Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2878/15
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2016-03-17 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 9, art. 42f ust. 2
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 7, art. 8, art. 77, art. 107 § 3
journal: Dz.U. 2013 poz 267
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 2, art. 68
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.
journal: Dz.U.UE.L 1971 nr 149 poz 2 art. 22
law: Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie
journal: Dz.U.UE.L 2011 nr 88 poz 45 art. 29, art. 46
law: Dyrektywa Parlamentu europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece  zdrowotnej

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Piotr Borowiecki Sędziowie Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska Sędzia WSA Urszula Wilk (spr.) Protokolant ref. Piotr Niewiński po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 marca 2016 r. sprawy ze skargi J. U. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2015 r. nr [...] w przedmiocie zgody na przeprowadzenie zabiegu poza granicami kraju oddala skargę w całości


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (w skrócie: "Prezes NFZ") decyzją z [...] sierpnia 2015 r., nr [...], wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 42f ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 581), dalej: "ustawa o świadczeniach", oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2013 r., poz. 267 z późn. zm.), dalej: "k.p.a.", po rozpatrzeniu odwołania J. U. (dalej: "skarżący" lub "strona") utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Dyrektor Oddziału") z [...] lipca 2015 r., nr [...], odmawiającą wydania zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej obejmującego wymianę trzpienia endoprotezy stawu biodrowego lewego w [...], Republika Federalna Niemiec.

Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

[...] czerwca 2015 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek strony o wydanie zgody na uzyskanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy o świadczeniach. Wniosek dotyczył przeprowadzenia zabiegu operacyjnego wymiany trzpienia endoprotezy stawu biodrowego lewego w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku.

Zgodnie z treścią wniosku wypełnionego przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...], u strony rozpoznano obluzowanie trzpienia endoprotezy stawu biodrowego lewego. U strony dwukrotnie przeprowadzono zabieg operacyjny we wskazanym we wniosku ośrodku niemieckim i jak wskazał lekarz wnioskujący, z uwagi na występujące dolegliwości bólowe strona została zakwalifikowana przez ośrodek w Niemczech do kolejnej operacji. Dodatkowo z treści części III.B. pkt 5 wniosku wynikało, że oczekiwany zabieg w [...], zgodnie z listą oczekujących, przypada na [...] stycznia 2020 r., a dopuszczalny, ze względu na stan zdrowia strony czas oczekiwania powinien nie być dłuższy niż do [...] września 2015 r. Dodatkowo do złożonego wniosku dołączone zostało zaświadczenie z [...] w G. z [...] czerwca 2015 r. informujące o wpisaniu strony na listę oczekujących na wykonanie zabiegu rewizyjnego po endoprotezoplastyce stawu biodrowego z planowym terminem wykonania zabiegu na koniec września 2015 r.

Decyzją z [...] lipca 2015 r. Dyrektor Oddziału odmówił wyrażenia zgody na przeprowadzenie zabiegu wymiany endoprotezy stawu biodrowego.

Nie zgadzając się z powyższym rozstrzygnięciem, strona złożyła odwołanie, powołując się na stanowisko lekarza wypełniającego wniosek, pełniącego jednocześnie funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...], który wskazał na celowość dalszego leczenia w niemieckiej klinice wskazanej we wniosku. Dodatkowo strona wskazała, że termin rozpoczęcia leczenia w ośrodku niemieckim, określony na dzień [...] lipca 2015 r. jest bliższy, niż termin zaproponowany przez NZOZ S. w G. Strona zaznaczyła, że szybszy termin uzyskania świadczenia poza granicami kraju był istotny z punktu widzenia dolegliwości bólowych. Jednocześnie strona poinformowała, że w trakcie konsultacji medycznej w NZOZ S. uzyskała informację o konieczności wymiany całej endoprotezy z uwagi na brak dostępności poszczególnych jej komponentów.

Przywołaną na wstępie decyzją z [...] sierpnia 2015 r. Prezes NFZ utrzymał w mocy zaskarżone rozstrzygnięcie. W uzasadnieniu organ wskazał, że w przypadku świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej i jednocześnie zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy o świadczeniach, warunkiem zwrotu kosztów za udzielenie świadczenia jest uprzednie wydanie zgody przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na uzyskanie określonego świadczenia opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej.

Organ odwoławczy wyjaśnił, że zaistnienie choćby jednej z przewidzianych w art. 42f ust. 2 ustawy o świadczeniach okoliczności stanowi o możliwości odmowy przez organ wyrażenia zgody na leczenie zagraniczne. Prezes NFZ wskazał przy tym, że prowadzone przez organ pierwszej instancji postępowanie pozwoliło na ustalenie, iż wnioskowane przez stronę świadczenie zostało zawarte w "Wykazie świadczeń gwarantowanych" stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2013 r., poz. 1520, z późn. zm.) w części I tego załącznika jako procedura wg klasyfikacji [...] Rewizja po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, nieokreślona inaczej posiada walor świadczenia gwarantowanego jako świadczenie finansowane ze środków publicznych. Jednocześnie organ zaznaczył, że czynności podjęte przez organ I instancji pozwoliły na uzyskanie potwierdzenia możliwości uzyskania wnioskowanego świadczenia w [...] w G. w dniu [...] sierpnia 2015 r., tj. w terminie nieprzekraczającym czasu oczekiwania wskazanego we wniosku przez lekarza kierującego na leczenie zagraniczne.

Uzasadniając wydane rozstrzygnięcie, Prezes NFZ zaznaczył, że organy nie kwestionują konieczności i celowości uzyskania przez stronę wnioskowanego świadczenia. Organ wskazał także, że fakt, iż konieczność dłuższego o około 30 dni oczekiwania na uzyskanie świadczenia w ośrodku krajowym nie jest okolicznością kluczową z punktu widzenia dopuszczalnego czasu oczekiwania na uzyskanie tego świadczenia, gdyż termin na przeprowadzenie leczenia zaproponowany przez ośrodek krajowy zawiera się w terminie określonym przez lekarza wnioskującego. Prezes NFZ podkreślił, że wskazany we wniosku przewidywany czas na uzyskanie leczenia dotyczy innego świadczeniodawcy krajowego, tj. [...], w którym lekarz wypełniający wniosek udziela świadczeń opieki zdrowotnej, co w ocenie organu pozostaje bez wpływu na ustalone w sprawie okoliczności faktyczne, będące podstawą wydanego przez organ pierwszej instancji rozstrzygnięcia.

W ocenie Prezesa NFZ organ I instancji prawidłowo ocenił zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, przyjmując, na podstawie uzyskanych opinii specjalistów, że zabieg operacyjnej wymiany trzpienia endoprotezy stawu biodrowego lewego jest możliwy do wykonania w ośrodku krajowym w terminie uwzględniającym dopuszczalny czas oczekiwania określony przez lekarza wnioskującego. Zdaniem organu odwoławczego dokonana analiza była prawidłowa w zakresie ustalenia dostępności wnioskowanego leczenia w skali całego kraju, potwierdzona przeprowadzeniem osobistej konsultacji medycznej w ośrodku deklarującym możliwość przeprowadzenia w terminie niezbędnym określonym przez lekarza kierującego na leczenie zagraniczne. Prezes NFZ zaznaczył, że zgodnie z obowiązującym w Polsce prawem implementującym postanowienia dyrektywy transgranicznej, organ administracyjny jest uprawniony do wyrażenia odmowy na leczenie poza granicami kraju w przypadku stwierdzenia, że wnioskowane świadczenie można uzyskać w terminie niezbędnym z medycznego punktu widzenia, a na terenie kraju znajdują się świadczeniodawcy, którzy w odpowiednim do stanu zdrowia terminie mogą przeprowadzić stosowne leczenie. W ocenie organu odwoławczego wydanie przez organ I instancji zgody w takiej sytuacji byłoby działaniem bezprawnym i narażałoby organ administracji na zarzut naruszenia równouprawnienia obywateli wobec prawa oraz naruszenie zasad gospodarowania środkami publicznymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia jako jednostkę sektora finansów publicznych.

Na wskazaną powyżej decyzję J. U. wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Zaskarżonej decyzji zarzucił naruszenie:

1) art. 2 i art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej przez pozbawienie skarżącego uprawnienia do ubiegania się o pomoc państwa z tego tylko względu, że sam już podjął zgodne z prawem działanie dla ochrony swego zdrowia;

2) art. 7 k.p.a. przez niedokładne wyjaśnienie stanu faktycznego i załatwienie sprawy wbrew słusznemu interesowi strony i przy błędnych ustaleniach faktycznych oraz prawnych polegających na błędnym przyjęciu, że skarżący ubiega się o zezwolenie mu na leczenie się za granicą w sytuacji, gdy leczenie może być wykonane w kraju, podczas gdy zabieg leczniczy został już wykonany i przedmiotem sprawy mogło być jedynie przyznanie prawa do zwrotu całości lub części kosztów dokonanego leczenia za granicą;

3) art. 8 k.p.a. przez naruszenie zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa;

4) art. 77 k.p.a. przez zaniechanie ustawowego obowiązku wszechstronnego zbadania sprawy pod względem faktycznym, jak i prawnym i tym samym nieustalenie stanu rzeczywistego sprawy na dzień wydania zaskarżonego orzeczenia oraz niewyjaśnienie podstawy prawnej decyzji;

5) art. 80 k.p.a. przez dopuszczenie się błędów faktycznych i logicznych wobec zaniechania należytej oceny materiału dowodowego i tym samym nieustalenia prawdy materialnej i błędnej oceny badanych okoliczności;

6) art. 107 § 3 k.p.a. przez niewyjaśnienie wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz brak wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów skarżącego;

7) art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w zw. z art. 49 Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską (TWE) przez jego nie zastosowanie, chociaż przepis ten stanowi podstawę do refundacji kosztów leczenia, co wynika z wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z 16 maja 2006 r. w sprawie Yvonne Watts (C-372/04);

8) art. 42f ust. 2 ustawy o świadczeniach przez wydanie zaskarżonej decyzji w sytuacji, gdy skarżący ze środków własnych pokrył koszt zabiegu leczniczego wykonanego za granicą, a zatem uzyskał świadczenie opieki zdrowotnej, pokrył jego koszt i domagał się tym samym jedynie jego refundacji do wysokości kosztów takiego zabiegu dokonywanego w kraju, a tym samym zgoda na wykonanie zabiegu leczniczego za granicą stała się już bezprzedmiotowa.

W uzasadnieniu złożonej skargi skarżący zauważył, że żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom ubezpieczonym prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jednocześnie wskazał, że mogą jednak istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń. Skarżący zastrzegł także, że nie domaga się refundacji kosztów leczenia w całości, lecz dochodzi zwrotu części poniesionych kosztów leczenia według wyceny takich operacji wykonywanych w [...] w G.

Skarżący stwierdził, że organ odwoławczy w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji pominął fakt, iż do dnia złożenia wniosku o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej za granicą nie został wyznaczony termin operacji na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, który nie przekraczałby dopuszczalnego terminu wyznaczonego przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Uzasadniając skargę, skarżący podniósł, że w ramach systemu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych istnieje możliwości dokonania zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonych za granicami Rzeczypospolitej Polskiej. Skarżący powołując się na wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt: I OSK 1407/08, wskazał, że stosowanie wykładni językowej bez uwzględnienia wykładni systemowej, wykładni celowościowej godzi w wartości demokratycznego państwa prawnego. Wprawdzie z wykładni językowej wynika, że uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju, jednak kierując się względami celowości, należy od tej reguły dopuścić wyjątki, czemu daje podstawy Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej w art. 68. Skarżący podniósł również, że Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 31 maja 2011 r., sygn. akt: II GSK 305/10, dopuścił refundację kosztów leczenia, które ze względu na stan zdrowia pacjenta zostało przeprowadzone po złożeniu wniosku o udzielenie zgody na leczenie za granicą, ale przed podjęciem decyzji merytorycznej. Ponadto skarżący wskazał, że powyższa linia orzecznicza została utrwalona wyrokiem Naczelnego Sądu Administracyjnego z 6 grudnia 2011 r., sygn. akt II GSK 82/11, w którym sąd uznał, iż w sytuacji, gdy materiał dowodowy pozwala na ustalenie istnienia materialnoprawnych przesłanek skierowania wnioskodawcy na leczenie za granicą, możliwe jest udzielnie zgody na sfinansowanie ze środków publicznych kosztów leczenia, które już zostało przeprowadzone za granicą, a którego to leczenia nie przeprowadza się w kraju, jeżeli było ono niezbędne dla ratowania zdrowia i życia wnioskodawcy.

Skarżący stwierdził, że z art. 68 Konstytucji wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia, w związku z czym obywatel może zatem podejmować wszelkie działania dozwolone prawem w celu realizacji tego prawa. Tym samym zdaniem skarżącego nieuprawniona jest taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia. W ocenie skarżącego wykładni przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 Konstytucji RP oraz zasady proporcjonalności wyrażonej w art. art. 56 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej. Skarżący stwierdził, że poglądu o braku podstaw prawnych do żądania refundacji nie da się w prosty sposób odnieść do refundacji kosztów leczenia na terenie Unii Europejskiej poniesionych przez świadczeniobiorcę. W uzasadnieniu skargi skarżący zarzucił, że Prezes NFZ nie zważył, iż skarżący składając wniosek o wydanie zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej, posiadał już wiedzę o tym, że przewidywany termin jego leczenia zgodnie z listą oczekujących przypada na [...] stycznia 2020 r., a następnie wskazał, iż jego stan zdrowia nie pozwalał na oczekiwanie. Skarżący podniósł, że wobec nieotrzymania z Narodowego Funduszu Zdrowia świadczenia zdrowotnego w rozsądnym, uwzględniającym jego stan zdrowia terminie zmuszony był zasięgnąć pomocy w klinice w Niemczech.

W ocenie skarżącego postępowanie dowodowe prowadzone przez organy skoncentrowało się jedynie na okolicznościach związanych z faktem, że organ już po złożeniu przez skarżącego wniosku o wyrażenie zgody na leczenie za granicą wskazał skarżącemu [...] w G., jako właściwy do podjęcia leczenia skarżącego. Skarżący wyraził przy tym przypuszczenie, że gdyby we własnym zakresie nie podjął inicjatywy znalezienia placówki za granicą, nie uzyskałby świadczenia zdrowotnego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w terminie wskazanym przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Prezes NFZ ustosunkowując się do treści skargi, podniósł, że okoliczność konieczności natychmiastowego uzyskania świadczenia ze względu na stan zdrowia została podniesiona dopiero w złożonej skardze, przy czym wnioskowany zabieg miał charakter świadczenia planowanego i dotyczył przeprowadzenia ściśle określonej procedury medycznej niewymagającej podjęcia czynności medycznych o charakterze nagłym, tj. ratujących życie. Organ zaznaczył, że decydujące znaczenie w rozpatrywanej sprawie miał termin wskazany przez lekarza wypełniającego wniosek. Prezes NFZ wskazał jednocześnie, że informacja o możliwym dopuszczalnym w świetle złożonego wniosku terminie udzielenia świadczenia w ośrodku krajowym została skierowana do skarżącego jeszcze przed wydaniem decyzji przez organ I instancji, w związku z czym decyzja o wykonaniu zabiegu w ośrodku zagranicznym z wykorzystaniem własnych środków finansowych była suwerenną decyzją skarżącego.

Organ podniósł również, że zgodnie z obowiązującym porządkiem prawnym dopiero skuteczne złożenie wniosku stanowi dla organu upoważnienie i legitymację do wszczęcia postępowania w sprawie oraz dokonania wszelkich niezbędnych ustaleń w ramach postępowania wyjaśniającego, w tym czynności zmierzających do potwierdzenia możliwości lub braku możliwości zrealizowania leczenia na terenie kraju wraz ze wskazaniem krajowych placówek, w których pacjent może podjąć leczenie w przypadku ustalenia możliwości leczenia w kraju. Prezes NFZ zaznaczył przy tym, że do momentu złożenia wniosku organy nie posiadały wiedzy o braku wyznaczenia zabiegu w dopuszczalnym terminie, gdyż termin tez został wskazany dopiero w złożonym wniosku. Organ stwierdził również, że w przypadku, gdy pierwotnego zabiegu dokonano w stosunku do wnioskodawcy w ośrodku w Niemczech w 1980 r., nie można uznać zabiegu, o którego refundację wystąpił skarżący, za kontynuację leczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U.2014.1647 j.t. ) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd w ramach swojej właściwości dokonuje zatem kontroli aktów z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnymi jak i prawem procesowym.

Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zw. dalej p.p.s.a. - Dz.U.2012.270 j.t.).

Stosownie do art. 145 § 1 p.p.s.a. Sąd uwzględnia skargę tylko wówczas, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (1a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (1 b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (1c), a także wówczas, gdy stwierdza nieważność decyzji (postanowienia) z przyczyn określanych w art. 156 k.p a. lub w innych przepisach bądź z tych przyczyn stwierdza wydanie decyzji (postanowienia) z naruszeniem prawa.

Podkreślenia wymaga również, iż stosownie do powołanych wyżej przepisów Sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem jej celowości czy słuszności.

Badając skargę wg powyższych kryteriów Sąd uznał, iż nie zasługuje ona na uwzględnienie, bowiem zaskarżona decyzja i decyzja utrzymana nią w mocy nie naruszają prawa w sposób uzasadniający ich uchylenie.

Z dniem 15 listopada 2014 r. weszła w życie ustawa z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych ustaw (Dz. U. z 31 października 2014 r.) implementująca do ustawodawstwa polskiego dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UEL 88 z 4 kwietnia 2011 r.).

W obecnym stanie prawnym jeśli pacjent planuje udanie się do innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej w celu przeprowadzenia leczenia, które znajduje się w wykazie świadczeń wymagających uprzedniej zgody stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2014 r. poz. 1545) przed wyjazdem powinien uzyskać uprzednią zgodę dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na to leczenie (art. 42 b ust. 9 ustawy o świadczeniach). Uzyskanie zgody jest możliwe po rozpatrzeniu wniosku przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ o uzyskanie leczenia w innym państwie Unii Europejskiej złożonego przez wnioskodawcę do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ właściwego ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy. Decyzja dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ jest decyzją administracyjną wydawaną po rozpatrzeniu formularzowego wniosku do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ o wydanie zgody na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie.

Leczenie za granicą w ramach dyrektywy transgranicznej może być przeprowadzone w zagranicznych placówkach opieki medycznej posiadających kontrakt z ubezpieczycielem publicznym jak również w placówkach prywatnych. Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może, zgodnie z treścią art. 42f ust. 2 ustawy o świadczeniach, w drodze decyzji administracyjnej, odmówić zgody na uzyskanie leczenia w innym państwie Unii Europejskiej, jeżeli świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem:

- nie jest świadczeniem gwarantowanym,

- może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w terminie nieprzekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania świadczeniobiorcy na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek,

- stwarza dla zdrowia świadczeniobiorcy znaczne ryzyko, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może on odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia,

- stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa,

- ma zostać udzielone przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, co do którego zachodzą istotne wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa, ustanowionych przez państwo, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych.

Od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ przysługuje odwołanie do Prezesa NFZ. Termin do wniesienia odwołania od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ wynosi 14 dni od dnia doręczenia decyzji stronie skarżącej.

Jak wynika z akt sprawy Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lipca 2015 r. odmówił skarżącemu wydania zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej obejmującego wymianę trzpienia endoprotezy stawu biodrowego lewego w [...], Republika Federalna Niemiec. Jako podstawę ochrony wskazano art. 42f ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach tj. fakt, że świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w terminie nieprzekraczającym dopuszczalnego czasu oczekiwania świadczeniobiorcy na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek.

Analiza niniejszej sprawy prowadzi do wniosku, że wydając decyzję I instancji, a następnie dokonując jej weryfikacji organy działały zgodnie z treścią rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu (Dz. U. z 2014 r., poz. 1551).

Skarżący [...] czerwca 2015 r., a więc 3 dni po złożeniu wniosku o przeprowadzenie leczenia zagranicznego do [...] OW NFZ - zgłosił się do ośrodka niemieckiego z prośbą o wyznaczenie terminu operacji, uzyskując, w dniu [...] czerwca 2015 r., informację o ustaleniu terminu operacji na dzień [...] lipca 2015 r. Jednocześnie, w dniu [...] lipca 2015 r. przeprowadzona została w [...] w G. osobista konsultacja medyczna z udziałem skarżącego, której wynik pozwolił na potwierdzenie możliwości zrealizowania wnioskowanego świadczenia w tym ośrodku opieki zdrowotnej w terminie [...] sierpnia 2015 r. Zatem skarżący, udając się na leczenie do ośrodka niemieckiego (termin zabiegu wyznaczony został na dzień [...].07.2015 r.) posiadał wiedzę o możliwości przeprowadzenia zabiegu w ośrodku krajowym w dniu [...].08.2015 r.

Słusznie wskazywał organ, że w niniejszej sprawie decydujące znaczenia co dopuszczalnego terminu przeprowadzenia wnioskowanego zabiegu miał wskazany przez lekarza wnioskującego, konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, dr. hab. n. med. T. M., dopuszczalny czas oczekiwania na uzyskanie świadczenia - określony w przypadku Skarżącego na dzień [...] września 2015 r. Jak wskazano w treści decyzji organu II instancji, podniesiona przez skarżącego konieczność dłuższego oczekiwania na uzyskanie świadczenia (o około 30 dni) w ośrodku krajowym (wyznaczonego na dzień [...].08.2015 r.) w stosunku do terminu wyznaczonego w ośrodku zagranicznym nie jest okolicznością kluczową, bowiem termin na przeprowadzenie leczenia zaproponowany przez ośrodek krajowy był bliższy niż termin określony przez lekarza wnioskującego jako dopuszczalny na wykonanie u J. U. wnioskowanego leczenia (01.09.2015 r.).

Jak wynika z powyższego, [...] OW NFZ ustalił, w przypadku skarżącego, możliwość uzyskania wnioskowanego zabiegu na terenie kraju w dopuszczalnym czasie ustalonym przez lekarza wnioskującego, a wiedzę o możliwości jego przeprowadzenia na terenie kraju skarżący posiadał przed udaniem się na operację do ośrodka zagranicznego. Zatem decyzja skarżącego o podjęciu leczenia w ośrodku zagranicznym poprzedzona została poinformowaniem go przez organ o możliwości leczenia na terenie kraju w terminie wcześniejszym niż określił lekarz wnioskujący.

Wobec powyższego nieuprawnione jest formułowanie przez skarżącego stanowiska o konieczności natychmiastowego podjęcia leczenia w ośrodku zagranicznym z uwagi na wcześniejszy termin wykonania zabiegu.

Biorąc powyższe pod rozwagę Sąd orzekający w niniejszej sprawie doszedł do wniosku, że organy obu instancji w sposób wyczerpujący zgromadziły i rozpatrzyły materiał dowodowy. Organ I instancji podjął działania mające na celu ustalenie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju w terminie zgodnym ze wskazaniami lekarza kierującego oraz wskazał skarżącemu placówkę medyczną w kraju, która we wnioskowanym terminie podjęła się wykonania przedmiotowego zabiegu.

Biorąc powyższe pod uwagę, należy uznać, że organy obu instancji w sposób prawidłowy przeprowadziły całe postępowanie w niniejszej sprawie i zgodnie z treścią art. 42f ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach odmówiły wyrażania zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej.

Zarzuty podnoszone przez skarżącego w ocenie Sądu nie zasługują na uwzględnienie.

Jak wynika z ustawy o świadczeniach - art. 42b ust. 9 pacjent planujący udać się do innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej w celu przeprowadzenia leczenia, przed wyjazdem winien uzyskać uprzednią zgodę dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na to leczenie, czego skarżący nie uzyskał.

Jak wynika z akt sprawy termin leczenia zaproponowany przez [...] w G. mieścił się w terminie wskazanym przez lekarza wnioskującego.

Podkreślenia wymaga fakt, że wydania przez Dyrektora Oddziału NFZ, zgody na leczenie za granicą, w przypadku, gdy powyższe świadczenie może być w porównywalnym terminie udzielone w kraju należałoby uznać za naruszenie art. 42f ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach, bowiem możliwość uzyskania świadczenia w kraju we wnioskowanym terminie, jest negatywną przesłanką do udzielenia zgody na to leczenie za granicą.

Reasumując, Sąd nie dopatrzył się w niniejszej sprawie naruszenia art. 7,8, 77 k.p.a., gdyż materiał dowodowy zgromadzono w niniejszej sprawie w sposób prawidłowy, rozpatrzono go w sposób wszechstronny.

Sąd wskazuje, że niniejsze postępowanie dotyczyło wyrażenia uprzedniej zgody na leczenie za granicą, wobec powyższego zarzut skargi dotyczący naruszenia ustawy o świadczeniach poprzez odmowę zwrotu kosztów leczenia jest bezpodstawny, gdyż zwrot kosztów leczenia nie był przedmiotem tego postępowania.

Sam skarżący wskazuje, że przepisy ustawy o świadczeniach nie przewidują prawa żądania zwrotu środków poniesionych na leczenie poza systemem ustawy o świadczeniach.

Zgodnie z pkt 29 Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 maja 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE.L 88 z 4 kwietnia 2011 r., s. 45) koszty opieki poza granicami Polski są pokrywane w co najmniej takiej wysokości jak w przypadku takiej samej opieki zdrowotnej świadczonej w państwie członkowskim ubezpieczenia. Uwzględnia to w pełni odpowiedzialność państw członkowskich za określanie zakresu ubezpieczenia zdrowotnego dostępnego ich obywatelom oraz nie wpływa w żaden istotny sposób na finansowanie krajowych systemów opieki zdrowotnej. Zgodnie bowiem z pkt 46 Dyrektywy, w każdym przypadku, jeżeli państwo członkowskie zdecydowało się na wprowadzenie systemu udzielania uprzedniej zgody na pokrycie kosztów opieki szpitalnej lub opieki specjalistycznej świadczonej w innym państwie członkowskim zgodnie z przepisami Dyrektywy, koszty takiej opieki świadczonej w innym państwie członkowskim powinny być także zwrócone przez państwo członkowskie ubezpieczenia w wysokości, jaka miałaby zastosowanie w przypadku takiej samej opieki zdrowotnej udzielonej w państwie członkowskim ubezpieczenia, bez przekraczania rzeczywistych kosztów uzyskanej opieki zdrowotnej.

Sąd nie dopatrzył się również zarzucanego w skardze naruszenia art. 2 i 68 Konstytucji RP.

Zgodnie z art.68 ust.1 i 2 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. W rozpoznawanej sprawie, zasady udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach oraz rozporządzenie w sprawie wniosku. Jeśli zatem postanowienia ustawy, stosowanie której wynika z konstytucyjnej delegacji, uniemożliwiają nabycie przez skarżącego określonego prawa, to należy również uznać o brak naruszenia art. 68 Konstytucji w tym zakresie.

Co do zarzutu naruszenia art. 22 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 należy wskazać, że Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie straciło moc obowiązującą w dniu 01.05.2010 r. Rozporządzenie to dotyczyło kwestii uzyskiwania świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, a więc nie mających zastosowania w sytuacji negatywnego rozpoznania przez dyrektora OW NFZ wniosku o uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów implementujących postanowienia dyrektywy o transgranicznej opiece zdrowotnej.

Ostatecznie zatem za niezasadny należy uznać także zarzut naruszenia art.80 k.p.a. W ocenie Sądu, organy obu instancji wyczerpująco zbadały wszystkie istotne okoliczności faktyczne oraz przeprowadziły dowody służące ustaleniu stanu faktycznego zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej (art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a.), a także uzasadniły wydane decyzje stosownie do wymogów art. 107 § 3 k.p.a.

Biorąc wszystkie powyższe względy pod uwagę, Sąd stanął na stanowisku, że organ wydając zaskarżoną decyzję nie dopuścił się naruszeń prawa materialnego, które miałyby wpływ na wynik sprawy, ani uchybień formalnoprawnych w stopniu, w jakim mogłoby to mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji wyroku.