Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 607/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-06-19 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 7,  art. 77,  art. 107  par. 3
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, , Sędzia WSA Ewa Machlejd, Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska – Rzepecka (spr.), Protokolant Agnieszka Wasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 czerwca 2008r. sprawy ze skargi D. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na indywidualne finansowanie leczenia stomatologicznego I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji; II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 607/08

UZASADNIENIE

Decyzją z [...] stycznia 2008r., nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 109 ust. 1 i 5 w związku z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135), po rozpatrzeniu wniosku D. J. z dnia 19 grudnia 2007r, odmówił przyznania indywidualnej refundacji kosztów ponadstandardowego leczenia stomatologicznego.

W uzasadnieniu organ wskazał, że ubezpieczony D. J. wystąpił o indywidualną refundację kosztów ponadstandardowego leczenia stomatologicznego. Organ podniósł, że refundacja w żądanym przez wnioskodawcę zakresie nie jest możliwa, ponieważ refundowane są tylko świadczenia ujęte w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r., w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601). W ocenie organu wnioskowane przez D. J. świadczenia stomatologiczne są procedurą ponadstandardową, której koszty ponosi pacjent, nie ma więc możliwości indywidualnej refundacji leczenia protetycznego.

Decyzją z [...] lutego 2008r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez D. J. od decyzji z dnia [...] stycznia 2008r., Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu organ wskazał, że D. J. wystąpił z wnioskiem o pokrycie kosztów leczenia stomatologicznego w Instytucie Stomatologii w Ł., zgodnie z załączonym do wniosku kosztorysem leczenia zachowawczo-endodontycznego.

Prezes NFZ podniósł, iż warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zgodnie z art. 31 ust. 2 tej ustawy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Granice finansowania ze środków publicznych tego rodzaju świadczeń zdrowotnych wyznacza rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r., w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601).

Organ stwierdził, że wnioskowane leczenie zachowawczo-endodontyczne nie zostało wymienione w powołanym rozporządzeniu, a zatem nie jest finansowane w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z uwagi na tę okoliczność brak jest zdaniem organu podstaw prawnych do wyrażenia zgody na sfinansowanie kosztów ponadstandardowego leczenia stomatologicznego na wniosek D. J..

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożył D. J..

Skarżący wskazał, że decyzją z dnia [...] grudnia 2006r., nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ przyznał mu częściową refundację kosztów leczenia stomatologicznego w kwocie 1500 PLN. Kwota ta nie pokrywała całości kosztów leczenia, które miały wynieść około 2300 PLN, a skarżący nie był w stanie pokryć reszty kosztu leczenia. W styczniu 2007 roku D. J. wystąpił o zgodę na przedłużenie refundacji leczenia i takie przedłużenie uzyskał na mocy decyzji nr [...] z [...] stycznia 2007r. Skarżący wskazał, iż w dniu 19 grudnia 2007r. złożył podanie o dalsze przedłużenie refundacji leczenia stomatologicznego, gdyż kwota refundacji nie pokrywa w całości kosztów leczenia w Instytucie Stomatologii w Ł.. Tylko w tym instytucie, ze względu na chorobę skarżącego, tj. Obrzęk Naczynioruchowy na tle niedoboru Inhibitora C1 Esterazy (Obrzęk Ouinckiego), może być wykonane przedmiotowe leczenie stomatologiczne. D. J. wskazał, iż dopiero Instytut Stomatologii w Ł. podjął się leczenia, jednakże w obecności lekarza anestezjologa, gdyż ingerencja stomatologa może zagrażać bezpośrednio życiu i zdrowiu skarżącego.

Skarżący podnosząc, iż z uwagi na fakt, że Dyrektor Wojewódzkiego Oddziału NFZ na mocy art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r., o świadczeniach z opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych może wydać indywidualną decyzję w sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, wniósł o zrefundowanie kosztów leczenia stomatologicznego.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie, aczkolwiek z innych przyczyn niż w niej wskazane.

Sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, a kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej - art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269). Stosownie do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm. powoływany dalej jako "p.p.s.a."), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Oznacza to, że Sąd, dokonując oceny zgodności z prawem zaskarżonej decyzji ma prawo i obowiązek uwzględnić również okoliczności, wprawdzie nie wskazane w skardze jako zarzut, ale mające wpływ na tę ocenę.

Na wstępie należy podkreślić, iż przedmiotem postępowania w niniejszej sprawie jest odmowa przez organ wyrażenia zgody na indywidualne finansowanie leczenia stomatologicznego dla D. J..

Zdaniem Sądu zaskarżona jak i poprzedzająca ją decyzja organu I instancji, zapadła z naruszeniem przepisów art. 7, 77 i 107 § 3 kpa, w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Sąd stwierdza, iż zgodnie z art. 107 § 3 kpa, uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów na których się oparł oraz przyczyn z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne -wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.

Uzasadnienie decyzji powinno pozwolić na zapoznanie się i skontrolowanie podstaw oraz motywów rozstrzygnięcia przez sąd administracyjny (zob. wyrok NSA OZ w Katowicach z dnia 23 października 1998r, I SA/Ka 225/97, wyrok NSA z dnia 28 lipca 1995r., III SA 1329/04).

Zasada opisana w przepisie art. 77 kpa, nakłada na organ obowiązek ustalenia prawdziwego stanu faktycznego na podstawie całościowo zebranego materiału dowodowego, organ może m.in. z urzędu lub na wniosek strony przesłuchać nowych świadków i biegłych na okoliczności będące przedmiotem tego postępowania. A zatem z w/w artykułu wynika konieczność starannego ustosunkowania się przez organ do wszystkich dowodów zebranych w sprawie.

Art. 7 kpa, zobowiązuje organ administracji publicznej prowadzący postępowanie do zebrania i rozpatrzenia całości materiału dowodowego, w ten sposób by ustalone na jego podstawie okoliczności faktyczne, mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, odpowiadały rzeczywistości i mogły stać się podstawą prawidłowego zastosowania przepisów prawa materialnego.

Tylko realizując wskazane zasady organ prowadzący postępowanie administracyjne może trafnie ocenić istotne dla sprawy okoliczności faktyczne i przekonywująco uzasadnić swoje stanowisko w sprawie.

Mając powyższe na uwadze Sąd stwierdza, iż organ I instancji odmówił skarżącemu refundacji ponadstandardowego leczenia stomatologicznego powołując się na treść rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r., w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. nr 261, poz. 2601), na mocy którego - zdaniem organu - nie ma możliwości indywidualnej refundacji leczenia protetycznego.

Natomiast z wniosku D. J. z dnia 19 grudnia 2007r, wynika bezsprzecznie, że wnosił on wyłącznie o sfinansowanie kosztów leczenia zachowawczo-endodontycznego, a nie o ich refundację. Wniosek zawiera szczegółowy wykaz niezbędnych zabiegów i ich przewidywany koszt, opracowany po konsultacji ze specjalistą stomatologii zachowawczej.

Lakoniczne uzasadnienie decyzji organu I instancji nie spełnia przesłanek zawartych w 107 § 3 kpa, a tym samym nie pozwala sądowi administracyjnemu na sprawdzenie prawidłowości toku rozumowania organu wydającego decyzję.

Organ odwoławczy, również odmówił D. J. pokrycia wyżej wspomnianych kosztów, co uzasadnił jedynie faktem, iż wnioskowane leczenie zachowawczo-endodontyczne nie jest wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r., w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń.

Sąd zwraca jednak uwagę na fakt, iż w treści w/w rozporządzenia, w załączniku nr 1 "Wykaz świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane" ujęte jest m.in. leczenie zachowawcze tj. leczenie próchnicy - o co wnosił skarżący w treści wniosku - ale i leczenie endodontyczne zębów z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.

W opinii składu orzekającego w niniejszej sprawie zadaniem organu było wyjaśnienie treści wniosku D. J. z dnia 19 grudnia 2007r, a jeżeli organ powziął wątpliwości że wniosek był niejasny, winien zobowiązać wnioskodawcę do sprecyzowania jakiemu ponadstandardowemu leczeniu stomatologicznemu musi się poddać.

W uzasadnieniu decyzji organ winien dokładnie określić co jest przedmiotem leczenia i na jaki rodzaj finansowania nie wyraża zgody. Organ winien mieć na względzie, że: "niepełne, a więc wadliwe ustalenie stanu faktycznego, nie może służyć jego prawidłowej subsumcji do odpowiednich norm prawa materialnego" (zob. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 22 marca 2005r. sygn. akt: FSK 1437/04).

Zadaniem organu jest obowiązek zgromadzenia i wszechstronnego zbadania materiału dowodowego i wydania decyzji o treści, która przekona stronę o prawidłowości przyjętego rozstrzygnięcia.

W ocenie Sadu, decyzje organów obu instancji nie mogą zostać w obrocie prawnym, gdyż zapadły bez przeprowadzenia postępowania, które respektowałby podstawowe zasady postępowania administracyjnego wynikające z przepisów art. 7 i 77 kpa oraz dotknięte są naruszeniem wymogów opisanych w przepisie art. 107 kpa.

Zważywszy na powyższe Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 c ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. nr 153, poz. 1270 ze zm.), orzekł, jak w sentencji.

W związku z uwzględnieniem skargi przez Sąd na podstawie art. 152 w/w ustawy orzeczono jak w pkt II wyroku.