Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 66/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2022-05-31 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 145 § 1 pkt 1 lit. c)
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 3 ust. 2 pkt 5, art. 5 pkt 3 lit a), art. 50 ust. 16, 17, 18, 18a, art. 66 ust. 1, art. 76a ust. 1-3
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Dnia 31 maja 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Monika Krzyżaniak Sędziowie Sędzia WSA Joanna Wyporska-Frankiewicz (spr.) Asesor WSA Anna Dębowska Protokolant asystent sędziego Beata Drożdż po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 31 maja 2022 roku sprawy ze skargi M. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z [...] nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.) - dalej: uśoz oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 735) - dalej: kpa; ustalił obowiązek poniesienia przez M. P. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od dnia 2 stycznia 2017 r. do dnia 4 stycznia 2017 r. przez A sp. z o.o. w T.M., jak i kosztów wystawionej w dniu 19 maja 2017 r. przez B sp. z o.o. w C. refundowanej recepty, w łącznej wysokości 838,38 zł.

Powyższe rozstrzygnięcie wydane zostało w następującym stanie faktycznym i prawnym:

W związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez M. P. ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. w dniach 2 – 4 stycznia 2017 r. leczenie szpitalne (832,00 zł) oraz refundowanej recepty wystawionej w dniu 19 maja 2017 r. (6,38 zł) - pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, działając z upoważnienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wszczęto z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów wskazanych świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ze środków publicznych. W aktach sprawy znajduje zawiadomienie z dnia 19 maja 2021 r., którym poinformowano stronę skarżącą o treści art. 50 ust. 18a uśoz, w myśl którego w ciągu 30 dni od daty odebrania zawiadomienia o wszczęciu postępowania może ona dokonać tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz o zasadach na jakich może to nastąpić. We wskazanym zawiadomieniu przedstawiono stronie skarżącej tabelę zawierającą koszty udzielonych świadczeń oraz wezwano ją do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, powołując się na przepisy kpa, tj. art. 8, 9, 10 oraz art. 41 tegoż kodeksu. Zawiadomienie to, jak wynika z akt sprawy, zostało doręczone pełnoletniemu domownikowi strony (art. 43 kpa) i pozostało bez odpowiedzi.

Jak wynika z akt sprawy organ wszczął postępowanie w oparciu o informacje zgromadzone m.in. w informatycznych systemach rozliczeniowych, jak i w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia (w myśl art. 97 ust. 4 uśoz), a także w oparciu o elektroniczne zapytanie skierowane do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ZUS) o wskazanie okresów ubezpieczenia zdrowotnego strony skarżącej i uzyskaną informację zwrotną. W ocenie organu informacje uzyskane z powyższych źródeł pozwoliły ustalić, że strona skarżąca korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, takich jak: leczenie szpitalne oraz podlegająca refundacji recepta, nie posiadając prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym. Tym samym nie miała ona statusu osoby ubezpieczonej, ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów uśoz. W toku postępowania wyjaśniającego ustalono, że w dniach 2-4 stycznia 2017 r. (pobyt w szpitalu) oraz 19 maja 2017 r. (data wystawienia refundowanej recepty) – a więc w daniach udzielenia przedmiotowych świadczeń strona podpisała u świadczeniodawców stosowne oświadczenia, tj. "Oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotne". Zawiadomieniem z dnia 4 sierpnia 2021 r. organ poinformował stronę o zakończeniu postępowania, zwracając uwagę na łączną wartości udzielonych jej świadczeń oraz wskazując na treść art. 10 kpa - informując tym samym o możliwość: zapoznania się z aktami sprawy, uzyskiwania wyjaśnień w sprawie, składania wniosków i zastrzeżeń przed wydaniem decyzji – wyznaczając 7-dniowy termin na skorzystanie z tego prawa. Zawiadomienie to zostało skutecznie doręczone stronie (w aktach sprawy zwrotne potwierdzenie odbioru).

Następnie, w dniu [...] wydano zaskarżoną do sądu decyzję. Uzasadniając swoje rozstrzygnięcie organ zaznaczył, iż w analizowanej sprawie, wyjaśnieniu podlegała kwestia obowiązku poniesienia przez stronę kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w rozpatrywanych dniach, zrealizowanych w systemie publicznym przez osobę nieubezpieczoną. Organ powołując się na przepisy art. 50 ust. 15, 16, 18 i 18b uśoz podniósł, że w toku prowadzonego postępowania strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu, a ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej podpisała oświadczenia, które zasugerowały świadczeniodawcom, że mogła być osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca. Nadto organ podkreślił, że na stronie ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, strona, jak i inni obywatele RP miała możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych Narodowego Funduszu Zdrowia, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień. Jednakże, w ocenie organu, strona nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadania ubezpieczenia zdrowotnego a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych udzielonych w dniach objętych postępowaniem administracyjnym. Zaznaczono przy tym, że strona skarżąca – mimo pouczenia jej o takiej możliwości - nie dokonała również tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z regulacją przewidzianą w art. 50 ust. 18a uśoz i nie skorzystała z prawa do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, pomimo skutecznego doręczenia jej informacji w tym zakresie. Dalej wyjaśniono, iż zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ (w oparciu o art. 97 ust. 3 pkt 8 uśoz) ustalono, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresie od dnia 4 lipca 2016 r. do dnia 31 lipca 2016 r. jako pracownik, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie strony do ubezpieczenia zdrowotnego po wskazanym okresie miało miejsce w dniach od 9 października 2017 r. do 30 czerwca 2018 r. (jako osoba wykonująca umowę agencyjną, umowę zlecenia lub umowę o świadczenie usług), posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, zgodnie z art. 67 ust. 4 uśoz. Ponadto ustalono brak zgłoszenia strony do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach jako członka rodziny osoby ubezpieczonej. Tym samym organ wskazał, iż z przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego i danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ wynika, że strona skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej we wskazywanych wyżej dniach. A co za tym idzie należało uznać, że nie była ona wówczas ubezpieczona szczególnie, że w toku postępowania nie przedstawiła ona na tę okoliczność dowodów przeciwnych. Tym samym więc – jak dalej wywodzi organ - należało, na podstawie art. 50 ust. 18 uśoz, obciążyć stronę skarżącą kosztami udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w łącznej wysokości 838,38 zł. Jak wynika z akt sprawy decyzja ta została doręczona stronie w dniu 25 października 2021 r. (w aktach sprawy zwrotne potwierdzenie odbioru).

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi strona skarżąca podniosła, iż decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] została podjęta z pominięciem wysłanego mailem do oddziału NFZ w Ł. wyjaśnienia wraz z dokumentami, z których wynika że była ona ubezpieczona w okresie wskazanym w skarżonej decyzji przy matce w Powiatowym Urzędzie Pracy w T. Strona skarżąca wyjaśniła również, iż od momentu otrzymania pierwszego pisma z NFZ przebywała poza granicami kraju (praca za granicą) i bezskutecznie próbowała się w tym czasie skontaktować się z oddziałem NFZ telefonicznie. Po kilkunastu próbach udało jej się przeprowadzić rozmowę telefoniczną pracownikiem [...] Oddziału NFZ, podczas której została poinformowana o możliwości przesłania dokumentów w formie mailowej. Nadto strona skarżąca zaznaczyła, iż w dniu 17 listopada 2021 r. stawiła się do siedziby [...] Oddziału NFZ i zapoznała się z aktami sprawy. Wówczas powzięła informację, iż przesłane przez nią mailem dokumenty nie dotarły do organu, a elektroniczny system NFZ nie uwzględnił okresu ubezpieczenia, gdy strona skarżąca była uczniem. Do skargi załączono następujące dokumenty potwierdzające ubezpieczenie strony w okresie od 25 stycznia 2015 r. do 31 sierpnia 2017 r., tj.: druk ZUS ZCNA z dnia 21 maja 2021 r. wskazujący na zgłoszenie strony skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego, jako członka rodziny matki od dnia 25 lutego 2015 r. oraz druk ZUS ZCNA z dnia 21 maja 2021 r. wskazujący na wyrejestrowanie strony z ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny osoby ubezpieczonej – matki - z dniem 31 sierpnia 2017 r.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zajęte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, aczkolwiek z innych przyczyn niż podniesione w skardze.

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Natomiast, w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r., poz. 329 ze zm.) – dalej: ppsa, sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi:

a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,

b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,

c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;

2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;

3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.

Z przepisów tych wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod względem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

W ocenie sądu w niniejszej sprawie organ administracji naruszył przepisy postępowania, a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 kpa i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r., poz.1285 ze zm.) - dalej: uśoz. Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (tj. świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej). Przy czym w myśl art. 50 ust. 17 uśoz obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Odnotować jeszcze należy, iż zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 uśoz, koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Ustawodawca wskazał również, w treści art. 50 ust. 18a uśoz, iż przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu administracji, tj. Prezesa NFZ z dnia [...] ustalająca wobec strony skarżącej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz kosztów recepty podlegającej refundacji w łącznej wysokości 838,38 zł.

W ocenie sądu organ administracji słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 uśoz do nałożenia na stronę skarżącą obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych w dniach 2 – 4 stycznia 2017 r. (pobyt w szpitalu) oraz koszt recepty podlegających refundacji wystawionej w dniu 19 maja 2017 r. - w łącznej wysokości 838,38 zł. Świadczenia te zostały bowiem wykonane po złożeniu przez stronę skarżącą oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Również recepta została wystawiona po złożeniu takiego oświadczenia. Zebrany w aktach sprawy materiał dowodowy wskazuje, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od dnia 25 lutego 2015 r. Jednak w dniu 29 sierpnia 2015 r. strona została wyrejestrowana z ubezpieczenia – co wynikało z faktu ukończenia przez nią 18-go roku życia. Równocześnie zgodnie z treścią art. 5 pkt 3 lit a) uśoz członkiem rodziny (zgłoszonym do ubezpieczenia zdrowotnego) może być m.in. dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku. Nie ulega przy tym wątpliwości, że w toku prowadzonego przez organ postępowania skarżący nie przesłał dokumentu potwierdzającego kontynuowanie nauki po zakończeniu 18-go roku życia.

Równocześnie odnotować należy, iż w myśl art. 3 ust. 2 pkt 5 uśoz status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3 tegoż przepisu, zamieszkujący na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA, lub Zjednoczonego Królestwa, jeśli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1 uśoz (z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3 uśoz). Przepis ten ustanawia tzw. zasadę niekumulowania tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny (gdyż w danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł oraz każdy kolejny własny tytuł przerywa tytuł członka rodziny). Wobec powyższego, przedstawiony przez skarżącego wraz ze skargą druk ZUS P ZCNA z dnia 21 maja 2021 r. nie potwierdza posiadania przez niego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w spornym okresie, z uwagi na fakt, że nawet gdyby przedstawił on dokument potwierdzający posiadanie statusu ucznia/studenta w dniach objętych przeprowadzonym postępowaniem, to zgłoszenia jako członek rodziny wynikające z druku ZUS P ZCNA nie można potraktować jako potwierdzające posiadanie przez niego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, gdyż zgłoszenie to zostało przerwane przez uzyskanie przez stronę skarżącą własnego (niezależnego) tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik. Odnotować należy, iż skarżący został wyrejestrowany z ubezpieczenia zdrowotnego z adnotacją "tytuł zamknięty wyrejestrowaniem", co oznacza wyrejestrowanie na wniosek płatnika składek (w niniejszej sprawie płatnikiem składek był Powiatowy Urząd Pracy, w którym matka skarżącego była zarejestrowana jako osoba bezrobotna). A jak wynika z akt sprawy skarżący nie został ponownie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. W aktach sprawy jest wprawdzie przedłożony przez stronę skarżącą druk z dnia 21 maja 2021 r. świadczący o zarejestrowaniu jej do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 25 lutego 2015 r. niemniej jednak okres ten został przerwany z uwagi na podjęcie pracy i uzyskanie własnego tytułu do ubezpieczenia (praca w dniach od 4 lipca 2016 r. do 31 lipca 2016 r. - odprowadzając tym samym składkę zdrowotną z tego tytułu) i jak wynika z akt sprawy po tej dacie strona skarżąca nie została już ponowienie zgłoszona do tegoż ubezpieczenia. Natomiast strona skorzystała ze świadczeń zdrowotnych w okresie od 2 do 4 stycznia 2017 r. i następnie w dniu 19 maja 2017 r. Następnie strona pracowała w okresie od 9 października 2017 r. do 30 czerwca 2018 r. uzyskując z tego tytułu ubezpieczenie zdrowotne.

W tym miejscu wskazać należy, że sam fakt posiadania statusu ucznia/studenta nie gwarantuje posiadania ubezpieczenia zdrowotnego, a jedynie umożliwia zgłoszenie osoby uczącej się jako członka rodziny do ubezpieczenia osoby ubezpieczonej - rodzica (do 26-go roku życia). Jak wynika z akt sprawy, strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu, jak również wystawionej recepty. W skardze strona podniosła natomiast, że za okres, za który ma zapłacić świadczenie zdrowotne była ubezpieczona, gdyż posiadała status ucznia, ubezpieczonego dodatkowo przy matce. Na etapie postępowania sądowoadministracyjnego strona przesłała również zaświadczenie ze szkoły, w której uczyła się w 2017 r.

W świetle powyższego należy podkreślić, że zgodnie z art. 3 ust. 2 pkt 5 uśoz, status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3. Organ słusznie wskazał, że przytoczony przepis ustanawia zatem tzw. "zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny", tj. w danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł oraz każdy kolejny tytuł przerywa tytuł wcześniejszy. Z taką właśnie sytuacją mamy do czynienia w niniejszym przypadku. Strona skarżąca posiadała tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, niemniej jednak uzyskany przez nią kolejny tytuł przerwał ten przysługujący jej poprzednio. Odnotować w tym miejscu należy, iż zgodnie z art. 76a ust. 1 uśoz osoba, w stosunku do której wygasł tytuł do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, podlega wyrejestrowaniu z tego tytułu wraz z członkami rodziny. Stosownie zaś do art. 76a ust. 2 uśoz, osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności. Wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia (art. 76a ust. 3 uśoz).

Odnosząc się do okresu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, tj. od 2-4 stycznia 2017 r. i w dniu 19 maja 2017 r. organ wyjaśnił – i potwierdzają to dokumenty znajdujące się w aktach sprawy, że zgodnie z danymi przekazanymi przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego we wskazanym okresie zostało dokonane 21 maja 2021 r., niemniej jednak informacja taka nie dotarła do organu przed dniem wydania decyzji w sprawie, tj. przed dniem [...] Tymczasem jak wynika z akt sprawy strona skarżąca została poinformowana w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z dnia 19 maja 2021 r. o ustawowym terminie przewidzianym w art. 50 ust. 18a uśoz w zakresie możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, a którego strona nie dotrzymała. Ponadto organ wyjaśnił, że z danych przekazanych przez ZUS wynika, że we wskazanym okresie – tj. w czasie udzielanych stronie skarżącej świadczeń zdrowotnych – nie była ona zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie były odprowadzane składki na jej ubezpieczenie zdrowotne. Nawet gdyby przyjąć zgłoszenie załączone przez stronę skarżącą do skargi (druki z dnia 21 maja 2021 r.) to i tak zgłoszenie strony skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego z dniem 25 lutego 2015 r. zostało przerwane z uwagi na uzyskanie przez nią własnego tytułu do tegoż ubezpieczenia przez podjęcie w dniu 4 lipca 2016 r. pracy, a po jej zakończeniu strona skarżąca nie została ponownie zgłoszona do ubezpieczenia. Oznacza to, że w okresie udzielania skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej oraz w dacie wystawienia recepty, strona skarżąca nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym nie miała prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miała w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia jej kosztami udzielania świadczeń, określone w art. 50 ust.16 uśoz. W ocenie Sądu nie została więc spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art. 50 ust. 18a uśoz. A co za tym idzie nie ma podstaw do odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącą kosztów udzielonych świadczeń w oparciu o przepis art. 50 ust. 18a uśoz.

W ocenie Sądu w niniejszej sprawie nie została natomiast rozważona przez organ ewentualna możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 uśoz w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 uśoz. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Odnotować należy, iż w orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 uśoz obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. np. wyroki NSA: z dnia 6 listopada 2019 r., sygn. akt II GSKL 1788/18; z dnia 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19, czy też z dnia 2 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSKL 997/20).

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego strona skarżąca w dacie składania oświadczeń o prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej miała ukończone 19 lat. Należy zaznaczyć, że strona skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej przez swoją matkę. W ocenie sądu strona skarżąca, pomimo, iż była osobą pełnoletnią w dacie składania oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń zdrowotnych mogła mieć przekonanie, że jej działanie znajdowało usprawiedliwienie z uwagi na długotrwałe funkcjonowanie jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia przez matkę. Mogła również nie mieć rozeznania co do faktu, iż jej tytuł jako członka rodziny osoby ubezpieczonej uległ z mocy prawa zamknięciu przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych z dniem uzyskania pełnoletności, a następnie z uwagi na fakt uzyskania własnego niezależnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik w okresie od 4 lipca 2016 r. do 31 lipca 2016 r., jak również, iż w danym momencie można mieć tylko jeden tytuł ubezpieczenia, zaś każdy kolejny przerywa i zamyka tytuł wcześniejszy.

Aby ustalić, czy strona skarżąca w dacie składania spornych oświadczeń była w usprawiedliwionym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych konieczne jest dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego, między innymi w oparciu o wyjaśnienia strony oraz osoby, która zgłosiła ją do ubezpieczenia w 2021 r., czyli jej matki. Organ powinien również pouczyć stronę skarżącą o treści art. 50 ust. 17 uśoz umożliwiając jej tym samym wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie.

Reasumując sąd uznał, że skarga jest uzasadniona. W ocenie sądu nie została rozważona możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 uśoz w oparciu o przepis art. 15 ust. 17 uśoz. Nie wyjaśniono dokładnie sytuacji rodzinnej i osobistej strony skarżącej pod kątem spełnienia przesłanek określonych w tym ostatnim przepisie. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 kpa, co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Mając to na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ppsa, sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Przede wszystkim należy pouczyć skarżącą o treści art. 50 ust. 17 uśoz, umożliwiając jej wykazanie okoliczności określonych w tym przepisie. Po zebraniu całego materiału dowodowego należy dokonać wnikliwej jego analizy, a następnie wydać rozstrzygnięcie w sprawie.

a.l.