Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 436/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-10-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 41 ust. 1, ust. 2, art. 42b  ust. 1, art. 42c ust. 1, ust. 6
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Pauter Sędziowie Sędzia WSA Jarosław Piątek Sędzia WSA Krzysztof Rogalski (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 6 października 2022 r. sprawy ze skargi A.J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] czerwca 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 42b ust. 1, ust. 3 i ust. 4, art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 i ust. 6, art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm. – w wersji obowiązującej w dacie wydania decyzji, dalej u.ś.o.z.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735; dalej k.p.a.), ustalił A.J. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] września 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 2.481,59 zł.

Jak wskazano w uzasadnieniu decyzji, w dniu 1 lutego 2021 r. do organu wpłynął wniosek A.J. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych mu w dniu [...] września 2021 r. na terytorium Niemiec. Do wniosku załączone zostały dokumenty z tego dnia, wystawione przez lekarza M.C. z placówki U.:

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, rozpoznanie: N40.0 – [...]; N32.0 – [...];

- skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej rozpoznanie: N40.0 – [...], N32.0 – [...];

- zlecenie na transport sanitarny wystawione [...] września 2021 r.;

- oryginał faktury nr [...] z [...] września 2021 r. na kwotę 3.940,60 zł, dotyczącej zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, uretrocystoskopii i rozcięcia laserem szyi pęcherza, porady specjalistycznej urologicznej oraz transportu sanitarnego;

- karta informacyjna leczenia z [...] września 2021 r.;

- potwierdzenie wykonania przelewu z [...] października 2021 r.;

- oryginał umowy cesji wierzytelności z [...] września 2021 r.;

- oryginał pełnomocnictwa z [...] września 2021 r. udzielonego H.J.

Powyższe świadczenia wykonane zostały w U.

W toku sprawy organ ustalił, że wnioskodawca w okresie od [...] sierpnia 2021 r. do [...] września 2021 r. korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec: dwukrotnie dotyczących rozpoznania "[...]", dwukrotnie dotyczących rozpoznania "[...]" oraz raz dotyczących rozpoznań "[...]" oraz dwukrotnie ze świadczeń dotyczących rozpoznania "[...]". W okresie tym (13 dni) miał wykonanych 9 różnych procedur medycznych w obrębie pęcherza moczowego i odbytu (w tym dwukrotnie procto-sigmoidoskopię, trzykrotnie uretrocystoskopię i rozciągnięcie pęcherza bez biopsji, jednokrotnie uretrocystoskopię i rozcięcie laserem szyi pęcherza, przezcewkową termoterapię mikrofalową stercza), przy czym okoliczność ta jest znana organowi z urzędu (w oparciu o wnioski wnioskodawcy o zwrot kosztów leczenia).

Organ wyznaczył na dzień 14 marca 2022 r. rozprawę administracyjną, na która wnioskodawca nie stawił się, przy czym jego pełnomocnik poinformowała pisemnie, iż jest on osobą niepełnosprawną i ma problemy z dotarciem do miejsca rozprawy. W tej sytuacji organ przesłał wnioskodawcy kwestionariusz z pytaniami calem ustalenia stanu faktycznego sprawy oraz potwierdzenia, czy korzystał on ze świadczeń w dniach i w zakresie wskazanym w dokumentacji medycznej. W kwestionariuszu, który wpłynął do organu dnia 11 kwietnia 2022 r. wnioskodawca potwierdził, iż nie płacił za leczenie, nie miał też świadomości, że zapłaciła za niego pełnomocnik H.J.

Wobec powyższego organ przyjął, że wnioskodawca z rozpoznaniami N40.0 – [...], N32.0 – [...], dnia [...] wrzesnia 2021 r. poddał się zabiegom endoskopowym na pęcherzu moczowym.

Finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia nr 55/2021/DOSZ z dnia 31 marca 2021 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy JGP, do których należą w szczególności:

- rodzaj zrealizowanej procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń;

- stwierdzonego rozpoznania według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;

- wiek pacjenta oraz czas pobytu.

Na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej rozpoznania N40.0 – [...], N32.0 – [...], oraz przyporządkowania procedury medycznej według klasyfikacji ICD-9 PL: 57.132 uretrocystoskopia i rozcięcie laserem szyi pęcherza, 57.451 uretocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 00.94 – zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową, organ przyporządkował świadczenie do grupy JGP: L26 – średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym (kod zakresu: 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011026).

Zgodnie z § 26 zarządzenia Prezesa NFZ z 55/2021/DSOZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie w/w zapisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj. L26 – średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym, w zakresie: urologia – zespół chirurgii jednego dnia, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta. Na podstawie załącznika nr 1a do w/w zarządzenia Prezesa NFZ z 55/2021/DSOZ określono punktową wartość grupy L26 – średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym.

Jak wynika z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach miedzy podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

W niniejszej sprawie z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, że świadczenie zostało udzielone w 2021 r. należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021. Zgodnie z l.p. 398 załącznika nr 1a do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ grupa L26 – średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym, w zakresie "leczenia jednego dnia" została wyceniona na 2610 punktów.

W toku sprawy organ przeprowadził postępowanie mające na celu ustalenie, jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala, czy też miała ona charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami. Zgodnie bowiem z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej jako rozporządzenie) w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, ze w takim przypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Dnia 4 kwietnia 2022 r. organ wezwał pełnomocnika wnioskodawcy do złożenia pisemnych wyjaśnień w powyższym zakresie.

Pismem z dnia [...] maja 2022 r. pełnomocnik wnioskodawcy podała, iż udzielona mu w dniu [...] września 2021 r. porada miała na celu postanowienie diagnozy oraz podjęcie decyzji skutkującej skierowaniem pacjenta na leczenie szpitalne. Wcześniej lekarz przeprowadził rozmowę z pacjentem celem ustalenia, co pacjentowi dolega. Rola organu jest wyłącznie ustalenie, czy świadczenie mieści się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Do pisma nie została dołączona żadna dokumentacja medyczna potwierdzająca oświadczenie pełnomocnika.

Wobec powyższego, na podstawie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego organ przyjął, że w dniu [...] września 2021 r. pacjent miał zrealizowane procedury medyczne i przeprowadzony proces leczenia w ramach świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego, a nie badanie. Uretrocystoskopia i rozcięcie laserem szyi pęcherza oraz uretrocystoskopia i rozciągnięcie pęcherza bez biopsji nie są bowiem badaniami diagnostycznymi, lecz procedurami medycznymi, które należy zakwalifikować jako proces leczenia. Leczenie wnioskodawcy w niniejszej sprawie odbyło się w trybie leczenia szpitalnego, a nie leczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, a z dokumentacji medycznej nie wynika uzasadnienie dla wystawienia wnioskodawcy w tym samym dniu zarówno skierowania do szpitala jak i skierowania do poradni specjalistycznej porada specjalistyczna udzielona wnioskodawcy w dniu [...] września 2021 r. była składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych, a jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych.

Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie – 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011026, przyjęta została średnia cena z umowy w wysokości 0,9508 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: świadczenie uretrocystoskopii i rozciągnięcie pęcherza bez biopsji – 2.481,59 zł (2610 x 0,9508, art. 42c ust. 5 u.ś.o.z.).

W pozostałym zakresie wniosek nie został uwzględniony z następujących przyczyn:

- w zakresie kwoty 1.249,01 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

- w zakresie kwoty 210,00 zł z uwagi na treść art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. w zw. z art. 5 pkt 38 u.ś.o.z, zgodnie z którym transport jest świadczeniem towarzyszącym i co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów ze świadczeniodawcami; w przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego koszty transportu są rozliczone między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia; ustalona w niniejszej sprawie kwota finansowania świadczenia gwarantowanego objętego wnioskiem, stosowana w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zawiera koszt transportu.

Od powyższej decyzji Prezesa NFZ A.J., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., zarzucając naruszenie:

1) prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na użyciu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia, w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ przez uznanie, że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie (wraz z transportem sanitarnym) wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] września 2021 r. na łączną kwotę 3.940,60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy ) podlegają rozliczeniu każde z nich w pełnej wysokości i odrębnie; wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny – 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za kolejne (pozostałe) z wykonanych zabiegów (świadczeń) wraz z transportem sanitarnym, w wysokości zgłoszonej we wniosku i kwoty łącznej – jako sumy za wykonane trzy zabiegi i transport sanitarny;

2) przepisów postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, art. 8 k.p.a. – przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony (obywatela) jego interpretacji (wykładni), tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie wraz z transportem sanitarnym, a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.

Na podstawie powyższych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji albo jej zmianę przez ustalenie i zasądzenie na jego rzecz kwoty stanowiącej sumę za trzy wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz koszty transportu, t.j. na kwotę łączną 3.940,60 zł, a także o zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 137) w zakresie swej właściwości sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Przedmiotem dokonywanej kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na jej wynik. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 329 ze zm., dalej: p.p.s.a.), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Sprawa niniejsza została rozpoznana w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów, na podstawie art. 119 pkt 2 i art. 120 p.p.s.a. W myśl art. 119 pkt 2 p.p.s.a. sprawa może być rozpoznana w trybie uproszczonym jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w tym trybie, a żadna z pozostałych stron w terminie czternastu dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Wniosek o rozpoznanie sprawy w trybie uproszczonym złożył organ, natomiast strona skarżąca w terminie 14 dni od daty zawiadomienia o tym fakcie nie zażądała przeprowadzenia rozprawy.

Skarga okazała się niezasadna.

W niniejszej sprawie przedmiot kontroli sądowej stanowiła decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] czerwca 2022 r., nr [...], którą organ ustalił skarżącemu prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] września 2021 r. na terytorium Niemiec w łącznej kwocie 2.481,59 zł.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły m.in. przepisy art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Stosownie do treści pierwszego z nich świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Z kolei w myśl art. 42c ust. 1 pkt 1 tej ustawy Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – a z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie – Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, natomiast świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Zasady rozliczeń świadczeń w Polsce w dacie udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec zostały określone w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne. W myśl § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: pkt 1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4.

Skarżący z związku z rozpoznaniem medycznym: N40 – [...], N32 – [...] w dniu [...] września 2021 r. w klinice na terenie Niemiec został poddany zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji (Ip. 1 na fakturze – kwota 1.050 zł) oraz uretrocystoskopii i rozcięcie laserem szyi pęcherza (lp. 3 na fakturze – kwota 2.650,00 zł). Świadczenie uretrocystoskopii i rozcięcie laserem szyi pęcherza należy przyporządkować do grupy: JGP L26 – średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym, kod zakresu: 03.4640.032.02 – urologia zespół jednego dnia, kod produktu jednostkowego:5.51.01.0011026. Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu jedynie za jedno świadczenie – wykazane jako JGP L26 – średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym (lp. 3 na fakturze). Kwota refundacji za to świadczenie jest wyższa, aniżeli za świadczenie określone w pkt 1 faktury nr [...], w związku z czym jest dla pacjenta najkorzystniejsza. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia powołany w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).

Nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy JGP L26 – średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym – procedura medyczna ICD-9 PL: 57.132 (załącznik nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r.). Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącego pod Ip. 3. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 388 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r. na 2610 pkt. W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wnika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł (wydruk cennika załączony do akt administracyjnych). Stąd prawidło organ wyliczył zwrot kosztów na kwotę w wysokości 2.481,59 zł (2610 pkt x 0,9508 zł).

W myśl § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2022 r., poz. 787), w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Zasadne jest zatem stanowisko organu, iż w rozpoznawanej sprawie porada specjalistyczna była składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych (a takie świadczenie miało miejsce w niniejszej sprawie), a tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych – stosownie do § 12 ust. 7 w/w rozporządzenia – stanowiła składową udzielonego świadczenia szpitalnego.

Koszt porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł – lp. 2 na fakturze) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącemu w dniu [...] sierpnia 2021 r. W myśl § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 320) w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje. Zasadne jest zatem stanowisko organu, iż w rozpoznawanej sprawie porada specjalistyczna była składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych (a takie świadczenie miało miejsce w niniejszej sprawie), a tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych – stosownie do § 12 ust. 7 w/w rozporządzenia – stanowiła składową udzielonego świadczenia szpitalnego. Organ słusznie zwrócił również uwagę, iż z dokumentacji medycznej załączonej do akt sprawy nie wynika zasadność wystawienia tego samego dnia skierowania na leczenie szpitalne i skierowanie do poradni specjalistycznej.

W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącemu zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł – lp. 4 na fakturze). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 w.w. rozporządzenia, w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym świadczenie, za które skarżący domagał się zwrotu kosztów, nie zostało udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a. należy zwrócić uwagę, iż wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego.

Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywał materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a.

Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skarga podlegała oddaleniu.