Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1310/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-01-29 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54  ust. 1
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Zawadzka Sędziowie WSA Ewa Michna (spr.) WSA Barbara Pasternak Protokolant specjalista Monika Wójcik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 stycznia 2018 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 30 sierpnia 2017 r. znak [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji.


UZASADNIENIE

Decyzją z 30 sierpnia 2017 r. Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r. o odmowie potwierdzenia prawa A. H. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych. Z wnioskiem o potwierdzenie takiego prawa wystąpił 9 grudnia 2016 r. Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K. W piśmie z 26 stycznia 2017 r. uzupełniającym wniosek Szpital powołał się na fakt zakwestionowania przez NFZ – po weryfikacji wstecznej – poprawności pierwotnych rozliczeń.

W ocenie obu organów, Szpital zgodnie z art. 54 ust. 1 ustawy dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1938), winien był niezwłocznie po udzieleniu 23 kwietnia 2015 r. świadczenia w trybie nagłym, sprawdzić czy A. H. figurował w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców jako osoba ubezpieczona lub posiadająca uprawnienie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. W razie braku uprawnień Szpital powinien niezwłocznie złożyć wniosek o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych. Tymczasem Szpital złożył wniosek dopiero 9 grudnia 2017 r., tj. po upływie 17 miesięcy od daty udzielania świadczenia, stąd też brak było podstaw do uznania, że wniosek został złożony "niezwłocznie". W ocenie Kolegium nie zasługiwała na akceptację argumentacja Szpitala, że opóźnienie w złożeniu wniosku spowodowane było zakwestionowaniem przez NFZ rozliczeń przedstawionych przez Szpital. Okoliczność ta, zdaniem Kolegium, nie stanowiła przeszkody uniemożlwiającej wcześniejsze zweryfikowanie uprawnień świadczeniobiorcy do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i ewentualnego wystąpienia z wnioskiem do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej. Tym samym nie zostały spełnione warunki, o których mowa w ww przepisie.

W skardze wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie Szpital domagał się uchylenia decyzji wydanych w obu instancjach, zarzucając naruszenie:

1/ art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, ust. 2, ust. 3 i ust. 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, że złożenie wniosku po upływie 17 miesięcy od udzielenia świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Szpital nie złożył go niezwłocznie, podczas gdy termin niezwłocznie należy interpretować zgodnie z celem ww. przepisów - jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

2/ art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istoty sprawy, wyłącznie w wskutek błędnego uznania przez organ II instancji, że Szpital nie złożył wniosku niezwłocznie;

3/ art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego, poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych i dowodów przedstawionych przez Szpital, a to faktu zakwestionowania przez NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez Szpital oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

4/ art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Zdaniem Szpitala, uprawnienie podmiotu wykonującego działalność leczniczą do wystąpienia z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy skorelowane zostało z normą art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1638 z późn. zm.), zgodnie z którą podmiot leczniczy nie mógł odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebowała natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenia życia lub zdrowia. Zatem skoro Szpital ponosił w sytuacji, gdy pacjent znajdował się w stanie nagłym, ryzyko (także o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, to nie mógł zostać pozbawiony uprawnienia potwierdzenia prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji do uzyskania zapłaty za udzielone świadczenie. W ocenie Szpitala określenie "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" nie oznacza złożenia wniosku natychmiast "ale w uzasadnionym okresie i zgodnie z nadrzędnym celem tego przepisu". Sam fakt złożenia wniosku po 17 miesiącach po udzieleniu świadczenia nie przesądzał o tym, że wniosek nie został złożony niezwłocznie. Gdyby bowiem ustawodawca chciał ograniczyć uprawnienie świadczeniodawcy wyłącznie upływem czasu, zakreśliłby sztywny termin określony w miesiącach lub latach.

Szpital podniósł, że organ I i II instancji w ogóle nie odniosły się do wskazanych przez niego okoliczności faktycznych, tj. faktu, że złożeniu wniosku w 2016 r. wynikło z zakwestionowania przez NFZ uprawnień wynikających z art. 12 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych. Ponadto Szpital podniósł, że organ rażąco narusza zasadę prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej skoro w analogicznych stanach faktycznych wydaje decyzje odmiennej treści, np. decyzję nr [...] z [...] 2016 r.

W odpowiedzi Kolegium wniosło o oddalenie skargi podtrzymując stanowisko zajęte w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna ponieważ termin określony w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest jedynie terminem instrukcyjnym, a więc organ, do którego kierowany jest wniosek świadczeniodawcy w tym trybie, nie może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej tylko dlatego, że jego zdaniem, termin (określony jako "niezwłocznie") nie został dochowany.

Sąd z urzędu zaznacza, że rozpatrywana sprawa jest kolejną skargą dotyczącą odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń rozpatrywaną przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, w sytuacji gdy przyczyną odmowy było wyłącznie niedotrzymanie terminu złożenia wniosku. Sąd więc przytoczy ponownie najważniejsze dla sprawy argumenty.

Istotą sporu jest interpretacja pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", użytego w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną zaskarżonych rozstrzygnięć. Zgodnie z art. 54 ust. 1 powołanej ustawy, decyzję wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Zdaniem Sądu ww. termin nie jest ani terminem prawa materialnego, ani terminem prawa procesowego. O tym, że nie jest to termin prawa materialnego świadczy fakt, że złożenie wniosku powoduje wszczęcie postępowania administracyjnego, w toku którego dopiero sprawdza się okoliczności, o których mowa w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zawarcie bowiem w konkretnych przepisach "terminu prawa materialnego" powoduje, że zasadniczo dokonanie czynności w określonym terminie jest warunkiem od którego uzależnione jest nabycie praw i obowiązków.

Niezależnie od powyższego, a zdaniem Sądu jest to najistotniejsza okoliczność, oba terminy (materialny i procesowy) muszą być terminami pewnymi, a to w tym znaczeniu, że ich upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. W szczególności, ustawodawca wprowadzając przepisy dotyczące terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Innymi słowy zasadniczo wszystkie terminy mające znaczenie dla konkretnych czynności (uprawnień i obowiązków), zwłaszcza terminy procesowe, są określane w dniach, miesiącach lub latach. Tylko w takich przypadkach możliwe jest ustalenie w sposób obiektywny, kiedy termin kończy swój bieg. Przepisy procesowe, w tym w art. 57 Kodeksu postępowania administracyjnego, przewidują jasne reguły obliczania terminu. Oznacza to, że pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma jedynie charakter dyscyplinujący. Niedochowanie takiego terminu nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Na marginesie należy podnieść, że Szpital wskazywał w toku postępowania okoliczności, które w jego ocenie uzasadniały przyjęcie, że termin "niezwłocznie" został zachowany.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, że złożenie wniosku po upływie prawie 2 lat po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, że Szpital nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 Kodeksu postępowania administracyjnego poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez Szpital wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

W związku z powyższym Sąd uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c oraz art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.). Powołane przepisy stanowią, że Sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 §1 pkt 1 lit. a); procesowego jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c); Sąd stosuje przewidziane ustawą środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia (art. 135).

Sąd nie zasądził na rzecz Szpitala zwrotu kosztów. Skarga została podpisana przez Dyrektora Szpitala i kontrasygnowana przez Główną Księgową. Szpital został zwolniony z opłaty sądowej od skargi. Natomiast co do kosztów zastępstwa procesowego to Sąd wziął pod uwagę, że radca prawny, który reprezentował Szpital, złożył pismo z pełnomocnictwem tuż przed rozprawą i ograniczył się wyłącznie do podtrzymania zarzutów i wniosków skargi. Nie stawił się przy tym na rozprawie. Dodać też należy, że rozpatrywana skarga była identyczna z innymi (w liczbie około 100) dotychczas rozpoznawanymi w analogicznym, pod względem prawnym, sporze (kwestia "niezwłocznego terminu"). W tej sytuacji Sąd nie zasądził zwrotu kosztów zastępstwa procesowego zgodnie z §16 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych. (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 265).