Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 243/15
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2015-09-29 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 105 par. 1
journal: Dz.U. 2013 poz 267
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 26 ust. 1 w zw. z
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Urszula Wilk Sędziowie Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Sędzia WSA Andrzej Wieczorek (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 września 2015 r. sprawy ze skargi A. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2014 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania uchyla zaskarżoną decyzję w całości


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej organem/Prezesem NFZ) decyzją z dnia [...] listopada 2014 r. nr [...] umorzył postępowanie w sprawie Pani A. J. (zwana dalej stroną/wnioskodawczynią/skarżącą).

[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej [...] Oddziałem NFZ), przekazał wniosek złożony przez stronę o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, zgodnie z rozporządzeniem w sprawie wniosku, do rozpatrzenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wniosek dotyczył przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce.

Ustalono, że wniosek strony do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju został złożony do właściwego oddziału NFZ w dniu [...] kwietnia 2014 r. Z treści przedmiotowego wniosku oraz dołączonej do niego dokumentacji medycznej wynika, iż leczenie poza granicami kraju, o przeprowadzenie którego aktualnie wnioskuje wnioskodawczyni zostało rozpoczęte w lipcu 2013 r. oraz zakończone w październiku 2013 r., a więc przed rozpoczęciem procedury ubiegania się o wydanie przez Prezesa NFZ zgody przeprowadzenie leczenia w ośrodku niemieckim, która została zainicjowana złożeniem wniosku 6 miesięcy po uzyskaniu leczenia za granicą.

Organ wskazał, że wnioskodawczyni udała się do niemieckiego ośrodka opieki medycznej, gdzie w okresie lipiec-październik 2013 r. wykonano biopsję węzłów chłonnych oraz zastosowano I kurs chemioterapii R-CHOP. Ustalono, że wnioskodawczyni w II kwartale 2013 r. udała się do ośrodka niemieckiego celem uzyskania wnioskowanego leczenia, a dopiero w I kwartale 2014 r. złożyła do [...] Oddziału NFZ wniosek do Prezesa NFZ o skierowanie na leczenie wykonane uprzednio w ośrodku niemieckim. Zdaniem organu, z wnioskiem do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju należy wystąpić przed udaniem się pacjenta na leczenie zagraniczne - niezależnie od charakteru leczenia. Złożenie wniosku oraz uzyskanie zgody Prezesa NFZ na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, winno zatem mieć charakter pierwotny w stosunku do faktycznego rozpoczęcia leczenia, stanowiącego przedmiot ww. wniosku. Organ powołuje się na przepis art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.; dalej ustawy o świadczeniach), zgodnie z którym Prezes NFZ może skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Zdaniem organu, następcze wypełnienie wniosku oraz jego złożenie po przeprowadzeniu leczenia którego dotyczy, skutkuje sprzecznością w treści wniosku, wskazującego na konieczność uzyskania leczenia już przeprowadzonego. W ocenie organu, Prezes NFZ nie może wydać decyzji o zgodzie lub odmowie leczenia wnioskodawcy, mając na względzie konkretne leczenie określone z nazwy, niezbędne w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy w sytuacji, gdy wnioskodawca - w chwili złożenia wniosku - tego leczenia już nie potrzebował. Wskazał, że zbadał materiał w stopniu pozwalającym na jednoznaczne stwierdzenie, iż treść wniosku obrazująca stan zdrowia wnioskodawczyni w dniu jego wypełnienia, tj. w kwietniu 2014 r. nie odzwierciedla konieczności podjęcia leczenia w nim określonego. W sytuacji strony, leczenie za granicą zostało zakończone 5 miesięcy przed złożeniem wniosku do Prezesa NFZ, a przytoczone we wniosku przez lekarza kierującego na leczenie oceny wskazujące na konieczność uzyskania leczenia w ośrodku niemieckim są okolicznościami i faktami, które w chwili złożenia wniosku, a więc w chwili rozpoczęcia procedury zmierzającej do uzyskania zgody Prezesa NFZ na przeprowadzenie tego leczenia były nieaktualne. Uznał, że nie może następczo, tj. po przeprowadzeniu leczenia, rozpatrzyć merytorycznie wniosku, gdyż w chwili jego złożenia dotyczył on innego stanu faktycznego, dotyczącego zdrowia strony, zaś konieczność uzyskania przez wnioskodawczynię leczenia w dniu złożenia wniosku, z uwagi na jego wcześniejsze przeprowadzenie przestała być aktualna.

Powołując się na orzecznictwo sądów, okoliczności i fakty, jakie zaistniały w rozpoznawanej sprawie, organ uznał, że przedmiot wniosku jest nieaktualny. Zdaniem Prezesa NFZ, w chwili przedstawienia wniosku, zaistniały przyczyny o charakterze przedmiotowym, które spowodowały iż prowadzone postępowanie stało się bezprzedmiotowe. W sprawie, w której brak jest przedmiotu postępowania, nie jest możliwe wydanie przez organ decyzji dotyczącej tego przedmiotu.

Powołując się na powyższe organ uznał o konieczności zastosowania się do dyspozycji zawartej w art. 105 Kpa § 1. Jego zdaniem postępowanie stało się bezprzedmiotowe winien był wydać decyzję o umorzeniu postępowania.

Skargę na powyższą decyzję wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżąca A. J., wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.

Zarzuciła naruszenie przepisów prawa materialnego art. 26 ust. 1 oraz ust. 4 w zw. z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 68 Konstytucji oraz naruszenia art. 7 ust. 1 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Skarżąca zarzuciła również naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 138 § 1 pkt 3 k.p.a., art. 7 w zw. z art. 77 k.p.a oraz art. 11 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a.

Uznała, że wydana decyzja jest błędna i niezgodna z przepisami kodeksu postępowania administracyjnego, gdyż w przedmiotowej sprawnie nie zachodziły przesłanki do umorzenia postępowania. Jej zdaniem, wszczęte postępowanie nie było bezprzedmiotowe, bowiem złożyła do organu wniosek o zwrot kosztów leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju, a które to leczenie było niezbędne w celu ratowania życia i poprawy stanu zdrowia. Jej zdaniem, to organ uznał pismo za wniosek o udzielenie zgody na leczenie za granicą, jednocześnie wskazał że nie potrzebuje już leczenia, bowiem zostało ono przeprowadzone kilka miesięcy temu, w związku z tym wniosek uznał za bezpodstawny a postępowanie umorzył. Organ w ogóle nie rozpatrzył kluczowej kwestii jakiej się domagałam a więc zwrotu kwoty, którą poniosła w celu sfinansowania leczenia.

Powołując się na najnowsze orzecznictwo sądów stwierdziła, że: "Środki publiczne powinny być kierowane na leczenie wtedy gdy istnieją po temu obiektywne podstawy. Przyjęcie, że finansowane ze środków publicznych może być tylko leczenie podjęte po wydaniu decyzji (zgoda na leczenie poza granicami kraju), nadaje tej decyzji dodatkowego, jednak nie merytorycznego znaczenia, dalece wykraczającego poza samo stwierdzenie istnienia okoliczności uzasadniających finansowania leczenia ze środków publicznych. Prowadzi to do tego, że element formalny odgrywa kluczową rolę, co rodzi skutki trudne do zaakceptowania w świetle podstawowej, konstytucyjnej zasady demokratycznego państwa prawnego, urzeczywistniającego zasady sprawiedliwości społecznej, jak również w świetle prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia, wynikającego z art. 68 Konstytucji RP - wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 4 marca 2014 r. sygn. VI AA/Wa 1766/13.".

Podkreśliła, że z art. 68 Konstytucji wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Uznała, że obywatel uprawniony jest więc realizując to prawo, podejmować wszelkie zgodne z prawem działania mające na celu realizację tego prawa konstytucyjnie chronionego. Jej zdaniem, nieuprawniona jest taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawi obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia. Tym bardziej, jak podnosi, takie działanie bezpośrednio ratowało życie.

Wskazała, że decyzja o natychmiastowych wyjeździe do Niemiec w celu leczenia, była konieczna i uzasadniona dla ratowania życia. Przeprowadzony w niemieckiej klinice zabieg uratował zdrowie, bowiem na chwilę obecną na skutek przyjmowanej chemii następuje recesja choroby i zanik komórek nowotworowych.

Jej zdaniem, organ nie zbadał sprawy dogłębnie i należycie, w treści decyzji znajduje się wiele sprzeczności z rzeczywistym stanem faktycznym a opisanych w skardze, które mają wpływ na wynik sprawy np. wniosek do [...] Wojewódzkiego Oddziału NFZ o zwrot kosztów leczenia został złożony [...] listopada 2013 r. a nie jak wskazał to organ [...] kwietnia 2014 r.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2012 r., poz. 1647) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.; dalej p.p.s.a.).

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, skarga zasługuje na uwzględnienie.

Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2014 r. nr [...], którą to organ umorzył postępowanie z wniosku skarżącej.

W ocenie Sądu wniosek strony dotyczył zwrotu kosztów leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju, a które to leczenie było niezbędne w celu ratowania życia i poprawy stanu zdrowia. Nie był to jak twierdzi organ wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Zgodnie z art. 61 § 1 i § 3 k.p.a. postępowanie administracyjne wszczyna się na żądanie strony lub z urzędu. Datą wszczęcia postępowania na żądanie strony jest dzień doręczenia żądania organowi administracji. Z brzmienia przytoczonych przepisów prawnych wynika, iż żądanie wszczęcia postępowania administracyjnego powinno pochodzić od strony. Od tego zależy skuteczność prawna żądania wszczęcia postępowania. Organ więc zobligowany jest do zbadania w pierwszej kolejności, czy żądanie pochodzi od podmiotu, który legitymuje się przymiotem strony oraz ustalić zakres żądania. Art. 61 k.p.a. wyznacza granice skargowości, co oznacza, że wszczęcie postępowania na wniosek może nastąpić tylko z inicjatywy osoby, która ma legitymację procesową ustawy w rozumieniu art. 28 k.p.a. Przepis ten stanowi, że stroną jest każdy, czyjego interesu prawnego lub obowiązku dotyczy postępowanie albo kto żąda czynności organu ze względu na swój interes prawny lub obowiązek.

W orzecznictwie utrwalone jest stanowisko, iż tylko przepisy prawa materialnego stanowiące podstawą interesu prawnego stwarzają dla określonego podmiotu legitymację procesową strony. W tym aspekcie organy obu instancji nie przeprowadziły żadnej kontroli ani oceny. Jest to nader istotne uchybienie, albowiem rzutuje bezpośrednio na wynik rozstrzygnięcia wszczętego postępowania. Złożenie wniosku przez osobę, która w sprawie nie jest stroną ani nie działa jako pełnomocnik bądź przedstawiciel strony, powinno spowodować wydanie odmownej decyzji z przyczyn formalnych, tj. z powodu braku legitymacji procesowej wnioskodawcy.

Analiza skargi oraz pism składanych przez skarżącą w toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji, prowadzi do wniosku, że organ nie wyjaśnił w jednoznaczny sposób tego, jakie było w istocie żądanie skarżącej. Organ nie ustalił tego co według skarżącej powinno być przedmiotem postępowania zainicjowanego jej wnioskiem. To podejmując działania dotyczące analizy wniosku skarżącej [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, znając stan faktyczny powinien był wezwać skarżącą do jednoznacznego sprecyzowania treści żądania na podstawie art. 64 § 2 k.p.a. lub jak nie miał wątpliwości prowadzić sprawę zwrotu kosztów merytorycznie. Nie mając wątpliwości co do treści wniosku [...] Oddział NFZ przekazał wniosek złożony przez skarżącą do Prezesa NFZ. Cały zgromadzony materiał dowodowy jednoznacznie wskazuje, że w rzeczywistości skarżąca domagała się przeprowadzenia postępowania w zakresie zwrotu kosztów leczenia a nie skierowania na leczenie, które już zostało zrealizowane.

Wskazać należy, iż z utrwalonego orzecznictwa sądów administracyjnych (np. wyrok NSA z dnia 11 czerwca 1990 r. sygn. akt I SA 367/90, ONSA 1990/2-3/47, wyrok NSA z dnia 5 stycznia 1998 r. sygn. akt II SA 1396/97, niepublikowany, wyrok NSA z dnia 24 lipca 2001 r. sygn. akt IV SA 1091/99 niepublikowany) wynika, że w razie wszczęcia postępowania na wniosek strony - obowiązkiem organu administracji jest dokładne ustalenie treści żądania strony, które wyznacza rodzaj sprawy będącej przedmiotem postępowania. Organ jest bowiem związany tym żądaniem. Treść żądania wyznacza stosowną normę prawa materialnego lub normę prawa procesowego, która ma podstawowe znaczenie dla ustalenia zakresu postępowania administracyjnego.

Wobec tego w przypadku, gdy wniosek-żądanie strony nie jest jednoznaczne, bądź też nie precyzujące w sposób oczywisty przedmiotu żądania, organy administracji publicznej, stosownie do art. 64 § 2 k.p.a., zobowiązane są do wezwania wnoszącego podanie do usunięcia jego braków w terminie siedmiu dni z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.

W tym stanie rzeczy rozpoznając ponownie sprawę organ w jednoznaczny sposób wyjaśni, jakie było w istocie żądanie skarżącej i który organ winien procedować w sprawie.

Zdaniem Sądu należy jednocześnie uznać, że organ przedwcześnie wydał decyzję umarzającą postępowanie. Wszystkie przytoczone okoliczności świadczą o tym, że organ nie wyjaśnił sprawy w sposób wymagany przez art. 7, 77 i 107 § 3 k.p.a., które to naruszenie przepisów postępowania administracyjnego miało istotny wpływ na wynik sprawy.

Z tych przyczyn Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt.1 lit. a. p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.