Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1534/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-11-19 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 1 pkt 1, 2 i 2a, art. 2, art. 31 ust. 2
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: pkt 11 załącznika nr 1 do rozporządzenia
journal: Dz.U. 2004 nr 261 poz 2601
law: ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i  materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Jagielska Sędziowie Sędzia WSA Ewa Marcinkowska Sędzia WSA Andrzej Wieczorek (spr.) Protokolant Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 listopada 2009 r. sprawy ze skargi M. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2009 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na sfinansowanie ponadstandardowego leczenia protetycznego 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz decyzję z dnia [...] maja 2009 r. nr [...] Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...]; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – organ II instancji - decyzją z dnia [...] lipca 2009 r. nr [...] działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r.. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), - ustawa o świadczeniach - oraz art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), po rozpatrzeniu odwołania, skarżącego M. T., dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia - organ I instancji - z dnia [...] maja 2009 r., sprawie odmowy indywidualnej refundacji kosztów ponadstandardowego leczenia protetycznego w postaci protez szkieletowych uchylił zaskarżoną decyzję w całości i orzekał, że nie wyraża zgody na sfinansowanie ponadstandardowego leczenia protetycznego w postaci protez szkieletowych.

Skarżący zwrócił się do organu I instancji o wyrażenie zgody na indywidualną refundację kosztów ponadstandardowego leczenia protetycznego. Organ I instancji decyzją z dnia [...] maja 2009 r., nie wyraził zgody na indywidualną refundację kosztów ponadstandardowego leczenia protetycznego, powołując się na przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. Nr 261, poz. 2601).

Od tej decyzji skarżący wniósł w terminie odwołanie. Podniósł, iż z uwagi na schorzenia stomatologiczne jakie u niego występują protezy akrylowe są niewystarczająco wytrzymałe i muszą być zastąpione protezami szkieletowymi. Z zaświadczenia wystawionego przez świadczeniodawcę wynika, że na skutek uszkodzenia dotychczasowych uzupełnień protetycznych i zmiany warunków w jamie ustnej, istnieje konieczność wykonania nowych uzupełnień tylko w formie protez szkieletowych.

Rozpatrując odwołanie organ II instancji wskazał, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa ustawa o świadczeniach. Organ ten wskazał, że żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków wniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem w/w ustawy. Żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. Organ II instancji wskazał, że nie ma kompetencji do wyrażenia indywidualnej zgody na niezbędne leczenie z pominięciem zapisów ustawowych wraz z przepisami wykonawczymi. Uznał, że może działać tylko i wyłącznie w zakresie przepisów prawnych określonych ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) oraz rozporządzeń stanowiących akty wykonawcze do przedmiotowej ustawy. Organ II instancji uchylił decyzję dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2009 r. w całości i nie wyraził zgody na sfinansowanie ponadstandardowego leczenia protetycznego w postaci protez szkieletowych. Nadto wskazał, że nie może mieć zastosowania działanie w granicach uznania administracyjnego.

Skargę na tę decyzję wniósł skarżący wskazując, iż płaci składkę na NFZ tak samo jak pacjenci korzystający z refundacji na protezy akrylowe. Wskazał, że protezy akrylowe stosowane są w większości przypadków z powodu naturalnych ubytków. W jego i podobnych przypadkach, oprócz ubytków występują jeszcze schorzenia stomatologiczne, które nie pozwalają na zastosowanie protez akrylowych, a tylko protezy szkieletowe. Jego zdaniem pacjenci zmuszeni do korzystania z protez szkieletowych nie otrzymują żadnej refundacji. Wskazał, że jest to jaskrawa dyskryminacja pacjentów, tylko z tego powodu, że oprócz ubytków w uzębieniu mają jeszcze dolegliwe schorzenia stomatologiczne. Taka regulacja prawna jest jego zdaniem sprzeczna z art.68 Konstytucji RP, który zobowiązuje władze publiczne do zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Wskazał, że zdając sobie sprawę z możliwości finansowych NFZ i stosunkowo wysokich kosztów protez szkieletowych, postulował częściową refundację w wysokości kosztów protez akrylowych, jak to jest praktykowane w innych świadczeniach stomatologicznych, ale i to nie zostało uwzględnione. Takie różnicowanie refundacji jest jego zdaniem sprzeczne z art. 32 Konstytucji RP. Podniósł, że z akt sprawy nie wynika żeby wnioskowane leczenie zostało wykonane i wskazał, że jego zdaniem czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń a czym innym żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia.

W odpowiedzi na skargę organ II instancji wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.; dalej także: p.p.s.a.).

Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, skarga zasługuje na uwzględnienie.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lipca 2009 r. uchylił zaskarżoną decyzją w całości i orzekł, że nie wyraża zgody na sfinansowanie ponadstandardowego leczenia protetycznego.

Zgodnie z art. 1 pkt. 1, 2 i 2 a ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r.. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) określa m.in. warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; zasady i tryb finansowania świadczeń, o których mowa w pkt 1; zasady i tryb kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych. Przepis art. 2 tej że ustawy wskazuje, że do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo m.in. osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Zgodnie z przepisem art.6 zadaniem władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej jest w szczególności:

1) tworzenie warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia;

2) analizę i ocenę potrzeb zdrowotnych oraz czynników powodujących ich zmiany;

3) promocję zdrowia i profilaktykę, mające na celu tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu;

4) finansowanie w trybie i na zasadach określonych ustawą świadczeń opieki zdrowotnej.

Zadania wskazane w tym przepisie są ogólne i określają ramy realizacji obowiązku nałożonego na władze publiczne przez art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, który stanowi, że obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Na podstawie art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane.

Minister Zdrowia w rozporządzeniu z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. Nr 261, poz. 2601 z późn. zm.) określa, iż ubezpieczonemu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego (załącznik nr 1 do w/w rozporządzenia - pkt 11), przysługuje leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat. Odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie, przysługuje ubezpieczonemu raz na 2 lata.

Z treści pkt 11 załącznika nr 1 do rozporządzenia wynika, że świadczeniem gwarantowanym jest leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie oraz na 2 lata. Z wymienionych przepisów wynika, że z mocy prawa świadczeniobiorcy przysługuje uprawnienie do określonych w tych przepisach świadczeń opieki zdrowotnej, w tym leczenia protetycznego. W tym też zakresie po stronie świadczeniodawcy istnieje obowiązek udzielenia świadczenia. Organy NFZ obowiązane są z kolei przekazać środki pieniężne na sfinansowanie świadczenia. Umożliwiają w ten sposób realizację uprawnienia świadczeniobiorcy, czego nie zmienia okoliczność przekazania środków po wykonaniu obowiązku przez świadczeniodawcę. Jak wszystkie obowiązki, współdziałanie świadczeniodawców i organów przekazujących środki finansujące świadczenia opieki zdrowotnej prowadzone być musi z należytą starannością. Oznacza to, między innymi efektywność finansowanego leczenia w maksymalnym osiągalnym zakresie przy użyciu dostępnych lub określonych przez prawo środków. Zawarta w pkt 11 załącznika do wskazanego rozporządzenia Ministra Zdrowia regulacja określa zarówno efekt do jakiego powinno zmierzać leczenie, jak i środki jakie powinny być w tym celu użyte. Świadczeniobiorca uprawniony jest do leczenia protetycznego oraz naprawy protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie. Ustawodawca w tym przypadku wskazuje również, że konkretnie oznaczonym celem leczenia protetycznego i naprawy protez jest odtworzenie funkcji żucia.

W ocenie sadu swiadczeniobiorca uprawniony jest do leczenia protetycznego oraz naprawy protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie. Ustawodawca w tym przypadku wskazuje również, że konkretnie oznaczonym celem leczenia protetycznego jest odtworzenie funkcji żucia. Skoro leczenie protetyczne zmierza do odtworzenia funkcji żucia to musi doprowadzić do, możliwego osiągnięcia w istniejących warunkach, prawem przewidzianego celu. Wobec tego, jeżeli wykonanie protezy odtwarzającej funkcję żucia jest możliwe tylko poprzez wykonanie odpowiedniej protezy to wykonanie innej protezy, nieodtwarzającej tej funkcji, nie stanowi wykonania określonych prawem obowiązków, a w konsekwencji udzielenia świadczenia gwarantowanego. Podobny pogląd prezentowany jest w orzecznictwie ( por. wyrok WSA w Warszawie z 13 grudnia 2007 r., sygn. akt VII S.A./ Wa 1746/07, LEX nr 496349 ).

Organy nie wzięły pod uwagę, że ubezpieczonemu przysługuje leczenie protetyczne, którego celem jest umożliwienie pacjentowi realizowanie funkcji niezbędnych przy tego rodzaju schorzeniach. Ma on więc prawo do wykonania w ramach ustawy o świadczeniach protezy umożliwiającej mu to zadanie. W związku z tym, należy uznać, iż leczenie za pomocą protez szkieletowych może być w odpowiedniej części finansowane na podstawie art. 31 ustawy o świadczeniach. Minister właściwy do spraw zdrowia, zgodnie z dyspozycją art. 31 ustawy o świadczeniach, określając, w drodze rozporządzenia, wykaz gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty, ma uwzględnić dobro świadczeniobiorcy oraz możliwości płatnicze Funduszu.

Z tych przyczyn Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145 § 1 pkt.1 lit. c. ustawy prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji wyroku.

Stosownie do przepisu art. 152 p.s.a. orzeczono o niewykonywaniu zaskarżonej uchwały do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.