Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1209/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-01-14 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1, art. 42dust. 2 pkt 1 i ust. 19, art. 102 ust. 5 pkt 24
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
journal: Dz.U.UE.L 2011 nr 88 poz 45 art. 7 ust. 1
law: Dyrektywa Parlamentu europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece  zdrowotnej

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędzia WSA Grzegorz Nowecki Protokolant st. spec. Patrycja Kumicz po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 stycznia 2019 r. sprawy ze skargi M. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2018 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia za granicą oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją nr [...] z [...] kwietnia 2018 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) po rozpoznaniu odwołania M. N. (dalej: wnioskodawczyni, skarżąca) od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor [...]OW NFZ, organ I instancji) nr [...]z [...] grudnia 2017 r. odmawiającej zwrotu kosztów leczenia w wysokości [...]zł poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone wnioskodawczyni na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu [...] września 2017 r., utrzymał w mocy powyższą decyzję.

W podstawie prawnej rozstrzygnięcia powołał art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 1257 z późn. zm., dalej: k.p.a.) w zw. z art. 42b ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 1 i ust. 19 oraz art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017 r., poz. 1938 z późn. zm., dalej: ustawa o świadczeniach).

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym:

Skarżąca wystąpiła do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z wnioskiem o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonym na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach.

Dyrektor [...]OW NFZ decyzją z dnia [...]grudnia 2017 r., wydaną na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 1 w zw. z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, dalej: rozporządzenie z 22.11.2013 r.) oraz w oparciu o stanowisko Ministra Zdrowia przedstawione w piśmie z 10 października 2017 r., orzekł o odmowie zwrotu wnioskodawczyni kosztów leczenia w wysokości [...]zł poniesionych za świadczenie opieki zdrowotnej (świadczenie laseroterapii dopochowowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, dalej też: laseroterapia) udzielone jej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec.

W wyniku rozpoznania odwołania, Prezes NFZ nie znalazł podstaw do jego uwzględnienia i wskazaną na wstępie decyzją utrzymał w mocy rozstrzygnięcie organu I instancji.

Organ II instancji przytoczył art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, w myśl którego świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od NFZ zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Natomiast art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach zawiera zamknięty katalog sytuacji, w których dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zobligowany jest wydać decyzję o odmowie zwrotu kosztów, o których mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, w tym w przypadku (pkt 1), jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12.

Organ zauważył też, że zgodnie z § 3 pkt 3 rozporządzenia z 22.11.2013 r. świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej ludowej lub orientalnej. Zatem świadczeniobiorca nie ma również prawa uzyskać zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, za świadczenia udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, nie można bowiem uznać ich za świadczenia gwarantowane.

Organ odwoławczy wyjaśnił również, że według art. 31b ustawy o świadczeniach kwalifikacji świadczenia jako świadczenia gwarantowanego dokonuje Minister Zdrowia, do którego ustawowych zadań należy dokonywanie kwalifikacji konkretnego świadczenia opieki zdrowotnej, jako świadczenia gwarantowanego. Natomiast w kwestii uznania danego świadczenia za zgodne z aktualną wiedzą medyczną, Prezes NFZ korzysta z opinii Konsultantów Krajowych w danej dziedzinie medycyny. Zasada ta dotyczy zarówno świadczeń udzielonych na terenie kraju, jak i poza nim.

W toku postępowania odwoławczego, Prezes NFZ zwrócił się do

dr hab. n. med. [...]- Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii, z prośbą o opinię czy świadczenie laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu jest świadczeniem zgodnym z aktualną wiedzą medyczną.

W opinii dr hab. n. med. [...] wskazał, że odbyła się narada specjalistów, z której wynika, że ta metoda "(...) nie należy do metod rekomendowanych do stosowania w świetle wytycznych EAU 2017, które są przyjęte przez Polskie Towarzystwo Urologiczne do stosowania w Polsce. Ponadto laseroterapia przezpochwowa nie należy do świadczeń gwarantowanych MZ, stąd jakiekolwiek próby jej stosowania w ramach świadczenia gwarantowanych należy uznać za nieuzasadnione merytorycznie''.

Organ ustalił ponadto, że na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Uroginekologiczego (dalej: PTU) znajduje się "Stanowisko Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego odnośnie stosowania laserów do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu i obniżenia narządów miednicy mniejszej". W tymże dokumencie wskazano, że: "Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne nie zaleca i nie popiera leczenia nietrzymania moczu i obniżenia narządów miednicy mniejszej z użyciem lasera uznając tę metodę za eksperymentalną, niesprawdzoną, wątpliwie skuteczną i możliwie obarczoną późnymi powikłaniami".

Kierując się powyższym, Prezes NFZ zwrócił się do PTU z prośbą o opinię czy laseroterapia dopochwowa w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, udzielona na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, powinna być uznana przez Narodowy Fundusz Zdrowia za świadczenie udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej.

W odpowiedzi PTU wyjaśniło, że "Odpowiadając na Pańskie zapytanie dotyczące dopochwowej laseroterapii w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu należy jednoznacznie uznać, że na dzień dzisiejszy terapia ta nie jest rekomendowana do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu przez żadne z europejskich towarzystw uroginekologicznych. W chwili obecnej brak również dobrych jakościowo prac naukowych w czasopismach recenzowanych dotyczących skuteczności takiej terapii. (...) laserowe "leczenie" wysiłkowego nietrzymania moczy należy uznać za świadczenie niezgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. (...) Firmy produkujące lasery w sposób ekspansywny promują taką metodą postępowania w przypadku leczenia chorób uroginekologicznych nie mając w chwili obecnej żadnych przesłanej ani dowodów skuteczności takiej terapii. Co więcej stosowanie takich wątpliwych metod może również zwiększać koszty w przyszłości dla Narodowego Funduszu Zdrowia, gdyż powikłania tego typu terapii często finansowane są ze środków publicznych. Z reguły pacjentki nie są informowane, że poddawane są eksperymentowi medycznemu oraz że wynik takiej terapii nie jest przewidywalny ze względu na brak danych.".

W toku postępowania Prezes NFZ uzyskał ponadto opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii - prof. dr hab. med. [...], również stwierdzającą, że laseroterapia dopochwowa w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu nie należy do świadczeń gwarantowanych.

W świetle powyższych ustaleń, Prezes NFZ argumentował, że świadczenie, któremu poddała się skarżąca w dniu [...] września 2017 r. na terenie Republiki Federalnej Niemiec, nie należy do świadczeń gwarantowanych. Prezes NFZ uznał, że wobec negatywnej opinii ekspertów klinicznych oraz Ministerstwa Zdrowia nie może istnieć żaden inny dowód, który mógłby stanowić o odmiennej kwalifikacji laseroterapii dopochwowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Wyjaśnił również, że organ I instancji, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, jak również dysponując środkami publicznymi zgodnie z przepisami prawa, postąpił zgodnie z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, obligującym go do wydania decyzji o odmowie zwrotu kosztów w stosunku do świadczeń niegwarantowanych.

W złożonej w terminie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skardze wnioskodawczyni zarzuciła naruszenie przepisów:

1) art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych;

2) § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia z 22.11.2013 r., poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu jest ujęty w załączniku numer 1 do ww. rozporządzenia pod pozycją 59.799 — jako świadczenie gwarantowane;

3) art. 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie, że pismo Krajowego Konsultanta urologii i Konsultanta Krajowego ginekologii stanowi opinię, na której można oprzeć rozstrzygnięcie oraz, że konsultant krajowy i konsultanci wojewódzcy stwierdzili, iż leczenie nietrzymania moczu metodą laserową jest niezgodne z aktualnym stanem wiedzy medycznej, podczas gdy pismo Krajowego Konsultanta stanowi jedynie streszczenie spotkania z konsultantami wojewódzkimi, którzy stwierdzają, że laseroterapia nie jest leczeniem rekomendowanym, a nie niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną;

4) art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 k.p.a. poprzez przyjęcie, że pismo Krajowego Konsultanta z dziedziny urologii i popierające je pismo Konsultanta Krajowego z dziedziny ginekologii stanowi wyczerpujący materiał dowodowy do uznania, że laseroterapia nie jest zgodna z aktualnym stanem wiedzy medycznej, podczas gdy konsultanci jedynie stwierdzili, że laseroterapia nie jest rekomendowana, co należało wyjaśnić i przeprowadzić dalsze postępowanie dowodowe z uwagi na wiele wątpliwości i stosowanie tego leczenia również przez znanych profesorów medycyny;

5) art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób niebudzący zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym stanie faktycznym i prawnym.

Mając powyższe na uwadze, skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji pierwszoinstancyjnej i zasądzenie od organu kosztów postępowania.

W ocenie wnioskodawczyni, organ wyciągnął zbyt daleko idące wnioski z opinii przedłożonych w toku postępowania. Zdaniem skarżącej wynika z nich co najwyżej, że opisana metoda nie należy do rekomendowanych do stosowania oraz że "brak jest dobrych jakościowo prac naukowych w czasopismach recenzowanych dotyczących skuteczności takiej terapii." Takie poglądy nie uprawniają w konsekwencji do jednoznacznego stwierdzenia, że laseroterapia jest świadczeniem niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną. Dlatego też, zdaniem skarżącej, organ powinien przeprowadzić dalsze postępowanie dowodowe.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Organ zwrócił uwagę, że dysponuje opinią autora rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, w której to sprecyzowano intencję w kwestii procedur umieszczonych w załączniku do rozporządzenia z 22.11.2013 r. Minister Zdrowia wskazał jednoznacznie, że laseroterapia dopochwowa w wysiłkowym nietrzymaniu moczu nie należy do świadczeń gwarantowanych. Tym samym bezsporne jest zastosowanie w przedmiotowej sprawie art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach. Przepis ten nie pozostawia możliwości zastosowania uznania administracyjnego przez organ, lecz obliguje go do wydania decyzji o odmowie zwrotu kosztów w przypadku, gdy wniosek o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach dotyczy świadczenia niebędącego świadczeniem gwarantowanym.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2018 r., poz. 2107) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Ponadto Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną, w myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2018 r., poz. 1302 z późn. zm.; dalej p.p.s.a.).

Rozpoznając sprawę według tych kryteriów Sąd doszedł do przekonania, że skarga jest niezasadna.

Spór w niniejszej sprawie sprowadzał się ustalenia czy zabieg laseroterapii dopochowowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu ustawy o świadczeniach i rozporządzenia z 22.11.2013 r. i czy następnie organy Narodowego Funduszu Zdrowia prawidłowo zastosowały art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, odmawiając skarżącej zwrotu kosztów (w wysokości 3.016 zł) świadczenia opieki zdrowotnej - laseroterapii dopochowowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, udzielonego jej 12 września 2017 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec - jako niespełniającego kryteriów z art. 42b ust. 1 ww. ustawy, tj. nie stanowiącego świadczenia gwarantowanego.

Stosownie do treści art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Przepis art. 15 ust. 2 tego aktu określa tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, tj. zawiera wykaz świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcy.

Powyższe uprawnienie w odniesieniu do świadczenia udzielonego na terytorium innego, aniżeli Polska, państwa Unii Europejskiej, konkretyzuje art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, który normuje, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, uzyskanego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, jeśli dane świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych. Jednocześnie, zgodnie z art. 31d ww. ustawy, kwalifikacji świadczenia jako świadczenia gwarantowanego dokonuje Minister Zdrowia w formie rozporządzenia.

Okoliczność, że świadczeniami gwarantowanymi są jedynie te, które zostały ujęte w wykazie potwierdza art. 31d ustawy o świadczeniach, w myśl którego minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych.

Świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego, zostały wyliczone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W niniejszej sprawie akurat ten akt miał zastosowanie, gdyż zabieg, który wykonano u skarżącej był traktowany jako zabieg szpitalny (bezsporne). Rozporządzenie to określa warunki realizacji świadczeń (§ 1 pkt 1 rozporządzenia z 22.11.2013 r. w zw. z art. 31d pkt 2 ustawy o świadczeniach), a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. Innymi słowy rozporządzenie z 22.11.2013 r. określa, co się pacjentowi należy w ramach udzielanych świadczeń. Załącznik nr 1 do omawianego rozporządzenia zbudowany został z dwóch części. W części I załącznika zawarte zostały, wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10.

Prawidłowa interpretacja załącznika nr 1 polega na wskazaniu świadczenia podlegającego kwalifikacji w wykazie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, (część II), wraz z jednoczesnym wskazaniem w wykazie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I) właściwej metody leczenia zdiagnozowanego schorzenia. Tak więc zachodzi konieczność koniunkcyjnego stosowania części I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia z 22.11.2013 r. w procesie kwalifikowania danego świadczenia do wykazu świadczeń gwarantowanych i odczytywania ww. elementów w taki sposób, aby świadczenie zawarte w grupie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami posiadało odpowiednik w grupie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, w sytuacji, gdy procedura w ogóle istnieje w katalogu procedur ICD 9. W świetle powyższego dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych, pozwala na przypisanie danego świadczenia do świadczeń gwarantowanych. Łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I załącznika) z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II) wynika wprost z treści § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia z 22.11.2013 r., który stanowi, że świadczenia gwarantowane obejmują: "świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia" (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 14 lutego 2018 r., sygn. akt II GSK 4268/17, opubl.: orzeczenia.nsa.gov.pl).

Fakt przeniesienia przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych do części I załącznika nr 1 wybranych procedur określonych kodem ICD 9 potwierdza jego intencję do kwalifikowania jako gwarantowane wyłącznie tych świadczeń, co do których przewidziano wymienione w części I załącznika nr 1, procedury medyczne. Tak samo w odniesieniu do części II załącznika, który zawiera wybrane przez prawodawcę pozycje z Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Powyższe oznacza, że następstwem rozpoznania schorzenia wg kodu ICD 10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej wg kodu ICD 9 z listy wymienionej w części I załącznika nr 1. Taki wniosek wypływa z konstrukcji załącznika nr 1 do rozporządzenia. Żaden przepis rozporządzenia nie wskazuje na możliwość stosowania jednej części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej. (vide: wyroki NSA z: 21 stycznia 2015 r. sygn. akt II GSK 2054/13; z 18 lutego 2015 r. sygn. akt II GSK 2331/13 niepublikowane i cytowany o sygn. akt II GSK 4268/17, opubl.: orzeczenia.nsa.gov.pl).

W niniejszej sprawie, z załącznika do wniosku skarżącej o zwrot kosztów udzielonego świadczenia wynika, że rozpoznanie medyczne zostało określone kodem ICD-10 N.39.3 o nazwie Nietrzymanie moczu wysiłkowe (ujęte w części II załącznika 1 do rozporządzenia z 22.11.2013 r.). Dokumentacja znajdująca się w aktach administracyjnych potwierdza, że w trakcie udzielania świadczenia opieki zdrowotnej wykonano świadczenie laseroterapii dopochwowej (z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu), które nie zostało wymienione jako procedura medyczna określona kodem ICD-9 (część I załącznika nr 1 do cyt. rozporządzenia). W części I załącznika nr 1 rozporządzenia z 22.11.2013 r. znajduje się procedura ICD-9 59.799 o nazwie Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne - nieokreślone inaczej.

W dokumentacji dołączonej do wniosku i późniejszych pismach skarżąca właśnie próbowała wykazać, że świadczenie laseroterapii dopochwowej (z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu) objęte jest procedurą ICD-9 59.799 Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne - nieokreślone inaczej.

Odnosząc się do zarzutu skargi, kwestionującego odmienne stanowisko organów NFZ, należy odwołać się do § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22.11.2013 r. stanowiącego, że świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

Termin "aktualna wiedza medyczna" nie może odnosić się do publikacji internetowych, broszur producenta sprzętu medycznego, artykułów naukowych itd., ale całokształtu wiedzy medycznej wraz z tezami potwierdzonymi udokumentowanymi i sformalizowanymi badaniami klinicznymi. Zasadą jest powstrzymanie się od stosowania niesprawdzonych metod, które są jeszcze na etapie eksperymentów i nie uzyskały dostatecznego uznania w środowisku medycznym, ponieważ jest to związane z wysokim ryzykiem, oraz od stosowania czynności zarzuconych, co do których stwierdzono, że są nieskuteczne, błędne czy niebezpieczne. Za metody uznawane i dopuszczone do stosowania uznaje się zasady wiedzy reprezentowane przez miarodajne koła naukowe. Zasady te muszą odpowiadać przyjętym poglądom, które nie podlegają dyskusji oraz oparte są prawie na jednomyślności. Dla oceny, czy postępowanie względem pacjenta następowało zgodnie z wymaganiami aktualnej wiedzy medycznej, istotny jest stan wiedzy z chwili postępowania, co ma szczególne znaczenie, jeśli weźmie się pod uwagę bardzo szybki postęp w medycynie (por. D. Karkowska, Komentarz do art. 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Prawa Pacjenta, opubl. Dz. U. z 2017 r., poz. 1318 z późn. zm., gdyż w ust. 1 ww art. jest mowa, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej).

Kierując się wspomnianymi wytycznymi organ zobowiązany jest do ustalenia stanu faktycznego w sposób rzetelny, a Narodowy Fundusz Zdrowia jako płatnik publiczny nie decyduje jakie świadczenia kwalifikować jako świadczenia gwarantowane. Jak już podnoszono, na mocy art. 31d ustawy o świadczeniach powyższego dokonuje Minister Zdrowia, wydając w drodze rozporządzeń listę świadczeń gwarantowanych z danego zakresu świadczeń. W przypadku wątpliwości co do skuteczności klinicznej danej procedury w konkretnym rozpoznaniu wskazanym na liście świadczeń gwarantowanych, płatnik posiłkuje się opinią eksperta klinicznego tj. konsultanta krajowego lub konsultanta wojewódzkiego we właściwej dziedzinie medycyny jako pełniącego funkcję doradczą dla organu. Do zadań konsultantów krajowych oraz konsultantów wojewódzkich należy m.in. wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków, w myśl art. 10 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2017 r., poz. 890 z późn. zm.).

Sąd uznał, iż w przedmiotowej sprawie – wbrew zarzutom skargi – Prezes NFZ dokonał prawidłowej wykładni rozporządzenia z 22.11.2013 r., pozyskując posiłkowo opinie:

1) Ministra Zdrowia z 10 października 2017 r., zgodnie z którą autor rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego uznaje laseroterapię dopochwową w wysiłkowym nietrzymaniu moczu za świadczenie nienależące do świadczeń gwarantowanych;

2) dr hab. n. med. [...]- Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii, zgodnie z którą laseroterapia dopochwową w wysiłkowym nietrzymaniu moczu nie należy do metod rekomendowanych do stosowania w świetle wytycznych EAU 2017;

3) Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego (reprezentowanego przez Prezesa dr n. med. [...]), w której wyjaśniono, że metoda ta nie tylko nie jest rekomendowana do leczenia wysiłkowego nietrzymaniu moczu przez żadne z europejskich towarzystw uroginekologicznych, lecz również brak jest dobrych jakościowo prac naukowych dotyczących skuteczności takiej terapii;

4) prof. dr hab. [...]- Konsultanta Krajowego w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii, który podzielił stanowisko dr hab. n. med. [...], jak i dr n. med. [...].

Ponadto w trakcie postępowania pierwszoinstancyjnego Dyrektor [...]OW NFZ kierował się opiniami konsultantów wojewódzkich: dla Województwa [...] w dziedzinie urologii – prof. dr hab. med. [...]i dla Województwa [...] w dziedzinie urologii – dr hab.n.med. [...].

Sąd nie dopatrzył się podstaw do podważenia powyższych, jednoznacznie twierdzących opinii wiodących specjalistów z właściwych dziedzin medycyny, ekspertów klinicznych i niekwestionowanych autorytetów w swoich dziedzinach.

Wszystkie wspomniane opinie zaprzeczyły, aby zastosowane świadczenie laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu było udzielone zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej w rozumieniu § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22.11.2013 r. czyli aby było świadczeniem gwarantowanym.

Nie doszło w niniejszej sprawie do pozytywnej identyfikacji udzielonego świadczenia w obu częściach załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych, pozwalającej na zakwalifikowanie świadczenia laseroterapii dopochwowej do świadczeń gwarantowanych.

Jest to istotne, gdyż w załączniku nr 1 do rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2018 r., poz. 188 z późn. zm.) wśród zabiegów fizjoterapeutycznych w pkt 5 wymieniono laseroterapię, w tym laseroterapię punktową (lp.5.3. załącznika 1). Zatem, w razie przyjęcia danego świadczenia za gwarantowane, ustawodawca umieszcza je w odpowiednim rozporządzeniu.

Na podstawie powyżej wskazanych dowodów organ zasadnie uznał więc, że laseroterapia dopochwowa w wysiłkowym nietrzymaniu moczu nie należy do świadczeń gwarantowanych, co z kolei obligowało organy Narodowego Funduszu Zdrowia – zgodnie z dyspozycją art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach - do odmowy zwrotu kosztów udzielonego świadczenia, poniesionych przez skarżącą.

Podkreślić należy, że zgodnie z art. 114 ust. 1 ustawy o świadczeniach środki finansowe Funduszu są środkami publicznymi. W interesie społecznym leży, aby Narodowy Fundusz Zdrowia dysponował środkami finansowymi jedynie w sposób określony w ustawie o świadczeniach, zgodnie z interesem społecznym (art. 7 k.p.a.).

Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył podniesionych w skardze przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wyczerpujący materiał dowodowy, który następnie ocenił prawidłowo w całości, wyczerpująco przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą i w oparciu o nie zbadał, czy w tym przypadku zachodzą ustawowe przesłanki do zwrotu poniesionych kosztów za udzielone świadczenie zdrowotne na terenie Republiki Federalnej Niemiec. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia, powołując się na konkretnie wskazane opinie. Nie doszło więc do naruszenia art. 7, art. 77 §1, art. 80, art. 107 § 3 k.p.a.

Co do zarzutu naruszenia art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, należało uznać go za niezasadny. Zgodnie z powołanymi przepisami Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Przedmiotowy przepis gwarantuje zatem wszystkim obywatelom równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Warunki

i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L z 4.04.2011 r., poz. 88, s. 45, dalej: dyrektywa 2011/24), implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach. W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Jeśli zatem w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawniony do danego rodzaju świadczenia powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej aby być uprawniony do zwrotu kosztów.

Przyznanie zatem świadczeniobiorcy zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, za świadczenie niebędące świadczeniem gwarantowanym, stanowiłoby nie tylko naruszenie art. 68 i 32 Konstytucji RP, art. 7

i 8 k.p.a., lecz również art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24. Wydawanie pozytywnych decyzji przez inne Oddziały Wojewódzkie NFZ co do takich samych zabiegów nie może sankcjonować dalszej nieprawidłowej praktyki organów NFZ.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które Sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić, co też Sąd uczynił na podstawie art. 151 p.p.s.a.