Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 287/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-06-17 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42j ust. 1
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Joanna Wegner (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Tomasz Sałek Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Protokolant ref. staż. Robert Mirończyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 czerwca 2020 r. sprawy ze skargi M. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2019 r. nr [...] w przedmiocie odmowy skierowania na leczenie poza granice kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją nr [...] z [...] listopada 2019 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.) – zwanej dalej ustawą o świadczeniach, odmówił skierowania M. L. do przeprowadzenia radykalnego wycięcia zmiany nowotworowej [...] z marginesem onkologicznym, poza granicami kraju, w ośrodku [...] w Republice Federalnej Niemiec.

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następujących okolicznościach faktycznych. W dniu [...] maja 2019 r. skarżący wystąpił do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju – usunięcia guza [...] o nieznanej etiologii zwanego [...]. Schorzenie to zostało wykryte w 2007 r., natomiast w grudniu 2016 r. pacjent był operowany w Klinice [...] Instytutu im. [...] w W.. Podczas tej operacji ograniczono się do ustaleń diagnostycznych, pobrania wycinka w celu badania histopatologicznego. We wniosku wskazano, że powodem odstąpienia od radykalnego wycięcia zmiany podczas tej operacji były względy techniczne, co – według wnioskodawcy – stanowiło uzasadnienie dla przeprowadzenia operacji za granicą, która miała miejsce na przełomie marca i kwietnia 2019 r. w H..

W toku postępowania uzyskano stanowisko prof. dr hab. n. med. P. R., według którego w grudniu 2016 r. odstąpiono od radykalnego zabiegu z uwagi na duże ryzyko okołooperacyjne i większy zakres zabiegu, nie zaś brak na możliwości technicznych. Według notatki tego lekarza z [...] lutego 2017 r. pacjent nie zdecydował się na leczenie operacyjne w ośrodku [...]. Ustalono ponadto, że od tego czasu pacjent nie zgłaszał się na konsultacje. Z kolei zgodnie z opinią konsultanta krajowego – prof. dra hab. n. med. A. J., opis operacji z 2016 r. wskazuje na konieczność postawienia rozpoznania histopatologicznego guza w okolicy [...]. Wskazał on także, że przeprowadzenie zabiegu operacyjnego u pacjenta było możliwe, lecz uniemożliwił to brak zgody pacjenta i kontynuowania przez niego leczenia. Zwrócił uwagę na renomę i wysoki stopień referencyjności placówki. Sporządzający wniosek o zgodę na leczenie za granicą prof. dr hab. n. med. J. S. na żądanie organu wyjaśnił, że dokument ten przygotował na podstawie danych przekazanych przez matkę pacjenta, która jest lekarzem i w zaufaniu do jej twierdzeń.

W związku ze stanowiskiem skarżącego, według którego zapewniano go o tym, że podczas operacji w 2016 r. guz zostanie wycięty, co – w jego ocenie – nie miało miejsca wyłącznie z powodu braków w technice i doświadczeniu lekarzy krajowych, uzyskano od prof. dra hab. n. med. P. R. informację o przeprowadzeniu w latach 2015 – 2019 25 operacji dużych guzów [...] oraz o liczebności zespołu medycznego, porównywalnej do zespołu w H. i o tym, że przypadek skarżącego nie został uznany za nieresekcyjny. Lekarz ten wyjaśnił, że tego rodzaju guzy usuwane są także w Centrum Onkologii w K.. Pobranie wycinka było w opinii tego lekarza właściwą praktyką, zwłaszcza że poprzednio wykonywano u skarżącego niekonkluzywną biopsję gruboigłową. Zdaniem organu pacjent miał zapewnioną możliwość leczenia w kraju, z której nie skorzystał, rezygnując z wykonania zabiegu.

W skardze na powyższą decyzję zarzucono naruszenie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz art. 78 § 1, art. 6, art. 7, art. 7a, art. 75 § 1, art. 77, art. 80 i art. 81a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2018 r., poz. 2096 ze zm.) – zwanej dalej "k.p.a.". Decyzję zaskarżono w całości wnosząc o jej uchylenie oraz o zobowiązanie organu do wydania w określonym terminie decyzji ze wskazaniem sposobu załatwienia sprawy lub jej rozstrzygnięcia. Wskazano, że ośrodek krajowy nie podjął się wykonania niezbędnej dla ratowania jego zdrowia operacji, a skarżący nigdy nie składał oświadczenia o tym, że nie decyduje się na leczenie operacyjne.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa.

Przede wszystkim skierowanie pacjenta za granicą nie następuje automatycznie, a prawo jednostki do ochrony zdrowia nie gwarantuje pokrycia kosztów każdego leczenia przeprowadzonego poza granicami kraju. W świetle regulującego to uprawnienie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, jego realizacja nastąpić jedynie wówczas, gdy spełnione są określone warunki. O tym, czy roszczenie skarżącego zasługuje na uwzględnienie czy też nie, rozstrzygają więc właściwe przepisy prawa publicznego, nie zaś tylko fakt poniesienia kosztów leczenia za granicą, nawet jeżeli leczenie to należy do refundowanych w Polsce. Przypomnieć należy, że każde działanie organów administracji publicznej posiadać musi podstawę prawną, stanowiącą następnie zarazem obiektywny miernik legalności w toku sądowej kontroli.

W sprawie niniejszej nie ma sporu co do tego, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącemu na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w marcu i kwietniu 2019 r. należały do gwarantowanych i że były niezbędne dla poprawy zdrowia pacjenta. Okoliczności te należą do dwóch spośród unormowanych w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach trzech przesłanek skierowania jednostki do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Trzecia z podstaw, tj. niewykonywanie takiego świadczenia w kraju zdaniem organu nie została spełniona i tę ocenę Sąd w pełni podziela.

Z akt tej sprawy nie wynika bowiem, że pacjent nie miał zapewnionej możliwości uzyskania niezbędnych dla ratowania swego zdrowia świadczeń w kraju. Subiektywna ocena pacjenta co do jakości świadczonych za granicą usług medycznych nie stanowi samoistnej przesłanki udzielenia zgody na leczenie. Jak zasadnie bowiem wskazano w odpowiedzi na skargę, refundowanie ze środków publicznych leczenia poza granicami kraju ma charakter subsydiarny, to jest może mieć miejsce tylko wtedy gdy w Polsce nie ma możliwości zapewnienia adekwatnego do danego przypadku leczenia. Taka okoliczność nie wynika z materiałów zgromadzonych w kontrolowanym przez Sąd postępowaniu.

Stan faktyczny tej sprawy został w pełni wyjaśniony; organ przeprowadził szeroko zakreślone postępowanie dowodowe, korzystając nie tylko z dokumentów, ale także źródeł osobowych. Dowody te zostały poddane wnikliwej ocenie, a jej rezultat nie narusza prawa ani logiki czy doświadczenia życiowego. Do materiałów tych zasadnie zaliczono dokumentację związaną z operacją z grudnia 2016 r. oraz wizytą ambulatoryjną z lutego 2017 r., a także stanowiska konsultanta krajowego i lekarza udzielającego skarżącemu pomocy medycznej. Analiza tych dokumentów prowadzi do wniosków sprzecznych z twierdzeniami skarżącego, to znaczy nie wykazała tego, by celem operacji z 2016 r. było co innego, niż diagnostyka. Karta leczenia szpitalnego jednoznacznie wskazuje na zakres i założenia operacji, które zresztą znajdują potwierdzenie w wyniku biopsji wykonanej w Szwecji. Co więcej – wprawdzie pod notatką z wizyty ambulatoryjnej z 2017 r. nie widnieje podpis pacjenta o odmowie poddania się operacji usuwającej guz, jednak brak jest jednocześnie jakichkolwiek dowodów na to, że pacjent podjął jakiekolwiek działanie zmierzające do uzyskania potrzebnego świadczenia medycznego w Polsce. Lektura akt sprawy nie prowadzi w szczególności do wniosku, że poszukiwał on ochrony zdrowia w innych, krajowych ośrodkach onkologicznych. Takich przecież w Polsce nie brakuje, a z zalegających w aktach dokumentów wynika że takie operacje, jak ta, której potrzebował skarżący są w kraju z sukcesami wykonywane i rodzimy personel medyczny posiada w tym zakresie niemałe doświadczenie. Skierowane do skarżącego wezwanie do przedstawienia wyników poszukiwań w tym zakresie pozostało bez odpowiedzi. Skoro – jak można mniemać ze stanowiska skarżącego – pacjent utracił zaufanie do lekarzy z ośrodka warszawskiego, a w jego ocenie wykonanie operacji było konieczne dla zachowania zdrowia, to zgodne z doświadczeniem życiowym byłoby podjęcie próby wykonania potrzebnego mu zabiegu przez inny zespół lekarski.

Wobec tego twierdzenia, iż pacjentowi odmówiono koniecznego leczenia, bo lekarzom ze stołecznej Kliniki brakowało niezbędnego przygotowania i że dopiero po dwóch latach udało się znaleźć lekarza, który podjął się wykonania tego skomplikowanego zabiegu i to jedynie za granicą pozostają gołosłowne, bo nie wytrzymują zestawienia z pozostałymi dowodami i regułami oceny materiału dowodowego.

Dlatego nie można przypisać organowi naruszenia reguł prowadzenia postępowania wyjaśniającego ani też dokonywania ocen w tym zakresie. Nie doszło do uchybienia wskazanych w skardze art. 78 § 1, art. 6, art. 7, art. 7a, art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 80 k.p.a. ani też innych przepisów prawa procesowego. Nie było też podstaw do usuwania wątpliwości co do faktów na korzyść strony; stosowanie art. 81a § 1 k.p.a. w ogóle nie wchodziło w grę, bowiem sprawa niniejsza nie toczyła się w przedmiocie nałożenia obowiązku bądź odebrania uprawnienia. Strona nie powołała dowodów na okoliczność zasadności powoływanych twierdzeń. W tej sprawie organ dokonał prawidłowych ustaleń faktycznych niezbędnych do podjęcia rozstrzygnięcia. Zgromadzone dowody nie pozwoliły na uwzględnienie żądania wnioskodawcy, bowiem nie potwierdziło się twierdzenie o niedostępności potrzebnego dla ochrony jego zdrowia świadczenia na terenie kraju. Prawidłowo zinterpretowano i zastosowano stanowiący podstawę rozstrzygnięcia, tj. art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zasadnie zatem wydano decyzję odmowną.

Z tych wszystkich przyczyn, Sąd na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2019 r. poz. 2325 ze zm.) oddalił skargę.