Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2313/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2014-02-03 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. art. 2 ust. 1 pkt 2, 54 ust. 7 pkt 2, 68 ust. 1, ust. 5
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
journal: Dz.U.UE.L 1971 nr 149 poz 2 art. 13 ust. 2 lit. f)
law: Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Protokolant st. sekr. sąd. Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 lutego 2014 r. sprawy ze skargi R. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2013 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu oddala skargę


UZASADNIENIE

R. F. (zwana dalej "skarżącą", "stroną") wniosła skargę

do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (zwanego dalej: "Prezesem NFZ") z dnia [...] czerwca 2013 r. nr [...], który po rozpatrzeniu odwołania strony, utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (zwanego dalej Dyrektorem Oddziału NFZ) z dnia [...] lutego 2013 r. stwierdzającą, że skarżąca była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym

w okresie od 3 października 2007 r. do 16 sierpnia 2008 r. z tytułu umowy

nr [...].

Jako podstawę rozstrzygnięcia Prezes NFZ wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24

w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164,

poz. 1027 ze zm.,) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego

(Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), zwanej dalej "Kpa.".

Do wydania powyższych rozstrzygnięć doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Skarżąca złożyła w dniu [...] stycznia 2011 r. do [...] OW NFZ wniosek o wydanie karty EKUZ. Dyrektor Oddziału NFZ w związku z tym wszczął postępowanie ustalające okres podlegania przez stronę dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Poinformował stronę o toczącym się postępowaniu wyjaśniającym, o możliwości złożenia dodatkowych wyjaśnień oraz o prawie wglądu do zgromadzonej dokumentacji zgodnie z art. 10 Kpa.

Dyrektor Oddziału NFZ decyzją z dnia [...] kwietnia 2011 r.,

nr [...] stwierdził, że skarżącą była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w okresie od dnia 3 października 2007 r. do dnia

16 sierpnia 2008 r.

Od tej decyzji strona wniosła odwołanie. Nie kwestionowała, że w związku

z opóźnieniem opłaty składki, dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne wygasło z dniem 16 sierpnia 2008 r., jednakże została poinformowana przez Oddział NFZ w S., że przerwa nie wpływa na trwanie ubezpieczenia, jeśli nadal opłaca składki od sierpnia 2008 r. Poza sporem jest, że NFZ składki przyjmował, a na początku 2009 r. Oddział NFZ w S. wydał zaświadczenie potwierdzające ubezpieczenia

w postaci druku E-106.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia rozpatrując odwołanie, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach oraz w związku

z art. 138 § 2 Kpa., wydał w dniu [...] czerwca 2011 r. decyzję nr [...], którą uchylił zaskarżoną decyzję w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez Dyrektora Oddziału NFZ. Wskazał, że przy ponownym rozpoznaniu organ

I instancji powinien odnieść się w uzasadnieniu do zarzutów strony dotyczących uzyskania informacji, że przerwa w opłacaniu składek nie wpływa na trwanie ubezpieczenia jeśli opłaca składki oraz wydania w 2009 r. druku E-106.

Dyrektor Oddziału NFZ ponownie rozpatrując sprawę, decyzją z dnia

[...] września 2011 r., nr [...] stwierdził jak poprzednio, że R. F. była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym

w okresie od dnia 3 października 2007 r. do dnia 16 sierpnia 2008 r. z tytułu umowy nr [...]. Ustalono, powołując się na korespondencję z Delegaturą [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w S., że wystawienie formularza E-106 w dniu [...] lutego 2009 r. nie powinno mieć miejsca. Ponadto, że telefoniczne informacje nie są udzielane bez sprawdzenia osoby i jej danych. Strona była objęta umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego od 3 października 2007 r. na mocy umowy mr [...] i na jej podstawie miała obowiązek regularnego opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Jak wskazano, skoro bezsporne jest, że składka za czerwiec 2008 r. została opłacona 25 sierpnia 2008 r., to umowa

nr [...] wygasła z dniem 16 sierpnia 2008 r. Od tej decyzji strona wniosła odwołanie.

Rozpatrując odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, że zgodnie z art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach "osoba niewymieniona w art. 66

ust. 1 tej ustawy, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym lub osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 ww. ustawy, do której ma zastosowanie art. 13 ust. 2 lit. f) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 05.07.1971, str. 2, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 5, t. 1, str. 35), może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, jeżeli ma miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej".

Zgodnie z treścią art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach osoba, o której mowa w ust. 1, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartej przez tę osobę z Funduszem,

a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Na podstawie zgromadzonych w niniejszej sprawie dokumentów organ ustalił, że strona zawarła w dniu [...] października 2007 r. umowę nr [...] dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z Narodowym Funduszem Zdrowia - [...] Oddziałem Wojewódzkim.

Wskazał, że zgodnie z § 6 pkt 1 ww. umowy, ubezpieczający się przestaje być objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Prezes NFZ ustalił, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. pismem z dnia [...] lutego 2011 r., znak: [...] udzielił informacji, iż strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu ww. umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego od 3 października 2007 r. oraz, że brak jest wyrejestrowania z ww. ubezpieczenia. Ponadto ZUS poinformował, że strona nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego innego tytułu. Załącznikiem do ww. pisma jest wykaz wpłat na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne za okres od października 2007 r. do grudnia 2010 r. z którego wynika, że składkę za miesiąc czerwiec 2008 r. opłacono w dniu [...] sierpnia 2008 r., czyli mimo dalej dokonywanych regularnych wpłat termin miesięcznej nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek upłynął dnia 16 sierpnia 2008 r.

W świetle powyższego Prezes NFZ stwierdził, że Dyrektor Oddziału NFZ

w decyzji z dnia [...] kwietnia 2011 r. zasadnie przyjął, iż z uwagi na upływ nieprzerwanej miesięcznej zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne, Pani R. F. przestała podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z dniem 16 sierpnia 2008 r.

Ponownie rozpatrując sprawę, w uzasadnieniu faktycznym i prawnym decyzji odniósł się do zarzutów strony, iż została wprowadzona w błąd przez pracownika Oddziału Wojewódzkiego NFZ, zgodnie z którego wyjaśnieniami "przerwa

w opłaceniu składek nie wpływa na trwanie ubezpieczenia, jeśli tylko w dalszym ciągu opłaca składki", stwierdzając, że stanowisko to jest niemożliwe do zweryfikowania, gdyż strona nie wskazała nazwiska pracownika, natomiast

z wyjaśnień kierownika Delegatury w S. wynika, że informacje takie nie były udzielone.

Prezes NFZ nie zgodził się z zarzutem odwołującej, jakoby to Narodowy Fundusz Zdrowia ponosi odpowiedzialność za pozostawanie strony w przekonaniu, że fakt nieopłacenia składki w terminie nie spowodował rozwiązania umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wskazał, że strona podpisując umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, zobowiązana była do należytego wypełnienia warunków umowy, a ich pogwałcenie nie może powodować wyłączenia ich stosowania przez drugą ze stron umowy.

Prezes NFZ, odnosząc się do zarzutów wyrażonych w odwołaniu oraz

w piśmie z [...] września 2011 r. co do okoliczności, iż wydano stronie formularz E-106 po złożeniu przez nią wniosku w dniu [...] lutego 2009 r., który potwierdzał jej ubezpieczenie zdrowotne, stwierdził, że formularz ten został błędnie wydany z uwagi na ustanie ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 16 sierpnia 2008 r. Ocenił, że nie zmienia to okoliczności, iż strona składając wniosek o wydanie formularza E-106, wskazała, że zmienia miejsce zamieszkania na inne państwo członkowskie

i wskazała adres zamieszkania na terenie Niemiec. W piśmie z [...] września 2011 r. stwierdziła, że był to adres czasowego pobytu w hotelu, a wybór przez nią formularza E-106 jako właściwego dla niej został wskazany przez pracownika NFZ.

Zdaniem organu odwoławczego, Oddział Wojewódzki NFZ słusznie zauważył, że przy wydawaniu formularza E-106 bierze się pod uwagę oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego bądź prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oraz dowód opłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne. Zwracanie się do ZUS o potwierdzenie dokonania wpłaty składek na ubezpieczenie zdrowotne, spowodowałoby znaczną przewlekłość postępowania. Uznał, że kwestia wydania formularza E-106 będąca przedmiotem odrębnego postępowania wyjaśniającego prowadzonego przez Delegaturę w S. pozostaje bez wpływu na rozstrzygnięcie w przedmiotowej sprawie.

Prezes NFZ rozstrzygnięcie oparł na ustaleniu okoliczności braku opłaty składki z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w obowiązującym terminie, co spowodowało, że termin miesięcznej nieprzerwanej zaległości

w opłacaniu składek upłynął dnia 16 sierpnia 2008 r. Tym samym, jak podał, z tym dniem wygasło dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne strony.

W związku z powyższym Prezes NFZ stwierdził brak podstaw do uchylenia bądź zmiany decyzji Dyrektora Oddziału NFZ z dnia [...] września 2011 r.

Od powyższej decyzji strona wniosła skargę do tut. Sądu za pośrednictwem Prezesa NFZ, wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji i decyzji ją poprzedzającej oraz zasądzenie kosztów postępowania. Zarzuciła naruszenie szeregu przepisów postępowania administracyjnego, mające wpływ na wynik sprawy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 11 kwietnia 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 242/12, uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora Oddziału NFZ z dnia [...] września 2011 r.

W motywach rozstrzygnięcia Sąd wskazał między innymi, że skarżąca, znając treść umowy i okres jej obowiązywania oraz posiadając wiedzę

o przyjmowaniu przez organ składek i braku zwrotnej informacji, że jest to nieprawidłowe, miała pełne prawo przypuszczać, że pozostaje ubezpieczona.

Sąd wskazał, że konstatacja organu co do wydania skarżącej formularza

E-106, nie została poparta żadnym merytorycznym uzasadnieniem. Sąd podał, że zakres dokumentów, które organ powinien uzyskać i informacji, które powinien potwierdzić celem ustalenia uprawnień wynikających w tego formularza, powinien być zasadniczo inny niż wskazał na to organ. Zdaniem Sądu, organ nie wyjaśnił

w decyzji dlaczego wydanie skarżącej ww. formularza uznał za całkowicie nieistotne w sprawie. Jak przypomniał Sąd, skarżąca wskazała bowiem, że wobec braku pisemnej umowy ubezpieczenia zdrowotnego zawartej po 16 sierpnia 2008 r. należy fakt istnienia umowy ubezpieczenia wywodzić właśnie z dokonywania przez strony czynności charakterystycznych dla tej umowy, do których należy wszak ubieganie się o dokument potwierdzający ubezpieczenie w razie czasowego wyjazdu za granicę oraz wydawanie go przez organ. W ocenie Sądu, uznanie ww. okoliczności za nieistotną oraz niejasne i niepełne uzasadnienie decyzji w tym zakresie jest istotnym naruszenie przez organ art. 7, art. 77 ust. 1, art. 80 i art. 107 § 3 Kpa., które miało wpływ na wynik sprawy.

Nadto Sąd zauważył, że organ nie ustosunkował się w uzasadnieniu wydanej decyzji do argumentacji skarżącej, zgodnie z którą z przepisów ustawy

o świadczeniach nie wynika, aby umowa o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne była zawierana w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Brak ten stanowi,

w ocenie Sądu, naruszenie art. 8, art. 11 i art. 107 § 3 Kpa. mające wpływ na wynik sprawy, jako że przyjęcie określonej wykładni tej kwestii jest determinujące dla ustalenia faktu ubezpieczenia przez sporny okres.

Po ponownym rozpatrzeniu sprawy, na skutek ww. wyroku Sądu, Dyrektor Oddziału NFZ decyzją z dnia [...] lutego 2013 r., nr [...], stwierdził, że skarżąca była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym

od dnia 3 października 2007 r. do dnia 16 sierpnia 2008 r. z tytułu umowy

nr [...].

Organ wskazał w szczególności, że w dniu [...] listopada 2012 r. przeprowadził postępowanie w postaci przesłuchania dwóch świadków, którzy

w okresie od maja 2008 r. do sierpnia 2008 r. byli zatrudnieni w Delegaturze [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w S. i udzielali bezpośrednich oraz telefonicznych informacji w zakresie spraw związanych z umowami dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. W trakcie przesłuchania zadano im między innymi pytanie, jak nieopłacenie w terminie składki wpłynie na ciągłość trwania ubezpieczenia? Pierwszy świadek zeznał, iż po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości umowa wygasa, natomiast drugi świadek udzielił odpowiedzi, iż jeżeli nastąpi mniej niż miesiąc nieprzerwanej zaległości umowa trwa, natomiast po upływie tego terminu umowa wygasa. Dodatkowo zadano świadkom pytanie, czy pamiętają, aby kiedykolwiek udzielali odpowiedzi na powyższe pytanie, a jeżeli tak, to kiedy? Świadkowie zeznali, że nie przypominają sobie, aby udzielali odpowiedzi na takie pytanie. Świadkom zadano również pytanie, czy pamiętają, aby kiedykolwiek rozmawiali z Panią R. F., a jeżeli tak, to czy pamiętają kiedy i w jakiej sprawie? Pierwszy świadek zeznał, że powyżej wskazane nazwisko jest mu znane, ale sprawa tej ubezpieczonej dotyczyła formularza unijnego, natomiast sprawy związanej z pierwszą umową dobrowolnego ubezpieczenia tej osoby nie pamięta. Drugi świadek zeznał natomiast, iż nazwisko tej ubezpieczonej nic mu nie mówi.

Jak wynika z ustaleń organu, skarżąca do dnia wydania decyzji nie dostarczyła żadnych nowych dokumentów w przedmiotowej sprawie oraz nie skorzystała z możliwości wzięcia udziału w przesłuchaniu pracowników Delegatury [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w S., które odbyło się w dniu

[...] listopada 2012 r. Ubezpieczona nie skorzystała również z możliwości wypowiedzenia się co do zebranych w sprawie nowych dokumentów.

Dyrektor Oddziału NFZ w uzasadnieniu decyzji wskazał między innymi, że jak wynika z § 9 ust. 2 umowy nr [...], umowa ta wygasa po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek, ponadto w myśl art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach, osoba ubezpieczona dobrowolnie zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek. Jednocześnie organ podkreślił, że w świetle udzielonych skarżącej informacji przez pracowników Delegatury [...] Oddziału NFZ co do terminów opłacania składek z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, została ona pouczona

o prawidłowym trybie postępowania. Z kolei wobec wielomiesięcznego przyjmowania przez NFZ od skarżącej składki na ubezpieczenie zdrowotne, organ stwierdził, że organem zobowiązanym do prawidłowego ustalenia składek na ubezpieczenie zdrowotne strony był Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Zdaniem organu, fakt wydania skarżącej formularza E-106 pozostaje bez wpływu na rozstrzygnięcie w przedmiotowej sprawie, gdyż umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] wygasła z mocy prawa w dniu

16 sierpnia 2008 r. Ponadto zauważono, że skarżąca w dniu [...] lutego 2009 r. złożyła wniosek o formularz E-106, w którym wskazała, że jest osobą pracująca na własny rachunek oraz dostarczyła dowód opłacenia składki za styczeń 2009 r. jako oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Jednocześnie wskazano, że Narodowy Fundusz Zdrowia wydając formularz nie ma możliwości sprawdzenia całej historii składek opłacanych przez wnioskodawcę, a zwłaszcza ich terminowości, gdyż Centralny Wykaz Ubezpieczonych, prowadzony przez Fundusz zgodnie

z art. 97 ust. 4 ustawy o świadczeniach, nie zawiera informacji o dacie dokonania wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne. Wydając formularz E-106 Fundusz opiera się jedynie na oświadczeniu i dokumencie przedstawionym przez wnioskującego. W ocenie organu, zwracanie się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o potwierdzenie dokonania wpłat na ubezpieczenie zdrowotne spowodowałoby znaczną przewlekłość postępowania. Ponadto wskazano, że skarżąca we wniosku o wydanie formularza E-106 oświadczyła, iż zmienia miejsce zamieszkania na inne państwo członkowskie i wskazała adres zamieszkania na terenie Niemiec. Zauważono, że art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach wyraźnie wskazuje, że umowę może zawrzeć osoba zamieszkująca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Tym samym, jak podano, z chwilą przeniesienia miejsca zamieszkania ubezpieczającego się poza granice Polski umowa wygasa.

W odwołaniu od powyższej decyzji skarżąca zwróciła uwagę, że organ, wbrew wskazaniom zawartym w ww. wyroku Sądu, nie wyjaśnił, dlaczego uznał za pozostający bez wpływu na rozstrzygnięcie w sprawie fakt wydania stronie formularza E-106.

Zaskarżoną do Sądu decyzją Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Oddziału NFZ z dnia [...] lutego 2013 r. Przywołał przebieg postępowania, wskazał na wyrok Sądu wydany w sprawie ze skargi na decyzję wydaną w jego toku

i stwierdził, że zastosował się do zaleceń w tym wyroku zawartych.

Prezes NFZ zauważył, że błędne pouczenie przez pracownika nie stanowi podstawy do działania przez stronę wbrew przepisom prawa. Kwestie związane

z niniejszą sprawą, tj. termin opłacania składek, konsekwencje nieopłacenia składki w terminie, są regulowane przepisami prawa powszechnie obowiązującego, jak

i zostały uregulowane w treści umowy, tj. w § 6 ust. 1. Złożenie własnoręcznego podpisu na umowie dobrowolnego ubezpieczenia potwierdza okoliczność, iż strona zapoznała się z warunkami przedmiotowej umowy oraz jest świadoma konsekwencji niewypełnienia jej warunków. Powszechnie obowiązujące przepisy prawa regulujące materię umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, jak i sama umowa nie przewidują możliwości zawarcia dorozumianej umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, poprzez kontynuowanie opłacania składek, po wygaśnięciu ubezpieczenia zdrowotnego z uwagi na miesięczną nieprzerwaną zaległość

w opłaceniu składki.

Prezes NFZ powtórzył argumentację organu I instancji co do wydania skarżącej formularza E-106, uznając fakt jego wydania jako pozostający bez wpływu na rozstrzygnięcie w niniejszej sprawie.

W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego

w Warszawie, R. F. (skarżąca), reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz decyzji ją poprzedzającej.

Skarżąca zarzuciła zaskarżonej decyzji naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 60 w zw. art. 73 i art. 76 kodeksu cywilnego, poprzez ich wadliwe niezastosowanie, skutkujące nieuprawnionym przyjęciem, iż umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nie może być ważnie nawiązana w formie innej niż pisemna, w tym nie może być nawiązana w drodze czynności konkludentnych, bez złożenia pisemnego wniosku.

Nadto skarżąca postawiła zarzut naruszenia art. 153 ustawy – Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, polegającego na nieuwzględnieniu ocen prawnych Sądu wyrażonych w wyroku z dnia 11 kwietnia 2012 r., zgodnie

z którymi:

- umowa o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne może zostać ważnie zawarta bez zachowania formy pisemnej, a jej istnienie należy oceniać z uwzględnieniem ogólnych zasad wykładni oświadczeń woli, które podlegają tu zastosowaniu, a w konsekwencji można wnioskować o fakcie zawarcia tej umowy z faktu wykonywania praw i obowiązków z niej wynikających przez strony, co skutkowało nieuprawnionym przyjęciem przez organ, że wyłączną podstawą zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego musiał być pisemny wniosek skarżącej;

- odpowiedzialność za niezweryfikowanie należycie wszelkich danych stanowiących podstawę ustalenia statusu ubezpieczonego i potwierdzenia objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym przy wydawaniu formularza E-106, w tym niezweryfikowanie zaległości w zapłacie składek, może obciążać wyłącznie organ, co skutkowało nieuprawnionym przyjęciem przez organ, iż nie odpowiada on za potwierdzenie w ten sposób statusu skarżącej jako osoby ubezpieczonej i nie może ona wywodzić z tego faktu objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym;

- organ powinien rozpatrzyć całokształt materiału dowodowego i ocenić poszczególne twierdzenia i dowody nie tylko z uwzględnieniem interesu NFZ, ale przede wszystkim z uwzględnieniem słusznego interesu strony, jeśli nie sprzeciwia się to interesowi społecznemu a następnie przedstawić wyniki tych rozważań

w uzasadnieniu decyzji, co skutkowało wadliwym zaniechaniem przez organ dokonania tych ocen i przedstawienia w uzasadnieniu decyzji rozważań ich dotyczących.

Skarżąca podniosła też, mające wpływ na wynik sprawy, naruszenie przepisów prawa procesowego, tj. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 Kpa., poprzez nienależytą i niepełną ocenę zebranego w sprawie materiału dowodowego, co skutkowało błędnym przyjęciem, iż dla ustalenia, czy po dniu 16 sierpnia

2008 r. pomiędzy skarżącą a NFZ doszło do zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, bez znaczenia pozostaje fakt regularnego opłacania przez stronę składek oraz przyjmowania ich przez organ, jak również fakt potwierdzenia przez organ podlegania przez stronę temu ubezpieczeniu, poprzez wydanie formularza E-106. Stwierdziła też, że organ nienależycie ocenił zebrany

w postępowaniu materiał dowodowy, co skutkowało wyprowadzeniem przez organ wadliwych wniosków co do okoliczności błędnego informowania skarżącej przez pracowników NFZ o sposobie postępowania po nieopłaceniu przez nią w terminie składki na dobrowolne ubezpieczenie społeczne.

Skarżąca wskazała też na naruszenie art. 8 i 9 Kpa., poprzez obciążenie skarżącej w całości negatywnymi skutkami braku jej pisemnego oświadczenia potwierdzającego wolę związania umową dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego po dniu 16 sierpnia 2008 r., polegającymi na odmowie uznania ją za podlegającą temu ubezpieczeniu po tej dacie, mimo wadliwych pouczeń, potwierdzeń i innych zachowań NFZ utwierdzających ją w przekonaniu o objęciu ją nadal dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Zdaniem skarżącej, nieuprawnione jest twierdzenie organu, iż kontynuowaniu stosunku dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w drodze konkludentnej przeciwstawiają się przepisy ustawy o świadczeniach i samej umowy, stanowiące

o definitywnym wygaśnięciu tego stosunku prawnego wskutek braku zapłaty składek w odpowiednim terminie. Fakt rozwiązania lub wygaśnięcia pierwotnej umowy na skutek takiego zdarzenia, nie przeszkadza bowiem w przyjęciu, iż została nawiązana nowa na analogicznych zasadach (tak jak np. w przypadku najmu, zlecenia). Mając przy tym na uwadze, iż umowa tego wyraźnie nie wykluczała, wskazując na odpowiednie stosowanie kodeksu cywilnego, a stanowisko takie jest powszechnie aprobowane w stosunku do umów cywilnoprawnych o charakterze ciągłym – nie wskazywał też na konieczność podpisania nowej umowy pracownik NFZ w rozmowie telefonicznej ze skarżącą – to organ nie mógł, w ocenie skarżącej, stawiać jej zarzutu, iż pozostawała w przekonaniu o kontynowaniu ubezpieczenia.

Skarżąca podała, że wynik przeprowadzonego przez organ przesłuchania świadków, tj. pracowników NFZ udzielających informacji telefonicznych ubezpieczonym do sierpnia 2008 r., nie daje podstaw do wyprowadzania przyjętych przez organ wniosków, iż osoby te posiadają prawidłową wiedzę dotyczącą terminów opłacania składek i skutków ich nieopłacenia, w tym ciągłości ubezpieczenia,

a w konsekwencji do odmówienia wiarygodności wyjaśnieniom strony. W ocenie skarżącej, organ nie wykazał w decyzji prawdziwości tezy przeciwnej do twierdzeń skarżącej i nie udowodnił, że skarżąca w wyniku rozmowy telefonicznej uzyskała

od pracownika NFZ prawidłowe informacje co do właściwego postępowania w razie przekroczenia terminu.

W konkluzji skarżąca podała, że akcentowanie przez organ nieświadomości prawnej skarżącej w zakresie przepisów ustawy o świadczeniach oraz przepisów

o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego regulujących wnioski składane przez ubezpieczonych celem uzyskania potwierdzenia ich statusu, w świetle treści zeznań pracowników organu uprawnionych do informowania obywateli o ich prawach i obowiązkach na gruncie tych przepisów oraz w świetle uchybień popełnionych przez NFZ, przy wydawaniu formularza E-106, a nadto wobec całkowitego

pominięcia wskazań Sądu zawartych w wyroku z dnia 11 kwietnia 2012 r.

w kolejnych decyzjach i forsowaniu tych samych wadliwych ustaleń i ocen, stanowi ewidentnie o uchylaniu się przez organ od odpowiedzialności za popełnione przez siebie błędy.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszy Zdrowia wnosząc

o jej oddalenie podtrzymał dotychczasową argumentację.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, zważył co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną lub postanowienie z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji lub postanowienia. Sąd nie bada więc celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną - art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r., poz. 270, dalej cyt. p.p.s.a.).

Zgodnie natomiast z art. 153 ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten Sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia.

W niniejszej sprawie jak wskazano w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji został wydany już wyrok WSA w Warszawie z dnia 11 kwietnia 2012 r. o sygn. akt VI SA/Wa 242/12. W wyroku tym Sąd wskazał między innymi, że istotą sporu w niniejszej sprawę nie jest to, czy umowa dobrowolnego ubezpieczenia z października 2007 roku rozwiązała się w sierpniu 2008 roku, ale czy po tym okresie skarżąca była nadal objęta takim ubezpieczeniem. Ponadto Sąd zobowiązał organ do przeprowadzenia postępowania dowodowego na okoliczność wyjaśnienia jak przebiegała rozmowa telefoniczna skarżącej i pracownika organu, w trakcie której skarżąca została wprowadzona w błąd przez pracownika NFZ w sierpniu 2008 r. poprzez udzielenie jej informacji o braku potrzeby dokonywania dla kontynuowania ubezpieczenia innych czynności poza opłacaniem składek.

W ocenie składu orzekającego w niniejszej sprawie skarga nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja nie narusza prawa.

Na wstępie rozważań należy podkreślić, że niniejsza sprawa dotyczy ustalenia podlegania przez skarżącą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Zgodnie z art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach "osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 tej ustawy, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym lub osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 ww. ustawy, do której ma zastosowanie art. 13 ust. 2 lit. f rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 05.07.1971, str. 2, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 5, t. 1, str. 35), może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, jeżeli ma miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej".

Ponadto w myśl art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach osoba, o której mowa w ust. 1, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Natomiast, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 2 oraz art. 54 ust. 7 pkt 2 ustawy o świadczeniach osoba podlegająca dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu nie może posiadać prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji, o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Poza sporem pozostaje, że skarżąca zawarła w dniu [...] października 2007 r. z [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] i nie posiada zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego innego tytułu. Podstawą materialną objęcia skarżącej tym ubezpieczeniem jest art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zaś podstawą zaprzestania tego objęcia jest art. 68 ust. 5 cyt. ustawy - m.in. na skutek upływu miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek, o czym stanowi art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach.

Zgodnie z § 6 pkt 1 w/w umowy ubezpieczający przestaje być objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Jak wynika z akt sprawy składka za miesiąc czerwiec 2008 r. opłacona została [...] sierpnia 2008 r. Tym samym, termin miesięczny nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek upłynął dnia 16 sierpnia 2008 r. i z tym dniem umowa wygasła. Zgodnie z art. 87 ust. 1 ustawy o świadczeniach terminem odprowadzania składki jest 15 dzień następnego miesiąca.

Skarżąca w toku całego postępowania twierdziła, iż jest nadal objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym wskazując, że brak zawarcia przez nią i organ kolejnej pisemnej umowy ubezpieczenia zdrowotnego po 16 sierpnia 2008 r. wynikał z wadliwej informacji telefonicznej pracownika NFZ, który wskazał, że dla kontynuowania ubezpieczenia wystarczające jest opłacanie składek.

Jak wskazał Sąd w wyroku VI SA/Wa 242/12 istota sporu w sprawie sprowadza się do ustalenia, czy doszło do zawarcia nowej umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego przez skarżącą poprzez fakty konkludentne (sformułowanie skarżącej) tj. płacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Zgodnie z ustawą o świadczeniach, osoba ubiegająca się o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne składa w wybranym oddziale wojewódzkim NFZ wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym (zawierający m.in. dane tej osoby i członków jej rodziny) oraz podpisuje z NFZ umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Umowa zawierana jest na czas nieokreślony. Wspomniana umowa ma charakter umowy dwustronnej. Osoba chcąca ubezpieczyć się dobrowolnie nie ma co prawda wpływu na treść zapisów umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego obowiązującej w NFZ. Swoboda dotyczy jedynie określenia daty objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym (nie może być to jednak data wcześniejsza niż dzień zawarcia umowy). Ponadto można dowolnie określić podstawę wymiaru składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, z tym że nie może być ona niższa niż przeciętne wynagrodzenie.

Objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym następuje z dniem określonym w umowie zawartej z NFZ (art. 68 ust. 5 u.s.o.z.). Nie można jednak objąć tym ubezpieczeniem z datą wsteczną. Dopuszczenie takiego rozwiązania podważałoby sens określania takiej umowy mianem umowy ubezpieczenia. Ubezpieczyciel, jakim w tym przypadku jest NFZ, powinien bowiem finansować koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych najwcześniej dopiero od tego dnia, w którym została z daną osobą zawarta umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Z kolei brak jest przeszkód do wskazania jako daty objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym - daty późniejszej niż data zawarcia umowy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny orzekający w sprawie podziela stanowisko organu zaprezentowane w zaskarżonej decyzji, z którego wynika, że nie doszło do zawarcia ponownej umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego przez skarżącą i organ.

W ocenie sądu nie mogło dojść do zawarcia tej umowy przez sam fakt opłacania składek przez skarżącą, gdyż przez fakty konkludentne (dorozumiane czynności) nie może dojść do zawarcia umowy ubezpieczenia zdrowotnego. W umowie ubezpieczenia zdrowotnego, w przeciwieństwie do wskazanej w wyroku Sądu z dnia 11 kwietnia 2012 r., sygn. akt 242/12 umowie najmu, zlecenia, druga strona NFZ nie spełnia od razu świadczenia po zapłaceniu składki, samo zapłacenie składki nie powoduje, że druga strona spełni świadczenie równoważne, ponadto umowa ubezpieczenia zawiera również inne często szczegółowe regulacje (essentialia negotii), które winny być znane i akceptowane przez obie strony umowy, do czego dojdzie jedynie w wyniku jej podpisania.

Natomiast umowy najmu, czy zlecenia są umowami, gdzie świadczenie jednej i drugiej strony ma materialny wymiar. Ponadto umowy te są szczegółowo regulowane w kodeksie cywilnym. Skoro upłynie okres najmu i najemca się nie wyprowadzi, a uiszcza czynsz, który wynajmujący przyjmuje, to rzeczywiście możemy mówić o czynnościach konkludentnych powodujących przedłużenie umowy.

Natomiast jak wyżej wspomniano inaczej sytuacja przedstawia się z umową ubezpieczenia, gdzie może nigdy nie dojść do świadczenia wzajemnego i z tych też powodów Sąd uznał, że samo opłacanie składek nie powoduje zawarcia umowy ubezpieczenia zdrowotnego. Podobne stanowisko zajęły organy obu instancji wskazując, że Pani R. F., PESEL [...], była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym od dnia 03.10.2007 r. do dnia 16.08.2008r. z tytułu umowy Nr [...].

W tym miejscu należy wskazać, że organy wykonując zalecenia Sądu podjęły działania mające na celu ustalenie treści rozmowy telefonicznej skarżącej z pracownikami NFZ.

W tym celu organ ustalił, iż [...] Oddział Wojewódzki NFZ nie prowadzi rejestru rozmów telefonicznych prowadzonych z ubezpieczonymi, tym samym nie jest możliwe zweryfikowanie, czy taka rozmowa miała w ogóle miejsce. Natomiast z protokołu przesłuchania pracowników delegatury w S., którzy byli wyznaczeni do udzielania bezpośrednich lub telefonicznych informacji w zakresie spraw związanych z umowami dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, wynika, iż osoby te posiadały prawidłową wiedzę dotyczącą terminów opłacania składek z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz udzielały prawidłowych informacji dotyczących ciągłości ubezpieczenia z powyższego z tytułu w sytuacji nieopłacania składki w terminie.

Sąd orzekający w tej sprawie podziela stanowisko organu wyrażone w zaskarżonej decyzji, że nawet błędne pouczenie przez pracownika nie powoduje zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego przez samo opłacanie składek.

Również fakt wydania formularza E106 skarżącej nie powoduje w ocenie Sądu zawarcia dorozumianej umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Jest to jedynie błąd pracownika organu, który przez wydanie formularza E106 potwierdził, że skarżąca prowadziła działalność na terenie Polski, a zamieszkuje w innym kraju UE.

Z ustaleń organu wynika, że skarżąca nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu z innych tytułów a zawarta przez nią umowa ubezpieczenia zdrowotnego wygasła. Skarżąca mimo wezwań organu nie przedłożyła żadnych nowych dokumentów w sprawie, nie uczestniczyła mimo wezwań organu w czynnościach mających na celu wyjaśnienie sprawy. Wobec powyższego w ocenie Sądu należy uznać, że organ w sposób prawidłowy ustalił okres podlegania przez skarżącą ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Sąd nie dopatrzył się w niniejszej sprawie naruszenia wskazanych w skardze przepisów postępowania, gdyż zebrany w sprawie materiał dowodowy został oceniony w sposób pełny.

Mając powyższe na uwadze, Sąd skargę oddalił na podstawie art. 151 p.p.s.a.