Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 383/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-04-22 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 105 par. 1, art. 138 par. 1 pkt 2
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 25 ust. 2
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mariola Kowalska (spr.), , Sędzia WSA Małgorzata Miron, Sędzia WSA Izabela Ostrowska, , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 kwietnia 2009 r. sprawy ze skargi C. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2007 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia operacyjnego poza granicami kraju. I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 383/09

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] sierpnia 2007 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 25 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.), zwanej dalej ustawą i § 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769), zwanego dalej rozporządzeniem, nie wyraził zgody na wykonanie poza granicami kraju operacji usunięcia torbieli pajęczynówki prawej okolicy skroniowej u małoletniego C. L.

W uzasadnieniu organ I instancji wskazał, że Konsultant Krajowy w dziedzinie Neurologii Dziecięcej stwierdził, iż ma wątpliwości, by usunięcie torbieli pajęczynówki powstrzymało napady padaczkowe u pacjenta. W opinii Konsultant Krajowy wskazał prof. M. R. z Kliniki Neurochirurgii Instytutu Centrum Zdrowia Dziecka [...] jako lekarza, który mógłby skonsultować dziecko w dniu 17 lipca 2007 r., jednakże stwierdził również, że zostały wyczerpane możliwości leczenia operacyjnego w kraju. Wskazany przez Konsultanta Krajowego lekarz, na podstawie opisu badania MRI pacjenta, nie potwierdził wskazań do leczenia operacyjnego, ze względu na niewielki rozmiar zmiany chorobowej. Wyraził również gotowość do skonsultowania pacjenta w IPCZD [...].

Wniosek wpłynął do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu 18 czerwca 2007 roku., tj. na dwa dni przed określonym w II części wniosku planowanym terminem zabiegu i brak było możliwości uzyskania pisemnej opinii specjalisty z zakresu neurochirurgii. W związku z powyższym istniała pilna konieczność wyjaśnienia czy przedmiotowy zabieg został wykonany we wskazanym terminie, tzn. przed wydaniem stanowiska przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie. B. P., matka C. L. w rozmowach telefonicznych z Centralą Narodowego Funduszu Zdrowia oraz [...] OW Narodowego Funduszu Zdrowia potwierdziła, iż zabieg został wykonany we wskazanym terminie.

C. L. przebywał w Klinice [...] w dniach 15-24 maja 2006 r. W ocenie organu I instancji C. L. mógł zostać poddany leczeniu w Polsce już

w maju 2007 r., gdyby konieczność wykonania zabiegu została potwierdzona przez lekarzy. Ponadto organ mając na uwadze niejednoznaczną opinię Konsultanta Krajowego, oraz to że prof. M. R. nie potwierdził konieczności wykonania zabiegu usunięcia torbieli pajęczynówki w trybie pilnym, jak również fakt, iż zabieg został wykonany w Klinice w Norwegii przed wydaniem stanowiska przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz pozostałe okoliczności w sprawie, nie stwierdził, iż zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, wymienione w art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U.UE.L97.28.1/1, Dz.U.UE-sp.05-3-3/1), zwanego dalej rozporządzeniem Rady.

Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy złożyli B. i G. L. - rodzice małoletniego wskazując, że lekarze w wielu krajowych ośrodkach neurologicznych i neurochirurgicznych ([...]) nie zaproponowali skutecznego leczenia ich dziecka w Polsce, co potwierdziła opinia Konsultanta Krajowego. Operacja ich dziecka nie mogła się odbyć w Polsce w maju 2007 r. gdyż lekarze obawiali się jej wykonania. W tej sytuacji złożyli w dniu 14 maja 2007 r. w oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia operacyjnego poza granicami kraju. Ponadto wskazali, że to z winy organu doszło do opóźnienia w rozpoznaniu przedmiotowego wniosku.

Decyzją z dnia [...] października 2007 r., Nr [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania administracyjnego (tekst. jedn. Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, ze zm.), po rozpatrzeniu ww. wniosku, uchylił zaskarżoną decyzję i umorzył postępowanie.

W uzasadnieniu organ II instancji wskazał, że z materiałów zgromadzonych w sprawie, w tym także z wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy złożonego przez rodziców małoletniego C. L. – B. i G. L., wynika, że operacja, której dotyczył wniosek już się odbyła. W ocenie organu odwoławczego, w chwili wydawania zaskarżonej decyzji, nie istniał stan faktyczny przewidziany przez ustawodawcę w normie prawa materialnego, zobowiązujący Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do wydania decyzji w przedmiocie skierowania na leczenie za

granicę. Rozporządzenie w sprawie Wniosku określa procedurę kierowania na planowe leczenie za granicą wyłącznie przed jego przeprowadzeniem. Z treści wniosku strony wynika, że dotyczy on wyrażenia zgody na leczenie za granicą. W ocenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia treść tego wniosku nie uprawnia natomiast do przyjęcia, że strona wnosi o refundację kosztów już poniesionego leczenia. Jest to odrębny przedmiot postępowania, podejmowanego wyłącznie na wniosek strony. Tym samym Prezes Funduszu w niniejszej decyzji nie rozważył kwestii refundacji poniesionych przez stronę kosztów przeprowadzonego leczenia.

Z tych względów organ II instancji uznał, że nie istnieje w tej chwili stan faktyczny, z którym normy prawa materialnego (art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach, § 7 rozporządzenia w sprawie Wniosku, art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady), który wiązałaby obowiązek wydania przez Prezesa Funduszu decyzji merytorycznie odnoszącej się do wniosku strony. Nie istnieje tym samym stosunek administracyjnoprawny pomiędzy Prezesem Fundusz oraz wnioskodawcą, co powoduje, że postępowanie stało się bezprzedmiotowe, o jakim mowa w art. 105 § 1 k.p.a. Informację o wykonaniu operacji poza granicami kraju organ administracji posiadał już w momencie wydawania decyzji odmawiającej zgody na przeprowadzenie leczenia w dniu 17 sierpnia 2007 r. Postępowanie już w tym momencie było więc bezprzedmiotowe.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożyli B. i G. L. - rodzice małoletniego, wskazując, że na opieszałość Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w rozpoznaniu wniosku, co w konsekwencji uniemożliwiło podjęcie decyzji w terminie zgodnym z wymaganiami k.p.a. i spowodowało konieczność poniesienia przez nich kosztów związanych z wykonaniem zabiegu w terminie wskazanym przez lekarzy. Ponadto wskazali, że uchylenie decyzji pierwszoinstancyjnej i umorzenie postępowania zostało podjęte w związku z opóźnieniem przy jej wydaniu. Decyzja ta spowodowała ograniczenie praw do ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej małoletniego C. L., wskazanych w art. 68 ust. 1 i 3 Konstytucji RP. W ocenie skarżących Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia jako organ właściwy do wydania zgody, od 14 maja do 19 czerwca 2007r. miał zapewniony odpowiedni czas na wydanie decyzji. Zdaniem skarżących wniosek był przez organy rozmyślnie "przetrzymany" aby uniemożliwić pozytywne jego załatwienie.

Dodatkowo strona skarżąca wyjaśniła, że przez ponad rok żaden z ośrodków neurologicznych nie podjął się skutecznego leczenia dziecka, co potwierdza opinia o wyczerpaniu środków krajowych. Leczenie planowe wymagało ustalenia terminu wykonania zabiegu, a opinia lekarza, o którym mowa w § 3 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wskazywała na konieczność wykonania zabiegu w czerwcu 2007 r.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał dotychczasowe stanowisko i wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 21 marca 2008r. w sprawie sygn.akt uchylił zaskarżoną decyzję.

W wyniku skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem dnia 6 lutego 2009r. sygn.akt II GSK 720/08, uchylił powyższy wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje:

Zgodnie z art. 190 zdanie pierwsze ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Z określenia "związany wykładnią prawa" należy wyprowadzić wniosek, że wojewódzki sąd administracyjny nie jest związany oceną co do stanu faktycznego sprawy, albowiem ocena ta nie jest wykładnią przepisów prawa (J. P. Tarno, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, komentarz, Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis, Warszawa 2004, str. 268). Możliwość odstąpienia od zawartej w orzeczeniu wykładni prawa istnieje tylko wtedy gdy:

stan faktyczny ustalony w wyniku ponownego rozpoznania sprawy uległ tak

zasadniczej zmianie, że do nowo ustalonego stanu faktycznego nie mają

zastosowania przepisy wyjaśnione przez Naczelny Sąd Administracyjny;

po wydaniu orzeczenia Naczelnego Sądu Administracyjnego zmieni się

stan prawny (J. P. Tarno, dz. cyt. i powołane tam orzeczenie Sądu Najwyższego).

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, odnosząc przedstawione wyżej rozważania do okoliczności rozpoznawanej sprawy nie stwierdził zaistnienia przesłanek umożliwiających odstąpienie od oceny prawnej wyrażonej w wyżej przywołanym wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 6 lutego 2009 r. Oznacza to, że dalsze rozważania na temat legalności zaskarżonego aktu muszą być prowadzone w oparciu o stanowisko Sądu wyższej instancji.

W uzasadnieniu wyroku Naczelny Sąd Administracyjny nakazał Sądowi I instancji przy ponownym rozpatrzeniu sprawy, zbadanie czy wobec wykonania zabiegu w toku trwającego postępowania o wyrażenie zgody na jego wykonanie poza granicami kraju, postępowanie stało się bezprzedmiotowe. Sąd winien ocenić poprawność wykładni przepisów prawa materialnego dokonanej przez organ w zaskarżonej decyzji i odnieść się do prawidłowości rozumienia normy prawnej zawartej zwłaszcza w art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71, a następnie przenieść te rozważania na stanowiący podstawę prawną kontrolowanej decyzji art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a.

Zaskarżona decyzja oparta została o przepis art. 105 § 1 k.p.a. w związku z art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a.

Umorzenie postępowania na podstawie art. 105 k.p.a. niezależnie czy przez organ I czy II instancji jest możliwe jedynie w sytuacji gdy postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe, a więc gdy brak było podstaw prawnych do merytorycznego rozstrzygnięcia danej sprawy, w szczególności wówczas, gdy strona rezygnuje z ubiegania się o rozstrzygnięcie określonej treści lub gdy organ administracyjny stwierdzi oczywisty brak podstaw prawnych i faktycznych do merytorycznego rozpatrzenia sprawy (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 26 września 2001 r., sygn. akt V SA 381/01, Lex nr 78917). Oznacza to, iż wszystkie elementy badanego stanu prawnego i faktycznego są tego rodzaju, że niepotrzebne jest postępowanie mające na celu wyjaśnienie wszystkich tych okoliczności w sprawie. Należy przy tym brać pod uwagę okoliczności podnoszone zarówno przez stronę, jak i przez organ z urzędu. Chodzi tu o kryterium bezprzedmiotowości odnoszące się do postępowania, ale w taki sposób, iż wynik tego postępowania nie powinien mieć charakteru merytorycznego rozstrzygnięcia w sprawie, lecz jedynie być formalnym jego zakończeniem. Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Naczelnego Sądu Administracyjnego, jak i doktryną prawa bezprzedmiotowość postępowania administracyjnego, o której mowa w art. 105 § 1

k.p.a., to brak przedmiotu postępowania. Tym przedmiotem jest zaś konkretna sprawa, w której organ administracji państwowej jest władny i jednocześnie zobowiązany rozstrzygnąć na podstawie przepisów prawa materialnego o uprawnieniach lub obowiązkach indywidualnego podmiotu. Sprawa administracyjna jest więc konsekwencją istnienia stosunku administracyjnego - takiej sytuacji prawnej, w której strona ma prawo żądać od organu administracyjnego skonkretyzowania jej indywidualnych uprawnień wynikających z prawa materialnego. Postępowanie w takiej sprawie staje się bezprzedmiotowe, jeżeli brakuje któregokolwiek z elementów stosunku materialnoprawnego (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 26 marca 1998 r., sygn. akt II SA 70/98, Lex nr 43205).

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w oparciu o art. 25 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.), zwaną dalej ustawą o świadczeniach, w związku z art. 22 ust. 1 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, zwanego dalej rozporządzeniem Rady umorzył postępowanie, uznając iż jest ono bezprzedmiotowe. Organ ten wywiódł z treści powyższych przepisów, iż zgoda właściwego organu na leczenie za granicą musi mieć charakter uprzedni, a zatem podjęcie przez ubezpieczonego leczenia wiążącego się z wnioskiem, czyni wyrażenie zgody bezprzedmiotowym.

Z taką wykładnią obu przepisów nie sposób się zgodzić. W ocenie Sądu w rozpatrywanej sprawie nie zachodzi bezprzedmiotowość postępowania. Nie istnieją bowiem okoliczności, które czyniłyby wydanie decyzji administracyjnej prawnie niemożliwe. Rozpoznającemu wniosek organowi umknęło, iż świadczeniodawcy przysługuje prawo do uzyskania pomocy medycznej w kraju w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Zatem wnioskowana operacja powinna była odbyć się w miejscu zamieszkania skarżącego w terminie, który pozwoliłby na zachowanie lub polepszenie stanu zdrowia. Finansowanie kosztów leczenia za granicą jest wyjątkiem od powyższej zasady i z tego powodu wymagana jest zgoda Prezesa NFZ.

Z przepisów art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach w związku z art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady wynika, iż obowiązkiem organu właściwego jest udzielenie zgody w każdej sytuacji, gdy leczenie jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, którego terytorium zainteresowany zamieszkuje i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle

niezbędnym dla uzyskania leczenia w Państwie Członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny przebieg choroby. Z uwagi na charakter wniosku nie do przyjęcia jest wykładnia zastosowana przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Przedmiotem postępowania jest udzielenie zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą z reguły w sytuacji zagrożenia życia lub pogorszenia zdrowia. Ubezpieczony ma prawo domagać się w takiej sytuacji podjęcia właściwego leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli system ubezpieczeniowy w kraju zamieszkania nie zapewnia mu takiej ochrony, logiczne jest iż ma on prawo wystąpić o zgodę na leczenie poza krajem zamieszkania, jeżeli taką możliwość przewiduje ustawodawstwo krajowe. Podjęcie leczenia w placówce zagranicznej po złożeniu wniosku, nawet przed udzieleniem zgody przez Prezesa Funduszu, nie zwalnia Prezesa od obowiązku rozpoznania sprawy merytorycznie. Z treści żadnego przywołanego wyżej przepisu nie wynika bowiem, by ubezpieczony miał czekać na rozstrzygnięcie jego sprawy przed Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia, a zatem by zgoda na leczenie miała być wydana przed podjęciem leczenia. Każdy ma bowiem prawo do ochrony swojego życia lub zdrowia, a w niektórych przypadkach pomoc medyczna musi zostać uzyskana niezwłocznie. Wykładnia prawa dokonana przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, co do konieczności uzyskania uprzedniej zgody na leczenie za granicą, w niektórych nagłych wypadkach mogłaby doprowadzić do niemożliwości uzyskania pomocy medycznej w ramach Funduszu w każdym przypadku przewlekłości postępowania organu.

Oczywistym natomiast jest, iż w przypadku wykazania przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, iż nie zachodziły przesłanki określone w art. 22 rozporządzenia Rady, ubezpieczony koszty opieki zdrowotnej za granicą będzie musiał ponieść we własnym zakresie. W każdym innym przypadku koszty te powinien ponieść Narodowy Fundusz Zdrowia nawet jeżeli zgoda został udzielona po podjęciu leczenia za granicą. Nie można w takim wypadku uznać, iż jest to refundacja kosztów leczenia, ponieważ refundacja wiąże się domaganiem zwrotu poniesionych kosztów leczenia za granicą bądź w sytuacji niezłożenia w ogóle wniosku o wyrażenie zgody na jego podjęcie bądź leczenia mimo odmowy wydania zgody przez Prezesa NIZ..

Z tego też powodu Sąd uznał, iż w niniejszej sprawie naruszony został przepis art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a. mocą którego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia umorzył postępowanie z wniosku C. L..

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.-p.p.s.a. ) orzekł jak w sentencji. Na podstawie art. 152 p.p.s.a., zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.