Wyrok WSA w Kielcach, sygn. akt I SA/Ke 261/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach
Data orzeczenia: 2022-08-25 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1 , art. 42d ust. 2 pkt 6
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 7, 77, 80, 81a par. 1,
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mirosław Surma Sędziowie Sędzia WSA Ewa Rojek Asesor WSA Andrzej Mącznik (spr.) Protokolant Starszy inspektor sądowy Anna Szyszka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 sierpnia 2022 r. sprawy ze skargi A. S. na decyzję Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2022 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych oddala skargę.


UZASADNIENIE

1.1 Decyzją z 11 kwietnia 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: prezes, organ) orzekł o zwrocie kosztów świadczeń zdrowotnych w kwocie [...]zł na rzecz A. S. za świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych, wykonanych 8 grudnia 2021 r. w placówce D. CZ s.r.o. na terytorium [...], oraz odmówił zwrotu kosztów w kwocie [...]zł świadczeń zdrowotnych:

1/ procedura ICD9 23.1815 - założenie opatrunku chirurgicznego w ilości 4 procedur, wykazanych dla zębów numer 11, 22, 31, 41, dla których wykazano również procedurę ICD-9 23.1607 - kiretaż zwykły w obrębie1/4 uzębienia;

2/ procedura ICD9 23.1604 - płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku, procedura ICD9 23.1815 - założenie opatrunku chirurgicznego, procedura ICD9 23.1704 – usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego, wykazanych dla zęba numer 45;

3/ procedura ICD9 23.1604 - płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku, procedura ICD9 23.1815 - założenie opatrunku chirurgicznego, procedura ICD9 23.1701 – usunięcie zęba jednokorzeniowego, procedura ICD9 23.1809 – chirurgiczne zaopatrzenie rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem, wykazanych dla zęba numer 24.

1.2 Organ wyjaśnił, że A. S. złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym. Zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, wnioskodawca w dniu udzielenia świadczenia był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Świadczenia zdrowotne wykazane we wniosku o zwrot kosztów są świadczeniami gwarantowanymi, o których mowa w art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285; ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

Do wniosku załączono oryginał zapłaconej faktury nr [...] z 11 stycznia 2022 r. na kwotę [...]zł wraz z dokumentacją medyczną, zawierającą wykaz wykonanych procedur medycznych w ramach udzielonych świadczeń zdrowotnych. Faktura została wystawiona przez D. CZ s.r.o., O. . Do wniosku załączono odpis wypisu z treści orzeczenia Komisji Lekarskiej do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia w [...] o zaliczeniu strony do pierwszej grupy inwalidów z ogólnego stanu zdrowia.

W dniu 7 marca 2022 r. strona przesłała 2 rentgenogramy oraz wyjaśnienia w sprawie.

1.3 Organ powołał treść art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 6 ustawy o świadczeniach i wskazał, że w trakcie prowadzonego postępowania w sprawie zwrotu kosztów za świadczenia udzielone na terenie [...] ustalono, że skoro świadczenia zdrowotne, będące przedmiotem niniejszego wniosku, zostały udzielone 8 grudnia 2021 r., to podstawę zwrotu kosztów stanowi średnia ważona kwoty finansowania obowiązująca na dzień 1 stycznia 2021 r. Łączna kwota zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w przedmiotowej sprawie wynosi [...] zł.

1.4 Jednocześnie organ stwierdził brak przesłanek do zwrotu kosztów za następujące procedury wykazane na fakturze nr [...] z 11 stycznia 2022 r.:

1. procedury ICD9 23.1815 założenie opatrunku chirurgicznego w ilości 4 procedur, wykazanych dla zębów numer 11, 22, 31, 41. Rozszerzenie tej procedury zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 określa, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykazania procedury założenia opatrunku chirurgicznego z procedurą kiretażu zwykłego w obrębie Ľ uzębienia, gdyż stanowi on jego składową i nie podlega odrębnej wycenie - koszt procedur 155,72 zł.

2. procedury: ICD9 23.1604 - płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku, ICD9 23.1815 - założenie opatrunku chirurgicznego, procedura ICD9 23.1704 - usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego, wykazanych dla zęba numer 45. Z danych będących w dyspozycji organu wynika, że ząb numer 45 został usunięty 3 grudnia 2010 r. przez świadczeniodawcę posiadającego umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia z zakresu świadczeń stomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym – koszt procedur [...] zł.;

3. procedury: ICD9 23.1604 - płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku, ICD9 23.1815 - założenie opatrunku chirurgicznego, procedura ICD9 23.1701 - usunięcie zęba jednokorzeniowego, procedura ICD9 23.1809 – chirurgiczne zaopatrzenie rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem, wykazanych dla zęba numer 24. Z danych będących w dyspozycji organu wynika, że ząb numer 24 został usunięty 24 kwietnia 2021 r. przez świadczeniodawcę posiadającego umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia z zakresu świadczeń stomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym – koszt procedur [...] zł.;

2.1 W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach reprezentowany przez pełnomocnika A. S., wnosząc o uchylenie decyzji prezesa, zarzucił:

1) naruszenie art. 7 k.p.a., 77 § 1 k.p.a., 80 k.p.a. oraz art 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że procedury medyczne zostały wykonane na wcześniej usuniętych zębach, i danie prymatu dokumentacji medycznej polskiego świadczeniodawcy, tylko dlatego, że została sporządzona wcześniej, niż dokumentacja świadczeniodawcy czeskiego, co skutkowało naruszeniem art. 42b ustawy o świadczeniach poprzez odmowę zwrotu w zakresie świadczeń medycznych wykonanych na zębach 45 i 24, pomimo że z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie wynika, że świadczenia te zostały faktycznie wykonane;

2) naruszenie art. 7 k.p.a., 77 § 1 k.p.a., 80 k.p.a. oraz art. 81a § 1 k.p.a. poprzez błędne i nieuzasadnione ustalenie, że procedury medyczne w postaci płukania kieszonki dziąsłowej, aplikacji leku, założenie opatrunku oraz usunięcie zęba poprzez dłutowanie zewnątrzzębodołowe i chirurgiczne zaopatrzenie małej rany nie mogą zostać wykonane na zębie oznaczonym uprzednio jako usunięty, pomimo że z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie wynika, że świadczenia te zostały faktycznie wykonane;

3) art. 42d ust. 2 oraz art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1199 z późn. zm.), dalej: rozporządzenia, w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 22 i 33 poprzez błędną wykładnię tych przepisów polegającą na przyjęciu, że zastrzeżenie w załączniku nr 3 tabela 1 poz. 22 dotyczącym kiretażu zwykłego (zamkniętego), że świadczenie nie obejmuje opatrunku oznacza, że co do zasady przy tej procedurze opatrunku się nie stosuje, a zatem ewentualne założenie opatrunku chirurgicznego powinno zostać rozliczone w ramach procedury kiretażu i w granicach finansowania tej procedury przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

2.2 W uzasadnieniu skargi A. S. zarzucił, że organ bezpodstawnie przyjął, że dysponuje kompletem informacji pozwalających przyjąć, iż zęby nr 45 i 24 zostały u skarżącego usunięte wcześniej. Niezasadny jest wniosek, że świadczenie w Republice Czeskiej zostało wykonane na zębie nieistniejącym (czyli de facto: nie zostało wykonane). Jeśli dokumentacja medyczna dwóch świadczeniodawców wyklucza się, konieczna jest próba wyjaśnienia tej sytuacji. Często zdarza się, że pomimo wcześniejszego usunięcia zęba, zachodzi konieczność jego "ponownego" usunięcia - z uwagi na to, że pozostały jego nieusunięte fragmenty (np. fragmenty korzenia). W przypadku skarżącego, przy wstępnym badaniu zęby te zostały oznaczone jako "do usunięcia", co wyjaśnia, dlaczego wykonano na nich procedury opisane w dokumentacji medycznej oraz wymienione na fakturze. Ponadto istnieje teoretyczna możliwość, że inny ząb przesunął się na miejsce innego zęba wskutek procesów biologicznych, bądź też leczenia ortodontycznego. Należy też wziąć pod uwagę (teoretycznie, gdyż występuje to stosunkowo rzadko) istnienie zębów nadliczbowych i dodatkowych (hiperdoncja), występowanie wrodzonych braków zębowych, przetrwałych zębów mlecznych oraz zębów zatrzymanych.

2.3 Niektóre procedury mogą zostać wykonane nawet po wcześniejszym całkowitym prawidłowym usunięciu zęba - dotyczy to na przykład kiretażu, płukania kieszonek dziąsłowych, badania rtg, założenia opatrunku (a także jego ponownego usunięcia w przypadku, gdy przez wcześniejszego świadczeniodawcę ząb nie został usunięty całkowicie, a jego pozostałość ujawniła się później). Tymczasem od wcześniejszego świadczeniodawcy Narodowy Fundusz Zdrowia nie wymaga ustalenia na podstawie dokumentacji medycznej, czy ząb został usunięty w całości, ani też w ogóle jakiejkolwiek innej dokumentacji.

2.4 Załącznik nr 3 do rozporządzenia tabela nr 1 poz. 22 procedura "Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia" określa, że "świadczenie nie obejmuje opatrunku". Analogicznie tabela 1 pkt 33 określa procedurę "Założenie opatrunku chirurgicznego" (kod ICD: 23.1815), bez żadnych ograniczeń, np. do połowy szczęki, przy zapaleniu zębodołu albo zdjęcia szwów po zabiegu chirurgicznym. Analiza treści załącznika do rozporządzenia prowadzi więc do wniosku, że założenie opatrunku chirurgicznego (procedura wg. ICD9: 23.1815) jest odrębną procedurą w rozumieniu rozporządzenia od procedury kiretażu. Z tego względu kiretaż i założenie opatrunku stanowią dwie odrębne procedury medyczne, obie należące do świadczeń gwarantowanych.

2.5 Błędne jest także powołanie się przez organ na treść Międzynarodowej klasyfikacji procedur medycznych ICD-9, zawierającej definicję opatrunku chirurgicznego. Załącznik nr 2 do rozporządzenia określa procedurę "Założenie opatrunku chirurgicznego" kod ICD-9: 23.1815, nie ustanawiając przy tym żadnych ograniczeń. Rozporządzenie podaje więc kod statystyczny świadczenia, ale opisuje je w sposób nieco inny niż międzynarodowa klasyfikacja. ICD-9 ma charakter pewnego powszechnie przyjętego standardu, niemniej jednak ma charakter pomocniczy.

Dodatkowo niezrozumiałym jest, dlaczego organ nazywa klasyfikację ICD-9 "rozszerzeniem" procedury opisanej w rozporządzeniu. Tymczasem klasyfikacja ICD-9 jest starsza i bardziej ogólna od rozporządzenia - a zatem nie może być - i nie jest - jego "rozszerzeniem".

3.1 W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Podniósł ponadto, że analiza dokumentacji przesłanej przez polskich świadczeniodawców S. Sp. z o.o. w K. i T. S. B. [...] wykazała, że dokumentacja jest zgodna z wymogami, a więc zawiera wszystkie stosowne wpisy, potwierdzone datą, podpisem i pieczątką lekarza stomatologa i ewentualnie anestezjologa, o ile świadczenia były wykonane w znieczuleniu ogólnym. Z całości wpisów dokonanych w ww. dokumentacji jasno wynika, że zęby oznaczone nr [...] zostały usunięte podczas dwóch wizyt w 2010 r. i 2021 r. Pozytywna ocena dokumentacji medycznej dokonana przez organ oparta została o zakres i chronologię dokonanych wpisów, co z kolei ewidentnie wskazuje, że wnioskodawca miał udzielone, opisane w dokumentacji, świadczenia gwarantowane, w tym usunięcie dwóch zębów 45 i 24. Zatem zasadne i celowe było sfinansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2010 r. i w 2021 r. tych świadczeń stomatologicznych udzielonych wnioskodawcy. Pomimo dwukrotnych wezwań skierowanych przez organ do pełnomocnika strony skarżącej, nie przesłał on żadnych dodatkowych dowodów. Niewystarczające jest bowiem przedstawienie dwóch zdjęć rtg bez żadnego opisu, bez identyfikacji którego zęba dotyczą, po której stronie szczęki, bez podpisu lekarza, osoby wykonującej zdjęcie, bez identyfikacji pacjenta, któremu te zdjęcia wykonano.

Brak wskazania przy procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) opatrunku chirurgicznego jest celowe, ponieważ z zasady ten rodzaj kiretażu nie dopuszcza głębokiej (krwawej) ingerencji stomatologicznej. Wykazanie dwóch procedur na tym samym zębie (w powiązaniu ze sobą), jest więc wykluczające się. Gdyby był wykonany kiretaż otwarty (krwawy), wtedy opatrunek z zasady mógłby być sfinansowany w ramach procedury. Zastosowanie opatrunku chirurgicznego podczas zabiegu kiretażu zamkniętego nie jest więc świadczeniem gwarantowanym.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach zważył, co następuje:

4.1 Skarga nie zasługuje na uwzględnienie. Stosownie do treści art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 137), art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2022 r., poz. 329), zwanej dalej "p.p.s.a.", wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a).

Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach nie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia lub stwierdzenia nieważności (art. 145 § 1 i 2 p.p.s.a.).

4.2 W ocenie sądu stan faktyczny sprawy ustalony został w sposób prawidłowy, co oznacza, że zarzuty skargi w tym zakresie nie były zasadne.

Istotą sporu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie odmowy zwrotu kosztów leczenia w kwocie 847,93 zł. Organ odmawiając zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych (procedur) wykonanych na zębach nr 45 i 24 wskazał, że zgodnie z posiadaną dokumentacją medyczną ząb nr 45 został usunięty 3 grudnia 2010 r., a ząb nr 24 został usunięty 24 kwietnia 2021 r. a obie procedury zostały rozliczone przez świadczeniodawcę posiadającego umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Skarżący zarzucił, że organ nie wyjaśnił stanu faktycznego sprawy i nie ustalił, jakie świadczenia zostały faktycznie dokonane na tych zębach, nie przeanalizował stanowiska świadczeniodawcy czeskiego i bezpodstawnie przyjął, że to świadczeniodawca polski poczynił prawidłowe ustalenia co do usunięcia zębów.

Twierdzenia strony skarżącej nie zasługują na aprobatę. Skarżący w żaden sposób nie wykazał, że wykonano wskazane we wniosku świadczenia na zębach nr 45 i nr 24.

W toku rozpoznawania sprawy organ w sposób prawidłowy przeprowadził postępowanie dowodowe oraz w sposób wyczerpujący informował stronę o tym, jaką dokumentację powinna przedstawić i zwracał się o wyjaśnienia. Należy przy tym zaznaczyć, że w postępowaniu o zwrot kosztów leczenia, o którym mowa w art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285; ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", ciężar dowodu w zakresie danych dotyczących procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalających na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów spoczywa na stronie. Organ jedynie ocenia, czy wskazane przez stronę okoliczności kwalifikują się do zastosowania ww. regulacji ustawy o świadczeniach. Na powyższe wskazuje w szczególności treść art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli (...) świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające za zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów (por. prawomocne wyroki WSA w Gliwicach: z 13 maja 2021 r., sygn. III SA/Gl 393/21; z 3 sierpnia 2021 r., sygn. III SA/Gl 477/21; z 25 października 2021 r., sygn. III SA/Gl 986/21; dostępne na orzeczenia.nsa.gov.pl). Z treści ww. przepisu wynika zakres okoliczności, jakie należy wykazać i dowodów, jakie muszą być przeprowadzone. Materialny ciężar dowodu spoczywał na skarżącym, jako podmiocie, który wywodzi z danej okoliczności (w niniejszej sprawie realizacji świadczeń zdrowotnych) określone skutki prawne. Treść art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach reguluje także skutki braku wykazania określonych okoliczności w postępowaniu administracyjnym. Skutkiem tym jest odmowa zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

W ocenie sądu organ działając zgodnie z art. 77 § 1 k.p.a. w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy w sprawie. Świadczy o tym fakt, że po otrzymaniu z systemu informatyczno-sprawozdawczego Narodowego Funduszu Zdrowia informacji o usunięciu zębów zwrócił się z prośbą do świadczeniodawców polskich o potwierdzenie tego faktu, na skutek czego otrzymał dokumentacje medyczne od dwóch świadczeniodawców potwierdzające ich usunięcie 3 grudnia 2010 r. (ząb nr 45) i 24 kwietnia 2021 r. (ząb nr 24). Ponadto, przed wydaniem decyzji organ umożliwił skarżącemu przedstawienie dowodów mogących mieć wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. Jedynym dowodem jaki został przedstawiony były dwa nieopisane i niepodpisane zdjęcia rentgenowskie, które z tych powodów nic do sprawy wnieść nie mogły. Same hipotetyczne rozważania o możliwych powodach istnienia tych zębów nie mogły zastąpić dowodu, że tak właśnie było. A to na stronie spoczywał obowiązek wykazania istnienia tych zębów.

Reasumując wskazać należy, że organ prawidłowo przeprowadził postępowanie dowodowe. Nie naruszył przy tym art. 7 k.p.a., podejmując z urzędu wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Zgodnie z art. 77 § 1 k.p.a. w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy. Organ sprostał także wymogom art. 80 k.p.a., gdyż ocenił na podstawie całokształtu zgromadzonego materiału dowodowego, że zęby zostały usunięte, zatem nie można było przeprowadzić na nich wnioskowanych świadczeń stomatologicznych. Organ nie dopuścił się także naruszenia zasady rozstrzygania wątpliwości interpretacyjnych, o których mowa w art. 81a § 1 k.p.a. Stosownie do treści tego przepisu, jeżeli przedmiotem postępowania administracyjnego jest nałożenie na stronę obowiązku bądź ograniczenie lub odebranie stronie uprawnienia, a w tym zakresie pozostają niedające się usunąć wątpliwości co do stanu faktycznego, wątpliwości te są rozstrzygane na korzyść strony. W rozpoznawanej sprawie strona nie przedstawiła żadnych dowodów świadczących o tym, że zęby wbrew polskiej dokumentacji medycznej nie zostały usunięte. Zatem skoro dokumentacja stomatologiczna przesłana przez polskich świadczeniodawców nie została podważona przez skarżącego, brak jest przesłanek do powzięcia wątpliwości co do ustalonego przez organ stanu faktycznego.

4.3 Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym. Zawarta w art. 5 pkt 35 ww. ustawy definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w tej ustawie. Na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z warunkami ich realizacji określa, w drodze rozporządzeń, minister właściwy do spraw zdrowia. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia stomatologicznego ma zastosowanie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 2148), zwane dalej "rozporządzeniem", które określa jedynie katalog świadczeń gwarantowanych oraz warunki realizacji tych świadczeń, nie zaś sposób finansowania świadczeń czy zwrot kosztów świadczeń z opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach. Wynika to wprost zarówno z treści § 1 pkt 1, jak i § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia.

W tej sytuacji, nie sposób zgodzić się ze stanowiskiem skarżącego, jakoby w rozpoznawanej sprawie miało dojść do naruszenia art. 42d ust. 2 oraz art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach oraz naruszenia załącznika nr 3 do rozporządzenia tabela nr 1 poz. 22 i 33, polegającego na przyjęciu, że procedura założenia opatrunku chirurgicznego mieści się w procedurze kiretażu zwykłego, podczas gdy z treści powyższych przepisów wynika, że procedura kiretażu zwykłego nie obejmuje opatrunku. Jak wskazywano w orzecznictwie (np. wyrok NSA z 17 lutego 2022 r., sygn. II GSK 2182/21; wyrok NSA z 6 kwietnia 2022 r., sygn. II GSK 324/22; baza cbois.nsa.gov.pl) kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie Ľ uzębienia nie obejmuje opatrunku, więc co do zasady, opatrunek w ogóle nie powinien być stosowany podczas udzielania tego świadczenia. W tej sytuacji, nie sposób zgodzić się ze skarżącym, jakoby w niniejszej sprawie miało dojść do naruszenia załącznika nr 3 do rozporządzenia tabela nr 1 poz. 22 i 33. Z zapisu normatywnego o warunkach realizacji świadczenia kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie Ľ uzębienia wynika, że nie obejmuje ono opatrunku. Należy przez to rozumieć nie to, że użycie tego opatrunku w trakcie realizacji procedury kiretażu ma być odrębnie wycenione, ale to, że w ogóle opatrunek nie powinien być stosowany w trakcie realizacji świadczenia. Brak zwyczajowego stosowania opatrunku po zastosowanej procedurze kiretażu potwierdza także definicja opatrunku chirurgicznego zawarta w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9. Wyraźnie w niej wskazano, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykonania założenia opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie Ľ uzębienia.

Prawidłowo zatem przyjął organ, że założenie opatrunku chirurgicznego nie jest świadczeniem gwarantowanym.

4.4 Podsumowując, w ocenie sądu, organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego. Podjęte w sprawie ustalenia faktyczne mają odzwierciedlenie w aktach sprawy administracyjnej oraz uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Uzasadnienie decyzji zawiera konkretne ustalenia faktyczne, które stanowiły podstawę rozstrzygnięcia.

4.5 Mając na uwadze powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach, w oparciu o art. 151 p.p.s.a. oddalił skargę.