Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 695/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2019-10-09 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 8 ust 2
journal: Dz.U. 2018 poz 1508
law: Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - tekst jedn.
article: art. 54 ust 3 pkt 3
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Anna Apollo (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Herman, Sędzia WSA Barbara Orzepowska-Kyć, Protokolant Specjalista Agnieszka Górecka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 października 2019 r. sprawy ze skargi A sp. j. w S. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Katowicach z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie odmowa potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oddala skargę.


UZASADNIENIE

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w B., działając z upoważnienia Prezydenta Miasta B. decyzją z [...] r. nr [...], po rozpatrzeniu wniosku "A" L. S., W. K." spółki jawnej z siedzibą w S. (dalej określanej jako spółka lub skarżąca), odmówił potwierdzenia prawa R. W. (dalej określanego jako pacjent) do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Uznał bowiem, ze pacjent nie był ubezpieczony, kiedy został w grudniu 2018 r. hospitalizowany, prowadził z matką wspólne gospodarstwo domowe, w miesiącu poprzedzającym jego hospitalizację, tj. w listopadzie 2018 r. osiągnął dochód w wysokości [...] zł., a biorąc pod uwagę także emeryturę matki dochód tej rodziny przekroczył kryterium dochodowe .

Odwołanie od tej decyzji do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Katowicach wniosła spółka. Zarzuciła organowi pierwszej instancji niedostateczne ustalenie stanu faktycznego sprawy, w szczególności nieustalenie gdzie pracował pacjent, kto i dlaczego go nie ubezpieczył, dlaczego przyjęto, że prowadził wspólne gospodarstwo z matką.

Organ odwoławczy decyzją z [...] r. nr [...] utrzymał w mocy skarżoną decyzję.

Zaznaczył, że organ pierwszej instancji zgodnie z art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. 2015 r., poz. 581 z późn. zm.- dalej określanej skrótem ustawa o świadczeniach) przeprowadził w dniu [...] r. wywiad środowiskowy, podczas którego ustalił, że pacjent prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z matką. Dochód z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku tj. z listopada 2018 r. wyniósł [...]zł ([...]zł emerytura matki + [...] zł dochód pacjenta). Dochód z miesiąca grudnia 2018 r. wyniósł [...]zł ( [...] zł emerytura matki + [...] zł dochód pacjenta). Powyższe informacje zostały potwierdzone przez pacjenta podpisem złożonym na kwestionariuszu wywiadu środowiskowego.

Z brzmienia art. 8 ust 2 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej wynika, że prawo do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z zastrzeżeniem art. 40, art. 41, art. 53a i art. 91, przysługuje osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 528,00 zł, zwanej dalej "kryterium dochodowym na osobę w rodzinie". Zatem słusznie organ pierwszej instancji odmówił potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a tym samym pokrycia ze środków publicznych kosztów usług medycznych udzielonych pacjentowi przez spółkę, ponieważ nie spełnił on warunku określonego w art. 54 ust. 3 pkt 3 cytowanej ustawy, koniecznego do przyznania uprawnienia. Dochód rodziny przekracza kryterium dochodowe wynoszące dla dwuosobowej rodziny 1.056,00 zł.

Na powyższą decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach złożył radca prawny M.K. wskazując, że działa w imieniu i na rzecz "A L. S., W. K." spółka jawna z siedzibą w S..

Skargę na powyższą decyzję wniosła spółka. Zaskarżając ja w całości zarzuciła naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, a to:

1) naruszenie art. 7, art. 77 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego ( tekst jednolity Dz. U. z 2018r. poz. 2096, dalej określanej skrótem K.p.a.) polegające na niewyczerpującym zebraniu i rozpatrzeniu materiału dowodowego i niepodjęciu wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, wbrew ciążącemu na organie II instancji na mocy art. 77 § 1 K.p.a. obowiązkowi w tym zakresie, i w rezultacie oparcie zaskarżonej decyzji na ustaleniach faktycznych, które są niekompletne. W szczególności zarzuciła, że:

a) organ II instancji zaniechał przeprowadzenia ustaleń co do tego, gdzie pacjent wykonywał pracę i dlaczego z tytułu jej wykonywania nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, mimo że organ II instancji przyjął, że osiągnął z tytułu świadczenia pracy wynagrodzenie w kwocie przekraczającej kwotę minimalnego miesięcznego wynagrodzenia za pracę. Organ II instancji oparł się w swoich ustaleniach wyłącznie na oświadczeniu pacjenta, tymczasem w sprawie należało podjąć czynności dowodowe (lub zlecić je w trybie art. 136 K.p.a. organowi I instancji) zmierzające do ustalenia, w jakim podmiocie była wykonywana przez pacjenta rzeczona praca, przeprowadzić z tym podmiotem ustalenia dotyczące tego, czy rzeczywiście odpłatna praca była przez niego świadczona, a jeśli tak, to dlaczego nie został on zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego.

b) organ II instancji oparł swoje rozstrzygnięcie wyłącznie na przeprowadzonym wywiadzie środowiskowym z [...]r., czyli w zasadzie orzekał wyłącznie na podstawie oświadczeń strony postępowania, natomiast całkowicie zaniechał przeprowadzenia innych dowodów, które mogłyby potwierdzić lub podważyć wersję przedstawioną przez pacjenta, takich jak m.in. informacje pochodzące od organów publicznych, w tym urzędu skarbowego, urzędu pracy;

c) organ II instancji nie ustalił w sposób wyczerpujący, dlaczego dla oceny kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej, sumuje przychody osiągane zarówno przez pacjenta, jak i jego matkę, w sytuacji gdy ma on [...] lata i istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że przed hospitalizacją w "A" mógł samodzielnie prowadzić gospodarstwo domowe. W tym zakresie ustalenia organu ograniczyły się wyłącznie do oświadczenia pacjenta zawartego w wywiadzie środowiskowym, gdy tymczasem w toku postępowania nie przeprowadzono przesłuchania w charakterze świadków np. sąsiadów, którzy mogliby zeznawać na okoliczność wspólnego prowadzenia gospodarstwa domowego;

2) naruszenie art. 80 K.p.a. poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów i przyjęcie, że nie zostało spełnione u pacjenta kryterium dochodowe określone w art. 8 ustawy o pomocy społecznej, podczas gdy w postępowaniu nie ustalono istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności takich jak:

a) czy pacjent pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym ze swoją matką, czy tylko zajmują ten sam lokal nie prowadząc wspólnego gospodarstwa domowego. Organ II instancji -podobnie zresztą jak organ I instancji - a priori przyjął prowadzenie wspólnego gospodarstwa domowego i zsumował dochody pacjenta i jego matki w celu ustalenia kryterium dochodowego, tymczasem ustalenia organu w tym zakresie nie znajdują dostatecznego oparcia w materiale dowodowym;

b) nie ustalono jakie były rzeczywiste dochody pana R. W., z jakiego tytułu je osiągał, w jakim podmiocie wykonywał zarobkowo pracę, czy osiąganie dochodów z pracy nie powinno skutkować zgłoszeniem go do ubezpieczenia zdrowotnego przez podmiot, dla którego R. W. wykonywał pracę do dnia [...] r. - wówczas R.W. byłby uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej z innego tytułu - jako osoba ubezpieczona, której należą się świadczenia opieki zdrowotnej finansowane z Narodowego Funduszu Zdrowia;

3) naruszenie art. 8 i art. 107 § 3 K.p.a. przez nienależyte uzasadnienie zaskarżonej decyzji z uwagi na brak odniesienia się przez organ odwoławczy do wszystkich podniesionych w odwołaniu zarzutów, co należy do obowiązków organu odwoławczego, w szczególności do zarzutów dotyczących tego, czy jedynym dowodem w sprawie może być wywiad środowiskowy przy braku przeprowadzenia innych dowodów oraz czy z racji osiągania przychodów z pracy zarobkowej pacjent nie powinien podlegać obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu i korzystać ze świadczeń jako osoba ubezpieczona, której leczenie jest finansowane ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Zarzuca się również nienależyte uzasadnienie zaskarżonej decyzji poprzez zawarcie w nim zbyt ogólnych stwierdzeń (np. "Kolegium stwierdza, że decyzja organu I instancji jest prawidłowa i zasługuje na utrzymanie w mocy"), co przeczy zasadzie pogłębiania zaufania do organów państwa;

4) naruszenie art. 9 i art. 11 K.p.a. poprzez niedostateczne wyjaśnienie podstaw i przesłanek utrzymania w mocy decyzji organu pierwszej instancji;

5) naruszenie art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a. polegające na bezzasadnym utrzymaniu w mocy decyzji Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w B. z dnia [...] r. nr [...], podczas gdy prawidłowym postępowaniem było uchylenie przedmiotowej decyzji i przekazanie sprawy organowi I instancji do ponownego rozpatrzenia.

W konsekwencji wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych, w tym kosztów zastępstwa prawnego.

W uzasadnieniu skargi raz jeszcze zaakcentowała, iż decyzja organu odwoławczego została oparta wyłącznie na przeprowadzonym wywiadzie środowiskowym, natomiast zaniechano przeprowadzenia innych dowodów, które mogłyby potwierdzić lub podważyć wersję przedstawioną przez pacjenta takich jak m.in. informacje pochodzące od organów publicznych, w tym w szczególności pominięto informacje z urzędu skarbowego czy urzędu pracy. Ustalanie kryterium dochodowego obywatela na podstawie jego własnego oświadczenia, bez podjęcia próby weryfikacji tych danych jest działaniem nieprawidłowym. W niniejszej sprawie kluczowe jest przecież ustalenie kryterium dochodowego decydującego o tym, czy R.W. ma prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych i czy jest osoba ubezpieczoną z tytułu pracy zarobkowej.

Ponadto zaniechano przeprowadzenia ustaleń co do tego, gdzie pacjent wykonywał pracę i dlaczego z tytułu jej wykonywania nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, mimo że kwestie te były wyraźnie wskazana w odwołaniu od decyzji organu pierwszej instancji.

Ponadto skarżąca podkreśliła, że brak jest wystarczającego postępowania dowodowego na okoliczność, że pacjent i jego matka prowadzili wspólne gospodarstwo domowe a jego dochody stanowią dochody "osoby w rodzinie" o których mowa w art. 8 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej, tymczasem jest to warunek konieczny do sumowania przychodów tych dwóch osób w celu ustalenia kryterium dochodowego. Nie w każdej sytuacji zamieszkiwania dwóch pełnoletnich osób w jednym lokalu (szczególnie jeśli jest to lokal składający się z kilku pomieszczeń), osoby te prowadzą wspólne gospodarstwo domowe.

W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy wniósł o jej oddalenia, podtrzymując w całości swoje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji. Za niezasadne uznał także zarzuty dotyczące naruszenia zasad postępowania. Stan faktyczny sprawy został wyjaśniony w sposób wyczerpujący. Zebrany materiał dowodowy był wystarczający do rozstrzygnięcia sprawy. Zatem prowadzenie o dodatkowego postępowania wyjaśniającego było zbędne i naruszałoby zasadę ekonomiki postępowania, wyrażoną w art. 12 § 1 K.p.a.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:

Kontrola sądu administracyjnego, zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2107 z późn. zm.) i art. 3 § 1 i § 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1302 z późn. zm. - dalej "P.p.s.a.") polega na badaniu zgodności z prawem zaskarżonych aktów administracyjnych. Kontrola ta sprowadza się do zbadania, czy w toku rozpoznania sprawy organy administracji publicznej nie naruszyły prawa materialnego albo/i procesowego w stopniu istotnie wpływającym na wynik sprawy. Przy czym ocena ta, co do zasady, jest dokonywana według stanu i na podstawie akt sprawy istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. Sąd administracyjny jest sądem kasacyjnym. W razie stwierdzenia istotnych uchybień sąd administracyjny nie ma więc kompetencji do merytorycznego rozstrzygnięcia danego postępowania, lecz jest upoważniony jedynie do uchylenia bądź stwierdzenia nieważności zaskarżonej decyzji lub aktu. Na podstawie art. 134 § 1 P.p.s.a., w postępowaniu sądowoadministracyjnym obowiązuje zasada oficjalności. Zgodnie z jej treścią, sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami oraz powołaną podstawą prawną.

Rozpoznając sprawę w świetle powołanego wyżej kryterium legalności sąd uznał, iż skarga nie może być uwzględniona, bowiem podejmując zaskarżone rozstrzygnięcie organ prawa nie naruszył.

Zarzuty skarżącej koncentrują się wokół jej zdaniem niekompletnych ustaleń faktycznych. Należy zatem na wstępie zaznaczyć, że to normy prawa materialnego mogącego mieć zastosowanie w sprawie determinują zakres postępowania dowodowego, którego celem jest ustalenie okoliczności faktycznych warunkujących zastosowanie normy prawa maturalnego.

Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowią przepisy ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym (ubezpieczeni), a także w myśl art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2018., poz. 1508, dalej określanej skrótem u.p.s.), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 u.p.s., a więc możliwości przezwyciężenia trudnej sytuacji życiowej przy wykorzystaniu własnych zasobów majątkowych, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych. dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach , jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo (art. 54 ust. 1 ww. ustawy). Decyzja ta ma charakter deklaratoryjny.

W myśl art. 54 ust. 3 ustawy decyzje o której mowa wart. 54 ust. 1 ustawy wydaje się po:

1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, dokumentów potwierdzających:

a) posiadanie obywatelstwa polskiego,

b) zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego;

3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;

4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2.

Powyższe przepisy jednoznacznie wskazują przesłanki, które muszą być przez pacjenta spełnione, aby mógł on otrzymać prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Treść przywołanego art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy nie pozostawia wątpliwości, że organy przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 ustawy mają obowiązek ustalić, czy pacjent- strona spełnia warunki w przepisie tym określone i jedynie w takiej sytuacji wydać decyzję zgodną z wnioskiem. Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego bowiem decyzja ta ma charakter tzw. decyzji związanej. Ustalenie przez organ faktu zaistnienia ustawowych przesłanek obliguje go do potwierdzenia uprawnień. Gdyby organy orzekły wbrew postanowieniom ustawy rażąco naruszyłyby prawo.

Odnosząc się w kontekście przytoczonych uregulowań prawnych do podniesionych w skardze zarzutów należy stwierdzić, że organy orzekające w j sprawie zebrały materiał dowodowy w stopniu umożliwiającym podjęcie prawidłowego rozstrzygnięcia, właściwie go oceniły i wydały decyzje zgodne z obowiązującym porządkiem prawnym W zgromadzonych aktach administracyjnych znajduje się podpisany przez pacjenta wywiad środowiskowy z [...] r., z którego wynika, że prowadzi gospodarstwo z matką, a dochód rodziny stanowi emerytura mamy oraz jego wynagrodzenie za świadczenie pracy bez umowy o pracę. Z wywiadu wynika także, że ostatni raz był zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy w [...] r. Ta ostatnia okoliczność znajduje potwierdzenie w informacji pochodzącej z urzędu pracy – k 82 akt administracyjnych. Nadto z oświadczenia skarżącego o stanie majątkowym również z [...] r. wynika, że nie posiada on żadnego majątku ani oszczędności. Takie dokumenty znajdujące się w aktach sprawy pozwoliły organom administracji uznać, że pacjent, posiadał nieopodatkowane dochody z pracy, zamieszkiwał razem z matką, prowadził z nią wspólne gospodarstwo domowe. W ocenie sądu, ustalenie stanu faktycznego sprawy nastąpiło w sposób prawidłowy.

Błędny jest pogląd skarżącej spółki, że organy powinny były zweryfikować wśród sąsiadów fakt prowadzenia przez pacjenta i jego matkę wspólnego gospodarstwa.. Zauważyć należy, iż z art. 6 pkt 14 u.p.s. wynika, że rodzinę w rozumieniu ustawy stanowią osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Zatem o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego nie przesądza wyłącznie oświadczenie strony ubiegającej się o przyznanie pomocy, ale przede wszystkim ocena stanu faktycznego dokonana przez pracownika organu. Dla określenia, czy dana osoba jest osobą samotnie gospodarującą istotne jest więc ustalenie faktycznego związku osób wspólnie zamieszkujących. Wyjaśnienia w związku z tym wymaga, czy codzienne sprawy związane z prowadzeniem gospodarstwa domowego, takie jak: zapewnienie środków utrzymania, utrzymanie porządku i czystości, przygotowywanie posiłków, załatwianie bieżących spraw życia codziennego odbywają się wyłącznie z udziałem jednej osoby, czy też przy współpracy innych osób przebywających w danym gospodarstwie dla osiągnięcia wspólnych celów bytowych. Przejawem wspólnego gospodarowania jest również możliwość swobodnego i nieograniczonego dostępu do wszystkich pomieszczeń i urządzeń domowych.

Skoro pacjent zamieszkuje wspólnie z matką, która ponosi koszty korzystania z mieszkania, ma nieograniczony dostęp do wszystkich pomieszczeń, jest zameldowany pod wskazanym adresem, organy prawidłowo uznały, opierając się na wywiadzie środowiskowym oraz oświadczeniu pacjenta o miejscu jego stałego zamieszkania i wspólnym prowadzeniu gospodarstwa domowego, że prowadził on razem z matką gospodarstwo domowe.

Podkreślić w tym miejscu należy, na że celem postępowania administracyjnego jest ustalenie konsekwencji norm prawa materialnego, w odniesieniu do konkretnie oznaczonego adresata w sprawie indywidualnej, przez organ administracji publicznej w formie decyzji. Osiągnięcie tego celu poprzedza przeprowadzenie szeregu czynności proceduralnych. (zob. G. Łaszczyca, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz. Tom I. Komentarz do art. 1-103., wyd. III, LEX 2010). Co więcej, w postępowaniu tym pozycje stron nie są równorzędne, gdyż cechą charakterystyczną postępowania administracyjnego jest bardzo silna dominacja organu prowadzącego. Z tego powodu, a także dla osiągniecia ustalonego celu postępowania administracyjnego, polski ustawodawca uznał za konieczne wprowadzenie szeregu zasad, które z jednej strony stanowią dla organów katalog wskazówek, dyrektyw interpretacyjnych i wyznaczają ramy prowadzonego postępowania, a z drugiej stanowią gwarancje procesowe dla strony, chroniące obywatela przed ewentualną samowolą organów. W orzecznictwie i doktrynie nie budzi przy tym wątpliwości, że owe zasady ogólne mają charakter normatywny, co oznacza kategoryczny obowiązek ich stosowania przez organy państwa oraz podporządkowanie się im na każdym z etapów prowadzonego przez nie postępowania. Konsekwencją tego jest natomiast to, że naruszenie zasad ogólnych stanowić może przesłankę uchylenia decyzji administracyjnej.

Zasady ogólne postępowania administracyjnego zostały zawarte w Rozdziale 2 Kodeksu w przepisach art. 6-16. Przy czym wskazać trzeba, że art. 7 K.p.a. wprowadza w rzeczywistości trzy zasady ogólne, rozumiane jako zasady rzetelnej procedury, które muszą być respektowane w państwie prawa, tj.: zasadę praworządności, zasadę prawdy obiektywnej i zasadę uwzględniania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli. W kontekście rozpoznawanej sprawy szczególne znaczenie ma zasada prawdy obiektywnej, która wyraża się w tym, że organ prowadzący postępowanie ma obowiązek podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Tylko bowiem prawidłowo ustalony i w pełni wyjaśniony stan faktyczny, znajdujący oparcie w zebranym materiale dowodowym, może stanowić podstawę do zastosowania odpowiednich przepisów prawa materialnego i tym samym rozstrzygnięcia sprawy.

Powyższa zasada jest realizowana przede wszystkim przez przepisy normujące postępowanie dowodowe, zwłaszcza przez art. 77 § 1 K.p.a., nakazujący organom administracji zebranie i rozpatrzenie w sposób wyczerpujący całego materiału dowodowego oraz art. 80 K.p.a., nakazujący ocenę faktu udowodnienia poszczególnych okoliczności na podstawie całego materiału dowodowego. Ocena ta musi następnie znaleźć należyty wyraz w uzasadnieniu decyzji, które z kolei musi spełniać wymogi określone w art. 107 § 3 K.p.a. Nie oznacza to jednak obowiązku organu poszukiwania dowodów mających podważyć już ustalony fakt, w świetle znanych organowi okoliczności nie budzący jego wątpliwości.

Organ administracyjny jest więc zobowiązany na podstawie przytoczonych przepisów do podjęcia wszelkich niezbędnych czynności proceduralnych w celu zebrania pełnego materiału dowodowego, dopiero bowiem wówczas może ocenić, czy dana okoliczność została wyjaśniona i udowodniona. W grę jednak wchodzą tylko te fakty i okoliczności które są istotne z punktu widzenia normy prawa materialnego, która może mieć zastosowanie w sprawie. Dlatego zasadnie zarówno organ odwoławczy jak i wcześniej organ pierwszej instancji skupiły się na przesłankach wynikających z art. 54 ustawy o świadczeniach, a wiec kwestii braku ubezpieczenia pacjenta i spełniania przez niego oraz a jakiej wysokości kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 u.p.s. Ustalenia, który pracodawca złamał prawo nie zgłaszając pacjenta do ubezpieczenia zdrowotnego, nie odprowadzając stosownej składki nie należą do okoliczności istotnych z punktu widzenia potwierdzenia uprawnienia pacjenta do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Nie można zatem czynić organowi zarzutu, że nie ustalał tych okoliczności.

Skoro zatem okoliczności ustalone przez pracownika organu, w zestawieniu z twierdzeniami i oświadczeniami skarżącego doprowadziły organ do uzasadnionego przekonania, że skarżący prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z matką to wymagane było ustalenie dochodu rodziny z uwzględnieniem dochodu matki. Zauważyć należy, że stosownie do treści art. 7 ust. 3 ustawy o świadczeniach w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy, o którym mowa w ust. 2, przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i trybie określonych w przepisach o pomocy społecznej. W myśl natomiast art. 8 ust. 1 pkt 2 u.p.s. prawo do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z zastrzeżeniem art. 40, art. 41, art. 53a i art. 91, przysługuje :

1) osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 634 zł, zwanej dalej "kryterium dochodowym osoby samotnie gospodarującej",

2) osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 528 zł, zwanej dalej "kryterium dochodowym na osobę w rodzinie",

3) rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, zwanej dalej "kryterium dochodowym rodziny" - przy jednoczesnym wystąpieniu co najmniej jednego z powodów wymienionych w art. 7 pkt 2-15 lub innych okoliczności uzasadniających udzielenie pomocy społecznej.

Podkreślić należy, że przesłanką warunkującą odmowę potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych może być sytuacja niespełnienia przez danego świadczeniobiorcę wskazanych wyżej warunków, czyli przykładowo sytuacja, gdy dochód świadczeniobiorcy przekracza obowiązujące kryterium dochodowe.

Dochód rodziny, tj. skarżącego i jego matki - stanowiących rodzinę, w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, tj. z listopada 2018 r. wyniósł [...] zł ([...] zł emerytura matki + [...] zł dochód pacjenta). Dochód z miesiąca grudnia 2018 r. wyniósł [...] zł ( [...] zł emerytura matki + [...] zł dochód pacjenta). [...] zł. Kwota ta przekracza obowiązujące dla dwuosobowej rodziny kryterium dochodowe - 528 zł x 2 = 1056 zł. Co powoduje przekroczenie kryterium dochodowego, ustalonego w art. 8 ust. 1 u.p.s., w efekcie czego w niniejszej sprawie nie zostały spełnione przesłanki do wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Kwestia wypłacalności pacjenta w stosunku do skarżącej, czyli możliwości zwrócenia przez niego kosztów leczenia poniesionych przez szpital i nie refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia wykracza poza granice sprawy, której przedmiotem było potwierdzenie uprawnienia pacjenta do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

Wobec powyższego należał uznać, ze zarzuty naruszenia art. 7, art. 77 § 1 , art. 80 K.p.a. nie zasługiwały na uwzględnienie. A skoro organ pierwszej instancji poprawnie ustalił przekroczenie przez pacjenta kryterium dochodowego, to organ odwoławczy nie naruszył art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a. utrzymując w mocy decyzję organu pierwszej instancji.

Za częściowo zasadny należało uznać zarzut naruszenia przez organ odwoławczy art. 107 § 3 K.p.a. poprzez niedoniesienie się w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji do wszystkich zarzutów odwołania.

Z brzmienia art. 11 i art. 107 § 3 K.p.a. wynika, że uzasadnienie decyzji nie może ograniczać się do przedstawienia i umotywowania własnego stanowiska organu, jeżeli w toku postępowania strona podniosła zarzuty, zapatrując się na faktyczną bądź prawną ocenę sprawy odmiennie, niż organ administracji publicznej. Skoro przyjęte przez organ przesłanki faktyczne lub prawne, jak również ocena dowodów, budzą zastrzeżenia strony, w uzasadnieniu decyzji winno zostać zawarte rozstrzygnięcie odnośnie tych wątpliwości. Zatem jeżeli strona podniosła, że w sprawie pozostają wątpliwości co do treści normy prawnej (art. 7a) lub pozostają niedające się usunąć wątpliwości co do stanu faktycznego (art. 81a), to organ, nie rozstrzygając tych wątpliwości na korzyść strony, w uzasadnieniu decyzji powinien odnieść się do argumentacji strony w tym zakresie. Zaznaczyć jednak należy, ze wątpliwości musza dotyczyć faktów istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy lub norm mających zastosowanie w sprawie. Skarżąca w odwołaniu zgłaszała wątpliwości co do stanu faktycznego, tyle, że nie wynikały one z żadnych obiektywnych przesłanek, a jedynie z jej niczym nie popartych domniemań. Niewątpliwie organ odwoławczy w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji nie odniósł się do wszystkich zarzutów zgłoszonych w odwołaniu. Niemniej jednak przedstawiony przez niego tok rozumowania jest spójny, logiczny i odwołuje się do konkretnych faktów i dowodów. Niedostatki uzasadnienia związane przede wszystkim z niewyjaśnieniem kwestii pracodawcy pacjenta i z kwestionowaniem faktu prowadzenia przez pacjenta wspólnego gospodarstwa z matką nie mają jednak wpływu na wynik sprawy, tj. na przekroczenie przez pacjenta kryterium dochodowego, skutkujące brakiem jego prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. W świetle zadeklarowanych przez niego dochodów kryterium było przekroczone nawet przy założeniu, że prowadził jednoosobowo gospodarstwo domowe.

W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach, na podstawie art. 151 P.p.s.a., skargę, jako niezasadną oddalił.