Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 625/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-06-26 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 31  ust. 1, 2, 4
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Ostrowska (spr.), , Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka, Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 czerwca 2008 r. sprawy ze skargi R. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia protetycznego skargę oddala


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] marca 2008 r. nr [...] działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i art. 138 § 1 pkt 1 kpa, po rozpatrzeniu odwołania R. P. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, którą nie wyrażono zgody na objęcie leczeniem protetycznym za pomocą 5 wkładów koronowo - korzeniowych, 3 koron protetycznych, mostu i protezy szkieletowej finansowanym ze środków [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

- utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

W uzasadnieniu swojej decyzji organ odwoławczy wskazał, iż R. P. pismem z dnia [...] stycznia 2008 r., zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o akceptację kosztorysu z dnia [...] stycznia 2008 r, dotyczącego specjalistycznego leczenia protetycznego, który został przygotowany przez Katedrę Protetyki Akademii Medycznej w [...] oraz pokrycie przedmiotowych kosztów ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Przedstawiony kosztorys obejmował wykonanie wkładów koronowo-korzeniowych (5 szt), koron (3 szt.), mostu 3 członowego oraz protezy szkieletowej górnej i dolnej.

Argumentując rozstrzygnięcie z dnia [...] marca 2008 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zauważył, iż warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 31 ust. 2 tej ustawy, świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Stosownie zaś do art. 31 ust. 4 wymienionej ustawy Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, na podstawie art. 31 ust. 4, określił w drodze rozporządzenia, wykaz gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty, o których mowa w art. 31 ust. 2 i 3, wykaz materiałów stomatologicznych oraz rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń, uwzględniając możliwości płatnicze Narodowego Funduszu Zdrowia.

1

Granice finansowania ze środków publicznych tego rodzaju świadczeń zdrowotnych wyznacza rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. Nr 261, poz. 2601).

W ocenie organu II instancji wnioskowane przez R. P. leczenie protetyczne nie zostało wymienione w przedmiotowym rozporządzeniu, a zatem nie jest finansowane w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, dlatego też brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na sfinansowanie kosztów ponadstandardowego leczenia protetycznego R. P.

Odnosząc się do zarzutów zawartych w odwołaniu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, że pomiędzy oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia a zainteresowanym w sprawie leczenia protetycznego, prowadzona była obszerna korespondencja (rozpoczęta pismem z dnia [...] lutego 2007 r.), jednakże konkretnie pismo z dnia [...] stycznia 2008 r. R. P., do którego został dołączony kosztorys ponadstandardowego leczenia protetycznego, w Katedrze Protetyki Akademii Medycznej w [...], przy ul. N., zostało uznane za wniosek do rozpatrzenia w trybie art. 109 ustawy o świadczeniach.

Skargę na wymienioną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2008 r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożył R. P. wnosząc o jej uchylenie.

Uzasadniając skargę wskazał m.in., że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie zajął stanowiska w sprawie zarzutów formalno - prawnych zgłoszonych w odwołaniu od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] i z tej też przyczyny po raz kolejny nieprawidłowo załatwił wniosek skarżącego oraz nie zauważył braku konsekwencji w działaniu pracowników [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga R. P. nie jest zasadna albowiem zaskarżona decyzja oraz utrzymana nią w mocy decyzja organu I instancji nie naruszają prawa.

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w prowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.).

W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły, wobec czego skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

W niniejszej sprawie, przedmiotem wyżej określonej kontroli sprawowanej przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2008 r., utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, którą nie wyrażono R. P. zgody na objęcie leczeniem protetycznym za pomocą 5 wkładów koronowo - korzeniowych, 3 koron protetycznych, mostu i protezy szkieletowej finansowanym ze środków [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wskazać należy, iż dostęp do świadczeń zdrowotnych regulują przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.). Zgodnie z art. 15 ust. 1 wymienionej ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w tej ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy, zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie, świadczenia stomatologiczne (art. 15 ust. 2 pkt 7 wymienionej ustawy).

Stosownie do art. 31 ust. 2 ustawy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako gwarantowane, w zakresie określonym w przepisach wykonawczych, wydanych na podstawie art. 31 ust. 4 ustawy.

Granice finansowania ze środków publicznych tego rodzaju świadczeń zdrowotnych wyznaczone zostały w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i

materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. Nr 261, poz. 2601). Zgodzie z wykazem świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do wymienionego rozporządzenia Ministra Zdrowia, świadczeniobiorcy, w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje leczenie protetyczne jedynie z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat, a odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na 2 lata (załącznik nr 1 - pkt 11 do przywołanego rozporządzenia).

Z akt sprawy wynika, że R. P. zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o akceptację kosztorysu z dnia [...] stycznia 2008 r., dotyczącego specjalistycznego leczenia protetycznego, który został przygotowany przez Katedrę Protetyki Akademii Medycznej w [...] oraz pokrycie przedmiotowych kosztów ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Przedstawiony kosztorys obejmował wykonanie wkładów koronowo-korzeniowych (5 szt), koron (3 szt), mostu 3 członowego oraz protezy szkieletowej górnej i dolnej.

Wskazać należy, że zakres leczenia jaki objęty był wnioskiem skarżącego tj. wykonanie wkładów koronowo-korzeniowych (5 szt), koron (3 szt.), mostu 3 członowego oraz protezy szkieletowej górnej i dolnej nie został zaliczony przez Ministra Zdrowia do świadczeń gwarantowanych, których wykaz został określony w wyżej wskazanym rozporządzeniu i które są finansowane ze środków publicznych w granicach wyznaczonych tym aktem prawnym. Stwierdzić należy, iż ustawodawca nie wymieniając schorzenia skarżącego w w/w rozporządzeniu, uniemożliwił uznanie tego przypadku za kwalifikujący się do refundacji.

Zdaniem Sądu w świetle powyższego stanu prawnego zarówno zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2008 r. jak i poprzedzająca ją decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r., odpowiadają przepisom prawa.

Na marginesie Sąd zauważa, iż w aktach niniejszej sprawy znajduje się bardzo obszerna korespondencja prowadzona przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z R. P. w związku ze złożeniem przez niego pisma z dnia [...] lutego 2007 r., w którym wnosił on o refundację kosztów "przyszłego wykonania (...) metalowej szkieletowej protezy stomatologicznej zamiast powszechnie refundowanej protezy akrylowej". Wśród niej znajdują się pisma z dnia [...] marca 2007 r., [...] maja 2007 r., w których organ wojewódzki Narodowego Funduszu

Zdrowia stwierdza m.in., że "(...) zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. (...) ubezpieczonym przysługują osiadające akrylowe raz na pięć lat. W związku z tym prawo do innych niż w/w uzupełnień można uzyskać na drodze zgody indywidualnej. (...)" oraz że skarżący R. P. może uzyskać "wnioskowane świadczenie (protezy szkieletowe) na drodze decyzji indywidualnej". Ponadto w pismach tych organ zwraca się do skarżącego z prośbą o nadesłanie kosztorysu wykonania protez szkieletowych z placówki, która ma podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia i informuje że po uzupełnieniu dokumentów sprawa skarżącego zostanie skierowana "na Komisję, na której Dyrektor [...]OW NFZ podejmie stosowną decyzję".

Wskazać należy, iż z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie wynika, aby Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, czy też Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia miał prawo do podejmowania indywidualnych decyzji w sprawach wychodzących poza literalną treść obowiązujących przepisów wymienionej ustawy i rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń.

Mając powyższe na względzie Sąd uznaje więc za wysoce naganne działanie organów Narodowego Funduszu Zdrowia - a zwłaszcza organu wojewódzkiego -polegające na prowadzeniu obszernej korespondencji ze skarżącym R. P., w której organ nie tylko sugeruje ale wręcz w sposób jednoznaczny stwierdza, że skarżący może ubiegać się o wydanie decyzji indywidualnej w sprawie wychodzącej poza literalną treść obowiązujących przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. tj. że może ubiegać się o refundację protez szkieletowych w drodze decyzji indywidualnej.

W tym stanie rzeczy na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. -Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) skargę jako bezzasadną należało oddalić.