Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt IV SAB/Gl 107/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2017-06-22 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
658
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Szczepan Prax (spr.), Sędzia WSA Beata Kalaga-Gajewska, Sędzia WSA Małgorzata Walentek, , , po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 22 czerwca 2017r. sprawy ze skargi A. K. na bezczynność Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą oddala skargę.


UZASADNIENIE

W skardze z dnia 28 lutego 2017 r. (z datą wpływu do organu 3 marca 2017r.) skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach A. K., zarzucił Dyrektorowi [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K. bezczynność w przedmiocie rozpoznania wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą i wniósł o:

– zobowiązanie organu do wydania decyzji w terminie 14 dni od daty doręczenia przez sąd akt organowi,

– orzeczenie w oparciu o art. 149 § 1 p.p.s.a., że bezczynność miała miejsce z rażącym naruszeniem prawa,

– zobowiązanie organu do pociągnięcia do odpowiedzialności dyscyplinarnej pracownika winnego niezałatwieniu sprawy w terminie,

– przyznanie od organu na rzecz skarżącego odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 b p.p.s.a. w wysokości połowy kwoty określonej w art. 154 § 6 p.p.s.a.,

– zasądzenie od organu na rzecz skarżącego kosztów postępowania, według norm przepisanych.

Zarzucił nadto naruszenie przepisów prawa procesowego, tj. art. 8, art. 12, art. 35 § 1 i 4 kpa.

W uzasadnieniu skargi wyjaśniono, że w dniu 2 sierpnia 2016 r. skarżący złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie art. 42b ustawy z dnia

27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej – "ustawa o świadczeniach"). Wniosek ten był złożony prawidłowo i zawierał wszystkie ustawowo wymagane dane, a braki w dokumentacji zostały uzupełnione w terminie wyznaczonym w tym celu.

Mimo tego organ nie rozpoznał sprawy w terminie. Skarżący skorzystał zatem z przysługującego mu uprawnienia do złożenia zażalenia na niezałatwienie sprawy w terminie i przewlekle jej prowadzenie. Zażalenie to uznane zostało za nieuzasadnione

Jednak [...] Wojewódzki Oddział NFZ w K. do dnia sporządzenia skargi nie wydał stosownego aktu administracyjnego, a zatem od dnia złożenia wniosku do tego momentu sprawa nie została rozpoznana. Tym samym organ naruszył art. 35 § 1 i 4, art. 8 oraz art. 12 § 1 kpa prowadząc postępowanie administracyjne z uchybieniem ustawowych terminów.

Zdaniem strony skarżącej organ miał prawo żądać przedłożenia dokumentów uzupełniających wniosek o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej oraz miał prawo przeprowadzić postępowanie wyjaśniające, jednakże ze względu na stopień skomplikowania sprawy, zarówno pod względem medycznym jak i prawnym, nie można usprawiedliwić nierozpoznania sprawy aż do chwili obecnej.

Uwzględniając zakres postępowania i czynności wykonywane przez organ w trakcie jego trwania, decyzja powinna zostać wydana w ubiegłym roku kalendarzowym. Niektóre wezwania organu nie miały charakteru merytorycznego, nie wnosiły niczego nowego do sprawy, a ponadto nie stanowiąc elementu koniecznego wniosku nie były niezbędne do jego rozstrzygnięcia. Kilkakrotne wzywanie strony o przedłożenie różnych dokumentów może być uzasadnione w wyjątkowych wypadkach, lecz co do zasady organ powinien wzywać stronę o uzupełnienie wniosku tylko raz.

Odnosząc się do faktu zwrócenia się do punktu kontaktowego uznano, że nie może on usprawiedliwiać wydania decyzji aż po sześciu miesiącach od wpływu wniosku, co zresztą jeszcze nie nastąpiło, zwłaszcza gdy odpowiedź z tego punktu zostanie udzielona w odpowiednio krótkim terminie. Organ dopuścił się zatem uchybienia dwumiesięcznego terminu z art. 42d ust. 14 ustawy o świadczeniach, gdyż dwumiesięczny terminu upłynął w dniu 2 września 2016 r

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Wyjaśnił, że specyfika postępowania związanego z rozpatrywaniem wniosków o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego. Mając to na względzie wprowadzono w zakresie terminów rozpoznawania spraw normy szczególne, odmienne od określonych w przepisach kodeksu postępowania administracyjnego. Ustawodawca wprowadził podstawowy 30-dniowy termin, w którym decyzja powinna być wydana, liczony od dnia wszczęcia postępowania, czyli od daty doręczenia organowi żądania skarżącej jedynie wtedy, gdy wniosek o zwrot powyższych kosztów spełnia warunki formalne, a ponadto muszą być do niego załączone określone dokumenty, bez których postępowanie nie może być wszczęte i wnioskowi nie może być nadany dalszy bieg. W ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określone zostały bowiem szczególne wymagania dotyczące wniosku. Wydanie decyzji o zwrocie lub odmowie zwrotu kosztów powinno natomiast nastąpić w terminie 60 dni od wszczęcia postępowania jeżeli zajdzie konieczność przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, w szczególności prowadzenia korespondencji ze świadczeniobiorcą lub inną instytucją krajową, zbierania dowodów, informacji i wyjaśnień. Do tego terminu nie jest wliczany ani okres upływający od dnia wezwania świadczeniobiorcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku, ani też okres upływający od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej do dnia otrzymania odpowiedzi tej instytucji.

W razie gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Polska państwie członkowskim UE, termin wydania decyzji o zwrocie kosztów albo odmowie zwrotu kosztów wynosi 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Gdyby pomimo upływu 6-miesięcznego terminu nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów, zgodnie z zasadą rozstrzygania wątpliwości na korzyść świadczeniobiorcy.

Wskazano, że organ skierował zapytanie do [...] punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, a więc o termin załatwienia sprawy został określony zgodnie z art. 42d ust. 15 ustawy o świadczeniach. Zdaniem pełnomocnika organu nie doszło do bezczynności, a ewentualne niezałatwienie sprawy w terminie nie miało miejsca z rażącym naruszeniem prawa albowiem organ podejmował wszelkie czynności zmierzające do załatwienia sprawy.

Wyjaśniono dodatkowo, że sprawa o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą charakteryzuje się tym, iż Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje kwalifikacji świadczenia, będącego przedmiotem wniosku o zwrot kosztów, mając jedynie do dyspozycji dokumentację medyczną i fakturę przedstawioną przez stronę. W konsekwencji powyższego, ustalenie stanu faktycznego wymaga niejednokrotnie przeprowadzenia licznych wyjaśnień. Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do ustalenia świadczenia najbardziej zbliżonego pod względem medycznym do świadczenia udzielonego w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, spośród świadczeń finansowanych przez organ na terenie kraju. Załączona do wniosku dokumentacja była niepełna i w części niejasna. Nierzetelne działanie skarżącego, przejawiające się chociażby w przedłożeniu niepełnej dokumentacji i kierowaniu niepodpisanych pism stanowi okoliczność przemawiającą przeciwko przyznaniu od organu na jej rzecz odpowiedniej sumy pieniężnej na podstawie art. 149 § 2 P.p.s.a.

Z akt administracyjnych przedstawionych Sądowi wraz ze skargą wynikało, że w dniu 2 sierpnia 2016 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek A. K. o zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do przedmiotowego wniosku załączono oryginały faktur na łączną kwotę 3 658,04 zł, wystawionych w dniu 7 lipca 2016 r. przez placówkę A O., dotyczących świadczeń z zakresu stomatologii, udzielonych w dniu 17 maja 2016 r. Nadto załączono kopię orzeczenia o niepełnosprawności oraz dokument potwierdzający przebieg leczenia.

Pismem z dnia 18 sierpnia 2016 r. organ zawiadomił stronę o wszczęciu postępowania administracyjnego i w tym samym dniu wezwał ją o uzupełnienie dokumentacji medycznej w zakresie czytelnego podpisu lekarza wykonującego przedmiotowe świadczenia stomatologiczne. W odpowiedzi wnioskodawca w dniu

24 sierpnia 2016 r. przesłał niepodpisane pismo, do którego dołączył wydruk dokumentacji dotyczącej wizyty lekarskiej z 17 maja 2016 r.

Pismem z dnia 3 października 2016 r. organ zawiadomił skarżącego o przedłużeniu termin załatwienia sprawy do dnia 4 listopada 2016 r., a pismem z dnia 17 października 2016 r. wezwał go do uzupełnienia dokumentacji o oryginał lub potwierdzoną kopię dokumentacji medycznej zawierającej opis wstępnego badania oraz dokumentacji z wykonanych procedur medycznych, autoryzowaną przez lekarza wykonującego świadczenia.

W dniu 27 października 2016 r. wpłynęło do organu niepodpisane pismo, do którego dołączono kartę choroby skarżącego, podpisaną przez dr A.P. z placówki A

O przedłużeniu terminu załatwienia sprawy do 2 grudnia 2016 r. organ powiadomił skarżącego pismem z dnia 2 listopada 2016 r., a dnia 14 listopada 2016 r. wystąpił do [...]instytucji o potwierdzenie prawa wykonywania zawodu przez dr A. P.

Kolejne przedłużenie terminu na rozpatrzenie wniosku do 29 grudnia 2016 r. zostało określone w piśmie organu z dnia 1 grudnia 2016 r.

W dniu 15 grudnia 2016 r. wpłynęła nieprzetłumaczona odpowiedź z czeskiej instytucji.

W dniu 14 grudnia 2016 r. do Centrali NFZ wpłynęło zażalenie skarżącego na przewlekłe prowadzenie sprawy oraz niezałatwienie sprawy w terminie.

Pismem z 28 grudnia 2016 r. organ zawiadomił skarżącego o przedłużeniu terminu załatwienia sprawy do 27 stycznia 2017 r. a następnie pismem z dnia

25 stycznia 2017 r. – do 27 lutego 2017 r. Kolejne przedłużenie do 27 lutego 2017 r. zostało wskazane w piśmie z dnia 24 lutego 2017 r.

W międzyczasie postanowieniem z dnia [...] r. Prezes NFZ uznał zażalenie skarżącego za nieuzasadnione, gdyż wpłynęło ono przed upływem 6 – miesięcznego terminu z art. 42 d ust. 15 ustawy o świadczeniach, w jakim organ miał rozstrzygnąć sprawę. Co prawda minął termin, do jakiego organ przedłużył rozpatrzenie sprawy, ale w kontekście konieczności przekazania akt w związku z tym zażaleniem, nie można mówić o niezałatwieniu sprawy w terminie.

W dniu 17 maja 2017 r. organ wydał w sprawie decyzję o zwrocie skarżącemu kosztów leczenia w wysokości 3 576,66 zł i odmowie zwrotu w pozostałej części.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1066) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 cytowanego artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Jednocześnie wyżej wymieniona kontrola, zgodnie z art. 3 § 2 pkt 8 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.), zwanej dalej p.p.s.a. obejmuje także orzekanie w sprawach skarg na bezczynność organów.

W przypadku skargi na bezczynność organu przedmiotem sądowej kontroli nie jest określony akt lub czynność organu administracji, lecz ich brak w sytuacji, gdy organ miał obowiązek podjąć działanie w danej formie i w określonym przez prawo terminie. Instytucja skargi na bezczynność organu ma zatem na celu ochronę praw strony przez doprowadzenie do wydania w sprawie rozstrzygnięcia lub podjęcia innej czynności dotyczącej uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. Sąd ocenia skargę na bezczynność na moment jej wniesienia, niemniej zobowiązany jest również uwzględnić wszelkie okoliczności zaistniałe od tego zdarzenia prawnego do chwili orzekania.

Niniejsza skarga dotyczy bezczynności Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w K., polegającej na nierozpoznaniu wniosku skarżącego złożonego w dniu 2 sierpnia 2016 r. o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą.

Skuteczność skargi na bezczynność organu wymaga spełnienia warunku formalnego, jakim jest uprzednie złożenie do organu wyższego stopnia zażalenia na niezałatwienie sprawy w terminie w trybie art. 37 § 1 kpa.

W rozpoznawanej sprawie warunek ten został spełniony, gdyż skarżący złożył zażalenie z dnia 14 grudnia 2016 r. do organu wyższego stopnia, tj. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na niezałatwienie sprawy w terminie.

Wobec spełnienia powyższego wymogu Sąd może dokonać kontroli zasadności skargi od strony merytorycznej.

Prawem materialnym, na podstawie którego należy ocenić zachowanie organu jest ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1793), zwanej dotychczas "ustawą o świadczenia". Zgodnie z jej art. 42a pkt 1 ustawy Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b.

Jak stanowi art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Natomiast według art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego.

Art. 42 d ust. 15 ustawy o świadczeniach stanowi, że zwrot kosztów albo wydanie decyzji odmawiającej zwrotu kosztów następuje w terminie 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, gdy rozpatrzenie wniosku wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej. Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie kwoty zwrotu kosztów należnej świadczeniobiorcy, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu. Mocno specyficzne okoliczności niniejszej sprawy pozwalają stwierdzić, że dotyczy jej ta ostatnio wskazana regulacja, w świetle której przypisanie organowi bezczynności byłoby nieuzasadnione. Przede wszystkim należy zauważyć, że skarżący stawiał organowi zarzut bezczynności już w grudniu 2016 r., kiedy jeszcze nie upłynął termin określony w cyt. art. 42 d ust. 15, co skutkowało uznaniem jego zażalenia wniesionego w trybie art. 37 § 1 kpa za nieuzasadnione.

Procedura zażaleniowa niewątpliwie miała wpływ na czas trwania postępowania. Nie tylko jednak bezzasadne korzystanie ze środków procesowych obciąża skarżącego. Akta administracyjne potwierdzają bowiem uwagi organu o nierzetelnym postępowaniu skarżącego, wspieranego (na początku nieformalnie) fachową pomocą prawną (podany we wniosku adres do korespondencji to siedziba kancelarii prawno-podatkowej). Przedstawianie niekompletnej dokumentacji oraz składanie permanentnie niepodpisanych pism procesowych, utrudniało sprawne procedowanie organu i wymagało z jego strony dodatkowych działań.

Nadto sądowi jest wiadome z urzędu, na podstawie oświadczenia pełnomocnika organu złożonego do protokołu rozprawy w sprawie o sygn. akt

IV SAB/Gl 59/17, że długotrwałość postępowania administracyjnego wynikała z ilości spraw 321 (łącznie 8.387 spraw o wartości 80 mln zł) w zakresie usług stomatologicznych wykonywanych w jednej placówce medycznej o nazwie A w O. Dodatkowo w piśmie z dnia 12 maja 2017r. złożonym do sprawy tut. Sądu sygn. akt IV SAB/Gl 65/16 pełnomocnik wyjaśnił, że z uwagi na wątpliwości wynikające ze złożonych wniosków, (przykładowo wniosek dotyczył osoby nieżyjącej), organ złożył pół roku temu doniesienie do prokuratury jednakże do chwili obecnej nie zapadło rozstrzygnięcie. Ponadto pełnomocnik stwierdził, że w większości usługi medyczne dotyczyły zasadniczo osób ubezwłasnowolnionych, względnie o znacznym stopniu niepełnosprawności, zamieszkujących w domach pomocy społecznej z terenu południa [...].

Zdaniem Sądu taka duża liczba budzących wątpliwości wniosków o zwrot kosztów leczenia obligowała organ do rozpatrywania ich z dużą dozą wnikliwości, co mogło mieć istotny wpływ na szybkość postępowania.

W świetle okoliczności, że 6-miesięczny termin załatwienia sprawy upłynął 2 lutego 2016 r., a więc bezpośrednio po zakończeniu postępowania zażaleniowego toczącego się prawie dwa miesiące przed organem wyższego stopnia, oraz uwzględniając wszystkie przedstawione wyżej aspekty sprawy, należało dojść do wniosku, że w chwili wniesienia skargi nie była ona zasadna, bowiem po zakończeniu postępowania zażaleniowego organ musiał dysponować przynajmniej miesięcznym terminem do załatwienia sprawy, który wówczas jeszcze nie upłynął.

W tym względzie nie można podzielić stanowiska skarżącego, według którego organ mógł skopiować akta. Procedura administracyjna nie przewiduje rozpatrywania i rozstrzygania spraw bez akt zawierających oryginalny materiał dowodowy. Natomiast przekazywanie odpisu akt sprawy organowi wyższego stopnia w trybie art. 37 kpa obowiązuje dopiero od 1 czerwca 2017 r.

Ponieważ zaś w sprawach o bezczynność organu Sąd bierze pod uwagę właśnie stan rzeczy z chwili wniesienia skargi, dlatego na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzeczono, jak w sentencji.

mr