Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 514/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-06-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 ust. 1 pkt 1 lit. b i c, art. 200
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art. 102 ust. 5 pkt 24a w zw. z art. 50 ust. 15, 16 i 18
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 7, art. 77 par. 1, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas Protokolant st. sekr. sąd. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 czerwca 2018 r. sprawy ze skargi Z. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2018 r. nr [...] w przedmiocie zobowiązania do zwrotu kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] stycznia 2018 r. Prezes NZ utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję z dnia [...] stycznia 2016 r. Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ ustalającą obowiązek poniesienia przez Z. W. (dalej jako skarżąca, strona) kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej jej w dniach:

01-02.07.2013 r., 18.02.2014 r., 14.01.2015 r., 10-13.02.2015 r. przez W. im. [...] w [...], w dniach: 14.02.2014 r., 06.03.2014 r., 13.03.2014 r., 25.03.2014 r., 07.05.2014 r., 18.06.2014 r. przez S. w [...], w dniach: 23.02.2015 r., 26.02.2015 r., 27.02.2015 r., 02.03.2015 r., 04.03.2015 r., 06.03.2015 r., 09.03.2015 r., 10.03.2015 r., 11.03.2015 r., 12.03.2015 r., 13.03.2015 r., 16.03.2015 r., 18.03.2015 r., 20.03.2015 r. przez "W." w [...], jak również obowiązku poniesienia kosztów recept podlegających refundacji wystawionych w dniach:

26.02.2013 r., 16.05.2014 r., 10.04.2014 r., 07.05.2014 r., 06.03.2015 r., w łącznej wysokości 6 609,20 zł (słownie: sześć tysięcy sześćset dziewięć złotych dwadzieścia groszy).

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy art. 102 ust. 5 pkt 24a w zw. z art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017 r., poz. 1938 ze zm.; dalej "ustawa o świadczeniach".

Działając na skutek wniesionego przez Z. W. odwołania od decyzji organu I instancji, Prezes NFZ poinformował stronę pismem z dnia 25 stycznia 2017 r. o możliwości dokonania wstecznie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach (ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych ustaw - Dz. U. z 2016 r., poz. 2173 - dalej jako: "ustawa zmieniająca"), przy czym zaznaczono, że warunkiem nieobciążania kosztami leczenia jest dokonanie przez płatnika składek, np. w wypadku pracownika poprzez pracodawcę, zleceniodawcę w wypadku zleceniobiorcy, organ emerytalno-rentowy w przypadku emeryta-rencisty, "wstecznego" (prawidłowego) zgłoszenia członka rodziny.

Poinformowano także, iż w związku z powyższym – w terminie do 90 dni od wejścia życie ustawy zmieniającej tj. do dnia 12 kwietnia 2017 r. – należy dokonać "wstecznego zgłoszenia" do ubezpieczenia zdrowotnego. Zaznaczono, że zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego powinno obejmować okres, kiedy zostało udzielone świadczenie będące przedmiotem decyzji dyrektora OW NFZ. W przypadku dokonania powyższej czynności nie będzie wszczynane lub będzie umorzone już wszczęte postępowanie administracyjne ustalające obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie poinformowano, że będzie uwzględniane "wsteczne zgłoszenie" do ubezpieczenia zdrowotnego dokonane przed dniem wejścia w życie ww. ustawy.

Organ odwoławczy wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w brzmieniu obowiązującym na dzień udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6 – osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązania do uiszczenia kosztów tego świadczenia.

Art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach stanowi, jak i stanowił na dzień udzielonych Zainteresowanej świadczeń opieki zdrowotnej, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, które Fundusz poniósł zgodnie z art. 50 ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postepowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a.

Powyższe przepisy stanowią podstawę ustalonego przez organ I instancji obowiązku poniesienia przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 6 609,20 zł.

Dalej w decyzji z [...] stycznia 2016 r. podano, iż w myśl art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach, obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 tej ustawy oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 8a ustawy o świadczeniach, oraz członków ich rodzin. Ponadto osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy o świadczeniach. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Jednakże zgodnie z art. 74 ustawy o świadczeniach w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego do osób objętych obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym oraz członków ich rodzin stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące zasad, trybu i terminu zgłaszania do ubezpieczeń społecznych lub do ubezpieczenia społecznego rolników oraz wyrejestrowania z tych ubezpieczeń.

Powyższą kwestię reguluje art. 36 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778, z późn. zm.), który stanowi m.in., że zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych osób objętych obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnymi i rentowymi należy dokonywać w terminie 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia społecznego. Organ odwoławczy podkreślił, że akt dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego strony, jako rodziny, mógł wywrzeć skutek prawny w postaci uzyskania prawa do świadczeń, jednak wszelkich zgłoszeń w zakresie ubezpieczeń należało dokonywać w terminie 7 dni od daty zaistnienia zmiany.

Przepis art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach stanowi, że status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1 tej ustawy, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3 ustawy o świadczeniach. Przepis ten ustanawia tzw. "zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułu członka rodziny" (w danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł oraz każdy kolejny tytuł przerywa tytuł wcześniejszy).

Art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach zawiera definicję członka rodziny. Zgodnie z zapisem ww. przepisu – członkiem rodziny są następujące osoby:

a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,

b) małżonek,

c) wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Organ zaznaczył, że co do zasady – podlegając ubezpieczeniu zdrowotnemu mąż strony mógł ją zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, tylko w przypadku, jeżeli nie podlegała ona w tym czasie obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z jednego z tytułów wymienionych w art. 66 ust. 1 ustawy o świadczeniach, ani nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji – co wynika z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach.

Pismem z 25 września 2017 r. organ poinformował stronę o jej uprawnieniach wynikających z art. 10 § 1 k.p.a., jednocześnie zwracając się o przesłanie dokumentu potwierdzającego wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego przed 12 kwietnia 2017 r., jeżeli takie zgłoszenie zostało dokonane.

Strona pismem z dnia 9 października 2017 r. udzieliła odpowiedzi. Załączyła zaświadczenie z dnia 9 października 2017 r. potwierdzające fakt opłacenia za nią składki na ubezpieczenie zdrowotne z emerytury K. W. (męża strony). Strona została zgłoszona przez męża do ubezpieczenia w okresach: od 1 kwietnia 2003 r. do 4 listopada 2007 r. oraz od 1 stycznia 2013 r. do 7 maja 2015 r.

Prezes NFZ, korzystając z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych ustalił, że strona została zgłoszona od 1 stycznia 2013 r. do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny K. W. w dacie 13 października 2017 r., a zatem nastąpiło to po ustawowym terminie tzn. – po dniu 12 kwietnia 2017 r.

Organ wskazał, iż w myśl art. 50 ust. 15 pkt 2 ustawy o świadczeniach, wobec złożenia dokumentu, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, nie było możliwości odmowy udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawcy, z którym łączyła organ umowa o udzieleniu tych świadczeń. Jednakże, w opisanej sytuacji, na podstawie wydanej decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów, podlegają one ściągnięciu od strony w trybie postępowania egzekucyjnego.

Końcowo organ poinformował stronę o wynikającym z art. 50 ust. 22 ustawy o świadczeniach prawie domagania się ewentualnego umorzenia spłaty należności ustalonej w decyzji organu I instancji.

Strona wniosła od powyższej decyzji skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zarzucając naruszenie art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej.

W oparciu o powyższy zarzut wniosła o zmianę zaskarżonej decyzji z dnia [...] stycznia 2018 r. oraz decyzji z [...] stycznia 2016 r. organu I instancji.

W uzasadnieniu skargi wskazała, iż mąż strony w dniu 3 lutego 2017 r. złożył w zakładzie Emerytalno-Rentowym [...] w [...] pismo, w którym dokonał wstecznego zarejestrowania jej do ubezpieczenia zdrowotnego od 1 lutego 2008 r.

Skarżąca załączyła do skargi ww. pismo z prezentatą przyjęcia go przez organ rentowy.

Nadto podała, iż w dniu 25 września 2017 r. otrzymała od organu pismo dotyczące możliwości zgłoszenia wniosków w toczącym się postepowaniu, przed wydaniem decyzji oraz przesłania dokumentu potwierdzającego fakt dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego przed dniem 12 kwietnia 2017 r.

W odpowiedzi, pismem z 9 października 2017 r. poinformowała Prezesa NFZ o dokonanym przez męża wstecznym zarejestrowaniu jej do ubezpieczenia w dniu 3 lutego 2017 r. oraz załączyła wydane mężowi na jego prośbę, w tym samym dniu, zaświadczenie organu rentowego potwierdzające, że mąż zgłosił ją do ubezpieczenia zdrowotnego od 1 kwietnia 2003 r. do 4 listopada 2007 r. i od 1 stycznia 2013 r. do 7 maja 2015 r.

Wskazała, iż rodziło to po jej stronie przekonanie pomyślnego zakończenia sprawy. Nadto podkreśliła, iż w chwili złożenia wstecznego zgłoszenia organ nie poinformował o ewentualnych dodatkowych czynnościach związanych z rejestracją. Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji dowiedziała się, że organ rentowy zgłosił ją do NFZ dopiero 31 października 2017 r., czyli po wydaniu zaświadczenia z 9 października 2017 r. i nie może ona ponosić negatywnych skutków opieszałości organu rentowego.

Następnie skarżąca podała, iż w celu rozwiania wątpliwości co do terminu wstecznego zgłoszenia jej do ubezpieczenia zdrowotnego przez męża, organ rentowy potwierdził zaświadczeniem z 12 lutego 2018 r., że zgłoszenie nastąpiło 3 lutego 2017 r. Załączyła do skargi ww. zaświadczenie w związku z dokonaniem wstecznego zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego w ustawowym terminie, wniosła o zmianę zaskarżonej decyzji i umorzenie postępowania.

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie.

Na rozprawie w dniu 4 czerwca 2018 r. skarżąca podała, iż od 2003 r. pozostawała na utrzymaniu męża, a jedynie w 2007 r. przez okres 3 miesięcy pracowała. Chorowała na chorobę nowotworową, która rozpoczęła się w 2013 r. Pozostawała ona w przekonaniu, iż jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym przez męża.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga jest uzasadniona. Po pierwsze bowiem Prezes NFZ zaniechał poddania ocenie prawnej przesłanki, o której mowa w art. 1 ust. 2 lit. b) ustawy zmieniającej, czym uchybił przepisom k.p.a. naruszającym zasady gromadzenia i oceny materiału dowodowego (art. 7 i 77 § 1 k.p.a.) oraz odzwierciedlenie wyników relewantnego postepowania w ramach uzasadnienia prawnego i faktycznego decyzji (art. 107 § 3 k.p.a.). Mianowicie organ nie dostrzegł, iż ocenie podlega nie jedynie fakt niezgłoszenia, w określonych przedziałach czasowych, strony do ubezpieczenia zdrowotnego - w tym wypadku jako członka rodziny męża - lecz także okoliczności towarzyszące składaniu przez stronę oświadczenia o objęciu jej ubezpieczeniem w momencie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Na mocy wyżej przywołanego przepisu ustawy zmieniającej, obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie o świadczeniu opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Należy podkreślić, iż organy I ani II instancji nie poczyniły żadnych ustaleń w powyższym aspekcie, a co za tym idzie, nie podjęły analizy dopuszczalności wydania decyzji w przedmiocie obowiązku poniesienia przez skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w określonych terminach.

Obowiązkiem organu będzie ustalenie przyczyn, dla których brak było "bieżącego" zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego w podanych w decyzjach okresach, a przede wszystkim jej stanu świadomości co do podlegania temu ubezpieczeniu na skutek zgłoszenia przez męża w momencie składania oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń. Zaznaczyć w tym miejscu należy, że na rozprawie przed Sądem skarżąca podała, iż od 2003 r. pozostawała na utrzymaniu męża, a jedynie w 2007 r. przez okres 3 miesięcy pracowała. Chorowała na chorobę nowotworową, która rozpoczęła się w 2013 r. Pozostawała ona w przekonaniu, iż jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym przez męża. Powyższe twierdzenia skarżącej winny zostać zweryfikowane w postępowaniu dowodowym przez organ administracyjnym, który następnie podda je ocenie pod kątem przesłanki "usprawiedliwionego, błędnego przekonania, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej".

Po drugie, przyczyną uchylenia obydwu wydanych w sprawie decyzji jest konieczność dokonania merytorycznej oceny załączonego do skargi dokumentu zgłoszenia skarżącej do ww. ubezpieczenia przez męża w dniu 3 lutego 2017 r. z mocą wsteczną oraz wyciągnięcia z niego stosownych skutków prawnych.

Jak wynika bowiem z przepisu art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej, "umarza się postępowania, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 1, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy, wobec osób, które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1, najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy".

Podkreślenia wymaga, że osobę dokonującą zgłoszenia do ubezpieczenia skarżącej był jej małżonek, a więc z jednej strony osoba, do której mogła ona mieć zaufanie, a z drugiej strony mogła nie mieć pełnego wglądu do dokonywanych przez niego czynności prawnych.

Zdaniem Sądu, ocena załączonego do skargi dokumentu winna obejmować jego wpływ na zaistnienie przesłanki umorzenia postępowania, z uwagi na treść przepisu art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej. Zgodnie z normą w nim zawartą, ustawową przesłankę umorzenia postępowania stanowi sam fakt złożenia wniosku o objęcie małżonki ubezpieczeniem zdrowotnym z mocą wsteczną.

Ustawa zaistnienia ww. skutku w postaci obligatoryjnego umorzenia postępowania w przedmiocie poniesienia przez stronę kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej nie uzależnia w szczególności ani od terminowości działań płatnika (w tym wypadku Emerytalno - Rentowego [...]) ani też od stopnia sprecyzowania przez męża wniosku o "wsteczne" objęcie beneficjentki tym ubezpieczeniem. Za wystarczający należy bowiem uznać sam fakt złożenia nie budzącego wątpliwości co do jego treści oraz intencji składającego - wniosku, o którym mowa w art. 5 ust. 4 ustawy zmieniającej, w terminie, o którym mowa w tym przepisie, czyli do dnia 12 kwietnia 2017 r.

W każdym razie, w ocenie Sądu, załączony do skargi dokument z dnia 3 lutego 2017 r. należy włączyć do materiału dowodowego sprawy i poddać ocenie w kontekście przywołanej wyżej regulacji prawnej.

Przedstawienie ww. dokumentu, nie znanego wcześniej organowi II instancji, stanowi niezależną od istotnego - w ocenie Sądu - naruszenia przepisów o postępowaniu dowodowym, o czym już była mowa powyżej - przesłankę (wznowieniową) uzasadniającą uchylenie zaskarżonej decyzji (art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. w zw. z art. 145 ust. 1 pkt 1 lit. b) p.p.s.a.).

Organ, rozpoznając ponownie sprawę, obowiązany będzie uwzględnić wywody prawne Sądu zawarte w niniejszym uzasadnieniu wyroku.

Z uwagi na powyższe, Sąd na podstawie art. 145 ust. 1 pkt 1 lit. b) i c) p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję, o kosztach postępowania orzekając w myśl art. 200 p.p.s.a.