Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 415/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2019-05-14 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 54
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Orzepowska-Kyć, Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Jankiewicz, Sędzia WSA Marzanna Sałuda (spr.), Protokolant St. ref. Izabela Maj-Dziubańska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 maja 2019 r. sprawy ze skargi D.L. (L.) na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Katowicach z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oddala skargę.


UZASADNIENIE

Przedmiotem sporu objętego skargą wniesioną przez D.L. – dalej strona, skarżący, - jest decyzja Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Katowicach – dalej Kolegium, SKO- nr [...] z dnia [...]r., którą to działając na podstawie art. 2 ustawy z dnia 12 października 1994 r. o samorządowych kolegiach odwoławczych (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 570) i art. 138 § 1 pkt 2 kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. tj. z 2018 r., poz. 2096 ze zm.), organ ten po rozpatrzeniu odwołania strony od decyzji Prezydenta Miasta B. Nr [...]z dnia [...]r. w sprawie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych uchyliło w całości zaskarżoną decyzję i przyznało stronie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 24.08.2018 r. do 21.11.2018 r. Uzasadnienie

Decyzja ta wydana została w następujących okolicznościach faktycznych i prawnych:

W dniu 24.08.2018 r. strona złożyła w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w B. wniosek w sprawie wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Na podstawie wywiadu środowiskowego przeprowadzonego w dniu 27.08.2018 r. oraz zebranej w toku postępowania dokumentacji ustalono, iż strona nie posiada prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych oraz, iż prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe, nie pracuje zawodowo, nie jest zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy w B., nie posiada własnego dochodu, korzysta z pomocy Ośrodka w formie zasiłku okresowego, dodatku mieszkaniowego w łącznej wysokości [...]zł, a Komisja Lekarska ds. Inwalidztwa i Zatrudnienia w B. w dniu 21.08.1980 r. uznała, że należy stronę zaliczyć do trzeciej grupy inwalidów do dnia 31.07.2019 r., wskazując, iż może podjąć zatrudnienie, co daje możliwość zarejestrowania się w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna i korzystania z ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie odprowadzanych składek na świadczenie zdrowotne.

Po przywołaniu art. 54 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j Dz. U. z 2018 r. poz. 1510 z późn. zm.)- dalej ustawa - organ stwierdził, iż w dniu 20.06.2017 r. została strona wyrejestrowana z Powiatowego Urzędu Pracy w B., gdyż bez uzasadnionej przyczyny odmówiła przyjęcia propozycji prac , co zostało orzeczone decyzją administracyjną uznano następnie za prawidłową.

Dalej wskazano, iż strona odmówiła przyjęcia propozycji pracy z wynagrodzeniem najniższej krajowej i nie skorzystała z możliwości zarejestrowania się w Powiatowym Urzędzie Pracy. Ustalono także, iż Powiatowy Urząd Pracy w B. dysponuje wolnymi miejscami pracy w kilku zakładach pracy, a proponowane wynagrodzenie kształtuje się w granicach od [...]zł brutto do [...]zł brutto, czyli powyżej kwoty najniższej krajowej.

W konsekwencji dokonanych ustaleń organ uznał, iż w pierwszej kolejności strona winna wykorzystać własne zasoby i możliwości, podjąć działania w kierunku uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego we własnym zakresie poprzez rejestrację w Powiatowym Urzędzie Pracy, a także ewentualne podjąć pracę co spowoduje, że będzie mogła korzystać z bezpłatnego leczenia. Dopiero brak możliwości ubezpieczenia, po wykorzystaniu wszystkich zasobów może być podstawą do potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Od tej decyzji strona wniosła odwołanie wyrażając niezadowolenie z wydanej decyzji odmownej.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Katowicach po zapoznaniu się z aktami sprawy i odwołaniem uznało, iż zasługuje ono na uwzględnienie wydało decyzję przyznające stronie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 24.08. 2018 r. do 21.11.2018 r.

Wskazało. iż zgodnie z art. 54 ustawy dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Decyzja, o której mowa w ust. 1, powinna zawierać numer PESEL świadczeniobiorcy. (ust. 2). Decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się po;

1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1, dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokumentów potwierdzających: a) posiadanie obywatelstwa polskiego lub b) posiadanie statusu uchodźcy, lub c) objęcie ochroną uzupełniającą, lub d) posiadanie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;

2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego;

3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;

4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2.

Decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.(ust. 4.).

Kolegium podało, iż zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 lipca 2018 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz. U. 2018 r., poz. 1358) z dniem 1 października 2018 r. zostało zmienione kryterium dochodowe i zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej kryterium dochodowe na osobę w rodzinie od 1 października 2018 r. wynosi 528 zł.

Zwróciło uwagę organowi pierwszej instancji, że z przepisu art. 12 ustawy o pomocy społecznej, o którym mowa w art. 54 ust. 3 pkt 4 ustawy wynika, iż w przypadku stwierdzonych przez pracownika socjalnego dysproporcji między udokumentowaną wysokością dochodu, a sytuacją majątkową osoby lub rodziny, wskazującą, że osoba ta lub rodzina jest w stanie przezwyciężyć trudną sytuację życiową, wykorzystując własne zasoby majątkowe, w szczególności w przypadku posiadania znacznych zasobów finansowych, wartościowych przedmiotów majątkowych lub nieruchomości, można odmówić przyznania świadczenia.

Podniosło, iż judykatura za wystąpienie dysproporcji pomiędzy udokumentowanymi dochodami a posiadanym majątkiem uznaje taką sytuację, w której po pierwsze - udokumentowane, niskie dochody osoby korzystającej ze świadczeń pomocy społecznej pozostają w sprzeczności z rzeczywistym stanem majątkowym, a po drugie - stan majątkowy takiej osoby wskazuje, że wnioskodawca jest w stanie przezwyciężyć trudną sytuację życiową, wykorzystując własne zasoby majątkowe, w szczególności w przypadku posiadania znacznych zasobów finansowych, wartościowych przedmiotów majątkowych lub nieruchomości (wyrok WSA w Warszawie z 18.03.2010 r., I SAAA/a 43/10, LEX nr 606537; wyrok WSA w Szczecinie z 26.06.2013 r., II SA/Sz 423/13, LEX nr 1361872).

W ocenie Kolegium wywiad środowiskowy nie potwierdza aby pracownik socjalny go przeprowadzający stwierdził dysproporcję między udokumentowaną wysokością dochodu a sytuacją majątkową strony, wskazującą że jest w stanie przezwyciężyć trudną sytuację życiową, wykorzystując własne zasoby majątkowe, a tylko w takiej sytuacji można zgodnie z powołanym przepisem odmówić przyznania stronie świadczenia.

W konsekwencji dokonanych w sprawie ustaleń gdy sprawa nie wymaga przeprowadzenia dodatkowego postępowania wyjaśniającego, Samorządowe Kolegium Odwoławcze w Katowicach uznało, iż sporna decyzja jest wadliwa i uchyliło zaskarżoną decyzję i rozpoznając merytorycznie wniosek w sprawie przyznania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przyznało wnioskowane prawo w okresie od 24.08.2018 r. do 21.11.2018 r. mając na uwadze art. 54 ust. 7 ustawy zgodnie z którym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji, o której mowa w ust. 1, przysługuje przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji, którym jest: dzień złożenia wniosku.

W skardze wniesionej do WSA w Gliwicach strona wskazała na fakt wydania w przeszłości dwóch decyzji administracyjnych, gdzie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej było przyznane a mimo to nie mogła skorzystać ze świadczeń bezpłatnej opieki zdrowotnej w zakresie leczenia stomatologicznego z uwagi na to, iż decyzje były nieważne.

Kolegium w odpowiedzi na skargę wniosło o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2018 r., poz. 2107) sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli Sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji orzekając w sprawie nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Dokonując pod takim kątem oceny zaskarżonej decyzji Sąd uznał, że skarga jest niezasadna, gdyż zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem.

Przedmiotem kontroli Sądu w niniejszej sprawie była decyzja Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Katowicach z dnia [...]r. uchylająca decyzję negatywną organu I instancji i przyznającą stronie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 24.08.2018 r do 21.11.2018r.

Podstawę materialnoprawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017 r., poz. 1983 ze zm.), - dalej ustawa.

Zgodnie art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo: inne niż ubezpieczeni osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które posiadają obywatelstwo polskie lub uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2017 r. poz. 2206 i 2282 oraz z 2018 r. poz. 107, 138 i 771), spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2017 r. poz. 1769 i 1985 oraz z 2018 r. poz. 650 i 700), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.

Stosownie do art. art. 54 ust. 1 ustawy dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo.

W myśl do art. 54 ust. 3 ustawy decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się po: 1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1, dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz dokumentów potwierdzających: a) posiadanie obywatelstwa polskiego lub b) posiadanie statusu uchodźcy, lub c) objęcie ochroną uzupełniającą, lub d) posiadanie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;

2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego;

3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;

4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2.

Zaś z art. 54 ust. 4 ustawy wynika, że decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez okres 90 dni od dnia określonego w decyzji, którym jest: 1) dzień złożenia wniosku, 2) w przypadku udzielania świadczeń w stanie nagłym - dzień udzielenia świadczenia - chyba że w tym okresie świadczeniobiorca zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym (art. 54 ust. 7 ustawy).

Z kolei zgodnie z art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2017 r., poz. 1769), dalej jako uops, prawo do świadczeń z pomocy społecznej przysługuje osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 528 zł.

W rozpoznawanej sprawie strona pismem z dnia 24.08.2018r. wystąpiła o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W pierwszej kolejności stwierdzić należy, iż jak wynika z akt sprawy skarżący prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe finansując samodzielnie swoje potrzeby. Z ustaleń wywiadu środowiskowego wynika, że nie pracuje zawodowo, nie jest zarejestrowany w PUP w B., nie posiada własnego dochodu, korzysta z pomocy MOPR w formie zasiłku okresowego, dodatku mieszkaniowego o łącznej wysokości 422,34 zł i został do dnia 31 lipca 2019 r. zaliczony do trzeciej grupy inwalidów.

Podkreślenia wymaga, iż organy miały obowiązek stwierdzenia spełnienia przez skarżącego kryterium dochodowego określonego w art. 8 uops. Stosownie bowiem do art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy decyzję potwierdzającą prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wydaje się po stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w tej regulacji i jak ustalono strona kryterium to spełnia uzyskując kwotę 422,34 zł; gdzie na dzień wydania zaskarżonej decyzji kryterium dochodowe stanowi kwotę 528 zł. Kwota ta zatem niewątpliwie nie przekracza wysokości kryterium dochodowego na osobę w rodzinie określoną w art. 8 ust. 1 pkt 2 uops,

Dalszym warunkiem ustawowym warunkującym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej jest po myśli art. 54 ust. 3 pkt 4 ustawy stwierdzenie braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzonego rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2. Zgodnie z art. 12 ustawy o pomocy społecznej w przypadku stwierdzonych przez pracownika socjalnego dysproporcji między udokumentowaną wysokością dochodu, a sytuacją majątkową osoby lub rodziny, wskazującą, że osoba ta lub rodzina jest w stanie przezwyciężyć trudną sytuację życiową, wykorzystując własne zasoby majątkowe, w szczególności w przypadku posiadania znacznych zasobów finansowych, wartościowych przedmiotów majątkowych lub nieruchomości, można odmówić przyznania świadczenia.

Po zapoznaniu się z aktami sprawy, w tym wywiadu środowiskowego Sąd uznał, iż słusznie postąpił organ odwoławczy uznając,, iż w sprawie nie ma dysproporcji między udokumentowaną wysokością dochodu a sytuacją majątkową skarżącego wskazującą że jest on w stanie przezwyciężyć trudną sytuację życiową, wykorzystując własne zasoby majątkowe. Jak już bowiem wyżej wskazano z wywiadu środowiskowego wynika, że skarżący nie pracuje zawodowo, nie jest zarejestrowany w PUP w B., nie posiada własnego dochodu, i korzysta z pomocy w formie zasiłku okresowego, dodatku mieszkaniowego o wartości 422,34 , przy czym posiada trzecia grupę inwalidzką przyznaną do dnia 31.07.2019 r. Z kwestionariusza rodzinnego wywiadu środowiskowego wynika, iż posiada zadłużenie z tytułu czynszu za 02,03, 2018r., przy czym nie wynika z niego by skarżący posiadał znaczne wartościowe przedmioty majątkowe czy zasoby finansowe. W konsekwencji słusznie organ odwoławczy uznał, że w sprawie istnieją podstawy do wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej - z uwagi spełnienie przesłanki określonej w art. 54 ust. 3 pkt 4 ustawy.

W rozpoznawanej sprawie prawidłowo przyznano prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na okres od dnia złożenia wniosku to jest od 24.08.2018 do 21.11.2018r. Zgodnie bowiem z art. 54 ust 7 ustawy prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji, o której mowa w ust. 1, przysługuje przez okres 90 dni od dnia złożenia wniosku.

Podsumowując, Sąd uznał, że organ II instancji prawidłowo wydał decyzję przyznając stronie wnioskowane prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie od 24.08. do 21.11.2018r.

Odnosząc się natomiast do okoliczności podnoszonych w skardze a dotyczących decyzji wcześniejszych i innych niż decyzja tu zaskarżona to pozostają one bez znaczenia dla jej legalności. Zgodnie bowiem z art.134 p.p.s.a. Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy. W tym znaczeniu przedmiot postępowania przed sądem administracyjnym wyznaczony jest zakresem stosunku administracyjnego, tj. jego elementami podmiotowymi oraz przedmiotowymi: podstawą faktyczną i prawną. Rozstrzygnięcie "w granicach danej sprawy" oznacza, że sąd nie może uczynić przedmiotem rozpoznania legalności innej sprawy administracyjnej niż ta, w której wniesiono skargę.

Mając powyższe na uwadze Sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku .