Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1479/20
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2020-10-27 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję
Powołane przepisy: article: art. 42d ust. 1 i ust. 19 w związku z art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1
journal: Dz.U. 2019 poz 1373
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Joanna Wegner (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Henryka Lewandowska - Kuraszkiewicz Sędzia WSA Grzegorz Nowecki po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 27 października 2020 r. sprawy ze skargi D. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2020 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia 1.uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2018 r.; 2.zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz D.P. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] maja 2020 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uchylił zaskarżoną odwołaniem decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i zwrócił D. P. koszt leczenia w wysokości 140 złotych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącemu na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w 2018 r.

Podstawę prawną decyzji stanowił art. 42d ust. 1 i ust. 19 w związku z art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, ze zm.) – zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", oraz art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096) – zwanej dalej "k.p.a."

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następujących okolicznościach sprawy. Skarżący zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot 1060 złotych tytułem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych w 2018 r. na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Do wniosku załączono m.in. oryginał faktury, wystawionej przez lekarza M. Ch. z placówki [...] w G. w Niemczech, dotyczącej procedury "Proctosigmoidoskopia sztywnym wziernikiem" oraz kartę informacyjną leczenia, w której wskazano, że świadczenie udzielone skarżącemu obejmowało rozpoznanie według kodu ICD-10 184 "Żylaki odbytu", a wykonana procedura to według kodu ICD-9 48.23 "Proctosigmoidoskopia sztywnym wziernikiem".

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił uwzględnienia żądania, uznając że przedstawiona dokumentacja medyczna nie zawiera informacji pozwalających na prawidłową identyfikację i potwierdzenie realizacji wskazanego we wniosku świadczenia.

W wyniku wniesionego odwołania, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uchylił zaskarżoną decyzję w całości i orzekł o zwrocie skarżącemu kwoty 140 złotych. W uzasadnieniu przywołał art. 42b ustawy o świadczeniach. Dostrzegł, że przytoczone w decyzji organu pierwszej instancji uzasadnienie faktyczne i prawne nie odpowiadało wymogom przepisu art. 107 § 3 k.p.a. Ocenił, że nie porównano dokumentów przedłożonych przez stronę z częścią I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, mimo że czynność ta stanowiła kluczową dla rozstrzygnięcia. Organ wyjaśnił, że wprawdzie procedura określona zgodnie z ICD-9 jako 48.23 "Proctosigmoidoskopia sztywnym wziernikiem" wymieniona została w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych ("Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi"), jednak w części II załącznika nr 1 do tego rozporządzenia ("Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami") nie wymieniono rozpoznania oznaczonego kodem 184.2 "Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne". W ocenie organu uruchomienie procedury szpitalnej Proctosigmoidoskopia sztywnym wziernikiem wymagało uprzedniego zdiagnozowania tego schorzenia według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, kod nr 184.5. Natomiast w przypadku skarżącego schorzenie to określono jako "Guzki krwawnicze odbytu wewnętrzne", kod ICD-10.184.2. Przyjął, że warunkiem zwrotu kosztów leczenia na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach jest pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych. Ujęcie w rozporządzeniu wyłącznie procedury medycznej w świetle § 3 ust. 1 pkt 1 tego rozporządzenia nie jest wystarczające. Natomiast organ przyporządkował udzielone stronie świadczenie do ambulatoryjnych i dzięki temu uznał żądanie za uzasadnione w zakresie 140 złotych.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący zarzucił naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 42b ust. 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1, art. 42d ust.2 pkt 1, art. 42 c ust.2 ustawy o świadczeniach i § 3 ust. 3 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie oraz § 3 ust. 1 tego rozporządzenia poprzez jego niezastosowanie, art. 2 i art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP. Ponadto strona zarzuciła naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, to jest 8 k.p.a., art. 7 k.p.a. w związku z art. 77 k.p.a., art. 80 k.p.a., art. 8 k.p.a. Skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz decyzji organu pierwszej instancji.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu pierwszej instancji naruszają przepisy prawa procesowego w stopniu, którym mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy oraz prawa materialnego w stopniu, który miał wpływ na wynik sprawy w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.).

Bezspornym jest, że u skarżącej wykonano zabieg o nazwie "Proctosigmoidoskopia sztywnym wziernikiem". We wniosku wskazano kod 184 "Żylaki odbytu". Wnosiła o refundację świadczenia polegającego na leczeniu szpitalnym nie zaś ambulatoryjnym. Nie jest natomiast pewne, czy uruchomiona procedura medyczna służyła leczeniu, czy jedynie diagnostyce. Ustalenie to jest kluczowe dla oceny skierowanego do organu żądania.

Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego określa rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych. W myśl § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia scharakteryzowane: a) procedurami medycznymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia, b) rozpoznaniami określonymi w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia, c) rozpoznaniami opisanymi numerami ORPHA, w przypadku chorób rzadkich.

Zasadniczym powodem wydania decyzji odmownej było to, że schorzenie skarżącego zakwalifikowano jako guzki krwawnicze wewnętrzne, nie zaś żylaki odbytu (hemoroidy), które wymieniono w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych. To zaś stanowiło przyczynę uznania przez organ, że w rozporządzeniu tym wymieniono jedynie procedurę medyczną, której poddał się skarżący, a nie schorzenie, które za pomocą tej procedury można było wyeliminować. To zaś wykluczało, zdaniem organów, refundację leczenia, ograniczając możliwość tę do diagnostyki ambulatoryjnej. Procedura, której poddała się strona została bowiem określona w rozporządzeniu właśnie jako ambulatoryjna, nie zaś lecznicza.

Zasadniczo zgodzić się należy z taką wykładnią przepisów rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, która przesłanki wymienione w § 3 ust. 1 pkt 1 lit. a i b tego aktu traktuje łącznie (na ten temat zob. wyrok NSA o sygn. akt II GSK 984/19, www.orzeczenia.nsa.gov.pl). Koniunkcja ta jednak zakłada odrębność elementów stanowiących jej przedmiot, a zarazem ich komplementarność. Natomiast w analizowanym przypadku konstrukcja przesłanki zamieszczonej w części I załącznika do rozporządzenia ma charakter samoistny, bowiem punkt 49.46 odwołuje się nie tylko do procedury medycznej (wycięcia), ale także do objętego nią schorzenia. To ostatnie określono jako hemoroidy, a więc żylaki odbytu, nie precyzując o jaki ich rodzaj chodzi, w szczególności nie wprowadzając ograniczeń ze względu na umiejscowienie stanu chorobowego. Bez względu zatem na to, jaki rodzaj procedury medycznej uruchomiono, jeżeli zmierzała ona do wycięcia hemoroidów, podlega ona – w świetle przywołanych przepisów rozporządzenia – refundacji ze środków publicznych.

Z tego powodu nie można podzielić stanowiska organu co do tego, że treść części II załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych stanowi przeszkodę uwzględnienia żądania. Pozostaje ona bowiem w tym przypadku irrelewantna dla oceny wniosku, skoro – jak wskazano – przesłanka określona w punkcie 49.46 części I załącznika do rozporządzenia ma charakter autonomiczny i zarazem wystarczający do wydania decyzji pozytywnej dla strony. W ocenie Sądu redakcja omawianego przepisu rozporządzenia prowadzi do konkluzji, że refundacji podlegają operacje wszelkich kategorii hemoroidów, bez względu na ich zlokalizowanie na ciele pacjenta czy inne wyróżniki biologiczne, medyczne. Jeżeli zatem zabieg, któremu poddała się w Niemczech skarżąca nie należał jedynie do diagnostyki, lecz zmierzał do usunięcia hemoroidów, należało wniosek uwzględnić.

Wykładnia przepisów regulujących udzielanie finansowanych ze środków publicznych świadczeń z zakresu ochrony zdrowia nie może abstrahować nadto od celu ich ustanowienia, a także potrzeby zapewnienia równego do nich dostępu, gwarantowanego przez art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP. Trudno wyobrazić sobie racjonalne uzasadnienie refundacji usunięcia jedynie guzków zewnętrznych, z pominięciem tych wewnętrznych. Brak takiej racjonalizacji spotkać się może z kolei z naruszeniem równego traktowania pacjentów. Specyfika ochrony zdrowia nie pozwala ponadto na precyzyjne określenie procedury medycznej i samego schorzenia w każdym przypadku. Regulujące te kwestie przepisy muszą być poddawane interpretacji. Jej rezultat nie może jednak prowadzić do wyniku sprzecznego z celem unormowania i wspomnianą zasadą równego traktowania jednostek w dostępie do świadczeń medycznych. W tej sprawie uwaga ta nabiera szczególnego znaczenia, bowiem skarżący podniósł, iż powszechnie znana jest praktyka organu uwzględniających żądania skierowane w analogicznym stanie faktycznym i prawnym.

Z tych przyczyn Sąd ocenił, że w tej sprawie doszło do naruszenia § 3 ust. 1 pkt 1 lit. a i b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych poprzez ich błędną wykładnię oraz art. 42b ust 1 ustawy o świadczeniach. Wydana w tej sprawie decyzja narusza także art. 8 § 1 k.p.a. bowiem uchybiono zasadom równości oraz budowy zaufania jednostki do organu, o których mowa w tym przepisie. Organy uchyliły się również od powinności zachowania ciągłości praktyki podobnego załatwiania spraw w zbliżonym stanie faktycznym i prawnym, do czego obliguje normujący zasadę konsekwencji art. 8 § 2 k.p.a.

Rozpoznając ponownie tę sprawę, organy uwzględnią zaprezentowaną przez Sąd wykładnię przepisów rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, przyjmując że zapewnienie pacjentom refundacji zabiegu wycięcia hemoroidów dotyczy między innymi tego schorzenia, które umiejscowione jest wewnątrz organizmu człowieka. Wychodząc z tego założenia wydana zostanie decyzja spełniająca wymaganie zachowania równego i konsekwentnego traktowania obywateli w dostępie do świadczeń medycznych, których koszty opłacane są ze środków publicznych. W tym celu należy jednak jednoznacznie ustalić, czy przeprowadzony za granią zabieg miał charakter leczniczy czy też wyłącznie ambulatoryjny. Stwierdzenie tego, że celem tej procedury było usunięcie hemoroidów, a nie tylko badanie organizmu strony, obligować będzie do zakwalifikowania jej do objętych dyspozycją punktu 49.46 części I załącznika do rozporządzenia.

Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi uchylił zaskarżoną decyzję. Uznając zaś, ze dostrzeżone naruszenia tkwią także w decyzji organu pierwszej instancji, Sąd na podstawie art. 135 tej ustawy uchylił także ten akt. O kosztach postępowania Sąd postanowił na podstawie art. 200 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w związku z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. poz. 1800).