Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 551/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-06-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz (spr.), , Sędzia WSA Leszek Kamiński, Asesor WSA Jolanta Augustyniak - Pęczkowska, , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 czerwca 2008 r. sprawy ze skargi A. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie konsultacji i diagnostyki poza granicami kraju. I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego A.B. kwotę 350 (trzysta pięćdziesiąt) zł tytułem zwrotu kosztów uczestnictwa w rozprawie.


UZASADNIENIE

Działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r., w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1876) w związku z art. 12 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166, poz. 1172) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. kodeks postępowania administracyjnego

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...] z dnia [...] lutego 2008r. po analizie dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opinią krajowego konsultanta w dziedzinie neurologii nie wyraził zgody na przeprowadzenie konsultacji

i diagnostyki przyczyn rozlanych zmian demielinizacyjnych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego poza granicami kraju u A. B.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, iż zainteresowany w roku 2003 był hospitalizowany w Klinice Neurologii w H. i powrócił do kraju z potwierdzeniem rozpoznania jakie postawiono w Klinice Neurologii AM w W.

tj. "leukoencefalopatią o nieustalonej etiologii", którą uznano za nieodwracalną.

Konsultant krajowy nie potwierdził konieczności leczenia zainteresowanego

w Niemczech bowiem możliwości dalszej diagnostyki, a zwłaszcza leczenia są w Polsce i Niemczech za takie same, a ponadto choroba neurologiczna pacjenta nie postępuje od kliku lat zaś głównym problemem medycznym są inne schorzenia niż neurologiczne.

W oparciu o wyrażoną opinię konsultanta krajowego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie znalazł podstaw do uwzględnienia wniosku na prowadzenie leczenia za granicą.

Skargę sądową na powyższą decyzję wniósł zainteresowany. Opisując obszernie swój stan chorobowy, skarżący twierdzi, że pozostaje bez opieki medycznej, że jego choroba nie została rozpoznana, aż w 2003r. został skierowany na badania diagnostyczne w H., jednakże z uwagi na zakreślony termin, badania te nie zostały zakończone.

W celu ich uzupełnienia następują badania w Polsce i oczekiwanie na opinię konsultanta krajowego, który wypowiadał się o potrzebie wyjazdu pacjenta do Niemiec, zaś w opinii będącej podstawą dla decyzji wypowiedział się już inaczej.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Ocena działalności organów administracji publicznej, dokonywana przez Sąd administracyjny sprowadza się do kontroli prawidłowości rozstrzygnięcia będącego przedmiotem tej oceny pod względem zgodności z przepisami prawa materialnego oraz pod względem zgodności z przepisami postępowania administracyjnego. Oznacza to, że w zakresie dokonywanej kontroli Sąd zobowiązany jest do zbadania czy organ administracji orzekając w sprawie, nie naruszył prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik postępowania.

Skarga podlega uwzględnieniu ze względu na naruszenie prawa materialnego

i przepisów proceduralnych.

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 210/04 poz. 2135 z późn. zm.) określa warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zasady i tryb finansowania tych świadczeń jak również zasady obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Zgodnie z art. 25 ustawy fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji.

W przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju stosownie do treści art. 26 ust. 1 ustawy Minister ds. Zdrowia może, na wniosek podmiotu uprawnionego, skierować świadczeniobiorcę do przeprowadzenia takiego leczenia lub badań diagnostycznych za granicą, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia świadczeniobiorcy, po zasięgnięciu opinii konsultanta krajowego właściwego w danej dziedzinie medycyny. Tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju określa Minister ds. Zdrowia w drodze rozporządzenia, mając na względzie dobro pacjenta oraz zasadność i skuteczność takiego leczenia lub badania poza granicami kraju (ust. 3 art. 26 ustawy).

Ustawą z dnia 24 sierpnia 2007r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 166 poz. 1172) z dniem 1 stycznia 2008r. wprowadzono zmiany w zapisie art. 25 i 26 ustawy z 2004r, a także rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007r.

w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249/07 poz. 1867) określony został tryb składania i rozpatrywania, a także wzór wniosku o skierowanie przez Prezesa NFZ do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań.

Zgodnie z § 5 ust. 1 tego rozporządzenia wniosek składa się w oddziale Funduszu z wypełnionymi częściami wniosku zaś oddział niezwłocznie dokonuje jego weryfikacji (§ 6 ust. 1) i o ile wnioskujący o to wnosił, przesyła wniosek do konsultanta wojewódzkiego, który dokonuje oceny wniosku w zakresie wskazanym w § 6 ust. 6 i 7 rozporządzenia. Następnie przekazuje zaopiniowany wniosek do oddziału Funduszu.

Po przekazaniu wniosku do Prezesa NFZ, podejmuje on decyzję pozytywną lub negatywną dla wnioskującego, przy czym przed wydaniem tej decyzji może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia (art. 8 ust. 1 i 3 rozporządzenia).

Konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu (ust. 4).

Z akt przedmiotowej sprawy nie wynika, aby ten tryb został zachowany przez NFZ. Aczkolwiek wniosek zainteresowanego został złożony we wrześniu 2007r., a więc jeszcze w okresie obowiązywania ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w brzmieniu poprzednim to jednak rozpatrywany był przez organ według obowiązującej od 1 stycznia 2008r. zmiany tych przepisów i w trybie określonym w brzmieniu obowiązującym po zmianie, co zgodne jest z treścią art. 12 ust. 1 ustawy zmieniającej przewidującego rozpatrzenie wniosków złożonych do 31 grudnia 2007r. zgodnie z art. 25 i 26 ustawy z 2004r. wg zasad określonych w ustawie zmieniającej. Zmiana przepisów ustawy polegająca na odstępstwie od zasady dwuinstancyjności postępowania, możliwa do wprowadzenia ustawą, spowodowała istotną zmianę trybu postępowania poprzedzającego wydanie jednoinstancyjnej decyzji.

W celu zapewnienia uprawnień zainteresowanego konieczne jest przestrzeganie nowego trybu.

Uwzględniając nowe przepisy ustawy organ powinien stosować je również

w zakresie wzoru wniosku, w którym nastąpiła zmiana pozwalająca stronie żądać opinii konsultanta wojewódzkiego.

Analiza wniosku znajdującego się w aktach sprawy w zestawieniu z wzorem obowiązującym w dacie podejmowania decyzji pozwala stwierdzić pewne różnice

w zakresie poszczególnych części wniosku.

W konkretnej sprawie przy rozpatrywaniu wniosku wg dotychczasowego wzoru, zainteresowany pozbawiony został możliwości domagania się opinii konsultanta wojewódzkiego i jak wskazuje zawartość akt, takiej opinii nie było. Opinia konsultanta krajowego może być zasięgana przez Prezesa NFZ przed wydaniem decyzji i to

w zakresie przez niego wskazanym (§ 8 ust. 3 i 4 rozporządzenia). Tak określony przepisami tryb postępowania wskazuje, iż w sprawie wniosku ubiegającego się

o leczenie może być uzyskana opinia konsultantów medycznych jak gdyby dwustopniowo, a na pewno już winna być zapewniona wnioskującemu możliwość zgłoszenia żądania opinii konsultanta wojewódzkiego – zgodnie z zapisem § 6 ust.

5 rozporządzenia wykonawczego.

Brzmienie ustawy zmieniającej wskazuje, że decyzje objęte zapisem art. 25 i 26 ustawy wydawane przez Prezesa NFZ na wniosek zainteresowanego, są ostateczne

i mogą być zaskarżone do Sądu, a zatem to postępowanie jest jednoinstancyjne stanowiąc wyjątek od zasady dwuinstancyjności postępowania administracyjnego. Jednoinstancyjność postępowania nakłada na Prezesa NFZ. obowiązek niezwykle starannego postępowania i rozpatrzenia sprawy, co do najdrobniejszego szczegółu ze szczególnym uwzględnieniem niezbędności świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia chorego. Jednoinstancyjność tego postępowania oznacza też, że na Prezesie NFZ spoczywa szczególna odpowiedzialność za podjęte rozstrzygnięcie zważywszy, że jedną z przesłanek rozpatrzenia wniosku jest ratowanie życia lub poprawa stanu zdrowia. Jeżeli zatem organ przystępując do rozpatrzenia wniosku stwierdził złożenie wniosku wg niewłaściwego wzoru, winien był wezwać stronę do złożenia wniosku w aktualnie obowiązującej wersji, a następnie przeprowadzić postępowanie w trybie art. 26 a ustawy po zmianie obowiązującej od dnia 1 stycznia 2008r.

Niedopełnienie tych czynności przez organ, nierozpoznanie wniosku w nowym trybie stanowi naruszenie art. 12 ust. 1 ustawy zmieniającej z dnia 24 sierpnia 2007r.,

a w konsekwencji naruszenie art. 7 i 77 kodeksu postępowania administracyjnego,

Powyższe naruszenia przepisów jako mające istotny wpływ na wynik rozstrzygnięcia stanowią podstawę do uchylenia zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1pkt 1 a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).