Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 214/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2021-10-06 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par. 1pkt 1 c
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 15 zzs4 ust. 3
journal: Dz.U. 2020 poz 374
law: Ustawa z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych  chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych
article: art. 5 ust. 18, ust. 18a, ust. 19, ust. 17, ust. 16, art. 76a ust. 1, 2 i 3
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: art. 7, art. 77 par. 1, art. 80, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2021 poz 735
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Dnia 6 października 2021 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi, Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Ewa Alberciak Sędziowie: Sędzia WSA Monika Krzyżaniak (spr.) Asesor WSA Paweł Dańczak po rozpoznaniu w dniu 6 października 2021 roku na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi J. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] numer [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z [...], numer [...], wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 i ust. 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., zwanej dalej "u.ś.o.z.") oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 256, zwanej dalej "k.p.a."), Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia:

1/ ustalił obowiązek poniesienia przez J. K. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 28.01.2016 r., 12.02.2016 r., 20.09.2017 r. przez Szpital [...], 08.06.2017 r., 31.08.2017 r., 15.03.2018 r., 09.06.2018 r., 10.06.2018 r. przez [...] Centrum Medyczne sp. z o.o., 02.03.2018 r., 28.03.2018 r., 30.03.2018 r., 12.04.2017 r. przez Prywatny Gabinet Stomatologiczny I. Ż.-M., jak i kosztów recept podlegających refundacji wystawionych w dniach 03.10.2017 r. przez Gminny Publiczny ZOZ w [...], 07.12.2018 r. przez Szpital [...], w łącznej wysokości 870,32 zł (słownie: osiemset siedemdziesiąt złotych 32/100), w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszej decyzji;

2/ w przypadku nieterminowego wykonania obowiązku wymienionego w pkt 1 decyzji naliczone zostaną odsetki ustawowe za opóźnienie poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności. Niezapłacona kwota wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie podlega przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

W uzasadnieniu organ wskazał następujące ustalenia faktyczne i rozważania prawne:

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów ww. świadczeń i zobowiązanie strony do zapłaty należności w związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez stronę ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, pomimo braku uprawnień do tych świadczeń.

Postępowanie zostało wszczęte w trybie przepisu art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., w oparciu o informacje zgromadzone przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, m.in. w informatycznych systemach rozliczeniowych, jak i w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia (w myśl art. 97 ust. 4 u.ś.o.z.), a także w oparciu o elektroniczne zapytanie skierowane do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wskazanie okresów ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do strony i uzyskaną informację zwrotną.

Organ wskazał, że informacje uzyskane z powyższych źródeł pozwoliły ustalić, że strona korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, leczenie stomatologiczne, jak i na jej rzecz zostały wystawione recepty podlegające refundacji, tj.:

1/ 28.01.2016 r., SZPITAL [...] - ambulatoryjna opieka specjalistyczna, wartość świadczenia - 34,30 zł;

2/ 12.02.2016 r., SZPITAL [...] - ambulatoryjna opieka specjalistyczna, wartość świadczenia - 68,60 zł;

3/ 08.06.2017 r., [...] Centrum Medyczne Sp. z o.o., ambulatoryjna opieka specjalistyczna, wartość świadczenia - 28,35 zł;

4/ 31.08.2017 r., [...] Centrum Medyczne Sp. z o.o., ambulatoryjna opieka specjalistyczna, wartość świadczenia - 28,92 zł;

5/ 20.09.2017 r., SZPITAL [...] - ambulatoryjna opieka specjalistyczna, wartość świadczenia - 63,95 zł;

6/ 02.03.2018 r., Prywatny Gabinet Stomatologiczny I. Ż.-M., leczenie stomatologiczne, wartość świadczenia - 10,56 zł,

7/ 15.03.2018 r., [...] Centrum Medyczne Sp. z o.o., ambulatoryjna opieka specjalistyczna, wartość świadczenia - 33,00 zł;

8/ 28.03.2018 r., Prywatny Gabinet Stomatologiczny I. Ż.-M., leczenie stomatologiczne, wartość świadczenia - 103,68 zł;

9/ 30.03.2018 r. Prywatny Gabinet Stomatologiczny I. Ż.-M., leczenie stomatologiczne, wartość świadczenia - 103,68 zł;

10/ 12.04.2018 r., Prywatny Gabinet Stomatologiczny I. Ż.-M., leczenie stomatologiczne, wartość świadczenia - 29,76 zł;

11/ 09.06.2018 r. [...] Centrum Medyczne Sp. z o.o., leczenie szpitalne, wartość świadczenia - 162,33 zł;

12/ 10.06.2018 r., [...] Centrum Medyczne Sp. z o.o., leczenie szpitalne, wartość świadczenia - 162,33 zł.

Łączna wartość udzielonych świadczeń wyniosła 829,46 zł.

W toku postępowania wyjaśniającego organ, zwrócił się do świadczeniodawców o przedstawienie uwierzytelnionych kserokopii dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., którymi okazała się strona w dniach udzielenia przedmiotowych świadczeń. Powołani świadczeniodawcy przedstawili kserokopie "Oświadczeń o przysługującym świadczeń, obiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" - złożonych przez stronę w dniach skorzystania z przedmiotowych świadczeń (potwierdzone za zgodność z oryginałem opatrzone pieczątką i podpisem osoby reprezentującej ww. świadczeniodawcę).

W wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że strona nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym. Tym samym, nie miała statusu osoby ubezpieczonej, ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów u.ś.o.z.

Zawiadomieniem z 28.10.2020 r. organ poinformował stronę, że na podstawie

art. 61 § 1 i § 4 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz, we wskazanych dniach. Jednocześnie w ww. zawiadomieniu wskazał, iż zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszego zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach. W powołanym zawiadomieniu przedstawiono stronie tabelę zawierającą koszty udzielonych ww. świadczeń. Ponadto, wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie w rozpatrywanych dniach, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, w myśl regulacji zawartej w art. 8, 9, 10 k.p.a.

Powołane zawiadomienie skierowane do strony zostało doręczone w dniu 30.10.2020 r. zgodnie z regulacją określoną w art. 43 k.p.a.

W tak ustalonym stanie faktycznym organ wyjaśnił, że w niniejszej sprawie rozstrzygnięciu podlegała kwestia obowiązku poniesienia przez stronę kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w rozpatrywanych dniach, zrealizowanych w systemie publicznym przez osobę nieubezpieczoną, zgodnie z dyspozycją art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.

Organ powołując w pierwszej kolejności brzmienie art. 50 ust. 18 i 18a oraz ust. 16 u.ś.o.z. wyjaśnił, że w toku prowadzonego postępowania strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu, a wskazanych w treści niniejszej decyzji. Ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w sentencji niniejszej decyzji strona podpisała oświadczenia, które zasugerowały świadczeniodawcom, że mogła być osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca. Wskazał dalej, że wezwał stronę do skorzystania z przysługującego jej prawa do czynnego udziału w prowadzonym postępowaniu, celem złożenia wyjaśnień, przedłożenia dokumentów, jak również ustosunkowania się co do zebranego materiału dowodowego, w tym skorzystania z możliwości przewidzianej w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Strona nie skorzystała z prawa do wypowiedzenia się pomimo skutecznie doręczonej korespondencji.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wyjaśnił, że zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ (w oparciu o art. 97 ust. 3 pkt 8 u.ś.o.z.), strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresach:

- od 01.09.2013 r. do 06.05.2014 r. jako pracownik młodociany, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń,

- od 13.06.2016 r., do 18.01.2017 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej,

- od 19.01.2017 r. do 18.04.2017 r. jako pracownik, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń,

- od 11.06.2018 r. do 31.10.2018 r. jako osoba wykonująca umowę zlecenia.

Powyższe oznacza, że strona w rozpatrywanych dniach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była osobą nieubezpieczoną.

Mając na uwadze wyniki przedmiotowego postępowania oraz opierając się na zebranym materiale dowodowym organ ustalił, że w rozpatrywanych dniach objętych przedmiotowym postępowaniem, strona nie była osobą ubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

W skardze wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi strona podniosła, że za okres, za który ma zapłacić świadczenie zdrowotne była ubezpieczona i w związku z tym przesyła dokumenty potwierdzające jej ubezpieczenie, tj. zaświadczenie z urzędu pracy, umowę za okres 19.01.2017 r. do 18 kwietnia 2017 r., oraz umowę za okres 11 czerwca 2018 roku do 31 grudnia 2018 r.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonym rozstrzygnięciu. W uzasadnieniu organ odnosząc się do argumentacji skargi wskazał, że skarżąca została faktycznie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, tj. M. P. – matki, w okresie od dnia 5 czerwca 2012 r., co wynika z kopii zaświadczenia z 5 stycznia 2021 r. wydanego przez Powiatowy Urząd Pracy w [...]. Organ powołując następnie brzmienie art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach zdrowotnych wyjaśnił, że przepis ten ustanawia "zasadę niekumulowania tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny", wskazując, że w danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł oraz każdy kolejny tytuł przerywa i zamyka tytuł wcześniejszy. W ocenie organu, strona skarżąca nie dopełniła obowiązku poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy w [...] o fakcie posiadania przez nią własnego (niezależnego) tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 1 września 2013 r. jako pracownik młodociany. W związku z powyższym tytuł skarżącej jako członka rodziny osoby ubezpieczonej uległ zamknięciu przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych z dniem 31 sierpnia 2013 r. z uwagi na fakt uzyskania własnego (niezależnego) tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik młodociany w okresie od 1 września 2013 r. do dnia 6 maja 2014 roku.

Organ odnosząc się do okresu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, tj. od 19 kwietnia 2017 r. do 10 czerwca 2018 roku organ wyjaśnił, że zgodnie z danymi przekazanymi przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w ww. okresie zostało dokonane 11 stycznia 2021 r., czyli po wydaniu ostatecznej decyzji z 22 grudnia 2020 r. Organ wskazał, że skarżąca została poinformowana w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z 28 października 2020 r. o ustawowym terminie przewidzianym w art. 50 ust. 18a ustawy w zakresie możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym w ocenie organu nie można traktować takiego zgłoszenia, jako skutecznego.

Organ wyjaśnił także, że wskazana przez stronę umowa o pracę od 19 stycznia 2017 r. do 18 kwietnia 2017 r. nie obejmuje wskazanym w niej okresem, okresów udzielonych stronie świadczeń opieki zdrowotnej objętych zaskarżoną decyzją.

W zakresie zaś załączonej kopii umowy zlecenia nr [...] organ stwierdził, że zgodnie z treścią § 7 umowy Zleceniobiorca wniósł o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym, rentowym i chorobowym z tytułu wykonywania umowy zlecenia. Strona nie została tym samym objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Ponadto z danych przekazanych przez ZUS wynika, że w okresie obowiązywania umowy skarżąca nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie były odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne skarżącej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, aczkolwiek z innych przyczyn niż podniesione w skardze.

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.

Natomiast, w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi:

a/ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,

b/ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,

c/ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;

2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;

3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.

Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

W niniejszej sprawie organ administracji naruszył przepisy postępowania,

a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Podstawą prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz.1398 ze zm., dalej: "u.ś.o.z.")

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Stosownie do art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu administracji ustalająca wobec J. K. obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz kosztów recepty podlegającej refundacji w łącznej wysokości 870,32 zł.

W ocenie Sądu organ administracji słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. do nałożenia na skarżącą obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych 28.01.2016 r., 12.02.2016 r., 20.09.2017 r. przez Szpital [...], 08.06.2017 r., 31.08.2017 r., 15.03.2018 r., 09.06.2018 r., 10.06.2018 r. przez [...] Centrum Medyczne sp. z o.o., 02.03.2018 r., 28.03.2018 r., 30.03.2018 r., 12.04.2017 r. przez Prywatny Gabinet Stomatologiczny I. Ż.-M., jak i kosztów recept podlegających refundacji wystawionych w dniach 03.10.2017 r. przez Gminny Publiczny ZOZ w [...], 07.12.2018 r. oraz przez Szpital [...] w łącznej wysokości 870,32 zł.

Wymienione świadczenia zostały wykonane po złożeniu przez J. K. oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Również recepty zostały wystawione po złożeniu przez skarżącą takiego oświadczenia.

Zebrany materiał dowodowy wskazuje jednocześnie, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresach: od 01.09.2013 r. do 06.05.2014 r. jako pracownik młodociany, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń, od 13.06.2016 r., do 18.01.2017 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, od 19.01.2017 r. do 18.04.2017 r. jako pracownik, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń.

Jak wynika z akt sprawy, strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu, jak również wystawionych recept. W skardze strona podniosła natomiast, że za okres, za który ma zapłacić świadczenie zdrowotne była ubezpieczona, przesyłając dokumenty mające potwierdzić jej ubezpieczenie, tj. zaświadczenie z urzędu pracy wystawione 05.01.2021 r. o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny w okresie od 05.06.2012 r. do 18.01.2017 r. oraz od 19.04.2017 r. do 10.06.2018 r., świadectwo pracy za okres 19.01 - 18.04.2017 r., oraz umowę zlecenia za okres 11.06.2018 roku do 31.12.2018 r.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, odnosząc się do załączonych do skargi dokumentów wyjaśnił, że skarżąca została faktycznie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, tj. M. P. – matki, w okresie od dnia 5 czerwca 2012 r., co wynika z kopii zaświadczenia z 5 stycznia 2021 r. wydanego przez Powiatowy Urząd Pracy w [...]. Organ wyjaśnił przy tym, że tytuł skarżącej jako członka rodziny osoby ubezpieczonej uległ zamknięciu przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych z dniem 31 sierpnia 2013 r. z uwagi na fakt uzyskania własnego (niezależnego) tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik młodociany w okresie od 1 września 2013 r. do dnia 6 maja 2014 roku. Strona skarżąca nie dopełniła obowiązku poinformowania PUP w [...] o fakcie posiadania przez nią własnego (niezależnego) tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego od 1 września 2013 r. jako pracownik młodociany. Zgodnie natomiast z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach, status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3. Organ słusznie wskazał, że przytoczony przepis ustanawia zatem tzw. "zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny", tj. w danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł oraz każdy kolejny tytuł przerywa tytuł wcześniejszy.

Jak wynika również z art. 76a ust. 1 ustawy osoba, w stosunku do której wygasł tytuł do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, podlega wyrejestrowaniu z tego tytułu wraz z członkami rodziny. Stosownie zaś do art. 76a ust. 2 ustawy, osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności. Wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia (art. 76a ust. 3 ustawy).

Odnosząc się do okresu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, tj. od 19 kwietnia 2017 r. do 10 czerwca 2018 roku organ wyjaśnił, że zgodnie z danymi przekazanymi przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w ww. okresie zostało dokonane 11 stycznia 2021 r., czyli po wydaniu ostatecznej decyzji z [...]. Tymczasem jak wynika z akt sprawy skarżąca została poinformowana w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z 28 października 2020 r. o ustawowym terminie przewidzianym w art. 50 ust. 18a ustawy w zakresie możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, a którego strona nie dotrzymała, co nie jest kwestionowane przez stronę skarżącą.

Organ słusznie dostrzegł również, że wskazana przez stronę umowa o pracę od 19 stycznia 2017 r. do 18 kwietnia 2017 r. nie obejmuje wskazanym w niej okresem, okresów udzielonych stronie świadczeń opieki zdrowotnej objętych zaskarżoną decyzją. Ponadto, z załączonej przez stronę kopii umowy zlecenia nr [...], tj. z § 7 umowy wynika, że zleceniobiorca wniósł o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym, rentowym i chorobowym z tytułu wykonywania umowy zlecenia. Strona nie została natomiast objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Ponadto organ wyjaśnił, że z danych przekazanych przez ZUS wynika, że w okresie obowiązywania umowy skarżąca nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nie były odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne skarżącej.

Oznacza to, że w okresie udzielania skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej oraz w dacie wystawienia recept, strona nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym nie miała prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miała w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia jej kosztami udzielania świadczeń, określone w art. 50 ust.16 u.ś.o.z.

W ocenie Sądu nie została spełniona przesłanka odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej określona w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Nie został bowiem zachowany 30-dniowy termin, o którym mowa w tym przepisie. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania określonego w art. 50 ust. 18 zostało wysłane na adres zameldowania J. K., tj.:

ul. [...], [...] i było ono dwukrotnie prawidłowo awizowanie. Po raz pierwszy w dniu 30 października 2020 r. (adnotacja doręczyciela "adresata nie zastałem") oraz po raz drugi w dniu 9 listopada 2020 r., zaś w dniu 16 listopada 2020 r. przesyłkę zwrócono z adnotacją: "nie podjęto w terminie". Przesyłkę awizowano zgodnie z wymogami określonymi w art. 44 § 2 k.p.a. Należało zatem uznać, że przesyłka została prawidłowo doręczona w dniu 13 listopada 2020 r. zgodnie z treścią art. 44 § 4 k.p.a. Jak wynika również z akt sprawy przedmiotowe zawiadomienie zostało doręczone skarżącej również na adres zamieszkania, tj.: [...], [...] i zostało odebrane przez dorosłego domownika w dniu 30 października 2020 r.

Okolicznością niekwestionowaną jest, iż we wskazanym terminie zgłoszenie, o którym mowa w art. 50 ust. 18a u,ś.o.z., nie zostało dokonane, a więc brak jest podstaw do odstąpienia od obowiązku uiszczenia przez skarżącą kosztów udzielonych świadczeń w oparciu o przepis art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Wsteczne zgłoszenie J. K. do ubezpieczenia zdrowotnego zostało dokonane dopiero w dniu 11 stycznia 2021 r. czyli po upływie wymaganego 30-dniowego terminu. Zgłoszenie dokonane po upływie wymienionego terminu jest bezskuteczne i nie uzasadnia odstąpienia do obowiązku stosowania przepisu art. 50 ust. 16 u.ś.o.z.

W ocenie Sądu termin, o którym mowa art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., ma charakter terminu prawa materialnego. W przepisie tym określono bowiem, że dokonanie zgłoszenia w terminie 30 dni skutkuje obowiązkiem odstąpienia do stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. A contrario oznacza to, że niezachowanie tego terminu skutkuje niemożnością odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. W sytuacji zatem gdy z przepisu art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. wynika, jaki jest skutek niezachowania 30-dniowego terminu to termin ten należy traktować jako termin prawa materialnego. Skoro zatem skarżąca nie zachowała wymienionego terminu, to nie można odstąpić od stosowania art. 50 ust. 16 w oparciu o przepis art. 50 ust. 18a u.o.ś.z.

W ocenie Sądu w niniejszej sprawie nie została natomiast rozważona przez organ ewentualna możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019r. w spr. II GSKL 1788/18, 12 grudnia 2019r. w spr. II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020r. w spr. II GSKL 997/20).

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego J. K. w dacie składania oświadczeń o prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej miała 19 lat. Należy zaznaczyć, że J. K. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej przez swoją matkę – M. P. w okresie od 5 czerwca 2012 roku do 18 stycznia 2017 roku oraz od 19 kwietnia 2017 r. do 10 czerwca 2018 roku. W ocenie Sądu skarżąca, pomimo, iż była osobą pełnoletnią w dacie składania oświadczeń o przysługującym jej prawie do świadczeń zdrowotnych mogła mieć przekonanie, że jej działanie znajdowało usprawiedliwienie z uwagi na długotrwałe funkcjonowanie jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia przez matkę. Mogła również nie mieć rozeznania co do faktu, iż tytuł skarżącej jako członka rodziny osoby ubezpieczonej uległ z mocy prawa zamknięciu przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych z dniem 31 sierpnia 2013 r. z uwagi na fakt uzyskania własnego niezależnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako pracownik młodociany w okresie od 1 września 2013 roku do 6 maja 2014 roku, jak również, iż danym momencie można mieć tylko jeden tytuł ubezpieczenia, zaś każdy kolejny przerywa i zamyka tytuł wcześniejszy. Skarżąca miała bowiem w sierpniu 2013 r. zaledwie 16 lat, zatem trudno wymagać takiej wiedzy od tak młodej osoby. Aby ustalić, czy J. K. w dacie składania spornych oświadczeń była w usprawiedliwionym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych konieczne jest dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego, między innymi w oparciu o wyjaśnienia strony oraz osoby, która zgłosiła ją do ubezpieczenia w czerwcu 2021 r., czyli jej matki. Organ powinien również pouczyć skarżącą o treści art. 50 ust.17 u.ś.o.z. umożliwiając jej tym samym wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie.

Reasumując sąd uznał, ze skarga jest uzasadniona. W ocenie Sądu nie została rozważona możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 15 ust. 17 ustawy. Nie wyjaśniono dokładnie sytuacji rodzinnej i osobistej skarżącej pod kątem spełnienia przesłanek określonych w tym ostatnim przepisie. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Mając to na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1c) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Przede wszystkim należy pouczyć skarżącą o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., umożliwiając jej wykazanie okoliczności określonych w tym przepisie. Po zebraniu całego materiału dowodowego należy dokonać wnikliwej jego analizy,

a następnie wydać rozstrzygnięcie w sprawie.

Niniejszą sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020 poz. 374 ze zm.). Zgodne z tym przepisem przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów.

Na tle powołanego przepisu w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego wyrażono pogląd, iż "prawo do publicznej rozprawy nie ma charakteru absolutnego i może podlegać ograniczeniu, w tym także ze względu na treść art. 31 ust. 3 Konstytucji RP, w którym jest mowa o ograniczeniach w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw, gdy jest to unormowane w ustawie oraz tylko wtedy, gdy jest to konieczne w demokratycznym państwie m.in. dla ochrony zdrowia. Nie ulega wątpliwości, że celem stosowania konstrukcji przewidzianych przepisami uCOVID-19 jest m.in. ochrona życia i zdrowia ludzkiego w związku z zapobieganiem i zwalczaniem zakażenia wirusem COVID-19 (...). Z perspektywy zachowania prawa do rzetelnego procesu sądowego najistotniejsze jest zachowanie prawa przedstawienia przez stronę swojego stanowiska w sprawie (gwarancja prawa do obrony) (...). Dopuszczalne przepisami szczególnymi odstępstwo od posiedzenia jawnego sądu administracyjnego na rzecz formy niejawnej winno bowiem następować z zachowaniem wymogów rzetelnego procesu sądowego" (zob. uchwała NSA z dnia 30 listopada 2020 r., sygn. akt II OPS 6/19, www.orzeczenia.nsa.gov.pl).

W okolicznościach niniejszej sprawy należy stwierdzić wypełnienie się warunków określonych w art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy covidowej. Rozpoznanie przedmiotowej sprawy jest konieczne, co znajduje potwierdzenie w zarządzeniu o rozprawie zdalnej z dnia 2 sierpnia 2021 r., jednakże rozprawy tej, wymaganej przez ustawę, nie można było przeprowadzić na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku z uwagi na fakt, że strona skarżąca pomimo wezwania nie potwierdziła możliwości technicznych w zakresie uczestniczenia w tej rozprawie, co skutkowało skierowaniem sprawy do rozpoznania na posiedzeniu niejawnym w trybie wskazanego przepisu, o czym strony zostały zawiadomione w drodze zarządzenia z dnia 2 września 2021 roku. Odpis przedmiotowego zarządzenia został doręczony stronom postępowania 6 września 2021 r. Nie ulega przy tym wątpliwości, że wymagany przywołaną wyżej uchwałą NSA standard ochrony praw stron w niniejszej sprawie został zachowany, skoro wskazanym zarządzeniem strony zostały powiadomione o skierowaniu sprawy na posiedzenie niejawne i miały możliwość zajęcia stanowiska w sprawie, względnie uzupełnienia dotychczasowej argumentacji (zarządzenie o rozprawie zdalnej z dnia 2 sierpnia 2021 r.). Z możliwości tej strony postępowania nie skorzystały.

R.T-M.