Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1397/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-01-25 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 7, 77  par. 1, 107  par. 3, 136 par. 1  pkt 1
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: Art. 145 par. 1  pkt 1 lit. a i c, 200 i 205  par. 2
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Janusz Kasprzycki (spr.) Sędziowie WSA Barbara Pasternak WSA Maria Zawadzka Protokolant sekretarz sądowy Honorata Kuźmicka-Wełna po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 stycznia 2018 r. sprawy ze skargi Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 4 września 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 697,00 zł (słownie: sześćset dziewięćdziesiąt siedem złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia 4 września 2017 r., nr [...], Samorządowe Kolegium Odwoławcze, po rozpatrzeniu odwołania Szpitala Specjalistycznego [...] w K (dalej: strona skarżąca), działając na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych), art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn., Dz. U. z 2016 r., poz. 23, zwanej dalej w skrócie – k.p.a.), utrzymało w mocy w całości decyzję Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r., nr [...], odmawiającą potwierdzenia prawa K. C. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Decyzją z dnia [...] 2017 r., nr [...] Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa K. C. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu tej decyzji Prezydent wskazał, że świadczeniodawca Szpital Specjalistyczny [...] w K w dniu 17 marca 2017 r. złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo K. C. do świadczeń opieki zdrowotnej z naruszeniem art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Z uwagi na fakt, że wniosek został złożony po upływie ponad roku (prawie 16 miesięcy) od udzielenia świadczenia w stanie nagłym, organ I instancji stwierdził, iż brak jest podstaw do uznania, że został on złożony niezwłocznie.

Od powyższej decyzji Szpital Specjalistyczny [...] w K wniósł odwołanie, wyjaśniając przyczynę złożenia wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w dniu 17 marca 2017 r. Strona skarżąca wskazała, że świadczeniobiorca, nieubezpieczony, został przyjęty w stanie nagłym do Oddziału [...] Szpitala. Wskazano, że pacjent jest uzależniony od alkoholu, po kraniotomii czołowo-skroniowej lewostronnej i operacji usunięcia krwiaka podtwardówkowego w wyniku urazu głowy. Został przyjęty po ciągu alkoholowym z powodu narastających objawów zespołu abstynencyjnego powikłanego napadem drgawek. W chwili przyjęcia pacjent był w silnym niepokoju psychoruchowym, z nasilonymi drżeniami kończyn, z potencjalnym ryzykiem kolejnego napadu drgawek. Pacjent był w stanie zagrożenia życia, co determinowało podjęcie jego leczenia i pozostawienia w Szpitalu bez względu na stan jego ubezpieczenia. Łączny koszt udzielonych świadczeń wyniósł 3. 796,00 zł.

W odwołaniu przedstawiono obszerną argumentację na okoliczność zasadności wydania decyzji potwierdzającej uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co zdaniem strony skarżącej wynika z przywołanych w treści odwołania przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wskazano w szczególności, że OW NFZ nie uwzględnił argumentacji Szpitala, pomimo wieloletniego rozliczania świadczeń na podstawie art. 12 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości przeciwdziałaniu alkoholizmowi.

Opisaną na wstępie decyzją Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję organu I instancji.

Działające jako organ odwoławczy Samorządowe Kolegium Odwoławcze wskazało, że Szpital Specjalistyczny [...] w K wystąpił z wnioskiem w dniu 17 marca 2017 r. do MOPS o wydanie decyzji potwierdzającej prawo K. C. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. We wniosku strona skarżąca oświadczyła, że w dniu 19 listopada 2015 r. zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego na rzecz świadczeniobiorcy K. C. We wniosku wskazano, że świadczeniobiorca został sprawdzony w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Wówczas świadczeniodawca zwrócił się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla K. C. od dnia udzielenia świadczenia w stanie nagłym.

SKO wskazało, że w stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, zaś świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia może nie uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki. Dlatego też w takich sytuacjach ustawodawca przewidział szczególny tryb postępowania, przyznając świadczeniodawcy możliwość złożenia wniosku do organu w przypadku stanu nagłego, z tym, że wniosek należy złożyć niezwłocznie po udzieleniu świadczenia, a jak wynika z akt sprawy w dniu 19 listopada 2015 r. strona skarżąca udzieliła K. C. świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, podczas gdy wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożony przez świadczeniodawcę wpłynął do organu dnia 17 marca 2017 r. Organ odwoławczy podniósł, że świadczeniodawca złożył wniosek po upływie blisko 16 miesięcy od dnia udzielenia świadczenia. W związku z tym SKO podzieliło stanowisko organu I instancji, że wniosek strony skarżącej nie został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie Specjalistyczny Szpital [...] w K zarzucił naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez jego błędną wykładnię, to jest przyjęcie, że wniosek o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej nie został złożony niezwłocznie. Strona skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz decyzji organu pierwszej instancji z powodu wskazanego naruszenia, które miało istotny wpływ na wyniki postępowania oraz zasądzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych.

Strona skarżąca wskazała jako podstawę do rozliczania świadczenia art. 12 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z art. 21 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, podnosząc że Oddział [...] udziela świadczeń zgodnie z zawartą umową nr [...] z Narodowym Funduszem Zdrowia. Po wykazaniu błędu na Portalu Świadczeniodawcy OW NFZ "błąd [...] - Tytuł uprawnienia pacjenta nie uprawnia do rozliczania świadczeń innych niż świadczenia z rodzaju powodującego nierozliczenie przez NFZ wskazanego świadczenia" Szpital zakwestionował założenie filtru na portalu Świadczeniodawcy weryfikującego brak podstawy do udzielania świadczeń w Oddziale [...]. Strona skarżąca wskazując podstawę do rozliczenia pacjenta nie mogła jednocześnie wskazywać innej, to jest występować o potwierdzenie świadczeń opieki zdrowotnej. Po zakwestionowaniu przez OW NFZ niezwłocznie zwróciła się do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji w tej sprawie.

Strona skarżąca podkreśliła, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych musi być potwierdzone stosownym dokumentem.

W ocenie strony skarżącej treść art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy nie pozostawia wątpliwości, że organy, niezależnie od ich woli lub przekonania, przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 ww. ustawy mają obowiązek ustalić, czy strona spełnia warunki w przepisie tym określone i jedynie w takiej sytuacji wydać decyzję zgodną z wnioskiem. Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego bowiem decyzja ta ma charakter tzw. decyzji związanej. Gdyby organy orzekły wbrew postanowieniom ustawy rażąco naruszyłyby prawo.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze w odpowiedzi na skargę wniosło o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie, wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn., Dz. U. z 2017 r., poz. 2188) w zw. z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm., dalej w skrócie P.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej, stosując środki określone w ustawie. Kontrola sądu polega na zbadaniu, czy przy wydawaniu zaskarżonego aktu nie doszło do rażącego naruszenia prawa dającego podstawę do stwierdzenia nieważności, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, naruszenia prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy oraz naruszenia przepisów postępowania administracyjnego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z dyspozycją art. 134 § 1 P.p.s.a. Sąd administracyjny nie rozstrzyga więc merytorycznie, lecz ocenia zgodność decyzji z przepisami prawa.

Skarga zasługiwała na uwzględnienie.

Materialnoprawną podstawę kontrolowanych rozstrzygnięć w niniejszej sprawie stanowił art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

W rozpoznawanej sprawie istotą sporu jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", użytego przez ustawodawcę w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Do rozważenia pozostawała zatem kwestia, czy sformułowaniu temu można przypisać charakter terminu materialnego czy procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego.

Przypomnieć należy, że terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego.

Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie - "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" - nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Za takim stanowiskiem przemawiają następujące argumenty.

Przepis art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego. Charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu do dokonania tej czynności, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. jedn., Dz. U. z 2017 r., poz. 1257, zwanej dalej w skrócie – k.p.a.) Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" charakteru terminu procesowego. Podnieść bowiem należy, że termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast, w ocenie Sądu, powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Zasadne są wobec tego okazały się zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, że złożenie wniosku po upływie prawie 16 miesięcy (ponad roku) od udzielenia świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż Specjalistyczny Szpital [...] w K nie złożył go niezwłocznie.

Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego, działające jako organ odwoławczy Samorządowe Kolegium Odwoławcze, dopuściło się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Wobec powyższego skarga musiała odnieść zamierzony skutek.

Ponownie rozpoznając sprawę orzekające organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c w zw. z art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm.), orzekł jak w punkcie I sentencji wyroku.

O kosztach Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie orzekł, na podstawie art. 200 w zw. z art. 205 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn., Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm.), jak w punkcie II sentencji wyroku.