Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 3278/15
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2016-11-21 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 29, art. 30, art. 132
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art. 151
journal: Dz.U. 2016 poz 718
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Małgorzata Grzelak (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Marzena Milewska-Karczewska Sędzia WSA Jacek Fronczyk Protokolant ref. Piotr Niewiński po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 21 listopada 2016 r. sprawy ze skargi K. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2015 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów poniesionych za zabiegi rehabilitacyjne oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") decyzją z dnia [...] października 2015 r., na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez K. L. (dalej "skarżący") od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ (dalej "Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego") z dnia [...] października 2014 r. umarzającej postępowanie w sprawie zwrotu kosztów poniesionych na zabiegi rehabilitacyjne, utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Do wydania powyższych rozstrzygnięć doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Skarżący pismem z dnia [...] września 2014 r. wystąpił do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego z wnioskiem o refundację zabiegów rehabilitacyjnych w kwocie 200 zł. Do wniosku załączył rachunek i paragon na 200 złotych wystawione przez Gminny Ośrodek Zdrowia w O. Gabinet Medycyny Pracy O. ul. [...].

W toku postępowania organ ustalił, że świadczenia w zakresie rehabilitacji leczniczej były udzielone K. L. poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, gdyż Gminny Ośrodek Zdrowia w O. Gabinet Medycyny Pracy w O. [...] O. ul. [...] nie zawarł z NFZ umowy w zakresie fizjoterapii ambulatoryjnej.

Umarzając postępowanie organ wskazał, że brak jest podstaw prawnych do dokonania na wniosek skarżącego zwrotu poniesionych kosztów za zabiegi rehabilitacyjne. Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego podniósł, że zgodnie z obowiązującymi przepisami, tj. ustawą o świadczeniach oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661), udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego powinno odbywać się według kolejności zgłoszenia, w dniach i godzinach ich udzielania przez placówkę medyczną. W sytuacji braku możliwości udzielenia świadczenia w dniu zgłoszenia się pacjenta do placówki medycznej, pacjent umieszczany jest - na podstawie oceny stanu zdrowia - na liście oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej. Umieszczenie pacjenta na liście oczekujących powinno odbyć się w oparciu o kwalifikację lekarską. Lekarz po badaniu ocenia stan zdrowia pacjenta jako "przypadek pilny" albo jako "przypadek stabilny" (pacjenci ocenieni jako "przypadek pilny" umieszczani są na liście oczekujących przed pacjentami o statusie "przypadek stabilny"). Jak podano, w przypadku pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, lekarz może zmienić kwalifikację i ewentualnie skorygować termin udzielenia świadczenia.

W świetle przedstawionych okoliczności, Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego uznał, że świadczenie nie może zostać zrefundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, bowiem ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów świadczeń bezpośrednio na rzecz ubezpieczonego.

W ocenie organu, żaden przepis ww. ustawy nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem, określonym w tej ustawie, czyli prywatnie. W tym zakresie nie istnieje zatem stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu Zdrowia.

Prezes NFZ nie uwzględnił odwołania skarżącego od powyższej decyzji. Zdaniem organu odwoławczego, należy przyznać rację organowi I instancji, że żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, co potwierdza orzecznictwo sądów administracyjnych (w decyzji przytoczono konkretne wyroki).

W skardze do Sądu, popieranej na rozprawie przed WSA przez pełnomocnika skarżącego ustanowionego przez Sąd z urzędu, K. L. ponowił argumenty podnoszone w toku postępowania administracyjnego. Powtórnie wskazał, że zabiegi rehabilitacyjne są dla niego niezbędne, żeby uniknąć pogorszenia stanu zdrowia, co pozwoli skarżącemu na dalszą pracę zawodową.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Dokonując analizy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych skład orzekający w niniejszej sprawie w pełni podzielił stanowisko organów obu instancji, iż przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora OW NFZ do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie.

W ocenie Sądu, żaden przepis ww. ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. We wskazanym zakresie nie istnieje bowiem, jak trafnie wywiódł organ, stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. NFZ rozlicza koszty ze świadczeniodawcą, co znaczy, że jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca, gdyż ustawa o świadczeniach nie zna instytucji refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy. Reasumując, ustawa o świadczeniach nie przewiduje zwrotu kosztów leczenia bezpośrednio ubezpieczonemu (świadczeniobiorcy), to jest - w tym przypadku K. L.

Zdaniem WSA, nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej.

Uwzględniając powyższe, należy stwierdzić, że organy obu instancji właściwie oceniły treść wniosku skarżącego i stosownie do obowiązujących przepisów ustawy o świadczeniach, prawidłowo przeprowadziły postępowanie administracyjne.

Jak już wskazano, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach. Zgodnie z treścią art. 29 oraz art. 30 ww. ustawy, ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem OW NFZ (art. 132 ustawy). Od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych. Jak wynika z treści art. 19 ust. 2 ustawy świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w niezbędnym zakresie u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawa nie przewiduje jednak możliwości bezpośredniej płatności za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę, ustanawiając, jako podmiot uprawniony do wystąpienia do NFZ z żądaniem wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę. Stanowisko WSA w sprawie niniejszej znajduje potwierdzenie w dotychczasowych orzecznictwie sądowoadministracyjnym dotyczącym analogicznej problematyki. Przykładowo w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 października 2013 r. sygn. akt II GSK 967/12 (treść dostępna w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych na stronie http://orzeczenia.nsa.gov.pl/) stwierdzono: art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach może być podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń i nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Stąd też ustalenie braku podstaw prawnych do przyznania skarżącej zwrotu poniesionych opłat powodowało zakończenie postępowania administracyjnego przez jego umorzenie, gdyż nie było podstaw do rozstrzygnięcia sprawy co do istoty.

Dalsze prowadzenie tego postępowania stanowiłoby o jego wadliwości, mającej wpływ na wynik sprawy.

Mając na uwadze powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. 2016.718 ze zm., dalej: p.p.s.a.), skargę oddalił.