Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt III SA/Wr 273/15
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2015-10-21 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: *Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 75 par.1, art. 7, art. 77, art. 78, art. 138 par. 1, art. 80,
journal: Dz.U. 2013 poz 267
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Halina Filipowicz-Kremis (spr.), Sędziowie Sędzia NSA Anna Moskała, Sędzia WSA Magdalena Jankowska-Szostak, Protokolant Referent Ewa Pąsiek, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 21 października 2015 r. sprawy ze skargi J. M. reprezentowanego przez opiekuna prawnego M. P. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego w W. z dnia [...] lutego 2015 r. nr SKO [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji.


UZASADNIENIE

Postępowanie administracyjne w sprawie wszczęte zostało wnioskiem [...] Centrum Chorób Płuc z dnia [...] grudnia 2014 r. We wniosku tym zwrócono się o przyznanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej J. M. (dalej: strona), który nie posiada prawa do świadczeń z ubezpieczenia społecznego, a został przyjęty do szpitala w trybie nagłym i przebywał w nim od [...].12. 2014 r. do [...].12. 2014r.

Decyzją z dnia [...] stycznia 2014 r. ([...]), Dyrektor Departamentu Spraw Społecznych w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej we W. odmówił potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W uzasadnieniu wskazano, że strona nie prowadzi samodzielnego gospodarstwa domowego lecz wspólne gospodarstwo domowe z opiekunem prawnym – M. P. (dalej: opiekun prawna), która go utrzymuje. W związku z tym, że opiekun prawna, odmówiła dostarczenia dokumentów umożliwiających ustalenie dochodu rodziny, organ nie mógł ustalić, czy strona spełnia ustawowe kryterium dochodowe, od którego ustawodawca uzależnił nabycie prawa do świadczenia. W tej sytuacji wydano decyzję odmowną.

W odwołaniu opiekun prawna zarzuciła organowi błędne przyjęcie, że pozostaje ona w konkubinacie ze stroną i prowadzi z nim wspólne gospodarstwo domowe. Podniosła, że nie możne mówić o wspólnym prowadzeniu gospodarstwa domowego przez osoby, z których jedna oświadcza, że takiej "wspólnoty" nie mają. Wskazała, że już wielokrotnie oświadczała, iż nie prowadzi wspólnego gospodarstwa z podopiecznym - wnioskodawcą. Podniosła, że MOPS wszelkimi sposobami usiłuje dowieść, że skoro należycie wywiązuje się z obowiązków opiekuna prawnego, to oznacza, że razem z podopiecznym prowadzą wspólne gospodarstwo domowe, a co więcej stanowią rodzinę w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. 2015 r., poz. 163 ze zm.), co jest nieprawdą. Oświadczyła, że prowadzą z podopiecznym oddzielne gospodarstwa domowe (opiekun prawny i strona). Na co wskazują także takie okoliczność jak: oddzielne pokoje, oddzielne łóżka, zamek na klucz w jej pokoju. We wnioskach odwołania wnosi o uchylenie zaskarżonej decyzji i niezwłoczne przyznanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej podopiecznemu (stronie).

Zaskarżonym rozstrzygnięciem SKO we W. utrzymało w mocy decyzję organu pierwszej instancji. W uzasadnieniu wskazano, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm., dalej: ustawa o świadczeniach). Zgodnie z art. 2 ust 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo w szczególności: inne niż ubezpieczeni osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które posiadają obywatelstwo polskie, spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182, ze zm. - dalej: ustawa o pomocy społecznej), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych. Natomiast zgodnie z art. 54 ustawy o świadczeniach, dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy w stosunku do takich osób, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo. Decyzję wydaje się po: przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego; stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej; stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego. Decyzja, o której mowa powyżej, wydawana jest na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Podniesiono, że z powyższego wynika, że potwierdzenie prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wymaga ustalenia, czy osoba której sprawa dotyczy spełnia kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy o pomocy społecznej. W tym celu należy w pierwszej kolejności ustalić, czy osoba ta prowadzi jednoosobowe gospodarstwo domowe, czy też gospodaruje w rodzinie. W rozpatrywanej sprawie spornym jest, czy strona jest osobą samotnie gospodarującą, czy osobą w rodzinie - i w konsekwencji - prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z opiekunem prawnym. W uzasadnieniu wskazano także, że ustawa o pomocy społecznej stanowi, że rodzinę tworzą osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące (art. 6 pkt 14). Wówczas dochód rodziny stanowi suma miesięcznych dochodów osób w rodzinie (art. 6 pkt 4 ustawy o pomocy społecznej). Osobą samotnie gospodarującą jest natomiast osoba prowadząca jednoosobowe gospodarstwo domowe (art. 6 pkt 10 tej ustawy).

Zdaniem kolegium należy uznać - wbrew zarzutom odwołującej się - że organ pierwszej instancji prawidłowo ocenił stan faktyczny ustalony w postępowaniu administracyjnym i stwierdził, że opiekun prawny wraz ze stroną prowadzą wspólne gospodarstwo domowe. Z powołaniem się na orzecznictwo NSA w zakresie pojęcia rodziny i wspólnego gospodarowania wskazano w uzasadnieniu, że "( ...) faktyczny związek, o jakim mowa w powołanym przepisie (art. 6 pkt 14), oznacza codzienne współdziałanie osób zmierzające do lepszego zaspokojenia ich potrzeb bytowych, w tym mieszkaniowych, żywnościowych i polegających na zapewnieniu dochodu stanowiącego źródło utrzymania (zarobkowych). Wspólne zamieszkiwanie jest przesłanką uznania za rodzinę osób zamieszkujących ze sobą jeżeli równocześnie z tym zamieszkiwaniem występuje element wspólnego gospodarowania. Cechami charakterystycznymi dla prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego może być udział i wzajemna ścisła współpraca w załatwianiu codziennych spraw związanych z prowadzeniem domu, niezarobkowanie i pozostawanie w związku z tym na całkowitym lub częściowym utrzymaniu osoby, z którą się gospodarstwo domowe prowadzi, a wszystko dodatkowo uzupełnione cechami stałości, które tego typu sytuację charakteryzują." W tym kontekście wskazano, że opiekun prawna i całkowicie ubezwłasnowolniona strona mieszkają razem od wielu lat, mają dorosłe dzieci, które mieszkają za granicą, które jeszcze w 2012 r. wspólnie odwiedzili. Wskazano, że jak wynika z wywiadu środowiskowego, mieszkanie składa się z dwóch pokoi i kuchni, wyposażone jest w stanowiące wspólny majątek i wspólnie użytkowane sprzęty gospodarstwa domowego. Strona jest od opiekuna prawnego całkowicie uzależniona faktycznie i finansowo, ze względu na stan zdrowia i fakt nie posiadania własnych stałych dochodów. We wcześniejszym okresie ubiegając się o świadczenia socjalne do podopiecznego opiekun prawny oświadczała, że prowadzi wspólne gospodarstwo domowe ze stroną, a dopiero od pewnego czasu twierdzi, że prowadzi oddzielne gospodarstwo domowe. Dalej podniesiono w uzasadnieniu, że z akt rozpatrywanej sprawy wynika, w sposób niebudzący wątpliwości, że osoby te (opiekun prawna i strona) prowadzą wspólne gospodarstwo domowe. Strona nie posiada bowiem własnego dochodu i pozostaje na utrzymaniu opiekuna prawnego, z którą pozostaje w długoletnim związku. W tym stanie, zważywszy na specyfikę uwarunkowań prawnych (całkowite ubezwłasnowolnienie) i - przede wszystkim - faktycznych (w szczególności związanych ze stanem zdrowia strony), kolegium nie daje wiary twierdzeniom sąsiadów, na których wypowiedzi powołuje się opiekun prawny.

Wskazano, że nie ma przy tym znaczenia z punktu widzenia rozpatrywanej sprawy, czy związek pomiędzy tymi osobami jest konkubinatem, czy innym związkiem faktycznym, ponieważ uznanie za "rodzinę" w rozumieniu ustawy o pomocy społecznej nie jest uzależnione od istnienia konkretnego rodzaju więzi rodzinnej, czy uczuciowej. Natomiast w sprawie nie ma wątpliwości, że te osoby wspólnie zamieszkują i pozostają od lat w pewnym faktycznym związku. Fakt ubezwłasnowolnienia strony nie zmienił tej sytuacji, lecz pogłębił jego uzależnienie od opiekuna prawnego. Strona nie jest w stanie prowadzić samodzielnego gospodarstwa domowego, ponieważ ze względu na stan zdrowia zdana jest na faktyczną opiekę i pomoc opiekuna prawnego, która nie tylko jest je opiekunem prawnym ale opłaca rachunki za mieszkanie i zajmuje się wszystkimi sprawami życia codziennego i dba o zaspokajanie potrzeb. Podniesiono, że o wspólnym gospodarstwie domowym strony i jego opiekuna prawnego świadczy również brak możliwości w istniejących warunkach lokalowych odrębnego gospodarowania, mieszkanie, i znajdujące się w nim sprzęty służą do użytku dwóch osób. Nie zmienia tego fakt, że osoby te mają również rzeczy przeznaczone do osobistego użytku i że opiekun prawny, biorąc pod uwagę wieloletnią chorobę alkoholową podopiecznego, zamyka swoje rzeczy w pokój na klucz. Strona nie może prowadzić jednoosobowego gospodarstwa także dlatego, że nie posiada własnych środków na utrzymanie, a wspólne zamieszkiwanie i finansowane z dochodu tylko jednej osoby oznacza wspólne gospodarowanie.

Podniesiono w uzasadnieniu, że w ocenie kolegium, ustalenie czy osoby te prowadzą wspólne gospodarstwo domowe nie może się opierać tylko na oświadczeniach opiekun prawnej, ponieważ ustalenie w tej sprawie nie pozostaje bez wpływu również na jej sytuację. Nie można także uznać, że utrzymując obecnie stronę, opiekun prawna po prostu wywiązuje się ze swoich obowiązków opiekuna, żaden bowiem przepis ustawy nie nakłada na opiekuna prawnego obowiązku utrzymywania podopiecznego a jedynie dbanie o zabezpieczenie jego potrzeb i ochronę jego interesów. Opiekując się i dostarczając środków utrzymania stronie, opiekun prawny daje również wyraz swojej woli, co w konsekwencji prowadzi do konieczności brania pod uwagę przy ocenie sytuacji materialnej strony również jej dochodów. W zakończeniu podniesiono, że odmowa złożenia oświadczenia w tej sprawie uniemożliwia ustalenie czy spełnione zostały przesłanki, od których ustawodawca uzależnił potwierdzenie, że osoba nieubezpieczona ma prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. W sprawie opiekun prawny pomimo wezwania - nie dostarczyła dokumentów, które pozwoliłyby ustalić sytuację dochodową rodziny.

Decyzja ostateczna stała się przedmiotem skargi wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu, w której strona - reprezentowana przez opiekuna prawnego - wniosła o "unieważnienie zaskarżonej decyzji i decyzji organu I instancji". Wniosła o przyznanie podopiecznemu prawa do ubezpieczenia zdrowotnego w trybie pilnym.

Na rozprawie ustanowiony profesjonalny pełnomocnik podniósł zarzuty dotyczące podobieństwa instytucji prawnej opieki nad ubezwłasnowolnionym całkowicie i faktycznym funkcjonowaniem w konkubinacie.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze we W. w odpowiedzi na skargę wniosło o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko wraz z uzasadniającą je argumentacją.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Na wstępie przypomnieć jedynie należy, że kontrola sądowo-administracyjna aktów indywidualnych wydanych przez organy administracji publicznej ma wyłącznie charakter kontroli legalnościowej rozumianej jako badanie zgodności z obowiązującym prawem. Wobec tego uchylenie decyzji administracyjnej, względnie stwierdzenie jej nieważności przez sąd, następuje tylko w przypadku istnienia istotnych wad w postępowaniu lub naruszenia przepisów prawa materialnego, mającego wpływ na wynik sprawy , co wynika z art. 145 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 270; dalej: p.p.s.a.). Przy czym, stosownie do art. 134 § 1 powołanej ustawy, sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany sformułowanymi w skardze zarzutami i wnioskami oraz powołaną w niej podstawą prawną.

Analizując pod tym kątem zaskarżoną decyzję, wskazać należy, że przeprowadzone postępowanie administracyjne obarczone jest wadami, wynikającymi z naruszenia zasad i przepisów postępowania administracyjnego, w szczególności w zakresie prowadzonego postępowania dowodowego oraz zasady zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego.

Tylko prawidłowo ustalony stan faktyczny ma znaczenie dla poprawnego, zgodnego z obowiązującym stanem prawnym, rozpoznania sprawy i orzeczenia o prawach i obowiązkach stron. Wobec tego w sytuacji, gdy opiekun prawny strony wskazuje na istotne dla sprawy okoliczności, przeczące tezie przyjętej przez organ administracji, to obowiązkiem organu jest przeprowadzenie dodatkowych dowodów chyba, że wynikają z nich okoliczności już udowodnione lub znane organowi z urzędu. Trzeba pamiętać, że (w świetle przytoczonych przepisów prawa materialnego, stanowiących podstawę do wydania skarżonych decyzji) przeprowadzenia dowodów na okoliczność jaki charakter ma gospodarstwo domowe J. M. ma kapitalne znaczenie dla obrony jego interesu prawnego, oznacza bowiem czynny udział strony w ustaleniu stanu faktycznego sprawy, będącej przedmiotem postępowania administracyjnego. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy ustalenie stanu faktycznego jest podstawą do rozstrzygnięcia negatywnego dla strony. Zaniechanie przez organ administracji podjęcia czynności procesowych zmierzających do zebrania pełnego materiału dowodowego, zwłaszcza w zakresie ważkich dla strony okoliczności, jest uchybieniem przepisom postępowania administracyjnego, skutkującym wadliwością decyzji. W orzecznictwie sądów administracyjnych ugruntowany jest pogląd podkreślający kluczowe znaczenie zebrania w toku postępowania całego materiału dowodowego, zaś obowiązek w tym zakresie spoczywa na organie, o czym stanowi art. 77 k.p.a. Przy czym organ rozpatrując materiał dowodowy, nie może pominąć jakiegokolwiek przeprowadzonego dowodu, może natomiast zgodne z zasadą swobodnej oceny dowodów wyrażoną w art. 80 k.p.a. odmówić dowodowi waloru wiarygodności, ale tylko wtedy gdy uzasadni z jakiej przyczyny to czyni. W rozpatrywanej sprawie opiekun prawna podnosi, że pomimo jej jednoznacznych oświadczeń i wyjaśnień o prowadzeniu oddzielnego gospodarstwa z podopiecznym, pracownicy MOPS-u bezzasadnie je kwestionują, przyjmując założenia kontrfaktyczne, istotne dla ustalenia dochodów wnioskodawcy. Opiekun prawna na poparcie twierdzenia w przedmiocie prowadzenia z ubezwłasnowolnionym całkowicie wnioskodawcą odrębnych gospodarstw domowych wskazuje na swoje oświadczenia na okoliczność, że wraz z wnioskodawcą prowadzą oddzielne gospodarstwa domowe.

Organy podnoszą, że deklaracja opiekuna prawnego o odrębnym prowadzeniu gospodarstwa domowego jest gołosłowna i nie odpowiada stanowi faktycznemu. W tym stanie rzeczy ma rację skarżący, kiedy wywodzi, że jeżeli jego opiekun prawna konsekwentnie w całym postępowaniu administracyjnym kwestionowała okoliczność prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego z a podopiecznym, to organ odwoławczy powinien był przeprowadzić dodatkowe dowody celem jednoznacznego wyjaśnienia tej okoliczności, względnie wydać decyzję kasacyjną celem przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego w znacznej części przez organ I instancji. Być może przydatnym w tym kontekście będzie dopuszczenie dowodu z poprzednich postępowań prowadzonych w tym samym przedmiocie przez te same organy, w szczególności z dowodów tam zgromadzonych.

Organ administracji powinien dokonać oceny znaczenia i wartości poszczególnych dowodów dla toczącej się sprawy dopiero po ich przeprowadzeniu na tle całokształtu materiału dowodowego. W tym miejscu wymaga podkreślenia, że w postępowaniu administracyjnym nie obowiązuje hierarchia dowodów, przeciwnie kodeks postępowania administracyjnego przyjmuje zasadę równej mocy środków dowodowych, nie wprowadzając ograniczeń co do rodzaju dowodów, którym należy przyznać pierwszeństwo w ustaleniu istnienia danego faktu (art. 75 § 1 k.p.a.). Jednocześnie trzeba też pamiętać, że dowód z materiału aktowego innych spraw administracyjnych (w przedmiocie świadczeń z pomocy społecznej) – w okolicznościach danej sprawy – nie ma priorytetowego znaczenia i nie zastępuje dowodu osobowego w postaci zeznań świadka czy wyjaśnień strony postępowania. Zwłaszcza w sytuacji, kiedy dowody osobowe mają być przeprowadzone na poparcie twierdzeń, kwestionujących ustalenia organów poczynione na podstawie wcześniejszych spraw administracyjnych tej samej strony i znajdujących się w nich dokumentów. Pomocny w sprawie może być np. również dowód z akt Sądu Rejonowego dla W.- [...], III Wydziału Rodzinnego i Nieletnich, sygn. akt [...] który - według twierdzeń strony - poczynił odmienne od organów administracyjnych ustalenia w przedmiocie prowadzenia przez skarżącego gospodarstwa domowego.

Materiał aktowy badanej sprawy świadczy zatem o braku wyczerpującego zbadania wszystkich istotnych okoliczności faktycznych związanych z niniejszą sprawą, a tym samym o naruszeniu przepisów postępowania mogących mieć wpływ na wynik sprawy. W związku z tym, pod adresem organów orzekających w sprawie musi być skutecznie wyartykułowany zarzut naruszenia przepisów art. 7, art. 77 i art. 78 k.p.a., zaś pod adresem organu II instancji naruszenie również art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. Przy ponownym rozpoznaniu niniejszej sprawy organ powinien mieć uwadze powyższe wskazania i dokonaną przez Sąd ocenę prawną.

Na marginesie dotychczasowych rozważań wypada jeszcze dodać, że sądowi z urzędu wiadomym jest, że w Wojewódzkim Sądzie Administracyjnym we Wrocławiu toczyły się dwie sprawy o podobnym przedmiocie (III SA/Wr 108/15 i III SA/Wr 109/15) i w obu decyzje negatywne dla strony zostały wyeliminowane z obrotu prawnego.

Z tych względów Wojewódzki Sąd Administracyjny wyeliminował z obrotu prawnego decyzję organów obu instancji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.