Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 298/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-06-15 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka, , Sędzia WSA Bożena Wiech-Baranowska, Asesor WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska (spr), Protokolant Agnieszka Wasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 czerwca 2007 r. sprawy ze skargi R. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia. I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku,


UZASADNIENIE

Pismem z dnia [...] maja 2006r. W. K., występująca w imieniu syna R. K., zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o refundację kosztów operacji kolana wykonanej w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej [...] w W., w wysokości jak byłaby dotowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach zawartych umów.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu zdrowia decyzją z dnia [...] sierpnia 2006r., nr [...], na podstawie atr 107 ust. 5 pkt 16 w związku z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) ustalił, że R. K. nie ma prawa do refundacji kosztów leczenia w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej [...] w W.

W uzasadnieniu powyższej decyzji organ, wskazując na treść art. 33 ww. ustawy, podniósł, że świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Natomiast ww. placówka medyczna takiej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia nie zawarła, zatem leczenie w tej placówce odbywa się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Świadczenia z zakresu ortopedii i traumatologii w tym artroskopia kolana z operacją Fulkersona są wykonywane w ramach umów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia na terenie województwa Mazowieckiego.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu odwołania R. K., decyzją z dnia [...] listopada 2006r. nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych utrzymał w mocy decyzję z dnia [...] sierpnia 2006r.

W motywach swojej decyzji organ odwoławczy wskazał, że podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa zawarta między dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia a świadczeniodawcą. NZOZ [...] w W., który wskazano jako wykonawcę świadczenia na rzecz R. K. nie miała

podpisanej stosownej umowy, zatem nie było podstaw prawnych na sfinansowanie kosztów wykonanej operacji.

W skardze W.K., występująca w imieniu R. K., wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji jak i decyzji organu I instancji, powtórne ich rozpatrzenie jak również przeanalizowanie zgłoszonej prośby i wybór wskazanej placówki służby zdrowia do wykonania zabiegu operacyjnego. W.K. podniosła, że jest świadoma, iż jej syn R. K. miał prawo wyboru szpitala, który zawarł umowę o udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej, jednak pięć placówek służby zdrowia, które miały podpisane stosowne umowy wskazały czas oczekiwania na zabieg od 1,5 do 2 lat.

Oczekiwanie na operacje przez taki długi okres czasu spowodowałoby utratę nie tylko roku akademickiego, ale również utratę zdrowia jak również pogrzebałyby możliwość uprawiania sportu wyczynowego przez syna.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zaprezentowane w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje.

Stosownie do treści art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269), sądowa kontrola działalności administracji publicznej sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni.

Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. Nr 153, poz. 1271).

Zgodnie z art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, oz.1270) , dalej ppsa, Wojewódzki Sąd Administracyjny nie jest związany granicami skargi, co oznacza, iż władny jest usunąć zaskarżoną decyzję z obrotu prawnego również z innych przyczyn niż zarzuty wskazane w skardze. Taka sytuacja ma miejsce w sprawie niniejszej.

Przepis art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r, o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - wskazany przez organ I

instancji, jako podstawa materialno-prawna decyzji, stanowi podstawę do orzekania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń.

Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się" określa granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, natomiast nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów operacji.

Podkreślić trzeba, że żadna ze spraw wymienionych w powyższym przepisie nie jest przedmiotem postępowania w niniejszej sprawie, gdyż skarżący domaga się zwrotu kosztów artroskopii kolana z operacją Fulkersona, wykonanej w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej [...] w W.

Wskazać należy, że żaden przepis ww. ustawy nie przyznaje, osobom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym, prawa do żądania zwrotu kosztów leczenia, bowiem w tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie.

Zgodnie z treścią art. 132 ww. ustawy podmiotem uprawnionym do wystąpienia z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej jest wyłącznie świadczeniodawca, na podstawie umowy zawartej z dyrektorem wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

W tym stanie rzeczy wydanie decyzji o odmowie refundacji kosztów wykonanej artroskopii kolana z operacją Fulkersona nie mieści się w granicach przedmiotowej ustawy, co oznacza, że zaskarżona decyzja, jak i decyzja organu I instancji wydane zostały bez podstawy prawnej, co zgodnie z art. 156 par. 1 pkt 2 kpa stanowiło przesłankę stwierdzenia ich nieważności.

Takie stanowisko zaprezentował Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05 [ONSA nr 5(14) 2006, poz. 144].

Dodać należy, że wnioski o spowodowanie uelastycznienia skostniałych przepisów sformułowane w skardze są wnioskami de legę ferenda do ustawodawcy, bowiem sąd nie stanowi prawa tylko je stosuje, poruszając się w granicach określonych przez ustawodawcę.

Mając powyższe na uwadze Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 ppsa i art. 152 ppsa orzekł jak sentencji.