Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1589/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-09-26 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 190, art. 151
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art. 31 ust. 2 i ust. 3,
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jolanta Królikowska-Przewłoka Sędziowie Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka (spr.) Sędzia WSA Dorota Wdowiak Protokolant ref. staż. Monika Piotrowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 września 2011 r. sprawy ze skargi M. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2009 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na sfinansowanie ponadstandardowego leczenia protetycznego oddala skargę


UZASADNIENIE

Wyrokiem Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 14 czerwca 2011 r., sygn. akt II GSK 571/10, po rozpoznaniu skargi kasacyjnej od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 19 listopada 2009 r., sygn. akt VI SA/Wa 1534/09, którym uchylono decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2009 r. nr [...] w przedmiocie uchylenia decyzji i niewyrażenia zgody na sfinansowanie ponadstandardowego leczenia protetycznego i decyzji z dnia [...] maja 2009 r. Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. uchylono zaskarżony wyrok i przekazano sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie.

Naczelny Sąd Administracyjny (NSA) przypomniał, że M. T. zwrócił się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o wyrażenie zgody na indywidualną refundację kosztów ponadstandardowego leczenia protetycznego.

Organ I instancji decyzją z dnia [...] maja 2009 r. nie wyraził zgody na indywidualną refundację kosztów ponadstandardowego leczenia protetycznego, powołując się na przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601, dalej: rozporządzenie z dnia 24 listopada 2004 r.).

Od tej decyzji w dniu [...] maja 2009 r. M. T., dalej zwany skarżącym, wniósł odwołanie. Podniósł, iż z uwagi na schorzenia stomatologiczne, jakie u niego występują, protezy akrylowe są niewystarczająco wytrzymałe i muszą być zastąpione protezami szkieletowymi.

Z zaświadczenia wystawionego przez świadczeniodawcę wynika, że na skutek uszkodzenia dotychczasowych uzupełnień protetycznych i zmiany warunków w jamie ustnej, istnieje konieczność wykonania nowych uzupełnień tylko w formie protez szkieletowych.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) decyzją z dnia [...] lipca 2009 r. uchylił zaskarżoną decyzję w całości i orzekł, że nie wyraża zgody na sfinansowanie ponadstandardowego leczenia protetycznego w postaci protez szkieletowych. Rozpatrując odwołanie organ II instancji wskazał, że żaden przepis ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej: ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.), nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków wniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem w/w ustawy. Żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. Organ II instancji wskazał, że nie ma kompetencji do wyrażenia indywidualnej zgody na niezbędne leczenie z pominięciem zapisów ustawowych wraz z przepisami wykonawczymi. Uznał, że może działać tylko i wyłącznie w zakresie przepisów prawnych.

W dniu [...] sierpnia 2009 r. M. T. wniósł skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wskazując, iż płaci składkę na Narodowy Fundusz Zdrowia (dalej: NFZ) tak samo jak pacjenci korzystający z refundacji na protezy akrylowe. Wskazał, że protezy akrylowe stosowane są w większości przypadków z powodu naturalnych ubytków. W jego i podobnych przypadkach, oprócz ubytków występują jeszcze schorzenia stomatologiczne, które nie pozwalają na zastosowanie protez akrylowych, a tylko protez szkieletowych. Jego zdaniem pacjenci zmuszeni do korzystania z protez szkieletowych nie otrzymują żadnej refundacji. Wskazał, że jest to jaskrawa dyskryminacja pacjentów, tylko z tego powodu, że oprócz ubytków w uzębieniu mają jeszcze dolegliwe schorzenia stomatologiczne. Taka regulacja prawna jest jego zdaniem sprzeczna z art. 68 Konstytucji RP, który zobowiązuje władze publiczne do zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Wskazał, że zdając sobie sprawę z możliwości finansowych NFZ i stosunkowo wysokich kosztów protez szkieletowych, postulował częściową refundację w wysokości kosztów protez akrylowych, jak to jest praktykowane w innych świadczeniach stomatologicznych, ale i to nie zostało uwzględnione. Takie różnicowanie refundacji jest jego zdaniem sprzeczne z art. 32 Konstytucji RP. Podniósł, że z akt sprawy nie wynika żeby wnioskowane leczenie zostało wykonane i wskazał, że jego zdaniem, czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, a czym innym, żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia.

W odpowiedzi na skargę organ II instancji wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie po rozpoznaniu złożonej skargi, wyrokiem z dnia 19 listopada 2009 r. sygn. akt VI SA/Wa 1534/09 uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2009 r. w przedmiocie uchylenia decyzji i niewyrażenia zgody na sfinansowanie ponadstandardowego leczenia protetycznego oraz decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. z dnia [...] maja 2009 r.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku do Naczelnego Sądu Administracyjnego złożył Prezes NFZ.

Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 14 czerwca 2011 r. sygn. akt II GSK 571/10 uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie.

Uznał, że Wojewódzki Sąd Administracyjny błędnie zinterpretował przepisy prawa materialnego mające w sprawie. W uzasadnieniu swojego wyroku NSA wskazał, iż w stanie prawnym sprawy, warunki udzielania oraz zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określały przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. oraz rozporządzenia z dnia 24 listopada 2004 r.

Zgodnie z art. 31 ust. 2 powołanej ustawy świadczeniobiorca miał prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane.

Minister Zdrowia, korzystając z ustawowego upoważnienia (art. 31 ust. 3 powołanej ustawy), określił w drodze rozporządzenia wykaz gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty.

Zgodnie z poz. 11 załącznikiem nr 1 do rozporządzenia z dnia 24 listopada 2004 r. świadczeniem gwarantowanym, w interesującym nas zakresie, było leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na 2 lata.

Oznacza to, że na mocy powołanej regulacji świadczeniobiorcy przysługiwało jedynie uprawnienie do ściśle określonych świadczeń opieki zdrowotnej, co było też wyznacznikiem dla określenia zakresu usług świadczeniodawcy, finansowanych ze środków publicznych. Dodatkowo wypada podkreślić, że wskazany w poz. 11 załącznika nr 1 do powołanego rozporządzenia zakres świadczeń lekarskich dentystycznych został określony nie tylko przez efekt, do jakiego powinno zmierzać leczenie, ale także przez wskazanie środków, za pomocą których powinien on być osiągnięty. Ustawodawca wskazał bowiem, że celem leczenia protetycznego i naprawy protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie jest odtworzenie funkcji żucia, które może się zrealizować jedynie za pomocą wykonania protezy akrylowej.

Powyższe prowadzi więc do konkluzji, że świadczeniobiorca miał zagwarantowane bezpłatne świadczenie usług stomatologicznych w zakresie, wynikającym z powołanych przepisów, natomiast wszelkie inne usługi nie mogły być finansowane (czy współfinansowane) ze środków publicznych.

NSA zaznaczył, iż przyjęcie odmiennego poglądu naruszałoby konstytucyjną zasadę równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, wyrażoną w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, w myśl której obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Proklamowana w powołanym przepisie równość w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej, niezależnie od zakresu partycypacji poszczególnych członków wspólnoty obywatelskiej w tworzeniu zasobu środków publicznych stanowiących źródło ich finansowania, nie oznacza jeszcze powszechnej dostępności do wszystkich znanych i stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej świadczeń opieki zdrowotnej. Wręcz przeciwnie - zamieszczona w zdaniu drugim ust. 2 art. 68 Konstytucji RP wzmianka, iż nie tylko warunki, ale i zakres świadczeń finansowanych ze środków publicznych określać ma ustawa, wskazuje że ustawodawca może wprowadzać różne modele ochrony zdrowia oparte na środkach publicznych, z wykorzystaniem innych znanych we współczesnych systemach sposobów finansowania (czy raczej dofinansowania) kosztów tych świadczeń (udział własny, dodatkowe ubezpieczenie). Ustawa musi jednak wyraźnie o tym stanowić, ponieważ niedopuszczalne jest pozostawienie wątpliwości co do tego, jaki jest zakres świadczeń medycznych przysługujących beneficjentom publicznego systemu opieki zdrowotnej. Bezpośrednim celem takiego uregulowania jest nie tylko stworzenie pewności beneficjentów systemu opieki zdrowotnej, co do rodzajów świadczeń finansowanych ze środków publicznych oraz zapewnienie związanej z formą ustawy stabilności takiego katalogu, ale również długoterminowe planowanie zabezpieczenia pozostałych potrzeb zdrowotnych poza systemem publicznym.

NSA wskazał, iż treść powołanego przepisu, a zwłaszcza ostatnie jego zdania, wskazuje, że wolą ustrojodawcy było, aby warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych były regulowane w drodze zwykłych ustaw. Można więc rzec, że przepis art. 68 Konstytucji RP wyraża jedynie zasady polityki państwa, które z istoty swojej nie mogą być źródłem bezpośrednich roszczeń jednostki (art. 81 Konstytucji RP).

Naczelny Sąd Administracyjny powołał się na wyrok z dnia 22 czerwca 1999 r., sygn. K. 5/99 (OTK ZU nr 5/1999, poz. 100, s. 538), w którym Trybunał Konstytucyjny zwrócił uwagę, że "prawodawca konstytucyjny pozostawia określenie zakresu i form zabezpieczenia społecznego ustawie zwykłej. Regulacja konstytucyjna akcentuje w ten sposób jeszcze wyraźniej szeroką swobodę działania pozostawioną parlamentowi w zakresie urzeczywistniania prawa do zabezpieczenia społecznego. Do ustawodawcy należy wybór rozwiązań, które uważa za optymalne z punktu widzenia potrzeb obywateli oraz wymogów rozwoju gospodarczego kraju. Swoboda wyboru nie jest jednak nieograniczona. Określając zakres prawa do zabezpieczenia społecznego, ustawa nie może naruszyć istoty danego prawa". Pogląd ten, mimo że wyrażony na tle art. 67 Konstytucji RP, jest aktualny też na gruncie powołanego art. 68 Konstytucji RP.

Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, iż ustawodawca zrealizował konstytucyjny obowiązek uchwalając ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r., w której określił warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń, zasady i tryb kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych (art. 1 ustawy).

W konkluzji NSA stwierdził, iż Sąd I instancji błędnie zinterpretował przepisy prawa materialnego mające w sprawie zastosowanie, co w konsekwencji doprowadziło Sąd do błędnego wniosku, iż cel, jaki podlega realizacji za pomocą świadczeń gwarantowanych, tj. przywrócenie funkcji żucia, może być zrealizowany za pomocą innej metody niż wskazana w załączniku nr 1 do rozporządzenia z dnia 24 listopada 2004 r.

Nadto dopuszczenie przez Sąd możliwość częściowego sfinansowania wydatków poniesionych na protezę o wyższym standardzie, nie znajduje podstaw prawnych. Należy bowiem zauważyć, iż z uwagi na przyjęte rozwiązania systemowe w zakresie finansowania świadczeń zdrowotnych. Umowa zawarta pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcą zawiera obowiązek świadczenia na rzecz osoby trzeciej, którą jest świadczeniobiorca uprawniony do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczeniobiorca jako beneficjent uzyskuje więc prawo do gwarantowanych świadczeń medycznych określonych w ustawie, które ma obowiązek finansować NFZ. I tylko z tego tytułu po stronie świadczeniobiorcy powstaje roszczenie (uchwała SN z dnia 27 kwietnia 2001 r., III CZP 5/01, Biul. SN 2001, nr 4, poz. 12).

Ponownie rozpoznając sprawę Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.; dalej także: p.p.s.a.).

Ponadto, co wymaga podkreślenia, przedmiotowa sprawa w przedmiocie wyrażenia zgody sfinansowania ponadstadardowego leczenia protetycznego była już przedmiotem kontroli sądu administracyjnego.

Naczelny Sąd Administracyjny po rozpoznaniu skargi kasacyjnej od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 19 listopada 2009 r., sygn. akt VI SA/Wa 1534/09 - uchylając i przekazując temu sądowi sprawę do ponownego rozpoznania, w swoim wyroku z dnia 14 czerwca 2011 r. sygn. akt II GSK 571/10 zawarł ocenę prawną.

W myśl art. 190 p.p.s.a. Sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny.

Badając skargę wg powyższych kryteriów Sąd uznał, iż skarga nie zasługuje na uwzględnienie bowiem przy wydaniu zaskarżonej decyzji nie doszło do naruszenia przepisów prawa.

W stanie prawnym sprawy, warunki udzielania oraz zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określały przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. oraz rozporządzenia z dnia 24 listopada 2004 r.

Zgodnie z art. 31 ust. 2 powołanej ustawy świadczeniobiorca miał prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Minister Zdrowia, korzystając z ustawowego upoważnienia (art. 31 ust. 3 powołanej ustawy), określił w drodze rozporządzenia wykaz gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty.

Zgodnie z poz. 11 załącznikiem nr 1 do rozporządzenia z dnia 24 listopada 2004 r. świadczeniem gwarantowanym, w interesującym nas zakresie, było leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na 2 lata.

Należy powtórzyć za Naczelnym Sądem Administracyjnym, iż oznacza to, że na mocy powołanej regulacji świadczeniobiorcy (skarżącemu) przysługiwało jedynie uprawnienie do ściśle określonych świadczeń opieki zdrowotnej, co było też wyznacznikiem dla określenia zakresu usług świadczeniodawcy, finansowanych ze środków publicznych. Dodatkowo wypada podkreślić, że wskazany w poz. 11 załącznika nr 1 do powołanego rozporządzenia zakres świadczeń lekarskich dentystycznych został określony nie tylko przez efekt, do jakiego powinno zmierzać leczenie, ale także przez wskazanie środków, za pomocą których powinien on być osiągnięty. Ustawodawca wskazał bowiem, że celem leczenia protetycznego i naprawy protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie jest odtworzenie funkcji żucia, które może się zrealizować jedynie za pomocą wykonania protezy akrylowej.

Jak wskazał w konkluzji Naczelny Sąd Administracyjny świadczeniobiorca miał zagwarantowane bezpłatne świadczenie usług stomatologicznych w zakresie, wynikającym z powołanych przepisów, natomiast wszelkie inne usługi nie mogły być finansowane (czy współfinansowane) ze środków publicznych.

Brak możliwości sfinansowania ponadnormatywnego leczenia protetycznego nie stanowi o naruszeniu podniesionych w skardze przepisów Konstytucji RP.

Jak zaznaczył Naczelny Sąd Administracyjny w uzasadnieniu wyroku z dnia 14 czerwca 2011 r. przyjęcie odmiennego poglądu naruszałoby konstytucyjną zasadę równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, wyrażoną w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, w myśl której obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Równość w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej, niezależnie od zakresu partycypacji poszczególnych członków wspólnoty obywatelskiej w tworzeniu zasobu środków publicznych stanowiących źródło ich finansowania, nie oznacza jeszcze powszechnej dostępności do wszystkich znanych i stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej świadczeń opieki zdrowotnej. Wręcz przeciwnie - zamieszczona w zdaniu drugim ust. 2 art. 68 Konstytucji RP wzmianka, iż nie tylko warunki, ale i zakres świadczeń finansowanych ze środków publicznych określać ma ustawa, wskazuje że ustawodawca może wprowadzać różne modele ochrony zdrowia oparte na środkach publicznych, z wykorzystaniem innych znanych we współczesnych systemach sposobów finansowania (czy raczej dofinansowania) kosztów tych świadczeń (udział własny, dodatkowe ubezpieczenie). Ustawa musi jednak wyraźnie o tym stanowić, ponieważ niedopuszczalne jest pozostawienie wątpliwości co do tego, jaki jest zakres świadczeń medycznych przysługujących beneficjentom publicznego systemu opieki zdrowotnej. Bezpośrednim celem takiego uregulowania jest nie tylko stworzenie pewności beneficjentów systemu opieki zdrowotnej, co do rodzajów świadczeń finansowanych ze środków publicznych oraz zapewnienie związanej z formą ustawy stabilności takiego katalogu, ale również długoterminowe planowanie zabezpieczenia pozostałych potrzeb zdrowotnych poza systemem publicznym.

Należy znów powtórzyć za Naczelnym Sądem Administracyjnym, że przepis art. 68 Konstytucji RP wyraża jedynie zasady polityki państwa, które z istoty swojej nie mogą być źródłem bezpośrednich roszczeń jednostki (art. 81 Konstytucji RP).

W tej sytuacji, żądanie skarżącego w przedmiocie wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia w postaci protez szkieletowych, nie mogło być uwzględnione przez organ i wydanie zaskarżonej decyzji nie narusza prawa.

Mając powyższe na uwadze, skargę uznano za nieuzasadnioną i dlatego na podstawie art. 151 p.p.s.a., Sąd orzekł, jak w sentencji.