Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 538/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2022-09-30 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42 b, art. 42 c, art. 42 d
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art, 151
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Dnia 30 września 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Marek Sachajko Sędziowie WSA Małgorzata Górecka (spr.) Asesor sądowy WSA Robert Talaga po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 30 września 2022 roku sprawy ze skargi H. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 kwietnia 2022 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 28 kwietnia 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowił :

1. zwrócić skarżącej kwotę 2893,28 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie operacji wysiłkowego nietrzymania moczu metoda przezpochwową bez użycia taśmy, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 3 listopada 2021 r.

2. odmówić

- zwrotu kwoty w wysokości 1050 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej – zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 3 listopada 2021 r.

- zwrotu kwoty 2650 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej – innego przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 3 listopada 2021 r.

- zwrotu kwoty 48,00 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej z tytułu porady specjalistycznej udzielonej w zakresie urologii 1-go typu, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 3 listopada 2021 r.

- zwrotu kwoty 210 zł z tytułu kosztów transportu sanitarnego dalekiego na odległość tam i z powrotem 121-400 km zrealizowanego w dniu 3 listopada 2021 r. z miejscowości W. do Miejscowości Guben – Niemcy i z powrotem.

W uzasadnieniu organ wskazał, że strona zwróciła się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej na terytorium państwa UE na podstawie art. 42 b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Ustalono, że dnia 3 listopada 2021 r. na terenie Niemiec udzielono świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie operacji wysiłkowego nietrzymania moczu metoda przezpochwową bez użycia taśmy, zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji, innego przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, porady specjalistycznej udzielonej w zakresie urologii 1-go typu oraz usługi transportu. Strona posiadała skierowanie do poradni urologicznej i do szpitala na oddział urologiczny wystawione 3.11.2021 r. Strona przedłożyła m.in. fakturę opiewającą na kwotę 7 158 zł i dowód zapłaty z 8.11.2021 r. oraz zlecenie na transport sanitarny wystawione przez lekarza specjalistę urologa.

Strona była objęta ubezpieczeniem powszechnym. Chodziło o świadczenia gwarantowane. Ze względu na art. 42 c ust. 1 pkt 1 oraz art. 42 c ust. 3 ustawy w zw. z zarządzeniem nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. za podstawę zwrotu kosztów przyjęto grupę zabiegów najwyżej wycenianą przez NFZ czyli grupę MO5.

Co do porady specjalistycznej urologicznej wskazano, że udzieloną poradę należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu i nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu.

Co do transportu sanitarnego organ uznał, że transport na zlecenie lekarza specjalisty nie podlega odrębnemu finansowaniu, nadto nie może zostać uznany za transport sanitarny "daleki" i tu powołał przepisy art. 161 ba, art. 31 ustawy z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej oraz §28 ust. 2 Zarządzenia nr 177/2019/DSOZ Prezesa narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 grudnia 2019 r. w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.

W skardze do WSA w Poznaniu strona zarzuciła organowi naruszenie:

- art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 i art. 42 c ust. 4 ustawy oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. poprzez błędną interpretację przepisu albowiem skarżącej należy się osobno zwrot za każde wykonane świadczenie medyczne

- art. 8 k.p.a., poprzez przyjęcie przez organ niekorzystnej dla obywatela interpretacji przepisu prawa.

Wniesiono o uchylenie decyzji.

W odpowiedzi na skargę organ II instancji podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie, wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu zważył, co następuje:

Skarga okazała się bezzasadna bowiem nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art. 145 §1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U.2019.2325, ze zm.), dalej "p.p.s.a".

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42d ust. 1, art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1pkt 1 i ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. 2021.1285, ze zm.), dalej " u.ś.o.z.". Zgodnie z tym pierwszym przepisem decyzję administracyjną w sprawie zwrotu kosztów wydaje, na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego, zwany dalej "wnioskiem o zwrot kosztów", Prezes Funduszu. Z kolei zgodnie z art. 42 b ust. 1 świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42 c ust. 1 pkt 1 Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustęp 3 tego artykułu wskazuje, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.

Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia. Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021r w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne.

Zgodnie z § 26 pkt 1 zarządzenia w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo produkt z z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1 b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1 d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Skarżąca z związku z rozpoznaniem medycznym: N 39.3 Nietrzymanie moczu wysiłkowe i rozpoznanie współistniejące: N 30.3 Nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) została poddana w dniu 6.04.2021 r. w klinice na terenie Niemiec uretrocystoskopii i rozciągnieciu (dystensja) pęcherza bez biopsji oraz zabiegowi przezcewkowe wycięcie/ zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego i operacji w nietrzymaniu moczu z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne nie określone inaczej.

Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za grupę najwyżej wycenianą przez NFZ t.j. za grupę M05 Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawiają powołane w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., które regulują zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c).

Odnośnie kosztów porady specjalistycznej urologicznej, to również rację ma organ powołując przepis § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej ( obecnie t.j. Dz. U. 2022.787) zgodnie, z którym w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Skarżąca przedłożyła skierowanie do szpitala z dnia 2.03.2021 r. na oddział urologii z rozpoznaniem Nieotrzymanie moczu wysiłkowe N39.9 i nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy podejrzenie, kod (ICD10) D30.3 i szpital , w którym zabieg się odbył wystawił skarżącej rachunek za poradę urologiczną wykonaną w tym szpitalu w dniu zabiegu. Zasadnie zdaniem Sądu, uznano, że udzieloną poradę należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu i nie podlega ona wówczas odrębnemu finansowaniu.

Co do kosztów transportu, wskazać należy, że zgodnie z definicją zawartą w art. 5 pkt 38 u.ś.o.z. usługi transportu oraz transportu sanitarnego stanowią świadczenie towarzyszące świadczeniom zdrowotnym. Natomiast po myśli art. 5 pkt 34 tej ustawy przez świadczenie opieki zdrowotnej należy rozumieć świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące. Z kolei w myśl § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (w dacie wydania decyzji DZ.U. 2020 r. poz. 320) świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Z przytoczonych przepisów wynika, że koszt transportu sanitarnego jako świadczenie towarzyszące jest wliczony w koszt danego świadczenia zdrowotnego (oprócz świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej) i nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Przy czym w sprawie oczywistym jest, że udzielone skarżącej świadczenie nie stanowi świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Wobec powyższego rozstrzygnięcie jest w tym zakresie prawidłowe.

Zarzuty skargi okazały się zatem nietrafne. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdującą w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ.

Mając powyższe na uwadze, Sąd oddalił skargę stosownie do art. 151 p.p.s.a.