Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 661/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-06-22 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Wojciech Mazur (spr.), , Sędzia NSA Bożena Walentynowicz, Sędzia WSA Tadeusz Nowak, Protokolant Aleksandra Młyńska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 czerwca 2006 r. sprawy ze skargi K. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia ortodontycznego I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 661/06

U Z A S A D N I E N I E

Decyzją z dnia [...] października 2005 r. nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16 i art. 109 w zw. z art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135 dalej ustawa) po rozpoznaniu wniosku D. i M. P. odmówił refundacji kosztów leczenia ortodontycznego K. P. w kwocie 1570,00 zł. W uzasadnieniu decyzji podano, iż wnioskodawcy do wniosku dołączyli kserokopię faktury VAT nr [...] z dnia [...] sierpnia 2005 r. wystawioną przez gabinet ortodontyczny J. P. w R., który nie miał zawartej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia i w związku z tym brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów leczenia. Udzielenie świadczenia zdrowotnego w ramach ubezpieczenia jest możliwe tylko na podstawie umowy zawartej pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcą. Narodowy Fundusz Zdrowia zapewnia leczenie dzieci do 18 roku życia z wadami wrodzonymi części twarzowej czaszki, w ramach programu zdrowotnego między innymi w: Szpitalu Chirurgii Plastycznej SPZOZ w P. oraz w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w K..

Decyzją z dnia [...] stycznia 2006 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 110 ustawy po rozpatrzeniu odwołania D. i M. P. otrzymał w mocy w/w decyzję. W uzasadnieniu decyzji podano, iż na podstawie art. 48 ust. 8 ustawy, w przypadku programów zdrowotnych opracowywanych, wdrażanych, realizowanych i finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, dokonuje on wyboru realizatora programu zdrowotnego i zawiera z nim umowy, na zasadach i w trybie określonych dla umów zawieranych ze świadczeniodawcami. Gabinet Ortodontyczny J. P. z siedziba w R. ul. [...], nie zawarł umowy na realizację programu zdrowotnego tj. " Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki na 2005 r.", wprowadzonego Zarządzeniem nr 17/2005 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 lutego 2005 r. Z uwagi na powyższe brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia ortodontycznego małoletniej K. P..

Skargę do sądu administracyjnego na powyższą decyzję złożyli D. i M. P. wnosząc o wyjaśnienie kwestii, dlaczego podjęli leczenie córki gabinecie ortodontycznym J. P. w R. i zwrot kosztów leczenia w związku z niewłaściwą informacją. W skardze podnoszą, iż w dniu 8 grudnia 2004 r. byli na wizycie z córką w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w K., w której musieli zapłacić za wizytę i poinformowano, ich o kosztach leczenia, które muszą ponieść. Wnioskodawcy wybrali, więc leczenie bliżej domu, ażeby koszty były jak najmniejsze, nikt ich nie poinformował o możliwości leczenia bezpłatnego. Z decyzji Dyrektora Oddziału [...] jak i z zaskarżonej decyzji wynika, iż ich córka K. P. kwalifikuje się do bezpłatnego leczenia ortodontycznego, czego efektem jest zwrot kosztów wizyty lekarskiej z Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w K..

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoją dotychczasową argumentację odnośnie braku podstaw prawnych do refundacji kosztów leczenia K. P. i wniósł o oddalenie skargi. Ponadto w uzasadnieniu odpowiedzi na skargę wskazano, iż zwrócono wnioskodawcom koszty wizyty lekarskiej z dnia 8 grudnia 2002 r. w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w K., a na dalsze leczenie wyznaczone na luty 2005 r. K. P. nie zgłosiła się. Program ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki na 2005 r. został uruchomiony w kwietniu 2005 r. na podstawie Zarządzenia nr 17/2005 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 lutego 2005 r. Również w bieżącym roku jest realizowany taki program na podstawie Zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu z dnia 30 stycznia 2006 r., z którego córka wnioskodawców będzie mogła skorzystać, jeżeli zostanie zakwalifikowana przez lekarza prowadzącego, zgodnie z kryteriami medycznymi określonymi w programie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna.

Na wstępie należy zauważyć, iż zgodnie z art. 184 Konstytucji w związku z art.1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269) oraz w związku z art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm. dalej p.p.s.a.) kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów wymienionych w art. 3 § 2 p.p.s.a., sprawowana jest w oparciu o kryterium zgodności z prawem. O uprawnieniach i obowiązkach stron postępowania wynikających z przepisów prawa materialnego rozstrzygają organy administracji, co w tym przypadku oznacza, że rozstrzygnięcie, co do refundacji kosztów leczenia ortodontycznego należy w I instancji do kompetencji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Sąd nie może, zatem merytorycznie rozstrzygnąć w kwestii umorzenia należności, gdyż takiej możliwości nie dają mu obowiązujące przepisy p.p.s.a. Sądowa kontrola legalności decyzji wydanych w ramach uznania administracyjnego jest ograniczona w tym znaczeniu, że Sąd nie może nakazać organowi podjęcia określonego rozstrzygnięcia. Kontrola ta obejmuje, zatem zbadanie, czy wydanie decyzji poprzedzone zostało prawidłowo przeprowadzonym postępowaniem, tzn. czy organ w sposób wyczerpujący zebrał materiał dowodowy i rozważył wszystkie okoliczności mogące mieć wpływ na wybór rozstrzygnięcia o udzieleniu lub odmowie udzielenia wnioskowanej ulgi. Sąd nie ocenia natomiast wydanej decyzji z punktu widzenia jej słuszności czy sprawiedliwości.

W przedmiotowym postępowaniu organy obu instancji naruszyły zasady postępowania administracyjnego wynikające z art. 6, art. 7, art. 8, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 k.p.a. W toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności i podejmują wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Ich obowiązkiem jest także w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy, czego w przedmiotowym postępowaniu nie uczyniono w ogóle nie odnosząc się do podnoszonych zarówno w odwołaniu jak i w skardze przyczyn skorzystania z leczenia ortodontycznego w gabinecie J. P. w R. a nie kontynuowania leczenia w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w K.. Jak wynika z wyjaśnień wnioskodawców jedynym powodem takiej decyzji, był obowiązek poniesienia kosztów leczenia ortodontycznego córki K. P. i braku informacji o możliwości skorzystania z programów jakimi objęte są dzieci z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki. Jak wynika z akt administracyjnych takie programy obowiązywały w latach 2005, 2005 i w bieżącym roku, nie ulega również wątpliwości, iż córka wnioskodawców miała szansę objęcia takim programem, gdyby zostali oni w odpowiedni sposób o istnieniu takiego programu poinformowani. Jak wynika z informacji dyrektora Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w K. z dnia 18 stycznia 2006 r. klinika udzielała świadczeń zdrowotnych w roku 2004 w ramach "Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki" w okresie od 1 czerwca do 31 grudnia 2004 r. wizyta wnioskodawców z córką miała miejsce w dniu 8 grudnia 2004 r. a więc w okresie obowiązywania programu, o którym wnioskodawców nie poinformowano. O fakcie możliwości skorzystania z programu w 2004 r. świadczy zwrot kosztów wizyty z dnia 8 grudnia 2004 r. dokonany przez klinikę wnioskodawcom po interwencji Dyrektora Departamentu Spraw Świadczeniobiorców NFZ (pismo z dnia 30 listopada 2005 r.). Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wprowadzając na podstawie art. 48 ust. 8 ustawy programy zdrowotne ma obowiązek zapewnić taką informację, ażeby uprawnieni, świadczeniobiorcy mieli prawo z nich skorzystać. W przedmiotowym postępowaniu, pomimo, iż wnioskodawcy zgłosili się do zakładu opieki zdrowotnej, który zawarł umowę na realizację programu zdrowotnego, z którego prawdopodobnie mogła skorzystać ich córka, jednakże o takiej możliwości ich nie poinformowano. Te kwestię organy mają obowiązek wyjaśnić i przeprowadzić postępowanie zgodnie z wymogami, art. 7 i art. 77 k.p.a. tj. dokładnie wyjaśnić stan faktyczny oraz zebrać i rozpatrzeć cały zebrany materiał dowodowy a następnie uzasadnić podjętą decyzję w sposób przewidziany w art. 107 § 3 k.p.a.

Postępowanie w sposób taki, jak to uczyniono w niniejszym postępowaniu przed organami obu instancji naruszają zasadę pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa, z której wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku tak ukształtowanego postępowania mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej nawet wtedy, gdy decyzje nie uwzględniają ich żądań. Trudno, zatem dziwić się stanowisku skarżących, iż w obu instancjach przyznaje się, iż była możliwość skorzystania z programu zdrowotnego i bezpłatnego leczenia ich córki, jednakże nie wyjaśniono, dlaczego takiej informacji wnioskodawcy nie otrzymali, pomimo, iż zwrócili się do odpowiedniego świadczeniodawcy. Jeżeli popełniono błąd niedoinformowania wnioskodawców o przysługujących prawach, to skutki takiego błędu nie mogą obciążać wnioskodawców i ta kwestia musi zostać wyjaśniona. Ponadto, jeżeli organy powołują się, jak w przedmiotowym postępowaniu, na Zarządzenia Prezesa NFOZ, to treść tych zarządzeń powinna znaleźć się w aktach administracyjnych ażeby istniała możliwość kontroli postępowania organów zgodnie z wydanymi wewnętrznymi aktami.

Mając powyższe na uwadze należy stwierdzić, iż zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja z dnia 15 czerwca 2005 r. zapadła z naruszeniem art. 7, 77 i 107 § 3 k.p.a. w stopniu, który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy i dlatego też na podstawie, art. 145 § 1 pkt 1c należało orzec jak w sentencji wyroku.

Zakres, w jakim uchylona decyzja nie podlega wykonaniu określono w oparciu o przepis art. 152 p.p.s.a.