Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 491/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-11-07 00:00:00+01:00 ()
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok z art. 179a ustawy PoPPSA
Powołane przepisy: article: art. 179a, art. 145 par. 1 pkt 1 lit.a, art. 135
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity
article: art. 4ad ust. 2 pkt 1 i ust. 19 , art. 42b ust. 1, art. 31d
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: par. 3 ust. 3, art. 3
journal: Dz.U. 2017 poz 2295
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego - tekst jedn.
journal: Dz.U.UE.L 2011 nr 88 poz 45 art. 7 ust. 1
law: Dyrektywa Parlamentu europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece  zdrowotnej

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Joanna Wegner (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Protokolant st. ref. Lili Zawadzka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 listopada 2019 r. sprawy ze skargi kasacyjnej D. G. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 20 maja 2019 r. sygn. akt VI SA/Wa 491/19 w sprawie ze skargi D. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 grudnia 2018 r. nr DWM/186/ZD/2018 w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżony wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 20 maja 2019 r. sygn. akt VI SA/Wa 491/19; 2. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2017 r. nr [...]; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej D. G. kwotę 720 (siedemset dwadzieścia) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją nr [...] z [...] grudnia 2018 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpoznaniu odwołania D. G. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z [...] listopada 2017 r. odmawiającej zwrotu kosztów leczenia w wysokości 3.536 zł poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone wnioskodawczyni na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu 22 listopada 2016 r., utrzymał w mocy powyższą decyzję.

W podstawie prawnej rozstrzygnięcia powołał art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2018 r., poz. 2096 ze zm.) – zwaną dalej "k.p.a." w związku z art. 42d ust. 2 pkt 1 i ust. 19 oraz art. 42b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1510 ze. zm.) - zwaną "ustawą o świadczeniach".

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym. Skarżąca wystąpiła do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z wnioskiem o zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonym na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją z dnia [...] listopada 2017 r., wydaną na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 1 w zw. z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295) – zwanego dalej "rozporządzeniem z 22 listopada 2013 r." oraz w oparciu o stanowisko Ministra Zdrowia przedstawione w piśmie z 10 października 2017 r., orzekł o odmowie zwrotu wnioskodawczyni kosztów leczenia w wysokości 3.536 zł poniesionych za świadczenie opieki zdrowotnej (świadczenie laseroterapii dopochowowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, dalej też: laseroterapia) udzielone jej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec.

W wyniku rozpoznania odwołania, Prezes NFZ nie znalazł podstaw do jego uwzględnienia i wskazaną na wstępie decyzją utrzymał w mocy rozstrzygnięcie organu I instancji. Wskazał, że art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach zawiera zamknięty katalog sytuacji, w których dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zobligowany jest wydać decyzję o odmowie zwrotu kosztów, o których mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, w tym w przypadku (pkt 1), jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12. Organ zauważył też, że zgodnie z § 3 pkt 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej ludowej lub orientalnej. Zatem świadczeniobiorca nie ma również prawa uzyskać zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, za świadczenia udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, nie można bowiem uznać ich za świadczenia gwarantowane.

Organ odwoławczy wyjaśnił również, że według art. 31b ustawy o świadczeniach kwalifikacji świadczenia jako świadczenia gwarantowanego dokonuje Minister Zdrowia, do którego ustawowych zadań należy dokonywanie kwalifikacji konkretnego świadczenia opieki zdrowotnej, jako świadczenia gwarantowanego. Natomiast w kwestii uznania danego świadczenia za zgodne z aktualną wiedzą medyczną, Prezes NFZ korzysta z opinii Konsultantów Krajowych w danej dziedzinie medycyny. Zasada ta dotyczy zarówno świadczeń udzielonych na terenie kraju, jak i poza nim. Prezes NFZ argumentował, że świadczenie, któremu poddała się skarżąca na terenie Republiki Federalnej Niemiec, nie należy do świadczeń gwarantowanych. Prezes NFZ uznał, że wobec negatywnej opinii ekspertów klinicznych oraz Ministerstwa Zdrowia nie może istnieć żaden inny dowód, który mógłby stanowić o odmiennej kwalifikacji laseroterapii dopochwowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu.

W złożonej w terminie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skardze wnioskodawczyni zarzuciła naruszenie przepisów art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r., poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu jest ujęty w załączniku numer 1 do ww. rozporządzenia pod pozycją 59.799 — jako świadczenie gwarantowane, art. 80 k.p.a. poprzez dowolną a nie swobodną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego, art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 k.p.a., art. 8 k.p.a. poprzez prowadzenie postępowania w sposób niebudzący zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym stanie faktycznym i prawnym.

Mając powyższe na uwadze, skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji pierwszoinstancyjnej i zasądzenie od organu kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wyrokiem z 20 maja 2019 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2018 r., poz. 1302 ze zm) – zwanej dalej "p.p.s.a.". oddalił skargę przyjmując, że zaskarżona decyzja nie narusza prawa. Sąd przyjął, że świadczeniami gwarantowanymi są jedynie te, które zostały ujęte w wykazie potwierdza art. 31d ustawy o świadczeniach, w myśl którego minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych. Świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego zostały wyliczone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W niniejszej sprawie akurat ten akt miał zastosowanie, gdyż zabieg, który wykonano u skarżącej był traktowany jako zabieg szpitalny. W części I załącznika do rozporządzenia zawarte zostały, wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Sąd przyjął, że zachodzi konieczność koniunkcyjnego stosowania części I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. w procesie kwalifikowania danego świadczenia do wykazu świadczeń gwarantowanych i odczytywania ww. elementów w taki sposób, aby świadczenie zawarte w grupie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami posiadało odpowiednik w grupie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, w sytuacji, gdy procedura w ogóle istnieje w katalogu procedur ICD 9. Sąd ocenił, że dokumentacja znajdująca się w aktach administracyjnych potwierdza, że w trakcie udzielania świadczenia opieki zdrowotnej wykonano świadczenie laseroterapii dopochwowej (z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu), które nie zostało wymienione jako procedura medyczna określona kodem ICD-9 (część I załącznika nr 1 do cyt. rozporządzenia). W części I załącznika nr 1 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. znajduje się procedura ICD-9 59.799 o nazwie Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne - nieokreślone inaczej. Zgodnie z § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. stanowiącego, że świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej. Wszystkie zgromadzone w sprawie opinie zaprzeczyły, aby zastosowane świadczenie laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu było udzielone zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Nie doszło do pozytywnej identyfikacji udzielonego świadczenia w obu częściach załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych, pozwalającej na zakwalifikowanie świadczenia laseroterapii dopochwowej do świadczeń gwarantowanych. Sąd ocenił, że laseroterapia dopochwowa w wysiłkowym nietrzymaniu moczu nie należy do świadczeń gwarantowanych, co z kolei obligowało organy Narodowego Funduszu Zdrowia do zwrotu kosztów udzielonego świadczenia.

Od powyższego wyroku skargę kasacyjną wniosła skarżąca, zaskarżając orzeczenie to w całości i opierając środek odwoławczy na obu unormowanych w art. 174 pkt 1 i 2 p. p. s. a. podstawach. Zarzut naruszenia prawa materialnego dotyczył art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, art. 2 Konstytucji wyrażającego się w orzeczeniu wbrew zasadzie sprawiedliwości społecznej, z naruszeniem praw pacjenta, § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy sporny zabieg jest ujęty w załączniku nr I do tego aktu jako świadczenie gwarantowane. Z kolei zarzuty procesowe obejmowały naruszenie art. 80 k. p. a. poprzez dowolną ocenę dowodów i przyjęcie, że opinie konsultantów krajowych stanowić mogą podstawę rozstrzygnięcia, a także wadliwą ocenę tych dokumentów poprzez uznanie, że przesądzają one o tym, że laseroterapia nie stanowi zgodnej z aktualną wiedzą medyczną metody leczenia nietrzymania moczu, art. 7 w związku z art. 77 k. p. a. poprzez przyjęcie, że pisma wspomniane konsultantów stanowią wyczerpujący materiał dowodowy pozwalający na uznanie, że laseroterapia nie jest zgodna z aktualnym stanem wiedzy medycznej, w tym zakresie w ocenie strony skarżącej należało przeprowadzić dodatkowe postępowanie dowodowe, art. 8 k. p. a. poprzez naruszenie zasady zaufania wskutek wydania odmiennych rozstrzygnięć w analogicznych stanach faktycznych, art. 113 § 1 p. p. s. a. poprzez niezasadne zamknięcie rozprawy w sprawie, która nie została dostatecznie wyjaśniona, art. 3 § 1 p. p. s. a., art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p. p. s. a. i art. 8 Konstytucji RP poprzez naruszenie zasady nakazującej sądom badania tego, czy organy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy i egzekwowania od organów wydawania aktów zgodnych z żądaniem obywatela w sytuacji oczywistej bezzasadności stanowiska organu, art. 3 p. p. s. a. w związku z art. 134 p. p. s. a. zobowiązujących do zbadania czy organ odwoławczy nie dopuścił się naruszenia prawa nie będąc związanym granicami skargi w związku z zasadą prawdy obiektywnej i w związku z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p. p. s. a., obligującym Sąd do uchylenia postanowienia w całości lub w części w razie stwierdzenia, że naruszenie przez organ przepisów postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, zasady nakazującej sądom zgodnie z art. 3 § 1 i 2 p. p. s. a. i art. 134 § 1 i 2 p. p. s. a., egzekwowanie od organów stosowania postulatu orzekania w razie wątpliwości na korzyść strony i stosowania zasady zaufania, zasady nakazującej sądom egzekwowanie od organów stosowania zasady praworządności (art. 8 Konstytucji RP), art. 134 p. p. s. a. obligującego Sąd do zbadania, czy nie doszło do naruszenia przepisów prawa, bowiem Sąd I instancji powołany jest do sądowej kontroli decyzji w celu zagwarantowania obywatelom praworządnego działania organów państwowych. Zdaniem skarżącej nie zapewniono jej należytej ochrony w tym zakresie. Strona wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji oraz o zasądzenie zwrotu kosztów postępowania. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej odwołano się także do uregulowań art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 179a p.p.s.a., jeżeli przed przedstawieniem skargi kasacyjnej Naczelnemu Sądowi Administracyjnemu wojewódzki sąd administracyjny stwierdzi, że w sprawie zachodzi nieważność postępowania albo podstawy skargi kasacyjnej są oczywiście usprawiedliwione, uchyla zaskarżony wyrok lub postanowienie rozstrzygając na wniosek strony także o zwrocie kosztów postępowania kasacyjnego i na tym samym posiedzeniu ponownie rozpoznaje sprawę. Od wydanego orzeczenia przysługuje skarga kasacyjna. Oczywiście usprawiedliwione podstawy wywiedzionej skargi kasacyjnej występują w sytuacji, gdy sąd podziela zarzuty i żądania skargi kasacyjnej, uznając swoją pomyłkę w tym zakresie (por. postanowienie NSA z dnia 6 stycznia 2010 r., sygn. akt I OZ 1173/09).

W toku postępowania międzyinstancyjnego, wszczętego na skutek wniesienia skargi kasacyjnej przez skarżącą, Wojewódzki Sąd Administracyjny stwierdził, że w niniejszej sprawie zachodzi jedna z przesłanek określona w cytowanym przepisie, stanowiąca podstawę do wydania autokontrolnego orzeczenia. W ocenie Sądu oczywiście usprawiedliwiony jest bowiem zarzut naruszenia prawa materialnego, to jest wadliwej wykładni § 3 ust. 1 pkt 1, art. 3 § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. Przepisy te zostały przekonująco zinterpretowane przez Naczelny Sąd Administracyjny w należących, do zapoczątkowanej już po wydaniu wyroku WSA w niniejszej sprawie linii orzeczniczej wyrokach, m. in. w wyroku z 5 lipca 2019 r., sygn. akt II GSK 412/19, www.orzeczenia.nsa.gov.pl. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie poglądy te podzielił, co z kolei przemawiało za oceną zasadności sformułowanych w skardze kasacyjnej zarzutów prawa materialnego, a w konsekwencji uchylenia w trybie autokontroli w. w. wyroku i ponownego rozpoznania niniejszej sprawy. Mając na uwadze powyższe, Sąd przyjął, że skarga zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu pierwszej instancji naruszają przepisy prawa materialnego w stopniu, który miał wpływ na wynik sprawy w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p. p. s. a.

Spór w niniejszej sprawie sprowadzał się ustalenia czy zabieg laseroterapii dopochowowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu ustawy o świadczeniach i rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. i czy następnie organy prawidłowo zastosowały art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, odmawiając skarżącej zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej - laseroterapii dopochowowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, udzielonego jej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec - jako niespełniającego kryteriów z art. 42b ust. 1 tej ustawy, tj. niestanowiącego świadczenia gwarantowanego.

W myśl art. 31d ustawy o świadczeniach, kwalifikacji świadczenia jako świadczenia gwarantowanego dokonuje Minister Zdrowia w formie rozporządzenia, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, formułując wykazy świadczeń gwarantowanych. W orzecznictwie za ugruntowany uchodzi pogląd, zgodnie z którym ustawodawca ukształtował tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych w drodze enumeracji pozytywnej. Katalog ten wyczerpują te świadczenia, które wskazano łącznie w obu częściach, pierwszej i drugiej załącznika numer 1 do rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. (tak m. in. NSA w wyroku z 14 lutego 2018 r., sygn. akt II GSK 4268/17, www.orzeczenia.nsa.gov.pl). Załącznik ten zbudowany został bowiem z dwóch części. W części pierwszej załącznika zawarte zostały, wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część druga załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10.

Świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego, wymienione w art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach, zostały wyliczone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W niniejszej sprawie akurat ten akt miał zastosowanie, gdyż zabieg, który wykonano u skarżącej był traktowany jako zabieg szpitalny. Rozporządzenie to w art. 1 § 1 określa warunki realizacji tych świadczeń. Powyższe uprawnienie w odniesieniu do świadczenia udzielonego na terytorium innego, aniżeli Polska, państwa Unii Europejskiej, konkretyzuje art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, który normuje, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, uzyskanego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, jeśli dane świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych.

Z załącznika do wniosku skarżącej o zwrot kosztów udzielonego świadczenia wynika, że rozpoznanie medyczne zostało określone kodem ICD-10 N.39.3 o nazwie Nietrzymanie moczu wysiłkowe (ujęte w części pierwszej załącznika 1 do rozporządzenia z 22 listopada 2013 r.). Dokumentacja znajdująca się w aktach administracyjnych potwierdza, że w trakcie udzielania świadczenia opieki zdrowotnej wykonano świadczenie laseroterapii dopochwowej (z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu), które nie zostało wymienione jako procedura medyczna określona kodem ICD-9 (część pierwsze załącznika nr 1 do rozporządzenia). W części pierwszej załącznika nr 1 rozporządzenia znajduje się procedura ICD-9 59.799 o nazwie Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne – nieokreślone inaczej.

Wprawdzie laseroterapia nie została wymieniona jako procedura medyczna służąca leczeniu zidentyfikowanego u skarżącej rozpoznania, jednak brak jest podstaw do uznania, że w takiej sytuacji płatnik uprawniony jest do weryfikacji wniosku ubezpieczonej na podstawie kryteriów aktualnej wiedzy medycznej w oparciu o opinie konsultantów krajowych bądź wojewódzkich. Nie stanowi takiej podstawy w szczególności § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. Przepis ten normuje jedynie sposób wykonywania świadczeń, które zostały uznane za gwarantowane zgodnie z delegacją ustawową – przez uprawnionego do tego Ministra Zdrowia w stosownym akcie wykonawczym. W odniesieniu do świadczeń wymienionych w załączniku do rozporządzenia nie ustanowiono przecież warunku udzielenia ich zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych, innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

Kryteria kwalifikowania w akcie wykonawczym świadczeń jako gwarantowanych zostały zamieszczone w rozdziale 1a ustawy o świadczeniach. Posługiwanie się w tym zakresie przesłankami pozaustawowymi jest nieuprawnione; miałoby wręcz charakter samoistnego działania organu, z naruszeniem obowiązku działania na podstawie i w granicach prawa, a więc wbrew postanowieniu art. 7 Konstytucji RP. Konsekwentnie nie można zaaprobować stanowiska, iż to płatnik jest podmiotem uprawnionym do określania tego, czy dane świadczenie należy do gwarantowanych, czy też nie. Wkraczałby on wówczas w sferę stanowienia prawa, będąc ustawowo umocowany jedynie do jego stosowania. Zaakcentować należy, że w pojęciu stosowania prawa nie mieści się kompetencja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do stanowienia norm określających czy nawet tylko doprecyzowujących katalog świadczeń gwarantowanych. Rozumowanie przeciwne stałoby nie tylko z dekodowanymi z art. 2 Konstytucji zasadami pewności prawa i zaufania jednostki do organów stosujących prawo, ale też z ustawowo określoną konstrukcją roszczenia jednostki do pokrycia przez Skarb Państwa kosztów świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej. To zaś opiera się na wynikającym z art. 42b ust. 3 i ust. 5 ustawy o świadczeniach założeniu, że koszyk tychże jest z góry jednoznacznie określony i nie można mieć wątpliwości w tym zakresie, zwłaszcza że w niektórych przypadkach roszczenie to można realizować także bez uzyskania uprzedniej na to zgody. Stanowisku temu nie może przeczyć to, że w wykazie świadczeń gwarantowanych (w części pierwszej załącznika nr 1 do rozporządzenia z 22 listopada 2013 r.) posłużono się słowem "inne". Przyjmować bowiem należy, że zabiegi te zaliczone zostały do koszyka świadczeń.

Reasumując, w postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia jednostki wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych. Naruszenie tego przepisu przez jego wadliwą wykładnię oraz nieprawidłowa interpretacja § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. w powiązaniu z przepisami obu części załącznika numer jeden do tego aktu miało charakter istotny, bowiem gdyby organy opowiedziały się za wykładnią zaprezentowaną przez Sąd w niniejszym wyroku, wynik prowadzonego postępowania byłby inny.

Nie miało natomiast miejsce uchybienie art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Przepisy te statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. Tym samym, w świetle art. 8 ust. 2 Konstytucji wątpliwe staje się bezpośrednie stosowanie art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji. Jednocześnie Sąd nie powziął żadnych wątpliwości co do zgodności z tymi przepisami stosowanego uregulowania ustawowego, w szczególności do spełnienia kryterium równości w prawie. Przeciwnie, tekst ustawy o świadczeniach zdaje się zapewniać wszystkim obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Wskazane uregulowanie ustawowe koresponduje zresztą z modelem przyjętym w dyrektywie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L.88.45). Akt ten został implementowany do krajowego porządku prawnego mocą ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r. poz. 1491). To właśnie ustawa transponująca dyrektywę wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim. W art. 7 ust. 1 dyrektywy wskazano, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.

Nie naruszyły również organy administracji, zarzucanych w skardze, ani żadnych innych przepisów postępowania. W sprawie zgromadzono bardzo obszerny materiał dowodowy, choć – z uwagi na wadliwe rozumienie podstawy prawnej – okazał się on w znacznej mierze zbędny. Trudno zatem przyjąć, że miało miejsce uchybienie art. 7, art. 77 § 1 bądź art. 80 k. p. a. Nie doszło też do uchybienia tym normom procesowym, które wyznaczały zakres praw jednostki w procesie, a motywy zaskarżonej decyzji i poprzedzającego ją aktu zostały skonstruowane formalnie poprawnie (art. 107 § 3 k. p. a.). Dostrzeżone przez Sąd w niniejszej sprawie i scharakteryzowane powyżej naruszenia prawa materialnego, dotykają w równym stopniu decyzję zaskarżoną oraz decyzję organu pierwszej instancji. Z tego powodu, na podstawie art. 135 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Sąd wyeliminował z obrotu także decyzję pierwszoinstancyjną.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 179a p. p. s. a. w związku z art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i z art. 135 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w punktach 1 i 2 sentencji. O kosztach postępowania Sąd postanowił na podstawie art. 179a w związku z art. 200, art. 203 pkt 1 i art. 205 § 2 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w związku z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c i pkt 2 lit. b rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. poz. 1800), na które złożyły się wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika będącego adwokatem (łącznie 720 złotych za obie instancje).