Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 609/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-07-02 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 7,  art. 77,  art. 107
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, , Sędzia WSA Izabela Ostrowska, Sędzia WSA Bożena Więch – Baranowska (spr.), Protokolant Agnieszka Wasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 lipca 2008r. sprawy ze skargi J. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia za granicą I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] wydaną dnia [...] lutego 2008r. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 138 § 1 pkt 1 kodeksu postępowania administracyjnego po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez J. Z. od decyzji nr [...] wydanej dnia [...] stycznia 2008r. przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o umorzeniu postępowania dotyczącego wyrażenia indywidualnej zgody na refundację kosztów leczenia poza granicami kraju – utrzymał

w mocy zaskarżoną decyzję.

W uzasadnieniu podjętego rozstrzygnięcia Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podał, że: J. A. Z. pismem z dnia 7 września 2007 r., wystąpił do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów operacji przeprowadzonej w Niemczech, w dniu 26 lipca 2007r.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, decyzją z dnia [...] stycznia 2008r., nr [...] umorzył postępowanie dotyczące wyrażenia indywidualnej zgody na refundację kosztów leczenia za granicą.

Od tej decyzji J. A. Z. w dniu 28 stycznia 2008 r., wniósł odwołanie, uzasadniając konieczność przeprowadzenia zabiegu względami medycznymi.

Rozpatrując odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podał że: podstawę prawną do uzyskiwania świadczeń zdrowotnych na obszarze UE oraz EOG stanowią przepisy rozporządzeń wspólnotowych - Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971r., w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L 149.2 z dnia 5 lipca 1971r. z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Rady (EWG) 574/72

z dnia 21 marca 1972r. w sprawie wykonywania Rozporządzenia EWG nr 1408/71

w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE L 74 z dnia 27 marca 1972r. z późn. zm.).

W okresie kiedy przedmiotowe świadczenie zostało wykonane, zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansował kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami

o koordynacji.

Kierowanie pacjentów na leczenie poza granicami kraju odbywało się zgodnie

z procedurą określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004r.

w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769), obowiązującym w chwili wniesienia wniosku.

Podstawą wyrażenia zgody – przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia – na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju był pozytywnie rozpatrzony wniosek, którego wzór stanowił załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004r. Z tym, że kierowanie na to leczenie lub badanie możliwe było jedynie w przypadkach, kiedy na terytorium Polski brak było możliwości uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej w terminie niezbędnym.

Zgodnie z § 2 rozporządzenia z dnia 5 października 2005r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej – obowiązującego w dacie wniesienia wniosku – ustalenia dopuszczalnego oczekiwania na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej dokonywał lekarz o którym mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

Zdaniem organu J. A. Z. nie dopełnił procedury określonej w w/w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22grudnia 2004r.

Poza tym organ podkreślił, że żaden przepis ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy.

Wobec tego, żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej, uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego na powyższą decyzję wniósł J. Z..

Wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił organowi naruszenie art. 7, art. 8, art. 10, art. 15, art. 75, art. 77 § 1 i art. 80 kpa, oraz przepisów ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także art. 2 i art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej.

W uzasadnieniu skarżący podkreślił, że podstawą faktyczną jego żądania było nastąpienie nagłego stanu zagrożenia jego zdrowia i brak możliwości skutecznego leczenia w kraju.

Zdaniem skarżącego prawo do ochrony zdrowia zagwarantowane jest w art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, a wobec tego ustawa precyzująca to prawo nie może być odczytywana w sposób prawo to niwelujący.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał argumenty zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, powołał również wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 marca 2003r. wydany

w sprawie o sygn. akt II GSK 403/05 w uzasadnieniu którego Sąd stwierdził, że art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153 poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne kontrolują jedynie legalność zaskarżonej decyzji, a więc prawidłowość zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafność ich wykładni.

Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa - art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo

o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002r Nr 153 poz. 1270 ze zm.) przy czym ocena tego naruszenia następuje w świetle prawa obowiązującego

w dacie wydania zaskarżonej decyzji .

Mając na względzie powyższą regulację skargę należało uwzględnić.

Zdaniem Sądu decyzja w rozpoznawanej sprawie zapadła z oczywistym naruszeniem art. 7, 77 i 107 kpa.

Przede wszystkim organy nie ustosunkowały się do podnoszonego przez skarżącego, tak w złożonym wniosku jak i w odwołaniu twierdzenia, iż decyzję o wykonaniu zabiegu poza krajem podjął w stanie nagłym, który nie pozwalał na podjęcie procedury uzyskania uprzedniej zgody na przeprowadzenie zabiegu za granicą na koszt instytucji krajowej.

Organ nie przeanalizował w tym kontekście powoływanego w uzasadnieniu decyzji organu I instancji wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006r. w sprawie Y. W. (C 372/04) stanowiącego wykładnię prawa wspólnotowego.

Kompleksowa analiza tez w/w wyroku wskazuje, że Europejski Trybunał Sprawiedliwości uznaje za zasadne dopuszczenie istnienia systemu uprzedniej zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą na koszt instytucji krajowej. Jednocześnie przewiduje możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia w przypadku wydania decyzji odmawiającej, której bezzasadność została następnie wykazana.

Powyższe wynika z następujących tez uzasadnienia wyroku:

• "110 w tej podwójnej perspektywie wymóg polegający na przedstawieniu uprzedniej zgody na pokrycie przez krajowy system kosztów finansowych opieki szpitalnej, która ma być udzielona w innym państwie członkowskim, okazuje się być środkiem zarazem koniecznym i racjonalnym."

• "113 w świetle powyższych uwag i w odpowiedzi na pytanie pierwsze lit. c, prawo wspólnotowe, a w szczególności art. 49 WE, nie stoi zatem na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej w innym państwie członkowskim na koszt systemu, do którego należy, było uzależnione od uprzedniej zgody."

• " 77 wykładnia taka również nie grozi masowymi wyjazdami pacjentów, którzy dysponując odpowiednimi środkami w tym celu, postanowiliby udać się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania danego leczenia szpitalnego, niezależnie od potrzeby medycznej, w terminie krótszym niż mogłoby być zapewnione w placówce krajowej, na późniejszy koszt swojego krajowego systemu opieki zdrowotnej. Przy takiej wykładni zachowane zostaje prawo właściwej instytucji do odmowy wydania zgody koniecznej do pokrycia kosztów opieki szpitalnej w innym państwie członkowskim, przy braku szczególnych okoliczności pozwalających sądzić, że termin oczekiwania zaoferowany zainteresowanemu przekracza termin medycznie możliwy do przyjęcia w jego przypadku."

W rozpoznawanej sprawie bezspornym jest, że skarżący nie uzyskał zgody na przeprowadzenie zabiegu za granicą.

Jednakże obowiązkiem organu było ustalenie – po dokonaniu analizy przypadku medycznego skarżącego i związanego z nim przebiegu leczenia – czy miał możliwość zwrócenia się i uzyskania (z uwagi na czas trwania tej procedury) zgody na zabieg przeprowadzony przez szpital w Niemczech.

Przywołany wyrok Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości wskazuje bowiem na możliwość domagania się refundacji kosztów leczenia zagranicznego także,

w sytuacji, kiedy warunki uzyskania uprzedniej zgody na leczenie zagraniczne są nieuzasadnione i nieproporcjonalne (vide tezy 114, 115 i 116 wyroku w sprawie Y. W.).

Skoro zatem zakończona decyzja i poprzedzająca ją decyzja dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zostały wydane

z naruszeniem przepisów procedury administracyjnej – tj. przepisów art. 7, 77 kpa, 107 kpa, gdyż nie odnoszą się do zarzutu skarżącego, iż to nie względy medyczne a stan nagły zmusił go do podjęcia leczenia zagranicznego, nie dokonują też kompleksowej analizy wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości – winny być uchylone.

Z uwagi na powyższe Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 145

§ 1 pkt c, art. 135, art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzekł jak

w sentencji wyroku.