Postanowienie WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 724/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2010-01-18 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Odrzucono skargę
Powołane przepisy: article: art. 3 par. 1 i 2, art. 58 par. 1 pkt. 1
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art. 33 ust. 2
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Krzysztof Wujek, Sędziowie Sędzia WSA Mirosław Kupiec (spr.), Sędzia WSA Barbara Orzepowska-Kyć, Protokolant st. sekr. sąd. Joanna Spadek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 stycznia 2010 r. przy udziale - sprawy ze skargi J. A., T. A. na odmowę potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe z dnia [...] r. Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie spraw ubezpieczeń zdrowotnych postanawia: 1. odrzucić skargę, 2. oddalić wniosek organu o zasądzenie kosztów postępowania sądowego od strony skarżącej.


UZASADNIENIE

Wnioskiem z dnia [...] 2008 r. J. i T. A. zwrócili się do Narodowego Funduszu Zdrowia [...] Oddziału Wojewódzkiego w K. (zwanego dalej oddziałem NFZ) o skierowanie na leczenie sanatoryjne w okresie letnim, tj. od drugiej połowy [...] do końca [...]. Prosili o skierowanie do miejscowości nadmorskiej, najlepiej do Kołobrzegu. Do wniosku zostały dołączone między innymi skierowania na leczenie uzdrowiskowe wystawione dla stron przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Pismem z dnia [...] 2009 r. oddział NFZ poinformował strony o "odrzuceniu skierowań" wskazując, że badając dokumentację medyczną lekarz specjalista nie stwierdził podstaw do powtórzenia leczenia uzdrowiskowego odbytego na przełomie [...] i [...] 2008 r. ze względu na utrzymanie się efektów tego leczenia przez okres 12 miesięcy. Zauważono też, że w okresie zaostrzenia choroby strony mogą korzystać z rehabilitacji w miejscu zamieszkania lub w szpitalu, który posiada oddział rehabilitacji i do którego skierowanie może wystawić lekarz sprawujący nad stronami opiekę medyczną. Na koniec zaznaczono, że na niepotwierdzenie skierowania nie przysługuje odwołanie.

Dnia [...] 2009 r. do oddziału NFZ wpłynęło pismo stron z tego samego dnia nazwane "odwołaniem", w którym wnoszono o ewentualne uznanie pisma za "zażalenie" lub "wezwanie do usunięcia naruszenia prawa". W uzasadnieniu wskazano, że:

1/ nie doręczono stronom orzeczenia lekarza specjalisty,

2/ nie pouczono o sposobie i terminie odwołania od "decyzji" z dnia [...] r.,

3/ wystąpiła niezgodność przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego (Dz. U. Nr 274, poz. 2724 z późn. zm.) z Konstytucją RP,

4/ to dyrektor oddziału NFZ winien wydać w sprawie decyzję,

5/ kontrolę działalności administracyjnej sprawuje sąd administracyjny,

6/ niektórzy kuracjusze otrzymują skierowanie na leczenie uzdrowiskowe nawet dwa razy do roku.

Odpowiadając na powyższe pismo oddział NFZ dnia [...] 2009 r. podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie. Jednocześnie zauważył, że w tej sprawie nie wydaje się decyzji oraz że na niepotwierdzenie skierowania nie przysługuje odwołanie.

Od tego pisma, za pośrednictwem oddziału NFZ, strony złożyły do Sądu Okręgowego Wydziału Ubezpieczeń Społecznych w K. pismo z dnia [...] 2009 r. zwane "odwołaniem odwołujących".

Postanowieniem z dnia [...] r. Sąd Okręgowy w K. uznał się niewłaściwy do rozpatrzenia sprawy i przekazał ją do tut. Sądu.

Odpowiadając na skargę pełnomocnik oddziału NFZ wnosił o jej odrzucenie ewentualnie oddalenie i zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego. W zakresie odrzucenia skargi wywodził, że potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie następuje w drodze decyzji administracyjnej, lecz jest czynnością organu, na którą nie przysługuje odwołanie. Wskazano, że na oddziale NFZ spoczywa w tym zakresie jedynie funkcja kontrolna polegająca na weryfikacji pod względem merytorycznym skierowania wystawionego przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego. W związku z tym uznano, że zachodzi wątpliwość, czy dyrektorom można przypisać funkcję organów administracyjnych.

W piśmie procesowym z dnia [...] 2009 r. strony jeszcze raz podkreśliły, że Minister Zdrowia nie miał ustawowego upoważnienia do wydania przepisów wykonawczych, które pozbawiły ubezpieczonych prawa do odwołania i że działania oddziału NFZ uniemożliwiają kontrolę społeczną i sądową. Poza tym powołując się na art. 184 Konstytucji RP wskazano, że sądy administracyjne sprawując kontrolę działalności administracji publicznej nie mogą odrzucić skargi, jeżeli w tej sprawie sąd powszechny uznał się za niewłaściwy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Po wniesieniu przez stronę skarżącą skargi do sądu administracyjnego jest on zobowiązany w pierwszej kolejności rozważyć, czy istnieje dopuszczalność drogi sądowoadministracyjnej w danej sprawie, czyli czy występują podstawy prawne do rozpatrzenia sprawy, jeszcze przed przesądzeniem o zasadności lub bezzasadności skargi.

Jak stanowi art. 184 Konstytucji RP (podkreślenia i pogrubienia Sądu) Naczelny Sąd Administracyjny oraz inne sądy administracyjne sprawują, w zakresie określonym w ustawie, kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta obejmuje również orzekanie o zgodności z ustawami uchwał organów samorządu terytorialnego i aktów normatywnych terenowych organów administracji rządowej.

W ten sposób określono konstytucyjne ramy kontroli działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne. Szczegółowy zakres tej kontroli został uregulowany w ustawie z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowania przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm., zwanej dalej P.p.s.a.). Zgodnie z art. 3 § 1 P.p.s.a. sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie.

Z tych regulacji wynika wprost, że właściwość sądów administracyjnych (inaczej niż właściwość sądów powszechnych) nie została określona za pomocą klauzuli generalnej takiej jak w art. 177 Konstytucji RP. Przepis ten stanowi, że sądy powszechne sprawują wymiar sprawiedliwości we wszystkich sprawach, z wyjątkiem spraw ustawowo zastrzeżonych dla właściwości innych sądów. Tym samym kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg ściśle przez ustawę określonych.

Katalog form działania administracji podlegający kontroli sądów administracyjnych określa art. 3 § 2 P.p.s.a. Według tego przepisu kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na:

1) decyzje administracyjne;

2) postanowienia wydane w postępowaniu administracyjnym, na które służy zażalenie albo kończące postępowanie, a także na postanowienia rozstrzygające sprawę co do istoty;

3) postanowienia wydane w postępowaniu egzekucyjnym i zabezpieczającym, na które służy zażalenie;

4) inne niż określone w pkt 1-3 akty lub czynności z zakresu administracji publicznej dotyczące uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa;

4a) pisemne interpretacje przepisów prawa podatkowego wydawane w indywidualnych sprawach;

5) akty prawa miejscowego organów jednostek samorządu terytorialnego i terenowych organów administracji rządowej;

6) akty organów jednostek samorządu terytorialnego i ich związków, inne niż określone w pkt 5, podejmowane w sprawach z zakresu administracji publicznej;

7) akty nadzoru nad działalnością organów jednostek samorządu terytorialnego;

8) bezczynność organów w przypadkach określonych w pkt 1-4a.

Poza tym sądy administracyjne orzekają także w sprawach, w których przepisy ustaw szczególnych przewidują sądową kontrolę, i stosują środki określone w tych przepisach (art. 3 § 3 P.p.s.a.).

Aby w danej sprawie wyjaśnić kwestię dopuszczalności drogi sądowoadministracyjnej należy określić jej przedmiot, a następnie ocenić, czy mieści się on w formach podlegających tej kontroli sądowej.

W niniejszej sprawie odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe wyrażona w piśmie oddziału NFZ z dnia 17 lutego 2009 r. została wydana w oparciu o art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm., zwaną dalej u.ś.o.z.) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego (Dz. U. Nr 274, poz. 2724 z późn. zm., zwane dalej r.s.l.u.), które - stosownie do delegacji wynikającej z art. 33 ust. 5 u.ś.o.z. - określa sposób wystawienia skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, tryb potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe, a także wzór tego skierowania.

Od strony przedmiotowej sytuacja przedstawia się następująco. Według art. 33 ust. 2 u.ś.o.z. skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki Funduszu właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy. Po rejestracji skierowania przez oddział lekarz specjalista w dziedzinie balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, który jest zwany "lekarzem specjalistą", dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego (§ 3 ust. 2 r.s.l.u.). Jak stanowi § 4 ust. 1 r.s.l.u. oddział potwierdza skierowanie, jeżeli:

1/ lekarz specjalista aprobował celowość skierowania,

2/ są miejsca w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, przewidziane w umowach z tymi zakładami.

Stosownie do § 5 r.s.l.u. skierowanie, którego oddział nie potwierdził z powodu niewskazania przez lekarza specjalistę celowości skierowania, jest zwracane lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyn odmowy potwierdzenia skierowania (ust. 1). O niepotwierdzeniu skierowania zawiadamia się świadczeniobiorcę wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, nie później niż 30 dni od otrzymania wniosku (ust. 2). Na niepotwierdzeni skierowania nie przysługuje odwołanie (ust. 3).

Skierowanie, które nie zostało potwierdzone z powodu braku miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, składane jest do dokumentacji prowadzonej przez ten oddział (§ 6 ust. 1 r.s.l.u.).

Natomiast od strony podmiotowej potwierdzenia skierowania dokonuje oddział wojewódzki Funduszu (art. 33 ust. 2 u.ś.o.z. i § 3 ust. 2 i § 4 ust. 1 r.s.l.u.). W tym zakresie dyrektor oddziału jedynie kieruje oddziałem i reprezentuje go na zewnątrz w ramach tej właściwości. Uprawnienie to wynika z podstawowej funkcji jaką pełni i co zostało określone w art. 107 ust. 1 u.ś.o.z.

Dyrektor oddziału działa jako organ administracyjny w innych sprawach wyraźnie w przepisach wskazanych. Wówczas występuje, jako jeden z organów NFZ w rozumieniu art. 98 ust. 1 pkt 2 u.ś.o.z., gdzie oddział pełni obsługę techniczno-organizacyjną (art. 98 ust. 3 pkt 2 u.ś.o.z.). Dyrektor oddziału rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń (art. 109 ust. 1 w zw. z art. 107 ust. 5 pkt 16 u.ś.o.z.). Sprawy te są załatwiane w formie decyzji, od której przysługuje odwołanie do Prezesa NFZ. Termin na złożenie odwołania wynosi 7 dni licząc od dnia jej otrzymania (art. 109 ust. 4 i 5 u.ś.o.z.). Jeśli chodzi o sprawy "objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym", to przyjmuje się, że dotyczą one sytuacji wydania decyzji o objęciu ubezpieczeniem w przypadku, gdy konkretna osoba zgłasza się do ubezpieczenia i opłaca składki, lecz nie otrzymuje żadnego dowodu ubezpieczenia albo pomimo zapłaty dane o składkach nie figurują w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ. Natomiast w kwestii "ustalenia prawa do świadczeń" uznaje się, że wiąże się to kompetencją dyrektora polegającą na stwierdzeniu, że dane świadczenie nie jest zamieszczone w załączniku do ustawy zawierającym wykaz świadczeń niefinansowanych ze środków publicznych lub też odnosi się do prawa podjęcia decyzji o sfinansowaniu określonego świadczenia. Przy czym decyzja o ustaleniu prawa do świadczeń nie skutkuje równocześnie zobowiązaniem do ich sfinansowania (zob. B. Łukasik, J. Nowak-Kubiak Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, ABC, 2007, komentarz do art. 109 – 111).

Porównując treść i systematykę przepisu art. 33 ust. 2 u.ś.o.z. i wskazanych przepisów wykonawczych - stanowiących podstawę do potwierdzenia lub niepotwierdzenia przez oddział wojewódzki Funduszu skierowania na leczenie uzdrowiskowe wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego - oraz art. 109 ust. 1 u.ś.o.z., który zezwala na wydanie przez dyrektora oddziału jako organu administracji decyzji w określonych indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, należy dojść do wniosku, że przy potwierdzeniu (niepotwierdzeniu) skierowania oddział jest jedynie reprezentowany przez dyrektora i w tym zakresie oddział nie wydaje decyzji. Decyzję w indywidualnej sprawie może wydać jedynie sam dyrektor działający jako organ. Wybór formy działania nie może być dowolny. Organ jest związany formą wskazaną w przepisie materialnego prawa administracyjnego. W takiej sytuacji nie można przyjmować domniemania załatwienia sprawy w formie decyzji. Wniosek ten koresponduje z treścią § 5 ust. 3 r.s.l.u., gdzie postanowiono, że na niepotwierdzenie skierowania nie przysługuje odwołanie. Dodatkowo można wskazać, że opisany przedmiot spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, w ramach którego dyrektor wydaje indywidualne decyzje, nie obejmuje takiego przypadku jak w niniejszej sprawie.

Tym samym pisma oddziału NFZ z dnia 17 lutego 2009 r. nie można uznać za decyzję administracyjną, od której przysługuje odwołanie, a następnie, po wyczerpaniu toku instancji, skarga do sądu administracyjnego w myśl art. 3 § 2 pkt 1 P.p.s.a.

Nie jest to też inny szeroko rozumiany akt administracyjny, który został wymieniony w art. 3 § 2 pkt 2 – 7 P.p.s.a.

W szczególności nie można przyjąć, powołując się na art. 3 § 2 pkt 4 P.p.s.a., że jest to akt lub czynność z zakresu administracji publicznej dotycząca uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa.

O takim akcie lub czynności można mówić wówczas, gdy ma charakter publicznoprawny, tzn. gdy:

- wynika z zakresu działania administracji publicznej,

- jest skierowany do oznaczonego podmiotu,

- dotyczy uprawnienia lub obowiązku tego podmiotu,

- samo uprawnienie lub obowiązek, którego dotyczy, jest określony w przepisie prawa powszechnie obowiązującego.

Kryterium "działania administracji publicznej" oznacza, że podejmowane jest ono przez organ państwowy z wykorzystaniem władztwa administracyjnego. Przy czym działanie władcze to takie, w którym o treści uprawnienia lub obowiązku przesądza jednostronnie organ wykonujący administrację publiczną, adresat jest związany tym jednostronnym działaniem oraz jednostronne działanie jest zagwarantowane możliwością stosowania przymusu (zob. K. M. Ziemski Indywidualny akt administracyjny jako forma prawna działania administracji, Poznań 2005, str. 117 i nast.).

W doktrynie podkreśla się, że zakres przedmiotowy aktów dotyczących uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa należy ograniczyć do przepisów materialnego prawa administracyjnego, które wyłączają dopuszczalność wydania decyzji czy postanowienia, wymagają jednak od organu wykonującego administrację publiczną potwierdzenia uprawnienia lub obowiązku. W związku z tym wskazuje się, że można przyjąć, iż decyzja administracyjna jest oświadczeniem woli organu wykonującego administrację publiczną, inne zaś akty są oświadczeniem wiedzy, które potwierdzają uprawnienia lub obowiązki (zob. B. Adamiak Z problematyki właściwości sądów administracyjnych (art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a.), ZNSA 2006/2/12). Akty i czynności winny być podejmowane na podstawie przepisów prawa, które nie wymagają autorytatywnej konkretyzacji, a jedynie potwierdzenia uprawnienia lub obowiązku wynikającego z przepisów prawa (zob. B. Adamiak, op. cit., str. 18).

Odnosząc powyższe uwagi do przedmiotu niniejszej sprawy uznać należy, iż czynność potwierdzenia (niepotwierdzenia) skierowania na leczenie uzdrowiskowe dokonana przez oddział w trybie art. 33 ust. 2 u.ś.o.z. nie jest konsekwencją istnienia po stronie świadczeniobiorcy jakiegokolwiek uprawnienia lub obowiązku. To konsekwencja zaistnienia sytuacji określonej w § 4 ust. 1 r.s.l.u., czyli zaaprobowania (niezaaprobowania) celowości skierowania przez lekarza specjalistę i istnienia (braku) miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego. Czynność ta nie może być uznana za przejaw ani oświadczenia woli, ani oświadczenia wiedzy tego podmiotu. Poza tym w tym zakresie oddział reprezentowany przez jego dyrektora nie działa jak organ administracyjny. Jego działanie nie ma cech władczych, gdyż zajęte stanowisko nie opiera się na jednostronnej woli tego podmiotu i nie podlega ono przymusowemu wykonaniu. Dodatkowo wskazać należy, że poprzez odmowę potwierdzenia strona nie zostaje pozbawiona świadczenia zdrowotnego polegającego np. na rehabilitacji. Stosowne świadczenie może być wykonywane we właściwych zakładach opieki zdrowotnej, nie będących ośrodkami leczenia uzdrowiskowego, które posiadają odpowiednie oddziały rehabilitacji, o czym w niniejszej sprawie strony zostały poinformowane w piśmie oddziału NFZ z dnia [...] 2009 r.

Nie można zgodzić się ze stanowiskiem strony skarżącej, że sądy administracyjne sprawując kontrolę działalności administracji publicznej nie mogą odrzucić skargi, jeżeli w danej sprawie sąd powszechny uznał się za niewłaściwy. Wykładnia przepisu art. 58 § 4 P.p.s.a., przeprowadzona z uwzględnieniem regulacji konstytucyjnych określających kompetencję generalną sądów powszechnych (art. 177 Konstytucji RP) i właściwość szczególną sądów administracyjnych uregulowaną w przepisach konstytucyjnych i ustawowych (art. 184 Konstytucji RP oraz art. 1, art. 2 i art. 3 P.p.s.a.), prowadzi do wniosku, że sąd administracyjny może odrzucić skargę w tej sprawie, w której nie jest właściwy rzeczowo do jej załatwienia, mimo że sąd powszechny uznał się za niewłaściwy. W przeciwnym razie o właściwości sądu administracyjnego nie decydowałyby stosowne regulacje na poziomie konstytucyjnym i ustawowym, a orzeczenie sądu powszechnego. W praktyce mogą występować sprawy, które z jednej strony, ze względu na swój charakter, nie mogą być uznane za sprawy sądowoadministracyjne, a z drugiej jednocześnie za sprawy podlegające właściwości sądom powszechnym. W tych sytuacjach orzeczenie sądu powszechnego nie może mieć decydującego znaczenia.

Na realność powstania sytuacji, w której dojdzie do rozpoznania konkretnej sprawy z naruszeniem przepisów o właściwości, zwrócono uwagę w literaturze przedmiotu. Podkreśla się przy tym, że rozwiązanie to nie uwzględnia ani konstytucyjnego oznaczenia właściwości sądów administracyjnych, ani przepisów art. 1, art. 3, art. 5, art. 13 i art. 15 P.p.s.a., w których sprecyzowano zakres spraw należących do właściwości tych sądów (zob. M. Romańska, Realizacja prawa do sądu w postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Wybrane zagadnienia (w:) Jednostka w demokratycznym państwie prawa, red. J. Filipek, Bielsko-Biała 2003, s. 545). Podobne zastrzeżenia zgłasza Z. Kmieciak, który między innymi wskazuje, że wkroczenie organu administracji w kompetencje sądu powszechnego (i odwrotnie) uzasadnia uruchomienie sankcji nieważności. Autor uważa, że zachodzi potrzeba wypracowania odpowiedniego trybu rozstrzygania sporów negatywnych w obrębie samego sądownictwa oraz pomiędzy organami administracji a sądami powszechnymi. (zob. Z. Kmieciak, Spór o właściwość a prawo jednostki do sądu, Glosa 2003/9/4).

Mając na uwadze powyższe okoliczności faktyczne i prawne, a szczególności fakt, że oddział NFZ występował w tej sprawie nie jako organ administracji publicznej, skargę należało odrzucić w oparciu o art. 58 § 1 pkt 1 P.p.s.a. Sprawa ta nie ma charakteru sprawy sądowoadministracyjnej. Sąd oddalił wniosek pełnomocnika oddziału NFZ o zasądzenie kosztów postępowania od strony skarżącej, gdyż brak ku temu podstaw prawnych. Przed sądem pierwszej instancji zwrot kosztów postępowania przysługuje stronie skarżącej od organu w razie uwzględnienia skargi (art. 200 P.p.s.a.) lub umorzenia postępowania (art. 201 § 1 P.p.s.a.). W związku z tym w pozostałym zakresie strony ponoszą koszty postępowania związane ze swym udziałem w sprawie (art. 119 P.p.s.a.).