Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2057/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-03-02 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Bosakirska Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas (spr.) Asesor WSA Andrzej Kuna Protokolant Michał Syta po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 marca 2006 r. sprawy ze skargi M. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu endoprotezy uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w P. z dnia [...] marca 2005 r. nr [...].


UZASADNIENIE

Pani M. F., pismem z dnia 17 stycznia 2005 r., zwróciła się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

z prośbą o zrefundowanie należności za zakupioną endoprotezę stawu kolanowego, w kwocie 4.250,00 zł, wszczepioną w dniu 21 czerwca 1999 r. w Okręgowym Szpitalu [...] w P..

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu w/w wniosku, decyzją nr [...], z dnia [...] marca 2005 r., znak: [...], odmówił jej refundacji kosztów leczenia, poniesionych w związku

z zakupem endoprotezy, niezbędnej w przeprowadzeniu operacji endoprotezoplastyki stawu kolanowego.

Odwołanie od powyższej decyzji wniosła Pani M. F..

Decyzją z dnia [...] sierpnia 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Rozpatrując odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zważył, co następuje:

Zabieg wszczepienia endoprotezy stawu kolanowego został wykonany

u ubezpieczonej w czerwcu 1999 r. W okresie tym dostęp do świadczeń zdrowotnych regulowały przepisy ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.). Zgodnie z art. 57 ww. ustawy – Kasy chorych zawierały umowy ze szpitalami będącymi samodzielnymi publicznymi lub niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej w rozumieniu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w celu zapewnienia ubezpieczonym leczenia szpitalnego. Jednocześnie w myśl art. 4 ust. 3 wyżej powołanej ustawy – świadczenia zdrowotne były udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych.

Świadczenie zdrowotne – endoprotezoplastyka stawu kolanowego – było dostępne w ramach podpisanych umów z zakresu lecznictwa szpitalnego

w oddziałach ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Zgodnie z umową zawartą – na podstawie obowiązującej w tym czasie ustawy z dnia 6 lutego 1997 r.

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.) –

w przypadku braku możliwości udzielenia świadczenia w terminie uzgodnionym

z ubezpieczonym, świadczeniodawca miał obowiązek wpisania ubezpieczonego do rejestru pacjentów oczekujących na udzielenie świadczenia.

W wyniku kolejnych przekształceń dnia [...] marca 2004 r. Wojewoda W. wydał decyzję – podtrzymaną przez Ministra Zdrowia – o wpisie Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej "[...]." Sp. z o.o. do rejestru zakładów opieki zdrowotnej. Umowa dzierżawy mienia Szpitala

w P. zawarta z Zespołem Klinik Specjalistycznych została rozwiązana.

Powiat P. przekazał mienie szpitala w P. Niepublicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej "[...]" Sp. z o.o. Nowy podmiot przejął również realizację umów na realizację świadczeń zdrowotnych zawartych

z [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia.

Z przekazanych, przy piśmie z dnia [...] czerwca 2005 r., znak: [...] przez Prezesa Zarządu NZOZ "[...]" Sp. z o.o. informacji wynika, iż okres oczekiwania pacjentów wymagających wszczepienia endoprotezy

w 1999 r. wynosił kilka lat.

Wnioskodawczyni została poinformowana o czasie oczekiwania na udzielenie przedmiotowego świadczenia, co wynika z treści wniesionego, od decyzji nr [...] wydanej przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, odwołania.

Pani M. F. podjęła indywidualną decyzję o zakupie endoprotezy

i zabiegu jego wszczepienia – poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Oznacza to, że brak jest podstaw do dokonania refundacji kosztów nabycia endoprotezy stawu kolanowego – na wniosek ubezpieczonej, bowiem byłej Regionalnej Kasy Chorych nie łączył z tym świadczeniodawcą żaden stosunek prawny, z którego można by wywodzić jakiekolwiek roszczenie.

Odwołanie od powyższej decyzji do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniosła M. F..

W skardze podniosła, że na zakup endoprotezy wzięła kredyt w kwocie 4.250 zł, którego skutki odczuwa do dnia dzisiejszego. Podkreśliła, że na kolano chorowała przewlekle od kilku lat. W roku 1999 dowiedziała się, że w Szpitalu w P. może przejść operację wszczepienia endoprotezy ale ponieważ bezpłatne endoprotezy były w danym roku już wykorzystane, powiedziano jej, że powinna postarać się w ówczesnej [...] Regionalnej Kasie Chorych w P.

o dodatkowe sfinansowanie albo kupić endoprotezę u producenta i zabieg będzie mógł być wykonany. Była w [...] Regionalnej Kasie Chorych w P. przy ul. [...] i tam dowiedziała się, że może otrzymać endoprotezę bezpłatnie ale czas oczekiwania na to jest od 3-5 lat.

Skarżąca nie może zrozumieć, kto i jaką ustawą pozbawił ją prawa do bezpłatnego leczenia i pomocy w cierpieniu. Ma wrażenie, że zachodzi tu mylna interpretacja jej zagwarantowanego Konstytucją prawa i dlatego składa swoją skargę.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał argumenty z decyzji organu pierwszej instancji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo

o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r., Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny

w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną lub postanowienie z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji lub postanowienia. Sąd nie bada więc celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – Dz. U. z 2002 r., Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Kontrolując zaskarżoną decyzję z punktu widzenia powyższych kryteriów Sąd uznał, iż skarga zasługuje na uwzględnienie albowiem zaskarżona decyzja oraz utrzymana nią w mocy decyzja z dnia [...] marca 2005 r. Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia naruszają prawo

w stopniu uzasadniającym ich uchylenie.

Wobec wejścia w życie ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.), na podstawie art. 196 pkt 1, art. 198 i art. 202 tejże ustawy oraz przepisów rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z 28 marca 2003 r. w sprawie nadania statutu Narodowemu Funduszowi Zdrowia (Dz. U. Nr 55, poz. 481) Fundusz stał się podmiotem praw i obowiązków kas chorych. Z mocy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

(Dz. U. z dnia 27 września 2004 r.) Fundusz wstąpił w prawa i obowiązki Narodowego Funduszu Zdrowia utworzonego na podstawie ustawy o której mowa jest w art. 251. Z mocy art. 231 ww. ustawy Fundusz zapewnił także ciągłość udzielania świadczeń zdrowotnych.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podzielił stanowisko organu

I instancji – Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o braku podstaw prawnych do refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów przedmiotowego materiału medycznego. M. F.

z uwagi na czas oczekiwania na wykonanie przedmiotowego świadczenia zdrowotnego, podjęła decyzję o indywidualnym zakupie endoprotezy stawu kolanowego i wykonaniu wszczepienia w lipcu 1999 r. w Okręgowym Szpitalu [...] w P. poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

W ocenie organu brak jest więc podstaw do refundacji endoprotezy.

Powyższe twierdzenia obu organów nie znajdują odzwierciedlenia - uzasadnienia w zebranym w sprawie materiale dowodowym. W aktach sprawy znajduje się oświadczenie skarżącej o zakupie protezy z własnych środków – kredytu zaciągniętego w banku. Nie jest natomiast wyjaśniona kwestia, czy zakup endoprotezy stawu kolanowego został dokonany na wyraźne żądanie szpitala, czy też z inicjatywy skarżącej. W aktach sprawy brak jest jakiejkolwiek dokumentacji dotyczącej powyższego zabiegu. Fakt przekształceń własnościowych dotyczących szpitala nie zwalnia organów od podania powyższych dokumentów.

Obowiązkiem organu administracji publicznej jest przestrzeganie zasady dochodzenia do prawdy materialnej (art. 7 kpa), a więc do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy. Musi więc w sposób wyczerpujący zebrać, rozpatrzyć i ocenić materiał dowodowy (art. 77 § 1 kpa i art. 80 kpa) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie (art. 107 § 3 kpa). Powyższe rozważania dowodzą, iż organ uchybił tym przepisom kpa.

Wyjaśnienia zawarte w piśmie z dnia 3 czerwca 2005 r. przedstawione przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "[...]" nie zostały poparte żadnymi dokumentami. Dokumenty takie winny być przez organ zażądane

i zbadane.

Istotnie organem właściwym do refundacji była Kasa Chorych, obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia. Jednakże brak obciążenia nie oznacza, że uprawniony nie może dochodzić zrekompensowania kosztów tego materiału, zwłaszcza

w sytuacji indywidualnego zakupu materiału medycznego, przysługującego mu bezpłatnie w ramach ubezpieczenia na podstawie ustawy z dnia 6 lutego 1997 r.

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. 1997 r., nr. 28, poz. 153 ze zm.). Ustawa powyższa nie przewidywała bowiem współfinansowania przez pacjenta zakupu endoprotezy. Zgodnie z art. 36 ustawy pacjent miał prawo do bezpłatnych świadczeń medycznych, także bezpłatnej procedury alloplastyki stawu biodrowego. To Kasa Chorych realizowała umowy o świadczenia zdrowotne z podmiotami tych świadczeń, udzielonymi w ten sposób by zapewnić uprawnionym dostęp do świadczeń i odpowiednią ich jakość. Skarżąca nadal była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym i miała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. To prawo nie pozostawało w żaden sposób w sprzeczności z art. 4 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Zadaniem Kasy Chorych była przecież bieżąca realizacja umów o oświadczenia zdrowotne z podmiotami tych świadczeń, udzielanymi w ten sposób, by zapewnić uprawnionym do świadczeń.

W tym miejscu należy przytoczyć uchwałę SN z [...] maja 2002 r. [...].

Osoba ubezpieczona, która na żądanie szpitala posiadającego umowę

z Regionalną Kasą Chorych, zakupiła indywidualnie materiał medyczny przysługujący bezpłatnie w myśl art. 36 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r.

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) może dochodzić od Regionalnej Kasy Chorych zrekompensowania kosztów tego materiału.

Na koniec należy podkreślić, iż decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie zawiera powołania podstawy prawnej wydanej decyzji. Nie stanowi jej bowiem ani art. 102 ust. 5, ani art. 110 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Pierwszy z nich traktuje

o uprawnieniach Prezesa NFZ, drugi zaś o prawie do wniesienia skargi. Tym samym zasadny jest zarzut skarżącego o naruszeniu art. 107 § 3 kpa.

Zaskarżona decyzja dotknięta jest więc wadą formy z racji naruszenia przepisu art. 107 § 3 kpa.

Biorąc powyższe pod rozwagę na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. orzeczono jak w sentencji.

Na koniec należy wytknąć, że decyzja z dnia [...] sierpnia 2005 r. została podpisana z upoważnienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia przez nieznaną osobę. W aktach sprawy brak jest przedmiotowego upoważnienia. Tego typu działanie stoi w sprzeczności z art. 107 § 1 kpa, który wyraźnie wskazuje, że decyzja winna zawierać podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby upoważnionej do wydania decyzji.