Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2163/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2017-12-11 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 42j ust. 1 i 2
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a i c
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Marzena Milewska-Karczewska Sędziowie Asesor WSA Joanna Kruszewska-Grońska Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 grudnia 2017 r. sprawy ze skargi małoletniej I. H. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2017 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz małoletniej I. H. kwotę 480 zł (słownie: czterysta osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją nr [...] z dnia [...] sierpnia 2017 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił skierowania małoletniej I. H. (PESEL [...]) (dalej: wnioskodawczyni, skarżąca) na przeprowadzenie cyklu zabiegów operacyjnych na kończynach dolnych i górnych oraz rehabilitacji - zgodnie z załączonym do wniosku planem leczenia poza granicami kraju [...], Stany Zjednoczone Ameryki.

Jak wskazał organ, ww. decyzję podjął na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257), zwanej dalej "Kpa", w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r., poz. 935) po analizie wniosku o numerze identyfikacyjnym [...], który wpłynął do Kancelarii Centrali NFZ w dniu 23 stycznia 2017 r. oraz przedstawionej dokumentacji medycznej i zapoznaniu się z opiniami: lekarza wnioskującego dr. hab. n. med. I. B. - [...], prof. dr. hab. n. med. M. J. – [...], a także prof. dr. hab. n. med. J. C. - [...].

Postępowanie wszczęto na skutek wniosku matki małoletniej, działającej jako jej przedstawiciel ustawowy, w przedmiocie skierowania do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju na podstawie art. 42j ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (ustawa z 27 sierpnia 2004 r. ze zmianami, dalej jako: ustawa o świadczeniach).

Wniosek wypełnił dr hab. med. I. B. – [...]. Wskazał on w III części wniosku, iż u wnioskodawczyni rozpoznano wrodzone anomalie mające wpływ na wszystkie kończyny, wrodzony niedorozwój bliższej części kości udowej z hipoplazję kości udowej lewej ze stopą końsko-szpotawą, wrodzony niedorozwój kości udowej prawej połączony z hemimelią, biodro szpotawe, opóźnione kostnienie, obustronny kościozrost promieniowo-ramienny z deformacją zgięcia łokcia, wrodzoną skoliozę z kręgiem połowiczym T11 po prawej stronie.

Jak poinformował dr hab. med. I. B., od 6 miesiąca życia dziecka stosowano rehabilitację oraz zastosowano seryjne zakładanie opatrunków gipsowych - bez pozytywnych rezultatów.

Zgodnie z planem leczenia szczegółowo opisanym w części III rozpoznawanego wniosku, leczenie powinno rozpocząć się od lewej kończyny dolnej i przeprowadzenia procedury superhip w celu poprawy koślawości górnej kości udowej oraz stabilizacji lewego biodra dzięki osteotomii miednicy. Następnie należy przeprowadzić uwolnienie szpotawości lewej stopy i unieruchomić ją w celu intensywnej korekcji deformacji stopy. Po powrocie dziecka do zdrowia po operacjach superhip oraz szpotawej lewej stopy, należy przeprowadzić operacje prawej kończyny dolnej, co będzie wymagało uwolnienia tkanek miękkich biodra oraz połączenia kości strzałkowej z kością udową. Należy przenieść mięśnie biodra w celu maksymalizacji skuteczności zginania-prostowania stawu biodrowego. Na zakończenie tej procedury, celem obniżenia stopy do pozycji końskiej, należy zastosować zewnętrzny stabilizator (external fixator) od miednicy do kości udowej oraz do kości strzałkowej stopy, co oznacza wyciągnięcie jej z pozycji szpotawej i doprowadzenie do pozycji końskiej oraz umieszczenie stawu skokowego pod nasadą kości strzałkowej, czego celem byłoby połączenie końca dystalnego kości strzałkowej z kością skokową w pozycji końskiej. Powyższe ma umożliwić umocowanie prostetyczne po prawej stronie, bez czego kikut będzie za krótki. Leczenie stopy jest więc procedurą dwuetapową: etap pierwszy to założenie zewnętrznego stabilizatora i etap drugi - połączenie kostki. Ostateczny etap trzeci to usunięcie zewnętrznego stabilizatora (external fixator) po połączeniu kostki.

W dalszej części wniosku dr hab. med. I. B. poinformował, że w kończynach górnych występuje brak ruchomości w łokciu i są one połączone pod kątem 95 stopni. U dziecka występuje obustronny kościozrost promieniowo-ramienny. W przypadku kończyn górnych, zdaniem lekarza wnioskującego, dla dziecka korzystne byłoby przeprowadzenie resekcji kości promieniowej bliższej w celu stworzenia możliwości zginania i prostowania łokcia. Dziecko posiada staw łokciowo-ramienny, którego zasięg trudno jest ocenić, a dokonanie resekcji kości promieniowej bliższej umożliwiłoby dziecku supinację oraz pronację przedramienia i pozwoliłoby także na poruszanie łokciem. Należy założyć wosk kostny, by zapobiec ponownemu kościozrostowi, a na lewym przedramieniu należy zastosować zewnętrzny stabilizator w celu stopniowego wydłużenia łokcia i doprowadzenia do bardziej funkcjonalnej pozycji, dzięki czemu dziecko miałoby jeden łokieć zgięty po prawej stronie i jeden wyprostowany łokieć po lewej stronie

Aby zminimalizować liczbę koniecznych operacji oraz ilość czasu, lekarz wnioskujący zaleca przeprowadzenie operacji jednoczasowej lewej kończyny dolnej oraz lewej kończyny górnej, a później (po ok. 6 tygodniach) przeprowadzenie jednoczasowej operacji prawej kończyny dolnej i prawej kończyny górnej. Do wniosku dołączono sporządzony przez dr. D. P. plan leczenia dziecka, z którego wynika szczegółowo określony zakres leczenia zawarty we wniosku.

Uzasadniając konieczność leczenia w ośrodku lekarz wnioskujący wskazał, iż z uwagi na złożony charakter rekonstrukcji i towarzyszących jej zabiegów operacyjnych, nie można przeprowadzić jej w sposób bezpieczny dla dziecka ani w Polsce ani w Europie. Jak stwierdził dr hab. n. med. I. B., wykonanie wskazanej we wniosku rekonstrukcji jest trudne i występuje niezwykle wysokie ryzyko komplikacji polegających na uszkodzeniu kości, a żeby nabrać doświadczenia w jej wykonywaniu trzeba przeprowadzić ją u olbrzymiej ilości pacjentów. Zdaniem lekarza wnioskującego, ww. plan leczenia, jest możliwy do wykonania jedynie przez dr. D. P. w prowadzonej przez niego klinice w USA [...].

Pismem z 9 lutego 2017 r. organ zwrócił się do dr hab. n. med. I. B. o podanie informacji co do dotychczasowych konsultacji małoletniej w polskich placówkach celem ustalenia aktualnych możliwości podjęcia leczenia w kraju.

Pismem z 10 lutego 2017 r. dr. hab. n. med. I. B. poinformował organ, że w październiku 2016 r. wystąpił z prośbą do wiodących ośrodków w Polsce ([...]) mających doświadczenie w leczeniu wad u dzieci i metodzie Ilizarowa oraz do prof. dr hab. n. med. J. D., a także do prof. dr hab. n. med. M. S. z prośbą o dalszą konsultację dziecka i pokierowanie dalszym leczeniem. Lekarz wnioskujący stwierdził w piśmie, że nie uzyskał żadnej propozycji konsultacji ani leczenia dziecka.

Następnie organ pismem z dnia 27 lutego 2017 r., zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. M. J. - [...] z prośbą o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń na rzecz małoletniej I. H. w ww. klinice.

Odpowiadając na powyższe prof. dr hab. n. med. M. J., w piśmie z dnia 8 marca 2017 r., stwierdził, że decyzje terapeutyczne dotyczące dziewczynki może podjąć jedynie po przeprowadzeniu osobistej konsultacji medycznej.

Jak wynika z pisma prof. dr. hab. n. med. M. J. z dnia 7 kwietnia 2017 r. konsultacja małoletniej I. H. odbyła się w dniu 5 kwietnia 2017 r. Specjalista stwierdził, że celem leczenia deformacji kończyn dolnych jest umożliwienie dziecku chodzenia z pełnym obciążeniem kończyny dolnej oraz w zaopatrzeniu ortopedycznym, polegającym na uzupełnieniu ubytków prawej kończyny dolnej, który to cel jest możliwy do osiągnięcia po realizacji wieloletniego leczenia operacyjnego połączonego z rehabilitacją i właściwym zaopatrzeniem ortopedycznym. Konkludując, prof. dr hab. n. med. M. J. stwierdził, że leczenie małoletniej I. H. może być wykonane w kierowanej przez niego Klinice [...], zgodnie z obowiązującym standardem oraz w sposób nieodbiegający od wskazanego w rozpoznawanym wniosku leczenia w ośrodku zagranicznym.

W dniu 11 maja 2017 r. do organu wpłynęło mailem pismo od dr. D. P., który poinformował organ, że ponownie skonsultował małoletnią I. H. Dr. P. załączył wyniki przeprowadzonej konsultacji, przedstawiając szczegółowy plan poszczególnych etapów leczenia małoletniej. Podał, iż schorzenia małoletniej mają szczególnie skomplikowany charakter, w związku z czym powinna być ona poddana leczeniu w jego ośrodku [...], w USA.

W związku z faktem, iż prof. dr hab. n. med. M. J. nie odniósł się w swojej opinii z dnia 7 kwietnia 2017 r. do planowanych operacji kończyn górnych, organ pismem z dnia 12 maja 2017 r. zwrócił się do ww. specjalisty o uzupełnienie opinii.

Prof. dr hab. n. med. M. J. w piśmie z dnia 26 maja 2017 r. poinformował organ, że proponowany we wniosku zakres leczenia kończyny górnej jest powszechnie znaną, tradycyjną metodą leczenia wykonywaną w Klinice [...]. Specjalista zauważył ponadto, że jak wynika z literatury, skuteczność tej metody w odtworzeniu ruchu kończyny jest ograniczona. Ponadto, prof. dr hab. n. med. M. J. zauważył, że powyższe stwierdzenie znalazło się także w opinii dr. D. P., która zakłada odzyskanie ruchu w obrębie stawu łokciowego oraz promieniowo-łokciowego oraz przewiduje ustawienie jednej kończyny w zgięciu, a drugiej w wyproście.

Pismem z dnia 14 czerwca 2017 r. organ zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. M. J. z prośbą o doprecyzowanie stanowiska, czy istnieje możliwość przeprowadzenia w kierowanej przez ww. specjalistę klinice jednoczasowej operacji górnej i dolnej kończyny po jednej stronie ciała w I etapie, a następnie w II etapie - również jednoczasowo kończyny górnej i dolnej po drugiej stronie ciała.

Odpowiadając na powyższe prof. dr hab. n. med. M. J., pismem z dnia 6 lipca 2017 r., poinformował, że jednoczasowe leczenie operacyjne kończyny górnej i dolnej jest możliwe do wykonania w kierowanej przez niego Klinice [...].

W dalszej kolejności, działając na podstawie upoważnienia wynikającego z przepisu § 6 ust. 7 rozporządzenia w sprawie wydawania zgody, organ, pismem z dnia 19 kwietnia 2017 r., organ skierował pismo do prof. dr. hab. n. med. J. C. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu z prośbą, o zajęcie merytorycznego stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia.

W dniu 29 czerwca 2017 r. do organu wpłynęła opinia prof. dr. hab. med. J. C. - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, który stwierdził, że wnioskowane świadczenie możliwie jest do wykonania w Klinice [...].

W dniu 15 lipca 2017 r. do wnioskodawcy zostało wysłane zawiadomienie o zakończeniu postępowania w przedmiocie wniosku o skierowanie małoletniej I. H. na leczenie poza granicami kraju z informacją o przysługującym stronie prawie do czynnego udziału w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji Prezesa NFZ o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów. Z powyższego prawa strona skorzystała i po osobistym stawiennictwie w siedzibie organu pismem z dnia 23 lipca 2017 r., zwróciła się z prośbą o uzupełnienie materiału dowodowego o opinię dr D. P. z dnia 11 maja 2017 r. dotyczącą zakresu wnioskowanego leczenia w Instytucie [...]. Wnioskodawca zwrócił się dodatkowo z prośbą o przedłużenie postępowania administracyjnego do czasu uzyskania odpowiedzi na wniosek z dnia 23 lipca 2017 r. skierowany do prof. M. J. [...] dotyczący poszerzenia i uzupełnienia opinii medycznej o plan leczenia małoletniej I. H. konsultowanej we wskazanej placówce w dniu 5 kwietnia 2017 r.

W dniu 27 lipca 2017 r. do organu wpłynęło pismo prof. M. J. z którego wynika, że jego stanowisko po konsultacji dziecka w dniu 5 kwietnia 2017 r. zawarte w przekazanych do organu opiniach (z dnia 26 maja 2017 r. i 6 lipca 2017 r.) stanowi potwierdzenie możliwości wykonania w kierowanej przez niego klinice leczenia dziecka, które byłoby zgodne z leczeniem zaproponowanym przez ośrodek zagraniczny.

Organ przytoczył treść z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Organ wskazał, iż w toku rozpatrywania wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach pozwalających na wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju, tj.:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych;

2) brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju;

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Prezes NFZ stwierdził, iż w rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694, z późn. zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako procedura wg klasyfikacji ICD-9:

• 78.415 – inne zabiegi naprawcze kości - kość udowa/miednica,

• 84.971 – rekonstrukcja pierwotna wrodzonych i nabytych deformacji – kości miednicy,

• 77.291 – osteotomia klinowa - inne kości – miednica,

• 78.415 – inne zabiegi naprawce kości – kość udowa/miednica,

• 78.15 - założenie zewnętrznego stabilizatora kości - kość udowa,

• 78.12 - założenie zewnętrznego stabilizatora kości - kość ramienna,

• 78.191 - założenie zewnętrznego stabilizatora kości - inne kości (miednica),

• 78.18 - założenie zewnętrznego stabilizatora kości - kości stępu/kości śródstopia,

• 78.075 - implanty mocujące (kotwice, śruby interferencyjne, skoble) - kość udowa, a także w części II ww. załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" wg klasyfikacji ICD-10:

• Q65.8 - inne wrodzone zniekształcenia stawu biodrowego,

• Q72.8 - inne zniekształcenia zmniejszające kończyn(y) doln(ej)(ych),

• Q66.0 - stopa końsko-szpotawa wrodzona,

• Q72.9 - zniekształcenie zmniejszające kończyny dolnej, nie określone,

• Q78.1 — inne wrodzone zniekształcenia zmniejszające kończyny górnej,

• Q74.8 - inne określone wrodzone wady rozwojowe kończyn(y).

Świadczenia z zakresu rehabilitacji ujęte są w wykazie świadczeń gwarantowanych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2013, poz. 1522).

W odniesieniu do drugiej przesłanki, warunkującej skierowanie na leczenie poza granicami kraju, tj. możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia świadczenia na terenie kraju ustalono, iż wnioskowane na rzecz małoletniej I. H. leczenie może być przeprowadzone w Klinice [...].

Organ zaznaczył, że ww. ośrodek jest jednym z dwóch, [...], wiodących w kraju placówek ortopedycznych, specjalizujących się w leczeniu wrodzonych wad ubytkowych narządu ruchu u dzieci. Nadto, Klinika [...] jest jednym z wiodących ośrodków ortopedycznych w kraju, który specjalizuje się w leczeniu wrodzonych wad narządu ruchu u dzieci z zastosowaniem osteogenezy dystrakcyjnej opartej na metodzie Ilizarowa, które wykonywane jest od 1990 r. Dodatkowo organ podkreślił, że ww. ośrodki zostały wytypowane do wdrożenia w maju 2017 r. unikatowego w skali Polski Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci, którego koordynatorem został prof. dr hab. J. C.

Wskazał też, że możliwość zrealizowania wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniej I. H. w ww. ośrodku została potwierdzona przez lekarzy specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu pracujących w wiodących placówkach ortopedycznych specjalizujących się w leczeniu wrodzonych wad narządu ruchu u dzieci, tj.:

1) prof. dr. hab. n. med. M. J. - [...],

2) prof. dr. hab. n. med. J. C.- [...].

Podkreślenia wymaga, iż opinia prof. dr. hab. n. med. M. J. została sformułowana po przeprowadzeniu osobistej konsultacji medycznej z udziałem pacjentki oraz zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej dziecka. Zdaniem organu ww. specjalista uwzględnił aktualny stan zdrowia małoletniej I. H. - dokonując na tej podstawie dokładnej analizy potrzeb pacjentki w zakresie konieczności uzyskania wnioskowanego leczenia oraz możliwości jego uzyskania w kierowanym ośrodku ortopedycznym.

Organ podkreślił, że do stanowiska prof. M. J. ustalającego możliwość wykonania wnioskowanego leczenia w Klinice [...] przychylił się prof. dr hab. n. med. J. C. – konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, do którego zadań, zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2017 r., poz. 890) - należy m. in. opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

Konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu jest specjalistą w dziedzinie odpowiadającej zakresowi wnioskowanego leczenia i kieruje kliniką zajmującą się leczeniem schorzeń ortopedycznych w tym w szczególności leczeniem wad wrodzonych narządu ruchu u dzieci, a zatem organ stwierdził, iż zaprezentowane przez niego stanowisko w niniejszej sprawie przemawia za przyjęciem opinii ww. specjalisty jako wiarygodnej i rzetelnej.

Mając na względzie wskazany powyżej stan faktyczny, organ nie mógł podzielić stanowiska lekarza wnioskującego dr hab. med. I. B. w zakresie oceny zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju z powodu braku doświadczenia polskich lekarzy specjalistów w zakresie sformułowanego w rozpoznawanym wniosku leczenia rozległych rekonstrukcji kończyn.

Organ podkreślił ponadto, iż zdaniem prof. dr. hab. med. M. J. - [...] oraz prof. dr. hab. med. J. C. - [...], takie leczenie jest możliwe do przeprowadzenia w kraju. Organ, mając na uwadze, iż są to opinie lekarzy specjalistów w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia, oparte na wiedzy medycznej i doświadczeniu klinicznym oraz kompetencjach wynikających z ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2017 r. poz. 125), nie ma podstaw do ich podważania, a w szczególności przypuszczania, iż lekarz specjalista, mógłby proponować leczenie, które byłoby niebezpieczne dla pacjenta pod względem ewentualnych skutków medycznych tego leczenia. Organ nie ma również kompetencji do podważania opinii właściwych w sprawie lekarzy specjalistów, odnoszących się do możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń na terenie kraju.

Ponadto, w odniesieniu do kolejnego argumentu dr. hab. med. I. B. uzasadniającego konieczność skierowania małoletniej I. H. do ośrodka zagranicznego wskazanego we wniosku, jakim według lekarza wnioskującego jest fakt, iż ośrodek [...] jest wiodącym ośrodkiem na świecie dysponującym olbrzymim doświadczeniem w przypadku tak skomplikowanych wad wrodzonych u dziecka, które zostały wskazane we wniosku, podnieść należy, że przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania na leczenie zagraniczne, ujętej w ww. art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, doświadczenie ośrodka nie stanowi przesłanki, która winna być uwzględniona przez organ przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenia lub badania diagnostyczne do ośrodka poza granice kraju. Nadto, w ocenie organu, nawet fakt mniejszego doświadczenia ośrodka krajowego w przeprowadzaniu wnioskowanego leczenia, nie należy do przesłanek umożliwiających skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Organ przywołał wyrok WSA z dnia 9 stycznia 2013 r. sygn. akt VI SA/Wa 1898/12 zgodnie z którym: "Brak doświadczenia polskich placówek w przeprowadzaniu rzeczonej diagnostyki i leczenia, nie może stanowić podstawy do skierowania (...) na leczenie poza granicami kraju. Przy czym fakt braku skuteczności dotychczasowego leczenia nie przesądza o wynikach leczenia w innych ośrodkach". Według organu, nawet większe doświadczenie danego ośrodka nie gwarantuje, iż w przypadku indywidualnej sytuacji medycznej pacjenta, leczenie w ośrodku o większym doświadczeniu przyniesie lepsze rezultaty od leczenia w ośrodku o mniejszym doświadczeniu. Większe doświadczenie ośrodka nie eliminuje również w sposób całkowity możliwości wystąpienia ryzyka błędu czy ewentualnych powikłań po przeprowadzeniu określonego leczenia.

Prezes NFZ przywołał stanowisko judykatury, zgodnie z którym brak jest podstaw do przypisywania "ryzyku zabiegu" waloru przesłanki warunkującej udzielenie zgody. Przepis art. 42j ust. 1 nie statuuje bowiem potencjalnego ryzyka błędu i jego skutków podczas dokonywania operacji w kraju jako przesłanek, które są brane pod uwagę przez organ, przy wydawaniu przedmiotowej decyzji (wyroki Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie: z dnia 24 maja 2012 r. sygn. akt VI Sa/Wa 635/12, z dnia 12 lipca 2012 r. sygn. akt VI SA/Wa 759/12, z dnia 27 maja 2016 r. sygn. akt VI Sa/Wa 193/16, z dnia 16 marca 2017 r. oraz wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 21 lutego 2012 r. II GSK 51/11).

Tak więc, w ocenie organu, ustalenie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniej I. H. w kraju, tj. w Klinice [...], stanowi o braku spełnienia podstawowego warunku wynikającego z brzmienia art. 42j ustawy o świadczeniach, pozwalającego na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju. Przesłanki wskazane w tym przepisie muszą być spełnione łącznie, a brak jednej z nich wyklucza możliwość skierowania wnioskodawcy do leczenia poza granicami kraju.

W odniesieniu do trzeciej przesłanki organ nie neguje niezbędności przeprowadzenia leczenia na rzecz małoletniej I. H., o którym mowa w rozpoznawanym wniosku, gdyż żaden ze specjalistów wyrażających swą opinię w' toku procedowaniu wniosku nie zakwestionował zasadności i niezbędności leczenia dziecka. Organ zobowiązany jest jednak do przeanalizowania wszystkich okoliczności faktycznych i prawnych związanych z indywidualną sprawą oraz zbadania ich w taki sposób, aby możliwe było ustalenie, czy zachodzą ustawowe przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia. Skierowanie przez Prezesa NFZ na sfinansowanie ze środków publicznych świadczenia, którego możliwość przeprowadzenia w Polsce została ustalona w prowadzonym postępowaniu wyjaśniającym, w zestawieniu z obowiązującym porządkiem prawnym, zezwalającym na skierowanie na leczenie poza granice kraju wyłącznie w przypadku świadczeń nie wykonywanych przez krajowe zakłady opieki zdrowotnej, stanowiłoby rażące naruszenie przez organ obowiązującego w tym zakresie prawa. Dopiero w sytuacji braku możliwości leczenia pacjenta w kraju organ mógłby pozytywnie rozpatrzyć wniosek o przeprowadzenie leczenia poza jego granicami.

Nadto, z uwagi na szczupłość zasobów finansowych NFZ leczenie poza granicami kraju powinno być stosowane u chorych, u których nie ma możliwości leczenia w kraju. Końcowo organ podkreślił, że równość wszystkich obywateli w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie oznacza możliwości dowolnego dysponowania tymi środkami przez pacjentów poprzez wskazanie, w jakim ośrodku za granicą mają być one wydawane (wyrok WSA w Warszawie z dnia 21 marca 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 2349/10, wyrok WSA w Warszawie z dnia 6 kwietnia 2010 r., sygn. akt VI SA/Wa 1/10).

Prezes NFZ stwierdził zatem, iż nie zachodzą przesłanki do skierowania małoletniej I. H. do przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju, we wskazanym we wniosku ośrodku zagranicznym, tj. [...], w Stanach Zjednoczonych Ameryki.

Pismem z dnia 5 września 2017 r. przedstawicielka ustawowa małoletniej wniosła w jej imieniu skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

Skarżąca zarzuciła:

I. Naruszenie przepisów postępowania, których naruszenie miało istotny wpływ na wynik sprawy tj.:

1. naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, w postaci naruszenia przepisów art. 7 ustawy kodeks postępowania administracyjnego (zwanej dalej k.p.a.) w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. poprzez brak w toku postępowania wnikliwej analizy zarówno dokumentacji przedstawionej wraz ze złożonym wnioskiem, jak i dokumentacji pozyskanej podczas postępowania. Spowodowało to, że nie zebrano w sposób wyczerpujący materiału dowodowego i nie ustalono wszystkich okoliczności faktycznych, na których powinno być oparte rozstrzygnięcie.

2. naruszenie art. 7 k.p.a. art. 77 § 1 zw. z art. 80 art. 107 k.p.a. i nast. k.p.a. poprzez ustalenie, iż wnioskowane na rzecz małoletniej I. H. świadczenie może być przeprowadzone na terenie kraju poprzez potraktowanie informacji uzyskanych w toku postępowania od prof. M. J. z [...] jako wyczerpujących: pismo z dn. 07.04.2017 r. stanowiące podsumowanie konsultacji małoletniej I. H. przeprowadzonej w dn. 05.04.2017 r. głównie w zakresie leczenia kończyn dolnych, pismo z dn. 26.05.2017r. dotyczące leczenia kończyn górnych oraz pismo z dn. 06.07.2017r. stanowiące krótką konkluzję dwóch wcześniejszych pism. Z wymienionych powyżej pism, nawet potraktowanych łącznie jako jedna opinia medyczna wyrażona przez powołanego prof. M. J., nie wynika jednoznacznie możliwość leczenia małoletniej I. H. w kraju we wskazanej przez organ placówce tj. w Klinice [...]. Placówka ta, mimo że kilkakrotnie została zapytana o konkretny plan leczenia dziecka, to nie zaproponowała żadnego planu leczenia dziecka, to jedynie na pytanie organu udzieliła zdawkowej odpowiedzi potwierdzającej gotowość leczenia dziecka bez wskazania konkretnych metod oraz terminu przeprowadzenia leczenia, jak również oczekiwanych efektów z uwzględnieniem poprawy zdrowia i funkcjonowania małoletniej I. H. Kwestia ta została szerzej omówiona w uzasadnieniu skargi.

3. art. 7, art. 77 § 1 77, art. 107 kpa poprzez ustalenie, iż wnioskowane na rzecz małoletniej I. H. świadczenie może być przeprowadzone w klinice [...] podczas gdy te ustalenia zostały poczynione bez wyjaśnienia, czy leczenie podjęte w klinice amerykańskiej byłoby bardziej skuteczne, czy też lepiej rokujące, niż leczenie w kraju jak i nie zbadano niezbędności leczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia.

II. Naruszenie prawa materialnego w postaci art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez przyjęcie, że brak jest podstaw do skierowania małoletniej I. H. na leczenie poza granicami kraju w [...].

III. art. 2 oraz art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, poprzez ich błędną wykładnię sprowadzającą się w istocie do stwierdzenia, iż "prawo do ochrony zdrowia" może być realizowane jedynie za zgodą urzędnika, w czasie i zakresie przez niego ustalonym.

Na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) ppsa, wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2017 r., nr [...]; nadto na podstawie art. 200 ppsa wniosła o zasądzenie na rzecz skarżącej kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j.t. Dz. U. z 2014 r., poz. 1647) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - j.t. Dz.U. z 2016 r., poz. 718 ze zm.; dalej p.p.s.a.).

Rozpoznając sprawę według tych kryteriów Sąd doszedł do przekonania ,że skarga jest zasadna.

Istota niniejszej sprawy sprowadzała się do odpowiedzi na pytanie, czy skomplikowane pod względem medycznym, kilkuetapowe leczenie małoletniej I. H. może być objęte procedurą, o której mowa w art. 42j ustawy o świadczeniach, tj. czy Prezes NFZ powinien skierować ją do przeprowadzenia leczenia oraz rehabilitacji zgodnie z załączonym do wniosku planem leczenia poza granicami kraju w [...], Stany Zjednoczone Ameryki Północnej.

Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowił art. 42 j ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z treścią cytowanego przepisu Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy (ust. 1). W przypadkach określonych w ust. 1 Prezes Funduszu może, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, wydać zgodę na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń za granicą lub miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia (ust. 2).

Normatywna treść art. 42 j ustawy o świadczeniach zakreśla zatem ramy postępowania zainicjowanego stosownym wnioskiem o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. I tak, Prezes NFZ zobowiązany jest w toku postępowania wyjaśnić w pierwszej kolejności, czy objęte wnioskiem leczenie lub badania diagnostyczne należą do świadczeń gwarantowanych, a następnie ustalić, czy aktualnie nie wykonuje się ich w kraju. W dalszej kolejności organ zobligowany jest ocenić niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Dopiero pozytywne zweryfikowanie wszystkich powyższych przesłanek pozwala na wydanie decyzji kierującej wnioskodawcę do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

Należy w tym miejscu zaznaczyć iż przywołane przepisy prawa stanowiły już przedmiot rozważań Naczelnego Sądu Administracyjnego. Co do zasady, wykładnia wszelkich przepisów odnoszących się do świadczeń z zakresu przeprowadzania procedur leczniczych, a także sprowadzania z zagranicy i refundacji leków była dokonywana w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego dokonywana przez pryzmat art. 68 Konstytycji RP, przy czym nakazywana była prokonstytucyjna wykładnia relewantnych przepisów ustawy o świadczeniach. Przykładowo, w wyrokach z dnia: 6 października 2016 r., sygn. akt II GSK 2765/16; 21 lutego 2017 r., sygn. akt II GSK 4717/16; 21 lutego 2017 r., sygn. akt II GSK 4768/16; 9 czerwca 2017 r., sygn. akt II GSK 502/17; 29 sierpnia 2017 r., sygn. akt II GSK 1251/17 NSA zajmował się kwestią refundacji leków, nakazując prokonstytucyjną wykładnię regulujących ten problem przepisów. W wyrokach z dnia 31 maja 2011 r. w sprawie sygn. akt: II GSK 305/10, z dnia 13 października 2017 r. sygn. akt: II GSK 90/16 oraz z dnia 30 kwietnia 2009 r. w sprawie sygn. akt: II 1407/08 NSA wyrażał poglądy nakazujące odformalizowanie procedur zwłaszcza w sytuacji, gdy uprawnionymi są osoby małoletnie, a istnieje zagrożenie życia lub obawa pogorszenia stanu zdrowia. Z przywołanych judykatów wynika, że organy administracji oraz sądy powinny dokonywać wykładni przepisów ustawowych z uwzględnieniem wartości i zasad wynikających z przepisów Konstytucji RP. Nadto NSA przesądził, iż z art. 2 Konstytucji RP wynika adresowany do sądów obowiązek interpretowania przepisów ustaw w sposób niepoprzestający na dosłownym odczytaniu treści relewantnych przepisów, lecz na nadaniu im takiego znaczenia, aby rezultat wykładni był zgodny z zasadami przewidzianymi w Konstytucji RP i prawie międzynarodowym wiążącym Polskę oraz z ich aksjologicznym uzasadnieniem – w tej mierze, między innymi w uzasadnieniu uchwały Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 7 grudnia 1998 r., sygn. akt FPS 18/98, podkreślono konieczność przyjmowania takiego znaczenia przepisów, które jest najpełniej zharmonizowane z postanowieniami konstytucyjnymi i aktami międzynarodowymi oraz zdeterminowane dyrektywami ochrony praw jednostki. Zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a z art. 68 ust. 3 Konstytucji RP wynika, iż władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku.

W niniejszej sprawie o niemożności pozytywnego rozpatrzenia wniosku skarżącej zdecydowało ustalenie przez Prezesa NFZ że świadczenie, którego dotyczył wniosek, może zostać wykonane na terenie kraju, co organ wywnioskował na podstawie pozyskanych w toku postępowania opinii: Konsultanta krajowego prof. dr hab. n. med. J. C. z Kliniki [...] oraz prof. dr. hab. n. med. M. J. – [...].

W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego natomiast ustalenie powyższe, w świetle zgromadzonych w sprawie dowodów, było co najmniej przedwczesne. Co prawda, organ skorzystał w tym zakresie z opinii konsultanta krajowego na podstawie § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu (Dz. U.2014.1551.). W rozpoznawanej sprawie organ na podstawie ww. opinii uznał, iż fakt zgłoszenia gotowości do podjęcia się leczenia małoletniej w polskiej placówce – Klinice [...] - przesądza o braku możliwości skierowania jej do wskazanej przez lekarza kierującego – dr hab. n. med. I. B. placówki amerykańskiej.

Należy stanąć na stanowisku, iż błędem organu, w sposób istotny naruszającym zasady postępowania administracyjnego wskazane w art. 7, 77 i 107 § 3 k.p.a., było poprzestanie na ww. opinii konsultanta krajowego i nie wzięcie pod uwagę konkretnie sprecyzowanych okoliczności, podnoszonych przez lekarza kierującego - dr hab. n. med. I. B. na podstawie informacji udzielanych przez dr. D. P. związanych ze stanem zdrowia małoletniej, planu leczenia dziecka oraz prezentowanego przez tych specjalistów wniosku o niezbędności podjęcia leczenia przez małoletnią we wskazanej placówce dr D. P. w USA.

Uzasadniając konieczność leczenia w ośrodku lekarz wnioskujący wskazał, iż z uwagi na złożony charakter rekonstrukcji i towarzyszących jej zabiegów operacyjnych, nie można przeprowadzić jej w sposób bezpieczny dla dziecka ani w Polsce ani w Europie. Jak stwierdził dr hab. n. med. I. B., wykonanie wskazanej we wniosku rekonstrukcji jest trudne i występuje niezwykle wysokie ryzyko komplikacji polegających na uszkodzeniu kości, a żeby nabrać doświadczenia w jej wykonywaniu trzeba przeprowadzić ją u olbrzymiej ilości pacjentów. Zdaniem lekarza wnioskującego, ww. plan leczenia, jest możliwy do wykonania jedynie przez dr. D. P. w prowadzonej przez niego klinice w USA [...].

Tak więc w ocenie Sądu Prezes NFZ winien przy rozpatrywaniu przesłanek z art. 42 j ustawy o świadczeniach wziąć pod uwagę okoliczności faktyczne wskazywane we wniosku, a przede wszystkim podnoszoną różnicę pomiędzy doświadczeniem w leczeniu schorzeń stanowiących przypadłości małoletniej we wskazywanej przez lekarza kierującego placówce amerykańskiej, a doświadczeniem polskiej placówki. Na tę konieczność wskazuje bezsprzecznie całokształt dokumentacji medycznej małoletniej, która opisuje, mające wyjątkowy charakter, wrodzone wady kończyn i kręgosłupa uwiarygadniając tym samym twierdzenia lekarza kierującego o konieczności podjęcia zindywidualizowanego leczenia, wieloetapowego, które powinno być przeprowadzone przez najwybitniejszy autorytet w dziedzinie rekonstrukcji i wydłużania kości kończyn górnych oraz dolnych. Jak wynika m.in. z treści pisma dr D. P. z dnia 5 listopada 2017 r. w Polsce nie ma specjalisty, który wykonywałby w przeszłości podobne zabiegi, jakie konieczne są do przeprowadzenia u małoletniej. Ponadto specjalista ten stwierdza, iż w takiej sytuacji istnieje ryzyko pogorszenia stanu małoletniej wskutek wykonania operacji przez lekarza bez odpowiedniego doświadczenia. Dr D. P. określa jako cel procedur, jakie miałby wdrożyć wobec skarżącej uzyskanie chodu dwunożnego (przy umożliwieniu protezowania). Alternatywą przy zastosowaniu niewłaściwych metod jest unieruchomienie dziecka i skazanie na poruszanie się przy pomocy wózka inwalidzkiego. Zdaniem Sądu nie jest bez znaczenia przy ocenie zasadności skierowania małoletniej na wnioskowane leczenie za granicą faktu, iż dr D. P. dokonał już zaawansowanej diagnostyki, zna stan zdrowia małoletniej po kilkukrotnych badaniach i zapoznaniu się z dokumentacją i wykonał zindywidualizowany, uzasadniony jej stanem zdrowia plan leczenia. Tymczasem, jak zarzuca przedstawicielka ustawowa małoletniej, w placówka polska: [...] nie zbadała małoletniej i nie przedstawiła de facto jej planu leczenia. Zaznaczenia wymaga, iż lekarz kierujący na etapie oceny spełnienia przesłanek skierowania dziecka na leczenie za granicą, która poprzedzała sporządzenie przez niego wniosku, występował do wiodących placówek w Polsce ([...]) nie uzyskując jednak żadnej propozycji konsultacji ani leczenia dziecka w Polsce. Do osobistej konsultacji doszło dopiero w toku niniejszego postępowania, jednak nawet wówczas badanie było pobieżne, na co wskazuje treść skargi do WSA - a brak jest jakichkolwiek przeciwdowodów w postaci dokumentu obrazującego przebieg badania. Brak też w aktach sprawy konkretnego planu leczenia małoletniej przez jakąkolwiek placówkę polską. W tej sytuacji należy uznać, iż stwierdzenie Prof. M. J. skierowane do organu o podjęciu się leczenia małoletniej, jest gołosłowne. Ustalenie faktyczne poczynione na jego podstawie jest niepełne i nie uwzględnia różnic w podejściu do skomplikowanego przypadku małoletniej przez obydwie placówki, jak i przede wszystkim różnicy w doświadczeniu obydwu ośrodków.

Zaznaczenia wymaga, iż trudno sobie wyobrazić, aby jakakolwiek procedura medyczna znana na świecie nie mogła być w obecnych czasach znana i możliwa do zastosowania również i w Polsce. Konieczne jest jednak każdorazowo ustalenie, czy faktycznie propozycja sposobu jej przeprowadzenia oraz doświadczenie lekarzy pozwalają na osiągnięcie tożsamego celu, rozumianego jako osiągnięcie efektu leczniczego możliwie najbardziej korzystnego dla osoby poddanej danej terapii.

Niezbędność wzięcia pod uwagę przy ocenie skierowania na leczenie poza granicami kraju takich przesłanek, jak efektywność leczenia, podkreślana jest w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego (vide: wyrok NSA z dnia 31 sierpnia 2010 r., sygn. akt: II GSK 760/10, z dnia 29 września 2010 r. sygn. akt: II GSK 814/09, z dnia 7 lipca 2010 r. sygn. akt: II GSK 587/10, a także Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie – z dnia 27 lipca 2017 r., sygn. akt: VI SA/Wa 638/17).

Zdaniem Sądu, interpretacji przepisów ustawy o świadczeniach należy dokonywać przy uwzględnieniu art. 68 w zw. z art. 30 i art. 38 Konstytucji RP (por. wyrok NSA z dnia 9 marca 2016 r., sygn. akt II GSK 2185/14, publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl).

W doktrynie i orzecznictwie nie budzi przy tym wątpliwości, że ochrona zdrowia jest ściśle związana z ochroną życia, a prawo do życia z godnością człowieka. Prawo do ochrony zdrowia to przede wszystkim prawo do zachowania życia i jego ochrony, gdy jest zagrożone (zob. L. Bosek w: Konstytucja RP. Tom I. Komentarz do art. 1-86, red. M. Safian, L. Bosek, C.H. Beck Warszawa 2016, s. 1545 oraz B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, C.H. Beck Warszawa 2012, s. 351; por. też wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 23 marca 1999 r., sygn. akt K 2/98, OTK 1999/3/38). Należy dodatkowo zwrócić uwagę, że zgodnie z art. 68 ust. 1 Konstytucji RP każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Natomiast z art. 68 ust. 3 Konstytucji RP wynika, że władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Świadczenia dla tych osób mają być więc traktowane w sposób szczególny (P. Winczorek, Komentarz do Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., Warszawa 2000, s. 92). Mimo, że zakresu i formy tej szczególnej opieki Konstytucja nie określa (zob. W. Skrzydło, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej, Komentarz, Zakamycze 1998 r., s. 66, a także wyrok NSA z 6 października 2016 r., sygn. akt II GSK 2765/16), to nie ma wątpliwości, że na gruncie niniejszej sprawy prokonstytucyjna interpretacja art. 42j ustawy o świadczeniach prowadzi do wniosku, iż w swej treści przepis ten nie wyklucza uwzględniania okoliczności dotyczących konieczności kontynuacji leczenia rozpoczętego za granicą.

Reasumując, Sąd doszedł do przekonania, że Prezes NFZ nie dokonał właściwych ustaleń faktycznych dotyczących przesłanek określonych w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, w szczególności, jeśli chodzi o przesłankę niezbędności leczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia. Naruszył zatem równocześnie ww. przepis prawa materialnego, niewłaściwie rozumiejąc jego przesłanki, a zarazem pominął konieczny do zbadania zakres sprawy, czyniąc swe rozumowanie niepełnym.

Skoro Prezes NFZ został powołany jako organ właściwy do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on wyjaśnić (na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z danej dziedziny) przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą. Postępowanie rozważanego rodzaju ma charakter wnioskowy i może zostać uznane za prawidłowo przeprowadzone, gdy w uzasadnieniu decyzji administracyjnej w sposób jednoznaczny będą wyjaśnione podstawy podjęcia określonej treści rozstrzygnięcia w realiach konkretnego przypadku (podobnie: Naczelny Sąd Administracyjny (w:) wyrok z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08).

Trudno nie zgodzić się w niniejszej sprawie ze stroną skarżącą, że dokonana przez Prezesa NFZ ocena materiału dowodowego była jednostronna.

Warto też podkreślić, że przy ponownym ustalaniu stanu faktycznego we wskazanym powyżej zakresie organy administracji muszą pamiętać o treści art. 8 k.p.a. zobowiązującego organ administracji do prowadzenia postępowania w taki sposób, aby pogłębić zaufanie obywateli do organów Państwa. Zasada ta ma szczególną wagę, wyraża bowiem sens przepisów służących ochronie interesów jednostki. Praktyczną dyrektywą realizacji tej zasady jest zakaz rozstrzygania wątpliwości faktycznych na niekorzyść strony, tylko bowiem taki sposób rozstrzygania wątpliwości może służyć budowie zaufania do organów Państwa. Naczelny Sąd Administracyjny w uzasadnieniu wyroku z dnia 18 stycznia 1988 r. w sprawie sygn. III SA 964/87, wyraził pogląd, że wszelkie niejasności czy też wątpliwości dotyczące oceny stanu faktycznego nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść podatnika. Tylko wtedy można podatnikowi zarzucić niedopełnienie jego obowiązku, jeżeli treść tego obowiązku jest w pełni zrozumiała, a nadto podatnik ma realne możliwości wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa (zob. też glosę Zbigniewa Kmieciaka do tego wyroku: OSP 1990, nr 5-6). Wojewódzki Sąd Administracyjny, w składzie orzekającym w niniejszej sprawie podziela ten pogląd co do zasady, że wątpliwości dotyczące stanu faktycznego nie mogą być rozstrzygane na niekorzyść strony. Stosowanie tej zasady jest możliwe w omawianej sprawie bowiem jeżeli w sprawie organ dysponuje kilkoma specjalistycznymi opiniami o rozbieżnej treści to powinien te rozbieżności rozstrzygnąć, wskazując na konkretne motywy takiego rozstrzygnięcia. Organ nie może dowolnie wybierać między stanowiskami specjalistów. Ustalenie tzw. prawdy obiektywnej wymaga w tej sytuacji szczególnie wnikliwej analizy całokształtu materiału dowodowego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie doszedł do przekonania, że w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego, w miarę potrzeby uzupełniając go o dodatkowe dowody pozwalające na uaktualnienie informacji o stanie zdrowia małoletniej i możliwościach leczniczych placówek: polskiej i amerykańskiej oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów przedstawiciela ustawowego małoletniej skarżącej, świadczących o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na kontynuację leczenia poza granicami kraju.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ, mając na względzie prawidłową wykładnię art. 42 j ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, rozważy ponownie, czy rzeczywiście możliwa jest w Polsce taka kontynuacja leczenia małoletniej odpowiadająca planowanemu leczeniu w specjalistycznej klinice w USA, która rokuje rzeczywistą poprawę stanu jej zdrowia w zakresie, o jakim mowa w pismach lekarza kierującego dr hab. n. med. I. B. oraz w korespondencji dr D. P. Wyjaśnienia wymaga przy tym podnoszona przez stronę znaczna różnica w doświadczeniach klinicznych pomiędzy dwoma wskazywanymi ośrodkami - polskim i amerykańskim. W razie ustaleń negatywnych lub niejednoznacznych, co do rzeczywistej możliwości leczenia małoletniej we wnioskowanym zakresie w placówce krajowej, Prezes NFZ ponownie rozważy, czy faktycznie istnieje przeszkoda w udzieleniu zgody na leczenie małoletniej I. H. we wskazanej placówce za granicą, zgodnie ze złożonym wnioskiem.

Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a.