Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1232/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2017-12-08 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 3, art. 134, art. 135, art. 145
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: Art. 2m art. 54
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 7, art. 61, art. 61a, art. 77, art. 107, art. 138
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Krystyna Kutzner (spr.) Sędziowie WSA Ewa Michna WSA Maria Zawadzka Protokolant Aleksandra Grabiec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 grudnia 2017 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 25 września 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze, działając na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniu opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2016.1793) – dalej jako: "u.ś.o.z.", oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U.2017.1257) – dalej jako "k.p.a." - decyzją z dnia 25 września 2017 r., znak: [...], utrzymało w mocy decyzję Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r., nr [...], odmawiającą Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej - Szpitalowi [...] w K – dalej jako "skarżący" - potwierdzenia prawa B. F. (PESEL [...]) do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej - Szpital [...] w K w dniu 9 grudnia 2016 r. złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo B. F. do świadczeń opieki zdrowotnej z naruszeniem – jak stwierdził organ I instancji - art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Z uwagi na fakt, że przedmiotowy wniosek skarżący złożył po upływie ponad roku od dnia udzielenia świadczenia w stanie nagłym, a zatem wniosek ten nie został złożony "niezwłocznie" - Prezydent Miasta odmówił potwierdzenia prawa ww. świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W odwołaniu od powyższej decyzji skarżący wyjaśnił przyczynę opóźnienia w złożeniu przedmiotowego wniosku wprowadzeniem do systemu sprawozdawczego uprawnienia AL jako podstawy rozliczenia świadczenia, co zostało zakwestionowane przez OW NFZ.

Ponadto skarżący wskazał na orzecznictwo sądów administracyjnych, zgodnie z którym skoro świadczeniodawca ponosi w stanie nagłym ryzyko ( o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, do czego jest zobowiązany, to nie może zostać pozbawiony uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do świadczeń opieki zdrowotnej.

Skarżący podniósł również, że w sprawie innego świadczeniobiorcy, organ I instancji wydał decyzję pozytywną dla świadczeniodawcy pomimo tego, iż wniosek złożony został po upływie 2 lat od zakończenia udzielenia świadczeń zdrowotnych (decyzja Prezydenta Miasta z dnia [...] 2016 r., nr [...]).

Wskazując na powyższe okoliczności skarżący wniósł o wydanie w niniejszej sprawie decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie udzielonego świadczenia.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymując w mocy zaskarżoną decyzję wskazało, że Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wystąpił z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo B. F. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dopiero w dniu 9 grudnia 2016 r., podczas gdy świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego na rzecz ww. świadczeniobiorcy zostały udzielone w dniu 24 sierpnia 2015 r. Ponieważ świadczeniodawca złożył wniosek po upływie ponad roku od dnia udzielenia świadczenia, to organ odwoławczy podzielił stanowisko organu pierwszej instancji, że wniosek nie został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. W ocenie Kolegium złożenie wniosku po terminie nie mogło sanować nieprawidłowości w rozliczeniach świadczeniodawcy z NFZ, niezależnie od tego czy wynikły one z błędnego określenia przez świadczeniodawcę uprawnień pacjenta czy też z błędnego rozliczenia świadczenia przez NFZ, a następnie dokonania weryfikacji. W ocenie organu odwoławczego nie można też było uznać pisma skarżącego z dnia 12 stycznia 2017 r. adresowanego do "bliżej nieokreślonego Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej" za dokument potwierdzający zachowanie terminu do złożenia wniosku. Z pisma tego nie wynikało bowiem czy NFZ rozliczał świadczenia udzielane w stanie nagłym oznaczane jako uprawnienie AL i przez jaki czas, oraz kiedy uznał, że rozliczenia były dokonywane błędnie.

Na powyższą decyzję wpłynęła skarga do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, w której skarżący zarzucił zaskarżonej decyzji:

1) naruszenie przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie ponad roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż skarżący nie złożył go niezwłocznie, podczas gdy termin niezwłocznie należy interpretować zgodnie z celem tych przepisów, jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

2) naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 104 § 1 k.p.a. poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istotę sprawy wyłącznie wskutek błędnego uznania przez organ odwoławczy, iż skarżący nie złożył wniosku niezwłocznie;

3) naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych wskazywanych i dowodów przedstawionych przez skarżącego, a to faktu zakwestionowania przez OW NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez skarżącego oraz zaniechanie przeprowadzenia postępowania dowodowego, a to zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego niezbędnego do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z.;

4) naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Mając powyższe zarzuty na uwadze, skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji.

W ocenie skarżącego niedopuszczalne jest wydanie decyzji odmawiającej potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wyłącznie w oparciu o formalną kwestię, w dodatku wynikającą z interpretacji nieostrego pojęcia "niezwłocznie".

W ocenie skarżącego, skoro ponosi on - w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w stanie nagłym - ryzyko (także o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej, to nie może zostać pozbawiony uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji do uzyskania zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne. Stąd też w przepisie art. 54 ust. 4 ww. ustawy ustawodawca związał uprawnienie świadczeniodawcy do złożenia wniosku z jego materialnym prawem do domagania się decyzji (wskazuje na to imperatywna forma czasownikowa "wydaje się") od właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego, potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem przez niego nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy określonych świadczeń medycznych.

Zdaniem skarżącego przytoczony przepis nie przewiduje uprawnienia organu do odmowy potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a priori, czyli bez zbadania przesłanek określonych w art. 54 ust. 3 ww. ustawy. Organ może odmówić przyznania prawa do świadczeń wyłącznie w sytuacji, gdy ustali, że świadczeniobiorca nie spełnia kryteriów, o których mowa w art. 54 ust. 3 ww. ustawy.

W ocenie skarżącego określenie "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" nie oznacza złożenia wniosku natychmiast, ale w uzasadnionym okresie i zgodnie z nadrzędnym celem tego przepisu. Skoro skarżący posiada interes prawny wyrażający się w istnieniem roszczenia o zapłatę za udzielone świadczenie do Narodowego Funduszu Zdrowia, to wskazana w przepisie niezwłoczność złożenia wniosku winna być interpretowana w korelacji z tym uprawnieniem, nie zaś pojmowana abstrakcyjnie.

Sam fakt złożenia wniosku po upływie ponad roku po udzieleniu świadczenia nie przesądza bowiem o tym, że wniosek nie został złożony niezwłocznie. Gdyby ustawodawca chciał ograniczyć uprawnienie świadczeniodawcy wyłącznie upływem czasu, to – zdaniem skarżącego - zakreśliłby sztywny termin, określony w miesiącach bądź latach. Stąd interpretacja określenia "niezwłocznie" nie może ograniczać się do ustalenia, ile czasu upłynęło od udzielenia świadczenia do złożenia wniosku, co uczyniły organy obu instancji w niniejszej sprawie. Skarżący zarzucił, że organy obu instancji winne były rozważyć całokształt okoliczności, czego jednak zaniechały. Prawo do złożenia wniosku może być zrealizowane tylko po udzieleniu świadczenia w trybie nagłym i określenie "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" – zdaniem skarżącego - ma uniemożliwiać świadczeniodawcom wnioskowanie o wydawanie decyzji potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadku świadczeń udzielanych planowo - na przyszłość.

Ponadto skarżący zarzucił, że organy obu instancji w ogóle nie odniosły się do okoliczności faktycznych, wskazywanych we wniosku tj. zakwestionowania przez OW NFZ uprawnień wynikających z art. 12 pkt 2 ww. ustawy, który stanowi, iż przepisy ustawy nie naruszają przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej udzielanych bezpłatnie bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U.2007.70.473).

W odpowiedzi na skargę organ odwoławczy podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Stosownie do art.1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U.2016.1066) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Oznacza to, że przedmiotem kontroli Sądu jest zgodność zaskarżonej decyzji z przepisami prawa materialnego i procesowego, nie zaś według kryterium słuszności.

Na podstawie art.134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm.) – dalej jako "p.p.s.a.". Sąd przy rozstrzyganiu sprawy nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Ponadto w myśl art. 135 p.p.s.a. Sąd stosuje przewidziane ustawą środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia.

Z punktu widzenia powyższego stwierdzić należy, że skarga okazała się być zasadna.

W pierwszej kolejności należy wskazać, że podobne sprawy były już rozpoznawane przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie. Sąd orzekający w niniejszej sprawie w pełni podziela i przyjmuje za własne stanowisko zaprezentowane w wyrokach tut. Sądu z dnia 12 września 2017 r. sygn. akt: III SA/Kr 688/17, III SA/Kr 689/17, III SA/Kr 690/17, sygn. akt III SA/Kr 694/17, III SA/Kr 695/17, III SA/Kr 702/17.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Rozpatrując skargę Sąd rozważył, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego.

Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie " niezwłocznie" nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, dlatego charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, a to w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Innymi słowy zasadniczo terminy, w szczególności terminy procesowe, są określane w dniach, miesiącach lub latach. Tylko w takich przypadkach możliwe jest ustalenie w sposób obiektywny, kiedy termin kończy swój bieg. Przepisy procesowe, w tym kodeks postępowania administracyjnego w art. 57, przewidują jasne reguły obliczania terminu. Oznacza to, że pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma jedynie charakter dyscyplinujący. Niedochowanie takiego terminu nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Na marginesie należy podnieść, że skarżący wskazywał w toku postępowania okoliczności, które w jego ocenie uzasadniały przyjęcie, że termin "niezwłocznie" został zachowany, jednakże organy w swych orzeczeniach w żaden sposób się do tych twierdzeń skarżącej nie odniosły.

Zauważyć należy, że ustawodawca w art.54 ww. ustawy użył sformułowania, że decyzja jest dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art.2 ust.1 pkt.2. Oznacza to, że decyzja ma charakter deklaratoryjny i przy spełnieniu przesłanek określonych w art. 54 ust.3 ustawy organ nie może odmówić potwierdzenia tego prawa.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie ponad roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż skarżący nie złożył go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez skarżącego wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie, na podstawie 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzekł jak w sentencji wyroku.