Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1461/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2021-06-22 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 50 ust. 16 i 18, art. 68 ust. 1
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Linkowski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Dorota Dziedzic-Chojnacka Sędzia WSA Dorota Pawłowska po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 22 czerwca 2021 r. sprawy ze skargi Ł. O. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "(...)" marca 2021 r. nr "(...)"w przedmiocie zwrotu nienależnie otrzymanej refundacji za świadczenie opieki zdrowotnej oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją nr [...] z dnia [...] marca 2021 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ), działając na podstawie art. 107 ust. 5 pkt. 16 oraz art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, ze zm., dalej "ustawa o świadczeniach", w związku z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256, z późn. zm., dalej k.p.a.) ustalił, że:

1) L. O. zobowiązany jest do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w kwocie 27896,25 (słownie: dwadzieścia siedem tysięcy osiemset dziewięćdziesiąt sześć złotych i 25/100), udzielonych jemu pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w dniach: 28 sierpnia 2019 r.; 16 września 2019 r.; 1 października 2019 r.; 3 października 2019 r.; 23 października 2019 r.; 27 listopada 2019 r.; 7 stycznia 2020 r.; 5 marca 2020 r.; 3 kwietnia 2020 r.; 3 lipca 2020 r. oraz 10 lipca 2020 r.

2) kwotę, o której mowa w pkt. 1, L. O. jest zobowiązany wpłacić na rzecz [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] ul. [...] w terminie 14 dni od dnia, doręczenia niniejszej decyzji na rachunek bankowy o numerze [...] prowadzony w [...].

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że L. O. zawarł w dniu [...] września 2018 r. z [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...], z datą objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym od dnia 1 października 2018 r. Umowa wygasła 18 lipca 2019 r. w związku z nieterminowym opłaceniem składki za miesiąc maj 2019 r. Wobec powyższego w okresie od 18 sierpnia 2019 r. do 10 lipca 2020 r. (tj. data ostatniego udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej), L. O. był osobą nieuprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W ocenie organu, z uwagi na utratę prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, nieuprawnione było posługiwanie się dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej i składanie pisemnego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Jako osoba nieuprawniona

L. O. skorzystał jednak w tymże okresie ze świadczeń opieki zdrowotnej na łączną kwotę 27896,25 zł. Organ wskazał, że szczegółowy wykaz udzielonych świadczeń wraz z datami ich udzielania oraz kosztami, określają załączniki do ww. decyzji.

Pismem z dnia 23 listopada 2020 r. oraz pismem z dnia 25 stycznia 2021 r. organ zawiadomił L. O. o wszczęciu postępowania administracyjnego w przedmiocie ustalenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej i poinformował o możliwości zapoznania się z zebranym materiałem dowodowym oraz możliwości złożenia dodatkowych wyjaśnień mających wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W odpowiedzi na ww. zawiadomienia L. O. złożył pisemnie wyjaśnienia, w których poinformował, że nie opłacał składek terminowo z uwagi na trudną sytuację finansową.

Prezes NFZ, zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, z uwagi na fakt udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej osobie nieuprawnionej wydał decyzję zobowiązującą do zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie L. O. zaskarżył decyzję Prezesa NFZ z [...] marca 2021 r. w całości, wnosząc o jej uchylenie w całości oraz o zwrot kosztów postępowania.

Skarżący zarzucił zaskarżonej decyzji naruszenie przepisów art. 77 §1 k.p.a. w zw. z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach poprzez nie zebranie w sposób wyczerpujący materiału dowodowego i nie udowodnienie przez organ posługiwania się przez Skarżącego legitymacją ubezpieczeniową pomimo braku uprawnienia do świadczeń opieki medycznej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu decyzji Skarżący wskazał, że z załączonych przez organ wykazów i zestawień nie wynika, w jaki sposób sprawdzano prawo do świadczeń, a jedynie kto udzielał świadczeń i jaki był ich koszt. W ocenie Skarżącego ogólne wskazanie użyte w uzasadnieniu decyzji, że "świadczenia opieki zdrowotnej zostały udzielone pomimo braku praw do świadczeń opieki zdrowotnej" nie jest wystarczające i organ powinien udowodnić w sposób niebudzący wątpliwości, że leczenie uzyskano w okolicznościach wymienionych w art. 50 ust. 16 pkt 1-3 ustawy o świadczeniach.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa w sposób uzasadniający jej uchylenie.

Zgodnie z kolei z ww. art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach - w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji,

2) złożenia pisemnego oświadczenia, o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.

Zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej - koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 ww. ustawy, które Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł zgodnie z art. 50 ust. 15 tej ustawy, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

W myśl art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach - osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym, poseł do Parlamentu Europejskiego wybrany w Rzeczypospolitej Polskiej lub osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1, do której ma zastosowanie art. 11 ust. 3 lit. e rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, jeżeli ma miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Z kolei zgodnie z art. 68 ust. 5 tej ustawy - osoba, o której mowa w ust. 1 zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Jak wynika z akt sprawy Skarżący zawarł w dniu 19 września 2018 r. z [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego o nr [...], z datą objęcia ubezpieczenia zdrowotnego od dnia [...] października 2018 r. Na podstawie listy wpłat składek organ ustalił, że umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wygasła w związku z nieterminowym opłaceniem składki za miesiąc maj 2019 r. Składka za miesiąc maj została opłacona [...] lipca 2019 r. Zgodnie z § 5 ust. 3 ww. umowy - "ubezpieczający się zobowiązany jest wnosić składki w terminie do dnia 15 następnego miesiąca za miesiąc poprzedni, na przydzielony przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych numer rachunku składkowego". Termin opłacenia składki za maj 2019 r. upłynął 17 czerwca 2019 r. (15 czerwca 2019 r. przypadał w sobotę), a zatem zaległość w opłaceniu składki powstała od dnia 18 czerwca 2019 r. Tym samym miesiąc nieprzerwanej zaległości w opłaceniu składek upłynął z dniem 18 lipca 2019 r. Zgodnie bowiem z § 9 ust. 2 ww. umowy "Umowa wygasa po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłaceniu składek (...)". Pismem z dnia 14 lipca 2020 r. [...] Oddział Wojewódzki NFZ poinformował Skarżącego o wygaśnięciu umowy. W świetle powyższego bezpodstawne jest więc stwierdzenie Skarżącego, że dopiero w pismach z dnia 23 listopada 2020 r. i z dnia 25 stycznia 2021 r. został poinformowany o braku uprawnień do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto należy podkreślić, na co już wskazywał organ w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, że informacja o sytuacjach, w których wygasa umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego jest wskazana w postanowieniach umowy.

W świetle powyższego, Sąd stwierdza, że organ, w ustalonych okolicznościach faktycznych niniejszej sprawy, prawidłowo uznał, że Skarżący zobowiązany jest do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w kwocie ustalonej w zaskarżonej decyzji.

Zdaniem Sądu, organ działając na podstawie przepisów prawa zebrał i rozpatrzył w sposób wyczerpujący cały materiał dowodowy oraz wyjaśnił dokładnie stan faktyczny sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes Skarżącego. Dowody zgromadzone w sprawie nie budzą wątpliwości Sądu, a argumentacja oraz ocena materiału dowodowego dokonana przez organ mieści się w granicach swobodnej oceny dowodów. Organ nie uchybił w związku z tym przepisom postępowania, jak i przepisom prawa materialnego, co wynika również z uzasadnienia zaskarżonej decyzji spełniającego wymogi określone w art. 107 § 3 k.p.a.

Sąd nie stwierdził naruszenia w niniejszej sprawie ani przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, ani przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Z tych względów, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325), orzekł jak w sentencji.