Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 683/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2012-07-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Henryka Lewandowska - Kuraszkiewicz (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 lipca 2012 r. sprawy ze skargi G. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2012 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu poniesionych kosztów świadczenia zdrowotnego udzielonego poza granicami Polski 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2011 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (nazywany dalej "Prezesem NFZ") decyzją z dnia [...] stycznia 2012 r. Nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm., nazywanej dalej "ustawą o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego

(Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm., nazywanej dalej "k.p.a.") po rozpatrzeniu odwołania G. S. (nazywanego dalej "skarżącym") od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej nazywany: Dyrektor [...]OWNFZ) nr [...] z dnia [...] listopada 2011 r. w sprawie odmowy dokonania zwrotu kosztów leczenia operacyjnego przeprowadzonego w klinice A. w B. w dniach 14.06.2011 – 16.06.2011 na kwotę 4428,52 Euro (EUR), utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Do wydania zaskarżonej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym sprawy:

Skarżący wnioskiem z dnia 4 lipca 2001 r. zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot poniesionych kosztów leczenia przeprowadzonego w Niemczech w Klinice A. w B.. Do wniosku dołączył kopię faktury nr [...] za przeprowadzony zabieg operacyjny opiewającą na kwotę 4.428,52 EUR wraz z tłumaczeniem na język polski z dnia 16 czerwca 2011 r. oraz sprawozdanie z operacji wraz z tłumaczeniem na język polski z dnia 15 czerwca 2011 r.

Pismem z dnia 11 lipca 2011 r. skarżący został wezwany do uzupełnienia wniosku poprzez dostarczenia dokumentu ubezpieczenia zdrowotnego ważnego w okresie udzielania świadczenia zdrowotnego, tj. w czerwcu 2011 r. (kopii legitymacji ubezpieczeniowej bądź druku ZUS RMUA) oraz złożenia oświadczenia dotyczącego okoliczności udzielenia świadczenia. Skarżący został również zawiadomiony o wszczęciu postępowania wyjaśniającego, którego celem było wyjaśnienie trybu przyjęcia do niemieckiej placówki.

Pismem z dnia 30 lipca 2011 r. skarżący wniósł o anulowanie wniosku z dnia 4 lipca 2011 r. dotyczącego zwrotu kosztów operacji w związku z mylnie wpisanym terminem operacji.

Skarżący złożył poprawiony wniosek z dnia 30 lipca 2011 r. o zwrot świadczeń medycznych udzielonych w dniach 14-16 czerwca 2011 r. Jednocześnie pismem z dnia 30 lipca 2011 r. skarżący wyjaśnił okoliczności zdarzenia, wskutek których musiał zwrócić się do kliniki niemieckiej o udzielenie pomocy medycznej. Badania wykonane w klinice wykazały uszkodzenie siatkówki oraz soczewki. Lekarze orzekli o konieczności przeprowadzenia natychmiastowej operacji.

Skarżący wyjaśnił, że podczas pobytu w Niemczech w dniu 13 czerwca 2011r. został przypadkowo uderzony w prawe oko, które było operowane w 2002 r. z powodu oderwania siatkówki. We wtorek 14 czerwca 2011 r. odczuł znaczne pogorszenie wzroku. Od znajomego ojca otrzymał adres otrzymał adres kliniki okulistycznej. Po kontakcie z kliniką i po przedstawieniu historii leczenia, jak i urazu, lekarz z kliniki zasugerował przeprowadzenie szczegółowych badań. Po udaniu się do kliniki i wykonaniu zaleconych badań stwierdzono uszkodzenie siatkówki oraz soczewki. Stwierdzono również konieczność wykonania natychmiastowej operacji.

W odpowiedzi na wystąpienie [...]OWNFZ, A. w B. pismem z dnia 2 sierpnia 2011 r. poinformował, że skarżący skontaktował się z kliniką w dniu 13 czerwca 2011 r. z zapytaniem o możliwość wyznaczenia terminu w związku z podejrzeniem odklejenia siatkówki (w trakcie rozmowy skarżący wyjaśnił, że przebywa na urlopie i zna objawy choroby). Termin wizyty ustalono na dzień 15 czerwca 2011 r., w trakcie której potwierdzono diagnozę odklejenia siatkówki prawego oka. Uznano konieczność wykonania operacji. Stwierdzono, że skarżący nie posiadał Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, która umożliwiłaby rozliczenie kosztów świadczeń z niemiecką kasa chorych.

Pismem z dnia 30 sierpnia 2011 r. skarżący został zawiadomiony o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie możliwości zwrotu kosztów świadczeń poniesionych w związku z udzieleniem skarżącemu świadczeń zdrowotnych w placówce opieki zdrowotnej na terenie Niemiec, na podstawie art. 109 ustawy o świadczeniach.

Dyrektor [...]OWNFZ decyzją z dnia [...] listopada 2011 r. Nr [...] odmówił dokonania zwrotu kosztów świadczeń udzielonych poza granicami Polski.

Wydając ww. rozstrzygnięcie organ I instancji wziął pod uwagę poczynione ustalenia, w tym dokumentację medyczną przesłaną na żądanie [...]OWNFZ przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr [...] w S.. Z zawartych w niej informacji wynikało, że w dniu 27 maja 2011 r. skarżący uzyskał świadczenie zdrowotne w Izbie Przyjęć Kliniki Okulistyki SP Szpitala Klinicznego Nr [...] w S.. Przyczyną udzielenia świadczenia, co zaznaczono wyraźnie w dokumentacji medycznej pacjenta (konsultacja z dnia 27 maja 2011 r.), było uderzenie łokciem przez kolegę w okolice oka prawego. Oko prawe było operowane już w 2002 r. z powodu odwarstwienia siatkówki. Podczas wizyty w dniu 27 maja 2011 r. nie stwierdzono świeżego odwarstwienia siatkówki. Zalecono badanie kontrolne w dniu 30 maja 2011 r., na które skarżący się nie stawił, na co wskazał świadczeniodawca – SP Szpital Kliniczny Nr [...] w S. (pismo z dnia 11 października 2011 r.).

Podczas pobytu w Niemczech skarżący w dniu 13 czerwca 2011 r. skontaktował się telefonicznie z niemiecką kliniką okulistyczną w B., informując placówkę o podejrzeniu odklejenia siatkówki. Termin wizyty ustalono na dzień 15 czerwca 2011 r. W tym dniu została również potwierdzona diagnoza odklejenia siatkówki prawego oka i wykonano zabieg witrektomii. Faktura za usługę została wystawiona imiennie na pacjenta. Wskazano w niej, iż dotyczyła leczenia prywatnego, co zostało potwierdzone w piśmie szpitala niemieckiego z dnia 2 sierpnia 2011 roku.

Organ I instancji podał, że w toku postępowania wyjaśniającego [...]OWNFZ uzyskiwał stopniowo informacje z niemieckiej placówki dotyczące okoliczności udzielonego świadczenia, która w piśmie z dnia 6 września 2011 r. podała, że przyczyną powstania ablacji mogło być uderzenie w okolice oka, które miało miejsce w maju. Dodatkowo wskazano, że pacjent stanął przed decyzją, czy operacja powinna się odbyć w Niemczech czy też w Polsce. Zasugerowano, by ze względu na młody wiek, poddał się zabiegowi jak najszybciej.

W piśmie z dnia 9 października 2011 r. skierowanym do [...]OW NFZ skarżący wyjaśnił, że zaplanował weekendowy pobyt na terenie Niemiec, bez zamiaru dłuższego pozostawania w innym niż Polska kraju UE.

W celu uzyskania opinii autorytetu medycznego w dziedzinie okulistyki w zakresie oceny, czy okoliczności udzielenia świadczenia nosiły znamiona planowanego leczenia poza granicami kraju bez wcześniejszego uzyskania zgody Prezesa NFZ poprzez złożenie wniosku o wydanie takiej zgody, [...]OW NFZ pismem z dnia 30 września 2011 r. zwrócił się o wyrażenie stanowiska w sprawie do prof. D. K., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie okulistyki dla województwa [...]. W dniu 11 października 2011 r. uzyskano opinię, która wskazywała, iż świadczenie mogło być wykonane w Polsce np. w SP Szpitalu Klinicznym Nr [...] w S. lub w kilku innych klinikach w kraju np. w G., L., W.. Zdaniem konsultanta wojewódzkiego, jazda samochodem lub pociągiem (podróż powrotna do Polski) nie wpłynęłaby na pogorszenie stanu miejscowego oka skarżącego.

Poczynione ustalenia Dyrektor [...]OW NFZ odniósł do przepisów regulujących sprawę realizowania świadczeń poza granicami kraju ubezpieczenia a także pokrywania ich kosztów przez instytucje właściwe, w szczególności: art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (DZ.U.UE.L.2009.284.43), art. 26 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady WE nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia WE nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.09.284.1), rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (WE) nr 988/2009 z dnia 16 września 2009 r. zmieniające rozporządzenie (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (DZ.U.UE.L.09.284.43) oraz regulacji prawa polskiego dotyczących planowych świadczeń poza granicami kraju znajdujących się w m.in. w art. 25 ust. 1 i art. 26 ustawy o świadczeniach, rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. nr 249 poz. 1867 z późn. zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2008 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2008 r. Nr 143, poz. 897).

Organ I instancji podkreślił, że w celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju konieczne jest złożenie, przed podjęciem leczenia poza granicami, wniosku do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Procedura rozpatrywania wniosku zostaje zakończona wydaniem decyzji przez prezesa NFZ. Osoby, które poddały się leczeniu przed uzyskaniem zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są do pokrycia kosztów leczenia we własnym zakresie.

Dokonując oceny zebranej w sprawie dokumentacji organ I instancji uznał, że świadczenia udzielone na rzecz skarżącego w szpitalu na terenie Niemiec miały charakter świadczeń zaplanowanych nie zaś niezbędnych z powodów medycznych w okresie planowanego pobytu ubezpieczonego poza granicami Polski. Organ nie znalazł podstaw do zastosowania w sprawie procedury zwrotu kosztów poniesionych w związku z leczeniem za granicą, którą stosuje się jedynie ze względu na niezbędność udzielonych świadczeń zdrowotnych, określaną w oparciu o powody medyczne, charakter udzielonych świadczeń oraz biorąc pod uwagę przewidywany czas pobytu.

Skarżący pismem z dnia 5 grudnia 2011 r. wniósł odwołanie od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] listopada 2011 r., po rozpatrzeniu którego Prezes NFZ decyzją z [...] stycznia 2012r. Nr [...] utrzymał w mocy ww., nie znajdując podstaw prawnych do jej uchylenia bądź zmiany.

W uzasadnieniu swojego stanowiska Prezes NFZ powołał się na art. 15 ust. 1, art. 25 ust. 1 i 2 oraz art. 26 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, które określa tryb składania i rozpatrywania wniosku o wydanie zgody przez Prezesa NFZ na przeprowadzenie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Wskazano również art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego oraz art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów ubezpieczenia.

W celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju należy złożyć do Prezesa NFZ za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego NFZ stosowny wniosek, którego wzór określa ww. rozporządzenie.

W ocenie organu odwoławczego, w sprawie bezsporne jest, że skarżący przed rozpoczęciem leczenia w Niemczech nie złożył do NFZ żadnego dokumentu w tej sprawie, wbrew obowiązującej zasadzie, zgodnie z którą w przypadku leczenia poza granicami kraju konieczne jest uprzednie uzyskania zgody Prezesa NFZ na takie leczenie.

Skarżący, wyjeżdżając na leczenie w klinice niemieckiej nie uzyskał zgody Prezesa NFZ i zaświadczenia E 112 PL uprawniającego do leczenia finansowanego przez NFZ.

Prezes NFZ uznał że, w przedmiotowej sprawie nie może mieć zastosowania wyrok ETS z dnia 16 maja 2006 r. C-372/04 w sprawie Yvonne Watts dotyczący zwrotu kosztów leczenia poniesionego zagranicą kraju, gdyż pani Watts, zwróciła się z wnioskiem o wydanie formularza E-112 ze względu na długi czas oczekiwania i nieuzyskana zgody na realizację świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami swojego państwa. W przypadku pani Yvonne Watts nie nastąpił fakt pominięcia określonej przepisami prawa procedury, a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczeń w ramach procedury.

W sprawie nie miał zastosowania również wyrok ETS z dnia 12 lipca 2001 r. C-157/99 w sprawie H.T.M. Peerbooms, gdyż w tej sprawie zwrócono się o zwrot kosztów za świadczenia, które mogły zostać uzyskane w kraju jako leczenie eksperymentalne, przy czym H.T.M. Peerbooms, nie miałby dostępu do takiej terapii, z uwagi na ograniczenia wiekowe do zastosowania tej terapii.

Nadto, organ odwoławczy podkreślił, że ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca a świadczeniobiorca. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje, osobom objętym jej działaniem, prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Powołując się m.in. na wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, z dnia 24 kwietnia 2007 r. sygn. akt VII SA/Wa 302/07 oraz wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 20 listopada 2008 r. sygn. akt II GSK 514/08, jak również stanowisko zawarte w Komentarzu do art. 25 ustawy o świadczeniach (K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta, A. Sikorko, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, ABC, 2010), Prezes NFZ stwierdził, że nie ma żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP.

Prezes NFZ podkreślił, że w uzasadnieniu decyzji organu I instancji szczegółowo wyjaśniono, iż NFZ przy wykonywaniu swoich zadań zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach prawem określonych. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach słuszności i uznaniowości.

Pismem z dnia 20 lutego 2012 r. skarżący wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] stycznia 2012 r. Nr [...].

Zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił naruszenie:

1. art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a. poprzez brak zgromadzenia i rozpatrzenia materiału dowodowego,

2. art. 10 § 1 k.p.a. z uwagi na brak zapewnienia skarżącemu czynnego udziału w postępowaniu, a w szczególności brak umożliwienia wypowiedzenia się, co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań przed wydaniem decyzji,

3. niewłaściwe zastosowanie i błędną wykładnię przepisów prawa materialnego: art. 5 ust. 33, art. 25 ust. 1, art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach w związku z wyrokiem Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej z dnia 5 października 2010 r. C-173/09 Ełczinow p. Nacjonalnej zdrawnoosiguritełnej kasie.

Uzasadniając zarzut naruszenia art. 7 i 77 § 1 k.p.a. skarżący wskazał, że w postępowaniu odwoławczym nie wyjaśniono wszystkich istotnych dla sprawy okoliczności związanych z udzieleniem świadczenia poza granicami Polski oraz nie rozpatrzono całokształtu materiału dowodowego, który miał znaczenie dla sprawy.

Skarżący wskazał, że w momencie wystąpienia urazu przebywał poza granicami kraju, dlatego świadczenie medyczne zostało wykonane w Niemczech. Postępowanie w sprawie uzyskania zgody na leczenie poza graniami kraju nie mogło być dochowane z powodu pilnej potrzeby dokonania zabiegu witrektomii - zabiegu ostatniej szansy na poprawę widzenia. W przypadku niektórych chorób np. oderwania siatkówki, niewykonanie witrektomii w trybie pilnym grozi nieodwracalną ślepotą. Stanowisko to potwierdza opinia wojewódzkiego konsultanta w dziedzinie okulistyki prof. dr hab. n. med. D. K., która jednoznacznie wskazała że w przypadku stwierdzenia odwarstwienia siatkówki należy pilnie przeprowadzić zabieg witrektomii.

Zatem, zabieg witrektomii musiał być wykonany w trybie pilnym, jakakolwiek zwłoka groziła skarżącemu trwałą ślepotą oka prawego. Zabieg odbył się dwa dni po telefonicznej konsultacji z kliniką. Na przeprowadzenie podobnego zabiegu w Polsce skarżący musiałby czekać minimum kilka dni, włączając w to powrót na jej terytorium, co już samo w sobie stanowiło duże zagrożenie dla zdrowia chorego.

Norma prawna wyrażona w art. 7 k.p.a. stanowi, że organy załatwiając sprawę uwzględniają interes społeczny oraz słuszny interes strony. W sprawie słusznym interesem strony ocenianym obiektywnie, było podjęcie czynności mających na celu ochronę oka prawego. Działanie organów polegające na skazywaniu obywateli na trwałe uszkodzenie zdrowia nie może się ostać w świetle art. 8 k.p.a.

Uzasadniając zarzut naruszenia art. 10 § 1 k.p.a. skarżący wskazał, że w postępowaniu odwoławczym nie zapewniono mu czynnego udziału w postępowaniu, a w szczególności uniemożliwiono wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań przed wydaniem decyzji.

Zdaniem skarżącego, organ zaniedbał informowania skarżącego o przebiegu postępowania odwoławczego w tym, czy organ pierwszej instancji przekazał odwołanie do organu właściwego. Prezes NFZ natomiast nie poinformował skarżącego o jakiejkolwiek czynności przez niego przeprowadzonej, skarżący nie został wezwany do wypowiedzenia się co do zgromadzonego materiału dowodowego przed wydaniem decyzji przez organ odwoławczy.

Uzasadniając zarzut naruszenia art. 5 ust. 33, art. 25 ust. 1, art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach skarżący odwołał się do wyroku Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej z dnia 5 października 2010 r. C-173/09, którego główną tezą jest, zgodnie z komentarzem do tego wyroku autorstwa dr Leszka Boska, stwierdzenie, że przepisy wymagające zgody na pilne leczenie szpitalne w innych państwach EU są sprzeczne z prawem Unii Europejskiej. Skarżący podał, że w świetle orzeczenia Trybunału muszą wystąpić dwa warunki prawa, aby zainteresowany mógł wystąpić o świadczenie transgraniczne o charakterze szpitalnym. Po pierwsze, Trybunał podkreślił, że ubezpieczony pacjent ma prawo do refundacji kosztów leczenia za granicą, jeśli świadczenia objęte są systemem świadczeń refundowanych w państwie ubezpieczyciela. Po drugie, warunkiem leczenia za granicą jest brak równie skutecznego leczenia alternatywnego, we właściwym czasie w państwie członkowskim, na terytorium, którego zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Co istotne w niniejszej sprawie, Trybunał nie sprecyzował sformułowania "właściwy czas". W wyroku z dnia 5 października 2010 r. Komisja p. Francji, Trybunał zaaprobował termin 2 tygodni.

W świetle powyższego, zdaniem skarżącego, nie można odmówić refundacji świadczeń zdrowotnych zapewnionych poza granicami RP w każdej sytuacji.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując argumentację przedstawioną w zaskarżonej decyzji.

Ponadto, ustosunkował się do zarzutów przedstawionych przez skarżącego.

Odnośnie zarzutu naruszenia art. 7 k.p.a. organ wskazał na wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 25 lutego 2002 r. sygn. akt II SA 3126/00, zgodnie z którym zasada uwzględnienia interesu społecznego i słusznego interesu obywateli wyrażona w art. 7 k.p.a. nie może powodować naruszenia przepisów prawa materialnego, gdyż przepisy prawa materialnego wyznaczają treść rozstrzygnięcia sprawy administracyjnej"

Na zarzut, iż nie zapewniono skarżącemu czynnego udziału w postępowaniu odwoławczym, a w szczególności wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań przed wydaniem decyzji, organ zauważył, że skarżący, składając odwołanie od decyzji Dyrektora [...]OWNFZ mógł złożyć dodatkowe wyjaśnienia lub dokumenty, czego nie uczynił.

Prezes NFZ stwierdził, że w rozpatrywanej sprawie nie miał zastosowania wyrok Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej z dnia 5 października 2010 r., sygn. akt C-173/09 Ełczinow p. Nacjonalnej Zdrawnoosiguritełnej Kasie, gdyż Ełczinow obywatel Bułgarii ubezpieczony w krajowej kasie ubezpieczenia zdrowotnego zwrócił się z wnioskiem o wydanie formularza E112, celem poddania się leczeniu w specjalistycznej klinice w Berlinie ze względu na to, że leczenie nie było praktykowane w Bułgarii. Natomiast skarżący, wyjeżdżając na leczenie do niemieckiej kliniki nie wystąpił o uzyskanie zgody Prezesa NFZ i zaświadczenia E112 PL. Ponadto jak wynika z opinii wojewódzkiego konsultanta w dziedzinie okulistyki prof. dr hab. n. med. D. K. z dnia 11 października 2011 r., świadczenie mogło być wykonane w Polsce zarówno w klinice w S. jak i w kilku innych klinikach: G., L. czy W..

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji.

Równocześnie, co wymaga podkreślenia, Sąd, w myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm., dalej: "p.p.s.a."), rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

W świetle powyższych uregulowań, zdaniem Sądu, skarga G. S. zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja narusza prawo w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik rozstrzygnięcia.

Kwestię finansowania kosztów leczenia poza granicami kraju reguluje art. 25 ustawy o świadczeniach, który stanowi w ust. 1 - 3:

"Art. 25. 1. Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26.

2. Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, zwanym dalej "wnioskodawcą", na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanym dalej "podmiotem uprawnionym", zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji.

3. Prezes Funduszu lub dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może wydać wnioskodawcy, na wniosek podmiotu uprawnionego, zgodę na pokrycie kosztów transportu:

1) do miejsca udzielenia świadczeń w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia;

2) do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju - najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, gdy przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju.

Kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju, według polskich przepisów, odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.).

Przepisy o koordynacji, o których wspomina art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, to zgodnie z art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach, obowiązujące od dnia 1 maja 2010 r.: rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. UE L. 2009.284.43 z późn. zm.), dalej: "rozporządzenie (WE) nr 883/2004" oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. UE L 2009.284.1), dalej: "rozporządzenie (WE) nr 987/2009", w związku z art. 91 rozporządzenia (WE) 883/2004, które zastąpiły: rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie i rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzenie Rady (WE) nr 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo oraz decyzje wydane na podstawie przepisów powyższych rozporządzeń.

Przepis art. 19 rozporządzenia (WE) nr 883/2004 mówi w ust. 1, że: ": O ile przepisy ust. 2 nie stanowią inaczej, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa.".

Z kolei art. 20 tego rozporządzenia stanowi, że:

"1. O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji.

2. Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosują się mutatis mutandis do członków rodziny ubezpieczonego.

4. Jeżeli członkowie rodziny ubezpieczonego zamieszkują w innym Państwie Członkowskim niż Państwo Członkowskie, w którym ma miejsce zamieszkania ubezpieczony, a to Państwo Członkowskie wybrało wypłacanie na podstawie kwot zryczałtowanych, koszt świadczeń rzeczowych, o których mowa w ust. 2, ponosi instytucja miejsca zamieszkania członków rodziny. W tym przypadku, do celów stosowania przepisów ust.1, instytucja miejsca zamieszkania członków rodziny uważana jest za instytucję właściwą.".

Natomiast art. 25 rozporządzenia (WE) nr 987/2009 dotyczy procedury uzyskania świadczeń lub zwrotu kosztów poniesionych świadczeń na podstawie

art. 19 rozporządzenia (WE) nr 883/2004:

"A. Procedura oraz zakres przysługującego prawa

1. Do celów stosowania art. 19 rozporządzenia podstawowego ubezpieczony przedstawia świadczeniodawcy w państwie członkowskim, w którym ma miejsce pobytu, dokument wydany przez swoją instytucję właściwą, potwierdzający jego uprawnienie do świadczeń rzeczowych. Jeżeli ubezpieczony nie posiada takiego dokumentu, instytucja miejsca pobytu, na wniosek lub z innych koniecznych względów, występuje do instytucji właściwej o wystawienie tego dokumentu.

2. Dokument ten potwierdza, że ubezpieczony jest uprawniony do świadczeń rzeczowych na warunkach przewidzianych w art. 19 rozporządzenia podstawowego na takich samych zasadach, jakie mają zastosowanie do ubezpieczonych na podstawie ustawodawstwa państwa członkowskiego, w którym ma miejsce pobytu.

3. Świadczenia rzeczowe, o których mowa w art. 19 ust. 1 rozporządzenia podstawowego, oznaczają świadczenia rzeczowe, które są udzielane w państwie członkowskim miejsca pobytu, zgodnie z jego ustawodawstwem, a które stają się niezbędne ze wskazań medycznych, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi ubezpieczonego do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia.

B. Procedura oraz ustalenia dotyczące ponoszenia i zwracania kosztów świadczeń rzeczowych

4. Jeżeli ubezpieczony rzeczywiście w całości lub w części poniósł koszty świadczeń rzeczowych udzielonych w ramach art. 19 rozporządzenia podstawowego i jeżeli ustawodawstwo stosowane przez instytucję miejsca pobytu umożliwia zwrot tych kosztów ubezpieczonemu, może on przesłać swój wniosek o zwrot kosztów do instytucji miejsca pobytu. W takim przypadku instytucja ta zwraca bezpośrednio ubezpieczonemu koszty odpowiadające tym świadczeniom do wysokości i na warunkach przewidzianych dla stawek zwrotu kosztów w ustawodawstwie obowiązującym tę instytucję.

5. Jeżeli o zwrot tych kosztów nie wystąpiono bezpośrednio do instytucji miejsca pobytu, poniesione koszty są zwracane zainteresowanemu przez instytucję właściwą według stawek zwrotu kosztów stosowanych przez instytucję miejsca pobytu lub kwot, które podlegałyby zwrotowi kosztów na rzecz instytucji miejsca pobytu, gdyby art. 62 rozporządzenia wykonawczego miał zastosowanie w danym przypadku.

Instytucja miejsca pobytu udziela instytucji właściwej, na jej wniosek, wszelkich niezbędnych informacji o tych stawkach lub kwotach.

6. W drodze odstępstwa od ust. 5 instytucja właściwa może zwrócić poniesione koszty do wysokości i zgodnie z warunkami zwrotu kosztów określonymi w ustawodawstwie obowiązującym tę instytucję, pod warunkiem że ubezpieczony wyraził zgodę na zastosowanie wobec niego niniejszego przepisu.

7. Jeżeli w ustawodawstwie państwa członkowskiego miejsca pobytu nie przewidziano zwrotu kosztów zgodnie z ust. 4 i 5 w danym przypadku, instytucja właściwa może zwrócić koszty do wysokości i zgodnie z warunkami przewidzianych dla stawek zwrotu kosztów w ustawodawstwie obowiązującym tę instytucję, bez uzyskiwania zgody ubezpieczonego.

8. Kwoty zwracane ubezpieczonemu w żadnym przypadku nie są wyższe niż kwota rzeczywiście poniesionych przez niego kosztów.

9. W przypadku znacznych wydatków instytucja właściwa może wypłacić ubezpieczonemu odpowiednią zaliczkę, gdy tylko osoba ta przedłoży jej wniosek o zwrot kosztów.

C. Członkowie rodziny

10. Przepisy ust. 1-9 stosuje się odpowiednio do członków rodziny ubezpieczonego.".

Uregulowania analogiczne do art. 19 rozporządzenia (WE) nr 883/2004 wcześniej były umiejscowione w art. 22 rozporządzenia (EWG) nr 1048/71.

Na kanwie wyżej opisanych przepisów unijnych, Trybunał Sprawiedliwości w wyroku z dnia 5 października 2010 r., sygn. akt C-173/09 (opubl. curia.europa.eu) w pkt 51 stwierdził, że art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia (EWG) nr 1048/71 sprzeciwiają się przepisom prawa członkowskiego interpretowanym w ten sposób, że wyłączają one w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody.

Stanowisko Trybunału Sprawiedliwości, powtórzone zostało w jego wyrokach z dnia 5 października 2010 r., sygn. akt C-512/08 Komisja Europejska przeciwko Republice Francuskiej, 27 października 2011 r., sygn. akt C-255/09 Komisja Europejska przeciwko Republice Portugalii (opubl. curia.europa.eu).

Wobec powyższego nie można podzielić stanowiska Prezesa NFZ, że brak było podstaw prawnych do rozważenia refundacji kosztów leczenia poza granicami Polski bez uprzedniej zgody tego organu.

Jeżeli, w ocenie NFZ ustawa o świadczeniach i powołane rozporządzenie Ministra Zdrowia nie przewidywałyby takiej możliwości, to organy rozstrzygające wniosek G. S. powinny były ocenić przypadek skarżącego przez pryzmat przepisów unijnych.

Prezes NFZ, mimo że powołał stosowne uregulowania unijne, to nie rozważał ich zastosowania, z uwagi na brak jego uprzedniej zgody i przede wszystkim brak wniosku skarżącego o taką zgodę, a które to okoliczności były bezsporne.

Z kolei Dyrektor [...]OWNFZ przyjął, że świadczenia udzielone skarżącemu na terenie Niemiec miały charakter planowy i nie były niezbędne z powodów medycznych w okresie planowego pobytu ubezpieczonego poza granicami Polski. Jednakże swojego stanowiska nie odniósł do zgromadzonego materiału dowodowego. Organ opisał zgromadzony materiał dowodowy, ale nie wskazał jednoznacznie, na których dowodach oparł swoje stanowisko. Decyzja organu I instancji nie odpowiadała zatem nakazom art. 7, art. 77, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a.

Było to istotne, gdyż skarżący we wniosku z dnia 30 lipca 2011 r. twierdził, że udzielone jemu świadczenia rzeczowe stały się niezbędne w czasie jego pobytu w Niemczech z uwagi na zdarzenie, które miało miejsce w Niemczech, a nie w Polsce.

Kwestia ta wymagała szczegółowego odniesienia się przez organy rozpatrujące sprawę.

O ile Dyrektor [...]OWNFZ nie uczynił tego z wymaganą przez powołane przepisy K.p.a. wnikliwością, to z kolei Prezes NFZ w ogóle nie odniósł się do twierdzeń skarżącego. Przedstawienie zebranych materiałów w sprawie nie może być uznane za spełniające kryteria Kodeksu postępowania administracyjnego. Organ odwoławczy uznał za wystarczające do odmowy przyznania skarżącemu refundacji kosztów leczenia brak wystąpienia skarżącego o zgodę do NFZ przed poddaniem się leczeniu w Niemczech.

Na podstawie powołanych wyroków Trybunału Sprawiedliwości stanowisko Prezesa NFZ co do bezwzględnego obowiązku uprzedniej zgody organu na leczenie poza granicami kraju, nie może się ostać.

Należy zauważyć, że art. 19 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 883/2004 wskazuje na świadczenia rzeczowe, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie pobytu ubezpieczonego i członków jego rodziny w innym państwie, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Definicje świadczeń niezbędnych zawiera powołany art. 25 lit. A pkt 3 rozporządzenia (WE) nr 987/2009. Doprecyzowanie pojęcia "niezbędnych świadczeń medycznych" zawiera decyzja S3 Komisji Administracyjnej ds. Koordynacji Systemów Zabezpieczenia Społecznego z dnia 12 czerwca 2009 r. określająca świadczenia objęte zakresem art. 19 ust. 1 i art. 27 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 oraz art. 25 lit. A) pkt 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 (opubl. Dz. U.UE.C. z 2010 r. Nr 106, poz. 40).

Wobec powyższego organy dokonają jeszcze raz oceny materiału dowodowego i w razie potrzeby uzupełnią go, co znajdzie odzwierciedlenie w uzasadnieniu decyzji, czy świadczenia rzeczowe udzielone G. S. w Niemczech z powodów medycznych były niezbędne w czasie jego pobytu w tym kraju i czy rzeczywiście były następstwem zdarzenia, które miało miejsce w Niemczech, a nie w Polsce.

W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. orzekł jak w pkt 1 sentencji wyroku.

Odnośnie pkt 2 sentencji wyroku, Sąd orzekł na podstawie art. 152 p.p.s.a.