Wyrok WSA w Gdańsku, sygn. akt III SA/Gd 700/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku
Data orzeczenia: 2023-02-16 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 33 ust. 1 i ust. 2
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: par. 3, par. 4, par. 5
journal: Dz.U. 2011 nr 142 poz 835
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową
article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Jacek Hyla (spr.), Sędziowie: Sędzia WSA Janina Guść, Sędzia WSA Bartłomiej Adamczak, Protokolant Asystent sędziego Marzena Cybulska - Kulesza, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 lutego 2023 r. sprawy ze skargi K.W. na decyzję Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 sierpnia 2022 r. w przedmiocie odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

III SA/Gd 700/22

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 17 sierpnia 2022 r. Główny Specjalista ds. Lecznictwa Uzdrowiskowego J. W., wykonując czynności wynikające z upoważnienia jej do działania w imieniu Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Ochrony Zdrowia stwierdziła, że skierowanie na leczenie uzdrowiskowe [...] wystawione na nazwisko K. W. nie może zostać potwierdzone z powodu przeciwskazania. Rozpoznanie ICD-D66 zaburzenia cz VIII jest przeciwskazaniem. Skierowanie nie podlega powtórnemu rozpatrzeniu. Podstawa prawna; zał nr 1 pkt XVi/6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego [...].

W skardze wniesionej na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku, K. W. wskazał, że lekarz orzecznik ze złej woli odrzucił jego skierowanie dopisując na nim symbol schorzenia D-66 – związany z chorobą nowotworową zamiast D-68 inne zaburzenia krzepnięcia. Skarżący wskazał, że nigdy nie był pacjentem poradni onkologicznej, a leczył się jedynie w poradni hematologicznej. W związku z kilkuletnim okresem bez objawów zakrzepicy lekarz hematolog zakończył leczenie w poradni hematologicznej. Skarżący pozostaje pod opieką przychodni POZ. Skarżący wskazał, że jest honorowym dawcą krwi i uważa, że zasługuje na leczenie i rehabilitację uzdrowiskową. Skarżący cierpi na schorzenia, które takiego leczenia wymagają, a decyzję lekarza orzecznika uważa za złośliwą i niesprawiedliwą.

W odpowiedzi na skargę, Dyrektor Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Ochrony Zdrowia wniósł o odrzucenie skargi, ewentualnie jej oddalenie.

W uzasadnieniu wskazano, że prawo do świadczeń z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego określone jest w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. 2021 r., poz. 1285 ze zm.). Ustawodawca w art. 33 tejże ustawy wyraźnie wskazał, iż leczenie uzdrowiskowe przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, a skierowanie to wymaga potwierdzenia przez Fundusz.

Fundusz potwierdzając skierowanie nie jest organem administracji, nie wydaje aktu administracyjnego (decyzja, postanowienie etc.), a jedynie w oparciu o przedstawioną mu dokumentację lekarz Funduszu uznaje zasadność wystawionego skierowania pod względem medycznym i wskazuje u jakiego świadczeniodawcy pacjent może zrealizować swoje prawo do świadczeń leczenia uzdrowiskowego.

Do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzania skierowania nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. Wolą ustawodawcy zatem w tym zakresie wyłączone zostały wszystkie przepisy Kodeksu, również zawarte w rozdziale 7 Działu I. Tym samym skarga "na orzeczenie o odmowie konstytucyjnego prawa do leczenia" podlegać powinna odrzuceniu przez Sąd.

Na wypadek gdyby jednak Sąd nie przychylił się do powyższego stanowiska organ podał, że w dniu 4 lipca 2022 r. do Pomorskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynęło skierowanie z dnia 29 czerwca 2022 r. na leczenie uzdrowiskowe K. W. Powyższe rozpatrzone zostało zgodnie z:

Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 roku w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego;

Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 roku w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe.

Lekarz specjalista Funduszu przy kwalifikowaniu pacjenta do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego ocenia miedzy innymi możliwość leczenia pacjenta przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych. Powodem decyzji lekarza specjalisty Funduszu o przeciwskazaniu do leczenia uzdrowiskowego jest choroba krwi i układu krwiotwórczego, na którą cierpi K. W. Z załączonej dokumentacji medycznej wynika, że pacjent ma stwierdzone genetyczne zaburzenia krzepnięcia - niewielki wzrost aktywności czynnika VIII. Kod klasyfikacji choroby wg ICD-10 - D 66, na który powołał się lekarz Funduszu, odpowiada dziedzicznemu niedoborowi czynnika VIII i jest wymieniony w rozporządzeniu jako choroba stanowiąca przeciwskazanie do leczenia uzdrowiskowego. Kod klasyfikacji choroby wg ICD-10 - D 68, który wymienia w swojej skardze pacjent również jest wymieniony w przywoływanym rozporządzeniu jako choroba stanowiąca przeciwskazanie do leczenia uzdrowiskowego. Leczenie uzdrowiskowe, a zwłaszcza zabiegi bodźcowe z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych, przy występującej u K. W. chorobie krwi i układu krwiotwórczego, mogłoby pogorszyć zamiast poprawić stan zdrowia pacjenta.

Decyzję o przeciwskazaniu wydano w oparciu o § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego, zgodnie z którym przeciwskazanie do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej stanowi stan chorobowy, w którym leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przy wykorzystaniu naturalnych surowców leczniczych mogłoby spowodować pogorszenie stanu zdrowia pacjenta.

Skarżący nie może skorzystać z leczenia uzdrowiskowego nie korzystając z zabiegów bodźcowych z naturalnych surowców leczniczych, ponieważ warunki udzielania świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (załącznik nr 1 do rozporządzenia MZ z dnia 23 lipca 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego) wskazują, by schemat leczenia uzdrowiskowego uwzględniał przynajmniej jeden zasadniczy zabieg bodźcowy z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych.

Leczenie uzdrowiskowe zawiera elementy rehabilitacji, ale zasadniczo jest leczeniem surowcami naturalnymi i klimatem, które znacząco wpływają na układ immunologiczny krwi. W swej korespondencji ze skarżącym organ wskazał jako powód odmowy potwierdzenia skierowania chorobę krwi i układu krwiotwórczego (hematologia), a nie chorobę onkologiczną. Przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego z powodu braku możliwości korzystania z zabiegów bodźcowych z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych nie wyklucza możliwości leczenia w ramach rehabilitacji leczniczej, z której K. W. korzystał.

Organ wskazał, że wydając decyzję o przeciwskazaniu do leczenia uzdrowiskowego dla K. W. działał w trosce o bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta w oparciu o posiadaną wiedzę medyczną i obowiązujące przepisy prawa, zatem skargę należy oddalić jako oczywiście bezzasadną.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:

W myśl art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2492 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Stosownie natomiast do art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2023 r., poz. 259 dalej powoływanej w skrócie jako "p.p.s.a.") sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Przedmiotem kontroli Sądu w niniejszej sprawie była odmowa potwierdzenia skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe, dokonana w formie pisemnej przez pracownika Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ upoważnionego do działania w imieniu Dyrektora w sprawach dotyczących takiego przedmiotu.

Na wstępie rozważań wyjaśnić zatem należy, że leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługują świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, co wynika z treści art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2021 r., poz. 1985 ze zm. – dalej zwanej: "ustawą o świadczeniach z opieki zdrowotnej"), a jak stanowi jej art. 33 ust. 2, skierowanie to wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ. Szczegółowy tryb potwierdzania wymienionego skierowania na leczenie oraz wzór tego skierowania zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. Nr 142, poz. 835 - zwanego dalej: "rozporządzeniem"), wydanym na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy.

W dniu 16 grudnia 2013 r. siedmioosobowy skład sędziów Naczelnego Sądu Administracyjnego podjął uchwałę (sygn. akt II GPS 2/13, ONSAiWSA 2014/6/88), w której stwierdził, że: "Potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe wydane na podstawie art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) jest czynnością, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, natomiast odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie jest czynnością przewidzianą w art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi".

W powołanej uchwale wyrażono stanowisko, zgodnie z którym za zasadniczy etap realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, należy uznać ten, który następuje po wystawieniu przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego skierowania na leczenie, a mianowicie etap weryfikacji skierowania wieńczony jego zaaprobowaniem albo niezaaprobowaniem, a w konsekwencji jego potwierdzeniem albo odmową jego potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ. Na tym etapie bowiem lekarz specjalista zatrudniony w komórce organizacyjnej wojewódzkiego oddziału NFZ dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej (§ 3 ust. 2 rozporządzenia).

W odniesieniu do prawnych konsekwencji rezultatu weryfikacji skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, jako podstawy potwierdzenia skierowania, w tym także w odniesieniu do pozostałych przesłanek jego potwierdzenia, określonych tym rozporządzeniem – jak wskazano w uchwale - należy zwrócić uwagę na ich istotne zróżnicowanie przez prawodawcę. Przyjęte w tej mierze rozwiązania szczegółowe dają podstawę do wyodrębnienia trzech sytuacji, a mianowicie: 1) potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe; 2) odmowy potwierdzenia skierowania, jeżeli lekarz specjalista nie zaaprobował celowości leczenia; 3) niepotwierdzenia skierowania z powodu braku miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.

Stosownie do § 4 ust. 1 rozporządzenia oddział wojewódzki NFZ potwierdza skierowanie, jeżeli lekarz specjalista aprobował celowość skierowania (§ 4 ust. 1 pkt 1); w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej są wolne miejsca, przewidziane w umowach z tymi zakładami (§ 4 ust. 1 pkt 2). Potwierdzając skierowanie, oddział wojewódzki NFZ określa jednocześnie: 1) rodzaj leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz ich tryb; 2) odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej; 3) datę rozpoczęcia leczenia albo rehabilitacji uzdrowiskowej; w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach stacjonarnych - czas trwania; 4) okres leczenia, w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach ambulatoryjnych albo rehabilitacji uzdrowiskowej (§ 4 ust. 2). Potwierdzone skierowanie oddział wojewódzki NFZ doręcza świadczeniobiorcy nie później niż 14 dni przed dniem rozpoczęcia leczenia (§ 4 ust. 4-5) lub w terminie nie krótszym niż 3 dni przed rozpoczęciem leczenia (§ 4 ust. 7-8).

Zdaniem NSA, wyrażonym w powołanej uchwale, nie powinno budzić wątpliwości, że czynność potwierdzenia skierowania ma charakter indywidualny w tym sensie, że jej przedmiotem jest konkretne uprawnienie konkretnego świadczeniobiorcy do konkretnego świadczenia zdrowotnego z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego. Okoliczność zaś, że charakteryzuje się ona cechą jednostronności, oznacza, iż jest podejmowana w zakresie administracji publicznej. W warunkach określonych w § 4 rozporządzenia czynność potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe należy więc kwalifikować jako czynność w rozumieniu art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a.

Zgodnie natomiast z § 5 ust. 1 rozporządzenia – co ma istotne znaczenie w rozpoznawanej sprawie - skierowanie, którego oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie potwierdził w przypadku, gdy lekarz specjalista nie zaaprobował celowości skierowania, jest zwracane lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 2), przy czym na niepotwierdzenie skierowania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie przysługuje odwołanie (§ 5 ust. 3 rozporządzenia).

Naczelny Sąd Administracyjny dokonując oceny prawnego charakteru odmowy potwierdzenia skierowania z powodu braku (aprobaty) celowości podniósł, że nie można tracić z pola widzenia tego, że szczegółowe rozwiązania przyjęte przez prawodawcę w omawianym rozporządzeniu zostały wprost ukierunkowane na realizację potrzeby i konieczności weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe, co wynika z wytycznych zawartych w art. 33 ust. 5 analizowanej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. Przyjęty model działania został odzwierciedlony w przepisie § 3 powyższego rozporządzenia, który reguluje ten etap realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia uzdrowiskowego, na którym dochodzi właśnie do weryfikacji (aprobaty) pod względem celowości skierowania wystawionego przez lekarza specjalistę. Gdy bowiem w rezultacie tej weryfikacji dochodzi do niezaaprobowania skierowania z uwagi na brak jego celowości, oddział wojewódzki NFZ odmawia potwierdzenia skierowania i zwraca skierowanie lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Równocześnie zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania z podaniem przyczyny odmowy jego potwierdzenia, przy czym powinno to nastąpić nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 1 i 2 rozporządzenia).

Jak dalej wskazuje Naczelny Sąd Administracyjny "gdy w tym kontekście podkreślić znaczenie: 1) obowiązku podania przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania; 2) realizacji tego obowiązku w terminie nie późniejszym niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania; 3) faktu, że zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r., organami NFZ są również dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu, którzy kierują tymi oddziałami, a do ich zadań należy między innymi monitorowanie celowości świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w ramach umów (art. 98 ust. 1 pkt 4 w związku z art. 107 ust. 1 i ust. 5 pkt 14 powyższej ustawy) – należy przyjąć pogląd, że w analizowanej sytuacji nie mamy do czynienia z aktem wykonywania prawa, lecz z aktem jego stosowania. Wyraża się on w autorytatywnym konkretyzowaniu przepisów art. 33 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Rezultat tej konkretyzacji bowiem wyraża się w odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego.

Prowadzi to do wniosku, że w tym przypadku mamy do czynienia z aktem woli organu, którego treścią jest odmowa realizacji uprawnienia wynikającego z przepisu prawa, skonkretyzowanego w skierowaniu lekarza ubezpieczenia społecznego.

Uzasadnia to twierdzenie o dopuszczeniu, wręcz o przyjęciu przez prawodawcę, decyzyjnej formy odmowy potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe.

Według Naczelnego Sądu Administracyjnego, wnioskowi temu nie sprzeciwia się to, że zgodnie art. 107 ust. 5 pkt 16 i pkt 23 ustawy o świadczeniach, forma decyzji dla rozstrzygnięć podejmowanych przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ zastrzeżona została dla spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego oraz spraw, o których mowa w jej art. 50 ust. 18, a według art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego rozpatrywanych i załatwianych w drodze decyzji przez dyrektora oddziału wojewódzkiego zaliczone zostały sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

W tej mierze bowiem, w ślad za poglądem prawnym wyrażonym w uchwale Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 24 maja 2012 r., sygn. akt II GPS 1/12, podkreślić należy, że w orzecznictwie sądowoadministracyjnym oraz w literaturze przyjmuje się, że w przypadkach, gdy ustawodawca upoważnił organ administracji do rozstrzygnięcia indywidualnej sprawy jednostki, natomiast nie wskazał wyraźnie formy prawnej działania organu, należy kierować się tzw. domniemaniem rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej.

Niezależnie od powyższego, wskazane podejście, obrazuje również przykład wyroku NSA z dnia 5 kwietnia 2007 r., sygn. akt I OSK 746/06, w którym podkreślono, że w przypadku gdy norma prawa materialnego wymaga konkretyzacji, formą tego działania powinna być decyzja administracyjna, co wynika z wyrażonej w art. 2 Konstytucji RP zasady demokratycznego państwa prawnego, z którą wiązać należy prawo do procesu i prawo do sądu. Zasada prawa do procesu ma bowiem podstawowe znaczenie dla interpretacji przepisów prawa materialnego w kierunku załatwienia spraw jednostki w formie decyzji, gdy przepis prawa materialnego nie przewiduje innej formy załatwienia sprawy (do tak rozumianej zasady prawa do procesu administracyjnego NSA nawiązał również w wyroku z dnia 12 stycznia 2012 r., sygn. akt 2013/11).

Naczelny Sąd Administracyjny podkreślając w uzasadnieniu uchwały z dnia 24 maja 2012 r., że domniemanie rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej jest konsekwencją przywołanej powyżej zasady prawa do procesu administracyjnego podniósł, że nie dość, iż prawo do procesu ma podstawowe znaczenie dla interpretacji przepisów prawa materialnego w kwestii formy rozstrzygnięcia sprawy, w kierunku przyjęcia zasady załatwiania spraw jednostki w formie decyzji administracyjnej, gdy przepis prawa materialnego nie przyjmuje expressis verbis innej formy załatwienia sprawy, to również, że orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego podkreśla, iż z zasady demokratycznego państwa prawnego wynika ogólny wymóg, aby wszelkie postępowania prowadzone przez organy władzy publicznej w celu rozstrzygnięcia spraw indywidualnych odpowiadały standardom sprawiedliwości proceduralnej. W szczególności regulacje prawne tych postępowań muszą zapewnić wszechstronne i staranne zbadanie okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, gwarantować wszystkim stronom i uczestnikom postępowania prawo do wysłuchania, tj. prawo przedstawiania i obrony swoich racji, a jednocześnie umożliwiać sprawne rozpatrzenie sprawy w rozsądnym terminie. Istotnym elementem sprawiedliwości proceduralnej jest także m.in. obowiązek uzasadniania swoich rozstrzygnięć przez organy władzy publicznej oraz prawo do zaskarżania przez strony i uczestników postępowania rozstrzygnięć wydanych w pierwszej instancji, zagwarantowane w art. 78 Konstytucji (por. wyrok TK z dnia 14 czerwca 2006 r., sygn. akt K 53/05).

W konsekwencji – jak podkreślił NSA - w demokratycznym państwie prawnym nie można dopuścić do sytuacji, w której wnioski jednostek mające znaczenie dla realizacji ich praw byłyby rozpatrywane poza procedurą. Jednostka powinna mieć gwarancję rozpoznania jej wniosku w formie decyzji, wydawanej w odpowiedniej procedurze, która następnie podlega kontroli (B. Adamiak, Prawo do procesu w świetle regulacji prawa procesowego administracyjnego (w:) B. Adamiak, J. Borkowski, A. Skoczylas, System Prawa Administracyjnego, t. 9, Prawo procesowe administracyjne, Warszawa 2010, s. 94).

Z zasady demokratycznego państwa prawnego wywieść należy więc, że w sytuacji, gdy ustawodawca lub prawodawca nie wypowiedział się w jednoznaczny sposób odnośnie formy działania organu administracji publicznej, a skutek tego działania ma znaczenie dla realizacji praw jednostki, to należy przyjmować, iż załatwienie sprawy następuje w formie decyzji administracyjnej.

Zasadność stanowiska, że w sytuacji określonej w art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach w związku z § 5 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie mamy do czynienia z decyzyjną formą działania organu, potwierdza i ten argument, że stosunkowo często przepisy prawa materialnego mogą przewidywać, i przewidują, załatwienie sprawy w formie decyzji administracyjnej także w sposób pośredni. Mianowicie, polega to na operowaniu, w odniesieniu do opisu kompetencji organu administracji do rozstrzygnięcia sprawy, np. zwrotem "zezwala", "przydziela", "wyraża zgodę", czy też w końcu "potwierdza". Ostatnim spośród wymienionych, ustawodawca i prawodawca operują na gruncie przywołanych powyżej unormowań.

W konsekwencji powyższego przyjąć należy więc, że odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie z powodu braku celowości tego skierowania, która podejmowana jest na podstawie przywołanych powyżej przepisów rozporządzenia w sprawie skierowania na leczenie, stanowi formę władczej konkretyzacji normy materialnego prawa administracyjnego, której adresatem jest jednostka. Wyraża się to, w autorytatywnej odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Tego rodzaju akt, w świetle przedstawionych argumentów, powinien więc przybrać formę decyzji administracyjnej.

Zasadności tego stanowiska nie podważa przepis art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzenia skierowania, o którym mowa w ust. 1 tego artykułu, nie stosuje się przepisów k.p.a. Przepis ten nie niweczy bowiem wymogów, których spełnienie stanowi konieczny warunek uznania danego aktu za decyzję administracyjną, a który to akt może być również podjęty poza jurysdykcyjnym postępowaniem regulowanym k.p.a.

W tej zaś mierze trzeba odwołać się do przepisu art. 33 ust. 5 ustawy, który upoważnia wskazany w nim organ, do wydania rozporządzenia wykonawczego określającego sposób wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, tryb potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową oraz wzór tego skierowania, uwzględniając konieczność weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową. W tym zaś zakresie nie można tracić z pola widzenia § 3 wykonawczego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, który reguluje ten etap realizacji uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia uzdrowiskowego, na którym dochodzi właśnie do weryfikacji (aprobaty) pod względem celowości skierowania wystawionego przez lekarza specjalistę, a w konsekwencji do § 5 tego rozporządzenia. Z tego przepisu wynika z kolei, że gdy w rezultacie wskazanej weryfikacji nie dochodzi do zaaprobowania skierowania z uwagi na brak jego celowości, oddział wojewódzki NFZ odmawia potwierdzenia skierowania i zwraca to skierowanie lekarzowi, który je wystawił wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, z równoczesnym zawiadomieniem świadczeniobiorcy o niepotwierdzeniu skierowania i podaniem przyczyny odmowy jego potwierdzenia, co powinno nastąpić nie później niż w terminie 30 dnia od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 1 i ust. 2), a ponadto, że od wymienionego niepotwierdzenia skierowania nie przysługuje odwołanie (§ 5 ust. 3), co w odniesieniu do ostatniej kwestii w oczywisty wręcz sposób oznacza, że to świadczeniobiorca – nie zaś lekarz wystawiający skierowanie podlegające weryfikacji w opisany powyżej sposób – nie może skorzystać z drogi odwołania od niepotwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe.

W świetle tej regulacji, za uzasadniony trzeba uznać wniosek, że jeżeli organ zobowiązany jest do podania przyczyn odmowy potwierdzenia skierowania, to odmowa potwierdzenia uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego przysługującego konkretnemu świadczeniobiorcy nie może być arbitralna, ani też dowolna.

Konstytucyjne gwarancje ochrony praw podmiotowych jednostki, wynikające z art. 2 Konstytucji RP oraz z zasady kontroli działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne (art. 184 Konstytucji RP) wymagają, by dokonane przez organ rozstrzygnięcie, mające podlegać kontroli sądowej było uzasadnione w sposób przejrzysty i zrozumiały zarówno dla obywatela, którego praw dotyczy, jak i dla sądu, któremu powierzono kontrolę takiego rozstrzygnięcia.

Zaskarżone w niniejszej sprawie rozstrzygnięcie wymienionych powyżej cech jest pozbawione. Sformułowanie "rozpoznanie ICD-D66 zaburzenia cz VIII jest przeciwskazaniem" niczego nie wyjaśnia i nie może być uznane za prawidłowe "podanie przyczyn odmowy potwierdzenia skierowania". Wymaganego uzasadnienia decyzji odmownej nie mogą w żadnym wypadku zastąpić wywody organu zawarte w odpowiedzi na skargę.

Mając powyższe na uwadze – w ocenie Sądu – zaskarżone pismo Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ stwierdzające odmowę potwierdzenia skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe stanowi przejaw dokonania przez organ władczej konkretyzacji normy prawa materialnego w zakresie realizacji uprawnienia wynikającego z art. 33 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, co należy uznać za decyzję administracyjną, objętą kontrolą sądowoadministracyjną na podstawie art. 3 § 2 pkt 1 p.p.s.a.

Przyjąć należało zatem, że przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie jest decyzja Dyrektora Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 sierpnia 2022 r. orzekająca o odmowie potwierdzenia skierowania skarżącego na leczenie uzdrowiskowe.

Stwierdzić należy jednak, że zaskarżona decyzja nie pozwala na dokonanie jej merytorycznej oceny. Nie zawiera ona bowiem w istocie uzasadnienia, które taką ocenę by umożliwiło.

W tym stanie sprawy Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c p.p.s.a orzekł, jak w sentencji wyroku.

Rozpoznając sprawę ponownie organ administracji rozważy podnoszone przez skarżącego argumenty w kontekście wynikających z przepisów prawa przesłanek skierowania na leczenie uzdrowiskowe i zakończy postępowanie w sposób odpowiadający wykładni przepisów prawa dokonanych przez Naczelny Sąd Administracyjny w uchwale składu 7 sędziów NSA z dnia 16 grudnia 2013 r., sygn. akt II GPS 2/13. Jeśli organ stwierdzi występowanie przesłanek negatywnych, uniemożlwiających korzystanie przez skarżącego z leczenia uzdrowiskowego, wyda w tym zakresie decyzję administracyjną wyjaśniającą w sposób zrozumiały dla adresata zarówno podstawy faktyczne jak i prawne takiego rozstrzygnięcia. Uzasadnienie decyzji powinno posiadać formę i treść pozwalającą na ewentualne dokonanie jej kontroli przez sąd administracyjny.