Wyrok WSA w Rzeszowie, sygn. akt II SA/Rz 1718/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie
Data orzeczenia: 2022-04-07 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151, art. 153
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
article: art. 10 ust. 1 i ust. 4
journal: Dz.U. 2014 poz 1491
law: Ustawa  z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz  niektórych innych ustaw.
article: art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Rzeszowie w składzie następującym: Przewodniczący SWSA Elżbieta Mazur - Selwa /spr./ Sędziowie WSA Ewa Partyka WSA Magdalena Józefczyk po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 7 kwietnia 2022 r. sprawy ze skargi małoletniego W. Z. działającego przez przedstawiciela ustawowego Ł. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2021 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą - skargę oddala -


UZASADNIENIE

Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ", "organ odwoławczy" lub "organ II instancji") z dnia [...] marca 2021 r. nr [...], utrzymująca w mocy rozstrzygnięcie Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Dyrektor NFZ" lub "organ I instancji") z dnia [...] czerwca 2020 r. nr [...], wydana w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą.

Wydanie zaskarżonej decyzji poprzedzało postępowanie administracyjne o następującym przebiegu:

W dniu [...] czerwca 2014 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek Ł.Z. - przedstawiciela ustawowego małoletniego W.Z. (dalej: "skarżącego"), do zwrotu kwoty 6 624 EUR tytułem kosztów leczenia małoletniego W.Z. w [...] w [...].

Decyzją z dnia [...] października 2018 r. nr [...] Dyrektor NFZ odmówił zwrotu kosztów leczenia udzielonych w dniach od [...] do [...] listopada 2013 r. na terytorium [...] małoletniemu W.Z. Po rozpatrzeniu odwołania skarżącego, decyzją z dnia [...] marca 2019 r. nr [...] Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Prawomocnym wyrokiem z dnia 30 września 2019 r. VI SA/Wa 1075/19 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uchylił decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] marca 2019 r. i utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora NFZ z dnia [...] października 2018 r.

Zdaniem Sądu, organ nieprawidłowo zastosował przepisy prawa materialnego. Ustalony stan faktyczny ocenił bowiem bez uwzględnienia przepisów ustawy o świadczeniach w brzmieniu nadanym na mocy ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 1491 – zwana dalej "ustawą nowelizującą"), która weszła w życie w dniu 15 listopada 2014 r. i która implementowała do polskiego porządku prawnego dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/EU z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 4.04.2011 r., str. 45 ze zm. – zwana dalej "dyrektywą transgraniczną"). Z powodu ww. błędu organ uznał, że brak jest podstaw prawnych do załatwienia w tym trybie wniosku skarżącego z dnia [...] czerwca 2014 r., a zatem złożonego jeszcze przed wejściem przepisów ww. ustawy nowelizującej. Niewykonanie obowiązków w zakresie implementacji przepisów unijnych przez państwo członkowskie – zdaniem Sądu – nigdy nie może szkodzić stronie, której przyznano w dyrektywie określone uprawnienia. W takiej sytuacji - uwzględniając obowiązek Państwa wdrażającego normy do krajowego porządku prawnego kierowania się celami i duchem dyrektywy oraz podejmowania działań, które są konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty - organ powinien uznać, że wniosek złożony przez skarżącego w dniu [...] czerwca 2014 r. to wniosek złożony w terminie, o którym mowa w art. 10 ust. 4 ustawy nowelizującej. Sąd podkreślił, że rozpoznając sprawę organ powinien uwzględnić przepisy wprowadzone ustawą nowelizującą i na nich oprzeć swoje rozstrzygnięcie.

Decyzją z dnia [...] czerwca 2020 r. nr [...] Dyrektor NFZ zwrócił koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu w dniach od [...] do [...] listopada 2013 r. na terytorium [...] w zakresie: [...] w wysokości 8 943,98 PLN i odmówił zwrotu kosztów ponad orzeczoną kwotę. Ponadto pozostawił bez rozpoznania wniosek skarżącego w części dotyczącej rachunku z dnia [...] grudnia 2013 r.

Skarżący wniósł odwołanie od tej decyzji w zakresie odmowy zwrotu kosztów ponad orzeczoną kwotę. Zaskarżonej decyzji zarzucił błędne zastosowanie przepisów art. 42c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm. – zwana dalej "ustawą o świadczeniach") w związku z art. 10 ust. 1 i 4 ustawy nowelizującej, z naruszeniem art. 2 i art. 91 ust. 3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, poprzez uznanie pierwszeństwa prawa krajowego i ograniczenie wysokości zwrotu kosztów leczenia. Zarzucił także błędne niezastosowanie przez organ I instancji przepisów dyrektywy transgranicznej, pomimo że stanowiły bezpośrednią podstawę prawną roszczenia. Wskazał również, że Dyrektor NFZ w zaskarżonej decyzji nie wyjaśnił sposobu wyliczenia wysokości kwoty zwrotu, a w szczególności nie przedstawił szczegółowych wyliczeń, z których wynika przyznana kwota oraz nie udzielił informacji czy kwota ta dotyczy zabiegu [....].

Decyzją z dnia [...] marca 2021 r. nr [...] Prezes NFZ utrzymał w mocy opisaną wyżej decyzję Dyrektora NFZ.

Organ odwoławczy podał, że świadczenia objęte przez organ I instancji zwrotem kosztów zostały udzielone Stronie w dniach od [...] do [...] listopada 2013 r. Mimo że świadczenia tego typu wskazane zostały w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy o świadczeniach (jako świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń) Dyrektor Oddziału słusznie uznał, że w ich przypadku zwrot kosztów nie jest uzależniony od uprzedniego uzyskania zgody na ich udzielenie. Powyższe wynika z treści art. 10 ust. 1 ustawy nowelizującej.

W odniesieniu do oceny poprawności wysokości kwoty zwrotu Prezes NFZ wskazał należy, że pobyt skarżącego w szpitalu na terytorium [...] w dniach od [...] do [...] listopada 2013 r., a także na leczeniu poszpitalnym do dnia [...] listopada 2013 r., związany był z rozpoznaną [...] i przeprowadzonym w dniu [...] listopada 2013 r. zabiegiem operacyjnym [...] w pełnej narkozie. Świadczenia należą zatem do świadczeń gwarantowanych, za które świadczeniobiorcy przysługuje prawo do otrzymania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ podniósł, że sposób wyznaczania należnej kwoty zwrotu, jak słusznie wskazał Dyrektor NFZ, określony został w art. 42c ustawy o świadczeniach. Zgodnie z art. 42c ust. 1 ww. ustawy Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Na podstawie zaś art. 42c ust. 5 i 6 ustawy o świadczeniach, w zależności, czy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju ta sama wysokość kwoty finansowania czy zróżnicowanie wysokości tych kwot, podstawą zwrotu kosztów jest wysokość kwoty finansowania lub średnia ważona kwoty finansowania według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów. Organ odwoławczy wskazał, że świadczeniobiorcy należy się zatem zwrot kosztów jedynie za świadczenia będące świadczeniami gwarantowanymi. Zwrot kosztów dokonywany jest nie w wysokości rzeczywiście poniesionych kosztów świadczenia udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, lecz w wysokości finansowania danego świadczenia gwarantowanego, stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (za wyjątkiem sytuacji, w których kwota wydana przez świadczeniobiorcę jest niższa niż wysokość zwrotu kosztów określona zgodnie z ww. przepisami, na co wskazuje art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach).

Dla świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego udzielonych skarżącemu w dniach od [...] do [...] listopada 2013 r. zastosowanie znajduje zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 72/2011/DSOZ z dnia 20 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne. Zgodnie z ww. zarządzeniem świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego rozliczane są pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcami m.in. z wykorzystaniem systemu jednorodnych grup pacjentów (JGP). System ten polega na kwalifikowaniu zakończonej hospitalizacji do jednej z grup, wyodrębnionych według kryterium spójności postępowania medycznego, porównywalnego stopnia zużycia zasobów, standaryzowanego czasu pobytu i innych uznanych parametrów.

Prezes NFZ podał, że na podstawie załącznika nr 9 do zarządzenia nr 72/2011/DSOZ, świadczenie udzielone skarżącemu w rozliczeniach ze świadczeniodawcami charakteryzowane jest jako [....], kod produktu: [...] w zakresie[...] , kod zakresu: [....]. Kwota finansowania grupy [...] w ww. zakresie, wyliczona na dzień 1 stycznia 2013 r., tj. na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia skarżącemu, w oparciu o art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, wynosi 8 943,98 zł. Wobec powyższego organ odwoławczy uznał, że Dyrektor NFZ w decyzji nr [...] z dnia [...] czerwca 2020 r. wyznaczył należną skarżącemu kwotę zwrotu w sposób prawidłowy.

Organ odwoławczy wskazał, że zgodnie z § 15 zarządzenia nr 72/2011/DSOZ, jednostką rozliczeniową świadczeń opieki zdrowotnej służącą do rozliczania umów o udzielanie świadczeń jest punkt. Wartość punktową grup JGP zawartych w załączniku nr 9 do zarządzenia nr 72/2011/DSOZ zawiera załącznik nr 1a do ww. zarządzenia. Wskazano w nim, że wartość punktowa hospitalizacji dla grupy [...] wynosi 172. Liczba dni finansowanych grupą to 17, a zatem świadczenia udzielone skarżącemu mieszczą się w tym przedziale. Kwota zwrotu kosztów przysługującego skarżącemu obliczona została zaś zgodnie z zapisem art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, tj. w wysokości średniej ważonej kwoty finansowania obliczonej dla grupy FI92 według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia 2013 r., tj. roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów. Średnia cena z umowy dla ww. grupy w zakresie [...] wynosiła niecałe 52 zł. Należna kwota zwrotu stanowi zatem przeliczenie wartości punktowej dla grupy [...] wynikającej z załącznika nr la do zarządzenia nr 72/2011/DSOZ i średniej ceny z umowy dla ww. grupy (172*niecałe 52 zł). Dokładna kwota zwrotu obliczona na podstawie ww. zasad wynosi 8 943,98 zł i jest zgodna z kwotą zwrotu przyznaną przez Dyrektora NFZ. Odnosząc się do zarzutów odwołania Prezes NFZ podniósł natomiast, że przyznana kwota zwrotu obejmuje zabieg [...] skarżącego. Wynika to bowiem z treści uzasadnienia decyzji organu I instancji.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Rzeszowie, W.Z. wniósł o zmianę, względnie uchylenie zaskarżonej decyzji.

Zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił naruszenie:

1. art. 42c ustawy o świadczeniach w zw. z art. 10 ust. 1 i 4 ustawy nowelizującej z dnia 10 kwietnia 2014 r. w zw. z art. 2 Konstytucji RP poprzez ograniczenie wysokości zwrotu kosztów leczenia poniesionych przed datą wejścia w życie ustawy nowelizującej, a po upływie terminu do implementacji dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania prawa pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej;

2. art. 91 ust. 3 Konstytucji RP poprzez uznanie pierwszeństwa prawa krajowego – art. 10 ust. 4 ustawy nowelizującej, pomimo kolizji tej regulacji z art. 1 ust. 2 w zw. z art. 5a i art. 7 ust. 1 i 4 oraz pkt (37) preambuły dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania prawa pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej;

3. art. 1 ust. 2 w zw. z art. 5a i art. 7 ust. 1 i 4 preambuły dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania prawa pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej w zw. z art. 91 ust. 3 Konstytucji RP poprzez ich niezastosowanie, pomimo że przepisy te do czasu ich implementacji w systemie prawnym RP stanowiły bezpośrednią podstawę prawną roszczenia skarżącego o zwrot kosztów leczenia zagranicznego.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczas wyrażone stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny rozważył, co następuje:

Stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. W myśl art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm. - dalej: "P.p.s.a."), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Mając na uwadze tak zakreślone granice kognicji, Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, nie doszło bowiem do naruszenia prawa, które uzasadniałoby uchylenie zaskarżonej decyzji.

Nadto istotną w sprawie kwestią jest to, że sprawa skarżącego dotycząca zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej za granicą była już przedmiotem rozpoznania przez WSA w Warszawie w wyroku z dnia 30 września 2019 r., sygn. VI SA/Wa 1075/19. Zgodnie zaś z art. 153 P.p.s.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia. Przez ocenę prawną, o której mowa w tym przepisie, rozumie się zaś wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie. Ocena prawna może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego i procesowego oraz kwestii zastosowania określonego przepisu prawa do ustalonego stanu faktycznego. Natomiast wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencję oceny prawnej i dotyczą sposobu działania w toku ponownego rozpoznawania sprawy. Tak więc po uprawomocnieniu się orzeczenia, zawarte w nim stanowisko, jest wiążące dla sądu i organów wymienionych w art. 153 p.p.s.a. Co oznacza, że ilekroć dana sprawa będzie ponownie przez nie rozpoznawana będą związane oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania wyrażonymi w orzeczeniu tegoż sądu, jeżeli nie zostanie ono uchylone lub nie ulegną zmianie przepisy prawa, na podstawie których sąd orzekał.

Z tego powodu rozważania w niniejszej sprawie na temat prawidłowości zaskarżonej decyzji muszą być rozpatrywane z uwzględnieniem wyrażonego już wcześniej stanowiska przez WSA w Warszawie z dnia 30 września 2019 r., sygn. VI SA/Wa 1075/19.

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach. W oparciu o te przepisy Dyrektor NFZ decyzją z dnia [...] czerwca 2020 r. zwrócił W.Z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach od [...] do [...] listopada 2013 r. (dokładniej do dnia [...] listopada 2013 r. włączając w powyższy termin także leczenie poszpitalne, objęte rachunkiem z [...] listopada 2013 r.) na terytorium [...] w zakresie: [....] w wysokości 8 943,98 PLN i odmówił zwrotu kosztów ponad orzeczoną kwotę. Ponadto pozostawił bez rozpoznania wniosek strony w części dotyczącej rachunku z dnia [...] grudnia 2013 r. Prezes NFZ decyzją z [...] marca 2021 r. utrzymał w mocy powyżej opisaną decyzję organu I instancji uznając ją za prawidłową.

Zgodnie z pierwszym z powołanych wyżej przepisów świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast drugiego przepisu Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy transgranicznej, zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej – a z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

W ocenie Sądu prawidłowo rozstrzygające w sprawie organy zastosowały wyżej cytowane przepisy ustawy o świadczeniach i zrealizowały wytyczne zawarte w wyroku WSA w Warszawie z dnia 30 września 2019 r., sygn. VI SA/Wa 1075/19. Natomiast podnoszona argumentacja skargi o bezpodstawnym zastosowaniu art. 42c ustawy o świadczeniach i art. 10 ust. 1 i ust. 4 ustawy nowelizującej jest bezzasadna i pozbawiona racji.

Podstawowe znaczenie w sprawie ma relacja przepisów ustawy o świadczeniach z przepisami dyrektywy transgranicznej, a także kwestia prawidłowej implementacji tych przepisów.

Podkreślić należy, iż Dyrektywa jest aktem prawnym Unii Europejskiej, której przepisy wiążą państwa członkowskie, w odniesieniu do rezultatu, który ma być osiągnięty. Często pozostawiają zatem państwom członkowskim swobodę wyboru formy i środków prawnych w zakresie ich realizacji, chyba, że zakładają one pełną harmonizację prawa europejskiego z prawem krajowym.

Wskazać należy, że ustawą z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (ustawa nowelizująca) wprowadzono do ustawy o świadczeniach w dziale II rozdział 2a "Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane poza granicami kraju". Nowelizacja ta miała na celu transpozycję do polskiego porządku prawnego postanowień dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Implementacja dyrektywy wymagała wprowadzenia w ustawie instytucji zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, która stanowić będzie nową formę finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych poza granicami kraju, obok przewidzianych dotychczas przypadków pokrywania kosztów takich świadczeń, na podstawie art. 25 i art. 26 ustawy. Ze względów systemowych oraz w celu zapewnienia przejrzystości tekstu ustawy uznano za wskazane ujęcie całości zagadnień związanych z pokrywaniem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uzyskiwanych za granicą w wyodrębnionym nowym rozdziale 2a (por. uzasadnienie projektu ustawy, Sejm RP VII kadencji, druk sejmowy Nr 2293). Stosownie do art. 13 tej ustawy wprowadzone nią zmiany weszły w życie 15 listopada 2014 r.

Słusznie wskazał organ w odpowiedzi na skargę, że w art. 21 dyrektywy transgranicznej wskazano, że jej wdrożenie w państwach członkowskich powinno nastąpić najpóźniej do dnia 25 października 2013 r. Transpozycja postanowień dyrektywy transgranicznej do polskiego porządku prawnego została dokonana na mocy ustawy z dnia 10 października 2014 r. (ustawa nowelizująca), a która weszła w życie, jak wyżej wskazano w dniu 15 listopada 2014 r.

W stanie faktycznym sprawy, skarżącemu udzielono świadczeń w dniach od [...] do [...] listopada 2013 r., a zatem po upływie terminu w którym Rzeczpospolita Polska zobowiązana była do wdrożenia dyrektywy transgranicznej. Natomiast wniosek o zwrot kosztów świadczeń złożony został dnia [...] czerwca 2014 r., a więc przed wejściem w życie ustawy nowelizującej, którą implementowano do polskiego porządku prawnego postanowienia dyrektywy. Słusznie zauważył organ, co zresztą stanowi realizację oceny prawnej wyrażonym w powołanym wyżej wyroku WSA w Warszawie, że wprowadzając z opóźnieniem przepisy implementujące dyrektywę transgraniczną polski ustawodawca zdecydował się na ich retroaktywne działanie. Jak wynika bowiem z art. 10 ust. 1 ustawy nowelizującej - art. 42b ust. 1-8, art. 42c i art. 42d ust 1-3, ust. 4 pkt 1 - 7, 9 - 13, ust. 5 - 11 i ust. 13-25 ustawy, o której mowa w art. 1 (ustawa o świadczeniach), w brzmieniu nadanym ustawą nowelizującą, stosuje się także do świadczeń opieki zdrowotnej, których udzielanie na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska Państwa członkowskiego Unii Europejskiej rozpoczęło się po dniu 24 października 2013 r., tj. od dnia, w którym powinna zacząć obowiązywać dyrektywa transgraniczna. W art. 10 ust. 4 ustawy nowelizującej przyjęto, że przepis ten znajdzie wyłącznie zastosowanie do wniosków o zwrot kosztów, które złożone zostaną w terminie nie dłuższym niż 6 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy nowelizującej. Jednakże w orzecznictwie sądów administracyjnych ukształtował się pogląd, że wynik wykładni celowościowej tego przepisu wskazuje, że wniosek o zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE, złożony przed dniem wejścia w życie ustawy implementującej postanowienia dyrektywy transgranicznej, tj. w okresie pomiędzy 25 października 2013 r. (data, od której powinna nastąpić implementacja dyrektywy) a 15 listopada 2014 r. (data wejścia w życie ustawy nowelizującej) powinien zostać uznany za wniosek złożony w terminie, o którym mowa w art. 10 ust. 4 ustawy nowelizującej i rozpatrzony w oparciu o przepisy ustawy o świadczeniach w brzmieniu nadanym przez ustawę nowelizującą (por. Wyrok WSA w Warszawie z dnia 30 września 2019 r., sygn. VI SA/Wa 1075/19, wyrok WSA w Warszawie z dnia 18 października 2018 r., sygn. VI SA/Wa 511/18).

Taka okoliczność zaistniała w rozpoznawanej sprawie bowiem wniosek skarżącego o zwrot kosztów złożony został dnia [...] czerwca 2014 r., a zatem w okresie kiedy obowiązywała dyrektywa transgraniczna, lecz nie zostały wydane przepisy transponujące ją do polskiego porządku prawnego. Słuszne jest stanowisko organu, że świadczenia stanowiące przedmiot ww. wniosku udzielone zostały w dniach [...] do [...] listopada 2013 r. Zaskarżona decyzja Prezesa NFZ wydana została w dniu [...] marca 2021 r. W powyższym terminie obowiązywały przepisy ustawy o świadczeniach, którymi zaimplementowane zostały postanowienia dyrektywy transgranicznej. Prezes NFZ w terminie wydawania decyzji związany był przepisami ustawy o świadczeniach, zmienionej ustawą nowelizującą, w tym również w zakresie przepisów, które powinny znaleźć zastosowanie w przypadku wniosku o zwrot kosztów za świadczenia udzielone w okresie pomiędzy wejściem w życie dyrektywy transgranicznej a ustawy nowelizującej. Nadto związany był wyrokiem WSA w Warszawie z 30 września 2019 r., sygn. VI SA/Wa 1075/19, w którym wskazano, że wniosek o zwrot kosztów należy uznać za złożony w terminie o jakim mowa w art. 10 ust. 4 ustawy nowelizującej, a rozpoznając sprawę organ winien uwzględnić przepisy wprowadzone ustawą nowelizującą i na nich oprzeć rozstrzygnięcie.

Zdaniem Sądu niezasadne są zatem twierdzenia strony skarżącej o bezpodstawnym zastosowaniu przy ustalaniu wysokości zwrotu kosztów za udzielone świadczenia art. 42c ustawy o świadczeniach i o naruszeniu w tym zakresie art. 2 Konstytucji RP i zasady ochrony praw nabytych. Argumentacja strony skarżącej sprowadza się do twierdzenia, że organy ustaliły wysokość kwoty zwrotu na podstawie przepisów, które nie obowiązywały ani w czasie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej ani w czasie ponoszenia wydatków związanych z udzieleniem tych świadczeń. Zdaniem skarżącego organ miał obowiązek stosować przepisy dyrektywy transgranicznej, która wobec zaniechania legislacyjnego, była bezpośrednim źródłem roszczenia o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego poza granicami RP, a której przepisy nie zawierają regulacji która mogłaby prowadzić do ograniczenia wysokości faktycznie poniesionych przez stronę kosztów leczenia.

Zdaniem Sądu takie stanowisko, w świetle powyżej przedstawionych w sposób obszernych wywodów, jest nieuprawnione. Dodatkowo Sąd wyjaśnia, że dyrektywa transgraniczna miała być transponowana do porządku prawnego państw członkowskich – z uwzględnieniem specyfiki organizacji opieki zdrowotnej w poszczególnych państwach. Dlatego też w art. 1 ust. 1 ww. dyrektywy wskazano: "Niniejsza dyrektywa ustanawia przepisy ułatwiające dostęp do bezpiecznej transgranicznej opieki zdrowotnej o wysokiej jakości i promuje współpracę w zakresie opieki zdrowotnej między państwami członkowskimi, z pełnym poszanowaniem kompetencji krajowych w zakresie organizacji i świadczenia opieki zdrowotnej".

Zgodnie z art. 21 dyrektywy 2011/24/UE państwa członkowskie zostały zatem zobowiązane do wprowadzenia w życie przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych niezbędnych do wykonania niniejszej dyrektywy. Przepisy przyjęte przez państwa członkowskie miały zawierać odniesienie do dyrektywy lub odniesienie to towarzyszyć miało ich urzędowej publikacji.

Art. 7 dyrektywy 2011/24/UE, zatytułowany "Ogólne zasady zwrotu kosztów", w pkt 3 stanowi, że rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony należy do państwa członkowskiego ubezpieczenia. W art. 4 ww. dyrektywy wskazano ponadto, że: "Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej.".

Procedury administracyjne odnoszące się do transgranicznej opieki zdrowotnej określone zostały w art. 9 dyrektywy 2011/24/UE. Wskazano w nim, że powinny być one oparte na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, podane do publicznej wiadomości i zapewniające rozpatrywanie wniosków w sposób obiektywny i bezstronny. Ponadto, w art. 9 ust. 4 ww. dyrektywy podkreślono, że państwa członkowskie powinny zapewniać, by poszczególne decyzje dotyczące zwrotu kosztów opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim były właściwie uzasadniane i poddawane w każdym przypadku przeglądowi administracyjnemu oraz by istniała możliwość zaskarżenia ich na drodze sądowej.

Wbrew twierdzeniom i zarzutom skargi rozpatrzenie wniosku skarżącego, na postawie art. 42b ustawy o świadczeniach stanowi realizację zobowiązań wynikających z przepisów dyrektywy transgranicznej. Trafnie organ uznał, że w rozpatrywanej sprawie zastosowanie znajdują przepisy krajowe implementujące dyrektywę transgraniczną.

Odnośnie zarzutu naruszenia art. 91 ust. 3 Konstytucji RP poprzez uznanie pierwszeństwa prawa krajowego - przepisu art. 10 ust. 4 ustawy nowelizującej, pomimo kolizji tego przepisu z przepisami dyrektywy transgranicznej Sąd w pełni podziela stanowisko organu zaprezentowane w odpowiedzi na skargę wskazujące, że: "zgodnie z art. 91 ust. 3 Konstytucji RP, jeżeli wynika to z ratyfikowanej przez Rzeczpospolitą Polską umowy konstytuującej organizację międzynarodową, prawo przez nią stanowione jest stosowane bezpośrednio, mając pierwszeństwo w przypadku kolizji z ustawami. Aktami prawa wspólnotowego, stanowionymi przez organy UE, są niewątpliwie dyrektywy. Akty te wiążą każde państwo członkowskie, do którego są kierowane, w odniesieniu do rezultatu, który ma być osiągnięty, pozostawiają jednak organom krajowym swobodę wyboru formy i środków osiągnięcia tego rezultatu. Zgodnie z orzecznictwem TSUE, w celu zapewnienia prawidłowego stosowania prawa europejskiego, podmiotom prawa, osobom fizycznym, osobom prawnym oraz jednostkom organizacyjnym nieposiadającym osobowości prawnej przysługuje uprawnienie, w sytuacji, gdy postanowienia danej dyrektywy nie zostały odpowiednio wdrożone przez państwo członkowskie, powoływania się bezpośrednio na jej postanowienia, jeżeli nadają one podmiotom jednoznacznie określone prawa oraz są jasne, bezwarunkowe i precyzyjne". Jak już wyżej wskazano wdrożenie dyrektywy transgranicznej powinno nastąpić najpóźniej do dnia 25 października 2013 r. Jeśli chodzi o Polskę, to termin ten nie został dotrzymany. Implementacja nastąpiła dopiero z dniem 15 listopada 2014 r., a Polska wykonała zobowiązania wynikające z dyrektywy, przyjmując, że przepisy te mają także zastosowanie do wniosków o zwrot kosztów, których przedmiotem są świadczenia opieki zdrowotnej zrealizowane w okresie pomiędzy 25 października 2013 r. a 15 listopada 2014 r. Jako dodatkowy warunek – na co już powyżej zwrócono uwagę - polski ustawodawca przyjął w art. 10 ust. 4 ustawy nowelizującej, że wnioski o zwrot kosztów świadczeń udzielonych w tym okresie powinny zostać złożone w okresie 6 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy nowelizującej. Zgodnie z powołanym wyżej orzecznictwem sądów administracyjnych i dokonaną wykładnią należy przyjąć, że wnioski o zwrot kosztów złożone po wejściu w życie dyrektywy transgranicznej, ale przed uchwaleniem, wejściem w życie, ustawy nowelizującej, powinny zostać rozpatrzone o oparciu o przepisy ustawy o świadczeniach zmienione ustawą nowelizującą. Zatem w dniu wydania zaskarżonych decyzji w polskim porządku prawny obowiązywały już zaimplementowane postanowienia dyrektywy transgranicznej i prawidłowo organy oparły swoje rozstrzygnięcie na przepisach wprowadzonych ustawą nowelizującą.

Z tych samych powodów, a wywiedzionych powyżej, Sąd nie zaakceptował argumentacji skarżącego o niezastosowaniu art. 1 ust. 2 w zw. z art. 5a i art. 7 ust. 1 i ust. 4 dyrektywy transgranicznej oraz o obowiązku stosowania przepisów tej dyrektywy jako bezpośredniego źródła roszczenia o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą RP.

Niezasadnie także jest twierdzenie skarżącego, że przepisy dyrektywy transgranicznej przyznawały prawo zwrotu kosztów za świadczenia udzielone małoletniemu w pełnej wysokości. Tut. Sąd w pełni aprobuje stanowisko organu, że art. 7 ust. 4 zdanie pierwsze dyrektywy transgranicznej ustanawia zasadę, że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Odstąpienie od tej reguły możliwe jest wyłącznie w przypadku, gdy pełny koszt transgranicznej opieki zdrowotnej przekracza poziom kosztów, jakie byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium, państwo członkowskie ubezpieczenia może mimo wszystko zdecydować o zwrocie kosztów w pełnej wysokości (zdanie drugie cyt. przepisu). Zatem nawet w przypadku gdyby do polskiego porządku prawnego nie zostały wdrożone postanowienia dyrektywy transgranicznej, a organ uznałby, że akt ten może stanowić podstawę do orzekania w zakresie przyznania świadczeniobiorcy zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE, to i tak wysokość tego zwrotu odpowiadałaby kwocie ustalonej w sposób przewidziany w art. 7 ust. 4 zdanie pierwsze dyrektywy transgranicznej.

Sąd nie dopatrzył się także w rozpoznawanej sprawie naruszenia przepisów prawa dotyczących ustalenia wysokości należnej kwoty podlegającej zwrotowi na rzecz skarżącego za wykonany w Niemczech zabieg operacyjny.

Zgodnie z art. 113 ustawy o świadczeniach Fundusz prowadzi gospodarkę finansową na zasadach określonych w ustawie; może zatem dokonywać zwrotu kosztów osobie powołującej się na uprawnienia wynikające z przepisu art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach jedynie w wysokości określonej w art. 42c ust. 1 pkt 1 tej ustawy. Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1 (art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach).

Wykaz świadczeń gwarantowanych określony jest w ww. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 290 ze zm.). Do świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego udzielonych małoletniemu zastosowanie znajduje natomiast zarządzenie Prezesa NFZ z 20 października 2011 r. nr 72/2011/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne.

Co prawda prawo świadczeniobiorcy do zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, w przypadku części świadczeń gwarantowanych obwarowane jest obowiązkiem uzyskania uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Jednakże w niniejszej sprawie taka zgoda nie była wymagana, co organy obu instancji wyraźnie wskazały w uzasadnieniach swoich decyzji. Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia.

Sąd orzekając w niniejszej sprawie może kontrolować zaskarżoną decyzję administracyjną jedynie z punktu widzenia jej zgodności z prawem (legalności). Nie może natomiast dokonywać kontroli zaskarżonego aktu pod względem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie może rozpatrywać sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Z powyższych przyczyn Sąd na podstawie art. 151 P.p.s.a. skargę jako niezasadną oddalił.