Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1448/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-02-05 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54  ust. 4
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Barbara Pasternak Sędziowie WSA Kazimierz Bandarzewski (spr.) WSA Maria Zawadzka Protokolant sekretarz sądowy Renata Nowak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 lutego 2018 r. sprawy ze skargi Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 27 września 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. kwotę 697 (sześćset dziewięćdziesiąt siedem ) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 27 września 2017 r. nr [...], działając na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2016 r. poz. 1793) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r., poz. 1257), po rozpatrzeniu odwołania Szpitala Specjalistycznego [...] w K, utrzymało w mocy decyzję Prezydenta Miasta z dnia [....] 2017 r. nr: [...] odmawiającą potwierdzenia prawa R. M., do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Kolegium wskazało na treść art. 2 ust. 1 oraz art. 54 ust. 1-4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793). Kolegium przedstawiło też stan faktyczny sprawy obejmujący złożenie wniosku przez Szpital Specjalistyczny [...] w K do Urzędu Miasta o wydanie decyzji potwierdzającej prawo R. M. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (data wpływu do UM – 24 marca 2017 r.) w związku w tym, że w dniu 15 września 2015 r. zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego na rzecz świadczeniobiorcy R. M. We wniosku wskazano, że świadczeniobiorca został sprawdzony w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUS) i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Dalej świadczeniodawca zwrócił się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla świadczeniobiorcy od dnia 15 września 2015 r., który jest dniem udzielenia świadczenia w stanie nagłym.

Kolegium zwróciło uwagę na przepis art. 54 ust. 4 ustawy, który stanowi, iż decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Wskazano, że w stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, zaś świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia może nie uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki. Jak wynika z akt sprawy dnia 15 września 2015 r. Szpital Specjalistyczny [...] w K udzielił R. M. świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. Natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożony przez świadczeniodawcę wpłynął do organu dnia 21marca 2017 r. Powyższe oznacza, że skarżący złożył wniosek po upływie ponad 18 miesięcy od dnia udzielenia świadczenia. W sytuacji tak długiego okresu czasu, jaki upłynął od daty udzielenia świadczenia w stanie nagłym do dnia złożenia wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej, absolutnie nie można było uznać, że wniosek został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczeń.

Kolegium wyjaśniło, że określenie niezwłocznie jest co prawda pojęciem nieostrym, jednakże w orzecznictwie sądowym i sadowoadministracyjnym ukształtował się pogląd, iż niezwłocznie oznacza dokonanie czynności w realnym w odniesieniu do okoliczności sprawy czasie, tj. bez zbędnej zwłoki (patrz m.in. wyroki Sadu Najwyższego z dnia 13.12.2006 r. sygn. akt II CSK 293/06 i z dnia 30.06.201 Ir. sygn. akt III CSK 282/10). A zatem w okolicznościach związanych z udzieleniem świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, termin "niezwłocznie" oznaczać będzie złożenie wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w możliwie najkrótszym terminie, bez zbędnej zwłoki.

Nie przekonały Kolegium wyjaśnienia Szpitala Specjalistycznego [...] w K odnośnie przyczyn opóźnienia w złożonym wniosku albowiem nie zostały one w żaden sposób udokumentowane - przy czym z akt sprawy wynikało, że organ I instancji zwracał się do Szpitala Specjalistycznego [...] w K o wyjaśnienia związane z zachowaniem niezwłocznego terminu złożenia wniosku. W dalszej kolejności Kolegium podniosło, że skoro Elektroniczny System Weryfikacji Uprawnień (eWUS) nie potwierdził w dniu 15 września 2015 r. uprawnień R. M. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ, to - w ocenie składu orzekającego Kolegium - okres 3 miesięcy był realnym terminem do zweryfikowania, czy świadczeniobiorcy takie uprawnienia przysługują i do ewentualnego złożenia do organu I instancji wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej uprawnienia świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Złożenie wniosku po tym terminie nie może sanowac - w ocenie Kolegium - nieprawidłowości w rozliczeniach świadczeniodawcy z NFZ niezależnie od tego czy wynikły one z błędnego określenia przez świadczeniodawcę uprawnienia pacjenta, czy też błędnego rozliczenia świadczenia przez NFZ a następnie dokonania weryfikacji.

Zdaniem Kolegium wskazany powyżej błąd skarżącego nie uzasadniał zastosowania rozszerzającej i elastycznej wykładni terminu "niezwłocznie", pozwalającej na uznanie, iż świadczeniodawca może składać wniosek, o którym mowa w art. 54 ust. 4 ww. ustawy w dowolnie wybranym przez siebie czasie, całkowicie abstrahując od dnia, w którym nastąpiło w stanie nagłym udzielenie świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej.

W związku z tym złożenie przedmiotowego wniosku po upływie ponad 18 miesięcy od udzielenia świadczenia w stanie nagłym nie spełnia przesłanki wynikającej z art. 54 ust. 4 ustawy, tj. niezwłocznego złożenia przedmiotowego wniosku. Powyższe oznacza, że zasadne było wydanie przez organ I instancji decyzji o odmowie potwierdzenia prawa R. M. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Szpital Specjalistyczny [...] w K w ustawowym terminie złożył skargę na ww. decyzję Kolegium, zarzucając jej naruszenie przepisów prawa materialnego, poprzez jego błędną wykładnię to jest przyjęcie, że wniosek o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej nie został złożony niezwłocznie. Równocześnie skarżący wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz decyzji organu l instancji z powodu wskazanego naruszenia, które miało istotny wpływ na wynik postępowania oraz o zasądzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych.

W uzasadnieniu skargi skarżący przedstawił szereg argumentów, które jego zdaniem przemawiają za zasadnością uwzględnienia skargi.

W odpowiedzi na skargę Szpital Specjalistyczny [...] wniósł o jej oddalenie uznając ją za całkowicie niezasadną, a argumentację skarżącego zawartą zarówno w odwołaniu jak i w skardze na nie zasługującą na uwzględnienie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Podstawowa zasada polskiego sądownictwa administracyjnego została określona w art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1066, z późn. zm.), zgodnie z którą sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę legalności działalności administracji publicznej oraz rozstrzyganie sporów kompetencyjnych i o właściwość między organami jednostek samorządu terytorialnego, samorządowymi kolegiami odwoławczymi i między tymi organami a organami administracji rządowej. Zasada, że sądy administracyjne dokonują kontroli działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie została wyartykułowana w art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2016 r. poz. 718, z późn. zm.), zwana dalej w skrócie "P.p.s.a.".

Nie każde naruszenie prawa uzasadnia wyeliminowanie z obrotu prawnego zaskarżonego aktu administracyjnego. Zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 P.p.s.a., sąd uwzględniając skargę na decyzję uchyla taki akt w przypadku, gdy stwierdzi: 1) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy; 2) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego; 3) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sąd administracyjny stwierdza nieważność decyzji w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (art. 145 § 1 pkt 2 P.p.s.a.) lub stwierdza wydanie decyzji z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (art. 145 § 1 pkt 3 P.p.s.a.).

W tej sprawie Sąd dopatrzył się naruszenia prawa skutkującego koniecznością uchylenia zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z., a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z tym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Takie umiejscowienie sformułowania "niezwłocznie" w odniesieniu do zwrotu "wniosek złożony wniosek złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia".

W ocenie składu rozpoznającego tę sprawę pojęcie "niezwłocznie" dotyczy jedynie terminu (okresu) złożenia wniosku do właściwego organu przez świadczeniodawcę po udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej w przypadku stanu nagłego.

Art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, a sam charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu.

Powyższemu sformułowaniu nie można przypisać charakteru terminu materialnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego. Upływ terminu materialnego oznacza utratę określonego prawa lub brak możliwości jakiegokolwiek dochodzenia danego prawa. Wprawdzie bardzo rzadko ustawodawca wprost definiuje termin jako termin prawa materialnego, ale zobowiązany jest zdefiniować skutki upływu tego terminu w taki sposób, żeby nie było wątpliwości co do utraty możliwości dochodzenia danego prawa po upływie tego terminu. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Termin prawa materialnego jest przy tym nieprzywracalny. Dlatego termin określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. nie jest terminem prawa materialnego.

Termin określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. dotyczy jedynie złożenia wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne, a przy tym samo złożenie podania jest niewątpliwie czynnością procesową.

Z kolei należy wskazać, że termin procesowy to okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Termin określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. nie ma także charakteru terminu procesowego dlatego, że skutkiem uchybienia terminowi procesowemu byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Prawo do świadczenia opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy nadal istniałoby, ale nie mogłoby być skutecznie dochodzone poprzez nieterminowe złożenie wniosku.

Gdyby ww. termin wynikający z art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. miałby rzeczywiście charakter procesowy, to organ miałby obowiązek – zgodnie z zasadą informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 K.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy wniosek, o którym mowa w art. 61 K.p.a. był z tej właśnie przyczyny (złożenia po terminie) niedopuszczalny, to samo postępowanie nie mogłoby być wszczęte, a organ administracji publicznej winien wydać postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Ponadto termin procesowy musi być terminem pewnym w tym znaczeniu, że jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do ustalenia w konkretny, zobiektywizowany sposób. Wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego wprost wskazuje się na chwilę rozpoczęcia biegu terminu procesowego oraz określenia jego długości. Takiego charakteru nie ma sformułowanie "niezwłocznie".

Mając powyższe na uwadze Sąd stwierdza, że termin "niezwłocznie" wynikający z art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. ma charakter jedynie instrukcyjny, dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej. Termin ten ma dyscyplinować świadczeniodawcę, który po udzieleniu w nagłym przypadku świadczenia osobie nieubezpieczonej lub z innych powodów nie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej, powinien niezwłocznie zwrócić się do wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczenia opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy.

Skutkiem tak wydanej decyzji jest zrefundowanie już poniesionego kosztu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej. Samo udzielanie świadczenia medycznego w stanie nagłym ratującego zdrowie lub życie nie powinno być uzależniane od uprzedniego pokrycia kosztów tego świadczenia (art. 19 u.ś.o.z.).

Celem regulacji art. 54, a w tym art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest ustalenie, czy nastąpiło udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, czy świadczeniobiorca ma prawo do takich świadczeń i czy udzielenie świadczenia nastąpiło w trybie (stanie) nagłym. Te elementy materialne stosunku administracyjnego są podstawowe, a sama data złożenia wniosku nie może być traktowana jako kolejny element (przesłanka) materialnoprawny niezbędny do kształtowania prawa świadczeniodawcy do uzyskania decyzji potwierdzającej prawo świadczeniobiorcy do uzyskania tego świadczenia.

Tym samym należy stwierdzić, że zasadne są zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z u.ś.o.z. poprzez uznanie, że złożenie wniosku po 17 miesiącach po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym oznacza, że Szpital Specjalistyczny [...] w K nie złożył go niezwłocznie.

Dodatkowo w tej sprawie organy naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 K.p.a. w związku z art. 77 § 1 K.p.a. i w związku z art. 107 § 3 K.p.a., poprzez brak przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 K.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu pierwszej instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą (świadczeniodawcę) wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c P.p.s.a. w związku z art. 135 P.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 P.p.s.a. w związku z art. 205 § 2 P.p.s.a., zasądzając na rzecz strony skarżącej kwotę 480 zł stosownie do § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 1804, z późn. zm.) oraz kwotę wpisu od skargi (200 zł) i kwotę stanowiąca równowartość opłaty skarbowej od udzielonego pełnomocnictwa (17 zł).