Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 213/10
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-04-08 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 132 ust. 1-2, ust. 4; art. 19 ust. 2, 4 i 5; art. 118-124
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś – Dębecka (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Sędzia WSA Dorota Wdowiak Protokolant Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 kwietnia 2010 r. sprawy ze skargi P. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2009 r. nr [...] w przedmiocie refundacji kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] listopada 2009 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.- dalej ustawa o świadczeniach) oraz w związku z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania P. G. (skarżący) od decyzji nr [...] z dnia [...] października 2009 r., wydanej przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie odmowy wyrażenia indywidualnej zgody na sfinansowanie leczenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Powyższa decyzja zapadła w oparciu o następujący stan faktyczny i prawny:

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] stycznia 2007 r. odmówił P. G. przyznania indywidualnej refundacji kosztów leczenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej. Odwołanie od tej decyzji wniósł P. G. podnosząc, że w 2005 r. po uzyskaniu zgody Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia miał jeden zabieg metodą laseroterapii fotodynamicznej. W dniu [...] kwietnia 2006 r. nastąpił nawrót choroby lecz z uwagi na złą sytuację finansową szpitala zaniechano zastosowania w leczeniu strony metody laseroterapii.

Po rozpatrzeniu odwołania Prezes NFZ w dniu [...] marca 2007 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu organ podał, że: warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) Zgodnie z art. 132 ww. ustawy podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Leczenie guza pęcherza moczowego jest świadczeniem opieki zdrowotnej realizowanym przez zakłady opieki zdrowotnej, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł stosowne umowy na 2006 rok. Zgodnie z zapisami ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących integralną część zasad kontraktowania świadczeń, świadczeniodawcą zobowiązany jest do udzielania świadczeń ubezpieczonym zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej , dostępnymi metodami i środkami rozpoznawania i leczenia chorób. Z przekazanych dokumentów - pisma Kierownika II Kliniki Urologii Uniwersytetu Medycznego w L. z dnia [...] października 2006 r. wynika, iż P. G. był leczony w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w 2006 r. w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. M. K. z powodu raka pęcherza moczowego. Odwołującemu zaproponowano wykonanie cystektomii. Na ten typ leczenia chory nie zgodził się sugerując leczenie fotodynamiczne guzów pęcherza. Jednakże procedura - leczenie fotodynamiczne - nie jest finansowana jako odrębne świadczenie w ramach zawartych umów, nie występuje również w katalogach Narodowego Funduszu Zdrowia.

Na skutek skargi P. G. Wojewódzki Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 7 sierpnia 2007 r. uchylił zaskarżoną decyzje stwierdzając, że organ powinien rozpatrzyć wszystkie dowody zgromadzone w sprawie w ich wzajemnej łączności. Sąd wskazał, że z akt sprawy wynika, iż skarżący w 2005 r. poddany został leczeniu metodą laserowej terapii fotodynamicznej w ramach procedury z katalogu świadczeń szpitalnych - "hospitalizacja za zgodą płatnika" w Klinice Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. K. w L. Zgodę na tę metodę leczenia i na jej sfinansowanie wyraził Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ. W okresie leczenia skarżącego Szpital im. M. K. miał podpisaną umowę z Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki L. na prowadzenie leczenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej. Na dzień [...] października 2006 r. szpital nie miał podpisanej umowy z Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki L. - co powoduje, że nie mogło być rozważane wszczęcie procedury dla zastosowania terapii fotodynamicznej w tej jednostce. Skoro decyzja organu odwoławczego w niniejszej sprawie była wydana w 2007 r., a więc biorąc pod uwagę, że obowiązuje cykl rocznych umów na świadczenia usług w zakresie procedur medycznych, zatem organ winien ustalić czy w 2007 r. zmienił się stan faktyczny i czy w 2007 r. istnieją możliwości wszczęcia procedury i rozważyć czy istnieje podstawa do wyrażenia zgody na refundację tego typu leczenia u skarżącego, "na wniosek płatnika", czyli w procedurze zastosowanej u skarżącego w 2005 r. ( sygn. akt VII SA/Wa 878/07).

Ponownie rozpatrując sprawę decyzją z dnia [...] października 2008 r. Prezes NFZ po rozpatrzeniu odwołania skarżącego od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wydanej [...] czerwca 2008 r. w sprawie umorzenia postępowania dotyczącego wyrażenia indywidualnej zgody na refundację kosztów laserowej terapii fotodynamicznej, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Organ odwoławczy podzielił argumentację organu I instancji uznając, że w momencie wydania zaskarżonej decyzji nie istniała podstawa do wyrażenia zgody na refundację leczenia P. G. "na wniosek płatnika", czyli w procedurze zastosowanej u skarżącego w 2005 r.

Stwierdził nadto, że przedmiotowe świadczenie nie znajduje się w Katalogu Świadczeń Szpitalnych także w roku 2008. Tego rodzaju leczenie nie jest więc procedurą refundowaną ze środków NFZ. Organ wskazał, iż w przypadku gdy zachodzi sytuacja, w której konieczne jest zastosowanie laserowej terapii fotodynamicznej w leczeniu nowotworu pęcherza moczowego, możliwość sfinansowania tego leczenia przez NFZ istnieje wyłącznie, w ramach procedury 5.06.00.0001363-Hospitalizacja za zgodą płatnika. Jednak procedura ta może być wykonana jedynie u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z NFZ. Wskazywany przez wnioskodawcę świadczeniodawca, to jest Szpital im. M. K., umowy na tego typu metodę leczenia nie posiada i faktycznie nie jest w stanie przeprowadzić leczenia tą metodą, zatem dalsze postępowanie za bezprzedmiotowe, gdyż nie mogło być ono zakończone decyzją merytoryczną z braku przesłanek i podstaw prawnych do refundacji świadczenia na indywidualny wniosek świadczeniobiorcy.

Na skutek kolejnej skargi P. G., Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 26 lutego 2009 r. uchylił zaskarżoną decyzję oraz decyzję ją poprzedzającą wskazując, że przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ nie odniósł się w ogóle do kryteriów medycznych zasadności leczenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej, a to oznacza iż nie wykonał w sposób należyty wytycznych zawartych w poprzednim wyroku WSA z dnia 7 sierpnia 2007 r. w sprawie VII SA/Wa 878/07. W konsekwencji Sąd ten polecił aby dokonać ustaleń czy zastosowanie laserowej terapii fotodynamicznej w przypadku skarżącego byłoby wskazane jako kontynuacja leczenia rozpoczętego w miesiącu lutym 2005 r., a także czy jest pożądane obecnie ( sygn. akt VII SA/Wa 2055/09).

Rozpatrując sprawę po raz trzeci Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] października 2009 r. odmówił P. G. wyrażenia indywidualnej zgody na sfinansowanie leczenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej.

W uzasadnieniu tej decyzji organ wskazał, że wykonując wytyczne Sądu w dniu [...] maja 2009 r. wystąpił do Prof. dr. hab. med. A. B., Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Urologii, z prośbą o zajęcie stanowiska w przedmiotowej sprawie. W swojej odpowiedzi z [...] czerwca 2009 r. Prof. A. B. stwierdził, iż zabieg laserowej terapii fotodynamicznej w leczeniu nowotworu pęcherza moczowego nie jest ujęty w katalogu "urologicznym" NFZ (JGP) i wcześniej również nie figurował w wykazie procedur refundowanych przez NFZ. Jednocześnie wskazał, że jedynie Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki L. posiada sprzęt do wykonania wnioskowanego świadczenia. Jednak placówka ta nie ma i nie miała podpisanej umowy z NFZ na wykonywanie zabiegów laserowej terapii fotodynamicznej. Po udostępnieniu przez skarżącego pełnej dokumentacji medycznej organ, powołując się na ocenę dotychczasowego leczenia skarżącego, dokonaną przez Prof. A. B. jako Konsultanta Krajowego, uznał, iż obecnie P. G. także może być prawidłowo leczony w ramach NFZ.

Z drugiej strony za bezsporną organ uznał okoliczność, iż żaden ze świadczeniodawców w latach 2007, 2008 i 2009 nie zawarł z NFZ umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na wykonywanie zabiegów laserowej terapii fotodynamicznej, tzn. w zakresie procedury wnioskowanej przez stronę, a zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa (...) zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu". Ponadto, jak przyjął Sąd Najwyższy w uchwale z dnia 24 stycznia 2007 r. sygn. akt III UZP 4/06 w razie nieobjęcia określonego świadczenia zdrowotnego umową o udzielanie świadczeń zdrowotnych ze świadczeniodawcą, ubezpieczony nie może żądać ustalenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia, że przysługuje mu prawo do danego świadczenia zdrowotnego. Dodatkowo sama procedura żądanego leczenia nie jest ujęta w katalogu świadczeń szpitalnych finansowanych przez NFZ

W związku z tym, w ocenie organu, nie było podstaw do jej zakontraktowania a co za tym idzie, do wyrażenia zgody na realizację ww. świadczenia ze środków publicznych. Ponadto procedura ta nie została ujęta także w nowym "koszyku świadczeń gwarantowanych" wprowadzonym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. 2009, Nr 140, poz. 1143), obowiązującym od dnia 31 sierpnia 2009 r. Organ wskazał również , że skarżący po 2006 r. był wielokrotnie leczony (9 hospitalizacji) w specjalistycznych placówkach opieki zdrowotnej w S. i B., w tym w P. Akademii Medycznej w S. - w Katedrze i Klinice Urologii, która posiada poziom referencyjny równorzędny do WSS im. K. w L. W związku z tym strona miała zapewnioną ciągłość leczenia.

W odwołaniu od tej decyzji skarżący zarzuca, że sprawa nie została zbadana wystarczająco wnikliwie oraz organ nie wykonał w sposób prawidłowy wytycznych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. Zdaniem skarżącego w jego obecnym stanie zdrowia laserowa terapia fotodynamiczna może przynieść mu poprawę stanu zdrowia.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ podzielając w całości argumentację organu I instancji powołuje się na opinię prof. A. B. stwierdzającą, że postępowanie lecznicze było staranne i zmierzało do wczesnego rozpoznania nawrotów guza pęcherza. Jednym z przejawów zapewnienia choremu bezpieczeństwa było skierowanie go do przeprowadzenia diagnostyki fotodynamicznej. Jednakże wyniki badań histopatologicznych (H-P) materiału tkankowego, wykonanych przed skierowaniem chorego do PDD nie potwierdzają celowości stosowania u niego tej metody diagnostycznej.

Na tę decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] listopada 2009 r. skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożył P. G., wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz decyzji organu I instancji. Zdaniem strony treść opinii Prof. A. B. skupia się głównie na korzyściach diagnostycznych laserowej metody, a możliwe efekty leczenia w ogóle pomija. Skarżący podnosi, że jego stan zdrowia ulega systematycznemu pogorszeniu, załącza też wyniki badań. Wyjaśnia, że metodę dalszego leczenia tj. terapii laserowej fotodynamicznej choroby wybrał Prof. L. J. w dniu [...] lutego 2005 r. wraz ze specjalistami z Kliniki Urologii w L., zaś zasadniczym powodem wyboru tej metody była nieskuteczność dotychczasowej metody, polegającej na elektroresekcji. Skarżący zwraca uwagę, że powoływane w sprawie przepisy nie miały i nie mają żadnego znaczenia, gdyż chodzi o kontynuację zaniechanego leczenia. W ocenie skarżącego z przedstawionych faktów i ocen wynika, że organ odwoławczy nie zebrał potrzebnych danych i dowodów prawdy obiektywnej do podjęcia słusznej i sprawiedliwej decyzji.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosił o jej oddalenie powołując się na argumentacje zawartą w decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji lub postanowienia. Sąd nie bada więc celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Kontrolując zaskarżoną decyzję w świetle wyżej wymienionych kryteriów Sąd uznał, iż skarga nie zasługuje na uwzględnienie albowiem zaskarżone decyzje nie naruszają prawa w stopniu uzasadniającym ich uchylenie.

Stosownie do art. 153 p.ps.a. ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia.

W myśl tych wytycznych zadaniem organu było dokonanie ustaleń czy zastosowanie laserowej terapii fotodynamicznej w przypadku skarżącego byłoby wskazane jako kontynuacja leczenia rozpoczętego w miesiącu lutym 2005 r., a także czy jest pożądane obecnie ( sygn. akt VII SA/Wa 2055/09). W ocenie Sądu z zaleceń tych organy wywiązały się w sposób prawidłowy. Przeprowadziły postępowanie wyjaśniające na podstawie dokumentacji choroby przedstawionej przez skarżącego. Ustalono, że pacjent był dotychczas leczony prawidłowo, zaś analiza przebiegu choroby nie potwierdza celowości stosowania u metody diagnostycznej w postaci laserowej terapii fotodynamicznej.

Po drugie ustalono, że wcześniej ww. zabieg również nie figurował w wykazie procedur refundowanych przez NFZ. Jedynie Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki L. posiada sprzęt do wykonania wnioskowanego świadczenia, lecz placówka ta nie ma i nie miała podpisanej umowy z NFZ na wykonywanie zabiegów laserowej terapii fotodynamicznej. Po udostępnieniu przez skarżącego pełnej dokumentacji medycznej organ, powołując się na ocenę dotychczasowego leczenia skarżącego, dokonaną przez Prof. A. B. jako Konsultanta Krajowego, uznał, iż obecnie P. G. także może być prawidłowo leczony w ramach NFZ. Ponadto wskazano, że procedura leczenia objęta wnioskiem nie została ujęta także w nowym "koszyku świadczeń gwarantowanych" wprowadzonym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. 2009, Nr 140, poz. 1143), obowiązującym od dnia 31 sierpnia 2009 r. Przedmiotowe świadczenie nie znajdowało się w Katalogu Świadczeń Szpitalnych także w roku 2008. Tego rodzaju leczenie nie jest więc procedurą refundowaną ze środków NFZ.

Zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach ( Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1071 z późn. zm.) podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Z akt sprawy wynika, że procedura - leczenie fotodynamiczne - nie jest finansowana jako odrębne świadczenie w ramach zawartych umów, nie występuje również w katalogach Narodowego Funduszu Zdrowia. Ponadto jedynym ośrodkiem, który posiada sprzęt do wykonania żądanego świadczenia jest Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki L., lecz placówka ta nie ma i nie miała podpisanej umowy z NFZ na wykonywanie zabiegów laserowej terapii fotodynamicznej.

W związku z tym należy podzielić stanowisko organów, że w takim stanie faktycznym nie było podstaw prawnych do wyrażenia zgody na realizację ww. świadczenia ze środków publicznych. Stanowisko to znajduje swoje potwierdzenie w orzecznictwie sądowym. W wyroku z dnia 22 listopada 2006 r., sygn. akt II GSK 219/06 Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że nie jest dopuszczalne udzielenie świadczenia finansowego ze środków publicznych bez zawartej umowy, o jakiej mowa w art. 132 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) z wyjątkami wskazanymi w ustawie (np. w art. 19 ust. 2, 4 i 5).

W uzasadnieniu tego wyroku wskazano, że generalnym założeniem finansowania świadczeń ze środków publicznych jest to, iż podstawą ich udzielenia jest umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a organem Funduszu (art. 132 ust. 1), a odstępstwo od tej zasady musi wynikać jednoznacznie z przepisu tej ustawy (art. 132 ust. 4). Zasadą jest zatem, że najpierw musi być zawarta umowa, o jakiej mowa w art. 132 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach, aby udzielone świadczenie mogło zostać sfinansowane ze środków Funduszu. Nie jest dopuszczalne udzielenie świadczenia finansowanego ze środków publicznych bez zawartej umowy, o jakiej mowa w art. 132 ustawy o świadczeniach, z wyjątkami wskazanymi w ustawie, np. w jej art. 19 ust. 2, 4 i 5. Związane jest to ściśle z zasadami gospodarki finansowej Funduszu, zawartymi w przepisach rozdziału 2 ustawy o świadczeniach, która opiera się na planach finansowych i prognozach, stosownie do przepisów art. 118-124.

W nawiązaniu do zarzutów skargi stwierdzić należy, że organy Funduszu mają tylko takie uprawnienia, jakie wynikają z aktów normatywnych. Wbrew stanowisku skarżącego zasady słuszności nie mają w sprawie zastosowania.

W tym stanie rzeczy, Sąd na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w sentencji.