Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1544/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2021-09-17 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art.109 ust.1,4 oraz 6, art.15 ust.2 pkt 9,
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art.48, 38 ust.4,29
journal: Dz.U. 2020 poz 357
law: Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych  (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 357 z późn. zm.).

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Tomasz Sałek Sędziowie Sędzia WSA Grzegorz Nowecki (spr.) Sędzia WSA Aneta Lemiesz po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 17 września 2021 r. sprawy ze skargi M. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2021 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z [...] marca 2021 r., nr [...] wydaną na podstawie art. 109 ust. 1, 4 oraz 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U.2020.1398 ze zm. dalej "ustawa o świadczeniach"), w związku z art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego(dalej "kpa"), Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego dział Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Z. (dalej "organ") - po rozpatrzeniu wniosku M. S. ("skarżący") w sprawie zwrotu kosztów zakupu pulsometru oraz koncentratora tlenu w trybie prywatnym, umorzył postępowanie administracyjne.

Powyższa decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym.

W dniu 23 lutego 2021 r., do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Z. wpłynął wniosek M. S. w sprawie zwrotu kosztów zakupu pulsometru oraz koncentratora tlenu w trybie prywatnym.

Do wniosku zostały załączone kopie dokumentów:

- faktury vat [...] z [...].11.2020 r. oraz faktury korygującej nr [...] z [...] listopada 2020 r.

- potwierdzenia transakcji przelewu,

- karty informacyjnej leczenia szpitalnego.

Przedmiotowa faktura została wystawiona przez Wypożyczalnię sprzętu medycznego M. sp. cywilna w B..

Z treści wniosku M. S. wynika, że w związku z zakażeniem wirusem Sars CoV-2 oraz obustronnym zapaleniem płuc, skarżący poddał się leczeniu w NZOZ Szpitalu w S..

W dniu 19 listopada 2020 r., skarżący został wypisany jako zdrowy do domu.

W związku z trudnościami w oddychaniu, po nieudanych próbach wypożyczenia koncentratora tlenu oraz pulsometru (wszystkie były w użyciu), skarżący podjął decyzję o zakupie ww. urządzeń. Skarżący dodatkowo wskazał, że choruje na przewlekłą białaczkę szpikową i jest pod stałą opieką poradni hematologicznej w Z. wniósł o zwrot kwoty w wysokości 4800 zł za zakup ww. sprzętu, który jego zdaniem uratował mu życie.

Organ pismem z 5 marca 2021 r. zawiadomił M. S. o wszczęciu postępowania w niniejszej sprawie.

Decyzją z dnia [...] marca 2021 r. organ umorzył w tej sprawie postępowanie.

W uzasadnieniu wskazał, że analiza przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, wykazuje, że ustawa ta nie przewiduje rozwiązań w zakresie refinansowania kosztów leczenia bezpośrednio na rzecz świadczeniobiorcy. Zgodnie bowiem z treścią art. 109 ustawy o świadczeniach, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Wskazany wyżej przepis jest zatem podstawą do orzekania w ww. sprawach, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych kosztów leczenia lub wykonanych badań.

Skoro zatem ww. ustawa nie przewiduje możliwości bezpośrednich rozliczeń finansowych między Funduszem, a świadczeniobiorcą i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, to w świetle prawa świadczeniobiorcy i Funduszu w przedmiotowym zakresie nie łączy żaden stosunek administracyjnoprawny.

W konsekwencji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, nie ma możliwości merytorycznego odniesienia się do wniosku skarżącego. Biorąc pod uwagę przedmiotowy wniosek oraz obowiązujące w tym zakresie regulacje prawne, na podstawie art. 105 § 1 kpa organ wydał decyzję o umorzeniu postępowania jako bezprzedmiotowego.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego skarżący wniósł o uchylenie powyższej decyzji i zasądzenie kosztów postępowania. Zarzucił naruszenie prawa materialnego tj. przepisów ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych z

Dnia 15 maja 2011 r., Dz.U. 2011 Nr 122, poz. 696 (dalej "ustawa o refundacji"), a w szczególności art. 38 tej ustawy poprzez jego niewłaściwe zastosowanie, przejawiające się w uznaniu, iż ustawa ta nie przewiduje pokrycia kosztów zakupionego sprzętu do leczenia choroby wywołanej wirusem Sars C0V-2 oraz jej skutków.

Ponadto zaskarżonej decyzji skarżący zarzucił naruszenie podstawowych zasad postępowania administracyjnego, a mianowicie:

1. art. 6 kpa (zasada praworządności),

2. art. 7 kpa (zasada prawdy obiektywnej),

3. art. 8 kpa (zasada pogłębiania zaufania do organów administracji),

4. art. 9 kpa (zasada informowania strony),

5. art. 11 kpa (zasada wyjaśniania zasadności przesłanek),

poprzez wydanie zaskarżonej decyzji w oparciu o ogólnikowe uzasadnienie, sprzeczne z zasadami logiki i oparte o traktowanie przepisów prawnych instrumentalnie i wybiórczo, jak również dokonywanie wykładni przepisów zawsze niekorzystnej dla strony, z całkowitym pominięciem tzw. słusznego interesu strony.

Odpowiadając na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Organ argumentował, że zgodnie z art. 132 ust.1 ustawy o świadczeniach, podstawą udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a Funduszem.

Organ wskazał, że zgodnie z art. 15 ust.2 pkt.9 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji. Wykaz wyrobów medycznych określony jest przez Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 maja 2017r. w sprawie wyrobów medycznych wydanych na zlecenie wydane na podstawie art. 38 ust.4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. 2021 r. poz. 704). Na podstawie art. 48 ust. 1 ustawy o refundacji, realizacja świadczeń, o których mowa w art. 15 ust.2 pkt 9 ustawy o świadczeniach, przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie zlecenia wystawionego przez osobę uprawnioną, o której mowa w art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji. Jednak pulsometr oraz koncentrator tlenu nie znajdują się w powyższym koszyku świadczeń gwarantowanych.

Organ podkreślił, że na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z dnia 6 listopada 2013 r., tlenoterapia w warunkach domowych (wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną między innymi koncentrator tlenu, pulsoksymetr) jest świadczeniem gwarantowanym w przypadku osób chorych na przewlekłe, nienowotworowe choroby płuc w okresie niewydolności oddychania. Kwalifikacja do leczenia odbywa się w szpitalu lub w ośrodku domowego leczenia tlenem. Świadczenie to nie obejmuje chorych po przebyciu zakażeniem wirusem Sars CoV-2. Organ zauważył, że w związku z wysokim kosztem urządzeń do tlenoterapii, istnieje możliwość odpłatnego wypożyczenia ww. sprzętu, zaś przepisy ustawy o świadczeniach nie przewidują refinansowania kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy.

Organ wskazał także, że art. 109 ustawy o świadczeniach jest podstawą do orzekania o refinansowaniu tylko określonych kosztów, w sytuacji ustalania prawa do świadczeń i objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, nie daje jednak podstaw do refinansowania kosztów świadczeń, czy też wyrobów medycznych w trybie prywatnym, lecz jedynie za pośrednictwem placówki medycznej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisami art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana według kryterium zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanych przepisów Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w zakresie swojej właściwości ocenił zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji. Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2325 z późn. zm.) dalej: "p.p.s.a.".

Reasumując Sąd orzeka na podstawie akt sprawy oceniając, zgodność z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego rozstrzygnięcie organu administracji publicznej.

Szczególnego podkreślenia wymaga, iż stosownie do powołanych wyżej przepisów Sąd nie bada zaskarżonej decyzji lub czynności organu administracji pod względem jej celowości lub słuszności.

Sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym, na podstawie art. 119 pkt 2 p.p.s.a.

Badając skargę wg. powyższych kryteriów Sąd uznał, iż nie zasługuje ona na uwzględnienie, bowiem zaskarżone rozstrzygnięcie nie narusza prawa w sposób uzasadniający jego uchylenie.

W niniejszej sprawie Skarżący zarzucił naruszenie art. 38 ustawy o refundacji, poprzez jego niewłaściwe zastosowanie, przejawiające się w uznaniu, iż ustawa ta nie przewiduje pokrycia kosztów zakupionego sprzętu do leczenia choroby wywołanej wirusem Sars C0V-2 oraz jej skutków.

W związku z powyższym należy zaznaczyć, że powyższy przepis wskazuje na sposób realizowania świadczenia gwarantowanego z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej. Określa on sposób tworzenia wykazu wyrobów medycznych refundowanych w ramach tego świadczenia gwarantowanego, zasady ich finansowania oraz osoby uprawnione do wystawiania zleceń, na podstawie których mogą one być wydawane świadczeniobiorcom. Wyroby medyczne odgrywają zasadniczą rolę w diagnostyce, profilaktyce, monitorowaniu i leczeniu chorób oraz w poprawie jakości życia osób cierpiących z powodu niepełnosprawności (vide. Adamski Jakub, Urban Krzysztof, Warmińska-Friberg Ewa, Refundacja leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Komentarz).

Definicja wyrobów medycznych została zamieszczona w art. 2 pkt 28 ustawy o refundacji, który zawiera odesłanie do ustawy o wyrobach medycznych. Jest ona bardzo szeroka, gdyż swoim zakresem obejmuje cztery kategorie produktów, tj. wyroby medyczne, wyposażenie wyrobów medycznych, wyroby medyczne do diagnostyki in vitro oraz wyposażenie wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro. W związku z tym w definicję tę będzie się wpisywać szeroka gama produktów, od zwykłych bandaży do najbardziej skomplikowanych urządzeń podtrzymujących życie. Ze względu na duże zróżnicowanie tego pojęcia, ustawodawca możliwość zaopatrzenia świadczeniobiorców w wyroby medyczne rozgraniczył na dwa zakresy świadczeń gwarantowanych. Zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 9 i 14 ustawy o świadczeniach są to:

-zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawa,

-wyroby medyczne dostępne w aptece na receptę.

Zasady przewidziane dla wyrobów medycznych dostępnych w aptece na podstawie recepty pozostają takie same, jak dla leków oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i zastosowanie do nich znajdują wszystkie przepisy ustawy o refundacji.

Odmienne zasady zostały natomiast przewidziane dla wyrobów medycznych na zlecenie osoby uprawnionej, w stosunku do których nie znajdują zastosowania art. 3-11, 12 pkt 1-3, 7, 8 i 10-13 oraz art. 13-37 ustawy o refundacji. Katalog tych produktów umieszczony jest w wykazie tworzonym w drodze rozporządzenia przez ministra właściwego do spraw zdrowia. Pulsometr oraz koncentrator tlenu nie znajdują się w tym wykazie.

Na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z dnia 6 listopada 2013 r., tlenoterapia w warunkach domowych (wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną między innymi koncentrator tlenu, pulsoksymetr) jest świadczeniem gwarantowanym jedynie w przypadku osób chorych na przewlekłe, nienowotworowe choroby płuc w okresie niewydolności oddychania. Kwalifikacja do leczenia odbywa się w szpitalu lub w ośrodku domowego leczenia tlenem. Świadczenie to nie obejmuje chorych po przebyciu zakażeniem wirusem Sars CoV-2.

Dokonując analizy ustawy o świadczeniach, Sąd w niniejszej sprawie podziela stanowisko organu, iż przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora OW NFZ do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Żaden bowiem przepis cyt. ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem refundacji przewidzianym w tej ustawie. We wskazanym zakresie nie istnieje bowiem stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. NFZ rozlicza koszty ze świadczeniodawcą, co znaczy że, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca, gdyż ustawa o świadczeniach nie zawiera rozwiązań prawnych umożliwiających refundację kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy.

Zauważyć w tym miejscu należy, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jakie określa ustawa o świadczeniach, zgodnie z treścią art. 29 oraz art. 30 tej ustawy stanowią, że ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub szpitala spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem OW NFZ (art. 132 ww. ustawy).

Sprawa wniosku o refundację kosztów zakupionego sprzętu medycznego jest zatem sprawą o charakterze administracyjnoprawnym, zaś organy Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są wnikliwie badać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym przez stronę. Po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów udzielonych świadczeń lub zakupionego sprzętu medycznego, organ powinien niewątpliwie umorzyć prowadzone postępowanie administracyjne, co nastąpiło w niniejszej sprawie, ze względu na wskazane wyżej okoliczności.

Odnosząc się na koniec do zarzutów skargi dotyczących naruszenia przepisów postępowania, po przeanalizowaniu akt sprawy, Sąd podzielił stanowisko organu i uznał, że postępowanie w niniejszej sprawie prowadzone było z zastosowaniem wszelkich zasad wynikających z przepisów kpa, zaś Skarżący nie wykazał, w jaki sposób ich naruszenie mogło mieć istotny wpływ na wynika sprawy.

Strona została poinformowana o wszczęciu postępowania w sprawie, o możliwości składnia wniosków dowodowych i możliwości zapoznania się z aktami sprawy w sytuacji reżimu sanitarnego związanego ze stanem pandemii, jak również o zakończeniu postępowania. Z wyjaśnień organu wynika, że sprawa była dłużej procedowana ze względu na fakt, iż wnioskodawca kontaktował się z pracownikami Oddziału drogą mailową nie posiadając profilu zaufanego.

Z tych względów, uznając skargę za niezasadną, Sąd na mocy art. 151 p.p.s.a. orzekł o jej oddaleniu.