Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 494/20
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2020-07-28 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 190
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 95l ust. 4, art. 95m ust. 3
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: § 2 ust. 3 pkt 2
journal: Dz.U. 2017 poz 1163
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 czerwca 2017 r. w sprawie określenia szczegółowych kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do  poszczególnych poziomów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej
article: pkt 2 części I załącznika nr 3, § 2 pkt 8
journal: Dz.U. 2016 poz 694
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący - Sędzia NSA Małgorzata Rysz (spr.), Sędzia NSA Andrzej Kuba, Sędzia WSA (del.) Piotr Kraczowski, , Protokolant Paweł Gorajewski, po rozpoznaniu w dniu 28 lipca 2020 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 12 grudnia 2019 r., sygn. akt VI SA/Wa 1982/19 w sprawie ze skarg Podmiotu A na decyzje Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2017 r., nr [...], i z dnia [...] sierpnia 2017 r., nr [...], w przedmiocie odmowy uwzględnienia protestu w sprawie kwalifikacji do niewłaściwego poziomu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej oraz niewłaściwego wskazania zakresu świadczeń opieki zdrowotnej w systemie zabezpieczenia oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wyrokiem z 12 grudnia 2019 r. (sygn. akt VI SA/Wa 1982/19) Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie (dalej zwany "WSA"), działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r., poz. 2325; dalej zwanej "ppsa"), uwzględnił skargi Podmiotu A (dalej zwanego "Skarżącym"), uchylając zaskarżone decyzje Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej zwanego "Prezesem NFZ") z [...] sierpnia 2017 r. (nr [...]) i z [...] lipca 2017 r. (nr [...]) w przedmiocie odmowy uwzględnienia protestu w sprawie kwalifikacji do niewłaściwego poziomu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej oraz niewłaściwego wskazania zakresu świadczeń opieki zdrowotnej w systemie zabezpieczania. Ponadto WSA zasądził od Prezesa NFZ na rzecz Skarżącego 580 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.

WSA orzekał w następującym stanie sprawy.

W dniu 27 czerwca 2017 r. Narodowy Fundusz Zdrowia opublikował wykaz świadczeniodawców zakwalifikowanych do poszczególnych poziomów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (dalej zwany "wykazem świadczeniodawców"). W wykazie tym Skarżący został zakwalifikowany do poziomu szpitali pediatrycznych.

Skarżący w dniu 4 lipca 2017 r. złożył do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowie (dalej zwanego "Dyrektorem OW NFZ") protest, o którym stanowi art. 95n ust. 5 pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.; dalej zwanej "ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej"). Wniósł o uwzględnienie protestu i zmianę kwalifikacji do poziomu szpitala III stopnia oraz o wskazanie dodatkowych profili, zakresów i rodzajów świadczeń, w ramach których będzie udzielać świadczeń w systemie zabezpieczenia w zakresie wskazanych w proteście profili systemu zabezpieczenia, porad specjalistycznych w poradniach przyszpitalnych oraz świadczeń "programy lekowe".

Decyzją z [...] lipca 2017 r. Dyrektor OW NFZ odmówił uwzględnienia protestu.

Skarżący złożył odwołanie od tej decyzji.

Decyzją z [...] lipca 2017 r. (nr [...]) Prezes NFZ uchylił decyzję Dyrektora OW NFZ z [...] lipca 2017 r. w części (przekazując w tym zakresie sprawę do ponownego rozparzenia), zaś w pozostałym zakresie utrzymał tę decyzję w mocy. Prezes NFZ uznał, że Dyrektor OW NFZ powinien ponownie przeanalizować kwestie dotyczące: 1) uznania profilu "neonatologia" za profil kwalifikujący do określonego poziomu zabezpieczenia, w sytuacji realizowania świadczeń neonatologicznych przez świadczeniodawców realizujących umowę w zakresie "koordynowana opieka nad kobietą w ciąży", 2) niezakwalifikowania dodatkowych profili, zakresów i rodzajów świadczeń. Natomiast odnośnie do rozstrzygnięcia o utrzymaniu decyzji Dyrektora OW NFZ w pozostałej części, Prezes NFZ wyjaśnił, że kwalifikacja Skarżącego została dokonana na podstawie przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z 13 czerwca 2017 r. w sprawie określenia szczegółowych kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2017 r., poz. 1163; dalej zwanego "rozporządzeniem MZ z 13 czerwca 2017 r."). Prezes NFZ stwierdził, że Skarżący na tej podstawie został zakwalifikowany do poziomu szpitali pediatrycznych, ponieważ spełniał kryteria określone w art. 95l ust. 2 pkt 5 oraz art. 95l ust. 4 pkt 5 w zw. z art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. a), c) – d) oraz art. 95m ust. 6 pkt 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w procesie kwalifikacji nie mógł zostać uwzględniony zakres "anestezjologia – hospitalizacja dla dorosłych" jak profil systemu zabezpieczenia.

Dyrektor OW NFZ – po ponownym rozpatrzeniu sprawy w uchylonej części – decyzją z [...] lipca 2017 r. powtórnie odmówił uwzględnienia protestu. Uznał, że umowa na świadczenia kontraktowane odrębnie w zakresie "koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej" nie jest umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie leczenia szpitalnego, choć faktycznie świadczenia wykonywane przez Skarżącego na podstawie obu umów dotyczyły tożsamych świadczeń gwarantowanych. Ponadto Dyrektor OW NFZ przyjął, że ani ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej, ani rozporządzenie MZ z 13 czerwca 2017 r. nie przewidują w przypadku kwalifikacji do szpitala pediatrycznego wykonywania innych dodatkowych profili, zakresów czy rodzajów świadczeń.

Skarżący złożył odwołanie od tej decyzji.

Decyzją z [...] sierpnia 2017 r. (nr [...]) Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję Dyrektora OW NFZ z [...] lipca 2017 r.

Skarżący w stosownych terminach złożył skargi na decyzje Prezesa NFZ:

– z [...] lipca 2017 r. – w zakresie, w jakim utrzymano w mocy decyzję Dyrektora OW NFZ z [...] lipca 2017 r. (sprawa z tej skargi została zarejestrowana przez WSA pod sygn. akt VI SA/Wa 1329/18);

– z [...] sierpnia 2017 r. (sprawa z tej skargi została zarejestrowana przez WSA pod sygn. akt VI SA/Wa 1327/18).

WSA połączył sprawy z obu skarg do wspólnego rozpoznania i rozstrzygnięcia, prowadząc je wspólnie pod sygn. akt VI SA/Wa 1327/18.

Wyrokiem z 21 listopada 2018 r. WSA oddalił skargi.

Odnośnie do decyzji Prezesa NFZ z [...] lipca 2017 r., WSA podzielił stanowisko organu, że Skarżący nie powinien zostać zakwalifikowany do poziomu szpitali III stopnia, ale do poziomu szpitali pediatrycznych na podstawie art. 95l ust. 4 pkt 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. WSA wyjaśnił, że możliwość zakwalifikowania się do sieci zależy od kryteriów ustawowych (przede wszystkim wymaganie prowadzenia izby przyjęć/SOR i posiadania w tym zakresie umowy z NFZ) oraz posiadania umów w tzw. profilach kwalifikujących wskazanych w art. 95l ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, a także spełniania kryteriów szczegółowych. WSA zdefiniował pojęcia "hospitalizacja" i "hospitalizacja planowa", a następnie uznał, że zakres "okulistyka – hospitalizacja planowa" prawidłowo nie został przez organ uwzględniony, gdyż nie stanowi profilu kwalifikującego. WSA za prawidłowe uznał stanowisko organu, że pierwszym możliwym poziomem, do którego kryteria spełniał Skarżący, jest poziom szpitali pediatrycznych, o którym mowa w art. 95l ust. 2 pkt 5 oraz art. 95l ust. 4 pkt 5 w zw. z art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. a), c) – d) oraz art. 95m ust. 6 pkt 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Natomiast odnośnie do decyzji Prezesa NFZ z [...] sierpnia 2017 r., WSA stwierdził, że Skarżący nie spełnił warunków wymaganych do uznania profilu "neonatologia" jako profilu kwalifikującego, ponieważ w dniu ogłoszenia wykazu świadczeniodawców nie miał zawartej umowy w rodzaju leczenie szpitalne w trybie hospitalizacji w zakresie świadczeń neonatologii, czego wymagał art. 95m ust. 3 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. WSA zaznaczył przy tym, że od 1 kwietnia 2017 r. Skarżący realizował umowę w rodzaju "świadczenie kontraktowane odrębnie" w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II i III poziomie opieki prenatalnej (KOC II/III), która wymaga jednoczesną realizację umowy w rodzaju "leczenie szpitalne" w zakresie "neonatologia" w trybie hospitalizacji.

Skarżący złożył skargę kasacyjną od wyroku WSA z 21 listopada 2018 r.

Naczelny Sąd Administracyjny (dalej zwany również "NSA") wyrokiem z 28 sierpnia 2019 r. (sygn. akt II GSK 550/19) uwzględnił skargę kasacyjną, uchylając zaskarżony wyrok i przekazując sprawę WSA do ponownego rozpoznania. NSA ocenił m.in., że:

– WSA nie rozpoznał istoty sprawy, ponieważ nie odniósł się do kwestii wskazania w odniesieniu do świadczeniodawcy, o którym mowa w art. 95n ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej "(...) wszystkich profili (...), zakresów lub rodzajów, w ramach których będzie on udzielać świadczeń (...)", zgodnie z art. 95m ust. 3 pkt 1 i 2 lit. b) i c), ust. 10 i 11 oraz przepisami wydanymi na podstawie art. 95m ust. 12 pkt 2 i 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej;

– organy błędnie uznały, że wskazanie dodatkowych profili, zakresów i rodzajów świadczeń, w ramach których świadczeniodawca zakwalifikowany do poziomu szpitali pediatrycznych może udzielać świadczeń w systemie zabezpieczenia wynika z rozporządzenia MZ z 13 czerwca 2017 r.; zdaniem NSA, wskazane rozporządzenie nie może znosić obowiązków wynikających z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, zaś z art. 95n ust. 1 w zw. z ust. 5 i ust. 7 pkt 1 lit. c) tej ustawy wynika, że w pojęciu "wszystkich profili, zakresów i rodzajów świadczeń" mieszczą się również "dodatkowe profile, zakresy i rodzaje świadczeń", o których stanowi wspomniane rozporządzenie;

– WSA i organy dokonali błędnej wykładni § 2 pkt 2 oraz pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 694 ze zm.; dalej zwanego "rozporządzeniem MZ z 22 listopada 2013 r."), co skutkowało błędnym stanowiskiem odnośnie do rozumienia pojęcia "hospitalizacji"; zdaniem NSA, z uwagi na użycie przez prawodawcę we wskazanym przepisie funktora "albo", pojęcie "hospitalizacja" obejmuje swoim zakresem również "hospitalizację planową";

– w konsekwencji WSA zaprezentował błędne stanowisko odnośnie do profilu "okulistyka";

– WSA nie ocenił prawidłowości kwalifikacji do poziomu zabezpieczenia – szpitali pediatrycznych z punktu widzenia normatywnych podstaw przyjęcia do katalogu profili kwalifikujących profilu "anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci".

Po ponownym rozpoznaniu sprawy WSA uznał, że skargi Skarżącego są zasadne i wyrokiem z 12 grudnia 2019 r. (sygn. akt VI SA/Wa 1982/19) uchylił zaskarżone decyzje.

WSA podkreślił, że na mocy art. 190 ppsa był związany oceną prawną wyrażoną w tej sprawie przez NSA. Dodał, że granice sprawy przy ponownym jej rozpoznawaniu podlegają zawężeniu do granic, w jakich NSA rozpoznał skargę kasacyjną.

WSA uwzględnił zarzuty naruszenia art. 95m ust. 10 pkt 1 lit. a) w zw. z art. 95 ust. 12 pkt 4 w zw. z art. 95n ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (przez przyjęcie, że do udzielania w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej nie kwalifikują się świadczenia udzielane przez Skarżącego jako świadczenia udzielane w ramach dodatkowych profili, zakresów i rodzajów świadczeń i przez pominięcie ich w wykazie ogłaszanym na podstawie art. 95n ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej) oraz § 3 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia MZ z 13 czerwca 2017 r. (przez jego niezastosowanie, pomimo że jego treść jest jednoznaczna i nakazuje uwzględnienie w wykazie wszystkich świadczeń określonych w art. 95n ust. 10 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). WSA powtórzył w tym zakresie stanowisko NSA, że wobec jednoznacznej treści art. 95n ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz imperatywnego charakteru zawartej w nim wypowiedzi formułującej wobec jej adresata konkretny obowiązek, a także wobec ścisłego jej funkcjonalnego związku z ust. 5 i ust. 7 pkt 1 lit. c), w pojęciu "wszystkich profili, zakresów i rodzajów świadczeń", o których mowa w przywołanym przepisie mieszczą się również "dodatkowe profile, zakresy i rodzaje świadczeń", o których stanowi rozporządzenie.

WSA uznał, że Prezes NFZ błędnie nie uwzględnił w tej sprawie zakresu "okulistyka – hospitalizacja planowa", co było wynikiem błędnej wykładni § 2 pkt 2 i pkt 3 rozporządzenia MZ z 22 listopada 2013 r. Zdaniem WSA, z przywołanych przepisów wynika bowiem, że pojęcie "hospitalizacja" obejmuje swoim zakresem również "hospitalizację planową".

Za zasadne WSA uznał też zarzuty naruszenia art. 95l ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (przez uznanie za prawidłowe przyjęcia do katalogu profili kwalifikujących profilu "anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci", chociaż przepis ten tego profilu nie wymienia) oraz pkt 2 załącznika nr 3 do rozporządzenia MZ z 22 listopada 2013 r. (przez błędne przyjęcie, że zgodnie z tym rozporządzeniem profil "anestezjologia i intensywna terapia/anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci" dla celów kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów zabezpieczeń powinien być traktowany jako dwa odrębne profile). W ocenie WSA, w załączniku nr 3, część I, pkt 2 do rozporządzenia MZ z 22 listopada 2013 r. użyto funktora "bądź ... bądź" do opisania wskazanego w tym rozporządzeniu profilu "anestezjologia i intensywna terapia/anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci", a wobec tego należy przyjąć, że jest to jeden profil. W ocenie WSA, wskutek błędnej wykładni przywołanego przepisu organ bezpodstawnie rozdzielił ten profil na dwa profile, co mogło mieć istotny wpływ na zakwalifikowanie Skarżącego do kategorii szpitala pediatrycznego, a nie szpitala III stopnia. W tym zakresie WSA podkreślił, że w art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. b) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ustawodawca jednoznacznie wskazał, że profil zabezpieczenia "anestezjologia i intensywna terapia lub anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci" stanowi jeden z poziomów referencyjnych i - jak wynika z art. 95l ust. 2 pkt 1-5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej – zakwalifikowanie świadczeniodawcy do poziomu szpitala III stopnia uwarunkowane jest udzielaniem przez świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej w ramach profilu systemu zabezpieczenia "anestezjologia i intensywna terapia lub anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci".

Prezes NFZ złożył skargę kasacyjną od wyroku WSA z 12 grudnia 2019 r., zaskarżając to orzeczenie w całości. Wniósł o rozpoznanie skargi kasacyjnej na rozprawie oraz o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skarg (ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy WSA do ponownego rozpoznania), a także o zasądzenie kosztów postępowania.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił:

I. naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istoty wpływ na wynik sprawy, polegające na naruszeniu:

1) art. 134 § 1 ppsa przez pominięcie przez WSA, przy rozważaniu zarzutów podniesionych w pkt 5 skargi Skarżącego na decyzję z [...] lipca 2017 r. i rozważaniu skutków przyjętej przez WSA wykładni w zakresie tego zarzutu dla prawidłowości dokonanej przez organ kwalifikacji Skarżącego do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (dalej zwanego "PSZ"), okoliczności wynikających z art. 95l ust. 3 i art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. d) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz § 4 ust. 1, 4 i 5, § 4a ust. 1 pkt 5 lit. b), § 5 ust. 1, 5 i 6, § 6 ust. 1 i § 6a rozporządzenia MZ z 22 listopada 2013 r.;

2) art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r., poz. 2167; dalej zwanej "pusa") oraz art. 3 § 2 ppsa, a w konsekwencji art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) w zw. z art. 151 ppsa i uchyleniu zaskarżonych decyzji w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenia wyroku w zakresie:

– przyjęcia przez WSA, że organy NFZ dopuściły się naruszenia (domyślnie) art. 77 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (teks jedn. Dz. U. z 2017 r., poz. 1257 ze zm.; dalej zwanej "kpa") przez nierozpatrzenie okoliczności, że profil "anestezjologia i intensywna terapia" jakkolwiek niewskazany w art. 95l ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej jako profil systemu zabezpieczenia został jednak wskazany w art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. b) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej jako jeden z poziomów referencyjnych, warunkujących zakwalifikowanie świadczeniodawcy do poziomu szpitali III stopnia, a to w ocenie WSA (domyślnie) uzasadniałoby wskazanie tego profilu przez organ jako kwalifikującego do PSZ podobnie jak profili wymienionych w art. 95l ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, podczas gdy organ przy dokonywaniu kwalifikacji Skarżącego do PSZ, uwzględnił powyższe, ale z uwagi na treść art. 95l ust. 4 pkt 1-4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej zawierającego zamknięty katalog profili systemu zabezpieczenia służących do określenia poziomów systemu zabezpieczenia oraz § 2 pkt 8 rozporządzenia MZ z 22 listopada 2013 r. zawierającego definicję pojęcia poziomu referencyjnego organ nie mógł przyjąć jak wskazywał w swoich rozstrzygnięciach, że profil "anestezjologia i intensywna terapia" stanowi profil kwalifikujący do danego poziomu systemu PSZ, o którym mowa w art. 95l ust. 2 pkt 2 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej;

– przyjęcia przez WSA, że organy NFZ dopuściły się naruszenia art. 77 § 1, art. 80 oraz art. 107 § 3 kpa przez pominięcie argumentacji strony dotyczącej spełnienia przez Skarżącego warunków do zakwalifikowania do poziomu szpitali III stopnia, podczas gdy jak wynika z treści przedmiotowych decyzji organ odniósł się do wszystkich twierdzeń podniesionych przez stronę w odwołaniu, dokonał jednak stosownie do art. 80 kpa odmiennej od Skarżącego ich oceny, biorąc pod uwagę § 2 ust. 1 oraz ust. 2 – 7 rozporządzenia MZ z 13 czerwca 2017 r.;

II. naruszenie prawa materialnego przez błędną wykładnię:

1) art. 95l ust. 3 i art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. d) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej przez przyjęcie, że przywołane przepisy dla celów dokonania kwalifikacji poszczególnych profili systemu zabezpieczenia do właściwych poziomów systemu zabezpieczenia odnoszą się do pojęcia hospitalizacji zdefiniowanego w § 2 pkt 2 i 3 rozporządzenia MZ z 22 listopada 2013 r., podczas gdy przywołane przepisy odnoszą się do trybów hospitalizacji, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej tj. w § 4 ust. 1, 4 i 5, § 4a ust. 1 pkt 5 lit. b), § 5 ust. 1, 5 i 6, § 6 ust. 1 i § 6a rozporządzenia MZ z 22 listopada 2013 r.;

2) pkt 2 z części I załącznika nr 3 do rozporządzenia MZ z 22 listopada 2013 r., a w konsekwencji art. 95l ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej przez przyjęcie, że zapis przywołanego rozporządzenia "anestezjologia i intensywna terapia/anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci" oznacza, że nie są to dwa odrębne profile, lecz jeden profil, podczas gdy profile te dla celów kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów zabezpieczeń powinny być traktowane jako dwa odrębne profile z uwagi na okoliczność, że przywołany zapis rozporządzenia MZ z 22 listopada 2013 r. został wprowadzony przez ustawodawcę tylko ze względu na fakt, że warunki szczegółowe jakie powinni spełniać świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń w obu tych profilach są tożsame;

3) art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. b) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, polegającą na przyjęciu, że użycie w tym przepisie przez ustawodawcę sformułowania "anestezjologia i intensywna terapia lub anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci (jeden z poziomów referencyjnych)" wskazuje, że anestezjologia i intensywna terapia lub anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci stanowią jeden z poziomów referencyjnych, warunkujących zakwalifikowanie świadczeniodawcy do poziomu szpitali III stopnia, a to w konsekwencji uzasadniałoby w ocenie WSA (domyślnie) wskazanie tego profilu przez organ jako kwalifikującego do systemu PSZ podobnie jak profili wymienionych w art. 95l ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, podczas gdy stosownie do § 2 pkt 8 rozporządzenia MZ z 22 listopada 2013 r. oraz art. 95l ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej pojęcia "poziom referencyjny" i "profil systemu zabezpieczenia" nie są tożsame, a z uwagi na treści art. 95l ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej zawierającego zamknięty katalog profili systemu zabezpieczenia i art. 95l ust. 4 pkt 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej profile: anestezjologia i intensywna terapia lub anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci nie stanowią profili kwalifikujących do III poziomu systemu PSZ.

W uzasadnieniu Prezes NFZ przedstawił argumenty na poparcie zarzutów sformułowanych w petitum skargi kasacyjnej.

Na rozprawie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym pełnomocnik Prezesa NFZ podtrzymał zarzuty i twierdzenia zawarte w skardze kasacyjnej. Wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości (ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania) i zasądzenie kosztów według norm przepisanych.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Zaskarżony wyrok, mimo częściowo błędnego uzasadnienia odpowiada prawu.

Na wstępie podkreślenia wymaga, że ocena zarzutów wniesionej skargi kasacyjnej musi być dokonywana z uwzględnieniem tego, iż sprawa była już przedmiotem wcześniejszej weryfikacji przez Naczelny Sąd Administracyjny, który w wyroku z 28 sierpnia 2019 r. (sygn. akt II GSK 550/19) zawarł szereg ocen i opinii mających konsekwencje, o których mowa w art. 190 ppsa. Konsekwencje te brał pod uwagę również WSA, rozpoznając ponownie sprawę ze skarg Skarżącego na decyzje Prezesa NFZ.

W dalszym ciągu sporne w sprawie pozostały dwie kwestie, determinujące kwalifikację Skarżącego do właściwego poziomu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, a mianowicie: po pierwsze – rozumienia pojęcia "hospitalizacji" na gruncie art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. d) tiret drugie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, które ma znaczenie dla określenia profilu kwalifikującego do określonego poziomu zabezpieczenia, po drugie zaś rozstrzygnięcia, czy wyrażenie "anestezjologia i intensywna terapia/anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci" zawarte w załączniku do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych obejmuje dwa odrębne profile zabezpieczenia, czy jeden profil, co jest istotne dla wyliczenia proporcji między profilami systemu zabezpieczenia dla dzieci a ogólną liczbą profili systemu zabezpieczenia w zakresie leczenia szpitalnego, w ramach których szpital udziela świadczeń opieki zdrowotnej, a co z kolei przekłada się na kwalifikację do określonego poziomu zabezpieczenia.

Pierwsza kwestia, związana z rozumieniem pojęcia hospitalizacji, została objęta zarzutem sformułowanym w pkt I, 1) skargi kasacyjnej, w ramach którego Prezes NFZ wskazując jako naruszony art. 134 § 1 ppsa podnosi pominięcie przez WSA przy rozważaniu zarzutów zawartych w pkt 5 skargi Skarżącego na decyzję organu z 20 lipca 2017r. "okoliczności wynikających z art. 95 l ust. 3 i art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. d ustawy o świadczeniach" oraz § 4 ust. 1,4 i 5, § 4a ust. 1 pkt 5 lit. b, § 5 ust. 1,5 i 6, § 6 ust. 1 i § 6a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r." Komplementarny z tym zarzutem jest zarzut naruszenia prawa materialnego sprecyzowany w pkt II tiret pierwsze skargi kasacyjnej jako zarzut błędnej wykładni (domyślnie) art. 95l ust. 3 i art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. d) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Prezes NFZ argumentuje, że w istocie WSA, dokonując interpretacji pojęcia "hospitalizacja" zawartego w § 2 pkt 2 oraz pkt 3 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, pominął, że punktem wyjścia dla Naczelnego Sądu Administracyjnego co do tej wykładni była enigmatyczność argumentacji WSA rozpatrującego uprzednio sprawę oraz nieprzywołanie przez ten Sąd żadnych unormowań prawnych przy ocenie tego zarzutu Skarżącego i dlatego rozważania Naczelnego Sądu Administracyjnego zostały oparte wyłącznie o wykładnię językową dokonaną na gruncie ww. § 2 pkt 2 i 3 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, koncentrując się w szczególności na analizie relacji funktorów alternatywy i koniunkcji. WSA nie poddał pojęcia hospitalizacja i skutku przyjętej przez Sąd wykładni tego pojęcia dla prawidłowości dokonanej przez organy kwalifikacji Skarżącego do systemu PSZ, analizie o szerszym charakterze systemowym, w szczególności uwzględniającej pozostałe przepisy prawa wymienione w zarzucie pkt I, 1) petitum skargi kasacyjnej.

Z tą argumentacją autora skargi kasacyjnej nie można się zgodzić z następujących względów.

W literaturze i orzecznictwie przyjmuje się, że przy ponownym rozpoznaniu sprawy przez wojewódzki sąd administracyjny "granice sprawy" podlegają zawężeniu do granic, w jakich rozpoznał skargę kasacyjną Naczelny Sąd Administracyjny i wydał orzeczenie na podstawie art. 185 ppsa. Sąd pierwszej instancji przy ponownym rozpoznaniu sprawy nie może stosować art. 134 § 1 ppsa bez uwzględnienia unormowań zawartych w art. 168 § 3, art. 183 § 1 oraz w art. 190 ppsa (zob. J. Jagielski, M. Jagielska, R. Stankiewicz [w:] Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, red. R. Hauser, M. Wierzbowski, Warszawa 2011, s. 509; wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 20 września 2006 r., sygn. akt II OSK 1117/05, LEX nr 238489). Ratio legis unormowania zawartego w art. 190 ppsa sprowadza się więc do przyspieszenia postępowania sądowoadministracyjnego poprzez uznanie, że pomimo uchylenia orzeczenia i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania pewne kwestie sporne zostały już ostatecznie przesądzone. Powoduje to w konsekwencji zawężenie granic ponownego rozpoznania sprawy (por. B. Dauter, A. Kabat, M. Niezgódka-Medek, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz do art. 190 ppsa, teza 3. Opubl. Lex/el oraz wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 2 grudnia 2014 r., sygn. akt I FSK 1448/13, LEX nr 1643195).

Stosownie do art. 190 ppsa sąd, któremu sprawa została przekazana jest związany wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Wykładnia prawa obejmuje zarówno prawo materialne, jak i procesowe.

Zatem, sąd któremu sprawa została przekazana do ponownego rozpoznania nie ma całkowitej swobody przy wydawaniu nowego orzeczenia, zobowiązany jest bowiem zastosować się do wiążącej wykładni wyrażonej w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego. Naruszenie art. 190 ppsa może polegać na pominięciu przedstawionej wykładni i przyjęciu stanowiska odmiennego niż z niej wynikające.

Wyjaśnienia wymagało więc, czy wiążąca wykładnia została wyrażona przez poprzednio orzekający Naczelny Sąd Administracyjny stanowczo i jasno, zatem czy przy ponownym rozpatrzeniu sprawy WSA był związany dokonaną oceną.

Należy stwierdzić, że Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 28 sierpnia 2019 r., wbrew twierdzeniom zawartym w skardze kasacyjnej, wyraził jednoznaczne stanowisko odnośnie do rozumienia pojęć "hospitalizacja" i "hospitalizacja planowa", mające znaczenie dla spornej kwestii w sprawie. Wskazał wyraźnie, że "za uzasadniony trzeba uznać wniosek, że rozumienie pojęcia <> obejmuje swoim zakresem również hospitalizację planową". W istocie Naczelny Sąd Administracyjny, wskazując na sposób rozumienia wykładanego pojęcia oparł się na "słowniczku" zawartym w rozporządzeniu MZ z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych, w którym prawodawca wskazał na znaczenie wyjaśnionych w nim pojęć. Innymi słowy, wprowadził tzw. definicje legalne, czyli przepisy ustalające obowiązujące – w regulowanej materii – znaczenie używanych terminów. Należy pokreślić jednocześnie, że Naczelny Sąd Administracyjny, wyrażając stanowisko odnośnie do pojęcia hospitalizacja i hospitalizacja planowa, nie robił tego wyłącznie abstrakcyjnie, lecz również, a może przede wszystkim, na użytek rozstrzygnięcia rozpoznawanej przez niego sprawy; co istotne, sam to jednoznacznie wskazał. Podkreślił bowiem, że "uznając omawiany zarzut za trafny należy zwrócić uwagę na następujące konsekwencje tej konstatacji. Mianowicie trzeba odnieść je do końcowych wniosków Sądu I instancji formułowanych na tle omawianej kwestii w odniesieniu do profilu okulistyka, którego kwalifikacja stanowiła sporne w sprawie zagadnienie." W dalszym ciągu Naczelny Sąd Administracyjny wywiódł, że nie sposób zaakceptować stanowiska Sądu I instancji "z którego wynika, że w rozpatrywanej sprawie zakres "okulistyka – hospitalizacja planowa" zasadnie nie został uwzględniony, skoro wniosek ten sformułowany został na podstawie nieumotywowanego na gruncie prawnym, lecz przyjmowanego dla potrzeb rozstrzygnięcia sprawy – a przez to i apriorycznego – rozumienia hospitalizacja (...)". Z tego wynika, że Naczelny Sąd Administracyjny wyraził jednoznaczne stanowisko zarówno co do mającego znaczenie w sprawie rozumienia "hospitalizacji", jak i jego zastosowania, dlatego nie może zarzucać autor skargi kasacyjnej, że należałoby wziąć pod uwagę inne jeszcze aspekty pojęcia hospitalizacja, których nie uwzględniono dotychczas. Rezultat tej wykładni miałby prowadzić do rezultatów sprzecznych z wykładnią dokonaną przez Naczelny Sąd Administracyjny, co stoi w rażącej opozycji do zakazu wyrażonego w zdaniu drugim art. 190 ppsa, a mianowicie, że nie można oprzeć skargi kasacyjnej od orzeczenia wydanego po ponownym rozpoznaniu sprawy na podstawach sprzecznych z wykładnią prawa ustaloną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Z tych przyczyn omawiane zarzuty skargi kasacyjnej (I, 1 oraz II tiret pierwsze) należało uznać za oczywiście bezzasadne.

Odnośnie do drugiej spornej kwestii związanej z kwalifikacją Skarżącego do poziomu szpitala pediatrycznego, autor skargi kasacyjnej kwestionuje wykładnię pkt 2 z części I załącznika nr 3 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, a w konsekwencji art. 95 l ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej przez przyjęcie, że zapis tego rozporządzenia "anestezjologia i intensywna terapia/ anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci" oznacza, że nie są to dwa odrębne profile, lecz jeden profil. Zdaniem Prezesa NFZ, profile te dla celów kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów zabezpieczeń powinny być traktowane jako dwa odrębne profile, a przywołany zapis rozporządzenia został wprowadzony przez prawowodawcę z uwagi na fakt, że warunki szczegółowe jakie powinni spełniać świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń w obu tych profilach są tożsame, zresztą zarówno dla pierwszego, jak i drugiego poziomu referencyjnego (zarzut pkt II tiret drugie petitum skargi kasacyjnej). Zakwestionował również utożsamianie przez WSA poziomu referencyjnego i profilu systemu zabezpieczenia oraz "domyślne" stanowisko Sądu, iż anestezjologia i intensywna terapia lub anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci stanowią jeden z poziomów referencyjnych warunkujących zakwalifikowanie świadczeniodawców do poziomu szpitala III stopnia (pkt II tiret trzecie petitum skargi kasacyjnej). Komplementarne w stosunku do tych zarzutów dotyczących prawa materialnego są zarzuty naruszenia przepisów postępowania, w których autor skargi kasacyjnej zwalcza stanowisko WSA, zgodnie z którym organ miałby uchybić treści art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 kpa przez nierozpatrzenie istotnych okoliczności oraz pominięcie argumentacji strony co do zakwalifikowania Skarżącego do niewłaściwego poziomu systemu zabezpieczenia (zarzut pkt I, 2 petitum skargi kasacyjnej).

Przypomnieć należy, że w tym zakresie Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 28 sierpnia 2019 r.: a) zwrócił uwagę, iż z wyroku WSA poprzednio rozpoznającego sprawę nie wynika, aby Sąd ten w ogóle dokonał oceny prawidłowości kwalifikacji z punktu widzenia profili kwalifikujących - profilu anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci; b) wskazał też, że z uzasadnienia tego wyroku nie wynika czy w rozumieniu pkt 2 załącznika nr 3 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych konwencja, którą na jego gruncie operuje prawodawca – mianowicie "anestezjologia i intensywna terapia/anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci uzasadnia wniosek, że przy założeniu wspólnego mianownika odnośnie do warunków realizacji wymienionych świadczeń znak "/" stanowi oznaczenie koniunkcji, co skutkowało wyszczególnieniem przez organ anestezjologii i intensywnej terapii oraz anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci.

WSA ponownie rozpoznając sprawę uznał, że w wymienionym załączniku znak "/" stanowi oznaczenie funktora dysjunkcji (nie wyjaśniając tego dalej w żaden sposób), co rodzi ten skutek, że odmiennie, niż przyjął to organ, należy uznać, że jest to jeden profil, który organ wskutek błędnej wykładni bezpodstawnie rozdzielił na dwa profile, co mogło mieć wpływ na zakwalifikowanie Skarżącego do kategorii szpitala pediatrycznego, a nie szpitala III stopnia, jak wskazywała strona. WSA uznał także za istotny argument, że profil anestezjologia i intensywna terapia dla dorosłych został wskazany w art. 95m ust. 3 lit. b) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej wraz z anestezjologią i intensywną terapią dla dzieci jako profil niezbędny do zakwalifikowania do jakiegokolwiek poziomu systemu zabezpieczeń. Prawodawca jednoznacznie wskazał że ten profil systemu zabezpieczenia stanowi jeden z poziomów referencyjnych i "jak wynika z art. 95l ust. 2 pkt 1-5 ustawy o świadczeniach zakwalifikowanie świadczeniodawcy do poziomu szpitala III stopnia uwarunkowane jest udzielaniem przez świadczeniodawcę, świadczeń opieki zdrowotnej w ramach profilu sytemu zabezpieczenia anestezjologia i intensywna terapia lub (podkreślenie Sądu) anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci."

Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego w składzie orzekającym obecnie, przy rozstrzyganiu tego drugiego spornego w sprawie problemu nie istnieje związanie stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego wyrażonym w wyroku z 28 sierpnia 2019 r., gdyż ten Sąd stwierdzając brak rozpoznania omawianej kwestii przez WSA wbrew treści art. 134 § 1 ppsa, nie zawarł w tym względzie żadnej wiążącej oceny prawnej, wskazując tylko na ewentualne rozważenie czy znaczenie znaku " / " użytego w pkt 2 załącznika nr 3 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych nie można ocenić jako funktora koniunkcji, czy też oznaczenie dysjunkcji.

WSA wykonując obowiązek rozpoznania istoty sprawy w omawianym zakresie zawarł gołosłowne twierdzenie o roli tego znaku jako funktora dysjunkcji, nie wyjaśniając też w żaden sposób jakie to może mieć znaczenie w określeniu profili kwalifikujących do określonego poziomu zabezpieczenia, jak również całkowicie błędnie utożsamiając profil systemu zabezpieczenia z poziomem referencyjnym, co trafnie podniósł organ w skardze kasacyjnej. Należy zgodzić się bowiem, że w myśl § 2 pkt 8 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych przez poziom referencyjny należy rozumieć potencjał wykonawczy oddziału szpitalnego świadczeniodawcy, uwzględniający w szczególności liczbę i kwalifikacje personelu medycznego, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną oraz możliwości diagnostyczno – terapeutyczne w określonej dziedzinie medycyny zapewniające łącznie jakość i bezpieczeństwo udzielanych świadczeń gwarantowanych. Z kolei o profilach systemu zabezpieczenia jest mowa w art. 95l ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, zgodnie z którym poziomy systemu zabezpieczenia są wyznaczane przez rodzaje udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej i określane przez wskazanie profili lub rodzajów komórek organizacyjnych, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d, w których te świadczenia są udzielane w trybie hospitalizacji określonym w tych przepisach, zwanych dalej "profilami sytemu zabezpieczenia". Wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej rozporządzenie Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. nie definiuje osobno pojęcia "profilu", ale w załączniku nr 3 zawiera tabelę, w której wyszczególniono wszystkie profile i komórki organizacyjne, w których świadczenia zdrowotne są udzielane w trybie hospitalizacji. W załączniku tym wymieniono też warunki szczegółowe, jakie powinni spełniać świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń, udzielanie świadczeń w ramach poszczególnych profili może się odbywać na kilku poziomach referencyjnych (por. np. poz. 2 i 3 załącznika anestezjologia i intensywna terapia/anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci – dwa poziomy referencyjne), a dla każdego poziomu referencyjnego zostały wprowadzone odrębne wymagania m.in. w zakresie sprzętu i personelu. Zatem profile i poziomy referencyjne nie są to pojęcia tożsame, pierwsze bowiem wskazuje "co" dany podmiot realizuje, jaki rodzaj, "profil" świadczeń, drugie zaś - na jakim to czyni poziomie.

Nie było w sprawie sporne i wynika to wprost z przepisu, że kwalifikowalność do określonego poziomu systemu zabezpieczenia, w oparciu o art. 95m ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, odbywa się nie na podstawie poziomów referencyjnych w udzielaniu świadczeń, lecz w oparciu o posiadane i realizowane profile. Wymieniając w art. 95l ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej profile kwalifikujące do systemu zabezpieczenia, ustawodawca wskazuje tylko, w odniesieniu do tych profili, w których są przewidziane poziomy referencyjne, że chodzi o jeden (jakikolwiek) z poziomów referencyjnych.

Istotne w sprawie pozostaje zatem w dalszym ciągu dokonanie oceny, czy "anestezjologia i intensywna terapia/anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci" – taki zapis figuruje w pkt 2 cz. I załącznika nr 3 (w pierwszej rubryce tabeli) do rozporządzenia MZ z 22 listopada 2013 r., to jeden czy dwa odrębne profile, w konsekwencji czy profile określone jako anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci oraz anestezjologia i intensywna terapia (dla dorosłych) powinny być uwzględnione w obliczeniu proporcji profili dla dzieci w ogólnej liczbie profili systemu zabezpieczenia, w których świadczeń udziela Skarżący, a o której mowa w § 2 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia MZ z 13 czerwca 2017 r.

Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, rację ma w tej sprawie organ. Określenie profili w taki sposób jak "anestezjologia i intensywna terapia/anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci" w załączniku nr 3 do rozporządzenia MZ z 22 listopada 2013 r. przez użycie znaku "/" nie jest odosobnione, a metoda ta jest używana w każdym wypadku, gdy wymagania odnośnie do warunków realizacji wymienionych świadczeń w poszczególnych profilach dla dorosłych i dla dzieci są tożsame, np. (pkt 1) Alergologia / alergologia dla dzieci, (pkt 6) Chirurgia klatki piersiowej / chirurgia klatki piersiowej dla dzieci, (pkt 10) Chirurgia onkologiczna / chirurgia onkologiczna dla dzieci, (pkt 11) Chirurgia plastyczna / chirurgia plastyczna dla dzieci, (pkt 12) Chirurgia szczękowo-twarzowa / chirurgia szczękowo-twarzowa dla dzieci, (pkt 13) Choroby płuc / choroby płuc dla dzieci. Nie oznacza to jednak, że poszczególne tak opisane profile stanowią jeden profil. Świadczy o tym przede wszystkim treść art. 95l ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w których wymieniono profile systemu zabezpieczenia wyznaczające poziomy sytemu zabezpieczenia, a w których osobno wymienia się chirurgię klatki piersiowej i chirurgię klatki piersiowej dla dzieci (pkt 3 ppkt a i b), choroby płuc i choroby płuc dla dzieci (pkt d i e) itd. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, wbrew stanowisku WSA, przemawia za tym również brzmienie art. 95m ust. 3 pkt 1 lit. b) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, który jakkolwiek odnosi się do wcześniejszego etapu kwalifikacji do poziomu zabezpieczenia, to jednak wyraźnie mówi, że konieczne jest udzielanie przez świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej w ramach profilu systemu zabezpieczenia "anestezjologia i intensywna terapia lub anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci", gdzie nie budzi wątpliwości, że chodzi o którąkolwiek z tych jednostek, a spójnik "lub" oznacza, że w zakresie tego wyrażenia mieszczą się desygnaty należące chociażby do jednego z wymienionych pojęć: "anestezjologia i intensywna terapia" czy "anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci". Tak samo, zdaniem składu orzekającego, należy traktować opisanie profilu anestezjologicznego w rozporządzeniu MZ z 22 listopada 2013 r., gdzie znak pisarski "/" - "łamane na", oznaczający w tym wypadku "lub", ma to znaczenie, że całe wyrażenie dotyczy dwóch profili – jednego dla dzieci, a drugiego dla dorosłych. To z kolei oznacza, że wymagania dla poz. 2 załącznika nr 3 "Anestezjologia i intensywna terapia /Anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci", zawarte w rubrykach 2, 3, i 4, są tożsame zarówno dla anestezjologii i intensywnej terapii, jak i dla anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci.

Przedstawiona interpretacja rodzi tę konsekwencję, że do wyliczenia profili systemu zabezpieczenia, o którym mowa w § 2 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia MZ z 13 czerwca 2017 r., nie można uwzględnić zakresu anestezjologia i intensywna terapia dla dorosłych, bowiem zakres ten nie znajduje się wśród zakresów, w ramach których Skarżący udziela świadczeń opieki zdrowotnej - spośród profili systemu zabezpieczenia wskazanych w art. 95l ust. 4 pkt 1- 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Taki profil nie został bowiem w tych przepisach (art. 95l ust. 4 pkt 1-5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej) wymieniony.

W konsekwencji stwierdzić trzeba, że uzasadnienie WSA w omawianym zakresie jest wadliwe, a prawidłowe było stanowisko organu, który nie uwzględnił profilu anestezjologia i intensywna terapia dla dorosłych przy obliczaniu omawianej proporcji.

Stwierdzone uchybienie WSA pozostaje jednak bez wpływu na wynik sprawy. W poprzednim wyroku (z 28 sierpnia 2019 r.). Naczelny Sąd Administracyjny wskazał na całościowe uregulowanie sprawy obiema wydanymi w sprawie decyzjami Prezesa NFZ – z 20 sierpnia 2017 r. i 11 sierpnia 2017 r., którymi – zważywszy na następstwo czasowe ich wydania oraz kompleksowe uregulowanie – załatwiono sprawę, zaskarżonego jednym protestem, wykazu świadczeniodawców, o którym mowa w art. 95n ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej odnośnie do Skarżącego. Uwzględnienie obu spornych kwestii, zgodnie z wykładnią, którą przedstawiono wyżej, musi zatem zostać dokonane łącznie celem wyliczenia liczby i proporcji profili kwalifikujących do określonego poziomu zabezpieczenia, przy czym ta kwalifikacja, stosownie do § 2 ust. 3 pkt 1 rozporządzenia MZ z 13 czerwca 2017 r., następuje w kolejności określonej w ust. 2- 7 tego przepisu.

W wykazie niezbędne także będzie wskazanie wszystkich profili systemu zabezpieczenia, zakresów lub rodzajów, w ramach których Skarżący będzie udzielać świadczeń opieki zdrowotnej w systemie zabezpieczenia. Na ten ostatni, obligatoryjny element wykazu wskazał również Naczelny Sąd Administracyjny w poprzednim wyroku i objął to swoimi wytycznymi dla organu WSA w zaskarżonym wyroku, czego organ nie kwestionował w skardze kasacyjnej.

Z tych wszystkich względów, na podstawie art. 184 ppsa uznając, że zaskarżony wyrok, mimo częściowo błędnego uzasadnienia odpowiada prawu, należało oddalić skargę kasacyjną. W zakresie, w którym WSA wyraził wadliwe stanowisko, organ weźmie pod uwagę stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego zaprezentowane w niniejszym uzasadnieniu.