Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1973/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2010-02-23 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant Aneta Stefaniak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 lutego 2010 r. sprawy ze skargi J. Z. reprezentowanej przez przedstawiciela ustawowego S. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2009 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na wykonanie w warunkach klinicznych aparatów ortopedycznych na całe kończyny dolne poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej J. Z. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją Nr [...] z [...] września 2009 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wyraził zgody na wykonanie w warunkach klinicznych aparatów ortopedycznych na całe kończyny dolne z butami ortopedycznymi u J. Z. (PESEL [...]) poza granicami kraju w B., [...] w [...].

Powyższa decyzja została wydana w następujących okolicznościach faktycznych i prawnych sprawy.

S. Z., przedstawicielka ustawowa małoletniej J. Z. w marcu 2009 r. złożyła dwukrotnie za pośrednictwem [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju tj. wykonanie ortez na kończyny dolne z obuwiem oraz o przeprowadzenie leczenia operacyjnego w ośrodku [...] w A.

Z uwagi na fakt, że w trakcie rozpoznania tych wniosków organ uzyskał opinie specjalistów wskazujące na możliwość przeprowadzenia zarówno leczenia operacyjnego jak też wykonanie wymaganego zaopatrzenia ortopedycznego w kraju nie wyraził zgody na sfinansowanie zaopatrzenia ortotycznego (decyzja z dnia [...] maja 2009 r. Nr [...]) oraz przeprowadzenie leczenia operacyjnego w ośrodku w A. (decyzja z dnia [...] czerwca 2009 r. Nr [...]).

W dniu [...] lipca 2009 r. S. Z., działając w imieniu małoletniej córki złożyła za pośrednictwem [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ponowny wniosek skierowany do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o wykonanie w warunkach klinicznych aparatów ortopedycznych na całe kończyny dolne z butami ortopedycznymi w ośrodku zagranicznym w A., w [...]. Lekarz opiniujący wniosek [...] podał, że u małoletniej J. Z. rozpoznano postać czterokończynową arthrogryposis multiplex congenit (AMC). Dziewczynka już od 3 tygodnia życia była leczona w C. w [...] a od 2002 r. w ośrodku zagranicznym B., w którym przeprowadzono rekonstrukcję stóp oraz uwolnienie obu stawów biodrowych. W związku ze swoim schorzeniem J. Z. od 2003 r. była zaopatrywana w ortezy na kończyny dolne w klinice w A. Z uwagi na to, że dziewczynka wymaga ponownego leczenia operacyjnego przykurczów kończyn dolnych a następnie zaopatrzenia ortopedycznego w aparaty umożliwiające samodzielne poruszanie się, [...] jako zakres leczenia wskazał wykonanie w warunkach klinicznych indywidualnie dopasowanych aparatów na kończyny dolne ze specjalistycznymi butami ortopedycznymi celem umożliwienia dziecku pionizacji i samodzielnego poruszania się, co ma niebagatelny wpływ na poprawę funkcji motorycznych jak również na prawidłowe poruszanie się, a także na funkcjonowanie innych układów, w tym krążeniowego, pokarmowego i oddechowego. Lekarz wnioskujący wskazał ponadto, że wykonanie aparatów dla J. Z. nie jest możliwe w Polsce, albowiem wymagałoby to stacjonarnego pobytu na oddziale, który ściśle współpracowałby z wysokowyspecjalizowanym zespołem techników ortopedycznych.

Konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii [...] zaopiniował pozytywnie przedmiotowy wniosek, wskazując, że leczenie operacyjne kończyn może być przeprowadzone w kraju natomiast zaopatrzenie w ortezy w ośrodku [...], albowiem firma S. Sp. z o.o. nie ma możliwości wykonania zaopatrzenia ortopedycznego w warunkach stacjonarnego pobytu dziecka we ścisłej współpracy ortotyków z lekarzem leczącym.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wydając w dniu [...] września 2009 r. decyzję odmowną powołał się na opinię, pozyskaną w czasie procedowania poprzednich wniosków S. Z. z marca 2009 r., w której [...] zobowiązał się zoperować dziecko w ośrodku w [...] a następnie przekazać je do współpracującego z tym szpitalem L., którego specjaliści – ortotycy narządu ruchu we współpracy z lekarzem prowadzącym dziecko wykonają aparat [...], który będzie pełnił tę samą funkcję leczniczą, co wykonany przez ośrodek w A. aparat ortopedyczny. W związku z tym Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w piśmie z dnia [...] sierpnia 2009 r. zwrócił się z prośbą o zajęcie stanowiska przez [...] wobec wnioskowanego zaopatrzenia ortotycznego dla J. Z. w sytuacji, gdy wykonanie tego świadczenia dla dziecka jest możliwe w kraju.

Odpowiadając na to pismo lekarz wnioskujący stwierdził, że zgadza się całkowicie ze zdaniem [...] z U. w [...], że leczenie operacyjne stóp może być wykonane w Polsce oraz, że nie ma podstaw merytorycznych, aby zanegować oświadczenie L. potwierdzające możliwość wykonania dla dziecka aparatów pozwalających na samodzielne poruszanie się. Jednocześnie [...] poinformował, że w dniu [...] września 2009 r. dokonał operacyjnej korekcji deformacji stóp u J. Z. w S. w R. oraz, że w przypadku schorzenia małoletniej aparat ortopedyczny musi być rzeczywiście na najwyższym poziomie kunsztu ortopedycznego a bez możliwości stałego uczestnictwa lekarza leczącego oraz technika ortopedycznego wykonanie aparatu nie jest możliwe w polskich warunkach.

Odnosząc się do powyższej odpowiedzi organ wysnuł wniosek, że sam lekarz wnioskujący stwierdził, że nie ma podstaw merytorycznych aby zanegować możliwość wykonania aparatów ortopedycznych dla J. Z. przez L. Jednakże Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie zgodził się ze stanowiskiem ww. specjalisty, zgodnie z którym niemożliwa jest w warunkach polskich współpraca lekarza prowadzącego leczenie dziecka z innymi osobami lub podmiotami posiadającymi profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego zaopatrzenia ortopedycznego, w tym w szczególności z technikami ortotykami wykonującymi przedmiotowe zaopatrzenie. Przykładem takiej współpracy jest U. w [...], gdzie dokonywane są kompleksowe czynności związane z diagnostyką i leczeniem AMC tj. konsultacje specjalistyczne, badania diagnostyczne, leczenie operacyjne, rehabilitacja, zaopatrzenie ortopedyczne. Powyższy proces dokonywany jest w ścisłej współpracy pomiędzy lekarzami ortopedami, rehabilitantami i ortotykami narządu ruchu z L.

Z tych wszystkich względów skoro wykonanie wnioskowanego zaopatrzenia ortotycznego dla dziecka jest możliwe na terenie kraju, brak jest przesłanek z art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dla uwzględnienia złożonego wniosku.

Na decyzję nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2009 r. S. Z. działająca w imieniu małoletniej J. Z. złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, domagając się jej zmiany bądź uchylenia i przekazania Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia do ponownego rozpoznania, jak również o przeprowadzenie dowodów z dokumentów wskazanych w uzasadnieniu orzeczenia i dopuszczenie dowodu z opinii biegłego sądowego na okoliczność konstrukcji ortez kończyn dolnych wykonywanych w ośrodku [...] oraz wykonywanych w Polsce przez [...] L. w [...] pod kątem przede wszystkim funkcji tychże ortez a także o przesłuchanie S. Z. w charakterze świadka na okoliczność zmian funkcji ruchowych dziecka po zastosowaniu wykonywanych wcześniej ortez w ośrodku w A.

Skarżąca decyzji zarzuciła błąd w ustaleniach faktycznych poprzez przyjęcie, że u J. Z. zbędne jest wykonanie ortez na kończyny dolne poza granicami kraju, poza tym naruszenie przepisów art. 106 § 1 i 3 k.p.a. w zw. z art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku na leczenie lub na badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu poprzez powoływanie się na opinię [...], podczas gdy osoba ta nie była opiniodawcą przedmiotowego wniosku, a brała udział w procesie decyzyjnym dotyczącym decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2009 r. oraz zlecenie opinii w przedmiotowym procesie decyzyjnym [...], mimo, że to właśnie ten lekarz był osobą sporządzającą wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Nadto skarżąca wskazała na naruszenie art. 106 § 5 k.p.a. poprzez brak formy postanowienia specjalisty, do którego zwrócono się o zajęcie stanowiska w przedmiotowej sprawie a przez to uniemożliwienie wniesienia środka zaskarżenia oraz na naruszenie art. 7 k.p.a. z uwagi na brak podjęcia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy wbrew szeroko pojętemu interesowi społecznemu i słusznemu interesowi obywateli. Zdaniem przedstawicielki ustawowej małoletniej organ naruszył też art. 49 i 50 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską poprzez naruszenie swobody usługobiorcy świadczeń medycznych będącego obywatelem kraju członkowskiego Unii Europejskiej.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie jako bezzasadnej.

W toku postępowania sądowoadministracyjnego skarżąca w piśmie z dnia [...] stycznia 2010 r. sprecyzowała żądanie skargi, domagając się na podstawie przepisów art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) uchylenia w całości zaskarżonej decyzji z powodu naruszenia przepisów:

1) postępowania tj. art. 7, art. 8, art. 11, art. 77 § 1, art. 80, art. 107 § 3 k.p.a.

2) prawa materialnego tj. art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2006 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)

3) prawa wspólnotowego tj. art. 49 i 50 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych.

Odpowiadając na pismo skarżącej z dnia [...] stycznia 2010 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Ponadto Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Dz. U. nr 153, poz. 1270 ze zm. dalej p.p.s.a.).

Mając powyższe kryteria na uwadze Sąd doszedł do przekonania, że skarga S. Z., działającej w imieniu małoletniej córki J. Z. jest zasadna, albowiem zaskarżona decyzja narusza prawo w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Skarżąca podniosła w skardze dwojakiego rodzaju zarzuty: naruszenia przepisów postępowania oraz prawa materialnego.

Materialnoprawną podstawę wydania zaskarżonej decyzji stanowił przepis art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.). W myśl tego przepisu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Mając na uwadze konstrukcję tego przepisu stwierdzić należy, co trafnie podnosi skarżąca, że wydana na jego podstawie decyzja posiada charakter uznaniowy.

Korzystanie z uznania administracyjnego oznacza, że organ ma prawo wyboru treści rozstrzygnięcia. Wybór taki nie może być jednak dowolny, a więc musi on wynikać z wszechstronnego i dogłębnego rozważenia wszystkich okoliczności faktycznych sprawy (p. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 2 lutego 1996 r. sygn. akt II SA 2875/95, Wokanda, 1996 r., Nr 6, s. 32, podobnie wyrok tegoż Sądu z dnia 19 lipca 1982 r., II SA 883/82, PiP 1983, Nr 6, s. 141).

Kontrola decyzji uznaniowej przez sąd administracyjny polega w szczególności na sprawdzeniu, czy jej wydanie poprzedzone było prawidłowo przeprowadzonym postępowaniem oraz wyjaśnieniem stanu faktycznego, czy zebrano zatem wszystkie dowody w celu ustalenia istnienia bądź nieistnienia ustawowych przesłanek decyzji uznaniowej oraz czy podjęta na ich podstawie decyzja nie wykracza poza granice uznania administracyjnego, czy nie nosi cech dowolności.

Zarzut dowolności wykluczają dopiero ustalenia dokonane w całokształcie materiału dowodowego (art. 80 k.p.a.), zgromadzonego i zbadanego w sposób wyczerpujący (art. 77 § 1 k.p.a.), a więc przy podjęciu wszelkich kroków niezbędnych dla dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego, jako warunku niezbędnego wydania decyzji o przekonywującej treści (tak m.in. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 listopada 1994 r., III ARN 55/94 OSNAPiUS 1995, Nr 7, poz. 83). Ponadto, co również podkreśla skarżąca, postępowanie w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych , których nie przeprowadza się w kraju jest jednoinstancyjne, stąd też na organie ciąży obowiązek przeprowadzenia szczególnie wnikliwego i nie pozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego, z uwzględnieniem postanowień przepisu art. 10 k.p.a.

Zdaniem Sądu, organ w niniejszej sprawie nie ustalił w sposób prawidłowy stanu faktycznego a zwłaszcza istnienia podstawowej przesłanki z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych tj. braku przeprowadzenia danych badań diagnostycznych lub leczenia w kraju. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydając decyzję negatywną zignorował opinię lekarza wnioskującego i konsultanta wojewódzkiego, posłużył się zaś opinią, uzyskaną w czasie procedowania poprzednich wniosków skarżącej z marca 2009 r. tj. opinię [...] oraz l., zapominając o tym, że były one wydane w innych okolicznościach faktycznych sprawy. Wówczas małoletnia wymagała przeprowadzenia operacji oraz zaopatrzenia w odpowiedni aparat ortopedyczny. Stąd [...] zobowiązał się do przeprowadzenia leczenia operacyjnego stóp małoletniej w U. w K. a następnie niezbędne ortezy dla J. Z. miały być wykonane przez [...] L. z siedzibą w L., które współpracuje z tymże szpitalem. Tymczasem w niniejszej sprawie sytuacja przedstawiła się zgoła inaczej, gdyż [...] zoperował dziecko w szpitalu w R. i wnioskował o wykonanie aparatów ortopedycznych w ośrodku w A., uzasadniając to faktem braku możliwości wykonania tego świadczenia w kraju z uwagi na fakt, że wymagałoby to stacjonarnego pobytu na oddziale, który ściśle współpracowałby z wysokowyspecjalizowanym zespołem techników ortopedycznych. Wynika z tego, że szpital w [...], gdzie małoletnia była poddana operacji nie ma możliwości wybrać ortezy dla dziecka w warunkach klinicznych. Takiego samego zdania był konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz województwa [...] [...], który opiniując wniosek wskazał, że "leczenie operacyjne – uwolnienie przykurczeń obu stóp – zostanie wykonane w Polsce natomiast zaopatrzenie w kortezy we wskazany we wniosku ośrodku [...]".

Ponadto organ ocenił wybiórczo opinię L. w [...], albowiem wbrew twierdzeniom Prezesa nie jest ono gotowe do współpracy z ośrodkami medycznymi w kraju, gdyż nie jest w stanie skontrolować stanu leczenia, wykonać zdjęć RTG, badań USG w obecności lekarza prowadzącego, tak jak ma to miejsce w [...] klinice. W przypadku zaopatrzenia ortopedycznego w przebiegu takich schorzeń jak artrogrypoza, ortezy wykonywane są wyłącznie na podstawie dokładnych wskazań i zaleceń lekarza prowadzącego. Z tego też względu L. w [...] sugerowało, aby ze względu na kontynuację rozpoczętego leczenia klinice w [...], kolejne aparaty ortopedyczne dla J. Z. były wykonane w tymże ośrodku, gdyż są częścią całego programu leczniczo-rehabilitacyjnego. Ten aspekt sprawy, na co wskazuje skarżąca, został całkowicie pominięty przez organ, natomiast ma kapitalne znaczenie z punktu widzenia słusznego interesu małoletniej (art. 7 k.p.a.).

Z tych to względów, skoro Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie rozważył należycie całego materiału dowodowego w sprawie i nie wyjaśnił w sposób zadowalający, że wnioskowane leczenie może być zrealizowane w kraju zaskarżona decyzja podlega uchyleniu stosownie do art. 145 § 1 pkt 1 c p.p.s.a.

Odnosząc się do zarzutów naruszenia prawa materialnego Sąd stwierdza, że warunkiem wstępnym formułowania wniosków na tle prawa materialnego jest – co do zasady – brak uchybień w stosowaniu prawa procesowego. Warunek ten w niniejszej sprawie nie został spełniony, co czyni rozważania odnośnie naruszenia przepisów prawa materialnego w istocie przedwczesnymi. Dopiero bowiem pewność, że ustalenia faktyczne zostały poczynione niewadliwie, zezwoli na formułowanie przesądzających ocen co do zaistnienia w konkretnym przypadku przesłanek uregulowanych przez prawo materialne.

Mając powyższe na uwadze Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku. Stwierdzając, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu, Sąd działał na podstawie art. 152 p.p.s.a., zaś o zwrocie kosztów postępowania, obejmujących wynagrodzenie ustanowionego pełnomocnika, Sąd orzekł na zasadzie art. 200 p.p.s.a.