Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 4552/16
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2017-01-11 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i orzeczenia organów I i II instancji
Powołane przepisy: article: par.3 ust.1 pkt 2
journal: Dz.U. 2013 poz 1520
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.
article: art.15 ust.1, ust.2 pkt 2, art. 16 ust.1 pkt 2, art.31d, art.32
journal: Dz.U. 2015 poz 581
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
article: art.141 par.4
journal: Dz.U. 2016 poz 718
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Joanna Sieńczyło-Chlabicz Sędzia NSA Wojciech Kręcisz (spr.) Sędzia del. WSA Monika Krzyżaniak Protokolant Tomasz Haintze po rozpoznaniu w dniu 11 stycznia 2017 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej małoletniej A.R. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 5 kwietnia 2016 r., sygn. akt VI SA/Wa 303/16 w sprawie ze skargi małoletniej A.R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2015 r., nr [...] w przedmiocie odmowy finansowania ze środków publicznych badania diagnostycznego 1. uchyla zaskarżony wyrok; 2. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Ś. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2015 r. nr [...].


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 5 kwietnia 2016 r. oddalił skargę małoletniej Aldony R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2015 r. w przedmiocie odmowy finansowania ze środków publicznych badania diagnostycznego.

Sąd I instancji orzekał w następującym stanie sprawy.

Decyzją z dnia [...] kwietnia 2015 r., Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach odmówił małoletniej Aldonie R. prawa do finansowania ze środków publicznych badania diagnostycznego aCGH.

Powyższa decyzja została utrzymana w mocy decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2015 r.

W motywach rozstrzygnięcia organ podał, że świadczenie w postaci badania diagnostycznego aCGH nie jest świadczeniem finansowanym ze środków publicznych ponieważ nie zostało ujęte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 1413 ze zm.). Organ odwoławczy podkreślił, że NFZ przy wykonywaniu zadań, zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wynika bezpośrednio z przepisów ustawy lub przepisów wykonawczych, które nie przewidują, ani możliwości finansowania badania diagnostycznego aCGH, ani zwrotu poniesionych na jego wykonanie kosztów.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, strona wniosła o uchylenie obu podjętych w sprawie rozstrzygnięć oraz o zobowiązanie organu do wydania decyzji określającej sposób załatwienia sprawy, poprzez ustalenie, że Aldonie R. przysługuje świadczenie opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, obejmujące badanie diagnostyczne aCGH oraz ustalenie, w zakresie jakiego rodzaju świadczeń przysługuje jej prawo do tego świadczenia, w tym wskazanie podmiotu, z którym Dyrektor Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ zawarł umowę, w ramach której zagwarantowany jest realny dostęp do tego badania dla świadczeniobiorców.

Strona zarzuciła organowi naruszenie m.in. art. 15 ust. 1; art. 16 ust. 1 pkt 2, art. 31d, art. 32 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 581 ze zm.); § 3 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 1520 ze zm.), a w konsekwencji niezasadną odmowę finansowania badania diagnostycznego aCGH, chociaż jest procedurą medyczną niezbędną w toku dalszego leczenia pacjentki.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę.

Na wstępie, Sąd I instancji wyjaśnił, że zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania tych świadczeń - które nie są nieograniczone - określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W myśl jej art. 31d, kwalifikacji świadczenia opieki zdrowotnej, jako świadczenia gwarantowanego, czyli finansowanego w ramach środków publicznych, dokonuje Minister Zdrowia w drodze rozporządzeń. Jednocześnie art. 16 ust. 1 pkt 2 wymienionej ustawy stanowi, że świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

W przypadku badań diagnostycznych, wykaz i warunki ich realizacji określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 1413 ze zm.). Z § 3 ust. 2 pkt 2 tego rozporządzenia wynika, że wykaz świadczeń gwarantowanych oraz warunki realizacji badań diagnostycznych określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. Załącznik nr 2 do wymienionego rozporządzenia określa szczegółowo techniki badań z zakresu cytogenetyki molekularnej, natomiast nie wymienia badania diagnostycznego aCGH.

Z uwagi na powyższe Sąd I instancji uznał, że organy prawidłowo przyjęły, iż brak jest podstaw do finansowania badania diagnostycznego aCGH. Skierowanie na badanie diagnostyczne aCGH z dnia [...] września 2014 r., zaświadczenie z dnia [...] października 2014 r., czy opinia genetyczna nie mogły mieć tym samym wpływu na treść rozstrzygnięcia. Badanie, które nie zostało ujęte w koszyku świadczeń gwarantowanych, a więc finansowanych ze środków publicznych, nie może podlegać realizacji na podstawie skierowania, a tym samym nie może być finansowane ze środków publicznych.

Zdaniem Sądu I instancji, organy nie mogły zatem, wbrew zarzutom zawartym w skardze, naruszyć przepis art. 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Według Sądu I instancji powyższe wydaje się tym bardziej uzasadnione, że przedmiotowe badanie brano jedynie pod rozwagę w trakcie hospitalizacji małoletniej Aldony R., lecz nie wskazano na konieczność jego wykonania. Ze sprawy wynika, że dalsze leczenie pacjentki było i jest możliwe bez konieczności jego wykonania.

Sąd ten nie podzielił również pozostałych zarzutów zawartych w skardze uznając, że organy NFZ prawidłowo zastosowały przepisy prawa materialnego i ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.: Dz. U. z 2013 r., poz. 267 ze zm.) dalej: "k.p.a." nie naruszając zasady praworządności, ani prawdy obiektywnej, sprawę rozstrzygnięto bowiem na podstawie prawidłowo ustalonego stanu faktycznego (art. 77 i art. 80 k.p.a.), a uzasadnienie zaskarżonej decyzji odpowiada dyspozycji art. 107 § 3 k.p.a.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniosła Aldona R., zaskarżając ten wyrok w całości i wnosząc, na podstawie art. 185 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2002 r. nr 153, poz. 1270 ze zm.) dalej: "p.p.s.a." w zw. z art. 176 pkt 3 p.p.s.a., o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania; ewentualnie, w razie uznania przez Sąd, że istota sprawy jest dostatecznie wyjaśniona, na podstawie art. 188 p.p.s.a. w zw. z art. 176 pkt 3 p.p.s.a. o rozpoznanie skargi kasacyjnej przez Naczelny Sąd Administracyjny oraz, w oparciu o art. 145a § 1 p.p.s.a. w zw. z art. 193 p.p.s.a., o zobowiązanie organu do wydania decyzji wskazując sposób załatwienia sprawy przez orzeczenie co do istoty sprawy i ustalenie, że małoletniej Aldonie R. przysługuje świadczenie opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, obejmujące badanie diagnostyczne aCGH oraz ustalenie w zakresie jakiego rodzaju świadczeń stronie przysługuje prawo do tego świadczenia, w tym wskazanie podmiotu z którym ŚOW NFZ zawarł umowę, w ramach której zagwarantowany jest realny dostęp do tego badania dla świadczeniobiorców.

Na podstawie art. 174 p.p.s.a. zaskarżonemu orzeczeniu zarzucono:

1) naruszenie przepisów prawa materialnego, tj.:

a) art. 15 ust. 1 oraz art. 31d w zw. z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez ich niewłaściwe zastosowanie i przyjęcie, że skarżącej nie przysługuje prawo do badania diagnostycznego array Comparative Genomie Hybridization (dalej: aCGH) jako świadczenia gwarantowanego finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia, z pominięciem art. 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, na którym to skarżąca opierała swoje uprawnienie, a który to przepis stanowi podstawę finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia każdego badania diagnostycznego;

b) art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że badanie diagnostyczne aCGH nie jest świadczeniem gwarantowanym, wobec czego nie podlega finansowaniu ze środków publicznych;

c) art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego błędną wykładnię skutkującą naruszeniem zasad regulujących prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie;

d) art. 31 d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego błędną wykładnię, która doprowadziła do przyjęcia, że Minister Zdrowia określił w drodze rozporządzenia koszyk świadczeń gwarantowanych w odniesieniu do badań diagnostycznych, w którym nie mieści się badanie aCGH;

e) § 3 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 poz. 1520) poprzez jego niezastosowanie, a w konsekwencji odmowę sfinansowania badania diagnostycznego aCGH, chociaż jest procedurą medyczną niezbędną w toku dalszego leczenia pacjentki, co pozwala przyjąć iż spełnia zasadę udzielania i finansowania badań diagnostycznych.

2) naruszenie przepisów prawa procesowego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

a) art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez brak odniesienia się w uzasadnieniu wyroku z dnia 5 kwietnia 2016 r. do twierdzeń i argumentacji strony skarżącej opartej na art. 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

b) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. poprzez nieuchylenie decyzji organu pomimo jej wadliwości, a to wobec nierozpatrzenia przez organ w sposób wyczerpujący zgromadzonego materiału dowodowego, w szczególności pominięcia skierowania na badanie diagnostyczne aCGH z dnia [...] września 2014 r., zaświadczenia z dnia [...] października 2014 r. oraz opinii genetycznej Aldony R. przedłożonej pismem z dnia [...] czerwca 2015 r., uznających to badanie za konieczne, a nie fakultatywne;

c) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w zw. z art. 80 k.p.a. poprzez nieuchylenie decyzji organu pomimo jej wadliwości, a to wobec przekroczenia przez organ granic swobodnej oceny zgromadzonego w toku postępowania materiału dowodowego, w szczególności poprzez wybiórcze oparcie się na zgromadzonych dokumentach podczas rozstrzygania sprawy, jak też przydanie stanowisku Konsultanta Krajowego w dziedzinie genetyki klinicznej rozstrzygającej roli w ocenie obowiązującej regulacji prawnej;

d) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w zw. z art. 107 § 3 k.p.a. poprzez nieuchylenie decyzji organu pomimo jej wadliwości, a to wobec niewskazania przez organ dlaczego zlekceważył on moc dowodową skierowania na badanie diagnostyczne aCGH z dnia [...] września 2014 r., zaświadczenia z dnia [...] października 2014 r. oraz przedłożonej pismem z dnia [...] czerwca 2015 r. opinii genetycznej Aldony R.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga kasacyjna jest zasadna i zasługuje na uwzględnienie, jakkolwiek nie wszystkie jej zarzuty oparte zostały na usprawiedliwionych podstawach prawnych.

Na wstępie przypomnienia wymaga, że zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania, a mianowicie sytuacje enumeratywnie wymienione w § 2 tego przepisu. Skargę kasacyjną, w granicach której operuje Naczelny Sąd Administracyjny, zgodnie z art. 174 p.p.s.a., można oprzeć na podstawie naruszenia prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie oraz na podstawie naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Zmiana lub rozszerzenie podstaw kasacyjnych ograniczone jest natomiast, określonym w art. 177 § 1 p.p.s.a. terminem do wniesienia skargi kasacyjnej. Rozwiązaniu temu towarzyszy równolegle uprawnienie strony postępowania do przytoczenia nowego uzasadnienia podstaw kasacyjnych sformułowanych w skardze. Wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym podlega więc zasadzie dyspozycyjności i nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, lecz ogranicza się do rozpatrzenia poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych. Istotą tego postępowania jest bowiem weryfikacja zgodności z prawem orzeczenia wojewódzkiego sądu administracyjnego oraz postępowania, które doprowadziło do jego wydania.

Z postawionych w skardze kasacyjnej zarzutów, które oparte zostały na obydwu podstawach wymienionych w art. 174 p.p.s.a. wynika, że spór prawny w rozpatrywanej sprawie dotyczy oceny prawidłowości stanowiska Sądu I instancji, który kontrolując zgodność z prawem decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie finansowania ze środków publicznych badania diagnostycznego stwierdził, że decyzja ta nie jest niezgodna z prawem. Z uzasadnienia zaskarżonego wyroku wynika, że zdaniem Sądu I instancji, Prezes NFZ bez naruszenia prawa ustalił oraz ocenił, że badanie diagnostyczne aCGH nie jest gwarantowanym świadczeniem zdrowotnym, a tym samym nie podlega finansowaniu ze środków publicznych.

Według Naczelnego Sądu Administracyjnego w składzie orzekającym w rozpatrywanej sprawie, skarga kasacyjna podważa prawidłowość przedstawionego stanowiska Sądu I instancji.

Przede wszystkim dlatego, że jakkolwiek nie wszystkie zarzuty skargi kasacyjnej można było uznać za usprawiedliwione - o czym mowa będzie dalej - to jednak z całą pewnością za usprawiedliwiony uznać należało zarzut z pkt 2) lit. a) petitum skargi kasacyjnej, a mianowicie zarzut naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. polegający na braku odniesienia się w uzasadnieniu wyroku do argumentacji strony skarżącej opartej na art. 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz pozostające z nim w funkcjonalnym związku zarzuty, zwłaszcza odmowy zastosowania jako wzorca kontroli zgodności z prawem zaskarżonej decyzji przepisu § 3 ust.1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia [...] listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (pkt 1) lit. e) petitum skargi kasacyjnej), a ponadto przepisu art. 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (pkt 1) lit. a) petitum skargi kasacyjnej).

Ocena zasadności wskazanych zarzutów kasacyjnych wymaga, aby w punkcie wyjścia przypomnieć, że z art. 141 § 4 p.p.s.a. określającego wymogi formalne uzasadnienia wyroku wynika, że uzasadnienie wyroku powinno zawierać zwięzłe przedstawienie stanu sprawy, zarzutów podniesionych w skardze, stanowisk pozostałych stron, podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie, a jeżeli w wyniku uwzględnienia skargi sprawa ma być ponownie rozpatrzona przez organ administracji, uzasadnienie powinno ponadto zawierać wskazania co do dalszego postępowania.

Wykonanie przez wojewódzki sąd administracyjny wynikającego z art. 141 § 4 p.p.s.a. obowiązku wskazania w uzasadnieniu wyroku obok faktycznej, także i prawnej podstawy rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienia, nie pozostaje bez wpływu na ocenę prawidłowości realizacji przez to uzasadnienie funkcji kontroli trafności rozstrzygnięcia. Powinno być ono sporządzone w sposób umożliwiający instancyjną kontrolę (zaskarżonego) wyroku. Funkcja uzasadnienia wyroku wyraża się bowiem i w tym, że jego adresatem, oprócz stron, jest także Naczelny Sąd Administracyjny. Tworzy to więc po stronie wojewódzkiego sądu administracyjnego obowiązek wyjaśnienia motywów podjętego rozstrzygnięcia w taki sposób, który umożliwi przeprowadzenie kontroli instancyjnej zaskarżonego orzeczenia wówczas, gdy strona postępowania zażąda jego kontroli, poprzez wniesienie skargi kasacyjnej.

Ma to istotne znaczenie zwłaszcza w sytuacji, gdy podważając zgodność z prawem zaskarżonego aktu strona, dowodząc swoich racji wspiera je określonym rodzajem wykładni przepisów prawa, co zobowiązywać powinno sąd do przeprowadzenia w uzasadnieniu wydawanego rozstrzygnięcia stosowanej weryfikacji i analizy obejmującej istotne dla rozstrzygnięcia sprawy elementy jej stanu faktycznego i prawnego oraz ich wzajemnej relacji, a brak wskazanej analizy stanowi wadliwość polegającą na niedostatecznym wyjaśnieniu przez sąd administracyjny stanu faktycznego i prawnego rozpoznawanej sprawy, a więc uchybienie, które mogło mieć istotny wpływ na jej wynik (por. wyroki NSA: z dnia 11 stycznia 2011 r., sygn. akt I GSK 685/09; z dnia 15 lutego 2011 r. sygn. akt II FSK 1832/09; z dnia 25 listopada 2010 r., sygn. akt I GSK 1215/09). Z punktu widzenia tego właśnie spostrzeżenia podkreślić należy, że jakkolwiek faktem jest - jak podkreśla się w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego w kontekście zasady braku związania zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą skargi - że sąd administracyjny I instancji nie jest zobowiązany odnosić się w uzasadnieniu wydawanego orzeczenia do zarzutów i argumentacji nie mających istotnego znaczenia dla oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu, albowiem pominięcie w uzasadnieniu wyroku rozważań dotyczących zarzutów niezasadnych nie stanowi naruszenia przepisów postępowania sądowoadministracyjnego o istotnym wpływie na wynik sprawy (por. np.: wyrok NSA z 14 kwietnia 2010 r., sygn. akt I OSK 850/09; wyrok NSA z dnia 17 lutego 2011 r., sygn. akt I OSK 1824/10; wyrok NSA z dnia 9 grudnia 2010 r., sygn. akt II OSK 1766/10), to jednak nie oznacza to, że nie jest zobowiązany do przedstawienia i odniesienia się do tych zarzutów, które mogły mieć wpływ na wynik sprawy i to w zakresie, w jakim jest to konieczne dla rozstrzygnięcia danej sprawy oraz dla oceny prawidłowości tego rozstrzygnięcia. Okoliczność zatem, że w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku nie analizowano merytorycznie wszystkich zarzutów podniesionych w skardze, może stanowić naruszenie art. 141 § 4 p.p.s.a., które zostanie uwzględnione przez sąd kasacyjny w sytuacji wykazania wpływu tego uchybienia na wynik sprawy (por. np. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego: z dnia 19 stycznia 2010 r. sygn. akt II OSK 107/09; z dnia 17 lutego 2010 r. sygn. akt II FSK 1511/08; z dnia 27 października 2010 r. I GSK 1172/09; z dnia 5 listopada 2010 r. sygn. akt I OSK 779/10; 11 lutego 2011 r. sygn. akt II OSK 294/10; z dnia 17 lutego 2011 r. sygn. akt I OSK 1824/10; z dnia 28 lipca 2015 r. w sprawie II OSK 851/15; z dnia 21 listopada 2014 r. w sprawie II OSK 1084/13; z dnia 28 czerwca 2016 r., sygn. akt Ii GSK 358/15).

Z powyższego wynika, że jakkolwiek brak odniesienia się wojewódzkiego sądu administracyjnego do niektórych zarzutów lub twierdzeń zawartych w skardze nie stanowi sam w sobie uchybienia skutkującego koniecznością uchylenia zaskarżonego wyroku, to jednak pominięcie zarzutów i argumentów istotnych oraz wykazanie w skardze kasacyjnej takiego właśnie ich charakteru, a mianowicie, że należycie je oceniając oraz prawidłowo identyfikując z ich punktu widzenia istotę spornego w sprawie zagadnienia, sąd ten mógłby inaczej orzec w sprawie, stanowi uzasadnioną podstawę do uchylenia wyroku sądu administracyjnego I instancji.

Według Naczelnego Sądu Administracyjnego omawiany zarzut naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. oraz pozostające z nim w funkcjonalnym związku zarzuty naruszenia przepisów prawa materialnego przez ich niewłaściwe zastosowanie (pkt 1) lit. e) oraz lit. a) petitum skargi kasacyjnej) uzasadniają stanowisko, że w rozpatrywanej sprawie zaistniała opisana powyżej sytuacja.

Z uzasadnienia zaskarżonego wyroku wynika bowiem, iż - akceptując, jako zgodne z prawem - stanowisko Prezesa NFZ, że badanie diagnostyczne aCGH nie jest gwarantowanym świadczeniem zdrowotnym i nie podlega finansowaniu ze środków publicznych, albowiem nie zostało ono wymienione w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, Sąd I instancji ograniczając się w dużym stopniu do powielenia tego stanowiska organu, wręcz jego prostej akceptacji (por. s. 3 uzasadnienia zaskarżonej decyzji w relacji do s. 6 - 7 uzasadnienia zaskarżonego wyroku) pominął szereg istotnych i doniosłych prawnie aspektów spornego w rozpatrywanej sprawie zagadnienia. I to w sytuacji, gdy jego złożony charakter, nieograniczający się li tylko do oceny spornego w sprawie badania diagnostycznego z punktu widzenia katalogu świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej - co umknęło uwadze Sądu I instancji - wyraźnie i jednoznacznie zaakcentowany został w samej treści żądania zawartego we wniosku strony z dnia [...] listopada 2014 r., który inicjował postępowanie w rozpatrywanej sprawie. W wymienionym wniosku, strona skarżąca domagała się ustalenia w zakresie jakiego rodzaju świadczeń badanie diagnostyczne aCGH może być jej udzielone, jako świadczenie gwarantowane, to jest, czy w ramach świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, czy też w zakresie świadczeń z zakresu lecznictwa szpitalnego. Konfrontując treść żądania zawartego we wniosku strony oraz przedstawioną w jego uzasadnieniu argumentację (por. zwłaszcza s. 3) z treścią zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ nie sposób nie zwrócić uwagi na to, że decyzja ta - którą Sąd I instancji uznał za zgodną z prawem - ogranicza się wyłącznie do oceny charakteru wymienionego badania diagnostycznego z punktu widzenia katalogu świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, to jest z innymi słowy, z punktu widzenia regulacji zawartej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Pomija natomiast ocenę charakteru badania diagnostycznego aCGH - o co strona wnosiła we wniosku wszczynającym postępowanie administracyjne w sprawie, co podkreślała w odwołaniu od decyzji organu I instancji (por. s. 3 - 4 odwołania) i na co, wobec zaniechania organu, wskazywała w skardze adresowanej do Sądu I instancji (por. zwłaszcza s. 3 oraz s. 4 - 5) - z punktu widzenia regulacji zawartej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Brak rozpatrzenia przez Sąd I instancji wskazanych zarzutów i argumentów skargi stanowiących, w relacji do treści żądania zawartego we wniosku strony z dnia [...] listopada 2014 r., konsekwencję uchylenia się organu administracji od zajęcia stanowiska odnośnie do tego właśnie aspektu sprawy, a w rezultacie zaakceptowanie wskazanego podejścia organów NFZ do kwestii przedstawionej we wniosku strony poprzez sformułowanie oceny, że zaskarżona decyzja Prezesa NFZ nie jest niezgodna z prawem, nie może być w rozpatrywanej sprawie ocenione inaczej, jak tylko naruszenie art. 141 § 4 p.p.s.a. mające istotny wpływ na wynik sprawy.

Zwłaszcza, gdy w kontekście odnoszącym się do komplementarnych z zarzutem naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a., zarzutów z pkt 1) lit. e) oraz lit. a) petitum skargi kasacyjnej podnieść, że z art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych upoważniającego do wydania wymienionych powyżej aktów wykonawczych, gdy chodzi o przedmiotowy zakres upoważnienia do ich wydania wynika, że mają one określać wykazy świadczeń gwarantowanych w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 - 8 i 10 - 13 tej ustawy. Uwzględniając treść wskazanego upoważnienia do wydania określonych nim aktów wykonawczych oraz wynikający z ust. 2 art. 15 przywołanej ustawy katalog odnoszący się do zakresów świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcy, w tym zróżnicowanie określonych nim zakresów tych świadczeń, a w tym kontekście zasadę, zgodnie z którą świadczeniobiorcom przysługują tylko świadczenia gwarantowane, których wykaz został określony w rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej - por. przepisy rozdziału 1a "Kwalifikowanie świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych" Działu II ustawy "Świadczenia opieki zdrowotnej" - za uzasadnione uznać należy twierdzenie, że o ile rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej odnosi się do zakresu świadczeń gwarantowanych, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 2 przywołanej ustawy, to rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego wydane zostało w zakresie określonym w pkt 3 ust. 2 art. 15 tej ustawy. Szczegółowy przedmiot i zakres zawartych w nich regulacji jest więc różny i nie pokrywa się. O ile pierwsze z tych rozporządzeń określa wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi" (§ 1 pkt 1), o tyle drugie określa wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, zwanych dalej "świadczeniami gwarantowanymi" (por. §1 pkt 1). Ma to tę dalej idącą konsekwencję, że zgodnie z § 3 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r., wykaz świadczeń gwarantowanych, o których mowa w ust. 1, oraz warunki ich realizacji w przypadku badań diagnostycznych - określa załącznik nr 2 do rozporządzenia, natomiast zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 22 listopada 2013 r., świadczenia gwarantowane obejmują badania diagnostyczne oraz leki lub wyroby medyczne, w zakresie niezbędnym do wykonania świadczeń gwarantowanych, o których mowa w pkt 1

W świetle powyższego stwierdzić należy, że po pierwsze, za oczywiście błędne uznać należy stanowisko Sądu I instancji, który ocenę o braku zasadności zarzutu naruszenia § 3 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego motywował tym, że badanie diagnostyczne aCGH nie zostało ujęte w wykazie zawartym w załączniku nr 2 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, po drugie zaś, że Sąd I instancji - wobec wskazanych powyżej zaniechań stanowiących konsekwencję swoistego rodzaju błędu pierwotnego polegającego na braku skonfrontowania treści żądania wniosku strony z dnia [...] listopada 2014 r. z treścią podjętych w sprawie rozstrzygnięć - w procesie kontroli legalności zaskarżonej decyzji pominął ten normatywny wzorzec jej zgodności z prawem, który wynika z § 3 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego (w związku z art. 31d w związku z art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w związku z art. 32 tej ustawy).

Omawiane zarzuty uznać należało więc za zasadne.

Nie są natomiast oparte na usprawiedliwionych podstawach zarzuty z pkt 1) lit. b), lit. c) oraz lit. d) petitum skargi kasacyjnej, a mianowicie zarzuty błędnej wykładni wskazanych tam przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z tego mianowicie powodu, że z (lakonicznego) uzasadnienia zaskarżonego wyroku nie wynika, aby przepisy prawa, których błąd wykładni zarzuca skarżąca kasacyjnie strona stanowiły przedmiot zabiegów interpretacyjnych Sądu I instancji, z których miałoby wynikać, że ich rezultat - przy odwołaniu się do konkretnych argumentów natury jurydycznej - wyraził się w wypracowaniu przez ten Sąd określonego poglądu prawnego, którego prawidłowość podważa skarga kasacyjna. Prowadzi to do wniosku, że strona skarżąca kasacyjnie podjęła polemikę z poglądem (prawnym), którego Sąd I instancji nie wyraził.

Nie są również usprawiedliwione zarzuty adresowane wobec faktycznych podstaw wydanego w sprawie rozstrzygnięcia, a mianowicie zarzuty z pkt 2) lit. b) - d) petitum skargi kasacyjnej. Podkreślając w pierwszej kolejności, że nie zostały one uzasadnione w sposób, którego należałoby oczekiwać w świetle wymogów wynikających z art. 174 pkt 2 w związku z art. 176 p.p.s.s.a. (por. np. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie: z dnia 13 stycznia 2016 r., sygn. akt I GSK 1021/14 oraz z dnia 23 czerwca 2016 r., sygn. akt II OSK 2504/14) podnieść należy również, że omawiane zarzuty nie mogą być uznane za skuteczne również z tego powodu, że nie można i nie należy mylić ustaleń faktycznych z prawną ich oceną, a taka właśnie sytuacja ma miejsce w odniesieniu do omawianego zarzutu kasacyjnego (por. również wyrok NSA z dnia 6 lutego 2008 r., sygn. akt II FSK 1666/06). W tej mierze wyjaśnić bowiem należy, że jeżeli za fakt należałoby uznać zdarzenie, zjawisko lub sytuację, które zaistniały i miały miejsce, to gdy chodzi o rozpatrywaną sprawę oraz jej stan faktyczny, który przyjęty został przez Sąd I instancji za podstawę wyrokowania, za "fakt" w przywołanym tego słowa rozumieniu, uznać należałoby fakt istnienia określonego i konkretnego stanu chorobowego strony, fakt wytworzenia dokumentacji lekarskiej obrazującej ten stan, w tym jego konsekwencje wyrażające się również w hospitalizacji strony oraz podjęte i proponowane w tej mierze działania lecznicze i diagnostyczne. Inną natomiast i sporną w rozpatrywanej sprawie kwestią jest to, czy w rozumieniu przepisów obowiązującego prawa świadczenie opieki zdrowotnej, o finansowanie którego zabiegała strona - badanie diagnostyczne aCGH - jest świadczeniem gwarantowanym finansowanym ze środków publicznych, jak wywodził strona skarżąca, czy też nie, jak przyjął to Sąd I instancji uznając stanowisko Prezesa NFZ za prawidłowe. Stanowi to więc ocenę będącą elementem procesu subsumcji stanu faktycznego pod konkretny przepis prawa, co w okolicznościach rozpatrywanej sprawy odnieść należałoby do art. 15 ust. 2 w związku z art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku przepisami rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz (albo) rozporządzenia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego, co jednak, gdy uwzględnić treść szczegółowych przepisów tych rozporządzeń, a mianowicie odpowiednio § 3 ust. 2 pkt 2 oraz zwłaszcza § 3 ust. 1 pkt 2 może równocześnie skutkować potrzebą dokonania stosownych (dodatkowych) ustaleń.

W tym też kontekście i już tylko na marginesie przedstawionych uwag i wniosków podnieść należy, że ze znajdującego się w aktach sprawy pisma z dnia [...] lutego 2015 r. odwołującego się treści opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie genetyki klinicznej wyraźnie i jednoznacznie wynika, że "[...] niezależnie od wykazu badań laboratoryjnych określonego w rozporządzeniu "koszykowym" z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, zgodnie z przepisem § 3 rozporządzenia [...] w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego [...] świadczeniodawca zapewnia nieodpłatnie badania diagnostyczne w zakresie niezbędnym do wykonania świadczeń gwarantowanych."

Uwzględniając przedstawione powyżej argumenty, które legły u podstaw oceny, że za usprawiedliwione uznać należało pozostające ze sobą w funkcjonalnym związku zarzuty z pkt 2) lit. a) oraz z pkt 1) lit. c) oraz a) petitum skargi kasacyjnej, Naczelny Sąd Administracyjny doszedł do przekonania, że w rozpatrywanej sprawie ziściły się określone przepisem art. 188 p.p.s.a. przesłanki, które w rezultacie uchylenia kontrolowanego wyroku umożliwiają rozpatrzenie skargi strony na decyzję Prezesa NFZ. Istotę sprawy uznać należało bowiem za dostatecznie wyjaśnioną. Wszystkie przedstawione powyżej argumenty nakazywały uznać tę skargę za uzasadnioną, co skutkowało uchyleniem zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu I instancji.

W związku z powyższym, Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 188 w związku z art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a. orzekł, jak w sentencji wyroku.

-----------------------

14