Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 602/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2022-02-03 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 50
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: art. 7, art. 77 par. 1, art.107 par. 3
journal: Dz.U. 2017 poz 1257
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Dnia 3 lutego 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi – Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Szczygielski, Sędziowie Sędzia WSA Ewa Alberciak (spr.), Asesor WSA Paweł Dańczak, po rozpoznaniu w dniu 3 lutego 2022 roku na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi R. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z [...] r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia - po rozpatrzeniu sprawy R. F. o ustalenie obowiązku poniesienia kosztów w związku z udzielonymi świadczeniami opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 1 775,76 zł, na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., dalej: u.ś.o.z.):

1. umorzył postępowanie administracyjne w części dotyczącej obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniu 26 czerwca 2017 r. przez SP ‘’A’’ w Ł. w łącznej kwocie 66,83 zł na podstawie art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm.; dalej: k.p.a.) w zw. z art. 67 ust. 7 u.ś.o.z. oraz

2. ustalił w części obowiązek poniesienia przez R. F. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 10.05.2016 r., 21.07.2016 r., 26.07.2016 r., 19.09.2016 r., 10.10.2016 r., 13.10.2016 r., 17.10.2016 r., 20.10.2016 r., 23.11.2016 r., 16.01.2017 r. przez ,,C’’ w Ł., 17.05.2016 r., 15.11.2016 r. przez ,,B’’ w Z., 05-07.10.2016 r. przez ,,D’’ w Ł., 19.11.2016 r., 23.11.2016 r., 21.02.2017 r. przez ,,E’’ w Ł., 19.12.2016 r., 07.03.2017 r. przez ,,F’’ w Ł., w łącznej wysokości 1.708,93 zł w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszej decyzji;

3. pouczył, że w przypadku nieterminowego wykonania obowiązku wymienionego w pkt 2 decyzji naliczone zostaną odsetki ustawowe za opóźnienie poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności. Niezapłacona kwota wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie podlega przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

W sprawie ustalono następujący stan faktyczny i prawny.

W związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez stronę ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w ww. dniach, pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów ww. świadczeń i zobowiązanie R. F. do zapłaty należności. Postępowanie zostało wszczęte w trybie przepisu art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., w oparciu o informacje zgromadzone przez organ m.in. w informatycznych systemach rozliczeniowych, jak i w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia (w myśl art. 97 ust. 4 u.ś.o.z.), a także w oparciu o elektroniczne zapytanie skierowane do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (dalej: ZUS) o wskazanie okresów ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do Strony i uzyskaną informację zwrotną.

Organ podkreślił, że informacje uzyskane z powyższych źródeł pozwoliły ustalić, że strona korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju: leczenie stomatologiczne, leczenie szpitalne, ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Powołane dane przedstawia tabela szczegółowo wskazana w decyzji.

W wyniku przeprowadzonego przez organ postępowania wyjaśniającego ustalono, że strona nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym. Tym samym nie miała statusu osoby ubezpieczonej ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów u.ś.o.z.

W toku postępowania wyjaśniającego organ zwrócił się do świadczeniodawców o przedstawienie uwierzytelnionych kserokopii dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., którymi okazała się strona w dniach udzielenia przedmiotowych świadczeń. Świadczeniodawcy przedstawili kserokopie "Oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej " - złożonych przez stronę w dniach skorzystania z przedmiotowych świadczeń (potwierdzone za zgodność z oryginałem opatrzone pieczątką i podpisem osoby reprezentującej ww. świadczeniodawcę).

Organ zawiadomieniem z 11 lutego 2021 r. poinformował stronę, że na podstawie art. 61 § 1 i § 4 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. wszczął z urzędu postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jej rzecz, we wskazanych dniach. Jednocześnie w ww. zawiadomieniu wskazał, że zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszego zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach. W powołanym zawiadomieniu przedstawiono stronie tabelę zawierającą koszty udzielonych świadczeń. Ponadto wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie w rozpatrywanych dniach, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, w myśl regulacji zawartej w art. 8, 9, 10 k.p.a. Powołane zawiadomienie skierowane do strony zostało skutecznie doręczone w dniu 16 lutego 2021 r. zgodnie z regulacją określoną w art. 43 k.p.a.. W odpowiedzi na powyższe w dniu 18 marca 2021 r. do organu wpłynęły wyjaśnienia strony, w których zwróciła się o wstrzymanie się z wydaniem decyzji administracyjnej z uwagi na oczekiwanie na zaświadczenie ZUS w sprawie posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w trakcie trwania postępowania o rentę. Strona dołączyła kserokopię wniosku do ZUS o ww. zaświadczenie z 23 lutego 2021 r.

19 kwietnia 2021 r. do organu wpłynęły wyjaśnienia strony, w których powołała się na posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej z uwagi na toczące się postępowanie o przyznanie renty oraz podniosła, że od 10 maja 2016 r. do 26 czerwca 2017 r. była ubezpieczona w ZUS. Strona dołączyła zaświadczenie ZUS z 15 marca 2021 r., z którego wynika, że w dniu 14 marca 2017 r. strona złożyła wniosek o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy. ZUS 5 czerwca 2017 r. wydał decyzję odmowną. Strona 27 czerwca 2017 r. złożyła odwołanie od ww. decyzji do Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Ł.. Sprawa nadal się toczy.

Organ wskazał, że art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. stanowi, jak i stanowił na dni udzielonych stronie świadczeń opieki zdrowotnej, że koszty udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadkach określonych w ust. 16 tego przepisu, które Fundusz poniósł zgodnie z art. 50 ust. 15 u.ś.o.z., podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Natomiast stosownie do treści art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Organ wskazał, że w toku prowadzonego postępowania strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu, a wskazanych w treści niniejszej decyzji. Ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w sentencji niniejszej decyzji strona podpisała oświadczenia, które zasugerowały świadczeniodawcom, że strona mogła być osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca. Jednakże zgodnie z regulacją przewidzianą w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania zawiadomienia o wszczęciu postępowania, strona może dokonać tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Odnosząc się do przedstawionego przez stronę zaświadczenia ZUS z 15 marca 2021 r. organ wskazał, że w okresie od 14 marca 2017 r. do nadal strona posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej z uwagi na toczące się postępowanie o przyznanie renty. Zgodnie z regulacją określoną w art. 67 ust. 7 u.ś.o.z. osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń.

W ocenie organu powyższe oznacza, że strona w dniu udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej – 26 czerwca 2017 r. - posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej z uwagi na toczące się postępowanie o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy. Powyższy dowód z dokumentu pozwolił przyczynić się do wyjaśnienia niniejszej sprawy, a tym samym do jednoznacznego wskazania okresów ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do strony. Organ odwołał się do treści art. 105 § 1 k.p.a. i wskazał, że zasadne jest umorzenie postępowania w części dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej stronie w dniu 26 czerwca 2017 r. w łącznej kwocie 66,83 zł.

Odnosząc się do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 10.05.2016r., 21.07.2016 r., 26.07.2016 r., 19.09.2016 r., 10.10.2016 r., 13.10.2016 r., 17.10.2016 r., 20.10.2016 r., 23.11.2016 r., 16.01.2016 r. przez ,,C’’ w ., 17.05.2016 r., 15.11.2016 r. przez ,,B’’ w Z., 05-07.10.2016 r. przez ,,D’’ w Ł., 19.11.2016 r., 23.11.2016 r., 21.02.2017 r. przez ,,E’’ w Ł., 19.12.2016 r., 07.03.2017 r. przez ,,F’’ w Ł., w łącznej wysokości 1.708,93 zł organ wskazał, że strona w swoich wyjaśnieniach z 19 kwietnia 2021 r. podniosła, że w okresie od 10 maja 2016 r. do 26 czerwca 2017 r. była ubezpieczona w ZUS. Strona nie dołączyła jednak żadnego dokumentu potwierdzającego ten fakt.

Zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ (w oparciu o art. 97 ust. 3 pkt 8 u.ś.o.z.), organ ustalił, że skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego m.in. w okresach:

- od 01.02.2014 r. do 31.10.2014 r. jako pracownik, posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń,

- od 07.01.2016 r. do 11.04.2016 r. posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 7 u.ś.o.z.,

- od 27.06.2017 r. do 30.04.2019 r. jako osoba bezrobotna,

- od 14.03.2017 r. do nadal posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 7 u.ś.o.z.,

W ocenie organu strona w rozpatrywanych dniach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była osobą nieubezpieczoną i zobowiązana jest do poniesienia kosztów w łącznej wysokości 1 708,93 zł na podstawie art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.

W skardze R. F. wskazała, że jest w trakcie uzupełniania dokumentacji ZUS, ponieważ na jej pierwszą prośbę z 23 lutego 2021 r. nie otrzymała zaświadczenia za cały okres ubezpieczenia.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko.

W toku postępowania skarżąca przedłożyła zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 16 czerwca 2021 r. nr [...], z którego wynika, że skarżąca 19 kwietnia 2016 r. złożyła odwołanie od decyzji odmawiającej prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy. ZUS przekazał sprawę do Sądu Okręgowego w Ł. VIII Wydział Ubezpieczeń Społecznych w Ł.. Sąd oddalił odwołanie wyrokiem z 6 marca 2017 r. Wyrok jest prawomocny od 28 marca 2017 r. Zaświadczenie wydano na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej (...) (k. 40). Skarżąca przedłożyła także zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 15 marca 2021 nr [...], z którego wynika, że 14 marca 2017 r. złożyła wniosek o ustalenie uprawnień do renty z tytułu niezdolności do pracy, a ZUS 5 czerwca 2017 r. wydał decyzję odmowną. Skarżąca wniosła odwołanie, którego przekazano do Sądu Okręgowego w Ł. Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych i postępowanie nadal się toczy (k. 39)

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2021 r. poz. 137), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm. dalej: "p.p.s.a."), który stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 p.p.s.a., uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.

Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] r. ustalająca R. F. obowiązek poniesienia kosztów w związku z udzielonymi świadczeniami opieki zdrowotnej. Przeprowadzona w niniejszej sprawie przez Sąd, w granicach tak określonej kognicji, kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że narusza przepisy postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy, co obligowało Sąd do jej wyeliminowania z obrotu prawnego.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz.1398 ze zm., dalej: "u.ś.o.z.")

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Stosownie do art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu ustalająca wobec skarżącej obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 1 708,93 zł i umarzająca postępowanie w części dotyczącej świadczenia udzielonego w dniu 26 czerwca 2017 r. w kwocie 66,83 zł.

Zgodnie z art. 66 u.ś.o.z. obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają między innymi osoby pobierające emeryturę lub rentę, osoby w stanie spoczynku pobierające uposażenie lub uposażenie rodzinne oraz osoby pobierające uposażenie po zwolnieniu ze służby lub świadczenie pieniężne o takim samym charakterze.

Natomiast zgodnie z art. 67 ust. 7 u.ś.o.z. osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia ma wraz z członkami rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6, prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń. W doktrynie przyjmuje się, że "osoba ubiegająca się o emeryturę (rentę) ma prawo do bezpłatnych świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w okresie trwania postępowania o przyznanie emerytury (renty) niezależnie od tego, czy ostatecznie uzyska to świadczenie emerytalne (rentowe)" (A. Sidorko [w:] Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. III, red. A. Pietraszewska-Macheta, Warszawa 2018, art. 67.) Z uwagi na możliwość nadużywania tego uprawnienia w doktrynie wyrażono pogląd, że "osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty i powołująca się na prawo do korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego powinna wykazać, że rzeczywiście jest w trakcie postępowania o przyznanie tego świadczenia. Takim potwierdzeniem może być w szczególności zaświadczenie organu rentowego o ubieganiu się przez tę osobę o dane świadczenie lub kopia wniosku o określone świadczenie złożonego w organie rentowym, zawierająca potwierdzenie jego wniesienia" (Ibidem). Sąd orzekający w niniejszej sprawie nie podziela jednak tego stanowiska. Nie jest bowiem takie potwierdzenie obowiązkowe, gdyż nie wynika wprost z przepisów prawa. Wprawdzie taka osoba powinna się legitymować kartą ubezpieczenia zdrowotnego, ale art. 50 u.ś.o.z. przewiduje alternatywne możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego między innymi poprzez złożenie stosownego oświadczenia. Z tego właśnie względu, na podstawie art. 87 ust. 10c u.ś.o.z., na Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych oraz Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego ciąży obowiązek przekazania do centrali Funduszu odpowiednio danych dotyczących wszystkich osób, które złożyły wniosek o emeryturę lub rentę, o których mowa w art. 67 ust. 7. Takie rozwiązanie wynika z pomocowej funkcji państwa. Niejednokrotnie osoby prowadzące postępowanie przed sądem powszechnym celem przyznania im prawa do renty lub emerytury są osobami chorymi, starszymi, często głęboko skrzywdzonymi. Nie potrafią więc działać w sposób racjonalny, dowiadywać się jakie mają prawa i obowiązki. Z kolei organy, przeciwko którym toczy się taka sprawa sądowa przed sądem powszechnym, doskonale znają regulacje prawne, są obsługiwane przez prawników wyspecjalizowanych w tej dziedzinie prawa, a więc są w znacznie lepszej sytuacji względem swoich oponentów. Poza tym obecna informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne realizowana na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.) ułatwia szybki obieg informacji pomiędzy takimi jednostkami administracyjnymi i jest znacznie efektywniejsza, niż gdyby to osoby fizyczne dochodzące ustalenia prawa do emerytury lub renty w drodze postępowania przed sądami powszechnymi miały samodzielnie organizować przepływ danych. Ponadto zdaniem Sądu orzekającego w niniejszej sprawie, z art. 87 ust. 10d u.ś.o.z. wynika obowiązek zarówno wprowadzania, jak i aktualizowania danych przez ZUS, jak i KRUS. Zgodnie z powołanym przepisem zakres przekazywanych danych dotyczących wszystkich osób posiadających prawo do zasiłku, o których mowa w art. 67 ust. 6, i wszystkich osób, które złożyły wniosek o emeryturę lub rentę, o których mowa w art. 67 ust. 7, obejmuje dane, o których mowa w art. 188 ust. 4 pkt 1, 3, 4, 7 i 9, tytuł uprawnienia oraz datę odpowiednio powstania i ustania prawa do zasiłku albo datę zgłoszenia wniosku o emeryturę lub rentę, a w przypadku osób, o których mowa w art. 67 ust. 6 - także okres, na który przyznano prawo do zasiłku, określony w decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W niniejszej sprawie skarżąca w toku postępowania przedstawiła 2 zaświadczenia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 16 czerwca 2021 r. i 15 marca 2021 r. (k. 39 i 40). Z zaświadczenia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 16 czerwca 2021 r. nr I[...] wynika, że skarżąca 7 czerwca 2016 r. złożyła wniosek o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy. 19 kwietnia 2016 r. złożyła odwołanie od decyzji odmawiającej prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy. ZUS przekazał sprawę do Sądu Okręgowego w Ł. VIII Wydział Ubezpieczeń Społecznych w Ł.. Sąd oddalił odwołanie wyrokiem z 6 marca 2017 r. Wyrok jest prawomocny od 28 marca 2017 r. Skarżąca przedłożyła także zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 15 marca 2021 nr [...], z którego wynika, że 14 marca 2017r. złożyła wniosek o ustalenie uprawnień do renty z tytułu niezdolności do pracy, a ZUS 5 czerwca 2017 r. wydał decyzję odmowną. Skarżąca wniosła odwołanie, które przekazano do Sądu Okręgowego w Ł. Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych i postępowanie nadal się toczy. Obydwa zaświadczenia wystawiono na podstawie art. 67 ust. 7 u.ś.o.z.

Z powyższego należy wnioskować, że skarżąca dwukrotnie złożyła wniosek o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, w dniu 7 czerwca 2016 r. i postępowanie w tym przedmiocie zakończyło się wydaniem 6 marca 2017 r. wyroku oddalającego odwołanie od decyzji odmownej, wyrok jest prawomocny od 28 marca 2017 r. Drugi wniosek skarżąca złożyła 14 marca 2017 r. o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy i postępowanie w tym przedmiocie nadal się toczy.

Zdaniem Sądu orzekającego w tej sprawie organ powinien był wiedzieć o toczących się postępowaniach na podstawie informacji przekazanych mu przez ZUS na podstawie art. 87 ust. 10c i 10d u.ś.o.z. Skarżąca z kolei nie może ponosić odpowiedzialności za nieprawidłowo funkcjonujący przepływ informacji pomiędzy tymi podmiotami. Należy także podkreślić, że nie jest to kwestia nowych okoliczności faktycznych lub nowych dowodów istniejących w dniu wydania decyzji, nieznane organowi, który wydał decyzję, o których mowa w art. 145 k.p.a. i na podstawie czego przysługuje możliwość wznowienia postępowania administracyjnego. Istotne w tej sprawie jest bowiem, że organ powinien mieć odpowiednie dane, a zaniedbanie ich przekazania nie może obciążać skarżącej. Co więcej dane te organ powinien uwzględnić z urzędu, gdyż zgodnie z art. 7 k.p.a. w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Z kolei art. 77 § 1 k.p.a. przewiduje, że organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. W niniejszej sprawie Prezes NFZ nie przeprowadził postępowania administracyjnego prawidłowo, a zaniechania organów administracyjnych nie mogą obciążać skarżącą.

Ponownie rozpoznając sprawę Prezes NFZ powinien wziąć pod uwagę treść powyższych zaświadczeń Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 15 marca 2021 r. i 16 czerwca 2021 r. i przeanalizować, czy na podstawie art. 67 ust. 7 u.ś.z.o. skarżąca nie była objęta prawem do ubezpieczenia zdrowotnego. Z zestawienia dni, w których udzielano skarżącej świadczeń z opieki zdrowotnej tj. 10.05.2016 r., 21.07.2016 r., 26.07.2016 r., 19.09.2016 r., 10.10.2016 r., 13.10.2016 r., 17.10.2016 r., 20.10.2016 r., 23.11.2016 r., 16.01.2017 r. przez ,,C’’ w Ł., 17.05.2016 r., 15.11.2016 r. przez ,,B’’ w Z., 05-07.10.2016 r. przez Instytut ,,D’’ w Ł., 19.11.2016 r., 23.11.2016 r., 21.02.2017 r. przez ,,E’’ w Ł., 19.12.2016 r., 07.03.2017 r. przez ,,F’’ w Ł. wynikałoby, że skarżąca objęta była zakresem ochrony z art. 67 ust. 7 u.ś.z.o.

W ocenie Sądu, organ powinien również rozważyć ewentualną możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019 r. w spr. II GSK 1788/18, 12 grudnia 2019 r. w spr. II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020 r. w spr. II GSK 997/20, publ. www.orzeczenia.nsa.gov.pl).

Organ powinien wziąć pod uwagę, że skarżąca składając oświadczenia, że przysługuje jej tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego mogła mieć usprawiedliwione przekonanie, że podlega ubezpieczeniu, skoro toczyło się wówczas postępowanie o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy. Organ powinien również pouczyć skarżącą o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. umożliwiając jej tym samym wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie.

Reasumując Sąd uznał, że skarga jest uzasadniona. Prowadząc postępowanie organ naruszył przepisy art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne.

Mając to na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w związku z art. 15zzs4 ust. 2 i ust. 3 ustawy COVID-19, Sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

Niniejszą sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs4 ust. 2 i ust. 3 ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych. Zgodne z przepisem art. 15 zzs4 ust. 2 w okresie obowiązywania stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii ogłoszonego z powodu COVID-19 oraz w ciągu roku od odwołania ostatniego z nich wojewódzkie sądy administracyjne oraz Naczelny Sąd Administracyjny przeprowadzają rozprawę przy użyciu urządzeń technicznych umożliwiających przeprowadzenie jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku, z tym że osoby w niej uczestniczące nie muszą przebywać w budynku sądu, chyba że przeprowadzenie rozprawy bez użycia powyższych urządzeń nie wywoła nadmiernego zagrożenia dla zdrowia osób w niej uczestniczących. Z kolei art. 15 zzs4 ust. 3 stanowi, że przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym sąd orzeka w składzie trzech sędziów.

Przeprowadzenie rozprawy zdalnej w rozpoznawanej sprawie nie było możliwe z uwagi na brak możliwości technicznych uczestnictwa stron w rozprawie zdalnej, więc sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ powinien uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Przede wszystkim organ powinien przeanalizować zaświadczenia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 15 marca 2021 r. i 16 czerwca 2021 r. w zestawieniu z dniami w 2016 i 2017 r., w których skarżącej udzielane były świadczenia opieki zdrowotnej. Jednocześnie organ powinien pouczyć skarżącą o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., umożliwiając wykazanie okoliczności określonych w tym przepisie. Po zebraniu całego materiału dowodowego należy dokonać wnikliwej jego analizy, a następnie wydać rozstrzygnięcie w sprawie.

E.G.