Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1105/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-09-28 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 151
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Danuta Szydłowska Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 września 2009 r. sprawy ze skargi I. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] marca 2009 r. odmówił wyrażenia zgody I. C. (dalej także jako skarżąca) na przeprowadzenie kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego poza granicami kraju. Jako podstawę prawną wydanego rozstrzygnięcia organ wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.) oraz art. 104 § 1 k.p.a.

Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym.

Skarżąca za pośrednictwem [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia złożyła w styczniu 2009 r. do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek dotyczący przeprowadzenia kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego w O.. Lekarz wnioskujący o przeprowadzenie terapii [...] M. K. – specjalista chirurgii ogólnej i naczyniowej w C. w [...] rozpoznał u I. C. występowanie obrzęku limfatycznego kończyn dolnych z większym nasileniem zmian po stronie lewej. Według jego oceny wskazane jest przeprowadzenie u pacjentki kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego metodą [...] w zagranicznym ośrodku wskazanym we wniosku z uwagi na brak analogicznych placówek w Polsce.

Powyższy wniosek został przesłany do zaopiniowania do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii naczyniowej – [...] G. O., który w piśmie z dnia [...] lutego 2009 r. wskazał, iż istnieje możliwość leczenia I. C. w K. Metody, które można zaproponować chorej w tej klinice nie odbiegają od sposobów leczenia stosowanych w ośrodku w [...]. W końcowej części swojej opinii [...] zaznaczył, że wydanie ostatecznego werdyktu w tej sprawie będzie możliwe po przeprowadzeniu konsultacji i badań klinicznych w K. kierowanej przez [...] M. G.

W związku z powyższym [...] Oddział Wojewódzki NFZ w [...] zwrócił się o przeprowadzenie konsultacji skarżącej do ww. ośrodka. [...] M. G. po przeprowadzeniu w dniu [...] lutego 2009 r. badań I. C. wydał opinię z dnia [...] lutego 2009 r., w której wskazał, że u pacjentki w pierwszej kolejności powinno się przeprowadzić specjalistyczną diagnostykę mającą potwierdzić występowanie obrzęku limfatycznego oraz ewentualnie określić jego charakter. Jego zdaniem, dominującym problemem u [...] I. C. jest lipoedema (tzw. obrzęk tłuszczowy) zaś obrzęki podudzi wydają się być dolegliwością wtórną. Specjalistyczną diagnostykę można przeprowadzić w ramach P. W przypadku potwierdzenia obecności wtórnej postaci obrzęku limfatycznego na podłożu lipoedema możliwe będzie przeprowadzenie leczenia w ww. poradni.

Zdaniem opiniującego stan zaawansowania obrzęku występującego u [...] I. C. jest niewielki, dlatego też przy wdrożeniu odpowiedniej formy leczenia będzie można szybko uzyskać odpowiednie wyniki terapeutyczne w zakresie leczenia obrzęku. W tym celu należy wdrożyć ręczne masaże limfatyczne, kompresjoterapię (początkowo opaskami a następnie wykonanymi na rozmiar produktami pończoszniczymi), które można przeprowadzić w P. w ramach S.. Otyłość występująca u [...] C. powinna być leczona w P. Z uwagi na to, że nie ma możliwości trwałego wyleczenia obrzęku limfatycznego, a jedynie można ograniczyć rozległości zmian, niezbędna jest stała opieka P.

Na podstawie opinii wydanej przez [...] M. G. konsultant wojewódzki [...] G. O. ostatecznie wyraził stanowisko co do złożonego wniosku, iż leczenie [...] C. można przeprowadzić na terenie kraju tj. w P., w K. oraz w P.

Mając na uwadze całokształt okoliczności w sprawie, w szczególności opierając się na wydanych opiniach medycznych Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, iż wniosek [...] C. nie zasługuje na uwzględnienie, dlatego też decyzją nr [...] odmówił zgody na przeprowadzenie u wnioskującej kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego poza granicami kraju.

Na powyższą decyzję [...] I. C. złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zarzucając jej naruszenie:

- art. 7 k.p.a. poprzez wskazanie skarżącej krajowych placówek medycznych, w których może ona podjąć leczenie, podczas, gdy wskazane placówki nie prowadzą leczenia szpitalnego osób z zaawansowanym obrzękiem limfatycznym a Narodowy Fundusz Zdrowia nie refunduje kosztów takiego leczenia,

- art. 77 § 1 k.p.a. poprzez oparcie decyzji na opinii medycznej wskazującej na konieczność wykonania dodatkowych badań, które zostały przeprowadzone już po wydaniu decyzji i potwierdziły diagnozę lekarza wnioskującego,

- § 6 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r. z późn. zm. poprzez przesłanie wniosku skarżącej konsultantowi wojewódzkiemu w zakresie chirurgii naczyniowej natomiast w niniejszej sprawie powinien się wypowiedzieć specjalista z zakresu rehabilitacji.

Podnosząc powyższe zarzuty skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości.

Jednocześnie wniosła o zobowiązanie organu do wskazania:

- czy Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje koszty szpitalnego leczenia zaawansowanych postaci obrzęku limfatycznego ;

- czy wydawane były zgody na leczenie za granicą osób, u których występują obrzęki limfatyczne;

- jaka była dziedzina medycyny konsultantów wojewódzkich bądź krajowych, którzy opiniowali takie wnioski (chirurgia naczyniowa czy rehabilitacja);

- czy w placówkach wymienionych w opinii konsultanta wojewódzkiego stosowana jest kompleksowa fizykalna terapia przeciwobrzękowa według dr A. bądź inna forma leczenia zachowawczego w warunkach szpitalnych.

Ponadto skarżąca wniosła o zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania w sprawie.

W uzasadnieniu skargi skarżąca powołała się na ten fragment opinii [...] M. G., w którym podaje on, iż w Polsce nie ma procedury szpitalnego leczenia takich obrzęków, a Narodowy Fundusz Zdrowia nie refunduje kosztów terapii. Natomiast u pacjentki konieczne jest w pierwszej fazie leczenie w warunkach hospitalizacji przez okres 4-6 tygodni. W K. leczenie przypadków obrzęków limfatycznych ma charakter hobbystyczny.

W tym stanie rzeczy, zdaniem skarżącej, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wyraził błędny pogląd, iż leczenie skarżącej może być przeprowadzone w Polsce, w której stosuje się jedynie formy terapii ambulatoryjnej, które nie dają takich efektów jak kompleksowa terapia obrzęku limfatycznego metodą [...]. Terapia ambulatoryjna nie pozwala zmniejszyć obrzęku – pozwala jedynie powstrzymać jego rozwój, natomiast leczenie skarżącej wymaga hospitalizacji.

Zdaniem I. C. złożony przez nią wniosek został błędnie skonsultowany przez specjalistę w dziedzinie chirurgii naczyniowej, tymczasem opinię powinien wydać lekarz specjalizujący się w dziedzinie rehabilitacji medycznej.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie z przyczyn wskazanych w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. W uzupełnieniu wywodów wskazał, iż o możliwości wykonania zabiegów z zakresu obrzęku limfatycznego w placówkach krajowych świadczy wprowadzony katalog zabiegów fizjoterapeutycznych stanowiący załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 17/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 marca 2009 r., które reguluje zasady udzielania świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Ww. zarządzenie wymienia rodzaje zabiegów fizjoterapeutycznych, które mogą być stosowane u pacjentki w warunkach krajowych zarówno w ramach rehabilitacji ogólnoustrojowej w warunkach stacjonarnych, rehabilitacji ogólnoustrojowej w warunkach oddziału dziennego oraz fizjoterapii ambulatoryjnej.

W tym stanie rzeczy leczenie przeciwobrzękowe może być realizowane w kraju zarówno w placówkach lecznictwa otwartego jak również zamkniętego, w ramach umów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wbrew twierdzeniom skarżącej w sprawie nie doszło do naruszenia § 6 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. z późn. zm., albowiem w niniejszej sprawie niezbędna była opinia konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, a w takich wypadku mógł być nim tylko specjalista w zakresie chirurgii naczyniowej, a nie w zakresie rehabilitacji.

W piśmie z dnia 31 sierpnia 2009 r. skarżąca popierając skargę wniosła o przeprowadzenie dowodu z zaświadczenia wystawionego przez [...] A. S. odnośnie jej aktualnego stanu zdrowia oraz z orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS z dnia [...] sierpnia 2009 r., w którym stwierdzono, że I. C. jest niezdolna do pracy i przyznano jej uprawnienia do świadczenia rehabilitacyjnego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

Innymi słowy, sąd administracyjny bada akty lub czynności z zakresu administracji publicznej pod kątem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, stosownie do stanu prawnego z daty podjęcia aktu lub czynności, a nie według przesłanek celowości czy słuszności.

Ponadto, w świetle art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) dalej p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Mając na uwadze powyższe kryteria Sąd uznał, że skarga [...] I. C. nie jest zasadna, albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa.

Podstawę materialnoprawną wydania zaskarżonej decyzji stanowił art. 26 ust. 1, 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027).

Zgodnie z tym przepisem Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia może m.in. na wniosek wnioskodawcy skierować go do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Decyzja w tym przedmiocie jest ostateczna i przysługuje od niej skarga do sądu administracyjnego.

Sam tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju określony został w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. nr 249, poz. 1867 z późn. zm.). Przeprowadzona przez Sąd kontrola wykazała, że w sprawie nie naruszona została procedura określona w ww. rozporządzeniu. Wniosek I. C. dotyczył przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Lekarzem wnioskującym był [...] M. K. – specjalista chirurgii ogólnej i naczyniowej w C.

W tym stanie rzeczy [...] Wojewódzki NFZ postąpił prawidłowo, w myśl § 6 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. przesyłając wniosek skarżącej do zaopiniowania przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii naczyniowej.

Bez wątpienia w sprawie postawienia diagnozy i leczenia właściwy w niniejszej sprawie był specjalista z dziedziny chirurgii naczyniowej a nie z zakresu rehabilitacji, jak podnosi skarżąca.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie naruszył dyspozycji przepisu art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, odmawiając skarżącej zgody na przeprowadzenie badań, o które wnioskowała. W świetle ww. przepisu warunkiem uwzględnienia wniosku o skierowanie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych jest okoliczność, iż tego rodzaju leczenia lub badań nieprzeprowadza się w kraju oraz są one niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Sformułowanie przepisu art. 26 ust. 1 ustawy wskazuje na to, że decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest tzw. decyzją uznaniową.

W przypadku takich decyzji kontrola ze strony sądu administracyjnego jest ograniczona i sprowadza się do zbadania czy nie nosi ona cech dowolności. W niniejszej sprawie postępowanie w sprawie wniosku I. C. zostało przeprowadzone zgodnie z wymogami przewidzianymi w art. 7, 77 i 107 § 3 k.p.a. Według oceny Sądu organ sprawę należycie wyjaśnił zaś wydane rozstrzygnięcie wszechstronnie uzasadnił. W świetle opinii [...] M. G. oraz konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii naczyniowej [...] G. O. w przypadku skarżącej wnioskowane leczenie tj. kompleksowa terapia obrzęku limfatycznego jest możliwa do przeprowadzenia na terenie kraju we wskazanych przez specjalistów placówkach i to zarówno w warunkach leczenia ambulatoryjnego, jak i szpitalnego, w ramach umów z Narodowym Funduszem Zdrowia, co podkreślił organ w odpowiedzi na skargę. W tym stanie rzeczy stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, iż w sprawie brak jest przesłanek powodujących konieczność zrealizowania wnioskowanego leczenia poza granicami kraju jest uzasadnione.

Sąd nie uwzględnił wniosków dowodowych I. C. z uwagi na to, że co do zasady sąd administracyjny nie przeprowadza postępowania dowodowego, poza tym oceniał legalność decyzji na datę jej wydania tj. na datę [...] marca 2009 r. W sprawie istotne było czy przeprowadzenie leczenia wnioskującej może odbyć się w kraju czy też poza jego granicami. Skoro opinie, na których oparł się organ wskazywały, iż terapia obrzęku limfatycznego skarżącej może z powodzeniem odbyć się w kraju brak było podstaw do wyrażenia zgody na leczenie poza granicami Polski.

W tym stanie rzeczy z uwagi na niezasadność zarzutów skargi Sąd na mocy art. 151 p.p.s.a. orzekł o jej oddaleniu.