Wyrok WSA we Wrocławiu, sygn. akt IV SAB/Wr 60/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Data orzeczenia: 2010-01-20 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: *Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 23 ust. 3
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia NSA Tadeusz Kuczyński Sędziowie: Sędzia WSA Lidia Serwiniowska (spr.) Sędzia WSA Wanda Wiatkowska-Ilków Protokolant:: Dorota Hurman po rozpoznaniu w Wydziale IV na rozprawie w dniu 13 stycznia 2010 r. sprawy ze skargi B. K. na bezczynność Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia we W. w przedmiocie udzielenia informacji oddala skargę.


UZASADNIENIE

Wnioskiem z dnia 23 marca 2009 r. B. K., na podstawie art. 23 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, (Dz.U. 2008r. nr 164, poz. 1027) dalej ustawa zwrócił się do Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o informację dotyczącą możliwości udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej polegającego na leczeniu lekiem biologicznym Enbrel (Etanercept) zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, którego koszty będą rozliczone w ramach kontraktu pomiędzy świadczeniodawcą a Narodowym Funduszem Zdrowia, w szczególności wskazanie świadczeniodawcy (lub listy świadczeniodawców), u którego będzie mógł być leczony - kontynuować rozpoczętą terapię.

Jak wskazał wnioskodawca, od 2006 r. jest leczony lekiem Enbrel (Etanercept) na Oddziale Reumatologicznym w Ż., który jest częścią SP ZOZ w Ś. Regionalnego Szpitala Specjalistycznego "L.". Leczenie pod względem efektów medycznych przynosiło bardzo dobre rezultaty. Nadal istnieje wskazanie do systematycznego przyjmowania leku. Lek biologiczny Enbrel jest jedynym lekiem mogącym zahamować postęp choroby i zapobiec powikłaniom. Przerwanie terapii spowoduje nieodwracalne zmiany w stawach.

Od początku roku 2008 wyżej wymieniony świadczeniodawca nie prowadzi jednak prawidłowo leczenia. Dawki leku nie są podawane systematycznie, zgodnie ze wskazaniem. Następują też długie przerwy w leczeniu dochodzące do paru tygodni. Lek Enbrel tymczasem należy podawać regularnie, co 7 dni. Ponadto, w związku z leczeniem biologicznym dochodzi u wskazanego świadczeniodawcy do licznych nieprawidłowości polegających na skłanianiu lub nawet zmuszaniu pacjentów do niepotrzebnych, z medycznego punktu widzenia, pobytów w szpitalu pod groźbą nie wydania leku.

Biorąc pod uwagę konstytucyjnie zagwarantowany, równy dostęp do leczenia, B.K. zwrócił się z wnioskiem o poinformowanie o możliwości udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej polegającego na leczeniu lekiem biologicznym Enbrel (Etanercept). Wskazał, że leczenie tym lekiem jest szeroko stosowane w leczeniu szpitalnym RZS, a pacjenci chorzy na ZZSK są objęci leczeniem biologicznym refundowanym przez NFZ. Wskazał również, że lek Enbrel (Etanercept) jest zarejestrowany we wskazaniu na ZZSK. Wnioskodawca podał też, że jego terapia odbywała się zgodnie z prawem i wskazaniami medycznymi i w przeszłości była refundowana przez NFZ. Z tego, jego zdaniem, wynika, że nie istnieją prawne ani medyczne przeszkody w zapewnieniu mu świadczenia zdrowotnego polegającego na leczeniu tym lekiem przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Jak stwierdził wnioskodawca, w związku z naruszaniem jego prawa, koniecznym stało się zwrócenie z wnioskiem o udzielenie informacji o świadczeniodawcy, u którego będzie mógł bez przeszkód kontynuować terapię.

W odpowiedzi na wniosek, pismem z dnia 10 kwietnia 2009 r., B.K. został poinformowany, że warunki realizacji leczenia w ramach zawartych umów w rodzaju leczenie szpitalne określa Zarządzenie nr 93/2008/DSOZ z dnia 22 października 2008 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne zmienione Zarządzeniami nr 08/2009/DSOZ, nr 09/2009/DSPOZ, nr 14/2009/DSOZ oraz nr 19/2009/DSOZ.

W oparciu o wyżej wymienione zarządzenia finansowanie świadczeń udzielonych świadczeniobiorcom odbywa się w oparciu o katalogi: katalog jednorodnych grup pacjentów, katalog świadczeń odrębnych, katalog świadczeń do sumowania, katalog radioterapii.

W ramach kontraktów zawartych z D. Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w rodzaju leczenie szpitalne prowadzenie leczenia świadczeniobiorców z rozpoznaniem sklasyfikowanym według ICD10 jako M 45 -zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, może być prowadzone przez świadczeniodawców posiadających umowy w zakresie: chirurgia dziecięca, choroby wewnętrzne, choroby zakaźne, dermatologia i wenerologia, geriatria, immunologia kliniczna, neurochirurgia, neurologia, onkologia i hematologia dziecięca, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządów ruchu, pediatria, reumatologia.

Katalog jednorodnych grup pacjentów stanowiący załącznik nr 1a do wskazanego wcześniej zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia umożliwia rozliczenie udzielonego w trybie hospitalizacji lub hospitalizacji krótszej niż 2 dni świadczenia związanego z leczeniem świadczeniobiorcy z rozpoznaniem według ICD10 M45 poprzez: grupę-H87, produkt 5.51.01.0008087 – Choroby zapalne stawów i tkanki łącznej.

Podkreślono również, że Narodowy Fundusz Zdrowia jako płatnik nie określa ambulatoryjnego lub stacjonarnego trybu leczenia jak również nie określa, jaką terapię i produkty lecznicze należy stosować w trakcie leczenia danego świadczeniobiorcy. Kwestie powyższe leżą w kompetencjach lekarza prowadzącego leczenie.

Nadto poinformowano wnioskodawcę, że w pierwszych dniach kwietnia bieżącego roku zostało opublikowane przez Radę Konsultacyjną Agencji Oceny Technologii Medycznych "Stanowisko nr 14/04/2009 z dnia 16.02.2009 r. w sprawie finansowania etanerceptu (Enbrel ®), infiksymabu (Remikade ®), i adalimumabu (Humira ®) w leczeniu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa".

Oświadczono, że wnioskodawca może oczekiwać, iż wdrożenie na bazie cytowanego stanowiska stosownego programu wyeliminuje część poruszanych przez niego problemów.

W piśmie z dnia 28 kwietnia 2009 r. B.K. m.in. podniósł, iż powyższa odpowiedź nie dotyczy żądania zawartego we wniosku. Jednocześnie wezwał Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia do niezwłocznego wydania w sprawie decyzji zgodnej z żądaniem wniosku.

W odpowiedzi, pismem z dnia 18 maja 2009 r., Dyrektor D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przesłał wnioskodawcy wykaz świadczeniodawców z terenu działania D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, u których możliwe jest rozliczenie leczenia zesztywniającego zapalenia stawów.

Nadto, w piśmie z dnia 16 lipca 2009 r. Dyrektor Oddziału wskazał, że powoływany przez wnioskodawcę przepis art. 23 ust. 3 ustawy nie upoważnia Oddziału Funduszu do wskazania konkretnego świadczeniodawcy, który będzie leczył pacjenta. Decyzję taką podejmuje bowiem sam świadczeniodawca. Przepis ten mówi też o udzieleniu informacji świadczeniobiorcy, a nie wydaniu decyzji administracyjnej. Decyzję administracyjną jako oświadczenie woli organu administracji publicznej należy odróżniać od innych, prawnie doniosłych czynności, które są oświadczeniami wiedzy organu administracji publicznej. Do oświadczeń wiedzy należą niewątpliwie udzielane przez organ informacje o stanie faktycznym.

Biorąc zatem pod uwagę to, że B.K. udzielona została wyczerpująca informacja jak również fakt, iż w dniu 18 maja 2009 r. nie została wydana decyzja administracyjna, jego wniosek nie może zostać uwzględniony.

Ustosunkowując się do stanowiska organu skarżący stwierdził, że wykładnia celowościowa art. 23 ust. 3 ustawy przemawia jednoznacznie za stwierdzeniem, iż wolą ustawodawcy było przyznanie świadczeniobiorcy realnego uprawnienia, umożliwiającego zdobycie wiedzy o możliwości udzielenia skonkretyzowanego świadczenia opieki zdrowotnej, finansowanego ze środków publicznych. Ogólne poinformowanie przez organ administracyjny, że leczenie danej jednostki chorobowej jest możliwe w szpitalach z załączonej listy, nie może zostać uznane za wypełnienie nałożonego na organ przez ustawodawcę obowiązku. Tym bardziej, że np. leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów tym samym lekiem, tj. Enbrelem (Etanerceptem) jest traktowane przez organ jako skonkretyzowane świadczenie. W przypadku tego schorzenia organ podaje pełną informację o możliwości udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej polegającego na leczeniu lekiem Enbrel (Etanercept) i średnim czasie oczekiwania na wskazane świadczenie.

Pismem z dnia 4 sierpnia 2009 r., stanowiącym jednocześnie reakcję Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na wezwanie do usunięcia naruszenia prawa, wskazano wnioskodawcy, że jego wniosek w istocie swej nie sprowadza się do żądania udzielenia informacji o możliwości udzielenia świadczenia, lecz do żądania wyznaczenia świadczeniodawcy, który leczyłby go przy użyciu konkretnego leku, czyli faktycznym zobligowaniu przez Oddział Funduszu danego świadczeniodawcy do przyjęcia pacjenta i leczenia go wskazaną metodą.

Zgodnie z Zarządzeniami Prezesa Funduszu przedmiotem umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest realizacja świadczeń w poszczególnych zakresach świadczeń określonych w katalogu, stanowiących załączniki do zarządzeń. Zatem, przedmiotem kontraktowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia są świadczenia opieki zdrowotnej w danym zakresie. Natomiast decyzję o sposobie leczenia pacjenta, w ramach realizacji świadczeń opieki zdrowotnej, podejmuje sam świadczeniodawca.

Zadania Funduszu określone ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych sprowadzają się do zarządzania środkami służącymi finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzania postępowań w sprawie zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz finansowania tych świadczeń. Natomiast to świadczeniobiorca, czyli pacjent, ma możliwość wyboru świadczeniodawcy lub szpitala spośród tych, którzy zawarli umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 29-30 ustawy o świadczeniach ...), zaś decyzję o sposobie leczenia podejmuje świadczeniodawca. Biorąc zatem pod uwagę to, że B.K. udzielona została wyczerpująca informacja, jak również fakt, iż jego wniosek wykracza poza uprawnienia ,jakie posiada Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, nie został on uwzględniony.

Wobec tak wyrażonego stanowiska Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia B.K. wniósł skargę na jego bezczynność do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu.

Skarżący wniósł o zobowiązanie Dyrektora Oddziału do poinformowania go o możliwości udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej polegającego na leczeniu lekiem biologicznym Enbrel (Etanercept) zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, przez świadczeniodawców posiadających umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności wskazanie świadczeniodawców, u których będzie mógł być leczony - kontynuować rozpoczętą terapię oraz o zobowiązanie Dyrektora Oddziału do ukarania dyscyplinarnego pracownika winnego niezałatwienia jego sprawy w terminie.

W uzasadnieniu swej skargi B.K. opisał stan faktyczny sprawy i podtrzymał swe dotychczasowe stanowisko.

W odpowiedzi na skargę Dyrektor D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, zajmując stanowisko odpowiadające dotychczasowemu.

W piśmie procesowym z dnia 21 października 2009 r. pełnomocnik skarżącego stwierdził, że ogólnikowe poinformowanie skarżącego o możliwości udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej polegającego na leczeniu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, przez świadczeniodawców posiadających umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz załączenie listy na której znajduje się również SP ZOZ w Ś. Regionalny Szpital Specjalistyczny "L.", jest swoistym "unikiem" od rozstrzygnięcia niniejszej sprawy.

Nadto dodał, że gdyby Dyrektor Oddziału uznał, iż nie ma możliwości finansowania leczenia skarżącego lekiem biologicznym Enbrel, winien w sposób jednoznaczny poinformować go o tym.

Na rozprawie, w dniu 13 stycznia 2010 r., pełnomocnik skarżącego oświadczył, iż organ nie wywiązał się należycie z obowiązku nałożonego na niego art. 23 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, gdyż nie skonkretyzował, mimo żądania skarżącego, placówki, która może udzielić mu świadczenia.

Pełnomocnik Dyrektora D. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia natomiast stwierdził, iż w stanie prawnym obowiązującym w dniu wystąpienia skarżącego z żądaniem udzielenia informacji było możliwe udzielenie mu odpowiedzi w takiej postaci, jak to uczyniono.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga nie jest zasadna.

Niezasadnie bowiem, co należy podnieść w pierwszym rzędzie, skarżący uznaje, iż czynność o jakiej mowa w art. 23 ust. 3 ustawy ma charakter decyzji administracyjnej. Wystarczy bowiem ocenić tę czynność w kontekście prawnym tworzonym przez Dział II ustawy, w którym, tam gdzie ustawodawca przewiduje taką formę załatwienia sprawy administracyjnej, wyraźnie to przesądza. Tak np.: w przepisach art. 26 ustawy czynności wymienione w ust. 1 i 2 mają charakter decyzji administracyjnej i to decyzji ostatecznej, od której przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Rozważając natomiast jakiego rodzaju czynnością jest informacja z ust. 3 art. 23 trzeba przyjąć, iż należy ona do kategorii czynności dotyczących uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. Przepis bowiem ust. 3 art. 23 ustawy stanowi wyraźnie, iż oddział wojewódzki Funduszu informuje na żądanie świadczeniobiorcy o możliwości udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej przez świadczeniodawców posiadających umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej i średnim czasie oczekiwania na dane świadczenie opieki zdrowotnej. Nie ulega wątpliwości, iż świadczeniobiorca, na podstawie tego unormowania uzyskał prawo żądania poinformowania go o świadczeniach opieki zdrowotnej. Nie ulega też wątpliwości, że po stronie organu (oddział Funduszu) istnieje obowiązek udzielenia tej informacji na co wskazuje kategoryczne wyrażenie: "informuje". Także z istoty tego unormowania prawnego należy wyprowadzić wniosek, iż czynność, o jakiej w nim mowa, nie ma charakteru decyzji administracyjnej gdyż jednym z jej istotnych elementów jest jednostronne oświadczenie woli organu kreujące rozstrzygnięcie w sprawie. Tymczasem w przypadku informacji właściwy organ nie określa sytuacji prawnej żądającego, a potwierdza jedynie wiedzę co do oczekiwanych przez pacjenta danych. W analizowanym tekście prawnym zwraca uwagę połączenie możliwości udzielenia świadczenia z mnogością świadczeniodawców posiadających umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Inaczej mówiąc, jeśli tak zostało ujęte to unormowanie wówczas uprawniony będzie pogląd na tę kwestię wyrażony w odpowiedzi na skargę. D. Oddział Wojewódzkiego NFZ wskazuje bowiem "brak podstawy prawnej do wskazania/nakazania świadczeniodawcy, który będzie leczył świadczeniobiorcę określonym lekiem. Wybór sposobu leczenia należy do lekarza. Lek Enbrel nie znajduje się w wykazie leków refundowanych określonych rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 lutego 2009r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz.U. Nr 35, poz. 275). Zatem w leczeniu ambulatoryjnym lek Enbrel jest w 100% odpłatny dla pacjenta. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa nie znajduje się w wykazie chorób określonym przez Ministra Zdrowia z dnia 23 lutego 2009r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz.U. Nr 35, poz. 276)".

Niezasadnie więc skarżący zarzuca temu organowi bezczynność skoro informacja w powyższym zakresie została skarżącemu udzielona (pisma z dni 10 kwietnia, 18 maja, 4 sierpnia 2009r.) To, co istotne w stanowisku udzielającego informacji, to wskazanie możliwości, ale wybór jednej z tej możliwości powinien należeć do pacjenta. Nie można nie dostrzegać, iż w informacji udzielonej skarżącemu brak tego o czym mowa w przepisie, a mianowicie średniego czasu oczekiwania na dane świadczenie opieki. W tym względzie oddział Funduszu, reprezentowany na rozprawie przez pełnomocnika, przedstawił, że "w stanie prawnym obowiązującym w dniu wystąpienia przez skarżącego z żądaniem udzielenia przedmiotowej informacji było możliwe udzielenie odpowiedzi w takiej postaci, jak uczynił to organ. W związku z wprowadzeniem we wrześniu 2009r. programu terapeutycznego dotyczącego ZZSK i wydaniem przepisów wykonawczych w styczniu 2010r. wprowadzono do koszyka świadczeń przedmiotową usługę finansowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia".

A niezależnie od powyższego, żądanie skarżącego zmierza w kierunku tego by wskazać mu konkretną jednostkę leczniczą, w której mogłoby dojść do kontynuowania leczenia. Jeśli więc to uwzględnić, fakt, iż w informacji oddziału nie określono średniego czasu oczekiwania, nie stanowi naruszenia prawa tego rodzaju by uznać bezczynność oddziału Funduszu w tym zakresie.

Z tych względów zarzut bezczynności postawiony w sprawie przez skarżącego nie jest zasadny bowiem organ nie pozostawał w bezczynności w dniu wniesienia skargi do Sądu administracyjnego

Jednocześnie za bezprzedmiotowe należy uznać żądanie zarzutu w pkt 2 skargi. Na marginesie należy wskazać, iż organ administracyjny może zostać zobowiązany w przypadku pozostawania w bezczynności do podjęcia jedynie takich czynności, o jakich mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Wobec powyższego należało skargę oddalić na podstawie art. 151 wyżej powołanej ustawy.