Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 629/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-06-26 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42j ust. 1
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Linkowski (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Tomasz Sałek Sędzia WSA Joanna Wegner Protokolant spec. Marcin Just po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 czerwca 2019 r. sprawy ze skargi małoletniego M. C. reprezentowanego przez przedstawicielkę ustawową matkę E. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2019 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na leczenie poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2019 r. nr [...], którą odmówiono skierowania małoletniego M. C. na przeprowadzenie osteotomii detorsyjno-dewalgizacyjnej kości piszczelowej lewej wraz z usunięciem zespolenia wewnętrznego piszczeli oraz rehabilitacji pooperacyjnej poza granicami kraju w P., [...] Stany Zjednoczone Ameryki.

Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia organ wskazał art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1510 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096, z późń. zm.) zwanej dalej "Kpa", w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r., poz. 935).

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następujących okolicznościach faktycznych oraz prawnych:

Dnia 24 marca 2017 r. do Prezesa NFZ wpłynął wniosek małoletniego skarżącego reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego (matkę) E. C. w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju. Przedmiotem wniosku było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. Wniosek dotyczył przeprowadzenia leczenia operacyjnego polegającego na wykonaniu osteotomii detorsyjno-dewalgizacyjnej kości piszczelowej lewej oraz rehabilitacji pooperacyjnej.

Przedmiotem ww. wniosku wskazanym w części I w pkt 1.1. było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. Wniosek dotyczy przeprowadzenia leczenia operacyjnego polegającego na wykonaniu osteotomii detorsyjno-dewalgizacyjnej kości piszczelowej lewej oraz rehabilitacji pooperacyjnej.

Przedmiotowy wniosek wypełnił prof. dr hab. n. med. T. M. – specjalista ortopedii i traumatologii z K. w G.. U małoletniego rozpoznano zespoły wrodzonych wad rozwojowych dotyczących głównie kończyn dolnych: niestabilny staw biodrowy, wada uda lewego typu III wg. Paley'a, brak trzonu części dalszej kości udowej oraz brak stawu kolanowego. Dziecko od urodzenia było leczone zachowawczo w poradni ortopedycznej w G..

W tym miejscu trzeba zaznaczyć, że decyzją nr [...] z dnia [...] marca 2015 r. Prezes NFZ wyraził zgodę na przeprowadzenie operacji rekonstrukcyjnej stawu biodrowego i kolanowego wraz z rehabilitacją i zaopatrzeniem ortopedycznym w wcześniej wymienionej ośrodku w P. z uwagi na brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju, w dacie wydania decyzji.

W wyniku operacji (1 czerwca 2015 r.) odtworzone zostały funkcje stawu biodrowego i kolanowego lewego, przy czym, jak wskazał lekarz wnioskujący, utrzymuje się zniekształcenie osi kości piszczelowej (która zastąpiła brakującą kość udową) pod postacią koślawości i rotacji stopy (zastępującej kolano) do wewnątrz, co ogranicza rotację i przywodzenie kończyny w biodrze. Operacja z 2015 roku nie pozwoliła na pełne wykorzystanie funkcji kończyny dolnej. Zdaniem lekarza wnioskującego, w trakcie dalszego wzrostu dziecka zniekształcenie nie ulegnie zmniejszeniu, należy liczyć się z możliwością narastania koślawości i rotacji, co nie pozwoli na pełne wykorzystanie uzyskanej operacyjnie poprawy sytuacji biomechanicznej dziecka. Aktualna konieczność leczenia dziecka we wnioskowanym ośrodku amerykańskim, została uzasadniona brakiem ośrodka ortopedycznego w Polsce, który przeprowadzałby tak rozległe operacje rekonstrukcyjne w ciężkich, bardzo rzadkich, o złożonej patomorfologii wadach wrodzonych kończyn dolnych. Zdaniem lekarza wnioskującego, leczenie dziecka powinno być dokończone w tym szpitalu, którym zostało rozpoczęte.

Odpowiadając na zapytanie organu, czy małoletni był konsultowany w krajowych ośrodkach ortopedii i traumatologii narządu ruchu dedykowanych dzieciom, lekarz wnioskujący odpowiedział, że ponowne leczenie w ośrodku amerykańskim uzasadnione było głównie kontynuacją leczenia. Organ w toku postępowania skorzystał z możliwości zasięgnięcia opinii konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu prof. J. C., który to wskazał na konieczność konsultacji dziecka w K. w O.. Konsultacja ta została przeprowadzona dnia 22 czerwca 2017 r. przez dr. med. S. P.. Opierając się na wynikach konsultacji, prof. J. C. w opinii z 19 lipca 2017 r. wskazał, że plan operacyjny proponowany przez ośrodek amerykański jest uzasadniony i pozwala na korzystne rokowania odnośnie poprawy stanu zdrowia dziecka. Stwierdził, że w klinice w O. kilkukrotnie wykonywano tego typu zabiegi, jednak każdorazowo jako pierwotną korekcję zosiowania stawu skokowego w hemimelii strzałkowej (typ II w klasyfikacji Paley'a) w połączeniu z jednoczesnym wydłużaniem goleni. Zdaniem konsultanta krajowego, uzasadnieniem przeprowadzenia takiego zabiegu w ośrodku amerykańskim była kontynuacja leczenia, natomiast istniejąca obecnie deformacja związana jest zapewne z pierwotnym, skomplikowanym zniekształceniem kończyny. Prof. J. C. podniósł, że brak jest pewności czy kierowany przez niego ośrodek jako ośrodek wykonujący wtórną operację korekcyjną nie byłby obarczony odpowiedzialnością za ewentualne dalsze zaburzenia osiowe, do których mogłoby dojść po kolejnej operacji a wynikające z naturalnego rozwoju kończyny objętej wadą lub z samej techniki operacyjnej. Na żądanie organu, opinia krajowego konsultanta został doprecyzowana pismem z dnia 31 lipca 2017 r. poprzez stwierdzenie, że każdy z elementów leczenia chorego może być wykonany w klinice w O..

W opinii z dnia 5 września 2017 r. konsultant krajowy podtrzymał swoje wcześniejsze stanowiska zawarte w opiniach z 19 sierpnia 2017 r. i 31 sierpnia 2017 r., w których stwierdził, że wnioskowane świadczenie możliwe jest do wykonania w klinice w O.. Prof. J. C. podniósł, że każdy chory ma prawo wyboru lekarza, u którego zamierza się leczyć.

W toku postępowania organ po raz kolejny zwrócił się do prof. J. C. o ponowne zajęcie stanowiska w sprawie, czy rzeczywiście możliwa jest w Polsce kontynuacja leczenia małoletniego odpowiadająca rozpoczętemu leczeniu w USA, która przyniesie poprawę stanu jej zdrowia oraz czy kierowany przez ww. specjalistę ośrodek w O. wykona, na równi z ośrodkiem amerykańskim, osteotomie detorsyjno-dewalgizacyjną kości piszczelowej lewej, która zastąpiła kość udową oraz przeprowadzi rehabilitację pooperacyjną, jako leczenie stanowiące kolejny etap leczenia dziecka i będące przedmiotem wniosku.

W odpowiedzi na powyższe, pismem z 2 października 2017 r. prof. J. C. podtrzymał stanowisko zawarte w opinii z 5 września 2017 r. i podkreślił, że możliwa jest kontynuacja leczenia małoletniego w Polsce, pomimo że leczenie zostało zapoczątkowane w ośrodku w USA. Stwierdził, że wybranie właściwego planu leczenia, który jest najistotniejszym elementem w leczeniu ortopedycznym, jest możliwe do wykonania w ośrodku w O. i przyniesie poprawę stanu zdrowia dziecka.

Po przeprowadzeniu postępowania Prezes NFZ decyzją z dnia [...] października 2017 r. nr [...] odmówił skierowania ww. małoletniego na leczenie poza granicami kraju.

Uzasadniając decyzję odmowną z dnia [...] października 2017 r. Prezes NFZ powołując się na treść art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach stwierdził, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694 ze zm.) – 77.27 – Osteotomia Klinowa – Kość piszczelowa/kość strzałkowa; 78.417 – Inne zabiegi naprawcze kości – kość piszczelowa/kość strzałkowa (I część załącznika), Q87.8 Inne określone zespoły wrodzonych wad rozwojowych niesklasyfikowane gdzie indziej; Q65.6. Staw biodrowy niestabilny (II część załącznika). Natomiast świadczenia z zakresu rehabilitacji ujęte są w wykazie świadczeń gwarantowanych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1522).

W ocenie organu w niniejszej sprawie nie została jednak spełniona druga z przesłanek warunkująca skierowanie na leczenia poza granicami kraju tj. możliwość przeprowadzenia świadczenia na terenie kraju. Prezes NFZ podał, że wnioskowane na rzecz małoletniego leczenie może być przeprowadzone w K. w O.. Organ podkreślił, że ww. ośrodek został wytypowany do wdrożenia w maju 2017 r. unikatowego w skali Polski Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci, którego koordynatorem został prof. dr hab. J. C.. Wyżej wymieniony specjalista będący kierownikiem K. w O., pełniący funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu potwierdził możliwość zrealizowania wnioskowanego leczenia w powołanym ośrodku. Opinia został wydana po przeprowadzeniu osobistej konsultacji małoletniego przez dr. ortopedii i traumatologii S. P. (pracownika ww. kliniki) oraz po zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej dziecka. Zdaniem organu, prof. J. C. jednoznacznie wskazał na możliwość rzeczywistego wykonania kontynuacji leczenia małoletniego, odpowiadającą rozpoczętemu w USA leczeniu. Opinię tą organ uznał za wiarygodną i rzetelną, stwierdził, że nie ma podstaw do jej podważenia, a w szczególności przypuszczenia, że lekarz specjalista mógłby proponować leczenie, które byłoby niebezpieczne dla pacjenta pod względem ewentualnych skutków medycznych tego leczenia, jak również podważenia opinii właściwych lekarzy specjalistów, odnoszących się do możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanych świadczeń na terenie kraju. Ponadto organ wyjaśnił, że przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania na leczenie zagraniczne ujęte w art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, doświadczenie ośrodka nie stanowi przesłanki, która winna być uwzględniona przez organ przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. Organ podkreślił, że nawet większe doświadczenie danego ośrodka nie gwarantuje, że w przypadku indywidulanej sytuacji medycznej pacjenta, leczenie w ośrodku o większym doświadczeniu przyniesie lepsze rezultaty od leczenia w ośrodku o mniejszym doświadczeniu. Ocenił, że kwestia kontynuacji leczenie nie znajduje uzasadnienia, gdyż art. 42j ustawy o świadczeniach wymienia zamknięty katalog przesłanek umożliwiających skierowanie pacjenta na leczenie poza granicami kraju. Dołączenie przesłanki kontynuacji leczenia stworzyłoby precedens, który prowadziłby do wniosku, że każde leczenie zagraniczne mogłoby być finansowane ze środków publicznych. Jednocześnie organ nie zanegował niezbędności przeprowadzenia leczenia na rzecz małoletniego.

Powyższa decyzja z dnia [...] października 2017 r. została zaskarżona do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z dnia 6 kwietnia 2018 r., sygn. akt VI SA/Wa 69/18, uchylił ww. decyzję Prezesa NFZ.

W związku z takim rozstrzygnięciem WSA organ administracji zobowiązany był do ponownego rozpatrzenia sprawy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w ww. wyroku uchylającym stwierdził, że Prezes NFZ nie wykazał, iż wnioskowana procedura medyczna korekcji wtórnej w zdiagnozowanym u dziecka rozpoznaniu - wada wrodzona uda lewego typu 3 według Paley'a (brak trzonu części dalszej kości udowej oraz brak stawu kolanowego) - jest możliwa do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych.

Sąd wskazał na :

- treść wniosku wypełnionego przez dr. hab. T. M., z którego wynika, że wniosek dotyczy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej stanowiącego kolejny tj. drugi etap leczenia rekonstrukcyjnego kończyny dolnej lewej z powodu wady wrodzonej uda lewego typu 3 według Paley'a, rozpoczętego w ośrodku amerykańskim,

- opinię dr. S. P., lekarza specjalisty z O. w O., który przeprowadził u małoletniego osobistą konsultację medyczną, zgodnie z którą, uzasadnieniem przeprowadzenia zabiegu u ww. małoletniego w ośrodku amerykańskim jest fakt, że jest to kontynuacja leczenia, a istniejąca deformacja związana jest zapewne z pierwotnym skomplikowanym zniekształceniem kończyny. Ww. lekarz specjalista wskazał także, że w ośrodku, w którym pracuje, wykonywane były kilkukrotnie tego typu zabiegi, jednakże za każdym razem, jako pierwotna korekcja zosiowania stawu skokowego w hemimelii strzałkowej (typ 2 w klasyfikacji Paley'a) w połączeniu z jednoczesnym wydłużaniem goleni,

- stanowisko prof. J. C., konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, w którym - jak wskazał Sąd w uzasadnieniu wyroku - powtórzona została treść opinii dr. S. P., m.in. w zakresie przeprowadzanych zabiegów w ośrodku otwockim oraz konieczności kontynuowania leczenia w ośrodku amerykańskim, informując jednocześnie, że w ww. opinii, nie ma mowy o aktualnym stanie klinicznym dziecka, a tym bardziej o zaliczeniu wrodzonej wady małoletniego do typu 2 klasyfikacji Paley'a, czy też zmiany klasyfikacji z typu 3 na 2, oraz że mając powyższe na uwadze organ błędnie sformułował pismo z dnia 24 lipca 2017 r. skierowane do konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Po ponownym przeprowadzeniu postępowania po ww. wyroku WSA, Prezes NFZ swoją decyzją z dnia [...] stycznia 2019 r. odmówił skierowania małoletniego M. C. na przeprowadzenie osteotomii detorsyjno-dewalgizacyjnej kości piszczelowej lewej wraz z usunięciem zespolenia wewnętrznego piszczeli oraz rehabilitacji pooperacyjnej poza granicami kraju tj. w P., [...], Stany Zjednoczone Ameryki.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że uwzględniając uwagi i zalecenia zawarte w uzasadnieniu wyroku WSA z dnia 6 kwietnia 2018 r. pismem z dnia 23 sierpnia 2018 r. zwrócił się do prof. J. C., konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu o wyjaśnienie zagadnień, na które w ww. wyroku wskazał Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, podnosząc, iż jest on podmiotem upoważnionym na podstawie art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2017 r. poz. 890 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o konsultantach", do opiniowania wniosków o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, posiadającym profesjonalną wiedzę i doświadczenie kliniczne z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu o ponowne zapoznanie się z całością dokumentacji sprawy oraz ww. wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, a następnie - w porozumieniu z dr. S. P., o zajęcie wyczerpującego, merytorycznego stanowiska, wraz z uzasadnieniem, w zakresie rzeczywistej możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia wskazanego we wniosku świadczenia w K. w O. - jako kontynuacji leczenia rozpoczętego w ośrodku amerykańskim w 2015 r. Organ w ww. piśmie wskazał ponadto, iż przed wydaniem opinii w sprawie niezbędne jest uwzględnienie stanu zdrowia małoletniego na dzień złożenia wniosku, tj. m.in. uwzględnienie faktu, iż małoletni M. C. przeszedł operację rekonstrukcyjną (plastyka rotacyjna) kończyny dolnej lewej z powodu wady wrodzonej uda lewego typu 3 według Paley'a (brak trzonu części dalszej kości udowej oraz brak stawu kolanowego).

Organ zwrócił się również o takie sformułowanie stanowiska przez konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, aby posiadało ono cechy opinii biegłego w rozumieniu art. 84 § 1 Kpa, a więc zawierało wszechstronne uzasadnienie oraz wyjaśniało wszelkie wątpliwości w sposób przekonujący i dostępny dla strony postępowania, organu prowadzącego postępowanie oraz sądu administracyjnego, a więc odpowiadało wymogom wskazanym w orzecznictwie administracyjnym wskazanym m.in. w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 3 czerwca 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 2123/08.

Organ NFZ, w ww. piśmie poinformował również, że dowód z opinii biegłego znajduje zastosowanie w tych wszystkich sprawach, gdzie niezbędne jest zasięgnięcie wiadomości specjalnych dotyczących stanu faktycznego.

W odpowiedzi na powyższe, pismem, które wpłynęło do Centrali NFZ 19 września 2018 r., prof. J. C. poinformował, że jest prawdą, iż wada występująca u małoletniego M. C. należy do ciężkich postaci deformacji, a ośrodek w USA ma z pewnością doświadczenie w jej leczeniu, co jednak nie staje w sprzeczności z faktem, że poza ośrodkiem w O. istnieje wiele ośrodków, które mogłyby z powodzeniem leczyć ww. małoletniego. Konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu poinformował również, że w czasie konsultacji lekarskich w Polsce, polscy lekarze specjaliści oceniali stan faktyczny dziecka dla potrzeb przedstawienia go organowi administracji, podnosząc jednocześnie, iż ustawowy pełnomocnik małoletniego nie zwracał się do ww. specjalistów celem uzyskania leczenia, lecz uzyskania potwierdzenia, iż leczenie małoletniego nie może być przeprowadzone w Polsce. Ponadto, prof. J. C. wskazał, że całkowicie błędnym jest przypisywanie konsultującemu lekarzowi specjaliście dr. S. P. pomyłki w opisie stanu faktycznego wyjaśniając, iż informacja dotycząca opisu zniekształcenia stawu skokowo-goleniowego, tj. iż deformacja powyższa przypomina deformację typu 2 hemimelii strzałkowej, świadczy jedynie o drobiazgowej ocenie prowadzonej przez dr. S. P., a nie jakiejkolwiek pomyłce. Prof. J. C. odnosząc się do rozważań Sądu dotyczących zaklasyfikowania wady wskazał ponadto, że dr S. P. w swojej opinii zawarł stwierdzenie, iż obecnie deformacja stawu skokowo-goleniowego (pełniącego u chorego funkcję kolana) przypomina deformację typu 2, co nie ma nic wspólnego z pierwotną deformacją (wrodzone krótkie udo) zaklasyfikowaną jako 3c. Prof. J. C. wyjaśnił, iż są to klasyfikacje dwóch różnych deformacji wrodzonych oraz wskazał, że wszelkie dalsze rozważania dotyczące dwóch różnych klasyfikacji nie mają wpływu na stan faktyczny, ani nie miały wpływu na żadną z poprzednich opinii konsultanta krajowego oraz lekarza konsultującego - dr. S. P.. Prof. J. C. wskazał również, że w świetle powyższego zarzucanie upraszczania specjaliście dr. S. P. i konsultantowi krajowemu jest całkowicie nieuprawnione. Podsumowując swoje stanowisko, prof. J. C. wskazał - "kategorycznie stwierdzam, że istnieje możliwość leczenia chorego M. C. w K. w O." oraz "Z całą mocą zapewniam Sąd, że w swoich dotychczasowych opiniach zawsze kieruję się dobrem chorego. Jestem pewien, że dr med. S. P. w podejściu do swoich chorych zawsze również kieruje się ich dobrem. Moje opinie kończy wniosek, że niezbywalnym prawem chorego jest wybór lekarza, do którego ma on zaufanie. Uważam, że na podstawie 3-letnich doświadczeń z D. w W., mogę stwierdzić, że wszyscy wraz z Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia kierujemy się zawsze ustrojowym, konstytucyjnym prawem obywateli do ochrony zdrowia na najwyższym możliwym poziomie, niezależnie od tego, czy jest to dziecko, czy osoba dorosła, czy osoba ciężarna, czy nie. Naszym dzieciom, które wymagają ochrony i poprawy zdrowia trzeba budować pałace zdrowia. Taki pałac w szpitalu w O. naprawdę istnieje. Posiada wykwalifikowaną kadrę lekarzy, zajmujących się nie tylko leczeniem, ale równolegle szkoleniem nowych pokoleń ortopedów i traumatologów. Wyposażenie naszego szpitala nie odbiega w żadnym stopniu od tego spotykanego w innych krajach na świecie, w tym również w Stanach Zjednoczonych". Ponadto prof. J. C. wskazał, iż w bieżącym roku pełni funkcję [...] (2018 - 2019 [...]), co jest wyróżnieniem nie tylko jego osoby, ale całej polskiej ortopedii, w której w ciągu ostatnich 3 dekad dokonał się ogromny postęp.

Prof. J. C. wskazał ponadto, że z inicjatywy Ministerstwa Zdrowia w 2016 r. przystąpił do sformalizowania programu leczenia chorych z wadami ubytkowymi kończyn. Następnie w 2017 r. został zainicjowany Krajowy Program Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci, jako program medyczny Fundacji Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Jego uruchomienie stało się możliwe dzięki przeznaczeniu na ten cel części środków zebranych przez ww. Fundację w ramach 1% podatku, a także, iż w 2016 r. Fundacja zakupiła i przekazała klinikom specjalistyczny sprzęt, przede wszystkim tzw. ramy Taylora (TSF) wraz z oprzyrządowaniem i oprogramowaniem, co znacząco zwiększyło możliwości polskiej medycyny w leczeniu wad ubytkowych kończyn u dzieci z wykorzystaniem najnowocześniejszej światowej metody. Fundacja przekazała również w celu realizacji ww. Programu dodatkowe urządzenia takie jak aparaty do znieczulenia, stół operacyjny, aparaty RTG z ramieniem C oraz aparat USG. Daje to szansę na skuteczne leczenie w Polsce wszystkich dzieci cierpiących na schorzenia z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Konsultant krajowy wskazał ponadto, iż do dziś rodzice dzieci dotkniętych wadami ubytkowymi kończyn często szukali pomocy w zagranicznych ośrodkach ortopedycznych, podejmując drogie i uciążliwe leczenie, w wielu przypadkach finansowane ze zbiórek publicznych. W odpowiedzi na ten problem stworzony został ww. Program, którego celem jest zapewnienie powszechnej możliwości skutecznego leczenia wad ubytkowych kończyn u dzieci (większości lub wszystkich występujących w Polsce przypadków). Prof. J. C. poinformował ponadto, iż zarówno K. w P., jak i K. w O., są wiodącymi ośrodkami ortopedii dziecięcej w Polsce, oraz że we współpracy z Fundacją Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy, realizują Program Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci, którego celem jest zapewnienie powszechnej możliwości skutecznego leczenia w Polsce wad ubytkowych kończyn u dzieci. Świadczenia opieki zdrowotnej realizowane w ramach tego programu finansowane są ze środków pozostających w dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia.

Organ podkreślił także, że lekarze specjaliści pracujący w ww. klinice w O. odbyli specjalistyczne kursy i szkolenia, m.in. w Stanach Zjednoczonych, Norwegii, Wielkiej Brytanii i Austrii. Analogiczne szkolenia w Stanach Zjednoczonych odbyli lekarze z ośrodka w P., którzy współpracują z dr. D. P., kierownikiem ośrodka zagranicznego wskazanego w rozpatrywanym wniosku. Doświadczenie polskich ośrodków w leczeniu deformacji kończyn potwierdza liczba wykonanych operacji korygujących deformacje kończyn dolnych wykonanych w ośrodku w O., która w maju 2017 r. wynosiła 380.

Prezes NFZ podkreślił, że jest w posiadaniu danych potwierdzających, iż w 2017 r. ośrodek w O. zrealizował 25, a w 2018 r. -17 operacji polegających na wydłużaniu kości u dzieci metodą Paley'a. Podano także, że K. w O., składa się z dwóch oddziałów: Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej (la) oraz Ortopedii Dorosłych (Ib). Jednym z wiodących tematów, którymi zajmuje się ww. Klinika jest leczenie wad wrodzonych narządu ruchu. Leczenie to polega m.in. na wydłużaniu kończyn z korekcją w osi, zarówno w zmianach pourazowych, jak i pozapalnych, a także, co w kontekście rozpatrywanego wniosku jest istotne, również w przypadkach wad wrodzonych. Organ podał, że pismem z dnia [...] września 2018 r. poinformował panią E. C. o zakończeniu postępowania wyjaśniającego oraz że na podstawie art. 10 § 1 Kpa stronie postępowania przysługuje prawo czynnego udziału w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji przez Prezesa NFZ, możliwość wypowiedzenia się, co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań.

W odpowiedzi na powyższe pismem z dnia 1 października 2018 r., E. C. odniosła się szczegółowo do treści opinii prof. J. C., konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, popierając swoje stanowisko załączonymi kopiami dokumentów z [...] OW NFZ, C. w O. oraz kopią opinii dr. D. P. z dnia 22 sierpnia 2018 r. Ponadto w piśmie tym matka małoletniego M. C. zwróciła się o włączenie do materiału dowodowego dokumentów załączonych do ww. pisma z dnia 1 października 2018 r. Ponadto pani E. C. wskazała m.in., iż "konsultant wywodzi również, że przedmiotem wniosku o udzielenie zgody na leczenie zagraniczne jest konieczność korekcji zniekształceń, które pojawiły się po pierwszej operacji, jako zniekształcenia wtórne wskutek wzrostu i rozwoju organizmu pacjenta. Jest to oczywista nieprawda, ponieważ i we wniosku, i w dokumentach pooperacyjnych, zawarta jest informacja, że leczenie wymaga przeprowadzenia drugiego etapu operacyjnego z uwagi na brak możliwości wykonania wszystkich korekt podczas pierwszej operacji. Stwierdzenie to jest również sprzeczne z opinią dra P., który w swojej opinii wskazał, że istniejąca deformacja związana jest zapewne z pierwotnym skomplikowanym zniekształceniem kończyny (stwierdzenie to przytaczał w swoich opiniach również konsultant krajowy). Dr P. wskazuje wprawdzie, że wzrost i rozwój organizmu dziecka spowoduje dalsze zniekształcenia, ale jednocześnie informuje, że nie jest prawdą, że wskazaniem do operacji są wtórne zniekształcenia wywołane czynnikami rozwojowymi. W dokumentacji wyraźnie wskazane jest, że w pierwotnej operacji nie było możliwości przeprowadzenia wszystkich niezbędnych korekt ze względu na stopień skomplikowania wady i zbytnie obciążenie dla organizmu". Dla dodatkowego potwierdzenia tej kwestii pani E. C. wniosła o włączenie do materiałów postępowania opinii dr. D. P. z dnia 22 sierpnia 2018r., z której wynika, że nieprawidłowe ustawienie pięty nie mogło być skorygowane przy pierwotnej rotoplastyce, ponieważ jednoczesne wykonanie obu korekcji stanowiłoby zbyt poważną interwencję chirurgiczną. Ponadto matka małoletniego M. C. wskazała, że dr P. poinformował, iż tego rodzaju zabiegi przeprowadzane są w procedurze dwuetapowej oraz że drugi zabieg byłby jednocześnie ostatnim etapem leczenia chirurgicznego. Ponadto, pani E. C. powyższe stanowisko postawiła w kontrze do stanowiska konsultanta krajowego, wskazującego że "wykonanie tej operacji, czyli osteotomii derotacyjnej goleni, nie wyklucza, że mogą się jeszcze w okresie rozwoju (pojawić) inne zniekształcenia rozwojowe bądź kompensacyjne, które również będą wymagały korekcji", podnosząc, że prof. J. C. nie wskazuje, czy uważa (i na jakiej podstawie), że u małoletniego M. C. być może będą konieczne dalsze operacje i nie odnosi tych ogólnych stwierdzeń do konkretnego przypadku ww. małoletniego.

Pani E. C. wskazała ponadto, iż "W p. 1 opinii konsultant krajowy, prof. J. C., wywodzi również, że przedmiotem wniosku o udzielenie zgody na leczenie zagraniczne jest konieczność korekcji zniekształceń, które pojawiły się po pierwszej operacji, jako zniekształcenia wtórne wskutek wzrostu i rozwoju organizmu pacjenta". Zdaniem pani E. C., jest to oczywistą nieprawdą, ponieważ i we wniosku, i w dokumentach pooperacyjnych, zawarta jest informacja, że leczenie wymaga przeprowadzenia drugiego etapu operacyjnego z uwagi na brak możliwości wykonania wszystkich korekt podczas pierwszej operacji.

Odnośnie powyższego organ wskazał, że brak jest dokumentów datowanych na okres przed przeprowadzeniem pierwszej operacji u małoletniego M. C., potwierdzających, iż po wykonaniu pierwszej operacji niezbędna będzie kontynuacja leczenia ww. małoletniego, przy czym wskazano należy, że dr P., w piśmie z dnia 22 sierpnia 2018 r. poinformował, że S. "będzie ostatnim etapem leczenia chirurgicznego", oraz że w kosztorysie ośrodka zagranicznego wskazanego we wniosku, który został przekazany do organu prowadzącego postępowanie przez pracownika ww. ośrodka w dniu [...] października 2018 r., wykazana została dodatkowa (druga) operacja na rzecz małoletniego M. C., która nie była wskazana we wcześniejszych kosztorysach oraz przez lekarza wnioskującego we wniosku.

Pani E. C. podniosła, iż w uzasadnieniu wyroku WSA w Warszawie uchylającym decyzję Prezesa NFZ Nr [...] z dnia [...] października 2017 r., Sąd wskazał, że kilkukrotne wykonanie korekcji wady hemimelii strzałkowej typu 2 w S. w O. (zawsze, jako korekcji pierwotnej) nie jest równoznaczne z uznaniem organu na gruncie niniejszej sprawy, że wtórna korekcja w ramach złożonej procedury leczenia znacznie bardziej skomplikowanej wady była i jest możliwa do skutecznego jej przeprowadzenia w ww. ośrodku. Pani E. C. poniosła ponadto, argument, że fakt przeprowadzenia w otwockiej Klinice tych kilku operacji nie daje w istocie małoletniemu szansy dalszej poprawy stanu zdrowia.

Ze względu na powyższe, a także z uwagi na fakt, iż pani E. C. wskazała, że konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu autorytatywnie stwierdza, że w ośrodku w O. możliwe jest wykonanie wnioskowanego na rzecz małoletniego M. C. świadczenia, co zdaniem pani E. C. nie zostało poparte żadnymi merytorycznymi argumentami, organ prowadzący postępowanie pismem z dnia 18 października 2018 r. zwrócił się do lekarza wnioskującego - prof. T. M. - o doprecyzowanie zakresu świadczenia oraz wskazanie, czy wykonanie wnioskowanego świadczenia, jako zabiegu wtórnego, a nie pierwotnego, przesądza jednoznacznie o braku możliwości jego wykonania w ośrodkach krajowych, w tym w szczególności w K. w O..

Jednocześnie, w dniu 18 października 2018 r., organ prowadzący postępowanie zwrócił się do ośrodka zagranicznego wskazanego we wniosku o aktualizację szacunkowych kosztów wnioskowanego świadczenia. W odpowiedzi na powyższe ośrodek amerykański w dniu [...] października 2018 r. przesłał szacunkowe koszty wnioskowanego świadczenia. W tym miejscu wskazać należy, że ww. szacunkowe koszty świadczenia, które wpłynęły do organu prowadzącego postępowanie w sprawie w dniu [...] października 2018 r. różnią się od szacunkowych kosztów, które ww. ośrodek zagraniczny przekazał do organu prowadzącego postępowanie w dniu [...] października 2017 r. Różnica powyższa nie dotyczy wyłącznie kwot, lecz również zakresu świadczenia, gdyż przekazane w 2018 r. kosztorysy obejmują kolejną operację (określoną jako Surgery #2).

Mając na uwadze powyższe organ prowadzący postępowanie w ślad za pismem z dnia 18 października 2018 r. zwrócił się do lekarza wnioskującego - prof. T. M., o jednoznaczne precyzyjne wskazanie zakresu świadczenia, jaki miał zostać wykonany na rzecz małoletniego M. C., na dzień złożenia wniosku - 26 kwietnia 2017 r., tj. w szczególności wskazanie:

1. czy zakresem powyższym, jest zakres wskazany w punkcie 4 części III.C. procedowanego wniosku do Prezesa NFZ o leczenie planowane poza granicami kraju na rzecz małoletniego M. C., tj. "leczenie operacyjne - osteotomia detorsyjno-dewalgizacyjna kości piszczelowej lewej, która zastąpiła kość udową oraz rehabilitacja pooperacyjna", zgodny z dołączoną do wniosku dokumentacją datowaną na dzień 3 maja 2016 r. oraz szacunkowymi kosztami przekazanymi z ośrodka zagranicznego w dniu 24 października 2017 r., czy też właściwym, na dzień złożenia wniosku, zakresem świadczenia jest zakres wskazany przez ośrodek zagraniczny w uaktualnionym kosztorysie przekazanym do organu prowadzącego postępowanie w dniu [...] października 2018 r., obejmującym dwie operacje? 2. który, z ww. zakresów świadczenia jest operacją S., tj. czy jest to zakres świadczenia wskazany we wniosku oraz w dołączonej do wniosku dokumentacji, czy też jest to zakres świadczenia wskazany przez ośrodek zagraniczny w kosztorysie przesłanym do organu prowadzącego postępowanie w dniu [...] października 2018 r., obejmującym dwie operacje lub też czy żaden z ww. zakresów nie jest odpowiednikiem operacji S.? Konieczność odpowiedzi na powyższe pytania organ prowadzący postępowanie uzasadnił niezbędnością jednoznacznego ustalenia zakresu wnioskowanego świadczenia, które ma zostać wykonane na rzecz małoletniego. Prezes NFZ podkreślił, że obowiązkiem organu jest ustalenie stanu faktycznego sprawy, w tym możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na rzecz ww. małoletniego. Określenie możliwości lub braku możliwości wykonania świadczenia, wymaga uprzedniego jednoznacznego jego określenia. Błędem organu prowadzącego postępowanie byłoby nieprecyzyjne określenie wnioskowanego świadczenia, a następnie, na tej podstawie ustalenie możliwości lub też braku możliwości jego wykonania w ośrodkach krajowych. W związku z faktem, iż obowiązkiem organu prowadzącego postępowanie jest ustalenie stanu faktycznego a także, iż kluczowym dla podjęcia słusznego rozstrzygnięcia w decyzji Prezesa NFZ jest jednoznaczne określenie zakresu wnioskowanego świadczenia organ prowadzący postępowanie zwrócił się o jego doprecyzowanie do lekarza wnioskującego. Organ prowadzący wskazał ponadto, iż tylko precyzyjnie wskazany zakres świadczenia oraz wskazanie tożsamych określeń wnioskowanego zakresu świadczenia (np. operacja S.) pozwoli organowi na weryfikację, czy wnioskowane świadczenie może zostać wykonane w ośrodkach krajowych.

Mając na uwadze powyższe organ zwrócił się do lekarza wnioskującego o precyzyjne wskazanie zakresu świadczenia, o które wnioskował prof. T. M. na rzecz małoletniego wypełniając w dniu 17 marca 2017 r. część III wniosku do Prezesa NFZ, w tym w szczególności o wskazanie, czy zakres ten jest określany, jako operacja S.. Ponadto organ zwrócił się o stanowisko, czy w sytuacji potwierdzenia - przez prof. J. C., konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu - możliwości wykonania wskazanego przez lekarza wnioskującego świadczenia na rzecz małoletniego w ośrodkach krajowych, w tym w K. w O. lekarz wnioskujący nadal będzie podtrzymywał wniosek małoletniego o leczenie poza granicami kraju.

W odpowiedzi na ww. pismo organu, lekarz wnioskujący w dniu 17 grudnia 2018 r.

poinformował, że:

1. "Brak wskazania w dokumentacji dołączonej do wniosku oraz kosztorysie z 23 października 2017 r. pozycji przewidującej usunięcie zespolenia wewnętrznego piszczeli, określonego w kosztorysie z 22 października 2018 r. jako "zabieg nr 2", wynika wyłącznie z omyłkowego pominięcia tej pozycji we wcześniejszych dokumentach przez komórkę sporządzającą kosztorys w klinice dra P.. Procedura usunięcia zespolenia wewnętrznego jest integralną częścią wnioskowanej procedury medycznej, z uwagi zaś na umiejscowienie zespolenia (stabilizacja kostna wewnętrzna), jego usunięcie musi być przeprowadzone w warunkach sali operacyjnej. Konieczność zespolenia wynika z charakteru przeprowadzonej operacji i standardową procedurą jest jego usunięcie po uzyskaniu zrostu operowanej kości. Z uwagi zaś na zastosowane nazewnictwo ("Zabieg nr 2" / "Surgery # 2") NFZ mógł powziąć wątpliwości co do objęcia wnioskiem tego etapu leczenia, w związku z czym uważam, że jest to niezbędny element wnioskowanej procedury medycznej, który nie stanowi dodatkowej odrębnej operacji, natomiast usunięcie zespolenia jest możliwe tylko w warunkach sali operacyjnej.

2. Zakres świadczenia wskazanego w punkcie 4 części III.C. wniosku o leczenie poza granicami kraju małoletniego obejmuje procedurę S. w zakresie wskazanym w kosztorysie z dnia 22 października 2018 r. Szerszy zakres w stosunku do wcześniejszych dokumentów wynika z okoliczności wskazanych w punkcie 1 powyżej. Po przeanalizowaniu aktualnej dokumentacji potwierdzam, że wnioskowana procedura, określona we wniosku jako osteotomia detorsyjno-dewalgizacyjna jest odpowiednikiem procedury S., zaś procedura S. obejmuje obydwa elementy wymienione w kosztorysie z 22 października 2018 r., tj. zabieg nr 1 "osteoplastyczne skrócenie kości piszczelowej z mocowaniem wewnętrznym, osteotomia szpotawej piszczeli dystalnej [...]" oraz zabieg nr 2 "usunięcie mocowania wewnętrznego z piszczeli".

3. Odnośnie wątpliwości dotyczących kwestii, czy wnioskowane świadczenie stanowi "ostatni krok w zakresie procedur chirurgicznych dla tego dziecka", w kontekście dodatkowej pozycji w najnowszym kosztorysie, określonej jako "Zabieg nr 2" - co zostało przez NFZ odczytane jako konieczność przeprowadzenia dodatkowej operacji - prof. T. M. poinformował, że zabieg nr 2 nie jest dodatkową operacją, lecz stanowi integralną część wnioskowanej procedury. Nie stanowi rozszerzenia zakresu wniosku. Jego niewyszczególnienie we wcześniejszych dokumentach zdaniem lekarza wnioskującego wynika z omyłkowego pominięcia go przez komórki przygotowujące kosztorys.

4. Ponadto, prof. T. M. podtrzymał wyrażone uprzednio w piśmie z dnia 23 maja 2017 r. stanowisko, że w konkretnym indywidualnym przypadku badanego małoletniego najlepszym miejscem do wykonania wnioskowanego świadczenia jest ośrodek zagraniczny wskazany we wniosku uzasadniając swoje stanowisko argumentem, iż będzie to kontynuacja leczenia. Jednocześnie jednak lekarz wnioskujący wskazał, że jeżeli taką operację zaproponuje ośrodek w Polsce z doświadczeniem w tej dziedzinie, to on, jako lekarz wnioskujący, nie widzi przeszkód, aby ta operacja odbyła się w Polsce. Ponadto prof. T. M. wskazał w piśmie z dnia 10 grudnia 2018 r., że jest przekonany, że operację na rzecz małoletniego można przeprowadzić w ośrodku, który zajmuje się tego typu zniekształceniami, np. w K. w O..

W tym kontekście organ NFZ wskazał, że w dokumentacji sprawy dotyczącej poprzedniego wniosku małoletniego M. C. nr [...], złożonego do Centrali NFZ w dniu 2 marca 2015 r., którego część III została wypełniona przez prof. T. M., nie ma żadnej wzmianki o konieczności kontynuacji leczenia ww. małoletniego po wykonanej operacji. Zwrócono także uwagę na fakt, iż po przeprowadzeniu pierwszej operacji w P. - sfinansowanej przez NFZ - wystąpił obszar martwicy rany w przyśrodkowej części uda, który wymagał pilnego oczyszczenia i powtórnego zamknięcia rany. Zabieg ten również został sfinansowany ze środków publicznych będących w dyspozycji NFZ, a informacja o tym fakcie została przekazana zarówno do lekarza wnioskującego, jak i konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Organ wskazał, że zgodnie z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu może na wniosek zainteresowanego może, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Mając na uwadze powyższe przepisy, organ wskazał, iż w toku rozpatrywania wniosku o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach pozwalających na skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, tj.:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych,

2) brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju,

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego ustalono, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, zpóźn. zm.).

W odniesieniu do drugiej przesłanki, warunkującej skierowanie na leczenie poza granicami kraju, tj. możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia świadczenia na terenie kraju ustalono, iż wnioskowane na rzecz małoletniego M. C. leczenie może być przeprowadzone w K. w O. oraz iż jest ono niezbędne w celu poprawy stanu zdrowia małoletniego.

Możliwość zrealizowania wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniego w ww. ośrodku została potwierdzona przez prof. dr. hab, n. med. J. C. – kierownika K. w O. pełniącego funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Przedmiotowa opinia została sformułowana po osobistej konsultacji małoletniego w K. w O. przez dr. S. P. - specjalistę w ortopedii i traumatologii, pracownika ww. K. oraz po zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej dziecka. Prezes NFZ podkreśłił również, że konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu przekazał do organu prowadzącego postępowanie stanowisko w sprawie, w którym wskazał - "kategorycznie stwierdzam, że istnieje możliwość leczenia chorego M. C. w K. w O.".

Wskazano także, iż również lekarz wnioskujący, prof. T. M. w piśmie z dnia 10 grudnia 2018 r. potwierdził możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na rzecz małoletniego M. C. w ww. K. wskazując - "jestem przekonany, że można taką operację przeprowadzić w ośrodku, który zajmuje się tego typu zniekształceniami, np. w K. w O.".

Mając na uwadze powyższe organ powołał się także na wyrok WSA z dnia 16 kwietnia 2010 r. sygn. akt VI SA/Wa 1/10, wskazującym iż "Prezes NFZ nie może zastąpić specjalistów z zakresu medycyny w ocenie szczegółowych zagadnień (...) dlatego przed wydaniem decyzji administracyjnej zasięgał informacji od specjalistycznych placówek medycznych co do możliwości przeprowadzenia operacji skarżącego w kraju kierując się również niezbędnością takiego świadczenia", Opierając się na ww. opiniach specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu w rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego organ prowadzący postępowanie ustalił, że wykonanie wnioskowanego świadczenia jest możliwe w K. w O..

Organ, mając na uwadze fakt, iż jest w posiadaniu opinii lekarzy specjalistów w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia - ortopedii i traumatologii narządu ruchu, które oparte są na wiedzy medycznej i doświadczeniu klinicznym oraz kompetencjach wynikających z ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U z 2018 r. poz. 617 z późn. zm.), nie miał podstaw do ich podważania, a w szczególności przypuszczania, iż lekarz specjalista, mógłby proponować leczenie, które byłoby niebezpieczne dla pacjenta. Organ nie ma również kompetencji do podważania opinii właściwych w sprawie lekarzy specjalistów, odnoszących się do możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, w szczególności, gdy ww. specjaliści wypowiadają się na temat możliwości leczenia w ośrodkach, w których wykonują praktykę.

Organ stwierdził w uzasadnieniu decyzji, że ustalony w sprawie stan faktyczny, nie daje możliwości Prezesowi NFZ skierowania pacjenta na leczenie poza granicami kraju, gdyż jedną z przestanek warunkujących możliwość skierowania na leczenie poza granicami kraju, jest brak możliwości leczenia w Polsce.

Podkreślono, że żaden ze specjalistów biorących udział w procedowaniu przedmiotowego wniosku nie zanegował faktu, iż wykonanie wnioskowanego świadczenia jest niezbędne w celu poprawy stanu zdrowia małoletniego M. C., jednak leczenie może zostać wykonane w Polsce.

Ponieważ zgodnie z oceną WSA zaprezentowaną w wyroku dotyczącym poprzedniej decyzji Prezesa NFZ, istniała konieczność ustalenia, czy zakres świadczenia, które zostało wskazane przez lekarza wnioskującego na podstawie informacji z ośrodka amerykańskiego – P. - może zostać wykonane w krajowych ośrodkach ortopedii dziecięcej. Organ realizując ww. zalecenie Sądu ustalił, że zakres świadczenia wskazany przez lekarza wnioskującego prof. T. M. we wniosku do Prezesa NFZ jest niepełny i powinien być rozszerzony o usunięcie mocowania wewnętrznego z piszczeli. Lekarz wnioskujący wskazał, iż błąd ten "wynika z omyłkowego pominięcia go przez komórki przygotowujące kosztorys" z ośrodka amerykańskiego wskazanego we wniosku. Po jednoznacznym rozstrzygnięciu kwestii rozbieżności w zakresie świadczenia jakie ma zostać wykonane na rzecz małoletniego - organ ustalił, iż wykonanie doprecyzowanego przez lekarza wnioskującego świadczenia na rzecz małoletniego M. C. może zostać przeprowadzone w ośrodkach krajowych, w tym w K. w O.. Fakt ten potwierdzili wszyscy lekarze specjaliści biorący udział w procedowaniu przedmiotowego wniosku, w tym lekarz wnioskujący informując w piśmie z dnia 10 grudnia 2018 r. – "Jestem przekonany, że można taką operację przeprowadzić w ośrodku, który zajmuje się tego typu zniekształceniami, np. w K. w O. ale decyzja należy do ortopedów tam pracujących". W tym miejscu wskazać należy, że prof. J. C., konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, kierownik K. w piśmie z dnia 17 września 2018 r. wskazał - "Podsumowując kategorycznie stwierdzam, że istnieje możliwość leczenia chorego M. C. w K. w O.".

Organ wyjaśnił rozbieżność pomiędzy opisem zakresu świadczenia dokonanym we wniosku przez lekarza wnioskującego, a opisem zakresu świadczenia przedstawionym przez ośrodek amerykański wskazany we wniosku ustalając jednoznacznie zakres świadczenia, które jest przedmiotem wniosku oraz ustalił, iż zakres ten może zostać wykonany w ośrodku krajowym, tj. K. w O..

W odniesieniu do wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 6 kwietnia 2018 r., w którym zostało wskazane, że Prezes NFZ błędnie uznał, że wnioskowana procedura medyczna korekcji wtórnej w zdiagnozowanym u dziecka rozpoznaniu: wada wrodzona uda lewego typu 3 według Paley'a (brak trzonu części dalszej kości udowej oraz brak stawu kolanowego) jest możliwa do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych oraz ze względu na fakt, iż zdaniem Sądu specjaliści ortopedzi i traumatolodzy narządu ruchu przedstawiający stanowiska w przedmiotowej sprawie odnosili się do wady zaliczonej do typu 2 klasyfikacji Paley'a, wskazać należy, iż konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, prof. J. C. jednoznacznie zdementował to podejrzenie, wskazując - "Całkowicie błędnym jest przypisywanie konsultującemu specjaliście, dr. med. S. P. pomyłki w opisie stanu faktycznego. Informacja dotycząca opisu zniekształcenia stawu skokowo-goleniowego, przypominająca deformację typu 2 hemimelii strzałkowej, świadczy jedynie o drobiazgowej ocenie prowadzonej przez doktora Pietrzaka, a nie jakiejkolwiek pomyłce".

Prof. J. C. wyjaśnił ponadto, że "Dr med. S. P. w swojej opinii zawarł stwierdzenie, że obecnie deformacja stawu skokowo-goleniowego (pełniącego u chorego funkcję kolana) przypomina deformację typu 2. Nie ma to nic wspólnego z pierwotną deformacją (wrodzone krótkie udo) zaklasyfikowaną jako 3c. To są klasyfikacje dwóch różnych deformacji wrodzonych. Wszystkie dalsze rozważania dotyczące dwóch różnych klasyfikacji nie mają wpływu na stan faktyczny, ani nie miały wpływu na żadną z poprzednich opinii konsultanta krajowego, ani też konsultującego doktora S. P.. W świetle powyższego zarzucanie upraszczania specjaliście dr. med. S. P. i konsultantowi krajowemu J. C. jest całkowicie nieuprawnione".

Organ wskazał również, że prof. J. C., konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu (dziedzinie właściwej ze względu na rodzaj świadczenia) - odpowiadając, na pytanie organu o możliwość przeprowadzenia w ośrodkach krajowych wnioskowanego świadczenia (osteotomii detorsyjno-dewalgizacyjnej kości piszczelowej lewej oraz rehabilitacji pooperacyjnej), które ma być wykonane na rzecz małoletniego M. C., tj. zapytanie, czy może ono zostać wykonane na rzecz ww. małoletniego w stanie zdrowia małoletniego w dacie złożenia wniosku, w tym m.in. po operacji rekonstrukcyjnej (plastyka rotacyjna) kończyny dolnej lewej z powodu wady wrodzonej uda lewego typu 3 według Paley'a (brak trzonu części dalszej kości udowej oraz brak stawu kolanowego) - jednoznacznie wskazał, "kategorycznie stwierdzam, że istnieje możliwość leczenia chorego M. C. w K. w O.".

Powyższe jednoznacznie potwierdza, iż prof. J. C. podtrzymuje swoje stanowisko na temat możliwości leczenia małoletniego w Polsce. Ponadto ww. konsultant wyjaśnił rozbieżności, na które w ww. wyroku wskazywał Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, a które - zdaniem Sądu - miały istotny wpływ na wydane rozstrzygnięcie, tj. wątpliwości na temat klasyfikacji wady występującej u małoletniego oraz wątpliwości na temat możliwości leczenia ww. małoletniego w kraju. Ponadto, ww. konsultant krajowy jednoznacznie wskazał, że wszelkie opinie w sprawie odnosiły się do stanu zdrowia małoletniego M. C., a odpowiedzi lekarzy specjalistów odnosiły się do występującej u ww. małoletniego wady oraz że informacje przekazywane przez specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu potwierdzające możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia na rzecz małoletniego M. C. w ośrodkach krajowych nie były obarczone żadnym błędem, a wręcz przeciwnie, wynikały z dokładniej diagnozy wady występującej u ww. małoletniego.

Możliwość zrealizowania wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniego w K. w O. została potwierdzona przez prof. J. C., kierownika ww. K. pełniącego jednocześnie funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz koordynatora Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci. Przedmiotowa opinia została sformułowana po osobistej konsultacji małoletniego w K. w O. przez dr. S. P., lekarza specjalistę w dziedzinie ortopedii i traumatologii, pracownika ww. Kliniki oraz po zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej małoletniego - w tym dokumentacji obrazowej.

Prezes NFZ stwierdził, iż prof. J. C. zajmując stanowisko w przedmiotowej sprawie, po zapoznaniu się z opinią dr. S. P., która precyzyjnie odnosiła się do wady występującej u małoletniego, znał aktualny stan jego zdrowia, a dokonując na tej podstawie dokładnej analizy potrzeb pacjenta w zakresie konieczności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia, które przyniesie poprawę stanu zdrowia dziecka oraz ustalenia rzeczywistej możliwości jego uzyskania w kierowanym przez ww. konsultanta krajowego ośrodku ortopedycznym działającym w ramach Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci wskazał jednoznacznie na możliwość rzeczywistego wykonania wnioskowanego świadczenia w K. w O..

Organ zwrócił uwagę na fakt, iż do zadań konsultanta krajowego, w jako podmiotu posiadającego duże doświadczenie we właściwej dla sprawy dziedzinie medycyny - zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy o konsultantach - należy m. in. opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

Wskazano, że Prezes NFZ, przy wydawaniu decyzji w kwestiach budzących wątpliwości, korzysta z doświadczenia i autorytetu konsultanta krajowego, jako podmiotu posiadającego największą wiedzę merytoryczną w zakresie dziedziny medycyny, w której dany specjalista jest konsultantem. Uwzględniając przy tym fakt, iż konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu jest specjalistą w dziedzinie odpowiadającej zakresowi wnioskowanego leczenia i kieruje kliniką zajmującą się leczeniem schorzeń ortopedycznych, w tym w szczególności leczeniem wad wrodzonych narządu ruchu u dzieci, należy stwierdzić, iż zaprezentowane przez ww. konsultanta krajowego stanowisko, kilkakrotnie potwierdzane w kolejnych opiniach zgromadzonych przez organ w niniejszej sprawie przemawia za przyjęciem opinii ww. specjalisty, jako wiarygodnej i rzetelnej.

Organ podkreślił także, że zwrócił się do prof. J. C. o takie sformułowanie swojego stanowiska w sprawie, aby posiadało ono cechy opinii biegłego w rozumieniu art. 84 § 1 Kpa, a więc zawierało wszechstronne uzasadnienie oraz wyjaśniało wszelkie wątpliwości w sposób przekonujący i dostępny dla stron, organu prowadzącego postępowanie oraz sądu administracyjnego (wyrok WSA w Warszawie z dnia 3 czerwca 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 2123/08).

Prezes NFZ podkreślił, że każdy z lekarzy biorących udział w procedowaniu przedmiotowego wniosku potwierdził możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia w Polsce. Nawet lekarz wnioskujący w piśmie z dnia 23 maja 2017 r. wskazał, że "skierowanie do Instytutu Paley'a uzasadnione było głównie, kontynuacją leczenia. Jeżeli taki powód jest formalnie bez znaczenia dla Narodowego Funduszu Zdrowia, nie widzę przeszkód, aby takie konsultacje i leczenie podjąć w ośrodkach w P., czy O.".

Ponadto w piśmie z dnia 10 grudnia 2018 r. prof. T. M. wskazał - "jestem przekonany, że można taką operację przeprowadzić w ośrodku, który zajmuje się tego typu zniekształceniami np. w K. w O.".

Powyższymi stwierdzeniami lekarz wnioskujący potwierdza możliwość wykonania świadczenia na rzecz małoletniego M. C. w ośrodkach krajowych, a jednocześnie potwierdza brak niezbędności wykonania wnioskowanego świadczenia poza granicami kraju. Fakt istnienia możliwości wykonania świadczenia w ośrodkach krajowych nie daje możliwości Prezesowi NFZ do skierowania na leczenie planowane poza granicami kraju na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ dodał również, że kwestia kontynuacji leczenia, nie powinna być rozpatrywana w kontekście skierowania ww. małoletniego na leczenie planowane poza granicami kraju, gdyż artykuł 42j ustawy o świadczeniach wymienia zamknięty katalog przesłanek umożliwiających Prezesowi NFZ skierowanie pacjenta na leczenie poza granicami kraju, w skład którego nie wchodzi kontynuacja leczenia. Katalog ten, ze względu na fakt, iż jest on katalogiem zamkniętym nie pozostawia Prezesowi NFZ możliwości jego dowolnego interpretowania, w tym rozszerzania lub zawężania.

Dołączenie przesłanki kontynuacji leczenia, do — przesłanek uzasadniających skierowanie przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju stworzyłoby precedens, który prowadziłby do sytuacji, w której każde leczenie, w tym leczenie na podstawie przepisów o koordynacji, np. na podstawie karty Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego lub przeprowadzone przez pacjenta na warunkach komercyjnych w ośrodku zagranicznym, musiałoby zostać kontynuowane w ośrodku zagranicznym i sfinansowane ze środków publicznych, stąd obowiązkiem organu byłoby kierowanie na leczenie w ośrodku zagranicznym nawet wówczas, gdy pacjent doznał błahego urazu poza granicami kraju, a którego dalsze leczenie w Polsce mogłoby być rutynowo wykonywane w krajowych zakładach opieki zdrowotnej, co naruszałoby interes publiczny, który powinien być rozważany w zestawieniu z interesem indywidualnym każdej jednostki, a trudno mówić o realizacji interesu publicznego w sytuacji, gdy część pacjentów, tylko dlatego, że już było leczonych poza granicami kraju miałaby prawo kontynuować swoje leczenie poza granicami kraju, podczas gdy inni pacjenci, którzy doznali takiego samego uszczerbku na zdrowiu na terenie kraju, możliwości leczenia poza granicami Polski byliby pozbawieni. Taka regulacja prowadziłaby do wyraźnego naruszenia interesu osób leczonych w kraju, podczas gdy Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz.U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.), zwana dalej "Konstytucją RP", w art. 68 kreuje model równości wszystkich obywateli wobec prawa i określa prawo obywatela do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustawodawca zastrzegł jednak, że warunki i zakres udzielania świadczeń określać ma ustawa. W obowiązującym stanie prawnym zakres i warunki udzielania świadczeń, o których mowa w powołanym przepisie określa ustawa o świadczeniach, która w art. 42j ust. 1 wskazuje enumeratywnie przesłanki umożliwiające skierowanie pacjenta przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, do których nie należy kontynuacja leczenia.

Prezes NFZ wskazał także, że pomimo, iż kontynuacja leczenia nie jest przesłanką braną pod uwagę zgodnie z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, to fakt, iż leczenie miało miejsce wynika ze stanu zdrowia pacjenta i przedstawionej dokumentacji medycznej, tym samym fakt ten był brany pod uwagę przy podejmowaniu decyzji przez polskich lekarzy specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu wskazujących, iż istnieje możliwości kontynuacji leczenia pacjenta w ośrodkach krajowych.

Mając na uwadze powyższe, Prezes NFZ stwierdził nie ma podstaw do skierowania na leczenie poza granicami kraju konkretnego pacjenta, skoro istnieje możliwość leczenia w Polsce.

Organ NFZ podkreślił, iż przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania na leczenie zagraniczne, ujętej w ww. art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, doświadczenie ośrodka nie stanowi przesłanki, która winna być uwzględniona przez organ przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenia lub badania diagnostyczne do ośrodka poza granicami kraju.

Nawet fakt mniejszego doświadczenia ośrodka krajowego w przeprowadzaniu wnioskowanego leczenia, nie należy do przesłanek umożliwiających skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju; Powyższe potwierdza również wyrok WSA w Warszawie z dnia 9 stycznia 2013 r. sygn. akt VI SA/Wa 1898/12, zgodnie z którym "Brak doświadczenia polskich placówek w przeprowadzaniu rzeczonej diagnostyki i leczenia, nie może stanowić podstawy do skierowania (...) na leczenie poza granicami kraju. Przy czym fakt braku skuteczności dotychczasowego leczenia nie przesądza o wynikach leczenia w innych ośrodkach".

Podkreślono, że nawet większe doświadczenie danego ośrodka nie gwarantuje, iż w przypadku indywidualnej sytuacji medycznej pacjenta, leczenie w ośrodku o większym doświadczeniu przyniesie lepsze rezultaty od leczenia w ośrodku o mniejszym doświadczeniu. Większe doświadczenie ośrodka nie eliminuje również w sposób całkowity możliwości wystąpienia ryzyka błędu, czy też ewentualnych powikłań po przeprowadzeniu określonego leczenia. Organ zwrócił uwagę, iż po leczeniu małoletniego M. C. w ośrodku amerykańskim wskazanym we wniosku doszło do martwicy rany, co wymagało kolejnej interwencji medycznej opłaconej przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Organ podał, że skierowanie wnioskodawcy przez Prezesa NFZ na sfinansowane ze środków publicznych świadczenie, którego możliwość przeprowadzenia w Polsce została ustalona w prowadzonym postępowaniu wyjaśniającym - w zestawieniu z obowiązującym porządkiem prawnym, zezwalającym na skierowanie na leczenie poza granicami kraju wyłącznie w przypadku świadczeń niewykonywanych przez krajowe zakłady opieki zdrowotnej, stanowiłoby rażące naruszenie przez organ obowiązującego w tym zakresie prawa i naraziłoby Prezesa NFZ na zarzut naruszenia ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2017 r" poz. 2077 zpóźn. zm.).

Mając na uwadze fakt, iż wszyscy lekarze specjaliści w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu biorący udział w opiniowaniu przedmiotowego wniosku stwierdzili, iż wnioskowane świadczenie na rzecz małoletniego może być wykonane w ośrodkach krajowych, w szczególności lekarz wnioskujący wskazał dwa ośrodki krajowe, w których świadczenie na rzecz małoletniego może być wykonane, tj. ośrodki w O. i P., a konsultant krajowy w dziedzinie właściwej ze względu na zakres wnioskowanego świadczenia poinformował, iż kategorycznie stwierdza, że ww. małoletni może być leczony w ośrodku, w którym ww. konsultant krajowy prowadzi praktykę i jest zatrudniony, jako kierownik K., wskazać należy, iż stan faktyczny potwierdza możliwość wykonania na rzecz małoletniego wnioskowanego świadczenia w K. w O..

Reasumując ustalenia poczynione w toku postępowania wyjaśniającego Prezes NFZ stwierdził, iż bezsprzecznie ustalono możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniego w kraju, tj. w K. w O., co potwierdzili wszyscy lekarze ortopedzi i traumatolodzy narządu ruchu biorący udział w procedowaniu przedmiotowego wniosku.

Fakt powyższy potwierdził także lekarz wnioskujący - pełniący funkcję konsultanta wojewódzkiego - w piśmie z dnia 23 maja 2017 r., w którym poinformował, że nie znajduje przeszkód do leczenia dziecka w ośrodku w O. lub w P. oraz w piśmie z dnia 10 grudnia 2018 r., w którym wskazał - "można taką operację przeprowadzić w ośrodku, który zajmuje się tego typu zniekształceniami, np. w K. w O.".

Organ wskazał jednoznacznie, że możliwość wykonania świadczenia na rzecz małoletniego w kraju - przesądza o braku spełnienia podstawowego warunku wynikającego z brzmienia art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, pozwalającego na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju, którym jest brak możliwości leczenia pacjenta w Polsce. W związku z tym, iż przesłanki wskazane w art. 42j ust. 1 muszą być spełnione łącznie, a brak zaistnienia jednej z nich wyklucza możliwość skierowania wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju, ustalony stan faktyczny uniemożliwia skierowanie pacjenta na leczenie zagraniczne, gdyż przeprowadzone postępowanie jednoznacznie potwierdziło możliwość wykonania wnioskowanego na rzecz małoletniego świadczenia w K. w O.. Potwierdziły to opinie lekarzy specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu zgromadzone w trakcie przeprowadzonego postępowania, które odnosiły się do aktualnego, na dzień złożenia wniosku, stanu zdrowia małoletniego.

Prezes NFZ podniósł również, że prawem pacjenta jest wybór ośrodka opieki zdrowotnej, do którego ma zaufanie i w którym chce być leczony. Powyższe prawo nie jest jednak nieograniczone, bowiem zgodnie z brzmieniem art. 68 ust. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Konstytucja RP przyznaje każdemu prawo do ochrony zdrowia, jednak nie jest to prawo nieograniczone. Pacjent ma swobodę wyboru świadczeniodawcy na terenie kraju spośród tych, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ zaś zobowiązany jest do respektowania przepisów ustawy o świadczeniach, które określają dostęp do określonych świadczeń wszystkim obywatelom na równych zasadach, jednak równość obywateli w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych nie oznacza możliwości dysponowania tymi środkami przez pacjenta, wskazującego w jakim ośrodku za granicą mają być one wydatkowane (wyrok WSA w Warszawie z dnia 21 marca 2011 r., VI SA/Wa 2349/10; podobne: WSA w Warszawie w wyroku z dnia 16 kwietnia 2010 r., VI SA/Wa 1/10). Jeżeli zostanie wykazana możliwość przeprowadzenia leczenia w kraju, niezbędność jego udzielenia poza granicami kraju przestaje być uzasadniona.

Skierowanie pacjenta na leczenie planowane poza granicami kraju na podstawie art. 42j ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy zostało ustalone, iż leczenie powyższe może być wykonane w ośrodku krajowym, stanowiłoby rażące naruszenie art. 6 kpa, zgodnie z którym organ zobowiązany jest do działania na podstawie i w granicach obowiązujących przepisów prawa oraz art. 7 Konstytucji RP, zgodnie z którym, organy władzy publicznej działają na podstawie i w granicach prawa. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zarządzając środkami publicznymi, wydając decyzję w zakresie leczenia poza granicami kraju zobowiązany jest do kierowania się obowiązującymi przepisami prawa i nie może tym samym dowolnie - zgodnie z podyktowaną różnymi względami wolą pacjentów - dysponować środkami publicznymi. Prowadzone przez organ postępowanie ma na celu ustalenie, czy jest (chociażby jeden) ośrodek krajowy, który takie leczenie realizuje i który może wykonać w konkretnym indywidualnym przypadku medycznym, a ze zgromadzonego materiału dowodowego wynika, iż w ww, ośrodku w O. istnieje możliwość leczenia małoletniego, co stanowi o braku spełnienia podstawowej przesłanki wynikającej z treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, pozwalającej na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju.

W tych okolicznościach Prezes NFZ stwierdził, iż nie zachodzą przesłanki do skierowania małoletniego do przeprowadzenia leczenia w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku.

Powyższa decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] stycznia 2019 r. została zaskarżona przez małoletniego M. C. (reprezentowanego przez przedstawicielkę ustawową – matkę) do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

Decyzji zarzucono:

I. naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

1. naruszenie art. 7, art. 77 oraz art. 80 k.p.a. poprzez brak wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego oraz brak dokładnego wyjaśnienia sprawy, a w szczególności błędne uznanie, iż wnioskowana procedura medyczna jest możliwa do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych.

2. naruszenie przepisu art. 153 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. 2002 Nr 153 poz. 1270 z późn. zm). poprzez niewykonanie wskazań co do dalszego postępowania, zawartych w uzasadnieniu wyroku WSA w Warszawie z dnia 6 kwietnia 2018r. w spr. VI SA/Wa 69/19.

3. naruszenie art. 8 § 1 k.p.a. w zw. z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP i art. poprzez brak realizacji zasady prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, polegające na wywodzeniu z zebranego w sprawie materiału dowodowego wniosków a niego niewynikających, w szczególności stwierdzeniu, że z materiału dowodowego jednoznacznie wynika, że wnioskowana procedura medyczna jest możliwa do przeprowadzenia w K. w O. (dalej: ośrodek w Otwocku).

II. Naruszenie przepisów prawa materialnego, mające wpływ na wynik sprawy, tj. naruszenie art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017 r., poz. 1938 t.j.) poprzez odmowę sfinansowania przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym wnioskowanej procedury medycznej z uwagi na uznanie, iż nie zaszła określona w tym artykule jedna z przesłanek - niemożność przeprowadzenia tej procedury w ośrodkach krajowych.

Stawiając powyższe zarzuty strona skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz o zasądzenie kosztów postępowania.

W obszernym uzasadnieniu skargi strona skarżąca rozwinęła przedstawione zarzuty podkreślając, że Prezes NFZ nie wykazał w toku postępowanie, że wnioskowany dla małoletniego zabieg może zostać przeprowadzony w kraju. Skarżąca podkreśliła także, że organ nie wykonał zaleceń wynikających z uzasadnienia, zapadłego w sprawie wyroku WSA z dnia 6 kwietnia 2018 r.

Skarżąca podniosła, że organ nie wyjaśnił wszystkich istotnych w sprawie okoliczności i w efekcie niezasadnie odmówił skierowania małoletniego na leczenie zagraniczne.

Odpowiadając na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoje stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd w ramach swojej właściwości dokonuje zatem kontroli aktów z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnymi jak i prawem procesowym.

Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zw. dalej "p.p.s.a.").

W ocenie Sądu, analizowana pod tym kątem skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu uzasadniającym jej uchylenie. Przesłanek takich Sąd nie dopatrzył się zarówno w świetle argumentacji przedstawionej w skardze, jak i z urzędu.

W pierwszej kolejności Sąd stwierdza, że zaskarżona decyzja nie narusz art. 153 ppsa bowiem, zdaniem Sądu, Prezes NFZ ponownie prowadząc postępowanie po uchylającym wyroku WSA z dnia 6 kwietnia 2018 r. zastosował się do wskazań zawartych w uzasadnieniu tego wyroku.

Przedmiotem sporu pomiędzy stronami jest kwestia możliwości wykonania u małoletniego Mi. C. określonego zabiegu medycznego w kraju.

Wniosek strony dotyczył zgody na przeprowadzenie osteotomii detorsyjno-dewalgizacyjnej kości piszczelowej lewej wraz z usunięciem zespolenia wewnętrznego piszczeli oraz rehabilitacji pooperacyjnej poza granicami kraju w P., [...], Stany Zjednoczone Ameryki.

W związku z niedokładnym przeprowadzeniem postępowania poprzedzającego poprzednią odmowną decyzję organu WSA wyrokiem z 6 kwietnia 2018 r. uchylił tę decyzję.

Sąd stwierdził w ww. wyroku, że Prezes NFZ nie wykazał, iż wnioskowana procedura medyczna korekcji wtórnej w zdiagnozowanym u dziecka rozpoznaniu - wada wrodzona uda lewego typu 3 według Paley'a (brak trzonu części dalszej kości udowej oraz brak stawu kolanowego) - jest możliwa do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych.

Zdaniem składu orzekającego, rozpoznającego sprawę obecnie, w postępowaniu prowadzonym po wyroku uchylającym – organ uwzględnił wskazane w wyroku uchylającym uwagi i zalecenia.

Organ pismem z dnia 23 sierpnia 2018 r. zwrócił się do prof. J. C., konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu o wyjaśnienie zagadnień, na które w ww. wyroku wskazał Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, podnosząc, iż jest on podmiotem upoważnionym na podstawie art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2017 r. poz. 890 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o konsultantach", do opiniowania wniosków o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, posiadającym profesjonalną wiedzę i doświadczenie kliniczne z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu o ponowne zapoznanie się z całością dokumentacji sprawy oraz ww. wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, a następnie - w porozumieniu z dr. S. P., o zajęcie wyczerpującego, merytorycznego stanowiska, wraz z uzasadnieniem, w zakresie rzeczywistej możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia wskazanego we wniosku świadczenia w K. w O. - jako kontynuacji leczenia rozpoczętego w ośrodku amerykańskim w 2015 r. Organ w ww. piśmie wskazał ponadto, iż przed wydaniem opinii w sprawie niezbędne jest uwzględnienie stanu zdrowia małoletniego na dzień złożenia wniosku, tj. m.in. uwzględnienie faktu, iż małoletni M. C. przeszedł operację rekonstrukcyjną (plastyka rotacyjna) kończyny dolnej lewej z powodu wady wrodzonej uda lewego typu 3 według Paley'a (brak trzonu części dalszej kości udowej oraz brak stawu kolanowego).

Organ zwrócił się również o takie sformułowanie stanowiska przez konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, aby posiadało ono cechy opinii biegłego w rozumieniu art. 84 § 1 Kpa, a więc zawierało wszechstronne uzasadnienie oraz wyjaśniało wszelkie wątpliwości w sposób przekonujący i dostępny dla strony postępowania, organu prowadzącego postępowanie oraz sądu administracyjnego, a więc odpowiadało wymogom wskazanym w orzecznictwie administracyjnym wskazanym m.in. w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 3 czerwca 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 2123/08.

W odpowiedzi na powyższe, pismem z września 2018 r., prof. J. C. poinformował, że jest prawdą, iż wada występująca u małoletniego M. C. należy do ciężkich postaci deformacji, a ośrodek w USA ma z pewnością doświadczenie w jej leczeniu, co jednak nie staje w sprzeczności z faktem że schorzenie to może być leczone w Polsce, a poza ośrodkiem w O. istnieje wiele ośrodków, które mogłyby z powodzeniem leczyć ww. małoletniego. Konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu poinformował również, że w czasie konsultacji lekarskich w Polsce, polscy lekarze specjaliści oceniali stan faktyczny dziecka dla potrzeb przedstawienia go organowi administracji, podnosząc jednocześnie, iż ustawowy pełnomocnik małoletniego nie zwracał się do ww. specjalistów celem uzyskania leczenia, lecz uzyskania potwierdzenia, iż leczenie małoletniego nie może być przeprowadzone w Polsce.

Ponadto, prof. J. C. wskazał, że całkowicie błędnym jest przypisywanie konsultującemu lekarzowi specjaliście dr. S. P. pomyłki w opisie stanu faktycznego wyjaśniając, iż informacja dotycząca opisu zniekształcenia stawu skokowo-goleniowego, tj. iż deformacja powyższa przypomina deformację typu 2 hemimelii strzałkowej, świadczy jedynie o drobiazgowej ocenie prowadzonej przez dr. S. P., a nie jakiejkolwiek pomyłce. Prof. J. C. odnosząc się do rozważań Sądu dotyczących zaklasyfikowania wady wskazał ponadto, że dr S. P. w swojej opinii zawarł stwierdzenie, iż obecnie deformacja stawu skokowo-goleniowego (pełniącego u chorego funkcję kolana) przypomina deformację typu 2, co nie ma nic wspólnego z pierwotną deformacją (wrodzone krótkie udo) zaklasyfikowaną jako 3c. Prof. J. C. wyjaśnił, iż są to klasyfikacje dwóch różnych deformacji wrodzonych oraz wskazał, że wszelkie dalsze rozważania dotyczące dwóch różnych klasyfikacji nie mają wpływu na stan faktyczny, ani nie miały wpływu na żadną z poprzednich opinii konsultanta krajowego oraz lekarza konsultującego - dr. S. P.. Prof. J. C. wskazał również, że w świetle powyższego zarzucanie upraszczania specjaliście dr. S. P. i konsultantowi krajowemu jest całkowicie nieuprawnione. Podsumowując swoje stanowisko, prof. J. C. wskazał - "kategorycznie stwierdzam, że istnieje możliwość leczenia chorego M. C. w K. w O." oraz "Z całą mocą zapewniam Sąd, że w swoich dotychczasowych opiniach zawsze kieruję się dobrem chorego. Jestem pewien, że dr med. S. P. w podejściu do swoich chorych zawsze również kieruje się ich dobrem. Moje opinie kończy wniosek, że niezbywalnym prawem chorego jest wybór lekarza, do którego ma on zaufanie. Uważam, że na podstawie 3-letnich doświadczeń z D. w W., mogę stwierdzić, że wszyscy wraz z Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia kierujemy się zawsze ustrojowym, konstytucyjnym prawem obywateli do ochrony zdrowia na najwyższym możliwym poziomie, niezależnie od tego, czy jest to dziecko, czy osoba dorosła, czy osoba ciężarna, czy nie. Naszym dzieciom, które wymagają ochrony i poprawy zdrowia trzeba budować pałace zdrowia. Taki pałac w szpitalu w O. naprawdę istnieje. Posiada wykwalifikowaną kadrę lekarzy, zajmujących się nie tylko leczeniem, ale równolegle szkoleniem nowych pokoleń ortopedów i traumatologów. Wyposażenie naszego szpitala nie odbiega w żadnym stopniu od tego spotykanego w innych krajach na świecie, w tym również w Stanach Zjednoczonych".

Ponadto prof. J. C. wskazał, iż w bieżącym roku pełni funkcję [...] (2018 - 2019 [...]), co jest wyróżnieniem nie tylko jego osoby, ale całej polskiej ortopedii, w której w ciągu ostatnich 3 dekad dokonał się ogromny postęp.

Zdaniem Sądu w toku ponownego postępowania organ wykazał, że wnioskowany dla małoletniego zabieg może być obecnie przeprowadzony w kraju.

Z przedstawionych prze Prezesa NFZ danych wynika, iż w 2017 r. ośrodek w O. zrealizował 25, a w 2018 r. -17 operacji polegających na wydłużaniu kości u dzieci metodą Paley'a. Podano także, że K. w O., składa się z dwóch oddziałów: Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej (la) oraz Ortopedii Dorosłych (Ib). Jednym z wiodących tematów, którymi zajmuje się ww. K. jest leczenie wad wrodzonych narządu ruchu. Leczenie to polega m.in. na wydłużaniu kończyn z korekcją w osi, zarówno w zmianach pourazowych, jak i pozapalnych, a także, co w kontekście rozpatrywanego wniosku jest istotne, również w przypadkach wad wrodzonych.

Sąd zauważa również, że pismem z dnia 18 października 2018 r. organ zwrócił się do lekarza wnioskującego - prof. T. M. - o doprecyzowanie zakresu świadczenia oraz wskazanie, czy wykonanie wnioskowanego świadczenia, jako zabiegu wtórnego, a nie pierwotnego, przesądza jednoznacznie o braku możliwości jego wykonania w ośrodkach krajowych, w tym w szczególności w K. w O..

Jednocześnie, w dniu 18 października 2018 r., organ prowadzący postępowanie zwrócił się do ośrodka zagranicznego wskazanego we wniosku o aktualizację szacunkowych kosztów wnioskowanego świadczenia. W odpowiedzi na powyższe ośrodek amerykański w dniu [...] października 2018 r. przesłał szacunkowe koszty wnioskowanego świadczenia. W tym miejscu wskazać należy, że ww. szacunkowe koszty świadczenia, które wpłynęły do organu prowadzącego postępowanie w sprawie w dniu [...] października 2018 r. różnią się od szacunkowych kosztów, które ww. ośrodek zagraniczny przekazał do organu prowadzącego postępowanie w dniu [...] października 2017 r. Różnica powyższa nie dotyczy wyłącznie kwot, lecz również zakresu świadczenia, gdyż przekazane w 2018 r. kosztorysy obejmują kolejną operację (określoną jako Surgery #2).

Mając na uwadze powyższe organ prowadzący postępowanie w ślad za pismem z dnia 18 października 2018 r. zwrócił się do lekarza wnioskującego - prof. T. M., o jednoznaczne precyzyjne wskazanie zakresu świadczenia, jaki miał zostać wykonany na rzecz małoletniego M. C., na dzień złożenia wniosku - 26 kwietnia 2017 r., tj. w szczególności wskazanie:

1. czy zakresem powyższym, jest zakres wskazany w punkcie 4 części III.C. procedowanego wniosku do Prezesa NFZ o leczenie planowane poza granicami kraju na rzecz małoletniego M. C., tj. "leczenie operacyjne - osteotomia detorsyjno-dewalgizacyjna kości piszczelowej lewej, która zastąpiła kość udową oraz rehabilitacja pooperacyjna", zgodny z dołączoną do wniosku dokumentacją datowaną na dzień 3 maja 2016 r. oraz szacunkowymi kosztami przekazanymi z ośrodka zagranicznego w dniu [...] października 2017 r., czy też właściwym, na dzień złożenia wniosku, zakresem świadczenia jest zakres wskazany przez ośrodek zagraniczny w uaktualnionym kosztorysie przekazanym do organu prowadzącego postępowanie w dniu [...] października 2018 r., obejmującym dwie operacje? 2. który, z ww. zakresów świadczenia jest operacją S., tj. czy jest to zakres świadczenia wskazany we wniosku oraz w dołączonej do wniosku dokumentacji, czy też jest to zakres świadczenia wskazany przez ośrodek zagraniczny w kosztorysie przesłanym do organu prowadzącego postępowanie w dniu [...] października 2018 r., obejmującym dwie operacje lub też czy żaden z ww. zakresów nie jest odpowiednikiem operacji S.? Konieczność odpowiedzi na powyższe pytania organ prowadzący postępowanie uzasadnił niezbędnością jednoznacznego ustalenia zakresu wnioskowanego świadczenia, które ma zostać wykonane na rzecz małoletniego. Prezes NFZ podkreślił, że obowiązkiem organu jest ustalenie stanu faktycznego sprawy, w tym możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na rzecz ww. małoletniego. Określenie możliwości lub braku możliwości wykonania świadczenia, wymaga uprzedniego jednoznacznego jego określenia. Mając na uwadze powyższe organ zwrócił się do lekarza wnioskującego o precyzyjne wskazanie zakresu świadczenia, o które wnioskował prof. T. M. na rzecz małoletniego wypełniając w dniu 17 marca 2017 r. część III wniosku do Prezesa NFZ, w tym w szczególności o wskazanie, czy zakres ten jest określany, jako operacja S.. Ponadto organ zwrócił się o stanowisko, czy w sytuacji potwierdzenia - przez prof. J. C., konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu - możliwości wykonania wskazanego przez lekarza wnioskującego świadczenia na rzecz małoletniego w ośrodkach krajowych, w tym w K. w O. lekarz wnioskujący nadal będzie podtrzymywał wniosek małoletniego o leczenie poza granicami kraju.

W odpowiedzi na ww. pismo organu, lekarz wnioskujący w dniu 17 grudnia 2018 r.

poinformował, że:

1. "Brak wskazania w dokumentacji dołączonej do wniosku oraz kosztorysie z [...] października 2017 r. pozycji przewidującej usunięcie zespolenia wewnętrznego piszczeli, określonego w kosztorysie z 22 października 2018 r. jako "zabieg nr 2", wynika wyłącznie z omyłkowego pominięcia tej pozycji we wcześniejszych dokumentach przez komórkę sporządzającą kosztorys w klinice dra Paley'a. Procedura usunięcia zespolenia wewnętrznego jest integralną częścią wnioskowanej procedury medycznej, z uwagi zaś na umiejscowienie zespolenia (stabilizacja kostna wewnętrzna), jego usunięcie musi być przeprowadzone w warunkach sali operacyjnej. Konieczność zespolenia wynika z charakteru przeprowadzonej operacji i standardową procedurą jest jego usunięcie po uzyskaniu zrostu operowanej kości. Z uwagi zaś na zastosowane nazewnictwo ("Zabieg nr 2" / "Surgery # 2") NFZ mógł powziąć wątpliwości co do objęcia wnioskiem tego etapu leczenia, w związku z czym uważam, że jest to niezbędny element wnioskowanej procedury medycznej, który nie stanowi dodatkowej odrębnej operacji, natomiast usunięcie zespolenia jest możliwe tylko w warunkach sali operacyjnej.

2. Zakres świadczenia wskazanego w punkcie 4 części III.C. wniosku o leczenie poza granicami kraju małoletniego obejmuje procedurę S. w zakresie wskazanym w kosztorysie z dnia 22 października 2018 r. Szerszy zakres w stosunku do wcześniejszych dokumentów wynika z okoliczności wskazanych w punkcie 1 powyżej. Po przeanalizowaniu aktualnej dokumentacji potwierdzam, że wnioskowana procedura, określona we wniosku jako osteotomia detorsyjno-dewalgizacyjna jest odpowiednikiem procedury S., zaś procedura S. obejmuje obydwa elementy wymienione w kosztorysie z 22 października 2018 r., tj. zabieg nr 1 "osteoplastyczne skrócenie kości piszczelowej z mocowaniem wewnętrznym, osteotomia szpotawej piszczeli dystalnej [...]" oraz zabieg nr 2 "usunięcie mocowania wewnętrznego z piszczeli".

3. Odnośnie wątpliwości dotyczących kwestii, czy wnioskowane świadczenie stanowi "ostatni krok w zakresie procedur chirurgicznych dla tego dziecka", w kontekście dodatkowej pozycji w najnowszym kosztorysie, określonej jako "Zabieg nr 2" - co zostało przez NFZ odczytane jako konieczność przeprowadzenia dodatkowej operacji - prof. T. M. poinformował, że zabieg nr 2 nie jest dodatkową operacją, lecz stanowi integralną część wnioskowanej procedury. Nie stanowi rozszerzenia zakresu wniosku. Jego niewyszczególnienie we wcześniejszych dokumentach zdaniem lekarza wnioskującego wynika z omyłkowego pominięcia go przez komórki przygotowujące kosztorys.

4. Ponadto, prof. T. M. podtrzymał wyrażone uprzednio w piśmie z dnia 23 maja 2017 r. stanowisko, że w konkretnym indywidualnym przypadku badanego małoletniego najlepszym miejscem do wykonania wnioskowanego świadczenia jest ośrodek zagraniczny wskazany we wniosku uzasadniając swoje stanowisko argumentem, iż będzie to kontynuacja leczenia. Jednocześnie jednak lekarz wnioskujący wskazał, że jeżeli taką operację zaproponuje ośrodek w Polsce z doświadczeniem w tej dziedzinie, to on, jako lekarz wnioskujący, nie widzi przeszkód, aby ta operacja odbyła się w Polsce. Ponadto prof. T. M. wskazał w piśmie z dnia 10 grudnia 2018 r., że jest przekonany, że operację na rzecz małoletniego można przeprowadzić w ośrodku, który zajmuje się tego typu zniekształceniami, np. w K. w O..

Sąd zauważa, że w tym kontekście organ NFZ wskazał, że w dokumentacji sprawy dotyczącej poprzedniego wniosku małoletniego M. C. nr [...], złożonego do Centrali NFZ w dniu [...] marca 2015 r., którego część III została wypełniona przez prof. T. M., nie ma żadnej wzmianki o konieczności kontynuacji leczenia ww. małoletniego po wykonanej operacji. Zwrócono także uwagę na fakt, iż po przeprowadzeniu pierwszej operacji w P. - sfinansowanej przez NFZ - wystąpił obszar martwicy rany w przyśrodkowej części uda, który wymagał pilnego oczyszczenia i powtórnego zamknięcia rany. Zabieg ten również został sfinansowany ze środków publicznych będących w dyspozycji NFZ, a informacja o tym fakcie została przekazana zarówno do lekarza wnioskującego, jak i konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Sąd zauważa, że zgodnie z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu może na wniosek zainteresowanego, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Mając na uwadze powyższe przepisy, konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach pozwalających na skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, tj.:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych,

2) brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju,

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Sąd jednoznacznie stwierdza, że w rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Prezes NFZ prawidłowo ustalił, że zakres wnioskowanego leczenia jest świadczeniem ujętym w wykazie świadczeń gwarantowanych, stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, zpóźn. zm.).

W odniesieniu do drugiej przesłanki, warunkującej skierowanie na leczenie poza granicami kraju, tj. możliwości albo braku możliwości przeprowadzenia świadczenia na terenie kraju zasadnie organ wskazał, iż wnioskowane na rzecz małoletniego M. C. leczenie może być przeprowadzone w K. w O. oraz iż jest ono niezbędne w celu poprawy stanu zdrowia małoletniego.

Nie ulega wątpliwości, że możliwość zrealizowania wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniego w ww. ośrodku została potwierdzona przez prof. dr. hab, n. med. J. C. – kierownika K. w O. pełniącego funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Przedmiotowa opinia została sformułowana po osobistej konsultacji małoletniego w K. w O. przez dr. S. P. - specjalistę w ortopedii i traumatologii, pracownika ww. K. oraz po zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej dziecka. Należy zauważyć, że konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu przekazał do organu prowadzącego postępowanie stanowisko w sprawie, w którym wskazał - "kategorycznie stwierdzam, że istnieje możliwość leczenia chorego M. C. w K. w O.".

Sąd zauważa, że również lekarz wnioskujący, prof. T. M. w piśmie z dnia 10 grudnia 2018 r. potwierdził możliwości wykonania wnioskowanego świadczenia na rzecz małoletniego w ww. K. wskazując - "jestem przekonany, że można taką operację przeprowadzić w ośrodku, który zajmuje się tego typu zniekształceniami, np. w K. w O.".

Opierając się na ww. opiniach specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu w rozpoznawanej sprawie, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego organ prowadzący postępowanie prawidłowo ustalił, że wykonanie wnioskowanego świadczenia jest możliwe w K. w O..

W tych okolicznościach organ, mając na uwadze fakt, iż jest w posiadaniu opinii lekarzy specjalistów w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia - ortopedii i traumatologii narządu ruchu, które oparte są na wiedzy medycznej i doświadczeniu klinicznym oraz kompetencjach wynikających z ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U z 2018 r. poz. 617 z późn. zm.), nie miał podstaw do ich podważania, a w szczególności przypuszczania, iż lekarz specjalista, mógłby proponować leczenie, które byłoby niebezpieczne dla pacjenta. Stwierdzić należy, że Prezes NFZ nie miał również kompetencji do podważania opinii właściwych w sprawie lekarzy specjalistów, odnoszących się do możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, w szczególności, gdy ww. specjaliści wypowiadają się na temat możliwości leczenia w ośrodkach, w których wykonują praktykę.

Sąd stwierdza, że ustalony w sprawie stan faktyczny, nie dawał możliwości Prezesowi NFZ skierowania pacjenta na leczenie poza granicami kraju, gdyż jedną z przestanek warunkujących możliwość skierowania na leczenie poza granicami kraju, jest brak możliwości leczenia w Polsce.

Podkreślić w tym miejscu trzeba, że żaden ze specjalistów biorących udział w procedowaniu przedmiotowego wniosku nie zanegował faktu, iż wykonanie wnioskowanego świadczenia jest niezbędne w celu poprawy stanu zdrowia małoletniego, jednak leczenie może zostać wykonane w Polsce.

Zgodnie z oceną WSA zaprezentowaną w wyroku dotyczącym poprzedniej decyzji Prezesa NFZ, istniała konieczność ustalenia, czy zakres świadczenia, które zostało wskazane przez lekarza wnioskującego na podstawie informacji z ośrodka amerykańskiego – P. - może zostać wykonane w krajowych ośrodkach ortopedii dziecięcej.

Sąd stwierdza, że w ponownym postępowaniu Organ zrealizował ww. zalecenie Sądu i ustalił, że zakres świadczenia wskazany przez lekarza wnioskującego prof. T. M. we wniosku do Prezesa NFZ jest niepełny i powinien być rozszerzony o usunięcie mocowania wewnętrznego z piszczeli. Lekarz wnioskujący wskazał, iż błąd ten "wynika z omyłkowego pominięcia go przez komórki przygotowujące kosztorys" z ośrodka amerykańskiego wskazanego we wniosku. Po jednoznacznym rozstrzygnięciu kwestii rozbieżności w zakresie świadczenia jakie ma zostać wykonane na rzecz małoletniego - organ ustalił, iż wykonanie doprecyzowanego przez lekarza wnioskującego świadczenia na rzecz małoletniego M. C. może zostać przeprowadzone w ośrodkach krajowych, w tym w K. w .. Fakt ten potwierdzili wszyscy lekarze specjaliści biorący udział w procedowaniu przedmiotowego wniosku, w tym lekarz wnioskujący informując w piśmie z dnia 10 grudnia 2018 r. – "Jestem przekonany, że można taką operację przeprowadzić w ośrodku, który zajmuje się tego typu zniekształceniami, np. w K. w O. ale decyzja należy do ortopedów tam pracujących".

W tym miejscu wskazać należy, że prof. J. C., konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, kierownik K. w piśmie z dnia 17 września 2018 r. wskazał - "Podsumowując kategorycznie stwierdzam, że istnieje możliwość leczenia chorego M. C. w K. w O.".

Stwierdzić należy, że organ wyjaśnił rozbieżność pomiędzy opisem zakresu świadczenia dokonanym we wniosku przez lekarza wnioskującego, a opisem zakresu świadczenia przedstawionym przez ośrodek amerykański wskazany we wniosku ustalając jednoznacznie zakres świadczenia, które jest przedmiotem wniosku oraz zasadnie ustalił, iż zakres ten może zostać wykonany w ośrodku krajowym, tj. K. w O..

W odniesieniu do wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 6 kwietnia 2018 r., w którym zostało wskazane, że Prezes NFZ błędnie uznał, że wnioskowana procedura medyczna korekcji wtórnej w zdiagnozowanym u dziecka rozpoznaniu: wada wrodzona uda lewego typu 3 według Paley'a (brak trzonu części dalszej kości udowej oraz brak stawu kolanowego) jest możliwa do przeprowadzenia w ośrodkach krajowych oraz ze względu na fakt, iż zdaniem Sądu specjaliści ortopedzi i traumatolodzy narządu ruchu przedstawiający stanowiska w przedmiotowej sprawie odnosili się do wady zaliczonej do typu 2 klasyfikacji Paley'a, wskazać należy, iż konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, prof. J. C. jednoznacznie zdementował to podejrzenie, wskazując - "Całkowicie błędnym jest przypisywanie konsultującemu specjaliście, dr. med. S. P. pomyłki w opisie stanu faktycznego. Informacja dotycząca opisu zniekształcenia stawu skokowo-goleniowego, przypominająca deformację typu 2 hemimelii strzałkowej, świadczy jedynie o drobiazgowej ocenie prowadzonej przez doktora P., a nie jakiejkolwiek pomyłce".

Prof. J. C. wyjaśnił ponadto, że "Dr med. S. P. w swojej opinii zawarł stwierdzenie, że obecnie deformacja stawu skokowo-goleniowego (pełniącego u chorego funkcję kolana) przypomina deformację typu 2. Nie ma to nic wspólnego z pierwotną deformacją (wrodzone krótkie udo) zaklasyfikowaną jako 3c. To są klasyfikacje dwóch różnych deformacji wrodzonych. Wszystkie dalsze rozważania dotyczące dwóch różnych klasyfikacji nie mają wpływu na stan faktyczny, ani nie miały wpływu na żadną z poprzednich opinii konsultanta krajowego, ani też konsultującego doktora S. P.. W świetle powyższego zarzucanie upraszczania specjaliście dr. med. S. P. i konsultantowi krajowemu J. C. jest całkowicie nieuprawnione".

Organ wskazał również, że prof. J. C., konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu (dziedzinie właściwej ze względu na rodzaj świadczenia) - odpowiadając, na pytanie organu o możliwość przeprowadzenia w ośrodkach krajowych wnioskowanego świadczenia (osteotomii detorsyjno-dewalgizacyjnej kości piszczelowej lewej oraz rehabilitacji pooperacyjnej), które ma być wykonane na rzecz małoletniego M. C., tj. zapytanie, czy może ono zostać wykonane na rzecz ww. małoletniego w stanie zdrowia małoletniego w dacie złożenia wniosku, w tym m.in. po operacji rekonstrukcyjnej (plastyka rotacyjna) kończyny dolnej lewej z powodu wady wrodzonej uda lewego typu 3 według Paley'a (brak trzonu części dalszej kości udowej oraz brak stawu kolanowego) - jednoznacznie wskazał, "kategorycznie stwierdzam, że istnieje możliwość leczenia chorego M. C. w K. w O.".

Sąd zauważa, że powyższe jednoznacznie potwierdza, iż prof. J. C. podtrzymuje swoje stanowisko na temat możliwości leczenia małoletniego w Polsce. Ponadto ww. konsultant wyjaśnił rozbieżności, na które w ww. wyroku wskazywał Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, a które - zdaniem Sądu - miały istotny wpływ na wydane rozstrzygnięcie, tj. wątpliwości na temat klasyfikacji wady występującej u małoletniego oraz wątpliwości na temat możliwości leczenia ww. małoletniego w kraju. Ponadto, ww. konsultant krajowy jednoznacznie wskazał, że wszelkie opinie w sprawie odnosiły się do stanu zdrowia małoletniego M. C., a odpowiedzi lekarzy specjalistów odnosiły się do występującej u ww. małoletniego wady oraz że informacje przekazywane przez specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu potwierdzające możliwość wykonania wnioskowanego świadczenia na rzecz małoletniego M. C. w ośrodkach krajowych nie były obarczone żadnym błędem, a wręcz przeciwnie, wynikały z dokładniej diagnozy wady występującej u ww. małoletniego.

Możliwość zrealizowania wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniego w K. w O. została jednoznacznie potwierdzona przez prof. J. C., kierownika ww. K. pełniącego jednocześnie funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz koordynatora Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci. Przedmiotowa opinia została sformułowana po osobistej konsultacji małoletniego w K. w O. przez dr. S. P., lekarza specjalistę w dziedzinie ortopedii i traumatologii, pracownika ww. Kliniki oraz po zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej małoletniego - w tym dokumentacji obrazowej.

Prof. J. C. zajmując stanowisko w przedmiotowej sprawie, po zapoznaniu się z opinią dr. S. P., która precyzyjnie odnosiła się do wady występującej u małoletniego, znał aktualny stan jego zdrowia, a dokonując na tej podstawie dokładnej analizy potrzeb pacjenta w zakresie konieczności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia, które przyniesie poprawę stanu zdrowia dziecka oraz ustalenia rzeczywistej możliwości jego uzyskania w kierowanym przez ww. konsultanta krajowego ośrodku ortopedycznym działającym w ramach Krajowego Programu Leczenia Wad Ubytkowych i Wydłużania Kończyn u Dzieci wskazał jednoznacznie na możliwość rzeczywistego wykonania wnioskowanego świadczenia w K. w O..

Sąd zauważa, że lekarz wnioskujący również potwierdził możliwość wykonania świadczenia na rzecz małoletniego w ośrodkach krajowych, a jednocześnie potwierdza brak niezbędności wykonania wnioskowanego świadczenia poza granicami kraju.

Fakt istnienia możliwości wykonania świadczenia w ośrodkach krajowych nie dawał możliwości Prezesowi NFZ do skierowania na leczenie planowane poza granicami kraju na podstawie art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ zasadnie uznał również, że kwestia kontynuacji leczenia, nie powinna być rozpatrywana w kontekście skierowania ww. małoletniego na leczenie planowane poza granicami kraju, gdyż artykuł 42j ustawy o świadczeniach wymienia zamknięty katalog przesłanek umożliwiających Prezesowi NFZ skierowanie pacjenta na leczenie poza granicami kraju, w skład którego nie wchodzi kontynuacja leczenia. Katalog ten, ze względu na fakt, iż jest on katalogiem zamkniętym nie dawał Prezesowi NFZ możliwości jego dowolnego interpretowania, w tym rozszerzania lub zawężania.

Prezes NFZ wskazał jednak, że pomimo, iż kontynuacja leczenia nie jest przesłanką braną pod uwagę zgodnie z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, to fakt, iż leczenie miało miejsce wynika ze stanu zdrowia pacjenta i przedstawionej dokumentacji medycznej, tym samym fakt ten był brany pod uwagę przy podejmowaniu decyzji przez polskich lekarzy specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu wskazujących, iż istnieje możliwości kontynuacji leczenia pacjenta w ośrodkach krajowych.

W tych okolicznościach a zwłaszcza wobec opinii lekarzy specjalistów, Prezes NFZ prawidłowo stwierdził nie było podstaw do skierowania na leczenie poza granicami kraju konkretnego pacjenta, skoro istnieje możliwość leczenia w Polsce.

Należy również zgodzić się z organem NFZ, iż przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania na leczenie zagraniczne, ujętej w ww. art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, doświadczenie ośrodka nie stanowi przesłanki, która musi być uwzględniona przez organ przy wydawaniu decyzji w sprawie skierowania na leczenia lub badania diagnostyczne do ośrodka poza granicami kraju.

Fakt mniejszego doświadczenia ośrodka krajowego w przeprowadzaniu wnioskowanego leczenia, nie należy do przesłanek umożliwiających skierowanie wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju.

Trzeba zauważyć, że nawet większe doświadczenie danego ośrodka nie gwarantuje, iż w przypadku indywidualnej sytuacji medycznej pacjenta, leczenie w ośrodku o większym doświadczeniu przyniesie lepsze rezultaty od leczenia w ośrodku o mniejszym doświadczeniu. Większe doświadczenie ośrodka nie eliminuje również w sposób całkowity możliwości wystąpienia ryzyka błędu, czy też ewentualnych powikłań po przeprowadzeniu określonego leczenia.

Wskazać również należy, że skierowanie wnioskodawcy przez Prezesa NFZ na sfinansowane ze środków publicznych świadczenie, którego możliwość przeprowadzenia w Polsce została ustalona w prowadzonym postępowaniu wyjaśniającym - w zestawieniu z obowiązującym porządkiem prawnym, zezwalającym na skierowanie na leczenie poza granicami kraju wyłącznie w przypadku świadczeń niewykonywanych przez krajowe zakłady opieki zdrowotnej, stanowiłoby rażące naruszenie przez organ obowiązującego w tym zakresie prawa i naraziłoby Prezesa NFZ na zarzut naruszenia ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2017 r" poz. 2077 zpóźn. zm.).

Mając na uwadze fakt, iż wszyscy lekarze specjaliści w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu biorący udział w opiniowaniu przedmiotowego wniosku stwierdzili, iż wnioskowane świadczenie na rzecz małoletniego może być wykonane w ośrodkach krajowych, w szczególności lekarz wnioskujący wskazał dwa ośrodki krajowe, w których świadczenie na rzecz małoletniego może być wykonane, tj. ośrodki w O. i P., a konsultant krajowy w dziedzinie właściwej ze względu na zakres wnioskowanego świadczenia poinformował, iż kategorycznie stwierdza, że ww. małoletni może być leczony w ośrodku, w którym ww. konsultant krajowy prowadzi praktykę i jest zatrudniony, jako kierownik K. w O..

W tych okolicznościach Sąd stwierdza, że ustalenia poczynione w toku postępowania wyjaśniającego Prezes NFZ jednoznacznie wskazują na możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na rzecz małoletniego w kraju, tj. w K. w O., co potwierdzili wszyscy lekarze ortopedzi i traumatolodzy narządu ruchu biorący udział w procedowaniu przedmiotowego wniosku w tym lekarz wnioskujący.

Możliwość wykonania świadczenia na rzecz małoletniego w kraju - przesądza o braku spełnienia podstawowego warunku wynikającego z brzmienia art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, pozwalającego na skierowanie wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju, którym jest brak możliwości leczenia pacjenta w Polsce.

W związku z tym, iż przesłanki wskazane w art. 42j ust. 1 muszą być spełnione łącznie, a brak zaistnienia jednej z nich wyklucza możliwość skierowania wnioskodawcy na leczenie poza granicami kraju, ustalony stan faktyczny uniemożliwiał skierowanie pacjenta na leczenie zagraniczne, gdyż przeprowadzone postępowanie administracyjne jednoznacznie potwierdziło możliwość wykonania wnioskowanego na rzecz małoletniego świadczenia w kraju.

Skierowanie pacjenta na leczenie planowane poza granicami kraju na podstawie art. 42j ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy zostało ustalone, iż leczenie powyższe może być wykonane w ośrodku krajowym, stanowiłoby rażące naruszenie art. 6 kpa, zgodnie z którym organ zobowiązany jest do działania na podstawie i w granicach obowiązujących przepisów prawa oraz art. 7 Konstytucji RP, zgodnie z którym, organy władzy publicznej działają na podstawie i w granicach prawa.

Prawidłowo zatem Prezes NFZ stwierdził, iż nie zachodzą przesłanki do skierowania małoletniego do przeprowadzenia leczenia w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku.

Wbrew zarzutom skargi Sąd oceniając zaskarżoną decyzję nie stwierdził uchybień w zakresie stosowania przez organ przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy (art. 7, art. 77 § 1, art. 80 k.p.a.). W szczególności nie można uznać za zasadne zarzutów nieprawidłowości postępowania dowodowego, gdyż nie znajdują one oparcia w stanie faktycznym sprawy.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie - działając na podstawie art. 151 p.p.s.a. - orzekł, jak w sentencji wyroku.