Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1296/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-10-30 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 § 1 pkt 1 lit. a, art. 135, art. 200, art. 205 § 2, art. 209
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity
article: art. 7, art. 77 § 1, art. 80
journal: Dz.U. 2018 poz 2096
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
article: art. 5 pkt 35, art. 15 ust. 1 i 2, art. 31d, art. 42b ust. 1, art. 42b ust. 3 i 5, art. 42d ust. 2 pkt 1
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Kozik Sędziowie Sędzia WSA Aneta Lemiesz Sędzia WSA Tomasz Sałek (spr.) Protokolant st. spec. Łukasz Skóra po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 października 2019 r. sprawy ze skargi M. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2019 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2018 r.; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej M. K. kwotę 480 (czterysta osiemdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

M. K. (dalej też jako "skarżąca") wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej też jako "Prezes NFZ" lub "organ odwoławczy") z dnia [...] kwietnia 2019 roku nr [...]. Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpoznaniu odwołania skarżącej od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także jako "organ I instancji" lub "Dyrektor Oddziału") z [...] marca 2018 r. nr [...], odmawiającej zwrotu kosztów leczenia poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej, udzielone wnioskodawczyni na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, uchylił zaskarżoną decyzję w całości oraz orzekł o odmowie zwrotu kosztów leczenia w wysokości 3 016 złotych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w dniu [...] października 2017 r.

Podstawę prawną zaskarżonej decyzji stanowił art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz. 2096 ze zm.), zwanej dalej "k.p.a." w związku z art. 42d ust. 2 pkt 1 i ust. 19 oraz art. 42b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w następującym stanie faktycznym;

Skarżąca wystąpiła do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o zwrot kwoty 3016 złotych tytułem kosztów udzielonego jej w Niemczech świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie urologii – zabiegu laseroterapii wysiłkowego nietrzymania moczu.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z [...] marca 2018 r., wydaną na podstawie art. 42f ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, orzekł o odmowie uwzględnienia żądania strony. Wskazał w uzasadnieniu, że Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z dnia 6 listopada 2013 r. (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 357) nie przewiduje świadczenia laseroterapii dopochwowej z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. Wśród zabiegów fizjoterapeutycznych wyszczególnionych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 1522 z późn. zm.) znajduje się laseroterapia punktowa, jednakże nie dotyczy ona procedury laseroterapii dopochwowej wymagającej szczególnych warunków realizacji świadczenia. Organ pierwszej imnstancji zaznaczył, że w załączniku nr 1 "Wykaz świadczeń gwarantowanych " do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295, ze zm.) w części II "Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" znajduje się rozpoznanie: "N39.3 Nietrzymanie moczu wysiłkowe", jednak w części I do przedmiotowego rozporządzenia nie znalazły się procedury, do których można zakwalifikować laseroterapię dopochwową. Ww. rozporządzenie w § 3 ust. 3 wskazuje, że "Świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej. orientalnej". Zgodnie ze stanowiskiem konsultanta krajowego w dziedzinie urologii oraz stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego laseroterapia dopochwowa z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu nie należy do świadczeń gwarantowanych. Tym samym, w ocenie Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, brak jest podstaw wnioskowania o zwrot kosztów leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu za pomocą laseroterapii dopochwowej.

W wyniku rozpoznania odwołania skarżącej od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] marca 2018 r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uchylił decyzję pierwszoinstancyjną (pkt 1), orzekając jednocześnie o odmowie zwrotu kosztów leczenia (pkt 2).

Prezes NFZ stwierdził, że decyzja pierwszoinstancyjna zawierała właściwe rozstrzygnięcie, wydano ją jednak w oparciu o błędną podstawę prawną. W przedmiotowej sprawie Dyrektor Oddziału przyjął bowiem za podstawę prawną swojego rozstrzygnięcia art. 42f ust. 2 pkt 1 ustawy oświadczeniach, zgodnie z którym to przepisem Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może, w drodze decyzji administracyjnej, odmówić zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, jeżeli świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem, nie jest świadczeniem gwarantowanym. Tymczasem skarżąca nie występowała do Dyrektora Oddziału o wydanie zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9 ww. ustawy, a o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach. W przedmiotowej sprawie powinien zostać zastosowany art. 42d ust. 2 pkt 1 ww. ustawy, który stanowi, że Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określonego zgodnie z ust. 1 wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1 ww. ustawy.

Organ odwoławczy nie znalazł przy tym podstaw do merytorycznego uwzględnienia odwołania. Organ ten podał, że wspomniany art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach zawiera zamknięty katalog sytuacji, w których organ zobligowany jest wydać decyzję o odmowie zwrotu kosztów udzielonych w Unii Europejskiej świadczeń, w tym w przypadku (pkt 1), jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12. Organ zauważył też, że zgodnie z § 3 pkt 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r., świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej ludowej lub orientalnej. Zatem świadczeniobiorca nie ma również prawa uzyskać zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach, za świadczenia udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, nie można, bowiem uznać ich za świadczenia gwarantowane.

Organ odwoławczy podkreślił, że zasięgnął opinii dra hab. n. med. A. A. - Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii. Ocenił on, że metoda laseroterapii nie należy do rekomendowanych w świetle wytycznych EAU 2017, które są przyjęte przez Polskie Towarzystwo Urologiczne do stosowania w Polsce ani do świadczeń gwarantowanych. Podobne stanowisko zajął Konsultant Krajowy w dziedzinie Położnictwa i Ginekologii - prof. dr hab. med. K. C. Organ ustalił ponadto, że Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne nie zaleca i nie popiera leczenia nietrzymania moczu i obniżenia narządów miednicy mniejszej z użyciem lasera. Towarzystwo nie rekomenduje tej metody, uznając ją za eksperymentalną, niesprawdzoną, wątpliwie skuteczną i możliwie obarczoną późnymi powikłaniami.

W skardze wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżąca zarzuciła naruszenie przepisów: art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r., art. 80 k.p.a., art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 k.p.a. art. 8 k.p.a. Skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji pierwszoinstancyjnej i zasądzenie od organu kosztów postępowania.

Skarżąca podkreśliła, że zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, świadczenia gwarantowane obejmują świadczenia, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. "Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu — inne nieokreślone inaczej" sklasyfikowane są pod pozycją 59.799 cyt. rozporządzenia. Skarżąca zwróciła uwagę, że rozporządzenie nie zawiera wykazu, przy użyciu jakiej metody ma być przeprowadzony zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. Stanowi jedynie, że zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu należy do koszyka świadczeń gwarantowanych. Niewątpliwie jednak stosownie do § 3 ust. 3 ww. rozporządzenia świadczenia gwarantowane powinny być udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej. Jedną z dostępnych metod postępowania w przypadku leczenia chorób uroginekologicznych jest właśnie laseroterapia dopochwowa. Z takiego świadczenia skorzystała skarżąca. Skarżąca zauważyła, że organ drugiej instancji wywiódł swoje stanowisko odnośnie wyłączenia tego typu świadczenia ze świadczeń gwarantowanych, w oparciu o oponie Konsultantów Krajowych w dziedzinie urologii i ginekologii oraz Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego. W ocenie skarżącej organ wyciągnął jednak za daleko idące i nieuzasadnione wnioski z przedłożonych opinii. Zdaniem skarżącej z przedstawionych stanowisk wynika co najwyżej, że przedmiotowa metoda nie należy do rekomendowanych do stosowania oraz że "brak jest dobrych jakościowo prac naukowych w czasopismach recenzowanych dotyczących skuteczności takiej terapii." Takie poglądy, zdaniem skarżącej, nie uprawniają jednakże do kategorycznego stwierdzenia, że laseroterapia jest świadczeniem niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną. Postępujący rozwój medycyny i wprowadzanie coraz to nowszych metod leczenia, w tym zabiegów laseroterapii dopochwowej do leczenia chorób uroginekologicznych, w żadnym wypadku nie mogą negatywnie wpływać na zakres świadczeń gwarantowanych przez NFZ. Odebranie pacjentowi z góry możliwości refundacji kosztów do zabiegu o wyższym standardzie lub zabiegu nowocześniejszego, z powołaniem się na to, że "brak jest dobrych jakościowo prac naukowych", albo, że po prostu nie jest ono rekomendowane z przyczyn nie do końca wyjaśnionych przez wydających opinie, narusza podmiotowe prawo pacjenta do ochrony zdrowia. Dlatego też, zdaniem skarżącej, organ powinien przeprowadzić dalsze postępowanie dowodowe.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, jako niezasadnej, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu pierwszej instancji naruszają przepisy prawa materialnego w stopniu, który miał wpływ na wynik sprawy w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2018 r., poz. 1302 z późn. zm.) – zwanej dalej "p.p.s.a.". Wydając niniejszy wyrok Sąd miał na uwadze pogląd wyrażony przez Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 5 lipca 2019 r., sygn. akt II GSK 412/19 (p. www.orzeczenia.nsa.gov.pl.). Stanowisko zaprezentowane w tym orzeczeniu Sąd w składzie rozpoznającym tę sprawę w pełni podziela.

Spór w niniejszej sprawie sprowadzał się ustalenia, czy zabieg laseroterapii dopochowowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu ustawy o świadczeniach i rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. oraz czy organy prawidłowo zastosowały art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, odmawiając skarżącej zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej - laseroterapii dopochowowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, udzielonego jej na terytorium Republiki Federalnej Niemiec - jako niespełniającego kryteriów z art. 42b ust. 1 tej ustawy, tj. niestanowiącego świadczenia gwarantowanego.

Zdaniem orzekających w spawie organów świadczeniobiorca nie ma prawa uzyskać zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach za świadczenia udzielone niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Świadczenia udzielonego niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej nie można bowiem uznać za świadczenie gwarantowane. W takim przypadku zastosowanie znajduje art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach.

W ocenie Sądu stanowisko organów jest nieuzasadnione.

Stosownie do treści art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Przepis art. 15 ust. 2 tego aktu określa ogólnie rodzaje świadczeń gwarantowanych, przysługujących świadczeniobiorcy. Gwarantowanym jest takie świadczenie, które zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach finansowane jest w całości bądź współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie.

W myśl art. 31d ustawy o świadczeniach, kwalifikacji świadczenia, jako świadczenia gwarantowanego dokonuje Minister Zdrowia w formie rozporządzenia, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, formułując wykazy świadczeń gwarantowanych. W orzecznictwie za ugruntowany uchodzi pogląd, zgodnie z którym ustawodawca ukształtował tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych w drodze enumeracji pozytywnej. Katalog ten wyczerpują te świadczenia, które wskazano łącznie w obu częściach, pierwszej i drugiej załącznika numer 1 do rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. (tak m. in. NSA w wyroku z 14 lutego 2018 r., sygn. akt II GSK 4268/17, www.orzeczenia.nsa.gov.pl). Załącznik ten zbudowany został bowiem z dwóch części. W części pierwszej załącznika zawarte zostały, wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część druga załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10.

Świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego, wymienione w art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach, zostały wyliczone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W niniejszej sprawie akurat ten akt miał zastosowanie, gdyż zabieg, który wykonano u skarżącej był traktowany, jako zabieg szpitalny. Rozporządzenie to w art. 1 § 1 określa warunki realizacji tych świadczeń. Powyższe uprawnienie w odniesieniu do świadczenia udzielonego na terytorium innego, aniżeli Polska, państwa Unii Europejskiej, konkretyzuje art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, który normuje, że świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, uzyskanego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, jeśli dane świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych.

Z załącznika do wniosku skarżącej o zwrot kosztów udzielonego świadczenia wynika, że rozpoznanie medyczne zostało określone kodem ICD-10 N.39.3 o nazwie Nietrzymanie moczu wysiłkowe (ujęte w części pierwszej załącznika 1 do rozporządzenia z 22 listopada 2013 r.). Dokumentacja znajdująca się w aktach administracyjnych potwierdza, że w trakcie udzielania świadczenia opieki zdrowotnej wykonano świadczenie laseroterapii dopochwowej (z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu). Świadczenie to istotnie nie zostało wymienione jako odrębna procedura medyczna określona kodem ICD-9. W części pierwszej załącznika nr 1 do rozporządzenia szczegółowo zidentyfikowano operacje wysiłkowego nietrzymania moczu, w ramach poszczególnych kodów: "59.794 - Operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy", "59.795 - Operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa z użyciem taśmy", "59.796 - Operacja wysiłkowego nietrzymania moczu z dostępu nadłonowego (typu Marschalla-Marchettiego-Kranza, Burcha)" i "59.797 - Operacja wysiłkowego nietrzymania moczu z dostępu nadłonowego z użyciem taśmy (sling) z tkanek własnych chorej lub z materiału syntetycznego". Zauważyć jednakże należy, że finalnie w części pierwszej załącznika nr 1 rozporządzenia znajduje się procedura oznaczona kodem "59.799" o nazwie "Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne – nieokreślone inaczej". Niewątpliwie takim zabiegiem była laseroterapia dopochwowa, której poddała się skarżąca. Tym samym okoliczność, że laseroterapia dopochwowa nie została wymieniona, jako jedna ze szczegółowo opisanych procedur medycznych, służąca leczeniu zidentyfikowanego u skarżącej rozpoznania, nie upoważniało bynajmniej płatnika do weryfikacji wniosku ubezpieczonej w świetle kryteriów aktualnej wiedzy medycznej i w oparciu o opinie konsultantów krajowych bądź wojewódzkich.

Nie stanowi takiej podstawy w szczególności przywołany w zaskarżonej decyzji § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. Takie stanowisko wynika jednoznacznie z przywołanego już wyroku NSA z dnia 5 lipca 2019 r. sygn. akt II GSK 412/19, w którym stwierdzono, że przepis ten normuje jedynie sposób wykonywania świadczeń, które zostały uznane za gwarantowane zgodnie z delegacją ustawową – przez uprawnionego do tego Ministra Zdrowia w stosownym akcie wykonawczym. W ocenie NSA w § 3 ust. 3 powyższego aktu wykonawczego prawodawca nie dokonał zastrzeżenia - w odróżnieniu od regulacji zawartej w § 3 ust. 2 - że zabiegi określone w załączniku są świadczeniami gwarantowanymi jedynie w sytuacji, gdy zostały udzielone zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej. Co istotne, podstawy kwalifikowania przez Ministra do spraw zdrowia świadczeń do świadczeń gwarantowanych ustawodawca wskazał w rozdziale 1a ustawy - regulującym "Kwalifikowanie świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych" - określając, jakie kryteria oraz rekomendacje organ ten (minister do spraw zdrowia) powinien uwzględnić przy ocenie charakteru (gwarantowanego) świadczenia (por. art. 31a, b, c i ca powołanej ustawy). Zakres delegacji ustawowej - zawartej w art. 31d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - przeczy przyjęciu, aby minister do spraw zdrowia został umocowany do określenia innych, niż wymienione w ustawie, przesłanek kwalifikacji świadczeń opieki zdrowotnej, jako świadczeń gwarantowanych i aby mógł upoważnić inny, niż on sam, organ do oceny charakteru świadczeń na podstawie tych przesłanek.

Tymczasem, gdyby podzielić stanowisko Prezesa NFZ, to nie Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia określałby, które ze świadczeń opieki zdrowotnej są świadczeniami gwarantowanymi, lecz organy NFZ (dyrektor właściwego miejscowo oddziału wojewódzkiego Funduszu czy Prezes NFZ jako organ II instancji) w postępowaniu administracyjnym wszczętym z wniosku świadczeniobiorcy na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Co więcej, dokonywałyby one takich ustaleń samodzielnie, a nie tylko przez porównanie udzielonego świadczenia z wykazem zawartym w powoływanym rozporządzeniu. Taka interpretacja § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. pozostawałaby zatem w oczywistej sprzeczności z regulacjami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Brak jest zatem podstaw prawnych do przyjęcia, że ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 ustawy - uzasadniającej wniosek świadczeniobiorcy o zwrot kosztów udzielonego transgranicznego świadczenia opieki zdrowotnej - wymaga przeprowadzenia postępowania dowodowego na okoliczność ustalenia, czy świadczenie to jest świadczeniem zgodnym ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Ocena spełnienia przesłanki z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych sprowadza się bowiem do zbadania, czy udzielone świadczenie transgraniczne objęto wykazem, w którym Minister Zdrowia określił świadczenia gwarantowane. Posługiwanie się przesłankami pozaustawowymi jest nieuprawnione, miałoby wręcz charakter samoistnego działania organu, z naruszeniem obowiązku działania na podstawie i w granicach prawa, a więc wbrew postanowieniu art. 7 Konstytucji RP.

Jest to tym bardziej istotne, że, jak zauważył NSA w cytowanym powyżej wyroku z dnia 5 lipca 2019 r. sygn. akt II GSK 412/19, w określonych prawem przypadkach (tak, jak w niniejszej sprawie), uprzednie wydanie zgody na uzyskanie danego świadczenia transgranicznego nie jest wymagane (art. 42b ust. 9 w zw. z art. 42e ust. 1). Powyższe regulacje świadczą więc o tym, że ustawodawca zakładał, że wykaz świadczeń gwarantowanych będzie jednoznaczny i świadczeniobiorca - przed poniesieniem kosztów świadczenia - będzie miał pewność zwrotu kosztów zabiegu wykonanego zgodnie ze skierowaniem. Ustawodawca tym samym wykluczał sytuację, że dopiero po opłaconym i wykonanym świadczeniu opieki zdrowotnej, organy NFZ będą badały "gwarantowany" charakter tego świadczenia - nie tylko przez sprawdzenie czy udzielone świadczenie mieści się w pozytywnym koszyku świadczeń gwarantowanych. W konsekwencji, wobec braku ustawowych podstaw do określenia świadczeń gwarantowanych w toku postępowania administracyjnego prowadzonego w indywidualnej sprawie, trzeba przyjąć, że zabiegi oznaczone kodem 59.799 o nazwie "Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne - nieokreślone inaczej", mieszczą się w pozytywnym koszyku świadczeń.

Reasumując, w postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia jednostki wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych. Naruszenie przez orzekające w niniejszej sprawie organy tego przepisu, przez jego wadliwą wykładnię oraz nieprawidłową interpretację § 3 ust. 3 rozporządzenia z 22 listopada 2013 r. w powiązaniu z przepisami obu części załącznika numer jeden do tego aktu, miało charakter istotny, bowiem gdyby organy zastosowały wykładnię zaprezentowaną przez Sąd w niniejszym wyroku, wynik prowadzonego postępowania byłby inny.

Nie miało natomiast miejsca uchybienie art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia i niezapewnienia przez władze publiczne równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Przepisy te statuują prawo obywatela do ochrony zdrowia, przy czym określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń powierzono ustawodawcy zwykłemu. Tym samym, w świetle art. 8 ust. 2 Konstytucji wątpliwe staje się bezpośrednie stosowanie art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji. Jednocześnie Sąd nie powziął żadnych wątpliwości co do zgodności z tymi przepisami stosowanego uregulowania ustawowego, w szczególności do spełnienia kryterium równości w prawie. Przeciwnie, tekst ustawy o świadczeniach zdaje się zapewniać wszystkim obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Wskazane uregulowanie ustawowe koresponduje zresztą z modelem przyjętym w dyrektywie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L.88.45). Akt ten został implementowany do krajowego porządku prawnego mocą ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). To właśnie ustawa transponująca dyrektywę wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim. W art. 7 ust. 1 dyrektywy wskazano, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.

W ocenie Sądu, organy nie naruszyły także zarzucanych w skardze, przepisów postępowania. W sprawie zgromadzono bardzo obszerny materiał dowodowy, choć – z uwagi na wadliwe rozumienie podstawy prawnej – okazał się on w znacznej mierze zbędny. Trudno zatem przyjąć, że miało miejsce uchybienie art. 7, art. 77 § 1 bądź art. 80 k.p.a.

Dostrzeżone przez Sąd w niniejszej sprawie i scharakteryzowane powyżej naruszenia prawa materialnego, dotykają w równym stopniu decyzję zaskarżoną oraz decyzję organu pierwszej instancji. Z tego powodu, na podstawie art. 135 p.p.s.a. Sąd wyeliminował z obrotu także decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] marca 2018 r.

Ponownie rozpoznając sprawę z wniosku skarżącej o zwrot kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej organy będą związane przedstawioną w uzasadnieniu wykładnią § 3 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. i oceną, że w okolicznościach rozpoznawanej sprawy przepis ten nie znajduje zastosowania, a przedmiotowe w sprawie świadczenie jest świadczeniem gwarantowanym.

Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a., orzekł jak w punkcie 1 sentencji.

O kosztach postępowania Sąd postanowił (punkt 2 sentencji), na podstawie art. 200, 205 § 2 i 209 p.p.s.a., w związku z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. poz. 1800), na które złożyło się wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika będącego adwokatem (480 złotych).