Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1011/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-10-26 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 15; art. 109;
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 105 par 1;
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś - Dębecka (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Małgorzata Grzelak Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Protokolant Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 października 2009 r. sprawy ze skargi E. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2009 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie odmowy finansowania leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2009 r.; 2. stwierdza, że decyzje opisane w punkcie 1 nie podlegają wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej E. K. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] marca 2009 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ), działając na podstawie na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027- dalej jako ustawa o świadczeniach), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez Panią E. K. (skarżąca) od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2009 r. umarzającej postępowanie w sprawie odmowy finansowania kosztów leczenia produktem leczniczym [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Powyższa decyzja zapadła w oparciu o następujące ustalenia faktyczne i wywody prawne:

Wniosek o zastosowanie leczenia w ramach chemioterapii niestandardowej u pacjentki E. K., z wykorzystaniem preparatu [...] został złożony przez Klinikę [...] w dniu [...] listopada 2008 r. Pismem z dnia [...] listopada 2008 r. Zastępca Dyrektora ds. Medycznych [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, poinformował o negatywnym rozpatrzeniu sprawy, powołując się na negatywną rekomendację Rady Konsultacyjnej Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM) dla ww. produktu leczniczego w II rzucie leczenia zaawansowanego raka nerki (uchwała z dnia 30 czerwca 2008 r.). Ponowny wniosek Kliniki z dnia [...] grudnia 2008 r. również spotkał się z odmową organu.

Skarżąca E. K., w dniu [...] stycznia 2009 r., osobiście zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ o wydanie zgody indywidualnej na finansowanie leczenia jej terapii produktem leczniczym [...].

Decyzją z dnia [...] lutego 2009 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, działając na podstawie art. 109 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2008 r., Nr 164, poz. 1027), oraz na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. umorzył postępowanie w sprawie wniosku E. K. w sprawie finansowania świadczenia opieki zdrowotnej polegającego na terapii nowotworu za pomocą leku [...].

W uzasadnieniu organ stwierdził, iż preparat [...] jest lekiem przeciwnowotworowym w postaci doustnej (tabletki), zarejestrowanym w leczeniu chorych z zaawansowanym rakiem jasnokomórkowym nerki, u których nie powiodła się wcześniejsza terapia innymi preparatami. Organ powołał przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9 lipca 2008 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 125, poz. 806 ), zgodnie z którymi lek [...] nie znajduje się w wykazie leków refundowanych, w związku z czym w leczeniu ambulatoryjnym lek ten można nabyć za 100% odpłatnością. Podkreślił, iż zgodnie z art. 63 ustawy o świadczeniach, Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje refundacji aptece ceny leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością. Zdaniem organu I instancji ustawodawca w art. 36 ust. 1 i ust. 5 oraz art. 37 ust. 1 i ust. 2 w/w ustawy, wprowadził zasadę częściowej odpłatności za leki wydawane świadczeniobiorcy z aptek oraz wskazał Ministra Zdrowia jako organ kompetentny do określenia tej odpłatności, a jednocześnie określił zakres finansowania ze środków publicznych. Oznacza to, że została wyłączona w tym zakresie możliwość stosowania uznania administracyjnego przez inny organ, tj. Dyrektora Oddziału czy Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. W świetle powyższego indywidualny wniosek świadczeniobiorcy o terapię nowotworu za pomocą leku [...] oraz sfinansowanie tej terapii jest żądaniem nie mieszczącym się w granicach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dlatego też należy uznać, że Dyrektor Oddziału nie ma podstawy prawnej do merytorycznego rozpatrzenia sprawy.

Rozpatrując odwołanie Prezes NFZ powtórzył argumentację organu I instancji dodając, że żaden z aktów prawnych wprowadzający wykazy leków refundowanych, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością nie wymienia preparatu [...] w związku z czym, w leczeniu ambulatoryjnym lek ten można nabyć za 100% odpłatnością. Możliwość refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia, produktu leczniczego [...] istnieje wyłącznie w przypadku podawania tego leku w ramach świadczeń opieki zdrowotnej, udzielanych pacjentom przez świadczeniodawców w granicach umów zawartych z Funduszem. Obecnie leczenie pacjentów wymienionym wyżej produktem leczniczym nie jest finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia ani w ramach terapeutycznych programów zdrowotnych, ani katalogu chemioterapii, które stanowią kontraktowany przez świadczeniodawców zakres świadczeń.

Ponadto organ odwoławczy podkreślił, iż w jego kompetencjach nie leży ingerencja w wydawane przez dyrektorów oddziałów NFZ stanowiska, odnośnie zgody bądź odmowy sfinansowania terapii konkretnych pacjentów w ramach terapii niestandardowych. Zgodnie z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy o świadczeniach dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje indywidualne decyzje w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego. Co więcej, zgoda bądź odmowa dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na sfinansowanie terapii w ramach umowy chemioterapii niestandardowej, nie jest aktem o charakterze decyzji administracyjnej, wydawanej w trybie i na zasadach określonych w przepisach kodeksu postępowania administracyjnego ani też w ustawie o świadczeniach. Zgodnie z art. 109 ust. 3 tej ustawy wniosek o rozpatrzenie indywidualnej sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zgłasza ubezpieczony, a w zakresie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym - także Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego lub członek rodziny ubezpieczonego. Natomiast stanowisko dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ odnośnie wniosku na leczenie niestandardowe przekazywane jest na wniosek świadczeniodawcy, a nie świadczeniobiorcy i jest swego rodzaju wewnętrznym porozumieniem pomiędzy stronami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej co do jej rozliczania. Oznacza to brak podstaw prawnych do dokonania refundacji leku [...] na indywidualny wniosek świadczeniobiorcy.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożyła E. K. wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji zarzucając: naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy poprzez:

- błędną wykładnię art. 109 ustawy o świadczeniach polegającą na przyjęciu, że przepis ten, a zwłaszcza jego ust. 1 nie ma zastosowania w sprawie finansowania leczenia w indywidualnych sprawach ubezpieczonych;

- nieuzasadnione uznanie prawidłowości zastosowania przez organ pierwszej instancji art. 105 § 1 k.p.a. i umorzenia postępowania w sprawie, które należało zakończyć wydaniem decyzji co do meritum oraz oparcie rozstrzygnięcia na negatywnej opinii (rekomendacji) Agencji Oceny Technologii Medycznych, z pominięciem pozytywnej, co do leczenia lekiem [...], opinii wydanej przez uprawnionego do tego Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Onkologii Klinicznej.

W uzasadnieniu skargi powołano się na wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie w wyroku z dnia 6 marca 2008 r. w sprawie o sygn. akt: VII SA/Wa 1163/07 przytaczając obszerne fragmenty jego uzasadnienia. Zgodnie z tezą tego wyroku art. 109 ustawy oświadczeniach obejmuje również orzekanie w kwestii finansowania zaopatrzenia w produkty lecznicze, wyroby medyczne oraz środki pomocnicze. Zdaniem skarżącej nie było żadnych podstaw do umorzenia postępowania w sprawie, zatem organy powinny rozpoznać sprawę merytorycznie.

Odnosząc się do stanowiska organu w kwestii oparcia rozstrzygnięcia na negatywnej rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM), z pominięciem pozytywnej opinii wydanej przez uprawnionego do tego Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Onkologii Klinicznej skarżąca zwraca uwagę, że podstawą prawną funkcjonowania Konsultantów wojewódzkich i krajowych jest art. 66a ust. 1 - 6 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (aktualny jednolity tekst: Dz. U. z 2007 r., Nr 14, poz. 89 ze zm.) oraz wydane na jego podstawie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 października 2002 r. w sprawie konsultantów krajowych i wojewódzkich (Dz. U. Nr 188, poz. 1582 ze zm.). Do zadań konsultantów wojewódzkich należy między innymi wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu leczniczym, diagnostycznym i pielęgnacyjnym (§ 5 pkt 14 rozporządzenia). W niniejszej sprawie konsultant wojewódzki wydał opinię pozytywną. Była zatem możliwość wydania decyzji pozytywnej w sprawie i wdrożenia wobec skarżącej leczenia lekiem [...]. Tymczasem organy wzięły pod uwagę negatywną opinię AOTM, instytucji, która została powołana zarządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 czerwca 2006 roku, a więc aktem, który ma charakter wewnętrzny i nie mogą stanowić podstawy decyzji wobec obywateli (art. 93 ust. 1 i 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej). W ocenie skarżącej oparcie rozstrzygnięcia na opinii ww. jednostki zamiast na opinii uprawnionego do tego wojewódzkiego konsultanta stanowi istotne naruszenie przepisów postępowania, mające wpływ na wynik sprawy. Ponadto, z zaskarżonych decyzji nie wynika dlaczego nie wzięto pod uwagę pozytywnej rekomendacji leczenia za pomocą leku [...], wydanej przez Wojewódzkiego Konsultanta w dziedzinie Onkologii Klinicznej, w granicach jego obowiązków.

W odpowiedzi na skargę, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał dotychczasowe stanowisko i wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji lub postanowienia. Sąd nie bada więc celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Kontrolując zaskarżoną decyzję z punktu widzenia powyższych kryteriów sąd uznał, iż skarga zasługuje na uwzględnienie albowiem zaskarżona decyzja Prezesa NFZ oraz utrzymana nią w mocy decyzja organu I instancji naruszają prawo w stopniu uzasadniającym ich uchylenie.

Przede wszystkim należy podkreślić, że Wojewódzki Sąd Administracyjny w składzie orzekającym w sprawie podziela interpretację przepisu art. 109 ustawy o świadczeniach dokonaną przez ten Sąd w wyroku z 6 marca 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 1163/07 powoływanym w skardze. Zdaniem Sądu w składzie orzekającym zawarta w art. 109 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych norma kompetencyjna upoważniająca organ do orzekania w sprawach ustalenia prawa do świadczeń - z uwagi na treść art. 15 ustawy - obejmuje również orzekanie w kwestii finansowania zaopatrzenia w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze.

Dotychczasowe orzecznictwo sądów administracyjnych stanęło na stanowisku, że art. 109 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, będący podstawą rozstrzygnięcia administracyjnego, jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie stanowi podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie (wyroki WSA; z 19 marca 2007 r. sygn. akt VII SA/Wa 3/07, z 26 lipca 2007 sygn. akt VII SA/Wa 807/07). W orzeczeniach tych wskazywano, że w wypadku żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ustawy nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji poniesionych kosztów a organami NFZ.

Jednakże w rozpoznawanej sprawie nie chodziło o zwrot poniesionych już wydatków na zakup leku poza systemem, lecz o ustalenie prawa do świadczenia w sytuacji nieumieszczenia danego leku rekomendowanego przez świadczeniodawcę (w tym wypadku przez Klinikę [...]) na liście leków refundowanych. Wniosek skarżącej z dnia [...] stycznia 2009 r. dotyczył zastosowania terapii niestandardowej, czyli pokrycia ze środków publicznych dopiero planowanej terapii lekiem [...], zatem chodziło o sfinansowanie ze środków publicznych zaopatrzenia w konkretny produkt leczniczy. Należy podzielić stanowisko WSA zawarte w uzasadnieniu wyroku cytowanego w skardze, że taki wniosek winien być rozpoznany w oparciu o art. 109 ustawy, upoważniający dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu do rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Przepis ten przewiduje, że do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Żądanie zawarte w złożonym wniosku mieści się w pojęciu "ustalenia prawa do świadczeń" czyli w przypadku skarżącej chodziło o zastosowanie terapii niestandartowej lekiem [...]. Z akt sprawy wynika, iż terapia ta w przypadku skarżącej uzyskała pozytywną opinię Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Onkologii Klinicznej. Skoro więc żądanie skarżącej dotyczyło sprawy podlegającej rozstrzyganiu w trybie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zatem wniosek E. K. powinien być rozpoznany merytorycznie. W konsekwencji brak było uzasadnionych podstaw faktycznych i prawnych do umorzenia postępowania administracyjnego, wszczętego na skutek wniosku skarżącej z dnia 8 stycznia 2009 r., w oparciu o art. 105 § 1 k.p.a. jako bezprzedmiotowego.

W tej sytuacji rozpoznanie pozostałych zarzutów skargi przez Sąd na tym etapie postępowania mogłoby być uznane za przedwczesne.

Z uwagi na powyższe okoliczności, na mocy art. 145 § 1 ust. 1 lit. c) p.p.s.a. Sąd orzekł, jak w sentencji. O niewykonalności orzeczono na podstawie art. 152 p.p.s.a., zaś o zwrocie kosztów orzeczono w oparciu o art. 200 p.p.s.a.