Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1430/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-11-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 7; art.77 par 1; art. 80; art. 107 par 3; art. 10; art. 75; art. 106 par 3;
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Piotr Borowiecki Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędzia WSA Olga Żurawska-Matusiak (spr.) Protokolant Aneta Stefaniak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 listopada 2009 r. sprawy ze skargi J. Ł. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r. nr [...] w przedmiocie zgody na wykonanie w warunkach stacjonarnych poprawek przy aparacie na kończyny dolne poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego J. Ł. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Decyzją z [...] lipca 2009 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.), nie wyraził zgody na wykonanie w warunkach stacjonarnych poprawek przy aparacie na kończyny dolne (wydłużenie elementów stabilizujących kończyny) poza granicami kraju u J. Ł. (dalej jako skarżący).

Uzasadniając wydane rozstrzygnięcie organ podał, że przedmiotem wniosku wskazanym przez matkę skarżącego jest wykonanie w warunkach stacjonarnych poprawek przy aparacie na kończyny dolne (wydłużenie elementów stabilizujących kończyny) w ośrodku zagranicznym w N. Wniosek ten został poparty przez specjalistę ortopedę i traumatologa dr hab. n. med. S. S., który uwzględniając powyższy zakres leczenia uznał, że wykonanie aparatów dla pacjenta z niedowładami kończyn dolnych jest niemożliwe na tak wysokim poziomie zaawansowania technicznego w polskich zakładach i warsztatach sprzętu ortopedycznego. Opiniujący powyższy wniosek konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] prof. dr hab. med. S. M. wskazał, że skarżący wymaga niezbędnych korekcji i poprawek w zaopatrzeniu ortopedycznym oraz rehabilitacji, która umożliwiłaby wykorzystanie zaopatrzenia ortopedycznego.

Organ uznał, że w pierwszej kolejności miał obowiązek ustalenia czy wskazane we wniosku świadczenie jest możliwe do wykonania w kraju. W tym zakresie odwołał się do opinii konsultanta krajowego prof. dr hab. med. A. G. i prof. dr hab. med. A. S. – kierownika K. w P., które zostały uzyskane przy rozpatrywaniu innego (wcześniejszego) wniosku tego samego wnioskodawcy. Dotyczył on przeprowadzenia leczenia operacyjnego stawu biodrowego lewego, wykonania zaopatrzenia ortopedycznego wraz z dopasowaniem obuwia oraz leczenia rehabilitacyjnego w ośrodku w N. Uznał, że opinie te mogą być wykorzystane w niniejszej sprawie, albowiem zakres leczenia z poprzedniego wniosku był ściśle związany z zakresem leczenia obecnie procedowanego wniosku. W oparciu o powyższe opinie wyprowadził wniosek, że wykonanie w warunkach stacjonarnych poprawek przy aparacie na kończyny dolne (wydłużenie elementów stabilizujących kończyny) może zostać zrealizowane na terenie kraju w K. w P., w ramach obowiązujących w tym zakresie przepisów prawa.

Organ zwrócił przy tym uwagę, że obowiązany jest do dokonywania wydatków w sposób celowy i oszczędny, z zachowaniem zasady uzyskiwania najlepszych efektów z danych nakładów.

W skardze na powyższą decyzję, która wpłynęła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, skarżący wnosząc o zmianę zaskarżonej decyzji i wyrażenie zgody na sfinansowanie poprawek w zaopatrzeniu ortopedycznym – ortezach lub wykonania nowych wraz z dopasowaniem obuwia poza granicami kraju w B., N., zarzucił:

1. naruszenie prawa materialnego:

- prawa wspólnotowego tj.; art. 49, 50 i 54 w zw. z art. 152 § 1 Traktatu ustanawiający Wspólnotę Europejską Dz.U.2004.90.864/2 (T) w zakresie w jakim zastosowanie przez NFZ zapisu zawartego w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych umożliwiającego organowi odmowę wyrażenia zgody na sfinansowania leczenia skarżącego za granicą, wobec stwierdzenia, iż wykonanie tych usług w kraju jest możliwe, ogranicza swobodę świadczenia usług i dostępu do usług o wyższej jakości, świadczonych na terenie innego kraju członkowskiego WE, w odniesieniu do obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej,

- nieprawidłowe zastosowanie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i odmowę wyrażenia zgody na sfinansowanie poprawek przy aparacie ortopedycznym poza granicami kraju, w sytuacji gdy aparat ortopedyczny używany przez skarżącego jest produkcji kliniki B., wykonany na podstawie wcześniejszej zgody tego samego organu na wykonanie tegoż aparatu poza granicami kraju oraz przez błędne ustalenie, że usługa ta może być wykonana w Polsce,

- art. 68 Konstytucji RP poprzez naruszenie prawa pacjenta do ochrony zdrowia i równego traktowania pacjentów,

- art. 40 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - poprzez odmowę wyrażenia zgody na sfinansowanie poprawek ortez poza granicami kraju, wbrew wyraźnym zaleceniom lekarzy wskazujących na konieczność dokonania poprawek lub wykonania nowych ortez w Klinice [...] tj. w B.,

- art. 114 ust. 1 ww. ustawy w zw. z art. 35 ust. 3 ustawy o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 z zm. ) - poprzez błędne uznanie, że odmowa wyrażenia zgody na dokonanie poprawek lub wykonanie nowych ortez poza granicami kraju, jest decyzją wydaną z zachowaniem zasady celowości, oszczędności i uzyskania najlepszych efektów z danych nakładów,

- art. 19 ust. 1 pkt 1, art. 20 ust. 1, pkt 1 i art. 26, ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z 1992 r.), poprzez naruszenie prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń - do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do świadczeń,

- art. 19 ust. 1 pkt 3 ww. ustawy, poprzez naruszenie prawa pacjenta do wyrażenia zgody albo odmowy na udzielenie mu określonych świadczeń zdrowotnych, po uzyskaniu odpowiedniej informacji,

- art. 21 ust. 1 i art. 26 ww. ustawy, poprzez naruszenie prawa do wyrażenia odmowy na umieszczenie go w danym zakładzie opieki zdrowotnej,

2. naruszenie prawa procesowego tj.:

- art. 7 k.p.a. poprzez naruszenie zasady prawdy obiektywnej na skutek nieprawidłowego ustalenia, że wykonanie poprawek w zaopatrzeniu ortopedycznym używanym przez skarżącego lub wykonanie nowych tego samego rodzaju jest możliwe w kraju i to za niższą cenę,

- art. 8 k.p.a. poprzez naruszenie zasady zaufania obywateli do organów Państwa i odmowę wyrażenia zgody na poprawki w ortezach poza granicami kraju w sytuacji, gdy rok wcześniej, bo decyzją z [...] kwietnia 2008 r. ten sam organ tj. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wyraził zgodę na zaopatrzenie w aparaty ortopedyczne do stawania i poruszania się dla skarżącego poza granicami kraju tj. w B. w N., a aktualnie aparat ten powinien być poprawiony przez producenta, w innym wypadku utraci gwarancję, a przede wszystkim może szkodzić pacjentowi zamiast go rehabilitować,

- art. 16 k.p.a. poprzez naruszenie zasady trwałości decyzji i jej całkowitą zmianę zakłócającą prawidłową, wcześniej wszczętą już procedurę leczenia i rehabilitacji skarżącego metodą stosowaną w wysokospecjalistycznej klinice w N., niedostępnej w Polsce.

W obszernym uzasadnieniu skargi skarżący doprecyzował zarzuty zawarte w petitum skargi, odwołując się przy tym do dowodów dołączonych do skargi, o przeprowadzenie których wnioskował i do orzecznictwa Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości.

W odpowiedzi na skargę organ wnosząc o jej oddalenie, podtrzymał dotychczasową argumentację.

W ocenie organu całokształt polskiego ustawodawstwa, regulującego kwestie świadczeń opieki zdrowotnej, pozwala na stwierdzenie, że polski ustawodawca, mając na względzie art. 46 TWE, w treści art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wprowadził dwie przesłanki jako warunki sfinansowania tych świadczeń tj. brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta oraz przyjął zasadę uzyskiwania zgody uprzedniej przed uzyskaniem leczenia planowego za granicą i rozwiązanie to jest zgodne z prawem wspólnotowym i orzecznictwem ETS-u.

Za chybiony uznał zarzut naruszenia art. 68 Konstytucji, albowiem zaskarżona decyzja nie skutkuje brakiem możliwości leczenia skarżącego, lecz wskazuje na możliwość jego wykonania w kraju. Za nieuzasadniony uznał zarzut naruszenia przepisów art. 19 ust. 1 pkt 1 i 3, art. 20 ust. 1 pkt 1, art. 26, art. 21 ust. 1 i art. 26 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, ponieważ wskazane przepisy nie mają zastosowania w rozpoznawanej sprawie. Organ wskazał, iż odnoszą się one do realizacji świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie przez krajowych świadczeniodawców i dotyczą problematyki kolejności udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w oparciu o kryteria medyczne.

Nadto organ uznał, że ustalił w sposób prawidłowy stan faktyczny sprawy, a materiał dowodowy, na podstawie którego organ wydał zaskarżoną decyzję był znany stronie, a w trakcie procedowania wniosku w Narodowym Funduszu Zdrowia strona nie przedstawiła żadnych dodatkowych dokumentów, które przemawiałyby za koniecznością wykonania świadczenia poza granicami kraju.

Organ zauważył również, iż rozpatrując wnioski o przeprowadzenie leczenia lub badan diagnostycznych poza granicami kraju. Prezes NFZ prowadzi wyłącznie postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Natomiast nie rozpatruje kwestii kosztów przeprowadzenia leczenia na terenie kraju.

Organ nie uznał za zasadne zarzutów naruszenia art. 8 i 16 k.p.a., ponieważ decyzje wydane przez Prezesa NFZ dotyczyły różnych zakresów leczenia. Decyzja Prezesa z [...] kwietnia 2008 r. dotyczyła wykonania nowych aparatów ortopedycznych do stania i poruszania się, natomiast decyzja Prezesa NFZ z [...] czerwca 2009 r. odnosiła się do wykonania poprawek przy aparacie na kończyny dolne.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Dokonując oceny zasadności skargi J. Ł. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Sąd doszedł do przekonania, że skarga ta zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, z 2002 r. poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami

procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Ponadto Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z

dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, dalej jako p.p.s.a.).

Sąd nie orzeka jednak co do istoty sprawy w zakresie danego przypadku, stanowiącego przedmiot postępowania administracyjnego, a w szczególności nie przyznaje odpowiednich świadczeń.

Materialnoprawną podstawą wydania zaskarżonej decyzji był przepis art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.). Przepis ten stanowi, że Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Jak wynika zatem z treści powyższego przepisu dopiero brak przeprowadzania danych badań diagnostycznych lub leczenia w kraju jest przesłanką podstawową i wyjściową do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie.

Ustalenie stanu faktycznego w sprawie jest zawsze zagadnieniem kardynalnym i pierwszoplanowym pod warunkiem, że zmierza do poznania okoliczności mogących mieć znaczenie z punktu widzenia podstawy materialnoprawnej sprawy. Tylko w tym wymiarze ustalanie stanu faktycznego wyprzedza stosowanie prawa materialnego. Prawidłowe i pełne ustalenie stanu faktycznego sprawy, istniejącego w dacie wydania decyzji, jest bowiem niezbędnym elementem prawidłowego zastosowania normy prawa materialnego.

Jedną z naczelnych zasad postępowania administracyjnego jest określona w art. 7 k.p.a. zasada dochodzenia prawdy obiektywnej, nakładająca na organy prowadzące postępowanie obowiązek wszechstronnego zbadania sprawy pod względem faktycznym i prawnym. Zasadę tę realizuje szereg przepisów szczegółowych, które nakładają na organ obowiązek wyczerpującego zebrania, rozpatrzenia i oceny całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 i 80 k.p.a.).

W postępowaniu administracyjnym wydanie prawidłowej decyzji w każdym przypadku powinno więc poprzedzać dokładne ustalenie stanu faktycznego istotnego w sprawie. Zgodnie zaś z przepisem art. 107 § 3 k.p.a. decyzja powinna być należycie uzasadniona z podaniem m.in. dowodów, na podstawie których określone fakty organ orzekający przyjął za udowodnione oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówiono wiarygodności i mocy dowodowej.

Postępowanie w przedmiocie wyrażenia zgody na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju jest jednoinstancyjne, stąd też na organie ciąży obowiązek przeprowadzenia szczególnie wnikliwego i nie pozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego, z uwzględnieniem postanowień przepisu art. 10 k.p.a.

W ocenie Sądu w rozpoznawanej sprawie organ nie ustalił w sposób prawidłowy stanu faktycznego, naruszając wskazane powyżej przepisy. Uchybienie to ma istotny wpływ na wynik sprawy, albowiem wadliwe dokonanie ustaleń może prowadzić do innego rozstrzygnięcia niż to, które powinno zapaść na postawie prawidłowych ustaleń.

Zgodnie z art. 75 k.p.a. jako dowód należy dopuścić wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a nie jest sprzeczne z prawem. Co do zasady nie ma więc przeszkód, aby wykorzystać dowody zgromadzone w innej sprawie, pod warunkiem wszakże, że mogą się one przyczynić do wyjaśnienia sprawy rozpoznawanej.

W przedmiotowej sprawie organ, dla ustalenia czy została spełniona podstawowa przesłanka zadecydowania o wyrażeniu zgody na wykonanie w warunkach stacjonarnych poprawek przy aparacie na kończyny dolne poza granicami kraju, wykorzystał, wskazane w decyzji, opinie prof. dr hab. med. A. G. i prof. dr hab. med. A. S. Opinie te zostały wydane w związku z wnioskiem skarżącego dotyczącego przeprowadzenia leczenia operacyjnego stawu biodrowego lewego, wykonania zaopatrzenia ortopedycznego (nowe ortezy) wraz z dopasowaniem obuwia oraz leczenia rehabilitacyjnego w ośrodku – B. w N.

W ocenie Sądu informacje uzyskane od konsultanta krajowego prof. dr hab. med. A. G. oraz Kierownika K. w P. prof. dr hab. med. A. S. nie były wystarczające dla wydania rozstrzygnięcia w przedmiotowej sprawie. Prof. A. S. w piśmie z [...] października 2008 r. wskazał, że zaopatrzenie skarżącego w ortezy kończyn dolnych może być wykonane podczas pobytu w K. w P. W piśmie tym brak jest natomiast informacji, czy możliwe jest wykonanie poprawek przy aparacie na kończyny dolne (wydłużenie elementów stabilizujących kończyny), a tego dotyczył przedmiotowy wniosek. W tej sytuacji uznać należy, że pismo to nie wnosi nic istotnego do rozpoznawanej sprawy. Prof. A. G. w piśmie z [...] września 2008 r. podał wprawdzie, że ortezy skarżącego można w Polsce dopasować (adoptować). Jednakże w dalszej części tego pisma zastrzegł, że gdyby było to niemożliwe, to nowe ortezy powinny być wykonane w ośrodku w N. Z treści tego ogólnikowego i niejednoznacznego (a nawet wewnętrznie sprzecznego) pisma, nie wynika także ponad wszelką wątpliwość, że możliwe jest dokonanie w kraju poprawek ortez w zakresie określonym we wniosku. W piśmie tym mowa jest jedynie o ewentualnej adaptacji ortez, bez ustalania w jakim zakresie taka adaptacja byłaby możliwa. Posiadając takie informacje powinnością organu było ustalenie, czy wskazany w piśmie podmiot faktycznie podejmie się dokonania wnioskowanych poprawek przy aparacie na kończyny dolne. Chodzi przy tym nie o dowolne ortezy, tylko o te, którymi skarżący posługuje się. Co do powyższych ustaleń nie mogą istnieć jakiekolwiek wątpliwości. Organ takich ustaleń nie poczynił, co oznacza, że nie ustalił prawidłowego stanu faktycznego sprawy.

Dla oceny legalności zaskarżonej decyzji przez sąd administracyjny decydujące znaczenie ma stan wyjaśnienia istotnych okoliczności na etapie jej podejmowania. Brak wyjaśnienia zatem w sposób zadawalający, iż wnioskowane leczenie może być zrealizowane w kraju – w ocenie Sądu – stanowi dostateczną przyczynę uznania za konieczne ponownego rozpoznania sprawy przez Prezesa NFZ.

Sąd, działając na zasadzie art. 106 § 3 p.p.s.a., oddalił wnioski dowodowe skarżącego, złożone w toku postępowania sądowoadministracyjnego. W ocenie Sądu wnioskowane dowody nie mogły przyczynić się do wyjaśnienia istotnych wątpliwości, albowiem w rozpoznawanej sprawie należy ponownie ustalić prawidłowy stan faktyczny, aby w ten sposób uzyskać podstawę do trafnego zastosowania przepisu prawa materialnego. Dowody te mogą zostać wykorzystane przez organ, jeżeli uzna on, że przyczynią się one do poczynienia ustaleń pozwalających na merytoryczne rozstrzygnięcie sprawy.

Skargę w przedmiotowej sprawie oparto zarówno na podstawie naruszenia prawa materialnego, jak i naruszenia przepisów postępowania w sposób mający istotny wpływ na wynik sprawy. Warunkiem wstępnym formułowania wniosków na tle prawa materialnego jest – co do zasady – brak uchybień w stosowaniu prawa procesowego. Warunek ten w niniejszej sprawie nie został spełniony, co czyni rozważania odnośnie naruszenia przepisów prawa materialnego w istocie przedwczesnymi. Dopiero bowiem pewność, że ustalenia faktyczne zostały poczynione niewadliwie, zezwoli na formułowanie przesądzających ocen co do zaistnienia w konkretnym przypadku przesłanek uregulowanych przez prawo materialne.

Mając powyższe na uwadze, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.

Stwierdzając, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu, Sąd działał na podstawie art. 152 p.p.s.a., zaś o zwrocie kosztów postępowania, obejmujących wynagrodzenie ustanowionego pełnomocnika, Sąd orzekł na zasadzie art. 200 p.p.s.a.