Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 357/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-10-20 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art.42b, art.42c, art.58
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art.151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Michał Ruszyński (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Grażyna Staniszewska Asesor WSA Kamila Karwatowicz po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 20 października 2022 r. sprawy ze skargi J.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] maja 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 42b ust. 1, ust. 3 i ust. 4, art. 42c ust. 1 pkt 1, art. 42c ust. 3 i ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm., dalej u.ś.o.z.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735; dalej k.p.a.), ustalił J.K. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium RFN, w łącznej kwocie 2.893,28 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 26 stycznia 2022 r. do OW NFZ wpłynął wniosek J.K. w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, do którego załączone zostały następujące dokumenty:

- skierowanie do szpitala na oddział urologii - rozpoznanie: N39.3 – [...] oraz D30.3 – [...];

- oryginał faktury nr [...] na kwotę 7.140,60 zł dotyczącej: zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, innego przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej tkanki pęcherza moczowego, porady specjalistycznej urologicznej, operacji wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowej bez użycia taśmy oraz transportu sanitarnego;

- karta informacyjna leczenia;

- zlecenie na transport sanitarny;

- potwierdzenie wykonania przelewu;

- oryginał umowy cesji wierzytelności;

- pełnomocnictwo dla H.J.

Na podstawie dokumentów oraz rozprawy administracyjnej (organ wskazał, że wnioskująca stawiła się na rozprawę administracyjną lecz nie pamiętała ile razy była u dr C.) organ przyjął, że wnioskodawczyni z rozpoznaniem: N39.3 – [...] oraz D30.3 – [...], dnia [...] sierpnia 2021 r. została poddana zabiegom w nietrzymaniu moczu. Zatem do rozliczenia organ przyjął świadczenie N39.9 – [...] i D30.3 [...] oraz przyporządkowanie procedury medycznej wg klasyfikacji ICD-9 PL: 59.794 – operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy, 57-451 – uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 57.49 – inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, 00.94 – zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową świadczenie należy przyporządkować do grupy: JGP: M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu (kod zakresu: 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego 5.51.01.0012005) jako najwyższe kwotowo ze zgłoszonych wniosku świadczeń.

Organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie natomiast z art. 42c ust. 6 tej ustawy w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1.

Stosownie do art. 42 ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z zapisem § 26 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Organ podkreślił przy tym, że na podstawie ww. zapisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP, tj. M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta. W związku z powyższym na podstawie załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ określono punktową wartość grupy M05 – zabiegi w nietrzymaniu moczu, w zakresie "leczenia jednego dnia" na 3043 punkty.

Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0012005 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za świadczenie operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy, uretrocystoskopi i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego – 2.893,28 zł (3043 punkty x 0,9508 zł; zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.).

Organ nie uwzględnił wniosku strony o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG w kwocie 4.247,32 zł, uzasadniając to następującymi przyczynami:

- w zakresie kwoty 4.037,32 zł, z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z.;

- w zakresie kwoty 210 zł, bowiem stosownie do treści art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. w zw. z art. 5 pkt 38 tej ustawy w przedmiotowej sprawie koszty transportu są rozliczane między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia.

Zdaniem organu w świetle § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej porada lekarska jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Wskazał również, że pełnomocnik skarżącej w toku postępowania nie udzieliła wyjaśnień dotyczących udzielonych przez dr M.C. konsultacji lekarskich, wobec czego uznać należało ją za składową udzielanego świadczenia szpitalnego.

Od tej decyzji J.K., reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., w zakresie w jakim nie została jej zwrócona należność w pełnej wysokości tj. kwocie 7.140,60 zł za wszystkie świadczenia oraz transport sanitarny.

Zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. oraz § 26 pkt. 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z czterech zabiegów (świadczeń) wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] sierpnia 2021 r. na kwotę łączną 7.140,60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy ) podlegają rozliczeniu każde z nich w pełnej wysokości i odrębnie;

Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 kpa) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za kolejne (pozostałe) z wykonanych zabiegów (świadczeń), w wysokości zgłoszonej we wniosku i kwoty łącznej - jako sumy za wykonane cztery zabiegi oraz transport sanitarny;

II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to: - art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1 pkt ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 26 pkt. 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i przyjęcie niekorzystnej dla strony ( obywatela ) jego interpretacji (wykładni), tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny lub mogą odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich (4) oraz transport sanitarny odrębnie a udzielonych w ramach trans-granicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji albo zmianę, poprzez zasądzenie (ustalenie) na jej rzecz kwoty stanowiącej sumę wszystkich odrębnie wykonanych zabiegów (świadczeń) oraz transportu sanitarnego, tj. na łączną kwotę 7.140,60 zł oraz orzeczenie o zwrocie przez organ na jej rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie w całości, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i uznając zarzuty skargi za nieuzasadnione.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm. – dalej jako p.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W ramach swej kognicji sąd bada, czy przy wydaniu zaskarżonego aktu nie doszło do naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego, nie będąc przy tym związanym granicami skargi, stosownie do treści art. 134 § 1 p.p.s.a.

Orzekanie, w myśl art. 135 p.p.s.a., następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b, oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.).

Sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym, zgodnie z wolą stron (art. 119 pkt 2 p.p.s.a.).

Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów".

W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. W przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne (tekst jednolity – obwieszczenie Prezesa NFZ z 5 sierpnia 2021 r.). Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: pkt 1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r.

Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za jedno – pierwsze i najwyższe kwotowo świadczenie. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie (z kilku orzeczeń wydanych w podobnych sprawach por. wyrok tutejszego sądu z dnia 14 września 2022 r., II SA/Go 371/22).

Punktowa wartość tego świadczenia została określona w Ip. 432 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r. na 3043 punkty w odniesieniu do "zabiegu jednego dnia". W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 2.893,28 zł (3043 pkt x 0,9508 zł).

Zgodnie z § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2022 r., poz. 787), w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Zasadne jest zatem stanowisko organu, iż w rozpoznawanej sprawie porada specjalistyczna miała jedynie charakter konsultacji przed zabiegami i jako nierozerwalnie związana z wykonanymi zabiegami – stosownie do § 12 ust. 7 ww. rozporządzenia – stanowiła składową innych udzielanych świadczeń szpitalnych, a tym samym jej koszt zawarty jest w koszcie świadczeń medycznych.

W ocenie Sądu organ zgodnie z prawem odmówił przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu. Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz.U. z 2020 r., poz. 320), który stanowi, że świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym jest oczywiste, iż świadczenie, za które domagała się skarżąca zwrotu kosztów nie było udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Niezasadny jest też zarzut naruszenia art. 8 k.p.a., gdyż organ prawidłowo zebrał i ocenił materiał dowodowy oraz zastosował przepisy prawa, uzasadniając swoje stanowisko szczegółowo w uzasadnieniu decyzji. Stan faktyczny został ustalony prawidłowo.

Mając na uwadze powyższe Sąd oddalił skargę jako bezzasadną, na podstawie art. 151 p.p.s.a.