Wyrok WSA w Gorzowie Wlkp., sygn. akt II SA/Go 951/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp.
Data orzeczenia: 2022-02-10 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art.42b, art.42c
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art.151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jarosław Piątek (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Adam Jutrzenka-Trzebiatowski Sędzia WSA Michał Ruszyński po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 10 lutego 2022 r. sprawy ze skargi T.B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] lipca 2020 r., nr [...], Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 42b ust. 1 i art. 42d ust. 1, art. 42c ust 1 pkt 1 oraz art. 42c ust. 3, 4 ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (poprzednio: tekst jedn.: Dz. U. z 2019 r., poz. 1373 ze zm., obecnie: tekst jedn. Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.; dalej jako u.ś.o.z.) ustalił T.B. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] stycznia 2018 r. na terytorium Niemiec, w kwocie 2.825,28 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że w dniu 25 września 2019 r. T.B., reprezentowana przez pełnomocnika, złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi w wysokości 3.200 zł, udzielonych w dniu [...] stycznia 2018 r. na terytorium Niemiec. Do wniosku załączone zostały m. in.:

- oryginał faktury nr [...] na kwotę 3.200 zł wystawionej w dniu [...] lipca 2019 r. przez lek. M.C. z placówki U. w języku niemieckim i polskim dotyczącym procedury Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu - inne – nie określone inaczej;

- oryginał potwierdzenia wykonania przelewu krajowego na kwotę 3.200 zł, stanowiącego płatność za fakturę nr [...];

- skierowanie do szpitala na oddział urologii, wystawione w języku polskim w dniu [...] stycznia 2018 r. przez lek. M.C. z placówki U. z rozpoznaniem: "nietrzymanie moczu wysiłkowe", kod ICD-10: N39.3;

- karta informacyjna leczenia, z której wynika, że świadczenie udzielone T.B. w dniu [...] stycznia 2018 r. należy scharakteryzować jako rozpoznanie według kodu ICD-10 N39.3 Nietrzymanie moczu wysiłkowe, wykonana procedura według kodu ICD-9 59.799 Zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne – nie określone inaczej;

- umowa cesji wierzytelności przyszłej zawarta pomiędzy T.B. – cedentem, a M.C.– cesjonariuszem z dnia [...] stycznia 2018 r.

Powyższe świadczenie wykonane zostało w U., w miejscowości [...].

Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do przepisu 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. z załącznikami tj.:

1. oryginału rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych;

2. dokumentu potwierdzającego pokrycie całości kosztów świadczenia;

3. oryginału lub kopii zlecenia wystawionego przez lekarza na zasadach określonych w ustawie o refundacji.

W przypadku, gdy dokumenty załączone do wniosku sporządzone są w języku obcym, należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski. Stosownie natomiast do przepisu art. 42d ust. 1 u.ś.o.z., w sprawie zwrotu kosztów orzeka w drodze decyzji administracyjnej dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy.

Organ I instancji wskazał, że wcześniej, tj. w dniu 25 stycznia 2018 r. T.B. złożyła wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi na podstawie art. 42b u.ś.o.z., zabiegu uretrycystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji wykonanego również w dniu [...] stycznia 2018 r. na terytorium Niemiec w tej samej placówce na kwotę 1.146 zł. Do powyższego wniosku dołączono dokumentację identyczną, jak ww., w tym umowę cesji wierzytelności przyszłej oraz fakturę nr [...] wystawioną w dniu [...] stycznia 2018 r. i potwierdzenie przelewu z dnia [...] stycznia 2018 r., a także zlecenie na transport sanitarny wystawione w dniu [...] stycznia 2018 r. Wobec złożenia dwóch różnych wniosków dotyczących świadczeń udzielonych tego samego dnia, w tej samej placówce, przez tego samego lekarza organ wezwał stronę do złożenia wyjaśnień. Skarżąca ustosunkowując się do powyższego wezwania podała, że korespondencja powinna być kierowana do jej pełnomocnika, miała łącznie wiele zabiegów na pęcherz, wyraziła zgodę na każdą czynność, a podpisy złożone na dokumentach są oryginalne. Strona podniosła, że zrozumiała i zaakceptowała rozwiązania zaproponowane jej przez lekarza. W konsekwencji organ pismem z [...] lutego 2020 r. powiadomił stronę, że na podstawie art. 42c ust. 4 u.ś.o.z. wnioski będą rozpoznawane łącznie. Jednocześnie organ wezwał pełnomocnika strony do złożenia pisemnych wyjaśnień w zakresie dwóch umów cesji wierzytelności przyszłych jakie cedent (T.B.) otrzyma od Oddziału w związku z refundacją kosztów leczenia. Z odpowiedzi udzielonej przez pełnomocnika strony wynikało, że wszystkie informacje dotyczące płatności za wykonany zabieg zostały przedstawione i złożone wraz z wnioskiem o zwrot kosztów świadczenia, nadto nabycie wierzytelności przez cesjonariusza w momencie, gdy zajdzie określone w umowie cesji zdarzenie jest zgodne z orzecznictwem sądów, zasadnie zatem strona wystąpiła o zwrot kosztów świadczenia.

W toku prowadzonego postępowania organ I instancji ponownie zwracał się do skarżącej o udzielenie wyjaśnień, na podstawie których ustalił, że do każdego wniosku dołączona została odrębna umowa cesji wierzytelności zawarta w dniu [...] stycznia 2018 r., każdy wniosek należy traktować odrębnie wraz ze złożonym kompletem dokumentów, w odniesieniu natomiast do zlecenia transportu sanitarnego strona podniosła, że przepisy nie wymagają wpisywania godziny zlecenia ww. transportu, a lekarz wystawił takie zlecenie, w związku z uzasadnionym wskazaniem.

T.B. pismem z dnia [...] sierpnia 2020 r. wniosła odwołanie od powyższej decyzji, zarzucając naruszenie art. 8 § 1 i § 2 k.p.a., poprzez prowadzenie postępowania w sposób niebudzący zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na wydanie odmiennych rozstrzygnięć w takim samym stanie faktycznym i prawnym w zakresie wyceny świadczeń; § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 2295 ze zm.), poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy zabieg z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu jest ujęty w załączniku nr 1 do przedmiotowego rozporządzenia pod pozycją 59.799 – zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne nieokreślone inaczej – jako świadczenie gwarantowane; art. 80 k.p.a. poprzez dowolną, wyrażoną uprzedzeniami ocenę zgromadzonego materiału dowodowego i przyjęcie oraz stosowanie przepisów nieodpowiadających stanowi faktycznemu.

Skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w części dotyczącej wyceny świadczenia i orzeczenie co do istoty sprawy, tj. orzeczenie zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej na poziomie 2.825,28 zł wyliczonej na podstawie rozpoznania oraz przyporządkowując procedurę medyczną według klasyfikacji ICD-9, tj. 59.799 – zabiegi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne nieokreślone inaczej, świadczenie można przyporządkować do grupy ICD-10 N39.3 (kod zakresu: 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego 5.51.01.0012005, nazwa M05 zabiegi nietrzymania moczu) oraz orzeczenie zwrotu kosztów świadczenia na poziomie 878,66 zł wyliczonej na podstawie rozpoznania oraz przyporządkowując procedurę medyczną wg klasyfikacji ICD-9 tj.: 57.451 – uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, świadczenie można przyporządkować do grupy ICD-10 R32 (kod zakresu: 03.4640.032.02-5.51.01.0011030, nazwa L30 małe zabiegi pęcherza moczowego), a także o zasądzenie kosztów postępowania.

W treści złożonego odwołania strona podniosła, że spełniła wszystkie przesłanki wynikające z art. 42d ust. 6 pkt 3 i ust. 7 u.ś.o.z., a do wniosku przedłożyła wymaganą dokumentację. Zaznaczyła także, że koszty związane z opieką zdrowotną przy leczeniu transgranicznym nie powinny być dyskryminowane, ani zaniżane przez wewnętrzne, krajowe umowy pomiędzy NFZ a podwykonawcami na leczenie szpitalne.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] sierpnia 2021 r., nr [...], działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 42d ust. 19, art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 4 i 6 u.ś.o.z., art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r., poz. 1496), a także art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735, dalej jako: k.p.a.) utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Organ odwoławczy wyjaśnił, że zgodnie z art. 5 pkt 35 u.ś.o.z. świadczeniem gwarantowanym jest świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie. Na podstawie art. 31d u.ś.o.z. wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach, określa minister właściwy do spraw zdrowia w drodze rozporządzenia. W przedmiotowej sprawie właściwe jest zastosowanie przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 290 ze zm.).

Dalej organ podał, że w wyniku przeprowadzonej analizy załączonej do wniosków dokumentacji ustalono, iż wnioskodawczyni z rozpoznaniem: R32 – nietrzymanie moczu nieokreślone oraz N.39.3 - nietrzymanie moczu wysiłkowe, w dniu [...] stycznia 2018 r. została poddana zabiegom uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensji) pęcherza bez biopsji oraz zabiegowi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne – nieokreślone inaczej. W § 22 pkt 1 zarządzenia nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (NFZ z 2017 r. poz. 119 ze zm.; aktualnym na dzień udzielenia wnioskodawczyni świadczeń) podano, że wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z zasadą, iż w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Treść powyższego paragrafu wymagała zatem weryfikacji, czy oba wnioski o zwrot kosztów za wykonane zabiegi należy rozpatrywać łącznie. Organ odwoławczy potwierdził, że zabieg uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji (L30 Małe zabiegi pęcherza moczowego) oraz M05 Zabiegi w nietrzymaniu moczu wskazane zostały w załączniku nr 1a do powyższego zarządzenia, zatem oba wnioski należy rozpatrywać łącznie.

W ocenie organu II instancji jeśli skarżąca wniosłaby na jednym piśmie o zwrot kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w dniu [...] stycznia 2018 r. wówczas należny zwrot wyniósłby 2.825,28 zł, tj. byłby równy wysokości wyżej wycenionej w rozliczeniach ze świadczeniodawcami grupy M05, bowiem zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 oraz ust. 6 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej średniej ważonej kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, obliczonej według stanu obowiązującego na dzień [...] stycznia 2018 r. (roku w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów). Jednak wobec odrębnego złożenia wniosków o zwrot kosztów za powyższe zabiegi na podstawie art. 42c ust. 4 u.ś.o.z. należny zwrot kosztów wynosi 2.825,28 zł, czyli jest równy wyżej wycenionej w rozliczeniach ze świadczeniodawcami grupie M05. Organ zaznaczył, że łączna kwota finansowania świadczeń udzielonych stronie w tym samym dniu, w sytuacji rozliczania ich przez Fundusz w wysokości jednego świadczenia, nie może przekroczyć kwoty finansowania, która byłaby przyznana, gdyby strona wniosła o zwrot kosztów tych świadczeń na jednym wniosku. Zdaniem organu, jeśli oba świadczenia dotyczyły nietrzymania moczu, to nie sposób uznać, że są całkowicie ze sobą niepowiązane.

Organ odwoławczy w zakresie zwrotu kosztów związanych ze zleceniem transportu sanitarnego (na podstawie faktury nr [...] wystawionej w dniu [...] stycznia 2018 r. na kwotę 210 zł) wyjaśnił, że stronie zwrot kosztów w tym zakresie się nie należy. Stosownie do art. 41 u.ś.o.z. świadczeniobiorcy – na podstawie zlecenia wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego – przysługuje przejazd środkami transportu sanitarnego do najbliższego podmiotu leczniczego, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadku konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym bądź wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia oraz w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego. Zgodnie z art. 42b ust. 4 tej ustawy zlecenie może być wystawione również przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG. Takie zlecenie traktuje się jak zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Organ podniósł, że w przedmiotowej sprawie zlecenie wystawione przez lekarza wykonującego zawód na terenie Niemiec może zostać zatem potraktowane, jak zlecenie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, przy czym w art. 42b ust. 3 u.ś.o.z. wskazano, iż zlecenie na przejazd środkami transportu sanitarnego powinno zostać uzyskane przez świadczeniobiorcę przed skorzystaniem ze świadczenia. Tymczasem w przedmiotowej sprawie zlecenie zostało wystawione na trasie [...] w dniu udzielania świadczeń przez lek. M.C. w placówce w [...] nie jest więc możliwe, by świadczeniobiorca uzyskał je przed realizacją trasy na terytorium Niemiec. Pomimo wezwań pełnomocnika strony do przedłożenia dokumentów w tym zakresie nie przedstawiono żadnej dokumentacji na wystawienie zlecenia przed udzieleniem świadczenia. Organ za trafne uznał stanowisko skarżącej, że przepisy nie wymagają podawania na zleceniu transportowym godziny wystawienia zlecenia transportu sanitarnego, jednak pozostaje to bez wpływu na pozostałe okoliczności wystawienia powyższego zlecenia.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia następnie wyjaśnił, że przyznanie świadczeniobiorcy zwrotu kosztów jest uzależnione od spełnienia przesłanek wynikających z przepisów u.ś.o.z., zwrot nie jest zatem uzależniony od tego na czyją rzecz ma nastąpić. Tym samym ewentualna decyzja świadczeniobiorcy o przelewie roszczenia nie ma wpływu na zobowiązanie Narodowego Funduszu Zdrowia. Cesja wierzytelności nie wyklucza bowiem okoliczności, że określony świadczeniobiorca skorzystał z transgranicznej opieki zdrowotnej w oznaczonym państwie (i uzyskał możliwe do zidentyfikowania świadczenie zdrowotne). Przelew wierzytelności w ocenie organu nie spowoduje również pogorszenia sytuacji finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia w porównaniu do stanu sprzed dokonania cesji, ponieważ nie ulegają zmianie przesłanki ubiegania się o zwrot świadczenia. Zdaniem organu przedłożone umowy cesji nie przeniosły jednak skutecznie wierzytelności przyszłej, ponieważ nie jest możliwe zidentyfikowanie tej wierzytelności w oparciu o treść tych umów, stąd uznać należało, że stroną postępowania jest T.B.

Pismem z dnia [...] września 2021 r. T.B. reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, złożyła skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., w której zarzuciła naruszenie:

I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 22 ust 1 zarządzenia nr 119/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2017 r. przez uznanie że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z dwóch zabiegów wskazanych szczegółowo w fakturach na kwotę 3.200 zł oraz na kwotę 1.146 zł (w tym koszty transportu), łącznie na kwotę 4.346 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie, łącznie na kwotę wskazaną we wniosku.

Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt. 1 u.ś.o.z. - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za drugi z wykonanych zabiegów (świadczeń), w wysokości zgłoszonej we wniosku i kwoty łącznej - jako sumy za wykonane odrębnie zabiegi.

II. naruszenie przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. - przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 22 ust. 1 zarządzenia nr 119/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2017 r. i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ.

Na podstawie tak sformułowanych zarzutów pełnomocnik skarżącej wniósł o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia albo zmianę poprzez ustalenie i zasądzenie na rzecz skarżącej kwoty stanowiącej sumę za dwa wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz koszty transportu, to jest na kwotę łączną 4.346 zł, a także o orzeczenie o kosztach postępowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Stosownie do art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm. – dalej jako p.p.s.a.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W ramach swej kognicji sąd bada, czy przy wydaniu zaskarżonego aktu nie doszło do naruszenia prawa materialnego i przepisów postępowania administracyjnego, nie będąc przy tym związanym granicami skargi, stosownie do treści art. 134 § 1 p.p.s.a. Orzekanie, w myśl art. 135 p.p.s.a., następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Uwzględnienie skargi następuje w przypadkach naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. b, oraz innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.). Sprawa została rozpoznania na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym (art. 119 pkt 2 i art. 120 p.p.s.a.).

W ocenie Sądu skarga nie zawiera usprawiedliwionych podstaw. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia.

Należy wskazać, że zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącej świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 30 listopada 2017 r., nr 119/2017/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne. Zgodnie z § 22 pkt 1 tego zarządzenia wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: pkt 1 - w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Skarżąca z związku z rozpoznaniem medycznym: N39.3 – Nietrzymanie moczu wysiłkowe, w dniu [...] stycznia 2018 r. w klinice na terenie Niemiec został poddana procedurze: Zabiegowi z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu – inne – nieokreślone inaczej (JCD-9 PL, 59.799, kwota na fakturze nr [...] - 3200 zł) oraz uretrocystoskopii i rozciągnięciu (dystensja) pęcherza bez biopsji z transportem sanitarnym (kwota na fakturze [...] - 1146 zł). Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącej jedynie za to pierwsze świadczenie (zob. wyrok NSA z dnia 27 stycznia 2022 r., II GSK 1998/21, CBOSA). Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia powołany w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (zob. wyrok NSA z dnia 27 stycznia 2022 r., II GSK 1998/21, CBOSA, por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c). W konsekwencji prawidłowo zatem Fundusz, mając na uwadze ww. przepisy, dokonał przypisania (a w konsekwencji rozliczenia wskazanego świadczenia) do wyżej wycenionej grupy M05 - Zabiegi w nietrzymaniu moczu (kod zakresu 03.4640.032.02), Wykazana do rozliczenia uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji nie podlega bowiem - jak słusznie uznał organ - odrębnej wycenie. W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Punktowa wartość grupy M05 została wyceniona na 2955 punkty. Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9561 zł (plik nadesłany przez pełnomocnika organu w dniu [...] stycznia 2022 r. na skrytkę ePUAP tut. Sądu opisany jako "do wysłania – Cennik JGP – Szpitalne na rok 2018, zakładka "Grupa M05"). Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 2.825,28 zł (2955 pkt x 0,9561 zł). W sprawie nie zachodzą również podstawy do przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu. W uzupełnieniu argumentacji organu należy podnieść, że zwrot kosztów transportu jest świadczeniem towarzyszącym w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r., w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz.U. z 2020 r., poz. 320), który stanowi, że świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym jest oczywiste, iż świadczenie, za które domagała się skarżąca zwrotu kosztów nie było udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Zarzuty skargi okazały się zatem nietrafne. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdujących się w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji.

Z przedstawionych względów, Sąd oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a.

-----------------------

#

2