Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 345/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-06-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bogusław Cieśla, , Sędzia WSA Mirosława Kowalska (spr), Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak, Protokolant Joanna Piątek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 czerwca 2007 r. sprawy ze skargi S. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na indywidualną refundację kosztów ponadstandardowego leczenia. skargę oddala.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] grudnia 2006 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) oraz na podstawie art.138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), po rozpatrzeniu odwołania, wniesionego przez S. J. od decyzji nr [...], wydanej przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2006 r., nr [...] w sprawie odmowy refundacji kosztów leczenia protetycznego ponadstandardowego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego - utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Postępowanie administracyjne w niniejszej sprawie miało następujący przebieg.

Organ pierwszej instancji - Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] października 2006 r., nr [...] odmówił S. J. wyrażenia zgody na indywidualną refundację kosztów ponadstandardowego świadczenia stomatologicznego pod postacią leczenia implantologicznego.

W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, jako podstawę swojego rozstrzygnięcia art. 109 us.t 1 i 5 w związku z art. 107 ust. 5 pkt. 16, ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podniósł, że przepis art. 31 tej ustawy, określa zakres przedmiotowy świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz materiałów stomatologicznych, które są świadczeniami gwarantowanymi. Minister Zdrowia na podstawie ustawowej delegacji zawartej w przepisie art. 31 ust. 4 w/w ustawy, wydał rozporządzenie z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. nr 261 poz. 2601). Rozporządzenie to nie wymienia leczenia implantologicznego jako świadczenia gwarantowanego.

Organ podniósł również, że wyrażenie zgody na refundację tego typu leczenia nie jest możliwe na podstawie opinii lekarza specjalisty.

Po rozpatrzeniu odwołania, S. J. od powyższej decyzji organu pierwszej instancji , zapadła zaskarżona decyzja.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że podziela stanowisko organu pierwszej instancji i nie znajduje podstaw do zmiany jego rozstrzygnięcia .

Organ II instancji wskazał, że w niniejszej sprawie nie może mieć zastosowania działanie w granicach uznania administracyjnego. Organ odwoławczy podobnie jak organ I instancji zaznaczył, że przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń, nie wymieniają leczenia implantologicznego jako kwalifikującego się do refundacji kosztów świadczenia.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożyła S. J. Podniosła, że decyzje organów obu instancji są dla niej krzywdzące i pozbawiają możliwości normalnego funkcjonowania w społeczeństwie.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę podtrzymał stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z brzmieniem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sąd administracyjny, sprawuje wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.

Zdaniem Sądu zaskarżonej i poprzedzającej ja decyzji organu pierwszej instancji nie można postawić zarzutu naruszenia prawa.

Dostęp do świadczeń zdrowotnych regulują przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.).

Zgodnie z przepisem art. 15 ust. 1 ww. ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w tej ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Świadczeniobiorcy, zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie, świadczenia stomatologiczne (art. 15 ust. 2 cyt. ustawy).

Stosownie do art. 31 ust 2 i 3 przedmiotowej ustawy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane, zaś dzieci i młodzież do ukończenia 18 roku życia oraz kobiety w ciąży i w okresie połogu mają prawo do dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane dla tych osób.

Wykaz wskazanych wyżej gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty określony został w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601).

Przepisy w/w rozporządzenia określają, iż ubezpieczonemu w ramach ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie raz na 5 lat, a odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na 2 lata (załącznik nr 1 - pkt 11 do ww. rozporządzenia).

W niniejszej sprawie, skarżąca zwróciła się do Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o wyrażenie zgody na refundację, w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, kosztów leczenia protetycznego ponadstandardowego - świadczenia stomatologicznego pod postacią leczenia implantologicznego.

.Do w/w wniosku dołączyła opinię wystawioną przez lekarza z Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w L., zgodnie z którą lekarz rozpoznał u skarżącej oligodoncję tj. brak wrodzony więcej niż 8 zębów.

Na podstawie opinii wystawionej przez Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr [...] Instytut Stomatologii, z siedzibą w L. ustalono szacunkowy koszt leczenia S. J. ([...] implantów z nadbudową protetyczną) na kwotę ok. 55.000 zł. – 60.000 zł.

Wskazać należy, że zakres leczenia jaki przewidziano dla skarżącej tj. obejmujący wykonanie [...] implantów z nadbudową protetyczną nie został zaliczony przez Ministra Zdrowia do świadczeń gwarantowanych, których wykaz został określony w wyżej wskazanym rozporządzeniu i które są finansowane ze środków publicznych w granicach wyznaczonych tym aktem prawnym.

Ustawodawca nie wymieniając schorzenia skarżącej w w/w rozporządzeniu, uniemożliwił uznanie tego przypadku za kwalifikujący się do refundacji.

Zdaniem Sądu w świetle powyższego stanu prawnego zarówno zaskarżona jak i poprzedzająca ją decyzja organu pierwszej instancji , odpowiada przepisom prawa. Organy nie miały podstaw prawnych do refundacji kosztów leczenia zgłoszonych przez skarżącą .

Odnosząc się do podniesionych w skardze okoliczności dotyczących trudnej sytuacji życiowej i potrzeby indywidualnego potraktowania schorzenia skarżącej, wskazać należy, że sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem , nie zaś według kryteriów słusznościowych.

Mając na uwadze powyższą argumentację, Sad orzekł jak w sentencji ,w trybie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).