Wyrok WSA w Poznaniu, sygn. akt III SA/Po 357/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu
Data orzeczenia: 2006-11-10 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Inne
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia NSA Maria Lorych-Olszanowska Sędziowie WSA Małgorzata Górecka WSA Katarzyna Wolna-Kubicka (spr.) Protokolant: ref. staż. Janusz Maciaszek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 listopada 2006 r. przy udziale sprawy ze skargi E. i E.J. na decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...]r. nr [...] w przedmiocie refundacji kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie może być wykonana. /-/K. Wolna-Kubicka /-/M. Lorych-Olszanowska /-/ M. Górecka WSA/wyr.1 – sentencja wyroku


UZASADNIENIE

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...]r nr [...], powołując się na przepis art. 148 ust.1 ustawy z dnia 23.01.2003r o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U nr 45 poz. 391 z późn. zm), nie stwierdził prawa wnioskodawcy E.J. do świadczeń – indywidualnego pokrycia kosztów rehabilitacji z zastosowaniem urządzenia PAJĄK w ZOZ [...] w K. dla córki K.

W uzasadnieniu decyzji podniósł, że jednostka wskazana przez zainteresowanego nie posiada kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Organ powołał się na opinię Konsultanta Wojewódzkiego ds. Rehabilitacji, z której wynika, że wykorzystanie urządzenia PAJĄK nie jest zaliczane do standartowych metod leczenia dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Zakontraktowano natomiast świadczenia w zakresie rehabilitacji ogólnoustrojowej stacjonarnej oraz rehabilitacji ambulatoryjnej prowadzone uznanymi metodami typu: NDT Bobath i Volty. W związku z tym nie ma podstaw do pokrywania wysokich kosztów niesprawdzonego sposobu leczenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Odwołanie od tej decyzji wnieśli E. i E. J. podnosząc m.in. , że w ZOZ [...] w K. stosowane są uznane metody leczenia dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym typu NDT Bobath i PNF. Urządzenie "Pająk" ułatwia stosowanie tych metod i pozwala spionizować pacjenta. Córka ma [...] lat i wymaga intensywnej rehabilitacji, którą zapewnia właśnie ZOZ [...]. Koszty pobytu pacjenta z opiekunem na 4-tygodniowym turnusie wynoszą [...] zł. Do tej pory kilka razy koszty te zrefundowała Branżowa Kasa Chorych.

Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...]r nr [...] nie uwzględnił tego odwołania i sprawę przekazał do Sądu Okręgowego-Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w K.

Sąd Okręgowy - Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w K. postanowieniem z dnia [...]r w sprawie [...] stwierdził swoją niewłaściwość i sprawę przekazał Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Poznaniu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Na wstępie należy stwierdzić, iż przepis art. 4778 § 2 pkt 5 kpc został uchylony z dniem 1.10.2004r na mocy art. 197 ustawy z dnia 27.08.2004 o świadczeniach z opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U Nr 210 poz. 2135), co spowodowało wyłączenie z tym dniem właściwości sądów rejonowych w zakresie rozpoznawania spraw o prawo do świadczeń zdrowotnych z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Z tym też dniem na mocy art. 251 w/w ustawy uchylona została ustawa z dnia 23. 01.2003r o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia( Dz.U nr 45 poz. 391 z późn. zm). Obowiązująca od dnia 1.10.2004r nowa ustawa w miejsce dotychczasowej z dnia 23.01.2003r regulująca m.inn kwestie postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego w art. 110 stanowi, że od decyzji Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Wobec powyższych zmian niniejsza sprawa została prawomocnym postanowieniem Sądu Okręgowego w K. przekazana według właściwości do rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Poznaniu. Sąd administracyjny, któremu sprawa została przekazana na mocy art. 58 § 4 ustawy z dnia 30.08.2002r Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz.U Nr 153 poz. 1270 ze zm) jest zaś tym postanowieniem związany.

Skoro zatem właściwym do rozpoznania niniejszej sprawy jest tutejszy Wojewódzki Sąd Administracyjny toteż pismo skarżących zatytułowane "odwołanie" należało uznać za skargę na decyzję administracyjną Dyrektora Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia , działającego z upoważnienia Prezesa NFZ, zaś odwołujących uznać za skarżących.

Wobec tego, że niniejsza sprawa została wszczęta i zakończona przed organami administracyjnymi przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 27.08.2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, na mocy art. 246 tej ustawy postępowanie przed organem administracyjnym w omawianej sprawie toczyło się na dotychczasowych zasadach. Natomiast przed sądem administracyjnym musi toczyć się według przepisów prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Dlatego też pismo Dyrektora Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kierowane do skarżących i zawierające rozstrzygnięcie, że ich odwołanie od decyzji z dnia [...]r nie zostało uwzględnione w całości, zostało przez Sąd orzekający potraktowane jako decyzja wydana w wyniku rozpatrzenia odwołania przez organ administracyjny działający jako organ odwoławczy.

Przechodząc do meritum sprawy należało stwierdzić, iż skarga została uwzględniona z przyczyn, które Sąd, nie będąc związany granicami skargi, wziął pod uwagę z urzędu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie przepisów art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) kontroluje działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, nie jest natomiast uprawniony do merytorycznego rozstrzygania o przedmiocie sprawy. Zgodnie z art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Niniejsza sprawa należy do spraw, o których mowa w art. 42 ust 3 pkt 6 nieobowiązującej obecnie ustawy dnia 23. 01.2003r o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, który to przepis stanowił, że do zakresu działania Prezesa Funduszu należy m. inn. rozpatrywanie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Z ust. 5. cyt. przepisu wynikało zaś, że Prezes Funduszu może udzielić dyrektorom oddziałów wojewódzkich Funduszu pełnomocnictw do dokonywania określonych czynności prawnych i upoważnień do dokonywania określonych czynności faktycznych.

Decyzja w sprawie o refundacji kosztów rehabilitacji jako jedna z decyzji dotyczących spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego ma charakter decyzji administracyjnej rozstrzyga bowiem indywidualną sprawę, a więc dotyczy uprawnień konkretnego podmiotu do konkretnego świadczenia.

Postępowanie w sprawie wydania decyzji o refundację wszczyna się wyłącznie na wniosek ubezpieczonego i toczy się ono jako postępowanie administracyjne podlegające przepisom kodeksu postępowania administracyjnego, do którego mają zastosowanie zasady ogólne tegoż postępowania.

Stwierdzić należy, że zaskarżone decyzje naruszają przepisy postępowania administracyjnego wyrażone w art. 7, 77,107 kpa.

Organ administracji publicznej zgodnie z zasadą pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa, wyrażoną w art. 8 kpa powinien bowiem tak przeprowadzić postępowanie, aby z decyzji i jej uzasadnienia jasno wynikało dlaczego organ podjął takie, a nie inne rozstrzygnięcie. Rozważania organu winny być zawarte w uzasadnieniu decyzji z uwzględnieniem wymogów art. 107 kpa.

Spełnienie normy wynikającej z przepisu art. 8 kpa wymaga prowadzenia postępowania administracyjnego w taki sposób, aby w szczególności w uzasadnieniu decyzji przekonać stronę, że jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę , a jeśli zapadło niekorzystne dla niej rozstrzygnięcie to przyczyną tego były istotne powody. Decyzje organu nie zawierają zaś w ogóle podstawy prawnej rozstrzygnięcia, a ich uzasadnienie jest bardzo lakoniczne. Organ zaś mieć winien na uwadze, że nie może odmówić ubezpieczonemu przyznania świadczenia zdrowotnego jeśli nie wykaże, że upoważniają go do tego konkretne przepisy prawa.

Mając na względzie, że organ naruszył przepisy postępowania administracyjnego, co mogło mieć wpływ na wynik sprawy Sąd orzekł jak w wyroku na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 "c" i art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270)

/-/K. Wolna-Kubicka /-/M. Lorych-Olszanowska /-/M. Górecka

EWd