Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1721/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-11-04 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art.15 ust. 1, art. 25 ust. 1 i 2,
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: oar. 1 ust. 1, par. 3
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.
article: art. 7, art. 8, art. 77, art. 80
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 151
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Protokolant ref. staż. Katarzyna Smaga po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 listopada 2011 r. sprawy ze skargi H. A. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2011 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonego poza granicami kraju oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] czerwca 2011 r. nr [...], na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) oraz art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2011 r. nr [...], którą umorzono postępowanie prowadzone w związku wnioskiem H. A. (zwaną dalej "skarżącą") o wydanie decyzji o prawie do zwrotu kosztów leczenia planowanego, przeprowadzonego w Niemczech.

Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

W dniu 2 lipca 2010 r. do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek H. A. o refundację poniesionych kosztów leczenia. Skarżąca podniosła, iż w 1994 r. przebywała w szpitalu Klinicznym w P., gdzie zdiagnozowano prawostronnego guza mózgu. Ponieważ nie dawano jej szans przeżycia, wypisano ją do domu. W dniu 8 lipca 1994r. została zoperowana w Berlinie przez neurochirurga prof. dr med. J. Z. Przeprowadzone w dniu 8 kwietnia badania diagnostyczne wykazały wznowienie wzrostu guza. Podczas konsultacji prof. dr med. J. Z. wskazał, że jedyną bezpieczną dla życia metodą leczenia jest naświetlanie promieniami gamma, które jest wykonywane we F. nad Odrą. Naświetlenie musiało być wykonane jak najszybciej ze względu na szybki wzrost guza, dlatego naświetlanie zostało wykonane dnia 31 maja 2010 r. Do wniosku załączono wyniki badania diagnostycznego z dnia 8 kwietnia 2010 r. kartę informacyjną z dnia 14 czerwca 1994 r. oraz zaświadczenie prof. dr med. J. Z., że u skarżącej istnieje pilne wskazanie do tzw. stereotaktycznego frakcjonowanego naświetlania fotonami. Jedną z wiodących klinik wykonujących ta terapie jest Klinika Radioterapii we F. nad Odrą.

Pismem z dnia 12 lipca 2010 r. poinformowano skarżącą, że przyjęty wniosek nie spełnia warunków do zainicjowania procedury refundacji poniesionych wydatków. Zwrot kosztów możliwy jest jedynie w przypadku, gdy świadczeń medycznych udzielono w wyniku nagłego zdarzenia na terenie jednego z krajów Unii Europejskiej, jeżeli stan zdrowia lub konieczność kontynuowania podróży uniemożliwiły pacjentowi powrót do Polski. Skarżąca pojechała do Niemiec w celu uzyskania świadczeń medycznych, czyli świadczenia te zostały udzielone w trybie planowym. W przypadku planowych świadczeń medycznych na terenie innego niż Polska kraju Unii Europejskiej, jeżeli pacjent chciałby poddać się leczeniu na koszt NFZ niezbędna jest uprzednia zgoda Prezesa NFZ.

Pismem z dnia 29 października 2010 r. skarżąca ponownie złożyła wniosek o refundacje poniesionych kosztów leczenia. Wskazała, że leczenie zostało przeprowadzone w dniu 31 maja 2010 r. we F. nad Odra (Niemcy). W związku z bardzo szybkim wzrostem guza, co wiązało się z bezpośrednim zagrożeniem życia, nie była w stanie złożyć odpowiedniego wniosku do Prezesa NFZ, a w szczególności czekać na odpowiedź Prezesa NFZ. Podkreśliła, że stanowisko Narodowego Funduszu Zdrowia, zawarte w piśmie z dnia 12 lipca 2010 r. jest niezasadne, a to w świetle m.in. wyroku Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (Wielka Izba) w sprawie Georgi Iwanow Ełczinow przeciwko Nacjonałnej zdrawnoosiguritełnej kasie z dnia 5 października 2010 r. sprawa C-1 73/09, w którym uznał, że " art. 49 (2) WE i art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie w wersji zmienionej i uaktualnionej rozporządzeniem Rady (WE) nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r., ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem (WE) nr 1992/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 grudnia 2006 r. sprzeciwiają się przepisom państwa członkowskiego interpretowanym w ten sposób, że wyłączają one w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych u innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody." Poprzez przepisy krajowe wykluczające w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych bez uzyskania uprzedniej zgody odmawia się osobie objętej ubezpieczeniem społecznym - która ze względów związanych z jej stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym nie była w stanie złożyć wniosku o wskazaną zgodę lub nie mogła, jak G. Ełczinow, czekać na odpowiedź właściwej instytucji - pokrycia przez ową instytucję kosztów tych świadczeń chociaż w pozostałym zakresie spełnione są przesłanki pokrycia, o którym mowa.

Decyzją z dnia [...] marca 2011 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie, art. 104 k.p.a., art. 25 i art. 108 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, art. 20 rozporzadzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r., art. 19 rozporzadzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. umorzył postępowanie w sprawie zwrotu kosztów leczenia skarżącej. Organ wskazał, że ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego państwa członkowskiego bez uzyskania zgody Prezesa Funduszu w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu Dz. U. Nr 249 poz. 1867 z późn. zm.). Przytaczane przez skarżącą wyroki ETS wydane w oparciu o art. 49 TWE dotyczą rozumienia świadczeń medycznych jako usług wykonywanych w ramach realizacji zasady swobodnego świadczenia usług. Jednak - zgodnie ze stanowiskiem ETS - wykładni art. 49 TWE należy dokonywać w ten sposób, że nie stoi on na przeszkodzie temu, by pokrycie kosztów opieki szpitalnej, która ma być udzielona w ośrodku położonym na terytorium innego państwa członkowskiego, było uzależnione od uzyskania uprzedniej zgody instytucji właściwej (wyrok TS nr C-372/04 z dnia 16 maja 2006 r.). Zdaniem organu brak jest materialno-prawnych podstaw do refundacji kosztów poniesionych przez skarżącą w związku z udzielonym zagranicą świadczeniem zdrowotnym o charakterze planowym, w związku z powyższym postępowanie jest bezprzedmiotowe.

Pismem z dnia 27 kwietnia 2011 r. skarżąca złożyła odwołanie od powyższej decyzji. Skarżąca podniosła, że pomimo 6-miesięcznego okresu oczekiwania na przedmiotową decyzję, nie zostało przeprowadzone żadne postępowanie dowodowe (poza dokumentami dostarczonymi przez niego). Niezrozumiałe jest stanowisko organu, że jej przypadek nie może być kwalifikowany jako stan nagłego zagrożenia zdrowotnego. Konkluzja ta ma charakter arbitralny, jednostronnie dla skarżącej niekorzystny i nie została poparta żadną opinią lekarską. Żadna placówka na terenie Polski nie wykonywała świadczeń, z których skarżąca korzystała w Klinice we Frankfurcie nad Odrą. Ponadto wskazany w decyzji wyrok ETS z z dnia 16 maja 2006 r. nr C-372/04 nie znajduje zastosowania w jej sprawie, albowiem został wydany na 4,5 roku przed wskazanym przez nią, precedensowym wyrokiem.

Decyzją z dnia [...] czerwca 2011 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy ww. decyzję z dnia [...] marca 2011 r. Organ wskazał, że skarżąca nie przedstawiła żadnego dokumentu wskazującego, iż wnioskowanego leczenia nie mogła wykonać w kraju bądź że lekarz ubezpieczenia zdrowotnego odmówił takiego leczenia. Brak też jakiegokolwiek dokumentu, że wszczęła postępowanie w celu uzyskania zgody Prezesa NFZ na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju.

Kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r., Nr 249, poz. 1867, z póź. zm.). W celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju należy złożyć do Prezesa funduszu za pośrednictwem oddziału Wojewódzkiego Narodowego funduszu Zdrowia stosowny wniosek, którego wzór określa omawiane rozporządzenie.

Organ, przytaczając przepisy art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284.43, z późn. zm.) oraz art. 25 Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia, podniósł, że prawidłowo wskazano w ww. decyzji, iż w przedmiotowej sprawie świadczenie opieki zdrowotnej zostało wykonane w trybie planowym, bez formularza E 112 oraz zachowanej procedury jego uzyskania.

Ponadto zdaniem organu w przedmiotowej sprawie nie może mieć zastosowania wyrok ETS z 16 maja 2006 r. C-372/04 w sprawie Yvonne Watts, gdyż Pani Watts, zwróciła się z wnioskiem o wydanie formularza E-112 ze względu na długi czas oczekiwania i nie uzyskała zgody na realizacje świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami swojego państwa. W przypadku Pani Yvonne Watts nie nastąpił fakt pominięcia określonej przepisami prawa procedury, a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczeń w ramach tej procedury. W przywołanym wyroku Trybunał Sprawiedliwości stwierdził, że bezzasadnie odmówiono wydania zgody na leczenie za granicą i dopiero ta orzeczona bezzasadnośc wydania zgody na planowane leczenie jest podstawa do zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju.

Ponadto organ, powołując się na orzecznictwo sądów administracyjnych, podniósł, że żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP. Uznanie roszczenia skarżącej odnośnie zwrotu kosztów wykonanego w Niemczech leczenia, stanowiłoby uruchomienie finansowania przez NFZ świadczeń poza systemem zakontraktowanych na podstawie ustawy o świadczeniach. Działanie takie byłoby ze strony NFZ działaniem bez podstawy prawnej, naruszającym przepisy rangi ustawowej

W skardze na powyższą decyzję skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie H. A. wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych.

Postawiła zarzuty:

- naruszenia art. 25 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. artykułu 49 (2) TWE i art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. poprzez bezzasadne uznanie, iż brak wszczęcia postępowania w celu uzyskania zgody Prezesa NFZ na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju uniemozliwa refundacje poniesionych przez skarżącą kosztów leczenia na terenie Niemiec,

- naruszenie art. 7, art. 8, art. 77 i art. 80 k.p.a. poprzez nienależyte wyjaśnienie materiału sprawy, błędne ustalenia stanu faktycznego, a także pominięcie argumentacji przedstawionej przez skarżącą.

Strona skarżąca powtórzyła argumentację zawartą w odwołaniu.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując w całości stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

W skierowanym do Sądu piśmie z dnia 13 października 2011 r. skarżąca ponownie podniosła, że w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia w jakiej się znalazła, niezbędnym było podjęcie leczenia na terenie Niemiec. Żaden ośrodek w kraju nie realizował świadczeń, które zostały wykonane w Niemczech. Samo zaś wpisanie danego świadczenia do polskiego katalogu świadczeń pod nr 5.07.01.0000041 - radioterapia stereotaktyczna z użyciem noża gamma, nie oznacza, iż był on faktycznie wykonywany na terenie Polski. Ponadto NFZ nie przeprowadził w jej sprawie żadnych konsultacji medycznych.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), dalej p.p.s.a.).

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu I instancji odpowiadają prawu.

Podstawą działania organów Narodowego Funduszu Zdrowia w niniejszej sprawie była ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w której określono między innymi, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26.

Z kolei art. 25 ust. 2 powyższej ustawy stanowi, iż Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, zwanym dalej "wnioskodawcą", na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanym dalej "podmiotem uprawnionym", zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji.

Kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867, z póź. zm.).

W myśl § 1 ust. 1 powyższego rozporządzenia określa ono tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o:

a) wydanie zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na przeprowadzenie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanych dalej "państwami członkowskimi UE/EFTA", leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń,

skierowanie przez Prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, a także wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń,

wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE/EFTA, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.

W świetle § 3 ww. rozporządzenia w celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju należy złożyć do Prezesa Funduszu za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia włąsciwego ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy na terytorium Rzeczypospolitej stosowny wniosek, którego wzór określa wymienione rozporządzenie.

Z powyższego wynika, że powołane przepisy wiążą możliwość pokrycia kosztów leczenia za granicą z uzyskaniem uprzedniej zgody na takie leczenie. Ustawodawca za obowiązującą przyjął bowiem zasadę uzyskiwania uprzedniej zgody na przeprowadzenie leczenia planowanego za granicą jako warunek sfinansowania tych świadczeń ze środków NFZ. Taka regulacja uwzględnia przewidzianą w art. 46 TWE możliwość ograniczenia swobody świadczenia usług. Podkreślić przy tym należy, iż w wyroku ETS w sprawie Yvonne Watts – sygn. C-372/04, Trybunał wyraził pogląd, że wymóg polegający na przedstawieniu uprzedniej zgody na pokrycie przez krajowy system kosztów finansowych opieki zdrowotnej, która ma być udzielona w innym Państwie Członkowskim jest środkiem koniecznym i racjonalnym i art. 49 TWE nie stoi na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej w innym Państwie Członkowskim na koszt systemu, do którego należy, było uzależnione od uprzedniej zgody. Uznać zatem za trafne należy stanowisko organu, iż przepisy powołanej ustawy nie przewidują możliwości refundacji kosztów leczenia na terytorium innego Państwa Członkowskiego bez uzyskania zgody Prezesa NFZ w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r., w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Ponadto odnosząc się do powyższego wyroku ETS wskazać należy, iż zgodnie z pierwszą tezą tego wyroku: "Wykładni art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie w brzmieniu zmienionym i zaktualizowanym rozporządzeniem nr 118/97 należy dokonywać w ten sposób, że aby móc odmówić zgody, o której mowa w ust. 1 lit. c) pkt i) tego przepisu, na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, z uwagi na termin oczekiwania na leczenie szpitalne na terytorium państwa członkowskiego miejsca zamieszkania, instytucja właściwa jest zobowiązana ustalić, czy termin ten nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej potrzeb klinicznych zainteresowanego uwzględniającej wszystkie parametry składające się na jego stan chorobowy w chwili złożenia lub ewentualnie ponowienia wniosku o udzielenie zgody". Jednakże w przypadku Yvonne Watts w żaden sposób nie nastąpił fakt pominięcia fakt pominięcia określonej przepisami prawa procedury, a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczenia w ramach tej procedury. Zgodnie z tezą trzecią omawianego wyroku "Wykładni art. 49 WE należy dokonywać w ten sposób, że nie stoi on na przeszkodzie temu, by pokrycie kosztów opieki szpitalnej, która ma być udzielona w ośrodku położonym na terytorium innego państwa członkowskiego, było uzależnione od uzyskania uprzedniej zgody instytucji właściwej". Jednocześnie tezy nr 114,115 i 116 omawianego wyroku również potwierdzają konieczność uzyskania zgody na planowane leczenie. Potwierdza to także treść art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284.43, z późn. zm.) oraz art. 25 Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia. Podkreślić należy, że także przytaczany przez skarżącą wyrok ETS z dnia 5 października 2010 r. sygn. C-173/09 nie wyłącza konieczności uzyskania zgody na leczenie poza granicami kraju.

W przedmiotowej sprawie leczenie skarżącej, polegające na naświetleniach promieniami gamma, zostało przeprowadzone w dniu 31 maja 2010 r. we Frankfurcie nad Odrą (Niemcy). Skarżąca nie złożyła w trybie przepisów ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. wniosku o wydanie zgody przez Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju, sporządzonego na wzorze określonym w omawianym rozporządzeniu. Dopiero w dniu 2 lipca 2010 r. wpłynął do organu wniosek skarżącej o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego poza granicami kraju. W świetle powyższego zasadnym było niewyrażenie zgody na zwrot kosztów leczenia poza granicami kraju.

Ustosunkowując się do twierdzenia skarżącej w kwestii stanu bezpośredniego zagrożenia życia należy powołać definicję stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego zawartą w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410, z późn. zm.). Zgodnie z art. 3 pkt 8 ww. ustawy stan nagłego zagrożenia zdrowotnego to "stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia na natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia". Choroba nowotworowa jest bezsprzecznie stanem, który zagraża życiu. Jednak aby uznać zgodnie z ww. definicją, że zaistniał stan nagłego zagrożenia zdrowotnego powinien on wymagać zarówno podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Z akt sprawy nie wynika, że istniała konieczność podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych. W przedmiotowej sprawie brak stanu nagłego zagrożenia zdrowia potwierdza odłegłość czasowa pomiędzy datą badań diagnostycznych potwierdzających wznowienie guza (8 kwietnia 2010 r.) a przeprowadzonym leczeniem promieniami gamma (31 maja 2010 r.). Należy zgodzic sie z organem, iż powyższe potwierdza, że leczenie przeprowadzone w Niemczech miało charakter świadczenia zdrowotnego o charakterze planowym.

Dodatkowo podkreślić należy, że przepisy art. 25 i art. 26 ustawy oświadczeniach regulują kwestię zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju przez Prezesa NFZ. Od takich decyzji przysługuje bezpośrednio skarga do wojewódzkiego sądu administracyjnego. Jednakże w przedmiotowej sprawie skarżąca złożyła wniosek o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego poza granicami kraju, dlatego prawidłowo zastosowano tryb przewidziany w art. 109 ustawy o świadczeniach. Analiza przepisów ustawy zdrowotnej o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zawartych w rozdziale 1 wykazuje, że ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia. Możliwość refundacji wprowadzono wprawdzie w art. 36 ust. 4a tej ustawy, ale wyłącznie odnośnie leków. Zwrot kosztów świadczeń przewiduje też art. 14 a, który jednak odnosi się do roszczenia przysługującego podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Ponadto przepis art. 136 pkt 4 wskazuje, że przewidziane ustawą rozliczenia finansowe związane z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej dotyczą uprawnień świadczeniodawcy wynikających z umowy zawartej pomiędzy nim a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, która to umowa jest podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zdaniem Sądu, artykuł 109 omawianej ustawy, będący podstawą rozstrzygnięcia administracyjnego, jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia sfinansowania poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)" wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego, natomiast nie przewiduje możliwości sfinansowania, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia.

W tym stanie rzeczy żądanie sfinansowania poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie sfinansowania kosztów ochrony zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie.

Powyższe oznacza, że decyzja w przedmiocie sfinansowania kosztów opieki zdrowotnej uzyskanych z pominięciem warunków określonych w ustawie nie ma podstawy w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawnym o charakterze materialnym zawartym w ustawie lub w akcie wydanym z wyraźnego upoważnienia ustawowego. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadniałoby umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Zasadność postępowania zgodnie z zaprezentowanym powyżej stanowiskiem wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku NSA z dnia 30 marca 2006 r. o sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA i WSA 2006/5/144). W uzasadnieniu ww. wyroku NSA stwierdził, że art. 109 ustawy o świadczeniach, nie uzasadnia bezpośredniego lub pośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ ww. ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia.

Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. (ONSA Nr 5(14)2006 r.) zajął stanowisko w pełni podzielane przez skład orzekający w sprawie niniejszej, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów leczenia. Art. 109 ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych kosztów leczenia.

Skoro ustawa nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, to zdaniem Sądu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zasadnie utrzymał w mocy umorzenie postępowanie w tej sprawie jako, że przedmiotowa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje wyłącznie rozliczenia między Funduszem a świadczeniodawcami. Zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego zajętym w wyżej przywołanym wyroku należy stwierdzić, że "podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym i refundacji leków, jest wyłącznie świadczeniodawca".

Powyższe oznacza, że w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy o sfinansowanie kosztów leczenia w drodze decyzji administracyjnej, co uzasadniało umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Odnosząc się do zarzutów naruszenia art. 7, art. 8, art. 77 i art. 80 k.p.a., zdaniem Sądu należy uznać, iż organy obu instancji wyczerpująco zbadały wszystkie istotne okoliczności faktyczne związane z niniejszą sprawą oraz przeprowadziły dowody służące ustaleniu stanu faktycznego zgodnie z zasadami prawdy obiektywnej (art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a.) oraz prawidłowo oparły się na materiale prawidłowo zebranym w toku kontroli, dokonując jego wszechstronnej oceny. Ponadto należy uznać, iż stanowisko wyrażone w zaskarżonych decyzjach, organy obu instancji uzasadniły w sposób wymagany przez normę prawa określoną w przepisie art. 107 § 3 k.p.a.

Mając powyższe na uwadze, Sąd na mocy art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.