Wyrok WSA w Łodzi, sygn. akt III SA/Łd 313/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi
Data orzeczenia: 2021-11-04 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
article: art. 50 ust. 16, 17, 18 i 18a, art. 76a ust. 1
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: art. 15zzs4 ust. 3
journal: Dz.U. 2020 poz 374
law: Ustawa z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych  chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych

SENTENCJA

Dnia 4 listopada 2021 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi, Wydział III w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Ewa Alberciak Sędziowie: Sędzia WSA Monika Krzyżaniak (spr.) Asesor WSA Małgorzata Kowalska po rozpoznaniu w dniu 4 listopada 2021 roku na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi J. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Decyzją z [...], nr [...], wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 i ust. 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., zwanej dalej "u.ś.o.z.") oraz art. 104 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 256), zwanej dalej "k.p.a. ", Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia:

1. ustalił obowiązek poniesienia przez J.W. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 10.03.2016 r., 29.03.2016 r. przez Przedsiębiorstwo Podmiotu Leczniczego A w O., 17-22.03.2016 r. przez Wojewódzki Szpital B w Z., jak i kosztów recept podlegających refundacji wystawionych w dniach: 22.03.2016 r., 02.05.2016 r. przez Wojewódzki Szpital B w Z., 24.05.2016 r., 23.01.2018 r. przez NZOZ C w O., w łącznej wysokości 3.996,62 zł, w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszej decyzji;

2. w przypadku nieterminowego wykonania obowiązku wymienionego w pkt 1 decyzji naliczone zostaną odsetki ustawowe za opóźnienie poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności. Niezapłacona kwota wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie podlega przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ wskazał następujące ustalenia faktyczne i rozważania prawne:

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w związku z powzięciem informacji o skorzystaniu przez stronę ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w ww. dniach, pomimo braku uprawnień do tych świadczeń, wszczął z urzędu postępowanie mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów ww. świadczeń i zobowiązanie ww. do zapłaty należności.

Postępowanie zostało wszczęte w trybie przepisu art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., w oparciu o informacje zgromadzone przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, m.in.: w informatycznych systemach rozliczeniowych, jak i w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a także w oparciu o elektroniczne zapytanie skierowane do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, o wskazanie okresów ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do strony i uzyskaną informację zwrotną.

Organ wskazał, że informacje uzyskane z powyższych źródeł pozwoliły ustalić, że strona korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, leczenie szpitalne, jak i na jej rzecz zostały wystawione recepty podlegające refundacji, i tak: w dniu 2016-03-10 Przedsiębiorstwo Podmiotu Leczniczego A w O. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna na kwotę 53,46 zł, w dniu 2016-03-17 oraz 2016-03-22 Wojewódzki Szpital B w Z., Leczenie szpitalne w kwocie 3848,00, w dniu 2016-03-29 Przedsiębiorstwo Podmiotu Leczniczego A w O. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna na kwotę 28,35zł. Łączna kwota udzielonych świadczeń wyniosła 3929,81 zł. Ponadto organ ustalił, że 2016-03-22 Wojewódzki Szpital B w Z. wystawił receptę na kwotę 10,18zł, 2016-05-02 Wojewódzki Szpital B w Z. wystawił receptę na kwotę 19,84 zł, 2016-05-24 NZOZ C w O. wystawił receptę na kwotę 10,18 zł oraz w dniu 2018-01-23 NZOZ C w O. wystawił receptę na kwotę 26,61 zł. Łączna suma wystawionych recept wyniosła 66,81 zł, zaś suma udzielonych świadczeń wraz z receptami - 3996,62 zł.

Prezes NFZ podkreślił dalej, że w wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego ustalono, że strona nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w systemie publicznym. Tym samym, nie miała statusu osoby ubezpieczonej, ani osoby uprawnionej w rozumieniu przepisów u.ś.o.z.

W toku postępowania wyjaśniającego, organ zwrócił się do świadczeniodawców o przedstawienie uwierzytelnionych kserokopii dokumentów, o których mowa w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., którymi okazała się strona w dniach udzielenia przedmiotowych świadczeń. Powołani świadczeniodawcy przedstawili kserokopie "Oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej" - złożonych przez stronę w dniach skorzystania z przedmiotowych świadczeń (potwierdzone za zgodność z oryginałem opatrzone pieczątką i podpisem osoby reprezentującej ww. świadczeniodawcę).

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, kierując się wynikami podjętych czynności oraz dokonanej analizy zebranego materiału w niniejszej sprawie, zawiadomieniem z dnia 04.11.2020 r. poinformował J.W. o wszczęciu z urzędu postępowanie administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jego rzecz, we wskazanych dniach. Jednocześnie w ww. zawiadomieniu wskazał, iż zgodnie z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszego zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach. W powołanym zawiadomieniu przedstawiono tabelę zawierającą koszty udzielonych ww. świadczeń. Ponadto, wezwano stronę co przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie w rozpatrywanych dniach, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, w myśl regulacji zawartej w art. 8, 9, 10 k.p.a. Powołane zawiadomienie skierowane zostało doręczone w dniu 10.11.2020 r.

W odpowiedzi na powyższe, w dniach 12.11.2020 r. i 23.11.2020 r. do organu wpłynęły następujące dokumenty:

- zdjęcie druku ZUS ZCNA z dnia 30.08.2016 r. stanowiący wyrejestrowanie strony z tytułu członka rodziny z dniem 30.08.2016 r.,

- zdjęcie druku ZUS ZCNA z dnia 19.04.2013 r. wskazujący na zarejestrowanie strony jako członka rodziny żony od dnia 18.04.2013 r.,

- zdjęcie druku ZUS ZCNA z dnia 23.09.2016 r. wskazujący na zgłoszenie strony jako członka rodziny od 16.09.2016 r.,

- zaświadczenie Powiatowego Urzędu Pracy w Z. z dnia 03.03.2016 r., zgodnie z którym strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny żony – M.W., od dnia 18.04.2013 r.

Organ wskazał, że 23.11.2020 r., w odpowiedzi na korespondencję strony, dodatkowo poinformowano stronę o możliwości dokonania zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia zdrowotnego oraz wskazał, że najczęstszym powodem utraty statusu członka rodziny jest uzyskanie własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Organ wyjaśnił stronie obowiązki, jakie na niej spoczywają w przypadku uzyskania własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazując następnie na treść art. 50 ust. 18 i art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., wyjaśnił, że strona nie zakwestionowała przedmiotowych świadczeń udzielonych jej na koszt Funduszu, a wskazanych w treści niniejszej decyzji. Ubiegając się o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w sentencji decyzji strona podpisała oświadczenia, które zasugerowały świadczeniodawcom, że mogła ona być osobą ubezpieczoną, co jednak nie miało miejsca.

Organ powołując następnie brzmienie w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., wskazał, że wezwał stronę do skorzystania z przysługującego jej prawa do czynnego udziału w prowadzonym postępowaniu, celem złożenia wyjaśnień, przedłożenia dokumentów, jak również ustosunkowania się co do zebranego materiału dowodowego, w tym skorzystania z możliwości przewidzianej w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z.

Strona skorzystała z prawa do wypowiedzenia się i w dniach 12.11.2020 r. i 23.11.2020 r. do organu wpłynęły opisane wyżej dokumenty. Odnosząc się do przedstawionego przez stronę zaświadczenia PUP w Z. organ wyjaśnił, że zgodnie z danymi zawartymi w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego 18.04.2013 r., co potwierdza ww. zaświadczenie, jednakże tytuł ten uległ zamknięciu w dniu 10.12.2013 r. z uwagi na uzyskanie przez stronę własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą od 11.12.2013 r. do 29.12.2013 r., posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie miało miejsce od 09.12.2015 r. do 15.12.2015 r. jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą.

Z kolei odnosząc się do przesłanych przez stronę druków ZUS ZCNA organ wyjaśnił, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od 16.09.2016 r. jako członek rodziny, jednakże tytuł ten uległ zamknięciu w dniu 12.12.2017 r. z uwagi na uzyskanie przez stronę własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego od 13.12.2017 r. do 20.12.2017 r. jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego po ww. okresie miało miejsce od 02.02.2018 r. jako członek rodziny.

Prezes NFZ powołując kolejno art. 3 ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z. wyjaśnił, że przytoczony przepis ustanawia tzw. "zasadę niekumulowania tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny" (tzn. w danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł oraz każdy kolejny tytuł przerywa tytuł wcześniejszy). Wobec tego, strona nabywając własny (niezależny) tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa powyżej, przerwała tytuł do ubezpieczenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej. Powyższe oznacza, że strona w rozpatrywanych dniach udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych była osobą nieubezpieczoną i nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

W skardze wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi J.W. zaskarżył powyższą decyzję w całości, zarzucając jej:

- naruszenie przepisów prawa administracyjnego materialnego, a to art. 50 ust. 18, ust. 18a i ust. 19 u.ś.o.z.;

- naruszenie przepisów prawa administracyjnego formalnego, a to art. 104 § 1 k.p.a.- wobec ich nieprawidłowego zastosowania skutkującego wydaniem zaskarżonej decyzji.

W oparciu o wskazane zarzuty skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji. W uzasadnieniu skargi podkreślił, że zgodnie z zaświadczeniem z dnia 3 marca 2016 r. wystawionym przez PUP w Z., został zgłoszony do NFZ jako członek rodziny osoby zarejestrowanej jako bezrobotna, tj. żony M.W., od dnia 18.04.2013 r., wobec czego przysługiwało mu prawo do świadczeń publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Z przedmiotowego zaświadczenia wynika również, iż składka zdrowotna była odprowadzana na bieżąco. Niezależnie od powyższego, skarżący wraz z osobą zarejestrowaną jako osoba bezrobotna, tj. żoną, po otrzymaniu od NFZ zawiadomienia z 04.11.2020 r. o wszczęciu postępowania administracyjnego, udał się do PUP w Z. celem dokonania "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. W odpowiedzi na czynności podjęte przez skarżącego stosownie do treści art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., Urząd Pracy w Z. pismem z dnia 18.11.2020 r. przesłał do żony skarżącego druki ZUS ZCNA "Zgłoszenie danych o członku rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego" dotyczące skarżącego. Druki te zostały przez skarżącego przekazane organowi, który bezpodstawnie wydał zaskarżoną decyzję. Skarżący zakwestionował również wyliczenia przedstawione przez NFZ.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji. Organ wyjaśnił, że przeprowadził analizę danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ i na podstawie figurujących w nim danych ustalono, iż skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 09.12.2015 r. do 15.12.2015 r. jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, posiadając jeszcze 30-dniowe prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w myśl regulacji przewidzianej w art. 67 ust. 4 u.ś.o.z. Kolejne zgłoszenie skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego nastąpiło w okresie od 16.09.2016 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, jednakże tytuł ten uległ zamknięciu 12.12.2017 r., z uwagi na fakt uzyskania przez skarżącego własnego (niezależnego) tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 13.12.2017 r. do 20.12.2017 r. jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, posiadając jeszcze 30-dniowe prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w myśl regulacji przewidzianej w art. 67 ust. 4 u.ś.o.z. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego, po ww. okresie, ma miejsce od 02.02.2018 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej.

W ocenie organu dokumenty przedstawione przez skarżącego w trakcie trwania postępowania administracyjnego oraz w załączeniu o przedmiotowej skargi nie potwierdzają zarówno posiadania przez skarżącego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej w przedmiotowych dniach, jak i nie potwierdzają dokonania tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, co zostało wyjaśnione w treści zaskarżanej decyzji.

Odnosząc się do przedstawionej przez skarżącego w trakcie postępowania oraz załączonej do skargi kserokopii zaświadczenia PUP w Z. organ stwierdził, że potwierdza ono przytoczony powyżej stan faktyczny w sprawie ustalony na podstawie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, tj., że skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 18.04.2013 r., co potwierdza ww. zaświadczenie, jednakże tytuł ten uległ zamknięciu 10.12.2013 r., z uwagi na fakt uzyskania przez skarżącego własnego (niezależnego) tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą od 11.12.2013 r. do 29.12.2013 r., posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego, po ww. okresie, nastąpiło w okresie od 09.12.2015 r. do 15.12.2015 r. jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą.

Natomiast odnosząc się do przedstawionych przez skarżącego w trakcie postępowania oraz załączonych do skargi druków ZUS ZCNA organ wyjaśnił, że potwierdzają one przytoczony powyżej stan faktyczny w sprawie ustalony na podstawie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, tj., że skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 16.09.2016 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, jednak tytuł ten uległ zamknięciu 12.12.2017 r., z uwagi na uzyskanie przez skarżącego własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 13.12.2017 r. do 20.12.2017 r. jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego, po ww. okresie, ma miejsce od 02.02.2018 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej.

Organ wskazał, że skarżący nabywając własny (niezależny) tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa powyżej, przerwał tytuł do ubezpieczenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, na który to się powołuje. Odnosząc się do zarzutu strony, w którym powołuje się na dokonanie tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej organ wyjaśnił, że przedstawione dokumenty nie potwierdzają dokonania powołanej czynności. Są to druki ZUS ZCNA wypełnione w latach wcześniejszych (2013 rok i 2016 rok), które potwierdzają zgłoszenie skarżącego jako członka rodziny osoby ubezpieczonej od dni wskazanych w załączonych drukach. Główny ubezpieczony (małżonka skarżącego) nie poinformowała PUP w Z. o uzyskaniu przez skarżącego własnego, niezależnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, w związku z czym ww. urząd nie mógł wiedzieć o przerwaniu tytułu jako członka rodziny osoby ubezpieczonej.

Organ nie zgodził się również z zarzutem skarżącego w przedmiocie zakwestionowania wyliczenia przedstawionych przez NFZ kosztów przedmiotowych świadczeń, stwierdzając, że przedstawione w formie tabeli koszty udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej wynikają z umowy zawartej pomiędzy NFZ, a świadczeniodawcą. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielane przez świadczeniodawcę, posiadającego umowę z NFZ, wynikają ze stawek zakontraktowanych w danym rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto, są wprowadzane do systemu informatycznego i podlegają weryfikacji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, aczkolwiek z innych przyczyn niż podniesione w skardze.

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.

Natomiast, w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:

1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi:

a/ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy,

b/ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego,

c/ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;

2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;

3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.

Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

Zdaniem Sądu, w niniejszej sprawie organ administracji naruszył przepisy postępowania, a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 ze zm., dalej: "u.ś.o.z.")

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Stosownie do art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu administracji ustalająca wobec J.W. obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz kosztów recept podlegających refundacji w łącznej wysokości 3.996,62 zł.

W ocenie Sądu organ administracji słusznie uznał, że spełnione zostały przesłanki z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. do nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych w dniach: 10 marca 2016 r. przez Przedsiębiorstwo Podmiotu Leczniczego A w O. Ambulatoryjna - opieka specjalistyczna na kwotę 53,46 zł, 17 marca 2016 r. oraz 22 marca 2016 r. przez Wojewódzki Szpital B w Z. - leczenie szpitalne w kwocie 3.848,00, a także 29 marca 2016 r. przez Przedsiębiorstwo Podmiotu Leczniczego A w O. Ambulatoryjna - opieka specjalistyczna na kwotę 28,35 zł. Łączna kwota udzielonych świadczeń wyniosła 3.929,81 zł. Ponadto organ prawidłowo ustalił, że 22 marca 2016 r. Wojewódzki Szpital B w Z. wystawił receptę na kwotę 10,18 zł, 22 maja 2016 r. Wojewódzki Szpital B w Z. wystawił receptę na kwotę 19,84 zł, 24 maja 2016 r. NZOZ C w O. wystawił receptę na kwotę 10,18 zł oraz w 23 stycznia 2018 r. NZOZ C w O. wystawił receptę na kwotę 26,61 zł. Łączna suma wystawionych recept wyniosła 66,81 zł, zaś suma udzielonych świadczeń wraz z receptami to: 3.996,62 zł.

Wymienione świadczenia zostały udzielone po złożeniu przez skarżącego oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń z publicznej opieki zdrowotnej. Również recepty zostały wystawione po złożeniu przez skarżącego takiego oświadczenia.

Wskazać należy, że potwierdzenie uprawnień do korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego odbywa się w drodze weryfikacji ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie danych zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ. Powyższy wykaz zawiera dane otrzymane przez Fundusz z ZUS i KRUS. Z zebranego w niniejszej sprawie materiału dowodowego, w szczególności z danych uzyskanych z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych ale także z załączonego przez stronę skarżącą zaświadczenia wynika, że strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od 18.04.2013 r. Organ trafnie wskazał przy tym, że tytuł ten uległ zamknięciu 10.12.2013 r., z uwagi na fakt uzyskania przez skarżącego własnego (niezależnego) tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą od 11.12.2013 r. do 29.12.2013 r., posiadając jeszcze 30-dniowy okres prawa do bezpłatnych świadczeń. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego, po ww. okresie, nastąpiło w okresie od 09.12.2015 roku do 15.12.2015 r., jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą. Następnie skarżący został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 16.09.2016 r., jako członek rodziny osoby ubezpieczonej i tytuł ten uległ zamknięciu 12.12.2017 r., z uwagi na uzyskanie przez skarżącego własnego (niezależnego) tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 13.12.2017 r. do 20.12.2017 r. jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego, po ww. okresie, ma miejsce od 02.02.2018 r., jako członek rodziny osoby ubezpieczonej.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia słusznie wskazał, że strona nie zakwestionowała udzielenia mu przedmiotowych świadczeń na koszt Funduszu, jak również wystawionych recept, podnosząc, że za okres, za który ma zapłacić świadczenie zdrowotne była ubezpieczona, co miało wynikać z załączonych przez skarżącego dokumentu, tj. zaświadczenia z urzędu pracy wystawionego 05.01.2021 r. o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, jako członek rodziny w okresie od 05.06.2012 r. do 18.01.2017 r. oraz od 19.04.2017 r. do 10.06.2018 r., świadectwo pracy za okres 19.01 - 18.04.2017 r. oraz umowę zlecenia za okres 11.06.2018 r. do 31.12.2018 r.

Organ administracji, odnosząc się do zarzutów strony prawidłowo wyjaśnił, że dokumenty przedstawione przez skarżącego w trakcie trwania postępowania administracyjnego oraz w załączeniu do skargi nie potwierdzają zarówno posiadania przez skarżącego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej w okresach udzielonych, jak i nie potwierdzają dokonania tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Należało zgodzić się z organem, że załączona przez skarżącego kserokopia zaświadczenia Powiatowego Urzędu Pracy w Z. oraz ZUS ZCNA potwierdzają jedynie ustalony w sprawie stan faktyczny wynikający z danych centralnego wykazu ubezpieczonych. Organ prawidłowo wskazał, że skarżący nabywając własny (niezależny) tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, przerwał tytuł do ubezpieczenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, na który się powołuje.

Zgodnie natomiast z art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach, status ubezpieczonego otrzymują członkowie rodzin jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3. Organ słusznie wskazał, że przytoczony przepis ustanawia zatem tzw. "zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny", tj. w danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł oraz każdy kolejny tytuł przerywa tytuł wcześniejszy.

Jak wynika również z art. 76a ust. 1 u.ś.o.z., osoba, w stosunku do której wygasł tytuł do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, podlega wyrejestrowaniu z tego tytułu wraz z członkami rodziny. Stosownie zaś do art. 76a ust. 2 ustawy, osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności. Wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia (art. 76a ust. 3 ustawy).

Odnosząc się do zarzutu strony, w którym powołuje się na dokonanie tzw. "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej organ słusznie wyjaśnił, że przedstawione przez stronę dokumenty nie potwierdzają dokonania powołanej czynności, bowiem druki ZUS ZCNA wypełnione zostały w latach wcześniejszych tj.: 2013 rok i 2016 rok, które potwierdzają zgłoszenie skarżącego jako członka rodziny osoby ubezpieczonej od dni wskazanych w załączonych drukach. Główny ubezpieczony - małżonka skarżącego nie poinformowała przy tym Powiatowego Urzędu Pracy w Z. o uzyskaniu przez skarżącego własnego, niezależnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, w związku z czym organ słusznie wskazał, że ww. urząd nie mógł wiedzieć o przerwaniu tytułu jako członka rodziny osoby ubezpieczonej.

Wskazać należy, że Prezes NFZ, kierując w dniu 04.11.2020 r. zawiadomienie o wszczęciu postępowania pouczył stronę o treści art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., tj., że w ciągu 30 dni od dnia odebrania niniejszego zawiadomienia strona może dokonać "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w rozpatrywanych dniach. W powołanym zawiadomieniu przedstawiono stronie tabelę zawierającą koszty udzielonych ww. świadczeń. Ponadto, wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, które mogłyby mieć wpływ na rozstrzygnięcie w rozpatrywanych dniach, a także do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, w myśl regulacji zawartej w art. 8, 9, 10 k.p.a. Jak wynika z akt sprawy zawiadomienie skierowane do strony zostało skutecznie jej doręczone w dniu 10.11.2020 r. i w odpowiedzi, w dniach 12 i 23.11.2020 r. strona przesłała do organu dokumenty, tj.: zdjęcie druku ZUS ZCNA z dnia 30.08.2016 r. stanowiący wyrejestrowanie strony z tytułu członka rodziny z dniem 30.08.2016 r., zdjęcie druku ZUS ZCNA z dnia 19.04.2013 r. wskazujący na zarejestrowanie strony jako członka rodziny żony od dnia 18.04.2013 r., zdjęcie druku ZUS ZCNA z dnia 23.09.2016 r. wskazujący na zgłoszenie strony jako członka rodziny od 16.09.2016 r., zaświadczenie Powiatowego Urzędu Pracy w Z. z dnia 03.03.2016 r., zgodnie z którym strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny żony - M.W., od dnia 18.04.2013 r.

Organ w odpowiedzi na korespondencję strony, ponownie w dniu 23.11.2020 r. poinformował skarżącego o możliwości dokonania zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia zdrowotnego, wskazując jednocześnie, że najczęstszym powodem utraty statusu członka rodziny jest uzyskanie własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Organ wyjaśnił również stronie obowiązki, jakie na niej spoczywają w przypadku uzyskania własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Strona, pomimo dwukrotnego poinformowania przez organ o przysługującym prawie do dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie wynikającym z art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. nie przedłożyła jednak dokumentów potwierdzających zarzuty skargi o posiadaniu w okresie udzielonych świadczeń tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego.

Oznacza to, że w okresie udzielania stronie świadczeń opieki zdrowotnej oraz w dacie wystawienia recept, strona nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym nie miała prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Skoro nie miała w tym czasie statusu osoby ubezpieczonej, to spełnione zostały przesłanki do obciążenia skarżącego kosztami udzielania świadczeń, określone w art. 50 ust.16 u.ś.o.z.

Wskazać w tym miejscu należy, że termin, o którym mowa art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., ma charakter terminu prawa materialnego. W przepisie tym określono bowiem, że dokonanie zgłoszenia w terminie 30 dni skutkuje obowiązkiem odstąpienia do stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. Oznacza to, że niezachowanie tego terminu skutkuje niemożnością odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. W sytuacji zatem gdy z przepisu art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. wynika, jaki jest skutek niezachowania 30-dniowego terminu to termin ten należy traktować jako termin prawa materialnego. Skoro zatem skarżący nie zachował wymienionego terminu, to nie można odstąpić od stosowania art. 50 ust. 16 w oparciu o przepis art. 50 ust. 18a u.o.ś.z.

Należy stwierdzić także, że bez wpływu na wynik sprawy pozostają zarzuty skarżącego odnośnie nieprawidłowego naliczenia kosztów tytułem udzielonych świadczeń. Organ prawidłowo stwierdził, że przedstawione w formie tabeli koszty udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej wynikają z umowy zawartej pomiędzy NFZ, a świadczeniodawcą. Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielane przez świadczeniodawcę, posiadającego umowę z NFZ, wynikają ze stawek zakontraktowanych w danym rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej, są wprowadzane do systemu informatycznego i podlegają weryfikacji.

W ocenie Sądu w niniejszej sprawie nie została natomiast rozważona przez organ ewentualna możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019r. w spr. II GSKL 1788/18, 12 grudnia 2019r. w spr. II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020r. w spr. II GSKL 997/20).

Jak wynika z zebranego materiału dowodowego skarżący posiadał w różnych okresach różne tytuły do ubezpieczenia zdrowotnego, tj.: jako członek rodziny osoby ubezpieczonej oraz jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą.

W ocenie Sądu, skarżący w dacie składania oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń zdrowotnych mógł nie mieć rozeznania, co do faktu, iż jego prawo do ubezpieczenia jako członka rodziny osoby ubezpieczonej uległo z mocy prawa zamknięciu przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, z uwagi na fakt uzyskania własnego niezależnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, jak również, iż danym momencie można mieć tylko jeden tytuł ubezpieczenia, zaś każdy kolejny przerywa i zamyka tytuł wcześniejszy. Jest to w realiach tej konkretnej sprawy o tyle istotne, że podnoszona przez skarżącego w toku postępowania administracyjnego argumentacja sprowadzała się do próby wykazania, że posiada on tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, a zatem był i jest przekonany, że posiadał w spornych okresach ubezpieczenie zdrowotne. W ocenie Sądu, choć skarżący nie wskazał konkretnie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, to powoływał się właśnie na klauzulę działania przez niego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Istotne w rozpatrywanej sprawie jest również to, iż skarżący - w okresach, w których nabywał i tracił tytuł do ubezpieczenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, faktycznie nie mógł samodzielnie podejmować jakichkolwiek czynności formalnych odnoszących się do własnego ubezpieczenia zdrowotnego. Jak sam organ zaznaczył w odpowiedzi na skargę, to główny ubezpieczony (małżonka skarżącego) nie poinformowała PUP w Z. o uzyskaniu przez skarżącego własnego, niezależnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, w związku z czym ww. urząd nie mógł wiedzieć o przerwaniu tytułu jako członka rodziny osoby ubezpieczonej.

Organ tymczasem zupełnie pominął w niniejszej sprawie ocenę zasadności zastosowania instytucji uregulowanej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Celem ustalenia, czy skarżący w dacie składania spornych oświadczeń był w usprawiedliwionym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych konieczne jest zatem dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego, między innymi w oparciu o wyjaśnienia strony oraz osoby, która zgłosiła go do ubezpieczenia, czyli żony skarżącego. Organ powinien również pouczyć skarżącego o treści art. 50 ust.17 u.ś.o.z. umożliwiając mu tym samym wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie.

Reasumując Sąd uznał, ze skarga jest uzasadniona. W ocenie Sądu nie została rozważona możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 15 ust. 17 ustawy. Nie wyjaśniono dokładnie sytuacji rodzinnej i osobistej skarżącego pod kątem spełnienia przesłanek określonych w tym ostatnim przepisie. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Mając to na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1c) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Przede wszystkim należy pouczyć skarżącego o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., umożliwiając mu wykazanie okoliczności określonych w tym przepisie. Po zebraniu całego materiału dowodowego należy dokonać wnikliwej jego analizy,

a następnie wydać rozstrzygnięcie w sprawie.

Niniejszą sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020 poz. 374 ze zm.). Zgodne z tym przepisem przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów.

Na tle powołanego przepisu w orzecznictwie NSA wyrażono pogląd, iż "prawo do publicznej rozprawy nie ma charakteru absolutnego i może podlegać ograniczeniu, w tym także ze względu na treść art. 31 ust. 3 Konstytucji RP, w którym jest mowa o ograniczeniach w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw, gdy jest to unormowane w ustawie oraz tylko wtedy, gdy jest to konieczne w demokratycznym państwie m.in. dla ochrony zdrowia. Nie ulega wątpliwości, że celem stosowania konstrukcji przewidzianych przepisami uCOVID-19 jest m.in. ochrona życia i zdrowia ludzkiego w związku z zapobieganiem i zwalczaniem zakażenia wirusem COVID-19 (...). Z perspektywy zachowania prawa do rzetelnego procesu sądowego najistotniejsze jest zachowanie prawa przedstawienia przez stronę swojego stanowiska w sprawie (gwarancja prawa do obrony) (...). Dopuszczalne przepisami szczególnymi odstępstwo od posiedzenia jawnego sądu administracyjnego na rzecz formy niejawnej winno bowiem następować z zachowaniem wymogów rzetelnego procesu sądowego" (zob. uchwała NSA z dnia 30 listopada 2020 r., sygn. akt II OPS 6/19, www.orzeczenia.nsa.gov.pl).

W okolicznościach niniejszej sprawy należy stwierdzić wypełnienie się warunków określonych w art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy covidowej. Rozpoznanie przedmiotowej sprawy jest konieczne, co znajduje potwierdzenie w zarządzeniu o rozprawie zdalnej z dnia 25 sierpnia 2021 r., jednakże rozprawy tej, wymaganej przez ustawę, nie można było przeprowadzić na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku z uwagi na fakt, że strony pomimo wezwania nie potwierdziły możliwości technicznych w zakresie uczestniczenia w tej rozprawie, co skutkowało skierowaniem sprawy do rozpoznania na posiedzeniu niejawnym w trybie wskazanego przepisu, o czym strony zostały zawiadomione w drodze zarządzenia z dnia 24 września 2021 r. Odpis przedmiotowego zarządzenia został doręczony stronom postępowania 27 września 2021 r. Nie ulega przy tym wątpliwości, że wymagany przywołaną wyżej uchwałą NSA standard ochrony praw stron w niniejszej sprawie został zachowany, skoro wskazanym zarządzeniem strony zostały powiadomione o skierowaniu sprawy na posiedzenie niejawne i miały możliwość zajęcia stanowiska w sprawie, względnie uzupełnienia dotychczasowej argumentacji (zarządzenie o rozprawie zdalnej z dnia 25 sierpnia 2021 r.). Z możliwości tej strony postępowania nie skorzystały.

k.ż.