Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 488/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-05-16 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Administracyjne postępowanie
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono postanowienie I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 7, art. 77 par. 1, art. 145 par. 1 pkt 5, art. 149 par. 2
journal: Dz.U. 2018 poz 2096
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Joanna Wegner (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędzia WSA Tomasz Sałek po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 16 maja 2019 r. sprawy ze skargi E. D. na postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2018 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wznowienia postępowania 1. uchyla zaskarżone postanowienie oraz utrzymane nim w mocy postanowienie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] października 2018 r., nr [...]; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej, E. D. kwotę 200 (dwieście) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Postanowieniem z [...] grudnia 2018 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy postanowienie tego samego organu z [...] października 2018 nr [...] w przedmiocie odmowy wznowienia postępowania zakończonego ostateczną decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z [...] lutego 2018 r. w przedmiocie ustalenia przez E. D. obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ ustalił następujący stan faktyczny w sprawie.

Ostateczną decyzją z [...] lutego 2018 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez E. D. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych jej w dniach 7,13,16 i 23 maja, 25 czerwca, 8 lipca, 27 sierpnia, 30 września, 1 października, 14 listopada i 9 grudnia 2013 r., 28 stycznia, 10 kwietnia, 16 czerwca, 7 i 13 października 2014 oraz 2 marca i 1 kwietnia 2015 r. przez M. Sp. z o. o. w W. oraz przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w W.. Świadczenia te polegały na ambulatoryjnej opiece specjalistycznej oraz refundacji leków na łączną kwotę w wysokości 1 470, 90 złotych. Decyzja ta zapadła na skutek odwołania E. D. od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] kwietnia 2016 r., w której ustalono, że strona nie była uprawniona do uzyskanych świadczeń. W uzasadnieniu powyższej decyzji wskazano, że w okresach korzystania ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu w Narodowym Funduszu Zdrowia, a wiec nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Ustalono, że skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny S. D. przez płatnika składek – Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w dniu 1 stycznia 1999 r. Ponadto na podstawie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych stwierdzono, że była ona zgłoszona jako członek rodziny w okresach od 1 kwietnia 2003 r. do 31 grudnia 2010 r. i od 4 grudnia 2015 r. Z kolei w okresach od 1 października 2007 do 1 marca 2009 r. i od 10 listopada 2011 r. do 1 grudnia 2011 r. była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez płatnika składek – A. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w likwidacji. W związku z utratą z dniem 1 grudnia 2011 r. tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, nabycie prawa do korzystania ze świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia wymagała kolejnego zgłoszenia. W myśl bowiem wynikającej z art. 3 ust. 2 pkt 5 w związku z art. 66 ust. 2 i 3 ustawy o świadczeniach zasady niekumulowania prawa do świadczeń, nabycie w 2011 r. własnego tytułu do świadczeń powodowało automatyczną utratę prawa do świadczeń wynikającą z wcześniejszego zgłoszenia jako członka rodziny S. D.. Korzystanie z tego ostatniego tytułu do świadczeń wymagało zatem kolejnego zgłoszenia, co miało miejsce dopiero w 2015 r., a zatem w przypadających na lata 2013 – 2014 okresach korzystania ze świadczeń E. D. nie legitymowała się stosownym uprawnieniem w tym zakresie.

W toku postępowania poprzedzającego wydanie decyzji z [...] lutego 2018 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił E. D. o możliwości zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia społecznego, w związku z nowelizacją ustawy z 24 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1938 ze zm.) – zwanej dalej ustawą o świadczeniach, dokonaną ustawą z 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2173) – zwaną dalej ustawą o zmianie ustawy o świadczeniach. Skarżąca z tej możliwości nie skorzystała.

W dniu 2 sierpnia 2018 r. E. D. zwróciła się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o wznowienie postępowania administracyjnego zakończonego wspomnianą decyzją tego organu z [...] lutego 2018 r. Jako podstawę swego żądania wskazała art. 145 § 1 i 3 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2069, dalej: "k.p.a."), wskazując że decyzja ta została wydana z naruszeniem art. 145 § 1 pkt 1 i 5 k. p. a. Zdaniem skarżącej uchybienie to polegało na pominięciu w zgromadzonym materiale dowodów zgłoszonych przez stronę, pominięcie uzyskanych zaświadczeń oraz faktu zgłoszenia do ubezpieczenia jako członek rodziny męża – S. D.. Załączyła zaświadczenie Dyrektora Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji z [...] czerwca 2018 r. oraz pismo tego organu z tej samej daty, w których potwierdzono fakt objęcia ją ubezpieczeniem w 1999 r. i 2011 r.

Postanowieniem z [...] października 2018 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24a w związku z art. 50 ust. 16 i 18 ustawy o świadczeniach oraz art. 149 § 3 k. p. a. odmówił wznowienia postępowania administracyjnego w sprawie. W ocenie organu w sprawie nie doszło do ujawnienia żadnych nowych okoliczności faktycznych bądź dowodów istniejących w dniu wydania decyzji, nieznane organowi który ją wydał. Organ zauważył, że żądanie wznowienia postępowania administracyjnego ograniczone jest terminem miesięcznym od dnia dowiedzenia się przez uprawnionego o podstawie wznowienia.

We wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy z 14 listopada 2018 r. skarżąca zakwestionowała stanowisko organu podnosząc zarzut art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k. p. a. wyrażające się w nieustaleniu tego, czy S. D. przed 14 marca 2013 r. dokonywał zgłoszenia żony do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nieuwzględnienie stanowiska organu egzekucyjnego odmawiającego egzekucji spornych należności. Dodatkowo skarżąca zarzuciła organowi przewlekłe prowadzenie postępowania. Do pisma załączyła wydruk korespondencji mailowej prowadzonej w dniach 8 – 14 listopada 2018 r. pomiędzy S. D. a H. S. – pracownikiem Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych – Zespołu w W.. S. D. podał, że wielokrotnie zgłaszał żonę do ubezpieczenia społecznego, a w odpowiedzi na pytanie o podstawę wystawienia zaświadczenia o podleganiu przez żonę ubezpieczeniu zdrowotnemu poinformowano go m. in. o tym, iż w dniu 12 marca 2013 r. do tego Zespołu wpłynęło sporządzone przez niego pismo o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym żony, zaś 14 marca 2013 r. – oświadczenie, że żona od 1991 r. nie pracuje i nie jest zarejestrowana w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna. Wyjaśniono ponadto, że dokumenty te stanowiły podstawę wydania zaświadczenia o podleganiu przez E. D. ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Postanowieniem z [...] grudnia 2018 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał zaskarżone postanowienie tego organu w mocy. Organ nie znalazł podstaw do uwzględnienia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, a żądanie wznowienia postępowania administracyjnego uznał za nieuzasadnione. Żaden ze znajdujących się w aktach sprawy dowodów nie spełnia – w jego przekonaniu – przesłanki "nowości", o której stanowi art. 145 § 1 pkt 5 k. p. a. Przyjął, że w sprawie zgromadzono pełny materiał dowodowy i dokonano wszechstronnej jego oceny, bez naruszenia art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k. p. a. Zdaniem organu załączona korespondencja mailowa nie stanowi nowego dowodu w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 5 k. p. a., albowiem odnosi się do zaświadczenia Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych z [...] marca 2013 r., znajdującego się w aktach sprawy zakończonej decyzją z [...] lutego 2018 r. Organ odwołał się do danych pozyskanych z systemu – Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, według których brak jest potwierdzenia faktu zgłoszenia E. D. do ubezpieczenia w marcu 2013 r.

W skardze na powyższe postanowienie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie E. D. zarzuciła temu aktowi, zaskarżając go w całości, naruszenie art. 77 § 1 w związku z art. 78 § 1 k. p. a. polegające na nieuwzględnieniu przytoczonej wcześniej korespondencji mailowej z pracownikiem Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych – Zespołu w W., nieustalenie istotnych okoliczności faktycznych w sprawie. Ponadto skarżąca wniosła o zasądzenie od organu zwrotu kosztów postępowania oraz o ukaranie organu za przewlekłość prowadzonego postępowania. W uzasadnieniu skargi zaakcentowała, że ostatni raz pozostawała zatrudniona w 2011 r., zaś w 2013 r. została przez małżonka zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, co potwierdzono w treści załączonej korespondencji mailowej.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonym postanowieniu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sąd uznał, że skarga zasługuje na uwzględnienie, bowiem zaskarżone postanowienie oraz postanowienie pierwszej instancji naruszają art. 7 k. p. a., art. 77 § 1 i art. 145 § 1 pkt 5 k. p. a. w związku z art. 149 § 2 k. p. a., w stopniu który mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Stanowiąca wyłom od zasady trwałości ostatecznej decyzji administracyjnej instytucja wznowienia postępowania służy eliminowaniu istotnych wad procesowych, które zaistniały w jego toku, a których nie można było usunąć przed wydaniem decyzji. Uchybienia te powstają z rozmaitych przyczyn, niekoniecznie z powodu naruszenia prawa popełnionego przez organy administracji publicznej. Niemniej funkcjonowanie w obrocie decyzji, wydanej pomimo zaistnienia istotnych wad procesowych przeczy formalnemu ujęciu praworządności, wyrażonemu w naczelnej zasadzie postępowania o randze konstytucyjnej (art. 7 Konstytucji RP). Konstrukcja wznowienia postępowania zakłada przeprowadzenie go w trybie nadzwyczajnym ponownie, w celu wydania decyzji pozbawionej owych uchybień.

Wydanie postanowienia o odmowie wznowienia postępowania uprawnione jest jedynie wówczas, gdy w świetle twierdzeń wynikających już z samego wniosku o wznowienie wynika, że brak jest ustawowych podstaw wznowienia, wniosek składa podmiot niebędący stroną albo termin jego złożenia nie został zachowany, jak podkreślił NSA w wyroku z 7 stycznia 2009 r., sygn. akt II OSK 1747/07, Lex nr 484887. W tym samym orzeczeniu wskazano dalej, że "W przeciwnym wypadku musi wznowić postępowanie (art. 149 § 1) i przeprowadzić je zarówno co do rzeczywistego istnienia przyczyn wznowienia, jak i co do pozostałych kwestii dotyczących dopuszczalności wznowienia, a także co do istoty sprawy (art. 149 § 2)".

Jedną z podstaw wznowienia postępowania administracyjnego jest uregulowana w art. 145 § 1 pkt 5 k. p. a. sytuacja, w której wyjdą na jaw istotne dla sprawy nowe okoliczności faktyczne lub nowe dowody istniejące w dniu wydania decyzji, nieznane organowi, który wydał decyzję. Przepis ten przewiduje dwie odrębne podstawy wznowienia postępowania w postaci wykrycia nowych okoliczności faktycznych lub dowodów, choć może się zdarzyć że wystąpią one łącznie (zob. wyrok SN z 13 stycznia 2000 r., sygn. akt III RN 125/99, Prok. i Pr.-wkł. 2000/5, s. 36). Taka sytuacja wystąpiła w rozpoznawanej sprawie. Po wydaniu decyzji ostatecznej pojawiła się bowiem informacja o faktach nieznanych wcześniej organowi wydającemu decyzję ostateczną oraz o dowodach dokumentujących te fakty.

Składając wniosek z 2 sierpnia 2018 r. skarżąca powołała się na dyspozycję art. 145 § 1 pkt 5 k. p. a. oraz fakt, iż podlegała od 1 stycznia 1999 r. i ponownie od 1 grudnia 2011 r. ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu zgłoszenia do ubezpieczenia przez małżonka – S. D., załączając dowody w postaci dwóch dokumentów: zaświadczenia dyrektora Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji z [...] czerwca 2018 r. i pisma Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji z tej samej daty. Na dalszym etapie postępowania przedłożyła także wspomnianą korespondencję mailową prowadzoną pomiędzy S. D. a pracownikiem Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych – Zespołu w W. w przedmiocie objęcia skarżącej ubezpieczeniem w poszczególnych okresach, w tym w 2013 r.

W ocenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia przedłożone przez skarżącą dowody nie wypełniają przesłanki "nowości", o której stanowi art. 145 § 1 pkt 5 k. p. a., bowiem nie istniały w dniu wydania decyzji (zostały wytworzone później), a nadto nie podważają one faktów ustalonych na podstawie danych systemu – Centralnej Ewidencji Ubezpieczonych. Nie występują zatem nowe okoliczności faktyczne, uzasadniające wznowienie postępowania.

W orzecznictwie sądowym za utrwalony uchodzi pogląd, zgodnie z którym nowe dowody musiały istnieć w dniu wydania decyzji i nie mogły być znane organowi, który wydał decyzję (zob. wyrok NSA z 16 listopada 2010 r., sygn. akt II GSK 986/09, Lex nr 746382). Nie ma przy tym znaczenia to, czy wskazana nieznajomość dowodów wynika z zaniedbania organu, czy też nastąpiła mimo dochowania najwyższej nawet staranności (zob. NSA z 9 grudnia 2010 r., sygn. akt I OSK 1256/10, Lex nr 744959). Przymiot "nowości" przysługuje dowodom nawet wtedy, gdy wprawdzie były zgłaszane przez stronę, ale nie zostały objęte postępowaniem wyjaśniającym (zob. wyrok NSA z 14 lutego 1990 r., sygn. akt IV SA 529/89, www.orzeczenia.nsa.gov.pl).

Istotnie, załączone do wniosku zaświadczenie i pismo oraz korespondencja mailowa zostały sporządzone już po wydaniu decyzji ostatecznej, której wniosek o wznowienie postępowania dotyczył. Pamiętać jednak należy, że zaświadczenie, w myśl art. 217 § 1 pkt 1 i 2 k. p. a. stanowi dokument potwierdzający jedynie istnienie określonych faktów, samoistnie ich nie tworząc. Powstanie więc zaświadczenia już po wydaniu decyzji ostatecznej nie oznacza jeszcze, że wynikające zeń fakty bądź informacje o dowodach nie przemawiają za koniecznością rozważenia podstawy wznowienia postępowania. Podobnie ocenić należy przedłożoną korespondencję mailową, zawierającą informację o faktach i dowodach, które powinny podlegać ocenie w toku postępowania. W sprawie niniejszej organ dokonał weryfikacji wynikających ze złożonych przez skarżącą dokumentów jedynie w oparciu o system informatyczny – Centralną Ewidencję Ubezpieczonych i tylko na tej podstawie uznał, że treść przedłożonego zaświadczenia nie odzwierciedla rzeczywistego przebiegu historii ubezpieczenia zdrowotnego skarżącej.

Tymczasem materiał zgromadzony w toku postępowania administracyjnego zakończonego zaskarżonym postanowieniem poddaje w wątpliwość kategoryczny wniosek organu. O ile bowiem zaświadczenie samoistnie może nie przesądzać o tym, czy skarżąca pozostawała zgłoszona do ubezpieczenia, czy też nie, to już dokument – oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia małżonka może mieć istotne znaczenie dla ustalenia istotnych okoliczności w sprawie.

Wbrew dyspozycji art. 7 i art. 77 § 1 k. p. a. organ nie ustalił przyczyn, dla których w załączonych przez skarżącą dokumentach wskazano fakt ponownego objęcia ją ubezpieczeniem zdrowotnym na podstawie tytułu przysługującego małżonkowi. Z korespondencji mailowej prowadzonej przez S. D. z pracownikiem Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w W. wynika, że w aktach tego podmiotu mogą znajdować się dokumenty o kluczowym znaczeniu dla zasadności żądania wznowienia postępowania, a w konsekwencji – dla trwałości ostatecznej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] lutego 2018 r. Mowa tu o sporządzonych przez S. D. wniosku z [...] marca 2013 r. i oświadczeniu z [...] marca 2013 r. w przedmiocie zgłoszenia małżonki do ubezpieczenia zdrowotnego. Wskazane dowody podważać mogą dane pochodzące z Centralnej Ewidencji Ubezpieczonych. Istnienie tego rodzaju wątpliwości, wynikających z dowodów nieznanych wcześniej organowi obligowało organ do ich wyjaśnienia. Uchylenie się od tego obowiązku skutkowało wydaniem zaskarżonego postanowienia z naruszeniem prawa, to jest art. 7 i 77 § 1 k. p. a. oraz art. 145 § 1 pkt 5 k. p. a. w związku z art. 149 § 2 k. p. a. (zob. wyrok NSA z 8 marca 2018 r., sygn. akt II OSK 2101/17, Lex nr 2476012).

Jeżeli zaś chodzi o kwestię terminu na zgłoszenie żądania wznowienia postępowania administracyjnego, o którym mowa w art. 148 § 1 k. p. a., to Sąd w składzie niniejszym podziela pogląd wyrażony przez NSA w wyroku z 11 kwietnia 2013 r., sygn. akt II OSK 2404/11, Lex nr 1337358, zgodnie z którym tylko w przypadkach, gdy podstawą wniosku o wznowienie postepowania jest okoliczność, z powodu której organ nie może wznowić postępowania z urzędu, "niezachowanie przez stronę terminu może być samoistną przesłanką rezygnacji ze wznowienia postępowania. W pozostałych przypadkach, jeżeli żądanie strony jest uzasadnione istnieniem jednej z okoliczności wymienionych w art. 145 § 1 k.p.a., to bez względu na to, czy strona zachowała termin, czy nie, organ będzie zmuszony wznowić postępowanie". Jak wyjaśnił dalej NSA, "Organy nie powinny poprzestać na samej tylko konstatacji braku podstaw do wznowienia postępowania z uwagi na przekroczenie przez skarżącego terminu określonego w art. 148 § 1 k.p.a., ale w oparciu o zebrany materiał powinny rozważyć, czy w takiej sytuacji nie byłoby zasadne wznowienie postępowania z urzędu oraz dać tym rozważaniom wyraz w uzasadnieniu decyzji.". Skoro w sprawie niniejszej wznowienie postępowania nie wymagało bezwzględnie złożenia przez stronę stosownego wniosku, kwestia zachowania terminu do zgłoszenia takiego żądania ma znaczenie drugoplanowe. Uwaga ta nabiera szczególnego znaczenia w kontekście tego, że informacja o kluczowych dla załatwienia sprawy dowodach została ujawniona dopiero w toku postępowania, po wydaniu przez organ postanowienia w pierwszej instancji.

Analizując zasadność żądania wznowienia skarżącej postępowania organ powinien skorzystać z przysługujących mu uprawnień w zakresie gromadzenia materiału dowodowego i zweryfikować fakty, na które powołała się w swym wniosku z wykorzystaniem wskazanych przez skarżącą dowodów. Wyczerpujące zebranie materiału dowodowego w tej sprawie, zgodnie z art. 77 § 1 k. p. a., wymagać więc będzie w szczególności pozyskania stosownych informacji i dokumentów z Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w W.. Ustalić należy, czy istotnie skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego także w innych okresach niż te, które wynikają z Centralnej Ewidencji Ubezpieczonych, zwłaszcza w 2013 r., co sugeruje treść znajdującej się w aktach sprawy korespondencji mailowej.

Z tych względów, uznając skargę za uzasadnioną, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U z 2018 r., poz. 1302) orzekł, jak w punkcie pierwszym sentencji wyroku. W oparciu o art. 200 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Sąd zasądził od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej kwotę 200 zł, stanowiącą równowartość uiszczonego wpisu sądowego od skargi.