Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1649/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-04-24 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 54 ust. 9 i 10, art. 66, art. 68 ust. 1, art. 109
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Sędzia WSA Urszula Wilk Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 kwietnia 2013 r. sprawy ze skargi G. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2012 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu 1. oddala skargę; 2. przyznaje ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz radcy prawnego T. W. tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu kwotę 295,20 (dwieście dziewięćdziesiąt pięć 20/100) złotych, w tym kwotę 240 (dwieście czterdzieści) złotych tytułem opłaty oraz kwotę 55,20 (pięćdziesiąt pięć 20/100) złotych stanowiącą 23% podatku VAT.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lipca 2012 r., wydaną na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2, art. 54 ust. 7 pkt 2, art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) - dalej jako "ustawa o świadczeniach", art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania G. L., utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] czerwca 2012 r., w sprawie stwierdzenia, że G. L., w okresie od 20 marca 2012 r. do 23 kwietnia 2012 r. była objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartej z [...] Oddziałem Wojewódzkiego NFZ umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...].

Do powyższych rozstrzygnięć doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym;

Pismem z dnia [...] kwietnia 2012 r. G. L. zwróciła się do WOW OW NFZ z prośbą o rozwiązanie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] zawartej w dniu 20 marca 2012 r. z [...] Oddziałem Wojewódzkiego NFZ. Do pisma załączyła decyzję wydaną przez Prezydenta Miasta [...] z dnia [...] kwietnia 2012 r. o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia 2 marca do 30 maja 2012 r.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w [...] Inspektorat w [...] pismem z dnia [...] maja 2012 r. zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ (dalej jako WOW NFZ) z wnioskiem o wydanie decyzji dotyczącej stwierdzenia objęcia G. L. dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartej z [...] Oddziałem Wojewódzkiego NFZ umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego o nr [...].

Jednocześnie Oddział ZUS wskazał, że G. L. od dnia 1 lutego 2012 r. dokonała zawieszenia prowadzenia pozarolniczej działalności, a na mocy decyzji Prezydenta Miasta [...] z dnia [...] kwietnia 2012 r. wydanej na podstawie art.. 54 ustawy o świadczeniach, ma ustalone prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia 2 marca 2012 r. do 31 maja 2012 r.

Pismem z dnia [...] maja 2012 r. G. L. zwróciła się do WOW NFZ o stwierdzenie nie objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym z datą wsteczną, a pismo z dnia [...] kwietnia 2012 r., w którym domaga się wycofania umowy nr [...] potraktować jako wypowiedzenie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z dnia [...] kwietnia 2012 r.

Dyrektor WOW NFZ decyzją z [...] czerwca 2012 r. wydaną na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16 oraz art. 109 w związku z art. 3 ust. 1, art. 54, art. 68 oraz 84 ust. 1 w zw. z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy o świadczeniach oraz art. 61 § 1 k.c. stwierdził, że G. L. jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartej z [...] Oddziałem Wojewódzkiego NFZ umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego o nr [...], w okresie od dnia 20 marca 2012 r. do dnia 23 kwietnia 2012 r.

Dyrektor wskazał, że decyzja rozstrzyga jedynie o tym czy strona była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu zawartej umowy z dnia 20 marca 2012 r., nr [...].

Dyrektor WOW NFZ stwierdził, że zgodnie z art. 68 ust. 1, ust. 5 ustawy o świadczeniach osoba, która zawarła umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłaceniu składek, bądź w przypadku uzyskania tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Zdaniem Dyrektora nie ma możliwości wypowiedzenia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wstecz. Do czynności prawnej jaką jest wypowiedzenie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zastosowanie znajduje art. 61 § 1 k.c., zgodnie z którym skuteczną data wypowiedzenia umowy jest dzień wpływu oświadczenia woli o wypowiedzeniu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Dyrektor stwierdził, że w przedmiotowej sprawie umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego została wypowiedziana z dniem 24 kwietnia 2012 r.

Dyrektor podkreślił, że otrzymana przez stronę decyzja Prezydenta Miasta [...] jest bez znaczenia. Strona została pouczona przez pracowników WOW NFZ, że zawarcie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wyklucza możliwość korzystania z prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie wydanej przez Prezydenta Miasta [...] decyzji wydanej na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach, co wynika wprost z art. 54 ust. 9 ustawy o świadczeniach, który stanowi, że Wójt (burmistrz, prezydent) właściwy ze względu na miejsce zamieszkania niezwłocznie stwierdza wygaśnięcie decyzji wydanej na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach, w przypadku, gdy strona decyzji zostanie objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.

Ponadto Dyrektor podkreślił, że strona była zobowiązana na podstawie art. 54 ust. 10 ustawy o świadczeniach powiadomić Prezydenta Miasta [...] o zawarciu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, czego nie uczyniła.

Od powyższej decyzji G. L. wniosła do Prezesa NFZ odwołanie, w którym podniosła, że nie zgadza się z treścią decyzji organu I instancji. Podniosła, że decyzją Prezydenta Miasta [...] z dnia [...] kwietnia 2012 r. zostało jej przyznane prawo do świadczeń zdrowotnych od dnia 2 marca 2012 r. do 30 maja 2012 r.

Rozpoznając odwołanie Prezes Funduszu decyzją powołaną na wstępie utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Prezes NFZ wskazał, że zgodnie z art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach "osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 tej ustawy, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym lub osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 ww. ustawy, do której ma zastosowanie art. 13 ust. 2 lit. f rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 05.07.1971, str. 2, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 5, t. 1, str. 35), może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, jeżeli ma miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej".

Ponadto w myśl art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach osoba, o której mowa w ust. 1, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Natomiast, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 2 oraz art. 54 ust. 7 pkt. 2 ustawy o świadczeniach osoba podlegająca dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu nie może posiadać prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji, o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ podkreślił, że zgodnie z treścią umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] zawartej w dniu 20 marca 2012 r., umowa może zostać rozwiązana przez Ubezpieczającego się w drodze pisemnego poinformowania Narodowego Funduszu Zdrowia o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Natomiast WOW NFZ otrzymał informację o wypowiedzeniu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego przez stronę w dniu 24 kwietnia 2012 r. i dopiero z tym dniem umowa mogła zostać rozwiązana, gdyż zgodnie z treścią art. 61 § 1 k.c., oświadczenie woli, które ma być złożone innej osobie, jest złożone z chwilą, gdy doszło do niej w taki sposób, że mogła zapoznać się z jego treścią. Odwołanie takiego oświadczenia jest skuteczne, jeżeli doszło jednocześnie z tym oświadczeniem lub wcześniej.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję G. L. wniosła o uchylenie i unieważnienie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji.

Skarżąca podniosła, że wniosek o przyznanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej złożyła 1 marca 2012 r., a decyzja o przyznaniu prawa do ww. świadczeń została wydana dopiero [...] kwietnia 2012 r. Skarżąca podkreśliła, że była zmuszona do zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 20 marca 2012 r., z powodu choroby i konieczności pójścia do lekarza, który wymagał bezwzględnego przedstawienia dokumentu ubezpieczenia.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.

W piśmie z dnia [...] marca 2013 r. pełnomocnik skarżącej, wyznaczony z urzędu wniósł o stwierdzenie na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a. w związku z art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. nieważności zaskarżonej decyzji wraz z poprzedzającą ją decyzją wydaną w I instancji ewentualnie w przypadku uznania, że brak jest podstaw do orzeczenia stwierdzenia nieważności ww. decyzji o uchylenie zaskarżonej decyzji i decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] z dnia [...] czerwca 2012 r. oraz o zasądzenie na rzecz skarżącej kosztów postępowania w sprawie, w tym na rzecz jej pełnomocnika kosztów nieopłaconej pomocy prawnej z urzędu.

Uzasadniając zajęte stanowisko pełnomocnik podniósł, że powołane w sentencji decyzji organu I instancji, utrzymującej w mocy decyzję organu odwoławczego przepisy nie dają organom uprawnień do wydania decyzji de facto jedynie zaświadczającej o fakcie objęcia ubezpieczonej dobrowolnym ubezpieczeniem. Fakt ten wynika bowiem wprost z zawartej przez ubezpieczoną z odpowiednim oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia umowy dobrowolnego ubezpieczenia i nie wymaga potwierdzenia wydanego w formie decyzji. Dodatkowo powołane w sentencji decyzji przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a tym bardziej kodeksu cywilnego nie kształtują po stronie organów takiego uprawnienia. Wydanie zaś przez organ decyzji, która nie ma umocowania w przepisach prawa oznacza, że decyzja ta została wydana bez podstawy prawnej, co wypełnia dyspozycję art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a.

W tym stanie rzeczy uznać należy, że zaskarżona decyzja utrzymująca w mocy decyzję wydaną bez podstawy prawnej również obarczona jest wadą powodującą jej nieważność z mocy prawa.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju Sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) Sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Z kolei przepis art. 3 § 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270, dalej p.p.s.a.) stanowi, że kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne.

W wyniku takiej kontroli decyzja może zostać uchylona, zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 lit. a), b) i c) p.p.s.a. w razie stwierdzenia, że naruszono przepisy prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy lub doszło do takiego naruszenia przepisów prawa procesowego, które mogłoby w istotny sposób wpłynąć na wynik sprawy, ewentualnie w razie wystąpienia okoliczności mogących być podstawą do wznowienia postępowania.

Z przepisu art. 134 § 1 p.p.s.a. wynika z kolei, że Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Wykładnia powołanego wyżej przepisu wskazuje, że Sąd ma prawo ale i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony.

Mając powyższe kryteria na uwadze Sąd uznał, że skarga G. L. nie jest zasadna, albowiem zaskarżona decyzja, jak i utrzymana nią w mocy decyzja organu I instancji nie naruszają prawa.

Rozstrzygnięcie niniejszej sprawy sprowadza się do udzielenia odpowiedzi, czy Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia był uprawniony do wydania decyzji w przedmiocie podlegania przez skarżącą dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, co jest negowane w skardze.

Według oceny Sądu, rozstrzygając w powyższym podmiocie organy Narodowego Funduszu Zdrowia działały zgodnie z obowiązującym prawem.

Zgodnie z art. 109 ust. 1 Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Funduszu Zdrowia rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Wniosek w powyższym przedmiocie zgłasza ubezpieczony a w zakresie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wniosek może zgłosić w szczególności Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego lub członek rodziny ubezpieczonego, także w zakresie dotyczącym objęcia ubezpieczeniem w okresie poprzedzającym złożenie wniosku (art. 109 ust. 3 ustawy o świadczeniach). Odwołanie od decyzji wydanej w I instancji wnosi się do Prezesa Funduszu w terminie 7 dni od dnia jej otrzymania (art. 109 ust 5 ustawy o świadczeniach).

Analiza powyższych przepisów wskazuje, że Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Funduszu rozstrzygając o objęciu danej osoby ubezpieczeniem zdrowotnym orzeka zarówno w przedmiocie podlegania obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, wynikającemu z mocy ustawy (art. 66 ust 1 ustawy o świadczeniach), jak również w przedmiocie podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, wynikającemu z umowy (art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach).

W niniejszej sprawie postępowanie przed Dyrektorem [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zainicjował wniosek, złożony przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w [...] . Z niespornego stanu faktycznego w sprawie wynika, że skarżąca zawarła w dniu [...] marca 2012 r. z Narodowym Funduszem Zdrowia – [...] Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w [...] umowę nr [...] dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

W okresie trwania umowy wydana została w dniu [...] kwietnia 2012 r. na jej rzecz decyzja przez Prezydenta Miasta [...] , w której organ na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ustalił prawo do świadczeń opieki zdrowotnej skarżącej od dnia 2 marca 2012 r. do dnia 30 maja 2012 r.

Decyzja ta, jak trafnie podniósł organ nie spowodowała, że strony przestała wiązać umowa dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Jak każdy stosunek obligacyjny mogła być wypowiedziana przez jedną ze stron, co miało miejsce w niniejszej sprawie, albowiem skarżąca zwróciła się o rozwiązanie umowy, kierując do organu pismo z 23 kwietnia 2012 r., które otrzymał on w dniu 24 kwietnia 2012 r.

W tym stanie rzeczy organ I instancji uznał, że skarżąca podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu na podstawie zawartej umowy w dniach od 20 marca 2012 r. do dnia 23 kwietnia 2012 r. Zgodnie z art. 54, ust. 10 skarżąca powinna powiadomić Prezydenta miasta [...] o zawartej umowie dobrowolnego ubezpieczenia, albowiem w takiej sytuacji organ na mocy art. 54 ust. 9 obowiązany jest orzec o wygaśnięciu decyzji wydanej przez niego w trybie art. 54 ustawy o świadczeniach zdrowotnych.

Z powyższych względów Sąd nie dopatrzył się wadliwości w działaniu organów obu instancji, które prawidłowo ustaliły stan faktyczny w sprawie i zastosowały do niego właściwe przepisy prawa materialnego.

W tym stanie rzeczy wobec bezskuteczności zarzutów skargi Sąd orzekł o jej oddaleniu na mocy art. 151 p.p.s.a.