Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1157/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-02-06 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Bożena Walentynowicz (spr.), , Asesor WSA Jolanta Augustyniak - Pęczkowska, Sędzia WSA Izabela Ostrowska, Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 lutego 2007 r. sprawy ze skargi M. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zestawów infuzyjnych I. skargę oddala II. zasądza ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokata B. K. z Kancelarii Adwokackiej, kwotę 240 zł + 52,80zł, stanowiącą 22 % podatku VAT, łącznie kwotę 292,80 (dwieście dziewięćdziesiąt dwa złote osiemdziesiąt groszy) tytułem nie opłaconej pomocy prawnej przyznanej z urzędu.


UZASADNIENIE

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpoznaniu wniosku M. L., decyzją z dnia [...] stycznia 2006r, znak [...], odmówił refundacji kosztów zaopatrzenia w zestawy infuzyjne do osobistej pompy insulinowej [...], firmy M.

W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ powołał się na art. 107 ust.5 pkt 16 i art. 109 ust. 1 w związku z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych oraz na załącznik nr 2 Ip. 7 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki (Dz. U. Nr 276, poz. 2739 z póź. zm.).

Zgodnie z w/w rozporządzeniem zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych w ilości do 10 szt. bezpłatnie do kwoty 300 zł. 1 raz na miesiąc przysługują dzieciom i młodzieży do 18 roku życia oraz kobietom ciężarnym zgodnie z zaleceniem lekarza. Strzykawki do osobistych pomp insulinowych nie są wymienione w rozporządzeniu.

Po rozpatrzeniu odwołania M. L. od powyższej decyzji, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] kwietnia 2006r., nr [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W ocenie organu, w związku z tym, że wniosek o refundację dotyczył świadczeniobiorcy, który ukończył 18 rok życia, brak było podstaw prawnych do wyrażenia zgody na dokonanie refundacji kosztów przedmiotowego środka pomocniczego (zgodnie z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004r.)

Skargę na powyższą decyzję wniosła M. L. wnosząc o właściwą interpretacje przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004r., zgodnie z odpowiedzią Ministra Zdrowia na interpelację poselską dotyczącą refundacji przez NFZ omawianych wkłuć. Zgodnie, z którą " możliwość refundacji w przypadku

pozostałych osób powinna być rozstrzygana w drodze decyzji indywidualnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia".

Nadto skarżąca wyjaśniła, iż znajduje się w ciężkiej sytuacji materialnej i nie stać jej na samodzielne, choćby częściowe utrzymanie pompy insulinowej.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja jak i poprzedzająca ją decyzja nie naruszają prawa, a tylko w takim zakresie dopuszczalna jest ich sądowa kontrola.

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. -Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

W rozpatrywanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie nastąpiły.

Zarówno organ I instancji, jak i organ odwoławczy prawidłowo odwołały się do dyspozycji art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z póź. zm.) oraz na "limity cen dla środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach" -stanowiące załącznik nr 2 Ip. 7 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004r. (Dz. U. Nr 276, poz. 2739 z póź. zm.).

Zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie.

Art. 40 ust. 4 w/w ustawy stwierdza, że minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, określi, w drodze rozporządzenia, limit cen dla

wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach - w zakresie którego podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych finansuje to świadczenie, oraz limit cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych, uwzględniając dobro świadczeniobiorcy oraz możliwości płatnicze podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje koszty zaopatrzenia w wyroby medyczne, będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze, w zakresie i na zasadach przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki (Dz. U. Nr 276, poz. 2739 z póź. zm.), które stanowi akt wykonawczy do w/w ustawy.

Zgodnie z rozporządzeniem, zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych są refundowane dzieciom i młodzieży do 18 roku życia zgodnie z zaleceniem lekarza pediatry lub diabetologa w ilości do 10 szt, bezpłatnie do kwoty 300 zł. 1 raz na miesiąc oraz kobietom w ciąży zgodnie z zaleceniem lekarza.

Oznacza to, że wobec przytoczonych powyżej przepisów prawnych brak jest podstaw do refundacji środków pomocniczych zgodnie z wnioskiem skarżącej, która ukończyła 32 lata. Dlatego też Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia jaki i Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia działali w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Odnosząc się do wniosku skarżącej o "właściwą interpretację przepisów", zgodnie z odpowiedzią Ministra Zdrowia na interpelację poselską nr 9701 w sprawie nierefundowania ze środków NFZ osprzętu do osobistych pomp insulinowych dla osób dorosłych należy stwierdzić, iż interpelacja poselska jest jedynie formą kontroli parlamentarnej nad władzą wykonawczą. Zarówno interpelacja poselska jak i odpowiedź na nią nie mają mocy wiążącej i nie mogą stanowić podstawy do wydania decyzji. Również przesłanka trudnej sytuacji materialnej nie może stanowić podstawy do wydania odmiennej decyzji niż zaskarżona.

W niniejszej sprawie nie może mieć zastosowania działanie w granicach uznania administracyjnego.

Z tych względów należało orzec jak w sentencji w oparciu o art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.)