Wyrok WSA w Opolu, sygn. akt II SA/Op 133/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Opolu
Data orzeczenia: 2022-07-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1 i ust. 10-12, art. 42d ust. 2 pkt 1, art. 42c ust. 1 pkt 1,
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Opolu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Sobieralski Sędziowie Sędzia WSA Elżbieta Kmiecik Sędzia WSA Beata Kozicka (spr.) Protokolant Marta Gajowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 lipca 2022 r. sprawy ze skargi L. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 lutego 2022 r., nr 1283/2022/DT w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego na terytorium innego państwa oddala skargę.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną przez L. M. (dalej także: strona, skarżący, świadczeniobiorca) decyzją z 28 lutego 2022 r., nr 1283/2022/DT, Dyrektor Opolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ (dalej również jako: organ), działając z upoważnienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Prezes NFZ ) na podstawie art. 42b ust. 1 i 10-12 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 1295 ze zm.), dalej jako: ustawa o świadczeniach lub ustawa oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm.), dalej: Kpa, po rozpatrzeniu sprawy wszczętej wnioskiem strony z 31 grudnia 2021 r. w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej oraz Europejskiego Obszaru Gospodarczego – odmówił zwrotu kosztów na rzecz strony za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w zakresie stomatologii - świadczenia ogólnostomatologiczne w znieczuleniu ogólnym w dniu 24 września 2021 r. na terytorium Republiki Czeskiej w wysokości odpowiadającej łącznej kwocie 2 439,85 zł (słownie: dwa tysiące czterysta trzydzieści dziewięć złotych 85/100).

Argumentując podjęte rozstrzygnięcie organ odwoławczy na wstępie przybliżył dotychczasowy przebieg postępowania, według chronologii zdarzeń, wskazując przy tym prawne regulacje przedmiotu. W tych ramach przypomniał, że 31 grudnia 2021 r. do NFZ wpłynął wniosek strony, działającej przez pełnomocnika, w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej oraz Europejskiego Obszaru Gospodarczego, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku załączono fakturę VAT nr [...] z 27 grudnia 2021 r. na kwotę 2439,85 zł dotyczącą leczenia ogólnostomatologicznego w znieczuleniu ogólnym, wykonanego przez podmiot: "D. s.r.o. w O.". Dalej organ przytoczył treść art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, stanowiącego podstawę wniosku strony, po czym wskazał, że podane w fakturze oraz karcie choroby pacjenta zrealizowane procedury medyczne znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (tekst jedn. Dz. U. 2021 r., poz. 2148 z późn. zm.), dalej jako: "rozporządzenie w sprawie świadczeń stomatologicznych" oraz w katalogu świadczeń stanowiącym załącznik nr 1 do zarządzenia Prezesa NFZ nr 47/2018/DSOZ z dnia 7 czerwca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne i – jak zaznaczył organ – należą do zakresu 07.0000.219.02 - świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym.

Jednocześnie powołał organ treść § 4 ust. 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń stomatologicznych po czym wskazał, że do wniosku dołączone zostało orzeczenie o umiarkowanej niepełnosprawności świadczeniobiorcy z 8 grudnia 2021 r., w którym ustalony stopień niepełnosprawności datuje się od 19 listopada 2021 r., natomiast świadczenia zostały wykonane 24 września 2021 r., czyli przed ustaleniem stopnia niepełnosprawności.

Kontynuując przytaczanie zakresu przeprowadzonego postępowania organ zaznaczył, iż pełnomocnik został wezwany do dostarczenia orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności ważnego na dzień udzielanych świadczeń czyli 24 września 2021 r. Uzupełniając wskazany brak pełnomocnik przedłożył orzeczenie z 14 września 2015 r., w którym – jak zaznaczył organ – stwierdzono trwałą częściową niezdolność do pracy skarżącego. Następnie organ przytoczył treść art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach, który reguluje przesłanki odmowy zwrotu kosztów, a następnie wskazał, że świadczenie udzielone stronie jest świadczeniem gwarantowanym w zakresie stomatologii, w przypadku spełnienia warunku zawartego w § 4 ust. 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń stomatologicznych, stanowiące o tym, iż znieczulenie ogólne przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych przysługuje osobom, które ukończyły 18 rok życia - niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym. Prezes NFZ zauważył, że z dokumentów przedłożonych przez pełnomocnika skarżącego wynika, że w dacie udzielania świadczenia, czyli 24 września 2021 r. świadczeniobiorca nie posiadał statusu osoby niepełnosprawnej, a jedynie miał orzeczoną niezdolność do pracy. W konsekwencji powyższych ustaleń organ uznał, że udzielenie tego świadczenia w takiej postaci jak zostało realizowane, nie przysługiwało stronie zgodnie z powołanymi przepisami. Tym samym, jak stwierdził organ, nie mógł domagać się świadczeniobiorca zwrotu poniesionych kosztów.

Z rozstrzygnięciem tym nie zgodził się świadczeniobiorca, działając nadal przez pełnomocnika, wywiódł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Opolu. Zaskarżonej decyzji zarzucił skarżący naruszenie art. 42b ust 1 oraz art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach oraz § 4 ust. 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń stomatologicznych przez "błędne zastosowanie tych przepisów i odmowę zwrotu świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą, pomimo że okoliczność iż świadczenia te zostały wykonane w znieczuleniu ogólnym nie powinna prowadzić do odmowy zwrotu kosztów w całości, zaś koszty tych świadczeń winny być zwrócone według podstawowych stawek przyjętych dla świadczeń wykonanych bez znieczulenia ogólnego".

Podnosząc ten zarzut wniósł autor skargi o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie od organu na rzecz strony skarżącej kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych.

Uzasadniając skargę jej autor opisał ustalenia poczynione przez Prezesa NFZ, podkreślając, że zdaniem strony skarżącej organ winien zwrócić koszty leczenia w części, to znaczy według zasad przewidzianych dla osób niemogących legitymować się orzeczeniem o niepełnosprawności. Dalej podkreślił, że wykonane procedury należą do świadczeń gwarantowanych, zaś okoliczność, że zostały wykonane w znieczuleniu ogólnym nie może przesądzać o odmowie zwrotu kosztów tych świadczeń. Dodatkowo wskazał pełnomocnik, że podnoszona kwestia dotyczy nie tyle finansowania świadczeń udzielonych w Polsce, lecz świadczeń wykonanych za granicą, gdzie z istoty rzeczy stosuje się inne zasady i inne procedury. Zdaniem pełnomocnika konieczne jest, aby w takim wypadku oddzielić istotę świadczenia (jakim było wykonanie świadczeń wykazanych na fakturze), od okoliczności towarzyszących, za jaką należy uznać znieczulenie ogólne. Z tych względów w opinii strony skarżącej organ naruszył art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, gdyż świadczenie takie należy do świadczeń gwarantowanych. Następnie przytoczył pełnomocnik treść § 4 ust. 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń stomatologicznych i zauważył, że nie sposób z niego wywieść, że świadczenia wykonane w znieczuleniu ogólnym udzielone osobom tam niewymienionym, nie są w ogóle świadczeniami gwarantowanymi, a takim osobom nie przysługuje znieczulenie finansowane ze środków publicznych. W ocenie autora skargi nie zmienia to faktu, że świadczenia udzielone w znieczuleniu ogólnym lub bez są świadczeniami gwarantowanymi i są wymienione w załącznikach do rozporządzenia.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie oraz o zasądzenie od strony skarżącej na rzecz organu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych. Argumentując prezentowane stanowisko podkreślił organ, że w zaskarżonej decyzji szczegółowo opisano okoliczności faktyczne i prawne, które zadecydowały o odmowie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Dalej przytoczył organ podstawę prawną i wskazał, że wniosek o zwrot kosztów dotyczył świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust 1, 10-11, a to z tego względu, że udzielone świadczenia nie były świadczeniami gwarantowanymi. Organ powtórzył, że strona na dzień 24 września 2021 r. nie posiadała orzeczenia o niepełnosprawności w stopniu umiarkowanym lub znacznym, który uprawniałyby ją do udzielenia świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym jako świadczeń gwarantowanych.

Odnosząc się do zarzutu błędnej odmowy zwrotu całości kwoty za świadczenie, zamiast za zwrot części sumy z pominięciem kosztów znieczulenie ogólnego, organ ponownie przytoczył stan faktyczny sprawy po czym wskazał, że na fakturze oraz karcie choroby pacjenta zrealizowane procedury medyczne znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych w załączniku nr 3 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego oraz w katalogu świadczeń stanowiącym załącznik nr 1 do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 47/2018/DSOZ z dnia 7 czerwca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne i należą do zakresu 07.0000.219.02 - standard: świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym.

W konsekwencji takich regulacji – zdaniem organu – nie mógł on samodzielnie przekwalifikować świadczeń tylko jako świadczeń ogólnostomatologicznych, z pominięciem znieczulenia ogólnego (wykazanych w załączniku nr l do powołanego rozporządzenia), a tym samym podważyć przedłożoną dokumentację i dokonać rozliczenia tego świadczenia jako udzielonego bez znieczulenia ogólnego, w innym kodzie produktu, podając przy tym oznaczenie numeryczne takiego świadczenia. Deliberując z koncepcją podzielenia świadczenia zrealizowanego 24 września 2021 r., na co wskazał pełnomocnik w skardze, organ zauważył, że przekwalifikowanie udzielonego świadczenia w zakresie wskazanym przez pełnomocnika skarżącego, doprowadziłoby do sytuacji współfinansowania przez pacjenta świadczenia gwarantowanego, czyli za część świadczeń w czynności znieczulenia ogólnego zapłaciłby skarżący, a pozostała część usługi medycznej pokryta zostałaby przez Fundusz Zdrowia. Organ podkreślił, że takiego rozwiązania ustawodawca nie przewiduje. Dalej przytoczył uregulowanie zawarte we wspomnianym Zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 47/2018/DSOZ (§ 13 ust. 1 pkt 4 i 5), którego treść jednoznacznie wyklucza podniesione w skardze rozwiązanie współfinansowania świadczenia gwarantowanego. Jednoznacznie zauważył organ, że zarządzenia Prezesa NFZ wydane zostały na mocy delegacji ustawowej zawartej w treści art. 102 ust 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust 1 ustawy o świadczeniach.

Kontynuując swój wywód organ podtrzymał wywody i argumentację zawartą w zaskarżanej decyzji

Dokunując subsumpcji obowiązujących w sprawie przepisów prawa materialnego, Prezes NFZ wskazał, że skarga jest w jego ocenie niezasadna.

Wojewódzki Sąd Administracyjny z Opolu ważył, co następuje:

Na wstępie Sąd wyjaśnia, iż zgodnie z art. 184 Konstytucji RP w związku z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 137 ze zm.), dalej: P.u.s.a., sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Innymi słowy, kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana jest pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności. Oznacza to, że kontrola ta sprowadza się do zbadania, czy organ administracji nie naruszył prawa. Jednocześnie wyjaśnienia wymaga, że podstawowa zasada polskiego sądownictwa administracyjnego została określona w art. 1 P.u.s.a., zgodnie z którym sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę legalności działalności administracji publicznej oraz rozstrzyganie sporów kompetencyjnych i o właściwość między organami jednostek samorządu terytorialnego, samorządowymi kolegiami odwoławczymi i między tymi organami a organami administracji rządowej. Zasada, że sądy administracyjne dokonują kontroli działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie, została również wyartykułowana w art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm.), zwanej dalej P.p.s.a. Zgodnie z art. 134 § 1 P.p.s.a., sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną z zastrzeżeniem jej art. 57a. W świetle art. 134 § 1 P.p.s.a., sąd nie ma obowiązku badania tych zarzutów i wniosków, które nie mają znaczenia dla oceny legalności zaskarżonego aktu. Orzekanie – na podstawie art. 135 P.p.s.a. – następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Z istoty bowiem kontroli wynika, że zasadność zaskarżonego rozstrzygnięcia podlega ocenie przy uwzględnieniu stanu faktycznego i prawnego istniejącego w dacie jego podejmowania. Niezwiązanie zarzutami i wnioskami skargi oznacza, że sąd administracyjny bada w pełnym zakresie zgodność z prawem zaskarżonego aktu, czynności czy bezczynności organu administracji publicznej. Z kolei z brzmienia art. 145 § 1 P.p.s.a. wynika, że w przypadku gdy sąd stwierdzi bądź to naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, bądź to naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, bądź wreszcie inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy, wówczas – w zależności od rodzaju naruszenia – uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub części, albo stwierdza ich nieważność bądź też stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa. Przytoczona regulacja prawna nie pozostawia zatem wątpliwości co do tego, że zaskarżona decyzja lub postanowienie mogą ulec uchyleniu tylko wtedy, gdy organom można postawić uzasadniony zarzut naruszenia prawa, czy to materialnego, czy to procesowego, jeżeli naruszenie to miało, bądź mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Powołane regulacje określają podstawową funkcję sądownictwa administracyjnego i toczącego się przed nim postępowania, którą jest sprawowanie wymiaru sprawiedliwości poprzez działalność kontrolną nad wykonywaniem administracji publicznej. W ramach tej kontroli sąd administracyjny nie bada celowości, czy też słuszności zaskarżonej decyzji. Nie jest zatem władny oceniać takich okoliczności jak pokrzywdzenie strony decyzją wówczas, gdy wiąże się ona z negatywnymi skutkami dla niej, bowiem związany jest normą prawną odzwierciedlającą wolę ustawodawcy, wyrażoną w treści odpowiedniego przepisu prawa. Prawo do rzetelnej i sprawiedliwej procedury, ze względu na jego istotne znaczenie w procesie urzeczywistniania praw i wolności obywatelskich, mieści się w treści zasady państwa prawnego (art. 7 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej). Okoliczność, że sądy administracyjne nie oceniają celowości czy słuszności aktów administracyjnych, koncentrując się tylko na badaniu ich zgodności z prawem, nie narusza także międzynarodowych kryteriów w tym zakresie. Podkreślić bowiem wypada, że stosownie do postanowień art. 6 ust. 1 Europejskiej Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności (Dz. U. z 1993 r., nr 61, poz. 284), traktujących o prawie do rzetelnego procesu sądowego, każdy ma prawo do sprawiedliwego i publicznego rozpatrzenia jego sprawy w rozsądnym terminie przez niezawisły i bezstronny sąd ustanowiony ustawą przy rozstrzyganiu o jego prawach i obowiązkach o charakterze cywilnym albo o zasadności każdego oskarżenia w wytoczonej przeciwko niemu sprawie karnej. W świetle wiążących Polskę aktów prawa międzynarodowego konieczne (niezbędne) jest więc zapewnienie w porządku krajowym ochrony sądowej we wskazanych dziedzinach prawa. Zatem rysuje się wniosek, że oparcie prawa do sądu – w sferze sądowej kontroli administracji – na podstawie legalności odpowiada kryteriom przyjętym zarówno na gruncie krajowego porządku prawnego, jak i w świetle standardów międzynarodowych.

Kompetencja kontrolna sądu administracyjnego sprowadza się więc do oceny legalności działania organu administracji na trzech płaszczyznach:

pierwszej – oceny zgodności działania z prawem materialnym,

drugiej – dochowania wymaganej prawem procedury, trzeciej – respektowania reguł określonych w przepisach ustrojowych, (por. A. Kabat, Prawo do sądu jako gwarancja ochrony praw człowieka w sprawach administracyjnych [w:] Podstawowe prawa jednostki i ich sądowa ochrona, Warszawa 1997, s. 231).

W konsekwencji, należy wyraźnie odróżnić kontrolę administracji publicznej (rozstrzyganie sprawy sądowoadministracyjnej) od wykonywania administracji publicznej (rozstrzygania sprawy administracyjnej).

Sąd administracyjny, co także wymaga podkreślenia, nie jest władny do samodzielnego wydania rozstrzygnięcia w miejsce organu administracji publicznej, tj. do rozstrzygania za umocowany prawnie organ spraw administracyjnych; tak: R. Hauser, Konstytucyjny model polskiego sądownictwa administracyjnego [w:] Polski model sądownictwa administracyjnego, Lublin 2003, s. 145–147; J. Zimmermann, Z problematyki reformy sądownictwa administracyjnego [w:] Instytucje współczesnego prawa administracyjnego. Księga jubileuszowa Profesora Józefa Filipka, Kraków 2001, s 797–798).

Sąd administracyjny może w związku z tym zdyskwalifikować konkretne rozstrzygnięcie organu i zobowiązać ten organ do ponownego rozstrzygnięcia sprawy administracyjnej. Dokonana przez Sąd, według wskazanych kryteriów, kontrola legalności zaskarżonego postanowienia wykazała, że akt ten nie został wydany z naruszeniem przepisów prawa, jak uznaje strona skarżąca. Przedstawienie przyczyn, które legły u podstaw takiej oceny Sądu, rozpocząć należy od wskazania, że stan faktyczny sprawy został zaprezentowany przy okazji przedstawiania dotychczasowego przebiegu objętego skargą postępowania. W ocenie Sądu brak jest zatem uzasadnionych podstaw do jego ponownego przedstawiania w tej części uzasadniania. Sąd za zasługujące na akceptacje uznaje, co do zasady, stanowisko organu przytoczone powyżej. Jednocześnie należy przypomnieć, że Sąd orzeka wedle stanu faktycznego i prawnego istniejącego w dacie wydania zaskarżonego aktu lub podjęcia zaskarżonej czynności. Ma więc obowiązek ocenić, czy zebrany w postępowaniu administracyjnym materiał dowodowy jest pełny, został prawidłowo zebrany i jest wystarczający do ustalenia stanu faktycznego, jaki wynika z akt sprawy i czy w świetle istniejącego wówczas stanu prawnego podjęte przez organ rozstrzygnięcie sprawy jest zgodne z obowiązującym prawem.

Warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa przytaczana wielokrotnie powyżej ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach. W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Zatem ubezpieczony w państwie ubezpieczenia, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, takie same warunki powinien też spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, ażeby w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów.

W postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia świadczeniobiorcy, na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych.

Spór w sprawie ze skargi L. M. sprowadzał się de facto do ustalenia, czy udzielone mu świadczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym jest świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu ustawy o świadczeniach i rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, a w następstwie tego, czy organy NFZ prawidłowo zastosowały w sprawie art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, ostatecznie odmawiając świadczeniobiorcy zwrotu kosztów poniesionych przez niego w związku z przedmiotowym świadczeniem – świadczeniem ogólnostomatologicznym w znieczuleniu ogólnym, udzielonym na terytorium Republiki Czeskiej, jako niespełniającym kryteriów z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, tj. nie będącym świadczeniem gwarantowanym w kształcie i sposobie wskazanym przez świadczeniobiorcę i opisanym w przedstawionej przez niego fakturze.

Zdaniem orzekającego w sprawie organu, świadczeniobiorca nie ma prawa uzyskać zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach za przedmiotowe świadczenie w kształcie i sposobie wskazanym przez świadczeniobiorcę i opisanym w przedstawionej fakturze. W takim przypadku zastosowanie znajduje art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach. W ocenie Sądu stanowisko organów jest zasadne.

Stosownie do treści art. 15 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie (ust. 1), a tzw. tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, tj. zawiera wykaz świadczeń gwarantowanych przysługujących świadczeniobiorcy (ust. 2).

Sąd zwraca uwagę, co także zasadnie eksponował organ orzekający w sprawie, że w postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia jednostki wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych. Zawarta w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie. Dostrzec przy tym należy, że okoliczność, że świadczeniami gwarantowanymi są jedynie te, które zostały ujęte w wykazie, potwierdza art. 31d ustawy o świadczeniach, w myśl którego minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego, a także warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń.

Zaznaczyć przy tym należy, że w przypadku świadczeń stomatologicznych, a takich świadczeń udzielono stronie skarżącej, kwestię tę reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego z dnia 6 listopada 2013 r. (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r., poz. 1199 ze zm.), dalej także: rozporządzenie. Zasadnie w ocenie składu orzekającego, wskazał na tę kwestię NSA w wyroku z 19 stycznia 2022 r. – po rozpoznaniu skargi kasacyjnej od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r., sygn. akt II SA/Bd 161/21, w sprawie ze skargi na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami kraju, oddalając skargę kasacyjną – podnosząc że powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, ustawodawca przyjął tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia (w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia, tzn. w części I Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi i w części II Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami), pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu ze środków publicznych (por. wyrok NSA z 11 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 984/19 i przywołane nim orzeczenia; wyrok NSA z 27 sierpnia 2020 r., sygn. akt II GSK 232/20). Ponadto w wyroku tym NSA stwierdził, że – analogicznie jak w przedmiotowej sprawie – "świadczenie z zakresu stomatologii ogólnej, jakie udzielono stronie skarżącej w Republice Czeskiej (w znieczuleniu ogólnym), nie mogło być zaliczone do świadczeń gwarantowanych w kraju. Nie było więc również podstaw, aby dokonać zwrotu kosztów tego świadczenia udzielonego za granicą. Prawidłowo w sprawie został zastosowany przepis art. 42d ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym Prezes NFZ wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1". Zdaniem NSA, co wymaga podkreślenia, prawidłowo przyjęto, że "świadczeniem gwarantowanym na terenie kraju, któremu odpowiada świadczenie udzielone skarżącej za granicą, jest świadczenie ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym. Prawidłowe są też wskazane przez organ i zaakceptowane przez Sąd warunki rozliczenia takiego świadczenia w kraju. Argumentacja skarżącej kasacyjnie odwołująca się do standardów przeprowadzania usług medycznych za granicą i możliwości częściowego refundowania kosztów świadczenia, pomimo że nie jest ono objęte koszykiem świadczeń gwarantowanych, nie może zostać uwzględniona. Ponieważ udzielone za granicą świadczenie nie należy w przypadku skarżącej do świadczeń gwarantowanych, nie było również możliwości zwrotu jego kosztów w części. Przyznanie świadczeniobiorcy zwrotu kosztów za świadczenie niebędące świadczeniem gwarantowanym, stanowiłoby naruszenie art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. oraz art. 7 ust. 1 dyrektywy nr 2011/24, a także art. 68 i art. 32 Konstytucji RP".

Dostrzec również należy, że zwrot kosztów, na podstawie art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, dokonywany jest w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Metoda zrównuje sposób dokonywania rozliczeń za świadczenia wykonane na terytorium kraju ze świadczeniami udzielonymi w innym państwie członkowskim UE lub EOG. Przy czym zwrot kosztów jest należny w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych, a konstrukcja przepisów dowodzi, że ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy. W tych ramach rolą organu w toku postępowania, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, jest ustalenie, czy dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, ale także czy spełnia ono wymogi świadczenia gwarantowanego. Organ winien ustalić, czy świadczenia udzielone na rzecz danego świadczeniobiorcy, w konkretnych warunkach i okolicznościach zostałyby sfinansowane ze środków publicznych w kraju i w jakiej wysokości.

Zatem dla zwrotu tych świadczeń, jak ma to miejsce w przedmiotowej sprawie, muszą ziścić się dwie łącznie występujące przesłanki warunkujące i tym samym gwarantujące zwrot kosztów tj.:

po pierwsze – dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń,

po drugie – dane świadczenie udzielone wnioskodawcy spełnia wszystkie prawem ustanowione wymogi świadczenia gwarantowanego.

W przedmiotowej sprawie, co nie powinno budzić wątpliwości, nie ziściła się druga z wymienionych przesłanek. Poza sporem jest bowiem, że skarżącemu udzielono świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu stomatologii, które znajduje się w koszyku świadczeń. Przy czym już świadczenia te nie zostały, co pomija świadczeniobiorca, zrealizowane na zasadach i warunkach prawnie określonych, albowiem w chwili jego udzielania skarżący miał ukończony 18 rok życia, a z załączonego do wniosku orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z 14 września 2015 r. nie wynika, że był on osobą niepełnosprawną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, a takim warunkom prawnym nie odpowiada trwała częściowa niezdolność do pracy, jaką legitymował się na ów czas. Przedłożona przez niego dokumentacja medyczna wskazuje, że świadczeń tych udzielono mu w znieczuleniu ogólnym, które zostało zakwalifikowane jako produkty rozliczane na rynku krajowym ze świadczeniodawcami publicznymi, tj.: świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym. Zaznaczenia wymaga, że § 1 ust. 1 powołanego wielokrotnie powyżej rozporządzenia w sprawie świadczeń stomatologicznych określa wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Świadczenia udzielane w znieczuleniu ogólnym są ściśle wyszczególnione w załączniku nr 3 rozporządzenia. W § 4 ust. 2 rozporządzenia doprecyzowano, unormowano w normie związanej, uprawnienia osób pełnoletnich w tym zakresie. Przepis ten stanowi, że wskazany zakres świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu opieki stomatologicznej przysługuje osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych. Ze zgromadzonej dokumentacji i danych zawartych we wniosku, potwierdzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, prowadzonym na podstawie art. 97 ust. 3 pkt. 8 w celach wskazanych w art. 97 ust. 4 ustawy o świadczeniach wynika, że w chwili udzielania świadczeń, jak wskazano powyżej, skarżący miał ukończony 18 rok życia. Natomiast z załączonego do wniosku orzeczenia z 8 grudnia 2021 r. wynika, że świadczeniobiorca jest osobą o umiarkowanej niepełnosprawności, która datowana jest od 19 listopada 2021 r. Przesądza to, że w dacie realizacji świadczenia, tj. 24 września 2021 r. strona skarżąca nie miała ustalonego stopnia niepełnosprawności. W związku z tym, powołany przepis § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia, wyklucza możliwość uznania świadczeń stomatologicznych udzielonych skarżącej w znieczuleniu ogólnym za świadczenia gwarantowane.

Skład orzekający w sprawie wskazuje również na brak podstaw do kwalifikowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu, jako podlegających zwrotowi w części. Wskazania wymaga, że skarżącemu udzielono bowiem świadczeń, które na rynku krajowym mają odpowiednik, po spełnieniu precyzyjnie, taksataywnie, wskazanych warunków, wobec czego nie ma możliwości przyporządkowania tego świadczenia do innej grupy. Przedłożona przez stronę dziewięciostronicowa faktura nr [...] przedstawia w zestawieniu tabelarycznym: nazwę towaru, ilość, J.M, cenę jedn., rabat, wartość netto, VAT, kwotę VAT oraz wartość brutto, po czym wskazuje przypisane im wartości, w uwagach zaś zawiera zapis: "zabieg wykonany w znieczuleniu ogólnym".

W tych realiach zdaniem Sądu, prawidłowo organ ustalił, jakim świadczeniom gwarantowanym w kraju odpowiadają świadczenia udzielone skarżącemu, a następnie, także prawidłowo ustalił i sprawdził warunki rozliczenia takiego świadczenia w kraju. Wskutek niespełnienia kryteriów zawartych w przepisach obowiązujących w kraju, stronie zasadnie odmówiono zwrotu kosztów.

Sąd w pełni podziela twierdzenia organu, że nie może on finansować świadczeń zdrowotnych, które nie są świadczeniami gwarantowanymi osobom, które skorzystały z nich za granicą, nie finansując takich świadczeń na rynku krajowym. Stałoby to w sprzeczności z obowiązującymi przepisami prawa, nie tylko z art. 6 Kpa, który stanowi, że organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa, ale również art. 32 oraz art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP.

Uznając stanowisko organów prezentowane w sprawie za prawidłowe przypomnieć należy, że zgodnie z art. 6 Kpa każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przyznanie świadczeniobiorcy zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, za świadczenie niebędące świadczeniem gwarantowanym, stanowiłoby naruszenie art. 68 i 32 Konstytucji RP i art. 7 i 8 Kpa.

Ponownie podkreślić należy, że świadczenia udzielane na rzecz polskich ubezpieczonych za granicą państwa, określone w dziale 2a ustawy o świadczeniach, w tym świadczenia, w przypadku których można ubiegać się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w art. 42b, mają charakter poboczny dla świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w kraju. Oznacza to, że są one uzupełnieniem krajowej oferty publicznych usług zdrowotnych i środkiem je wspomagającym. Stąd obwarowania ustawowe co do warunków korzystania z tych świadczeń, jak również co do warunków jakie należy spełnić celem uzyskania zwrotu kosztów. Strona, wnosząca o zwrot kosztów, musi spełnić wszystkie warunki ustawowe.

Sąd zauważa, że organ NFZ zobowiązany był do ustalenia stanu faktycznego w sposób rzetelny, co też uczynił, przy czym Narodowy Fundusz Zdrowia, jako płatnik publiczny, nie mógł decydować, które świadczenia kwalifikować jako świadczenia gwarantowane, a które nie. Jak już wcześniej wskazano, na mocy art. 31d ustawy o świadczeniach, powyższej kwalifikacji dokonuje – wolą ustawodawcy, wyłącznie Minister Zdrowia, wydając w tym celu rozporządzenie, zawierające listę świadczeń gwarantowanych z danego zakresu świadczeń.

W konsekwencji powyższych uregulowań i ustaleń faktycznych poczynionych przez organ, Sąd uznał, że w przedmiotowej sprawie – wbrew zarzutom skargi – Prezes NFZ dokonał prawidłowej wykładni przepisów prawa dając temu wyraz w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Mając na uwadze wskazany na wstępie zakres sporu Sąd uznał, że na podstawie powyżej wskazanych dowodów oraz norm prawa powszechnie obowiązującego, organ NFZ prawidłowo ustalił, że świadczenie opieki stomatologicznej udzielone skarżącemu w znieczuleniu ogólnym nie należało do świadczeń gwarantowanych, co obligowało organ – zgodnie z dyspozycją art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, do odmowy zwrotu kosztów udzielonego stronie świadczenia. Zaznaczyć należy, że zgodnie z art. 114 ust. 1 ustawy o świadczeniach, środki finansowe Funduszu są środkami publicznymi. W interesie społecznym zatem leży, aby Narodowy Fundusz Zdrowia dysponował tymi środkami finansowymi wyłącznie w sposób określony w ustawie o świadczeniach.

Z powyższych względów Prezes NFZ, wydając objętą skargą decyzję, nie naruszył zarzucanych w niej przez skarżącego przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wystarczający materiał dowodowy, który następnie prawidłowo ocenił. Wyczerpująco przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą i w oparciu o nie zbadał, czy w przypadku strony skarżącej zachodziły ustawowe przesłanki do zwrotu żądanych przez nią kosztów udzielonego w Republice Czeskiej świadczenia.

Podkreślenia wymaga także, że orzekający w sprawie organ w toku postępowania dokonał całościowej oceny prawnej jak i dowodowej sprawy, w oparciu o wyczerpujący materiał dowodowy, który pozwalał na dokonanie jednoznacznego stanu faktycznego. Wskazał także na fakty, które uznał za udowodnione, dowody, na których się oparł. Motywy oraz tok rozumowania organu, przedstawiające ocenę i proces konkretyzacji stosunku administracyjnoprawnego w sprawie, zostały przedstawione w uzasadnieniu decyzji w sposób spójny, logiczny i wyczerpujący.

Podniesione w skardze zarzuty nie mogły odnieść zamierzonego skutku, a jednocześnie brak jest okoliczności, które z urzędu należałoby wziąć pod rozwagę, Wojewódzki Sąd Administracyjny oddalił skargę na podstawie art. 151 P.p.s.a.