Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 2014/14
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2015-05-12 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 54 ust. 1 i 2
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: Art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Dąbek Sędziowie WSA Wojciech Jakimowicz WSA Maria Zawadzka (spr.) Protokolant st. ref. Justyna Owczarek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 maja 2015 r. sprawy ze skargi Zespołu Opieki Zdrowotnej na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 6 października 2014 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji.


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 26 sierpnia 2014 r. znak [...] Prezydent Miasta działając na podstawie art. 104 i art 107 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2013 r., poz. 267 ze zm. dalej k.p.a.) oraz art. 2 ust. 1 pkt 2, art 7 ust. 2 i art 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.) po rozpatrzeniu wniosku Zespołu Opieki Zdrowotnej (dalej; strona skarżąca) z dnia 12 czerwca 2014 r. odmówił potwierdzenia prawa J. N. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych. W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ wskazał, że z uwagi na odmowę poddania się przez J. N. procedurze przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego jak i informację uzyskaną od jego matki E. N., iż koszty leczenia zostają pokryte indywidualnie, brak jest podstaw do przyjęcia, że istnieją przesłanki warunkujące wydanie decyzji potwierdzającej prawo J. N. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Z rozstrzygnięciem organu I instancji nie zgodził się Zakład Opieki Zdrowotnej i w terminie ustawowym wniósł od decyzji odwołanie, w którym podniósł, że organ I instancji niesłusznie za podstawę odmowy potwierdzenia prawa J. N. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych przyjął zapewnienie jego matki E. N., iż ta pokryje koszty udzielonej pomocy medycznej, podczas gdy okoliczność ta nie ma znaczenia dla rozstrzygnięcia przedmiotowej sprawy. Strona skarżąca zarzuciła również, iż organ nie poczynił niezbędnych dla wydania właściwego rozstrzygnięcia ustaleń w zakresie sytuacji materialnej J. N., a także wbrew art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przeprowadził rodzinnego wywiadu środowiskowego, przez co naruszył art. 7 k.p.a.

Decyzją z dnia 6 października 2014 r. sygn. akt [...] Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało w mocy decyzję organu I instancji. Prezydenta Miasta z dnia [...] 2014 r. znak [...]. Uzasadniając swoje rozstrzygnięcie organ odwoławczy wskazał na treść art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych akcentując jednocześnie, iż przepis ten w sposób precyzyjny określa tryb i warunki wydawania decyzji stanowiących potwierdzenie prawa świadczeniobiorcy usług medycznych. Organ podniósł przy tym, iż jednym z warunków wydania decyzji jest przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego, tymczasem ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego bezsprzecznie wynika, że J. N. nie jest tym zainteresowany i uniemożliwia przeprowadzenie wywiadu środowiskowego. Dlatego też zdaniem organu II instancji brak jest w sprawie uzasadnionych podstaw do przyznania J. N. potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych. Za takim rozstrzygnięciem przemawia również okoliczność, iż matka świadczeniobiorcy E. N. zobowiązała się pokryć koszty leczenia syna. Nadto jak wynika z treści 54 ust. 4 cytowanej wyżej ustawy decyzję o potwierdzeniu bądź odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych organ wydaje na wniosek świadczeniobiorcy, zaś w przypadku stanu nagłego – na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Odnosząc się do powyższego organ wskazał, iż świadczenie w trybie nagłym zostało udzielone J. N. w dniach 27-31 marca 2014 r., natomiast wniosek świadczeniodawcy złożony został w dniu 12 czerwca 2014 r. Nie sposób zatem zdaniem organu przyjąć, iż został on złożony "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia"

W skardze do Wojewódzkiego Sadu Administracyjnego w Krakowie Zespół Opieki Zdrowotnej zarzucił wydanej decyzji

1) naruszenie przepisów prawa materialnego przez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, poprzez przyjęcie, że brak możliwości przeprowadzenia wywiadu środowiskowego, jak też nie złożenie wniosku "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia" uniemożliwia wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej,

2) naruszenie art. 2 i 7 kodeksu postępowania administracyjnego poprzez nie podjęcie wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, przy uwzględnieniu słusznego interesu strony.

Powołując się na wyżej wskazane zarzuty strona skarżąca wniosła o zmianę zaskarżonej decyzji i wydanie decyzji potwierdzającej wobec J. N. prawa do świadczeń zdrowotnych finansowych ze środków publicznych, ewentualnie o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.

W odpowiedzi na skargę Samorządowe Kolegium Odwoławcze wniosło o jej oddalenie, podtrzymując w całości zajmowane dotychczas stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje:

Stosownie do przepisu art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - p.p.s.a (Dz.U. z 2012 r. poz. 270 ze zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Powyższa kontrola, zgodnie z art.1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz.1269) sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd sprawując tę kontrolę rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W przedmiotowej sprawie granice te wyznacza postępowanie w przedmiocie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Skarga Zespołu Opieki Zdrowotnej jest zasadna, gdyż zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu I instancji naruszają prawo w stopniu powodującym ich uchylenie.

Podstawą rozstrzygnięcia organów było dokonanie oceny, iż wobec braku możliwości przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego z udziałem J. N. nie jest możliwe wydanie decyzji potwierdzającej jego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z przepisem art. 54 ust. 1 i 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027), w związku z ustawą o pomocy społecznej oraz w związku z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. 2012 r., poz. 712). Brak możliwości uzyskania danych o sytuacji dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy potrzebnych do sporządzenia wywiadu środowiskowego organy utożsamiły z brakiem podstaw do wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z oceną taką nie sposób się zgodzić.

Wprawdzie art. 7 ust. 3 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ustawą z dnia 12 marca 2004 o pomocy społecznej (Dz. U. Dz.U. 2013 r. poz. 182 ze zm.) stanowi, że w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i w trybie określonych w przepisach o pomocy społecznej, to jednak należy mieć na uwadze, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej przewiduje dwie odmienne sytuacje kiedy decyzja o potwierdzeniu prawa do w/w świadczeń może być wydana.

Jak wynika z treści art. 54 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku decyzja taka może być wydana albo na wniosek świadczeniobiorcy, albo w przypadku stanu nagłego na wniosek świadczeniodawcy złożony niezwłocznie, po udzieleniu świadczenia (stan faktyczny sprawy niniejszej). Te dwie odmienne sytuacje powodują, że interpretacja przepisów dotyczących postępowania przed wydaniem decyzji i gromadzenia materiału dowodowego niezbędnego do jej wydania podlegać będzie zasadniczym różnicom. Sposób przeprowadzenia wywiadu środowiskowego winien być dostosowany do konkretnego stanu faktycznego (por. wyrok WSA w Warszawie z 27 września 2007 roku, VII SA/Wa 1058/07, publ; http//orzeczenia.nsa.gov.pl). Przepis art. 54 cyt. ustawy interpretować należy zgodnie z celem dla jakiego został wydany i stosownie do sytuacji faktycznej będącej podstawą do wystąpienia z wnioskiem o potwierdzenie prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej. Dla przykładu przepis § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego stanowi, że wywiad przeprowadza się w miejscu zamieszkania lub pobytu osoby, której prawo ma zostać potwierdzone. Oczywistym jest, że organ nie będzie mógł przeprowadzić stosownego wywiadu z osobą w miejscu jej zamieszkania w sytuacji na przykład gdy prowadzi ona wędrowny tryb życia i jej adresu nie można ustalić, bądź gdy nastąpił jej zgon, a całe postępowanie związane było z leczeniem szpitalnym udzielonym w stanie nagłym. Nie wyklucza to jednak zdaniem Sądu możliwości dokonania ustaleń niezbędnych do wydania decyzji o jakiej mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w oparciu o wszelkie inne dostępne źródła informacji i ich właściwą interpretację.

Podkreślić należy, że Sąd nie kwestionuje poczynionych przez organy ustaleń w przedmiocie miejsca pobytu J. N., ani tego, że faktycznie wywiadu środowiskowego z osobą J. N. w rozumieniu wskazanych wyżej aktów prawnych nie było możliwości z jego winy przeprowadzić. Wskazać jednak należy, że okoliczność ta nie wyklucza w istocie rzeczy możliwości dokonania ustaleń niezbędnych do wydania decyzji, o której mowa w art. 54 ust. 1 w/w ustawy. Organy powinny wykorzystać źródła informacji w dużo szerszym zakresie niż to uczyniły. Przykładowo w zakresie poziomu dochodów J. N. mogą zwrócić się do organu podatkowego o udzielenie stosownych w tym względzie informacji. Zgodnie bowiem z art. 7 k.p.a. w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności i podejmują wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli.

Należy mieć również na uwadze, że przepisy ustawy o pomocy społecznej oraz rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego powinny być interpretowane w sposób pozwalający na dokonanie ustaleń w ramach prowadzonego postępowania, które mogą dotyczyć różnych sytuacji faktycznych. Dlatego § 2 ust. 5 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego stanowi, że pracownik socjalny na podstawie przeprowadzonego wywiadu dokonuje analizy i oceny sytuacji danej osoby lub rodziny i formułuje wnioski z niej wynikające, stanowiące podstawę planowania pomocy.

Wobec powyższego, rację ma strona skarżąca wskazując, że obowiązujące przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie dopuszczają możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności czy niemożności przeprowadzenia wywiadu ze świadczeniobiorcą. Organ może odmówić potwierdzenia prawa do świadczeń tylko w ściśle określonych przypadkach, np. gdyby dochód świadczeniobiorcy przekraczał obowiązujące kryterium dochodowe lub gdyby wystąpiły przesłanki, o których mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej, o czym wprost stanowi art. 54 ust. 3 pkt 3 i 4 ustawy.

Zatem powyższe wskazuje, że organ I instancji wykazał brak aktywności w zbieraniu materiału dowodowego, gdyż ocena sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej J. N. mogła być dokonana w oparciu o inne źródła, przez co organ naruszył art. 7, 77 § 1 i 107 § 1 k.p.a.

W rozpoznawanej sprawie występuje jeszcze inne zagadnienie prawne, które należy poddać analizie. Zwrócić należy bowiem uwagę, iż organ II instancji wykazując słuszność decyzji organu I instancji wskazał, iż w sprawie doszło do przekroczenia przez świadczeniodawcę terminu w jakim mógł on wystąpić do organu o potwierdzenie wobec J. N. prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Prawdą są przy tym wskazania organu, iż nagła pomoc medyczna udzielona została J. N. w dniach 27-31 marca 2014 r., zaś Zakład Opieki Zdrowotnej wystąpił z wnioskiem do Prezydenta Miasta w dniu 12 czerwca 2014 r. Pomimo jednak, iż powołana wyżej ustawa w art. 54 ust. 4 wskazuje, że przedmiotowy wniosek świadczeniobiorca winien złożyć do uprawnionego organu niezwłocznie po udzieleniu pomocy medycznej, to w realiach niniejszej sprawy wymóg należy uznać ze spełniony. Wskazać bowiem należy, iż jak wynika ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego strona skarżąca w dniu 1 kwietnia 2014 r. wystawiła wobec J. N. fakturę VAT nr [...] na kwotę 780 zł, a następnie w dniu 16 maja 2014 r. wezwał go do zapłaty. Wobec zaś braku odpowiedzi ze strony świadczeniobiorcy na skierowane do niego wezwanie do zapłaty, Zakład Opieki Zdrowotnej wystąpił do organu z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo J. N. do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

Pomimo więc że, pomiędzy okresem udzielonej J. N. pomocy medycznej, a faktycznym skierowaniem wniosku do organu upłynęło ponad 2 miesiące strona skarżąca nie może ponosić negatywnych konsekwencji takiego stanu rzeczy, gdyż Zakład Opieki Zdrowotnej prawidłowo w pierwszej kolejności skoncentrował się na próbie uzyskania należnych świadczeń od świadczeniobiorcy - a dopiero wobec niepowodzenia tej inicjatywy – od Skarbu Państwa, co jest wyrazem dbałości o finanse publiczne i z tego względu zasługuje na aprobatę.

Uznając, że zaskarżona decyzja oraz poprzedzające ją rozstrzygnięcie organu l instancji zostały wydane z naruszeniem przepisów postępowania w zakresie wyżej opisanym, które mogło mieć i miało istotny wpływ na wynik sprawy, Sąd działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy je uchylił.

Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ I instancji zobowiązany będzie uwzględnić przedstawioną ocenę sprawy i przyjętą wykładnię przepisów.