Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1282/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-10-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 109
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożena Więch – Baranowska, , Sędzia WSA Ewa Machlejd, Asesor WSA Paweł Groński (spr.), Protokolant A.W., po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 października 2007 r. sprawy ze skargi J.C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2007 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów zakupu protezy. skargę oddala


UZASADNIENIE

Z akt sprawy wynika, iż J. C., pismem z dnia 11 stycznia 2005 roku, zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o wyrażenie zgody na refundację kosztów zakupu protezy powietrznej w kwocie 3.000,00 zł.

Do wniosku dołączono kopię faktury VAT nr [...] z dnia 09.12.2004 r., wystawioną przez S. Firma, z siedzibą w Ł. przy ul. Z., na kwotę 3.000,00 zł.

W wyniku rozpatrzenia wniosku skarżącego Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, decyzją nr [...] z dnia [...] 07.2005 roku znak: [...] , nie wyraził zgody na refundację kosztów zakupu protezy powietrznej w kwocie 3.000,00 zł.

Decyzją Nr [...] z dnia [...] listopada 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie przepisu art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu wskazał, że zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie. Stwierdził, że J.C., dokonując zakupu protezy powietrznej - u świadczeniodawcy: "S." Firma przy ul. Z. w Ł. - został poinformowany o konieczności poniesienia pełnej odpłatności, z uwagi na brak potwierdzenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia terminu realizacji zaopatrzenia w ww. środek. Organ wskazał także, iż J. C. zaopatrzył się w protezę powietrzną w dniu 9 grudnia 2004 roku - bez potwierdzenia terminu realizacji zaopatrzenia w [...] Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia tj. poza systemem refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Potwierdzenie zlecenia przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nastąpiło w dniu 5 stycznia 2005 r., czyli po dacie zakupu przedmiotowej protezy powietrznej przez ubezpieczonego. W rezultacie brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na refundację kosztów zakupu protezy powietrznej w kwocie 3.000,00 zł

W wyniku rozpatrzenia skargi złożonej na powyższą decyzję przez J. C. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 6 lipca 2006 r. sygn. akt VII SA/Wa 658/06 uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji.

W uzasadnieniu Sąd podniósł, iż decyzje organów obu instancji naruszają przepisy postępowania administracyjnego wyrażone w art. 7 kpa, art. 77 § 1 kpa i art. 107 § 3 kpa, w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a dodatkowo, dopuściły się w toku postępowania administracyjnego naruszenia zasady pogłębiana zaufania obywateli do organów państwa wyrażoną w art. 8 kpa Przede wszystkim w toku postępowania administracyjnego organy obu instancji nie ustaliły w sposób jednoznaczny, czy w świetle obowiązujących przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcy na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w tej ustawie. Organy zobowiązane zostały zatem do ustalenia czy świadczeniobiorca dokonał wyboru świadczeniodawcy wyłącznie spośród tych podmiotów, które podpisały umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia, w zakresie obejmującym dane świadczenia, a następnie, w przypadku ewentualnego ustalenia, iż określony ośrodek posiadał ważną umowę w NFZ, zobowiązane zostały do rozważenia w toku dalszych czynności, czy w świetle przepisów prawa obowiązujących w okresie, kiedy został wykonany zakup przedmiotu ortopedycznego NFZ zobowiązany był do refundacji kosztów zakupu.

Po wydaniu powyższego wyroku i przeprowadzeniu na nowo postępowania administracyjnego w niniejszej sprawie decyzją z dnia [...] lutego 2007 r. nr [...] Dyrektor [...] Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił przyznania indywidualnej refundacji kosztów zakupu protezy powietrznej.

W uzasadnieniu organ podniósł, iż uwzględniając wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 6 lipca 2006 r. zwrócił się do S. Firmy J. H. i A. M. o przesłanie szczegółowych informacji dotyczących warunków zakupu i sprzedaży, sposobu refundacji realizacji zakupu protezy powietrznej oraz informacji udzielonych w tym zakresie J. C.. Z udzielonych informacji wynika, że skarżący nie czekając na potwierdzenie zlecenia na protezę powietrzną przez [...] Wojewódzki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia zdecydował się na szybszy zakup ze środków własnych i w tym momencie został szczegółowo poinformowany o sposobie realizacji dofinansowania protezy powietrznej przez NFZ. Stosowną informację uzyskał również w momencie wystawienia faktury, o którą wnioskował. J.C. zaopatrzył się zatem w protezę poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, gdyż potwierdzenie zlecenia nastąpiło w dniu 5 stycznia 2005 r. czyli po dacie zakupu. Organ stwierdził, iż w przedmiotowej sprawie nie istnieje przepis prawa materialnego, który stanowiłby podstawę do refundacji przedmiotowego świadczenia. Zaznaczył jednocześnie, że Narodowy Fundusz Zdrowia jako jednostka sektora finansów publicznych podlega rygorom dyscypliny finansów publicznych, których nie można dostosować do zasad słuszności , a w konsekwencji organ nie ma możliwości formalno-prawnej dokonania indywidualnej refundacji kosztów protezy powietrznej.

Po rozpatrzeniu odwołania J. C. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] maja 2007 r. nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz na podstawie art. 105 i 138 § 1 pkt 2 kpa uchylił zaskarżoną decyzję oraz umorzył postępowanie.

W uzasadnieniu organ wskazał, iż realizacja dofinansowania polega na uiszczeniu przez ubezpieczonego zapłaty za zaopatrzenie ortopedyczne lub środek pomocniczy, pomniejszonej o kwotę dofinansowania, przy czym kwota dofinansowania jest zwracana tylko i wyłącznie świadczeniodawcy. Realizacja zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze może odbyć się zgodnie z ustawą o świadczeniach tylko i wyłącznie u realizatora tj. świadczeniodawcy (w tym przypadku "S." Firma), z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę po uprzednim potwierdzeniu w części II przez właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia. W rezultacie ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w tym także świadczeń zdrowotnych rzeczowych, natomiast podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Ponadto żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. Zdaniem organu nie ma podstaw do wywiedzenia istnienia takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ww. ustawy, czy też z systemowej wykładni art. 68 Konstytucji. Oznacza to, że zaskarżona decyzja nie ma podstaw w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawnym o charakterze materialnym zawartym w ustawie lub w akcie wydanym z wyraźnego upoważnienia ustawowego. Organ powołał się na wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05, który potwierdza zasadność zaprezentowanego stanowiska.

Powyższa decyzja stała się przedmiotem skargi J. C. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

W obszernym uzasadnieniu skargi J. C. wyraził niezadowolenie z długotrwałego postępowania, które nie zakończyło się wypłaceniem przez organy Funduszu należnej mu kwoty dofinansowania w wysokości 1470 zł. Zarzucił błędne działanie organów, które ciężar wyjaśnienia sprawy przerzuciły na S. Firmę, zainteresowaną w kupnie określonych protez. Skarżący zasugerował, że informacja udzielona mu przez świadczeniodawcę o zasadach refundacji – wbrew jego twierdzeniom - nie była kompletna a bardzo szybka realizacja zlecenia w postaci odpowiedniej protezy spowodowała, iż nabył ją bez wnikliwego zapoznania się z procedurą potwierdzania zlecenia, co jednakże nie było przez skarżącego zawinione. Zarzucił złą wolę świadczeniodawcy, który nie był zainteresowany przedstawieniem skarżącemu odpowiedniej informacji, lecz wyłącznie sprzedażą i zyskiem.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z brzmieniem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sąd administracyjny sprawuje wymiar sprawiedliwości poprzez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Sąd administracyjny kontroluje legalność rozstrzygnięcia zapadłego w postępowaniu administracyjnym z punktu widzenia jego zgodności z prawem materialnym i obowiązującymi przepisami prawa procesowego obowiązującymi w dacie jego wydania.

Podkreślenia przy tym wymaga, iż zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. –Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Uwzględniając powyższe kryteria Sąd uznał, iż skarga podlega oddaleniu, ponieważ zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem.

Podstawową kwestią wymagającą rozstrzygnięcia było ustalenie, czy Dyrektor [...] Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia miał podstawę prawną do orzekania w sprawie odmowy refundacji kosztów leczenia J.C.. Na to pytanie negatywnej odpowiedzi jednoznacznie udzielił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 (publ. ONSAiWSA 5 (14) 2006 poz. 144), który stwierdził, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia.

W niniejszej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia właściwie uchylił decyzję wydaną w I instancji odmawiającą refundacji kosztów leczenia skarżącego, albowiem jej podstawą materialnoprawną stanowił art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. Na mocy tego przepisu dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Jest to przepis kompetencyjny upoważniający - z mocy ustawy – wymieniony organ funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Podkreślenia jednak wymaga, że przepis art. 109 ww. ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa

do świadczeń, ale nie stanowi podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie.

W świetle powyższego należy zauważyć, że żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Orzekanie o refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej nie jest sprawą mieszczącą się w granicach tej ustawy, a przepis art.109 nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Jak podniósł Naczelny Sąd Administracyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 30 marca 2006 r. – który to pogląd całkowicie podziela Sąd orzekający w niniejszej sprawie - czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, zaś czym innym żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. Oznacza to, że wydana w pierwszej instancji decyzja z dnia [...] lutego 2007 r. Dyrektora [...] Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie ma podstawy w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawnym o charakterze materialnym zawartym w ustawie lub w akcie wydanym z wyraźnego upoważnienia ustawowego. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadniałoby umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Wprawdzie wydanie decyzji bez podstawy prawnej skutkuje stwierdzeniem nieważności decyzji na podstawie art. 156 § 1 pkt 2 kpa, jednakże Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia jako organ odwoławczy, działając w oparciu o przepis art. 138 § 1 kpa, nie ma możliwości wydać rozstrzygnięcia przewidzianego dla postępowania nadzwyczajnego. Dlatego w niniejszej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia prawidłowo uchylił decyzję wydaną w I instancji odmawiającą refundacji kosztów leczenia skarżącego, albowiem jej podstawą materialnoprawną stanowił art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. i umorzył postępowanie stwierdzając brak podstawy prawnej do orzekania w tym zakresie.

Rozstrzygając niniejszą sprawę Sąd miał na uwadze również przepis art. 153 ustawy –Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, zgodnie z którym ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie lub bezczynność było przedmiotem zaskarżenia. W ocenie Sądu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zastosował się do wskazań zawartych w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 6 lipca 2006 r. sygn. akt VII SA/Wa 658/06. W szczególności dokładnie ustalono stan faktyczny sprawy stosownie do wymogów art. 7 i 77 kpa, natomiast uzasadnienie decyzji odpowiada wymogom art. 107 kpa. Wreszcie – realizując wskazania wspomnianego wyroku - jednoznacznie wyjaśniono, że w świetle obowiązujących przepisów ustawy organy Narodowego Funduszu Zdrowia nie mają podstaw do orzekania w przedmiocie refundacji kosztów leczenia, a zatem także refundacji kosztów zakupu protezy powietrznej dla J. C.

Należy także zwrócić uwagę, że wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 30 marca 2006 r. zapoczątkował utrwaloną linię orzeczniczą sądów administracyjnych, które w wyrokach wydawanych w analogicznych sprawach stwierdzały m. in. nieważność decyzji rozstrzygających merytorycznie kwestię refundacji poniesionych kosztów leczenia.

Zarzuty skargi – w świetle przytoczonych wyżej argumentów – pozostają bez wpływu na legalność kontrolowanej decyzji, w której Sąd dopatrzył się wprawdzie pewnych uchybień formalnych (vide nieprecyzyjna sentencja, choć z powołaniem się na właściwą podstawę prawną tj art. 138 § 1 pkt 2 kpa), tym niemniej nie mających wpływu na wynik sprawy.

W tym stanie rzeczy, na mocy art. 151 w zw. z art. 132 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), należało orzec jak w sentencji wyroku.