Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 215/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2011-04-27 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 132, art. 109,
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 106 par. 3, art. 151
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Głowacka - Klimas Sędziowie Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka (spr.) Sędzia WSA Urszula Wilk Protokolant ref. Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2011 r. sprawy ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2010 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] listopada 2010 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, dalej cyt. jako Prezes NFZ, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), dalej zw. ustawą o świadczeniach, oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania A. K. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2010 r. umarzającej postępowanie dotyczącego zwrotu kosztów leczenia metodą brachyterapii LDR w wysokości 20.000 zł - utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Do wydania powyższej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

A. K., dalej zwany skarżącym, w skierowanym do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ piśmie z dnia [...] września 2009 r. wystąpił z wnioskiem o zapłatę za świadczenie zdrowotne udzielone w W. im. [...] w P. w dniu [...] sierpnia 2009 r. Skarżący podnosił, iż metoda leczenia metodą radiologiczną brachyterapii LDR, której się poddał zapewnia taką samą skuteczność, co metoda brachterapii HDR, finansowana przez NFZ, ale wymaga znacznie krótszego okresu przebywania w szpitalu. Do wniosku załączył umowę o udzielenie świadczeń medycznych z dnia [...] lipca 2009 r. zawartą między nim a placówką, która świadczenie wykonała oraz kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego we wskazanej wyżej placówce.

Decyzją z dnia [...] października 2010 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, wydaną na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. w związku z art. 15 ust. 1 oraz ust. 2 pkt 1-13, art. 31 d ustawy o świadczeniach umorzył postępowanie w sprawie o refundację kosztów leczenia metodą brachyterapii LDR, wskazując na brak podstaw prawnych do dokonania refundacji.

Od ww. decyzji A. K. wniósł odwołanie do Prezesa NFZ.

Podniósł, iż w jego ocenie metoda brachyterapii LDR jest świadczeniem gwarantowanym wskazanym w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143). Do odwołania załączył kopię publikacji pt. "Brachyterapia LDR w leczeniu raka gruczołu krokowego", z której wynika, iż metoda ta jest jednym z rodzajów brachyterapii śródtkankowej (śródmiąższowej).

Prezes NFZ, rozpoznając odwołanie, decyzją z dnia [...] listopada 2010 r. utrzymał w mocy decyzję I instancji. Organ wskazał, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa ustawa o świadczeniach. Zgodnie z art. 132 ust. 1 tej ustawy - podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Podstawą rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej stanowią katalogi świadczeń określone w szczegółowych materiałach informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ wskazał, iż leczenie nowotworu gruczołu prostaty metodą brachyterapii LDR nie jest ujęte w katalogu procedur radioterapii Narodowego Funduszu Zdrowia. Organ podkreślił, powtarzając za organem I instancji, żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje osobom objętych jej działaniem – prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym stanie rzeczy żądanie sfinansowania poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie.

W skardze na powyższą decyzję skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie A. K. wniósł o jej uchylenie oraz poprzedzającej ja decyzji organu I instancji oraz zasądzenie kosztów postępowania. Ponadto, wniósł o dopuszczenie dowodu z publikacji, której kopię załączył do odwołania od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2010 r. oraz wniósł o zobowiązanie Prezesa NFZ do przedstawienia danych odnośnie kosztów stosowania metod alternatywnych dla brachyterapii LDR - dla wykazania, że względy ekonomiczne przemawiają za powszechnym stosowaniem tej metody.

Skarżący zarzucił naruszenie art. 31d ustawy o świadczeniach oraz § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego – poprzez ich niezastosowanie i uznanie, że metoda brachyterapii LDR nie jest świadczeniem gwarantowanym. Ponadto zarzucił naruszenie art. 75, 77 § 1 oraz art. 78 § 1 k.p.a. poprzez pominięcie dowodu z publikacji załączonej do odwołania oraz nieprzedstawienie kalkulacji kosztów stosowania metod alternatywnych dla brachyterapii LDR. W uzasadnieniu skargi wskazywał ekonomiczne oraz lecznicze zalety metodą brachyterapii LDR.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując w całości stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja organu I instancji odpowiadają prawu.

Podstawą działania organów Narodowego Funduszu Zdrowia w niniejszej sprawie była ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w której określono między innymi, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zgodnie z art. 132 omawianej ustawy podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ. Podstawę materialnoprawną wydanej w I instancji decyzji administracyjnej stanowił art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. który stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Jest to przepis kompetencyjny upoważniający - z mocy ustawy - wymieniony organ funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Analiza przepisów ustawy zdrowotnej o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zawartych w rozdziale 1 wykazuje, że ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia. Zdaniem Sądu, artykuł 109 omawianej ustawy, będący podstawą rozstrzygnięcia administracyjnego, jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia sfinansowania poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)" wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego, natomiast nie przewiduje możliwości sfinansowania, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia.

W tym stanie rzeczy żądanie sfinansowania poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie sfinansowania kosztów ochrony zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie.

Powyższe oznacza, że decyzja w przedmiocie sfinansowania kosztów opieki zdrowotnej uzyskanych z pominięciem warunków określonych w ustawie nie ma podstawy w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawnym o charakterze materialnym zawartym w ustawie lub w akcie wydanym z wyraźnego upoważnienia ustawowego. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadniałoby umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Zasadność postępowania zgodnie z zaprezentowanym powyżej stanowiskiem wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku NSA z dnia 30 marca 2006 r. o sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA i WSA 2006/5/144). W uzasadnieniu ww. wyroku NSA stwierdził, że art. 109 ustawy o świadczeniach, nie uzasadnia bezpośredniego lub pośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ ww. ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia.

Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. (ONSA Nr 5(14)2006 r.) zajął stanowisko w pełni podzielane przez skład orzekający w sprawie niniejszej, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów leczenia. Art. 109 ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych kosztów leczenia.

Skoro ustawa nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, to zdaniem Sądu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zasadnie utrzymał w mocy umorzenie postępowanie w tej sprawie jako, że przedmiotowa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje wyłącznie rozliczenia między Funduszem a świadczeniodawcami. Zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego zajętym w wyżej przywołanym wyroku należy stwierdzić, że "podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym i refundacji leków, jest wyłącznie świadczeniodawca".

Powyższe oznacza, że w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy o sfinansowanie kosztów leczenia w drodze decyzji administracyjnej, co uzasadniało umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zobowiązany jest ponadto wyjaśnić, iż oddalając na rozprawie w dniu 27 kwietnia 2011 r. dwa wnioski skarżącego, zgłoszone w skardze, działał na podstawie art. 106 § 3 p.p.s.a., zgodnie z którym to przepisem sąd administracyjny może z urzędu lub na wniosek stron przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Żądane wnioski nie mieściły się w ww. przepisie.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd orzekł na podstawie przepisu art. 151 p.p.s.a.