Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1398/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-01-23 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 3, art. 134, art. 145, art. 200, art. 205
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: Art. 2, art. 54
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 7, art. 61, art. 61a, art. 77, art. 107, art. 138
journal: Dz.U. 2016 poz 23
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Hanna Knysiak-Sudyka (spr.) Sędziowie WSA Janusz Bociąga WSA Maria Zawadzka Protokolant Małgorzata Krasowska-Świt po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 stycznia 2018 r. sprawy ze skargi Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 5 września 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu I instancji; II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 697 (sześćset dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 5 września 2017 r., znak [...], wydaną po rozpatrzeniu odwołania strony skarżącej Szpitala Specjalistycznego [...] w K sp. z o.o. od decyzji Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r., nr [...], odmawiającej potwierdzenia prawa J. Z. - PESEL [...] - do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, działając na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.), art. 138 § 1 pkt 1 w zw. z art. 127 § 17 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 23 ze zm.) oraz art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 poz. 935) utrzymało w mocy zaskarżoną decyzję.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym: świadczeniodawca - Szpital Specjalistyczny [...] w K Sp. z o.o. - złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo J. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej w dniu 24 marca 2017 r., a wniosek dotyczył potwierdzenia istnienia prawa świadczeniobiorcy od dnia 29 października 2014 r. W związku z tym, że wniosek złożono 2,5 roku po udzieleniu świadczenia zdrowotnego w stanie nagłym J. Z., w dniu 5 kwietnia 2017 r. Prezydent Miasta zwrócił się z prośbą do strony skarżącej o przedstawienie okoliczności, które mogą potwierdzić, że wniosek został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. W odpowiedzi Szpital Specjalistyczny [...] w K Sp. z o.o. w dniu 7 kwietnia 2017 r. (przedkładając pismo znak: [...]) wyjaśnił, że wniosek w sprawie wydania przedmiotowej decyzji został złożony z powodu zakwestionowania po weryfikacji wstecznej przez Narodowy Fundusz Zdrowia – Oddział Wojewódzki poprawności rozliczeń sporządzanych przez Szpital.

Organ I instancji stwierdził, że wniosek strony skarżącej w sprawie wydania decyzji nie został złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym. Równocześnie fakt zakwestionowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia - Oddział Wojewódzki, po weryfikacji wstecznej, poprawności rozliczeń przedstawionych przez Szpital, nie stanowi, zdaniem organu, przesłanki do uznania, że przedmiotowy wniosek został złożony niezwłocznie. Mając na uwadze powyższe Prezydent Miasta wydał decyzję odmowną w sprawie potwierdzenia prawa do wymienionych wyżej świadczeń.

Odwołanie od decyzji organu I instancji wniósł Szpital Specjalistyczny [...] w K Sp. z o.o. wskazując, że nie zgadza się z odmową potwierdzenia prawa J. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Strona skarżąca wskazała, że wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczenia opieki zdrowotnej został złożony z opóźnieniem z tego powodu, że weryfikacja prowadzona przez Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia wykazała, że Szpital błędnie sprawozdał do NFZ podstawę rozliczenia świadczenia. W związku z podniesionymi zarzutami strona skarżąca wniosła o wydanie decyzji potwierdzającej prawo J. Z. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie udzielonego świadczenia.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze wskazało, że zgodnie z art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych decyzję, o której mowa w ust. 1, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Organ odwoławczy wskazał także, iż w stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, zaś świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia może nie uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki. Dlatego też w takich sytuacjach ustawodawca przewidział szczególny tryb postępowania, mianowicie przyznał świadczeniodawcy możliwość złożenia wniosku do organu w przypadku stanu nagłego, z tym, że wniosek należy złożyć niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Jak wynika z akt sprawy w dniu 29 października 2014 r. Szpital Specjalistyczny [...] w K Sp. z o.o. udzielił J. Z. świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożony przez świadczeniodawcę wpłynął do organu w dniu 24 marca 2017r. W ocenie organu odwoławczego powyższe oznacza, że świadczeniodawca złożył wniosek po upływie 2,5 roku od dnia udzielenia świadczenia. W związku z tym organ odwoławczy podzielił stanowisko organu I instancji, że wniosek w sprawie wydania zaskarżonej decyzji nie został złożony przez stronę skarżącą niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Jak wynika z wniosku, świadczeniobiorca został sprawdzony w systemie eWUŚ i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Słusznie zatem – zdaniem organu odwoławczego - organ I instancji zwrócił uwagę na to, iż wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla J. Z. powinien być złożony niezwłocznie po uzyskaniu negatywnej odpowiedzi z systemu eWUŚ. Wskazywana przez świadczeniodawcę przyczyna niezłożenia przedmiotowego wniosku niezwłocznie po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym nie zasługuje na akceptację, gdyż zakwestionowanie przez Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, po weryfikacji wstecznej, poprawności rozliczeń przedstawionych przez Szpital, nie stanowiło przeszkody uniemożliwiającej wcześniejsze zweryfikowanie uprawnień J. Z. do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i ewentualnego wystąpienia z wnioskiem do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji potwierdzającej prawo ww. do świadczeń opieki zdrowotnej.

W ocenie Kolegium wskazane powyżej okoliczności nie uzasadniają zastosowania rozszerzającej i elastycznej wykładni terminu "niezwłocznie", pozwalającej na uznanie, iż świadczeniodawca może złożyć wniosek o którym mowa w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dowolnie wybranym przez siebie czasie, całkowicie abstrahując od dnia, w którym nastąpiło w stanie nagłym udzielenie świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej. Stąd złożenie przedmiotowego wniosku po upływie 1,5 roku od udzielenia świadczenia w stanie nagłym nie spełnia przesłanki wynikającej z art. 54 ust. 4 ustawy, tj. niezwłocznego złożenia przedmiotowego wniosku.

Z kolei odnosząc się do podniesionych w odwołaniu zarzutów organ odwoławczy wyjaśnił, że podziela poglądy prezentowane w przywołanych przez stronę skarżącą orzeczeniach sądowych i nie kwestionuje uprawnienia świadczeniodawcy do potwierdzenia przez właściwy organ uprawnień leczonych osób do świadczeń opieki zdrowotnej, o ile spełnione są wymogi ustawowe. Kolegium nie neguje także publicznego prawa podmiotowego świadczeniodawcy do domagania się decyzji administracyjnej w tym względzie. Należy jednak pamiętać o tym, że ewentualne potwierdzenie omawianych uprawnień w drodze decyzji może nastąpić wyłącznie przy spełnieniu wymagań ustawowych, a zatem także z poszanowaniem warunku, o którym mowa w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jeżeli natomiast warunki te nie są spełnione, organ powinien wydać decyzję odmowną, co miało miejsce w niniejszej sprawie.

Na powyższą decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie wniosła strona skarżąca, Szpital Specjalistyczny [...] w K sp. z o.o., zaskarżając powyższą decyzję w całości i zarzucając naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez jego błędną wykładnię, to jest przyjęcie, że wniosek o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej nie został złożony niezwłocznie.

Strona skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz decyzji organu pierwszej instancji z powodu wskazanego naruszenia, które miało istotny wpływ na wynik postępowania oraz zasądzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych.

Strona skarżąca wskazała jako podstawę do rozliczania świadczenia art. 12 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z art. 21 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi podając, że Oddział [...] udziela świadczeń zgodnie z zawartą umową nr [...] z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Po wykazaniu błędu na Portalu Świadczeniodawcy OW NFZ "błąd [...] - Tytuł uprawnienia pacjenta nie uprawnia do rozliczania świadczeń innych niż świadczenia z rodzaju powodującego nierozliczenie przez NFZ wskazanego świadczenia" Szpital zakwestionował założenie filtru na portalu Świadczeniodawcy weryfikującego brak podstawy do udzielania świadczeń w Oddziale [...]. Strona skarżąca wskazując podstawę do rozliczenia pacjenta nie mogła jednocześnie wskazywać innej, tj. występować o potwierdzenie świadczeń opieki zdrowotnej. Po zakwestionowaniu przez OW NFZ niezwłocznie zwróciła się do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji w tej sprawie.

Strona skarżąca powołała treść art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i podkreśliła, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych musi być potwierdzone stosownym dokumentem.

W ocenie strony skarżącej treść przywołanego art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy nie pozostawia wątpliwości, że organy, niezależnie od ich woli lub przekonania, przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 ustawy mają obowiązek ustalić, czy strona spełnia warunki w przepisie tym określone i w takiej sytuacji wydać decyzję zgodną z wnioskiem. Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego, bowiem decyzja ta ma charakter tzw. decyzji związanej. Gdyby organy orzekły wbrew postanowieniom ustawy rażąco naruszyłyby prawo.

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 ze zm.; zwanej dalej "p.p.s.a."), wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie prawie 2,5 roku po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż strona skarżąca nie złożyła go niezwłocznie.

Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Na marginesie należy podnieść, że organy nie dokonały także oceny okoliczności, na jakie powoływała się strona skarżąca usprawiedliwiając złożenie wniosku po upływie prawie 2,5 roku od daty udzielenia świadczenia.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.