Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1242/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-08-29 00:00:00+02:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Łąpieś-Rosińska Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Sędzia WSA Tomasz Sałek Protokolant Referent Lili Zawadzka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 sierpnia 2019 r. sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2019 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

VI SA/Wa 1242/19

Uzasadnienie

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia dalej także "Prezes NFZ" decyzją z dnia [...] kwietnia 2019 r., nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 w związku z art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), zwanej dalej: "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096), zwanej dalej: "k.p.a.", w związku z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 8 listopada 2017 r. sygn. akt VI SA/Wa 1632/17 po rozpatrzeniu odwołania wniesionego pisemnie w dniu 6 sierpnia 2016 roku przez Pana K. K. reprezentowanego przez adwokata P. R. utrzymał w mocy decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ nr [...] z dnia [...] lipca 2016 r., w sprawie umorzenia postępowania z wniosku Pana K. K. o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego na terenie Niemiec w okresie od 11.03.2013 r. do 07.06.2013 r. na rzecz Pani A. K., zrealizowanego w trybie prywatnym.

Do wydania niniejszych decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Pan K K. wnioskiem z dnia 17 lipca 2013 r., wystąpił do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot poniesionych kosztów leczenia, które było przeprowadzone w Niemczech w okresie od 20.03.2013 r. do 07.06.2013 r. na rzecz Pani A. K. Pan K. K. poinformował, "Żona pojechała na konsultację do szpitala w Berlinie i podczas pobytu dostała ataku bólu i musiała zostać hospitalizowana. Przebywała tam od 20.03.2013 do 07.06.2013 r.".

Z przekazanych dokumentów wynikało, że Pani A. K. zmarła w dniu [...] czerwca 2013 r. w P. Zgodnie z treścią aktu zgonu, dziedziczą na podstawie ustawy: mąż K. K. oraz synowie: M. K. i W. K., którzy w dniu 16 lipca 2013 r., oświadczyli, że "nie rościmy i nie będziemy w przyszłości mieć żadnych roszczeń dotyczących rozliczeń finansowych pomiędzy NFZ a naszym ojcem K. dotyczących leczenia naszej mamy A.".

W dniu 23 sierpnia 2013 r. Pan K. K. złożył kolejny wniosek o zwrot poniesionych kosztów leczenia w innym państwie członkowskim UE wskazując okres leczenia od 11.03.2013 r. do 07.06.2013 r. wraz z rachunkami za leczenie i potwierdzeniem wpłat na kwotę 441,43 EURO. Rachunki dotyczyły świadczeń udzielonych w dniach 13.05.2013 r., 30.05.2013 r. oraz 22.04.2013 r., 04.05.2013 r., 14.05.2013 r. i 16.05.2013 r. W dniu 17 października 2013 r. został złożony kolejny wniosek z rachunkami oraz potwierdzeniem wpłat na kwotę 198,01 EURO za okres od 19.03.2013 r. do 27.05.2013 r. Rachunki dotyczyły badań diagnostycznych wykonanych w dniach 19-20.03.2013 r. oraz 26-27.05.2013 r.

Rozpatrując wniosek dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją nr [...] z dnia [...] stycznia 2014 r., umorzył postępowanie z wniosku Pana K. K. o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego na terenie Niemiec w okresie od 11.03.2013 r. do 07.06.2013 r. na rzecz Pani A. K., zrealizowanego w trybie prywatnym, wskazując na brak podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów wykonanego leczenia.

Od powyższej decyzji Pan K. K. wniósł odwołanie. Odwołanie zostało wniesione w terminie.

Rozpatrując odwołanie Prezes NFZ decyzją nr [...] z dnia [...] czerwca 2014 r., utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Od powyższej decyzji Pan K. K. wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z dnia 15 kwietnia 2015 r. sygn. akt V SA/Wa 2865/14 uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję dyrektora [...] OW NFZ. Sąd wskazał w uzasadnieniu wyroku miedzy innymi na niewyjaśnienie wszystkich okoliczności sprawy oraz zakresów złożonych wniosków.

Ponownie rozpatrując sprawę dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2016 r., umorzył postępowanie z wniosku Pana K. K..

Od niniejszej decyzji skarżący złożył odwołanie do Prezesa NFZ.

Rozpatrując odwołanie Prezes NFZ decyzją nr [...] z dnia [...] maja 2017 r., uchylił zaskarżoną decyzję w całości i umorzył postępowanie pierwszej instancji w całości. W uzasadnieniu wskazano, że rozpatrzenie przedmiotowej sprawy powinno nastąpić na podstawie art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach i w trybie wynikającym z tych przepisów, co skutkuje koniecznością zmiany trybu postępowania, w którym dotychczas był rozpatrywany wniosek strony.

Na ww. decyzję skarżący wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 8 listopada 2017 r. sygn. akt VI SA/Wa 1632/17 uchylił zaskarżoną decyzję Prezesa NFZ. Sąd wskazał w uzasadnieniu wyroku, m.in. na zakres obowiązujących w tej sprawie przepisów i podkreślił, że organ odwoławczy powinien był rozpatrzyć i rozstrzygnąć sprawę.

Prezes NFZ rozpatrując odwołanie wskazał na obowiązujące w sprawie przepisy art. 15, art. 16 ust. 2 i podkreślił, że według stanu prawnego na dzień udzielenia wnioskowanych świadczeń (11.03.2013 r. do 07.06.2013) i złożenia pierwszego wniosku o zwrot kosztów leczenia Pani A. K. (wpływ do [...] OW NFZ 17.07.2013 r.), warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa o świadczeniach.

Organ wskazał, że dokumentacja medyczna z ośrodka niemieckiego (C.), znajdująca się w aktach sprawy potwierdza, że w dniu 11 marca 2013 r. prof. S. wskazał na konieczność leczenia pacjentki z zastosowaniem C. w warunkach ambulatoryjnych oraz że pacjentce podano dwie dawki ww. produktu leczniczego - w dniu 12 marca 2013 r. oraz w dniu 15 marca 2013 r. Organ ustalił, że produkt leczniczy R. (c.) uzyskał pozwolenie na dopuszczenie do obrotu na mocy decyzji Komisji Europejskiej z dnia 20 kwietnia 2009 r. Decyzja ta wydana została w ramach procedury scentralizowanej, co powoduje, że preparat ten uzyskał dopuszczenie do obrotu na terenie wszystkich krajów Unii Europejskiej oraz krajów EFTA. W dniu 2 czerwca 2017 roku została podjęta decyzja wykonawcza Komisji w sprawie wycofania, na wniosek posiadacza, pozwolenia wprowadzenia do obrotu produktu leczniczego stosowanego u ludzi R. (c.).

Zdaniem organu, w odniesieniu do świadczeń gwarantowanych odnoszących się do leków oraz programów lekowych zastosowanie mają przepisy ustawy o refundacji tj. ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1515, z późn. zm.). Zgodnie z art. 37 ust. 1 pkt 1 oraz ust. 6 ww. ustawy, co dwa miesiące wydawane jest rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych - ustalającego powyższy wykaz obowiązujący przez 2 miesiące od dnia ukazania się kolejnego wykazu.

Organ wskazał, że Departament Gospodarki Lekami Centrali NFZ potwierdził, że na dzień 1 marca 2013 r. preparat ten nie był objęty refundacją w ramach wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, stanowiącego załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 22 lutego 2013 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 marca 2013 r. Produkt leczniczy R. (c.) był podany Pani A. K. w warunkach ambulatoryjnych a nie szpitalnych. Dodatkowo preparat ten nie mógł być również finansowanym ze środków publicznych w ramach programów lekowych i chemioterapii, bowiem w żadnym z nich lek ten nie był uwzględniony.

Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26. Kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z szczegółowymi przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867, z późn. zm.). Rozporządzenie to określa tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o: wydanie zgody przez Prezesa NFZ na przeprowadzenie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanych dalej "państwami członkowskimi UE/EFTA", leczenia lub badań diagnostycznych - w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju.

Zdaniem organu, bezspornym jest w przedmiotowej sprawie, iż przed rozpoczęciem leczenia w Niemczech do Narodowego Funduszu Zdrowia nie wpłynął żaden dokument w tej sprawie tj. informujący o zamiarze leczenia Pani A. K. poza granicami kraju.

Organ wyjaśnił, że z karty informacyjnej leczenia szpitalnego w G. w P. z dnia 8 marca 2013 r. (Nr Ks. Głównej [...]) wynikało także, że Pani A. K. w dniach 7-8 marca 2013 r. przebywała w ww. placówce i miała wyznaczony termin kontynuacji leczenia w K. tego szpitala na dzień 4 kwietnia 2013 r. Ponadto G. w P. poinformował, że Pani A. K w dniu 16 marca 2010 r. została przyjęta do K.

w P. z powodu [...]. Następnie z powodu wznowy procesu nowotworowego pacjentka otrzymywała chemioterapię lekami: C., C., T., a od października 2012 roku do leczenia włączono A.. Ostatni pobyt Pani A. K. miał miejsce w dniach 07-08.03.2013 r., natomiast pacjentka nie pojawiła się w Klinice w dniu wyznaczonego ponownego przyjęcia do Oddziału, to jest w dniu 04.04.2013 r. Nie rozważano włączenia do leczenia preparatu C.. Jednocześnie szpital w P. wskazał, że z dokumentacji medycznej nie wynikało, iż Pani A. K. oraz jej mąż K. K. mieli prawo sądzić, że dalsze leczenie w kraju Pani A. K. nie jest możliwe.

Organ podkreślił, że z analizy materiału dowodowego zgromadzonego w przedmiotowej sprawie, w szczególności rachunków załączonych do wniosku o zwrot kosztów leczenia wynika, że w dniu 11 marca 2013 r., Pani A. K. odbyła konsultację w Klinice C. w B., w wyniku której zalecono podawanie leku C. Lek podawano w warunkach ambulatoryjnych w dniach: 12 marca 2013 r. oraz 15 marca 2013 r. Następnie odbyły się kolejne konsultacje w K. w B. w dniach: 18 marca 2013 r. i 20 marca 2013 r. W dniu 20 marca 2013 r. rozpoczęła się natomiast hospitalizacja Pani A. K., następnie w dniu 29 marca 2013 r. Pani A. K. wykonano w K. w B. zabieg operacyjny laparotomii.

Organ I instancji zwrócił się do ośrodka w B. o podanie szczegółowych informacji odnośnie leczenia Pani A. K. w tej placówce, jednakże nie uzyskał odpowiedzi w pełnym zakresie.

Tym samym NFZ rozpatrując przedmiotową sprawę zwrócił się o opinię do autorytetów w swojej dziedzinie tj. konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii ogólnej oraz konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ginekologii onkologicznej.

Konsultant Wojewódzki w dziedzinie ginekologii onkologicznej woj. W. pismem z dnia 9 maja 2016 r. wskazał na proces leczenia Pani A. K. prowadzony w K., K. w P. Konsultant stwierdził, że zaawansowany [...] leczony w K. przy ul. [...] w P. był prawidłowy, zastosowana najlepsze opcje terapeutyczne (...). Pacjentka miała wyznaczony termin na który nie zgłosiła się. Leczenie przy użyciu przeciwciała C. (R.) stosuje się u pacjentek z nawracającym wodobrzuszem, u których standardowa terapia nie jest już dostępna lub niemożliwa. U Pani A. K. po zastosowaniu C. nastąpiła [...], którą operowano. Stosowanie C. w Polsce nie jest refundowane. Nie jest procedura standardową, może być stosowane odpłatnie. Zastosowane w B. leczenie lekiem C. było takie samo, jakie stosowano i planowano nadal stosować w P. Zatem wybór K. w B. bez zgody Dyrektora [...]OW NFZ był wyborem pacjentki, za który nie może być odpowiedzialny NFZ w Polsce ".

Prezes NFZ wskazał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie przesłanek tj.:

1) wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju,

2) wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 31d wyżej powołanej ustawy lub wymienionym w załączniku do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych - wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1515, z póż. zm.),

3) wnioskowane leczenie jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Analizując materiał dowodowy zgromadzony w sprawie organ stwierdził, że leczenie Pani A. K. w klinice C. w B., podczas którego pacjentce podawano w trybie ambulatoryjnym produkt leczniczy – C., nie może być rozpatrywane w kontekście wydania uprzedniej zgody na leczenie za granicą, ponieważ produkt ten nie należał do koszyka świadczeń gwarantowanych w Polsce. Powyższe stanowi o braku spełnienia jednej z obligatoryjnych przesłanek, wynikających z treści art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którą świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Organ wyjaśnił, że do lekarza prowadzącego leczenie należy udzielenie informacji na temat dostępnych na terenie kraju oraz za granicą metod leczenia i ośrodków, w których leczenie jest wykonywane. Decyzja o konieczności zastosowania danej metody leczenia należy dla lekarza opiekującego się pacjentem, który ma wiedzę medyczną i zna aktualny stan zdrowia pacjenta. Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest uprawniony do kwestionowania decyzji medycznych lekarzy oraz ingerowania w proces leczenia, za który odpowiedzialny jest lekarz.

Zdaniem organu, ostatnia wizyta pacjentki w G. w P. miała miejsce w dniach 7-8 marca 2013 r. (pismo G. w P. z dnia 4 listopada 2015 r.) oraz, że w dniu 1 marca 2013 r. Pani A. K. stawiła się w niemieckiej klinice na wizycie. Następna wizyta Pani A. K. w C. miała miejsce w dniu 4 marca 2013 r., natomiast podczas kolejnej wizyty w dniu 11 marca 2013 r. przeprowadzono badania diagnostyczne pacjentki. Powyższe dane wskazują, w ocenie organu, na ciągłość wizyt w placówce w B. a to stanowi element planowania danego leczenia. Tym samym organ stwierdził, że jeszcze w trakcie leczenia w Polsce, pacjentka podjęła dodatkowo leczenie planowane na terenie Niemiec.

Nie można też uznać, iż leczenie w B. było niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia, bowiem pacjentka była pod opieką K. w P., (od lutego 2010 roku). Zgodnie z opinią konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ginekologii i onkologii - w ww. placówce stosownie do rozpoznania miało zastosowanie standardowe leczenie chemiczne.

Odnosząc się do twierdzenia strony, że przyjęcie do kliniki niemieckiej w dniu 20 marca 2013 r. miało charakter stanu nagłego – organ powołał definicję stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, zawartą w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2195, z póżn. zm.), wskazał też na opinię dr n. med. M. C., Konsultant Wojewódzki w dziedzinie chirurgii ogólnej na terenie woj. [...], do którego zwrócił się [...] OW NFZ na etapie wydawania decyzji nr [...] z dnia [...] stycznia 2015 r. i na tej podstawie stwierdził, że przyczyna hospitalizacji nie miała charakteru nagłego i spowodowana była stopniowym rozwojem choroby nowotworowej. W przeciwnym wypadku chora byłaby operowana w trybie pilnym w ciągu pierwszych 48 godzin hospitalizacji, a nie dopiero w dziewiątej dobie pobytu.

Zdaniem organu, po analizie przedstawionej dokumentacji, w szczególności dokumentacji medycznej pacjentki z hospitalizacji w okresie od 20.03.2013 r. do 07.06.2013 r. w B., przyjęto, że istotą ww. hospitalizacji była laparatomia wykonana w następstwie [...] i stwierdzenie diagnostyką obrazową uogólnienia choroby nowotworowej, zastosowanie intensywnej antybiotykoterapii oraz chemioterapii lekiem C., które stanowią świadczenia gwarantowane w rodzaju leczenie szpitalne i leczenie szpitalne w zakresie chemioterapii, nie zrealizowane jednak w trybie nagłym (realizacja po 9 dniach od przyjęcia), mogące być udzielone w ośrodku krajowym (K. w P). Powodem tej hospitalizacji było więc powikłanie po leczeniu produktem leczniczym C.. Ponadto z dokumentacji medycznej przesłanej przez C. wynikało, że Pani A. K. była poinformowana, iż może wystąpić konieczność leczenia w oddziale szpitalnym, za które będzie musiała pokryć koszty samodzielnie.

W przedmiotowej sprawie organ stwierdził, że strona niemiecka nie wystąpiła o wydanie zezwolenia na podstawie art. 26 ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.09.284.1), ani nie rozliczyła tego świadczenia w ramach przepisu o koordynacji.

Organ wyjaśnił, że rozstrzygnięcie w przedmiotowej sprawie zostało wydane na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego, w oparciu o mające w sprawie zastosowanie przepisy prawa materialnego i procesowego.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 68 Konstytucji RP, organ wskazał, że jest on zobowiązany przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie o świadczeniach zarządzać środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń na zasadach słuszności i uznaniowości.

Następnie skarżąca złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w której zarzuciła decyzji organu II instancji

1. naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:

a) 153 p.p.s.a. przez zaniechanie uwzględnienia oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania zawartych w prawomocnym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 15 kwietnia 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 2865/14, podczas gdy zawarta tam ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania były wiążące dla organów orzekających w sprawie,

b) art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. przez zaniechanie podjęcia wszelkich czynności niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, a w szczególności nieprzeprowadzenie wszechstronnego i wyczerpującego rozpatrzenia zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, dokonanie jego oceny w sposób dowolny i wybiórczy, z przekroczeniem granic swobodnej oceny dowodów, co doprowadziło do niezasadnego przyjęcia, że skarżącemu rzekomo nie przysługuje prawo do zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonego na terenie Niemiec w okresie od dnia 11 marca 2013 r. do dnia 7 czerwca 2013 r. na rzecz A. K., podczas gdy wszechstronna i wyczerpująca, oparta na zasadach logicznego rozumowania, wskazaniach wiedzy i doświadczenia życiowego, analiza materiału dowodowego prowadzi do biegunowo przeciwstawnego wniosku;

c) art. 8 § 1 i art. 11 k.p.a. przez uzasadnienie zaskarżonej decyzji w sposób, który nie pozwala na poznanie wszystkich motywów, jakimi kierował się organ przy załatwieniu sprawy, z pominięciem w znacznej części wiążących dla organu wskazań zawartych w uzasadnieniu wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 15 kwietnia 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 2865/14, w szczególności co do zasadności leczenia A. K. zagranicą w celu ratowania jej życia i zdrowia, podczas gdy uzasadnienie każdej decyzji musi umożliwiać poznanie stronie wszystkich motywów, jakimi kierował się organ przy załatwieniu sprawy, zaś związanie organu przy ponownym rozpoznaniu sprawy oceną prawną i wytycznymi zawartymi w wyroku sądu administracyjnego ma charakter bezwzględny i jako takie nie dopuszcza żadnych wyjątków

d) art. 15 k.p.a. przez naruszenie przewidzianej w nim zasady dwuinstancyjności przez zaniechanie odniesienia się przez organ odwoławczy do zarzutów podniesionych w odwołaniu i mechaniczne, bezrefleksyjne, powtórzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu decyzji organu I instancji, podczas gdy obowiązkiem organu II instancji nie było dokonanie kontroli zgodności z prawem zaskarżonej decyzji organu I instancji, lecz ponowne, merytoryczne rozpoznanie i rozstrzygnięcie tożsamej sprawy, od czego jednak organ ten całkowicie się uchylił;

2. naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię, a mianowicie art. 25 ust. 1 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych (tj. przepisów obowiązujących w dniu wniesienia przez stronę wniosku o zwrot poniesionych kosztów leczenia i na dzień udzielania świadczenia, tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach) przez poprzestanie na dokonaniu wykładni językowej wskazanych przepisów, podczas gdy przepisy te wymagały przeprowadzenia także wykładni funkcjonalnej, pozwalającej w indywidualnych przypadkach na finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, pomimo niezłożenia przez osobę uprawnioną stosownego wniosku przed podjęciem leczenia za granicą.

Podnosząc powyższe zarzuty, wniosła o:

1. uchylenie zaskarżonej decyzji i poprzedzającej ją decyzji organu I instancji w całości;

2. zwrot kosztów postępowania od organu na rzecz skarżącego, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie nie podzielając podniesionych w niej zarzutów i podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz U z 2017 r. p 2188 z późn.zm.) Sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej z tym, że kontrola ta w myśl § 2 w/w artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Oznacza to, że sąd administracyjny badając zaskarżoną decyzję, postanowienie, akt bądź inną czynność z zakresu administracji publicznej ma na uwadze stan faktyczny i prawny obowiązujący w dacie ich wydania, przy orzekaniu nie kieruje się względami słuszności bądź tez zasadami współżycia społecznego.

Poza tym sąd administracyjny rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Dz U z 2018 r. p. 1302 z późn. zm. zwanej dalej ppsa).

Mając powyższe kryteria na uwadze Sąd uznał, że skarga nie jest zasadna albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu wskazującym na jej uchylenie.

Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] kwietnia 2019 r. utrzymująca w mocy decyzję dyrektora [..] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] lipca 2016 r. w sprawie umorzenia postępowania z wniosku K. K. o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego na terenie Niemiec w okresie 11 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r. na rzecz A. K.. Organy obu instancji uznały bowiem, że wnioskodawcy nie należy się refundacja tych kosztów, albowiem leczenie A. K. poza granicami kraju odbyło się poza systemem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Sąd nie podzielił słuszności zarzutów skargi odnośnie naruszenia wskazanych w niej przepisów postępowania. Należy bowiem mieć na uwadze, że sąd uchyla zaskarżoną decyzję z powodu naruszenia przepisów postępowania tylko wtedy, gdy naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1c ppsa). Takich zaś uchybień sądów niniejszej sprawy się nie dopatrzył.

Sąd nie zgodził się z zarzutem naruszenia przez organ NFZ art. 153 ppsa przez zaniechanie uwzględnienia oceny prawnej i wskazań co do dalszego postępowania zawartych w wyroku WSA w Warszawie z dnia 15 kwietnia 2015 r., sygn.. akt VI SA/Wa 2865/14. Należy stwierdzić, że organ I instancji realizując zalecenia zawarte w w/w wyroku zwrócił się do strony o informację, czy okres leczenia, do którego odnosi się wniosek o zwrot kosztów leczenia A. K. za granicą zawiera się w przedziale od 11 marca 2013r. do 7 czerwca 2013 r. (konsultacja i hospitalizacja). W odpowiedzi na powyższe K. K. poinformował, że wnioskowany zwrot kosztów leczenia za granicą dotyczył okresu od dnia 11 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r. W celu merytorycznej oceny zasadności żądania wnioskodawcy zwrócono się do G. w P. o podanie informacji o jednostce chorobowej zdiagnozowanej u A. K. i o przebiegu jej leczenia na terenie Polski.

Z ustaleń poczynionych przez organ na podstawie karty informacyjnej leczenia szpitalnego w G. w P. wynikało, że A. K. w dniach 7-8 marca 2013 r. przebywała w w/w placówce i miała wyznaczony termin kontynuacji leczenia w K. tego szpitala na dzień 4 kwietnia 2013 r. Pani A. K. w dniu 16 marca 2010 r. została przyjęta do K. w P. z powodu [...]. Następnie z powodu wznowy procesu nowotworowego pacjentka otrzymywała chemioterapię lekami: C., C., T., a od października 2012 r. do leczenia włączono A. Ostatni pobyt Pani A. K. miał miejsce w dniach 7 sierpnia 2013 r., natomiast pacjentka nie pojawiła się w Klinice w dniu wyznaczonego ponownego przyjęcia do Oddziału, tj. w dniu 4 kwietnia 2013 r. Nie rozważono włączenia do leczenia preparatu C.. Jednocześnie szpital w P. wskazał, że z dokumentacji medycznej nie wynikało, iż Pani A. K. oraz jej mąż K. K. mieli prawo sądzić, że dalsze leczenie w kraju Pani A. K. nie jest możliwe (pismo z dnia 4 listopada 2015 r.).

Realizując kolejne zalecenie sądu organ I instancji zwrócił się o zajęcie stanowiska w sprawie leczenia A. K. do Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie ginekologii onkologicznej woj. W.- Pani Prot dr hab. n. med. J. M. o wskazanie czy leczenie, któremu A. K. została poddana na terenie Niemiec (w tym terapia lekiem C.) było świadczeniem gwarantowanym na terenie Polski, a jeżeli tak czy istniały placówki w Polsce, które przeprowadziłyby leczenie w kraju. Z opinii Konsultanta Wojewódzkiego wynikało, że A. K. leczona była w K. od lutego 2010 r. z rozpoznaniem [...]. Z powodu wznowy raka od lutego 2011 r. do marca 2013 r. przyjmowała cytostatyki. Nie zgłosiła się do szpitala na kolejny wyznaczony termin w dniu 4 kwietnia 2013 r.

Na własne życzenie udała się do K. w Berlinie. W dniach 12 marca 2013 r. i 15 marca 2013 r. poddała się leczeniu przeciwciałem C. we wlewie dootrzewnowym. Od 20 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r. A. K. była hospitalizowana w K. w B. W dniu 29 marca 2013 r. operowano ją w w/w szpitalu z powodu [...] po terapii C. W tym czasie stwierdzono również przerzuty do wątroby, piersi, płuc z płynem w opłucnej. Na konsylium lekarskim w dniu 16 kwietnia 2013 r. w klinice w B. zdecydowano o terapii lekiem C., który był u niej stosowany podczas leczenia w Polsce. Po powrocie do Polski pacjentka została przyjęta do S. w P. w stanie ciężkim we wstrząsie septycznym z niedrożnością wielonarządową. W szpitalu tym zmarła w dni 11 czerwca 2013 r. Zgodnie z opinią konsultanta wojewódzkiego na terenie Polski podczas leczenia A. K. zastosowano najlepsze opcje terapeutyczne. Stosowanie C. w Polsce nie jest refundowane zatem wybór kliniki w Niemczech bez zgody organów NFZ był wyborem pacjentki.

Powyższe ustalenia faktyczne, poczynione przez organ obu instancji pozwalają na stwierdzenie, że przy rozpoznaniu wniosku K. K. dochowane zostały wymogi wynikające z art. 7,77 § 1, 80 i 107 § 3 kpa. Podjęte zostały bowiem czynności zmierzające do zebrania pełnego materiału dowodowego tj. dokumentacji lekarskiej dotyczącej A. K. z okresu pobytu w polskim szpitalu jak również obrazującej proces leczenia w klinice w Niemczech. Pozyskano również opinię konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii ogólnej oraz konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ginekologii onkologicznej. Materiał dowodowy w sprawie został wszechstronnie oceniony i na jego podstawie organy doszły do słusznego wniosku, iż brak jest podstaw prawnych do zwrotu K. K. kosztów leczenia jego żony poza granicami kraju. Zajęte stanowisko w sprawie organy należycie uzasadniły. Stąd też niezasadne są zarzuty naruszenia art. 8 § 1, 11 i 15 kpa w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia prawa materialnego należy wskazać, że według stanu prawnego obowiązującego na dzień udzielenia wnioskowanych świadczeń i złożenia pierwszego wniosku o zwrot kosztów leczenia Pani A. K. warunki udzielenia i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określała ustawa o świadczeniach zdrowotnych.

W myśl art. 15 w/w ustawy świadczeniodawcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie. Ustawodawca w ustawie o świadczeniach zdrowotnych w obowiązującym wówczas brzmieniu wprowadził zasadę pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykaz świadczeń gwarantowanych został podany w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach.

Produkt leczniczy R. (c.), który został podany pacjentce w warunkach ambulatoryjnych w Niemczech uzyskał pozwolenie na dopuszczenie do obrotu na mocy decyzji Komisji Europejskiej z dnia 20 kwietnia 2009 r. Następnie w dniu 2 czerwca 2017 r. została podjęta decyzja wykonawcza Komisji w sprawie wycofania na wniosek posiadacza, pozwolenia wprowadzenia do obrotu tegoż produktu leczniczego stosowanego u ludzi. Departament Gospodarki Lekami Centrali NFZ potwierdził, że na dzień 1 marca 2013 r. na terenie Polski preparat ten nie był objęty refundacją w ramach wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych stanowiącego załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 22 lutego 2013 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 marca 2013 r.

Dodatkowo należy podnieść, że mając na uwadze podanie leku w warunkach ambulatoryjnych, preparat ten nie mógł być również finansowany ze środków publicznych w ramach programów lekowych i chemioterapii, bowiem w żadnym z nich lek ten nie był uwzględniony.

W przedmiotowej sprawie należy wskazać, że zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26 tej ustawy.

Kierowanie osób ubezpieczonych na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z szczegółowymi przepisami rozporządzenia Ministra zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867, z późn. zm.).

Powyższe rozporządzenie określa tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o: wydanie zgody przez Prezesa NFZ, zwanego dalej "Prezesem Funduszu", na przeprowadzenie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanych dalej "państwami członkowskimi UE/EFTA", leczenia lub badań diagnostycznych- w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju.

W niniejszej sprawie A. K. przed wyjazdem do Niemiec nie złożyła do NZF żadnego dokumentu informacyjnego o zamiarze leczenia jej poza granicami kraju.

W świetle art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach dla uzyskania zgody na leczenie poza granicami kraju konieczne jest łączne spełnienie następujących przesłanek:

1. wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju,

2. wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d wyżej powołanej ustawy lub wymienionych w załączniku do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych- wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1515, z późn. zm.),

3. wnioskowane leczenie jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Według oceny Sądu, organy obu instancji prawidłowo uznały, że leczenie A. K. w Klinice w B., podczas którego podawano jej w trybie ambulatoryjnym produkt leczniczy C. nie może być rozpatrywane w kontekście wydania uprzedniej zgody na leczenie za granica, ponieważ produkt ten nie należał do koszyka świadczeń gwarantowanych w Polsce.

Natomiast zgodnie z art. 16 ust. 1 akt 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Poza tym w okolicznościach niniejszej sprawy organy NFZ zasadnie przyjęły, iż lecząc się w Polsce A. K. podjęła dodatkowe leczenie w Niemczech, które miało zaplanowany charakter. Z dokumentacji lekarskiej wynika bowiem, że ostatnia jej wizyta w G. w P. odbyła się w dniach 7-8 marca 2013 r. oraz, że w dniu 1 marca 2013 r. A.K. stawiła się w Klinice w Niemczech. Następna wizyta pacjentki w szpitalu w B. miała miejsce w dniu 4 marca 2013 r., natomiast podczas kolejnej wizyty w dniu 11 marca 2013 r. przeprowadzono badania diagnostyczne A. K. Jeżeli zaś chodzi o pobyt pacjentki w klinice w Niemczech w okresie od 20 marca 2013 r. do 7 czerwca 2013 r. to istotą w/w hospitalizacji była laparotomia wykonana w następstwie [...], powstałej na skutek podania leku C. i stwierdzenie diagnostyką obrazową uogólnienia choroby nowotworowej. Pacjentce podano antybiotyki i lek C., którym była również leczona w Polsce.

W tym stanie rzeczy, wbrew twierdzeniom skargi organy obu instancji nie naruszyły prawa materialnego, albowiem w świetle art. 26 ustawy o świadczeniach brak było podstaw do zwrotu kosztów leczenia A. K. poza granicami kraju.

Mając powyższe na uwadze Sąd na podstawie art. 151 ppsa orzekł o oddaleniu skargi.