Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 729/16
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2016-09-22 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: par. 3 ust. 1 pkt 1
journal: Dz.U. 2013 poz 1520
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.
article: art. 31d
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka – Klimas Sędzia WSA Andrzej Wieczorek (spr.) Protokolant sekr. sąd. Jarosław Kielczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 września 2016 r. sprawy ze skargi K. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2016 r. nr [...] w przedmiocie świadczenia opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych oddala skargę w całości


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej organem/Prezesem NFZ) decyzją z dnia [...] lutego 2016 r. nr [...] po ponownym rozpatrzeniu odwołania Pana K. S. (zwanego dalej skarżącym) od decyzji [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w L. (zwanego dalej organem I instancji/Oddziałem Wojewódzkim NFZ) z dnia [...] sierpnia 2015 r. nr [...] utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy.

Ustalono, że decyzją nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, że "Panu K. S. nie przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych polegających na leczeniu u w/w choroby Parkinsona w ramach leczenia szpitalnego z użyciem leku Duodopa".

Od tej decyzji pełnomocnik skarżącego wniósł odwołanie.

Prezes NFZ utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję i wskazał, że obowiązany jest do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z postanowieniami ustawy o świadczeniach. Podniósł, że zgodnie z art. 31d ustawy o świadczeniach, Minister Zdrowia określił w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach świadczeń, wykazy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji. Wskazał, że zgodnie z § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. 2013 r., poz. 1520, z późn. zm.), świadczenia gwarantowane obejmują m.in. świadczenia, których wykaz określa załącznik nr 1 przedmiotowego rozporządzenia; przy czym świadczenia gwarantowane z przedmiotowego zakresu stanowią zarówno procedury określone w części I tego załącznika, jak i rozpoznania określone w jego II części. Uznał za zasadne stanowisko organu I instancji, że procedura leczenia choroby Parkinsona lekiem Duodopa nie została ujęta przez Ministra Zdrowia jako świadczenie gwarantowane z zakresu lecznictwa szpitalnego i lek Duodopa nie znajduje się na liście leków refundowanych określonych w wykazach leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, obwieszczonych przez Ministra Zdrowia.

Jego zdaniem procedura leczenia choroby Parkinsona lekiem Duodopa nie podlega finansowaniu ze środków publicznych, tak więc świadczeniobiorca nie posiada uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, polegających na leczeniu choroby Parkinsona, w ramach leczenia szpitalnego.

Skargę na powyższą decyzję wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący, zarzucając:

1. naruszenie przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy - art 7, art. 8 i art. oraz art. 107 § 3 k.p.a., poprzez brak wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy i nierozpoznaniu istoty sprawy, wyrażający się w niezebraniu przez organ materiału dowodowego oraz brak wyczerpującego uzasadnienia, które nie zawiera dokładnego wyjaśnienia zastosowanych przepisów prawnych przez organ oraz naruszeniu zasady pogłębiania zaufania.

2. naruszenie art. 2, art. 32 ust. 1 oraz art. 87 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej polegające na pominięciu naczelnych zasad ustrojowych, w szczególności nierównym traktowaniu obywateli oraz uznaniu przez Organ, iż zakres świadczenia gwarantowanego może zostać określony w drodze pisma Ministra Zdrowia i zaprzeczenie tym samym zasadzie, że zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określany jest wyłącznie przez przepisy prawa powszechnie obowiązującego,

3. art. 35 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niezastosowanie i w konsekwencji ustalenie, że świadczeniobiorcy nie przysługuje prawo zastosowania leku Duodopa w trakcie leczenia szpitalnego,

4. art. 6 pkt 1 ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez jego niezastosowanie i w konsekwencji ustalenie, że świadczeniobiorcy nie przysługuje prawo zastosowania leku Duodopa oraz zabiegu gastrostomii,

5. art. 31 d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędną wykładnię i ustalenie, iż skarżącemu nie przysługuje prawo do świadczenia opieki zdrowotnej, gdyż wykonanie zabiegu gastrostomii w leczeniu choroby Parkinsona nie jest świadczeniem gwarantowanym.

Wskazał, że uzasadnienie decyzji nie odpowiada obowiązkowi wyjaśnienia jej podstawy faktycznej i prawnej z przytoczeniem przepisów prawa mających zastosowanie w sprawie, określonemu w art. 107 § 3 k.p.a. Wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji administracyjnej, z przytoczeniem przepisów prawa, polega nie tylko na obowiązku powołania podstawy prawnej w każdej decyzji i obowiązującego prawa, lecz także na wszechstronnym wyjaśnieniu, dlaczego organ administracji publicznej rozstrzygający sprawę zastosował określony przepis, względnie też, dlaczego przyjął daną wykładnię, gdy strona przedstawiła wykładnię odmienną. Uznał, że w zasadzie zaskarżona decyzja Prezesa NFZ odnosi się do żądania, które nie zostało wniesione przez skarżącego tj. ustalenia, że przysługuje mu zabieg wykonania gastrostomii finansowany ze środków publicznych. Wskazał, że organ nie zgromadził żadnego materiału dowodowego na okoliczność przebiegu procesu leczenia z użyciem leku Duodopa, które to leczenie jest skomplikowaną i zaawansowaną technologią, wybiorczo skupiając się jedynie na jednym elemencie - zabiegu gastrostomii. Można więc uznać, że organ zastosował swego rodzaju wybieg, uchylając się przy tym od odpowiedzi na pytanie czy leczenie lekiem Duodopa w trakcie hospitalizacji jest obecnie leczeniem gwarantowanym ze środków publicznych. Podniósł, że Dyrektor [...]OW NFZ ustalił, że skarżącemu nie przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych polegających na leczeniu choroby Parkinsona w ramach leczenia szpitalnego z użyciem leku Duodopa, tym samym uniemożliwiając w zasadzie szpitalowi leczenie. Jego zdaniem utrzymanie w mocy decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] sierpnia 2015 r. narusza prawa pacjenta do leczenia z użyciem leku Duodopa (bezpłatne leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia) do czego odnosił się przede wszystkim wniosek oraz prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (w tym wykonania gastrostomii).

W związku z powyższym wnosił o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i zasądzenie kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Przedmiotem skargi jest decyzja organu z dnia [...] lutego 2016 r. nr [...] utrzymująca w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...] sierpnia 2015 r. stwierdzającej, że nie przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji, w świetle kryteriów opisanych w ustawie z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.; dalej p.p.s.a.), Sąd nie dopatrzył się w działaniu organów rozstrzygających w niniejszej sprawie nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

W działaniu organów rozstrzygających w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak

i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.

W ocenie Sądu, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zawarł wyjaśnienie stanu faktycznego sprawy, które było oparte na wyczerpującym materiale dowodowym. W przedmiotowym wyjaśnieniu Prezes Funduszu wskazał, że Narodowy Fundusz Zdrowia obowiązany jest do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z postanowieniami ustawy o świadczeniach. Z treści art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach jednoznacznie wynika, że osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przysługują świadczenia gwarantowane. Osoba taka ma zatem prawo domagać się, aby - w przypadku zaistnienia medycznych przesłanek - świadczenie określone jako gwarantowane zostało jej udzielone. Jednocześnie ustawodawca polski opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych. Oznacza to, że enumeratywnie zostały wyliczone świadczenia finansowane ze środków publicznych przysługujące pacjentom mającym prawo do korzystania z tego zakresu świadczeń, zaś ich szczegółowa lista została zawarta w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. zostały określone świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcom w leczeniu szpitalnym poprzez: wymienienie procedur medycznych wg kodów ICD 9; wymienienie jednostek chorobowych wg kodów ICD 10. Załącznik nr 1 złożony został z dwóch części. W części I załącznika zostały zawarte, wybrane przez prawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Nadto w myśl art. 16 ust. 1 pkt 2 tej ustawy świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. W świetle powyższego dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia w obu częściach załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych pozwala na zakwalifikowanie danego świadczenia do świadczeń gwarantowanych. Łączne stosowanie wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I załącznika) z wykazem świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II) wynika wprost z treści § 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r., który stanowi, że świadczenia gwarantowane obejmują: "świadczenia gwarantowane, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia". Fakt przeniesienia przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych do części I załącznika nr 1, wybranych procedur określonych kodem ICD 9, potwierdza jego intencję do kwalifikowania jako gwarantowane wyłącznie tych świadczeń, co do których przewidziano wymienione w części 1 załącznika nr 1, procedury medyczne. Taka sama ma miejsce w odniesieniu do części II załącznika, który zawiera wybrane przez prawodawcę pozycje z Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10. Co oznacza, że realizacja poszczególnych świadczeń zdrowotnych określonych procedurami wskazanymi w części I załącznika nr 1, ma miejsce wówczas, gdy uprzednio dokonano konkretnego rozpoznania choroby, wymienionej w części II tego załącznika. Innymi słowy następstwem rozpoznania schorzenia wg kodu ICD 10 jest zastosowanie odpowiedniej procedury medycznej wg kodu ICD 9 z listy wymienionej w części I załącznika nr 1. Taki wniosek wypływa z konstrukcji załącznika nr 1 do rozporządzenia. Żaden przepis rozporządzenia nie wskazuje na możliwość stosowania jednej części załącznika nr 1 z pominięciem drugiej.

W przedmiotowej sprawie należy podzielić stanowisko organu i stwierdzić, że w związku z faktem, iż nie można rozpatrywać przedmiotowej technologii medycznej jako a priori leczenia szpitalnego i jednocześnie ponieważ lek ten nie został dotąd umieszczony w obwieszczeniu Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (i w związku z powyższym nie jest on również świadczeniem gwarantowanym w rozumieniu art. 152 pkt 14 ustawy o świadczeniach), to Prezes Funduszu nie naruszył w przedmiotowej decyzji regulacji przytoczonych w pkt nr 4 i 5 przedmiotowej skargi.

Zdaniem Sądu należy jednocześnie uznać, iż organy obu instancji wyczerpująco zbadały wszystkie istotne okoliczności faktyczne związane z niniejszą sprawą oraz przeprowadziły dowody służące ustaleniu stanu faktycznego zgodnie z zasadami prawdy obiektywnej (art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a.).

W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie organy administracji - rozstrzygając sprawę - oparły się na materiale prawidłowo zebranym w toku kontroli, dokonując jego wszechstronnej oceny. Ponadto należy uznać, iż stanowisko wyrażone w zaskarżonych decyzjach, organy obu instancji uzasadniły w sposób wymagany przez normę prawa określoną w przepisie art. 107 § 3 k.p.a.

Z przytoczonych wyżej powodów Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. 2012, poz. 270) orzekł jak w sentencji.