Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1306/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-11-14 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 7, art. 8, art. 10, art. 77 par. 1, art. 80, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 15 ust. 1, art. 25, art. 26
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
journal: Dz.U.UE.L 1971 nr 149 poz 2 art. 22 ust. 1, ust. 2
law: Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie
article: art. 68
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Danuta Szydłowska Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędzia WSA Dariusz Zalewski (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 listopada 2013 r. sprawy ze skargi L. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2013 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń udzielonych poza granicami Polski 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu.


UZASADNIENIE

I. Stan sprawy przedstawia się następująco:

1. L. S. (dalej: "Skarżąca") pismem z dnia [...] września 2012 r. zwróciła się o zwrot wydatków związanych z leczeniem onkologicznym w [...], które trwało od dnia [...] października 2009 r. do dnia [...] kwietnia 2012r. W uzasadnieniu wniosku wskazała, iż w wyniku przeprowadzonych badań został u niej zdiagnozowany guz oka lewego, z podejrzeniem czerniaka. Podczas wizyty kontrolnej w Szpitalu Wojewódzkim w [...] uzyskała skierowanie na leczenie onkologiczne w Szpitalu Uniwersyteckim w [...]w [...]. Po konsultacji medycznej z udziałem dr hab. n. med. [...] zalecono jej brachyterapię lub alternatywnie enukleację gałki ocznej.

Wobec braku alternatywy leczenia w Polsce podjęła decyzję o leczeniu w [...], gdzie stosowano metodę leczenia nowotworów oka za pomocą protonoterapii. Podkreśliła, że z ogólnodostępnych informacji uzyskanych w intemecie i od leczących ją lekarzy tylko kilka placówek w Europie stosowało tę metodę do walki z nowotworem oka, a [...]. był miastem najbliżej jej miejsca zamieszkania.

Skarżąca wskazywała, że w dniu [...] października 2009 r. zgłosiła się na konsultacje medyczne w [...]. Zakwalifikowano ją do zabiegu protonoterapii. Naświetlania odbywały się w dniach [...] listopada 2009 r. do [...] listopada 2009 r. Ponadto wskazała, iż w 2009 r., tj. kiedy wykryło u niej nowotwór tego typu metoda nie była jeszcze w Polsce stosowana, w związku z czym nie miała innej możliwości i musiała skorzystać z pomocy [...] kliniki by ratować zdrowie i życie. Ponadto wskazała, iż do roku 2011 metoda ta nie była znana ani stosowana w Polsce. Pierwszym ośrodkiem w Polsce, który zastosował tę metodę w leczeniu nowotworu oka był Szpital Uniwersytecki w [...]

Do wniosku Skarżąca załączyła informację dotyczącą radioterapii protonowej w leczeniu nowotworów oka, stanowisko Rady Przejrzystości nr [...] z dnia [...] lutego 2012 w sprawie zakwalifikowania terapii protonowej nowotworów oka jako świadczenia gwarantowanego oraz rachunki za wykonane świadczenia medyczne oraz historię choroby.

2. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia [...] listopada 2012 r. znak: [...] wystąpił do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej dr n. med. [...]z prośbą o opinię, czy świadczenia udzielone Skarżącej w [...] (w dniach [...] października 2009 r. do [...] kwietnia 2012 r.) miały charakter nagły czy planowy, a także czy mogły być udzielone w polskiej placówce ochrony zdrowia w województwie [...] lub na terenie kraju. Organ pierwszej instancji zwrócił się ponadto z prośbą o udzielenie informacji, czy w tym okresie terapia protonowa w guzach gałki ocznej (w tym czerniaku naczyniówki oka) była świadczeniem refundowanym gdziekolwiek w Polsce w ramach świadczeń finansowanych przez NFZ, ponieważ nie była wskazana szczegółowo w katalogach świadczeń szpitalnych finansowanych w ramach umów z Narodowym Funduszem Zdrowia i w opinii [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie mogła być świadczeniem refundowanym. Z analizy dokumentacji wynika, że badania diagnostyczne mogły być wykonane w Polsce i refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach świadczeń gwarantowanych.

3. W odpowiedzi na powyższe pismo dr n. med. [...], pismem z dnia [...] listopada 2012 r. poinformowała [...] Oddział Wojewódzki NFZ, iż Skarżąca ze zdiagnozowanym guzem oka lewego (czerniak naczyniówki), po konsultacji w kraju, otrzymała zalecenie leczenia brachyterapią oka lub alternatywnie enukleację gałki ocznej, ponadto wskazała, że udzielone jej świadczenie w [...] miało charakter planowy oraz, że w tym czasie w Polsce w żadnym ośrodku nie wykonywano terapii protonowej i dlatego nie było jej również w świadczeniach finansowanych przez NFZ.

4. Skarżąca pismem z dnia [...] grudnia 2012 r. poinformowała, iż w związku

z jej obecnością na kolejnej konsultacji koszty leczenia w [...] uległy zmianie.

5. Decyzją z dnia [...] stycznia 2013r., nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Odmówił dokonania zwrotu kosztów świadczeń udzielonych poza granicami kraju.

Dyrektor [...] NFZ odniósł się do przepisów regulujących sprawę realizowania świadczeń poza granicami kraju ubezpieczenia a także pokrywania ich kosztów przez instytucje właściwe, w szczególności: art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (DZ.U.UE.L.2009.284.43), art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady WE nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia WE nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.09.284.1), rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 988/2009 z dnia 16 września 2009 r. zmieniające rozporządzenie (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (DZ.U.UE.L.09.284.43) oraz regulacji prawa polskiego dotyczących planowych świadczeń poza granicami kraju znajdujących się w m.in. w art. 25 ust. 1 i art. 26 ustawy o świadczeniach, rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. nr 249 poz. 1867 z późn. zm.).

Organ I instancji podkreślił, że w celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju konieczne jest złożenie, przed podjęciem leczenia poza granicami, wniosku do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu. Procedura rozpatrywania wniosku zostaje zakończona wydaniem decyzji przez prezesa NFZ. Osoby, które poddały się leczeniu przed uzyskaniem zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są do pokrycia kosztów leczenia we własnym zakresie.

Dokonując oceny zebranej w sprawie dokumentacji organ I instancji uznał, że świadczenia udzielone na rzecz Skarżącej w szpitalu na terenie [...] miały charakter świadczeń zaplanowanych nie zaś niezbędnych z powodów medycznych w okresie planowanego pobytu ubezpieczonego poza granicami Polski. Organ nie znalazł podstaw do zastosowania w sprawie procedury zwrotu kosztów poniesionych w związku z leczeniem za granicą, którą stosuje się jedynie ze względu na niezbędność udzielonych świadczeń zdrowotnych, określaną w oparciu o powody medyczne, charakter udzielonych świadczeń oraz biorąc pod uwagę przewidywany czas pobytu.

6. W odwołaniu Skarżąca wniosła o uchylenie decyzji w całości, przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia organowi pierwszej instancji, zwrot poniesionych kosztów leczenia jak we wniosku z dnia [...] września 2012 r.

Skarżąca wyjaśniła, iż w związku ze swoją chorobą nie miała czasu na formalności związane z uzyskaniem zgody dyrektora lub Prezesa NFZ na finansowanie leczenia za granicą. Gdyby podjęła decyzję o dalszym leczeniu w Szpitalu Uniwersyteckim w [...]. w [...], musiałaby się liczyć z utratą oka i zapomnieć o możliwości kontynuowania pracy zawodowej. Ponownie podkreśliła, iż protonoterapia była w jej przypadku zabiegiem ratującym życie i nie była jeszcze w 2009 r. stosowana w Polsce. [...] specjalizuje się w tym szczególnym typie protonoterapii od wielu lat. Niewątpliwie wybór tej placówki był najlepszym z dostępnych w Europie. Poza tym leczenie w [...] jest w dalszym ciągu o wiele tańsze niż leczenie tą metodą w Szpitalu Uniwersyteckim w [...]w [...].

7. Prezes NFZ decyzją z [...] lutego 2013 r. Nr [...] utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję nie znajdując podstaw prawnych do jej uchylenia bądź zmiany.

W uzasadnieniu swojego stanowiska Prezes NFZ powołał się na art. 15 ust. 1, art. 25 ust. 1 i 2 oraz art. 26 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu, które określa tryb składania i rozpatrywania wniosku o wydanie zgody przez Prezesa NFZ na przeprowadzenie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w kraju, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Wskazano również art. 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 w sprawie systemów zabezpieczenia społecznego oraz art. 25 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów ubezpieczenia.

W celu uzyskania zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju należy złożyć do Prezesa NFZ za pośrednictwem oddziału wojewódzkiego NFZ stosowny wniosek, którego wzór określa ww. rozporządzenie.

W ocenie organu odwoławczego, w sprawie bezsporne jest, że Skarżąca przed rozpoczęciem leczenia w [...] nie złożyła do NFZ żadnego dokumentu w tej sprawie, wbrew obowiązującej zasadzie, zgodnie z którą w przypadku leczenia poza granicami kraju konieczne jest uprzednie uzyskania zgody Prezesa NFZ na takie leczenie.

Skarżąca, wyjeżdżając na leczenie w szpitalu [...] nie uzyskała zgody Prezesa NFZ i zaświadczenia E 112 PL uprawniającego do leczenia finansowanego przez NFZ.

Prezes NFZ uznał że, w przedmiotowej sprawie nie może mieć zastosowania wyrok ETS z dnia 16 maja 2006 r. C-372/04 w sprawie Yvonne Watts dotyczący zwrotu kosztów leczenia poniesionego zagranicą kraju, gdyż pani Watts, zwróciła się z wnioskiem o wydanie formularza E-112 ze względu na długi czas oczekiwania i nieuzyskana zgody na realizację świadczenia opieki zdrowotnej poza granicami swojego państwa. W przypadku pani Yvonne Watts nie nastąpił fakt pominięcia określonej przepisami prawa procedury, a jedynie odmowa zgody na sfinansowanie świadczeń w ramach procedury.

W sprawie nie miał zastosowania również wyrok ETS z dnia 12 lipca 2001 r. C-157/99 w sprawie H.T.M. Peerbooms, gdyż w tej sprawie zwrócono się o zwrot kosztów za świadczenia, które mogły zostać uzyskane w kraju jako leczenie eksperymentalne, przy czym H.T.M. Peerbooms, nie miałby dostępu do takiej terapii, z uwagi na ograniczenia wiekowe do zastosowania tej terapii.

Nadto, organ odwoławczy podkreślił, że ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca a świadczeniobiorca. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje, osobom objętym jej działaniem, prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Powołując się m.in. na wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, z dnia 24 kwietnia 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 302/07 oraz wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 20 listopada 2008 r. sygn. akt II GSK 514/08, jak również stanowisko zawarte w Komentarzu do art. 25 ustawy o świadczeniach (K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta, A. Sikorko, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, ABC, 2010), Prezes NFZ stwierdził, że nie ma żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji RP.

Prezes NFZ podkreślił, że w uzasadnieniu decyzji organu I instancji szczegółowo wyjaśniono, iż NFZ przy wykonywaniu swoich zadań zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach prawem określonych. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach słuszności i uznaniowości.

8. Pismem z dnia [...] marca 2013 r. Skarżąca złożyła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa NFZ.

W uzasadnieniu Skarżąca zarzuciła naruszenie:

- art. 7 w zw. z art. 77 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.; dalej "K.p.a."), poprzez niedostateczną analizę materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, tj. nieuznanie, iż Skarżąca z braku czasu na oczekiwanie na rozstrzygnięcie organu nie złożyła wniosku na podstawie art. 25 ust. 1 w zw. z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach,

- art. 8 K.p.a., poprzez jednostronną i krzywdzącą interpretację przepisów ustawy o świadczeniach, nie zastosował się do naczelnej zasady postępowania administracyjnego dotyczącej pogłębiania zaufania uczestnika postępowania do władzy publicznej;

- art. 25 ust. 1 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach poprzez błędną wykładnię tych przepisów, opartą wyłącznie na ścisłej interpretacji językowej, podczas gdy wykładnia funkcjonalna, zastosowana z uwzględnieniem unormowań zawartych w art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP, zapewniających każdemu prawo do ochrony zdrowia i równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, niezależnie od sytuacji materialnej każdego z obywateli, co uzasadnia dopuszczenie wyjątków od reguł wynikających z formalistycznej wykładni gramatycznej, a tym samym pozwala w indywidualnych przypadkach na finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, pomimo niezłożenia uprzednio przez osobę uprawnioną stosownego wniosku.

W związku z powyższymi zarzutami Skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz decyzji ją poprzedzającej.

W uzasadnieniu powtórzyła prezentowane wcześniej stanowisko. Ponownie wyjaśniła, że nie mogła czekać na wydanie przez Dyrektora [...] NFZ decyzji o zwrocie kosztów świadczeń udzielonych poza granicami Polski. Wskazała, że przed wyjazdem udało jej się uzyskać tylko kartę EKUZ, która nie obejmowała kosztów leczenia jakiemu się poddała. Zarzuciła, że w trakcie załatwiania ww. karty nie została poinformowana przez pracownika NFZ o konieczności złożenia innego wniosku, a na dzień złożenia wniosku z dnia [...] września 2012 r. nie była informowana przez organ NFZ o możliwości uzyskania zwrotu kosztów leczenia wyłącznie na podstawie uprzednio złożonego wniosku. Ponadto wskazała, że uwzględniając czas trwania postępowania przed Dyrektorem [...] NFZ, nie miałaby szans na uzyskanie zgodny na leczenie za granicą w krótkim czasie, a w jej przypadku czas miał decydujące znaczenie. Podkreśliła, że decyzja organu I instancji została jej doręczona dopiero po 4 miesiącach od złożenia przez nią wniosku, a ona podjęła leczenie onkologiczne już po miesiącu od zgłoszenia się do Kliniki w [...].

9. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując zaprezentowane wcześniej stanowisko.

II. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

1. Na wstępie wyjaśnić należy, iż zgodnie z przepisem art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269, ze zm.), kontrola sądowa zaskarżonych decyzji, postanowień bądź innych aktów, wymienionych w art. 3 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.) - dalej: "p.p.s.a.", sprawowana jest przez sądy administracyjne w oparciu o kryterium zgodności z prawem. W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracji publicznej konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania, lub ewentualnie ustalenie, że decyzja lub postanowienie organu dotknięte jest wadą nieważności (art. 145 § 1 lit. a-c p.p.s.a.).

2. Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. Wykładnia powołanego przepisu wskazuje, że Sąd ma nie tylko prawo, ale i obowiązek dokonania oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego, nawet wówczas, gdy dany zarzut nie został w skardze podniesiony. Z drugiej jednak strony, granicą praw i obowiązków Sądu, wyznaczoną w art. 134 § 1 p.p.s.a. jest zakaz wkraczania w sprawę nową. Granice te zaś wyznaczone są dwoma aspektami, mianowicie: legalnością działań organu oraz całokształtem aspektów prawnych tego stosunku prawnego, który był objęty treścią zaskarżonego rozstrzygnięcia.

3. Rozpoznając skargę według powyższych kryteriów należy uznać, że skarga skarżącej jest zasadna.

Należy przy tym zaznaczyć, iż od dnia wejścia w życie Traktatu Akcesyjnego z dnia 16 kwietnia 2003 r. (Dz. U. z 2004 r. Nr 90, poz. 864), na mocy którego Polska stała się państwem członkowskim Unii Europejskiej, kontrola sądu administracyjnego obejmuje również zgodność rozstrzygnięć organów administracji publicznej z prawem wspólnotowym (prawem Unii Europejskiej), rozumianym jako całokształt dorobku prawnego Wspólnoty Europejskiej, w tym zasad ogólnych prawa wspólnotowego, interpretowanych oraz stosowanych w sposób jednolity na całym obszarze Unii Europejskiej.

Podkreślenia wymaga również fakt, iż stosownie do powołanych wyżej przepisów ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Sąd nie bada zaskarżonej decyzji pod względem jej celowości, czy też słuszności.

Mając powyższe na względzie, Sąd uznał, iż Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję, dopuścił się mającego wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, a w szczególności art. 7 K.p.a., art. 77 § 1 K.p.a., art. 80 K.p.a., a także art. 107 § 3 K.p.a. - polegającego na niewyjaśnieniu wszystkich okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy oraz na dokonaniu dowolnej oceny dowodów, bez wyraźnego wskazania przyczyn nieuwzględnienia twierdzeń i zarzutów Skarżącej. Tym samym organ ten dopuścił się naruszenia przepisu art. 8 K.p.a. i wyrażonej w nim zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa.

4. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, oceniając decyzję, będącą przedmiotem skargi, uznał jednak przede wszystkim, że wskazane wyżej naruszenia procedury administracyjnej miały swój ścisły związek z ewidentnym naruszeniem przez Prezesa NFZ unormowań prawa materialnego, tj. przede wszystkim przepisów wspólnotowych (prawa Unii Europejskiej), w tym art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, a także przepisów krajowych, w tym głównie art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach.

Należy wskazać, iż podstawę prawną zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ stanowił m.in. przepis art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, który przewiduje, że Fundusz finansuje koszty leczenia poza granicami kraju udzielonego zgodnie z przepisami o koordynacji. Niewątpliwie, jak słusznie wskazał organ, w świetle unormowań krajowych, warunkiem finansowania kosztów leczenia za granicą jest - co do zasady - uprzednie wyrażenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia zgody na finansowanie.

Artykuł 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, stanowi jednoznacznie, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z kolei art. 25 ust. 2 cyt. ustawy stanowi, iż Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach, o których mowa w przepisach o koordynacji.

5. Należy zauważyć, iż w wyroku z dnia 31 maja 2011 r., sygn. akt II GSK 305/10 oraz w wyroku z dnia 6 grudnia 2012 r., II GSK 82/11, (dostępne na: www.orzeczenia.nsa.gov.pl), Naczelny Sąd Administracyjny, powołując się na stosowne regulacje wspólnotowe (prawo Unii Europejskiej) oraz właściwe przepisy prawa krajowego, a także na orzecznictwo zarówno TSUE, jak i krajowych sądów administracyjnych – dokonał wszechstronnej oceny prawnej dotyczącej przesłanek refundacji poniesionych przez pacjentów kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą, z którą skład Sądu orzekający w niniejszej sprawie w pełni się zgadza i przyjmuje za swoją.

W uzasadnieniu powołanego wyroku Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził, iż podstawą prawną do uzyskania świadczeń zdrowotnych przez ubezpieczonych na obszarze Unii Europejskiej stanowią przepisy rozporządzeń wspólnotowych, a przede wszystkim rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U. UE L. z dnia 5 lipca 1971 r.; Dz.U. UE – sp.05-1-35 ze zm.).

Zgodnie z art. 22 ust. 1 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 osoba, która spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania świadczeń, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki ma prawo do: uzyskania świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu na rachunek instytucji właściwej. Zgodnie z art. 22 ust. 2 przedmiotowego rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, nie można odmówić zgody na leczenie na terytorium innego państwa, gdy leczenie to jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na terenie którego zainteresowany zamieszkuje i jeżeli osoba ta nie może być w swoim kraju poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia, uwzględniając aktualny stan zdrowia i prawdopodobny dalszy przebieg choroby.

Warto zauważyć, iż NSA wskazał w swoim wyroku z dnia 31 maja 2011 r., iż szczegółowej wykładni powołanego art. 22 cyt. rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 dokonał Trybunał Sprawiedliwości w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. (C-372/04) w sprawie Yvonne Watts, w którym wyjaśnił m.in., że nie jest sprzeczne z art. 49 TWE wymaganie uprzedniej zgody instytucji właściwej na podjęcie leczenia za granicą, jednak odmowa tej zgody jest uzależniona od uprzedniego ustalenia, że termin oczekiwania na leczenie w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej potrzeb klinicznych zainteresowanego. Konieczne jest zatem określenie, czy opieka medyczna w kraju może być udzielona w stosownym czasie.

Mając na względzie powyższe normy wspólnotowe, w tym przede wszystkim przepis art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, oraz sposób ich interpretacji w orzecznictwie Trybunału Sprawiedliwości WE, a także biorąc pod uwagę zarówno obowiązującą zasadę prowspólnotowej wykładni przepisów krajowych, jak również normę prawną wyrażoną w przepisie art. 68 Konstytucji RP, Naczelny Sąd Administracyjny uznał w konsekwencji we wspomnianym wyżej orzeczeniu, że aby móc odmówić zgody na leczenie za granicą należy bezwzględnie ustalić, czy termin uzyskania świadczenia w kraju nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej ubezpieczonego. Należy więc przyjąć, że odmowa zgody, która nie uwzględnia faktu, iż termin oczekiwania na leczenie w kraju nie jest dostosowany do potrzeb klinicznych pacjenta, nie stoi na przeszkodzie żądaniu refundacji. NSA uznał jednocześnie, że jeżeli w określonych sytuacjach nawet odmowa zgody nie czyni żądania refundacji bezzasadnym, to tym bardziej za dopuszczalną, co do zasady, należy uznać refundację kosztów leczenia, które ze względu na stan zdrowia pacjenta podjęte zostało bez oczekiwania na zakończenie procedury w kwestii zgody i do odmowy nie doszło. Dopuszczalność takiej refundacji, jak wskazał NSA, będzie jednak uzależniona od okoliczności konkretnego przypadku, z których musi wynikać, że usprawiedliwiony był pogląd ubezpieczonego o niemożności podjęcia koniecznego leczenia w kraju w terminie wymaganym względami medycznymi. Inaczej mówiąc, NSA uznał, że refundacja możliwa jest tylko wtedy, gdy zostanie wykazane, że niezbędne i usprawiedliwione było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie.

Ponadto należy zauważyć, iż Naczelny Sąd Administracyjny wskazał w uzasadnieniu wyroku z dnia 31 maja 2011 r., że przy ocenie zasadności żądania refundacji kosztów leczenia przeprowadzonego przed wydaniem decyzji w przedmiocie zgody należy brać pod uwagę czas trwania procedur w przedmiocie zgody, stopień pilności leczenia w świetle stanu zdrowia pacjenta oraz zakres informacji, które pacjent uzyskał od placówek ubezpieczenia zdrowotnego co do możliwości i terminu przeprowadzenia leczenia w kraju. Zdaniem NSA, badać należy nie tylko obiektywną i znaną Prezesowi Funduszu w momencie rozpoznawania wniosku o refundację możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne. Istotna jest zatem dostępność leczenia. To pacjent ma wiedzieć, czy, gdzie i w jakim terminie może się leczyć w kraju, czy też dla ratowania życia musi szukać pomocy w placówce zagranicznej.

6. Mając na względzie wskazania NSA zawarte w powołanym powyżej wyroku należy uznać, iż oceniając wniosek refundacyjny Skarżącej, organ zobowiązany był ustalić i ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczona (Skarżąca) miała prawo sądzić na podstawie przekazanych jej informacji, że leczenie w kraju nie jest możliwe.

W tej sytuacji należy - zdaniem Sądu - uznać, iż wydając zaskarżoną decyzję, organ nie wyjaśnił powyższych okoliczności istotnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy.

W ocenie Sądu, Prezes NFZ zamiast wyjaśnić istotne dla sprawy okoliczności, ograniczył się przede wszystkim do stwierdzenia, iż przed rozpoczęciem leczenia w [...] do Narodowego Funduszu Zdrowia nie wpłynął od Skarżącej żaden dokument w tej sprawie oraz że Skarżąca, wyjeżdżając na leczenie w klinice[...], nie uzyskała stosownej zgody Prezesa NFZ, uprawniającej do leczenia finansowanego przez Narodowy Funduszu Zdrowia. Zdaniem Sądu powyższe stanowisko Prezesa NFZ jest wadliwe i wynika przede wszystkim z wadliwej interpretacji zarówno przepisów unijnych, jak i regulacji krajowych.

W ocenie Sądu organy nie odniosły się do argumentów strony Skarżącej, że dla Skarżącej znaczenie zasadnicze miał upływający czas, w każdej chwili mogło dojść do pogorszenia stanu zdrowia. Konieczne było podejmowanie decyzji w krótkich odstępach czasu. Dlatego Skarżąca natychmiast po uzyskaniu stanowiska Kliniki w [...] wyjechała do [...] by tam skorzystać z ostatniej szansy ratowania chorego oka. Przed wyjazdem udało jej się uzyskać tylko kartę EKUZ, która nie obejmowała kosztów leczenia jakiemu poddała się Skarżąca. Skarżąca podnosi, że w trakcie załatwiania ww. karty nie została poinformowana przez pracownika NFZ o konieczności złożenia innego wniosku. Na dzień złożenia wniosku z dnia [...].09.2012r. jak podnosi Skarżąca nie była ona informowana przez organ NFZ o możliwości uzyskania zwrotu kosztów leczenia wyłącznie na podstawie uprzednio złożonego wniosku. Jak wynika z okresu w jakim toczy się postępowanie przed Dyrektorem [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, nie miałaby szans na uzyskanie zgodny na leczenie za granicą w krótkim czasie, gdyż decyzja organu I instancji przyszła dopiero po 4 miesiącach, a Skarżąca podjęła leczenie onkologiczne już po miesiącu od zgłoszenia się do Kliniki w [...]

Do powyższych argumentów Skarżącej organy w swoich decyzjach się nie odniosły.

7. W ocenie Sądu należy uznać bowiem, iż z art. 26 ustawy o świadczeniach nie wynika wprost, że skierowanie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Istota rzeczy polega przecież na tym, że Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych. Wszystkie wymogi zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) mają na celu zapewnienie z jednej strony przejrzystości i rzetelności procedur, zaś z drugiej strony uniknięcie nieuzasadnionych żądań, przekraczających niezbędne potrzeby pacjentów i możliwości finansowe Państwa. Prezes NFZ kierując na leczenie poza granicami kraju ma na względzie zarówno potrzeby wnioskodawców, jak i możliwości finansowe budżetu.

Brak jednak uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych (tak również: Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r., sygn. akt II GSK 82/11, dostępny na: www.orzeczenia.nsa.gov.pl).

8. Z art. 68 Konstytucji RP wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Obywatel może zatem, realizując to prawo, podejmować wszelkie działania prawem dozwolone mające na celu realizację tego prawa konstytucyjnie chronionego. Nieuprawniona jest zatem taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc Państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia.

W ocenie Sądu, prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji RP wykładane przepisy krajowe, tj. art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania.

Naczelny Sąd Administracyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 6 grudnia 2011 r. stwierdził, że w orzecznictwie wielokrotnie wyjaśniano, że powołany przepis Konstytucji nie stanowi źródła roszczeń refundacyjnych (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21 grudnia 2004 r., sygn. akt I CK 320/04, LEX nr 369249; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 grudnia 2004 r., sygn. akt IV CK 361/04). NSA stwierdził jednocześnie, iż powołany przepis Konstytucji nie stoi jednak na przeszkodzie takiej interpretacji art. 26 ustawy o świadczeniach, która wyklucza możliwość finansowania świadczeń już udzielonych (w ogóle nieopłaconych lub opłaconych ze środków wnioskodawcy). Skoro każdy ma prawo do ochrony zdrowia, to – jak stwierdził NSA - obywatel, który podjął natychmiastowe i niezbędne działania dla ratowania swego życia i zdrowia nie traci uprawnienia do wystąpienia o zgodę na finansowanie ze środków publicznych leczenia już wykonanego, albowiem jego sytuacja nie powinna być ani lepsza, ani gorsza niż tego, kto z rozpoczęciem leczenia czeka na zgodę Prezesa NFZ.

Należy zgodzić się z uwagą NSA zawartą w uzasadnieniu ww. orzeczenia, iż bywają sytuacje, w których stan zdrowia nie pozwala na oczekiwanie, a wykazanie aktywności dla ratowania swego zdrowia jest prawem obywatela zagwarantowanym Konstytucją. Korzystając z tego prawa obywatel ryzykuje, że środki, które sam wyłożył nie będą pokryte z funduszy publicznych, nie zostaje jednak pozbawiony prawa do ubiegania się o taką pomoc. Jak w każdej innej sprawie tego rodzaju, decyzję merytoryczną uzależnioną od wykazania spełnienia przesłanek materialnoprawnych podejmuje Prezes Funduszu.

9. Przypomnieć należy, że za prokonstytucyjną wykładnią art. 25 ustawy o świadczeniach wypowiedział się już Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 kwietnia 2009 r., sygn. akt I OSK 1407/08 (dostępny na: www.orzeczenia.nsa.gov.pl). W orzeczeniu tym NSA wyjaśnił, że istnieją wyjątki od reguły, iż uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju (finansowanego następnie ze środków publicznych). Podobnie wypowiedział się Naczelny Sąd Administracyjny we wskazanym już wcześniej wyroku z dnia 31 maja 2011 r.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie orzekającym w niniejszej sprawie przedstawiony pogląd Naczelnego Sądu Administracyjnego w pełni podziela i wyraża przekonanie, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń.

W związku z tym Sąd stwierdza, że przyczyną wadliwego rozstrzygnięcia sprawy była ewidentnie błędna wykładnia prawa materialnego, albowiem organy nie znalazły podstaw do finansowania kosztów leczenia po pierwsze z uwagi na to, że Skarżąca nie złożyła stosownego wniosku i nie uzyskała wymaganej zgody Funduszu, a po drugie – z uwagi na to, że wystąpiła o refundację już wykonanego zabiegu, co – zdaniem organów – nie znajduje podstawy w obowiązujących przepisach prawa.

Z uwagi na wadliwą ocenę materialnoprawną, organy w sposób niewłaściwy uznały za nieistotne okoliczności dotyczące zasadniczych przyczyn zaistniałej sytuacji, która zmusiła Skarżącą do skorzystania z pomocy ośrodka medycznego w [...], a to w konsekwencji spowodowało wydanie wadliwego rozstrzygnięcia.

Zdaniem Sądu, z treści przepisów ustawy o świadczeniach wynika, iż mowa jest w nich ściśle o możliwości "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jest więc jasne, że podstawową, ale nie jedyną przesłanką zadecydowania o wskazanym skierowaniu jest to, czy określonego rodzaju leczenie bądź badania diagnostyczne przeprowadza się w kraju (tak również: Naczelny Sąd Administracyjny m.in. w wyroku z dnia 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08).

Ponadto przyjąć należy, iż w świetle unormowań krajowych zawartych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ, badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody - musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce.

Jednocześnie przyjąć należy, że oceniając wniosek refundacyjny, należy jednoznacznie ustalić i w sposób wszechstronny ocenić, czy w okolicznościach konkretnej sprawy, w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą, zasadne i usprawiedliwione było podjęcie tego leczenia bez oczekiwania na decyzję w przedmiocie zgody i czy ubezpieczony miał prawo sądzić na podstawie przekazanych mu informacji, że leczenie w kraju w wymaganym terminie nie jest możliwe.

Mając powyższe na względzie, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, dokonując oceny legalności zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ uznał, że przy jej wydawaniu zabrakło ustaleń, które pozwoliłyby ocenić, czy wyjazd Skarżącej na leczenie za granicę, pomimo braku wydania zgody, mógł być uzasadniony.

Skarżąca w toku postępowania podkreśliła wyraźnie, iż w jej przypadku chodzi o finansowanie leczenia, którego nie mogła uzyskać w Polsce na poziome zapewniającym jej skuteczność, bezpieczeństwo i brak późniejszych powikłań, uzasadniając przy tym swoje stanowisko nieprawidłowościami jakie wobec Skarżącej miały miejsce w Klinice [...], który według informacji uzyskanej przez Skarżącą miał być jedynym ośrodkiem w Polsce, w którym istniała możliwość przeprowadzenia specjalistycznego leczenia guza oka lewego, z podejrzeniem czerniaka.

Pomimo powyższego zarzutu zgłaszanego przez Skarżącą w całym toku postępowania, Prezes NFZ nie ustosunkował się do tej kwestii w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

W ocenie Sądu, postępowanie dowodowe prowadzone przez organ w niniejszej sprawie w sposób całkowicie niezasadny skoncentrowało się na okolicznościach związanych z brakiem wydania Skarżącej zgody na leczenie za granicą, zamiast na ustaleniu, czy leczenie w kraju było w ogóle obiektywnie możliwe i dostępne dla pacjenta.

Konsultant Wojewódzki w dziedzinie radioterapii onkologicznej dr n. med. [...] pismem z dnia [...] listopada 2012 r. poinformował [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, iż "pacjentka L. S. ze zdiagnozowanym guzem oka lewego (czerniak naczyniówki), po konsultacji w kraju, otrzymała zalecenie leczenia brachyterapią oka lub alternatywnie enukleację gałki ocznej. Pacjentka wykazała się determinacją i znalazła metodę najbardziej skuteczną, a jednocześnie najmniej obciążającą - protonoterapię. Świadczenie miało charakter planowy. Pacjentka po konsultacji w [...].10.2009 r. została zakwalifikowana do leczenia planowanego na dzień [...].11.2009 rok. W tym czasie w Polsce w żadnym ośrodku nie wykonywano terapii protonowej i dlatego nie było jej również w świadczeniach finansowanych przez NFZ".

W ocenie Sądu z powyższej opinii i ze zgromadzonego materiału i uzasadnienia decyzji z dnia [...] stycznia 2009 r. wynika bowiem, że: 1/ leczenie protonoterapią stanowiło leczenie, którego nie przeprowadza się w kraju, 2/ leczenie w Klinice w [...] było niezbędne dla ratowania życia i poprawy stanu zdrowia skarżącej.

Rozpoznając sprawę niniejszą organ miał zatem pełną wiedzę na temat faktów mających istotne znaczenie dla ustalenia istnienia przesłanek materialno prawnych zgody na finansowanie leczenia za granicą, o których mowa w art. 26 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Pozostaje do rozważenia, czy w sytuacji, gdy materiał dowodowy pozwala na ustalenie istnienia materialnoprawnych przesłanek skierowania wnioskodawcy na leczenie za granicą, możliwe jest udzielnie zgody na sfinansowanie ze środków publicznych kosztów leczenia, które już zostało przeprowadzone za granicą, a którego to leczenia nie przeprowadza się w kraju, zaś było ono niezbędne dla ratowania zdrowia i życia wnioskodawcy.

Na tak postawione pytanie należy odpowiedzieć twierdząco.

10. Z art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych nie wynika wprost, że skierowanie nie może być wydane w trakcie leczenia lub nawet po jego przeprowadzeniu. Istota rzeczy polega przecież na tym, że Prezes NFZ decyduje o tym, że wnioskowane leczenie będzie finansowane ze środków publicznych. Wszystkie wymogi zawarte w rozporządzeniu MZ z 2007 r. mają na celu zapewnienie z jednej strony przejrzystości i rzetelności procedur, zaś z drugiej strony uniknięcie nieuzasadnionych żądań, przekraczających niezbędne potrzeby pacjentów i możliwości finansowe Państwa. Prezes NFZ kierując na leczenie poza granicami kraju ma na względzie zarówno potrzeby wnioskodawców, jak i możliwości finansowe budżetu. W tym stanie rzeczy uznać należy, że co do zasady stosowne procedury powinny być przeprowadzane przed podjęciem leczenia.

Brak jednak uzasadnienia prawnego dla uznania, że decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą nie może być wydana także po jego przeprowadzeniu. Jeżeli stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych.

Z art. 68 Konstytucji wynika prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia. Obywatel może zatem, realizując to prawo, podejmować wszelkie działania prawem dozwolone mające na celu realizację tego prawa konstytucyjnie chronionego. Nieuprawniona jest zatem taka wykładnia aktów prawnych niższego rzędu, która pozbawia obywatela uprawnienia do ubiegania się o pomoc Państwa z tego tylko względu, że sam podjął już zgodne z prawem działania dla ochrony swego zdrowia.

W ocenie Sądu prawidłowo i zgodnie z art. 68 Konstytucji wykładane przepisy krajowe, tj. art. 25 i art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, pozwalają na zgodne z prawem rozwiązanie sytuacji prawnych wyjątkowych i finansowanie ze środków publicznych także świadczeń już wykonanych, jeżeli są spełnione przesłanki takiego finansowania.

Przypomnieć należy, że za prokonstytucyjną wykładnią art. 25 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych wypowiedział się już Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 kwietnia 2009 r. o sygn. akt I OSK 1407/08. W orzeczeniu tym NSA wyjaśnił, że istnieją wyjątki od reguły, iż uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju (finansowanego następnie ze środków publicznych). Podobnie wypowiedział się Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 31 maja 2011 r. o sygn. akt II GSK 305/10. Oba wyroki dotyczyły pokrycia kosztów leczenia wykonywanego w kraju, ale ze względu na nagłą konieczność podjętego za granicą, bez przeprowadzenia procedury uzyskania zgody na to leczenie. Naczelny Sąd Administracyjny w składzie orzekającym w sprawie niniejszej pogląd ten podziela i wyraża przekonanie, że mogą istnieć wyjątkowe i nagłe przypadki, w których pierwszeństwo będzie miało podjęcie działań leczniczych, a nie procedur prawnych, co nie pozbawia wnioskodawcy prawa do ubiegania się o zgodę na sfinansowanie wykonanych już świadczeń.

Zauważyć należy, że rację ma Prezes NFZ, iż ponieważ chodzi o finansowanie leczenia niewykonywanego w kraju, to nie mogą znaleźć zastosowania przepisy rozporządzenia nr 1408/71, które dotyczą finansowania świadczeń leczniczych przeprowadzanych za granicą, ale należących do świadczeń przeprowadzanych w kraju. W sprawie nie może też znaleźć zastosowania wykładnia prawa unijnego zawarta w wyroku Trybunału Sprawiedliwości w sprawie Yvonne Wats (C-372/04), z tej właśnie przyczyny, że rozporządzenie nr 1408/71 reguluje finansowanie (i ewentualnie refinansowanie) leczenia, które wykonuje się w kraju, zaś w sprawie niniejszej chodzi o leczenie, którego nie wykonuje się w kraju.

Jednak, jak wyjaśniono wyżej, prokonstytucyjna wykładnia przepisów prawa polskiego pozwala na wydanie właściwego rozstrzygnięcia także w sytuacjach nietypowych - również wtedy, gdy chodzi o finansowanie leczenia niewykonywanego w kraju. Organ nie ocenił w skarżonej decyzji, czy Skarżąca miała prawo do wyboru terapii zagranicznej, kosztem krajowej, jeśli ta ostatnia wiązała się dla niej z większym ryzykiem i zagrożeniem utraty oka.

11. Warto w tym miejscu przypomnieć, że na organie administracji ciąży obowiązek przeprowadzenia szczególnie wnikliwego i niepozostawiającego wątpliwości postępowania dowodowego, z uwzględnieniem postanowień przepisu art. 10 K.p.a.

W ocenie Sądu, w sprawie niniejszej materiał dowodowy, pozwalający na ocenę istnienia (bądź nieistnienia) ustawowych przesłanek wydania decyzji w kwestii wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenie za granicą, nie został wyczerpująco zebrany i wszechstronnie oceniony, a co za tym idzie ustalenia będące podstawą wydania spornych decyzji są wadliwe.

Mając na względzie powyższe, uznać należy, że Prezes NFZ, działając z naruszeniem art. 77 § 1 k.p.a., nie rozważył należycie i wszechstronnie całokształtu zebranego materiału dowodowego, zaś w wyniku tych wadliwości postępowania - przedwcześnie, a zatem błędnie, ustalił, że nie zachodziły przesłanki do leczenia Skarżącej za granicą.

12. W tej sytuacji Sąd uznał, że Prezes NFZ, dokonując analizy zgromadzonego materiału dowodowego, nie powinien ograniczać się tylko i wyłącznie do ogólnego stwierdzenia, że Skarżąca nie uzyskała zgody na leczenie, lecz winien dokonać szczegółowej i pełnej oceny wszystkich okoliczności istotnych dla wykazania podstaw do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia za granicą kraju, w tym przede wszystkim argumentów podniesionych przez stronę skarżącą w zakresie braku możliwości skorzystania z konkretnej metody leczniczej w kraju, a następnie nie tylko przedstawić ewentualnie dowody przeciwne do twierdzeń strony wnioskującej, ale również szczegółowo i precyzyjnie uzasadnić, dlaczego podważają one stanowisko tej strony. Taka całościowa analiza jest konieczna, tym bardziej, jeśli zauważymy, że Skarżąca wyraźnie wskazywała w toku postępowania, iż refundacja jest konieczna, gdyż niezbędne było podjęcie decyzji o niezwłocznym leczeniu za granicą, bowiem leczenie w kraju nie było dla ubezpieczonej dostępne w owym okresie, gdyż zabiegi którym się poddała w Austrii w roku 2009, są w Polsce wykonywane dopiero od roku 2011.

Związanie rygorami procedury administracyjnej oznacza, że Prezes NFZ zobowiązany był m.in. do przestrzegania zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa (art. 8 K.p.a.). Z zasady wyrażonej w art. 8 K.p.a. wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku postępowania tak ukształtowanego mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej, nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań.

Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględnienia w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli. Organ administracji jest ponadto obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i ocenić cały materiał dowodowy (art. 7, art.77 § 1 i art. 80 K.p.a.) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie według wymagań określonych w przepisie art. 107 § 3 K.p.a.

Należy wskazać, iż z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 K.p.a., uzupełnionej w przepisie art. 77 § 1 K.p.a. - wynika, iż to organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód - wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem.

Zdaniem Sądu, organ może - w ramach zasady określonej w art. 80 K.p.a. - odmówić wiary określonym dowodom, jednakże dopiero po wszechstronnym ich rozpatrzeniu, wyjaśniając przyczyny takiej ich oceny, co winno mieć odzwierciedlenie w uzasadnieniu decyzji. Ma to szczególne znaczenie w przypadku występowania dowodów o przeciwstawnej treści (vide: wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 kwietnia 1984 r., sygn. akt III SA 113/84, ONSA 1984, nr 1, poz. 42). W sytuacji, gdy wyniki postępowania dowodowego zawierają sprzeczne ustalenia, organ ma obowiązek ustosunkować się do tych sprzeczności przez wskazanie dowodów, które przyjął, jako podstawę faktyczną rozstrzygnięcia, oraz uzasadnienie, dlaczego innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Organ zobowiązany jest przeprowadzić w uzasadnieniu decyzji jasny, logiczny i przekonywujący zarazem wywód odnośnie uwzględnienia jednego dowodu przy jednoczesnym odrzuceniu pozostałych dowodów.

13. Biorąc powyższe uwagi pod uwagę należy stwierdzić, że dokonana przez Prezesa NFZ ocena materiału dowodowego była lakoniczna, a przy tym jednostronna i niepełna. Organ ten nie wyjaśnił bowiem w sposób precyzyjny, dlaczego pominął okoliczności podnoszone przez Skarżącą w toku postępowania, z których wynikać miało, że tylko ośrodek w [...] był w stanie zapewnić Skarżącej zabieg przeprowadzony w sposób umożliwiający nie tylko poprawę jej stanu zdrowia, ale zapewniający bezpieczeństwo samego zabiegu jak i brak powikłań po jego przeprowadzeniu.

Z tej przyczyny należy uznać, iż uchybienia formalne poczynione w toku niniejszego postępowania przez organ administracyjny, uniemożliwiły Sądowi dokonanie prawidłowej, pełnej oceny legalności spornych decyzji i ustosunkowanie się do wszystkich zarzutów skargi.

14. Wojewódzki Sad Administracyjny w Warszawie doszedł do przekonania, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie spełnia wymogów stawianych przez normę prawną zawartą w przepisie art. 107 § 3 K.p.a., albowiem motywy tego rozstrzygnięcia nie zawierają pełnych wyjaśnień tych wszystkich okoliczności, które winny być wzięte pod uwagę przy wydawaniu decyzji w przedmiocie zgody na refundację w przedmiotowej sprawie.

W związku z powyższym w toku ponownego postępowania Prezes NFZ winien nie tylko dokonać wszechstronnej oceny całości zgromadzonego dotychczas materiału dowodowego oraz ustosunkować się szczegółowo do wszystkich argumentów podnoszonych przez Skarżącą, mających świadczyć o występowaniu przesłanek do wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia poza granicami kraju, lecz winien również, będąc związany wykładnią prawa materialnego dokonaną przez Sąd, przedsięwziąć wszelkie możliwe działania dodatkowe, aby w sposób jednoznaczny wyjaśnić wszelkie wątpliwości w zakresie przesłanek udzielenia owej zgody.

Zdaniem Sądu, dla oceny, czy w świetle powyższych okoliczności, wykonanie zabiegu za granicą było uzasadnione i usprawiedliwione, organ winien przy ponownym rozpoznaniu sprawy jednoznacznie ustalić, czy Skarżąca rzeczywiście nie miała czasu na oczekiwanie na rozstrzygnięcie organ, jak twierdzi i czy tego powodu nie mogła złożyć wniosku o sfinansowanie leczenia za granicą. Stwierdzenie z opinii konsultanta wojewódzkiego iż zabieg miał charakter planowy, jest w tym zakresie niewystarczające, ponieważ każdy zabieg poprzedzany jest wcześniejszymi konsultacjami i w tym sensie każdy zabieg jest zabiegiem planowym. Istotne jest zaś uznanie w kontekście przesłanek spełnienia przez Skarżącą bądź nie materialnych przesłanek z art. 26 ustawy o świadczeniach zdrowotnych. Chodzi przede wszystkim o niezbędność tego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia wnioskodawcy. W realiach rozstrzyganej sprawy chodzi więc o to, czy stan zdrowia Skarżącej, rzeczywiście wskazywał na niezbędność wykonania zabiegu w najkrótszym możliwym czasie. Ponadto organ powinien rozważyć, czy w sprawie stwierdzone zostało ponad wszelką wątpliwość i w stosowny sposób spełnienie przesłanek wszystkich materialnoprawnych skierowania na leczenie za granicą i finansowania tego leczenia ze środków publicznych, to fakt, że leczenie już przeprowadzono nie stoi na przeszkodzie podjęciu decyzji o jego sfinansowaniu ze środków publicznych.

15. Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. Stwierdzając, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu.