Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2815/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2014-04-23 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. art. 5 pkt 33, 29, 30, 109
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Wdowiak Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas (spr.) Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant st. ref. Paulina Stylińska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 kwietnia 2014 r. sprawy ze skargi M. S. na decyzję Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2013 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania oddala skargę


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Prezes NFZ") decyzją

z dnia [...] sierpnia 2013 r. nr [...], działając na podstawie art. 102 ust. 5

pkt 24 w związku z art. 109 ust.5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164,

poz. 1027 ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 138 § 1 pkt 1

ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego

(Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), zwanej dalej "Kpa.", po rozpatrzeniu

odwołania wniesionego przez M. S. (dalej "skarżący") od decyzji

Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ (dalej "Dyrektor Oddziału

Wojewódzkiego") z dnia [...] czerwca 2013 r. nr [...] umarzającej postępowanie

w sprawie zwrotu kosztów wykonania operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji

w kwocie 3.000 złotych oraz kwalifikacji do wszczepu soczewki sferycznej w kwocie

1.000 złotych, utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Do wydania powyższych rozstrzygnięć doszło w następującym stanie

faktycznym i prawnym.

Skarżący pismem z dnia [...] listopada 2012 r. wystąpił do Dyrektora Oddziału

Wojewódzkiego z wnioskiem o "dofinansowanie (zwrotu kosztów)" przyszłego

zabiegu usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji, którą, jak podał, musi wykonać w

prywatnej klinice, ze względu na długi czas oczekiwania w placówkach

posiadających umowę z NFZ w przedmiotowym zakresie.

Na ww. wniosek udzielono odpowiedzi pismem z [...] listopada 2012 r.,

wskazując, że w ramach ubezpieczenia zdrowotnego świadczenie usunięcia zaćmy

można wykonać tylko w placówce udzielającej świadczeń na podstawie umowy

z NFZ. Wyjaśniono, że za świadczenia udzielone poza systemem ubezpieczenia

zdrowotnego Narodowy Fundusz Zdrowia nie zwraca poniesionych kosztów,

ponieważ nie jest to możliwe na podstawie obowiązujących przepisów prawa.

Skarżący pismem z dnia [...] stycznia 2013 r. złożył wniosek o ponowne

rozpatrzenie sprawy i zwrot poniesionych kosztów leczenia, podnosząc między

innymi, że całe życie opłaca składki na ubezpieczenie zdrowotne i liczy w związku

z tym na bezzwłoczne i bezpłatne leczenie.

Pismem z [...] stycznia 2013 r. wystąpiono do skarżącego z prośbą

o uzupełnienie dokumentacji medycznej i złożenie wyjaśnienia, czy zgłosił się

do lekarza prowadzącego o przyspieszenie terminu i czy próbował wyznaczyć termin

u innego świadczeniodawcy.

Skarżący przedłożył między innymi kopię wyznaczenia terminu przez

C. Sp. z o.o. do zabiegu usunięcia zaćmy "4595", nie przekazując

pisemnych wyjaśnień dotyczących przyspieszenia terminu zabiegu u lekarza

prowadzącego.

Nadto Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego poczynił ustalenia, z których

wynika, że skarżący zapisał się na listę oczekujących w SPZOZ [...] nr [...] w dniu

[...] sierpnia 2012 r. Wyjaśnił, że na podstawie skierowania, które było pozbawione

adnotacji wskazującej na konieczność pilnego wykonania zabiegu, został

skarżącemu wyznaczony termin zabiegu na dzień [...] kwietnia 2015 r., a pacjent nie

złożył wniosku o udzielenie świadczenia w terminie wcześniejszym. Dodatkowo

ustalono, że skarżący został poinformowany przez świadczeniodawcę, tj. C. o czasie oczekiwania na operację zaćmy w tej placówce wynoszącym 2,5 roku.

Jak wynika z ustaleń Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego, skarżący z powodu zaćmy

w oku lewym podjął świadomą decyzję o wykonaniu operacji zaćmy oka

w ww. placówce poza listą oczekujących. Z kolei po wizycie kontrolnej w dniu

[...] marca 2013 r. zmieniono choremu kwalifikację do zabiegu fakoemulsyfikacji oka

prawego w ramach Funduszu z trybu planowego na pilny, wskazując termin

udzielenia świadczenia na październik 2013 r.

Przy tak poczynionych ustaleniach faktycznych Dyrektor Oddziału

Wojewódzkiego decyzją z dnia [...] czerwca 2013 r., nr [...], umorzył

postępowanie w sprawie zwrotu kosztów wykonania operacji zaćmy metodą

fakoemulsyfikacji w kwocie 3.000 złotych oraz kwalifikacji do wszczepu soczewki

asferycznej w kwocie 1.000 złotych.

W uzasadnieniu wydanej decyzji Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego

wskazał, że zgodnie z obowiązującymi przepisami, tj. ustawą o świadczeniach oraz

rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów

medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając

świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki

zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), udzielanie świadczeń opieki

zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego powinno odbywać się według

kolejności zgłoszenia, w dniach i godzinach ich udzielania przez placówkę

medyczną. W sytuacji braku możliwości udzielenia świadczenia w dniu zgłoszenia się

pacjenta do placówki medycznej, pacjent umieszczany jest - na podstawie oceny

stanu zdrowia - na liście oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej.

Umieszczenie pacjenta na liście oczekujących powinno odbyć się w oparciu

o kwalifikację lekarską. Lekarz po badaniu ocenia stan zdrowia pacjenta jako

"przypadek pilny" albo jako "przypadek stabilny" (pacjenci ocenieni jako "przypadek

pilny" umieszczani są na liście oczekujących przed pacjentami o statusie "przypadek

stabilny"). Jak podano, w przypadku pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, lekarz

może zmienić kwalifikację i ewentualnie skorygować termin udzielenia świadczenia,

jednakże, na co zwrócił uwagę Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego, wniosek

o udzielenie świadczenia w terminie wcześniejszym nie został przez skarżącego

złożony.

Nadto wskazano, że pomimo wyznaczenia terminu udzielenia świadczenia

w ramach umowy z NFZ, skarżący zdecydował się na wykonanie operacji poza

systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Z zebranego materiału dowodowego nie

wynika również, by starał się on o przyspieszenie wykonania zabiegu w ramach

ubezpieczenia zdrowotnego, poprzez zmianę jego kwalifikacji przez lekarza

prowadzącego (na "przypadek pilny"). Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego uznał,

że świadczenie nie może zostać zrefundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia,

bowiem ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów

świadczeń bezpośrednio na rzecz ubezpieczonego. Ponadto NFZ nie posiada

uprawnień do dokonywania merytorycznej oceny postępowania medycznego, nie ma

możliwości ingerencji w ordynację lekarską oraz dokonywania jej oceny.

Jak przypomniał Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego, powyższe świadczenie

zostało zrealizowane poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, pomimo

wyznaczenia terminu udzielenia świadczenia w ramach umowy z NFZ. W związku

z tym, jak podkreślono, świadczenie to nie może zostać zrefundowane przez

Narodowy Fundusz Zdrowia. W świetle ustawy o świadczeniach nie ma możliwości

zapłaty za przedmiotowe świadczenie bezpośrednio firmie "C." Sp. z o. o.

ex post. W ocenie organu, żaden przepis ww. ustawy nie przyznaje

świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę

zdrowotną poza systemem, określonym w tej ustawie, czyli prywatnie. W tym

zakresie nie istnieje zatem stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą

domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu

Zdrowia.

Od powyższej decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego skarżący wniósł

odwołanie, podtrzymując swój wniosek o zwrot kosztów wykonania operacji zaćmy.

W piśmie z dnia [...] sierpnia 2013 r. skarżący opisał stan swojego wzroku

i okoliczności oczekiwania na planowany zabieg, wyraził jednocześnie gotowość

na poddanie się badaniu wzroku. Jak podał, ratowanie wzroku stało się dla niego

stanem najwyższej konieczności i dlatego zdecydował się na odpłatny zabieg.

Prezes NFZ w wyniku złożonego odwołania ponownie rozpoznał sprawę

skarżącego. Zwrócił uwagę, że świadczenia medyczne wykonane u skarżącego

miały charakter komercyjny, bowiem odbyły się za pełną odpłatnością, a tym samym

poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych. Jak podał Prezes NFZ, decyzja o przeprowadzeniu zabiegu

operacyjnego poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze

środków publicznych, z pominięciem listy oczekujących, została podjęta przez

skarżącego ze względu na długi okres oczekiwania na wykonanie zabiegu w ramach

ubezpieczenia zdrowotnego, a także z uwagi na postępujący przebieg choroby.

Prezes NFZ podkreślił, że żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie

przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków

poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy. W tym zakresie nie

istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się

refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych

podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy

kompetencyjnej zawartej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki

skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji

Rzeczypospolitej Polskiej. W konsekwencji Prezes NFZ uznał, że żądanie zwrotu

poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem systemu

powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego lub też z pominięciem warunków

określonych w ustawie o świadczeniach jest żądaniem niemieszczącym się

w granicach tej ustawy. Jak wskazał Prezes NFZ, czym innym jest bowiem ustalenie

prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu

poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami

określonymi w ustawie. Powyższe oznacza, że decyzja w przedmiocie zwrotu

poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanych z pominięciem warunków

określonych w ustawie nie miałaby umocowania w żadnym przepisie ustawy.

Nadto wskazano, że Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich

zadań zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach

określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wynika

bezpośrednio z przepisów ustawy o świadczeniach lub przepisów wykonawczych,

które nie przewidują możliwości zwrotu poniesionych kosztów finansowania

świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.

W związku z powyższym Prezes NFZ stwierdził, że brak jest podstaw

prawnych do rozstrzygania w przedmiocie zwrotu kosztów wykonania operacji zaćmy

u skarżącego i utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

W skardze na decyzję Prezesa NFZ skarżący wniósł o uchylenie tej decyzji

oraz decyzji Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego, wniósł też o ich zmianę

i przyznanie mu łącznej kwoty 4.000 złotych, wydanej w związku z przeprowadzoną

operacją.

Skarżący podtrzymał dotychczas zajęte stanowisko i zwrócił uwagę

na dyrektywę unijną, nie określając jej numeru ani publikatora, nakazującą NFZ,

w jego ocenie, dokonywanie zwrotu kosztów operacji wykonywanych "gdzie indziej".

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując

argumentację zaprezentowaną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów

administracyjnych (Dz. U. Nr 153 poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują

wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy

czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod

względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy,

sądy administracyjne sprawują kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji

publicznej pod względem ich zgodności z obowiązującym w dacie ich wydania

prawem materialnym i przepisami procesowymi.

Zgodnie z art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu

przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153 poz. 1270 ze zm.), dalej zwanej

p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy i nie jest związany zarzutami

skargi ani jej wnioskami.

Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów, Sąd uznał, iż nie

zasługuje ona na uwzględnienie.

Dokonując analizy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

ze środków publicznych skład orzekający w niniejszej sprawie w pełni podzielił

stanowisko organów obu instancji, iż przepis kompetencyjny zawarty w art. 109

ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora OW NFZ do orzekania w zakresie

indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się

sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do

świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego

zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. W ocenie

Sądu, żaden przepis cyt. ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa

do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej

ustawy. We wskazanym zakresie nie istnieje bowiem stosunek

administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek

z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. NFZ rozlicza koszty ze

świadczeniodawcą, co znaczy że, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia

do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej

udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca, gdyż ustawa o świadczeniach

nie zna instytucji refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy.

Reasumując, ustawa o świadczeniach nie przewiduje zwrotu kosztów leczenia

bezpośrednio ubezpieczonemu (świadczeniobiorcy).

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy należało uznać, iż organu

obu instancji właściwie oceniły treść wniosku skarżącej i stosownie do

obowiązujących przepisów ustawy o świadczeniach, prawidłowo przeprowadziły

postępowanie administracyjne.

Jak już wskazano, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych określa ustawa o świadczeniach. Zgodnie z

treścią art. 29 oraz art. 30 ustawy ubezpieczony ma prawo wyboru

świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych lub

szpitala spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie

świadczeń opieki zdrowotnej. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych przez NFZ, jest umowa o udzielanie

świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem

OW NFZ (art. 132 ustawy). Od powyższych reguł ustawodawca przewidział wyjątki

dotyczące wyłącznie tzw. stanów nagłych. Jak wynika z treści art. 19 ust. 2 ustawy

świadczeniobiorca w stanie nagłym ma prawo do świadczenia opieki zdrowotnej w

niezbędnym zakresie u świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie

świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawa nie przewiduje jednak możliwości

bezpośredniej płatność za udzielone świadczenie przez świadczeniobiorcę,

ustanawiając jako podmiot uprawniony do wystąpienia do NFZ z żądaniem

wynagrodzenia wyłącznie świadczeniodawcę (ust.4 cyt. art.). Definicję stanu nagłego

określa art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach i polega on na nagłym lub

przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia,

którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji

organizmu lub szkodzenie ciała lub utrata życia, wymagającym podjęcia

natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Rozpoznając przedmiotową sprawę organ wystąpił do skarżącego z prośbą

o uzupełnienie dokumentacji medycznej i złożenie wyjaśnienia, czy zgłosił się

do lekarza prowadzącego o przyspieszenie terminu i czy próbował wyznaczyć termin

u innego świadczeniodawcy.

Skarżący przedłożył między innymi kopię wyznaczenia terminu przez

C. Sp. z o.o. do zabiegu usunięcia zaćmy "4595", nie przekazując

pisemnych wyjaśnień dotyczących przyspieszenia terminu zabiegu u lekarza

prowadzącego. Ponadto organy ustaliły ,ze skarżący posiadał skierowane na zabieg

bez adnotacji ,,pilny,, i że zapisał się w kolejkę ,ale okres oczekiwania był długi.

Powyższe świadczy o tym ,że skarżący był poinformowany o możliwości

leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz czasie oczekiwania na

udzielenie świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Usługa każdorazowo

miała być wykonana planowo, co świadczy o tym, iż nie spełniono przesłanki stanu

nagłego. Powyższe znajduje potwierdzenie w materiale dowodowym i wskazuje, iż

skarżący podjęł decyzję o rezygnacji z leczenia w ramach ubezpieczenia

zdrowotnego na rzecz wykonania zabiegu w trybie komercyjnym, w wybranych przez

siebie terminach.

Sprawa wniosku o refundację kosztów leczenia jest sprawą o charakterze

administracyjnoprawnym, zaś organy Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane

są bardzo wnikliwie zbadać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym

przez stronę. Niemniej jednak po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do

orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia organ powinien umorzyć prowadzone

postępowanie administracyjne, co nastąpiło w niniejszej sprawie. Dlatego zarówno

zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jak i wydaną w

pierwszej instancji należy uznać za prawidłowe.

Na marginesie należy wskazać ,że podobne sprawy były już procesowane w

Wojewódzkim Sadzie Administracyjnym i skargi w nich zostały prawomocnie

oddalone ( np. sygn. akt VI SA/Wa 1776/11 i II GSK 967/12)

Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. -

Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153,

poz. 1270 ze zm.), Sąd skargę oddalił.