Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1338/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2018-02-08 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 42j ust. 1 i 2,
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: par. 6 ust. 2 i ust. 7, par. 3 ust. 2,
journal: Dz.U. 2014 poz 1551
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza  granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz (spr.) Protokolant Referent Łukasz Kawalec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 lutego 2018 r. sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2017 r. nr [...] w przedmiocie skierowania na leczenie poza granicami kraju i pokrycia kosztów transportu 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego K. K. kwotę (czterysta osiemdziesiąt) 480 złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (w skrócie: Prezes NFZ) decyzją

Nr [...] z [...] kwietnia 2017 r., na podstawie art. 42j ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1793 z późn. zm., dalej: ustawa o świadczeniach) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 23 z późn. zm., dalej: k.p.a.), po rozpatrzeniu wniosku małoletniego K. K. (dalej: wnioskodawca, strona, skarżący) reprezentowanego przez przedstawicielkę ustawową (matkę) A. K., odmówił: skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia poza granicami kraju przez [...] leczenia operacyjnego wraz z rehabilitacją oraz specjalistycznego wydłużenia kości piszczelowej stabilizatorem zewnętrznym, jak i zgody na pokrycie kosztów transportu małoletniego wnioskodawcy do miejsca wykonania świadczenia.

Do wydania powyższej decyzji doszło w oparciu o następujące ustalenia:

Przedstawicielka ustawowa małoletniego K. K. – jego matka A. K. wystąpiła do Prezesa NFZ o skierowanie syna do przeprowadzenia leczenia operacyjnego wraz z rehabilitacją oraz specjalistycznego wydłużenia kości piszczelowej stabilizatorem zewnętrznym w ośrodku [...] oraz o pokrycie kosztów transportu małoletniego do miejsca udzielenia świadczenia. Wniosek został wypełniony przez prof. nadzw. dr hab. n. med. [...], specjalistę chirurga ortopedę i traumatologa z [...] w [...], pełniącego jednocześnie funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...]. Lekarz ten w pkt 3 części III.B. wniosku wskazał, że małoletni K. K. urodził się z bardzo znaczącym, wrodzonym niedorozwojem w prawej kończynie dolnej, sklasyfikowanym jako wrodzony niedorozwój kości strzałkowej (Fibular hemimelia), typ 3C według klasyfikacji

dr Paley'a oraz niedorozwojem prawej stopy z nieprawidłowo wykształconym i niewłaściwym zrostem układu skokowo-piętowego. Dodatkowo podniósł, że u chłopca występuje wygięcie i koślawość kości piszczelowej, a także koślawość kolana oraz że deformacja ta przebiega od dolnej części kości udowej po prawej stronie. Ponadto niezbędnym jest także skierowanie małoletniego na wykonanie wnioskowanego świadczenia w wymienionym ośrodku zagranicznym, aby uzyskać jak najlepsze rezultaty i nie dopuścić do trwałego kalectwa dziecka. Lekarz wnioskujący wyjaśnił także, że dr [...] jest chirurgiem ortopedą, który od ponad 25 lat specjalizuje się w skutecznym i efektywnym leczeniu (rekonstrukcja i wydłużanie) wrodzonych wad układu kostnego oraz że opracował i udoskonalił ponad 100 innych medycznych procedur rekonstrukcyjnych kości i tkanek miękkich, a [...] jest wiodącym ośrodkiem na świecie, jeśli nie jedynym dysponującym tak olbrzymim doświadczeniem w zakresie rekonstrukcyjnego leczenia kończyn. Lekarz wnioskujący, opisując przebieg choroby, zauważył, że skrócenie prawej kończyny wynosi ponad 20 cm, a dziecko porusza się w ortezie ze sztuczną stopą, z wyrównaniem oraz że w styczniu 2002 r. w [...], u małoletniego przeprowadzono osteotomię korekcyjną kości piszczelowej prawej wraz z zespoleniem śródszpikowym, a w marcu 2002 r. przeprowadzono korekcję ustawienia odłamków kości. Lekarz wnioskujący zaznaczył, że po wykonaniu powyższych świadczeń chirurgicznych doszło do koślawości kości. Następnie w maju 2013 r. w [...] przeprowadzono u pacjenta operację, polegającą na usunięciu gwoździa śródszpikowego z kości piszczelowej, ponieważ nastąpiła migracja uszkodzonego zespolenia śródszpikowego kości piszczelowej poza kość. Specjalista ten zauważył, że podczas konsultacji [...]stwierdził, iż wyżej wymienione operacje w żaden sposób nie poprawiły stanu zdrowia dziecka ani nie przyczyniły się do poprawy jego deformacji.

Uzasadniając konieczność leczenia w zagranicznym ośrodku udzielającym świadczeń zdrowotnych wnioskujący lekarz podniósł, że z uwagi na złożony charakter rekonstrukcji będącej przedmiotem wniosku, tego rodzaju zabiegów wraz z niezbędnymi zabiegami operacyjnymi towarzyszącymi przy tego typu wadzie wrodzonej nie można w sposób bezpieczny wykonać ani w Polsce, ani w Europie. Wskazał też, że w obecnym stanie zdrowia małoletni pacjent wymaga leczenia operacyjnego oraz specjalistycznego wydłużenia kości piszczelowej stabilizatorem zewnętrznym. Stąd zachodzi konieczność przeprowadzenia wnioskowanego leczenia we wskazanym we wniosku ośrodku zagranicznym. Zdaniem lekarza wnioskującego świadczenie opisane we wniosku to bardzo trudna procedura operacyjna, która zajmuje wiele czasu i u ogromnej ilości pacjentów trzeba ją przeprowadzić, aby nabrać wystarczającego doświadczenia w skutecznym jej wykonywaniu. Ponadto niewłaściwe leczenie może spowodować nieodwracalne uszkodzenie kończyny, a następnie, brak możliwości przyszłego leczenia oraz może być przyczyną trwałego kalectwa dziecka.

W części IV wniosku lekarz wnioskujący, pełniący jednocześnie funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla województwa [...] poinformował, że po licznych konsultacjach w klinikach w [...] zaproponowano pacjentowi utrzymanie obecnego stanu bądź amputację podudzia z uwagi na nasiloną deformację stopy prawej i trudności w zaopatrzeniu. Lekarz zauważył, że rodzice dziecka konsultowali się w [...] gdzie zaproponowano kompleksowe leczenie z wydłużaniem kończyny wraz z jednoczesnym leczeniem operacyjnym stawu skokowego w celu przywrócenia jego funkcji. Po analizie posiadanej dokumentacji medycznej z ośrodków klinicznych w Polsce, żaden z tych ośrodków nie zaproponował leczenia wskazanego w przedmiotowym wniosku.

Matka małoletniego w piśmie z dnia [...] sierpnia 2016 r. przekazała dokumentację medyczną z ośrodków w [...], ponieważ w ośrodkach tych zostały przeprowadzone operacje u K. K.. Poinformowała również, że nie posiada dokumentacji medycznej z ośrodka w [...], gdyż konsultowała się tylko mailowo z dr [...]. Lekarz ten powiadomił, że nie zawsze można dokonać rekonstrukcji kończyny dotkniętej wadą, jaka występuje u małoletniego, gdyż w pewnych sytuacjach amputacja kończy wieloletni proces leczenia", który nie prowadzi do dobrego wyniku, a naraża chorego na zaburzenia osobowości z powodu niemożności uczestniczenia w normalnym życiu, skoro pacjent spędza czas w szpitalach. A. K. powołując się na informacje przekazane przez [...] wskazała także, że ma on pacjentów, w przypadku których coraz lepsze protezy umożliwiają normalne funkcjonowanie łącznie z uprawnieniem sportu.

Kierując się powyższymi ustaleniami oraz działając na podstawie upoważnienia wynikającego z § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2014 r., poz. 1551, dalej: rozporządzenie z 4 listopada 2014 r.), Prezes NFZ [...] sierpnia 2016r., zwrócił się do dr n. med. [...]- Dyrektora [...] o zajęcie stanowiska w sprawie wnioskowanego świadczenia oraz o wydanie opinii co do możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia w kierowanej przez ww. specjalistę jednostce bądź innych jednostkach krajowych,. mając na względzie niezbędność udzielenia wnioskowanego świadczenia. Prosił też o wskazanie, czy wnioskowane świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych, finansowanych ze środków publicznych będących w dyspozycji NFZ.

Odnosząc się do wniosku małoletniego K. K. o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczenia (w części I.B. zaznaczony został pkt 1.2. - pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń), Prezes NFZ podniósł, że lekarz wnioskujący w pkt III.D. wniosku wskazał jako środek transportu "samolot", nie przedstawiając jednak medycznego uzasadnienia dla jego zastosowania w przypadku stanu zdrowia małoletniego. Weryfikując zasadność pokrycia kosztów transportu małoletniego K. K. do miejsca udzielenia świadczeń poza granicami kraju organ zwrócił się do dr. n. med. [...] o jednoznaczną opinię na temat konieczności zastosowania środka transportu w aktualnym stanie zdrowia małoletniego wraz z uzasadnieniem konieczności jego zastosowania.

W odpowiedzi na powyższe pytania prof. dr hab. n. med. [...] kierownik [...] wskazał terminy możliwych konsultacji małoletniego K. K., o których poinformowana została matka dziecka. Następnie w dniu [...] stycznia 2017 r. do Prezesa NFZ wpłynęło pismo dr. n med. [...]wraz z opinią dr med. [...]- kierownika [...] Ten ostatni lekarz poinformował, że zaproponowany plan postępowania leczniczego za granicą ma uzasadnienie w zakresie korekcji osi goleni i zosiowania stawu skokowego, co umożliwi prawidłowe obciążanie stopy. Ww. specjalista wskazał również, że jednoczesne wydłużanie goleni pozwoli zmniejszyć istniejącą różnicę długości, zastrzegając jednocześnie, że aby uzyskać całkowitą egalizację segmentów goleniowych, należało będzie uzyskać prawie zdwojenie jej obecnej długości, co może się okazać niemożliwe nawet na drodze kolejnych wydłużeń z użyciem stabilizatora zewnętrznego. Ponadto ze względu na dojrzałość kostną chorego, korekcja osi kości udowej powyżej kolana nie może być już przeprowadzona na drodze asymetrycznego zablokowania chrząstki nasadowej i wymagać będzie zapewne osteotomii. W ocenie tego lekarza, tego typu zabiegi operacyjne przeprowadza się w [...] oraz w [...] w [...] kierowanej przez prof. [...] oraz na terenie Unii Europejskiej.

W związku z powyższym organ pismem z dnia [...] stycznia 2017 r. zwrócił się do prof. dr. hab. n. med. [...]- kierownika [...] pełniącego w dacie wydania niniejszej decyzji funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu o zajęcie merytorycznego stanowiska wraz z jego uzasadnieniem w sprawie wnioskowanego świadczenia oraz o wydanie opinii w zakresie możliwości lub braku możliwości przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju albo konieczności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym. Ponadto organ zwrócił się do ww. konsultanta krajowego o opinię na temat konieczności zastosowania środka transportu w aktualnym stanie zdrowia małoletniego wraz z uzasadnieniem jego zastosowania oraz. o zakwalifikowanie wnioskowanego świadczenia do wykazów świadczeń gwarantowanych, wydanych na podstawie art. 31d ww. ustawy o świadczeniach. W odpowiedzi konsultant krajowy w piśmie z [...] marca 2017 r. potwierdził opinię dr med. [...], wskazując jednocześnie, że świadczenie należy do świadczeń gwarantowanych. Zdaniem [...]istnieje możliwość przeprowadzenia badań i leczenia K. K. w ośrodkach krajowych: w [...] oraz [...], a także przeprowadzenie leczenia jest konieczne dla poprawy stanu zdrowia małoletniego.

W świetle treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, Prezes NFZ wyjaśnił, iż konieczne jest ustalenie łącznego zaistnienia przesłanek, pozwalających na skierowanie na leczenie poza granicami kraju, tj.: wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych, brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju; udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

W rozpoznawanej sprawie ustalono zaś, że zakres wnioskowanego świadczenia jest świadczeniem gwarantowanym wskazanym w następujących wykazach świadczeń gwarantowanych:

1) stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 694 z późn. zm.) w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi" jako następujące procedury wg klasyfikacji ICD-9:

2) stanowiącym załącznik nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz.U. poz. 1522 z późn. zm.) w części I tego załącznika, tj. "Wykaz procedur medycznych według klasyfikacji ICD-9" jako następujące procedury.

W odniesieniu do kolejnej przesłanki, warunkującej wydanie zgody na leczenie poza granicami kraju - braku możliwości przeprowadzenia świadczenia na terenie kraju - ustalono, iż wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w ośrodkach krajowych wyżej opisanych, usytuowanych w [...] oraz w [...]. Na tę możliwość wskazali: dr med. [...], prof. dr hab. n. med. [...]. Organ podkreślił, że opinia dr [...]została przedstawiona po przeprowadzeniu konsultacji małoletniego K. K. w ww. oddziale ortopedii, a więc po bezpośrednim zapoznaniu się ze stanem medycznym małoletniego. Nadto moc dowodową powyższego stanowiska wzmacniała opinia prof. dr. hab. n. med. [...]- kierownika [...], pełniącego w dacie wydania kwestionowanej decyzji funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Organ określając zadania konsultanta krajowego, jako podmiotu posiadającego duże doświadczenie we właściwej dziedzinie medycyny – wyjaśnił, że w art. 10 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2015 r., poz. 126 z późn. zm.). ujęto m. in. opiniowanie wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Dlatego Prezes NFZ, przy wydawaniu decyzji w kwestiach budzących wątpliwości, korzysta z doświadczenia i autorytetu konsultanta krajowego, jako podmiotu posiadającego największą wiedzę merytoryczną w zakresie dziedzin medycyny, w której dany specjalista jest konsultantem. Mając też na uwadze, że konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu jest specjalistą w dziedzinie odpowiadającej zakresowi wnioskowanego leczenia i kieruje kliniką zajmującą się leczeniem schorzeń ortopedycznych u dzieci, organ uznał, że powyższe argumenty przemawiają za przyjęciem opinii ww. specjalisty jako wiarygodnej i rzetelnej. Podzielił też stanowisko dr med. [...], jak i prof. dr hab. n. med. [...]- kierownika [...], pełniącego w dacie wydania skarżonej decyzji funkcję konsultanta kraj owego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Ponadto, skoro ustalono, iż nie zostały wyczerpane możliwości leczenia małoletniego w ośrodkach krajowych Prezes NFZ nie mógł podzielić stanowiska prof. nadzw. dr hab. n. med. [...]wskazującej na brak możliwości leczenia małoletniego w kraju.

Prezes NFZ też zauważył, że zarządzając środkami publicznymi, przy wydawaniu decyzji w zakresie leczenia poza granicami kraju, zobowiązany jest do kierowania się przepisami prawa, w tym art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, który jednoznacznie wskazuje na możliwość skierowania wnioskodawcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wyłącznie w przypadku, gdy brak jest możliwości ich wykonania na terenie kraju. Prezes NFZ, po analizie całości materiału dowodowego ustalił, iż leczenie w zakresie wskazanym we wniosku może zostać zrealizowane z powodzeniem w placówce krajowej - w [...]

Wydając decyzję negatywną - w sytuacji możliwości leczenia w kraju - Prezes NFZ nie zanegował konieczności leczenia pacjenta i uznał, że nie ogranicza pacjentowi dostępu do leczenia oraz opieki medycznej lecz wskazuje na możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia w kraju precyzując konkretny ośrodek, który zrealizuje wskazane we wniosku świadczenie.

Prezes NFZ odwołał się do orzecznictwa sądowoadministracyjnego, że z uwagi na szczupłość zasobów finansowych NFZ leczenie poza granicami powinno być stosowane u chorych, u których nie ma możliwości leczenia w kraju. Równość wszystkich obywateli w dostępie do świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych bowiem nie oznacza możliwości dowolnego dysponowania tymi środkami przez pacjentów poprzez wskazanie, w jakim ośrodku za granicą mają być one wydawane.

Prezes NFZ nie podzielił argumentacji lekarza wnioskującego, iż złożoność deformacji oraz bardzo ciężki przypadek hemimelii strzałkowej, a także budowa stopy dziecka oraz konieczność niedopuszczenia do dalszego rozwoju kalectwa małoletniego wymagały konieczności skierowania wnioskodawcy na wykonanie świadczenia w określonym ośrodku zagranicznym.

Organ zauważył, że stanowisko zajęte w sprawie przez konsultanta krajowego jest traktowane w orzecznictwie sądowym jak stanowisko biegłego powołanego zgodnie z przepisami k.p.a. Stąd organ podzielił opinię prof. dr. hab. med. [...] - konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Z kolei opinię dr. [...]- kierownika [...] uznał za opinię lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia, opartą na wiedzy medycznej i doświadczeniu klinicznym oraz kompetencjach wynikających z ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2017r. poz. 125). Dlatego nie znalazł podstaw do jej podważania, a w szczególności przypuszczania, iż lekarz specjalista mógłby proponować leczenie, w kierowanym przez niego ośrodku, które byłoby niewłaściwe dla pacjenta.

Organ też wyjaśnił, że brak jest podstaw do przypisywania "ryzyku zabiegu" waloru przesłanki warunkującej udzielenie zgody w świetle treści art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach. Podobnie informacja, iż ośrodek amerykański jest wiodącym ośrodkiem na świecie, jeśli nie jedynym dysponującym tak olbrzymim doświadczeniem w przypadku świadczenia, które zostało wskazane we wniosku, przy aktualnie obowiązującej konstrukcji zasad kierowania na leczenie zagraniczne, ujętej w ww. art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach, nie stanowi przesłanki uzasadniającej skierowanie pacjenta na leczenie do ośrodka zagranicznego.

Reasumując, w ocenie Prezesa NFZ, skoro postępowanie wyjaśniające pozwoliło jednoznacznie ustalić możliwość przeprowadzenia wnioskowanych na rzecz K. K. świadczeń w kraju, brak jest podstaw prawnych do skierowania małoletniego na leczenie poza granicami kraju i sfinansowanie jego ze środków publicznych.

Jednocześnie Prezes NFZ uznał za udowodnioną konieczność przeprowadzenia na rzecz małoletniego K. K. wnioskowanego leczenia, którego celem jest poprawa stanu zdrowia małoletniego.

Przedstawicielka ustawowa nie zgodziła się z rozstrzygnięciem Prezesa NFZ i wystąpiła ze skargą do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Zaskarżyła decyzję w całości. Zarzuciła jej:

1) naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 § 1 k.p.a. i brak w toku postępowania wnikliwej analizy zarówno dokumentacji przedstawionej wraz ze złożonym wnioskiem, jak i dokumentacji pozyskanej podczas postepowania. Spowodowało to, ze nie zebrano w sposób wyczerpujący materiału dowodowego i nie ustalono wszystkich okoliczności faktycznych, na których powinno być oparte rozstrzygnięcie.

2) naruszenie art. 7 k.p.a. w zw. z art. 80 k.p.a. i nast. wskutek nieustalenia w postępowaniu w jednoznaczny sposób możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia K. K. na terenie kraju poprzez potraktowanie informacji uzyskanej w piśmie od dr [...] z dnia [...] stycznia 2017r. jako wyczerpującej. Nie skontaktowano się z powołanymi w piśmie ośrodkami w [...] w celu ustalenia możliwości leczenia skarżącego w tych ośrodkach, stosowanych w nich metod leczenia, a przede wszystkim ich skuteczności i uzyskania poprawy zdrowia chorego,

3) naruszenie treści art. 84 w zw. z art. 24 k.p.a.

We wnioskach wystąpiła o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie kosztów postępowania sądowego oraz o ustanowienie pełnomocnika z urzędu.

Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę podtrzymał dotychczasowe argumenty i wnosił o oddalenie skargi.

Postanowieniem z dnia [...] listopada 2017 r. starszy referendarz sądowy WSA w Warszawie ustanowił adwokata dla małoletniego K. K. reprezentowanego przez przedstawicielkę ustawową – A. K.

W trakcie postępowania sądowego skarżący w dniu [...] stycznia 2018 r. ukończył 18 lat. Z mocy art. 26 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm., dalej: p.p.s.a.) zdolność do czynności w postępowaniu w sprawach sądowoadministracyjnych (zdolność procesową) mają osoby fizyczne posiadające pełną zdolność do czynności prawnych, osoby prawne oraz organizacje społeczne i jednostki organizacyjne, o których mowa w art. 25. Zgodnie zaś z art. 11 w zw. z art. 10 k.c. i w zw. z art. 10 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2017 r. poz. 682 z późn. zm.), taką zdolność nabywa się wraz z uzyskaniem pełnoletności, tj. ukończeniem osiemnastu lat, lub przez zawarcie małżeństwa, za zezwoleniem sądu opiekuńczego, po ukończeniu lat szesnastu.

Obecny na rozprawie w dniu 8 lutego 2018 r. skarżący oświadczył, że popiera wszystkie dotychczasowe czynności pełnomocnika. Nadto pełnomocnik – wcześniej ustanowiony z urzędu – przedstawił pełnomocnictwo skarżącego do reprezentowania go przed sądami administracyjnymi obu instancji w niniejszej sprawie.

Przy tym należy zauważyć, że w myśl art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach z wnioskiem o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju może wystąpić wnioskodawca, jego przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez wnioskodawcę.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga K.K. zasługuje na uwzględnienie.

Słusznie Prezes NFZ stwierdził, że z art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach wynikają następujące przesłanki, które muszą być spełnione łącznie, aby można było pozytywnie rozpoznać wniosek o skierowanie na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju:

1) wnioskowane świadczenie opieki zdrowotnej należy do świadczeń gwarantowanych,

2) brak jest możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju,

3) udzielenie świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Organ nie miał wątpliwości, że wystąpiły przesłanki z pkt 1 i pkt 3. Mając na uwadze rodzaj schorzenia: niedorozwój w prawej kończynie dolnej, sklasyfikowany jako wrodzony niedorozwój kości strzałkowej (Fibular hemimelia), typ 3 według klasyfikacji dr Paley’a, niedorozwój prawej stopy z nieprawidłowo wykształconym i niewłaściwym zrostem układu skokowo-piętowego oraz wygięcie i koślawość kości piszczelowej, a także koślawość kolana, a deformacja ta przebiega od dolnej części kości udowej po prawej stronie, przyjął, że wnioskowane świadczenie jest świadczeniem gwarantowanym wskazanym w wykazach stanowiących załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 694), jego części I i II) i niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Natomiast uznał, że wnioskowane leczenie może być przeprowadzone w ośrodkach krajowych: [...] bądź w [...]. Oparł swoje stanowisko na opiniach specjalistów: dr med. [...]– kierownika [...], prof. dr n. med. [...] – kierownika [...].

Zdaniem Sądu stanowisko organu jest co najmniej przedwczesne i niepełne.

Lekarz wypełniający wniosek w pkt III.C. ppkt 4, określił zakres zabiegów, opierając się zaleceniach dr [...]. Podniósł złożony charakter wnioskowanej rekonstrukcji, której nie można w sposób bezpieczny wykonać ani w Polsce, ani w Europie.

Jak wynika z § 3 ust. 2 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r. osoba składająca wniosek wypełnia część I.B, II i VI wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego - specjaliście w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych. Lekarz ten wypełnia część III wniosku. (§ 3 ust. 3 cytowanego rozporządzenia). Przepis § 2 ust. 4 stosuje się odpowiednio (lekarz specjalista, wypełniając część III wniosku, stwierdza, czy w danym przypadku zachodzi konieczność zastosowania określonego środka transportu w celu przewiezienia osoby, której dotyczy wniosek, do miejsca udzielenia świadczenia, oraz wskazuje ten środek, uzasadniając jego wybór).

Należy zauważyć, że pkt III wniosku wypełnił prof. nadzw. dr hab. n. med. [...]. Pozostaje on jednocześnie konsultantem wojewódzkim dla województwa [...] w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Dlatego wypełnił również pkt IV wniosku. Lekarz ten nie miał wątpliwości, że z uwagi na złożony charakter rekonstrukcji, tego rodzaju zabiegów wraz z zabiegami operacyjnymi towarzyszącymi przy tego typu wadzie wrodzonej, w proponowanym zakresie, bez uszkodzenia nie można w bezpieczny sposób wykonać w Polsce ani w Europie. Opinię sporządził [...] czerwca 2016 r. (część III.C. pkt 5 wniosku).

Przeprowadzający w dniu [...] grudnia 2016 r. w [...] konsultacje z K. K. lekarz – dr med. [...]stwierdził: "zaproponowany plan postępowania za granicą ma uzasadnienie w zakresie korekcji osi goleni i zosiowania stawu skokowego – umożliwi to prawidłowe obciążenie stopy. Jednoczesne wydłużanie goleni pozwoli zmniejszyć istniejącą różnice długości. Jednak zważywszy obecną różnicę długości (ponad 20 cm), by uzyskać całkowita egalizację segmentów goleniowych, należało będzie uzyskać prawie zdwojenie jej obecnej długości, co może się okazać niemożliwe, nawet na drodze kolejnych wydłużeń z użyciem stabilizatora zewnętrznego. Ze względu na dojrzałość kostną chorego, korekcja osi kości udowej powyżej kolana nie może być już przeprowadzona na drodze asymetrycznego zablokowania chrząstki nasadowej, wymagać będzie zapewne osteotomii.". Jednocześnie wyjaśnił, że tego typu zabiegi operacyjne, oprócz ośrodka [...], przeprowadza się także w [...]oraz klinice w [...] (k-93 akt adm.).

Stanowisko to zostało podtrzymane przez konsultanta krajowego w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu – dr hab. prof. nadzw. [...] (k – 102-103 akt adm.).

Przeciwstawiając te dowody stanowisku prof. nadzw. dr hab. n. med. [...], Prezes NFZ stwierdził, że skoro nie zostały wyczerpane możliwości leczenia małoletniego, to nie mógł podzielić tej ostatniej opinii.

Prezes NFZ akceptując argumenty lekarzy ośrodka otwockiego: dr hab. prof. nadzw. [...], dr med. [...]i pośrednio – dr n.med. [...] (k. – 93 akt adm.) spowodował, że nie został ustalony zakres leczenia, którym miałby być objęty K. K.. Według części III.C. w pkt 4 formularza należy wskazać szczegółowy zakres leczenia, którego wniosek dotyczy. Lekarz specjalista w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia - prof. nadzw. dr hab. n. med. [...], wypełniający tę część wniosku dokładnie określił zakres wnioskowanego leczenia. Powołał się przy tym na konsultacje z ośrodkiem amerykańskim.

Dr med. [...]zaś zakwestionował co najmniej część zawnioskowanego leczenia ze względu na dojrzałość kostną chorego. Uznał, że korekcja osi kości udowej powyżej kolana nie może być już przeprowadzona na drodze asymetrycznego zablokowania chrząstki nasadowej, a wymagać będzie zapewne osteotomii. Konsultant krajowy - dr hab. prof. nadzw. [...] to stanowisko potwierdził.

W tej sytuacji pojawiły się wątpliwości, jaki był zakres leczenia, przewidzianego dla skarżącego, na skutek wniosku, zważywszy, że po złożeniu wniosku organ dokonywał ze szpitalem amerykańskim uzgodnień dotyczących kosztów leczenia, ale w zakresie wnioskowanym przez skarżącego i jego lekarza

(k. – 45 - 54 akt adm.). Zatem w sytuacji zmiany zakresu proponowanego leczenia i wątpliwości, czy z uwagi na wiek skarżącego nadal możliwe i skuteczne będzie leczenie, jak wskazane we wniosku, Prezes NFZ powinien był dokonać uzgodnień z ośrodkiem amerykańskim, na co pozwalał § 6 ust. 2 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r. (Przed wydaniem decyzji w sprawie skierowania do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych centrala Funduszu dokonuje z zagranicznym podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych uzgodnień dotyczących w szczególności wstępnych kosztów leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek.). Następnie powinien był ponownie zasięgnąć opinii konsultanta wojewódzkiego, na co pozwalał § 6 ust. 3 cyt. rozporządzenia (Prezes Funduszu może przesłać wniosek wraz z kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym tym wnioskiem do konsultanta wojewódzkiego, w celu zaopiniowania.), jak i konsultanta krajowego na podstawie § 6 ust. 7 omawianego rozporządzenia (Przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.). Podjęcie opisanych czynności ponownie było konieczne, zważywszy, że późniejsze opinie lekarskie modyfikowały wnioskowany zakres leczenia, które powinno być zastosowane względem skarżącego.

Z wniosku też wynikało, że przed jego wypełnieniem pacjent był konsultowany przez lekarza wnioskującego. Dlatego, nie można tylko z tego powodu uznać opinii lekarzy szpitala otwockiego za wiarygodniejsze, jak to uzasadnił Prezes NFZ.

W tej sytuacji, już odnośnie części podstawowej wniosku, tj. zakresu wnioskowanego leczenia, organ nie wyjaśnił jednoznacznie tej kwestii, przeprowadzając wybiórcze postępowanie dowodowe.

Następną niewyjaśnioną w sposób zupełny przez organ kwestią było, czy wnioskowane leczenie nie jest aktualnie wykonywane w kraju (art. 42j ust. 1 ustawy o świadczeniach). Ze stanowiska lekarza zawartego we wniosku taka opinia wynikała jednoznacznie. Lekarz specjalista w części III.C. pkt 5 wniosku szczegółowo stanowisko swoje uzasadnił. Następnie w pkt IV wniosku jako konsultant wojewódzki opinię tę potwierdził. Wypełniając część IV. wniosku dodatkowo wyjaśnił, że były liczne konsultacje w klinikach w [...] i zaproponowano w nich pacjentowi utrzymanie stanu dotychczasowego bądź amputację podudzia. Zaznaczył, że po analizie posiadanej dokumentacji medycznej z ośrodków klinicznych w Polsce, żaden z powyższych nie zaproponował leczenia kompleksowego zaoferowanego przez ośrodek amerykański.

Natomiast dr med. [...]i akceptujący stanowisko tego lekarza konsultant krajowy - dr hab. prof. nadzw. [...], z jednej strony częściowo zmienili proponowany zakres leczenia, a z drugiej uznali, że zaproponowany plan postępowania za granicą ma uzasadnienie w zakresie korekcji osi goleni i zosiowania stawu skokowego – umożliwi to prawidłowe obciążenie stopy. Zatem w pewnej części leczenie skarżącego za granicą uznali za uzasadnione.

Ponadto między stanowiskiem zawartym we wniosku a opiniami dr med. [...]i konsultanta krajowego - dr hab. prof. nadzw. [...] wystąpiła niezgodność czy zarówno zaproponowane we wniosku leczenie, jak i to następnie zmodyfikowane przez lekarzy szpitala [...], było możliwe do przeprowadzenia w Polsce. Konsultant wojewódzki taką możliwość wykluczył, a pozostali lekarze potwierdzili możliwość takowej terapii w Polsce. Wątpliwości te nie zostały przez organ wyjaśnione, zarówno poprzez ponowne zwrócenie się do wspomnianych lekarzy o ich stanowiska, jak i ewentualne wystąpienie do szpitala w [...]czy [...] o informacje w tej kwestii, po uprzednim ustaleniu zakresu leczenia, które należałoby zastosować wobec K. K. Taką możliwość przewiduje § 6 ust. 7 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r., mówiący także, że przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku Prezes NFZ może zasięgnąć także opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.

Na marginesie należy zauważyć, że wobec konsultantów krajowych, jak i wojewódzkich wymagane są takie same kwalifikacje. W myśl art. 4 ust. 1 ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia konsultanta krajowego powołuje się spośród specjalistów z poszczególnych dziedzin medycyny, farmacji oraz innych dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Podobnie, konsultantów wojewódzkich powołuje się spośród specjalistów z poszczególnych dziedzin, o których mowa w art. 4 ust. 1 cyt. aktu. Wykonują wiele podobnych zadań, mając na uwadze treść art. 9 i 10 ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia.

Opisane uchybienia Prezesa NFZ spowodowały naruszenie art. 7 k.p.a., mówiącego, że w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Konsekwencją naruszenia wspomnianego przepisu było uchybienie przepisom art. 77 § 1 k.p.a. (W toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli.) oraz art. 80 k.p.a. (Organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona.), jak i art. 107 § 3 k.p.a. wymagającego, aby uzasadnienie faktyczne decyzji w szczególności zawierało wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.

Potwierdza tę argumentację fakt, że organ już po wydaniu decyzji dołączył do akt materiały świadczące, że z zebranych w 2017 r. przez Wielką Orkiestrę Świątecznej Pomocy pieniędzy został zainicjowany w szpitalu w [...] i [...] unikatowy program diagnostyki i leczenia nabytych i wrodzonych wad kończyn u dzieci i młodzieży. Dowody te nie mogły podlegać ocenie Sądu jako odnosząc się do nowych okoliczności, zaistniałych po wydaniu decyzji. Organ zaś w żaden sposób się do nich nie odniósł.

Wymaga równocześnie podkreślenia, że ocenie organu podlega, oprócz zakresu i niezbędności wnioskowanego leczenia, także jakość świadczeń opieki zdrowotnej. Mieści się ten element w przesłance trzeciej – niezbędności udzielenia świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Wyższa jakość świadczeń może doprowadzić do uratowania życia, a na pewno do poprawy stanu zdrowia. Potwierdzeniem przedstawionego rozumienia tej przesłanki jest konstrukcja formularza wniosku stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia z 4 listopada 2014 r., szczególnie jego część III.C. Zakres leczenia poza granicami kraju: rozpoznanie kliniczne (pkt 1), dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie (pkt 2), prognoza co do prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby (pkt 3), wskazanie szczegółowego zakresu leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek (pkt 4), uzasadnienie konieczności leczenia w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych wraz ze wskazaniem przyczyn braku możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie kraju (pkt 5), jak i § 6 ust. 9 rozporządzenia z 4 listopada 2014 r. (Prezes Funduszu może wybrać inny niż wskazany we wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, jeżeli: na podstawie dostępnej wiedzy i dotychczasowego doświadczenia stwierdzi, że podmiot ten gwarantuje lepszą jakość świadczeń opieki zdrowotnej (pkt 1), koszt wnioskowanego świadczenia opieki zdrowotnej w przypadku jego udzielenia przez ten podmiot będzie znacznie niższy od kosztu udzielenia tego świadczenia przez zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, wskazany we wniosku (pkt 2).

Mając na uwadze uchybienia Prezesa NFZ mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, sąd na mocy art. 145 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję.

O kosztach orzekł na mocy art. 200 i art. 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. z 2015 r., poz. 1800 z późn. zm.).