Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1631/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-12-02 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 105 kpa
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bogusław Cieśla, , Sędzia WSA Tadeusz Nowak (spr.), Asesor WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska, Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 grudnia 2008 r. sprawy ze skargi K. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia skargę oddala


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] sierpnia 2008r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.) oraz w związku z art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.), po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez K. K. od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2008 r., o umorzeniu postępowania w sprawie refundacji usług medycznych (alloplastyka biodra lewego) w wysokości 17 000, 00 zł (słownie: siedemnaście tysięcy złotych), utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Jak wynika z akt sprawy, K. K., pismem z dnia 8 lipca 2008 roku, zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o refundację kosztów usług medycznych (alloplastyka biodra lewego) wykonanych w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej O. Sp. z o.o. w K. Do wniosku dołączono potwierdzenie wpłaty gotówkowej (wydruk komputerowy) w wysokości 17 000, 00 zł.

Usługi medyczne (alloplastyka biodra lewego), wykonane u K. K., miały charakter komercyjny, bowiem odbyły się za pełną odpłatnością, a tym samym poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, bowiem K. K. zawarł w dniu 27.05.2008 r. umowę o świadczenie usług medycznych (alloplastyka biodra lewego) z Niepublicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej O. Sp. z o.o. w K. przy ul. [...] [...].

Organ odwoławczy wskazał również, że ubezpieczony – K. K. miał możliwość wykonania przedmiotowego świadczenia opieki zdrowotnej w ramach umów zawartych między innymi przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, ale z tej możliwości nie skorzystał.

Zgodnie z art. 19 ust. 2-5 ustawy o świadczeniach, w stanach nagłych lub razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej - świadczeniodawca, który nie zawarł umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia ma prawo wystąpić do Funduszu o wynagrodzenie, składając rachunek i pisemne przedstawienie okoliczności udzielenia świadczeń, uzasadniające ich sfinansowanie ze środków publicznych.

Organ podkreślił, że w każdym z przypadków Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza koszty ze świadczeniodawcą.

Z uwagi na powyższe należy stwierdził, iż ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Ponadto podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawcą.

Ponadto, należy podkreślić, iż żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem w/w ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji.

Decyzja Prezesa NFZ została zaskarżona przez K. K., który uważa, ze nie uczynił niczego co pozbawiłoby go prawa do korzystania ze środków przysługujących na zabieg alloplastyki biodra w ramach opieki zdrowotnej. Uważa że, można wpłacić pieniądze świadczeniodawcy (tak jak zostało to wyjaśnione w uzasadnieniu decyzji Prezesa NFZ) a on zwróci je świadczeniobiorcy.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie - podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi -Dz. U. z 2002r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Mając zaś na uwadze przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) stwierdzić należy, że zgodnie z art. 15 ust. 1 tej ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. badania diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy).

Zgodnie z art. 32 omawianej ustawy każdy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia społecznego, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Skierowanie jest warunkiem koniecznym do powstania prawa ubezpieczonego do sfinansowania badania ze środków publicznych.

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. jednak przewiduje pewne wyjątki od powyższej zasady. Należą do nich sytuacje, w których - jak w rozpatrywanej sprawie - badanie jest wykonywane w stanach nagłych. W sytuacji stanów nagłych (zdefiniowanych w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym - Dz. U. Nr 113, poz. 1270 ze zm. - w zw. z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej) świadczenia zdrowotne, zgodnie z art. 60 ustawy, udzielane są bez wymaganego w art. 32 skierowania i również są finansowane przez Fundusz, na podstawie zawartej ze świadczeniodawcą umowy, albo - jeśli takiej umowy nie zawarto - na podstawie wystawionego przez wykonującego świadczenie rachunku (art. 19 ustawy).

W obu przypadkach jednak wyłączona jest bezpośrednia płatność za przeprowadzone badania przez świadczeniobiorcę. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym jest wyłącznie świadczeniodawcą, i to nawet w sytuacji, kiedy nie zawarł on z Funduszem umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.

Zauważyć również należy, że podstawę materialnoprawną wydanej w I instancji decyzji administracyjnej stanowił art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r, który stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Jest to przepis kompetencyjny upoważniający - z mocy ustawy - wymieniony organ funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.

Analiza przepisów ustawy zdrowotnej o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zawartych w rozdziale 1 wykazuje, że ustawa nie zna instytucji refinansowania leków lub refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy - ubezpieczonemu.

Zdaniem Sądu, artykuł 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, będący podstawą rozstrzygnięcia administracyjnego, jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)" wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego, natomiast nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia.

W tym stanie rzeczy żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków określonych w ustawie nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie.

Powyższe oznacza, że decyzja w przedmiocie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanych z pominięciem warunków określonych w ustawie nie ma podstawy w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawnym o charakterze materialnym zawartym w ustawie lub w akcie wydanym z wyraźnego upoważnienia ustawowego. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadniałoby umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Zasadność postępowania zgodnie z zaprezentowanym powyżej stanowiskiem wskazał Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku NSA z dnia 30 marca 2006 r. o sygn. akt II GSK 403/05 (ONSA i WSA 2006/5/144). W uzasadnieniu w/w wyroku NSA stwierdził, że art. 109 ustawy o świadczeniach, nie uzasadnia bezpośredniego lub pośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie, ponieważ w/w ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia.

Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 roku opubl. ONSA Nr5(14)2006 r. zajął stanowisko w pełni podzielane przez skład orzekający w sprawie niniejszej, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów leczenia. Art. 109 ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych kosztów leczenia.

W sprawie niniejszej nie chodzi ani o problem objęcia skarżącego ubezpieczeniem zdrowotnym, ani o ustalenie prawa do świadczeń.

Skoro ustawa nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, to zdaniem Sądu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zasadnie utrzymał w mocy umorzenie postępowanie w tej sprawie jako, że ustawa przedmiotowa, a dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 2004.210.2135) przewiduje wyłącznie rozliczenia między Funduszem a świadczeniodawcami. Zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego zajętym w wyżej przywołanym wyroku należy stwierdzić, że "podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym i refundacji leków, jest wyłącznie świadczeniodawca.

Powyższe oznacza, że w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy o przyznanie refundacji kosztów leczenia w drodze decyzji administracyjnej co uzasadniało umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd orzekł na podstawie przepisu art. 151 ustawy -Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.