Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2344/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2012-03-07 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 109, art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 107 ust. 5 pkt 16, art. 15 ust. 1 i 2 pkt 13
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 151
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Piotr Borowiecki (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska Sędzia WSA Danuta Szydłowska Protokolant st. sekr. sąd. Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 marca 2012 r. sprawy ze skargi A. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2011 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] września 2011 r., nr [...], Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. – dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm. – dalej: "k.p.a."), po rozpatrzeniu odwołania skarżącej A. N., utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2011 r., nr [...], na podstawie której organ I instancji, działając w oparciu o przepisy art. 107 ust. 5 pkt 16 w związku z art. 109 ust. 1 i 4, art. 15 ust. 1 i 2 pkt 13 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 140, poz. 1148 ze zm.) - ustalił, że skarżąca nie posiada w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego prawa do włączenia terapii w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego: "Leczenie stwardnienia rozsianego" bez kwalifikacji w przypadku uprzedniego przerwania powyższego leczenia w programie, do którego została zakwalifikowana zgodnie z ww. rozporządzeniem.

Zaskarżona decyzja Prezesa NFZ została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Skarżąca A. N., reprezentowana przez adwokata, wnioskiem z dnia [...] grudnia 2010 r. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w [...] o wydanie, w trybie art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, decyzji w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń skarżącej, w zakresie jej uprawnień do terapii w ramach programu zdrowotnego "Leczenie stwardnienia rozsianego". Z uzasadnienia wniosku wynikało, że skarżąca cierpi ona na stwardnienie rozsiane. Wdrożona została u niej terapia interferonowa prowadzona przez Instytut Psychiatrii i Neurologii w [...]. Leczenie to, zdaniem skarżącej, przynosi u wnioskodawczyni pozytywne efekty. Ponadto strona wskazała we wniosku, że na początku 2011 r. upłynęły dwa lata od chwili rozpoczęcia udziału pacjentki w przedmiotowym programie zdrowotnym. We wniosku strona skarżąca stwierdziła, że planuje podjąć starania o urodzenie dziecka. W tej sytuacji strona wskazała, że ewentualna ciąża będzie wiązała się z koniecznością wykluczenia z udziału w programie zdrowotnym leczenia immunomodulacyjnego, gdyż w programie zdrowotnym przyjęto ciążę, jako kryterium dyskwalifikujące z dalszego leczenia. Zdaniem skarżącej, z uwagi na powyższe okoliczności, ustalenia wymaga, czy po okresie ciąży skarżąca będzie mogła powrócić do kontynuowania terapii, bez konieczności ponownej kwalifikacji do udziału w programie zdrowotnym leczenia stwardnienia rozsianego. Wnioskodawczyni wskazała, że umożliwiłoby to jej ukończenie przerwanego - na czas ewentualnej ciąży - programu i dopełnienie terapii do całkowitego okresu jej trwania przewidzianego w programie, to jest 36 miesięcy. We wniosku skarżąca wskazała, że ponowna kwalifikacja do udziału w programie może być problematyczna, bowiem strona uzyskuje pozytywne wyniki leczenia immunomodulacyjnego i taki stan zdrowia skarżącej może utrzymywać się także po okresie ciąży, co oznacza niemożność powrotu do programu w przypadku konieczności przeprowadzenia u pacjentki dodatkowej kwalifikacji. Ponadto we wniosku strona podniosła, że rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych nie rozstrzyga wprost zagadnienia zawieszenia przez osobę chorą udziału w programie i następnie powrotu do leczenia. Zdaniem wnioskującej, mimo że wyznaczony został sumaryczny okres leczenia (36 miesięcy), nie zostało dokładnie zaznaczone, że w leczeniu tym nie może być przerwy. Zdaniem skarżącej, należy uznać to za celowe działanie autora programu i pozwala w konsekwencji mniemać, że zawieszenie udziału w programie jest możliwe.

W wyniku rozpoznania wniosku skarżącej Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ - działając na podstawie przepisów art. 109 ust. 1 w związku z art. 107 ust. 5 pkt 13 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 104 w zw. z art. 107 § 1-3 k.p.a. - decyzją z dnia [...] lutego 2011 r., nr [...], ustalił, że skarżąca ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w leczeniu stwardnienia rozsianego na zasadach wynikających z art. 15 ust. 1 i ust. 2 pkt 13 w związku z art. 31 lit. d) ustawy o świadczeniach oraz rozporządzeń wydanych na podstawie art. 31 lit. d) tej ustawy. Ponadto w treści decyzji organ zaznaczył, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest uprawniony do wydania w trybie art. 109 ustawy o świadczeniach decyzji, która przyznawałaby uprawnienia do świadczeń na warunkach i w zakresie większym, niż wynika to z ustawy i wydanych na jej podstawie aktów wykonawczych.

Pismem z dnia [...] lutego 2012 r. skarżąca, reprezentowana przez adwokata, wniosła odwołanie od powyższej decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Spornej decyzji organu I instancji strona zarzuciła naruszenie:

- art. 7 k.p.a. w związku z art. 109 ust. 6 ustawy o świadczeniach, poprzez nierozstrzygnięcie sprawy co do istoty i nieodniesienie się w decyzji do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń,

- art. 10 § 1 k.p.a. w związku z art. 109 ust. 6 ustawy o świadczeniach, poprzez niezapewnienie skarżącej czynnego udziału w postępowaniu, w tym naruszenie prawa skarżącej do wypowiedzenia się co do zebranych w postępowaniu dowodów i materiałów przed wydaniem decyzji.

Mając na uwadze powyższe, skarżąca wniosła o zmianę decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] stycznia 2011 r., poprzez ustalenie, że skarżąca uprawniona jest do kontynuowania terapii w ramach programu zdrowotnego leczenia stwierdzenia rozsianego, bez konieczności ponownej kwalifikacji do udziału w tym programie, w przypadku zawieszenia uczestnictwa w programie na czas ciąży. Strona wniosła ewentualnie o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania organowi I instancji.

W uzasadnieniu odwołania strona skarżąca podkreśliła, że żądanie wniosku nie dotyczyło potwierdzenia prawa skarżącej do korzystania z terapii w ramach programu zdrowotnego "Leczenie stwardnienia rozsianego", do czego odniósł się Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ w zaskarżonej decyzji, lecz rozstrzygnięcia, czy w ramach korzystania z tegoż programu, skarżąca jest uprawniona do czasowego przerwania udziału w programie (na czas ciąży), a następnie powrotu do terapii - bez konieczności ponownego przechodzenia stosownego etapu kwalifikacyjnego. W uzasadnieniu odwołania strona stwierdziła, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ uchylił się od zajęcia stanowiska w zakresie żądania skarżącej, nie odnosząc się w ogóle do jego treści.

W wyniku rozpatrzenia odwołania skarżącej Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia - działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a. - decyzją z dnia [...] kwietnia 2011 r., nr [...], uchylił w całości w/w decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia temu organowi.

W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ zauważył, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ winien rozpatrzyć wniosek w sposób wyczerpujący, uwzględniając odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku złożonym przez skarżącą.

W toku ponownego postępowania Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ pismem z dnia [...] kwietnia 2011 r. poinformował skarżącą o przysługującym stronie prawie do zapoznania się w każdym stadium postępowania z zebranym w sprawie materiałem dowodowym, o możliwości wypowiedzenia się do zebranego materiału dowodowego, jak również o prawie złożenia ewentualnych wyjaśnień – zgodnie z art. 10 § 1 k.p.a.

Organ włączył ponadto do akt sprawy pismo nr [...] z dnia [...] stycznia 2011 r. kierowane do prof. dr hab. [...] Dyrektora Instytutu Psychiatrii i Neurologii oraz odpowiedź Dyrektora wspomnianego Instytutu zawartą w piśmie nr [...] z dnia [...] lutego 2011 r., które udostępniono stronie skarżącej przy piśmie z dnia [...] maja 2011 r.

W wyniku ponownego rozpatrzenia sprawy Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ - działając w oparciu o przepisy art. 107 ust. 5 pkt 16 w związku z art. 109 ust. 1 i 4, art. 15 ust. 1 i 2 pkt 13 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych - decyzją z dnia [...] czerwca 2011 r., nr [...], ustalił, że skarżąca nie posiada w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego prawa do włączenia terapii w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego: "Leczenie stwardnienia rozsianego" bez kwalifikacji w przypadku uprzedniego przerwania powyższego leczenia w programie, do którego została zakwalifikowana zgodnie z ww. rozporządzeniem Ministra Zdrowia.

W uzasadnieniu decyzji organ I instancji stwierdził, że zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Organ I instancji wyjaśnił, że w świetle art. 15 ust. 2 pkt 13 cyt. ustawy. świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane m.in. z zakresu: programów zdrowotnych. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wskazał, że na podstawie delegacji zawartej w art. 31 lit. d) ustawy o świadczeniach, zostało wydane rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, które zgodnie z § 1 pkt 1 zawiera wykaz oraz normuje warunki realizacji świadczeń gwarantowanych w zakresie programów zdrowotnych (zwanych w cyt. rozporządzeniu "świadczeniami gwarantowanymi"). Organ wyjaśnił ponadto, że treść pkt 12 załącznika do w/w rozporządzenia pn.: "Leczenie stwardnienia rozsianego (ICD-10 G 35)" ściśle precyzuje zakres i warunki udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Tym samym, zdaniem Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, z uwagi na szczegółowość przedmiotowej regulacji brak jest podstaw prawnych do dokonywania wykładni wychodzącej poza określone przez prawodawcę ramy. Organ I instancji podkreślił jednocześnie, że jedyną podstawą do objęcia programem zdrowotnym jest proces kwalifikacji, który musi uwzględniać kryteria wyszczególnione w kategorii "Świadczeniobiorcy". Powyższe kryteria mają charakter zarówno pozytywny - które musi spełniać świadczeniobiorca, jak i negatywny - których spełnienie należy wykluczyć. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wyjaśnił. iż rozporządzenie przewiduje punktowy system kwalifikacji do leczenia stwardnienia rozsianego interferonem beta, w którym rozstrzygające są takie okoliczności jak: wiek świadczeniobiorcy, czas trwania choroby, postać choroby, liczba rzutów choroby w ostatnim roku, stan neurologiczny w okresie międzyrzutowym (przy rozpoczynaniu leczenia). W konsekwencji Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ jednoznacznie wskazał, iż zgodnie z pkt 4.1 lit. "c" załącznika do cyt. rozporządzenia Ministra Zdrowia, jednym z kryteriów wyłączenia z programu terapeutycznego jest stan ciąży. Organ wyjaśnił, że ustawodawca w opisie programu terapeutycznego – "Leczenie stwardnienia rozsianego" w sposób jednoznaczny - z uwagi na sposób dawkowania - wskazał nieprzerwany czas trwania terapii: 24 miesiące z możliwością przedłużenia do 36 miesięcy. Organ zauważył ponadto, iż zgodnie z opisem programu: "kryteria powinny być spełnione, aby przedłużyć leczenie interferonem beta lub octanem glatirameru o kolejne 12 miesięcy". Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ wyraził w tej sytuacji opinię, że powyższe ukazuje racjonalność ustawodawcy, którego wolą było, ażeby aktualność swoją zachowały kryteria, które winien spełniać świadczeniobiorca. Ponadto, zdaniem organu, dowodzi to też szczegółowości tej regulacji, z czego wywieść należy, że gdyby możliwe było zawieszenie terapii, a następnie powrót bez ponownej kwalifikacji - ustawodawca zawarłby odpowiednie zapisy w cyt. rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych. Zdaniem organu, uczestnictwo w programie - "Leczenie stwardnienia rozsianego" bez poprzedzającego go warunku koniecznego, jaki stanowi proces kwalifikacji, pozostaje w sprzeczności z w/w unormowaniami cyt. rozporządzenia Ministra Zdrowia oraz istotą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu programów zdrowotnych. W kontekście powyższego Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ stwierdził, iż brak jest podstaw do dopuszczenia kontynuowania leczenia bez ponownej kwalifikacji w razie przerwania leczenia w ramach uczestnictwa w przedmiotowym programie terapeutycznym. W opinii organu, wyrażona przez skarżącą wola uzyskania decyzji w przedmiocie możliwości zawieszenia terapii w ramach programu "Leczenia stwardnienia rozsianego" na czas mającej nastąpić ciąży i macierzyństwa (zdarzenia przyszłego, pozostającego w sferze zamiaru) oraz powrotu do w/w programu bez konieczności ponownej kwalifikacji - nie znajduje uzasadnienia w powołanych przepisach w/w rozporządzenia Ministra Zdrowia. Według organu I instancji, ustalenie po zakończeniu ciąży wskazań lekarskich do uczestnictwa w programie terapeutycznym, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia, pozostaje czynnością medyczną i obowiązkiem świadczeniodawcy posiadającego umowę z [...] Oddziałem Wojewódzkim NFZ na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju terapeutyczne programy zdrowotne. Ponadto organ zauważył, że powyższy warunek (stan ciąży) mający zaistnieć w niemożliwym do jednoznacznego umiejscowienia w przyszłości czasie, może nastąpić w chwili obowiązywania innego stanu prawnego, w którym leczenie stwardnienia rozsianego może odbywać się na innych zasadach, w szczególności odmienna może być procedura kwalifikacji do tego programu.

Od powyższej decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] czerwca 2011 r. strona skarżąca, reprezentowana przez adwokata, wniosła w dniu [...] lipca 2011 r. odwołanie do Prezesa NFZ.

Strona skarżąca zarzuciła organowi I instancji naruszenie:

- art. 7 k.p.a. w związku z art. 109 ust. 6 ustawy o świadczeniach - poprzez nierozstrzygnięcie sprawy co do istoty i nieodniesienie się w decyzji do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń,

- § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych zakresu programów zdrowotnych w zw. z § 12 załącznika do przedmiotowego rozporządzenia - poprzez przyjęcie, że program zdrowotny leczenia stwardnienia rozsianego określa nieprzerywalny okres leczenia chorego.

W związku z powyższymi zarzutami strona skarżąca wniosła o zmianę zaskarżonej decyzji, poprzez ustalenie, że skarżąca uprawniona jest do kontynuowania terapii w ramach programu zdrowotnego - "Leczenie stwardnienia rozsianego", bez konieczności ponownej kwalifikacji do udziału w tym programie, w przypadku zawieszenia uczestnictwa w programie na czas ciąży, ewentualnie - z ostrożności - wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania przez organ I instancji.

Skarżąca podniosła w uzasadnieniu odwołania, że z analizy zapisów przedmiotowego programu zdrowotnego, określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych zakresu programów zdrowotnych, wynika, że żaden z nich nie mówi wprost o "nieprzerwanym" okresie stosowania programu, ani nie zawiera w tym kierunku jakiejkolwiek sugestii. Według strony skarżącej, wbrew stanowisku organu, trudno z faktu dokonania - po 24 miesiącach łącznego udziału chorego w programie - weryfikacji skuteczności terapii, wysnuwać niosek, że wolą ustawodawcy było uniemożliwienie zawieszenia udziału w programie. Wnioskodawca zauważył, że o ile wdrożenie czasowego zawieszenia terapii nie jest obwarowane dodatkowymi warunkami, to wprowadzenie specjalnych przepisów regulujących tę kwestię nie jest konieczne. Zdaniem skarżącej, w braku wyżej wspominanych regulacji, nie można (jak uczyniono w zaskarżonej decyzji) wywodzić, że zastosowanie zawieszenia leczenia nie jest możliwe. Ponadto strona skarżąca ponownie wskazała, iż leczenie prowadzone dotąd w ramach programu zdrowotnego przyniosło u niej pozytywne efekty. Strona stwierdziła, że paradoksalnie, właśnie z uwagi na te wyniki i poprawę stanu zdrowia skarżącej, ewentualna ponowna kwalifikacja do programu może zakończyć się niepowodzeniem, albowiem do udziału w terapii konieczne jest potwierdzenie diagnozy odpowiednią ilością rzutów, które w przypadku skarżącej - na skutek terapii - ustąpiły. Strona podniosła w tej sytuacji, iż w przypadku uznania więc, że nie jest możliwe czasowe jedynie zawieszenie przez skarżącą udziału w programie zdrowotnym, dojdzie do zbędnego zaprzepaszczenia uzyskanej u niej poprawy zdrowia, gdyż, by bowiem strona mogła ponownie otrzymać leczenie, na które prawidłowo reaguje, musiałoby dojść u niej do nawrotu zaostrzeń choroby. Zdaniem strony skarżącej, taką interpretację zapisów programu trudno uznać za racjonalną zarówno z punktu widzenia dobra samej pacjentki, jak też interesu społecznego wymagającego jak najefektywniejszego ponoszenia przez władze publiczne wydatków w zakresie ochrony zdrowia. Strona skarżąca stwierdziła, że elastyczne zastosowanie obowiązujących regulacji jest uzasadnione w opisywanej sytuacji, albowiem pozwoliłoby ono kontynuować terapię u pacjentki, z jednej strony utrzymując uzyskaną u niej poprawę stanu zdrowia, z drugiej pozwalając na realizację konstytucyjnej normy nakładającej na organy władzy publicznej obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej kobietom w okresie ciąży i macierzyństwa. Strona uznała, że w przeciwnym razie zmuszona zostanie do dokonania wyboru pomiędzy macierzyństwem a prawidłową terapią, co należy uznać za noszące znamiona jej dyskryminacji, jako ubezpieczonej.

W wyniku rozpoznania odwołania strony skarżącej, Prezes NFZ - działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ustawy o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. - decyzją z dnia [...] września 2011 r. utrzymał w mocy w/w decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] lutego 2011 r.

W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy stwierdził, że Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej określa w art. 68 ust. 2 prawo obywatela do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustawodawca zastrzegł jednak, że warunki i zakres udzielania świadczeń określać ma ustawa. Prezes NFZ wyjaśnił, że programy zdrowotne należą do grupy świadczeń gwarantowanych, wskazanych przez ustawodawcę w art. 15 ust. 2 pkt 13 ustawy o świadczeniach. Organ odwoławczy wskazał, że zgodnie z art. 31 lit. d) ustawy o świadczeniach, minister właściwy do spraw zdrowia określił, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-13 ustawy o świadczeniach, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem m.in. warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego. Zdaniem Prezesa NFZ, rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych wraz załącznikiem: "Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych oraz warunków ich realizacji" – pkt 12 tabeli "Leczenie stwardnienia rozsianego (ICD-10 G 35)", określa kryteria, które musi spełniać pacjent, aby został zakwalifikowany do ww. programu. Prezes NFZ wyjaśnił, że kryteria te rozpatrywane są w oparciu o punktowy system kwalifikacji do leczenia stwardnienia rozsianego, zatwierdzony przez głównego konsultanta ds. neurologii na wniosek Ministra Zdrowia. Organ odwoławczy podkreślił, że regulacja ta ściśle precyzuje zakres i warunki udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Prezes NFZ stwierdził, że z uwagi na szczegółowość ww. regulacji, brak jest podstaw prawnych do dokonywania wykładni wychodzącej poza określone przez ustawodawcę ramy. W związku z tym, iż proces kwalifikacji jest jedyną podstawą do objęcia programem zdrowotnym - "Leczenie stwardnienia rozsianego", nie istnieje możliwość pominięcia tego procesu w sytuacji, gdy chory chce ponownie przystąpić do leczenia w ramach ww. programu. Zdaniem Prezesa NFZ, uczestnictwo w programie bez uprzedniej kwalifikacji pozostawałoby w sprzeczności z przepisami prawa oraz istotą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu programów zdrowotnych. Organ II instancji wyjaśnił ponadto, że ustawodawca w art. 36 ust. 1 i ust. 5 oraz art. 37 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach, wprowadził zasadę częściowej odpłatności za leki wydawane świadczeniobiorcy z aptek oraz wskazał Ministra Zdrowia, jako organ kompetentny do określenia zakresu tej odpłatności. Zaznaczył ponadto, że finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztu leku ze środków publicznych odbywa się zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 212, poz. 1646) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 212, poz. 1647). W ocenie organu odwoławczego oznacza to, że została wyłączona w tym zakresie możliwość stosowania uznania administracyjnego przez inny organ, tj. Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Funduszu czy też Prezesa NFZ, a ewentualne takie działania organów Funduszu nosiłyby cechy bezprawności.

Konkludując, Prezes NFZ stwierdził, że w świetle powyższych ustaleń, należy uznać, iż w obecnym stanie prawnym nie ma podstaw formalnoprawnych do wyrażenia zgody na włączenie terapii w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego: "Leczenie stwardnienia rozsianego" bez kwalifikacji, w przypadku uprzedniego przerwania przedmiotowego leczenia, do którego dana osoba została zakwalifikowana zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

W dniu [...] listopada 2011 r. skarżąca, reprezentowana przez adwokata – działając za pośrednictwem organu odwoławczego - wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na w/w decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] września 2011 r.

Wnosząc o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz utrzymanej przez nią w mocy decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, a także p zasądzenie od Prezesa NFZ na rzecz skarżącej zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych, strona zarzuciła:

- naruszenie przepisów art. 109 ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z art. 7 k.p.a. - poprzez zaniechanie dokładnego wyjaśnienia sprawy, co polegało na nieodniesieniu się przez Prezesa NFZ do zarzutów sformułowanych w odwołaniu,

- naruszenie przepisów art. 109 ust. 6 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 7 k.p.a. w zw. z art. 68 ust. 3 Konstytucji RP - poprzez rozstrzygnięcie sprawy w sposób niezgodny ze słusznym interesem strony, to jest wbrew uzasadnionemu żądaniu skarżącej oraz niezgodnie z konstytucyjną zasadą zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej kobietom ciężarnym.

W uzasadnieniu skargi strona zarzuciła, iż Prezes NFZ niedostatecznie wnikliwie rozpatrzył złożone przez nią odwołanie, nieustosunkowując się do sprecyzowanych w odwołaniu zarzutów. Zdaniem skarżącej, organ odwoławczy w ogóle nie odniósł się w zaskarżonej decyzji do kwestii mającej znaczenie kluczowe dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, albowiem nie odpowiedział na pytanie, czy określony w programie zdrowotnym czas uczestnictwa w nim osoby chorej należy uznać za ciągły, a co za tym idzie - czy jest możliwe dokonanie czasowego zawieszenia uczestnictwa w programie. Skarżąca stwierdziła, że czasowo zawieszając kurację chory nigdy by nie odstępował od uczestnictwa w programie zdrowotnym i kwestie ponownego przystąpienia do programu byłyby dla niego bez znaczenia. W opinii strony skarżącej, nieprawidłowość decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ polegała właśnie na błędnym przyjęciu, że konstrukcja programu zdrowotnego leczenia stwardnienia rozsianego wyklucza możliwość czasowego zawieszania uczestnictwa w programie. Strona podkreśliła, że polemika z tą decyzją zawarta w odwołaniu dotyczyła głównie aspektów tego właśnie zagadnienia. Zdaniem skarżącej, nieodniesienie się przez Prezesa NFZ do argumentacji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ i skarżącej w tej właśnie kwestii sprawia, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ pomija istotę problemu, który w przedmiotowym postępowaniu należało zbadać i rozstrzygnąć. Zdaniem skarżącej, Prezes NFZ błędnie uznał, iż szczegółowość uregulowań zawartych w programie zdrowotnym "Leczenie stwardnienia rozsianego" uniemożliwia dokonanie interpretacji zapisów tego programu na korzyść skarżącej. W opinii skarżącej, teza taka nie znajduje żadnego uzasadnienia - tym bardziej, iż prowadzi do odmówienia skarżącej uzyskania przez nią gwarantowanej konstytucyjnie szczególnej opieki zdrowotnej należnej kobietom ciężarnym.

Reasumując strona skarżąca uznała, że wydaną w tych okolicznościach decyzję organu odwoławczego należy uznać za niespełniającą wymogu dokonania w niej dokładnego wyjaśnienia sprawy. Jednocześnie strona skarżąca ponownie nadmieniła, że leczenie prowadzone dotąd w ramach programu zdrowotnego przyniosło u niej pozytywne efekty, a więc w przypadku uznania, że nie jest możliwe czasowe jedynie zawieszenie przez skarżącą udziału w programie zdrowotnym, dojdzie do zbędnego zaprzepaszczenia uzyskanej u niej poprawy zdrowia – bowiem, aby skarżąca mogła ponownie otrzymać leczenie, które przynosi poprawę stanu jej zdrowia, musiałoby dojść u niej do nawrotu zaostrzeń choroby. W tej sytuacji, zdaniem skarżącej, odmówienie jej możliwości zawieszenia terapii należy uznać za sprzeczne z jej słusznym interesem.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Zdaniem Prezesa NFZ, w obecnym stanie prawnym brak jest podstaw formalnoprawnych do wyrażenia zgody na włączenie terapii w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego – "Leczenie stwardnienia rozsianego" bez kwalifikacji w przypadku uprzedniego przerwania przedmiotowego leczenia, do którego skarżąca została zakwalifikowana zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.

W świetle powołanych przepisów cyt. ustawy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tej decyzji.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (vide: art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. Nr 270, dalej także: "p.p.s.a.").

Należy przy tym zaznaczyć, iż sąd administracyjny nie rozważa kwestii, czy decyzja organu administracji publicznej jest słuszna, lecz czy została wydana na podstawie i w granicach obowiązującego prawa materialnego i procesowego. Kryterium legalności umożliwia sądowi administracyjnemu wyeliminowanie z obrotu prawnego decyzji, jeżeli stwierdzi on naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające postawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Badając skargę według powyższych kryteriów, Sąd uznał, iż zarzuty skarżącej A. N. nie zasługują na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest zgodna z prawem.

Zdaniem Sądu, wydając zaskarżoną decyzję z dnia [...] września 2011 r., nr [...], Prezes NFZ nie dopuścił się naruszenia przepisów procedury administracyjnej, a w szczególności art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., art. 80 k.p.a., a także art. 107 § 3 k.p.a., w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, zaś w wyniku prawidłowo ustalonego stanu faktycznego sprawy – w sposób zasadny zastosował normy prawa materialnego zawarte przede wszystkim w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

Na wstępie należy wskazać, iż fakt uprzedniego zakwalifikowania skarżącej do programu zdrowotnego - "Leczenie stwardnienia rozsianego (ICD-10 G 35)" i jej uczestnictwo w nim jest bezsporny. Poza sporem pozostaje również to, że już w trakcie leczenia nastąpiła u skarżącej poprawa zdrowia.

Zadaniem składu Sądu orzekającego w niniejszej sprawie było rozważenie, czy organy obu instancji, rozstrzygając sprawę zainicjowaną wnioskiem skarżącej z dnia [...] grudnia 2010 r., prawidłowo ustaliły stan faktyczny i prawny sprawy, a w konsekwencji, czy sporna decyzja odmowna ustalająca, że stronie skarżącej nie przysługuje, w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, prawo do kontynuacji leczenia (włączenia do terapii) w ramach programu zdrowotnego "Leczenie stwardnienia rozsianego", bez stosownej kwalifikacji, w przypadku konieczności zawieszenia udziału w leczeniu na czas trwania ciąży, została wydana zgodnie z właściwymi przepisami prawa regulującymi przedmiotową kwestię z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych.

Badając skargę według powyżej wskazanych kryteriów, Sąd uznał, że należy wskazać, iż zgodnie z normą prawną wyrażoną w przepisie art. 68 Konstytucji RP, każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Niewątpliwie, w świetle wskazanej normy konstytucyjnej, przyjmuje się, iż warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Należy zauważyć, iż obok generalnej zasady dotyczącej ochrony zdrowia, odnoszącej się do wszystkich obywateli, Konstytucja RP wprowadza jeszcze dodatkowe postanowienia dotyczące określonych grup ludności lub rodzaju chorób.

Konstytucja RP nakłada na władze publiczne wyraźny obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej m.in. dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Zakresu i formy tej szczególnej opieki Konstytucja RP nie określa, albowiem warunki i zakres udzielania stosownych świadczeń określa ustawa.

Art. 68 ust. 3 Konstytucji RP wyraża jedynie zasady polityki państwa stosowane przy realizowaniu prawa do ochrony zdrowia w granicach określonych ustawami, które ze swej istoty nie mogą być źródłem bezpośrednich roszczeń. Zakres świadczeń, do których obywatele (a więc nie tylko ubezpieczeni) mają prawo, w ramach publicznego systemu finansowania (Konstytucja nie przesądza konkretnej postaci tego systemu), został więc zaliczony do materii ustawowej.

Mając na względzie powyższe, należy - zdaniem Sądu - zauważyć, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zasady i tryb finansowania powyższych świadczeń, zasady i tryb kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej, jako świadczeń gwarantowanych, zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń, zasady powszechnego - obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, zasady funkcjonowania, organizację i zadania Narodowego Funduszu Zdrowia, a także zasady sprawowania nadzoru i kontroli nad finansowaniem i realizacją świadczeń opieki zdrowotnej - określone zostały w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także w rozporządzeniu, zaś uszczegółowiony w przepisach wykonawczych do tej ustawy.

Jak stanowi przepis art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. W świetle art. 15 ust. 2 pkt 13 cyt. ustawy, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu programów zdrowotnych.

W świetle art. 31 lit. d) ustawy o świadczeniach, minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-13 ustawy o świadczeniach, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem m.in. warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego. Ustanowiono zatem delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzeń w szczególnych zakresach, o których mowa ww. artykułach cyt. ustawy, wykazów świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem:

1) poziomu, w tym limitu cen - w przypadku wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, art. 33, art. 40 i art. 41 ustawy, a także

2) warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego.

Minister Zdrowia, wydając rozporządzenie z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, określił wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych w zakresie programów zdrowotnych (§ 1 pkt 1 rozporządzenia). Natomiast § 5 cyt. rozporządzenia stanowi, że wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych oraz warunki ich realizacji określa załącznik do rozporządzenia.

We wskazanym powyżej rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. określono świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcom z zakresu terapeutycznych programów zdrowotnych oraz warunki ich realizacji poprzez m.in. wymienienie jednostek chorobowych wg kodów ICD 10 (załącznik nr 1 do rozporządzenia) oraz określenie warunków realizacji świadczeń (załącznik nr 3 do rozporządzenia). Oznacza to, że w rozporządzeniu wymienione zostały nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. W powołanym akcie normatywnym określony został także minimalny standard wykonywania tych świadczeń. Innymi słowy rozporządzenie określa, co się pacjentowi należy w ramach udzielanych świadczeń i jakie kryteria musi spełnić pacjent, który chce przystąpić do programu zdrowotnego.

Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych oraz warunki ich realizacji określa zakres świadczenia gwarantowanego w leczeniu stwardnienia rozsianego (ICD-10 G 35), w tym kryteria kwalifikacji świadczeniobiorcy do objęcia świadczeniem gwarantowanym. W załączniku tym określone zostały także kryteria wyłączenia pacjenta z leczenia interferonem beta, do których ustawodawca zaliczył m.in. ciążę (vide: 4.1. pkt 3 ww. załącznika do rozporządzenia). Kryteria te rozpatrywane są na podstawie punktowego systemu kwalifikacji do leczenia stwardnienia rozsianego, zatwierdzonego przez głównego konsultanta ds. neurologii na wniosek Ministra Zdrowia.

Mając na względzie powyższe, należy uznać, iż wskazana powyżej regulacja precyzyjnie określa zakres i warunki udzielenia świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Proces kwalifikacji określony w cyt. rozporządzeniu Ministra Zdrowia jest podstawą do objęcia pacjenta programem zdrowotnym "Leczenie stwardnienia rozsianego". Pacjent, chcąc przystąpić do programu zdrowotnego, musi tę kwalifikację pozytywnie przejść. Jest to procedura, którą stosuje się przy dokonywaniu kwalifikacji pacjenta, jako spełniającego warunki do leczenia metodą wskazaną w załączniku.

W ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, należy zauważyć, że ani w ustawie o świadczeniach, ani też w powołanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r., wydanym na podstawie art. 31 lit. d) ustawy o świadczeniach, nie ma przewidzianego zawieszenia uczestnictwa w programie leczenia stwardnienia rozsianego. Natomiast załącznik do w/w rozporządzenia, określający wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych oraz warunki ich realizacji, przewiduje kryteria wyłączenia z objęcia tym programem. Wśród nich ustawodawca zawarł ciążę, jako kryterium wyłączające leczenie pacjentek interferonem beta. Stąd należy wnioskować, że ciąża bezwzględnie powoduje wyłączenie pacjentek w programu. Ustawodawca nie przewidział możliwości dokonania innej wykładni powyższej regulacji.

Należy zauważyć, iż prawodawca w opisie programu terapeutycznego "Leczenie stwardnienia rozsianego" w sposób jednoznaczny wskazał nieprzerywalny czas trwania terapii: 24 miesiące z możliwością przedłużenia do 36 miesięcy. Zgodnie z opisem programu, zawartym w cyt. rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r., kryteria powinny być spełnione, aby przedłużyć leczenie interferonem beta o kolejne 12 miesięcy. Zdaniem Sądu, wolą twórców tych regulacji było zatem stworzenie sytuacji, w której aktualność swoją zachowają kryteria, na podstawie których świadczeniobiorca uzyskał prawo do leczenia w ramach danego programu zdrowotnego.

Z akt administracyjnych niniejszej sprawy wynika, że skarżącej został przedłużony okres terapii z 24 do 36 miesięcy, zatem spełniała ona kryteria wyrażone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. niezbędne do zastosowania przedłużonego okresu podlegania terapii w ramach programu terapeutycznego: "Leczenie stwardnienia rozsianego".

W konsekwencji Sąd uznał, iż cyt. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. nie przewiduje możliwości zawieszenia uczestnictwa w programie terapeutycznym "Leczenie stwardnienia rozsianego" interferonem beta z powodu ciąży, zatem zgodnie z warunkami określonymi w pkt 4.1. pkt 4 załącznika, ciąża powoduje wyłączenie leczenia interferonem beta.

Podkreślić należy, że ustawodawca nie przewidział możliwości kontynuowania przerwanego ciążą programu leczenia. Konsekwencją zajścia w ciążę w czasie trwania leczenia stwardnienia rozsianego w ramach programu zdrowotnego, określonego w załączniku do cyt. rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych - jest jego przerwanie. W przypadku chęci kontynuowania leczenia w ramach określonego wyżej programu, pacjentka po porodzie zmuszona jest przejść całą procedurę kwalifikacyjną ponownie.

Ustosunkowując się do zarzutu skarżącej dotyczącego rzekomego zaniechania dokładnego wyjaśnienia sprawy polegającego na nieodniesieniu się przez Prezesa NFZ do zarzutów zawartych w odwołaniu, Sąd stwierdził, że organ prawidłowo ocenił cały materiał dowodowy oraz argumenty strony skarżącej i na podstawie tego doszedł do właściwych konkluzji wyrażając zasadne stanowisko, iż konstrukcja programu zdrowotnego - "Leczenie stwardnienia rozsianego" wyklucza możliwość czasowego zawieszenia uczestnictwa w programie, co wynika zarówno z wykładni samych przepisów, jak i z istoty leczenia w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego, ustalonego w oparciu o wiedzę i doświadczenie specjalistów z danej dziedziny medycyny (w tym przypadku: neurologii), którzy przewidzieli, że dany program terapeutyczny, aby móc przynieść stosowny skutek – powinien trwać określony czas, z ewentualną możliwością jego przedłużenia.

W tej sytuacji, powoływanie się przez skarżącą na jej konstytucyjne prawa, które rzekomo miały zostać naruszone przez organy administracji, nie może podważać przyjętego modelu lecznictwa terapeutycznego prowadzonego w ramach stosownych programów zdrowotnych, które zostały szczegółowo uregulowane zarówno w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jak i rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

Sąd uznał, że zarówno organ odwoławczy w zaskarżonej decyzji, jak i Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Funduszu w decyzji z dnia [...] czerwca 2011 r. - odnieśli się do wszystkich zarzutów i argumentów strony skarżącej, szczegółowo uzasadniając swoje stanowisko w obu spornych decyzjach administracyjnych.

Zdaniem Sądu, należy stanowczo podkreślić, iż organy obu instancji, wydając decyzje w sprawie zainicjowanej wnioskiem strony skarżącej, uwzględniły wszelkie rygory procedury administracyjnej, określające ich obowiązki w zakresie sposobu przeprowadzenia postępowania, a następnie końcowego rozstrzygnięcia sprawy.

Związanie rygorami procedury administracyjnej oznacza, że zarówno Prezes NFZ, jak i Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Funduszu obowiązani byli m.in. do przestrzegania zasady pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa (art. 8 k.p.a.). Zdaniem Sądu, organy administracji publicznej, uwzględniając powyższą zasadę, zobowiązane są dokładnie wyjaśnić okoliczności sprawy, konkretnie ustosunkować się do żądań i twierdzeń strony skarżącej oraz uwzględnić w wydanej decyzji zarówno interes społeczny, jak i słuszny interes strony. Organ administracji jest ponadto obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i ocenić cały materiał dowodowy (art. 7, art.77 § 1 i art. 80 k.p.a.) oraz uzasadnić swoje rozstrzygnięcie według wymagań formalnych określonych w przepisie art. 107 § 3 k.p.a.

Mając na względzie powyższe, należy stwierdzić, iż w zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ z dnia [...] września 2011 r., nr [...], a także w poprzedzającej ją decyzji organu I instancji brak jest jakichkolwiek istotnych uchybień formalnych, których organy te dopuściłby się w toku postępowania administracyjnego, a które uniemożliwiłyby Sądowi dokonanie prawidłowej oceny zarzutów skargi i wypowiedzenie się co do legalności podjętego rozstrzygnięcia pod względem materialnoprawnym.

Wojewódzki Sad Administracyjny w Warszawie uznał, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji oraz decyzji ją poprzedzającej spełniają wymogi stawiane przez normę prawną wyrażoną w przepisie art. 107 § 3 k.p.a., albowiem w swych rozstrzygnięciach organy wyraźnie wskazały, dlaczego skarżąca nie posiada, w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, prawa do włączenia (kontynuacji) terapii w ramach terapeutycznego programu zdrowotnego "Leczenie stwardnienia rozsianego", bez ponownego przejścia stosownej procedury kwalifikacyjnej, w przypadku uprzedniego przerwania powyższego leczenia w programie, do którego została wcześniej zakwalifikowana zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku, działając na podstawie przepisu art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.