Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 720/08
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2009-02-06 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżony wyrok i przekazano sprawę do ponownego rozpoznania przez Wojewódzki Sąd Administracyjny
Powołane przepisy: article: art. 25 ust. 1 i 2
journal: Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
journal: Dz.U.UE.L 1971 nr 149 poz 2 art. 22. ust. 2
law: Rozporządzenie Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie
article: art. 105 § 1,  art.127 § 3 , art. 138 § 1 pkt 2
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Małgorzata Korycińska (spr.) Sędziowie Kazimierz Brzeziński NSA Maria Lorych-Olszanowska Protokolant Agnieszka Warso po rozpoznaniu w dniu 6 lutego 2009 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 21 marca 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 7/08 w sprawie ze skargi C. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2007 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W.


UZASADNIENIE

I

Zaskarżonym skargą kasacyjną wyrokiem Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., po rozpoznaniu skargi C. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2007 r. w przedmiocie umorzenia postępowania o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia zagranicznego - uchylił zaskarżoną decyzję, oraz stwierdził, że decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.

W uzasadnieniu wyroku Sąd podał, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] sierpnia 2007 r. nie wyraził zgody na wykonanie poza granicami kraju operacji usunięcia torbieli pajęczynówki prawej okolicy skroniowej u C. L.. Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy złożyli B. i G. L. - rodzice małoletniego - wskazując, że lekarze w wielu krajowych ośrodkach neurologicznych i neurochirurgicznych (Łódź, Warszawa, Poznań, Lublin, Katowice) nie zaproponowali skutecznego leczenia ich dziecka w Polsce, co potwierdziła opinia Konsultanta Krajowego. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] października 2007 r - uchylił uprzednią, własną decyzję i umorzył postępowanie. W uzasadnieniu decyzji wskazał, że przedmiotem postępowania było wyrażenie zgody na przeprowadzenie planowego leczenia poza granicami kraju. Z materiałów zgromadzonych w sprawie, wynikało, że operacja, której dotyczył wniosek już się odbyła. Organ uznał, że nie istnieje już stan faktyczny przewidziany przez ustawodawcę w normie prawa materialnego, zobowiązujący Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do wydania decyzji w przedmiocie skierowania na leczenie za granicę. Podniósł przy tym, że już w dniu [...] sierpnia 2007 r., czyli chwili wydawania decyzji odmawiającej zgody na przeprowadzenie leczenia postępowanie było bezprzedmiotowe.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. złożyli B. i G. L. podnosząc, że opieszałość Prezesa NFZ w tej sprawie uniemożliwiła podjęcie decyzji w terminie zgodnym z wymaganiami Kodeksu postępowania administracyjnego i spowodowała konieczność poniesienia przez nich kosztów związanych z wykonaniem zabiegu w terminie wskazanym przez lekarzy. Rodzice małoletniego wskazali, że pozostawienie torbieli pajęczynówki bez skutecznego leczenia stanowiło zagrożenie dla zdrowia dziecka, dlatego na kilka dni przed planowaną operacją przelali kwotę 50.000 NOK na konto Szpitala Uniwersyteckiego w B. licząc jednak na terminowe i pozytywne załatwienie sprawy przez organ krajowy.

Uchylając zaskarżoną decyzję Sąd I instancji stwierdził, że zgromadzony w sprawie materiał dowodowy wskazywał, że w kraju nie było możliwości wykonania zabiegu operacyjnego usunięcia torbieli pajęczynówki prawej okolicy skroniowej u C. L. Potwierdziła to zwłaszcza opinia Konsultanta Krajowego zawarta w odpowiedniej część wniosku. Jednocześnie na opinii Konsultanta Krajowego oparł się organ wydając decyzję odmowną. Sąd stwierdził, że opinia Krajowego Konsultanta sformułowała wątpliwości, co do tego czy usunięcie torbieli pajęczynówki powstrzyma napady padaczkowe u pacjenta. Zatem opinia ta dotyczyła tylko jednego aspektu choroby pacjenta a mianowicie napadów padaczkowych. W ocenie Sądu w opozycji do opinii Krajowego Konsultanta pozostawała opinia prof. M. R. z Kliniki Neurochirurgii Instytutu Centrum Zdrowia Dziecka w W., który nie potwierdził wskazań do leczenia operacyjnego, ze względu na niewielki rozmiar zmiany chorobowej. Dlatego, zdaniem Sądu, na organie podejmującym decyzję spoczywał obowiązek przeniesienia wniosków wynikających z tych opinii na okoliczności konkretnej sprawy. Tymczasem w toku sprawy nie wyjaśniono, czy pacjent, znajdujący się w określonym stanie zdrowia, powinien być poddany leczeniu operacyjnemu w kraju i jakim w czasie, skoro organ przytoczył opinię prof. M. R. wskazującą na wątpliwości, co do konieczności przeprowadzenia tej operacji. Powyższe wymagania, zdaniem Sądu, wynikają przede wszystkim z treści art. 7 i 14 k.p.a., a także przepisów szczegółowych w zakresie zbierania i dokumentowania dowodów (art. 67 i nast., art. 75 i nast.) oraz art. 54 § 2 i art. 133 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), zwanej dalej p.p.s.a..

W konkluzji Sad stwierdził, że uchyla zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 c) p.p.s.a., a organ przy ponownym rozpoznawaniu sprawy weźmie pod uwagę ocenę Sądu dotyczącą sposobu przeprowadzenia postępowania i wyjaśni kwestie medyczne, niezbędne do oceny zasadności wyrażenia lub odmowy zgody na leczenie zagraniczne.

II

W skardze kasacyjnej Prezes NFZ zaskarżył wyrok w całości, domagając się jego uchylenia w całości i przekazania sprawy WSA w W. do ponownego rozpoznania. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił:

1. Naruszenie art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) polegające na uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz;

a) stwierdzeniu naruszenia art. 7 k.p.a., co było rezultatem błędnego przyjęcia, że Prezes NFZ:

nie dokonał ustaleń odnośnie do tego, czy Skarżący powinien być poddany leczeniu operacyjnemu w kraju oraz terminu, w jakim to leczenie mogło być przeprowadzone,

dokonał ustaleń w zakresie skuteczności proponowanego we wniosku leczenia tylko w odniesieniu do jednego aspektu choroby, a mianowicie napadów padaczkowych,

podczas gdy na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego Prezes NFZ prawidłowo ustalił, że:

brak jest wskazań medycznych do przeprowadzenia proponowanego leczenia operacyjnego zarówno w kraju jak i za granicą,

brak jest możliwości przeprowadzenia proponowanego leczenia operacyjnego w kraju;

b) stwierdzeniu naruszenia art. 107 § 3 k.p.a., co było rezultatem błędnego przyjęcia, że dla prawidłowego uzasadnienia faktycznego decyzji Prezesa NFZ w zakresie możliwości wykonania zabiegu operacyjnego w kraju niewystarczająca jest opinia konsultanta krajowego we właściwej dziedzinie medycyny, podczas gdy zgodnie z § 6 ust. 2 ówcześnie obowiązującego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, jedynym podmiotem uprawnionym do oceny wniosku w zakresie skuteczności proponowanego leczenia wiarygodności badań diagnostycznych oraz w zakresie braku możliwości leczenia lub badań diagnostycznych w kraju, był konsultant krajowy we właściwej dziedzinie medycyny;

c) stwierdzeniu naruszenia art. 105 § 1 k.p.a. co było rezultatem błędnego przyjęcia, że przyczyną umorzenia postępowania w przedmiocie skierowania na leczenie za granicą była przewlekłość postępowania, podczas gdy decyzja wydana przez prezesa NFZ w I instancji w przedmiocie kierowania na leczenie za granicą rozstrzygała sprawę co do istoty, a umorzenie postępowania nastąpiło dopiero w trakcie postępowania w przedmiocie rozpatrzenia wniosku o ponowne rozpoznanie sprawy.

2. błędną wykładnię art. 25 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w brzmieniu obowiązującym w chwili wydania uchylonej decyzji, polegającą na wyjęciu, że merytoryczne rozstrzygnięcie kwestii zasadności leczenia za granicą, po przeprowadzeniu leczenia, stanowić może podstawę dochodzenia zwrotu poniesionych kosztów wykonania operacji poza granicami kraju, podczas gdy przepis art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach nie przewidywał możliwość finansowania leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji, a art. 25 ust. 2 przewidywał możliwość finansowania leczenia planowego po uzyskaniu uprzedniej zgody Prezesa NFZ jedynie w przypadku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin zamieszczających się we Wspólnocie.

W odpowiedzi na skargę kasacyjną rodzice małoletniego C. L. domagali się jej oddalenia.

III

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Przed odniesieniem się do poszczególnych zarzutów skargi kasacyjnej należy wyjaśnić, iż kontroli Sądu I instancji poddana została decyzja o umorzeniu postępowania w przedmiocie zgody na leczenie operacyjne poza granicami kraju. W zaskarżonej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uchylając uprzednią decyzję i umarzając postępowanie uznał, że wobec wykonania zabiegu operacyjnego postępowanie w przedmiocie zgody na jego wykonanie, stało się bezprzedmiotowe. W uzasadnieniu omawianej decyzji organ, po przedstawieniu przebiegu postępowania, rozpoznając ponownie sprawę na skutek wniosku złożonego w trybie art.127 § 3 k.p.a., rozważał jedynie czy "w niniejszej sprawie istnieje przedmiot postępowania". Analizując stanowisko doktryny i orzecznictwo odnoszące się do przesłanek warunkujących istnienie przedmiotu postępowania Prezes NFZ stwierdził, że "w niniejszej sprawie nie istnieje, w chwili wydania niniejszej decyzji, stan faktyczny przewidziany przez ustawodawcę w normie prawa materialnego, zobowiązujący Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowie do wydania decyzji w przedmiocie skierowania na leczenie za granicą" (uzasadnienie zaskarżonej decyzji). Następnie analizując art. 25 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach oraz art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, (Dz. U. L 149 z dnia 5 lipca 1971 r. s. 2-50), zwanego dalej rozporządzeniem nr 1408/71, organ przyjął, że przepisy te wskazują jednoznacznie na uprzedni, w stosunku do przeprowadzonego leczenia, charakter decyzji o skierowaniu na leczenie za granicą. Na skutek przeprowadzenia operacji, w ocenie Prezesa, nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy organem oraz wnioskodawcą, co powoduje, że postępowanie stało się bezprzedmiotowe.

Przytoczyć należy jeszcze komparycje kontrolowanej przez Sąd I instancji decyzji, która brzmi "uchylam zaskarżona decyzję i umarzam postępowanie".

Z zacytowanej przez Naczelny Sąd Administracyjny treści i uzasadnienia i osnowy decyzji wynikają dwa istotne dla dalszych rozważań wnioski. Po pierwsze, w postępowaniu zainicjowanym wnioskiem o ponowne rozpoznanie sprawy Prezes NFZ nie rozpoznał ponownie sprawy w przedmiocie istnienie przesłanek do wyrażenia zgody na leczenie chorego dziecka za granicą kraju. Po wtóre, rozpoznając skargę na decyzję o umorzeniu postępowania Sąd zobligowany był ocenić, czy ta decyzja odpowiada prawu, a zatem czy istniały przesłanki do umorzenia postępowania administracyjnego. Te dwie newralgiczne okoliczności uszły w ogóle uwadze Sądu I instancji, który zaniechał oceny zaskarżonej decyzji, a skontrolował wyeliminowaną z obiegu prawnego decyzje merytoryczną, która wszak została uchylona przez organ a postępowanie w sprawie umorzono.

Naczelny Sąd Administracyjny dostrzega, że w uzasadnieniu kwestionowanego wyroku Sąd I instancji wskazał, że "jeżeli przyczyną niemożności wydania decyzji w terminie przed wykonaniem operacji była przewlekłość procedowania to postępowanie administracyjne nie mogło stać się bezprzedmiotowe", jednakże jest to jedyna uwaga, którą wiąże się z przedmiotem kontroli. Nadto, zakładając prawidłowość owego poglądu, nie upoważniał on do dokonania przez Sąd kontroli decyzji merytorycznej o odmowie wyrażenia zgody na leczenie (decyzji z dnia [...] sierpnia 2007 r.), gdyż pozbawiało to stronę prawa do dwukrotnego rozpoznania sprawy przez właściwy organ administracji publicznej.

Z dotychczasowych wywodów wynika, zatem, że obowiązkiem Sądu I instancji było ustalenie, czy wobec wykonania zabiegu w toku trwającego postępowania administracyjnego o wyrażenie zgody na jego wykonanie poza granicami kraju, postępowanie stało się bezprzedmiotowe. Sąd winien ocenić poprawność wykładni przepisów prawa materialnego dokonanej przez organ w zaskarżonej decyzji i odnieść się do prawidłowości rozumienia treści normy prawnej zawartej zwłaszcza w art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71, a następnie przenieść te rozważania na stanowiący podstawę prawną kontrolowanej decyzji art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a.

Zważyć przy tym należy, że wykładnia przepisu art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 była przedmiotem wielu orzeczeń ETS, w tym zapadłych w sprawach, w których mimo braku zgody właściwego organu krajowego leczenie poza granicami zostało wykonane. I tak w wyroku z dnia 12 lipca 2001 r., o sygn. C-368/98 w sprawie Aedon Vanbraekel i inni v. Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC) ETS stwierdził, że w przypadku, gdy wniosek ubezpieczonego o zgodę, na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) tego rozporządzenia, został oddalony przez właściwą instytucję i następnie zostało ustalone, iż takie oddalenie było nieuzasadnione, dana osoba ma prawo domagać się zwrotu bezpośrednio od właściwej instytucji kwoty odpowiadającej tej, jaka zostałaby poniesiona przez instytucję miejsca pobytu zgodnie z przepisami określonymi w ustawodawstwie, mającymi zastosowanie do tej instytucji, jeżeli zgoda zostałaby na początku właściwie udzielona.

Jakkolwiek to orzeczenie wstępne dotyczy innego zagadnienia prawnego, to może być pomocne przy rozważaniach dotyczących istnienia przedmiotu postępowania w sytuacji wykonania zabiegu w toku trwającego postępowania administracyjnego o wyrażenie zgody na jego wykonanie poza granicami kraju.

Przenosząc te rozważania na zarzuty skargi kasacyjnej, za zasadny należy uznać zarzut naruszenia przez Sąd I instancji art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w związku z art. 105 § 1 k.p.a., przy czym Naczelny Sąd Administracyjny stwierdza, że naruszenie tych przepisów polegało na zaniechaniu dokonania legalności zaskarżonej decyzji w aspekcie art. 105 § 1 k.p.a. Jak już wcześniej wskazano podstawą prawną zaskarżonej decyzji był art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a. stanowiący, w zakresie istotnym dla rozpoznawanej skargi kasacyjnej, że organ odwoławczy wydaje decyzję, w której uchyla zaskarżoną decyzję w całości i uchylając tę decyzję - umarza postępowanie pierwszej instancji. Nie jest sporne w doktrynie i orzecznictwie, że organ odwoławczy może podjąć w trybie art. 138 § 1 pkt 2 k.p.a. decyzję o umorzeniu postępowania tylko wówczas, gdy zachodzą okoliczności wskazane w art. 105 k.p.a. Umorzenie postępowania w wypadku uchylenia decyzji organu I instancji jest dopuszczalne tylko w powiązaniu z treścią art. 105 k.p.a. (wyrok NSA z dnia 11 czerwca 1981 r., SA 1031/81, ONSA 1981, nr 1, poz. 60; por. także wyrok NSA z dnia 9 lutego 1999 r., III SA 1591/98, niepubl.).

Za zasadny, aczkolwiek również z innym uzasadnieniem, należy uznać także zarzut naruszenia przez Sąd I instancji art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w związku z art. 7 k.p.a. i art. 107 § 3 k.p.a. Uchybienia te, bowiem Sąd I instancji powiązał z decyzją nieistniejącą, która wobec umorzenia postępowania administracyjnego w sprawie nie mogła być i nie była przedmiotem kontroli Sądu. Nawet uchylenie decyzji o umorzeniu postępowania nie dawało podstaw do kontroli decyzji o odmowie wyrażenia zgody, gdyż wpierw właściwy organ powinien rozpoznać sprawę tak, aby zasada dwuinstancyjności postępowania administracyjnego nie została naruszona.

W skardze kasacyjnej postawiony został nadto zarzut naruszenia art. 25 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach poprzez jego błędną wykładnię. Naczelny Sąd Administracyjny stwierdza, że Sąd I instancji nie dokonał wykładni tego przepisu, o czym już wcześniej była mowa, a zatem nie mógł go błędnie wyłożyć.

Z tych względów Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 185 § 1 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.