Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1383/13
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-07-11 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 68
journal: Dz.U. 1997 nr 78 poz 483
law: Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. uchwalona przez Zgromadzenie  Narodowe w dniu 2 kwietnia 1997 r., przyjęta przez Naród w referendum konstytucyjnym w dniu  25 maja 1997 r., podpisana przez Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 16 lipca 1997 r.
article: art. 26 ust. 1; art. 15 ust. 1 i ust. 2 pkt 1-13; art. 31d; art. 16 ust. 1 pkt 2; art. 18; art. 33; art. 40-41;
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: par 8 ust. 1; par 4 ust. 1 i ust. 2 pkt 2;
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.
journal: Dz.U. 2009 nr 140 poz 1143
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś-Dębecka (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Dorota Wdowiak Sędzia WSA Piotr Borowiecki Protokolant st. sekr. sąd. Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 lipca 2013 r. sprawy ze skargi H. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2013 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej H. M. kwotę 200 (dwieście) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) zaskarżoną decyzją z [...] lutego 2013 r. nie wyraził zgody na przeprowadzenie terapii hadronowej ciężkimi jonami C12 z zastosowaniem techniki konformalnej, obejmującej konsultację i kwalifikację do leczenia, hospitalizację z radioterapią oraz wykonanie kontroli pozabiegowej na rzecz H. M. (dalej skarżąca) poza granicami kraju w Univerdsitatsklinikum H., Radiologische Klinik, Im N. [...], [...] H., Republika Federalna Niemiec. Jako podstawę rozstrzygnięcia wskazano art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.), dalej ustawa o świadczeniach i § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. nr 249, poz. 1867 ze zm.), dalej rozporządzenie w sprawie wniosku, a także art. 104 § 1 k.p.a.

Z akt sprawy wynika, że w dniu [...] lutego 2013 r. skarżąca złożyła wiosek o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz o pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń. Do wniosku została dołączona dokumentacja medyczna.

Przedmiotem wniosku, wskazanym w części I w pkt. 2.1, było przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczy przeprowadzenia terapii hadronowej ciężkimi jonami C12 z zastosowaniem techniki konformalnej, obejmującego konsultację i kwalifikację do leczenia, hospitalizację z radioterapią oraz wykonanie kontroli pozabiegowej w ośrodku zagranicznym, tj. Univerdsitatsklinikum H., Radiologische Klinik, Im N. [...],[...] H., Republika Federalna Niemiec.

Odmawiając zgody na sfinansowanie leczenia Prezes NFZ wskazał, że zgodnie z opinią lekarza wnioskującego - prof. dr. hab. med. A. K., specjalisty z dziedziny radioterapii i onkologii klinicznej, u skarżącej po przeprowadzeniu badania MR, rozpoznano guz podstawy czaszki i stropu nosogardła o morfologii rozlanego nacieku, obejmującego zatokę jamistą prawą zatokę klinową oraz nosogardło. Jak opisał to lekarz wnioskujący, po endoskopowym pobraniu wycinka z guza uzyskano wynik carcinoma adenoides cysticum. Z uwagi na umiejscowienie nowotworu lekarz poinformował, iż w przypadku skarżącej zadecydowano o dyskwalifikacji z zabiegu operacyjnego, podkreślając jednocześnie, że jedyną możliwą metodą leczenia jest napromienianie technikami konformalnymi ciężkimi jonami węgla Cl2. Zgodnie z opinią tego lekarza niepodjęcie leczenia doprowadzi do progresji nowotworu, a w konsekwencji do zgonu pacjentki.

Wobec powyższego lekarz ten uznał za konieczne przeprowadzenie u skarżącej leczenia w zakresie określonym we wniosku poza granicami kraju wskazując, iż zaproponowany ośrodek zagraniczny, jako jedyny w Europie, dysponuje możliwością wykonywania terapii napromieniania ciężkimi jonami. Jednocześnie poinformował, iż żaden z krajowych ośrodków opieki medycznej nie wykonuje napromieniania protonami, a tym bardziej ciężkimi jonami (terapia hadronowa).

Prezes NFZ wskazał, że powyższe okoliczności potwierdza opinia prof. dr. hab. med. J. F., pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej dla województwa łódzkiego, zawarta w części IV b wniosku. Konsultant ten oceniając możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju poinformował, iż aktualnie nie ma możliwości przeprowadzenia terapii hadronami z zastosowaniem ciężkich jonów w krajowych placówkach opieki medycznej. Jednocześnie wypowiadając się z zakresie zasadności przeprowadzenia wnioskowanego leczenia poza granicami kraju poinformował, iż w przypadku zdiagnozowanego u skarżącej carcinoma adenoides cystium, rekomendowanym sposobem leczenia jest zabieg operacyjny połączony z radioterapią, co jako leczenie skojarzone "wykazuje wyższość nad samodzielną chirurgią i samodzielną radioterapią". W przypadku skarżącej zespół specjalistów z Kliniki Nowotworów Układu Nerwowego Centrum Onkologii-Instytutu im. M. w W. podjął decyzję o dyskwalifikacji z leczenia operacyjnego z powodu umiejscowienia guza (penetracja z nosogardła do prawej przestrzeni przy gardłowej, prawej zatoki jamistej i zatoki klinowej, z destrukcją części kostnych siodła tureckiego (T4).

Z uwagi na zdyskwalifikowanie z zabiegu operacyjnego, niską skuteczność samodzielnej radioterapii oraz lokalizację nowotworu - limitującą eskalację dawki przy zastosowaniu klasycznej techniki fotonowej, Konsultant wojewódzki zgodził się ze stanowiskiem lekarza wnioskującego, iż w przypadku skarżącej zachodzi konieczność przeprowadzenia terapii ciężkimi jonami węgla C12. Powyższe leczenie jego zdaniem winno zostać przeprowadzone we wskazanym we wniosku ośrodku niemieckim - jedynym w Europie wykonującym tego rodzaju procedurę oraz posiadającym udokumentowane doświadczenie w stosowaniu jonów C12 w carcinoma adenoides cysticum.

Konsultant wojewódzki podkreślił również, że przewidywane efekty po zastosowaniu terapii ciężkimi jonami węgla C12 nie są możliwe do osiągnięcia przy zastosowaniu klasycznej terapii fotonowej w przypadku nieoperacyjnego carcinoma adenoides cysticum. Jednocześnie poinformował, że terapia hadronowa w ww. schorzeniu w regionie głowy i szyi nie jest umieszczona w koszyku świadczeń gwarantowanych, wskazując na kod terapii hadronowej (wiązką protonów) - 16.92.288.

Mając na uwadze wskazane powyżej opinie oraz działając na podstawie upoważnienia wynikającego z treści § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku Prezes NFZ postanowił zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia i pismem z [...] lutego 2013 r. zwrócił się do dr. hab. R. D., pełniącego funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej z prośbą o zajęcie stanowiska wobec wnioskowanego leczenia oraz wydanie opinii w zakresie możliwości jego przeprowadzenia na terenie kraju oraz konieczności jego przeprowadzenia w ośrodku zagranicznym.

W odpowiedzi Konsultant krajowy podał, że po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną skarżącej w pełni popiera skierowanie jej na przeprowadzenie zabiegu terapii konformalnej, obejmującego konsultację i kwalifikację do leczenia, 7 tygodniową hospitalizację, przeprowadzenie terapii oraz wykonanie badania kontrolnego pozabiegowego we wskazanym ośrodku zagranicznym. Dodatkowo poinformował, iż podtrzymuje stanowisko ww. Konsultanta wojewódzkiego, iż niepodjęcie wnioskowanego świadczenia spowoduje progresję choroby i w konsekwencji zgon pacjentki. Jednocześnie stwierdził, że aktualnie nie ma możliwości leczenia za pomocą terapii hadronowej ciężkimi jonami C12 w krajowych placówkach opieki medycznej, wskazując iż teleradioterapia hadronowa wiązką protonów znajduje się w pozycji 92.288 w części I załącznika nr 1 stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. nr 140, poz. 1143 ze zm.).

Prezes NFZ w zaskarżonej decyzji wskazał, iż w piśmie z [...] lutego 2013 r. Konsultant krajowy dokonał zmiany swojej poprzedniej opinii informując, iż procedura terapii hadronowej ciężkimi jonami C12 z zastosowaniem techniki konformalnej nie została ujęta w części I załącznika nr 1, stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. nr 140, poz. 1143 ze zm.), stwierdzając dalej, iż w ww. wykazie została zawarta procedura terapii hadronowej protonami (pozycja 92.288), która w przypadku skarżącej, ze względu na mniejszą skuteczność biologiczną, nie może zostać zastosowana alternatywnie do sformułowanego we wniosku leczenia. Podsumowując stanowisko Konsultant krajowy poinformował, iż świadczenie o uzyskanie którego ubiega się skarżąca, jest wyjątkowo rzadko stosowaną procedurą "której krajowy ustawodawca nie przewidział w stosownym wykazie procedur terapeutycznych".

Prezes NFZ zauważył, że przedmiotem wniosku o leczenie skarżącej jest konieczność wykonania poza granicami kraju świadczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce. W związku z powyższym jego obowiązkiem było ustalenia czy w przedmiotowej sprawie istnieje możliwość przeprowadzenia wnioskowanego świadczenia na terenie kraju, bowiem zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, może on na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Z powyższego wynika, zdaniem organu, że rozpatrując przedmiotowy wniosek obowiązany był przeprowadzić postępowanie wyjaśniające w zakresie istnienia przesłanek, o których mowa w treści art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach tj. brak możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju oraz niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Sformułowanie zawarte w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, tj. "których nie przeprowadza się w kraju", stanowi podstawową przesłankę a zatem dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych stanowi punkt wyjścia do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie.

Mając powyższe ustalenia i obowiązki na uwadze wskazał, że na podstawie art. 15 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Jednocześnie zgodnie z art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu:

1. podstawowej opieki zdrowotnej,

2. ambulatoryjnej opieki specjalistycznej,

3. leczenia szpitalnego,

4. opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień,

5. rehabilitacji leczniczej,

6. świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej,

7. leczenia stomatologicznego,

8. lecznictwa uzdrowiskowego,

9. zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji,

10. ratownictwa medycznego,

11. opieki paliatywnej i hospicyjnej,

12. świadczeń wysokospecjalistycznych,

13. programów zdrowotnych,

14. leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę,

15. programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji

16. leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy o refundacji,

17. leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. nr 45, poz. 271 ze zm.), pod warunkiem że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji,

18. środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, sprowadzonych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 29 a ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, pod warunkiem, że w stosunku do tych środków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji.

Jedną z zasad, na których opiera się ustawa o świadczeniach w aktualnym jej brzmieniu, jest zasada pozytywnego katalogu świadczeń gwarantowanych tj. świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, zostały sprecyzowane w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

Prezes NFZ zwrócił uwagę, iż zgodnie treścią art. 16 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Należy przez to rozumieć, że ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń uznał, iż dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie dwóch przesłanek tj.: wnioskowane leczenie aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju oraz jest świadczeniem gwarantowanym tj. objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

Zatem Prezes NFZ stwierdził, iż brak w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka". Na potwierdzenie przywołał wyroki sądów administracyjnych wydane w sprawach z zakresu leczenia planowanego poza granicami kraju, a mianowicie; wyroki Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie sygn. akt VI SA/Wa 1055/11, VI SA/Wa 282/12, VI SA/Wa 262/12.

Zdaniem Prezesa NFZ w rozpoznawanej sprawie jednoznacznie ustalono, że wnioskowane świadczenie, terapia hadronowa ciężkimi jonami C12 z zastosowaniem techniki konformalnej, nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych, tzn. powyższa procedura nie została wyszczególniona w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, w tym w szczególności w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. nr 140, poz. 1143 ze zm.) - dalej rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych - w części I tego załącznika, tj. "Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi", w klasyfikacji wg ICD-9. Powyższe ustalenia potwierdzają stanowiska konsultantów.

Nadto Konsultant krajowy wskazał, iż procedura terapii hadronowej ciężkimi jonami węgla C12 - a więc procedura, o którą ubiega się skarżąca - nie została ujęta w części I załącznika nr 1 stanowiącego wykaz świadczeń gwarantowanych do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych.

Podsumowując ustalenia dokonane w trakcie postępowania wyjaśniającego Prezes NFZ stwierdził, że:

1. wnioskowany zakres leczenia, obejmujący terapię hadronową ciężkimi jonami węgla C12 z zastosowaniem techniki konformalnej, nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, wynikającym z aktualnie obowiązujących przepisów prawa, a więc nie może być sfinansowany ze środków publicznych;

2. wnioskowane leczenie jest wykonywane wyłącznie w jednym ośrodku w Europie (H.), a co za tym idzie, aktualnie nie ma możliwości jego uzyskania w polskich ośrodkach opieki medycznej.

Reasumując organ wskazał, iż w przypadku, gdy przedmiotem wniosku jest świadczenie, którego nie przeprowadza się w kraju, jak w przypadku wniosku skarżącej, zobowiązany jest on do podjęcia decyzji w przedmiotowej sprawie zgodnie z obowiązującymi przepisami art. 26 ustawy o świadczeniach. Przepisy te stanowią, iż Prezes NFZ może wydać zgodę na skierowanie świadczeniobiorcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, gdy nie ma możliwości przeprowadzenia tego świadczenia na terenie kraju oraz gdy zachodzi konieczność ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Nie jest to jednak jedyna przesłanka warunkująca uzyskanie zgody Prezesa NFZ na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Zgodnie bowiem z przepisem art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługują jedynie te świadczenia, które są zakwalifikowane jako gwarantowane, tj. zostały wyszczególnione w katalogach świadczeń gwarantowanych, zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

Biorąc pod uwagę wniosek skarżącej oraz wyniki prowadzonego postępowania Prezes NFZ stwierdził, iż w niniejszej sprawie brak jest łącznego zaistnienia ustawowych przesłanek pozwalających mu na wydanie zgody, bowiem pomimo ustalenia, iż wnioskowane leczenie należy do świadczeń niewykonywanych w kraju, nie zostało ono zakwalifikowane przez ustawodawcę do katalogu świadczeń gwarantowanych. Wyrażenie zatem zgody na przeprowadzenie wnioskowanego świadczenia w klinice zagranicznej, w przypadku gdy nie są spełnione jednocześnie obydwie wymagane prawem przesłanki, narażałoby na zarzut działania sprzecznego z obowiązującym porządkiem prawnym.

W związku z ustalonym stanem prawnym oraz faktycznym wskazującym, iż terapia hadronowa ciężkimi jonami węgla C12 z zastosowaniem techniki konformalnej, nie znajduje się w wykazie świadczeń gwarantowanych, Prezes NFZ - stosownie do art. 26 ustawy o świadczeniach – nie wyraził zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżąca zarzuca naruszenie:

1. przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie: art. 7; art. 8; art. 9; art. 10 § 1, art. 11, art. 77 § 1 i § 4 oraz art. 107 § 1 i § 3 k.p.a., poprzez brak wyczerpującego i wszechstronnego wyjaśnienia sprawy przez Prezesa NFZ z uwzględnieniem interesu społecznego i słusznego interesu obywateli i zaniechanie dostatecznego rozważenia przez organ istotnych okoliczności, mających znaczenia dla rozstrzygnięcia o zasadności wniosku skarżącej o wyrażenie zgody na terapię poza granicami kraju, a które to okoliczności - jej zdaniem, zawarte były w piśmie Konsultanta krajowego, skierowanym do Naczelnika Wydziału Leczenia Planowanego za granicą Departamentu Współpracy Międzynarodowej Narodowego Funduszu Zdrowia, i które zawierało liczne argumenty przemawiające za uwzględnieniem przez organ wyjątkowego charakteru sprawy wnioskodawczyni i refundacji zawnioskowanego leczenia polegającego na radioterapii hadronowej z wykorzystaniem ciężkich jonów węgla , pomimo braku stosownej pozycji w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. nr 140, poz. 1143 ze zm.). Skarżąca zarzuciła także brak dokładnego rozważenia argumentów zawartych w treści ww. pisma, które miały istotne znaczenia dla pozytywnego rozpatrzenia wniosku przez co doszło do wydania decyzji z naruszeniem przepisów kodeksu postępowania administracyjnego, w tym także zasad ogólnych postępowania administracyjnego min. zasady budzenia zaufania obywateli do władzy publicznej i wyważania interesu społecznego i słusznego interesu obywateli;

2. prawa materialnego tj.: art. 38, art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej poprzez ich niezastosowanie i wydanie przez organ decyzji naruszającej konstytucyjne prawo każdego obywatela RP do ochrony zdrowia i jego prawa dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, niezależnie od sytuacji materialnej, poprzez odmowę wyrażenia nią zgody na przeprowadzenie na rzecz skarżącej terapii (terapii hadronowej ciężkimi jonami C12 z zastosowaniem techniki konformalnej) ze środków publicznych, poza granicami kraju, pomimo, że terapia ta była jedyną możliwą metodą leczenia nowotworu zdiagnozowanego u wnioskodawczym i jednocześnie była niezbędna dla ratowania jej życia i zdrowia.

W uzasadnieniu podniosła, że Prezes NFZ wydając decyzję nie wziął pod uwagę całokształtu okoliczności sprawy i podjął ją w sposób niemalże automatyczny, z nienależytym i niewnikliwym wyważeniem wagi poszczególnych okoliczności sprawy. Jej zdaniem organ nie prześledził dostatecznie stanowiska Konsultanta krajowego, z którego jej zdaniem wynika pozytywne rozpatrzenie dla jej wniosku. W piśmie tym Konsultant krajowy zwrócił się bowiem z prośbą o uwzględnienie przez organ przy rozstrzyganiu sprawy wyjątkowego charakteru choroby skarżącej i o wyrażenie zgody na sfinansowania całości leczenia ze środków publicznych, pomimo że terapia ta nie została umieszczona przez ustawodawcę na liście tzw. "świadczeń gwarantowanych". Konsultant krajowy przedstawił szereg argumentów, które miały uzasadniać jego prośbę o wyjątkowe potraktowanie sprawy i o wyrażenie zgody na terapię. Wśród tych argumentów znalazły się takie, które dotyczyły konieczności wyjątkowego potraktowania wniosku skarżącej ze względu na fakt, iż zdrowie i życie skarżącej, u której zdiagnozowano rzadki nowotwór (carcinoma adenoides cysticum) zależy od natychmiastowego podjęcia u niej zawnioskowanej terapii, a niepodjęcie jej doprowadzi do progresji choroby i zgonu. Zdaniem wnoszącej skargę zaskarżona decyzja godzi w najwyższe dobro chronione prawem - w tym min. przepisami Konstytucji RP - jakim jest ludzkie życie.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wnosząc o oddalenie skargi, odwołał się do uzasadnienia zaskarżonej decyzji. Przyznał, że bezsporne jest, iż sprawa ma charakter skomplikowany z uwagi na rzadkie schorzenie skarżącej, jednakże stwierdził, że wydając rozstrzygnięcie obowiązany był zastosować istniejący porządek prawny.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Przepis art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153 poz. 1269 ze zm.) stanowi, iż sąd administracyjny sprawuje, w zakresie swej właściwości, kontrolę pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej.

Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a, sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę aktów i czynności z zakresu administracji publicznej pod względem ich zgodności z obowiązującym w dacie ich wydania prawem materialnym i przepisami procesowymi.

Badając pod tym kątem zaskarżoną decyzję Sąd stwierdził, że skarga jest uzasadniona.

Na wstępie należy zaznaczyć, że art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej gwarantuje wprost każdemu obywatelowi dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Podstawowym obowiązkiem władz publicznych jest więc finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Z art. 68 przede wszystkim należy wywieść wniosek, że ustawodawca dążyć ma do pełnego finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Swoboda określenia zakresu i warunków udzielania świadczeń nie oznacza przecież możliwości ustanowienia dowolnego systemu opieki zdrowia byle w jakimkolwiek stopniu oparty był on o środki publiczne. Konstytucja zakłada, że państwo gwarantując każdemu prawo do ochrony zdrowia, bierze na siebie ciężar zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń zdrowotnych w najpełniejszym możliwym zakresie. Obowiązek określania warunków i zakresu udzielania świadczeń obejmuje realizację tego właśnie celu.( Marcisz Ewa, artykuł, St.Prawn.2011.3-4.63 Konstytucyjna regulacja dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Teza nr 1 145556/1).

Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027). W ustawie tej uregulowana jest również kwestia finansowania ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą.

Podstawę materialnoprawną skarżonej decyzji stanowił przepisy art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, § 8 ust. 1 Rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. oraz przepisy Kodeku postępowania administracyjnego. Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy oświadczeniach Prezes NFZ może na wniosek skierować pacjenta do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju. Prezes NFZ podejmując decyzje w takich sprawach, kieruje się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta.

Jednocześnie należy mieć na względzie, że postępowanie o skierowanie na leczenie za granicą jest sformalizowane. Procedurę jego prowadzenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1867). Zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia wniosek o skierowanie na leczenie za granicą wypełniają specjaliści z danej dziedziny medycyny z tytułami profesora lub stopniami naukowymi doktora habilitowanego. Zgodnie z § 4 ust. 2p. 2 rozporządzenia specjaliści ci oceniają możliwość wnioskowanego leczenia w kraju oraz niezbędność świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Stosownie do § 8 ust. 1 ww. rozporządzenia, stanowiącego również podstawę prawną zaskarżonej decyzji, Prezes Funduszu, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, wydaje decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.

Przepisy cyt. rozporządzenia określają więc szczegółowo tryb postępowania, które Prezes NFZ musi przeprowadzić w sytuacji złożenia do niego wniosku, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Z drugiej strony postanowienia art. 15 ustawy o świadczeniach zostały gruntownie znowelizowane ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r., która wprowadziła fundamentalne zmiany w systemie finansowania świadczeń ze środków publicznych. Nowelizacją wprowadzono mechanizm tworzenia katalogu świadczeń gwarantowanych, czyli tzw. koszyka świadczeń zdrowotnych. Na konieczność określenia zakresu świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących w ramach środków publicznych zwrócił uwagę Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A 2004, Nr 1, poz. 1. Wykaz świadczeń gwarantowanych został określony w rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. W tym miejscu należy też zaznaczyć, że w piśmiennictwie został wyrażony pogląd, iż skreślenie art. 17 ustawy, który obok art. 16 był jednym z przepisów określających stosunkowo skromny katalog świadczeń opieki zdrowotnej wyłączonych z systemu, a tym samym rezygnacja z koncepcji "koszyka negatywnego" na rzecz "koszyka pozytywnego", oznacza drastyczną zmianę sytuacji świadczeniobiorców - i to na ich niekorzyść. O ile bowiem w poprzednim stanie prawnym można było konstruować swoiste domniemanie prawa do wszystkich świadczeń zdrowotnych koniecznych dla świadczenia opieki zdrowotnej, z wyjątkiem wyłączonych expressis verbis przepisami ustawy, o tyle po noweli z 25 czerwca 2009 r. świadczona na rzecz beneficjentów opieka zdrowotna będzie się ograniczała do świadczeń wymienionych w "koszyku".(Lach Daniel E.artykuł ,PiZS.2009.12.2 Koszyk świadczeń gwarantowanych w systemie opieki zdrowotnej. Teza nr 1).

Wspomniane rozporządzenia Ministra Zdrowia wydawane na podstawie ustawy o świadczeniach określają warunki udzielania świadczeń a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. Innymi słowy rozporządzenia określają, co się pacjentowi należy w ramach udzielanych świadczeń. Należy też zwrócić uwagę na treść art. 31d, w którym ustanowiono delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-13, wykazów świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem:

1) poziomu, w tym limitu cen - w przypadku wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, 33, 40 i 41,

2) warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego.

W wykonaniu delegacji ustawowej Minister Zdrowia wydał m.in. rozporządzenie z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143). W rozporządzeniu określono świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcom w leczeniu szpitalnym poprzez

- wymienienie procedur medycznych wg kodów ICD 9

- wymienienie jednostek chorobowych wg kodów ICD 10.

Załącznik nr 1 złożony został z dwóch części. W części I załącznika zawarte zostały, wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10.

Natomiast w rozpoznawanej sprawie bezsporne były następujące okoliczności;

- u skarżącej rozpoznano po przeprowadzeniu badania MR, guz podstawy czaszki i stropu nosogardła o morfologii rozlanego nacieku, obejmującego zatokę jamistą prawą zatokę klinową oraz nosogardło. Jak opisał to lekarz wnioskujący, po endoskopowym pobraniu wycinka z guza uzyskano wynik carcinoma adenoides cysticum. Z uwagi na umiejscowienie nowotworu lekarz poinformował, iż w przypadku skarżącej zadecydowano o dyskwalifikacji z zabiegu operacyjnego, podkreślając jednocześnie, że jedyną możliwą metodą leczenia jest napromienianie technikami konformalnymi ciężkimi jonami węgla C12. Zgodnie z opinią tego lekarza niepodjęcie leczenia doprowadzi do progresji nowotworu, a w konsekwencji do zgonu pacjentki. Choroba ta jest określona w klasyfikacji jako kod ICD 10 - C 11.8 ( nowotwór złośliwy - zmiany przekraczające granice części nosowej gardła - pismo NFZ nr [...]w aktach administracyjnych);

- zakres leczenia, obejmujący terapię hadronową ciężkimi jonami węgla C12 z zastosowaniem techniki konformalnej, nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, wynikającym z aktualnie obowiązujących przepisów prawa,

- leczenie to jest wykonywane wyłącznie w jednym ośrodku w Europie ,a co za tym idzie, aktualnie nie ma możliwości jego uzyskania w polskich ośrodkach opieki medycznej.

Ustalając taki stan faktyczny sprawy organ stwierdził, że, oprócz przesłanek wymienionych w art. 26 ustawy o świadczeniach, zgodnie z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przysługują jedynie te świadczenia, które są zakwalifikowane jako gwarantowane, tj. zostały wyszczególnione w katalogach świadczeń gwarantowanych, zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. Swoje stanowisko w sprawie Prezes NFZ motywował także treścią art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Z powołanych wyżej przepisów organ wywiódł zasadę, że skoro wnioskowana metoda leczenia choroby zdiagnozowanej u skarżącej nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych czyli tzw. koszyku pozytywnym zatem brak jest podstaw prawnych do uwzględnienia wniosku. Ponadto, zdaniem organu, brak w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że ww. przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka".

Ustosunkowując się do takiej interpretacji przepisu art 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach Sąd zauważa, że rozpoznawanej sprawie konsultant wojewódzki zakwalifikował zmianę stwierdzoną u skarżącej (jednostkę chorobową) jako kod ICD 10 - C 11.8 ( nowotwór złośliwy - zmiany przekraczające granice części nosowej gardła), natomiast konieczna procedura medyczna , a mianowicie terapia hadronowa ciężkimi jonami węgla C12 z zastosowaniem techniki konformalnej nie znajduje się w koszyku tj. w "wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego "stanowiącym załącznik nr 1 do ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Natomiast pod kodem ICD -9-92.288 umieszczono jedynie inną lecz nie tożsamą metodę leczenia pod nazwą teleradioterapia hadronowa wiązką protonów, o czym mowa w zaskarżonej decyzji. Jednocześnie z cytowanych wyżej przepisów wykonawczych wynika, że katalog świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego składa się z wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi - wskazujących konkretną metodę leczenia (część I załącznika), jak i wykazu świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II załącznika).

Analizując te przepisy Sąd doszedł do przekonania, że w sytuacji wskazanej w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach nie jest trafne stanowisko organu, iż zachodzi konieczność koniunkcyjnego stosowania części I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia w procesie kwalifikowania danego świadczenia do wykazu świadczeń gwarantowanych i skorelowanego odczytywania ww. elementów w taki sposób, jak to czyni organ.

W szczególności nie można podzielić argumentów organu, iż brak w przepisie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach dookreślenia "gwarantowane" nie wyłącza stosowania tzw. "koszyka". Zdaniem Sądu, w przeciwieństwie do stanowiska organu, w analizowanym przepisie art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach chodzi o świadczenie szczególne a mianowicie polegające na leczeniu lub przeprowadzenia badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza sie w kraju". Innymi słowy można powiedzieć, iż w ocenie Sądu uprawnionym do skorzystania z dobrodziejstwa leczenia zagranicznego jest osoba, której choroba, znajduje sie w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych jako kategoria pod nazwą " świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami" (część II załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia). Jednakże choroba ta może być leczona tylko i wyłącznie metodą, której nie wykonuje się w kraju. Idąc tym tokiem rozumowania należy uznać, że skoro w myśl art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach skierowanie na leczenie zagraniczne dotyczy leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, zatem w ocenie Sądu brak umieszczenia w wykazie procedury medycznej nie wyklucza możliwości sfinansowania przeprowadzenia wnioskowanego leczenia za granicą oczywiście przy spełnieniu pozostałych przesłanek wymienionych w tym przepisie a mianowicie ; niezbędności udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia. Zdaniem Sądu wystarczające zatem jest aby dana choroba - świadczenie scharakteryzowane rozpoznaniem było uznane za gwarantowane. W konsekwencji nie można zgodzić się z organem, iż prowadzi to w rezultacie do rozszerzania katalogu świadczeń gwarantowanych. Jak już na wstępie wskazano interpretacja przepisów prawa winna odbywać się z uwzględnieniem konstytucyjnej zasady gwarancji umożliwienia obywatelowi realnego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Ponadto Sąd zauważa, że tryb składania takiego wniosku jest sam w sobie niezwykle sformalizowany, tworząc odmienną procedurę finansowania takiego leczenia zagranicznego od leczenia przeprowadzanego w kraju. Świadczy o tym chociażby art. 31d ustawy o świadczeniach, gdzie bierze się pod uwagę inne przesłanki tj. limit cen i warunki realizacji danego świadczenia.

Dlatego też Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję dopuścił się naruszenia art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ, realizując wskazane wytyczne Sądu co do interpretacji art. 26 ust. 1 ustawy zobowiązany będzie do dokonania ustaleń faktycznych dotyczących niezbędności udzielenia takiego świadczenia dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy oraz możliwości Funduszu do sfinansowania tego leczenia, skoro w art. 26 ust. 1 ustawy uwzględnienie wniosku pozostawione zostało do uznania Prezesa NFZ.

Biorąc pod uwagę wskazane uchybienia , Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie - działając na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a orzekł, jak w punkcie 1 sentencji wyroku.

Jednocześnie Sąd stwierdził, że uchylona decyzja nie będzie podlegać wykonaniu do daty uprawomocnienia się wyroku, działając w tym zakresie na podstawie art. 152 p.p.s.a.

Orzekając o zwrocie kosztów postępowania, oparł swoje rozstrzygnięcie w tym zakresie na podstawie przepisów art. 200 p.p.s.a. i art. 205 p.p.s.a.