Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1554/19
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-11-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie nieprawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1 i 2, art. 42d ust. 2 pkt 2 i 6
journal: Dz.U. 2018 poz 1510
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. a, art. 145a
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity
article: załącznik nr 4 lp. 35
journal: Dz.U. 2016 poz 694
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Sędzia WSA Sławomir Kozik Protokolant sekr. sąd. Katarzyna Bytner po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 listopada 2019 r. sprawy ze skargi A. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2019 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2019 r. oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2017 r., 2. zobowiązuje Dyrektora [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia do wydania, w terminie 30 dni od daty zwrotu akt organowi, decyzji o zwrocie kosztów w wysokości 71 758 (słownie: siedemdziesiąt jeden tysięcy siedemset pięćdziesiąt osiem) złotych poniesionych przez A. K., dotyczących świadczeń opieki zdrowotnej – protonoterapia w leczeniu nowotworów złośliwego gruczołu krokowego w dniach od [...] do [...] grudnia 2017 r. na terytorium Republiki Czeskiej.


UZASADNIENIE

Sygn. akt:

VI SA/Wa 1554/19

Uzasadnienie

Pismem z dnia 28 lutego 2018 r. skierowanym do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Oddziałem", wpłynął wniosek A. K. (dalej jako: skarżący) o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej - na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach.

Do wniosku załączono:

1) epikryzę końcową - OPT z dnia [...] grudnia 2017 r. w sprawie leczenia Pana A. K., wystawioną przez [...] w języku polskim;

2) potwierdzenie zapłaty kwoty 74 570,41 PLN na rzecz [...], tytułem opłaty faktury nr [...];

3) fakturę zaliczkową nr [...] z dnia [...] listopada 2017 r. na kwotę 439 424,90 CZK za leczenie protonowe Pana A. K., wystawioną w języku czeskim przez [...], wraz z tłumaczeniem na język polski;

4) dokument z badania kompleksowego - OPT z dnia [...] listopada 2017 r., wystawiony przez [...]; wnioski diagnostyczne: rak prostaty, gruczolakorak, plan leczenia: protonoterapia RT wg protokołu, w języku czeskim, wraz z tłumaczeniem na język polski;

5) umowę o świadczenie i pokrycie kosztów usług medycznych między placówką medyczną a pacjentem pełnopłatnym, zawartą między [...] a Panem A. K., w języku czeskim i polskim;

6) dokumentację z leczenia Pana A. K. na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej;

7) krótki opis okoliczności udzielenia świadczeń, zgodnie z którym: "Leczenie odbyło się w Czechach z uwagi na praktyczną niedostępność terapii protonowej w Polsce. Terapia ta, będąca rodzajem radioterapii podczas której wykorzystuje się wiązkę protonów - dodatnio naładowanych cząstek. Które przenikają przez skórę do guza - jest najnowocześniejszą metodą leczenia nowotworów usytuowanych w głębi ciała, która odznacza się wyjątkową skutecznością, przy czym zdrowa tkanka na drodze protonów jest maksymalnie oszczędzana. Dzięki temu ryzyko wystąpienia powikłań po protonoterapii jest bardzo małe i możliwy jest szybki powrót do zdrowia. Równocześnie terapia ta z uwagi na zdiagnozowane dolegliwości musiała być wykonana bez zbędnej zwłoki, co nie było możliwe w Polsce.".

Nadto do Oddziału wpłynęły wyjaśnienia z placówki [...] oraz końcowa faktura z dnia [...] grudnia 2017 r. za świadczenia udzielone skarżącemu na terytorium Republiki Czeskiej.

W dniu 5 października 2018 r. Dyrektor Oddziału ustalił, że skarżący w okresie od 5 do 21 grudnia 2017 r. posiadał prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Nie został wydany dokument SI (dawniej formularz [...]).

Pismem z dnia 19 listopada 2018 r. Dyrektor Oddziału zawiadomił Stronę o zakończeniu zbierania materiału dowodowego w przedmiotowej sprawie i prawie do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszenia uwag i wniosków.

W dniu [...] grudnia 2018 r. Dyrektor Oddziału wydał decyzję administracyjną nr [...], w której odmówił skarżącemu zwrotu kosztów w wysokości 71 758,09 PLN, tj. 439 424,90 CZK przeliczonych na PLN zgodnie z kursem średnim Narodowego Banku Polskiego według stanu na dzień wystawienia faktury końcowej, poniesionych przez niego za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w dniach od 5 do 21 grudnia 2017 r. na terytorium Republiki Czeskiej. Skarżący złożył odwołanie od decyzji Dyrektora Oddziału z dnia [...] grudnia 2018 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając jako organ odwoławczy, wskazał, iż zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach: "Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów".

Organ podkreślił, że art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach zawiera zamknięty katalog sytuacji, w których dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zobligowany jest wydać decyzję o odmowie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach. Przepis ten stanowi: "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określonego zgodnie z ust. 1 wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli:

1) wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1,10-12 lub

2) wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 2, lub

3) nie zostały spełnione warunki dotyczące posiadania przez świadczeniobiorcę skierowania lub zlecenia, o których mowa w art. 42b ust. 3-5, recepty, o której mowa w art. 42b ust. 10 pkt 1, lub recepty transgranicznej albo zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 11, lub

4) nie zostały spełnione warunki, o których mowa w art. 42b ust. 6 albo 8, lub

5) świadczeniobiorca, przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, lub

6) świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego łub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, lub

7) świadczeniobiorca nie udokumentował faktu pokrycia całości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, lub

8) świadczenia opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, zostały zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji, lub

9) wniosek o zwrot kosztów został złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 12". Wskazać należy zatem, że jeśli dane świadczenie, z którego świadczeniobiorca skorzystał na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, nie należy do świadczeń gwarantowanych, zgodnie z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zobligowany jest wydać decyzję o odmowie zwrotu kosztów.

Świadczenie gwarantowane, zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach, to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ww. ustawie. Na podstawie art. 32d ustawy o świadczeniach, wykazy świadczeń gwarantowanych, w drodze rozporządzeń, określa Minister właściwy do spraw zdrowia.

Organ odwoławczy wskazał, że zgodnie z dokumentacją medyczną rozpoznanie zasadnicze skarżącego kwalifikuje się wg Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako C61 - Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego oraz, że zrealizowana procedura medyczna wg Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 to 92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów. Zarówno powyższe rozpoznanie, jak i wskazana procedura znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U z 2017 r. poz. 2295, z późn. zm.), zwanego dalej "rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych". Równocześnie jednak organ zaznaczył, że zgodnie z § 9 ust. 2 ww. rozporządzenia: "Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, które są udzielane po spełnieniu dodatkowych warunków ich realizacji, oraz dodatkowe warunki realizacji tych świadczeń określa załącznik nr 4 do rozporządzenia". Świadczenie gwarantowane, jakim jest terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, scharakteryzowanych procedurą 92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów została wskazana w pkt 35 załącznika nr 4 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, co oznacza, że możliwość uznania protonoterapii nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku za świadczenie gwarantowane uzależnione jest od spełnienia kryteriów wskazanych przez ustawodawcę wśród dodatkowych warunków ich realizacji. Obok wymagań formalnych, personelu, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną oraz zapewnienia realizacji badań wskazane zostały również pozostałe wymagania, a w nich między innymi kryteria kwalifikacji do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku. Zgodnie z kryteriami kwalifikacji, wskazania do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku obejmują (według stanu na dzień udzielania świadczeń): "1) kryteria kwalifikacji do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku:

a) nowotwory podstawy czaszki i okolicy okołordzeniowej wieku dorosłego: struniak i chrzęstniakomięsak (kod ICD-10: C41) - stan po niedoszczętnym leczeniu operacyjnym lub brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy, oraz mięsaki tkanek miękkich i kości wieku dziecięcego (kod ICD-10: C41 i C49) - przypadki o lokalizacji okołooponowej, podstawy czaszki i okolicy przykręgosłupowej,

b) nowotwory zatok obocznych nosa: czerniak złośliwy, nerwiak węchowy zarodkowy, rak gruczołowo-torbielowaty, rak śluzów o-naskórkowy, rak niezróżnicowany (kody ICD-10: C30, C31) - stan po niedoszczętnym leczeniu operacyjnym lub brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy,

c) nowotwory wieku dziecięcego wymagające napromieniowania osi mózgowo-rdzeniowej (kod ICD-10: C-71) - nowotwory zarodkowe: rdzeniak płodowy i inne prymitywne nowotwory ektodermalne (PNET), szyszyniak zarodkowy, złośliwy wyściółczak z udokumentowanym rozsiewem do płynu mózgowo-rdzeniowego, rak splotu naczyniówkowego,

d) wysoko zróżnicowane glejaki (WHO G1 i G2, kod ICD-10: C71) - przypadki wymagające radioterapii o przewidywanej znacznej korzyści oszczędzenia narządów krytycznych w stosunku do radioterapii fotonowej ".

Organy obydwu instancji stanęły na stanowisku, zgodnie z którym, wskazane w dokumentacji medycznej skarżącego rozpoznanie C61 - Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego nie spełnia warunków kryterium kwalifikacji do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku.

W przedmiotowej sprawie organy NFZ stwierdziły, że leczenie nowotworu złośliwego gruczołu krokowego nie zostało wymienione w kryteriach kwalifikacji do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, wskazanych w poz. 35 załącznika nr 4 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, uznając w związku z tym, że świadczenie nie może zostać uznane za świadczenie należące do świadczeń gwarantowanych.

A. K. wniósł od powyższej decyzji skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Zaskarżył w całości ww. decyzję, wnosząc o uchylenie jej w całości i przekazanie sprawy organowi II instancji do ponownego rozpoznania. Zaskarżonej decyzji zarzucił:

1) naruszenie art. 42b ust. 1 w zw. z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: ustawa) poprzez ich błędną interpretację i na skutek tego niewłaściwe zastosowanie przez przyjęcie, że świadczenie objęte jego wnioskiem o refundację nie należy do świadczeń gwarantowanych,

2) § 9 ust. 2 w zw. załącznikiem 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2016 r. zmieniającym rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2295) poprzez błędną interpretację i niewłaściwe zastosowanie polegające na przyjęciu, że procedura nr 92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów odnosi się wyłącznie do nowotworów wymienionych w kolumnie 4 pkt 1 lit. a - h, a nie do nowotworu klasyfikowanego wg ICD-10 jako C61 Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego; tymczasem zdaniem skarżącego w/w wymagania opisane w kolumnie 4 pkt 1 lit. a - h opisują dodatkowe kryteria tylko dla wymienionych tam nowotworów, nie wyłączając refundacji - bez dodatkowych kryteriów - terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, a nie wymienionych w kolumnie 4 pkt 1 lit. a - h Załącznika 4 do w/w rozporządzenia.

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Kontrola sądowa sprawowana jest na zasadzie kryterium zgodności z prawem.

Tak więc, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracyjny konieczne jest stwierdzenie, że przy jego wydawaniu doszło do naruszenia bądź prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, lub do naruszenia przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) – c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U.2018, poz. 1302), zwana dalej: p.p.s.a.). Następuje to także wówczas, gdy decyzja lub postanowienie organu dotknięte są wadą nieważności (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.).

Oceniając skargę pod kątem wyżej wskazanych kryteriów, Sąd doszedł do przekonania, iż jest ona zasadna.

Dnia 15 listopada 2014 r. weszła w życie ustawa z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491, http://dziennikustaw.gov.pl/DU/2014/1491/1).

Przepisy tej ustawy implementują do polskiego systemu prawnego założenia Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Na mocy tych przepisów polski pacjent może uzyskać, przy pewnych obostrzeniach wynikających z przepisów prawa, od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej mieszczącego się w Polsce w katalogu świadczeń gwarantowanych uzyskanego odpłatnie na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej.

Dyrektywa ma na celu zapewnienie realizacji swobody przepływu usług w sferze opieki zdrowotnej na terytorium Unii Europejskiej poprzez stworzenie możliwości korzystania ze świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim UE oraz możliwości uzyskania przez pacjenta zwrotu kosztów takich świadczeń od publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, któremu on podlega.

Z dniem 12 grudnia 2015 r. weszły w życie przepisy mające zastosowanie w sprawie niniejszej.

I tak, art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że: "Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, zwanego dalej "zwrotem kosztów".

Z kolei art. 42d ust. 2 pkt 2 i 6 Ustawy o świadczeniach, będących podstawą materialnoprawną wydania zaskarżonej decyzji, stanowi, iż: "Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określonego zgodnie z ust. 1 wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli: (...) "wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 2".

W ocenie Sądu, z powyższych przepisów prawa bezsprzecznie wynika, iż w sytuacji stwierdzenia, że dane świadczenie opieki zdrowotnej mieści się w koszyku świadczeń gwarantowanych, zawartym w stosownym z uwagi na datę rozstrzygania sprawy rozporządzeniu Ministra Zdrowia w tym przedmiocie, organ ma obowiązek zwrotu kosztów leczenia we wskazanym trybie.

Jak słusznie, co do zasady, stwierdził organ odwoławczy w zaskarżonej decyzji, świadczeniobiorca na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach uprawniony jest wyłącznie do zwrotu kosztów świadczeń będących świadczeniami gwarantowanymi.

W kontrolowanej sprawie należało zatem rozstrzygnąć, czy zestawienie nazw procedur medycznych podawanych w dokumentacji skarżącego koreluje z nazwą świadczenia gwarantowanego: Terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku 92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów oraz, czy w ww. Rozporządzeniu objęcie jej pulą tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych nie doznało ograniczeń.

Należy wskazać, że powyższa procedura została wprowadzona do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2016 r. poz. 694) w załączniku nr 4 pod lp. 35 - na mocy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2016 r., zmieniającego ww. Rozporządzenie (Dz.U. 2016. poz.855).

Zdaniem Sądu, procedura powyższa znajduje się więc wśród świadczeń gwarantowanych, także w odniesieniu schorzenia skarżącego. Ostatnia rubryka tabeli stanowiącej załącznik 4 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia zdaniem Sądu nie zawiera ograniczenia w stosunku do nowotworu złośliwego gruczołu krokowego. Zawiera natomiast ograniczenia odnoszące się do innych postaci nowotworów, wymienionych tam enumeratywnie. Rubryka ta zawiera wyłączenia, a nie przypadki, w których przedmiotowe świadczenie (Terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku 92.288 Teleradioterapia hadronowa) przysługuje.

Okazał się zatem zasadnym zarzut skarżącego, iż Prezes NFZ wydając zaskarżona decyzję, powielił błędną interpretację § 9 ust. 2 w zw. z załącznikiem 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego zmienionego Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2016 r., dokonaną przez organ I instancji, poprzez przyjęcie, że procedura nr 92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów odnosi się wyłącznie do nowotworów wymienionych w kolumnie 4 pkt 1 lit. a - h, a nie do nowotworu klasyfikowanego wg ICD-10 jako C61 Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego.

Organ w zaskarżonej decyzji błędnie przyjął, że terapia: teleradioterapia hadronowa wiązką protonów jest refundowana jedynie w przypadku schorzenia wymienionego w kolumnie czwartej tabeli stanowiącej załącznik Nr 4 do Rozporządzenia w sprawie wykazu świadczeń gwarantowanych. Przyznał przy tym, że świadczenie "92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów" jest wymienione w załączniku 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2016 r. zmieniającym rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego (dalej: rozporządzenie) zawierającym wykaz świadczeń gwarantowanych. Wskazał jednak na brzmienie § 9 ust. 2 ww. rozporządzenia: Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, które są udzielane po spełnieniu dodatkowych warunków ich realizacji, oraz dodatkowe warunki realizacji tych świadczeń określa załącznik nr 4 do rozporządzenia oraz na załącznik 4, który pod Lp. 35 wymienia m.in. "Terapię protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku 92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów" i określa co do tych terapii w pkt 1 (kolumna 4 załącznika 4) "kryteria kwalifikacji do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku". Wśród tych kryteriów wymienia się:

,,a) nowotwory podstawy czaszki i okolicy okołordzeniowej wieku dorosłego: struniak i chrzęstniakomięsak (kod ICD-10: C41) - stan po niedoszczętnym leczeniu operacyjnym lub brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy, oraz mięsaki tkanek miękkich i kości wieku dziecięcego (kod ICD-10: C41 i C49) - przypadki o lokalizacji okołooponowej, podstawy czaszki i okolicy przykręgosłupowej,

b) nowotwory zatok obocznych nosa: czerniak złośliwy, nerwiak węchowy zarodkowy, rak gruczołowo-torbielowaty, rak śluzowo-naskórkowy, rak niezróżnicowany (kody ICD-10: C30, C31) - stan po niedoszczętnym leczeniu operacyjnym lub brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy,

c) nowotwory wieku dziecięcego wymagające napromieniowania osi mózgowo-rdzeniowej (kod ICD-10: C-71) - nowotwory zarodkowe: rdzeniak płodowy i inne prymitywne nowotwory ektodermalne (PNET), szyszyniak zarodkowy, złośliwy wyściółczak z udokumentowanym rozsiewem do płynu mózgowo-rdzeniowego, rak splotu naczyniówkowego,

d) wysoko zróżnicowane glejaki (WHO G1 i G2, kod ICD-10: C71) - przypadki wymagające radioterapii

o przewidywanej znacznej korzyści oszczędzenia narządów krytycznych w stosunku do radioterapii fotonowej,

e) nowotwory wieku dziecięcego podstawy czaszki i okolicy okołordzeniowej: struniak lub chrzęstniako-mięsak (ICD-10: C41),

f) nowotwory wieku dorosłego o lokalizacji okołooponowej, podstawy czaszki i okolicy przykręgosłupowej: mięsaki tkanek miękkich i kości (ICD-10: C41 lub C49),

g) rak gruczołowo-torbielowaty gruczołów ślinowych (ICD-10: C06) wymagający radioterapii w okolicy podstawy czaszki - stan po leczeniu operacyjnym i brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy,

h) nawrót miejscowy nowotworów obszaru głowy i szyi po radykalnej radioterapii wymagający ponownego napromieniania z intencją radykalną (ICD-10: C07, C08, C09, C10, C11);".

Tak więc, zdaniem organów NFZ, rozpoznanie C61 Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego - nie figurujące w powyższej rubryce - nie spełnia warunków kryterium kwalifikacji do przedmiotowej terapii, zatem nie może zostać uznane za świadczenie gwarantowane i nie podlega refundacji.

Zdaniem Sądu, powyższe stanowisko nie zasługuje na aprobatę.

Na wstępie należy podkreślić, że skarżącemu, jako ubezpieczonemu, przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i wczesne wykrywanie chorób, które są świadczeniami gwarantowanymi (art. 42b ustawy).

Na gruncie rozpoznawanej sprawy, w świetle obowiązujących przepisów należy stwierdzić, że zarówno schorzenie klasyfikowane jako C61 Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego, jaki jego terapia objęta procedurą ICD-9 92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów, są objęte refundacją z mocy art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, figurują bowiem w tabelach 1 i 4 stanowiących załączniki do Rozporządzenia MZ z dnia 22 listopada 2013 r.

Zdaniem Sądu, organy dokonały błędnego odkodowania norm zawartych w zapisach Załącznika Nr 4 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczen gwarantowanych. Wymienia on dwa rodzaje protonoterapii: terapię protonową nowotworów oka oraz terapię protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku. Co do tej drugiej wskazuje procedurę nr 92.288 Teleradioterapia hadronowa wiązką protonów, a następnie - w kolumnie 4 - określa co do tej procedury kryteria kwalifikacji do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku. Następnie wymienia w lit. a - h rodzaje nowotworów (np. w lit. b "nowotwory zatok obocznych nosa"), co do których określa następnie szczególne wymagania ( np. w lit. b "czerniak złośliwy, nerwiak węchowy zarodkowy, rak gruczołowo-torbielowaty, rak śluzowo-naskórkowy, rak niezróżnicowany (kody ICD-10: C30, C31) - stan po niedoszczętnym leczeniu operacyjnym lub brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy"). Należy podkreślić, że załącznik nr 4 do rozporządzenia określa tylko te schorzenia i świadczenia, co do których świadczenia są ograniczone. Jeśli, nie jest ono wymienione (a schorzenie C61 nie jest wymienione), to ich gwarantowany charakter nie jest ograniczony. Innymi słowy, jeśli procedura jest wymieniona w załączniku 1, to jest refundowana, bowiem co do schorzenia C61 nie jest w żaden sposób ograniczona w załączniku 4. Ograniczone są te procedury, które są wymienione w lit. a - h kryteriów kwalifikacji do poz. 35.

Powyższe, w ocenie Sądu, potwierdza treść delegacji ustawowej zawartej w art. 31 d ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem, Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem: 1) poziomu lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, art. 33 i art. 41, mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kryteria określone w art. 31a ust. 1; 2) warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń. Jak stanowi art. 31a ust 1 i 2, Art. 31a, podstawą zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego w zakresie, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, jest jego ocena uwzględniająca następujące kryteria:

1) wpływ na poprawę zdrowia obywateli przy uwzględnieniu:

a) priorytetów zdrowotnych określonych w przepisach wydanych na podstawie ust. 2,

b) wskaźników zapadalności, chorobowości lub śmiertelności określonych na podstawie aktualnej wiedzy medycznej;

2) skutki następstw choroby lub stanu zdrowia, w szczególności prowadzących do:

a) przedwczesnego zgonu,

b) niezdolności do samodzielnej egzystencji w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,

c) niezdolności do pracy w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,

d) przewlekłego cierpienia lub przewlekłej choroby,

e) obniżenia jakości życia;

3) znaczenie dla zdrowia obywateli, przy uwzględnieniu konieczności:

a) ratowania życia i uzyskania pełnego wyzdrowienia,

b) ratowania życia i uzyskania poprawy stanu zdrowia,

c) zapobiegania przedwczesnemu zgonowi,

d) poprawiania jakości życia bez istotnego wpływu na jego długość;

4) skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo;

5) stosunek uzyskiwanych korzyści zdrowotnych do ryzyka zdrowotnego;

6) stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych;

7) skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia, w tym dla podmiotów zobowiązanych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

2. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, priorytety zdrowotne, mając na uwadze stan zdrowia obywateli oraz uzyskanie efektów zdrowotnych o najwyższej wartości.

Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia, Świadczenia gwarantowane obejmują (m.in.) świadczenia, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia, a w myśl ust. 3 świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

Zaznaczenia wymaga, że systemowe podejście interpretacyjne do treści Załącznika nr 4 pozwala dostrzec, że w rubryce zatytułowanej "Pozostałe wymagania" w odniesieniu do innych świadczeń gwarantowanych, zazwyczaj wskazywane są podwyższone standardy danego świadczenia bądź postępowania medycznego. Praktycznie przy żadnym z tych świadczeń, w rubryce pod nazwą "Pozostałe wymagania" nie są wskazywane schorzenia objęte koszykiem świadczeń gwarantowanych, gdyż temu służy rubryka pierwsza, czyli "Nazwa świadczenia gwarantowanego". Fakt ten potwierdza raz jeszcze zamysł normodawcy, którym było wprowadzenie jako zasady - objęcie pulą świadczeń gwarantowanych wymienionego w Załączniku Nr 1 nowotworu złośliwego gruczołu krokowego (C 61) oraz wymienionej ww. załączniku Nr 4 (Lp 35) procedury medycznej, a ewentualnych ograniczeń - w rubryce p.n. "Pozostałe wymagania". Wśród tych ograniczeń nie wymieniono schorzenia skarżącego.

Tym samym nie ulega, zdaniem Sądu, wątpliwości, że organy błędnie zinterpretowały treść przepisów, w szczególności załącznika nr 4 do rozporządzenia, i na skutek tego bezzasadnie pozbawiły skarżącego prawa do refundacji świadczenia należącego do koszyka świadczeń gwarantowanych.

Należy zatem stwierdzić, że organy NFZ, wydając decyzje w sprawie niniejszej dopuściły się wadliwego zastosowania przepisów art. 42b ust. 1 w zw. z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, co stanowi naruszenie prawa materialnego mające wpływ na rozstrzygnięcie (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.). Ponieważ uchylenie decyzji wydanych w obydwu instancjach nastąpiło wyłącznie z uwagi na wadliwe zastosowanie prawa materialnego, Sąd zastosował dyspozycję art. 145a p.p.s.a. Uznał bowiem, że w sprawie niniejszej jest to w sposób jednoznaczny uzasadnione okolicznościami sprawy.

W konsekwencji zasadne jest twierdzenie, że skoro skarżący poniósł koszty leczenia w wysokości potwierdzonej zgromadzonymi w aktach sprawy dokumentami, a udzielenie świadczeń było konieczne dla zachowania zdrowia (co nie jest kwestionowane), to przysługuje mu zwrot kosztów leczenia.

Wobec powyższego, Sąd zobowiązał organ do wydania w terminie 30 dni od daty zwrotu akt organowi decyzji o zwrocie kosztów w wysokości 71 758 zł poniesionych przez skarżącego dotyczących świadczeń opieki zdrowotnych - protonoterapia w leczeniu nowotworu złośliwego gruczołu krokowego w dniach od 5 do 21 grudnia 2017 r. na terytorium Republiki Czeskiej.

Sąd orzekał na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a.) oraz art. 145a p.p.s.a.