Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 385/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2021-09-14 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono pkt 2 i 3 zaskarżonej decyzji
Powołane przepisy: article: Art. 66  ust. 1  pkt 26, art. 75, art. 86
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
article: Art. 17 ust. 1  pkt 20
journal: Dz.U. 2020 poz 1876
law: Usatwa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - t.j.
article: Art. 145 par. 1  pkt 1  lit. a, c
journal: Dz.U. 2019 poz 2325
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Renata Czeluśniak (spr.) Sędziowie WSA Ewa Michna ASR WSA Marta Kisielowska po rozpoznaniu w dniu 14 września 2021 r. na posiedzeniu niejawnym sprawy ze skargi M. K na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 stycznia 2021 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia kosztów opieki zdrowotnej uchyla punkt 2 i 3 zaskarżonej decyzji.


UZASADNIENIE

Prezes NFZ decyzją z dnia 22 stycznia 2021 r. nr [...] umorzył postępowanie w części dotyczącej poniesienia przez skarżącego M. K. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 25, 27 listopada 2015 r., 4, 6, 17 lipca 2017 r., 4 września 2017 r., 6, 24 października 2017 r., 7, 15 listopada 2017 r., 12-17 lipca 2018 r., 25 października 2018 r., 5, 14 grudnia 2018 r., w łącznej wysokości 2.087,17 zł; ustalił obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach 19, 20 lutego 2018 r., 16 marca 2018 r. oraz 1 kwietnia 2019 r. na kwotę 216,95 zł, oraz ustalił obowiązek zapłaty ww. kosztów w terminie 14 dni od daty doręczania decyzji.

Jak wynika z uzasadnienia decyzji, powodem wszczęcia przez postępowania był negatywny wynik weryfikacji danych zawartych w informatycznych systemach rozliczeniowych Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej oraz elektronicznych danych o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego (system CWU). Weryfikacja ta wykazała bowiem, że w latach 2015-2019 skarżący nie będąc osobą ubezpieczoną skorzystał z bezpłatnych świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, na łączną kwotę 2.304,12 zł.

Jak wynikało bowiem z zalegających w aktach sprawy załączników do wniosku o wszczęcie postępowania administracyjnego, tj. wydruków z systemu pn.: Centralny Wykaz Ubezpieczonych (dalej: CWU; aktualizowanego na bieżąco przez ZUS i KRUS w oparciu o dane zgromadzone przez ZUS i KRUS), a także zestawienia ze sprawozdawczości składanej przez świadczeniodawców posiadających umowę z Funduszem na udzielanie świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, wszystkie świadczenia udzielone skarżącemu bezpłatnie w zakwestionowanym okresie zostały udzielone na podstawie złożonego przez niego Oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Organ wyjaśnił, że w związku z powyższym, pismem z dnia 6 października 2020 r., zawiadomił skarżącego o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu, możliwości złożenia wyjaśnień oraz dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wyżej wskazanym okresie, w którym stwierdzono brak tegoż prawa. W piśmie tym przekazano ponadto informację o możliwości dokonania - na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy, obowiązującego od dnia 12 stycznia 2017 r. - wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W powyższym piśmie w wskazanej tabeli przedstawiającej szczegółowy wykaz udzielonych świadczeń, terminów ich udzielenia oraz koszt poniesiony przez Narodowy Funduszu Zdrowia, wskazana została liczba pozycji 19, zamiast prawidłowej 25, jednakże suma kwoty dotyczącej wartości udzielonych świadczeń nie uległa zmianie. Pismo zostało skutecznie doręczone.

W dniu 23 października 2020 r. wpłynęło pismo skarżącego informujące, że w dniach objętych postępowaniem, posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej z tytułu postępowania o przyznanie renty.

Następnie Prezes wyjaśnił, że pismem z dnia 16 października 2020 r., zwrócił się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wskazanie okresów posiadania przez skarżącego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy o świadczeniach z uwzględnieniem postępowań odwoławczych. Z odpowiedzi ZUS z dnia 4 stycznia 2021 r., wynikało, że wobec skarżącego toczyło się postępowanie rentowe w okresach: od dnia 31 grudnia 2012 r., zakończone decyzją odmowną w dniu 11 marca 2013 r., postępowanie odwoławcze zakończone wyrokiem sądu w dniu 22 grudnia 2015 r.; od dnia 30 stycznia 2017 r., zakończone decyzją odmowną w dniu 10 kwietnia 2017 r., postępowanie odwoławcze zakończone wyrokiem sądu w dniu 7 lutego 2018 r.; oraz od dnia 29 marca 2018 r., zakończone decyzją odmowną w dniu 10 lipca 2018 r., postępowanie odwoławcze zakończone wyrokiem sądu w dniu 28 stycznia 2019 r. Analiza całości zgromadzonej dokumentacji wykazała, zdaniem organu, że skarżący w dniach: 25, 27 listopada 2015 r., 4, 6, 17 lipca 2017 r., 4 wrzenia 2017 r., 6, 24 października 2017 r., 7, 15 listopada 2017 r., 12-17 lipca 2018 r., 25 października 2018 r., 5, 14 grudnia 2018 r., posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w oparciu o art. 67 ust. 7 ustawy. Z kolei w odniesieniu do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 19, 20 lutego 2018 r., 16 marca 2018 r., 1 kwietnia 2019 r., udzielone zostały w sytuacji, o której mowa w art. 50 ust. 16 pkt 2 ustawy, tj. w wyniku złożenia przez skarżącego, pisemnego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, pomimo, że w ww. dniach, tego prawa nie posiadał.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie M. K. wniósł o umorzenie i anulowanie wszystkich jego zobowiązań z lat 2015, 2017, 2018 rok, 2019 wobec Narodowego Funduszu Zdrowia. Skarżący podniósł, że cały czas odwołuje się od decyzji ZUS w przedmiocie stwierdzenia niezdolności do pracy (czy częściowej niezdolności do pracy), a ustawodawca takiej osobie ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty pomimo wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia przyznaje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, stąd cały czas przysługuje mu prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Wskazał, że korzystając ze świadczeń zdrowotnych każdorazowo podpisywał oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń, bo weryfikacja świadczeń "w komputerach" wskazywała, że jest osobą nieubezpieczoną.

Skarżący przedstawił nadto, chronologię postępowań odwoławczych od wydawanych w jego sprawie decyzji ZUS oraz dołączył kserokopię postanowienia Sądu Apelacyjnego z dnia 20 marca 2019 r. o ustanowieniu pełnomocnika z urzędu do postępowania kasacyjnego oraz z dnia 19 sierpnia 2019 r. odrzucającego skargę kasacyjną.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.

W dniu 28 czerwca 2021 r. skarżący nadesłał do tut. Sądu m.in. pismo MOPS z dnia 4 listopada 2019 r. informujące o zgłoszeniu skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego w związku z przyznaniem mu decyzją z dnia 4 grudnia 2018 r. pomocy w formie zasiłku stałego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Podstawowa zasada polskiego sądownictwa administracyjnego została określona w art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2019 r., poz. 2167), zgodnie z którym sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości m.in. przez kontrolę legalności działalności administracji publicznej. Zasada, że sądy administracyjne dokonują kontroli działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie, została również wyartykułowana w art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2019 r., poz. 2325) dalej p.p.s.a.

Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W świetle art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd nie ma obowiązku, do badania tych zarzutów i wniosków, które nie mają znaczenia dla oceny legalności zaskarżonego aktu (tak NSA w wyroku z dnia 11 października 2005 r., sygn. akt: FSK 2326/04).

Orzekanie - w myśl art. 135 p.p.s.a. - następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Z istoty bowiem kontroli wynika, że zasadność zaskarżonej decyzji podlega ocenie przy uwzględnieniu stanu faktycznego i prawnego istniejącego w dacie podejmowania zaskarżonego rozstrzygnięcia. Niezwiązanie zarzutami i wnioskami skargi oznacza, że sąd administracyjny bada w pełnym zakresie zgodność z prawem zaskarżonego aktu, czynności, czy bezczynności organu administracji publicznej.

Wady skutkujące koniecznością uchylenia aktu, stwierdzenia jego nieważności bądź wydania z naruszeniem prawa, przewidziane są w art. 145 § 1 p.p.s.a. Zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a. Sąd, uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie, uchyla ten akt w całości albo w części, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W przypadku nieuwzględnienia skargi sąd ją oddala - art. 151 p.p.s.a.

Dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji w granicach kompetencji przysługujących sądowi administracyjnemu, na podstawie wyżej wymienionych przepisów, Sąd uznał, że skarga jest zasadna.

Przedmiotem oceny Sądu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 stycznia 2021 r. nr [...] w zakresie: pkt 2, w którym ustalono obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach 19, 20 lutego 2018 r., 16 marca 2018 r. oraz 1 kwietnia 2019 r. na kwotę 216,95 zł oraz pkt 3, w którym ustalono obowiązek zapłaty ww. kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji.

Z treści skargi wynika bowiem, iż skarżący zaskarżył decyzję w zakresie, w którym jest ona dla niego niekorzystna, tj. w zakresie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej.

Istota sporu sprawdza się do oceny, czy w okoliczności przedmiotowej sprawy, organ zasadnie nałożył na skarżącego obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach 19, 20 lutego 2018 r., 16 marca 2018 r., 1 kwietnia 2019 r. na kwotę 216,95 zł; ustalając obowiązek ich zapłaty w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji, uznając, że skarżący w ww. okresie, pomimo złożonego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, takiego prawa nie posiadał.

Zdaniem Sądu, stanowisko organu było przedwczesne. Organ pominął bowiem istotną z punktu widzenia zasadności nałożenia obowiązku poniesienia kosztów opieki zdrowotnej, okoliczność przyznania skarżącemu w dniu 4 grudnia 2018 r. przez Dyrektora Miejskiego Ośrodka pomocy w formie zasiłku stałego na okres od 1 maja 2017 r. do czasu posiadania uprawnień, jednak nie dłużej niż do 10 stycznia 2021 r.

Zgodnie z art. 17 ust. 1 pkt 20 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2020, poz. 1876), do zadań własnych gminy o charakterze obowiązkowym należy opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne określonych w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jak wynika natomiast z art. 66 ust. 1 pkt 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020, poz. 1398 ze zm.), osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej a niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Zgodnie z art. 75 ust. 10 ww. ustawy osoby, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt. 26 zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego ośrodek pomocy społecznej. Podmiot ten opłaca także składkę na ubezpieczenie zdrowotne osób pobierających zasiłek stały, co wynika z art. 86 ust 1 pkt 8 ww. ustawy.

Analiza przytoczonych przepisów prowadzi do wniosku, że z chwilą ostatecznego przyznania osobie pomocy w formie zasiłku stałego, beneficjent tego świadczenia staje się automatycznie podmiotem, na rzecz którego gmina (ośrodek pomocy społecznej) ma obowiązek opłacać składkę na ubezpieczenie zdrowotne, jeżeli nie podlega on obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Obowiązek opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku beneficjenta zasiłku stałego wynika wprost z ustawy, jego źródłem nie jest decyzja administracyjna. Beneficjent zasiłku stałego nie ma potrzeby ubiegania się o przyznanie składki na ubezpieczenie zdrowotne, ponieważ jej opłacanie jest obowiązkiem ośrodka pomocy społecznej.

W konsekwencji, ustalenia w powyższym zakresie powinny stanowić punkt wyjścia dla rozważań organu w zakresie prawidłowości wydania decyzji w przedmiocie nałożenia na skarżącego obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych mu w dniach 19, 20 lutego 2018 r., 16 marca 2018 r., 1 kwietnia 2019 r. na kwotę 216,95 zł. Nie można bowiem tracić z pola widzenia, że postępowanie w sprawie przyznania skarżącemu renty z tytułu niezdolności do pracy toczyło się do dnia wydania przez Sąd Apelacyjny III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych postanowienia z dnia 28 stycznia 2019 r. sygn. akt [...] oddalającego zażalenie M. K. na postanowienie Sądu Okręgowego Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 25 września 2018 r., odrzucające odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 10 lipca 2018 r., którą organ rentowy odmówił przyznania skarżącemu renty z tytułu niezdolności do pracy. Tym samym z chwilą zakończenia postępowania rentowego obowiązkiem ośrodka pomocy społecznej było zgłoszenie skarżącego, jako beneficjenta zasiłku stałego do ubezpieczenia zdrowotnego oraz opłacenia na jego rzecz składek na ubezpieczenie zdrowotne, zgodnie z art. 75 ust. 10 w zw. art. 86 ust. 1 pkt 8 ustawy. Jak wynika z pisma MOPS z dnia 4 listopada 2019 r. ośrodek ten zgłosił skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego i opłaca na jego rzecz składki na ubezpieczanie zdrowotne, jednakże uczynił to dopiero dnia 20 sierpnia 2019 r., błędnie przyjmując (co nie może obciążać skarżącego), że datą zakończenia postępowania rentowego był dzień 19 sierpnia 2019 r., podczas gdy właściwym jest dzień 28 stycznia 2019 r., w którym to dniu Sąd Apelacyjny prawomocnie oddalił ww. zażalenie skarżącego w sprawie dotyczącej przyznania mu renty z tytułu niezdolności do pracy.

Wobec stwierdzenia, że zaskarżona decyzja w zakresie jej pkt 2 i 3 została wydana z naruszeniem przepisów postępowania mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy oraz z naruszeniem prawa materialnego, w stopniu które miało wpływ na wynik sprawy, WSA w Krakowie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) p.p.s.a. oraz art. 15 zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobiegniem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U.2020.374 ze zm.), orzekł jak w sentencji wyroku.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ uwzględni przedstawioną w uzasadnieniu wyroku wykładnię przepisów prawa oraz okoliczność przyznania skarżącemu pomocy w formie zasiłku stałego decyzją z dnia 4 grudnia 2018 r., o czym organ został poinformowany przez MOPS pismem z dnia 25 września 2019 r.