Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 501/08
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2008-06-11 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 105 par. 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Wojciech Mazur (spr.), , Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Protokolant Agnieszka Wasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 czerwca 2008r. sprawy ze skargi D. Ł. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji; II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku; III. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz D. Ł. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.


UZASADNIENIE

W dniu 29 września 2004 r. D. Ł. złożyła do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 1 maja 2004 r. w sprawie trybu składania i rozpatrywania oraz wzoru wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 120, poz. 1261) powoływanego dalej jako rozporządzenie z dnia 1 maja 2004 r. Lekarz wypełniający część I i II wniosku wskazał Klinikę Okulistyczną w G. w Niemczech jako ośrodek mający przeprowadzić okulistyczny zabieg operacyjny. Wkrótce po złożeniu wniosku tj. 5 października 2004 r. D. Ł. została przyjęta do Kliniki Okulistycznej w G. gdzie przeprowadzony został zabieg [...]. Koszty zabiegu wykonanego przed rozpoznaniem wniosku z dnia 29 września 2004 r. zostały pokryte bezpośrednio przez D. Ł.. Dokumenty (kopie) potwierdzające wykonanie operacji wraz z kserokopiami rachunków i dowodów wpłaty za leczenie D. Ł. przesłała do Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu 8 marca 2005 r..

Pismem z dnia 12 września 2007 r. D. Ł. wezwała Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do wydania decyzji administracyjnej w przedmiocie udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju.

Decyzją z dnia [...] listopada 2007 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia - dalej określany jako Prezes NFZ, działając na podstawie art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.) powoływanego dalej jako Kpa, w związku z art. 48 ust. 2 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) powoływanej dalej jako ustawa powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz § 6 pkt 1 rozporządzenia z dnia 1 maja 2004 r. umorzył postępowanie w sprawie.

W uzasadnieniu decyzji podniesiono, że analiza przesłanek warunkujących istnienie przedmiotu postępowania doprowadziła organ do wniosku, że w rozpoznawanej sprawie w chwili wydania niniejszej decyzji nie istniał stan faktyczny przewidziany przez ustawodawcę w normie prawa materialnego, zobowiązujący Prezesa NFZ do wydania decyzji w przedmiocie skierowania na leczenie za granicę.

Przywołując treść art. 22 ust. 1 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we wspólnocie (Dz.U.UE.L.97.28.1/1) powoływanego dalej jako rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71, Prezes NFZ wyjaśnił, że decyzja o skierowaniu na leczenie za granicą ma uprzedni charakter w stosunku do przeprowadzonego leczenia. Wobec wykonania przez wnioskodawczynię leczenia przed uzyskaniem stanowiska Prezesa NFZ przestał istnieć po stronie organu obowiązek wydania decyzji merytorycznie odnoszącej się do wniosku strony.

Jednocześnie Prezes NFZ wyjaśnił, że treść wniosku nie uprawniała go do przyjęcia, że strona wnosiła o refundację kosztów już poniesionego leczenia. Zakresu przedmiotowego sprawy nie zmieniało również pismo wnioskodawczyni z dnia 8 marca 2005 r., do którego załączone zostały dokumenty potwierdzające wykonanie operacji oraz rachunki za zabieg.

We wniosku o ponowne rozpoznanie sprawy D. Ł. zastępowana przez pełnomocnika wskazała, że w decyzji z dnia [...] listopada 2007 r. całkowicie pominięto najistotniejszą dla sprawy okoliczność, że wnioskodawczyni nie mogła oczekiwać na wydanie przez Prezesa NFZ decyzji w przewidzianym terminie z uwagi na groźbę utraty wzroku. Interpretacja powołanych w decyzji przepisów jest nieprawidłowa, bowiem twierdzenie organu, że ubezpieczony po wykonaniu zabiegu traci prawo do merytorycznego rozpoznania wniosku prowadzi do sytuacji, w której ubezpieczony nie może uzyskać zgody na leczenie poza granicami kraju w uzasadnionych medycznie wypadkach jedynie z uwagi na fakt, że stan jego zdrowia wymagał udzielenia świadczenie przed upływem terminów procedur określonych w rozporządzeniu z dnia 1 maja 2004 r. Również z samej treści art. 22 ust. 2 rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 wynika, że nie można odmówić udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju w przypadku gdy leczenie jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, którego terytorium zainteresowany zamieszkuje i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w Państwie Członkowskim zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg leczenia.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] stycznia 2008 r. nr [...] działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 2 Kpa utrzymał w mocy własną decyzję z dnia [...] listopada 2007 r. o umorzeniu postępowania w sprawie z wniosku D. Ł. o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju.

Uzasadniając rozstrzygnięcie Prezes NFZ podtrzymał stanowisko o uprzednim charakterze decyzji o skierowaniu na leczenie za granicą w stosunku do przeprowadzonego leczenia. Ponownie też stwierdził, że treść wniosku z dnia 29 września 2004 r. nie uprawniała do przyjęcia, że strona wnosiła o refundację kosztów poniesionego leczenia, gdyż jest to odrębny przedmiot postępowania, podejmowanego wyłącznie na wniosek strony.

W skardze do sądu administracyjnego na ostateczną decyzję z dnia [...] stycznia 2008 r. D. Ł. wniosła o jej zmianę i wyrażenie zgody przez Prezesa NFZ na leczenie skarżącej za granicą oraz na refundację kosztów wykonanego zabiegu. Zaskarżonej decyzji zarzuciła naruszenie art. 48 ust. 1 i 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz art. 25 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) w związku z art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 poprzez "niesfinansowanie" kosztów leczenia poza granicami kraju i umorzenie postępowania w sprawie. Ponadto zarzuciła naruszenie art. 247 Kpa w zw. z art. 237 Kpa poprzez znaczną przewlekłość postępowania oraz art. 9 Kpa poprzez niepoinformowanie skarżącej o sposobie załatwienia sprawy.

W uzasadnieniu skargi wyjaśniła, że stojąc przed realną groźba utraty wzroku zdecydowała się na wykonanie zabiegu, którego koszty pokryła z własnych środków, a następnie postanowiła ubiegać się o zwrot poniesionych wydatków. Stanowisko to jest zdaniem skarżącej zgodne z treścią przepisów rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, a także wyrokiem Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości w sprawie Ywonne-Watts (sygn. akt C-372/04). Z przepisów rozporządzenia oraz uzasadnienia wyroku skarżąca wywiodła, że instytucja ubezpieczenia zdrowotnego, aby mogła odmówić zgody na leczenie za granicą powinna wykazać, że termin wykonania zabiegu w ośrodku posiadającym stosowną umowę o leczenie ubezpieczonych, nie narusza terminu możliwego do przyjęcia z uwzględnieniem obiektywnej oceny medycznej potrzeb klinicznych zainteresowanego w świetle jego stanu chorobowego, prawdopodobnego przebiegu choroby, stopnia bólu oraz rodzaju niepełnosprawności w chwili ubiegania się o zgodę. W tej sytuacji umorzenie postępowania po trzech latach oczekiwania na decyzję należy zdaniem skarżącej uznać za bezprawne. Poza tym podniosła, że do chwili obecnej nie otrzymała zgodnie z dyspozycją art. 9 Kpa wskazówek o okolicznościach prawnych, które mogły mieć wpływ na ustalenie jej prawa do zwrotu poniesionych wydatków.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko o braku przedmiotu postępowania i potwierdzając, że w chwili wydania decyzji z dnia [...] listopada 2007 r. nie istniał stosunek administracyjno - prawny łączący go z wnioskodawczynią.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Ponadto Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi -Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.; dalej także: p.p.s.a.). Oznacza to, że Sąd ma obowiązek wziąć pod rozwagę z urzędu uchybienia organów stwierdzone przy rozpoznawaniu skargi.

Taka sytuacja wystąpiła w niniejszej sprawie, bowiem doszło do naruszenia prawa procesowego tj. art. 105 § 1 Kpa. Postępowanie administracyjne było prowadzone w obu instancjach od początku bez należytej dbałości o ustalenie rzeczywistego przedmiotu sprawy i właściwego dla niej trybu postępowania, co skutkowało wydaniem wadliwych decyzji.

Okolicznością bezsporną w sprawie jest, że skarżąca D. Ł. złożyła w dniu 29 września 2004 r. zgodnie z rozporządzeniem z dnia 1 maja 2004 r. wniosek o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, przy czym leczenie w zakresie objętym wnioskiem zostało wykonane przed uzyskaniem stanowiska Prezesa NFZ, a koszty leczenia pokryte ze środków własnych skarżącej. Jednocześnie, jak wynika z akt sprawy skarżąca w dniu 8 marca 2005 r. przesłała do Centrali NFZ kopię potwierdzenia wykonania zabiegu oraz kserokopie rachunków i dowodów wpłaty za przedmiotowe leczenie.

Przedłożenie przez skarżącą nowych dokumentów wskazywało zdaniem Sądu na nowy zakres żądania strony w stosunku do wniosku z dnia 29 września 2004 r. Tak też jej działanie zostało odczytane przez [...] Oddział Wojewódzki NFZ, co wynika z treści pisma z dnia 25 kwietnia 2005 r. skierowanego do D. Ł.. W piśmie tym skarżąca została zaproszona do stawiennictwa w siedzibie organu celem "pełnego i ostatecznego wyjaśnienia okoliczności wykonanego świadczenia oraz podjęcia decyzji o zwrocie poniesionych kosztów". Co więcej już z pisma [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] grudnia 2004 r. skierowanego do Centrali NFZ wynikało, że organ posiadając informację o zrealizowaniu leczenia przed rozpoznaniem wniosku z dnia 29 września 2004 r. rozważał możliwość "refundacji udzielonego świadczenia najwyżej po kosztach, jakie poniósłby NFZ w Polsce, po uznaniu że było ono niezbędne". W tych okolicznościach powoływanie się przez organ w odpowiedzi na skargę na pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia 5 stycznia 2005 r., które jakoby miało zostać uznane za dokument kończący sprawę w przedmiocie możliwości zwrotu kosztów, pozostaje w sprzeczności z treścią innych dokumentów w szczególności pisma organu opatrzonego późniejszą datą 25 kwietnia 2005 r.

Tak więc Prezes NFZ umarzając postępowanie w sprawie na podstawie art. 105 Kpa wobec stwierdzenia braku przedmiotu postępowania, nie zbadał stosownie do treści art. 9 Kpa, czy w związku z pokryciem kosztów przebytego leczenia strona ostatecznie domagała się ich zwrotu. Art. 9 Kpa przewiduje, że organy administracji obowiązane są do należytego i wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogę mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. Organy czuwają nad tym, aby strony nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek. Prawo do informacji przyjmuje także Europejski Kodeks Dobrej Administracji, który w art. 10 ust. 3 stanowi: "W razie potrzeby urzędnik służy jednostce poradą dotyczącą możliwego sposobu postępowania w sprawie oraz dotyczącą pożądanego sposobu rozstrzygnięcia sprawy (J. Świątkiewicz, Europejski Kodeks Dobrej Administracji, Warszawa 2002). Na organie orzekającym ciążył więc, przy uwzględnieniu okoliczności niniejszej sprawy, obowiązek oceny czy wniosek o zgodę na leczenie (wobec sfinansowania go ze środków własnych skarżącej) nie uległ przekształceniu we wniosek o zwrot poniesionych kosztów i jaki zamiar ostatecznie strona skarżąca zamierzała zrealizować.

Nie sposób w kontekście powyższych wywodów zaakceptować stanowisko organu, że złożenie przez skarżącą dokumentów potwierdzających wykonanie operacji oraz dowodów wpłaty za zabieg, nie uprawniało Prezesa NFZ do przyjęcia, że strona wnosi o refundację kosztów już poniesionego leczenia. W jakim innym bowiem celu przedkładałaby ona dowody wpłat za przeprowadzony zabieg, gdyby nie ubiegała się o zwrot poniesionych kosztów. Wprawdzie analiza akt administracyjnych nie wskazuje, by skarżąca wycofała wniosek o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju w związku z wykonaniem leczenia w zakresie objętym wnioskiem, jednak nie zwalniało to organu od ustalenia rzeczywistej intencji strony, co w sprawie miało zasadnicze znaczenie. Prezes NFZ nie rozważył więc, czy to, że skarżąca, poza wszczętą przez siebie procedurą, przeprowadziła leczenie, miało wpływ na istnienie przedmiotu niniejszego postępowania.

W tej sytuacji umorzenie postępowania na podstawie art. 105 § 1 Kpa było nie tylko przedwczesne, ale stanowiło nadużycie prawa zważywszy, że decyzja w przedmiotowej sprawie wydana została po upływie trzech lat od daty złożenia przez skarżącą wniosku, gdy tymczasem z § 5 ust. 1 i § 6 ust. 1 rozporządzenia z dnia 1 maja 2004 r. wynika, że oddział wojewódzki Funduszu niezwłocznie dokonuje weryfikacji wniosku, zaś Prezes Funduszu, w terminie 14 dni od dnia otrzymania dokumentów wyraża zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badania diagnostyczne, albo odmawia jej wyrażenia, podając pisemne uzasadnienie. Nawet przyjęcie przez organ administracji (Prezesa NFZ), że istnieją procesowe warunki do umorzenia postępowania nie zwalnia tego organu od obowiązku załatwienia sprawy bez zbędnej zwłoki (art. 35 §1 Kpa). Zgodnie z art. 35 § 3 Kpa załatwienie sprawy wymagającej postępowania wyjaśniającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie skomplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania. Należy stwierdzić, że decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] listopada 2007 r. zapadła z niedopuszczalnym naruszeniem przewidzianych w Kodeksu postępowania administracyjnego terminów oraz procedur przewidzianych w przypadku niezałatwienia sprawy w terminie.

W związku z powyższym, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku. Zakres w jakim zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu określono w oparciu o art. 152 p.p.s.a. O kosztach orzeczono na podstawie art. 200 p.p.s.a.