Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 457/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-06-04 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 105 par. 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bogusław Cieśla, , Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska, Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak (spr.), Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 maja 2009 r. sprawy ze skargi E. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2009 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie wniosku o leczenie poza granicami kraju skargę oddala


UZASADNIENIE

Decyzją nr [...] z dnia [...] stycznia 2009r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071. ze zm.). w związku z art. 25 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027) oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.) po analizie przedstawionej dokumentacji w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju E. T.

← umorzył postępowanie.

W uzasadnieniu organ podał, iż w dniu 26 sierpnia 2008 r., do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek E. T. o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Lekarz wypełniający część II i III a wniosku wskazał [...] Klinik [...] w Niemczech jako ośrodek mający przeprowadzić zabieg operacyjny polegający na wykonaniu procedury - realloplastyki stawu biodrowego lewego.

W dniu 28 sierpnia 2008r. [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przekazał powyższy wniosek do rozpatrzenia Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia. Uznając, że wniosek posiada braki formalne zwrócono go do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia celem uzupełnienia, które powinno dotyczyć części III a pkt 4b wniosku poprzez określenie przez lekarza prowadzącego dopuszczalnego czasu oczekiwania przez wnioskodawcę na wykonanie świadczenia.

Organ wskazał iż, lekarz wypełniający wniosek ograniczył się jedynie do podania czasu oczekiwania na świadczenia wynikającego z listy oczekujących (3 lata).

W wyniku podjętych działań nie uzupełniono jednak wniosku we wskazanym zakresie.

W ocenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia stanowiło to istotny brak formalny wniosku. Określenie dopuszczalnego czasu oczekiwania ustala się na podstawie przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenie opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 250, poz. 1884), § 2 ust. 1 rozporządzenia określa, że ustalenie dopuszczalnego czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej dokonuje lekarz ubezpieczenia zdrowotnego — specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł profesora lub stopień doktora habilitowanego nauk medycznych indywidualnie w odniesieniu do świadczeniobiorcy, na podstawie następujących kryteriów:

1. stanu zdrowia,

2. dotychczasowego przebiegu choroby,

3. rokowania co do dalszego przebiegu choroby.

Brak wskazania dopuszczalnego czasu oczekiwania przez wnioskodawczynie na wykonanie świadczenia uniemożliwiał prawidłową ocenę wniosku.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zauważył nadto, iż zgodnie z § 2 ust. 1pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczający świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr200,poz. 1661) świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, o których mowa powyżej kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej:

a) "przypadek pilny" - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,

b) "przypadek stabilny" - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 lit. a powołanego rozporządzenia

Jednocześnie zgodnie z § 3 rozporządzenia - świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny" Z uwagi na powyższe, zdaniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, lekarz z Instytutu Reumatologii, pod którego opieką pozostawała E. T. uznając, iż długi czas oczekiwania może spowodować znaczne pogorszenie stanu zdrowia pacjentki, powinien dokonać przesunięcia pacjentki z listy oczekujących dla przypadków stabilnych na listę oczekujących dla przypadków pilnych i przeprowadzić zabieg realloplastyki stawu biodrowego w czasie wynikającym z zapisu na tę listę oczekujących.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zakwestionował także wskazany we wniosku czas oczekiwania na świadczenie wynikający z listy oczekujących ( 3 lata ). Wskazał, iż zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o świadczeniach, opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, świadczeniodawca zobowiązany jest do comiesięcznego przekazywania Oddziałowi Wojewódzkiemu Funduszu informacji zawierającej liczbę oczekujących i średni czas oczekiwania obliczony w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy.

Powyższa informacja przekazana Funduszowi przez Instytut Reumatologii została umieszczona (zgodnie z art. 23 ust.2 ustawy) na strome internetowej Funduszu.

Wynika z niej, według danych na wrzesień 2008r. , że w placówce średni czas oczekiwania ( w dniach) na wykonanie świadczenia – rewizja po endoprotezoplastyce stawu biodrowego (świadczenie wnioskowane) wynosi w przypadku stabilnym 84 dni, natomiast w przypadku pilnym 28 dni.

Wskazane powyżej braki wniosku, zdaniem organu uniemożliwiały podjęcie decyzji. W dacie orzekania przez organ pozostają one jednak bez wpływu na treść rozstrzygnięcia bowiem, jak wynika z dokumentacji zgromadzonej w sprawie, wnioskodawczyni nie czekając na usunięcie braków formalnych wniosku poddała się leczeniu operacyjnemu – realloplastyce stawu biodrowego lewego podczas pobytu stacjonarnego w [...] Klinik [...] w Niemczech, w okresie od [...] września 2008r. do [...] października 2008r. Powyższe potwierdza informacja przesłana drogą elektroniczną do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w dniu 5 grudnia 2008r. oraz w dniu 15 grudnia 2008r., przez pracownika w/w ośrodka zagranicznego – Panią M. B.

Przeprowadzenie leczenia objętego wnioskiem przed uzyskaniem w tym przedmiocie zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia , o której mowa w art. 25 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oznacza, iż przestał istnieć przedmiot postępowania objętego wnioskiem, co obligowało organ do umorzenia postępowania administracyjnego.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu zdrowia wniosła E. T.

Zdaniem skarżącej decyzja wydana została z naruszeniem:

1. art. 105 § 1 kpa poprzez chybione wskazanie przyczyn uzasadniających bezprzedmiotowość postępowania,

2. art. 75 kpa poprzez przyjęcie dowodu z "informacji elektronicznej"

3. art. 75 kpa w zw. z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach

lekarza i lekarza dentysty przez przyjęcie dowodu sprzecznego z prawem,

4. art. 77 kpa przez naruszenia zasady prawdy obiektywnej w ten sposób, iż organ zaniechał zebrania wyczerpującego materiału dowodowego,

5. §8 ust 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu przez nie wydanie decyzji w zakreślonym tym rozporządzeniem terminie.

Podnosząc powyższe zarzuty wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji. Zdaniem skarżącej złożony przez nią do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek był prawidłowy. Potwierdza to fakt, iż Odział Funduszu dokonując weryfikacji wniosku nie znalazł podstaw do zastosowania procedury określonej w § 6 ust. 1 rozporządzenia w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów leczenia (dalej: rozporządzenie w sprawie wniosku) i przesłał wniosek do Prezesa NFZ celem wydania decyzji w przedmiocie zgody na leczenie.

W tych okolicznościach niedopuszczalne było, zdaniem skarżącej, zwrócenie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia [...] Oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia wniosku w celu usunięcia braków formalnych.

Nie przewidują takiej możliwości przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ani rozporządzenia w sprawie wniosku. Zwrócenie wniosku znacznie przedłużyło procedurę, co było powodem wniesienia skargi na bezczynność organu.

W dalszych wywodach skarżąca zarzuciła organowi, iż bezzasadnie przyjął wystąpienie w sprawie bezprzedmiotowości postępowania. Organ na podstawie informacji przesłanej drogą elektroniczną z kliniki w Niemczech uznał, iż skarżąca przeprowadziła leczenie objęte wnioskiem. Informacja ta nie może stanowić dowodu w sprawie, a ponad to zachodzi uzasadniona obawa wyłudzenia w/w informacji od pracownika kliniki.

Niezależnie od wykazanych braków w postępowaniu dowodowym przeprowadzonym przez organ na okoliczność wykonania leczenia objętego wnioskiem skarżąca podnosi, iż nawet poddanie się temu leczeniu poza granicami kraju nie czyni postępowania bezprzedmiotowym. Zgodnie z art. 25 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przysługuje jej leczenie finansowane ze środków publicznych. Oznacza to, że kwestia kosztów leczenia, które stanowiły integralną część wniosku pozostała nie rozstrzygnięta .

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu zdrowia wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoje stanowisko przestawione w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny, zważył co następuje:

Skarga podlega oddaleniu.

Na wstępie podkreślić należy, że przedmiotem kontroli Sądu jest wyłącznie decyzia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o umorzeniu postępowania w przedmiocie zgody na leczenie operacyjne poza granicami kraju. Decyzja kontrolowana jest z punktu widzenia jej legalności, tj. zgodności z obowiązującym prawem. Uwzględnienie skargi na decyzję może nastąpić w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy – art. 145 § 1 pkt 1a i c ustawy z 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002r. nr 153, poz. 1270 ze zm.).

W rozpatrywanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły.

Zaskarżoną decyzją Prezes NFZ umarzając postępowanie uznał, że wobec wykonania zabiegu operacyjnego postępowanie w przedmiocie zgody na jego wykonanie stało się bezprzedmiotowe.

Z takim stanowiskiem organu należy się zgodzić.

Zarówno w doktrynie prawa, jak i w orzecznictwie sądowoadministracyjnym powszechnie akceptowany jest pogląd, iż art. 105 § 1 kpa stanowiący podstawę prawną zaskarżonej decyzji ma zastosowaniowe w tych sytuacjach, gdy w świetle prawa materialnego i ustalonego stanu faktycznego brak jest sprawy administracyjnej mogącej być przedmiotem postępowania co czyni wydanie decyzji administracyjnej prawie niemożliwym (por. wyrok SN z 9 listopada 1995r., III ARN 50/95, OSNAP i US 1996, nr 11, poz. 150).

Przedmiotem postępowania jest zaś konkretna sprawa, w której organ administracji publicznej jest władny i jednocześnie zobowiązany rozstrzygać na podstawie przepisów prawa materialnego o uprawnieniach lub obowiązkach indywidualnego podmiotu. Postępowanie w takiej sprawie staje się bez przedmiotowe, jeżeli brakuje któregoś z elementów tego stosunku materialnoprawnego (B. Adamiak J. Borkowski Kodeks postępowania administracyjnego, Komentarz, Warszawa 2000r., s 430)

Odnosząc powyższe rozważania do przedmiotu niniejszej sprawy stwierdzić należy, że wobec poddania się przez skarżącą planowanemu zabiegowi operacyjnemu taka sytuacja zaistniała w rozpoznawanej sprawie. Wykonanie operacji w niemieckiej klinice jest niesporne, gdyż skarżąca na rozprawie przed Sądem potwierdziła tą okoliczność. Nie kwestionując wykonania operacji E. T. wskazała na przewlekłość postępowania prowadzonego przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia co spowodowało, jej zdaniem, iż nie mogło stać się ono bezprzedmiotowe.

Zarzut ten nie jest trafny. W stanie faktycznym kontrolowanej sprawy za zasadne uznać należy stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia , z którego wynika, że przekazany mu przez Oddział Funduszu wniosek zawierał braki formalne.

Jak trafnie wywodzi sama skarżąca konstrukcja wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju jest kilkuetapowa i wymaga na każdym etapie określonych opinii.

Oprócz wymaganego, wypełnionego przez lekarza specjalistę z tytułem profesora lub doktora habilitowanego części II i IIIa wniosku, może on być zaopiniowany w części IV przez konsultanta wojewódzkiego. Jeżeli mimo wszystko Dyrektor Oddziału ma wątpliwości, może wezwać do dodatkowych wyjaśnień osoby lub podmioty wymienione w § 6 ust. 12a rozporządzenia w sprawie wniosku.

Tryb procedowania wniosku przez Oddział Funduszu, szczegółowo określony w § 6 rozporządzenia w sprawie wniosku, pozwala na stwierdzenie, iż to na Oddziale Funduszu spoczywa obowiązek weryfikacji wniosku z punktu widzenia jego kompletności i zgodności z obowiązującym w tym zakresie przepisami prawa.

W tym kontekście, o ile zgodzić się można z zarzutem skarżącej dotyczącym braku umocowania w obowiązujących przepisach do zwrotu przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia przekazanego mu przez Oddział Funduszu wniosku celem uzupełnienia braków formalnych, to jednocześnie stwierdzić należy, iż przedłożony przez wnioskodawczynię wniosek był niekompletny. Zobowiązywało to Oddział Funduszu do podjęcia określonych działań celem jego uzupełnienia.

Przekazanie wniosku do Prezesa NFZ zamknęło drogę do jego uzupełnienia we wskazanym zakresie, gdyż Prezes Funduszu zobowiązany jest do wydania decyzji w

sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na leczenie poza granicami kraju w terminie 5 dni roboczych od dnia doręczenia wniosku wraz ze wskazanymi dokumentami (§ 8 ust 1 cyt. rozp.) Przed wydaniem tej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia może jedynie zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia.

Powyższe oznacza, iż przekazanie przez Oddział Funduszu wniosku posiadającego braki formalne, a więc nieprawidłowo zweryfikowanego uniemożliwia Prezesowi NFZ jego analizę, a w konsekwencji podjęcie decyzji, o której mowa w § 8 pkt 1 cyt. rozporządzenia.

W niniejszej sprawie wszystkie wskazane okoliczności powstają jednak bez wpływu na treść rozstrzygnięcia bowiem jak prawidłowo przyjął organ, postępowanie w sprawie wydania lub odmowy wydania zgody na leczenie poza granicami kraju przez skarżącą stało się bezprzedmiotowe wobec przeprowadzenia leczenia.

Zgoda Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na leczenie poza granicami kraju dotyczyć może wyłącznie przyszłego nie zrealizowanego leczenia i jednocześnie warunkuje jego finansowanie ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.

Z tycz przyczyn Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając na podstawie art. 151 ustawy z 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002r. nr 153, poz. 1270 ze zm.), skargę oddalił.