Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 436/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2021-06-29 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 2 i 42b
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
journal: Dz.U.UE.L 2004 nr 166 poz 1 art. 1 i art. 4-6
law: Rozporządzenie  Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia  społecznego (Tekst mający znaczenie dla EOG i dla Szwajcarii).

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Krzysztof Wujek Sędziowie Sędzia WSA Barbara Orzepowska-Kyć (spr.) Sędzia WSA Marzanna Sałuda po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 29 czerwca 2021 r. sprawy ze skargi B. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia oddala skargę.


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) decyzją z [...] r. nr [...], odmówił zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości [...] zł, udzielonych B. K. (dalej: strona, skarżąca) za świadczenia opieki zdrowotnej, udzielone na terytorium [...], w zakresie okulistyki w dniach [...] r. i [...] r., tj.: wizytę kwalifikacyjną i usunięcie [...] oraz kontrolną poradę specjalistyczną po zabiegu związanym z leczeniem - [...].

W podstawie prawnej organ powołał art. 42 d ust. 2, w zw. z art. 42 b ust. 1 oraz art. 2 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., zwanej dalej ustawą o świadczeniach), art. 104 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego Dz.U. z 2020 r. poz. 256 ze zm., dalej: K.p.a.).

Z akt administracyjnych wynika, że [...] r. do [...] OW NFZ wpłynął wniosek strony w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG - na podstawie art. 42 b ustawy o świadczeniach. Do wniosku zostały załączone następujące dokumenty:

- faktura z [...] r. sporządzona w języku [...], wraz z tłumaczeniem na język polski, wystawiona na kwotę [...] (tj. [...]zł, z wyszczególnieniem kwot za poszczególne świadczenia i w przeliczeniu wg kursu średniego ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski obowiązującego na dzień wystawienia ww. faktury),

- skierowanie do oddziału okulistycznego.

Świadczenia będące przedmiotem wniosku o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej zostały wykonane w C.. Za świadczenia wykazane w przedstawionej fakturze zapłacono łącznie [...]zł.

Zaskarżoną decyzją organ odmówił zwrotu świadczeń, argumentując, że zgodnie z informacją posiadaną przez [...] OW NFZ strona nie jest ubezpieczona w Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) i nie przysługuje jej prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ. Strona posiada zarejestrowany formularz [...] wystawiony przez instytucję A. Formularz obowiązuje od [...] r. i uprawnia do pełnego zakresu świadczeń na terenie Rzeczpospolitej Polskiej.

Wobec powyższego w dniach udzielenia świadczeń zdrowotnych na terytorium [...], tj. [...] r. oraz [...] r. strona nie była osobą ubezpieczoną w NFZ oraz nie miała prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Strona jest osobą ubezpieczoną w [...]. Zatem nie jest uprawniona do zwrotu poniesionych kosztów świadczeń udzielonych w zakresie okulistyki udzielonych na terytorium [...], na podstawie art. 42b ust. 1 oraz art. 2 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

W skardze do sądu administracyjnego strona wniosła o uchylenie decyzji Prezesa NFZ, zarzucając naruszenie:

- art. 42d ust. 2,42b ust. 1, art. 2 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz art. 4-6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE. L.2004.166.1 ze zm., dalej rozporządzenie koordynacyjne), w związku z całkowicie niezasadnym uznaniem, że skarżąca nie jest świadczeniobiorcą w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach i nie przysługuje jej na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach prawo do refundacji kosztów leczenia schorzenia [...].

W uzasadnieniu skargi strona wskazała, że w oparciu o treść art. 5 i 6 dyrektywy koordynacyjnej fakt zatrudnienia skarżącej na terenie [...] uprawnia ją do określonych świadczeń zdrowotnych. Powoduje to również, że uzyskane uprawnienia na terenie [...] mają takie same skutki prawne (tj. dają takie same uprawnienia do otrzymania świadczeń) w miejscu zamieszkania skarżącej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. Osoby, do których stosuje się dyrektywę koordynacyjną korzystają z tych samych świadczeń i podlegają tym samym obowiązkom na mocy ustawodawstwa każdego państwa członkowskiego, co jego obywatele. Przy tym (a) w przypadkach, w których na podstawie ustawodawstwa właściwego państwa członkowskiego, otrzymywanie świadczeń z zabezpieczenia społecznego i inny dochód ma pewne skutki prawne, odpowiednie przepisy tego ustawodawstwa mają zastosowanie także do otrzymywanych świadczeń równoważnych nabytych na podstawie prawodawstwa innego państwa członkowskiego lub dochodów osiągniętych w innym państwie członkowskim oraz (b) w przypadkach, w których na podstawie ustawodawstwa właściwego państwa członkowskiego, zaistnieniu pewnych okoliczności lub zdarzeń przypisywane są określone skutki prawne, to państwo członkowskie uwzględnia podobne okoliczności lub zdarzenia zaistniałe w każdym państwie członkowskiego tak jak gdyby miały one miejsce na jego własnym terytorium. Innymi słowy, w oparciu o treść dyrektywy koordynacyjnej skarżąca pozostaje osobą, która powinna być traktowana jako świadczeniobiorca na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach i tym samym jest osobą ubezpieczoną, do której w pełni ma zastosowanie treść art. 42b i dalsze, uprawniające do otrzymania refundacji leczenia w [...].

Poza powyższym strona wskazała, że w decyzji organ administracji popadł w sprzeczność, najpierw wskazując, że od [...]r. skarżąca ma uprawnienia do pełnego zakresu świadczeń, a następnie twierdząc, że w dniach udzielania świadczeń skarżąca nie miała prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:

Skarga jest niezasadna.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325, ze zm., dalej: P.p.s.a.), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 P.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 P.p.s.a.

Przeprowadzona przez Sąd, we wskazanym trybie i według wskazanych powyżej zasad, kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że decyzja ta jest prawidłowa i nie narusza przepisów prawa w stopniu uzasadniającym uwzględnienie skargi na podstawie art. 145 § 1 P.p.s.a.

W ocenie Sądu, postępowanie wyjaśniające zostało przeprowadzone prawidłowo, ustalenia organów nie pozostawiają wątpliwości, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa materialnego. Z tego powodu Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Słusznie przywołał organ, treść art. 2 ust. 1 ustawy o świadczeniach, określającego definicje świadczeniobiorcy, zgodnie z którym: "Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo:

1) osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, zwane dalej "ubezpieczonymi",

2) inne niż ubezpieczeni osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które posiadają obywatelstwo polskie lub uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. pkt 1 lit. c lub d ustawy z 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2020 r. poz. 35, ze zm.), spełniające kryterium dochodowe, o którym mowa w ąrt. 8 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1507, 1622, 1690,1818, 2473), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych,

3) inne niż wymienione w pkt 1 i 2 osoby, które nie ukończyły 18. roku życia:

a) posiadające obywatelstwo polskie lub

b) które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

4) inne niż wymienione w pkt 1-3 osoby posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu:

a) posiadające obywatelstwo polskie lub

b) które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy o cudzoziemcach".

Zasadnie też wywiódł organ, że w myśl art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach tylko świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, jest złożenie wniosku wraz z kompletem dokumentów wskazanych w art. 42d ustawy o świadczeniach.

Nie jest sporne pomiędzy stronami, że skarżąca jest obywatelką polską, zamieszkuje na terenie Rzeczypospolitej Polskiej (w Z.), pracuje na terenie [...]. Skarżąca nie kwestionuje też, że nie jest ubezpieczona w NFZ i posiada zarejestrowany formularz [...] wystawiony przez instytucję A, obowiązujący od [...] r. i uprawniający do pełnego zakresu świadczeń na terenie Rzeczpospolitej Polskiej.

Te okoliczności faktyczne wskazują, że skarżąca nie jest świadczeniobiorcą w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zatem nie należy jej się zwrot kosztów świadczeń wykonanych na terenie [...] [...] i [...]r.

W tym miejscu wskazać trzeba, że kwestie związane z ubezpieczeniem zdrowotnym osób pracujących na terytorium Państwa Członkowskiego, reguluje rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji i systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz.UE.L Nr 166, str. 1, ze zm., dalej rozporządzenie koordynacyjne).

Stosownie do pkt. 17 preambuły tego rozporządzenia: "Aby jak najbardziej skutecznie zagwarantować równość traktowania wszystkich osób pracujących na terytorium Państwa Członkowskiego, stosowne jest uznanie, jako ogólną zasadę, że ustawodawstwem mającym zastosowanie jest ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowana osoba wykonuje swą pracę jako pracownik najemny lub na własny rachunek."

Art. 1 rozporządzenia koordynującego zawiera następujące definicje:

a) określenie ,,praca najemna" oznacza wszelką pracę lub sytuację równoważną, traktowaną jako taką do celów stosowania ustawodawstwa w zakresie zabezpieczenia społecznego Państwa Członkowskiego, w którym taka praca lub sytuacja równoważna ma miejsce;

b) określenie ,,ubezpieczony", w odniesieniu do działów ubezpieczenia społecznego objętych przepisami tytułu III, rozdział 1 i 3, oznacza każdą osobę spełniającą warunki wymagane na podstawie ustawodawstwa Państwa Członkowskiego właściwego zgodnie z tytułem II, do posiadania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem przepisów niniejszego rozporządzenia;

Skoro skarżąca pracuje na terenie [...] i instytucja [...] wystawiła jej formularz [...] uprawniający do pełnego zakresu świadczeń na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, to oznacza, że jako osoba wykonująca pracę najemną, objęta jest ubezpieczeniem na podstawie ustawodawstwa [...]. Zatem brak jest podstaw do zwrotu skarżącej kosztów z NFZ za świadczenia wykonane na terenie C.. Z kolei wystawiony jej formularz [...], nie upoważnia do zwrotu kosztów świadczeń medycznych wykonanych na terenie [...], tylko do pełnego zakresu świadczeń medycznych na terenie Polski.

Organy nie naruszyły art. 4-6 rozporządzenia koordynacyjnego, albowiem przepisy te mają zastosowania w sprawie.

Artykuł 4 określa zasadę równego traktowania: "O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, osoby, do których stosuje się niniejsze rozporządzenie korzystają z tych samych świadczeń i podlegają tym samym obowiązkom na mocy ustawodawstwa każdego Państwa Członkowskiego, co jego obywatele."

Artykuł 5 dotyczy równego traktowania świadczeń, dochodów, okoliczności lub zdarzeń: "O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej oraz w świetle specjalnych wprowadzonych przepisów wykonawczych, zastosowanie mają następujące przepisy:

a) w przypadkach, w których na podstawie ustawodawstwa właściwego Państwa Członkowskiego, otrzymywanie świadczeń z zabezpieczenia społecznego i inny dochód ma pewne skutki prawne, odpowiednie przepisy tego ustawodawstwa mają zastosowanie także do otrzymywanych świadczeń równoważnych nabytych na podstawie prawodawstwa innego Państwa Członkowskiego lub dochodów osiągniętych w innym Państwie Członkowskim;

b) w przypadkach, w których na podstawie ustawodawstwa właściwego Państwa Członkowskiego, zaistnieniu pewnych okoliczności lub zdarzeń przypisywane są określone skutki prawne, to Państwo Członkowskie uwzględnia podobne okoliczności lub zdarzenia zaistniałe w każdym Państwie Członkowskiego tak jak gdyby miały one miejsce na jego własnym terytorium.

Z kolei artykuł 6, dotyczy sumowanie okresów: "O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, właściwa instytucja Państwa Członkowskiego, której ustawodawstwo uzależnia:

- nabycie, zachowanie, przysługiwanie lub odzyskanie prawa do świadczeń,

- objęcie przez ustawodawstwo, lub

- dostęp do lub zwolnienie z ubezpieczenia obowiązkowego, fakultatywnego kontynuowanego lub dobrowolnego,

od spełnienia okresów ubezpieczenia, zatrudnienia, pracy na własny rachunek lub zamieszkania, bierze pod uwagę w niezbędnym zakresie okresy ubezpieczenia, zatrudnienia, pracy na własny rachunek lub zamieszkania spełnione na podstawie ustawodawstwa każdego innego Państwa Członkowskiego, tak jakby były to okresy spełnione na podstawie stosowanego przez nie ustawodawstwa.

Z treści tych przepisów nie można wywieść, jak to czyni strona w skardze, że należy się jej zwrot z NFZ kosztów świadczeń udzielonych na terenie [...].

Słusznie natomiast wskazała strona, że osoby, do których stosuje się rozporządzenie koordynacyjne korzystają z tych samych świadczeń i podlegają tym samym obowiązkom na mocy ustawodawstwa każdego państwa członkowskiego, co jego obywatele.

Mając na uwadze powyższe Sąd w oparciu o art. 151 P.p.s.a. oddalił skargę.