Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 780/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2017-10-11 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: Art. 2  ust. 1  pkt 2  oraz art. 54  ust. 1, 2, 3  i 4
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: Art. 8
journal: Dz.U. 2016 poz 930
law: Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - tekst jednolity
article: Art. 134, 135 i art. 145  par. 1  pkt 1  lit. a i c, art. 200, art. 205
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Renata Czeluśniak (spr.) Sędziowie WSA Barbara Pasternak WSA Maria Zawadzka Protokolant Aleksandra Grabiec po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 11 października 2017 r. sprawy ze skargi Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala [...] w K na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 31 maja 2017 r. znak [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej kwotę 480,00 zł (czterysta osiemdziesiąt) tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 31 maja 2017 r., znak [...], wydaną po rozpatrzeniu odwołania Szpitala [...] w K (dalej: strona skarżąca) od decyzji Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r., nr [...], odmawiającej potwierdzenia prawa P. D. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, działając na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.), art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2016 r., poz. 930) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 23) utrzymało zaskarżoną decyzję w mocy.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Decyzją z dnia [...] 2017 r. Prezydenta Miasta odmówił potwierdzenia prawa P. D. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W uzasadnieniu decyzji wskazał, że świadczeniodawca Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K w dniu 21 listopada 2016 r. złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo P. D. do świadczeń opieki zdrowotnej z naruszeniem art. 54 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Ponadto organ wskazał, że w celu ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej osób i rodzin, a więc ustalenia okoliczności, o których mowa w art.8 i art. 12 ustawy o pomocy społecznej - przeprowadza się wywiad środowiskowy. Jednakże wywiadu nie można było przeprowadzić, gdyż P. D. nie współdziałał z pracownikiem socjalnym i nie nawiązał z nim w żaden sposób kontaktu. Pomimo odebrania przez matkę P. D. w dniu 30 listopada 2016 i 6 lutego 2017 r. wezwania do stawienia się w MOPS, celem przeprowadzenia wywiadu środowiskowego, ww. nie dopełnił tego obowiązku, czym uniemożliwił przeprowadzenie wywiadu środowiskowego. Organ uznał zatem, że brak jest współdziałania P. D. z pracownikiem socjalnym. Ponadto, organ wskazał, że P. D. jest osobą nieubezpieczoną, której musiały być udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie nagłym. W światle powyższego stwierdził, że zasadna jest odmowa potwierdzenia prawa P. D. do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, gdyż brak jest możliwości ustalenia spełnienia przez P. D. kryterium dochodowego oraz stwierdzenia braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej, niezbędnych do wydania decyzji potwierdzającej jego prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K w odwołaniu od ww. decyzji powołał się na orzecznictwo sądowe, z którego wynika teza, iż trudności czy niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego ze świadczeniobiorcą nie mogą być powodem odmowy potwierdzenia uprawnień do świadczeń zdrowotnych przez organ.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 31 maja 2017 r. utrzymało w mocy decyzję organu I instancji.

Organ odwoławczy wskazał, że Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wystąpił do MOPS z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo P. D. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (data wpływu wniosku do MOPS – 21 listopada 2016 r.) podając, że w dniu 13 kwietnia 2016 r. zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej w trybie stanu nagłego na rzecz świadczeniobiorcy P. D.

We wniosku wskazano, że świadczeniobiorca został sprawdzony w Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) i nie uzyskał potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przez NFZ. Wówczas świadczeniodawca zwrócił się o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla P. D. od dnia 13 kwietnia 2016 r., to jest od dnia udzielenia świadczenia w stanie nagłym.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze wskazało, iż w stanach nagłych opieka medyczna musi być udzielona natychmiastowo, zaś świadczeniobiorca z uwagi na stan zdrowia może nie uczynić zadość obowiązkowi udokumentowania prawa do opieki. Dlatego też w takich sytuacjach ustawodawca przewidział szczególny tryb postępowania, przyznając świadczeniodawcy możliwość złożenia wniosku do organu w przypadku stanu nagłego, z tym, że wniosek należy złożyć niezwłocznie po udzieleniu świadczenia, a jak wynika z akt sprawy w dniu 13 kwietnia 2016 r. strona skarżąca udzieliła P. D. świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym, podczas gdy wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych złożony przez świadczeniodawcę wpłynął do organu dnia 21 listopada 2016 r.

Stwierdzono też, że po otrzymaniu wniosku podjęto szereg czynności mających na celu ustalenie miejsca zamieszkania P. D., w tym czynności zmierzające do przeprowadzenia z nim wywiadu środowiskowego i ustalenia jego sytuacji materialnej. Jak ustalono, P. D. nie jest zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego tytułu, figuruje w ewidencji podatników podatku dochodowego jako osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej Urzędu Skarbowego, brak jest jednak deklaracji PIT za rok 2015, jest bezrobotny, adres zamieszkania ul. T, K. Ustalono również, że nie korzysta z pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej. Organ odwoławczy podkreślił, że nie można było przeprowadzić wywiadu, gdyż ww. P. D. nie współdziałał z pracownikiem socjalnym, a brak współdziałania osoby z pracownikiem socjalnym w rozwiązywaniu trudnej sytuacji życiowe może stanowić postawę do odmowy przyznania świadczeń.

Na powyższą decyzję Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital [...] w K wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie, zarzucając zaskarżonej decyzji:

1) naruszenie art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z art. 107 ust. 4 a i 5 b ustawy o pomocy społecznej poprzez uznanie, iż niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego stanowi podstawę do odmowy wydania decyzji w przedmiocie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w sytuacji, gdy wniosek złożył świadczeniodawca, podczas gdy świadczeniodawca nie może być obciążany ryzykiem z tego tytułu, a więc interpretacja organu jest niezgodna z celem tych przepisów – jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych;

2) naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć wpływ na wynik sprawy, a to art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. k.p.a. poprzez wydanie decyzji nierozstrzygającej istoty sprawy wyłącznie wskutek błędnego uznania przez organ II instancji, iż niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego pozbawia świadczeniodawcę uzyskania decyzji w przedmiocie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

3) naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z ar.t 77 § 1 i 107 § 3 k.p.a. poprzez błędną ocenę okoliczności faktycznych wskazywanych i dowodów przedstawionych przez skarżącego, a to faktu zakwestionowania przez OW NFZ sposobu rozliczenia przyjętego przez Szpital [...] oraz uznanie, że dowody zebrane przez organ są niewystarczające do weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z.,

4) naruszenie przepisów postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., poprzez utrzymanie w mocy decyzji I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

W konsekwencji strona skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz uchylenie decyzji organu pierwszej instancji w całości. Podniosła, że świadczenie zostało udzielone w trybie nagłym 13 kwietnia 2016 r. a wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do ww. świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych złożyła w dniu 21 listopada 2016 r.

W ocenie strony skarżącej skoro w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w stanie nagłym, ryzyko (także o charakterze finansowym) związane z ratowaniem zdrowia i życia osoby nieubezpieczonej ponosi świadczeniodawca, to nie może zostać pozbawiony uprawnienia do potwierdzenia prawa tej osoby do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji do uzyskania zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne. Stąd też w przepisie art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. ustawodawca związał uprawnienie świadczeniodawcy do złożenia wniosku z jego materialnym prawem do domagania się decyzji od właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego, potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w związku z udzieleniem przez niego nieubezpieczonemu świadczeniobiorcy określnych świadczeń medycznych. Strona skarżąca wskazała też, że ww. przepis nie przewiduje uprawnienia do odmowy potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a priori, czyli bez zbadania wynikających z tej ustawy przesłanek, co uczyniły w niniejszej sprawie oba organy.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Podstawowa zasada polskiego sądownictwa administracyjnego została określona w art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2014 r., poz. 1647), zgodnie z którym sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę legalności działalności administracji publicznej oraz rozstrzyganie sporów kompetencyjnych i o właściwość między organami jednostek samorządu terytorialnego, samorządowymi kolegiami odwoławczymi i między tymi organami a organami administracji rządowej. Zasada, że sądy administracyjne dokonują kontroli działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie, została również wyartykułowana w art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2017 r., poz. 1369) – dalej "p.p.s.a.". Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Orzekanie - w myśl art. 135 p.p.s.a. - następuje w granicach sprawy będącej przedmiotem kontrolowanego postępowania, w której został wydany zaskarżony akt lub czynność i odbywa się z uwzględnieniem wówczas obowiązujących przepisów prawa. Z istoty bowiem kontroli wynika, że zasadność zaskarżonej decyzji podlega ocenie przy uwzględnieniu stanu faktycznego i prawnego istniejącego w dacie podejmowania zaskarżonego rozstrzygnięcia. Niezwiązanie zarzutami i wnioskami skargi oznacza, że sąd administracyjny bada w pełnym zakresie zgodność z prawem zaskarżonego aktu, czynności, czy bezczynności organu administracji publicznej.

Wady skutkujące koniecznością uchylenia decyzji, stwierdzenia jej nieważności bądź wydania decyzji z naruszeniem prawa, przewidziane są w art. 145 § 1 p.p.s.a. Zgodnie z art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a. Sąd, uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie, uchyla ten akt w całości albo w części, jeżeli stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W przypadku nieuwzględnienia skargi sąd ją oddala - art. 151 p.p.s.a.

Dokonując na podstawie ww. przepisów oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

Przedmiotem kontroli w nin. sprawie jest decyzja Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 31 maja 2017 r. znak: [...] utrzymująca w mocy decyzję Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r. znak: [...] odmawiającą potwierdzenia prawa P. D. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Materialnoprawną podstawą przedmiotowej decyzji stanowił art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3, 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U z 2016 r., poz. 1793 ze zm.) - dalej u.ś.o.z.

Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. prawo do korzystania ze środków publicznych na zasadach określonych w tej ustawie mają osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym (ubezpieczeni), ale także, w myśl art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy osoby inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2016 r., poz. 930 ze zm.) - dalej u.o.p.s., co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, tj. możliwości przezwyciężenia trudnej sytuacji życiowej przy wykorzystaniu własnych zasobów majątkowych, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych. Finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni, spełniającym kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 u.o.p.s., co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 u.o.p.s., należy, jak stanowi art. 97 ust. 3 pkt 3 u.ś.o.z., m. in. do zakresu działania Narodowego Funduszu Zdrowia. Według art. 108 ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terenie danego województwa świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony, finansuje oddział wojewódzki Funduszu świadczeniobiorcy, mający siedzibę na terenie województwa, z którym zawarto umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie zatem z treścią art. 54 ust. 1 u.ś.o.z. dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzająca to prawo.

Decyzję taką wydaje się po spełnieniu przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 ww. ustawy:

1) przedłożeniu przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w ust. 1, dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium RP oraz dokumentów potwierdzających:

a) posiadanie obywatelstwa polskiego lub b) posiadanie statusu uchodźcy, lub c) objęcie ochroną uzupełniającą, lub d) posiadanie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;

2) przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego;

3) stwierdzeniu spełniania kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;

4) stwierdzeniu braku okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w wyniku przeprowadzenia rodzinnego wywiadu środowiskowego, o którym mowa w pkt 2.

Decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia (art. 54 ust. 4 u.ś.o.z.).

Stosownie do treści art. 7 ust. 3 u.ś.o.z. w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy, o którym mowa w ust. 2, przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i trybie określonych w przepisach o pomocy społecznej.

W myśl z kolei art. 8 ust. 1 u.o.p.s. prawo do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z zastrzeżeniem art. 40, art. 41, art. 53a i art. 91, przysługuje:

1) osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza 542 zł (kwota obowiązująca na 31 maja 2015 na podstawie § 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 823).

2) osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 456 zł (kwota obowiązująca na dzień 31 maja 2015 r. na podstawie § 1 pkt 1 lit. b) rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 823), zwanej dalej "kryterium dochodowym na osobę w rodzinie",

3) rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, zwanej dalej "kryterium dochodowym rodziny".

- przy jednoczesnym wystąpieniu co najmniej jednego z powodów wymienionych w art. 7 pkt 2-15 lub innych okoliczności uzasadniających udzielenie pomocy społecznej.

Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego wyrażonym w wyroku z dnia 31 maja 2010 r. o sygn. I OSK 316/10 przepis art. 54 u.ś.o.z. należy interpretować zgodnie z celem dla jakiego został wydany i stosownie do sytuacji faktycznej będącej podstawą do wystąpienia z wnioskiem o potwierdzenie prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego też sposób przeprowadzenia wywiadu środowiskowego powinien być dostosowany do konkretnego stanu faktycznego.

Analiza wyżej wskazanych regulacji prawnych prowadzi do wniosku, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoby, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2, a więc nieubezpieczonej lub nieposiadającej uprawnień do bezpłatnych świadczeń leczniczych, musi być potwierdzone decyzją, odpowiednio wójta, burmistrza, prezydenta, gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy. Decyzja ta stanowi dokument, na podstawie którego wojewódzki Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty udzielonej opieki zdrowotnej (art. 108 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 54 ust. 1 u.ś.o.z.). Decyzja ta wywiera skutek prawny zarówno po stronie świadczeniobiorcy, jak i świadczeniodawcy. Służyć ma bowiem realizacji celu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. finasowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Decyzja ta ma zatem charakter deklaratoryjny.

Trafnie wobec tego podniósł WSA w Poznaniu, w wyroku z 26 marca 2014 r., sygn. akt IV SA/Po 887/13, że treść art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy "...nie pozostawia wątpliwości, że organy, niezależnie od ich woli lub przekonania, przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 ustawy mają obowiązek ustalić, czy strona spełnia warunki w przepisie tym określone i jedynie w takiej sytuacji wydać decyzję zgodną z wnioskiem." Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego, bowiem decyzja ta ma charakter decyzji związanej. Zresztą żaden przepis prawa materialnego nie wprowadza możliwości do takiego działania dając organowi możliwość wyboru spośród dwóch lub więcej dopuszczalnych przez ustawę, a równowartościowych prawnie rozwiązań. Organ może więc działać w ramach uznania administracyjnego, gdy norma materialnoprawna taką możliwość przewiduje.

Nadto wskazać należy w tym miejscu, że ustawodawca nie przewidział możliwości odmówienia potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych z powodu trudności czy niemożności tak przeprowadzenia wywiadu środowiskowego, jak też ustalenia sytuacji dochodowej świadczeniobiorcy. Jedyną przesłanką warunkującą odmowę potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych może być sytuacja niespełnienia przez danego świadczeniobiorcę wskazanych wyżej warunków, czyli np. sytuacji gdy dochód świadczeniobiorcy przekracza obowiązujące kryterium dochodowe bądź np. świadczeniobiorca nie posiada obywatelstwa polskiego. Organ natomiast nie może uzależnić wydania decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od spełnienia przez osobę zainteresowaną przesłanek innych niż te, które ustawodawca wskazał (tak WSA w Warszawie w wyroku z dnia 27 września 2007 r., sygn. akt VII SA/Wa 1058/07; Lex nr 374403, WSA w Poznaniu w wyroku z dnia 16 lipca 2009 r., sygn. akt IV SA/Po 337/09, WSA w Krakowie w wyroku z dnia 21 stycznia 2009 r., sygn. akt III SA/Kr 902/08; Lex nr 22/2009).

Tak więc w świetle powyższego organy obydwu instancji dopuściły się uchybienia mającego istotny wpływ na wynik sprawy, gdyż odmówiły potwierdzenia prawa P. D. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych, m.in. z uwagi na niemożność przeprowadzenia wywiadu środowiskowego, co jest ewidentnie sprzeczne z przedstawioną wyżej wykładnią.

Jak wskazały bowiem organy to właśnie brak współdziałania P. D. z pracownikiem socjalnym, jak również brak możliwości ustalenia spełnienia przez ww. kryterium dochodowego, doprowadziło w konsekwencji do odmowy potwierdzenia stronie uprawnień do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. W orzecznictwie podkreśla się jednak, że bierna (czy negatywna) postawa świadczeniobiorcy (na którą przecież świadczeniodawca nie ma żadnego wpływu) na tym etapie postępowania nie zwalnia organu od obowiązku dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy. Także w piśmiennictwie podaje się, że brak współdziałania rodzący dla świadczeniobiorcy negatywne skutki, powinien dotyczyć jego trudnej sytuacji życiowej, a nie trudności ustalenia faktów przez pracownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.

Jak słusznie zauważył NSA w przywołanym wyżej wyroku I OSK 316/10 często bezpośredni kontakt ze świadczeniobiorcą jest niemożliwy ze względu na jego stan zdrowia, a wywiad środowiskowy nie jest jedynym możliwym sposobem dokonania koniecznych ustaleń.

Z akt sprawy administracyjnej wynika, że pomimo uzyskania przez organy, w trakcie prowadzonego postepowania, wielu informacji na temat świadczeniobiorcy (vide: k. 7, 8, 9, 10, 15, 16, 17, 18 akt adm. I inst.), to nie zostały one poddane analizie, ocenie oraz uzupełnieniu, co mogło dać obraz sytuacji rodzinno-materialnej P. D.

Organy nie podjęły też innych skutecznych działań zmierzających do ustalenia sytuacji życiowej i bytowej P. D., naruszając tym samym zasady określone w art. 7, 77 § 1 i 80 k.p.a. Naruszenie to miało też swoje podstawy w niewłaściwie przeprowadzonej wykładni mających zastosowanie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, że trudności, czy uniemożliwienie przeprowadzenia wywiadu środowiskowego może prowadzić do odmowy wydania ww. decyzji w stosunku do nieubezpieczonego świadczeniobiorcy przyjętego do szpitala w trybie nagłym.

Organy rozpoznając ponownie sprawę, biorąc pod uwagę ww. wykładnię przepisów prawa winny ustalić, czy P. D. spełnia przesłanki określone w art. 54 ust. 3 ustawy, korzystając z wszelkich dostępnych dowodów obrazujących sytuację materialno-bytową ww., np. ustalić, czy były prowadzone wobec niego inne postępowania, w których mogły być sporządzane rodzinne wywiady środowiskowe, a w razie ewentualnego niepowodzenia przeprowadzić inne dowody, np. zeznania świadków (np. matki, brata, sąsiadów) mających orientację w sytuacji bytowo – materialnej ww. osoby.

Mając na uwadze powyższe uchybienia Wojewódzki Sąd Administracyjny działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit.a i c p.p.s.a orzekł jak w sentencji. Na mocy art.135 p.p.s.a. uchylono również decyzje organu I instancji, gdyż w istocie należy całkowicie przeprowadzić postępowanie dowodowe. O kosztach postępowania orzekł na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.