Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 435/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-05-17 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bogusław Cieśla (spr.), , Sędzia WSA Leszek Kamiński, Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka, , Protokolant Mariusz Gąsiński-Goc, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 maja 2007 r. sprawy ze skargi B. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia. I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 435/07

U Z A S A D N I E N I E

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2006 r. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z póź. zm.), po rozpatrzeniu odwołania B. G., od decyzji Dyrektora [...]Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, z dnia [...] września 2006 r., odmawiającej prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych w Klinikum F. [...] w N. , zgodnie z załączonymi rachunkami -utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Jak wynikało z przedstawionych akt, B. G. w dniu 30 grudnia 2005 roku wystąpiła z wnioskiem do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów leczenia poniesionych w Niemczech, zgodnie z załączonymi rachunkami. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpoznaniu sprawy, decyzją z dnia [...] września 2006 r., odmówił prawa do zwrotu przedmiotowych kosztów, wskazując, że wykonane świadczenia opieki zdrowotnej zostały wykonane w trybie planowym, bez formularza E 112 oraz zachowanej procedury jego uzyskania, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz.U. Nr 279, poz. 2769).

Od decyzji tej B.G. wniosła w dniu 2 października 2006 r. odwołanie

W uzasadnieniu decyzji utrzymującej w mocy rozstrzygnięcie organu I instancji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji.

Organ przedstawił stan prawny obowiązujący w celu uzyskania świadczeń zdrowotnych na obszarze UE oraz EOG i wskazał na przepisy prawa europejskiego - Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149, 5.7.1971 z póź. zm.) oraz Rozporządzenie Rady (EWG) 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania Rozporządzenia EWG nr 1408/71 (Dz. Urz. WE.L 74 z dnia 27 marca 1972 z póź. zm.)

Podniósł, że kierowanie pacjentów na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie z procedurą określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769).

Z tymi przepisami wiąże się rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 października 2005 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 206, poz. 1724), a ustalenie dopuszczalnego oczekiwania na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej tzn. leczenia szpitalnego oraz świadczenia wysokospecjalistycznego, dokonuje lekarz, o którym mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Przy czym osoby, które poddały się planowanemu leczeniu w innym państwie członkowskim przed lub bez uzyskania wymaganej zgody oraz zaświadczenia E112, zobowiązane są do pokrycia kosztów, wynikających z tego leczenia we własnym zakresie.

Organ odwoławczy wskazał ponadto, iż [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przed wydaniem swojego rozstrzygnięcia przeprowadził konsultację z polską instytucją łącznikową tj. Biurem Współpracy Międzynarodowej w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia, w wyniku której otrzymał pismo z dnia 4 września 2006.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, że B. G. - nie podjęła właściwych działań w celu uzyskania zgody na leczenie w N. oraz zaświadczenia E 112, i organ nie ma podstaw prawnych do zwrotu poniesionych kosztów leczenia (w wysokości wynikającej z załączonych rachunków) przeprowadzonego na terytorium Niemiec .

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2006 r. złożyła B. G. domagając się jej uchylenia i przekazania spawy do ponownego rozpatrzenia. Podniosła , że organy naruszyły zasady postępowania wyrażone w art. 7 , 10 , 107 kpa.

W szczególności wadliwie przyjęły, że nie podjęła ona właściwych działań do uzyskania zgody na leczenie w Niemczech. Swoje wystąpienie o sfinansowanie kosztów leczenia w N. skierowała bowiem do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu 30 grudnia 2005 r. , w początkowej fazie leczenia w Klinikum F. zapoczątkowanego 21 października 2005 r. Po uzyskaniu z Oddziału Wojewódzkiego NFZ formularza wniosku o zwrot poniesionych kosztów leczenia zagranicznego oraz jego wypełnieniu organ wezwał wnioskodawczynię do jego uzupełnienia, co została przez skarżącą wykonane. Po czy nastąpiło wielomiesięczne milczenie organu, zakończone wydaniem decyzji odmawiającej zwrotu poniesionych kosztów leczenia zagranicznego.

W szczególności skarżąca podkreśliła, że nie została poinformowana o konieczności złożenia formularza E 112 a organ I instancji prowadził wielomiesięczną korespondencję z Centralą Narodowego Funduszu Zdrowia nie mając stosownej wiedzy niezbędnej do zakończenia sprawy. Skarżąca wskazała, że gdyby organ miał wiedzę co do sposobu prowadzenia sprawy to powinien ją ewentualnie wezwać do uzupełnienia wniosku. Poza tym zdaniem skarżącej nie wyjaśniono dokładnie stanu faktycznego sprawy i nie odniesiono się do argumentów wskazanych przez nią w odwołaniu .

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swe stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, zważył co następuje:

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002r. nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni.

W tym kontekście skargę należało uwzględnić. Zasadny jest bowiem zarzut skargi , iż organ I instancji tak długo prowadził postępowanie w sprawie wniosku o skierowanie na leczenie zagraniczne, że ostatecznie skarżąca ukończyła serię koniecznych zabiegów radiologicznych wykonywanych w Klinice we F.. Przy czym należy podkreślić, iż wniosek skarżącej o sfinansowanie leczenia zagranicznego pochodził z dnia 30 grudnia 2005 r. ( data wpływu do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia - 2 stycznia 2006 r. ). Teoretycznie zatem skarżąca miała możliwość aby Fundusz sfinansował wszystkie rachunki jakie przedłożyła skarżąca za świadczenia wykonane w zagranicznej placówce od stycznia 2006 r.

Organ II instancji w uzasadnieniu swojej decyzji ograniczył się w istocie do przedstawienia stanu prawnego jaki istnieje w zakresie możliwości leczenia ubezpieczonego obywatela Polskiego zagranicą. Nie ulega wątpliwości, że zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z póź. zm.) Narodowy Fundusz Zdrowia nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem sytuacji kiedy pacjent uzyska zgodę na takie leczenie.

Możliwość taka wynika z przepisów Prawa wspólnotowego, w szczególności z rozporządzeń wspólnotowych - Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149, 5.7.1971 z póź. zm.) oraz Rozporządzenie Rady (EWG) 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania Rozporządzenia EWG nr 1408/71 (Dz. Urz. WE.L 74 z dnia 27 marca 1972 z póź. zm.) oraz ze wspólnotowej zasady swobody świadczenia usług ( art. 49 i następne TWE)

Polski ustawodawca skonkretyzował zasady kierowania pacjentów na leczenie poza granicami kraju w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz.U. Nr 279, poz. 2769).

Zgodnie z § 2 ust. 2 oraz § 3 ust. 1 ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia, ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek wypełnia część I wniosku, o zgodę na leczenie zagraniczne i przekazuje ją lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego - specjaliście właściwej dziedziny medycyny, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego, zwanemu dalej "lekarzem". Następnie Lekarz wypełnia część II i III wniosku, oraz potwierdza konieczność niezwłocznego przeprowadzenia leczenia wskazanego we wniosku, biorąc pod uwagę dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie, aktualny stan zdrowia ubezpieczonego, prawdopodobny dalszy przebieg choroby oraz czas oczekiwania ubezpieczonego na uzyskanie leczenia w kraju przewidziany zgodnie z listą oczekujących. Lekarz wskazuje placówkę opieki medycznej znajdującą się na terytorium jednego z państw członkowskich UE, do której proponuje skierować ubezpieczonego na leczenie i uzasadnia jej wybór. Potem ubezpieczony, dostarcza lekarzowi przetłumaczoną na język angielski, przez tłumacza przysięgłego, część III wniosku. Lekarz, w terminie nie dłuższym niż 2 dni robocze od dnia otrzymania tłumaczenia części III wniosku, przekazuje do oddziału Funduszu wniosek, z wypełnioną częścią I, II i III wraz z tłumaczeniem części III wniosku oraz kopię dokumentacji medycznej w zakresie objętym wnioskiem. Oddział Funduszu niezwłocznie dokonuje weryfikacji wniosku, a w przypadku stwierdzenia braków formalnych, odsyła lekarzowi w celu ich usunięcia.

Przy czym Oddział Funduszu, po zasięgnięciu opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia, może wybrać inną niż wskazana we wniosku, zagraniczną placówkę opieki medycznej, jeżeli stwierdzi, że placówka ta, według dostępnej wiedzy, właściwie przeprowadzi leczenie lub badania diagnostyczne.

Oddział Funduszu przesyła niezwłocznie wybranej zagranicznej placówce opieki medycznej tłumaczenie części III wniosku i uzgadnia z tą placówką koszt leczenia. Po uzgodnieniu kosztów leczenia oddział Funduszu przekazuje niezwłocznie Prezesowi Funduszu wniosek i kopię dokumentacji medycznej. Prezes Funduszu, w terminie 7 dni od dnia otrzymania dokumentów wydaje ubezpieczonemu zgodę na przeprowadzenie leczenia w innym państwie członkowskim albo odmawia jej wydania, podając pisemne uzasadnienie w części VI wniosku.

Dopiero po wydaniu przez Prezesa Funduszu zgody na leczenie w innym państwie Oddział Funduszu wypełnia i poświadcza w dwóch egzemplarzach zaświadczenie dotyczące zachowania prawa do aktualnie przysługujących świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego zwane "zaświadczeniem E 112 PL",

Przy czym kierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, jest możliwe jedynie w przypadkach, kiedy na terytorium Polski brak jest możliwości uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej w terminie niezbędnym.

Wprawdzie Prezes NFZ przedstawił stan prawny jaki obowiązuje w zakresie możliwości uzyskania świadczeń zdrowotnych zagranicą, jednak nie odniósł go w żaden sposób do stanu faktycznego jaki miał miejsce w tej sprawie. Pochopnie stwierdził, że B. G. - nie podjęła właściwych działań w celu uzyskania zgody na leczenie w Niemczech oraz zaświadczenia E 112 oraz, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma podstaw prawnych do zwrotu poniesionych kosztów leczenia (zgodnie z załączonymi rachunkami) przeprowadzonego na terytorium N.. Twierdzenie to sprzeczne jest z oczywistym faktem, że skarżąc zwróciła się do organu o zgodę na leczenie zagraniczne poprzez jego sfinansowanie. W momencie składania wniosku była w trakcie terapii i tylko niewielką część koniecznych zabiegów już przebyła. Teoretycznie mogła uzyskać zgodę na zagraniczne leczenie jednak organ I instancji oczekiwał wiele miesięcy na uzyskanie stanowiska od Centrali NFZ, zamiast zastosować właściwą dla sprawy procedurę. Zwłoka ta spowodowała zakończenie przez skarżącą leczenia i w konsekwencji uznanie przez organ, że nie jest możliwe następcze sfinansowanie poniesionych już kosztów leczenia zagranicznego. Skarżąca nie miała jednak obowiązku znajomości procedur jakie obowiązują w celu uzyskania zgody na leczenie zagraniczne a obowiązek jej prawidłowego poinformowania i ewentualnego żądania uzupełnienia złożonego wcześniej wniosku spoczywał na organie.

Istotne znaczenie w sprawie niniejszej, z uwagi na podobną sytuację faktyczną jaka miała miejsce, ma wyrok wydany przez Trybunał Sprawiedliwości Wspólnot Europejskich w dniu 16 maja 2006 r. w sprawie C- 372/04 The Queen, na wniosek Yvonne Watts przeciwko Bedford Primary Care Trust ( http://curia. europa.eu).

Trybunał Sprawiedliwości orzekł wówczas , między innymi że:

" 1) wykładni art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie w brzmieniu zmienionym i zaktualizowanym rozporządzeniem Rady (WE) nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r. należy dokonywać w ten sposób, że aby móc odmówić zgody, o której mowa w ust. 1 lit. c) pkt i) tego przepisu, z uwagi na termin oczekiwania na leczenie szpitalne, instytucja właściwa jest zobowiązana ustalić, czy termin ten nie przekracza terminu możliwego do przyjęcia w świetle obiektywnej oceny medycznej potrzeb klinicznych zainteresowanego uwzględniającej wszystkie parametry składające się na jego stan chorobowy w chwili złożenia lub ewentualnie ponowienia wniosku o udzielenie zgody.

2) artykuł 49 WE stosuje się do sytuacji, w której osoba, której stan zdrowia wymaga opieki szpitalnej, udaje się do innego państwa członkowskiego i tam za wynagrodzeniem otrzymuje tę opiekę bez potrzeby określenia, czy usługi szpitalne zapewniane w ramach krajowego systemu opieki zdrowotnej, do którego należy, stanowią same w sobie usługi w rozumieniu postanowień dotyczących swobody świadczenia usług.

Wykładni art. 49 WE należy dokonywać w ten sposób, że nie stoi on na przeszkodzie temu, by pokrycie kosztów opieki szpitalnej, która ma być udzielona w ośrodku położonym na terytorium innego państwa członkowskiego było uzależnione od uzyskania uprzedniej zgody instytucji właściwej.

Odmowa uprzedniej zgody nie może opierać się jedynie na istnieniu list oczekujących służącej planowaniu i zarządzaniu ofertą szpitalną zgodnie z wcześniej ogólnie ustalonymi priorytetami klinicznymi, bez dokonania w każdym indywidualnym przypadku obiektywnej oceny medycznej stanu chorobowego pacjenta, historii choroby, prawdopodobnego jej przebiegu, stopnia bólu lub rodzaju niepełnosprawności w momencie złożenia lub ponowienia wniosku o wydanie zgody.

Skoro termin wynikający z list oczekujących okazuje się przekraczać termin możliwy do przyjęcia, zważywszy na obiektywną ocenę medyczną wszystkich wymienionych elementów, instytucja właściwa nie może odmówić żądanej zgody, opierając się na przyczynach wynikających z istnienia list oczekujących, podnoszonego naruszenia zwykłego porządku priorytetów związanych ze stopniem pilności poszczególnych przypadków oczekujących na leczenie, bezpłatności opieki szpitalnej udzielonej w ramach danego systemu krajowego, obowiązku przewidywania szczególnych środków finansowych w celu pokrycia kosztów leczenia, które ma być przeprowadzone w innym państwie członkowskim lub porównania kosztów takiego leczenia z równoważnym leczeniem we właściwym państwie członkowskim.

3) (.......)

4) zarówno na podstawie art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 jak i art. 49 WE obowiązek instytucji właściwej udzielenia pacjentowi należącemu do krajowego systemu opieki zdrowotnej zgody na uzyskanie na koszt tej instytucji leczenia szpitalnego w innym państwie członkowskim, jeśli termin oczekiwania przekracza termin możliwy do przyjęcia, zważywszy na obiektywną ocenę medyczną stanu i potrzeb klinicznych danego pacjenta, nie jest sprzeczny z art. 152 ust. 5 WE."

Skoro organy w ogóle nie odniosły się do sytuacji faktycznej w jakiej znajdowała się skarżąca, to mocą niniejszego wyroku zobowiązane będą do ponownego przeanalizowania jej wniosku z dnia 30 grudnia 2005 r. uwzględniając wskazówki interpretacyjne przepisów o koordynacji zawarte we wskazanym wyżej orzeczeniu Trybunału Sprawiedliwości Wspólnot Europejskich z dnia 16 maja 2006 r.

W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt c, art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. z 2002r. nr 153, poz. 1270 ze zm.), orzekł jak w sentencji wyroku.