Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 240/10
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2010-04-15 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 26 ust. 1.
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: §6.
journal: Dz.U. 2007 nr 249 poz 1867
law: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz  pokrycie kosztów transportu.
article: art. 77 §1.
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Kisielewicz (spr.) Sędzia NSA Tadeusz Cysek Sędzia NSA Janusz Zajda Protokolant Karol Pachnik po rozpoznaniu w dniu 15 kwietnia 2010 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 5 listopada 2009 r. sygn. akt VI SA/Wa 1482/09 w sprawie ze skargi W. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na wykonanie nowych ortez: 1) oddala skargę kasacyjną; 2) zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz W. M. kwotę 180 zł (sto osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wyrokiem z dnia 5 listopada 2009 r. sygn. akt VI SA/Wa 1482/09 uwzględnił skargę W. M. na pkt 2 decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r. [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na wykonanie nowych ortez w Niemczech.

Sąd stwierdził ponadto, że decyzja w uchylonym zakresie nie podlega wykonaniu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. orzekał w następującym stanie faktycznym i prawnym:

Wnioskiem z dnia [...] marca 2009 r., złożonym w trybie §1 pkt. 1 lit. b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.), zwanego dalej rozporządzeniem z dnia 27 grudnia 2007 r.), małoletnia W. M. urodzona w 2000 r., działając przez przedstawicielkę ustawową - matkę M. M., wystąpiła za pośrednictwem Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Prezesa NFZ) o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia W. M. poza granicami kraju, którego to leczenia nie przeprowadza się w Polsce. Wniosek dotyczył wykonania nowych ortez na kończyny dolne lub przeprowadzenia korekty posiadanych ortez (wydłużenia) w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku tj. P. GmbH, 83278 T., Gr. str.1 w Niemczech (ośrodek P. GmbH). W tym ośrodku małoletnia była już leczona i ortezowana w 2008 r.

W toku sprawy strona przedstawiła opinie (dokument) dr W. M., który w konkluzji stwierdził, że dla W. M. niezbędna jest dalsza współpraca z ośrodkiem P. GmbH.

Ponadto na wniosek Prezesa NFZ stanowisko w sprawie zajęli prof. M. N., prof. L. R. i prof. A. Sz. wypowiadając się jednoznacznie i stanowczo, że pacjentka, z uwagi na uogólnioną artrogrypozę i na konieczność zapewnienia jednoczesnej pionizacji, poruszania się i zapobieganie nawrotowi zniekształcenia kończyn dolnych, wymaga leczenia za granicą, a leczenie w kraju będzie dla dziecka bardzo niekorzystne.

Prezes NFZ wystąpił też do mgr P. R. Dyrektora S. L. O. (SLO) – scharakteryzowanego przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w skardze kasacyjnej jako "Dyrektora Zarządzającego S. O. L." -, z którym to ośrodkiem NFZ zawarł kontrakt na udzielanie świadczeń medycznych, o przeprowadzenie konsultacji W. M. i wydanie opinii w zakresie możliwości leczenia jej w kraju. Małoletnia zgłosiła się na konsultację przeprowadzoną przez dyrektora SLO mgr fizjoterapii P. R., mgr fizjoterapii i ortotyka M. Po. oraz technika fizjoterapii i ortotyka M. R..

Mgr P. R. w piśmie wystosowanym do Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 czerwca 2009 r. stwierdził, że w centrum SLO istnieje możliwość wykonania zaopatrzenia ortotycznego dla W. M., które spełni funkcję leczniczą. Koszt ortezowania małoletniej w ośrodku SLO wyniesie 18.000,00 zł. Jednocześnie wyjaśnił, że w Polsce, ze względu na brak możliwości ścisłej współpracy zakładów ortopedycznych z ośrodkami leczniczymi nie ma możliwości prowadzenia kontroli postępów leczenia/ortezowania według wzorca jaki istnieje w ośrodkach zagranicznych m.in. w ośrodku P. GmbH w A..

Decyzją z dnia [...] czerwca 2009 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia: 1/ wyraził zgodę na przeprowadzenie korekty posiadanych ortez (wydłużenie) w P. GmbH, oraz niezbędnych konsultacji medycznych w B. A. O. K., 2/ nie wyraził zgody na wykonanie nowych ortez w P. GmbH.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. na powyższą decyzję wniosła małoletnia W. M. działając przez przedstawicielkę ustawową - matkę M. M.. Zaskarżyła decyzję w części objętej pkt 2 (niewyrażenie zgody na wykonanie nowych ortez w Niemczech).

Skarżąca zarzuciła naruszenie:

- art. 7 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r., kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. 2000 nr 98 poz. 1071) (k.p.a.), art. 7 k.p.a., art. 10 § 1 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a., 81 k.p.a., art. 80 k.p.a., art. 107 § 1 i § 3 k.p.a.

Ponadto w skardze zawarto zarzut naruszenia prawa materialnego - art. 26 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.).

W uzasadnieniu skargi skarżąca podała, że była ortezowana w Polsce przed podjęciem leczenia w Niemczech. Ortezowanie w Polsce nie przyniosło poprawy jej zdrowia, a ortezy były kilkakrotnie naprawiane. Skarżąca podkreśliła, że zgodnie z opinią prof. Sz., zaniechanie leczenia w Niemczech zniweczy efekty dotychczasowego leczenia i pogorszy stan zdrowia pacjentki, podkreśliła również, że krajowy ośrodek SLO nie potrafi wykonać korekty ortez aktualnie stosowanych, zatem budzi wątpliwości, czy ośrodek ten potrafi prowadzić leczenie małoletniej.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie. Uznał zarzuty skargi za bezpodstawne i stwierdził, że nie ma podstaw do kwestionowania opinii P. R. "w świetle jego wiedzy i doświadczenia".

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. uchylił zaskarżoną decyzję, uznając że przy jej wydawaniu doszło do naruszenia prawa materialnego (art. 26 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) polegającego na błędnej jego wykładni i przyjęciu, że możliwość podjęcia jakiegokolwiek leczenia w kraju wyklucza zasadność wniosku o zgodę na leczenie za granicą, także w sytuacji, gdy dotychczasowe leczenie w kraju nie przyniosło poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Sąd stwierdził także uchybienia procesowe, które mogły mieć wpływ na wynik sprawy, polegające na nie rozważeniu całokształtu materiału dowodowego sprawy, w tym dokumentacji medycznej i opinii niezależnych specjalistów stwierdzających, że tylko leczenie za granicą pozwala na poprawę stanu zdrowia małoletniej przy braku takich możliwości w kraju.

Prezes NFZ wniósł skargę kasacyjną od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 5 listopada 2009 r., sygn. Akt: VI SA/Wa 1152/08 opierając ją na zarzutach:

Mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów postępowania tj. naruszenie art. 145 § 1 pkt 1 lit c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) (p.p.s.a.) oraz art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153 poz. 1269), polegającego na uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ oraz:

1) stwierdzeniu naruszenia art. 77 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks

postępowania administracyjnego, co było rezultatem błędnego przyjęcia, że Prezes NFZ nie rozważył całokształtu materiału dowodowego, w tym dokumentacji medycznej i opinii niezależnych specjalistów stwierdzających, że tylko leczenie za granicą pozwoli na poprawę stanu zdrowia Skarżącej podczas gdy Prezes NFZ rozpatrując tę sprawę zebrał, rozpatrzył i w wyczerpujący sposób ustosunkował się do zgromadzonych dowodów,

2) stwierdzeniu naruszenia zasady swobodnej oceny dowodów, co było rezultatem

błędnego przyjęcia, że decyzja wydana została z naruszeniem art. 80 i 107 § 3

k.p.a. przez niewyjaśnienie powodów, dla których Prezes oparł się wyłącznie na

niejednoznacznej opinii P. R., Dyrektora Zarządzającego

S. O. L., a która w swej treści nie zawierała zapewnienia kompleksowego leczenia, mogącego poprawić stan zdrowia Skarżącej,

podczas gdy z treści opinii SOL jednoznacznie wynika, że w Laboratorium istnieje możliwość wykonania zaopatrzenia ortopedycznego, które spełni funkcję leczniczą dla Skarżącej,

3) stwierdzeniu naruszenia art. 133 p.p.s.a., a w szczególności pominięcie bez dostatecznych podstaw ustaleń Prezesa NFZ, że wykonanie dla W. M. nowych ortez było możliwe w polskiej specjalistycznej placówce medycznej - co miało istotny wpływ na wynik sprawy,

Ponadto zarzucono naruszenie prawa materialnego:

1) przepisu art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r., przez błędną ich wykładnię, a w konsekwencji błędną ocenę przesłanek niewyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na

leczenie poza granicami kraju,

2) art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów

ortopedycznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 275, poz. 2732).

Stawiając te zarzuty organ wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi "M. B.", ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi

Administracyjnemu w W. do ponownego rozpoznania.

W uzasadnieniu zarzutów skargi kasacyjnej Prezes NFZ podkreślił, że przy rozpatrywaniu wniosków zainteresowanych, uwzględnił opinie lekarzy specjalistów, gdyż sam nie posiada wiedzy fachowej z dziedziny medycyny, a każdy wniosek dotyczący przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju jest rozpatrywany indywidualnie w oparciu o opinie specjalistów w danej dziedzinie.

Dlatego w ocenie kasatora WSA błędnie przyjął, że doszło do naruszenia prawa procesowego przez nierozważenie całokształtu materiału dowodowego, w tym dokumentacji medycznej i opinii niezależnych specjalistów stwierdzających, że tylko leczenie za granicą pozwoli na poprawę stanu zdrowia W. M. Zdaniem organu powołanie się w decyzji na całokształt materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie świadczy w sposób jednoznaczny, że została dokonana analiza zgromadzonych dowodów. Dodatkowo Prezes NFZ stwierdził, że pogląd przedstawiony przez WSA nie ma w sprawie praktycznego znaczenia, gdyż o ważkości opinii decyduje stwierdzenie w nich, czy dane badanie lub leczenie może być przeprowadzone w kraju.

Zdaniem Prezesa NFZ możliwe jest wykonanie ortez spełniających funkcję leczniczą w SLO w Ł., a ośrodek ten daje pewność, co do możliwości zrealizowania nowych ortez w okresie kiedy obecnie używane nie będą już spełniały swojej funkcji leczniczej. Kasator uznał za nieuprawnione stwierdzenie zawarte w skarżonym wyroku, że ze względu na brak możliwości ścisłej współpracy zakładów ortopedycznych z ośrodkami leczniczymi nie ma możliwości prowadzenia kontroli postępów ortezowania według wzorca jaki stosowany jest w ośrodkach zagranicznych, ponieważ kontrola leczenia może odbywać się według innego wzorca.

W skardze kasacyjnej argumentowano również, że nie ma znaczenia fakt wcześniejszego nieskutecznego leczenia w kraju, gdyż W. M. nie korzystała wcześniej z usług SLO a zatem nie ma podstaw do twierdzenia, że zaproponowane leczenie będzie nieskuteczne.

W odpowiedzi na skargę kasacyjną M. M. reprezentująca małoletnią W. M. wniosła o oddalenie skargi kasacyjnej.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga kasacyjna nie ma usprawiedliwionych podstaw.

Zgodnie z art. 174 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na podstawach:

1) naruszenia przepisów prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie;

2) naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Naczelny Sąd Administracyjny stosownie do art. 183 § 1 p.p.s.a. rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania, w przypadkach wymienionych w § 2. W rozpoznawanej sprawie nie występują żadne z wad wymienionych w powyższym przepisie, które powodowałyby nieważność postępowania przed sądem I instancji.

Stosownie do uchwały pełnego składu NSA z dnia 26 października 2009 r., sygn. akt I OPS 10/09 (Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych http://orzeczenia.nsa.gov.pl) przytoczenie podstaw kasacyjnych, rozumiane jako wskazanie przepisów, które - zdaniem wnoszącego skargę kasacyjną - zostały naruszone przez wojewódzki sąd administracyjny, nakłada na Naczelny Sąd Administracyjny obowiązek odniesienia się do wszystkich zarzutów przytoczonych w podstawach kasacyjnych.

Odnosząc się do poszczególnych zarzutów NSA nie podziela zarzutu skargi kasacyjnej dotyczącego naruszenia przez WSA art. 77 §1 k.p.a.

Zdaniem sądu rozważenie materiału dowodowego polega na jego wszechstronnej analizie, a więc między innymi na przypisaniu mocy i wiarygodności poszczególnym dowodom. Nie wystarczy stwierdzenie, że dany dowód znajduje się w aktach sprawy. Organ ma obowiązek ustosunkować się do niego co najmniej poprzez wskazanie czy i dlaczego dowód jest relewantny dla sprawy, dlaczego nadaje mu się znaczenie ważniejsze niż innym dowodom, a także dlaczego odmawia się wiarygodności dowodom przeciwstawnym. Przy czym stwierdzenia takie nie mogą być lakoniczne ani skrótowe, a powinny zawierać oceny wysoce zindywidualizowane.

Ten standard nie został zachowany w ocenianej przez WSA decyzji i stąd należy uznać, że sąd I instancji nie naruszył art. 77 §1 k.p.a.

W konsekwencji takiej oceny oraz analizy akt sprawy nie można zgodzić się z zarzutem naruszenia przez WSA art. 80 i art. 107 §3 k.p.a.

Prezes NFZ w wydanej decyzji nie wskazał dlaczego odmówił wiarygodności i mocy dowodowej opiniom łącznie czterech osób – doktora nauk medycznych i trzech profesorów, specjalistów w zakresie ortopedii lub rehabilitacji. Przedstawiona na rozprawie argumentacja pełnomocnika organu jakoby osoby te nie posiadały aktualnej wiedzy o możliwościach podjęcia leczenia w Polsce, nie poparta żadną argumentacją jest co najmniej wątpliwa.

WSA prawidłowo też zinterpretował materiał dowodowy w sprawie. W szczególności trzeba powtórzyć ocenę sądu: "Prezes NFZ pominął też zupełnie zdanie końcowe opinii mgr R., który wyjaśnił, że "w Polsce ze względu na brak możliwości ścisłej współpracy zakładów ortopedycznych z ośrodkami leczniczymi nie ma możliwości prowadzenia kontroli postępów leczenia ortezowania według wzoru, jaki istnieje w ośrodkach zagranicznych m.in. w A.". Z takiego stwierdzenia wynika, że to, co najistotniejsze w leczeniu niemieckim tj. stałe współdziałanie między lekarzami, a fizjoterapeutami, które w Polsce nie jest możliwe. W leczeniu małoletniej nie chodzi przecież o dostarczenie jej jakichkolwiek ortez, ale o wykonanie stosownych ortez i kontrolowanie ich wpływu na pionizację dziecka, chodzenie i stopy końsko-szpotawe. Tylko stała korekta ortez w zależności od potrzeb leczenia stanowi leczenie warunkujące poprawę zdrowia wnioskodawczyni."

Wobec powyższego zarzut naruszenia art. 133 p.p.s.a. nie jest uzasadniony.

Celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, zatem organ badając istnienie przesłanek do udzielenia zgody musi ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Możliwość prowadzenia w Polsce leczenia, którego dotychczasowe wyniki są całkowicie nie zadawalające z uwagi na brak poprawy stanu zdrowia, nie podważa zasadności wniosku o zgodę na leczenie za granicą i nie wyklucza niezbędności udzielenia świadczenia za granicą.

Posiłkowo należy tu podnieść, że organ administracji, działający na podstawie przepisów prawa materialnego przewidujących uznaniowy charakter rozstrzygnięcia, jest obowiązany załatwić sprawę w sposób zgodny ze słusznym interesem obywatela, jeśli nie stoi temu na przeszkodzie interes społeczny, ani nie przekracza to możliwości organu administracji wynikających z przyznanych mu uprawnień i środków. Oznacza to, że jeśli w sprawach pozostawionych przez przepisy prawa materialnego uznaniu administracyjnemu nie stoi na przeszkodzie interes społeczny, ani nie przekracza to możliwości organu administracji w realizacji przyznanego potencjalnie uprawnienia, organ ten ma obowiązek załatwić sprawę pozytywnie dla strony. (wyrok NSA z dnia 11 czerwca 1981 roku, sygn. akt SA 820/81 - Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych http://orzeczenia.nsa.gov.pl).

Organ administracji jest więc zobowiązany do kierowania się interesem obywatela, aż do granic naruszenia interesu społecznego. W państwie prawa nie ma miejsca dla mechanicznie i sztywno pojmowanej zasady nadrzędności interesu ogólnego nad interesem indywidualnym. Oznacza to, że w każdym przypadku działający organ ma obowiązek wskazać, o jaki interes ogólny (publiczny) chodzi, i udowodnić, iż jest on na tyle ważny i znaczący, że bezwzględnie wymaga ograniczenia uprawnień indywidualnych obywateli (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 listopada 1993 r., sygn. akt III ARN 49/93, OSNC 1994 nr 9).

Słuszne jest stanowisko sądu I instancji co do dokonania przez organ błędnej oceny materiału dowodowego. Stąd nie można uznać, że Prezes NFZ prawidłowo ustalił, że w Polsce jest możliwe przeprowadzenie leczenia, dającego poprawę stanu zdrowia pacjentki. Z tych przyczyn nie jest uzasadnionym zarzut naruszenia ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r.

Wytknąć też należy, że zarzuty skargi kasacyjnej powinny być zindywidualizowane i skonkretyzowane oraz wskazywać wyraźnie określone podstawy. Wobec takich wymagań zarzut naruszenia rozporządzenia bez jego skonkretyzowania i uzasadnienia – jak to ma miejsce w rozpoznawanej sprawie – jest zbyt ogólnikowy.

Prezes NFZ nie wyjaśnił jaka jest istota zarzutu naruszenia art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych.

Z tych przyczyn ostatni zarzut skargi kasacyjnej należało zdyskwalifikować jako błędnie skonstruowany i nieuzasadniony.

Z wymienionych przyczyn orzeczono jak w sentencji na podstawie art. 184 p.p.s.a. O kosztach orzeczono stosownie do art. 204 pkt 2 p.p.s.a. w zw. z art. 205 p.p.s.a i art. 209 p.p.s.a.