Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1505/09
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2009-11-04 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 31 pkt 1 i 2, art. 109, art. 132
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Urszula Wilk Sędzia WSA Olga Żurawska-Matusiak Protokolant Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 listopada 2009 r. sprawy ze skargi M. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania dotyczącego zwrotu kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] czerwca 2009 r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania A. G. przedstawiciela ustawowego małoletniego M. G. (dalej: skarżący) z dnia 24 kwietnia 2009 r. od decyzji dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2009 r. Nr [...], w sprawie zwrotu kosztów leczenia stomatologicznego M. G., utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Do wydania zaskarżonej decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:

W dniu [...] stycznia 2009 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w P. wpłynął wniosek A. G. o zwrot kosztów leczenia stomatologicznego poniesionych na rzecz syna – M. G. na terenie Polski. Leczenie było wykonane w Gabinecie Stomatologicznym G. T., ul. [...], [...] K. Do wniosku dołączono: kserokopię rachunku nr [...] z dnia [...] września 2008 r. za plombowanie zęba 36 na kwotę 100 złotych oraz kserokopię rachunku nr [...] z dnia [...] października 2008 r. za plombowanie dwóch zębów na kwotę 200 złotych.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu ww. wniosku, decyzją z dnia [...] kwietnia 2009 r. na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. w związku z art. 109 ustawy o świadczeniach, umorzył postępowanie w sprawie jako bezbrzedmiotowe, podając w uzasadnieniu, że w sprawie nie znalazł zastosowania art. 2 ustawy o świadczeniach zapewniający prawo do bezpłatnych świadczeń dzieciom i młodzieży do lat 18, gdyż świadczenie stomatologiczne zostało wykonane poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, a do wypełnienia zębów użyto materiałów ponadstandardowych światłoutwardzalnych. Ustawa o świadczeniach nie zawiera podstawy prawnej do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie.

Pismem z dnia 24 kwietnia 2009 r. skarżący wniósł odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

W uzasadnieniu wniosku A. G. podał, że usługa stomatologiczna wykonana na rzecz jego syna miała charakter odpłatny. Skarżący zapłacił za leczenie z zamiarem odzyskania poniesionych wydatków w trybie refundacji w związku z tym, że syn był ubezpieczony. Jednakże w sprawie świadczenia opieki społecznej były udzielane na koszt instytucji zagranicznej. Zastosowanie miały więc przepisy o koordynacji – rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie i rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. dotyczącym wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71.

Pełnomocnik ustawowy skarżącego zakwestionował prawdziwość oświadczeń złożonych przez stomatologa.

Przyznał jednak, że zgodnie z życzeniem babki skarżącego, która w dniu [...] września 2009 r. towarzyszyła M. G. podczas wizyty u lekarza stomatologa, rachunki za wykonana usługę medyczną objęły jedynie usługi podlegające ubezpieczeniu. Użyte materiały ponadstandardowe światłoutwardzalne zostały opłacone dodatkowo (bez wystawiania rachunków), poza usługami medycznymi wymienionymi w rachunkach o nr [...] i [...].

Biorąc pod uwagę podane okoliczności sprawy, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w uzasadnieniu zaskarżonej do Sądu decyzji z dnia [...] czerwca 2009 r., odwołując się do art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), nazywanej dalej ustawą o świadczeniach oraz art. 34 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we wspólnocie (Dz. U. UE L z dnia 27 marca 1972 r.), podał, że Narodowy Fundusz Zdrowia w oparciu o obowiązujące przepisy prawa nie może zwrócić ubezpieczonemu kosztów udzielonego świadczenia zdrowotnego na terenie Polski na podstawie zapłaconych rachunków za udzielone świadczenia.

W przypadku małoletniego M. G. leczenie odbyło się w kraju zamieszkania, wobec czego nie mają zastosowania przepisy art. 34 Rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72.

Z dokumentacji zgromadzonej w przedmiotowej sprawie wynikało, że w gabinecie stomatologicznym w K. udzielono w dniach [...] września 2008 r. oraz [...] października 2008 r. małoletniemu M. G. świadczeń stomatologicznych. Lekarz stomatolog oświadczył, że rozliczenie zostało wykonane poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego na wyraźne życzenie ojca pacjenta. Do wypełnienia zębów użyto, również na życzenie pacjenta, materiałów ponadstandardowych światłoutwardzalnych.

W związku z powyższym, nie zaistniały w rozpatrywanej sprawie żadne przesłanki do zastosowania art. 2 ustawy o świadczeniach, który zapewnia prawo do bezpłatnych świadczeń dzieciom i młodzieży do 18 roku życia, gdyż jak wynika z ww. ustaleń, świadczenie udzielone małoletniemu zostało wykonane poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.

Organ podkreślił, że żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem ww. ustawy, gdyż w tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji.

Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie.

Odnosząc się do podniesionego przez skarżącego w odwołaniu argumentu, iż w przypadku jego syna mają zastosowanie przepisy rozporządzenia nr 1408/71 oraz rozporządzenia nr 574/72 w zakresie koordynacji zabezpieczenia socjalnego, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podał, że zwrot kosztów poniesionych podczas pobytu w innym Państwie Członkowskim przez instytucję właściwą Państwa Członkowskiego, zgodnie z art. 34 rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/71 może nastąpić tylko w przypadku czasowego pobytu na terenie innego Państwa członkowskiego, co nie miało miejsca w niniejszej sprawie.

Pismem z dnia 20 lipca 2009 r. przedstawiciel ustawowy skarżącego wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2009 r., wnosząc o jej uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia.

Decyzji zarzucił naruszenie art.7, art. 10 § 1, art. 107 § 3 w związku z art. 156 § 1 ust. 2 k.p.a. jako wydanej z rażącym naruszeniem prawa.

Odnosząc się do uzasadnienia zaskarżonej decyzji potwierdził, że syn M. urodził się i na stałe mieszka w Polsce. Stąd, niezrozumiałe zdaniem skarżącego jest powoływanie się przez organ na art. 34 rozporządzenia (EWG) Nr 574/72, który nie ma związku ze sprawą, skoro leczenie syna odbyło się w kraju.

Uzasadniając zarzut naruszenia przez organy art. 7 k.p.a., art. 10 § 1 k.p.a. i art. 107 § 3 k.p.a. przedstawiciel ustawowy skarżącego podał, że Prezes NFZ i Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ nie wskazali powodów, które zadecydowały o tym, że organy dały wiarę oświadczeniu lekarza stomatologa, natomiast odmówili wiarygodności jego twierdzeniom, mimo, że w odwołaniu od decyzji organu I instancji wskazywał, że oświadczenie złożone przez lekarza stomatologa może być fałszywe. Prezes NFZ nie podjął żadnych kroków w celu wyjaśnienia powyższej kwestii.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji z dnia [...] czerwca 2009 r.

Odnosząc się do zarzutów skargi organ podał, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie może kwestionować oświadczeń wydanych przez świadczeniodawcę, gdyż stanowiłoby to naruszenie kompetencji ustawowych innego podmiotu. Stąd rozpatrzenie sprawy oparto o informację uzyskaną od lekarza dentysty prowadzącego gabinet lekarski, w którym udzielono synowi skarżącego usługi dentystycznej. Kwestionowane przez skarżącego oświadczenie lekarza dentysty nie miało jednak decydującego znaczenia dla wydanego rozstrzygnięcia, gdyż Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie ma prawa refundowania kosztów leczenia osobie ubezpieczeniowej na podstawie przepisów prawa krajowego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Ocena działalności organów administracji publicznej dokonywana przez właściwy wojewódzki sąd administracyjny sprowadza się do kontroli prawidłowości zarówno materialnych jak i procesowych aspektów stosunku administracyjnoprawnego, skonkretyzowanego w zaskarżonej decyzji. Dla wyeliminowania z obrotu prawnego zaskarżonego aktu niezbędne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź przepisu prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisu postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, albo przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a-c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Dz. U. 153 poz. 1270 ze zm. – p.p.s.a.).

Rozpatrując sprawę w świetle powyższych kryteriów należy stwierdzić, że skarga małoletniego M. G. nie jest uzasadniona.

W ocenie Sądu, zaskarżona decyzja nie narusza prawa, a zebrany w sprawie materiał dowodowy pozwolił organowi administracji na stwierdzenie, iż stan faktyczny wyczerpuje przesłanki określone w przepisach ustawy o świadczeniach.

Istota sprawy sprowadza się natomiast do odpowiedzi na pytanie czy Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia dysponował podstawą prawną do orzekania w sprawie odmowy refundacji kosztów leczenia stomatologicznego M. G. Na to pytanie jednoznacznie negatywnej odpowiedzi udzielił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05, który stwierdził, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych takiej możliwości nie przewiduje. Tym samym, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu odwołania skarżącego od decyzji I instancji, zasadnie utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia umarzającą postępowanie w sprawie wniosku przedstawiciela ustawowego małoletniego o refundację kosztów leczenia stomatologicznego.

Przepis kompetencyjny art. 109 ustawy o świadczeniach, upoważniający dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)" wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego, nie przewidując w żadnym przepisie ustawy możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia. Żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy (wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 2 grudnia 2002 r. sygn. akt VII SA/Wa 1631/08, z dnia 25 września 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 1096/08). W tym zakresie nie istnieje bowiem stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie o świadczeniach. Generalnym założeniem finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych jest to, że postawą ich udzielania jest umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 132 ustawy o świadczeniach).

W każdym z przypadków Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza koszty ze świadczeniodawcą. Inaczej mówiąc, jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca, gdyż ustawa o świadczeniach nie zna instytucji refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy. Żaden przepis ustawy o świadczeniach nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie.

W świetle przepisów ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza dentysty spośród lekarzy dentystów, którzy zawarli umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. (art. 31 pkt 1 i 2 ustawy o świadczeniach). Dzieci i młodzież do ukończenia 18 roku życia oraz kobiety w ciąży i w okresie połogu mają prawo do dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane dla tych osób. Świadczenia te zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. 261, poz. 2601).

Z akt sprawy wynika, że usługa dentystyczna wykonana na rzecz M. G. miała charakter komercyjny, gdyż odbyła się za pełną odpłatnością, a do wypełnienia zębów użyto materiałów ponadstandardowych światłoutwardzalnych. Tym samym, przedmiotowa usługa została wykonana poza systemem świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Potwierdzeniem są załączone do akt administracyjnych rachunki o nr [...] z dnia [...] września 2008r. i [...] z dnia [...] października 2008 r. oraz oświadczenie lekarza stomatologa G. T. z dnia [...] marca 2009 r., z którego wynika, że rozliczenie zostało wykonane poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.

W tym stanie rzeczy żądanie przez skarżącego zwrotu poniesionych kosztów opieki zdrowotnej (dentystycznej) uzyskanej z pominięciem warunków określonych w ustawie o świadczeniach nie mogło być uznane za żądanie mieszczące się w granicach ustawy o świadczeniach. Nie było podstawy prawnej do merytorycznego rozpatrzenia roszczenia skarżącego. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie o świadczeniach, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych bezpośrednio przez świadczeniobiorcę nakładów na ochronę zdrowia. Dlatego też, po stwierdzeniu braku podstaw prawnych do orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia na rzecz świadczeniobiorcy organ mógł tylko umorzyć prowadzone postępowanie administracyjne jako bezprzedmiotowe. Stanowisko takie znajduje oparcie w orzecznictwie sądowoadministracyjnym, w którym Naczelny Sąd Administracyjny stwierdził wyraźnie, że art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie uzasadnia refundacji - bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane prywatnie świadczenie, ponieważ ww. ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek ubezpieczonego, kosztów leczenia (vide wyrok z dnia 30 marca 2006 r. sygn. II GSK 403/05).

Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.