Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 967/12
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2013-10-23 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 145 § 1
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity
article: art. 109
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 134
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Anna Robotowska Sędzia NSA Jan Bała (spr.) Sędzia del. WSA Inga Gołowska Protokolant Karol Sienkiewicz po rozpoznaniu w dniu 23 października 2013 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej W. S. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 25 stycznia 2012 r. sygn. akt VI SA/Wa 1776/11 w sprawie ze skargi W. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2011 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 25 stycznia 2012 r., sygn. akt VI SA/Wa 1776/11, oddalił skargę W. S. (dalej: skarżąca) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2011 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia.

Referując stan faktyczny sprawy, Sąd I instancji podał, że skarżąca pismem z [...] grudnia 2010 r. wystąpiła do Ś. OW NFZ z wnioskiem o zwrot kosztów leczenia operacyjnego, w postaci usunięcia zaćmy lewego oka, wykonanego w trybie komercyjnym w wysokości 2.900 zł oraz o zabezpieczenie środków finansowych w kwocie 3.000 zł z tytułu refundacji kosztów operacji oka prawego planowanej na luty 2011 r.

Decyzją z [...] stycznia 2011 r. Dyrektor Ś. OW NFZ umorzył postępowanie w sprawie zwrotu wnioskowanych kosztów przeprowadzonej operacji, wskazując na brak podstaw do dokonania refundacji.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na wskutek odwołania skarżącej decyzją z [...] marca 2011 r. uchylił decyzję I instancji i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania wraz z wytycznymi uzupełnienia materiału dowodowego.

Dyrektor Ś. OW NFZ decyzja z [...] czerwca 2011 r. po ponownym rozpoznaniu sprawy umorzył postępowanie na podstawie art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.; dalej k.p.a.). W uzasadnieniu Dyrektor podał, że zgromadzony materiał potwierdził, iż wykonane dwa zabiegi usunięcia zaćmy w lewym oku oraz oku prawym ([...] lutego 2011 r.) zostały wykonane w trybie komercyjnym, pomimo że skarżąca została poinformowana przed wykonaniem zabiegu o możliwości nieodpłatnego wykonania operacji w ramach umowy między świadczeniodawcami a NFZ. Jednocześnie organ nadmienił, iż z uzyskanych informacji nie wynikało, aby stan skarżącej został zakwalifikowany jako nagły.

Zaskarżoną decyzją Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Prezes w pełni podzielił stanowisko organu I instancji, o braku podstaw prawnych do dokonania refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów wykonanego świadczenia opieki zdrowotnej. Organ odwoławczy powołał się na stanowisko zawarte w wyroku NSA z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05, w którym to stwierdzono, że art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniodawcy poniesionych opłat za wykonywane świadczenia, ponieważ powołana ustawa nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów leczenia. Jednocześnie w toku postępowania wyjaśniającego nie ustalono, aby stan zdrowia skarżącej uzasadniał konieczność udzielenia niezwłocznie świadczeń zdrowotnych, ani kwalifikował się jako stan nagły. Świadczenie skarżącej zostało zrealizowane za odpłatnością, z pominięciem listy oczekujących, poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, tym samym koszty nie podlegają zwrotowi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. oddalił skargę na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm.), zwanej dalej: "p.p.s.a."

W uzasadnieniu Sąd I instancji podzielił stanowisko organu, iż przepis kompetencyjny zawarty w art. 109 ustawy o świadczeniach, uprawniający dyrektora OW NFZ do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, nie może stanowić podstawy do orzekania w sprawie bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Ustawa o świadczeniach nie przewiduje zwrotu kosztów leczenia bezpośrednio ubezpieczonemu. W sprawie tej świadczeniodawca wyjaśnił, iż skarżąca została poinformowana o możliwości leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz czasie oczekiwania na udzielenie świadczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Skarżąca nie spełniała przesłanek stanu nagłego i sama podjęła decyzję o rezygnacji z leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz wykonania zabiegu w trybie komercyjnym, w wybranych przez siebie terminach.

Pełnomocnik W. S. wniósł skargę kasacyjną na powyższe orzeczenie, wnosząc o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w W. oraz zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego.

Skargą kasacyjną zarzucono naruszenie art. 134 p.p.s.a. w zw. z art. 145 § 1 k.p.a. i art. 109 ust, 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, polegające na zaniechaniu rozważenia przez Sąd naruszenia prawa polegającego na błędnym uznaniu, iż podanie zmierzające do ustalenia prawa skarżącej do świadczenia opieki zdrowotnej w postaci zabiegu usunięcia zaćmy obydwu oczu jest bezprzedmiotowe, w sytuacji gdy norma kompetencyjna przyznaje organowi stosowne uprawnienie do orzekania w sprawach ustalenia prawa do świadczeń, które to naruszenie mogło mieć wpływ na wynik sprawy.

W uzasadnieniu pełnomocnik podał, że podanie skarżącej z [...] grudnia 2010 r. obok zawartego w nim uprawnionego żądania o charakterze administracyjno-prawnym ma dodatkowo jeszcze dwojaki charakter. Stanowi sformułowanie roszczeń o charakterze cywilnoprawnym (bezpodstawne wzbogacenie NFZ) oraz informacje o możliwym czynie zabronionym, polegającym na uniemożliwieniu lub ograniczeniu w poważnym stopniu dostępu świadczeniobiorców do opieki zdrowotnej (czyn opisany w art. 193 pkt 5 ustawy o świadczeniach). Pismo skarżącej wszczynające postępowanie zostało sformułowane przez osobę, która nie posiada szczególnej wiedzy prawniczej, tym samym organy i Sąd I instancji winny właściwie odczytać wszelkie podniesione w piśmie aspekty – a nie skupiać się wyłącznie na jednym z nich, tj. aspekcie cywilnoprawnym, w którego przedmiocie rzeczywiście nie mają kompetencji do władczego rozstrzygania.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie zasługuje na uwzględnienie.

Zawarte w niej zarzuty postawione w oparciu o podstawę kasacyjną, o której mowa w art. 174 pkt 2 p.p.s.a., oparte są na poglądzie, iż skarżąca domagała się ustalenia prawa do świadczeń zdrowotnych, a zatem Sąd I instancji z naruszeniem art. 134 p.p.s.a. w związku z art. 145 § 1 k.p.a. i art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, wadliwie ocenił, iż organ administracji miał podstawy do umorzenia postępowania jako bezprzedmiotowego. Zarzutu tego podzielić nie można, gdyż Sąd I instancji niewadliwie ocenił, iż skarżąca domagała się zwrotu kosztów opłat związanych z wykonanym zabiegiem operacyjnym. Skarżąca została zaś wcześniej poinformowana o możliwości leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz o czasie oczekiwania na udzielenie dochodzonego przez nią świadczenia. Skarżąca zrezygnowała jednak z leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz wykonania zabiegu w trybie komercyjnym i dokonała płatności za ten zabieg na rzecz świadczeniodawcy. W tej sytuacji Sąd I instancji nie miał podstaw do przyjęcia, iż skarżąca domagała się ustalenia prawa do świadczenia, o jakim mowa w art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Art. 109 ust. 1 omawianej ustawy może być podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń i nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie.

Stąd też ustalenie braku podstaw prawnych do przyznania skarżącej zwrotu poniesionych opłat powodowało zakończenie postępowania administracyjnego przez jego umorzenie, gdyż nie było podstaw do rozstrzygnięcia sprawy co do istoty.

Dalsze prowadzenie tego postępowania stanowiłoby o jego wadliwości, mającej wpływ na wynik sprawy.

Z przytoczonych powodów Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w wyroku na mocy art. 184 p.p.s.a.