Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 986/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2021-10-25 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 42b ust. 1
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Anna Apollo Sędziowie Sędzia NSA Krzysztof Wujek Sędzia WSA Dorota Fleszer (spr.) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 25 października 2021 r. sprawy ze skargi M. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia za granicą oddala skargę.


UZASADNIENIE

Pismem z dnia [...] r. M.M. (dalej: skarżąca) złożyła skargę na decyzję z [...] r., nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: organ), w której orzeczono o zwrocie kosztów leczenia w wysokości [...] PLN poniesionych przez skarżącą za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w zakresie stomatologii w dniu [...]r. na terytorium Republiki Czeskiej oraz odmowie zwrotu kosztów świadczenia będącego przedmiotem wniosku co do pozostałej kwoty. Zaskarżona decyzja była wydana na podstawie art. 42d ust. 1, art. 42c oraz art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm., dalej: k.p.a.).

Z akt administracyjnych wynika, że w dniu [...] r. skarżąca złożyła do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczypospolita Polska państwa członkowskiego UE oraz EOG na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach.

Do wniosku załączyła:

1. fakturę z [...]r., nr [...], na kwotę [...]PLN, wystawioną przez A s.r.o., Na [...]. Faktura sporządzona została w języku polskim. Zawiera koszty udzielonych skarżącej świadczeń stomatologicznych w dniu [...]r.;

2. kartę choroby pacjenta, data wydruku 1 luty 2021r.;

3. orzeczenie o stopniu niepełnosprawności skarżącej - stopień znaczny, wystawione przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w W. w dniu [...]r., znak [...];

4. zaświadczenie z dnia [...]r., sygn. akt [...] o ustanowieniu Pani G.K. opiekunem prawnym dla ubezwłasnowolnionej całkowicie skarżącej;

5. pełnomocnictwo dla adwokata R.R. i M.C. do reprezentowania skarżącej we wszystkich postępowaniach administracyjnych oraz sądowych, podpisane dnia [...] r.;

6. wyjaśnienia pełnomocnika skarżącej dotyczące rozbieżności w datach oraz podania prawidłowego numeru konta.

Organ, w ramach prowadzonego postępowania wyjaśniającego, przeprowadził weryfikację przedłożonej dokumentacji do określenia kwoty zwrotu. Z wydruku z systemu Mapowania świadczeń (data wygenerowania wydruku 19 kwiecień 2021 r. oraz 28 maja 2021 r.) wynika, że rozpoznania oraz zrealizowane procedury znajdują się w wykazie świadczeń gwarantowanych w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r. poz. 1199, dalej: rozporządzenie). Jedynie przy procedurze 6.13 23.1815 Założenie opatrunku chirurgicznego dokonano korekty. W rezultacie ustalono, że kwota z rachunków po przeliczeniu wynosi [...] PLN, natomiast kwota zwrotu to [...]PLN. Jako powód korekty wskazano, że opatrunek chirurgiczny jako samodzielna procedura przysługuje przy ekstrakcji zębów. Natomiast przy kiretażu zwykłym zamkniętym stanowi składową kiretażu i nie podlega odrębnej wycenie. Powołano się tutaj na opinię Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Chirurgii Stomatologicznej prof.zw.dr.hab.n.med. M.R., zgodnie z którą zastosowanie opatrunku chirurgicznego (ICD-9 23.1815) jako samodzielnej procedury, przysługuje przy ekstrakcji zębów, co miało miejsce w przypadku zęba nr 12. Jednakże zgodnie z art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie najbardziej zbliżone pod względem medycznym. Stąd też opatrunek chirurgiczny został przyjęty do wspólnej wyceny z kiretażem.

Pismami z dnia [...]r. oraz [...]r. organ zawiadamiając o zakończeniu postępowania wyjaśniającego oraz niezałatwieniu sprawy w terminie poinformował pełnomocnika skarżącej o przysługującym prawie wglądu do akt sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań.

Z wymienionego uprawnienia pełnomocnik skarżącej nie skorzystał.

Decyzją z [...]r. organ orzekł o zwrocie kosztów leczenia w wysokości [...]PLN (słownie: trzy tysiące dziewięćset szesnaście złotych osiemdziesiąt trzy grosze) poniesionych przez skarżącą za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w zakresie stomatologii w dniu [...] r. na terytorium Republiki Czeskiej oraz odmówił zwrotu kosztów świadczenia będącego przedmiotem wniosku co do pozostałej kwoty.

W uzasadnieniu organ wskazał, że będące przedmiotem wniosku świadczenia z zakresu leczenia stomatologicznego są świadczeniami gwarantowanymi. Z dokumentacji dotyczącej konsultacji specjalistycznej udzielonej w dniu [...] r. wynika, że u skarżącej ustalono wskazania do zabiegu w znieczuleniu ogólnym.

Organ jednocześnie podkreślił, że świadczenie z zakresu leczenia stomatologicznego podlegające zwrotowi kosztów musi być wymienione w rozporządzeniu oraz spełniać kryteria w nim określone. Skarżąca posiada orzeczenie o niepełnosprawności, zatem świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym jej przysługują. Konsultacja anestezjologiczna udzielona w związku z przeprowadzeniem znieczulenia ogólnego do zabiegu w przypadku świadczeń stomatologicznych udzielanych osobom niepełnosprawnym w znieczuleniu ogólnym jest procedurą nierozerwalnie związaną z udzielaniem tego rodzaju świadczenia stomatologicznego.

Jednocześnie organ podał, że w załączniku nr 3 rozporządzenia w tabeli nr 1 poz. 33 "Założenie opatrunku chirurgicznego", właściwym kodem ICD-9 dla tego świadczenia jest kod 23.1815. Rozszerzenie tej procedury, zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 określa, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykonania założenia opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego w obrębie ¼ uzębienia. Jednakże lekarz wykonujący świadczenie uznał, że po wykonanej procedurze kiretażu zwykłego konieczne jest założenie opatrunku chirurgicznego. Wobec powyższego, organ powołując się na art. 42c ust.3 ustawy o świadczeniach uznał, aby opatrunek chirurgiczny został zakwalifikowany do wspólnej wyceny ze świadczeniem najbardziej zbliżonym pod względem medycznym – kiretażem.

W dniu [...] r. została złożona przez pełnomocnika skarżącej skarga, w której wnosi o uchylenie zaskarżonej decyzji. Pełnomocnik skarżącej dowodzi, że pozycja rozporządzenia dotycząca kiretażu nie obejmuje założenia opatrunku, natomiast pozycja "opatrunek" nie zawiera żadnych ograniczeń. Kiretaż i założenie opatrunku stanowią zatem dwie odrębne procedury medyczne, obie należące do świadczeń gwarantowanych. W ocenie pełnomocnika skarżącej, organ błędnie oparł się na stwierdzeniu, że brak jest możliwości założenia opatrunku chirurgicznego przy procedurze kiretażu zwykłego, chociaż lekarz wykonujący to świadczenie uznał że przy wykonanej procedurze kiretażu zwykłego konieczne było założenie opatrunku chirurgicznego. Niezasadnie więc organ przyjął, że koszty kiretażu zwykłego zamkniętego oraz założenie opatrunku powinny zostać rozliczone w ramach jednej procedury, co spowodowało ograniczenie wysokości zwrotu do poziomu górnej granicy przewidzianej dla tej procedury. Okoliczność, że Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych (ICD-9) określa te procedury inaczej nie powinno mieć żadnego znaczenia dla oceny tych procedur z punktu widzenia ustalenia możliwości zwrotu kosztów ich wykonania za granicą.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. W uzasadnieniu podniósł, że zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ICD-9 założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje: połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu oraz zdjęciu szwów po zabiegu chirurgicznym. Podmiot realizujący świadczenie na terenie Czech wykazał, że założono cztery opatrunki na zęby nr 11, 21, 41, 31, które zgodnie z dokumentacją medyczną towarzyszyły zabiegowi kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie ¼ uzębienia. Po przeprowadzeniu analizy karty choroby oraz zamieszczonego w niej diagramu organ stwierdził, że założono pięć opatrunków chirurgicznych na zębach nr 11, 21, 41, 31, 12. Na w/w zębach wykonano jeden zabieg chirurgicznego usunięcia zęba – dotyczy zęba nr 12. Pozostałe cztery procedury założenia opatrunku chirurgicznego towarzyszyły procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie ¼ uzębienia. Poza procedurą ekstrakcji zęba nie wykonano żadnej innej procedury, która wymagałaby założenia opatrunku chirurgicznego. Nie jest więc zasadnym rozliczenie procedury założenia opatrunku chirurgicznego jako samodzielnej procedury w przypadku zębów nr 11, 21, 41, 31.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje:

Skarga okazała się niezasadna.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r. poz. 137), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Natomiast według art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 z późn. zm.) dalej: p.p.s.a.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Kontrola działalności administracji publicznej obejmuje, między innymi orzekanie w sprawach skarg na decyzje, postanowienia administracyjne (por. art. 3 § 2 pkt 1 i 2 p.p.s.a.).

Z kolei na podstawie art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Stan faktyczny tej sprawy nie budzi wątpliwości. Nie można organowi przypisać braków w materiale dowodowym, czy też formułowania ocen w tym zakresie w sposób nieprawidłowy.

Podstawę materialnoprawną rozstrzygnięcia organów w niniejszej sprawie stanowi art. 42b ust 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z treścią tego przepisu świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Definicja legalna pojęcia "świadczenia gwarantowanego" zawarta została w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach. Wynika z niej, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie. Wykonując upoważnienie ustawowe z art. 31d ustawy o świadczeniach minister właściwy do spraw zdrowia określa, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych.

Według ustalonego w tym zakresie stanowiska w orzecznictwie, w postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych (wyrok WSA w Warszawie z 11 października 2019 r., VI SA/Wa 930/19, LEX nr 3079312). W sytuacji stwierdzenia, że dane świadczenie opieki zdrowotnej nie mieści się w koszyku świadczeń gwarantowanych, zawartym w stosownym z uwagi na datę rozstrzygania sprawy rozporządzeniu Ministra Zdrowia w tym przedmiocie, organ ma obowiązek odmówić zwrotu kosztów leczenia we wskazanym trybie. Świadczeniobiorca na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach uprawniony jest jedynie do zwrotu kosztów świadczeń będących świadczeniami gwarantowanymi (wyrok WSA w Warszawie z 27 września 2017 r., VI SA/Wa 1323/17, LEX nr 2446506).

Z kolei zasady ustalania wysokości zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej wyznaczone zostały w art. 42c ustawy o świadczeniach. Jak wynika z jego ust. 1 pkt 1 Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczenie to, na podstawie art. 42d ust. 6 pkt 3 i ust. 7 ww. ustawy, charakteryzowane jest na podstawie rachunku lub dokumentacji dołączonej do wniosku o zwrot kosztów. Natomiast według art. 42 d ust. 3 przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.

W sprawie bezspornym jest, że świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącej na terenie Czech zostały wymienione w katalogu świadczeń gwarantowanych znajdujących się w rozporządzeniu. W konsekwencji tego organ przyznał skarżącej zwrot kosztów leczenia stomatologicznego w kwocie [...] PLN. Wskazane na fakturze procedury medyczne, wykonane świadczenia medyczne oraz rozpoznania zasadnicze można przyporządkować do rozpoznań zasadniczych według ICD 10 oraz procedur medycznych według ICD 9.

Kwestią sporną w sprawie jest odmowa przyznania kosztów świadczenia co do kwoty [...] PLN wynikająca z założenia opatrunku chirurgicznego.

W załączniku nr 3 do rozporządzenia w tabeli 1 pod poz. 22 kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, wskazano, że właściwym kodem jest 23.1607. Rozszerzenie tej procedury zawarte w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9, określa że świadczenie nie obejmuje opatrunku. Świadczeniem gwarantowanym jest także założenie opatrunku chirurgicznego, które ujęte jest w pkt. 33 Tabeli nr 1 w załączniku nr 3 rozporządzenia. Dla tego świadczenia właściwym kodem jest 23.1815. Rozszerzenie tej procedury, zawarte w Katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 określa, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenia opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcia szwów po zabiegu chirurgicznym.

Sąd staje na stanowisku, że organ prawidłowo wywiódł, że procedura założenia opatrunku chirurgicznego nie mieści się w procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego). Z zapisu normatywnego o warunkach realizacji świadczenia kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie ¼ uzębienia wynika wyraźnie, iż nie obejmuje ono opatrunku. Należy przez to rozumieć nie to, że użycie tego opatrunku w trakcie realizacji procedury kiretażu ma być odrębnie wycenione, ale to, że w ogóle opatrunek nie powinien być stosowany w trakcie realizacji świadczenia. Brak zwyczajowego stosowania opatrunku po zastosowanej procedurze kiretażu potwierdza także definicja opatrunku chirurgicznego zawarta w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9. Wyraźnie wskazano w niej, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykonania założenia opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie 1/4 uzębienia. Z uwagi jednak na fakt, że lekarz wykonujący świadczenie uznał, że po wykonaniu procedury kiretażu należy założyć opatrunek chirurgiczny, to słusznie organ uznał, że powinno być ono sfinansowane w ramach świadczenia bardziej zbliżonego pod względem medycznym do procedury wykonywanej czyli kiretażu.

W tym stanie rzeczy Sąd w oparciu o art. 151 p.p.s.a. oddalił skargę.