Wyrok WSA w Gliwicach, sygn. akt III SA/Gl 583/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach
Data orzeczenia: 2022-10-19 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 102 ust. 5 pkt. 24 w związku z art. 50 ust. 16 i 18 oraz art. 102 ust. 7
journal: Dz.U. 2021 poz 1285
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Fleszer (spr.), Sędziowie Sędzia WSA Adam Gołuch, Asesor WSA Aleksandra Żmudzińska, Protokolant Katarzyna Czabaj, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 października 2022 r. sprawy ze skargi D. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 maja 2022 r. nr 185/12/2022/KL w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 13 maja 2022 r. nr 185/12/2022/KL Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) stwierdził obowiązek poniesienia przez D. D. (dalej: Skarżąca) kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości [...] zł (słownie: [...] tysiące [...] złote [...]/100).

Podstawą prawną wydanej decyzji był art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 50 ust. 16 i 18 oraz art. 102 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 1285; dalej: u.ś.o.z.) w związku z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r:, poz. 735; dalej: k.p.a.).

Rozstrzygnięcie nastąpiło w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Skarżącej zostały udzielone następujące świadczenia opieki zdrowotnej sfinansowane przez NFZ:

1. Leczenie ambulatoryjne, świadczone w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej V Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Oddział Wewnętrzny ul. [...], [...]-[...] G. w dniach 3 grudnia 2017 r. – 11 grudnia 2017 r. Koszt świadczenia to [...] zł.;

2. Refundacja leków, świadczone przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "S" Sp. z o.o., ul. [...], [...]-[...] G. w dniu 11 września 2017 r. na kwotę [...] zł.

Skarżąca przed uzyskaniem świadczeń złożyła stosowane oświadczenia o przysługujących świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, w których potwierdziła, że we wskazanych dniach był osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń zdrowotnych.

Prezes NFZ na podstawie art. 61 § 4 k.p.a. zawiadomił Skarżącą o wszczęciu z urzędu postępowania mającego na celu wydanie decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej, jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Wymieniona korespondencja została skierowana na adres zamieszkania /zameldowania: [...]-[...] G., ul. [...]. Te adres Skarżącej był zawarty w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych NFZ. Pomimo dwukrotnego awizowania przesyłka nie została podjęta z Urzędu Pocztowego i została zwrócona do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z adnotacją "zwrot, nie odebrano w terminie". Wobec powyższego, na podstawie art. 44 § 4 w związku z § 1, § 2 i § 3 k.p.a. uznano przesyłkę za doręczoną w dniu 16 lutego 2022 r.

Z danych przekazanych przez ZUS i zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ wynikało, że Skarżąca w dniach, w których korzystała ze świadczeń zdrowotnych nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ i nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ. Była zgłoszona do ubezpieczenia społecznego jako członek rodziny (płatnik składek: C Sp. z o.o., NIP: [...]), ale tylko w okresie od 12 grudnia 2013 r. do 30 listopada 2014 r.

Z informacji posiadanych przez Prezesa NFZ wynikało również, że Skarżąca od 01 stycznia 2015 r. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny (płatnik składek: W Sp. z o.o., NIP: [...]). Jednak główny ubezpieczony był zgłoszony do ubezpieczenia u ww. płatnika składek w okresie od 01 grudnia 2014 r. do 31 maja 2016 r. Przedmiotowe zgłoszenie Skarżącej jako członka rodziny obowiązywało zatem do dnia 31 maja 2016 r.

Skarżąca nie udzieliła odpowiedzi na korespondencję Prezesa NFZ oraz nie przedstawiła żadnych dokumentów potwierdzających, że w dniach udzielania świadczeń była osobą ubezpieczoną lub uprawnioną do świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Następnie skierowano do Skarżącej pismo z dnia 25 marca 2022 r., w którym informował o zakończeniu postępowania. W/w korespondencja została również doręczona jako tzw. fikcja doręczenia, o której mowa w art. 44 k.p.a.

W oparciu o zebrany w materiał dowodowy Prezes NFZ w dniu 13 maja 2022 r. stwierdził obowiązek poniesienia przez Skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości [...] zł.

Wnosząc skargę na powyższą decyzję Skarżąca zarzuciła jej naruszenie przepisów postępowania mający istotny wpływ na wynik sprawy tj.:

a) art. 66 ust. 1 pkt 20 i art. 73 pkt 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych polegające na ich błędnej wykładni i pominięciu okoliczności, że w okresie udzielonego świadczenia posiadała status ucznia, który nabyła w dniu 01 września 2014 do dnia 31 sierpnia 2018 w Technikum nr w G. i w związku ze zgłoszeniem go do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny uzyskałam prawo do opieki zdrowotnej,

b) art. 7, art. 8, art. 77 i art. 80 k.p.a. poprzez niedostateczne wyjaśnienie sprawy, dokonanie dowolnej zamiast swobodnej oceny materiału dowodowego i nierozważenie ewentualnej możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 ustawy,

Zarzuciła również naruszenie art. 50 ust. 16, 17 i 22 u.ś.o.z. poprzez ich niezastosowanie.

Wobec powyższego Skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz zasądzenia od organu na rzecz Skarżącej kosztów postępowania według norm przepisanych.

W uzasadnieniu wskazała, że przedmiotową decyzję uważa za niesłuszną. W okresie 1 września 2014 – 31 sierpnia 2018 była uczennicą Technikum nr [...] w G. i posiadała ubezpieczenie zdrowotne jako członek rodziny. Od czasu pobytu w szpitalu w roku 2017 nie otrzymała żadnej korespondencji ani informacji o braku ubezpieczenia. Przesyłka z informacją o rozpoczęciu jak i zakończeniu postępowania nigdy do mnie nie dotarła. Brak awiza uniemożliwiło wszelkie możliwości wyjaśnienia sytuacji w odpowiednim terminie. Decyzję Prezesa NFZ z 13 maja 2021 r. otrzymała przypadkowo przy odbiorze innej korespondencji. Natychmiast poczyniła kroki w celu wyjaśnienia zaistniałej sytuacji, które udowodniły iż w okresie od 12 października 2016 do 31 października 2018 matka Skarżącej K. B. pracowała w firmie zachowując przy tym ciągłość ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego. Na potwierdzenie swoich twierdzeń przedłożyła zaświadczenie z 23 czerwca 2022 r. Dyrektora Zespołu Szkół [...] – [...] w G. o uczęszczaniu Skarżącej w okresie od dnia 01 września 2014 do dnia 31 sierpnia 2018 r. do Technikum nr [...] w Zespole Szkół [...] – [...] w G. w zawodzie Technik [...] [...] oraz zaświadczenie ZUS Biuro Terenowe w G. o zgłoszeniu do obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych i chorobowych matkę Skarżącej K. B. w okresie 12 października 2016 r. do 31 października 2018 r. Skarżąca przedłożyła także zaświadczenie wystawione przez ZUS Biuro Terenowe w G. dla K. B., w którym potwierdza, że Skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresach od dnia 01 września 2016 r. do dnia 31 sierpnia 2018 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej uprawniony do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ podtrzymując swoje stanowisko w sprawie wniósł o jej oddalenie. W uzasadnieniu podniósł, że Skarżąca złożyła oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, w których potwierdziła, że we wskazanych dniach była osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń.[k. 14] Z informacji przekazanych przez ZUS, zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ wynikało, że Skarżąca w dniu udzielenia jej świadczeń opieki zdrowotnej nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego i nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (przez Narodowy Fundusz Zdrowia).[k. 7-8]

Prezes NFZ zawiadomił Skarżącą pismem z dnia 27 stycznia 2022 r. [k.10-14] o wszczęciu z urzędu postępowania mającego na celu wydanie decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej, jako osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Korespondencja była kierowana na jedyny ujawniony adres Skarżącej, który został wskazany zarówno jako jej adres zamieszkania jak i zameldowania, wpisany w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (który zawiera aktualizowane na bieżąco dane gromadzone przez NFZ, ZUS i KRUS). Pomimo dwukrotnego awizowania korespondencji pod wyżej wskazanym adresem, przesyłka nie została podjęta i została zwrócona do Prezesa NFZ z adnotacją "zwrot, nie podjęto w terminie". Wymieniona adnotacja świadczy o tym, iż adres, na który kierowano korespondencję pozostaje właściwy tyle, że adresat nie podejmuje korespondencji. Także kolejna korespondencja kierowana w toku postępowania administracyjnego do Skarżącej - zawiadomienie o zakończeniu postępowania z dnia 25 marca 2022 r. [k. 15-18], nie została przez nią podjęta, pomimo dwukrotnej awizacji. Także tym razem korespondencję kierowano na jedyny ujawniony adres Skarżącej, który został wskazany zarówno jako jej adres zamieszkania, jak i zameldowania. W ocenie Prezesa NFZ nie ma wątpliwości, iż wskazany adres pozostaje prawidłowym adresem do doręczeń, bowiem kolejna korespondencja kierowana w sprawie, zawierająca decyzję z dnia 13 maja 2022 r. oraz pismo z dnia 07 czerwca 2022 r. zostało podjęte przez Skarżącą po jej awizowaniu [k. 20-21, 29-30]. Tożsamy adres został wskazany także jako aktualny w główce skargi.

Po doręczeniu decyzji Skarżąca skierowała do Prezesa NFZ pismo z 27 maja 2022 r. [k. 26-28], w którym powołała swoje argumenty w sprawie, ale nie podniosła, że nie miała możliwości odebrania wcześniejszej korespondencji, choć informacja o wcześniejszych próbach doręczenia korespondencji znajdowała się w treści decyzji. Prezes NFZ nie uznaje zatem za wiarygodne twierdzenie Skarżącej, iż korespondencja kierowana w toku postępowania (pismo o wszczęciu postępowania oraz pismo o zakończeniu postępowania) nie zostało awizowane oraz że nie miała obiektywnej możliwości jej podjąć. Skarżąca nie przestawiła też żadnego dowodu zmierzającego do obalenia domniemania wynikającego z art. 44 k.p.a.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 66 ust. 1 pkt 20 w zw. z art. 73 ust. 4 u.ś.o.z. poprzez ich niewłaściwa wykładnię Prezes NFZ wskazuje, że art. 66 ust. 1 pkt 20 u.ś.o.z. określa, iż obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają studenci i doktoranci niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Wobec powyższego nie znajduje on zastosowania do kontynuowania nauki w szkole ponadpodstawowej po ukończeniu 18 roku życia. Stąd też Skarżąca nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu na podstawie art. 66 ust. 1 pkt 20 u.ś.z.

W konsekwencji nie znajdował także zastosowania art. 73 ust. 4 u.ś.z., który reguluje moment powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego względem osób podlegających ubezpieczeniu zdrowotnemu na podstawie art. 66 ust. 1 pkt 20 i 21 u.ś.z

Prezes NFZ za niesłuszny uznał także zarzut naruszenia art. 7, art. 8, art. 77 i art. 80 k.p.a. W ramach prowadzonego postępowania pozyskał dane na temat przysługujących Skarżącej tytułów do ubezpieczenia z ZUS oraz Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Ponadto próbował uzyskać dodatkowe dane i informacje od Skarżącej, która jednak zaniechała podejmowania korespondencji w sprawie, a w konsekwencji nie udzieliła żadnych wyjaśnień w toku postępowania, Wobec powyższego Prezes NFZ wyczerpał dostępne metody dokonania ustaleń w sprawie i uznał, iż sprawa została dokładnie wyjaśniona poprzez przeprowadzenie wszelkich niezbędnych czynności oraz ustalenie wszystkich istotnych aspektów stanu faktycznego przy zastosowaniu dostępnych narzędzi prawnych.

W konsekwencji nie doszło także do naruszenia art. 77 k.p.a., bowiem zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy, który składał się z informacji wynikających z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, danych posiadanych przez ZUS, informacji udzielonych przez świadczeniodawców udzielających świadczeń Skarżącej oraz podjęte próby uzyskania wyjaśnień Skarżącej. Wobec jednoznaczności dokumentów i braku stanowiska Skarżącej w sprawie dalsze prowadzenie postępowania dowodowego w sprawie nie było uzasadnione.

Niezasadny jest też zarzut naruszenia art. 8 k.p.a, bowiem Prezes NFZ przeprowadził postępowanie rzetelnie, bezstronnie i wnikliwie kierując się przy tym zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania. Jednocześnie zaskarżona decyzja wpisuje się w utrwaloną od wielu lat praktykę NFZ rozstrzygania spraw o analogicznym do niniejszej sprawy stanem faktycznym i prawnym.

Ustosunkowując się do zarzutu nierozważenia odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 Prezes NFZ, opierając się na założeniu, iż chodzi o art. 50 ust. 16 u.ś.o,z. wskazał, że norma wymienionego przepisu ma charakter imperatywny ("osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia"), a tym samym Prezes NFZ nie ma dowolności w zakresie jego stosowania.

Jednocześnie Prezes NFZ dostrzegł, że jedyną podstawą do odstąpienia od stosowania powyższej regulacji pozostają ustawowe wyłączenia tj. art. 50 ust 17 i ust 18a u.ś.o.z., jednak żadna z przesłanek stanowiących ustawową podstawę odstąpienia od obciążania kosztami świadczeń nie została stwierdzona w toku prowadzonego postępowania administracyjnego jak i nie ustalono jej istnienia do chwili obecnej. Skarżąca nie złożyła oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej pozostając w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W dniu udzielania Skarżącej świadczeń nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, bowiem nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Z tego względu po dokonaniu weryfikacji uprawnień Skarżącej przez świadczeniodawcę w systemie teleinformatycznym jej dane były podświetlone na czerwono z informacją, iż jest to osoba nieposiadająca prawa do świadczeń. Wobec powyższego Skarżąca przed udzieleniem jej każdego spośród świadczeń uwidocznionych w tabeli powyżej, została wezwana przez świadczeniodawców do złożenia oświadczenia, iż posiada tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego. W przypadku świadczeń stanowiących leczenie stacjonarne/ambulatoryjne fakt odbioru oświadczenia jest sprawozdawany za pomocą systemu teleinformatycznego do Prezesa NFZ przez świadczeniodawców [k.1], natomiast w sytuacji, gdy koszt udzielenia świadczeń jest refundowany na podstawie recepty, wówczas Prezes NFZ w toku postępowania pozyskuje oświadczenie od świadczeniodawcy w wersji papierowej [k. 2-4]. Natomiast ze zgromadzonego w toku postępowania materiału dowodowego wynika, że w okresie od 11 września do 11 grudnia 2017 r. Skarżąca złożyła 10 oświadczeń o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym [k.1-4], bowiem niezmiennie w systemie EWUŚ jej nazwisko pozostawało podświetlone na czerwono. Tym samym Skarżąca w ciągu zaledwie trzech miesięcy dziesięciokrotnie uzyskała informację, iż nie posiada tytułu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych i za każdym razem Skarżąca korzystała ze świadczeń na podstawie oświadczenia. Skarżąca nie podjęła choćby minimalnego wysiłku wyjaśnienia wymienionej sytuacji po skorzystaniu ze świadczeń. Ustalenia przyczyn, dla których widnieje w systemie jako osoba nieposiadająca prawa do świadczeń i podjęcia dalszych kroków zaradczych (uzupełnienia okresów objęcia ubezpieczeniem, lub dokonania zgłoszenia wstecznego w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczeń w trybie art. 50 ust 18a ustawy o świadczeniach). Wobec powyższego należy dojść do przekonania, że Skarżąca nie dochowała należytej staranności w dbałości o własną sytuację prawną w zakresie posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, korzystając przy tym ze świadczeń refundowanych.

Złożenie oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, pomimo braku takiego prawa rodziło określone skutki prawne, których Skarżąca jako dorosły obywatel musiała być świadoma konsekwencji korzystania z refundowanych świadczeń zdrowotnych nie będąc ubezpieczoną.

Odnosząc się zarzutu Skarżącej co do niezastosowania art. 50 ust. 22 u.ś.z., przez Prezesa NFZ wskazał, że wymieniony przepis ustanawia uprawnienie Prezesa NFZ do umorzenia w całości, albo w części spłaty należności stanowiącej zwrot refundacji udzielonych świadczeń lub odroczenia spłaty tej należność, lub rozłożenia ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art. 56-58 ustawy o finansach publicznych. W niniejszej sprawie nie ujawniły się przesłanki wymienione enumeratywnie w art. 56 ustawy o finansach publicznych umożlwiające umorzenie należności z urzędu (tj. Skarżąca nie zmarła, a jednocześnie nie zachodził interes publiczny, który uzasadniałby umorzenie należności). Nie mogło także dojść do umorzenia należności na zasadzie art. 57 ustawy o finansach publicznych, bowiem Skarżąca nie złożyła stosowanego wniosku, chociaż Prezes NFZ zawarł informacje o możliwości skorzystania przez nią z takiego rozwiązania [k.23]. Wobec powyższego zarzut nie odstąpienia przez Prezesa NFZ od stosowania art. 50 ust 16 u.ś.o.z. uznać należy za chybiony.

Za chybiony uznaje także Prezes NFZ zarzut pominięcia okoliczności podlegania przez Skarżącą ubezpieczeniu zdrowotnemu w dacie udzielenia świadczeń. Okoliczność, że Skarżąca może podlegać ubezpieczeniu zdrowotnemu z jakiegokolwiek tytułu nie została przez nią podniesiona w toku postępowania administracyjnego. Fakt zaniechania podejmowania przez nią korespondencji nie może stanowić w tym zakresie usprawiedliwienia dla biernej postawy w toku postępowania. Tym samym nie może być mowy o tym, że Prezes NFZ pominął jakąś okoliczność, skoro nie została ona w żaden sposób zasygnalizowana w toku postępowania administracyjnego. Dopiero pismem z dnia 27 maja 2022 r., czyli już po wydaniu zaskarżonej decyzji, Skarżąca przedłożyła wniosek K. B. z dnia 26 maja 2022 r. kierowany do ZUS Oddział w Z. o uporządkowanie statusu ubezpieczenia jej córki jako członka rodziny. Dostarczone przez Skarżącą już po wydaniu decyzji argumenty oraz dowody nie mogą stanowić podstawy do uznania, że w dacie udzielenia Skarżącej świadczeń (IX -XII 2017 r.) posiadała ona tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego i świadczeń refundowanych. Zgłoszenie wsteczne do objęcia ubezpieczeniem członka rodziny zostało dokonane bez zachowania 30-dniowego ustawowego terminu przewidzianego w art. 50 ust 18a u.ś.o.z. Zgodnie bowiem z treścią ww. przepisu osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, nie jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, jeżeli w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania zmierzającego do wydania decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Ustalony przez ustawodawcę powyższy 30-dniowy termin umożliwiający dokonanie wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jest tzw. terminem zawitym, co omacza, że dokonanie zgłoszenia po jego upływie uznać należy za bezskuteczne. Bezspornym pozostaje, że zawiadomienia o wszczęciu postępowania Skarżąca nie podjęła, co skutkowało zwrotem korespondencji do adresata w dniu 17 lutego 2022 r. jako niepodjętej w terminie, pomimo dwukrotnej awizacji, co uprawniało Prezesa NFZ do przyjęcia fikcji doręczenia korespondencji w ostatnim dniu awizowania (tj. 16 lutego 2022 r.), zgodnie z dyspozycją art. 44 k.p.a. W konsekwencji 30-dniowy termin na wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego Skarżącej jako członka rodziny upłynął w dniu 18 marca 2022 r. Dlatego też zgłoszenie wsteczne dokonane w ZUS przez matkę Skarżącej w dniu 26 maja 2022 r. należy uznać za bezskuteczne.

Wyjaśnić w tym miejscu należy, iż "okoliczność, iż (...) członkowie rodzin są ubezpieczeni nie oznacza automatycznie, że mają oni prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Członek rodziny nabywa bowiem prawo do przedmiotowych świadczeń od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 3 u.ś.o.z.). Oznacza to, że jeżeli dana osoba w świetle przepisów ustawy o świadczeniach ma status członka rodziny, ale nie została w odpowiednim trybie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, nie ma prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych"

Prezes NFZ podkreślił, że ZUS zobowiązany jest do przyjęcia zgłoszenia członka rodziny do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym w sposób i terminie wskazanymi we wniosku. ZUS nie dokonuje merytorycznej weryfikacji zgłoszeń. Nie bada tym samym, czy zgłoszenie dokonane w trybie art. 50 ust 18a u.ś.o.z. złożone jest w terminie przewidzianym przez ww. przepis, ani też czy zgłaszany jest faktycznie uprawniony - bowiem ZUS nie ma faktycznej wiedzy w tym zakresie. ZUS rozpatrując wniosek analizuje jedynie czy osoba zgłaszająca faktycznie posiada tytuł do ubezpieczenia w okresie wskazanym we wniosku.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach zważył, co następuje.

Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2021 r. poz. 137 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem.

Natomiast w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r. poz. 329 z późn. zm., dalej: p.p.s.a.) sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie:1. uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy;2. stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach;3. stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach.

Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej.

W ocenie Sądu skarga jest uzasadniona.

Jej przedmiotem jest decyzja Prezesa NFZ z 13 maja 2022 r. ustalająca dla Skarżącej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości [...] zł, udzielonych jej w dniach 3 grudnia -17 grudnia 2017 r. (leczenie ambulatoryjne), a także 11 września 2017 (refundacje leków).

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1)posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a)potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Natomiast według art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z kolei stosownie do art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes NFZ wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa NFZ przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Zaznaczyć należy, że przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się – o czym stanowi art. 50 ust.18a u.ś.o.z. - w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Poza sporem jest, że Skarżącej udzielono świadczenia w formie refundacji leków, na co wskazuje złożone w dniu 17 stycznia 2022 r. przez nią Oświadczeniu o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej w NFZOZ "S" Sp. z o.o. w G. W aktach administracyjnych sprawy brak jest natomiast dokumentu, na podstawie którego możliwe by było stwierdzenie udzielenia świadczeń ambulatoryjnych przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej V Sp. z o.o. Oddział Wewnętrzny w G. Za taki dokument nie można uznać wydruku pt. Zestawienie świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej osobie nieuprawnionej do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, Znak sprawy [...]. Na przedmiotowym wydruku jest data jego sporządzenia – 20 stycznia 2022 r.

Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji organ ustalił na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (który – jak podaje Prezes NFZ - zawiera aktualizowane na bieżąco dane gromadzone przez NFZ, ZUS i KRUS) obowiązek poniesienia przez Skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń uznając, że w okresie, w którym były udzielane nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu. Fakt niepodlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu przez Skarżącą w okresie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej nie jest bezsporny, co wynika z przedłożonych przez Skarżącą zaświadczeń wystawionych przez ZUS w dniach 23 września 2022 r. i 21 czerwca 2022 r. Organ nie poddał ich ocenie, zwłaszcza nie ustalił dlaczego, skoro ZUS potwierdza podlegania przez Skarżącą w okresie od 1 września 2016 r. do 31 sierpnia 2018 r. ubezpieczeniu zdrowotnemu informacja ta nie została wprowadzona do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych i kto za to odpowiada. Nie wskazał powodów, z jakich odmówił Skarżącej zastosowania wobec niej art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. tj. w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Trudno za takie uznać uzasadnienie organu, że cyt. "po dokonaniu weryfikacji uprawnień Skarżącej przez świadczeniodawcę w systemie teleinformatycznym jej dane były podświetlone na czerwono z informacją, iż jest to osoba nieposiadająca prawa do świadczeń". Z akt administracyjnych nie wynika, aby Skarżąca do owego systemu w ogóle miała dostęp, tym bardziej organ nie wskazał na jej obowiązek wpisywania, względnie podawania danych do systemu. Prezes NFZ nie wskazał także, na jakich zasadach do tego oprogramowania Skarżąca miałaby uzyskać dostęp. Wywodzi natomiast z faktu, że skoro dane w tym systemie były znane świadczeniodawcy czyli placówce medycznej udzielającej świadczenie zdrowotne na rzecz Skarżącej i która w konsekwencji odebrała oświadczenia, to tym samym Skarżącą zobowiązana była podjąć działania mające na celu wyjaśnienie sytuacji związanej z jej ubezpieczeniem zdrowotnym.

Wydaje się to szczególnie istotne w rozpatrywanej sprawie przede wszystkim z tego względu, że ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Tym samym każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie". Podzielić należy prezentowany w doktrynie i judykaturze sądów administracyjnych pogląd, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyrok WSA w Poznaniu z 14 stycznia 2022 r., sygn. III SA/Po 813/21; wyrok WSA w Łodzi z 2 marca 2022 r., sygn. III SA/Łd 738/21; wyrok NSA z 26 października 2021 r., sygn. II GSK 1828/21; wyrok NSA z 12 grudnia 2019 r., sygn. II GSK 1001/19, wyrok NSA z 11 stycznia 2022 r., sygn. II GSK 1780/21). Tymczasem, jak wynika ze złożonych przez w sprawie dokumentów Skarżąca miała uzasadnione podstawy sądzić, że jest osobą uprawnioną do świadczeń zdrowotnych.

Podkreślenia wymaga, że zgodnie z art. 50 ust. 18 zd. 3. u.ś.o.z. do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a., co oznacza m.in., że organ - ustalając, czy strona nieposiadająca ubezpieczenia zdrowotnego, której sfinansowano świadczenia opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń - winien nie tylko mieć na względzie zasady rządzące postępowaniem administracyjnym, a w zwłaszcza zasadę prawdy obiektywnej (art. 7 k.p.a.), ale i regulacje dotyczące postępowania wyjaśniającego, w szczególności art. 77 § 1, art. 80 k.p.a. Organ zobowiązany jest więc z urzędu lub na wniosek strony podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, a w postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku (jak w niniejszej sprawie: ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej) pozostające w sprawie wątpliwości co do treści normy prawnej, powinien rozstrzygnąć na korzyść strony. Winien przy tym w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 k.p.a.), na podstawie całokształtu materiału dowodowego ocenić, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 K.pa.), a w uzasadnieniu faktycznym decyzji - stosownie do przepisu art. 107 § 3 k.p.a. - zawrzeć wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.

Sąd stwierdził, że takiej rzetelnej i wszechstronnej oceny, a następnie wyjaśnienia w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji motywów nieziszczenia się przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. w sprawie zabrakło. Organ nie przeprowadził żadnego postępowania, mającego wyjaśnić przyczyny braku danych dotyczących prawa do ubezpieczenia zdrowotnego Skarżącej w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych NFZ, skoro ZUS to prawo potwierdza.

Według Sądu przy wydaniu zaskarżonej decyzji doszło do naruszenia art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. w zw. z art. 7, art. 7a § 1, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. poprzez niewyjaśnienie, czy przedstawione powyżej a niezbadane przez organ okoliczności nie wskazują, że Skarżąca w dacie udzielonych jej przedmiotowych świadczeń działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Podkreślenia wymaga, że kluczowe dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy mają okoliczność udzielenia Skarżącej świadczenia szpitalnego w dniach 3 grudnia 2017 r. – 11 grudnia 2017 r., którego koszt wyceniono na kwotę [...] zł. Przepis art. 50 ust. 23 u.ś.o.z. określa bowiem, że Prezes NFZ nie wszczyna postępowania, jeżeli wysokość kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, w okresie 12 następujących po sobie miesięcy, na rzecz tej samej osoby nie przekracza kwoty 500 zł. Łączny zaś koszt świadczeń, do których poniesienia zobowiązano zaskarżoną decyzją Skarżącą wyniósł [...] zł. Gdyby zatem okazało się, że w zakresie udzielenia Skarżącej ww. świadczenia ziściły się przesłanki określone w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., oznaczałoby to, że postępowanie w całości stałoby się bezprzedmiotowe i należałoby je na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. umorzyć, z uwagi, iż łączne koszty udzielonych skarżącemu w okresie od 11 września 2017 r. do 11 grudnia 2017 r. świadczeń opieki zdrowotnej nie przekroczyły kwoty 500 zł.

Zważywszy zaś, że Prezes NFZ nie dokonał rzetelnej oceny istotnego dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy zagadnienia pozostawania przez Skarżącą w błędnym przekonaniu o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, Sąd nie znalazł podstaw do prowadzenia za organ postępowania wyjaśniającego w tym zakresie.

W rozpatrywanej sprawie Sąd stwierdził naruszenie przez Prezesa NFZ - o czym mowa w art. 145 § 1 ust. 1 lit. b p.p.s.a. - prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego.

W niniejszej sprawie bezsporne jest, co potwierdza materiał dowodowy, że Skarżąca nie odebrała osobiście zawiadomienia o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie poniesienia przez nią kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej. Nie odebrała również zawiadomienia o zakończeniu postępowania administracyjnego. Przesyłki listowne, zawierające wymienioną korespondencję, po dwukrotnym awizowaniu, pozostawiono w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia, co oznacza, że uznano ich skuteczne doręczenie w trybie określonym w art. 44 k.p.a. tzw. fikcji prawna doręczenia. Podkreślić przy tym należy, że przepis art. 44 k.p.a., przewidujący tzw. doręczenie zastępcze, reguluje sytuację kiedy nie można doręczyć pisma w sposób wskazany w art. 42 i 43 k.p.a., a więc bezpośrednio adresatowi, dorosłemu domownikowi, sąsiadowi lub dozorcy. Wówczas pismo takie składa się na okres czternastu dni w urzędzie pocztowym lub urzędzie gminy, z tym że równocześnie zawiadomienie o tym należy umieścić w skrzynce na korespondencję lub w drzwiach mieszkania albo biura lub innego pomieszczenia. Spełnienie powyższych warunków - zgodnie z art. 44 k.p.a. - rodzi domniemanie prawne, że doręczenie zostało dokonane z upływem ostatniego dnia czternastodniowego okresu.

Kontrolowana sprawa była wszczynana z urzędu. Jak wynika z ugruntowanego w tej kwestii orzecznictwa, za datę wszczęcia postępowania z urzędu należy uznać dzień pierwszej czynności urzędowej dokonanej w sprawie, której postępowanie dotyczy, przez organ do tego uprawniony, działający w granicach przysługujących mu kompetencji, pod warunkiem, że o czynności tej powiadomiono stronę (postanowienie NSA z 4 marca 1981 r., SA 654/81, ONSA 1981, nr 1, poz. 15).

Jednakże, uwzględniając okoliczność, iż zawiadomienie z dnia 27 stycznia 2022 r. stanowiło pierwsze powiadomienie Skarżącej o wszczęciu postępowania w sprawie poniesienia przez nią kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej, błędnym było uznanie przez organ, że w sprawie zaistniała podstawa do przyjęcia domniemania doręczenia, zgodnie z art. 44 k.p.a. Zgodnie bowiem z treścią art. 10 i art. 61 § 4 k.p.a. o wszczęciu postępowania z urzędu (jak to miało miejsce w niniejszej sprawie) lub na żądanie jednej ze stron organ ma obowiązek zawiadomić wszystkie osoby będące stronami w sprawie, a ponadto organ administracji publicznej obowiązany jest również zapewnić stronom czynny udział w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji umożliwić im wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Artykuł 61 § 4 k.p.a. stanowi zatem formę realizacji zasady ogólnej czynnego udziału strony w postępowaniu administracyjnym. Aby jednak strona mogła czynnie uczestniczyć w postępowaniu musi być świadoma, że takie postępowanie się toczy. W doktrynie uznaje się, że art. 61 § 4 k.p.a. statuuje zasadę jawności wszczętego postępowania wobec wszystkich stron w danej sprawie. Oznacza to, że organ ma bezwzględny obowiązek zawiadomienia wszystkich osób będących stronami w sprawie o wszczęciu postępowania z urzędu lub na żądanie jednej ze stron (wyrok NSA z dnia 26 czerwca 1998 r., sygn. akt I SA/Lu 684/97).

Sąd podkreśla, że zasada czynnego udziału stron w postępowaniu administracyjnym ma charakter szczególny. Wiąże się to ze specyfiką postępowania administracyjnego, gdzie organ administracji publicznej występuje w procesie jako rzecznik interesu publicznego i jednocześnie jest powołany do rozstrzygnięcia sprawy. Tego rodzaju kumulacja ról procesowych wymaga, aby w postępowaniu administracyjnym w najszerszym możliwym zakresie dopuścić stronę do wszystkich czynności postępowania. Tylko bowiem strona może najlepiej wyrazić swoje żądania, bronić swoich interesów, zabiegać o swoje prawa. Ona jest w stanie najpełniej wyrazić swoje intencje, jak też określić sytuacje, w których będzie realizować wynikające z decyzji prawa i obowiązki (Komentarz do art. 10 k.p.a.; G. Łaszczyca, Cz. Martysz, A. Matan, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, Tom I i II, Zakamycze, 2005). Z tak sformułowanej zasady dla organu administracji publicznej wynikają dwojakiego rodzaju obowiązki: po pierwsze - obowiązek zapewnienia stronie czynnego udziału w każdym stadium postępowania, a po drugie - obowiązek umożliwienia stronie wypowiedzenia się, co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Korelatem wskazanych obowiązków organu będą uprawnienia strony postępowania, polegające na prawie do czynnego udziału oraz prawie do wypowiedzenia się co do materiału dowodowego.

Konsekwencją powyższych rozważań musi być stwierdzenie, iż powyżej wskazane zasady postępowania zostały w niniejszej sprawie naruszone. W szczególności należy uznać, że naruszony został art. 61 § 4 k.p.a. Co prawda w aktach sprawy znajduje się zawiadomienie o wszczęciu postępowania, jednak nie zostało ono doręczone Skarżącej. Na kopercie, w której znajdowało się zawiadomienie widnieją pieczątki doręczyciela informujące, że pismo było dwukrotnie awizowane, jednak w takiej sytuacji nie można mówić o skutecznym zawiadomieniu o wszczęciu postępowania. Winą za brak doręczenia nie można obarczać Skarżącej, co czyni Prezes NFZ. Organ nie dokonał ustalenia, z jakiej przyczyny Skarżąca nie podjęła kierowanej (bezsporne jest, że Skarżąca nie zmieniła miejsca zamieszkania, bowiem pod wskazanym adresem odbierała w terminie późniejszym korespondencję z organu) do niej korespondencji w terminie 14 dni od dnia pozostawienia jej w placówce pocztowej, mimo, iż była obligowana do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do wszechstronnego wyjaśnienia sprawy i do czuwania nad tym, aby Skarżąca z powodu nieznajomości prawa, nie poniosła szkody. W związku z powyższym, skoro Skarżąca nie miała świadomości o toczącym się postępowaniu, to nie podejmowała próby obrony swojego interesu. Tym bardziej Skarżąca nie miała możliwości złożenia wyjaśnień lub uwag, ani też przedstawienia swoich dowodów w postępowaniu przed organem, a powyższe narusza wprost przepis art. 10 k.p.a.

Podkreślić należy, że zawiadomienie strony o wszczęciu postępowania administracyjnego i umożliwienie jej wzięcia udziału w postępowaniu wyjaśniającym stanowi gwarancję realizacji zasady ogólnej czynnego udziału strony w postępowaniu. Gwarancją realizacji tego prawa strony jest sankcja wzruszenia decyzji w trybie wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 4 k.p.a.). Wznowienie postępowania na tej podstawie- gdy strona bez własnej winy nie brała udziału w postępowaniu - jest obligatoryjne niezależnie od tego, czy to kwalifikowane naruszenie norm prawa procesowego miało wpływ na treść decyzji, czy też takiego wpływu nie miało.

Mając na uwadze powyższe Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit a, b i c p.p.s.a., orzekł jak sentencji wyroku

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ - kierując się normą określoną art. 153 p.p.s.a. - winien uwzględnić ocenę prawną i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone powyżej.