Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 3824/16
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2018-01-23 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art. 25 i 26
journal: Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
article: art. 7, 8, 9, 10
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Kuba (spr.) Sędzia NSA Andrzej Kisielewicz sędzia del. NSA Stanisław Śliwa Protokolant Ilona Szczepańska po rozpoznaniu w dniu 23 stycznia 2018 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 29 września 2015 r. sygn. akt VI SA/Wa 243/15 w sprawie ze skargi A. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2014 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie wniosku o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 29 września 2015 r., sygn. akt VI SA/Wa 243/15, po rozpoznaniu sprawy ze skargi A. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2014 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie wniosku o wyrażenie zgody na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, uchylił zaskarżoną decyzję w całości.

Sąd I instancji orzekał w następującym stanie sprawy:

Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej Łódzkim Oddziałem NFZ), przekazał wniosek złożony przez A. J. o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, zgodnie z rozporządzeniem w sprawie wniosku, do rozpatrzenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Wniosek dotyczył przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce.

Ustalono, że wniosek strony do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju został złożony do właściwego oddziału NFZ w dniu [...] kwietnia 2014 r. Z treści wniosku oraz dołączonej do niego dokumentacji medycznej wynika, iż leczenie poza granicami kraju, o przeprowadzenie którego aktualnie wnioskuje wnioskodawczyni, zostało rozpoczęte w lipcu 2013 r. oraz zakończone w październiku 2013 r., a więc przed rozpoczęciem procedury ubiegania się o wydanie przez Prezesa NFZ zgody przeprowadzenie leczenia w ośrodku niemieckim, która została zainicjowana złożeniem wniosku 6 miesięcy po uzyskaniu leczenia za granicą. Z akt wynikało, że wnioskodawczyni udała się do niemieckiego ośrodka opieki medycznej, gdzie w okresie lipiec-październik 2013 r. wykonano biopsję węzłów chłonnych oraz zastosowano I kurs chemioterapii R-CHOP. W II kwartale 2013 r. udała się do ośrodka niemieckiego celem uzyskania wnioskowanego leczenia, a dopiero w I kwartale 2014 r. złożyła do Łódzkiego Oddziału NFZ wniosek do Prezesa NFZ o skierowanie na leczenie wykonane uprzednio w ośrodku niemieckim.

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] listopada 2014 r. Prezes NFZ umorzył postępowanie w sprawie wniosku skarżącej. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ podkreślił, powołując się na art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.; dalej ustawy o świadczeniach), że z wnioskiem do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju należy wystąpić przed udaniem się pacjenta na leczenie zagraniczne - niezależnie od charakteru leczenia. Złożenie wniosku oraz uzyskanie zgody Prezesa NFZ na przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju, winno zatem mieć charakter pierwotny w stosunku do faktycznego rozpoczęcia leczenia, stanowiącego przedmiot ww. wniosku. Natomiast następcze wypełnienie wniosku oraz jego złożenie po przeprowadzeniu leczenia, którego dotyczy, skutkuje sprzecznością w treści wniosku, wskazującego na konieczność uzyskania leczenia już przeprowadzonego. W takiej sytuacji Prezes NFZ nie może wydać decyzji o zgodzie lub odmowie leczenia wnioskodawcy, mając na względzie konkretne leczenie określone z nazwy, niezbędne w aktualnym stanie zdrowia wnioskodawcy, w sytuacji gdy wnioskodawca - w chwili złożenia wniosku - tego leczenia już nie potrzebował. W rozpoznawanej sprawie treść wniosku obrazująca stan zdrowia wnioskodawczyni w dniu jego wypełnienia, tj. w kwietniu 2014 r. nie odzwierciedla konieczności podjęcia leczenia w nim określonego. W sytuacji strony, leczenie za granicą zostało zakończone 5 miesięcy przed złożeniem wniosku do Prezesa NFZ, a przytoczone we wniosku przez lekarza kierującego na leczenie oceny wskazujące na konieczność uzyskania leczenia w ośrodku niemieckim są okolicznościami i faktami, które w chwili złożenia wniosku, a więc w chwili rozpoczęcia procedury zmierzającej do uzyskania zgody Prezesa NFZ na przeprowadzenie tego leczenia były nieaktualne. Organ podkreślił, że nie może następczo, tj. po przeprowadzeniu leczenia, rozpatrzyć merytorycznie wniosku, gdyż w chwili jego złożenia dotyczył on innego stanu faktycznego, dotyczącego zdrowia strony, zaś konieczność uzyskania przez wnioskodawczynię leczenia w dniu złożenia wniosku, z uwagi na jego wcześniejsze przeprowadzenie przestała być aktualna. W związku z powyższym, zdaniem Prezesa NFZ, w chwili przedstawienia wniosku, zaistniały przyczyny o charakterze przedmiotowym, które spowodowały iż prowadzone postępowanie stało się bezprzedmiotowe.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uwzględnił skargę skarżącej na powyższe rozstrzygnięcie, i wyrokiem z dnia 29 września 2015 r. zaskarżoną decyzję uchylił w całości.

W ocenie Sądu I instancji, wniosek strony dotyczył zwrotu kosztów leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju, a które to leczenie było niezbędne w celu ratowania życia i poprawy stanu zdrowia. Nie był to, jak twierdzi organ, wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. Po przeanalizowaniu skargi oraz pism składanych przez skarżącą Sąd stwierdził, że organ nie wyjaśnił w jednoznaczny sposób tego, jakie było w istocie żądanie skarżącej, nie ustalił tego, co według skarżącej powinno być przedmiotem postępowania zainicjowanego jej wnioskiem. To podejmując działania dotyczące analizy wniosku skarżącej Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, znając stan faktyczny powinien był wezwać skarżącą do jednoznacznego sprecyzowania treści żądania na podstawie art. 64 § 2 k.p.a. lub, jak nie miał wątpliwości, prowadzić sprawę zwrotu kosztów merytorycznie. Nie mając wątpliwości co do treści wniosku Łódzki Oddział NFZ przekazał wniosek złożony przez skarżącą do Prezesa NFZ. Cały zgromadzony materiał dowodowy jednoznacznie wskazuje, że w rzeczywistości skarżąca domagała się przeprowadzenia postępowania w zakresie zwrotu kosztów leczenia a nie skierowania na leczenie, które już zostało zrealizowane. W sytuacji zaś, gdy wniosek-żądanie strony nie jest jednoznaczne, bądź też nie precyzujące w sposób oczywisty przedmiotu żądania, organy administracji publicznej, stosownie do art. 64 § 2 k.p.a., zobowiązane są do wezwania wnoszącego podanie do usunięcia jego braków w terminie siedmiu dni z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.

W tym stanie rzeczy Sąd I instancji zlecił organowi rozpoznającemu ponownie sprawę w jednoznaczny sposób wyjaśnienie, jakie było w istocie żądanie skarżącej i który organ winien procedować w sprawie. Wobec powyższego Sąd I instancji uznał, że organ przedwcześnie wydał decyzję umarzającą postępowanie. Wszystkie przytoczone okoliczności świadczyły o tym, że organ nie wyjaśnił sprawy w sposób wymagany przez art. 7, 77 i 107 § 3 k.p.a., które to naruszenie przepisów postępowania administracyjnego miało istotny wpływ na wynik sprawy.

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniósł organ, zaskarżając go w całości, wnosząc o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i oddalenie skargi, a także o zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił naruszenie:

I. Przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, o którym mowa w art. 174 pkt 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 1647 ze zm., dalej: p.p.s.a.) polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit c) p.p.s.a., art. 3 § 2 p.p.s.a. w zw. z art. 134 p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych i uchyleniu zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Prezesem Funduszu", w oparciu o:

1) niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenie wyroku w zakresie naruszenia przez organ Funduszu art. 7, 77 i 107 § 3 oraz art. 61 § 1 i § 3 k.p.a. w zw. z art. 26 ust. 1 i ust. 4 oraz art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach i błędne przyjęcie, że:

- Prezes Funduszu nie ustalił daty wszczęcia postępowania w sprawie zakończonej decyzją z dnia [...] listopada 2014 r. w sprawie umorzenia postępowania,

- podczas gdy, data wszczęcia postępowania została ustalona zgodnie z art. 61 § 1 i § 3 k.p.a. (data wszczęcia postępowania na żądanie strony jako dzień doręczenia żądania organowi administracji publicznej) i została uwidoczniona w postaci datownika z datą wpływu wniosku do organu ([...] kwietnia 2014 r.);

2) niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenie wyroku w zakresie naruszenia przez organ Funduszu art. 7, 77 i 107 § 3 oraz art. 64 § 2 k.p.a. w zw. z art. 26 ust. 1 i ust. 4 oraz art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach i błędne przyjęcie, że:

- Prezes Funduszu miał obowiązek ustalić żądanie skarżącej poprzez wezwanie do usunięcia braków formalnych wniosku w powyższym zakresie w sprawie zakończonej decyzją z dnia [...] listopada 2014 r. w sprawie umorzenia postępowania,

- podczas gdy żądanie skarżącej zostało wyraźnie wskazane w złożonym przez nią "wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badan diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń", stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. z 2007 r. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.), poprzez zaznaczenie w jego części I pkt. 2.1., i wyraźnie wskazanie, że jego przedmiotem jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce w zakresie wykonania cytometrii przepływowej szpiku, biopsji węzłów chłonnych pod kontrolą TK/USG, badania histopatologicznego z immunofenotypowaniem, leczenia immunochemioterapią (I kurs R- CHOP) w ośrodku zagranicznym wskazanym we wniosku i znajdowało swoje oparcie w normie prawnej wskazanej w art. 26 ust. 1 i ust. 4 oraz art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach;

3) naruszenia przez Sąd art. 1 pkt 1 k.p.a., art. 104 k.p.a. w związku z art. 26 ust. 1 i ust. 4, art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach w związku z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491), zwana "ustawą o zmianie" oraz art. 1 § 1, art. 104 k.p.a. w związku z art. 109 ust. 1 i 5 ustawy o świadczeniach, poprzez:

- objęcie jednym postępowaniem i rozstrzygnięciem jako jednej sprawy administracyjnej, dwóch spraw administracyjnych wynikających z odmiennych podstaw materialnoprawnych, tj. postępowania o zwrot kosztów leczenia na podstawie art. 109 ustawy o świadczeniach oraz art. 26 ust. 1 i ust. 4, art. 25 ust. 1 w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy o zmianie, do załatwienia których zostały wskazane różne organy,

- podczas gdy przedmiotem postępowania przed Prezesem Funduszu oraz przedmiotem decyzji była tylko i wyłączenie sprawa administracyjna oparta o normę prawną zawartą w art. 26 ust. 1 i ust. 4, art. 25 ust. 1 w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy o zmianie, a zatem skierowanie na leczenie za granicą zgodnie z wnioskiem skarżącej.

II. Naruszenie prawa materialnego, o którym mowa w art. 174 pkt 1 p.p.s.a. polegające na:

- naruszeniu art. 1 pkt 1 k.p.a. w związku z art. 109 ust. 1 i 5 ustawy o świadczeniach, poprzez jego zastosowanie w sprawie i zobowiązanie organu do badania na podstawie art. 64 § 2 k.p.a. żądania strony w zakresie zwrotu kosztów leczenia opartego o normę wynikającą z tego przepisu (art. 109 ustawy o świadczeniach) w ramach postępowania dotyczącego skierowania na leczenie za granicą, opartego o normę materialnoprawną wskazaną w art. 26 ust. 1 i ust. 4, art. 25 ust. 1 w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy o zmianie i będącego jedynym przedmiotem postępowania i rozstrzygnięcia zawartego w zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2014 r.

Argumentację na poparcie zarzutów skarżąca przedstawiła w uzasadnieniu skargi kasacyjnej.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż podnoszone w niej zarzuty należało uznać za nietrafne.

Przede wszystkim na wstępie rozważań dotyczących przyczyny uchylenia zaskarżonej decyzji o umorzeniu postępowania administracyjnego w niniejszej sprawie z powodu bezprzedmiotowości na podstawie art. 104 k.p.a. należy podkreślić, że Sąd I instancji stwierdził w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, że nie zostało wyjaśnione w postępowaniu administracyjnym jaki charakter i znaczenie miało rzeczywiste żądanie skarżącego, czy było to jedynie formalne żądanie skierowanie na badanie na leczenie za granicą oparte na przepisie art. 26 ust. 1 i 4 ustawy o świadczeniach, czy też faktycznie strona wystąpiła do organu o zwrot kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą, które zostało wykonane jeszcze przed złożeniem formalnego wniosku na podstawie art. 26 i 25 ustawy o świadczeniach.

Niespornym jest, czemu organ nie zaprzeczył również na rozprawie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym, że pierwotny wniosek skarżącej A. J. został złożony do organu w listopadzie 2013 roku i dotyczył on żądania zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonego za granicą w okresie od lipca do października 2013 roku, czyli przed terminem złożenia powyższego wniosku.

Natomiast w wyniku korespondencji z organem, który powiadomił skarżącą pismem, że taki zwrot kosztów leczenia jej nie przysługuje, a jedynie może wystąpić z wnioskiem o skierowanie na leczenie za granicą na podstawie art. 26 ustawy o świadczeniach, A. J. w dniu [...] kwietnia 2014 r. złożyła formalny wniosek trybie art. 26 ustawy o świadczeniach, przy czym dla organu nie powinno budzić wątpliwości rzeczywiste żądanie wnioskodawczyni zwrotu kosztów leczenia, a nie skierowanie na leczenie, które zostało już dokonane.

W tych warunkach prawidłowo Sąd I instancji nabrał wątpliwości, czy umorzenie postępowania administracyjnego z powodu bezprzedmiotowości, gdyż leczenie już zostało wykonane, a wniosek jest nieaktualny, czy też mocno spóźniony, było właściwe, skoro rzeczywiste żądanie skarżącej obejmowało zwrot kosztów leczenia.

O zasadności takiego żądania właściwy organ winien rozstrzygnąć merytorycznie, a nie formalnie.

Sąd I instancji uchylając zaskarżoną decyzję absolutnie nie przesądził co do merytorycznej zasadności żądania skarżącej, jak również podstawy prawnej jej żądania, a jedynie wyraził uzasadnione zastrzeżenie co do sposobu przeprowadzenia postępowania administracyjnego, a w szczególności co do określenia przez organ rzeczywistego żądania wszczęcia postępowania administracyjnego.

Organ potraktował przedmiotową sprawę administracyjną w sposób czysto formalny, odwołując się jedynie do wzoru wniosku, a nie dążył zgodnie z zasadami procesowymi wyrażonymi w art. 7, 8, 9 i 10 k.p.a. do określenia rzeczywistego żądania wnioskodawcy i załatwienia sprawy, wyjaśniając rzeczywistą wolę wnioskodawcy, wyrażoną w pierwotnym wniosku, co do którego organ odniósł się jedynie pismem niemajacym żadnego charakteru rozstrzygnięcia, a najwyżej mylące wezwanie do uzupełnienia braków formalnych pierwotnego wniosku z listopada 2013 roku.

Jeszcze raz należy podkreślić, że z uzasadnienia zaskarżonej decyzji wynika, że organ odnosił się jedynie formalnie do treści wniosku z [...] kwietnia 2014 r. o skierowanie na leczenie za granicą.

Dlatego też Sąd I instancji w żadnym stopniu nie naruszył przepisów procesowych poddając pod wątpliwość podstawę umorzenia postępowania administracyjnego w tej sprawie (art. 104 k.p.a.) i uznanie przez organ bezprzedmiotowości postępowania z wniosku o skierowanie na leczenie za granicą po wykonaniu leczenia bez wyjaśnienia, co było istotą wniosku wszczynającego to postępowanie, a nawet wbrew pierwotnej treści wniosku z listopada 2013 r.

Organ nie może skierować wnioskodawcy na niewłaściwe tory postępowania wezwaniem do usunięcia braków, a następnie formalnie rozstrzygnąć, że wnioskodawca nieprecyzyjnie sformułował swoje żądanie.

Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego zarzuty naruszenia przez Sąd I instancji przepisów art. 7, 77, 107 § 3 oraz 61 § 1 i 3 k.p.a. w zakresie zakwestionowania przez ten Sąd ustaleń co do faktycznego terminu złożenia wniosku wszczynającego postępowanie, jego treści (rzeczywistego żądania) i wezwania do uzupełnienia tego wniosku przez sprecyzowanie żądania są chybione. Sąd ten bowiem uzasadnił w sposób należyty, że powyższe braki postępowania administracyjnego wystąpiły i niewątpliwie miały one wpływ na wynik rozstrzygnięcia.

Należy zauważyć, ż sprawa niniejsza nie była rozpatrywana w aspekcie żądania zwrotu kosztów leczenia po wykonaniu leczenia za granicą bez wcześniejszego skierowania na to leczenie w ramach art. 26 i 25 ustawy o świadczeniach, w tym również, czy tego rodzaju żądanie wyłącznie zwrotu kosztów leczenia można byłoby uznać za bezprzedmiotowe lub pozbawione podstawy prawnej w ustawie o świadczeniach przed nowelizacją.

Nawet jeśli organ uważał, że przepisy ustawy o świadczeniach nie przewidywały możliwości refundacji leczenia za granicą bez skierowania wcześniejszego w trybie art. 26 ustawy na leczenie za granicą, to należało wówczas rozważyć, czy to postępowanie było bezprzedmiotowe, czy też powinna być wydana decyzja odmowna zwrotu kosztów leczenia (refundacji kosztów leczenia poza granicami kraju), tym bardziej, że tego rodzaju decyzje organ wydawał w innych sprawach.

Należy w tym miejscu zwrócić uwagę na orzecznictwo sądów administracyjnych, że istnieją wyjątki od reguły, iż uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju (finansowanego następnie ze środków publicznych), wyroki NSA sygn. akt I OSK 1407/08, II GSK 305/10, II GSK 90/16, II GSK 915/14, II GSK 82/11.

Przedwczesne było w tej sprawie rozważanie zasadności wniosku A.J., skoro formalne rozstrzygnięcie organu dotyczyło wniosku, co do którego treści wystąpiły poważne wątpliwości i nie zostały wyjaśnione przez organ.

Sąd I instancji w swoich wytycznych wyraźnie wskazał, co organ winien wyjaśnić przy ponownym rozpoznawaniu sprawy, a mianowicie jednoznaczne określć żądania strony i który organ winien rozpoznać niniejszą sprawę a następnie przystąpić do merytorycznego rozpoznania sprawy mając na uwadze prawo materialne obowiązujące w tej sprawie, jak również orzecznictwo sądów administracyjnych w zakresie stosowania ustawy o świadczeniach, szczególnie art. 26 i 25 ustawy.

Wbrew twierdzeniom organu zawartym w skardze kasacyjnej Sąd I instancji nie naruszył przepisów prawa materialnego, a w szczególności art. 109 i art. 26 ust. 1 i ust. 4 oraz art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach, gdyż na tym etapie postępowania przepisy te nie zostały zastosowane, skoro nie zostało jeszcze rozstrzygnięte jednoznacznie co było przedmiotem niniejszej sprawy, a orzeczenie organu wydane na podstawie art. 104 k.p.a. miało charakter formalny.

Z tych wszystkich względów Naczelny Sąd Administracyjny nie znalazł podstaw do uchylenia zaskarżonego wyroku, który odpowiada prawu, i dlatego skargę kasacyjną oddalił na podstawie art. 184 p.p.s.a.