Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 596/21
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2021-11-15 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Służba zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: Art. 50
journal: Dz.U. 2020 poz 1398
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący: S WSA Renata Czeluśniak Sędziowie: S WSA Elżbieta Czarny-Drożdżejko ASR WSA Marta Kisielowska (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 15 listopada 2021 r. sprawy ze skargi P. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 marca 2021 r., nr [...] w przedmiocie ustalenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z dnia 8 marca 2021 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił obowiązek poniesienia przez P. B. (dalej: "skarżący") kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach: 29 grudnia 2015 r., w okresie od 7 maja do 10 maja 2016 r., 13, 17, 24, 31 maja 2016 r., 7, 14, 21 czerwca 2021 r., 5 lipca 2016 r. pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 4565, 06 zł (słownie: cztery tysiące pięćset sześćdziesiąt pięć złotych i 6/100) (punkt 1) oraz ustalił obowiązek zapłaty ustalonych kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji na rachunek bankowy OW NFZ (punkt 2). Podstawę prawną decyzji stanowił art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., dalej "ustawa") oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. z 2020 r., poz. 256 ze zm., dalej: "k.p.a.").

Zaskarżona decyzja zapadła w następującym stanie faktycznym i prawnym.

Pismem z dnia 13 października 2020 r. Prezes NFZ zawiadomił skarżącego o wszczęciu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokości oraz terminu płatności za udzielone świadczenia. W zawiadomieniu organ poinformował skarżącego o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Organ zaznaczył, że termin 30 - dniowy jest terminem zawitym co oznacza, że dokonanie zgłoszenia po jego upływie jest nieskuteczne. Skarżący odebrał zawiadomienie w dniu 19 października 2020 r.

Pismem z dnia 15 listopada 2021 r. skarżący zwrócił się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia ze zgłoszeniem do ubezpieczenia w okresie, gdy z różnych względów brakowało mu ubezpieczenia, wskazując że w świetle art. 50 ust. 18 a ustawy dochował 30 dniowego terminu od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania. Do pisma skarżący dołączył świadectwo szkolne, zaświadczenie z [...] Państwowej Uczelni Zawodowej, świadectwa pracy, umowy zlecenia, zaświadczenia potwierdzające zatrudnienie matki skarżącego, formularz ZUS ZCA. W uzasadnieniu wskazał, że w okresie, którego dotyczy postępowanie matka skarżącego była zatrudniona w Niemczech i pracodawca zgłaszał skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.

Pismem z dnia 4 grudnia 2020 r. Prezes NFZ zawiadomił skarżącego o zakończeniu postępowania dowodowego i możliwości wypowiedzenia się przed wydaniem decyzji administracyjnej w sprawie. Organ poinformował, że dokumenty przesłane pismem z dnia 15 listopada 2020 r. nie potwierdzają posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Pismem z dnia 28 grudnia 2020 r. H. P. (matka skarżącego) wystąpiła do Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o zezwolenie na uzupełnienie zaległych składek dla syna- P. B. za okres od 01.09.2015 do 29.02.2016 r. i od 01.04.2016 do 17.07.2016 r., czyli w okresie kiedy podlegała ubezpieczeniu, a pracodawca bez wiedzy H. P. nie zgłosił do ubezpieczenia jej syna.

Pismem z dnia 26 stycznia 2021 r. Prezes NFZ zwrócił się do Dyrektora Oddziału Ubezpieczeń Społecznych z wezwaniem do wyjaśnienia kwestii zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny H. P. w okresie od 1 września 2015 r. do 17 lipca 2016 r.

Pismem z dnia 16 lutego 2021 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych poinformował Prezesa NFZ, że zgodnie z kontem ubezpieczonego P. B. był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez A sp. z o.o. – płatnika składek jako członek rodziny H. P. w okresie od 9.03.2015 r. do 30.11.2016 r. W piśmie wskazano ponadto, że ze względu na posiadanie przez skarżącego własnego tytułu ubezpieczenia oddział ZUS sporządził następujące dokumenty: w dniu 22.01.2021 r. ZUS ZCNA z datą uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny od 9.03.2015 r., w dniu 25.01.2021 r. z datą utraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny od 8 lipca 2015 r., w dniu 26.01.2021 r. ZUS ZCNA z datą uzyskania uprawnień do ubezpieczenia przez członka rodziny od 1 września 2015 r., w dniu 27 stycznia 2021 r. ZUS ZCNA z datą utraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny od 8 lipca 2016 r.

Zaskarżoną decyzją z dnia 8 marca 2021 r. Prezes NFZ ustalił obowiązek poniesienia kosztów opieki zdrowotnej udzielonych mimo braku prawa do świadczeń w kwocie 4565,06 zł. W uzasadnieniu organ wskazał, że zgłoszenie skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny H. P. nastąpiło na podstawie wniosku z dnia 28 grudnia 2020 r., a zatem po upływie terminu wskazanego w art. 50 ust. 18a ustawy, w rezultacie nie może być uznane za skuteczne.

W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości; przyjęcie, że pismem z dnia 15 listopada 2020 r. skarżący dokonał zgłoszenia ubezpieczenia; uznanie, że NFZ nie dopełnił formalności nie konfrontując się z ZUS; przyjęcie, że pismem z dnia 22 grudnia 2020 r. skarżący po raz kolejny domagał się nadania w sprawie biegu przed organami ZUS; przyznanie, że nie doszło do złamania terminów; uznanie, że skarżący nie uchylał się od odpowiedzialności i robił wszystko, aby wyjaśnić sytuację, utrzymywał kontakt z NFZ.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko przyjęte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie.

W niniejszej sprawie bezsporne jest, że w dniach 29 grudnia 2015 r., w okresie od dnia 7 do 10 maja 2016 r., w dniu 13, 17, 24, 31 maja 2016 r., 7, 14, 21 czerwca 2021 r., 5 lipca 2016 r. zostały udzielone skarżącemu świadczenia opieki zdrowotnej na łączną kwotę 4565, 06 zł. Sporną natomiast okolicznością jest czy wsteczne zgłoszenie skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny H. P. może być uznane za skuteczne w świetle postanowień art. 50 ust. 18 a ustawy.

W ocenie Sądu przyjęte w zaskarżonej decyzji stanowisko, że zgłoszenie skarżącego do ubezpieczenia społecznego zostało dokonane po terminie określonym w art. 50 ust. 18 a ustawy, a zatem nie może być uznane za skuteczne, wynika z braku rozważenia przez Prezesa NFZ wszystkich okoliczności sprawy, a także naruszenia przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy.

Podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowił art. 50 ust. 18, a także ust. 16 i 18 a ustawy. Art. 50 ust. 16 ustawy stanowi, że w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. Zgodnie z art. 50 ust. 17 ustawy obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Stosownie do treści art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Równocześnie, zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Przepis art. 50 ust. 20 stanowi, że nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.

Dla oceny legalności zaskarżonej decyzji znaczenie ma również przepis art. 15zzzzzn ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (t. j. Dz. U. 2020 r., poz. 1842, dalej: "ustawa covidowa"), który stanowi, że w przypadku stwierdzenia uchybienia przez stronę w okresie obowiązywania stanu epidemii ogłoszonego z powodu COVID-19 przewidzianych przepisami prawa administracyjnego terminów: 1) od zachowania których jest uzależnione udzielenie ochrony prawnej przed organem administracji publicznej, 2) do dokonania przez stronę czynności kształtujących jej prawa i obowiązki, 3) przedawnienia, 4) których niezachowanie powoduje wygaśnięcie lub zmianę praw rzeczowych oraz roszczeń i wierzytelności, a także popadnięcie w opóźnienie, 5) zawitych, z niezachowaniem których ustawa wiąże ujemne skutki dla strony, 6) do dokonania przez podmioty lub jednostki organizacyjne podlegające wpisowi do właściwego rejestru czynności, które powodują obowiązek zgłoszenia do tego rejestru, a także terminów na wykonanie przez te podmioty obowiązków wynikających z przepisów o ich ustroju - organ administracji publicznej zawiadamia stronę o uchybieniu terminu. 2. W zawiadomieniu, o którym mowa w ust. 1, organ administracji publicznej wyznacza stronie termin 30 dni na złożenie wniosku o przywrócenie terminu. 3. W przypadku, o którym mowa w art. 58 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego, prośbę o przywrócenie terminu należy wnieść w terminie 30 dni od dnia ustania przyczyny uchybienia terminu.

Podkreślić należy, że w zawiadomieniu z dnia 13 października 2020 r. (odebranym przez skarżącego w dniu 19 października 2020 r.) organ poinformował skarżącego o treści art. 50 ust. 18 a ustawy, jednakże nie wskazał, że zgłoszenia należy dokonać do innego niż prowadzący postępowanie organu – czyli Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Co więcej, z treści pouczenia skarżący mógł zasadnie wywieść, że wniosek należy złożyć do Prezesa NFZ, ponieważ w pouczeniu wskazano, że udzielając odpowiedzi należy powołać się na znak sprawy: [...]. Wskazać należy, że w terminie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wszczęciu postępowania (w dniu 18 listopada 2020 r.) skarżący złożył wniosek o objęcie go ubezpieczeniem, w okresie w którym brakowało mu ubezpieczenia, powołując się m. in. na fakt, że matka skarżącego H. P. pracowała w Niemczech, a skarżący był zgłaszany przez pracodawcę do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny skarżącej. Organ pismem z dnia 4 grudnia 2020 r. poinformował skarżącego, że przedłożone przez niego dokumenty nie potwierdzają posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej (pismo zostało odebrane przez skarżącego w dniu 9 grudnia 2020 r.). Podnieść należy, że zgodnie z treścią art. 65 § 1 k.p.a. jeżeli organ administracji publicznej do którego podanie wniesiono jest niewłaściwy w sprawie, niezwłocznie przekazuje je do organu właściwego, zawiadamiając o tym wnoszącego podanie. Zawiadomienie o przekazaniu powinno zawierać uzasadnienie. W świetle zapisu art. 66 § 2 k.p.a. podanie wniesione do organu niewłaściwego przed upływem terminu uważa się za wniesione z zachowaniem terminu. Tymczasem Prezes NFZ nie przekazał wniosku organowi właściwemu, lecz wyciągnął z wskazanego zgłoszenia negatywne konsekwencje prawne dla skarżącego, przyjmując, że wniosek skarżącego został złożony bezskutecznie ze względu na naruszenie terminu określonego w art. 50 ust. 18 a ustawy.

Zasadnie organ wskazuje, a stanowisko to znajduje potwierdzenie w orzecznictwie sądów administracyjnych, że termin wynikający z art. 50 ust. 18 a ustawy jest terminem prawa materialnego. Oznacza to, że dokonanie zgłoszenia w terminie 30 dni od daty odebrania zawiadomienia obliguje organ do odstąpienia od dochodzenia zwrotu, a dokonanie zgłoszenia po tym terminie uniemożliwia odstąpienie od zastosowania art. 50 ust. 18 ustawy (tak m.in. wyrok WSA w Łodzi z dnia 6 października 2021 r., III SA/Łd 214/21, CBOSA). Wskazać należy, że przyjmując, że skarżący uchybił dotrzymania terminu określonego w art. 50 ust. 18 a ustawy, organ nie rozważył zastosowania art. 15zzzzzn ustawy covidowej, w świetle którego w przypadku stwierdzenia uchybienia przez stronę w okresie obowiązywania stanu epidemii ogłoszonego z powodu COVID-19 przewidzianych przepisami prawa administracyjnego terminów zawitych, z niezachowaniem których ustawa wiąże ujemne skutki dla strony, organ administracji publicznej zawiadamia stronę o uchybieniu terminu, a w zawiadomieniu, wyznacza stronie termin 30 dni na złożenie wniosku o przywrócenie terminu.

W ocenie Sądu organ wadliwie, z pominięciem uregulowań zawartych w art. 65 § 2 k.p.a. oraz art. 15 zzzzzn ustawy covidowej stwierdził, że w sprawie doszło do naruszenia przez skarżącego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 18 a ustawy. Naruszenie to niewątpliwie miało wpływ na wynik sprawy ponieważ ustalenie skutecznego zgłoszenia skarżącego ubezpieczenia zdrowotnego, winno skutkować umorzeniem postępowania, a nie wydaniem decyzji zobowiązującej skarżącego do zapłaty za udzielone skarżącemu świadczenia opieki zdrowotnej.

W okolicznościach niniejszej sprawy bezsporne jest ponadto, że pierwsze ze świadczeń z opieki zdrowotnej zostało udzielone skarżącemu w dniu 29 grudnia 2015 r., a zatem okres pięciu lat od jego udzielenia upłynął w dniu 29 grudnia 2020 r., podczas gdy decyzja Prezesa NFZ nakładająca obowiązek poniesienia kosztów opieki zdrowotnej została wydana w dniu 8 marca 2021 r., a zatem po upływie pięcioletniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy. W rezultacie organ winien był rozważyć w odniesieniu do tego świadczenia również tę podstawę umorzenia postępowania.

Ponownie rozpatrując sprawę organ oceni skuteczność dokonania wstecznego zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z wskazaniami zawartymi w wyroku, a następnie rozstrzygnie czy zachodzą podstawy wydania decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy.

Mając na względzie powyższe, Sąd na podstawie art. 145 § 1pkt 1 lit c p.p.s.a. orzekł jak w sentencji.