Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 801/05
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2005-09-15 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Stwierdzono nieważność zaskarżonej decyzji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Sędziowie : Asesor Małgorzata Grzelak WSA Protokolant: po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 15 września 2005r. sprawy ze skargi L. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwiększenia limitu na zakup przedmiotu ortopedycznego stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją Nr [...] z dnia [...] stycznia 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – działając na podstawie przepisu art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135) – po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez skarżącą L. S. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2004 r. w sprawie odmowy zwiększenia kwoty limitu na zakup protezy modularnej podudzia – utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

Z akt sprawy wynika, iż pismem z dnia [...] października 2004 r. skarżąca L. S. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej także NFZ) z wnioskiem o zwiększenia kwoty limitu na zakup protezy modularnej podudzia lewego.

W wyniku rozpatrzenia wniosku skarżącej Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia – działając w oparciu o przepisy art. 109 ust. 1 w zw. z art. 40 oraz art. 247 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - wydał w dniu [...] listopada 2004 r. decyzję nr [...], na podstawie której odmówił L. S. wyrażenia zgody na zwiększenie do kwoty 8.100,- złotych limitu na zakup protezy modularnej podudzia. W uzasadnieniu decyzji organ I instancji wskazał, iż na podstawie art. 15 ust. 2 pkt 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. Organ podniósł, iż zgodnie z art. 40 ust. 1 cyt. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego stosownie do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie delegacji ustawowej. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ podniósł ponadto, iż w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie szczegółowego wykazu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia podstawowych kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także przedmiotów ortopedycznych podlegających naprawie (Dz.U. z 2003 r. Nr 85, poz. 787 ze zm.) został zawarty katalog przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych przysługujących ubezpieczonym. Organ wskazał, iż w/w rozporządzenie Ministra Zdrowia przewiduje refundację protezy kończyny dolnej raz na trzy lata (Lp. 1 załącznika nr 1 do rozporządzenia). Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ stwierdził, że wysokość odpłatności ubezpieczonego, a także zakres finansowania ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia zostały szczegółowo określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie limitu cen dla przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach – w zakresie którego Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje to świadczenie, oraz limitu cen dla naprawy przedmiotów ortopedycznych (Dz.U. z 2003 r. Nr 85, poz. 786). Limit, w zakresie którego NFZ jest – zdaniem organu – uprawniony do finansowania zakupu protezy modularnej podudzia wynosi zgodnie z Lp. 5 załącznika nr 1 do w/w rozporządzenia – 1.500,- złotych. W tej sytuacji organ I instancji uznał, iż nie ma możliwości refundacji przedmiotowego świadczenia w wysokości przekraczającej wartość określoną w przepisach prawnych.

Decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] listopada 2004 r. została doręczona stronie skarżącej w dniu [...] listopada 2004 r. z prawidłowym pouczeniem o prawie wniesienia odwołania do Prezesa NFZ w terminie 7 dni od dnia doręczenia przedmiotowej decyzji.

Pismem z dnia [...] listopada 2004 r., skierowanym do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...], które wpłynęło do Wydziału Świadczeń Zdrowotnych w/w Oddziału Wojewódzkiego NFZ w dniu [...] listopada 2004 r. - skarżąca L. S. wniosła odwołanie od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] listopada 2004 r. Strona skarżąca podniosła, iż nie prosiła NFZ o zwiększenie limitu do kwoty 8.100,- zł na zakup protezy, a jedynie skierowała do organu prośbę o zwiększenie limitu na takich samych warunkach, na jakich otrzymała zwiększenie limitu 3 lata wcześniej, na kwotę 3.600,- zł. W ocenie skarżącej możliwości refundacji świadczeń określonych w przepisach prawa od roku 2001 nic się nie zmieniły, a więc w tej sytuacji skarżąca prosi o podniesienie limitu z kwoty 1.500,- złotych do kwoty, którą NFZ uzna za stosowną.

W wyniku rozpatrzenia odwołania wniesionego przez skarżącą Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję Nr [...] z dnia [...] stycznia 2005 r., na podstawie której – działając w oparciu o przepis art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2004 r. w sprawie odmowy zwiększenia kwoty limitu na zakup protezy modularnej podudzia. W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy - powołując się na art. 40 cyt. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. oraz na dyspozycję przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie szczegółowego wykazu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia podstawowych kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także przedmiotów ortopedycznych podlegających naprawie – uznał, iż brak było podstaw prawnych do pozytywnego rozpatrzenia wniosku skarżącej. Prezes NFZ podniósł, iż w tym zakresie organ działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanej ustawy oraz w/w rozporządzenia Ministra Zdrowia, a więc w niniejszej sprawie nie może mieć zastosowania działanie w granicach uznania administracyjnego.

W dniu [...] marca 2005 r. skarżąca L. S. – działając za pośrednictwem organu – wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2005 r. oraz utrzymaną nią w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...] listopada 2004 r. Strona podniosła, iż wnosząc o zwiększenie limitu do sugerowanej wcześniej kwoty 3.600,- zł liczyła na ten sam tryb postępowania, co w roku 2001, tym bardziej, że przepisy prawa – w jej ocenie – nie uległy w tej materii zmianie, a żadne uregulowania prawne nie wykluczają zwiększenia limitu przez ubezpieczonego.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie, podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko.

W piśmie procesowym z dnia [...] września 2005 r. skarżąca podtrzymała swoje dotychczasowe stanowisko zawarte w skardze wniesionej do Sądu.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.

Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Zgodnie z przepisem art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, odwołanie od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wnosi się w terminie 7 dni od dnia doręczenia decyzji stronie.

Zdaniem Sądu z akt postępowania administracyjnego wynika jednoznacznie, iż decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] listopada 2004 r. została doręczona stronie skarżącej w dniu [...] listopada 2004 r. z prawidłowym pouczeniem o prawie wniesienia odwołania do Prezesa NFZ w terminie 7 dni od dnia doręczenia przedmiotowej decyzji.

W związku z powyższym ustawowy termin do wniesienia środka zaskarżenia od decyzji organu I instancji upływał w dniu [...] listopada 2004 r.

Z akt sprawy oraz z wyjaśnień Prezesa NFZ złożonych w toku postępowania sądowoadministracyjnego wynika, iż skarżąca L. S. złożyła odwołanie (datowane na dzień [...] listopada 2004 r.) od decyzji organu I instancji w dniu [...] listopada 2004 r., składając je bezpośrednio w Wydziale Świadczeń Zdrowotnych [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w [...] (vide: prezentata organu na odwołaniu – akta administracyjne, oraz wyjaśnienia Prezesa NFZ z dnia [...] maja 2005 r. i [...] lipca 2005 r. – k. 13 i k- 21 akt sądowoadministracyjnych).

W konsekwencji należy – zdaniem Sądu – uznać, iż skarżąca wniosła odwołanie od decyzji organu I instancji po terminie wskazanym w ustawie.

Warunkiem skuteczności czynności procesowej – wniesienia odwołania – jest zachowanie ustawowego terminu do jej dokonania. Uchybienie ustawowego terminu powoduje bezskuteczność odwołania, czego następstwem jest ostateczność decyzji. Organ odwoławczy obowiązany jest zatem w postępowaniu wstępnym zbadać, czy odwołanie zostało wniesione w przewidzianym przepisami terminie.

Zgodnie z orzecznictwem rozpatrzenie odwołania wniesionego z uchybieniem terminu, który nie został przywrócony, stanowi rażące naruszenie prawa (art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a.), albowiem oznacza weryfikację w postępowaniu odwoławczym decyzji ostatecznej, a zatem decyzji, która – w świetle przepisu art. 16 § 1 k.p.a. - korzysta z ochrony trwałości (tak również /w:/ wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 18 listopada 1999 r., sygn. akt I SA 330/99, nie publik.).

Jeżeli więc Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, jako organ II instancji kompetencyjnie właściwy do działania, prowadzi postępowanie odwoławcze w wyniku odwołania wniesionego z uchybieniem terminu określonego w art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, bez przywrócenia terminu do wniesienia odwołania, dopuszcza się rażącego naruszenia art. 16 § 1 k.p.a. (podobnie /w:/ wyrok NSA w Warszawie z dnia 14 kwietnia 1999 r., sygn. akt I SA 1823/98, ONSA 2000/2/70).

Biorąc powyższe pod uwagę, stosownie do przepisu art. 145 § 1 pkt 2 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Sąd orzekł, jak w sentencji wyroku.