Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1934/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2012-01-13 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ochrona zdrowia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę
Powołane przepisy: article: art. 105 par. 1, art. 97 par. 1 i 2
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz (spr.) Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant ref. staż. Katarzyna Smaga po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 stycznia 2012 r. sprawy ze skargi K. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2011 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia oddala skargę


UZASADNIENIE

Decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2011 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję nr [...] , znak [...] z dnia [...] czerwca 2011 r., wydaną przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umorzenia postępowania dotyczącego zwrotu kosztów poniesionych przez K. S., zwaną dalej także skarżącą za udzielone świadczenia zdrowotne podczas jej pobytu w Republice Indii w okresie od [...] marca 2010 r. do dnia [...] kwietnia 2010 r.

Powyższe decyzje zapadły w następującym stanie faktycznym sprawy.

W dniu [...] marca 2011 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek skarżącej (poprzedzony pismem z dnia [...] grudnia 2010 r.) o refundację kwoty 294014,00 rupii indyjskich co stanowi równowartość 44102,10 złotych polskich z tytułu kosztów leczenia szpitalnego i przebytych zabiegów operacyjnych spowodowanych martwiczym zapaleniem powięzi okolicy prawego pośladka, które ze wskazań życiowych, miało miejsce podczas wyjazdu na wycieczkę do Indii w okresie od [...] marca 2010 r. do [...] kwietnia 2010 r. w M. Z informacji podanych przez [...] K. S. wynikało, że wyjechała do Indii prywatnie i że w związku z tym wyjazdem nie zawierała żadnych dodatkowych ubezpieczeń w komercyjnych firmach ubezpieczeniowych na czas podróży.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia uznał, iż brak jest podstawy materialnoprawnej do uwzględnienia wniosku skarżącej a zatem postępowanie w sprawie należało umorzyć jako bezprzedmiotowe stosownie do art. 105 § 1 k.p.a. Uzasadniając zajęte stanowisko organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 97 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r., Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.) Narodowy Fundusz Zdrowia zarządza środkami finansowymi na rzecz ubezpieczonych oraz osób uprawnionych do tych świadczeń w granicach określonych prawem. Rozliczenia za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej dokonywane są pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcą realizującym te świadczenia na terenie Polski lub pomiędzy Funduszem a instytucjami właściwymi lub instytucjami miejsca zamieszkania w państwach członkowskich Unii Europejskiej lub państwach członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu według zasad określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zgodnie z przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia zdrowotnej obowiązującymi państwa UE/EFTA. W przepisach ustawy o świadczeniu opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych brak jest przepisu przyznającego osobom ubezpieczonym prawo do żądania zwrotu kosztów leczenia a zwłaszcza tych kosztów, które zostały poniesione w czasie pobytu w państwie spoza UE/EFTA. Wprawdzie Polska ma podpisaną umowę z Republiką Indii z dnia [...] kwietnia 2009 r. o współpracy w dziedzinie zdrowia i medycyny, jednakże umowa ta dotyczy jedynie osób delegowanych, które dodatkowo zobowiązane są posiadać polisę ubezpieczeniową, która pokryje koszty leczenia oraz transportu sanitarnego. Powyższe porozumienie nie znajduje natomiast zastosowania u osób, które udają się do Indii prywatnie poza wycieczkami zorganizowanymi poza biurami podróży. Powinny one przed wyjazdem zawrzeć indywidualnie umowę ubezpieczenia z towarzystwem ubezpieczeniowym w zakresie ewentualnych szkód na osobie poniesionych zagranicą a w związku z tym kosztami leczenia i pobytu w szpitalu. Skarżąca nie dopełniła powyższego obowiązku, natomiast jako osoba ubezpieczona zdrowotnie w Polsce w świetle obowiązującego ustawodawstwa nie ma prawa do żądania zwrotu kosztów w związku z jej chorobą i pobytem w szpitalu w Indiach.

K. S. nie zgadzając się z decyzją, wydaną w I instancji wniosła od niej odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, który decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2011 r. zaskarżoną decyzję utrzymał w mocy, podzielając w całości ustalenia i argumentację prawną w niej zawartą.

W skardze na decyzję, wydaną w II instancji, skierowaną do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżąca domagała się jej uchylenia w całości. Podtrzymała podnoszone w trakcie postępowania stanowisko, że jako osoba ubezpieczona od ponad 30 lat ma prawo domagać się zwrotu kosztów, które poniosła na koszty leczenia w Indiach, tym bardziej, że był to nagły przypadek i wymagał natychmiastowej interwencji lekarskiej w celu uratowania życia i zdrowia.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie z przyczyn wskazanych w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153 z 2002 r. poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu, kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sądy administracyjne sprawują więc kontrolę m.in. decyzji administracyjnych pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, stosując przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (dalej zwana p.p.s.a. Dz. U. nr 153 z 2002 r., poz. 1270 ze zm.).

Zgodnie z art. 134 p.p.s.a. Sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi i orzeka w granicach danej sprawy.

Mając powyższe kryteria na uwadze, Sąd uznał, że skarga K. S. nie jest zasadna, albowiem zaskarżona decyzja oraz utrzymana nią w mocy decyzja organu I instancji odpowiadają prawu.

Przedmiotem wniosku, złożonego przez stronę do organów Narodowego Funduszu Zdrowia była refundacja kosztów hospitalizacji i leczenia poza granicami Polski tj. w Republice Indii.

Organy obu instancji uznały, że brak jest podstaw prawnych, aby zwrócić skarżącej wydatkowane przez nią środki na leczenie poza granicami kraju. Z tym poglądem należy się zgodzić z przyczyn następujących.

Całokształt zagadnień związanych ze świadczeniami opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych reguluje ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. z 2008 r. nr 141, poz. 888 z późn. zm.). Bezsporne jest, że skarżąca jako osoba objęta powszechnym i obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym ma prawo do tych świadczeń, jednakże na warunkach i w zakresie wskazanym w ww. ustawie. Jeżeli chodzi o leczenie zagranicą to na podstawie art. 25 ust. 1 ww. ustawy Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji oraz wynikające z art. 26, który określa, że Prezes Funduszu może skierować wnioskodawcę (na jego wniosek) do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jeżeli powyższe uregulowania zawarte w art. 25 i 26 ustawy o świadczeniach dotyczą kosztów leczenia na terenie obszaru Unii Europejskiej i Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA). Republika Indii nie wchodzi w skład ww. państw a zatem, aby uzyskać zwrot kosztów leczenia na jej terenie trzeba być ubezpieczonym bądź przez biuro podróży w ramach tzw. wyjazdów zorganizowanych zaś w przypadku podróży indywidualnych i prywatnych należy samemu się ubezpieczyć w jednym z towarzystw ubezpieczeniowych. Porozumienie rządowe między Polską a Republiką Indii z dnia 24 kwietnia 2009 r. dotyczy jedynie osób delegowanych i pod warunkiem wykupienia stosownej medycznej polisy ubezpieczeniowej.

Tak więc słusznie organy obu instancji uznały, że w niniejszej sprawie brak jest przedmiotu postępowania tj. nie ma przepisu prawa przyznającego osobom ubezpieczonym prawo do żądania zwrotu kosztów leczenia, w tym w szczególności kosztów leczenia poniesionych w państwie spoza UE/EFTA.

W takim przypadku postępowanie wszczęte wnioskiem skarżącej należało jako bezprzedmiotowe umorzyć na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. Zagadnienie braku możliwości refundacji potwierdziły sądy administracyjne w wielu orzeczeniach np. w wyroku NSA z 17 marca 2010 r., II GSK 500/09, w wyroku z 30 marca 2006 r., II GSK 403/05.

Należy podkreślić, że w myśl art. 6 k.p.a. organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa natomiast sąd administracyjny bada legalność zaskarżonych decyzji administracyjnych i przy orzekaniu kieruje się kryteriami prawnymi a nie słusznościowymi.

Z tych wszystkich względów skargę [...] K. S. należało oddalić jako bezzasadną na mocy art. 151 p.p.s.a.