Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1897/12
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2013-06-05 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 9 ust. 1 i ust. 3, art. 8
journal: Dz.U. 1997 nr 28 poz 153
law: Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.
article: art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c), art. 200
journal: Dz.U. 2012 poz 270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Sędziowie Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Karolina Pilecka po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 czerwca 2013 r. sprawy ze skargi Z. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2012 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] z dnia [...] kwietnia 2012 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

Sygn. akt:

VI SA/Wa 1897/12

UZASADNIENIE

Pismem z dnia [...] sierpnia 2011 r. Z. D. (skarżący) zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o rozwiązanie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...] z dniem [...] sierpnia 2011 r.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] w dniu [...] kwietnia 2012 r. stwierdził, że skarżący był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...]: w okresie od 1 czerwca 1999 r. do 25 października 2005 r.

Od ww. decyzji Pan Z. D. wniósł odwołanie w dniu [...] maja 2012 r. Wniósł w nim o ustalenie okresu objęcia go ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...]: w okresie od 1 czerwca 1999 r. do 30 sierpnia 2011 r. ewentualnie – od 1 czerwca 1999 r. do 25 października 2005 r. oraz od 31 października 2005 r. do 30 sierpnia 2011 r. Zarzucił niewłaściwą interpretacje przepisów prawa przez organy NFZ, polegające na przyjęciu wygaśnięcia z mocy samego prawa umowy dobrowolnego ubezpieczenia z datą podjęcia umowy zlecenia, powodującej powstanie na okres jej wykonywania skutku w postaci obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Podkreślił, iż nie był poinformowany o takim rozumieniu postanowień umownych przez organy NFZ, ani też nie miał żadnej wiedzy od zleceniodawcy o objęciu go obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Organ I instancji wskazał na unormowania regulujące przedmiotową materię, z których wynika brak możliwości prawnej podwójnego ubezpieczenia z dwóch tytułów: obowiązkowego oraz dobrowolnego (na podstawie umowy). I tak - art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późn. zm.) obowiązującej do dnia 31 marca 2003 r., zwanej dalej "ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym" osoba nie wymieniona w art. 8 ww. ustawy może ubezpieczać się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w kasie chorych.

W myśl art. 9 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym, osoba zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym określonym w umowie zawartej przez tę osobę z kasą chorych, a przestaje być nim objęta po upływie 30 dni nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek, chyba że zaległość nie przekracza równowartości miesięcznej kwoty składki. Ww. przepis został wprowadzony od dnia 27 września 2001 r. zapisem art. 1 ust. 7 lit. b ustawy z dnia 20 lipca 2001 r. (Dz. U. Nr 88, poz. 961), który znowelizował art. 9 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym.

W brzmieniu obowiązującym do 26 września 2001 r. artykuł ten stanowił, że "osoba, o której mowa w ust. 1 ww. ustawy, zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Kasą Chorych, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie".

Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) obowiązująca do dnia 30 września 2004 r., w art. 11 ust. 1 stanowiła, iż osoba która nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z żadnego z tytułów wymienionych w art. 9 ww. ustawy może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie wniosku złożonego w Funduszu. Natomiast zgodnie z art. 11 ust. 4 ww. ustawy osoba, o której mowa w ust. 1 zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Zgodnie z art. 68 ust. 1 ustawy świadczeniach, "osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 tej ustawy, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym lub osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 ww. ustawy, do której ma zastosowanie art. 13 ust. 2 lit, f rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 05.07.1971, str. 2, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 5, t. 1, str. 35), może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, jeżeli ma miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej".

Ponadto w myśl art. 68 ust. 5 ustawy o świadczeniach osoba, o której mowa w ust. 1,

zostaje objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje być nim objęta z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

Organy NFZ ustaliły, że skarżący w dniu 31 maja 1999 r. zawarł z [...] Regionalną Kasą Chorych w [...] umowę nr [....] dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, obejmującą go ubezpieczeniem od dnia 1 czerwca 1999 r.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. Inspektorat w T. pismem z dnia [...] marca 2012 r., znak: [...] poinformował, że Z. D. został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego z kodem 0412 (osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług) w okresie od 26 października 2005 r. do 31 października 2005 r.

Z pisma Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. Inspektorat w T. i dnia [...] października 2011 r., przy którym przekazano listę wpłat zidentyfikowanych wynika, że Z. D. opłacał składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne za okres od czerwca 1999 r. do sierpnia 2011 r. oraz, że zgłosił się do dobrowolnego ubezpieczeni! zdrowotnego w okresie od 1 czerwca 1999 r. do 30 sierpnia 2011 r.

Rozpatrując odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawię art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opiek zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz w związku z art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, i późn. zm.), zwanej dalej "K.p.a." wydał w dniu [...] lipca 2012 r., decyzję nr [...] utrzymującą w mocy decyzję organu I instancji.

Ustosunkowując się do wniosku zawartego w odwołaniu z dnia [...] maja 2012 r. organ stwierdził, iż w świetle wyżej przytoczonych przepisów wyłącznie osoba, która nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu może zostać objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Tym samym skarżący, rozpoczynając zatrudnienie na podstawie umowy zlecenia, spowodował rozwiązanie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z dniem powstania obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego tj. 26 października 2005 r. Po wygaśnięciu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu zawartej umowy zlecenia, mógł zawrzeć kolejną umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z Narodowym Funduszem Zdrowia, czego nie uczynił. W świetle powyższego, w ocenie organu odwoławczego odwołanie nie zasługiwało na uwzględnienie.

Organ stwierdził nadto, iż wszystkie okoliczności sprawy zostały zbadane w sposób wyczerpujący oraz zostały przywołane przepisy prawa, mające zastosowanie w przedmiotowej sprawie jak i została dokonana ich wykładnia językowa oraz funkcjonalna.

Zdaniem organu, nie można zgodzić się z zarzutem Z. D., iż rozstrzygnięcie w przedmiotowej sprawie zostało dokonane o błędną wykładnię przepisów prawa. Zgodnie bowiem z wykładnią systemową jak i językową przywołanych wyżej regulacji prawnych, należy stwierdzić niemożność podlegania jednoczesnemu dobrowolnemu i obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Nabycie tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego powoduje ustanie dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Od ww. decyzji Pan Z. D. wniósł skargę do. Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.

Zarzucił w niej naruszenie prawa materialnego – art. 69 ust. 5 w zw. z art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) oraz zapisem par. 4 pkt 1 i par. 6 umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego; naruszenie prawa materialnego poprzez błędna wykładnię i niezastosowanie art. 2 i art. 68 ust. 1 Konstytucji RP poprzez postawienie go w sytuacji nie podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu z winy organów administracji publicznej; nadto – prawa procesowego przez niezastosowanie przepisu art. 107 par. 3 w zw. z art. 8 i 11 k.p.a. polegające na nie wyczerpującym uzasadnieniu decyzji, co nastąpiło z naruszeniem podstawowych zasad k.p.a.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymał argumentację wyrażoną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym ta kontrola stosownie do § 2 powołanego artykułu sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd w ramach swojej właściwości dokonuje zatem kontroli aktów z zakresu administracji publicznej z punktu widzenia ich zgodności z prawem materialnymi jak i prawem procesowym.

Sąd rozstrzyga przy tym w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zw. dalej p.p.s.a. – Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

Badając skargę wg powyższych kryteriów Sąd uznał, że skarga zasługuje na uwzględnienie. Zaskarżona decyzja i decyzja utrzymana nią w mocy naruszają bowiem przepisy prawa materialnego w stopniu mającym istotny wpływ na wynik sprawy, co w świetle art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. skutkuje ich uchyleniem.

Podstawą podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu przez skarżącą była umowa nr [...] zawarta między skarżącą a [...] Regionalną Kasą Chorych w dniu 31 maja 1999 r. (kopia umowy w aktach adm.). W § 4 ust. 1 umowy zapisano, że ubezpieczający przestaje być objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie.

W sprawach nieuregulowanych omawianą umową zastosowanie miały przepisy Kodeksu cywilnego (§ 8 umowy).

Podstawę prawną zawarcia takiej umowy zawierał art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (dalej u.p.u.z.), stanowiący, że osoba nie wymieniona w art. 8 (wymieniającym przypadki obowiązkowego podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu) może ubezpieczać się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Kasie Chorych. Przepis art. 9 u.p.u.z. w ust. 3 wskazywał kiedy osoba przestawała być objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, to jest z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie. Ten ostatni przepis został znowelizowany ustawą z 20.07.2001 r., na mocy której osoba przestawała być objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy lub po upływie 30 dni nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek, chyba że zaległość nie przekraczała równowartości miesięcznej kwoty składki.

Należy podkreślić iż podstawą poglądów organu skutkujących odmową objęcia ubezpieczeniem skarżącego za okres od dnia 26 października 2005 r. do dnia 31 sierpnia 2011 r. był fakt odprowadzenia składki z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia, o czym skarżący nie wiedział.

Na skutek stanowiska organu, skarżący powziął dopiero po kilku latach wiadomość, że nie podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu, a przy tym jednocześnie część jego składek nie podlegałaby zwrotowi jako przedawnione (co do charakteru przedawnienia nienależnie pobieranych przez ZUS należności składkowych wypowiedział się Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 26 maja 2010 r., sygn. akt P 29/08, LEX nr 578127, co można także odnieść do charakteru składek na ubezpieczenie zdrowotne, należących do sfery zabezpieczenia społecznego). Należy podkreślić iż skutki prawne w postaci wygaśnięcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia nie wynikają ani z powszechnie obowiązujących norm prawa (vide -wyżej powołane podstawy materialnoprawne działania organów NFZ), ani z umowy dobrowolnego ubezpieczenia zawierającej odesłanie do przepisów prawa cywilnego.

Wobec powyższego w myśl art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji wyroku. Rozstrzygnięcie w kwestii wykonalności zostało wydane na podstawie art. 152 p.p.s.a.

O kosztach Sąd orzekł na podstawie art.200 p.p.s.a.