Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 119/07
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2007-03-23 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Zielińska - Śpiewak, , Sędzia WSA Bogusław Cieśla (spr.), Asesor WSA Paweł Groński, , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 marca 2007 r. sprawy ze skargi I. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów zabiegu operacyjnego. skargę oddala


UZASADNIENIE

VII SA/Wa 119/07

U Z A S A D N I E N I E

Decyzją z dnia [...] października 2006 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w [...] na podstawie art.107 ust. 5 pkt 16, art. 109 ust. 1, w związku z art.132 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z póź. zm.), po rozpoznaniu wniosku I. R., w sprawie zwrotu kosztów poniesionych za wykonany zabieg operacyjny usunięcia zaćmy oka w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej, Ośrodek Chirurgii Oka Prof. Z. Z. w [...] w wysokości 3000 złotych - odmówił zwrotu kosztów poniesionych na wykonanie zabiegu operacyjnego.

Jak wynikało z materiału dowodowego, I. R. po wykonaniu w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej, Ośrodku Chirurgii Oka Prof. Z . Z. w [...] operacyjnego zabiegu usunięcia zaćmy oka, zwrócił o zwrot poniesionych kosztów w wysokości 3 000 zł. Do wniosku dołączył kserokopię skierowania do szpitala, kserokopię karty informacyjnej, oraz umowę jaką zawarł z niepublicznym zakładem o świadczenie usług medycznych z dnia [...] i fakturę VAT nr [...] z dnia [...] na wskazaną kwotę. Organ I instancji podniósł, że zgodnie z art. 132 ust. 1 podstawą do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Natomiast wnioskodawca podjął świadomą decyzję o wykonaniu pełnopłatnego zabiegu poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, mając możliwość dokonania wyboru wśród świadczeniodawców związanych kontraktem z NFZ i wykonujących ten zabieg w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Po rozpatrzeniu odwołania, wniesionego przez I. R. od decyzji wydanej przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu [...] października 2006 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 kpa, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Od decyzji tej, I. R. wniósł odwołanie, uzasadniając je koniecznością szybkiej operacji ze względów medycznych a jednocześnie długim czasem oczekiwania na wykonanie przedmiotowego świadczenia w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm).

Natomiast podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Specjalistyczne leczenie okulistyczne w postaci usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji jest świadczeniem opieki zdrowotnej, realizowanym przez zakłady opieki zdrowotnej, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł stosowne umowy.

Ośrodek Chirurgii Oka Prof. Z. Z. w [...] zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przedmiotowym zakresie.

Odnosząc się do zarzutu związanego z koniecznością długiego oczekiwania na wykonanie przedmiotowego świadczenia w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych organ wskazał, na art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Listę oczekujących, w myśl art. 20 ust 5 ustawy, prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi.

Ponadto zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia [...] września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661) - świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, o których mowa w § 1 w/w rozporządzenia kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej:

a) "przypadek pilny" - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,

b) "przypadek stabilny" - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w lit. a.

Jednocześnie zgodnie z § 3 w/w rozporządzenia – świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny".

Zdaniem organu skarżący I. R. miał możliwość wykonania przedmiotowego świadczenia w ramach umów zawartych przez Narodowy Funduszu Zdrowia, w tym w Ośrodku Chirurgii Oka Prof. Z. Z. w [...].

Ponadto organ stwierdził, że I. R. zawarł, w dniu [...] września 2006 r., umowę cywilno-prawną z Ośrodkiem Chirurgii w [...], na wykonanie zabiegu operacyjnego polegającego na usunięciu zaćmy ze wstawieniem sztucznej soczewki techniką fakoemulsyfikacji. W związku z powyższym uznano, że zabieg miał charakter komercyjny i został wykonany poza systemem świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Z zapisów umowy wynikało, że "pacjent potwierdza, że przed zawarciem umowy został poinformowany o możliwości wykonania zabiegu nieodpłatnie w placówkach służby zdrowia, które zawarły kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia i pomimo to, zawiera odpłatną umowę o świadczenie usług."

W tej sytuacji Minister Zdrowia stwierdził, że brak jest podstaw prawnych do zwrotu kosztów poniesionych przez I. R. za wykonany zabieg operacyjny usunięcia zaćmy oka i tym samym uchylenia decyzji, wydanej przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję złożył I. R. wnosząc o jej uchylenie. W skardze podniósł, że charakter schorzenia uniemożliwiał czekanie na operację dwa lata , a takie terminy oczekiwania były w placówkach wykonujących zabieg w ramach ubezpieczenia. Zdaniem skarżącego skoro z jego niewielkiej emerytury odprowadzane są składki, to ma on prawo do sfinansowania zabiegu jaki przeprowadził. Nadto powołał się na normy Konstytucji gwarantujące bezpłatne leczenie obywateli i zasadę swobodnego wyboru lekarza. Podniósł, że odmowa refundacji kosztów zabiegu "jest wynikiem złej woli urzędników NFZ, którzy nie chcą się przyznać do tego, że umieją zapewnić Obywatelowi dostępu do należytej opieki zdrowotnej zagwarantowanej prawnie"

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoją argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie występują, wobec czego skarga nie została uwzględniona.

W sprawie niesporne było, że skarżący objęty jest ubezpieczeniem zdrowotnym. W istocie przedmiotem sprawy było ustalenie prawa do sfinansowania świadczenia wykonanego przez I. R. poza systemem ubezpieczeń zdrowotnych w sytuacji, gdy nie miał realnej możliwości uzyskania świadczenia w placówkach związanych kontraktem z Funduszem Zdrowia wykonujących ten zabieg w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Nie ulega wątpliwości, że skarżący miał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym wykonania zabiegu usunięcia zaćmy ze wstawieniem sztucznej soczewki techniką fakoemulsyfikacji. Organy w toku postępowania nie kwestionowały możliwości wykonania tego zabiegu ubezpieczonemu, realną przeszkodą była natomiast konieczność długiego oczekiwania na wykonanie operacji w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W tym miejscu należy podkreślić, że ustawa z dnia [...] sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów leczenia poniesionych już przez świadczeniobiorcę (ubezpieczonego).

Artykuł 109 powołanej ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Ustalenie prawa do świadczenia zakłada istnienie sytuacji, kiedy prawo do tego świadczenia pozostaje niejasne ( niepewne) w całości bądź w jakimś zakresie. Zatem odnosząc te uwagi do niniejszej sprawy, dopiero ustalenie takiego prawa dawałoby ubezpieczonemu możliwość wykonania świadczenia na koszt NFZ, lecz nie w odwrotnej kolejności.

W świetle przepisu art. 68 (ust. 1) Konstytucji RP, każdy ma prawo do ochrony zdrowia, przy czym władze publiczne zobowiązane są zapewnić obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, zaś warunki i zakres udzielenia tych świadczeń określa ustawa. Powyższy przepis zawiera normę programową, tj. taką, która nakazuje realizację określonego celu i skierowana jest do władzy publicznej bez wskazania, jak konkretnie kształtuje się sytuacja prawna obywatela, w stosunku do którego cel ma zostać osiągnięty, oraz jak ma się zachować obywatel, który tę swoją sytuację prawną chce realizować.

Poszczególne świadczenia, ich zakres oraz warunki udzielenia określone są w ustawach. W niniejszej sprawie jest to wskazana wcześniej ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określająca m.in. przysługujące ubezpieczonemu świadczenia finansowane ze środków publicznych.

Zgodnie z art. 15 ust. 1 tej ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach w niej określonych, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. leczenie szpitalne i świadczenia wysokospecjalistyczne (art. 15 ust. 2 pkt 8 i 9 ustawy).

Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Przepisy nie przewidują możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.

Podkreślić należy, że z przepisu art. 107 ust. 5 pkt 16 i art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie wynika, aby Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ miał prawo do podejmowania indywidualnych decyzji w sprawach wyjątkowych, wychodząc poza literalną treść obowiązujących przepisów tej ustawy. W przepisach art. 107 ust. 5 pkt 16 i art. 109 ustawy brak jest jakichkolwiek wskazań dotyczących możliwości zastosowania tzw. uznania administracyjnego, gdyż normy wskazane w tych przepisach mają jedynie charakter formalno-prawny i stanowią przepisy kompetencyjne dające ogólną podstawę do działań podejmowanych przez organ NFZ, jakim jest dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Niewątpliwie ochrona zdrowia i życia obywateli jest jedną z najważniejszych wartości konstytucyjnych i z pewnością odstąpienie od ich realizacji nie można usprawiedliwiać wyłącznie szczupłością środków budżetowych, niemniej obowiązująca Konstytucja RP nie zakłada powszechnej dostępność do wszystkich świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie z art. 30 w/w ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W ustawie zapewnia się ubezpieczonemu swobodny dostęp do świadczeń zdrowotnych i wolnego wyboru świadczeniodawców. Jednocześnie jednak, zgodnie z ustawą, podstawą do udzielania świadczeń zdrowotnych przez świadczeniodawcę, finansowanych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta pomiędzy Funduszem i świadczeniodawcą. Zatem prawo swobodnego dostępu do świadczeń zdrowotnych i wolnego wyboru świadczeniodawców, zostało ograniczone do tych, którzy podpisali umowę z Funduszem o świadczenie usług, co zasadniczo ogranicza, a czasem nawet wyklucza, skorzystanie ze świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Państwo. Poza tym istnieje rozbudowany system planowania, zabezpieczenia i limitowania potrzeb zdrowotnych obywateli, który stwarza rozmaite bariery i niejednokrotnie wykluczaja możliwość uzyskania świadczenia.

I tak np. prawo do leczenia w szpitalu, w tym wykonania zabiegu operacyjnego pozostaje czysto teoretyczne w sytuacji, w której ilość zakontraktowanych świadczeń danego rodzaju nie jest wystarczająca. Pacjent jest pozbawiony możliwości szybkiego udzielenia mu koniecznego świadczenia zdrowotnego.

Konstytucyjne wymaganie określenia w ustawie zakresu świadczeń medycznych, dostępnych na zasadach równości doprowadziło zarazem do ustawowego wprowadzenie takiego systemu organizacyjnego publicznej służby zdrowia, który nie w pełni zabezpiecza realizację tych zasad. Ustawowa konstrukcja zakresu i sposobu udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych powoduje niezdolność systemu do urzeczywistnienia formalnie gwarantowanej zasady równej dostępności do wyżej wymienionych świadczeń.

Te rozważania o ogólnym charakterze są podstawą do stwierdzenia, że mimo, iż skarżący nie miał realnej możliwości uzyskania świadczenia w placówkach związanych kontraktem z NFZ i wykonania zabiegu usunięcia zaćmy w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, to jednak podjęta przez niego decyzja o przeprowadzeniu w oparciu o umowę cywilnoprawą operacji, w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej, Ośrodek Chirurgii Oka w [...], skutkuje uznaniem, iż zabieg wykonał poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Taki charakter zabiegu wykluczał jego sfinansowanie w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Skoro zaskarżona decyzja nie narusza prawa to na mocy art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr 153 , poz. 1270 ze zm.) Sąd skargę - jako nieuzasadnioną – oddalił.