Wyrok NSA, sygn. akt II GSK 797/09
Naczelny Sąd Administracyjny
Data orzeczenia: 2010-09-23 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy: article: art 141 par 4, art 184
journal: Dz.U. 2002 nr 153 poz 1270
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

SENTENCJA

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Jan Bała Sędzia NSA Rafał Batorowicz Sędzia NSA Joanna Kabat - Rembelska (spr.) Protokolant Bogusław Piszko po rozpoznaniu w dniu 23 września 2010 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej E.T. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 4 czerwca 2009 r. sygn. akt VII SA/Wa 457/09 w sprawie ze skargi E.T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2009 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie wniosku o leczenie poza granicami kraju oddala skargę kasacyjną


UZASADNIENIE

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 4 czerwca 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 457/09 oddalił skargę E. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2009 r., nr [...] umarzającą postępowanie w sprawie wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju.

Sąd orzekał w następującym stanie sprawy:

W dniu [...] sierpnia 2008 r. do M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: M. Oddział Wojewódzki NFZ) wpłynął wniosek E. T. o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju. W części II i IIIa wniosku, jako ośrodek mający przeprowadzić zabieg operacyjny polegający na wykonaniu procedury - realloplastyki stawu biodrowego lewego wskazano [...]

M. Oddział Wojewódzki NFZ pismem z [...] sierpnia 2008 r. przekazał wspomniany wniosek do rozpatrzenia Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ).

Prezes NFZ pismem z [...] września 2008 r., zwrócił wniosek E. T.do M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ celem uzupełnienia części III a pkt 4b wniosku poprzez określenie przez lekarza prowadzącego dopuszczalnego czasu oczekiwania przez wnioskodawcę na wykonanie świadczenia, ustalonego zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 250, poz. 1884).

M. Oddział Wojewódzki NFZ pismem z [...] września 2008 r., zwrócił się do lekarza prowadzącego leczenie E. T. o uzupełnienie wniosku w części III a pkt 4b.

W odpowiedzi na powyższe pismo prof. dr hab. med. P. M. (lekarz prowadzący leczenie E. T.) wskazał, że we wniosku z [...] sierpnia 2008 r., nie określił dopuszczalnego czasu oczekiwania na zabieg, ponieważ NFZ nie określił takiego terminu.

Prezes NFZ decyzją z dnia [...] stycznia 2009 r. nr [...]- działając na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. w związku z art. 25 ust. 2 ustawy z 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027; dalej: ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej) oraz § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.; dalej: rozporządzenie w sprawie wniosku o leczenie) - umorzył postępowanie w sprawie wniosku E. T. o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju.

W uzasadnieniu podniósł, że zaniechanie wskazania dopuszczalnego czasu oczekiwania przez wnioskodawczynię na wykonanie świadczenia uniemożliwiało prawidłową ocenę wniosku. Zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczający świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661; dalej: rozporządzenie z 26 września 2005 r.), świadczeniodawca stosując kryteria medyczne kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej: "przypadek pilny" - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia; "przypadek stabilny" - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia z 26 września 2005 r. Jednocześnie zgodnie z § 3 powołanego rozporządzenia - świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny" Z uwagi na powyższe lekarz z Instytutu Reumatologii, pod którego opieką pozostawała E. T. uznając, iż długi czas oczekiwania może spowodować znaczne pogorszenie stanu zdrowia pacjentki, powinien dokonać przesunięcia pacjentki z listy oczekujących dla przypadków stabilnych na listę oczekujących dla przypadków pilnych i przeprowadzić zabieg realloplastyki stawu biodrowego w czasie wynikającym z zapisu na tę listę oczekujących.

Prezes NFZ zakwestionował także wskazany we wniosku czas oczekiwania na świadczenie wynikający z listy oczekujących (3 lata ). Wskazał, iż zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, świadczeniodawca zobowiązany jest do comiesięcznego przekazywania Oddziałowi Wojewódzkiemu Funduszu informacji zawierającej liczbę oczekujących i średni czas oczekiwania na zabieg. Powyższa informacja przekazana organowi przez Instytut Reumatologii została umieszczona na strome internetowej NFZ. Wynika z niej, według danych na wrzesień 2008 r., że w tej placówce średni czas oczekiwania (w dniach) na wykonanie świadczenia - rewizja po endoprotezoplastyce stawu biodrowego (świadczenie wnioskowane) wynosi w przypadku stabilnym 84 dni, natomiast w przypadku pilnym 28 dni.

W ocenie organu, wskazane mankamenty wniosku uniemożliwiały podjęcie decyzji. Wnioskodawczyni przed rozpatrzeniem wniosku poddała się leczeniu operacyjnemu - realloplastyce stawu biodrowego lewego, podczas pobytu stacjonarnego w [...], w okresie od [...] września 2008 r. do [...] października 2008 r. Informacja o przeprowadzeniu leczenia została przesłana drogą elektroniczną do M. Oddziału Wojewódzkiego NFZ w dniu [...] grudnia 2008 r. oraz w dniu [...] grudnia 2008 r. Przeprowadzenie leczenia objętego wnioskiem przed uzyskaniem w tym przedmiocie zgody Prezesa NFZ, o której mowa w art. 25 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oznacza, że przestał istnieć przedmiot postępowania.

Wojewódzki Sąd Administracyjny uzasadniając oddalenie skargi E. T. podniósł, że wobec wykonania zabiegu operacyjnego należy zgodzić się ze stanowiskiem organu o bezprzedmiotowości postępowania w sprawie wyrażenia zgody na jego przeprowadzenie. Zdaniem Sądu pierwszej instancji, poddanie się przez skarżącą zabiegowi operacyjnemu jest niesporne, gdyż skarżąca potwierdziła tę okoliczność na rozprawie.

W ocenie WSA, za nietrafne należało uznać stanowisko skarżącej, że z uwagi na przewlekłość postępowania prowadzonego przez Prezesa NFZ nie mogło ono stać się bezprzedmiotowe. Odnosząc się do kwestii przewlekłości postępowania Sąd pierwszej instancji stwierdził, że wniosek o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju zawierał braki formalne. Sąd wskazał, że na Oddziale Funduszu spoczywa obowiązek weryfikacji wniosku z punktu widzenia jego kompletności i zgodności z obowiązującym w tym zakresie przepisami prawa, a w przypadku złożenia niekompletnego wniosku, podjęcie określonych działań celem jego uzupełnienia. Obowiązujące regulacje nie upoważniały natomiast Prezesa NFZ do zwrotu wniosku. Sąd podkreślił, że przekazanie wniosku do Prezesa NFZ zamknęło drogę do jego uzupełnienia, gdyż był on zobowiązany do wydania decyzji w sprawie wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju w terminie 5 dni roboczych od dnia doręczenia wniosku wraz z niezbędnymi dokumentami. Przed wydaniem decyzji Prezes NFZ może jedynie zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub opinii innych osób lub podmiotów posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia. Zdaniem Sądu pierwszej instancji, przekazanie przez Oddział Funduszu wniosku zawierającego braki formalne, a więc nieprawidłowo zweryfikowanego uniemożliwia Prezesowi NFZ jego analizę, a w konsekwencji podjęcie decyzji, o której mowa w § 8 pkt 1 rozporządzenia w sprawie wniosku o leczenie.

W konkluzji WSA stwierdził, że wszystkie wskazane okoliczności nie mają wpływu na treść rozstrzygnięcia, bowiem jak prawidłowo przyjął organ, postępowanie w sprawie wydania lub odmowy wydania zgody na leczenie poza granicami kraju przez skarżącą stało się bezprzedmiotowe wobec przeprowadzenia leczenia przez E. T. w niemieckiej klinice. Zgoda Prezesa NFZ na leczenie poza granicami kraju dotyczyć może wyłącznie przyszłego nie zrealizowanego leczenia i jednocześnie warunkuje jego finansowanie ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.

E. T. w skardze kasacyjnej domagała się uchylenia zaskarżonego wyroku w całości i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzuciła naruszenie prawa procesowego tj. art. 141 § 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r., - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U Nr 153, poz. 1270 ze zm.; dalej: p.p.s.a.), które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy polegające na 1) wadliwym uzasadnieniu wyroku, w taki sposób, że Sąd pierwszej instancji dokonał ustaleń, które nie były przedmiotem rozstrzygnięcia i które z kolei mogą mieć istotne znaczenie w ewentualnym sporze cywilnym; 2) wadliwym uzasadnieniu wyroku, w taki sposób, że Sąd pierwszej instancji nie rozstrzygnął wszystkich zarzutów wskazanych w skardze na decyzję Prezesa NFZ z dnia [...] stycznia 2009 r. oraz nie wyjaśnił podstawy prawnej rozstrzygnięcia.

W uzasadnieniu skarżąca podniosła, że Sąd pierwszej instancji za zasadne uznał stanowisko Prezesa NFZ, z którego wynikało, że przekazany mu wniosek zawierał braki formalne. W uzasadnieniu jedynie tym wątkiem sprawy WSA zajął się w całości. Tymczasem w ocenie skarżącej przewlekłość postępowania nie powinna być w ogóle przedmiotem rozstrzygnięcia, gdyż Sąd kontrolował jedynie decyzje Prezesa NFZ o umorzeniu postępowania w przedmiocie zgody na leczenie operacyjne poza granicami kraju. Skarżąca podkreśliła, że Sąd pierwszej instancji pośrednio orzekł w zakresie, w którym potencjalnie będzie dopiero rozstrzygał sąd powszechny w przyszłym pozwie cywilnym.

Zdaniem strony wnoszącej skargę kasacyjną, z treści uzasadnienia powinno wynikać, że Sąd przeanalizował wszystkie zarzuty skargi, konfrontując je z ustaleniami poczynionymi przez organy prowadzące postępowanie i z materiałem dowodowym sprawy. Przedstawienie stanowiska Sądu nie może przybierać formy ogólnikowej aprobaty ustaleń i poglądów organów, zwłaszcza w sytuacji, gdy są one kwestionowane przez stronę skarżącą. Podzielając poglądy organów, Sąd powinien poddać je uprzedniej analizie i wyjaśnić, z jakich powodów uznał je za prawidłowe w odniesieniu do kwestii spornych zawartych w skardze. Według skarżącej w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku WSA nie odniósł się do wszystkich zarzutów skargi oraz nie wyjaśnił podstawy prawnej rozstrzygnięcia.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

W rozpoznawanej sprawie skarga kasacyjna została oparta wyłącznie na podstawie kasacyjnej wymienionej w art. 174 pkt 2 p.p.s.a. Uwzględnienie skargi kasacyjnej z powodu naruszenia przepisów postępowania jest możliwe tylko wówczas, gdy zarzucane naruszenie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, chybiony jest zarzut naruszenia art. 141 § 4 zdanie 1 p.p.s.a poprzez dokonanie przez Sąd pierwszej instancji ustaleń, które nie były przedmiotem rozstrzygnięcia Prezesa NFZ oraz zaniechanie rozważenia wszystkich zarzutów podniesionych w skardze i wyjaśnienia podstawy prawnej rozstrzygnięcia.

Na wstępie podkreślenia wymaga, że wadliwość uzasadnienia wyroku może stanowić przedmiot skutecznego zarzutu kasacyjnego wtedy, gdy uzasadnienie jest sporządzone w taki sposób, że niemożliwa jest kontrola instancyjna zaskarżonego wyroku. W takim bowiem przypadku wadliwość uzasadnienia wyroku może być uznana za naruszenie przepisów mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, uzasadnienie zaskarżonego wyroku jest skonstruowane w sposób pozwalający na jego ocenę w postępowaniu kasacyjnym. W uzasadnieniu Sąd I instancji przedstawił bowiem opis tego, co działo się w sprawie w postępowaniu administracyjnym oraz przedstawił stan faktyczny przyjęty za podstawę wyroku, wskazując z jakich przyczyn i na jakiej podstawie uznał stanowisko Prezesa NFZ za słuszne.

Jeżeli chodzi o naruszenie art. 141 § 4 poprzez dokonanie przez WSA ustaleń, które nie były przedmiotem rozstrzygnięcia zauważyć należy, że Sąd pierwszej instancji nie dokonał w sprawie własnych ustaleń. Kwestionowana przez skarżącą część uzasadnienia zaskarżonego wyroku odnosząca się do braków wniosku o przeprowadzenie leczenia poza granicami kraju w istocie nie pozostaje w ścisłym związku z treścią rozstrzygnięcia Prezesa NFZ. Należy jednak zauważyć, że problem kompletności wniosku wszczynającego postępowanie w sprawie był rozważany przez Sąd pierwszej instancji w kontekście podniesionego w skardze zarzutu nie wydania decyzji w terminie. Wojewódzki Sąd Administracyjny miał obowiązek odnieść się do tego zarzutu i stanowisko wyrażone w tym zakresie nie może być traktowane jako wypowiedź w kwestii nie będącej przedmiotem rozstrzygnięcia organu. Dodać jednocześnie należy, że skarżąca nie zakwestionowała merytorycznej poprawności przyjętego przez WSA stanowiska.

Według skarżącej, WSA nie odniósł się w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku do zarzutów skargi dotyczących naruszenia: 1) art. 75 k.p.a. poprzez przyjęcie dowodu z "informacji elektronicznej", 2) art. 75 k.p.a. w związku z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty przez przyjęcie dowodu sprzecznego z prawem, 3) art. 77 k.p.a. przez naruszenie zasady prawdy obiektywnej w ten sposób, iż organ zaniechał zebrania wyczerpującego materiału dowodowego, 4) § 8 ust. 1 rozporządzenia w sprawie wniosku o leczenie przez nie wydanie decyzji w zakreślonym w tym rozporządzeniu terminie. Jeżeli chodzi o ten ostatnio wskazany zarzut skargi to jak już wspomniano WSA odniósł się do tej kwestii, co stanowiło zresztą podstawę zarzutu skargi kasacyjnej omówionego na wstępie. Jeżeli natomiast chodzi o nie rozważenie przez Sąd I instancji zarzutów, które dotyczyły wad postępowania administracyjnego w zakresie gromadzenia materiału dowodowego to należy stwierdzić, że istotnie WSA w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku nie wypowiedział się w tej kwestii. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, wspomniane uchybienie nie miało jednak istotnego wpływu na wynik sprawy. Należy bowiem zauważyć, że kwestia przeprowadzenia przez skarżącą leczenia poza granicami kraju przed wydaniem przez Prezesa NFZ decyzji nie była sporna. Skarżąca przyznała, że leczenie operacyjne w niemieckiej klinice zostało przeprowadzone. W związku z tym Sąd pierwszej instancji słusznie podzielił pogląd Prezesa NFZ o wystąpieniu przesłanki umorzenia postępowania (brak przedmiotu sprawy), a w konsekwencji prawidłowo ocenił legalność zaskarżonej decyzji. Ewentualne wady postępowania administracyjnego, zaistniałe przy ustalaniu okoliczności przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju, nie mogły zatem mieć istotnego wpływu na wynik sprawy administracyjnej, a w efekcie prowadzić do uwzględnienia skargi.

Dodać także należy, że zgodnie z art. 184 p.p.s.a. in fine Naczelny Sąd Administracyjny oddala skargę kasacyjną także wówczas, gdy zaskarżone orzeczenie mimo błędnego uzasadnienia odpowiada prawu. Oznacza to, że nie każda wada uzasadnienia zaskarżonego wyroku musi prowadzić do uwzględnienia skargi kasacyjnej. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, w rozpoznawanej sprawie, uchybienie polegające na zaniechaniu odniesienia się w uzasadnieniu wyroku do wszystkich zarzutów skargi, takiego skutku nie powoduje, gdyż jak wspomniano nie miało ono istotnego wpływu na wynik sprawy.

Naczelny Sąd Administracyjny nie podziela poglądu skarżącej, że WSA nie wyjaśnił podstawy prawnej rozstrzygnięcia. Sąd I instancji wskazał z jakich przyczyn uznał decyzję Prezesa NFZ o umorzeniu postępowania za zgodną z prawem. Należy dodać, że także w tym wypadku skarżąca nie zakwestionowała merytorycznej trafności stanowiska WSA.

Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., oddalił skargę kasacyjną jako pozbawioną usprawiedliwionych podstaw.