Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2950/22
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2023-01-25 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art. 145 ust.1 pkt.1 lit.a
journal: Dz.U. 2022 poz 329
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Sławomir Kozik, Sędziowie sędzia WSA Barbara Kołodziejczak-Osetek, sędzia WSA Grażyna Śliwińska (spr.), Protokolant st. ref. Bartłomiej Grzybowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 stycznia 2023 r. sprawy ze skargi S. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 września 2022 r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję, 2. umarza postępowanie administracyjne.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją z 29 września 2022 r. nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ"), działając na podstawie art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach"), ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załącznik do decyzji, udzielonych S.F.(dalej: "Strona", "Skarżący"), w dniach 2019-04-23, 2019-04-24, 2019-04-25 oraz 2019-04-26 w wysokości 1 777,00 zł i zobowiązał Stronę do ich zapłaty w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności.

W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że w wyniku weryfikacji ubezpieczonych prowadzonej przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "MOW NFZ") ustalono, że celem wykazania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej Strona złożyła świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej co odpowiadało regulacji art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach. Z informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że w dniach 2019-04-23, 2019-04-24, 2019-04-25 oraz 2019-04-26 Strona nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Organ dodał, że zawiadomiona o wszczęciu postępowania administracyjnego w przedmiotowej sprawie i pouczona o możliwości składania wyjaśnień i dowodów na ich poparcie, Strona nie przedstawiła żadnych wyjaśnień ani dowodów potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach 2019-04-23, 2019-04-24, 2019-04-25 oraz 2019-04-26.

Organ stwierdził, że w świetle zgromadzonego materiału dowodowego i obowiązujących przepisów prawa należy uznać, że świadczenia zdrowotne wskazane w załączniku do decyzji, udzielone Stronie w dniach 2019-04-23, 2019-04-24, 2019-04-25 oraz 2019-04-26 zostały udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w związku z tym Strona jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń. Organ wskazał również, że Strona, zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735, z późn. zm., dalej: "K.p.a."), została poinformowana o możliwości wypowiedzenia się, co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań.

W skardze z 17 października 2022 r., do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zaskarżając decyzję Prezesa NFZ z 29 września 2022 r. Skarżący podniósł, że w związku ze stanem zdrowia, który znacznie się pogorszył po wypadku jaki Skarżący poniósł podczas wykonywania pracy Skarżący otrzymał skierowanie do szpitala. Natomiast Jego pracodawca zwolnił Skarżącego jeszcze tego samego dnia. W dodatku okazało się, że składki jakie za Skarżącego odprowadzał nie upoważniają Skarżącego do wypłaty.

Wiedząc, że Skarżący musi zgłosić się do szpitala, udał się do ZUS-u z prośbą o radę co w takim przypadku zrobić, żeby skorzystać z pomocy lekarskiej na Narodowy Fundusz Zdrowia. Skarżący wyjaśnił, że otrzymał informację, że może złożyć wniosek o zasiłek/świadczenie rehabilitacyjne, co Skarżący uczynił.

Skarżący wyjaśnił, że w dniu, w którym udał się na izbę przyjęć był przekonany, że ma prawo do korzystania z pomocy lekarzy, że zaświadczenia, które otrzymał z ZUS upoważniają Skarżącego do tego. Skarżący dodał, że gdybym wiedział ze nie jest to prawda nie poszedłbym do szpitala gdyż po prostu nie stać Go było na pokrycie takich kosztów tym bardziej, że stracił pracę.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sąd stwierdza, że skarga zasługuje na uwzględnienie.

W niniejszej sprawie Prezes NFZ stwierdził, że Skarżący w okresie od 23 do 26 kwietnia 2019 r., nie figurował jako osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w związku z czym nie był uprawniony do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. W konsekwencji organ orzekł o obowiązku zapłaty przez Skarżącego kosztów w wysokości 1 777,00 zł, udzielonych w tych dniach świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załączniku do zaskarżonej decyzji.

Zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Świadczenia opieki zdrowotnej wymienione w załączniku do zaskarżonej decyzji zostały udzielone Skarżącemu na podstawie złożonego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Skarżący w skardze podniósł, że składając oświadczenie w zakresie przysługującego jemu prawa do świadczeń zdrowotnych był pewny, iż te świadczenia jemu przysługują, jak bowiem wyjaśnił, w związku ze zwolnieniem przez pracodawcę z pracy oraz koniecznością udania się do szpitala, Skarżący zwrócił się do ZUS-u z prośbą o radę co w takim przypadku zrobić, żeby skorzystać z pomocy lekarskiej na Narodowy Fundusz Zdrowia. Skarżący wyjaśnił, że otrzymał informację, że może złożyć wniosek o zasiłek/świadczenie rehabilitacyjne, co Skarżący uczynił. Skarżący wyjaśnił, że w dniu, w którym udał się na izbę przyjęć był przekonany, że ma prawo do korzystania z pomocy lekarzy, że upoważniają go do tego zaświadczenia, które otrzymał z ZUS.

Jest to istotna okoliczność w niniejszej sprawie ponieważ jak wynika z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, obowiązku, o którym mowa w ust. 16 – obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej udzielonego pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej – nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Należy w tym miejscu zauważyć, że w świetle art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach, postępowanie w sprawie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 tej ustawy, jest jednoinstancyjne. W niniejszej sprawie zawiadomienie Skarżącego o wszczęciu przez Prezesa NFZ przedmiotowego postępowania nastąpiło w trybie art. 44 K.p.a. Skarżący w związku z tym nie miał możliwości wykazania swojego stanowiska w sprawie, a organ uznał, że posiadane przez niego informacje są wystarczające do podjęcia zaskarżonego rozstrzygnięcie i nie badał czy istnieją w niniejszej sprawie okoliczności faktyczne uzasadniające zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W konsekwencji tego Sąd rozpoznając skargę od decyzji Prezesa NFZ z 29 września 2022 r., nie dysponował w tym zakresie żadnym materiałem dowodowym zgromadzonym przez organ.

W tej sytuacji, Sąd dał wiarą przytoczonej powyżej argumentacji Skarżącego zawartej w skardze, powtórzonej podczas rozprawy 25 stycznia 2023 r., o przekonaniu Skarżącego, że w świetle informacji uzyskanych w ZUS i złożenia wniosku o zasiłek/świadczenie rehabilitacyjne, był on uprawniony do świadczeń lekarskich w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

W świetle powyższego Sąd stwierdza, że Prezes NFZ, wydając zaskarżoną decyzję, naruszył art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach poprzez jego niezastosowanie w sprawie.

Biorąc powyższe pod uwagę, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329), orzekł jak w pkt 1 sentencji wyroku. Jako że prowadzenie dalszego postępowania administracyjnego byłoby w przedmiotowej sprawie zbędne, Sąd na podstawie art. 145 § 3 tej ustawy, umorzył postępowanie administracyjne w sprawie w punkcie 2 sentencji wyroku.

Skarżący nie był reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, a wpis sądowy nie został w sprawie uiszczony, z uwagi na zwolnienie ustawowe przewidziane w art. 239 § 1 pkt 1 lit. e ww. ustawy. W uchwale Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 maja 2016 r. sygn. akt II GPS 2/15 wskazano, że przez sprawę z zakresu ubezpieczeń społecznych należy rozumieć także sprawę z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych.