Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 2056/11
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2012-01-12 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Inne
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji
Powołane przepisy: article: art. 9 ust. 1, art. 23, art. 26 ust. 3 pkt 1 i ust. 4
journal: Dz.U. 1997 nr 28 poz 153
law: Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.
article: art. 29 ust. 3 pkt 1, ust. 5 i 6, art. 34 ust. 1, art. 195 pkt 1, art. 198
journal: Dz.U. 2003 nr 45 poz 391
law: Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.
article: art. 26 ust. 6a, 6b, 7
journal: Dz.U. 2009 nr 205 poz 1585
law: Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych - tekst jednolity.
article: art. 77 par. 2
journal: Dz.U. 1964 nr 16 poz 93
law: Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny.
article: art. 7, art. 77, art. 107 par. 3
journal: Dz.U. 2000 nr 98 poz 1071
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Jolanta Królikowska-Przewłoka Sędzia WSA Grażyna Śliwińska Protokolant st. sekr. sąd. Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 stycznia 2012 r. sprawy ze skargi B. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2011 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia podlegania obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego 1. uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2011 r.; 2. stwierdza, że uchylone decyzje nie podlegają wykonaniu.


UZASADNIENIE

Decyzją Nr [...] z dnia [...] sierpnia 2011 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej nazywany także: Prezes NFZ), po rozpatrzeniu odwołania B. J., utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Dyrektor [...]OWNFZ) Nr [...] z dnia [...] czerwca 2011 r. stwierdzającą, że B. J. (dalej: skarżący) w okresie od dnia [...] lutego 1999 r. do dnia [...] kwietnia 1999 r. podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu jako osoba ubezpieczająca się dobrowolnie.

Do wydania powyższej decyzji doszło na podstawie następujących ustaleń:

Zakład Ubezpieczeń Społecznych [...] Oddział w W. pismem z dnia [...] maja 2011 r., znak [...]wystąpił do Dyrektora [...]OWNFZ o wydanie decyzji ustalającej okres podlegania przez B. J. dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), dalej: "ustawa o świadczeniach".

Dyrektor [...]OWNFZ pismem z dnia [...] maja 2011 r. poinformował B. J. o wszczętym postępowaniu oraz wskazał siedmiodniowy termin na zgłoszenie uwag, wniosków oraz wypowiedzenie się co do zebranych dowodów.

Pismem z dnia [...] czerwca 2011 r. skarżący przedstawił stanowisko, iż składki opłaca na ubezpieczenie zdrowotne opłaca od 1999 r. do chwili obecnej.

Dyrektor [...]OWNFZ powołaną decyzją z dnia [...] czerwca 2011 r. stwierdził, że B. J. podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu jako osoba ubezpieczająca się dobrowolnie w okresie od [...] lutego 1999 r. do dnia [...] kwietnia 1999 r. Jako podstawę prawną powołał art. 107 ust. 5 pkt 16 i art. 109 ust. 1 i 4 ustawy o świadczeniach oraz art. 9 ust. 1 i 3, art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.), dalej: "u.p.u.z.". B. J. jako osoba nie podlegająca obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu zawarł z [...] Regionalną Kasą Chorych umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego nr [...], na mocy której został objęty dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym od dnia [...] lutego 1999 r. Zgodnie z § 7 ust. 3 umowy oraz art. 26 ust. 1 u.p.u.z. składkę powinien opłacać za każdy miesiąc kalendarzowy w terminie do 15 dnia każdego następnego miesiąca. Tymczasem skarżący zapłacił składkę za marzec 1999 r. w dniu [...] kwietnia 1999 r. Skoro składka za marzec 1999 r. nie wpłynęła w wymaganym terminie czyli do [...] kwietnia 1999 r., to umowa uległa rozwiązaniu z upływem [...] kwietnia 1999 r. Z tą datą skarżący przestał podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu. Skarżący opłaca składki od lutego 1999 r. do chwili obecnej.

Od decyzji tej B. J. wniósł odwołanie do Prezesa NFZ w dniu [...] lipca 2011 r.

Prezes NFZ wspomnianą decyzją z dnia [...] sierpnia 2011 r. utrzymał w mocy zaskarżone rozstrzygnięcie. Organ odwoławczy wskazał, że na mocy art. 9 ust. 1 u.p.u.z. (obowiązującej do dnia [...] marca 2003 r.) osoba nie wymieniona w art. 8 tej ustawy mogła się dobrowolnie ubezpieczyć na podstawie pisemnego wniosku złożonego w kasie chorych. Zgodnie z art. 9 ust. 3 u.p.u.z. (w brzmieniu obowiązujących do dnia 26 września 2001 r.) osoba taka była obejmowana ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem określonym w umowie. Natomiast przestawała być tym ubezpieczeniem objęta z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie. Przepis art. 9 ust. 3 u.p.u.z. został znowelizowany od dnia 27 września 2001 r. na mocy art. 1 pkt 7 lit. b) ustawy z dnia 20 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 88, poz. 961 z późn. zm.), dalej: "ustawa z 20.07.2001 r.". Skarżący zawarł umowę dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego na czas nieokreślony. Zgodnie z § 7 pkt 3 umowy składkę na ubezpieczenie zdrowotne należało opłacać za każdy miesiąc kalendarzowy w terminie do 15 dnia każdego następnego miesiąca. Nieopłacenie składko w obowiązującym terminie, w myśl § 9 umowy, powodował rozwiązanie umowy ze skutkiem natychmiastowym.

Z zapisów w Kompleksowym Systemie Informatycznym ZUS wynikało, że B. J. zapłacił składkę za marzec 1999 r. w dniu [...] kwietnia 1999 r. Zatem umowa dobrowolnego ubezpieczenia uległa rozwiązaniu z dniem [...] kwietnia 1999 r. Z tym też dniem skarżący przestał podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Od decyzji tej B. J. złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. W ocenie skarżącego organ nie odniósł się merytorycznie do argumentów przedstawionych w odwołaniu. Skarżący podkreślił, że nieprzerwanie od 1999 r. do chwili obecnej wpłaca należne składki i nie może ponosić odpowiedzialności za niedoskonałości systemu informatycznego ZUS przy rejestracji wpłaconych składek. Co do opóźnienia w zapłacie składki za marzec 1999 r. przyznał, że nastąpiło czterodniowe opóźnienie w jej uiszczeniu spowodowane komplikacjami zdrowotnymi skarżącego. Jednocześnie zaległość nie przekraczała równowartości miesięcznej składki. Wobec tego zaskarżona decyzja powinna zostać uchylona.

Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga B. J. zasługuje na uwzględnienie.

Podstawą podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu przez skarżącego była umowa nr [...] zawarta między wnioskodawcą a [...] Regionalną Kasą Chorych z siedzibą w W. w dniu [...] lutego 1999 r. (kopia umowy w aktach adm.). Owszem, w § 4 ust. 1 umowy zapisano, że ubezpieczający przestaje być objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w terminie określonym w § 7 ust. 2 tej umowy (powinno być w § 7 ust. 3) czyli w terminie do 15 dnia następnego miesiąca. Jednocześnie w § 9 umowy zawarto, że umowa zostaje rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym w przypadku nieopłacenia składki w obowiązującym terminie. W sprawach nieuregulowanych omawiana umową zastosowanie miały przepisy Kodeksu cywilnego (§ 10 umowy).

Podstawę prawną zawarcia takiej umowy zawierał art. 9 ust. 1 u.p.u.z., mówiący, że osoba nie wymieniona w art. 8 (wymieniającym przypadki obowiązkowego podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu) może ubezpieczać się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Kasie Chorych. Przepis art. 9 u.p.u.z. w ust. 3 wskazywał kiedy osoba przestawała być objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, to jest z dniem rozwiązania umowy lub nieopłacenia składki w obowiązującym terminie. Ten ostatni przepis został znowelizowany ustawą z 20.07.2001 r., na mocy której osoba przestawała być objęta dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem rozwiązania umowy lub po upływie 30 dni nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek, chyba że zaległość nie przekraczała równowartości miesięcznej kwoty składki.

W myśl art. 23 w zw. z art. 26 ust. 3 pkt 1 u.p.u.z. ubezpieczony przekazywał składki na ubezpieczenie zdrowotne do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Jednakże na mocy art. 26 ust. 4 u.p.u.z. ZUS miał obowiązek niezwłocznie, nie później niż w ciągu trzech dni roboczych od dnia wpływu składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz dokumentów umożliwiających rozdzielenie składek na poszczególne kasy chorych przekazać pobrane składki na ubezpieczenie zdrowotne wraz z pobranymi odsetkami za zwłokę do właściwej kasy chorych. Przy tym, zgodnie z

art. 26 ust. 5 u.p.u.z. kasa chorych była uprawniona do nieodpłatnego dostępu do informacji o ubezpieczonym i opłacanej przez niego składce, w zakresie niezbędnym do realizacji ubezpieczenia zdrowotnego, znajdujących się w ZUS.

Ustawą z 20.07.2001 r. został dodany art. 26 ust. 4b u.p.u.z., który zobowiązywał ZUS do przekazywania do kas chorych i ministra właściwego do spraw zdrowia szczegółowych informacji (określonych przez art. 141a ust. 2 pkt 1-6) o ubezpieczonych i przekazanych za nich składkach na ubezpieczenie zdrowotne i odsetkach za zwłokę, nie później niż w ciągu 15 dni roboczych od dnia wpływu składek i odsetek oraz dokumentów umożliwiających rozdzielenie składek na poszczególnych ubezpieczonych.

Na mocy art. 195 pkt 1, art. 198 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.), obowiązującej od dnia 1 kwietnia 2003 r. do dnia 30 września 2004r. Narodowy Fundusz Zdrowia przejął zadania kas chorych. Według obowiązującej od 1 października 2004 r. ustawy o świadczeniach (jej art. 252) Narodowy Fundusz Zdrowia przejął kompetencje NFZ powołanego ustawą o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Zasady uiszczania składek na ubezpieczenie zdrowotne i przekazywania informacji o ubezpieczonych pozostały takie same, to jest wpłacane są do ZUS, który przekazuje je do NFZ wraz z danymi o ubezpieczonych (art. 29 ust. 3 pkt 1, ust. 5 i 6 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, art. 86 ust. 6 i 7 ustawy o świadczeniach).

Omówienie to jest istotne, gdyż NFZ, dysponując kompletną dokumentacją, powinien mieć rozeznanie co do mocy obowiązującej umów o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne.

Nadto do dnia 26 września 2001 r. to kasy chorych zwracały nienależnie pobraną składkę (art. 29 ust. 1 u.p.u.z.), a od dnia 27 września 2001 r. zwrot nadpłaconej składki następuje na zasadach określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych (art. 29 ust. 1 u.p.u.z. w brzmieniu nadanym ustawą z 20.07.2001 r., art. 34 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, art. 94 ust. 1 ustawy o świadczeniach). Oznacza to, że według art. 26 ust. 6a, 6b, 7 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 z późn. zm.) zwrotu nadpłaconych składek dokonuje ZUS, po zawiadomieniu płatnika o nadpłaconych składkach.

Organ nie wskazał, aby którykolwiek z wyżej powołanych podmiotów: Narodowy Fundusz Zdrowia bądź jego poprzednik prawny – kasa chorych, bądź ZUS powiadomiły skarżącego, że nienależnie opłaca składki, nie mówiąc, że NFZ, a wcześniej kasa chorych powinni zawiadomić go o ewentualnym wygaśnięciu umowy.

Obowiązek taki wynikał także z postanowień umowy nr [...] zawartej między stronami. Skoro na mocy § 10 tej umowy w sprawach nieuregulowanych mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego, to zgodnie z art. 77 § 2 k.c. jeżeli umowa została zawarta w formie pisemnej, jej rozwiązanie za zgodą obu stron, jak również odstąpienie od niej albo jej wypowiedzenie powinno być stwierdzone pismem.

Skarżący zaś twierdzi, ze do chwili obecnej wpłaca składki z tytułu omawianej umowy nr [...]. Organ zaś nie przedstawił dowodu poinformowania skarżącego o rozwiązaniu umowy, zwłaszcza że skarżący oświadczył, iż nieprzerwanie korzystał ze świadczeń finansowanych przez NFZ. Takie stanowisko organu i ZUS wskazywałoby, że mimo wpłacenia składki za marzec 1999 r. w dniu [...] kwietnia 1999 r. czyli z naruszeniem § 7 ust. 3 umowy, umowa ze skarżącym była kontynuowana.

Jest to również istotne, gdyż do [...] lipca 2011 r. obowiązywał 5 - letni okres dochodzenia zwrotu nienależnie opłaconych składek od daty ich opłacenia. Na mocy art. 3 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 138, poz. 808) okres dochodzenia zwrotu nienależnie opłaconych składek został wydłużony do 10 lat.

Przyjmując stanowisko organu, skarżący powziąłby dopiero po kilku latach (w 2011 r.) wiadomość, że nie podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu, a przy tym jednocześnie część jego składek nie podlegałaby zwrotowi jako przedawnione (co do charakteru przedawnienia nienależnie pobieranych przez ZUS należności składkowych wypowiedział się Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 26 maja 2010r., sygn. akt P 29/08, LEX nr 578127, co można także odnieść do charakteru składek na ubezpieczenie zdrowotne, należących do sfery zabezpieczenia społecznego). Charakter negatywnych skutków byłby nieproporcjonalny przy porównaniu zachowania skarżącego i braku reakcji organu na opóźnienie w zapłaceniu składki. Wobec tego zachowanie organu należało uznać jako milczącą zgodę na kontynuowanie umowy dobrowolnego ubezpieczenia ze skarżącym, chyba że posiada dokumenty informujące skarżącego o rozwiązaniu umowy.

Ponadto skarżący podnosił, że składki z tytułu ubezpieczenia opłaca regularnie do chwili obecnej. Zatem organ powinien zobowiązać skarżącego do przedstawienia dowodów na poparcie twierdzeń, skoro z informacji Kompleksowego Systemu Informatycznego ZUS wynika, że składki nie były płacone regularnie i w należnej wielkości.

W tej sytuacji należało przyjąć, że organ nie wyjaśnił wszystkich istotnych okoliczności w sprawie, co znalazło odzwierciedlenie w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, czym naruszył art. 7, art. 77 i art. 107 § 3 k.p.a. Równocześnie nie wziął pod uwagę wszystkich mających zastosowanie przepisów w powiązaniu z zapisami umowy.

Wobec powyższego organ jednoznacznie ustali, za jaki okres zostały zapłacone przez skarżącego składki i czy skarżący był wcześniej pisemnie informowany o rozwiązaniu umowy. Przy ocenie prawidłowo ustalonego stanu faktycznego organ weźmie pod uwagę sposób poglądy Sądu co do zastosowanych przepisów prawa i skutków umowy nr [...].

Zważywszy na powyższe działając na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy z 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w zw. z art. 7, 77 § i 107 § 3 k.p.a. Sąd orzekł jak w sentencji wyroku. Rozstrzygnięcie w kwestii wykonalności decyzji zostało wydane na zasadzie art. 152 p.p.s.a.