Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 1033/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-09-19 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono decyzję I i II instancji

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska- Rzepecka, , Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Sędzia NSA Halina Kuśmirek (spr.), , Protokolant Marcin Grabowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 września 2006 r. sprawy ze skargi D. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy prawa do refundacji kosztów leczenia aparatem ortodontycznym I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.


UZASADNIENIE

Zaskarżoną decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2004 r. nr [...], po rozpoznaniu odwołania wniesionego w imieniu małoletniej D. K. utrzymano w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr [...] z dnia [...] lutego 2006 r. w przedmiocie ustalenia braku prawa do refundacji kosztów leczenia ortodontycznego ubezpieczonej D. K.

W uzasadnieniu decyzji organ administracyjny podniósł, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia [...] listopada 2004 r. w sprawie wykazów gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń, ubezpieczony w ramach ubezpieczenia zdrowotnego ma prawo do leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowani aparatu tzw. ruchomego do ukończenia 12 roku życia, natomiast kontrola wyników badań do ukończenia 13 roku życia. Rozporządzenie nie przewiduje możliwości refundacji leczenia ortodontycznego aparatem stałym.

W skardze na powyższą decyzję wniesionej w imieniu małoletniej D. K. wskazano, iż dalsze leczenie dziewczynki jest konieczne w celu umożliwienia wyprostowania prawie poprzecznie rosnących adoptowanych zębów. Rodziców dziecka mających jeszcze siedmioro innych dzieci nie stać na leczenie odpłatne. Tym samym proces leczenia zostanie przerwany, co ma zasadnicze znaczenie dla zdrowia i wyglądu dziecka.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, powtarzając argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie jednakże z odmiennych nieco powodów, aniżeli w niej podniesiono.

Na wstępie podnieść należy, iż Wojewódzki Sąd Administracyjny w pełni podziela pogląd prawny zaprezentowany w obu zaprezentowanych decyzjach. Na podstawie art. 31 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135 ze zm.) ubezpieczony ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Wykaz świadczeń zdrowotnych uznanych jako świadczenia gwarantowane i wykaz świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty przysługujących dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 roku życia stanowi załącznik numer 1 i 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r w sprawie wykazów gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. nr 261, poz. 2601). W wykazie tym brak leczenia ortodontycznego za pomocą aparatu stałego.

Ponadto nawet w przypadku leczenia ortodontycznego z zastosowaniem aparatu ruchomego przysługuje ono dzieciom do 12 roku życia, a jako kontynuacja leczenia do 13 roku życia.

Z powyższych przepisów wynika, iż D. K. nie kwalifikuje się do sfinansowania kosztów leczenia ortodontycznego tak z uwagi na wiek, jak i aparat ortodontyczny stały, konieczny przy jej leczeniu.

Jednakże w aktach sprawy znajduje się decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2005 r. nr [...], w której na podstawie art. 109 i 107 ust. 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ustalono że małoletnia D. K. ma prawo do leczenia ortodontycznego.

W uzasadnieniu tej decyzji stwierdzono, iż co prawda świadczenie we wskazanym zakresie ubezpieczonej nie przysługuje, jednakże ze względu na jej stan zdrowia istnieją wskazania medyczne do uzyskania wnioskowanego świadczenia.

Cytowana decyzja wydana została w identycznym stanie prawnym jaki występuje w kontrolowanych decyzjach, przy bardzo zbliżonych stanach faktycznych. Jedyna różnica polega na tym, że w dacie decyzji czyli w dniu [...] lutego 2005 r. D. K. była o rok młodsza i rozpoczynała dopiero leczenie ortodontyczne. Skoro zaś wówczas uznano, iż ze względu na stan zdrowia ubezpieczonej istnieją wskazania medyczne do uzyskania wnioskowanego świadczenia, niezrozumiała jest obecnie wydana decyzja odmowna, gdy istnieje koniczność kontynuacji wcześniej rozpoczętego leczenia.

Jeżeli zaś przyjąć, że decyzja z dnia [...] lutego 2005 r. ma charakter uznaniowy, bo na to wskazuje jej uzasadnienie, celowym byłoby rozważenie możliwości wydania ponownej decyzji pozytywnej o sfinansowaniu leczenia ortodontycznego, stanowiącego kontynuację poprzedniego leczenia tym bardziej, że wymieniona we wniosku kwota jest znacznie niższa, aniżeli przyznana w 2005 r.

Brak rozważenia powyższych kwestii, zdaniem Sądu, narusza przepis art. 7 i 77 kpa, co skutkować musiało uchyleniem obu zaskarżonych decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270 ze zm.).