Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VII SA/Wa 690/06
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2006-07-10 00:00:00+02:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Oddalono skargę

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska – Rzepecka (spr.), , Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Asesor WSA Grzegorz Czerwiński, , Protokolant Anna Mężyńska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 lipca 2006 r. sprawy ze skargi I. F. na decyzję Narodowego Funduszu Zdrowia [...] z dnia [...] września 2004 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leku skargę oddala


UZASADNIENIE

Decyzją z dnia [...] września 2004 r. Nr [...] Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] działając na podstawie art. 37, art. 55 - 59 w związku z art. 148 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o Powszechnym Ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. 45, poz. 391 z późn. zm.), po rozpatrzeniu wniosku w sprawie wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia lekiem Arava dla ubezpieczonej o nadanym numerze PESEL [...], odmówił refundacji kosztów leku Arava dla I. F. zam. ul. [...], W..

W uzasadnieniu swego rozstrzygnięcia organ wskazał, iż lek Arava jest zarejestrowany w Polsce, dostępny w aptece na receptę lekarską, o 100 % odpłatności dla pacjenta, nie umieszczony w Wykazach Leków Refundowanych Ministra Zdrowia. Mając na uwadze stan faktyczny i prawny istniejący w przedmiotowej sprawie organ stwierdził, iż brak jest podstaw do uwzględnienia wniosku I. F. w sprawie wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia lekiem Arava.

Odwołanie od w/w decyzji Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] z dnia 29 września 2004 r., do Sądu Okręgowego we W. Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych złożyła I. F..

Uzasadniając swoje odwołanie I. F. stwierdziła, iż nie zgadza się z w/w decyzją Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] oraz że od 1989 r. choruje na reumatoidalne zapalenie stawów i znajduje się pod opieką lekarzy Akademii Medycznej [...] Katedry i Kliniki Reumatologiczno – Rehabilitacyjnej i Chorób Wewnętrznych. Wskazała na aktywność procesu chorobowego, objawy choroby i jej skutki, a także przedstawiła przebieg leczenia choroby. Podniosła, że w trakcie procesu leczenia, z uwagi na wciąż postępującą chorobę i zachodzące zmiany radiologiczne, nastąpiła konieczność zmiany dotychczasowych leków na lek Arava. Podniosła także, że na zakup tego leku zmuszona jest miesięcznie wydawać około 500 zł, co przekracza jej możliwości finansowe. Decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] z dnia [...] września 2004 r. skarżąca I. F. zarzuciła arbitralność i naruszenie zasady solidarności społecznej wyrażonej w art. 4 pkt 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Ponadto stwierdziła, że uzasadnienie swego rozstrzygnięcia organ zawarł w jednym lakonicznym zdaniu, iż z przyczyn faktycznych i prawnych brak jest podstaw do uwzględnienia jej wniosku o refundację. Zdaniem skarżącej organ winien podać stan faktyczny, który uniemożliwił mu udzielenia jej pomocy, wskazać jakie kryteria i zasady obowiązują przy podejmowaniu decyzji w sprawie indywidualnego finansowania leków nie podlegających refundacji, a także wyjaśnić dlaczego uznano, że jej trudna sytuacja życiowa nie ma wpływu na rozstrzygnięcie o odmowie udzielenia refundacji.

W uzasadnieniu odwołania I. F. podniosła także, że zaskarżoną decyzję wydano w dniu 29 września 2004 r., na dwa dni przed wejściem nowej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210 poz. 2135).

W odpowiedzi na odwołanie I. F. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] wskazał, iż w świetle art. 148 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się między innymi sprawy dotyczące ustalenia prawa do świadczeń. W konkretnym przypadku skoro I. F. domagała się refundacji kosztów zakupu leku Arava należało ustalić, czy w świetle przepisów powołanej ustawy przysługuje jej prawo do bezpłatnego nabycia leków. Powołane w zaskarżonej decyzji przepisy art. 55-57 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia regulują kwestię zaopatrzenia ubezpieczonych w leki. Wynika z nich, że część leków jest wydawanych dla ubezpieczonych za pełną odpłatnością. Zgodnie z wykazem leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokością odpłatności za leki uzupełniające (Dz.U. 2003 Nr 195, poz. 1909), a także wykazem leków, które mogą być traktowane jako surowce farmaceutyczne, wysokość opłaty ryczałtowej za leki podstawowe i recepturowe, ilość leku recepturowego, którego dotyczy opłata ryczałtowa oraz sposobem obliczania kosztu sporządzania leku recepturowego (Dz.U. 2003 Nr 90 poz. 855) wydanymi na podstawie art. 57 ustawy, przedmiotowy lek jest wydawany za odpłatnością. Organ wskazał także, że tym samym rozstrzygając o roszczeniu wnioskodawcy w niniejszej sprawie miał uzasadnione podstawy do wydania decyzji odmownej. Ponadto organ stwierdził, że wskazane art. 37 i art. 55-57, a także przepisy wymienionej ustawy nie nakładały na Narodowy Fundusz Zdrowia obowiązku rozstrzygania o prawie do świadczeń zdrowotnych ze względu na sytuacje osobistą lub rodzinną wnioskodawcy. Dyrektor Oddziału nie miał więc możliwości orzekania ze względu na sytuację życiową przedstawianą przez I. F.. Zauważył, że Narodowy Fundusz Zdrowia mógłby wyrazić zgodę na refundację leku Arava, o ile w planie finansowym przeznaczona byłaby odpowiednia rezerwa. Jednakże przyznanie w takim przypadku refundacji nie wiązałoby się z uwzględnieniem roszczenia wnioskodawcy lecz sytuacji finansowej Funduszu, która nie podlega ocenie w trybie art. 148 w/w ustawy.

Sąd Okręgowy we W. IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych rozpoznając odwołanie I. F. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] z dnia [...] września 2004 r., na rozprawie w dniu 16 maja 2005 r. wysłuchał wnoszącej odwołanie oraz pełnomocnika organu oraz postanowił dopuścić dowód z opinii biegłych lekarzy: internisty i reumatologa na okoliczność, czy w przypadku stwierdzonych schorzeń u wnioskodawczyni jedynym skutecznym lekiem dającym gwarancję nie pogorszenia się stanu zdrowia jest lek o nazwie Arava, czy też inny lek a znajdujący się na liście leków refundowanych o tym samym działaniu co lek Arava i dającym takie same skutki w procesie leczenia wnioskodawczyni jak tenże lek.

W opinii lekarskiej z dnia 31 maja 2005 r. sporządzonej przez biegłych stwierdzono, że w podstawowym schorzeniu tj. reumatoidalnym zapaleniu stawów o małej aktywności - jakie stwierdzono u I. F. - jedynym skutecznym lekiem dającym gwarancję niepogorszenia się stanu zdrowia nie jest tylko lek o nazwie Arava, ale także inny lek znajdujący się na liście leków refundowanych, który ma to samo działanie co lek Arava.

W piśmie z dnia 13 czerwca 2005 r. I. F. odniosła się krytycznie do treści w/w opinii lekarskiej i załączyła opinię lekarską negującą tę opinię.

Postanowieniem z dnia [...] lipca 2005 r. wydanym na rozprawie, Sąd Okręgowy we W. IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych postanowił zwrócić się do Akademii Medycznej [...] o wydanie opinii na okoliczność czy w przypadku stwierdzonych schorzeń wnioskodawczyni jedynym skutecznym lekiem dającym gwarancję nie pogarszania się stanu zdrowia jest lek o nazwie Arava, czy też inny lek, a znajdujący się na liście leków refundowanych o tym samym działaniu co lek Arava i dającym takie same skutki w procesie leczenia wnioskodawczyni jak tenże lek.

W opinii sądowo – lekarskiej przygotowanej przez Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu [...] stwierdzono mi.n., że w przypadku I. F., pomimo intensywnego leczenia istnieje duża aktywność procesu chorobowego. W trakcie dotychczasowego leczenia wykorzystano wszelkie dostępne i znajdujące się na liście środków refundowanych leki modyfikujące przebieg choroby. Nie przyniosły one jednak poprawy stanu zdrowia, ani też nie pozwoliły na uzyskanie dłuższej remisji procesu chorobowego. Biegli stanęli na stanowisku, że u I. F. w świetle aktualnej wiedzy medycznej jedynym skutecznym i dającym największa szansę na niepogarszanie się stanu zdrowia lekiem jest lek Arava.

Postanowieniem z dnia 26 września 2005 r. Sąd Okręgowy we W. IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych postanowił uznać się niewłaściwym do rozpoznania sprawy I. F. i sprawę przekazać Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Bydgoszczy.

Postanowieniem z dnia 12 grudnia 2005 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy sygn. akt II SA/Bd 1000/05 przekazał sprawę Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie jako sądowi właściwemu do rozstrzygnięcia sprawy ze skargi I. F. na decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] z dnia [...] września 2004 r. Nr [...].

W uzasadnieniu w/w rozstrzygnięcia Wojewódzki Sąd Administracyjny w Bydgoszczy stwierdził, mi.n., że zgodnie z art. 13 § 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153 poz. 1270. z późn. zm.), do rozpoznania sprawy właściwy jest ten wojewódzki sąd administracyjny, na którego obszarze właściwości ma siedzibę organ administracji publicznej, którego działalność została zaskarżona.

Niniejsza sprawa dotyczy działania Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie tj. na obszarze właściwości Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. - § 1 pkt 13 rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 25 kwietnia 2003 r. w sprawie utworzenia wojewódzkich sądów administracyjnych oraz ustalenia ich siedzib i obszarów właściwości (Dz.U. Nr 72, poz. 652 z późn. zm.).

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje:

Skarga nie jest zasadna.

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. 2002 Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).

W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły, wobec czego skarga nie mogła być uwzględniona.

Zgodzić się trzeba, z argumentacją skarżącej I. F. zawartą w odwołaniu od Decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] z dnia [...] września 2004 r., iż uzasadnienie tej decyzji jest dość lakoniczne. Jednakże stwierdzić należy, że uchybienie to nie jest podstawą do uchylenia tej decyzji, stwierdzenia jej nieważności, czy też stwierdzenia przez Sąd wydania kontrolowanej decyzji z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 ppsa).

Zgodnie z art. 148 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się między innymi sprawy dotyczące ustalenia prawa do świadczeń.

Stwierdzić trzeba, iż w przedmiotowej sprawie I. F. domagała się refundacji kosztów zakupu leku Arava, dlatego też właściwy organ zobowiązany był ustalić, czy w świetle przepisów w/w ustawy I. F. przysługiwało prawo do bezpłatnego nabycia leku Arava.

Organ administracji publicznej rozstrzygający w przedmiotowej sprawie argumentując swą decyzję zasadnie powołał przepisy art. 55 - 57 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, które regulują kwestię zaopatrzenia ubezpieczonych w leki i z których wynika, iż niektóre z leków zarejestrowanych w Polsce wydawane są dla ubezpieczonych za częściową odpłatnością, inne zaś wydawane są ubezpieczonym za pełną odpłatnością.

W niniejszej sprawie bezspornym jest, że lek Arava zarejestrowany został w Polsce i że nie figuruje on, ani w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz.U. 2003 Nr 195, poz. 1909 z późn. zm.), ani też w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 kwietnia 2003 r. w sprawie leków, które mogą być traktowane jako surowce farmaceutyczne, wysokości opłaty ryczałtowej za leki podstawowe i recepturowe, ilości leku recepturowego, którego dotyczy opłata ryczałtowa oraz sposobu obliczania kosztu sporządzania leku recepturowego (Dz.U. 2003 Nr 90 poz. 855) co oznacza, że lek ten wydawany jest w aptekach na receptę lekarską 100% odpłatności dla pacjenta.

Biorąc pod uwagę w/w uregulowania, stwierdzić należy, iż organ rozstrzygając w niniejszej sprawie o roszczeniu I. F. miał uzasadnione podstawy do wydania decyzji, którą odmówił wnioskodawczyni refundacji kosztów leku Arava.

Ponadto wskazać trzeba, iż przepisy ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia nie nakładały na organ obowiązku rozstrzygania o prawie do świadczeń zdrowotnych biorąc pod uwagę sytuację osobistą lub rodzinną wnioskodawcy.

Również Sąd orzekając w niniejszej sprawie nie mógł kierować się wymienionymi kryteriami, bowiem wojewódzki sąd administracyjny w zakresie swojej właściwości może kontrolować zaskarżoną decyzję administracyjną jedynie z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Nie może natomiast dokonywać kontroli zaskarżonego aktu pod względem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie może rozpatrywać sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego. Dlatego też Sąd dokonując kontroli decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] z dnia [...] września 2004 r. nie mógł wziąć pod uwagę kwestii wskazanych przez I. F. w odwołaniu od zaskarżonej decyzji tj. znaczny koszt zakupu leku Arava, niskie dochody rodziny skarżącej, czy też ciężki stan zdrowia.

W tym stanie rzeczy na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) skargę jako bezzasadną należało oddalić.