Wyrok WSA w Warszawie, sygn. akt VI SA/Wa 1964/18
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Data orzeczenia: 2019-02-20 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku: Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy: article: art.102 ust.5 pkt 24, art.50 ust.16 i 18
journal: Dz.U. 2017 poz 1938
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art.138 par.1 pkt 1
journal: Dz.U. 2017 poz 935
law: Ustawa z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw
article: art.145 par.1 pkt 5, art.145 par.1 ust.1 pkt 1 lit b, art.205 par 1
journal: Dz.U. 2018 poz 1302
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r.  Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Danuta Szydłowska Sędziowie Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędzia WSA Grzegorz Nowecki (spr.) Protokolant ref.staż. Agata Rosiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 lutego 2019 r. sprawy ze skargi L. A. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2018 r. nr [...] w przedmiocie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję


UZASADNIENIE

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ("Prezes NFZ") decyzją z dnia [...] sierpnia 2018 r., na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 a w związku z art. 50 ust. 16 i 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. w związku z art. 16 ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Kodeks postępowania administracyjnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2017 r. poz. 935) po rozpatrzeniu odwołania wniesionego w dniu [...] września 2016 r. przez L. A. (dalej "skarżący") od decyzji nr [...] wydanej przez dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "Dyrektor OW NFZ" lub "organ I instancji") w dniu [...] sierpnia 2016 r., ustalającej obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jego rzecz jako osobie nieuprawnionej w dniach: 10-12 lipca 2013 roku przez [...] Centrum Medyczne sp. z o.o. w wysokości 1612,00 zł, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Powyższa decyzja została wydana w następujących okolicznościach faktycznych i prawnych.

Dyrektor OW NFZ pismem z dnia [...] kwietnia 2016 r. znak: [...], poinformował skarżącego, że wszczął postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokości i terminu płatności w związku z okolicznością, że w dniach korzystania z tych świadczeń według systemów informatycznych Narodowego Funduszu Zdrowia byt osobą nieuprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej oraz leków finansowanych ze środków publicznych.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego organ I instancji, decyzją nr [...] z dnia [...] sierpnia 2016 r., ustalił obowiązek poniesienia przez skarżącego, kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na jego rzecz jako osobie nieuprawnionej, w dniach: 10-32 lipca 2013 roku przez [...] Centrum Medyczne Sp. z o.o. w wysokości 1 612,00 zł (słownie: jeden tysiąc sześćset dwadzieścia złotych).

Od powyższej decyzji skarżący w dniu 5 września 2016 r. wniósł odwołanie.

Prezes NFZ pismem z dnia 17 lutego 2017 r. poinformował skarżącego, o możliwości dokonania zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia zdrowotnego w związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach. Zawiadomiono, że warunkiem nieobciążania kosztami leczenia jest dokonanie przez płatnika składek np. w przypadku pracownika poprzez pracodawcę, zleceniodawcę w przypadku zleceniobiorcy, organ emerytalno-rentowy w przypadku emeryta- rencisty, "wstecznego"" (prawidłowego) zgłoszenia członka rodziny.

Poinformowano także, iż związku z powyższym - w terminie do 90 dni od wejścia w życie zmiany ustawy tj. do dnia 12 kwietnia 2017 r. - należy dokonać "wstecznego zgłoszenia" do ubezpieczenia zdrowotnego. Zaznaczono, że zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego powinno obejmować okres kiedy zostały udzielone świadczenie będące przedmiotem decyzji dyrektora OW NFZ. W przypadku dokonania powyższej czynności nie będzie wszczynane lub będzie umorzone już wszczęte postępowanie administracyjne ustalające obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie poinformowano, że będzie uwzględniane "wsteczne zgłoszenie" do ubezpieczenia zdrowotnego dokonane przed dniem wejścia w życie zmiany ustawy.

Ponadto Prezes NFZ pismem z dnia 19 września 2017 r., poinformował skarżącego, że na podstawie art. 10 § 1 k.p.a. organy administracji publicznej obowiązane są zapewnić stronom czynny udział w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji umożliwić im wypowiedzenie się, co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Strona nie skorzystała z prawa do wypowiedzenia się.

Rozpatrując odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...]z dnia [...] sierpnia 2018 r., utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. Na ww. decyzję w dniu [...] września 2018 r., skarżący wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w której wskazał, iż ojciec skarżącego dokonał "wstecznego zgłoszenia" do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny w dniu [...] marca 2017 r., na dowód czego przedłożył niekompletny dokument.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. W uzasadnieniu wskazał, że dokonując analizy zgromadzonego materiału dowodowego ustalono, że skarżący w spornym okresie nie został wstecznie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, a załączone przez skarżącego zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny nie było znane organowi na dzień wydania zaskarżonej decyzji i nie zostało poddane analizie przy rozpatrywaniu sprawy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2016, poz. 1066 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2017 r. poz. 1369 ze zm.), dalej "p.p.s.a.".

Rozpoznając sprawę w świetle powyższych kryteriów stwierdzić należy, że skarga zasługuje na uwzględnienie.

Nie ulega wątpliwości Sądu, że w sytuacji gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty lub innego dokumentu, albo

2) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

3) złożenia oświadczenia o prawie do korzystania ze świadczeń

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia na rzecz NFZ kosztów tego świadczenia (art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach).

Niemniej na podstawie przepisów przejściowych i końcowych ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach z dniem [...] stycznia 2017 r. podlegały umorzeniu postępowania mające na celu wydanie przez NFZ decyzji administracyjnych ustalających obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokość, wszczęte i niezakończone przed tą datą, wobec osób, które dopełniły obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie tej ustawy, czyli od 12 stycznia 2017 r. Ponadto ustawodawca uznał, że nie będą wszczynane postępowania mające na celu wydanie przez NFZ decyzji administracyjnych ustalających obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich wysokość wobec osób, którym udzielono świadczeń przed 12 stycznia 2017 r. i które dopełniły obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie tej nowelizacji ustawy. W przypadku dopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie przewidzianym w ww. art. 5 ustawy nowelizującej bądź w terminie wynikającym z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, NFZ nie wszczyna postępowań o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek.

Wskazać należy, że organ odwoławczy w piśmie z dnia 17 lutego 2017 r., poinformował skarżącego o możliwości dokonania ww. tzw. wpisu wstecznego w ciągu 90 od wejścia w życie ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r., poz. 2173 ze zm.), czyli do dnia 12 kwietnia 2017 r. W piśmie tym poinformowano jednocześnie, że w ww. zakresie uwzględniane będzie wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia społecznego dokonane jeszcze przed dniem wejścia w życie ww. ustawy.

Przyczyną uchylenia obydwu wydanych w sprawie decyzji jest konieczność dokonania merytorycznej oceny załączonego do skargi kompletnego dokumentu zgłoszenia do ubezpieczenia członków rodziny z dnia [...] marca 2017 r. z mocą wsteczną oraz wyciągnięcia z niego stosownych skutków prawnych.

Jak wynika bowiem z przepisu art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej, "umarza się postępowania, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy zmienianej w art. 1, wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy, wobec osób, które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zmienianej w art. 1, najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy".

Zdaniem Sądu, ocena załączonego do skargi dokumentu (kompletnego) winna obejmować jego wpływ na zaistnienie przesłanki umorzenia postępowania, z uwagi na treść przepisu art. 5 ust. 1 ustawy zmieniającej. Zgodnie z normą w nim zawartą, ustawową przesłankę umorzenia postępowania stanowi sam fakt złożenia wniosku o objęcie członka rodziny ubezpieczeniem zdrowotnym z mocą wsteczną.

Ustawa zaistnienia ww. skutku w postaci obligatoryjnego umorzenia postępowania w przedmiocie poniesienia przez stronę kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej nie uzależnia w szczególności ani od terminowości działań płatnika ani też od stopnia sprecyzowania wniosku o "wsteczne" objęcie tym ubezpieczeniem. Za wystarczający należy bowiem uznać sam fakt złożenia nie budzącego wątpliwości co do jego treści oraz intencji składającego - wniosku, o którym mowa w art. 5 ust. 4 ustawy zmieniającej, w terminie, o którym mowa w tym przepisie, czyli do dnia 12 kwietnia 2017 r.

W każdym razie, w ocenie Sądu, należy wezwać skarżącego do przesłania kompletnego załączonego do skargi dokumentu z dnia [...] marca 2017 r., włączyć do materiału dowodowego sprawy i poddać ocenie w kontekście przywołanej wyżej regulacji prawnej.

Przedstawienie ww. dokumentu, nie znanego wcześniej organowi II instancji, stanowi przesłankę (wznowieniową) uzasadniającą uchylenie zaskarżonej decyzji (art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. w zw. z art. 145 § 1 ust. 1 pkt 1 lit. b) p.p.s.a.).

Sąd nie zasądził kosztów postępowania, jako że skarga została wniesiona w sprawie z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych wolnej od wpisu sądowego, skarżący zaś - działający bez profesjonalnego pełnomocnika - nie wykazał poniesienia kosztów, o których mowa w art. 205 § 1 p.p.s.a.