Wyrok WSA w Krakowie, sygn. akt III SA/Kr 1387/17
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie
Data orzeczenia: 2018-01-16 00:00:00+01:00 (orzeczenie prawomocne)
Symbol z opisem: 652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne: Ubezpieczenia
Skarżony organ: Samorządowe Kolegium Odwoławcze
Treść wyniku: uchylono zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą decyzję I instancji
Powołane przepisy: article: art. 3, art. 134, art. 145, art. 200, art. 205
journal: Dz.U. 2017 poz 1369
law: Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
article: art.2, art,. 54
journal: Dz.U. 2016 poz 1793
law: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jedn.
article: art. 7, art. 61, art. 61a, art. 77, art. 107, art. 138
journal: Dz.U. 2016 poz 23
law: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity

SENTENCJA

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Kazimierz Bandarzewski Sędziowie WSA Hanna Knysiak-Sudyka (spr.) WSA Barbara Pasternak Protokolant sekretarz sądowy Renata Nowak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 16 stycznia 2018 r. sprawy ze skargi Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. na decyzję Samorządowego Kolegium Odwoławczego z dnia 11 września 2017 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. zasądza od Samorządowego Kolegium Odwoławczego na rzecz strony skarżącej Szpitala Specjalistycznego [...] w K Sp. z o.o. kwotę 697 (sześćset dziewięćdziesiąt siedem ) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.


UZASADNIENIE

Samorządowe Kolegium Odwoławcze decyzją z dnia 11 września 2017 r. znak [...] po rozpatrzeniu odwołania strony skarżącej Szpitala Specjalistycznego [...] w K sp. z o.o. od decyzji Prezydenta Miasta z dnia [...] 2017 r. nr [...] odmawiającej potwierdzenia prawa M. P. - PESEL [...] - do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, działając na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 oraz art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2016 r., poz. 1793 ze zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2016 r., poz. 23 ze zm.) utrzymało w mocy zaskarżoną decyzję.

Powyższe rozstrzygnięcia zapadły w następującym stanie faktycznym i prawnym: Zaskarżoną decyzją organ I instancji orzekł o odmowie potwierdzenia prawa M. P. zmarłego w 2015 r. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W uzasadnieniu wskazano, że udzielenie świadczenia w stanie nagłym nastąpiło w dniu 26 lutego 2014 r. W dniu 21 marca 2017 r. Szpital Specjalistyczny [...] w K Sp. z o.o. wystąpił z wnioskiem o wydanie decyzji potwierdzającej prawo M. P. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych od dnia 26 lutego 2014 r. Pismem z dnia 5 kwietnia 2017 r. organ I instancji wystąpił do świadczeniodawcy o przedstawienie okoliczności mogących potwierdzić, że złożenie przedmiotowego wniosku nastąpiło niezwłocznie po udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej. W odpowiedzi na to pismo świadczeniodawca podniósł, że wniosek w sprawie wydania przedmiotowej decyzji został złożony z powodu zakwestionowania po weryfikacji wstecznej przez Narodowy Fundusz Zdrowia - Oddział Wojewódzki poprawności rozliczeń sporządzanych przez Szpital. Organ I instancji stwierdził, że wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie został złożony niezwłocznie i orzekł o odmowie potwierdzenia prawa M. P. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Odwołanie od decyzji organu I instancji wniósł Szpital Specjalistyczny [...] w K Sp. z o.o. wskazując, że nie zgadza się z odmową potwierdzenia prawa M. P. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych podnosząc, że wniosek został złożony z zachowaniem terminu opisanego w art. 51 ust. 4 u.ś.o.z. W odwołaniu zawarto wniosek o uchylenie zaskarżonej decyzji i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez potwierdzenie prawa M. P. do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze wskazało, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określają przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i powołało treść art. 2 ust. 1 oraz art. 54 tejże ustawy.

Organ wskazał, że kwestią bezsporną jest, że udzielone świadczenie opieki zdrowotnej miało miejsce w stanie nagłym. Zasadniczą kwestią niniejszego postępowania jest rozstrzygnięcie, czy wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej został złożony niezwłocznie.

Jak wynika z akt sprawy udzielenie świadczenia miało miejsce w dniu 26 lutego 2014 r. i trwało do dnia 7 marca 2014 r. Natomiast wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawcy wpłynął do organu I instancji w dniu 21 marca 2017 r., to jest blisko 3 lata po udzieleniu świadczenia. Organ zauważył, że w toku postępowania organ I instancji wystąpił do udzielającego świadczenie o przedstawienie okoliczności wskazujących, że złożenie wniosku nastąpiło niezwłocznie po udzieleniu świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. Strona odwołująca wskazała, że wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych został złożony bez zbędnej zwłoki po zakwestionowaniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia Oddział Wojewódzki uprawnienia M. P. do udzielonego świadczenia.

W ocenie Kolegium, zakwestionowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia Oddział Wojewódzki uprawnienia M. P. do udzielonego świadczenia nie stanowi uzasadnienia dla przyjęcia, że zachowany został termin określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. Jak słusznie bowiem wskazał organ I instancji, nie stanowiło to przeszkody dla zweryfikowania uprawnień świadczeniobiorcy do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców i ewentualnego wystąpienia o wydanie decyzji potwierdzających te uprawnienia w terminie określonym w przywołanym przepisie.

Organ zauważył również, że z treści odwołania wynika, iż rzeczywistym powodem opóźnienia w złożeniu wniosku o wydanie decyzji potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej M. P. był błąd Szpitala Specjalistycznego [...] w K polegający na omyłkowym wprowadzeniu w systemie sprawozdawczym uprawnienia AL dla ww. na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 487), co uniemożliwiło rozliczenie świadczenia z NFZ.

W ocenie Kolegium wskazany powyżej błąd świadczeniodawcy nie uzasadnia zastosowania rozszerzającej i elastycznej wykładni terminu "niezwłocznie", pozwalającej na uznanie, iż świadczeniodawca może złożyć wniosek, o którym mowa w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z., w dowolnie wybranym przez siebie czasie, całkowicie abstrahując od dnia, w którym nastąpiło w stanie nagłym udzielenie świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej. Stąd złożenie przedmiotowego wniosku po upływie blisko 3 lat od udzielenia świadczenia w stanie nagłym nie spełnia przesłanki wynikającej z art. 54 ust. 4 ustawy, tj. niezwłocznego złożenia przedmiotowego wniosku. Ustalenia faktyczne wskazują, że wniosek ten nie został bowiem złożony niezwłocznie, tj. w pierwszym możliwym, uwzględniającym okoliczności, terminie.

Na powyższą decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie wniosła strona skarżąca Szpital Specjalistyczny [...] w K sp. z o.o., zaskarżając powyższą decyzję w całości i zarzucając naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez jego błędną wykładnię, to jest przyjęcie, że wniosek o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej nie został złożony niezwłocznie.

Strona skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji oraz decyzji organu pierwszej instancji z powodu wskazanego naruszenia, które miało istotny wpływ na wyniki postępowania oraz zasądzenie na rzecz skarżącego zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych.

Strona skarżąca wskazała jako podstawę do rozliczania świadczenia art.12 ust. 2 u.ś.o.z. w związku z art. 21 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi podając, że Oddział [...] udziela świadczeń zgodnie z zawartą umową nr [...] z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Po wykazaniu błędu na Portalu Świadczeniodawcy OW NFZ "błąd [...] - Tytuł uprawnienia pacjenta nie uprawnia do rozliczania świadczeń innych niż świadczenia z rodzaju powodującego nierozliczenie przez NFZ wskazanego świadczenia" Szpital zakwestionował założenie filtru na portalu Świadczeniodawcy weryfikującego brak podstawy do udzielania świadczeń w Oddziale [...]. Strona skarżąca wskazując podstawę do rozliczenia pacjenta nie mogła jednocześnie wskazywać innej tj. występować o potwierdzenie świadczeń opieki zdrowotnej. Po zakwestionowaniu przez OW NFZ niezwłocznie zwróciła się do Prezydenta Miasta o wydanie decyzji w tej sprawie.

Strona skarżąca powołała treść art. 54 i podkreśliła, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych musi być potwierdzone stosownym dokumentem.

W ocenie strony skarżącej treść przywołanego art. 54 ust. 3 pkt 3 ustawy nie pozostawia wątpliwości, że organy, niezależnie od ich woli lub przekonania, przy podejmowaniu decyzji w trybie art. 54 w/w ustawy mają obowiązek ustalić, czy strona spełnia warunki w przepisie tym określone i jedynie w takiej sytuacji wydać decyzję zgodną z wnioskiem. Organy orzekające w tym przedmiocie nie mogą działać na zasadzie uznania administracyjnego, bowiem decyzja ta ma charakter tzw. decyzji związanej. Gdyby organy orzekły wbrew postanowieniom ustawy rażąco naruszyłyby prawo.

Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna, albowiem zaskarżone rozstrzygnięcie, jak również rozstrzygnięcie organu pierwszej instancji nie odpowiadają prawu.

Zgodnie z art. 3 § 1 oraz art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2017 r., poz. 1369 z późn. zm.; zwanej dalej "p.p.s.a."), wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami, wnioskami skargi, czy też powołaną w niej podstawą prawną (art. 134 § 1 p.p.s.a.).

Dokonując tak rozumianej oceny zaskarżonego rozstrzygnięcia, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie dopatrzył się w nim naruszeń prawa skutkujących koniecznością jego uchylenia.

Istotą sporu w niniejszej sprawie jest kwestia interpretacji pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia", którego użył ustawodawca w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a który to przepis stanowił podstawę prawną rozstrzygnięć organów polegającego na odmowie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z powyższym przepisem decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 u.ś.o.z., wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Należy rozważyć, czy powyższemu sformułowaniu można przypisać charakter terminu materialnego lub procesowego, gdyż takie rodzaje terminów rozróżnia się na gruncie prawa administracyjnego. Terminem materialnym jest okres, w którym może nastąpić ukształtowanie praw lub obowiązków jednostki w ramach administracyjnoprawnego stosunku materialnego, natomiast terminem procesowym jest okres do dokonania czynności procesowej przez podmioty postępowania administracyjnego. Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie ma charakteru ani terminu materialnego, ani terminu procesowego.

Ponieważ przepis art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. został umieszczony w ustawie, która zawiera zarówno przepisy prawa materialnego, jak i procesowego, charakter ustawy nie przesądza w tym wypadku charakteru powyższego terminu. Złożenie wniosku (podania) inicjującego postępowanie administracyjne jest niewątpliwie czynnością procesową, zatem należy wykluczyć możliwość zakwalifikowania powyższego terminu jako terminu materialnego. Ustawodawca nie powiązał określenia "niezwłocznie" wprost z niemożnością dochodzenia uprawnienia. Teoretycznie zatem można by rozważać, czy termin ów nie jest terminem procesowym. Gdyby jednak tak przyjąć, skutkiem uchybienia temu terminowi byłaby bezskuteczność dokonanej czynności. Skoro tak, to organ winien – realizując zasadę informowania – poinformować stronę o możliwości złożenia wniosku o przywrócenie terminu, a gdyby termin nie został przywrócony, organ winien odmówić wszczęcia postępowania, zgodnie z regulacją art. 61a § 1 k.p.a. Zgodnie z powyższym przepisem gdy żądanie, o którym mowa w art. 61 k.p.a., zostało wniesione przez osobę niebędącą stroną lub z innych uzasadnionych przyczyn postępowanie nie może być wszczęte, organ administracji publicznej wydaje postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania.

Gdyby nawet zatem przyjąć, że termin "niezwłocznie" określony w art. 54 ust. 4 u.ś.o.z. jest terminem procesowym, to rozstrzygnięcia organów należałoby uznać za naruszające prawo w sposób istotny, poprzez niezastosowanie normy art. 61a k.p.a.

Zdaniem Sądu jednak nie sposób przypisać terminowi określonemu pojęciem "niezwłocznie" charakteru terminu procesowego. Termin procesowy musi być terminem pewnym, w tym znaczeniu, iż jego upływ musi następować w konkretnej dacie, możliwej do pewnego, konkretnego ustalenia. Ustawodawca wprowadzając regulacje mające charakter terminu procesowego czyni to poprzez wskazanie momentu rozpoczęcia biegu terminu oraz określenia jego długości. Pojęcie niedookreślone "niezwłocznie" jest natomiast powiązane z terminem instrukcyjnym, który ma charakter dyscyplinujący, a jego niedochowanie nie wywołuje negatywnych skutków procesowych, w szczególności nie powoduje bezskuteczności dokonanej czynności procesowej.

Zasadne są zatem zarzuty skargi, a w szczególności zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. art. 54 ust. 1, 2, 3 i 4 z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez uznanie, iż złożenie wniosku po upływie blisko trzech lat po udzieleniu świadczenia w stanie nagłym a priori oznacza, iż strona skarżąca nie złożyła go niezwłocznie. Organy niewątpliwie naruszyły także przepisy postępowania, mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 7 w zw. z art. 77 § 1 w zw. z art. 107 § 3 k.p.a., poprzez zaniechanie przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania dowodowego w celu weryfikacji przesłanek, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 54 u.ś.o.z. i wydania decyzji co do istoty sprawy. Wobec powyższego organ odwoławczy dopuścił się również naruszenia przepisów postępowania, mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez utrzymanie w mocy decyzji organu I instancji, wydanej z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania.

Na marginesie należy podnieść, że organy nie dokonały także oceny okoliczności, na jakie powoływała się strona skarżąca usprawiedliwiając złożenie wniosku po upływie blisko trzech lat od daty udzielenia świadczenia.

Ponownie rozpoznając sprawę organy winny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez stronę skarżącą wniosku o potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, celem ustalenia istnienia lub nieistnienia przesłanek wskazanych w art. 54 ust. 3 u.ś.o.z. i orzec stosownie do wyników przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego.

Mając na uwadze powyższe, w oparciu o art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. w związku z art. 135 p.p.s.a. Sąd orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania orzeczono na zasadzie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a.