Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum w Szczecinie
IX Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
Sygnatura akt: IX U 672/22
Data wyroku: 2023-05-29 00:00:00
Typ orzeczenia: REGULATION, REASON
Słowa kluczowe: Zasiłek chorobowy

Sygn. aktIX U 672/22

UZASADNIENIE
Decyzją z 28 października 2022 r., znak sprawy 390000/604/RW/00033943/ZAS/2022 Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział wS.odmówiłJ. Z.prawa do zasiłku chorobowego za okres od 13 sierpnia 2016 r. do 23 stycznia 2017 r. oraz od 29 listopada 2017 r. do 29 maja 2018 r., a także prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 24 stycznia 2017 r. do 22 lipca 2017 r. i od 30 maja 2018 r. do 24 maja 2019 r. Nadto zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu świadczeń otrzymanych za ten okres w łącznej kwocie 49.112,95 zł. Uzasadniając zajęte stanowisko organ rentowy wskazał, że po przeprowadzonym postępowaniu wyjaśniającym zakończonymdecyzją nr (...)z dnia 1 grudnia 2020 r. stwierdził, żeJ. Z.podlega ustawodawstwu polskiemu w ramach ubezpieczenia społecznego z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej w okresach: od 13 sierpnia 2015 r. do 12 sierpnia 2016 r. oraz od 12 września 2019 r. do 24 września 2021 r. W związku z tym, że w okresach niezdolności do pracy ubezpieczona nie podlegała ubezpieczeniom społecznym nie ma prawa do ww. świadczeń. W konsekwencji pozostają one nienależnymi i jako takie podlegają zwrotowi.
J. Z.wniosła odwołanie od tej decyzji, zarzucając jej niezgodność z prawem. W uzasadnieniu wskazała, że nie otrzymała decyzji wyłączającej jej z ubezpieczeń społecznych. O jej treści dowiedziała się uzyskując odpis decyzji w siedzibie organu wP.. Organ nie poinformował jej także, że nie ma prawa do świadczeń. Podniosła, że odpowiedzialną za prowadzenie jej spraw przez organem jestD. C.zapewniająca obsługę rachunkową prowadzonej działalności gospodarczej i wedle jej wiedzy wszystkie niezbędne dokumenty wymagane dla ustalenia jej prawa do świadczeń zostały przekazane organowi. Podkreśliła przy tym, że przez cały okres choroby uiszczała składki na ubezpieczenia społeczne i niezrozumiałym pozostaje dla niej, jakimi względami kierował się organ ustalając poszczególne okresy polegania ustawodawstwu polskiemu.
Organ rentowy wniósł o odrzucenie odwołania jako wniesionego po ustawowym terminie, a w razie nieuwzględnienia powyższego wniosku o oddalenie odwołania wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Argumentował, że decyzja wyłączająca ubezpieczoną z ubezpieczeń społecznych ustawodawstwa polskiego została prawidłowo doręczona ustanowionemu pełnomocnikowi ubezpieczonej. Wobec jej niezaskarżenia uzyskała ona przymiot prawomocności. W konsekwencji, po stronie odwołującej powstał obowiązek zwrotu świadczeń będących nienależnie uzyskanymi.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:
J. Z.od 8 stycznia 2015 r. prowadzi działalność gospodarczą podfirmą (...), której przedmiot koncentruje się wokół opieki nad osobami w podeszłym wieku, niekiedy również usług sprzątania.J. Z.świadczy pracę zamiennie na terenie Niemiec i Polski. Zlecenia opiekuńcze z Niemiec pozyskuje w oparciu o współpracę z agencją pośrednictwa pracy(...).
Niesporne, nadto dowód: zaświadczenie – k. 30, umowa zawarta pomiędzy ubezpieczoną a agencją(...)– k. 31 (koperta), przesłuchanie ubezpieczonej – k. 26-27.
J. Z.była niezdolna do pracy od 13 sierpnia 2016 r. do 23 stycznia 2017 r. oraz do 22 lipca 2017 r., a następnie od 29 listopada 2017 r. do 29 maja 2018 r. do 24 maja 2019 r. Niezdolność do pracy była warunkowana chorobą onkologiczną. W związku z powyższym ubezpieczona od 13 sierpnia 2016 r. do 23 stycznia 2017 r. oraz od 29 listopada 2017 r. do 29 maja 2018 r. pobierała zasiłek chorobowy, a w okresie od 24 stycznia 2017 r. do 22 lipca 2017 r. i od 30 maja 2018 r. do 24 maja 2019 r. świadczenie rehabilitacyjne.J. Z.otrzymała świadczenia w łącznej w kwocie brutto 49.112,95 zł.
Dowód: karta zasiłkowa – nienumerowana karta akt rentowych organu, decyzje organu w przedmiocie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego ubezpieczonej – nienumerowane karty akt rentowych, zaświadczenia lekarskie(...)nienumerowane karty akt rentowych, przesłuchanie ubezpieczonej – k. 26-27.
J. Z.udzieliła pełnomocnictwa do reprezentowania jej przed organem rentowymD. C.– prowadzącej obsługę rachunkową jej działalności. Obejmowało ono upoważnienie do wykonywania w jej imieniu czynności prawnych w relacjach z zakładem ubezpieczeń społecznych oraz załatwiania spraw za pośrednictwem PlatformyUsług (...).
Niesporne,nadto dowód: pełnomocnictwa – nienumerowane karty akt rentowych, przesłuchanie ubezpieczonej – k. 26-27.
Ubezpieczona, z uwagi na stan zdrowia, począwszy od marca 2016 r. do czerwca 2019 r. nie świadczyła usług opiekuńczych w Niemczech i Polsce. Zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy przekazywałaD. C., która nadawała bieg kolejnym wnioskom o świadczenia.
W tym okresie ubezpieczona nie osiągała żadnych dochodów. Podobnie jak w okresie od lipca do listopada 2017 r.
J. Z.nie podlegała ubezpieczeniom społecznym na terenie Niemiec. Nie opłacała tamże odpowiednich składek, nie uzyskiwała świadczeń z zabezpieczenia społecznego od organów niemieckich.
Dowód:przesłuchanie ubezpieczonej – k. 26-27, zaświadczenie agencji(...)– k. 30.
Decyzją z dnia 1 grudnia 2022 r. nr(...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział wS.podlega obowiązkowo ubezpieczeniom: emerytalnemu, rentowemu oraz wypadkowemu w okresie od 13 sierpnia 2015 r. do 12 sierpnia 2016 r. oraz począwszy od 12 września 2019 r. Decyzja tę doręczono na adres ustanowionemu w postępowaniu przed organem pełnomocnikowi ubezpieczonej.
Dowód: decyzja z dnia 1 grudnia 2022 r. nr(...)– nienumerowana karta akt rentowych organu, zwrotne potwierdzenie odbioru – k. 14.
J. P.otrzymała decyzję organu rentowego z 28 października 2022 r., znak sprawy 390000/604/RW/00033943/ZAS/2022 w dniu 11 listopada 2022 r., zaś odwołanie od niej wniosła 22 listopada 2022 r. (data stempla pocztowego).
Dowód: zwrotne potwierdzenie odbioru decyzji z 28 października 2022 r., znak sprawy 390000/604/RW/00033943/ZAS/2022 – nienumerowana karta akt rentowych organu, koperta, w której nadano odwołanie – k. 5.
Sąd zważył, co następuje:
Odwołanie okazało się niezasadne w zakresie dotyczącym prawa do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego, natomiast zostało uwzględnione w zakresie obowiązku zwrotu otrzymanego zasiłku.
Wobec podniesionego przez organ zarzutu uchybienia przez ubezpieczoną ustawowemu terminowi do wniesienia odwołania, Sąd w pierwszej kolejności zbadał, czy w istocie do takiego naruszenia doszło. W myślart. 4779§ 1 i 3 k.p.c., odwołania od decyzji organów rentowych lub orzeczeń wojewódzkich zespołów do spraw orzekania o niepełnosprawności wnosi się na piśmie do organu lub zespołu, który wydał decyzję lub orzeczenie, lub do protokołu sporządzonego przez ten organ lub zespół, w terminie miesiąca od dnia doręczenia decyzji lub orzeczenia. Sąd odrzuci odwołanie wniesione po upływie terminu, chyba że przekroczenie terminu nie jest nadmierne i nastąpiło z przyczyn niezależnych od odwołującego się.
W analizowanym przypadku ubezpieczona odebrała nadaną listem poleconym przesyłkę zawierającą zaskarżoną decyzję w dniu 11 listopada 2022 r., natomiast odwołanie wniosła, zgodnie z datą stempla pocztowego widniejącego na kopercie w dniu 22 listopada 2022 r. Zgodnie z treściąart. 165 k.p.c.terminy w procedurze cywilnej oblicza się według przepisów prawa cywilnego. Oddanie pisma procesowego w formie przesyłki poleconej w polskiej placówce pocztowej operatora pocztowego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe lub w placówce podmiotu zajmującego się doręczaniem korespondencji na terenie Unii Europejskiej jest równoznaczne z wniesieniem go do sądu. Wobec powyższego należało uznać, iż ubezpieczona nie uchybiła miesięcznemu terminowi na wniesienie odwołania.
Przechodząc następnie na grunt merytorycznych rozważań nad niniejszą sprawą, wskazać należy, że zgodnie z brzmieniemart. 1 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa(Dz.U. z 2022 r. poz. 1732), dalej także jako ustawa zasiłkowa, świadczenia pieniężne na warunkach i w wysokości określonych ustawą przysługująosobom objętym ubezpieczeniem społecznymw razie choroby i macierzyństwa określonym w tej ustawie. Zgodnie z art. 6 ust. 1 zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Jak stanowi art. 22 przywołanej ustawy, zasadę tę stosuje się odpowiednio do świadczenia rehabilitacyjnego.
Decyzją z 1 grudnia 2020 r. nr(...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział wS.ustalił, że ubezpieczona podlega obowiązkowo ubezpieczeniom: emerytalnemu, rentowemu oraz wypadkowemu w okresie od 13 sierpnia 2015 r. do 12 sierpnia 2016 r. oraz począwszy od 12 września 2019 r. Powyższe oznacza, że organ uznał, iż w okresie objętym zaskarżoną w niniejszym postępowaniu decyzją, ubezpieczona została wyłączona z ubezpieczeń społecznych. Decyzja ta nie została zaskarżona przez działającego w imieniu ubezpieczonej pełnomocnika, stąd też należało uznać, iż jest ona ostateczna i prawomocna. W tym wypadku zaniechanie pełnomocnika obciąża swoimi skutkami mocodawcę, czyli ubezpieczoną. W konsekwencji Sąd orzekający w niniejszej sprawie przyjął, że ubiegająca się o zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne ubezpieczona nie podlegała w spornym okresie ubezpieczeniu społecznemu. Ostateczność decyzji ZUS nie jest prawomocnością zastrzeżoną dla wyroków sądowych, korzystających z powagi rzeczy osądzonej, co oznacza bezwzględną niemożność czynienia w innym toczącym się postępowaniu ustaleń pozostających z nim w sprzeczności. Prawomocna decyzja organu rentowego nie stanowi formalnie prejudykatu w sprawie w rozumieniuart. 365 § 1 k.p.c.Niemniej jednak stanowi istotny fakt prawotwórczy w ramach łączącego strony stosunku ubezpieczenia społecznego i z tego względu jest miarodajna dla ustalenia stanu faktycznego tworząc ustalony stan prawny. Pomimo, iż ostateczna decyzja organu rentowego nie posiada cechy prawomocności przypisywanej wyrokom w myśl przepisuart. 365 § 1 k.p.c., tworzy pewien faktyczny stan prawny, który w postępowaniu odnoszącym się do innej decyzji nie może zostać podważony. Jeśli ostateczna decyzja nie zostanie wzruszona w trybie prawem przewidzianym i funkcjonuje w obrocie prawnym, winna być bez żadnych wyjątków uwzględniana przez wszystkie podmioty.
Brak prawa ubezpieczonej do świadczeń z ubezpieczenia społecznego nie jest jednak tożsamy z obowiązkiem zwrotu pobranych już kwot.
Zgodnie zart. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych(Dz.U. z 2022 r. poz. 1009) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania (art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy) oraz świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia (art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej). Art. 84 ust. 2 ustawy systemowej nie stosuje się, jeżeli przepisy szczególne określające zasady przyznawania i wypłacania świadczeń stanowią inaczej (art. 84 ust. 5 tej ustawy). Kwestię zwrotu świadczeń z ubezpieczenia chorobowego normuje art. 66 ust. 2 powołanej wcześniej ustawy zasiłkowej. W myśl wymienionego przepisu, jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7 ustawy (wykonywania pracy zarobkowej, spowodowania niezdolności do pracy przez samego ubezpieczonego w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia stwierdzonego prawomocnym wyrokiem sądu albo nadużycia alkoholu, niestawienia się u lekarza orzecznika ZUS lub ustalenia przez tego lekarza wcześniejszej daty ustania niezdolności badanego do pracy) wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięte w drodze egzekucji administracyjnej. W ocenie sądu powołany przepis nie wyłącza, w przypadku świadczeń wypłaconych w innych okolicznościach niż określone w art. 15 – 17 i 59 ustawy, stosowania art. 84 ust. 2 ustawy systemowej. Norma art. 66 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa reguluje w przypadku takich świadczeń jedynie sposób ich dochodzenia, zaś zawarte w nim sformułowanie „świadczenie pobrane nienależnie”, nakazuje odnieść się do definicji określonej w art. 84 ust. 2 ustawy systemowej.
O nienależnie pobranych świadczeniach można więc mówić w dwóch sytuacjach: gdy zostały one wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania lub gdy zostały one przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.
W niniejszej sprawie organ rentowy, podając podstawę prawną zaskarżonej decyzji, wskazał zarówno artykuł 66 ustawy zasiłkowej, jak i art. 84 ustawy systemowej. Ani w treści zaskarżonej decyzji, ani w odpowiedzi na odwołanie nie wyjaśniono, czy i która z dwóch sytuacji określonych w art. 84 ust. 2 ustawy zachodzić ma w przypadkuJ. Z.. Wydaje się, iż(...) OddziałwS.nie zauważa w ogóle wskazanej regulacji utożsamiając nienależne świadczenie ze świadczeniem pobranym pomimo niespełniania przesłanek ustawowych.
Stan faktyczny w niniejszej sprawie (w dużej mierze bezsporny) ustalony został przez Sąd w oparciu o korespondujące ze sobą dowody w postaci dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy oraz aktach organu rentowego, których rzetelność i wiarygodność nie były podważane przez strony i nie budziły wątpliwości oraz spójne i korespondujące przesłuchanie ubezpieczonej.
Na tle dokonanych ustaleń faktycznych Sąd, odmiennie niż organ rentowy, uznał, iż żadną miarą nie można przyjąć, że w całym okresie pobierania ubezpieczona świadomie wprowadzała w błąd organ rentowy, dochodząc zasiłku chorobowego oraz świadczenia rehabilitacyjnego za okres faktycznej niezdolności do pracy warunkowanej chorobą nowotworową. Trudno w ogóle wyobrazić sobie sytuację, w której ubezpieczony wprowadza organ rentowy w błąd co do okresu pobierania zasiłku chorobowego, poza przypadkami wyczerpującymi znamiona przestępstwa. W tym wypadku nie było jednak o tym mowy. Unormowanie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej wskazuje, iż obowiązek zwrotu świadczeń powiązany jest ze złą wolą świadczeniobiorcy. Świadczenie podlega zwrotowi, gdy ten kto je przyjmuje wie, że nie ma do niego prawa, ponieważ został o tym pouczony lub wprowadza świadomie w błąd organ rentowy. Ograniczenie obowiązku zwrotu świadczeń do osób przyjmujących je w złej wierze, nakazuje przyjęcie, iż dla uznania świadczenia za nienależnie pobrane w sytuacji określonej w art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej niezbędne jest, by ubezpieczony wiedział o wystąpieniu negatywnej przesłanki prawa do świadczenia w trakcie pobierania świadczenia. Brak takiej wiedzy po stronie świadczeniobiorcy w dacie wypłaty świadczenia oznacza, iż przyjmuje on to świadczenie w dobrej wierze w przekonaniu, że ma do niego prawo i nie uzasadnia powstania po stronie osoby ubezpieczonej obowiązku zwrotu pobranego świadczenia. W tej sprawie nie ma żadnych przesłanek do uznania, że ubezpieczona pobierała zasiłek chorobowy w przeświadczeniu, że nie ma do tego prawa.J. Z.nie ukrywała charakteru swojej choroby. Gdy stan zdrowia nie pozwalał na kontytuowanie pracy zarobkowej zaprzestała jej, rozpoczynając korzystanie wpierw z zasiłku chorobowego, a następnie z świadczeń rehabilitacyjnych. W okresie objętym zaskarżoną decyzją ubezpieczona nie osiągała żadnego dochodu. Nie świadczyła też pracy na terenie Niemiec. Okoliczność ta znalazła potwierdzenie nie tylko w zeznaniach ubezpieczonej, ale również została poparta zaświadczeniem wydanym przez agencję pośrednictwa pracy, z którą współpracowałaJ. Z.. Treść tego dokumentu w sposób jednoznaczny wskazuje, że w okresie spornym ubezpieczona nie podejmowała opieki nad osobami starszymi i nie osiągała w tym okresie dochodów. Podobnie, ubezpieczona nie podejmowała się prac zarobkowych w Polsce, gdzie w przerwach od zleceń opiekuńczych w Niemczech również świadczyła podobne usługi. Co więcej, ubezpieczonej nie sposób przypisać złej woli w pobieraniu świadczeń, bowiem wówczas nie miała wiedzy o wyłączeniu jej z ubezpieczeń społecznych, które nastąpiło dopiero decyzją z dnia 1 grudnia 2020 r. Żywiła w sposób uzasadniony przekonanie, że opłacanie składek na ubezpieczenia społeczne w reżimie polskich regulacji ustawowych, zapewni jej na wypadek choroby odpowiednie zabezpieczenie. Całokształt zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, doprowadził Sąd do przekonania, że ubezpieczona pozostawała w usprawiedliwionym okolicznościami przeświadczeniu, iż posiada tytuł do ubezpieczenia społecznego, który pozwala jej otrzymywać środki niezbędne do utrzymania w czasie poważnej choroby onkologicznej.
Mając na uwadze wszystko powyższe sąd w oparciu oart. 47714§ 2 k.p.c.zmienił decyzję organu rentowego w części dotyczącej obowiązku zwrotu zasiłku chorobowego, a w pozostałym zakresie (co do prawa do zasiłku chorobowego) na mocyart. 47714§ 1 k.p.c.- oddalił odwołanie jako nieuzasadnione.
Ze względu na zasadę odpowiedzialności za wynik procesu ubezpieczona – jako przegrywająca w części niniejsze postępowanie – winna uiścić na rzecz organu koszty procesu (wynagrodzenia zawodowego pełnomocnika organu). Sąd jednakże zastosował przepisart. 102 k.p.c.zgodnie z którym w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Sąd uznał, iż brak stosownej wiedzy prawniczej pozwalającej na zrozumienie ustawowego sposobu ustalania zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym według polskiego reżimu prawnego, jak również fakt, że ubezpieczona w przeważającej mierze uzyskała korzystny dla niej wynik procesu, uzasadniają odstąpienie od obowiązku ponoszenia przezJ. Z.kosztów procesu.
W wyniku powyższych ustaleń i rozważań orzeczono jak w sentencji.

ZARZĄDZENIE

1
(...)

2
(...)

3
(...)

29.05.2023