Sąd Apelacyjny w Krakowie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 1102/19
Data wyroku: 2021-03-17 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Grzegorz Krężołek, Regina Kurek, Jerzy Bess
Słowa kluczowe: Umowa ubezpieczenia
Podstawa prawna: art 805 § 1 i 2 oraz 829 kc

Sygn. akt I ACa 1102/19

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 17 marca 2021 r.
Sąd Apelacyjny w Krakowie – I Wydział Cywilny
w składzie:

Przewodniczący:

SSA Regina Kurek

Sędziowie:

SSA Grzegorz Krężołek (spr.)
SSA Jerzy Bess

Protokolant:

starszy sekretarz sądowy Marta Sekuła

po rozpoznaniu w dniu 17 marca 2021 r. w Krakowie na rozprawie
sprawy z powództwaP. S.
przeciwko(...) S.A.wW.
o zapłatę
na skutek apelacji strony pozwanej
od wyroku Sądu Okręgowego w Krakowie
z dnia 11 czerwca 2019 r. sygn. akt I C 1793/17

1
oddala apelację;

2
zasądza od strony pozwanej(...) S.A.wW.na rzecz powodaP. S.kwotę 4.050 zł (cztery tysiące pięćdziesiąt złotych) tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.

SSA Grzegorz Krężołek  SSA Regina Kurek  SSA Jerzy Bess
Sygn. akt : I ACa 1102/19

UZASADNIENIE
P. S., w pozwie skierowanym przeciwko(...) SAwW., domagał się zasądzenia na swoja rzecz kwoty 125 929,02 zł , tytułem świadczenia ubezpieczeniowego w związku z trwałym uszczerbkiem na zdrowiu , wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia doręczenia odpisu pozwu oraz obciążenia strony przeciwnej kosztami procesu.
Uzasadniając żądanie pozwu wskazał, że w dniu 31 sierpnia 2015 r. w trakcie treningu doznał urazu stawu prawego kolana, który spowodował całkowitą i trwałą niezdolność do zawodowej gry w piłkę nożną.
W momencie zdarzenia powód był objęty umową ubezpieczenia NNW, zawartą ze stroną pozwaną, zgodnie z którą w przypadku wystąpienia całkowitej i bezpowrotnej utraty zdolności do uprawiania gry w piłkę nożną, będącej następstwem jednego zdarzenia zaistniałego w okresie ubezpieczenia, przysługiwało mu , jako ubezpieczonemu jednorazowe świadczenie w wysokości 200 000 zł.
Zgłosił wobec zakładu ubezpieczeń żądanie wypłaty świadczenia umownego. Strona pozwana , w ramach postępowania likwidacyjnego, wypłaciła na jego rzecz sumę 74 070,98 zł , tytułem czasowej utraty zdolności do uprawnia tej dyscypliny.
Powód dochodzi reszty należnej mu sumy albowiem zgodnie ogólnymi warunkami ubezpieczenia, kwota wypłacona ze wskazanego tytułu , podlega zaliczeniu na poczet świadczenia , którego ubezpieczony może dochodzić z racji trwałej niezdolności do dalszej gry w piłkę nożną.
Odpowiadając na pozew ubezpieczyciel domagał się oddalenia powództwa i obciążeniaP. S.kosztami postępowania.
W stanowisku procesowym, wykluczając swoją odpowiedzialność za spełnienie dochodzonego świadczenia zarzucił, iż powód nie utracił całkowicie zdolności do gry. Dodatkowo wskazał, że nawet jeżeli po stronieP. S.doszło do całkowitej utraty tej zdolności to nie była ona konsekwencją wyłącznie urazu z dnia 31 sierpnia 2015 r., lecz także dwóch innych, wcześniejszych urazów, których doznał w okresie, w którym nie był jeszcze objęty ochroną ubezpieczeniową u strony pozwanej.
Podczas rozprawy w dniu 11 czerwca 2019 r. powód cofnął pozew ze zrzeczeniem się roszczenia co do kwoty 5 000 zł, wobec zaspokojenia części świadczenia przez drugą stronę już w trakcie trwania postępowania / k. 309 v akt/.
Wyrokiem z dnia 11 czerwca 2019r. Sąd Okręgowy w Krakowie :
- zasądził od pozwanego(...) Spółki AkcyjnejwW.na rzecz powodaP. S.kwotę 120.929,02 złotego wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 18 grudnia 2017 r. do dnia zapłaty[ pkt I ] ;
- umarzył postępowanie, co do żądania zapłaty 5.000 zł [ pkt II ] ;
- zasądził od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 5.417 zł., tytułem zwrotu kosztów procesu[ pkt III] oraz
- nakazał ściągnąć od pozwanego(...) SAwW.na rzecz Skarbu Państwa-Sądu Okręgowego w Krakowie kwotę 6.620,90 zł., tytułem opłaty od pozwu i wydatków na opinię biegłego.[ pkt IV sentencji wyroku ].
Sąd I instancji za niesporne pomiędzy stronami uznał to , że w okresie od 12 czerwca 2015 r. do 11 czerwca 2016 r. powódP. S.był objęty umową ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków osób uczestniczących w kulturze fizycznej(...), zawartą z(...) Spółką AkcyjnąwW.. W umowie ustalono m.in., że:
- wysokość świadczenia z tytułu trwałej niezdolności do gry w piłkę nożną wynosi do 200 000 zł (§ 5 ust. 5 postanowień ogólnych .),
- świadczenie z tytułu trwałej niezdolności do gry w piłkę nożną jest płatne, gdy całkowita i bezpowrotna utrata zdolności do uprawiania piłki nożnej jest następstwem jednego zdarzenia będącego przedmiotem ubezpieczenia, zaistniałego w okresie ubezpieczenia, w wysokości 100% sumy ubezpieczenia z zastrzeżeniem, że w przypadku wcześniejszej wypłaty świadczenia z tytułu czasowej niezdolności odszkodowanie zostanie pomniejszone o to świadczenie (pkt 4 postanowień ogólnych ) .
W odniesieniu do okoliczności spornych Sąd I instancji ustalił , iż:
W dniu 31 sierpnia 2015 r. w trakcie treningu zespołu piłkarskiego(...)powódP. S.doznał urazu prawego kolana . Pierwszej pomocy poszkodowanemu udzielił klubowy fizjoterapeuta.
Badanie ortopedyczne wykonane u poszkodowanego powoda w dniu zdarzenia wykazało blok zgięciowy prawego kolana , obrzęk ze śladem wysięku, silną bolesność w okolicy rzepki i w rzucie troczka przyśrodkowego.
W związku z doznanym urazemP. S.był hospitalizowany w dniach od 3 do 5 września 2015 r.
W rozpoznaniu stwierdzono stan po urazie prawego kolana , jego blok , uszkodzenie chrząstki pełnej grubości bloczka kości udowej 10 x 15 mm, ciałko wolne chrzęstne tego kolana. Stan po meniscectomii przyśrodkowej i plastyce chrząstki stawowej metodą mikro złamań kłykcia przyśrodkowego i bloczka prawej kości udowej .
U pacjenta wykonano artroskopię diagnostyczno - leczniczą uszkodzonego kolana, resekcję fałdu łącznotkankowego w jego przedziale przyśrodkowym , resekcję osteofitów brzeżnych kłykcia przyśrodkowego kości udowej, usunięcie ciałka wolnego chrzęstnego kolana, opracowanie ubytku chrząstki na bloczku kości udowej metoda mikrozłamania, termoablazję ogniskową regeneratu chrząstki kłykcia przyśrodkowego i bloczku kości udowej.
Po zabiegu, w okresie od dnia 5 października 2015 r. do dnia 19 lipca 2016 r.,P. S.pozostawał w stałym leczeniu ambulatoryjnym, w trakcie którego stwierdzono mi.in. obrzęki i dolegliwości bólowe kolana , które nasilały się po wysiłku fizycznym oraz osłabienie siły mięśniowej prawego uda . Lekarz wskazał, że pacjent był niezdolny do profesjonalnego uprawiania piłki nożnej do dnia 9 czerwca 2016 r.
Po zgłoszeniu szkody strona pozwana przyznała powodowi świadczenie w wysokości 74 070,98 zł, z tytułu czasowej niezdolności do uprawiania piłki nożnej , odmawiając jednocześnie wypłacenia pełnej wysokości świadczenia z tytułu trwalej niezdolności do tej gry . Zdaniem zakładu ubezpieczeń wypłacenie świadczenia umownego w pełnej wysokości [ 200 000 złotych ] wyklucza to , iż na ewentualną całkowitą i bezpowrotną utratę zdolności do uprawiania piłki nożnej miały wpływ również inne urazy doznane przez ubezpieczonego przed wypadkiem z dnia 31 sierpnia 2015 r.
Na mocy decyzji pozwanej z dnia 14 grudnia 2017 r. powodowi jako ubezpieczonemu została przyznana dalsza część świadczenia umownego w wysokości 5 000 zł.
Z dalszej części ustaleń Sądu Okręgowego wynika , że powód miał problemy z prawym stawem kolanowym jeszcze przed urazem doznanym w dniu 31 sierpnia 2015 r.
W dniach 27 - 28 maja 2014 r. był hospitalizowany w związku z urazem doznanym w dniu 21 maja 2014 r., z rozpoznaniem stanu po skręceniu prawego stanu kolanowego, wielofragmentowego uszkodzenia rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej oraz uszkodzenia chrząstki kłykcia przyśrodkowego kości udowej.
UP. S.zastosowano wówczas leczenie w postaci artroskopii uszkodzonego stawu kolanowego poprzez meniscektomię przyśrodkową, zeszycie uszkodzenia przytorebkowego z zastosowaniem(...)IMPLANTUU.360°, wyrównanie obszarów uszkodzeń chrzęstnych, shavingu oraz waporyzacji. Leczenie po zabiegu zostało zakończone w dniu 17 lipca 2014 r.
W dniach od 16 do 17 grudnia 2014 r. powód był hospitalizowany z rozpoznaniem: stanu po częściowym wycięciu i szyciu łąkotki przyśrodkowej prawego kolana, wysiękowego zapalenia błony maziowej tego stawu , niestabilnego, wielofragmentowego uszkodzenia rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej; chondromalacji IV. stopnia kłykcia udowego przyśrodkowego w strefie obciążania oraz bloczka kości udowej; zespołu objawowego fałdu maziowego przyrzepkowego przyśrodkowego; początkowych zmian zwyrodnieniowych stawu .
Przeprowadzono zabieg artroskopii – wycięcia zapalnie zmienionej błony maziowej; niestabilnego, wielofragmentowego uszkodzenia rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej; usunięcia tkanek bliznowatych, zwłóknień z przedniego pola międzykłykciowego z resekcją cysty rogu przedniego oraz wyrównaniem rozwłóknionego rogu przedniego łąkotki bocznej; usunięcia uszkodzonej chrząstki stawowej z wykonaniem mikrozłamań kłykcia przyśrodkowego i bloczka kości udowej prawej; dekompensacji przedniego więzadła krzyżowego poprzez usuniecie wyrośli.
Po zabieguP. S.pozostawał w leczeniu ambulatoryjnym od dnia 22 grudnia 2014r. do dnia 27 stycznia 2015 r., był niezdolny do pracy do dnia 25 lutego 2015 r.
Jego rehabilitacja związana z następstwami tego uszkodzenia kończyny była prowadzona od 2 stycznia do dnia 23 kwietnia 2015 r.
Jak ustala ponadto Sąd Okręgowy opisane urazy, doznane przezP. S.przed zdarzeniem z 31 sierpnia 2015 r. były skutecznie leczone i nie pozbawiły go możliwości do dalszego zawodowego uprawiania gry w piłkę nożną. Był do niej dopuszczony.
Dopiero uraz doznany w tym dniu przekroczył możliwości regeneracyjne organizmu w odniesieniu do prawego stawu kolanowego, powodując u powoda trwałą utratę zdolności do zawodowego uprawiania sportu.
W ramach oceny prawnej roszczenia głoszonego przezP. S., poza wskazaniem przyczyn umorzenia postępowania , w odniesieniu do tej części żądania , którą powód cofnął , łącząc je ze zrzeczeniem się w tej części roszczenia , Sąd I instancji uznał je za usprawiedliwione.
Uzasadniając taką jego ocenę argumentował , że miało swoją podstawę w zawartej pomiędzy stronami umowie ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków osób uczestniczących w kulturze fizycznej(...).
Poza sporem pomiędzy stronami było to , że taka umowa została zawarta , że miało miejsce zdarzenie aktualizujące ochronę ubezpieczeniową , skoro powód doznał urazu kolana oraz to ,że strona pozwana wypłaciła powodowi na jej podstawie łączną kwotę 79 070,98 zł z racji czasowej niezdolności do gry w piłkę nożną.
Spór w prawie dotyczył jedynie tego ,P. S.dowiódł realizacji przesłanek umownych , na podstawie których zakład ubezpieczeń zobowiązany jest do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego do kwoty 200 000 złotych , a szczególności czy jedno zdarzenie , którym była kontuzja doznana przez niego 31 sierpnia 2015rt pozbawiło go na trwałe zdolności do zawodowego uprawiania piłki nożnej.
W ocenie Sądu I instancji fakty ustalone w sprawie, dostatecznie potwierdzają odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń za spełnienie tego świadczenia do ustalonej umownie jego granicy , a stanowisko przeciwne , prezentowane przez zakład ubezpieczeń , nie może by uznane za trafne.
Jego zdaniem literalne brzmienie pkt 4 ogólnych postanowień umowy wskazuje, że całkowita i bezpowrotna utraty zdolności do uprawiania tej dyscypliny , warunkująca wypłatę świadczenia z tego tytułu, ma być następstwem jednego zdarzenia będącego przedmiotem ubezpieczenia, co nie jest równoznaczne ze stwierdzeniem, że jedno zdarzenie ma być wyłączną przyczyną utraty zdolności do tej gry.
W chwili zawarcia umowyP. S.przebył już uprzednio urazy prawego kolana , poddawane długotrwałemu leczeniu.
Zasady doświadczenia życiowego i logicznego rozumowania wskazują na to , iż osoba, która doznała urazu kolana, będzie w przyszłości bardziej podatna na powstanie kolejnych obrażeń tego narządu, których skutki będą się kumulowały, zwłaszcza gdy zajmuje się zawodowo uprawianiem dyscypliny sportu szczególnie obciążającej ten konkretny element układu ruchu. Wniosek taki potwierdza też przeprowadzona w postępowaniu opinia biegłego ortopedyM. Ś. (1).
Jak argumentował dalej Sąd I instancji, strona pozwana , jako jeden z największych podmiotów działających profesjonalnie na polskim rynku usług ubezpieczeniowych, powinna zdawać sobie sprawę z ryzyk związanych z zawodowym uprawianiem sportu i mechanizmem powstawania związanych z tym rodzajem aktywności fizycznej uszczerbków na zdrowiu.
Gdyby intencją strony pozwanej było wykluczenie możliwości przyznania odszkodowania za trwałą niezdolność do gry w piłkę nożną w przypadku, gdy do jej powstania przyczyniły się również skutki obrażeń odniesionych przez ubezpieczonego przed objęciem go ochroną ubezpieczeniową, powinna była zadbać o zawarcie w umowie odpowiednich zapisów wprost wyłączających lub limitujących ściśle w takich sytuacjach jej odpowiedzialność za wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego.
Takiego jej wyłączenia, do jakiego odwołuje się strona pozwana w sporze z powodem, umowa zawarta przez strony nie zawierała.
Analizując postanowienie pkt 4 postanowień ogólnych umowy przez pryzmatart. 65 §2 kc ., Sąd niższej instancji doszedł do wniosku , że stanowisko zakładu ubezpieczeń jest tym bardziej nieuzasadnione, gdy wziąć pod rozwagę , iż celem zawarcia umowy ubezpieczenia jest zapewnienie ubezpieczonemu wyrównania szkody powstałej wskutek zdarzeń objętych zakresem ubezpieczenia, która to ochrona realizuje się zazwyczaj w wypłacie określonej sumy pieniężnej.
Tymczasem przy przyjęciu proponowanej przez stronę pozwaną interpretacji zapisu pkt 4 ogólnych postanowień umowy w rzeczywistości nigdy nie mogłoby dojść do spełnienia przesłanek wypłaty na rzecz powoda świadczenia z tytułu trwałej niezdolności do gry w piłkę nożną, a tym samym do realizacji celu umowy .
Oto bowiem, w takiej sytuacji , jakiekolwiek pod względem rodzaju , doznane przez powoda urazy narządu ruchu, prowadzące w swoich konsekwencjach do utraty zdolności do gry w piłkę nożną byłyby rozpatrywane wspólnie z poprzednimi urazami co w każdym wypadku wyłączałoby możliwość stwierdzenia, że trwała niezdolność do gry w piłkę nożną powstała w warunkach określonych w umowie [ czyli na skutek jednego zdarzenia ].
Prawidłowa , zgodna z dyrektywami zart. 65 §2 kc., interpretacja tego postanowienia umownego prowadzi ,zdaniem Sądu I instancji do wniosku , że do spełnienia umownych przesłanek wypłaty świadczenia z tytułu trwałej niezdolności do gry w piłkę nożną wystarczające jest aby skutek zdarzenia szkodzącego w postaci tej niezdolności był bezpośrednim następstwem urazu doznanego w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej.
Na gruncie stanu faktycznego rozstrzyganej sprawy nie ulegało wątpliwości, że co prawda już uprzednio doznane urazy osłabiły zdolności regeneracyjne organizmu powoda , w odniesieniu do prawego stawu kolanowego , jednak w ich wynikuP. S.nie utracił ani czasowo, ani trwale zdolności do gry w piłkę nożną.
Dopiero uraz powstały w dniu 31 sierpnia 2015 r. możliwości te przekroczył i wywołał taki skutek , potwierdzony we wnioskach opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologiiM. Ś. (1)przeprowadzonej w postępowaniu .
W konkluzji swojego stanowiska prawnego Sąd Okręgowy uznał , iż zgodnie z postanowieniem pkt 4 oraz 5 ust. 5 umowy,P. S.należne jest świadczenie w wysokości 200 000 zł, pomniejszone o wcześniej wypłacone świadczenia z tytułu czasowej niezdolności do gry w piłkę nożną.
Jako że do dnia wydania wyroku w niniejszej sprawie strona pozwana uiściła na rzecz powoda kwotę w łącznej wysokości 79 070,98 zł, do wypłaty pozostała kwota 120 929,02 zł, którą zasądził w wyroku poddanym instancyjnej kontroli .
Podstawą rozstrzygnięcia o kosztach procesu była normaart. 98 §1 i 3 kpci zasada odpowiedzialności za wynik sprawy.
Ta sama reguła zdecydowała o obciążeniu przerywającego ubezpieczyciela nie uiszczoną przez zwolnionego od kosztów sądowych w całości powoda, opłatą od pozwu oraz wydatkami związanymi z przeprowadzeniem dowodu z opinii biegłego z zakresu ortopedii.
Apelacją od tego orzeczenia strona pozwana objęła punkty I , III i IV jego sentencji , we wniosku środka odwoławczego domagając się jego zmiany i oddalenia powództwa w całości oraz obciążenia powoda kosztami procesu i postepowania apelacyjnego.
Zakład ubezpieczeń oparł ją na następujących zarzutach :
- błędu w ustaleniach faktycznych , w wyniku którego Sąd Okręgowy niepoprawnie przyjął , że uraz prawego stawu kolanowego w dniu 31 sierpnia 2015r spowodował u powoda całkowita i bezpowrotną utratę zdolności do zawodowego uprawiania piłki nożnej mimo , że wniosków opinii biegłegoM. Ś. (1)wynikało , iż niezdolność ta była konsekwencją sumy wszystkich urazów tego elementu narządu ruchu , w tym doznanych wcześniej w dniach 21 maja 2014r i 5 grudnia 2014r,
- naruszenia prawa materialnego poprzez nieprawidłowa wykładnię :
a/art. 805 §1 i §2 pkt 2 kcw zw. z pkt 4 o. w.u. , poprzez uznanie , że przesłanki odpowiedzialności ubezpieczyciela za spełnienie świadczenia na rzecz poszkodowanego powoda zostały w postępowaniu potwierdzone , w sytuacji gdy brak było dla takiego potwierdzenia podstaw, skoro skutek wyłączenia z dalszej zawodowej gry w piłkę nożną był u ubezpieczonego powoda nie następstwem konsekwencji nie jednego ale kilku urazów,
b/art. 65 §1 kcw zw. z pkt 4 o. w. u., wobec przyjęcia przez Sąd I instancji , że wskazane postanowienie ogólnych warunków jest niejasne i powinno być interpretowane na korzyść ubezpieczonego , chociaż nie sposób zasadnie mówić , iż jest ono niejednoznaczne treściowo,
c/ art. 65 §2 w zw. z pkt 4 o. w. u. jako następstwa nietrafnego przyjęcia przez Sąd Okręgowy , iż świadczenie dochodzone pozwem jestP. S.należne mimo , że konsekwencja w postaci trwałej niemożliwości kontynuacji zawodowej gry w piłkę nożną była następstwem kilku a nie jednego urazu prawego kolana powoda.
Odpowiadając na apelację powód domagał się jej oddalenia jako pozbawionej uzasadnionych podstaw oraz obciążenia strony przeciwnej kosztami postępowania apelacyjnego.
Rozpoznając apelację , Sąd Apelacyjny rozważył :
Środek odwoławczy pozwanego ubezpieczyciela nie jest uzasadniony i podlega oddaleniu.
Zakład ubezpieczeń nie powołał zarzutów procesowych , a w szczególności zarzutu nieprawidłowości oceny zgromadzonych w sprawie dowodów.
Sąd drugiej instancji, rozpoznający sprawę na skutek apelacji, jest związany zarzutami dotyczącymi naruszenia prawa procesowego.
Oznacza to, że bez podniesienia w apelacji odpowiedniego zarzutu - nie może rozważać z urzędu- uchybień prawa procesowego popełnionych przez sąd pierwszej instancji, choćby miały wpływ na wynik sprawy.
/ por. także , wskazany jedynie dla przykładu , jeden z najbardziej aktualnych , na datę orzekania przez Sąd Apelacyjny , wyrażający również takie stanowisko, judykat Sądu Najwyższego z dnia 20 sierpnia 2020r , sygn. III UK 293/19 /.
Opisane zaniechanie strony pozwanej powoduje , że jej zarzut błędu w ustaleniach faktycznych jednoznacznie zbudowany na odwołaniu się do przeprowadzonej w sprawie opinii biegłego ortopedy i traumatologaM. Ś. (1)nie może zostać podzielony.
Bez podważenia sposobu oceny tego dowodu przez Sąd Okręgowy [ który był w postępowaniu uzupełniany w celu doprecyzowania wniosków opracowania eksperckiego , w zasadniczej dla rozstrzygnięcia kwestii skutków urazu powoda , którego doznał w dniu 31 sierpnia 2015r dla możliwości kontynuacji zawodowej kariery piłkarskiej , a także wpływu poprzednich urazów prawego kolana dla jego powstania- /por. k. 282 , 291 i 297 akt/ , strona pozwana nie może , w ten sposób jak to czyni , skutecznie omawianego zarzutu formułować.
Wniosek taki jest usprawiedliwiony tym bardziej , gdy zważyć , że to właśnie na wnioskach opinii uzupełniającej biegłego/ k. 297 akt / Sąd I instancji opiera negowane przez apelanta ustalenie , że kontuzja na trwale eliminującaP. S.z profesjonalnego uprawiania piłki nożnej była konwencją, mającego miejsce w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej [ jednego ] zdarzenia z 31 sierpnia 2015r.
Uznanie z podanej przyczyny , że oceniany zarzut nie jest trafny i nie podniesienie przez skarżącego ubezpieczyciela innych dotyczących oceny dowodów czy ustaleń faktycznych , ma to następstwo , że okoliczności , które Sąd Okręgowy uczynił podstawą faktyczną zaskarżonego wyroku , jako ustalone poprawnie i kompletne dla przeprowadzenia oceny prawnej roszczenia powoda , Sąd Apelacyjny przyjmuje za własne.
W ich świetle niezasadnymi są także , sformułowane przez ubezpieczyciela w środku odwoławczym zarzuty materialne.
Na wstępie motywacji takiej ich oceny , tylko dla porządku należy dostrzec , że są one niepoprawnie skonstruowane.
W warunkach , gdy [ jak wynika z motywów apelacji ] zakład ubezpieczeń budując argumentację dla potwierdzenia ich realizacji, odwołuje się do okoliczności faktycznych ustalonych w rozstrzyganej sprawie , mamy do czynienia z zarzutem wady zastosowania przepisu materialnego [ błędu subsumpcji ] a nie błędu wykładni - rozumienia przez Sąd niższej instancji przesłanek relewantnej dla rozstrzygnięcia normy tego rodzaju.
Błąd interpretacji normy tego rodzaju ma miejsce tylko niezależnie od okoliczności faktycznych konkretnego sporu, a argumenty mające go wspierać , nie mogą być wywodzone ze skonstatowanych w nim okoliczności faktycznych.
W konsekwencji przyjąć należy , że w istocie strona pozwana stawia zarzuty materialne w postaci niepoprawnego zastosowania przepisówkodeksu cywilnego, które powołuje.
Analiza powołanych przez zakład ubezpieczeń argumentów na których zostały oparte , prowadzi do wniosku , że w istocie są one , w odniesieniu do wszystkich jednakowe.
Ich istotna treść wyraża się w stanowisku zgodnie z którym Sąd I instancji bezzasadnie przypisał pozwanemu ubezpieczycielowi odpowiedzialność umowną wobecP. S.za spełnienie świadczenia ubezpieczeniowego opisanego w pkt 4 ogólnych warunków umowy . Wada tego stanowiska prawnego wynika stąd , że przesłanki tej odpowiedzialności po stronie ubezpieczyciela nie powstały dlatego , że uraz prawego kolana powoda eliminujący go całkowicie w sposób trwały z zawodowego uprawienia piłki nożnej nie był następstwem jednego, jak stanowiły ogólne warunki umowy u. a kilku , następujących w stosunkowo niedługich odstępach czasowych zdarzeń , powodujących kontuzje tego samego elementu narządu ruchu powoda.
Umowa ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków osób uczestniczących w kulturze fizycznej(...), zawarta przez strony , potwierdzonapolisą nr (...), zapewniałaP. S.ochronę ubezpieczeniową następstw nieszczęśliwych wypadków, świadczoną przez stronę pozwaną , w postaci wypłaty jednorazowego świadczenia ubezpieczeniowego - pieniężnego do kwoty 200 000zł w przypadku uszkodzenia ciała wskutek jednego nieszczęśliwego wypadku/ zdarzenia ubezpieczeniowego/ , który w swoich następstwach doprowadził do trwałej niezdolności powoda do gry w piłkę nożną.
Pojęcie "nieszczęśliwego wypadku" nie jest ustawowo zdefiniowane , a opis tego pojęcia jest pozostawiony indywidualnie zawieranym umowom ubezpieczenia tego rodzaju .
Najczęściej jest ono utożsamiane w nich ze zdarzeniem nagłym , wywołanym przez działanie czynników zewnętrznych wbrew woli osoby, która w jego wyniku poniosła śmierć, doznała uszkodzenia ciała lub też której zdrowie uległo rozstrojowi.
Nie są następstwami nieszczęśliwego wypadku skutki uszkodzeń ciała , których ubezpieczony doznał wcześniej , w okresie nie objętym taką ochroną.
Tym niemniej odwołując się także do orzecznictwa Sądu Najwyższego, dotyczącego znaczenia dla odpowiedzialności ubezpieczyciela za następstwa nieszczęśliwych wypadków niekorzystnie wpływających na stan zdrowia czynników tkwiących w organizmie ubezpieczonego wcześniej, przed okresem objętych ochrona ubezpieczeniową [ np. choroby ] , które zachowało aktualność i jest podzielane Sąd Apelacyjny w składzie rozpoznającym sprawę / por. dla przykładu judykaty SN z 27 wrzenia 1971r , sygn. III CRN 332/71, z 13 września 1977r , sygn. III CRN 191/77 i z 19 lipca 1979 , sygn. III CZP 40/79 – wszystkie powołane za zbiorem Legalis / , Sąd II instancji stoi na stanowisku , iż pomimo ,żeP. S.doznawał wcześniej kontuzji prawego kolana , których leczenie ingerowało w jego stan , prowadząc m. in. do ograniczenia możliwości jego regeneracji siłami organizmu, to jednak kontuzja odniesiona w następstwie [ jednego ] zdarzenia z dnia 31 sierpnia 2015r spowodowała [niezależnie od konsekwencji kontuzji uprzednich] trwałą niezdolność do dalszego , zawodowego uprawiania przez powoda tej dyscypliny sportu.
W konsekwencji, zakład ubezpieczeń jest zobowiązany do spełnienia świadczenia ubezpieczeniowego w zakresie ostatecznie dochodzonym przez byłego zawodnika drużyny piłkarskiej(...), a postanowienie punktu 4 ogólnych warunków umowy nie jest uzasadnioną podstawą do wyłączenia tego obowiązku po stronie apelującego.
Tym samym uznając , iż żaden z zarzutów materialnych nie jest uzasadniony, Sąd II instancji zwraca uwagę , że w swojej argumentacji strona pozwana nie bierze pod rozwagę tego , co wynika z treści poczynionych w sprawie ustaleń faktycznych, w odniesieniu do kontynuacji kariery zawodniczej przezP. S.po wyleczeniu uprzednich[ przed 31 sierpnia 2015r] urazów prawego kolana.
Dają one podstawę do potwierdzenia , że kolano zostało po nich wyleczone , a dopuszczenie powoda po zakończeniu procesów leczenia do dalszego , na poziomie profesjonalnym , uprawiania tej dyscypliny przez lekarzy odpowiedniej specjalności , każe uznawać , z punktu widzenia oceny roszczenia powoda , że przed zdarzeniem z dnia 31 sierpnia 2015r był osobą zdrową.
Fakty te , potwierdza z punktu widzenia wiedzy ortopedycznej także biegłyM. Ś. (1)w swoich opracowaniach, a w szczególności opinii uzupełniającej.
Nieco inaczej ujmując jego stanowisko przyjąć należy , że gdyby nie udział powoda w treningu zespołu w dniu 31 sierpnia 2015r i jego szkodzące następstwa ,P. S.nadal mógłby piłkę nożną zawodowo uprawiać. . Nie były przeciwskazaniem a tym bardziej jakąkolwiek trwałą przeszkodą dla jego kariery zawodniczej konwencje dotąd przebytych urazów , w tym prawego kolana.
Wobec tego niezasadnie , motywując stawiane zarzuty materialne, zakład ubezpieczeń eksponuje obrazowy opis biegłego, zawarty w opinii uzupełniającej , który mówi o tym, iż ostatni uraz po którym powód musiał definitywnie zakończyć karierę sportową „ przekroczył możliwości regeneracyjne organizmu w powrocie do dobrej funkcji stawu kolanowego „ / k. 297 akt/.,
Z tego opisowego twierdzenia nie można / jak czyni to strona apelująca/ wyciągać wniosków , na których w sposób usprawiedliwiony można by budować podstawę dla wyłączenia jej odpowiedzialności umownej.
Stwierdzenie to bowiem , w kontekście niekwestionowanego ustalenia , że po wyleczeniu poprzednich kontuzji, powód , z rozważanego punktu widzenia, był osobą zdrową , należy wykładać tak , że intensywność negatywnych następstw urazu 31 sierpnia 2015r był taki , że przy ówczesnym stanie prawego kolana powoda leczenie i rehabilitacja nie były stanie spowodować , że organizm mógł zregenerować tę część narządu ruchu byłego zawodnika na tyle, aby był zdolny do dalszego, zawodowego uprawiania swojej dyscypliny.
Nie można też tracić z pola widzenia i w ramach oceny zarzutów materialnych ubezpieczyciela , nie uwzględniać tego , że umowa którą strony zawarły była umową przystąpienia a jej warunki , tym w szczególności ogólne warunki ubezpieczenia zostały ukształtowane tylko przez zakład ubezpieczeń jako silniejszą stronę stosunku zobowiązaniowego.
Zgodnie z art. 15 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2015r o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej [ DzU z 2015 poz. 1844 ze zm. ] postanowienia zarówno umowy ubezpieczenia jak i ogólnych warunków ubezpieczenia czy innych wzorców umownych , stosowane w ramach takiej działalności mają być sformułowane w sposób jednoznaczny i zrozumiały dla drugiej strony. Takie samo wymaganie stawiała umowie i o. w. u. poprzednio obowiązująca ustawa o dzielności ubezpieczeniowej z 22 maja 2003r / DzU z 2003 Nr 124 poz. 1151 / [ art. 12 ust. 3 ].
Wskazując ,że w umowie stron zakład ubezpieczeń nie poczynił żadnych zastrzeżeń ograniczających jego odpowiedzialność powiązanych z dotychczasowym przebiegiem kariery portowej ubezpieczonego , w tym w podniesieniu do doznanych podczas jej przebiegu urazów wpływających na stan zdrowia , wymaganie ustawowe ma to następstwo , że szczególnie w razie sporu z konsumentem , a taki status ma w rozstrzyganej sprawie powód , iż definicja wypadku ubezpieczeniowego oraz przesłanki odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń powinny być określone starannie, i podane w sposób , który w sposób łatwy i nie nasuwający wątpliwości interpretacyjnych może zostać odczytany i zrozumiany przez ubezpieczonego / ubezpieczającego /.
Nie dochowanie tego obowiązku przez ubezpieczyciela powoduje , że niejednoznaczne , niezrozumiałe lub zawiłe redakcyjnie sformułowania umowne lub stosowanego dla jej uszczegółowienia wzorca umownego np. o.w.u. powinny być interpretowane na korzyść ubezpieczonego/ osoby uprawnionej do świadczenia ubezpieczeniowego /.
W konsekwencji nawet gdyby [ ku czemu brak jest, zdaniem Sądu Apelacyjnego dostatecznych podstaw ] pójść za częścią wniosków strony apelującej, to i tak należałoby dojść do przekonania , że postanowienie punktu 4 ogólnych warunków umowy stron , którego treść ma przesądzające znaczenie dla odpowiedzialności strony pozwanej za spełnienie świadczenia ubezpieczeniowego w sporze zP. S.jest niejasne.
Stąd wykładając je cum favorem actoris , również w takim przypadku uzasadnionym jest przyjęcie , iż w ustalonych w sprawie okolicznościach faktycznych, zakład ubezpieczeń jest zobowiązany do wypłaty powodowi świadczenia ubezpieczeniowego.
Z podanych przyczyn w uznaniu apelacji strony pozwanej za pozbawioną uzasadnionych podstaw, Sąd II instancji orzekł o jej oddaleniu , na podstawiaart. 385 kpcw zw.art. 805 §1 i 2 oraz art. 829 §1 pkt 2 kc.
Rozstrzygając o kosztach postępowania apelacyjnego Sąd II instancji zastosowałart. 98 §1 i 3 kpcw z zw. zart. 391 § 1 kpci wynikającą z niego , dla wzajemnego rozliczenia stron z tego tytułu, zasadę odpowiedzialności za wynik sprawy.
Kwota należna wygrywającemu powodowi od przerywającej strony przeciwnej , odpowiadając tylko wynagrodzeniu zastępującego go pełnomocnika będącego adwokatem , zważywszy na wartość przedmiotu zaskarżenia , została ustalona na podstawie §2 pkt 6 w zw. z §10 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia MS w sprawie opłat za czynności adwokackie z dnia 22 października 2015r [ DzU z 2015 poz. 1800].
SSA Grzegorz Krężołek SSA Regina Kurek SSA Jerzy Bess