Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum w Szczecinie
IX Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
Sygnatura akt: IX U 254/24
Data wyroku: 2024-12-27 00:00:00
Typ orzeczenia: REGULATION, REASON
Słowa kluczowe: Zasiłek chorobowy

Sygn. akt IX U 254/24

UZASADNIENIE
Decyzją z 29 lutego 2024r. znak(...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział wS.:

1
odmówiłA. M.prawa do:

- zasiłku chorobowego za okresy: 1 stycznia 2014r. – 11 kwietnia 2014r., 11 kwietnia 2015r. – 31 lipca 2015r., 28 września 2015r. – 7 maja 2016r., 7 maja 2017r. – 2 października 2017r., 1 – 16 marca 2018r., 9 maja 2018r. – 3 października 2018r., 17 – 31 grudnia 2018r.,
- zasiłku opiekuńczego za okresy: 1 sierpnia 2015r. – 27 września 2015r., 3 października 2017r. – 1 grudnia 2017r., 3 – 28 stycznia 2018r., 21 – 28 lutego 2018r., 20 – 27 kwietnia 2018r., 30 kwietnia 2018r. – 8 maja 2018r., 7 – 15 grudnia 2018r., 22 stycznia 2019r. – 3 lutego 2019r.
- zasiłku macierzyńskiego za okresy: 12 kwietnia 2014r. – 10 kwietnia 2015r., 8 maja 2016r. – 6 maja 2017r. ,

2
zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nienależnie pobranych świadczeń za wskazane okresy w kwocie 362 835, 79 zł z odsetkami w kwocie 228 106, 28 zł.

Organ wskazał, że w wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego doszedł do przekonania, że adresatka decyzji nie wykonywała faktycznie w okresie 1 stycznia 2014r. – 3 lutego 2019r. działalności gospodarczej, z tytułu której zgłosiła się do ubezpieczeń społecznych, w tym chorobowego i w efekcie wyłączył ją z ubezpieczeń za wskazany okres, a odwołanie ubezpieczonej od tej decyzji zostało prawomocnie oddalone na drodze sądowej. Sądy dwóch instancji potwierdziły prawidłowość przyjęcia organu, żeA. M.jedynie wykreowała pozory prowadzenia działalności, do której faktycznego wykonywania nie przystąpiła. W tych warunkach, zdaniem organu, ubezpieczona nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego za wyszczególnione w decyzji okresy, a pobrane świadczenia mają charakter nienależnych i jako takie podlegają zwrotowi wraz z odsetkami.
4 kwietnia 2024r. ubezpieczona wniosła odwołanie od tej decyzji domagając się jej zmiany oraz zasądzenia od organu na jej rzecz kosztów procesu. W piśmie tym, kwestionując prawidłowość rozstrzygnięcia organu w całości,A. M.podniosła szereg zarzutów co do stanowiska organu w tym wskazała, że:
- organ rentowy wyłączył ją z ubezpieczeń społecznych z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej za okres do 28 stycznia 2018r., decyzja zaś odmawia prawa do świadczeń i nakłada obowiązek zwrotu pobranych kwot z odsetkami także za okresy przypadające po tej dacie,
- organ rentowy wydał decyzję po upływie 5 lat od ostatniego dnia okresu, za który pobrała świadczenia (t.j. po upływie 5 lat od daty, do której została wyłączona z ubezpieczeń),
- organ rentowy żąda zwrotu świadczeń za okres dłuższy niż 3 lata licząc od dnia ostatniej wypłaty,
- nie nastąpiła żadna ze wskazanych przepisami przesłanek uznania świadczeń za nienależnie pobrane z uwagi na brak złej woli po stronie ubezpieczonej przy pobieraniu świadczeń,
Wnosząca odwołanie wskazała też na wysłanie decyzji na adres, którego nigdy organowi nie podawała i na który dotychczas korespondencja nie była wysyłana sugerując świadome działanie zmierzające do wszczęcia egzekucji administracyjnej po uznaniu nieodebranej przesyłki za doręczoną.
Już po wpływie tego odwołania do organu (wpływ faktyczny nastąpił 8 kwietnia 2024r.) organ rentowy wydał postanowienie o zmianie decyzji z uwagi – na jak wskazał – błędy pisarskie.
Zmiana ta polegała na:
- wskazaniu w miejsce poprzedniego zapisu, iż organ doszedł do przekonania, że adresatka decyzji nie wykonywała działalności w okresie 1 grudnia 2013r. – 28 stycznia 2018r. i w tym okresie wyłączył ją z ubezpieczeń społecznychdecyzją nr (...)oraz
- dodaniu, że po utrzymaniu przez sądy wskazanej decyzji w mocy pismem z 1 września 2023r. ubezpieczona została zobowiązana do dokonania korekt dokumentów zgłoszeniowych i rozliczeniowych zgodnie z wyrokiem, czego nie uczyniła pomimo odebrania pisma 6 września 2023r., a niezłożenie korekt dokumentacji skutkuje utratą ubezpieczenia na dalszy okres, a co za tym idzie utratą prawa do świadczeń.
Przekazując odwołalnie do sądu organ wniósł o jego oddalenie i zasądzenie od ubezpieczonej kosztów procesu. W piśmie tym, poza powołaniem argumentacji wskazanej w decyzji, organ podniósł, że wobec niewypełnienia wynikającego zart. 38 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznychobowiązku korekt dokumentów rozliczeniowych i zgłoszeniowych nie powstało prawo ubezpieczonej do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego po 28 stycznia 2018r.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny.
A. M.przystąpiła do ubezpieczeń społecznych, w tym ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej od 1 grudnia 2013r.
niesporne
Ubezpieczona korzystała ze świadczeń z ubezpieczenia chorobowego (zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego) łącznie w okresach 1 stycznia 2014r. - 1 grudnia 2017r., 3 stycznia 2018r. - 28 stycznia 2018r., 21 lutego 2018r. - 16 marca 2018r., 20 – 27 kwietnia 2018r., 30 kwietnia 2018r. – 3 października 2018r., 7 – 15 grudnia 2018r., 17 – 31 grudnia 2018r., 22 stycznia 2019r. – 3 lutego 2019r.
Niesporne, nadto karta zasiłkowa – nienumerowane 5 – 8 z kolei karty w aktach organu – pliku zawierającym zaskarżoną decyzję dalej zwanym aktami zasiłkowymi 1,
Organ rentowy prowadził postępowanie wyjaśniające w przedmiocie prawidłowości zgłoszeniaA. M.do ubezpieczeń społecznych z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej.
Efektem wskazanego postępowania było wydanie przez ten organ 16 października 2020r.decyzji nr (...)stwierdzającej, iżA. M.jako osoba prowadząca działalność pozarolniczą nie podlega ubezpieczeniom społecznym, w tym chorobowemu w okresie 1 grudnia 2013r. – 28 stycznia 2018r. W decyzji tej organ wskazał, że ubezpieczona wykreowała jedynie pozory prowadzenia działalności pozarolniczej, której w istocie nie wykonywała, łącznie do stycznia 2018r. Pierwsze usługi adresatka decyzji wykonała w ramach działalności dopiero w lutym 2018r.
Niesporne, nadto decyzja(...) OddziałuwS.nr(...)– karty bez numeru, 9 – 12 akt zasiłkowych 1
Odwołanie ubezpieczonej od tej decyzji zostało oddalone przez Sąd Okręgowy w Szczecinie wyrokiem z 10 maja 2022r. sygn. akt VI U 2624/20.
ApelacjęA. M.od tego wyroku oddalił sąd Apelacyjny w Szczecinie wyrokiem z 27 marca 2023r. sygn. akt III AUa 495/22.
Niesporne, nadto wyroki sądów obu instancji – nienumerowane karty akt zasiłkowych 1 – 13, 19, 21 – 31 z kolei.
Sąd zważył, co następuje.
Treść decyzji organu rentowego wyznacza zakres postępowania przed sądem w sprawie z odwołania od tej decyzji. Decyzja powinna m.in. zawierać podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz uzasadnienie faktyczne i prawne (art. 107 § 1 k.p.a.). Nie sposób uznać, by wymogi te były zrealizowane w sytuacji, w której organ ogranicza się do wymienienia zastosowanych przepisów nie wskazując, dlaczego mają zastosowanie w realiach konkretnej sprawy tzn. przy przyjętych przez organ ustaleniach, a same ustalenia ujmuje w sposób niejednoznaczny czy niepełny. Wówczas bowiem decyzja pozostaje niezrozumiała dla jej adresata (przy założeniu jego przeciętnego rozeznania) i ten musi domyślać się, co w istocie zadecydowało o rozstrzygnięciu. Nie pozwala mu to na ocenę celowości skarżenia decyzji ani podjęcia właściwej obrony przed sądem.
Również sąd ma w takiej sytuacji problem ze stwierdzeniem chociażby okoliczności ustalonych przez organ w toku postępowania.
Z opisywaną sytuacją mamy do czynienia w niniejszej sprawie.
Decyzja organu rentowego nie pozwala na stwierdzenie, co w istocie legło u podstaw rozstrzygnięcia organu i jakie przepisy i dlaczego w tej sprawie organ zastosował. Z kolei nadesłane wraz z odwołaniem i odpowiedzią na nie akta organu są niekompletne i nie pozwalają do dokonanie ustaleń faktycznych co do przebiegu ubezpieczenia chorobowego po 28 stycznia 2018r. czy pobierania świadczeń za objęte decyzją okresy przypadające przed 2018r. (akta zasiłkowe obejmują poza kartą zasiłkową, wyłącznie dokumentację zasiłkową za okres od początku 2018r., nie zostały nadesłane akta kontroli ani inne akta obejmujące chociażby dane co do opłacania składek).
Kwestię zwrotu nienależnie pobranych świadczeń regulujeustawa z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych(t.j. Dz.U. 2024.497), zwana dalej ustawą systemową, a ściśle rzecz ujmując art. 84 tej ustawy.
Zgodnie z art. 84 ust. 1 ustawy systemowej osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego; odsetki, co do zasady są naliczane od dnia następującego po dniu wypłaty świadczenia do dnia spłaty.
Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania (art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej), świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia (art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej), świadczenia z tytułu niezdolności do pracy, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia (art. 84 ust. 2 pkt 3 ustawy systemowej).
W myśl art. 84 ust. 3 ustawy systemowej nie można żądać zwrotu kwot nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczeń społecznych za okres dłuższy niż ostatnie 12 miesięcy, jeżeli osoba pobierająca świadczenia zawiadomiła organ wypłacający świadczenia o zajściu okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty, a mimo to świadczenia były nadal wypłacane, a w pozostałych przypadkach - za okres dłuższy niż ostatnie 3 lata.
Zgodnie z art. 84 ust. 5 ustawy systemowej ust. 2-4 i 8 nie stosuje się, jeżeli przepisy szczególne określające zasady przyznawania i wypłacania świadczeń stanowią inaczej.
W myśl zaś art. 84 ust. 6 ustawy systemowej, jeżeli wypłacenie nienależnych świadczeń zostało spowodowane przekazaniem przez płatnika składek lub inny podmiot nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub na ich wysokość, obowiązek zwrotu tych świadczeń wraz z odsetkami, o których mowa w ust. 1, obciąża odpowiednio płatnika składek lub inny podmiot, za cały okres, za który nienależne świadczenia zostały wypłacone.
Należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń ulegają przedawnieniu po upływie 10 lat, licząc od dnia uprawomocnienia się decyzji ustalającej te należności (art. 84 ust. 7 ustawy systemowej)
Zgodnie zaś z art. 84 ust. 7 a ustawy systemowej w przypadku osoby, która nienależnie pobrała świadczenie, decyzji, o której mowa w ust. 7, nie wydaje się później niż w terminie 5 lat od ostatniego dnia okresu, za który pobrano nienależne świadczenie.
Art. 84 ustawy systemowej ulegał zmianom na przestrzeni okresu od 1 dnia, za które organ domaga się zwrotu świadczeń, do dnia wydania zaskarżonej decyzji.
I tak: do 17 września 2021r. w ustępie 1 art. 84 nie było wskazania daty początkowej naliczania odsetek, a w orzecznictwie sądowym raczej konsekwentnie prezentowany był pogląd, że odsetki naliczane powinny być od dnia następnego po dacie doręczenia decyzji zobowiązującej do zwrotu świadczeń.
Wraz z dokonaną od 18 września 2021r. zmianą wskazanego przepisu ustawą z 24 czerwca 2021r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.2021.1621) do art. 84 ust. 2 dodano także do dotychczasowych dwóch punktów punkt 3. Zmieniono nadto na wyżej przytoczone brzmienie ustępu 6. Do 17 września 2021r. przepis ten brzmiał następująco: jeżeli pobranie nienależnych świadczeń zostało spowodowane przekazaniem przez płatnika składek lub inny podmiot nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub na ich wysokość, obowiązek zwrotu tych świadczeń wraz z odsetkami, o których mowa w ust. 1, obciąża odpowiednio płatnika składek lub inny podmiot.
Brzmienie przepisów do 17 września 2021r. nie różnicowało zatem (inaczej niż aktualne) zakresu odpowiedzialności ubezpieczonego i płatnika składek oraz kształtowało inaczej (korzystniej) odpowiedzialność odsetkową wskazanych podmiotów.
Ustawodawca, dokonując zmian, nie wprowadził przepisów przejściowych, a uzasadnienie projektu ustawy zmieniającej budzi wątpliwości co do interpretacji obecnego brzmienia regulacji art. 84 ust. 6 ustawy systemowej (wedle uzasadnienia chodziło o to, by z przepisu jednoznacznie wynikało, że dotyczy przypadków, w których przekazanie przez płatnika składek lub inny podmiot nieprawdziwych danych spowodowało wypłacenie świadczeń, które się nie należały świadczeniobiorcy, ale nie można uznać ich za świadczenia, o których mowa wart. 84 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, do zwrotu których zobowiązana jest osoba, która je pobrała nienależnie.)
Powyższe kwestie wymagają zaznaczenia, jako że wyłącznieA. M.z ubezpieczeń nastąpiło jeszcze przed zmianą regulacji na mniej korzystne generalnie dla wszystkich zwracających świadczenia i dla płatników składek.
Wprawdzie decyzja wyłączająca z ubezpieczeń została zaskarżona odwołaniem, jednak - jak sądowi wiadomo z wieloletniej praktyki - nie stanowiło to nigdy dla organu rentowego przeszkody do odmowy prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego i nałożenia obowiązku ich zwrotu. W tutejszym sądzie nawet aktualnie zawieszonych jest szereg postępowań o świadczenia z ubezpieczenia chorobowego/zwrot tychże do czasu zakończenia toczących się przed sądem okręgowym spraw o podleganie adresatów tych decyzji ubezpieczeniom społecznym. Nie jest jasne, dlaczego w tej konkretnej sprawie organ wstrzymał się z wydaniem decyzji.
Skoro jednak już tak się stało, to w sytuacji, gdy do zmiany przepisów doszło już po ostatnim dniu okresu, za jaki organ żąda zwrotu świadczeń, a nawet po wyłączeniu z ubezpieczeń organ miał obowiązek rozważyć (wyjaśnić w decyzji) przyjęty zakres obowiązku zwrotu uwzględniając zasadę równego traktowania ubezpieczonych. Nie można bowiem, zdaniem sądu, uznać za dopuszczalne odmiennego ustalenia zakresu odpowiedzialności osób, które pobierały nienależne świadczenia w tym samym okresie, wyłącznie z powodu wydania decyzji zobowiązującej do zwrotu, gdy data wydania decyzji nie była najwcześniejsza możliwą, a dowolnie wybraną przez organ. Organ zatem winien wyjaśnić, czemu wydał decyzję dopiero w 2024r. i czemu uznaje za zasadne stosowanie regulacji ustawowych w kształcie wówczas obowiązującym.
Organ nie wyjaśnił też w decyzji dlaczego, przy uwzględnieniu aktualnych regulacji przyjmuje w przypadkuA. M.większy zakres odpowiedzialności – charakterystyczny dla płatnika składek, a nie osoby pobierającej świadczenie. WszakA. M.posiada oba te statusy. Dotyczy to zarówno długości okresu, za jaki organ żąda zwrotu świadczeń, jak i wydania decyzji po terminie określonym w art. 84 ust. 7a ustawy systemowej.
W decyzji nie znalazło się nawet wskazanie, która z sytuacji określonych w art. 84 ust. 2 ustawy systemowej wystąpiła w tym przypadku.
Uściślenie podstaw wydania decyzji w toku postępowania sądowego mogłoby nastąpić poprzez uzupełnienie decyzji po jej zwrocie na podstawieart. 467 § 4 k.p.c.i sąd najpewniej sięgnąłby do wskazanego przepisu, gdyby decyzja organu obejmowała okresy pobierania świadczeń przypadające do 28 stycznia 2018r. t.j. do dnia, do któregoA. M.wyłączono z ubezpieczeń społecznych.
Decyzja jednak obejmuje okresy i po tej dacie, a organ jednym słowem nie wyjaśnia w niej, czym uzasadnia odmowę tych świadczeń i obowiązek ich zwrotu. Kwestię tę dopiero przybliża w postanowieniu o sprostowaniu (na co wskazywałaby podstawa prawna)/uzupełnieniu decyzji powołując się na niezłożenie przezA. M.korekt dokumentacji pomimo wezwania jej w tym zakresie. Zakładając, że kwestia ta mogła być wskazana w postanowieniu (z czym sąd się nie zgadza), to lektura akt zasiłkowych przeczy przyjęciu, że organ wydając decyzję, a nawet wskazane postanowienie w ogóle rozważał bieg ubezpieczenia chorobowegoA. M.po 28 stycznia 2018r. oraz spełnianie przez wymienioną przesłanek prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. Po jakichkolwiek działaniach w tym zakresie nie ma śladu w aktach zasiłkowych. Do akt tych nie załączono nawet pisma – wezwania do korekt, na które organ powołał się w postanowieniu. Nie widomo zatem, do czego organ wzywał ubezpieczoną i czy w ogóle ją wzywał.
Data wydania postanowienia wskazuje, że organ po lekturze odwołania, postanowił po prostu dopisać dwa zdania na temat okresów po 28 stycznia 2018r. nie przeprowadzając stosownego postępowania.
Nie zostały zatem zweryfikowane przesłanki do świadczeń za część okresów objętych decyzją, co stanowi rażące naruszenie przepisów dotyczących postępowania przed organem.
Dla porządku wskazać należy, iż niezłożenie korekt dokumentów nie jest nigdzie wskazane jako przesłanka negatywna prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. Organ na bazie posiadanej dokumentacji winien zweryfikować przesłanki prawa do świadczeń (podleganie ubezpieczeniu chorobowemu, upływ okresu wyczekiwania przy zasiłku chorobowym itp.). Wymaga to przeanalizowania dokumentacji zgłoszeniowej i rozliczeniowej oraz rozliczenia konta płatnika i ewentualnie dokonanie z urzędu korekt dokumentów. Wszystkie te czynności organ winien wykonać przez rozstrzygnięciem o prawie do świadczeń i ewentualnym nałożeniem obowiązku ich zwrotu, czego nie uczynił.
Zastosowanie musiał w tej sytuacji znaleźćart. 47714§ 21k.p.c., zgodnie z którym jeżeli decyzja nakładająca na ubezpieczonego zobowiązanie, ustalająca wymiar tego zobowiązania lub obniżająca świadczenie została wydana z rażącym naruszeniem przepisów o postępowaniu przed organem rentowym sąd uchyla tę decyzję i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania temu organowi.
Orzeczenie o kosztach wydano na podstawieart. 98 § 1, 11i 3 k.p.c., zgodnie z którym przegrywający proces jest zobowiązany zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie wraz z odsetkami od dnia uprawomocnienia się orzeczenia koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony, w tym wynagrodzenie zawodowego pełnomocnika. Nie przesądzając ostatecznie kwestii prawa do świadczeń czy obowiązku ich zwrotu wskazać należy, iż w niniejszej sprawie ubezpieczona wygrała proces, skoro jej odwołanie doprowadziło do uchylenia zaskarżonej decyzji. Zasądzona na rzecz ubezpieczonej kwota odpowiada stawce minimalnej przewidzianej w § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (t.j. Dz.U.2023.1964)

ZARZĄDZENIE

1
(...)

2
(...)

3
(...)