Sąd Okręgowy w Tarnobrzegu
II Wydział Karny
Sygnatura akt: II Ka 389/15
Data wyroku: 2016-02-23 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Małgorzata Szwedo-Dec, Robert Pelewicz, Adam Bąk
Słowa kluczowe: Postępowanie Odwoławcze
Podstawa prawna: art.160§2 i 3 kk
Teza: W realiach rozpoznawanej sprawy wymaga podkreślenia za opinią biegłych lekarzy, że w dobie współczesnej cytologia jest podstawowym i rutynowym badaniem przesiewowym, które pozwala na wczesne rozpoznanie stanu przedrakowego szyjki macicy. Zaniechanie przez lekarza systematycznego wykonywania tego badania, zwłaszcza wobec wcześniejszych nieprawidłowych wyników cytologii sugerujących istnienie stanu podwyższonego ryzyka wystąpienia stanu rakowego, w oczywisty sposób uniemożliwia wczesne wykrycie ewentualnych zmian chorobowych i zwiększa ryzyko niekontrolowanego rozwoju raka. Dlatego też nieprawidłowy wynik cytologiczny stwierdzony u pokrzywdzonej (z dnia 19.03.2007r.), powinien zapoczątkować systematyczne kontrolowanie stanu jej zdrowia poprzez wykonywanie badania cytologicznego co 3 - do 6 miesięcy, co pozwoliłoby na wczesne rozpoznanie stanu przedrakowego szyjki macicy. Wdrożenie takich rutynowych kontrolnych badań cytologicznych dałoby szansę na zmniejszenie lub neutralizację zagrożenia dla zdrowia pokrzywdzonej. Badania te obowiązani byli wykonywać systematycznie obaj oskarżeni, zgodnie z rekomendacjami Ministerstwa Zdrowia oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.
Sąd meriti rozpoznając sprawę zobowiązany był do dokonania kompleksowej, pogłębionej analizy całego procesu leczniczego pokrzywdzonej w kontekście wszystkich jej wizyt u oskarżonych lekarzy, w zakresie wynikającym z treści art. 7 kpk i art. 410 kpk. Najtrudniejszym, acz najistotniejszym zadaniem było ustalenie, czy decyzje oskarżonych, podejmowane wobec pokrzywdzonej były zgodne z zasadami i standardami sztuki medycznej i czy miały one wpływ na powstanie zagrożenia dla jej życia. Sąd Rejonowy rozpoznając  sprawę uznał błędnie, że zachowanie obu oskarżonych było prawidłowe, ponieważ ostatecznie każdy z oskarżonych zlecił wykonanie sprawdzającego badania cytologicznego. Zebrany materiał dowodowy, z jednej strony nie pozwala jednak na ustalenie, czy oskarżony Z. Z. wykonał takie sprawdzające badanie cytologiczne pokrzywdzonej, zaś z drugiej strony pozwala na ustalenie, że oskarżony S. P. wykonanie cytologii zlecił dużo później niż powinien (wykonał bowiem swojej pacjentce pierwszą cytologię dopiero po 29 miesiącach od jej pierwszej wizyty u niego, co w świetle opinii biegłych nie pozostawia wątpliwości, że dopuścił się on w tym względzie istotnych zaniedbań medycznych, gdy biegli z Zakładu Medycyny Sądowej Collegium Medicum UJ w Krakowie wskazywali na nieprawidłowości w terminowości wykonywania cytologii, a więc podstawowego badania służącego do wykrywania stanu przedrakowego szyjki macicy). 
Podjęcie przez oskarżonych, w ówczesnych warunkach sytuacyjnych, działań prawidłowych (pożądanych z punktu widzenia wiedzy medycznej), a więc systematycznego przeprowadzania badania cytologicznego, mogło wpłynąć na znaczne zmniejszenie poziomu już istniejącego zagrożenia dla życia i zdrowia pokrzywdzonej. Już sam fakt zaniechania wykonywania podstawowego badania jakim jest cytologia, z punktu widzenia znamion przestępstwa z art. 160§2 i 3 kk, stanowił o narażeniu pokrzywdzonej na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, zaś brak działania oskarżonych w tym zakresie zdynamizował bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonej.

Sygn. akt II Ka 389/15

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 23 lutego 2016 roku
Sąd Okręgowy w Tarnobrzegu II Wydział Karny w składzie:
Przewodniczący: PSO Robert Pelewicz (spraw.)
Sędziowie: SSO Małgorzata Szwedo-Dec
SSO Adam Bąk
Protokolant: st. sekr. sąd. Marta Tutro
w obecności prokuratora Zbigniewa Pluty z Prokuratury Okręgowej w Tarnobrzegu
po rozpoznaniu dnia 23 lutego 2016r.
sprawyZ. Z.urodzonego (...)wR., synaJ.iM.z domuR.
oskarżonego o przestępstwa zart. 160 § 2 kk
S. P.urodzonego (...)wN., synaJ.iT.z domuM.
na skutek apelacji wniesionej przez pełnomocnika oskarżycielki posiłkowej subsydiarnejG. G., od wyroku Sądu Rejonowego w Stalowej Woli z dnia 14 września 2015 roku sygn. akt. II K 651/13
uchylazaskarżony wyrok i sprawę oskarżonychZ. Z.iS. P.przekazuje Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania.
Sygn. akt: II Ka 389/15

UZASADNIENIE
wyroku z dnia 23 lutego 2016r.
W dniu 9.10.2013r. do Sądu Rejonowego w Stalowej Woli wpłynął subsydiarny akt oskarżenia, w którym oskarżycielka posiłkowaG. G.oskarżyła:
1.Z. Z., s.J.iM.z domuR.,ur. (...)wR.,
o to, że:
w okresie od 12.03.2007r. do 5.06.2009r. wS.woj.(...), jako lekarz ginekolog Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej wS., będąc odpowiedzialnym za zdrowie pacjentkiG. G.dokonał niewłaściwej diagnozy jej stanu zdrowia, przeprowadził niewłaściwe badanie ginekologiczne oraz zaniechał zlecenia wykonania dodatkowych badań, w tym badań cytologicznych, badań kolposkopowych z weryfikacją histopatologiczną, badań(...), umożliwiających rozpoznanie choroby raka szyjki macicy, przez co naraził ją na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, choć zgodnie ze wskazaniami wiedzy lekarskiej powinien i mógł to przewidzieć, co w konsekwencji doprowadziło do wystąpienia uG. G.raka szyjki macicy,
tj. o przestępstwo zart. 160 § 2 kk;
2.S. P., s.J.iT.z domuM.,ur. (...)wN., o to, że:
w okresie od 29.08.2008r. do 29.08.2011r. wS.woj.(...), jako lekarz ginekolog Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej wS., będąc odpowiedzialnym za zdrowie pacjentkiG. G.dokonał niewłaściwej diagnozy jej stanu zdrowia, przeprowadził niewłaściwe badanie ginekologiczne oraz zaniechał zlecenia wykonania dodatkowych badań, w tym badań cytologicznych, badań kolposkopowych z weryfikacją histopatologiczną, badań(...), umożliwiających rozpoznanie choroby raka szyjki macicy, przez co naraził ją na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, choć zgodnie ze wskazaniami wiedzy lekarskiej powinien i mógł to przewidzieć, co w konsekwencji doprowadziło do wystąpienia uG. G.raka szyjki macicy,
tj. o przestępstwo zart. 160 § 2 kk.
Wyrokiem z dnia 14.09.2015r., w sprawie II K 651/13, Sąd Rejonowy w Stalowej Woli uniewinnił oskarżonychZ. Z.iS. P.od popełnienia zarzucanych im subsydiarnym aktem oskarżenia przestępstw, a na mocyart. 640 kpkw zw. zart. 632 pkt 1 kpkzasądził od subsydiarnej oskarżycielki posiłkowejG. G.na rzecz oskarżonychZ. Z.iS. P.kwoty po 1260 złotych tytułem zwrotu poniesionych przez nich kosztów procesu.
Powyższy wyrok zaskarżył apelacją pełnomocnik oskarżycielki subsydiarnejG. G.w całości na niekorzyść oskarżonych. Zaskarżonemu rozstrzygnięciu zarzucił błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia, mający wpływ na jego treść, a polegający na dowolnym ustaleniu, że:

a
oskarżeni nie popełnili zarzucanych im aktem oskarżenia czynów, w sytuacji gdy przeprowadzone w niniejszej sprawie dowody nie uprawniały do powyższych ustaleń;

b
pokrzywdzona odmówiła badania kolposkopowego oraz pobrania wycinków do badań histopatologicznych, pomimo braku w materiałach sprawy dowodów uzasadniających takie ustalenie;

c
brak działania oskarżonych nie zdynamizował bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonej;

d
oskarżonyS. P.obejmował swoim zamiarem poszerzenie diagnostyki i szybsze rozpoznanie raka szyjki macicy, podczas gdy prawidłowa ocena materiału dowodowego prowadzi do wniosku przeciwnego i w konsekwencji do ustalenia, że oskarżony nie miał takiego zamiaru.

W konkluzji apelacji pełnomocnikG. G.wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi Rejonowemu w Stalowej Woli do ponownego rozpoznania.

Sąd Okręgowy w Tarnobrzegu stwierdził, co następuje:
Apelacja wywiedziona przez pełnomocnika oskarżycielki subsydiarnejG. G.zasługuje na uwzględnienie.
Kontrola odwoławcza zaskarżonego orzeczenia wykazała, że Sąd I instancji dokonał pobieżnej oceny całokształtu zebranego materiału dowodowego, co przełożyło się na poczynienie błędnych ustaleń, co do stanu faktycznego tejże sprawy. Błędne ustalenia dotyczyły faktów, które stały się podstawą do uniewinnieniaZ. Z.iS. P.od zarzucanych im czynów, co sprawia, że wyrok ten nie mógł się ostać i sprawę tą należało przekazać do ponownego rozpoznania przed Sądem I instancji.
Przed odniesieniem się do zarzutów apelacyjnych wskazać należy, w jaki sposób, w świetle utrwalonego orzecznictwa Sądu Najwyższego, powinny być wykładane znamiona czynów zabronionych zart. 160 § 2 i 3 kk, jeśli w grę wchodzi kwestia odpowiedzialności karnej lekarza za błąd w sztuce medycznej. Przede wszystkim podkreślić należy, iż skutek w postaci narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, o jakim mowa w przywoływanych przepisach, może być zrealizowany nie tylko wtedy, gdy dopiero działanie lub zaniechanie lekarza, noszące znamiona błędu, sprowadziło zagrożenie (lub jego znaczące zwiększenie) dla wymienionych w zdaniu poprzednim dóbr, ale także wtedy, gdy polegało na nie wykorzystaniu przez niego dostępnych środków i możliwości, aby doprowadzić do ustąpienia albo zmniejszenia już istniejącego zagrożenia (wyrok SN z dnia 24.09.2015r., V KK 228/15 - Legalis). Skutkiem należącym do znamion występku zart. 160 § 2 i 3 kkmoże więc być nie tylko wywołanie przez lekarza takiej sytuacji, w wyniku której pacjent znalazł się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem dla jego życia lub zdrowia, ale również nieuzasadnione – z punktu widzenia wiedzy medycznej – utrzymanie (nieodwrócenie, niezmniejszenie) istniejącego już poziomu tego niebezpieczeństwa w czasie, kiedy urzeczywistniał się obowiązek lekarskiego działania. Innymi słowy, obowiązkiem lekarza jest nie tylko podjęcie działań zapobiegających wystąpieniu konkretnego niebezpieczeństwa, ale także takich, które zmierzają do obniżenia stopnia niebezpieczeństwa już istniejącego wyrok SN z dnia 14.07.2014r., III KK 77/11; wyrok SN z dnia 3.09.2013r., WK 14/13 – Legalis). W tym ostatnim przypadku lekarz ma obowiązek wdrożyć wszystkie procedury medyczne, które w danych warunkach sytuacyjnych są – według rekomendacji wynikających z aktualnego stanu wiedzy – niezbędne, jako dające szansę na wykluczenie, ograniczenie, czy neutralizację niebezpieczeństwa „pierwotnego”. Przy czym podkreślić należy, iż nie chodzi tu o powinność podejmowania działania w takich tylko sytuacjach, gdy owo wykluczenie, ograniczenie lub neutralizacja jest pewne lub wysoce prawdopodobne. Lekarz obowiązany jest podjąć wszelkie możliwe czynności diagnostyczno – terapeutyczne, jakie tylko w danej chwili i warunkach są możliwie oraz jakie wynikają z aktualnego stanu wiedzy medycznej - także wówczas, gdy nie da się wykluczyć, że pacjent i tak mimo ich wdrożenia zachorowałby lub zmarł (wyrok SN z dnia 8.06.2010r., III KK 408/09; wyrok SN z dnia 21.09.2006 r., V KK 10/06 – Legalis). Długotrwałość, stopień złożoności procesów diagnostycznych i medycznych oraz brak pewności, że doprowadzą do osiągnięcia pożądanych rezultatów nie oznacza, iż należy ich zaniechać. Odpowiedzialność lekarza za czyn zart. 160 § 2 i 3 kkbędzie natomiast wyłączona, jeśli jego działanie (bądź brak działania) nie nosi znamion błędu w sztuce medycznej, jak i wtedy, gdy ustalone zostanie, że podjęcie przez niego działań, do których był zobowiązany, nie odwróciłoby (nie zmniejszyło, nie ograniczyło) niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia pacjenta (tj., gdy w danej sytuacji faktycznej nie można było podjąć żadnych działań leczniczych, które ów skutek byłyby w stanie odwrócić lub zmniejszyć). Zastrzec przy tym należy, że zakres obowiązków ciążących na lekarzu musi być definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego, w którym on działa oraz w oparciu o wtedy dostępne mu informacje i okoliczności stanu faktycznego. W odniesieniu do tego momentu formułowane powinny być wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków i niebezpieczeństw, które wynikać mogą z ich zaniechania (wyrok SN z dnia 5.04.2013r., IV KK 43/13; wyrok SN z dnia 21.08.2012r., IV KK 42/12; wyrok SN z dnia 14.07.2011r., III KK 77/11; postanowienie SN z dnia 19.01.2011r., IV KK 356/10; wyrok SN z dnia 8.06.2010r., III KK 408/09; wyrok SN z dnia 21.09.2006 r., V KK 10/06 – Legalis).
Mając na uwadze przedstawioną wyżej linię orzecznictwa i zebrany w sprawie materiał dowodowy, zwłaszcza dwie opinie pisemne i jedną uzupełniającą opinię ustną Zakładu Medycyny SądowejC. U.wK., w którego imieniu opiniowali prof. zw. dr hab. n. med.M. S., prof. zw. dr hab. n. med.Z. P.i lek. med.K. P., nie można było zgodzić się zsądem meriti, iż postępowanie oskarżonychZ. Z.iS. P.było prawidłowe i nie naraziłoG. G.na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia. Zdaniem Sądu Okręgowego w Tarnobrzegu dokładna analiza opinii Zakładu Medycyny SądowejC. U.wK.prowadzi do wniosku, że opiniujący wskazywali, co prawda, iż postępowanie obu oskarżonych było prawidłowe, niemniej jednak jednocześnie wskazywali oni niejako „na marginesie”, że ewentualna nieprawidłowość w przypadku jednego i drugiego lekarza była taka, iż nie pobrali w odpowiednim momencie cytologii.
Już w pierwszej opinii pisemnej (k.181-199) biegli stwierdzili, że nieprawidłowy wynik cytologiiG. G.uzyskany w dniu 19.03.2007r. nakazywał prowadzenie stałej kontroli jej stanu zdrowia (k.195). W kolejnej opinii pisemnej (k.153-186) ci sami opiniujący wskazali, że :

-

znając wynik cytologiczny z dnia 19.03.2007r.(...)należało wdrożyć weryfikację cytologiczną i histopatologię (k.177);

jeśli pacjentka zgłasza się do lekarza po raz pierwszy po przepisanie tabletek antykoncepcyjnych, lekarz jest zobowiązany do wykonania badania ginekologicznego, w tym do pobrania wymazu cytologicznego, natomiast w ramach zaleceń programu Ministerstwa Zdrowia, jak też rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, cytologię należy wykonywać co 3 lata, pod warunkiem, że ostatni wynik cytologiczny był prawidłowy (k.179);

w świetle nieprawidłowej cytologii chorą należało skierować na wycinki histopatologiczne, a odmowę potwierdzić podpisem pacjentki (k.182);

obaj lekarzeZ. Z.iS. P.powinni postąpić zgodnie z rekomendacjami PTG i pobrać kontrolną cytologię, a w razie nieprawidłowego rozpoznania wykonać kolposkopię z histopatologią.

W ustnej opinii uzupełniającej tychże specjalistów (k.285v.-287) pojawiły się natomiast następujące informacje:

-

jeśliS. P.nie zapoznawał się z wcześniejszymi wynikami badań, to był zobowiązany do pobrania wymazu cytologicznego przed przepisaniem tabletek antykoncepcyjnych. Rekomendacje Ministerstwa Zdrowia i Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego mówią wyraźnie, że jeżeli pacjentka zgłasza się do badania, a badanie cytologiczne było wykonane po upływie 3 lat, albo nie jest znane, to lekarz zobowiązany jest do pobrania cytologii. Jeżeli była sytuacja taka, że do drP.zgłaszała się pacjentka, a nie znał wcześniejszego wyniku w badania cytologicznego, to powinien takie badanie wykonać;

jeżeli chodzi o metodę wykrywczą, to cytologia jest istotna i tak samo wynik badania histopatologicznego, które jest badaniem ostatecznym. Natomiast badanie cytologiczne jest metodą wykrywczą, ale wskazującą tylko, że coś się dzieje;

przy nieprawidłowym wyniku cytologia powinna być pobierana co 3 - do 6 miesięcy;

NFZ z Ministerstwem Zdrowia ustaliło, że trzeba badanie powtarzać co 3 lata, jeżeli wynik jest prawidłowy;

jeśli pacjentka była u dr.Z.jeszcze 4-krotnie na wizytach, po wykonaniu wymazu cytologicznego z dnia 19.03.2007r., w którym stwierdzono III stopień, to lek. med.Z. Z.powinien ten wymaz pobrać;

mogło się zdarzyć, że w badaniu z 16.03.2007r. wyszły "komórki kanału lub strefy transformacji nieobecne" - wówczas należałoby powtórzyć badanie. Zasada jest taka, że jeżeli są jakiekolwiek wątpliwości, to trzeba robić kontrole, co ustala lekarz prowadzący, a jeżeli były jakieś wątpliwości, to trzeba było pacjentkę wezwać i pobrać ponownie wymaz do badania;

zwykłe badanie ginekologiczne może dawać rozpoznanie tylko w przypadku zaawansowanego raka, natomiast w stadium początkowym tylko cytologia może dawać tutaj podejrzenie raka;

jeśli wynik był niepokojący, to cytologię należało powtórzyć, ale było też tak, że w któryś badaniach był stopień I.

W konkluzji specjaliści z Zakładu Medycyny SądowejC. U.wK.stwierdzili, że jeżeli po wymazie cytologicznym, który był nieprawidłowy pacjentka zgłaszała się jeszcze do lek. med.Z. Z., to powinien on pobrać cytologię. Jeżeli do lek. med.S. P.zgłaszała się pacjentka, a on nie zapoznawał się z wcześniejszymi dokumentami i wynikami badań oraz dokumentacją sporządzoną przezZ. Z., to również powinien pobrać wymaz cytologiczny. Zdaniem opiniujących ewentualna nieprawidłowość mogła polegać tutaj na tym, że obaj lekarze w pierwszym etapie nie pobrali cytologii. Gdyby jednak się okazało, że obaj pobrali cytologie i wynik byłby prawidłowy, a u pacjentki wystąpiłby rak, to ich postępowanie byłoby prawidłowe. Pozostałe drogi ich postępowania były jak najbardziej poprawne.
Sąd I instancji, rozpoznając niniejszą sprawę nie zastosował się do wymogówart. 7 kpkw zw. zart. 410kpki nie wyciągnął właściwych wniosków z opinii Zakładu Medycyny SądowejC. U.wK.i przyjął za własne sugestie ekspertów, o prawidłowości postępowania oskarżonych względemG. G.. Tymczasem biegli wskazywali również na konkretne uchybienia w zachowaniu obu oskarżonych, a dotyczące kontrolnych badań cytologicznych pokrzywdzonej, w sytuacji, kiedy wystąpił już stan zagrożenia dla jej zdrowia zasygnalizowany nieprawidłowym wynikiem cytologii wykonanej w dniu 12.03.2007r. W efekcie sądmeritiuznał, że nie było podstaw do przypisaniaZ. Z.iS. P.zrealizowania znamion przestępstwa zart. 160 § 2 kk, gdyż „obaj oskarżeni przyjmując pokrzywdzoną w trakcie wizyt lekarskich dokonywali wywiadu lekarskiego, przeprowadzali badania ginekologiczne, odnotowywali zgłaszane przez nią dolegliwości, pobierali materiał do badań cytologicznych a także, co bardzo istotne, zlecali pokrzywdzonej przeprowadzenie badań kolposkopowych z ewentualnym pobraniem wycinków do badań histopatologicznych” (k.358).
Sąd Rejonowy w Stalowej Woli zaniechał zatem przeprowadzenia samodzielnej dogłębnej analizy procesu leczniczego pokrzywdzonejG. G.pod kątem wypełnienia przezZ. Z.iS. P.znamion przestępstwa zart. 160§2 kk, zapominając o tym, że przedmiotem opinii biegłych może być wyłącznie materia objęta ich wiedzą specjalistyczną, natomiast ocena prawna wyprowadzonych przez nich wniosków i przedstawionych okoliczności pozostaje w gestiisądu meriti. W konsekwencji tego uchybienia doszło do istotnego błędu w ustaleniach faktycznych, który nie tylko mógł mieć, ale i miał wpływ na treść zaskarżonego wyroku, w rozumieniuart. 438 pkt 3 kpk.
W niniejszej sprawie faktem bezspornym jest to, że pokrzywdzonaG. G.od 1995r. pozostawała pod opieką lekarzy ginekologów z Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej przyul. (...)wS.. Początkowo jej lekarzem prowadzącym był lek. med.Z. Z.(ostatnia wizyta dnia 5.06.2009r.), a następnie lek. med.S. P.(pierwsza wizyta w dniu 29.08.2008r.). Analiza historii chorobyG. G.(oryginały w aktach prokuratorskich na k.167) pozwala na ustalenie, jakie kolejno decyzje podejmowali obaj oskarżeni w procesie leczniczym pokrzywdzonej.
Podkreślenia wymaga, żeG. G.na profilaktyczne wizyty lekarskie przychodziła systematycznie, a jednym z głównych celów tych wizyt było uzyskanie recept na leki antykoncepcyjne. Nie miała zdiagnozowanych żadnych poważniejszych problemów ze zdrowiem, do czasu, kiedy na wizycie lekarskiej w dniu 12.03.2007r. lek. med.Z. Z.pobrał od niej cytologię nr 322. Wynik tego badania wykazał, że obraz cytologiczny jest nieprawidłowy. Rozpoznano grupę(...)(...)i zawarto zapis(...). Do weryfikacji hist. pat.”. Wynik tego badania został dołączony do historii zdrowia i chorobyG. G., zaś adnotacja o(...)
P.została dodatkowo naniesiona czerwonym flamastrem na karcie. W związku z nieprawidłowym wynikiem cytologiiG. G.została skierowana przez lek. med.Z. Z.do szpitala na badanie kolposkopowe, które zostało wykonane w dniu 28.03.2007r. Wynik badania kolposkopowego był prawidłowy (k.135v. akt głównych), zaś wykonane wówczas badanie cytologiczne wykazało u pokrzywdzonej grupęP.:(...), o czymG. G.została poinformowana przez lek.Z. Z.przed wypisem ze szpitala. Informacja o wykonaniu tej cytologii znajduje się na k.130 i 166 akt prokuratorskich, niemniej jednak w aktach sprawy brak samego wyniku badania.
Podczas kolejnej wizyty lekarskiej, do której doszło w dniu 21.11.2007r. (a więc prawie 8 miesięcy od wykonania kolposkopii i ostatniej cytologii),Z. Z.nie pobrał od pokrzywdzonej sprawdzającej cytologii, aby wykluczyć ewentualne niepożądane zmiany chorobowe. W karcie choroby zawarł natomiast wpis „kontrola ½ rok”.
Kolejny wpis w karcie pokrzywdzonej został przez tego oskarżonego umieszczony w dniu 7.03.2008r. (a więc prawie 12 miesięcy od wykonania kolposkopii i ostatniej cytologii). Pod tą datą znajduje się adnotacja o wykonaniu cytologii nr 288. W karcieG. G.brak jednak wyniku tego badania, zaś z informacji przekazywanej przezZ. Z.(k.116v.) wynika, że badanie było wykonywane przezZakład (...)wK.(choć można przypuszczać, że oskarżonemu chodziło pewnie o(...) Sp. z o.o.wK.), jednak w wyniku badania pomylono imię pacjentki (J.zamiastG.) i PESEL (jednak początkowe cyfry odpowiadające dacie urodzenia są zgodne z danymiG. G.). Zdaniem oskarżonegoZ. Z.wynik tego badania był prawidłowy i wskazywał grupęP.:(...).
Następne wizytyG. G.u lek. med.Z. Z.miały miejsce w dniach 6.06.2008r. i 5.06.2009r. (a więc odpowiednio prawie 15 i 27 miesięcy od wykonania kolposkopii i cytologii z dnia 28.03.2007r.) i w tych datach cytologia przez tego lekarza nie była wykonana.
W świetle przedstawionych okoliczności dokonanie kompleksowej oceny zachowania oskarżonegoZ. Z.pod kątem wypełnienia przez niego znamion przestępstwa zart. 160§2 kk, jest w chwili obecnej znacznie utrudnione ze względu na brak w aktach sprawy wyniku cytologii wykonanej przez oskarżonego w dniu 7.03.2008r.
    Sąd meritidokonując ustaleń w tym zakresie poprzestał na stwierdzeniu, że cytologia taka została wykonana, nie ustalając jednocześnie, jaki był wynik tego badania i czy badanie to na pewno dotyczyło pokrzywdzonejG. G.. Tymczasem jednoznaczne wyjaśnienie, czy cytologia nr 288, to rzeczywiście cytologiaG. G.uznać należy za fundamentalne ustalenie dla rozstrzygnięcia odpowiedzialności karnej lek. med.Z. Z.. Jak bowiem wskazali biegli Zakładu Medycyny SądowejC. U.wK., uzyskanie przez pokrzywdzoną wyniku tego badania, który wskazywałby na grupę(...)
P.było mało prawdopodobne w sytuacji, kiedy rok wcześniej stwierdzono u niej grupę(...). Fakt ten w zestawieniu z nieprawidłowymi danymi wpisanymi na wyniku rodzi zatem wątpliwości, czy wynik ten dotyczy pokrzywdzonejG. G.. Aby wątpliwości te usunąć Sąd Rejonowy w Stalowej Woli powinien zatem zwrócić się o odpis wyniku tego badania i dokonać jego analizy pod kątem tego, czy można uznać, że to wynik właśnie pokrzywdzonejG. G.. Dopiero po wyjaśnieniu tej kwestii możliwe będzie dokonanie kompleksowej oceny prawnokarnej zachowania oskarżonegoZ. Z..
Zasadne będzie również zwrócenie się do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej wS.o odpis wyniku badania cytologicznego z dnia 28.03.2007r., którego również brak w aktach tej sprawy. Należy jednak zauważyć, że niezależnie od nie do końca wyjaśnionej kwestii cytologii nr 288, wynik cytologii wykonanej przez drZ. Z.w dniu 12.03.2007r. który zawierał grupęP.:(...), powinien zapoczątkować proces stałego, regularnego monitorowania stanu zdrowia pokrzywdzonejG. G.. Przy takim nieprawidłowym wyniku cytologia powinna być bowiem według opiniujących w tej sprawie specjalistów pobierana co 3 - do 6 miesięcy.
Takiego systematycznego monitorowania stanu zdrowiaG. G.nie wprowadził również oskarżonyS. P., który dysponował przecież historią zdrowia i chorobyG. G.i miał wgląd we wszystkie znajdujące się w niej wpisy, mógł zatem z łatwością dostrzec odróżniający się od innych, bo wpisany czerwonym flamastrem, zapis o nieprawidłowym wyniku badania cytologicznego pokrzywdzonej ((...)P.). Jednak oskarżonyS. P.nie tylko nie zapoznał się z poprzednimi wpisami dotyczącymi jego pacjentki, ale także zaniechał przeprowadzenia wywiadu lekarskiego poprzez wypytanieG. G.o jej dotychczasowe leczenie. Lek. med.S. P.zaniechał również wykonania cytologii przed pierwszym przepisaniem pacjentce środków antykoncepcyjnych, co jest przecież zdaniem biegłych z Zakładu Medycyny SądowejC. U.wK.standardową procedurą w sytuacji, kiedy nieznany jest lekarzowi wynik poprzedniego badania cytologicznego.
Należy zauważyć, że na kolejnych wizytach lekarskich w dniach 29.08.2008r, 23.10.2009r., 18.12.2009r., 29.07.2010r. i 22.10.2010r., 14.01.2011r., oskarżonyS. P.zaniechał pobrania odG. G.cytologii. Natomiast w trakcie wizyty w dniu 22.10.2010r. oskarżonyS. P.zawarł wpis w karcie „poprzednia cytologia(...), co sugeruje, że w tej dacie z pewnością wiedział o potrzebie szczególnego monitorowania stanu zdrowiaG. G., poprzez częste wykonywanie cytologii. Oskarżony dopiero w dniu 28.01.2011r. poprał materiał do wykonania badania cytologicznego, zaś uzyskany w dniu 7.02.2011r. wynik po raz kolejny wykazał grupęP.:(...). Reasumując, w świetle przedstawionych okoliczności uzasadniona wydaje się konstatacja, że oskarżonyS. P.nie wdrożył wszystkich tych działań, które według rekomendacji wynikających z aktualnego stanu wiedzy medycznej były w danej sytuacji wymagane, jako dające szansę na wykluczenie, ograniczenie czy neutralizację niebezpieczeństwa „pierwotnego” dla zdrowia i życiaG. G.. OskarżonyS. P.wykonał bowiem swojej pacjentce pierwszą cytologię dopiero po 29 miesiącach od jej pierwszej wizyty u niego, co w świetle opinii biegłych nie pozostawia wątpliwości, że dopuścił się on w tym względzie istotnych zaniedbań medycznych.
W tym miejscu jeszcze raz za Sądem Najwyższym należy podkreślić, że realizacja znamienia narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo, w rozumieniuart. 160 § 2 kk, może polegać nie tylko na wywołaniu takiego stanu przez lekarza lub jego zwiększenie, ale także na jego utrzymaniu, mimo istnienia powinności jego zmniejszenia lub neutralizacji. Nie ulega bowiem wątpliwości, że obowiązkiem lekarza jest zapobieżenie wystąpieniu konkretnego niebezpieczeństwa, ale także podjęcie wszelkich działań zmierzających do obniżenia stopnia konkretnego niebezpieczeństwa już istniejącego. Odpowiedzialności lekarza nie uchyla sam fakt, że nawet gdyby postępował prawidłowo, to i tak nie dałoby się wykluczyć, że pacjent by zmarł albo doznał ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Lekarz, jako gwarant życia i zdrowia człowieka, jest zobowiązany do tego, aby odwracać niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia, a nie tylko do tego, aby go nie zwiększać. Lekarz ma obowiązek wdrożyć wszystkie te działania, które w warunkach sytuacyjnych, w jakich działa, są według rekomendacji wynikających z aktualnego stanu wiedzy medycznej wymagane jako dające szansę na wykluczenie, ograniczenie czy neutralizację niebezpieczeństwa pierwotnego, a nie tylko takie, które mogą do tego prowadzić w sposób pewny.
W realiach rozpoznawanej sprawy wymaga podkreślenia za opinią biegłych lekarzy, że w dobie współczesnej cytologia jest podstawowym i rutynowym badaniem przesiewowym, które pozwala na wczesne rozpoznanie stanu przedrakowego szyjki macicy. Zaniechanie przez lekarza systematycznego wykonywania tego badania, zwłaszcza wobec wcześniejszych nieprawidłowych wyników cytologii sugerujących istnienie stanu podwyższonego ryzyka wystąpienia stanu rakowego, w oczywisty sposób uniemożliwia wczesne wykrycie ewentualnych zmian chorobowych i zwiększa ryzyko niekontrolowanego rozwoju raka. Dlatego też nieprawidłowy wynik cytologiczny stwierdzony u pokrzywdzonej (z dnia 19.03.2007r.), powinien zapoczątkować systematyczne kontrolowanie stanu jej zdrowia poprzez wykonywanie badania cytologicznego co 3 - do 6 miesięcy, co pozwoliłoby na wczesne rozpoznanie stanu przedrakowego szyjki macicy. Wdrożenie takich rutynowych kontrolnych badań cytologicznych dałoby szansę na zmniejszenie lub neutralizację zagrożenia dla zdrowia pokrzywdzonej. Badania te obowiązani byli wykonywać systematycznie obaj oskarżeni, zgodnie z rekomendacjami Ministerstwa Zdrowia oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.S. P.będąc lekarzem prowadzącymG. G.z zaniechał regularnego wykonywania cytologii, zaś w stosunku doZ. Z.na obecnym etapie postępowania nie można w sposób jednoznaczny stwierdzić, że jego postępowanie diagnostyczno – terapeutyczne względem pokrzywdzonej było obarczone istotnym błędem, gdyż w tym zakresie niezbędne jest poczynienie szczegółowych ustaleń odnośnie cytologii nr 288.
Odnosząc się natomiast do pozostałych zarzutów apelacji pełnomocnika subsydiarnej oskarżycielki posiłkowejG. G.należy stwierdzić, że nie można w realiach niniejszej sprawy zarzucićZ. Z.tego, że podczas wykonywania kolposkopii w dniu 28.03.2007r. zaniechał pobrania wycinków histopatologicznych i wycinków takich nie pobrał również w późniejszym terminie w gabinecie lekarskim. Badanie kolposkopowe było wykonywane nie przez oskarżonego, lecz przez dr.Ś., zaś zgodnie z wiarygodnymi w tej części wyjaśnieniami obu oskarżonych na terenie woj.(...)nie ma możliwości pobierania takich wycinków w gabinetach ginekologicznych.
Nie ma również racji pełnomocnik oskarżycielki subsydiarnej, wskazując, że brak w materiałach niniejszej sprawy dowodów uzasadniających ustalenie, że w 11.02.2011r.G. G.nie wyraziła zgody na wykonanie badania kolposkopowego i pobranie wycinków do badań histopatologicznych. Wpis w karcie zdrowia i chorobyG. G.zamieszczony przezS. P.pod datą 11.02.2011r. o treści „nie wyraża zgody na leczenie szpitalne”, jest bowiem dowodem przemawiającym na korzyść oskarżonegoS. P.i choć stwierdzenie to nie jest jednoznaczne, to jednak należy je zgodnie z zasadą wyrażoną wart. 5§2 kpkinterpretować na korzyść oskarżonego. W sytuacji zaś, kiedyG. G.odmówiła leczenia szpitalnego, nielogicznym byłoby wystawianie przezS. P.skierowania dla pokrzywdzonej do szpitala i z tego powodu zarzuty w tym zakresie uznać należy za nietrafione.
W tym miejscu należy jednak podkreślić, że fakt niewyrażenia przez pokrzywdzoną w dniu 11.02.2011r. zgody na wykonanie badań w warunkach szpitalnych, nie jest równoznaczny z tym, żeG. G.postąpiłaby tak samo, gdyby o nieprawidłowym wyniku cytologii dowiedziała się wcześniej, lub gdyby lekarz ponowił próbę skierowania pacjentki na to badanie na kolejnej wizycie. Okoliczność ta w żaden sposób nie zmienia oceny prawnej zachowania oskarżonego w kontekście obowiązku wykonywania podstawowych badań kontrolnych, które w przypadku pokrzywdzonejG. G.powinny być wykonywane co 3 – do 6 miesięcy.
Sądmeritirozpoznając sprawę zobowiązany był do dokonania kompleksowej, pogłębionej analizy całego procesu leczniczego pokrzywdzonej w kontekście wszystkich jej wizyt u oskarżonych lekarzy, w zakresie wynikającym z treściart. 7 kpkiart. 410 kpk. Najtrudniejszym, acz najistotniejszym zadaniem było ustalenie, czy decyzje oskarżonych, podejmowane wobec pokrzywdzonej były zgodne z zasadami i standardami sztuki medycznej i czy miały one wpływ na powstanie zagrożenia dla jej życia. Sąd Rejonowy rozpoznając sprawę uznał błędnie, że zachowanie obu oskarżonych było prawidłowe, ponieważ ostatecznie każdy z oskarżonych zlecił wykonanie sprawdzającego badania cytologicznego. Zebrany materiał dowodowy, z jednej strony nie pozwala jednak na ustalenie, czy oskarżony Z. Z. wykonał takie sprawdzające badanie cytologiczne pokrzywdzonej, zaś z drugiej strony pozwala na ustalenie, że oskarżony S. P. wykonanie cytologii zlecił dużo później niż powinien (wykonał bowiem swojej pacjentce pierwszą cytologię dopiero po 29 miesiącach od jej pierwszej wizyty u niego, co w świetle opinii biegłych nie pozostawia wątpliwości, że dopuścił się on w tym względzie istotnych zaniedbań medycznych, gdy biegli z Zakładu Medycyny SądowejC. U.wK.wskazywali na nieprawidłowości w terminowości wykonywania cytologii, a więc podstawowego badania służącego do wykrywania stanu przedrakowego szyjki macicy).
Podjęcie przez oskarżonych, w ówczesnych warunkach sytuacyjnych, działań prawidłowych (pożądanych z punktu widzenia wiedzy medycznej), a więc systematycznego przeprowadzania badania cytologicznego, mogło wpłynąć na znaczne zmniejszenie poziomu już istniejącego zagrożenia dla życia i zdrowia pokrzywdzonej. Już sam fakt zaniechania wykonywania podstawowego badania jakim jest cytologia, z punktu widzenia znamion przestępstwa zart. 160§2 i 3 kk, stanowił o narażeniu pokrzywdzonej na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, zaś brak działania oskarżonych w tym zakresie zdynamizował bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonej.
Przy ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd Rejonowy w Stalowej Woli powinien przede wszystkim uzupełnić materiał dowodowy o wyniki badań cytologicznych wykonanych przez drŚ.w dniu 28.03.2007r. i przez oskarżonegoZ. Z.w dniu 7.03.2008r. Dopiero tak uzupełniony materiał dowodowy umożliwi dokonanie kompleksowej analizy zachowania oskarżonegoZ. Z.pod kątem ewentualnej odpowiedzialności karnej za tzw. „błąd w sztuce lekarskiej”, z uwzględnieniem przedstawionych powyżej wskazań i zapatrywań prawnych. Co do oceny zachowania oskarżonegoS. P.Sąd Okręgowy w Tarnobrzegu nie widzi potrzeby uzupełniania materiału dowodowego, a za wystarczające uznać należy dokonanie ponownej oceny zebranych już do tej pory dowodów pod kątem wyżej przedstawionych wywodów – zwłaszcza w kontekście opinii biegłych lekarzy - i zgodnie z rygorami wynikającymi z treściart. 7 kpkzakreślonymi materiałem dowodowym zebranym w sprawie, w rozumieniuart. 410 kpk.
O ile nie zajdzie potrzeba uzyskania dodatkowych informacji od przesłuchanych dotąd świadków, ich zeznania mogą zostać ujawnione w trybieart. 442 § 2 kpk.
W razie ustalenia, że zachowanie oskarżonych nosiło znamiona błędu lekarskiego, który naraziłG. G.na bezpośrednie niebezpieczeństwo dóbr będących pod ochronąart. 160 kk, Sąd Rejonowy nie powinien ograniczać oceny prawnokarnej wyłącznie do umyślnego występku zart. 160 § 2 kk, ale czynić ją także z uwzględnieniem jego nieumyślnej formy zart. 160 § 3 kkw zw. zart. 160 § 2 kk. Przepisy te przewidują bowiem, że odpowiedzialnością karną zagrożone jest zarówno nieumyślne narażenie pacjenta przez lekarza na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, jak i nieumyślne doprowadzenie (przy istnieniu związku przyczynowego) do któregoś z tych skutków. Tego typu nieumyślne występki, zgodnie z formułąart. 9 § 2 kk, mogą mieć miejsce, jeżeli lekarz, nie mając zamiaru narażenia życia i zdrowia pacjenta, czyni to jednak (względnie doprowadza do uszczerbku w tych dobrach) w wyniku niezachowania wymaganej w danych okolicznościach ostrożności i to niezależnie od tego, czy taki skutek przewidywał, czy tylko mógł i powinien go przewidzieć. Z tego też powodu sąd jest zobowiązany każdorazowo weryfikować nie tylko to, czy zachodzą przesłanki przyjęcia umyślności działania (zaniechana) po stronie lekarza, ale także badać, czy zachowanie lekarza było nieostrożne lub niedbałe w sytuacji, gdy miał możliwość adekwatnego zachowania się i jednoczesnego przewidzenia skutku, do którego nieostrożność lub niedbalstwo może doprowadzić.
Końcowo należy również podkreślić, że zachodziły w tej sprawie warunki do wniesienia przez pełnomocnikaG. G.subsydiarnego aktu oskarżenia, w rozumieniuart. 55§1 kpk. Czynności podejmowane w tej sprawie od początku postępowania obejmowały bowiem zarówno działania lek. med.S. P.jak i działania lek. med.Z. Z.. Z tego względu uznać należy, że została zachowana tożsamość podmiotowa i przedmiotowa czynów opisanych w subsydiarnym akcie oskarżenia w zestawieniu z czynami opisanymi w postanowieniach organów kończących postępowanie przygotowawcze i sądu. Sąd Rejonowy w Stalowej Woli mając inne zdanie w tym zakresie powinien umorzyć postępowanie karne przeciwko oskarżonym w oparciu o przepisart. 17§1 pkt 9 kpk, a nie uniewinniać oskarżonych od zarzucanych im czynów.
Przedstawiając całokształt naprowadzonych powyżej wskazań i zapatrywań prawnych, Sąd odwoławczy uznał, że zaskarżony wyrok należało uchylić, a sprawę oskarżonychZ. Z.iS. P.przekazać Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania. Znalazło to swój wyraz w treści orzeczenia Sądu odwoławczego, a procesowe uzasadnienie takiego rozstrzygnięcia wynika z przepisówart. 437§2 kpkiart. 456 kpk.