Sąd Okręgowy w Warszawie
XXV Wydział Cywilny
Sygnatura akt: XXV C 512/22
Data wyroku: 2023-05-08 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: sędzia Tomasz Gal
Słowa kluczowe: Nienależyte wykonanie zobowiązania
Podstawa prawna: ART. 471 KC

Sygn. akt XXV C 512/22

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 8 maja 2023 r.
Sąd Okręgowy w Warszawie XXV Wydział Cywilny, w składzie:

Przewodniczący:

sędzia Tomasz Gal

Protokolant:

sekretarz sądowy Weronika Kutyła

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 maja 2023 r. w Warszawie
sprawy z powództwa(...) spółki z o. o.wW.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia wW.
o ustalenie
oraz
w sprawie z powództwa wzajemnego Narodowego Funduszu Zdrowia wW.
przeciwko(...) spółce z o. o.wW.
o zapłatę
orzeka:

I
w zakresie powództwa głównego:

1
Oddala powództwo,

2
Ustala, że strona pozwana wygrała niniejszy proces w całości, pozostawiając wyliczenie kosztów procesu referendarzowi sądowemu.

II
w zakresie powództwa wzajemnego:

1
Zasądza od(...) spółki z o. o.wW.na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia wW.kwotę 273.406,85 zł (dwieście siedemdziesiąt trzy tysiące, czterysta sześć złotych, 85/100) z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 30 września 2016 r. do dnia zapłaty,

2
Ustala, że strona powodowa wygrała niniejszy proces w całości, pozostawiając wyliczenie kosztów procesu referendarzowi sądowemu.

Sygn. akt XXV C 512/22

UZASADNIENIE
Powód

(...) spółka z o. o.wW.
pozwem z dnia 7 kwietnia 2017 r. (

    wniesionym tego samego dnia - k. 6) skierowanym przeciwko pozwanemu

    Narodowemu Funduszowi Zdrowia wW.
(dalej NFZ) wniósł o ustalenie na podstawieart. 189 kpcnieistnienia wierzytelności pozwanego wobec powoda w kwocie łącznej 273.406,85 zł określonej w wystąpieniu pokontrolnym z dnia 12 września 2016 r. (znak(...)). Ponadto wniósł o zasądzenie od pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W uzasadnieniu powód podał, że strony łączyła umowa z dnia 13 stycznia 2015 r. o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chirurgia ogólna – hospitalizacja planowa. W dniach 24 maja – 30 czerwca 2016 r. kontrolerzy Narodowego Funduszu Zdrowia przeprowadzili kontrolę co do prawidłowości realizacji tej umowy ze szczególnym uwzględnieniem wymogów realizacji świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne i sposobu rozliczenia świadczeń w grupie H42 – duże zabiegi na kończynie górnej i Q22 – zakrzepowe zapalenie żył – leczenie operacyjne oraz z uwzględnieniem sprawdzenia poprawności prowadzenia dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami.
W wystąpieniu pokontrolnym z 12.09.2016 r. NFZ ze względu na kryterium rzetelności negatywnie ocenił niewykazanie do rozliczenia w raportach statystycznych kierowanych do NFZ zabiegu zobliterowania laserem żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej dla 136 świadczeń udzielonych 136 świadczeniobiorcom.
NFZ ze względu na legalność i rzetelność negatywnie ocenił wskazanie do rozliczenia 4 świadczeń udzielonych 4 świadczeniobiorcom wskazując, ze dokumentacja medyczna nie potwierdza wykonania procedury 38.596 – podwiązanie
i wycięcie żylaków – żył kończyny dolnej (przeszywające). W ocenie pozwanego brak w/w procedury nakazywało zakwalifikować świadczenia do grupy Q24 – operacje żylaków bez safenektomii za 11 pkt. Wartość nienależnie przekazanych środków finansowych ustalono na kwotę 8.112 złotych.
NFZ ze względu na kryterium rzetelności negatywnie ocenił sposób prowadzenia dokumentacji medycznej 105 świadczeniobiorców z powodu braku pełnego opisu badania przedmiotowego.
Ponadto NFZ ze względu na kryterium legalności i rzetelności negatywnie ocenił wykazanie do rozliczenia 105 świadczeń , ponieważ dokumentacja medyczna nie potwierdziła wykonania procedury 82.720 – operacja plastyczna ręki – przeszczep mięśnia/powięzi. NFZ uznał, że wszystkie świadczenia zostały wykazane z rozpoznaniem zasadniczym G56.0 – zespół cieśni nadgarstka i adekwatną procedurą najlepiej opisującą wykonany zabieg jest procedura ICD9 04.43 – uwolnienie kanału nadgarstka. Według NFZ indywidualna dokumentacja medyczna potwierdza wykonanie rekonstrukcji troczka zginaczy poprzez dodatkowe zszycie powięzi, ale wykonanie tej procedury nie wypełnia treści zapisów 82.72. Brak procedury 82.72 nakazuje zakwalifikować świadczenia do grupy H83 – średnie zabiegi na tkankach miękkich za 34 pkt. Wartość nienależnie przekazanych środków finansowych ustalono na kwotę 218.400 złotych.
Zdaniem NFZ łączna wartość nienależnie przekazanych środków finansowych wyniosła zatem kwotę 226.512 złotych. Powód został wezwany do zapłaty tej kwoty przez NFZ w terminie 14 dni.
Ponadto NFZ nałożył na powoda karę umowną w kwocie łącznej 46.894,85 złotych.
Powód zakwestionował w/w stanowisko NFZ, ale zastrzeżenia powoda nie zostały uwzględnione.
W ocenie powoda żądanie zwrotu środków finansowych oraz naliczenie kary umownej nie jest uzasadnione, albowiem powód nie dopuścił się uchybień wskazanych przez NFZ. Jednocześnie powód wskazał, iż posiada interes prawny w rozumieniuart. 189 kpcw domaganiu się ustalenia nieistnienia w/w wierzytelności pozwanego wobec powoda (k. 6 i nast.).
PozwanyNarodowy Fundusz Zdrowiaw piśmie z dnia 13 czerwca 2017 r. wystąpił w niniejszej sprawie przeciwko(...) spółce z o. o.wW.zpozwem wzajemnym,w ramach którego wniósł o zasądzenie kwoty 273.406,85 zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 30 września 2016 r. do dnia zapłaty. Ponadto wniósł o zasądzenie kosztów procesu.
W uzasadnieniu pozwu wzajemnego NFZ podniósł, iż z przyczyn wskazanych w uzasadnieniu pozwu, czyli na skutek wyniku kontroli sposobu wykonania przedmiotowej umowy przeprowadzonej w(...) spółce z o. o.wW.przez NFZ, NFZ ustalił, iż w ramach realizacji tej umowy NFZ przekazał(...) spółce z o. o.wW.nienależne środki finansowe w kwocie 226.512 zł oraz naliczył należną od tej spółki karę umowną w kwocie 46.894,85 zł. Było to wynikiem stwierdzenia wielu nieprawidłowości związanych z realizacją umowy.
W wystąpieniu pokontrolnym z dnia 12.09.2016 r. pozwany dokonał oceny realizacji umowy, wskazał nieprawidłowości w jej realizacji, sformułował zalecenia oraz zażądał zwrotu nienależnie przekazanych środków i zapłaty kary umownej w terminie 14 dni od otrzymania przez powoda wystąpienia pokontrolnego.
Wystąpienie pokontrolne zostało przesłane listem poleconym powoda i odebrane w dniu 15 września 2016 roku. Wobec czego żądanie odsetek za opóźnienie od dnia 30 września 2016 r. czyli po upływie 14 dni od daty odebrania Wystąpienia pokontrolnego jest, zdaniem NFZ, w pełni uzasadnione.
W wyniku kontroli NFZ zażądał od spółki zwrotu nienależnie otrzymanych środków finansowych w związku:
1) z wykazaniem w raportach statystycznych 4 świadczeń opieki zdrowotnej i rozliczeniem poprzez grupę Q22 pomimo niepotwierdzenia w dokumentacji medycznej wykonania procedury 38-596 - podwiązanie i wycięcie żylaków - żył kończyny dolnej ( przeszywającej) - ( pkt 4 wystąpienia pokontrolnego),
2) z wykazaniem w raportach statystycznych 105 świadczeń opieki zdrowotnej, w których dokumentacja medyczna nie potwierdza wykonanie procedury 82.72- operacja plastyczna ręki - przeszczep mięśnia /więzi - (punkt 6 i tabela 3 wystąpienia pokontrolnego),a w konsekwencji rozliczeniem świadczenia w grupie H 42 .
Natomiast kara umowna została nałożona na spółę w związku z przedstawieniem danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których NFZ dokonał płatności nienależnych środków finansowych (§ 30 ust.1 pkt 2 lit c rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej).
NFZ podkreślił, iż umowa powinna być wykonywana przez spółkę zgodnie z jej treścią oraz obowiązującymi przepisami regulującymi udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Umowa powinna być wykonywane zgodnie zustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z wydanymi na podstawie przepisów ustawy rozporządzeniami oraz ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, będącymi załącznikiem doRozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Odesłanie do ogólnych warunków umów w zakresie nieuregulowanym w umowie zawiera § 8 umowy. § 5 ust. 1 ogólnych warunków umów (dalej OWU) stanowi, że „Świadczeniodawca jest zobowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w Ogólnych warunkach, odrębnych przepisach oraz zgodnie z warunkami wymaganymi od świadczeniodawców określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (...) na podstawie art. 146 pkt 3 i art. 159 ust. 2 ustawy”. Warunki wymagane od świadczeniodawców przy wykonywaniu umów zostały między innymi określone w szczegółowych materiałach informacyjnych wydawanych w formie zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Dla umów wykonywanych w roku 2015 obowiązywało zarządzenie Nr(...)/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne.
NFZ podkreślił, iż na podstawie analizy całości dokumentacji medycznej prowadzonej przez spółkę poczynając od danych zapisanych na skierowaniach oraz treści informacji zapisanych w karatach informacyjnych z leczenia szpitalnego ustalono, że dokumentacja ta nie potwierdza wykonania świadczeń, które pozwalają dokonać rozliczenia w sprawozdanych przez Spółkę grupach JGP, a w konsekwencji otrzymać środki finansowe w wysokości przekazanej Spółce przez Fundusz jako zapłata za sprawozdane w raportach statystycznych świadczenia.
Zakwestionowano rozliczenie 4 świadczeń wykonanych pacjentom - o podanych w wystąpieniu pokontrolnym numerach PESEL - z naruszeniem § 13 ust. 3 pkt 2 i ust. 6 zarządzenia nr(...)/DSOZ oraz§ 3 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Wpisy indywidualnej dokumentacji medycznej nie potwierdzają wykonania procedury 38.596 - podwiązanie i wycięcie żylaków - żył kończyny dolnej, co w konsekwencji skutkuje nieprawdziwym sprawozdaniem dokonanych czynności i zawyżeniem kwoty finansowania. Zgodnie z powołanym zarządzeniem Prezesa NFZ nr(...)rozliczenie wykonanych świadczeń następuje według systemu jednorodnych grup pacjentów (JGP) co wymaga zakwalifikowania zakończonej hospitalizacji do jednej z grup, wyodrębnionych według kryterium spójności postępowania medycznego. Opis tych grup stanowi Załącznik do zarządzenia Prezesa NFZ. Aby wyznaczyć grupę (JGP) należy wskazać między innymi rozpoznanie według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta zwana dalej ICD - 10 oraz procedury medycznej według wskazanej przez Fundusz wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych zwanej dalej ICD-9. Przy czym dane dotyczące rozpoznania (ICD-10) i zastosowanej procedury (ICD-9) powinny być zgodne z indywidualną dokumentacją medyczną ( § 13 ust. 3 i 4 zarządzenia(...)). Obowiązek ten wynika również z § 2 i 3 powołanego powyżejrozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych. W raporcie statystycznym powinny być sprawozdane świadczenia faktycznie udzielone, zgodne ze świadczeniami opisanymi w dokumentacji medycznej pacjenta, o prawidłowych kodach, wykazane zgodnie z warunkami wykonywania umów określonymi w powołanych wyżej przepisach. Tymczasem w sposób niebudzący wątpliwości ustalono, że powód w zakwestionowanych 4 przypadkach nie wykonał procedury o kodzie 38.595 - podwiązanie i wycięcie żylaków - żył kończyny dolnej, co skutkowało brakiem możliwości zakwalifikowania wykonanego świadczenia do grupy Q22 jaką wykazał powód. W związku z niewykonaniem procedury o kodzie 38.595 - podwiązanie i wycięcie żylaków - żył kończyny dolnej świadczenie powinno być zakwalifikowane do grupy Q24, która jest niżej wyceniona. Wartość nienależnie przekazanych środków finansowych wskutek nieprawidłowego zakwalifikowania do grupy JGP 4 wskazanych świadczeń wynosi 8 112,00 zł. Dokumentacja medyczna ma niewątpliwie charakter źródła informacji. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób kompletny, czytelny i w porządku chronologicznym.
NFZ wskazał, iż kolejny zarzut dotyczył wykazania 105 świadczeń w kodzie JGP H42- Duże zabiegi na kończynie górnej. W rozliczeniach z Funduszem Spółka wykazała w ramach tej grupy wykonanie procedury 82.72 - operacja plastyczna ręki - przeszczep mięśnia/ powięzi, której wykonania nie potwierdzają wpisy w dokumentacji medycznej. Indywidualna dokumentacja medyczna potwierdza wykonanie rekonstrukcji troczka zginaczy poprzez dodatkowe zszycie powięzi co nie wyczerpuje treści zapisów procedury 82.72. Konsekwencją braku podstaw wykazania ww. procedury było zakwalifikowanie wszystkich świadczeń do grupy JGP H83 - średnie zabiegi na tkankach miękkich. Świadczeniodawca wykazując procedury których nie wykonał zawyżył kwotę finansowania za sprawozdane świadczenie i uzyskał nienależne środki finansowe.
NFZ podkreślił, iż świadczeniodawca wykonujący umowę zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta, w której wpisywany jest przede wszystkim rodzaj i kod udzielonych pacjentowi świadczeń medycznych, czyli opisywany jest przebieg leczenia. Wpisy w dokumentacji medycznej są dowodem na to, jakich świadczeń pacjentowi udzielono. Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej i to, co powinna ona zawierać, określają odrębne przepisy. W toku kontroli wykonania umowy bada się przede wszystkim wpisy w dokumentacji medycznej poświadczające udzielone pacjentowi świadczenia, gdyż tylko na tej podstawie można wiarygodnie ustalić, jakie świadczenia zostały faktycznie pacjentowi udzielone. Zakwestionowane świadczenia zostały wykazane jako świadczenia o innych, nieprawidłowych kodach. Wykazanie w raporcie statystycznym świadczeń o określonych kodach oznacza wykazanie tych świadczeń do zapłaty. Raport statystyczny jest bowiem podstawą do wystawienia rachunku. Konsekwencją wykazania do zapłaty świadczeń innych niż te, które zostały udzielone, było dokonanie przez pozwanego za wykonane świadczenia zapłaty kwoty większej, niż należała się powodowi, gdyby prawidłowo wykazał wykonane świadczenia w raporcie statystycznym. Nieprawidłowo wykazując w raporcie statystycznym wykonane świadczenia i wystawiając na tej podstawie rachunek powód doprowadził do tego, że pozwany zapłacił mu kwotę wyższą, niż należna za faktycznie wykonane świadczenia.
Z w/w przepisów wynika, iż wysokość kary umownej, przy tego typu naruszeniach, wynosi odpowiednio do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie.
Wobec pozwanego kara umowna została wymierzona w wysokości 0,5%. Kara umowna została wyliczona w sposób wskazany w zestawieniu„Wniosek o ustalenie kary umownej w wysokości innej niż określona w ogólnych warunkach umów, taryfikatorze kar umownych , wytycznych Wyliczenie kary umownej na podstawie taryfikatora kar umownych”. W zestawieniu tym wskazano numer umowy, kwotę bazową przyjętą do wyliczenia kary umownej - zgodnie z postanowieniami OWU, wysokość kary umownej dla zakresów z wyszczególnieniem procentowej wysokości dla danego naruszenia. Z zestawienia tego wynika, iż dokonano miarkowania kary umownej z uwzględnieniem wagi naruszenia oraz ograniczono wysokość kary umownej na podstawie § 30 OWU. Zastrzeżona przez strony stosunku obligacyjnego kara umowna należy się wierzycielowi, gdy niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania jest następstwem okoliczności, za które dłużnik ponosi odpowiedzialność. Nie ulega wątpliwości, że wykazywanie do zapłaty w raporcie statystycznym świadczeń innych, niż zostały rzeczywiście wykonane jest przedstawieniem przez Spółkę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, będących podstawą dokonania zapłaty. Raport statystyczny jest bowiem podstawą do wystawienia rachunku i dokonania zapłaty za wykazane w nim świadczenia. Przedstawienie przez Spółkę w raportach statystycznych danych niezgodnych ze stanem faktycznym jest niewątpliwie niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem umowy. Spółka była bowiem zobowiązany do prawidłowego i rzetelnego, zgodnego ze stanem faktycznym wykazywania w raportach statystycznych wykonanych świadczeń. Nieprawidłowo przedstawiając świadczenia do rozliczenia, czyli do zapłaty, Spóła niewątpliwie naruszyła warunki umowy. I to uzasadnia nałożenie kary umownej. Spóła jako profesjonalista powinien znać i przestrzegać obowiązujących przepisów i niewątpliwie to Spóła ponosi odpowiedzialność za nienależyte wykonanie umowy (k. 197 i nast.).
W piśmie z dnia 7 czerwca 2017 r. stanowiącym odpowiedź na pozewNarodowy Fundusz Zdrowiawniósł o oddalenie powództwa i o zasądzenie od pozwanego kosztów procesu.
W uzasadnieniu NFZ przedstawił taka sama argumentację jak w w/w odpowiedzi na pozew, podnosząc, iż wierzytelność NFZ wobec powodowej spółki stanowiąca przedmiot roszczenia o ustalenie jest wierzytelnością istniejącą (k. 216 i nast.).
Pozwana wzajemnie(...) spółka z o. o.wW.w piśmie z dnia 8 stycznia 2019 r. stanowiącym odpowiedź ma pozew wzajemny wniosła o oddalenie powództwa wzajemnego i o zasądzenie kosztów procesu.
W uzasadnieniu spółka podtrzymała stanowisko zaprezentowane w pozwie głównym, wskazując, iż NFZ bezpodstawnie twierdzi, iż pozostaje wierzycielem spółki co do kwoty 273.406,85 zł (k. 327 i nast.).
Na podstawie przedstawionego materiału dowodowegoSąd ustalił następujący stan faktyczny:

(...) sp. z o. o.wW.(poprzednio(...)Sp. z o. o. wW.) z Narodowym Funduszem Zdrowia łączyła umowa z dnia 13 stycznia 2015 r. o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chirurgia ogólna – hospitalizacja planowa umowa – k. 229 i nast., aneks do umowy – k. 228).
Na podstawieart. 64 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych(...) Oddział WojewódzkiNarodowego Funduszu Zdrowia dokonał kontroli realizacji umowy w zakresie chirurgia ogólna - hospitalizacja planowa. Kontrolą został objęty okres od dnia 1 stycznia do 31 grudnia 2015 roku. W wyniku kontroli NFZ stwierdził szereg nieprawidłowości związanych z realizacją umowy, których konsekwencją było żądanie zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych w kwocie 226 512 zł oraz żądanie zapłaty kary umownej z tytułu nienależytego wykonania umowy w kwocie 46 894,85 zł.
W wystąpieniu pokontrolnym z dnia 12.09.2016 r. pozwany dokonał oceny realizacji umowy, wskazał nieprawidłowości w jej realizacji, sformułował zalecenia oraz zażądał zwrotu nienależnie przekazanych środków i zapłaty kary umownej w terminie 14 dni od otrzymania przez powoda wystąpienia pokontrolnego.
Wystąpienie pokontrolne zostało przesłane listem poleconym powoda i odebrane w dniu 15 września 2016 roku (k. 215).
W wyniku kontroli NFZ zażądał od spółki zwrotu nienależnie otrzymanych środków finansowych w związku:
1) z wykazaniem w raportach statystycznych 4 świadczeń opieki zdrowotnej i rozliczeniem poprzez grupę Q22 pomimo niepotwierdzenia w dokumentacji medycznej wykonania procedury 38-596 - podwiązanie i wycięcie żylaków - żył kończyny dolnej ( przeszywającej) - ( pkt 4 wystąpienia pokontrolnego),
2) z wykazaniem w raportach statystycznych 105 świadczeń opieki zdrowotnej, w których dokumentacja medyczna nie potwierdza wykonanie procedury 82.72- operacja plastyczna ręki - przeszczep mięśnia /więzi - (punkt 6 i tabela 3 wystąpienia pokontrolnego), a w konsekwencji rozliczeniem świadczenia w grupie H 42 .
Natomiast kara umowna została nałożona na spółę w związku z przedstawieniem danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których NFZ dokonał płatności nienależnych środków finansowych (§ 30 ust.1 pkt 2 lit c rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej) – (k. 236 i nast. protokół kontroli, wystąpienie pokontrolne – k. 31 – 53).
Na podstawie analizy całości dokumentacji medycznej prowadzonej przez spółkę poczynając od danych zapisanych na skierowaniach oraz treści informacji zapisanych w karatach informacyjnych z leczenia szpitalnego ustalono, że dokumentacja ta nie potwierdza wykonania świadczeń, które pozwalają dokonać rozliczenia w sprawozdanych przez Spółkę grupach JGP, a w konsekwencji otrzymać środki finansowe w wysokości przekazanej Spółce przez Fundusz jako zapłata za sprawozdane w raportach statystycznych świadczenia.
Rozliczenie 4 świadczeń wykonanych pacjentom - o podanych w w/w wystąpieniu pokontrolnym numerach PESEL – zostało dokonane z naruszeniem § 13 ust. 3 pkt 2 i ust. 6 zarządzenia nr(...)/DSOZ oraz§ 3 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Wpisy indywidualnej dokumentacji medycznej nie potwierdzają wykonania procedury 38.596 - podwiązanie i wycięcie żylaków - żył kończyny dolnej, co w konsekwencji skutkuje nieprawdziwym sprawozdaniem dokonanych czynności i zawyżeniem kwoty finansowania. W 4 omawianych zabiegach nie wykonano podwiązania i przecięcia żył przeszywających (opinia biegłego sądowego z zakresu chirurgii ogólnej i naczyniowejA. K.z dnia 25.06.2019 r. – k. 405 – 407).
Zgodnie z powołanym zarządzeniem Prezesa NFZ nr(...)rozliczenie wykonanych świadczeń następuje według systemu jednorodnych grup pacjentów (JGP) co wymaga zakwalifikowania zakończonej hospitalizacji do jednej z grup, wyodrębnionych według kryterium spójności postępowania medycznego. Opis tych grup stanowi Załącznik do zarządzenia Prezesa NFZ. Aby wyznaczyć grupę (JGP) należy wskazać między innymi rozpoznanie według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta zwana dalej ICD - 10 oraz procedury medycznej według wskazanej przez Fundusz wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych zwanej dalej ICD-9. Przy czym dane dotyczące rozpoznania (ICD-10) i zastosowanej procedury (ICD-9) powinny być zgodne z indywidualną dokumentacją medyczną ( § 13 ust. 3 i 4 zarządzenia(...)). Obowiązek ten wynika również z § 2 i 3 powołanego powyżejrozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych. W raporcie statystycznym powinny być sprawozdane świadczenia faktycznie udzielone, zgodne ze świadczeniami opisanymi w dokumentacji medycznej pacjenta, o prawidłowych kodach, wykazane zgodnie z warunkami wykonywania umów określonymi w powołanych wyżej przepisach.
(...) Sp. z o. o.wW.w zakwestionowanych 4 przypadkach nie wykonała procedury o kodzie 38.595 - podwiązanie i wycięcie żylaków - żył kończyny dolnej, co skutkowało brakiem możliwości zakwalifikowania wykonanego świadczenia do grupy Q22 jaką wykazał powód. W związku z niewykonaniem procedury o kodzie 38.595 - podwiązanie i wycięcie żylaków - żył kończyny dolnej świadczenie powinno być zakwalifikowane do grupy Q24, która jest niżej wyceniona. Wartość nienależnie przekazanych środków finansowych wskutek nieprawidłowego zakwalifikowania do grupy JGP 4 wskazanych świadczeń wynosi 8 112 zł.
Odnośnie wykazania 105 świadczeń w kodzie JGP H42 - Duże zabiegi na kończynie górnej w rozliczeniach z Funduszem spółka wykazała w ramach tej grupy wykonanie procedury 82.72 - operacja plastyczna ręki - przeszczep mięśnia/ powięzi, której jednak wykonania nie potwierdzają wpisy w dokumentacji medycznej. Na podstawie dokumentacji medycznej wytworzonej przez spółkę, a dotyczącej zakwestionowanych przez NFZ 105 świadczeń z rozpoznaniem zasadniczym G56.0 nie zachodzi zgodność wykonanych procedur z tymi , które zostały objęte sprawozdaniem dla NFZ celem uzyskania zapłaty za świadczenia medyczne, albowiem dla tych 105 świadczeń wykonano wyłącznie w rzeczywistości procedury: 04.43 – uwolnienie kanału nadgarstka, 04.99 – operacje nerwów obwodowych – inne, 80.73 synowektomia – nadgarstek. Nie wykonano procedury 82.72 – operacja plastyczna ręki – przeszczep mięśnia/powięzi, a procedurę taką objęto w/w sprawozdaniem (opinia biegłego sądowego neurologaT. Ł.– k. 433 – 442).
Dokumentacja medyczna dotycząca 105 w/w świadczeń nie była prowadzona w sposób rzetelny, a ponadto nie potwierdza wykonania procedury 82.72 (operacja plastyczna ręki – przeszczep mięśnia/powięzi). Konsekwencją braku podstaw wykazania ww. procedury jest to, że wszystkie świadczenia te powinny zostać zakwalifikowane do grupy JGP H83 - średnie zabiegi na tkankach miękkich (opinia biegłego sądowego ortopedy – traumatologa narządu ruchuK. K.– k. 502 – 538).
Sąd dokonał następującej oceny dowodów:
Sąd uznał za wiarygodny materiał dowodowy przedstawione w sprawie dowody w postaci powołanych wyżej dokumentów. W ocenie Sądu brak jest podstaw do podważania zawartości lub autentyczności tych dokumentów, tym bardziej, że dokumenty te nie były kwestionowane przez żadną ze stron procesu.
Wobec zakresu sporu w niniejszym procesie zasadniczymi dowodami przeprowadzonym przez Sąd były dowody z opinii biegłych sądowych lekarzy. Nie ulega bowiem wątpliwości, że ustalenie tego jakie procedury medyczne zostały zastosowane przez powoda – pozwanego wzajemnie wymagało specjalistycznej wiedzy medycznej, której Sąd nie posiadał.
Sąd uznał opinie złożone przez biegłego sądowegoA. K.z dnia 25.06.19 r., przez biegłego sądowegoT. Ł., przez biegłego sądowegoK. K.za bezstronne i wiarygodne dowody w sprawie. W ocenie Sądu opinie te są przekonywujące i wyczerpująco uzasadnione. Z ich treści wynika, iż przedmiotem analizy sporządzającego opinie były wszystkie czynniki, od których zależy ustalenie prawidłowości wykonania umowy przez spółkę. Sposób pracy zaprezentowany przez biegłych wskazuje na prawidłowy tok podejmowania przez nich kolejnych czynności analitycznych. Przedmiotowe opinie są jasne i logiczne. W tym stanie rzeczy Sąd nie znalazł podstaw do podważania tych opinii i przyjął je w pełni za podstawę do ustalenia stanu faktycznego.
Sąd nie poczynił podstawą ustaleń faktycznych w sprawie pierwotnej opinii biegłego sądowegoA. K.z dnia 6.05.2019 r. (k. 364 i nast.), pominął ją jako dowód nieprzydatny do rozstrzygnięcia sprawy z przyczyn wskazanych w piśmie NFZ z dnia 28.05.2019 r. (k. 379 – 381).
Sąd pominął wnioski obu stron o dopuszczenie dowodu z zeznań zgłoszonych wszystkich świadków, uznając że przeprowadzenie tych dowodów nie ma znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy (k. 478). Ocena prawidłowości wykonania umowy przez spółkę wobec NFZ należy do Sądu rozpoznającego niniejszy spór, a nie do świadków. Ponadto część okoliczności, na które zostali zgłoszeni świadkowie miała charakter bezsporny (przebieg i wyniki kontroli dokonanej przez pracowników NFZ).
Sąd pominął wnioski powódki (pozwanej wzajemnie) o zwrócenie się do biegłejK. K.o sporządzenie opinii uzupełniającej (k. 570, 581). Sąd uznał, iż dalsze korzystanie z wiedzy specjalistycznej tej biegłej jest zbyteczne, albowiem biegła w opinii dotychczas sporządzonej w sposób jasny i pełny udzieliła odpowiedzi na pytania Sądu zawarte w tezie postanowienia dowodowego.
Sąd zważył, co następuje:
Powództwo główne nie zasługuje na uwzględnienie i podlega oddaleniu.
Natomiast powództwo wzajemne zasługuje na uwzględnienie.
W ocenie Sądu w chwili wytoczenia powództwa powód główny posiadał interes prawny w wytoczeniu powództwa o ustalenie w rozumieniuart. 189 kpc, jednakże z chwilą wytoczenia przez pozwanego powództwa wzajemnego o zapłatę od powoda głównego kwoty wierzytelności stanowiącej przedmiot roszczenia głównego o ustalenie, ten interes prawny odpadł i nie istniał w dacie zamknięcia rozprawy w niniejszej sprawie. W rezultacie uznać należało, iż powództwo główne już tylko z tej przyczyny jest bezzasadne, właśnie w obliczu wystąpienia z powództwem wzajemnym o zapłatę. Mając na uwadze, iż powód główny mimo ustania w/w interesu prawnego w toku procesu nie dokonał cofnięcia pozwu, powództwo główne należało oddalić.
Jako dodatkowy argument przemawiający za oddaleniem powództwa głównego należy wskazać to, iż powód główny nie wykazał i nie udowodnił, że nie jest dłużnikiem pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia co do kwoty 273.406,85 złotych. Oznacza to, iż nawet gdyby Narodowy Fundusz Zdrowia nie wystąpił z powództwem wzajemnym, to powództwo(...) spółki z o. o.wW.i tak zostałoby oddalone.
Jednocześnie uznać należało, iż powód wzajemny wykazał i udowodnił, że jest wierzycielem(...) spółki z o. o.wW.co do kwoty 273.406,85 złotych.
Umowa łącząca strony powinna być wykonywana przez spółkę zgodnie z jej treścią oraz obowiązującymi przepisami regulującymi udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Umowa powinna być wykonywane zgodnie zustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z wydanymi na podstawie przepisów ustawy rozporządzeniami oraz ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, będącymi załącznikiem doRozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Odesłanie do ogólnych warunków umów w zakresie nieuregulowanym w umowie zawiera § 8 umowy. § 5 ust. 1 ogólnych warunków umów (dalej OWU) stanowi, że „Świadczeniodawca jest zobowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w Ogólnych warunkach, odrębnych przepisach oraz zgodnie z warunkami wymaganymi od świadczeniodawców określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (...) na podstawie art. 146 pkt 3 i art. 159 ust. 2 ustawy”. Warunki wymagane od świadczeniodawców przy wykonywaniu umów zostały między innymi określone w szczegółowych materiałach informacyjnych wydawanych w formie zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Dla umów wykonywanych w roku 2015 obowiązywało zarządzenie Nr(...)/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne.
Przeprowadzone postępowanie dowodowe wykazało, iż NFZ w uzasadniony sposób zażądał od(...) spółki z o. o.wW.zwrotu nienależnie otrzymanych środków finansowych w związku:
1) z wykazaniem w raportach statystycznych 4 świadczeń opieki zdrowotnej i rozliczeniem poprzez grupę Q22 pomimo niepotwierdzenia w dokumentacji medycznej wykonania procedury 38-596 - podwiązanie i wycięcie żylaków - żył kończyny dolnej ( przeszywającej) - ( pkt 4 wystąpienia pokontrolnego),
2) z wykazaniem w raportach statystycznych 105 świadczeń opieki zdrowotnej, w których dokumentacja medyczna nie potwierdza wykonanie procedury 82.72- operacja plastyczna ręki - przeszczep mięśnia /więzi - (punkt 6 i tabela 3 wystąpienia pokontrolnego),a w konsekwencji rozliczeniem świadczenia w grupie H 42 .
Zasadnie została nałożona także na spółę kara umowna w związku z przedstawieniem danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których NFZ dokonał płatności nienależnych środków finansowych (§ 30 ust.1 pkt 2 lit c rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej) – (k. 236 i nast. protokół kontroli, wystąpienie pokontrolne – k. 31 – 53).
Na podstawie analizy całości dokumentacji medycznej prowadzonej przez spółkę poczynając od danych zapisanych na skierowaniach oraz treści informacji zapisanych w karatach informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz opinii biegłych sądowych lekarzy Sąd ustalił, że dokumentacja ta nie potwierdza wykonania świadczeń, które pozwalają dokonać rozliczenia w sprawozdanych przez Spółkę grupach JGP, a w konsekwencji spółka nie powinna otrzymać środków finansowych w wysokości przekazanej spółce przez NFZ jako zapłata za sprawozdane w raportach statystycznych świadczenia.
Rozliczenie 4 świadczeń wykonanych pacjentom - o podanych w w/w wystąpieniu pokontrolnym numerach PESEL – zostało dokonane z naruszeniem § 13 ust. 3 pkt 2 i ust. 6 zarządzenia nr(...)/DSOZ oraz§ 3 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Wpisy indywidualnej dokumentacji medycznej nie potwierdzają wykonania procedury 38.596 - podwiązanie i wycięcie żylaków - żył kończyny dolnej, co w konsekwencji skutkuje nieprawdziwym sprawozdaniem dokonanych czynności i zawyżeniem kwoty finansowania. W 4 omawianych zabiegach nie wykonano podwiązania i przecięcia żył przeszywających (opinia biegłego sądowego z zakresu chirurgii ogólnej i naczyniowejA. K.z dnia 25.06.2019 r. – k. 405 – 407).
Zgodnie z powołanym zarządzeniem Prezesa NFZ nr(...)rozliczenie wykonanych świadczeń następuje według systemu jednorodnych grup pacjentów (JGP) co wymaga zakwalifikowania zakończonej hospitalizacji do jednej z grup, wyodrębnionych według kryterium spójności postępowania medycznego. Opis tych grup stanowi Załącznik do zarządzenia Prezesa NFZ. Aby wyznaczyć grupę (JGP) należy wskazać między innymi rozpoznanie według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta zwana dalej ICD - 10 oraz procedury medycznej według wskazanej przez Fundusz wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych zwanej dalej ICD-9. Przy czym dane dotyczące rozpoznania (ICD-10) i zastosowanej procedury (ICD-9) powinny być zgodne z indywidualną dokumentacją medyczną ( § 13 ust. 3 i 4 zarządzenia(...)). Obowiązek ten wynika również z § 2 i 3 powołanego powyżejrozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych. W raporcie statystycznym powinny być sprawozdane świadczenia faktycznie udzielone, zgodne ze świadczeniami opisanymi w dokumentacji medycznej pacjenta, o prawidłowych kodach, wykazane zgodnie z warunkami wykonywania umów określonymi w powołanych wyżej przepisach.
(...) Sp. z o. o.wW.w zakwestionowanych 4 przypadkach nie wykonała procedury o kodzie 38.595 - podwiązanie i wycięcie żylaków - żył kończyny dolnej, co skutkowało brakiem możliwości zakwalifikowania wykonanego świadczenia do grupy Q22 jaką wykazał powód. W związku z niewykonaniem procedury o kodzie 38.595 - podwiązanie i wycięcie żylaków - żył kończyny dolnej świadczenie powinno być zakwalifikowane do grupy Q24, która jest niżej wyceniona. Wartość nienależnie przekazanych środków finansowych wskutek nieprawidłowego zakwalifikowania do grupy JGP 4 wynosi 8 112 zł.
Odnośnie wykazania 105 świadczeń w kodzie JGP H42 - Duże zabiegi na kończynie górnej w rozliczeniach z Funduszem spółka wykazała w ramach tej grupy wykonanie procedury 82.72 - operacja plastyczna ręki - przeszczep mięśnia/ powięzi, której jednak wykonania nie potwierdzają wpisy w dokumentacji medycznej. Na podstawie dokumentacji medycznej wytworzonej przez spółkę, a dotyczącej zakwestionowanych przez NFZ 105 świadczeń z rozpoznaniem zasadniczym G56.0 nie zachodzi zgodność wykonanych procedur z tymi , które zostały objęte sprawozdaniem dla NFZ celem uzyskania zapłaty za świadczenia medyczne, albowiem dla tych 105 świadczeń wykonano wyłącznie w rzeczywistości procedury: 04.43 – uwolnienie kanału nadgarstka, 04.99 – operacje nerwów obwodowych – inne, 80.73 synowektomia – nadgarstek. Nie wykonano procedury 82.72 – operacja plastyczna ręki – przeszczep mięśnia/powięzi, a procedurę taką objęto w/w sprawozdaniem (opinia biegłego sądowego neurologaT. Ł.– k. 433 – 442). Dokumentacja medyczna dotycząca 105 w/w świadczeń nie była prowadzona w sposób rzetelny, a ponadto nie potwierdza wykonania procedury 82.72 (operacja plastyczna ręki – przeszczep mięśnia/powięzi). Konsekwencją braku podstaw wykazania ww. procedury jest to, że wszystkie świadczenia te powinny zostać zakwalifikowane do grupy JGP H83 - średnie zabiegi na tkankach miękkich (opinia biegłego sądowego ortopedy – traumatologa narządu ruchuK. K.– k. 502 – 538).
Wartość nienależnie przekazanych środków finansowych wskutek nieprawidłowego zakwalifikowania świadczeń do grupy JGP H42 wynosi 218.400 zł.
Łącznie wartość wszystkich nienależnie przekazanych środków finansowych wskutek nieprawidłowego zakwalifikowania świadczeń do odpowiednich grup wynosi kwotę 226.512 zł.
Z powodu przedstawienia przez świadczeniodawcę w/w danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których NFZ dokonał uprzednio na rzecz spółki płatności nienależnych środków finansowych, NFZ na podstawie § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c OWU na powoda zasadnie nałożył karę umowną w wysokości 46 894,85 złotych (k. 265).
Z w/w przepisów wynika, iż wysokość kary umownej, przy tego typu naruszeniach, wynosi odpowiednio do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie. Wobec pozwanego kara umowna została wymierzona w wysokości 0,5%. Kara umowna została wyliczona w sposób wskazany w zestawieniu„Wniosek o ustalenie kary umownej w wysokości innej niż określona w ogólnych warunkach umów, taryfikatorze kar umownych , wytycznych Wyliczenie kary umownej na podstawie taryfikatora kar umownych”. W zestawieniu tym wskazano numer umowy, kwotę bazową przyjętą do wyliczenia kary umownej - zgodnie z postanowieniami OWU, wysokość kary umownej dla zakresów z wyszczególnieniem procentowej wysokości dla danego naruszenia. Z zestawienia tego wynika, iż dokonano miarkowania kary umownej z uwzględnieniem wagi naruszenia oraz ograniczono wysokość kary umownej na podstawie § 30 OWU (k. 265). Zastrzeżona przez strony stosunku obligacyjnego kara umowna należy się wierzycielowi, gdy niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania jest następstwem okoliczności, za które dłużnik ponosi odpowiedzialność. Nie ulega wątpliwości, że wykazywanie do zapłaty w raporcie statystycznym świadczeń innych, niż zostały rzeczywiście wykonane jest przedstawieniem przez Spółę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, będących podstawą dokonania zapłaty. Raport statystyczny jest bowiem podstawą do wystawienia rachunku i dokonania zapłaty za wykazane w nim świadczenia. Przedstawienie przez Spółkę w raportach statystycznych danych niezgodnych ze stanem faktycznym jest niewątpliwie niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem umowy. Spółka była bowiem zobowiązany do prawidłowego i rzetelnego, zgodnego ze stanem faktycznym wykazywania w raportach statystycznych wykonanych świadczeń. Nieprawidłowo przedstawiając świadczenia do rozliczenia, czyli do zapłaty, Spółka niewątpliwie naruszyła warunki umowy. Zdaniem Sądu uzasadniało to nałożenie kary umownej. Spółka jako profesjonalista powinien znać i przestrzegać obowiązujących przepisów i niewątpliwie to Spółka ponosi odpowiedzialność za nienależyte wykonanie umowy.
Sąd uwzględnił żądanie powoda wzajemnego w zakresie odsetek ustawowych za opóźnienie. Powód wzajemny domagał się tych odsetek od dnia 30 września 2016 r. do dnia zapłaty. W ocenie Sądu żądanie odsetek od tej daty było zasadne, bowiem powód wzajemny wezwał pozwanego do zapłaty kwoty 273.406,85 zł w terminie 14 dni w wystąpieniu pokontrolnym z dnia 12.09.2016 roku. To wystąpienie pokontrolne zostało przesłane listem poleconym i odebrane przez powoda w dniu 15 września 2016 roku (k. 215). Od dnia 30 września 2016 r. zatem pozwany, zgodnie zart. 455 k.c., był zobowiązany do spełnienia świadczenia. W ocenie Sądu niezwłoczne spełnienie świadczenia powinno nastąpić w terminie nie dłuższym niż 14 dni, zgodnie z treścią wezwania, w którym powód zaproponował, aby zapłata została dokonana w terminie 14 dni od otrzymania pisma.
Sąd rozstrzygnął o kosztach procesu na podstawieart. 98 § 1 i 3 k.p.c.zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu, który powód główny (pozwany wzajemnie) przegrał w całości, a pozwany (powód wzajemny) wygrał w całości. Na podstawieart. 108 kpcSąd pozostawił wyliczenie kosztów procesu referendarzowi sądowemu.
Mając na uwadze całokształt poczynionych powyżej rozważań Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.