Sąd Rejonowy w Radomiu
VII Wydział Cywilny
Sygnatura akt: VII C 2142/19
Data wyroku: 2024-08-01 00:00:00
Typ orzeczenia: REGULATION, REASON
Sędziowie: Elżbieta Dębowska
Słowa kluczowe: Umowa ubezpieczenia majątkowego, Koszty procesu, Zasada słuszności
Podstawa prawna: art. 805 § 1 i 2 pkt 2 kc, art. 829 § 1 kc, art. 102 kpc
Teza: "Nie zaktualizowała się przesłana z umowy ubezpieczenia na życie - niezdolność do samodzielnej egzystencji powoda, a zatem nie przysługiwało mu z tego tytułu świadczenie, a w konsekwencji powództwo w tym zakresie podlegało oddaleniu".

Sygn. akt VII C 2142/19

UZASADNIENIE
PowódA. K. (1), reprezentowany przez pełnomocnika radcę prawnegoA. S., wniósł w dniu 20 września 2019 roku (data prezentaty) pozew przeciwkoTowarzystwu (...) S.A.z siedzibą wW.pozew o zapłatę kwoty 59.820 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 29 marca 2018 roku do dnia zapłaty. Ponadto wniósł o zasądzenie od pozwanego na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W uzasadnieniu wskazał, że w dniu 14 września 2017 roku doszło do wypadku, w wyniku którego powód doznał rozległych obrażeń – urazu czaszkowo – mózgowego, wstrząśnienia mózgu, złamania otwartego z wgłębieniem kości czaszki okolicy czołowo – ciemieniowej, rozległej rany tłuczonej głowy okolicy czołowo – ciemieniowej, potłuczenia ogólnego oraz zespołu depresyjnego pourazowego. W szpitalu przebywał w okresie od dnia 14 września 2017 roku do dnia 22 września 2017 roku, a następnie – w dniach 3 października 2017 roku i 12 października 2017 roku. W dniu 14 września 2017 roku wykonano u niego zabieg operacyjny nastawienia złamania czaszki. Wskutek wypadku stan psychiczny powoda stale się pogarszał, przejawiał stany depresyjne, zaburzenia funkcji poznawczych. Na skutek wypadku stracił pracę, stał się całkowicie zależny od pomocy osób trzecich – żona zmuszona była zrezygnować z pracy. Powód zawarł z pozwanym umowę Grupowego(...)plus, na podstawie której pozwana przyjęła swoją odpowiedzialność i ustaliła 14% trwałego uszczerbku na zdrowiu, a za każdy procent powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu wypłacała świadczenie w wysokości 420 zł – łącznie 5.880 zł. Dalej wskazano, że powodowi z tytułu przedmiotowego zdarzenia należna jest kwota 30.000 zł tytułem niezdolności do samodzielnej egzystencji (uszczerbek w wysokości 70-100%), 29.400 zł tytułem powstania ciężkich zaburzeń psychicznych wymagających stałej opieki osób trzecich oraz 2.100 zł za powikłania towarzyszące uszkodzeniom (uszczerbek 5%) (k. 2-5 – pozew, k. 6 – pełnomocnictwo).
W odpowiedzi na pozew pozwanyTowarzystwo (...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW., reprezentowany przez pełnomocnika radcę prawnąK. K., wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych. W uzasadnieniu pozwany wskazał, że zaprzecza, aby zdarzenia, na które powołuje się powód, były objęte ochroną ubezpieczeniową, a dodatkowo brak jest podstaw do wypłaty świadczenia z tytułu rzekomego powstania ciężkich zaburzeń psychicznych wymagających stałej opieki osób trzecich oraz powikłań towarzyszących uszkodzeniom, albowiem Tabela Norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, na którą powołuje się powód i która została dołączona do pozwu nie ma zastosowania w niniejszej sprawie, gdyż jest to tabela innego podmiotu. Pozwany oferuje jedynie ubezpieczenia na życie, nie ubezpieczenia majątkowe. Wskazano dalej, że w wypadku ubezpieczeń osobowych przedmiotem ochrony są dobra o charakterze osobistym, takie jak życie i zdrowie ubezpieczonego i w przeciwieństwie do ubezpieczeń majątkowych nie wypłaca się z nich odszkodowania lub zadośćuczynienia, ale świadczenie w wysokości z góry określonej sumy. W ocenie pozwanego nie zaistniała niezdolność do samodzielnej egzystencji w rozumieniu definicji zawartej w Ogólnych Warunkach Dodatkowego(...), w szczególności przedstawione przez powoda dokumenty nie wskazują, że jest on niezdolny do samodzielnej egzystencji na okres powyżej 24 miesięcy. Zarzucono, że strona powodowa powołuje się na złą tabelę, a wedle prawidłowej, doznany przez powoda uszczerbek wynosi 14%. Zanegowano, aby strona powodowa wykazała, aby wskutek zdarzenia nastąpiło zaburzenie czynności jakiegokolwiek uszkodzonego organu, narządu lub układu, powodując jej trwałą dysfunkcję (k. 58-64 – odpowiedź na pozew, k. 66 – pełnomocnictwo).
Stanowiska procesowe stron nie uległy zmianie do daty zamknięcia rozprawy w przedmiotowej sprawie.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
A. K. (1)dnia 14 września 2017 roku wO.kierując pojazdem markiI. (...)onumerze rejestracyjnym (...), wykonując manewr wyprzedzania na skrzyżowaniu doprowadził do zderzenia z poruszającym się przed nim samochodem ciężarowym markiM.onumerze rejestracyjnym (...)wraz z naczepą, w wyniku czego pasażer samochoduI.A. K. (2)doznał licznych obrażeń, skutkujących jego zgonem. Sąd Rejonowy w Szydłowcu wyrokiem z dnia 2 września 2022 roku w sprawie II K 192/20 uznałA. K. (1)za winnego dokonania czynu zart. 177 § 2 k.k.i skazał go na karę 1 roku pozbawienia wolności z warunkowym jej wykonaniem na okres 3 lat próby, orzekł zakaz prowadzenia wszelkich pojazdów mechanicznych na okres 5 lat oraz nawiązkę na rzeczJ. K.w kwocie 10.000 zł (bezsporne, k. 423 akt II K 192/20 – wyrok). Przed wypadkiemA. K. (1)prowadził działalność gospodarczą oraz pracował jako salowy w(...) Wojewódzkim Publicznym Zespole Zakładów (...)im. drB. B.wR.w okresie od 1 sierpnia 2002 roku do 18 września 2017 roku. Stosunek pracy ustał w wyniku rozwiązania przez pracodawcę bez wypowiedzenia na podstawieart. 53 § 1 pkt 1 lit. „b” Kodeksu pracy. Przeszedł operację – trepanację czaski, po której przez 2 miesiące codziennie jeździł na chirurgię do szpitala, m.in. w celu oczyszczania ran.A. K. (1)nie pamięta wypadku.W. K.– żona – w dniu wypadku pracowała jako przedstawiciel handlowy wfirmie (...). Umowę miała do końca września 2017 roku, która następnie nie została przedłużona. Od sierpnia 2019 roku pracuje jako przedstawicie handlowy wfirmie (...).W. K.opiekuje się mężem, a jak jej nie ma to zajmuje się nim matka – przygotowuje śniadanie i obiad.A. K. (1)potrzebuje pomocy przy przygotowaniu jedzenia, ubrania, podaniu leków.A. K. (1)ma pamięć bardzo krótkotrwałą, jak otworzy drzwi to zapomina ich zamknąć lub jak włączy czajnik, to zapomina go wyłączyć. Nie jest świadomy, że trzeba rano wstać, gdzieś pojechać, iż trzeba się przebrać. Przed wypadkiem był bardzo „żywą” osobą, aktywną, lubiącą podróżować. Obecnie nie chce nigdzie wychodzić, nie uczestniczy w życiu towarzyskim. Występują u niego silne bóle głowy – co półtora tygodnia, czasami dwa razy w tygodniu (d: k. 204v-205 – zeznania świadkaW. K., k. 14 – świadectwo pracy).
A. K. (1)uderzył busem w tył ciężarówki. Był to jego drugi już wypadek komunikacyjny, który spowodował, z ofiarą śmiertelną, w niewiele ponad miesięcznym odstępie czasu. Przedtem, bo dnia 9 sierpnia 2017 roku wR.kierując samochodem dostawczym markiD. (...)onumerze rejestracyjnym (...)potrącił rowerzystęT. P.prawidłowo poruszającego się ścieżką rowerową, który w wyniku odniesionych ran zmarł dnia następnego w szpitalu. Sąd Rejonowy w Radomiu wyrokiem z dnia 4 grudnia 2020 roku w sprawie II K 3318/19 uznał go za winnego zarzucanego mu czynu zart. 177 § 2 k.k.i skazał go na karę 1 roku pozbawienia wolności z warunkowym jej wykonaniem na okres 2 lat próby, orzekł karę grzywny – 100 stawek dziennych po 10 zł każda (bezsporne, k. 373-374v akt II K 192/20 – wyrok Sądu Rejonowego w Radomiu wraz z wyrokiem Sądu Okręgowego w Radomiu z dnia 6 sierpnia 2021 roku w sprawie V Ka 168/21).
Po wypadku wO.zdiagnozowano uA. K. (1): otwarta rana owłosionej skóry głowy, uraz czaszkowo - mózgowy, wstrząśnienie mózgu, złamanie otwarte z wgłębieniem kości czaszki okolicy czołowo - ciemieniowej prawej, rozległa rana tłuczona głowy okolicy czołowo - ciemieniowej lewej, potłuczenie ogólne, zespół depresyjny pourazowy. Przeprowadzono operację w celu nastawienia złamania czaszki, usunięto wolne odłamy kości czołowej prawej. Śladem rany tłuczonej skóry okolicy czołowej prawej wykonano cięcie skórne łukowate i odsłonięto miejsce wgłobienia. Wykonano homeostazę tkanki podskórnej. Za pomocą kersiona poszerzono miejsce wgłębienia i uruchomiono zakleszczone fragmenty kostne blaszki wewnętrznej. Krwawienie z przestrzeni nadtwardówkowej opanowane paseczkamiS.. Pod płatkiem skórnym pozostawiono sączek gumowy. Założono szwy pojedyncze na tkankę podskórną i skórę.A. K. (1)został skierowany do Oddziału Neurochirurgii. Posiadał ubytek kości czaszki z wgłębieniem w okolicy czołowo – ciemieniowej po stronie prawej. Wykonano zabieg i odgłowiono złamane fragmenty kości czaszki. W trakcie pobytu w oddziale był konsultowany przez psychiatrę z powodu objawów depresyjnych po przebytym urazie. Szwy zdjęto w siódmej dobie po zabiegu – rana pooperacyjna i tłuczona głowy zagoiły się prawidłowo. W dniu 3 października 2017 roku rozpoznano u niego stan po urazie czaszkowo – mózgowym, naciek zapalny w okolicy rany, dlatego w znieczuleniu miejscowym nacięto, oczyszczono i zasetonowano ranę. Następnie w dniu 12 października 2017 roku rozpoznano stan po urazie komunikacyjnym, naciek w miejscu rany płatowej głowy, w USG podejrzenie ciała obcego. W znieczuleniu miejscowym nacięto i oczyszczono zmianę, pozostawiono sączek, szycie i opatrunek (d: k. 15-19 – dokumentacja medyczna).
A. K. (1)był ubezpieczony wTowarzystwie (...) Spółka Akcyjnaw Grupowym(...)– numer polisy(...). Ubezpieczającym był jego pracodawca –(...) Wojewódzki Publiczny Zespół Zakładów (...)im. drB. B.wR.. Pismami datowanymi na dzień 28 marca 2018 rokuTowarzystwo (...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.poinformowałoA. K. (1)o przyjęciu odpowiedzialności ubezpieczeniowej, a na podstawie Grupowego(...),polisy numer (...), wypłaciło świadczenie z tytułu wypadku z dnia 14 września 2017 roku – trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 5.880 złotych oraz kwotę 1.800 zł za pobyt w szpitalu. Ubezpieczyciel wypłacił równieżA. K. (1)kwotę 200 złotych tytułem refundacji leków, 675 złotych za pobyt w szpitalu oraz 1.350 złotych za operację. Ustalono 14% uszczerbku. W warunkach ubezpieczenia postanowiono, że kwota świadczenia w przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego będzie wynosić 420 zł, za powstanie niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego będzie przysługiwała kwota świadczenia w wymiarze 30.000 zł, dzienne świadczenie szpitalne – odpowiednio za każdy dzień, przy pobycie do 14 dni włącznie, po 200 zł; świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne (za dzień pobytu na zwolnieniu lekarskim) – po 28 zł. Operacje ubezpieczonego ustalono zgodnie z postanowieniami Ogólnych Warunków Dodatkowego(...), przy kwocie bazowej równej 1.800 zł, analogicznie leczenie specjalistyczne, z tym, że przy kwocie bazowej równej 3.200 zł oraz dodatkowo świadczenie tytułem ubezpieczenia lekowego – 200 zł. Suma ubezpieczenia została ustalona na kwotę 11.650 zł (d: k. 28-48, 72-183 – dokumentacja ubezpieczeniowa).
UA. K. (1)stwierdzono uszczerbek na zdrowiu w wysokości 5% z tytułu uszkodzenia kości sklepienia i podstawy czaszki (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) w zależności od rozległości uszkodzeń bez wycieku płynu mózgowo - rdzeniowego; 4% tytułem uszkodzenia powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych), uszkodzenie powłok czaszki w zależności od rozmiaru, ruchomości i tkliwości blizn; 5% z tytułu nerwicy i innych utrwalonych skarg subiektywnych powstałych w następstwie urazów czaszkowo - mózgowych lub po innym ciężkim urazie, skargi subiektywne związane z urazem głowy lub innym ciężkim urazem w zależności od stopnia zaburzeń (nawracające bóle i zawroty głowy, męczliwość, nadpobudliwość, osłabienie pamięci, trudność koncentracji, zaburzenia snu itp.) (d: k. 98 – orzeczenie lekarskie).
Niezdolność do samodzielnej egzystencji według Ogólnych Warunków Dodatkowego(...)to zmiany w stanie zdrowia ubezpieczonego będące wynikiem choroby lub wypadku, które zaistniały w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące wydanie przez właściwego lekarza orzecznika, właściwą komisję lekarską prawomocnego orzeczenia lub prawomocnego wyroku sądu lub decyzji organu rentowego, na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego na okres powyżej 24 miesięcy; ostateczną decyzję o uznaniu świadczenia podejmuje komisja lekarska ubezpieczyciela (§ 2 pkt 3 – s. 130, k. 163). Trwały uszczerbek na zdrowiu wedle tej regulacji to zaburzenie czynności uszkodzonego organu, narządu lub układu będące następstwem wypadku, któremu ubezpieczony uległ w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela, powodujące jego trwałą dysfunkcję (§ 2 pkt 3 – s.79, k. 150v). Stosownie do Tabeli Norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) w zależności od rozległości uszkodzeń wynoszą: a) bez wycieku płynu mózgowo – rdzeniowego 1-10%; b) z nawracającym płyn otokiem nosowym lub usznym 11-25% (A. ust. 2 lit. a i b), powikłania towarzyszące tym uszkodzeniom w postaci przewlekłego zapalenia kości, ropowicy podczepcowej leczonej operacyjnie, przepukliny mózgowej – ocenia się osobno w zależności od rodzaju i stopnia powikłań – 1-25% (A. ust. 4), zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie – ciężkie zaburzenia neurologiczne i psychiczne powodujące konieczność opieki innych osób (zmiany otępienne, psychozy, zaburzenia zachowania) – na poziomie 80-100% (A. ust. 9 lit. a), uszkodzenia powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych) – uszkodzenie powłok czaszki w zależności od rozmiaru, ruchomości i tkliwości blizn – 1-10% (A. ust. 1 lit. a), uszkodzenia kości sklepienia i podstawy czaszki (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) w zależności od rozległości uszkodzeń bez wycieku płynu mózgowo – 1-10% (A. ust. 2 lit. a), nerwicy i innych utrwalonych skarg subiektywnych powstałych w następstwie urazów czaszkowo – mózgowych lub po innym ciężkim urazie – skargi subiektywne związane z urazem głowy lub innym ciężkim urazem w zależności od stopnia zaburzeń (nawracające bóle i zawroty głowy, męczliwość, nadpobudliwość, osłabienie pamięci, trudność koncentracji, zaburzenia snu itp.) – 1-5% (A. ust. 10 lit. a) (d: k. 72-75 – Tabela Norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, k. 131-183 – ogólne warunki ubezpieczenia).
Na potrzeby postępowania karnego prowadzonego pod sygn. akt PR Oz. Ds. 655.2017, na polecenie Prokuratury Rejonowej w PrzysuszeOśrodek (...)wS.sporządzono opinię sądowo - psychiatryczną w dniu 27 lutego 2019 roku, w której stwierdzono, że uA. K. (1)rozpoznano zespół depresyjny sytuacyjny oraz stan po urazie czaszkowo – mózgowym (wrzesień 2017 r.). W dniu badania (26 lutego 2019 r.) był spowolniały psychoruchowo, w nastroju obniżonym, afekt depresyjny. Zgłaszał skargi na przygnębienie, apatię, niechęć do działania, lęki, zaburzenia snu. Stwierdzono upośledzenie funkcji poznawczych: pamięci, koncentracji uwagi. Występowały u niego w procesie karnym objawy depresji o umiarkowanym nasileniu. W ocenie biegłych aktualny stan zdrowia psychicznegoA. K. (1)nie pozwalał na jego uczestnictwo w czynnościach procesowych. Niezdolność tę oceniono na 6 miesięcy. W tym okresie powinien on kontynuować leczenie psychiatryczne, ewentualnie podjąć leczenie psychiatryczne szpitalne, uczestniczyć w terapii psychologicznej. Dopiero w kolejnej opinii sądowo - psychiatrycznej z dnia 26 czerwca 2020 roku biegli z zakresu psychiatrii i psychologii dopuścili możliwość jego uczestnictwa w toczącym się postępowaniu karnym, stwierdzając przewlekłe zaburzenia depresyjno-reaktywne. Opinia ta pozwoliła na postawienie mu zarzutów i wniesienie w dniu 31 sierpnia 2020 roku do Sądu Rejonowego w Szydłowcu aktu oskarżenia o przestępstwo zart. 177 § 2 k.k.(d: k. 26-27 oraz k. 219-219v akt II K 192/20 – opinia sądowo-psychiatryczna sporządzona w postępowaniu karnym przez specjalistów psychiatrówE. W.iP. P., k. 261-266 akt II K 192/20 – opinia sądowo-psychiatryczna specjalistów psychiatrówE. P.,K. P.i psychologiiD. G., k. 285-286 akt II K 192/20 – akt oskarżenia).
A. K. (1)od 12 czerwca 2017 roku leczył się w Prywatnym Gabinecie Psychiatrycznym z powodu zaburzeń depresyjnych pogłębionych reaktywnie. Dolegliwości nasiliły się po wypadku w sierpniu 2017 roku, w wyniku którego zginął potrącony przez niego rowerzysta. We wrześniu 2017 roku uczestniczył w drugim wypadku, w którym zginął pasażer samochodu, który też prowadził.
A. K. (1)podjął leczenie psychiatryczne w Gabinecie Psychiatrycznym lekarzK. W.w dniu 12 czerwca 2017 roku z powodu nieradzenia sobie ze stresem w pracy, lękiem, niepokojem, niemożnością snu w nocy i odsypiania w dzień, z powodu czucia się wycieńczonym, bez energii. Na pogorszenie stanu psychicznego wpłynęła zmiana pracy. Rozpoznano u niego zaburzenia depresyjne umiarkowane. Zlecono mu zażywanie leków. Otrzymał zwolnienie lekarskie od 10 czerwca 2017 roku do 5 lipca 2017 roku. Podczas kolejnej wizyty 6 lipca 2017 roku oświadczył, że jest bardzo nerwowy, rozdrażniony, wszystko go złości, wchodzi w konflikty z żoną, jest bardzo impulsywny; miał obniżony nastrój, brak energii, nie pił od trzech tygodni, wcześniej popijał. Przedłużono zwolnienie lekarskie do końca lipca. Podczas wizyty 1 sierpnia 2017 roku nadal był załamany swoją sytuacją życiową, odczuwał lęk, niepokój, bardzo go „poniosło” podczas rozmowy z dyrektorem – złamał krzesło; bez objawów psychotycznych, wzmożona drażliwość, otrzymał zwolnienie lekarskie do 28 sierpnia 2017 roku. Kolejny raz zmodyfikowano lekoterapię. Podczas wizyty w dniu 29 sierpnia 2017 roku był załamany swoją sytuacją życiową, szukał nowej pracy, był mniej wybuchowy, czuł się cały czas nieświadomy, alkoholu nie pił. Miał obniżony nastrój, napady lęku, niepokoju, nie zgłaszał dolegliwości somatycznych ani myśli samobójczych. Pozostawał logiczny w wypowiedziach. Przedłużono zwolnienie lekarskie do 25 września 2017 roku. Podczas wizyty w dniu 22 września 2017 roku odnotowano, żeA. K. (1)miał dwa wypadki samochodowe w dniach 9 sierpnia i 14 września 2017 roku, obydwa ze skutkiem śmiertelnym. Nie śpi po nocach, ciągle płacze, obwinia się, był bardzo załamany swoją sytuacją życiową, czuł lęk, niepokój, miał myśli samobójcze. Podczas wizyty w dniu 10 października 2017 roku stwierdzono, że jest małomówny, wycofany, ma skąpą mimikę, jest logiczny w wypowiedziach, bez objawów psychotycznych, towarzyszą mu natrętne myśli dotyczące trudnej sytuacji życiowej, ma myśli samobójcze, koszmary senne, towarzyszy mu reminiscencja. Kolejny raz zmieniono leki. W dniu 23 października 2017 roku po odstawieniu jednego leku stał się bardzo nerwowy, nie mógł spać, a jeśli - to przy zapalonym świetle, miał zaburzenia koncentracji, uwagi, momenty, jakby się wyłączał, obawiał się jazdy samochodem. Zmieniono leki i zwiększono dawkę. Kolejna wizyta miała miejsce w dniu 7 listopada 2017 roku, podczas której ustalono, że jest nieco spowolniały psychoruchowo, bardzo źle się czuje, nie śpi w nocy, wybudza się z lękiem, nie może sobie poradzić, ma napady lęku, niepokój, zaburzenia koncentracji, uwagi, myśli natrętne, natłok myśli, bez myśli samobójczych. Następna wizyta miała miejsce w dniu 22 listopada 2017 roku, podczas której odnotowano, że przestał brać jeden z leków, odczuwa drżenia, napady niepokoju, uczucie napięcia, nerwowość, lęk, zaburzenia koncentracji, nie śpi zbyt dobrze, bez drgawek – zmieniono leki. Kolejne wizyta odbyła się w dniu 2 stycznia 2018 roku – stwierdzono, że powoli zaczyna funkcjonować, ale ma koszmarne sny dotyczące wypadku, wybudza się po 3-4 godzinach, odczuwa brak energii, uczucie pustki, jest rozkojarzony – nie wie czy był na komisji; uczęszcza na terapię psychologiczną, ale bardzo niechętnie, towarzyszy mu silny lęk, izoluje się od otoczenia, ma zaburzenia koncentracji uwagi. Rozpoznano u niego organiczne zaburzenia nastroju. Podczas wizyty 7 lutego 2018 roku stwierdzono, że nadal nie radzi sobie z emocjami, jest całkowicie wycofany, nie nawiązuje kontaktu słownego, nie występują u niego zaburzenia świadomości, cały czas wypytuje o wszystko żonę, w nocy śpi niespokojnie, krzyczy. Kolejna wizyta miała miejsce w dniu 13 czerwca 2018 roku – ustalono, że jest bardzo niespokojny, pobudzony, drażliwy, towarzyszy mu nasilony niepokój, nie radzi sobie z emocjami, nie wychodzi z domu, jest bardzo lękowy, napięty, w ciągłym niepokoju, ma myśli rezygnacyjne, nie radzi sobie zupełnie – jest wycofany, smutny. Ustalono jednocześnie uA. K. (1)tok myślenia z elementami spowolnienia. Rozpoznano organiczne zaburzenia nastroju, zaburzenia adaptacyjne. Następnie stwierdzono, że nie poszedł do szpitala, brał leki, miał obniżony nastrój, nie wychodził z domu, słabo spał, miał okresowo natrętne myśli oraz myśli samobójcze, także lęk, wycofanie, smutek. Podczas wizyty w dniu 25 lutego 2019 roku ustalono, że towarzyszy mu uczucie, że ktoś w nocy do niego przychodzi. Rozpoznano organiczne zaburzenia nastroju i urojenia. Zmodyfikowano zalecane leki. Podczas wizyty w dniu 27 września 2019 roku stwierdzono, że jest smutny, wycofany, nie jeździ samochodem, ma lęki, niepokój, spadek masy ciała, znaczne zaburzenia koncentracji, uwagi, mimika blada, ma myśli samobójcze, zaburzenia nastroju, nie odzywa się, twierdzi, że nie ma po co żyć, ucieka w sen. Miał spuszczoną głowę. Rozpoznano zaburzenia depresyjne umiarkowane (k. 20-25, 256-261 – dokumentacja z leczenia psychiatrycznego).
W drugiej połowie 2018 roku lekarz psychiatra prawdopodobnie wydałA. K. (1)skierowanie do szpitala, z czego nie skorzystał. W 2019 roku był tylko na dwóch wizytach – w lutym i we wrześniu – co przemawia za przerwami w systematycznym leczeniu. Ostatnia wizyta miała miejsce w dniu 29 września 2019 roku. Analiza stanu psychicznego w toku leczenia wskazują na wystąpienie znaczącej koincydencji czynników powodujących zaburzenia depresyjne, tj. problemy w pracy, które zapoczątkowały depresję, dwa wypadki w krótkim czasie ze skutkiem śmiertelnym, w tym w drugim zginął jego kolega, doznanie urazo czaszkowo – mózgowego ze wstrząśnieniem mózgu i wgłobienia kości czołowej prawej, poczucie winy, objawy depresji sytuacyjnej po wypadku, toczące się postępowanie sądowe, oczekiwanie konsekwencji. W obecnym stanie zdrowie, na datę opiniowania – 30 listopada 2021 roku, stwierdzono przeważające objawy wycofania, spadek aktywności, nieradzenie sobie z codziennymi czynnościami, zaburzenia orientacji, stępienie afektywne, przejawiane zaburzenia pamięci, koncentracji, funkcji kojarzeniowych. Nie stwierdzono natomiast pogłębionej depresji, mimo braku kontynuacji leczenia. Wskazane objawy mogą wynikać z przewlekłej sytuacji stresowej, w jakiej znajduje sięA. K. (1), z wyczerpaniem mechanizmów obronnych psychiki, z niemożności rozwiązania tej sytuacji tworząc obraz tzw. otępienia rzekomego w postaci regresu funkcjonowania bieżącego, poznawczego i emocjonalnego. Mogą też być następstwem urazu mózgu w okolicy czołowej z jego wstrząśnieniem i wgłębieniem kości czołowej tworząc obraz zespołu organicznego czołowego. Dla weryfikacji powyższych diagnoz należałoby przeprowadzić badanie tomograficzne mózgu, badanie psychologiczne w zakresie zmian organicznych, mieć dostęp do dokumentacji leczenia neurologicznego oraz powrócić do leczenia psychiatrycznego ambulatoryjnego. Nie jest możliwe ustalenie skutków wypadku bez dostępu do powyższych badań i leczenia.
Po wypadku w dniu 14 września 2017 roku u badanego rozpoznawano utrzymujące się zaburzenia depresyjne, rozpoznawane wcześniej. Ich nasilenie było umiarkowane, zaburzenia miały charakter sytuacyjny, przebieg zmienny. Stwierdzone objawy mogą być zespołem wyczerpania przewlekłą sytuacją stresową, tj. tzw. otępieniem rzekomym lub efektem doznanego urazu mózgu w okolicy czołowej, tj. zespołem psychoorganicznym czołowym. Diagnoza różnicowa wymaga wykonania wskazanych badań i wznowienia leczenia psychiatrycznego.A. K. (1)wymaga częściowej pomocy osób drugich, nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji (d: k. 264-270 – opinia biegłego sądowego z zakresu psychiatriiE. N.).
Stan psychicznyA. K. (1)opisywany przez konsultanta psychiatrę w czasie jego pobytu w szpitalu, tj. 18 września 2017 roku i przez prowadzącego lekarza psychiatrę w gabinecie psychiatrycznym w dniu 22 września 2017 roku wskazuje na zaburzenia depresyjne sytuacyjne w związku z udziałem w dwóch wypadkach samochodowych ze skutkiem śmiertelnym w krótkim odstępie czasu (nastrój sytuacyjne obniżony, obwinia się, załamany sytuacją życiową). Nie były to zaburzenia spowodowane urazem mózgu, były pogłębieniem sytuacyjnym poprzednio leczonych zaburzeń depresyjnych, adekwatnym do traumatycznych zdarzeń. Lekarz prowadzący nie zmienił rozpoznania ani leczenia w stosunku do poprzedniej wizyty, nie kierował pacjenta do szpitala psychiatrycznego. UA. K. (1)rozpoznano zaburzenia depresyjne umiarkowane, zgodnie z klasyfikacją(...)10. Obraz chorobowy, diagnoza lekarza prowadzącego i stosowanie niewielkich dawek leków uzasadniają rozpoznanie umiarkowanego nasilenia objawów. Zalecane były leki w dawkach medycznie niewielkich, adekwatnych do nasilenia zaburzeń depresyjnych. Wymaga on pomocy przy niektórych czynnościach życia codziennego, co nie jest jednoznaczne z niezdolnością do samodzielnej egzystencji (d: k. 296, 310 – opinie uzupełniające biegłego sądowego z zakresu psychiatriiE. N.).
A. K. (1)nie zgłosił się dwukrotnie na badanie sądowo – lekarskie. W wyniku zdarzenia z dnia 14 września 2017 roku doznał urazu głowy ze wstrząśnieniem mózgu, otwartym złamanie z wgłębieniem kości czaszki okolicy czołowo – ciemieniowej prawej, rozległej rany tłuczonej głowy okolicy czołowo – ciemieniowej lewej. Ze względu na przebyty wstrząs mózgu i zabieg uniesienia kości czaszki przez kilka miesięcy po wypadku mógł odczuwać bóle głowy. Występowały u niego problemy z gojeniem się rany. Obrażenia, których doznałA. K. (1)wiążą się z dolegliwościami bólowymi głowy o największym nasileniu w pierwszych dniach po urazie i leczeniu operacyjnym. Bóle głowy u pacjentów po wstrząsie mózgu utrzymują się zwykle o różnym nasileniu przez kilka tygodni, czasem miesięcy.A. K. (1)nie przedstawił żadnej dokumentacji neurologicznej i neurochirurgicznej wskazującej na leczenie z tego powodu. Sam ból jest natomiast subiektywnym odczuciem każdego człowieka i nie ma narzędzi badawczych, które w sposób obiektywny pozwalają ocenić natężenie i charakter bólu. W trakcie pobytu w szpitalu, w okresie okołooperacyjnym, opiekę nad powodem sprawował personel szpitala. Z dokumentacji nie wynika, że po opuszczeniu szpitala był z przyczyn neurochirurgicznych osobą niesamodzielną, z poważnym ubytkami neurologicznymi, wymagającą stałej opieki innej osoby w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji. Ze względu na przebyty uraz głowy i zabieg operacyjny podniesienia wgłębienia kości czaszki przez 3-4 miesiące nie powinien pracować fizycznie. Stały uszczerbek na zdrowiuA. K. (1)w zakresie uszkodzenia kości sklepienia i podstawy czaszki wyniósł 5%. Ze względu na wgłębienie i złamania kości czaszki powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, o którym mowa w § 2 ust. 3(...)w punkcie A2 – uszkodzenia kości sklepienia i podstawy czaszki w wysokości 10% (d: k. 326-331 – opinia biegłego sądowego specjalisty neurochirurga i neurotraumatologaA. M.).
W związku z dopuszczeniem dowodu z opinii biegłego sądowego z zakresu psychiatriiM. P.A. K. (1)dnia 23 lutego 2024 roku zgłosił się na badanie. Po jego przeprowadzeniu lekarz stwierdził, że kontakt zA. K. (1)jest dobry i rzeczowy. Badany był lekko spowolniały psychoruchowo, jednak bacznie obserwował zachowanie rozmówcy. W ocenie biegłego odpowiedzi przez niego udzielane są niewystarczająco szczere, niedokładne i nieprecyzyjne. Mimo tego, że badany często zasłaniał się niepamięcią, to z przeprowadzonego wywiadu wywnioskowano, że jego pamięć oraz intelekt nie zawierają wyraźnych zaburzeń. Sposób reagowania emocjonalnego ma charakter świadomy, celowy, zborny, adekwatny do sytuacji Zdolność do rozumienia i kojarzenia nie jest zakłócona. Zdaniem biegłego ogólna postawaA. K. (1)ma charakter obrony psychologicznej z przejawami agrawacji zaburzeń funkcji pamięciowych i manipulacyjnego zachowania. Objawy pseudootępienia, które badany prezentuje należy traktować jako skutek i następstwo ogólnej niekorzystnej sytuacji życiowej i prawnej w jakiej się znalazł. Na podstawie zgromadzonego materiału oraz przeprowadzonego ambulatoryjnego badania sądowo-psychiatrycznego stwierdzono, żeA. K. (1)nie jest osobą upośledzoną umysłowo, jak również osobą chorą psychicznie. Jednak posiada on przemijające niepsychotyczne sytuacyjne zaburzenia depresyjno-lękowe. Ze względu na aktualny stan psychiczny badanego nie zachodzi konieczność osób trzecich ze względu na jego niezdolność do samodzielnej egzystencji. (d: k. 474 – 480, k. 510-511 [00:01:42-00:38:55 – opinia biegłego sądowego z zakresu psychiatriiM. P.).
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o materiał dowodowy zebranyw przedmiotowej sprawie w postaci załączonych do akt dokumentów, dokumentacji medycznej leczenia powoda, a także zeznań świadkaW. K., a ponadto akt sprawy karnej II K 192/20. Jej zeznania znalazły potwierdzenie w zgromadzonym w sprawie pozostałym materiale dowodowym. Nie były kwestionowane przez żadną ze stron. Sąd nie znalazł podstaw do podważania ich wiarygodności, dlatego w oparciu o nie dokonał wiążących ustaleń w niniejszej sprawie.
Ustalając stan faktyczny Sąd miał przede wszystkim na uwadze opinie wydane w rozpoznawanej sprawie przez biegłych sądowych z zakresu psychiatrii i neurochirurgii, które to opinie były zupełne i jasne. Biegli dokonali szczegółowej analizy zgromadzonych w aktach dokumentacji medycznej oraz ocenili stan zdrowia fizycznego i psychicznego powoda. Treść opinii stanowiła materiał dowodowy niezbędny dla ustalenia, czy zdarzenia, o których mowa w umowie ubezpieczenia i ogólnych warunkach umowy, miały miejsce, a jeżeli tak, to jaki uszczerbek na zdrowiu występował u powoda. Choć pełnomocnik powoda składał do nich szereg zarzutów próbując przeforsować swoje stanowisko, to wynikało to jedynie z jego subiektywnego podejścia do sprawy i nieprofesjonalnego odczytania zagadnień medycznych. Sąd nie miał wątpliwości co do fachowości, profesjonalizmu i wiedzy biegłych i poczynił wiążące ustalenia faktyczne właśnie w oparciu o przedłożone opinie.
Sąd zważył, co następuje:
Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.
Zgodnie zart. 805 § 1 k.c.przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie – przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (§ 2 pkt 2). W myślart. 829 § 1 k.c.ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć przy ubezpieczeniu na życie – śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku (pkt 1); zaś przy ubezpieczeniach następstw nieszczęśliwych wypadków – uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku (pkt 2).(...)osobowe odnoszą się bezpośrednio do okoliczności związanych ze zdrowiem i życiem korzystającego z ubezpieczenia. Z ubezpieczeń osobowych nie wypłaca się odszkodowań, lecz świadczenie w wysokości określonej sumy ubezpieczenia, a zatem wysokość świadczenia nie pozostaje w żadnym stosunku do doznanej szkody. Należy się ono niezależnie od tego, czy osoba ubezpieczona doznała jakiegokolwiek uszczerbku majątkowego w następstwie zdarzenia określonego w umowie. W razie zajścia wypadku skutkującego odszkodowaniem, ubezpieczyciel wypłaca ubezpieczonemu sumę ubezpieczeniową w wysokości, na jaką umówiły się strony w umowie ubezpieczenia, będącą jednocześnie górną granicą odpowiedzialności ubezpieczyciela. Jej wysokość jest też uzależniona od składki, którą płaci ubezpieczający. Dla właściwego określenia, jakie zdarzenie zostało objęte ubezpieczeniem i czy jest ono tożsame z wypadkiem ubezpieczeniowym, konieczne jest dokonanie wykładni umowy, której integralną część stanowią ogólne warunki ubezpieczenia. W tym celu należy uwzględnić reguły wskazane wart. 65 § 2 k.c.(vide wyrok SN z 29.05.2019 r., III CSK 206/17, LEX nr 2680292).
Odpowiedzialność ubezpieczyciela pozostawała poza sporem. Pozwany uznał swą odpowiedzialność co do zasady i wypłacił określone świadczenia na rzecz powoda. Osią sporu były natomiast obrażenia, których doznał powód, ich zakres, a w konsekwencji kwota, która winna mu zostać przyznana. W pierwszej kolejności należy wyraźnie zaznaczyć, że to na powodzie spoczywał ciężar udowodnienia, że okoliczności, na które się powoływał faktycznie miały miejsce i w związku z tym należy mu się wyższe świadczenie z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia na życie. Wedle ogólnej regułyei incumbit probatio qui dicit non qui negat– ciężar dowodu spoczywa na tym kto twierdzi, a nie na tym kto przeczy. Zgodnie zart. 6 k.c.ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Z kolei wedle treściart. 232 zd. 1 k.p.c.strony są obowiązane wskazywać dowody dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne. Oznacza to, że strona powodowa powinna udowodnić, że faktycznie miało miejsce zdarzenie, o którym mowa w umowie ubezpieczenia lub w ogólnych warunkach ubezpieczenia, a od którego zaistnienia uzależniono wypłatę określonego świadczenia. Powód jednak w niniejszej sprawie nie zdołał udowodnić dochodzonych roszczeń.
Strona powodowa w pierwszej kolejności żądała zasądzenia na jej rzecz kwoty 30.000 zł z tytułu powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji. Faktycznie strony przewidziały wypłatę świadczenia we wskazanej wysokości, lecz należy w tej perspektywie bezsprzecznie ustalić, czy faktycznie u powoda zaistniała taka niezdolność. Zgodnie z § 2 pkt 3 ogólnych warunków ubezpieczenia niezdolność do samodzielnej egzystencji to zmiany w stanie zdrowia ubezpieczonego będące wynikiem choroby lub wypadku, które zaistniały w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące wydanie przez właściwego lekarza orzecznika, właściwą komisję lekarską prawomocnego orzeczenia lub prawomocnego wyroku sądu lub decyzji organu rentowego, na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego na okres powyżej 24 miesięcy; ostateczną decyzję o uznaniu świadczenia podejmuje komisja lekarska ubezpieczyciela. W tej perspektywie należy główny nacisk położyć na drugą część przytoczonego postanowienia. Przed wszczęciem niniejszego postępowania ani w jego toku właściwy lekarz orzecznik, właściwa komisja lekarska nie wydała prawomocnego orzeczenia ani nie zapadł prawomocny wyrok lub decyzja organu rentowego, w oparciu o przepisy o emeryturach i rentach, stwierdzające niezdolność powoda do samodzielnej egzystencji w okresie powyżej 24 miesięcy. Natomiast, co istotne, biegły lekarz psychiatra jednoznacznie stwierdził, że powód nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Z kolei biegły lekarz neurochirurg na pytanie, czy powód mógł wymagać opieki lub pomocy osób trzecich w związku z doznanymi obrażeniami stwierdził, że ze względu na przebyty uraz głowy i zabieg operacyjny podniesienia wgłębienia kości czaszki powód przez 3-4 miesiące nie powinien pracować fizycznie. Nie uznał przy tym, że kategorycznie wymaga ciągłej pomocy osób trzecich, a tym bardziej nie stwierdził, iż występuje u niego niezdolność do samodzielnej egzystencji. Stanowczą opinię w tym zakresie wydał także biegły sądowy z zakresu psychiatriiM. P.. Powyższe jednoznacznie świadczą, że nie zaktualizowała się przesłanka z umowy ubezpieczenia na życie – niezdolność do samodzielnej egzystencji powoda, a zatem nie przysługiwało mu z tego tytułu świadczenie, a w konsekwencji powództwo w tym zakresie podlegało oddaleniu. Na pewno o niezdolności do samodzielnej egzystencji nie świadczą konieczność zrobienia przez matkę śniadania i obiadu, przygotowanie ubrania i podanie leków, czy też zapominanie o wyłączeniu czajnika. Może to prowadzić do wniosku, że powód wymaga pomocy w czynnościach życia codziennego, nie jest to jednak równoznaczne z niezdolnością do samodzielnej egzystencji.
W dalszej kolejności strona powodowa dochodziła kwoty 29.400 złotych z tytułu ciężkich zaburzeń psychicznych wymagających stałej opieki osób trzecich (zmiany otępienne, utrwalone psychozy). Ustalono uszczerbek w wysokości od 70 do 100% - dochodzona kwota zaś stanowi iloczyn 70% uszczerbku z kwotą 420 zł wypłacaną za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu. Według części A ust. 9 lit. a Tabeli Norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu uszkodzenie przy zaburzeniach neurologicznych i psychicznych uwarunkowanych organicznie – ciężkie zaburzenia neurologiczne i psychiczne powodujące konieczność opieki innych osób (zmiany otępienne, psychozy, zaburzenia zachowania) – ustala się uszczerbek na zdrowi od 80 do 100%. W ocenie Sądu nie wystąpiło żadne z powyższych w zdrowiu powoda. W pierwszej kolejności należy zaznaczyć, że nie sposób dojść do wniosku, iż obecny stan zdrowia psychicznego wynika jedynie lub chociażby głównie z wypadku z dnia 14 września 2017 roku. W sprawie ustalono, że już przed tym zdarzeniem powód leczył się psychiatrycznie od dnia 12 czerwca 2017 roku w związku z odczuwanym stresem w pracy, z którym sobie nie radził, zgłaszał lęki, niepokój, zaburzenia snu, brak energii, poczucie wycieńczenia. W związku z tym pozostawał na zwolnieniu lekarskim i przyjmował leki. U powoda wystąpiła znaczące koincydencja czynników powodujących zaburzenia depresyjne, tj. problemy w pracy, które zapoczątkowały depresję, dwa wypadki w krótkim odstępie czasu ze skutkiem śmiertelnym, przy czym w drugim zginął jego kolega, doznanie urazu czaszkowo – mózgowego ze wstrząśnieniem mózgu i wgłębieniem kości czołowej prawej, poczucie winy, objawy depresji sytuacyjnej po wypadku, toczące się postępowanie sądowe, oczekiwanie konsekwencji. Dla ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela musiałyby wystąpić u powoda ciężkie zaburzenia neurologiczne i psychiczne, zaś w sprawie ustalono, że nie stwierdzono u niego pogłębionej depresji i to pomimo kontynuacji leczenia. Objawy występujące u niego mogą wynikać z przewlekłej sytuacji stresowej, w jakiej się znajduje, z wyczerpaniem mechanizmów obronnych psychiki, z niemożności rozwiązania tej sytuacji tworząc obraz tzw. otępienia rzekomego w postaci regresu funkcjonowanie bieżącego, poznawczego i emocjonalnego. Mogą też być następstwem urazu mózgu w okolicy czołowej z jego wstrząśnieniem i wgłębieniem kości czołowej tworząc obraz zespołu organicznego czołowego. Aby jednoznacznie to ustalić, konieczne byłoby wykonanie badania tomograficznego mózgu, badania psychologicznego w zakresie zmian organicznych, dostęp do dokumentacji deklarowanego przez żonę badanego leczenia neurologicznego oraz powrót do leczenia psychiatrycznego ambulatoryjnego. W tym zakresie należy wskazać, że po pierwsze powód przerwał regularne leczenie psychiatryczne, prawdopodobnie również nie skorzystał ze skierowania go do szpitala psychiatrycznego, co mogłoby spowodować znaczną poprawę jego stanu zdrowia. Po drugie, co najważniejsze, powód nie sprostał ciążącemu na nim obowiązku dowodowemu – nie przeprowadził badania tomograficznego, nie poddał się badaniu psychologicznemu oraz nie przedstawił dokumentacji neurologicznej, co uniemożliwiło biegłemu jednoznaczne ustalenie przyczyn aktualnego stanu jego zdrowia psychicznego. Dalej należy jeszcze zauważyć, że u powoda rozpoznano utrzymujące się zaburzenia depresyjne, rozpoznawane również już wcześniej, zaś ich nasilenie było umiarkowane, zaburzenia miały charakter sytuacyjny, przebieg zmienny. Oznacza to, że nie sposób zakwalifikować zdiagnozowanych dolegliwości do ciężkich zaburzeń neurologicznych i psychicznych. Nie stwierdzono u niego w sposób jednoznaczny zmian otępiennych, psychoz lub zaburzeń zachowania, o których mowa w cytowanym powyżej postanowieniu. Istotne znaczenie dla Sądu miała opinia biegłego sądowego z zakresu psychiatrii dr nauk med.M. P., w której stwierdził, że postawa i zachowanie przejawiane przez powoda ma charakter obrony psychologicznej oraz manipulacji. W ocenie Sądu trudna sytuacja życiowa i materialna, w jakiej znalazł się powód spowodowały jego obojętność i wycofanie z życia. Jednak mimo zaistniałych wydarzeń nie można uznać, że aktualny stan psychiczny pozbawia go samodzielnego funkcjonowania w społeczeństwie. Nie zachodzi konieczność opieki osób trzecich ze względu na niezdolność do samodzielnej egzystencji. W związku z tym nie sposób było ustalić uszczerbku na zdrowiu w tym zakresie, a więc również roszczenie zasądzenie kwoty 29.400 zł było niezasadne.
Strona powodowa domagała się również zasądzenia na jej rzecz kwoty 2.100 złotych za uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki – wgłębienia, szczeliny, fragmentacja oraz za powikłania z tym związanymi w postaci nawracającego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, przewlekłego zapalenia kości, ropowicy podczepowej leczonej operacyjnie, zakrzepicy powłok, przepukliny mózgowej, przy przyjęciu uszczerbku na zdrowiu w wymiarze 5%. Kwota ta została ustalona jako iloczyn uszczerbku na zdrowiu – 5% i stawki 420 zł za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu. Wedle Tabeli Norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) w zależności od rozległości uszkodzeń: a) bez wycieku płynu mózgowo - rdzeniowego 1-10%; b) z nawracającym płyn otokiem nosowym lub usznym 11-25% (A. ust. 2 lit. a i b). Powikłania towarzyszące tym uszkodzeniom w postaci przewlekłego zapalenia kości, ropowicy podczepcowej leczonej operacyjnie, przepukliny mózgowej – ocenia się osobno w zależności od rodzaju i stopnia powikłań – 1-25% (A. ust. 4). W tej perspektywie jednak należy zauważyć, że lekarz orzecznik za uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) – czyli za te uszkodzenia, na które powołuje się powód, przyznał właśnie 5% uszczerbku na zdrowiu, zgodnie z jego żądaniem. Dlatego wysunięcie takiej pretensji jest całkowicie niezrozumiałe, skoro ubezpieczyciel uwzględnił tenże uszczerbek w swoich obliczeniach i wypłacił w tym zakresie stosowne świadczenie. Należy jeszcze zauważyć, że biegły neurochirurg w tym przedmiocie ustalił uszczerbek na zdrowiu powoda na 10%, lecz nie może to prowadzić do zasądzenia wyższej kwoty, gdyż byłoby to wyjście poza żądanie wbrew przepisowiart. 321 § 1 k.p.c.Granice przedmiotu sporu są bowiem wyznaczone żądaniem zgłoszonym w pozwie oraz jego uzasadnieniu. Dlatego i w tym zakresie powództwo podlegało oddaleniu.
Nieuzasadnione jest również twierdzenie pozwu, że pozwany wypłacił świadczenie jedynie z tytułu uszkodzenia kości sklepienia i podstawy czaszki. Z pisma informującego o wypłacie świadczenia nie można wywieźć takiej konkluzji. Wynika z niego, że wypłata nastąpiła wskutek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku w wypadku z 14 września 2017 roku w oparciu o opinię sporządzoną przez lekarza orzecznika. Z kolei z tejże opinii wynika, że uszczerbek u powoda ustalono na 5% w zakresie uszkodzeń kości sklepienia i podstawy czaszki; 4% - z uwagi na uszkodzenia powłok czaszki, w zależności od rozmiaru, ruchomości i tkliwości blizn oraz 5% ze względu na nerwice i inne utrwalone skargi subiektywne powstałe w następstwie urazów czaszkowo – mózgowych lub po innym ciężkim urazie – skargi subiektywnie związane z urazem głowy lub innym ciężkim urazem w zależności od stopnia zaburzeń (nawracające bóle głowy i zawroty głowy, męczliwość, nadpobudliwość, osłabienie pamięci, trudność koncentracji, zaburzenia snu itp.). Oznacza to, że również wzięto pod uwagę stan psychiczny powoda w tym zakresie. W perspektywie powyższych nie sposób ustalić, dlaczego powód uznał, że pozwana wypłaciła świadczenie jedynie z tytułu uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki.
Konkludując, należy dojść do przekonania, że roszczenia powoda były nieuzasadnione, gdyż nie udowodnił on w niniejszym procesie, że jest on niezdolny do samodzielnej egzystencji, że wystąpiły u niego ciężkie zaburzenia psychiczne wymagające stałej opieki osób trzecich, a w perspektywie domagania się świadczenia za uszkodzenia kości sklepienia i podstawy czaszki w kwocie 2.100 zł, przy przyjęciu 5% uszczerbku na zdrowiu (5% x 420 zł = 2.100 zł) należy jeszcze raz podkreślić, że pozwany już wypłacił z tego tytułu świadczenie w żądanej wysokości.
O kosztach procesu orzeczono w pkt II. wyroku na podstawieart. 102 k.p.c., zgodnie z którym w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Wskazany przepis oparty jest o zasadę słuszności. Hipoteza przywołanego przepisu pozostawia sądowi orzekającemu swobodę oceny, czy fakty związane z przebiegiem procesu, jak i dotyczące sytuacji życiowej strony, stanowią podstawę do nieobciążania jej kosztami procesu. Do kręgu „wypadków szczególnie uzasadnionych” należą okoliczności zarówno związane z samym przebiegiem procesu, jak i leżące na zewnątrz. Do pierwszych zaliczane są sytuacje wynikające z charakteru żądania poddanego rozstrzygnięciu, jego znaczenia dla strony, subiektywne przekonanie strony o zasadności roszczeń, przedawnienie. Drugie natomiast wyznacza sytuacja majątkowa i życiowa strony, z tym zastrzeżeniem, że niewystarczające jest powoływanie się jedynie na trudną sytuację majątkową, nawet jeśli była podstawą zwolnienia od kosztów sądowych i ustanowienia pełnomocnika z urzędu. Całokształt okoliczności, które mogłyby uzasadniać zastosowanie tego wyjątku powinny być ocenione z uwzględnieniem zasad współżycia społecznego (vide postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 24 października 2013 r., IV CZ 61/13, LEX nr 1389013). Odnosząc powyższe do realiów rozpoznawanej sprawy w pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na przedmiot procesu – powód dochodził świadczenia z umowy ubezpieczenia grupowego z uwagi na wypadek z dnia 14 września 2017 roku i trwały uszczerbek na zdrowiu, jakiego w nim doznał. Pamiętać należy, że tłem sprawy był tragiczny wypadek, w którym śmierć poniósł jego kolega z pracy, a stroną pozwaną był ubezpieczyciel, a więc podmiot profesjonalny. W krótkim odstępie czasu powód spowodował dwa wypadki komunikacyjne ze skutkiem śmiertelnym, w sierpniu 2017 roku zginął potrącony przez niego rowerzysta, we wrześniu 2017 roku - pasażer prowadzonego przez niego busa, tenże kolega. Te traumatyczne wydarzenia odcisnęły piętno na całym jego życiu zawodowym i osobistym. Powód dochodził odszkodowania w związku ze zdarzeniem, którego był uczestnikiem i sprawa ta miała dla niego charakter szczególny. Był przekonany o słuszności swojego żądania, zwłaszcza, ze pozwany w postępowaniu likwidacyjnym uznał swoją odpowiedzialność i wypłacił mu z tego tytułu świadczenia, co mogło go utwierdzić w takim przekonaniu i dlatego wystąpił na drogę postępowania sądowego, korzystał z pomocy zawodowego pełnomocnika, a ostatecznie ocena należała do decyzji sądu. Sąd weryfikował zasadność jego żądań, prowadząc wnikliwe postępowanie dowodowe, jednakże w świetle zapisów Grupowego(...)żądania dalej idące ponad wypłacone przez pozwanego w postępowaniu likwidacyjnym okazały się nieuzasadnione. Nie można jednocześnie stwierdzić, że dochodzone przez powoda kwoty były przez niego umyślnie zawyżone. Najpewniej – w jego subiektywnej ocenie – były adekwatne do uszczerbku na zdrowiu, jakiego doznał na skutek wypadku. Podkreślić należy, że oceny tej dokonał niemalże 5 lat temu, przed zainicjowaniem dnia 20 września 2019 roku niniejszego procesu, a 2 lata po zdarzeniu. Przypomnieć należy, że w badaniu psychiatrycznym przeprowadzonym w dniu 26 lutego 2019 roku dla potrzeb procesu karnego toczącego się przed Sądem Rejonowym w Szydłowcu biegli psychiatrzy ocenili, że jego stan zdrowia nie pozwalał na uczestnictwo w czynnościach procesowych, a niezdolność tę oceniono na 6 miesięcy. Dopiero w kolejnej opinii sądowo - psychiatrycznej z dnia 26 czerwca 2020 roku, a więc wykonanej już w trakcie trwania niniejszej sprawy, biegli z zakresu psychiatrii i psychologii dopuścili możliwość jego uczestnictwa w toczącym się postępowaniu karnym, stwierdzając jednak przewlekłe zaburzenia depresyjno-reaktywne. Dalej zauważyć należy, że obecnie powód nie ma źródeł dochodu, będąc zdany na dochody z pracy zawodowej żony, posiada także niemałe zadłużenia w ZUS i Urzędzie Skarbowym (według oświadczenia majątkowego 70.000 zł), co uwzględniono udzielając mu całkowitego zwolnienia od kosztów sądowych. W ocenie Sądu zasady współżycia społecznego jednoznacznie przemawiają za nieobciążaniem powoda, jako strony przegrywającej, kosztami niniejszego procesu (koszty po stronie pozwanego to kwota 7.217 zł, w tym wynagrodzenie radcy prawnego – 5.400 zł, ustalone według § 2 pkt 6 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych – tekst jednolity Dz.U.2023.1935, opłata skarbowa od dokumentu pełnomocnictwa – 17 zł, 1.800 zł – zaliczki na poczet wynagrodzenia biegłych sądowych), w tym wydatkami w kwocie 3.183,80 zł poniesionymi na wynagrodzenia biegłych sądowych, skredytowanymi czasowo przez Skarb Państwa.
Sędzia Elżbieta Dębowska

ZARZĄDZENIE

1
odnotować;

2
odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi pozwanego -PI.

1.08.24r. Sędzia Elżbieta Dębowska