Sąd Rejonowy w Wąbrzeźnie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 307/22
Data wyroku: 2023-11-29 00:00:00
Typ orzeczenia: REGULATION, SENTENCE, REASON
Sędziowie: sędzia Ludmiła Dulka-Twarogowska
Słowa kluczowe: Umowa ubezpieczenia
Podstawa prawna: art. 805§1 kc
Teza: Umowa ubezpieczenia należy do umów szczególnego zaufania, w której działania kontrahenta powinny być lojalne, a postanowienia umowy jasne, zrozumiałe i jednoznaczne nawet dla osób bez szczególnego przygotowania. W przeciwnym razie warunki takiej umowy muszą być wykładane na korzyść ubezpieczonego.

Sygn. akt: I C 307/22

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 29 listopada 2023 roku
Sąd Rejonowy w Wąbrzeźnie I Wydział Cywilny w składzie następującym:
Przewodniczący: sędzia Ludmiła Dulka - Twarogowska
Protokolant: st. sekr. sąd. Arleta Ratajczak
po rozpoznaniu w dniu 29 listopada 2023 roku w Wąbrzeźnie
na rozprawie
sprawy z powództwaB. P.
przeciwko(...)z siedzibą wW.
- o zapłatę
1) zasądza od pozwanego(...)z siedzibą wW.na rzecz powódkiB. P.30.000,00 zł(trzydzieści tysięcy złotych zero groszy) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie naliczanymi od tej kwoty za okres od 09 czerwca 2023 r. do dnia zapłaty;
2) oddala powództwa w pozostałym zakresie;
3) zasądza od pozwanego(...)z siedzibą wW.na rzecz r. pr.O. B., prowadzącego Kancelarię Radcy Prawnego przyul. (...)wT., kwotę3.600,00 zł(trzy tysiące sześćset złotych zero groszy) podwyższoną o stawkę podatku VAT, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie za okres od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty, tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powódceB. P.z urzędu;
4) nakazuje pobrać od pozwanego(...)z siedzibą wW.na rzecz Skarbu Państwa kwotę1.500,00 zł(tysiąc pięćset złotych zero groszy) tytułem opłaty sądowej od pozwu, od której uiszczenia powódka została zwolniona.
Sędzia
Ludmiła Dulka – Twarogowska
Sygn. akt: I C 307/22

ZARZĄDZENIE

1
(...)C;

2
(...):

-(...)
-(...).
Sędzia
Ludmiła Dulka – Twarogowska
W., dnia 11 października 2023 r.
Wykonano (data i podpis) ……………………………
Sygn. akt I C 307/22

UZASADNIENIE
W pozwie z(...)roku powódkaB. P.wystąpiła do Sądu z pozwem skierowanym przeciwko(...)z siedzibą wW., w którym domagała się zasądzenia na swoją rzecz kwoty 30.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od(...)r. oraz kosztów procesu (k.2-8).
W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki kosztów procesu (k.47-49v).
W toku procesu zarówno strona powodowa (k.101-102; protokół rozprawy z 21 czerwca 2023 roku, czas zapisu: od 00:02:36; protokół rozprawy z 29 listopada 2023 roku, czas zapisu: od 00:03:16), jak i pozwana (k.108-110; k.157-157v; k.168-168v) podtrzymały swoje stanowiska.
Sprawa podlegała rozpoznaniuw postępowaniu zwykłym.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
W okresie od(...)roku powódkę i pozwanego łączyła Umowa(...)(...)w wariancie(...). Umową tą objęto ryzyko zdarzenia w postaci(...), z kwotą świadczenia do wypłaty w przypadku jego zajścia wynoszącą 30.000 zł. Integralną część umowy stanowiły Szczególne Warunki(...), w tym(...)(...)(...), których § 2 pkt 1 stanowił, iż za niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego uważa się zmiany w stanie zdrowia ubezpieczonego będące wynikiem choroby lub wypadku, które zaistniały w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące wydanie przez właściwego lekarza orzecznika, właściwą komisję lekarską prawomocnego orzeczenia lub prawomocnego wyroku sądu lub decyzji organu rentowego, na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego na okres powyżej 24 miesięcy. Ostateczną decyzję o uznanie świadczenia podejmuje komisja lekarska ubezpieczyciela. W czasie obowiązywania wskazanej umowy, w dniu(...)roku powódka z powodu złego stanu zdrowia trafiła do(...)wW., skąd została przewieziona do(...)Szpitala (...)wG., gdzie przeszła operację resekcji jelita cienkiego o długości ok. 1m od więzadłaT.do 10 cm za kątnicą, a następnie została przeniesiona do(...)wG.. W dniu(...)roku lekarz rzeczoznawca KRUS wydał orzeczenie w sprawie o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/do dodatku pielęgnacyjnego, w którym stwierdził okresową niezdolność powódki do samodzielnej egzystencji od dnia(...)roku do(...)roku. W dniu(...)roku powódka zgłosiła pozwanemu roszczenie z tytułu powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji. Decyzją z(...)roku pozwany odmówił wypłaty świadczenia ze wskazaniem na brak spełnienia definicji niezdolności do samodzielnej egzystencji określonej w § 2 pkt 1(...)(...)(...)(...)Powstania Niezdolności do Samodzielnej Egzystencji Ubezpieczonego. Ważność orzeczenia z(...)roku, z uwagi na stan pandemii(...)19, została przedłużona do 30 kwietnia 2023 roku. W dniu(...)roku lekarz rzeczoznawca KRUS wydał orzeczenie w sprawie o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/do dodatku pielęgnacyjnego, w którym stwierdził okresową niezdolność powódki do samodzielnej egzystencji od nadal do kwietnia 2025 roku.(...)roku powódka wystąpiła do pozwanego z kolejnym wnioskiem, w którym zgłosiła roszczenie z tytułu powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji. Decyzją z(...)roku pozwany odmówił wypłaty świadczenia z uwagi na okoliczność, iż roszczenie jest objęte postępowaniem sądowym.
Okoliczności bezsporne, ponadto dowody:
- deklaracja uczestnictwa (k.63-64);
- certyfikat uczestnictwa (k.63v);
- szczegółowe warunki ubezpieczenia (k.67-94);
- dokumentacja medyczna dot. powódki (k.9-33, k.59-61, k.133, k.172);
- wypisy z treści orzeczeń lekarza rzeczoznawcy KRUS (k.38, k.136);
- pismo KRUS (k.138-139);
- potwierdzenie zgłoszenia roszczenia (k.65-66v);
- decyzje pozwanego (k.62, k.144);
- zeznania świadkaA. P.(protokół rozprawy z 21 czerwca 2023 roku, czas zapisu: od 00:13:12

Sąd zważył, co następuje:

Roszczenie powódki okazało się w przeważającej części uzasadnione.
Powódka dochodziła od pozwanego zapłaty kwoty 30.000 zł na podstawie umowy ubezpieczenia grupowego w wariancie(...), co było między stronami bezsporne. Strona pozwana nie kwestionowała również stawek odszkodowania za poszczególne zdarzenia zawarte w umowie ubezpieczenia, w szczególności stawki 30.000 zł z tytułu(...). Spór pomiędzy stronami dotyczył kwestii, czy powódka legitymuje się właściwymi orzeczeniami lekarskimi, do których odwołuje się § 2 pkt 1(...)Warunków Dodatkowego(...)Powstania Niezdolności do Samodzielnej Egzystencji Ubezpieczonego, w szczególności pozwany uważał, że w orzeczeniu lekarskim z(...)roku zostało stwierdzone, że powódka jest czasowo niezdolna do pracy.
Podstawę odpowiedzialności pozwanego za szkodę w zakresie będącym przedmiotem niniejszej sprawy określaart. 805 § 1 k.c., zgodnie z którym przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Przy ubezpieczeniu osobowym, świadczenie zakładu ubezpieczeń polega zaś w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (§ 2 pkt 2). Tym samym ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty świadczenia w sytuacji wystąpienia zdarzenia przewidzianego umową stron.
Zgodnie ze stanowiącymi integralną część łączącej strony umowy(...)(...)(...)(...)(...), za Niezdolność do Samodzielnej Egzystencji Ubezpieczonego były uważane zmiany w stanie zdrowia ubezpieczonego będące wynikiem choroby lub wypadku, które zaistniały w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące wydanie przez właściwego lekarza orzecznika, właściwą komisję lekarską prawomocnego orzeczenia lub prawomocnego wyroku sądu lub decyzji organu rentowego, na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego na okres powyżej 24 miesięcy. Ostateczną decyzję o uznanie świadczenia podejmuje komisja lekarska ubezpieczyciela (§ 2 pkt 1).
Wskazać należy, iż powódka w niniejszej sprawie oprócz dokumentacji lekarskiej przedłożyła dokument w postaci wypisu z treści orzeczenia lekarza rzeczoznawcy KRUS z dnia(...)roku w sprawie o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/do dodatku pielęgnacyjnego, w którym stwierdzono jej okresową niezdolność do samodzielnej egzystencji od dnia(...)roku do(...)roku. Ważność wskazanego orzeczenia z uwagi na stan pandemii COVID-19 została następnie przedłużona do 30 kwietnia 2023 roku, na co wskazuje treść pisma KRUS z dnia(...)roku. Ponadto powódka zaprezentowała również wypis z treści orzeczenia lekarza rzeczoznawcy KRUS z 28 kwietnia 2023 roku w sprawie o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/do dodatku pielęgnacyjnego, w którym została stwierdzona jej okresowa niezdolność do samodzielnej egzystencji od nadal do kwietnia 2025 roku. Pozwany w toku procesu nie podważał prawdziwości żadnego ze wskazanych dokumentów.
W ocenie Sądu powódka za pomocą wymienionych dokumentów wykazała w sposób nie budzący wątpliwości, iż w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela w jej stanie zdrowia zaistniały zmiany będące wynikiem choroby, które spowodowały wydanie orzeczenia przez właściwego lekarza orzecznika, na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, stwierdzające niezdolność do jej samodzielnej egzystencji na okres powyżej 24 miesięcy.
Umowa ubezpieczenia należy do umów szczególnego zaufania, w której działania kontrahentów powinny być lojalne a postanowienia umowy jasne, zrozumiałe i jednoznaczne. Dotyczy to w szczególności umów z udziałem konsumentów, którzy powinni mieć zapewnioną możliwość nie tylko zapoznania się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia i projektem umowy, ale przede wszystkim powinni mieć możliwość zrozumienia ich postanowień bez szczególnego przygotowania i bez konieczności sięgania do innych uregulowań. Jeżeli warunki ubezpieczenia są niejasne, niejednoznaczne, czy niezrozumiałe, muszą być wykładane na korzyść ubezpieczającego, o czym stanowi zarównoart. 385 § 2 k.c., jak i art. 15 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U.2023.656 j.t. ze zm.).
W niniejszej sprawie strona pozwana co najmniej od(...)roku, kiedy to powódka wystąpiła z drugim wnioskiem o wypłatę świadczenia z tytułu powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego, posiadała wiedzę o dwóch orzeczeniach orzecznika KRUS, którymi stwierdzono niezdolność do samodzielnej egzystencjiB. P.na łączny, pozostający w ciągłości okres wynoszący powyżej 24 miesięcy. Skoro do dnia wyrokowania komisja lekarska ubezpieczyciela nie podjęła decyzji o uznaniu świadczenia i pozwany nadal wbrew faktom stoi na stanowisku, iż powódka nie legitymuje się właściwą dokumentacją orzeczniczą, blokując tym samym procedowanie przez wskazaną komisję lekarską, w ocenie Sądu zapis § 2 pkt 1 in fine Szczególnych Warunków Dodatkowego(...)(...)- który nie reguluje sytuacji braku orzeczenia wskazanej komisji przy spełnieniu pozostałych wymogów - należy interpretować na korzyść ubezpieczonego w ten sposób, iż ubezpieczyciel zrezygnował z wypełnienia tego warunku. Kwestia, czy wymienione unormowanie umowne miało umożliwiać pozwanemu możliwość odmowy wypłaty świadczenia w każdej sytuacji i tym samym stanowiło klauzulę niedozwoloną, stanowiła tylko spekulację strony powodowej i nie miała znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy.
Biorąc pod uwagę powyższe Sąd uznał, że pozwany winien wypłacić powódce przewidziane umową ubezpieczenia świadczenie w kwocie 30.000 zł, dlatego orzeczono jak w pkt 1 wyroku. Wskazaną kwotę zasądzono wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 9 czerwca 2023 roku - tj. od dnia wydania przez pozwanego ostatecznej decyzji w wyniku rozpoznania kolejnego wniosku powódki o wypłatę świadczenia, który zawierał dodatkową dokumentację orzeczniczą – do dnia zapłaty. W pozostałym zakresie roszczenie odsetkowe było nieuzasadnione i podlegało oddaleniu w pkt 2 sentencji, ponieważ pierwszy wniosek powódki z dnia(...)roku uprawniał pozwanego do wydania decyzji odmownej z uwagi na brak orzeczenia stwierdzającego niezdolność do samodzielnej egzystencji powódki na okres powyżej 24 miesięcy i tym samym pozwany nie mógł pozostawać w zwłoce od dnia 23 lutego 2022 roku.
Stronę powodową reprezentował pełnomocnik z urzędu będący adwokatem który wnioskował o przyznanie kosztów udzielonej i nieopłaconej pomocy prawnej. Jego koszty zgodnie z § 8 pkt 5 w zw. z § 4 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 roku w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu (Dz.U.2023.2631 j.t. ze zm.), przy uwzględnieniu wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 23 kwietnia 2020 roku (sygn. akt SK 66/19, Legalis nr 2328465), wynosiły 3.600 zł plus VAT. Ponieważ powódka uległa tylko co do nieznacznej części swojego roszczenia, pozwany w pkt 3 wyroku został obciążony zapłatą na rzecz pełnomocnika z urzędu wskazanej kwoty w całości wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty.
W pkt 4 sentencji Sąd nakazał pobrać od pozwanego kwotę 1.500 zł tytułem opłaty sądowej od pozwu, od której uiszczenia powódka została zwolniona. Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiłart. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych(Dz.U.2023.1144 j.t. ze zm.).
Sędzia
Ludmiła Dulka-Twarogowska
Pouczenie:(...)

ZARZĄDZENIE

1
(...)

2
(...)

-(...)

3
(...).

W., dnia 18 grudnia 2023 roku
SSR Ludmiła Dulka-Twarogowska