Sąd Apelacyjny w Krakowie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 729/20
Data wyroku: 2021-12-21 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Andrzej Żelazowski
Słowa kluczowe: Błąd lekarski, Odszkodowanie, Zadośćuczynienie
Podstawa prawna: art 444, 445 kc

Niniejszy dokument nie stanowi doręczenia w trybie art. 15 zzs9ust. 2 ustawy COVID-19 (Dz.U.2021, poz. 1842)
Sygn. akt I ACa 729/20

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 21 grudnia 2021 r.
Sąd Apelacyjny w Krakowie – I Wydział Cywilny
w składzie:

Przewodniczący:

SSA Andrzej Żelazowski

Protokolant:

st. sekretarz sądowy Krzysztof Malinowski

po rozpoznaniu w dniu 21 grudnia 2021 r. w Krakowie na rozprawie
sprawy z powództwaP. M.
przeciwko(...)Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością wK.

o zapłatę i ustalenie
na skutek apelacji powoda
od wyroku Sądu Okręgowego w Krakowie
z dnia 19 kwietnia 2019 r. sygn. akt I C 1072/15
1. zmienia częściowo zaskarżony wyrok w ten sposób, że:
- punktowi II nadaje brzmienie: „II. odstępuje od obciążania powoda kosztami procesu”,
- punktowi III nadaje brzmienie: „III. nieuiszczonymi kosztami sądowymi obciąża Skarb Państwa.”;
2. w pozostałej części apelację oddala;
3. odstępuje od obciążania powoda kosztami postępowania apelacyjnego.
SSA Andrzej Żelazowski
Sygn. akt IACa 729/20

UZASADNIENIE

wyroku z dnia 21 grudnia 2021 r.
PowódP. M.pozwem wniesionym w dniu 19 czerwca 2015 r. do Sądu okręgowego w Krakowie przeciwko(...)Spółka z o.o. wK.domagał się zasądzenia od pozwanego na jego rzecz kwoty 250.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę doznaną w związku z uszkodzeniem ciała i rozstrojem zdrowia z odsetkami ustawowymi od dnia następnego po dniu doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia faktycznej zapłaty; zasądzenia od pozwanego na jego rzecz kwoty 50.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę doznaną w związku z naruszeniem praw pacjenta z odsetkami ustawowymi od dnia następnego po dniu doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia faktycznej zapłaty; zasądzenia od pozwanego na jego rzecz kwoty 2.530,80 zł tytułem skapitalizowanej renty z tytułu zwiększonych potrzeb za okres od miesiąca czerwca 2012 roku do miesiąca czerwca 2015 roku włącznie z odsetkami od dnia następnego po dniu doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia faktycznej zapłaty; zasądzenia od pozwanego na rzecz powoda renty z tytułu zwiększonych potrzeb w wysokości 70,30 zł począwszy od miesiąca lipca 2015 roku, płatnej do 10 dnia każdego miesiąca z odsetkami ustawowymi w razie opóźnienia w zapłacie. Powód wniósł nadto o ustalenie, że pozwany będzie odpowiedzialny w przyszłości za wszelkie szkody doznane przez powoda, a związane z nieprawidłowym leczeniem, jakiemu powód był poddany u pozwanego - o ile takie, nieznane obecnie, ujawnią się w przyszłości oraz o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W uzasadnieniu pozwu powód podał, że w dniu 29 lipca 2009 roku - mając wówczas(...)lat - zgłosił się wraz ze swoją matką do poradni stomatologicznej przyul. (...)wK., stanowiącej jedną z komórek organizacyjnych pozwanego(...)Spółka z o.o. celem rozpoczęcia leczenia endodontycznego (potocznie zwanego leczeniem kanałowym) zęba numer(...). Uprzednio, ani powód, ani jego przedstawiciel ustawowy - matkaM. M., nie uzyskali informacji na temat proponowanych oraz możliwych w przypadku powoda metod leczniczych, ani o dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania. Natychmiast po zakończeniu zabiegu endodontycznego u powoda wystąpił silny ból oraz obrzęk twarzy. Po zgłoszeniu zaobserwowanych symptomów lekarz stomatologW. T.wydał powodowi receptę na lek(...)Powód stosował ten lek, jednak nie przyniósł on poprawy w odniesieniu do symptomów ( ból, obrzęk twarzy). W dniach 13 i 14 sierpnia 2009 roku wykonano u powoda badania RTG punktowe zęba numer(...). Podczas wizyty dnia 25 sierpnia 2009 roku w pozwanej placówce powodowi ponownie wydano receptę na(...), który był przez powoda przyjmowany. W dniu 27 sierpnia 2009 roku na kolejnej wizycie w pozwanej placówce stwierdzono u powoda reakcję alergiczną na substancję czynną(...).(...)został w związku z tym odstawiony, jednak w pozwanej placówce nie zalecono powodowi przyjmowania żadnego antybiotyku zastępczego. Antybiotykoterapia została całkowicie zakończona w dniu 27 sierpnia 2009 roku, mimo nieustąpienia objawów (dolegliwości bólowe, obrzęk twarzy). Powód kontynuował leczenie w ramach kolejnych wizyt w pozwanej placówce, gdzie stale był informowany, iż występujące u niego dolegliwości są zjawiskiem całkowicie normalnym. W dniu 22 marca 2009 roku, podczas wizyty w pozwanej placówce, lekarz stomatologW. W.zdecydowała o ponownym skierowaniu powoda na wykonanie zdjęcia RTG punktowego zęba numer(...). W historii choroby z dnia 30 marca 2010 roku stwierdzono „RTG zmienione, pacjent po antybiotykach, wyczuwalny obrzęk. Podczas wizyty w pozwanej placówce dnia 29 kwietnia 2010 roku ząb numer(...)został powodowi usunięty w związku z utrzymującym się obrzękiem twarzy oraz ogromnym bólem szczęki. Po usunięciu zęba powód uczęszczał jeszcze na wizyty do pozwanej placówki, z których ostatnia odbyła się w dniu 18 maja 2010 roku.
Pomimo usunięcia zęba numer(...)pod koniec kwietnia 2010 roku stan zdrowia powoda nie uległ poprawie, wciąż doświadczał nagłych ataków bólu żuchwy, ponadto utrzymywał się obrzęk twarzy. W związku z powyższymi dolegliwościami matka powoda, która z zawodu jest pielęgniarką pracującą na oddziale intensywnej terapii, zadecydowała o podaniu powodowi lekuB., a także leków przeciwbólowych. Dolegliwości zostały złagodzone, ale nie ustąpiły całkowicie. W dniu 4 maja 2010 roku powód wraz ze swoją matką zgłosił się do(...)
Kliniki (...)wK.przyul. (...). Wówczas stwierdzono obrzęk okolicy podżuchwowej, dolegliwości bólowe oraz powiększone bolesne węzły chłonne podżuchwowe prawe. Wtedy także powód został skierowany na badania RTG pantomograficzne. Następnie wdrożono farmakoterapię, która doprowadziła do czasowego złagodzenia objawów (obrzęku oraz bólu twarzy). Dnia 25 czerwca 2010 roku doszło do ponownego zaostrzenia objawów w związku z czym, w tym samym dniu powód zgłosił się na ostry dyżur do(...) Szpitala (...)wK., gdzie został przyjęty na Szpitalny Oddział Ratunkowy. Podczas pobytu powoda na tym oddziale przeprowadzono diagnostykę w postaci badania USG okolicy podżuchwowej, które uwidoczniło grupę powiększonych węzłów chłonnych z widocznymi zatokami tłuszczowymi w łącznej wielkości 40 x 20 mm. W ramach diagnostyki wykonano RTG pantomograficzne żuchwy. Powodowi zalecono stosowanie antybiotyku(...)oraz zgłoszenie się na kontrolę stomatologiczną w(...) Szpitalu (...). W dniu 28 czerwca 2010 roku powód otrzymał od lekarza pediatry(...) Centrum Medyczne (...)wK.skierowanie do Poradni chirurgii szczękowej celem wykonania badania tomografii komputerowej żuchwy. Badanie to zostało wykonane tego samego dnia w(...) Szpitalu (...)wK.. Stwierdzono: „żuchwa po stronie prawej w zakresie całego trzonu do kąta włącznie z rozdęciem kości, destrukcją w przewodzie osteopeniczną i lityczną, z odczynami okostnymi dość równolegle układającymi się wzdłuż jej podstawy, na W/O poziomie podgrubienie tkanek miękkich, jednocześnie uznając, że obserwowane zmiany wskazują na proces zapalny - ostitis mandibulae”. 29 czerwca 2010 roku powód zgłosił się do Poradni Chirurgii Szczękowo-TwarzowejSzpitala (...)wK.. Powodowi zalecono konsultację kliniczną oraz poddanie się dalszej diagnostyce.
W dniu 1 lipca 2010 roku powód został przyjęty na Oddział Kliniczny Chirurgii Szczękowo-TwarzowejSzpitala (...)wK., na którym przebywał do dnia 5 lipca 2010 roku. W dniu 2 lipca 2010 roku powód został poddany operacji polegającej na pobraniu materiału z kości i tkanek celem przeprowadzeniu badania histopatologicznego oraz bakteriologicznego. Badanie bakteriologiczne z dnia 10 lipca 2010 roku wykazało obecność bakterii Veilonella SPP. Z kolei badanie histopatologiczne z dnia 15 lipca 2010 roku wykazało przerośniętą okostną z drobnymi limfocytarnymi naciekami zapalnymi, a w pobranym wycinku z kości - chronic sclerosing osteomyelitis corporis mandibulae ad dex. W ramach przedmiotowego leczenia i diagnostyki wykluczono nowotwór, natomiast rozpoznano u powoda przewlekłe zapalenia kości prawego trzonu żuchwy.
Powód podał, że w następstwie przebiegu leczenia zęba numer(...)w pozwanej placówce od dnia 29 czerwca 2010 roku do chwili obecnej pozostaje pod stałą opieką Poradni Chirurgii Szczękowo-Twarzowej przySzpitalu (...)wK.. W ramach tej opieki prowadzona jest szeroka diagnostyka i leczenie, w tym powód w miarę potrzeby, kierowany jest na specjalistyczne badania. Oprócz wizyt w powyższej Poradni powód od września 2010 roku uczęszcza także na wizyty do Prywatnego Gabinetu StomatologicznegoK. H.przyul. (...)wK.. Okresowe zaostrzenia przewlekłego zapalenia kości trzonu żuchwy były przyczyną kolejnych hospitalizacji powoda. Dnia 2 września 2010 roku powód został ponownie przyjęty na Oddział Kliniczny Chirurgii Szczękowo-TwarzowejSzpitala (...)wK.. Hospitalizacja trwała do 6 września 2010 roku. U powoda rozpoznano wówczas naciek zapalny oraz zapalenia węzłów chłonnych podżuchwowych po stronie prawej w przebiegu przewlekłego zagęszczającego zapalenia kości prawego trzonu żuchwy.
Dnia 4 stycznia 2012 roku powód był hospitalizowany na Oddziale Immunologii(...) Szpitala (...)wK.w celu przeprowadzenia diagnostyki w kierunku niedoboru odporności. W okresie od dnia 23 listopada 2012 r. do dnia 30 listopada 2012 r. powód przebywał na Oddziale Klinicznym Chirurgii Szczękowo-TwarzowejSzpitala (...)wK., gdzie ponownie wdrożono farmakologię dożylną oraz leczenie przeciwzakrzepowe. Powód nieustannie od 2010 roku poddawany jest terapii leczenia bólu, prowadzonej obecnie przez Prof.J. D..
Powód trwale nie może uczestniczyć w zajęciach wychowania fizycznego, musi unikać wszelkiej wzmożonej aktywności fizycznej, co negatywnie odbija się na jego kondycji i samopoczuciu. Okresy wzmożonego bólu szczęki, które są nieregularne, ale pojawiają się średnio raz w miesiącu i trwają przez około 1-2 tygodnie, uniemożliwiają powodowi normalne funkcjonowanie. W przyszłości zdaniem lekarzy może wystąpić konieczność poddania się przez powoda zabiegowi plastyki kości żuchwy.
Powód sformułował wobec pozwanej placówki medycznej następujące zarzuty:
- błąd diagnostyczny - brak diagnostyki, w kierunku zapalenia kości szczęki i terapeutyczny - nieprawidłowa farmakoterapia; zastosowanie metody leczenia stwarzającej podwyższone ryzyko bez uzyskania świadomej zgody pacjenta; naruszenie prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej; naruszenie zasad prowadzenia dokumentacji medycznej.
Powód podał, że po przeprowadzeniu zabiegu bez osłony antybiotykowej w pozwanej placówce dnia 29 lipca 2009 roku u powoda wystąpiły charakterystyczne dla ostrego zapalenia kości objawy w postaci bólu oraz obrzęku twarzy. Pod koniec sierpnia 2009 roku dostrzeżono uczulenie u powoda na antybiotyk(...)i zaprzestano jego stosowania, nie wdrażając żadnej zastępczej antybiotykoterapii. U powoda wykonano RTG punktowe zęba numer(...), które pozwala jedynie na skontrolowanie zęba leczonego kanałowo, nie umożliwia zdiagnozowania zapalenia kości szczęki. Od dnia 29 lipca 2009 roku do dnia 18 maja 2010 roku nie rozpoznano u powoda zapalenia kości szczęki. Żadna metoda diagnostyczna, zdjęcie RTG pantomograficzne, badanie MR, badanie TK, badanie histopatologiczne materiału pobranego w drodze biopsji nie zostały w tym czasie przeprowadzone. Nie uzyskano antybiogramu i nie wdrożono antybiotykoterapii celowanej. Konsekwencją niewdrożenia właściwego leczenia było przejście zapalenia kości szczęki w stan przewlekły. Przewlekłe zapalenia kości szczęki jest chorobą nieuleczalną.
Powód podniósł, iż jego przedstawiciel ustawowy - matkaM. M.nie podpisała pisemnego formularza zgody na zabieg endodontyczny, który został przeprowadzony w dniu 29 lipca 2009 w pozwanej placówce. Leczenie endodontyczne związane jest z podwyższonym ryzykiem, jedną z konsekwencji takiego leczenia może być rozwój zapalenia kości szczęki. O fakcie tym powód oraz jego matka nie zostali poinformowani przez zabiegiem. Świadczenie zdrowotne udzielone powodowi było niezgodne z wymaganiami wiedzy medycznej.
Dokumentacja medyczna z leczenia powoda w pozwanej Placówce jest chaotyczna i niepełna, prowadzona w sposób wysoce niedbały.
Powód wskazał, że dochodzona kwota 250.000 zł tytułem zadośćuczynienia jest odpowiednia za doznaną krzywdę, w związku z uszkodzeniem ciała i spowodowaniem rozstroju zdrowia przez personel medyczny pozwanego, wskazując jako podstawę tego roszczeniaart. 445 § 1 k.c.
Odnośnie kwoty 50.000 zł powód wskazał, że jest to odpowiednia kwota za krzywdę doznaną w związku z zawinionym naruszeniem jego praw, jako pacjenta, na podstawieart. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 roku(Dz. U. z 2009 r. nr 52, poz. 417) w związku zart. 448 k.c.
Powód wskazał, że doznał krzywdy i w dalszym ciągu doznaje. W związku z błędnym leczeniem od dnia wykonania zabiegu endodontycznego powód zmaga się z nawracającymi napadami zaostrzenia dolegliwości bólowych, ze współtowarzyszącym obrzękiem twarzy, które są skutkiem zapalenia kości szczęki. Nierozpoznane, a w konsekwencji nieprawidłowo leczone ostre zapalenie przybrało wraz z upływem czasu postać zapalenia przewlekłego, które jest chorobą nieuleczalną.
Powód powołując się na podstawę prawną zart. 444 § 2 k.c.wskazał, iż przysługuje mu renta w związku ze zwiększonymi potrzebami, to jest stałej farmakoterapii przeciwbólowej. Od czerwca 2012 roku do czerwca 2015 roku powód poniósł koszty związane z leczeniem przeciwbólowym i przeciwzapalnym w wysokości 2.530,80 zł, miesięczny koszt wynosi 70,30 zł.
W związku z tym, że nie można przewidzieć jakie dalsze konsekwencje dla zdrowia powoda spowodowało błędne leczenie w pozwanej placówce powód wystąpił z roszczeniem o ustalenie odpowiedzialności pozwanego na przyszłość.
W odpowiedzi na pozew pozwany(...)Spółka z o.o. wK.wniósł o oddalenia powództwa w całości.
Pozwany podniósł, iż powód był już pacjentem pozwanej od 22 lutego 2002 roku. Powód był leczony do 31 października 2003 roku i w tym czasie odbył 11 wizyt. Dokumentacja medyczna, z szeregu wizyt, począwszy od wizyty z dnia 20 stycznia 2003 roku wskazują na występujące u powoda zapalenia miazgi i zgorzele. Kolejna wizyta miała miejsce dopiero w dniu 29 lipca 2009 roku. Tego dnia powód zgłosił się z dużym bólem, po prawej stronie żuchwy. Lekarz stwierdził ubytki próchnicowe w 14 stałych zębach. Po zbadaniu powoda oraz przeprowadzenia wywiadu ogólnego o stanie jego zdrowia lekarz stwierdził zapalenia miazgi (pulpitis) w zębie(...), tj. dolna prawa piątka. Powód reagował bólem na opuk jak też wskazywał na bolesność samoistną. W oparciu o to, lekarz zadecydował, iż ząb niezwłocznie powinien być poddany leczeniu kanałowemu. Lekarz stomatologW. T.wytłumaczył stronie przeciwnej w jakim stanie znajduje się ząb, jakiego dokonał rozpoznania, jakie czynności należy podjąć, jak też jakie mogą być ich skutki i rokowania. W szczególności lekarz wskazał, że wskutek braku podjęcia leczenia kanałowego, ząb będzie musiał zostać usunięty, jak też, że naturalną konsekwencją tego typu leczenia jest utrzymująca się bolesność. Matka powoda przyjęła do wiadomości przekazane informacje, stwierdziła że je zrozumiała. Co więcej, zadawała wiele pytań uszczegółowiających zanim ostatecznie wyraziła zgodę na leczenie syna. Jest to o tyle zrozumiałe, gdyż matka powoda jest pielęgniarką. Zgoda została wyrażona w formie ustnej. LekarzW. T.przed przystąpieniem do wykonywania czynności medycznych zebrał wywiad w zakresie uczulenie pacjenta na znieczulenie. Matka powoda stwierdziła, że syn nie jest uczulony na żadne środki znieczulające. Przedstawicielka ustawowa uświadamiała sobie na czym polega zabieg znieczulenia, jakie mogą być jego skutki oraz w jaki sposób został w tym przypadku przeprowadzony. Matka powoda posiada specjalizację w dziedzinie anestezjologii. Lekarz, z uwagi na zgłaszany ból przez powoda, zdecydował o założeniu lekarstwa. Ubytek został zabezpieczony szczelnym opatrunkiem. Dla zahamowania stanu zapalnego miazgi został przepisany lek(...)Leczenie zęba(...)kontynuowano podczas wizyty w dniu 13 sierpnia 2009 roku, podczas której lekarz usunął zdewitalizowaną miazgę z jednego kanału oraz wykonał czasowe wypełnienie tego kanału. Zabezpieczył ubytek trwałym opatrunkiem. Leczenie kontynuowano w dniu 14 sierpnia 2009 roku.
Podczas wizyty w dniu 18 sierpnia 2009 roku lekarz ocenił zdjęcie RTG i stwierdził, że kanały zęba(...)zostały wypełnione prawidłowo, przystąpił do odbudowy korony zęba. W dniach 25, 27 i 28 sierpnia 2009, powód stawił się do leczenia kolejnych zębów. W czasie każdej z wizyt lekarz zwracał uwagę na karygodną higienę jamy ustnej. W dniu 25 sierpnia 2009 roku zgłoszono lekarzowi delikatną wrażliwość zęba(...)na nagryzanie. Lekarz na podstawie tej wiadomości zalecił stosowanie leku(...)Podczas wizyty w dniu 27 sierpnia 2009 roku w związku ze zgłoszonym przez matkę powoda jego złym samopoczuciem, lekarz zadecydował o odstawieniu leku. Lekarz zalecił matce konsultację z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, który po przebadaniu powoda zdiagnozowałby przyczynę złego samopoczucia. W dniu 28 sierpnia 2009 roku, lekarz uzyskał informację od matki powoda, że nie przeprowadził konsultacji z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Brak współpracy matki powoda z lekarzem uniemożliwił przepisanie powodowi alternatywnego antybiotyku.
Leczenie zachowawcze innych zębów nie zostało zakończone, gdyż powód nie zgłosił się na kolejne wizyty. Ostatnia wizyta, u lekarzaW. T.odbyła się w dniu 28 sierpnia 2009 roku. Powód zgłosił się do pozwanej Spółki z bólem zęba w dniu 22 marca 2010 roku. Lekarz stomatologW. W.stwierdziła obrzęk w okolicy zęba(...)- bakteryjne zakażenie miazgi zęba. Lekarz podjął próbę otwarcia zęba oraz zlecił punktowe badanie RTG. W dniu 30 marca 2010 roku na podstawie zdjęcia RTG stwierdzono zmianę w zębie i usunięte zostało wypełnienie. Do kontroli zęba(...)powód zgłosił się w dniu 13 kwietnia 2010 roku. Stwierdzono bolesność i gangrenę pulpea, na wizycie w dniu 27 kwietnia 2010 roku podjęta została decyzja o ekstrakcji zęba, co zostało wykonane w dniu 29 kwietnia 2010 roku.
W dniu 11 maja 2010 roku powód zgłosił się do pozwanej z zapaleniem zębodołu po ekstrakcji zęba. Zapalenie to jest zwykłym pozabiegowym powikłaniem, które może być wynikiem szeregu czynników.
Pozwany zwrócił uwagę, że wykonane w UniwersyteckiejKlinice (...)wK.badanie pantomograficzne RTG nie wskazywało, że u powoda wystąpił stan zapalny trzonu żuchwy. W dniu 18 maja 2010 roku lekarzW. W.usunęła kolejnego zęba powodowi - numer(...)
Zdaniem pozwanej nie było podstaw do rozpoznania zapalenia kości trzonu żuchwy, gdyż powód zgłosił się do pozwanej z ewidentnymi objawami zapalenia nerwu. Brak było przesłanek medycznych do stwierdzenia że przyczyną bólu powoda nie jest zapalenia nerwu. Nie można wymagać od pozwanej prowadzenia poszerzonej diagnostyki, wysoko specjalistycznej, jeżeli zgłaszane przez powoda objawy, w świetle aktualnej wiedzy medycznej kwalifikowały go do leczenia kanałowego. Według pozwanej nie było podstaw do zlecenia zdjęcia pantomograficznego z uwagi na jego nieprzydatność w procesie leczenia powoda, który kwalifikował się do zdjęcia punktowego RTG. Pozwana podniosła, że nie musiała uzyskiwać zgody przedstawiciela ustawowego powoda na piśmie, ponieważ zabieg endodontyczny nie jest procedurą operacyjną, ani metodą stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta w rozumieniu art. 17 UPP. Leczenie kanałowe jest standardową formą leczenia, powszechnie akceptowaną i praktykowaną, które niesie za sobą zwykłe zagrożenie dla pacjenta.
W ocenie pozwanej wpisy w dokumentacji medycznej powoda stanowią spójną i chronologiczną całość. Każda następna wizyta została opatrzona datą, oznaczeniem identyfikującym podmiot udzielający świadczeń oraz opisem podjętych czynności oraz kody procedur stomatologicznych wymaganych przez NFZ. Użycie skrótów oraz łacińskich formuł jest powszechnie akceptowaną i przyjętą, legalną praktyką.
Sąd pierwszej instancji ustalił następujący stan faktyczny:
PowódP. M.po raz pierwszy do pozwanego(...)Spółka o.o.- (...)zgłosił się w dniu 25 lutego 2002 roku. Kolejne wizyty miały miejsce w dniach 8 marca 2002 r., 15 marca 2002 r., 10 i 20 stycznia 2003 r., 20 sierpnia 2003 r., 15 i 24 września 2003 r., 1 i 10 października 2003 r. W czasie tych wizyt stwierdzano u powoda pulpitis oraz zgorzele.
Kolejny raz do pozwanego powód zgłosił się w dniu 29 lipca 2009 roku. Wówczas pozwany miał 13 lat i na wizytę przyszedł wraz z matkąM. M.. Do dentysty powód zgłosił się z powodu pobolewania zęba po prawej stronie żuchwy. Ból pojawiał się przy dotyku zęba, np. szczoteczką. Lekarz stomatologW. T.po zbadaniu powoda zakwalifikował 14 zębów do leczenia oraz stwierdził, że ból zęba dotyczy(...)na dole po prawej stronie. Lekarz stwierdził, że u powoda występuje zapalenie miazgi w zębie(...), objawy z którymi zgłosił się powód były charakterystyczne dla zapalenia miazgi, o czym lekarz poinformował matkę powoda. Zaplanowany został tok leczenia, przewidziane zostało leczenie kanałowe zęba(...), o czym została poinformowana matka powoda. Matka powoda wyraziła ustnie zgodę na leczenie kanałowe. Lekarz stomatologW. T.przeprowadził wywiad z matką powoda dotyczący tego, czy powód jest uczulony na znieczulenia i ogólnie stosowane leki. Matka powoda poinformowała, że powód nie jest uczulony i wyraziła zgodę na leczenie kanałowe. Lekarz tłumaczył na czym polega leczenie kanałowe oraz że zaniechanie takiego leczenia skutkuje zmianami w kości żuchwy i może spowodować ropnie, rozchwianie zęba i jego stratę. Po otwarciu komory zęba wystąpił u powoda tak duży ból, że lekarz musiał zastosować zatrucie zęba. O tym również została poinformowana matka powoda. Nastąpiło tymczasowe wypełnienie komory zęba, w celu zatrucia nerwu. Powód dalej skarżył się na dolegliwości bólowe i w związku z tym lekarz zapisał antybiotyk(...)Zadaniem tego leku było zahamowanie dalszego rozwoju zapalenia zęba. Lekarz poinformował również matkę powoda, że przy antybiotyku należy wziąć lek osłonowy. Powód był informowany, że ząb może boleć przez 3-4 godziny. Został wyznaczony kolejny termin na 13 sierpnia 2009 roku. W czasie kolejnej wizyty lekarz udrożnił kanały, założył tymczasowe wypełnienie - lekarstwo do kanałów i została wyznaczona kolejna wizyta na następny dzień. W czasie następnej wizyty opracowane zostały kanały. Po wypełnieniu ich powód został skierowaniu na RTG punktowe, które miało stwierdzić, czy kanał jest poprawnie wypełniony. Na wizycie w dniu 18 sierpnia 2009 roku zostało przedstawione zdjęcie RTG i lekarz stwierdził, że wypełnienie jest prawidłowe, a powód nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych. Wówczas lekarz przystąpił do odbudowy korony zęba.
Z uwagi na wiele ubytków w zębach powoda zostały wyznaczone kolejne terminy dotyczące innych zębów. W sumie lekarz wyleczył 5 innych zębów - było to leczenie zachowawcze ( czyszczenie próchnicy i wypełnienie zęba plombą).
Podczas wizyty w dniu 25 sierpnia 2009 roku powód zgłosił delikatne dolegliwości bólowe przy nagryzaniu zębem(...). Lekarz ponownie przepisał antybiotyk(...)pytając czy nie jest on uczulony na ten lek. W czasie wizyty w dniu 27 sierpnia 2009 roku matka powoda zgłosiła jego złe samopoczucie. U powoda wystąpiły objawy grypowe, bóle kostne, podwyższona temperatura. W związku z tym lekarz zalecił odstawienie antybiotyku. Polecił skontaktowanie się z lekarzem pierwszego kontaktu lub pediatrą. Powód zgłosił się do lekarza z następną wizytą w dniu 28 sierpnia 2009 roku. W czasie tej wizyty były leczone kolejne zęby. Powód wówczas nie zgłaszał dolegliwości bólowych. Na wszystkich terminach powód zgłaszał się z matką. Po ostatniej wizycie w dniu 28 sierpnia 2009 roku ból zęba(...)minął, pojawił się w marcu 2010 roku. Na ostatniej wizycie w 2009 roku, lekarz polecił, aby powód zgłosił się w razie dolegliwości. Po odstawieniu antybiotyku(...)w sierpniu 2009 roku powód nie miał żadnych objawów bólowych i gorączkowych.
Kolejnym razem powód zgłosił się do pozwanego w dniu 22 marca 2010 roku z bólem zęba(...)oraz obrzękiem. Powoda przyjęła lekarz stomatologW. W.. Zaleciła wykonanie zdjęcia zęba(...). Lekarz stwierdziła zapalenie w środku zęba oraz po jego otwarciu usnęła lekarstwa. Stwierdziła, że będzie próbowała kontynuować leczenie zęba poprzez leczenie kanałowe. Powód odbył następne wizyty w dniu 30 marca 2010 roku oraz 6 i 13 kwietnia 2010 roku. W czasie wizyty w dniu 29 kwietnia 2010 roku doszło do usunięcia zęba(...). Dolegliwości bólowe w kwietniu 2010 roku były raz mniejsze, raz większe. Przy usunięciu zęba wraz z powodem była jego babcia, która została pouczona przez lekarza jak należy postępować. Uzyskała też informacje, że powód może zażywać leki przeciwbólowe.
Z powodu obrzękniętej twarzy na początku maja matka powoda wdrożyłaB., oprócz leków przeciwbólowych.
W dniu 4 maja 2010 roku powód zgłosił się do UniwersyteckiejKliniki (...)wK.przyul. (...). W historii zdrowia i choroby powoda zaznaczono, iż przyczyną zgłoszenia się pacjenta były dolegliwości bólowe po ekstrakcji zęba(...), obrzęk policzka, nie zostały podane żadne uczulenia. Zaznaczono również, że nie są podawane schorzenia ogólne od 3 lat, wcześniej astma oskrzelowa. Nie zostały odnotowane żadne choroby układu krążenia, zakaźne, inne. W wywiadzie stomatologicznym jako zgłaszane obecnie dolegliwości podano obrzęk okolicy podżuchwowej prawej od 3 dni po ekstrakcji zęba(...). Stwierdzono zaburzoną symetrię twarzy oraz obrzęk okolicy podżuchwowej prawej. W czasie wizyty w UniwersyteckiejKlinice (...)skierowano powoda na RTG pantomograficzne i punktowe zęba(...). Po dalszym leczeniuB.dolegliwości u powoda ustąpiły. W dniu 25 czerwca 2010 roku u powoda wystąpiła mocna opuchlizna prawej strony twarzy, w związku z tym matka powoda zgłosiła się z nim doInstytutu (...)wP.. Wstępnie rozpoznano u powoda naciek zapalny okolicy podżuchwowej po stronie prawej, zalecono wykonanie badań diagnostycznych USG okolicy podżuchwowej, RTG panoramiczne żuchwy, zalecono stosowanieA.oraz kontrolę stomatologiczną za 3 dni, kontrolę w SOR w razie nasilenia dolegliwości. W(...) Szpitalu (...)wK.w dniu 25 czerwca 2010 roku zostało wykonane USG okolicy kąta żuchwy po stronie prawej. Stwierdzono obecność grupy powiększonych węzłów chłonnych z powiększonymi zatokami tłuszczowymi ku dołowi od kąta żuchwy i nieco ku przodowi od niego. Ukrwienie węzłów wzmożone, tkanki miękkie badanej okolicy z cechami obrzęku. W obrębie prawej ślinianki przyusznej liczne węzły chłonne oraz drobne węzły chłonne okolic nadobojczykowych. Lekarz pediatra wystawił skierowanie do(...)w dniu 28 czerwca 2010 roku. Tego samego dnia w(...) Szpitalu (...)została wykonana tomografia komputerowa twarzoczaszki bez kontrastu. W opisie zaznaczono, iż obraz zmian w pierwszej kolejności wskazuje na proces zapalny - ostitis mandibulae. Również w dniu 28 czerwca 2010 roku zostało wykonane zdjęcie pantomograficzne żuchwy, w opisie którego zaznaczono, iż konieczna jest dalsza diagnostyka, z uwagi na dane kliniczne i powiększone węzły chłonne w okolicy podżuchwowej. Wpisano, iż wskazana jest konsultacja kliniczna oraz do rozważenia celowane TK dla oceny struktury kostnej żuchwy. Dalsze leczenie powoda było prowadzone wSzpitalu im. (...)wK., gdzie powód przebywał w dniach od 1 lipca 2010 do 5 lipca 2010. Wykonano badanie histopatologiczne, do którego materiał został pobrany w dniu 5 lipca 2010 roku. Z karty tego badania wynika, iż u powoda wystąpiło przewlekłe zapalenie trzonu żuchwy.
Pomimo podjętego leczenia przez powoda wSzpitalu (...)wK.dolegliwości bólowe pojawiają się u powoda nadal. Występują one co miesiąc-póltora, wówczas powoda boli kość żuchwy po stronie prawej, jest to przeszywający ból, czasami pulsujący, a czasami stały. W niektórych periodach ból ciągły utrzymuje się nawet przez 3 tygodnie. Są sytuacje, kiedy środki przeciwbólowe niwelują ból i wtedy powód jest w stanie funkcjonować. Występują też sytuacje, gdy ból jedynie obniża się, wtedy powód ma problemy z zaśnięciem. Powód ma zakaz wykonywania aktywności fizycznej od 2010 roku. Dolegliwości bólowe pozbawiły powoda kontynuowania aktywności sportowej. Od 2016 roku powód prowadzi własną działalność gospodarczą związaną z usługami reklamowymi oraz studiuje. Jest na 3 roku studiów licencjackich. Powód stosuje kurację lekami - miesięczny koszt wynosi ok. 120 zł.
W toku podjętego leczenia przez powoda w dniu 29 lipca 2009 roku w pozwanym(...)wystąpiły nieprawidłowości, jednakże nie ma możliwości jednoznacznego ustalenia związku przyczynowego pomiędzy nieprawidłowym postępowaniem personelu pozwanego, a aktualnym stanem zdrowia powoda.
Nic nie wskazuje, aby w dniu 29 lipca 2009 roku u powoda obecne było zapalenie kości trzonu żuchwy. W świetle aktualnej wiedzy medycznej nie było wskazania do wykonanie u powoda RTG panoramicznego w okresie od 29 lipca do 28 sierpnia 2009 roku. W świetle aktualnej wiedzy medycznej podanie(...)w dniu 29 lipca 2009 nie było zasadne. Po raz pierwszym diagnoza „ostitis mandibulae” pojawia się w dokumentacji medycznej w dniu 28 czerwca 2010 na okoliczność wykonanego badania tomografii komputerowej żuchwy. Brak określenia w dniu 28 czerwca 2010 roku jaki charakter ma zapalenie kości żuchwy (ostry czy przewlekły). W pozostałej dokumentacji medycznej, z datami późniejszymi pojawia się wyłącznie diagnoza - przewlekłe zapalenie kości prawego trzonu żuchwy. Przyjmuje się, iż ostry proces zapalny kości po około miesiącu przechodzi w przewlekły. Przyjmuje się także, iż proces zapalny od samego początku może mieć charakter przewlekły, tak zwane pierwotne przewlekłe zapalenie kości. Stan zapalny kości trzonu żuchwy nie mógł być wywołany złą higieną jamy ustnej po ekstrakcji zęba(...)w dniu 29 kwietnia 2010 roku. Nie było potrzeby sporządzania planu leczenia u powoda w dniu 29 lipca 2009 roku. Stomatolog nie miał obowiązku rozpoczęcia leczenia powoda od wykonania zdjęcia panoramicznego. Zdjęcie to daje ogólny obraz na stan tkanek twardych u pacjenta. W związku z leczeniem kanałowym zęba(...)należało wykonać jego zdjęcie RTG małoobrazkowe. Zdjęcie takie wykonano 13 sierpnia 2009 roku.
Leczenie kanałowe nie jest leczeniem, które stwarza podwyższone ryzyko dla pacjenta, jak każde leczenie stwarza ryzyko niepowodzenia lub komplikacji. U powoda wykonano słuszne RTG małoobrazkowe w dniu 13 sierpnia 2009 roku, przed wypełnieniem kanałów oraz w dniu 14 sierpnia i 25 sierpnia 2009 roku po wypełnieniu kanałów korzeniowych. Wobec dolegliwości zgłaszanych przez powoda nie można było mieć pewności, że leczenie zęba(...)osiągnęło zamierzony skutek. Można było rozważać niepowodzenie leczenia zęba(...)lub inny niezwiązany z zębem(...), powód obecności dolegliwości bólowych. Dalsze postępowanie powinno polegać na rozważeniu dalszego leczenia zęba(...), skierowanie powoda na konsultację do stomatologa wieku rozwojowego lub endodonty, ewentualnie chirurga. Obawiając się alergii słusznym było odstawienie antybiotyku. Wskazane było kontynuowanie leczenia innym antybiotykiem. Zgłaszane objawy mogły być objawami rozwoju stanu zapalnego w żuchwie, podejrzenie takiego stanu sugerowało konsultację u chirurga stomatologicznego i przekazanie pacjenta pod jego opiekę. Zabieg usunięcia zęba(...)został przeprowadzony prawidłowo, niepowodzenie leczenia zęba(...)wskazywało na potrzebę konsultacji.
Nie ma możliwości precyzyjnej, jednoznacznej odpowiedzi, kiedy pojawiły się pierwsze objawy zapalenia kości żuchwy. Nie można też stwierdzić co było faktyczną przyczyną, ani jaki wpływ miało leczenie zęba(...)oraz usunięcie na jego przebieg. Objawy zapalenia trzonu żuchwy są bardzo mało specyficzne, a sama diagnostyka bardzo trudna. Być może pierwsze objawy pojawiły się przed 29 lipca 2009 i to właśnie one skłoniły do wizyty u stomatologa, być może dopiero w marcu 2010 roku doszło do zapalenia. Przyczyna powstania zapalenia nie jest także jednoznacznie możliwa do ustalenia. Mogła przyczyną być jakaś infekcja w organizmie (np. zapalenie migdałków, gardła, obecność zębów z ubytkami próchnicznymi, które skutkowały np. zmianami okołowierzchołkowymi przy korzeniu zęba(...)), przyczyną mógł być sam ząb(...)i toczący się proces zapalny w miazdze zęba. W celach diagnostycznych należało wykonać wszystkie czynności przeprowadzone w(...)Szpitalu(...)wK.(badanie zewnątrzustne, wewnątrzustne, RTG panoramiczne, TK, USG, badanie histopatologiczne, mikrobiologiczne). Nie ma możliwości ustalenia dokładnego momentu, kiedy wskazane było wykonanie w. w. czynności, aby możliwie jak najwcześniej zdiagnozować zapalenie żuchwy. Występujące u powoda objawy - silny ból, obrzęk, asymetria twarzy, mogą być symptomami zapalenia żuchwy. Przy takich objawach, z założenia, że nie ustępują one po wdrożeniu antybiotykoterapii powinna być dokonana głębsza diagnostyka w specjalistycznym ośrodku.
Badanie pantomograficzne z dnia 4 maja 2010 roku nie potwierdza występowania u powoda stanu zapalnego żuchwy. Nie można stwierdzić, czy wcześniej postawiona u powoda diagnoza i wcześniejsze przystąpienie do leczenia skutkowałoby lepszym efektem.
U powoda zapalenie żuchwy nie zostało wyleczone, aktualne rokowanie powinno być bardzo ostrożne. Obecnie stan zdrowia powoda jest stabilny. Znajduje się on pod stałą opieką specjalistów, wdrożona jest farmakoterapia, oczekuje na konsultacje u specjalisty od bólu i kolejną terapię hiperbaryczną. Nie można wykluczyć, że sam proces leczenia kanałowego zęba, nawet przeprowadzony prawidłowo mógł mieć związek z zapaleniem kości żuchwy. Leczenie kanałowe zęba z założenia jest leczeniem, podczas którego dochodzi do przejściowej bakteriemii. Dotyczy to ok. 30% przypadków i trwa do kilkudziesięciu minut po zabiegu stomatologicznym. Z zasady u zdrowej osoby nie niesie ze sobą skutków ubocznych, ani miejscowych ani ogólnych. U osób z tzw. grupy ryzyka (do tej grupy powód się nie zaliczał ) podawana jest zgodnie z obowiązującym schematem jedna dawka antybiotyku na jedną godzinę przed zabiegiem stomatologicznym, aby niwelować ryzyko komplikacji przejściowej bakteriemii. Zdjęcie panoramiczne to zdjęcie tzw. poglądowe, nie wystarcza dla przeprowadzenia prawidłowo leczenia kanałowego. Diagnostyka zapalenia kości żuchwy jest bardzo trudna i nawet w placówce specjalistycznej, gdzie kontakt z powodem mieli specjaliści musieli się oni wspomagać wyższą technologią diagnostyki obrazowej, jaką jest tomografia komputerowa, aby postawić prawidłową diagnozę. Leczenie kanałowe, u osoby zdrowej ogólnie, to leczenie związane z ryzykiem niepowodzenia lub komplikacji ogólnych, a także komplikacji miejscowych, są to przede wszystkim komplikacje i ryzyka, które u osoby zdrowej nie stanowią zagrożenia życia. Nie mówi się także w przypadku leczenia kanałowego o podwyższonym ryzyku. Bowiem ogólne skutki zdrowotne pojawiają się stosunkowo bardzo rzadko.
Dostępny obraz sytuacji psychologicznej powoda nie pozwala na wnioskowanie, iż przebieg leczenia i skutki leczenia przez pozwaną placówkę pod względem psychologicznym prawdopodobnie były głębokie (trwałe lub długotrwałe i wyraźnie obniżające poziom psychologicznego funkcjonowania). Nie występują dane upoważniające do wskazania prawdopodobnych, znaczących, negatywnych zmian w kondycji psychicznej powoda (kondycji rozumianej jako funkcjonowanie psychologiczne), które można wykazać przy pomocy dostępnych danych oraz określić jako prawdopodobnie związane przyczynowo właśnie z przebiegiem leczenia przez pozwaną placówkę i stanowiące prawdopodobne skutki tego leczenia. Nie występują dane wskazujące na to, że powód wykazywał wyraźne symptomy zaburzeń sfery funkcjonowania psychicznego, które można traktować jako prawdopodobne, znaczące skutki przebiegu leczenia. Nie występują dane wskazujące na to, że psychologiczne reakcje powoda na leczenie stomatologiczne przez pozwaną i psychologiczne skutki tego leczenia były przyczyną korzystania przez powoda z pomocy psychologicznej, terapeutycznej czy psychiatrycznej z uwagi na niepokojące symptomy zaburzeń sfery psychiki lub potrzeby wsparcia psychicznego w trudnych sytuacjach związanych z przebiegiem przedmiotowego leczenia.
Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie dokumentów wskazanych powyżej, których treść i autentyczność nie była kwestionowana przez żadną ze stron, brak było podstaw do ich kwestionowania przez Sąd z urzędu, a w związku z tym zostały one przyjęte jako wiarygodne dowody w sprawie. Nadto stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie zeznań świadków -M. M.,W. T., przesłuchania powoda oraz przesłuchania uzupełniającego powoda, a także opinii biegłych z zakresu stomatologiiA. P., z zakresu bakteriologiiM.B., z zakresu anestezjologiiD. P.oraz psychologiiA. K..
Dowód z opinii biegłej z zakresu stomatologiiA. P.Sąd ocenił jako przekonujący, gdyż opinia była kompleksowa, fachowa i stanowiła precyzyjną odpowiedź na liczne pytania zarówno strony powodowej, jak i pozwanej. Wyprowadzone wnioski zaś były logiczne i nie zawierały sprzeczności z całokształtem materiału dowodowego. W szczególności opinia ta odnosiła się do konkretnego zabiegu stomatologicznego, wykonanego u powoda oraz do zaburzeń dotyczących zdrowia powoda, z zakresu chorób stomatologicznych. Odmienność poglądów reprezentowanych przez tą biegłą w stosunku do poglądów przedstawionych przez biegłą z zakresu bakteriologii wynikała niewątpliwie z prezentowanych specjalności przez obie biegłe.
Opinia biegłej z zakresu bakteriologiiM.B.przede wszystkim dotyczyła zakresu ogólnego stosowania antybiotykoterapii przy zabiegach chirurgicznych, również stomatologicznych. W opinii tej wystąpiły pewne nieścisłości, które w ocenie sądu mogły mieć wpływ na wyciągnięte wnioski wskazywane w tej opinii, a dotyczyły one daty leczenia powoda, które powód rozpoczął w pozwanej placówce dnia 29 lipca 2009 roku i które trwało do 28 sierpnia 2009 roku, w pierwszej fazie, a nie jak podała biegła do 27 września 2009 roku. Nadto w badaniach powoda przeprowadzonych w dniu 4 maja 2010 roku nie zostało stwierdzone przewlekłe zapalenie kości żuchwy. Taka diagnoza została postawiona dopiero w dniu 28 czerwca 2010 roku.
W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Okręgowy zważył co następuje:
Przeprowadzone postępowanie dowodowe nie dało podstaw do uwzględnienia powództwa.
Powód podniósł wobec pozwanej następujące zarzuty: błąd diagnostyczny - brak diagnostyki w kierunku zapalenia kości szczęki i terapeutyczny - nieprawidłowa farmakoterapia, nadto zastosowanie metody leczenia stwarzającej podwyższone ryzyko bez uzyskania poinformowanej, świadomej zgody pacjenta, naruszenie prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej oraz naruszenie zasad prowadzenia dokumentacji medycznej.
Pozwana wnosząc o oddalenie powództwa podkreśliła, że leczenie powoda w pozwanej placówce przebiegało prawidłowo, w szczególności nie było podstaw do rozpoznania zapalenia kości trzonu żuchwy, gdyż powód zgłosił się do pozwanej z ewidentnymi objawami zapalenia nerwu, lekarz stomatolog przekazał matce powoda stosowne informacje, w tym w jakim stanie znajduje się ząb, jakiego dokonał rozpoznania, jakie czynności należy podjąć, jak też jakie mogą być ich skutki i rokowania, natomiast wpisy w dokumentacji medycznej powoda stanowią spójną i chronologiczną całość.
W pierwszej kolejności należy wskazać, iż wbrew twierdzeniom pozwanej, przeprowadzone leczenie powoda u pozwanej było obarczone nieprawidłowościami, jednakże, jak stwierdziła biegła stomatolog, nieprawidłowości te nie powinny były mieć wpływu na rozwinięcie się u powoda zapalenia kości żuchwy. Biegła stwierdziła też, iż brak możliwości jednoznacznego ustalenia związku przyczynowego pomiędzy nieprawidłowym postępowaniem personelu pozwanego, a aktualnym stanem zdrowia powoda.
Biegła stomatolog zwróciła uwagę, że w świetle aktualnej wiedzy medycznej podanie antybiotyku(...)w dniu 29 lipca 2009 r. nie było zasadne. Również biegła z zakresu bakteriologii wskazała, że lek klindamycyna -(...)ze względu na brak bakteriobójczości, nie jest zalecany jako lek pierwszego rzutu, choć klindamycyna cechuje się znakomitą penetracją do tkanki kostnej. Obie biegłe stwierdziły, że odstawienie antybiotyku(...)bez zalecenia innego antybiotyku było błędem. Zwrócić jednak należy uwagę, że ponownie(...)został przypisany powodowi na wizycie w dniu 25 sierpnia 2009 r., a o złym samopoczuciu powoda lekarz był poinformowany przez matkę powoda w dniu 27 sierpnia 2009 r. Z zeznań świadka leczącego powoda lekarzaW. T.wynika, że zalecił on skontaktowanie się z lekarzem pierwszego kontaktu w związku ze zgłaszanym złym samopoczuciem powoda. Po wizycie w dniu 28 sierpnia 2009 r. następna wizyta miała miejsce dopiero w dniu 22 marca 2010 r.
Biegła stomatolog zwróciła uwagę, że zgłaszane przez powoda objawy, ból i obrzęk mogły być objawami rozwoju stanu zapalnego w żuchwie, podejrzenie takiego stanu sugerowało konsultację u chirurga stomatologicznego i przekazanie pacjenta pod jego opiekę. Natomiast biegła z zakresu bakteriologii wskazała, że pierwsze objawy, na jakie uskarżał się powód - ból, obrzęk tkanek, asymetria twarzy, powinny skierować myśli lekarza stomatologa w kierunku wykonania diagnostyki zakażenia kości żuchwy. Trzeba mieć jednak na uwadze to, że na ostatniej wizycie w sierpniu 2009 r. powód nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych, a z przesłuchania powoda wynika, że ból ustąpił i nie pojawiał się do marca 2010 r.
Według biegłej z zakresu bakteriologii właściwe rozpoznanie zakażenia kości żuchwy można ustalić dopiero na podstawie obserwacji przebiegu choroby i wnikliwych badań, zaś ostatecznie na podstawie badania histopatologicznego, radiobiologicznego i mikrobiologicznego. W początkowym okresie, gdy dolegliwości są nieznaczne stosuje się leczenie zachowawcze. Natomiast lekarz stomatologW. T.zakwalifikował ząb(...)do leczenia i przeprowadził leczenie kanałowe. Leczenie to przeprowadzone było prawidłowo, zostało wykonane zdjęcie rtg małoobrazkowe. Takie zdjęcie jest wystarczające do oceny, czy leczenie kanałowe zostało wykonane prawidłowo. Także zabieg usunięcia zęba(...)w kwietniu 2010 r. był przeprowadzony prawidłowo.
Wbrew twierdzeniom powoda wedle aktualnej wiedzy medycznej nie było wskazań do wykonania u powoda rtg panoramicznego w okresie 29 lipca 2009 r. - 28 sierpnia 2009 r., nie było też potrzeby sporządzenia planu leczenia powoda w dniu 29 lipca 2009 r. Jak stwierdziła biegła stomatolog, na okoliczność leczenia kanałowego wykonanie rtg panoramicznego jest bezzasadne. Co prawda odmiennego zdania była biegła z zakresu bakteriologii, jednakże w ocenie Sądu, rację ma biegła stomatolog, wskazując przy tym, że badanie pantomograficzne z dnia 4 maja 2010 r. nie potwierdza występowania u powoda stanu zapalnego żuchwy, podobnie jak wykonane później w dniu 28 czerwca 2010 r. Konieczność wykonania RTG panoramicznego wystąpiła w momencie, kiedy podjęto decyzje o poszerzeniu diagnostyki z uwagi na nasilenie się objawów u powoda.
Podkreślić również należy, że leczenie kanałowe nie jest leczeniem, które stwarza podwyższone ryzyko dla pacjenta, choć stwarza ryzyko niepowodzenia lub komplikacji. Z dokumentacji medycznej nie wynika, aby przedstawiciel ustawowy powoda był poinformowany o tym ryzyku, ale z zeznań świadka lekarza leczącego powoda wynika, że taka informacja została przekazana matce powoda. Lekarz informował jakie leczenie przewiduje, na czym ono polega oraz jakie skutki mogą wystąpić przy zaniechaniu tego leczenia. Matka powodaM. M.wyraziła ustną zgodę na leczenie powoda. Nie bez znaczenia jest fakt, żeM. M.jest z zawodu pielęgniarką anestezjologiczną, a więc jej wiedza w zakresie procedur medycznych jest niewątpliwie większa od przeciętnej. Ustna zgoda na przeprowadzenie leczenia u powoda była wystarczająca, bowiem zgodnie zart. 34 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r.( Dz. U. z 2019 r., poz. 537, j. t. ) pisemna zgoda jest wymagana przy wykonywaniu przez lekarza zabiegu operacyjnego lub zastosowaniu metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta.
Jako błąd w postępowaniu medycznym po stronie pozwanej nie może być przyjęty brak zastosowania profilaktyki antybiotykowej - okołozabiegowej. Podkreślić przy tym należy, iż taka profilaktyka jest stosowana u osób z tak zwanej grupy ryzyka, do której powód się nie zaliczał. Wówczas podawana jest jedna dawka antybiotyku na jedną godzinę przed zabiegiem stomatologicznym, aby zniwelować ryzyko komplikacji przejściowej bakteriemii. Leczenie kanałowe zęba z złożenia jest leczeniem, podczas którego dochodzi do przejściowej bakteriemii. Dotyczy to 30 % przypadków i trwa do kilkudziesięciu minut po zbiegu stomatologicznym. Z zasady u zdrowej osoby nie niesie ze sobą skutków ubocznych ani miejscowych, ani ogólnych.
Biegła z zakresu bakteriologii stwierdziła, że powinno być zastosowane profilaktyczne okolozabiegowe podanie antybiotyków, co oznacza podanie antybiotyku przed rozpoczęciem leczenia endodontycznego. Jednocześnie biegła ta wskazała, że u pacjentów z wydolnym układem immunologicznym bakteriemia pozabiegowa nie zagraża wystąpieniu powikłań w postaci bakteryjnego zapalenia wsierdzia, może jednak spowodować zaostrzenie schorzeń podstawowych w przypadku pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka ( jak już wyżej wskazano powód do tej grupy nie zaliczał się ). Jednym z podstawowych czynników ryzyka jest niekorzystny skład biofilmu bakteryjnego osadzającego się w postaci płytki nazębnej na powierzchni zębów. W wyniku zaniedbań higienicznych, ewentualnego zaistnienia dodatkowych czynników miejscowych ułatwiających akumulację płytki bakteryjnej dochodzi do jego zróżnicowania i dojrzewania. Biegła podała, że w większości przypadków przewlekłego zapalenia kości i szczęk odnotowano bakterie związane z chorobą próchnicową oraz chorobami przyzębia.
Co do błędu diagnostycznego polegającego na braku diagnostyki w kierunku zapalenia kości szczęki podkreślić należy, że jak wynika z opinii biegłej stomatolog nie ma możliwości ustalenia dokładnego momentu, kiedy wskazane było wykonanie poszerzonych czynności diagnostycznych, aby możliwie jak najwcześniej zdiagnozować zapalenie żuchwy. Występujące u powoda objawy - silny ból, obrzęk, asymetria twarzy, mogły być symptomami zapalenia żuchwy. Przy takich objawach, z założenia, że nie ustępują one po wdrożeniu antybiotykoterapii powinna być dokonana głębsza diagnostyka w specjalistycznym ośrodku. W celach diagnostycznych należało wykonać wszystkie czynności przeprowadzone w(...)Szpitalu(...)wK.(badanie zewnątrzustne, wewnątrzustne, RTG panoramiczne, TK, USG, badanie histopatologiczne, mikrobiologiczne). W tym miejscu wskazać trzeba, iż powód w dniu 4 maja 2010 r. zgłosił się do(...)
Kliniki (...)wK., gdzie zlecono wykonanie rtg panoramiczne, ale nie stwierdzono na jego podstawie zapalenia trzonu żuchwy. Następnie powód zgłosił się do(...) Szpitala (...)wK.w dniu 25 czerwca 2010 r. Tam zlecono wykonanie USG i RTG panoramiczne. Dalsze leczenie i diagnostyka odbywały się w Szpitalu(...)wK., gdzie w dniu 1 lipca 2010 r. zdiagnozowano przewlekłe zapalenie kości prawego trzonu żuchwy.
Zarówno biegła stomatolog jak i biegła z zakresu bakteriologii zgodnie orzekły, że diagnostyka zapalenia trzonu żuchwy jest bardzo trudna, objawy są bardzo mało specyficzne, a właściwe rozpoznanie można ustalić dopiero na podstawie obserwacji przebiegu choroby, wnikliwych badań, a ostatecznie na podstawie badania histopatologicznego, mikrobiologicznego i radiologicznego.
Biegła stomatolog stwierdziła, iż nie ma możliwości ustalenia dokładnie momentu kiedy wskazane było wykonanie tych wszystkich badań, które przeprowadzono wSzpitalu im. (...), aby możliwie jak najwcześniej zdiagnozować zapalenie żuchwy. Również nie ma możliwości precyzyjnego ustalenia, kiedy pojawiły się pierwsze objawy zapalenia kości żuchwy. Nadto według bieglej przyczyna powstania zapalenia także nie jest jednoznacznie możliwa do ustalenia.
Co najistotniejsze w niniejszej sprawie, to mimo zaistniałych nieprawidłowości w toku udzielania świadczeń powodowi przez personel medyczny pozwanej, nie można ustalić związku przyczynowego pomiędzy nieprawidłowym postępowaniem personelu pozwanego, a aktualnym stanem zdrowia powoda.
W orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjmuje się, że w tak zwanych procesach odszkodowawczych lekarskich nie jest konieczne wykazywanie istnienia związku przyczynowego między działaniem ( zaniechaniem ) personelu służby zdrowia a szkodą pacjenta w stopniu pewnym i stanowczym lecz wystarczy istnienie związku o odpowiednim stopniu prawdopodobieństwa ( zob. wyrok SN z dnia 5 kwietnia 2012 r., II CSK402/11, wyrok SN z dnia 26 marca 2015 r., V CSK 357/14 ).
Zdaniem Sądu powód nie zdołał wykazać odpowiedniego stopnia prawdopodobieństwa, iż szkoda, na jaką wskazywał, jest wynikiem działań i zaniechań pozwanej, a w szczególności, że wcześniej postawiona u powoda diagnoza i wcześniejsze przystąpienie do leczenia skutkowałoby lepszym efektem terapeutycznym, nie ma bowiem możliwości precyzyjnego określenia początku choroby i okoliczności jej pojawienia się.
Odnośnie zarzutów dotyczących naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej oraz naruszenia zasad prowadzenia dokumentacji medycznej, powtórzenia wymaga za biegłą stomatolog, że podejmowane czynności przez lekarzy pozwanej były zgodne z aktualną wiedzą medyczną, co zostało przedstawione powyżej i jest zgodne zart. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Natomiast dokumentacja medyczna dotycząca leczenia powoda zawiera podstawowe informacje wymagane przez przepisart. 25 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r., o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokonywane w niej wpisy są opatrzone datą i zwięzłą informacją dotycząca udzielonych świadczeń.
Brak pewnych zapisów odnoszących się na przykład do treści informacji udzielanych matce powoda, przeprowadzonego wywiadu oraz wyrażenia zgody na leczenie kanałowe nie pozbawiły możliwości dokonania ustaleń w tym zakresie. Podkreślić należy, iż biegli nie mieli problemów z ustaleniem przebiegu leczenia powoda przeprowadzonego w placówce pozwanej, jakie czynności były podejmowane, choć zwrócono uwagę, że nie odnotowano na przykład powodów zalecenia stosowania leku(...)jednakże dokumentacja medyczna dotycząca leczenia powoda zawiera podstawowe informacje wymagane przez przepisart. 25 ust. l ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Mając powyższe na uwadze Sąd oddalił powództwo na podstawieart. 444 § 1 i 2 k.c.,art. 445 § 1 k.c.orazart. 6 ust. 1, art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta( Dz. U. z 2017 r., poz. 1318, j. t.),art. 34 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r.(Dz. U. z 2019 r., poz. 537, j. t.).
O kosztach postępowania w punkcie II sentencji wyroku orzeczono na podstawieart. 98 k.p.c.Kwota 7.200 zł. została zasądzona na podstawie § 6 pkt 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dni 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz.U. z 2013.490, t. j. z dnia 2013.04.23) oraz opłata skarbowa od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł.
Wpunkcie IIIorzeczono na podstawieart. 113 ust 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych( Dz. U. z 2018 r., poz. 300, j. t. ). Kwota 3.234, 49 zł stanowi tylko część kosztów opinii biegłych z kwoty 7.234,49 zł., a to z uwagi na charakter niniejszej sprawy.
Powód w apelacji na podstawie oart. 367 § 1 i § 2 k.p.c., a takżeart. 369 § 1 k.p.c.zaskarżył powołany wyrok w części:
-punkt I wyroku w części,w zakresie w jakim oddalono powództwo:

a
o zapłatę zadośćuczynienia za uszkodzenie ciała i rozstrój zdrowia - do kwoty 110.000,00 zł,wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia następnego po dniu doręczenia odpisu pozwu pozwanemu do dnia faktycznej zapłaty;

b
o zapłatę zadośćuczynienia za krzywdę doznaną w związku z naruszeniem praw pacjenta - do kwoty 30.000,00 zł,wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia następnego po dniu doręczenia odpisu pozwu do dnia faktycznej zapłaty;

c
o zapłatę skapitalizowanej renty - w całości, tj. w wysokości 2.530,80 zł,wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia następnego po dniu doręczenia odpisu pozwu pozwanemu do dnia faktycznej zapłaty;

d
o zapłatę miesięcznej renty - w całości, tj. w wysokości 70,30 zł miesięcznie począwszy od lipca 2015 r., wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w razie opóźnienia w zapłacie;

e
o ustalenie, że pozwany będzie odpowiedzialny w przyszłościza wszelkie szkody doznane przez powodaP. M., a związane z nieprawidłowym leczeniem, jakiemu powód był poddany u pozwanego - o ile takie, nieznane obecnie, ujawnią się w przyszłości;

- punkt II wyroku w całości;
- punktIIIw części,w jakiej nakazano pobrać od powodaP. M.na rzecz Skarbu Państwa kwotę 3.234,49 zł tytułem części kosztów opinii biegłych.
Zaskarżonej apelacją części wyrok powód zarzucił:
I. naruszenie przepisów postępowania, które to naruszenie miało istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:

1
naruszenieart. 233 § 1 k.p.c.poprzez dokonanie wybiórczej i nielogicznej oceny materiału dowodowego, polegającej na pominięciu wniosków wynikających z opinii głównej oraz uzupełniającej biegłej z zakresu mikrobiologii, dr hab. nauk med.M.B., wskazujących na istnienie związku przyczynowego pomiędzy nieprawidłowościami w postępowaniu leczniczym strony pozwanej, a szkodą powoda, w tym progresją zapalenia żuchwy i przejściem zapalenia żuchwy ze stanu ostrego w stan przewlekły. Powyższe wnioski opinii biegłej zostały przez Sąd pominięte pomimo tego, że opinie biegłej z zakresu mikrobiologii były kompletne, logiczne i pełne. Nadto z uzasadnienia zaskarżonego wyroku nie wynika, aby Sąd nie dał im wiary, a tym bardziej nie wynika z niego, iżby Sąd uznał te opinie za niewiarygodne. Powyższe skutkowało wadliwym ustaleniem stanu faktycznego i uznaniem, że między uchybieniami popełnionymi przez stronę pozwaną, a stanem zdrowia powoda związek przyczynowy nie występuje;

2
naruszenieart. 233 § 1 k.p.c.poprzez dokonanie wybiórczej oceny materiału dowodowego, polegającej na pominięciu wniosków wynikających z opinii głównej biegłej z zakresu stomatologii, dr nauk med.A. P., wskazujących na istnienie związku przyczynowego pomiędzy nieskierowaniem powoda na dodatkowe konsultacje specjalistyczne, a opóźnieniem w rozpoczęciu leczenia i skutkami tego opóźnienia dla zdrowia powoda. Sąd pominął również te wnioski opinii, z których wynikało nieprawidłowe, tj. niepełne, wypełnienie kanału zęba(...). Wszystko to skutkowało wadliwym ustaleniem stanu faktycznego i uznaniem, że między uchybieniami popełnionymi przez stronę pozwaną, a stanem zdrowia powoda związek przyczynowy nie występuje;

3
naruszenieart. 278 § 1 k.p.c.poprzez poczynienie ustaleń faktycznych wprostsprzecznych z opiniami biegłych- opinią główną oraz uzupełniającą biegłej z zakresu mikrobiologii, dr hab. nauk med.M.B.oraz z opinią główną biegłej z zakresu stomatologii, dr nauk med.A. P.. Sąd - wbrew wnioskom ww. opinii dokonał własnych ustaleń dotyczących nieprawidłowości w leczeniu powoda, a przede wszystkim dokonał własnych, odmiennych od biegłych ustaleń co do wpływu (wg Sądu - braku wpływu) nieprawidłowości, do jakich doszło w toku leczenia powoda na pogorszenie jego stanu zdrowia. Należy tu podkreślić, że ustalenia dotyczące błędów w leczeniu oraz skutków tych błędów dla zdrowia pacjenta wymagają wiadomości specjalnych i Sąd nie może w tym zakresie dokonywać własnych ustaleń, sprzecznych z wiadomościami specjalnymi dostarczonymi przez biegłych;

4
naruszenieart. 231 k.p.c.w związku zart. 233 § 1 k.p.c.iart. 361 § 1 k.c.poprzez ustalenie, że powód nie wykazał z odpowiednim stopniem prawdopodobieństwa, iż pomiędzy zawinionym działaniem personelu medycznego strony pozwanej, a szkodą poniesioną przez powoda zachodzi adekwatny związek przyczynowy, mimo iż z opinii biegłych jednoznacznie wynika, że przebieg leczenia powoda nie był prawidłowy oraz że istnieje związek przyczynowo - skutkowy pomiędzy nieprawidłowościami w postępowaniu leczniczym przeprowadzonym przez stronę pozwaną, a progresją zapalenia żuchwy u powoda i przejścia zapalenia żuchwy ze stanu ostrego w stan przewlekły. Powyższe skutkowało wadliwym ustaleniem stanu faktycznego i uznaniem, że między nieprawidłowościami w leczeniu, a stanem zdrowia powoda związek przyczynowy nie występuje, podczas gdy powód wykazał występowanie tego związku przyczynowego co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem;

5
naruszenieart. 278 § 1 k.p.c.w zw. zart. 286 k.p.c.w zw. zart. 233 § 1 k.p.c.w zw. zart. 217 § 1 k.p.c.poprzez oddalenie wniosku powoda o przeprowadzenie dowodu z uzupełniającej opinii biegłej z zakresu psychologii, pomimo że opinia biegłejA. K.jest wewnętrznie sprzeczna, zawiera luki oraz nie jest stanowcza, a powód zgłosił umotywowany wniosek o przeprowadzenie uzupełniającej opinii biegłej. Oddalenie tego wniosku skutkowało oparciem poczynionych ustaleń faktycznych o opinię wadliwą, która nie powinna zostać uznana za wiarygodny dowód - co miało wpływ na ustalenia w zakresie rozmiaru szkody poniesionej przez powoda;

II. naruszenieart. 102 k.p.c.orazart. 113 ust. 4 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. okosztach sądowych w sprawach cywilnychpoprzez ich niezastosowanie i obciążanie powoda kosztami procesu na rzecz strony pozwanej oraz Skarbu Państwa, podczas gdy niniejsza sprawa stanowi szczególnie uzasadniony przypadek, co winno skutkować odstąpieniem od obciążenia powoda kosztami procesu;
III. naruszenie przepisów prawa materialnego, a mianowicie:

1
naruszenieart. 430 k.c.w zw. zart. 361 § 1 k.c.poprzez ich nieprawidłowe zastosowanie, polegające na przyjęciu, że powód nie wykazał z odpowiednim stopniem prawdopodobieństwa istnienia adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy nieprawidłowościami, których dopuścił się personel medyczny strony pozwanej, a doznaną przez powoda szkodą, co w konsekwencji doprowadziło do braku przypisania odpowiedzialności deliktowej stronie pozwanej - podczas gdy z materiału dowodowego wynika co najmniej wysoki stopień prawdopodobieństwa istnienia tego związku przyczynowego, co winno prowadzić do ustalenia odpowiedzialności strony pozwanej za szkody poniesione przez powoda;

2
naruszenieart. 444 § 1 i 2 k.c.iart. 445 § 1 k.c.orazart. 189 k.p.c.poprzez ich nieprawidłowe zastosowanie i w efekcie oddalenie powództwa – a to w konsekwencji dokonania nieprawidłowej oceny materiału dowodowego, poczynienia niewłaściwych ustaleń faktycznych i popełnienia błędu subsumcji;

3
naruszenieart. 448 k.c.w zw. zart. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r.poprzez oddalenie roszczenia powoda o zasądzenie zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta, pomimo że z ustalonego przez Sąd I instancji stanu faktycznego jednoznacznie wynika, że w procesie leczenia powoda przez personel strony pozwanej doszło do nieprawidłowości, a tym samym naruszono prawo powoda do uzyskania świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej i udzielanych z należytą starannością, wobec czego roszczenie powoda o zasądzenie zadośćuczynienia jest zasadne.

Powód wniósł o:

1
o zmianę wyroku Sądu Okręgowego w Krakowie I Wydział Cywilny z dnia 19 kwietnia 2019 r. - w zaskarżonej części poprzez uwzględnienie powództwa w tej części, tj. poprzez:

a
zasądzenie od pozwanego(...)spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą wK.na rzecz powodaP. M.kwoty
    110.000,00 złtytułem zadośćuczynienia za krzywdę doznaną w związku z uszkodzeniem ciała i rozstrojem zdrowia, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia następnego po dniu doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia faktycznej zapłaty;

b
o zasądzenie od pozwanego(...)spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą wK.na rzecz powodaP. M.kwoty
    30.000,00 złtytułem zadośćuczynienia za krzywdę doznaną w związku z naruszeniem praw pacjenta, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia następnego po dniu doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia faktycznej zapłaty;

c
o zasądzenie od pozwanego(...)spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą wK.na rzecz powodaP. M.kwoty
    2.530,80 złtytułem skapitalizowanej renty z tytułu zwiększonych potrzeb za okres od miesiąca czerwca 2012 roku do miesiąca czerwca 2015 roku włącznie, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia następnego po dniu doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia faktycznej zapłaty;

d
o zasądzenie od pozwanego(...)spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą wK.na rzecz powodaP. M.renty z tytułu zwiększonych potrzeb w wysokości
    70,30 zł,począwszy od miesiąca lipca 2015 roku, płatnej do 10 dnia każdego miesiąca, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w razie opóźnienia w zapłacie;

e
o ustalenie, że pozwany(...)spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą wK.będzie odpowiedzialny w przyszłości za wszelkie szkody doznane przez powodaP. M., a związane z nieprawidłowym leczeniem, jakiemu powód był poddany u pozwanego - o ile takie, nieznane obecnie, ujawnią się w przyszłości;

f
o zasądzenie od pozwanego(...)spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą wK.na rzecz powodaP. M.kosztów postępowania I instancyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych;

g
o odstąpienie od obciążenia powoda na rzecz Skarbu Państwa nieuiszczonymi kosztami procesu w zakresie oddalonego powództwa;

2
o zasądzenie od pozwanego(...)spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą wK.na rzecz powodaP. M.kosztów postępowania

      II
instancyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych;

względnie o:

3
o uchylenie wyrokuSądu Okręgowego w KrakowieIWydział Cywilny z dnia 19 kwietnia 2019 r. w zaskarżonej częścii przekazanie sprawy w tej części do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji,wraz z pozostawieniem temu Sądowi orzeczenia o kosztach postępowania, w tym kosztach zastępstwa procesowego według norm przepisanych, na podstawieart. 108 § 2 k.p.c.

W każdym wypadku powód wniósł o:

4
o zwolnienie powoda od kosztów postępowania apelacyjnego w całości;

5
o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii uzupełniającej biegłej z zakresu psychologii-A. K.- celem wyjaśnienia wewnętrznych sprzeczności oraz luk opinii psychologicznej biegłej.

Strona pozwana w odpowiedzi na apelację wniosła o jej oddalenie w całości i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego.
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja zasługiwała częściowo na uwzględnienie.
Bezzasadny w szczególności są podniesione w apelacji zarzuty odnoszące się do dokonania przez Sąd Okręgowy błędnych ustaleń na podstawie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego bądź błędnej jego oceny. Sąd Okręgowy przeprowadził postępowanie dowodowe prawidłowo, dokonując wszechstronnej oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, prawidłowo tez dokonał jego oceny, szczegółowo odnosząc się do każdego dowodu - zgodnie z regułą wyrażoną wart. 233 §1 k.p.c.Mając powyższe na uwadze Sąd Apelacyjny aprobuje w całości ustalenia faktyczne Sądu I instancji i przyjmuje je za własne czyniąc podstawą orzeczenia w sprawie. Wobec powyższego brak konieczności ich ponownego, szczegółowego przytaczania.
W orzecznictwie ugruntowany jest pogląd, iż w tzw. procesach odszkodowawczych lekarskich nie jest konieczne wykazywanie istnienia związku przyczynowego między działaniem ( zaniechaniem ) personelu służby zdrowia a szkodą pacjenta w stopniu pewnym i stanowczym, lecz wystarczy istnienie związku o odpowiednim stopniu prawdopodobieństwa - zob. wyrok SN z dnia 5 kwietnia 2012 r., II CSK 402/11, wyrok SN z dnia 26 marca 2015 r., V CSK 357/14 ) – tzw. dowód prima facie.
Sąd Okręgowy prawidłowo wywiódł, że powód nie zdołał wykazać odpowiedniego stopnia prawdopodobieństwa, iż szkoda, na jaką wskazywał, jest wynikiem działań i zaniechań pozwanej, w tym także, że wcześniej postawiona u powoda diagnoza i wcześniejsze przystąpienie do leczenia skutkowałoby lepszym efektem terapeutycznym, nie ma bowiem możliwości precyzyjnego określenia początku choroby oraz przyczyn i okoliczności, w jakich doszło do jej pojawienia się.
W ocenie Sądu Apelacyjnego opinie biegłych z zakresu stomatologiiA. P.i z zakresu mikrobiologii prof.M. B.pozwalają na poczynienie miarodajnych ustaleń niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy odnośnie prawidłowości postępowania personelu medycznego strony pozwanej i przebiegu leczenia powoda z zastrzeżeniem, że opinia biegłej z zakresu mikrobiologii częściowo istotnie ma ogólny charakter, stanowiąc raczej naukowy wywód przedstawiający poglądy biegłej w kwestii zasad prawidłowego, w ocenie biegłej, postępowania przy wykonywaniu zabiegów stomatologicznych, w tym w szczególności w zakresie w jakim odnosi się do antybiotykoterapii w ramach profilaktyki okołozabiegowej, która dotyczy osób z kręgu tzw. podwyższonego ryzyka, do których powód się nie zalicza.
Jak zaś wynika z opinii biegłej stomatolog nie ma możliwości precyzyjnej, jednoznacznej odpowiedzi, kiedy u powoda faktycznie pojawiły się pierwsze objawy zapalenia kości żuchwy. Nie można też stwierdzić co było faktyczną przyczyną, ani jaki wpływ miało leczenie zęba(...)oraz usunięcie na jego przebieg. Objawy zapalenia trzonu żuchwy są bardzo mało specyficzne, a sama diagnostyka bardzo trudna. Być może pierwsze objawy pojawiły się przed 29 lipca 2009 i to właśnie one skłoniły do wizyty u stomatologa, być może dopiero w marcu 2010 roku doszło do zapalenia. Przyczyna powstania zapalenia nie jest także jednoznacznie możliwa do ustalenia. Mogła przyczyną być inna infekcja w organizmie (np. zapalenie migdałków, gardła, obecność zębów z ubytkami próchnicznymi, które skutkowały np. zmianami okołowierzchołkowymi przy korzeniu zęba(...)), przyczyną mógł być sam ząb(...)i toczący się proces zapalny w miazdze zęba. W celach diagnostycznych należało wykonać wszystkie czynności przeprowadzone w(...)Szpitalu(...)wK.(badanie zewnątrzustne, wewnątrzustne, RTG panoramiczne, TK, USG, badanie histopatologiczne, mikrobiologiczne). Nie ma możliwości ustalenia dokładnego momentu, kiedy wskazane było wykonanie w. w. czynności, aby możliwie jak najwcześniej zdiagnozować zapalenie żuchwy. Badanie pantomograficzne z dnia 4 maja 2010 roku, a zatem wykonane niedługo po wizycie powoda w pozwanej placówce w marcu 2010 r., nie potwierdziło występowania u powoda stanu zapalnego żuchwy. Nie można także stwierdzić, czy wcześniej postawiona u powoda diagnoza i wcześniejsze przystąpienie do leczenia skutkowałoby lepszym efektem terapeutycznym szczególnie, że nie ma możliwości precyzyjnego określenia początku choroby i okoliczności jej pojawienia się.
Przeprowadzone leczenie powoda u pozwanej było obarczone nieprawidłowościami jednakże, jak stwierdziła biegła stomatolog, nieprawidłowości te nie powinny były mieć wpływu na rozwinięcie się u powoda zapalenia kości żuchwy. Biegła stwierdziła też, iż brak możliwości jednoznacznego ustalenia związku przyczynowego pomiędzy nieprawidłowym postępowaniem personelu pozwanego, a aktualnym stanem zdrowia powoda.
Występujące u powoda objawy - silny ból, obrzęk, asymetria twarzy, mogą być symptomami zapalenia kości żuchwy. Przy takich objawach, z założeniem że nie ustępują one po wdrożeniu antybiotykoterapii, powinna być dokonana głębsza diagnostyka w specjalistycznym ośrodku. Objawy te są bowiem bardzo mało specyficzne i nie wskazują jednoznacznie na konkretną przyczynę.
Z opinii biegłej stomatolog wynika, że w świetle aktualnej wiedzy medycznej podanie antybiotyku(...)w dniu 29 lipca 2009 r. nie było zasadne. Również biegła z zakresu bakteriologii wskazała, że lek klindamycyna -(...), ze względu na brak bakteriobójczości, nie jest zalecany jako lek pierwszego rzutu, choć klindamycyna cechuje się znakomitą penetracją do tkanki kostnej. Obie biegłe stwierdziły, że odstawienie antybiotyku(...)bez zalecenia innego antybiotyku było błędem.
Z ustaleń Sądu Okręgowego wynika jednak, że ponownie(...)został przypisany powodowi na wizycie w dniu 25 sierpnia 2009 r., a o złym samopoczuciu powoda w związku z jego zażywaniem lekarz był poinformowany przez matkę powoda w dniu 27 sierpnia 2009 r. Z zeznań świadka leczącego powoda lekarzaW. T.wynika, że zalecił on skontaktowanie się z lekarzem pierwszego kontaktu w związku ze zgłaszanym złym samopoczuciem powoda. Po wizycie w dniu 28 sierpnia 2009 r. następna wizyta miała miejsce dopiero w dniu 22 marca 2010 r. Powyższe oznacza, że ewentualna nie tylko dalsza antybiotykoterapia, ale i ewentualne skierowanie powoda w celu wykonania pogłębionej diagnostyki, które mogłoby nastąpić w konsekwencji stwierdzenia nieskuteczności dalszego leczenia zachowawczego i ewentualne powstrzymanie rozwoju schorzenia nie było możliwe z przyczyn leżących po stronie samego powoda. Z niebudzących wątpliwości ustaleń dokonanych przez Sąd Okręgowy wynika nadto, że na ostatniej wizycie w sierpniu 2009 r. powód nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych, a z przesłuchania powoda wynika, że ból ustąpił i nie pojawiał się do marca 2010 r.
Według biegłej z zakresu bakteriologii właściwe rozpoznanie zakażenia kości żuchwy można ustalić dopiero na podstawie obserwacji przebiegu choroby i wnikliwych badań, zaś ostatecznie na podstawie badania histopatologicznego, radiobiologicznego i mikrobiologicznego. W początkowym okresie, gdy dolegliwości są nieznaczne stosuje się leczenie zachowawcze. Lekarz stomatologW. T.prawidłowo na podstawie zgłaszanych przez powoda objawów zakwalifikował ząb(...)do leczenia i przeprowadził leczenie kanałowe. Leczenie to przeprowadzone było prawidłowo, zostało wykonane zdjęcie rtg małoobrazkowe. Takie zdjęcie jest wystarczające do oceny, czy leczenie kanałowe zostało wykonane prawidłowo. Także zabieg usunięcia zęba(...)w kwietniu 2010 r. był przeprowadzony prawidłowo. Wbrew twierdzeniom powoda wedle aktualnej wiedzy medycznej nie było wskazań do wykonania u powoda rtg panoramicznego w okresie 29 lipca 2009 r. - 28 sierpnia 2009 r. Zdjęcie pantomograficzne z dnia 4 maja 2010 r. nie potwierdza występowania u powoda stanu zapalnego żuchwy, podobnie jak wykonane później w dniu 28 czerwca 2010 r. Konieczność wykonania RTG panoramicznego wystąpiła z uwagi na nasilenie się objawów u powoda i związaną z tym potrzebę pogłębionej diagnostyki.
Z ustaleń dokonanych przez Sąd Okręgowy wynika, że leczenie kanałowe nie jest leczeniem, które stwarza podwyższone ryzyko dla pacjenta, choć stwarza ryzyko niepowodzenia lub komplikacji. Z dokumentacji medycznej nie wynika, aby przedstawiciel ustawowy powoda był poinformowany o tym ryzyku, ale z zeznań świadka lekarza leczącego powoda wynika, że taka informacja została przekazana matce powoda. Lekarz informował jakie leczenie przewiduje, na czym ono polega oraz jakie skutki mogą wystąpić przy zaniechaniu tego leczenia. Ustna zgoda na przeprowadzenie leczenia u powoda była wystarczająca, bowiem zgodnie zart. 34 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r.(t. j. Dz. U. z 2021 r., poz. 790) pisemna zgoda jest wymagana przy wykonywaniu przez lekarza zabiegu operacyjnego lub zastosowaniu metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta.
Jako błąd w postępowaniu medycznym po stronie pozwanej nie może być przyjęty brak zastosowania profilaktyki antybiotykowej - okołozabiegowej. Jak wynika z opinii biegłej stomatolog taka profilaktyka jest stosowana u osób z tak zwanej grupy ryzyka, do której powód się nie zaliczał. Leczenie kanałowe zęba z złożenia jest leczeniem, podczas którego dochodzi do przejściowej bakteriemii. Dotyczy to 30 % przypadków i trwa do kilkudziesięciu minut po zabiegu stomatologicznym. Z zasady u zdrowej osoby nie niesie ze sobą skutków ubocznych ani miejscowych, ani ogólnych.
Brak podstaw do przypisania stronie pozwanej odpowiedzialności na podstawieart. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjentai zasądzenia na podstawieart. 448 k.c.zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta, wobec stwierdzenia, że w procesie leczenia powoda przez personel strony pozwanej doszło do nieprawidłowości, a tym samym naruszono prawo powoda do uzyskania świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej i udzielanych z należytą starannością.
Jak wyżej wskazano z opinii biegłej stomatolog wynika, że nie ma możliwości ustalenia dokładnego momentu, kiedy wskazane było wykonanie poszerzonych czynności diagnostycznych, aby możliwie jak najwcześniej zdiagnozować zapalenie żuchwy.
Według biegłej z zakresu bakteriologii właściwe rozpoznanie zakażenia kości żuchwy można ustalić dopiero na podstawie obserwacji przebiegu choroby i wnikliwych badań, zaś ostatecznie na podstawie badania histopatologicznego, radiobiologicznego i mikrobiologicznego. W początkowym okresie, gdy dolegliwości są nieznaczne stosuje się leczenie zachowawcze. Występujące u powoda objawy - silny ból, obrzęk, asymetria twarzy, mogły co prawda być symptomami zapalenia żuchwy i przy takich objawach, z założenia, powinna być dokonana głębsza diagnostyka w specjalistycznym ośrodku, jednakże przy założeniu, że nie ustępują one po wdrożeniu antybiotykoterapii. Zarówno biegła stomatolog jak i biegła z zakresu bakteriologii zgodnie orzekły, że diagnostyka zapalenia trzonu żuchwy jest bardzo trudna, objawy są bardzo mało specyficzne, a właściwe rozpoznanie można ustalić dopiero na podstawie obserwacji przebiegu choroby, wnikliwych badań, a ostatecznie na podstawie badania histopatologicznego, mikrobiologicznego i radiologicznego. U powoda konieczne w tym celu było wdrożenie zaawansowanych technik diagnostycznych. Z dokonanych przez Sąd Okręgowy ustaleń jednoznacznie wynika, że brak było jednoznacznych przesłanek medycznych do stwierdzenia, że przyczyną bólu powoda nie jest wyłącznie zapalenia nerwu (miazgi) zęba(...), z którego bólem zgłosił się w celu leczenia podjętego w lipcu 2009 r. do strony pozwanej w sytuacji, gdy zgłaszane przez powoda objawy jednoznacznie kwalifikowały go do leczenia kanałowego. Także okoliczność, że następnie dolegliwości bólowe ustały, a powód ponownie zgłosił się bólem tego samego zęba w marcu 2010 r. stanowiły przesłankę w pierwszej kolejności podjęcia diagnostyki w kierunku prawidłowości leczenia zęba(...). Jak wyżej wskazano konieczność wykonania RTG panoramicznego wystąpiła z uwagi na nasilenie się w dalszym okresie objawów u powoda i związaną z tym potrzebę pogłębionej diagnostyki.
Z tych przyczyn pozwanemu nie można także przypisać odpowiedzialności za krzywdę powoda na podstawie art. 4 ust. 1 w zw. z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. – o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t. jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 849).
Ponieważ powództwo i następnie apelacja podlegały oddaleniu już tylko z wywiedzionych przyczyn, zbędne było czynienie dalszych ustaleń na okoliczność doznanej przez powoda krzywdy i poniesionej szkody mających być następstwem działań i zaniechań strony pozwanej, w tym oczywiście zbędne było czynienie przez sąd okręgowy dalszych ustaleń na podstawie opinii biegłego psychologa. Z tych też przyczyn zasadnie Sąd Okręgowy oddalił wniosek powoda o przeprowadzenie dowodu z uzupełniającej opinii biegłej psycholog i z tych tez względów podlegał on oddaleniu w postępowaniu apelacyjnym stosownie doart. 2352§1 pkt 2 i 5w związku zart. 391 §1 k.p.c.
Sąd uznał apelację za uzasadnioną w części, w jakiej odnosiła się do obciążenia powoda obowiązkiem uiszczenia kosztów procesu uznając, że zachodzą podstawy do odstąpienia od obciążania nimi powoda stosownieart. 102 k.p.c.W tym zakresie miał Sąd na względzie, iż biorąc pod rozwagę okoliczności sprawy, w szczególności zbieżność czasową, w jakiej ujawniły się dolegliwości powoda mogące być związane z zapaleniem kości żuchwy oraz dolegliwości uzasadniające leczenia zęba nr(...), powód mógł mieć podstawy aby żywić przekonanie, iż to w wyniku leczenia przeprowadzonego przez stronę pozwaną doszło do pogorszenia się stanu jego zdrowia, co w przekonaniu Sądu stanowi szczególną okoliczność, o której mowa wart. 102 k.p.c., uzasadniającą odstąpienie od obciążania powoda kosztami procesu.
Te same okoliczności przemawiają a odstąpieniem od obciążania powoda obowiązkiem zwrotu nieuiszczonych kosztów sądowych stosownie doart. 113 ust. 4 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych.
Z powołanych wyżej przyczyn odstąpił Sąd Okręgowy odstąpił także stosownie doart. 102 k.p.c.od obciążania powoda obowiązkiem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.
Mając powyższe na względzie Sąd Apelacyjny, na zasadzieart. 385 i art. 386 §1 k.p.c.oraz powołanych przepisów, orzekł jak w sentencji.
SSA Andrzej Żelazowski