Sąd Okręgowy Warszawa-Praga w Warszawie
VI Wydział Karny Odwoławczy
Sygnatura akt: VI Ka 841/20
Data wyroku: 2021-10-25 00:00:00
Typ orzeczenia: REASON
Słowa kluczowe: Błąd lekarski
Podstawa prawna: art. 160 § 1 i 2 kk

Warszawa, dnia 7 września 2021 r.
Sygn. akt VI Ka 841/20

1

2WYROK

2.1W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
3Sąd Okręgowy Warszawa-Praga w Warszawie VI Wydział Karny Odwoławczy w składzie:
Przewodniczący: SSR (del.) Izabela Kościarz - Depta
protokolant: protokolant sądowy Marta Herc
4przy udziale prokuratora Grzegorza Łaby
po rozpoznaniu dnia 24 sierpnia 2021 r.
5sprawyA. K., synaT.iS.,ur. (...)wW.
6oskarżonego o przestępstwo zart. 160 § 1 i 2 kk
7na skutek apelacji wniesionych przez pełnomocnika oskarżycieli posiłkowych i prokuratora
8od wyroku Sądu Rejonowego dla Warszawy Pragi-Południe w Warszawie
9z dnia 23 marca 2020 r. sygn. akt III K 776/17
11uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu dla Warszawy Pragi – Południe w Warszawie.

UZASADNIENIE

Formularz UK 2

Sygnatura akt

VI Ka 841/20

Załącznik dołącza się w każdym przypadku. Podać liczbę załączników:

2

1

CZĘŚĆ WSTĘPNA

1.1

Oznaczenie wyroku sądu pierwszej instancji

Wyrok Sądu Rejonowego dla Warszawy Pragi – Południe w Warszawie z dnia 23 marca 2020 roku w sprawie III K 776/17

1.2

Podmiot wnoszący apelację

☒ oskarżyciel publiczny albo prokurator w sprawie o wydanie wyroku łącznego

☒ oskarżyciel posiłkowy

☐ oskarżyciel prywatny

☐ obrońca

☐ oskarżony albo skazany w sprawie o wydanie wyroku łącznego

☐ inny

0.11.3. Granice zaskarżenia

0.11.3.1. Kierunek i zakres zaskarżenia

☒ na korzyść
☐ na niekorzyść

☒ w całości

☐ w części

☐

co do winy

☐

co do kary

☐

co do środka karnego lub innego rozstrzygnięcia albo ustalenia

0.11.3.2. Podniesione zarzuty

Zaznaczyć zarzuty wskazane przez strony w apelacji.

☒

art. 438 pkt 1 k.p.k.- obraza przepisów prawa materialnego w zakresie kwalifikacji prawnej czynu przypisanego oskarżonemu

☐

art. 438 pkt 1a k.p.k.- obraza przepisów prawa materialnego w innym wypadku niż wskazanywart. 438 pkt 1 k.p.k., chyba że pomimo błędnej podstawy prawnej orzeczenie odpowiada prawu

☒

art. 438 pkt 2 k.p.k.- obraza przepisów postępowania, jeżeli mogła ona mieć wpływ na treść orzeczenia

☒

art. 438 pkt 3 k.p.k.- błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia,jeżeli mógł on mieć wpływ na treść tego orzeczenia

☐

art. 438 pkt 4 k.p.k.- rażąca niewspółmierności kary, środka karnego, nawiązki lub niesłusznego zastosowania albo niezastosowania środka zabezpieczającego, przepadku lub innego środka

☐

art. 439 k.p.k.

☐

brak zarzutów

0.11.4. Wnioski

☒

uchylenie

☐

Zmiana

2

Ustalenie faktów w związku z dowodami przeprowadzonymi przez sąd odwoławczy

0.12.1. Ustalenie faktów

0.12.1.1. Fakty uznane za udowodnione

Lp.

Wskazać oskarżonego.

Wskazać fakt.

Dowód ze wskazaniem numeru karty, na której znajduje się dowód.

0.12.1.2. Fakty uznane za nieudowodnione

Lp.

Wskazać oskarżonego.

Wskazać fakt.

Dowód ze wskazaniem numeru karty, na której znajduje się dowód.

0.12.2. Ocena dowodów

0.12.2.1. Dowody będące podstawą ustalenia faktów

Wskazać fakt

Dowód

Zwięźle o powodach uznania dowodu.

0.12.2.2. Dowody nieuwzględnione przy ustaleniu faktów(dowody, które sąd uznał za niewiarygodne oraz niemające znaczenia dla ustalenia faktów)

Wskazać fakt

Dowód

Zwięźle o powodach nieuwzględnienia dowodu.

STANOWISKO SĄDU ODWOŁAWCZEGO WOBEC ZGŁOSZONYCH ZARZUTÓW i wniosków

Lp.

Zarzut

3.1

Prokurator:
Błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia i mający wpływ na jego treść a polegający na dowolnej ocenie zgromadzonego materiału dowodowego przez sąd, poprzez oparcie się jedynie na opinii biegłychE. W. (1)orazM. G. (1)i w konsekwencji przyjęciu, iż nie ma podstaw do przypisania oskarżonemu zarzucanego mu czynu, podczas gdy całokształt zebranego w sprawie materiału dowodowego w szczególności w postaci: opinii biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej(...)imienia(...)wP., a także zeznań świadkówB. M. (1)orazJ. D.oraz częściowo opinii biegłychM. G.iE. W.wskazuje, iż oskarżonyA. K.swoim zachowaniem wypełnił znamiona przestępstwa opisanego w akcie oskarżenia.

☒ zasadny
☐ częściowo zasadny
☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania zarzutu za zasadny lub niezasadny.

Zarzut prokuratora określony jako błędne ustalenie stanu faktycznego nie jest w ocenie Sądu Odwoławczego prawidłowo sformułowany, aczkolwiek ma uzasadnione podstawy. W istocie rzeczy analiza uzasadnienia środka odwoławczego w kontekście pisemnych motywów rozstrzygnięcia Sądu Rejonowego, prowadzi do wniosku, że ustalenia faktyczne Sądu I instancji były prawidłowe, a przyczyną wadliwości orzeczenia jest naruszenie prawa materialnego, co skutkowało uwzględnieniem wniosku o uchylenie wyroku.
W przedmiotowej sprawie kluczowe znaczenie dla oceny prawnokarnej zachowania oskarżonego ma ustalenie, czy prawidłowo wywiązał się on ze swoich obowiązków związanych z pełnioną funkcją lekarza oddziału kardiochirurgii wyznaczonego do operacji małoletniejM. K., a jeżeli nie, to jaki był skutek ewentualnych zaniedbań.
Z analizy obszernego materiału dowodowego zgromadzonego w aktach niniejszej sprawy wynika, że u pokrzywdzonejurodzonej w dniu (...)rozpoznano w okresie prenatalnym, a potwierdzono w drugiej dobie życia, ciężką, złożoną wadę serca wymagającą wieloetapowego leczenia w wyspecjalizowanym ośrodku kardiochirurgii dziecięcej. W dniu 27 grudnia 2011 roku przeprowadzono u niej badanie w postaci cewnikowania serca, w wyniku którego potwierdzono nierestrykcyjny ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, a w dniu 3 stycznia 2012 roku pierwszą operację. Następnie w dniu 26 listopada 2012 roku odbyło się konsylium lekarskie, na którym zakwalifikowanoM. K.do drugiego etapu leczenia operacyjnego. Natomiast operacja dziecka odbyła się dopiero w dniu 19 grudnia 2013 roku. W jej wyniku doszło do pogorszenia stanu zdrowia pokrzywdzonej, a w konsekwencji konieczności wykonania w dniu 30 grudnia 2013 roku reoperacji. W związku z tym należało w sposób prawidłowy, w oparciu o dostępną dokumentację medyczną, opinie biegłych, zakres obowiązków personelu medycznego ustalić, co było przyczyną takiej sytuacji, kto ponosi za to odpowiedzialność i czy można było temu zapobiec.
Z analizy materiału dowodowego, w szczególności z dokumentacji medycznej i opinii biegłych wynika, że zastosowana w trakcie operacji metoda leczenia była błędna i nieadekwatna do anatomii złożonej wady wrodzonej serca, stwierdzonej badaniem echokardiograficznym z dnia 17 września 2013 roku.
Wart. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentystyuregulowane są podstawowe obowiązki lekarza, który ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.
W pierwszej kolejności należy podkreślić, że w niniejszej sprawie mamy do czynienia z sytuacją, w której pacjentem jest małe dziecko, które w momencie odbywania się konsylium, decydującym o drugiej operacji, nie ma jeszcze ukończonego roku, a w chwili kolejnej operacji ma dwa latka. Wiadomym jest, że dziecko rośnie, rozwija się, zmienia się zarówno wielkość człowieka, jak i jego organy. Również wraz ze wzrostem anatomicznym dziecka, może dojść do zmian w obrębie wady serca oraz do wystąpienia restrykcji. W niniejszej sprawie mamy do czynienia ze złożoną wadą serca i sytuacją, w której właśnie do takich zmian doszło, co zostało zdiagnozowane już w wyniku wykonanego badania echokardiograficznego w dniu 17 września 2013 roku w poradni przyul. (...)wW.. Z analizy materiału dowodowego zgromadzonego w niniejszej sprawie, w szczególności z licznej dokumentacji medycznej oraz specjalistycznej wiedzy medycznej wskazanej przez biegłych w opiniach wynika, że sposób leczenia małoletniej, w tym wybór strategii operacyjnej, powinien być powiązany ściśle z aktualnym stanem jej serca. To jakie zmiany w nim nastąpiły wpływało na podjęcie sposobu leczenia.
Z wyjaśnień oskarżonego wynika, że przed przystąpieniem do operacji zapoznawał się z dokumentacją medycznąM. K., a w związku z tym zdawał sobie sprawę z jakiej daty są poszczególne badania. W niniejszej sytuacji mamy do czynienia z poważną wadą serca i ten właśnie organ podlega leczeniu. Podstawowe badania pozwalające na diagnozę prawidłowości jego funkcjonowania to jest echokardiografia serca, a następnie cewnikowanie, jeżeli zachodzi taka konieczność. Powszechnie wiadomym jest, że badanie echokardiograficzne nie jest skomplikowane, a jednocześnie wydaje się wręcz niezbędne przy leczeniu serca u każdego człowieka. W niniejszej sprawie dodatkowo mamy do czynienia z pacjentem, którym jest rozwijające się dziecko, u którego w budowie i rozwoju różnych organów mogą nastąpić zmiany, a w szczególności w sercu - o którym to organie wiadomo jest od urodzenia, że ma poważną wadę. Lekarz, który przystępuje do operacji w takiej sytuacji, w tym przypadkuA. K., ma obowiązek wykonywać swój zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania oraz leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Wbrew twierdzeniom oskarżonego nie był on tylko odpowiedzialny za sam proces już można powiedzieć ostatecznej operacji. Bo to właśnie na wybór operacyjnego sposobu leczenia miał wpływ aktualny stan serca małoletniej i ta decyzja należała do lekarza wyznaczonego do operacji, czyli w tym przypadku oskarżonego. W ocenie Sądu Okręgowego sprzeczne z zasadami powszechnej wiedzy, logiki, etyki i staranności jest przystąpienie do operacji serca bez aktualnych, podstawowych badań w tym zakresie. Wydaje się oczywiste, że aktualne badanie serca jest niezbędne w przypadku wielu operacji, celem stwierdzenia czy nie ma przeciwskazań do ich przeprowadzenia, albo prawidłowego jego ustabilizowania do wykonania tak poważnych zabiegów. W przypadku operacji serca to badanie podstawowe i nie ulega wątpliwości, że miarodajne wyniki dla oceny stanu serca osoby operowanej nie mogą pochodzić sprzed czternastu miesięcy. Z opinii biegłych z(...)im.(...)wP.Katedra i Zakład Medycyny Sądowej wynika, że brak echokardiografii wykonanej w okresie krótko przed operacją z dnia 19 grudnia 2013 roku, jako elementu podejmowania decyzji, co do strategii operacyjnej stanowi istotną lukę w niezbędnej dokumentacji fachowej.
Sąd Odwoławczy nie podziale wniosków Sądu Rejonowego wyciągniętych z prawidłowo i wyczerpująco zgromadzonego materiału dowodowego, które to zadecydowały o uniewinnieniu oskarżonego od popełnienia zarzucanego mu czynu. Przyczyny takiego rozstrzygnięcia są nielogiczne i sprzeczne z materiałem dowodowym zgromadzonym w aktach sprawy, który prowadzi do odmiennych wniosków.
W konsekwencji Sąd Odwoławczy stoi na stanowisku, że pomimo nieprawidłowego określenia przez skarżącego podniesionego zarzutu jako błędu w ustaleniach faktycznych, gdy w istocie sprowadza się on do zarzutu naruszenia prawa materialnego, środek odwoławczy należy uznać za skuteczny w zakresie, w jakim prowadzi do uchylenia zaskarżonego orzeczenia, o czym będzie mowa w dalszej części uzasadnienia.

Wniosek

Uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania

☒ zasadny
☐ częściowo zasadny
☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania wniosku za zasadny lub niezasadny.

W ocenie Sądu Okręgowego analiza argumentacji zawartej w apelacji skarżącego prowadzi do wniosku o konieczności uchylenia w całości zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy Sądowi Rejonowemu dla Warszawy Pragi – Południe w Warszawie do ponownego rozpoznania.
Należy stwierdzić, że pomimo przeprowadzenia obszernego postępowania dowodowego, Sąd I instancji nie dokonał prawidłowej i całościowej oceny zachowania oskarżonego w świetle normkodeksu karnego. Należy przypomnieć, iż oskarżonemu zarzucono popełnienie przestępstwa kwalifikowanego zart. 160 § 1 i 2 k.k.
Sąd I instancji stwierdził, że przeprowadzenie przez oskarżonego operacji było zgodne z decyzją konsylium lekarskiego z dnia 26 listopada 2012 roku, dokumentacją medyczną, ustaleniami lekarza przyjmującego do szpitala oraz lekarza prowadzącego przed operacjąM. K.oraz że operacja ta została wykonana przez oskarżonego zgodnie z zasadami sztuki medycznej, adekwatnie do posiadanych informacji o stanie zdrowiaM. K..
Jednocześnie Sąd Rejonowy stwierdził, że brak było standardów postępowania (w tym kodyfikacji, wskazujących na to, jakie badania i w jakim terminie powinny być przeprowadzone) i leczenia pacjentów ze złożonymi, wrodzonymi wadami serca wynikające z indywidualnie dobieranych metod leczenia zgodnych z aktualną wiedzą medyczną i dostosowanych do stanu zdrowia pacjenta, sposobów leczenia, przyjętych w danej placówce medycznej, umiejętności i doświadczenia chirurgów pracujących w danej placówce.
Taka argumentacja, w świetle poczynionych ustaleń co do zakresu obowiązków oskarżonego jako lekarza wyznaczonego do operacji serca, a tym samym podjęcia leczenia pokrzywdzonej, oraz wniosków płynących z opinii biegłych, budzi istotne wątpliwości.
Należy wskazać, iż przestępstwa określone wart. 160 § 1-3 k.k.mają charakter skutkowy. Do dokonania tych przestępstw konieczne jest wystąpienie skutku w postaci bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty życia człowieka albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (zob. wyrok SA w Łodzi z 10.09.2015 r., II AKa 162/15, LEX nr 1808686).
Skutkiem, o którym mowa wart. 160 § 1–3 k.k., jest spowodowanie zagrożenia nie tylko w sytuacji, w której przed zachowaniem sprawcy żadne niebezpieczeństwo pokrzywdzonemu nie zagrażało, lecz także wtedy, gdy sprawca swoim zachowaniem zwiększa zagrożenie dla już zachodzącego bezpośredniego niebezpieczeństwa (zob. M. Bielski,Prawnokarne..., s. 119 i n.). W szczególności będzie to miało miejsce wtedy, gdy sprawca zobowiązany do zapobiegnięcia niebezpieczeństwu zaniecha wykonania ciążącego na nim prawnego, szczególnego obowiązku (np. lekarz, położna wbrew obowiązkowi wynikającemu ze stanu zdrowia chorego, odmawia przyjęcia go do szpitala, zwiększając w ten sposób istotnie zagrożenie dla jego życia). Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 3.09.2013 r. (WK 14/13, LEX nr 1375270), stwierdził, że „Odpowiedzialność lekarza gwaranta na płaszczyźnieart. 160 k.k.nie musi polegać tylko na popełnieniu przez niego błędu diagnostycznego czy medycznego. Mogą to być różne inne podejmowane albo zaniechane przez niego czynności, narażające człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu”. Z kolei w wyroku z dnia 5.04.2013r. (IV KK 43/13), Sąd Najwyższy stanął na stanowisku, iż „Skutkiem należącym do znamion strony przedmiotowej występku zart. 160 § 2 i 3 k.k.jest nie tylko wywołanie takiej sytuacji, w której pacjent znajduje się, nie będąc uprzednio, w położeniu grożącym mu bezpośrednim niebezpieczeństwem dla życia lub zdrowia, ale również na utrzymaniu (nie odwróceniu, nie zmniejszeniu) istniejącego już poziomu tego niebezpieczeństwa w czasie, kiedy urzeczywistnił się obowiązek działania lekarza-gwaranta. Co więcej, przestępstwo jest dokonane z chwilą narażenia na niebezpieczeństwo, chociażby osoba narażona nie doznała żadnej krzywdy”.
W ocenie Sądu Odwoławczego powyższe judykaty znajdują one odpowiednie zastosowanie w przedmiotowej sprawie.
Przestępstwo penalizowane wart. 160 § 1 i 2 k.k.można popełnić zarówno umyślnie, jak również nieumyślnie (§ 3). W ocenie Sądu Odwoławczego, który podziela stanowisko Sądu Najwyższego wyrażone w powołanych orzeczeniach, skutkiem należącym do znamion strony przedmiotowej występku zart. 160 § 2 i 3 k.k.jest nie tylko wywołanie takiej sytuacji, w której pacjent znajduje się, nie będąc uprzednio, w położeniu grożącym mu bezpośrednim niebezpieczeństwem dla życia lub zdrowia, ale również na utrzymaniu (nie odwróceniu, nie zmniejszeniu) istniejącego już poziomu tego niebezpieczeństwa w czasie.
Uniewinniając oskarżonegoA. K.od popełnienia zarzucanego mu czynu Sąd Rejonowy wskazał, że w jego ocenie złożoność wady sercaM. K.wymagała w procesie leczenia zaangażowania lekarzy różnych specjalności, wykonujących różne zdania na kolejnych etapach leczenia tej pacjentki. Zadaniem oskarżonego było wykonanie operacji w oparciu o ustalenia poczynione przez lekarzy przygotowujących dziecko do operacji. Było to działanie podejmowane przez doświadczony personel w ośrodku uznanym w zakresie wady serca zdiagnozowanej uM. K.za wiodący w Polsce. To uzasadniało przekonanie oskarżonego o tym, że pacjentka jest prawidłowo zdiagnozowana i przygotowana do operacji.
W pierwszej kolejności należy wskazać, że w tym wyspecjalizowanym ośrodku pracuje również oskarżony, jest tam lekarzem i ciąży na nim szczególny obowiązek troski o pacjenta. Uczestniczył on w procedurze leczenia małoletniej pokrzywdzonej, przeprowadzał bardzo poważną operację serca i przed przystąpieniem do niej winien zapoznać się w sposób prawidłowy oraz wnikliwy z dokumentacją medyczną, ocenić czy nie występują w niej braki i dopiero posiadając aktualne dane odnośnie stanu anatomicznej wady serca podjąć decyzję o strategii leczenia, a tego nie uczynił. Obowiązujące w danej jednostce procedury nie mogą w negatywny sposób wpływać na strategię leczenia pacjentów i nie zwalniają lekarza z podstawowych obowiązków, jakie na nim ciążą, a takimi są niewątpliwie dbałość o prawidłowe, jak najkorzystniejsze leczenie pacjenta, zgodnie ze wskazaniami wiedzy medycznej przy uwzględnieniu możliwości badania.
Ponadto badanie echokardiograficzne jest podstawowym badaniem w procesie leczenia serca. Podjęcie się wykonania tak poważnego zabiegu operacyjnego u dwuletniego dziecka przez oskarżonego, w oparciu o badania w tym zakresie sprzed ponad roku, naraziło je na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Gdyby lekarz operujący posiadał aktualny wynik tego badania (a miał taki obowiązek), zapewne zmieniłby strategię na leczenie etapowe lub wykonał operację w taki sposób, jak to uczynił w wyniku reoperacji w dniu 30 grudnia 2013 roku. W ocenie Sądu Odwoławczego nie do pogodzenia z zasadą działania z należytą starannością jest podjęcie się operacji w sytuacji braku podstawowego badania. Nie ma przy tym znaczenia, że nie było wskazania konsylium do powtórzenia badania echokardiograficznego, zwłaszcza, że konsylium to odbyło się ponad rok wcześniej, z czego oskarżony zdawał sobie sprawę, ponieważ, jak sam przyznał, zapoznał się z dokumentacją. W konsekwencji oskarżony w sposób w pełni świadomy przystąpił do operacji opierając się na ustaleniach co do stanu serca pokrzywdzonej sprzed ponad roku.
Mając na uwadze powyższe okoliczności, w ocenie Sądu Odwoławczego, nie sposób zasadnie twierdzić, że oskarżony nie wypełnił swoim zachowaniem znamion zarzucanego mu przestępstwa. W tej sytuacji, z uwagi na dyspozycjęart. 454 § 1 k.p.k., konieczne stało się uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.

Lp.

Zarzut

3.2

Obraza przepisów prawa procesowego tj.art. 7 k.p.k.,art. 167 k.p.k.w zw.art. 193 § 1 k.p.k.w zw. zart. 201, art. 366 § 1 k.p.k.orazart. 410 k.p.k.mającą wpływ na treść orzeczenia, a polegającą na ocenie dowodów z naruszeniem zasad prawidłowego rozumowania i wskazań doświadczenia życiowego, poprzez oparcie swego przekonania na niektórych tylko dowodach, zakwestionowanie rzetelności opinii wydanej przez biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej(...)im.(...)wP.i oddalenie wniosku o przeprowadzenie dowodu z konfrontacji zespołów biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej(...)im.(...)wP.z biegłymiE. W. (1)iM. G. (1)w sytuacji gdy wydane przez nich opinie są ze sobą sprzeczne zarówno co do samych wniosków jak i sposobu ich wywodu, a następnie oddalenie wniosku o przeprowadzenie dowodu z opinii zespołu innych biegłych w sytuacji gdy sporządzone w toku postępowania opinie są sprzeczne, a także zaniechaniu wyjaśnienia istotnych okoliczności sprawy w szczególności zasad funkcjonowania heart teamu w(...)oraz dokonanie oceny materiału dowodowego sposób dowolny, niezgodny w szczególności zasadami prawidłowego rozumowania i ze wskazaniami doświadczenia życiowego, poprzez pominięcie wniosków wynikających z opinii biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej(...)im.(...)wP.zakresie konieczności powtórzenia przed zabiegiem operacyjnym badania echokardiograficznego oraz zeznań świadkówB. M. (2)iJ. D.w zakresie możliwości zmiany anatomicznej serca dziecka w związku z jego wzrostem oraz możliwości zawnioskowania przed operacją przez oskarżonego wykonania dodatkowych badań, co w konsekwencji doprowadziło do błędnych wniosków i wydania nieprawidłowego wyroku.

☒ zasadny
☐ częściowo zasadny
☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania zarzutu za zasadny lub niezasadny.

Sąd Okręgowy podziela stanowisko skarżącego, że ocena materiału dowodowego w zakresie wniosków płynących z opinii biegłych, dokonana przez Sąd Rejonowy jest całkowicie dowolna, gdyż jest sprzeczna z zasadami prawidłowego rozumowania, wskazaniami wiedzy i doświadczenia życiowego, a zatem Sąd meriti dopuścił się obrazy przepisuart. 7 k.p.k., która miała wpływ na treść wyroku. Jednakże Sąd Okręgowy nie podziela argumentacji prokuratora odnoszącej się do istoty błędów, które wystąpiły w rozumowaniu Sądu I instancji.
Sąd Okręgowy nie zaaprobował poglądu Sądu Rejonowego, że opinie biegłych z(...)im.(...)wP.Katedra i Zakład Medycyny Sądowej nie zasługują na uwzględnienie albowiem opiniujący biegli, z wyjątkiem biegłegoM. W., nie są osobami znanymi. Sama okoliczność, że ktoś nie wyświetla się w wyszukiwarce internetowej, nie świadczy, że jest lekarzem niedoświadczonym, czy że nie ma odpowiednich kompetencji w określonej dziedzinie. Należy podkreślić, że opinia sporządzona przez tych biegłych jest bardzo obszerna, wnikliwa, rzetelna, jej wnioski są spójne i logiczne. Autorzy opinii są osobami pracującymi w Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej, która to jednostka cieszy się dużym autorytetem i cechuje ją bardzo dobra znajomość anatomii ludzkiej.
Sąd Odwoławczy nie podziela ustalenia, że w opinii biegłych z(...)im.(...)wP.Katedra i Zakład Medycyny Sądowej zachodzi sprzeczność pomiędzy stanowiskiem zawartym w pisemnych wnioskach a stanowiskiem zaprezentowanym w toku opinii ustnej. Czym innym jest bowiem uzyskanie wyniku badania echokardiograficznego przed przystąpieniem do operacji, a czym innym podjęcie się operacji bez niezbędnych do określenia jej strategii wyników badań. Biegli, w toku opinii ustnej, wielokrotnie wskazywali, że lekarz chirurg nie może przystąpić do operacji bez aktualnych wyników badań. W przedmiotowej sprawie wymaga podkreślenia, że istota zarzutu skierowanego wobec oskarżonego sprowadza się nie do kwestii odpowiedzialności za niewykonanie niezbędnego badania, lecz do przystąpienia do operacji(...)z plastyką prawej tętnicy płucnej bez aktualnego badania echokardiograficznego w sytuacji, w której wystąpił u małoletniej restrykcyjny ubytek międzykomorowy, co zostałoby stwierdzone w czasie w/w badania.
Co szczególnie istotne, nie znalazło aprobaty Sąd Okręgowego stanowisko, że w opinii biegłych sporządzonych przez dwa odrębne zespoły tj.(...)im.(...)wP., Katedra i Zakład Medycyny Sądowej i(...) Szpital (...)wK.–Klinika (...), zachodzi sprzeczność, a z uwagi na kwalifikacje biegłych bardziej na uznanie zasługuje opinia biegłychE. W. (1)iM. G. (1).
Podkreślenia wymaga, iż obie opinie w zakresie wniosków, czy zastosowane leczenie dnia 19 grudnia 2013 roku wobec małoletniejM. K.było prawidłowe tj. adekwatne do anatomii złożonej wady wrodzonej serca stwierdzonej badaniem echokardiograficznym z dnia 17 września 2013 roku są ze sobą zgodne. Natomiast różnią się w kwestii ustalenia osoby bądź osób odpowiedzialnych za brak takiego badania w dokumentacji medycznej dotyczącej małoletniej, a w konsekwencji w wyniku czyich zaniedbań doszło do narażania małoletniej na utratę życia bądź ciężki uszczerbek na zdrowiu.
BiegłyM. G. (1)wskazał, że rozpoznana u małoletniejM. K.wada serca należy do ciężkich, złożonych wad, a ich leczenie może być przeprowadzone wyłącznie w najbardziej wyspecjalizowanych ośrodkach dziecięcej kardiochirurgii. Jest to postępowanie wieloetapowe, niesłychanie żmudne, wymagające zaangażowania dużego zespołu lekarzy reprezentujących kilka specjalności: kardiologów dziecięcych, na których spoczywa odpowiedzialna rola właściwego diagnostycznego przygotowania pacjenta do operacji, intensywistów - anestezjologów mających zapewnić najbezpieczniejsze prowadzenie okołozabiegowe, a wreszcie kardiochirurgów, którzy zgodnie ze swoją wiedzą, umiejętnościami i lekarską odpowiedzialnością mają zapewnić rzetelne, merytoryczne i technicznie nienaganne przeprowadzenie operacji. Kardiochirurg ma też za zadanie uczestniczyć w opiece pooperacyjnej nad pacjentem. Biegły wskazał dalej, że w jego ocenie błędem jest obarczenie wyłącznie chirurga operującego dziecko jednoosobową odpowiedzialnością za zweryfikowanie diagnostyki, sprawdzenie aktualnych badań przed wykonaniem operacji kardiochirurgicznej w dniu 19 grudnia 2013 r. – zamiast wskazania odpowiedzialności zespołu lekarzy, którzy zgodnie z powszechnie przyjętymi standardami, mają za zadanie właściwie przygotować pacjenta do operacji. Powyższa argumentacja biegłego, w ocenie Sądu Odwoławczego, w żaden sposób nie wyklucza możliwości przypisania odpowiedzialności oskarżonemuA. K.. Należy bowiem pamiętać o dyspozycjiart. 20 k.k., zgodnie z którymkażdy ze współdziałających w popełnieniu czynu zabronionego odpowiada w granicach swojej umyślności lub nieumyślności niezależnie od odpowiedzialności pozostałych współdziałających, jak również o dyspozycji powiązanego z nimart. 21 § 1 k.k., który dookreśla i uzupełnia zasadę indywidualizacji odpowiedzialności karnej w przypadku współdziałania w popełnieniu czynu zabronionego. Przedmiotem niniejszej sprawy jest tylko i wyłącznie kwestia odpowiedzialności oskarżonegoA. K.. Dysponentem postępowania przygotowawczego, którego celem jest wykrycie sprawcy i skierowanie do Sądu aktu oskarżenia, jest oskarżyciel publiczny, natomiast Sąd jest związany granicami oskarżenia, tak co do tożsamości sprawcy, jak i rodzaju zarzucanego mu czynu. W konsekwencji ewentualna odpowiedzialność również innych osób za popełnienie czynu zabronionego, nie stanowi okoliczności, która uzasadniałyby uniewinnienie oskarżonego. Każdy z lekarzy uczestniczących w wieloetapowym procesie leczenia pacjenta jest zobowiązany do zachowania najwyższej staranności w podejmowanych działaniach, w tym także kardiochirurg operujący pacjenta.
Należy zwrócić uwagę, że biegliE. W. (1)iM. G. (1)w pisemnej opinii stwierdzili, że lekarz wykonujący operację w dniu 19 grudnia 2013 r. powinien dysponować badaniem echokardiograficznym pacjentki wykonanym po dniu 26 listopada 2012 r. Dodatkowo wskazali, że wobec upływu ponad pół roku od daty kwalifikacji dziecka do operacji, jak też odraczania daty operacji z powodu infekcji dziecka, badanie echokardiograficzne powinno zostać wykonane w przedziale czasowym od maja 2013 r. do grudnia 2013 r. (do daty operacji). W tej sytuacji niezrozumiałe są wnioski biegłych co do braku konieczności weryfikowania decyzji konsylium i kwalifikacji do operacji z dnia 26 listopada 2012 r. Skoro do wykonania operacji niezbędne było posiadanie wyników badania echokardiograficznego wykonanego po odbyciu konsylium, to nie sposób uznać, że przystąpienie do operacji w takiej sytuacji było działaniem prawidłowym. Należy mieć na względzie fakt, że do kompetencji biegłych sądowych należy udzielenie Sądowi pomocy w ustaleniu stanu faktycznego, jeżeli wymaga to posiadania wiadomości specjalnych, natomiast rolą biegłych nie jest ocena, czy dany stan faktyczny wypełnia znamiona czynu zabronionego.
Sąd Rejonowy bezkrytycznie dał wiarę wyjaśnieniom oskarżonego, twierdząc, że są spójne i konsekwentne oraz korespondujące z pozostałym materiałem dowodowym zgromadzonym w aktach sprawy. Tymczasem stanowisko oskarżonego w zakresie braku jego odpowiedzialności za wykonanie operacji bez aktualnego badania echokardiograficznego w związku z obowiązującymi w centrum(...)procedurami stanowi w ocenie Sądu Okręgowego przyjętą linię obrony mającą na celu doprowadzenie do uniknięcia odpowiedzialności za zarzucany czyn. Zdaniem Sądu Odwoławczego, bez znaczenia dla odpowiedzialności oskarżonego w niniejszej sprawie jest to, czy brał udział w konsylium w listopadzie 2012 roku dotyczącym leczenia pokrzywdzonejM. K., czy był lekarzem prowadzącym podczas licznych pobytów pacjentki wKlinice (...). Powszechnie wiadomo, że lekarze pracują w trybach dyżurów, w różnych dniach i godzinach, a w związku z tym nie są przy każdym omawianym przypadku. Natomiast bez wątpienia mają obowiązek zapoznania się z dokumentacją medyczną i dokonania oceny, czy wymaga ona uzupełnienia w sytuacji, w której podejmują decyzję, co do dalszego leczenia, w szczególności przed przystąpieniem do operacji. To, że nikt z personelu medycznego zajmującego się małoletnią od dnia 26 listopada 2012 roku nie zlecił powtórzenia badania echokardiograficznego budzi poważne zastrzeżenia i być może powinno to również skutkować odpowiedzialnością. Natomiast zachowanie poszczególnych osób Sąd bada indywidualnie, a następnie podejmuje decyzję, czy wypełniło ono znamiona czynu zabronionego. W niniejszej sprawie, bez wątpienia, na lekarzu, który wykonał operację, w trakcie której podjęto określoną strategię leczenia biorąc pod uwagę wynik badania echokardiograficznego, ciążył obowiązek sprawdzenia, czy dysponuje wszystkimi niezbędnymi informacjami.
Bez znaczenia dla przypisania oskarżonemu odpowiedzialności pozostają jego działania, które miały miejsce po wykonaniu operacji w dniu 19 grudnia 2013 r. Sąd Okręgowy miał na względzie postawę oskarżonego po pogorszeniu się zdrowia małoletniej, fakt, że podjął się kolejnej operacji ratującej życie, jednak te okoliczności mogą mieć jedynie wpływ na wymiar kary czy być podstawą w kwestii rozważania zastosowania instytucji warunkowego umorzenia postępowania, natomiast nie ekskulpują oskarżonego za zaniedbania, do których doszło w dniu 19 grudnia 2013 roku.

Wniosek

Uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania

☒ zasadny
☐ częściowo zasadny
☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania wniosku za zasadny lub niezasadny.

W ocenie Sądu Okręgowego analiza argumentacji zawartej w apelacji prokuratora prowadzi do wniosku o konieczności uchylenia w całości zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy Sądowi Rejonowemu dla Warszawy Pragi – Południe w Warszawie do ponownego rozpoznania. Kontrola instancyjna doprowadziła Sąd Odwoławczy do wniosku, iż Sąd I instancji prawidłowo zgromadził materiał dowodowy, jednakże nie sprostał obowiązkowi jego prawidłowej oceny, zwłaszcza w zakresie opinii biegłych sądowych. Doprowadziło to do wydania wyroku nieodpowiadającego ustalonemu stanowi faktycznemu. Z tych względów zaskarżony wyrok nie mógł się ostać, a szczegółowe przyczyny orzeczenia kasatoryjnego zostały omówione w części dotyczącej skutków naruszenia prawa materialnego.

Lp.

Zarzut

3.3

Pełnomocnik oskarżycieli posiłkowych:
Obrazą przepisów prawa materialnego, mającą istotny wpływ na treść orzeczenia, tj.:art. 160 § 3 k.k.w zw. zart. 160 § 2 k.k.poprzez jego niewłaściwą wykładnię (szczegółowo opisany w apelacji k.3122)

☐ zasadny
☒ częściowo zasadny
☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania zarzutu za zasadny lub niezasadny.

Co do zasady Sąd Odwoławczy podziela stanowisko pełnomocnika oskarżycieli posiłkowych w zakresie naruszenia przez Sąd meriti prawa materialnego. Szczegółowe omówienie tej kwestii zostało zawarte w części uzasadnienia dotyczącej uznania za zasadny zarzutu prokuratora. Sąd Odwoławczy nie przesądza natomiast na obecnym etapie postępowania strony podmiotowej przestępstwa tj. działania umyślnego albo nieumyślnego oskarżonego.

Wniosek

Uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania

☒ zasadny
☐ częściowo zasadny
☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania wniosku za zasadny lub niezasadny.

Wniosek jest zasadny z przyczyn wskazanych w części uzasadnienia dotyczącej powodów uznania zarzutów i wniosku prokuratora za zasadne.

Lp.

Zarzut

3.4

obraza przepisów postępowania, mająca istotny wpływ na treść orzeczenia, tj.:

1
art. 4 k.p.k.w zw. zart. 7 k.p.k.w zw. zart. 410 k.p.k.poprzez całkowicie dowolną, sprzeczną z zasadami doświadczenia życiowego i logicznego rozumowania ocenę materiału dowodowego;

2
art. 170 § 1 pkt 3 i § 2 k.p.k.poprzez zastosowanie pierwszego z nich i pominięcie 2 w wyniku oddalenia wniosku o przeprowadzenie dowodu z zeznań świadkaE. M.na okoliczność nieprawidłowości w wykonaniu przez oskarżonego zabiegu operacyjnego, zaniechania przez niego analizy aktualnych wyników badań pokrzywdzonej, konsekwencji z tym związanych oraz konieczności podjęcia dalszego leczenia pokrzywdzonej i jego przebiegu, w wyniku przyjęcia że świadek nie może mieć żadnej wiedzy na temat działań lub zaniechania oskarżonego poza informacjami jakie przekazali mu inni świadkowie lub wynikającymi z dokumentacji medycznej.

☐ zasadny
☒ częściowo zasadny
☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania zarzutu za zasadny lub niezasadny.

W ocenie Sądu Okręgowego na uwzględnienie zasługuje zarzut z pkt 1, co zostało omówione szczegółowo w części uzasadnienia dotyczącej uznania za zasadny zarzutu prokuratora w zakresie naruszenia prawa procesowego, z uwzględnieniem wszystkich uwag odnoszących się do istoty błędów, które wystąpiły w rozumowaniu Sądu I instancji.
Sąd Okręgowy nie podziela natomiast zarzutu z pkt 2, albowiem w jego ocenie zebrany materiał dowodowy jest kompletny i pozwala na poczynienie prawidłowych ustaleń faktycznych.

Wniosek

Uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania

☒ zasadny
☐ częściowo zasadny
☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania wniosku za zasadny lub niezasadny.

Wniosek jest zasadny z przyczyn wskazanych w części uzasadnienia dotyczącej powodów uznania zarzutów i wniosku prokuratora za zasadne.

4

OKOLICZNOŚCI PODLEGAJĄCE UWZGLĘDNIENIU Z URZĘDU

Wskazać wszystkie okoliczności, które sąd uwzględnił z urzędu, niezależnie od granic zaskarżeniai podniesionych zarzutów (art. 439 k.p.k.,art. 440 k.p.k.).

1

Zwięźle o powodach uwzględnienia okoliczności.

5

ROZSTRZYGNIĘCIE SĄDU ODWOŁAWCZEGO

0.15.1. Utrzymanie w mocy wyroku sądu pierwszej instancji

1.3

1

Przedmiot utrzymania w mocy

Zwięźle o powodach utrzymania w mocy.

0.15.2. Zmiana wyroku sądu pierwszej instancji

1.3.1
1.

Przedmiot i zakres zmiany

Zwięźle o powodach zmiany.

0.15.3. Uchylenie wyroku sądu pierwszej instancji

0.15.3.1. Przyczyna, zakres i podstawa prawna uchylenia

1

☐art. 439 k.p.k.

Zwięźle o powodach uchylenia.

2

Konieczność przeprowadzenia na nowo przewodu w całości

☐art. 437 § 2 k.p.k.

Zwięźle o powodach uchylenia.

3

Konieczność umorzenia postępowania

☐art. 437 § 2 k.p.k.

Zwięźle o powodach uchylenia i umorzenia ze wskazaniem szczególnej podstawy prawnej umorzenia.

4.

Konieczność warunkowego umorzenia postępowania

☐art. 437 § 2 k.p.k.

Zwięźle o powodach uchylenia i warunkowego umorzenia ze wskazaniem podstawy prawnej warunkowego umorzenia postępowania.

5.

Brak podstaw do uniewinnienia oskarżonych na obecnym etapie postępowania.

☒art. 454 § 1 k.p.k.

Zwięźle o powodach uchylenia.

Sąd Okręgowy uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania z uwagi na fakt, iż zgromadzony do tej pory materiał dowodowy nie daje podstaw do uniewinnienia oskarżonego. W ocenie Sądu Okręgowego analiza zgromadzonych dotychczas dowodów czyni nieprzekonującym stanowisko Sądu Rejonowego na tym etapie. Takie rozstrzygnięcie jest sprzeczne z dowodami, które zostały zgromadzone w aktach sprawy, w szczególności z opiniami biegłych, jak również z osobowymi źródłami dowodowymi. Kontrola instancyjna doprowadziła Sąd Odwoławczy do wniosku, iż Sąd I instancji nie sprostał wymogom wynikającym z treściart. 7 k.p.k.,art. 424 § 1 k.p.k.i przekraczając granice swobodnej oceny dowodów oraz dokonując ich wybiórczej, nielogicznej oceny, poczynił błędne ustalenia w zakresie braku odpowiedzialności oskarżonego. Sąd Rejonowy nie przeprowadził wnikliwej oceny wszystkich dostępnych dowodów, a zaprezentowana w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku ocena materiału dowodowego zgromadzonego w aktach sprawy jest niepełna i pobieżna, jak również dowolna i sprzeczna z zasadami logicznego rozumowania. Z tych względów zaskarżony wyrok nie mógł się ostać, a w związku z tym Sąd Okręgowy uchylił go i sprawę przekazał do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji.

0.15.3.2. Zapatrywania prawne i wskazania co do dalszego postępowania

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd Rejonowy powinien dokonać kompleksowej oceny wszystkich dowodów ujawnionych w toku rozprawy, tak aby odpowiadała ona wymogom określonym wart. 5 § 2 k.p.k.iart. 7 k.p.k.W tym celu powinien przeprowadzić postępowanie dowodowe, dążąc do wyjaśnienia wszystkich istotnych okoliczności sprawy i poczynić prawidłowe ustalenia faktyczne oraz dokonać trafnej oceny prawnej działania oskarżonego, mając przy tym na względzie przytoczoną wsekcji 3.1, 3.2, 3.3 i 3.4argumentację. W szczególności Sąd Rejonowy podda wnikliwej analizie opinie biegłych pod kątem ich wzajemnej spójności bądź sprzeczności, mając na względzie co jest istotą zarzucanego oskarżonemu czynu, a w razie uznania za konieczne uzupełnienie materiału dowodowego w niniejszej sprawie podejmie stosowną inicjatywę dowodową.
Z tych względów zaskarżony wyrok nie mógł się ostać, a w związku z tym Sąd Okręgowy uchylił go i sprawę przekazał do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji.

0.15.4. Inne rozstrzygnięcia z wyroku

Lp.

Wskazać punkt rozstrzygnięcia z wyroku.

Przytoczyć okoliczności.

6

Koszty Procesu

Wskazać oskarżonego.

Wskazać punkt rozstrzygnięcia z wyroku.

Przytoczyć okoliczności.

7

PODPIS