Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum w Szczecinie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 493/20
Data wyroku: 2021-12-14 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Sędzia Agnieszka Kuryłas
Słowa kluczowe: Umowa, Ubezpieczenie zdrowotne
Podstawa prawna: art. 805 k.c., art. 829 k.c.

Sygn. aktI C 493/20

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 14 grudnia 2021 roku
Sąd Rejonowy Szczecin – Centrum w Szczecinie Wydział I Cywilny
w składzie następującym :
Przewodniczący:Sędzia Agnieszka Kuryłas
Protokolant:sekretarz sądowy Kamila Żebryk
po rozpoznaniu w dniu 30 listopada 2021 roku w Szczecinie
na rozprawie
sprawy z powództwa:G. B.

    przeciwko:Towarzystwu (...) Spółce AkcyjnejwW.

o zapłatę

1
oddala powództwo ,

2
zasądza od powodaG. B.na rzecz pozwanegoTowarzystwa (...) Spółki AkcyjnejwW.kwotę 1.417 zł ( jednego tysiąca czterystu siedemnastu złotych ) tytułem zwrotu kosztów procesu , wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty ,

3
nakazuje pobrać od powodaG. B.na rzecz Skarbu Państwa Sądu Rejonowego Szczecin-Centrum w Szczecinie kwotę 647,99 zł ( sześciuset czterdziestu siedmiu złotych dziewięćdziesięciu dziewięciu groszy ) tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych .

Sędzia Agnieszka Kuryłas
Sygn. akt I C 493/20

UZASADNIENIE
Pozwem wniesionym w dniu 10 kwietnia 2020 r. powódG. B.wniósł o zasądzenie od pozwanegoTowarzystwa (...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wW.kwoty 1 600 zł wraz z ustawowymi odsetkami i kosztami postępowania, tytułem wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego powoda w następstwie wypadku z dnia 22 lipca 2018 roku (obsunięcie się nogi na nierównym gruncie podczas wysiadania z samochodu w trakcie pełnienia służby w policji, co spowodowało silny ból w okolicach kręgosłupa lędźwiowego) . Powód wniósł nadto o ustalenie odpowiedzialności pozwanego za wszelkie konsekwencje mogące pojawić się na zdrowiu powoda w przyszłości, a nieujawnione w chwili obecnej, będące skutkiem szkody.
W odpowiedzi na pozew,Towarzystwo (...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.wniosło o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda kosztów procesu.
W uzasadnieniu pisma pozwany przyznał, że strony łączyła umowa grupowego(...)potwierdzonapolisą (...). Pozwany odmówił jednak wypłaty świadczenia , bowiem z nadesłanej dokumentacji medycznej związanej z wypadkiem wynikało , że zgłoszone zdarzenie było spowodowane czynnikiem chorobowym, a więc przyczyną wewnętrzną. Dodatkowo po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego pozwany uznał, że zdarzenie objęte szkodą nie spełniało przesłanek wypadku określanych w OWU. Zdaniem pozwanego , zdarzenie z dnia 22 lipca 2018 roku nie miało przyczyny zewnętrznej oraz było związane z leczeniem stanu chorobowego (brak wystąpienia zewnętrznego czynnika uszkadzającego).
Pozwany wskazał również, że łączące strony ubezpieczenie nie miało charakteru odszkodowawczego, dlatego też dla odpowiedzialności pozwanego nie mają żadnego znaczenia takie okoliczności jak okres leczenia, rehabilitacji, doznana krzywda niemajątkowa, zakres cierpień oraz wydatki związane z leczeniem i rehabilitacją. Jego zdaniem powód nie wykazał również wysokości doznanego trwałego uszczerbku na zdrowiu.
Pismem z dnia 19 maja 2020 roku pełnomocnik powoda cofnął powództwo w zakresie żądania ustalenia odpowiedzialności na przyszłość pozwanego.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

G. B.zawarł zTowarzystwem (...) S.A.jako ubezpieczającym umowę dodatkowego grupowego ubezpieczenia pracowniczego na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, potwierdzonegopolisą nr (...).
Zgodnie z ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem przedmiotem ubezpieczenia było zdrowie i życie ubezpieczonego.
Zgodnie z §1 ust. 2 pkt. 76 OWU przez wypadek należało rozumieć gwałtowne i przypadkowe zdarzenie, które jednocześnie spełnia wszystkie poniższe kryteria: a) jest niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego; b) jest wywołane przyczyną zewnętrzną o charakterze losowym, która była bezpośrednią i wyłączną przyczyną wystąpienia zdarzenia; c) nastąpiło w okresie ograniczonym datami rozpoczęcia i wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej świadczonej przez(...)w odniesieniu do Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego; d) było bezpośrednią i wyłączną przyczyną wystąpienia zdarzenia objętego odpowiedzialnością(...); e) skutki zdarzenia pozostają w bezpośrednim związku adekwatnym z przyczyną zewnętrzną, która wywołała zdarzenie.
Zgodnie z §1 ust. 2 pkt. 43 OWU przez przyczynę zewnętrzną należało rozumieć zdarzenie pochodzące spoza organizmu Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego, które było wyłącznym czynnikiem doprowadzającym do wystąpienia obrażeń ciała u Ubezpieczonego lub odpowiednio u Współubezpieczonego, polegające na oddziaływaniu na ciało Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego: a) energii kinetycznej – czynników mechanicznych powodujących obrażenia w postaci urazów, uderzeń, czynników grawitacyjnych powodujących obrażenia w postaci upadków; b) energii termicznej lub elektrycznej – powodujących obrażenia w postaci oparzeń; c) czynników chemicznych powodujących obrażenia w postaci oparzeń lub zatruć; d) czynników akustycznych powodujących obrażenia w postaci urazów akustycznych; jednocześnie zastrzega się, iż stres i przeżycia Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego nie są przyczyną zewnętrzną według O.W.U.;
Zgodnie z §1 ust. 2 pkt. 63 OWU przez trwały uszczerbek na zdrowiu rozumie się trwałe fizyczne uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, będące następstwem wypadku.
Zgodnie z §70 ust. 23 pkt. 1 OWU określenie wartości procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie wypadku jest dokonywane przez lekarza uprawnionego na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia i rehabilitacji zgodnie z „Tabelą oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku” obowiązującą w(...)w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia doręczoną Ubezpieczającemu wraz z dokumentami ubezpieczenia, na zasadach opisanych w niniejszych O.W.U.
Zgodnie z §70 ust. 23 pkt. 7 OWU przy orzekaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie wypadku nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy lub czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego.

Bezsporne , a nadto dowód:

- (...)Grupowego(...)dla(...)oraz dla współmałżonka/ partnera dorosłego dziecka – k. 12 – 13 v.;
- tabela oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku – k. 70 – 92;
- ogólne warunki ubezpieczenia w aktach szkody na płycie CD - k 61.
W lipcu 2018 roku powód pracował jako funkcjonariusz policji w stopniu(...).
W dniu 22 lipca 2018r.,G. B.pełnił służbę w godzinach 14:00 - 22:00, w patrolu zmotoryzowanym na terenie miastaS.. Około godziny 14:20, patrol otrzymał polecenie operatora 997, udania się na interwencje zleconą w okoliceC.wS.ul.(...), gdzie miała czekać okradziona kobieta. Po dojeździe na miejsce, z uwagi na brak miejsc parkingowych przy głównej bramie cmentarza,(...)G. B.zaparkował radiowóz w pobliżu tj. na ulicy(...), na placu przylegającym do(...). Plac zbudowany jest płyt betonowych ażurowych wypełnionych piaskiem. W trakcie wysiadania z radiowozu,(...)G. B.postawił lewą nogę na ziemi i dźwignął się do wyjścia z pojazdu. Nagle poczuł jak lewa noga obsunęła się na nierównym terenie, co spowodowało silny ból w okolicy kręgosłupa lędźwiowego promieniujący przez całą lewą nogę. Mimo bólu, funkcjonariusz udał się do wzywającej kobiety. W trakcie prowadzonych czynności na cmentarzu, to jest penetracji terenu w poszukiwaniu miejsca , gdzie doszło do kradzieży dokumentów, z uwagi na brak znajomości terenu przez zgłaszającą, funkcjonariusze musieli pokonać znaczny teren cmentarza . Po zakończonych czynnościach na cmentarzu, patrol otrzymał dwie następne interwencje, w trakcie których ból kręgosłupa nasilił się i(...)G. B.zaczął odczuwać drętwienie stopy lewej, miał również problemy z poruszaniem się. Po zakończonych interwencjach i przybyciu do jednostki, funkcjonariusz niezwłocznie o zaistniałym zdarzeniu poinformował przełożonych i udał się do szpitala(...)przyul. (...)wS.. Na Izbie Przyjęć otrzymał leki przeciwbólowe i zalecono dalszą diagnostykę w Poradni Neurologicznej, ze wskazaniem(...)kręgosłupa L/S. Zakazano dźwigania ciężarów i unikanie nagłych ruchów skrętnych kręgosłupa, zastosowano leczenie farmakologiczne. Po wizycie w szpitalu funkcjonariusz powrócił do jednostki, celem sporządzenia dokumentacji służbowej. W dniu następnymG. B.udał się do lekarza rodzinnego, który skierował powoda do neurologa , a także wystawił mu zwolnienie lekarskie.
Dnia 24 lipca 2018r. poszkodowany odbył wizytę u neurologa, który stwierdził stan po urazie kręgosłupa z postępowym zespołem bólowo - korzeniowym lewostronnym. W toku leczenia, zalecono leki przeciwzapalne oraz skierowano poszkodowanego na badanie rezonansu magnetycznego (RM) kręgosłupa L-S.
Badanie przeprowadzono 22 sierpnia 2018r., a jego wynik wskazał na asymetryczną wypuklinę pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego L5/S1 o szerokości 4mm, powodującą nieznaczny ucisk korzenia lewego nerwu rdzeniowego, z cechami dehydratacji i uszkodzenia pierścienia włóknistego w/w krążka.
Po obejrzeniu wyniku rezonansu lekarz neurolog przepisał leki przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz zalecił rehabilitację, która przyniosła powodowi doraźną ulgę.
Na skutek urazu powód przebywał na zwolnieniu lekarskim w okresie od dnia 24 lipca do dnia 30 września 2018 roku. W październiku 2018 roku wrócił do pracy. W listopadzie 2018 roku dolegliwości bólowe nasiliły się i ponownie musiał skorzystać ze zwolnienia lekarskiego.
W dniu 13 czerwca 2019 roku lekarz orzecznik wydał orzeczenie, w którym stwierdził u powoda zespół bólowy miejscowy z niewielkim ograniczeniem ruchomości kręgosłupa LS oraz uszkodzenie korzeni rdzeniowych pod postacią niedoczulicy palca I stopy, co odpowiada 5 % trwałego uszczerbku na zdrowiu z uwagi na uszkodzenie chrząstki trójkątnej nadgarstka prawego. Lekarz orzecznik wskazał, że uszkodzenia mogą odpowiadać niedawnemu, świeżemu uszkodzeniu dysku, do którego doszło na skutek raptownego napięcia mięśnia i rotacji tułowia.

Dowód:

- faktury VAT – k. 14 – 15;
- protokół powypadkowy z dnia 13 września 2018 roku – k. 16 - 18;
- dokumentacja medyczna powoda – k. 21 – 24 oraz k. 37 – 44;
- orzeczenie lekarskie – k. 25 – 26;
- wynik badania(...)k. 27;
- pismo NFZ – k. 113 – 114;
- przesłuchanie powoda – k. 130 – 131.
AktualnieG. B.okresowo cierpi na dolegliwości ze strony odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Kilka razy w roku odczuwa silniejszy ból tego odcinka kręgosłupa i ma problemy z poruszaniem. Na co dzień również odczuwa dyskomfort w tej okolicy. Powód nie może spać na brzuchu , bo wówczas nasilają się dolegliwości bólowe.
W zaleceniach lekarskich powodowi zalecono umiarkowaną aktywność fizyczną w postaci spacerów i ćwiczeń stabilizujących kręgosłup, zaleconych przez rehabilitanta. Powód zaprzestał chodzić na siłownię oraz uprawiania sportów zespołowych takich jak piłka nożna , które wiążą się ze skrętem tułowia.

Dowód:

- dokumentacja medyczna powoda – k. 21 – 27 oraz k. 37 – 44;
- przesłuchanie powoda – k. 130 – 131.
G. B.pismem z dnia 18 marca 2019 roku zgłosił powstanie uszczerbku na zdrowiu ubezpieczycielowi. W dniu 20 marca 2019 r. ubezpieczyciel wydał decyzję o odmowie wypłaty świadczenia z tytułu wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie wypadku. W uzasadnieniu pozwany wskazał, że wypłata świadczenia nie może być uznana, gdyż zgłoszone zdarzenie z dnia 22 lipca 2018 roku nie spełnia definicji wypadku, o którym mowa w OWU. Jednocześnie wskazał, że szkody osobowej , której doznał powód nie można zakwalifikować jako nieszczęśliwego wypadku, ponieważ zdarzenie nie miało przyczyny zewnętrznej i było związane z leczeniem stanu chorobowego.
Powód, nie zgadzając się z decyzją, pismem z dnia 18 kwietnia 2019 roku wezwał pozwanego do zapłaty kwoty świadczenia z tytułu kosztów leczenia poniesionych na terenie RP w następstwie wypadku ubezpieczonego. Pozwany pismem z dnia 8 maja 2019 roku podtrzymał swoje stanowisko i odmówił zapłaty. Pozwany ostatecznie nie zmienił swojego stanowiska w sprawie.

Dowód:

- zgłoszenie szkody – k. 9 – 11 v.;
- decyzja ubezpieczyciela z dnia 20 marca 2019 roku, - k. 19-20 v.;
-wezwanie do zapłaty z dnia 18 kwietnia 2019 roku – k. 28 – 29 v.;
- decyzja ubezpieczyciela z dnia 8 maja 2019 roku – k. 30 – 31 v.;
- wezwanie do zapłaty z dnia 25 czerwca 2019 roku – k. 35 – 35 v.;
- decyzja ubezpieczyciela z dnia 25 lipca 2019 roku – k. 36 36 v.
G. B.zgłosił także roszczenie wobec pracodawcy z tytułu wypadku przy pracy. Powołana przez pracodawcę powoda komisja lekarska w opinii z dnia 6 lutego 2019 roku stwierdziła u powoda pourazowy zespół korzeniowo-bólowy po skręceniu odcinka L-S kręgosłupa u osoby z wypukliną jądra miażdżystego i ustaliła procentowy stopień uszczerbku na zdrowiu na poziomie 8 %. Z tytułu wypadku powód otrzymał od pracodawcy odszkodowanie w wysokości ok. 6 000 zł.

Dowód:

- orzeczenie lekarskie – k. 25 – 26;
- przesłuchanie powoda – k. 130 – 131.
W wyniku zdarzenia z dnia 22 lipca 2018 roku u powoda rozpoznano zespół bólowo – korzeniowy kręgosłupa lędźwiowo – krzyżowego , u osoby ze zmianami dyskopatycznymi kręgosłupa.
Wskutek zdarzenia , powód doznał długotrwałego uszczerbku na zdrowiu , doszło do skręcenia kręgosłupa lędźwiowo – krzyżowego, którego następstwem były utrzymujące się kilka miesięcy dolegliwości bólowe.
Wykonane po urazie badanie MR kręgosłupa wykazało zmiany dyskopatyczne na poziomie L5/S1. Zmiany te nie są następstwem urazu, jednak należy wziąć pod uwagę, że zmiany dyskopatyczne kręgosłupa nasilały dolegliwości bólowe odczuwane przez powoda. U osób ze zmianami dyskopatycznymi na skutek ruchu rotacyjnego może dojść do przerwania pierścienia włóknistego i powstania wypukliny jądra miażdżystego uciskającej korzeń nerwu.

Dowód:

- pisemna opinia neurologiczno – ortopedyczna z dnia 26 kwietnia 2021 roku – k. 138 – 142;
- pisemna uzupełniająca neurologiczno – ortopedyczna z dnia 3 sierpnia 2021 roku – k. 171 – 172.

Sąd zważył, co następuje:
W ocenie Sądu Rejonowego , wywiedzione powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie .
PowódG. B.domagał się w niniejszej sprawie zasądzenia od pozwanegoTowarzystwa (...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wW.kwoty 1 600 zł wraz z odsetkami - tytułem wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego powoda w następstwie zdarzenia z dnia 22 lipca 2018 roku.
W myślart. 805 § 1 i 2 k.c.przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie: 1) przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku; 2) przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Zatem wkodeksie cywilnymjednoznacznie ustanowiono, że zakres ubezpieczenia i przesłanki wypłaty odszkodowania mają wynikać z umowy. Natomiast zgodnie zart. 824 § 1 k.c.jeżeli nie umówiono się inaczej, suma ubezpieczenia ustalona w umowie stanowi górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Stosownie zaś doart. 829 §1 i 2 k.c.Ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć: 1) przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku; 2) przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku. (§1). W umowie ubezpieczenia na życie zawartej na cudzy rachunek, odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się nie wcześniej niż następnego dnia po tym, gdy ubezpieczony oświadczył stronie wskazanej w umowie, że chce skorzystać z zastrzeżenia na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej. Oświadczenie powinno obejmować także wysokość sumy ubezpieczenia. Zmiana umowy na niekorzyść ubezpieczonego lub osoby uprawnionej do otrzymania sumy ubezpieczenia w razie śmierci ubezpieczonego wymaga zgody tego ubezpieczonego. (§2).
Na gruncie omawianej sprawy bezspornym jest, że w dacie omawianego zdarzenia, powód był objęty umową dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, potwierdzonąpolisą nr (...)oraz samo zdarzenie, którego przebieg nie był kwestionowany przez pozwanego.
Kwestią sporną było natomiast , czy omawiane zdarzenie miało charakter nieszczęśliwego wypadku , o którym mowa w treści §1 ust. 2 pkt. 76 OWU.
Osią sporu było zatem to, czy ubezpieczony powód w wyniku zdarzenia z dnia 22 lipca 2018 roku doznał urazu w rozumieniu §1 ust. 2 pkt. 76 OWU.
Zgodnie z treścią tego zapisu, przez wypadek należało rozumieć

      gwałtowne i przypadkowe zdarzenie, które jednocześnie spełnia wszystkie poniższe kryteria:
a)

      jest niezależne od woli i stanu zdrowia Ubezpieczonego
lub odpowiednio Współubezpieczonego; b)

      jest wywołane przyczyną zewnętrzną o charakterze losowym, która była bezpośrednią i wyłączną przyczyną wystąpienia zdarzenia
; c) nastąpiło w okresie ograniczonym datami rozpoczęcia i wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej świadczonej przez(...)w odniesieniu do Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego; d)

      było bezpośrednią i wyłączną przyczyną wystąpienia zdarzenia objętego odpowiedzialnością(...)
; e)

      skutki zdarzenia pozostają w bezpośrednim związku adekwatnym z przyczyną zewnętrzną, która wywołała zdarzenie.

Zgodnie zaś z treścią §1 ust. 2 pkt. 43 OWU przez przyczynę zewnętrzną należało rozumiećzdarzenie pochodzące spoza organizmu Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego, które było wyłącznym czynnikiem doprowadzającym do wystąpienia obrażeń ciała u Ubezpieczonegolub odpowiednio u Współubezpieczonego, polegające na oddziaływaniu na ciało Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego: a) energii kinetycznej – czynników mechanicznych powodujących obrażenia w postaci urazów, uderzeń, czynników grawitacyjnych powodujących obrażenia w postaci upadków; b) energii termicznej lub elektrycznej – powodujących obrażenia w postaci oparzeń; c) czynników chemicznych powodujących obrażenia w postaci oparzeń lub zatruć; d) czynników akustycznych powodujących obrażenia w postaci urazów akustycznych; jednocześnie zastrzega się, iż stres i przeżycia Ubezpieczonego lub odpowiednio Współubezpieczonego nie są przyczyną zewnętrzną według o.w.u.;
W celu ustalenia, czy zdarzenie z dnia 22 lipca 2018 roku było wywołane przyczyną zewnętrzną o charakterze losowym, która była bezpośrednią i wyłączną przyczyną wystąpienia zdarzenia Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy neurologa oraz ortopedy m.in. na okoliczność ustalenia , czy u powoda istniały czynniki wewnętrzne tj. stany chorobowe będące przyczyną stwierdzonego rozpoznania (zespół bólowy kręgosłupa odcinka L/S, wypuklina pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego L5/ S1), będące przyczyną odczuwanych przez powoda dolegliwości, czy zgłaszane przez powoda urazy i dolegliwości pozostają w związku ze zdarzeniem z dnia 22 lipca 2018 roku, czy też są wynikiem stanu chorobowego.
Kwestia ta wymagała specjalistycznej wiedzy medycznej, a zatem szczegółowe ustalenia faktyczne w tym zakresie wymagały przeprowadzenia dowodu z opinii biegłych lekarzy (wyrok Sądu Najwyższego z 9 czerwca 2009 r., II PK 318/08, LEX nr 535954).
Biegli sądowi w sporządzonej przez siebie opinii pisemnej (podstawowej i uzupełniającej) wskazali , że w wyniku zdarzenia z dnia 22 lipca 2018 roku u powoda rozpoznano zespół bólowo – korzeniowy kręgosłupa lędźwiowo – krzyżowego ,u osoby ze zmianami dyskopatycznymi kręgosłupa.
Podczas zdarzenia powód doznał długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Doszło do skręcenia kręgosłupa lędźwiowo – krzyżowego, którego następstwem były utrzymujące się kilka miesięcy dolegliwości bólowe.

Wykonane po urazie badanie MR kręgosłupa wykazało zmiany dyskopatyczne na poziomie L5/S1. Zmiany te nie są następstwem urazu, jednak należy wziąć pod uwagę, że zmiany dyskopatyczne kręgosłupa nasilały dolegliwości bólowe odczuwane przez powoda. U osób ze zmianami dyskopatycznymi na skutek ruchu rotacyjnego może dojść do przerwania pierścienia włóknistego i powstania wypukliny jądra miażdżystego uciskającej korzeń nerwu.

W ocenie Sądu , sporządzona przez biegłych opinia pisemna jest w pełni wiarygodna i zasługuje na uwzględnienie. Została ona opracowana zgodnie z treścią postanowienia Sądu i w sposób rzetelny. Rozumowanie biegłych lekarzy oraz sposób wyciągnięcia wniosków końcowych zostały prawidłowo uzasadnione. Biegli przedstawili i uargumentowali postawione przez siebie tezy oraz przyjęty tok wnioskowania w sposób zrozumiały.
Sąd uznał sporządzone opinie (główną i uzupełniającą) za wiarygodne w całości i w pełni podzielił wnioski biegłych lekarzy sądowych. Opinie te zostały sporządzone w sposób rzetelny, są logiczne i spójne , nie zawierają sprzeczności. Biegli udzielili odpowiedzi na pytania sformułowane w tezie dowodowej. Trzeba jednocześnie zaznaczyć, iż biegli są osobami odznaczającymi się niekwestionowanymi kwalifikacjami, kompetentnymi i posiadają duże doświadczenie w sporządzaniu tego typu opinii.
Sąd nie znalazł powodów, dla których możnaby choćby częściowo podważyć wydane w sprawie opinie. W świetle powyższego Sąd przyjął opinie biegłych sądowych za podstawę do czynienia rzeczowych ustaleń faktycznych w sprawie.
W ślad za biegłymi przyjąć należy , że zgłoszone przez powoda zdarzenie nie miało przyczyny zewnętrznej i było związane z leczeniem stanu chorobowego. Świadczą o tym sformułowania takie jak :u osoby ze zmianami dyskopatycznymi kręgosłupa. (…)Zmiany dyskopatyczne na poziomie L5/S1 nie są następstwem urazu, (…) U osób ze zmianami dyskopatycznymi na skutek ruchu rotacyjnego może dojść do przerwania pierścienia włóknistego i powstania wypukliny jądra miażdżystego uciskającej korzeń nerwu.
Należy również wskazać, że biegli sądowi swoje wnioski oparli na wynikach zarówno badania fizykalnego powoda, jak i dokumentacji medycznej.
Tym samym stwierdzić należy, że zdarzenie, któremu uległ powód nie spełnia wymogów definicji wypadku określonych w treści §1 ust. 2 pkt. 76 OWU, ze względu na brak przyczyny zewnętrznej urazu. Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wynika bowiem, że uraz powoda powstał wcześniej, na skutek choroby samoistnej (dyskopatii odcinka L5/S1 kręgosłupa), a nie w wyniku podejmowanych przez niego czynności w ramach wykonywanej pracy w dniu 22 lipca 2018 roku. Zdarzenie z dnia 22 lipca 2018 roku jedynie nasiliło dolegliwości bólowe odczuwane przez powoda, a nie było przyczyną powstania zmian w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
W orzecznictwie Sądu Najwyższego utrwalił się pogląd polegający na szerokim rozumieniu przyczyny zewnętrznej , zgodnie z którym zewnętrzną przyczyną sprawczą wypadku przy pracy może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, zdolny - w istniejących warunkach - wywołać szkodliwe skutki
    (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 sierpnia 1999 r., II UKN 87/99 - OSNP 2000/20/760).Pogląd ten został zaakceptowany także w późniejszych orzeczeniach Sądu Najwyższego, który dodaje, że w tym znaczeniu przyczyną może być nie tylko narzędzie pracy, maszyna, zwierzę, siły przyrody, lecz także czyn innego osobnika, a nawet praca i czynność samego poszkodowanego
    (zob. np wyrok Sądu Najwyższego z 28 kwietnia 2005 r., I UK 257/04, System Informacji prawnej LEX nr 390131 ale przede wszystkim wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 12 lipca 2007 r., I UK 20/07, OSNP 2008/17-18/265 oraz z dnia 27 kwietnia 2009 r. I UK 336/08, M.P.Pr. 2009/8/439,w których w sposób jasny i obrazowy Sąd wyjaśnił pojęcie wypadku przy pracy w kontekście zaistnienia przyczyny zewnętrznej).
W świetle ustalonych okoliczności faktycznych godzi się zauważyć, że elementu definicji wypadku ujętego, jako "przyczyna zewnętrzna" nie należy rozumieć dosłownie, lecz jako konieczność, by w zespole przyczyn rozstrzygających o szkodliwym skutku była również przyczyna zewnętrzna, bez której zdarzenie nie nastąpiłoby. Inaczej mówiąc, by skutek nie był wyłącznie rezultatem zadziałania przyczyn wewnętrznych, rozumianych zawsze, jako znajdujące się wewnątrz organizmu pracownika(tak Sąd Najwyższy w uchwale z dnia 11 lutego 1963 r., III PO 15/62, OSNCP 1963, Nr 10, poz. 215).
Niniejsze postępowanie wykazało że ubezpieczony powód cierpiał na przewlekłą chorobę kręgosłupa, o czym świadczy rozpoznanie występującego u niego schorzenia pod postacią zespołu bólowo – korzeniowego kręgosłupa lędźwiowo – krzyżowego u osoby ze zmianami dyskopatycznymi kręgosłupa. W związku z tym, na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego przyjąć należało, że dnia 22 lipca 2018 r. powód doznał skręcenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowo – krzyżowym , co skutkowało wystąpieniem przewlekłego zespołu bólowo – korzeniowego. Zmiany dyskopatyczne na poziomie L5/S1 nie były następstwem doznanego w dniu 22 lipca 2018 roku urazu , a jedynie nasilały dolegliwości bólowe odczuwane przez powoda.
W świetle powyższego stwierdzić zatem należy, że wypadek, któremu ubezpieczony uległ w dniu 22 lipca 2018 roku, w ocenie Sądu nie został wywołany przyczyną zewnętrzną , a istniejącym już wcześniej stanem chorobowym .
W konsekwencji, zdarzenie z dnia 22 lipca 2018 roku nie spełnia definicji wypadku wskazanej w OWU łączącej strony umowy ubezpieczenia .
Wskazać również należy, że w rozpatrywanej sprawie strony zawarły umowę ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia trwałym uszczerbkiem na zdrowiu objętym ubezpieczeniem było trwałe fizyczne uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia, które powodują upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, będące następstwem wypadku. (§1 ust. 2 pkt. 63 OWU).
Zakres ubezpieczenia obejmował wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności strony pozwanej.
Natomiast za długotrwały uszczerbek na zdrowiu rozumie się naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.
Biegli sądowi w sporządzonych opiniach ( zarówno podstawowej , jak i uzupełniającej) kilkukrotnie podnosili, że powód w wyniku zdarzenia z dnia 22 lipca doznał długotrwałego, nie zaś trwałego uszczerbku na zdrowiu . (Podczas wypadkuG. B.doznał długotrwałego uszczerbku na zdrowiu)(Po urazie dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowo - krzyżowego miały charakter długotrwały, był przez okres około pięciu miesięcy na zwolnieniu lekarskim, wielokrotnie korzystał z porad lekarskich) ,  ( Następstwa urazu miały charakter długotrwały).
Należy również wskazać, że biegli sądowi przeprowadzili badanie przedmiotowe neurologiczne i ortopedyczne i nie stwierdzili bolesności kręgosłupa u powoda :Kręgosłup z wygładzoną lordozą lędźwiową, bolesności nie stwierdza się, ruchomość dobra, objawL.’a obustronnie ujemny , chód niezaburzony, próbaR.ujemna. (badanie przedmiotowe neurologiczne); Kręgosłup: bolesności nie stwierdza się, napięcie mięśni przykręgosłupowych prawidłowe, ruchomość w pełnym zakresie . (badanie ortopedyczne).
Wobec powyższego stwierdzić należało, że u powoda w chwili obecnej nie występuje żaden deficyt związany z dolegliwościami ze strony odcinka lędźwiowo – krzyżowego kręgosłupa. Brak jest podstaw do stwierdzenia trwałego uszczerbku na zdrowiu, a tylko taki uszczerbek zgodnie z umową ubezpieczenia warunkował wypłatę świadczenia z umowy ubezpieczenia .
Końcowo i marginalnie należy jeszcze wskazać, że w ubezpieczeniach osobowych świadczenie ubezpieczyciela polega nie na wypłacie odszkodowania/ zadośćuczynienia, lecz na świadczeniu w wysokości określonej sumy ubezpieczenia. Ubezpieczenia osobowe nie mają charakteru odszkodowawczego , natomiast osobie ubezpieczonej przysługuje świadczenie pieniężne w razie wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Tym samym stosunek prawny łączący strony tj. umowa grupowa ubezpieczenia na życie , nie uzasadniał żądania zwrotu kosztów leczenia , czy też zasądzenia zadośćuczynienia .
Z uwagi na omówione powyżej okoliczności , roszczenie powoda jako nieuzasadnione podlegało oddaleniu w całości, o czym Sąd orzekł w punkcie 1 sentencji wyroku.
Stan faktyczny w sprawie Sąd ustalił w oparciu o dokumenty przedstawione przez strony w toku postępowania, których autentyczność oraz treść nie były przez nie kwestionowane, ani też nie wzbudziły wątpliwości Sądu. Dodatkowo Sąd dokonał ustaleń w oparciu o przeprowadzony dowód z pisemnych opinii biegłych sądowych , lekarzy z zakresu neurologii oraz ortopedii. Pomocne okazały się również zeznania samego powoda.
O kosztach procesu Sąd rozstrzygnął na podstawieart. 98 § 1, 11i 3 k.p.c., zgodnie z którym strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony (koszty procesu).
Od kwoty zasądzonej tytułem zwrotu kosztów procesu należą się odsetki, w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia, którym je zasądzono, do dnia zapłaty.
Do niezbędnych kosztów procesu strony reprezentowanej przez radcę prawnego zalicza się wynagrodzenie, jednak nie wyższe niż stawki opłat określone w odrębnych przepisach i wydatki jednego adwokata , koszty sądowe oraz koszty nakazanego przez sąd osobistego stawiennictwa strony.
Pozwany wygrał sprawę w całości, a więc powód winien zwrócić mu całość poniesionych przez niego kosztów. Na te składały się zaś : wynagrodzenie zawodowego pełnomocnika w osobie radcy prawnego, ustalone w stawce minimalnej na podstawie § 2 pkt. 3 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1804) w kwocie 900 zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł oraz wykorzystana zaliczka na biegłego w kwocie 500 zł, a więc łącznie kwota 1 417 zł.
Mając powyższe na uwadze, Sąd orzekł jak w punkcie 2 sentencji wyroku.
O nieuiszczonych kosztach sądowych Sąd orzekł w punkcie 3 wyroku na podstawieart. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych(Dz. U. z dnia 1 września 2005 r. z późn. zm.). Na powyższe koszty składała się kwota 647,99 zł tytułem wynagrodzenia dla biegłych za sporządzoną opinię, którą to kwotę Sąd tymczasowo wydatkował z sum budżetowych . Skoro zatem powód przegrał niniejszą sprawę w całości, to powyższymi kosztami należało go obciążyć również w całości. Koszty opinii w niniejszej sprawie wyniosły łącznie kwotę 1. 647,99 zł, zaś zaliczki uiszczone przez strony wyniosły łącznie 1 000 zł (2 x 500 zł). Kwota tymczasowa wydatkowana z sum budżetowych SP wyniosła zatem 647,99 zł. Powyższą kwotą należało obciążyć powoda , który przegrał proces .
Sędzia Agnieszka Kuryłas