Sąd Apelacyjny w Łodzi
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 572/21
Data wyroku: 2021-12-21 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Bożena Wiklak
Słowa kluczowe: Odszkodowanie
Podstawa prawna: art. 430 kc

Sygn. akt I ACa 572/21

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 21 grudnia 2021 r.
Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny w składzie:
Przewodniczący:  Sędzia SA Bożena Wiklak
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Łodzi w dniu 21 grudnia 2021 r.
sprawy z powództwaB. P.
przeciwko(...)Centrum Medycznemu wP.oraz(...) Spółce AkcyjnejwW.
o zapłatę
na skutek apelacji pozwanego(...)Centrum MedycznegowP.
od wyroku wstępnego Sądu Okręgowego w Kaliszu z 24 lutego 2021 r., sygn. akt I C 736/15

I
oddala apelację;

II
pozostawia sądowi pierwszej instancji rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego w orzeczeniu kończącym postępowaniew sprawie.

Sygn. akt I ACa 572/21

UZASADNIENIE
B. P.pozwem skierowanym przeciwko(...) spółce z o.o.z siedzibą wP.oraz(...) S.A.z siedzibą wW.wniósł o zasądzenie od pozwanychin solidumz tytułu szkody medycznej kwoty 36.526 zł odszkodowania z odsetkami ustawowymi od 24 maja 2014 r. do dnia zapłaty, kwoty 55.474 zł zadośćuczynieniaz odsetkami ustawowymi od 24 maja 2014 r. do dnia zapłaty, renty w wysokości 2.000 zł, płatnej do rąk jego rodziców -V.iK. P., w terminie do 10 dnia każdego miesiąca, począwszy od maja 2011 r., wraz z odsetkami ustawowymi w razie opóźnienia w płatności oraz o ustalenie odpowiedzialności(...)Centrum Medycznego wP.za skutki mogące powstać w przyszłości w wyniku błędu medycznego.
Każdy z pozwanych wniósł o oddalenie powództwa.
Zaskarżonym wyrokiem wstępnym z 24 lutego 2021 r. Sąd Okręgowy w Kaliszu uznał roszczenie powoda za usprawiedliwione w zasadzie.
Powyższe rozstrzygnięcie zostało oparte na ustaleniach, które Sąd Apelacyjnyw całości podzielił i przyjął za własne. Z ustaleń tych wynikało, żeB. P.w dniu 2 kwietnia 2011 r. z powodu wymiotów, pobudzenia oraz splątania został przewieziony przez matkę -V. P.oraz znajomego rodziny -R. M. (1)doZakładu Podstawowej (...)wP., Izby Przyjęć wP.. Został tam przyjęty przez lekarza POZL. K.. Powoda przyjęto na konsultację o godz. 17:02 z rozpoznaniem cech zakażenia żołądkowo — jelitowego. Po przepisaniu m. in.S.,N.orazD.powoda odesłano do domu. Lekarz POZL. K.stwierdziła, że dziecko jest jeszcze małe i zmęczone już o tej porze.
Z uwagi na nieustępujące objawy, tj. m.in. bardzo silne bóle głowy, wymioty, światłowstręt, sztywność karku, zaburzenia równowagi oraz pobudzenieB. P.ponownie przewieziono w dniu 2 kwietnia 2011 r. doZakładu Podstawowej (...)wP.. Powoda i jego matkę przewoziłR. M. (2)orazD. M.. Po odbyciu konsultacji lekarskiej u lekarza POZL. K., około godziny 23:12 powoda przekazano na Oddział Dziecięcy(...)Centrum Medycznego wP.. Z dokumentacji wynika, że lekarzem dyżurnym, przyjmującymw dniu 2 kwietnia 2011 r. na oddział, był doktor medycyny, pediatra, nefrolog –J. R. (1).
W epikryzie wystawionej przez(...)Centrum Medyczne wP.wskazano, że w chwili przyjęcia powód był niespokojny, rozdrażniony, z cechami odwodnienia.
Powód nie mógł utrzymać pozycji pionowej, o czym około godziny 4- tej pielęgniarka dyżurna powiadomiła lekarza dyżurnego, w konsekwencji czego zlecono jedynie podanie powodowiP.250 mg w postaci czopka. Pomimo dużego pobudzenia, skutkującego kilkukrotną koniecznością zmiany miejsca dostępu dożylnego, utraty zdolności zachowania równowagi przez powoda oraz utraty możliwości wyraźnego wysławiania się, w pierwszych godzinach hospitalizacji nie poszukiwano przyczyn powyższych odchyleń parametrów od normy ani nie zlecono żadnych dodatkowych badań, np. badania(...).
B. P.po przyjęciu do oddziału dziecięcego(...)Centrum Medycznego wP.zlecono podstawowe badania laboratoryjne - morfologięz rozmazem, OB, elektrolity, badanie ogólne moczu. Powód całą noc krzyczał, skarżył się na ból głowy i nie rozpoznawał matki, nieprawidłowo reagował na dotyk matki. Zachowanie powoda świadczyło o jego ciężkim stanie. Matka powoda, która była obecna przy jego łóżku, obawiała się, że małoletni może uderzyć głową o ścianę. Wielokrotnie interweniowała u dyżurującej pielęgniarki. Dyżurna pielęgniarka prosiła matkę powoda, aby uspokoiła syna, ponieważ inne dzieci przebywające na oddziale nie mogą spać, a matki innych dzieci skarżą się na uciążliwy hałas.
Powód ze zmianami pęcherzykowymi wokół ust, przeczulicą, światłowstrętem, wysokimi odczynami zapalnymi, nasiloną sztywnością karku przekazany został doKliniki (...)wP.(3 kwietnia 2011 r., godz. 14:58). W chwili przyjęcia był w stanie ogólnym ciężkim, cierpiący, podsypiający.
W epikryzie karty informacyjnej zKliniki (...)zawarto informację, że około 1,5 doby przed hospitalizacją obserwowano u powoda wymioty. Powód był splątany – nie poznawał bliskich osób.
Po przebytym leczeniu u pozwanego Szpitala a następnie wKlinice (...)wP.w kwietniu 2011 r., powód w dniach 13-14 czerwca 2011 r. był hospitalizowany z powodu niedosłuchu w Oddziale Foniatrii i AudiologiiSzpitala (...).Ś.(...).
W dniu 29 czerwca 2011 r. powód został przyjęty na oddział Szpitala z powodu apatiii splątania. W trakcie hospitalizacji obserwowano dwukrotnie napady krótkotrwałej utraty świadomości sugerujące ekwiwalent napadów padaczkowych.
W dniu 28 sierpnia 2011 r. wKatedrze i Klinice (...)powodowi wszczepiono implant ślimakowy. Natomiast w dniach 5-7 października 2011 r. podłączono procesor mowy.
Ostre zakażenie ośrodkowego układu nerwowego ((...)) stanowi poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Oprócz bezpośredniego zagrożenia życia może prowadzić do trwałych następstw, wiążących się z ograniczeniem sprawności umysłowej i fizycznej, dlatego w każdym przypadku podejrzenia zakażenia(...)konieczna jest natychmiastowa interwencja lekarza i w razie potwierdzenia wstępnego rozpoznania podjęcie szybkiego leczenia oraz hospitalizacja. Najczęstszą postacią zakażenia(...)jest zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych ((...)), które może być wywoływane przez wirusy, bakterie, grzyby i pasożyty, jednak najpoważniejszym problemem epidemiologicznym i klinicznym są zakażenia bakteryjne ze względu na częstość ich występowania, ciężkość przebiegu i coraz bardziej ograniczone możliwości skutecznego leczenia z powodu narastającej oporności bakterii na antybiotyki. Z danych epidemiologicznych wynika, że(...)mimo rozwoju medycyny jestw dalszym ciągu jedną z najczęstszych przyczyn zachorowalności i śmiertelności u dzieci. Występowanie inwazyjnego zakażenia bakteryjnego jest na tyle częste, że lekarz pierwszego kontaktu powinien podejrzewać ten typ zakażenia u każdego pacjenta z gorączką, pobudzeniem lub zaburzeniami świadomości. W każdym przypadku tak ciężkiego zakażenia, jakim jest ostre bakteryjne zakażenie(...)decydujące znaczenie rokownicze ma natychmiastowe wdrożenie skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego. Objawy wskazujące na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci > 12 m.ż. obejmują: bóle głowy (niereagujące na leki przeciwbólowei przeciwzapalne), drażliwość, nudności, wymioty, senność, światłowstręt, sztywność karku, zwykle obecna jest gorączka 41 stopni. U młodszych dzieci objawy te mogą nie występować. Z wywiadu od opiekunów należy dowiedzieć się, czy dziecko jest bardziej ospałe, rozdrażnione, niechętne wobec jedzenia lub męczy się przy jedzeniu albo ma nieukojony płacz nasilający się przy próbie przytulenia.
Małoletni powód w chwili przyjęcia do(...)Centrum MedycznegowP.w dniu 2 kwietnia 2011 r. o godz. 23:12 prezentował objawy sugerujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Na podstawie analizy wyników morfologii, rozmazu i OB należało wnioskować, że prezentowane przez dziecko objawy są wynikiem infekcji bakteryjnej (neutrofilia w rozmazie, znacznie podwyższone OB), a nie wirusowej - jak błędnie założył lekarz dyżurny. Ponadto wyniki ww. badań, jak również objawy kliniczne powinny skłonić lekarza dyżurnego do niezwłocznego poszerzenia diagnostyki i działań terapeutycznych. Badania laboratoryjne zlecone przez lekarza dyżurnego, który postawił u pacjenta błędną diagnozę nieżytu żołądkowo-jelitowego były niewystarczające do wdrożenia prawidłowego postępowania terapeutycznego nawet przy takim rozpoznaniu. Jak podaje piśmiennictwo, u chorychz nasiloną biegunką i wymiotami najważniejszym elementem diagnostyki jest ocena stopnia odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych. W tym celu należy zbadać morfologię krwi obwodowej, stężenie elektrolitów (Na, K, Cl), stężenie mocznika i kreatyniny oraz glukozy.
U powoda nie oznaczono stężenia mocznika, kreatyniny oraz poziomu glukozy we krwi, co należy uznać za błąd w sztuce lekarskiej.
Na podstawie analizy badania podmiotowego i przedmiotowego u małoletniegoB. P.należało usunąć podejrzenie neuroinfekcji i poszerzyć diagnostykęo badania:(...), prokalcytoninę, parametry układu krzepnięcia - czas protrombinowy, wskaźnik protrombinowy, czas kaolinowo-kefalinowy, posiew krwi oraz po wykluczeniu przeciwskazań do dokonania punkcji lędźwiowej (PL) pobrać(...)na badanie ogólne i posiew. Jak wynika z dokumentacji medycznej uB. P.posiew krwi oraz badanie ogólne i posiew płynu mózgowo-rdzeniowego zostały wykonane z dużym opóźnieniem - dopiero w godzinach porannych (godzina pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego — preparat bezpośredni, posiew tlenowy - 7:55, godzina przyjęcia materiału do laboratorium — 8:00, krew żylna pełna — posiew tlenowy - godzina przyjęcia do laboratorium 12:20).
Na podstawie objawów klinicznych można podejrzewać(...)(bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), ale ostateczne rozpoznanie choroby można postawić jedynie na podstawie badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Szybkie rozpoznanie jest niezbędne do rozpoczęcia adekwatnego leczenia, przede wszystkim antybiotykoterapii i ewentualnego leczenia steroidami kory nadnerczy. Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych stanowi bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta. Ze względu na ciężkość zakażenia i jego możliwe konsekwencje w każdym przypadku(...)należy dążyć do ustalenia czynnika etiologicznego zakażenia i jego wrażliwości na antybiotyki. Jest to możliwe jedyniew przypadku prawidłowego pobrania, w odpowiednim czasie, właściwego materiału klinicznego do badań.
Pobranie u powoda płynu mózgowo-rdzeniowego zostało wykonane nie tylko z dużym opóźnieniem, ale też niezgodnie ze sztuką lekarską. Lekarz dyżurny nie zlecił badań laboratoryjnych koniecznych do bezpiecznego przeprowadzenia punkcji lędźwiowej (parametrów układu krzepnięcia). PL nie została poprzedzona badaniem oftalmoskopowym lub tomografią komputerową głowy celem wykluczenia wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Przed przystąpieniem do wykonania nakłucia lędźwiowego należy ustalić, czy nie występuje wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Podstawowe objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego to: bóle głowy, zaburzenia świadomościze śpiączką włącznie, nudności, wymioty, obrzęk tarczy nerwów wzrokowych, podwyższone ciśnienie tętnicze z bradykardią, zaburzenia toru oddychania, pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, objawy zajęcia dróg piramidowych, drgawki,stan padaczkowy. W przypadku obecności objawów wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego wskazane jest wykonanie badania oftalmoskopowego celem oceny dna oka lub tomografii komputerowej głowy. MałoletniB. P.skarżył się na bóle głowy, wymiotował, był pobudzony psychoruchowo, miał zaburzenia mowy, czyli należało wysunąć podejrzenie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i przed PL wykonać oftalmoskopię lub TK głowy.
Zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, dlatego też w przypadku etiologii bakteryjnej antybiotykoterapia musi być wdrożona najszybciej, jak to tylko jest możliwe, jednak najlepiej po uprzednim wykonaniu nakłucia lędźwiowego (gdy nie ma do niego przeciwwskazań), pobraniu krwi na posiew oraz innego materiału, jeśli tylko istnieje taka możliwość (np. materiał ze zmian skórnych, płyn stawowy). Czas upływający od pierwszych objawów do włączenia właściwej terapii jest o tyle istotny, że im jest on krótszy, tym mniejsze ryzyko powikłań i następstw neurologicznych. Aktualne procedury dotyczące postępowania z chorym podejrzanym o(...)określają, że czas upływający od pierwszego kontaktu z opieką medyczną a wykonaniem niezbędnych badańi włączeniem leczenia antybiotykami nie powinien przekraczać 3 godzin. W oddziale szpitalnym właściwe leczenie empiryczne powinno być wdrożone w ciągu pierwszej godziny,a w przypadku podejrzenia etiologii meningokokowej - w ciągu 30 min. W przypadku małoletniegoB. P.antybiotykoterapię (Biofuroksym i Penicylinę krystaliczną) wdrożono 3 kwietnia 2011 r. po godz. 8:00 rano, czyli ponad 8 godzin od chwili przyjęcia do oddziału. Dyskusyjne jest czy pacjent otrzymał Biotraxon - w karcie zleceń brak jest podpisu pielęgniarki potwierdzającego podanie, a dr n. med.J. R. (1)jednoznacznie odnotował na karcie z epikryzą (karta 241 akt), że dziecko o godz. 8:00 rano otrzymało Biofuroksym 750 mg, a dawki profilaktyczne Biotraxonu zlecił personelowi i osobomz kontaktu.
Początkowa terapia jest terapią empiryczną, a wybór jej zależy od wieku pacjenta, najbardziej prawdopodobnego czynnika etiologicznego i jego wrażliwości. Od 3 m.ż. do 5 r.ż. najbardziej prawdopodobna etiologia(...)to Neisseria meningitidis,H.influenzae iS.pneumoniae i zaleca się antybiotyki:C.lub ceftriakson + wankomycyna.C.(B.) w żadnym wypadku nie powinien być stosowany w terapii(...)ze względu na osiąganie zbyt niskich stężeń w(...). Podanie antybiotyku, który nie penetruje do ośrodkowego układu nerwowego przy podejrzeniu(...)jest błędem w sztuce lekarskiej.
Małoletniemu powodowi po przyjęciu do oddziału dziecięcego(...)Centrum Medycznego wP.w dniu 2 kwietnia 2011 r. lekarz dyżury dr n. med.J. R. (1)zlecił jedynie podstawowe badania laboratoryjne, niewystarczające do postawienia prawidłowej diagnozy i wdrożenia prawidłowej terapii. Ponadto decyzja o wykonaniu dodatkowych badań laboratoryjnych i wdrożeniu leczenia zapadła zdecydowanie za późno — dopiero w godzinach porannych 3 kwietnia 2011 r. PL została wykonana niezgodnie ze sztuką lekarską.A.została zaordynowana pacjentowi ponad 8 godzin od przyjęcia do szpitala i zawierała lek, który nie penetruje do(...). Opóźniona i nieprawidłowa terapia pacjentaz dużym prawdopodobieństwem doprowadziła do rozwoju powikłań u dziecka.
Powód został przekazany z oddziału(...) Centrum MedycznegowP.doKliniki (...)wP.w stanie, który został określony przez lekarzy jako ciężki. Z dokumentacji medycznej i wywiadu od matki wiadomo, że chłopiec był już w takim stanie w momencie przyjęcia do szpitala wP.. Dziecko wymagało intensywnego leczenia przeciwzapalnego, neuroprotekcyjnego, przeciwzakrzepowego, które zostało wdrożonez opóźnieniem. Dr n. med.N. D., która przyjmowała powoda do Kliniki podkreśliła w swoich zeznaniach, że kluczowe jest powzięcie podejrzenia neuroinfekcji na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego oraz decydujące znaczenie w rozwoju powikłań ma czas od rozpoznania choroby do włączenia leczenia.
Małoletni powód w chwili przyjęcia do(...)Centrum MedycznegowP.w dniu 2 kwietnia 2011 r. o godz. 23:12 prezentował objawy sugerujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego należało wysunąć podejrzenie(...)oraz natychmiast zlecić wszystkie niezbędne badania konieczne do potwierdzenia ww. podejrzenia (odczyny zapalne, PL, Posiew krwi, posiew(...)). Dr n. med.J. R. (1)rozpoznał u pacjenta ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy oraz zaordynował pacjentowi jedynie kroplówki nawadniające i lek przeciwbólowy. Takie postępowanie nie można uznać za zgodne ze sztuką lekarską.
Powód od 2 kwietnia 2011 r. wymiotował, był bardzo niespokojny, pobudzony, miał światłowstręt oraz objawy świadczące o przeczulicy, okresowo prezentował zaburzenia świadomości, zgłaszał bóle głowy. Są to objawy sugerujące proces chorobowy w obrębie ośrodkowego układu nerwowego np. zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, zapalenie mózgu, krwawienie do(...). Dla zakażenia żołądkowo-jelitowego charakterystyczne są: gorączka, wymioty, bóle brzucha, luźne stolce, znaczne osłabienie.
Objawy wskazujące na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci> 12 m.ż. obejmują: bóle głowy, drażliwość, nudności, wymioty, senność, światłowstręt, sztywność karku, zwykle obecna jest gorączka. U młodszych dzieci objawy oponowe mogą nie występować. Diagnostyka(...)polega na zebraniu i analizie danych z wywiadu, przeprowadzeniu badania przedmiotowego oraz odniesieniu danych do wyników nakłucia lędźwiowego, badan mikrobiologicznych. Zatem mimo trudności w zbadaniu objawów oponowych u powoda, już na podstawie wywiadu zebranego od matki należało takie podejrzenie wysunąć. Dodatkowo na podstawie badań zleconych przez lekarza dyżurnego można było wywnioskować, że pacjent ma objawy infekcji bakteryjnej (a nie wirusowej - jak błędnie założył lekarz). Należało zlecić(...), prokalcytoninę, posiew krwi, wykonać PLi pobrać(...)na badanie ogólne i posiew.
W trakcie hospitalizacji małoletniego w oddziale dziecięcym(...)Centrum Medycznego w dniach 2-3 kwietnia 2011 r. doszło do błędu medycznego w zakresie diagnostyki oraz terapii. Dr n. med.J. R. (1)nie zlecił pacjentowi badań laboratoryjnych koniecznych do prawidłowej oceny stanu zdrowia. PL, posiew krwi i posiew płynu mózgowo-rdzeniowego zostały wykonane dopiero po 8 godzinach hospitalizacji, pomimo ciężkiego stanu dziecka już w chwili przyjęcia do oddziału. PL została wykonana bez uprzedniej oftalmoskopii lub tomografii komputerowej głowy. Zaordynowana antybiotykoterapia została podanaz dużym opóźnieniem oraz zawierała lek, który nie penetruje do(...), a zatem była nieprawidłowa.
Z dużym prawdopodobieństwem nieprawidłowa diagnoza przy przyjęciu do szpitala, opóźniona diagnostyka oraz opóźnione i nieprawidłowe leczenie doprowadziły do powikłańu dziecka.
Na podstawie analizy dokumentacji medycznej z hospitalizacji małoletniegoB. P.w dniach 2-3 kwietnia 2011 r. można wnioskować, że dokumentacja medyczna powoda była prowadzona przez pracowników i współpracowników pozwanego ad. 1 w sposób prawidłowy zgodnie ze standardami. Natomiast wpisy lekarskie, począwszy od rozpoznania wstępnego, wywiadu, badania przedmiotowego, obserwacji lekarskich oraz leków w karcie zleceń są nieczytelne, zwłaszcza karta zleceń lekarskich, w której ordynowane są leki. Sytuacja taka sprzyja popełnianiu błędów, zwłaszcza przy podawaniu pacjentowi leków.
Dr n. med.J. R. (1)pełniący dyżur w dniu 2 kwietnia 2011 r.w oddziale dziecięcym(...)Centrum Medycznego wP.przy udzielaniu świadczeń powodowi postępował niezgodnie ze standardami postępowania (nie zlecił badań laboratoryjnych koniecznych do prawidłowej oceny stanu pacjenta, po uzyskaniu podstawowych wyników badań nie rozszerzył diagnostyki pomimo niepokojąco wysokiego poziomu OB oraz braku poprawy stanu dziecka, wykonał PL po ponad 8 godzinach od przyjęcia dziecka do oddziału, zaordynował antybiotykoterapię w godzinach porannych).Ponadto wykonał PL bez uprzedniego wykluczenia wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (przy pomocy oftalmoskopii lub TK głowy), bez uprzedniego zlecenia badań oceniających układ krzepnięcia u pacjenta, zleciłB., który nie penetruje do ośrodkowego układu nerwowego - a zatem postępował niezgodnie z wymogami wiedzyi nauki medycznej.
W przypadku podejrzenia(...)należy jak najszybciej wdrożyć postępowanie diagnostyczne (ocenić wskaźniki zapalne, morfologię układ krzepnięcia, wykonać posiew krwi, posiew i badane ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego) oraz zaordynować odpowiednie leczenie. Żaden z tych elementów nie został odpowiednio zrealizowany u powoda, a zatem procedury te nie były zgodne z wymogami wiedzy i nauki medycznej.
Podczas hospitalizacji w dniach 2-3 kwietnia 2011 r. stan zdrowia małoletniegoB. P.nie był prawidłowo monitorowany. Jak wynika z wywiadu od matki oraz opisu badania przedmiotowego, dziecko w chwili przyjęcia do oddziału było w stanie ciężkim. Taki pacjent wymaga intensywnego nadzoru pielęgniarskiego i lekarskiego. Nadzór pielęgniarski powinien opierać się na zapisach kardiomonitora, pulsoksymetra, ciśnieniomierza, powinien być prowadzony bilans płynów dziecka. Pacjent w stanie ciężkim powinien być regularnie badany przez lekarza dyżurnego, a opis takiego badania powinien się znaleźć w dokumentacji medycznej. Małoletni powód powinien mieć poszerzone badania laboratoryjne wobec braku poprawy stanu w trakcie nocy oraz nieprawidłowych badań podstawowych.
Lekarz dyżurny dr n. med.J. R. (1)nie zapewnił pacjentowi należytej opieki.Z obserwacji pielęgniarskich oraz zeznań matki wiadomo, że dr n. med.J. R. (1)badał pacjenta przy przyjęciu, a następnie dopiero w godzinach porannych, a wobec braku poprawy stanu dziecka, utrzymującego się pobudzenia i niepokoju chłopca, zlecił mu jedynie paracetamol bez wcześniejszego badania przedmiotowego. Liczba personelu medycznego na dyżurze nocnym w każdym szpitalu jest mniejsza niż na dyżurze dziennym. Zaniedbaniaw należytej opieki powodowi nie wynikały jednak z niedoborów personalnych, tylkoz ignorancji lekarza dyżurnego.
Dr n. med.J. R. (1)jest specjalistą w dziedzinie pediatrii. W toku uzyskania tego tytułu należało nabyć umiejętność praktyczną wykonywania PL oraz zdać egzamin teoretyczny obejmujący wiedzę m.in. z zakresu diagnostyki i leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci. W przypadku, gdy lekarz dyżurny nie potrafi lub z jakiś przyczyn nie może wykonać punkcji lędźwiowej u pacjenta, należy jak najszybciej wdrożyć antybiotykoterapię, a PL wykonać w możliwe najszybszym terminie. A zatem specjalizacja lekarza nie mogła wpłynąć na przebieg procesu diagnostyki i leczenia powoda.
W trakcie hospitalizacji powoda u pozwanego Szpitala proces diagnostykii leczenia był prowadzony przez lekarza specjalistę pediatrę posiadającego wymagane umiejętności do samodzielnego ordynowania badań i terapii.
Czas oczekiwania na wyniki badania ogólnego oraz szybkich testówz płynu mózgowordzeniowego zazwyczaj wynosi od 1 do 2 godzin. Ostateczny wynik posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego uzyskuje się po kilku dniach, jednak wcześniej można uzyskać wstępną informację, czy widać wzrost bakterii i do jakiej grupy one należą.W przypadku hospitalizacji powoda czas oczekiwania na wyniki mieścił się w standardach.
Proces przekazania powoda do ośrodka referencyjnego przebiegał w sposób prawidłowy. Lekarz dyżurny podjął próbę przekazania powoda, po ustaleniu rozpoznania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, do dwóch ośrodków wK., gdzie otrzymał odmowę, dopiero trzeci ośrodek (Klinika (...)wP.) dysponował miejscem dla pacjenta. Czas od otrzymania wynikówz laboratorium do wdrożenia odpowiedniej antybiotykoterapii winien być możliwie jak najkrótszy. Gdy czas oczekiwania na wyniki z laboratorium z jakiś przyczyn się wydłuża,a lekarz wysunął podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, leczenie empiryczne powinno być wdrożone jeszcze przed uzyskaniem wyników badań. W przypadku powoda czas od otrzymania wyników płynu mózgowordzeniowego z laboratorium do wdrożenia antybiotykoterapii był krótki. Nie zmienia to jednak faktu, że leczenie było opóźnione o wiele godzin, gdyż lekarz powziął podejrzenie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych dopierow godzinach porannych.
W trakcie drugiej hospitalizacji w pozwanym Szpitalu, która miała miejsce w dniach 18-20 kwietnia 2011 r., małoletniemu wykonano jedynie kontrolne badanie(...)(w dniu przyjęcia). Z uwagi na leczenieB., które zostało wdrożone już wKlinice (...)wP.12 kwietnia 2011 r., u dziecka należało skontrolować morfologię, gospodarkę elektrolitową, parametry funkcji wątroby i nerek, gdyżB.jest lekiem toksycznym, często powodującym powikłania hematologiczne oraz ze strony narządów wewnętrznych. Z badań laboratoryjnych wykonanych w trakcie hospitalizacji ((...)18 kwietnia 2011 r.) oraz obserwacji lekarskich nie można wnioskować, że u dziecka zaobserwowano poprawę stanu ogólnego. W związku z powyższym duże wątpliwości budzi krótki czas hospitalizacji dziecka — 2 dni.
MałoletniemuB. P.w trakcie hospitalizacji. w oddziale dziecięcym(...)Centrum Medycznego w dniach 18-20 kwietnia 2011 r nie zlecono kontrolnych badań laboratoryjnych koniecznych do prawidłowej oceny stanu zdrowia. Pacjenta zwolniono do domu przed uzyskaniem poprawy stanu ogólnego.
Rokowanie w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowordzeniowych zależy od etiologii, wieku chorego, chorób współistniejących, a także czasu wdrożenia antybiotykoterapii.
Ryzyko zgonu jest zwiększone: w skrajnych grupach wiekowych - to jest w okresie niemowlęcym i po 50 r.ż; w przypadkach o ciężkim przebiegu, w sytuacji opóźnienia leczenia. Do ostrych powikłań należą wodogłowie zapalne, stan padaczkowy, niedowłady, porażenia spastyczne, uszkodzenie nerwów czaszkowych. Powikłania późne objawiają się jako zaburzenia percepcji, pogorszenie zdolności intelektualnych, zaburzenia pamięci, padaczka, opóźnienie rozwoju umysłowego, zaburzenia psychomotoryczne, upośledzenie słuchui wodogłowie.
Małoletni powód przed 2 kwietnia 2011 r. nie chorował przewlekle, a takżew momencie postawienia diagnozy nie należał do skrajnej grupy wiekowej. Natomiast rozpoznanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zostało u niego postawione z dziennym opóźnieniem, a zaordynowane leczenie zawierało lek, który nie penetruje do ośrodkowego układu nerwowego. Istnieje związek przyczynowo - skutkowy pomiędzy opóźnionym diagnozowaniem i nieprawidłowym leczeniem przez pozwany szpital a negatywnymi skutkami choroby, które wystąpiły i mogą wystąpić u powoda, cierpieniami powoda oraz ich rozmiarem i rehabilitacją, której powód winien się poddać, jej kosztem, ogólnym pogorszeniem kondycji powoda i jego widoków na przyszłość, koniecznością stałej opieki nad powodem, konsekwencjami postawionej diagnozy u pozwanego szpitala dla zdrowia psychofizycznego powoda, zwiększonymi potrzebami powoda.
W związku z problemami zdrowotnymi powód miał orzeczone kształcenie specjalne.
Sąd Okręgowy w tak zilustrowanym stanie sprawy uznał powództwo za usprawiedliwione co do zasady w kontekście normyart. 415 k.c., przez którego pryzmat należy dokonać oceny zachowania personelu Szpitala. Uznał w świetle zgromadzonego materiału dowodowego, w szczególności opinii biegłych sądowych dr.W. W. (1)i drJ. P. (1), że działanie personelu pozwanej placówki medycznej nie było prawidłowe. Jak bowiem ustalono, małoletni powód został przyjęty do pozwanego Szpitala w stanie ciężkim. Pomimo podejrzeń zapalenia opon mózgowych, stwierdzono, że objawy oponowe ze względu na pobudzenie są trudne do określenia i w zasadzie na tym poprzestano. Nie wykonano praktycznie żadnych badań zmierzających chociażby do określenia, czy źródłem choroby jest zakażenie bakteryjne czy wirusowe. Nie monitorowano ciężko chorego dziecka. Powoda pozostawiono pod opieką matki, której na dodatek zwracano uwagę, aby uspokoiła dziecko, ponieważ inne chore dzieci nie mogą spać. Kiedy po 5 godzinach pobytu powoda w Szpitalu, o godzinie czwartej rano, pielęgniarka dyżurna poinformowała lekarza dyżurnego o tym, że niepokojący stan zdrowia dziecka się nasila, ten zalecił podanie paracetamolu. Gdy ostatecznie rozpoznano chorobę, podano powodowi antybiotyki, których działanie z gruntu nie mogło być skuteczne. W procesie diagnostycznym popełniono zatem błąd, którego skutkiem było zbyt późne (co najmniej o osiem godzin) podjęcie decyzji o wykonaniu punkcji płynu mózgowo-rdzeniowego. Samo zaś pobranie tego płynu nie było poprzedzone koniecznymi badaniami, mającymi na celu ustalenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
W konsekwencji Sąd Okręgowy nie miał wątpliwości, że zachodzi związek przyczynowo - skutkowy pomiędzy nieprawidłowym postępowaniem personelu Szpitala a zaistniałymu powoda stanem zdrowia, przesądzający odpowiedzialność pozwanego.
(...) spółka z o.o.z siedzibą wP.zaskarżyła opisany wyrok w całości apelacją opartą na następujących zarzutach:
1. naruszeniaart. 286 k.p.c.w zw. zart. 278 § 1 k.p.c.iart. 227 k.p.c.poprzez jego niezastosowanie i brak zażądania przez Sąd I instancji dodatkowej opinii od innego biegłegoz dziedziny chorób zakaźnych na okoliczności tożsame z zakreślonymi w tezie dowodowej dla biegłego sądowegoJ. P. (1), podczas gdy opinia biegłegoJ. P. (1)jest nierzetelna, niespójna, niekonsekwentna i zawiera wzajemnie wykluczające się tezy,a nadto - mając na uwadze wykroczenie przez drJ. P. (1)poza zakres czynności biegłego, polegające na dokonaniu oceny dowodów zgromadzonych w sprawie i bezkrytycznie przyjęcie za udowodnione przytoczonych przez powoda okoliczności związanych ze stanem dziecka i postępowaniem terapeutycznym - istnieje uzasadniona wątpliwość co do bezstronności biegłego w niniejszej sprawie (tym bardziej, że pełnomocnik powoda wnioskował o powołanie biegłego właśnie w osobie drJ. P. (1)),
2. naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.poprzez brak wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego, potraktowanie zgromadzonych w sprawie dowodów bardzo wybiórczoi wydanie orzeczenia wyłącznie na podstawie opinii biegłych sądowychW. W. (1), a w szczególności opiniiJ. P. (1), przy całkowitym pominięciu innych dowodów istotnych w sprawie (w tym dowodu z zeznań świadka drJ. R. (1)), co doprowadziło do niedokonania prawidłowych ustaleń faktycznych i wydania wyroku wstępnego, który z uwagi na rażące uchybienia proceduralne nie może się ostać,
3. naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.poprzez wyprowadzenie na podstawie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wniosków z niego niewynikających, a mianowicie, że „małoletni powódB. P.w chwili przyjęcia do(...) sp. z o.o.w dniu 2 kwietnia 2011 r. o godz. 23:12 prezentował objawy sugerujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych” oraz że „pomimo podejrzeń zapalenia opon mózgowych, stwierdzono, że objawy oponowe ze względu na pobudzeniesą trudne do określenia i w zasadzie na tym poprzestano”, podczas gdy z dokumentacji medycznej powoda jasno wynika, że w chwili przyjęcia powoda do placówki pozwanego nie stwierdzono objawów oponowych, co potwierdził w swych zeznaniach drJ. R. (1),a objawy oponowe były dodatnie dopiero około godz. 6:00, w związku z czym natychmiast podjęto decyzję o nakłuciu lędźwiowym i wdrożeniu antybiotykoterapii z wykorzystaniem lekuC.(biotrakson),
4. naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.poprzez brak wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego i nieprawidłowe przyjęcie, że powodowi podanoC.(biofuroksym- lek II generacji), podczas gdy złożona do akt sprawy dokumentacja medyczna oraz dokument potwierdzający pobranie leku z apteki z przeznaczeniem dla powoda dobitnie świadczą o tym, że powodowi podanoC.(biotrakson;,lek III generacji),
5. naruszeniaart. 3271§ 1 pkt 1 k.p.c.poprzez nieprawidłowe sporządzenie uzasadnienia wyroku, w szczególności zaś niewskazanie przez Sąd podstawy faktycznej rozstrzygnięcia, obejmującej ustalenie faktów, które Sąd uznał za udowodnione (ograniczenie się w tym zakresie do przekopiowania przez Sąd całych akapitów z opinii biegłego), dowodów, na których się oparł i przyczyn, dla których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej (poprzestanie w tym zakresie na wskazaniu, że opinie biegłych są „pełne, należycie umotywowane, a przez to merytorycznie przydatne dla rozstrzygnięcia sprawy”, co - mając na uwadze zarzuty stawiane przez stronę pozwaną opiniiJ. P. (1)- należy uznać za daleko niewystarczające).
W konkluzji skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku przez oddalenie powództwa oraz zasądzenie kosztów postępowania za obie instancje. Wniósł takżeo dopuszczenie dowodu z opinii biegłego z dziedziny pediatrii i chorób zakaźnych na okoliczności wskazane w punkcie 5. pisma powoda z 22 maja 2019 r., t.j. na okoliczności tożsame z zakreślonymi w tezie dowodowej dla biegłejJ. P. (1).
Powód w odpowiedzi na apelację wniósł o jej oddalenie oraz zwrot kosztów, które poniósł na tym etapie sporu.
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja nie jest zasadna. Wbrew jej zarzutom Sąd Okręgowy przeprowadził postępowanie dowodowe w zakresie wystarczającym do wydania rozstrzygnięcia przesądzającego zasadę odpowiedzialności pozwanego Szpitala, wyprowadzając z zebranych dowodów trafne wnioski, które wywiódł nie tylko na podstawie opinii biegłychJ. P. (1)iW. W. (1), lecz także na podstawie zapisów dokumentacji medycznej oraz zeznań świadków, w tym także świadkaJ. R. (1). Wbrew zarzutom apelacji uzasadnienie zaskarżonego wyroku zawiera wymagane przepisemart. 3271§ 1 pkt1 k.p.c.elementy, a przedstawiony przez Sąd Okręgowy wywód poddaje się oceniew postępowaniu odwoławczym. Zastosowana przez ten sąd technika sporządzenia uzasadnienia z wykorzystaniem cytatów z opinii nie stanowi uchybienia. Sąd Okręgowy wskazał bowiem, na jakich dowodach oparł poczynione ustalenia i przedstawił ocenę dowodów.
Nietrafny okazał się zarzut naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.Wbrew stanowisku apelującego Sąd Okręgowy przy konstruowaniu stanu faktycznego leżącego u podstaw zaskarżonego orzeczenia prawidłowo wykorzystał zeznania świadkaJ. R. (1).
Dokonana przez Sąd Okręgowy ocena zeznań świadkaJ. R. (1)znajduje się na str. 10 uzasadnienia zaskarżonego wyroku. Zeznania te w zakresie, w jakim świadek wskazywał, że nie stwierdził u powoda objawów oponowych, nie mogły posłużyć za podstawę uznania, że postępowanie lekarza było prawidłowy. Stan dziecka, w jakim znajdowało sięw dniu 2 kwietnia 2011 r. w chwili przyjęcia do szpitala został ustalony na podstawie zapisóww dokumentacji medycznej i zeznań pozostałych przesłuchanych świadków, których wiarygodności skarżący nie zakwestionował. Z poczynionych w tym zakresie ustaleń wynika, że pacjent był pobudzony, splątany, nie poznawał bliskich osób, odczuwał światłowstręti nadwrażliwość na dotyk, wymiotował, zgłaszał silne bóle głowy, miał gorączkę. Te rozpoznawalne, podlegające ustaleniu na podstawie wywiadu z matką i badania przedmiotowego objawy sugerowały zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, co powinno skłonić lekarza dyżurnego do niezwłocznego wdrożenia właściwej procedury, czego zaniechano.
Mimo stwierdzonych przezJ. R.trudności w zbadaniu objawów oponowych, zebrany od matki powoda wywiad uzasadniał wysnucie podejrzenia wystąpienia u powoda zapalenia opon mózgowo – rdzeniowych, a na podstawie badań, które zostały zlecone przez lekarza dyżurnego możliwe było wyprowadzenie wniosku, że pacjent ma objawy infekcji bakteryjnej, a nie wirusowej, jak błędnie założył lekarz.
Dowolne jest przy tym twierdzenie apelacji, zeJ. R.kilkukrotnie badał u powoda objawy oponowe. Z poczynionych przez Sąd Okręgowy ustaleń, które w tym zakresie nie zostały zakwestionowane, wynika bowiem, żeJ. R.badał powoda przy przyjęciu,a następnie dopiero w godzinach porannych, a w nocy wobec utrzymującego się pobudzenia i niepokoju dziecka, zlecił mu jedynieP..
Wbrew zarzutom apelującego opinia biegłejJ. P. (1)stanowi miarodajny dowód w sprawie, a niezadowolenie pozwanego Szpitala z tej opinii nie stanowiło wystarczającej podstawy do uwzględnienia wniosku skarżącego o dopuszczenie dowoduz opinii kolejnego biegłego. Dlatego ponowiony w apelacji wniosek dowodowy nie zasługiwał na uwzględnienie.
Wywodzony z faktu zgłoszenia przez powoda wniosku o dopuszczenie dowodu z opinii biegłejJ. P. (1)zarzut braku bezstronności biegłej jest dowolny. Wniosek ten został bowiem uwzględniony przy braku sprzeciwu pełnomocnika pozwanego szpitala (vide: protokół rozprawy z 29 stycznia 2020 r., na której pełnomocnik pozwanego szpitala pozostawił wniosek do uznania sądu).
Zadaniem biegłej było zapoznanie się z zebranym w sprawie materiałem dowodowym i zarzut, że biegła dokonała jego oceny należy uznać za nieporozumienie. Biegła poddała zebrane dowodowy, w tym złożoną dokumentacje medyczną, drobiazgowej analiziei przekonująco wyjaśniła, w czym należy upatrywać przejawów nieprawidłowego postępowania pozwanego Szpitala. Wnioski biegłej, która posiada specjalizację nie tylkoz dziedziny chorób zakaźnych, lecz także z dziedziny pediatrii, były zbieżne z wnioskami biegłegoW. W. (1). Opinia biegłejJ. P. (1)nie zawiera sprzeczności, a zarzuty skarżącego stanowią w istocie powtórzenie zarzutów, do których biegła szczegółowo odniosła się w opinii uzupełniającej (k. 866 – 869).
Odnośnie do stwierdzonej przez biegłą nieprawidłowości polegającej na braku poprzedzenia wykonania punkcji u powoda badaniem TK lub oftalmoskopem w celu wykluczenia wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego należy zgodzić się ze skarżącym, że zaniechanie tego badania pozostaje bez związku przyczynowo – skutkowego ze stanem zdrowia powoda. Ostatecznie punkcja nie spowodowała bowiem powikłań pod postacią wklinowania pnia mózgu, jednak takie ryzyko istniało. Brak badania TK lub oftalmoskopem wpisuje się zatem w ciąg nieprawidłowości, jakich dopuścił się pozwany Szpital.
Wbrew zarzutom apelacji Sąd Okręgowy prawidłowo ustalił, że lekiem, jaki został podany powodowi byłC.(biofuroksym, lek drugiej generacji, stosowanyw wirusowym zapaleniu opon mózgowych), a nieC.(biotraxon, lek trzeciej generacji stosowany w zapaleniu opon mózgowych pochodzenia bakteryjnego, jakie wystąpiłou powoda), co było nieprawidłowe. Z karty zleceń lekarskich wynika, że o godzinie 8:15 powodowi podanoB.2x400 mg. Zgodnie z zapisem w karcie zleceń powodowi zlecono podanie lekuB.2x750 mg, ale w karcie zleceń nie ma potwierdzenia podania tego leku. W karcie zleceń lekarskich brakuje bowiem podpisu pielęgniarki potwierdzającego podanie leku pacjentowi, a samo pobranie leku z apteki nie wystarcza do przyjęcia, że lek został podany. Kwestia ta ma zresztą drugorzędne znaczenie. Nawet w razie podzielenia twierdzenia skarżącego, że lekB.został powodowi podany, to nie można pominąć, że wdrożenie u powoda antybiotykoterapii nastąpiło ze znacznym opóźnieniem. Zarówno biegłyW. W., jak i biegłaJ. P.wskazywali na to, że właściwe leczenie powoda, t.j. rozpoczęcie terapii antybiotykowej powinno być wdrożone w ciągu godziny od przybycia pacjenta do szpitala. Natomiast do podania antybiotyku doszło po upływie ponad 8 godzin od przyjęcia powoda do pozwanego Szpitala.
Wbrew odmiennemu przekonaniu skarżącego niewykonanie przez pozwany Szpital badań stężenia mocznika, kreatyniny i glukozy było błędem. Apelujący kwestionując stanowisko Sądu Okręgowego w tym zakresie wskazał, że Sąd Okręgowy w tym zakresie bezpodstawnie oparł się na opinii biegłejJ. P., a żaden inny opiniujący w sprawie biegły „nie pokusił się o tego typu stwierdzenie”. Z zarzutem tym nie można się zgodzić. Wbrew argumentacji apelującego wnioski co do potrzeby oznaczenia u powoda stężenia mocznika, kreatyniny i glukozy zostały wyprowadzone nie tylko przez biegłąJ. P., lecz także przez biegłegoW. W.(vide opinia k. 647). Jak wynika z obu opinii parametry te przy rozwijającym się zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych pośrednio świadczą o stanie ogólnym pacjenta, a ich oznaczenie, w sytuacji wymiotów i podejrzenia odwodnienia, konieczne jest do prowadzenia płynoterapii w sposób prawidłowy.
Powód nie był prawidłowo monitorowany, lekarz dyżurny nie rozpoznał u powoda neuroinfekcji i zlecił jedynie podstawowe badania laboratoryjne, niewystarczające do postawienia prawidłowej diagnozy, z opóźnieniem wykonano u powoda punkcję lędźwiowąi z opóźnieniem wdrożono antybiotykoterapię, a zastosowany antybiotyk nie był właściwy, gdyż nie penetruje do ośrodkowego układu nerwowego. Jak wynika z opinii biegłej opóźniona i nieprawidłowa terapia pacjenta z dużym prawdopodobieństwem doprowadziła do rozwoju powikłań.
Mając powyższe na uwadze, należało stwierdzić, że podniesione w apelacji argumenty nie zdołały podważyć prawidłowych wniosków Sądu Okręgowego wskazujących na nieprawidłowości w postępowaniu pozwanego oraz na istnienie adekwatnego związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy nieprawidłowym postępowaniem personelu Szpitalaa zaistniałym u powoda stanem zdrowia, przesądzającego odpowiedzialność pozwanego.
Dlatego apelacja podlegała oddaleniu na podstawieart. 385 k.p.c.