Sąd Apelacyjny w Poznaniu
I Wydział Cywilny i Własności Intelektualnej
Sygnatura akt: I ACa 536/20
Data wyroku: 2021-10-20 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: sędzia Małgorzata Gulczyńska
Słowa kluczowe: Błąd lekarski, Prawa pacjenta
Podstawa prawna: art. 415 kc, art. 444 § 1 i 2 kc, art. 445 § 1 kc, art. 430 kc, art. 6 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, art. 19 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, art. 19 a ust. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej

Sygn. aktI ACa 536/20

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 20 października 2021 r.

Sąd Apelacyjny w Poznaniu I Wydział Cywilny i Własności Intelektualnej
w składzie:
Przewodniczący: sędzia Małgorzata Gulczyńska
Protokolant: sekretarz sądowy Karolina Budna
po rozpoznaniu w dniu 7 października 2021 r. w Poznaniu
na rozprawie
sprawy z powództwaE. S.
przeciwko(...) spółce z ograniczoną odpowiedzialnościąwP.,Towarzystwu (...) S.A.wW.,A. L.,E. G.

o zapłatę
na skutek apelacji powódki
od wyroku Sądu Okręgowego w Poznaniu
z dnia 8 stycznia 2020 r. sygn. akt XVIII C 466/15

I
zmienia zaskarżony wyrok:

1
w punkcie 1 o tyle, że zasądza od pozwanych(...) spółka z ograniczoną odpowiedzialnościąwP.,A. L.iE. G.solidarnie oraz odTowarzystwa (...) S.A.wW.na rzecz powódki 30.000 zł (trzydzieści tysięcy złotych) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 21 października 2021 r. do dnia zapłaty, przy czym zapłata przez któregokolwiek z pozowanych zwalnia pozostałych;

2
dodaje punkt 3 o treści: nakazuje ściągnąć od pozwanych solidarnie na rzecz Skarbu Państwa – Sąd Okręgowy w Poznaniu 1.941,72 zł;

II
w pozostałej części apelację oddala;

III
odstępuje od obciążania powódki kosztami postępowania;

IV
nakazuje ściągnąć od pozwanych solidarnie na rzecz Skarbu Państwa – Sąd Apelacyjny w Poznaniu 1.500 zł.

Małgorzata Gulczyńska

I ACa 536/20

UZASADNIENIE
Pozwem z 13 maja 2013 r. powódkaE. S.domagała się zasądzenia od pozwanego(...) Sp. z o.o.z siedzibą wP.kwoty 873.984,16 zł, na którą składały się świadczenia z tytułu kosztów leczenia, rehabilitacji, renty i 800.000 zł zadośćuczynienia. Ponadto domagała się ustalenia odpowiedzialności pozwanego za dalsze, mogące pojawić się w przyszłości, skutki błędów, które miały miejsce podczas świadczenia usług medycznych, a które leżały u podstaw niepełnosprawności powódki oraz zasądzenia kosztów procesu według norm przypisanych.
Pozwany(...) Sp. z o.o.z siedzibą wP.wniósł o oddalenie powództwa oraz zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego w kwocie 28.800 zł. Podniósł zarzut przedawnienia roszczenia. Kwestionował powództwo tak co do zasady odpowiedzialności za powołane zdarzenia, jak i w kontekście wysokości dochodzonych roszczeń.
Dopozwane postanowieniem z 17 czerwca 2013 r.Towarzystwo (...) S.A.z siedzibą wW.wniosło o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów postępowania.
Na wniosek powódki, postanowieniem z 4 listopada 2013 r. Sąd Okręgowy wezwał do udziału w sprawie w charakterze pozwanych takżeA. L.orazE. G., którzy następnie domagali się oddalenia powództwa i zasądzenia kosztów zastępstwa procesowego w kwocie 28.800 zł.
Prawomocnym postanowieniem z 25 września 2013 r. Sąd Okręgowy w Poznaniu zabezpieczył powództwo o rentę w ten sposób, że na czas trwania procesu zobowiązał pozwanych(...) sp. z o.o.z siedzibą wP.orazTowarzystwo (...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.do zapłaty na rzecz powódki renty z tytułu zwiększonych potrzeb w wysokości 2.628,54 zł płatnych do 10-tego dnia każdego miesiąca, począwszy od czerwca 2013 r. z uwzględnieniem ograniczenia odpowiedzialności pozwanegoTowarzystwa (...) SAdo wysokości sumy ubezpieczenia wynikającej z zawartej umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania świadczeń zdrowotnych.
Prawomocnym postanowieniem z 8 stycznia 2020 r. Sąd Okręgowy w Poznaniu uchylił postanowienie w przedmiocie udzielenia powódce zabezpieczenia.
Zaskarżonym wyrokiem Sąd Okręgowy oddalił powództwo i odstąpił od obciążania powódki kosztami procesu.
Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny.
E. S.w listopadzie 2008 r. miała 50 lat. Pracowała, prowadziła gospodarstwo domowe z mężem, miała dorosłą, samodzielną córkę.
W dniu 27 października 2008 r. powódka korzystała z pomocy lekarskiej w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (dalej:(...)) w(...) Centrum Medycznego (...)wP., gdzie udała się w związku z silnym bólem w okolicach klatki piersiowej i ogólnym złym samopoczuciem. Po wykluczeniu zawału serca lekarz rozpoznał neuralgię międzyżebrową i zalecił stosowanie leków przeciwbólowych oraz dalsze leczenie u lekarza rodzinnego.
Następnego dnia powódka udała się do lekarza rodzinnego wPrzychodni (...) s.c.wP., gdzie została przyjęta przez lekarzaE. C. (1). Lekarka zebrała krótki wywiad lekarski i bez przeprowadzenia badań zleciła silne leki przeciwbólowe.
Z uwagi na fakt, że ból w okolicy klatki piersiowej ciągle narastał, 4 listopada 2008 r. powódka ponownie udała się doPrzychodni (...). LekarkaE. C. (1), po zebraniu wywiadu, powtórzyła wcześniejszą diagnozę (neuralgia), przepisała leki przeciwbólowe, zleciła wykonanie zdjęcia RTG kręgosłupa. Nie zlecono żadnych dalszych badań, w tym EKG i badań laboratoryjnych.
W badaniu RTG stwierdzono niewielką skoliozę kręgosłupa oraz zmiany zwyrodnieniowe.
W dniu 7 listopada 2008 r., w wyniku bardzo silnego bólu, po zbadaniu przez lekarza pogotowia ratunkowego, powódka w stanie ogólnym ciężkim została przyjęta na Oddział Intensywnej Terapii Szpitala wP.. Stwierdzono konieczność przeprowadzenia drenażu ropniaka opłucnej. Po wykonanym prawidłowo drenażu, nagle doszło do zatrzymania krążenia, w następstwie którego doszło do niedotlenienia mózgu, rozwinął się zespół apaliczny oraz niedowład czterokończynowy. 5 grudnia 2008 r. została przeniesiona naOddział (...)Paliatywno-Opiekuńczej tego szpitala, gdzie była hospitalizowana niemal rok – do 2 grudnia 2009 r.
W następnych latach powódka była dwukrotnie (od 23 lutego do 6 kwietnia 2011 r. i od 28 maja do 9 lipca 2012 r.) hospitalizowana na Oddziale RehabilitacyjnymO.-RehabilitacyjnegoSzpitala (...)wP.z rozpoznaniem: kurczowe podrażnienie czterokończynowe, kurczowy niedowład 4-kończynowy z przewagą kończyn dolnych, uszkodzenie mózgu z niedotlenienia, uszkodzenie mózgu po nagłym zatrzymaniu krążenia.
Prokuratura RejonowaP.prowadziła postępowanie dotyczące nieumyślnego narażenia powódki w okresie od 27 października do 4 listopada 2008 r. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie którego został skierowany akt oskarżenia przeciwkoE. C. (1)o czyn zart. 160 § 1 i 2 k.k.(2 Ds. 1813/10/12). Sprawa ta prowadzona była przed Sądem Rejonowym Poznań-Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu pod sygn. akt VI K 2262/12. W toku postępowania karnego biegli lekarze z(...)wB.wydali opinię, w której stwierdzili, że błąd lekarzaE. C. (1)polegał na nieprawidłowym przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego powódki podczas wizyty 4 listopada 2008 r. oraz na braku poszerzenia diagnostyki. Zeznając przed Sądem biegli wskazali, że nieprawidłowe działanie oskarżonej było związane z brakiem badania lekarskiego i poszerzenia diagnostyki podczas kolejnej wizyty, tj. 7 dni od wystąpienia pierwszych objawów, że nie wykonano badań laboratoryjnych i obrazowych, a w dokumentacji lekarskiej brak jest wpisów potwierdzających prawidłowe przeprowadzenie badania. Biegli wskazali, że proces chorobowy powódki nasilił się między 4 a 7 listopada do tego stopnia, że pokrzywdzona w stanie ciężkim została zabrana do szpitala. Nieprawidłowe postępowanie lekarki doprowadziło do rozwinięcia się ropniaka opłucnej i ciężkiego stanu powódki. Podali, że należało zbadać pokrzywdzoną, opukać, osłuchać klatkę piersiową; zlecić RTG klatki piersiowej, morfologię i badanie CRP, które są podstawowymi badaniami i należą do kompetencji lekarza rodzinnego.
Orzeczeniem Okręgowego Sądu Lekarskiego(...)uznano lek.E. C. (1)za winną przewinienia zawodowego popełnionego 4 listopada 2008 r.
Sąd Najwyższy w wyroku z 25 kwietnia 2018 r. w sprawie SDI 120/17 na skutek kasacji obwinionej od orzeczenia Naczelnego Sądu Lekarskiego z 9 marca 2017 r. utrzymującego w mocy orzeczenie Okręgowego Sądu lekarskiego wP.z 25 listopada 2016 r. uchylił zaskarżone orzeczenie oraz utrzymane nim w mocy orzeczenie Okręgowego Sądu Lekarskiego wP.z 25 listopada 2016 r. i umorzył postępowanie wobec przedawnienia karalności.
W trakcie hospitalizacji powódki w szpitalu wP.miały miejsce dwie niezależne od siebie sytuacje kliniczne – pierwsza polegała na rozpoznaniu i zaopatrzeniu odmy opłucnej i ewakuacji drenażem ssącym ropniaka opłucnej, po którym powódka poczuła ulgę. Chwilę później miała miejsce niezależna i niemożliwa do antycypowania druga sytuacja, którą było nagłe zatrzymanie krążenia u powódki. Między nagłym zatrzymaniem krążenia w mechanizmie migotania komór, a nieprawidłowościami w zakresie udzielanej powódce pomocy medycznej 4 listopada 2008 r. nie ma adekwatnego związku przyczynowego. Gdyby nie doszło do nagłego idiopatycznego zatrzymania krążenia, powódka byłaby osobą bez czterokończynowego niedowładu i ciężkich zaburzeń poznawczych na poziomie otępienia. Stwierdzone u powódki nagłe zatrzymanie krążenia nie było wynikiem powikłania wykonanego drenażu opłucnej, nie było też konsekwencją zbyt późnego zdiagnozowania odmy płucnej. Było to niezależne schorzenie, które pojawiło się po zdrenowaniu jamy opłucnej w sytuacji, gdy płuco było już rozprężone. Stan zdrowia powódki po zabiegu ewakuacji ropnia poprawił się, powódka pozostawała świadoma, w logicznym kontakcie, z zachowanym własnym oddechem.
Powódka w następstwie zatrzymania krążenia nie potrafi samodzielnie chodzić. Może przemieszczać się tylko na krótkich dystansach i wyłącznie w asekuracji dwóch osób. Ma upośledzenie czynności manualnych obu dłoni, uniemożliwiające chwytanie przedmiotów. Z uwagi na zaburzenia równowagi miała i ma ogromne trudności w utrzymaniu pozycji pionowej. Nie jest zdolna do samodzielnego funkcjonowania. Wymaga ciągłego leczenia, rehabilitacji, przyjmowania leków co wiąże się z koniecznością ponoszenia poważnych wydatków (1.610 zł miesięcznie). Od 1 marca 2012 r. powódka otrzymuje rentę z dodatkiem pielęgnacyjnym – 1.981,46 zł netto.
Pozwany(...) Sp. z o.o.z siedzibą wP.jest następcą prawnymPrzychodni (...) s.c.wP., która miała zawartą z pozwanymTowarzystwem (...) S.A.z siedzibą wW.na rok 2008 umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania świadczeń zdrowotnych (potwierdzonąpolisą (...) nr (...)) z ograniczeniem odpowiedzialności Towarzystwa do kwoty 200.000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia.
Sąd uznał za przydatne dla rozstrzygnięcia sprawy opinie(...)wB.,Instytutu (...)Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej UJ CM wK.w składzie: dr med.P. K.– specjalista medycyny sądowej, internista, specjalista chorób zakaźnych, dr med.G. Z.– specjalista neurolog, mgrK. W.– specjalista psychologii klinicznej, certyfikowany psychoterapeuta, dyplomowany psycholog sądowy oraz Instytutu – Katedry iZakładu (...)wŁ.w składzie: prof. dr hab. med.S. S.– kierownikZakładu (...)i Ubezpieczeniowego, prof. dr hab. n. med.J. K.– kierownikZakładu Katedry (...)wŁ., prof. dr hab. n. med.W. K.– kierownikKliniki (...)i Intensywnej Terapii(...)wŁ., prof. dr hab. n. med.W. S.– specjalista neurolog, dr n. med.G. B., specjalista rehabilitacji medycznej i dr n. med.M. K.– specjalisty w dziedzinie medycyny sądowej.
Sporządzone w toku niniejszego postępowania opinie zespołu biegłych – specjalistów z szeregu dziedzin medycyny – w świetle zebranego materiału dowodowego jakim biegli dysponowali, w ocenie Sądu spełniały wymagania konieczne dla uznania opinii za pełnowartościowy materiał dowodowy. Nie zostały ujawnione jakiekolwiek okoliczności podważające ich moc dowodową. Wszystkie opinie były całkowite, spójne i logiczne, nie zawierały żadnych wewnętrznych sprzeczności ani luk, a jedynie uzupełniały się w zakresie formułowanych końcowo wniosków przez ośrodek(...). Sąd nie miał zastrzeżeń do metody opracowania opinii przez poszczególnych ekspertów. Końcowe wnioski opinii uznał za dostatecznie umotywowane. Każda ze stron miała stworzone warunki do poddawania w wątpliwość pewnych stawianych w opiniach tez, zgłoszenia uwag czy też dodatkowego skonsultowania opinii z własnym specjalistą. Wszystkie wątpliwości na etapie pisemnych opinii uzupełniających, ale także ustnych wyjaśnień przeprowadzanych w warunkach wideokonferencji były przedmiotem dalszych wyjaśnień.
Strona powodowa nie przedstawiła żadnego dowodu przeciwieństwa – w szczególności prywatnej specjalistycznej opinii innego zespołu ekspertów, z której wynikałyby zupełnie wykluczające się wnioski. Takim dowodem dla sądu nie mógł być dowód z przesłuchania powódki.
Instytut (...)Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej UJ CM wK.ustosunkował się do zarzutów powódki w opinii uzupełniającej z 5 lipca 2019 r. wyjaśniając, że gdyby nie doszło do nagłego idiopatycznego zatrzymania krążenia, powódka byłaby osobą bez niedowładu czterokończynowego i ciężkich zaburzeń poznawczych. Wskazali także, że nagłe zatrzymanie krążenia nie było powikłaniem drenażu opłucnej, bowiem jest ono niezależnym schorzeniem, które pojawiło się po zdrenowaniu jamy opłucnej w sytuacji, gdy płuco było rozprężone. Ponadto stan zdrowia powódki po zabiegu ewakuacji ropnia poprawił się i powódka pozostawała świadoma, w kontakcie logicznym z zachowanym oddechem własnym.
Na rozprawie 6 grudnia 2019 r. Sąd postanowił pominąć wniosek pełnomocnika powódki o dalsze uzyskanie opinii uzupełniającej. Ponowna wszechstronna analiza twierdzeń prezentowanych przez pełnomocnika powódki – w kontekście wszystkich sporządzonych w sprawie opinii, opinii uzupełniających oraz ustnych wyjaśnień pozwoliła sadowi dojść do przekonania, że biegli odpowiedzieli na wszystkie istotne okoliczności sprawy i dalsze zaspokajanie naukowej wiedzy strony powodowej nie służyło sprawie.
Sąd uznając, że opinie Instytutów są komplementarne, stanowcze w swoich wnioskach, przekonujące i dają podstawę do rozstrzygnięcia sprawy nie znalazł podstaw do podważania ich wartości dowodowej.
Sąd Okręgowy rozpatrywał żądania powódki na podstawieart. 415 k.c.,art. 444 § 1 i 2 k.c.orazart. 445 § 1 k.c.iart. 430 k.c.
Istota sporu koncentrowała się na ustaleniu, czy pozwanym można było przypisać odpowiedzialność deliktową za czyn w postaci błędu medycznego, którego dopuścić się miała lekarz rodzinnyE. C. (1)w okresie od 4 do 7 listopada 2008 r.
Podstawę odpowiedzialności(...) Sp. z o.o.za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stanowiart. 430 k.c., zgodnie z którym kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego na zasadzie ryzyka za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego, z jego winy. Działania podwładnego muszą więc być oceniane przez pryzmatart. 415 k.c.
Sąd potwierdził, że pozwany powierzył na własny rachunek wykonanie czynności lekarceE. C. (1). Przedstawił obszerne wyjaśnienia co do pojęcia błędu medycznego oraz adekwatnego związku przyczynowego. Podkreślił, że w przypadku tzw. procesów lekarskich ustalenie istnienia związku przyczynowego nie musi graniczyć z pewnością. Do przyjęcia, że pomiędzy zdarzeniem, a szkodą istnieje związek przyczynowy wystarczy, iż zostanie on ustalony z dostateczną dozą prawdopodobieństwa. Pogląd taki jest utrwalony w judykaturze i stanowisku doktryny (przykładowo: wyrok Sądu Najwyższego z 5 kwietnia 2012 r., sygn. akt II CSK 402/11; wyrok Sądu Najwyższego z 20 marca 2009 r., sygn. akt II CSK 564/08).
W ocenie Sądu Okręgowego fakt, żeE. C. (1)dopuściła się czynu niedozwolonego został wykazany w toku postępowania dowodowego. Wyrok karny stanowił wiążący Sąd dokument urzędowy. Domniemanie prawne wynikające z prawomocnego wyroku warunkowo umarzającego postępowanie karne prowadzone przeciwkoE. C.nie zostało skutecznie obalone przez pozwanych.
Zgromadzony w sprawie materiał dowodowy nie dawał jednak podstaw do przyjęcia, że pomiędzy stanem zdrowia powódki wywołanym zatrzymaniem krążenia a błędem diagnostycznymE. C.z 4 listopada 2008 r. zachodził normalny związek przyczynowy w rozumieniuart. 361 § 1 k.c.
Paradoks oceny rezultatu procesu leczenia powódki, wynikał ze zderzenia subiektywnej i opartej na przesłankach racjonalności narracji, która pozwalała powódce twierdzić, że brak prawidłowej diagnostyki spowodował potencjalną możliwość wystąpienia szeregu powikłań, obciążeń dla organizmu i gdyby zdiagnozowano powódkę prawidłowo wcześniej – wówczas nie doszłoby do zdarzenia w postaci ustania krążenia. Te argumenty okazały się także dla Sądu przekonujące na poziomie rozpoznania wniosku o udzielenie zabezpieczenia. Tymczasem to założenie z dużym zaskoczeniem nie sprostało wnioskom końcowym zespołu eksperckiego biegłych zInstytutu (...), którzy w sporządzonej opinii pisemnej, kilkukrotnie uzupełnianej w następstwie kierowanych do biegłych pytań, wprost wskazali, że nagłe zatrzymanie krążenia u powódki – określane w nauce przedmiotu jako idiomatyczne – nie miało swojego naukowego uzasadnienia i nie jest to przypadek odosobniony. Wśród mechanizmów zatrzymania krążenia prowadzących do nagłej śmierci sercowej 5% przebiega przy braku organicznej choroby serca lub innej zdefiniowanej choroby i jest określane jako idiopatyczne migotanie komór. Problem nagłego zatrzymania krążenia prowadzącego do nagłej śmierci sercowej przeciętnie w ogólnej populacji ludzkiej to jedna osoba na tysiąc w skali roku. Odma opłucnowa, ropniak opłucnej i płyn w jamie opłucnowej to stany kliniczne o niskiej dynamice progresji, które nie prowadzą do nagłego zatrzymania krążenia. W przypadku płynu w jamie opłucnej lub odmie opłucnowej jednym z podstawowych mechanizmów dekompensacyjnych organizmu jest powoli narastająca niewydolność oddechowa na skutek upośledzenia wentylacji, wynikająca ze zmniejszenia objętości oddechowej.
Odwołując się do wniosków biegłych Sąd zaznaczył, że nawet w przypadku postawienia we właściwym czasie prawidłowego rozpoznania i wdrożenia bez zbędnej zwłoki prawidłowego leczenia i tak mogło dojść u powódki do zatrzymania krążenia.
Sąd miał jednocześnie na uwadze to, że normalny związek przyczynowy nie musi być bezpośredni. Dla przyjęcia jego istnienia ważne jest odnotowanie, że poszczególne zdarzenia i relacje mają charakter wieloczłonowy, poszczególne elementy mogą występować jednocześnie lub układać się w łańcuch przyczynowo-skutkowy (zob. wyroki Sądu Najwyższego z 4 października 2012 r. w sprawie I CSK 665/11 i z 15 lutego 2013 r. I CSK 332/12). Związek przyczynowy może występować jako normalny również wtedy, gdy pewne zdarzenie stworzyło warunki powstania innych zdarzeń, z których dopiero ostatnie stało się bezpośrednią przyczyną szkody.
Sąd pierwszej instancji podkreślił, że przy dokonywaniu oceny normalności nie jest konieczne ustalenie, że każdorazowemu zaistnieniu danej przyczyny towarzyszy badany skutek (por. wyrok Sądu Najwyższego z 28 lutego 2006 r., III CSK 135/05, LEX nr 201033). Nie jest też konieczne stwierdzenie, że jest to skutek typowy, zazwyczaj występujący. Nawet rzadko występujący skutek jest normalnym następstwem, o ile prawdopodobieństwo jego wystąpienia każdorazowo zwiększa się w razie wystawienia przyczyny w porównaniu z jej brakiem (por. też wyroki Sądu Najwyższego z 20 października 2011 r., III CSK 351/10, LEX nr 1103011 i z 7 marca 2013 r. II CSK 364/12, LEX nr 1303229). Zwiększenie prawdopodobieństwa musi mieć cechę stałości. Za normalne mogą być uznane tylko takie następstwa, których prawdopodobieństwo wystąpienia zawsze wzrasta, ilekroć pojawi się przyczyna danego rodzaju. Ustalanie związku przyczynowego ogranicza się do kryteriów zobiektywizowanych, wynikających z zasad doświadczenia społecznego, wspartego wiedzą naukową, które pozwalają przyjąć, że zwykle, najczęściej, określone zdarzenie późniejsze (skutek) jest następstwem zdarzenia wcześniejszego (przyczyny).
Okoliczność, że 7 listopada dokonano drenażu ropniaka opłucnej i doszło do nagłego zatrzymania krążenia, w następstwie którego doszło do niedotlenienia mózgu była w sprawie bezsporna. Spór koncentrował się natomiast wokół tego czy nagłe zatrzymanie krążenia i niedotlenie mózgu, spowodowane zostało błędem lekarskim lub stanowiło powikłanie wynikające z drenażu ropniaka opłucnej, który nie został rozpoznany przez lekarza przeprowadzającego wywiad. W opinii z 13 czerwca 2018 r. wskazano, że u powódki doszło do idiopatycznego, tzn. o nieznanej przyczynie nagłego zatrzymania krążenia, tj. takiego gdzie nie ujawniono schorzenia serca, które do niego prowadzi. Dokumentacja medyczna nie ujawniła schorzenia serca u powódki, a jedynie czynnik ryzyka w postaci nałogowego palenia tytoniu. U powódki można było jednoznacznie wydzielić skutki dotyczące stanu zdrowia spowodowane rozwijaniem się ropniaka opłucnej od skutków spowodowanych nagłym zatrzymaniem krążenia. Skutki związane z nagłym zatrzymaniem krążenia to opisane następstwa w badaniu neurologicznym w postaci niedowładu czterokończynowego spastycznego oraz zaburzenia funkcji poznawczych na poziomie zespołu otępiennego. Natomiast następstwem ropniaka opłucnej są zrosty wewnątrz jamy opłucnowej. Z opinii biegłych wynikało, że nagłe zatrzymanie krążenia nie było powikłaniem drenażu opłucnej. Było niezależnym schorzeniem, które pojawiło się po zdrenowaniu jamy opłucnej w sytuacji, gdy płuco było rozprężone. Po zabiegu ewakuacji ropnia stan zdrowia powódki się poprawił.
Orzeczenie sądu może być oparte na domniemaniu faktycznym (art. 231 k.p.c.) tylko wówczas, gdy domniemanie to stanowi wniosek logicznie wynikający z prawidłowo ustalonych faktów stanowiących jego przesłanki.
W ocenie Sądu, nawet gdyby 4 listopada 2008 r. powódka została poddana pełnej diagnostyce i gdyby nawet tego samego dnia został przeprowadzony drenaż, to nie można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że nie doszłoby u powódki do zatrzymania krążenia i dalszych komplikacji. Z wywodów opinii wynika, że nagłe zatrzymanie krążenia nie stanowiło żadnego powikłania drenażu opłucnej. Strona pozwana wykazała zatem, że diagnoza i zastosowane leczenie lekarza nie miało wpływu na zatrzymanie krążenia co było bezpośrednią przyczyną niedowładu czterokończynowego powódki.
O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawieart. 102 k.p.c., w związku z którym w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami, wobec czego Sąd odstąpił od obciążania powódki kosztami procesu (pkt 2 wyroku).
Apelację od powyższego wyroku wniosła powódka, zaskarżając go w pkt 1 oraz zarzucając temu rozstrzygnięciu:

1
błąd w ustaleniach faktycznych, polegający na przyjęciu, że pomiędzy błędem diagnostycznym i brakami w postępowaniu medycznym jakiego dopuściła sięE. C. (1)4 listopada 2008 r., a stanem zdrowia powódki wywołanym zatrzymaniem krążenia do jakiego doszło 7 listopada 2008 r. nie istnieje adekwatny związek przyczynowy w rozumieniuart. 361 § 1 k.c., podczas gdy zgromadzony w sprawie materiał dowodowy – w postaci opinii biegłych(...)wB.oraz Instytutu – Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej(...)wŁ., nie pozwala na jednoznaczne wykluczenie, że nieprawidłowe postępowanieE. C. (1)4 listopada 2008 r., a polegające na braku przeprowadzenia szczegółowego i starannego badania przedmiotowego jak i podmiotowego, prowadzące w konsekwencji do dalszego rozwoju schorzenia w postaci ropniaka opłucnej u powódki, nie pozostaje w adekwatnym związku przyczynowym ze stanem zdrowia powódki po nagłym zatrzymaniu krążenia 7 listopada 2008 r.;

2
obrazę przepisów postępowania, tj.art. 233 § 1 k.p.c.poprzez wykroczenie poza zasadę swobodnej oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, i uznanie za przydatny do rozstrzygnięcia sprawy materiał dowodowy w postaci opinii biegłych zInstytutu (...)-Lekarskich Katedry Zakładu Medycyny Sądowej UJ CM wK., podczas gdy powyższa opinia pozostaje niepełna z uwagi na:

a
brak precyzyjnej odpowiedzi na pytania zarówno pełnomocnika powódki jak również Sądu (zawarte w piśmie Sądu z 6 czerwca 2019 r.) w przedmiocie wpływu ogólnego ciężkiego stanu zdrowia powódki (spowodowanego rozwijaniem się ropniaka opłucnej) na zatrzymanie się krążenia u powódki, biegli podali, że ciężki stan zdrowia wynikał z POChP i palenia papierosów,

b
okoliczność, że pomimo wskazania w pisemnej opinii uzupełniającej z 19 czerwca 2020 r., iż powódka cierpiała na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (dalej jako POChP), co jest czynnikiem istotnym zarówno z punktu widzenia schorzenia w postaci ropniaka opłucnej jak również jest czynnikiem ryzyka nagłego zatrzymania krążenia, biegli tego nie stwierdzili, choć wskazali czynniki ryzyka opinia nie zawiera wyjaśnień w zakresie wpływu tego schorzenia – w połączeniu ze stwierdzonym u powódki ropniakiem opłucnej i jego progresją od 4 do 7 listopada 2008 r. oraz ogólnym osłabieniem organizmu – na możliwość wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia u powódki;

3
błąd w ustaleniach faktycznych, polegający na zaniechaniu ustalenia przyczyn zastosowania u powódki 7 listopada 2008 r. mieszaniny gazów oddechowych wzbogaconej w tlen;

4
obrazę przepisów postępowania, tj. 2352§ 1 ust. 2 i 5 k.p.c., polegający na pominięciu wniosku pełnomocnika powódki (zawartego w piśmie z 24 lipca 2019 r.) o uzupełnienie opinii biegłych zInstytutu (...)-Lekarskich Katedry Zakładu Medycyny Sądowej UJ CM wK., pomimo, że wniosek ten nie zmierzał do wykazania faktów bezspornych, nieistotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, wykazanych zgodnie z twierdzeniami powódki, jak również nie stanowił wniosku zmierzającego jedynie do przedłużenia postępowania, a okoliczności których dotyczyły pytania sformułowane przez pełnomocnika powódki były istotne z punktu widzenia ustalenia stanu zdrowia powódki w momencie bezpośrednio poprzedzającym wystąpienie u niej nagłego zatrzymania krążenia 7 listopada 2008 r. i ewentualnego wpływu stanu zdrowia powódki na wystąpienie u niej nagłego zatrzymania krążenia;

5
obrazę przepisów prawa materialnego, tj.art. 19 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz art. 19a ust. 1 ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, poprzez jego niezastosowanie pomimo istniejących ku temu przesłanek.

Podnosząc powyższe zarzuty powódka wniosła o zmianę wyroku w zaskarżonej części, tj. w odniesieniu do pkt 1 poprzez uwzględnienie powództwa w całości, nadto zasądzenie od pozwanych solidarnie na rzecz powódki kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego.
Pozwani(...) sp. z o.o.(...),A. L.orazE. G., w odpowiedzi na apelację (k. 1400-1407), wnieśli o jej oddalenie oraz zasądzenie od powódki na rzecz pozwanych kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego w wysokości sześciokrotności stawki minimalnej za postępowanie odwoławcze.
PozwaneTowarzystwo (...) SAwniosło na rozprawie apelacyjnej (k. 1446) o oddalenie apelacji i zasądzenie od powódki kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje.
Zasadnicze zarzuty apelacji, zmierzające do wykazania, że między niezachowaniem przez lekarkęE. C. (1)należytej staranności przy badaniu powódki 4 listopada 2008 r. a nagłym zatrzymaniem krążenia istnieje adekwatny związek przyczynowo-skutkowy są nieusprawiedliwione.
Sąd Okręgowy bardzo szeroko omówił w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku zarówno problematykę błędów medycznych jak i oceny adekwatnego związku przyczynowego między stwierdzonym błędem a stanem zdrowia pacjenta. Nie pominął żadnego z akcentowanych w apelacji aspektów. Miał na uwadze zarówno trudności dowodowe, potrzebę odwołania się do prawdopodobieństwa wystąpienia danego skutku, możliwe przyjęcie pośredniego związku przyczynowego, a także i to, że w normalnym związku przyczynowym z błędem medycznym mogą pozostawać skutki nietypowe, stosunkowo rzadkie. Sąd Apelacyjny przywołane rozważania w pełni akceptuje i nie widzi potrzeby ich powtarzania, ponieważ przedstawiona w apelacji wykładniaart. 361 § 1 k.c.jest zbieżna z dokonaną przez Sąd Okręgowy. Problemem w sprawie nie jest wykładniaart. 361 § 1 k.c.lecz jego subsumpcja w okolicznościach niniejszej sprawy, w szczególności w świetle przeprowadzonych dowodów z opinii biegłych.
Powołane w apelacji cytaty z opinii biegłych zostały wybrane tendencyjnie i są oderwane od kategorycznych wniosków końcowych przeprowadzonych w sprawie opinii instytutów: Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej(...)wŁ.(dalej: UM wŁ.) iInstytutu (...)-Lekarskich Katedry Zakładu Medycyny Sądowej(...)J.wK.(dalej: UJ).
Opinia biegłych z(...)wB.(dalej: UM wB.) została sporządzona na potrzeby postępowania karnego i była podporządkowana innemu celowi. Biegli wskazywali na zatrzymanie krążenia podczas drenażu opłucnej jako możliwe powikłanie mechanizmu rozprężania płuca, lecz podczas rozprawy 30 sierpnia 2013 r. przed Sądem Rejonowym Poznań-Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu biegłyM. S.wyjaśnił, że bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy istnieje pomiędzy ropniakiem a zaniechaniem procedur medycznych, natomiast zatrzymanie krążenia jest powikłaniem leczenia i nie jest skutkiem działania oskarżonej.
Aspekt ten badali później szczegółowo biegli UM wŁ.i UJ. Oba zespoły biegłych akcentowały, że do nagłego zatrzymania krążenia u powódki doszło już po rozprężeniu płuca i nie wiązali go z drenażem ropniaka.
Nie ma racji powódka podnosząc, że na identyczny (jak biegli UM wB.) mechanizm wyjaśniający przyczyny nagłego zatrzymania krążenia wskazała lek. med.I. W. (1), sporządzająca opinię na potrzeby postępowania dyscyplinarnego. Powódka pomija, że według lek. med.I. W. (1)zatrzymanie krążenia podczas drenażu płuc występuje wyjątkowo rzadko (sama się z tym nie spotkała) w mechanizmie porozprężeniowego obrzęku płuc, przy czym raczej u młodych ludzi, z bardzo dużą odmą. WnioskiI. W.są zatem zbieżne z wnioskami biegłych z UM wŁ..
Przesłuchiwany na rozprawie biegłyJ. B. (1)z UM wŁ., w obecności niemal wszystkich pozostałych członków zespołu opiniującego (pozaM. K.), wyczerpująco odnosił się do wszystkich pytań i przekonująco przedstawiał argumenty, które wykluczały możliwość przyjęcia adekwatnego związku przyczynowego między drenażem opłucnej a zatrzymaniem krążenia, także poprzez zastosowanie testu conditio sine qua non. Prawdopodobieństwo zaistnienia takiego powikłania uznał za znikome, rzędu 0,2%.
Zgadzając się z powódką, że w świetleart. 361 § 1 k.c.za normalne mogą zostać uznane także następstwa nietypowe, stosunkowo rzadkie, trzeba podkreślić, że zawsze decydują okoliczności konkretnej sprawy. Sąd Apelacyjny podziela także zaprezentowane w apelacji stanowisko co do trudności z wykazaniem związku przyczynowego w procesach medycznych i potrzebę odwołania się do prawdopodobieństwa nastąpienia tego zdarzenia. Nie może się ono jednak ograniczać do stwierdzenia, że takiego skrajnie rzadkiego następstwa nie można wykluczyć.
Wysnuty w apelacji wniosek, że stopień prawdopodobieństwa zaistnienia faktu powstania szkody powódki na skutek nieprawidłowego przeprowadzenia badań 4 listopada 2008 r. i będącego tego konsekwencją istotnego pogorszenia się stanu zdrowia oraz opóźnionego przyjęcia powódki do szpitala jest tak samo duży jak duży jest stopień prawdopodobieństwa, że zachodziły okoliczności wyłączające zaistnienie takiego faktu, jest absolutnie dowolny. W żadnym razie nie wynika z opinii biegłych UM wŁ., z której tendencyjnie wybrane fragmenty powódka przywołuje. Biegli, jak już wyżej wskazano, jednoznacznie stwierdzili, że nie widzą związku przyczynowego między tymi faktami.
Nie jest też prawdziwe stwierdzenie, że biegli unikali zajęcia stanowiska co do określenia związku przyczynowego między koniecznością drenażu ropniaka a nagłym zatrzymaniem krążenia. Ostateczne wnioski opinii – zarówno UM wŁ., jaki i UJ, są kategoryczne i dobrze umotywowane.
Rzeczywiście Sąd Okręgowy wykazał się niekonsekwencją najpierw dopuszczając dowód z opinii uzupełniającej, a następnie to postanowienie uchylając. Postępowanie takie jest jednak dopuszczalne w świetleart. 240 § 1 k.p.c.Nieusprawiedliwiona jest hipoteza, że motywem decyzji była informacja o czasie oczekiwania na dodatkową opinię. W uzasadnieniu wyroku wskazano, że ponowna analiza materiału dowodowego doprowadziła Sąd pierwszej instancji do wniosku, że istotne w sprawie zagadnienia zostały już przez biegłych omówione. Sąd Apelacyjny także uznał postępowanie dowodowe za wystarczające do merytorycznego orzekania.
Powódka na ostatnim etapie postępowania wskazywała na jej głębokie niedotlenienie, czego efektem – jej zdaniem – mogła być kwasica organizmu, która mogła spowodować nagłe zatrzymanie krążenia.
Tymczasem już sam wniosek o głębokim niedotlenieniu nie został powiązany z przedstawionym materiałem dowodowym, musi więc być uznany za dowolny. Żaden z zespołu biegłych nie wskazywał na głębokie niedotlenienie powódki. Mimo, że w każdej opinii biegli mieli na uwadze potrzebę podawania wzbogaconej w tlen mieszanki gazów, nie twierdzili, że u powódki wystąpiła kwasica. W końcu, w żadnej z opinii, kwasica nie została wskazana jako czynnik ryzyka nagłego zatrzymania krążenia.
Nie jest też prawdą, że biegli UM wŁ.nie mieli na uwadze, że powódka cierpiała wcześniej na POChP. Informacje takie znalazły się w opinii. Ewentualny niedosyt wyjaśnień na temat uwzględnienia tego czynnika mógł zostać zaspokojony w czasie wyczerpującego przesłuchania biegłegoJ. B..
Biegli z UJ wskazali w opinii uzupełniającej na progresję choroby powódki między 4 a 7 listopada ze względu na przyrost objętości ropy w taki sposób, że doszło do pogorszenia wydolności krążeniowo-oddechowej, a także stosowania wzbogaconej w tlen mieszanki gazów. Podali, że organizm powódki był osłabiony chorobą. Mieli zatem na względzie eksponowane w apelacji okoliczności. Podtrzymali jednak stanowisko, że ani sama choroba, ani drenaż ropniaka nie są czynnikami ryzyka nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie, który miał miejsce u powódki (k. 1184). Wcześniej, w opinii głównej, wyczerpująco opisywali wpływ chorób powódki na powolne zmniejszenie wydolności krążeniowo-oddechowej, lecz nie na nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania przedsionków (k. 1058). Ani POChP, ani ogólny stan zdrowia powódki, ani ropniak opłucnej nie są czynnikami ryzyka nagłego zatrzymania krążenia. Jedynym stwierdzonym u powódki czynnikiem ryzyka nagłego zatrzymania krążenia było nałogowe palenie papierosów (k. 1187v), którą to okoliczność powódka konsekwentnie pomija.
Twierdzenia na temat ewentualnej kwasicy oddechowej czynione są w oderwaniu od wywodów biegłych, którzy kwasicy nie dostrzegli. Biegli mieli dostęp do całości dokumentacji i wskazywali na te wyniki badań i zdarzenia, które uznawali za istotne dla określenia związku między zatrzymaniem krążenia a wcześniejszym stanem zdrowia powódki. Brak wzmianki o kwasicy, jak i wielu innych potencjalnych chorobach czy krótkotrwałych pogorszeniach, oznacza, że ich nie stwierdzano.
W sprawie nie ma także dostatecznych podstaw do powiązania z błędną diagnozą rozwoju ropniaka i konieczności wykonania drenażu.
Biegli z UM wŁ.wskazywali, że przebieg choroby był u powódki nietypowy. Nawet gdyby ropień został rozpoznany tego dnia, to wykonanie drenażu po 3 dniach mogłoby i tak okazać się konieczne. Nie można też pomijać, że powódka nie zgłosiła się do lekarki po wykonaniu zdjęcia RTG. Okazanie tego badania mogło natomiast skłonićE. C.do dalszych poszukiwań złego samopoczucia powódki. Cierpienia związane z narastającym pogorszeniem stanu zdrowia oraz poddaniem się drenażowi nie pozostają zatem w adekwatnym związku przyczynowym z zaniechaniami podczas badania 4 listopada.
Także i z tej przyczyny żądanie zasądzenia zadośćuczynienia nie mogło zostać uwzględnione. Roszczenia odszkodowawcze natomiast związane były z trwałym uszkodzeniem ciała, a nie pogorszeniem stanu zdrowia między 4 a 7 listopada.
Za usprawiedliwiony Sąd Apelacyjny uznaje natomiast zarzut naruszeniaart. 19 ust. 1 pkt 1 i 19a ust. 1 ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej(ostatni tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r., nr 14, poz. 89 z późn. zm.)
Nie ma racji strona pozwana wskazując, że powyższe przepisy nie mogły być zastosowane, ponieważ nie obowiązywały już w chwili orzekania.
Zasadniczo skutki prawne danego zdarzenia są określane przez przepisy obowiązujące w chwili jego zajścia. Regułę tę wyraża paremia tempus regit actum („czas rządzi czynnością”), według której skutki zdarzenia prawnego ocenia się według przepisów prawa materialnego obowiązujących w chwili, gdy dane zdarzenie nastąpiło (zob. uchwały Sądu Najwyższego z: 28 marca 2019 r., III CZP 95/18, OSNC 2020/2/17; 5 lipca 2002 r., III CZP 36/02, OSNC 2003/4, poz. 45; 17 kwietnia 2009 r., III CZP 16/09, OSNC 2010/1, poz. 16; 17 maja 1990 r., III CZP 24/90, OSNCP 1991/2–3, poz. 18; 29 listopada 1991 r., III CZP 123/91, OSNCP 1992/6, poz. 101). Skutki zdarzenia, które miało miejsce w czasie obowiązywania dawnego prawa, są zatem ustalane na podstawie obowiązującego wówczas stanu prawnego, nawet jeśli w chwili orzekania przepisy te już nie obowiązują.
Nie mają także racji pozwani wywodząc, że żądanie zasądzenia zadośćuczynienia na tej podstawie prawnej nie było zgłaszane przed Sądem pierwszej instancji.
Powódka w piśmie z 24 czerwca 2013 r. wywodziła, że poza odpowiedzialnością deliktową i kontraktową (art. 471w zw. zart. 474 k.c.), pozwany ponosi także odpowiedzialność za naruszenie praw pacjenta na podstawieart. 6 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta(tekst jedn.: Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 z późn. zm.). Sąd Okręgowy podstaw tych nie rozważył.
Obecnie skarżąca już się nie odwołuje do odpowiedzialności kontraktowej. Sąd Apelacyjny, zobowiązany z urzędu do badania prawidłowości stosowania prawa materialnego, stwierdza, żeart. 361 § 1 k.c.ma zastosowanie zarówno w odpowiedzialności deliktowej, jak i kontraktowej. Wykluczenie normalnego związku przyczynowego między zaniechaniami lekarkiE. C.a nagłym zatrzymaniem krążenia oznacza, że w sprawie nie może znaleźć zastosowania takżeart. 471 k.c., co zwalnia z badania dalszych przesłanek odpowiedzialności kontraktowej.
Natomiast naruszenie prawa pacjenta do otrzymania właściwego świadczenia medycznego w świetle ustaleń Sądu pierwszej instancji jest wręcz oczywiste.
Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Sądu Najwyższego, roszczenia o zadośćuczynienie uregulowane wart. 445 § 1 k.c.oraz o zadośćuczynienie będące następstwem zawinionego naruszenia praw pacjenta wywodzone zustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnejmają odrębny charakter, inny przedmiot ochrony i określają zasady odpowiedzialności sprawców za odrębne czyny bezprawne (por. wyroki Sądu Najwyższego z: 29 maja 2007 r., V CSK 76/07, OSNC 2008, nr 7-8, poz. 91; 3 grudnia 2009 r., II CSK 337/09, Legalis nr 303905; 22 września 2011 r., V CSK 401/10, OSNC - Zb. dodatkowy 2012 nr C, poz. 51; 16 listopada 2011 r., V CSK 539/10, Legalis nr 464218; 22 marca 2012 r., IV CSK 345/11, Legalis nr 479061; 27 kwietnia 2012 r., V CSK 142/11, OSP 2013 nr 6, poz. 61; 20 maja 2016 r., II CSK 654/15, Legalis nr 1472883; 4 listopada 2016 r., I CSK 739/15, OSNC - Zb. dodatkowy 2018 nr B, poz. 29; 5 lipca 2018 r., I CSK 550/17, Legalis nr 1806345; 10 stycznia 2019 r., II CSK 293/18, nie publ.; 19 czerwca 2019 r., II CSK 279/18, OSNC 2020, nr 5, poz. 43 oraz postanowienia Sądu Najwyższego z 12 października 2018 r., V CSK 33/18, Legalis nr 1847199 i z 9 października 2020 r., II CSK 51/20, Legalis nr 2485287).
Nie ma racji pełnomocnik pozwanych(...) sp. z o. o.orazA. L.iE. G.wywodząc, że roszczenie wynikające zart. 19anie było przedmiotem postępowania przed Sądem Okręgowym. Rzeczywiście pełnomocnik powódki odwoływał się do przepisów nieobowiązującej 4 listopada 2008 r.ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, lecz niewątpliwie wiązał odpowiedzialność pozwanych z naruszeniem prawa powódki do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (k. 210). Prawo do takich świadczeń w dacie zgłoszenia się powódki doPrzychodni (...) s.c.wynikało z art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy z 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, zgodnie z którym pacjent miał prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń – do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. W razie zawinionego naruszenia m.in. tego prawa, zgodnie z art. 19a ust. 1 tej ustawy, sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawieart. 448 k.c.
Dochodząc zadośćuczynienia w kwocie 800.000 zł powódka nie wskazywała w jakim zakresie kwota ta jest uzasadniona w świetleart. 445 § 1 k.c., w jakim zaś ma czynić zadość krzywdzie jakiej doznała w związku z zaniechaniem świadczeń medycznych, nie była jednak do takiego rozróżnienia wzywana.
Sąd Apelacyjny w pełni podziela stanowisko zaprezentowane przez Sąd Najwyższy w wyroku z 3 grudnia 2009 r. w sprawie II CSK 337/09 (LEX nr 686364), zgodnie z którym sąd orzeka o roszczeniach, które wynikają z faktów przytaczanych przez powoda, aż do chwili zamknięcia rozprawy w pierwszej instancji. W uzasadnieniu tego wyroku podkreślono, że jeżeli z powołanych w pozwie faktów wynika, że roszczenie jest uzasadnione, to należy je uwzględnić nawet, jeśli powód nie wskazał podstawy prawnej żądania, albo wskazał ją błędnie (por. wyroki z: 2 maja 1957 r., OSNC 1957/3/72; 23 lutego 1999 r., I CKN 252/18, OSNC 1999/9/152; 6 grudnia 2006 r., IV CSK 269/06, Legalis nr 161051; 20 lipca 2007 r., I CSK 144/07, Legalis nr 167585; 26 września 2003 r., II CSK 189/09, Legalis nr 285211; 20 lutego 2008 r., II CSK 449/07, Legalis nr 491915). Powódka niewątpliwie w toku procesu powoływała się na błąd w diagnozie lekarkiE. C.. Do dziś pozostaje w subiektywnym przekonaniu, że niewłaściwe rozpoznanie i zaniechanie podstawowych badań naraziło ją na cierpienia, pogorszenie stanu zdrowia, potrzebę drenażu opłucnej, a ostatecznie spowodowało zatrzymanie akcji serca i nieodwracalne ciężkie kalectwo. Ze względu na stan zdrowia powódki jej zeznania co do emocji przed 7 listopada są skąpe i mają ograniczone znaczenie. Trzeba jednak podkreślić, że powódka poszukiwała pomocy lekarskiej od 28 października 2008 r. Wizyta wprzychodni (...)4 listopada 2008 r. była już trzecią próbą uzyskania ulgi w towarzyszącym jej bólu, tymczasem nie została nawet osłuchana. W kolejnych dniach jej stan nie ulegał poprawie, a ostatecznie w trybie nagłym, w stanie ciężkim została przewieziona do szpitala, gdzie dokonano drenażu. Dopiero wówczas poczuła ulgę. Powódka przy narastających objawach mogła zatem pozostawać w przekonaniu, że lekarze nie potrafią jej pomóc, co z pewnością wzmagało niepokój i cierpienia wywołane samą chorobą. Tymczasem poszerzenie diagnostyki umożliwiłoby prawidłową diagnozę, przedstawienie procedury leczenia i dobrej perspektywy wyleczenia ropniaka, co czyniłoby istniejące dolegliwości bardziej znośnymi i mogło przynieść uspokojenie. Ponadto, w przypadku tak dramatycznego nagłego pogorszenia stanu zdrowia jak u powódki, przekonanie że wcześniej lekarze nie uczynili wszystkiego co możliwe, wzmaga poczucie krzywdy i utrudnia zaakceptowanie faktu, że nagłe zatrzymanie krążenia było zdarzeniem losowym, niemożliwym do przewidzenia i uniknięcia.
Powierzchowne zbadanie powódki, w połączeniu z brakiem widocznych postępów leczenia, mogło stwarzać też u niej uzasadnione przekonanie o przedmiotowym potraktowaniu i osłabiać zaufanie do lekarzy. Po otrzymaniu opisu zdjęcia RTG, w którym nie stwierdzono istotnych odchyleń, nie udała się już doE. C.po dalszą pomoc.
Z tych względów Sąd Apelacyjny uznał za adekwatne zadośćuczynienie w kwocie 30.000 zł.
Powódka nie wskazywała, i nie czyni tego także w apelacji, w jaki sposób doszło do naruszenia jej prawa do uzyskania informacji o swym stanie zdrowia. Za nieusprawiedliwiony Sąd Apelacyjny uznaje zatem zarzut naruszenia art. 19 ust. 1 pkt 2 powołanej wyżej ustawy.
Sąd Apelacyjny podziela wnioski, że zaniechanie zlecenia badań przezE. C.było wynikiem niedochowania przez nią należytej staranności, co pozwala na przypisanie winy nieumyślnej. Błędnie jednak Sąd Okręgowy uznał, że zawinienieE. C.objęte jest domniemaniem prawnym, co Sąd wiązał z mocą dowodową dokumentu urzędowego, jakim jest wyrok karny warunkowo umarzający postępowanie. Zgodnie z treściąart. 244 § 1 k.p.c., z przedstawionego w sprawie wyroku karnego nie wynika nic ponad to co w nim stwierdzono, zatem jaki zarzut przedstawiono oskarżonej i że postępowanie zostało zakończone warunkowym umorzeniem postępowania z określonymi w wyroku konsekwencjami.
W judykaturze zgodnie przyjmuje się, że warunkowe umorzenie postępowania nie oznacza skazania, w związku z czym wyrok taki nie wiąże sądu także na podstawieart. 11 k.p.c.(zob. uchwałę składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego – zasada prawna z 22 października 1974 r., III PZP 20/74, OSNCP 1975, nr 2, poz. 17; wyroki Sądu Najwyższego z 3 września 2017 r., IV CSK 621/16 i z 12 kwietnia 2019 r., I CSK 169/18, LEX nr 2647524, LEX nr 2376901).
Materiał dowodowy dawał jednak podstawy do ustalenia, że zarówno badania podmiotowe, jak i przedmiotowe oraz badania zlecone 4 listopada 2008 r. były niewystarczające przy uwzględnieniu, że był to już 7 dzień choroby powódki, a dotychczasowe leczenie okazało się nieskuteczne. Wnioski takie wynikają z opinii biegłych z UM wŁ.(k. 705). Nie są zresztą kwestionowane przez stronę pozwaną na etapie postępowania apelacyjnego. Zarzut naruszeniaart. 19a ustawy o zakładach opieki zdrowotnejzwalczany był wyłącznie przez stwierdzenie, że powódka takich roszczeń wcześniej nie zgłaszała.
Pozwani w sprawie nie podważali swej odpowiedzialności za ewentualne błędyE. C.. Koncentrowali się na wykazaniu, że takich błędów nie było, a jeśli nawet, to że nie pozostawały w normalnym związku przyczynowym z obecnym stanem zdrowia powódki.
W odpowiedzi na pozew (k. 175) pozwany(...) sp. z o.o.przyznał, że z dniem 30 grudnia 2019 r.Przychodnia (...) s.c.została przejęta przez(...) sp. z o.o.Twierdzenia te wspierają zaświadczenia o dokonaniu wpisu działalności gospodarczej(...) spółki (...)i decyzje o ich wykreśleniu (k. 298–303).
Umowę ubezpieczeniową zawarł w imieniuPrzychodni (...) s.c.A. L.(k. 197).
Wniesione następnie przezPrzychodnię (...) s.c.przedsiębiorstwo stało się – w myślart. 554k.c.– własnością(...) sp. z o.o.PozwaniA. L.iE. G.– uczestnicy ww.spółki cywilnej (...)stali się zaś wspólnikami(...) sp. z o.o.W związku z tym, że majątek wspólników spółki cywilnej objęty jest współwłasnością łączną, również udziały w spółce z o.o. zostają nią objęte i wspólnicy pozostają współuprawnionymi z przysługujących im udziałów (art. 184 k.s.h.).
Odpowiedzialność ubezpieczyciela wynika zaś w niniejszej sprawie zart. 822 § 1 k.c., zgodnie z którym przez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, wobec których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo ubezpieczony. Natomiast zgodnie zart. 822 § 4 k.c., uprawniony do odszkodowania w związku ze zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej może dochodzić roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela. W związku zaś z przejęciem ww. spółki cywilnej przez pozwanąspółkę (...) sp. z o.o., na tą spółkę przeszły także obowiązki, które ciążyły na zbywcy (uczestnikachPrzychodni (...) s.c.), chyba że strony za zgodą ubezpieczyciela umówiły się inaczej (art. 823 § 2 k.c.). Pozwani(...) sp. z o.o.,A. L.iE. G.nie wykazali zaś, by inaczej unormowali kwestię obowiązków wynikających z zawartej w imieniuPrzychodni (...) s.c.umowy ubezpieczeniowej.
Orzekając o odsetkach Sąd Apelacyjny miał na uwadze, że choć powódka w toku postępowania przed Sądem Okręgowym powoływała się na naruszenie praw pacjenta, to nie określiła wysokości swego żądania z tego tytułu. Stronie pozwanej nie można zatem przypisać opóźnienia w spełnieniu świadczenia przed wydaniem wyroku. Ponadto, ustalając wysokość zadośćuczynienia z tego tytułu Sąd Apelacyjny brał pod uwagę realia z dnia orzekania. Z tych względów, na podstawieart. 481 § 1 i 2 k.c.orazart. 455 k.c.zasądzono odsetki ustawowe za opóźnienie od dnia następnego po wydaniu prawomocnego wyroku.
Mimo zmiany wyroku i częściowego uwzględnienia powództwa, Sąd Apelacyjny uznał za słuszne w świetleart. 102 k.p.c.odstąpienie od obciążenia powódki kosztami postępowania w obu instancjach. Fakt zaniedbań lekarkiE. C.został bowiem wykazany. Związek przyczynowy między tymi zaniedbaniami a obecnym stanem zdrowia powódki był na tyle prawdopodobny, że w sprawie doszło do zabezpieczenia roszczenia. W tych okolicznościach, w kontekście dramatycznych skutków zatrzymania krążenia i obecnego stanu zdrowia powódki, za usprawiedliwione Sąd Apelacyjny uznaje także poszukiwanie ochrony w drodze postępowania odwoławczego. Ponadto ostatecznie powódka wygrała w obu instancjach w niewielkim zakresie. Obciążanie jej kosztami postępowania pozbawiałoby zasądzone zadośćuczynienie jego kompensacyjnej funkcji.
Wyrok został zmieniony na podstawieart. 386 § 1 k.p.c.
SSA Małgorzata Gulczyńska
Niniejsze pismo nie wymaga podpisu własnoręcznego na podstawie § 21 ust. 4 zarządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie organizacji i zakresu działania sekretariatów sądowych oraz innych działów administracji sądowej jako właściwie zatwierdzone w sądowym systemie teleinformatycznym.
starszy sekretarz sądowy
Katarzyna Kaczmarek