Sąd Okręgowy w Nowym Sączu
III Wydział Cywilny Odwoławczy
Sygnatura akt: III Ca 399/20
Data wyroku: 2021-05-05 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Urszula Kapustka, Mieczysław H. Kamiński, Tomasz Białka
Słowa kluczowe: Nienależyte wykonanie umowy
Podstawa prawna: art. 46 ust. 7 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych...(..)

Sygn. akt III Ca 399/20

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 5 maja 2021r.
Sąd Okręgowy w Nowym Sączu, III Wydział Cywilny Odwoławczy w składzie
następującym:
Przewodniczący -  Sędzia SO Tomasz Białka (sprawozdawca)
Sędzia SO Mieczysław H. Kamiński
Sędzia SO Urszula Kapustka
Protokolant:  st. sekr. sąd. Anna Burnagiel
po rozpoznaniu w dniu 5 maja 2021r. w Nowym Sączu
na rozprawie
sprawy z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia wW.-(...)Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą wK.
przeciwkoApteka (...) spółka z o.o.wZ.
o zapłatę
na skutek apelacji pozwanej
od wyroku Sądu Rejonowego w Nowym Targu
z dnia 26 lutego 2020r., sygn. akt I C 529/19

1
zmienia zaskarżony wyrok w ten sposób, że nadaje mu treść:

„I. oddala powództwo;
II. zasądza od powoda na rzecz pozwanego kwotę 3 617 zł (trzy tysiące sześćset siedemnaście złotych) tytułem kosztów procesu”;

2
zasądza od powoda na rzecz pozwanego kwotę 2 889 zł (dwa tysiące osiemset osiemdziesiąt dziewięć złotych) tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.

(...)
Sygn. akt III Ca 399/20

UZASADNIENIE
Wyrokiem z 26 lutego 2020 roku Sąd Rejonowy w Nowym Targu zasądził od strony pozwanej– Apteka (...) Sp. z o.o.na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia wW.–(...)Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą wK.21 766,10 zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od 668,45 zł od 6 grudnia 2018 roku do dnia zapłaty, a od 21 097,65 zł od 19 grudnia 2018 roku do dnia zapłaty, a także 4706 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania, w tym 3600 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.
Sąd Rejonowy ustalił, że 30 września 2013 roku Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł z pozwanąApteką (...) spółką z o.o.wZ., posiadającą zezwolenie na prowadzenie apteki ogólnodostępnej pod nazwąApteka (...)przyul. (...)wN.,umowę nr (...)na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę. Na podstawie tej umowy NFZ zobowiązał się refundować ceny leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, wydawanych na receptę zrealizowaną zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz postanowieniami umowy(§ 4 umowy). Strona pozwana zobowiązała się, że apteka będzie wykonywać umowę na realizację recept zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa (§ 5 umowy).
Zgodnie z § 6 ust. 1 umowy podmiot prowadzący aptekę zobowiązał się, że apteka będzie dokonywać zwrotu refundacji ceny leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego, wydanego na podstawie recepty zrealizowanej z naruszeniem przepisów ustawy, przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W myśl § 9 umowy NFZ rozwiązywał umowę na realizację recept ze skutkiem natychmiastowym w przypadkach określonych wart. 41 ust. 6 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.
Umowa została zawarta na czas nieokreślony i obowiązywała od 1 października 2013 roku.
Decyzją z 26 maja 2017 roku(...)Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny cofnął zezwolenie na prowadzenie apteki ogólnodostępnej o nazwieApteka (...), położonej wN.,ul. (...).
Pozwana złożyła odwołanie od powyższej decyzji. Po rozpatrzeniu odwołania7 listopada 2018 roku Główny Inspektor Farmaceutyczny utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy w całości. Decyzja została doręczona pełnomocnikowi pozwanej 14 listopada 2018 roku.
Za dzień 15 listopada 2018 rokuApteka (...)wN.wystawiła zestawienie zbiorcze recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne objęte refundacją wskazując kwotę 668,45 zł jako podlegającą refundacji. Refundacja obejmująca tę kwotę (wraz z pozostałą kwotą za okres od 1 listopada 2018 roku) została wypłacona stronie pozwanej 5 grudnia 2018 roku. Za okres od 16 listopada do 30 listopada 2018 rokuApteka (...)wN.wystawiła zestawienie zbiorcze recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne objęte refundacją wskazując kwotę 20 997,65 zł jako podlegającą refundacji. Refundacja w tej kwocie została wypłacona pozwanej 18 grudnia 2018 roku.
Pismem z 3 stycznia 2019 roku NFZ poinformował pozwaną, że zawarta pomiędzy stronami umowa z 30 września 2013 roku wygasła w związku z wydaną7 listopada 2018 roku decyzją o utrzymaniu w mocy zaskarżonej decyzji z 26 maja 2017 roku o cofnięciu zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej.
Kolejnym pismem z 3 stycznia 2019 roku strona powodowa wezwała stronę pozwaną do zwrotu nienależnie wypłaconej refundacji za terminy wykraczające poza okres obowiązywaniaumowy nr (...), tj. kwot 668,45 zł oraz 21 097,65 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia przekazania refundacji do dnia jej zwrotu – w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania.
Pismem z 15 stycznia 2019 roku pozwana wskazała, że refundacjaza 15 listopada 2018 oraz II połowę listopada 2018 roku została jej należnie wypłacona i nie jest ona zobowiązana do jej zwrotu.
NFZ 29 lipca 2019 roku ponownie wezwał pozwaną do zapłaty 21 097,65 złi 668,45 zł wraz z ustawowymi odsetkami za zwłokę od dnia wymagalności do dnia zapłaty.
W oparciu o tak ustalony stan faktyczny Sąd Rejonowy stwierdził, że powództwo zasługiwało na uwzględnienie. Wskazał, że podstawę prawną żądania strony powodowej stanowiłart. 46 ust. 7 ustawy z 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych(Dz.U. z 2019 r., poz. 784). Zgodnie z tym przepisem podmiot prowadzący aptekę, który zawarł umowę na realizację recept, po przedstawieniu właściwemu oddziałowi wojewódzkiemu funduszu zestawienia, o którym mowa wart. 45 ust. 5(tj. zestawienia zbiorczego zrealizowanych recept dotyczących środków objętych refundacją), nie częściej niż co 14 dni, otrzymuje refundację ustalonego limitu finansowania leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego (ust. 1). W przypadku stwierdzenia w wyniku analizy, o której mowa wart. 45 ust. 13(tj. analizy uzgodnionych zestawień zbiorczych), nienależnego obciążenia refundacją, funduszowi przysługuje zwrot nienależnie wypłaconej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia jej przekazania do dnia jej zwrotu (ust. 7).
Sąd pierwszej instancji wyjaśnił, że przepis ten stanowi samodzielną podstawę żądania zwrotu nienależnie wypłaconej refundacji, co oznacza, że stosuje się go niezależnie od przesłanek dotyczących żądania zwrotu nienależnego świadczenia na podstawieart. 405 i 410 k.c.Refundacja jest wypłacona nienależnie m.in. wówczas, gdy podmiotowi prowadzącemu aptekę cofnięto zezwolenie na prowadzenie apteki. Zgodnie bowiem z art. 41 ustawy warunkiem refundacji jest zawarcie umowy określonej tym przepisem, co oznacza, że brak umowy pozbawia prawa do refundacji.
Według § 10 ust. 1 OWU, odpowiadającym treści umowy ramowej wynikającej zrozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 grudnia 2011 roku w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept, umowa na realizację recept wygasa z dniem ostatecznego uchylenia, stwierdzenia nieważności, stwierdzenia wygaśnięcia lub cofnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki. Oznacza, że umowa na realizację recept wygasła w tym właśnie momencie, a tym samym pozwana utraciła prawo do sprzedaży we wskazanej tam aptece leków refundowanych z dniem 14 listopada 2018 roku. Pozwana utraciła także prawo do refundacji leków sprzedawanych od 15 listopada 2018 roku. Refundacja za okres rozpoczynjący się od 15 listopada 2018 roku jest nienależna i podlega zwrotowi na podstawie art. 46 ust. 7 ustawy.
Zdaniem Sądu pierwszej instancji pozbawione podstaw było twierdzenie strony pozwanej, iż termin utraty prawa do refundacji należy przesunąć o kolejne 7 dni, a datą wygaśnięcia umowy jest 21 listopada 2018 roku. W szczególności podstawy do takiego twierdzenia nie daje § 10 ust. 3 OWU. Postanowienia tego przepisu stanowią jedynie normę zobowiązującą podmiot prowadzący aptekę do wykonania określonych obowiązków (udzielenia informacji o miejscu przechowywania recept) i to już po wygaśnięciu umowy. Wprost określa to przepis, który wskazuje na termin siedmiu dni od „wygaśnięcia umowy” na wykonanie opisanego obowiązku informacyjnego. W żaden sposób przepis ten nie stanowi o prawie do refundacji leków za okres między wygaśnięciem umowy, a wykonaniem obowiązku określonego w § 10 ust. 3 pkt 1 OWU. Do wygaśnięcia umowy dochodzi z mocy prawa. Wygaśnięcie umowy nie jest warunkowane wykonaniem jakichkolwiek czynności po stronie podmiotu prowadzącego aptekę. Na skutek samego wygaśnięcia umowy, co nastąpiło z dniem 14 listopada 2018 roku, od 15 listopada 2018 roku strona pozwana nie miała prawa do sprzedaży leków refundowanych.
Jako bezzasadne Sąd Rejonowy ocenił również twierdzenia strony pozwanej, iż w sprawie nie może być mowy o zrealizowaniu przesłanek ustawowych jej odpowiedzialności deliktowej zgodnie zart. 415 k.c., ponieważ nie powstała jakakolwiek szkoda po stronie powoda, jako że refundowane leki trafiły do osób uprawnionych do ich otrzymania w ramach świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych i wszelkie koszty z tego wynikające obciążają NFZ. Brak bowiem podstaw do zastosowania przepisówkodeksu cywilnegoo odpowiedzialności deliktowej, jak również przepisówart. 405 i 410 k.c.Przepis art. 46 ust. 7 ustawy stanowi samodzielną podstawę domagania się zwrotu refundacji, niezależnie od przesłanek odpowiedzialności określonych wkodeksie cywilnym. Przepis ten stanowi samoistną sankcję za naruszenie warunków dystrybucji leków refundowanych. Swoistą sankcję z niego wynikającą wprowadzono, aby zachować kontrole państwa nad obrotem lekami refundowanymi. Celem tego przepisu jest przeciwdziałanie omijaniu przepisów, zgodnie z którymi refundacja jest udzielana tylko wtedy,gdy zawarto umowę dotycząca refundacji. Treść art. 46 ust. 7 jest jednoznacznai w związku z tym argumentacja, iż pacjenci i tak otrzymaliby refundację, musi być oceniana jako bezprzedmiotowa. W ocenie Sądu Rejonowego z tego samego powodu nie można uznać, aby żądanie powoda sprzeczne było z zasadami współżycia społecznego. Strona pozwana nie może skutecznie powoływać się na zarzut naruszenia zasad współżycia społecznego, skoro sama dopuściła się działalności sprzecznej z prawem, dokonując sprzedaży leków refundowanych bez wymaganej prawem podstawy. Podmiot naruszający prawo nie może bowiem powoływać się w ramach tego samego stosunku prawnego na sprzeczność roszczenia kierowanego przeciwko niemu z zasadami współżycia społecznego.
Według Sądu pierwszej instancji bez znaczenia dla rozstrzygnięcia pozostaje również zarzut, że pozwana pozostawała w uzasadnionym przekonaniu, iż umowa na realizację refundacji leków wygasła 21 listopada 2018 roku. Pomijając nawet,że przekonanie takie nie mogło być „uzasadnione” w świetle jednoznacznej treści§ 10 ust. 1 OWU, Sąd zauważył, że przywołane wyżej przepisy nie uzależniają obowiązku zwrotu refundacji od zawinienia podmiotu prowadzącego aptekę, a jedynie od zrealizowania recept z naruszeniem przepisów o refundacji i nienależnego wypłacenia kwoty refundacji.
O odsetkach orzeczono na podstawieart. 481 k.c.w zw. z art. 46 ust. 7 ustawy o refundacji leków. Odsetki ustawowe zasądzono zatem od dnia przekazania przez stronę powodową nienależnie wypłaconej refundacji, tj. od 6 grudnia 2018 roku i 19 grudnia 2018 roku, jak to wynikało z przedłożonych potwierdzeń przelewu.
Powyższy wyrok zaskarżyła apelacją strona pozwana zarzucając naruszenie:

1
art. 233 § 1 k.p.c.poprzez błędną ocenę materiału dowodowego i zaniechanie jego wszechstronnego rozważenia, w szczególności pominięcie twierdzeń strony pozwanej wskazanych w odpowiedzi na pozew, a dotyczących funkcjonującego w orzecznictwie poglądu wyrażonego przez Sąd Najwyższy w wyroku z 14 listopada 2014 roku, sygn. I CSK 633/13, co skutkowało naruszeniem prawa materialnego, tj.art. 46 ust. 7 ustawy z 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznychpoprzez jego błędną wykładnię i przyjęcie, że domaganie się przez powoda od pozwanej zwrotu refundacji jest zasadne,

2
art. 65 k.c.poprzez jego niezastosowanie skutkujące niedokonaniem wykładni postanowień łączącej strony umowy, a to § 6, z uwzględnieniem jej celu oraz zgodnego zamiaru stron i przyjęcie, że doszło do nienależytego obciążenia refundacją,

3
art. 410 k.c.poprzez jego niezastosowanie i błędne przyjęcie, że roszczenie strony powodowej oparte na art. 46 ust. 7 ustawy o refundacji jest zasadne, co skutkowało naruszeniemart. 405 k.c.i jego błędną wykładnią poprzez uznanie, że zasądzenie na rzecz powoda kwoty odpowiadającej otrzymanej przez pozwaną refundacji nie spowoduje bezpodstawnego wzbogacenia powoda kosztem pozwanej,

4
art. 5 k.c.poprzez jego niezastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, co skutkowało przyjęciem przez sąd, że roszczenie powoda nie jest sprzeczne z zasadami współżycia społecznego,

5
art. 3271§ 1 k.p.c.poprzez sporządzenie uzasadnienia wyroku w sposób uniemożliwiający przeprowadzenie prawidłowej kontroli instancyjnej zaskarżonego orzeczenia, a w szczególności poprzez niewskazanie w uzasadnieniu wyroku przyczyn, dla których Sąd pierwszej instancji pominął w analizie twierdzenia strony pozwanej co do funkcjonującego w orzecznictwie poglądu odnośnie przesłanek zwrotu refundacji wyrażonego przez Sąd Najwyższy w wyroku z 14 listopada 2014 roku, sygn. I CSK 633/13.

W oparciu o tak sformułowane zarzuty apelująca wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości, a także o zasądzenie od powoda kosztów procesu wraz z kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych oraz opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.
Sąd Okręgowy zważył, co następuje:
Apelacja zasługiwała na uwzględnienie.
Sąd odwoławczy przy rozpoznawaniu środka zaskarżenia jest związany granicami apelacji, przy czym w polskiej procedurze cywilnej realizowana jest zasada apelacji pełnej (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 21 maja 2014 roku, sygn. akt II CZ 8/14). Przyjmuje się w związku z tym, że rzeczą sądu drugiej instancji jest nie tylko rozpoznanie podniesionych zarzutów, lecz szerzej rozpoznanie sprawy, niemniej tylko w granicach zaskarżenia. Sąd odwoławczy nie ogranicza się zatem jedynie do kontroli sądu pierwszej instancji, lecz bada ponownie całą sprawę. Nie jest przy tym związany przedstawionymi w apelacji zarzutami dotyczącymi naruszenia prawa materialnego, wiążą go natomiast zarzuty dotyczące naruszenia prawa procesowego; w granicach zaskarżenia bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania (art. 378 § 1 k.p.c.).
Sąd Rejonowy dokonał prawidłowych ustaleń faktycznych, które Sąd drugiej instancji podziela i przyjmuje za własne uznając za zbędne powielanie ich w treści uzasadnienia. Sąd Okręgowy nie zgadza się natomiast z oceną prawną powództwa, która doprowadziła Sąd pierwszej instancji do jego uwzględnienia.
W pierwszej kolejności odnosząc się jednak do podniesionych w apelacji zarzutów naruszenia prawa procesowego stwierdzić należy, że nie zasługiwały one na uwzględnienie.
Chybiony był zarzut naruszeniaart. 3271§ 1 k.p.c.Zarzut wadliwego sporządzenia uzasadnienia zaskarżonego orzeczenia może okazać się zasadny tylko wówczas, gdy z powodu braku w uzasadnieniu elementów wymienionych wart. 3271§ 1 k.p.c.(a poprzednio wart. 328 § 2 k.p.c.) zaskarżone orzeczenie nie poddaje się kontroli. Chodzi więc w istocie o wyjątkowe sytuacje, w których treść uzasadnienia uniemożliwia całkowicie dokonanie oceny, zrozumienia toku rozumowania sądu, który doprowadził do wydania orzeczenia, gdy sfera motywacyjna pozostaje nieujawniona bądź niezrozumiała lub gdy zawarte w nim rozważania pozostają całkowicie bez związku z rozpoznawaną sprawą. Jedynie w takim wypadku uchybienieart. 3271§ 1 k.p.c.może być uznane za mogące mieć wpływ na wynik sprawy (por. wyroki Sądu Najwyższego z 26 listopada 1999 roku, sygn. III CKN 460/98 oraz z 26 lipca 2007 roku, sygn. V CSK 115/07). Uzasadnienie zaskarżonego wyroku nie zawiera zaś takich braków, które uniemożliwiałyby Sądowi Okręgowemu przeprowadzenie kontroli tego orzeczenia.
Nietrafny był również zarzut naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.Przepis ten dotyczy oceny dowodów. Aby zarzucić jego naruszenie skarżący powinien wskazać, jaki konkretnie dowód mający istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy sąd uznał za wiarygodny i mający moc dowodową albo za niewiarygodny i niemający mocy dowodowej i w czym przy tej ocenie przejawia się naruszenie zasady swobodnej oceny dowodów. Prawidłowe postawienie zarzutu naruszenia tego przepisu wymaga więc wskazania przez skarżącego konkretnych zasad logicznego rozumowania, rozsądku czy doświadczenia życiowego, które sąd naruszył przy ocenie określonych dowodów (por. wyroki Sądu Najwyższego: z 16 grudnia 2005 roku, sygn. III CK 314/05 i z 13 października 2004 roku, sygn. III CK 245/04). Formułując zarzut naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.strona pozwana w istocie nie kwestionowała oceny zgromadzonych w sprawie dowodów, ale wyprowadzone na ich podstawie wnioski natury prawnej. Świadczy o tym również fakt, że zarzut naruszenia ww. przepisu został powiązany z zarzutem naruszenia prawa materialnego, a toart. 46 ust. 7 ustawy z 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych(dalej jako u.r.l. lub ustawa o refundacji leków). Ten waśnie zarzut zdaniem Sądu Okręgowego należało ocenić jako uzasadniony.
Wskazać trzeba, że zgodnie z art. 2 pkt 2 ustawy o refundacji leków przez pojęcie apteka rozumie się aptekę ogólnodostępną lub punkt apteczny w rozumieniuustawy z 6 września 2001 roku - Prawo farmaceutyczne(dalej jako p.f.). Stosownie doart. 86 ust. 1p.f. apteka jest placówką ochrony zdrowia publicznego, w której osoby uprawnione świadczą w szczególności usługi farmaceutyczne, do których zalicza się m.in. wydawanie produktów leczniczych i wyrobów medycznych, sporządzanie leków recepturowych, sporządzenie leków aptecznych, czy udzielanie informacjio produktach leczniczych i wyrobach medycznych. W myślart. 99 ust. 1p.f. apteka ogólnodostępna może być prowadzona tylko na podstawie uzyskanego zezwolenia na prowadzenie apteki. Udzielenie, odmowa udzielenia, zmiana, cofnięcie lub stwierdzenie wygaśnięcia takiego zezwolenia należy do wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego.
Kolejno powołać trzeba art. 15 ust. 2 ustawy 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który stanowi, że świadczeniobiorcy, czyli osobie uprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu m.in.: leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę (pkt 14), leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytoriumR. (...)sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym wart. 4 ustawy z 6 września 2001 roku - Prawo farmaceutyczne, pod warunkiem że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji (pkt 17)oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, sprowadzonych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym wart. 29a ustawy z 25 sierpnia 2006 roku o bezpieczeństwie żywności i żywienia, pod warunkiem, że w stosunku do tych środków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji (pkt 18).
Stosownie do art. 41 ust. 1 u.r.l. w celu realizacji wskazanych wyżej świadczeń, podmiot prowadzący aptekę zawiera umowę z NFZ na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę. Regulacje dotyczące tej umowy zawierają przepisy rozdziału 6 ustawy o refundacji leków, tj. art. 41 – 47a. Określono w nich zasady zawarcia i rozwiązania umowy (art. 41), prawo do zażalenia podmiotu prowadzącemu aptekę, który zawarł umowę na realizację recept (art. 42), obowiązki apteki w ramach umowy na realizację recept (art. 43- 44b), zasady gromadzenia przez apteki danych o obrocie produktami objętymi refundacją i przekazywania ich do NFZ (art. 45- 45b), zasady wypłaty refundacji (art. 46), zasady kontroli działalności apteki przez NFZ (art. 47) i wreszcie obowiązek przekazania NFZ przez podmiot prowadzący aptekę lub punkt apteczny, który rozwiąże umowę z oddziałem wojewódzkim funduszu oraz zakończy prowadzenie działalności danych adresowych osoby reprezentującej likwidowaną aptekę lub punkt apteczny (art. 47a).
W oparciu o delegację zawartą w at. 41 ust. 8 u.r.l. ogólne warunki umów na wydawanie refundowanego leku oraz ramowy wzór umowy na realizację recept regulujerozporządzenie Ministra Zdrowia z 8 grudnia 2011 roku w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept(Dz. U. z 2021 r. poz. 337). Określono w nim przedmiot umowy, zobowiązania stron, warunki wykonywania umowy i rozliczania refundacji, kary umowne oraz przesłanki wygaśnięcia i rozwiązania umowy.
Według § 10 ust. 1 ww. rozporządzenia umowa na realizację recept wygasa z dniem ostatecznego uchylenia, stwierdzenia nieważności, stwierdzenia wygaśnięcia lub cofnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki.
Nie powinno zatem budzić wątpliwości, że umowa na wydawanie refundowanego leku zawarta pomiędzy NFZ a pozwaną 30 września 2013 roku, wygasła z dniem 14 listopada 2018 roku. Nastąpiło to na skutek cofnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki. W postępowaniu przed Sądem pierwszej instancji pozwana wprawdzie twierdziła, że za datę wygaśnięcia należy przyjąć 21 listopada 2018 roku, jednakże Sąd Rejonowy trafnie wywiedzionych w tym zakresie argumentów nie podzielił, zaś w apelacji okoliczność ta nie była już kwestionowana.
Spór w sprawie dotyczył środków, jakie NFZ wypłacił stronie pozwanej tytułem refundacji na podstawie przedłożonego przez nią zestawienia zbiorczego za okres od 15 do 31 listopada 2018 roku, a więc za okres przypadający już po wygaśnięciu umowy o refundację. Powód twierdząc, że pozwana uzyskała to świadczenie nienależnie domagał się jego zwrotu, wskazując jako podstawę swojego żądania art. 46 ust. 7 u.r.l.
Przepis ten stanowi, że w przypadku stwierdzenia w wyniku analizy, o której mowa w art. 45 ust. 13, nienależnego obciążenia refundacją, funduszowi przysługuje zwrot nienależnie wypłaconej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia jej przekazania do dnia jej zwrotu.
Art. 46 ust. 7 u.r.l. nie mógł mieć zastosowania w tej sprawie, gdyż stanowi on podstawę roszczenia o zwrot nienależnie pobranej refundacji jedynie w sytuacji, gdy została ona wypłacona na podstawie łączącej NFZ i podmiot prowadzący aptekę umowy na realizację recept, a innymi słowy za okres, w którym umowa taka obowiązywała.
Jak już wyżej wskazano przepisy art. 41 - 47 u.r.l. regulują stosunek prawny powstały między apteką a NFZ wskutek zawarcia umowy o realizację recept. Potwierdził to zresztą sam powód, który w piśmie procesowym z 4 grudnia 2019 roku podał, że art. 41-47a ustalają zasady procedury refundacyjnej, w tym obowiązki spoczywające na stronach umowy, zasady nadzoru sprawowanego przez fundusz, a także sposób nakładania sankcji związanych z nieprzestrzeganiem tej regulacji. Również cała treść art. 46 u.r.l. nawiązuje do relacji umownej między apteką a NFZ. Ustęp 1 tego artykułu stanowi, że to podmiot prowadzący aptekę, który zawarł umowę na realizację recept, otrzymuje refundację ustalonego limitu finansowania leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego. Kolejne jednostki redakcyjne tego przepisu doprecyzowują zasady wypłaty refundacji. W ustępie 7 przyznano zaś funduszowi roszenie o zwrot nienależnie wypłaconej refundacji w przypadku stwierdzenia w wyniku analizy, o której mowa w art. 45 ust. 13 nienależnego obciążenia refundacją. Jeśli chodzi o art. 45 u.r.l., to określa on zasady sprawozdawczości aptecznej dotyczące obrotu lekami refundowanymi. Przepis ten także ma zastosowanie tylko w odniesieniu do apteki, którą łączy z NFZ umowa o refundację. Zgodnie z ust. 5 tego przepisu podstawę wypłaty refundacji stanowi przekazanie przez aptekę do NFZ uzgodnionego zestawienia zbiorczego. Terminy realizacji tego obowiązku wskazano w ustępie 6. W myśl zaś ustępu 13 fundusz może prowadzić analizy uzgodnionych zestawień zbiorczych po zamknięciu okresu rozliczeniowego, co może skutkować wezwaniem do złożenia przez aptekę korekty. Do tych regulacji bezpośrednio odwołują się postanowienia ogólnych warunków umowy określone przywołanym wyżej rozporządzeniem z 8 grudnia 2011 roku. W myśl bowiem jego § 3 ust. 1 tego podmiot prowadzący aptekę zobowiązuje się, że apteka będzie m.in. przekazywać informacje zawierające dane o obrocie lekami, środkami spożywczymi specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobami medycznymi, objętymi refundacją, wynikające ze zrealizowanych recept, w formie komunikatu elektronicznego, o którym mowa w art. 45 ust. 2 u.r.l., w terminach określonych w art. 45 ust. 6 u.r.l. (pkt 3), a także sporządzać korekty danych o obrocie lekami, środkami spożywczymi specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobami medycznymi, objętymi refundacją, wynikających ze zrealizowanych recept, w związkuz czynnościami funduszu, o których mowa w art. 45 ust. 13 u.r.l. (pkt 4a).
Wszystkie wskazane wyżej reguły obowiązują jednak tylko w czasie trwania umowy o realizację recept. Tylko bowiem podmiotowi prowadzącemu aptekę, który zawarł taką umowę, może zostać wypłacona refundacja. Tylko na aptece związanej umową o refundację spoczywa obowiązek przekazywania NFZ uzgodnionych zestawień zbiorczych. Wreszcie tylko wobec takiej apteki NFZ może prowadzić analizę uzgodnionych zestawień zbiorczych, o której mowa w art. 45 ust. 13 u.r.l.
Wygaśnięcie umowy prowadzi do ustania łączącego strony stosunku prawnego. Różnego rodzaju zdarzenia i sytuacje zaistniałe pomiędzy tymi stronami po wygaśnięciu umowy nie mogą być oceniane na gruncie postanowień umownych, bowiem z chwilą wygaśnięcia umowy przestały obowiązywać jej warunki, a strony nie są już związane wynikającymi z nich prawami i obowiązkami.
Zdaniem Sądu Okręgowego systematyka rozdziału 6 ustawy o refundacji leków, a także samego art. 46 u.r.l. prowadzi do wniosku, że w ust. 7 tego przepisu ustawodawca przewidział roszczenie NFZ przeciwko podmiotowi prowadzącemu aptekę o zwrot nienależnie wypłaconej na podstawie umowy refundacji, któreto roszczenie przysługuje jedynie w przypadku stwierdzenia w wyniku analizy uzgodnionych zestawień zbiorczych, o której mowa w art. 45 ust. 13 u.r.l., nienależnego obciążenia refundacją.
Przenosząc to na grunt rozpoznawanej sprawy, po pierwsze stwierdzić trzeba, że środki, jakie przekazał NFZ pozwanej trudno w ogóle nazwać refundacją, gdyż refundacja może zostać wypłacona jedynie na podstawie umowy, a ta w okresie, którego dotyczyła sporna wypłata, już nie obowiązywała. Po drugie, środki przekazano podmiotowi nieprowadzącemu aptekę. Ta bowiem straciła taki status z chwilą cofnięcia wymaganego w tym celu zezwolenia. Po trzecie, roszczenie o zwrot powód wywodził nie z faktu nieprawidłowości stwierdzonych podczas kontroli uzgodnionych zestawień zbiorczych (art. 45 ust. 13 u.r.l.), ale z faktu wygaśnięcia umowy o refundację. W odpowiedzi na apelację powód wyraźnie podkreślił, że przyczyną żądania zwrotu refundacji był brak umowy z pozwaną apteką. Okoliczność ta nie jest jednak objęta hipotezą art. 46 ust. 7 u.r.l. Zgodnie z tym przepisem podstawę zwrotu stanowi jedynie stwierdzenie w wyniku analizy uzgodnionych zestawień zbiorczych (art. 45 ust. 13 u.r.l.) nienależnego obciążenia refundacją. W sytuacji zaś gdy ,,refundacja” została wypłacona za okres przypadający po wygaśnięciu umowy, w odniesieniu do takiej należności NFZ nie ma już nawet upoważnienia do przeprowadzenia analizy, o której mowa w art. 45 ust. 13 u.r.l.
Według Sądu Okręgowego z uwagi na powyższe stan faktyczny w niniejszej sprawie w gruncie rzeczy można zrównać z sytuacją, w której NFZ wypłaciłby świadczenie na pokrycie kosztów leków refundowanych podmiotowi, który nigdy nie prowadził apteki, ani nie zawarł umowy o realizację recept. W takim przypadku również trudno byłoby poszukiwać jakiegokolwiek uzasadnienia dla zastosowania regulacjiart. 46 ust. 7 u.r.l., która została zamieszczona wśród przepisów dotyczących stosunku prawnego łączącego NFZ z podmiotem prowadzącym aptekę wynikającego z umowy o wydawanie refundowanego leku.
Fakt, iż kwota objęta żądaniem pozwu dotyczy okresu przypadającego po wygaśnięciu umowy o refundację wyłącza również odpowiedzialność strony pozwanej na podstawie § 6 ust. 1 umowy o realizację recept. W postanowieniu tym podmiot prowadzący aptekę zobowiązał się, że będzie dokonywać zwrotu refundacji ceny leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego, wydanego na podstawie recepty zrealizowanej z naruszeniem przepisów ustawy, przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Już samo to, że regulacja ta zawarta została właśnie w umowie wyraźnie świadczy o tym,iż znajduje ona zastosowanie do stosunku prawnego powstałego wskutek zawarcia tej umowy. Postanowienie to uzasadnia zatem odpowiedzialność podmiotu prowadzącego aptekę za określone w nim naruszenia zaistniałe w trakcie trwania umowy. Po wygaśnięciu umowy strony nie są już związane przewidzianymi w niej regułami i nie mogą ponosić odpowiedzialności kontraktowej za ich nieprzestrzeganie.
Powyższe wywody nie oznaczają oczywiście aprobaty dla działalności, jaką strona pozwana prowadziła po 14 listopada 2018 roku. Nie budzi bowiem wątpliwości, że z chwilą utraty zezwolenia na prowadzenie apteki, a w konsekwencji wygaśnięcia umowy o refundację, pozwana spółka utraciła prawo do sprzedaży leków refundowanych. Jej działania polegające na kontynuowaniu tej sprzedaży i wysyłaniu zbiorczych zestawień do NFZ nie znajdowały żadnej podstawy prawnej. Podstawę taką mogła stanowić jedynie umowa o refundację, ale ta wygasła z dniem 14 listopada 2018 roku. Z kolei fakt wygaśnięcia tej umowy pociągał za sobą ten skutek, że żądanie zwrotu świadczenia wypłaconego przez NFZ nie mogło znaleźć oparcia ani wart. 46 ust. 7u.r.l. ani w § 6 ust. 1 umowy. W takiej sytuacji ewentualnej podstawy odpowiedzialności strony pozwanej należałoby poszukiwać na gruncie przepisówkodeksu cywilnego, w szczególności regulujących odpowiedzialność deliktową, bądź zwrot nienależnego świadczenia.
Ustawodawca nie wymaga, by powód określał podstawę prawną dochodzonego żądania, gdyż jego kwalifikacja prawna, w myśl rzymskiej zasadyda mihi factum dabo tibi ius,jest obowiązkiem sądu, który ocenia, jakie znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy mają fakty przytoczone i wykazane przez powoda.Art. 321 k.p.c.wyraża zasadę dyspozytywności, zgodnie z którą powód decyduje zarówno o wszczęciu postępowania, jak i o zakresie rozstrzygnięcia sprawy. Sąd nie może zatem wyrokować co do przedmiotu, który nie był objęty żądaniem, ani zasądzać ponad żądanie. Żądanie powoda musi być dokładnie określone w pozwie i zawierać przytoczenie okoliczności faktycznych, co oznacza, że wskazana podstawa faktyczna wyznacza również zakres rozstrzygnięcia. Chociaż sąd może nie naruszając tego przepisu przyjąć inną niż wskazywana podstawę prawną orzeczenia, to równocześnie nie może wychodzić poza podstawę faktyczną oraz poza znaczenie i kierunek towarzyszących jej twierdzeń. Jakkolwiek więc określenie podstawy prawnej orzeczenia należy ostatecznie do sądu, to jednak wskazanie przez powoda, zwłaszcza wtedy gdy działa przez zawodowego pełnomocnika, konstrukcji jurydycznej swego żądania ma istotne znaczenie, gdyż w swoisty sposób precyzuje i ogranicza podstawę faktyczną żądania oraz zakres jej oceny (por. postanowienie Sądu Najwyższego z 17 grudnia 2019 roku, sygn. IV CSK 388/19). W konsekwencji organ stosujący prawo nie może dokonać kwalifikacji prawnej roszczenia w pełni swobodnie, według swego uznania, ale dążąc do udzielenia powodowi ochrony prawnej musi uwzględnić tylko te okoliczności, które zostały przez niego podniesione i udowodnione. W pierwszej kolejności powinien więc uwzględnić wybór podstawy prawnej, którego dokonał dochodzący roszczenia.
Zarówno w pozwie jak i odpowiedzi na apelację powód podkreślał, że podstawę wytoczonego przez niego powództwa stanowiart. 46 ust. 7u.r.l. W odpowiedzi na apelację wskazał nadto, że brak było podstaw do bezpośredniego zastosowania przepisówkodeksu cywilnegoo nienależnym świadczeniu, gdyż ustawa o refundacji leków zawiera uregulowania szczególne mające pierwszeństwo przed przepisamikodeksu cywilnego. Zarówno wskazana przez NFZ podstawa prawna dochodzonego roszczenia, jak i przytoczone na jego poparcie fakty, dobitnie świadczą o tym, że nie było wolą powoda dochodzenie ani odszkodowania za szkodę powstałą w wyniku deliktu, ani zwrotu nienależnego świadczenia jako szczególnego przypadku bezpodstawnego wzbogacenia.
Nawet jednak oceniając przedstawione pod osąd roszczenie na gruncie przepisów o odpowiedzialności deliktowej oraz o nienależnym świadczeniu, zgromadzony w tej sprawie materiał dowodowy nie dawałby podstaw do uwzględnienia powództwa.
Zgodnie zart. 415 k.c., kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Przepis ten ma zastosowanie w przypadku wyrządzenia szkody, mimo braku wiążącego strony stosunku zobowiązaniowego. Przypisanie odpowiedzialności deliktowej uzależnione jest od kumulatywnego spełnienia trzech przesłanek tj.: zaistnienia zdarzenia, z którym przepisy łączą odpowiedzialność danego podmiotu, powstania szkody oraz istnienia adekwatnego związku przyczynowego między tym zdarzeniem a szkodą. Ciężar dowodu wystąpienia tych przesłanek spoczywa na poszkodowanym.
W ocenie Sądu Okręgowego w okolicznościach rozpoznawanej sprawy zasadnicze wątpliwości budzi kwestia powstania po stronie powoda szkody rozumianej jako uszczerbek w dobrach majątkowych. Pozwana konsekwentnie twierdziła,że zrealizowała recepty uprawniające do leków refundowanych oraz że złożone przez nią zestawienie obejmowało leki i wyroby medyczne podlegające refundacji, wydane dla osób uprawnionych zgodnie z przepisamiustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Powód, mimo spoczywającego na nim w tym zakresie ciężaru dowodu, okoliczności przeciwnej nie wykazał.W szczególności nie zostało udowodnione, aby zestawienie obejmowało leki, którew ogóle nie zostały sprzedane, bądź które trafiły do osób nieuprawnionych. Powód tego rodzaju twierdzeń w ogóle nie podnosił. W odpowiedzi na apelację przyznał zresztą, że w żaden sposób nie weryfikował tego, czy i komu zostały sprzedane leki objęte refundacją, gdyż w jego ocenie żądanie pozwu uzasadniał sam fakt wygaśnięcia umowy o refundację. Wobec braku w tym zakresie inicjatywy dowodowej strony powodowej należy zatem przyjąć, że refundowane leki trafiły do osób uprawnionych do ich uzyskania w ramach świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Beneficjentami ,,refundacji” wypłaconej stronie pozwanej byli więc ostatecznie uprawnieni do tego pacjenci, a środki publiczne, którymi dysponuje NFZ w gruncie rzeczy i tak zostały wykorzystane zgodnie z ich przeznaczeniem ustawowym. Nawet gdyby bowiem uprawnieni świadczeniobiorcy nie zrealizowali recept w pozwanej spółce, zapewne uczyniliby to w innej aptece, a nie zrezygnowali z leczenia. Niezależnie zaś od tego, do której apteki zdecydowałby się udać pacjent w celu realizacji ważnej recepty, finalnie i tak doszłoby do refundacji zakupionych przez niego leków przez NFZ.
Doktryna i judykatura zgodnie wskazują metodę dyferencyjną (różnicową) jako sposób określenia wysokości szkody majątkowej. Zastosowanie tej metody polega na tym, że porównuje się dwie wartości, a mianowicie stan majątku poszkodowanego istniejący po zdarzeniu, z którego szkoda wynikła, z hipotetycznym stanem majątku poszkodowanego, który istniałby, gdyby owo zdarzenie nie nastąpiło. Wysokość szkody jest różnicą pomiędzy wartością tych stanów majątkowych. Skoro zaś refundacja zostałaby wypłacona także wówczas, gdyby recepty zrealizował podmiot do tego uprawniony, to porównanie stanów majątku powoda w istocie nie wykazuje żadnej różnicy. W tej sytuacji nie można więc mówić o powstaniu uszczerbku majątkowego po jego stronie.
Zdaniem Sądu drugiej instancji odpowiedzialności pozwanej spółki nie mogą uzasadniać również przepisy o nienależnym świadczeniu. Zgodnie zart. 405 k.c., kto bez podstawy prawnej uzyskał korzyść majątkową kosztem innej osoby, obowiązany jest do wydania korzyści w naturze, a gdyby to nie było możliwe, do zwrotu jej wartości. Szczególnym przypadkiem bezpodstawnego wzbogacenia jest świadczenie nienależne. W myślart. 410 § 2 k.c.świadczenie jest nienależne, jeżeli ten, kto je spełnił, nie był w ogóle zobowiązany lub nie był zobowiązany względem osoby, której świadczył, albo jeżeli podstawa świadczenia odpadła lub zamierzony cel świadczenia nie został osiągnięty, albo jeżeli czynność prawna zobowiązująca do świadczenia była nieważna i nie stała się ważna po spełnieniu świadczenia.Art. 411 k.c.reguluje z kolei okoliczności, które wyłączają kondykcje unormowane wart. 410 § 2 k.c., a zalicza się do nich świadomość nieistnienia podstawy świadczenia, słuszność świadczenia, zaspokojenie przedawnionego roszczenia, przedterminowe spełnienie świadczenia.
Niewątpliwie wypłata środków na rzecz strony pozwanej nastąpiła bez podstawy prawnej prowadząc do uzyskania przez nią korzyści. Spółka po wygaśnięciu uprawniającej jej do tego umowy nadal sprzedawała bowiem leki uwzględniając kwotę objętą refundacją, a więc niejako kredytując NFZ. Wypłacone przez powoda świadczenie wyrównało zaś powstały w ten sposób niedobór. Spółka uzyskała tym samym nienależną korzyść w postaci wyrównania środków przeznaczonych na sprzedaż leków po cenach regulowanych. Niemniej jednak w ocenie Sądu Okręgowego powód nie mógłby domagać się zwrotu tego świadczenia, ponieważ czyniło ono zadość zasadom współżycia społecznego (art. 411 pkt 2 k.c.) Jak już wyżej wskazywano, z uwagi na brak dowodów przeciwnych, należało przyjąć, że wypłacone środki trafiły ostatecznie do osób uprawnionych, którym NFZ zrefundowałby lekiw ramach istniejącego systemu także wtedy, gdyby realizacja recept nastąpiła przez właściwy podmiot, czyli aptekę ogólnodostępną. Przyjęcie, że w takiej sytuacji strona pozwana zobowiązana jest do zwrotu kwoty objętej żądaniem pozwu oznaczałoby sfinansowanie świadczeń gwarantowanych ze środków publicznych przez podmiot prywatny, który nie jest do tego zobowiązany. Pełne koszty leków, które otrzymała osoba uprawniona do ich uzyskania ze środków publicznych, obciążają bowiem NFZ.
Mając na uwadze te wszystkie okoliczności Sąd Okręgowy na podstawieart. 386 § 1 k.p.c.zmienił zaskarżony wyrok w ten sposób, że powództwo oddalił. Konsekwencją tego była również zmiana rozstrzygnięcia w przedmiocie kosztów postępowania pierwszoinstancyjnego. O kosztach tych orzeczono zgodnie z wynikiem sprawy na podstawieart. 98 § 1 i 3 k.p.c.Powód jako przegrywający zobowiązany jest zwrócić pozwanej poniesione przez nią koszty, na które składało się 17 zł opłaty skarbowej od pełnomocnictwa i 3600 zł wynagrodzenia reprezentującego ją adwokata. Wynagrodzenie to zostało ustalone w stawce minimalnej stosownie do § 2 pkt 5 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie.
Również rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego Sąd drugiej instancji oparł na treściart. 98 § 1 i 3 k.p.c.Na rzecz pozwanej jako wygrywającej sprawę zasądzono od powoda 2889 zł. Kwota ta obejmuje 1089 zł opłaty od apelacji i 1800 zł kosztów zastępstwa prawnego (§ 2 pkt 5 w zw. z § 10 ust. 1 pkt 1 ww. rozporządzenia).
(...)