Sąd Rejonowy Lublin-Zachód w Lublinie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 236/15
Data wyroku: 2021-07-05 00:00:00
Typ orzeczenia: REGULATION, REASON

Sygn. akt I C 236/15

UZASADNIENIE

Wyroku z dnia 24 lipca 2020 roku
Pozwem z dnia 26 stycznia 2015 roku powódkaI. M.reprezentowana przez pełnomocnika w osobie radcy prawnego wniosła o zasądzenie od pozwanego(...) S.A.wW.na swoją rzecz kwoty 4.500 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę doznaną na skutek nieprawidłowo przeprowadzonego zabiegu całkowitej resekcji tarczycy w dniu 24 października 2012 roku w(...) Publicznym Szpitalu Wojewódzkim im. (...)wL.wrazz odsetkami ustawowymi od tej sumy liczonymi od dnia 20 listopada 2014 roku do dnia zapłaty oraz zwrotu kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W uzasadnieniu wskazano, że wskutek nieprawidłowego przeprowadzenia ww. operacji doszło do uszkodzenia, podrażnienia i w konsekwencji porażenia fałdów głosowych powódki. Powódka początkowo całkowicie utraciła zdolność mowy. W wyniku długotrwałego leczenia uruchomiono jedną ze strun głosowych i przywrócono mowęw ograniczonym zakresie. Uszkodzenie strun głosowych spowodowało dla powódki dotkliwe konsekwencje w życiu codziennym, co uzasadnia żądanie zapłaty zadośćuczynienia za doznane krzywdy. W ocenie strony powodowej(...) Publiczny Szpital Wojewódzki im. (...)wL.jako samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, który zlecił udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarzom wykonującym indywidualną praktykę ponosi solidarnie z tymi lekarzami odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu tych świadczeń na podstawieart. 35 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej. Pozwanym w niniejszej sprawie jest(...) S.A., który jest ubezpieczycielem(...) Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. (...)wL.. Strona powodowa podkreśliła, że pozwany był wzywany do wypłaty zadośćuczynienia, jednakże odmówił wypłaty żądanej kwoty twierdząc, że szpital nie ponosi winy za uszkodzenie strun głosowych
(pozew k. 2-8).
W dniu 29 stycznia 2015 roku w sprawie o sygn. akt I Nc 98/15 Sąd Rejonowy Lublin-Zachód w Lublinie I Wydział Cywilny wydał nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym zgodny z żądaniem pozwu
(nakaz zapłaty k. 79).
W sprzeciwie od nakazu zapłaty, wniesionym z zachowaniem terminu, pozwany reprezentowany przez pełnomocnika w osobie radcy prawnego zaskarżył ww. nakazw całości, wnosząc o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych. Ponadto pozwany wniósł o wezwanie do udziału w sprawie w charakterze interwenienta(...) Publiczny Szpital Wojewódzki im. (...)wL..
W uzasadnieniu podniesiono, że w przedmiotowej sprawie nie istnieje odpowiedzialność cywilna ubezpieczonego, która jest konieczna do przyjęcia odpowiedzialności gwarancyjnej(...) S.A.W ocenie strony pozwanej proces diagnostyczny i kwalifikacji do zabiegu był przeprowadzony zgodnie z obowiązującymi zasadami wiedzy medycznej. Pozwany podkreślił, że całkowite wycięcie tarczycy jest obarczone bardzo dużym ryzykiem uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego, powodującego niedowład lub porażenie strun głosowych. Pacjentka została poinformowana o możliwych powikłaniach, w tym o możliwości uszkodzenia nerwów krtaniowych i wyraziła pisemną zgodę na proponowany zabieg operacyjny. Zdaniem pozwanego personel ubezpieczonej placówki podczas udzielania świadczeń medycznych nie popełnił błędu medycznego i dołożył należytej staranności, a świadczenia medyczne były udzielane powódce zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, przy użyciu dostępnych metod i środków zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób
(sprzeciw do nakazu zapłaty k. 84-86).
W piśmie procesowym z 20 kwietnia 2015 roku powódka wniosła o oddalenie wniosku o przypozwanie(...) Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. (...)wL.do udziału w niniejszej sprawie
(pismo procesowe k. 170-172).
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
W 2008 roku uI. M.podczas badania USG tarczycy rozpoznano powiększenie gruczołu tarczycowego oraz stwierdzono występowanie dwóch guzków hypoechogenicznych
(dowód: wynik badania USG k. 19).
Badanie scyntygraficzne przeprowadzone w dniu 4 grudnia 2008 roku wykazało powiększenie tarczycy w stopniu miernym oraz istnienie miernej wielkości wola schodzącego nieco za mostek z guzkami o różnej zdolności do gromadzenia technetu
(dowód: wynik badania scyntygraficznego k. 20).
Badanie USG wykonane w dniu 7 maja 2012 roku potwierdziło powiększenie gruczołu tarczycowego oraz obecność kilku guzków
(dowód: wynik badania USG k. 21).
W dniu 8 maja 2012 roku przeprowadzono biopsję i rozpoznano łagodne zmiany gruczołu tarczycowego
(dowód: karta badania biopsyjnego k. 22).
Poszkodowana w 2012 roku leczyła się ambulatoryjnie z powodu zapalenia gardłai migdałków. Odczuwała ból okolicy szyi, uczucie obrzęku w okolicy szyi, osłabienie, wahania ciśnienia tętniczego, napadowe poty i duszności. W okresie od 17 września 2012 roku do 20 września 2012 rokuI. M.przebywała na leczeniu w SPZOZ wK.w związku z subkliniczną nadczynnością tarczycy w przebiegu wola guzkowego oraz nadciśnieniem tętniczym. W trakcie pobytu w szpitalu ustalono występowanie niewielkiej subklinicznej nadczynności tarczycy. Lekarz prowadzący stwierdził, że nie można wykluczyć podłoża emocjonalnego dolegliwości
(dowód: dokumentacja medyczna k. 24-26).
W dniu 23 października 2012 roku powódka została przyjęta do(...) Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. (...)wL.z rozpoznaniem wola wieloguzkowego tarczycy i zapalenia tarczycy. W dniu 24 października 2012 roku przeprowadzono zabieg całkowitej resekcji tarczycy z zastosowaniem drenażu ssącego rany
(dowód: dokumentacja medyczna k. 27-54v).
Powódka dwukrotnie wyraziła pisemną zgodę na operację w dokumentach: „Oświadczenie pacjenta świadoma zgoda na operację lub proponowane leczenie” i „Zgoda na operację gruczołu tarczowego”. Została zaznajomiona z możliwymi powikłaniami i nie zgłaszała uwag. Pierwsza zgoda została poświadczona przez lekarza operującego lek. med.B. B.. Druga bardziej szczegółowa przez lek. med.T. B., która nie była operatorem i nie miała specjalizacji. Poniżej wpisu znajduje się oświadczenia operatora bez wypełnionej daty lek. med.B. B.stwierdzające, że przedstawiła chorej postepowanie operacyjne, możliwe zagrożenia i powikłania. Poniżej tego oświadczenia operatora, brak jest potwierdzenia tego faktu przez chorąw postaci jej podpisu.
W oficjalnych zgodach na operację opracowanych i rekomendowanych przezTowarzystwo (...), istnieje zapis w opracowanym przez zespół specjalistów pod kierunkiem prof. dr hab. med.K. K.„Formularzu zgody na całkowite usunięcie tarczycy” dla chorego opisujący operację tarczycy. W opisie tym informuje się chorego, że w toku operacji „uwidacznia sięnerw krtaniowy wsteczny po obu stronach tarczycy celem uniknięcia przecięcia go lub innego uszkodzenia”. Cały formularz zgody rekomendowany przezTowarzystwo (...)składa się z 5 stron, gdziew sposób zrozumiały i wyczerpujący chory uzyskuje potrzebne informacje i wymaga trzech osobnych podpisów pacjenta. Dokument „Z.(pisownia oryginalna) Na Operację Gruczołu Tarczowego” obowiązujący w szpitalu, gdzie była operowana powódka zajmuje niecałe dwie strony i widnieje tam zapis „nerw krtaniowy wstecznieniekiedy uwidocznionyi odseparowany”
(dowód: dokumentacja medyczna k. 29, 31, opinia sądowo-lekarskaInstytutu (...)wK.k. 503-521 wraz z opinią uzupełniającą k. 567-573).
Całkowita resekcja tarczycy u powódki była konieczna z dwóch wskazań: wole wieloguzkowe i wole zamostkowe. Po badaniu histopatologicznym (wykonanym już po zabiegu) okazało się, że było również trzecie pilne wskazanie – ognisko raka brodawkowego tarczycy w jednym z guzków. Zatem operacja miała znaczenie nie tylko dla ratowania zdrowia, ale i życia z powodu możliwego, dalszego rozrostu nowotworu złośliwego. U poszkodowanej stwierdzono, że tarczyca penetruje za mostek i w oparciuo stan wiedzy, takie wole rosłoby dalej. Taki stan stanowi wskazanie do operacjii jednocześnie stanowi poważne utrudnienie techniczne operacji, które może skutkować podczas operacji m.in. uszkodzeniem sąsiadujących struktur, w tym naczyń krwionośnych. Nie istnieją inne, poza leczeniem operacyjnym, metody leczenia wola guzowatego tarczycy. A dla dobra pacjenta stosowanie zabiegu w postaci całkowitej resekcji tarczycy jest znacznie częściej stosowane, gdyż pozwala uniknąć ewentualnego kolejnego, po przeprowadzeniu badania histopatologicznego usuniętej tarczycy, zabiegui ryzyka z nim związanego.
Przed zabiegiem nie przeprowadzono, zalecanej przez internistę w przeddzień zabiegu, konsultacji endokrynologicznej. Jednak brak tej konsultacji nie miał wpływu na chirurgiczny przebieg operacji z punktu widzenia techniki operacyjnej.
Problemy z tarczycą nie były wynikiem alergii, a brak ustaleń w tym zakresie nie stanowi niedopełnienia procedur medycznych.
W przypadku chorej nie było wskazać do antybiotykoterapii
(dowód: dokumentacja medyczna k. 27-54v, przesłuchanie powódki w trybieart. 299 k.p.c.k. 607, k. 184v-185, zeznania świadkaK. M.k. 185-186).
W protokole operacyjnym pierwszego zabiegu przeprowadzonego od 9:00 do 10:25 brak informacji o identyfikacji i zlokalizowaniu nerwów krtaniowych wstecznych,jak również o trudnościach anatomicznych, które mogłyby uzasadniać trudności w ich lokalizacji. Brak informacji, czy naczynia tętnicze podwiązano szwami wchłanialnymi, czy niewchłanialnymi i jakiego rozmiaru. Z „Protokołu znieczulenia” wynika, że użyto szwów typuS.prawdopodobniefirmy (...). Zabieg operacyjny przeprowadzono w dość krótkim czasie, a z „Protokołu znieczulenia” wynika, że chora w trakcie zabiegu była stabilna i utrzymywała ciśnienie tętnicze krwi 120/80 przy prawidłowej saturacji 97 %, co pozwalało na wydłużenie zabiegu w celu identyfikacji nerwów
(dowód: dokumentacja medyczna k. 33, opinia sądowo-lekarskaInstytutu (...)wK.k. 509-514).
Po operacji u powódki doszło do krwotoku pooperacyjnego. Aby go opanować po 6 godzinach od operacji ponownie otwarto ranę, przeprowadzono podwiązanie i podkłucie krwawiących naczyń i zastosowano drenaż ssący. Pacjentka została zaintubowana
(dowód: dokumentacja medyczna k. 27-54v, przesłuchanie powódki w trybieart. 299 k.p.c.k. 607, k. 184v-185, zeznania świadkaK. M.k. 185-186, opinia sądowo-lekarskaInstytutu (...)wK.k. 503-521 wrazz opinią uzupełniającą k. 567-573).
Krwotok może być normalnym, ale rzadkim następstwem każdej operacji w tym operacji tarczycy. Przyczyn krwotoku może być wiele: zmęczenie chirurga, jego niestaranność, ale też wadliwe narzędzia chirurgiczne, źle chwytające i jednocześnie nadmiernie miażdżące naczynia, co może potem doprowadzić do wtórnego ich uszkodzenia i krwawienia z powodu ścieńczałej ściany oraz jakość nici chirurgicznych i ich data ważności. W przypadku operacji tarczycy jest on o tyle istotnym powikłaniem, że nie tylko stanowi poważne zagrożenie życia z powodu utraty krwi prowadzącym do wstrząsu hipowolemicznego, ale też może prowadzić do obturacji/zatkania dróg oddechowych co skutkuje niedrożnością dróg oddechowych i ostrą niewydolnością oddechową prowadząca do niewydolności krążenia. Z tego powodu chirurdzy po operacji zakładają dreny aby móc monitorować potencjalne krwawienie, które może się zdarzyć i jak najszybciej wykonać reoperację w celu zatrzymania krwawienia – jest to zabieg ratujący życie. Drenu powódki został zastosowany. Prawidłowo też uczyniono, podkłuwając i podwiązując naczynia. W przypadku zabiegu ratującego życie należy działać szybko i mniejszą uwagę przywiązuje się do ochrony nerwów przed uszkodzeniem
(opinia sądowo-lekarskaInstytutu (...)wK.k. 503-521 wraz z opinią uzupełniającą k. 567-573).
W „Protokole przekazania opieki nad pacjentem po znieczuleniu i operacji” określono oddech jako wydolny. Brak godziny oceny. W „Karcie obserwacji pacjenta – bieżąca ocena” pielęgniarka określiła oddech jako charczący i odnotowała, że na zlecenie lekarza podałaC.– brak adnotacji czy przyniosło to poprawę, brak godziny wystąpienia zdarzenia, brak informacji, czy chora po pierwszym zabiegu miała prawidłowy oddech i fonię
(dowód: dokumentacja medyczna k. 52, k. 53, opinia sądowo-lekarskaInstytutu (...)wK.k. 509).
Po operacji poszkodowana nie czuła się dobrze. Występował u niej bezgłosi zaburzenia oddychania. Po reoperacji wg obserwacji chirurga stridor, mowa cicha. Włączono glokokoetykosteroidy (najpierw Hydrokortyzon, a następnieD.). Powódce towarzyszyło uczucie ciała obcego w gardle i chrypka. 30 października 2012 roku pacjentka była konsultowana laryngologicznie. Poza uczuciem ciała obcego i chrypką stwierdzono że: błona śluzowa gardła jest różowa, występują obrzęki i przekrwienia błony śluzowej krtani, obrzęki i przekrwienia więzadeł kieszonki krtaniowej, więzadła głosowe fonują leniwie, brak zwarcia fonacyjnego. ZaleconoF.,M.,H.,H.oraz dalsze leczenie w poradni laryngologicznej.
Przez sześć miesięcy po zabiegu powódka w zasadzie nie mogła w ogóle mówić. Próby wypowiadania nawet krótkich słów i zdań powodowały silne bóle okolicy gardłai przełyku. Głos powódki był bardzo zachrypnięty i słabo słyszalny. Nadto miała poważne problemy z oddychaniem
(dowód: dokumentacja medyczna k. 38, k. 39, przesłuchanie powódki w trybieart. 299 k.p.c.k. 607, k. 184v-185, opinia sądowo-lekarskaInstytutu (...)wK.k. 503-521 wraz z opinią uzupełniającą k. 567-573).
I. M.kontynuowała leczenie w poradni foniatrycznej wKlinice Laryngologii i (...)wL.w okresie od 27 listopada 2012 roku do 22 sierpnia 2013 roku i w poradni chirurgicznej. Badania przeprowadzonew poradni foniatrycznej wykazały: podrażnienie fałdu głosowego prawego, niedowład fałdu głosowego lewego, obrzękiR., niesymetryczne i nieregularne drgania fałdów głosowych, zmniejszoną amplitudę drgań, zwiększone przesunięcie brzeżne zwiększone, niepełne zamknięcie w części tylnej, ograniczone otwarcie głośni, a później również niedowład fałdu głosowego lewego. W czasie opieki foniatrycznej w Klinice Laryngologiii Onkologii Laryngologicznej(...)wL.pacjentka była poddana farmakoterapii, rehabilitacji głosowej i oddechowej zgodnie ze standardami medycznymi
(dowód: dokumentacja medyczna k. 55-67, opinia sądowo-lekarskaInstytutu (...)wK.k. 503-521 wraz z opinią uzupełniającą k. 567-573).
I. M.ma obecnie 60 lat, w chwili operacji miała 52 lata. Od czasu operacji poszkodowana ma trudności z mówieniem. Jej głos jest zmienionyw stopniu umiarkowanym, z umiarkowanie nasiloną szorstkością o charakterze chuchającym w stopniu lekkim, osłabiony w stopniu lekkim, dodatkowo umiarkowanie napięty. Głos jest obniżony. W czasie jego tworzenia słyszalny stridor wdechowy. Mówiz wyraźną chrypką. Zaburzenia głosu mają nasilenie średnio-ciężkie. Problemom głosowym towarzyszą trudności z oddychaniem i napady duszności, nasilające sięw czasie wysiłku fizycznego. Żeby ułatwić oddychanie poszkodowana stosuje aerozol ulmikol. W związku z problemami z oddychaniem stosuje także zastrzykiN., tabletkiM.,A.i inne tabletki do ssania. Podczas zwiększonego wysiłku np. wchodzenia po schodach, lub podczas dłuższego marszu poszkodowana odczuwa ból przy głębszym oddechu. Ból w krtani pojawia się także podczas kaszlu, czy połykania pokarmu. Poszkodowana jest wyłączona z wykonywania cięższych prac domowych, które wymagają pochylonej pozycji tj. odkurzanie, mycie podłóg, rozwieszanie prania. Ma problemz założeniem butów. Odczuwa duszności pod prysznicem. Nie może podnosić cięższych przedmiotów np. torby z zakupami. Poszkodowana przed zabiegiem była osobą w pełni sprawną. Nie miała problemów z głosem. Była rolnikiem. Nie nadwyrężała strun głosowych. Obecnie jest w znacznej mierze uzależniona od pomocy innych osóbw szczególności męża. Całkowicie zrezygnowała z prowadzenia działki i jazdy na rowerze. Ma problem z wejściem na I piętro. Problemy z mową powodują dyskomfort psychiczny zwłaszcza w czasie kontaktu z obcymi osobami np. w sklepie. Deklaruje chęć odcięcia się od ludzi. Wstydzi się swojego głosu i uważa, że z powodu jego brzmienia ludzie uważają ją za alkoholiczkę. Ból okolicy gardła i trudności z przełykaniem jedzenia oraz poważne problemy z oddychaniem mają negatywny wpływ na jej stan psychiczny. Uczucie ścisku w gardle, braku możliwości zaczerpnięcia głębszego oddechu czy wręcz duszenia się nasila się w nocy, gdy poszkodowana znajduje się w pozycji leżącej, powodując trudności z zasypianiem i gwałtowne przebudzenia w nocy. Powyższe trudności oraz obawa o to, że się nie obudzi sprawia, że poszkodowana, aby spać musi przyjmować tabletki nasenne zapisane przez psychiatrę. Pomimo, iż poszkodowana znajduje się pod ciągłą opieką laryngologa, endokrynologa, foniatry i psychiatry, z biegiem lat problemy w zakresie oddychania pogłębiają się. Obecnie otwór do oddychania wynosi zaledwie 3 milimetry. Poszkodowana nie zgodziła się na proponowany przez lekarz foniatrę zabieg usprawniający oddychanie, gdyż spowodowałby on utratę zdolności mówienia
(dowód: przesłuchanie powódki w trybieart. 299 k.p.c.k. 607, k. 184v-185, zeznania świadkaK. M.k. 185-186, opinia sądowo-lekarskaInstytutu (...)wK.k. 503-521 wraz z opinią uzupełniającą k. 567-573).
Występujące uI. M.zaburzenia, są wynikiem dwóch jednostek chorobowych w obrębie krtani.
Jedna z nich to powikłanie po leczeniu operacyjnym tarczycy - prawostronne porażenie krtani i lewostronny niedowład krtani.
Druga niezależna od przeprowadzonej operacji tj. obrzękiR.krtani.
Najczęściej izolowane prawostronne porażenie krtani oraz lewostronny niedowład krtani skutkują zaburzeniami głosu w stopniu lekkim. Procent porażenia nerwów krtaniowych będących powikłaniem podczas operacji ocenia się 1-20. Ilość powikłań wzrasta wraz z reoperacją, zwłaszcza wykonywaną ze wskazań życiowych, która miała miejsce u poszkodowanej. Całkowita utrata mowy, czyli afonia występuje u około 0,5-1% chorych. Każda operacja tarczycy wiąże się z ryzykiem uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych. Do uszkodzenia nerwu może dojść na skutek jego ucisku, zmiażdżenia, niedotlenienia, podwiązania, przecięcia w czasie operacji, wciągnięcia w bliznę, obrzęku czy stanu zapalnego.
Główną i bezpośrednią przyczyną uszkodzenia strun głosowych poszkodowanej był uraz mechaniczny.
Nie istnieją metody operacyjne, które by całkowicie eliminowały ryzyko wystąpienia powikłań. Istnieje natomiast stosowana podczas operacji metoda neuromonitoringu zmniejszająca ryzyko uszkodzeń nerwów krtaniowych. Jest to technika stosowana przy wykorzystaniu odpowiedniego sprzętu i oprzyrządowania, umożliwiająca śródoperacyjną lokalizację nerwów krtaniowych wstecznych w 98-100% przypadków.
Szpital, w którym przeprowadzono operację nie posiadał takiego sprzętu.
Szpital nie skierował pacjentki do ośrodka dysponującego takim sprzętem m.in.również wL.
(dowód: opinia sądowo-lekarskaInstytutu (...)wK.k. 503-521 wraz z opinią uzupełniającą k. 567-573).
Brak neuromonitoringu nie był i nie jest przeciwskazaniem do wykonywania operacji tarczycy, najważniejsze jest doświadczenie chirurga. Narodowy Fundusz Zdrowia nie wymaga stosowania neuromonitoringu przy wykonywaniu operacji tarczycy. Wykonanie takiej operacji jest możliwe bez tego sprzętu, niemniejw trakcie zabiegu operacyjnego należy zlokalizować oba (prawy i lewy) nerwy krtaniowe wsteczne.Ś.lokalizacja nerwów krtaniowych wstecznych bez oprzyrządowania jest trudna, wymaga uwagi, koncentracji i doświadczenia
(dowód: pismo NFZ k. 417, opinia sądowo-lekarskaInstytutu (...)wK.k. 503-521 wraz z opinią uzupełniającą k. 567-573).
Poszkodowana na skutek operacji z dnia 24 października 2012 roku doznała 30 % uszczerbku na zdrowiu. Rokowania są dla pacjentki niekorzystne, a szanse na uzyskanie stanu przed zabiegiem są praktycznie minimalne. Obecnie dla pacjentki najbardziej wskazana byłaby reinerwacja krtani, gdyż dawałaby największe szanse poprawy zarówno jakości głosu, jak i wydolności oddechowej. Procedurę taką można przeprowadzić we francuskim ośrodku wKlinice (...),(...)iA.wSzpitalu (...)wR.. W Polsce tego typu zabiegi, przy obustronnym uszkodzeniu fałd głosowych nie są wykonywane. Koszt procedury waha się pomiędzy 5.000 a 15.000 Euro.J.można rozważać mikrochirurgię krtani w celu usunięcia obrzękuR.. Ponadto pacjentka powinna zaprzestać palenia papierosów. Poszkodowana wymaga stałej opieki foniatrycznej z okresową terapią logopedyczno-foniatryczną. W przypadku wystąpienia nagłej duszności bądź jej nasilenia, pacjentkaw każdej chwili może wymagać ze wskazań pilnych wykonania tracheotomii. Na chwilę obecną nie powinna wykonywać pracy fizycznej, gdyż może ona skutkować dusznością
(dowód: opinia sądowo-lekarskaInstytutu (...)wK.k. 518-521).
Poszkodowana po operacji jest całkowicie niezdolna do pracy. Decyzją z dnia5 grudnia 2014 roku Prezes KRUS przyznał poszkodowanej rentę rolniczą z tytułu niezdolności do pracy w kwocie 850,45 zł miesięcznie od dnia 1 listopada 2014 roku do 30 listopada 2017 roku, a obecnie powódka przebywa już na emeryturze(dowód: decyzja k. 76-77, wypis z treści orzeczenia lekarza rzeczoznawcy KRUS k. 78, przesłuchanie powódki w trybieart. 299 k.p.c.k. 607).
Powyższe powikłania po operacji usunięcia tarczycy spowodowały pojawienie sięu powódki zaburzeń depresyjnych.I.-M.korzysta z opieki psychiatrycznej i na stałe przyjmuje leki antydepresyjne (C.,F.,D.). Wymaga w zasadzie stałej pomocy i obecności drugiej osoby
(dowód: dokumentacja medyczna k. 68-71, k. 381-389).
Powódka zgłosiła szkodę(...) S.A., wzywając do zapłaty zadośćuczynieniaw kwocie 200.000 zł pismem z dnia 16 października 2014 roku, doręczonym ubezpieczycielowi w dniu 20 października 2014 roku. Decyzją z dnia 12 stycznia 2015 roku ubezpieczyciel stwierdził brak podstaw przyjęcia odpowiedzialności za przedmiotowe zdarzenie i wypłaty świadczenia z umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ubezpieczonej placówki
(dowód: zgłoszenie szkody wraz z potwierdzeniem odbioru k. 12-15, decyzja k. 16-17, akta szkody k. 98-165).
Powyższy stan faktyczny Sąd ustaliłzarówno na podstawie okoliczności bezspornych w sprawie, jak i w oparciu o zgromadzony materiał dowodowy w tym powołane wyżej dokumenty prywatne przedłożone do akt sprawy przez stronę powodową jak i pozwanego, których autentyczności ani wiarygodności strony nie kwestionowały.
Sąd w szczególności oparł się na dokumentacji medycznejI. M., opiniiInstytutu (...)wK.oraz przesłuchaniu powódki i jej męża.
Sąd podzielił opinię sądowo-lekarskąInstytutu (...)wK.(k. 503-521 wraz z opinią uzupełniającą k. 567-573).
Jest to opinia łączna wydana przez zespół ekspertów składający się z: lekarza specjalisty chorób wewnętrznych i endokrynologii w osobieA. B., specjalistę chirurga i transplantologa w osobie doktora nauk medycznychJ. S.oraz audiologa i foniatry w osobie doktora habilitowanego nauk medycznychE. B..
Należy zwrócić uwagę na fakt, że kontrola zawartości merytorycznej opinii biegłych przez Sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych, ogranicza się do zgodności treści i wniosków opinii z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowegoi wiedzy powszechnej. Odwołanie się przez sąd do tych kryteriów oceny stanowi więc wystarczające i należyte uzasadnienie oceny opinii biegłego (wyrok Sądu Najwyższegoz dnia 7 kwietnia 2005 roku, II CK 572/04, LEX nr 151656).
W świetle przywołanych kryteriów opinie ww. biegłych sądowych należało ocenić jako spójne, logiczne oraz oparte na fachowej wiedzy. Opinia została sporządzonaw oparciu o badanie powódki oraz analizę dokumentacji medycznej zgromadzonejw aktach sprawy. Wnioski płynące z opinii są stanowcze, a wszelkie wątpliwości jej dotyczące w zakresie niezbędnym do rozstrzygnięcia przedmiotowej sprawy zostały wyjaśnione w opinii uzupełniającej. Z uwagi na powyższe w ocenie sądu przeprowadzanie kolejnej opinii uzupełniającej prowadziłoby jedynie do przewlekłości postępowania z tego względu Sąd pominął wniosek o jej przeprowadzenie (k. 590).
Opinia ta została wywołana z tego względu, że wnioski zawarte w poprzednio przeprowadzonych w sprawie opiniach mimo wielokrotnego ich uzupełniania pozostawały ze sobą sprzeczne, natomiast Sąd nie posiadający specjalistycznej wiedzy w tym zakresie nie miał możliwości poczynienia w oparciu o nie jednoznacznych ustaleń faktycznych.
Biegli byli zgodni co do tego, że poszkodowana doznała 30 % uszczerbku na zdrowiu i rokowanie w jej przypadku jest niekorzystne. Rozbieżności natomiast dotyczyły tego czy operacja była konieczna i potrzebna, czy przebieg operacji był właściwy oraz czy doszło do niedopełnienia procedur medycznych. Zgodnie z opinią biegłego z zakresu chirurgii ogólnej i onkologicznej w osobieJ. B. (1)(204-208 z opinią uzupełniającą k. 302-303, k. 403-404, k. 440-444) operacja nie była konieczna, acz była zalecana,zabieg przeprowadzony był prawidłowo, krwotok w miejscu resekcji tarczycy był niepożądanym, acz przewidywanym powikłaniem mieszczącym się w granicach ryzyka zawodowego, alergia stwierdzona u powódki nie koreluje z chorobą tarczycy, terapia odczulająca nie miałaby wpływu na stan funkcjonalny tarczycy, acz brak rozpoznania alergii był niedopełnieniem procedur medycznych i miał wpływ na wcześniejszą kwalifikację do zabiegu. Nie oznacza to jednak błędu w sztuce medycznej. W ocenie tego biegłego neuromonitoring przebiegu nerwu krtaniowego wstecznego wymaga specjalistycznej aparatury, nie jest standardem w tego typu operacjach i praktycznie nie daje gwarancji uniknięcia uszkodzenia nerwu.
Zgodnie z opinią biegłego endokrynologa w osobieA. M.(k. 217-221 wraz z opinią uzupełniającą k. 294-295) brak rozpoznania alergii był niedopełnieniem procedur medycznych i miał wpływ na wcześniejszą kwalifikację do zabiegu operacyjnego. Zabieg nie był konieczny, gdyż dolegliwości mogły być leczone farmakologicznie ze stałym dozorem endokrynologa,zabieg był przeprowadzony nieprawidłowo, operator nie posiadał należytego doświadczenia. W ocenie biegłej zastosowanie neuromonitoringu nerwu krtaniowego powinno być standardem w tego typu zabiegach, gdyż znacznie zmniejsza ryzyko uszkodzenia strun głosowych.
W opinii biegłego otolaryngologa w osobieB. J.(k. 264-267 wraz z opinią uzupełniającą k. 299) problemy z tarczycą pozostają bez związkuz alergią i w tym zakresie brak niedopełnienia procedur. W ocenie biegłej następowa konieczność reoperacji wskazujena nieprawidłowy przebieg operacji pierwszej, który mieści się w ryzyku tego typu operacji. Biegła wskazała, że powinien zostać zastosowany neuromontoring.
Zeznania świadkaK. M.(k. 185-186) Sąd uznał za wiarygodne. Zeznania te są logiczne, rzeczowe, szczegółowe i spójne.
Zeznania powódkiI. M.złożone w trybieart. 299 k.p.c.w zw. zart. 304 k.p.c.(k. 607, k. 184v-185), Sąd obdarzył walorem wiarygodności w całości. Zeznania te składane w sposób spontaniczny, są bezsprzecznie szczere, a nadto jasne, logiczne i szczegółowe, a przy tym rzeczowe i spójne. Wespół z innymi dowodami przeprowadzonymi w niniejszej sprawie dają pełny obraz okoliczności i następstw zdarzenia zabiegu operacyjnego któremu powódka została poddana 24 października 2020 roku.
Sąd Rejonowy zważył, co następuje:
Powództwo zasługuje na uwzględnienie w całości. .
PowódkaI. M.domagała się zasądzenia na swoją rzecz od pozwanego będącego ubezpieczycielem(...) Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. (...)wL.kwoty 4.500 zł wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 20 listopada 2014 roku do dnia zapłaty tytułem częściowego zadośćuczynienia pieniężnego za krzywdę doznaną na skutek nieprawidłowo przeprowadzonego zabiegu całkowitej resekcji tarczycy w dniu 24 października 2012 roku w(...) Publicznym Szpitalu Wojewódzkim im. (...)wL..
Zgodnie zart. 9 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych z dnia 22 maja 2003 r.(Dz.U. Nr 124, poz. 1152) umowa ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej obejmuje odpowiedzialność cywilną podmiotu objętego obowiązkiem ubezpieczenia za szkody wyrządzone czynem niedozwolonym oraz wynikłe z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, o ile nie sprzeciwia się to ustawie lub właściwości (naturze) danego rodzaju stosunków. Stosownie do§ 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2007 rokuw sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej(Dz.U. z 2008 r., Nr 3, poz. 10) ubezpieczeniem OC jest objęta odpowiedzialność cywilna świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej, za szkody wyrządzone w następstwie działania lub zaniechania ubezpieczonego, w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, podczas udzielania świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych na podstawie umowyo udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Zatem do przyjęcia odpowiedzialności gwarancyjnej pozwanego konieczne jest ustalenie odpowiedzialności cywilnej ubezpieczonego.
Zgodnie zart. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjentaz dnia 6 listopada 2008 r.(Dz.U. 2009 Nr 52, poz. 417) w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawieart. 448 k.c.Zgodnie ze stanowiskiem orzecznictwa i doktryny roszczenie o zadośćuczynienie oparte na art. 4 ust. 1 cyt. ustawy w zw. zart. 448 k.c.jest samodzielnym i odrębnym żądaniem od roszczenia o zadośćuczynienie wywodzonego z tytułu szkody na osobie i opartego na przepisieart. 445 § 1 k.c.Decydujące o odpowiedzialności powstałej na gruncie art. 4 ust. 1 cyt. ustawy jest wykazanie przez stronę powodową w trybieart. 6 k.c.naruszenia skatalogowanych w ustawie praw pacjenta i zawinienie sprawcy, przy czym są to jedyne przesłanki roszczenia wynikającego z tego przepisu ustawy, czyli bezprawność zachowania skutkująca naruszeniem prawa pacjenta i wina sprawcy.
Z całą pewnością przesłanką odpowiedzialności z art. 4 ust. 1 nie jest fakt powstania szkody po stronie pacjenta, a tym samym nie ma potrzeby zarówno jej ustalania, jak i wykazywania jej wysokości. Odpada również konieczność ustalania ewentualnego adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy zawinionym zachowaniem naruszającym prawa pacjenta a ewentualną szkodą. Zaznaczyć przy tym należy, że skoro przesłanką odpowiedzialności na gruncie omawianego przepisu nie jest szkoda w ogóle, to nie jest nią ani szkoda w majątku poszkodowanego, ani tym bardziej szkoda na osobie w postaci rozstroju zdrowia czy uszkodzenia ciała (por. wyr. SA w Łodzi z 27.11.2014 r., I ACA 745/14, Legalis, Z. Cnota, G. Gura, T. Grabowski, E. Kurowska, Zasady i tryb ustalania świadczeń/roszczeń (odszkodowania i zadośćuczynienia) w przypadku zdarzeń medycznych. Komentarz. Warszawa 2016, Legalis).
Zgodnie z art. 17 ust. 1 cyt. ustawa pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych. Stosownie do ust. 4 tegoż art. zgoda oraz sprzeciw, o których mowa wust. 1-3, mogą być wyrażone ustnie albo przez takie zachowanie się osób wymienionych w tych przepisach, którew sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się czynnościom proponowanym przez osobę wykonującą zawód medyczny albo brak takiej woli. Wart. 18 ust. 1wskazano, że w przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, zgodę, o której mowa w art. 17 ust. 1, wyraża się w formie pisemnej. Przepis ten koreluje zart. 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza i lekarza dentysty(tj. z dnia 1 marca 2018 roku Dz.U. z 2018 r., poz. 617), zgodnie z którym lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. Zgodnie ze stanowiskiem doktryny i orzecznictwa zgoda na wykonanie zabiegu stwarzającego podwyższone ryzyko dla pacjenta wymaga zachowania formy pisemnej – nie jest to jednak forma obwarowana rygorem nieważności. Brak zachowania formy pisemnej nie przesądza o braku zgody. Brak zachowania formy pisemnej będzie miał znaczeniew ewentualnym postępowaniu dowodowym przed sądem, nie eliminuje jednak skutków prawnych samej zgody(wyr. SN z 11.4.2006 r., I CSK 191/05 z glosą aprobującą M. Nesterowicza, PiM 2007, Nr 3, s. 146).
W przedmiotowej sprawie poszkodowana dwukrotnie wyraziła pisemną zgodę na operację w dokumentach: „Oświadczenie pacjenta świadoma zgoda na operację lub proponowane leczenie” i „Zgoda na operację gruczołu tarczowego”.
Jednakże z punktu widzenia prawidłowego rozstrzygnięcia przedmiotowej sprawy istotne jest ustalenie, czy zgodaI. M.na zabieg była świadoma.
Nie ulega wątpliwości, że ze szczególnej ochrony wskazanej w art. 4 korzysta m.in. określone w art. 16 prawo pacjenta do wyrażeniaświadomej zgodyna udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody tj. zgody lub jej odmowy po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9. Zgodnie z art. 9 ust. 2 pacjent ma prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny przystępnej informacjio stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami. Wskazane prawo koreluje z obowiązkami lekarza określonymi w art. 31 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Ponadto zgodnie z art. 32 ust. 1 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Główną podstawą działania lekarza jest zgoda pacjenta. Oprócz przepisów prawnych mówi o tym art. 15 Kodeksu etyki lekarskiej: „Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta”. Udzielając zgody na interwencję medyczną (zabieg operacyjny czy diagnostyczny) pacjent pozwala lekarzowi na naruszenie tej integralnościw ustalonym zakresie, co stanowi przedmiot zgody. Wyjątkowo tylko lekarz może działać bez zgody lub stosować przymus leczenia lub inne zabiegi medyczne w sytuacjach przewidzianych przez prawo. Zgoda udzielona przez pacjenta musi być świadoma, a więc musi być poprzedzona uzyskaniem kompletu informacji niezbędnych do rozważenia jej przesłanek. Brak świadomej -„objaśnionej” zgody powoduje jej wadliwość i prowadzi do odpowiedzialności cywilnej lekarza (zakładu). Oświadczenie woli pacjenta przy braku świadomości ww. przesłanek jest nieważne (art. 82 k.c.).
Zasada autonomii woli pacjenta jest jedną z podstawowych zasad prawa medycznego i wyrazem odejścia od paternalistycznego modelu relacji pomiędzy lekarzem i pacjentem, a także stanowi wyraz poszanowania podmiotowości pacjenta w procesie leczenia. Podstawowym przejawem prawa pacjenta do samostanowienia jest możliwość swobodnego wyrażania lub odmowy zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego. Prawo do informacji – obok prawa do wyrażenia zgody – jest jednym z najistotniejszych elementów relacji między osobą wykonującą zawód medyczny a pacjentem. Zagwarantowanie pacjentowi prawa do informacji jestconditio sine qua nonochrony jego autonomii. Tym samym prawo do informacji należy traktować jako instrument o istotnym znaczeniu.
W doktrynie podkreśla się także, że zakres informacji, co do której pacjent ma prawo obejmuje proponowaną procedurę medyczną, dane na temat ryzyka związanegoz procedurą, informacje na temat możliwych skutków zabiegu, informacjeo alternatywnych procedurach medycznych oraz wiadomość o możliwości odmowy poddania się zabiegowi, a także o implikacjach z tego płynących. Tak szerokie ujęcie zakresu informacji wynika z faktu, że zgoda pacjenta na świadczenia zdrowotne musi być efektem świadomego wyboru, więc decyzja o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego powinna zostać podjęta po uprzednim uzyskaniu kompleksowej informacji, związanej z proponowanym leczeniem(wyrok SA w Łodzi z 18.9.2013 r., I ACA 355/13,L.).Podkreślenia wymaga okoliczność, iż obowiązek przekazania rzetelneji zrozumiałej informacji, o której mowa wyżej spoczywa na lekarzu jako profesjonaliście. Wskazać również należy, iż same kryteria celowości medycznej nie przesądzają w istocie o wyborze metody, ale przekonanie samego pacjenta i jego indywidualne cechy osobowe. Pacjent może zostać nieprzekonany i nie zgodzić się ostatecznie na zabieg(por. wyrok SA Białystok z dnia 14.09.2016 r., I ACa 7/16).
Z materiału dowodowego zgromadzonego w przedmiotowej sprawie wynika jednoznacznie, żeI. M.takiej kompleksowej informacji od lekarza nie otrzymała. Z uznanych za wiarygodne zeznań powódki wynika, że żaden z lekarzy nie rozmawiał z nią przed zabiegiem na temat jego przebiegu i możliwych powikłań. Jednocześnie pokreślić należy, że powódka podpisała dokumenty, w których znajduje się opis przeprowadzenia operacji, wskazań, przeciwskazań i możliwych powikłań. Powódka miała zatem możliwość zapoznania się z ich treścią przed podpisaniem, z której jak twierdzi nie skorzystała. Niemniej przedstawiony powódce do podpisania dokument, nie zawiera wszystkich zapisów zawartych w zgodach na operację opracowanychi rekomendowanych przezTowarzystwo (...). W oficjalnym dokumencie „Formularzu zgody na całkowite usunięcie tarczycy” opracowanym przez zespół specjalistów pod kierunkiem prof. dr hab.(...).K. K.informuje się chorego, że „uwidacznia się nerw krtaniowy wsteczny po obu stronach tarczycy celem uniknięcia przecięcia go lub innego uszkodzenia”. Cały formularz zgody rekomendowany przezTowarzystwo (...)składa się z 5 stron, gdzie w sposób zrozumiałyi wyczerpujący chory uzyskuje potrzebne informacje i wymaga trzech osobnych podpisów pacjenta. Dokument „Z.(pisownie oryginalna) Na Operację Gruczołu Tarczowego” obowiązujący w szpitalu, gdzie była operowana powódka zajmuje niecałe dwie stronyi widnieje w nim m.in. zapis ”nerw krtaniowy wstecznie niekiedy uwidocznionyi odseparowany”. Z powyższego wynika, że przedstawione przez szpital informacje na temat zabiegu nie były pełne i dość jasne do podjęcia przezI. M.w pełni świadomej decyzji odnośnie poddania się zabiegowi. Co za tym idzie zgoda powódki, niepoprzedzona stosowną informacją ze strony lekarza, dającą jej możliwość wszechstronnego rozważenia niezbędnych jej przesłanek, nie może zostać uznana za zgodę świadomą. Istotne znaczenie ma okoliczność, że pierwsza operacja powódki z dnia 24 października 2012 była zabiegiem planowym. Gdyby pacjentka uzyskała pełną informację - w tym informację, że szpital nie posiada neuromonitoringu pozwalającego na uwidocznienie nerwu krtaniowego wstecznego, oraz że uwidocznienie nerwu krtaniowego wstecznego po obu stronach tarczycy jest bardzo ważne, gdyż jego przecięcie lub inne uszkodzenie może doprowadzić do utraty bądź uszkodzenia mowy – możliwe, że nie zdecydowałaby się na zabieg w tej placówce. Zwłaszcza, że inny szpital na terenieL.posiadał sprzęt do neuromonitoringu pozwalający na ograniczenie ryzyka uszkodzenia nerwów krtani, a operacja była zabiegiem planowym. Zatem niewątpliwym jest, że w przedmiotowej sprawie doszło do naruszenia wynikającego z art. 16 prawa pacjenta do wyrażenia świadomej zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody tj. zgody po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9.
Gdyby nawet uznać, że informacje przedstawione powódce były wystarczające do wyrażenia przez nią świadomej zgody na zabieg - zakres odpowiedzialność pozwanego należałoby oceniać na podstawieart. 430 k.c.w zw. zart. 415 k.c.
W przypadku błędu medycznego, przesłanki odpowiedzialności placówki medycznej na podstawie ww. przepisów, których wykazanie stosownie doart. 6 k.c.spoczywa na powodzie to wyrządzenie szkody przez personel medyczny, zawinione działanie lub zaniechanie tego personelu, normalny związek przyczynowy pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem a wyrządzoną szkodą oraz wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności, przy czym do przypisania odpowiedzialności odszkodowawczej wystarczy choćby najmniejszy stopień winy(wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 3 czerwca 2014 r., sygn. akt I ACa 1494/13, wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 17 października 2013 r., sygn. akt I ACa 594/13).
Winę podwładnemu, w tym przypadku lekarzowi/personelowi medycznemu można przypisać tylko wtedy, gdy jednocześnie wystąpi element obiektywny i subiektywna niewłaściwość postępowania. Zgodnie z ogólną koncepcją winy na gruncie prawa prywatnego wystarczy jakikolwiek stopień winy sprawcy, a zatem wystarczy, jeżeli wina tej osoby polega na zaniechaniu zasad ostrożności i bezpieczeństwa, wynikającychz doświadczenia życiowego i okoliczności, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności lekarza, jako jego staranności zawodowej. Wina zawiera w sobie także element obiektywny tj. niezgodność działania sprawcy z określonymi regułami postępowania. W przypadku lekarzy będzie to naruszenie obowiązujących reguł wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii zawodowej. Bezprawność zaniechania ma miejsce wówczas gdy istniał obowiązek działania lub zakaz zaniechania. Placówka lecznicza ponosi więc odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez jej personel, którego zachowanie musi być obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione.
Sama placówka medyczna, w przypadku winy podwładnego, ponosi odpowiedzialność za zasadzie ryzyka w sposób bezwzględny, wyłączający możliwość ekskulpacji. Podwładnym w rozumieniuart. 430 k.c.jest członek personelu medycznego jednostki, w tym także lekarz, który mimo dalece posuniętej samodzielności w zakresie wyboru sposobów leczenia pacjenta jest podmiotem podlegającym kierownictwu organizacyjnemu zakładu opieki zdrowotnej, a także ma obowiązek stosowania się do jego wskazówek w zakresie organizacji pracy. Na tleart. 430 k.c.nie można wykluczyć stosowania konstrukcji winy anonimowej, jeżeli jest co najmniej ustalone, że sprawca należy do kręgu podwładnych podmiotu odpowiedzialnego(K. Pietrzykowski (red.), Kodeks cywilny. T. I. Komentarz. Art. 1–44910, Wyd. 10, Warszawa 2020, M. Pytlarz, Wina anonimowa jako podstawa odpowiedzialności deliktowej za szkody wyrządzone przy leczeniu, PiM 2013, Nr 1–2, s. 139–148).
Zgodnie z poglądem wyrażonym przez Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 17 października 2007 roku, który Sąd rozstrzygający przedmiotową sprawę w pełni podziela, w tzw. „procesach lekarskich” ustalenie w sposób pewny związku przyczynowego pomiędzy postepowaniem lekarza a powstałą szkodą jest najczęściej niemożliwe, gdyżw świetle wiedzy medycznej w większości wypadków można mówić tylkoo prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadko o pewności, czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody ma lub może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników powstaje zaniedbanie lekarza (wyr. SN z 17.10.2007 r., sygn.. akt II CSK 285/2007, LexPolonica nr 2423336)
W przedmiotowej sprawie wywołana opiniaInstytutu (...)wK.potwierdziła, że występujące uI. M.prawostronne porażenie krtani i lewostronny niedowład krtani stanowią powikłanie po leczeniu operacyjnym tarczycy oraz, że poszkodowana na skutek operacji z dnia 24 października 2012 roku doznała 30 % uszczerbku na zdrowiu. Zgodnie z ww. opinią procent porażenia nerwów krtaniowych będących powikłaniem podczas operacji usunięcia tarczycy ocenia się na 1-20. Całkowita utrata mowy czyli afonia występuje u około 0,5-1% chorych. Ilość powikłań wzrasta wraz z reoperacją, zwłaszcza wykonywaną ze wskazań życiowych, która – jak się okazało następczo – miała miejsce u poszkodowanej. Do uszkodzenia nerwu może dojść na skutek jego ucisku, zmiażdżenia, niedotlenienia, podwiązania, przecięciaw czasie operacji, wciągnięcia w bliznę, obrzęku czy stanu zapalnego. Zgodnie z opiniąInstytutu (...)wK.i bezpośrednią przyczyną uszkodzenia strun głosowych był uraz mechaniczny.
Analiza zgromadzonego materiału dowodowego, w szczególności opiniiInstytutu (...)wK.daje podstawy do przyjęcia, że wykonany zabieg oraz reoperacja były zasadne i co do zasady wykonane prawidłowo. Dla ustalenia jednak odpowiedzialności pozwanego za obecny stan powódki konieczne jest zbadanie czy uczyniono zadość wszystkim powinnościom mieszczącym się w ramach starannego działania.
Instytut (...)wK.w swojej opinii zwrócił uwagę na okoliczność, że co prawda nie istnieją metody operacyjne, które by całkowicie eliminowały ryzyko wystąpienia powikłań, istnieje natomiast stosowana podczas operacji metoda neuromonitoringu zmniejszająca ryzyko uszkodzeń nerwów krtaniowych. Jest to technika stosowana przy wykorzystaniu odpowiedniego sprzętu i oprzyrządowania umożliwiająca śródoperacyjną lokalizację nerwów krtaniowych wstecznych w 98-100% przypadków. Szpital w którym przeprowadzono operację powódki nie posiadał takiego sprzętu.
Co prawda obowiązujące w 2012 rokurozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego(Dz. U. z 2009 r., Nr 140, poz. 1143 ze zm.) warunki realizacji świadczeń na oddziale chirurgii podobnie jak w zarządzeniu Nr(...)Prezesa NFZ z dnia 20 października 2011 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umóww rodzaju: leczenie szpitalne nie nakładało obowiązku stosowania neuromonitoringu przy wykonywaniu operacji tarczycy, jednakże w § 11 ust. 1 zarządzenia wskazano, że „przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca jest zobowiązany do stosowania zasad postępowania medycznego zgodnego z aktualnym stanem wiedzy, zawartych w standardach określonych w obowiązujących przepisach prawa oraz wytycznych, zaleceniach i rekomendacjach wydawanych przez towarzystwa naukowe zrzeszające specjalistów z właściwych dziedzin medycyny”. W 2011 roku, a więc rok przed wykonywana operacją, Członkowie Grupy Badawczej ds.N.(...) Klubu (...)opracowali wytyczne odnośnie metody operacji tarczycy z wykorzystaniem neuromonitoringu. Zgodnie z wytycznymi ustalonymi w trakcie posiedzenia w dniu 16 kwietnia 2011 roku wK.uznano za wskazane wyposażenie ośrodków chirurgii tarczycy w aparaturę do neuromonitoringu. Brak takiej aparatury, co miało miejsce w przedmiotowej sprawie, nie stanowi przeciwskazania do wykonywania operacji tarczycy. Niemniej w trakcie zabiegu operacyjnegonależy zlokalizować oba (prawy i lewy) nerwy krtaniowe wsteczne, co bez oprzyrządowania jest trudne, wymaga uwagi, koncentracji i doświadczenia lekarza.
Obowiązkiem lekarza bowiem, bez względu na obowiązujące przepisy, jest zapewnienie choremu leczenia najbezpieczniejszego, najskuteczniejszego i zgodnegoz aktualną wiedzą opartą oE. M.. A zatem jeśli szpitala nie stać na wysokospecjalistyczną aparaturę, uwzględniając powyższe, powinien on skierować chorego do wysokospecjalistycznego ośrodka dysponującego takim sprzętem, lub wykonać operację, alez zachowaniem najwyższej staranności (co w przypadku operacji usunięcia tarczycy oznacza zlokalizowanie nerwów krtaniowych wstecznych).
Zgodnie z wywołaną w sprawie opinią uzupełniającąInstytutu (...)wK.i bezpośrednią przyczyną uszkodzenia strun głosowych był uraz mechaniczny.W protokole operacyjnym pierwszego zabiegu, napisanym odręcznie z dnia 24 października 2012 roku naS.A przeprowadzonego od 9:00 do 10:25brak informacji o identyfikacji i zlokalizowaniu nerwów krtaniowych wstecznych, jak również o trudnościach anatomicznych, które mogłyby uzasadniać trudności w ich lokalizacjico w zestawieniu z treścią dokumentu zgody prowadzi do wniosku, że nerwy te nie zostały zlokalizowanew przypadku powódki. Pacjentka w trakcie zabiegu była stabilna i utrzymywała ciśnienie tętnicze krwi 120/80 przy prawidłowej saturacji 97 %więc wydłużenie zabiegu w celu identyfikacji nerwów było możliwe. A zatembrak ich identyfikacji wskazuje na niedołożenie przez lekarza należytej staranności w przeprowadzaniu operacji. Ponadto krwawienie i uraz strun głosowych mogły być wynikiem złego instrumentarium.
R.była natomiast wykonywana w trybie nagłym z powodu stanu zagrożenia życia spowodowanego krwawieniem. Ryzyko uszkodzenia nerwu w trakcie takiego zabiegu jest bardzo duże, gdyż chirurg ratując życie chorego działa pod presją czasu i skupia się przede wszystkim na szybkiej identyfikacji krwawiącego naczyniai zatamowaniu krwawienia.
W przedmiotowej sprawie,z uwagi na niestarannie prowadzoną dokumentację medyczną, nie sposób ustalić, czy do uszkodzenia strun głosowych doszło w trakcie pierwszego zabiegu, czy też w czasie reoperacji.
W orzecznictwie i doktrynie wyrażane jest zapatrywanie, że ustalenie przyczyny utraty lub pogorszenia zdrowia nie jest z reguły możliwe w sposób absolutnie pewnyi dlatego wystarczy określenie z wysoką dozą prawdopodobieństwa istnienia takiego związku(zob. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 17 czerwca 1969 r., sygn. akt II CR 165/69, OSPiKA rok 1970, nr 7-8, z dnia 4 listopada 2005 r., sygn. akt V CK 182/05, wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 17 stycznia 2006 r., sygn. akt I ACa 1983/04).Podkreślić również należy, że w tego rodzaju sprawach na ogół nie jest praktycznie możliwe stwierdzenie z całkowitą pewnością, że przyczynę szkody stanowiło konkretne zdarzenie. Dopuszczalne jest zatem ustalenie tego faktu na podstawie dowodów pośrednich, o ile zachodzi wysokie prawdopodobieństwo jego zajścia(zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 21 marca 1997 r., sygn. akt I ACa 107/97, Wokanda rok 1998, nr 7, str. 34).
W wyroku z dnia 13 czerwca 2000 r.(sygn. akt V CKN 34/00) Sąd Najwyższy stwierdził, iż wykazanie znacznego prawdopodobieństwa związku przyczynowego między określonymi działaniami szpitala a stanem zdrowia chorego pozwala zatem przyjąć, że powód spełnił obowiązek wynikający zart. 6 k.c.W tego rodzaju sprawach szczególnego znaczenia nabiera instytucja domniemania faktycznego -art. 231 k.p.c.(por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 września 2005 r., sygn. akt I CK 114/05).
Nadto wskazać należy, że procesach odszkodowawczych lekarskich sąd może, po rozważeniu całokształtu okoliczności sprawy, poprzestać na ustaleniu odpowiednio wysokiego stopnia prawdopodobieństwa pomiędzy działaniem (zaniechaniem) sprawcya powstałą szkodą(por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 23 października 2002 r., sygn. akt II CKN 1185/00, z dnia 24 maja 2005 r., sygn. akt V CSK 654/04, z dnia 26 listopada 1998 r., sygn. akt III CKN 4/98, z dnia 17 października 2007 r., sygn. akt II CSK 285/07, z dnia 17 listopada 2010 r., sygn. akt CSK 467/10, z dnia 4 kwietnia 2012 r., sygn. akt CSK 402/11, czy z dnia 8 maja 2014 r., sygn. akt V CSK 353/13).Taki bowiem dowód pewności - ze względu na specyfikę procesów medycznych - często nie jest możliwy do przeprowadzenia. Dodatkowo wskazać można, że przy ocenie postępowania lekarzanależy też mieć na względzie uzasadnione oczekiwanie nienarażenia pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia, przydatny może być również test oparty na pytaniu, czy niekorzystnego skutku można było uniknąć oraz czy lekarz w danym przypadku powinien był i mógł zrobić więcej (lepiej).
Przenosząc powyższe na grunt przedmiotowej sprawy należy wskazać, że powódka wykazała wysoki stopień prawdopodobieństwa, iż do uszkodzenia nerwów krtaniowych doszło w trakcie wykonywania zabiegów w dniu 24 października 2012 roku. Z uwagi na to, że przeprowadzenie operacji całkowitego usunięcia gruczołu tarczowego wymaga każdorazowej identyfikacji nerwów krtaniowych wstecznych przed, w trakcie i przy zakończeniu zabiegów, to pozwany winien był wykazać, że dochował tej standardowej, ogólnie przyjętej procedury, która pozwoliłaby uniknąć szkody. Z uwagi na znaczne braki w dokumentacji medycznej powyższe nie zostało wykazane. Jakkolwiek zabieg został przeprowadzone prawidłowo, tookoliczności sprawy wskazują na wysokie prawdopodobieństwo zaniechania podczas zabiegu identyfikacji nerwów krtaniowych, co w tym przypadku stanowi błąd medyczny okołooperacyjny. Postępowanie personelu medycznego było obiektywnie niezgodne ze wskazaniami współczesnej wiedzy medycznej, przy uwzględnieniu surowych wymagań stawianych lekarzom w zakresie profesjonalizmu postępowania (art. 355 § 2 k.c.) i mogło stanowić źródło roszczenia powódki wobec u pozwanego szpitala na podstawieart. 415 k.c.w związku zart. 430 k.c.
W tej sytuacji wysokość zadośćuczynienia określana jest z uwzględnieniemart. 445 § 1 k.c., zgodnie z którym w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia Sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Na rozmiar krzywdy składają się cierpienia fizyczne i psychiczne, których rodzaj, natężenie i czas trwania należy każdorazowo określić w okolicznościach konkretnej sprawy.
W przedmiotowej sprawie poszkodowana na skutek operacji z dnia 24 października 2012 roku doznała 30 % uszczerbku na zdrowiu. Ma trudności z mówieniem. Zaburzenia głosu mają nasilenie średnio-ciężkie. Problemom głosowym towarzyszą duszność, która nasila się w czasie intensywniejszego wysiłku fizycznego. Ból okolicy gardła i trudności z przełykaniem jedzenia oraz poważne problemy z oddychaniem mają negatywny wpływ na jej stan psychiczny. Rokowania są dla poszkodowanej niekorzystne a szanse na uzyskanie stanu przed zabiegiem są praktycznie minimalne. Poszkodowana wymaga stałej opieki foniatrycznej z okresową terapią logopedyczno-foniatryczną. W przypadku wystąpienia nagłej duszności bądź jej nasilenia, pacjentka w każdej chwili może wymagać ze wskazań pilnych wykonania tracheotomii. Jest niezdolna do wykonywania pracy fizycznej. Wymaga opieki i obecności osób trzecich.
Sąd mając na uwadze powyższe orazart. 321 k.p.c.zasądził od pozwanego na rzecz powódki dochodzoną w pozwie kwotę 4.500 zł tytułemczęściowegozadośćuczynienia za krzywdę doznaną na skutek nieprawidłowo przeprowadzonego zabiegu całkowitej resekcji tarczycy w dniu 24 października 2012 roku w(...)im.J. B. (2)wL..
Żądanie dochodzenia ustawowych odsetek z tytułu opóźnienia w zapłacie zadośćuczynienia znajduje uzasadnienie w normieart. 481 § 1 i § 2 k.c.oraz wart. 817 § 1 k.c.Zgodnie z powołanymi przepisami pozwany jako ubezpieczyciel był zobowiązany do spełnienia dochodzonego świadczenia z upływem 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o zdarzeniu. W przedmiotowej sprawie pismo zawierające zgłoszenie szkody i wezwanie do zapłaty zadośćuczynienia zostało doręczone ubezpieczycielowiw dniu 20 października 2014 roku, a zatem zasadnym było zasądzenie odsetek od dnia 20 listopada 2014 roku.
Nadmienić należy, że z dniem 1 stycznia 2016 roku – na podstawie art. 2 ust. 1) ustawy z dnia 9 października 2015 roku o zmianie ustawy o terminach zapłatyw transakcjach handlowych, ustawy – Kodeks cywilny oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2015 roku, poz. 1830) - przepisart. 481 § 2 k.c.uzyskał nowe brzmienie. Stosownie do jego treści, jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie jest oznaczona, należą się odsetki ustawowe za opóźnienie w wysokości równej sumie stopy referencyjnej Narodowego Banku Polskiego i 5,5 punktów procentowych. Zatem od dnia 1 stycznia 2016 roku należą się odsetki za opóźnienie, wysokość których wynika z aktualnego brzmieniaart. 481 § 2 k.c., natomiast do dnia 31 grudnia 2015 roku odsetki ustawowe ustalane są według przepisów dotychczasowych (por. art. 56 ustawy z dnia z dnia 9 października 2015 roku o zmianieustawy o terminach zapłaty w transakcjach handlowych, stosownie do którego, do odsetek należnych za okres kończący się przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe).
Wobec powyższego Sąd zasądził od pozwanego(...) Spółki AkcyjnejwW.na rzecz powódkiI. M.kwotę 4.500 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 20 listopada 2014 roku do dnia 31 grudnia 2015 roku i odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 1 stycznia 2016 roku do dnia zapłaty (punkt 1 wyroku).
W myślart. 108 § 1 k.p.c.sąd rozstrzyga o kosztach postępowania w każdym orzeczeniu kończącym sprawę w instancji. Zgodnie z przepisemart. 98 § 1 k.p.c.strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony (koszty procesu).W przedmiotowej sprawie stroną przegrywającą jest pozwany. Powódka natomiast poniosła koszty w kwocie 1.842 zł w tym: 225 zł opłata od pozwu (k. 1v), 600 zł wynagrodzenie pełnomocnika (§ 6 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwościw sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzęduz dnia 28 września 2002 r. (tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 490), 17 zł opłata od pełnomocnictwa (k.10) oraz 1.000 zł uiszczona (k. 192) i wydatkowana (k. 211, k. 226) zaliczka.
Z uwagi na powyższe Sąd zasądził od pozwanego(...) Spółki AkcyjnejwW.na rzecz powódkiI. M.kwotę 1.842 zł tytułem zwrotu kosztów postepowania (punkt 2 wyroku).
Tymczasowo ze środków Skarbu Państwa zostały poniesione wydatki w kwocie 12.186,45 zł w tym:
- 358,40 zł tytułem częściowego wynagrodzenia biegłego sądowegoA. M.za sporządzenie opinii (postanowienie k. 245);
- 479,55 zł tytułem wynagrodzenia biegłego sądowegoB. J.za sporządzenie opinii (postanowienie k. 271);
- 159,85 zł tytułem wynagrodzenia biegłego sądowegoB. J.za sporządzenie opinii uzupełniającej (postanowienie k. 310);
- 290,24 zł tytułem wynagrodzenia biegłego sądowegoJ. B. (1)za sporządzenie opinii uzupełniającej (postanowienie k. 312);
- 315 zł tytułem wynagrodzenia biegłego sądowegoA. M.za sporządzenie opinii uzupełniającej (postanowienie k. 314);
- 95,91 zł tytułem wynagrodzenia biegłego sądowegoB. J.za sporządzenie opinii uzupełniającej (postanowienie k. 357);
- 146,89 zł tytułem wynagrodzenia biegłego sądowegoJ. B. (1)za sporządzenie opinii uzupełniającej (postanowienie k. 410);
- 8.982,69 zł tytułem wynagrodzeniaInstytutu (...)wK.za sporządzenie opinii (postanowienie k. 532);
- 1.357,92 zł tytułem wynagrodzeniaInstytutu (...)wK.za sporządzenie opinii uzupełniającej (postanowienie k. 579).
Na podstawieart. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych(Dz. U. z 2005 roku, Nr 167, poz. 1398 ze zmianami)w zw. zart. 98 § 1 k.p.c., Sąd nakazał ściągnąć na rzecz Skarbu Państwa Sądu Rejonowego Lublin-Zachód w Lublinie od pozwanego kwotę 12.186,45 zł tytułem wydatków pokrytych tymczasowo ze środków Skarbu Państwa (punkt 3 wyroku).
Mając powyższe okoliczności na uwadze oraz na podstawie powołanych wyżej przepisów, Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.

ZARZĄDZENIE
Odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikom stron.