Sąd Rejonowy w Człuchowie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 511/21
Data wyroku: 2023-01-13 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Sędzia Sylwia Piasecka
Słowa kluczowe: Odszkodowanie
Podstawa prawna: art. 805 kc, art. 829 kc

Sygn. akt: I C 511/21 upr

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 13 stycznia 2023 roku
Sąd Rejonowy w Człuchowie I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący:

Sędzia Sylwia Piasecka

Protokolant:

p.o. pracownik biurowy Ilona Szczepańska

po rozpoznaniu w dniu 13 stycznia 2023 roku w Człuchowie
na rozprawie
sprawy
z powództwaA. K. (1)
przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.
o zapłatę

1
zasądza od pozwanego(...) Zakładu (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.na rzecz powodaA. K. (1)kwotę 15.500,00 złotych (słownie: piętnaście tysięcy pięćset złotych) z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się niniejszego orzeczenia do dnia zapłaty,

2
zasądza od pozwanego(...) Zakładu (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.na rzecz powodaA. K. (1)kwotę 1.000,00 złotych (słownie: tysiąc złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się niniejszego orzeczenia do dnia zapłaty.

Sygn. akt I C 511/21

UZASADNIENIE
Powód –A. K. (1)wniósł pozew przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.o zapłatę kwoty 15.500,00 złotych tytułem świadczenia z umowy ubezpieczenia na życie wraz z odsetkami w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia, w którym je zasądzono do dnia zapłaty.
W uzasadnieniu wskazał, że jako pracownifirmy (...) sp. z o.o.od dnia 1 lipca 2020 roku do dnia 30 listopada 2020 roku był objęty ubezpieczeniem grupowym na życie w(...) Zakładzie (...)na życieS.A. (...), że w ramach tej umowy ubezpieczenia był objęty dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek ciężkiej choroby. Po wygaśnięciu ochrony ubezpieczeniowej wynikającej zpolisy o numerze (...), z uwagi na nieopłacenie składki za grudzień 2020 roku powód zawarł z pozwanym nową, indywidualna umowę ubezpieczenia o numerzepolisy (...). Powód zaznaczył, że ubezpieczenie grupowe ubezpieczenie grupowe obejmowało swoim zakresem odpowiedzialność pozwanego za zdarzenie w postaci ciężkiej choroby w wariancie podstawowym. Jako ciężką chorobę w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (dalej: OWU) Ubezpieczyciel uznał stan objęty, odpowiedzialnością(...) SAzdefiniowany w §3 OWU.
Zgodnie z §3 OWU ciężką chorobą jest m.in. nowotwór złośliwy, który oznacza chorobę objawiającą się obecnością złośliwego guza (tzn. takiego, który nie jest otoczony torebką i charakteryzuje się zdolnością do naciekania tkanek i do tworzenia odległych przerzutów). Pod pojęciem nowotworu złośliwego określa się również białaczkę oraz złośliwe schorzenia układu limfatycznego, takie jak ziarnica złośliwa (chorobaH.) i chłoniaki nieziarnicze. Rozpoznanie nowotworu złośliwego musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym. Z zakresu ubezpieczenia zostały wyłączone wszystkie nowotwory skóry poza czerniakiem złośliwym, wszystkie guzy, gdzie po badaniu histopatologicznym stwierdzono stan przednowotworowy lub przedinwazyjny, nowotwory wykazujące zmiany typu carcinoma in situ, chorobaH.w pierwszym stadium i nowotwory będące objawem choroby(...)lub zakażenia wirusem HIV.
Powód podniósł, że w drugim kwartale 2020 roku zaczął źle się czuć. Kilkanaście razy dziennie miewał napady nieobecności trwające kilkanaście sekund. Jak się później okazało, były to objawy padaczkowe wywołane przez nowotwór złośliwy. Dlatego też od lekarza rodzinnego dostał skierowanie na badanie tomografem komputerowym i elektroencefalografem oraz tomografię rezonansu magnetycznego. W wyniku analizy wyników badań specjalista neurologA. K. (2)postawiła diagnozę nowotworu złośliwego mózgu w obrębie hipokampa. Jednocześnie powód zaznaczył, że skierowano go na dalszą diagnostykę, w tym na badanie histopatologiczne. Jeszcze w październiku 2020 roku powód zgłosił się na oddział ratunkowy do 10 wojskowego szpitala klinicznego wB., celem wykonania przedmiotowego badania histopatologicznego. Jednakże z uwagi na sytuację epidemiczną z COVID-19 szpital nie mógł wyznaczyć terminu zabiegu. Przeprowadzenie tego badania było również niemożliwe w listopadzie 2020 roku z uwagi na trudną sytuację epidemiczną. Ponadto położenie guza nowotworowego utrudniało pobranie wycinka do badań. Lekarze nie chcieli podjąć się zabiegu, z uwagi na bardzo wysokie ryzyko utraty zdrowia powoda. Ostatecznie badanie histopatologiczne udało się przeprowadzić dopiero 11 stycznia 2021 roku, po przeprowadzonej operacji neurochirurgicznej usunięcia guza. Wyniki potwierdzające diagnozę powód otrzymał 25 stycznia 2021 roku.
Powód podniósł, że w związku z powyższym powód zgłosił pozwanemu szkodę 26 października 2020 roku za pomocą formularza na stronie internetowej. Pozwany przyjął zgłoszenie i nadał sprawie numer(...). Pozwany początkowo rozpoznawał sprawę w oparciu opolisę numer (...). Pismem z dnia 18 listopada 2020 roku pozwany poprosił o podesłanie dokumentacji medycznej z leczenia. Niestety z uwagi na problemy zdrowotne i poszukiwania szpitala, który przeprowadziłby badanie histopatologiczne, powód nie dostarczył pozwanemu dokumentacji.
W konsekwencji dnia 10 grudnia 2020 roku pozwany wydał decyzję odmawiającą przyznania odszkodowania. Uzasadnieniem wydania takiej decyzji było nieuzupełnienie dokumentacji medycznej przez powoda.
Powód zaznaczył, że po otrzymaniu wyników badania histopatologicznego uzupełnił dokumentację medyczną. Sprawa nadal rozpatrywana była pod numerem(...), jednakże z niewiadomych przyczyn pozwany zmienił podstawę umowną rozpoznawanej sprawy.
W dniu 24lutego 2021 roku pozwany ponownie wydał decyzję odmawiającą powodowi przyznania świadczenia. Jako przyczynę wskazał, że zdarzenie miało miejsce w okresie karencji tj. w okresie od 1 stycznia do 31 marca 2021 roku . Powód podkreślił, że również po skierowaniu wniosku o interwencję do Rzecznika(...), pozwany ponownie przeanalizował sprawę i w piśmie z dnia 24 marca 2021 roku uznał, że nadal nie ma podstaw do wypłaty świadczenia. Jako przyczynę wskazał okoliczność, że postępowanie diagnostyczno - lecznicze rozpoczęto przed powstaniem odpowiedzialności ubezpieczonego. Ponadto pozwany wskazał, że już 22 października 2020 roku wykonano badanie tomografii rezonansu magnetycznego które ujawniło nieprawidłowy obraz przemawiający „za zmianą o charakterze tu” (ang. tumor— guz).
Powód wskazał, że zgadza się z decyzjami pozwanego odmawiającymi wypłaty świadczenia. Niezrozumiała jest bowiem zmiana podstawy umownej rozstrzygnięcia, albowiem zdaniem powoda, sprawa powinna być rozpatrzona w oparciu o umowę ubezpieczenia opolisie nr (...). Powód podkreślił, że zachorował na nowotwór złośliwy mózgu w czasie trwania okresu ubezpieczenia. Wtedy to bowiem postawiono jednoznaczną diagnozę nowotworu złośliwego mózgu, która została jedynie potwierdzona badaniem histopatologicznym. Dlatego też, zdaniem powoda, pozwany powinien przyznać mu świadczenie za ciężką chorobę zpolisy o numerze (...).
Powód zwrócił uwagę na okoliczność, że proces diagnostyki i rozpoznanie choroby nastąpiło w trakcie trwania odpowiedzialności ubezpieczeniowej pozwanego. Natomiast powód nie mógł wcześniej przejść badania histopatologicznego z uwagi na wyjątkową sytuację jaką była druga fala zachorowań na(...)19 i praktycznie żaden publiczny szpital nie przyjmował pacjentów na badania diagnostyczne. Z tego względu próbka do badań została pobrana dopiero 11 stycznia 2021 roku. Ponadto wskazał, że musiał on chorować na nowotwór złośliwy już w chwili, gdy zaczął miewać ataki padaczki. Przeprowadzone badania diagnostyczne, w tym badanie tomografii rezonansu magnetycznego, jednoznacznie wykazały nowotwór, który wywołał obrzęk mózgu, zaś późniejsze badania histopatologiczne jedynie potwierdziły ten stan rzeczy. Z tego względu nie sposób się zgodzić, że § 19 OWU mówiący, żeOdpowiedzialność (...) SAnie obejmuje ciężkich chorób, które wystąpiły lub z powodu których rozpoczęto postępowanie diagnostyczno-lecznicze u ubezpieczonego przed początkiem odpowiedzialności(...) SAw stosunku do ubezpieczonego” ma zastosowanie w sprawie.
Powód zaznaczył, że zachorował w trakcie trwania odpowiedzialności pozwanego i w trakcie trwania tej odpowiedzialności rozpoczął się proces diagnostyczny. Jedynie badanie histopatologiczne zostało przeprowadzone już po wygaśnięciu odpowiedzialności pozwanego i po zawarciu nowej umowy, która zresztą zakładała brak okresu karencji. Ponadto, zdaniem powoda, zawarte w § 3 pkt. 16 OWU postanowienie przyjmujące, że rozpoznanie nowotworu złośliwego musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym należy rozumieć w ten sposób, że wyniki badania histopatologicznego są niezbędne do przyznania świadczenia, jednakże nie oznacza to sytuacji, że data otrzymania wyników tego badania, jak również data pobrania próbki do badania jest momentem w którym nastąpiło zachorowanie. Dlatego też badanie to zgodnie z OWU jest jedynie formalnym potwierdzeniem zachorowania, które mogło zostać rozpoznane wcześniej. W sytuacji, w której pobranie próbki lub przeprowadzenie badania z uwagi na sytuację w służbie zdrowia było utrudnione, warunek badania byłde factoniemożliwy do spełnienia, a zatem odpowiedzialność Ubezpieczyciela nigdy by się nie pojawiała. Literalna wykładnia §3 pkt. 16 OWU nie wskazuje wprost, że badanie histopatologiczne musi zostać przeprowadzone w okresie trwania odpowiedzialności ubezpieczeniowej. Wyniki badania potwierdziły jedynie formalnie chorobę, o której zarówno powód jak i lekarze wiedzieli co najmniej od badania tomografii rezonansu magnetycznego z dnia 22 października 2020 roku.
Powód zaznaczył nadto, że zgodnie z art. 15 ust. 5ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej„Postanowienia umowy ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych wzorców umowy sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia". Z brzmienia tego postanowienia nie wynika wprost, czy badanie to musi być w okresie trwania ubezpieczenia czy nie. Ponadto zdaniem powoda postanowienie §3 pkt. 16 OWU jest klauzulą niedozwoloną, niezgodną z zasadami współżycia społecznego i dobrymi obyczajami. Powód nie miał realnego wpływu na treść tego postanowienia. Pochodzi ono z wzorca umownego. W związku z tym klauzula taka zalicza się do klauzul abuzywnych, wymienionych wart. 3853§ 2 kc.Sąd Najwyższy w wyroku 27 lutego 2019 roku (Il CSK 19/18) wskazał, że postanowienie OWU jest sprzeczne z dobrymi obyczajami, jeżeli kontrahent konsumenta, traktujący go w sposób sprawiedliwy, słuszny i uwzględniający jego prawnie uzasadnione roszczenia, nie mógłby racjonalnie spodziewać się, że konsument ten przyjąłby takie postanowienia w drodze negocjacji indywidualnej. Ponadto orzecznictwo TSUE przyjmuje konieczność przejrzystości i jasności formułowania postanowienia umownego uwzględniając swoistą nierówność informacyjną stron.
W niniejszym przypadku dotyczy to sytuacji, że choroba faktycznie wystąpiła ale, zgodnie z treścią obu OWU, choroba występuje dopiero z chwilą uzyskania wyniku badania histopatologicznego, by uzyskać świadczenie ubezpieczeniowe. Idąc tym tokiem rozumowania, jeśli jest bardziej chory, ma mniejsze szanse uzyskania świadczenia. Taka klauzula narusza dobre obyczaje.
Jako datę wymagalności roszczenia powód wskazał, że została ona ustalona w oparciu oart. 819 § 4 k.c., zgodnie z którym bieg przedawnienia rozpoczyna się na nowo od dnia, w którym zgłaszający roszczenie lub zdarzenie otrzymał na piśmie oświadczenie ubezpieczyciela o przyznaniu lub odmowie świadczenia. Z uwagi na okoliczność, że pierwsza merytoryczna decyzja ubezpieczyciela zapadła z dniem 24 lutego 2021 roku, powód uznaje tę datę za datę wymagalności roszczenia.
W odpowiedzi na pozew pozwany, reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika w osobie radcy prawnego, wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu według norm przepisanych.
W uzasadnieniu pozwany przyznał, że był stroną umowy z powodemA. K. (1), dotyczącej dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, do której zastosowanie miały ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (kod warunków(...)), jak również, że powód zgłosił roszczenie z tytułu ciężkiej choroby – nowotworu mózgu. Jednakże postępowanie likwidacyjne zakończyło się odmową wypłaty świadczenia i takie stanowisko pozwany podtrzymuje również w toku niniejszego procesu.
Pozwany wskazał, że zgodnie z § 19 ust. 1 OWU ((...)), odpowiedzialność(...)na(...) S.A.nie obejmuje ciężkich chorób wskazanych w §3 ( w tym nowotworu złośliwego) które wystąpiły lub z powodu których rozpoczęto postępowanie diagnostyczno – lecznicze przed powstaniem odpowiedzialności(...)na(...) S.A.w stosunku do ubezpieczonego.
Pozwany podkreślił, że w umowie ubezpieczenia potwierdzonejpolisą numer (...)powód był ubezpieczony w ciągłości od 1 stycznia 2021 roku. Z dostarczonej dokumentacji medycznej wynika, że na podstawie badania histopatologicznego z dnia 25 stycznia 2021 roku rozpoznano u niego nowotwór złośliwy, zatem choroba wystąpiła w okresie odpowiedzialności wpolisie (...). Jednakże dokumentacja medyczna wskazuje, że przed przystąpieniem do dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby u ubezpieczonego (to jest przed 1 stycznia 2021 roku) rozpoczęte zostało postępowanie diagnostyczno – lecznicze tej ciężkiej choroby – nowotworu złośliwego. Ostateczne rozpoznanie nowotworu złośliwego potwierdzono natomiast wynikiem badania histopatologicznego z dnia 25 stycznia 2021 roku. Mając zatem na uwadze powyższe oraz treść §19 ust. 1 OWU ((...)) należy uznać, że odpowiedzialność(...) S.A.nie obejmuje choroby powoda, gdyż jej diagnostyka rozpoczęła się przed objęciem ubezpieczeniem.
Pozwany z ostrożności procesowej zakwestionował wysokość żądania, wskazując, że zgodnie z §6 OWU(...) S.A.wypłaca świadczenie w przypadku wystąpienia ciężkiej choroby w wysokości 100% sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu jej wystąpienia. W przypadku powoda ipolisy (...)suma ubezpieczenia przy ciężkiej chorobie wynosiła kwotę 2.400,00 złotych. Dlatego też, zdaniem pozwanego, jest to maksymalna wysokość świadczenia z tego tytułu.
Pozwany podkreślił nadto, że bezzasadne jest roszczenie powoda z umowy ubezpieczenia numer(...), bowiem zgodnie z §2 ust. 1 pkt 2 ppkt a OWU, wystąpienie ciężkiej choroby, oznaczające zaistnienie w okresie odpowiedzialności(...) S.A., zdiagnozowanie, między innymi nowotworu złośliwego. Ponadto zgodnie z §3 pkt 16 OWU rozpoznanie nowotworu złośliwego musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym. Natomiast u powoda ciężką chorobę zdiagnozowano po 30 listopada 202 roku, czyli po zakończeniu ochrony ubezpieczeniowej z ubezpieczenia(...), zaś wyniki badania histopatologicznego datowane są na dzień 25 stycznia 2021 roku.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
Powód –A. K. (1), zatrudniony był na podstawie umowy o pracę na stanowisku elektryka wfirmie (...) sp. z o.o.W okresie od dnia 1 lipca 2020 roku do dnia 30 listopada 2020 roku objęty on był dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek ciężkiej choroby, zawieranym jako umowa ubezpieczenia dodatkowego do umów wskazanego przez(...) S.A.grupowego ubezpieczenia na życie, zwanego ubezpieczeniem podstawowym.
Czas trwania umowy ubezpieczenia dodatkowego obejmował okres 1 roku, z tym że jeżeli była ona zawarta pomiędzy rocznicami polisy, to była ona zawarta na okres do najbliższej rocznicy polisy. Umowa ubezpieczenia dodatkowego mogła również zostać przedłużona na kolejne okresy roczne, o ile obowiązywała umowa ubezpieczenia podstawowego i żadna ze stron nie postanowiła inaczej, z tym że oświadczenie wyrażające wole nieprzedłużenia umowy ubezpieczenia dodatkowego na kolejny okres powinna być złożona do wiadomości drugiej strony na piśmie na 30 dni przed upływem okresu, na jaki umowa ubezpieczenia dodatkowego została zawarta.
Umowa grupowego ubezpieczenia na życie i dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby została potwierdzonapolisą nr (...).
Powód –A. K. (1)nie otrzymał ogólnych warunków umowy(przyznane).
W lipcu 2020 roku powód –A. K. (1)złożył pracodawcy oświadczenie o rozwiązaniu umowy o pracę za wypowiedzeniem. Obowiązywał go 3 - miesięczny okres wypowiedzenia. W związku z tym oświadczeniem pracodawca zgłosił powoda do ubezpieczyciela jedynie na okres 4 miesięcy, a mianowicie do końca listopada 2020 roku. Za ten okres uiszczana była składka. Następnie umowa ubezpieczenia w stosunku do pozwanego zakończyła się(przyznane).
bezsporne, nadto dowód: zeznania świadkaJ. K.00:04:01 k. 107v, dowód z innych wniosków dowodowych: ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby – wariant(...)k. 16 – 17.
Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby –(...)przewidywały odpowiedzialność pozwanego w przypadku wystąpienia ciężkiej choroby w postaci, między innymi, nowotworu złośliwego, który oznacza chorobę objawiająca się obecnością złośliwego guza, to znaczy takiego, który nie jest otoczony torebką i charakteryzuje się zdolnością do naciekania tkanek i tworzenia odległych przerzutów. Pod pojęciem nowotworu złośliwego określono również białaczkę oraz złośliwe schorzenie układu limfatycznego, takie jak ziarnica złośliwa (chorobaH.) i chłoniaki nieziarnicze. Rozpoznanie nowotworu złośliwego musiało być zweryfikowane badaniem histopatologicznym.
Wysokość świadczenia do wypłaty za zdarzenie w postaci ciężkiej choroby w wariancie podstawowym wynosiła 15.500,00 złotych.
dowód z innych wniosków dowodowych: ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby – wariant(...)k. 12 – 13, 15, grupowe ubezpieczenie typP (...)polisa nr (...)k. 46.
W związku z licznymi stanami oszołomienia trwającymi u powoda przez kilka sekund co kilka – kilkanaście dni od połowy roku został on skierowany na badanie TK głowy, po którego przeprowadzeniu rozpoznano u powoda nowotwór złośliwy mózgu i jednocześnie skierowano go na dalsze badania.
W październiku 2020 roku u powoda –A. K. (1)rozpoznano jednostkę chorobową sklasyfikowaną jako D43, czyli nowotwór o niepewnym lub nieznanym charakterze centralnego systemu nerwowego – podejrzenie panglioglioma i skierowano go na kontrolne badania(...)głowy z kontrastem.
bezsporne, dowód: zeznania świadkaJ. K.00:07:23 k. 107v, nadto dowód z innych wniosków dowodowych: kserokopia informacji dla lekarza kierującego z dnia 26 października 2020 roku k. 19, karta informacyjna(...)k. 22v, historia zdrowia i choroby z dnia 13 października 2020 roku k. 23, z dnia 18 września 2020 roku k. 24, wynik badania k. 25 – 27.
W dniu 26 października 2020 roku powód –A. K. (1), powołują się napolisę (...), zgłosił zdarzenie medyczne do pozwanego - złośliwy rak mózgu oraz przedłożył całą zgromadzoną do tej pory dokumentację medyczną.
Pozwany zarejestrował zgłoszenie pod numerem(...).
Powód w zgłoszeniu określił datę zdarzenia na dzień 14 października 2020 roku.
dowód: zeznania świadkaJ. K.00:20:10 k. 108, dowód z innych wniosków dowodowych: wydruk - zgłoszenie sprawy k. 37.
W dniu 29 października 2020 roku powód zgłosił się z kartą(...)z powodu guza mózgu w zakresie hipokampa - do 10(...) Szpitala (...)z Polikliniką SPZOZ wB.. Z uwagi na ograniczenie zabiegów z powodu(...)brak było możliwości wyznaczenia terminu zabiegu. Wówczas powód udał się do szpitala wS., gdzie również nie przeprowadzono zabiegu operacyjnego w celu usunięcia guza i pobrania materiału do badania histopatologicznego z uwagi na umiejscowienie guza i ryzyko powodzenia zabiegu operacyjnego.
dowód: zeznania świadkaJ. K.00:07:23 k. 107v, dowód z innych wniosków dowodowych: karta informacyjna z leczenia szpitalnego k. 20.
W dniu 18 listopada 2020 roku powód został poproszony przez pozwanego o dostarczenie dokumentacji medycznej z dalszego leczenia, a mianowicie w postaci karty informacyjnej leczenia szpitalnego, kopii wyniku badania histopatologicznego i karty konsylium onkologicznego.
dowód z innych wniosków dowodowych: wydruk -pismo z dnia 18 listopada 2020 roku k. 38.
W dniu 4 grudnia 2020 roku powód –A. K. (1)udał się doC., do przedstawiciela pozwanego, celem ustalenia możliwości przedłużenia lub zawarcia umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, albowiem umowa dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby stwierdzonapolisą (...)obowiązywała do dnia 30 listopada 2020 roku. Podczas tego spotkania powód poinformował przedstawiciela pozwanego o swojej chorobie oraz, że ubezpieczenie obowiązywało jedynie do końca okresu wypowiedzenia umowy o pracę, czyli do końca listopada 2020 roku. Przedstawiciel pozwanego wyjaśnił powodowi, że nie ma żadnego problemu aby przedłużyć ubezpieczenie, którym jest obecnie objęty, jak również, że będzie to kontynuacja. Przedstawiciel pozwanego poinformował również powoda, że ubezpieczenie to będzie bezterminowe, czyli będzie obowiązywało tak długo, jak pozwany będzie regulował składki.
Przedstawiciel pozwanego nie żądał od powoda żadnej dokumentacji, jak również nie tłumaczył mu poszczególnych kwestii związanych z ubezpieczeniem, w szczególności w zakresie wysokości świadczenia, które będzie mu przysługiwało w przypadku złożenia deklaracji.
W związku z tym powód w dniu 4 grudnia 2020 roku złożył deklarację numer(...)i na tej podstawie został objęty ubezpieczeniem na wypadek ciężkiej choroby. Fakt objęcie ubezpieczeniem został stwierdzonypolisą numer (...).
Z treści deklaracji wynikało, że suma ubezpieczenia w przypadku zdarzenia w postaci ciężkiej choroby wynosi 2.400,00 złotych.
przyznane, nadto dowód: zeznania świadkaJ. K.00:11:48 – 00:16:14 k. 108, dowód z innych wniosków dowodowych: deklaracja k. 86 – 88v.
Pismem z dnia 10 grudnia 2020 roku powód poinformował pozwanego, że z uwagi na brak dokumentacji medycznej, o którą pozwany występował pisemnie do powoda, świadczenie z tytułu dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby -polisa numer (...)– nie może zostać wypłacone na obecnym etapie sprawy. Jednocześnie powód poinformował, że po otrzymaniu brakującej dokumentacji niezwłocznie przystąpi do rozpatrzenia sprawy(przyznane).
dowód z innych wniosków dowodowych: pismo z dnia 10 grudnia 2020 roku k. 40.
W styczniu 2021 roku do powoda zadzwonił lekarz zB.i poinformował go, że jest miejsce w szpitalu wŁ., w którym może zostać przeprowadzony zabieg operacyjny. W dniu 7 styczniu 2021 roku powód rozpoczął pobyt w Wojewódzkim Wielospecjalistycznym Centrum Onkologii i Traumatologii wŁ.celem leczenia operacyjnego guza mózgu okolicy hipokampa po stronie lewej oraz padaczki. Powód przebywał w szpitalu do dnia 12 stycznia 2021 roku.
W dniu 8 stycznia 2021 roku u powoda –A. K. (1)przeprowadzono zabieg operacyjny celem usunięcia guza mózgu okolicy hipokampa lewego z częścią amygdalohipokampektomią i przekazania materiału do badania histopatologicznego i genetycznego.
Badanie histopatologiczne potwierdziło rozpoznanie kliniczne – guz hipokampa lewego. Wskazano korelacje radiologiczną.
W okresie od dnia 1 lutego 2021 roku do dnia 5 lutego 2021 roku powód –A. K. (1)ponownie przebywał na oddziale Neurochirurgii i Nowotworów układu nerwowego(...)im.M. K.wŁ., gdzie w dniu 2 lutego 2021 roku przeszedł leczenie operacyjne polegające na ponownej kraniotomi czołowo – skroniowej lewostronnej i usunięciu resztki guza okolic hipokampa lewego.
dowód: zeznania świadkaJ. K.00:07:23 – 00:11:48 k. 107v – 108, 00:11:48 k. 108, dowód z innych wniosków dowodowych: badanie histopatologiczne nr(...)k. 28, karta informacyjna z dnia 12 stycznia 2021 roku k. 29 – 31, karta informacyjna z dnia 5 lutego 2021 roku k. 32 – 36, por. wyjaśnienia powodaA. K. (1)00:08:08 – 00:11:44 k. 100v.
Po otrzymaniu badania histopatologicznego powód dostarczył dokument pozwanemu, który poinformował go, że świadczenie nie może być przyznane albowiem z dokumentacji badania histopatologicznego z dnia 25 stycznia 2021 roku wynika, że wprawdzie u powoda został zdiagnozowany nowotwór złośliwy, jednakże zdarzenie to miało miejsce w okresie karencji, czyli w okresie ograniczonej odpowiedzialności, a mianowicie od dnia 1 stycznia do 31 stycznia 2021 roku. Ponadto dokumentacja ubezpieczeniowa wskazuje, że powód objęty był ubezpieczeniem z opcją dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby w ciągłościpolisy numer (...)od dnia 1 stycznia 2021 roku.
dowód z innych wniosków dowodowych: pismo z dnia 24 lutego 2021 roku k. 42 – 43, pismo z dnia 24 marca 2021 roku k. 44 – 45.
Sąd zważył co następuje:
Roszczenie powoda zasługuje na uwzględnienie w całości.
Odpowiedzialność pozwanego wynika przede wszystkim z umowy zawartej z ubezpieczającym na rzecz ubezpieczonegoA. K. (1), w szczególności z umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, a ich ramy prawne wyznaczają przede wszystkim przepisyart. 805 § 1 i § 2 pkt 2 k.c.orazart. 829 § 1 i 2 k.c.
Zgodnie z treściąart. 805 § 1 i 2 pkt 2 k.c.przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie - przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Z kolei według treściart. 829 k.c.ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć, przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku, natomiast przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenie ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku. Ubezpieczenie osobowe ma zatem zapewnić ubezpieczonemu ochronę życia i zdrowia poprzez zagwarantowanie określonych świadczeń w postaci sum ubezpieczenia, ustalonych na wypadek śmierci, dożycia określonego wieku lub nastąpienia nieszczęśliwego wypadku.
Odpowiedzialność przewidziana w powołanych przepisach sprowadza się więc do ponoszenia przez ubezpieczyciela wszelkich ujemnych skutków szkody i zapłacenia odszkodowania za szkodę w razie wystąpienia przewidzianych umową ubezpieczenia okoliczności (wypadku ubezpieczeniowego).
Natomiast treść umowy ubezpieczenia grupowego – stanowiącego w istocie odmianę ubezpieczenia osobowego na życie z pakietem ubezpieczeń dodatkowych – jest współtworzona przez ogólne warunki ubezpieczenia, których treść przytoczono powyżej.
W przedmiotowej sprawie powód wywodził swoje roszczenie z dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby –(...), które przewidywało odpowiedzialność pozwanego w przypadku wystąpienia ciężkiej choroby w postaci, między innymi, nowotworu złośliwego. Natomiast pozwane towarzystwo ubezpieczeń nie kwestionowało okoliczności, iż było stroną umowy z powodemA. K. (1)dotyczącej dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby w ramach umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego. Niemniej jednak strona pozwana nie uznała zasady swojej odpowiedzialności wskazując, że postępowanie diagnostyczno – lecznicze powoda rozpoczęte zostało jeszcze przed jego przystąpieniem do ubezpieczenia, albowiem w umowie ubezpieczenia potwierdzonejpolisą numer (...)powód ubezpieczony był w ciągłości dopiero od dnia 1 stycznia 2021 roku, a nadto, że ostateczne rozpoznanie nowotworu złośliwego potwierdzono dopiero wynikiem badania histopatologicznego z dnia 25 stycznia 2021 roku. Tym samym, w ocenie pozwanego, nie jest on zobowiązany do zapłaty odszkodowania, gdyż zgodnie z treścią §19 ust. 1 OWU ((...)) odpowiedzialność pozwanego nie obejmuje choroby powoda, gdyż diagnostyka rozpoczęła się przed objęciem ubezpieczeniem.
Analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego, w ocenie Sądu, wskazuje jednoznacznie, że powódA. K. (1)w dacie zdiagnozowania zdarzenia medycznego w postaci nowotworu złośliwego, a mianowicie w dniu 13 - 14 października 2020 roku oraz zgłoszenia tego zdarzenia do pozwanego – w dniu 26 października 2020 roku, objęty był umową dodatkowego ubezpieczenia grupowego na wypadek ciężkiej choroby, potwierdzonegopolisą (...)(dowód z innych wniosków dowodowych: karta informacyjna(...)k. 22v, historia zdrowia i choroby z dnia 13 października 2020 roku k. 23).
Zatem, skoro zgłoszenie zdarzenia medycznego do pozwanego nastąpiło w dniu 26 października 2020 roku i zostało przez niego przyjęte, zarejestrowane oraz prowadzone pod numerem polisy obowiązującej w dacie zdarzenia medycznego, a mianowicie(...), to w tym czasie powód był objęty ubezpieczeniem. Istotnym jest również, że powód na wezwanie pozwanego przedłożył zgromadzoną dokumentację medyczną, za wyjątkiem badania histopatologicznego, które w ocenie pozwanego - z uwagi na treść §3 pkt 16 OWU (kod warunków:(...)) - miało bezsprzecznie świadczyć o tym, że u powoda faktycznie rozpoznano nowotwór złośliwy, mimo że wynikało to z już przedłożonej przez powoda dokumentacji medycznej.
Ponadto z zaoferowanego przez powoda w toku niniejszego procesu materiału dowodowego, który nie był zresztą kwestionowany przez pozwanego, bezsprzecznie wynika, że niemożność przedstawienia badania histopatologicznego wynikała z przyczyn niezależnych od powoda. Niewątpliwym bowiem jest, że jednostka chorobowa została zdiagnozowana u powoda w okresie obostrzeń związanych z pandemią wirusa(...)19, natomiast szpital do którego zgłosił się powód aby poddać się zabiegowi operacyjnemu usunięcie guza i pobrania materiału do badania histopatologicznego, nie mógł być przeprowadzony ze względu na ograniczenia spowodowane pandemią wirusa(...)19. Również z tej przyczyny brak było możliwości wyznaczenia terminu tego zabiegu(dowód z innych wniosków dowodowych: karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 29 października 2020 roku k. 20). Z zaoferowanego w sprawie materiału dowodowego bezsprzecznie wynika także, że pozwany nie miał wątpliwości co do jednostki chorobowej powoda, albowiem otrzymał on dokumentację medyczną, z której wynikało zdarzenie medyczne i nie zgłaszał on powodowi jakichkolwiek wątpliwości w tym zakresie. Jedyną przyczyną braku wypłaty świadczenia było niedostarczenie przez powoda właśnie tego badania histopatologicznego. Należy także zaznaczyć, że takie badanie zostało ostatecznie dostarczone pozwanemu w styczniu 2021 roku, kiedy to powodowi w trakcie zabiegu operacyjnego przeprowadzonego w Wojewódzkim Wielospecjalistyczny Centrum Onkologii i Traumatologii im.M. K.wŁ., usunięto guza i pobrano materiał do badania histopatologicznego.
Wobec powyższego, dla Sądu niezrozumiałym jest stanowisko pozwanego wyrażające się w tym, że po przedstawieniu przez powoda badania histopatologicznego, pozwany prowadził sprawę pod nowym numerem polisy, a mianowicie(...), mimo że zdarzenie medyczne faktycznie wystąpiło w czasie obowiązywania pierwszej umowy stwierdzonejpolisą numer (...). Ponadto badanie histopatologiczne nie potwierdziło nowej czy też innej jednostki chorobowej niż ta, która został zdiagnozowana u powoda już w październiku 2020 roku, kiedy to obowiązywałapolisa numer (...).
Wprawdzie z niekwestionowanych wyjaśnień powoda oraz zeznań świadkaJ. K.wynika, że powódA. K. (1), po wykryciu u niego nowotworu złośliwego, zdecydował się na kontynuowanie dodatkowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby i w tym celu w dniu 4 grudnia 2020 roku udał się do przedstawiciela wC.. Istotnym jest, że podczas tego spotkania z przedstawicielem pozwanego i po przedstawieniu przez powoda swojej sytuacji, a mianowicie powiadomieniu o chorobie i okazaniu dokumentacji medycznej oraz o czasie trwania ubezpieczenia, został on zapewniony przez pracownika pozwanego, że będzie to kontynuacja ubezpieczenia, a nie całkiem nowe ubezpieczenie(dowód: zeznania świadkaJ. K.00:11:48 k. 108). Okoliczność ta zresztą nie była kwestionowana przez pozwanego, jak również nie zaoferował on żadnego przeciwdowodu, który zaprzeczyłby tym okolicznościom.
Zatem, skoro pozwany jest profesjonalistą, to powód jako konsument nie może ponosić negatywnych konsekwencji niewłaściwego postępowania pracowników pozwanego. Brak właściwego pouczenia nie może być zatem okolicznością wyłączającą odpowiedzialność pozwanego, czy też uwzględnienie jego odpowiedzialności w zakresie objętym kolejną umową. Tym bardziej, że zdarzenie medyczne – nowotwór złośliwy został zdiagnozowany u powoda podczas obowiązywania pierwszej umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby i pozwany nie miał żadnych wątpliwości w tej kwestii.
W przedmiotowej sprawie kluczowa jest również interpretacja pojęcia „rozpoczęcia postępowania diagnostyczno-leczniczego” użytego w treści §19 OWU. Należy bowiem podkreślić, iż w treści określeń użytych w OWU, na dzień zgłoszenia szkody, ubezpieczyciel w żadnym stopniu nie sprecyzował tego pojęcia.
Niewątpliwym natomiast jest, że od dnia 11 września 2015 rokuUstawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (art. 15 ust. 3,4)nakładają na ubezpieczyciela obowiązek formułowania umowy ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych wzorców umownych w sposób jednoznaczny i zrozumiały. Jednocześnie wprowadzono zasadę, zgodnie z którą postanowienia (umowy ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych wzorców umowy) sformułowane niejednoznacznie należy interpretować na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
Umowa ubezpieczenia pełni bowiem funkcję ochronną i z tej przyczyny miarodajny do wykładni jej postanowień jest punkt widzenia tego, kto jest chroniony. W konsekwencji, postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego uposażonego, lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia(por. wyrok Sądu Apelacyjnego – I Wydział Cywilny z dnia 30 listopada 2017 roku wydanym w sprawie o sygnaturze akt I ACa 903/17). Co więcej przekonanie jednej ze stron, że umowa powinna być rozumiana w określony sposób, odpowiadający rezultatom oczekiwanym przez nią przy jej zawarciu, nie jest wystarczające do uznania takiej interpretacji za właściwą na tleart. 65 § 2 KC, jeżeli wykładnia ta nie ma uzasadnienia w innych okolicznościach miarodajnych na tle tego przepisu(por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12 kwietnia 2019 roku wydanym w sprawie o sygnaturze akt I CSK 321/18).
Przenosząc zatem powyższe rozważania na grunt niniejszej sprawy wskazać należy, iż zarówno w dacie przystąpienia powoda -A. K.do grupowego ubezpieczenia pracowniczego, jak i w dacie dokonania zgłoszenia szkody w ramach ryzyka – ciężkiej choroby, użyte w §19 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia pojęcie „rozpoczęcia postępowania diagnostyczno-leczniczego” nie było w stopniu dostatecznym sprecyzowane. Tym samym pojęcie to interpretować należy na korzyść powódki.
Podkreślić należy również, że z niekwestionowanych zeznań świadkaJ. K.wynika, że powód w chwili przystąpienia do dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, stwierdzonegopolisą numer (...), nie otrzymał od pozwanego Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego(...)na wypadek ciężkiej choroby, a jedynie zakres obowiązywania umowy(dowód: zeznania świadkaJ. K.00:04:01 k. 107v).
Zatem, w ocenie Sądu, te dodatkowe postanowienia, w szczególności w zakresie początku odpowiedzialności pozwanego uregulowane w cytowanym §19, nie mogły wiązać pozwanego albowiem nie zapoznał się z ich treścią.
Pozwany, w toku niniejszego procesu, nie kwestionował tej okoliczności, jak również że powód miał możliwość zapoznania się z ogólnymi warunkami i otrzymał je od pozwanego dopiero gdy po zdiagnozowaniu u niego ciężkiej choroby w postaci złośliwego nowotworu guza mózgu, chciał zgłosić to zdarzenie do ubezpieczyciela. Dlatego też Sąd biorąc pod uwagę wynik rozprawy, a w szczególności zeznania świadkaJ. K.uznał te fakty za przyznane, zgodnie z treściąart. 230 kpc.
Wobec powyższego, zdaniem Sądu, skoro powódA. K. (1)- w toku niniejszego proces – wykazał, że zdarzenie objęte dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek ciężkiej choroby faktycznie wystąpiło w dacie obowiązywaniapolisy (...)i zostało w czasie trwania tego ubezpieczenia zgłoszone do pozwanego, natomiast pozwany nie wykazał aby zaistniały podstawy do zwolnienia go z odpowiedzialności, to zasadnym było uwzględnić roszczenie powoda w całości, o czym Sąd orzekł jak w punkcie 1 sentencji wyroku.
O kosztach procesu Sąd orzekła na mocyart. 98 § 1, 11i 2 kpc, który stanowi, że strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony (koszty procesu). Przy czym od kwoty zasądzonej tytułem zwrotu kosztów procesu należą się odsetki, w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia, którym je zasądzono, do dnia zapłaty. Jeżeli orzeczenie to jest prawomocne z chwilą wydania, odsetki należą się za czas po upływie tygodnia od dnia jego ogłoszenia do dnia zapłaty, a jeżeli orzeczenie takie podlega doręczeniu z urzędu - za czas po upływie tygodnia od dnia jego doręczenia zobowiązanemu do dnia zapłaty. Ponadto do niezbędnych kosztów procesu prowadzonego przez stronę osobiście lub przez pełnomocnika, który nie jest adwokatem, radcą prawnym lub rzecznikiem patentowym, zalicza się poniesione przez nią koszty sądowe, koszty przejazdów do sądu strony lub jej pełnomocnika oraz równowartość zarobku utraconego wskutek stawiennictwa w sądzie. Suma kosztów przejazdów i równowartość utraconego zarobku nie może przekraczać wynagrodzenia jednego adwokata wykonującego zawód w siedzibie sądu procesowego.
W przedmiotowej sprawie strona powodowa –A. K. (1)wygrała proces w całości i nie była reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, zaś jej koszty stanowiła opłata stała od pozwu w wysokości 1.000,00 złotych.
Wobec powyższego Sąd orzekł jak w punkcie 2 sentencji.