Sąd Rejonowy dla Łodzi-Widzewa w Łodzi
VIII Wydział Cywliny
Sygnatura akt: VIII C 904/21
Data wyroku: 2022-08-05 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Asesor sądowy Justyna Stelmach
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie
Podstawa prawna: art. 315 k.c.

Sygn. akt VIII C 904/21

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 5 sierpnia 2022 roku
Sąd Rejonowy dla Łodzi-Widzewa w Łodzi VIII Wydział Cywilny
w składzie:
Przewodniczący:  Asesor sądowy Justyna Stelmach
Protokolant:  stażysta Justyna Osiewała-Wawrowska
po rozpoznaniu w dniu 22 lipca 2022 roku w Łodzi
na rozprawie
sprawy z powództwaR. M.
przeciwkoC.Towarzystwo (...)z siedzibą wW.
o zapłatę

1
zasądza od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 60.366,57 zł (sześćdziesiąt tysięcy trzysta sześćdziesiąt sześć złotych pięćdziesiąt siedem groszy) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od następujących kwot:

a
od kwoty 50.000 zł (pięćdziesiąt tysięcy złotych) od dnia 16 grudnia 2020 roku do dnia zapłaty,

b
od kwoty 10.366,57 zł (dziesięć tysięcy trzysta sześćdziesiąt sześć złotych pięćdziesiąt siedem groszy) od dnia 11 grudnia 2020 roku do dnia zapłaty;

2
oddala powództwo w pozostałej części;

3
zasądza od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 8.449,80 zł (osiem tysięcy czterysta czterdzieści dziewięć złotych osiemdziesiąt groszy) tytułem zwrotu kosztów procesu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty;

4
nakazuje pobrać od strony pozwanej na rzecz Skarbu Państwa-Sądu Rejonowego dla Łodzi-Widzewa w Łodzi kwotę 497,40 zł (czterysta dziewięćdziesiąt siedem złotych czterdzieści groszy) tytułem nieuiszczonych wydatków.

Sygn. akt VIII C 904/21

UZASADNIENIE
W dniu 11 grudnia 2020 roku powódR. M., reprezentowany przez zawodowego pełnomocnika, wytoczył przeciwko pozwanemuC.Towarzystwu (...) S.A.V.(...)z siedzibą wW.powództwo o zapłatę kwoty 50.000 zł tytułem odszkodowania z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 16 grudnia 2020 roku do dnia zapłaty oraz kwoty 10.404,93 zł tytułem skapitalizowanych odsetek od kwoty 50.000 zł za okres od dnia 7 listopada 2017 roku do dnia 15 grudnia 2020 roku z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia wytoczenia powództwa do dnia zapłaty, ponadto wniósł o zasądzenie od pozwanego zwrotu kosztów procesu.
W uzasadnieniu pełnomocnik wyjaśnił, że w dniu 30 lipca 2015 roku matka powodaZ. M.zawarła z poprzednikiem prawnym pozwanego umowę ubezpieczenia na życie, której beneficjentem byłR. M.. W okresie trwania umowy ubezpieczona zmarła na skutek choroby nowotworowej. Pozwany odmówił jednak spełnienia świadczenia podnosząc, żeZ. M.podpisując deklarację zgody na przystąpienie do ubezpieczenia złożyła oświadczenie, że nie rozpoznano u niej i nie leczyła się z powodu nowotworowej. W ocenie pozwanego informacja ta nie była zgodna z prawdą, co zwalniało go z obowiązku wypłaty świadczenia. Zdaniem powoda stanowisko to jest nieprawidłowe. Matka powoda w okresie od 5 do 8 maja 2015 roku została poddana badaniom, w tym gastroskopii, w toku którego pobrano od niej wycinek do badań histopatologicznych. W wyniku ich przeprowadzenia nie stwierdzono utkania nowotworowego. Wobec powyższego nieprawdziwe jest twierdzenie, że przystępując do umowyZ. M.miała świadomość choroby nowotworowej. Pełnomocnik podkreślił przy tym, że samo rozpoznanie guza żołądka oraz skierowanie do poradni onkologicznej nie oznacza jeszcze istnienia choroby nowotworowej. Dodał, że wobec stanowiska ubezpieczyciela sprawa została skierowana do Rzecznika(...), który podzielił zapatrywanie powoda. Na okoliczność dochodzonego roszczenia pełnomocnik podał, że zgodnie z umową powód w przypadku zgonu ubezpieczonego winien otrzymać 50% sumy ubezpieczenia wynoszącej 100.000 zł.
(pozew k. 4-5v.)
W odpowiedzi na pozew pozwany, reprezentowany przez pełnomocnika będącego radcą prawnym, wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda zwrotu kosztów procesu.
Pozwany nie kwestionując faktu objęciaZ. M.ubezpieczeniem na życie wyjaśnił, że w związku z przystąpieniem do umowy osoba ta podała, że jest całkowicie zdrowa, na nic nie choruje, nie korzysta z usług lekarskich, nie podlega hospitalizacji. Pomimo takiego oświadczenia ubezpieczona zmarła zaledwie w terminie 2 lat od daty zawarcia umowy na nowotwór złośliwy żołądka. Jednocześnie z dokumentacji medycznej matki powoda wynika, że w dniu 8 maja 2015 roku zdiagnozowano u niej guz żołądka, była ona 3-krotnie kierowana celem odbycia pilnej kontroli i podjęcia pilnego leczenia w poradni onkologicznej, czego jednak uparcie odmawiała. Od momentu diagnozy do dnia śmierci chora przebywała w każdym miesiącu w szpitalu celem każdoczesnego wykonania punkcji i wypompowania płynów zalegających w podbrzuszu, nadbrzuszu, jamie otrzewnej. Wobec powyższego pozwany odmówił wypłaty świadczenia. Pełnomocnik podniósł ponadto, że gdyby pozwany został prawidłowo poinformowany o chorobachZ. M.to miałby możliwość skierowania jej na dodatkowe badania lekarskie, zwiększenia składki ubezpieczeniowej, bądź też nie zezwoliłby na przystąpienie do umowy ubezpieczenia z uwagi na większe ryzyko zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Przypomniał, że zgodnie zart. 815 § 1 k.c.ubezpieczający nie jest obowiązany do informowania ubezpieczyciela o wszystkich znanych sobie okolicznościach, a jedynie o tych, o które ubezpieczyciel zapytywał przed zawarciem umowy. W przypadku podania nieprawdziwych informacji zastosowanie znajdujeart. 815 § 3 k.c., który uwalnia ubezpieczyciela od odpowiedzialności.
(odpowiedź na pozew k. 54-65)
W toku procesu stanowiska stron nie uległy zmianie.
(protokół rozprawy k. 111-112, k. )

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:
W maju 2015 rokuZ. M.była hospitalizowana z powodu dolegliwości jamy brzusznej – zaburzeń połykania i wymiotów po przyjęciu pokarmów stałych. U pacjentki przeprowadzono badania podmiotowe i przedmiotowe, dodatkowo zlecono badania krwi, USG brzucha, gastroskopię oraz TK jamy brzusznej. W wynikach odnotowano spadek erytrocytów i wartości hemoglobiny. W wyniku badań obrazowych stwierdzono zaleganie treści pokarmowej w żołądku, płyn w wolnej jamie otrzewnowej zlokalizowany wokół wątroby, wypełnione, obrzęknięte pętle jelit w całej jamie brzusznej, pęcherzyk żółciowy obkurczony na licznych złogach, w części odźwiernikowej żołądka okrężny, patologiczny naciek ściany grubości do 19 mm znacznie zwężający światło ze znacznym rozstrzeniowym powiększeniem żołądka. Stwierdzono ponadto zmiany naciekowo-obrzękowe obejmujące również dwunastnicę, zmiany ogniskowe podejrzane o meta w obu nadnerczach. Podczas gastroskopii pobrano fragment guza, jako materiał do dalszej diagnostyki histopatologicznej.
W rozpoznaniu w karcie informacyjnej pacjentki odnotowano: guz żołądka, zmiany obrzękowo-naciekowe dwunastnicy, zmiany ogniskowe podejrzane o meta w obu nadnerczach, torbiele newki lewej, infekcja H.pylori. W zaleceniach wpisano wykonanie testu(...), odbiór wyników biopsji guza, zgłoszenie się do konsultanta ds. pakietu onkologicznego, leczenie farmakologiczne.
Po wyjściu zeszpitala (...)odebrała wynik badania histopatologicznego, w którym rozpoznano: przewlekłe (++), aktywne (++) zapalenie błony śluzowej żołądka z nadżerką.M.jelitowa (-). Dysplazja (-).Utkania nowotworowego nie znaleziono. W przebiegu pohospitalizacyjnym pacjentka nie wykonała testu(...)oraz nie zgłosiła się do konsultanta ds. pakietu onkologicznego.
Po powrocie do domuZ. M.poczuła się lepiej, przytyła, zaczęła jeździć na działkę, w ocenie członków jej rodziny nic nie wskazywało na to, że jest chora.
W dniu 27 czerwca 2016 rokuZ. M.ponownie zgłosiła się do tego samego oddziału szpitalnego z powodu postępującego wyniszczenia, osłabienia, narastającego wodobrzusza. Wizyta ta była pierwszą, jaką matka powoda odbyła po rozpoznaniu u niej guza żołądka.
W okresie od czerwca 2016 roku do sierpnia 2017 roku wykonano u niej 21 punkcji otrzewnej. W czasie każdej z wizyt pacjentka otrzymywała zalecenie pilnej kontroli w poradni onkologicznej, do którego nie stosowała się. Od września 2017 roku dodatkowo otrzymała zalecenie kontaktu z poradnią medycyny paliatywnej z uwagi na postępujące wyniszczenie i narastającą niewydolność nerek, którego także nie podjęła.Z. M.odmówiła także proponowanej chemioterapii. W dniu 11 sierpnia 2017 roku matka powoda zmarła.
(dowód z przesłuchania powoda 00:01:39-00:16:57 elektronicznego protokołu rozprawy z dnia 14 grudnia 2021 roku, dokumentacja medyczna k. 9-10, k. 75-96, okoliczności bezsporne)
W czasie śmierciZ. M.łączyła z poprzednikiem prawnym pozwanegoTowarzystwa (...)umowa otwartego(...)w ramachpolisy nr (...). Suma ubezpieczenia została oznaczona w polisie na kwotę 100.000 zł. Wysokość świadczenia w przypadku zgonu osoby ubezpieczonej wynosiła 50% sumy ubezpieczenia. Jako beneficjenta w polisie wskazano powodaR. M.. Początek odpowiedzialności ubezpieczyciela przypadał na dzień 1 sierpnia 2015 roku. W treści deklaracji zgody przystąpienia do umowy otwartego(...)złożyła oświadczenie następującej treści: „oświadczam, że nie rozpoznano u mnie lub nie leczę się z powodu żadnego z poniższych schorzeń: wad wrodzonych i rozwojowych, wad serca, niestabilnej choroby serca, zawału serca, udaru mózgu, niewydolności nerek,nowotworu złośliwego(…)”
Matka powoda zdecydowała się zawrzeć umowę po śmierci swojego męża, który zmarł w styczniu 2015 roku. W tym samym czasie ubezpieczyli się także teściowie powoda,a temat ubezpieczenia był przedmiotem rozmów w rodzinie.
( dowód z przesłuchania powoda 00:01:39-00:16:57 elektronicznego protokołu rozprawy z dnia 14 grudnia 2021 roku,  polisa k. 11, deklaracja zgody przystąpienia do umowy otwartego ubezpieczenia na życie k. 70-71, certyfikat k. 72)
Zgodnie z ogólnymi warunkami otwartego(...), przedmiotem ubezpieczenia było życie i zdrowie ubezpieczonego. Umowa była zawierana na okres 36 miesięcy kalendarzowych i podlegała automatycznemu przedłużeniu na kolejne 36-miesięczne okresy ubezpieczenia o ile ubezpieczony nie złoży oświadczenia o nieprzedłużaniu umowy. Nowotwór złośliwy zdefiniowano w OWU jako proces niekontrolowanego rozrostu komórek patologicznych, które stały się niepodatne na mechanizmy regulacyjne organizmu i charakteryzujący się możliwością naciekania tkanek i narządów oraz tworzenia odległych przerzutów, potwierdzony dokumentacją medyczną np. wynikiem badania histopatologicznego lub badania cytologicznego. Odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu poważnego zachorowania na nowotwór złośliwy podlegała wyłączeniu w przypadku nowotworów: 1) białaczki limfatycznej i/lub limfoblastycznej, 2) skóry z wyjątkiem czerniaka, 3) łagodnych, nieinwazyjnych (wykazujących jedynie cechy wczesnego złośliwienia –in situ), 4) współistniejących z wirusem HIV.
(ogólne warunki otwartego(...)k. 12-13v.)
W związku ze śmiercią matki powód wystąpił do pozwanego o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego. Decyzją z dnia 26 września 2017 roku ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia z tytułu zgonuZ. M.. W uzasadnieniu wskazał, że podpisując deklarację zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zmarła własnoręcznym podpisem potwierdziła, że nie rozpoznano u niej i nie leczyła się m.in. z powodu nowotworu złośliwego, która to informacja w świetle dokumentacji medycznej jest niezgodna z prawdą. Pomimo wywiedzionego odwołania ubezpieczyciel podtrzymał pierwotną decyzję. Wobec postawy pozwanego przedstawiciel powoda złożył zażalenie na praktykę likwidacyjną ubezpieczyciela do Rzecznika(...). W złożonych na wezwanie Rzecznika wyjaśnieniach pozwany podtrzymał wcześniej wyrażone stanowisko odnośnie braku podstaw do przyznania świadczenia. W odpowiedzi na otrzymane wyjaśnienia Rzecznik(...)wskazał, że stanowisko pozwanego budzi wątpliwości w kontekście treściart. 815 § 1 k.c.Wyjaśnił, że jeśli ubezpieczona na dzień podpisania deklaracji przystąpienia do umowy ubezpieczenia dysponowała wynikiem badania histopatologicznego, w którym nie stwierdzono utkania nowotworu, to mogła pozostawać w słusznym przekonaniu, że w jej organizmie nie stwierdzono choroby nowotworowej. Tym samym zarzucanie jej, że złożyła ona nieprawdziwe oświadczenie dotyczące tego, że nie leczyła się i nie rozpoznano u niej nowotworu wydaje się być niezasadne.
(decyzja k. 14, 15-15v., k. 18-18v., k. 20-20v., odwołanie k. 16-17, k. 19-19v., k. 97, pismo k. 21-22, k. 23-24, k. 25-26, k. 27-27v., k. 28-28v., k. 29-30v., okoliczności bezsporne)
Rozpoznanie choroby nowotworowej może mieć miejsce tylko na podstawie badania histopatologicznego, żadne inne badanie nie stwierdza bowiem obecności nowotworu złośliwego. UZ. M.od maja 2015 roku występowały objawy sugerujące chorobę nowotworową w postaci: zaburzeń połykania i wymiotów, zniekształcenia odźwiernikai opuszka dwunastnicy, okrężnego nacieku części przedodźwiernikowej żołądka, zmian naciekowo-obrzękowych pierwszej części dwunastnicy, zmian ogniskowych podejrzanycho meta w obu nadnerczach, niedokrwistości. Wymienione objawy pojedynczo nie są symptomatyczne dla raka żołądka, stają się jednak takie, gdy występują w zespole objawów.
Ze względu na brak wyniku histopatologicznego potwierdzającego nowotwór złośliwyw rozpoznaniu wypisowym hospitalizacji postawiono prawidłowe rozpoznanie: guz żołądka. Otrzymany wynik badania histopatologicznego nie zwalniał pacjentki od dalszej diagnostyki objawów trwającej choroby. Negatywny wynik powinien wzbudzić u chorej potrzebę wyjaśnienia przyczyn objawów chorobowych pomimo negatywnego wyniku biopsji. Negatywny wynik biopsji nie mówi o tym, że pacjent jest wolny od choroby nowotworowej, a jedynie wynik pozytywny rozpoznający raka jest wiążący dla postawienia rozpoznania i podjęcia prawidłowego leczenia.
Stwierdzone u matki powoda objawy wymagały dalszej, poszerzonej i szczegółowej diagnostyki onkologicznej: powtórzenia gastroskopii i ponownej biopsji żołądka, punkcji otrzewnej i badania cytologicznego komórek z pobranego płynu.
W dniu 1 sierpnia 2015 rokuZ. M.nie miała formalnie rozpoznanego nowotworu złośliwego. Zespół objawów chorobowych zdiagnozowany u niej w maju 2015 roku sugerował z dużym prawdopodobieństwem obecność raka żołądka. Leczenie planowe raka żołądka (resekcja, radioterapia, chemioterapia) można rozpocząć po potwierdzeniu w badaniu histopatologicznym nowotworu złośliwego. Szybka diagnostyka i odpowiednie leczenie raka żołądka w 2-4 stadium zaawansowania może spowodować wyzdrowienie chorego lub zwiększyć czas przeżycia.Z. M.zmarła z powodu choroby nowotworowej (prawdopodobnie rak żołądka) z jej wszystkim powikłaniami.
(pisemna opinia biegłego sądowego k. 120-123)
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił bądź jako bezsporny, bądź na podstawie dowodówz dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, których prawdziwości ani rzetelności ich sporządzenia nie kwestionowała żadna ze stron. Za podstawę ustaleń faktycznych Sąd przyjął ponadto dowód z przesłuchania powoda. Depozycje te były logiczne i spójne, korespondowały z pozostałym materiałem dowodowym, ponadto ich wiarygodność nie była w toku procesu podważana przez stronę pozwaną. Wobec powyższego Sąd przyjął, iż odpowiadają one prawdzie i mogą stanowić w pełni podstawę czynionych w sprawie ustaleń faktycznych. Sąd oparł się ponadto na opinii biegłego sądowegoJ. Ś.. Oceniając opinię biegłego Sąd nie znalazł podstaw do kwestionowania zawartych w jej treści wniosków, opinia ta była bowiem rzetelna, jasna, logiczna oraz w sposób wyczerpujący objaśniająca budzące wątpliwości kwestie. Opinia biegłego w pełni odnosiła się do zagadnień będących jej przedmiotem, wnioski biegłego nie budzą przy tym wątpliwości w świetle zasad wiedzy oraz doświadczenia życiowego, a jednocześnie opinia została sporządzona w sposób umożliwiający prześledzenie - z punktu widzenia zasad wiedzy, doświadczenia życiowego i logicznego rozumowania - analizy przez biegłego zagadnień będących jej przedmiotem. Opinia biegłego nie była podważane przez strony procesu.

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:
Powództwo jest zasadne w niemal w całości.
Powód wywodzi swoje roszczenie z umowy otwartego(...)zawartej przez jego matkęZ. M.z poprzednikiem prawnym pozwanego.
Przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie zakładu ubezpieczeń polega w szczególności na zapłacie – przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia, w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej –art. 805 § 1 i 2 k.c. Kodeks cywilnynie określił pojęcia wypadku ubezpieczeniowego, pozostawiając to kryterium formalne umowie stron.
W realiach niniejszej sprawy postanowienia przedmiotowej umowy, jej zakres, okres obowiązywania, wysokość sumy ubezpieczenia, a także świadczenia wypłacanego w przypadku zgonu osoby ubezpieczonej, nie były sporne między stronami. Wątpliwości nie budziło także, że matka powoda zmarła w okresie ubezpieczenia na nowotwór złośliwy – prawdopodobnie rak żołądka. Oś sporu ogniskowała się wokół ustalenia, czyZ. M.w treści deklaracji zgody (…) złożyła prawdziwe oświadczenie, że nie rozpoznano u niej nowotworu złośliwego oraz nie leczy się z powodu tego schorzenia. W ocenie pozwanego sporne oświadczenie zostało złożone niezgodnie z prawdą, ponieważ w dacie jego złożeniaZ. M.miała świadomość zdiagnozowanego guza w żołądku, ponadto zlecono jej pilną kontrolę w poradni onkologicznej, której jednak się nie poddała. Pozwany wywodził ponadto, że na przestrzeni dwóch lat trwania umowy matka powoda wielokrotnie była hospitalizowana z rozpoznaniem guza żołądka i zmian naciekowych dwunastnicy i w czasie tych pobytów w szpitalu wykonywano u niej punkcję otrzewnej. Powód podnosił z kolei, że w dacie zawierania umowy ubezpieczeniaZ. M.nie miała wiedzy o chorobie nowotworowej, a zatem złożyła oświadczenie zgodnie z posiadanym stanem wiedzy. Odnosząc się do powyższych argumentów przypomnienia wymaga, że zgodnie zart. 815 § 1 k.c.ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności,o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne. W myśl zaś § 3 przytoczonego przepisu, ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem paragrafów poprzedzających nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia paragrafów poprzedzających doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym. Jak podnosi się w orzecznictwie,zart. 815 § 1 k.c.wynika, iż na ubezpieczycielu ciąży obowiązek szacowania ryzyka i temu służy obowiązek ubezpieczyciela ustalania okoliczności mających istotne znaczenie dla oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Zakład ubezpieczeń winien poprzez zadanie pytań ubezpieczającemu dążyć do uzyskania informacji mających znaczenie dla oceny tego ryzyka.Z powyższego przepisu wynika domniemanie prawne, że okoliczności podniesione w pytaniach, na które ubezpieczyciel nie uzyskał odpowiedzi, są nieistotne dla jego odpowiedzialności. Tym samym nieistotne dla jego odpowiedzialności są także i te okoliczności, o które ubezpieczyciel nie zapytał. Ma to kluczowe znaczenie przy umowach ubezpieczenia na życie, w których stopień ryzyka ubezpieczeniowego zależy od stanu zdrowia osoby, która ma być ubezpieczona. O ile ubezpieczyciel nie dokonuje weryfikacji tego stanu zdrowia poprzez zadawanie pytań, o których mowa wart. 815 § 1 KC, to uznać należy, że okoliczności te nie są istotne i nie mogą prowadzić do wyłączenia jego odpowiedzialności (por. wyrok SA w Krakowie z dnia 8 marca 2019 roku,I ACa 1177/18,L.). Zapytanie, o którym mowa wart. 815 § 1 zd. 1 k.c., ma charakter kierunkowy i celowy, zmierzający do uzyskania określonej informacji. Jego brak powoduje, że może dochodzić do swoistej fikcji w zakresie faktów dotyczących przyczyn szkody, uwzględnionej w ramach przyjętego ryzyka ubezpieczeniowego (por. wyrok SA w Łodzi z dnia 5 grudnia 2019 roku, I ACa 1234/18,L.). W doktrynie podnosi się ponadto, że polski prawodawca przyjął rozwiązanie oparte na tzw. systemie kwestionariuszy. Polega on na tym, że ubezpieczający ma ujawnić te okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał, co oznacza, iż katalog tych okoliczności jest zamknięty. Na ubezpieczającym nie ciąży zaś powinność tzw. spontanicznej deklaracji ryzyka, polegająca na ujawnieniu ubezpieczycielowi wszystkich tych okoliczności, które mogą mieć znaczenie dla ubezpieczyciela przy ocenie ryzyka. Rozwiązanie przyjęte przez prawodawcę ma na celu ochronę ubezpieczającego i wynika z normy o charakterze bezwzględnie wiążącym. Powyższe oznacza, że ubezpieczyciel nie może wymagać udzielenia ogólnej informacji o wszystkich okolicznościach, które mogą być istotne dla oceny ryzyka. Nie może on również stawiać pytań otwartych, nieprecyzyjnych czy ocennych. Wskazuje się również, że skoro ubezpieczony ma podać „wszystkie znane sobie okoliczności” to znaczenie ma jedynie niezgodność podanych przez ubezpieczającego okoliczności z jego wiedzą. Co za tym idzie – jeśli ubezpieczający pozostaje w błędnym przekonaniu co do tego, że podana okoliczność jest zgodna z prawdą, ubezpieczyciel nie ma prawa zastosować sankcji zart. 815 § 3k.c.(por. M. Gutowski (red.), Kodeks cywilny. Tom III. Komentarz. Art. 627–1088. Wyd. 3, Warszawa 2022; E. Gniewek, P. Machnikowski (red.), Kodeks cywilny. Komentarz. Wyd. 10, Warszawa 2021; D. Fuchs (red.), K. Malinowska (red.), Komentarz do niektórych przepisów ustawy Kodeks cywilny, WKP 2020). Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy przypomnieć należy, że sporne oświadczenie miało następującą treść: „oświadczam, że nie rozpoznano u mnie lub nie leczę się z powodu żadnego z poniższych schorzeń: wad wrodzonych i rozwojowych, wad serca, niestabilnej choroby serca, zawału serca, udaru mózgu, niewydolności nerek,nowotworu złośliwego(…)”. Mija się zatem z prawdą pozwany podnosząc w odpowiedzi na pozew, żeZ. M.wskazała, że „jest osobą całkowicie zdrową, na nic nie chorującą, nie korzystającą z usług lekarskich, nie hospitalizowaną itd.”, albowiem zapytanie w tym zakresie nie zostało przez ubezpieczyciela sformułowane. W deklaracji zgody enumeratywnie wymieniono jednostki chorobowe, w zakresie których odpowiedzi miała udzielić osoba przystępująca do ubezpieczenia, brak jest natomiast w jej treści zapytań o ogólny stan zdrowia, przebyte czy też obecnie stwierdzone choroby, aktualnie odbywane leczenie, podejrzenie określonych chorób, czy wreszcie zalecenia lekarskie, w tym dotyczące poddania się konkretnym badaniom, kontroli. Co więcej w odniesieniu do nowotworu został on dokładnie określony. Ubezpieczyciel nie pytał o jakikolwiek nowotwór, guzyw organizmie, pytał wyłącznie o nowotwór złośliwy, a więc – zgodnie z postanowieniami OWU – proces niekontrolowanego rozrostu komórek patologicznych, które stały się niepodatne na mechanizmy regulacyjne organizmu i charakteryzujący się możliwością naciekania tkanek i narządów oraz tworzenia odległych przerzutów,potwierdzony dokumentacją medyczną np. wynikiem badania histopatologicznego lub badania cytologicznego. Skoro tak, to sporne oświadczenie uznać należy za odpowiadające prawdzie. Na datę jego złożeniaZ. M.dysponowała bowiem wyłącznie następującym rozpoznaniem lekarskim: guz żołądka, zmiany obrzękowo-naciekowe dwunastnicy, zmiany ogniskowe podejrzane o meta w obu nadnerczach, torbiele newki lewej, infekcja H.pylori. Co więcej, w odniesieniu do guza żołądka przeprowadzone badanie histopatologiczne – wymienione w OWU, jako jedno z badań diagnozujących nowotwór złośliwy – dało negatywny wynik co do nowotworu złośliwego – nie stwierdzono utkania nowotworu. W konsekwencji podzielić należy wniosek biegłego, że w dniu 1 sierpnia 2015 rokuZ. M.nie miała formalnie rozpoznanego nowotworu. Powtórzenia wymaga, że jak wyjaśnił biegły, rozpoznanie choroby nowotworowejmoże mieć miejsce tylko na podstawie badania histopatologicznego, żadne inne badanie nie stwierdza bowiem obecności nowotworu złośliwego. Wprawdzie biegły zwrócił uwagę, że negatywny wynik biopsji nie oznacza, że badany jest wolny od nowotworu, niemniej jednak stwierdził także, że jedynie pozytywny wynik biopsji rozpoznający raka jest wiążący dla postawienia rozpoznania i podjęcia prawidłowego leczenia. Takowego wynikuZ. M.nie miała. Sąd ma oczywiście świadomość, że matce powoda zalecono poddanie się kontroli w poradni onkologicznej, żeod strony medycznej istniały wskazania do kontynuowania diagnostyki w kierunku stwierdzenia nowotworu, rzecz jednak w tym, że z punktu widzenia rozstrzygnięcia sporu stron okoliczności te są irrelewantne. O czym była już mowa, to bowiem treść zapytania wyznacza zakres odpowiedzi osoby przystępującej do ubezpieczenia. Rzeczone zapytanie zaś zostało ograniczone wyłącznie do nowotworu złośliwego. Co oczywiste nic nie stało na przeszkodzie, aby ubezpieczyciel bardziej szczegółowo sformułował treść oświadczenia, które miała złożyć matka powoda, pytał w nim o aktualne leczenie, zalecenia lekarskie, przepisaną diagnostykę, czy też o ewentualnie wykryte guzy w organizmie. Ubezpieczyciel mógł również prosić o przedłożenie dokumentacji medycznej przykładowo z ostatniego roku, półrocza, pytać o odbyte w tym okresie wizyty lekarskie, hospitalizacje. Jeszcze raz wyraźnego podkreślenia wymaga, żeZ. M.miała odpowiedzieć „zerojedynkowo” na pytanie czy choruje/leczy się z powodu nowotworu złośliwego i na to pytanie odpowiedziała zgodnie z posiadanym stanem wiedzy i posiadaną dokumentację medyczną. W przypadku matki powoda na sierpień 2015 roku można bowiem mówić wyłącznie o podejrzeniu nowotworu, o co jednak ubezpieczyciel nie pytał. Nie może także ujść uwadze, że przez niemal rok od zawarcia umowyZ. M.nie była poddawana leczeniu, a kolejna wizyta lekarska miała miejsce dopiero w dniu 30 czerwca 2016 roku. Wreszcie zaznaczyć należy, że w odniesieniu do ubezpieczeń na życie nie stosuje się przepisuart. 815 § 2 k.c.przewidujący obowiązek notyfikacji ryzyka, z istoty tych ubezpieczeń wynika bowiem, że zakład ubezpieczeń ponosi ryzyko pogorszenia się tanu zdrowia ubezpieczonego. Na sam koniec rozważań przypomnienia wymaga, że cel umowy, jako kryterium wykładni umowy ubezpieczenia, nakazuje położenie nacisku na charakter ochronny tego stosunku prawnego. Ten aspekt tłumaczenia umowy ubezpieczenia Sąd Najwyższy zaakcentował w uzasadnieniu wyroku z dnia 26 stycznia 2006 roku (V CSK 90/05, LEX), odwołał się do niego także w uzasadnieniu wyroku z dnia 11 grudnia 2007 r. (II CSK 375/07, LEX). W obydwu tych orzeczeniach podkreślił, że wykładnia postanowień umowy ubezpieczenia musi uwzględniać jako zasadę odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń przy jednoczesnym ograniczonym rozumieniu przesłanek odpowiedzialność tę wyłączających. Jak wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 6 lutego 2015 roku (II CSK 295/14, LEX), wykładnia postanowień wzorca umowy stworzonego przez ubezpieczyciela nie może prowadzić do zaostrzenia wymagań stawianych ubezpieczającemu i ograniczania obowiązków ubezpieczyciela. Taki kierunek wykładni przesądzałby o naruszeniuart. 65 § 2 k.c.w powiązaniu z celem i istotą umowy ubezpieczenia wynikającymi zart. 805 § 1 k.c.To zatem zgodny zamiar stron i cel umowy, nie zaś dosłowne brzmienie warunków ubezpieczeń, mają najistotniejsze znaczenie przy wykładni postanowień tych ostatnich, brak jest bowiem podstaw, aby postanowienia wzorca umowy postrzegać w kategoriach tekstu prawnego, dokonując ich wykładni analogicznie do interpretacji przepisów prawa. Reasumując, przy wykładni postanowień ubezpieczenia, w tym ogólnych warunków ubezpieczenia, należy uwzględniać cel umowy i interesy ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego. Wykładnia ta nie może pomijać celu, w jakim umowa została zawarta, a także natury i funkcji zobowiązania. Celem umowy jest zaś niewątpliwie udzielenie ubezpieczonemu ochrony na wypadek określonego w umowie ryzyka, w zamian za zapłatę składki. Powtórzyć należy, iż umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i z tej przyczyny miarodajny do wykładni jej postanowień jest punkt widzenia tego, kto jest chroniony. W świetle przeprowadzonych rozważań Sąd uznał, że w sprawie nie ziściły się przesłanki zart. 815 § 3 k.c.uwalniające pozwanego od odpowiedzialności za zaistniały wypadek ubezpieczeniowy.
W związku z zaistniałym zdarzeniem powodowi, jako beneficjentowi wskazanemuw polisie, przysługiwało świadczenie od pozwanego wynikające z zawartej umowy ubezpieczenia. Wysokość świadczenia wynosiła 50% sumy ubezpieczenia i wyrażała się kwotą 50.000 zł. W toku likwidacji szkody pozwany nie wypłacił na rzecz powoda żadnej kwoty, dlatego też Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 60.366,57 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od następujących kwot: 50.000 zł od dnia 16 grudnia 2020 roku do dnia zapłaty oraz 10.366,57 zł od dnia 11 grudnia 2020 roku do dnia zapłaty, oddalając pozew w pozostałym zakresie. Zasądzona obok kwoty 50.000 zł suma 10.366,57 zł stanowiła przy tym skapitalizowane odsetki od należnego powodowi świadczenia za okres od dnia 7 listopada 2020 roku do dnia poprzedzającego wniesienie pozwu (10 grudnia 2020 roku).
O roszczeniu odsetkowym Sąd orzekł na podstawie przepisuart. 481 § 1 k.c., zgodnie z którym, jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociaż by opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była z góry oznaczona, należą się odsetki ustawowe za opóźnienie. Natomiast zgodnie z treściąart. 817 § 1 i § 2 k.c., ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku, gdyby jednak wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednocześnie o odsetkach od skapitalizowanych odsetek orzeczono na podstawieart. 482 § 1 k.c.od dnia wytoczenia powództwa. Za datę początkową naliczania odsetek skapitalizowanych przyjęto datę 7 listopada 2017 r. – datę wydania decyzji przez pozwanego wskutek odwołania powoda od pierwotnej decyzji – zgodnie z żądaniem pozwu. Pozwany nie kwestionował daty początkowej naliczania odsetek.
O kosztach procesu rozstrzygnięto w oparciu oart. 98 k.p.c.w zw. zart. 100 zd. 2 k.p.c.powód wygrał bowiem spór niemal w całości. Na koszty poniesione przez stronę powodową złożyły się: opłata sądowa od pozwu – 3.021 zł, koszty zastępstwa procesowego w stawce minimalnej – 5.400 zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa – 17 zł oraz koszt korespondencji – 11,80 zł. Mając powyższe na uwadze Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 8.449,80 zł tytułem zwrotu kosztów procesu.
Zgodnie z przepisem art. 113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnychw związku zart. 98 k.p.c.w zw. zart. 100 zd. 2 k.p.c.Sąd nakazał pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego dla Łodzi-Widzewa w Łodzi kwotę 497,40 zł tytułem nieuiszczonych wydatków.
Z tych względów, orzeczono jak w sentencji.