Sąd Okręgowy w Łodzi
III Wydział Cywilny Odwoławczy
Sygnatura akt: III Ca 471/21
Data wyroku: 2022-02-22 00:00:00
Typ orzeczenia: REASON
Słowa kluczowe: Umowa ubezpieczenia
Podstawa prawna: art. 805 k.c

Sygn. akt III Ca 471/21

UZASADNIENIE
Pozwem z dnia 25 marca 2019 r.S. P.wniósł o zasądzenie od(...) Spółki AkcyjnejwW.kwoty 18.000 zł, na którą składają się: 3.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę spowodowaną wypadkiem z dnia 16 stycznia 2018 r., wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 25 czerwca 2018 r. do dnia zapłaty oraz kwotę 15.000 zł tytułem odszkodowania za utracone zarobki za okres od 18 stycznia 2018 r. do 18 marca 2018 r. z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 25 czerwca 2018 r. do dnia zapłaty. Powód wniósł także o zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych.
W uzasadnieniu wskazano, że w dniu 16 stycznia 2018 r. powód uległ wypadkowi na lodowisku, w wyniku którego doszło u niego do uszkodzenia więzozrostu barkowo-obojczykowego prawego I stopnia, który pociągnął za sobą konieczność leczenia w poradni ortopedycznej i rehabilitacji. Powód musiał nosić ortezę, a następnie stabilizator dla zabezpieczenia uszkodzonej kończyny. W wyniku utrzymujących się dolegliwości powód nie był w stanie pracować i przebywał na zwolnieniu lekarskim od 18 stycznia do 18 marca 2018 r.
Powód zawarł z pozwaną polisę ubezpieczenia na życie nr(...), która swoim zakresem obejmowała także poważne urazy.
Odpowiedzialność pozwanego ubezpieczyciela powód opiera na § 15 ust. 1, 2, 4 oraz § 2 ust. 21 ogólnych warunków ubezpieczenia. W ocenie powoda uszkodzenie ciała, którego doznał stanowiło poważny uraz objęty ubezpieczeniem. Zgodnie z tabelą urazów uraz uprawniał do wypłaty 2% sumy ubezpieczenia wynoszącej 150.000 zł, nadto zaś odszkodowania za każdy dzień czasowej niezdolności do pracy wynikającej z objętego ochroną ubezpieczeniową pozwanej urazu, od trzydziestego jej dnia. Pozwany niesłusznie odmówił wypłaty odszkodowania wskazując, że nie zastosowano u powoda wymaganych w OWU unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym bądź stabilizatorze.
W odpowiedzi na pozew strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie od powoda na jej rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Pozwane towarzystwo ubezpieczeń zakwestionowało podstawy swojej odpowiedzialności. Wskazano na niewykazanie, że u powoda stosowana była orteza lub gips, co skutkowało uznaniem, że uraz powoda nie spełniał warunków skutkujących odpowiedzialnością pozwanego towarzystwa na podstawie OWU.
Wyrokiem z dnia 4 września 2021r. Sąd Rejonowy dla Łodzi – Śródmieścia w Łodzi zasądził od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 18.000 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 25 czerwca 2018r. do dnia zapłaty oraz kwotę 4517 zł tytułem zwrotu kosztów procesu.
Apelację od powyższego rozstrzygnięcia złożyła strona pozwana.
Skarżący zarzucił rozstrzygnięciu naruszenieart. 233 § 1 k.p.c.w zw. zart. 278§ 1 k.p.c.w zw. zart. 6 k.c.w związku zart. 231 k.p.c.w zw. z § 2 pkt 21 OWU w zw. z § 15 ust. 4 OWU.
W konkluzji skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa oraz zasądzenie od powoda na rzecz strony pozwanej kosztów postępowania za obie instancje.
W odpowiedzi na apelację powód wniósł o jej oddalenie i zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.
Sąd Okręgowy zważył, co następuje:
Apelacja nie jest zasadna.
Wbrew zarzutom skarżącego podniesionym w apelacji, Sąd I instancji dokonał prawidłowych ustaleń stanu faktycznego znajdujących pełne oparcie w zebranym w sprawie materiale dowodowym, ocenionym bez przekroczenia granic swobodnej oceny dowodów wyznaczonej dyspozycjąart. 233 k.p.c.i trafnie określił konsekwencje prawne z nich wynikające.
Zarówno ustalenia stanu faktycznego jak i rozważania poczynione przez Sąd I instancji, Sąd Okręgowy przyjmuje za własne bez konieczności ponownego ich przytaczania.
W szczególności, nie znajduje uzasadnienia zarzut naruszeniaart.233 § 1 k.p.c.w zw. zart. 278 § 1 k.p.c.jak iart. 6 k.c..
Jest okolicznością bezsporną, że dniu zdarzenia powód posiadał(...)w pozwanymtowarzystwie (...) S.AwW.zawarte na okres od 10 sierpnia 2015 r. do 9 sierpnia 2020 r. Polisa obejmowała m.in. ubezpieczenie z tytułu poważnego urazu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku do sumy 150.000 zł oraz z tytułu czasowej niezdolności ubezpieczonego do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku do sumy 50.000 zł. Strona pozwana nie kwestionowało, że powód uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, ani że doznany przez niego uraz stanowi opisany w OWU uraz poważny. Podnosiła jedynie, że nie ziściła się umowna definicja urazu kończyny, ponieważ nie zaistniała konieczność unieruchomienia kończyny powoda w opatrunku gipsowym bądź stabilizatorze na okres, co najmniej 10 dni.
Zgodzić należy się z Sądem I instancji, że w świetle materiału dowodowego zebranego w sprawie wynika, że powodowi zaraz po wypadku zalecono unieruchomienie kończyny w temblaku na okres 3 tygodni.
W przedmiotowej sprawie wydawał opinię biegły ortopeda, który stwierdził, że powód wymagał okresowego stosowania ortezy barkowej w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych. Rodzaj zastosowanej ortezy – temblaka czy stabilizatora – ma drugorzędne znaczenie, bowiem nie wpływa na wynik leczenia. Dla oceny skutków urazu nie ma znaczenia, czy chory nosił temblak, czy też inny rodzaj ortezy ( opinia biegłegoJ. F.–k. 96-97). Fakt zlecenia ortezy został odnotowany w dokumentacji medycznej zarówno w karcie informacji z udzielenia pomocy choremu w dniu 17 stycznia 2018r. jak i w dniu badania w PoradniB.( opinia uzupełniająca biegłegoJ. F.–k. 115).
Powód na wizycie u ortopedy 12 lutego 2018 r. uzyskał zalecenie zmiany stosowanej ortezy na stabilizator i następnego dnia stabilizator taki wypożyczył u swojego rehabilitanta. Stabilizator ten stosowany był przez okres ok. 3 tygodni.
Okoliczność wypożyczenia przez powoda stabilizatora została udowodniona zarówno umową wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego zawartą przez powoda zK.– Rehabilitacja Ruchowa ( -k. 20), jak też korespondującymi z nią zeznaniami fizjoterapeuty świadkaM. K.( -k. 82-83).
Podnoszone przez stronę pozwaną wątpliwości, co do dokumentacji lekarskiejMiejskiego Centrum Medycznego (...)zostały wyjaśnione poprzez zaświadczenie z dnia 18 lutego 2020r., w którym stwierdzono, że powód w dniu 18 lutego 2018r. był na konsultacji medycznej u doktoraW. S., karta choroby pacjenta zaginęła ( zaświadczenie –k. 127, historia choroby –k. 128-129).
Strona pozwana w toku postepowania przed Sądem I instancji nie zgłosiła żadnych dowodów, które podważyłyby wiarygodność zaświadczenia z dnia 18 lutego 2020r. wystawionego przezMiejskie Centrum Medyczne (...).
W tym stanie rzeczy zgodzić należy się z Sadem i instancji, iż zebrany w sprawie materiał dowodowy pozwalał na przyjęcie odpowiedzialność pozwanego ubezpieczyciela za skutki upadku powoda z 16 stycznia 2018 r. na gruncie łączącej go z powodem umowy ubezpieczenia.
W ocenie Sądu Okręgowego, Sąd I instancji nie naruszył także ogólnych warunków ubezpieczenia stanowiących integralną cześć umowy łączącej strony. W szczególności, § 2 pkt 21 w zw. z § 15 tych warunków.
Stosownie do ogólnych warunków ubezpieczenia „nieszczęśliwy wypadek” oznacza nagłe, gwałtowne i nieoczekiwane zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli Ubezpieczonego, „poważny uraz” to powstałe w wyniku nieszczęśliwego wypadku uszkodzenie ciała, polegające na naruszeniu sprawności organizmu, powodujące upośledzenie jego funkcji, „uraz kończyny” oznacza powstały w wyniku nieszczęśliwego wypadku uraz kończyny, który nie doprowadził, do złamania kości, prowadzący na zlecenie lekarza do konieczności unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym bądź stabilizatorze na okres, co najmniej 10 dni, zaś „czasowa niezdolność do pracy” to trwająca nieprzerwanie nie krócej niż trzydzieści dni niemożność wykonywania pracy zarobkowej, potwierdzona wydanym zwolnieniem lekarskim (§ 2 ust. 14, 15, 21, 24).
W ocenie Sądu Okręgowego, zebrany w sprawie materiał dowodowy pozwalał na przyjęcie, że w wyniku doznanego urazu u powoda powstała konieczność nieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym bądź stabilizatorze na okres, co najmniej 10 dni.
Powód udowodnił nie tylko fakt powstania konieczności unieruchomienia kończyny na okres, co najmniej 10 dni, jak i faktycznie zastosowania takiego unieruchomienia - początkowo w postaci temblak a następnie stabilizatora.
Przy czym, jak wynika z opinii biegłegoJ. F., zarówno temblak jak i stabilizator są rodzajami ortezy, a zastosowanie określonego rodzaju ortezy nie ma znaczenia dla procesu leczenia.
Mając na uwadze powyższe okoliczności, Sąd Okręgowy oddalił apelację, jako bezzasadną na podstawieart. 385 k.p.c.
O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Okręgowy orzekł na podstawieart. 98 k.p.c.w zw. z § 2 pkt 5 § 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności adwokackie ( Dz.U. poz.1800 ze zm.).