Sąd Okręgowy w Warszawie
XXV Wydział Cywilny
Sygnatura akt: XXV C 553/13
Data wyroku: 2021-04-12 00:00:00
Typ orzeczenia: REGULATION, SENTENCE, REASON
Sędziowie: Sędzia Edyta Bryzgalska

Sygn. akt XXV C 553/13

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 12 kwietnia 2021 r.
Sąd Okręgowy w Warszawie XXV Wydział Cywilny w składzie:
Przewodniczący: Sędzia del. Edyta Bryzgalska
Protokolant: sekretarz sądowy Weronika Kutyła
po rozpoznaniu w dniu 12 kwietnia 2021 r. w Warszawie
na rozprawie
sprawy z powództwaW. W.
przeciwko(...)Towarzystwo (...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.

o zapłatę

I
oddala powództwo;

II
zasądza odW. W.na rzecz(...)Towarzystwo (...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.kwotę 7.217 zł (słownie: siedem tysięcy dwieście siedemnaście złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego;

III
przejmuje na rachunek Skarbu Państwa nieuiszczone koszty sądowe.

Sygn. akt XXVC 553/13

UZASADNIENIE
Pozwem z dnia 29 kwietnia 2013 r. (data nadania k.102) skierowanym przeciwko(...)Towarzystwo (...) S.A.wW.powódW. W.wniósło zasądzenie od pozwanego na swoją rzecz:

⚫

kwoty 93.672 zł stanowiącej sumę ubezpieczenia polisy z uwzględnieniem indeksacji,

kwoty 80.000 zł stanowiącej zadośćuczynienie za wyrządzoną powodowi krzywdę

wraz z ustawowymi odsetkami od daty wniesienia pozwu do dnia zapłaty oraz kosztami procesu, w tym kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych oraz opłaty skarbowej od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł.
W uzasadnieniu pozwu powód wskazał, że w dniu 20 lutego 1998 r. zawarłz(...)S.A., poprzednikiem prawnym pozwanego, umowę ubezpieczenia(...), na mocy której ubezpieczyciel objął powoda ochroną ubezpieczeniową m.in. na wypadek powstaniau powoda niezdolności do pracy. Powód podniósł, że w chwili zawierania umowy nie przedłożono mu ogólnych warunków umowy ubezpieczenia poprzestając na stwierdzeniu, że z polisy ubezpieczeniowej wyraźnie wynika zakres ubezpieczenia powoda. W dniu 22 lutego 2012 r. powód zawiadomił pozwanego o powstaniu u niego niezdolności do pracy spowodowanej utratą widzenia w prawym oku oraz niemożliwością dokonania przeszczepu rogówki prawego oka ze względu na nowotwór, na który zachorował powód. Decyzją z dnia 24 lipca 2012 r. pozwany odmówił wypłaty świadczenia na rzecz powoda, twierdząc, że mimo odrzuconego u powoda przeszczepu rogówki z zaćmą oka prawego oraz brachyterapii guza naczyniówki wymagającego obserwacji w klinice okulistycznej, jednooczność nie powoduje trwałej i całkowitej niezdolności do wykonywania przez ubezpieczonego dotychczasowego zawodu oraz jakiejkolwiek innej działalności zarobkowej. Powód podniósł, że zawierając z pozwanym umowę ubezpieczenia, zmierzał do zapewnienia sobie wypłaty świadczenia m.in. w razie powstania u niego całkowitej niezdolności do pracy. Podkreślił, że w braku przedłożenia mu w chwili zawierania umowy ubezpieczenia ogólnych warunków ubezpieczenia(...), do niniejszej sprawy znajduje zastosowanieart. 812 § 8 k.c., zgodnie z którym wszelkie różnice pomiędzy treścią umowy a ogólnymi warunkami ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązany jest przedstawić ubezpieczającemuw formie pisemnej przed zawarciem umowy, pod rygorem niemożności powoływania się na niekorzystną dla ubezpieczonego różnicę. Powód podkreślił, że ubezpieczyciel nie powiadomił go o tym, że na gruncie ogólnych warunków ubezpieczenia, które mają zastosowanie do zawartej pomiędzy stronami umowy została wprowadzona autonomiczna definicja całkowitej niezdolności do pracy. Wobec tego powód miał prawo uważać, że całkowitą niezdolność do pracy należy oceniać przez pryzmat przepisów ustawyo emeryturach i rentach z ZUS. Co więcej, powód podkreślił, że pozwany wykorzystuje niejednoznaczny zapis § 5 ust. 1 o.w.u. w taki sposób, że jego pogląd w tym zakresie prowadzi do absurdalnych i niemożliwych do zaakceptowania rezultatów. Zapis ten wprowadzając bardzo restrykcyjne przesłanki powstania niezdolności do pracy,w rzeczywistości znacznie ogranicza odpowiedzialność ubezpieczyciela względem ubezpieczonych za powstałą u nich niezdolność do pracy, wypaczając sens ubezpieczenia na życie oraz stanowiąc przeciwieństwo woli powoda w zakresie objęcia go ochroną ubezpieczeniową. Powód podkreślił też, że w stosunku do pozwanego występuje w roli konsumenta, a zgodnie zart. 385(

    1)§ 1 k.c.postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nieuzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy.
Uzasadniając żądanie zapłaty kwoty 80.000 zł tytułem zadośćuczynienia powód wskazał, że niewykonanie przez pozwanego zobowiązania wynikającego z zawartej umowy ubezpieczenia jak również lekceważące w stosunku do jego przypadku podejście lekarzy konsultantów, doprowadziło do rozstroju zdrowia psychicznego powoda. Powód zarzucił niewłaściwą procedurę likwidacji szkody, nieprawidłowo wykonane badanie lekarzaz ramienia ubezpieczyciela, który wbrew ustaleniom lekarza orzecznika ZUS oraz specjalistów zajmujących się przypadkiem powoda, stwierdził, że stan powoda nie kwalifikuje się jako całkowita niezdolność do pracy, a także pobieżną i niesprawiedliwą ocenę przesłanej ubezpieczycielowi dokumentacji medycznej. Powód podniósł, że bezpośrednim skutkiem działania pozwanego oraz podmiotów, którymi ubezpieczyciel posługiwał się w związku z realizacją umowy ubezpieczenia powoda było pozbawienie powoda możliwości podjęcia skutecznego leczenia, zmierzającego do wyleczenia z choroby nowotworowej i pozbawienie go potrzebnych ku temu pieniędzy. Jako podstawę prawną żądania powód wskazałart. 415 k.c.w zw. zart. 444 § 1 k.c.
W odpowiedzi na pozew

    (k.114-117)pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie na swoją rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Pozwany przyznał, że powód jest stroną umowy ubezpieczenia(...), której zawarcie potwierdzapolisa ubezpieczeniowa nr (...), z tym zastrzeżeniem, że umowa została zawarta w dniu 18 marca 1998 r., tj. z chwilą doręczenia powodowi polisy ubezpieczeniowej (zgodnie z § 10 ust. 5 OWU), a nie jak podaje powód w dniu 20 lutego 1998 r., który jest datą od kiedy rozpoczęła się ochrona ubezpieczeniowa w ramach polisy. Pozwany podniósł, że umowa ubezpieczenia została zawarta na podstawie Warunków Ogólnych Ubezpieczenia(...)które zostały powodowi przedłożone wraz z całym pakietem polisowym w chwili zawierania umowy ubezpieczenia, tj. w dniu 18 marca 1998 r. Powód potwierdził otrzymanie ogólnych warunków ubezpieczenia składając własnoręczny podpis na oświadczeniu o odbiorze pakietu ubezpieczeniowego zpolisą nr (...).
Odnosząc się do żądań i twierdzeń pozwu pozwany podniósł, że stan zdrowia powoda nie skutkuje całkowitą i trwałą niezdolnością do pracy w rozumieniu OWU, co uzasadniałoi nadal uzasadnia odmowę wypłaty świadczenia. Zgodnie bowiem z § 5 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia świadczenie z tytułu niezdolności do pracy jest przyznawane, o ile są spełnione kumulatywnie dwie przesłanki: niezdolność do pracy ma charakter całkowity, czyli dotyczy wykonywania jakiejkolwiek pracy oraz jest trwała, czyli ma charakter nieodwracalny. Za uznaniem powoda za osobę niezdolną do pracy w świetle zapisów OWU nie przesądza przedłożone przez powoda orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, gdyż wyłączną podstawą decyzji Towarzystwa w zakresie dochodzonego przez powoda roszczenia są zapisy Ogólnych Warunków Ubezpieczenia(...).
Pozwany zaprzeczył również, aby lekarze oceniający stan zdrowia powoda dopuścili się jakichkolwiek nieprawidłowości. Wskazał, że wszystkie działania podejmowane przez niego oraz osoby działającego w jego imieniu w toku postępowania likwidacyjnego były podejmowane zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa oraz przy zachowaniu najwyższej staranności.
Pozwany zaprzeczył, aby nie przekazał powodowi w chwili zawierania umowy Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, a także aby postanowienia OWU zawierały postanowienia niejednoznaczne czy niedozwolone.
Odnosząc się do żądania zadośćuczynienia pozwany wskazał, że wykonywanie przez pozwanego czynności w ramach postępowania likwidacyjnego jest działaniem opartymo przepisy prawa i nie można mu przypisać winy w rozumieniuart. 415 k.c.
Pismem z dnia 18 sierpnia 2014 r.(data prezentaty k.25)powód rozszerzył powództwo w ten sposób, że wniósł o zasądzenie od pozwanego kwoty 96.483 zł zamiast kwoty 93.672 zł tytułem sumy ubezpieczenia wraz z ustawowymi odsetkami:
- od kwoty 93.672 zł od daty wniesienia pozwu do dnia zapłaty,
- od kwoty 2.811 zł od daty rozszerzenia żądania pozwu do dnia zapłaty.
Powód wskazał, że przyczyną rozszerzenia powództwa jest wzrost sumy ubezpieczenia związany z indeksacją.
W odpowiedzi na rozszerzenie powództwa pełnomocnik pozwanego wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych.
W toku dalszego postępowania oraz na rozprawie w dniu 12 kwietnia 2021 r., na której zamknięto przewód sądowy strony podtrzymały swoje stanowiska w sprawie.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W. W.jest stroną umowy ubezpieczenia(...)zawartej z(...)S.A., poprzednikiem prawnym pozwanego. Zawarcie umowy potwierdzapolisa ubezpieczeniowa nr (...). Umowa została zawarta w dniu 18 marca 1998 r. z chwilą doręczenia powodowi polisy ubezpieczeniowej, co wynika z § 10 ust. 5 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia(...)zatwierdzonych uchwałą Zarządu(...)) S.A. z dnia 11 lutego 1998 r. Wrazz polisą ubezpieczeniową powodowi doręczono list Prezesa Zarządu(...), list Dyrektora Działu Obsługi Klienta, przekazy bankowe w ilości 10 sztuk oraz Warunki Ogólne Ubezpieczenia(...). Odbiór pakietu ubezpieczeniowego z polisa powód pokwitował własnoręcznie w dniu 18 marca 1998 r. Jednocześnie powód potwierdził, że treść pakietu została jemu objaśniona przez agenta ubezpieczeniowego. W liście Prezesa Zarządu z dnia 25 lutego 1998 r. zwrócono się do powoda z prośbą o zapoznanie sięz postanowieniami zawartymi w polisie, jak również z załączonymi warunkami ogólnymi ubezpieczenia. Ponadto, zwrócono uwagę na konieczność sprawdzenia czy polisa jest zgodna w wnioskiem o ubezpieczenie.

dowód: pismo k.118, Warunki Ogólne k.119-126, pismo k.288, kopia polisy k.289-290
Umowa została zawarta na wniosek powoda. Zakresem ubezpieczenia objęto życie ubezpieczonego, a dodatkowo trwałą i całkowitą niezdolność do pracy (pkt 2 OWU, kopia polisy k.289-290). W polisie wskazano datę 20 lutego 1998 r. jako datę rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. Ponadto w polisie zawarto informację, że umowa została zawarta na podstawie Warunków Ogólnych Ubezpieczenia(...)oraz Zasad ubezpieczeniowych funduszy inwestycyjnych.
Na podstawie umowy ubezpieczenia pozwany zobowiązał się wypłacić uposażonemu bądź ubezpieczonemu wymienionym w polisie określone świadczenie w razie zajścia zdarzenia przewidzianego w umowie, a ubezpieczający zobowiązuje się terminowo opłacać składki.
Kwestie związane ze świadczeniem z tytułu trwałej i całkowitej niezdolności do pracy zostały uregulowane w § 5 OWU. Zgodnie z § 5 ust. 1 OWU niezdolność do pracy oznacza powstałą wskutek rozstroju zdrowia lub uszkodzenia ciała, trwałą i całkowitą niezdolność ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu oraz jakiejkolwiek działalności zarobkowej, jeżeli niezdolność istnieje w chwili zgłoszenia roszczenia o zapłatę świadczenia i będzie istnieć w przewidywalnej przyszłości. Jeśli ubezpieczony nie pracował w pełnym wymiarze czasu pracy w okresie bezpośrednio poprzedzającym powstanie takiej niezdolności, powinien on pozostawać pod stałą opieką lekarską w domu lub zakładzie opieki medycznej uznanym przez Towarzystwo. Stosownie do § 5 ust. 2 OWU uprawnienie do świadczenia powstajez chwilą otrzymania przez Towarzystwo dowodu na pozostawanie przez ubezpieczonegow stanie niezdolności do pracy przez nieprzerwany okres 12 miesięcy, który zaczął swój bieg po rozpoczęciu ochrony ubezpieczeniowej, a przed osiągnięciem przez ubezpieczonego 60. roku życia. Zgodnie z § 5 ust. 3 OWU w razie wystąpienia niezdolności Towarzystwo wypłaci świadczenie ubezpieczeniowe równe większej z wartości: sumie ubezpieczenia lub wartości polisy.
W § 10 ust. 6 OWU wskazano, że jeżeli polisa zawiera postanowienia odbiegające na niekorzyść ubezpieczającego od treści złożonej przez niego oferty lub Warunków Ogólnych Ubezpieczenia, Towarzystwo zawiadomi ubezpieczającego o zmianach na piśmie przy doręczaniu polisy (kontroferta), wyznaczając mu czternastodniowy termin do zgłoszenia sprzeciwu, licząc od daty doręczenia kontroferty.
W § 14 ust. 1 OWU wskazano, że wysokość sumy ubezpieczenia, świadczenia określonego w § 4 oraz składek ubezpieczeniowych podlega indeksacji w każdą rocznicę polisy, zgodnie ze wskaźnikiem indeksacji określonym przez Towarzystwo. Wskaźnik indeksacji jest obliczany jako nadwyżka wzrostu ceny jednostki Funduszu Gwarantowanego ponad określoną stopę procentową, która wynosiła wówczas 5% (§ 14 ust. 4 OWU).
Powód od czerwca 2010 r. znajdował się pod opieką okulistyczną(...)wW.z powodu zapalenia rogówki oka prawego. We wrześniu 2010 r. powód został poinformowany o rozpoznaniu w czasie badania dna oczu guza wewnątrzgałkowegoo charakterze czerniaka naczyniówki oka prawego, który wymagał dalszej diagnostykii leczenia wKlinice (...)wK.. Zabieg Brachyterapii przeprowadzono w maju 2012 r. podczas hospitalizacji powoda, która miała miejscew okresie od 24 do 29 maja 2012 r. W wyniku przeprowadzenia zabiegu uzyskano stabilizację procesu nowotworowego potwierdzoną przez kilkukrotne badanie usg oka prawego. W okresie 2010-2011 powód leczony był z powodu wirusowego zapalenia rogówki oka prawego, które doprowadziło do perforacji rogówki z koniecznością wykonania przeszczepu drążącego. Pomimo leczenia immunosupresyjnego u powoda nastąpiło odrzucenie przeszczepu z następowym rozwojem bielma rogówki tego oka. Ze względu na obecność guza wewnątrzgałkowego o charakterze czerniaka naczyniówki wymagającego dalszego leczenia specjalistycznego i wobec nadwrażliwości na leczenie immunosupresyjne (nietolerancja sterydów) nie zaproponowano powtórnego przeszczepu w oku prawym.Z powodu rozpoznanych schorzeń okulistycznych doszło do ślepoty oka prawego co sprowadza funkcjonowanie powoda do praktycznej jednooczności.
W związku ze zdiagnozowanymi problemami ZUS orzekł całkowitą okresową niezdolność do pracy po uwzględnieniu poziomu wykształcenia, rozpoznanych schorzeńi predyspozycji psychofizycznych. Orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 5 kwietnia 2011 r. ustalono całkowitą niezdolność powoda do pracy do dnia 30 kwietnia 2012 r. Kolejne orzeczenie wydano w dniu 21 maja 2012 r. ustalając całkowitą niezdolność powoda do pracy do dnia 31 maja 2013 r. Następnie orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 14 czerwca 2013 r. ustalono całkowitą niezdolność powoda do pracy do dnia 30 czerwca 2016 r.

dowód: orzeczenia  lekarza orzecznika ZUS k.55, 56 i 208
Pismem z dnia 22 lutego 2012 r. powód zawiadomił pozwanego o niezdolności do pracy z powodu stanu zdrowia i wniósł o realizację ochrony ubezpieczeniowej(dowód: pismo k.40-41). Pismem z dnia 27 lutego 2012 r. pozwany potwierdził otrzymanie zgłoszenia, wezwał jednocześnie powoda do przedłożenia kopii dokumentacji medycznej oraz wypełnionego formularza zgłoszenia, a także kopii decyzji ZUS(dowód: pismo k.142-142v).Powód wykonał zobowiązanie dopiero w czerwcu 2012 r.(dowód: pismo k.143-195).
Pozwany wszczął postępowanie likwidacyjne, w ramach którego zlecił konsultacje specjalistyczne powoda. Badanie przeprowadził lekarz okulistaS. O.. Przeprowadził on wywiad z powodem, nie analizował natomiast dokumentacji medycznej powoda z uwagi na brak możliwości otworzenia plików(dowód: karta konsultacyjna k.58-60, dane wizyty k.62, zeznania świadkaS. O.k.309-311).Konsultację medyczną przeprowadził równieżM. C., który przeanalizował dokumentację medyczną, natomiast nie badał powoda(dowód: informacja k.61, zeznania świadkaM. C.k.308-309).W wyniku podjętych działań pozwany ustalił na podstawie zgromadzonej w sprawie dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia ambulatoryjnegoi szpitalnego oraz konsultacji specjalistycznych stan po przebytym, odrzuconym przeszczepie rogówki, po leczeniu czerniaka gałki ocznej prawej. Ponadto na podstawie uzupełniającej dokumentacji przedłożonej przez powoda, stwierdzono, że od kilku lat powód jest pod obserwacją poradni hematologicznej z powodu gammapatii poliklonalnej z prawidłowymi wartościami morfologii oraz funkcji nerek i wątroby. Ponadto w 2009 r. rozpoznanou powodazespół (...), leczony krótkoM.. Od 2011 r. obserwowane były zmiany rozsiane w obu płucach, z powiększeniem węzłów chłonnych, ulegające progresjii remisji, bez leczenia. Wyniki prób czynnościowych płuc były prawidłowe. Zgodnie z opinią konsultanta medycznego Towarzystwa pozwany stanął na stanowisku, że stwierdzoneu powoda schorzenia oraz stopień ich zaawansowania nie skutkują trwałą i całkowitą niezdolnością do pracy w rozumieniu OWU. Wobec powyższego pozwany podjął decyzjęo odmowie wypłaty powodowi świadczenia z tytułu trwałej i całkowitej niezdolności do pracy, o czym poinformował powoda pismem z dnia 24 lipca 2012 r.(dowód: pismo k.57).Po odwołaniu jakie złożył powód pismem z dnia 9 sierpnia 2012 r. pozwany w piśmie z dnia 31 sierpnia 2012 r. podtrzymał swoje stanowisko(dowód: pisma k.63-67, 78-79).
Pismem z dnia 15 października 2012 r. powód wezwał pozwanego do przyjęcia odpowiedzialności ubezpieczeniowej w związku z całkowitą i trwałą niezdolnością powoda do pracy oraz wypłaty należnych mu świadczeń pod rygorem skierowania sprawy na drogę sądową(dowód: pismo k.82-85).Pozwany podtrzymał dotychczasowe stanowisko w sprawie(dowód: pismo k.86-87).Dalsza wymiana pism procesowych nie doprowadziła do rozwiązania sporu(dowód: pisma k.93-96 i 97).
Rozpoznane u powoda schorzenia okulistyczne nie skutkowały w dniu 22 lutego 2012 r. trwałą i całkowitą niezdolnością do jakiejkolwiek pracy. Jednooczność przy prawidłowej ostrości wzroku oka lepszego stanowi przeciwwskazanie do wykonywania pracyw wyuczonym przez powoda zawodzie – mechanik samochodowy, a także w zawodzie kierowcy, na wysokości powyżej 3 metrów, przy nieosłoniętych maszynach w ruchu oraz wszystkich zawodach, gdzie wymagana jest stereopsja. Stan zdrowia powoda pozwala na wykonywanie pracy lekkiej, umysłowej.

dowód: opinia biegłego z zakresu okulistykiH. R.k.342-345, opiniaInstytutu (...)wK.k.549-552 i opinia uzupełniająca k.616-618
Także problemy z narządem wzroku, które pojawiły się u powoda na przestrzeni latw czasie trwania procesu, związane z naturalną starowzrocznością wymagającą korekcji okularowej do dali i bliży, nie skutkują całkowitą niezdolnością do wykonywania jakiejkolwiek pracy.

dowód: opinia uzupełniająca biegłego z zakresu okulistykiH. R.k.907-908 i k.1044-1044v
Również z onkologicznego punktu widzenia powód nie był w dniu 22 lutego 2012 r. osobą całkowicie niezdolną do pracy. Brak cech aktywnego procesu nowotworowego (wznowy i przerzutów odległych czerniaka) i wieloletnia stabilizacji guza błony naczyniowej oka prawego skutkuje brakiem podstaw do uznania powoda za całkowicie niezdolnego do pracy. Samo zagrożenie wystąpienia wznowy miejscowej procesu nowotworowego i/lub przerzutów odległych nie może stanowić podstawy orzekania trwałej całkowitej niezdolności do pracy. Powód wymaga obecnie jedynie nadzoru onkologicznego i okulistycznego.Z onkologicznego punktu widzenia istnieją podstawy do stwierdzenia u powoda trwałej częściowej niezdolności do pracy.

dowód: opinia biegłego z zakresu onkologii k.698-698v i opinia uzupełniająca k.743-743vi k.840-80v
Powód w dniu 22 lutego 2012 r. nie był trwale i całkowicie niezdolny do pracy takżez punktu widzenia pulmonologicznego, reumatologicznego, hematologicznego oraz psychiatrycznego. Utrata wzroku, informacja o chorobie nowotworowej były niewątpliwie zdarzeniami trudnymi, mogącymi powodować pogorszenie stanu zdrowia psychicznego. Niemniej jednak brak obiektywnych przesłanek, które wskazywałyby na to, że stan zdrowia psychicznego powoda w chwili zgłoszenia szkody, czyli 22 lutego 2012 r., skutkował trwałą i całkowitą niezdolnością do pracy, w tym także w rozumieniu trwałej i całkowitej niezdolności do pracy określonej w ogólnych warunkach ubezpieczenia.

dowód: opiniaM.sporządzona łącznie przez specjalistów z zakresu pulmonologii, medycyny pracy i hematologii, reumatologii, psychologii oraz psychiatrii k.981-989, ustne wyjaśnienia biegłych z zakresu medycyny pracy i hematologii, reumatologii k.1044v-1045
Powód z wykształcenia jest technikiem samochodowym. Od 1999 r. był udziałowcem (mniejszościowym) w spółce, którą następnie przejął ze swoją partnerką, spółka istniała do około 2013 r. (do śmierci partnerki). W spółce zajmował się serwisem klimatyzacji autobusów, doborem części. Powód w 2012 r. nie zajmował się pracami fizycznymi, lecz ogólną obsługą i współpracą z kontrahentami.
Od 20 lutego 2013 r. suma ubezpieczenia wynosiła 93.672 zł(dowód: pismo informacyjne z 18.12.2012 r. k.30-39).
Powyższy stan faktyczny ustalono na podstawie powołanych w treści uzasadnienia dokumentów, a także obszernej dokumentacji medycznej, która była przedmiotem analizy biegłych. Nie budziły one wątpliwości Sądu co do wiarygodności, zaś ich prawdziwość nie została zakwestionowana przez żadną ze stron.
Podstawę ustaleń Sądu stanowiły również zeznania świadkówM. C.iS. O., które Sąd uznał za wiarygodne. Były one spójne, jasne i logicznei korespondowały z dokumentacją sporządzoną w toku postępowania likwidacyjnego.
Kluczowe znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy miały opinie biegłych sądowychz zakresu okulistyki, z zakresu onkologii, pulmonologii, medycyny pracy i hematologii, reumatologii, psychologii oraz psychiatrii. W ocenie Sądu opinie zostały sporządzone przez osoby mające odpowiednią wiedzę i doświadczenie, w oparciu o odpowiednie przesłankii metody badawcze. Biegli w sposób poprawny zanalizowali stan faktyczny, prawidłowo zgromadzili materiały potrzebne do wydania opinii i sporządzili opinie uwzględniające wszystkie aspekty sprawy. Zdaniem Sądu, sporządzone w sprawie opinie są jasne, logicznei wewnętrznie niesprzeczne, stąd nie ma podstaw do kwestionowania wniosków w nich zawartych, tym bardziej że są one spójne i należycie umotywowane. Biegłe z zakresu okulistyki oraz medycyny pracy i hematologii, a także reumatologii wyczerpująco odnieśli się do zarzutów sformułowanych przez powoda.
Na podstawieart. 2352§ 1 pkt 2 k.p.c.Sąd oddalił wniosek o przeprowadzenie dowodu z przesłuchania stron jako nie mający znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy. Okoliczności istotne dla rozstrzygnięcia sprawy zostały bowiem ustalone na podstawie dowoduz dokumentów oraz dowodu z opinii biegłych wielu specjalności, którzy doszli do zgodnego wniosku, że w dniu 22 lutego 2012 r. powód nie był trwale i całkowicie niezdolny do pracyw rozumieniu OWU. Dowód z przesłuchania stron ma charakter fakultatywnyi uzupełniający, co wynika zart. 299 k.p.c.Sąd może, a nie musi dopuścić ten dowód, jeżeli po wyczerpaniu środków dowodowych lub w ich braku pozostały niewyjaśnione fakty istotne dla rozstrzygnięcia sprawy. Taka sytuacja w niniejszej sprawie nie zachodzi.
Sąd nie uwzględnił również wniosku powoda o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłych: immunologii klinicznej, okulisty-onkologa, a także dowodu z opinii uzupełniającej biegłych na okoliczność wskazaną na stronie 3 pisma procesowego powoda z dnia 19.02.2021r. jako niemające znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy i zmierzające wyłącznie do przedłużenia postępowania. W sprawie opinie przedstawiło 2 biegłych okulistów oraz biegły z zakresu onkologii, których opinie były zbieżne, jasne, a wyciągnięte wnioski logicznei należycie umotywowane. W tej sytuacji nieprzeprowadzenie dowodu z opinii biegłego okulisty-onkologa, z uwagi na nieznalezienie przez Sąd takiego biegłego, pomimo podjętych prób, nie świadczy o nierozpoznaniu istoty sprawy. Stan zdrowia powoda był badany przez biegłych wielu specjalności, którzy mieli okazję przeanalizować dokumentację powoda zgromadzoną w toku całego postępowania, w tym najaktualniejszą. Żaden z biegłych nie miał wątpliwości, że powód nie był całkowicie i trwale niezdolny do pracy. Z tego też względu Sąd oddalił wniosek o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego z zakresu immunologii klinicznej. W sprawie wypowiadali się już bowiem biegli z zakresu hematologiii reumatologii, którzy również analizowali wpływ występującego u powodazespołu (...)na stan jego zdrowia. Miarodajną datą oceny stanu zdrowia powoda zdaniem Sądu był 22 luty 2012 r., o czym niżej. Stąd prowadzenie postępowania dowodowego na ocenę stanu zdrowia powoda w chwili zamknięcia rozprawy Sąd uznał za bezprzedmiotowe.
Sąd zważył, co następuje:
Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie i podlegało oddaleniu w całości.
Odnosząc się do żądania zasądzenia na rzecz powoda kwoty 96.483 zł stanowiącej sumę ubezpieczenia polisy z uwzględnieniem indeksacji, wskazać należy, że powód nie udowodnił, aby zaszło zdarzenie ubezpieczeniowe określone w § 5 OWU, a mianowicie, aby powód w chwili zgłoszenia roszczenia o zapłatę świadczenia, tj. w dniu 22 lutego 2012 r. był całkowicie i trwale niezdolny do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Zauważyć należy, że zgodnie z § 5 ust. 1 OWU niezdolność do pracy oznacza powstałą wskutek rozstroju zdrowia lub uszkodzenia ciała, trwałą i całkowitą niezdolność ubezpieczonego dowykonywania jakiejkolwiek pracyna podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu orazjakiejkolwiek działalności zarobkowej, jeżeli niezdolność istniejew chwili zgłoszenia roszczenia o zapłatę świadczenia i będzie istnieć w przewidywalnej przyszłości. Z treści powyższego postanowienia jednoznacznie wynika, że warunkiem wypłaty świadczenia jest całkowita i trwała niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy lub prowadzenia jakiejkolwiek działalności zarobkowej, a nie do wykonywania wyuczonego zawodu czy też innej faktycznie wykonywanej pracy. Z opinii biegłych lekarzy różnych specjalności zgodnie wynika, że na dzień 22 lutego 2012 r. powód nie był całkowicie i trwale niezdolny do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Co więcej, powód nawet w chwili badania przez biegłych nie spełniał warunku, o którym mowa w § 5 ust. 1 OWU. Jednooczność przy prawidłowej ostrości wzroku oka lepszego stanowi przeciwwskazanie do wykonywania jedynie pracy w wyuczonym przez powoda zawodzie – mechanik samochodowy, a także w zawodzie kierowcy, na wysokości powyżej 3 metrów, przy nieosłoniętych maszynach w ruchu oraz wszystkich zawodach, gdzie wymagana jest stereopsja. Stan zdrowia powoda pozwala natomiast na wykonywanie pracy lekkiej, umysłowej. Zauważyć też należy, że powód przed zdiagnozowaniem u niego choroby nowotworowej nie wykonywał wyuczonego zawodu. Był prezesem firmy i zajmował się ogólną obsługą, doborem części i współpracą z kontrahentami.
Sąd nie podzielił argumentacji powoda o niezwiązaniu powoda warunkami OWU. Powód nie przedstawił żadnego dowodu dla wykazania faktu, że w rzeczywistości nie otrzymał OWU, pomimo, że fakt ich odbioru pokwitował składając podpis na dokumencie zatytułowanym „Potwierdzenie odbioru pakietu ubezpieczeniowego zpolisą nr (...)”. Jak wynika z powyższego dokumentu powód pokwitował odbiór w dniu 18 marca 1998 r. nie tylko polisy, ale również OWU. Jednocześnie powód potwierdził, że treść pakietu została jemu objaśniona przez agenta ubezpieczeniowego. W pakiecie znajdował się również list Prezesa Zarządu z dnia 25 lutego 1998 r. zawierający prośbę o zapoznanie sięz postanowieniami zawartymi w polisie, jak również z załączonymi warunkami ogólnymi ubezpieczenia. Ponadto zwrócono uwagę na konieczność sprawdzenia czy polisa jest zgodna z wnioskiem o ubezpieczenie. Pozwany dochował zatem należytej staranności, aby powódw chwili zawierania umowy otrzymał komplet dokumentów, który pozwoliłby mu na podjęcie świadomej i przemyślanej decyzji. Okoliczność, że powód podpisał dokumenty nie przeczytawszy ich, obciąża wyłącznie powoda.
Nie można też zgodzić się z argumentacją powoda, że OWU nie zostały doręczone powodowi w chwili zawierania umowy. Wbrew twierdzeniom powoda umowa została zawarta w dniu 18 marca 1998 r., tj. w dniu kiedy doręczono powodowi polisę ubezpieczeniową, a nie w dniu 20 lutego 1998 r., kiedy rozpoczął się okres ochrony ubezpieczeniowej. Takie rozwiązanie przewidywał bowiem § 10 ust. 5 OWU, stanowiąc, że umowę ubezpieczenia uznaje się za zawartą z chwilą doręczenia ubezpieczającemu polisy ubezpieczeniowej. Powyższe postanowienie nie naruszało dyspozycjiart. 806 k.c.iart. 814 k.c.w brzmieniu obowiązującym w chwili zawarcia umowy. Przepisart. 806 § 1 k.c.przewiduje nieważność umowy ubezpieczenia tylko wówczas, jeżeli w chwili jej zawarcia przewidziany w niej wypadek już zaszedł albo jeżeli odpadła już możliwość jego zajścia, chyba że ubezpieczenie obejmuje okres poprzedzający zawarcie umowy. Natomiast skutek bezskuteczności objęcia ubezpieczeniem okresu poprzedzającego zawarcie umowy ustawodawca zastrzegł w przypadku, jeżeli w chwili zawarcia umowy którakolwiek ze stron wiedziała lub przy zachowaniu należytej staranności mogła się dowiedzieć, że wypadek zaszedł lub że odpadła możliwość jego zajścia w tym okresie (§ 2 art. 806 k.c.). Jednocześnie ustawodawca wyłączył stosowanie tego przepisu do ubezpieczeń zbiorowych, jeżeli umowa albo ogólne warunki ubezpieczenia przewidują odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń za wypadki zaszłe przed zawarciem umowy. Jak wynika z powyższych norm ustawodawca dopuścił objęcie ochroną ubezpieczeniową zdarzeń przed zawarciem umowy. Takżeart. 814 § 1 k.c.w brzmieniu obowiązującym w chwili zawierania umowy mający charakter normy względnie obowiązującej dopuszczał rozpoczęcie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń jeszcze przed zawarciem umowy. Odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń rozpoczyna się od dnia następującego po zawarciu umowy, nie wcześniej jednak niż dnia następnego po zapłaceniu składki, jeżeli nie umówiono się inaczej. W okolicznościach niniejszej sprawy umowa została zawarta w dniu 18 marca 1998 r., natomiast odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń rozpoczęła się już w dniu 20 lutego1998 r., co wyraźnie wskazano w polisie. Pozwany, wbrew twierdzeniom powoda, nie naruszył zatem dyspozycji ówcześnie obowiązującegoart. 814 k.c.Należy przy tym podkreślić, że możliwość objęcia ochroną ubezpieczeniową okresu poprzedzającego moment zawarcia umowy ubezpieczenia jest rozwiązaniem dość powszechnym w praktyce zawierania umów ubezpieczenia na życie. Pozwany nie naruszył teżart. 6 ust. 5 ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowejnakładającego na zakład ubezpieczeń obowiązek doręczenia przy zawieraniu umowy ubezpieczenia stronie ubezpieczającej tekst ogólnych warunków ubezpieczenia, podpisany przez co najmniej dwóch członków zarządu. Przy zawieraniu umowy powód otrzymał bowiem OWU, a zawarcie umowy zostało stwierdzone polisą zgodnie z ówcześnie obowiązującymart. 809 § 1 k.c.Postanowienia OWU określały przedmiot i zakres ubezpieczenia, sposób zawierania umowy ubezpieczenia, zakres i czas trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, prawa i obowiązki stron umowy, sposób ustalania wysokości szkody oraz wypłaty odszkodowań lub świadczeń i wiązały powoda, wbrew jego stanowisku.
Umowa ubezpieczenia została zawarta na wniosek powoda. Głównym przedmiotem ochrony było życie powoda. Ochrona w przypadku trwałej i całkowitej niezdolności do pracy była opcją dodatkową. Powód powinien zatem wnikliwie zapoznać się z warunkami OWU, by racjonalnie ocenić zakres dodatkowej ochrony oferowanej przez pozwanego. Wbrew twierdzeniom powoda postanowienia § 5 OWU były sformułowane prostym, zrozumiałymi jednoznacznym językiem. Regulacje dotyczące świadczeń w przypadku trwałej i całkowitej niezdolności do pracy znajdowały się na pierwszej stronie OWU, tytuł § 5 OWU był wytłuszczony i napisany powiększoną czcionką. Była ta zatem informacja łatwo dostępna. Zresztą całe OWU stanowiły nieobszerny dokument, sporządzony przystępnym językiem.
Powód nie udowodnił również sprzeczności pomiędzy polisą i OWU.W okolicznościach niniejszej sprawy przepisart. 3851k.c.iart. 812 § 8 k.c.w brzmieniu obowiązującym w chwili zawarcia umowy nie znajdował zastosowania, podobnie jak § 10 ust. 6 OWU.
Argumentację powoda odnoszącą się doart. 3853k.c., podobnie zresztą jak doart. 3851k.c.w aktualnym brzmieniu należało uznać za bezprzedmiotową albowiem przepisart. 3853k.c.nie obowiązywał w chwili zawarcia umowy, aart. 3851k.c.miał inne brzmienie.Art. 3853k.c.został wprowadzony do porządku prawnego dopieroustawą z dnia 2 marca 2000 r.o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny(Dz. U. Nr 22, poz.271). Powyższą ustawą nadano też nowe brzmienieart. 3851k.c.
Zgodnie zart. 805 § 1 k.c.w brzmieniu obowiązującym w chwili zawierania umowy, tj. w dniu 18 marca 1998 r. przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku,a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. W niniejszej sprawie powód nie wykazał aby doszło do zdarzenia ubezpieczeniowego skutkującego powstaniem roszczenia dochodzonego pozwem. W dniu 22 lutego 2012 r., tj. w dniu zgłoszenia roszczenia powód nie był trwale i całkowicie niezdolny do pracy. Sąd nie podzielił przy tym argumentacji powoda, że z uwagi na to, że umowa ubezpieczenia trwa nadal, Sąd powinien ustalić stan zdrowia na chwilę obecną. Z § 5 ust. 1 OWU jednoznacznie wynika, że niezdolność do pracy musi istnieć w chwili zgłoszenia roszczenia o zapłatę świadczenia. Powstanie niezdolności do pracyw rozumieniu § 5 ust. 1 OWU w późniejszym okresie pozostaje zatem bezprzedmiotowe dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy i co najwyżej może skutkować zgłoszeniem nowej szkody. Na marginesie także aktualny stan zdrowia powoda nie pozwala na przyjęcie, że jest on trwale i całkowicie niezdolny do wykonywania jakiejkolwiek pracy, co potwierdzili biegli wydając opinie w niniejszej sprawie. Mając na uwadze treść § 5 ust. 1 OWU, Sąd uznał za chybioną argumentację powoda co do konieczności zastosowania przez Sądart. 316 § 1 k.p.c.i oceny stanu zdrowia powoda na dzień zamknięcia rozprawy, a nie na dzień 22 lutego 2012 r.
Za nieuzasadnione Sąd uznał również żądanie zapłaty na rzecz powoda kwoty 80.000 zł tytułem zadośćuczynienia za wyrządzoną krzywdę. Strony łączył stosunek zobowiązaniowy, który nakładał na każdą ze stron określone prawa i obowiązki. Powód nie uwodnił, aby pozwany nie wykonał bądź nienależycie wykonał umowę, w wyniku czego powód poniósł szkodę. Ustalenia dokonane przez Sąd uzasadniają stanowisko, że pozwany zasadnie odmówił powodowi wypłaty świadczenia. Niezadowolenie powoda z wydanej decyzji, a także jego odczucia nie mogą uzasadniać zasadności roszczenia. Brak jest bowiem zdarzenia szkodowego w rozumieniuart. 415 k.c., a przynajmniej powód nie udowodnił, aby miało ono miejsce. Pozwany w ramach postępowania likwidacyjnego działał w granicach prawa. Pozwany jako podmiot prowadzący działalność ubezpieczeniową w związku ze zgłoszeniem dokonanym przez powoda był zobowiązany przeprowadzić postępowanie likwidacyjne celem ustalenia czy w związku ze zgłoszonym zdarzeniem losowym osobie występującejz roszczeniem przysługuje z umowy ubezpieczenia świadczenie i w jakiej wysokości (art. 16 ustawy o działalności ubezpieczeniowej).
Mając na uwadze powyższe Sąd oddalił powództwo w całości.
O kosztach orzeczono na podstawieart. 98 k.p.c.Z uwagi na to, że powód przegrał proces w całości, Sąd zasądził od powoda na rzecz pozwanego koszty zastępstwa procesowego ustalone na podstawie§ 6 pkt 6 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnegoz urzędu(Dz. U. z 2013 r. poz. 490 z późn. zm.) oraz opłatę skarbowa od pełnomocnictwa. Sąd nie znalazł podstaw do odstąpienia od obciążenia powoda kosztami zastępstwa procesowego. Powód zaangażował bowiem pozwanego w proces, który trwał 8 lat, przy czym na jego długość w znacznej mierze wpływały działania powoda, który podejmował szereg czynności zmierzających do wykazania stale pogarszającego się stanu zdrowia powoda.
Z uwagi na to, że powód został w całości zwolniony od kosztów sądowych, Sąd przejął na rachunek Skarbu Państwa nieuiszczone koszty sądowe.

ZARZĄDZENIE

1
(...)

2
(...)

29.04.2021 r.