Sąd Rejonowy w Szczytnie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 948/19
Data wyroku: 2021-04-13 00:00:00
Typ orzeczenia: REGULATION, SENTENCE, REASON
Sędziowie: Sędzia Sylwia Staniszewska

Sygn. akt: I C 948/19

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 13 kwietnia 2021 r.
Sąd Rejonowy w Szczytnie I Wydział Cywilny
w składzie następującym:

Przewodniczący:

Sędzia Sylwia Staniszewska

Protokolant:

starszy sekretarz sądowy Dorota Cichorz-Dąbrowska

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 marca 2021 r. wS.
sprawy z powództwaB. M.
przeciwkoC.Towarzystwo (...) S.A.V.(...)z siedzibą wW.
o zapłatę

I
oddala powództwo,

II
nie obciąża powoda kosztami procesu na rzecz pozwanego.

Sygn. akt I C 948/19

UZASADNIENIE
PowódB. M.w dniu 26 czerwca 2019 roku wniósł pozew przeciwkoC.Towarzystwu (...) S.A.V.(...)z siedzibą wW.o zapłatę kwoty 39.600,00 złotych wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 16 maja 2018 roku oraz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W uzasadnieniu pozwu powód wskazał, iż jego pracodawca(...) Sp. z o.o.Sp. k. z siedzibą wS.zawarł z pozwanym umowę grupowego ubezpieczenia na życie o nrpolisy (...)na podstawie ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie z opcją funduszy super gwarancja oraz ogólnych warunków umowy dodatkowej do ww. umowy podstawowej. Powód podpisując deklarację ubezpieczeniową przystąpił do ww. umowy ubezpieczenia. W dniu 4 października 2017 roku powód doznał nieszczęśliwego wypadku – upadł z wysokości ponad 3 metrów, na skutek czego doznał wielonarządowego urazu w postaci podejrzenia złamania żebra XII po stronie prawej, uszkodzenia dolnej części grzbietu kręgosłupa i miednicy, drętwienia kończyny dolnej prawej, krwiaka pośladka prawego, przewlekłego bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz zmian o charakterze obrzękowym i zwyrodnienia tłuszczowego trzonu L5. Decyzją z dnia 25 kwietnia 2018 roku pozwany uchylił się od wypłaty świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem z dnia 4 października 2017 roku. Tymczasem powód do dnia dzisiejszego pozostaje niesprawny oraz podejmuje szereg zabiegów leczniczych. Okres rehabilitacji poszpitalnej wynosił ponad 4,5 miesiąca. Strona powodowa podniosła, iż w umowie ubezpieczenia brak jest zdefiniowania pojęcia „trwałej dysfunkcji” i mimo tego pozwany jednostronnie decyduje o znaczeniu tego zwrotu, w konsekwencji nie przyjmując odpowiedzialności za ww. zdarzenie.
W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów postepowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
Strona pozwana wskazała, iż analizując wniosek powoda o wypłatę świadczenia uznała roszczenie za niezasadne, albowiem zdarzenie ubezpieczeniowe nie spowodowało u poszkodowanego trwałej dysfunkcji żadnego z organów. Pozwany jednoznacznie odniósł się do dokumentacji medycznej powoda i wyjaśnił, że nie potwierdza ona trwałych następstw pourazowych po wypadku z dnia 4 października 2017 roku, a istniejąca dyskopatia kręgosłupa jest zaś stanem chorobowym pozostającym bez związku z ww. zdarzeniem. Zgodnie bowiem z § 1 pkt 17 OWU za trwały uszczerbek na zdrowiu rozumie się zaburzenie czynności uszkodzonego układu, narządu, organu powodujące jego trwałą dysfunkcję, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie odpowiedzialności towarzystwa. Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalił lekarz orzecznik przy zastosowaniu „tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku” zatwierdzonej uchwałą Zarządu nr 98/2004 z dnia 26 maja 2004r.

Sąd ustalił, co następuje:
B. M.z dniem 30 września 2011 roku przystąpił do Umowy grupowego ubezpieczenia na życie z opcją funduszu(...)zawartej pomiędzyS. C., prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą(...)WyposażeniePlaców (...)z siedzibą wP.aTowarzystwem (...) S.A.(poprzednikiem prawnym pozwanego). Umowa ubezpieczenia została potwierdzonapolisą nr (...). Integralną częścią umowy były Ogólne Warunku Grupowego(...)z Opcją Funduszu(...)wraz z Ogólnymi Warunkami Umowy Dodatkowej do Umowy Grupowego(...)z opcją funduszu(...)uzupełnianeAneksem nr (...). Suma ubezpieczenia określona była w umowie na 11 000 zł, a 1 % uszczerbku na zdrowiu stanowi 4 % sumy ubezpieczenia. Zgodnie z § 1 pkt) 17 Ogólnych Warunków Grupowego(...)z Opcją Funduszy(...)przez określenie trwały uszczerbek na zdrowiu rozumie się zaburzenie czynności uszkodzonego układu, narządu, organu, powodujące jego trwałą dysfunkcję, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie trwania odpowiedzialności(...) S.A.
(dowód: deklaracja zgody przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie k. 106,polisa nr (...)k. 107,aneks nr (...)k. 109,aneks (...)k. 108,aneks nr (...)k.110)
W dniu 4 października 2017 roku powód doznał nieszczęśliwego wypadku, który polegał na poślizgnięciu się na stopniu drabiny, a następnie upadku z wysokości ponad 3 metrów. Poszkodowany został przewieziony doSzpitala (...)wS., gdzie przebywał do dnia 9 października 2017 roku. U powoda stwierdzono stłuczenie dolnej części grzbietu i miednicy, złamanie zebra XII po stronie prawej oraz krwiaka pośladka prawego. Wypisano go w stanie dobrym z zaleceniem kontroli w poradni chirurgicznej. W okresie od 27 listopada do 8 grudnia 2017 roku przyjmował zabiegi fizjoterapeutyczne w gabinecie rehabilitacji i masażu. Wykonane w dniu 10 marca 2018 roku badanie MR kręgosłupa na poziomie odcinka lędźwiowego wykazało cechy dehydratacji różnego stopnia krążków międzykręgowych L3/L4, L4/L5 i L5/S1 z obniżeniem wysokości krążka międzykręgowego L5/S1 oraz zmiany o charakterze obrzękowym i zwyrodnienia tłuszczowego trzonu L5 w sąsiedztwie blaszki granicznej dolnej oraz znacznie mniejsze w sąsiedztwie blaszki granicznej dolnej trzonu kręgu S1. Powód w dniu 28 marca 2018 roku odbył wizytę u neurochirurga, a w dniu 11 kwietnia 2018 roku - wizytę w Poradni(...)Ogólnej
(dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego k. 55-56, wynik badania MR k. 58, historia zdrowia i choroby pacjenta k. 57, konsultacja neurochirurgiczna k. 59, zaświadczenie k.60, skierowanie do poradni neurochirurgicznej k. 61)
Zmiany uwidocznione w badaniu(...)kręgosłupa lędźwiowego są pochodzenia samoistnego, degeneracyjnego i pozostają bez związku z przywoływanym zdarzeniem. W wyniku zdarzenia z dnia 4 października 2017 roku nie doszło u powoda do trwałej dysfunkcji organu lub narządu o której mowa w §1 pkt 17 OWU.
(dowód: opinia sądowo-lekarska k. 170, opinia uzupełniająca k. 184)
Poszkodowany zgłosił szkodęTowarzystwu (...) S.A.będącemu poprzednikiem prawnym pozwanego. W dniu 25 kwietnia 2018 roku ubezpieczyciel podjął decyzję odmowną i nie przyznał powodowi prawa do świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku powołując się na § 1 pkt 17 Ogólnych Warunków Grupowego(...)z Opcją Funduszy(...). Pismem z dnia 8 maja 2018 roku powód zwrócił się do ubezpieczyciela o ponowne rozpatrzenie sprawy, wezwanie go na komisję lekarską, ustalenie prawidłowego trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz dopłatę należnej mu kwoty odszkodowania. W kolejnych pismach z dnia 21 maja 2018 roku oraz 5 października 2018 roku pozwany podtrzymał swoje stanowisko w sprawie.
Następnie w dniu 16 września 2018 rokuB. M.wniósł reklamację i domagał się uznania odpowiedzialności ubezpieczyciela oraz ustalenie i wypłacenie należnego świadczenia w wysokości 112.200,00 złotych.
W dniu 4 kwietnia 2019 roku powód skierował do pozwanego ostateczne przesądowe wezwanie do zapłaty.
(dowód: decyzja z dn. 25.04.2018r. k. 54, zgłoszenie roszczenia k. 26, pismo z dn. 8.05.2018r. k. 21, reklamacja k. 22-24, ostateczne przesądowe wezwanie do zapłaty k. 25, pismo z dn. 21.05.2018r. k. 129, pismo z dn. 5.10.2018r. k. 135-136)

Sąd zważył, co następuje:
W ocenie Sadu powództwo jako niezasadne podlegało oddaleniu w całości.
W niniejszym postępowaniu powód dochodził zapłaty świadczenia z tytułu ubezpieczenia osobowego, którym objęty był jako pracownik zatrudniającego go zakładu pracy, a w ramach którego ochrony udzielał mu pozwany. Stąd też, podstawę materialnoprawną powództwa stanowiłyart. 829 § 1 k.c.w zw. zart. 805 § 1 k.c.Z treści wskazanych przepisów wynika, że celem ubezpieczenia osobowego jest zapewnienie ubezpieczonemu ochrony życia i zdrowia poprzez zagwarantowanie określonych świadczeń w postaci sum ubezpieczenia, ustalonych na wypadek zajścia zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia.
Między stronami nie były sporne okoliczności faktyczne ani podstawa odpowiedzialności pozwanego w ramach zawartej umowy ubezpieczenia, natomiast spór sprowadzał się do interpretacji treści ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie z opcją funduszy(...), tj. w szczególności zapisu § 1 pkt 17 O.W.U. i ustalenia, czy powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w związku ze zdarzeniem z dnia 4 października 2017 roku.
W niniejszej sprawie powód wywodził swoje roszczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, jaki jego zdaniem wystąpił u niego w związku z przebytym wypadkiem ubezpieczeniowym. W myśl postanowień OWU, przez trwały uszczerbek na zdrowiu rozumie się zaburzenie czynności uszkodzonego układu, narządu, organu, powodującego jego trwałą dysfunkcję, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie trwania odpowiedzialności(...) S.A.Oczywiste jest przy tym, że to powoda obciążał obowiązek udowodnienia, że na skutek upadku z drabiny doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, a więc, że ziściły się przesłanki uprawniające go do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego, jeśli z faktu tego wywodził korzystne dla siebie skutki prawne (art. 6 k.c.,art. 232 k.p.c.).
Powinności tej powód nie zdołał jednak sprostać, jak wynika bowiem z opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii u powoda nie doszło do trwałej dysfunkcji organu lub narządu, która dałaby podstawę do orzeczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu. Biegły wskazał, że zmiany wykazane w badaniu(...)kręgosłupa lędźwiowego są pochodzenia samoistnego, degeneracyjnego i pozostają bez związku z opisywanym zdarzeniem. Powód nie wymagał na skutek upadku leczenia ortopedycznego. Doznał on jedynie stłuczenia kręgosłupa, a leczenie w tym zakresie zostało zakończone, co potwierdza dokumentacja medyczna zawarta w aktach sprawy. Obecnie zgłaszane dolegliwości bólowe mają charakter subiektywny i nie pokrywają się z badaniem klinicznym powoda przeprowadzonym przez biegłego.
W ocenie Sądu opinia sporządzona przez biegłego w niniejszej sprawie jest rzetelna, pełna, jasna i zasługuje na uwzględnienie, albowiem została wykonana z uwzględnieniem fachowej wiedzy i doświadczenia życiowego, oparta na obowiązujących przepisach prawa i wykonana zgodnie z nim. Biegły dokonał analizy całości materiału dowodowego, zgromadzonego w aktach niniejszej sprawy oraz przeprowadził badanie powoda i na tej podstawie sformułował wnioski opinii. Zastrzeżenia zgłoszone przez pełnomocnika powoda zastały wyjaśnione w opinii uzupełniającej w sposób jasny, logiczny i przekonujący. Jednocześnie opinii tej nie podważają pozostałe dowody zebrane w sprawie.
W tym stanie rzeczy, uznając, iż nie spełniła się przesłanka od zaistnienia której ubezpieczyciel uzależniał wypłatę świadczenia, tj. nie doszło do trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda, powództwo należało oddalić jako niezasadne.
O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawieart. 102 k.p.c.Zgodnie z powołanym przepisem, w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Jak wskazał Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 9 sierpnia 2012 r. (V CZ 26/12, LEX nr 1231638), przepisart. 102 k.p.c.wyraża zasadę słuszności w orzekaniu o kosztach, stanowiąc wyjątek od zasady odpowiedzialności za wynik procesu. Podstawę do jego zastosowania stanowią konkretne okoliczności danej sprawy, przekonujące o tym, że w rozpoznawanym przypadku obciążenie strony przegrywającej kosztami procesu na rzecz przeciwnika byłoby niesłuszne, czy wręcz niesprawiedliwe.Art. 102 k.p.c.znajduje zastosowanie "w wypadkach szczególnie uzasadnionych", które nie zostały ustawowo zdefiniowane i są każdorazowo oceniane przez sąd orzekający na tle okoliczności konkretnej sprawy. Do okoliczności tych zalicza się m.in. sytuację majątkową i osobistą strony, powodującą, że obciążenie jej kosztami może pozostawać w kolizji z zasadami współżycia społecznego. Przy zastosowaniuart. 102 k.p.c.mogą być również brane pod uwagę okoliczności dotyczące charakteru sprawy (zob. też postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 26 września 2012 r., II CZ 95/12, LEX nr 1232771, postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 14 września 2012 r., I UZ 86/12, LEX nr 1228427).
Przenosząc powyższe na grunt rozpoznawanej sprawy Sąd uznał, iż powód występując z przedmiotowym żądaniem mógł działać w usprawiedliwionym subiektywnym przekonaniu o jego zasadności. Oczywiste jest przy tym, iż w przypadku żądań odszkodowawczych ich zasadność jest prima facie trudna do oceny, a ocena czy i w jakiej wysokości wystąpił u poszkodowanego uszczerbek na zdrowiu wymaga sięgnięcia do wiadomości specjalnych w postaci opinii biegłego, który to dowód przeprowadzony w niniejszym postępowaniu ostatecznie pozwolił na zweryfikowanie zasadności roszczeń powoda. Subiektywne przekonanie o słuszności swego stanowiska stanowi przy tym jedną z podstaw dla sięgnięcia do przepisuart. 102 k.p.c.(zob. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 29 czerwca 2012 r., I CZ 34/12, LEX nr 1232459, wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 11 kwietnia 2014 r., I ACa 9/14, LEX nr 1455540). Również sytuacja materialna powoda jest trudna, co stanowiło podstawę częściowego zwolnienia go od kosztów sądowych. Mając powyższe na uwadze Sąd doszedł do przekonania, iż w sprawie ziściły się przesłanki, o których mowa wart. 102 k.p.c., przemawiające za odstąpieniem od obciążenia powoda kosztami procesu należnymi stronie przeciwnej. Z tożsamych przyczyn Sąd odstąpił od obciążenia powoda nieuiszczonymi kosztami sądowymi przejmując je na rachunek Skarbu Państwa.

ZARZĄDZENIE

1
(...)

2
(...)

3
(...)

S.(...)