Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum w Szczecinie
XI Wydział Gospodarczy
Sygnatura akt: XI GC 732/21
Data wyroku: 2022-04-11 00:00:00
Typ orzeczenia: REGULATION, REASON
Słowa kluczowe: Domniemania prawne, Odszkodowanie, Ciężar dowodu
Podstawa prawna: art.361 kc, art.471 kc

Sygn. akt XI GC 732/21

UZASADNIENIE
PowodowieK. Ż.iW. K.wnieśli przeciwko pozwanemuA. Ż.o zapłatę kwoty 1984,40 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 19 maja 2021 r. do dnia zapłaty oraz o zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych, tytułem naprawy szkody powstałej z winy pozwanego.
Nakazem zapłaty z dnia 29 lipca 2021 r. sąd orzekł zgodnie z żądaniem pozwu.
W przepisanym terminie pozwanyA. Ż.wniósł sprzeciw od ww. nakazu zapłaty, zaskarżając go w całość, wnosząc o oddalenie powództwa oraz zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych.
W toku postępowania strony podtrzymały swoje dotychczasowe stanowiska.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
W dniu 11 stycznia 2018 r. powodowieW. K.iK. Ż.prowadzący działalność gospodarczą podfirmą (...) spółka cywilnaW. K.iK. Ż.wP.zawarli z pozwanymA. Ż.umowę o świadczenie usług w prowadzonym przez powodów niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej.
Przedmiotem umowy było przyjęcie przez pozwanego do wykonania profesjonalnych usług medycznych i podejmowanie czynności zawodowych na rzecz pacjentów w poradni laryngologicznej, w szczególności: świadczenie usług na terenieprzychodni (...)wP.według tygodniowego harmonogramu tj. w środy w godzinach 8:00-16:00.
Do obowiązków pozwanego należało sporządzanie dokładnej i systematycznej dokumentacji medycznej oraz przekazywanie niezbędnych danych dotyczących sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących u powodów, przestrzegania przepisów BHP i ppoż. w miejscu świadczenia usług medycznych oraz obowiązujących w przychodni przepisów porządkowych. Nadto przestrzegania norm i zaleceń NFZ przy obsłudze pacjentów korzystających z ubezpieczenia w NFZ, w szczególności sporządzania sprawozdań z wykonania usług na rzecz NFZ.
Powodowie mieli wówczas zawartą umowę o świadczenie opieki zdrowotnej- ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z Narodowym Funduszem Zdrowia-(...) Oddziałem WojewódzkimwS..
Dowód:
- umowa z dnia 12 stycznia 2011 r. k. 9-10;
- plan rzeczowo-finansowy k. 11;
- harmonogram k. 12-16;
- wykaz podwykonawców k. 15;
- aneks z dnia 20 grudnia 2018 r. k. 16;
- plan rzeczowo- finansowy k. 17-18;
- harmonogram k. 19-20;
- wykaz podwykonawców k. 21;
- umowa z dnia 11 stycznia 2018 r. k. 22;
- zeznaniaK. Ż.k. 88-89.
Dnia 11 czerwca 2018 r. strony zawarły umowę na dalszy okres tj. od dnia 1 stycznia 2018 r., do dnia 30 czerwca 2018 r.
Dowód:
- umowa z dnia 11 czerwca 2018 r. k. 23.
Dnia 5 listopada 2018 r. strony zawarły aneks do umowy z dnia 11 czerwca 2018r., zmieniając postanowienia umowy w przedmiocie okresu jej obowiązywania tj. do dnia 31 grudnia 2018 r.
Dowód:
-aneks nr (...)k. 24.
W związku z przeprowadzoną przez NFZ kontrolą z zakresu rozliczania świadczeń z zakresu otolaryngologii i pokrewnych, świadczonych przez pozwanego, pismem z dnia 16 marca 2021 r. NFZ zwrócił się do powodów o udzielenie odpowiedzi na postawione pytania w zakresie rozliczenia świadczeń zabiegowych.
Dowód:
- pismo z dnia 16 marca 2021 r. k. 25.
Pismem z dnia 16 marca 2021 r. powodowie zwrócili się do pozwanego o udzielenie wyjaśnień we wskazanych przypadkach dotyczących sposobu rozliczenia świadczonych usług medycznych.
Pismem z dnia 19 marca 2021 r. pozwany udzielił odpowiedzi i wyjaśnień w odniesieniu do wskazanych przypadków i przeprowadzonych badań i zabiegów.
Powodowie przesłali do NFZ udzielone przez pozwanego odpowiedzi.
Dowód:
- pismo z dnia 16 marca 2021 r. k. 27;
- pismo z dnia 19 marca 2021 r. k. 28-29,
- pismo z dnia 22 marca 2021 r. wraz z załącznikami k. 30-31-35.
Pismem z dnia 16 kwietnia 2021 r. NFZ poinformował powodów o zastosowanych sankcjach w wyniku przeprowadzonej kontroli, wzywając jednocześnie do zapłaty łącznej kwoty 1984,80 zł w terminie 14 dni. Na wskazaną kwotę składało się 1174,20zł tytułem zwrotu nienależnie przekazanych przez NFZ środków oraz kwota 810,60 zł tytułem kary umownej za stwierdzone nieprawidłowości stanowiąca 0,6% wartości kwoty zobowiązania.
Ww. piśmie wskazano, że w:
- 2 przypadkach potwierdzono udzielenie porady, bez realizacji procedury zabiegowej, zaś wyniki badań zostały autoryzowane przez podmiot nie wykazany w załączniku do umowy jako podwykonawca, kwestionując jednocześnie „finansowanie” przez świadczeniodawcę badania poprzez dostarczenie audiometru, nadto wynik badania nie zawierał oznaczenia urządzenia na którym wykonano badanie, co nie pozwala na udowodnienie, że badanie wykonano na aparacie świadczeniodawcy; drugie zaś świadczenie nie zostało opisane w dokumentacji medycznej, w zakresie oczyszczenia uszu z zalegającego olejku- rozumianego jako ciało obce;
- 1 przypadku wpis w dokumentacji medycznej potwierdzał realizację procedury wg.(...)9 96.521 płukanie z usunięciem woskowiny, zaś z wyjaśnień świadczeniodawcy wynika, iż nie dopisał, że zabieg nastąpił po zastosowaniu kropliA.do uszu, które to krople wraz z woszczkiem usunięto, co nie uzasadnia rozliczenia świadczenia grupą zabiegowa(...);
- 9 przypadkach wyjaśnienia wskazały na wykonanie procedury płukania uszu u pacjentów stosujących krople do uszu z powodu pogorszenia słuchu, co nie znalazło uzasadnienia, albowiem wskazano, iż krople do uszu stanowią lek, celowo wprowadzony do ucha, który nie blokuje przewodu słuchowego zewnętrznego. Dopiero ich działanie powoduje rozmoknięcie woskowiny, która w razie konieczności podlega usunięciu płukaniem;
- 1 przypadku wskazano na realizację procedury płukania uszu z powodu zalegających mas grzybni, które są wynikiem zakażenia grzybiczego i nie mogą być traktowane jako ciało obce.
Dowód:
- pismo z dnia 16 kwietnia 2021 r. k. 36-38;
- zeznaniaK. Ż.k. 88-89.
Pismem z dnia 22 kwietnia 2021 r. powodowie wezwali pozwanego do zapłaty łącznej kwoty 1984,80 zł w terminie 7 dni, tytułem odszkodowania za niewłaściwe wykonanie umowy.
Dowód:
- pismo z dnia 22 kwietnia 2021 r. k. 47;
- dowód nadania i doręczenia k. 4v.
Przelewem z dnia 28 kwietnia 2021 r. powodowi uiścili na rzecz NFZ kwotę 810,60zł tytułem kary dla kontroli(...).610.1.6.2021 nałożonej z tyt. realizacjiumowy (...)z 12 stycznia 2011 z aneksami.
Dowód:
- potwierdzenie przelewu k. 39.
Dnia 4 maja 2021 r. powodowie wystawili na rzecz NFZ korekty faktur VAT nr:
-(...), na kwotę -265,05 zł tytułem korekty świadczeń zabiegowych w otolaryngologii;
-(...), na kwotę -88,35 zł tytułem korekty świadczeń zabiegowych w otolaryngologii;
-(...), na kwotę -91,20 zł tytułem korekty świadczeń zabiegowych w otolaryngologii;
-(...), na kwotę -182,40 zł tytułem korekty świadczeń zabiegowych w otolaryngologii;
-(...), na kute -182,40 zł tytułem korekty świadczeń zabiegowych w otolaryngologii;
-(...), na kwotę -182,40 zł tytułem korekty świadczeń zabiegowych w otolaryngologii;
-(...), na kwotę -182,40 zł tytułem korekty świadczeń zabiegowych w otolaryngologii.
Dowód:
- korekty faktur VAT k. 40-41.
Pismem z dnia 2 czerwca 2021 r. pozwany odmówił spełnienia roszczenia, kwestionując stanowisko powodów, udzielając dodatkowych wyjaśnień, wnosząc o ponowną weryfikację stanowiska powodów.
Dowód:
- pismo z dnia 2 czerwca 2021 r. k. 48.
Sąd zważył, co następuje:
Powództwo podlegało oddaleniu w całości.
Umowa wiążąca powodów i pozwanego została uregulowania wart. 750 kczgodnie z jej treścią do umów o świadczenie usług, które nie są uregulowane innymi przepisami, stosuje się odpowiednio przepisy o zleceniu.
Powód zaś dochodził roszczenia odszkodowawczego w związku z nienależytym wykonaniem zobowiązania. Zgodnie z treściąart. 471 kcdłużnik obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi.
W sprawie niesporne było zawarcie umów między stronami, jej treść.
Spór dotyczył właściwego sposobu wykonania umowy, prawidłowości czynności wykonywanych przez pozwanego w ramach dokumentowania świadczonych usług, wysokości wierzytelności.
Zgodnie z treściąart. 6 kcstrona, która ze swoich twierdzeń wywodzi korzystne dla siebie skutki prawne obowiązana jest do ich wykazania. Tym samym powód winien był wykazać istnienia zobowiązania, niewłaściwe wykonania zobowiązania, poniesioną szkodę i związek przyczynowy. Treść umowy nie była przez pozwanego podważana, a zasadnicza jego obrona sprowadzała się do kwestionowania twierdzeń powodów co do nieprawidłowego wykonania przez niego umowy. Na tą okoliczność powodowie zaproponowali dowody z dokumentów w postaci umowy o świadczenie usług opieki zdrowotnej zwartej z NFZ, pisma NFZ z dnia 16.03.2021r., pisma Prezesa NFZ o zastosowaniu sankcji na podstawie art. 61x ustawy o świadczeniach wraz z wezwaniem do zapłaty, korekty faktur.
Na wstępie należy podkreślić, że zgodnie z treściąart. 61x ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznychw sytuacji, w której stan faktyczny sprawy ustalony w szczególności w przypadku, o którym mowa wart. 61w ust. 1, albo przez przyznanie okoliczności faktycznych przez świadczeniodawcę, osobę uprawnioną w rozumieniu ustawy o refundacji lub aptekę nie budzi wątpliwości co do stwierdzonych nieprawidłowości związanych z realizacją umowy lub realizacją uprawnień i obowiązków wynikających z przepisów prawa, Fundusz stosuje sankcje, o których mowa odpowiednio wart. 61s ust. 2 pkt 3. Przede wszystkim więc należało ustalić jaką moc posiada takie pismo Prezesa NFZ, tj. czy stanowi ono dokument urzędowy jako decyzja administracyjna, czy też stanowił wyłącznie dokument prywatny. Jak słusznie wskazywał Sąd Apelacyjny w Warszawie w postanowieniu z dnia z dnia 17 stycznia 2022 r.(...) SA/Wa(...)„w doktrynie prawa administracyjnego oraz w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego wielokrotnie podkreślano, że o tym, czy dany akt administracyjny jest decyzją, przesądza nie jego nazwa, lecz charakter sprawy oraz treść przepisu będącego podstawą działania organu załatwiającego tę sprawę. Zwraca się również uwagę, że przepisy prawa materialnego przewidują decyzyjną formę załatwiania danej sprawy nie tylko w sposób bezpośredni, ale także przez określenie w formie czasownikowej kompetencji organu do rozstrzygania sprawy (np. dopuszcza, zezwala, przydziela, stwierdza). Za decyzję uznaje się jednostronne rozstrzygnięcie organu administracji o wiążących konsekwencjach obowiązującej normy prawa administracyjnego dla indywidualnie określonego podmiotu i konkretnej sprawy, podejmowane w sferze stosunków zewnętrznych, poza systemem organów państwowych i podległych im jednostek (uchwała składu siedmiu sędziów NSA z 12 października 1998 r., sygn. OPS 6/98, publik.(...)z 1999 Nr 1, poz. 3 oraz wyrok NSA z 15 grudnia 1987 r., sygn. akt SA/Wr 730/87, publik.(...)z 1988 Nr 1, poz. 18). Podnosi się ponadto, że gdy uprawnienia strony nie powstają bezpośrednio z mocy prawa, lecz w wyniku konkretyzacji normy prawnej, organ administracji - jeśli nie jest przewidziana inna forma jego działania - obowiązany jest dokonać tej konkretyzacji w drodze decyzji administracyjnej (wyrok NSA z 31 sierpnia 1984 r., sygn. akt SA/Wr 430/84, publik. OSPiKA z 1986 z. 9-10, poz. 176, s. 381). (…)
Z woli ustawodawcy, w ustawie o świadczeniach przyjęto, żewyłącznie w przypadku nałożenia sankcji polegającej na zwrocie środków publicznych przekazanych za okres objęty kontrolą, o której mowa w art. 61a ust. 2a wraz z odsetkami, o którym mowa w ust. 2 pkt 3 lit. b, tj. z tytułu naruszeń ustalonych w trakcie kontroli realizacji zadań finansowanych ze środków publicznych, o których mowa wart. 116 ust. 1 pkt 8, Prezes NFZ wydaje ostateczną decyzję administracyjną, która podlega kontroli sądu administracyjnego.Takiej formy załatwienia sprawy nie przewidziano natomiast w przypadku zastosowania sankcji zgodnie z postanowieniami wynikającymi z umowy (lit. a ust. 2 pkt 3), tj. z tytułu naruszeń ustalonych w trakcie kontroli realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Powyższe rozwiązanie ustawowe, przewidujące formę decyzji administracyjnej wyłącznie w przypadku sankcji będącej wynikiem kontroli realizacji zadań finansowych wydaje się być właściwe. Brak takiego rozwiązania powodowałby bowiem, że ten rodzaj sankcji nie podlegałby żadnej kontroli.
Sankcje w zakresie kontroli realizacji umów (art. 61s ust. 2 pkt 3a) są nakładane zgodnie z postanowieniami wynikającymi z tych umów.”
Tym samym skoro pismo Prezesa NFZ nakładające sankcję i wzywające powodów do zapłaty nie miało mocy dokumentu urzędowego, nie sposób było uznać, że treść tam wskazana łączyła się z domniemaniem prawdziwości. Tym samym, w sytuacji gdy pozwany kwestionował zasadność ustaleń odnośnie zastosowania prawidłowego kodu wykonanej usługi medycznej i w konsekwencji możliwość nałożenia sankcji finansowej, to w dalszym ciągu na powodach spoczywał obowiązek wykazania, nieprawidłowego wykonania umowy przez pozwanego. Skoro więc wywodzili oni swoje roszczenie z twierdzeń o nieprawidłowo zastosowanych przez pozwanego kodach(...), zobowiązani byli wykazać, że istotnie usunięcie woskowiny wraz z nieprawidłowo podanymi przez pacjenta kroplami do uszu, winno być zakwalifikowane jako kod(...)9 96.521 (płukanie uszu), a nie(...)(jako usunięcie ciała obcego). Podobnie należało ocenić sytuację, płukania uszu z powodu zakażenia grzybicznego czy zalegającej woskowiny. Niewątpliwie wykazanie takiej okoliczność wymagało wiedzy specjalistycznej, potrafiącej ocenić z laryngologicznego punktu widzenia, wiedzy medyczne i doświadczenia, rodzaj przeprowadzonych świadczeń.(...)takiej nie posiadał ani sąd, ani nawet strona powodowa. Podczas bowiem przesłuchania,K. Ż.przyznała, że nie jest w stanie kategorycznie stwierdzić czy krople do uszy stanowią ciało obce czy też nie, gdyż jest okulistką. Pozwany zaś przytaczał treść literatury fachowe kwalifikującej różnego rodzaju płyny właśnie jako ciało obce. Zdaniem więc sądu jedynie opinia biegłego specjalisty byłaby w stanie wykazać zasadność twierdzeń powoda. Taki jednak dowód nie został zawnioskowany, sąd zaś nie był do tego zobowiązany, a bacząc na gospodarczy charakter postępowania, dla zachowania równowagi stron, nie miał ku temu żadnych przesłanek. Jedynie więc na marginesie, kierując się logiką i doświadczeniem życiowym, można stwierdzić, że usunięcie z ucha płynu (kropli), który dostały się do niego z zewnątrz i nigdy nie stanowiły organicznej części ucha, wskazywało, że było to ciało obce. Tym niemniej kategoryczna ocena, z uwzględnieniem wiedzy i przyjętych definicji medycznych winna być przeprowadzona przez specjalistę.
Tym samym powodowie nie wykazali, że pozwany kwalifikując 11 przypadków usług dokonał nieprawidłowego oznaczenia wykonanej usługi, sprzecznie z obowiązującą go klasyfikacją(...).
Nadto powodowie zarzucili, że pozwany w 1 przypadku wykonał usługę na aparacie należącym do podmiotu trzeciego, nie będącego zgłoszonym podwykonawcą powodów, a w 2 przypadkach badania nie zostały opisane. W tym jednak zakresie powodowie nie wykazali wysokości szkody związanej z takimi działaniami pozwanego. Powodowie nie wskazali w jakiej wysokości środki zostały przekazane w związku z tymi usługami przez NFZ, a tym samym w jakiej wysokości sankcję ponieśli wobec funduszu, a także w jakiej wysokości kara umowna dotyczyła uchybień związanych z tymi właśnie przypadkami. Okoliczność taka nie wynikała ani z przedłożonego pisma Prezesa NFZ, ani też ze skorygowanych faktur. Na podstawie więc zaoferowanego materiału dowodowego nie sposób ustalić w jakie wysokości środki zostały niesłusznie przekazane powodom i jakie kary umowne w związku z 2 przypadkami nie opisania badań oraz użyciem aparatury nienależącej do powodów.
Mając powyższe na uwadze, powództwo oddalono w całości.

ZARZĄDZENIE

1
(...)

2
(...)

3
(...)