Sąd Rejonowy Poznań-Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu
V Wydział Cywilny
Sygnatura akt: V C 1771/19
Data wyroku: 2020-10-21 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Słowa kluczowe: Ubezpieczenia społeczne
Podstawa prawna: 829 § 1 pkt 2 kc
Teza: przyczyną zewnętrzną zdarzenia  - śmierć ubezpieczonego może być także czynność samego poszkodowanego

Sygnatura akt V C 1771/19

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
P., dnia 21 października 2020r

    Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu V Wydział Cywilny w następującym składzie:

Przewodniczący:
Protokolant: SSR Monika Frąckowiak
po rozpoznaniu w dniu 21 października 2020r wP. (...)
na posiedzeniu niejawnym
sprawy z powództwaD. K.
przeciwko(...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.
- o zapłatę

1
zasądza od pozwanego na rzecz powódki kwotę 29 479,73 zł (dwadzieścia dziewięć tysięcy czterysta siedemdziesiąt dziewięć złotych i siedemdziesiąt trzy grosze) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od kwoty 22.800 zł od dnia 7 lipca 2017r do dnia zapłaty;

2
zasądza od pozwanego na rzecz powódki kwotę 4757 zł tytułem zwrotu kosztów procesu;

3

    nakazuje ściągnąć od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu kwotę 334 zł tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych.

SSR Monika Frąckowiak
Sygn. Akt V C 1771/19

UZASADNIENIE
Pozwemz dnia 24 września 2019rD. K.wniosła o zasądzenie na jej rzecz od pozwanego– (...) SAwW.kwoty 22.800 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od kwoty 45.000 zl od dnia 7 lipca 2017r do dnia 20 sierpnia 2019r i od kwoty 22.800 zl od dnia 1 lipca 2017r do dnia zapłaty, domagając się także zasądzenia na jej rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego.
W uzasadnieniu powyższego powódka wskazała, że w dniu 23 czerwca 2017r doszło do śmierci jej męża –M. K.. Został on przyjęty do Wojewódzkiego Szpitala(...)wK.w dniu 23 czerwca 2017r i skierowano go naOddział (...).M. K.w okresie do 16 czerwca 2017 do 21 czerwca 2017r przebywał w ciągu alkoholowym. Kiedy przybył do szpitala, w czasie kiedy udawał się na oddział upadł na skutek padaczki, co doprowadziło do stłuczenia pnia mózgu, złamania czaszki i kości twarzoczaszki. W wyniku tych urazówM. K.zmarł.
Powódka była ubezpieczona od śmierci małżonka w przedsiębiorstwie pozwanego. Po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego pozwany odmówił wypłaty części odszkodowania, twierdząc, że do śmierciM. K.nie doszło na skutek nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia.
Powódka nie zgadza się z powyższym stanowiskiem twierdząc, że do wypadku doszło na skutek uderzenia głową w bruk, nie zaś na skutek choroby powodującej śmierć.
Odpowiedzią na pozewz dnia 24 lutego 2020r pozwany(...) SAwniósł o oddalenie powództwa oraz zasądzenie na swoja rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego.
Pozwany podał, że za nieszczęśliwy wypadek uważa się gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyna zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyna zdarzenia.
Z dokumentacji medycznej nie wynika, że śmierćM. K.nastąpiła w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Nie została wykazana przyczyna zewnętrzna będąca wyłączną i bezpośrednią przyczyną zdarzenia. Przyczyna zgonu był ogniskowy uraz mózgu, a do udaru doszło w wyniku napadu padaczkowego.
Na podstawie zarządzenia z dnia 30 maja 2020r zobowiązani pełnomocników stron w trybie przepisu 15 zzs(2) ustawy z dnia 2 marca 2020r o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem(...)19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych do podania ostatecznego stanowiska w sprawie.
Strony podtrzymały swoje stanowisko.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

M. K., mąż powódkiD. K.miał 40 lat. Po okresie tzw ciągu alkoholowego, który trwał od 16 czerwca 2017r do 21 czerwca 2017r udał się w dniu 23 czerwca 2017r do Wojewódzkiego Szpitala(...)wK.w celu podjęcia leczenia. W momencie przyjmowania do szpitala był w pełni świadomy, z dobrym kontaktem, wyrównanym nastrojem, bez zaburzeń psychotycznych. Z izby przyjęć został skierowany na oddział(...). Po drodze doznał napadu padaczki, w wyniku którego upadł na podłogę i uderzył głową w posadzkę. To z kolei doprowadziło do stłuczenia pnia mózgu, urazu śródczaszkowego, złamania czaszki i kości twarzoczaszki. Urazy te doprowadziły do śmierciM. K.w ciągu 10 godzin od upadku.M. K.nie miał wcześniej epizodów padaczkowych.
- dokumentacja medyczna – k.10 – 14, protokół zeznańD. K.(k. 22 )
W związku ze śmierciąM. K.wszczęto postępowanie karne w sprawie nieumyślnego spowodowania śmierciM. K.. Postanowieniem z dnia 19 marca 2018r prokurator rejonowa wK.umorzyła postępowanie, wobec stwierdzenia, że czyn nie zawiera znamion czynu zabronionego.
- postanowienie PR z 19 marca 2018r (k. 15 – 18)
D. K.zawarła z pozwanym(...) SAumowę ubezpieczenia na podstawie ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem zatwierdzonych uchwałą nr(...)z dnia 3 marca 2004r, ze zmianami wynikającymi z uchwała z 14 maja 2009r, 24 stycznia 2011r, 5 sierpnia 2013r.
Zgodnie z ogólnymi warunkami grupowego nieszczęśliwym wypadkiem jest niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością(...) SA.
- dowód: ogólne warunki ubezpieczenia – k. 68
W dniu 29 czerwca 2017r powódka zgłosiła pozwanemu zaistnienie zdarzenia ubezpieczeniowego. Decyzjami z dnia 6 lipca 2017r pozwany odmówił wypłaty świadczeń w zakresie uznania, że śmierć męża powódki nastąpiła a skutek nieszczęśliwego wypadku. Decyzją z dnia 28 maja 2018r pozwany podtrzymał swoje stanowisko.
- dowód: pisma(...)(k. 78 – 83)
Powyższy stan faktyczny był bezsporny, sąd za wiarygodne przyjął wszystkie złożone w sprawie dokumenty i ich kopie, żadna ze stron ich nie podważała, więc tym bardziej brak było podstaw by czynił to sąd z urzędu.
Sąd zważył co następuje:
Powództwo zasługiwało na uwzględnienie.
Strony zawarły umowę ubezpieczenia osobowego. Zgodnie z przepisemart. 805 kc, przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę (§1). Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie - przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Analizowana umowa obejmowała rodzaj ubezpieczenia określony wart. 829 § 1 pkt 2 kc, zgodnie z którym ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć - przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.
Kodeks cywilnynie definiuje pojęcia nieszczęśliwego wypadku – to w ogólnych warunkach poszczególnych umów pojęcie to winno być szczegółowo określone.
Ocena tego, czy śmierćM. K.nastąpiła na skutek nieszczęśliwego wypadku wymaga dokładnej wykładni § 2 pkt 3 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego typP (...). Jak wskazano powyżej, zgodnie z umową jako nieszczęśliwy wypadek określa się:niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością(...) SA.
By ocenić zasadność roszczenia powódki należy dokonać dokładnej wykładni powyższego zapisu. Należy pierwej zaznaczyć, że wbrew twierdzeniom pozwanego, cytowany zapis nie jest jednoznaczny, być może z uwagi na jego niegramatyczność. Dwukrotnie bowiem mowa o zdarzeniu – skracając zapis OWU (po usunięciu przymiotników) sprowadza się on do uznania za nieszczęśliwy wypadek „zdarzenia, będącego przyczyną zdarzenia”. Ostatecznie, mając na uwadze inne zapisy OWU (w tym §19 na k. 72 verte), a także pisma pozwanego można dojść do wniosku, że zdarzeniem objętym odpowiedzialnością(...)jest śmierćM. K.. Sporne natomiast, co jest gwałtownym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną. Czy było to uderzenie głową o posadzkę – jak twierdzi powódka, czy też napad padaczki – jak twierdzi pozwany.
W ocenie sądu należy przyjąć, że zdarzeniem, które doprowadziło do śmierci męża powódki było uderzenie głową o posadzkę. To uderzenie bowiem, a nie przecież sam napad padaczki spowodowało stłuczenie pnia mózgu, krwotok podpajęczynkowy, i inne urazy mózgu i głowy, które doprowadziły do śmierciM. K.. Prawdą jest, że gdyby nie napad padaczki, zapewne do upadku by nie doszło. Ale gdyby z kolei mąż powódki po napadu padaczki upadł na miękkie podłoże, najprawdopodobniej nic poważnego by się nie wydarzyło. W tym rzecz, że nieszczęśliwym zbiegiem okoliczności mąż powódki w czasie nagłego napadu padaczki znajdował się w takiej pozycji, i w takim miejscu, że uderzył finalnie w twarde podłoże, co doprowadziło do jego śmierci. Ponadto sam pozwany podkreślił, że owo zdarzenie ma byćbezpośrednią przyczynąśmierci. Skoro tak, to tym bardziej nie można uznać, że przyczyną zgonuM. K.był napad padaczki. Napad ów kwalifikować by można ewentualnie jako pośrednią przyczynę zgonu, bezpośrednią przyczyną był uraz głowy i mózgu. Zresztą sam pozwany podkreśla w § 19 owu, że prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istniej normlany związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem, a śmiercią małżonka. Akcentuje zatem, by gwałtowne zdarzenie było bezpośrednio powiązane ze skutkiem śmiertelnym. Oczywiste jest, że takie bezpośrednie powiązanie śmierciM. K.jest z urazem głowy, nie zaś z padaczką.
Dłuższego wywodu nie wymaga przyjęcie, że uderzenie głową o posadzkę było niezależne od woliM. K.. Dla porządku jednak wskazać trzeba, że z udostępnionej sądowi dokumentacji medycznej wynika, że pacjent tuż przed śmiercią był w dobrej kondycji psychofizycznej, w pełni świadomy, bez jakichkolwiek myśli samobójczych. Do szpitala przyjechał dobrowolnie, z zamiarem podjęcia leczenia.
Konsekwencją przyjęcia, że zdarzeniem będącym bezpośrednią przyczyną śmierciM. K.jest uderzenie głową o posadzkę, a nie sam napad padaczkowy, jest także przyjęcie, że owo uderzenie nie miało związku ze stanem zdrowiaM. K.. W ocenie sądu element ten łączy się nierozerwalnie z przesłanką zewnętrzności zdarzenia. Warto wskazać, że w orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjmuje się, że przyczyną sprawczą - zewnętrzną zdarzenia może być każdy czynnik zewnętrzny (nie wynikający z wewnętrznych właściwości człowieka) zdolny wywołać w określonych warunkach szkodliwe skutki.W tym znaczeniu przyczyną zewnętrzną może byćnie tylko maszyna, siły przyrody, czyn innej osoby, aletakże czynność samego poszkodowanego np. podźwignięcie, podbiegnięcie, nieskoordynowany ruch, potknięcie, upadek, nadmierny wysiłek fizyczny(por. uchwała składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego - zasada prawna - z dnia 11 lutego 1963 r., III PO 15/62, OSNC 1963, Nr 10, poz. 215, uchwała Sądu Najwyższego z dnia 19 lipca 1979 r., III CZP 40/79, OSP 1980, Nr 5, poz. 85, wyrok składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego z dnia 27 września 1971 r., III CRN 332/71, OSNC 1972, Nr 4, poz. 73, wyroki Sądu Najwyższego z dnia 13 czerwca 1973 r., II CR 250/73, nie publ., z dnia 19 lutego 1975 r., II CR 867/74, nie publ., z dnia 26 marca 1975 r., III CRN 460/74, OSNC 1976, Nr 5, poz. 111, z dnia 16 czerwca 1980 r., III PR 33/80, nie publ., i z dnia 30 lipca 1997 r., II UKN 91/97, OSNP 1998, Nr 11, poz. 344). Tak więc okoliczność, że to upadek samegoM. K.doprowadził do uderzenia głową o posadzkę nie powoduje, że nie można owego zdarzenia rozumieć jako o charakterze zewnętrznym.
Analizując dalej definicję nieszczęśliwego wypadku w kontekście okoliczności sprawy należy zważyć, że z dostępnej sądowi dokumentacji medycznej wynika, że wyłączną i bezpośrednią przyczyną śmierciM. K.był uraz głowy. Wskazuje na to zarówno epikryza ze szpitala wK.(k. 11 verte), wyniki sekcji zwłok (k.13), uzasadnienie postanowienia prokurator o umorzeniu postępowania karnego (k. 17). W szczególności brak jakichkolwiek danych, który mogły choć sugerować, że przyczyną śmierci poszkodowanego była choroba alkoholowa, czy też zmiany neurologiczne wywołane napadem padaczki. Podkreślić zresztą trzeba, że jak wynika z dokumentacji, nigdy wcześniej uM. K.przed feralnym 23 czerwca 2017r atak padaczki nie wystąpił.
Sąd podkreśla, że wbrew twierdzeniom pozwanego powódka wykazała wszystkie przesłanki odpowiedzialności pozwanego. W sukurs przychodzi uzasadnienie wyroku SN z dnia 28 lipca 2017r (II CSK 699/16), w której stan faktyczny był podobny do tego w niniejszej sprawie. Sąd Najwyższy wskazał, że uwzględniając treśćart. 6 k.c.wierzyciela dochodzącego od dłużnika spełnienia świadczenia, obciąża ciężar wykazania przysługującej mu wierzytelności tj. wykazania wszystkich faktów, z którymi właściwe przepisy prawa materialnego wiążą powstanie wierzytelności, o określonej treści i rozmiarze. W konsekwencji, jeżeli ubezpieczony wykaże zaistnienie nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową, wówczas ciężar dowodu, że świadczenie jest nienależne spoczywa na ubezpieczycielu. Fakty prawnoniweczące, musi bowiem udowodnić strona, która wywodzi z nich swoje twierdzenie, o nieistnieniu praw czy obowiązków (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 29 września 2005 r., III CK 11/05, nie publ., z dnia 17 czerwca 2009 r., IV CSK 71/09, nie publ., z dnia 20 sierpnia 2009 r., II CSK 166/09, OSNC -ZD 2010, nr B, poz. 55, i z dnia 18 lutego 2010 r., II CSK 449/09, nie publ.). Powódka wykazała, że doszło do śmierci jej męża, a zatem zaistniała przesłanka wystąpienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Jednocześnie wykazała, że do śmierci doszło na skutek urazu głowy – wszystkie dokumenty medyczne i zebrane w toku postępowania karnego na to jednoznacznie wskazują. W tym kontekście nieuzasadnione są argumenty pozwanego zawarte w odpowiedzi na pozew, że „przyczyną zgonu był uraz śródczaszkowy – ogniskowy uraz mózgu, a do urazu doszło w wyniku napadu padaczkowego”. Jest to oczywiste ominięcie elementu bezpośrednio powodującego śmierćM. K.– za zatem uderzenia głową o betonową posadzkę.
Sąd wskazuje jednak, że gdyby przyjąć nawet, że to padaczka sama w sobie była przyczyną zgonuM. K.i miała doprowadzić do tego, że chory „nie ratował się przed obrażeniami głowy”, to zadaniem pozwanego – zgodnie z powołaną powyżej reguła wynikającą zart. 6 kc– było wykazanie tej okoliczności. Niewystarczające zatem było cytowanie wypowiedzi biegłych z innej sprawy sądowej, ale konieczny był wniosek pozwanego o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego z zakresu neurologii na okoliczność ustalenia, że to padaczka właśnie i stan chorobowyM. K.doprowadził do jego śmierci. Pozwany zaniechał złożenia takiego wniosku dowodowego, nie udowodnił zatem faktu prawnoniweczącego.
Ostatecznie zatem sąd uznał roszczenie powódki za uzasadnione.
Roszczenie powódki nie było kwestionowane co do wysokości, pozwany nie kwestionował też daty wymagalności roszczenia powódki. Trzeba wskazać, że powódka poza kwotą 22.800 zł domagała się zapłaty skapitalizowanych odsetek od kwoty 45.000 zł od dnia 7 lipca 2017r do dnia 20 sierpnia 2019r (w tym zakresie roszczenie także nie było kwestionowane przez pozwanego). Odsetki te wyrażają się łączną kwotą 6.679,73 zł, stąd też zostały zsumowane z kwotą 22.800 zł. Sąd wskazuje, że kwota ta winna być uwzględniona w wartości przedmiotu sporu, od której naliczana była opłata od pozwu. Dlatego też - skoro powódka wygrała proces w całości – mając na uwadzeart. 98 kpciart. 113 ustawy z dnia 28.07.2005r o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, nakazano ściągnąć od pozwanego kwotę 334 zł tytułem uzupełniającej opłaty od pozwu.
Uzasadniając jeszcze dla porządku datę naliczania odsetek od roszczenia głównego, sąd uznał datę 7 lipca 2017r za prawidłową. Pozwany wydał decyzję o częściowej wypłacie odszkodowania powódce już w dniu 6 lipca 2017r, a zatem mając na uwadze przepisart. 817 § 1 kc, już w dniu 7 lipca 2017r winien wypłacić powódce pełne odszkodowanie, skoro przesłanki przyznania pełnego odszkodowania były już znane.
O kosztach procesu orzeczono na podstawieart. 98 kpc– pozwany jako przegrywający proces zobligowany był do zwrotu wszelkich kosztów powódce. Na koszty te złożyła się opłata od pozwu w wysokości 1140 zł oraz wynagrodzenie pełnomocnika powódki w wysokości 3600 zł (§ 2 pkt 5 rozporządzenia MS z dnia 22.10.2015r w sprawie opłat za czynności radców prawnych) oraz opłata od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł.
Sąd uznał, że brak podstaw do uznania pracy pełnomocnika powódki był na tyle znaczący, by uzasadniać zasądzenie podwójnych kosztów zastępstwa procesowego. W szczególności za wykraczającą ponad normę nie można uznać analizy ogólnych warunków umowy ubezpieczenia. W sprawie nie przeprowadzono żadnej rozprawy, a ze strony powódki skierowano jedno pismo procesowe – tj. pozew.
SSR Monika Frąckowiak