Sąd Apelacyjny w Białymstoku
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 614/18
Data wyroku: 2019-04-04 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Jadwiga Chojnowska, Dariusz Małkiński, Grażyna Wołosowicz
Słowa kluczowe: Prawa pacjenta
Podstawa prawna: art. 4 ustawy o prawach pacjenta

Sygn. akt I ACa 614/18

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 4 kwietnia 2019 r.
Sąd Apelacyjny w Białymstoku I Wydział Cywilny
w składzie:

Przewodniczący

:

SSA Dariusz Małkiński

Sędziowie

:

SSA Jadwiga Chojnowska (spr.)
SSA Grażyna Wołosowicz

Protokolant

:

Iwona Zakrzewska

po rozpoznaniu w dniu 4 kwietnia 2019 r. w Białymstoku
na rozprawie
sprawy z powództwaE. S.
przeciwko
(...)wB.

o zapłatę
na skutek apelacjipozwanego
od wyroku Sądu Okręgowego w Białymstoku
z dnia 7 czerwca 2018 r. sygn. akt I C 1852/16

I
zmienia zaskarżony wyrok:

a

    w punkcie I w ten sposób, że zasądza od pozwanego(...)wB.na rzecz powódkiE. S.kwotę 30.000 (trzydzieści tysięcy) zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 22 listopada 2016 r. i oddala powództwo co kwoty 20.000 (dwadzieścia tysięcy) zł;

b
w punkcie III o tyle, że nakazuje pobrać na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Białymstoku od pozwanego kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) zł tytułem brakujących wydatków i odstępuje od obciążania powódki kosztami sądowymi ponad kwotę 2.018 (dwa tysiące osiemnaście) zł;

II
oddala apelację w pozostałej części;

III
znosi wzajemnie między stronami koszty postępowania odwoławczego.

(...)

Sygn. akt I ACa 614/18

UZASADNIENIE

E. S.wniosła o zasądzenie od(...)wB.kwoty 350.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi tytułem zadośćuczynienia w związku z błędem lekarskim w postaci samowolnego usunięcia przydatków i naruszenia praw pacjenta, do których doszło w trakcie kilkudniowego pobytu w szpitalu i operacji w dniu 5 listopada 2014 r. Nadto wniosła o zasądzenie na swoją rzecz zwrotu kosztów postępowania. Uzasadniając swoje żądanie powódka wskazywała na pochopną i niepotrzebną decyzję personelu lekarskiego pozwanej placówki medycznej o usunięciu przydatków. Powoływała się także na liczne schorzenia i problemy zdrowotne stanowiące rezultat tegoż zabiegu operacyjnego.
Pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie na jego rzecz zwrotu kosztów postępowania. Argumentował, że leczenie powódki było zgodne z obowiązującymi obecnie procedurami medycznymi, wiedzą medyczną i z dołożeniem należytej staranności. Wskazał, że powódka wyraziła zgodę na proponowany zakres operacji, co potwierdziła własnoręcznym podpisem, zaś wyrażona zgoda obejmowała również przypadek zaistnienia szczególnych okoliczności i zmiany wstępnego zakresu operacji.
Wyrokiem z dnia 7 czerwca 2018 r. Sąd Okręgowy w Białymstoku zasądził od pozwanego(...)wB.na rzecz powódkiE. S.kwotę 50.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 22 listopada 2016 r. do dnia zapłaty (pkt I), oddalił powództwo w pozostałym zakresie (pkt II), nakazał pobrać na rzecz Skarbu Państwa Sądu Okręgowego w Białymstoku od powódki kwotę 2.018 zł i od pozwanego kwotę 3.503 zł tytułem kosztów sądowych (pkt III) oraz zasądził od powódki na rzecz pozwanego kwotę 7.788 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego (pkt IV).
Z ustaleń poczynionych przez Sąd wynikało, że powódkaE. S., będąc w wieku 48 lat, została skierowana przezM. D.do pozwanego szpitala celem usunięcia trzonu macicy z powodu mięśniaka. Po przyjęciu jej na oddział, tj. w dniu 4 listopada 2014 r.P. U.wykonał badania diagnostyczne, w których potwierdzono wcześniejsze rozpoznanie. Dodatkowo wykryto obustronne torbiele jajników. W tym też dniu powódka podpisała formularz zgody na zabieg operacyjny: amputacja trzonu macicy z oceną przydatków; wycięcie błony śluzowej kanału szyjki macicy.
Zabieg został przeprowadzony w dniu 5 listopada 2014 r.(...)F.przy asyścieM. G.. W trakcie zabiegu operatorzy stwierdzili macicę wielkości męskiej pięści, przydatki z obustronną torbielą średnicy ok. 4 cm. OstatecznieT. F.zadecydował o usunięciu nadpochwowym trzonu macicy wraz z przydatkami. Zabieg przebiegł bez powikłań. Usunięty materiał przesłano do badania histopatologicznego. W przedmiocie przydatków badanie wykazało zwyrodnienie degeneracyjne jajnika lewego (zwyrodnienie szkliste), torbiel prostą i mikrokalcyfikacje, a w zakresie jajnika prawego torbiel folikurarną, torbiel prostą i mikrokalcyfikacje. O fakcie rozszerzenia zabiegu, tj. wycięcia także przydatków powódka dowiedziała się dopiero na trzeci dzień pobytu w szpitalu. Wtedy to odwiedziła ją siostraS. M.i odczytała kartę leczenia szpitalnego. Na datę wyrażenia zgody na zabieg powódka nie rozumiała, że stwierdzenie zawarte w formularzu zgody na zabieg operacyjny „ocena przydatków” oznacza istnienie możliwości ich wycięcia, a decyzja w tym przedmiocie ma zapaść dopiero w trakcie operacji. Przeprowadzający operacjęT. F.nie pamiętał czy przed operacją rozmawiał z powódką na temat jej zakresu. Wskazał jedynie, że z reguły rozmawia z każdą pacjentką i informuje, że w trakcie operacji może wyniknąć konieczność usunięcia przydatków. Biorąc pod uwagę powyższe był pewien, że również z powódką taką rozmowę przeprowadził. Jednocześnie powódka konsekwentnie twierdziła, iż nikt nie przeprowadził z nią tego typu rozmowy. Na wypisie powódce nie zlecono hormonalnej terapii zastępczej. Po wyjściu ze szpitala powódka czuła się oszukana przez lekarzy, bezsilna, nie mogła pogodzić się z utratą narządu kojarzonego z kobiecością. Stan swojego zdrowia ocenia jako stale pogarszający się. Zaczęła skarżyć się na dolegliwości ze strony stawów kolanowych i kręgosłupa. W lipcu 2015 r. przeszła zawał mięśnia sercowego. Rozpoznano u niej także zespół tako-tsubo. W sierpniu 2015 r. przebyła epizod depresyjny wymagający leczenia farmakologicznego.
W dniu 11 sierpnia 2015 r. powódka złożyła do Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego. Sprawa toczyła się pod sygn.(...).(...).39.2015. Orzeczeniem z dnia 18 maja 2016 r. komisja ustaliła, że w trakcie procesu leczenia powódki, tj. w dniach 4-10 listopada 2014 r. doszło do zdarzenia medycznego w rozumieniuustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta(Dz.U.2016.186) i rozstrzygnęła w przedmiocie kosztów postępowania. W uzasadnieniu wskazano, iż zastrzeżenia budzi przeprowadzony w dniu 5 listopada 2014 r. zabieg operacyjny, w trakcie którego podjęto niesłuszną decyzję o rozszerzeniu zakresu operacji o wycięcie obu jajników. Zdaniem Wojewódzkiej Komisji operacja nie była przeprowadzona w sposób zgodny z aktualną wiedzą i sztuką medyczną. Operator winien ograniczyć ingerencję w przydatki do wycięcia torbieli jajnikowych z następnym badaniem śródoperacyjnym lub usunąć tylko jajowody. Zmniejszyłoby to u pacjentki ryzyko wystąpienia raka jajnika. Komisja ustaliła, iż w przypadku powódki rozstrój zdrowia na skutek wycięcia przydatków jest niewątpliwy, co ma potwierdzać dokumentacja medyczna i opinia biegłej przeprowadzona na potrzeby tego postępowania.
Z przeprowadzonego przez Sąd dowodu z opinii biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa dr hab. n. med.T. P.wynikało, iż jeszcze przed zabiegiem operacyjnym podjęto decyzję oceny stanu przydatków przez operatora dla ich pozostawienia lub usunięcia. Decyzja o usunięciu obu przydatków wynikała z następujących czynników: 1) zniszczenia prawidłowej struktury jajników z obecnością obustronnych torbieli, 2) stanu zapalnego zrośniętego jajowodu, 3) wieku okołomenopauzalnego pacjentki, 4) zapobiegnięcia możliwości powstania nowotworu jajnika. Pooperacyjny i następowy stan zdrowia powódki wynikał z typowego stanu menopauzy chirurgicznej jaki nastąpił po usunięciu obu przydatków. Stan ten obejmuje szybkie wystąpienie objawów wegetatywnych takich jak: uderzenia gorąca, poty nocne, uczycie spadku sił życiowych, problemy emocjonalne, łatwość powstawania stanów nerwicowych, zdecydowane zmniejszenie zainteresowania seksualnego. Żaden z tych objawów nie stanowi zagrożenia życia powódki, jednak są one przykre dla pacjentki, która nie spodziewała się ich wystąpienia. U powódki objawy te wystąpiłyby w krótkim czasie samoistnie, tj. ok. 49 roku życia. Przeprowadzona operacja zapobiegła obfitym krwawieniom z narządów rodnych jakie powódka przeżywała od kilku lat, poprawiając ogólny stan jej zdrowia. Usunięcie przydatków nie miało bezpośredniego wpływu na wystąpienie schorzeń jakie przebyła powódka. Już w badaniach przedoperacyjnych w oddziale szpitalnym stwierdzono u powódki występowanie skoków ciśnienia tętniczego, a biorąc pod uwagę czynniki rodzinne (udar u ojca, zawał serca w matki), należy sądzić o dziedzicznej predyspozycji powódki do chorób układu krążenia, związanych z nadciśnieniem. Problemy natury ortopedycznej nie mają związku z przebytym zabiegiem operacyjnym. Usunięcie przydatków, w tym zrośniętych jajowodów podyktowane było względami profilaktycznymi. Biegły wnioskował, że u powódki nastąpiło niezrozumienie słów „ocena stanu jajników w trakcie operacji”. U pacjentki w wieku menopauzalnym mogła zapaść śródoperacyjna decyzja o ich usunięciu, aby nie narażać chorej na kolejny zabieg. Operacja została przeprowadzona zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Literatura światowa wysuwa zarówno argumenty za usuwaniem przydatków w trakcie zabiegów operacyjnych o innym charakterze, jak i za ich pozostawieniem. Przeprowadzony zabieg operacyjny nie stanowił poważnego uszkodzenia ciała powódki. Został on przeprowadzony według zaleceń współczesnej ginekologii i wykonany z należytą starannością.
Do powyższej opinii zarzuty złożyła powódka powołując się szeroko na literaturę medyczną i przepisy ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Podniosła, iż opinia nie jest miarodajna.
W odpowiedzi na powyższe zarzuty biegły podtrzymał wnioski opinii podstawowej. Wyjaśnił, iż u pacjentek cierpiących na menopauzę chirurgiczną mógł wystąpić stres, ale problemy kardiologiczne stanowiły konsekwencję podobnych objawów chorobowych u rodziców powódki (bezwzględne dziedziczne predyspozycje). Wskazał, że usunięcie jajników może powodować choroby kardiologiczne, ale powódka była już w wieku okołomenopauzalnym. Podobnie problemy natury ortopedycznej. Konieczność leczenia psychiatrycznego na pewno nie była zaś związana z przebytym zabiegiem, a stosowanie leków hormonalnych wynikało z wieku pacjentki. Nawet obecność jajników nie powodowała prawidłowej czynności hormonalnej, albowiem w tym wieku nie wydzielają one estrogenów, a jedynie niewielkie ilości androgenów przez otoczkę białawą jajnika. W ocenie biegłego, usuniecie jajników nie będzie miało wpływu na skrócenie życia powódki. Zwolennicy usuwania przydatków w trakcie operacji podkreślają celowość takiego postępowania ze względu na profilaktykę, albowiem nadal istnieją poważne trudności diagnostyczne wczesnego wykrywania zmian nowotworowych w jajnikach. Biegły podzielił zarzuty jedynie w zakresie stwierdzenia, że powódka powinna być poinformowana przez operatora lub lekarza prowadzącego o fakcie usunięcia przydatków. Potwierdził też, że po zabiegu celowe jest szybkie podanie preparatów estrogenowych, które powodują dobre samopoczucie pacjentki. Nadto biegły wskazał, że nie było konieczności wzywania dodatkowego specjalisty do przeprowadzenia tego stosunkowo prostego zabiegu. Biegły byłyby jednak zwolennikiem konsultacji z ordynatorem przed podjęciem decyzji o usunięciu jajników.
Powódka zajęła pisemne stanowisko co do wniosków opinii biegłego, jednak nie sformułowała żadnych wniosków dowodowych.
Sąd dopuścił też dowód z opinii biegłych: kardiologa, reumatologa i psychiatry, w której to opinii biegły z zakresu kardiologii dr n. med.K. K.stwierdził, że rozpoznane u powódki schorzenia kardiologiczne nie mają związku z operacją ginekologiczną i usunięciem obu przydatków. W lipcu 2015 r. u powódki wystąpił ostry zespół kardiologiczny, na który składały się odcinkowe zaburzenia kurczliwości mięśnia lewej komory, zmiany okresu repolaryzacji w EKG, umiarkowane uwolnienie markerów martwicy mięśnia sercowego. Powyższe zmiany uległy po pewnym czasie normalizacji. Nie było zatem trwałych konsekwencji powyższego. Biegły wskazał przy tym, że etiologia stwierdzonych zmian nie jest jasna. Możliwy jest zespół tako-tsubo, czyli kardiomiopatia stresowa. U powódki przebyta operacja ginekologiczna i ostry stres emocjonalny z nią związany miały miejsce kilka miesięcy wcześniej, nie były zatem odpowiedzialne za analizowany ostry epizod sercowy. W części przypadków w zespole tako-tsubo nie udaje się zidentyfikować czynnika wyzwalającego. Najczęściej występuje on u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Zatem chirurgiczne usunięcie jajników zwiększało względne prawdopodobieństwo jego wystąpienia, ale w znikomym stopniu prawdopodobieństwo bezwzględne, ponieważ zespół tako-tsubo jest schorzeniem niezwykle rzadkim. Biegły podkreślił, że powódka była w chwili operacji blisko wieku menopauzalnego, więc pozostawienie jajników nie chroniłoby jej przed zagrożeniem zespołem w okresie długofalowym. Innym możliwym rozpoznaniem jest zapalenie mięśnia sercowego, wywołane przez wirusy lub (rzadziej) bakterie, co nie ma związku z przebytą kilka miesięcy wcześniej operacją ginekologiczną. Najmniej prawdopodobnym rozpoznaniem u powódki jest zawał serca w przebiegu zamknięcia tętnicy wieńcowej, biorąc pod uwagę brak zmian w obrazie naczyń wieńcowych w koronografii.
W nawiązaniu do powyższej opinii powódka zajęła pisemne stanowisko wskazując, że opinia nie jest miarodajna. Nie sformułowała jednak żadnych wniosków dowodowych.
Z opinii biegłego z zakresu reumatologii lek. med.M. S.wynikało, iż rozpoznane u powódki schorzenia reumatologiczne nie mają związku z operacją ginekologiczną z dnia 5 listopada 2014 r. i nie są wynikiem rozstroju zdrowia powódki związanym z chirurgicznym usunięciem obu przydatków. Występującą u powódki chorobę zwyrodnieniową stawów i kręgosłupa rozpoznano przed terminem zabiegu ginekologicznego, co ustalono na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej. Dolegliwości bólowe powódki są zaś zgodne z typowym przebiegiem klinicznym tej choroby.
Opierając się natomiast na wnioskach wynikających z opinii biegłego z zakresu psychiatrii lek. med.S. K., Sąd ustalił, że po usunięciu przydatków i macicy u powódki wystąpiły zaburzenia adaptacyjne o miernym nasileniu. Przekonanie powódki, że operacja miała dotyczyć tylko usunięcia macicy była główną przyczyną wystąpienia stresu powodującego dolegliwości o charakterze depresyjnym i konieczność kilkumiesięcznej terapii ambulatoryjnej u psychiatry. Zaburzenia te nie spowodowały jednak trwałego uszczerbku na zdrowiu. Aktualnie powódka nie zdradza objawów choroby psychicznej ani innych zakłóceń czynności psychicznych wymagających pomocy psychiatrycznej. Żadna ze stron nie kwestionowała wniosków tej opinii.
W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd uznał, że powództwo zasługiwało na uwzględnienie jedynie w części. Stwierdził, że powódka nie sprostała obowiązkowi wykazania przesłanek odpowiedzialność pozwanego na zasadzieart. 415 k.c.w zw. zart. 430 k.c., a zatem powódce nie służyło roszczenie o zadośćuczynienie za doznaną krzywdę na podstawieart. 445 § 1 k.c.w zw. zart. 444 k.c.
Za uzasadnione Sąd uznał jednak roszczenie powódki o zapłatę zadośćuczynienia z tytułu zawinionego błędu w sztuce medycznej w świetle przepisówustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta(Dz.U.2009.76.641 ze zm.). W tej mierze Sąd odwołał się do treści art. 4 ust. 1 powołanej ustawy oraz poglądów orzecznictwa i stwierdził, że powódka sprostała ciężarowi wykazania, iż podczas hospitalizacji w listopadzie 2014 r. personel pozwanego szpitala naruszył jej prawa pacjenta, w szczególności prawo do otrzymania rzetelnej i przystępnej informacji oraz do wyrażenia świadomej zgody na świadczenie zdrowotne (art. 9 i 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Oceniając twierdzenia powódki, treść formularza zgody i zeznania świadków Sąd uznał, że podpisując zgodę na wykonanie zabiegu operacyjnego, powódka nie obejmowała swoją świadomością możliwości wycięcia jej także przydatków. Wskazał, że opis zabiegu w formularzu zgody nie był jasny dla przeciętnego pacjenta. Zaznaczył przy tym, że świadekS. M.(jako obserwator pierwszej reakcji powódki na informację o usunięciu przydatków, odczytaną z jej karty leczenia szpitalnego) opisała, iż powódka miała być zaskoczona i załamana. Sąd miał też na względzie, że pozwany, na którym spoczywał ciężar dowodu, nie wykazał okoliczności udzielenia powódce należytej informacji. W tym zakresie Sąd posiłkował się zeznaniami lekarza operatoraT. F., który nie był w stanie potwierdzić, że przeprowadził z powódką rozmowę o możliwym przebiegu operacji i konsekwencjach różnych jej scenariuszy.
Sąd ocenił, że zaniedbaniem był ponadto brak przepisania powódce leków hormonalnych, podczas gdy z opinii biegłego z zakresu ginekologii jednoznacznie wynikało, iż niewątpliwym skutkiem wycięcia przydatków była tzw. menopauza chirurgiczna. Leki hormonalne pozwalały zaś zapobiec jej przykrym objawom. Kierując się doświadczeniem życiowym Sąd uznał, że gdyby powódka była poinformowana o możliwości wycięcia przydatków i o objawach menopauzy chirurgicznej, z pewnością sama domagałaby się natychmiastowego wypisania leków hormonalnych. Wskazał, że w konsekwencji zaniedbań lekarzy w zakresie informacji, powódka nie miała możliwości dopytania o skutki rozszerzenia zakresu operacji jakim jest menopauza chirurgiczna i przygotowania psychicznego na to, co ją czeka, co potwierdziły zeznania świadków w osobachS. M.iC. S.. W rezultacie stwierdził, że naruszone zostało także prawo powódki do poszanowania jej godności podczas udzielania świadczenia medycznego (art. 20 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Sąd dostrzegł także, że skalę znaczenia dla powódki braku wyrażenia świadomej zgody na wycięcie przydatków potwierdziła opinia biegłego z zakresu psychiatrii, z której wynikało, że przekonanie powódki, iż operacja miała dotyczyć tylko usunięcia macicy była główną przyczyną wystąpienia stresu powodującego dolegliwości o charakterze depresyjnym i konieczność kilkumiesięcznej terapii ambulatoryjnej u psychiatry. Uwzględnił przy tym, iż pomimo upływu 4 lat od operacji, powódka nie pogodziła się z faktem jak została potraktowana i nadal przeżywa tę sytuację.
W tym stanie rzeczy Sąd ocenił, że odpowiednim zadośćuczynieniem z tytułu naruszenia praw powódki jako pacjentki jest kwota 50.000 zł. Zasądzając tę kwotę Sąd wziął pod uwagę znaczną skalę zaniedbań lekarzy przede wszystkim w zakresie informacji należnych powódce, subiektywne odczucia, jakie nadal towarzyszą powódce związane z niefrasobliwym podejściem lekarzy do informacji oraz okoliczność, że kwota ta będzie dla pozwanego odczuwalna. Jednocześnie wskazał, że żądana przez powódkę kwota 350.000 zł była rażąco wygórowana zważywszy na podstawę zasądzonego świadczenia jakim jest naruszenie praw pacjenta oraz fakt, że biegły psychiatra nie stwierdził po stronie powódki trwałego uszczerbku na zdrowiu.
O odsetkach ustawowych od zasądzonej kwoty Sąd orzekł na mocyart. 481 § 1 k.c.Za termin początkowy liczenia odsetek przyjął datę odbioru odpisu pozwu przez pozwanego, wskazując, iż dopiero od tego momentu dowiedział się on o zakresie i wysokości żądania.
O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawieart. 100 k.p.c., przy uwzględnieniu, że powódka wygrała proces jedynie w ok. 14%.
Apelację od powyższego wyroku złożył pozwany, zaskarżając go w części uwzględniającej powództwo, tj. w punkcie I, III w części nakazującej pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa Sądu Okręgowego w Białymstoku kwotę 3.503 zł tytułem kosztów sądowych oraz w punkcie IV w zakresie, w jakim nie zasądzono na rzecz pozwanego zwrotu całości kosztów zastępstwa procesowego. Skarżonemu orzeczeniu pozwany zarzucił:
1) naruszenieart. 233 § 1 k.p.c.poprzez:
a) uchybienie sformułowanej w tym przepisie zasadzie wszechstronności, nakazującej poddać ocenie całość zebranego w sprawie materiału i pominięcie w toku dokonywanej oceny:
- zeznań świadkaT. F.w części wskazującej, na informowanie powódki o ewentualnej konieczności modyfikacji zakresu operacji,
- zeznań świadkaP. U.w części wskazującej na informowanie powódkiE. S.o przebiegu operacji przed i po zabiegu, co w konsekwencji doprowadziło do przyjęcia, że doszło do zaniedbań lekarzy w zakresie informacji powódki,
- dowodu z opinii biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa dr hab. n. med.T. P.oraz dokumentacji medycznej (tj. formularza zgody pacjenta na operację, wpisu w historii choroby, wyniku badania USG) w tej części, z której wynika, iż jeszcze przed zabiegiem operacyjnym podjęto decyzję oceny stanu przydatków przez operatora dla ich pozostawienia lub usunięcia, co w zestawieniu z podpisaną przez powódką zgodą na zabieg przeczy tezie braku informowania powódki o możliwości rozszerzenia operacji,
- opinii biegłego z zakresu ginekologii i położnictwa dr hab. n. med.T. P.w części wskazującej na czynniki, które wpłynęły na decyzję operatora o usunięciu obu przydatków (tj. zniszczenie prawidłowej struktury jajników z obecnością obustronnych torbieli; stan zapalny zrośniętego jajowodu, wiek okołomenopauzalny pacjentki, zapobiegnięcie możliwości powstania nowotworu jajnika);
b) dowolną ocenę materiału dowodowego i błędne przyjęcie, że powódka nie została właściwie poinformowana o przebiegu udzielanych jej świadczeń medycznych, zakresie wykonanej operacji oraz jej następstwach czy skutkach ubocznych;
2) sprzeczność istotnych ustaleń Sądu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego poprzez ustalenie, że personel pozwanego w sposób zawiniony naruszył prawa powódki jako pacjenta w sytuacji, gdy zebrany w sprawie materiał dowodowy tego nie uzasadnia;
3) naruszenieart. 448 k.c.w zw. zart. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjentaw zw. zart. 448 k.c.orazart. 20 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjentapoprzez:
a) zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta w sytuacji, gdy ustalony stan faktyczny sprawy wskazuje, że powódka nie wykazała, iż doszło do zawinionego naruszenia jej praw jako pacjenta, a wskazywane przez nią argumenty i wnioski dowodowe w toku całego postępowania zmierzały jedynie do wykazania odpowiedzialności pozwanego na zasadach ogólnych,
b) zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki zadośćuczynienia w wysokości, która jest rażąco wygórowana, albowiem:
- nie uwzględnia stopnia krzywdy powódki, która jest nieznaczna,
- nie uwzględnia istotnych okoliczności sprawy, które wpłynęły na decyzję operatora w przedmiocie rozszerzenia operacji, takich jak zniszczenie prawidłowej struktury jajników powódki z obecnością obustronnych torbieli, stanu zapalnego zarośniętego jajowodu, wieku okołomenapauzalnego pacjentki, zapobiegnięcie możliwości powstania nowotworu jajnika, zapobiegnięcie obfitym krwawieniom z narządów rodnych powódki jakie występowały już w latach 2008 i 2012,
- zachodzi znacząca dysproporcja pomiędzy funkcją kompensacyjną zasądzonej kwoty, a znacznie odczuwalną przez pozwanego wartością ekonomiczną, zważywszy na okoliczności udzielenia powódce świadczenia zdrowotnego;
4) naruszenieart. 321 k.p.c.poprzez przekroczenie granic orzekania treścią żądania pozwu i zasądzenie na rzecz powódki zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta w postaci prawa do informacji i godności w sytuacji, gdy powódka nie objęła powyższego podstawą faktyczną powództwa;
5) naruszenieart. 481 § 1 k.c.w zw. zart. 455 k.c.w zw. zart. 363 § 2 k.c.poprzez zasądzenie odsetek ustawowych od zasądzonego roszczenia z tytułu zadośćuczynienia od daty wcześniejszej aniżeli data wyrokowania w sytuacji, gdy przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia uwzględnia się aktualny stan stosunków majątkowych w społeczeństwie, który łączy się z poziomem cen, a w konsekwencji zasądzenie odsetek za okres poprzedzający wyrokowanie, przy równoczesnym ustaleniu wysokości zadośćuczynienia według cen z daty orzekania, prowadzi do nieuzasadnionego uprzywilejowania wierzyciela kosztem dłużnika.
Na tej podstawie pozwany wnosił o zmianę zaskarżonego wyroku: w punkcie I poprzez oddalenie powództwa w całości, w punkcie III poprzez uchylenie rozstrzygnięcia o nakazaniu pobrania kwoty 3.503 zł tytułem kosztów sądowych, zaś w punkcie IV poprzez podwyższenie zasądzonej tam kwoty do kwoty 10.800 zł. Pozwany domagał się ponadto zasądzenia od powódki na swoją rzecz kosztów procesu w postępowaniu odwoławczym wraz z kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja okazała się zasadna jedynie w części.
W pierwszej kolejności wskazać należy, że nieuzasadniony okazał się najistotniejszy ze stawianych w wywiedzionej apelacji zarzutów, tj. zarzut naruszeniaart. 321 k.p.c., po myśli którego sąd nie może wyrokować co do przedmiotu, który nie był objęty żądaniem, ani zasądzać ponad żądanie. Lektura złożonego w niniejszej sprawie pozwu nie pozostawia bowiem jakichkolwiek wątpliwości, że podstawa faktyczna zgłoszonego przez powódkę roszczenia obejmowała również zasądzenie na jej rzecz zadośćuczynienia z tytułu naruszenia praw powódki jako pacjenta. Dość wskazać, że już w pierwszych zdaniach pozwu powódka wyartykułowała wyraźnie, iż jej żądaniem objęte jest zasądzenie na jej rzecz stosownej kwoty zadośćuczynienia wraz z ustawowymi odsetkami „za doznaną krzywdę, ból i cierpienie spowodowaną i powstałą w wyniku błędu lekarskiego, tj. samowolnego usunięcia przydatków oraz jednoczesnego naruszenia praw pacjenta”. W uzasadnieniu pozwu powódka, poza powołaniem konkretnych przepisówustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, które – w jej ocenie – zostały naruszone, wyjaśniła także na czym naruszenie miało polegać, podnosząc m.in., że nie udzielono jej szczegółowych informacji co do przeprowadzonego zabiegu operacyjnego, metod leczenia czy też związanych z tym zabiegiem konsekwencji. Inaczej zatem niż chce tego pozwany, Sąd I instancji był obowiązany do oceny tego żądania, co też zaskarżonym wyrokiem uczynił.
Przechodząc do dalszych zarzutów apelacji zwrócić na wstępie należy uwagę, że powódka wyraziła pisemną zgodę na zabieg operacyjny jej narządów rodnych, co potwierdza złożona do akt sprawy „Informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego mięśniaków macicy drogą laparotomii” (koperta – k. 80). Treść tego dokumentu, poza omówieniem rodzaju występującego u powódki schorzenia, wskazań do przeprowadzenia operacji oraz szczegółowego wyliczenia m.in. metod leczenia operacyjnego czy też dających się przewidzieć następstw zabiegu i możliwych jego powikłaniach wskazuje, iż wobec powódki, po analizie jej przypadku, proponowanym zabiegiem była „amputacja trzonu macicy z oceną przydatków; wycięcie błony śluzowej kanału szyjki macicy”. Już zatem sama tylko pobieżna lektura treści niniejszego formularza wskazuje na zawarcie w nim informacji o rozszerzeniu zakresu planowanego wobec powódki zabiegu operacyjnego o „ocenę przydatków”. Co jednak istotne o tym, że powódka zapoznała się z treścią tegoż formularza świadczy to, że go podpisała, czego zresztą w toku procesu nie kwestionowała. Forsowanie zaś obecnie przez powódkę tezy sprowadzającej się do stwierdzenia, iż nie wiedziała co podpisuje, ocenić należy jako niemogące wywierać skutków prawnych. Choć oczywistym jest, że powódka, godząc się na planowaną ingerencję chirurgiczną, pozostawała zapewne pod wpływem silnego stresu czy wręcz lęku wywołanego obawą o pozytywne zakończenie operacji, tym niemniej trudno wywodzić, iż powódka złożyła podpis na przedłożonym jej formularzu zgody bez jakiejkolwiek refleksji. Stanowisko to jest tym bardziej słuszne, jeśli się uwzględni uwypuklane przez powódkę w toku procesu doniosłe dla niej znaczenie przeprowadzonego zabiegu operacyjnego. Odmienną natomiast zupełnie kwestią jest wyjaśnienie powódce przez personel medyczny pozwanej placówki leczniczej wszelkich zagadnień związanych z proponowanym jej zabiegiem, obejmującym możliwość wycięcia w trakcie operacji również przydatków (o czym jednak w dalszej części uzasadnienia).
W tym kontekście bez znaczenia pozostawały także wywody powódki co do tego, że informację o rzeczywistej treści omawianego oświadczenia powzięła dopiero na etapie postępowania toczącego się przed Wojewódzką Komisją do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych, skoro powódka nie twierdziła nawet, że podpis na tym dokumencie nie jest jej podpisem. W tych okolicznościach, nie sposób więc zgodzić się ze stanowczą oceną Sądu Okręgowego, iż powódka nie obejmowała swoją świadomością możliwości poszerzenia zakresu operacji.
Powyższe nie oznacza jednak – jak chce tego apelujący – że personel lekarski w należyty sposób poinformował i wyjaśnił powódce wszystkie kwestie związane z planowanym zabiegiem, w szczególności na czym polegać miała wskazana w omówionym powyżej formularzu zgody „ocena przydatków”. Powołana uprzednio „Informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego mięśniaków macicy drogą laparotomii” wskazuje bowiem, że w trakcie operacji lekarze nie wykluczali możliwości wykonania śródoperacyjnego badania histopatologicznego, którego wynik mógł wpłynąć na zmianę zakresu operacji. W dalszej części tegoż formularza wskazano, iż po szczegółowej analizie przypadku powódki, personel medyczny zaproponował wykonanie u niej zabiegu operacyjnego w postaci „amputacji trzonu macicy z oceną przydatków; wycięcie błony śluzowej kanału szyjki macicy”. Treść tegoż zapisu, ani też żadna dalsza pozycja zawarta w niniejszym formularzu zgody nie wyjaśnia jednak na czym ocena przydatków miała polegać. Dokument ten nie konkretyzuje chociażby sposobu w jakim zabieg ten miał zostać przeprowadzony czy też jego celowości. Nie wylicza także możliwych następstw takiego poszerzonego zakresu zabiegu operacyjnego.
Wystarczającego dowodu udzielenia powódce pełnej informacji o niewykluczonym rozszerzeniu zakresu operacji również o wycięcie przydatków (w tym wyjaśnienia choćby istoty i przebiegu samego zabiegu) nie stanowią też z całą pewnością zeznania świadkaT. F., a więc lekarza przeprowadzającego zabieg (nagranie rozprawy z dnia 2 lutego 2017 r. od 00:54:27, k. 98). Wymaga zauważenia, że zeznania tegoż świadka w dużej mierze były ogólnikowe. Świadek wskazywał bowiem, że zasadą jest, iż personel medyczny przy uzyskiwaniu zgody pacjenta na wykonanie zabiegu operacyjnego przeprowadza rozmowę, przedstawiając wszystkie „za” i „przeciw”, plan zabiegu i ewentualne modyfikacje. W podobnym tonie świadek wypowiadał się odnośnie informacji udzielnych pacjentkom w przypadku stwierdzenia występowania u nich torbieli jajników. Świadek nie potrafił jednak kategorycznie wskazać, czy udzielił niezbędnych informacji w tym zakresie również powódce. Twierdzenia powołanego świadka nie pozwalały zatem na przyjęcie, że personel lekarski pozwanej placówki medycznej wyjaśnił powódce na czym polegać miała niewykluczona konieczność zaistnienia w tracie zabiegu „ocena przydatków”.
Podobnie, na podstawie zeznań świadkaP. U.(lekarza kwalifikującego powódkę do zabiegu operacyjnego) nie sposób stwierdzić, że powódce należycie wyjaśniono kwestie związane ze śródoperacyjną oceną przydatków (nagranie rozprawy z dnia 2 lutego 2017 r. od 01:12:25, k. 99). Odpowiadając na pytania Sądu co do poinformowaniu powódki o przebiegu operacji świadek wskazywał bowiem jedynie ogólnikowo, że przed operacją pacjentka podpisuje zgodę na planowany zabieg i jest informowana o jego przebiegu.
Wniosków o udzieleniu pełnej informacji w omawianym zakresie nie sposób także wysnuć z zeznań świadkaM. G.(lekarza, który asystował w trakcie operacji), skoro świadek ten nie tylko nie pamiętał przebiegu samego zabiegu, ale też nie kojarzył powódki jako pacjentki (nagranie rozprawy z dnia 2 lutego 2017 r. od 01:25:27, k. 100).
W świetle zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie sposób więc przyjmować jakoby personel medyczny dostatecznie wyjaśnił powódce wszystkie kwestie związane z przeprowadzonym wobec niej w dniu 5 listopada 2014 r. zabiegiem operacyjnym. Po stronie lekarzy z całą pewnością zabrakło bowiem omówienia na czym polegać miała prawdopodobna śródoperacyjna „ocena przydatków”, w szczególności z wiążącym się z taką oceną możliwym usunięciem przydatków. Bezsprzecznie więc informacje udzielone powódce nie mogły zostać uznane za wystarczające, co prowadzi do wniosku, że wyrażona przez powódkę zgoda na zakres przeprowadzonego zabiegu operacyjnego jej narządów rodnych nie była zgodą w pełni uświadomioną. Niewątpliwym jest przy tym, że to na pozwanym, jako profesjonaliście, ciążył obowiązek przekazania rzetelnej, a przede wszystkim pełnej informacji w zakresie określonym w przepisie art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2009 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przyjęcie zaś, że skarżący z tak nałożonego nań obowiązku się nie wywiązał implikowało stwierdzenie odpowiedzialności po stronie pozwanej placówki medycznej na zasadzie art. 4.ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjentaw zw. zart. 448 k.c.
Wbrew zatem odmiennym wywodom apelacji miał Sąd I instancji podstawy do przyznania na rzecz powódki zadośćuczynienia, jednakże w wysokości niższej od tej ustalonej w skarżonym orzeczeniu. W ocenie Sądu Apelacyjnego, doznana przez powódkę krzywda w związku z naruszeniem jej prawa do wyrażenia poinformowanej i w pełni świadomej zgody uzasadniała bowiem zasądzenie na jej rzecz kwoty 30.000 zł z tego tytułu. Jakkolwiek obowiązujące przepisy prawa, traktujące o zadośćuczynieniu nie określają kryteriów, którymi sąd winien kierować się ustalając jego kwotę, poprzestając w istocie na wskazaniu, iż kwota ta ma być kwotą odpowiednią, to jednak pamiętać należy, że zadośćuczynienie ma przede wszystkim na celu kompensatę doznanej krzywdy, a zatem złagodzenie doznanych cierpień. Wobec tego jego wysokość nie może stanowić zapłaty symbolicznej, lecz musi przedstawiać ekonomicznie odczuwalną wartość (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12 września 2002 r., IV CKN 1266/00). Zważywszy zaś na okoliczności niniejszej sprawy i wynikający stąd zakres doznanej przez powódkę krzywdy, orzeczoną kwotę 30.000 zł uznać należy za należycie wyważoną. Kwota ta przedstawia bowiem wartość dla powódki ekonomicznie odczuwalną, będąc jednocześnie współmierną do poziomu doznanej krzywdy z tytułu naruszenia jej praw jako pacjenta.
Określając wymiar przyznanego na rzecz powódki zadośćuczynienia niezasadnie Sąd Okręgowy uwzględnił okoliczność braku przepisania powódce leków hormonalnych. Jakkolwiek zgodzić się należy z Sądem I instancji, że szybkie wdrożenie stosownej kuracji hormonalnej pozwoliłoby zapewne zapobiec przykrym objawom tzw. menopauzy chirurgicznej, będącej następstwem wykonanego u powódki zabiegu operacyjnego, to jednak za przekonujące w tej mierze Sąd Apelacyjny uznał twierdzeniaT. F., który wskazywał, iż niezlecenie powódce przyjmowania leków hormonalnych bezpośrednio po przeprowadzonej operacji wiązać należało z niedysponowaniem wówczas wynikami badań histopatologicznych materiału pobranego do badań w trakcie operacji. Świadek wyjaśnił, że niezwłoczne podanie powódce leków hormonalnych, przy nieznajomości wyników tych badań, mogłoby zagrażać zdrowiu, a nawet życiu powódki. Wdrożenie kuracji hormonalnej poprzedzone bowiem zostać musiało wykluczeniem występowania u powódki komórek nowotworowych i tym samym uniknięciem rozsiewu procesu nowotworowego (nagranie rozprawy z dnia 2 lutego 2017 r. od 01:10:50, k. 98). Oceniając zeznania powołanego świadka Sąd Apelacyjny nie znalazł żadnych racjonalnych przesłanek odmowy im w tym zakresie wiary, albowiem cechowała je logiczność i rzeczowość. Poza tym, uwadze ujść nie może, że załączona do akt sprawy karta informacyjna datowana na 10 listopada 2014 r. wskazuje, iż powódce zalecono zgłoszenie się po wynik badania histopatologicznego oraz dalszą kontrolę w PoradniK, a więc poradni ginekologicznej (koperta – k. 80). W tym stanie rzeczy nie sposób więc przychylić się do zaprezentowanego w skarżonym orzeczeniu stanowiska, iż okoliczność nieprzepisania powódce stosownych leków hormonalnych przełożyć się miała na wysokość przyznanego na jej rzecz zadośćuczynienia, skoro zgromadzony w sprawie materiał dowodowy przekonuje, iż zaniechanie wskazania przy wypisie zaleceń co do podjęcia przez powódkę stosownej terapii hormonalnej spowodowane było jedynie brakiem niezbędnych do wdrożenia takiego leczenia wyników badań histopatologicznych, nie zaś zaniedbaniem personelu medycznego pozwanego.
W ocenie Sądu Apelacyjnego, nieuzasadniony okazał się natomiast zarzut dotyczący błędnego ustalenia początkowego terminu naliczania odsetek od przyznanego zadośćuczynienia, tj. od daty wcześniejszej aniżeli data wyrokowania. Zważywszy na argumentację, którą skarżący powołał dla uzasadnienia zarzutu naruszeniaart. 481 § 1 k.c.w zw. zart. 455 k.c.w zw. zart. 363 § 2 k.c., ocenić go należy jako nietrafny. Przypomnieć w tym miejscu trzeba, że po myśliart. 481 § 1 k.c., jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Jak wskazuje się zaś w judykaturze, zobowiązanie do zapłaty zadośćuczynienia ma charakter bezterminowy (455k.c.), przy czym o przekształceniu go w zobowiązanie terminowe decyduje wierzyciel, poprzez wezwanie dłużnika do spełnienia świadczenia (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 lutego 2010 r., II CSK 434/09,L., wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 27 maja 2008 r., III APa 34/2008, LEX nr 19995843). Zatem od tej chwili biegnie termin płatności odsetek za opóźnienie, stosownie do treściart. 481 § 1 k.c.(por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 lutego 2010r. II CSK 434/09 LEX nr 602683). W rozpoznawanej sprawie uznać należało, że pozwany pozostawał w opóźnieniu od momentu doręczenia mu odpisu pozwu, albowiem to właśnie wówczas – jak słusznie zauważa Sąd Okręgowy – możliwym stało się ustalenie zakresu i wysokości zgłoszonego przez powódkę żądania. Wbrew zatem odmiennym sugestiom apelacji, Sąd I instancji mógł zatem przyjąć za początek biegu odsetek datę odbioru odpisu pozwu, zwłaszcza w sytuacji, gdy ostatecznie roszczenia powódki zostały uznane za zasadne w części.
Konkludując, Sąd Apelacyjny uznał, że wysokość odpowiedniej sumy należnej powódce tytułem zadośćuczynienia z tytułu naruszenia praw pacjenta winna wynosić 30.000 zł i na podstawieart. 386 § 1 k.p.c.zmienił zaskarżony wyrok, obniżając zasądzone na rzecz powódki zadośćuczynienie do tej właśnie kwoty.
Konsekwencją zmiany merytorycznej zaskarżonego wyroku była też zmiana rozstrzygnięcia o kosztach sądowych przed Sądem I instancji, o których Sąd Apelacyjny rozstrzygnął w oparciu oart. 100 k.p.c.Uwzględniając, że powódka ostatecznie wygrała sprawę w ok. 9% na etapie postępowania przed Sądem Okręgowym, na podstawieart. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych(t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 300, ze zm.) należało pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa, stosownie do jego przegranej (9%), kwotę 497 zł tytułem brakujących wydatków. Jednocześnie, kierując się dyspozycjąart. 102 k.p.c., Sąd Apelacyjny za zasadne uznał odstąpienie od obciążania powódki kosztami sądowymi ponad kwotę 2.018 zł, mając na względzie przede wszystkim ocenny charakter roszczenia o zadośćuczynienia oraz subiektywne przekonanie powódki o słuszności dochodzonych w sprawie żądań.
W oparciu natomiast oart. 385 k.p.c.w dalej idącym zakresie Sąd Apelacyjny apelację pozwanego, jako niezasadną, oddalił.
Porównanie zakresu zaskarżenia z ostatecznym wynikiem apelacji (40 %) nakazywało zaś wzajemne zniesienie kosztów postępowania odwoławczego po myśliart. 100 k.p.c.Powódka poniosła koszty zastępstwa procesowego w stawce minimalnej (2700 zł), natomiast pozwana opłatę od apelacji (2500 zł) oraz koszty zastępstwa procesowego w stawce minimalnej (2700 zł).

(...)