Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim
IV Wydział Karny Odwoławczy
Sygnatura akt: IV Ka 181/20
Data wyroku: 2020-10-07 00:00:00
Typ orzeczenia: REASON
Słowa kluczowe: Znamiona czynu zabronionego, Dowody
Podstawa prawna: art. 163§1 pkt 1 i 2 kk w zw. z art. 157§1 i 3 kk w zw. z art. 11§2 kk, art. 220§1 kk w zwe. z art. 157§1 i 3 kk w zw. z art. 11§2 kk

UZASADNIENIE

Formularz UK 2

Sygnatura akt

IV Ka 181/20

Załącznik dołącza się w każdym przypadku. Podać liczbę załączników:

1

1

CZĘŚĆ WSTĘPNA

1.1

Oznaczenie wyroku sądu pierwszej instancji

Wyrok Sądu Rejonowego w Bełchatowie z dnia 22 listopada 2020 roku w sprawie II K 867/18.

1.2

Podmiot wnoszący apelację

☒ oskarżyciel publiczny albo prokurator w sprawie o wydanie wyroku łącznego

☐ oskarżyciel posiłkowy

☐ oskarżyciel prywatny

☐ obrońca

☐ oskarżony albo skazany w sprawie o wydanie wyroku łącznego

☐ inny

1.3

Granice zaskarżenia

1.1.1

Kierunek i zakres zaskarżenia

☐ na korzyść
☒ na niekorzyść

☒ w całości

☐ w części

☐

co do winy

☐

co do kary

☐

co do środka karnego lub innego rozstrzygnięcia albo ustalenia

1.1.2

Podniesione zarzuty

Zaznaczyć zarzuty wskazane przez strony w apelacji

☒

art. 438 pkt 1 k.p.k.– obraza przepisów prawa materialnego w zakresie kwalifikacji prawnej czynu przypisanego oskarżonemu

☐

art. 438 pkt 1a k.p.k.– obraza przepisów prawa materialnego w innym wypadku niż wskazanywart. 438 pkt 1 k.p.k., chyba że pomimo błędnej podstawy prawnej orzeczenie odpowiada prawu

☐

art. 438 pkt 2 k.p.k.– obraza przepisów postępowania, jeżeli mogła ona mieć wpływ na treść orzeczenia

☒

art. 438 pkt 3 k.p.k.–błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia,jeżeli mógł on mieć wpływ na treść tego orzeczenia

☐

art. 438 pkt 4 k.p.k.– rażąca niewspółmierność kary, środka karnego, nawiązki lub niesłusznego zastosowania albo niezastosowania środka zabezpieczającego, przepadku lub innego środka

☐

art. 439 k.p.k.

☐

brak zarzutów

1.4

Wnioski

☒

uchylenie

☐

zmiana

2

Ustalenie faktów w związku z dowodamiprzeprowadzonymi przez sąd odwoławczy

1.5

Ustalenie faktów

1.1.3

Fakty uznane za udowodnione

Lp.

Oskarżony

Fakt oraz czyn, do którego fakt się odnosi

Dowód

Numer karty

2.1.1.1.

1.1.4

Fakty uznane za nieudowodnione

Lp.

Oskarżony

Fakt oraz czyn, do którego fakt się odnosi

Dowód

Numer karty

2.1.2.1.

1.6

Ocena dowodów

1.1.5

Dowody będące podstawą ustalenia faktów

Lp. faktu z pkt 2.1.1

Dowód

Zwięźle o powodach uznania dowodu

1.1.6

Dowody nieuwzględnione przy ustaleniu faktów(dowody, które sąd uznał za niewiarygodne oraz niemające znaczenia dla ustalenia faktów)

Lp. faktu z pkt 2.1.1 albo 2.1.2

Dowód

Zwięźle o powodach nieuwzględnienia dowodu

3

STANOWISKO SĄDU ODWOŁAWCZEGO WOBEC ZGŁOSZONYCH ZARZUTÓW i wniosków

Lp.

Zarzut

3.1.

Błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę wyroku i mający wpływ na jego treść, polegający na niesłusznym uznaniu, że zebrany materiał dowodowy nie jest wystarczający do przyjęcia sprawstwa i winy oskarżonej w zakresie zarzucanych jej czynów ( I i II – dopisek SO ), podczas gdy dowody w postaci zeznań świadków i opinii biegłego z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy właściwie ocenione w pełni pozwalają na przyjęcie, że oskarżona, swoim zachowaniem dopuściła się ( w/w ) czynów.

☒ zasadny
☐ częściowo zasadny
☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania zarzutu za zasadny, częściowo zasadny albo niezasadny

Z opinii Szkoły Głównej Służby Pożarniczej wynika, iż analiza zarejestrowanych obrazów z monitoringu zakładowego (k 824) pozwala stwierdzić, że zainicjowanie procesu spalania miało gwałtowny przebieg charakterystyczny dla zapłonu par cieczy bądź gazów, które w połączeniu z powietrzem tworzą mieszaniny wybuchowe. Z całą pewnością zarejestrowany obraz nie przedstawia zapłonu cieczy palnej o temperaturze zapłonu przekraczającej 55 °C. Bardzo krótki czas szybkiego rozprzestrzenienia się ognia na wnętrze hali wskazuje jednoznacznie, że doszło do zapłonu mieszaniny par cieczy łatwopalnej z powietrzem. Istotny wpływ na wskazany powyżej przebieg pożaru miało uszkodzenie termiczne zbiorników z paliwem i rozlanie się paliwa na posadzkę.
Z dokumentacji techniczno-ruchowej (k. 4870) wynika, że temperatury zapłonów produkowanych poszczególnych frakcji są następujące:
a) frakcja C5 ÷ C10 -6°C,
b) frakcja C11÷ C18 18°C,
c) frakcja C19 powyżej 55°C,
Z kolei w Raporcie z kontroli nr(...)(wyniki analizy chemicznej - k. 4898) podano, że temperatura zapłonu szerokiej frakcji węglowodorów ((...)) jest niższa niż 21°C (badanie przeprowadzono zgodnie z PN-EN ISO 2719:2007).
Z przedstawionych powyżej danych wynika, że uzyskiwane w procesie recyklingu metodą katalitycznego przerobu odpadowych tworzyw sztucznych półprodukty - komponenty paliw płynnych (poza frakcją C19) miały temperatury zapłonu poniżej 21°C, co w przypadku zmieszania się ich par z powietrzem, z całą pewnością stwarzało realne zagrożenie wybuchowe i pożarowe. Należy podkreślić, że pary wyżej wymienionych produktów (o temperaturach zapłonu poniżej 21°C) w dowolnym momencie (po wydostaniu się ze zbiornika) mogły tworzyć w połączeniu z powietrzem mieszaniny wybuchowe, których zapłon mógł być spowodowany nawet przez iskrę elektrostatyczną.
Uwzględniając dokonane ustalenia oraz miejsce i okoliczności powstania pożaru, w szczególności jego gwałtowny przebieg należy stwierdzić, że przyczyną powstania przedmiotowego pożaru był zapłon mieszaniny par przelewanego paliwa z powietrzem. Inicjatorem pożaru (zapłonu) mogła być nawet iskra elektrostatyczna. Autorzy niniejszej opinii opierając się na materiałach zgromadzonych w aktach sprawy nie mieli możliwości jednoznacznego ustalenia jakiego rodzaju bodziec energetyczny spowodował zainicjowanie procesu spalania.
Każdy z niżej wymienionych inicjatorów mógł być przyczyną powstania przedmiotowego pożaru:
- zaprószenie ognia przez pracownika,
- iskra elektrostatyczna podczas przelewania cieczy palnej,
- podpalenie.
Jest wysokie prawdopodobieństwo, że do zbiornika przelewano ciecz o temperaturze zapłonu poniżej 21°C (ciecz palna I klasy). Za potwierdzeniem powyższego wniosku przemawia następujący fakt. Z zeznań złożonych przez świadków zdarzenia wynikało, że zbiornik, z którego przelewano paliwo był wypełniony w całości olejem opałowym produkowanym przezfirmę (...)(temp. zapłonu 60°C). Zgodnie z zestawieniem magazynowym podanym przezI. G.(k. 632-633) w dniu powstania pożarufirma (...) Sp. z o.o.posiadała tylko 700 1 oleju opałowego, co oznacza, że nie mogło mieć miejsca przelewanie paliwa z pełnego zbiornika (1000 1), jak zeznają pracownicy (świadkowie), gdyż takiej ilości oleju opałowego nie było. Może to oznaczać, że przelewano innego rodzaju ciecz (półprodukt) o znacznie niższej temperaturze i zapłonu niż olej opałowy. Z dokumentacji techniczno-ruchowej (k. 4880) wynika, że źródłem ciepła technologicznego dla reaktorów miały być palniki gazowe (na gaz ziemny lub propan-butan). W rzeczywistości zmieniono sposób wytwarzania ciepła i zastosowano palniki na olej opałowy pozyskiwany z własnej produkcji. W(...)(...),(...)(...)(k. 3264-3272) podkreślono ten fakt. Ponadto brak jest jakiejkolwiek dokumentacji technicznej potwierdzającej zmianę projektu. W dokumentacji z kontroli przeprowadzonej w dniu 18.11.2013 r. widoczna jest instalacja gazowa, która nie została docelowo zrealizowana (k. 4607). Zrealizowanie pierwotnego projektu (zastosowanie palników gazowych) w sposób naturalny wyeliminowałoby możliwość wystąpienia przedmiotowego pożaru, gdyż nie dokonywano by czynności przelewania paliwa. Instalacja do recyklingu metodą katalitycznego przetwarzania odpadowych tworzyw sztucznych na komponent paliw płynnych została zbudowana w oparciu o indywidualny projekt, co oznacza, że nie ma przepisów przeciwpożarowych, które jednoznacznie określałyby wymagania w zakresie zabezpieczenia p.poż. dla tego typu instalacji technologicznej.
W dokumentacji techniczno-ruchowej (k. 4869 - 4876) znajdują się wytyczne w zakresie ochrony przeciwpożarowej dla budynku, w którym przewidywano prowadzenie procesu recyklingu metodą katalitycznego przerobu odpadowych tworzyw sztucznych na komponenty paliw płynnych.
Zgodnie z tymi wytycznymi obiekt miał być podzielony na trzy strefy pożarowe: produkcja, magazyn surowca i magazyn produktu, co nie zostało zrealizowane. Również przewidziano graniczne gęstości obciążenia ogniowego, które jak wynika z zeznań świadkaM. K.(k. 5-6) nie były spełnione. Np. w magazynie surowca składowano ok. 100 ton folii, co znacznie przekraczało przewidziane dla tego typu budynku ilości. Z uwagi na indywidualne cechy procesu technologicznego oraz zbudowanej linii technologicznej należało przeprowadzić wnikliwą analizę zagrożeń pożarowych i wybuchowych i opracować stosownie do wyników tej analizyI.bezpieczeństwa pożarowego.W ocenie autorów opiniifirma (...) Sp. z o. o., w większości dokumentów przekazywanych organom administracji publicznej przekazywała nieprawdziwą informację odnośnie lokalizacji zbiorników na półprodukty i gotowyprodukt .. (...)założeniach projektowych oraz w dokumentach, które dotyczą odbioru robót budowlanych adaptacyjnych halę znajdują się informacje o lokalizacji zbiorników poza halą. W rzeczywistości zbiorniki zostały zlokalizowane wewnątrz hali. Lokalizacja zbiorników wewnątrz hali wymagała innych uwarunkowań, które nie zostały w przedmiotowym budynku spełnione.
W rzeczywistości na zewnątrz znajdował się jedynie zbiornik na lekką frakcję - benzynę niskowrzącą, która faktycznie nie była produkowana. Jedynie w dokumentacji i UDT lokalizacja zbiorników została przedstawiona w sposób prawidłowy, zgodny ze stanem faktycznym.
Pożar, jaki miał miejsce w dniu 19 stycznia 2015 roku, w hali produkcyjnejfirmy (...) Sp. z o.o., został zainicjowany w obszarze usytuowania zbiornika zasilającego palniki, do którego przelewano paliwo. Przyczyną powstania przedmiotowego pożaru był zapłon mieszaniny par przelewanego paliwa z powietrzem.
Gwałtowny przebieg pożaru oraz szybkie jego rozprzestrzenienie się na całe wnętrze hali wskazują, że stanowił on realne zagrożenie dla przebywających w tym czasie w hali 4 osób jak również dla całego zwartego obiektu.
Stwierdzone nieprawidłowości, naruszające przepisy ochrony przeciwpożarowej, nie miały wpływu na sam fakt powstania przedmiotowego pożaru. Miały jednak wpływ na szybkość jego rozprzestrzeniania się a tym samym na wielkość strat.
Z uwagi na indywidualne cechy procesu technologicznego oraz zbudowanej linii technologicznej termokatalitycznego przetwarzania odpadów tworzyw sztucznych należało przeprowadzić wnikliwą analizę zagrożeń pożarowych i wybuchowych i opracować stosownie do wyników tej analizy Instrukcję bezpieczeństwa pożarowego (instrukcja powinna być opracowana w oparciu o stan rzeczywisty a nie w oparciu o założenia projektowe, co faktycznie miało miejsce).
Na rozprawie ( k 6893-6896 ) biegli ze Szkoły Głównej(...)Pożarniczej podkreślili, iż musiało dojść do zapłonu cieczy o temperaturze zapłonu poniżej 21℃, a precyzyjniej poniżej temperatury panującej w pomieszczeniu. Tym samym, z całą pewnością, nie mógł być to olej opałowy. Olej opałowy jest cieczą należącą do trzeciej klasy bezpieczeństwa pożarowego, czyli tej najbezpieczniejszej.
Zmiana zasilania z gazowego na olejowe powinna być jednak uwzględniona w instrukcji bezpieczeństwa pożarowego. W instrukcji opracowanej przezB. G. (1)w styczniu 2014r. na stronie 11 są zapisy, że źródłem ciepła technologicznego są palniki olejowe (k. 644 akt). To oznacza, że ta instrukcja zaktualizowała sprawę zasilania palników przy piecach. Wcześniejsza bowiem instrukcja dotyczyła zasilania gazem.
Opracowana „nowa” instrukcja bezpieczeństwa pożarowego, która odnosiła się do stanu rzeczywistego jeżeli chodzi o źródło zasilania, tzn. zastosowanie zamiast gazu oleju opałowego, nie wprowadzała jakiś ograniczeń z punktu widzenia pożarowego. Wręcz przeciwnie olej opałowy stwarzał niniejsze niebezpieczeństwo wybuchem, czy pożarem niż gaz. Oczywiście warunkiem takiego twierdzenia jest to, że olej opałowy spełnia parametry fizykochemiczne dla oleju opałowi – w szczególności w zakresie temperatury zapłonu, która powinna przekraczać 55 stopniC.. Sposób zasilania paliwem palników ich zdaniem był prowizoryczny, tzn. sposób tego przelewania grawitacyjnego. Najlepiej by było, gdyby taki zbiornik zasilający był umieszczony na zewnątrz budynku i tam tankowany.
N.zmian sposobu zasilania w(...)mogło wpłynąć na ocenę zagrożeń pożarowych osoby sporządzającej instrukcję.
Z opinii biegłego w zakresie(...)wynika, że „wybuch” mógł być deflagracyjny tj. taki, gdzie nie powstaje fala uderzeniowa, bo fala rozszerzającego się zaburzenia ośrodka (powietrza) nie przekroczyła prędkości dźwięku (ok.l200km/godz., 330m/s). Kolokwialnie deflagrację nazywa się „fuknięciem”. Dodatkowo za powyższym przemawia fakt, że pokrzywdzony nie uległ urazom mechanicznym, co nastąpiłoby przy powstaniu fali uderzeniowej.D.ulegają mieszaniny par lotnych cieczy palnych z powietrzem (ale też np. mieszaniny gazu płynnego propan- butan z powietrzem). Może to przemawiać za tezą postawioną przez biegłych z Głównej Szkoły Pożarniczej, że przyczyną zdarzenia mogło być np. zanieczyszczenie oleju opałowego (trudno odparowującego) cieczą palną, dużo bardziej lotną o niższej temperaturze zapłonu (<50°C), np., co najbardziej prawdopodobne benzyną, również wytwarzaną w instalacji(...)w procesie technologicznym.
Z właściwości procesu technologicznego prowadzonego w Spółce wynika, że proces ten dzieli się na trzy fazy: właściwe uzyskiwanie(...)(komponent tworzyw sztucznych frakcja), kataliza na frakcję ciężką - olej opałowy i lekką - benzynę i filtrowanie. Jeżeli w „mauzerze”, który poszkodowany transportował wózkiem widłowym oprócz oleju opałowego była też benzyna, do deflagracji mogło dojść w wyniku zmieszania się par benzyny z powietrzem w mauzerze zasilającym palniki lub w okolicy wlewu do zbiorników lub też, co najbardziej prawdopodobne rozlania się mieszaniny oleju opałowego i benzyny na podłoże a następnie zainicjowanie zapłonu np. w wyniku tarcia cieczy o wąż z tworzywa nieprzewodzącego prądu stosowany do przelewania paliwa z jednego „mauzera” do drugiego (prawie pustego - było w nim ok.100 litrów paliwa, więc w pozostałej pustej jego części mogła powstać atmosfera wybuchowa) i powstania ładunku elektrostatycznego o energii znacznie przekraczającej minimalną energię zapłonu ((...)) takiej mieszaniny par cieczy lotnej z powietrzem.
Za takim przebiegiem zdarzeń przemawia też fakt, błyskawicznego rozprzestrzenienia się pożaru (wbrew pozorom olej opałowy nie daje się tak łatwo zapalić, jak w ogólnym przekonaniu - w odróżnieniu od mieszaniny oleju z benzyną).
Ograniczone skutki deflagracji wynikały ze stosunkowo niewielkiej objętości strefy w której wystąpiła atmosfera wybuchowa.
Dodatkowym czynnikiem umożliwiającym taki rozwój wypadków, jak w okolicznościach sprawy był brak wentylacji mechanicznej ogólnej i miejscowej w hali produkcyjnej oraz bardzo prawdopodobny brak uziemienia zbiornika bezpośrednio zasilającego palniki, jak i z całą pewnością zbiornika na widłach wózka jezdniowego z którego olej przelewano.
Wybuch deflagracyjny zainicjował powstanie pożaru. Warunkiem sine qua non zaistnienia wybuchu deflagracyjnego atmosfery wybuchowej jest jednoczesne wystąpienie trzech czynników: po pierwsze - obecność tlenu (spełniona w przedmiotowym przypadku poprzez jego występowanie w powietrzu atmosferycznym), czynnik odpowiedzialny za powstanie atmosfery wybuchowej (w tym przypadku lotna ciecz palna, najprawdopodobniej benzyna, zanieczyszczająca olej opalowy), oraz po trzecie czynnik odpowiedzialny za inicjację wybuchu tj. dostarczający do utworzonej atmosfery wybuchowej energię większą od minimalnej energii zapłonu ((...)) w tym przypadku z najwyższym prawdopodobieństwem była to elektryczność statyczna powstała w wyniku tarcia cieczy o nieprzewodzące prądu ścianki przewodu przelewowego i ścianki nieuziemionych mauzerów;
Opinie biegłych odnośnie przyczyn wybuchu pożaru korespondują ze sobą i są zbieżne z zeznaniamiJ. B. (1)iD. S., które je potwierdzają i konkretyzują wersję co do przyczyn pożaru ( eliminując podpalenie, zaprószenie ognia ).
Sąd I instancji ustalił i ocenił, że w czasie drugiego etapu produkcji - krakingu - pracownik obsługujący linię technologiczną, przed „spuszczeniem” paliwa do zbiornika na brudny olej napędowy - frakcję średnią - (komory B zbiornika magazynowego nr(...)), przy pomocy specjalistycznego urządzenia dokonywał oceny temperatury zapłonuproduktu .. (...)sytuacji kiedy temperatura ta była niższa niż 56°C powinien kontynuować proces do momentu „pozbycia się” i zmagazynowania w zbiorniku znajdującym się na zewnątrz hali frakcji lekkiej (benzyny rozpuszczalnikowej).D. S.w dniu 19 stycznia 2015 r. filtrował paliwo pochodzące z wcześniejszego okresu produkcji, ale dokładnie nie da się ustalić, z której konkretnie zmiany. Przed wydaniem paliwa do tankowaniaJ. B. (2)nie kontrolował ponownie temperatury jego zapłonu. Istnieje możliwość, że jeżeli na wcześniejszym etapie produkcji, za wcześnie przepompowano produkt do zbiornika na brudny olej napędowy lub przed tym nie zbadano temperatury jego zapłonu, toD. S.po przefiltrowaniu przekazałJ. B. (2)do tankowania ciecz, której temperatura zapłonu była niższa niż 56°C. Pożar jaki miał miejsce w dniu 19 stycznia 2015 r. w hali produkcyjnejfirmy (...) Sp. z o.o., został zainicjowany w obszarze usytuowania zbiornika zasilającego palniki, do którego przelewano paliwo, zaś jego przyczyną był zapłon mieszaniny par przelewanego paliwa o temperaturze zapłonu poniżej 21°C. Nie ma możliwości jednoznacznego ustalenia jakiego rodzaju bodziec energetyczny zainicjował proces spalania. Inicjatorem pożaru (zapłonu) mogła być nawet iskra elektrostatyczna.
Gwałtowny przebieg pożaru oraz szybkie jego rozprzestrzenianie się na całe wnętrze hali wskazują, że stanowił on realne zagrożenie dla przebywających w tym czasie w hali czterech osób jak również dla całego zwartego obiektu.
Z dokumentacji techniczno - ruchowej (k. 4880) wynika, że źródłem ciepła technologicznego dla reaktorów miały być palniki gazowe. W rzeczywistości zmieniono sposób wytwarzania ciepła i zastosowano palniki na olej opałowy pozyskiwany z własnej produkcji.
W instrukcji bezpieczeństwa pożarowego opracowanej przezB. G. (1)w styczniu 2014 r. (k. 639-672) widnieją zapisy dotyczące tego, że źródłem ciepła technologicznego są palniki olejowe (por. k. 644).
Powyższe oznacza, że ww. instrukcja aktualizowała kwestię rodzaju paliwa zasilającego palniki względem wcześniejszej instrukcji bezpieczeństwa pożarowego opracowanej przezA. G.w lutym 2011 r. (k. 673-700). Bezpośrednią przyczyną wypadku, któremu uległJ. B. (1)było dopuszczenie do powstania atmosfery wybuchowej i jej inicjacja - najprawdopodobniej przez elektryczność elektrostatyczną.
Na powstanie atmosfery wybuchowej wpływ miało zanieczyszczenie oleju opałowego bardziej lotną cieczą palną, ale nie można określić, w którym momencie procesu technologicznego do tego doszło.
Sad I instancji opinii biegłego z zakresu BHPW. K.przypisał moc dowodową jedynie częściowo, gdyż jego zdaniem w pewnych miejscach pozostawała ona w sprzeczności z materiałem dowodowym sprawy. W szczególności wskazał, iż nie sposób jest podzielić twierdzeń wymienionego biegłego jakoby w instrukcji bezpieczeństwa pożarowego, opisach procesu technologicznego i ocenie ryzyka nie uwzględniano tego, że instalacja zasilana była olejem opałowym. Opracowana bowiem w styczniu 2014 r. przezB. I.(...)Pożarowego uwzględniała to, iż źródłem ciepła technologicznego są palniki olejowe (por. k. 644) oraz przez pryzmat tego zawierała ocenę zagrożenia wybuchem instalacji do recyklingu metodą katalitycznego przetwarzania odpadowych tworzyw sztucznych. Ponadto, ten sam opis technologiczny był przedstawiany podczas przeprowadzonej na miesiąc przed pożarem kontroli przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego wB.w zakresie nadzoru nad warunkami środowiska pracy i wypełniania przez pracodawcę obowiązków wynikających z oceny ryzyka zawodowego. W wyniku tej kontroli nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości i ustalono, że pracodawca należycie wypełnia swoje obowiązki w powyższym zakresie. Przedłożone zaś zostały na te okoliczności: karta oceny ryzyka zawodowego na stanowisku, na którym był zatrudnionyJ. B. (1)oraz analiza oceny narażenia na czynniki chemiczne wraz z odpowiednimi sprawozdaniami z wyników badań czynników szkodliwych w środowisku pracy (por. k. 79-81 i 326-458). W tym stanie rzeczy sąd uznał twierdzenie bieglego, że dopuszczono do eksploatacji prowizoryczną instalację paliwową zasilaną olejem opałowym bez oceny wpływu tej zmiany na bezpieczeństwo pracy za zbyt daleko idące, gdyż instrukcja bezpieczeństwa pożarowego uwzględniała stan rzeczywisty i odpowiadała też jemu opracowana przez odpowiednich specjalistów z zakresu BHP ocena ryzyka zawodowego. Ponadto, nie sposób jest też zgodzić się z wnioskami biegłegoW. K.odnośnie związku przyczynowo - skutkowego, który wiąże z osobą oskarżonej wszelkie wymieniane w opinii zaniechania z dziedziny bezpieczeństwa i higieny pracy. W tym zakresie sąd nie podzielił wniosków wymienionego biegłego z opinii pisemnej i opierał się na ustnych jego wypowiedziach, w świetle których pracodawca może powierzyć ocenę ryzyka zawodowego profesjonalistom z dziedziny BHP, która to sytuacja miała właśnie miejsce w niniejszej sprawie. Poza tym, nie sposób jest uznać, że w przypadku, kiedy pomimo tego, że nie można ustalić na którym etapie produkcji doszło błędu, zachodzi związek przyczynowy pomiędzy wskazywanymi w opinii zaniedbaniami oskarżonej, a doprowadzeniem do powstania atmosfery wybuchowej. Z zeznańD. S.wynika przecież dobitnie, że wszystko wskazuje na to, iż tak naprawdę zawinił jakiś człowiek obsługujący linię produkcyjną, który za wcześnie przepompował do zbiornika z paliwem do filtracji produkt, który nie miał odpowiednio wysokiej temperatury zapłonu. Dopatrywanie się natomiast w tej sytuacji adekwatnego związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy osobą pracodawcy, a pożarem jest zdaniem Sądu nieuprawnione i zbyt daleko idące.
W czasie budowy instalacji okazało się, że wobec braku możliwości podłączenia gazu ziemnego z sieci i wystarczającego miejsca na zainstalowanie zbiornika na(...), jedynym sposobem na zasilanie instalacji mógł być olej opałowy. Fakt ten natomiast znalazł odzwierciedlenie w instrukcji bezpieczeństwa pożarowego opracowanej przezB. G. (1)w styczniu 2014 r., gdyż widnieją w niej zapisy dotyczącego tego, że źródłem ciepła technologicznego są właśnie palniki olejowe (por. k. 644). Przyznali to także biegli ze Szkoły Głównej Pożarnictwa wW., którzy na etapie ustnego przesłuchania doszli do wniosku, że opracowana w 2014 r. instrukcja bezpieczeństwa pożarowego odnosiła się do stanu rzeczywistego, jeżeli chodzi o źródło zasilania tzn. zastosowanie zamiast gazu oleju opałowego i nie wprowadzała żadnych ograniczeń z punktu widzenia pożarowego. Co więcej, olej opałowy stwarzał tak naprawdę mniejsze niebezpieczeństwo wybuchu czy pożaru niż gaż. W tej sytuacji sąd stwierdził, iż po stronieJ. O.nie doszło do żadnych zaniedbań, gdyż w chwili kiedy objęła funkcję Prezesa Zarządu w(...) Sp. z o. o.opracowana była na zlecenie kierowanej przez nią spółki aktualna instrukcja bezpieczeństwa pożarowego, przy sporządzaniu której specjalista z dziedziny pożarnictwa brał pod uwagę występujący w rzeczywistości sposób zasilania palników oraz oceniał ryzyko pożaru i wybuchu. Dodatkowo za przestrzeganiem przez(...) Sp. z o. o.przepisów z zakresu ochrony przeciwpożarowej przemawiają wyniki kontroli przeprowadzonej w dniach 5 i 7 lutego 2014 r. przez funkcjonariuszy z Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej wB., podczas której stwierdzono jedynie dwie nieznaczne nieprawidłowości w postaci braku przeglądu potwierdzającego sprawność przeciwpożarowego wyłącznika prądu oraz składowanie w pomieszczeniu produkcyjnym odpadów po segregacji surowca do produkcji, które niezwłocznie usunięto. W tym stanierzeczybrak jest podstaw do tego, aby przypisywać oskarżonej zaniechanie dotyczące braku zlecenia opracowania aktualnej instrukcji bezpieczeństwa pożarowego, która uwzględniałaby stosowany rodzaj paliwa, gdyż w rzeczywistości wszystkie wymogi w tym zakresie były zachowane.
Sąd odwoławczy nie podzielił ocen sądu I instancji.
Opracowana w 2012 roku Instrukcja bezpieczeństwa pożarowego została oparta o założenia projektowe a nie o stan faktyczny. Spowodowało to, że nie uwzględniono takich elementów jak konieczność uzupełniania paliwa (przelewania z jednego zbiornika do drugiego), czy też wyznaczenia stref zagrożenia wybuchem, na co wskazywało magazynowanie półproduktów o temperaturze zapłonu poniżej 55 °C.
W instrukcji opracowanej przezB. G. (1)w styczniu 2014r. na stronie 11 są zapisy, że źródłem ciepła technologicznego są palniki olejowe (k. 644 akt). To oznacza, że ta instrukcja zaktualizowała sprawę zasilania palników przy piecach. Wcześniejsza bowiem instrukcja dotyczyła zasilania gazem. Stwierdzenie o aktualizacji nic nie znaczy, bowiemB. G. (2)odniósł się do procedur zasilania palników reaktorów ( bo o tym nie wiedział ) i wykorzystania przez firmę do tego własnego produktu.
Instrukcja bezpieczeństwa pożarowego z elementami zagrożenia wybuchem sporządzona w styczniu 2014 roku przezB. G. (1)( k 639-665 ) przyjęła jedynie, że źródłem ciepła technologicznego są palniki olejowe.
Biegły ten analizował sposób działania palników, jednakże nie odniósł się, jak są zasilane. Tym samym nie ocenił zagrożeń wynikających ze sposobu dostarczania paliwa do tych palników w postaci „oleju własnej produkcji” i procedury uzupełniania tego paliwa do mauzera zasilającego, jakości tego paliwa i niebezpieczeństw z tym związanych.
Według biegłych ze Szkoły Głównej(...)Pożarniczej opracowana „nowa” instrukcja bezpieczeństwa pożarowego, która odnosiła się do stanu rzeczywistego jeżeli chodzi o źródło zasilania, tzn. zastosowanie zamiast gazu oleju opałowego, nie wprowadzała jakiś ograniczeń z punktu widzenia pożarowego. Wręcz przeciwnie olej opałowy stwarzał niniejsze niebezpieczeństwo wybuchem, czy pożarem niż gaz. Oczywiście warunkiem takiego twierdzenia jest to, że olej opałowy spełnia parametry fizykochemiczne dla oleju opałowi – w szczególności w zakresie temperatury zapłonu, która powinna przekraczać 55 ℃. Rownież według tych biegłych sposób zasilania paliwem palników był prowizoryczny ( przelewanie grawitacyjne ). Najlepiej by było, gdyby taki zbiornik zasilający był umieszczony na zewnątrz budynku i tam tankowany. Nienaniesienie zmian sposobu zasilania w(...)mogło wpłynąć na ocenę zagrożeń pożarowych osoby sporządzającej instrukcję.
Z zeznańB. G. (1)wynika, iż o takiej procedurze zasilania palników nie wiedział i nie został o niej poinformowany przez spółkę zlecającą wydanie mu opinii.
Biegli ze Szkoły Głównej(...)Pożarniczej podkreślili, iż musiało dojść do zapłonu cieczy o temperaturze zapłonu poniżej 21℃, a precyzyjniej poniżej temperatury panującej w pomieszczeniu. Tym samym, z całą pewnością, nie mógł być to olej opałowy. Olej opałowy jest cieczą należącą do trzeciej klasy bezpieczeństwa pożarowego, czyli tej najbezpieczniejszej.
BiegłyW. K.wskazał, iż w opisie technologii sporządzonym przezSpółkę (...), w 2012r. (k.377-383; 634-637), zapisano: „Źródłem ciepła technologicznego są palniki olejowe. Każdy reaktor ma 1 palnik główny (olejowy) i 2 palniki technologiczne (gaz technologiczny/własny).”
WI.bezpieczeństwa pożarowego dla zakładu wZ., sporządzonej w styczniu 2014r. (k.639-672) zapisano: „Źródłem ciepła technologicznego są palniki olejowe. Każdy reaktor ma 1 palnik główny (olejowy) i 2 palniki technologiczne (gaz technologiczny/własny)”;
ŚwiadekD. S., zeznał m.in. (k.3,4): „Wfirmie (...)od samego początku istnienia i mojej pracy tam zawsze występował jeden rodzaj paliwa do reaktora, był to olej opałowy”. Sąd odwoławczy potwierdza, iż z dokumentacji prowadzonej prze spółkę i twierdzeń jej zarządców wynika jednoznacznie, że już w fazie montowania linii produkcyjnej postawiono na takie rozwiązanie.
BiegłyW. K.prawidłowo ustalił, że w dniu zdarzenia palniki, zarówno główny, jak i technologiczne przy każdym reaktorze zasilane były z prowizorycznej instalacji paliwowej składającej się z „mauzera” o poj. 1000 1, wolno stojącego na palecie na podeście stalowym, połączonego z palnikami za pomocą przewodów giętkich leżących na posadzce (zał. Nr 3, foto nr 1,2,3), który trzeba było w sposób równie prowizoryczny - jak w okolicznościach sprawy - okresowo napełniać. W opinii biegłego sam fakt zmiany instalacji paliwowej zasilającej palniki z projektowanej: palnik główny, rozruchowy zasilany gazem (ziemnym lub ciekłym propan- butan), dwa palniki technologiczne zasilane gazem technologicznym (powstałym w procesie technologicznym); na stosowaną w chwili zdarzenia: wszystkie palniki zasilane olejem opałowym wytwarzanym w instalacji jako produkt finalny z prowizorycznej instalacji paliwowej nie był błędem, obniżał jedynie ekonomiczne efekty procesu.
Uchybieniem było w tym przypadku; nieuwzględnienie powyższej zmiany zarówno w(...)instalacji, jak i w opisach procesu technologicznego i instrukcji bezpieczeństwa pożarowego, instrukcji bezpieczeństwa pracy jak również w ocenie ryzyka na stanowisku operatora stanowiska produkcyjnego a także w ocenie ryzyka zagrożenia wybuchem.
W związku z wymienionym uchybieniem zastosowano prowizoryczne, w zamyśle zapewne czasowe rozwiązanie polegające na wykonaniu instalacji paliwowej zasilającej palniki w olej opałowy, jak w okolicznościach sprawy.
Prawidłowo wykonana taka instalacja paliwowa powinna składać się ze stałego zbiornika zasilającego palniki, napełnianego z instalacji technologicznej za pośrednictwem sztywnych przewodów, jak też sztywne przewody powinny doprowadzać paliwo do palników.
W przypadku zastosowania prowizorycznej instalacji paliwowej obowiązkiem pracodawcy było dokonanie oceny wpływu takiej zmiany na bezpieczeństwo pracowników, dostosowanie instalacji do obowiązujących przepisów, oraz sporządzenie instrukcji tankowania zbiorników paliwowych układu palników. Powyższego nie dokonano.
Biegły odniósł się do dokumentacji dotyczącej instalacji wentylacji mechanicznej ogólnej i miejscowej w hali produkcyjnej:
-pismaCentrum (...)z dnia 20.01.2014r., do(...)(...)wB., po przeprowadzonej wSpółce (...)kontroli, stanowiącego m.in. (k.316): „Zastrzeżenia budzi brak odpowiedniej wentylacji w hali produkcyjnej, istniejąca wentylacja grawitacyjna nie gwarantuje prawidłowej wymiany powietrza i ochrony przed odorami wydobywającymi się z linii produkcyjnej”;
-opisu technologii sporządzonego przezSpółkę (...), zawierającego m.in. (k.377-383; 634-637): „w hali znajduje się wentylacja mechaniczna i grawitacyjna”;
-instrukcji bezpieczeństwa pożarowego dla zakładu wZ., sporządzona w styczniu 2014r. stanowiącej m.in. (k.639-672): „wentylacja naturalna hali produkcyjnej poprzez otwory dachowe (projektowana instalacja wentylacji mechanicznej)”;
-zastrzeżenia beneficjenta do ww. ekspertyzy sporządzonej przez Politechnikę(...)zawierającej m. in. (k.3193-3200): „Niedopuszczalne są twierdzenia eksperta o braku odpowiedniej wentylacji w hali produkcyjnej, ponieważ istniejąca wentylacja grawitacyjna nie gwarantuje prawidłowej wymiany powietrza i ochrony przed odorami wydostającymi się z linii produkcyjnej. W tym przypadku ekspert po raz kolejny nie posiadając żadnych kwalifikacji w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz mechaniki maszyn i urządzeń dokonał ustaleń bez oparcia się o jakiekolwiek dokumenty i badania.”.
Na podstawie powyższego, opiniujący przyjął, że w chwili przedmiotowego zdarzenia w hali produkcyjnej brak było instalacji wentylacji mechanicznej ogólnej i miejscowej. Rolą takiej wentylacji byłoby rozrzedzenie powstałej atmosfery wybuchowej do wartości poniżej dolnej granicy wybuchowości ((...)) mieszaniny par cieczy palnej z powietrzem, co wykluczyłoby zaistnienie wybuchu.
W materiale dowodowym zebranym w aktach sprawy brak jest informacji o zabezpieczeniu zbiorników prowizorycznej instalacji paliwowej przed działaniem elektryczności statycznej. Biegły przyjmuje dalej, że zarówno zbiornik zasilający palniki pieców, jak też zbiornik z którego go napełniano - na widłach wózka były nie uziemione - oba zbiorniki umieszczone były na drewnianych paletach, będących dielektrykami - izolatorami, połączone przewodami giętkimi z tworzywa nieprzewodzącego prądu elektrycznego ( co potwierdziłD. S.).
Ponieważ zmiany sposobu zasilania palników nie ujęto w dokumentacji technicznej, pominięto też zabezpieczenie zbiorników przed elektrycznością statyczną w postaci ich uziemienia (zapewnienia spływu ładunków elektryczności statycznej do ziemi).
Powyższe implikowało możliwość wystąpienia elektryczności statycznej związanej z grawitacyjnym przepływem cieczy przez przewody nieprzewodzące prądu, będącej efektywnym źródłem zapłonu powstałej atmosfery wybuchowej.
Dokumentacja(...)Ruchowa ((...))(...)do recyklingu metodą katalitycznego przetwarzania odpadowych tworzyw sztucznych na komponent paliw płynnych (mieszaninę węglowodorów) z dnia 11.04.2009r., zawiera m.in. (k. 1110-1153; 4848-4914):
-„Przed przystąpieniem do pracy każda osoba zatrudniona przy obsłudze dowolnego elementu instalacji powinna zapoznać się z zasadami prawidłowej eksploatacji urządzenia na podstawie Dokumentacji(...)Ruchowej ((...)) oraz eksploatacji urządzeń elektrycznych, które w tej instalacji występują. Fakt zapoznania się z tymi dokumentami musi być potwierdzony własnoręcznym podpisem tych osób, wraz zaznaczeniem daty składania podpisu”;
- opis techniczny przedmiotu zamówienia, sporządzony przez producenta i wykonawcę linii technologicznej(...), zawiera m.in. (k.3738-3758): „Zaleca się aby personel technologiczny składał się z 4 grup pracowników liczących po 4 osoby, ze wskazaniem aby każda z nich posiadała swojego brygadzistę. Oznacza to, że przy instalacji składającej się z dwóch reaktorów zatrudnionych być powinno 16 osób. Niezależnie od tej liczby wskazane jest zatrudnienie 1 osoby w charakterze technologa - kierownika produkcji. Ze względów praktycznych zaleca się zatrudnienie 1 pracownika odpowiedzialnego za sprawy administracyjne oraz 1 pracownika odpowiedzialnego za logistykę w tym za zakup surowca i zbyt produktu finalnego. Ogółem 19 osób dla instalacji składającej się z 2 reaktorów.”, a także: „każdy z pracowników musi przejść, poświadczone specjalistyczne przeszkolenie w zakresie procesu technologicznego przeprowadzone przez dostawcę instalacji”;
- „Przed przystąpieniem do pracy każdy z pracowników z obsługi instalacji zobligowany jest do zapoznania się z zasadami bezpiecznej eksploatacji instalacji na podstawie Dokumentacji(...)(...)((...)).”
Z powyższego wynika jednoznacznie, że pracownicy zatrudnieni na stanowisku operatora stanowiska produkcyjnego oraz ich przełożeni, powinni zapoznać się z postanowieniami(...)i potwierdzić ten fakt własnym podpisem. W materiale dowodowym brak dokumentów potwierdzających powyższe. W dokumentacji technicznej instalacji, jak też instrukcji bezpieczeństwa pożarowego oraz ocenach ryzyka nie odniesiono się do zagrożeń związanych z eksploatacją prowizorycznej instalacji paliwowej zasilającej palniki reaktorów w olej opałowy;
Biegły ustalił przyczyny przedmiotowego wypadku następująco:
Przyczyny wynikające z nieprawidłowości leżących po stronie techniki:
- bezpośrednie: powstanie atmosfery wybuchowej i jej inicjacja przez elektryczność statyczną w pobliżu zbiorników oleju opałowego zasilających palniki reaktorów instalacji 001-(...). Na powstanie atmosfery wybuchowej najprawdopodobniej wpłynęło zanieczyszczenie oleju opałowego benzyną wytwarzaną w procesie technologicznym oraz wyciek paliwa z instalacji i jej odparowanie, a inicjacja deflagracji nastąpiła na skutek przeskoku ładunku elektrostatycznego powstałego na nieprzewodzących elementach instalacji z tworzyw sztucznych podczas przepływu cieczy, przy braku uziemienia zbiorników oleju opałowego. Dodatkowo w hali produkcyjnej brak było wentylacji mechanicznej. Było to naruszenieart.221 §2, §3 kp, w zw. z§12, §32 ust.l, §34, §45 ust.2, §51 ust.2),§100 ust.1 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy;
-pośrednie: zanieczyszczenie oleju opałowego cieczą palną bardziej lotną, najprawdopodobniej benzyną wytwarzaną w procesie technologicznym.
Na podstawie materiałów dowodowych zebranych w sprawie, biegły nie był w stanie określić w którym momencie procesu technologicznego doszło do zanieczyszczenia oleju opałowego benzyną. Było to naruszenie:art.221 §2 kp;
brak uziemienia zbiorników oleju opałowego- mauzerów z których zasilane były palniki reaktorów. Było to naruszenie§12 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy; brak wentylacji mechanicznej ogólnej i miejscowej w hali produkcyjnej na stanowisku. Było to naruszenie§32 ust. 1, §34 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy;
Przyczyny wynikające z nieprawidłowości leżących po stronie organizacji pracy:
- bezpośrednie: dopuszczenie do eksploatacji prowizorycznej instalacji paliwowej zasilanej olejem opałowym, nieujętej w projekcie, bez oceny wpływu tej zmiany na bezpieczeństwo pracy i bez środków zapewniających bezpieczeństwo obsłudze. Było to naruszenie§42, §45 ust.2 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy;
- pośrednie: nieuwzględnienie wprowadzonych zmian w stosunku do projektu, w dokumentacji technicznej, w ocenie ryzyka zawodowego na stanowisku pracy pokrzywdzonego oraz ocenie ryzyka zagrożenia wybuchem, w instrukcji bhp a także w instrukcji bezpieczeństwa pożarowego. Było to naruszenie §39 ust.l, §41 ustlpkt 3), §99 ust 2 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracyw zw. z§4 ust 4 rozporządzenia w sprawie minimalnych wymagań, dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy, związanych z możliwością wystąpienia w miejscu pracy atmosfery wybuchowej.
Przyczyny wynikające z zachowania człowieka:
- bezpośrednie: zaskoczenie pokrzywdzonego niespodziewanym zdarzeniem. Nie było to związane z naruszeniem przepisów lub zasad BHP przez pokrzywdzonego.
- pośrednie: brak wiedzy pokrzywdzonego o zagrożeniach związanych z tankowaniem zbiornika zasilającego palniki reaktorów instalacji(...). Spowodowane było to nie uwzględnieniem w dokumentacji technicznej, instrukcji bhp, instrukcji bezpieczeństwa pożarowego oraz ocenie ryzyka zawodowego i ryzyka zagrożenia wybuchem zmian w stosunku do projektu, polegających na zmianie zasilania palników reaktorów instalacji(...)z gazowego na olejowy. Nie było to związane z naruszeniem przez pokrzywdzonego przepisów lub zasad BHP.
BiegłyW. K.konkludując stwierdził, że zdarzenie, jakie miało miejsca w dniu 19 stycznia 2015r. na terenieZakładu Spółki (...) Sp. z o.o.wZ.ul. (...), było wypadkiem przy pracy, ponieważ było to zdarzenie nagłe, spowodowane przyczyną zewnętrzną oraz miało związek z pracą a także spowodowało u pokrzywdzonego pracownikaJ. B. (1)urazy - spełnia to definicję wypadku przy pracy zawartą wart.3 ust. 1 pkt 1) ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych(Dz. U. Nr 199, poz. 1673 ze zmianami oraz z 2007 r. Nr 115,poz. 792). Przy tym naruszono następujące przepisy BHP, co miało bezpośredni związek z zaistnieniem przedmiotowego wypadku przy pracyart.221 §2, §3 kp, w zw. z§12, §32 ust A, §34, §45 ust 2, §51 ust 2, §100 ust. 1 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, poprzez dopuszczenie do powstania atmosfery wybuchowej i jej inicjacji przez elektryczność statyczną w pobliżu zbiorników oleju opałowego zasilających palniki reaktorów instalacji 001-(...). Na powstanie atmosfery wybuchowej najprawdopodobniej wpłynęło zanieczyszczenie oleju opałowego benzyną wytwarzaną w procesie technologicznym oraz wyciek paliwa z instalacji i jej odparowanie, a inicjacja deflagracji nastąpiła na skutek przeskoku ładunku elektrostatycznego powstałego na nieprzewodzących elementach instalacji z tworzyw sztucznych podczas przepływu cieczy, przy braku uziemienia zbiorników oleju opałowego. Dodatkowo w hali produkcyjnej brak było wentylacji mechanicznej.
Naruszono również następujące przepisy BHP, co miało pośredni związek z zaistnieniem przedmiotowego wypadku przy pracy:
-art.221 §2 kp, poprzez stosowane substancji niebezpiecznej - oleju opałowego o nieznanym składzie chemicznym - oleju opałowego zanieczyszczonego cieczą palną bardziej lotną, najprawdopodobniej benzyną wytwarzaną w procesie technologicznym. Na podstawie materiałów dowodowych zebranych w sprawie, biegły nie jest w stanie określić w którym momencie procesu technologicznego doszło do zanieczyszczenia oleju opałowego benzyną;
-§12 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, poprzez niezapewnienie uziemienia zbiorników oleju opałowego- mauzerów z których zasilane były palniki reaktorów;
-§32 ust 1, §34 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, poprzez niezapewnienie wentylacji mechanicznej ogólnej i miejscowej w hali produkcyjnej na stanowisku;
-§39 ust 1, §41 ust. 1 pkt 3), §99 ust.2 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracyw zw. z§4 ust 4 rozporządzenia w sprawie minimalnych wymagań, dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy, związanych z możliwością wystąpienia w miejscu pracy atmosfery wybuchowej, poprzez nieuwzględnienie wprowadzonych zmian w stosunku do projektu w dokumentacji technicznej, w ocenie ryzyka zawodowego na stanowisku pracy pokrzywdzonego oraz ocenie ryzyka zagrożenia wybuchem, w instrukcji bhp a także w instrukcji bezpieczeństwa pożarowego.
Bezpośrednie przyczyny wypadku przy pracy, któremu uległJ. B. (1), to:
-dopuszczenie do powstania atmosfery wybuchowej i jej inicjacji przez elektryczność statyczną w pobliżu zbiorników oleju opatowego zasilających palniki reaktorów instalacji 001-(...). Na powstanie atmosfery wybuchowej najprawdopodobniej wpłynęło zanieczyszczenie oleju opałowego benzyną wytwarzaną w procesie technologicznym oraz wyciek paliwa z instalacji i jej odparowanie, a inicjacja deflagracji nastąpiła na skutek przeskoku ładunku elektrostatycznego powstałego na nieprzewodzących elementach instalacji z tworzyw sztucznych podczas przepływu cieczy, przy braku uziemienia zbiorników oleju opałowego. Dodatkowo w hali produkcyjnej brak było wentylacji mechanicznej;
- dopuszczenie do eksploatacji prowizorycznej instalacji paliwowej zasilanej olejem opałowym, nieujętej w projekcie, bez oceny wpływu tej zmiany na bezpieczeństwo pracy i bez środków zapewniających bezpieczeństwo obsłudze;
-zaskoczenie pokrzywdzonego niespodziewanym zdarzeniem.
Aby uzasadnić istnienie bezpośredniego związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy wystąpieniem wymienionych przyczyn a zaistnieniem przedmiotowego zdarzenia, według biegłego należy odpowiedzieć na pytanie, czy gdyby przyczyny powyższe nie miały miejsca, do wypadku by doszło? Odpowiedź na tak postawione pytanie jest przecząca. Gdyby, bowiem zastosowano środki zapobiegające powstaniu atmosfery wybuchowej (stosowano olej opałowy o własnościach wymienionych w karcie charakterystyki), do wybuchu deflagracyjnego i w następstwie do odniesienia przez pokrzywdzonego urazów by nie doszło. Co za tym idzie wypadek przy pracy by nie zaistniał; gdyby zastosowano środki zapobiegające gromadzeniu się elektryczności statycznej na nieprzewodzących częściach prowizorycznej instalacji paliwowej zasilającej palniki reaktorów, wobec braku inicjatora, do wybuchu również by nie doszło, a więc wypadek by nie zaistniał; zastosowano w hali produkcyjnej i na stanowisku pracy wentylację mechaniczną, z najwyższym prawdopodobieństwem doszło by do rozrzedzenia atmosfery wybuchowej do stężenia poniżej dolnej granicy wybuchowości ((...)) mieszaniny par benzyny z powietrzem, co zapobiegłoby zaistnieniu wybuchu deflagracyjnego i w efekcie wypadek przy pracy nie zaistniałby.
Gdyby zastosowano jednocześnie wszystkie ww. środki ochronne, do deflagracji i co za tym idzie do wypadku przy pracy z całą pewnością by nie doszło.
Gdyby ponadto nie dopuszczono do eksploatacji prowizorycznej instalacji paliwowej zasilanej olejem opałowym, nieujętej w projekcie, bez oceny wpływu tej zmiany na bezpieczeństwo pracy i bez środków zapewniających bezpieczeństwo obsłudze, do wypadku w sposób oczywisty by nie doszło. Sad odwoławczy podzielił te oceny.
Zgodnie zart.207§1 kpodpowiedzialność za stan bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie pracy ponosi pracodawca. W dniu wypadku pracodawcą wSpółce (...)była Prezes ZarząduJ. O..
Obowiązki pracodawcy wynikają zart.207§2 kp. Obowiązki pracodawcy w zakresie stosowania maszyn i innych urządzeń technicznych (tu instalacji(...)), wynikają zart.215 i 216 kp.
W stanie faktycznym i prawnym przyjętym przez biegłego, oskarżona naruszyła:
-art.207§2 pkt 1)i 2), w zw. zart.216 §1, art.221 §2, §3 kp, w zw. z§12, §32 ust.l, §34, §42, §45 ust.2, §51 ust.2),§100 ust.l rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, poprzez dopuszczenie do powstania atmosfery wybuchowej i jej inicjacji przez elektryczność statyczną w pobliżu zbiorników oleju opałowego zasilających palniki reaktorów instalacji 001-(...). Na powstanie atmosfery wybuchowej najprawdopodobniej wpłynęło zanieczyszczenie oleju opałowego benzyną wytwarzaną w procesie technologicznym oraz wyciek paliwa z instalacji i jej odparowanie, a inicjacja deflagracji nastąpiła na skutek przeskoku ładunku elektrostatycznego powstałego na nieprzewodzących elementach instalacji i z tworzyw sztucznych podczas przepływu cieczy, przy braku uziemienia zbiorników oleju opałowego. Dodatkowo w hali produkcyjnej brak było wentylacji mechanicznej oraz poprzez dopuszczenie do eksploatacji prowizorycznej instalacji paliwowej zasilanej olejem opałowym, nieujętej w projekcie, bez oceny wpływu tej zmiany na bezpieczeństwo pracy i bez środków zapewniających bezpieczeństwo obsłudze. Przy tym, wymieniona pełniła swoją funkcję od dnia 12 września 2014r. (k 2891). Jednocześnie w opinii biegłego nie naruszyli przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy: pokrzywdzonyJ. B. (1), świadekD. S.- kierownik zmiany, technolog, aniP. K. (1), zatrudniony na podstawie umowy cywilnoprawnej w celu pełnienia doradztwa technicznego. Wymienieni nie mieli, bowiem żadnego wpływu na fakt eksploatacji wSpółce (...)linii(...)001-002/2012, wyposażonej niezgodnie z projektem w prowizoryczną instalację paliwową zasilającą palniki reaktorów w olej opałowy.
Na rozprawie biegły ( k 6935-6939 ) biegłyW. K.podał, iż przyczyną powstania atmosfery wybuchowej było stosowanie paliwa o parametrach innych niż oleju opałowego. Olej opałowy jest trudno zapalny. Jego temperatura zapłonu jest powyżej 55 ℃. Tu natomiast mieliśmy do czynienia z substancją o dużo niższej temperaturze zapłonu. W związku z tym ona szybciej odparowywała i stwarzała atmosferę wybuchową.
Po zmianie projektu nie dokonano zmian oceny ryzyka zagrożenia wybuchem. Nie uwzględniono też tego w instrukcji pożarowej ( w instrukcjiB. G. (3)nie dostrzeżono żadnych zagrożeń na tym stanowisku, a opiniujący ustalił jedynie prawidłowo źródło zasilania palników ). Zmiana zasilania palnika z gazu na olej opałowy nie była błędem. Biegły nie przypominał jednak sobie, aby w którejś instrukcji pożarowej było uwzględniane przelewanie oleju opałowego z jednego pojemnika do drugiego bezpośrednio przy palnikach.
Biegły oświadczył, że zgadza z instrukcją bezpieczeństwa pożarowego ze stycznia 2014r. ( k. 639-672 ), ale to, że pomieszczenie nie było zagrożone wybuchem to nie oznacza, że nie było przestrzeni zagrożonej wybuchem. Przy oleju nie wyznacza się stref zagrożonych wybuchem. Błąd polegał na tym, iż instalacja była prowizoryczna i zakładała zasilanie poprzez przelewanie paliwa z mauzera do mauzera za pośrednictwem elastycznych węży, a ponadto podanie innego paliwa. Gdyby to był przelewany olej opałowy nie powinno się tam nic wydarzyć ze względu na jego właściwości. Jedną z przyczyn na pewno było niezapewnienie należytej jakości paliwa, które pochodziło z własnej produkcji. Biegły uznał, że pracodawca tak powinien zorganizować pracę, aby do tankowania paliwem niespełniającym parametrów nie doszło. W przypadku pobierania do tankowania paliwa z własnej produkcji zachodziło niebezpieczeństwo pobrania paliwa niespełniającego parametrów dla oleju opałowego. Gdyby próbka paliwa znajdującego się w mauzerze poddana została badaniu nie powinna trafić do tankowania. Przyjął, że było duże prawdopodobieństwo takiego niebezpieczeństwa, bo zależało to od człowieka. Uważam, że był to błąd człowieka. Organizacja pracy powinna zakładać prawidłowe działania pracowników, ale uwzględniać jednak też ich nieprawidłowe działania.
W przekonaniu biegłego był to błąd w ocenie zagrożenia wybuchem, gdyż nie przeanalizowano niebezpieczeństwa tankowania paliwem niespełniającym parametry. Powinno być to natomiast wzięte pod uwagę, gdyż tankowano  produktem finalnym z własnej produkcji. Gdyby jednak instalacja zasilania palników olejem była wykonana zgodnie z zasadami techniki (stały zbiornik i sztywne przewody) to nawet gdyby zasilano palnik paliwem zanieczyszczonym to do wypadku by nie doszło. Zdaniem biegłego nie trzeba było jakiejś specjalnej wiedzy żeby się zorientować, że instalacja zasilana olejem opałowym jak w tej sprawie była nieprawidłowa. Wystarczy spojrzeć na pierwszą lepszą domową kotłownię zasilaną olejem opałowym. Przy takiej instalacji powinny być połączenia sztywne i zbiornik stacjonarny z wlewem na zewnątrz. Ponadto powinno być to wszystko uziemione i wówczas przy tankowaniu nawet nie oleju opałowego do niczego by nie doszło. W czasie tankowania z cysterny ona z założenia jest w czasie tej czynności uziemiona. Uważa, że błędem wykonawcy było oddanie takiej instalacji. Natomiast błędem użytkownika było jej użytkowanie. Skoro doszło do wypadku to taka organizacja pracy jak w tym zakładzie była nieskuteczna. Na pewno był tu błąd człowieka, ale procedury nie zapewniały należytej i skutecznej kontroli jego wyłapania. Pracodawca jest zobowiązany do oceny ryzyka zawodowego. W projekcie instalacji była przewidziana wentylacja mechaniczna. Nie została ona wykonana. Biegły uważał, że powinna być - wynika to z rozporządzenia, które przytoczył w załączniku do opinii pisemnej na stronach 6-9. Podniósł, że olej jest substancją niebezpieczną i przy jej wykorzystywaniu powinna być wentylacja mechaniczna. W dokumentacji projektowej była wentylacja. Nie potrafił się odnieść do tego, dlaczego w przeprowadzanych kontrolach nie zwrócono na to uwagi. Być może inny był ich przedmiot. Kwestia ta jednak przewijała się w znajdujących się w aktach sprawy ekspertyzach.
Przy braku wentylacji jeżeli byłby tankowany olej także nie doszłoby do wybuchu. Nie ma legalnej definicji instalacji prowizorycznej. Biegly za taką uważał instalację, której nie zaprojektowano i nie wykonano zgodnie z projektem. Poza tym jakieś elastyczne węże leżące na podłodze nie są elementami instalacji stałej.
Nie znał on zakresu kontroli inspekcji sanitarnej. Podniósł, że w kręgu jej zainteresowania jednak powinny być stężenia czynników szkodliwych w miejscu pracy. Uważał, że kontrolujący powinni się odnieść do braku wentylacji mechanicznej. W instrukcji BHP i pożarowej nie zostały uwzględnione procedury napełniania zbiornika zasilającego paleniska. Biegły uznał, że zmiana oceny ryzyka zawodowego w związku z tym przelewaniem powinna nastąpić przed uruchomieniem tej instalacji zgodnie z § 42 Rozporządzenia w sprawie Ogólnych Przepisów BHP. Taką ocenę powinien zrobić pracodawca jeżeli ma odpowiednie kwalifikacje (szkolenie dla służb BHP), ewentualnie pracownik służb BHP lub ktoś z zewnątrz posiadający odpowiednie kwalifikacje. Pracodawca może tą ocenę powierzyć jakiemuś fachowcowi. W tej sprawie taka ocena została dokonana przez odpowiednią osobę z zewnątrz, ale mam co do tego zastrzeżenia. Do tego żeby zidentyfikować zagrożenie trzeba mieć odpowiednią wiedzę. Uważał, że w sprawie naruszonoart. 221 § 2 kppoprzez stosowanie substancji niebezpiecznej o nieznanym składzie.
BiegłyW. K.zdaniem sądu odwoławczego prawidłowo ustalił, że palniki, zarówno główny, jak i technologiczne przy każdym reaktorze zasilane były z prowizorycznej instalacji paliwowej składającej się z „mauzera” o poj. 1000 1, wolno stojącego na palecie na podeście stalowym, połączonego z palnikami za pomocą przewodów giętkich leżących na posadzce, który trzeba było w sposób równie prowizoryczny - jak w okolicznościach sprawy - okresowo napełniać. Wszystkie palniki zasilane olejem opałowym wytwarzanym w instalacji jako produkt finalny. Uchybieniem było w tym przypadku; nieuwzględnienie powyższej zmiany zarówno w(...)instalacji, jak i w opisach procesu technologicznego i instrukcji bezpieczeństwa pożarowego, instrukcji bezpieczeństwa pracy jak również w ocenie ryzyka na stanowisku operatora stanowiska produkcyjnego a także w ocenie ryzyka zagrożenia wybuchem. Prawidłowo wykonana taka instalacja paliwowa powinna składać się ze stałego zbiornika zasilającego palniki, napełnianego z instalacji technologicznej za pośrednictwem sztywnych przewodów, jak też sztywne przewody powinny doprowadzać paliwo do palników. W przypadku zastosowania prowizorycznej instalacji paliwowej obowiązkiem pracodawcy było dokonanie oceny wpływu takiej zmiany na bezpieczeństwo pracowników, dostosowanie instalacji do obowiązujących przepisów, oraz sporządzenie instrukcji tankowania zbiorników paliwowych układu palników.
Procedury uwzględniającej sposób napełniania mauzera zasilającego palniki nie uwzględniali w czasie kontrolispółki (...)w dniach 5 i 7 lutego 2014 r. funkcjonariusze z Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej wB.oraz w okresie od 12 listopada do 12 grudnia 2014 r. osoby upoważnione przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego wB..
Z zeznańP. K. (2)złożonych na rozprawie ( k 6935-6939, pełnomocnika oskarżonej ) wynika, że zespółką (...)był związany już wcześniej. Kupił udziały od paniG.i przez chwilę był też w zarządzie. W tym czasie prezesem był panG.. Swoje udziały sprzedał(...) Sp. z o.o.oraz paniJ. O.. Dla zachowania sensu ekonomicznego takiej działalności istotne było, aby linia produkcyjna funkcjonowała i produkowała. Ten proces produkcji wymagał utrzymywania wysokiej temperatury w piecach i w sytuacji ich wygaszenia ponowne uruchomienie produkcji rodziło ogromne koszty i problemy. Gdzieś już od lipca 2014r. zaczęli produkcję. On w zakładzie bywał bardzo często - od czterech do pięciu dni w tygodniu. Od razu decydenci założyli, że zawsze w zakładzie musi być ktoś z właścicieli, żeby nadzorować sytuację. Był to albo on, albo panM., ewentualnieP.. Mógł też to być panM.. Ta instalacja była zasilana olejem opałowym z własnej produkcji. Ten olej był tankowany poprzez przelewanie z mauzera do mauzera przy piecu. Kiedy się przychodzi już na wybudowaną instalację to działa się w zaufaniu do tego, że ona już została wykonana i odebrana zgodnie z wszelkimi zasadami i wymogami. Dla nich nie było żadną tajemnicą, że ta instalacja jest zasilana na olej opałowy, a nie na gaz ziemny. On wiedział, że w pierwotnych dokumentach był gaz, ale zakładał, że skoro jest olej, a kontrole wypadają pomyślnie, to wszystko jest w porządku. Te wszystkie kontrole wypadały pozytywnie i nic nie wskazywało na to, że są jakieś mankamenty techniczne. Ocena czy olej ma prawidłową temperaturę zapłonu następowała podczas jego produkcji - na etapie finalnym. Operator obsługujący wieżę destylacyjną miał za zadanie badać, czy produkt nie zbliża się do temperatury 55 stopni. Zejście poniżej tej temperatury oznaczałoby, że olej przestaje spełniać normy. Wieża destylacyjna była tak ustawiona, żeby produkować olej o temperaturze zapłonu powyżej 55 stopni. Temperatura zapłonu była badana jak produkt był już po wieży destylacyjnej i zanim trafił do zbiornika. Było do tego specjalne urządzenie - certyfikowane. W komputerze ustalało się parametry pracy wieży destylacyjnej. Wartości graniczne były ustalone na stałe. Z tego co ja pamiętał temperaturę można było podnosić, a nie obniżać. Gdyby tą temperaturę obniżyć to udawałoby się uzyskać więcej produktu finalnego. Benzynowe odpady były gromadzone w zbiorniku na zewnątrz. Olej ze zbiornika paliw gotowych po wcześniejszym przefiltrowaniu i zabarwieniu nie był w żaden sposób badany laboratoryjnie. Nie było takich wymogów. Ten produkt gromadzony w zbiorniku był wytworem, który pochodził z różnego rodzaju odpadów - za każdym razem innych. W związku z tym nie był on jednorodny i składał się z różnorakich substancji. On nie mógł być badany pod kątem zabrudzeń czy jakiś wytrąceń. Nikt od nich nie wymagał badania tego produktu przed sprzedażą - na etapie wyjścia z zakładu. Zakładali, że skoro na wyjściu jest powyżej 55 stopni, to nie ma powodu żeby to powtórnie badać. Przelewanie oleju z mauzera do mauzera traktowali jako coś normalnego i optymalnego. Nikt nie robił z tego tajemnicy. Tak było od samego początku. To była duża hala. Była tam przestrzeń. Nie było tam takiej potrzeby, żeby sposób tankowania zmieniać. Żadna instytucja niezależna nie weryfikowała pomiarów w czasie produkcji. Kontrolował je natomiast on i inne osoby z nadzoru właścicielskiego. Przyrząd do badania temperatury zapłonu był certyfikowany i nie było podstaw do kwestionowania jego sprawności.
Z zeznańP. K. (2)wynikają ważne wnioski:
- deklaruje, że nie widział zagrożeń wynikających z takiego sposobu uzupełniania paliwa do palników i jego rodzaju, mimo że „prowizoryczny” sposób uzupełniania zbiorników rzucał się w oczy;
- brak jest dokumentów, aby ktokolwiek określił na piśmie procedurę uzupełninia paliwem mauzera zasilającego palniki. Problematyka utrzymania jakości oleju produkowanego przez spółkę musiała być w świadomości i zainteresowaniu osób nią zarządzających;
- nadmierne zaufanie do ustawień wieży destylacyjnej;
- ocena temperatury zapłonu była zlecona pracownikom na etapie finalnym procesu produkcji. Brak jest w zakresach obowiązków pracowników tego rodzaju zadań, jak również pisemnej procedury ich wypełniania, znaczenia tego dla bezpieczeństwa w zakładzie lub dla nabywców produktu oraz konieczności systematycznej kontroli jakości oleju;
- gromadzony olej pochodził z różnego rodzaju odpadów – za każdym razem z innych. Skoro był zalecany sposób jego badania okazjonalnego, to wynikało to też z problemów z utrzymaniem jego jakości;
- badanie to było nastawione na zapewnienie parametrów oleju podlegającego sprzedaży; zarządzający spółką uznali, iż „skoro na wyjściu jest powyżej 55 stopni, to nie ma powodu badać go powtórnie”. Nie wiadomo dlaczego w procesie produkcyjnym wykluczyli możliwość pomyłki lub zaniedbań pracowników i nie stworzyli systematycznych procedur kontrolnych.
Uzupełnieniem twierdzeńP. K. (2)są zeznaniaD. S.z rozprawy ( k 6823-6832 ).Podał on, że w czasie zdarzenia był na filtracji. Ten proces odbywał się o osobnym pomieszczeniu. Tam było filtrowane paliwo w postaci oleju opałowego. Ten proces wyglądał tak, że nieoczyszczone paliwo znajdowało się w jednym zbiorniku o pojemności około 25 tysięcy litrów. Następnie przechodziło ono przez prasę filtracyjną, w której, z wykorzystaniem ziemi bielącej, było oczyszczane. Dalej było gromadzone w kolejnym dużym zbiorniku o podobnej pojemności co ten pierwszy. On w sumie miał około 45 tysięcy litrów. On był przedzielony, nie pamiętał, w jakich proporcjach. W jednej części było paliwo przed filtracją, a w drugiej po przefiltrowaniu. Filtracja przebiegała automatycznie. Trzeba było uzupełniać tę ziemię. Na tej zmianie on nadzorowałem ten proces. To czyste paliwo, poza tym, że trafiało do tego dużego zbiornika, było też odlewane prosto z prasy na potrzeby produkcji do zbiornika typu mauzer. Na początku i na końcu zmiany były spisywane stany tego dużego zbiornika, tzn. ile było paliwa do filtracji, a ile przefiltrowanego. Jeżeli paliwo było odlewane na potrzeby produkcji do mauzera, to było to zapisywane. Nie na każdej zmianie trzeba było odlewać paliwo do mauzera na potrzeby produkcji. Jeżeli piec pracował bez zakłóceń, to tysiąc litrów oleju opałowego starczało na około dwie doby. Ten duży zbiornik znajdował się na osobnej hali, a paliwo do pomieszczenia, gdzie była filtracja, doprowadzane było rurociągami. Proces filtracji polegał na tym, że on ten pojemnik tysiąc litrów najpierw napełniał paliwem do filtrowania, później wsypywał do niego tą ziemię bieloną, a następnie to razem się mieszało i przechodziło przez prasę za pomocą pompy. W dalszej kolejności olej był przepompowywany do cysterny z czystym paliwem lub do mauzera na potrzeby produkcji. Był jeden mauzer, w którym gromadzili paliwo na potrzeby produkcji. To pomieszczenie filtracji miało około 100 m2. Była to wygrodzona ścianami część hali. Te palniki ogrzewały reaktor, w którym odbywał się proces produkcji - przetwarzanie folii. Wyglądało to tak, że to paliwo, które było odlewane na potrzeby produkcji do mauzera, było następnie przelewane do drugiego mauzera przy palnikach. Piece były dwa, palniki też były dwa. Każdy z nich miał swojego mauzera. Mauzery przy piecach stały na podestach - na wysokości około jednego metra. Wyglądało to tak, że paliwo w mauzerze napełnionym przy procesie filtracji było przewożone przy użyciu wózka widłowego w rejon mauzera przy piecu, podnoszone do góry, a następnie, po podłączeniu wężem, przelewane grawitacyjnie do mauzera zasilającego palnik. Ten mauzer, który zabrałB.był cały napełniony, czyli miał około tysiąca litrów. W tym zbiorniku, który był tankowany, mogło być jeszcze około 200-300 litrów. W sumie zatem maksymalnie mogło się rozlać i zapalić około 1300 litrów oleju opałowego. W tym pomieszczeniu, gdzie rozlał się olej, były piece.
On uważał, że wybuchł mauzer ten z podestu. Te mauzery są zamykane na zakrętkę. Jak ja tam wbiegł, tego mauzera, który stał na podeście, nie widział w płomieniach. Musiał ulec uszkodzeniu. Ten mauzer, który był na widłaku, też wyglądał na uszkodzony. Widział tylko tą aluminiową siatkę, którą ten plastikowy zbiornik był opasany. Zanim paliwo trafiło z pieca do zbiornika, w którym oczekiwało na filtrację, było poddawane kontroli jakości. Badana była jego temperatura zapłonu. Było takie specjalne urządzenie do tego. Tam była grzałka, przy użyciu której sprawdzało się, przy jakiej temperaturze próbka paliwa wybucha. Takie testy robiło się przeważnie dwa razy w ciągu zmiany - na początku i na końcu. To było zapisywane w zeszycie produkcyjnym. Jeżeli w wyniku tego testu okazało się, że temperatura zapłonu próbki jest za niska, to nie powinno się przepompować tego paliwa do zbiornika z paliwem do filtracji. W przeciwnym razie w produkcie, który zostałby zgromadzony w zbiorniku, a następnie poddany filtracji, znajdowałoby się zbyt dużo frakcji lekkiej i tym samym produkt ten podlegałby szybszemu zapłonowi. W wyniku pracy reaktora frakcja lekka powinna zostać wytrącona i zgromadzona w tym zbiornika na dworze. Do zbiornika do filtracji zaś, powinien trafić produkt bez tej frakcji lekkiej - spełniający tą granicę zapłonu. Do zbiornika z paliwem przeznaczonym do filtracji powinno trafić paliwo o temperaturze zapłonu wyższej niż 56 stopni. Frakcja lekka ulega zaś zapłonowi w temperaturze niższej. Im bliżej jest frakcji benzynowej, tym temperatura zapłonu jest niższa. Przy poddawaniu paliwa filtracji nie była badana temperatura jego zapłonu. Istnieje takie prawdopodobieństwo, że jeżeli ktoś nie zrobił tego testu, o którym mówił, i puścił na zbiornik paliwo z frakcją lekką, to po jego przefiltrowaniuB.tankował paliwem o niższej temperaturze zapłonu niż olej opałowy, czyli 56 stopni. On przed wydaniem paliwaB.nie badał temperatury jego zapłonu. Za to, żeby nie dopuścić do gromadzenia w zbiorniku z paliwem do filtracji paliwa ze zbyt niską temperaturą zapłonu odpowiadał człowiek, który nadzorował proces pracy reaktora. Proces napełniania tego zbiornika dlaB.mógł mu zająć około pół godziny. To paliwo, które przefiltrował dlaB., mogło pochodzić z produkcji z kilku wcześniejszych zmian. Nie da się odpowiedzieć, który konkretnie pracownik dopuścić mógł do tego, że on filtrował dlaB.paliwo o niższej temperaturze zapłonu niż olej opałowy. Wynikało to z przebiegu procesu produkcji. Wtedy nie było tak, żeby poprzednie zmiany do końca przefiltrowały paliwo w zbiorniku. Były po prostu zapasy z produkcji z wcześniejszych zmian.
On dlaB.filtrował paliwo na pewno z wcześniejszej zmiany, ale mogło ono pochodzić także z jeszcze wcześniejszych zmian.
Mauzer na podeście przy piecu nie był uziemiony. Proces produkcji wyglądał tak, że były dwa jego zasadnicze etapy. W pierwszym produkowano parafinę z folii. Polegało to na tym, że pracownicy wkładali folię do prasy, a następnie trafiała ona do pieca, gdzie była podgrzewana. W wyniku tego procesu powstawał półprodukt- (...). Miało on postać płynną i był gromadzony w zbiorniku, a następnie przepompowywano go do drugiego pieca i w dalszym ciągu ogrzewano. To był już drugi etap produkcji. W tym drugim piecu odparowywało to przez taką wysoką wieżę i dzieliło się na frakcje. Lekka frakcja była odciągana na samym początku i trafiała do palników pomocniczych, w których była od razu spalana. Pozostała jej część trafiała do zbiornika na dworze. Po pozbyciu się frakcji lekkiej ten produkt był badany pod kątem temperatury zapłonu. Jak temperatura była odpowiednia, to przepompowywano paliwo do zbiornika z paliwem do filtracji. Następnie zaś był proces filtracji. Jeżeli pracownik produkcji za wcześnie przepompował paliwo - zanim odciągnięto frakcje lekkie – to w zbiorniku do filtracji mogło być paliwo o niższej temperaturze zapłonu niż oleju opałowego.
W tym zeszycie dotyczącym temperatury zapłonu odnotowywano każde badanie. Nie słyszał, aby były takie sytuacje, że ktoś przepompował paliwo za wcześnie. Przed tym pożarem zdarzały się drobne pożary. Jeden mały pożar był na hali, gdzie była folia. Tam się zapaliły jakieś śmieci. Inny pożar był na samym początku w fazie rozruchu pieców i dotyczył niezałożonej uszczelki. Ten zbiornik na zewnątrz na benzynę był jakieś 15 metrów od hali. Piec natomiast stał jakieś półtora metra od ściany hali w środku. Było to na tej samej wysokości. To urządzenie do badania temperatury zapłonu to było coś w rodzaju skrzyneczki, do której wlewali próbkę około 50 ml paliwa. Ona była podgrzewana i w momencie, kiedy zaobserwowało się zapłon, trzeba było spojrzeć na termometr i odczytać temperaturę. To było robione na podstawie obserwacji przez osobę, która to badała. Była taka możliwość, żeby zbadał to paliwo, które napuścił do zbiornika dlaB.. Jeżeli ktoś by szybciej spuścił to paliwo, w tym momencie przyspieszał moment produkcji, tzn. on szybciej by się zaczynał. Więcej paliwa by nie wyprodukował, ale byłoby to szybciej i miało gorszą jakość. Spisanie stanów magazynowych odbywało się na każdej zmianie na początku i końcu, a przekazywane było to do biura na rannej zmianie. W miejscu, gdzieB.nalewał paliwo, mogła być temperatura około 40 stopni. Tam na hali było ciepło. Najcieplej było przy palenisku. Tam ściana mogła mieć nawet ze 100 stopni. Nie dało się jej dotknąć ręką. Między paleniskiem, a tym miejscem, gdzie był zbiornik, była odległość około półtora metra. Obydwa piece miały układy chłodzenia, które w przypadku braku prądu stawały.
Ta sprawa zasilania była poruszana. Miało to być zmienione, ale czemu tak się nie stało, to nie wie. Te rozmowy były jeszcze za czasów panaG., jak startowały te piece. To było na samym początku działalności instalacji - dużo przed pożarem. Osoby, które wtedy zarządzały spółką, zdawały sobie sprawę, że dużo lepszym rozwiązaniem zasilania jest gaz. Było to mówione, że on jest bezpieczniejszy. Taki sposób tankowania ja już zastałem, jak zacząłem pracować.
Świadek ten podniósł także, iż na k 702 jest obliczenie zawartości oleju zawartego w komorze B, w której był brudny olej do filtracji. Na k 702 jest zaś obliczenie objętości oleju zawartego w komorze A. To najprawdopodobniej jest komora, w której gromadzony był olej „czysty” – po filtracji ( k 6833 ).
ZeznaniaD. S.wskazują, że:
-badanie temperatury zapłonu paliwa robiono za rzadko ( przeważnie dwa razy w ciągu zmiany - na początku i na końcu ). Wyniki miały być zapisywane w zeszycie produkcyjnym, jednakże świadek nie miał obowiązku sprawdzenia wpisów w tym zeszycie przed nalaniem oleju do mauzera w celu uzupełnienia paliwa do palników, czego zresztą w omawianym przypadku nie zrobił. Badanie temperatury zapłonu oleju pobranego w tym celu nie byłoby skomplikowane, czasochłonne i częste. Brak w spółce było jednak procedur, aby egzekwować ten obowiązek;
- proces produkcyjny mógł u pracowników wywoływać chęć jego przyspieszenia kosztem jakości produktu;
- w miejscu, gdzieB.nalewał paliwo, mogła być temperatura około 40 stopni. Na hali było ciepło. Przy palenisku ściana mogła mieć nawet ze 100 stopni. Nie dało się jej dotknąć ręką. Między paleniskiem, a tym miejscem, gdzie był zbiornik, była odległość około półtora metra. Olej opałowy lekki powinien mieć temperaturę zapłonu minimum 56℃, frakcja(...)nawet kilkanaście stopni. W tych realiach na hali nieznaczne odstępstwa od parametrów „własnego” oleju powodowało zagrożenie zapłonu jego oparów. Zarządzający spółką musieli zdawać sobie sprawę z warunków produkcyjnych, jak również z możliwych parametrów swoich produktów, modelowo opisanych w instrukcjach i charakterystykach substancji. Proces produkcyjny stwarzał w tym miejscu widoczne i obiektywne zagrożenie pożarem, które musiało docierało do zarządzających spółką, o czym świadczą niewystarczające próby zmniejszania tego niebezpieczeństwa.
Z. T.( twórca i wykonawca linii technologicznej ) stwierdził zasadnie, iż każda partia paliwa, która jest wyprodukowana i ma podlegać obrotowi powinna być zbadana i dopiero wówczas może być dopuszczona do sprzedaży, bądź użycia do celów własnych. Wtedy wiadomo, jakie parametry ma dane paliwo, ponieważ było badane ( k 6797 ). Zagrożenie pożarowe dotyczy tylko wyprodukowanych paliw ( k 6798 ).
B. G. (4)( pierwszy „prezesO.” ) przyznał, iż w firmie było urządzenie do badania temperatury zapłonu. Mogła mieć miejsce sytuacja, że jeżeli ktoś nie zbadał temperatury zapłonu oleju to miał on w osobie dużo frakcji lekkiej. Jeżeli była robiona sprzedaż powinny być robione badania zapłonu i wtedy można było ustalić z której partii pochodziła dana partia oleju. My przed sprzedażą robiliśmy drugą próbę zapłonu produktu ) ( k 6851, k 6852 ).
W protokole z oceny miejsca przeznaczonego na prowadzenie składu podatkowego Naczelnika Urzędu Skarbowego wP.z dnia 29 maja 2013 roku ( k 4566-4572 T XXIII ) wskazano, iż otrzymany olej napędowy jest przekazywany do zbiornika magazynowego, dalej do za pomocą rurociągów do hali filtracji wyposażonej między innymi w filtry workowe. Z ostatniego filtra będzie pobierana próba w celu określenia parametrów jakościowych ( k 4569 ). Ilość wyprowadzona oleju napędowego do celów grzewczych, określała będzie instalacja pomiarowa do paliw ciekłych. Wydana ilość oleju napędowego do celów grzewczych określona również w temperaturze 15℃ będzie niezwłocznie odnotowana w ewidencji wyrobów akcyzowych ( k 4570 ).
Zarządzeniem(...)Prezesa Zarządu Spółki(...)z dnia 10 grudnia 2013 roku utworzono dział badawczo-rozwojowy ( k 5112(...)).W raporcie z projektu B+R Nr 1, 2 ,3, 4 ( k 5113-5121 T XXVI ) zwracano uwagę na konieczność poprawę jakości wytwarzanych produktów i półproduktów ( większa czystość ) i wydajności produkcji.
W zastrzeżeniach beneficjentaspółki (...)doCentrum (...)z dnia 4 marca 2014 roku ( k 3196- T XVI ) zbagatelizowano zarzut dotyczący braku podłączenia gaz ziemnego mimo zaleceń producenta w dokumentacji techniczno-ruchowej.
W informacji pokontrolnejCentrum (...)z dnia 29 kwietnia 2014 roku ( k 3085 ) zakwestionowano wydajność , rentowność, innowacyjność(...) spółki (...). Kontrolujący podnieśli, iż linia jest wysoce awaryjna i mało stabilna produkcyjnie, co wynika z rozmowy z pracownikami oraz z obserwacji z odbytych wizji lokalnych w trakcie kontroli ( k 3106 ).
W odpowiedzi na zastrzeżenia beneficjenta (Centrum (...)wŁ.) do informacji pokontrolnej z dnia 23 maja 2014 rokuspółka (...)podniosła ( 3010-3047 T XIV ) odrzuciła jakikolwiek uwagi. Podniosła, iż ich produkt jest jeszcze cały czas udoskonalany, aby jego parametry jakościowe były jak najlepsze. Podkreśla, iż otrzymywany przez spółkę olej napędowy jest przeznaczony do celów grzewczych jest paliwem syntetycznym. Nikt dotychczas nie badał jego właściwości fizyko-chemicznych ((...)).Klasyfikacja frakcji benzynowej i frakcji olejowej według nomenklatury CN została zatem przeprowadzona przy dokonaniu pewnych założeń co do jakości tych produktów ( k 3024 ). Został utworzony dział badawczo-rozwojowy, podpisana umowa na badania z Instytutem Nafty i Gazu, Politechniką(...)orazfirmą (...), spółka posiada urządzenie badawczeP. P.– służące do badania temperatury zapłonu produktów rafineryjnych, pracuje na d własnymi rozwiązaniami w celu rozwoju technologii i optymalizacji procesu ((...)).Instalacja w obecnej chwili jest na etapie testów, ponieważ produkuje złożone produkty tj. ciężką frakcję olejową– (...), średnią frakcję olejową – olej napędowy do celów grzewczych i lekką frakcję-benzynę rozpuszczalnikową, osiągnęła pełne zdolności produkcyjne …natomiast proces ich powtarzalności i utrzymania może zostać osiągnięty do 12 miesięcy od uruchomienia produkcji i po tym okresie można dokonać jego oceny ( k 3035 ).
Ekspertyza Politechniki(...)z dnia 15 grudnia 2014 roku wskazuje, że pobrane próbki produktów zzakładu spółki (...)wZ., poddane analizie za pomocą chromatografii gazowej, wykazały, iż około 80 % zgodność prób A z wzorem oleju opałowego i około 65 % zgodność prób B. Próbki z oznaczeniem A to próbki syntetycznego oleju opałowego pochodzącego z instalacji, natomiast próbki z oznaczeniem B to(...)( k 2814 – 2828 t XV).
Powyższe okoliczności wskazują, żespółka (...)miała problemy z utrzymaniem jakości produktów.
Z zeznań oskarżyciela posiłkowegoA. Z., prowadzonej przez niego korespondencji, twierdzeńD. S., postępowań przygotowawczych odnośnie pożarów w spółce wynika, że proces produkcyjny ( też obiektywnie z uwagi na swoją charakterystykę ) powodował w zakładzie wZ.niebezpieczeństwo pożarów.
Uwzględniając powyższe okoliczności - zdaniem sądu odwoławczego, sąd I instancji pobieżnie i nieprawidłowo ocenił opinię biegłegoW. K., który w sposób pełny, jasny, fachowy odniósł się w swojej opinii do przyczyn przedmiotowego zdarzenia. Należy powtórzyć za biegłym, że „W przypadku pobierania do tankowania paliwa z własnej produkcji zachodziło niebezpieczeństwo pobrania paliwa niespełniającego parametrów dla oleju opałowego. Gdyby próbka paliwa znajdującego się w mauzerze poddana została badaniu nie powinna trafić do tankowania. Uważam, że było duże prawdopodobieństwo takiego niebezpieczeństwa, bo zależało to od człowieka. Uważam, że był to błąd człowieka. Organizacja pracy powinna zakładać prawidłowe działania pracowników, ale uwzględniać też ich nieprawidłowe działania. W moim przekonaniu był to błąd w ocenie zagrożenia wybuchem, gdyż nie przeanalizowano niebezpieczeństwa tankowania paliwem niespełniającym parametry. Powinno być to natomiast wzięte pod uwagę, gdyż tankowano  produktem finalnym z własnej produkcji. Gdyby jednak instalacja zasilania palników olejem była wykonana zgodnie z zasadami techniki (stały zbiornik i sztywne przewody) to nawet gdyby zasilano palnik paliwem zanieczyszczonym to do wypadku by nie doszło”.
Oskarżoną obciążają uchybienia organizacyjne, w szczególności dotyczące braku stworzenia procedur kontroli jakości wytworzonego oleju, co mogło prowadzić ( jak w tym przypadku ) do użycia niesprawdzonego oleju do zasilania palników reaktorów, zaniechań dokonania wpływu prowizorycznej instalacji paliwowej zasilanej olejem opałowym dla oceny jej znaczenia dla bezpieczeństwa pracy oraz zapoznania pokrzywdzonego z ryzykiem związanym z tankowaniem zbiornika zasilającego palniki reaktorów paliwem z własnej produkcji.
J. O.czasie popełnienia przedmiotowych czynów ( I i II) była prezesem jednoosobowego zarządu spółkiO.( k 37 ), natomiastZ. M.prokurentem ( samoistnym ) ( k 38 ). Z definicji spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, można stwierdzić, że w modelowej wersji jest ona spółką handlową o charakterze kapitałowym, z istotnymi jednak elementami osobowymi, powoływaną w jakimkolwiek celu prawnie dozwolonym, wyposażoną w osobowość prawną i posiadającą własny majątek (w ramach którego istotną rolę odgrywają wkłady wniesione na pokrycie udziałów w kapitale zakładowym), a przez to stanowiącą odrębny byt prawny od wspólników tworzących jej substrat osobowy, którzy nie ponoszą odpowiedzialności za jej zobowiązania (art. 151 KSHB.2019, wyd. 6/P.,L.). Obligatoryjnym organem spółki jest zarząd (który, w odróżnieniu od zgromadzenia wspólników, musi zostać powołany).
Zgodnie zart. 201 § 1 kshZarządprowadzi sprawy spółki i reprezentuje spółkę”. Nie oznacza to, aby rola zarządu musiała ograniczać się tylko do kierowania czy organizowania pracy spółki. Przeciwnie - zarząd, jako organ odpowiedzialny przed wspólnikami za realizację celów i zadań spółki, zobowiązany jest podejmować wszelkie działania na rzecz realizacji tych celów, jeśli tylko nie zostały one powierzone innym osobom. Obejmuje podejmowanie decyzji gospodarczych, organizacyjnych i personalnych, zarówno w wymiarze wewnętrznym, polegającym na wypracowywaniu rozstrzygnięć i występowaniu wobec innych organów oraz podległych jednostek, jak również zewnętrznym, czyli reprezentowaniu spółki. Członkowie zarządu posiadają niemal wyłączną kompetencję do reprezentacji spółki. Dysponuje on główną inicjatywą do podejmowania czynności kierowniczych.
Zarząd takiej spółki nie jest wykonawcą poleceń wspólników, lecz organem samodzielnej osoby prawnej, a jego działania powinny być podporządkowane ustawie i umowie spółki w celu prowadzenia jej spraw racjonalnie gospodarczo i z korzyścią dla samej spółki. Członkowi zarządu są zobowiązani do wykazania staranności wynikającej z „zawodowego charakteru swojej działalności” (art. 293 § 2 ksh). Zadośćuczynienie temu standardowi jest możliwe jedynie przez osoby o kwalifikacjach, wykształceniu i doświadczeniu odpowiadającym potrzebom spółek. Pełnienie funkcji w zarządzie jest obowiązkiem ściśle osobistym, który nie może zostać przeniesiony na inne osoby. Członek zarządu powinien dlatego dysponować umiejętnościami pozwalającymi samodzielnie sprawować mandat: rozumieć zachodzące zdarzenia i procesy gospodarcze, mieć zdolność wytworzenia sobie obrazu sytuacji spółki i krytycznej analizy oraz być przygotowanym do podejmowania decyzji. Co oczywiste, niezbędna jest też znajomość kompetencji i zasad funkcjonowania organów spółki z o.o. Osoba niedysponująca odpowiednimi kwalifikacjami powinna odmówić kandydowania do zarządu, gdyż inaczej naraża się na odpowiedzialność karną i wobec spółki bez względu na to, czy ujawniła swoje niedostateczne kwalifikacje wobec organu bądź podmiotu dokonującego wyboru ( Art. 201 KSH t. IIA red. Opalski 2018, wyd. 1/Opalski, Legalis ).
Przekładając powyższe rozważania na realia niniejszej sprawy należy stwierdzić, iżJ. O.jako prezes jednoosobowego zarządu spółki z o.o. była pracodawcą w rozumieniuKP.
Zarząd prowadzi sprawy spółki i reprezentuje spółkę. Wynika stąd obowiązek posiadania przez każdego członka zarządu elementarnej wiedzy o najważniejszych sprawach spółki. Członek zarządu spółki z o.o. zobowiązany jest do dołożenia podwyższonej staranności przy wykonywaniu obowiązków nałożonych na niego jako członka zarządu spółki przez bezwzględnie obowiązujące przepisy prawa, nie może bronić się relacjami gospodarczymi, powiązaniami i zależnościami obejmującymi proces decyzyjny w zarządzanej przez niego spółce i przerzucać odpowiedzialności za niewykonanie swych obowiązków na udziałowców czy inne osoby trzecie. Negatywne konsekwencje związane z przeniesieniem odpowiedzialności ze spółki na osobę trzecią mogą być wyłączone jedynie w przypadku członków zarządu, którzy nie mieli w rzeczywistości żadnego wpływu na bieg spraw spółki w czasie prowadzenia działalności przestępczej, lub którzy faktycznie nie pełnili obowiązków członka zarządu spółki, ani też nie mieli możliwości pełnienia takich obowiązków. Takie okoliczności w tej sprawie nie występowały. Oskarżona nie podnosiła, aby jako prezes zarządu nie miała wpływu na sprawy spółki. Ten, kto podjął się zarządu spraw spółki z o. o., powinien swoje obowiązki wykonywać z należytą starannością, a dochowanie takiej staranności podlega ocenie także w aspekcie wynikających zart. 293 § 2 kshpowinności wypływających ze sprawowania funkcji członka zarządu spółki, a więc z uwzględnieniem zawodowego charakteru jego działalności.
Zgodnie zart. 15 kp, osobą, która obowiązana jest zapewnić pracownikom bezpieczne i higieniczne warunki pracy, jest pracodawca. Pracodawcą, zgodnie zart. 3 kp, jest jednostka organizacyjna, choćby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one pracowników. Za pracodawcę będącego jednostką organizacyjną czynności w sprawach z zakresu prawa pracy dokonuje osoba lub organ zarządzający tą jednostką albo inna wyznaczona do tego osoba (art. 31§ 1 kp).
Zakres obowiązków pracodawcy z zakresu bhp został określony wDziale dziesiątym KP, wart. 207–2093, 213–233 oraz 2373–23710KP. Zgodnie zart. 207 § 1 kp, na zakres odpowiedzialności pracodawcy w zakresie bhp nie wpływają obowiązki pracowników w dziedzinie bhp ani powierzenie wykonywania zadań służby bhp specjalistom spoza zakładu pracy.
Podmiotem czynów zabronionych zart. 220 kkmoże być przede wszystkim pracodawca (w rozumieniuart. 3 i 31kp), który – jak stanowiart. 207 § 1 kp– ponosi odpowiedzialność za stan bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie pracy. Zgodnie zart. 207 § 2 kpjest on obowiązany chronić zdrowie i życie pracowników przez zapewnienie bezpiecznych i higienicznych warunków pracy przy odpowiednim wykorzystaniu osiągnięć nauki i techniki, a w szczególności: organizować pracę w sposób zapewniający bezpieczne i higieniczne warunki pracy; zapewniać przestrzeganie w zakładzie pracy przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, wydawać polecenia usunięcia uchybień w tym zakresie oraz kontrolować wykonanie tych poleceń; reagować na potrzeby w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa i higieny pracy oraz dostosowywać środki podejmowane w celu doskonalenia istniejącego poziomu ochrony zdrowia i życia pracowników, biorąc pod uwagę zmieniające się warunki wykonywania pracy; zapewnić rozwój spójnej polityki zapobiegającej wypadkom przy pracy i chorobom zawodowym uwzględniającej zagadnienia techniczne, organizację pracy, warunki pracy, stosunki społeczne oraz wpływ czynników środowiska pracy;
Odpowiedzialność poszczególnych kierowników, pracowników, a także innych osób za bezpieczeństwo i higienę pracy nie zwalnia pracodawcy z odpowiedzialności za stan bezpieczeństwa i higieny pracy w całym zakładzie pracy. Wynika to przede wszystkim zart. 207 § 1 zd. 2 kp, zgodnie z którym na zakres odpowiedzialności pracodawcy nie wpływają obowiązki pracowników w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz powierzenie wykonywania zadań służby bezpieczeństwa i higieny pracy specjalistom spoza zakładu pracy (por. wyr. SN z 23.3.1981 r., IV KR 24/81, OSNKW 1981, Nr 10, poz. 58, Przy określeniu podstaw tej odpowiedzialności nie mogą mieć decydującego znaczenia, wyłącznie przepisy dotyczące zakresu czynności dla poszczególnych stanowisk pracowniczych, lecz również faktyczny układ stosunków i warunki ukształtowane w zakładzie pracy.
Zgodnie zart. 207 § 1 kodeksu pracyto pracodawca ponosi odpowiedzialność za stan bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie pracy, nie może zatem uchylać się od wdrażania środków zapobiegawczych, uzasadniając to brakiem stosownej wiedzy o zagrożeniach występujących w danym środowisku pracy. Źródłem wiedzy może być literatura fachowa, dokumentacja firmy, własne doświadczenie.
Typ czynu określony wart. 220 § 1 i 2 kkjest przestępstwem materialnym, którego skutkiem – należącym do znamion tego przestępstwa – jest narażenie człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub skutków dla zdrowia pracownika, mających postać obrażeń ciała określonych wart. 156 kk. Zatem skutek ten wyraża się w samym już zaistnieniu stanu bezpośredniego, realnego narażenia na niebezpieczeństwo tych dóbr, choćby odłożonego w czasie. Chodzi bowiem o sytuację niebezpieczną, a nie o czasową bliskość skutku mającego nastąpić w wyniku rozwoju tej sytuacji, jak również o zachowania, które stwarzają rzeczywiste zagrożenie dla życia lub zdrowia, a więc wywołują wysokie prawdopodobieństwo nastąpienia tego skutku w stwierdzonych okolicznościach faktycznych. Opisany skutek zaniechania wykonania obowiązków gwarantujących jego nienastąpienie wyraża się w danych realiach w utrzymaniu tego stanu, dlatego że na sprawcy ciążył obowiązek podjęcia wszelkich zachowań zmierzających do obniżenia stopnia konkretnego niebezpieczeństwa dla dobra prawnego w chwili, gdy jego obowiązek zaktualizował się. Wykonanie obowiązku przez oskarżoną zapobiegłoby lub w istotny sposób zmniejszyło stopień omawianego niebezpieczeństwa. Zaistniały przebieg przyczynowy prowadzący do skutku był obiektywnie przewidywalny, tj. rozpoznawalny lub możliwy do przewidzenia przy wyposażeniu w adekwatną w danych warunkach wiedzę i doświadczenie życiowe.
Dlatego też, jeśli w wyniku działania sprawcy lub - gdy ciąży na nim szczególny obowiązek zapobieżenia narażeniu danych dóbr prawnych na niebezpieczeństwo - poprzez jego zaniechanie, powstanie sytuacja charakteryzująca się wystąpieniem, w nieuchronny sposób, bez jej dalszego zdynamizowania, takiej skali zagrożenia dla życia lub zdrowia człowieka, że istnieje już „konkretne” zagrożenie dla tych dóbr prawnych, w postaci możliwości ich naruszenia, należy uznać, że zaistniał już stan narażenia na „bezpośrednie niebezpieczeństwo” w rozumieniu wskazanych wyżej przepisów.
Czynność sprawczaart. 163 § 1 pkt 1 i 2 kkpolega na „sprowadzeniu” zdarzenia, co oznacza urzeczywistnienie jednego z wymienionych w treści omawianego przepisu zjawisk (G. Bogdan, w: Zoll (red.), Kodeks karny, t. 2, 2006, s. 409). Sprowadzenie niebezpiecznego zdarzenia może mieć miejsce zarówno poprzez działanie jak i zaniechanie. Nie można bowiem wykluczyć, że bierna postawa sprawcy – gwaranta, na którym ciąży szczególny, prawny obowiązek zapobiegnięcia skutkowi, nie może doprowadzić do spowodowania któregoś ze stanów wskazanych w katalogu zart. 163 § 1 kk. Z uwagi na jego właściwości – w szczególności posiadaną wiedzę i umiejętności, powinien on bowiem dążyć do realnego wyeliminowania lub zminimalizowania potencjalnego niebezpieczeństwa. "Treścią obowiązku gwaranta jest podjęcie niezbędnych czynności, prowadzących zgodnie z posiadaną wiedzą i doświadczeniem życiowym do zneutralizowania niebezpieczeństwa grożącego dobru prawnie chronionemu, a przynajmniej do jego istotnego zmniejszenia. Od gwaranta należy domagać się jedynie takiego zachowania, które znajduje się w jego sprawczym zasięgu, któremu jest on w stanie podołać, aby zapobiec skutkowi stanowiącemu znamię czynu zabronionego" (wyr. SA we Wrocławiu z 6.4.2016 r., II AKa 67/16,L.). Sprawstwo zart. 163 § 2 kkdotyczące dopuszczenia się czynu zabronionego wskazanego w§ 1– z winy nieumyślnej, będzie dotyczyło sytuacji, w której sprowadzenie niebezpiecznego zdarzenia będzie, przy jednoczesnym braku zamiaru sprowadzenia określonych następstw, konsekwencją naruszenia przyjętych zasad ostrożności i bezpieczeństwa.
W przedmiotowej sprawie niewątpliwie mamy do czynienia z pożarem obejmującym mienie w wielkich rozmiarach.
P. K. (2)potwierdził, iż z oskarżoną znał się wcześniej z uwagi na to, że współpracował z nią w ramachfirmy (...) Sp. z o.o., która prowadziła działalność wS.. Była to podobna działalność co wZ.. W tym zakładzie wS.produkowali półprodukt- (...). WZ.natomiast poza(...)produkowano olej opałowy. WZ.nie było potrzeby jakiegoś szczegółowego przeglądu. To nie była dla nich nowość. Rozpoczynając działalność w tej instalacji przyjechał z doświadczonymi pracownikami zS., a także z oskarżoną i dlatego też tak to ocenili. Oskarżona miała większe doświadczenie niż on i dlatego została prezesem. Bywała wZ.rzadziej - 2-3 razy w miesiącu. Udziały współce (...)nabył w sierpniu 2014r. od panaG.i paniG.. Od 2012r. prowadzili podobną działalność wS.(woj.(...)) na takiej samej instalacji panaT.. To było w ramach działalnościspółki (...) Sp. z o.o.Był jej wiceprezesem od 2013r. Ta spółka produkowała(...)półprodukt do produkcji oleju opałowego. W dokumentacji zakładu wZ.było o zasilaniu gazowym, ale o tym powinni się wypowiadać specjaliści. Jego podejrzeń to nie wzbudziło. WS.olej opałowy do zasilania palników instalacji nie pochodził z produkcji własnej. WZ.wiedział, że jest inaczej. Wydawało mu się, że wZ.była wentylacja. WZ.produkcja była prowadzona przez około trzy miesiące. Był sprzedawany olej opałowy. Spełniał on wszystkie parametry. Było to zgłaszane, że jakaś ilość paliwa idzie na potrzeby własne.
Z twierdzeń tych wynika, iż oskarżona miała praktykę w zarządzaniu tego typu zakładem i była wprowadzona w problematykę działalnościzakładu spółki (...)wZ..
Oskarżona natomiast podniosła, że w jej imieniu na miejscu zakładem kierował panK.oraz panM.. PanM.był prokurentem, a panK.jej pełnomocnikiem. Poza tym pomagali im panM.iP.. Zatrudniony był jeszcze technolog - panK.. Na co dzień nie bywała wZ.. Przyjeżdżała tam raz - dwa razy w miesiącu. Z tego co jej wiadomo była zrobiona analiza przeciwpożarowa uwzględniająca zasilanie na olej opałowy. Instalacja była zasilana olejem opałowym w momencie jak ja nabyła udziały współce (...)i zostałam jej prezesem. Ona tu nic nie zmieniała. Pomimo zmiany sposobu zasilania wszystkie formalności były spełnione. Wierzyła w tym zakresie specjalistom. Nie było żadnych zastrzeżeń w trakcie prowadzonych kontroli, które wytykałyby zmianę zasilania na olej i wskazywały na jakieś niebezpieczeństwa z tym związane. Pracownicy mieli dostęp do dokumentacji technicznej instalacji. Jedna zmiana przekazywała drugiej informacje na temat procesu produkcji.
Wyjaśnienia oskarżonej wykazują brak aktywnego udziału w zarządzaniu spółką, sporadyczne pobyty na jej terenie. Za jakiekolwiek sytuacje problematyczne ( podobnie jakP. K. (2)) odpowiedzialność zrzucała na barki specjalistów.
Oskarżona jako kilkuletni pracownik tej branży musiała zdawać sobie sprawę, iż pomiędzyS.aZ.była zasadnicza różnica - w tym pierwszym przedsiębiorstwie używano bowiem „oryginalnego” oleju opałowego, a wO.były problemy z utrzymaniem parametrów produkowanego tam paliwa. Musiała też widzieć, w jaki sposób są uzupełniane zbiorniki zasilające palniki ( grawitacyjnie, w miejscu hali, gdzie panowała wysoka temperatura ). Jako specjalista powinna znać temperaturę zapłonu własnych produktów i zastanowić się, czy nie ma ryzyka ( choćby z winy pracownika ) wyprodukowania oleju niższej jakości i innym zapłonie. Wykorzystywane w tym celu działania w spółce były obiektywnie niewystarczające, gdyż nie było procedur i obowiązku sprawdzania jakości wykorzystywanego dla własnych potrzeb oleju, co w konsekwencji doprowadziło do pożaru i spalenia całego obiektu.
Tłumaczenie w tych warunkach o braku orientacji w tym zakresie ze strony oskarżonej nie może być uznane za przekonujące i może uchylić jej, jako zarządzającej zakładem, odpowiedzialność za następstwa tak wadliwej praktyki ( brak zachowania reguł ostrożności w danych warunkach –art. 9 § 2 kk).
To pracodawca jest zobowiązany zapewniać pracownikom warunki pracy niezagrażające ich życiu i zdrowiu. Tym samym niewłaściwa ocena warunków pracy dokonana przez pracownika nie zmienia faktu, że to w gestii pracodawcy jest zapewnianie pracownikom bezpieczeństwa i minimalizowanie ewentualnych zagrożeń związanych z określonym stanowiskiem. Pełnomocnictwo ogólne obejmuje umocowanie do czynności zwykłego zarządu. Do czynności przekraczających zakres zwykłego zarządu potrzebne jest pełnomocnictwo określające ich rodzaj, chyba że ustawa wymaga pełnomocnictwa do poszczególnej czynności (art. 98 kc).
Odtworzenie treści aktu umocowania, może być tu dokonane następczo, w ramach postępowania dowodowego przed sądem i wskazuje, żeP. K. (2)był pełnomocnikiem ogólnym prezesa zarządu spółki. Pełnomocnik nie ma pełnej swobody względem mocodawcy w zakresie decyzji co do sposobu wykorzystania pełnomocnictwa. U podstaw stosunku pełnomocnictwa leży bowiem zaufanie, wyrażające się w założeniu, że podmiot upoważniony do działania w imieniu i na rzecz innej osoby będzie realizował znaną mu wolę tej osoby, a co najmniej działał w zgodzie z jej interesem. Występowanie w imieniu mocodawcy immanentnie wiąże się z obowiązkiem realizowania jego woli. Podejmowanie czynności wbrew znanym pełnomocnikowi życzeniom i zamiarom mocodawcy narusza podstawę stosunku upoważniającego. Oskarżona takiego naruszenia za strony pełnomocnika nie podnosiła.
Prokura jest pełnomocnictwem udzielonym przez przedsiębiorcę podlegającego obowiązkowi wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, które obejmuje umocowanie do czynności sądowych i pozasądowych, jakie są związane z prowadzeniem przedsiębiorstwa.Art. 1091§ 1 kc.
Zakres prokury jest szerszy od zakresu pełnomocnictwa ogólnego, które obejmuje wyłącznie czynności zwykłego zarządu. Umocowanie prokurenta obejmuje zarówno czynności zwykłego zarządu, jak i przekraczające ten zarząd, z zastrzeżeniem, że są to czynności związane z prowadzeniem przedsiębiorstwa mocodawcy. Prokurent jako pełnomocnik składa własne oświadczenie woli, ale działa w imieniu i z bezpośrednim skutkiem prawnym dla mocodawcy, co oznacza, że jego czynności wywołują skutki prawne bezpośrednio po stronie reprezentowanego. Reprezentuje on przedsiębiorcę bez konieczności uczestniczenia w dokonywanych czynnościach przez jego organy. Taki prokurent reprezentuje tylko danego wspólnika, a nie całą spółkę. To osoba, która pomaga prowadzić biznes, bo może dokonywać wielu czynności prawnych. Praktycznie zyskuje szerokie umocowanie do reprezentowania przedsiębiorcy.
Okoliczność, iż w zakładzie działał pełnomocnik oskarżonej i prokurent jednego ze wspólników, nie wyłącza odpowiedzialności karnej oskarżonej za przedmiotowe czyny ( I i II ), bowiem to ona była pracodawcą odpowiedzialną za zarządzanie spółką i sprawy dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy. Pełnomocnik i prokurent mogliby odpowiadać jedynie za własne działania lub zaniechania, jeżeli wypełniałyby znamiona przestępstwa.

Wniosek

Wniosek o uchylenie zaskarżonego wyroku w odniesieniu do czynów I i II i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu w Bełchatowie.

☒ zasadny
☐ częściowo zasadny
☐ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania wniosku za zasadny, częściowo zasadny albo niezasadny.

Możliwość uchylenia wyroku uniewinniającego, umarzającego albo warunkowo umarzającego postępowanie karne i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania związana z regułą ne peius określoną wart. 454 § 1 kpk(art. 437 § 2zd. drugiekpk) zachodzi dopiero wtedy, gdy sąd odwoławczy - w wyniku usunięcia stwierdzonych uchybień stanowiących jedną z podstaw odwoławczych określonych wart. 438 pkt 1-3 kpk(czyli np. po uzupełnieniu postępowania dowodowego, dokonaniu prawidłowej oceny dowodów, poczynieniu prawidłowych ustaleń faktycznych) - stwierdza, że zachodzą podstawy do wydania wyroku skazującego czemu stoi na przeszkodzie zakaz określony wart. 454 § 1 kpk.
Sąd rejonowy dokonał niepełnych ustaleń faktycznych, nie przeprowadził pełnej oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, nie przeprowadził także należytych rozważań prawnych pozwalających na subsumpcję zachowań oskarżonej i uznanie ich działań za wyczerpujące znamiona zarzucanych przestępstwa. Sąd odwoławczy, w układzie procesowym, jaki wystąpił w przedmiotowej sprawie, nie miał możliwości wydania innego orzeczenia niż kasatoryjnego, bowiem na przeszkodzie temu stał zakaz wynikający z reguły ne peius wyrażonej wart. 454 § 3 kpk. Uważna lektura motywów zaskarżonego wyroku w konfrontacji ze zgromadzonym materiałem dowodowym prowadzi do wniosku, iż dokonane w tej sprawie ustalenia faktyczne oparte zostały na wybiórczej i jednostronnej ocenie dowodów, na co zwróciła uwagę apelacja. O skuteczności zarzutów odwoławczych decyduje to, że uchybienia w zakresie przestrzegania dyrektyw wynikających z treściart. 7 kpkiart. 410 kpk, przywołanych w tej sprawie w apelacjach, znalazły potwierdzenie, są rzeczywiście poważne, a ich wpływ na treść orzeczenia kwestionowanego w tej sprawie - znaczący.

3.2.

Obraza przepisów prawa materialnego w postaciart. 221 kkpolegająca na wyrażeniu błędnego poglądu prawnego, co skutkowało przyjęciem, że zarzucany oskarżonej czyn ( III dopisek SO ) nie wypełnia znamion przestępstwa stypizowanego wart. 221 kki niezasadnym było uniewinnienie oskarżonej.

☐ zasadny
☐ częściowo zasadny
☒ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania zarzutu za zasadny, częściowo zasadny albo niezasadny

Sąd I Instancji prawidłowo wykazał, że przedmiotowe zdarzenie było wypadkiem przy pracy, ale nie śmiertelnym, ciężkim, zbiorowym i pracodawca nie miał obowiązku powiadomienia właściwego inspektora pracy o tym zdarzeniu oraz swoje stanowisko należycie uzasadnił.
Skarżący nie wykazał, że to zdarzenie będące wypadkiem przy pracy miało taki charakter, albo że było innym wypadkiem, który wywołał wymienione skutki, mającym związek z pracą, jeżeli może być uznany za wypadek przy pracy ( por.art. 334 § 2 kp).

Wniosek

Wniosek o uchylenie zaskarżonego wyroku w odniesieniu do czynu III i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu w Bełchatowie.

☐ zasadny
☐ częściowo zasadny
☒ niezasadny

Zwięźle o powodach uznania wniosku za zasadny, częściowo zasadny albo niezasadny.

Sąd odwoławczy nie podzielił w tym zakresie zarzutów apelacji i nie znalazł podstaw do korekty zaskarżonego wyroku.

4

OKOLICZNOŚCI PODLEGAJĄCE UWZGLĘDNIENIU Z URZĘDU

4.1.

Zwięźle o powodach uwzględnienia okoliczności

5

ROZSTRZYGNIĘCIE SĄDU ODWOŁAWCZEGO

1.7

Utrzymanie w mocy wyroku sądu pierwszej instancji

5.1.1.

Przedmiot utrzymania w mocy

Uniewinnienie odnośnie zarzutu III.

Zwięźle o powodach utrzymania w mocy

Powody te wskazane zostały we wcześniejszj części uzasadnienia.

1.8

Zmiana wyroku sądu pierwszej instancji

5.2.1.

Przedmiot i zakres zmiany

Zwięźle o powodach zmiany

1.9

Uchylenie wyroku sądu pierwszej instancji

1.1.7

Przyczyna, zakres i podstawa prawna uchylenia

5.3.1.1.1.

☐art. 439 k.p.k.

Zwięźle o powodach uchylenia

5.3.1.2.1.

Konieczność przeprowadzenia na nowo przewodu w całości

☒art. 437 § 2 k.p.k.

Zwięźle o powodach uchylenia

Powody te dotyczące czynu I i II zostały wskazane we wcześniejszej części uzasadnienia.

5.3.1.3.1.

Konieczność umorzenia postępowania

☐art. 437 § 2 k.p.k.

Zwięźle o powodach uchylenia i umorzenia ze wskazaniem szczególnej podstawy prawnej umorzenia

5.3.1.4.1.

Konieczność uchylenia zaskarżonego wyroku w odniesieniu do czynów I i II.

☒art. 454 § 1 k.p.k.

Zwięźle o powodach uchylenia

Z treściart. 454 § 1 kpkwynika reguła ne peius określająca potrzebę uchylenia zaskarżonego wyroku tylko wtedy, gdy ocena realiów sprawy dokonana przez sąd odwoławczy doprowadzi ten organ do wniosku, że zachodzi konieczność rozważenia wydania wyroku skazującego, a do takiego rozstrzygania, ze względu na zakaz określony w tym przepisie, sąd drugiej instancji nie jest uprawniony.

1.1.8

Zapatrywania prawne i wskazania co do dalszego postępowania

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy sąd I instancji przeprowadzi postępowanie dowodowe uwzględniając powyższe uwagi, rozważy wnioski i argumenty środka odwoławczego. Sąd merytoryczny decydując się na dokonywanie własnych ustaleń faktycznych powinien mieć na uwadze treść wszystkich dowodów zgromadzonych w toku procesu i rozważyć znaczenie wszystkich okoliczności, które z nich wynikają.
Uznając ewentualnie sprawstwo oskarżonej rozważy, czy zarzuty I i II stanowią jeden czyn, który należy zakwalifikować kumulatywnie na podstawieart. 11§ 2 kk.

1.10

Inne rozstrzygnięcia zawarte w wyroku

Punkt rozstrzygnięcia z wyroku

Przytoczyć okoliczności

6

Koszty Procesu

Punkt rozstrzygnięcia z wyroku

Przytoczyć okoliczności

2

W sprawach z oskarżenia publicznego, w razie nieuwzględnienia środka odwoławczego ( dotyczy czynu III ), wniesionego wyłącznie przez oskarżyciela publicznego - koszty procesu za postępowanie odwoławcze ponosi Skarb Państwa (art. 636 § 1 kpk).

7

PODPIS

1.11

Granice zaskarżenia

Kolejny numer załącznika

1

Podmiot wnoszący apelację

Prokurator

Rozstrzygnięcie, brak rozstrzygnięcia albo ustalenie, którego dotyczy apelacja

Wina

0.1.1.3.1. Kierunek i zakres zaskarżenia

☒ na korzyść
☐ na niekorzyść

☒ w całości

☐ w części

☐

co do winy

☐

co do kary

☐

co do środka karnego lub innego rozstrzygnięcia albo ustalenia

0.1.1.3.2. Podniesione zarzuty

Zaznaczyć zarzuty wskazane przez strony w apelacji

☒

art. 438 pkt 1 k.p.k.– obraza przepisów prawa materialnego w zakresie kwalifikacji prawnej czynu przypisanego oskarżonemu

☐

art. 438 pkt 1a k.p.k.– obraza przepisów prawa materialnego w innym wypadku niż wskazanywart. 438 pkt 1 k.p.k., chyba że pomimo błędnej podstawy prawnej orzeczenie odpowiada prawu

☐

art. 438 pkt 2 k.p.k.– obraza przepisów postępowania, jeżeli mogła ona mieć wpływ na treść orzeczenia

☒

art. 438 pkt 3 k.p.k.– błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia,jeżeli mógł on mieć wpływ na treść tego orzeczenia

☐

art. 438 pkt 4 k.p.k.– rażąca niewspółmierność kary, środka karnego, nawiązki lub niesłusznego zastosowania albo niezastosowania środka zabezpieczającego, przepadku lub innego środka

☐

art. 439 k.p.k.

☐

brak zarzutów

0.1.1.4. Wnioski

☒

uchylenie

☐

zmiana