Sąd Rejonowy Wrocław Śródmieście we Wrocławiu
VIII Wydział Cywilny
Sygnatura akt: VIII C 1485/19
Data wyroku: 2020-02-13 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Sędzia Grzegorz Kurdziel
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie
Podstawa prawna: art. 19 ustawy z 11.09.2015r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
Teza: Ubezpieczyciel nie może powoływać się na postanowienie wyłączające jego odpowiedzialność zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczenia grupowego, jeżeli przed wyrażeniem przez ubezpieczonego zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej lub zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej nie doręczył mu ogólnych warunków ubezpieczenia grupowego.

Sygnatura akt VIII C 1485/19
*$%$VIII/C/1485/19*

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 13 lutego 2020 r.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia we Wrocławiu VIII Wydział Cywilny w następującym składzie:
Przewodniczący: Sędzia Grzegorz Kurdziel
Protokolant: Karolina Szewczyk
po rozpoznaniu w dniu 13 lutego 2020 r. we Wrocławiu na rozprawie sprawy
z powództwaK. B. (1)
przeciwko(...) Spółce AkcyjnejV.(...)z siedzibą wW.
o zapłatę

I
zasądza od strony pozwanej(...) Spółki AkcyjnejV.(...)z siedzibą wW.na rzecz powódkiK. B. (1)kwotę 35.600 zł (trzydzieści pięć tysięcy sześćset złotych) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 11 czerwca 2019 r. do dnia zapłaty;

II
zasądza od strony pozwanej na rzecz powódki kwotę 5.397 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym 3.600 zł kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt VIII C 1485/19

UZASADNIENIE
Pozwem wniesionym w dniu 11 czerwca 2019 r. (data stempla pocztowego) powódkaK. B. (1)wniosła o zasądzenie od strony pozwanej(...) S.A.z siedzibą wW.(obecnie(...) S.A.V.(...)) kwoty 35.600 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty, a także zasądzenia kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W uzasadnieniu powódka wyjaśniła, że była matką małoletniegoK. B. (2), który dnia 15 lipca 2018 r. zmarł w następstwie zdiagnozowanej i leczonej choroby nowotworowej. Wobec faktu uczęszczania chłopca doprzedszkola nr (...)weW., posiadał on wykupione zaproponowane przez placówkę przedszkolną polisę ubezpieczenia grupowego od następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu w placówkach oświatowych(...). Umowa ubezpieczenia zawarta została dnia 18 września 2017 r. i obowiązywała w okresie od dnia 19 września 2017 r. do dnia 18 września 2018 r. Na skutek zgonu dziecka powódka w dniu 10 października 2018 r. zgłosiła szkodę, powołując się na okoliczność zawarciapolisy nr (...). Powódka podała, że ubezpieczyciel pismem z dnia 8 listopada 2018 r. odmówił wypłaty odszkodowania, argumentując, że zdarzenie opisane w zgłoszeniu szkody miało miejsce przed okresem obowiązywania umowy ubezpieczenia. Strona pozwana powołała się wówczas na przesłankę wyłączającą określoną w § 3 ust. 2 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, niemniej jednak w ocenie powódki nie daje ona podstaw do uznania, aby w zaistniały okolicznościach można by było przyjąć, że zdarzenie będące przedmiotem zgłoszonej szkody, tj. śmierć ubezpieczonego, miała miejsce poza okresem ubezpieczenia. Powódka wskazała, że na odmowę wypłaty odszkodowania nie może wpływać fakt przystąpienia do leczenia przed faktycznym początkiem obowiązywania ubezpieczenia, jeżeli okoliczność ta nie była brana pod uwagę przy ocenie ryzyka w chwili zawierania umowy ubezpieczenia, w tym przypadku ubezpieczenia grupowego. Podniosła, że z treści przepisuart. 815 § 1 k.c.wynika, iż obowiązek deklaracji ryzyka dotyczy podania do wiadomości tylko takich okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytał ubezpieczającego na etapie zawierania umowy ubezpieczenia, zarówno w treści oferty, jak i w innych pismach składanych ubezpieczycielowi jeszcze przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Powódka wskazała, że katalog ewentualnych pytań ma charakter zamknięty, a ubezpieczający się nie ma obowiązku informowania ubezpieczyciela o innych okolicznościach niż te, o które został zapytany przed zawarciem umowy ubezpieczenia, chociażby miały one istotne znaczenie dla oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Wyjaśniła, że ujemne konsekwencje błędnych lub nieprecyzyjnie sformułowanych pytań, ich brak lub pominięcie tej procedury skutkują przeniesieniem wszelkich płynących z tego tytułu konsekwencji na ubezpieczyciela. Podała, że zatem jedyną okolicznością, jaką ubezpieczyciel miał prawo badać przy ocenie zdarzenia opisanego szkodą zarejestrowaną pod nr(...)był fakt śmierciK. B. (2)oraz to, czy okoliczność ta miała miejsce w trakcie obowiązywania polisy. Ubezpieczyciel nie był uprawniony do oceny, czy śmierć dziecka związana była z chorobą i czy ona miała swój początek przed zawarciem polisy. Powódka działaniu strony pozwanej zarzuciła sprzeczność z dobrymi obyczajami.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia we Wrocławiu Wydział VII Cywilny w dniu 17 lipca 2019 r. wydał nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym, sygn. akt VII Nc 5207/19.
Pismem z dnia 27 sierpnia 2019 r. strona pozwana złożyła sprzeciw od w/w nakazu zapłaty, zaskarżając go w całości i wnosząc o oddalenie powództwa.
Uzasadniając swoje stanowisko strona pozwana podała, że zawarła zPrzedszkolem nr (...)weW.umowę polisy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu w placówkach oświatowych(...)na okres od dnia 19 września 2017 r. do dnia 18 września 2018 r. Ubezpieczeniem objęty został m.in. syn powódki,K. B. (2), jako osoba uczęszczająca do przedszkola. Wskazała, że zawarcie ubezpieczenia potwierdzone zostałopolisą (...) nr (...), do której mają zastosowanie Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków(...)oraz Personelu w(...)”. Strona pozwana powołała się na § 1 klauzuli nr 7 OWU, zgodnie z którym przez chorobę nowotworową złośliwą rozumie się niekontrolowany rozrost i rozprzestrzenianie się w organizmie złośliwych komórek nowotworowych wykazujących cechy inwazji i destrukcji tkanek otaczających, przy czym pierwsze objawy choroby nowotworowej złośliwej oraz jej zdiagnozowanie przez lekarza powinny mieć miejsce w okresie odpowiedzialności(...) S.A.Podniosła, że chorobę u dziecka rozpoznano dnia 22 czerwca 2017 r., a leczenie rozpoczęto 26 czerwca 2017 r. wKlinice (...)weW., wobec czego brak jest podstaw do wypłaty świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego.
Strona pozwana podała, że zgodnie z §3 ust. 2 klauzuli nr 8 OWU świadczenie z tytułu pokrycia kosztów pogrzebu ubezpieczonego jest wypłacane pod warunkiem, że jego śmierć nastąpi wskutek nieszczęśliwego wypadku. W jej ocenie choroba nowotworowa nie stanowi nieszczęśliwego wypadku, wobec czego brak jest podstaw zasądzenia na rzecz powódki kosztów pochówku.
Ponadto, strona pozwana wyjaśniła, że w myśl § 3 ust. 4 pkt 1 OWU świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu przysługuje tylko i wyłącznie w razie powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku. Uznała, że trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku choroby nowotworowej nie jest następstwem nieszczęśliwego wypadku, stąd również i w tym zakresie brak jest przesłanek uzasadniających przyznanie powódce świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu.
W dalszej kolejności strona pozwana zakwestionowała również zasadność dochodzenia przez powódkę dziennego świadczenia szpitalnego, powołując się na treść § 1 ust. 2 klauzuli nr 2 OWU, oraz podnosząc, że leczenie szpitalneK. B. (2)nie miało związku z nieszczęśliwym wypadkiem, lecz z chorobą nowotworową, co z kolei nie uzasadnia przyznania tegoż świadczenia. Wskazała, że nie ma także podstaw do wypłaty świadczenia z tytułu operacji chirurgicznej ubezpieczonego, albowiem przysługuje ono jedynie wówczas, gdy pierwsze objawy zdiagnozowane zostały przez lekarza w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Nadto, strona pozwana podniosła z ostrożności procesowej, że powódka, jako matka ubezpieczonego, nie może dochodzić świadczeń z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, dziennego świadczenia szpitalnego czy też jego operacji chirurgicznej, ponieważ OWU przewiduje możliwość wypłaty na rzecz uprawnionego jedynie świadczeń z tytułu śmierci ubezpieczonego na skutek choroby nowotworowej złośliwej i z tytułu kosztów pogrzebu.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

MałoletniK. B. (2)był synem powódki,K. B. (1).

Okoliczność bezsporna.

Dnia 18 czerwca 2017 r. u chłopca rozpoznano w badaniach obrazowych objawy kliniczne guza mózgu. W dniu 17 lipca 2017 r. po przeprowadzeniu badania histopatologicznego stwierdzono, że jest to choroba nowotworowa centralnego układu nerowowego w postaci nowotworu mózgu z przerzutami do rdzenia kręgowego (medulloblastoma).

Okoliczność bezsporna.

W dniu 18 września 2017 r. ubezpieczającyPrzedszkole nr (...)weW.zawarł z ubezpieczycielem(...) S.A.z siedzibą wW.(obecnie(...) S.A.V.(...)) umowę polisy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu w placówkach oświatowych(...),seria (...), na okres ubezpieczenia od dnia 19 września 2017 r. do dnia 18 września 2018 r. Suma ubezpieczenia wynosiła kwotę 18.000 zł.
Zakres ubezpieczenia obejmował następujące świadczenia:



świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu – 1% sumy ubezpieczenia za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu;

świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego – 100% sumy ubezpieczenia; dodatkowo 100% sumy ubezpieczenia w przypadku śmierci na terenie placówki oświatowej;

zwrot udokumentowanych kosztów nabycia środków pomocniczych do wysokości 20% sumy ubezpieczenia;

zasiłek z tytułu niezdolności do nauki lub pracy spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem w wysokości 2% sumy ubezpieczenia;

świadczenie z tytułu korepetycji: 100 zł za każde 7 dni szkolnych nieobecności w placówce oświatowej;

zadośćuczynienie za doznaną krzywdę – jednorazowe świadczenie w wysokości 5% należnego świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku wypłacane ubezpieczonemu, który na skutek nieszczęśliwego wypadku doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości powyżej 50%;

jednorazowe świadczenie ryczałtowe z tytułu pogryzienia przez zwierzęta lub ukąszenia przez owady: 200 zł.

Okoliczność bezsporna

Strona pozwana nie przedstawiła powódce, jako przedstawicielowi ustawowemu małoletniego ubezpieczonegoK. B. (2), żadnych warunków ogólnych ubezpieczenia, w szczególności OWU. Powódka otrzymała natomiast tabelę przedstawiającą zakres ubezpieczenia i wysokość składki, opiewającą na kwotę 50 zł.

Okoliczność bezsporna

Zgodnie z w/w wspomnianą tabelą przedmiotowa umowa ubezpieczenia grupowego suma ubezpieczenia wynosiła 18.000 zł (wariant 4). Tabela określała wysokość świadczenia w razie zaistnienia zdarzeń objętych ubezpieczeniem, w tym:



śmierć ubezpieczonego w następstwie choroby nowotworowej złośliwej – 9.000 zł;

koszty pogrzebu ubezpieczonego – 4.000 zł;

dzienne świadczenie szpitalne – 40 zł;

poważne zachorowanie lub operacja chirurgiczna ubezpieczonego – 1.000 zł

Dowód:

- zakres ubezpieczenia, k. 28
W myśl § 3 ust. 2 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje następstwa nieszczęśliwych wypadków mających miejsce w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela na terytorium kraju i poza jego granicami.
Jednocześnie, zgodnie z § 4 ust. 2 pkt 10 OWU z odpowiedzialności ubezpieczyciela wyłączone zostały zdarzenia zaistniałe przed datą rozpoczęcia okresu ubezpieczenia, a zgłoszone w trakcie trwania tego okresu.

Dowód:

- OWU następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży oraz personelu w placówkach oświatowych(...), k. 16-24
Ubezpieczający lub jego przedstawiciel obowiązani byli podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane im okoliczności, o które ten zapytywał przed zawarciem umowy. W razie zawarcia ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, okoliczności te miały one być uznane za nieistotne (§ 10 ust. 1 OWU).
Ubezpieczający miał obowiązek poinformować ubezpieczonego o zawarciu umowy na jego rachunek, a nadto udostępnić mu informacje o zawartej umowie ubezpieczenia, treści OWU oraz trybie postępowania w razie zaistnienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową (§ 10 ust. 5 OWU). Jednocześnie zgodnie z § 10 ust. 14 OWU w razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek, w tym ubezpieczenia grupowego, ubezpieczający obowiązany był przekazać osobom przystępującym do umowy ubezpieczenia dostarczone przez ubezpieczyciela informacje, które to określają postanowienia OWU, w tym przesłanki wypłaty odszkodowania, a także ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania lub jego obniżenia. Informacje te winny zostać przekazane przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia na piśmie lub – w razie wyrażenia takiej zgody – na stałym nośniku.

Dowód:

- OWU następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży oraz personelu w placówkach oświatowych(...), k. 16-24
Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku ubezpieczyciel miał ustalić po określeniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu (§ 11 ust. 1 OWU). Ustalenie stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu następowało niezwłocznie po zakończeniu leczenia (ust. 7). Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku zgodnie z OWU wypłacane jest pod warunkiem, że śmierć nastąpiła nie później niż w ciągu 12 miesięcy od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku (ust. 12).

Dowód:

- OWU następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży oraz personelu w placówkach oświatowych(...), k. 16-24
Strona pozwana, jako ubezpieczyciel, przewidziała na łamach OWU wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania lub operacji chirurgicznej ubezpieczonego. W celu tym konieczne było zawarcie umowy dodatkowej połączone wraz z zapłatą dodatkowej składki. Umowa taka mogła być zawarta wraz z zawarciem umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży oraz personelu w placówkach oświatowych, na okres wykonywania tej umowy. Zgodnie z §6 ust. 1 Klauzuli nr 6 OWU świadczenie z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania lub operacji chirurgicznej ubezpieczonego miało zostać wypłacone jednorazowo, niezależnie od liczby zdarzeń ubezpieczeniowych, w wysokości sumy wskazanej w dokumencie ubezpieczenia. Zastrzeżono, że w zakresie nieuregulowanym postanowieniami Warunków mają zastosowanie postanowienia OWU (§ 7 ust. 1 OWU)

Dowód:

- OWU następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży oraz personelu w placówkach oświatowych(...), k. 16-24
Ubezpieczyciel przyznał możliwość wypłaty świadczenia szpitalnego również pod warunkiem zapłaty dodatkowej składki. Ubezpieczonemu przysługiwałoby wówczas świadczenie szpitalne dzienne w wysokości wskazanej w ubezpieczeniu, jednakże za maksymalnie 90 dni pobytu w szpitalu. W przypadku pierwszego pobytu ubezpieczonego w szpitalu świadczenie przysługuje dopiero od 3 dnia.

Dowód:

- OWU następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży oraz personelu w placówkach oświatowych(...), k. 16-24
Ponadto, strona pozwana ustaliła, że w przypadku śmierci ubezpieczonego w wyniku choroby nowotworowej złośliwej w terminie do 12 miesięcy od dnia jej zdiagnozowania, w razie obowiązywania dodatkowej umowy i opłacenia dodatkowej składki, osobie uprawnionej zostanie wypłacone świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w dokumencie ubezpieczenia (§ 6 Klauzuli nr 7 OWU).
Strona pozwana zdefiniowała pojęcie choroby nowotworowej złośliwej, wskazując, przez pojęcie to rozumie się niekontrolowany rozrost i rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych wykazujących cechy inwazji i destrukcji tkanek otaczających, przy czym pierwszej objawy choroby nowotworowej złośliwej oraz jej diagnoza przez lekarza winny były nastąpić w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela, a samo jego rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym pobranego materiału lub innym badaniem koniecznym do określenia studium zaawansowania choroby (§ 1 Klauzuli nr 7 OWU).

Dowód:

- OWU następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży oraz personelu w placówkach oświatowych(...), k. 16-24
OWU przewidywało w Klauzuli nr 8 świadczenie z tytułu pokrycia kosztów pogrzebu ubezpieczonego, mające być wypłacone uprawnionemu jednorazowo w wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w dokumencie ubezpieczenia (§ 1 w zw. § 3 ust. 1 Klauzuli nr 8 OWU). Obostrzono, że świadczenie to może zostać wypłacone pod warunkiem, że śmierć ubezpieczonego nastąpiła wskutek nieszczęśliwego wypadku (§ 3 ust. 2 Klauzuli nr 8 OWU).

Dowód:

- OWU następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży oraz personelu w placówkach oświatowych(...), k. 16-24
Syn powódki od momentu zdiagnozowania choroby pozostawał pod opiekąKliniki (...)weW.. Chłopiec, w którym był hospitalizowany w terminach:



dnia 14 września 2017 r.;

od dnia 25 września 2017 r. do dnia 1 października 2017 r. (7 dni);

dnia 6 października 2018 r.;

dnia 9 października 2017 r.;

dnia 12 października 2017 r.;

od dnia 7 listopada 2017 r. do dnia 10 listopada 2017 r. (4 dni);

dnia 8 stycznia 2018 r.;

dnia 17 stycznia 2018 r.;

dnia 19 stycznia 2018 r.;

dnia 22 stycznia 2018 r.;

dnia 23 stycznia 2018 r.;

dnia 24 stycznia 2018 r.;

dnia 25 stycznia 2018 r.;

dnia 26 stycznia 2018 r.;

od dnia 28 stycznia 2018 r. do dnia 7 lutego 2018 r. (11 dni);

dnia 14 lutego 2018 r.;

od dnia 16 lutego 2018 r. do dnia 28 lutego 2018 r. (13 dni);

od dnia 5 marca 2018 r. do dnia 14 marca 2018 r. (10 dni);

dnia 26 marca 2018 r.;

dnia 30 marca 2018 r.;

dnia 3 kwietnia 2018 r.;

od dnia 6 kwietnia 2018 r. do dnia 13 kwietnia 2018 r. (8 dni);

dnia 16 kwietnia 2018 r.;

dnia 17 kwietnia 2018 r.;

dnia 18 kwietnia 2018 r.;

dnia 19 kwietnia 2018 r.;

dnia 20 kwietnia 2018 r;

dnia 24 kwietnia 2018 r.;

dnia 5 maja 2018 r.;

dnia 10 maja 2018 r.;

dnia 17 maja 2018 r.;

dnia 24 maja 2018 r.;

dnia 26 maja 2018 r.;

dnia 27 maja 2018 r.;

od dnia 2 czerwca 2018 r. do dnia 15 lipca 2018 r. (44 dni).

K. B. (2)hospitalizowany był w(...) Szpitalu (...)weW.przez łączny okres 125 udokumentowanych dni. W dniu 13 czerwca 2018 r. miał operację chirurgiczną mózgu.
Powódka podejmowała próby leczenia dziecka także w miejscowościE.w Niemczech.

Dowód:

- dokumentacja medyczna, k. 32-165;
- informacja powódki, k. 218
K. B. (2)zmarł w dniu 15 lipca 2018 r.

Okoliczność bezsporna.

Koszty pogrzebu wyniosły kwotę 6.536,40 zł, z czego powódka pokryła 3.052,40 zł.

Dowód:

-faktura VAT nr (...)z dnia 19 lipca 2018 r., k. 168;
- specyfikacja dofaktury VAT nr (...)z dnia 19 lipca 2018 r., k. 167;
- kosztorys pogrzebu, k. 166
Dnia 10 października 2018 r. powódka dokonała zgłoszenia szkody stronie pozwanej. Szkoda została zarejestrowana pod numerem(...).

Okoliczność bezsporna.

Strona pozwana pismem z dnia 8 listopada 2018 r. odmówiła powódce wypłaty odszkodowania, wskazując, że zdiagnozowanie choroby miało miejsce przed okresem obowiązywania ubezpieczenia.

Okoliczność bezsporna.

Powódka, działając przez ówczesnego profesjonalnego pełnomocnika, w dniu 4 grudnia 2018 r. wniosła reklamację od powyższej decyzji, podając, że śmierć ubezpieczonego miała miejsce w okresie obowiązywania polisy ubezpieczeniowej.

Okoliczność bezsporna.

Pismem z dnia 14 stycznia 2019 r. strona powodowa wskazała powódce, że zgodnie z § 1 Klauzuli nr 7 OWU przesłanką wypłaty świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego jest zdiagnozowanie tejże choroby w okresie ubezpieczenia, wobec czego nadal podtrzymuje swe stanowisko, nie znajdując podstaw do wypłaty sumy pieniężnej.

Okoliczność bezsporna.

Powódka w dniu 23 marca 2019 r. wystosowała do strony pozwanej ostateczne wezwanie do zapłaty kwoty 35.600 zł, z czego:



9.000 zł tytułem śmierci ubezpieczonego;

4.000 zł tytułem kosztów pogrzebu ubezpieczonego;

18.000 zł tytułem trwałego uszczerbku na zdrowiu na zdrowiu (100%);

3.600 zł tytułem dziennego świadczenia szpitalnego (= 40 zł x 90 dni);

1.000 zł tytułem operacji chirurgicznej ubezpieczonego

- w terminie 7 dni od dnia otrzymania pisma.

Okoliczność bezsporna.

Pismem z dnia 23 kwietnia 2019 r. strona pozwana poinformowała powódkę, iż nie znajduje podstaw do zmiany decyzji.

Okoliczność bezsporna.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo zasługiwało na uwzględnienie w całości.
Wszelkie poczynione powyżej ustalenia faktyczne Sąd oparł o przedłożone przez strony dokumenty prywatne, stanowiące dowód na okoliczność treści w nich stwierdzonych. W ocenie Sądu brak było podstaw do kwestionowała ich autentyczności. Zważyć również należy, że Sąd w myśl przepisuart. 233 § 2 k.p.c.ocenił wiarogodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału.
Powódka w przedmiotowym postępowaniu dochodziła do strony pozwanej zapłaty kwoty 35.600 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty tytułem świadczenia należnego na podstawie umowy ubezpieczenia grupowego, zawartej w dniu 18 września 2017 r. pomiędzy ubezpieczycielem(...) S.A.V.(...)(uprzednio(...) S.A.z siedzibą wW.) a ubezpieczającymPrzedszkolem nr (...)weW., numerpolisy (...) nr (...). Na jej mocy, na okres od dnia 19 września 2017 r. do dnia 18 września 2018 r. został ubezpieczony od następstw nieszczęśliwych wypadków syn powódki,K. B. (2). Chłopiec w dniu 15 lipca 2018 r. zmarł wskutek choroby nowotworowej złośliwej. Powódka z tytułu powyższej umowy była osobą uprawnioną do żądania wypłaty świadczeń w niej przewidzianych.
Istota sporu sprowadzała się do ustalenia przez Sąd, czy Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych(...)oraz Personelu wP.Oświatowych(...)(dalej: OWU), na które powołuje się strona pozwana w sprzeciwie od nakazu zapłaty, mogły mieć zastosowanie do w/w umowy ubezpieczenia w sytuacji, gdy powódka nie miała możliwości zapoznania się z nimi przed jej zawarciem, a zatem nie znała ich treści. Fakt ten powódka wskazywała zarówno w pozwie, jak i w dalszych pismach procesowych. Co istotne, strona pozwana nie podjęła się w tymże zakresie przedstawienia dowodu przeciwnego.
Bezspornym pozostawała kwestia uczęszczania zmarłego syna powódki,K. B. (2), doPrzedszkola nr (...)weW., który to na mocy umowy ubezpieczenia grupowego objęty był ochroną ubezpieczeniową w okresie od dnia 19 września 2017 r. do dnia 18 września 2018 r. Strona pozwana nie kwestionowała swej odpowiedzialności wypływającej z zawartej umowy, jak również nie podważała legitymacji czynnej powódki, będącej przedstawicielem ustawowym swego syna, a tym samym osobą uprawnioną do dochodzenia roszczeń z tejże umowy na podstawie przepisuart. 831 k.c.
Przechodząc do rozważań prawnych, koniecznym jest wyjaśnienie pojęcia umowy ubezpieczenia. Zgodnie z przepisemart. 805 § 1 k.c.przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polegać może w szczególności na: zapłacie określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku (przy ubezpieczeniu majątkowym) lub na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (przy ubezpieczeniu osobowym).
W myślart. 808 § 1 k.c.ubezpieczający może zawrzeć umowę ubezpieczenia na cudzy rachunek, a ubezpieczony może nie być imiennie wskazany w umowie, chyba że jest to konieczne do określenia przedmiotu ubezpieczenia. Umowa ubezpieczenia na cudzy rachunek występuje wówczas, gdy ubezpieczający ubezpiecza cudzy interes majątkowy (w tym życie i zdrowie innej osoby), ale działa przy tym we własnym imieniu, co powoduje, że kto inny jest tu ubezpieczającym, a kto inny osobą, w której interesie zawiera się ubezpieczenie (wyrok SA w Warszawie z 26.10.2018 r., sygn. akt I ACa 750/17). Wynikające z umowy na rzecz osoby trzeciej obowiązki obciążają ubezpieczającego, co sprowadza się przede wszystkim do uiszczania składki. W braku odmiennej umowy odszkodowanie lub należne świadczenie przysługuje osobie trzeciej bezpośrednio od ubezpieczyciela.
W ślad za przepisem art. 17 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracji (Dz.U. z 2019 r., poz. 381) ubezpieczyciel zobowiązany był przekazać informacje o przesłankach wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia, ograniczeniach oraz wyłączeniach swej odpowiedzialności, wszelkich kosztach i obciążeniach, a także okolicznościach wykupu ubezpieczenia – za pośrednictwem ubezpieczającego, osobie zainteresowanej, przed przystąpieniem do takiej umowy, na piśmie, lub, jeżeli osoba zainteresowana wyrazi na to zgodę, na innym trwałym nośniku. Jak już wspomniano, powódce nie doręczono ogólnych warunków dotyczących przedmiotowej umowy ubezpieczenia. Jedyną informacją, jaką powódka otrzymała była tabela informująca o zakresie ubezpieczenia, sumie ubezpieczenia, wysokości składki i wysokości ewentualnych świadczeń.
Przedmiotowa umowa ubezpieczenia była umową grupową ubezpieczenia na życie, zawartą na cudzy rachunek przez ubezpieczającego –Przedszkole nr (...)weW., ustalającą odpowiedzialność ubezpieczyciela w przypadku nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu. Umowę ubezpieczenia na życie osoby trzeciej można zawrzeć tylko na jej rzecz i za wyrażoną przez nią zgodą. Samo wskazanie ubezpieczonego przez ubezpieczającego niebędącego osobą fizyczną nie jest wystarczające do tego, by ubezpieczony został objęty umową. Zgodnie z treściąart. 829 § 2 k.c.dopiero złożenie przez ubezpieczonego oświadczenia woli, że chce skorzystać z zastrzeżenia na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej, rodzi po stronie ubezpieczyciela i ubezpieczonego obowiązki i prawa określone w umowie zawartej przez ubezpieczyciela z ubezpieczającym. Odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się wówczas nie wcześniej niż następnego dnia po tym, gdy ubezpieczony oświadczył stronie wskazanej w umowie, że chce skorzystać z zastrzeżenia na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej. Przepis ten nie wymaga, aby oświadczenie takie złożone zostało przez konsumenta ubezpieczycielowi, bez znaczenia jest więc, która strona umowy ubezpieczenia – ubezpieczyciel, czy ubezpieczający – będzie jego adresatem (wyrok SN z dnia 17.12.2015 r., sygn. akt V CSK 234/15).
Ponadto, w powyżej wspominanej ustawie o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracji ustawodawca określił skutki niedoręczenia ubezpieczonemu w umowie ubezpieczenia zawieranej na cudzy rachunek, a w szczególności ubezpieczenia grupowego, warunków umowy przed wyrażeniem zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej lub zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej, przy czym zgoda ta może zostać wyrażona w każdej formie prawnie dopuszczalnej. Zgodnie z jej art. 19, w takim przypadku ubezpieczyciel nie może powoływać się na postanowienia ograniczające lub wyłączające jego odpowiedzialność, a także przewidujące skutki naruszeń powinności ubezpieczonego lub obciążające go obowiązkiem.
Sąd zważywszy na okoliczności sprawy, mając na uwadze zasadę swobodnej oceny dowodów, logikę i doświadczenie życiowe, doszedł do przekonania, że powódka, jako przedstawiciel ustawowy małoletniegoK. B. (2), wyraziła zgodę ubezpieczającemuPrzedszkolu nr (...)weW.na zawarcie umowy ubezpieczenia grupowego również w imieniu chłopca. W celu tym opłaciła stosowną składkę, zgodnie z otrzymaną pisemną informacją w formie tabeli. Niemniej jednak przed zawarciem umowy ubezpieczenia nie otrzymała ona OWU następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży oraz personelu w placówkach oświatowych(...).
Powódka niewątpliwie w relacji do strony pozwanej jest konsumentem w rozumieniuart. 221k.c.Wydaje się zatem zasadnym odniesienie się do przepisuart. 384 § 1 k.c., zgodnie z którym ustalony przez jedną ze stron wzorzec umowy, w szczególności ogólne warunki umów, wzór umowy, regulamin, wiąże drugą stronę, jeżeli został jej doręczony przed zawarciem umowy. W takim przypadku niedoręczenie powódce ogólnych warunków ubezpieczenia przed zawarciem umowy skutkuje niemożnością powoływania się przez stronę pozwaną na ograniczenie jej odpowiedzialności na podstawie § 4 ust. 2 OWU, a w konsekwencji powództwo zasługuje na uwzględnienie w całości. Trudno bowiem znaleźć względy aksjologiczne uzasadniające pozbawienie konsumenta ochrony wynikającej zart. 384 k.c.z tego tylko względu, że oferta ubezpieczenia trafiła do niego przez ubezpieczającePrzedszkole nr (...)weW..
Abstrahując od powyższego, zważyć należy, że zgodnie z przepisemart. 815 § 1 k.c.ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia, mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne (wyrok SA w Białymstoku z dnia 18.03.2019 r., sygn. akt I ACa 696/18). Jednakowoż postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia i postanowienia umowne nie mogą rozszerzać katalogu okoliczności, w których ubezpieczyciel będzie zwolniony od spełnienia swojego świadczenia, w szczególności o takie okoliczności, o które ubezpieczyciel nie zapytał w myślart. 815 § 1 k.c.(wyrok SA w Warszawie z dnia 08.01.2015 r., sygn. akt I ACa 762/15).
Mając na uwadze wszelkie powyższe okoliczności, Sąd uznał za zasadne w całości dochodzone przez powódkę roszczenie, pozostające w zgodzie z otrzymaną przez nią kartą informacyjną o zakresie ubezpieczenia, sumie ubezpieczenia, wysokości składki i wysokości ewentualnych świadczeń.
Argumentacja przytoczona przez stronę pozwaną w odpowiedzi na pozew, sprzeciwiająca się wypłacie świadczeń z tytułu śmierci ubezpieczonego w następstwie choroby nowotworowej złośliwej, kosztów pogrzebu ubezpieczonego, trwałego uszczerbku na zdrowiu, dziennego świadczenia szpitalnego i operacji chirurgicznej ubezpieczonego, odnosząca się do wyłączeń odpowiedzialności zawartych w ogólnych warunkach ubezpieczenia, nie zasługiwała na uwzględnienie, albowiem powódce ani ubezpieczonemu nie doręczono ogólnych warunków ubezpieczenia. W tej sytuacji powódce przysługują świadczenia wynikające wprost z informacji skrótowej doręczonej przed zawarciem umowy ubezpieczenia (k. 28), która przedmiotowych wyłączeń nie zawiera.
Wobec powyższego, przy bezsporności okoliczności rodzących w świetle informacji skrótowej (k. 28) obowiązek wypłaty świadczeń, tj. bezsporności śmierci ubezpieczonego w następstwie choroby nowotworowej złośliwej, pogrzebu ubezpieczonego, 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, przebywania ubezpieczonego w szpitalu przez okres 90 dni i przeprowadzenia operacji chirurgicznej ubezpieczonego, powództwo należało uznać za zasadne w całości.
Rozstrzygnięcie w zakresie ustawowych odsetek za opóźnienie znajduje uzasadnienie w treściart. 481 § 1 i 2 k.c.Powódka w dniu 23 marca 2019 r. zgłosiła żądanie zapłaty kwot dochodzonych pozwem i w ustawowym terminie 30 dni, wynikającym zart. 817 § 1 k.c., ubezpieczyciel nie dokonał zapłaty, stąd żądanie ustawowych odsetek za opóźnienie od dnia wniesienia pozwu, tj. od 11 czerwca 2019 r., zasługiwało na uwzględnienie.
Orzekając o kosztach procesu Sąd w myśl przepisuart. 98 § 1 k.p.c.zasądził od strony pozwanej na rzecz powódki kwotę 5.397 zł, w tym kwotę 3.600 zł tytułem poniesionych kosztów zastępstwa procesowego, 1.780 zł tytułem opłaty sądowej od pozwu oraz 17 zł tytułem opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.