Sąd Apelacyjny w Gdańsku
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 939/19
Data wyroku: 2020-05-19 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Ewa Tomaszewska, Dorota Majerska – Janowska, Marek Machnij
Słowa kluczowe: Zadośćuczynienie
Podstawa prawna: art. 445 kc, art. 448 kc

Sygn. akt: I ACa 939/19

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 19 maja 2020 r.
Sąd Apelacyjny w Gdańsku I Wydział Cywilny
w składzie:
Przewodniczący: SSA Ewa Tomaszewska
Sędziowie: SA Marek Machnij (spr.)
SO (del.) Dorota Majerska – Janowska
Protokolant: sekr. sąd. Łukasz Droszkowski
po rozpoznaniu w dniu 19 maja 2020 r. w Gdańsku
na rozprawie
sprawy z powództwaJ. K.
przeciwko(...)wG.
o zapłatę i ustalenie
na skutek apelacji powódki
od wyroku Sądu Okręgowego w Gdańsku
z dnia 1 października 2019 r. sygn. akt I C 780/13
1) oddala apelację,
2) nie obciąża powódki obowiązkiem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego poniesionych przez pozwanego.
SSO (del.) Dorota Majerska – Janowska SSA Ewa Tomaszewska SSA Marek Machnij
Sygn. akt: I ACa 939/19

UZASADNIENIE
PowódkaJ. K.wniosła o zasądzenie od pozwanego(...)wG.kwoty 50.000 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 14 kwietnia 2010 r. tytułem zadośćuczynienia oraz o ustalenie odpowiedzialności pozwanego za skutki doznanych przez nią obrażeń, mogące pojawić się w przyszłości. Powódka twierdziła, że podczas zabiegu usunięcia wola tarczycy, wykonanego u niej przez pozwanego w dniu 5 grudnia 2008 r., doszło do popełnienia błędu medycznego, skutkującego powstaniem uszczerbku na jej zdrowiu w wyniku uszkodzenia krtani i strun głosowych.
Pozwany wniósł o oddalenie powództwa, twierdząc, że zabieg operacyjny został wykonany u powódki prawidłowo i starannie, w związku z czym nie popełnił błędu medycznego przy wykonywaniu tego zabiegu, jak również nie ponosi winy za powikłania pooperacyjne, jakie u niej wystąpiły w granicach ryzyka właściwego dla tego zabiegu.
W piśmie procesowym z dnia 3 czerwca 2013 r. powódka rozszerzyła powództwo w zakresie roszczenia o zapłatę do kwoty 150.000 zł, domagając się dodatkowo zasądzenia kwoty 100.000 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 3 czerwca 2013 r.
Sąd Okręgowy w Gdańsku wyrokiem z dnia 1 października 2019 r. oddalił powództwo i odstąpił od obciążania powódki kosztami zastępstwa procesowego na rzecz pozwanego.
Z dokonanych przez Sąd Okręgowy ustaleń faktycznych wynika, że powódka leczyła się m. in. z powodu nadciśnienia. Dokuczały jej zawroty i bóle głowy, w związku z czym lekarz kardiolog skierował ją na badanie USG tętnic szyjnych. Wykonane badanie wykazało, że ma ona chorą tarczycę. W związku z tym w dniu 3 grudnia 2008 r. lekarz rodzinnyL. K. (1)z(...) Centrum Medyczne (...)wK.wystawił powódce skierowanie do szpitala celem wykonania zabiegu usunięcia tarczycy.
W dniu 4 grudnia 2008 r. powódka została przyjęta naOddział (...)Ogólnej pozwanego szpitala. Powódka podpisała pisemną zgodę na wykonanie zabiegu operacyjnego wycięcia tarczycy, potwierdzając jednocześnie, że została poinformowana o celu i skutkach tego zabiegu, Wyraziła ponadto zgodę na wykonanie innych koniecznych procedur medycznych. Nie została jednak poinformowana, że jednym z powikłań zabiegu operacyjnego, aczkolwiek występującym bardzo rzadko, może być uszkodzenie nerwu krtaniowego i jego zaciągnięcie w gojącą się ranę.
Zabieg operacyjny, polegający na wycięciu tarczycy, został wykonany u powódki w dniu 5 grudnia 2008 r. Zabieg ten był koniecznością, ponieważ wole tarczycy było u niej już bardzo duże, a ponadto pojawił się stan zapalny. Z upływem czasu wole rozrastałoby się, prowadząc do uduszenia się pacjentki, ponadto guzy tarczycy mogłyby ulec przekształceniu w nowotwór złośliwy, a wtedy warunki operacyjne byłyby jeszcze trudniejsze. Powódka była operowana przez bardzo doświadczonego lekarza chirurgaJ. C. (1), który wcześniej wykonał bardzo dużo podobnych zabiegów. Pozwany szpital wykonuje najwięcej zabiegów usunięcia tarczycy spośród wszystkich podobnych ośrodków na obszarzeP..
W karcie obserwacji lekarskiej powódki podczas jej pobytu w pozwanym szpitalu odnotowano m. in.: w dniu 6 grudnia 2008 r. „Z drenu 130 ml – dren usunięto w godzinach popołudniowych. Rana sucha goi się przez rychłozrost. Głos dźwięczny.”, w dniu 7 grudnia 2008 r. ,,Rana sucha goi się przez rychłozrost. Głos dźwięczny. Niski poziom wapnia. Bez objawów klinicznych.” i w dniu 8 grudnia 2008 r. ,,Rana sucha goi się przez rychłozrost. Głos dźwięczny. Niski poziom wapnia. Bez objawów klinicznych. Chora wypisana do domu z zaleceniami.” Podczas pobytu u pozwanego po zabiegu usunięcia tarczycy wystąpił u powódki niedobór wapnia skutkujący drętwieniem kończyn i kącików ust, w związku z czym zaczęto podawać jej preparaty wapnia.
Powódka została wypisana do domu w dniu 8 grudnia 2008 r. w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontroli i usunięcia szwów w poradni chirurgicznej w dniu 12 grudnia 2008 r., codziennej zmiany opatrunku i dalszego leczenia w poradni endokrynologicznej. Odbiór badania histopatologicznego wyznaczono za trzy tygodnie.
Po zabiegu u powódki pojawiły się problemy z mówieniem, z oddychaniem i ze spożywaniem posiłków. Powódka schudła kilkanaście kilogramów, ograniczeniu uległo jej życie towarzyskie i aktywność życiowa, wymagała ona pomocy w codziennym życiu. Stała się osobą przygnębioną i rozgoryczoną, a wcześniej była osobą aktywną, towarzyską i uczynną.
Od kilku lat powódka pozostaje pod opiekąKliniki (...)wG.. W październiku 2017 r. poddano ją zabiegowi chordotomii obustronnej metodąK., po wykonaniu którego nie ma już duszności i może mówić dłużej bez problemów.
Sąd Okręgowy ustalił ponadto, że powódka została prawidłowo zakwalifikowana do zabiegu operacyjnego prawie całkowitego wycięcia tarczycy, zabieg ten został przeprowadzony prawidłowo i zgodnie z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną. Po zabiegu operacyjnym była ona prawidłowo monitorowana w zakresie produkcji głosu (fonacji) i poziomu wapnia. Nie dopuszczono się w jej leczeniu jakichkolwiek zaniedbań. W związku z zabiegiem usunięcia tarczycy doszło u niej do zaciągnięcia jednego z nerwów krtaniowych wstecznych w tkanki gojące się z pozostawieniem blizn. Było to niezależne od stosowanej techniki operacyjnej, a wynikało z właściwości tkanek organizmu. Niewielkie zaciągnięcie w bliznę nerwu krtaniowego wstecznego prawego skutkowało u powódki chrypką i niedowładem wiotkim prawej struny głosowej. Ponieważ po zabiegu operacyjnym jej głos nie budził żadnych zastrzeżeń i opisano go jako dźwięczny, wskazuje to na prawidłowe działanie operatora, polegające na zachowaniu ciągłości nerwu, niedotknięciu go pętlą koagulacyjną ani nieostrożnym pociąganiem. Gdyby doszło do jakichkolwiek nieprawidłowych działań, wówczas niezwłocznie po zabiegu doszłoby do pojawienia się chrypki, zaburzeń fonacji, ale w tym wypadku nie miało to miejsca. Chrypka i zaburzenia fonacji były odroczone w czasie, co świadczy o samoistnym procesie chorobowym wgojenia się nerwu krtaniowego wstecznego prawego w gojące się bliznowato tkanki.
Obecnie powódka ma 67 lat. Pobiera rentę inwalidzką, pozostaje pod opieką lekarza endokrynologa. W związku z usuniętą tarczycą musi przyjmować preparaty wapnia.
Sąd Okręgowy wyjaśnił następnie, na podstawie jakich dowodów ustalił powyższe okoliczności i w jaki sposób ocenił zebrane dowody. Wziął zwłaszcza pod uwagę dokumentację medyczną z hospitalizacji powódki w pozwanej placówce medycznej, opisującą obiektywnie przebieg jej leczenia w zakresie objętym sporem, wskazując, że nie ma żadnych podstaw do uznania jej za niezgodną z prawdziwym stanem rzeczy, w szczególności co do barwy głosu powódki po operacji. Ponadto oparł się na zeznaniach świadkówB. H.,J. C. (2),U. B.,L. K. (1),P. K.,M. S.iJ. C. (1)oraz przesłuchanego za stronę pozwaną dyrektoraG. S.. Szczególne znaczenie nadał natomiast dowodowi z pisemnej opinii biegłych z(...)J.C. M.wK., która w sposób fachowy, rzetelny i wyczerpujący wyjaśniła zagadnienia związane z przeprowadzonym u powódki zabiegiem operacyjnym.
Na podstawie dokonanych ustaleń faktycznych Sąd Okręgowy doszedł do wniosku, że powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie. Decydujące znaczenie dla jego oceny miało, czy operacja wykonana u powódki przez pozwanego w dniu 5 grudnia 2008 r. była przeprowadzona prawidłowo i nie doprowadziła do powikłań, jakie wystąpiły u niej po zabiegu oraz czy skutecznie wyraziła ona świadomą (objaśnioną, poinformowaną) zgodę na jej wykonanie.
Sąd Okręgowy wskazał, że przesłankami odpowiedzialności placówki medycznej na podstawieart. 430 k.c.w zw. zart. 415 k.c., które musi wykazać strona powodowa, są: wyrządzenie szkody przez personel medyczny, zawinione działanie lub zaniechanie tego personelu, normalny związek przyczynowy między tym działaniem lub zaniechaniem a wyrządzoną szkodą oraz wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności.
Przy ocenie prawidłowości operacji wykonanej w dniu 5 grudnia 2008 r. przez pryzmat przesłanek wiedzy medycznej i dobrej praktyki lekarskiej Sąd ten kierował się pisemną opinią opracowaną przez(...)J.C. M.wK., z której wynika, że biegli nie stwierdzili uchybień ani zaniedbań w postępowaniu personelu medycznego pozwanego podczas w/w zabiegu lub w okresie pooperacyjnym. W konsekwencji nie można mówić, że zabieg ten został przeprowadzony nieprawidłowo. Doszło natomiast do wgojenia się nerwu krtaniowego prawego w bliznę pooperacyjną, co skutkowało wystąpieniem chrypki podczas mówienia i porażeniem prawego fałdu głosowego oraz doprowadziło do niewydolności przytarczyc. Nie doszło jednak u niej do śródoperacyjnego uszkodzenia nerwu krtaniowego. Dolegliwości powódki wynikały z wgojenia się tego nerwu w bliznę pooperacyjną, przy czym nie ma możliwości zapobiegnięcia takiemu zdarzeniu.
Skoro zatem zabieg operacyjny z dnia 5 grudnia 2008 r. został wykonany u powódki prawidłowo, to nie może stanowić podstawy do uwzględnienia dochodzonych roszczeń, stan jej zdrowia nie jest bowiem następstwem błędu lekarskiego, polegającego na sprzeczności z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy medycznej i praktyki lekarskiej. Każdy etap procesu terapeutycznego został u niej przeprowadzony z należytą starannością i zgodnie ze standardami leczenia operacyjnego, a wszystkie działania miały na celu poprawę komfortu pacjentki i umożliwienie jej powrotu do prawidłowego funkcjonowania w życiu codziennym.
Niezależnie od tego Sąd Okręgowy – mimo że powódka tego wyraźnie nie eksponowała – rozważył kwestię, czy przed zabiegiem udzielono jej pełnego zakresu informacji charakteryzujących sam zabieg, jego ryzyko i możliwe następstwa, co dotyczyło również konieczności wyjaśnienia potrzeby przeprowadzenia operacji. W związku z tym wziął pod uwagę brzmienieart. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty(obecnie t. jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 514 z późn. zm.), zgodnie z którym lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.
Na tle tego przepisu ukształtował się w orzecznictwie pogląd, że zgoda pacjenta musi być zgodą „objaśnioną” („poinformowaną”). Pacjent musi więc świadomie akceptować zrozumiałe dla niego ryzyko dokonania zabiegu i podjąć to ryzyko. Dopiero taka zgoda pacjenta wyłącza bezprawność interwencji lekarza. Nie jest wystarczająca jedynie aprobata przez pacjenta dokonania zabiegu, bez uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji. Brak zgody lub jej wadliwość w wyniku nieudzielenia lub niewłaściwego udzielenia mu informacji powoduje, że czynność lekarska jest bezprawna, ponieważ tylko prawidłowo wyrażona zgoda pacjenta uchyla bezprawność bezpośredniego naruszenia zdrowia lub nietykalności cielesnej. Informacja udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zatem zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać. Lekarz powinien więc poinformować pacjenta o rodzaju i celu zabiegu oraz o wszystkich jego następstwach, które są zwykle skutkiem zabiegu, tj. pożądanych – ze względu na jego cel – skutkach zabiegu, jak i o innych jego skutkach (tzw. skutkach ubocznych), w szczególności o dających się przewidzieć możliwych następstwa zabiegu.
Odnosząc to do okoliczności niniejszej sprawy, Sąd Okręgowy wskazał, że w dokumentacji medycznej znajduje się pisemna zgoda powódki z dnia 4 grudnia 2008 r. na wykonanie zabiegu wycięcia tarczycy oraz jej oświadczenie, że została poinformowana o celu i skutkach zabiegu. W ramach udzielonych jej informacji nie powiedziano jednak o możliwym powikłaniu zabiegu w postaci zaciągnięcia jednego z nerwów krtaniowych wstecznych w bliznę pooperacyjną. Z opinii biegłych z(...)J.wynika zaś, że w związku z zabiegami usunięcia częściowego lub całkowitego tarczycy możliwe jest zaciągnięcie jednego z nerwów krtaniowych wstecznych w gojące się tkanki, co jest niezależne od stosowanej techniki operacyjnej i jest jedynie pochodną właściwości tkanek organizmu. Takie powikłanie pooperacyjne skutkowało u powódki chrypką i niedowładem wiotkim prawej struny głosowej.
Sąd Okręgowy uznał, że – mając na uwadze charakter przeprowadzonej operacji i rodzaj jej następstw – pozwany nie miał obowiązku poinformowania powódki, że następstwem zabiegu może być zaciągnięcie nerwu krtaniowego w gojące się tkanki. Takie powikłanie, które wystąpiło u powódki, zdarza się mimo najwyższej staranności w przeprowadzeniu zabiegu wycięcia tarczycy także w najlepszych ośrodkach medycznych. U pozwanego na około 500 takich zabiegów wykonywanych rocznie występuje około trzech porównywalnych przypadków, co stanowi 0,6 % ogólnej liczby wykonanych operacji. Omawiane powikłanie występuje więc niezmiernie rzadko, i to mimo prawidłowo wykonanej operacji. Trwałe porażenie nerwu wstecznego po operacjach całkowitego usunięcia tarczycy zdarza się wyjątkowo (0,32 %), a trwała niedoczynność przytarczyc występuje w 1,9 % operowanych przypadków.
Powódka nie została poinformowana o możliwości wystąpienia takich następstw. Istotne jest jednak to, czy w ogóle była potrzeba udzielenia jej takich informacji, zważywszy na znikomą częstotliwość takiego powikłania, wręcz w granicach błędu statystycznego, a przede wszystkim na przyczynę, dla których powódka poddała się operacji. Mimo że obowiązkiem lekarza jest przedstawienie wszelkich niezbędnych informacji o samej procedurze medycznej i możliwych, związanych z nią powikłaniach, to jednak obowiązek informacyjny nie sięga tak daleko, aby obejmował wszelkie możliwe skutki uboczne i powikłania, nawet jeśli prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest znikome. Nie można domagać się od lekarza, aby uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko, mając charakter incydentalny. Zakres obowiązku informacyjnego zależy zatem od tego, co rozsądna osoba, będąca w sytuacji pacjenta, obiektywnie powinna usłyszeć od lekarza, aby móc podjąć świadomą i roztropną decyzję o poddaniu się proponowanemu zabiegowi medycznemu. Jeżeli w ramach przewidywalnych, choćby nawet występujących rzadko, następstw zabiegu operacyjnego mieszczą się komplikacje, które mają szczególnie niebezpieczny charakter dla zdrowia lub zagrażają życiu, pacjent powinien być o nich poinformowany. Nie oznacza to jednak, że w każdym przypadku lekarz ma obowiązek informowania o wszelkich możliwych nawet poważnych skutkach zabiegu operacyjnego, niezależnie od rodzaju zabiegu i prawdopodobieństwa ich wystąpienia. Zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju zabiegu, w szczególności od tego, czy w danym wypadku za jego przeprowadzeniem przemawiają wskazania bezwzględne, czy też wskazania względne lub czy jest to jedynie zabieg o charakterze kosmetycznym.
W związku z tym Sąd Okręgowy wziął pod uwagę, że u powódki wystąpiło tzw. duże wole zamostkowe i nie było możliwości przeprowadzenia operacji inną metodą. Z upływem czasu wole podlegałoby rozrostowi i warunki operacji byłyby jeszcze trudniejsze, a co istotniejsze, powódka zaczęłaby się po prostu dusić. Istniała zatem obiektywna konieczność przeprowadzenia operacji, bez możliwości wykorzystania innego, choćby mniej inwazyjnego sposobu leczenia. Nie można też pominąć, że pobrany u powódki materiał został poddany badaniu histopatologicznego pod kątem wystąpienia nowotworu złośliwego. Istniały więc bezwzględne wskazania do usunięcia tarczycy.
W tym kontekście Sąd ten wskazał, że informacja udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać. Lekarz powinien zatem poinformować pacjenta o rodzaju i celu zabiegu oraz o wszystkich jego następstwach, które są zwykle skutkiem zabiegu, zarówno pożądanych ze względu, na które zabieg ma być przeprowadzony, jak i ubocznych, w tym powikłaniach. Informacja powinna również obejmować dające się przewidzieć następstwa polegające na istotnym uszczerbku zdrowia, które wprawdzie występują rzadko, ale nie można ich wykluczyć. Powinna także określać stopień prawdopodobieństwa ich wystąpienia. Nie można jednak wymagać, aby informacja wymieniała i opisywała wszystkie możliwe następstwa zabiegu. Wystarczające jest ogólne określenie rodzaju możliwych następstw zabiegu oraz wskazanie, czy zagrażają życiu pacjenta ewentualnie, jaki mogą mieć wpływ na prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Nie można więc domagać się od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko, mając charakter incydentalny. Takie uprzedzenie mogłoby prowadzić do zbędnego pogorszenia samopoczucia pacjenta i do bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu. Sposób pouczenia przy odbieraniu zgody na zabieg musi być przy tym uzależniony od rodzaju zabiegu.
Biorąc pod uwagę, że personel medyczny pozwanego prawidłowo przeprowadził zabieg operacyjny z dnia 5 grudnia 2008 r. oraz zapewniono powódce właściwą opiekę pooperacyjną i nie było wymogu poinformowania jej o następstwie zabiegu w postaci wgojenia się nerwu krtaniowego w ranę, Sąd Okręgowy oddalił powództwo jako bezzasadne. Ponadto orzekł o kosztach procesu na podstawieart. 102 k.p.c.
Powyższy wyrok został zaskarżony w całości apelacją przez powódkę w oparciu o zarzuty:
1) naruszenia prawa materialnego, tj. art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. (w brzmieniu obowiązującym w grudniu 2008 r.) w związku z art. 32 i art. 34 tej ustawy przez jego błędną wykładnie i uznanie, że powódka została prawidłowo poinformowana o skutkach planowanego zabiegu operacyjnego w sposób pozwalający na przyjęcie, że jej zgoda na zabieg została udzielona świadomie w przekonaniu możliwości wciągnięcia przez tkankę zbliznowaciałą nerwu krtaniowego wstecznego, co doprowadziło Sąd Okręgowy do błędnej konkluzji, że przeprowadzenie operacji nie stanowi istotnego naruszenia jej dóbr osobistych, stanowiących podstawę do dochodzenia zadośćuczynienia,
2) naruszenia przepisów postępowania, mającego wpływ na wynik sprawy, a mianowicieart. 233 § 1 k.p.c.przez nieprawidłową, dowolną i sprzeczną z zasadami doświadczenia życiowego oraz wiedzy analizę zebranych w sprawie dowodów, pozostającą w sprzeczności z regułami swobodnej oceny dowodów, w szczególności zeznań strony u wskazanych przez nią świadków (B. H.iP. K., a pośrednio iL. K. (1)), które to dowody wskazują na wystąpienie zaburzeń głosu bezpośrednio po wybudzeniu, a błędne ustalenia Sądu legły u podstaw przyjęcia braku dowodów na wystąpienie błędu w trakcie operacji, co może być następstwem nierzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej.
Powódka zaskarżyła ponadto na podstawieart. 380 k.p.c.postanowienie Sądu pierwszej instancji z dnia 13 września 2019 r. o oddaleniu jej wniosku o dopuszczenie dowodu z uzupełniającej opinii biegłego i wniosła o dopuszczenie tego dowodu na etapie postępowania apelacyjnego. Co do istoty powódka domagała się zmiany zaskarżonego wyroku przez uwzględnienie powództwa i zasądzenie od pozwanego na jej rzecz kosztów postępowania za obie instancje.
Pozwany wniósł o oddalenie apelacji i zasądzenie od powódki na jego rzecz kosztów postępowania apelacyjnego według norm przepisanych.
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja nie zasługiwała na uwzględnienie.
Sąd Apelacyjny – po samodzielnym zapoznaniu się zgodnie zart. 382 k.p.c., jako sąd merytorycznie rozpoznający sprawę, z całością zebranego w sprawie materiału dowodowego – doszedł do przekonania, że w zakresie istotnym dla rozstrzygnięcia może aprobować i przyjąć za własne ustalenia faktyczne, jakie zostały dokonane przez Sąd pierwszej instancji, ponieważ są one rzetelne i wyczerpujące oraz odpowiadają treści zebranego w sprawie materiału dowodowego. Także ocena wiarygodności i mocy dowodowej tego materiału nie budzi wątpliwości i wbrew twierdzeniom powódki odpowiada wymogom określonym wart. 233 § 1 k.p.c.Prowadzi to do wniosku, że skarżąca nie zdołała skutecznie podważyć ustaleń faktycznych, stanowiących podstawę wydania zaskarżonego wyroku, a jej odmienne twierdzenia stanowią jedynie dowolną i gołosłowną polemikę z trafnym stanowiskiem Sądu pierwszej instancji.
Z apelacji wynika, że na obecnym etapie rozpoznania sprawy wyjaśnienia wymagają przede wszystkim dwie kwestie: 1) prawidłowości przeprowadzenia przez pozwanego przedmiotowego zabiegu operacyjnego u powódki oraz 2) nieudzielenia jej wystarczających informacji o możliwych negatywnych następstwach tego zabiegu, wskutek czego jej zgody na ten zabieg nie można – według skarżącej – uznać za prawidłowo wyrażoną zgodę uświadomioną (poinformowaną) odpowiednio do ówczesnego brzmieniaart. 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.
Jeśli chodzi o tę pierwszą kwestię, której dotyczył również złożony w apelacji wniosek o rozpoznanie na podstawieart. 380 k.p.c.także prawidłowości postanowienia Sądu pierwszej instancji z dnia 13 września 2009 r. o oddaleniu wniosku powódki o dopuszczenie dowodu z uzupełniającej opinii biegłego (w istocie – uzupełniającej opinii biegłych z(...)J.wK.), a w ślad za tym – o dopuszczenie tego dowodu w postępowaniu apelacyjnym, wziąć trzeba pod uwagę, że w istocie nie odnosiło się to do kwestionowania prawidłowości opinii tego instytutu, na której Sąd pierwszej instancji w istotnym zakresie oparł swoje ustalenia faktyczne, lecz w gruncie rzeczy polegało na całkowicie dowolnym kwestionowaniu materiałów źródłowych, na podstawie których biegli sporządzili swoją opinię.
Kluczowe znaczenie miało bowiem przyjęcie przez biegłych na podstawie dokumentacji medycznej sporządzonej przez pozwanego podczas hospitalizacji powódki w grudniu 2008 r. w związku z przeprowadzeniem u niej przedmiotowego zabiegu, że skoro w tej dokumentacji bezpośrednio po tym zabiegu (tj. w trzech pierwszych dobach po zabiegu) przed wypisaniem powódki do domu konsekwentnie i zgodnie odnotowywano, że stwierdzano u niej emisję dźwięcznego głosu, to świadczy to z jednej strony o prawidłowym wykonaniu tego zabiegu przez pozwanego i właściwej opiece pooperacyjnej nad powódką w czasie późniejszej hospitalizacji, w szczególności o tym, że nie doszło do uszkodzenia prawego nerwu krtaniowego podczas tego zabiegu, a z drugiej strony o tym, że stwierdzenie zaburzeń emisji głosu oraz trudności z przełykaniem i duszności dopiero po upływie pewnego czasu od zabiegu wskazuje na to, że doszło do stosunkowo rzadkiego powikłania pooperacyjnego, polegającego na zaciągnięciu się tego nerwu w gojące się bliznowato tkanki, które to powikłanie jest niezależne od techniki operacyjnej i staranności operatora, lecz wynika z właściwości osobniczych organizmu powódki i nie można go było przewidzieć przed operacją ani uniknąć po jej przeprowadzeniu.
Powódka w zasadzie nie kwestionowała powyższego stanowiska biegłych, dążyła natomiast do podważenia podstaw, na których oparli oni swoją opinię, twierdząc, że dokumentacja z jej hospitalizacji nie została sporządzona przez pozwanego rzetelnie. W związku z tym wskazać należy, że argumenty, na podstawie których powódka kwestionuje tę dokumentację, są nieprzekonujące, a tym samym nie zasługują na uwzględnienie. Nie negując możliwości zaobserwowania przez świadkówB. H.iP. K., będących osobami bliskimi powódki (jej dziećmi), jej złego samopoczucia bezpośrednio po zabiegu, zarówno jeszcze podczas jej pobytu w pozwanym szpitalu, jak i następnie po jej wypisaniu do domu, nie można tego utożsamiać ze stwierdzeniem, że już w dniach, których dotyczy przedmiotowa dokumentacja, głos powódki nie był dźwięczny. Podkreślić trzeba, że zeznania tych świadków były składane po upływie znacznego czasu od opisywanego przez nich zdarzenia (po około pięciu latach), a ponadto były dość ogólnikowe i dotyczyły przede wszystkim okresu po powrocie powódki do domu (por. k. 358 i k. 468). Podobnie świadekL. K., który jest lekarzem tzw. pierwszego kontaktu dla powódki, także opisał jej stan istniejący w późniejszym okresie niż powyższa hospitalizacja, tj. wówczas, kiedy po raz pierwszy zgłosiła się do niego w 2009 r. po tym zabiegu (k. 468).
Z powyższych dowodów nie można więc w sposób niebudzący uzasadnionych wątpliwości wyprowadzić wniosku, że już podczas pobytu w pozwanym szpitalu, tj. podczas pierwszych dniu po przedmiotowym zabiegu, głos powódki wcale nie był, wbrew treści kwestionowanej dokumentacji, dźwięczny. Jednocześnie nie można bez jakichkolwiek merytorycznych podstaw kwestionować rzetelności i wiarygodności tej dokumentacji tylko dlatego, że obecnie tak twierdzi powódka z uwagi na to, że jest to dla niej korzystne procesowo. Kierując się zasadami doświadczenia życiowego i uczciwego postępowania, których zazwyczaj przestrzega większość ludzi, uznać należy, że bardziej przekonujące jest to, że powyższa dokumentacja jest rzetelna i prawdziwa, zwłaszcza że pochodzi z okresu, w którym pozwany nawet nie mógł jeszcze zdawać sobie sprawy, że w przyszłości dojdzie do postawienia mu przez powódkę zarzutu popełnienia błędu medycznego podczas wykonywania przedmiotowej operacji.
Prowadzi to do wniosku, że nie ma podstaw do dopuszczenia dowodu z uzupełniającej opinii biegłych, ponieważ nie można wymagać od nich, aby ustosunkowali się do całkowicie hipotetycznej tezy powódki, że dokumentacja medyczna, na której oparli oni swoją opinię, jest nierzetelna i nieprawdziwa i żeby przyjęli założenia niemające odzwierciedlenia w tej dokumentacji. Nie można, tak jak czyni powódka, kwestionować opinii biegłych z powołaniem się tylko na to, że powinni oni byli przyjąć inne (tj. zgodne z jej twierdzeniami) założenia przy jej sporządzaniu. Podkreślić bowiem należy, że rolą biegłych nie było dokonywanie oceny wiarygodności tej dokumentacji, lecz jej merytoryczna ocena w zakresie wymagającym wiadomości specjalnych, których nie posiadał i nie mógł posiadać sąd orzekający. Biegli nie mogli więc podawać w wątpliwość informacji wynikających z zebranego materiału dowodowego i przyjmować, że gdyby były one inne, to ich opinia również byłaby inna. W rezultacie nie można zgodzić się z zarzutem powódki kierowanym wobec biegłych, że przyjęli oni błędne założenia i dlatego ich opinia jest niewyczerpująca oraz wymaga uzupełnienia.
W tej sytuacji decydujące znaczenie ma ocena wiarygodności tej dokumentacji dokonana przez Sąd Okręgowy, która obecnie jest w pełni akceptowana i podzielana przez Sąd Apelacyjny. Skoro zatem powódka nie zdołała skutecznie podważyć tej oceny, to tym samym nie było również podstaw do dopuszczenia dowodu z uzupełniającej opinii instytutu, a także nie zasługiwał na uwzględnienie zarzut naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c., odnoszący się do powyższych okoliczności. W konsekwencji nie ma też żadnych podstaw do uznania, że pozwany może ponosić wobec powódki odpowiedzialność za ujemne następstwa przedmiotowego zabiegu, ponieważ w świetle niepodważonej skutecznie opinii biegłych nie wynikały one z błędu medycznego po jego stronie, lecz stanowiły powikłanie, którego w tym konkretnym przypadku nie można było przewidzieć i któremu nie można było zapobiec mimo dołożenia należytej staranności wymaganej od personelu medycznego pozwanego.
Odnośnie do drugiej kwestii, objętej apelacją, która jest związana z twierdzeniami powódki, że nie została należycie i wyczerpująco poinformowana przez zabiegiem o możliwości wystąpienia takiego negatywnego następstwa (powikłania) tego zabiegu, o jakie chodzi w niniejszej sprawie, a zatem nie otrzymała informacji niezbędnych do wyrażenia przez nią świadomej zgody na ten zabieg, to w pierwszej kolejności zauważyć trzeba, że w tym zakresie skarżąca nie postawiła w apelacji żadnych zarzutów dotyczących naruszenia przez Sąd pierwszej instancji przepisów prawa procesowego, skutkujących wadliwą oceną dowodów lub wadliwym ustaleniem okoliczności związanych z powyższą zgodą. W związku z tym podstawą oceny tego zarzutu mogą być jedynie ustalenia faktyczne, które zostały dokonane co do tej kwestii przez Sąd pierwszej instancji. Nie można bowiem uwzględnić podniesionego przez powódkę zarzutu naruszenia wskazanych bliżej przepisów prawa materialnego w takim zakresie, w którym opiera się on jedynie na jej twierdzeniach, ponieważ w celu skutecznego powołania się na takie twierdzenia konieczne byłoby najpierw zakwestionowanie prawidłowości ustaleń faktycznych, na podstawie których Sąd pierwszej instancji dokonał oceny prawidłowości wyrażenia przez powódkę zgody na przedmiotowy zabieg.
Jeśli zatem chodzi o ustalenia, będące podstawą tego zarzutu, to z jednej strony wziąć trzeba pod uwagę, że nie budzi żadnych wątpliwości, że co do zasady powódka przed wyrażeniem zgody na zabieg uzyskała od personelu medycznego informacje na temat celu i charakteru tego zabiegu oraz możliwych jego następstw (zarówno pozytywnych, jak i negatywnych), wśród których nie było jednak informacji o możliwości wystąpienia także takiego powikłania, do jakiego doszło u niej, polegającego na zaciągnięciu jednego z nerwów krtaniowych wstecznych w bliznę pooperacyjną. Z drugiej strony uwzględnić należy, że nie jest także kwestionowane, że takie powikłanie, chociaż znane teoretycznie w medycynie, występuje bardzo rzadko, tj. w około 0,32 % wszystkich zabiegów (czyli raz na około 300 zabiegów – uwaga Sądu Apelacyjnego), a zatem waha się niemal w granicach błędu statystycznego.
W tym kontekście zauważyć można, że z zeznań świadkaJ. C., który wykonuje w pozwanym szpitalu większość takich zabiegów, w tym wykonał go również u powódki, wynika, że na ogólną liczbę około 500 zabiegów usunięcia tarczycy, wykonywanych rocznie w pozwanym szpitalu, zdarza się ogółem jedynie 2 – 2,5 % powikłań, z czego tylko około 1 % ma charakter trwały (czyli około 5 rocznie – uwaga Sądu Apelacyjnego), ale w swojej wieloletniej praktyce nigdy wcześniej nie spotkał się z takim powikłaniem, do którego doszło u powódki (k. 357). W świetle tych zeznań można przyjąć, że statystyczne wyniki w pozwanym szpitalu nie odbiegają od normy na jego niekorzyść, co może świadczyć o wysokim poziomie jego staranności i doświadczenia przy tego typu zabiegach. Podkreślić zresztą należy, że w tym wypadku – jak wyżej wyjaśniono – nie chodzi o powikłanie wynikające z samego przebiegu zabiegu, w szczególności z uszkodzenia nerwu krtaniowego podczas wykonywania zabiegu, lecz o powikłanie, którego nie można było przewidzieć ani mu zapobiec i które wynikało z właściwości organizmu powódki, skutkujących zaciągnięciem nerwu krtaniowego w gojącą się bliznę pooperacyjną.
Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności, można aprobować stanowisko Sądu pierwszej instancji, który trafnie uznał, że zakres udzielanych powódce przed zabiegiem informacji nie musiał obejmować drobiazgowego wyliczenia wszystkich możliwych hipotetycznie, choćby niezwykle rzadko, powikłań, lecz wystarczające było ogólne poinformowanie jej o charakterze i celu tego zabiegu oraz jego możliwych następstwach, zwłaszcza negatywnych. Chodziło bowiem generalnie o uświadomienie powódce znaczenia zabiegu dla stanu jej zdrowia, sposobu wykonania tego zabiegu oraz oczekiwanych efektów pozytywnych, jak i możliwych następstw negatywnych, a zatem o przedstawienie jej zarówno korzyści z tego zabiegu, jak i wiążącego się z nim ryzyka, czyli niebezpieczeństwa dla jej zdrowia a nawet życia.
Podkreślić jednak trzeba, że nie oznacza to, że dla prawidłowości zgody, wyrażanej na podstawieart. 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentystybezwzględnie konieczne było, aby osoba, udzielająca powódce informacji przed wyrażeniem przez nią zgody na wykonanie proponowanego zabiegu operacyjnego, poinformowała ją dosłownie o każdym, choćby jedynie niezwykle rzadkim przypadku możliwego hipotetycznie powikłania operacyjnego (tak jak ujął to jej pełnomocnik w apelacji w nawiązaniu do sposobu redagowania ulotek dotyczących leków, w których niekiedy informuje się o możliwości wystąpienia komplikacji występujących nawet bardzo rzadko, np. na 100.000 wypadków). Należy bowiem wziąć pod uwagę, że celem udzielania informacji pacjentowi przed wyrażeniem przez niego zgody jest uświadomienie mu korzyści i niebezpieczeństw związanych z konkretnie proponowanym zabiegiem, ale nie wiąże się to wprost z fachowym i drobiazgowym poinformowaniem go o różnych typach lub rodzajach negatywnych następstw, lecz wystarczające jest ich ogólne wskazanie.
Odnosząc to do okoliczności niniejszej sprawy za wystarczające uznać więc należy poinformowanie powódki, że wśród możliwych negatywnych następstw, w tym powikłań, przedmiotowego zabiegu może być uszkodzenie lub porażenie nerwu krtaniowego, ale bez szczegółowego wyjaśniania, że może ono wynikać nie tylko z samego przebiegu zabiegu operacyjnego, ale także z okoliczności, mających miejsce już po jego przeprowadzeniu. Podkreślenie tej kwestii jest w tej sprawie konieczne z tego względu, że powódka co do zasady nie neguje, że przed zabiegiem została poinformowania o jego możliwych negatywnych następstwach, do których z pewnością zaliczyć należy uszkodzenie nerwów znajdujących się w polu operacyjnym i o skutkach ich uszkodzenia, lecz eksponuje przede wszystkim to, że nie powiedziano jej, że może to wynikać też z zaciągnięcia nerwu w bliznę powstającą już po zabiegu podczas gojenia się rany.
W ocenie Sądu Apelacyjnego nie można jednak nadawać decydującego znaczenia temu, czy jednocześnie szczegółowo objaśniono powódce, że do uszkodzenia nerwu krtaniowego może dojść nie tylko bezpośrednio podczas wykonywania zabiegu, ale także w późniejszym okresie, czyli dopiero podczas gojenia rany pooperacyjnej, w trakcie którego doszło do zaciągnięcia nerwu krtaniowego w powstającą bliznę. Nie można bowiem zgodzić się z powódką, że istotne dla podjęcia przez nią uświadomionej (poinformowanej) zgody miało nie tyle poinformowanie jej o możliwości wystąpienia uszkodzenia nerwów krtaniowych wskutek wykonania przedmiotowego zabiegu, ale także o wszelkich możliwych medycznych przyczynach (metodologii) powstania takich następstw.
Uznać należy, że z punktu widzenia powódki, jako pacjenta, najważniejsze było uzyskanie informacji, że jednym z negatywnych następstw zabiegu może być także uszkodzenie (porażenie) nerwów krtaniowych, natomiast mniej istotne było dla niej, z jakich konkretnych przyczyn medycznych może do tego dojść. W związku z tym jej odmienne obecnie twierdzenia uznać należy jedynie za wyraz stanowiska procesowego, dążącego do wykorzystania ujawnionej dopiero w toku postępowania, a mianowicie na podstawie opinii biegłych z(...)J., okoliczności, polegającej na tym, że okazało się, że do uszkodzenia u niej nerwów krtaniowych nie doszło podczas wykonywania zabiegu przez pozwanego, jak początkowo ona twierdziła, lecz dopiero po tym zabiegu, i to z przyczyn niezawinionych przez pozwanego, a wręcz niezależnych od jego staranności przy wykonywaniu zabiegu. W konsekwencji nie można uznać, że brak poinformowania powódki nie tyle o możliwości uszkodzenia nerwów krtaniowych, co o możliwych przyczynach ich uszkodzenia, przesądza o wadliwości wyrażonej przez nią zgody na zabieg z powodu nieudzielenia jej przez pozwanego wystarczających informacji o ewentualnych negatywnych następstwach tego zabiegu.
Niezależnie od powyższego wziąć trzeba pod uwagę, że nawet gdyby rozważać kwestię przyznania powódce zadośćuczynienia, to po pierwsze należałoby uwzględnić okoliczność, że podstawy jego przyznania nie stanowiłoby wyrządzenie jej krzywdy polegającej na uszkodzeniu jej ciała (nerwu krtaniowego), ponieważ z zebranego materiału dowodowego jednoznacznie wynika, że pozwany nie popełnił żadnego błędu medycznego podczas wykonywania tego zabiegu lub ogólniej – podczas hospitalizacji powódki w związku z wykonaniem tego zabiegu, a do przedmiotowego powikłania doszło bez jego winy, gdyż nie można było przewidzieć ani zapobiec takiemu powikłaniu. Wobec tego przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia można byłoby brać pod uwagę jedynie to, że doszło co najwyżej do naruszenia uprawnienia powódki do uzyskania pełnej i wyczerpującej informacji nie tyle o możliwych negatywnych następstwach zabiegu, co o przyczynach ich powstania. W konsekwencji jego wysokość nie mogłaby być taka sama, jak w wypadku krzywdy wynikającej z uszkodzenia ciała wskutek błędu medycznego, lecz powinna być znacznie niższa i wynosić maksymalnie w granicach 20.000 – 30.000 zł.
Po drugie, wziąć trzeba pod uwagę, że stosownie doart. 445 § 1 k.c., a takżeart. 448 k.c., przyznanie zadośćuczynienia nie ma charakteru obligatoryjnego, lecz jest fakultatywne, ponieważ zostało uzależnione od uznania sądu orzekającego, które oczywiście nie może być dowolne, lecz powinno uwzględniać wszystkie okoliczności konkretnej sprawy. Z tego punktu widzenia wskazać należy na ustalone przez Sąd Okręgowy okoliczności, z których wynika, że u powódki istniały bezwzględne wskazania do usunięcia zmienionej chorobowo tarczycy, ponieważ wystąpiło u niej tzw. duże wole zamostkowe i nie było możliwości przeprowadzenia operacji inną metodą, przy czym z upływem czasu wole podlegałoby rozrostowi i warunki operacji byłyby jeszcze trudniejsze, a z czasem mogłoby także dojść do rozwoju wola w nowotwór złośliwy.
W tej sytuacji porównanie konieczności wykonania zabiegu i jego pozytywnych aspektów z brakiem poinformowania powódki nie tyle o niebezpieczeństwie powstania również następstw negatywnych, co o jednej z możliwych przyczyn ich wystąpienia, przemawia za uznaniem, że w tym wypadku w ogóle uzasadnione byłoby odstąpienie od możliwości przyznania powódce zadośćuczynienia za krzywdę wynikającą z naruszenia jej uprawnienia zart. 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, skoro wykonanie przedmiotowego zabiegu było konieczne i generalnie przyczyniło się do poprawy zdrowia powódki, a być może nawet uratowania jej życia, natomiast negatywne następstwa, które niewątpliwie wystąpiły i były dla niej niewątpliwie bardzo uciążliwe, w istocie nie wynikały z naruszenia powyższego uprawnienia, lecz z tego, że doszło do powikłania w postaci uszkodzenia nerwu krtaniowego, o którego wystąpieniu (tj. o możliwości jego wystąpienia) powódka została wprawdzie poinformowana, ale nie powiedziano jej wyłącznie o tym, że jedną z przyczyn takiego powikłania może być niezwykle rzadko występujące oraz niespotykane wcześniej w pozwanym szpitalu zaciągnięcie nerwu krtaniowego w gojącą się bliznowato ranę pooperacyjną.
W tej sytuacji trudno jest z tak niewielkim ewentualnie uchybieniem obowiązków informacyjnych po stronie pozwanego wiązać jego odpowiedzialność wobec powódki, a tym bardziej w żądanej przez nią kwocie 150.000 zł, przyznawanej na ogół jedynie w przypadkach znacznego i ciężkiego oraz zawinionego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia.
Z tych wszystkich przyczyn Sąd Apelacyjny doszedł do przekonania, że apelacja nie opierała się usprawiedliwionych podstawach, wobec czego oddalił ją na mocyart. 385 k.p.c.O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na podstawieart. 102 k.p.c., biorąc pod uwagę trudną sytuację zdrowotną i materialną powódki oraz charakter dochodzonego przez nią roszczenia i okoliczności niniejszej sprawy, z których wynika, że powódka subiektywnie mogła być przekonana o zasadności swojego żądania.
SSO (del.) Dorota Majerska – Janowska SSA Ewa Tomaszewska SSA Marek Machnij