Sąd Rejonowy w Brodnicy
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 1235/16
Data wyroku: 2019-05-08 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Magdalena Pniewska
Słowa kluczowe: Odszkodowanie
Podstawa prawna: art. 805 k.c.
Teza: do wyliczenia wysokości odszkodowania ( w przypadku dobrowolnej umowy ubezpieczenia na osobie) mają zastosowanie wewnętrzne przepisy ubezpieczyciela.

Sygn. akt: I C 1235/16

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 8 maja 2019 r.
Sąd Rejonowy w Brodnicy I Wydział Cywilny
w składzie następującym:

Przewodniczący:

SSR Magdalena Pniewska

Protokolant:

starszy sekretarz sądowy Kamila Kosiorek

po rozpoznaniu w dniu 8 maja 2019 r. w Brodnicy
sprawy z powództwaŻ. T.
przeciwkoTowarzystwu (...) S.A.z siedzibą wW.
o zapłatę
1/ zasądza od pozwanegoTowarzystwa (...) S.A.z siedzibą wW.na rzecz powódkiŻ. T.kwotę 5 250,00 zł (pięć tysięcy dwieście pięćdziesiąt złotych) z ustawowymi odsetkami od dnia 27 października 2015r. do dnia zapłaty,
2/ zasądza od pozwanego na rzecz powódki kwotę 3180 zł (trzy tysiące sto osiemdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu,
3/ nakazuje pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Brodnicy kwotę 744 zł (siedemset czterdzieści cztery złote) tytułem wydatków poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa.
Sędzia
/M. P./
Sygn. akt I C 1235/16

UZASADNIENIE
PowódkaŻ. T.w dniu 21 września 2016 roku wniosła do tutejszego Sądu pozew o zasądzenie od pozwanegoTowarzystwa (...) S.A.wW.kwoty 5.250 zł wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 27 października 2015 roku do dnia zapłaty oraz kosztów procesu.
W uzasadnieniu wskazała, że była objęta przez pozwanego od dnia 1 lipca 2014 roku grupowym ubezpieczeniem na życie. W dniu 20 marca 2015 roku doznała wypadku, kiedy to w wyniku działania promieni słonecznych doszło u niej do uszkodzenia siatkówek oczu (plamki żółtej) i pogorszenia ostrości widzenia. Stwierdzono u niej solarne zapalenie siatkówki oczu. W dniu 2 kwietnia 2015 roku potwierdzono u niej uszkodzenie fotoreceptorów w dołku oczu. Wskazywała, że uszkodzenia mają charakter co do zasady nieodwracalny, a zatem doszło u niej do trwałego uszczerbku na zdrowiu. Wskazała, że pozwany decyzją z dnia 26 października 2015 roku odmówił przyjęcia odpowiedzialności za zdarzenie i wypłaty odszkodowania, wskazując, że przyczyna zdarzenia była wewnętrzna. Pomimo jej odwołania podtrzymał decyzję.
W odpowiedzi na pozew z dnia 12 grudnia 2016 roku pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu. Zaprzeczył wszelkim twierdzeniom powódki. Wskazywał, że powódka nie udowodniła zasadności jak i wysokości żądania. Wskazał, że w jego ocenie w świetle OWU wyłączona jest jego odpowiedzialność. Zakwestionował wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 12,5%. Wskazywał, że zdarzenie opisane przez powódkę nie było zdarzeniem zewnętrznym, a wewnętrznym, ani nie było zdarzeniem nagłym. Ponadto wskazywał, że w jego ocenie nie doszło do trwałej dysfunkcji narządu.

Sąd ustalił, co następuje:
PowódkaŻ. T.była objęta przez pozwanego grupowym ubezpieczeniu oferowanym przez pozwanegoTowarzystwo (...) S.A.wW., począwszy od 1 lipca 2014 roku. Z treści certyfikatu wynikało, iż za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu przysługiwało świadczenie w wysokości 420 zł. Ponadto powódka (a także pozwany w toku sprawy) przedłożyli OWU oraz tabele norm uszczerbków na zdrowiu, w których szczegółowo opisano warunki przyznania odszkodowania oraz mechanizm, w oparciu o który dokonuje się wyliczeń tego odszkodowania.
(dowód: kopia certyfikatu – k. 9 akt, kopia OWU wraz z tabelami norm – k. 34 – 42 i 93 – 130 akt)
W dniu 20 marca 2015 roku powódka podczas przerwy w pracy wyszła na dwór i została oślepiona przez słońce. Tamtego dnia było zaćmienie słońca. Powódka spojrzała na nie dwa razy – raz bez okularów, później nosząc już okulary przeciwsłoneczne. Czuła się źle, więc po weekendzie udała się do okulisty, który stwierdził uszkodzenie siatkówki. Zapisano jej leki, które miały zahamować rozwój uszkodzeń. Przebywała na zwolnieniu lekarskim Leczyła się następnie w różnych placówkach medycznych. Zalecono jej noszenie okularów z filtrem słonecznym.
Powódka nie miała żadnych problemów ze wzrokiem przed zdarzeniem.
(dowód: zeznania powódki – k. 143 verte – 144 akt, dokumentacja medyczna powódki – k. 10 – 31 i 63 – 79 oraz 80 i verte akt)
W dniu 12 października 2015 roku powódka zgłosił pozwanemu szkodę. W zgłoszeniu opisała zdarzenie oraz przedłożyła dokumentację medyczną. Decyzją z dnia 26 października 2015 roku pozwany odmówił przyjęcia swej odpowiedzialności, wskazując, że zdarzenie nie ma cech wypadku, bowiem nie było spowodowane przyczyną zewnętrzną. Pismem z dnia 6 listopada 2015 roku powódka wniosła o ponowne rozpatrzenie sprawy odwołując się od decyzji. Pismem z dnia 23 listopada 2015 roku pozwany wskazał, że nie ma podstaw do zmiany decyzji. W dniu 10 grudnia 2015 roku powódka wniosła do Rzecznika Ubezpieczonych wW.wniosek o interwencję w jej sprawę. Rzecznik pismem z dnia 8 lutego 2016 roku zwrócił się do pozwanego o weryfikację sprawy oraz pouczył o obowiązku rozstrzygania niejasności na korzyść ubezpieczonego. Pismem z dnia 3 marca 2016 roku pozwany udzielił rzecznikowi informacji o postępowaniu, nie znalazł jednak podstaw do zmiany decyzji.
(dowód: zgłoszenie szkody – k. 59 – 61 akt, decyzja z 26.10.2015 roku – k. 32 i 82 akt, odwołanie – k. 62 akt, opinia lekarska – k. 84 i verte i 92 akt, wniosek do rzecznika – k. 86 verte – 87 akt, pismo rzecznika – k. 88 verte – 89 akt, kopia pisma z 3.03.2016 roku – k. 86 akt)
W sprawie niezbędnym było dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego z zakresu okulistyki na okoliczność ustalenia, czy przyczyna zdarzenia była zewnętrzna, jak również wyliczenia uszczerbku na zdrowiu powódki, wobec czego Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego na te okoliczności.
W opinii z dnia 15 grudnia 2017 roku biegłaM. F.szczegółowo opisała przebieg leczenia powódki. Potwierdziła wystąpienie u powódki słonecznego zapalenia siatkówki- retinopatii słonecznej, do którego doszło w skutek obserwowania zaćmienia słońca bez odpowiednich środków ochrony, przy czym była to samodzielna decyzja powódki. Obszernie opisując jednostkę chorobową biegły wskazał, iż stan ten został spowodowany przyczyną zewnętrzną w postaci promieniowania słonecznego. Wskazał także, że ewentualny uszczerbek jest w stanie ocenić dopiero po badaniu powódki.
(dowód: opinia biegłego z zakresu okulistyki – k. 162 – 167 akt)
Zastrzeżenia do opinii wniósł pozwany. Wskazywał przy tym, że zdarzenie było spowodowane umyślnym zachowaniem powódki, a zatem nie można powiedzieć, aby było ono spowodowane przyczyną zewnętrzną. Wniósł o uzupełnienie opinii w tymże zakresie.
W opinii uzupełniającej, sporządzonej po zbadaniu powódki biegła wskazała, że u powódki doszło do chorioretinopatii centralnej oka prawego (uszkodzenia fotoreceptorów), potwierdzonej w badaniu optycznej koherentnej tomografii, wtórnej do przebytej ekspozycji na światło podczas zaćmienia słońca w 2015 roku. U powódki występuje niepełna ostrość wzroku obu oczu, niższa w oku prawym, a także zaburzenia czynnościowe obu oczu (zaburzenia w teścieA.) w oku prawym spowodowane chorioretinopatią centralną. U powódki występuje także ograniczenie widzenia oka prawego.
Biegła podtrzymała swą opinię, że do zdarzenia doszło w skutek ekspozycji na promieniowanie słoneczne, jakkolwiek decyzja powódki była podjęta wewnętrznie, to jednak same uszkodzenia są spowodowane przyczyną zewnętrzną. Uszczerbek na zdrowiu biegła ustaliła natomiast na 15%, i uwzględniał on obniżenie ostrości oka prawego i niepełną ostrość wzroku oka lewego.
(dowód: opinia uzupełniająca z zakresu okulistyki – k. 194 – 200 akt)

Sąd zważył, co następuje:
Powyższy stan faktyczny został ustalony w oparciu o przedłożone przez strony dokumenty, jak również opinie biegłego z zakresu okulistyki oraz zeznania powódki.
W zakresie samego zdarzenia, w tym jego okoliczności oraz jego skutków Sąd dał wiarę przedłożonym dokumentom, zwłaszcza dokumentacji medycznej powódki, jak również zeznaniom samej powódki, które były spójne i zazębiały się wzajemnie. Podkreślić także należy, że sam przebieg zdarzenia nie był kwestionowany przez żadną ze stron postępowania.
Wskazać należy, że Sąd podzielił w pełni ustalenia poczynione w opinii biegłego z zakresu okulistyki - w tym w opinii uzupełniającej – w zakresie odniesionych przez powódkę obrażeń i stopnia uszczerbku na zdrowiu. Opinia ta była logiczna i spójna, była sporządzona przez niezależnego specjalistę, jak również – w zakresie obrażeń i stopnia uszczerbku – nie była kwestionowana przez strony, a zatem stanowiła wiarygodną podstawę do poczynienia powyższych ustaleń.
Wskazać należy, że strony co do zasady pozostawały w sporze jedynie co do charakteru zdarzenia – od tego bowiem uzależniona była odpowiedzialność pozwanego. Pozwany stał na stanowisku, iż przyczyna nie miała charakteru zewnętrznego, a zatem wyłączona jest jego odpowiedzialność. Argumentował powołując się na opinię biegłego w części, w jakiej biegły wskazywał, że powódka spojrzała na słońce dobrowolnie, a zatem przyczyna nie miała charakteru zewnętrznego i tym samym wyłączona jest jego odpowiedzialność. Wskazywał zatem, że roszczenie jest nieuzasadnione, albowiem wyłączona jest jego odpowiedzialność.
W tym zakresie Sąd biorąc pod uwagę okoliczności sprawy, w oparciu o opinię biegłego uznał, że przyczyna zdarzenia miała charakter zewnętrzny. Z zeznań powódki wynikało, że spojrzała ona w niebo odruchowo po wyjściu na zewnątrz budynku w dniu zaćmienia. Dopiero podczas kolejnej przerwy – posiadając już wiedzę o zjawisku zaćmienia – spojrzała na słońce przez okulary przeciwsłoneczne. Należy wskazać, że z opinii biegłego wynikało, że zdarzenie miało charakter zewnętrzny – jakkolwiek faktycznie powódka patrzyła na zaćmienie bez odpowiednich środków ochrony. Napromieniowanie bez wątpienia ma charakter przyczyny zewnętrznej, co z resztą wynika ze wspomnianej opinii biegłej z zakresu okulistyki. Wobec powyższego Sąd uznał, że przyczyna miała charakter zewnętrzny, a nie wewnętrzny.
Tym samym, co do zasady pozwany jest odpowiedzialny za skutki zdarzenia.
Dochodzone roszczenie wynikało z dobrowolnej umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy powódką, a pozwanym.
Zgodnie z przepisemart. 805 § 1 k.c., przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Zgodnie z § 2 tegoż art., świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.
Zgodnie zart. 807 § 1 k.c., postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia lub postanowienia umowy ubezpieczenia sprzeczne z przepisami niniejszego tytułu są nieważne, chyba że dalsze przepisy przewidują wyjątki.
Zgodnie natomiast z przepisemart. 829 § 1 pkt 2 k.c., ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.
Zgodnie z przepisem art. 16 pkt 1 – 11 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tj. z dnia 17 stycznia 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 381, ze zm), ogólne warunki ubezpieczenia określają w szczególności:
1)rodzaj ubezpieczenia i jego przedmiot;
2)warunki zmiany sumy ubezpieczenia lub sumy gwarancyjnej, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia taką zmianę przewidują;
3)prawa i obowiązki stron umowy ubezpieczenia;
4)zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń;
5)sposób ustalania rozmiaru szkody - przy ubezpieczeniach majątkowych;
6)sposób określania sumy odszkodowania lub innego świadczenia, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia przewidują odstępstwa od zasad przewidzianych w przepisach prawa;
7)sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej;
8)metodę i sposób indeksacji składek ubezpieczeniowych, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia przewidują indeksację składek;
9)tryb i warunki dokonania zmiany umowy ubezpieczenia zawartej na czas nieokreślony;
10)przesłanki, sposób oraz termin wypowiedzenia umowy ubezpieczenia, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia przewidują taką możliwość, a także przesłanki, sposób oraz termin wystąpienia z umowy ubezpieczenia grupowego;
11)termin i sposób odstąpienia od umowy ubezpieczenia.
Do wyliczenia wysokości odszkodowania miały zatem zastosowanie przepisy wewnętrzne pozwanego, tj. ogólne warunki umów wraz z załącznikami oraz treść umowy.
Wskazać tu należy na wyrok Sądu Najwyższego w z dnia 22 grudnia 1998 r. (sygn. akt II CKN 114/98, niepubl.), w którym Sąd Najwyższy stwierdza, iż na ubezpieczającym ciąży obowiązek wykazania tylko takich faktów, jak zawarcie umowy ubezpieczenia, opłacenie składki oraz powstanie szkody wskutek wypadku objętego ubezpieczeniem.
Z treści OWU pozwanego wynika, iż (zgodnie z § 2 pkt 1) trwały uszczerbek na zdrowiu to zaburzenie czynności uszkodzonego organu, narządu lub układu będące następstwem wypadku, któremu ubezpieczony uległ w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela, powodujące jego trwałą dysfunkcję. Ponadto w § 2 pkt 2 wynika, iż wypadek to nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powstałe w okresie trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczenia. Zgodnie z kolei z § 7 ust, 1 świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku może być ustalone po stwierdzeniu, że istnieje związek przyczynowy pomiędzy wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego – na podstawie dostarczonych dowodów oraz wyników badań lekarskich.
Powódka była w okresie zdarzenia objęta przez pozwanego ubezpieczeniem. Niewątpliwe doszło u niej w skutek zdarzenia do uszczerbku na zdrowiu, w wysokości 13%, co zostało potwierdzone przez powołanego w sprawie biegłego. Ponadto biorąc pod uwagę okoliczności sprawy Sąd uznał, iż przyczyna miała charakter zewnętrzny i zachodzi związek przyczynowy pomiędzy wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego.
Tym samym udowodniona została odpowiedzialność ubezpieczyciela co do zasady. W zakresie wysokości żądanej kwoty wskazać należy, że skoro biegły wyliczył ją na 13%, a z tabeli wskazującej wysokość świadczeń wynika, iż za 1% należy się powódce 420 zł (co dałoby kwotę 5460 zł) to żądana kwota 5250 zł zawiera się w tejże granicy i zasługuje ona na uwzględnienie.
Z tych względów należało zasądzić od pozwanego, na rzecz powódki kwotę 5.250 zł, o czym Sąd orzekł w punkcie pierwszym sentencji wyroku. O odsetkach Sąd orzekł w oparciu o przepisart. 481 § 1 k.c.
Orzeczenie o kosztach zawarte w punkcie drugim sentencji wyroku Sąd oparł o treść przepisuart. 98 § 1w zw. zart. 108 § 1 k.p.c., uznając pozwanego za stronę przegrywającą proces i zasądzając od niego na rzecz powódki kwotę 3.180 zł tytułem zwrotu kosztów procesu. Na kwotę tę składały się 263,00 zł tytułem zwrotu opłaty sądowej od pozwu, 17,00 zł tytułem zwrotu opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, 500,00 zł tytułem zwrotu uiszczonej przez powódkę zaliczki na poczet kosztów opinii biegłego i 2.400,00 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.
W punkcie trzecim sentencji wyroku Sąd nakazał na podstawie art. 83 ust. 1 i 2 w zw. z art. 113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych pobranie od pozwanego, na rzecz Skarbu Państwa kwoty 744,00 zł, która to kwota stanowiła tymczasowy wydatek na poczet opinii biegłego, który został poniesiony przez Skarb Państwa.
/SSR Magdalena Pniewska/
Z/

1
Odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi pozwanego,

2
Za 14 dni lub z apelacją.

B., 04.06.2019 roku
Sędzia