Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum w Szczecinie
IX Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
Sygnatura akt: IX U 262/20
Data wyroku: 2020-08-11 00:00:00
Typ orzeczenia: REGULATION, REASON
Słowa kluczowe: Zasiłek chorobowy

Sygn. akt IX U 262/20

UZASADNIENIE
Decyzją z 9 marca 2020 r., znak sprawy 390000/604/CW/00392628/2019/ZAS Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział wS.odmówiłJ. W.prawa do zasiłku chorobowego za okres od 21 marca do 9 kwietnia 2019 r. oraz zobowiązał do zwrotu świadczenia otrzymanego za ten okres. Uzasadniając zajęte stanowisko organ rentowy wskazał, że ubezpieczony wykorzystał 182 dni zasiłku chorobowego w dniu 21 lutego 2019 r. Kolejny zasiłek chorobowy związany z tą samą chorobą już nie przysługiwał, a wypłacony – jest świadczeniem nienależnym.
J. W.wniósł odwołanie od tej decyzji, zarzucając jej niezgodność z prawem. W uzasadnieniu wskazał, że faktycznie nie otrzymał zasiłku chorobowego, który został objęty decyzją. Wymienił różne nieścisłości związane z podstawą wymiaru jego zasiłku chorobowego.
Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:
J. W.od 1 stycznia 2018 r. był pracownikiem(...) Sp. z o.o.Spółki komandytowej. Jednocześnie prowadzi działalność gospodarczą pod nazwą „A.-E. E.W.,J. W.”.
Niesporne
Od sierpnia 2018 r. 21 lutego 2019 r.J. W.przebywał 182 dni na zwolnieniu lekarskim z powodu uszkodzenia kręgów L4 i L5 kręgosłupa, otrzymując zasiłek chorobowy.
Dowód: karta zasiłkowa – k. 18, przesłuchanie ubezpieczonego – k. 16
4 kwietnia 2019 r. złożył do(...) OddziałuwS.wniosek o wypłatę zasiłku chorobowego za okres od 21 marca do 9 kwietnia 2019 r., z tytułu ubezpieczenia chorobowego związanego z prowadzoną przez niego działalnością gospodarczą. Przyczyną niezdolności do pracy również było uszkodzenie kręgów L4 i L5 kręgosłupa. Za ten okres otrzymał zasiłek chorobowy w kwocie 1 315,60 zł.
Dowód: druk Z-3b na k. 1 akt zasiłkowych, przesłuchanie ubezpieczonego – k. 16, karta zasiłkowa – k. 18.
Pouczenie załączone do druku Z-3b nie zawiera informacji o tym, że zasiłek chorobowy przysługuje na okres do 182 dni, a po przerwie nie przekraczającej 60 dni niezdolność do pracy wynikającą z tej samej choroby zalicza się do poprzedniego okresu zasiłkowego.
J. W.nie otrzymał żadnego innego pouczenia. W druku Z-3b podał tylko prawdziwe informacje. Poza tym nie składał innych dokumentów, ani nie udzielał ZUS ustnych informacji na temat swojego zasiłku chorobowego.
Dowód: druk Z-3b na k. 1 akt zasiłkowych, przesłuchanie ubezpieczonego – k. 16
Sąd zważył, co następuje:
Odwołanie okazało się niezasadne w zakresie dotyczącym prawa do zasiłku chorobowego, natomiast zostało uwzględnione w zakresie obowiązku zwrotu otrzymanego zasiłku.
Zgodnie zart. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa(t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 870) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Z kolei z art. 8 ustawy wynika, że zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby - nie dłużej jednak niż przez 182 dni. W myśl art. 9 ust. 2 do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.
Zarówno z karty zasiłkowej, jak i z przesłuchania ubezpieczonego jasno wynika, że wykorzystał pełny okres zasiłkowy (182 dni) w okresie od sierpnia 2018 r. 21 lutego 2019 r.
Kolejny wniosek o zasiłek chorobowy ubezpieczony złożył za okres od 21 marca do 9 kwietnia 2019 r. i był wywołany tą samą chorobą, co także potwierdził sam ubezpieczony w swoich zeznaniach. Taki stan faktyczny odpowiada hipotezie normy cytowanego art. 9 ust. 2, czyli podlega zaliczeniu do poprzedniego okresu zasiłkowego. Skoro jednak poprzedni okres wyczerpał 182 dni, to za dalszy czas zasiłek już nie przysługuje. W tym zakresie odwołanie podlegało oddaleniu.
Brak prawa do zasiłku chorobowego nie jest jednak jeszcze jednoznaczny z obowiązkiem zwrotu pobranych już kwot.
Zgodnie zart. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych(t.j.: Dz. U. z 2017 r. poz. 1778) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania (art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy) oraz świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia (art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej). Art. 84 ust. 2 ustawy systemowej nie stosuje się, jeżeli przepisy szczególne określające zasady przyznawania i wypłacania świadczeń stanowią inaczej (art. 84 ust. 5 tej ustawy). Kwestię zwrotu świadczeń z ubezpieczenia chorobowego normuje art. 66 ust. 2 powołanej wcześniej ustawy zasiłkowej. W myśl wymienionego przepisu, jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7 ustawy (wykonywania pracy zarobkowej, spowodowania niezdolności do pracy przez samego ubezpieczonego w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia stwierdzonego prawomocnym wyrokiem sądu albo nadużycia alkoholu, niestawienia się u lekarza orzecznika ZUS lub ustalenia przez tego lekarza wcześniejszej daty ustania niezdolności badanego do pracy) wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięte w drodze egzekucji administracyjnej. W ocenie sądu powołany przepis nie wyłącza, w przypadku świadczeń wypłaconych w innych okolicznościach niż określone w art. 15 – 17 i 59 ustawy, stosowania art. 84 ust. 2 ustawy systemowej. Norma art. 66 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa reguluje w przypadku takich świadczeń jedynie sposób ich dochodzenia, zaś zawarte w nim sformułowanie „świadczenie pobrane nienależnie”, nakazuje odnieść się do definicji określonej w art. 84 ust. 2 ustawy systemowej.
O nienależnie pobranych świadczeniach można więc mówić w dwóch sytuacjach: gdy zostały one wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania lub gdy zostały one przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.
W niniejszej sprawie organ rentowy, podając podstawę prawną zaskarżonej decyzji, wskazał zarówno artykuł 66 ustawy zasiłkowej, jak i art. 84 ust. 2 pkt 1 lub 2 ustawy systemowej. Ani w treści zaskarżonej decyzji, ani w odpowiedzi na odwołanie nie wyjaśniono, czy i która z dwóch sytuacji określonych w art. 84 ust. 2 ustawy zachodzić ma w przypadkuJ. W.. Wydaje się, iż(...) OddziałwS.nie zauważa w ogóle wskazanej regulacji utożsamiając nienależne świadczenie ze świadczeniem pobranym pomimo niespełniania przesłanek ustawowych.
Stan faktyczny w niniejszej sprawie (w dużej mierze bezsporny) ustalony został przez sąd w oparciu o korespondujące ze sobą dowody w postaci dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy oraz aktach organu rentowego, których rzetelność i wiarygodność nie były podważane przez strony i nie budziły wątpliwości oraz spójne i korespondujące przesłuchanie ubezpieczonego.
Na tle dokonanych ustaleń faktycznych nie sposób uznać było, że ubezpieczony wprowadził świadomie w błąd organ rentowy, dochodząc zasiłku chorobowego za okres od 21 marca do 22 kwietnia 2019 r. Nie ukrywał charakteru swojej choroby, ani okresu poprzednio pobieranego zasiłku chorobowego. Już w chwili złożenia wniosku organ rentowy dysponował pełnią informacji pozwalających odmówić wypłaty zasiłku chorobowego. Mimo tego z nieznanych sądowi przyczyn przyznał zasiłek chorobowy.
Trudno w ogóle wyobrazić sobie sytuację, w której ubezpieczony wprowadza organ rentowy w błąd co do okresu pobierania zasiłku chorobowego, poza przypadkami wyczerpującymi znamiona przestępstwa. W tym wypadku nie było jednak o tym mowy.
Rozważyć zatem należało, czy nie zaistniała przesłanka określona w art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej – okoliczność uzasadniająca ustanie prawa do świadczenia w przypadku osoby pouczonej o braku tego prawa.
Z akt sprawy wynika, żeJ. W.nie otrzymał należytego pouczenia w zakresie przesłanek wyłączających prawo do zasiłku chorobowego, a w szczególności pouczenia o braku prawa po wyczerpaniu okresu 182 dni pobierania świadczenia oraz zaliczania kolejnych okresów niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby. Jedyne pouczenie znajdujące się z w aktach zasiłkowych jest załączone do druku Z-3b i nie zawiera takich informacji.
Unormowanie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej wskazuje, iż obowiązek zwrotu świadczeń powiązany jest ze złą wolą świadczeniobiorcy. Świadczenie podlega zwrotowi, gdy ten kto je przyjmuje wie, że nie ma do niego prawa, ponieważ został o tym pouczony lub wprowadza świadomie w błąd organ rentowy. Ograniczenie obowiązku zwrotu świadczeń do osób przyjmujących je w złej wierze, nakazuje przyjęcie, iż dla uznania świadczenia za nienależnie pobrane w sytuacji określonej w art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej niezbędne jest, by ubezpieczony wiedział o wystąpieniu negatywnej przesłanki prawa do świadczenia (o której był pouczony) w dacie jego uzyskania. Brak takiej wiedzy po stronie świadczeniobiorcy w dacie wypłaty świadczenia oznacza, iż przyjmuje on to świadczenie w dobrej wierze w przekonaniu, że ma do niego prawo. Takie stanowisko znajduje poparcie w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 2 grudnia 2009r., I UK 174/09, LEX nr 585709, w którym sąd ów stwierdził, że wypłacenie świadczenia w sposób, na który nie miała wpływu wina świadczeniobiorcy, nie uzasadnia powstania po stronie osoby ubezpieczonej obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, a podstawowym warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej jest, po pierwsze, brak prawa do świadczenia oraz, po drugie, świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie płynące ze stosownego pouczenia, przy czym obie te przesłanki wystąpić muszą w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty.
W tej sprawie nie ma żadnych przesłanek do uznania, że ubezpieczony pobierał zasiłek chorobowy w wywołanym pouczeniem przeświadczeniu, że nie ma do tego prawa.
Mając na uwadze wszystko powyższe sąd w oparciu oart. 47714§ 2 k.p.c.zmienił decyzję organu rentowego w części dotyczącej obowiązku zwrotu zasiłku chorobowego, a w pozostałym zakresie (co do prawa do zasiłku chorobowego) na mocyart. 47714§ 1 k.p.c.- oddalił odwołanie jako nieuzasadnione.
O kosztach procesu orzeczono na podstawieart. 98 § 1 k.p.c.orazart. 102 k.p.c., biorąc pod uwagę, że w zasadniczej części, mającej znaczenie dla świadczeń majątkowych - odwołanie zostało uwzględnione.

ZARZĄDZENIE
1.(...)
2.(...)
3.(...)
11.08.2020