Sąd Rejonowy w Białogardzie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 590/18
Data wyroku: 2020-03-02 00:00:00
Typ orzeczenia: REASON
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie majątkowe
Podstawa prawna: art. 829 kc

Sygn. akt I C 590/18

UZASADNIENIE
PowódM. R., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, złożył pozew przeciwkoP. (...)S.A. wW., domagając się zasądzenia od pozwanego na swoją rzecz kwoty 4.440,00 zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 7 czerwca 2017 roku, jak również kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W uzasadnieniu wskazano, że w dniu 25 stycznia 2016 roku powód uległ w pracy wypadkowi, tj. podczas podnoszenia przekładki do szyb poczuł nagły ból pod prawym kolanem, uraz był na tyle silny, że nie był w stanie poruszać nogą. Stwierdzono, że zdarzenie stanowi wypadek przy pracy skutkujący czasową niezdolnością do pracy. Powód był objęty grupowym ubezpieczeniem pracowniczym typu P PLUS zgodnie zpolisą (...). Suma ubezpieczenia to 12.000,00 zł, a świadczenie za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu to 3,7% sumy ubezpieczenia. Mężczyzna miał przeprowadzoną diagnostykę i wdrożone leczenie w Poradni Chirurgicznej Urazowo – Ortopedycznej, w której zalecono zabieg operacyjny artroskopii kolana, tj. wziernikowania wnętrza stawu kolanowego, celem usunięcia uszkodzonego fragmentu łąkotki przyśrodkowej. Mężczyzna przeszedł zabieg w dniu 18 maja 2016 roku i rozpoczął długotrwałe leczenie. Orzeczeniem z dnia 5 stycznia 2017 roku lekarz orzecznik ZUS określił doznany przez powoda
    trwałyuszczerbek na zdrowiu jako 10%. Pozwana spółka decyzją z dnia 16 listopada 2016 roku stwierdziła brak podstaw do uznania roszczenia powoda, podobnie w decyzji z dnia 6 czerwca 2017 roku. Powód nie zgadza się z takim stanowiskiem pozwanej, ponieważ odmowa wypłaty powodowi świadczenia odszkodowawczego tytułem trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowi „wyraz aspołecznej postawy pozwanej”, nieuwzgledniającej rozmiaru krzywd doznanych przez powoda w związku z wypadkiem.
W złożonej odpowiedzi na pozew (k. 39) pozwana spółkaP. (...)S.A. wW., reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie kosztów na rzecz pozwanego, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Podniesiono, że §17 OWU wskazuje, że prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo – skutkowy między nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego, a w tej sprawie związku takiego brakuje. W niniejszej sprawie brakuje obiektywnych dowodów na zaistnienie mechanizmu urazowego; ból kolana pojawił się u powoda spontanicznie przy zmianie pozycji kucznej na wyprostowaną, co nie jest czynnikiem urazowym, mogło dojść jedynie do ujawnienia się schorzenia wewnętrznego kolana. Zakwestionowano również wysokość dochodzonego roszczenia. Podniesiono, że uszczerbek określony przez lekarza orzecznika ZUS nie może być dowodem na poniesienie uszczerbku w tej właśnie wysokości.
Postanowieniem z dnia 9 października 2018 roku (k. 89) dopuszczono dowód z opinii biegłego z zakresu ortopedii celem ustalenia, czy zdarzenie z dnia 25 stycznia 2016 roku, w toku którego powód miał doznać uszczerbku na zdrowiu opisanego w dokumentacji medycznej – czy miało charakter zdarzenia przypadkowego, nagłego, gwałtownego i wywołanego przyczyną zewnętrzną (jaki był mechanizm powstania urazu), jak również ustalenia jaki wpływ na możliwość zaistnienia zdarzenia miał charakter wykonywanej pracy, a jaki tryb życia powoda, ze szczególnym uwzględnieniem ćwiczeń fizycznych.
Postanowieniem z dnia 9 listopada 2018 roku (k. 103) oddalono wniosek powoda o zwolnienie od kosztów sądowych. Mężczyzna złożył zaliczkę na wydatki związane z opinią biegłego w kwocie 500,00 zł. Opinię w sprawie sporządził biegłyA. K.– zostanie ona omówiona w dalszej części uzasadnienia.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
M. R.jest zatrudniony jako operator maszyn obróbki szkła płaskiego. W dniu 25 stycznia 2016 roku ok. godz. 20:00 podczas pracy mężczyzna podnosząc podkładkę do szyb poczuł silny ból nogi prawej pod kolanem. Zgłosił powyższe przedstawicielowi pracodawcy, a po zakończonej zmianie, w dniu 26 stycznia 2016 roku, zgłosił się do Szpitala wB., gdzie stwierdzono „uraz okolicy podkolanowej prawej”
W dniu 18 maja 2016 rokuM. R.przeszedł wSzpitalu (...)– Oddziale Chirurgii Urazowo – Ortopedycznej leczenie operacyjne – zabieg artroskopii, z resekcją uszkodzonego fragmentu MM i fałdu podrzepkowego.
Orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 17 sierpnia 2016 roku stwierdzono, żeM. R.jest niezdolny do pracy, ale w związku z rokowaniem odzyskania zdolności do pracy istnieją okoliczności uzasadniające ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego, na okres 3 miesięcy, licząc od daty wyczerpania zasiłku chorobowego. Świadczenie rehabilitacyjne przyznano na okres od 27 lipca 2016 roku do 24 października 2016 roku.

dowód

: wniosek – k. 11-14, wywiad – k. 14, orzeczenie – k. 15, decyzja – k. 16, zaświadczenie – k. 17, skierowanie – k. 18-19, karta informacyjna – k. 20, 22, wynik badania – k. 21, 100-101, protokół – k. 23, 24-25, karta zasiłkowa – k. 26, zeznania świadkaA. R.– k. 88-89, zeznania powodaM. R.– k. 89
W dacie zdarzeniaM. R.objęty był ubezpieczeniem grupowym –

    Grupowym ubezpieczeniem pracowniczym typu P Plusudzielanym przezP. (...)S.A. i stwierdzonympolisą nr (...). W polisie wskazano, że w związku ze zdarzeniem polegającym na doznaniu przez ubezpieczonego

    trwałego uszczerbku na zdrowiu, spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem suma ubezpieczenia wynosi 12.000,00 zł, świadczenie wynosi 3,7% sumy ubezpieczenia za 1% uszczerbku na zdrowiu, a zatem 444,00 zł.
W „ogólnych warunkach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego Plus” zdefiniowanowypadek przy pracyjako nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił podczas lub w związku z wykonywaniem przez ubezpieczonego zwykłych czynności albo poleceń przełożonych w ramach istniejącego stosunku pracy albo stosunku cywilnoprawnego, w ramach którego opłacane są składki na ubezpieczenie wypadkowe w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych.
W „ogólnych warunkach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem” wskazano w §4, że zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego
    trwałego uszczerbkuna zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialnościP. (...)S.A. W §17 OWU wskazano, że prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego. W §2 OWU zdefiniowano
    trwały uszczerbek na zdrowiujako trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji.
W „ogólnych warunkach grupowego ubezpieczenia pracowniczego TYP P PLUS” wskazano w §2, żenieszczęśliwy wypadekto przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością(...) S.A.
W „Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu” w punktach od 155 do 158 określono procentowo uszczerbek na zdrowiu przy różnego typu urazach kolana.

dowód

: OWU – k. 27-28, 29, 30-31, polisa – k. 32-35, tabela norm – k. 47-56
W dniu 14 listopada 2016 rokuM. R.dokonał zgłoszenia

    trwałegouszczerbku na zdrowiu wP. (...)S.A. W piśmie z dnia 16 listopada 2016 roku(...) S.A.poinformowało mężczyznę, że świadczenie nie może zostać przyznane, ponieważ przedstawiona dokumentacja medyczna nie potwierdza, aby stwierdzony uszczerbek na zdrowiu pozostawał w związku przyczynowo – skutkowym ze zgłoszonym zdarzeniem i opisanym mechanizmem urazowym. Pismem z dnia 29 maja 2017 roku mężczyzna odwołał się od decyzji. Decyzją z dnia 6 czerwca 2017 roku ponownie odmówiono wypłaty odszkodowania.

dowód

: druk zgłoszenia z załącznikami – k. 57-71, decyzja – k. 72-73, 78-79, dokumenty szkodowe – k. 74
W dniu 5 stycznia 2017 roku lekarz orzecznik ZUS wydał orzeczenie, w którym stwierdził 10% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego skutkami wypadku przy pracy z dnia 25 stycznia 2016 roku. Wskazano, że przebyty uraz spowodował upośledzenie funkcji prawej kończyny dolnej. W związku z powyższym przyznano mężczyźnie w oparciu oustawę o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowychoraz rozporządzeń wykonawczych odszkodowanie w wysokości 7.800,00 zł.

dowód

: orzeczenie – k. 76, decyzja – k. 77
W sporządzonej opinii biegłyA. K.stwierdził, że:

-

powód ma zablokowane prawe kolano z powodu uszkodzenia przyśrodkowej łąkotki, pomimo zabiegu operacyjnego z dnia 18 maja 2016 roku;

diagnostyka i leczenie prawego kolana nie są zakończone;

na zasadzie prawdopodobieństwa przyczynowo skutkowego powód wymaga pilnej ponownej diagnostyki MRI prawego kolana, a następnie pilnej ponownej artroskopii i ponownej resekcji uszkodzonej łąkotki przyśrodkowej;

rokowanie jest niepewne, ponieważ jest uzależnione od wyniku badania MRI i leczenia operacyjnego,

powód ma
    długotrwały uszczerbek na zdrowiu, uzależniony od wyniku ponownego badania MRI i ponownego leczenia operacyjnego, zgodnie z tabelą uszczerbkową MPPS 156-20% długotrwały uszczerbek na zdrowiu i następstwa poważnych uszkodzeń kolana lub tabelą uszczerbkową(...)157c – 20% długotrwały uszczerbek na zdrowiu i duże przewlekłe uszkodzenie stawu kolanowego.

Mechanizm powstania urazu: w wyniku kucania i dźwigania powód doznał rozległej horyzontalnej i skośnej szczeliny pęknięcia rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej MM z cechami uszkodzenia przyczepu torebkowego, prawego stawu kolanowego, które spowodowały dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchowe.
Powód ma trwałe ograniczenie bólowe prawego kolana, trwałe ograniczenie ruchomości prawego kolana, z zablokowaniem zgięcia i wyprostu, ograniczeniem stabilności chodu, pomimo leczenia operacyjnego bez powrotu do stanu zdrowia sprzed wypadku. Powód nie może prawidłowo obciążać prawego kolana z powodu bólu i niestabilności oraz zaburzenia osi. Przedmiotowy wypadek (kucanie i dźwiganie w pracy) jest bezpośrednio i całkowicie odpowiedzialny za występowanie u powoda długotrwałego 20% uszczerbku na zdrowiu.
Pełnomocnik powoda nie ustosunkował się do opinii, pomimo wezwania. Pełnomocnik pozwanego w piśmie z dnia 29 lipca 2019 roku (k. 143-144) zgłosił zarzuty, które były podstawą sporządzenia opinii uzupełniającej. Pełnomocnik podkreślił przede wszystkim, że biegły ustalił jedynie długotrwały uszczerbek na zdrowiu, czyli odnoszący się do przemijającego rozstroju zdrowia, bez powstania trwałych następstw, podczas gdy zakres ubezpieczenia obejmuje występowanie trwałego uszczerbku na zdrowiu. Pełnomocnik powoda odniósł się do tych kwestii na rozprawie w dniu 30 stycznia 2020 roku (k. 181) stwierdzając, że jest to tylko „gra słów”.

dowód

: opinia – k. 126-131, 152-155
Sąd zważył, co następuje:
Powództwo należało uznać za bezzasadne w całości. Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie całego zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego. W pierwszej kolejności była to przedstawiona dokumentacja, której treści i prawomocności żadna ze stron nie kwestionowała, a i Sąd nie znalazł podstaw do odmówienia jej mocy dowodowej. Po drugie były to zeznania świadka i pozwanego, które Sąd uznał za wiarygodne, zbieżne z pozostałym materiałem dowodowym, wzajemnie się uzupełniające. Po trzecie była to opinia biegłego, którą Sąd uznał za sporządzoną prawidłowo, rzetelnie i pozwalającą ustalić stan faktyczny sprawy.
Zgodnie zart. 805 §1 kcprzez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę – przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. W myślart. 829 §1 pkt. 2ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć - przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków – uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci skutek nieszczęśliwego wypadku.Kodeks cywilnynie określa pojęcia wypadku ubezpieczeniowego, ale wymaga jedynie, aby był on przewidziany w umowie – ustawodawca pozostawił więc jego określenie umowie (ogólnym warunkom ubezpieczenia). W przedmiotowej sprawie wypadek ubezpieczeniowy określono w ogólnych warunkach ubezpieczenia jako „trwały uszczerbek na zdrowiu, spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem”. Te dwa elementy muszą wystąpić łącznie, aby wystąpiła odpowiedzialność pozwanego ubezpieczyciela. Nie wystarcza jeden z elementów, konieczna jest koniunkcja. Strona pozwana kwestionowała okoliczność, że uszczerbek na zdrowiu został spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem (zgodnie z definicją z OWU), podnosząc, że uszczerbek na zdrowiu nie miał charakteru urazowego, ale ujawnił tak naprawdę schorzenie już u powoda występujące. Mając na uwadze treść opinii biegłegoA. K.nie można podzielić tego stanowiska. Biegły dwukrotnie ocenił, że w wyniku kucania i dźwigania (a do tego sprowadził się ruch powoda bezpośrednio przed urazem) doszło do pęknięcia rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej MM z cechami uszkodzenia przyczepu torebkowego prawego stawu kolanowego i był to jedyny powód / jedyna przyczyna uszkodzenia ciała. Wystąpił więc jeden z elementów wypadku ubezpieczeniowego. I był to, jak wynika z opinii biegłego, tylko jeden z tych elementów. Nie wystąpił bowiem, jak ustalono, trwały uszczerbek na zdrowiu, a jedynie długotrwały, który nie jest objęty odpowiedzialnością ubezpieczyciela. Należy wskazać, że „trwały uszczerbek na zdrowiu”, który może mieć postać fizycznej utraty organu, narządu lub układu lub upośledzenia jego funkcji, charakteryzuje się, zgodnie z OWU: 1) trwałością, 2) brakiem rokowania poprawy. Strona powodowa wskazywała, że u powoda wystąpił trwały uszczerbek na zdrowiu, co potwierdził m.in. lekarz orzecznik ZUS. Nie jest to prawdą. W orzeczeniu z dnia 5 stycznia 2017 roku lekarz stwierdził 10% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu i fakt ten spowodował przyznanie powodowi odszkodowania w wysokości 7.800,00 zł w oparciu oustawę o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowychoraz rozporządzeń wykonawczych. Jest toustawa z dnia 30 października 2002 roku, która wart. 6 ust. 1 pkt. 2mówi o „świadczeniu rehabilitacyjnym” dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy, a w pkt. 4 - o „jednorazowym odszkodowaniu” dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Następnie, w art. 11 definiuje stały uszczerbek na zdrowiu (ust. 2 – takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy) i długotrwały uszczerbek na zdrowiu (takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie). Wprawdzie opinia lekarza orzecznika nie ma bezpośredniego przełożenia na odpowiedzialność ubezpieczyciela, ale nie można jej całkowicie pomijać, ponieważ tak naprawdę definicje „stałego” (w ustawie) i „trwałego” (w OWU) uszczerbku na zdrowiu są bardzo zbliżone, podkreślające rokowanie poprawy. Ocenę lekarza orzecznika co do tego, że nie mamy do czynienia ze stałym (trwałym) uszczerbkiem na zdrowiu u powoda, ale z długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu, podzielił przez swoją opinię biegłyA. K.. Wskazywał on, że powód ma zablokowane prawe kolano z powodu uszkodzenia przyśrodkowej łąkotki, ale diagnostyka i leczenie nie są zakończone. Biegły wskazywał na konieczność ponownej, dalszej diagnostyki kolana i następnie ponownego pilnego zabiegu operacyjnego, czego jednak powódM. R.nie przeprowadził. Zdaniem Sądu nie jest tak, że doszło do „gry słów” i biegły niewłaściwie opisał uszkodzenie ciała u powoda jako „długotrwały uszczerbek na zdrowiu”, ponieważ Sąd stoi na stanowisku, że biegły jako osoba posiadająca wiedzę specjalistyczną wie, jakie znaczenie należy przypisać „długotrwałości” i „trwałości/stałości” uszkodzenia ciała i posługuje się określoną terminologią w sposób w pełni świadomy i rozważny. Biegły wskazał, że dolegliwości bólowe są trwałe, ale jednocześnie wprost mówi o długotrwałym, a nie trwałym uszczerbku na zdrowiu. Strona powodowa twierdziła, że odszkodowanie jest należne, ale zdaniem Sądu nie udowodniła „trwałości” uszczerbku na zdrowiu. Jak wskazujeart. 6 kcciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne.Art. 232 kpcstwierdza natomiast, że strony są obowiązane wskazywać dowody dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne; sąd może dopuścić dowód niewskazany przez stronę. Przedmiotem dowodu są fakty mające dla rozstrzygnięcia sprawy istotne znaczenie (art. 227 kpc). Samo twierdzenie strony powodowej nie jest dowodem, a twierdzenie dotyczące istotnej dla sprawy okoliczności (art. 227 kpc) powinno być udowodnione przez stronę to twierdzenie zgłaszającą (por. wyrok SN z dnia 22 listopada 2001 roku, sygn. I PKN 660/00, OSNP 2003/20/487). Zaprzeczenie okolicznościom dokonane przez stronę procesową (uczestnika postępowania) wywołuje ten tylko skutek, że istotne dla rozstrzygnięcia sprawy fakty stają się sporne i muszą być udowodnione. W razie ich nieudowodnienia sąd oceni je na niekorzyść strony (uczestnika postępowania), na której spoczywał ciężar dowodu, chyba że miał możność przekonać się o prawdziwości tych twierdzeń na innej podstawie (por. postanowienie SN z dnia 28 kwietnia 1975 roku, sygn. III CRN 26/75, LEX nr 7692. Jeżeli strona powodowa chciała należycie wykazać, że mamy do czynienia z wypadkiem ubezpieczeniowym objętym odpowiedzialnością pozwanego, to powinna była to wykazać, np. podnosząc zarzuty do treści opinii i np. wnosząc o powołanie drugiego biegłego, czego jednak nie uczyniono. W tej sytuacji Sąd uznał, na podstawie całego materiału dowodowego, że u powoda wystąpił na skutek nieszczęśliwego wypadku długotrwały uszczerbek na zdrowiu (nie uszczerbek o charakterze trwałym), a ponieważ nie był on objęty umową ubezpieczenia, to powództwo jest bezzasadne, stąd w pkt. I sentencji wyrok Sąd powództwo oddalił.
Jak wskazujeart. 98 §1 kpcstrona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony (koszty procesu). W przedmiotowej sprawie powód, jako przegrywający proces w całości, ponosi koszty procesu w całości. Po stronie pozwanej wystąpiły koszty związane z ustanowieniem pełnomocnika, stąd w pkt. II sentencji wyroku Sąd zasądził od powoda na rzecz pozwanego kwotę 917,00 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego, na którą składają się: kwota 900,00 zł tytułem wynagrodzenia pełnomocnika (ustalona w oparciu o §2 pkt. 3 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie w zw. zart. 99 kpc) oraz kwota 17,00 zł tytułem opłaty skarbowej od pełnomocnictwa. W sprawie powstały koszty związane z wydaniem opinii; łączna wysokość wydatków z tego tytułu to 1.126,00 zł (k. 138 i k. 166), stąd mając na uwadze już uiszczoną wcześniej zaliczkę, w pkt. III sentencji wyroku nakazano pobrać od powodaM. R.na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Białogardzie kwotę 626,00 zł tytułem brakującej części wydatków.
Mając powyższe na uwadze orzeczono jak w sentencji.
z/

1
odnotować w kontrolce uzasadnień

2
odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi powoda (k. 184)

3
akta z wpływem lub za 21 dni

B., dnia 2 marca 2020 roku SSR Joanna Kurek