Sąd Apelacyjny w Poznaniu
I Wydział Cywilny i Własności Intelektualnej
Sygnatura akt: I ACa 1550/17
Data wyroku: 2020-11-16 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Sędzia Ryszard Marchwicki, Marek Górecki
Słowa kluczowe: Apelacja

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 16 listopada 2020 r.
Sąd Apelacyjny w Poznaniu I Wydział Cywilny Własności Intelektualnej
w składzie:
Przewodniczący: Sędzia Ryszard Marchwicki
Sędziowie: Marek Górecki
Jacek Nowicki
po rozpoznaniu w dniu 16 listopada 2020 r. w Poznaniu
na posiedzeniu niejawnym
sprawy z powództwaJ. W.
przeciwko Wielospecjalistycznemu Szpitalowi(...)wN. S.
o zapłatę
na skutek apelacji powoda
od wyroku Sądu Okręgowego w Zielonej Górze z dnia 29 czerwca 2017 r
w sprawie o sygn. akt I.C.163/14

I
oddala apelację;

II
nie obciąża powoda kosztami postępowania apelacyjnego.

    Marek Górecki Ryszard Marchwicki Jacek Nowicki

UZASADNIENIE
PowódJ. W., zastępowany przez profesjonalnego pełnomocnika, w pozwie skierowanym przeciwko(...)Szpitalowi(...)wN. S.domagał się zasądzenia od strony pozwanej na jego rzecz kwoty 150.000 zł tytułem zadośćuczynienia, zasądzenia renty odszkodowawczej w kwocie 2.000 euro miesięcznie, płatnej od dnia 27 listopada 2007 r. do 15. dnia każdego miesiąca wraz z odsetkami ustawowymi w przypadku opóźnienia w płatności oraz z odsetkami ustawowymi od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty w zakresie rat zaległych, ustalenia że strona pozwana będzie odpowiedzialna w przyszłości za ewentualne skutki błędu lekarskiego podczas leczenia powoda w palcówce szpitalnej w okresie od 11 października 2007 r. do 16 października 2007 r. i następnie w Poradni(...)(...)w listopadzie 2007 r. oraz obciążenia strony pozwanej kosztami procesu, w tym kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W odpowiedzi na pozew strona pozwana(...)Szpital(...)wN. S., zastępowana przez profesjonalnego pełnomocnika, wniosła o oddalenie powództwa w całości oraz obciążenie powoda kosztami procesu, w tym kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
Wyrokiem z dnia 29 czerwca 2017 r Sąd Okręgowy w Zielonej Górze powództwo oddalił i nie obciążył powoda kosztami postępowania.
Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny.
W dniu 11 października 2007 r.J. W., wskutek upadku z drabiny z wysokości około 2,5 m, doznał urazu kończyn dolnych. W dniu zdarzenia był hospitalizowany w Oddziale(...)wN. S.. Przy przyjęciu stwierdzono znaczny obrzęk stawu skokowego, zniekształcenie obrysów stawu, bolesność palpitacyjną śródstopia i stawu skokowego. Rozpoznano złamanie kostki bocznej goleni prawej, infrakcję kości piętowej prawej oraz infrakcję kości sześciennej stopy lewej. W trakcie hospitalizacji wdrożono leczenie zachowawcze. Stopę lewą unieruchomiono w gipsie podudziowym. Natomiast stopę i staw skokowo-goleniowy prawy unieruchomiono w szynie gipsowej podudziowej. Celem zmniejszenia obrzęku pourazowego kończynę dolną prawą ułożono na szynieB.. Przed zakończeniem hospitalizacji szynę gipsową zastąpiono pełnym gipsem podudziowym. W dniu 16 października 2007 r. wypisano powoda do domu z zaleceniem kontynuowania wdrożonej w szpitalu profilaktyki przeciwzakrzepowej oraz kontroli w(...). W karcie informacyjnej wypisowej stwierdzono pęknięcie kości piętowej. W dniu 26.11.2007r. podczas wizyty kontrolnej w(...)pozwanego zdjęto gipsy i wykonano kontrolne badanie radiologiczne. Wypis z wizyty nie zawiera zaleceń leczniczych. Na jednej z kserokopii karty widnieje wpis o kontroli w(...)za dwa tygodnie oraz informacja o obrzęku stopy. Powód na kolejne wizyty kontrolne do(...)pozwanego nie zgłaszał się.
W okresie 21 lutego 2012 r. do 29 lutego 2012 r. powód był hospitalizowany wKlinice (...)wM.H., gdzie w dniu 22 lutego 2012 r. został poddany zabiegowi usunięcia subfibular impingement.
Skutkiem złamania kości piętowej było uszkodzenie powierzchni stawowych z rozwojem pourazowym zmian zwyrodnieniowych, będących następstwem kompresyjnego wieloodłamowego, śródstawowego złamania kości piętowej z uszkodzeniem stawu skokowego dolnego oraz piętowo-sześciennego. Ze względu na pierwotnie zgnieceniowy charakter uszkodzenia operacyjne odtworzenie stosunków anatomicznych jest zwykle niemożliwe, stąd wybór leczenia zachowawczego uszkodzeń i ewentualnego późniejszego usztywnienia stawu był klinicznie uzasadniony i w postępowaniu terapeutycznym w czasie hospitalizacji powoda nie doszło do nieprawidłowości, a zastosowana metoda leczenia zachowawczego była prawidłowa. Pomimo iż diagnostyka uszkodzeń stopy prawej nie została uznana za w pełni precyzyjną ( co pozwoliłoby na poinformowanie powoda co do możliwości wystąpienia powikłań późnych) to postawienie rozpoznania bardzo dokładnego na podstawie opisu tomografii komputerowej nie zmieniłoby sposobu jego leczenia. Następstwem złamania kości piętowej są często obrzęki i bóle przeciążeniowe stopy prowadzące do zmniejszenia jej wydolności dynamicznej i statycznej. Powód winien być jednak o tym poinformowany i mieć świadomość, że wygojenie złamania, w sensie zrostu kostnego, nie jest jednoznaczne z końcem leczenia. Przekazanie powodowi informacji o stopniu urazowego uszkodzenia tkanek nie miałoby wpływu na zmniejszenie natężenia dolegliwości bólowych i czasu ich trwania.
Obecnie leczenieJ. W.jest zakończone. Usztywnienie stawów w stopniu istotnym redukuje dolegliwości bólowe. Jest jednak powodem trwałego zmniejszenia wydolności dynamicznej stopy. Dysfunkcja ta jest jednak w stopniu różnym następstwem wszystkich śródstawowych złamań kości piętowej. Integralną częścią leczenia obrażeń narządu ruchu jest rehabilitacja jednak w przypadku powoda jej cel to zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa siły mięśniowej oraz zwiększenie zakresu ruchomości stawów. Występujące u powoda zmiany morfologiczne kręgosłupa lędźwiowego i dolegliwości z nimi związane nie mają związku z urazowymi obrażeniami kończyn dolnych.
Po upływie kilku lat od zakończenia leczenia złamań kości piętowych obserwuje się powstanie zmian zwyrodnieniowych, wymagających wdrożenia leczenia operacyjnego. Zaniechanie leczenia ambulatoryjnego w formie ukierunkowanej rehabilitacji nie spowodowało zmniejszenia natężenia zmian zwyrodnionych w stawie skokowym. Wdrożenie fizykoterapii zredukowałoby jedynie dolegliwości bólowe, ewentualnie obrzęk stopy.
Sposób leczenia powoda nie miał istotnego, negatywnego wpływu na zdolność powoda do pracy, na zwiększenie potrzeb powoda oraz rokowania na przyszłość.
W dniu 24 października 2013 r. do Sądu Rejonowego w Nowej Soli wpłynął wniosek powoda o zawezwanie strony pozwanej do próby ugodowej.
W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Okręgowy uznał , że powództwo powoda nie zasługiwało na uwzględnienie .
Sąd wskazał , że w niniejszej sprawie, zdarzenie na które powołuje się powód, a które miało wyrządzić mu szkodę, polega na zaniechaniu wykonania zabiegu chirurgicznego przez osoby podlegające kierownictwu placówki. Stan faktyczny, na który powołuje się powód odpowiada hipotezieart. 430 k.c., zgodnie z którym kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności.
W pierwszej kolejności Sąd uznał , za nieuzasadniony zarzut przedawnienia zgłoszony przez pozwanego .
Rozpoznając przedmiotową sprawę merytorycznie Sąd I Instancji uznał, iż powód nie udowodnił zawinionego i sprzecznego z prawem zachowania lekarzy podejmujących czynności medyczne.
W ocenie Sądu Okręgowego analiza wszystkich zebranych w sprawie dowodów niweczy uznanie, że pozwanej placówce można postawić zarzut dopuszczenia się nieprawidłowości w postępowaniu terapeutycznym w trakcie hospitalizacji powoda. Zasadniczą podstawą ustaleń faktycznych była opinia instytutu naukowego opracowana w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy. Z treści opinii wynika, że w placówce istotnie miały miejsce nieprawidłowości, które jednak ostatecznie nie zaważyły na całokształcie dalszego leczenia powoda. Zastrzeżenia biegłych wzbudziła nie w pełni precyzyjna diagnostyka uszkodzeń stopy prawej. Nieprawidłowości te, w opinii biegłych, nie miały jednak wpływu na dalszy przebieg leczenia ani na obecny stan zdrowia powoda. Również powoływane przez powoda, zmiany morfologiczne kręgosłupa lędźwiowego i dolegliwości z nimi związane nie mają związku z urazowymi obrażeniami kończyn dolnych. Przesłuchany uzupełniająco w trybie wideokonferencji biegłyK. W.wyjaśnił, iż konieczność podjęcia interwencji chirurgicznej związana była z postępującymi zmianami zwyrodnieniowymi. Opinia instytutu naukowego oraz zeznania biegłych sporządzających tę opinię wyczerpująco, zdaniem Sądu, udzielają odpowiedzi na wszystkie postawione pytania i w żadnym przypadku nie pozostawiają wątpliwości co do braku winy strony pozwanej za stan zdrowia powoda. Wobec tego niejasności związane z przebiegiem wizyty w(...)w dniu 26.11.2007r. i tym, czy podczas tej wizyty wyznaczono kolejną wizytę kontrolną nie mają istotnego znaczenia. Zaniechanie leczenia ambulatoryjnego w formie ukierunkowanej rehabilitacji nie spowodowało bowiem zmniejszenia natężenia zmian zwyrodnionych w stawie skokowym, chociaż wdrożenie fizykoterapii, jak wynika z opinii, pozwoliłoby zredukować dolegliwości bólowe, ewentualnie obrzęk stopy.
Dalej sąd wskazał , że prywatna opinia lekarska przedłożona przez powoda nie może stanowić miarodajnego dowodu w sprawie. Powyższa opinia sporządzona została przez lekarzy z uwzględnieniem standardów obowiązujących na terenie(...)a nie Polski. Oparta jest bardziej na argumentach przypuszczeń, hipotez i supozycji niż twardych dowodach medycznych wynikających z przeprowadzonych badań diagnostycznych.
Sąd wskazał , że wziął również pod uwagę dokumentację medyczną, która stanowiła wiarygodny dowód na okoliczność procesu leczenia powoda. Natomiast w ocenie sądu I instancji osobowe źródła dowodowe w postaci zeznań świadków nie miały większego znaczenia, ponieważ nie mogły skutecznie obalić wniosków wynikających z powyższych dokumentów.
Rozstrzygnięcie o kosztach procesu Sąd oparł na treściart. 102 k.p.c.zgodnie z którym w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Rodzaj dochodzonego świadczenia, sytuacja finansowa powoda, konieczność przeprowadzenia postępowania dowodowego, w tym i dowodu z opinii instytutu naukowego w celu ustalenia czy proces leczenia powoda w placówce medycznej przebiegał prawidłowo – to okoliczności, które doprowadziły Sąd do wydania postanowienia o nieobciążeniu powoda kosztami procesu należnymi stronie pozwanej w ramach tzw. swobodnego uznania sędziowskiego.
Apelację od powyższego wyroku złożył powód który zarzucił wyrokowi :

1
naruszenie norm prawa materialnego , a w szczególnościart. 430 k.c.w zw. zart. 415 k.c.poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i uznanie , że powód nie udowodnił zawinionego i sprzecznego z prawem zachowania lekarzy podejmujących czynności medyczne , w sytuacji gdy zgromadzony w sprawie materiał dowodowy , nie pozwalał na takie przyjęcie ;

2
naruszenie norm prawa procesowego , a w szczególności :

a
art. 233 § 1 k.p.c.poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i dokonanie dowolnej oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego , a w szczególności pisemnych i ustnych opinii biegłych z(...)wK., dokumentacji medycznej prowadzonej przez pozwanego w placówce szpitalnej oraz poradni , jak również zeznań świadkaH. W.oraz zeznań powoda , wyrażającą się w uznaniu , iż nie daje ona podstaw do stwierdzenia zawinionych nieprawidłowości po stronie personelu medycznego pozwanego w przebiegu leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego powoda w sytuacji gdy potwierdzają one w sposób jednoznaczny , iż przy leczeniu powoda nie dochowano należytej staranności w zakresie postawienia właściwej diagnozy , nie prowadzono i nie gromadzono w sposób należyty dokumentacji medycznej co uniemożliwiło dokonanie obiektywnej i pełnej oceny co do decyzji odnoszącej się do zastosowanego sposobu leczenia w trakcie hospitalizacji , na skutek niewłaściwej diagnozy nie udzielono powodowi właściwych wyjaśnień co do rodzaju doznanego przez niego urazu i związanych z nim możliwych powikłań oraz nie przeprowadzono w ogóle leczenia ambulatoryjnego powoda po ściągnięciu mu opatrunków gipsowych,

b
art. 227 k.p.c.poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i nie przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego z zakresu psychiatrii i psychologii na okoliczność skutków nieprawidłowego bądź wadliwego leczenia powoda w aspekcie jego stanu psychicznego i emocjonalnego w sytuacji , gdy przeprowadzenie takiego dowodu doprowadziłoby do ustalenia okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia ,

3
sprzeczność istotnych ustaleń sądu I instancji ze zgormadzonym w sprawie materiałem dowodowym , przez przyjęcie:

⚫

iż powód nie udowodnił zawinionego i sprzecznego z prawem zachowania lekarzy podejmujących czynności medyczne , podczas gdy zgromadzony w sprawie materiał dowodowy prowadził do wniosku przeciwnego;

iż nieprawidłowości w trakcie hospitalizacji powoda miały istotnie miejsce , lecz nie zaważyły na całokształcie leczenia powoda , podczas gdy zgromadzony w sprawie materiał dowodowy prowadzi do wniosku przeciwnego;

iż niejasności co do przebiegu wizyty w poradni ortopedycznej w dniu 26.11.2007 r. nie mają istotnego znaczenia , podczas gdy zgromadzony w sprawie materiał dowodowy prowadzi do wniosku , że gdyby wizyta przebiegała prawidłowo czyli po pierwsze wykonano by na nie właściwej jakości zdjęcie rtg pozwalające na postawienie prawidłowej diagnozy , po drugie udzielono by powodowi wskazówek medycznych co do dalszego postępowania i leczenia , po trzecie poinformowano by powoda o ryzyku wystąpienia pourazowych zmian zwyrodnieniowych oraz po czwarte podjęto by czynności zmierzające do określenia zdolności do pracy powoda , wpłynęłoby to znacząco na poczucie komfortu powoda , zmniejszenie dolegliwości bólowych , przyspieszenie dochodzenia do sprawności , a nadto przyspieszenie odpowiedniej reakcji na wystąpienie objawów świadczących o ujawnieniu się zmian zwyrodnieniowych ,

iż na jednej z kserokopii karty z poradni ortopedycznej dotyczącej przebiegu wizyty w dniu 26 .11.2007 r. widnieje wpis o kontroli za dwa tygodnie oraz informacja o obrzęku stopy , w sytuacji gdy w rzeczywistości wpis ten istnieje na oryginale tej karty , jednak z porównania oryginału z posiadaną przez powoda kserokopią wydaną i potwierdzoną za zgodność z oryginałem przed wszczęciem niniejszego procesu jednoznacznie wynika , iż wpis ten został dokonany już po roku 2012 .

Wskazując na powyższe powód wniósł o:

1
zmianę zaskarżonego wyroku i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez uwzględnienie powództwa w zakresie wskazanym w pkt. 1-3 pozwu oraz zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania za obie instancje , w tym kosztów zastępstwa procesowego;

ewentualnie z ostrożności procesowej ;

2
o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi I Instancji do ponownego rozpoznania przy odpowiednim uwzględnieniu kosztów postępowania apelacyjnego.

W odpowiedzi na apelację pozwany wniósł o jej oddalenie oraz zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postepowania apelacyjnego według norm przepisanych.
Sąd Apelacyjny zważył co następuje .
Apelacja powoda jako nieuzasadniona podlegała oddaleniu.
Uznając zasadność zarzutu dotyczącego nie wyjaśnienia sprawy Sąd Apelacyjny postanowił uzupełnić postępowanie dowodowe i dopuścić dowód z uzupełniającej opinii zespołu biegłych, nie opiniujących dotychczas w niniejszej sprawie, z zakresu ortopedii, chirurgii i neurologii, i zobowiązał biegłych, aby po przeprowadzaniu badania powoda, po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną powoda znajdującą się w aktach sprawy, w tym z(...)opinią rzeczoznawcy z 10 lipca 2012 roku (dołączoną do pisma procesowego powoda z 28 lutego 2017 roku), jak również ze zdjęciem RTG z 26 listopada 2007 roku, wydali opinię na okoliczności wymienione szczegółowo w postanowieniu z dnia 8 października 2018 r.
Po sporządzeniu opinii głównych oraz uzupełniających Sąd Apelacyjny uznał , że apelacja nie może zostać uwzględniona .
W sporządzonej w dniu 10.10.2019 r opinii sądowo lekarskiej biegły dr. n.med.J. N. (2)specjalista(...)( k. 541-543) stwierdził , iż do oceny doznanych obrażeń w wyniku wypadku w dn. 11.10.2007 r. wystarczyło wy­konanie zdjęć RTG w 2-ch pozycjach, A-P, tzn. przód-tył i zdjęcie boczne. Niestety w dokumentacji leczenia nie ma wykonanych po wypadku zdjęć. Biegły nie ma zatem możliwości oceny prawidłowości ich wykonania ani też prawidłowej oceny radiolo­gicznej, co zapewne było później podstawą ustalenia planu leczenia powoda. Pośrednio świadczą o doznanych obrażeniach zdjęcia RTG wykonane w dn.26.11. 2007r (biegły ocenił te zdjęcia w Wywiadzie do opinii).
Dalej biegły stwierdził , że badanie KT jest badaniem dokładniejszym, uwidaczniającym więcej zmian, lecz w naszym kraju jest traktowane jako badanie dodatkowe w ocenie powypadkowej pac­jenta. Lekarz leczący nie ma obowiązku wykonania badania KT.
Dalej biegły wskazał , że w ocenie powypadkowej rozpoznano niezgodnie ze stanem faktycznym nadłamania prawej kości piętowej i lewej kości sześciennej - w rzeczywistości były to pełne zła­mania. Nie rozpoznano złamania prawej kości sześciennej.
Charakter złamań doznanych przez powoda wymagał rozważenia dwóch kierunków leczenia, tj. leczenia zachowawczego i leczenia operacyjnego.
Do ewentualnego leczenia operacyjnego kwalifikowało się przede wszystkim złama­nie prawej kości piętowej i prawej kostki bocznej. Wykonuje się w takim przypadku możliwą do uzyskania repozycję odłamów oraz zespolenie ich blachą i śrubami. Operację wykonuje się po chirurgicznym odsłonięciu kości. Do leczenie złamania kości sześciemiej leczenie operacyjne stosuje się głownie w formie usztywnienia przezskórnego lub otwartego usztywnienia odłamów między sobą lub zespolenia odłamów z sąsiednimi kośćmi za pomocą drutuK..
Leczenie operacyjne zwykle pozwala na wczesną rehabilitację ruchową. Minusem le­czenia operacyjnego wynikającym z obecności wielu niewielkich odłamów kostnych jest brak możliwości pełnej repozycji, tj. odtworzenia anatomii kości, co czyni zyski z tego kierunku leczenia często iluzorycznymi.
Leczenie zachowawcze jest łatwiejsze do przeprowadzenia. Unieruchomienie kończy­ny w opatrunku gipsowym lub ortezie pozwala na ograniczenie urazów powodowa­nych przez leczenie operacyjne (uszkodzenie miejscowego krążenia). Wynik opera­cyjny w jednym i drugim przypadku jest zbliżony. O wynikach decyduje przede wszystkim charakter i rozległość doznanych złamań.
W analizowanym przypadku według biegłego większe wskazania były dla podjęcia leczenia zacho­wawczego. Wskazaniem do leczenia zachowawczego złamań była nieduża deformacja kątaB.kości piętowej z jednoczesnym znacznym jej rozkawałkowaniem (mno­gość drobnych odłamów kostnych nie dawała pewności dobrej repozycji) oraz nieduże przemieszczenie odłamów pozostałych kości.
Leczenie operacyjne nie dawało żadnej nadziei na uniknięcie zmian zwyrodnienio­wych stawu skokowego. Złamanie kości piętowej było złamaniem wieloodłamowym i złamaniem przezstawowym - przy takim charakterze złamań zmiany zwyrodnieniowe są ich naturalnym następstwem.
Leczenie operacyjne w żaden sposób nie skraca czasu gojenia się złamań. U dorosłego pacjenta złamania goją się co najmniej 3 miesiące, niezależnie od sposobu leczenia. Leczenie operacyjne nie zmniejsza dolegliwości bólowych. Odwrotnie, stabilne zes­polenie złamania pozwala na wczesną rehabilitację mchową, która przez pierwsze ty­godnie powoduje u pacjenta duże dolegliwości bólowe.
Niepełne rozpoznanie rozległości doznanych przez powoda złamań nie spowodowało negatywnych skutków późniejszego leczenia. W przypadku pełnego i niepełnego rozpoznania doznanych przez powoda złamań kierunek i czas leczenia byłby identycz­ny.
Natomiast w leczeniu powoda popełniono zasadniczy błąd polegający na bezzasad­nym skróceniu leczenia złamań. Jak biegły podał powyżej złamania kości u osoby do­rosłej goją się co najmniej 3 miesiące ( 12 tygodni). Z dokumentacji leczenia wynika , iż gipsowe unieruchomienie kończyn dolnych usunięto po 6 tygodniach. Jeśli leczący lekarz podejmuje taką decyzję (jest to często stosowana praktyka, by wcześniej zaczy­nać ćwiczenia kończyny) musi wdrożyć do końca czasu niezbędnego dla uzyskania zrostu inne, zdejmowane unieruchomienie — obecnie stosuje się różnego rodzaju ortezy dające wymagane unieruchomienie odłamów kostnych oraz zdejmowanie unieruchomienia do ćwiczeń.
Dalej jednak biegły stwierdził , że nie ma możliwości jednoznacznej oceny, kto zawinił w skróceniu leczenia. Z jednej strony zapisy w kartotece poradnianej są lakoniczne i brak wpisów określają­cych dalsze leczenie. Wskazywałoby to na winę lekarzy w poradni. Z drugiej strony powód nie zgłaszał się do leczenia (unikał leczenia ) przez następne lata mimo istnie­jących dolegliwości kończyn (do leczenia skutków złamań powód zgłosił się dopiero w dn. 24.11,201 Ir, doKliniki (...)wM., zatem po 4 łatach), a to wydaje się w ocenie biegłego wręcz nieprawdopodobne. Z ustaleń zapisanych w wywiadzie wynika, iż powód cały ten czas odczuwał dolegliwości złamanej kończyny. Zatem, czemu nie zgłaszał się do leczenia. Biegły nie jest w stanie tego ustalić.
Dolegliwości bólowe kończyn dolnych z całkowitą pewnością istniały po zdjęciu opa­trunków gipsowych w 6-tym tygodniu od wypadku i musiały istnieć przez następne 6 tygodni (tj. do czasu wygojenia się złamań). W późniejszym okresie czasu, uwidacz­niają to wykonywane zdjęcia RTG i badanie KT. Dodatkowo pojawił sięzespół (...)(w zdjęciach RTG widoczny jako zanik plamisty kości), który powodował podawane przez powoda w Wywiadzie dolegliwości. Powikłanie to występuje losowo i brak podstaw by sądzić, iż lekarze pozwanego przyczynili się do jego powstania. Zespól(...)jest nierzadko spotykanym powikłaniem urazów (głównie złamań). Mimo postępów badań nadał jest to schorzenie o niejasnym pochodzeniu. Trwa 2 do 5 lat. Na zdjęciach RTG powoda zanik plamisty jest widoczny jeszcze w 2017r. Z dużą pewnością „przysłużyło” się tak długiemu trwaniu dolegliwości przedwczesne podję­cia leczenia operacyjnego stopy prawej wKlinice (...)wM.. Rozwiniętyzespół (...)jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego, które w tym przypadku można było odroczyć na późniejszy okres czasu (potrójną artrodezę można było wykonać po ustąpieniu objawówzespołu (...)). Zdziwienie biegłego budził fakt, iż nikt z lekarzy na terenie(...), gdzie leczył się powód nie zauważył zaniku plamistego widocznego w zdjęciach RTG.
Konsekwencją przedłużenia trwaniazespołu (...)po podjęciu leczenia operacyj­nego stopy było pojawienie się nowego ogniska zaniku plamistego w okolicy kolana prawego w 2017r (zmiany tu widoczne miały związek z koniecznością leczenia ope­racyjnego kości goleni w 2017 r.)
Leczenie wszpitalu (...)wM.spowodowało nowe dolegliwości u powoda w związku z nieprawidłowym wprowadzeniem jednej ze śrub w czasie opera­cji potrójnej artrodezy wykonanej w dn.22.02.2012r. Jedną ze śrub wprowadzono za głęboko, przebijając powierzchnię stawową kości skokowej i wprowadzając ją do pra­cującego stawi. W takiej sytuacji każdy ruch stawu powoduje ból. Wadliwie wprowa­dzoną śrubę należy usunąć się jak najszybciej, i-2 dni po operacji. Leczący wM.­chium lekarze usunęli śrubę w dn.08.08.2012r, tj. 6 miesięcy po jej wadliwym założe­niu, w międzyczasie zalecając powodowi rehabilitację ruchową kończyny (rehabilita­cja ruchowa z całą pewnością potęgowała bóle i dalej uszkadzała staw skokowy). Skutki doznanych złamań (dolegliwości bólowe i występujący późniejzespół (...)) były przyczyną ograniczenia zdolności do pracy powoda.
Zdjęcie wykonane w dn.26.11.2007r było dobrej jakości pozwalając na ocenę złamań. Niestety wykonano zdjęcia tylko w pozycji bocznej (brakuje zdjęć AP, tj. przód-tył). Pomoc dla postawienia diagnozy i oceny procesu gojenia się złamań, jaką dały wyko­nane zdjęcia biegły ocenia na 50%. W dokumentacji leczniczej brak zdjęcia RTG sporządzonego po wypadku.
Brak zaleceń odnośnie dalszego leczenia złamań w ambulatorium (daty wizyty, naka­zów i zakazów) należy uznać za istotny błąd. Stan powoda w dn.26.11.2007r z całko­witą pewnością wymagał zaplanowania dalszego leczenia i kolejnych kontroli,
Biegły jednak nie potrafił ocenić, jakie były skutki opisanego powyżej błędu. Powód nie leczył się (nie zgłaszał do lekarza) przez następne 4 lata. Brak zatem jakiejkolwiek dokumentacji, w tym dokumentacji obrazowej pozwalającej ocenić skutki zaniedbań w tym okresie czasu. Późniejsza i obecna sytuacja powoda zdaniem biegłego nie jest jednoznacznym skutkiem braku dalszego leczenia w poradni pozwanego. W tym okresie czasu mogło zaistnieć wiele różnych problemów, w tym np. urazów. Nie da się ustalić, jak przebiegał proces gojenia się zła­mań.
Drugim błędem leczenia w poradni było skrócenia czasu unieruchomienia zła­manej kończyny.
Jak biegły zauważył powyżej do obserwowanych później zmian przyczynił się zespól(...)a także zbyt wczesne podjęcie leczenia operacyjnego stopy prawej wS.wM.oraz błędy w tym leczeniu (wprowadzenie śruby zespala­jącej do stawaj skokowego i pozostawienie jej tam na 6 miesięcy).
Zmiany w obrębie kręgosłupa wykazane w badaniach obrazowych nie są w żadnym stopniu skutkiem przebytych urazów obu stóp, diagnostyki powypadkowej oraz braku leczenia operacyjnego i braku leczenia po usunięciu opatrunków gipsowych. Sposób chodzenia z odciążaniem prawej stopy i zwiększonym obciążaniem lewej stopy nie wpływa w żadnym stopniu na stan patologii kręgosłupa.
Na marginesie biegły zaznaczył, iż u osoby zdrowej również istnieje brak symetrii obciążania kończyn dolnych (w tym oczywiście również stóp) z powodu naturalnej lateralizacji funkcji kończyn wynikającej z budowy i segregacji nadrzędności półkul móz­gu (prawo - lub leworęczność ma swój odpowiednik w kończynach dolnych). Zdrowy pacjent z zasady zaczyna każdy krok, kopie piłkę, rozpoczyna wchodzenie po scho­dach tylko jedną kończyną (prawą lub lewą) - kończyną dominującą. Jednocześnie druga kończyna funkcjonuje mniej aktywnie, natomiast jest bardziej niż kończyna do­minująca obciążana w czasie stania. Opisana powyżej fizjologia działania kończyn w żadnym stopniu nie powoduje powstawania patologii kręgosłupa.
W opinii uzupełniającej która została sporządzona po zgłoszeniu szeregu zastrzeżeń przez powoda biegły wskazał , że z dokumentacji leczniczej Oddziału Urazowo-Ortopedycznego pozwanego wynika, iż zdjęcia RTG wykonano, zatem można domniemywać, iż zespól leczący podjął decyzję o kierunku leczenia po ich analizie. Ocenę później wykonanych zdjęć biegły dokonał w wywiadzie opinii. Z tej oceny wy­nika, co biegły napisał w punkcie 2 opinii, iż „w analizowanym przypadku większe wskazania były dla podjęcia leczenia zachowawczego”. Zatem decyzja lekarzy pozwa­nego była prawidłowa, mimo, iż ocena zdjęć RTG była niepełna.
Mimo jednoznacznego stanowiska pełnomocnika nadal nie ma możliwości jednoznacznej oceny, kto jest odpowiedzialny za skrócenie czasu unieruchomienia złamań.
Powoływanie się na opinię(...)wK.w częś­ci na temat wdrożenia fizjoterapii jest bezprzedmiotowe, gdyż powód nie leczył się przez następne 4 lata (zalecenie fizjoterapii lub brak zalecenia niczego nie zmieniło w stanie powoda).
Dalsze usztywnienie złamania mogłoby zmniejszyć natężenie dolegliwości bólowych. Usztywnienie nie wpłynęłoby w żadnym stopniu na zmniejszenie obrzęków. Biegły nie jest w stanie jednoznacznie określić, czy dalsze unieruchomienie kończyn poprawiłoby samopoczucie i komfort powoda. Efekt unieruchomienia w tym zakresie jest zależny od osobowości umiejętności podporządkowania się planowanych zajęć obowiązków (np. chęci podjęcia pracy, uprawiania sportu), wpływu otoczenia, itd. Możliwa jest poprawa samopoczucia i komfortu lub odwrotnie - ich pogorszenie. Skrócenie czasu unieruchomienia może wydłużyć czas leczenia poprzez doprowadze­nie do powstania stawu rzekomego (na szczęście powód nie miał tego rodzaju powik­łania).Dalsze leczenie w poradni pozwanego (planowanie dalszego leczenia, kolejne kontrole) mogłoby zmniejszyć dolegliwości bólowe, szczególnie po okresie wygojenia złamań, czyli po ok. 3 miesiącach od wypadku (zalecanie leków, fizjoterapii itd.).
Dalsze leczenie mogłoby zmniejszyć natężenie obrzęków kończyn (lekarz umiały możliwość przepisania odpowiednich leków i zalecenia fizjoterapii.
Biegły wskazał , ze przyczyna występowaniazespołu (...)jest nieznana, a zmiany zwyrodnieniowe po złamaniach przezstawowych są normą. Nie ma możliwości zapobiegania tym powikłaniom. Zatem przedstawienie pacjentowi możliwości ich wystąpienia jest nieskuteczne.
Dla zmniejszenia obrzęków stóp stosuje się leki i fizjoterapię. W tym celu pacjent zgłasza się do lekarza (do poradni), szczególnie w chwili ich wystąpienia.
Z powyższego wynika , że brak jest podstaw do przypisania odpowiedzialności pozywanego za błąd w sztuce lekarskiej . Biegły jednoznacznie wskazał , że metoda leczenia zachowawcza nie była błędem , iż powikłana jaki się zdarzają są standardem , wskazał , też , że do dolegliwości powoda przyczyniły się równie nieprawidłowości w leczeniu powoda w(...). Co prawda biegły stwierdził, iż błędem było zbyt szybkie zdjęcie unieruchomienia , ale nie miało ono żadnego wpływu na dalsze powikłania powoda , nadto według biegłego nieprawidłowe było również nie kontynuowanie leczenia . Tutaj jednak należy wskazać , że powód prze okres 4 lat również sam nie zgłaszał się do poradni co według biegłego w sytuacji tak znacznych jak twierdzi powód dolegliwości było wręcz niemożliwe.
Z opinii biegłego dr hab. med.A. G.w zakresie neurologii wynika jednoznacznie , iż brak jakichkolwiek podstaw do domagania się zadośćuczynienia z powodu rzekomego urazu psychicznego jakiego doznał powód w związku z wypadkiem . Biegły stwierdził bowiem , że powód nie doznał żadnych obrażeń czy też trwałego uszczerbku na zdrowiu psychicznym. I w tym zakresie opinia nie była kwestionowana .
Również biegły chirurgZ. F.kategorycznie twierdził brak następstw pourazowych z zakresu specjalizacji biegłego. Również i w tym zakresie opinia nie była kwestionowana.
Sąd Apelacyjny opinie uznał za w pełni wiarygodne.
Kontrola opinii biegłego powinna polegać na sprawdzeniu prawidłowości – z punktu widzenia wymagań logiki i zasad doświadczenia życiowego – rozumowania przeprowadzanego w jej uzasadnieniu, które doprowadziło do takich, a nie innych wniosków opinii. Sąd ocenia też opinię pod względem fachowości oraz rzetelności. Ocena dowodu z opinii biegłego nie jest dokonywana według kryterium wiarygodności, w tym sensie, że Sąd nie może „nie dać wiary biegłemu”, odwołując się do wewnętrznego przekonania sędziego, czy też zasad doświadczenia życiowego. Opinia biegłego podlega, tak jak i inne dowody, ocenie wedługart. 233 § 1 k.p.c., jednakże cechą odróżniającą opinię biegłego od innych dowodów są szczególne dla tego dowodu kryteria oceny, takie jak: poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanego w niej stanowiska oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej ocen, jak również zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 07 listopada 2000r., sygn. I CKN 1170/98, OSNC 2001, Nr 4, poz. 64).
W niniejszej sprawie opinia została sporządzona przez osoby kompetentne w sposób prawidłowy, profesjonalny i stanowiła wyczerpującą analizę dostępnej dokumentacji. Wobec tego Sąd uznał to opracowanie za przydatne dla rozstrzygnięcia sprawy. Biegli w sposób jednoznaczny i nie budzący wątpliwości udzielili odpowiedzi na zadane przez Sąd pytania.
Ponadto opinia w szczególności w zakresie wydanym przez dr hab. med.J. N. (2)zawiera co do zasady zbieżne wnioski jakie zostały zawarte w opinii instytutu naukowego która została sporządzona w postępowaniu przed Sądem I Instancji. Brak więc podstaw do uznania iż leczenie powoda w placówce pozwanego było nieprawidłowe i uzasadniało zasądzenie z tego tytułu zadośćuczynienie.
Mając na uwadze powyższe Sąd Apelacyjny uznał , że zarzuty apelacji okazały się nieuzasadnione i na podstawieart. 385 k.p.c.apelację oddalił.
Sąd uznał , iż w niniejszej sprawie zachodzą uzasadnione okoliczności dające podstawę do zastosowaniaart. 102 k.p.c.zgodnie z którym w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami.
W ocenie Sądu rodzaj dochodzonego świadczenia oraz sytuacja finansowa powoda uzasadniały nie obciążanie powoda kosztami zastępstwa procesowego pozwanego.

    Marek Górecki Ryszard Marchwicki Jacek Nowicki