Sąd Rejonowy w Piszu
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 789/17
Data wyroku: 2019-05-21 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Anna Lisowska
Słowa kluczowe: Umowa ubezpieczenia
Podstawa prawna: art. 805 kc
Teza: UMOWA UBEZPIECZENIA

Sygn. akt I C 789/17

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 21 maja 2019 r.
Sąd Rejonowy w Piszu I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący:

SSR Anna Lisowska

Protokolant:

sekr. sąd. Judyta Masłowska

po rozpoznaniu w dniu 9 maja 2019 r. w Piszu
sprawy z powództwaM. B.
przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) S.A.wW.
o zapłatę
o r z e k a :

I
Zasądza od pozwanego(...) Zakładu (...)na(...) S.A.wW.na rzecz powódkiM. B.kwotę 3 200 zł (trzy tysiące dwieście złotych) z ustawowymi odsetkami od dnia 30.08.2015r. do dnia 31.12.2015r. i ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 01.01.2016r. do dnia zapłaty.

II
Oddala powództwo w pozostałej części.

III
Umarza postępowanie co do kwoty 16 000 zł (szesnastu tysięcy złotych)

IV
Odstępuje od obciążania powódkiM. B.kosztami procesu na rzecz pozwanego(...) Zakładu (...)na(...) S.A.wW..

V
Odstępuje od obciążania powódkiM. B.kosztami sądowymi pokrytymi ze środków Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Piszu.

Sygn. akt I C 789/17

UZASADNIENIE
M. B.wytoczyła powództwo przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) Spółce Akcyjnejz siedzibą wW.o zapłatę kwoty 19 200 złotych wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 30 sierpnia 2015 roku do dnia zapłaty. Nadto wniosła o zasądzenie na jej rzecz od pozwanej kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.
W uzasadnieniu pozwu powódka wskazała, że na mocy umowy ubezpieczenia zawartej przez(...) Spółkę Akcyjnąz pozwanym zakładem ubezpieczeniem, potwierdzonejpolisą numer (...), oraz na podstawie stosownego zgłoszenia, powódka objęta jest umową ubezpieczenia pracowniczego Typ(...). Zgodnie z tą umową, w przypadku doznania przez ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, ubezpieczonemu przysługuje świadczenie w wysokości 4% sumy ubezpieczenia wynoszącej 16 000 złotych za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.
W dniu 7 stycznia 2015 roku podczas pracy wzakładzie (...) Spółki Akcyjnej, powódka uległa wypadkowi. Wykonując czynności należące do jej obowiązków, poślizgnęła się i upadła. Na skutek gwałtownego szarpnięcia i uderzenia, poczuła silny ból w prawym kolanie. W związku z brakiem poprawy stanu zdrowia i niemożnością poruszania się, następnego dnia w godzinach rannych powódka udała się do poradni chirurgii urazowo-ortopedycznej przySzpitalu (...)wP., gdzie po wstępnym rozpoznaniu skręcenia i naderwania nieokreślonych części kolana, powódce założono ortezę i zalecono wizytę kontrolną za dwa tygodnie. Po wizycie kontrolnej w dniu 22 stycznia 2015 roku powódkę skierowano na zabieg artroskopii kolana prawego z podejrzeniem uszkodzenia łąkotki bocznej. Powódka była hospitalizowana od 22 do 25 marca 2015 roku. W dniu 23 marca 2015 roku przeszła zabieg artroskopii kolana prawego, polegający na usunięciu przedniego rogu łąkotki przyśrodkowej wraz z częścią błony przednio-przyśrodkowej oraz częściowym usunięciu łąkotki bocznej. W konsekwencji przedmiotowego wypadku powódka była niezdolna do pracy od 7 stycznia do 23 lipca 2015 roku. Pomimo przebytego leczenia nadal odczuwa znaczny dyskomfort związany z niestabilnością stawu kolanowego, co powoduje utrudnienia w poruszaniu się. Nadal odczuwa ból i „przeskoki” w kolanie. Do dnia dzisiejszego nie posiada pełnej kontroli ruchów stawu.
W ocenie powódki doznała ona 30% trwałego uszczerbku na zdrowiu, w związku z czym wysokość należnego jej odszkodowania winna wynieść 19 200 złotych. Zdaniem pozwanej, wskazana w polisie suma ubezpieczenia wynosząca 16 000 złotych ewidentnie wprowadza klienta w błąd i nie może być traktowana jako limit odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Odnośnie roszczenia odsetkowego powódka wskazała, że najprawdopodobniej w dniu 29 lipca 2015 roku zgłosiła szkodę ubezpieczycielowi, który decyzją z 30 lipca 2015 roku odmówił przyznania świadczenia uznając, że zgłoszone zdarzenie było wynikiem uaktywnienia się schorzenia samoistnego i nie może zostać uznane za nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu § 2 ust. 1 pkt 5 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ(...). Zdaniem powódki, przy zachowaniu należytej staranności pozwana mogła ustalić stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia szkody, a więc do dnia 29 sierpnia 2015 roku.
Pozwana(...) Zakład (...)na(...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.w odpowiedzi na pozew wniosła o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie na jej rzecz od powódki kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.
W uzasadnieniu pozwana przyznała, że powódka objęta była umową dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Przyznała również, że powódka dokonała zgłoszenia szkody w dniu 29 lipca 2015 roku, a pozwana po wnikliwej analizie przedstawionej dokumentacji medycznej odmówiła przyznania świadczenia. Pozwana zakwestionowała, że powódka doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku. Z dokumentacji medycznej powódki nie wynika urazowy mechanizm powstania dolegliwości. W poradni ortopedycznej powódka podała, że po wysiłku poczuła ból kolana. Dlatego też zdaniem pozwanej stwierdzić należy, iż u powódki doszło do ujawnienia się stanu chorobowego.
Niezależnie od powyższego pozwana podniosła również, że jej ewentualna odpowiedzialność ograniczona jest sumą ubezpieczenia wynoszącą 16 000 złotych.
Pismem procesowym z dnia 8 maja 2019 roku, zważywszy na treść opinii biegłego sądowego z zakresu ortopediiA. M., powódka ograniczyła powództwo wnosząc o zasądzenie na jej rzecz od pozwanej kwoty 3 200 złotych wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 30 sierpnia 2015 roku do dnia zapłaty. W pozostałym zakresie cofnęła pozew ze zrzeczeniem się roszczenia.

Sąd ustalił, co następuje:
W dniu 7 stycznia 2015 rokuM. B.pracowała wzakładzie Spółki Akcyjnej (...)P.wP.. Godzinę przed końcem pracy, wpychając wspólnie z pracownicąZ. P.dużą i ciężką paletę na stanowisko pracy,M. B.poślizgnęła się i upadła na prawe kolano doznając jego urazu. Nie była w stanie sama wstać. Z pomocąZ. P.wstała i utykając na prawą nogę poszła usiąść. Na polecenie kierownika nie wykonywała już tego dnia należących do niej obowiązków, na jej zastępstwo wskazano innego pracownika.
Ze względu na utrzymujący się i nie ustępujący ból kolana prawego, następnego dnia ranoM. B.zgłosiła się do poradni chirurgii urazowo-ortopedycznej przySzpitalu (...)wP., gdzie na podstawie wykonanego zdjęcia Rtg nie stwierdzono zmian pourazowych, rozpoznano skręcenie prawego stawu kolanowego, zalecono stosowanie ortezy i stawienie się na kontroli za dwa tygodnie.
M. B.stosowała ortezę przez dwa tygodnie i w dniu 22 stycznia 2015 roku ponownie zgłosiła się do poradni chirurgii urazowo-ortopedycznej. Lekarz ortopeda stwierdził bolesność uciskową w szparze bocznej kolana i wystawił skierowanie do szpitala. W dniu 22 marca 2015 rokuM. B.została przyjęta na oddział chirurgii urazowo-ortopedycznySzpitala (...)wP., gdzie następnego dnia poddana została artroskopii prawego stawu kolanowego. Podczas tego zabiegu rozpoznano częściowe uszkodzenie przedniego rogu łękotki przyśrodkowej i usunięto ten fragment wraz z częścią błony przednio-przyśrodkowej oraz rozpoznano uszkodzenie łąkotki bocznej, którą częściowo usunięto. W dniu 25 marca 2015 rokuM. B.została wypisana do domu z rozpoznaniem uszkodzenia obu łąkotek prawego stawu kolanowego. Po wypisaniu zeszpitala (...)kontynuowała leczenie w poradni ortopedycznej. Leczenie zakończono 23 lipca 2015 roku wystawieniem zaświadczenia o zdolności do pracy. Na zwolnieniu lekarskimM. B.przebywała do 20 sierpnia 2015 roku. Po tym czasie wróciła do pracy.
Doznany przezM. B.uraz prawego stawu kolanowego leczony operacyjnie został wygojony z pozostawieniem śladowego ograniczenia ruchomości w obrębie tego stawu i trwałego uszkodzenia struktury anatomicznej łąkotki przyśrodkowej i bocznej, co może być przyczyną przewlekłych dolegliwości bólowych i upośledzać funkcję statyczno-dynamiczną kończyny dolnej prawej w stopniu niewielkim. Doznawane przezM. B.uczucie niestabilności bocznej kolana prawego jest efektem uszkodzenia łąkotki bocznej.
Ze strony ortopedycznej, na skutek doznanego w dniu 7 stycznia 2015 roku urazu skrętnego stawu kolanowego prawego z uszkodzeniem łąkotki bocznej i przyśrodkowej,M. B.doznała 5% trwałego uszczerbku na zdrowiu.
(dowód: dokumentacja medyczna powódki k. 32-38; zeznania świadkaZ. P.k. 116v; zeznania powódki k. 84v-85v; opinie biegłych sądowych z zakresu ortopedii k. 91, 125, 148-150, 176-177, 208-212)
W dacie opisanego wyżej wypadkuM. B.objęta była umową dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, zawartą z(...) Zakładem (...)na(...) Spółką Akcyjnąz siedzibą wW., zgodnie z którą w przypadku doznania przez ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, ubezpieczonemu należne jest świadczenie w wysokości 4% sumy ubezpieczenia wynoszącej 16 000 złotych za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.
W dniu 29 lipca 2015 rokuM. B.zgłosiła szkodę(...) Zakładowi (...)na Życie wnosząc o zapłatę odszkodowania. Ubezpieczyciel decyzją z 30 lipca 2015 roku odmówił przyznania świadczenia uznając, że zgłoszone zdarzenie było wynikiem uaktywnienia się schorzenia samoistnego i nie może zostać uznane za nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu § 2 ust. 1 pkt 5 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ(...).
(okoliczności bezsporne, dowód: polisa k. 15-16; ogólne warunki grupowego ubezpieczenia pracowniczego k. 17-31v; decyzja z 30.07.2015r. k. 39)

Sąd zważył, co następuje:
Zgodnie zart. 805 § 1 i § 2 k.c.przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się w zakresie swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający się zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie – przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia, w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.
W myślart. 817 § 1 k.c., ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku.
Bezspornym było, iż w dacie przedmiotowego zdarzenia, strony niniejszego procesu łączyła umowa ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, potwierdzonapolisą o numerze (...), w której sumę ubezpieczenia określającą zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela określono na kwotę 16 000 złotych, a należne ubezpieczonemu świadczenie określono na 4% sumy ubezpieczenia za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.
Spór w przedmiotowej sprawie koncentrował się na ustaleniu, czy do doznanego przez powódkę skręcenia stawu kolanowego prawego z uszkodzeniem łąkotki bocznej i przyśrodkowej doszło wskutek nieszczęśliwego wypadku, czy też jest to stan chorobowy ujawnienie którego spowodował nadmierny wysiłek, a w dalszej kolejności na ustaleniu trwałego uszczerbku na zdrowiu doznanego przez powódkę wskutek wypadku z 7 stycznia 2015 roku.
Trzej powołani w niniejszym procesie biegli sądowi z zakresu ortopedii,L. G.,M. R.iA. M., w sporządzonych na piśmie opiniach, w oparciu o załączoną do akt sprawy dokumentację medyczną powódki oraz dane uzyskane z wywiadu, stwierdzili jednoznacznie, że do skręcenia przez powódkę stawu kolanowego prawego z uszkodzeniem łąkotki bocznej i przyśrodkowej doszło w wyniku nieszczęśliwego wypadku, któremu powódka uległa 7 stycznia 2015 roku, kiedy w czasie pracy poślizgnęła się i upadła na prawe kolano. Nadto stwierdzili, że konsekwencją tego urazu jest niewielka dysfunkcja (śladowe ograniczenie ruchomości) prawego stawu kolanowego i trwałe uszkodzenie struktury anatomicznej łąkotki przyśrodkowej i bocznej, natomiast doznawane przez powódkę uczucie niestabilności bocznej kolana prawego jest efektem uszkodzenia łąkotki bocznej, a nie skutkiem uszkodzenia aparatu więzadłowego kolana.
BiegliL. G.iM. R.w opiniach uzupełniających podtrzymali swoje stanowiska i rzeczowo odnieśli się do zarzutów obu stron. BiegłyM. R.w opinii uzupełniającej wyjaśnił również, że uszkodzenia łąkotek z reguły mają charakter urazowy.
W tym miejscu wskazać należy, że urazowy mechanizm uszkodzenia przez powódkę obu łąkotek prawego stawu kolanowego, wynika z zeznań naocznego świadka zdarzenia –Z. P.(k. 116v). Taki mechanizm podawała również powódka, zarówno podczas pierwszego badania w poradni ortopedycznej(k. 32), jak również zeznając w charakterze strony w niniejszym procesie(k. 84v-85v)oraz podczas przeprowadzanych przez biegłych sądowych badań lekarskich.
Z niekwestionowanej przez strony opinii biegłegoA. M.wynika, iż na skutek doznanego w dniu 7 stycznia 2015 roku urazu skrętnego stawu kolanowego prawego z uszkodzeniem łąkotki bocznej i przyśrodkowej, powódka doznała 5% trwałego uszczerbku na zdrowiu.
Sąd w pełni podzielił opinie biegłych, bowiem spełniały one stawiane im wymogi, odzwierciedlały staranność i wnikliwość w badaniu zleconego zagadnienia, odpowiadały w sposób wyczerpujący, stanowczy i zrozumiały na postawione pytania, a przytoczona na ich uzasadnienie argumentacja jest w pełni przekonująca. Zauważyć należy, iż opinia biegłego podlega, jak i inne dowody, ocenie wedługart. 233 § 1 k.p.c, lecz odróżniają je szczególne kryteria oceny. Stanowią je zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej wniosków. W ocenie Sądu przedmiotowe opinie sporządzone zostały zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzą specjalną. W szczególności biegli przy wydawaniu opinii dysponowali dokumentacją lekarską powódki, jak również przeprowadzili stosowne badanie przedmiotowe.
Zgodnie z treściąpolisy numer (...), w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, przy sumie ubezpieczenia 16 000 złotych, pozwana wypłaca za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu 4% sumy ubezpieczenia, czyli 640 złotych.
Zatem powódce, u której biegły sądowyA. M.stwierdził 5% trwały uszczerbek na zdrowiu, należne jest świadczenie w wysokości 3 200 złotych.
Z uwagi na powyższe, na podstawie powołanych wyżej przepisów Sąd zasądził od pozwanej na rzecz powódki kwotę 3 200 złotych wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 30.08.2015r. do dnia 31.12.2015r. oraz odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia 01.01.2016r. do dnia zapłaty.
Powódka domagała się zasądzenia odsetek ustawowych za opóźnienie od dnia 30 sierpnia 2015 roku do dnia zapłaty, to jest od dnia następującego po upływie 30-dni od daty zawiadomienia pozwanej szkodzie, co jak bezspornie ustalono, nastąpiło w dniu 29 lipca 2015 roku.
Jednakże w dniu 1 stycznia 2016 roku weszła w życie ustawa z dnia 9 października 2015 roku o zmianie ustawy o terminach zapłaty w transakcjach handlowych, ustawy – Kodeks cywilny oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2015r., poz. 1830), którą przepisart. 481 § 2 k.c.w zd. 1 otrzymał brzmienie: jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była oznaczona, należą się odsetki ustawowe za opóźnienie w wysokości równej sumie stopy referencyjnej Narodowego Banku Polskiego i 5,5 punktów procentowych. Zgodnie z art. 56 cytowanej ustawy nowelizującej, do odsetek należnych za okres kończący się przed dniem wejścia w życie ustawy stosuje się przepisy dotychczasowe.
Z uwagi na powyższe Sąd od dnia 30.08.2015r. do dnia 31.12.2015r. zasądził odsetki ustawowe, zaś od dnia 01.01.2016r. do dnia zapłaty odsetki ustawowe za opóźnienie i oddalił powództwo w pozostałym zakresie.
Na podstawieart. 355 § 1 k.p.c.Sąd umorzył postępowanie w zakresie kwoty 16 000 złotych, co do której powódka cofnęła pozew zrzekając się roszczenia.
O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawieart. 102 k.p.c.mając na uwadze kwotę poniesionych przez powódkę kosztów sądowych (960 złotych tytułem opłaty sądowej od pozwu i 1 500 złotych tytułem zaliczek na pokrycie wynagrodzeń powołanych w sprawie biegłych sądowych) oraz kwotę zasądzoną na rzecz powódki od pozwanej, przyjmując, że przemawiają za tym zasady słuszności, jakie ma na uwadze powołany przepis.
Z tych samych względów Sąd odstąpił od obciążania powódki kosztami sądowymi w wysokości 752,89 złotych, które tymczasowo pokryte zostały ze środków Skarbu Państwa i dotyczyły wynagrodzeń biegłych sądowych.