Sąd Apelacyjnyw Warszawie
V Wydział Cywilny
Sygnatura akt: V ACa 119/18
Data wyroku: 2019-02-19 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Aleksandra Kempczyńska, Ewa Kaniok, Joanna Piwowarun-Kołakowska
Słowa kluczowe: Zadośćuczynienie
Podstawa prawna: art. 448 k.c.

Sygn. akt V ACa 119/18

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 19 lutego 2019 r.
Sąd Apelacyjny w Warszawie V Wydział Cywilny w składzie następującym:
Przewodniczący: SSA Aleksandra Kempczyńska (spr.)
Sędziowie:  SA Ewa Kaniok
SO del. Joanna Piwowarun - Kołakowska
Protokolant:  Aleksandra Napiórkowska
po rozpoznaniu w dniu 19 lutego 2019 r. w Warszawie
na rozprawie
sprawy z powództwaM. P.
przeciwkoSzpitalowi (...)(...)(...) spółce z ograniczoną odpowiedzialnościąz siedzibą wW.
o zapłatę
na skutek apelacji obu stron
od wyroku Sądu Okręgowego Warszawa-Praga w Warszawie
z dnia 7 grudnia 2017 r., sygn. akt I C 1301/14

I
oddala obie apelacje;

II
znosi wzajemnie między stronami koszty postępowania apelacyjnego.

Joanna Piwowarun – Kołakowska  Aleksandra Kempczyńska    Ewa Kaniok

Sygn. akt V ACa 119/18

UZASADNIENIE
M. P.wniosła o zasądzenie odSzpitala (...)(...)(...) sp. z o.o.wW.kwoty 150.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Powódka twierdziła, że została w pozwanym szpitalu poddana zabiegowi łyżeczkowania macicy, podczas którego doszło do powikłań, skutkujących koniecznością usunięcia narządów rodnych. Powódka nie wiedziała o istniejących ryzykach związanych z tym zabiegiem, nie udzielono jej informacji na temat możliwych komplikacji pooperacyjnych, nie odebrano od niej zgody na zabieg. Na skutek bezprawnego zachowania pozwanegoM. P.odczuwała dolegliwości zdrowotne, miała obniżony nastrój, została pozbawiona motywacji do dalszych działań tj. ukończenie kursu, prowadzenie własnej działalności gospodarczej, nawiązanie głębszej relacji z partnerem.
Szpital (...)(...)(...) sp. z o.o.wW.wniósł o oddalenie powództwa. Pozwany podniósł, że w trakcie zabiegu, któremu poddano powódkę, doszło do perforacji ściany macicy, wobec czego należało podjąć decyzję o jej usunięciu. W tej sytuacji pacjentka została wybudzona ze znieczulenia i zobowiązana do podpisania oświadczenia o wyrażeniu zgody na tę operację. Po uzyskaniu takiej zgody dokonano chirurgicznego otwarcia jamy brzusznej i wycięcia narządów rodnych. Wszystkie działania lekarzy zatrudnionych w pozwanym szpitalu były zgodne z wiedzą i sztuką medyczną, a stan pacjentki uzasadniał podjęte przez lekarza czynności.
Wyrokiem z dnia 7 grudnia 2017 r. Sąd Okręgowy Warszawa - Praga w Warszawie:

I
zasądził odSzpitala (...)(...)(...) sp. z o.o.wW.na rzeczM. P.kwotę 50.000 zł;

II
w pozostałym zakresie oddalił powództwo;

III
polecił referendarzowi sądowemu szczegółowe wyliczenie kosztów procesu ustalając, że powódka nie jest obciążona tymi kosztami, zaś pozwany je ponosi w 33 %.

Podstawą rozstrzygnięcia były następujące ustalenia faktyczne i ich ocena prawna:
M. P.została skierowana do Oddziału Położnictwa i GinekologiiSzpitala (...)(...)(...) sp. z o.o.wW.w trybie planowym w celu wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy z uwagi na nieprawidłowe krwawienia po menopauzie i występujące mięśniaki macicy oraz plamienia z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi. Po pozytywnym zakwalifikowaniu powódki do zabiegu, zgłosiła się ona do szpitala w wyznaczonym terminie, tj. w dniu 11 sierpnia 2011 r. W chwili przyjęcia na oddział powódce została założona karta informacyjna, którą wypełnił lekarz stażystaA. O.(obecnieS.). Do karty załączony był druk zgody na wykonanie zabiegu, zgodny z rekomendacjami(...) Towarzystwa Ginekologicznego. Formularz ten dotyczył świadomej zgody na przeprowadzenie zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy. W pierwszym punkcie powikłań znajdowała się informacja, że zabieg może wiązać się z perforacją ściany macicy i koniecznością jej usunięcia. Powódce nie wyjaśniono jednak, na czym będzie polegał zabieg, jakie istnieją ryzyka z nim związane i w jakim zakresie istnieje możliwość pojawienia się u niej powikłań pooperacyjnych. W pozwanym szpitalu przyjętą praktyką jest, że stażysta przygotowuje wstępną dokumentację lekarską, a w miarę możliwości udziela pacjentom wymaganych informacji o planowanych zabiegach. W większości przypadków stażysta nie ma jednak pełnej wiedzy na temat poszczególnych zabiegów medycznych, dlatego też zaleca się pacjentom konsultację ze specjalistą. Powódka domagała się takiej konsultacji, zapewniono ją, iż niezwłocznie skontaktuje się z nią lekarz. Dopiero po takim spotkaniu zamierzała podpisać zgodę na zabieg. Ostatecznie do konsultacji lekarskiej nie doszło, powódka nie podpisała zgody na zabieg, poddała się jednak łyżeczkowaniu macicy. Pozostawała bowiem w przekonaniu, że jest to rutynowy zabieg, niejako „kosmetyczny”, po którym tego samego dnia zostanie wypisana do domu – jak zapewniał ją lekarz sporządzający skierowanie do szpitala.
Wyłyżeczkowania jamy macicy u powódki zostało wykonane przez doktoraK. W.. W trakcie zabiegu doszło jednak do perforacji ściany macicy. W związku z możliwością istnienia krwawienia do jamy brzusznejK. W.podjął decyzję - po uprzedniej konsultacji z lekarzemJ. G.- o przeprowadzeniu laparotomii, tj. rewizji jamy brzusznej. Po otwarciu jamy otrzewnowej stwierdzono macicę zmienioną mięśniakowo, z perforacją o średnicy 3 mm w okolicy lewego rogu. Zdecydowano zatem o jej usunięciu wraz z przydatkami. Przed operacją przygotowano druk zgody na przeprowadzenie interwencji chirurgicznej, oświadczenia tego nie podpisała jednak powódka z uwagi na pozostawanie w narkozie.
Wyłyżeczkowanie jamy macicy z powodu krwawienia w okresie po menopauzalnym jest postępowaniem rutynowym, mającym na celu rozpoznanie lub wykluczenie rozrostów i raka endometrium. U pacjentki po menopauzie podczas perforacji ściany macicy po śródoperacyjnym potwierdzeniu mięśniakowości powinno się usunąć ten narząd. Przebicie macicy w trakcie łyżeczkowania jest rzadkim, ale typowym powikłaniem zabiegu. Im bardziej zniekształcona jama macicy (mięśniakowość), tym większe jest ryzyko perforacji. Błędem w sztuce nie jest przebicie ściany, lecz nierozpoznanie tego powikłania.
M. P.nie podpisała formularza, dotyczącego świadomej zgody na zabieg łyżeczkowania macicy, jak również na operację usunięcia narządów rodnych drogą brzuszną. Podpisy, znajdujące się na rewersach dwóch egzemplarzy informacji dla pacjentki, sporządzonych w dniu 11 sierpnia 2011 r. przez doktorA. O.i doktoraK. W., nie są autentycznymi podpisamiM. P., nie zostały one własnoręcznie nakreślone przez tę osobę. W odniesieniu do dokumentacji chorobowej powódki były dokonywane działania, zmierzające do zmiany ich oryginalnego i pierwotnego wyglądu. W pierwszym druku zgody (wypełnionym przezA. O.) podpis został sporządzony techniką naśladownictwa podpisu autentycznego osoby, której on dotyczy. Stwierdzone różnice występujące w zespołach cech konstrukcyjnych poszczególnych elementów i członów składowych porównywanych ze sobą kompozycji graficznych oraz w impulsie i motoryce kreślenia, pozwalają na kategoryczne wykluczenie autentyczności podpisu na tej karcie. Natomiast podpis, znajdujący się na karcie informacyjnej wypełnionej przezK. W.nie został dokonany przez osobę, która mogłaby się znajdować w stanach naturalnego obniżenia możliwości psychoruchowych, wywołanych np. działaniem leków. Wyklucza to zatem możliwość podpisania przez powódkę zgody na operację, nawet po wybudzeniu jej ze stanu narkozy.
Okoliczność usunięcia macicy wraz z przydatkami była dlaM. P.traumatycznym przeżyciem. Po opuszczeniu pozwanej placówki medycznej powódka miała problemy z zaakceptowaniem tej sytuacji, pogorszyły się jej relacje z partnerem, była płaczliwa, utraciła chęć do realizacji życiowych planów. Przed zdarzeniem z dnia 11 sierpnia 2011 r. powódka pozostawała na rencie, zamierzała jednak powrócić do aktywności zawodowej. W tym celu podjęła szkolenie dofinansowane ze środków publicznych Funduszu Pracy, zmierzające do przyuczenia jej w zakresie zasad prowadzenia własnej działalności gospodarczej. Powódka planowała otworzyć działalność w ramach branży papierniczej, komputerowej i usługowej (punkt ksero). Przed zabiegiem ukończyła trzy etapowy kurs, który miał zakończyć się egzaminem. Do tego egzaminu powódka jednak nie przystąpiła z uwagi na okoliczność przebywania na długotrwałym zwolnieniu lekarskim po operacji usunięcia macicy (od 11 sierpnia 2011 r. do 31 października 2011 r.). Powódka miała wówczas obniżony nastrój, rozstała się z partnerem, podjęła też terapię psychologiczną, którą uprzednio zakończyła w 2010 r.
Pismem z dnia 23 lipca 2012 r. powódka wezwałaSzpital (...)(...)(...) sp. z o.o.wW.do zapłaty kwoty 150.000 zł tytułem naprawienia szkody niemajątkowej w związku z nieprawidłowo wykonanym zabiegiem medycznym. Zgłoszone roszczenie zostało przekazane przez pozwanego do rozpoznania(...) S.A., który odmówił wypłaty zadośćuczynienia wskazując, że nie wykazano zaistnienia wszystkich przesłanek odpowiedzialności deliktowej pozwanego.
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dokumentów, znajdujących się w aktach sprawy. Oceniając materiał dowodowy Sąd uznał dokumenty, złożone do akt sprawy za wiarygodne, autentyczność i wiarygodność tych dokumentów nie była przez strony kwestionowana – za wyjątkiem druków, stanowiących oświadczenie zgody pacjenta na zabieg. Dokonując ustalenia opisanego stanu faktycznego Sąd oparł się również na zeznaniach świadkówM. K.,A. S.,A. P.oraz częściowoK. W., a także twierdzeniach powódki, podnoszonych podczas jej przesłuchania na rozprawie w dniu 28 listopada 2017 r., przy czym Sąd miał na uwadze, iż przedstawiana przez powódkę ocena wpływu zdarzenia z 11 sierpnia 2011 r. miała charakter wyłącznie subiektywny, wobec czego twierdzenia w tej części wymagały wyważenia pod względem obiektywnej oceny i po uwzględnieniu wszystkich okoliczności sprawy. W przypadku świadkaK. W.materiał dowodowy nie pozwolił na ustalenie, że powódka - jak podnosił świadek - złożyła samodzielnie podpisy pod formularzami zgody na oba zabiegi. Okoliczności sprawy wskazują na odmienne wnioski, dlatego też zeznania te częściowo nie zasługiwały na uwzględnienie.
Sąd wziął pod uwagę złożone do akt opinie biegłegoT. J.(z zakresu badania pisma ręcznego) iR. D.(z zakresu położnictwa i ginekologii).R. D.określił prawidłowość procesu leczenia powódki w pozwanym szpitalu, w szczególności: czy zastosowane przez pozwanego leczenie było zgodne z aktualnym stanem wiedzy medycznej, adekwatne i właściwe do rzeczywistego stanu zdrowia powódki, w szczególności czy przebicie ściany macicy podczas zabiegu łyżeczkowania stanowiło błąd w sztuce medycznej.T. J.zaś sporządził opinię na okoliczność, czy podpis widniejący na dwóch formularzach zgody, dotyczących przeprowadzenia zabiegu wyłyżeczkowania macicy oraz wycięcia macicy drogą brzuszną, został nakreślony przezM. P.. Wnioski zawarte w tych opiniach stanowiły wartościowy materiał dowodowy, który umożliwił zarówno poczynienie ustaleń faktycznych w niniejszej sprawie, jak i dokonanie oceny zgłoszonego przez powódkę roszczenia. Opinie sporządzone przez ww. biegłych zostały wykonane przez osoby dysponujące odpowiednią wiedzą specjalistyczną i doświadczeniem zawodowym. Zdaniem Sądu, opinie są logiczne, spójne, przekonujące, obiektywne, rzetelne, zgodne z zasadami wiedzy specjalistycznej. Opinie nie były przez żadną ze stron kwestionowane, strony wnosiły wyłącznie o uszczegółowienie zawartych w nich wniosków, co też biegli uczynili podczas przesłuchania na rozprawie. Z powyższych przyczyn zbędne było również dopuszczanie dowodu z opinii innego biegłego sądowego z zakresu badania pisma ręcznego, o co wnosił pozwany. Wniosek ten podlegał zatem oddaleniu.
Sąd wskazał, żeM. P.dochodziła w niniejszym postępowaniu zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w związku z przeprowadzonym w pozwanym szpitalu zabiegiem wyłyżeczkowania jamy macicy, powikłanym następnie perforacją, która ostatecznie skutkowała usunięciem macicy z przydatkami. Dokonując oceny zasadności powyższych roszczeń w pierwszej kolejności Sąd przeprowadził analizę przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego, a zatem zbadał kwestię istnienia szkody, zdarzenia i związku przyczynowego pomiędzy nimi.
Wedługustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentystylekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta (art. 32 ust. 1). Jednocześnie ustawodawca wskazuje, że lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu (art. 31 ust. 1). Niedopełnienie tego obowiązku udzielenia informacji prowadzi do nieważności wyrażonej przez pacjenta zgody, a tym samym działania lekarza pozostają bezprawne. Brak świadomej zgody pacjenta nadaje bowiem zachowaniu lekarza cechy czynu niedozwolonego, co uzasadnia odpowiedzialność zakładu opieki zdrowotnej - nawet wówczas, gdy zabieg był wykonany zgodnie z zasadami sztuki medycznej. Wina lekarza ma bowiem miejsce także wtedy, gdy proces decyzyjny pacjenta, poprzedzający wyrażenie przez niego zgody na zabieg, został zakłócony poprzez zaniechanie przedstawienia ewentualnych komplikacji zabiegu, skutkujących negatywnie dla życia lub zdrowia. Sama zaś aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda.
Nie ulega wątpliwości, że w dniu 11 sierpnia 2011 r.M. P.została poddana zabiegowi, mającemu na celu wyłyżeczkowanie jamy macicy. Operacja ta była jednak powikłana perforacją, krwawieniem do jamy otrzewnowej z następową laparotomią. Podjęto zatem decyzję o usunięciu macicy wraz z przydatkami. Zdaniem biegłego sądowego z zakresu położnictwa i ginekologii wyłyżeczkowanie jamy macicy z powodu krwawienia w okresie pomenopauzalnym jest postępowaniem rutynowym, mającym na celu rozpoznanie lub wykluczenie rozrostów i raka endometrium. U pacjentki po menopauzie - przy perforacji po śródoperacyjnym potwierdzeniu mięśniakowości macicy - powinno się wykonać usunięcie tego narządu. Przebicie ściany macicy w trakcie łyżeczkowania jest rzadkim, lecz typowym powikłaniem owego zabiegu. Wprawdzie można podjąć próbę zszycia mięśni macicy, ale jest to działanie niewłaściwe, mogłoby bowiem prowadzić do ponownego pojawienia się mięśniaków i tym samym konieczności poddania się przez pacjentkę kolejnej operacji. Działania lekarzy zatrudnionych w pozwanym szpitalu, polegające na wykonywania u powódki zabiegu łyżeczkowania macicy i następnie – na skutek powikłań pooperacyjnych - usunięciu tego narządu, były prawidłowe. Przebicie ściany macicy nie stanowiło błędu w sztuce medycznej. Powyższe nie przesądza jednak o braku odpowiedzialności pozwanego za zdarzenie z dnia 11 sierpnia 2011 r. Na podmiocie leczniczym ciążył bowiem obowiązek przekazania rzetelnej i zrozumiałej informacji na temat planowanej operacji. Brak zgody pacjenta na działania medyczne nadaje zachowaniu lekarza cechy czynu niedozwolonego nawet wówczas, gdy zabieg był wykonywany zgodnie z zasadami sztuki medycznej.
Kwestią sporną między stronami postępowania pozostawało ustalenie, czy powódka skutecznie wyraziła zgodę na zabieg oraz czy miała świadomość istniejących zagrożeń, związanych z planowaną operacją.
M. P.samodzielnie zgłosiła się doSzpitala (...)wW.celem zrealizowania skierowania na zabieg łyżeczkowania macicy. Przed jego wykonaniem przedstawiono pacjentce formularz wraz z informacją o ewentualnych możliwych powikłaniach planowanego zabiegu. Egzemplarz dotyczący zgody na przeprowadzenie zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy oraz informacja o powikłaniach (m.in. to, że zabieg może wiązać się z perforacją ściany macicy i koniecznością jej usunięcia) został podpisany przez lekarza stażystę.A. S.(O.) zeznała, iż standardowa procedura w pozwanym szpitalu wygląda w ten sposób, że wstępną dokumentację, dotyczącą przyjęcia pacjenta na oddział, przygotowują stażyści i operatorzy, a w miarę możliwości udzielają oni pacjentowi wymaganych informacji przed zabiegiem (potwierdził to także świadekK. W.). W większości przypadków wiedza stażystów pozostaje jednak na tyle niewystarczająca, że pacjent kierowany jest do specjalisty celem uzyskania odpowiedzi na wszystkie pytania dotyczące zabiegu. Dopiero po konsultacji z lekarzem prowadzącym pacjent powinien podpisać zgodę na operację.
W stanie faktycznym niniejszej sprawy powódka odmówiła podpisania formularza, dotyczącego zgody na zabieg łyżeczkowania jamy macicy, podczas wypełniania przez stażystę karty medycznej, zażądała bowiem najpierw rozmowy ze specjalistą, domagała się przedstawienia jej szczegółowych informacji na temat przebiegu operacji oraz ewentualnych jej skutków. Do oczekiwanej konsultacji ostatecznie nie doszło. Pomimo braku wyraźnej zgody pacjentki, zabieg został wykonany, a podczas jego trwania wystąpiły powikłania w postaci perforacji ścian jamy macicy. W takim przypadku należało podjąć niezwłoczną decyzję o usunięciu narządów rodnych drogą brzuszną. Takie działania były zgodne ze sztuką medyczną, miały na celu ratowanie zdrowia i życia pacjentki (w przeciwnym razie mogłoby dojść do znacznego ubytku krwi). Ponadto działania te nie wymagałyby uzyskiwania odrębnej zgody na operację, gdyby pozwany szpital uprzednio uzyskał od powódki zgodę za zabieg łyżeczkowania macicy. Z uwagi jednak na uchybienie temu obowiązkowi, do przeprowadzenia operacji usunięcia macicy wymagana była odrębna zgoda powódki, której – jak wynika z materiału dowodowego – nie udzieliła.
M. P.zaprzeczyła temu, aby złożyła swój podpis na jakiejkolwiek karcie, stanowiącej zgodę pacjenta na zabieg lub operację. Wprawdzie można stwierdzić, że decydując się na określone leczenie (mimo braku otrzymania rzetelnych informacji na temat jego przeprowadzenia), powódka wyraziła zgodę na wykonanie zabiegu łyżeczkowania w sposób dorozumiany, lecz zgoda taka w ocenie Sądu Okręgowego nie mogłaby być podstawą do zwolnienia pozwanego z odpowiedzialności za skutki zdarzenia z dnia 11 sierpnia 2011 r.
Z obowiązkami lekarza, dotyczącymi samego procesu leczenia, wiąże się bowiem integralnie obowiązek udzielenia odpowiedniej informacji. Prawidłowe wypełnienie obowiązku poinformowania jest konieczną przesłanką wyrażenia przez pacjenta prawnie wiążącej zgody na ustalone leczenie (określanej mianem zgody „objaśnionej”, „poinformowanej” lub „uświadomionej”), a bezskuteczność zgody, spowodowana nieudzieleniem właściwej informacji, przesądza o bezprawności działania lekarza. Celem spoczywającego na lekarzu obowiązku wyjaśnienia pacjentowi skutków zabiegu operacyjnego jest, by pacjent podejmował decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego, w tym jakich powikłań, może się spodziewać (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 listopada 1979 r., IV CR 389/79, OSNC 1980, nr 4, poz. 81). Obowiązek informacji uregulowany wart. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentystyobejmuje normalne, przewidywalne, choćby nawet występujące rzadko, ale niedające się wykluczyć, następstwa zabiegu operacyjnego, zwłaszcza gdy mają one niebezpieczny dla życia lub zdrowia charakter, nie oznacza to, by informacja miała zawierać wszystkie możliwe następstwa zabiegu, nawet nietypowe i nieobjęte normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które mogą wystąpić w szczególnych wypadkach powikłań (por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 28 września 1999 r., II CKN 511/98, niepublikowany, z dnia 9 listopada 2007 r., V CSK 220/07, niepublikowany i z dnia 3 grudnia 2009 r., II CSK 337/09, P. i M. 2012, nr 2).
Zgodę można określić jako akt woli pacjenta, swobodnie podjęty i wyrażony, po informacji udzielonej przed wykonaniem interwencji lekarskiej we wszystkich stadiach postępowania medycznego. Sąd zauważył, że w dokumentacji złożonej do akt sprawy znajdują się dwa odmienne druki karty zgody pacjentki na wykonanie zabiegów. Powódka przedstawiła kserokopie formularzy otrzymanych w pozwanej placówce, które w pewnym zakresie różniły się od oryginałów dokumentów, którymi dysponował pozwany. W kserokopii brak było bowiem podpisu powódki, podpis ten znajdował się jednak na egzemplarzu oryginalnym. Podobnie w treści drugiego dokumentu z dnia 11 sierpnia 2011 r. (k. 587) - stanowiącego informację dla pacjentki i zgodę na zabieg usunięcia narządów rodnych - po stronie lekarza nie ma pieczątki, podczas gdy na oryginale dokumentu pojawiła się pieczątkaK. W.. Wobec tak istotnych rozbieżności, zwłaszcza obejmujących autentyczność podpisu pacjentki, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu badania pisma ręcznego.
W zaprezentowanej opinii biegły podniósł, że w obrębie podpisu występującego na informacji, sporządzonej przez doktorA. O.są widoczne zabrudzenia powierzchni papieru przy rubryce przeznaczonej na podpis pacjenta oraz ślady mechanicznego naruszenia tej powierzchni i ślady szczątkowych ilości środków kryjących. Okoliczność ta może być efektem prób usuwania lub poprawiania liter. W odniesieniu do dokumentacji chorobowejM. P.były niewątpliwie dokonywane działania, zmierzające do zmiany ich oryginalnego i pierwotnego wyglądu. Ponadto na karcie anestezjologicznej znajduje się opis sporządzony przez doktoraK. W.„Pacjentka pod wpływem leków nasennych po atrofii” oraz zdeformowany podpis, który nie należy do powódki. WprawdzieM. P.mogła pozostawać wówczas pod wpływem działania środków ograniczających jej zdolności psychomotoryczne, lecz istniejące w zakwestionowanym podpisie rozbieżności graficzne są tak istotne, że wykluczają możliwość złożenia podobnego podpisu przez powódkę - nawet jeżeli była wówczas w stanie ograniczającym jej świadomość. Podczas przesłuchania na rozprawie biegły stwierdził, że podpis znajdujący się na karcie informacyjnej, sporządzonej przezK. W.nie został dokonany przez osobę, która mogłaby się znajdować w stanach naturalnego obniżenia możliwości psychoruchowych, wywołanych np. działaniem leków. Deformacje pisma, będące efektem działania środków odurzających, nie pozbawiają bowiem danej osoby cech charakterystycznych jej pisma, osoba mająca wyrobioną kompozycję swojego podpisu pewne elementy wykonuje nawykowo. Odnosząc się do kwestii pozostawania przez powódkę w stanie narkozy biegły wskazał, że w sytuacji wybudzenia z eteru występuje objaw ograniczonej zdolności psychoruchowej, jakim jest drżenie ręki. Oceniając jednak podpis dowodowy, występujący na zaświadczeniu doktoraK. W.(formularz, dotyczący zgody na usuniecie macicy) biegły uznał, że w tym podpisie jest zachowany płynny przebieg linii graficznych (bez charakterystycznych cech drżenia dłoni). Natomiast na dokumencie, obejmującym zgodę na zabieg łyżeczkowania macicy jest ponadto widoczne podobieństwo do autentycznych podpisówM. P., które są wynikiem wykonania tego podpisu techniką odwzorowania. Biegły sądowy zaprzeczył temu, aby podpisy na kartach, będących oświadczeniem zgody na zabieg łyżeczkowania oraz usunięcia macicy w rubrykach „podpis pacjentki lub uprawnionego opiekuna” należały doM. P..
Okoliczności faktyczne niniejszej sprawy nie pozwalają zdaniem Sądu uznać, iż powódka wyraziła zgodę na jakikolwiek zabieg wykonywany w pozwanej placówce medycznej w dniu 11 sierpnia 2011 r. O ile samodzielnie wyraziła wolę poddania się łyżeczkowaniu macicy, o tyle taka dorozumiana zgoda była wadliwa, nieświadoma i niepełna, nie obejmowała bowiem wiedzy pacjentki na temat wszystkich konsekwencji planowanego zabiegu. W stosunku do drugiego zabiegu (usunięcie narządów rodnych) powódka nie złożyła jakiegokolwiek oświadczenia, nie miała w ogóle świadomości, że może zostać poddana takiej operacji. Uzyskanie w tym przypadku zgody na powyższą operację nie byłoby jednak konieczne, gdyby przed przystąpieniem do łyżeczkowania macicy pacjentkę pouczono o możliwych powikłaniach i ewentualnej konieczności podjęcia poważniejszej interwencji chirurgicznej. Pozwany uchybił jednak obowiązkom informacyjnym, nie zawiadomił powódki o sposobie, w jaki zamierza przeprowadzić pierwszy zabieg, jego skutkach, nie przyjął też od pacjentki wymaganej zgody. Zabieg medyczny wykonany bez zgody pacjenta (albo bez zaistnienia przesłanek uzasadniających odstąpienie od wymogu uzyskania zgody) jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonany jest zgodnie z zasadami wiedzy medycznej (jak w niniejszym przypadku). Usunięcie macicy jest rzadkim, lecz zdarzającym się powikłaniem po zabiegu łyżeczkowania. Nie można było zatem przyjąć, że z winy pozwanego nastąpił błąd w sztuce medycznej, co jednak nie wyklucza jego odpowiedzialności za zdarzenie z dnia 11 sierpnia 2011 r. Mimo, że zabieg wykonano prawidłowo, pacjentka nie była przygotowana na komplikacje, jakie wystąpiły w związku z przebiciem jamy macicy (tzn. usunięcie narządów rodnych). O ile takie następstwa były uzasadnione z uwagi na zakres przeprowadzonej operacji, to o tyle nie można pominąć, że powódka nie miała w ogóle świadomości, że na skutek zabiegu łyżeczkowania jej stan ulegnie pogorszeniu, zamiast poprawie. Do czasu rozpoczęcia zabiegu pozostawała ona w przekonaniu, że jest to zabieg „kosmetyczny”, po którym tego samego dnia zostanie wypisana ze szpitala.
W okolicznościach niniejszej sprawy po stronie pozwanej doszło do zawinionego działania w zakresie, w jakim naruszone zostało prawo pacjenta do pełnej i rzetelnej informacji o sposobach leczenia i ich ryzyku, co przełożyło się na brak wyrażenia świadomej zgody na zabieg. Mając to na uwadze Sąd uznał, iż pozwany w niniejszej sprawie ponosi odpowiedzialność za skutki zdarzenia z dnia 11 sierpnia 2011 r. Odpowiedzialność pozwanego kształtujeart. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjentaiart. 448 k.c.
Strona powodowa dochodziła w niniejszym postępowaniu zadośćuczynienia za doznane cierpienia w wysokości 150.000 zł. Dokonując analizy sprawy w szczególności Sąd ocenił, czy roszczenie to jest uzasadnione, a jeżeli tak – to w jakiej wysokości zrekompensuje ono cierpienia poszkodowanej.
Sąd miał na uwadze, że skutki zdarzenia z dnia 11 sierpnia 2011 r. mogły w istocie wpłynąć na niemożność realizacji przez powódkę planów życiowych. Wprawdzie wystąpienie pewnych konsekwencji zabiegu łyżeczkowania w postaci dolegliwości fizycznych, bólu oraz dyskomfortu psychicznego ze względu na świadomość braku narządów rodnych, jest naturalnym następstwem prawidłowo wykonanej operacji usunięcia macicy, niemniej jednak nie można pomijać, że w przypadku powódki doszło do przeprowadzenia zabiegu łyżeczkowania bez uprzedniego poinformowania jej o ewentualnych powikłaniach, tj. o istnieniu ryzyka przebicia macicy i konieczności jej usunięcia wraz z jajnikami i jajowodami. Powódka nie była przygotowana na takie skutki zabiegu, który wcześniej opisywany był przez jej lekarza prowadzącego jako „kosmetyczny”. Zgłaszając się na oddział szpitalny powódka pozostawała w przekonaniu, że podda się rutynowemu zabiegowi, po którym niezwłocznie powróci do domu. Nie informowała nawet członków rodziny o planowanej operacji. Nie można wykluczyć, że gdyby powódka miała wiedzę o możliwych powikłaniach po łyżeczkowaniu ścian macicy (w szczególności tych u osoby w okresie pomenopauzualnym), mogłaby ostatecznie zrezygnować z realizacji skierowania, bądź też poddać się zabiegowi w późniejszym czasie. Doznana przez powódkę krzywda w związku z naruszeniem jej prawa do wyrażenia świadomej zgody uzasadniała w ocenie Sądu przyznanie zadośćuczynienia.
Sąd zauważył, żeM. P.przed operacją rozpoczęła szkolenie dofinasowane z Funduszu Pracy, mające ją przygotować do podjęcia własnej działalności gospodarczej. Uprzednio powódka była osobą nieaktywną zawodowo, przebywała na rencie, miała problemy z odnalezieniem się na rynku pracy, cierpiała na depresję po śmierci męża, od wielu lat korzystała z pomocy psychologicznej. Po 2010 r. jej stan emocjonalny uległ poprawie, zdecydowała się na wprowadzenie zmian w swoim życiu. Skorzystała z zaoferowanego przez Urząd Pracy szkolenia finansowanego ze środków unijnych, planowała bowiem wraz z zięciem rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej w branży papierniczej, komputerowej oraz usługowej. W ramach tego kursu powódka odbyła kilka zajęć zakończonych trzema egzaminami. Bezpośrednio po zabiegu miała przystąpić do ostatecznego sprawdzianu wiedzy, niemniej jednak z uwagi na konsekwencje zdrowotne, jakich doznała po operacji usunięcia macicy, nie mogła ukończyć przedmiotowego kursu. Przebywała bowiem przez okres kilku miesięcy na zwolnieniu chorobowym, odczuwała dolegliwości związane z pooperacyjnym miejscem szycia, a także w obrębie dróg rodnych. Okoliczność ta doprowadziła do pogorszenia samopoczucia powódki, przestała postrzegać siebie jako „pełnowartościową kobietę”, ochłodzeniu uległy także jej relacje z partnerem. Powódka ponownie zaczęła uczęszczać na terapię psychologiczną, którą przerwała uprzednio w 2010 r. Okoliczności faktyczne pozwalają zatem zdaniem Sądu na stwierdzenie, że zasadne jest żądanie strony powodowej w zakresie zadośćuczynienia, lecz wyłącznie co do kwoty 50.000 zł.
Ustalając wysokość należnego powódce świadczenia Sąd rozdzielił dwie kwestie, tj. uwzględnił to, że na krzywdę powódki miały wpływ zarówno odczuwane cierpienia fizyczne, związane z samym procesem leczenia, jak również stan emocjonalny, wynikający z okoliczności nieprzygotowania się na ewentualne powikłania pozabiegowe. Zważywszy na te dwie okoliczności powódka domagała się zasądzenia kwoty 150.000 zł. W pierwszym przypadku – tj. odnośnie do odczuwanych dolegliwości zdrowotnych – Sąd zważył, że były one naturalnym następstwem prawidłowo wykonanego zabiegu. Decydując się na zabieg łyżeczkowania oraz wyrażając świadomą zgodę, powódka doznałaby tożsamych skutków zabiegu i w takim samym rozmiarze odczuwałaby ból. Inną kwestią stanowiło jednak to, że nie mogła właściwie przygotować się emocjonalnie na te konsekwencje. Powyższe doprowadziło do zdezorganizowania życia pacjentki, na co ona nie była w ogóle przygotowana. Z tych właśnie przyczyn uzasadnione było żądanie powódki, dotyczące zadośćuczynienia za doznaną krzywdę.
Sąd również uwzględnił i to, że w dacie zdarzenia powódka pozostawała w stanie pomenopauzalnym, a ze względu na problemy ze strony układu rodnego zalecane było w jej przypadku przeprowadzenie zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy. W sytuacji potwierdzenia mięśniakowości macicy i jej perforacji, usunięcie tego narządu jest rekomendowane, aby w przyszłości nie doszło do dalszych powikłań. Przebicie ściany macicy w trakcie łyżeczkowania niesie zatem ze sobą poważne konsekwencje w postaci pozbawienia kobiety organów rozrodczych, bezpowrotnie uniemożliwiając jej tym samym posiadanie potomstwa. Taka okoliczność przede wszystkim jest dotkliwa dla kobiet, będących w wieku prokreacyjnym, w mniejszym zaś zakresie dotyczy - jak w przypadku powódki - pacjentek w okresie pomenopauzalnym. Podkreślenia wymaga, że operacja z dnia 11 sierpnia 2011 r. nie pozbawiła powódki możliwości podejmowania kontaktów fizycznych w sferze intymnej (ewentualna blokada w tym zakresie mogła wynikać co najwyżej z przyczyn emocjonalnych). Odnosząc się zaś do jej wizyt u psychologa, Sąd zauważył, że kwestia związana z usunięciem narządu rodnego nie stanowiła istotnego punktu rozmów ze specjalistą (na podstawie tych wpisów nie można wywnioskować, że wyłączną przyczyną depresji powódki był fakt uczestnictwa w zabiegu).
Mając zatem na uwadze te wszystkie okoliczności Sąd przyjął, że kwota 50.000 zł całkowicie zrekompensuje krzywdę powódki, jakiej doznała na skutek poddania się zabiegowi – choć prawidłowo wykonanemu – lecz bez jej zgody.
W pkt III wyroku Sąd ustalił zasadę poniesienia przez strony kosztów procesu, tj. odpowiedzialność każdej z nich za wynik procesu i w trybieart. 108 § 1 k.p.c.pozostawił szczegółowe rozliczenie tych kosztów referendarzowi sądowemu. Sąd orzekł również o nie obciążaniu powódki kosztami procesu. Zart. 102 k.p.c.wynika bowiem, iż w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Przepis ten ustanawia zatem zasadę słuszności, będącą odstępstwem od zasady odpowiedzialności za wynik procesu. Regulacja ta jest jednak rozwiązaniem szczególnym, wymagającym do swego zastosowania wystąpienia wyjątkowych okoliczności. Nie konkretyzuje ona pojęcia wypadków szczególnie uzasadnionych, pozostawia ich kwalifikację, przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności danej sprawy, sądowi (por. m.in. postanowienie SN z dnia 20 grudnia 1973 r., II CZ 210/73, LEX nr 7366).
Odpowiednikiem powyższego jest również art. 113 ust. 4 u.k.s.c., który stanowi, że w przypadkach szczególnie uzasadnionych Sąd może odstąpić od przewidzianego w art. 113 ust. 2 i 3 u.k.s.c. obciążenia kosztami sądowymi m.in.: strony, której czynność spowodowała ich powstanie. Ze względów słuszności przepis ten znajduje zastosowanie w okolicznościach konkretnej sprawy zasługujących na miano wyjątkowych, zaś decyzja sądu o jego zastosowaniu zależy od konkretnego stanu faktycznego (wyrok SN z dnia 10 stycznia 1969 r., II CR 506/68, OSNC 1969, nr 9, poz. 166).
W niniejszej sprawie, w ocenie Sądu, stan majątkowy i osobisty powódki był podstawą do zastosowania powyższych przepisów. Postanowieniem z dnia 14 grudnia 2012 r. została ona bowiem zwolniona od kosztów sądowych częściowo, zaś z okoliczności sprawy wynika, iż w chwili zamknięcia rozprawy jej sytuacja rodzinno – majątkowa nie uległa zmianie. Ponadto Sąd zważył, że występując z niniejszym pozwem powódka domagała się naprawienia szkody niemajątkowej, powstałej na skutek bezprawnych działań pozwanego. Działania te - w ocenie powódki - polegały nie tylko na interwencji chirurgicznej bez uzyskania uprzedniej zgody pacjentki, ale również na błędnie wykonanym zabiegu, co uzasadniało (jej zdaniem) żądaną kwotę 150.000 zł. Powódka pozostawała w przekonaniu, że okoliczność usunięcia jej narządów rodnych wynikała z wadliwie przeprowadzonej operacji, nie miała bowiem wiedzy o tym, że takie powikłania mogą być normalnym skutkiem perforacji macicy podczas jej łyżeczkowania. Ustalenie w toku niniejszego postępowania, iż zabieg w pozwanej placówce medycznej był wykonany prawidłowo, prowadziło do niemożności obciążenia pozwanego odpowiedzialnością za ewentualny błąd medyczny. Odpowiedzialność taka spoczywa jednak na pozwanym z uwagi na przystąpienie do zabiegu bez uzyskania poinformowanej i świadomej zgody pacjenta. Wnosząc pozew i wskazując kwotę 150.000 zł jako wartość przedmiotu sporuM. P.uważała, że świadczenie w tej wysokości zrekompensuje jej krzywdę związaną zarówno z błędem lekarskim, jak również z brakiem zgody na zabieg. Według ustaleń Sądu należne powódce zadośćuczynienie powinno jednak obejmować wyłącznie krzywdę odczuwaną z uwagi na brak przygotowania pacjentki na możliwość wystąpienia określonych skutków planowanego zabiegu. Pomimo powyższego obciążenie jej kosztami postępowania w kwocie odpowiadającej dwóm trzecim wydatków, poniesionych przez pozwanego w odniesieniu do wartości przedmiotu sporu, stałoby w opozycji do zasady słuszności, o której mowa wart. 102 k.p.c.w zw. z art. 113 ust. 1 u.k.s.c., dlatego też nie obciążył powódki kosztami postępowania w sprawie.
Apelację od powyższego orzeczenia wniosły obie strony. Powódka zaskarżyła wyrok w punkcie I - w części co do nieuwzględnionej kwoty 100.000 zł, oraz w punkcie II i III - w całości. Zaskarżonemu wyrokowi zarzuciła:
1. naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć wpływ na treść wyroku, tj.:
a.art. 233 § 1 k.p.c.poprzez zaniechanie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału dowodowego i nieuwzględnienie istotnych okoliczności, wynikających z:

i
zeznań złożonych przez powódkę, które w sposób bezsprzeczny wykazują, że szkoda niemajątkowa, która powstała w wyniku działań pozwanego wywołała tak drastyczne skutki w sferze psychicznej i fizycznej powódki, że dochodzona przez powódkę pozwem kwota jest adekwatna do traumy, której powódka doświadczyła w wyniku przeprowadzenia zabiegu bez uzyskania świadomej zgody pacjenta;

ii
poprzez uznanie, że powódka może dochodzić jedynie zadośćuczynienia za krzywdę odczuwalną z uwagi na brak odpowiedniego przygotowania pacjentki na możliwość wystąpienia określonych skutków planowanego zabiegu, w sytuacji gdy powódce po pierwsze odmówiono możliwości skonsultowania planowanego zabiegu ze specjalistą z zakresu ginekologii, po drugie przeprowadzono zabieg bez zgody i wiedzy powódki, po trzecie nie podjęto nawet najmniejszej próby zszycia ściany macicy - co w konsekwencji mogłoby zapobiec pozbawieniu powódki narządów rodnych,

co w efekcie skutkuje poczynieniem przez Sąd Okręgowy Warszawa - Praga w Warszawie błędnych ustaleń faktycznych, przyjętych za podstawę niniejszego rozstrzygnięcia, poprzez uznanie, że:

b
cierpienia fizyczne związane z samym procesem leczenia, jak również stan emocjonalny powódki, będący efektem nieprzygotowania do zabiegu łyżeczkowania, a także brak świadomości powódki o ewentualnych konsekwencjach, nie uzasadnia wypłaty kwoty 150.000 zł, tytułem zadośćuczynienia za bezprawne działania pozwanego.

Mając na względzie powyższe powódka wniosła o:

1
zmianę zaskarżonego wyroku w punkcie I i II poprzez uwzględnienie powództwa w całości i zobowiązanie pozwanego do wypłaty całości kwoty dochodzonej pozwem, tj. kwoty 150.000 zł, tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, natomiast w punkcie III — poprzez zobowiązanie pozwanego do uiszczenia kosztów sądowych w całości, tj. w wysokości 100 %;

2
na podstawieart. 98 § 1 i 3 k.p.c.w zw. zart. 108 § 1 k.p.c.o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, za obie instancje, według norm przepisanych;

3
na podstawieart. 102 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnycho zwolnienie powódki z kosztów sądowych od wniesionej apelacji, z uwagi na brak możliwości pokrycia kosztów sądowych w całości.

Pozwany zaskarżył wyrok Sądu Okręgowego w części tj. co do punktu I i III wyroku zasądzającego odSzpitala (...)(...)(...) sp. z o.o.wW.na rzeczM. P.kwotę 50.000 zł i ustalającego, że powódka nie jest obciążona kosztami procesu, zaś pozwany ponosi je w 33 %. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił:
1. sprzeczność ustaleń faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego wskutek naruszenia przepisów postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, tj.art. 233 § 1 k.p.c.poprzez dokonanie przez Sąd I instancji oceny materiału dowodowego w sposób:

a
niewszechstronny, z pominięciem zeznań świadkaK. W.w części dotyczącej złożenia przez powódkę samodzielnie podpisu pod formularzem zgody na wycięcie macicy, podczas gdy z zeznań świadkaK. W.w sposób jednoznaczny wynika, że zgoda na zabieg była przez powódkęM. P.udzielona i podpisana w jego obecności,

b
sprzeczny z zasadami doświadczenia życiowego i logicznego rozumowania poprzez uznanie przez sąd, iż powódce nie wyjaśniono na czym polegał zabieg wycięcia macicy, podczas gdy z zeznań świadkaK. W.wynika, iż informował on powódkę o zabiegu oraz jego skutkach, zaś powódka miała świadomość zabiegu, jaki ją czeka,

c
sprzeczny z zasadami doświadczenia życiowego i logicznego rozumowania poprzez uznanie przez sąd, iż zabiegi wykonane u powódki mogły wpłynąć na niemożność realizacji przez powódkę planów życiowych, podczas gdy należy podkreślić, iż powódka miała jedynie pewne hipotetyczne plany co do swojej przyszłości, zaś przed zabiegiem operacyjnym nie miała żadnego stałego zatrudnienia. Ponadto powódka nie wykazała, iż wskutek wykonanych przez pozwanego zabiegów nastąpiła dezorganizacja jej planów osobistych i zawodowych,

d
sprzeczny z zasadami doświadczenia życiowego i logicznego rozumowania poprzez uznanie przez sąd, iż pomimo, że powódka wyrażała zgodę na zabieg wyłyżeczkowania macicy, była to zgoda dorozumiana wadliwa, nieświadoma i niepełna, podczas gdy powódka została skierowana na taki zabieg, co sama przyznała w zeznaniach, dodatkowo wyrażając na niego zgodę.

2. naruszenie przepisów prawa materialnego tj.art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjentaw zw. zart. 448 k.c.poprzez:
a) ich zastosowanie w sytuacji, gdy nie zachodzą przesłanki odpowiedzialności, pozwalające przypisać pozwanemu szpitalowi naruszenie tych przepisów;
b) zasądzenie przez sąd I instancji od pozwanego na rzecz powódki tytułem zadośćuczynienia kwoty rażąco wygórowanej w rozumieniu wyżej wskazanych przepisów, biorąc pod uwagę całokształt zebranego w sprawie materiału dowodowego i okoliczności sprawy, a przede wszystkim prawidłowość wykonanych u powódki zabiegów, co zostało stwierdzone dowodem z opinii biegłego prof.R. D..
3. Naruszenie przepisówart. 102 k.p.c.w zw. z art. 113 ust. 1 u.k.s.c. poprzezzastosowanie tych przepisów w sytuacji, gdy nie istniały obiektywneprzesłanki do zwolnienia powódki z obowiązku ponoszenia kosztów postępowania.
Mając na uwadze powyższe zarzuty wniósł o zmianę wyroku Sądu I instancji i oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powódkiM. P.na rzecz pozwanegoSzpitala (...)(...)(...) sp. z o.o.kosztów procesu za obie instancje, w tym kosztów zastępstwa procesowego za obie instancje według norm przepisanych.
Sąd Apelacyjny zważył co następuje:
Obie apelacje jako niezasadne podlegały oddaleniu.
Sąd Apelacyjny podziela ustalenia stanu faktycznego poczynione przez sąd pierwszej instancji i przyjmuje je, czyniąc podstawą własnego rozstrzygnięcia. Zbędne jest ich ponowne przedstawienie w tym miejscu, ponieważ nie negując tych ustaleń i orzekając na podstawie materiału zgromadzonego w postępowaniu w pierwszej instancji, sąd odwoławczy nie musi powtarzać dokonanych ustaleń, lecz wystarczy stwierdzenie, że przyjmuje je za własne (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 lipca 2015 r., I CSK 654/14). Zastrzeżeń nie budzi także ocena dowodów przedstawiona w pisemnych motywach zaskarżonego wyroku, jak również zastosowanie norm prawa materialnego do ustalonych w sprawie faktów.
Odnosząc się w pierwszej kolejności do zarzutu obu apelacji, dotyczącego naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.stwierdzić należy, iż jest on pozbawiony uzasadnionych podstaw. Przypomnieć należy, że naruszenieart. 233 § 1 k.p.c.może polegać na błędnym uznaniu, że przeprowadzony w sprawie dowód ma moc dowodową i jest wiarygodny albo że wiarygodności i mocy dowodowej jest pozbawiony. Prawidłowe postawienie zarzutu obrazyart. 233 § 1 k.p.c.wymaga wskazania konkretnych zasad, które sąd naruszył i dowodów, przy ocenie których do naruszenia takiego doszło. Jeżeli z określonego materiału dowodowego sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to ocena sądu nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów (art. 233 § 1 k.p.c.) i musi się ostać, choćby w równym stopniu, na podstawie tego materiału dowodowego, dawały się wysnuć wnioski odmienne. Tylko w przypadku, gdy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo, wbrew zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo - skutkowych, to przeprowadzona przez sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona.
W ocenie Sądu Apelacyjnego, ocena dowodów w postaci przesłuchania powódki, a także świadkaK. W., przeprowadzona przez Sąd I Instancji, nie narusza ww. zasad, zaś zarzuty obu apelacji w tej kwestii stanowią jedynie polemikę z prawidłowymi ustaleniami tego Sądu. W uzasadnieniu zarzutów apelacji powódki w tym zakresie powtórzono ustalenia dokonane przez Sąd, a mianowicie że powódka nie podpisała zgody na planowany zabieg i operację, podpisy pod oświadczeniem zgody na zabieg łyżeczkowania oraz usunięcia macicy w rubrykach „podpis pacjentki lub uprawnionego opiekuna” nie należały do powódki, nie przeprowadzono z nią konsultacji specjalistycznej i nie poinformowano o ewentualnych powikłaniach oraz że nie mogła właściwie przygotować się emocjonalnie na możliwe konsekwencje, co doprowadziło do zdezorganizowania życia powódki i mogło wpłynąć na niemożność realizacji przez powódkę planów życiowych. Wszystkie te okoliczności, wbrew twierdzeniom apelacji powódki, Sąd Okręgowy wziął pod uwagę, zasądzając należne w ocenie Sądu zadośćuczynienie.
Sąd Okręgowy w logiczny sposób uzasadnił, dlaczego jako niewiarygodne ocenił zeznaniaK. W.w części, w jakiej utrzymywał, że powódka podpisała zgodę na operację usunięcia macicy. Sąd wskazał, że tezie tej przeczą przede wszystkim twierdzenia zawarte w opinii biegłego grafologaT. J.(k. 539 - 549, 644 - 46), zgodnie z którymiM. P.nie podpisała formularza, dotyczącego świadomej zgody na zabieg łyżeczkowania macicy, jak również na operację usunięcia macicy. Podpisy znajdujące się na rewersach dwóch egzemplarzy informacji dla pacjentki, sporządzonych w dniu 11 sierpnia 2011 roku przez doktoraA. O.i doktoraK. W., nie są autentycznymi podpisamiM. P.. Nie zostały one własnoręcznie nakreślone przez powódkę. Dodatkowo świadek wskazał, że podczas wybudzenia między zabiegiem a operacją, kiedy miała być odebrana zgoda na usunięcie macicy, nie da się wykluczyć, że pacjentka była pod wpływem środków znieczulających, nie można zatem przyjąć, że ewentualnie udzielona w ten sposób zgoda była w istocie świadoma. Jeżeli zaś chodzi o zarzut nieprawidłowego ustalenia, że powódce nie objaśniono na czym polegał zabieg usunięcia macicy wskazać należy, że omawiany świadek zeznał, iż nie pamięta, czy informował pacjentkę o możliwym powikłaniu w postaci perforacji macicy.
Podkreślić należy, że w sprawie niniejszej to na pozwanym spoczywał ciężar wykazania, że zgoda powódki miała charakter uświadomiony, co zarazem oznacza, że to pozwany zobowiązany był wykazać, iż jej wyrażenie zostało poprzedzone wykonaniem obowiązku udzielenia powódce przystępnej informacji, który to obowiązek nałożony jest na lekarza mocąart. 31 ust.1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, stanowiącego „Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu”. Sąd Okręgowy zasadnie uznał, że pozwany temu obowiązkowi dowodowemu nie sprostał.
Odnosząc się do zarzutów naruszenia prawa materialnego, wskazanych w uzupełnieniu apelacji powódki, tj.art. 23 k.c.,art. 73 k.c.oraz art. 15 Kodeksu Etyki Lekarskiej iart. 31 pkt 1, 32 pkt 2, 34 pkt 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentystyorazart. 17 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjentawskazać należy, że są one niezasadne. Sąd Okręgowy ustalił bowiem i te ustalenia uczynił podstawą dokonanych przez siebie rozważań, że operacja usunięcia narządów rodnych powódki nastąpiła bez wymaganej przepisami prawa zgody powódki oraz że brak zgody na dokonanie działania medycznego ma charakter czynu niedozwolonego także wówczas, gdy zabieg ten byłby wykonywany zgodnie z zasadami sztuki medycznej. Prowadzi to niewątpliwie do ustalenia, że naruszając prawo powódki jako pacjenta do informacji o ryzyku i skutkach zabiegu oraz do wyrażenia zgody na zabieg pozwany naruszył nietykalność cielesną powódki, prywatność i autonomię powódki rozumianą jako swobodę decyzji o nie poddawaniu się interwencji medycznej. Działanie pozwanego było bezprawne albowiem naruszałoart. 31 ust. 1 i art. 32 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Było to działanie zawinione, wynikające z niedbalstwa pozwanego. Tym niemniej w ocenie Sądu Apelacyjnego nie uzasadnia to stawianych zarzutów w zakresie wysokości przyznanego zadośćuczynienia. Nie wyklucza to bowiem wzięcia pod uwagę przy jego ustalaniu, że w dacie zdarzenia powódka pozostawała w stanie pomenopauzalnym, a ze względu na problemy ze strony układu rodnego zalecane było w jej przypadku przeprowadzenie zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy. Jak wynika bowiem z opinii biegłegoR. D., która nie była kwestionowana przez strony, wyłyżeczkowanie jamy macicy z powodu krwawienia w okresie pomenopauzalnym jest postępowaniem rutynowym, mającym na celu rozpoznanie lub wykluczenie rozrostów i raka endometrium. Dodatkowo u pacjentki po menopauzie przy perforacji ściany macicy po śródoperacyjnym potwierdzeniu mięśniakowości macicy powinno się wykonać usunięcie macicy. Prawidłowo także Sąd wziął pod uwagę, że decydując się na zabieg łyżeczkowania oraz wyrażając świadomą zgodę, powódka doznałaby tożsamych skutków zabiegu i w takim samym rozmiarze odczuwałaby ból. Dodatkowo wskazać należy na ugruntowany w orzecznictwie pogląd, że strona może skutecznie zakwestionować w wysokość zasądzonego świadczenia tylko wtedy, gdy jego nieproporcjonalność do wyrządzonej krzywdy jest wyraźna lub rażąca (wyrok SN z 8 sierpnia 2007 r., I CSK 165/2007, LexisNexis nr 1659650, OSNC-ZD 2008, nr C, poz. 66). Taka dysproporcja w niniejszej sprawie nie została wykazana.
Odnosząc się do zarzutów naruszenia prawa materialnego, wskazanych w apelacji pozwanego wskazać należy, że są one niezasadne. W piśmiennictwie wyraźnie podkreśla się, że zgoda pacjenta w rozumieniu art. 31 ust. 1 w/w ustawy musi być zgodą „objaśnioną”, „poinformowaną”, a więc świadomie akceptującą przez pacjenta zrozumiałe przezeń ryzyko dokonania zabiegu i przejęcie na siebie tego ryzyka. Dopiero taka zgoda pacjenta wyłącza bezprawność interwencji lekarza. Sama aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda w jurydycznym tego słowa znaczeniu, a więc jako spełniająca wymogi art. 31 ust. 1 w/w ustawy, co z kolei skutkuje uznaniem, że działanie lekarza w takiej sytuacji jest działaniem podjętym w warunkach bezprawności.
Prawo do informacji – obok prawa do wyrażenia zgody – jest jednym z najistotniejszych elementów relacji między osobą wykonującą zawód medyczny a pacjentem. Zagwarantowanie pacjentowi prawa do informacji jest conditio sine qua non ochrony jego autonomii. Tym samym prawo do informacji należy traktować jako instrument o istotnym znaczeniu. W doktrynie podkreśla się także, że zakres informacji, co do której pacjent ma prawo, obejmuje proponowaną procedurę medyczną, dane na temat ryzyka związanego z procedurą, informacje na temat możliwych skutków zabiegu, informacje o alternatywnych procedurach medycznych oraz wiadomość o możliwości odmowy poddania się zabiegowi, a także o implikacjach z tego płynących. Tak szerokie ujęcie zakresu informacji wynika z faktu, że zgoda pacjenta na świadczenia zdrowotne musi być efektem świadomego wyboru, więc decyzja o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego powinna zostać podjęta po uprzednim uzyskaniu kompleksowej informacji, związanej z proponowanym leczeniem.
W świetle zgromadzonych dowodów brak jest podstaw do przyjęcia, że pozwany poinformował powódkę o możliwości wystąpienia powikłań w postaci perforacji ściany macicy, powodującej konieczność usunięcia narządów rodnych. Brak jest również podstaw do przyjęcia, że powódka wyraziła zgodę na operację usunięcia macicy, ale także na zabieg wyłyżeczkowania macicy. ŚwiadekK. W.wskazał, że nie odbierał zgody na zabieg wyłyżeczkowania, podobnie świadekA. S.(poprzednioO.) zeznała, że nie było takiej sytuacji, aby z pacjentem omawiała formularz świadomej zgody, w przypadku pacjentów, którzy mieli pytania, informacji udzielał i odbierał zgodę lekarz prowadzący albo operator. W przypadku powódki nie doszło do konsultacji z lekarzem operującym.
Rację ma strona pozwana, że zgoda na zabieg medyczny może być wyrażona także ustnie. Jak wyjaśnił Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 11 kwietnia 2006 r. (I CSK 191/05),ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentystystanowi wart. 32 ust. 1, że lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić świadczeń zdrowotnych, co do zasady, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Zgodnie z ust. 7 tego artykułu, zgoda może być wyrażona ustnie albo nawet przez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. Ustawa w sposób odrębny reguluje kwestię zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki, stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta. Zgodnie z art. 34 ust. 1, dokonanie zabiegu operacyjnego albo zastosowanie wspomnianej metody diagnostyki lub leczenia jest możliwe po uzyskaniu pisemnej zgody pacjenta. W ustawie nie sprecyzowano, jakie skutki pociąga niezachowanie wymaganej formy wyrażenia zgody przez pacjenta. Zgoda pacjenta jest to przejaw woli podobny do oświadczenia woli. Na taki charakter zgody wskazują uregulowania zawarte wustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty(art. 32 ust. 4, art. 32 ust. 5 oraz art. 34 ust. 4). Przyjęcie, że zgoda pacjenta na zabieg operacyjny jest przejawem woli podobnym do oświadczenia woli oznacza, iż do tego przejawu woli znajdują odpowiednie zastosowanie przepisy dotyczące oświadczeń woli oraz czynności prawnych. W szczególności w grę wchodzą przepisy regulujące skutki złożenia wadliwego oświadczenia woli (art. 82 i nast. k.c.) oraz normujące formę czynności prawnych (art. 73 i nast. k.c.). Wobec nieuregulowania wustawie o zawodach lekarza i lekarza dentystyskutków prawnych niezachowania pisemnej formy zgody pacjenta na zabieg operacyjny oraz na zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki, stwarzającej zwiększone ryzyko dla pacjenta, należy sięgnąć doart. 74 § 1 k.c.Zgodnie z tym przepisem, zastrzeżenie formy pisemnej bez rygoru nieważności ma tylko ten skutek, że w razie niezachowania zastrzeżonej formy nie jest w sporze dopuszczalny dowód ze świadków ani dowód z przesłuchania stron na fakt dokonania czynności, przy czym reguła ta nie ma zastosowania, gdy zachowanie formy pisemnej jest zastrzeżone jedynie dla wywołania określonych skutków prawnych. Wyjątki od tej reguły przewidziane zostały wart. 74 § 2 k.c.Jak wskazano,ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentystynie określa sankcji niezachowania pisemnej formy wyrażenia zgody przez pacjenta lub inne osoby upoważnione do jej wyrażenia (por.art. 32 ust. 2-4 oraz ust. 6 oraz art. 34 ust. 5). Sięgnięcie do przepisówkodeksu cywilnegoprowadzi do wniosku, że niezachowanie formy pisemnej pociąga za sobą jedynie ograniczenia dowodowe w toczącym się procesie, nie eliminując skutków prawnych samej zgody. Tym niemniej w niniejszej sprawie nie zostało wykazane, że powódka udzieliła ustnej zgodny, ponownie należy podkreślić, że aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda (wyrok SN z dnia 16 maja 2012 r., III CSK 227/11, LEX nr 1211885).
Nie jest trafny zarzut naruszeniaart. 448 k.c.przez przyznanie zadośćuczynienia rażąco zawyżonego i nieadekwatnego do rozmiaru krzywdy powódki. Trzeba przypomnieć, że zgodnie z 448k.c.w razie naruszenia dobra osobistego sąd może przyznać temu, czyje dobro zostało naruszone odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Ustalenie wysokości zadośćuczynienia („odpowiedniej sumy”) jest uzależnione od wielu przesłanek o charakterze ocennym, dlatego też sąd ma stosunkowo duży zakres swobody przy jego określaniu. Korzysta w tym zakresie z sędziowskiego uznania, opartego na wszechstronnym rozważeniu okoliczności konkretnej sprawy, przy stosowaniu ogólnych kierunkowych wskazań zawartych w ustawie. Z tego względu, jak wskazano już wyżej, skuteczne zakwestionowanie wysokości zasądzonego świadczenia staje się możliwe tylko wówczas, gdy jego nieproporcjonalność do wyrządzonej krzywdy jest bardzo wyraźna czy wręcz rażąca (tak np. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 27 lutego 2004 r., V CK 282/03, z dnia 15 lutego 2006 r., IV CK 384/05). Sąd Okręgowy w niniejszej sprawie obszernie wyjaśnił, jakimi kryteriami się kierował, ustalając przyznane powódce zadośćuczynienie. Sąd Apelacyjny w pełni te wywody podziela. W szczególności należy zgodzić się z tezą, że mimo, że zabieg wykonano prawidłowo, pacjentka nie była przygotowana na komplikacje, jakie wystąpiły w związku z przebiciem jamy macicy (tzn. usunięcie narządów rodnych) i długo nie mogła zaakceptować stanu, w jakim się znalazła. O ile takie następstwa były uzasadnione z uwagi na zakres przeprowadzonej operacji, to o tyle nie można pominąć, że powódka nie miała w ogóle świadomości, że na skutek zabiegu łyżeczkowania jej stan ulegnie tak drastycznej zmianie. Skutki zdarzenia z dnia 11 sierpnia 2011 r. w istocie wpłynęły także na niemożność realizacji przez powódkę planów życiowych, związanych z zakończeniem szkolenia, mającego ją przygotować do podjęcia własnej działalności gospodarczej. Pozwany w apelacji poza zacytowaniem poglądów orzecznictwa i powtórzeniem ustaleń, dokonanych przez Sąd Okręgowy, nie sformułował żadnych konkretnych argumentów, wskazujących na zawyżoną wysokość zadośćuczynienia. Z tego już tylko względu zarzuty apelacji nie mogły być uznane za skuteczne.
Mając powyższe na uwadze Sąd Apelacyjny oddalił obie apelacje na podstawieart. 385 k.p.c.Oddalenie obu apelacji uzasadniało wzajemne zniesienie kosztów postępowania apelacyjnego pomiędzy stronami, stosownie doart. 100 zd. 1 k.p.c.
Ewa Kaniok Aleksandra Kempczyńska Joanna Piwowarun - Kołakowska