Sąd Rejonowy w Kutnie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 1031/18
Data wyroku: 2019-09-05 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Sędzia Paweł Wrzesiński

Sygn. akt I C 1031/18

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 5 września 2019 r.
Sąd Rejonowy w Kutnie I Wydział Cywilny w składzie:
Przewodniczący – Sędzia Paweł Wrzesiński
Protokolant – st. sekr. sąd. Irena Anyszewska
po rozpoznaniu w dniu 29 sierpnia 2019 r. w Kutnie
na rozprawie
sprawy z powództwaJ. Ś.
przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) Spółka AkcyjnawW.
o zapłatę

1
zasądza od(...) Zakładu (...)na(...) Spółka AkcyjnawW.na rzeczJ. Ś.kwotę 4.800,00 (cztery tysiące osiemset) złotych z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 16 stycznia 2018 r. do dnia zapłaty,

2
oddala powództwo w pozostałym zakresie,

3
zasądza od(...) Zakładu (...)na(...) Spółka AkcyjnawW.na rzeczJ. Ś.kwotę 540,53 (pięćset czterdzieści 53/100) złotych tytułem zwrotu kosztów procesu,

4
nakazuje pobrać na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Kutnie tytułem zwrotu nieuiszczonych kosztów sądowych:

a
odJ. Ś.kwotę 422,86 (czterysta dwadzieścia dwa 86/100) złotych, którą to kwotę nakazuje ściągnąć ze świadczenia zasądzonego na rzecz powoda w punkcie 1. wyroku,

b
od(...) Zakładu (...)na(...) Spółka AkcyjnawW.kwotę 608,50 (sześćset osiem 50/100) złotych.

Sygn. akt I C 1031/18

UZASADNIENIE
Pozwem złożonym dnia 16 stycznia 2018 r. powódJ. Ś.wniósł o zasądzenie od pozwanego(...) Zakładu (...)na(...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.kwoty 8.135,00 zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty. Wniósł także o zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych. W uzasadnieniu powód wskazał, że w dniu 20 maja 2016 r. podczas schodzenia ze schodów doznał urazu kolana. Powód posiadał pracownicze ubezpieczenie grupowe w pozwanej spółce. Pozwany ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania. Powód wskazał, że na kwotę dochodzoną pozwem składają się: kwota 5.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, kwota 2.000 zł tytułem utraconych korzyści oraz kwota 1.135 zł tytułem zwrotu poniesionych kosztów związanych z urazem.
/pozew – k. 2-7/
Nakazem zapłaty w postępowaniu upominawczym z dnia 16 marca 2018 r. uwzględniono żądanie pozwu.
/nakaz zapłaty – k. 57/
Od powyższego nakazu zapłaty pozwany złożył sprzeciw, zaskarżając nakaz w całości. Wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Pozwany zakwestionował powództwo co do zasady, jak i co do wysokości. Podniósł zarzut braku legitymacji procesowej biernej, wskazując, że powód dochodzi wypłaty świadczeń na podstawie odpowiedzialności deliktowej, a ewentualne świadczenia mogłyby być wypłacone na podstawie kontraktowej tj. z umowy ubezpieczenia.
/sprzeciw od nakazu zapłaty – k. 64-66/
Pismem z dnia 25 października 2018 r. powód wskazał, że dochodzi roszczeń na podstawie łączących strony umów ubezpieczenia. Podał, że dochodzone pozwem kwoty związane są z powstaniem u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu powstałego w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
/pismo powoda z dnia 25.10.2018 r. – k. 79-80/
Na rozprawie w dniu 9 listopada 2018 r. pełnomocnik powoda poparł powództwo, wskazał także, że złożone przez pozwanego OWU nie odnoszą się do umowy ubezpieczenia łączącej strony.
/protokół rozprawy z dnia 9.11.2018 r. – k. 126-129/
W dalszym toku postępowania stanowiska procesowe stron nie uległy zmianie.
/protokół rozprawy z dnia 29.08.2019 r. – k. 180/

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
J. Ś.jako pracownik(...) Sp. z o. o.na podstawie umowy z dnia 10 marca 2016 r. zawartej z(...) Zakładem (...)na(...) S.A.wW.był objęty pracowniczym ubezpieczeniem grupowym na podstawiepolisy o numerze (...). Przedmiotem ubezpieczenia było życie ubezpieczonego. Umowa obejmowała świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego, z tytułu śmierci współubezpieczonych, urodzenia oraz świadczeń zdrowotnych, w tym uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, wystąpienia ciężkiej choroby ubezpieczonego i leczenia szpitalnego ubezpieczonego. Suma ubezpieczenia w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem wynosiła 24.000 zł (240 zł za 1% trwałego uszczerbku). Integralną część umowy stanowiły „Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia typP (...)(kod warunków:(...)). Przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczyciel stosował Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, która stanowiła załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia.
/dowód: kartaumowy nr (...)– k. 41-43, deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia – k. 44-45, wydruk propozycji grupowego ubezpieczenia pracowniczego typuP (...)k. 46, Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia typP (...)k. 96-105/
Ponadto strony łączyła także umowa dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Integralną część umowy ubezpieczenia stanowiły „Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem” (kod warunków:(...)). Zgodnie z § 2 OWU trwały uszczerbek na zdrowiu zdefiniowany został jako trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji. Natomiast zgodnie z § 5(...) S.A.wypłaca świadczenie w przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości określonej we wniosku o zawarcie umowy i potwierdzonej polisą jako procent sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu nieszczęśliwego wypadku za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Prawo do świadczenia przysługiwało, o ile z medycznego punktu widzenia istniał normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego. W treści § 16 ust. 2 OWU wskazano, że(...) S.A.decyduje o uznaniu roszczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jego stopniu (procencie) na podstawie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 tj. zgłoszeniu roszczenia, dokumentacji medycznej potwierdzającej trwały uszczerbek na zdrowiu i innych dokumentów niezbędnych do stwierdzenia zasadności roszczenia, opinii lub orzeczenia wskazanego przez siebie lekarza orzecznika oraz ewentualnie wyników zleconych przez siebie badań medycznych.
/dowód: kartaumowy nr (...)– k. 41-43, „Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem” – k. 68-69v/
W oparciu o Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu uszkodzenie aparatu więzadłowego, uszkodzenie łąkotek, powodujące dużą niestabilność prostą lub średnią niestabilność rotacyjną bądź niewielkiego lub średniego stopnia złożoną, w zależności od upośledzenia zakresu ruchu stanowiło od 10 do 25% trwałego uszczerbku na zdrowiu [tabela(...), pozycja 156c – k. 123].
/dowód: „Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu” – k. 106-125/
W dniu 20 maja 2016 r.J. Ś.uległ wypadkowi, podczas schodzenia ze schodów na klatce schodowej bloku mieszkalnego potknął się na lewej nodze, w wyniku czego doznał urazu lewego kolana. Odczuwał ból kolana, które zaczęło nabrzmiewać. Następnego dnia spuchła noga,J. Ś.miał problemy z poruszaniem, w związku z tym zapisał się w najbliższym terminie do lekarza. W dniu 24 maja 2016 r.J. Ś.udał się do poradni(...)wK.do lekarza ortopedy. W związku z opuchnięciem kolana i ograniczeniem jego ruchowości zlecono wykonanie badania USG.
/bezsporne, nadto przesłuchanie powoda – k.127v-128v, zeznania świadkaM. W.– k. 126v-127, dokumentacja medyczna powoda – k. 15-16, 82-93/
W dniu 15 czerwca 2016 r. przeprowadzono u powoda badanie USG kolana lewego. Stwierdzono m.in. zwiększoną ilość płynu w stawie, bez przerostów błony maziowej, uszkodzenie w obrębie przyczepu udowego więzadła, cechy uszkodzenia łąkotki MM, wielokierunkowe pęknięcie trzonu MM oraz torbiel dołu podkolanowego lewego. Następnie skierowano powoda na rezonans magnetyczny lewego kolana. W dniu 26 sierpnia 2016 r. wŁ.wykonano powodowi rezonans magnetyczny kolana lewego i stwierdzono cechy zerwania więzadła krzyżowego przedniego ((...)) oraz pionowe pęknięcie rogu przedniego łąkotki (ML) kolana lewego. Podczas konsultacji ortopedycznej w dniu 15 lutego 2017 r. powód został zakwalifikowany do zabiegu artroskopii.
/dowód: wynik badania USG wraz ze zdjęciami – k. 17-19, karta leczenia ortopedycznego – k. 20, opis badania rezonansu magnetycznego – k. 22/
W dniu 23 lutego 2017 r.J. Ś.został przyjęty na Oddział Ortopedii wSzpitalu (...)wJ., w związku z rozpoznaniem uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego oraz uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej typu „ramp”. Powód przeszedł zabieg artroskopowej rekonstrukcji(...)z St i Gr –mocowania udowego GraftMax z naprawą łąkotki przyśrodkowej oraz usunięciem niestabilnych fragmentów łąkotki bocznej. Został wypisany w dniu 25 lutego 2017 r. z zaleceniem dalszego leczenia w poradni ortopedycznej, usunięcia szwów skórnych w 10 dobie po zabiegu, wykonywania ćwiczeń, chodzenia za pomocą kul przez 6 tygodni. Przepisano również środki farmakologiczne. Po zabiegu powód chodził w ortezie kolana.
/dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego – k. 21/
W okresie od 28 lutego 2017 r. do 30 czerwca 2017 r.J. Ś.korzystał z prywatnych zabiegów rehabilitacyjnych kolana lewego. Do dnia 12 lipca 2017 r. przebywał na zwolnieniu lekarskim. Podczas wizyty w dniu 12 lipca 2017 r. stwierdzono prawidłową ruchomość i odnotowano zakończenie leczenia.
/dowód: zaświadczenie – k. 23, 24,faktura VAT nr (...)irachunek nr (...)– k. 25, faktura odnośnie zakupu ortezy – k. 26, zaświadczenia lekarskie – k. 27-29, dokumentacja medyczna – k. 82-93/
W związku z zaistniałym wypadkiemJ. Ś.zgłosił(...) Zakładowi (...)na(...) Spółka AkcyjnawW.szkodę z tytułu grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, jak i z tytułu dodatkowego ubezpieczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Decyzjami z dnia 8 sierpnia 2017 r. ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia, wskazując, że w dacie wskazanej przez powoda nie doszło do wypadku. W związku z tym brak związku przyczynowo-skutkowego między dolegliwościami wskazanymi przez powoda a nieszczęśliwym wypadkiem.
/dowód: decyzje z dnia 8.08.2017 r. – k. 30, 33/
Od powyższych decyzjiJ. Ś.złożył odwołanie z dnia 19 sierpnia 2017 r. wraz z wnioskiem o ponownie rozpoznanie sprawy.
/dowód: odwołanie od decyzji – k. 35-37, 38-39/
Po ponownej analizie sprawy, pismem z dnia 31 sierpnia 2017 r. pozwany podtrzymał swoje stanowisko w sprawie i odmówił wypłaty świadczeń.
/dowód: pismo z dnia 31.08.2017 r. – k. 31-32, 34/
Na wizycie u lekarza ortopedy w dniu 13 września 2018 r. uJ. Ś.stwierdzono ograniczenie ruchu kolana lewego.
/dowód: dokumentacja medyczna – k. 82-93/
J. Ś.ma obecnie 40 lat, zatrudniony jest na stanowisku operatora wózka widłowego. Przed wypadkiem 25 lat temu miał zapalenie kości udowej, ale nigdy nie miał urazów kolan, grał aktywnie w piłkę nożną, biegał, trenował dzieci szkolne do gry w piłkę nożną. Po wypadku nie mógł chodzić samodzielnie, opieki i pomocy udzielała mu partnerka –M. W.. ObecnieJ. Ś.nadal odczuwa dolegliwości związane z wypadkiem: ból kolana, „przeskakiwanie” („uciekanie”) kolana, ból na zmiany pogody, ma trudności z chodzeniem i długotrwałym staniem na lewej nodze.J. Ś.ma również trudności w pracy, podczas jazdy wózkiem widłowym musi robić przerwy, gdyż nie może przez dłuższy czas zginać kolana. Obecnie nadal okresowo przyjmuje leki przeciwbólowe. Zrezygnował z trenowania dzieci do gry w piłkę nożną.
/dowód: przesłuchanie powoda – k.127v-128v, zeznania świadkaM. W.– k. 126v-127/
Zgodnie z opinią biegłego ortopedyA. K.uszkodzenie aparatu więzadłowego, uszkodzenie łąkotek, powodujące średnią niestabilność rotacyjną pomimo leczenia operacyjnego uzasadnia przyznanie 25% trwałego uszczerbku lewego kolana (tabela(...)– 156-c). Zdaniem biegłego przedwypadkowy uszczerbek na zdrowiu z powodu zapalenia kości udowej lewej w wieku 15 lat, zgodnie z tabelą(...)(pozycja 152) – jako trwały uszczerbek wynosił u powoda 5%. W związku z tym, zdaniem biegłego całkowity trwały uszczerbek na zdrowiu powoda w przedmiotowej sprawie wynosi 20%. W opinii biegłego poniesione przez powoda koszty leczenia są w pełni uzasadnione i powinny być w całości zrekompensowane. Powód wymagał opieki po pobycie w szpitalu przez 5 miesięcy w czasie 4-5 godzin dziennie, gdyż nie mógł chodzić samodzielnie, miał ortezę na lewe kolano odbył rehabilitację. Aktualnie pomimo rekonstrukcji(...)i zeszycia MM, powód ciągle ma trudności z chodzeniem, staniem na lewej nodze. W opinii biegłego rokowania są niedobre i powód już nigdy nie wróci do pełnej przedwypadkowej sprawności fizycznej. Zdaniem biegłego u powoda brak jest pełnego powrotu do stanu zdrowia po operacji(...)i MM lewego kolana, 9m lewego kolana 2/3 w skali(...)0-10 oraz średnią niestabilnością rotacyjną lewego pomimo leczenia operacyjnego. Opierając się na zasadzie prawdopodobieństwa przyczynowo-skutkowego, powód ma 50% ryzyko wymiany stawu kolanowego za 15-20 lat, z powodu przyspieszenia zmian zwyrodnieniowych lewego kolana spowodowanych bezpośrednio, ale nie wyłącznie przez wypadek z dnia 20 maja 2016 r. W ocenie biegłego, wobec tego, że leczenie zakończono 12 lipca 2017 r. powód mógł powrócić do zajęć sportowych i nie miał zakazu uczestniczenia w turnieju piłki nożnej w marcu 2018 roku. Aktualny stan zdrowia powoda świadczy o jego braku powrotu zdrowia do sytuacji przedwypadkowej, nie ma podstaw ani dowodów, że gra w piłkę nożną powoduje dalsze kontuzje kolana u powoda i że niweczy to rezultaty leczenia operacyjnego i rehabilitacji.
/dowód: pisemna opinia biegłego z zakresu ortopediiA. K.– k. 132-140, pisemna uzupełniająca opinia biegłego z zakresu ortopediiA. K.– k. 162-166/
Powyższy stan faktyczny sąd ustalił w oparciu o zebrany w sprawie materiał dowodowy w postaci dowodów z dokumentów, które nie zostały skutecznie zakwestionowane przez strony, zeznań świadka oraz na podstawie przesłuchania powoda, które w odpowiedniej części stanowiły podstawę poczynionych ustaleń faktycznych.
Ustaleń faktycznych co do charakteru urazu doznanego przez powoda oraz oceny skutków tego urazu dokonano w oparciu o pisemną, jak i uzupełniającą opinię biegłego z zakresu ortopediiA. K.(k. 132-140, 162-166).
Należy zauważyć, że opinia biegłego podlega, jak inne dowody, ocenie wedługart. 233 § 1 k.p.c., lecz odróżniają ją szczególne kryteria oceny. Stanowią je zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej wniosków. Przedmiotem opinii biegłego nie jest przedstawienie faktów, lecz ich ocena na podstawie wiedzy fachowej (wiadomości specjalnych).
Przy ocenie opinii sąd nie może zająć stanowiska odmiennego, niż wyrażone w tej opinii, na podstawie własnej oceny stanu faktycznego, jeżeli jest ona prawidłowa i jeżeli odmienne ustalenia nie mają oparcia w pozostałym materiale dowodowym (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 lipca 2005 r., II UK 277/04, OSNP 2006/5-6/97; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 listopada 2002 r., V CKN 1354/00, LEX nr 77046; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 października 1987 r., II URN 228/87,(...)).
W ocenie sądu nie sposób kwestionować ustaleń zawartych w opiniach biegłego. Nie budzi bowiem wątpliwości spełnienie przez te opinie wszelkich wymogów formalnych. Przedmiotowe opinie są wyczerpujące, jasne, fachowe i obiektywne, zostały uzasadnione w dostatecznym stopniu. Opinie biegłego zostały wydane zgodnie z zasadami wiedzy specjalistycznej w oparciu o analizę wszystkich stwierdzonych okoliczności zdarzenia, w tym materiału dowodowego zgromadzonego w przedmiotowym postępowaniu oraz badanie powoda. Ponadto opinie te nie zostały skutecznie zakwestionowane przez stronę pozwaną.
Wypada zauważyć, że umowa ubezpieczenia należy do umów szczególnego zaufania, a jej postanowienia oraz postanowienia OWU ubezpieczyciela powinny być jasne, zrozumiałe i jednoznaczne, aby ubezpieczający przed jej zawarciem miał świadomość ryzyk, które nie są objęte ubezpieczeniem oraz przesłanek, które ograniczają lub wyłączają odpowiedzialność ubezpieczyciela. Należy zatem wykluczyć taką wykładnię postanowień OWU, która usprawiedliwiałaby odmowę wypłaty odszkodowania w sytuacji, gdy ubezpieczający dopiero po zajściu zdarzenia dowiaduje się, że nie było ono objęte ubezpieczeniem.

Sąd zważył, co następuje:
Przedmiotowe powództwo zasługiwało na uwzględnienie w części.
Spór w niniejszej sprawie dotyczył przede wszystkim zasady odpowiedzialności pozwanego ubezpieczyciela za skutki wypadku z dnia 20 maja 2016 r., w wyniku którego powód doznał urazu kolana. Pozwany podniósł zarzut braku legitymacji procesowej biernej po swojej stronie, zakwestionował powództwo co do zasady, jak i co do wysokości.
Należy zauważyć, że powoda łączyła z pozwaną spółką umowa pracowniczego ubezpieczenia grupowego typP (...)oraz umowa dodatkowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem.
Wbrew twierdzeniom pozwanego, powód pismem z dnia 25 października 2018 r. sprecyzował, że dochodzi roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia, nie zaś z tytułu odpowiedzialności deliktowej.
Przedmiotem umów zawartych między powodem a pozwanym ubezpieczycielem było życie oraz zdrowie powoda.
Podstawę materialnoprawną dochodzonego roszczenia stanowią zatem łączące strony postanowienia umowne oraz przepisart. 829 § 1 k.c.w zw. zart. 805 § 1 k.c., zgodnie z którymprzez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.
Zgodnie zart. 805 § 2 k.c.świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie: 1) przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku; 2) przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.
Ustawowa definicja umowy ubezpieczenia, zwłaszcza ubezpieczenia osobowego, z którą to formą bez wątpienia mamy do czynienia w niniejszej sprawie, pozwala wyłonić dwustronne zobowiązania stron umowy, a mianowicie po stronie ubezpieczonego, względnie ubezpieczającego, bezwarunkowy obowiązek uiszczenia składki, zaś po stronie ubezpieczyciela obowiązek wypłaty świadczenia, uzależniony od zajścia przewidzianego umową zdarzenia losowego. Tym samym stwierdzić należy, że obowiązek świadczenia ubezpieczyciela powstaje dopiero z chwilą ujawnienia się zdarzenia przewidzianego umową stron.
Zgodnie z zawartą umową i ogólnymi warunkami ubezpieczenia (OWU), w przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku pozwane towarzystwo ubezpieczeń zobowiązane było do wypłaty świadczenia w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zajścia zdarzenia za każdy 1% trwałego uszczerbku, zatem przy sumie ubezpieczenia na poziomie 24.000 zł jest to 240 zł za każdy 1% uszczerbku (k. 46).
Zgodnie z § 2 OWU trwały uszczerbek na zdrowiu zdefiniowany został jako trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji. Ubezpieczyciel decydował o uznaniu roszczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jego stopniu (procencie) na podstawie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 tj. zgłoszenia roszczenia, dokumentacji medycznej potwierdzającej trwały uszczerbek na zdrowiu i innych dokumentów niezbędnych do stwierdzenia zasadności roszczenia, opinii lub orzeczenia wskazanego przez siebie lekarza orzecznika oraz ewentualnie wyników zleconych przez siebie badań medycznych.
Prawo do świadczenia przysługiwało, o ile z medycznego punktu widzenia istniał normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego. Trwały uszczerbek na zdrowiu obejmował przypadki umieszczone w Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu i obejmował m.in. uszkodzenie aparatu więzadłowego, uszkodzenie łąkotek, powodujące dużą niestabilność prostą lub średnią niestabilność rotacyjną bądź niewielkiego lub średniego stopnia złożoną – w zależności od upośledzenia zakresu ruchu co stanowiło od 10 do 25% trwałego uszczerbku na zdrowiu [tabela(...), pozycja 156c – k. 123].
W toku przeprowadzonego postępowania dowodowego ustalono, że w wyniku zdarzenia z dnia 20 maja 2016 r. powód doznał poważnego urazu kolana lewego z uszkodzeniem aparatu więzadłowego tj. zerwaniem więzadła krzyżowego przedniego ((...)) oraz pionowe pęknięcie rogu przedniego łąkotki (ML) kolana lewego. Skutki urazu utrzymują się nadal mimo zabiegu artroskopii, któremu poddał się powód. Powodowi obecnie nadal towarzyszą dolegliwości bólowe lewej nogi. Podzielając w całości opinię biegłego z zakresu ortopedii, należy wskazać, że w wyniku przedmiotowego wypadku powód doznał 20% trwałego uszczerbku na zdrowiu wg Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu. Zdaniem biegłego rokowanie na przyszłość jest złe i powód już nigdy nie wróci do pełnej przedwypadkowej sprawności fizycznej. Zdaniem biegłego u powoda brak jest pełnego powrotu do stanu zdrowia po operacji(...)i MM lewego kolana, a nadto istnieje pięćdziesięcioprocentowe ryzyko wymiany stawu kolanowego za 15-20 lat, z powodu przyspieszenia zmian zwyrodnieniowych lewego kolana spowodowanych bezpośrednio, ale nie wyłącznie przez wypadek z dnia 20 maja 2016 r. Ponadto uraz ma negatywne konsekwencje zarówno w życiu prywatnym, jak i zawodowym powoda. Po wypadku powód nie mógł chodzić samodzielnie, opieki i pomocy udzielała mu partnerka. Obecnie powód nadal odczuwa dolegliwości związane z wypadkiem: ból kolana, „przeskakiwanie” („uciekanie”) kolana, ból na zmiany pogody, ma trudności z chodzeniem i długotrwałym staniem na lewej nodze. Powód ma również trudności w pracy, podczas jazdy wózkiem widłowym musi robić przerwy, gdyż nie może przez dłuższy czas zginać kolana. Obecnie powód nadal okresowo przyjmuje leki przeciwbólowe.
Okoliczności niniejszej sprawy prowadzą zatem do wniosku, że zdarzenie powodujące szkodę było nieszczęśliwym wypadkiem, czego pozwany zresztą nie kwestionował, a doznany uraz spełniał przesłanki do uznania jego konsekwencji za trwały uszczerbek na zdrowiu, którego wysokość została określona przez biegłego zgodnie z obowiązującymi między stronami w dacie zdarzenia Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia oraz Tabelą norm.
W konsekwencji powodowi za doznany w wyniku wypadku uraz należało się świadczenie w kwocie 4.800 zł (24.000 zł x 20%). Roszczenie zapłaty odszkodowania z tego tytułu w wyższym zakresie wraz żądanymi odsetkami w tej części podlegało oddaleniu jako nieudowodnione i nieuzasadnione.
Przepisy prawa wyróżniają reżim odpowiedzialności kontraktowej, w przypadku zaistnienia zdarzeń objętych umową, kiedy ubezpieczonemu przysługuje prawo żądania świadczeń określonych postanowieniami zawartej umowy, jak też reżim odpowiedzialności deliktowej, określony przepisamiart. 415 k.c.i następnymi. Są to dwa odrębne reżimy odpowiedzialności.
W niniejszej sprawie powód opierał żądanie na odpowiedzialności kontraktowej pozwanej, zgłaszając i uzasadniając jednak swoje żądania jak gdyby wynikały one z odpowiedzialności deliktowej pozwanej. Powód ostatecznie sprecyzował, że dochodzi roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia, nie zaś z tytułu odpowiedzialności deliktowej.
Mając na względzie zakres każdej z umów ubezpieczenia zawartych przez powoda, należy zauważyć, że żadne z postanowień umownych nie przewidywało świadczenia związanego z wystąpieniem uszczerbku na zdrowiu w postaci pokrycia kosztów związanych z leczeniem, rehabilitacją, czy utraty wynagrodzenia. Dochodzone żądanie odszkodowania obejmującego zwrot utraconego dochodu oraz zwrot poniesionych kosztów leczenia związanych z urazem nie znajdowało zatem żadnego oparcia w postanowieniach umownych. Strony na takie świadczenie się nie umówiły. Nie istnieje zatem żadna podstawa kontraktowa do dochodzenia takiego roszczenia przez powoda od pozwanego. Z tych względów powództwo w zakresie żądania pokrycia tych kosztów było bezzasadne.
O odsetkach za opóźnienie w spełnieniu zasądzonego świadczenia pieniężnego sąd orzekł w oparciu oart. 481 § 1 i 2 k.c., zgodnie z którym wierzyciel może domagać się odsetek za okres opóźnienia w spełnieniu przez dłużnika świadczenia pieniężnego, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi.
W sprawach z zakresu ubezpieczeń zgodnie zart. 817 § 1 k.c.ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie 30 dni licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. W niniejszej sprawie szkoda została zgłoszona przed wytoczeniem powództwa.
Wobec powyższego stronie powodowej należały się odsetki ustawowe za opóźnienie zgodnie z żądaniem pozwu tj. od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty.
Wysokość odsetek za opóźnienie w braku odmiennego jej ustalenia odpowiada odsetkom ustawowym zgodnie zart. 481 § 2 k.c., z uwzględnieniem zmiany wprowadzonej z dniem 1 stycznia 2016 r. przez art. 2 pkt 2 lit. a ustawy z dnia 9 października 2015 r. (Dz.U. z 2015 poz. 1830).
Z tych względów w oparciu o przywołane przepisy sąd orzekł jak w punktach 1. i 2. sentencji wyroku.
O kosztach procesu sąd postanowił na podstawieart. 100 zdanie 1 k.p.c., stosując zasadę stosunkowego rozdzielenia kosztów procesu.
Z kwoty 8.135 zł stanowiącej wartość przedmiotu sporu, zasądzona została na rzecz powoda kwota 4.800 zł, stanowiąca około 59% wartości przedmiotu sporu.
Zgodnie z zasadą stosunkowego rozdzielenia kosztów procesu, strony powinny ponieść jego koszty w takim stopniu, w jakim przegrały sprawę, a zatem powód w 41%, a pozwany w 59%.
Koszty procesu wyniosły łącznie 5.064,56 zł, a złożyły się na nie, po stronie powoda w łącznej kwocie 2.617 zł: opłata od pozwu w wysokości 300 zł, wydatki na wynagrodzenie biegłego w kwocie 300 zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł oraz zwrot kosztów zastępstwa procesowego powoda w wysokości 1.800 zł (stosownie do § 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U.2015.1800 z późn. zm.)), zaś po stronie pozwanej w łącznej kwocie 2.447,56 zł: wydatki na wynagrodzenie biegłego w kwocie 630,56 zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł oraz zwrot kosztów zastępstwa procesowego w wysokości 1.800 zł (stosownie do § 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U.2015.1804 z późn. zm.)).
Zgodnie z podaną zasadą stronę pozwaną powinny obciążać koszty w wysokości 59% ogółu kosztów (2.988,09 zł), tymczasem pozwany poniósł koszty procesu w kwocie 2.447,56 zł, zatem należało zasądzić od pozwanego na rzecz powoda kwotę 540,53 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, o czym sąd postanowił w punkcie 3. sentencji wyroku.
W zakresie obowiązku zwrotu nieuiszczonych kosztów sądowych w zakresie pokrytych ze środków Sądu Rejonowego w Kutnie wydatków związanych z opiniami biegłego w łącznej wysokości 1.031,36 zł [k. 155], sąd postanowił na postawieart. 100 k.p.c.w zw. zart. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych(tekst jednolity Dz. U. z 2010 r., Nr 90, poz. 594 z późn. zm.), również stosując zasadę stosunkowego rozdzielenia tych kosztów.
Powództwo zostało uwzględnione w ok. 59%. Z tego względu tytułem zwrotu nieuiszczonych kosztów sądowych od uwzględnionego powództwa, sąd nakazał pobrać od pozwanego kwotę 608,50 zł [1.031,36 zł x 59%].
W pozostałym zakresie od oddalonego powództwa nieuiszczone koszty sądowe obciążają powoda, czyli w zakresie kwoty 422,86 zł [1.031,36 zł x 41%].
Z tych względów w oparciu o przywołane przepisy w punkcie 4. wyroku sąd postanowił o zwrocie przez strony nieuiszczonych kosztów sądowych.