Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Południe w Warszawie
VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
Sygnatura akt: VI U 518/19
Data wyroku: 2020-10-08 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: sędzia Joanna Napiórkowska – Kasa
Słowa kluczowe: Zasiłek chorobowy
Podstawa prawna: art. 59 ust. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych

Sygn. akt VI U 518/19

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 08 października 2020 r.
Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Południe w Warszawie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
w składzie:
Przewodniczący: sędzia Joanna Napiórkowska – Kasa
Protokolant: starszy protokolant sądowy Aleksandra Łaszuk
po rozpoznaniu w dniu 08 października 2020 r. w Warszawie na rozprawie
sprawyD. D.
przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych II Oddział wW.
z udziałem zainteresowanego Prokuratury Okręgowej(...)wW.

o zasiłek chorobowy
na skutek odwołaniaD. D.
od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział wW.z dnia 23 września 2019r. znak:(...)
zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział wW.z dnia 23 września 2019r. znak:(...)w ten sposób, że postanawia przyznać odwołującejD. D.prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 27 lipca 2019r. do dnia 29 lipca 2019r. oraz uchylić zobowiązanie odwołującejD. D.do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za okres od dnia 27 lipca 2019r. do dnia 29 lipca 2019r. w kwocie 327, 27 zł (trzysta dwadzieścia siedem złotych 27/100).
Sygn. akt VI U 518/19

UZASADNIENIE
Decyzją z dnia 23 września 2019 roku znak:(...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział wW.odmówiłD. D.prawa do zasiłku chorobowego za okres od 27 lipca 2019 roku do 29 lipca 2019 roku oraz zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za ten okres w kwocie 327,27 zł. W uzasadnieniu podał, że została wezwana na badanie przez lekarza orzecznika ZUS na dzień 26 lipca 2019 roku wezwaniem, które zostało wysłane na adres(...)ul.(...)– podany lekarzowi wystawiającemu zaświadczenie ZUS ZLA(...). Wezwanie zostało uznane za doręczone w trybieart. 44 § 4 k.p.a.w dniu 22 lipca 2020 roku. Ubezpieczona nie stawiła się na badanie, wobec czego uniemożliwiła poddanie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy. Oznacza to, że zaświadczenie lekarskie straciło ważność od 27 lipca 2019 roku do 29 lipca 2019 roku.
(decyzja z dnia 23 września 2019 roku – a.r.)
Od powyższej decyzjiD. D.wniosła odwołanie zaskarżając decyzję w całości. W uzasadnieniu podała, że organ rentowy błędnie uznał wezwanie na badanie za doręczone skutecznie. Lekarz wypisując zaświadczenie lekarskie wybrał pierwszy adres wg. alfabetu który widniał w danych ZUS podczas gdy zapisując się do przychodni podała adresW.ul.(...), a nie ul.(...). Podniosła, że pod adresem na ul.(...)nie mieszka i nie posiadała żadnej wiedzy na temat wezwania na badanie na dzień 26 lipca 2019 roku.
(odwołanie – k. 1-2)
Organ rentowy w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie powołując się na to, że wezwanie na badanie na dzień 26 lipca 2019 roku zostało podane na adres wskazany w kontrolowanym zwolnieniu lekarskim.
(odpowiedź na odwołanie – k. 8-8v)
Postanowieniem z dnia 26 marca 2020 roku Sąd zawiadomił o toczącym się postępowaniu Prokuraturę Okręgową(...)wW.jako zainteresowanego w sprawie. Zainteresowany przystąpił do sprawy i wskazał, że popiera odwołanieD. D..
(postanowienie – k. 12; pismo z dnia 27 kwietnia 2020 roku – k. 21; pismo z dnia 28 września 2020 roku – k. 45-45v)

Sąd ustalił, co następuje:

Odwołująca się jest zatrudniona w Prokuraturze Okręgowej(...)wW.i z tego tytułu podlegała obowiązkowo do ubezpieczeń społecznych, w tym ubezpieczenia chorobowego.
(okoliczność bezsporna)
W dniach od 13 czerwca 2019 roku do 15 czerwca 2019 roku odwołująca się przebywała na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Onkologii Szpitala(...)wW.. W związku z tym zostało jej wystawione zwolnienie lekarskie na okres od 13 czerwca 2019 roku do 30 czerwca 2019 roku. W zwolnieniu lekarskim wskazano adres pobytu odwołującej:(...)ul.(...)

     (karta informacyjna – k. 6-6v; ZUS ZLA(...)– k. 7)

Odwołująca od momentu wymeldowania w dniu 11 sierpnia 2017 roku z adresuW.ul.(...)mieszka stale pod adresemW.ul.(...)
Wybierając świadczeniodawcę udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej wybrała lekarzaJ. W.przyjmującego w ramach Zakładu Opieki Zdrowotnej –(...) S.c.W oświadczeniu o wyborze złożonym w dniu 4 marca 2019 roku wskazała adres zamieszkania –(...)-(...) W.. ul.(...)
(zeznania odwołującejD. D.na rozprawie dniu 2 czerwca 2020 roku – protokół rozprawy k. 30v-31; deklaracja – k. 36-37)
W dniu 1 lipca 2019 rokuJ. W.pracująca w ramach Zakładu Opieki Zdrowotnej –(...) S.C.wystawiła dla odwołującej zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy na okres od 1 lipca 2019 roku do 29 lipca 2019 roku. W zaświadczeniu wskazano adres pobytu - – ul.(...). Przy wyborze adresu miejsca pobytu odwołującej nie pytano o to jaki adres należy wskazać w zaświadczeniu.
Za okres od 27 lipca 2019 roku do 29 lipca 2019 roku odwołująca otrzymała wypłacony zasiłek chorobowy w kwocie 327,27 zł.

     (ZUS ZLA(...)– a.r.; zeznania odwołującejD. D.na rozprawie dniu 2 czerwca 2020 roku – protokół rozprawy k. 30v-31)

W dniu wystawiania zwolnienia lekarskiego ZUS ZLA(...)w dniu 1 lipca 2019 w systemie ZUS były podane dwa adresy – ul.(...)oraz ul.(...)
(okoliczności bezsporne)
Do odwołującej zostało skierowane wezwanie do stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika ZUS wyznaczone na dzień 26 lipca 2019 roku. Wezwanie zostało nadane na adres pod którym odwołująca nie mieszka –(...), ul.(...)Pierwsza próba doręczenia miała miejsce w dniu 8 lipca 2019 roku, druga 16 lipca 2019 roku. Wobec niepodjęcia przesyłki została ona w dniu 23 lipca 2019 roku zwrócona do nadawcy.
(okoliczności niesporne, a nadto przesyłka nr(...)zawierająca wezwanie do stawiennictwa na badanie – a.r.)
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dokumentacji zgormadzonej w aktach sprawy oraz aktach organu rentowego, które Sąd uznał za wiarygodne w całości. Wiarygodne w całości były również zeznania odwołującejD. D., które korespondowały z ustaleniami dokonanymi na podstawie dokumentów.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie w całości.
Na wstępie Sąd wskazuje, że niekwestowane było to, że odwołująca podległa do obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego w dacie powstania niezdolności do pracy, czyli od 1 lipca 2019 roku. Kwestią sporną w tej sprawie było ustalenie, czy organ rentowy zasadnie stwierdził, że niezdolność do pracy odwołującej w wyniku niestawienia się na kontrolę zwolnienia lekkiego ustała od dnia 27 lipca 2019 roku.
Zgodnie zart. 55a ust. 1, 2, 3, 4 i 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwaw celu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wystawiający zaświadczenie lekarskie tworzy za pomocą systemu teleinformatycznego udostępnionego bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych profil informacyjny. Zakład Ubezpieczeń Społecznych w celu wystawienia zaświadczenia lekarskiego udostępnia bezpłatnie wystawiającemu zaświadczenie lekarskie na jego profilu informacyjnym dane zgromadzone w prowadzonych na podstawieustawyo systemie ubezpieczeń społecznych: Centralnym Rejestrze Ubezpieczonych - pierwsze imię, nazwisko, datę urodzenia i adres zamieszkania ubezpieczonego. Dane i informacje, o których mowa wust. 2 pkt 1 lit. a i b oraz pkt 2 i 3, Zakład Ubezpieczeń Społecznych udostępnia po podaniu przez wystawiającego zaświadczenie lekarskie numeru PESEL ubezpieczonego albo serii i numeru paszportu, jeżeli ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL, a dane, o których mowa wust. 2 pkt 1 lit. c, po podaniu numeru PESEL członka rodziny albo serii i numeru paszportu, jeżeli członkowi rodziny nie nadano numeru PESEL. Prawidłowość i aktualność danych i informacji udostępnionych na profilu informacyjnym wystawiający zaświadczenie lekarskie potwierdza u ubezpieczonego. W przypadkach, o których mowa wust. 4, 5 i 7, ubezpieczony jest obowiązany przekazać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie dane i informacje w zakresie niezbędnym do wystawienia zaświadczenia lekarskiego.
Analizując powyższe regulacje Sąd stwierdził, że w chwili obecnej zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy tj. ZUS ZLA są umieszczane w systemie informatycznym ZUS. W tym systemie po podaniu numeru PESEL ubezpieczonego jest m.in. wykazywana informacja - jakie zostały adresy zgłoszone w tym systemie. Oznacza to, że nie musi to być tylko jeden adres, ale może to być kilka adresów. W zaświadczeniu lekarskim jest obowiązek podania aktualnego adresu zamieszkania – pobytu niezdolnego do pracy przypadający na ten okres niezdolności. Wystawiający zaświadczenie o niezdolności do pracy ma obowiązek potwierdzić prawidłowość i aktualność informacji udostępnionych na profilu informatycznym czyli m.in. to jaki jest aktualny adres zamieszania lub pobytu ubezpieczonego. Taki obowiązek istnieje już na etapie wystawiania zaświadczenia lekarskiego i spoczywa na wystawiającym, a nie ubezpieczonym.
Nadto należy wskazać, że zgodnie z art. 59 ust. 5d powyższej ustawy ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy. Oznacza to, że na ubezpieczonym spoczywa tylko i wyłącznie obowiązek poinformowania wystawiającego zaświadczenie lekarskie jeśli adres znajdujący się w systemie informatycznym lub dokumentacji medycznej był inny niż adres pobytu w okresie niezdolności do pracy.
Przenosząc powyższe na grunt tej sprawy Sąd wskazuje, że nie ma winy odwołującej w tym, że zawiadomienie o kontroli zwolnienia lekarskiego zostało skierowane na adres pod którym odwołująca nie przebywała od 2017 roku. Niewątpliwie organ rentowy ma prawo kontrolować prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawianiu zwolnień lekarskich. Zgodnie z art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. O uniemożliwieniu przeprowadzenia badania można mówić zasadnie wówczas, gdy ubezpieczony z przyczyn od niego zależnych świadomie, czy celowo powoduje niemożność dokonania badania. Jego zachowanie musi zatem cechować zła wolai dążenie do uniknięcia przeprowadzenia kontroli zasadności wydanego zaświadczenia lekarskiego. Wskazuje na to sformułowanie powołanego przepisu art. 59 ust. 6 ustawy. Nie każda sytuacja, w której osoba wezwana na termin badania przez lekarza orzecznika ZUS nie stawiła się, musi być kwalifikowana jako uniemożliwienie dokonania kontroli zasadności zwolnienia lekarskiego. Nie taki był bowiem cel ustawodawcy. Art. 59 ust. 6 ustawy, posługując się terminem „uniemożliwia” zdaje się wskazywać na rzeczywisty cel wprowadzenia zapisu o utracie ważności zaświadczenia lekarskiego, a zatem na zastosowanie go do takich przypadków, kiedy ubezpieczony swoim zachowaniem doprowadza do nie przeprowadzenia badania kontrolnego. Uniemożliwiać - oznacza bowiem udaremniać, stawać na przeszkodzie.
Faktem jest, że odwołująca nie stawiła się w dniu 26 lipca 2019 roku na kontroli u lekarza orzecznika ZUS jednak nie było to jej winą. Odwołująca nie otrzymała wezwania na to badanie. Jak wynika z ustaleń Sądu i analizy powyższych przepisów skierowanie wezwania na nieaktualny adres odwołującej było wynikiem tego, że w systemie informatycznym ZUS widniały jednocześnie dwa adresy – ul.(...)oraz ul.(...). Wszelkie i poprzednie zwolnienia lekarskie poza tym wystawionymi do 1 lipca 2019 roku były wystawiane w taki sposób, aby adresem pobytu odwołującej była ul.(...), a nie ul.(...)Lekarz wystawiający kontrolowane zaświadczenie lekarskie dla odwołującej widząc, że istnieją dwa adresy, które były adresami udostępnionymi w systemie, powinien zapytać odwołującej, który adres jest jej aktualnym adresem zamieszkania – pobytu na czas niezdolności do pracy. Tym bardziej, że taki adres może również być potrzebny w przypadku kontroli zasadności zaświadczenia lekarskiego i orzeczenia o niezdolności do pracy. Tego lekarz wystawiający zaświadczenie nie zrobił i to nie może obciążać odwołującej. Odwołująca nie miała możliwości stawienia się na badanie lekarskie z powodu niedoręczenia jej przesyłki zawierającej wezwanie ponieważ została skierowana na niewłaściwy adres mimo tego, że w systemie informatycznym ZUS był udostępniony jej prawidłowy adres.
Zgodnie z treściąart. 44 k.p.a.w razie niemożności doręczenia pisma w sposób wskazany wart. 42 i 43 k.p.a.(osobiście adresatowi lub dorosłemu domownikowi) poczta przechowuje pismo przez okres czternastu dni w swojej placówce pocztowej. Zawiadomienie o pozostawieniu pisma wraz z informacją o możliwości jego odbioruw terminie siedmiu dni, umieszcza się w oddawczej skrzynce pocztowej lub, gdy nie jest to możliwe, na drzwiach mieszkania adresata, jego biura lub innego pomieszczenia,w którym adresat wykonuje swoje czynności zawodowe, bądź w widocznym miejscu przy wejściu na posesję adresata. W przypadku niepodjęcia przesyłki w terminie, pozostawia się powtórne zawiadomienie o możliwości odbioru przesyłki w terminie nie dłuższym niż czternaście dni od daty pierwszego zawiadomienia. Doręczenie uważa się za dokonanez upływem ostatniego dnia okresu, a pismo pozostawia się w aktach sprawy.
Powołując się na powyższy przepis organ rentowy uznał zwróconą przesyłkę za doręczoną prawidłowo, czego następstwem było wydanie przedmiotowej decyzji.
Jednakże domniemanie zawarte w zacytowanym przepisie może zostać obalone. Ponadto skuteczność doręczenia przez awizo warunkuje stwierdzenie, że adresat w sposób niebudzący wątpliwości został zawiadomiony o nadejściu przeznaczonego dla niego pisma sądowego oraz miejsca, w którym może je odebrać. Brak tego zawiadomienia, jak też wątpliwość, czy dotarło ono do adresata, czyni doręczenie bezskutecznym (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 21 czerwca 1988 roku, III CRN 172/88, LEX nr 8890).
Skuteczność uznania za doręczone wezwania na badanie została obalona ponieważ już w dacie wysyłania - wezwanie zostało skierowane na nieaktualny adres odwołującej (to jest nie mogło odnieść skutku w postaci próby doręczenia ex tunc). Już w momencie wysyłania z powodu błędu nie leżącego po stronie odwołującej nie mogło dojść nawet do próby skutecznego doręczenia wezwania na badanie przez lekarza orzecznika ZUS.
Niestawiennictwo na terminie badania przez odwołującą wyznaczonym na dzień 26 lipca 2019 roku nie było zawinione, nie wynikało z tego, że nie odebrała celowo wezwania na to badanie. Nie miała natomiast możliwość w sposób obiektywny dowiedzieć się o terminie badania i się na nim stawić. Tym samym nie uniemożliwiła badania wyznaczonego na dzień 26 lipca 2019 roku w ten sposób, że zostało to przez nią zawinione lub wynikało z jej działań. Powyższe oznacza, że niezasadna była decyzja organu rentowego, u której podstawy leżało uznanie, że zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA(...)straciło ważność od dnia 27 lipca 2019 roku, ponieważ nie doszło do uniemożliwienia badania. Wobec tego odwołująca zachowuje prawo do zasiłku chorobowego za okres od 27 lipca 2019 roku do 29 lipca 2019 roku.
Odnośnie zobowiązania do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia za powyższy okres w kwocie 327,27 zł Sąd miał na względzie, że jest to niezasadne skoro odwołująca zachowuje prawo do tego zasiłku chorobowego. Zgodnie zart. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznychosoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniemust. 11. Jednakże w przypadku odwołującej wypłacone jej świadczenie kwocie 327,27 zł jest świadczeniem należnym i nie podlega zwrotowi.
Mając na względzie wszelkie powyższe rozważania Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.