Sąd Rejonowy w Człuchowie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 397/16
Data wyroku: 2018-05-29 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Sędzia Sądu Rejonowego Marek Osowicki
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie zdrowotne
Podstawa prawna: art 817 k.c.

Sygn. akt: I C 397/16

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 29 maja 2018 roku
Sąd Rejonowy w Człuchowie I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący:

Sędzia Sądu Rejonowego Marek Osowicki

Protokolant:

starszy sekretarz sądowy Joanna Mucha

po rozpoznaniu w dniu 29 maja 2018 roku w Człuchowie
sprawy z powództwaA. D.
przeciwko(...) S.A.wW.
o zapłatę

1
zasądza od pozwanego(...) S.A.wW.na rzecz powodaA. D.kwotę 2.520zł (dwa tysiące pięćset dwadzieścia złotych) z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 28 maja 2016 roku do dnia zapłaty,

2
w pozostałym zakresie powództwo oddala;

3
koszty procesu znosi wzajemnie.

Sygn. akt I C 397/16

UZASADNIENIE
PowódA. D.wniósł przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) S.A.wW.o wypłatę odszkodowania w wysokości 5.400 zł za uszczerbek na zdrowiu wraz z ustawowymi odsetkami od 28.05.2016 r. i kosztami procesowymi według norm przepisanych. W uzasadnieniu pozwu pełnomocnik powoda wskazała, iż w dniu 7.10.2014 r. powód podczas wykonywania obowiązków pracowniczych na rzeczPPHU (...) sp. z o.o.wP.doznał na skutek wypadku urazu barku i ramienia i stwierdzono u powoda uszkodzenie ścięgien stożka rotatorów mięśnia nadgrzbietowego i podgrzebieniowego oraz ujawniono masywne uszkodzenie pierścienia rotatorów ramienia lewego. Powód w ramach zatrudnienia był objęty dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem na podstawiepolisy nr (...). Ubezpieczyciel w piśmie z 20.04.2015 r. odmówił wypłaty odszkodowania twierdząc, że uszkodzenie struktur barku powoda nie nastąpiło na skutek wypadku a w wyniku przewlekłych zmian zwyrodnieniowych.
Pełnomocnik pozwanego(...) Zakładu (...)na(...) S.A.wW.w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasadzenie kosztów według norm przepisanych. W uzasadnieniu odpowiedzi podniósł, że powoda z pozwanym ubezpieczycielem łączyła umowa grupowego ubezpieczenia pracowniczego typuP (...)z między innymi dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. W okresie ubezpieczenia tj. w dniu 07-10-2014 r. doszło do zdarzenia z którego powód wywodzi roszczenie w niniejszej sprawie i te okoliczności są bezsporne pomiędzy stronami. W następstwie przeprowadzonego postępowania likwidacyjnego w tej sprawie, pozwany na podstawie przedstawionej przez powoda dokumentacji medycznej oraz opinii lekarza orzecznika grupy(...) S.A.uznał, że świadczenie z umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem nie może być przyznane, ponieważ nieszczęśliwy wypadek z dnia 07-10-2014 r. nie spowodował trwałego uszczerbku na zdrowiu w rozumieniu § 2 pkt 1 wskazanych ogólnych warunków umowy ubezpieczenia. Zgodnie z opinią lekarza orzecznika uszkodzenie struktur ścięgnistych barku jest skutkiem przewlekłych zmian zwyrodnieniowych, a nie jednorazowego stłuczenia.

Sąd ustalił co następuje:
PowódA. D.w dniu 1.01.2010 r. przystąpił do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typP (...)z sumą ubezpieczenia w wysokości 9.000 zł z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem na podstawiepolisy nr (...)zawartej z pozwanym(...)na(...) S.A.wW.
(dowód: polisa k.20).
Stosownie do ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego typP (...)§ 4(...)na(...) S.A.wW.zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. § 2 ust. 1 ogólnych warunków przewiduje, że trwały uszczerbek na zdrowiu oznacza trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na upośledzeniu jego funkcji. Stosownie do umowy ubezpieczenia świadczenie za 1 % z tytułu nieszczęśliwego wypadku powodującego m.in. trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem wypłaca się 4% sumy ubezpieczenia. Zgodnie z tabelą norm oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu pkt. 105 pozostałe uszkodzenia struktur barku w zależności od blizn, ubytków tkanek, ograniczenia ruchów, zaników mięśni, przemieszczeń i zniekształceń określa się w zależności od stopnia od 1 do 30 %
(dowód: ogóle warunki grupowego ubezpieczenia pracowniczego typP (...)k.41, polisa k.20 i tabela norm k.45).
W dniu 7.10.2014 r. r. powód uległ nieszczęśliwemu wypadkowi w pracy.
(bezsporne, nadto protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy nr(...)k.9-10).
Pozwany(...)na(...) S.A.wW.decyzjami z 20.04.2015 r. i 27.05.2015 r. odmówił wypłaty powodowi odszkodowania z uwagi na brak w dokumentacji medycznej potwierdzenia urazu spełniającego definicje nieszczęśliwego wypadku i trwałego uszczerbku na zdrowiu a stwierdzone uszkodzenie wynika z przewlekłych zmian zwyrodnieniowych barku lewego a nie jednorazowego stłuczenia.
(dowód: pisma(...)k.20v i 22).
Powód na skutek wypadku z 7.10.2014 r. doznał uszkodzenia wewnętrznych struktur stawu barkowego lewego (mięśnie nad i podgrzebieniowy, głowa długa mięśnia dwugłowego, obrąbek stawowy) co doprowadziło do zespołu cieśni podbarkowej wymagającej leczenia operacyjnego oraz 7 % trwałego uszczerbku na zdrowiu w postaci niewielkiego ograniczenia ruchomości stawu barkowego, ograniczenia odwodzenia i zginania do przodu w stawie łopatkowo-ramieniowym o około 10 stopni oraz punktowe blizny operacyjne po zabiegu artroskopii.
(dowód: opinia biegłego sądowego specjalisty chirurgii urazowo-ortopedycznej dr n. med.W. W.k.99-100, dokumentacja medyczna powoda k. 11-19).

Sąd zważył co następuje:
W rozstrzyganej sprawie nie był kwestionowany fakt, iż powoda i pozwanego łączyła umowa grupowego ubezpieczenia pracowniczego typP (...)oraz, iż w ramach tego ubezpieczenia pozwane(...) S.A.ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą między innymi za trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego z tytułu nieszczęśliwego wypadku.
Pozwana nie kwestionowała faktu nieszczęśliwego wypadku jakiemu uległ powód w dniu 7.10.2014 r. oraz doznanych i stwierdzonych urazów.
W niniejszej sprawie strona pozwana wskazała, iż lekarz orzecznik na podstawie analizy przedłożonej dokumentacji medycznej nie stwierdził cech trwałego uszczerbku na zdrowiu powstałego po stłuczeniu lewego barku. W ocenie lekarza orzecznika uszkodzenie struktur ścięgnistych barku jest skutkiem przewlekłych zmian zwyrodnieniowych a nie jednorazowego stłuczenia.
W przedmiotowej sprawie kluczowe było ustalenie czy powód na skutek nieszczęśliwego wypadku jakiemu uległ w dniu 7.10.2014 r. doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu.
Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu specjalisty chirurgii urazowo-ortopedycznej.
Biegły sądowy z zakresu specjalisty chirurgii urazowo-ortopedycznej dr n. med.W. W.w swojej opinii jednoznacznie stwierdził, iż powódna skutek wypadkuz 7.10.2014 r. doznał uszkodzenia wewnętrznych struktur stawu barkowego lewego (mięśnie nad i podgrzebieniowy, głowa długa mięśnia dwugłowego, obrąbek stawowy) co doprowadziło do zespołu cieśni podbarkowej wymagającej leczenia operacyjnego oraz 7 % trwałego uszczerbku na zdrowiu w postaci niewielkiego ograniczenia ruchomości stawu barkowego, tj. ograniczenie odwodzenia i zginania do przodu w stawie łopatkowo-ramieniowym o około 10 stopni oraz punktowe blizny operacyjne po zabiegu artroskopii.
Zdaniem sądu stanowcza opinia biegłego specjalisty z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej doktora nauk medycznych zasługuje na uwzględnienie, gdyż jest fachowa, jasna i logiczna oraz została wydana, nie tylko po analizie przedłożonej przez powoda dokumentacji medycznej, ale i po przeprowadzeniu badania powoda.
W ocenie sądu strona pozwana w toku postępowania nie wykazała i nawet nie przedstawiła z jakich dowodów, w postaci przedłożonej przez powoda dokumentacji medycznej, miałoby wynikać, iż doznany uszczerbek na zdrowiu przez powoda był skutkiem przewlekłych zmian zwyrodnieniowych.
Wręcz przeciwnie z badania lekarskiego powoda wPrzychodni (...)z 24.11.2014 r. i opisu badania radiologicznego oraz 6.11.2014 r. (k.12v i 13) jednoznacznie wynika, iż uszkodzenia mięśnia nadgrzebieniowego po stronie lewej i częściowe uszkodzenie ścięgna mięśnia podgrzebieniowego, uszkodzenia ścięgien stożka rotatorów są następstwem urazów kończyny górnej a nie przewlekłego zwyrodnienia.
Uwzględniając powyższe, zdaniem sądu powód wykazał, że wystąpiły wszystkie przesłanki wynikające z ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego typuP (...)obowiązującego strony do przyjęcia odpowiedzialności ubezpieczyciela i uzasadniające wypłatę powodowi odszkodowania.
Skoro suma ubezpieczenia powoda wynosiła 9.000 zł a 1% uszczerbku to 4 % sumy ubezpieczenia, to wysokość świadczenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu wynosi 360 zł. Biegły określił 7 % trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda, więc żądanie w wysokości 2520 zł znajduje uzasadnienie w postanowieniach ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego typuP (...)§ 4 w zw. z § 2 ust. 1 i w pkt. 105 tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu(...) S.A.
Odsetki - zgodnie zart. 481 k.c.– stanowią opartą na uproszczonych zasadach rekompensatę typowego uszczerbku majątkowego doznanego przez wierzyciela wskutek pozbawienia go możliwości czerpania korzyści z należnego mu świadczenia pieniężnego. Niewykonanie obowiązku ustalenia w ustawowym terminie właściwej wysokości powstałej szkody aktualizuje po stronie ubezpieczającego roszczenie o zapłatę odsetek ustawowych za opóźnienie (porównaj: Sąd Apelacyjny w Poznaniu w wyroku z dnia 8 grudnia 2009 r. I ACa 875/09 oraz Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z dnia 27 września 2013 r. VI ACa 282/13).
Mając na uwadze powyższe rozważania sąd zasądził od pozwanego(...)na(...) S.A.wW.na rzecz powódki kwotę 2520 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia następnego od odmowy wypłaty odszkodowania i oddalił powództwo w pozostałym zakresie.
O kosztach orzeczono stosownie doart. 100 k.p.c.mając na uwadze wynik postępowania. Artykuł ten zezwala na przyjęcie wzajemnego zniesienia kosztów procesu w razie częściowego tylko uwzględnienia powództwa. Charakter roszczenia oraz zasądzenie świadczenia tylko w nieznacznie mniejszym zakresie niż 50 % dochodzonej kwoty uzasadniają rozstrzygnięcie o kosztach procesu polegające na wzajemnym ich zniesieniu.