Sąd Okręgowy w Świdnicy
IV Wydział Karny Odwoławczy
Sygnatura akt: IV Ka 189/18
Data wyroku: 2018-10-16 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Ewa Rusin, Tomasz Wysocki, Elżbieta Marcinkowska
Słowa kluczowe: Przestępstwo przeciwko życiu, Przestępstwo przeciwko zdrowiu
Podstawa prawna: art. 160 § 2 i 3 kk, 46 § 1 kk

Sygn. akt IV Ka 189/18

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 16 października 2018 r.

Sąd Okręgowy w Świdnicy w IV Wydziale Karnym Odwoławczym w składzie:

Przewodniczący:

SSO Ewa Rusin (spr.)

Sędziowie:

SSO Elżbieta Marcinkowska,

SSO Tomasz Wysocki

Protokolant:

Marcelina Żoch
przy udziale Jacka Kowalskiego Prokuratora Prokuratury Rejonowej del. do Prokuratury Okręgowej,
po rozpoznaniu w dniu 16 października 2018 r.
sprawyR. Ś.
synaR.iW. z domu G.
urodzonego (...)wD.
oskarżonego zart. 160 § 2 kkw, w zw. zart. 160 § 3 kk
na skutek apelacji wniesionej przez obrońcę oskarżonego
od wyroku Sądu Rejonowego w Kłodzku
z dnia 12 stycznia 2018 r. sygnatura akt II K 13/18

I
Zmienia zaskarżony wyrok w ten sposób, że :

1
uchyla rozstrzygnięcia :

a) w pkt. II dyspozycji o warunkowym zawieszeniu wykonania kary pozbawienia wolności,
b) w pkt. III dyspozycji o obowiązku probacyjnym,
c) w pkt. IV dyspozycji o zobowiązaniu do zadośćuczynienia za krzywdę,
d) w pkt. V dyspozycji o opłacie,
2) oskarżonegoR. Ś.uznaje za winnego popełnienia czynu przypisanego wpkt. Idyspozycji, stanowiącego występek zart. 160 § 2 kkw zw. zart. 160 § 3 kk, za który na podstawieart. 160 § 3 kkwymierza karę 100 (stu) stawek dziennych grzywny po 100 ( sto) złotych każda,
II. w pozostałym zakresie zaskarżony wyrok utrzymuje w mocy,

III
zasądza od oskarżonego na rzecz Skarbu Państwa koszty sądowe postępowania apelacyjnego, w tym wymierza opłatę za obie instancje w kwocie 2000 złotych.

Sygn. akt IV Ka 189 /18

UZASADNIENIE
Prokurator oskarżyłR. Ś.o to, że w okresie od 25 sierpnia 2013 roku do 28 sierpnia 2013 roku w kłodzku woj.(...), wykonując obowiązki lekarza oddziału wewnętrznegoszpitala Zespołu (...)wK.i sprawując opiekę lekarską nad pacjentkąA. P.w sytuacji, gdy ciążył na nim obowiązek opieki lekarską nad wymienianą pacjentką nieumyślnie naraziłA. P.na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w ten sposób, że w sytuacji zaistnienia u pacjentki objawów nieżytu żołądkowo-jelitowego będącego nawrotem po uprzednim leczeniu szpitalnym w okresie od 30 lipca 2013 roku do 09 sierpnia 2013 roku zakażenia bakterią Clostridium difficile zaniechał natychmiastowego wdrożenia doustnej antybiotykoterapii metronidazolem lub wankomycyną rozpoczynając terapię za pomocą antybiotyku z opóźnieniem w dniu 28 sierpnia 2013 roku w nieoptymalnej dawce i postaci a jednocześnie zaniechał niezwłocznego przeprowadzenia badań gazometrycznych krwi pacjentki i zlecenia oznaczenia parametrów nerkowo - mocznika i kreatyniny oraz zaniechał prowadzenia bilansu płynów w celu dokonania oceny stopnia nawodnienia przy czym pacjentka w dniu 29 sierpnia 2013 roku zmarła a do zgonu pacjentki przyczynił się nieżyt żołądkowo-jelitowy wywołany przez zakażenie Clostridium Difficile

tj.  o  czyn zart. 160  § 2  i  3 k.k.
Sąd Rejonowy w Kłodzku wyrokiem z dnia 12 stycznia 2018r. sygn. akt II K 13 /18:
I. oskarżonegoR. Ś.uznał za winnego tego, że w okresie od 25 sierpnia 2013 roku do 28 sierpnia 2013 roku wK.wykonując obowiązki lekarza oddziału wewnętrznegoszpitala Zespołu (...)wK.i sprawując opiekę lekarską nad pacjentkąA. P.w sytuacji, gdy ciążył na nim obowiązek opieki lekarskiej nad wymienianą pacjentką nieumyślnie naraziłA. P.na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w ten sposób, że w sytuacji zaistnienia u pacjentki objawów nieżytu żołądkowo-jelitowego będącego nawrotem po uprzednim leczeniu szpitalnym w okresie od 30 lipca 2013 roku do 09 sierpnia 2013 roku zakażenia bakterią Clostridium difficile zaniechał natychmiastowego wdrożenia doustnej antybiotykoterapii metronidazolem lub wankomycyną rozpoczynając terapię za pomocą antybiotyku dopiero w dniu 28 sierpnia 2013 roku w nieoptymalnej postaci (dożylnej), uprzednio postępując nieprawidłowo w zakresie diagnostyki wykonując z opóźnieniem badania w kierunku bakterii Clostridium difficile z niepełnymi badaniami: zaniechał niezwłocznego przeprowadzenia badań gazometrycznych krwi pacjentki i zlecenia oznaczenia parametrów nerkowo - mocznika i kreatyniny oraz zaniechał prowadzenia bilansu płynów w celu dokonania oceny stopnia nawodnienia, przy czym pacjentka w dniu 29 sierpnia 2013 roku zmarła a do zgonu pacjentki przyczynił się nieżyt żołądkowo - jelitowy wywołany przez zakażenie Clostridium difficile, to jest popełnienia przestępstwa zart. 160 § 2 k.k.w zw. zart. 160 § 3 k.k.i za to na podstawieart. 160 § 3 k.k.wymierzył mu karę 4 (czterech) miesięcy pozbawienia wolności;
II. na podstawieart. 69§ I i 2k.k.iart. 70 § 1 k.k.wykonanie orzeczonej kary pozbawienia wolności warunkowo oskarżonemu zawiesił tytułem próby na okres 1 (jednego) roku;
III. na podstawieart. 72 § 1 pkt 1 k.k.zobowiązał oskarżonegoR. Ś.do informowania sądu o przebiegu okresu próby co 6 (sześć) miesięcy;
IV. na podstawieart. 46 § 1 k.k.zobowiązał oskarżonegoR. Ś.do zapłaty na rzecz oskarżycielki posiłkowejA. M.kwoty 10.000 (dziesięciu tysięcy) złotych tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę;
V. na podstawieart. 627 k.p.k.zasądził od oskarżonego na rzecz Skarbu Państwa kwotę 6.000 złotych tytułem częściowego pokrycia wydatków poniesionych w sprawie i wymierzył opłatę w kwocie 120 złotych.
Z wyrokiem tym w całości nie pogodził się oskarżony, imieniem którego apelację wniósł obrońca z wyboru.
Apelujący zaskarżonemu wyrokowi na podstawieart. 427 § 2 k.p.k.w zw. zart. 438 pkt 2, 3 i 4 k.p.k.zarzucił:
1) obrazę przepisów postępowania, mająca wpływ na treść zaskarżonego wyroku, a to:
a)art. 7 k.p.k.w zw. zart. 410 k.p.k.poprzez błędną ocenę zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wyrażającą się w uznaniu, iż zastosowanie przez oskarżonego leku XIFAXAN stanowiło wdrożenie niewłaściwej i nieoptymalnej antybiotykoterapii w leczeniuA. P., podczas gdy charakterystyka produktu leczniczego, jakim jest ten lek wskazuje, że znajduje on zastosowanie do zakażeń bakterią

    Clostridium difficile;

b)art. 7 k.p.k.w zw. zart. 410 k.p.k.poprzez wadliwe przyjęcie, iż oskarżonyR. Ś.zaniechał działań zgodnych ze wzorcem prawidłowego postępowania, którym zgodnie ze stanowiskiem Sądu I instancji mającym za podstawę wydane w sprawie opinie - było wdrożenie antybiotykoterapii metronidazolem lub wankomycyną przez co doszło do powstania skutku w postaci bezpośredniego niebezpieczeństwa dla życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiuA. P., w sytuacji gdy wobec faktu zastosowania leku XIFAXANU do zakażeń bakterią

    Clostridium difficilebrak jest wyraźnych podstaw do uznania, że zastosowanie przedmiotowego leku do leczenia pokrzywdzonej stanowiło działanie niezgodne ze wzorcem prawidłowego postępowania, wypełniające znamiona narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia;
c)art. 7 k.p.k.w zw. zart. 410 k.p.k.poprzez błędną ocenę zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego polegającą na przyjęciu, iż oskarżony rozpoczął u pokrzywdzonej antybiotykoterapię z opóźnieniem, w sytuacji gdy dokumentacja medycznaA. P.wskazuje, iż lek XIFAXAN był jej podawany od samego początku leczenia szpitalnego;
d)art. 7 k.p.k.w zw. zart. 410 k.p.k.poprzez niezasadne przyjęcie na podstawie zgormadzonego w sprawie materiału dowodowego, że brak przeprowadzenia badań gazometrycznych krwi i bilansu płynów oraz oznaczenia parametrów nerkowych (kreatyniny i mocznika) spowodowało skutek w postaci narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiuA. P., w sytuacji gdy z treści opinii sporządzonych w sprawie, na których Sąd I instancji oparł swoje przekonanie nie wynika w sposób jednoznaczny, że brak przeprowadzenia przedmiotowych badań miał wpływ dla wystąpienie skutku w postaci narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonej;
e)art. 7 k.p.k.poprzez dokonanie dowolnej, a nie swobodnej oceny wyjaśnień oskarżonegoR. Ś.i uznanie ich za przyjętą linię obrony, nieznajdującą potwierdzenia w żadnym innym dowodzie przeprowadzonym w sprawie, w sytuacji gdy oskarżony od samego początku postępowania przygotowawczego nie przyznawał się do popełnienia zarzucanego mu czynu, zaś jego wyjaśnienia znajdują potwierdzenie w dokumentacji medycznejA. P., w charakterystyce produktu leczniczego, jakim jest X!FAXAN oraz wynikach badań naukowych przedstawionych w niniejszej sprawie;
f)art. 7 k.p.k.w zw. zart. 410 k.p.k.poprzez nieuwzględnienie przy ocenie zebranych w sprawie dowodów tego, że okresie objętym aktem oskarżenia lek Xifaxan był stosowany na Oddziale Wewnętrznym Szpitala(...)wK.do leczenia

    Clostridium difficileze względu na to, że był przez zatrudnionych tam lekarzy uznawany wówczas za skuteczny środek do zwalczania takich zakażeń, co wynikało zarówno z wyjaśnień oskarżonego, jak i z zeznań świadkaP. B.,
g)art. 7 k.p.k.w zw. zart. 410 k.p.k.w zw. zart. 201 k.p.k.poprzez sprzeczne z zasadami prawidłowego rozumowania, dowolne, a nie swobodne uznanie, iż sporządzone w sprawie opinie sądowo-lekarskie są jasne, pełne i rzetelne, w sytuacji gdy pozostają one w sprzeczności z naukowymi publikacjami medycznymi przedłożonymi w sprawie oraz „Charakterystyką produktu leczniczego", jakim jest lek XIFAXAN;
h)art. 170 § 1 pkt 2 i 3 i § 2 k.p.k.poprzez bezpodstawne oddalenie wniosku dowodowego oskarżonego, zgłoszonego na rozprawie w dn. 10 stycznia 2018 r., jako uzupełnienie wniosku dowodowego z dn. 13 grudnia 2017 r., o zwrócenie się do Urzędu Rejestracji Leków wW.o nadesłanie dokumentacji na podstawie, której lek XIFAXAN został zarejestrowany jako lek służący do leczenia zakażeń Clostridium difficile zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego oraz brak należytego uzasadnienia stanowiska w tym zakresie, co w stopniu poważnym ograniczyło prawo do obrony oskarżonegoR. Ś.;
i)art. 7 k.p.k.w zw. zart. 201 k.p.k.poprzez dowolną ocenę materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie i oddalenie zgłoszonego na rozprawie w dn. 13 grudnia 2017 r. wniosku obrońcy oskarżonego o przeprowadzenie dowodu z opinii innych biegłych sądowych na okoliczność oceny prawidłowości zastosowanego leczenia, w tym zwłaszcza pod kątem tego, czy pokrzywdzona już w chwili przyjęcia znajdowała się w stanie zagrażającym życiu z uwagi na szybki nawrót choroby i stan zdrowia pacjentki, i w związku z tym czy postępowanie oskarżonego zdynamizowało przebieg i rozwój procesu choroby u pacjentki w taki sposób, że zaczęły one bezpośrednio zagrażać jej życiu i zdrowiu; oceny dopuszczalności stosowania leku XIFAXAN przy leczeniu zakażeń

    Clostridium difficile,która wynika z oficjalnego dokumentu jakim jest charakterystyka produktu leczniczego leku XIFAXAN - podczas gdy dopuszczenie takiego dowodu było konieczne wobec braku odniesienia się we wcześniejszych opinii do ww. kwestii, co przesądzało o ich niepełnym charakterze;
j)art. 424 § 2 k.p.k.poprzez niewyjaśnienie w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, z jakich przyczyn Sąd uznał istnienie podstaw do zasądzenia od oskarżonego na rzeczA. M.zadośćuczynienia, mimo braku wniosku pokrzywdzonej i niepowoływania się przez nią na zakres i rodzaj doznanej krzywdy,
k)art. 424 § 1 pkt 2 k.p.k.poprzez niewyjaśnienie, na jakiej podstawie Sąd uznał przepisy obecnej ustawy karnej za względniejsze wobec oskarżonego, a w konsekwencji obrazy tych przepisów na podstawieart. 438 pkt 3 k.p.k.zarzucam także:
2. błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę zaskarżonego wyroku i mający wpływ na jego treść polegający na:
a) nieustaleniu tego, że podanyA. P.lek Xifaxan jest antybiotykiem stosowanym do leczenia zakażeń

    Clostńdium difficile,

b) nieustaleniu tego, że okresie objętym aktem oskarżenia lek Xifaxan był stosowany na Oddziale Wewnętrznym Szpitala(...)wK.do leczenia

    Ctostridium difficileze względu na to, że był przez zatrudnionych tam lekarzy uznawany wówczas za skuteczny środek do zwalczania takich zakażeń,
c) nieustaleniu tego, że w wielu naukowych czasopismach medycznych z okresu objętego aktem oskarżenia substancja czynna leku Xifaxan, tj. rifaksymina była uznawana za skuteczną w leczeniu zakażeń

    Clostridium  difficile,,
d) nieustaleniu tego, na ile zastosowanie leczenia wankomycyną lub metronidazolem w formie doustnej zwiększyłoby szansę powodzenia leczenia pacjentki,
e) nieustaleniu tego, że z opinii biegłych wynika, że w sprawie brak jest danych pozwalających na ustalenie ewentualnego patomechanizmu zgonuA. P.i wobec nieprzeprowadzenia poszerzonej sekcji zwłok nie można ustalić przyczyny śmierci ww. pacjentki i na weryfikację postawionych za życia rozpoznań, co miało wpływ na treść zaskarżonego wyroku poprzez przyjęcie, że oskarżony dopuścił się zarzucanego mu czynu, a nadto z ostrożności procesowej zarzucił:
3. rażącą niewspółmierność zastosowanego środka kompensacyjnego oraz kary pozbawienia wolności poprzez jednoczesne wymierzenie zarówno kary pozbawienia wolności jak i zadośćuczynienia, co skutkuje uznaniem zarówno kary jak i zastosowanego środka kompensacyjnego jako rażąco wygórowanych i surowych, jako że okoliczności sprawy nie wskazywały na potrzebę zasądzenia zadośćuczynienia w takiej kwocie i to bez wniosku pokrzywdzonej oraz nie wskazywały na potrzebę jednoczesnego orzeczenia kary pozbawienia wolności.
Wskazując na powyższe na podstawieart. 427 § 1 k.p.k.iart. 437 § 2 k.p.k.wniósł o zmianę zaskarżonego orzeczenia poprzez uniewinnienie oskarżonegoR. Ś.od popełnienia zarzucanego mu czynu opisanego w pkt I wyroku, tj. czynu zart. 160 § 2 i 3 k.k.
Wskutek uzupełnienia pisemnych motywów zaskarżonego wyroku przez Sąd Rejonowy w trybieart. 449 a § 1 kpkobrońca oskarżonego uzupełnił apelację zarzucając:
I. obrazę przepisów postępowania, która miała wpływ na treść wyroku, a to:
1.art. 7 kpkw zw. zart. 410 kpkwyrażająca się w dokonaniu dowolnej oceny dowodów poprzez uznanie, że śmierćA. P.była wynikiem zaniedbań
oskarżonegoR. Ś., podczas gdy z przeprowadzonych w sprawie dowodów, w tym i z opinii zespołu biegłych z UM weW.wynika, że nie da się jednoznacznie ustalić przyczyny zgonuA. P., a pokrzywdzona z uwagi na wiek i szybki nawrót choroby znajdowała się w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu choroby,
2.art. 7 kpkw zw. zart. 410 kpkpoprzez dokonanie oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego w zakresie ustalenia wysokości należnego zadośćuczynienia bez odwołania się do konkretnych dowodów i okoliczności sprawy i do okoliczności, które mają wpływ na przyznanie zadośćuczynienia i jego wysokość,
3.art. 424 § 1 pkt 2 i § 2 kpkpoprzez wewnętrzną sprzeczność między punktem IV wyroku a uzupełnionym uzasadnieniem wyrażającą się w zasądzeniu kwoty 10.000zł jako zadośćuczynienia i w jednoczesnym wskazaniu w uzasadnieniu, że stanowi ona częściowe zadośćuczynienie,
4.art. 424 § 1 pkt 1 kpkw zw. zart. 449apoprzez uzasadnienie wyboru ustawy względniejszej jedynie przez odniesienie się do długości okresu próby, bez odniesienia się do innych okoliczności, które należało rozważyć, jak choćby zmiana charakteru prawnego środka zart. 46 kk, przez co należy uznać, że Sąd Rejonowy kwestii tej w zasadzie w ogóle nie zbadał,
II. błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę zaskarżonego wyroku i mający wpływ na jego treść polegający na braku ustaleń faktycznych co do doznanej przezA. M.krzywdy oraz na braku ustaleń co do tego, że z początku nie powoływała się na okoliczności mające znaczenie dla przyznania zadośćuczynienia,
Mając na uwadze powyższe, wniósł o:

1
zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uniewinnienie oskarżonego od popełnienia zarzucanego mu czynu,

wzgl ę dnie o:

2
uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi Rejonowemu w Kłodzku do ponownego rozpoznania.

Sąd Okręgowy zważył co następuje;

Apelacja okazała się tylko częściowo zasadna, co jednak nie może skutkować uwzględnieniem któregoś z jej wniosków końcowych lecz przyczyniło się do zmiany wyroku w części rozstrzygnięcia o karze.
Sformułowane w apelacji liczne zarzuty obrazy prawa procesowegoart. 7 kpk,art. 410 kpk, czyart. 170 § 1 pkt. 2 i 3 i § 2 kpkorazart. 201 kpksą nietrafione, stanowią one de facto uzasadnienie zarzutu 2) apelacji błędnych ustaleń faktycznych wyroku i bezskutecznie zmierzają do podważenia ustalenia wyroku co do przypisanego oskarżonemu błędnego postępowania lekarskiego przez zastosowanie leku Xifaxan. Natomiast podnoszone w pkt. 1.j i k) apelacji zarzuty obrazyart. 424 kpk, jakkolwiek słuszne, to nie mogą wywołać skutku kasatoryjnego (art. 455 a kpk).
Kontrola odwoławcza zaskarżonego wyroku potwierdziła prawidłowość ustaleń faktycznych wyroku. Wbrew twierdzeniom apelacji sąd rejonowy przeprowadził pełne postępowanie dowodowe po czym dokonał trafnej oceny zebranych dowodów, w efekcie której słusznie uznał sprawstwo i zawinienie oskarżonego co do przypisanego mu w dyspozycji wyroku występku w postaci błędnego działania oskarżonego jako lekarza wobec pacjentkiA. P.tj. niezgodnego ze stanem wiedzy medycznej dotyczącej leczenia nawrotu zakażenia tą bakteriąClostridium dificile,zakwalifikowanego jako wyczerpującego ustawowe znamiona występku nieumyślnego narażenia człowieka na niebezpieczeństwo zart. 160 § 2 i § 3 kk.
Podejmowane przez oskarżonego działania lekarskie wobec pokrzywdzonej 86- letniejA. P.zostały bardzo szczegółowo ocenione przez biegłych z zakresu medycyny w opinii zespołowej Uniwersytetu Medycznego weW.( składającej się z łącznie 4-ch części ). Biegli jednoznacznie wskazali na błędy i zaniechania diagnostyczne obciążające oskarżonego, skutkujące wdrożeniem niewłaściwego procesu leczenia szpitalnego pacjentki, zaś
    stwierdzone bezpośrednie narażenie na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonej wynikało z opóźnienia właściwego jej leczenia (k. 155 akt podkr. SO).

Ustalenia tej opinii tak prokurator jak i sąd słusznie w całości przyjęli za podstawę aktu oskarżenia i następnie zaskarżonego wyroku skazującego. Omawiana opinia opiera się na całokształcie zebranej dokumentacji medycznej leczenia pacjentkiA. P., przeprowadzonych dowodach osobowych, a w części analitycznej na powszechnie akceptowanej literaturze medycznej, rekomendowanej w dacie czynu m. in. opracowaniu pt. „ ZakażeniaClostridium dificile. Diagnostyka, terapia , profilaktyka” z 2011r. Opinia jest czytelna, szeroko uzasadniona i pozbawiona sprzeczności, wyczerpująco odpowiada na wszystkie postawione pytania, także obrony – w opinii uzupełniającej z dnia 31.10.2017r. ( k. 304- 314 akt).
Ponieważ nie przeprowadzono sekcji zwłokA. P., więc nie można w sposób jednoznaczny ustalić przyczyny śmierci pokrzywdzonej i zweryfikować postawionych za jej życia rozpoznań lekarskich. Jednakże nie sposób skutecznie podważyć wniosków końcowych opinii co do tego, że wobec przebiegu choroby i wyników badań dodatkowych ostateczną przyczyną śmierciA. P.była niewydolność krążeniowo - oddechowa. Do śmierci oprócz innych czynników ( podeszły wiek pacjentki, inne schorzenia układowe) przyczynił się m. in nieżyt żołądkowo- jelitowy wywołany zakażeniem bakteriąClostridium dificile,choć nie można stwierdzić, czy była to pierwotna ( wyjściowa ) przyczyna jej zgonu. Brak jest danych pozwalających na wskazanie ewentualnego patomechanizmu śmierci - najprawdopodobniej były to zaburzenia wodno- elektrolitowe ( opinia k. 124 akt).
Powód powtórnej hospitalizacji - nawrót infekcji bakterią
    Clostridium dificile,odwodnienie i wiek chorej sprawiły, że pacjentka była w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu i złego rokowania” ( opinia biegłych k. 313 akt). Prawidłowe postępowanie lekarza stwarzało szanse uratowania życia pacjentki lub zahamowania choroby, nie dawało jednak takiej gwarancji (opinia k. 126 akt).W ustalonych parametrach stanu zdrowiaA. P.w chwili przyjęcia do szpitala, wobec wywiadu o wcześniejszym zakażeniu

    Clostridium dificile,należało  myśleć o nawrocie tego zakażenia o wdrożyć doustną antybiotykoterapię (metronidiazolem lub wankomycyną) i poszerzoną diagnostykę, czego oskarżony zaniechał.
W ramach ostatniej części opinii ( k. 304- 314 akt) biegli szczegółowo odnoszą się do publikacji przedstawianych przez obronę, dotyczących leczenia zastosowanym przez oskarżonego w leczeniu pacjentki lekiem Xifaxan, podkreślając że wszystkie te publikacje są oparte na badaniach o ograniczonej wartości naukowej, o niskiej jakości danych i niskiej wiarygodności wniosków, co sami autorzy tych publikacji podkreślają. Zaś wnioski, pasujące do założonej przez obronę tezy, zostały wyrwane z kontekstu ( k. 309-- 310 akt). Leczenie rifaksyminą (Xifaxan) jest skuteczne jako zapobiegające w leczeniu nawrotów choroby, jako terapia podtrzymująca, po uprzedniej terapii wankomycyną lub metrinidiazolem, ale nie w leczeniu ostrych objawów zakażenia

    Clostridium dificile, zwłaszcza w ciężkim przebiegu, przy występujących niekorzystnych czynnikach ryzyka, jak uA. P.. Apelujący nie zdołał podważyć przedmiotowej opinii, wbrew jej wnioskom uporczywie i błędnie wywodząc, że leczenie podjęte przez oskarżonego lekiem Xifaxan należy ocenić za prawidłowe, bo przy użyciu innego, oficjalnie dopuszczonego w takich przypadkach leku. Nawet jeżeli z zeznań przesłuchanego w sprawie świadkaP. B.wynikało, że wskazany lek w okresie objętym aktem oskarżenia był stosowany na Oddziale Wewnętrznym Szpitala(...)wK., to nie oznacza, że w każdym przypadku zachorowania był trafnie zastosowany i tym samym że podjęte przez oskarżonego wobecA. P.czynności były prawidłowe.
Błędnie apelujący wywodzi, że zaniechanie przez oskarżonego prowadzenia badań diagnostycznych ( gazometrycznych, oznaczania parametrów nerkowych mocznika i kreatyniny oraz bilansu płynów w celu dokonania oceny stopnia nawodnienia pacjentki) nie prowadziło do skutku w postaci narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu – w tej mierze opinia pozostaje jednoznacznie dla oskarżonego negatywna ( k. 126, 156 akt). Wszak to raczej podstawowa wiedza medyczna, że zakażenie bakteriąClostridium dificilewywołuje nieżyt żołądkowo- jelitowy, który może prowadzić do odwodnienia i zaburzeń wodno-elektrolitowych. Typowym powikłaniem biegunki, szczególnie u osób w podeszłym wieku, jest rozwój zagrażających życiu zaburzeń wodnoelektrolitowych. Zaniechania diagnostyczne, obciążające oskarżonego, spowodowały niemożność oceny stanu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej pacjentki, a także oceny skuteczności nawadniania dożylnego a tym samym oceny dynamiki choroby. Nawet przy prawidłowo prowadzonej antybiotykoterapii, brak wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych, może w krótkim czasie doprowadzić do śmierci pacjenta. Powyższe nieprawidłowości,niezależnie od błędów w zakresie antybiotykoterapii ( podkr. SO)spowodowały narażenie pacjentki na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu ( opinia k. 156 akt).
Tak więc sprawstwo i zawinienie oskarżonego zostały prawidłowo ustalone.
Kolejny zarzut apelacji 3) zmierzający do podważenia wyroku w części orzeczenia o karze i środku kompensacyjnym okazał się uzasadniony. Omawianą część wyroku należy poddać modyfikacji.
Przypisany oskarżonemu występek nieumyślny, kwalifikowany zart. 160 § 2 i § 3 kkjest zagrożony karami – wg gradacji ustawowej - grzywny, ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku. Nie wskazał Sąd I instancji powodów, dla których wymierzył oskarżonemu ( dotychczas nie karanemu sądownie, cieszącego się pozytywną opinią) karę najsurowszego rodzaju w postaci pozbawienia wolności. Lakoniczne uzasadnienie sprowadza się do wyliczenia niektórych przesłanek zart. 53 § 1 kk, nie przedstawia ani jednej z przyjętych okoliczności oceny stopnia społecznej szkodliwości, uznanej jako „bardzo znaczną”, nie odnosi się także do stopnia winy oskarżonego ani nie wskazuje jakiejkolwiek okoliczności obciążającej, która miałaby przesądzać o trafności wymierzenia oskarżonemu kary pozbawienia wolności.
W takich warunkach oczywistym pozostaje konieczność zmiany orzeczenia o karze na grzywnę, której wymiar 100 stawek dziennych po 100 złotych każda, będzie stanowić dla oskarżonego realną i sprawiedliwą dolegliwość wobec popełnionego przestępstwa, uwzględniając tak nieumyślność działania oskarżonego jak i skutek jego przestępnych zaniechań w postaci sprowadzenia stanu niebezpieczeństwa utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu dla pokrzywdzonejA. P.. Tak określona sankcja pozostaje w racjonalnej proporcji do stopnia społecznej szkodliwości czynu, stopnia zawinienia oraz możliwości finansowych oskarżonego, zarobkującego jako lekarz. Jednocześnie dla oskarżonego fakt skazania za przestępstwo i dotkliwość wykonania grzywny osiągną cele wychowawczy i zapobiegawczy kary zaś w rozumieniu powszechnym wywołają przekonanie o zadośćuczynieniu poczuciu sprawiedliwości, zatem kryteria wymiaru karyart. 53 § 1 i § 2 kkzostaną spełnione.
Nie dostrzegł niestety Sąd Rejonowy, żeA. M.(córka pokrzywdzonej) nie złożyła przed sądem oświadczenia w trybieart. 54 § 1 kpko działaniu w charakterze oskarżyciela posiłkowego, ani na piśmie ani do protokołu. Na pierwszym terminie rozprawy w dniu 9.11.2016r. sąd pouczył A.M.tylko o treściart. 384 § 2 kpk, na kolejnym terminie 8.02.2017r. , kiedy rozpoczęto przewód sądowy, wspomniana nie była obecna. Tak więc niezrozumiałym pozostaje traktowanie A.M.w dalszej części procesu jako oskarżycielki posiłkowej.
Sąd rejonowy - choć powinien - to nie przeprowadził żadnej analizy stanu prawnego, nie dostrzegając m. in. korzystnych dla oskarżonego różnic ustaw z daty czynu i wyrokowania (art. 49 a kpk).
Zarówno A.M.jak i inni występujący w sprawie bliscy członkowie rodziny pokrzywdzonejA. P.(synJ.
P., synowaJ.P. (1)i wnukP. S.) w ogóle nie złożyli w toku procesu w trybieart. 49a kpkwniosku o przyznanie im zadośćuczynienia za doznaną krzywdę.
Nadto w myśl tego przepisuart. 49 a kpk- w wersji z daty czynu - prokurator mógł taki wniosek złożyć do zakończenia pierwszego przesłuchania pokrzywdzonego na rozprawie głównej, co też nie miało miejsca. Natomiast wedle przepisów zmienionych tj. aktualnie obowiązujących od 1.07.2015r.( zmiana  Dz.U.2013.1247) takowy wniosek prokurator mógł złożyć aż do zamknięcia przewodu sądowego, ale złożył go dopiero po jego zamknięciu w głosach stron ( k. 334 akt), zatem wniosek ten był spóźniony. Termin zart. 49 a kpkma charakter materialnoprocesowy i nie podlega przywróceniu.
Oczywiście sąd jest władny także z urzędu orzekać o zadośćuczynieniu w trybieart. 46 § 1 kk, ale dopiero gdy zajdą ku temu przesłanki ustawowe i zostaną ustalone konkretne okoliczności faktyczne, które można ocenić miarkując zadośćuczynienie za krzywdę. Natomiast Sąd Rejonowy nie tylko nie wskazał, czy orzeka z urzędu czy uwzględniając wniosek prokuratora ale i poza przytoczeniem w uzasadnieniu ogólnikowych zasad orzekania o zadośćuczynieniu nie przedstawił jakiejkolwiek racjonalnej podstawy faktycznej, którą przyjął miarkując kwotę 10 tys. złotych na rzecz akurat córki pokrzywdzonejA. M..
Słusznie więc apelujący zarzucił co do istoty błędność a niezależnie od tego także i wewnętrzną sprzeczność omawianego rozstrzygnięcia z jego uzasadnieniem - w pkt. IV dyspozycji wskazano, że kwota 10 tys. złotych to zadośćuczynienie za krzywdę, zaś w pisemnym uzasadnieniu, że orzeczono ją tytułem cyt. „choćby częściowego zadośćuczynienia”.
W wypadku orzeczenia środka kompensacyjnego w postaci obowiązku naprawienia szkody lub zadośćuczynienia za doznaną krzywdę ( jak w niniejszej sprawie) podstawą oceny odwoławczej pozostaje prawidłowość zastosowania przepisów prawa cywilnego (art. 46 § 1acontrario in finek.k.) oraz ustaleń faktycznych.
Błędnie zinterpretował Sąd Rejonowy przepisart. 46 § 1 kkzasądzając zadośćuczynienie za krzywdę. Zawarta w przepisie przesłanka orzekania „ w razie skazania” nie oznacza dowolności, tj. że w każdym przypadku skazania oskarżonego sąd może orzec o zadośćuczynieniu.
Pojęcia szkody i krzywdy należy tu definiować zgodnie z cywilistycznym ich rozumieniem, tj. szkodę jako uszczerbek majątkowy (materialny), krzywdę zaś – jako uszczerbek niemajątkowy (niematerialny) - videPatrycja Kozłowska-Kaliszw: Komentarzu aktualizowanym doart. 46 kodeksu karnegoteza 4.

By trafnie zastosować przepisart. 46 kkskazanie musi dotyczyć przestępstwa, z którego wynikła szkoda lub krzywda. Tym samym przekłada się to na zakres możliwych do skompensowania uszczerbków. Zakres ten jest wyznaczony przez krąg znamion typu czynu zabronionego zarzuconych w akcie oskarżenia a ostatecznie przypisanych oskarżonemu w wyroku skazującym.„Do orzeczenia obowiązku naprawienia szkody na podstawieart. 46 § 1k.k.nie wystarcza skazanie za jakiekolwiek przestępstwo wymienione w tym przepisie, lecz nadto musi to być przestępstwo popełnione na szkodę osoby mającej wobec skazanego roszczenie o naprawienie szkody wynikającej z tego przestępstwa, czyli jest pokrzywdzoną przez przestępstwo, za które sprawca został skazany" (wyrok SN z 4.03.2003 r.,III KK 127/02,LEX nr 76977).
Co więc nadto oczywiste, nie w każdym przypadku skazania pokrzywdzony może domagać się odszkodowania lub zadośćuczynienia – np. nie może od sprawcy podrobienia dokumentów zart. 270 § 1 kkczy od sprawcy oszustwa kredytowego zart. 297 § 1 kk, bo tu nie występują szkody, które można zrekompensować. Natomiast od sprawcy przestępstwa przeciwko mieniu np. kradzieży z włamaniem zart. 279 § 1 kkmożna orzec w trybieart. 46 § 1 kktylko o odszkodowaniu całkowitym albo częściowym ( w zależności od tego, czy w dacie orzekania występuje szkoda materialna – czy np. przedmioty kradzieży zostały odzyskane w całości albo w części), ale bezpodstawnym byłoby orzeczenie od takiego sprawcy o zadośćuczynieniu pokrzywdzonemu za doznaną wskutek włamania krzywdę.
Z dniem 1.07.2015r. ( na mocy ustawy z dnia 20.03.2015r. Dz. U. poz. 396) niewielkiej redakcyjnej zmianie uległo brzmienie przepisuart. 46 § 1 kkprzez dodanie po słowie „orzeka” sformułowania „stosując przepisy prawa cywilnego”, jako odesłania do tych przepisów m. in. o zadośćuczynieniu za doznaną krzywdę. Owa zmiana faktycznie nie koryguje istoty dotychczasowych materialnoprawnych zasad orzekania o zadośćuczynieniu w postępowaniu karnym. Aktualna redakcja tego przepisu wręcz nakazuje sądowi karnemu stosować przepisy prawa cywilnego bezpośrednio. I tak, stosowne uregulowanie o zadośćuczynieniu za doznaną krzywdę zawierają przepisyart. 444 – 446 kc.Przewidują one zadośćuczynienie dla poszkodowanego ( pokrzywdzonego) w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, pozbawienia wolności oraz w wypadku skłonienia za pomocą podstępu, gwałtu lub nadużycia stosunku zależności do poddania się czynowi nierządnemu,nadto (art. 446 § 4 kc) jeżeli wskutek uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia nastąpiła śmierć poszkodowanego sąd może przyznać członkom rodziny zmarłego odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia ( podkr. SO).
W niniejszej sprawie nie zachodzą przecież okoliczności faktyczne wymienione w powyższym katalogu, pozwalające na przyznanie spadkobiercom zmarłej pokrzywdzonejA. P.zadośćuczynienia za jej krzywdę.
Nie kwestionując stwierdzenia, że śmierć pokrzywdzonejA. P.przyniosła A.M.smutek i poczucie „bezsensownej straty” matki ( jak w uzupełnieniu uzasadnienia wyroku ) , ale uszło niestety uwadze Sądu rejonowego, że oskarżonemu nie postawiono zarzutu ani nie został on skazany za spowodowanie śmierci pokrzywdzonejA. P.( czy to z winy umyślnej czy nieumyślnej ), a jedynie za nieumyślne narażenie jej na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Wedle niekwestionowanych ustaleń wyroku brak jest podstaw do kategorycznego przyjęcia związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy nieprawidłowym postępowaniem oskarżonego a zgonem pokrzywdzonej, prawidłowe postępowanie lekarza stwarzało szanse uratowania życia pacjentki, nie dawało jednak takiej gwarancji ( vide: motywy wyroku k. 6-7 ).
W takiej sytuacji jedynie można rozważać, czyA. P.doznała krzywdy w postaci stworzenia dla niej wskazanego stanu bezpośredniego niebezpieczeństwa, i czy mogłaby się domagać od oskarżonego zadośćuczynienia za krzywdę w trybieart. 46 § 1 kk. SkoroA. P.zmarła, to jej krzywdy oskarżony naprawić już nie może. Roszczenie w tym zakresie w stanie faktycznym sprawy nie przechodzi na spadkobiercówA. P..
Z przytoczonych powodów uchylono rozstrzygniecie o zadośćuczynieniu za krzywdę jako pozbawione podstawy prawnej.
O wydatkach sądowych postępowania odwoławczego orzeczono na podstawieart.636 § 1 kpkzaś o opłacie za obie instancje na podstawieart. 10 ust. 1w zw. zart.3 ust.1 ustawy o opłatach w sprawach karnych z dnia 23 czerwca 1973r./tj. DZ. U. Nr 49, poz. 223 z późn. zm./.
Sygn. akt IV Ka 189/18

UZASADNIENIE

zdania odrębnego
Jako członek składu orzekającego przegłosowana w trakcie narady na wyrokiem w sprawie IV ka 189/18 składam zdanie odrębne co do kary wymierzonej oskarżonemuR. Ś.wyrokiem Sądu Okręgowego w Świdnicy z dnia 16 .XI. 2018 roku w sprawie IV Ka189/18.
Bezspornym jest, iż sądowi orzekającemu w tym postępowaniu, znany był z urzędu fakt skazania tego samego oskarżonego prawomocnym wyrokiem Sądu Okręgowego w Świdnicy z dnia 5 października 2018 roku w sprawie IV Ka 193/18.
W obu toczących się postępowaniach oskarżonyR. Ś.stanął pod analogicznym zarzutem popełnienia czynu zart. 160 § 2 i 3 kk. Co więcej oba czyny zabronione, przypisane oskarżonemu prawomocnymi już wyrokami, popełnione zostały w odstępie 4 lat, co w przypadku lekarza oddziału wewnętrznego odpowiedzialnego za zdrowie pacjentów, i postawienie właściwej diagnozy ma kluczowe znaczenie.
Tymczasem oskarżony będąc osobą sprawująca opiekę nad pacjentami (w jednym wypadku był toA. J., a w drugimA. P.) zaniechał podjęcia elementarnej wręcz diagnostyki, a co za tym idzie, wdrożenie właściwego leczenia. czym naraził pokrzywdzonych na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w rozumieniuart. 160 § 2i 3 kk.
W obu postępowaniach zostało ponad wszelką wątpliwość wykazane i udowodnione, iż pożądane zachowanie alternatywne, polegające na wykonaniu przez oskarżonego ciążącego na nim obowiązku, zapobiegłoby realnemu i znaczącemu wzrostowi stopnia tegoż narażenia.
Oczywiście lekarz nie odpowiada tutaj za śmierć pacjentów, ale doszło do zgonu obojga leczonych i pozostających pod opiekąR. Ś.osób.
Za trafne więc uważam stanowisko Sądu Rejonowego w sprawie II K 13/18, który to wyrokiem z 12 stycznia 2018 roku zadecydował o konieczności wymierzenia oskarżonemuR. Ś.kary 4 miesięcy pozbawienia wolności, z warunkowym zawieszeniem jej wykonania na najniższy bo wynoszący 1 (rok) okres próby.
W sytuacji, gdy sąd odwoławczy orzekał w niniejszej sprawie, miał już przecież wiedzę co do tego, iż popełnione przestępstwo nie było incydentem, przypadkiem w dotychczasowej praktyce zawodowej oskarżonego, lecz powtórzyło się po raz kolejny.
Tak więc zmiana wyroku Sądu Rejonowego w tym zakresie, poprzez wymierzenie kary najłagodniejszego rodzaju, to jest kary grzywny, stanowi zbyt łagodną dolegliwość dla oskarżonego, a cele kary w rozumieniuart. 53 § 1 i § 2 kknie zostaną osiągnięte. Zasadnie Sąd Rejonowy eksponuje w pisemnych motywach wyroku ”bardzo znaczną społeczną szkodliwość popełnionego czynu” co w zestawieniu z zasadami indywidualizacji kary, a przede wszystkim wyeksponowanym przeze mnie na wstępie, faktem powtórnej karalności za tożsame rodzajowo przestępstwo, przeciwstawia się dalszemu łagodzeniu kary przez sąd odwoławczy wobec oskarżonegoR. Ś., tym bardziej, że w sprawie IV ka 193/19 oskarżony został skazany prawomocnym wyrokiem na karę 4 miesięcy pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania na okres próby 1 (jednego) roku oraz karę grzywny. Trafnie też Sąd Rejonowy w niniejszym postępowaniu zadecydował o zobowiązaniu oskarżonego do zapłaty na rzecz oskarżycielki posiłkowej kwoty 10.000 złotych tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, czyniąc to w oparciu oart. 46 § 1 kk.
Z tych też względów, uznałam za konieczne zaakcentowanie odrębnego stanowiska co do kary wymierzonej wobec oskarżonegoR. Ś., składając zdanie odrębne w tym właśnie zakresie.