Sąd Apelacyjny w Gdańsku
V Wydział Cywilny
Sygnatura akt: V ACa 735/14
Data wyroku: 2018-01-24 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Jacek Grela, Katarzyna Przybylska, Roman Kowalkowski
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie zdrowotne, Ochrona zdrowia
Podstawa prawna: art. 15 ustawy z 15.04.2011 o działalności leczniczej

Sygn. akt V ACa 735/14

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 24 stycznia 2018 r.
Sąd Apelacyjny w Gdańsku – V Wydział Cywilny
w składzie:

Przewodniczący:

SSA Katarzyna Przybylska (spr.)

Sędziowie:

SA Roman Kowalkowski
SA Jacek Grela

Protokolant:

st. sekr. sądowy Magdalena Tobiasz - Ignatowicz

po rozpoznaniu w dniu 11 stycznia 2018 r. w Gdańsku na rozprawie
sprawy z powództwaWojewódzkiego Szpitala (...)wT.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia(...)wB.
o zapłatę
na skutek apelacji pozwanego
od wyroku Sądu Okręgowego wB.
z dnia 2 kwietnia 2014 r. sygn. akt I C 592/13

I
oddala apelację;

II
zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 5.400 (pięć tysięcy czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.

Na oryginale właściwe podpisy.
V ACa 735/14

UZASADNIENIE
PowódWojewódzki Szpital (...)wT.wniósł o zasądzenie na jego rzecz od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia wW.(...)wB.kwoty 1.048.782 zł wraz z odsetkami ustawowymi: od kwoty 735.522 zł - od dnia 16 grudnia 2011r. do dnia zapłaty oraz od pozostałej kwoty 313.260 zł - od dnia 14 lutego 2012r. do dnia zapłaty tytułem tzw. świadczeń nielimitowanych z zakresu kardiologii, neonatologii i profilaktycznego programu zdrowotnego (profilaktyki raka piersi), udzielonych pacjentom w 20l1r. i niesfinansowanych przez pozwanego. Nadto wniósł o zasądzenie na jego rzecz od pozwanego kosztów procesu według norm przepisanych.
W odpowiedzi na pozew pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia wW.(...)wB.wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie na jego rzecz od powoda kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
Powód w piśmie procesowym z dnia 15 listopada 2013r. oświadczył, że cofa pozew w zakresie świadczeń objętych programem profilaktyki raka piersi w zakresie kwoty 513 zł i dochodzi z tego tytułu kwoty 11.286 zł, która odpowiada wartości niezapłaconych świadczeń wskazanej przez pozwanego.
Pozwany w piśmie procesowym z 11.12.2013r. wyraził zgodę na cofnięcie pozwu we wskazanej przez powoda części. Na rozprawie z dnia 23 grudnia 2013r. pozwany oświadczył, że jest gotów zapłacić dochodzoną przez powoda kwotę, ale bez odsetek. Powód wskazał, że kwota wskazana przez pozwanego dotycząca roszczeń z kardiologii jest kwotą prawidłową i że w tym zakresie ogranicza (cofa) powództwo dotyczące roszczeń z kardiologii. Zatem kwota dochodzona pozwem wynosi 1.022.769 zł.
Na rozprawie z dnia 2 kwietnia 2014r. (k.154) powód wskazał, że nie może przystać na ugodę zaproponowaną przez pozwanego. Stwierdził, że jeśli chodzi o odsetki zmiana żądania powództwa polega na tym, że druga część kwoty, od której domaga się odsetek wynosi 287.247 zł w miejsce kwoty 313.260 zł, z tym jednak, że ostatnim terminem płatności tej kwoty byłby dzień 14 lutego 2012r. Dodał, że czterdziesty piąty dzień do uiszczenia płatności upływa w dniu 14 lutego 2012r., w związku z czym wnosi o zasądzenie odsetek od 15 lutego 2012r.
Sąd Okręgowy wyrokiem z dnia 2.04.2014r. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 1.022.769 zł z ustawowymi odsetkami od kwoty 735.522 zł od dnia 16.12.2011r. do dnia zapłaty oraz od kwoty 287.247 zł od dnia 15.02.2012r. do dnia zapłaty, umorzył postępowanie w pozostałym zakresie oraz orzekł o kosztach postępowania w sprawie.
Swoje rozstrzygnięcie oparł na następujących ustaleniach.
W dniu 31 grudnia 2008r. powód zawarł z pozwanymumowę nr (...)o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne.
Umowa ta była wielokrotnie aneksowana. Strony waneksie nr (...)do umowy ustaliły tekst jednolity umowy obowiązujący od 1 stycznia 2011r. W planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do w/w załącznika do umowy strony ustaliły, że kwota zobowiązania pozwanego wobec powoda z tytułu realizacji umowy w okresie od 1 stycznia 2011r. do 31 grudnia 2011r. wynosi w zakresie kardiologia grupy(...), E12, E13 i E14 kwotę 8.653.680 zł (punkt 3 zał. nr 26 do umowy) oraz w zakresie neonatologia grupy N20, N21, N22, N23, N24, N25, III poziom referencyjny, kwotę 8.059.326 zł (pkt 12 zał. nr 26 do umowy) i 5.590.059 zł (pkt 41 zał. nr 26 do umowy).
Świadczenia wykonywane przez powoda we wskazanych zakresach były świadczeniami nielimitowanymi. Stosownie do§ 1 umowy nr (...)z dnia 31 grudnia 2008r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne o treści obowiązującej w 2011r., zmienionejaneksem nr (...), powód zobowiązany był wykonywać tę umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr(...)z 3 listopada 2009r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne. W przypadku gdy wartość wykonanych świadczeń z grup w określonych zakresach - w tym kardiologia grupy E11, E12, E13 i E14 (leczenie inwazyjne) oraz neonatologia grupy N20, N21, N22, N23, N24, N25 - przekroczyłaby kwotę zobowiązania pozwanego wobec powoda, o której mowa w ust. 1 tj. w załączniku nr la do zarządzenia, na wniosek powoda składany po upływie kwartału - zwiększeniu ulegały, zgodnie z § 16 ust. 2 w/w zarządzenia, liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązań z tytułu realizacji świadczeń we właściwych ze względu na realizację zakresach, oraz odpowiednio kwota zobowiązania pozwanego z tytułu realizacji umowy wobec powoda.
Powód wykonał w III i IV kwartale 2011r. na rzecz pacjentów ilość świadczeń zdrowotnych z zakresów kardiologia grupy E11, E12, E13 i E14 oraz neonatologia grupy N20, N21, N22, N23, N24, N25, których wartość była większa niż kwoty zapłacone przez pozwanego. Wartość świadczeń zdrowotnych z zakresu kardiologia grupy E11, E12, E13 i E14 niezapłacona przez pozwanego wynosiła 506.889 zł, natomiast wartość świadczeń zdrowotnych z zakresu neonatologia grupy N20, N21, N22, N23, N24, N25 wynosił łącznie 504.594 zł. Wszystkie przypadki z zakresu kardiologia dotyczyły zawałów serca i niestabilnej choroby wieńcowej (każdorazowo leczenie inwazyjne). Każdy z przypadków z zakresu neonatologii dotyczył noworodków wymagających opieki, terapii lub nadzoru. Każde ze świadczeń udzielonych w ramach jednej z w/w grup stanowiło świadczenie nielimitowane oraz było świadczeniem ratującym życie lub zdrowie wymagającym natychmiastowego (niezwłocznego) udzielenia.
W dniu 3 stycznia 2011r. strony zawarłyumowę nr (...)o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - profilaktyczne programy zdrowotne, która dotyczyła realizacji programu profilaktyki raka piersi. W/w umowa była aneksowana.
Zgodnie zaneksem nr (...)do umowy pozwany zobowiązał się na podstawie planu rzeczowo-finansowego stanowiącego załącznik do w/w aneksu do zapłaty za okres od 1 stycznia 2011r. do 31 grudnia 2011r. kwoty 109.582,50 zł z tytułu realizacji w/w programu.
Świadczenia wykonywane przez powoda we wskazanym zakresie były świadczeniami nielimitowanymi. Zgodnie z§ 4 ust. 5 i 6 umowy nr (...)z dnia 3 stycznia 2011r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - profilaktyczne programy zdrowotne w przypadku realizacji świadczeń w zakresie m.in. programu profilaktyki raka piersi rozliczenie nastąpić miało zgodnie z rzeczywistą wartością wykonanych świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 6, zgodnie z którym w przypadku gdy wartość wykonanych przez powoda świadczeń w takim zakresie przekroczyłaby kwotę zobowiązania pozwanego, na wniosek powoda zwiększeniu ulegały odpowiednio liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania w tym zakresie, oraz kwota zobowiązania pozwanego wobec powoda z tytułu realizacji umowy.
Powód wykonał w 2011r. na rzecz pacjentów ilość świadczeń zdrowotnych w ramach w/w programu profilaktyki raka piersi, których wartość była większa niż kwoty zapłacone przez pozwanego. Wartość świadczeń zdrowotnych niezapłacona przez pozwanego z tego tytułu wynosiła 11.286 zł. Świadczenia wykonywane przez powoda w powyższym zakresie były świadczeniami nielimitowanymi. Były one świadczeniami ratujące życie lub zdrowie wymagającymi niezwłocznego udzielenia.
Powód nie miał niewykonań świadczeń.
Powód przedkładał pozwanemu wnioski o zwiększenie kwoty zobowiązań z tytułu realizacji świadczeń wykonanych ponad kwoty przyznanych przez pozwanego środków w ramach obu omówionych wyżej umów oraz wzywał pozwanego do zapłaty za wykonane na rzecz pacjentów świadczenia.
Wszystkie te świadczenia zostały zgłoszone do pozwanego do rozliczenia i zatwierdzone przez pozwanego zgodnie z obowiązującymi między stronami zasadami. Rozliczenie świadczeń z pozwanym było poprzedzone zgłoszeniem tych świadczeń do rozliczenia w systemie elektronicznym(...)Systemu(...)Obiegiem(...)(w zakresie neonatologii i kardiologii) i(...)System Informatyczny Monitorowania(...)(w zakresie profilaktyki raka piersi). Powód weryfikował zgłoszone świadczenia we własnym programie i po ich zatwierdzeniu przesyłał drogą elektroniczną w formie pliku do pozwanego, który je zatwierdził jako prawidłowe. Pozwany nie zakwestionował tych świadczeń.
Pozwany odmówił zapłaty za sporne świadczenia. Przyczyną odmowy zapłaty przez pozwanego za sporne świadczenia była sytuacja finansowa pozwanego.
Powód przedsięwziął szereg czynności mających na celu racjonalne gospodarowanie posiadanymi środkami finansowymi, które niemal w całości pochodziły ze środków przekazywanych przez pozwanego.
Stan faktyczny Sąd Okręgowy ustalił na podstawie przedłożonych dokumentów, zeznań świadkówE. K.(pracownika powoda) iM. G. (1)(pracownika pozwanego) oraz zeznań przedstawiciela powoda -S. S.. Sąd nadto miał na względzie zasady logiki i doświadczenia życiowego.
Przedłożone do akt sprawy dokumenty nie budziły zastrzeżeń stron co do ich autentyczności. Nie budziły one również zastrzeżeń Sądu. Zeznania świadków i strony powodowej korespondowały z treścią tych dokumentów.
Sąd Okręgowy oddalił wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych. W ocenie Sądu, przeprowadzenie tego dowodu było zbędne dla rozstrzygnięcia sprawy mając na uwadze okoliczność, że sporne świadczenia miały w istocie charakter nielimitowany i że pozwany zobowiązał się już w umowach zawartych z powodem do finansowania tych świadczeń w razie przekroczenia ich wstępnej wartości określonej w umowie. Co również istotne, pozwany nie kwestionował przed procesem ani nawet w jego trakcie, że świadczenia te są świadczeniami nielimitowanymi oraz że są świadczeniami ratującymi życie lub zdrowie wymagającymi natychmiastowego (niezwłocznego) udzielenia i oświadczył powodowi, że nie może za nie zapłacić z braku środków, a następnie zaproponował ugodę polegającą na tym, że zapłaci za te świadczenia, ale bez odsetek.
Sąd Okręgowy w swoich rozważaniach wskazał, że Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) jest organem publicznym, który realizuje dla obywateli polskich konstytucyjny obowiązek państwa w postaci zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Na powodzie ciążył natomiast obowiązek udzielenia spornych świadczeń zdrowotnych niezależnie nawet od zawarcia z pozwanym umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
W myślart. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnejobowiązującej do dnia 30 czerwca 2011r. (tj. Dz. U. Nr 14 z 2007r., poz. 89 ze zm.) zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Analogiczna regulacja zawarta jest obecnie wart. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej(Dz. U. Nr 112 z 2011r., poz. 654 ze zm.) obowiązującej od dnia 1 lipca 2011r.
Jak wynika zart. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty(tj. Dz. U. Nr 277 z 2011r., poz. 1634 ze zm.) lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych (lżejszych) przypadkach niecierpiących zwłoki.
Obowiązki wynikające z powyższych przepisów mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne.
Zakład opieki zdrowotnej odmawiając udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentowi w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia naraża się na odpowiedzialność cywilną, natomiast jego pracownicy - na odpowiedzialność karną i dyscyplinarną z tytułu nieudzielenia pomocy.
Cytowane wyżej przepisy prawa nakładają na zakład opieki zdrowotnej obowiązek niezwłocznego wykonania świadczeń zdrowotnych na rzecz każdej osoby, która znajdzie się w stanie nagłym, zagrażającym utratą życia lub zdrowia, w każdym jednym przypadku bez względu na wysokość kontraktu, czy na liczbę takich pacjentów. Określone w umowach ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego (niezwłocznego) udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia, o jakich mowa wart. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, obowiązującej do dnia 30 czerwca 2011r.,art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczejiart. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Brak jest przepisów prawa, które pozwalałyby obciążać zakład opieki zdrowotnej konsekwencjami niewłaściwej redystrybucji środków uzyskanych ze składek zdrowotnych na poszczególne oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia. Co więcej, obciążenie świadczeniodawców choćby częścią kosztów świadczeń nielimitowanych oznaczałoby nałożenie na nich daniny publicznej w drodze pozaustawowej z naruszeniemart. 217 Konstytucji RP, według którego nakładanie danin publicznych następuje w drodze ustawy.
Stosownie do§ 1 umowy nr (...)z dnia 31 grudnia 2008r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne o treści obowiązującej w 2011r. - zmienionejaneksem nr (...)- powód zobowiązany był wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr(...)z 3 listopada 2009r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne. W przypadku gdy wartość wykonanych świadczeń z grup w określonych zakresach - w tym kardiologia grupy E11, E12, E13 i E14 (leczenie inwazyjne) oraz neonatologia grupy N20, N21, N22, N23, N24, N25 - przekroczyłaby kwotę zobowiązania pozwanego wobec powoda, o której mowa w ust. 1 tj. w załączniku nr 1a do zarządzenia, na wniosek powoda składany po upływie kwartału - zwiększeniu ulegały, zgodnie z § 16 ust. 2 w/w zarządzenia, liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązań z tytułu realizacji świadczeń we właściwych ze względu na realizację zakresach, oraz odpowiednio kwota zobowiązania pozwanego z tytułu realizacji umowy wobec powoda. Świadczenia te miały zatem nielimitowany charakter.
Zgodnie zaś z§ 4 ust. 5 i 6 umowy nr (...)z dnia 3 stycznia 2011r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - profilaktyczne programy zdrowotne w przypadku realizacji świadczeń w zakresie m.in. programu profilaktyki raka piersi rozliczenie nastąpić miało zgodnie z rzeczywistą wartością wykonanych świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 6, zgodnie z którym w przypadku gdy wartość wykonanych przez powoda świadczeń w takim zakresie przekroczyłaby kwotę zobowiązania pozwanego, na wniosek powoda zwiększeniu ulegały odpowiednio liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania w tym zakresie, oraz kwota zobowiązania pozwanego wobec powoda z tytułu realizacji umowy. Świadczenia te miały więc również nielimitowany charakter.
Powód wykonał w III i IV kwartale 2011r. na rzecz pacjentów liczbę świadczeń zdrowotnych z zakresów kardiologia grupy E11, E12, E13 i E14 oraz neonatologia grupy N20, N21, N22, N23, N24, N25, których wartość była większa niż kwoty zapłacone przez pozwanego. Wartość świadczeń zdrowotnych z zakresu kardiologia grupy E11, E12, E13 i E14 niezapłacona przez pozwanego wynosiła 506.889 zł, natomiast wartość świadczeń zdrowotnych z zakresu neonatologia grupy N20, N21, N22, N23, N24, N25 wynosił łącznie 504.594 zł. Wszystkie przypadki z zakresu kardiologia dotyczyły zawałów serca i niestabilnej choroby wieńcowej (każdorazowo leczenie inwazyjne). Każdy z przypadków z zakresu neonatologii dotyczył noworodków wymagających opieki, terapii lub nadzoru.
Powód wykonał w 2011r. na rzecz pacjentów liczbę świadczeń zdrowotnych w ramach programu profilaktyki raka piersi, których wartość była większa niż kwoty zapłacone przez pozwanego. Wartość świadczeń zdrowotnych niezapłacona przez pozwanego z tego tytułu wynosiła 11.286 zł.
Wszystkie te świadczenia zostały zgłoszone do pozwanego do rozliczenia i zatwierdzone przez pozwanego zgodnie z obowiązującymi między stronami zasadami. Rozliczenie świadczeń z pozwanym było poprzedzone zgłoszeniem tych świadczeń do rozliczenia w systemie elektronicznym(...)Systemu(...)Obiegiem(...)(w zakresie neonatologii i kardiologii) i(...)System Informatyczny Monitorowania(...)(w zakresie profilaktyki raka piersi). Powód weryfikował zgłoszone świadczenia we własnym programie i po ich zatwierdzeniu przesyłał drogą elektroniczną w formie pliku do powoda, który je zatwierdził jako prawidłowe. Pozwany nie zakwestionował tych świadczeń, w tym ich nielimitowanego charakteru. Przyczyną odmowy zapłaty przez pozwanego za sporne świadczenia była sytuacja finansowa pozwanego.
Sąd Okręgowy biorąc pod uwagę zgromadzone w sprawie dowody: umowy zawarte między stronami i aneksy do nich, dokumentację medyczną oraz zeznania świadków i przedstawiciela powoda, a nadto - zasady doświadczenia życiowego, uznał, że sporne świadczenia miały nielimitowany charakter oraz, że były świadczeniami ratującymi życie lub zdrowie. Powód i jego lekarze mieli obowiązek ich wykonania. Co istotne, pozwany nie kwestionował przed procesem ani nawet w jego trakcie, że świadczenia te są świadczeniami nielimitowanymi ani nie kwestionował, że są one świadczeniami ratującymi życie lub zdrowie wymagającymi niezwłocznego udzielenia, Pozwany przyznał, że nie mógł za nie zapłacić z braku środków. W toku procesu zaproponował powodowi zawarcie ugody, którą to propozycję powód uznał za niesatysfakcjonującą.
W ocenie Sądu I instancji, nie można było zarzucić powodowi złej organizacji zakontraktowanych świadczeń z uwzględnieniem przypadków nagłych wymagających pilnej opieki medycznej oraz niewłaściwego gospodarowania przyznanym limitem. Także i sam pozwany w swoich pismach procesowych takiego zarzutu nie podnosił.
W ocenie Sądu Okręgowy, pozwany nie uwzględnił żądania powoda jedynie dlatego, że nie miał pieniędzy na zapłacenie za sporne świadczenia. Ta okoliczność nie mogła jednakże prowadzić do oddalenia powództwa. NFZ musi bowiem prowadzić swoją działalność w taki sposób, aby było możliwa niezwłoczna wymiana wolnych środków między oddziałami. Powód zobligowany był do udzielenia spornych świadczeń. Miał on w konsekwencji prawo domagać się zapłaty za ich wykonanie.
Wobec powyższego, w ocenie Sądu, brak było podstaw do uznania, że powód winien był sporne świadczenia udzielić bezpłatnie, czyli faktycznie sam je finansować. Pozwany nie kwestionował ilości ani i wartości spornych świadczeń w zakresie, w którym nie doszło do cofnięcia powództwa. Roszczenie powoda w tym zakresie zasługiwało na uwzględnienie.
O odsetkach Sąd orzekł w punkcie 1 wyroku na podstawieart. 481 § 1 i 2 zdania pierwszego k.c.
Na mocyart. 355 § 1 k.p.c.Sąd umorzył postępowanie w pozostałym zakresie - ze względu na cofnięcie powództwa przez powoda w przedmiocie świadczeń objętych programem profilaktyki raka piersi w zakresie kwoty 513 zł, tj. ponad kwotę 11.286 zł, cofnięcie powództwa w przedmiocie świadczeń z zakresu kardiologia grupy E11, E12, E13, E14 ponad kwotę 506.889 zł oraz częściowe cofnięcie powództwa w przedmiocie odsetek.
Apelację od powyższego orzeczenia złożył pozwany. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił:

1
naruszenie przepisów procesowych tj.:

a
art. 232 zdanie drugie k.p.c.poprzez pominiecie przez Sąd I instancji dowodu z opinii biegłego dysponującego wiadomościami specjalnymi,

b
art. 233 § 1 k.p.c.poprzez poczynienie przez Sąd I instancji ustaleń nie mających odzwierciedlenia w dowodach poprzez przyjęcie, że pozwany nie kwestionował przed procesem i w trakcie procesu, że przedmiotowe świadczenia są świadczeniami nielimitowanymi ani że są świadczeniami ratującymi życie i zdrowie oraz, że zostało udowodnione, iż sporne świadczenia miały charakter świadczeń nielimitowanych w zakresie kardiologia grupy E11, E12, E13 i E14, w zakresie neonatologia grupy N20, N21, N23, N24, N25 III poziom referencyjny oraz świadczeń profilaktyczne programy zdrowotne.

W oparciu o powyższe zarzuty wniósł o:

1
zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości,

2
zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Powód w odpowiedzi na apelację wniósł o jej oddalenie.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje:
Apelacja jest bezzasadna.
Sąd Apelacyjny w pełni podziela ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd Okręgowy i przyjmuje je za własne bez potrzeby ponownego ich przytaczania.
Za zasadny należało w ocenie Sądu Apelacyjnego uznać zarzut pominięcia przez Sąd I instancji dowodu z biegłego dysponującymi wiadomościami specjalnymi. Okoliczność czy sporne świadczenia miały charakter świadczeń nielimitowanych ratujących życie i zdrowie jest okolicznością, której stwierdzenie bez wątpienia wymaga wiedzy specjalnej. Zatem Sąd nawet, gdyby strona zobowiązana do składania wniosków dowodowych takiego wniosku nie złożyła zobligowany był do dopuszczenia takiego dowodu z urzędu, jeżeli dowód ten ma istotne znaczenie dla sprawy (art. 232 k.p.c.)
Mając powyższe na uwadze Sąd Apelacyjny dopuścił na rozprawie dowód z opinii biegłych z zakresu kardiologii, neonatologii i onkologii na okoliczność, iż świadczenia zdrowotne udzielone w okresie od 1 stycznia 2011r. do 31 grudnia 2011r. na rzecz pacjentów z zakresu: kardiologii grupy E11, E12, E13, E14, neonatologii grupy N20, N21, N22, N23, N24, N25 określone w § 16 ust. 1 Zarządzenie Prezesa NFZ(...)oraz profilaktyki raka piersi stanowią świadczenia ratujące życie lub zdrowie, udzielone zostały w stanach nagłych wymagających ich natychmiastowego udzielenia.
Biegła z zakresu onkologii dr hab. med.E. Z.stwierdziła w swojej opinii, że świadczenia zdrowotne udzielone w okresie od 1 stycznia 2011r. do 31 grudnia 2011r. na rzecz pacjentów z zakresu profilaktyki raka piersi stanowią świadczenia ratujące życie lub zdrowie. Ponieważ zostały wykonane w ramach profilaktycznego programu zdrowotnego nie kwalifikują się jako stany nagłe, wymagające natychmiastowego udzielenia.
W ocenie biegłej wszystkie 132 badania wykonane w ramach profilaktycznego programu zdrowotnego, stanowią przypadek świadczenia koniecznego, ratującego zdrowie lub życie. Zaniechanie mammografii, w sytuacji gdyby u którejkolwiek z badanych potwierdzono raka na etapie dalszej diagnostyki pogłębionej, byłoby błędem medycznym narażającym zdrowie i życie tych pacjentek (opinia k. 224-225).
Opinia powyższa nie została zakwestionowana przez strony.
Biegły z zakresu kardiologii dr hab. med.M. G. (2)w swojej opinii stwierdził, że wszystkie świadczenia z zakresu kardiologii udzielone pacjenta przez powoda w okresie od 1.01.2011r. do 31.12.2011r. w zakresie grup E11, E12, E13, E14 były świadczeniami ratującymi życie lub zdrowie w stanach nagłych wymagających ich natychmiastowego udzielenia (opinia k. 258-259).
Opinia powyższa nie została przez strony zakwestionowana.
Biegła z zakresu neonatologii prof. dr hab.E. H.w swojej opinii stwierdziła, że świadczenia zdrowotne udzielone 50 noworodkom/niemowlętom w okresie od 1.01.2011 do 31.12.2011 wWojewódzkim Szpitalu (...)wT.stanowią świadczenia ratujące życie lub zdrowie. Zostały udzielone w stanach nagłych, wymagających natychmiastowego udzielenia. Noworodki i małe niemowlęta są pacjentami pozbawionymi fizjologicznych rezerw, co sprawa, że nie mogą oczekiwać na diagnostykę i leczenie.Szpital im. (...)wT.jest szpitalem specjalistycznym, referencyjnym dla regionu.
Opinia nie była przez strony kwestionowana.
Sąd Apelacyjny w całości dał wiarę opiniom sporządzonym przez biegłych onkologa, kardiologa i neonatologa bowiem zostały one sporządzone w oparciu o przedłożoną biegłym dokumentację medyczną dotyczącą udzielonych świadczeń, specjalistyczną wiedzę poszczególnych biegłych z dziedziny danej gałęzi medycyny, nie były kwestionowane przez żadną ze stron.
W oparciu o uzupełniony materiał dowodowy Sąd Apelacyjny doszedł do przekonania, że żądanie powoda w całości zasługuje na uwzględnienie.
Trafnie bowiem wskazał Sąd Okręgowy, że na powodzie ciążył obowiązek udzielenia spornych świadczeń zdrowotnych. W myślart. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnejobowiązującej do dnia 30 czerwca 2011r. (tj. Dz. U. Nr 14 z 2007r., poz. 89 ze zm.) zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Analogiczna regulacja zawarta jest obecnie wart. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej(Dz. U. Nr 112 z 2011r., poz. 654 ze zm.) obowiązującej od dnia 1 lipca 2011r.
Jak wynika zart. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty(tj. Dz. U. Nr 277 z 2011r., poz. 1634 ze zm.) lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych (lżejszych) przypadkach niecierpiących zwłoki. Określone w umowach ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego (niezwłocznego) udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia, o jakich mowa wart. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, obowiązującej do dnia 30 czerwca 2011r.,art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczejiart. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Wobec powyższego apelację powoda Sąd Apelacyjny oddalił na mocyart. 385 k.p.c.jako nieuzasadnioną.
O kosztach orzeczono na mocyart. 98 k.p.c.