Sąd Apelacyjny w Krakowie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 1083/17
Data wyroku: 2018-03-15 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE
Sędziowie: Grzegorz Krężołek, Sławomir Jamróg, Andrzej Struzik
Słowa kluczowe: Zadośćuczynienie
Podstawa prawna: art. 446 § 4 k.c.
Teza: możliwość skorzystania przez powoda z ułatwienia  dowodowego wynikającego z instytucji dowodu "prima facie" nie zwalnia go od obowiązku ścisłego wykazania pozostałych przesłanek materialnych odpowiedzialności deliktowej strony przeciwnej.

Sygn. akt I ACa 1083/17

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 15 marca 2018 r.
Sąd Apelacyjny w Krakowie – I Wydział Cywilny
w składzie:

Przewodniczący:

SSA Sławomir Jamróg

Sędziowie:

SSA Grzegorz Krężołek (spr.)
SSA Andrzej Struzik

Protokolant:

st. sekr. sądowy Beata Zaczyk

po rozpoznaniu w dniu 15 marca 2018 r. w Krakowie na rozprawie
sprawy z powództwaA. C. (1)iJ. C.
przeciwko(...)Centrum Onkologii wK.
o zapłatę
na skutek apelacji powodów
od wyroku Sądu Okręgowego w Kielcach
z dnia 16 maja 2017 r. sygn. akt I C 3179/14

1
oddala apelację;

2
zasądza od każdego z powodów na rzecz strony pozwanej kwoty po 2.025 zł (dwa tysiące dwadzieścia pięć złotych) tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.

SSA Andrzej Struzik   SSA Sławomir Jamróg  SSA Grzegorz Krężołek
Sygn. akt : I ACa 1083 / 17

Uzasadnienie,
Po rozpoznaniu żądań powodówJ.iA. C. (1)domagających się przyznania im od strony pozwanej ,(...)Centrum Onkologii wK., zadośćuczynień w kwotach po 100 000 złotych na rzecz każdego z nich z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu , za krzywdy jakich doznali na skutek przedwczesnego zgonu ich męża i ojcaM. C. (1), wywołanej błędem zaniechania w zakresie właściwej diagnostyki pacjenta po przebytej chorobie nowotworowej szyi i krtani , którego mieli się dopuścić lekarze Centrum, Sąd Okręgowy w Kielcach , wyrokiem z dnia 16 maja 2017r :
- oddalił powództwo [ pkt I ] .
- nie obciążając powodów kosztami procesu należnymi stronie przeciwnej [ pkt II sentencji wyroku ]
Sąd I instancji ustalił następujące fakty istotne dla rozstrzygnięcia
M. C. (1)zgłosił się do Poradni(...)Centrum Onkologii we wrześniu 2009 r. z guzem szyi po lewej stronie, o średnicy ok. 5-6 cm. Guz wskazywał na podejrzenie na jego nowotworowego charakteru - raka płaskonabłonkowego.
Jak wynikało z przeprowadzonego wówczas wywiadu , od około 6 miesięcy miał wolno powiększający się guz szyi oraz narastające zaburzenia połykania. W Centrum był diagnozowany był przezprof. S. B., który rozpoznał raka nadgłośniowego piętra krtani z przerzutami do węzłów chłonnych szyi po lewej stronie. Ze względu na stopień zaawansowania i istotne ryzyko naciekania tętnicy szyjnej, uM. C. (1)wykluczono możliwość interwencji chirurgicznej, w postaci zabiegu  usunięcia krtani i węzłów chłonnych dotkniętych przerzutami.
Podjęte zostało leczenie zachowawcze- skojarzenie radykalnej radioterapii i indukcyjnej chemioterapii. Po zastosowanym leczeniu uzyskano całkowitą regresję choroby zarówno w krtani jak i w węzłach chłonnych.
Od tego czasuM. C. (1)był objęty opieką onkologiczną w(...)Centrum Onkologii. Pozostawał pod opieką medyczną dr.P. K. (1)- KierownikaD.Radioterapii iprof. S. B., a później dr.S. O.- KierownikaD.Otolaryngologii,(...).
Przez 2011 i 2012 r. odbywał regularnie do badania kontrolne w Poradni Radioterapii. Wykonywano wówczas parokrotnie badania USG szyi, tomografię komputerową krtani i biopsje cienkoigłowe ((...)) powiększonego węzła chłonnego po lewej stronie szyi. Wszystkie te badania nie wykazywały w tym okresie uaktywnienia się procesu nowotworowego w krtani ani w węzłach chłonnych, gdzie nie stwierdzono świeżych zmian przerzutowych.
Podczas wizyty w dniu 31 stycznia 2012 r. drK.badał chorego m.in. palpacyjnie i wziernikowo. Nie stwierdził wówczas również powiększonych węzłów chłonnych.
Lekarz poprosił o konsultację drO., który w dniu 6 lutego 2012 r. zbadałM. C. (1)z powodu silnych dolegliwości bólowych w okolicach prawego stawu skroniowo - żuchwowego , objawiającego się podczas gryzienia.
W badaniu laryngologicznym nie stwierdzono wówczas zmian w zakresie gardła i krtani, jak również nie potwierdzono badaniem palpacyjnym powiększonych węzłów chłonnych. DoktorO.na podstawie wyników badania rozpoznał-zapalenie prawego stawu skroniowo-żuchwowego. Zalecił odciążanie stawu poprzez podawanie miękkiego jedzenia, zakaz żucia oraz stosowanie leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych, a także szybką kontrolę w przypadku utrzymywania się dolegliwości.
W dniu 5 marca 2012 r mąż i ojciec powodów , w trakcie wizyty w(...)wB., nadal skarżył się na bóle przy rozpoczynaniu posiłku w okolicy żuchwy po prawej stronie .
Zażywał silne leki przeciwbólowe, po których ból zmniejszał się ale tylko w niewielkim zakresie. W następnym miesiącu pojawił się u niego problem z płucami. W dniu 13 kwietnia 2012 r. po badaniu Rtg stwierdzono pojawienie się płynu w opłucnej i zalecono pilną wizytę w(...)Centrum Onkologii u dr.P. K..
Podczas kolejnej wizyty w dniu 17 kwietnia 2012 r. u dr.K.,M. C. (1)nie zgłaszał dolegliwości bólowych w okolicy prawej żuchwy, nie stwierdzono cech podejrzanych o wznowę nowotworu. Wykonano wówczas rtg i TK klatki piersiowej, w badaniu nie stwierdzono istotnych zmian.
Pacjent jednak z biegiem czasu nadal odczuwał nadal silne dolegliwości bólowe, miał problemy z jedzeniem, stracił apetyt, schudł.
W związku tymi objawami w dniu 14 czerwca 2012 r. zgłosił się do Poradni(...)do drJ. N. (1), wskazując na dolegliwości bólowe okolicy podżuchwowej po prawej stronie , przekładając prywatnie wykonane USG szyi.
W badaniu tym uwidoczniono zmiany w obrębie prawej ślinianki podżuchwowej z kamieniem w przewodzie wyprowadzającym.M. C. (1)skarżył się na obrzęk i bolesność w okolicy ujawnionej zmiany. Objawy opisywane przez pacjenta oraz wynik badania USG były typowe dla zapalenia ślinianki , a nie dla zmian nowotworowych, dlatego zlecono leczenie w związku z zapaleniem tego organu i kontrolę za tydzień.
Podczas kolejnej wizyty, ze względu na brak poprawy, drK.-N.poprosiła o konsultację drS. Ż. (1), podejrzewając, że w miejscu wyczuwalnego zgrubienia i największej bolesności mogło dojść do zmiany nowotworowej.
Wykonano ponownie badanie USG szyi. Pacjent zgłosił się w dniu 26 czerwca 2012 r., na kontrolę z nowym wynikiem USG -wykonanym w pozwanym Centrum. Podczas tej wizyty lekarz stwierdził podejrzenie przerzutów nowotworowych.
Pacjenta skierowano na biopsję podejrzanej zmiany i badania do ewentualnej interwencji chirurgicznej. Okazało się, że nastąpiła wznowa nowotworu w zakresie węzłów chłonnych.
M. C. (1)przyjęty został w trybie pilnym do Oddziału(...), gdzie po kolejnych badaniach obrazowych TK, MR i ponownie USG, stwierdzono naciekanie rozwidlenia wspólnej tętnicy szyjnej. Ocena rozległości i charakteru zmian była trudna do zdiagnozowania. Rozpoznanie jednoznacznie uniemożliwiało leczenie operacyjne, zastosowanie którego zagrażało życiu pacjenta. Podjęto decyzję o wdrożeniu chemioterapii, którą jednak przerwano ze względu na złą tolerancję przez chorego.
NastępnieM. C. (1)pozostawał w opiece paliatywnej.
W dniu 23 lipca 2012 r. konsultował stan zdrowia u chirurga naczyniowego wM., który potwierdził, że w obecnym stadium rozwoju choroby leczenie operacyjne nie może zostać wdrożone.
M. C. (1)zmarł w dniu 12 października 2012r.
Mąż i ojciec powodów palił papierosy, także po rozpoznaniu choroby nowotworowej ,oraz podczas i po jej leczeniu radio i chemioterapią. Cierpiał na choroby współistniejące, jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, chorobę niedokrwienną serca, stan po angioplastyce wieńcowej(...)i LAD z implantacją stentów.
Jak wynika z dalszej części ustaleń , opartej na treści opinii biegłych z zakresu otolarygologii lek.B. W.oraz specjalisty z zakresu chorób uszu , gardła i krtani prof.B. R., proces leczeniaM. C.w pozwanej placówce, w okresie o stycznia do czerwca 2012 r. był przeprowadzony prawidłowo.
Pacjent miał wdrożone prawidłowe leczenie w stosunku do rozpoznania i aktualnego stanu zdrowia. Postępowanie specjalistyczne lekarzy wobec chorego było racjonalne i nie opóźniło ani rozpoznania rozsiewu nowotworowego w jego organizmie ani jego leczenia.
Ponadto Sąd ustalił , iż przed Wojewódzką Komisją ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych wK.z wniosku powodów było prowadzone , oznaczone sygnaturą(...), postępowanie w którym domagali się orzeczenia o zdarzeniu medycznym , mającym polegać na tym, że w wyniku niewłaściwej diagnostyki, celem wykluczenia nawrotu choroby nowotworowej uM. C. (1), doprowadzono do opóźnienia leczenia wznowy nowotworu w węźle chłonnym rozwidlenia tętnicy szyjnej, następstwem czego była przedwczesna śmierć pacjenta. Po jego przeprowadzeniu nie stwierdzono zaniedbań ze strony personelu medycznego strony pozwanej.
Z ustaleń tych wynika także , iżM. C. (1)korzystał ze świadczenia rentowego. Zamieszkiwał w domu jednorodzinnym wB.wraz z żoną, a do 2000 r., także z synemA.i - okresowo - z jego rodziną .Byli zgodni i wzajemnie się wspierali.
Powódka prowadzi obecnie jednoosobowe gospodarstwo domowe. Uzyskuje dochody z prowadzonej działalności gospodarczej (sklepu) w kwocie 500 zł. Otrzymuje także rentę rodzinną w kwocie 1876 zł. Zobowiązana jest do spłaty kredytu hipotecznego w ratach po 1250 zł miesięcznie , ponoszenia opłat związanych z mieszkaniem 200 zł miesięcznie. Na leki związane z leczeniem nerwicy i depresji wydaje po 70 zł miesięcznie. Jest właścicielem nieruchomości o pow. 1100 m2, zabudowanej domem o pow. 65m2.
A. C. (1)ma 40 lat, prowadzi gospodarstwo domowe z żoną i 17 –letnią córką. Jest zarejestrowany jako osoba bezrobotna, nie korzysta z zasiłku. Pracuje dorywczo.
Rozważania prawne służce ocenie roszczeń zgłoszonych przez powodów , które uznał za nieuzasadnione , Sąd Okręgowy rozpoczął od przypomnienia , że odpowiedzialności strony pozwanej za krzywdy jakich doznali najbliżsiM. C. (1), na skutek jego przedwczesnego zgonu , powodowie upatrywali w zaniechaniu wykonania u niego badań obrazowych TK i USG szyi w sytuacji, gdy od kilku lat chorował onkologicznie, a od 2010 r. pozostawał w ścisłej kontroli laryngologicznej w(...)Centrum Onkologii wK., a dolegliwości w okolicy szyi, na jakie się uskarżał od końca 2011 r. ujawniły się w trzecim roku po zakończeniu leczenia onkologicznego i pomimo zastosowanego leczenia nie ustępowały.
Ich zdaniem zaniechanie właściwej metodologii diagnozy z wykorzystaniem badań obrazowych ,już po zgłoszeniu przezeń pierwszych dolegliwości w obrębie szyi na przełomie stycznia i lutego 2012r, mogło doprowadzić do wykrycia wznowy nowotworu, a w konsekwencji , już wówczas , podjęcia właściwego leczenia i , co najmniej dłużenia życia pacjenta.
Wywodzenie odpowiedzialności strony pozwanej z zaniechań w zakresie diagnozy pacjenta , decyduje , zdaniem Sądu Okręgowego ,iż kwestiami ,które były doniosłe dla rozstrzygnięcia były :
- możliwość przypisania  odpowiedzialności pozwanemu szpitalowi za śmierć osoby bliskiej powodom, oraz
- istnienie związku przyczynowego między działaniem zatrudnionych w szpitalu lekarzy, a zgonemM. C. (1), i , w dalszej kolejności ,
wysokość świadczeń należnych powodom z tytułu zadośćuczynień.
W dalszej części wywodu wskazał , iż ewentualną podstawą odpowiedzialności szpitala, będącego samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej, stanowi, w tego rodzaju, jak rozstrzygana, sprawachart. 430 kc.Następnie przedstawiając przesłanki odpowiedzialności deliktowej zakładu opieki zdrowotnej na podstawie tej normy , szczególną uwagę poświecił zagadnieniu związku przyczynowego , pomiędzy sposobem działania personelu medycznego [ lekarza ] , a szkodą oraz kwestii dotyczącej zakresu obowiązku dowodzenia tej przesłanki przez powoda , dochodzącego indemnizacji poniesionego uszczerbku.
Zaakcentował , że żądający ma wprawdzie obowiązek wykazania istnienia takiego związku z tym , że wystarczającym jest aby udowodnione przezeń okoliczności wskazywały na wysoki stopień prawdopodobieństwa jego istnienia
Przenosząc te uwagi natury ogólnej na grunt rozstrzyganej sprawy , Sąd Okręgowy stanął na stanowisku, wspartym na jednoznacznych w tym zakresie wnioskach opinii specjalistów – lekarzy - wypowiadających się w postępowaniu rozpoznawczym, że personelowi medycznemu pozwanego szpitala nie można postawić zarzutu ani należytej staranności w zdiagnozowaniu stanu zdrowiaM. C. (1), w tym zwłoki w podjęciu niezbędnych działań diagnostycznych -także poszerzenia diagnostyki o badania obrazowe - przypisać im błędu w sztuce lekarskiej , do którego odwoływali się powodowie , jako podstawy odpowiedzialności strony pozwanej.
Każdy nowotwór , jak argumentował Sąd Okręgowy, wiąże się z ryzykiem nawrotu. Postawiona przez lekarzy pracujących u strony pozwanej diagnoza i podjęty na jej podstawie podjęty sposób leczenia męża i ojca powodów nie opóźniły rozpoznania rozsiewu nowotworowego w organizmie zmarłego. Rozsiewowi temu nie można było zapobiec. Natomiast wobec ujawnionego zaawansowanego postępu chorobowego, nie można było zastosować leczenia operacyjnego, a jedynie leczenie objawowe, paliatywne.
Uogólnione zmiany nowotworowe leczone są wyłącznie objawowo, , nawet poszerzenie diagnostyki w sposób wskazywany przez powodów, nie przekładało się na wykrycie wznowy nowotworowej w okresie od stycznia 2012 do maja 2012 roku i nie dawało szans, na dłuższe przeżycieM. C. (1).
Stad też , w ocenie Sądu I instancji , nie istnieje normalny związek przyczynowy pomiędzy, opisanym w pozwie zaniechaniem lekarzy(...)Centrum Onkologii wK., a śmiercią męża i ojca powodów.
Wyklucza to możliwość przypisania stronie pozwanej odpowiedzialności za krzywdy , których doznali w związku z nią jego najbliżsi.
O kosztach procesu Sąd orzekł w oparciu o przepisart. 102 kpciart. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, nie obciążając powodów tymi kosztami. Miał przy tym na uwadze sytuacje osobistą i materialną obydwojga oraz charakter niniejszego procesu, w którym, czując się pokrzywdzeni wobec przedwczesnej utraty najbliższego członka rodziny, dopatrywali się nieprawidłowości w procesie diagnostycznym zmarłego.
W apelacji od tego wyroku powodowie ,zaskarżając je w całości , domagali się , w pierwszej kolejności, wydania rozstrzygnięcia kasatoryjneo i przekazania sprawy Sądowi Okręgowemu w Kielcach do ponownego rozpoznania.
Jako wniosek ewentualny sformułowali żądanie jego zmiany ,uwzględnienia ich roszczeń oraz obciążenia strony przeciwnej kosztami postępowania.
Środek odwoławczy został oparty na następujących zarzutach :
- naruszenia prawa procesowego , w sposób mający dla treści wyroku istotne znaczenie, a to :
art. 231 kpc, przez jego niezastosowanie i wobec tego niepoprawne nie przyjęcie przez Sąd I instancji ,iż istnieje adekwatny związek przyczynowy pomiędzy trwającym kilka miesięcy zaniechaniem lekarzy zatrudnionych u strony pozwanej , w zakresie postawienia właściwej diagnozy ,wykonania badań i podjęcia właściwego sposobu leczenia pacjenta, uprzednio chorego na nowotwór, a skutkiem w postaci jego zgonu,
-art. 233 §1 kpc, wobec przekroczenia granic swobodnej oceny dowodów i przyjęcie , że bez względu na to kiedy wznowa nowotworu byłaby uM. C. (1)wykryta, nie można było go uratować przed śmiercią, lub , co najmniej , wydłużyć mu życie.
Wada ta , zdaniem skarżących , polegała także na przyznaniu waloru dowodowego opiniom biegłych przeprowadzonych w postępowaniu mimo , że były przygotowane w oparciu o wadliwą metodologię i nie odpowiadały na szereg pytań i wątpliwości zgłaszanych przez apelujących.
Zarzucana nieprawidłowość oceny wynikała również z pomięcia w niej faktu, iżM. C., wobec kolejnej odmowy udzielenia mu przez personel medyczny strony pozwanej pomocy , prywatnie poddał się badaniu USG ,którego wyniki umożliwiły potwierdzenie wznowy nowotworu.
-art. 278 kpcw zw zart. 286 kpc, jako następstwa oparcia się Sądu I instancji, w zakresie ustaleń oraz formułowania wniosków prawnych , na nierzetelnej opinii prof.B. R..
Ta nieprawidłowość procesowa miała polegać także na oddaleniu wniosków o przeprowadzenie dowodów z opinii biegłych z zakresu psychologii i psychiatrii , które miały posłużyć określeniu skali oraz długotrwałości krzywd , które, na skutek przedwczesnej śmierciM. C. (1), ponieśli powodowie,
-art. 217 §2 kpc, jako konsekwencji oddalenia wniosku skarżących o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego z zakresu medycyny , którego zadaniem byłaby poprawna odpowiedź na pytania zawarte w tezie dowodowej , służąc weryfikacji opracowań eksperckich , złożonych w postępowaniu wcześniej,
- naruszenia prawa materialnego , wobec niewłaściwej wykładni i zastosowaniaart. 6 kci nałożenia na powodów przez Sąd, niemożliwego do udźwignięcia, w procesie w którym podstawą roszczeń jest błąd w sztuce lekarskiej , ciężaru udowodnienia wszystkich przesłanek odpowiedzialności personelu medycznego, mimo , że w tego rodzaju przypadkach wystarcza ich uprawdopodobnienie , któremu skarżący , w ich ocenie , podołali . To strona przeciwna powinna w sporze dowodzić okoliczności wskazujących na to , iż jej odpowiedzialność deliktowa jest wyłączona.
Rozpoznając apelację Sąd Apelacyjny rozważył :
Środek odwoławczy powodów nie jest uzasadniony i podlega oddaleniu. W szczególności nie można podzielić zadanego z zarzutów do których odwołali się skarżący.
Chybiony jest zarzut naruszenia prawa procesowego, na skutek przekroczenia przez Sąd Okręgowy , jak twierdzą powodowie, granic swobodnej oceny dowodów.
Na wstępie oceny tego zarzutu przypomnieć należy , odwołując się do utrwalonego i podzielanego przez skład Sądu Apelacyjnego rozstrzygającego sprawę , stanowiska Sądu Najwyższego , wypracowanego na tle wykładniart. 233 §1 kpc, iż jego skuteczne postawienie wymaga od strony wykazania na czym , w odniesieniu do zindywidualizowanych dowodów polegała nieprawidłowość postępowania Sądu, w zakresie ich oceny i poczynionych na jej podstawie ustaleń.
W szczególności strona ma wykazać dlaczego obdarzenie jednych dowodów wiarygodnością czy uznanie, w odróżnieniu od innych, szczególnego ich znaczenia dla dokonanych ustaleń , nie da się pogodzić z regułami doświadczenia życiowego i [lub ] zasadami logicznego rozumowania , czy też przewidzianymi przez procedurę regułami dowodzenia.
Nie oparcie stawianego zarzutu na tych zasadach , wyklucza uznanie go za usprawiedliwiony, pozostając dowolną , nie doniosłą z tego punktu widzenia polemiką oceną i ustaleniami Sądu niższej instancji.
/ por. w tej materii , wyrażające podobne stanowisko , powołane tylko przykładowo, orzeczenia Sądu Najwyższego z 23 stycznia 2001, sygn. IV CKN 970/00 i z 6 lipca 2005 , sygn. III CK 3/05 , obydwa powołane za zbiorem Lex/
Ponadto nie można tracić z pola widzenia również , że swobodna ocena dowodów stanowi jeden z podstawowych elementów składających się na jurysdykcyjną kompetencję Sądu , który dowody bezpośrednio przeprowadza.
Ma to m. in. i takie następstwo , że nawet w sytuacji w której z treści dowodów można , w zakresie ustaleń , wyprowadzić równie logiczne , chociaż przeciwne do przyjętych przez Sąd I instancji wnioski , to zarzut naruszenia normyart. 233 §1 kpc, pomimo to , nie zostanie uznany za usprawiedliwiony.
Dopóty , dopóki ocena przeprowadzona przez Sąd ocena mieści się w granicach wyznaczonych przez tę normę procesową i nie doznały naruszenia wskazane tam jej kryteria , Sąd Odwoławczy obowiązany jest ocenę tę , a co za tym idzie także wnioski z niej wynikające dla ustalań faktycznych , aprobować .
Analiza argumentów , którymi posłużyli się powodowie aby zarzut ten uzasadnić usprawiedliwia wniosek , że krytyka tej oceny sprawdza się i wyczerpuje w przedstawieniu własnych , korzystnych dla stanowiska procesowego skarżących wniosków , które , ich zdaniem , Sąd Okręgowy powinien był, a nie wyciągnął z treści zgromadzonego w sprawie materiału procesowego, wniosków , które decydować powinny o potwierdzeniu realizacji wszystkich przesłanek normatywnych , potwierdzających odpowiedzialność deliktową pozwanego Centrum za wskazane przez nich następstwa przedwczesnego zgonuM. C. (1).
Skarżący nie wskazują przy tym dlaczego wnioski przeciwne , które w zakresie oceny wyciągnął Sąd I instancji - w odniesieniu do zindywidualizowanych dowodów zgromadzonych w sprawie , nie dają się pogodzić z regułami doświadczenia życiowego i [ lub] zasadami logicznego rozumowania. Uznają tę ocenę za nietrafną dlatego , że wnioski z niej wynikające nie są zgodne z ich stanowiskiem procesowym.
Tak skonstruowana krytyka postępowania Sądu nie jest wystarczającą z przyczyn wyżej podanych , dla podzielenia omawianego zarzutu.
Nie realizuje go w szczególności argumentacja apelujących, powtarzająca podnoszoną w toku postępowania przed Sądem I instancji krytykę opracowań eksperckich lekarzyB.W., a przede wszystkimprof. B. R..
Wbrew zarzutom stawianym tym opiniom wnioski z nich wynikające ,wzajemnie spójne , jednoczenie wskazują , że sposób postępowania lekarzy pracujących w Centrum po zgłoszeniu sięM. C.z dolegliwościami bólowymi prawego stawu żuchwowo - skroniowego , w styczniu 2012r było właściwe , tak w zakresie diagnozy, w tym sposobu jej przeprowadzenia za pośrednictwem badań palpacyjnego i wziernikowego przy braku ówcześnie wskazań do ich poszerzenia o badania obrazowe, nawet w warunkach takich , kiedy dolegliwości te zgłaszał pacjent u którego wcześniej wykryto raka przeciwnej - lewej części szyi i krtani , a później skutecznie doprowadzono do cofnięcia się choroby.
Z opracowań tych wynika , że nawet poszerzenie wówczas, na przełomie stycznia i lutego 2012r tej diagnostyki w sposób , którego brak zarzucają powodowie , w nim upatrując błędu [ zaniechania ] w sztuce lekarskiej, nie prowadziłoby do wykrycia wznowy nowotworu . Szczególnieprof. B. R., oceniając tę kwestię następczo , akcentował , że wykrycie jej było szczególnie utrudnione ,co do zakresu, a w szczególności charakteru zmian , która okazała się wznową węzłową , ze względu na umiejscowienie ogniska nowotworowego , w okolicy rozwidlenia wspólnej tętnicy szyjnej.
Tę trudność , oraz to , że nie mogły jej przezwyciężyć także , nawet wykonane wcześniej, badania obrazowe potwierdza to , co wynika m. in z relacji świadków - lekarzyJ. N. (2)iS. Ż. (2), którzy wskazywali , iż objawy podawane w wywiadzie przezM.C.wraz z wynikami ówcześnie przeprowadzonych badań , tym obrazowego - USG okolic objętych relacjonowanym przez niego ówcześnie bólem , usprawiedliwiały rozpoznanie zapalenia ślinianki podżuchwowej wraz z kamieniem z przewodzie wyprowadzającym.
W pierwszym okresie leczenia pacjenta przez drJ. K.–N., rozpoczętego jego wizytą w dniu 14 czerwca 2012r , w drugim tygodniu czerwca, nic nie wskazywało na węzłową wznowę nowotworu. Dopiero po tygodniu , w warunkach braku poprawy zastosowanego leczenia , zaczęto podejrzewać nawrót tej choroby , co potwierdziła konsultacja medyczna lekarza prowadzącego z drŻ.i przeprowadzone później specjalistyczne badania m.in. cienkoigłowa biopsja oraz badania obrazowe TK i MR pacjenta.
Za poprawnością oceny obu opinii biegłych przeprowadzonej przez Sąd I instancji przemawia dodatkowo także zgodność ich wniosków z wynikami postępowania przed Wojewódzką Komisją ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych wK., które także potwierdziło poprawność diagnozy postawionej wobec dolegliwości zgłaszanych przezM. C., w okresie doniosłym dla rozstrzygnięcia, oraz kompletność jej podstaw w zakresie rodzaju badań , które ją poprzedzały.
Z tych przyczyn oceniany zarzut należy odeprzeć, a wniosek taki jest tym bardziej uzasadniony gdy zważyć , iż zupełnie nie mają racji skarżący , gdy jego realizacji upatrują w nieobjęciu oceną Sądu Okręgowego faktu, żeM. C.był konsekwentnie nie obejmowany opieką w medyczną w Centrum , mimo zgłaszanych dolegliwości , a nawet na własny koszt wykonał , poza nim , badanie obrazowe USG szyi.
Twierdzenie to jest, w świetle zgromadzonego materiału dowodowego całkowicie dowolne , a mąż i ojciec powodów korzystał z takiej opieki lekarzy zatrudnionych u strony pozwanej, a sposób jej sprawowania był dostoswany do relacjonowanych w wywiadzie objawów oraz wyników kolejnych jego wizyt w Centrum.Wobec uznania , że tak motywowany zarzut nie jest zasadny , za chybiony należy uznać także ten , w ramach którego skarżący zarzucają naruszenie . przez Sąd I instancji normyart. 217 §2 kpc, wobec oddalenia wniosku kolejną opinię biegłego z zakresu medycyny.
W okolicznościach opisanych wyżej, postulat dowodowy prowadzenia kolejnego dowodu z opinii biegłego tej specjalności trafnie , wbrew argumentacji skarżących został uznany przez Sąd Okręgowy za niezasadny i prowadzący jedynie do zwłoki w postępowaniu.
Ocena ta jest tym bardziej uprawniona , gdy wziąć pod rozwagę , że z treści motywów apelacji wynika , żeJ.iA. C. (2)upatrywali w tej nowej opinii [ o przeprowadzenie której , nota bene , nie wnoszą na etapie postępowania apelacyjnego ] przede wszystkim środka „ sprawdzenia „ - weryfikacji opracowań eksperckich przygotowanych dotychczas.
Uznanie z powołanych powodów ,że przy weryfikacji dowodowej obu opinii biegłych złożonych w postępowaniu Sąd nie przekroczył granic oceny swobodnej , a krytyka obu opracowań ze strony powodów jest konsekwencją nie podzielania wniosków z nich wynikających , powoduje , iż za nietrafny Sąd II instancji uznał również kolejny zarzut skarżących , naruszeniaart. 278 kpcw zw zart. 286 kpc.
Odeprzeć go należy także i w tej części w której , za jego pośrednictwem, powodowie negują nie dopuszczenie przez Sąd I instancji dowodów z opinii biegłych z zakresu psychologii i psychiatrii.
Opinie te miały posłużyć ustaleniu rozmiaru i trwałości następstw w sferze psychiki , jakie u najbliższych wywołał jego zgon.
W warunkach takich , kiedy - w sposób usprawiedliwiony- Sąd Okręgowy odmówił uznania , iż brak jest dostatecznych podstaw dla przyjęcia , iż strona pozwana jest odpowiedzialna wobec powodów za wyrównanie tych uszczerbków , określanie ich charakteru i skali , do czego środkiem były postulowane opracowania ekspertów , decyzje procesowe o oddaleniu wniosków o ich przeprowadzenie tych dowodów były, wbrew odmiennemu zapatrywaniu skarżących , poprawne.
Nie mają racji powodowie stawiając zarzut naruszeniaart. 231 kpc.
Analiza motywów , którymi posłużyli się aby zarzut ten uzasadnić , pozwala na wniosek , że wada postępowania Sądu w tym zakresie miała polegać na nie sięgnięciu do domniemania faktycznego w zakresie istnienia związku przyczynowego pomiędzy , jak twierdzili , wielomiesięcznym zaniechaniem , przez lekarzy Centrum , sformułowania prawidłowej , poprzedzonej badaniami obrazowymi diagnozy , i podjęcia[ jakiegokolwiek] leczeniaM. C., a skutkiem w postaci wykrycia wznowy nowotworowej już na takim etapie , kiedy mogła być leczona , a wobec tego jej rozwój doprowadził do jego przedwczesnej śmierci.
Zagadnienie dowodzenia istnienia adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem szkodzącym a szkodą w tego rodzaju , jak rozstrzygana , sprawach zostanie omówiona w innym miejscu uzasadnienia , a wobec tego dla oceny opisanego zarzutu - w uznaniu go za nietrafny - wystarczy wskazać , że naruszenie normyart. 231 kpcmoże nastąpić w dwóch formach.
Pierwsza , kiedy Sąd niepoprawnie stosuje domniemanie faktyczne mimo , że w świetle wyników prawidłowo przeprowadzonej oceny dowodów , brak jest podstaw do potwierdzenia faktu stanowiącego podstawę przyjętego wnioskowaniu o zachodzeniu innej , [ domniemanej ] okoliczności faktycznej.
W drugiej formie, niepoprawnego niezastosowania tego przepisu, błąd Sądu polega na tym , że nie ustala on faktu na podstawie tego instytucji procesowej , mimo , że inne fakty , zweryfikowane na podstawieart. 233 §1 kpc, są dostateczne dla takiej konstatacji faktycznej , dla której brak dowodu bezpośredniego. Tyle tylko , że warunkiem sięgnięcia po domniemanie faktyczne w takiej sytuacji jest to, aby dla przyjętego wniosku faktycznego nie istniały hipotezy konkurencyjne.
Gdy te uwagi natury generalnej odnieść do argumentacji wspierającej stawiany zarzut , należy uznać go za nieusprawiedliwiony . Brak bowiem było w materiale dowodowym , wbrew zapatrywaniu skarżących , takich danych faktycznych , które uprawniałyby dostatecznie Sąd I instancji do zastosowania instytucji domniemania faktycznego w takim zakresie , w jakim postulowali to najbliżsiM. C.
Z faktów tych nie wynika bowiem potwierdzenie dla zasadniczego dla sformułowanego zarzutu założenia skarżących , że pacjent nie był w ogóle leczony w pozwanym Centrum , w okresie od stycznia do czerwca 2012r , a w szczególności aby nie wykonywano z jego udziałem przez ten okres żadnych badań, których podjęcie powinno doprowadzić do wcześniejszego wykrycia wznowy aniżeli w czasie , kiedy okazała się niemożliwą eliminacji w drodze zabiegu operacyjnego. [ chirurgicznego.].
Z ustaleń poczynionych w sprawie wynika , żeM. C. (1)w tym czasie był objęty najpierw diagnostyką , wraz z adekwatnym do relacjonowanych przezeń dolegliwości rodzajem badań [ palpacyjnych i wziernikowych] prowadzonych przez doświadczonych w zakresie ewentualnego wykrywania ognisk nowotworowych lekarzy specjalistów , przeprowadzanych tak przez lekarza prowadzącego – drK., a następnie również lekarza udzielającego konsultacji drO., aprobującego przyjętą przez poprzednika diagnozę i sposób leczenia, ie wskazujących na możliwość odrodzenia się u pacjenta uprzedniej choroby
Co więcej z ustaleń tych, opartych również na zgodnych wnioskach dwóch biegłych sięgniecie w tych warunkach po badania obrazowe [ USG ogniska bólu ] nie prowadziłoby do potwierdzenia odrodzenia nowotworu chociażby z uwagi na ujawnione później jego umiejscowienie w okolicy wspólnej tętnicy szyjnej , które wykluczało , nawet przy wykorzystaniu badan tego rodzaju poprawność interpretacji uzyskanego obrazu.
Nie można także, w ramach tej oceny tracić z pola widzenia i nie uwzględniać tego , że [ o czym była już mowa ] , jeszcze w połowie czerwca 2012r obraz USG miejsca bólu stawu żuchwowegoM. C.dawał usprawiedliwione medycznie przesłanki do przyjęcia rozpoznania , iż w tym przypadku nie można mówić o wznowie węzłowej ale o tzw. kamiennym zapaleniu ślinianki. I to schorzenie leczyła wówczas u pacjenta świadekJ. K.–N..
Wszystkie te fakty , wbrew zapatrywaniu skarżących, wykluczały możliwość sięgnięcia przez Sąd Okręgowy do instytucji domniemania faktycznego , szczególnie w takim zakresie na jaki wskazują oni w ramach ocenianego zarzutu.
Jego motywy , w powiązaniu z argumentacją mającą wspierać zarzut materialny naruszeniaart. 6 kc, sugerują bowiem , że w odwołaniu się do domniemań faktycznych , powodowie powinni być wolni od obowiązku ścisłego udowodnienia wszystkich przesłanek normatywnych odpowiedzialności deliktowej strony pozwanej. Tego rodzaju wniosek nie może zostać podzielony.
Uznanie , iż żaden z zarzutów procesowych nie jest usprawiedliwiony ma m. in. i to następstwo , że ustalenia , które Sąd I instancji uczynił podstawą faktyczną ocenianego instancyjnie orzeczenia , Sąd Apelacyjny przyjmuje za własne.
Nie maja racji skarżący podnosząc, wskazany wyżej zarzut naruszenia prawa materialnego.
Na wstępie należy podnieść , iż jest on nie poprawnie sformułowany albowiem Sąd I instancji nie mógł go popełnić , równocześnie niepoprawnie wykładającart. 6 kci niewłaściwie ten przepis zastosować.
W literaturze i orzecznictwie przyjmuje się , że błąd wykładni to błąd interpretacji przepisu jako takiego , bez odniesienia się przez apelującego do stanu faktycznego rozstrzyganej sprawy. W sytuacji , gdy autor zarzutu nieprawidłowość tę odnosi do tych faktów, mamy do czynienia nie z błędem wykładni ale błędem zastosowania normy.
W konsekwencji, w rozstrzyganej obecnie sprawie nieprawidłowość podnoszona przez J iA. C.jest błędem zastosowaniaart. 6 kc
Jak wynika z treści jego uzasadnienia realizacji tej wady uparują oni w tym , że Sąd decyzję o oddaleniu żądań zgłoszonych w pozwie oparł na niepoprawnym , ich zdaniem , uznaniu , iż nie podołali oni ciężarowi dowiedzenia wszystkich przesłanek odpowiedzialności strony przeciwnej za przedwczesną śmierćM. C. (1), a w konsekwencji, za wyrównanie krzywd , których doznali w związku z tym zgonem.
Polemika z taką oceną została przez nich oparta na twierdzeniu , że tym samym został na nich nałożony obowiązek dowodowy , któremu z uwagi na podstawę roszczeń zgłoszonych w pozwie , nie byli w stanie sprostać.
Ich zdaniem , dla przypisania odpowiedzialności deliktowej stronie przeciwnej powinno , w procesie w którym podstawą odpowiedzialności jest błąd w sztuce medycznej [ pod postacią zaniechania poprawnej diagnozy ] , wystarczać uprawdopodobnienie przesłanek przypisania jej jednostce medycznej.
Dla takiej generalizacji brak jest , w obowiązującym stanie prawnym dostatecznych podstaw.
Strona dochodząca roszczenia odszkodowawczego w tego rodzaju procesach, nie jest zwolniona od obowiązku ścisłego wykazania przesłanek odpowiedzialności deliktowej strony przeciwnej w postaci zdarzenia wywołującego podlegający idemnizacji uszczerbek oraz samej szkody / krzywdy.
Jedynym ułatwieniem dla powoda w tzw. „procesach lekarskich „ jest wypracowana przez utrwalone orzecznictwo Sądu Najwyższego, instytucja dowodu „ prima facie „ , w ramach której wystarczającym jest wykazanie przez poszkodowanego takich faktów, które , ocenione w ich całokształcie pozostałej części materiału procesowego, pozwalają na usprawiedliwiony wniosek , że pomiędzy sposobem działania / zaniechaniem/ personelu medycznego [ lekarza ] a szkodą , zachodzi prawdopodobieństwo istnienia adekwatnego związku przyczynowego. Przy czym stopień tego prawdopodobieństwa musi być wysoki .
/ por. bliżej w tej kwestii , podzielane przez skład Sądu Apelacyjnego rozpoznającego sprawę , powołane jedynie dla przekładu, wypowiedzi Sądu Najwyższego , zawarte w judykatach z 4 listopada 2005r , sygn.. V CK 182/05, z dnia 7 marca 2013, sygn. II CSK 364/12 oraz z 8 maja 2014, sygn.V CSK 353/13 /
Nawet niezależnie od eksponowanego przez skarżących stwierdzenia Sądu I instancji , który w wywodzie prawnym zauważył , iż jego zdaniem , lekarze pozwanego Centrum powinni ze szczególną wnikliwością, znając przebieg choroby nowotworowejM. C., przeprowadzić u niego pełną diagnostykę , wobec zgłaszanych dolegliwości bólowych , należy podzielić wniosek prawny Sądu , że powodowie nie zdołali wykazać faktów dostatecznie potwierdzających , że pomiędzy opisanym w pozwie sposobem postępowania lekarzy zatrudnionych u strony pozwanej wobec męża i ojca powodów, na przełomie stycznia i lutego 2012r , w tym w szczególności zastosowana wówczas diagnostyką relacjonowanego wówczas przezeń umiejscowienia i rodzaju bólu, a wykrytą wznową nowotworową , która doprowadziła w swoich następstwa do jego zgonu w październiku 2012r , istnienie wysokie prawdopodobieństwo zachodzenia adekwatnego związku przyczynowego.
Z ustaleń dokonanych w sprawie wynika , że nawet sięgniecie wówczas w ramach przeprowadzenia diagnostyki po badania obrazowe miejsca , które pacjent wskazywał jako jego nie mogło doprowadzić do odkrycia odrodzenia się nowotworu.
Brak realizacji tej przesłanki odpowiedzialności strony pozwanej , zasadnie , wbrew odmiennemu zapatrywaniu apelujących , stanowił podstawę dla oddalenia żądań kompensacyjnych najbliższych zmarłego.
Z podanych przyczyn , w uznaniu , że także zarzut prawno materialny nie jest trafny , Sąd Apelacyjny orzekł o oddaleniu apelacji, na podstawieart. 385 kpcw zw zart. 446 §4 kc.
Rozstrzygając o kosztach postępowania apelacyjnego , biorąc pod rozwagę z jednej strony jego wynik ale z drugiej szczególny charakter sprawy , Sąd II instancji uznał ,że w odwołaniu się do zasady słuszności , zakres odpowiedzialności powodów z tego tytułu wobec wygrywającej strony przeciwnej nie może przekraczać kwoty 4050 zł , odpowiadającej wynagrodzeniu profesjonalnego pełnomocnika , ustalonej na podstawie §2 pkt 6 w zw z §10 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia MS w sprawie opłat za czynności adwokackie z 22 października 2015 [ DzU z 2015 poz. 1800 ze zm ] , a powinni ją ponieść w częścich równych.
SSA Grzegorz Krężołek SSA Sławomir Jamróg SSA Andrzej Struzik