Sąd Apelacyjnyw Białymstoku
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 1051/17
Data wyroku: 2018-04-19 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Magdalena Natalia Pankowiec, Alicja Dubij, Irena Ejsmont-Wiszowata
Słowa kluczowe: Umowa, Ubezpieczenie
Podstawa prawna: art. 805 k.c.

Sygn. akt I ACa 1051/17, I ACz 1622/17

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 19 kwietnia 2018 r.
Sąd Apelacyjny w Białymstoku I Wydział Cywilny
w składzie:

Przewodniczący

:

SSA Magdalena Natalia Pankowiec (spr.)

Sędziowie

:

SA Irena Ejsmont - Wiszowata
SO del. Alicja Dubij

Protokolant

:

Izabela Lach

po rozpoznaniu w dniu 19 kwietnia 2018 r. w Białymstoku
na rozprawie
sprawy z powództwaJ. S.
przeciwko(...) S.A.wS.
o zapłatę
na skutek apelacji powoda i zażalenia pozwanego
od wyroku Sądu Okręgowego w Białymstoku
z dnia 8 listopada 2017 r. sygn. akt I C 1311/16

I
oddala apelację i zażalenie;

II
nie obciąża powoda kosztami instancji odwoławczej;

III
nakazuje Skarbowi Państwa – Sądowi Okręgowemu w Białymstoku, aby wypłacił adwokatD. M.kwotę 5.400 złotych, powiększoną o należny podatek od towarów i usług, tytułem wynagrodzenia za świadczoną z urzędu pomoc prawną.

(...)

UZASADNIENIE
Powód,J. S., wniósł o zasądzenie na jego rzecz od pozwanej,(...) SA: 120.000 zł, 100.000 zł, 6.800 zł i 15.640,88 zł z tytułu odpowiednio trwałego uszczerbku na zdrowiu, utraty zdolności do wykonywania pracy zawodowej, pobytu w szpitalu oraz zwrotu dotychczasowych kosztów leczenia. Zażądał również odsetek ustawowych od trzech pierwszych powyższych świadczeń od 14 marca 2014 r., zaś od ostatniego z nich od dnia wniesienia pozwu. Podniósł, że 25 listopada 2013 r., na skutek zatoru tętnic mózgowych którego nie dało się przewidzieć, doznał udaru mózgu. W następstwie tego był hospitalizowany od 25 listopada 2013 r. do 30 stycznia 2014 r. Został prawostronnie sparaliżowany, ma głębokie zaburzenia mowy oraz doznaje problemów z samodzielnym poruszaniem. Orzeczono w stosunku do niego trwałą całkowitą niezdolność do pracy. Do dnia, w jakim nastąpił udar, był zdrowy. Wykonywał również aktywność zawodową, bowiem jako jedyny wspólnik i prezes zarządu prowadził spółkę z o.o. Z pozwaną łączyła go umowa ubezpieczenia, która obejmowała okres od 24 października 2013 r. do 23 października 2014 r. Na podstawie tego stosunku prawnego ubezpieczyciel zobowiązał się spełnić świadczenia dochodzone w pozwie.
Pozwana wniosła o oddalenie powództwa.
Wyrokiem z 8 listopada 2017 r. Sąd Okręgowy oddalił powództwo (pkt I), odstąpił od obciążenia powoda kosztami procesu (pkt II) oraz nakazał wypłacić ze Skarbu Państwa na rzecz adwokataD. M.14.400 zł powiększone o należy podatek od towarów i usług, tytułem wynagrodzenia za nieopłaconą pomoc prawną udzieloną z urzędu (pkt III).
Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w oparciu o następujące ustalenia faktyczne.
Od 2005 r. u powoda zdiagnozowano szereg dolegliwości związanych z chorobami układu sercowo – naczyniowego: hiperlipidemię (2005 r.), niedomykalność zastawki mitralnej (2006 r.), nadciśnienie tętnicze (2011 r.), kardiomiopatię rozstrzeniową (2011 r.), a nadto przewlekłą niewydolność serca i żylaki kończyny dolnej lewej. Był też leczony w związku z powyższymi chorobami: dwukrotnie przeprowadzono u niego kardiowersję elektryczną, podawano mu preparaty p/krzepliwe (od 2005 r.), hipolipemizujące (od lipca 2005 r.), moczopędne i beta-blokery (od stycznia 2010 r.). Chociaż terapia powinna trwać u niego do końca życia, to jednak samowolnie jej zaniechał (nie zgłaszał się na wizyty kontrolne i nie przyjmował wymaganych leków).
W okresie od 2009 r. do 2013 r. strony zawarły pięć umów, z których każda obejmowała roczny okres ubezpieczenia: z 23 października 2009 r. (polisa nr (...)), z 23 października 2010 r. (polisa nr (...)), z 20 października 2011 r. (polisa nr (...)), z 23 października 2010 r. (polisa nr (...)), z 20 października 2011 r. (polisa nr (...)), z 17 października 2012 r. (polisa nr (...)), z 22 października 2012 r. (polisa nr (...)) i z 22 października 2013 r. (polisa nr (...); okres ubezpieczenia od 24 października 2013 r. do 23 października 2014 r.). Przedmiotem tej ostatniej były następstwa nieszczęśliwych wypadków w wariancieF.Standard oraz wystąpienie zawału serca i udaru mózgu (§ 5 Ogólnych Warunków UmowyF.kod(...)dalej: „OWU”). Odpowiedzialność z tytułu zaistnienia wymienionych wyżej zaburzeń organizmu aktualizowała się, o ile w ciągu 24 miesięcy poprzedzających zawarcie umowy ubezpieczenia u ubezpieczonego nie rozpoznano lub nie leczono chorób układu sercowo - naczyniowego lub cukrzycy (§ 6 ust. 3 OWU). Nieszczęśliwy wypadek został zdefiniowany jako nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku której ubezpieczony doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł (§ 2 pkt 5 OWU).
25 listopada 2013 r. powód doznał udaru mózgu, którego przyczyną były m.in. schorzenia kardiologiczne w tym: migotanie przedsionków, dysfunkcja i przerost lewej komory, zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie. Od tego dnia do 13 grudnia 2013 r. był hospitalizowany. W chwili obecnej utrzymują się u niego: głębokie zaburzenia mowy i pisania, niedowład połowiczny prawostronny, dezorganizacja procesu zapamiętywania z podatnością na zakłócenia dystrakcyjne, zaburzenia pamięci, logicznego myślenia i zdolności arytmetycznych. Porusza się przy pomocy kuli łokciowej lub czwórnoga, zaś w domu korzysta z wózka inwalidzkiego. Doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu. Jest trwale: całkowicie niezdolny do pracy (orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 9 grudnia 2015 r.) i do samodzielnej egzystencji (orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 7 czerwca 2016 r.).
Pozwana odmówiła wypłaty świadczenia na jego rzecz.
W oparciu o powyższe ustalenia faktyczne Sąd Okręgowy zważył, że choć powód z przyczyn własnego zaniedbania nie zgłaszał się na wizyty kontrolne i nie przyjmował wymaganych leków, to jednak zaniechania te nie świadczyły o tym, że w okresie 24 miesięcy przed zawarciem umowy ubezpieczenia z 24 października 2013 r. nie leczył się na choroby układu sercowo – naczyniowego.
Skoro nadto przyczyna udaru mózgu nie miała charakteru zewnętrznego, a jej źródło tkwiło w chorobie (migotanie przedsionków), to spełnione zostały negatywne przesłanki odpowiedzialności umownej pozwanej.
O kosztach procesu Sąd Okręgowy orzekł w oparciu oart. 102 k.p.c.Przemawiały za tym zasady słuszności, bowiem powód jest trwale i całkowicie niezdolny do podejmowania pracy.
Wynagrodzenie pełnomocnika z urzędu, który reprezentował stronę (14.400 zł) ustalono w oparciu o § 8 pkt 7 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu (Dz.U. z 2015 r. poz. 1801; dalej:(...)).
Apelację od powyższego wyroku złożył powód. Zaskarżył go w zakresie w jakim Sąd Okręgowy oddalił powództwo i zarzucił:

I
naruszenieart. 385 § 2 k.c.w zw. zart. 3851k.c, w zw. zart. 60 k.c.w zw. z § 6 OWU poprzez błędną wykładnię postanowień umowy ubezpieczeniaF.G., co skutkowało oddaleniem powództwa na podstawie § 6 ust. 3 OWU, i błędnym stwierdzeniem, że przesłanką zwolnienia pozwanej ze spełnienia świadczenia wobec powoda jest start chorobowy powoda z 2005 r, a nie wyłącznie bezpośrednie rozpoznanie i czynne leczenie chorób układu sercowo- naczyniowego w okresie 24 miesięcy poprzedzających zawarcie umowy ubezpieczenia z dnia 24 października 2013 r. ;

II
naruszenieart. 385 § 2 k.c.poprzez jego niezastosowanie, w sytuacji gdy postanowienia § 6 OWU wyłączające odpowiedzialność pozwanej zostały sformułowane w sposób niejasny i powinny być interpretowane na korzyść powoda; jednakowoż niejasne wydaje się zastosowanie § 6 pkt 3 OWU do § 6 pkt 4 oraz § 7 pkt 1.1. oraz 1.2. w sytuacji, gdy z powołanych przepisów nie wynika, aby odpowiedzialność pozwanego mogła być wyłączona;

III
naruszenieart. 233 § 1 k.p.c.poprzez niewłaściwą ocenę zebranego w sprawie materiału dowodowego i przyjęcie, że „ niedokrwienny udar mózgu jakiego doznał powód nie stanowił nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu § 2 pkt 4 OWU, bowiem był on w konsekwencją stanów chorobowych powoda (...)” a przyczyną udaru „były schorzenia kardiologiczne, w tym migotanie przedsionków, które zostało u powoda zdiagnozowane już w 2005 r. i od tego czasu wymagało leczenia specjalistycznego, które powód zaniechał z własnej winy", w sytuacji, gdy zgodnie z zaświadczeniem lekarza neurologa z dnia 29 września 2016 r. - który leczył powoda - nie wskazano konkretnej przyczyny rozpoznania u niego udaru niedokrwiennego (k.511-512), co świadczy o nagłym zdarzeniu wywołanym przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego u ubezpieczonego - niezależnie od jego woli - wystąpił udar mózgu;

IV
sprzeczność ustaleń Sądu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego polegająca na uznaniu, że rozpoznane u powoda w latach wcześniejszych schorzenia układu sercowego i wdrożone w tym zakresie leczenie, było kontynuowane w okresie 24 miesięcy przed zawarciem umowy z ubezpieczonej, podczas, gdy z dokumentów medycznych wynika, że powód ostatnią jednorazową wizytę w Poradni Kardiologicznej odbył 10 stycznia 2011 r. (opinia biegłejH. B.z dnia 20 sierpnia 2017 r.), co świadczy o tym, że u powoda w okresie od 24 października 2011 r. do dnia podpisania umowy z 24 października 2013 r. nie rozpoznano żadnej choroby układu sercowego, jednakowoż powód nie leczył się także w tym okresie farmakologicznie, jak wynika z zeznań świadków i powoda, a także opinii biegłejH. B.- powód trafił do szpitala z powodu udaru mózgu z wywiadem utrwalonego migotania przedsionków „nie przyjmujący leków na stałe";

V
sprzeczność ustaleń Sądu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego polegająca na stwierdzeniu „iż powód nie zgłaszał się na wizyty kontrolne i nie przyjmował leków" w sytuacji, gdy nie ma dowodów, aby powód miał wyznaczone wizyty kontrolne po 10 stycznia 2011 roku, ani że miał wypisane leki na dłuższy okres czasu;

VI
naruszenieart. 805 k.c.w zw. zart. 829 § 1 pkt 2 k.c.w zw. z § 6 OWU poprzez ich niewłaściwe zastosowanie i orzeczenie o wyłączeniu odpowiedzialności pozwanego w sytuacji, gdy z materiału dowodowego (m.in. z zeznań powoda oraz świadkaI. S.) wynika, że pozwany winien spełnić świadczenie wobec pozwanego, gdyż powód regularnie opłacał składki, a ponadto udar mózgu nastąpił wskutek nieszczęśliwego wypadku.

Z uwagi na powyższe wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i uwzględnienie powództwa, ewentualnie o uchylenie wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania. Zażądał także zasądzenia na jego rzecz kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W odpowiedzi na apelację pozwana wniosła o jej oddalenie oraz o zasądzenie na jej rzecz kosztów procesu. Złożyła nadto zażalenie na pkt II wyroku Sądu Okręgowego. Zarzuciła: naruszenie:

1
art. 102 k.p.c.poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i odstąpienie od obciążania powoda kosztami zastępstwa procesowego w sytuacji, gdy brak jest ku temu podstaw, bowiem w sprawie nie wystąpiły szczególne okoliczności, natomiast powód w całości przegrał proces;

2
art. 98 § 1 i § 3 k.p.c.poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy wygrała proces w 100%, a zatem należało zasądzić koszty zastępstwa procesowego od powoda na jej rzecz w pełnej wysokości.

Z tych przyczyn wniosła o zmianę skarżonego postanowienia i zasądzenie na jej rzecz 14.400 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego. Zażądała też zwrotu kosztów postępowania zażaleniowego według norm przepisanych.
Sąd Apelacyjny zważył co następuje.
Apelacja i zażalenie nie były zasadne.
Sąd Apelacyjny uwzględnił i przyjął za własne większość istotnych ustaleń, na jakich oparto skarżone rozstrzygnięcie. Poza okolicznością, która dotyczyła okresu, w jakim u powoda rozpoznano i leczono choroby układu sercowo – naczyniowego, zasługiwały one na aprobatę, bowiem poczyniono je na podstawie niekwestionowanych dowodów z dokumentów, bezspornych twierdzeń stron a także wiarygodnych, z wyjątkiem zagadnienia jakie przytoczono na wstępie niniejszego zdania, opinii biegłych. Wprawdzie w apelacji częściowo zakwestionowano ocenę powyższego materiału procesowego, niemniej zarzuty te okazały się nietrafne. Z tych przyczyn zostały ocenione wraz z tą częścią środka odwoławczego, która dotyczyła naruszeń prawa materialnego.
Niezasadnie powołano się w nim na zarzut, który dotyczył niezastosowania dyspozycjiart. 385 § 2 zd. 2 k.c.przy wykładni treści wzorca umownego (zarzut II). Tej, co słusznie podnosi się w doktrynie, należy dokonywać wyłącznie metodą obiektywną, z tym zastrzeżeniem, że za wiążący uznaje się taki jej wynik, jaki byłby rezultatem interpretacji podmiotu, który odpowiadał wyłącznie normatywnemu, a nie zindywidualizowanemu modelowi adresata czynności prawnej (patrz: red. prof. drZ. R.. System Prawa Prywatnego tom 2. Prawo cywilne – część ogólna. Wydanie 2. 2008 r.; dalej: "KomentarzKC-Z. R.” § 8.III.6. s. 92, 93;L.). Jeżeli zatem, co miało miejsce w niniejszej sprawie, postanowienia wzorca umownego wiązały osobę oznaczoną wart. 221k.c., to odbiorcą, o jakim mowa w zdaniu poprzednim, byłby konsument o typowych zdolnościach percepcji, który z należytą starannością dokonuje interpretacji zmierzającej do odtworzenia treści myślowych proporenta (patrz: KomentarzKC-Z. R., § 5.III.3. s. 58, 59;L.). Postanowienia, które z uwagi na powyższy normatywny punkt widzenia wydawałyby się dla adresata wieloznaczne i niezrozumiałe, należało, zgodnie z tym co podniesiono w apelacji, interpretować na jego korzyść (art. 385 § 2 zd. 2 k.c.). W doktrynie słusznie się przy tym podnosi, że nietransparentne są tylko takie postanowienia, których znaczenia modelowy odbiorca nie mógłby ustalić bez wnikliwej analizy celu, usytuowania tekstu, lub stosowania paralingwistycznych zasad wykładni wzorca (patrz: KomentarzKC-Z. R., § 8.III.6. s. 93).
Tymczasem analiza treści § 6 ust. 2 - ust. 4 OWU, którą Sąd Apelacyjny przeprowadził z perspektywy typowego konsumenta, nie kreowała żadnych wątpliwości i nie wymagała wykonywania zabiegów, o jakich mowa w ostatnim zdaniu. Jak wynikało z brzmienia § 6 ust. 3 OWU, postanowienie to dotyczyło odpowiedzialności ubezpieczyciela z tytułu zdarzeń, o których mowa w § 6 ust. 2 OWU, a więc m.in. wystąpienia udaru mózgu. Oczywistym było zatem, że zakres zastosowania tej klauzuli objął wszystkie świadczenia związane z zaistnieniem powyższego zdarzenia szkodowego. Te zaś zostały opisane w § 6 ust. 2 oraz w § 6 ust. 4 OWU i dotyczyły wypłaty odpowiednio: 30% sumy ubezpieczenia oraz dziennego świadczenia szpitalnego. Roszczenia te mogły powstać jedynie wtedy, gdyby, co literalnie i klarownie wskazano w § 6 ust. 3 OWU, w ciągu 24 miesięcy, jakie poprzedzały zawarcie umowy, u ubezpieczonego nie rozpoznano lub nie leczono chorób układu sercowo – naczyniowego.
Powód niesłusznie wywiódł (pozew k. 87), że stosunek prawny, o którym mowa w ostatnim zdaniu, został zawiązany 23 października 2009 r., zaś m.in. do 22 października 2013 r. był jedynie „przedłużany” (zmieniany) o dalsze okresy ubezpieczenia. Ocena ta nie miała oparcia w wynikach wykładni spornego kontraktu, którą z uwagi na to, że strony nie były zgodne co do treści wspólnego zamiaru w chwili, gdy zawierano umowę, należało przeprowadzić metodą obiektywną. Na tym etapie badaniu podlegało m.in. znaczenie, jakie oświadczeniu woli nadałby jego potencjalny racjonalny adresat. Ten powinien działać w warunkach przypisania normatywnego, co ma miejsce również przy interpretacji wzorców kontraktowych, lecz przy założeniu, że znajduje się w pozycji rzeczywistego odbiorcy postanowień umownych (patrz: KomentarzKC-Z. R., § 5 III.3. s. 58, 59). Jak wskazuje się w judykaturze, za podstawę dokonywanej przez niego wykładni należy uznać przede wszystkim sens, który wynika z reguł języka, w jakim sformułowano czynność prawną (patrz: wyrok SN z 29 maja 2015 r. V CSK 446/14). W niniejszej sprawie można go było ustalić w oparciu o treść polisy z 22 października 2013 r. (k. 13), bowiem dokument ten nie tylko potwierdzał fakt zawiązania spornej umowy, lecz także obejmował informacje o jej istotnych elementach (art. 141 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, Dz.U. Nr 124, poz. 1151 ze zm., obowiązującej w chwili powstania stosunku prawnego).
Analiza przytoczonych w nim oświadczeń woli prowadziła do konkluzji, że potencjalny adresat nie mógł zinterpretować ich jako zmianę istniejącej nieprzerwanie więzi kontraktowej zainicjowanej zawarciem umowy z 23 października 2009 r. Nie miałby do tego żadnych podstaw, skoro podobnie jak powód wiedziałby, że zarówno w polisie z 22 października 2013 r. (k. 13) oraz we wcześniejszych dokumentach tego typu (k. 5 – 8, 10, 13), jak i we wnioskach kierowanych do pozwanej (k. 9, 12, 14), posługiwano się pojęciem „zawarcia” umowy a nie jej „zmiany”, bądź „aneksowania” (np. treść: pkt III; „oświadczeń ubezpieczającego” i tekstu nad nazwą miejscowości w polisach z k. 5, 6, 7, 10 i 13). Nadto przyjęcie, że na skutek wielokrotnych modyfikacji spornego stosunku prawnego, unormowany w nim czas trwania odpowiedzialności dłużnika wyniósł ponad 5 lat, byłby sprzeczny z postulatem racjonalnie działającego adresata oświadczenia woli. Ten nie mógłby dokonać interpretacji wbrew § 15 ust. ust. 2 OWU, który stanowi, że okres ubezpieczenia objęty umową stron może trwać tylko jeden rok.
Więź obligacyjna stwierdzona polisą z 22 października 2013 r. stanowiła w rezultacie odrębne zobowiązanie od tych, jakie powstały od 2009 r. do 2012 r. Z tych przyczyn to w okresie 24 miesięcy, które poprzedzały datę zawarcia ostatniej chronologicznie umowy, a nie od 23 października 2009 r., na co wskazano w apelacji, mogły wystąpić zdarzenia wyłączające odpowiedzialność pozwanej z tytułu udaru mózgu powoda z 25 listopada 2013 r.
Między 21 października 2011 r. a 21 października 2013 r. wystąpiły okoliczności, o jakich mowa w ostatnim zdaniu. Oceny tej nie zmieniło stanowisko Sądu Okręgowego, że powód nie uczęszczał do lekarzy oraz nie przyjmował leków w związku z chorobami serca i układu naczyniowego, które rozpoznano u niego od 2005 r. do 2011 r. Ustalenie to zostało oparte na opiniach, w których nie przeanalizowano części dokumentacji medycznej, jaką sporządzono w okresie poprzedzającym 24 miesiące od zawarcia spornej umowy. Kardiolog i neurolog nie odnieśli się bowiem do danych z „historii zdrowia i choroby” prowadzonej w(...) Na (...)(k. 414), zaś ten pierwszy specjalista nie zbadał treści karty informacyjnej z 3 stycznia 2013 r. (k. 121). Z drugiego z wymienionych dokumentów wynikało, że w związku z rozpoznaną dolegliwością w postaci żylaków kończyny dolnej, którą biegli zaliczyli do chorób układu sercowo – naczyniowego (k. 495 i k. 646), w dniu 3 stycznia 2013 r. wykonano u powoda zabieg operacyjny (m.in. usunięcie żyły odpiszczelowej lewej i splotów żylaków podudzia lewego). Z dosłownego brzmienia zapisów w „historii zdrowia i choroby” wynikało nadto, że w okresie od 14 lutego 2012 r. do 28 maja 2013 r., nie tylko wielokrotnie rozpoznawano u niego schorzenia objęte zakresem § 6 ust. 3 OWU (przewlekła choroba niedokrwienna serca, migotanie i trzepotanie przedsionków, kardiomopatia - k. 414 s. 23, 37, 41 i samoistne nadciśnienie - k. 414 s. 44; zakwalifikowane przez biegłych kardiologa i neurologa jako dotyczące układu sercowo – naczyniowego k. 495, 646), lecz również podejmowano działania w celu ich leczenia w postaci m.in. kierowania do poradni specjalistycznych (k. 414 s. 30, 36, 44). Sąd Apelacyjny poczynił zatem na podstawie opisanych poniżej dowodów własne ustalenia w ramach kompetencji przyznanej treściąart. 382 k.p.c.
Okoliczności te przemawiały w rezultacie za tym, że ziściły się zdarzenia opisane w § 6 ust. 3 OWU, które wyłączały u pozwanej obowiązek spełnienia na rzecz powoda świadczenia związanego z udarem mózgu.
To postanowienie wzorca umownego nie było nadto bezskuteczne (niewiążące). Jak już wskazano, zostało ono sformułowane w sposób klarowny i prosty, a zatem nie mogło powodować u konsumentów dezorientacji co do jego rzeczywistego znaczenia (naruszenia dobrych obyczajów), a przez to uzasadniać zarzutu abuzywności (art. 3851§ 1 k.c.). Ocena ta odnosiła się w szczególności do powoda, skoro w okresie od 2012 r. do 2013 r. rozpoznano i leczono u niego liczne dolegliwości układu sercowo – naczyniowego, zaś zdarzenia te dosłownie opisano w treści § 6 ust. 3 OWU. W rezultacie nie mógł uznać, że w chwili gdy zawierał sporną umowę, nie zachodziły okoliczności wyłączające jego roszczenie z § 6 ust. 2 i ust. 4 OWU.
Niezasadne okazały się też te jego żądania, w których domagał się zapłaty świadczeń z § 7 ust. 1 pkt 1 i pkt 2 OWU.
Słusznie podniósł, że we wzorcu umownym dosłownie nie sformułowano przesłanek, które wyłączałyby roszczenie z tytułu trwałej utraty zdolności do pracy zawodowej lub zwrotu kosztów leczenia. Tym niemniej normatywny i niezindywidualizowany odbiorca OWU, o jakim była mowa wcześniej, już w oparciu o brzmienie interpretowanego przez niego dokumentu doszedłby do wniosku, że skoro warunkiem powstania omawianych wierzytelności jest zaistnienie takiego trwałego uszczerbku na zdrowiu, który nastąpiłby na skutek „nieszczęśliwego wypadku” (§ 7 ust. 1 pkt 1 i pkt 2 w zw. z § 4 pkt 2 OWU), to brak tego ostatniego elementu stanowiłby okoliczność tamującą roszczenie ubezpieczonego. Definicja przytoczonego w ostatnim zdaniu pojęcia również nie mogła budzić wątpliwości. Dosłownie z niej wynikało, że nieszczęśliwy wypadek to zdarzenie nie tylko nagłe, lecz wywołane przyczyną zewnętrzną (§ 2 pkt 4 OWU).
Choroba serca, której źródło tkwi w człowieku, a nie w otaczającym go świecie, niewątpliwie nie mogła zostać zakwalifikowana pod powyższy opis. Tymczasem to właśnie m.in. ta dolegliwość była przyczyną udaru mózgu, który doprowadził następnie u powoda do powstania szkody, jaką były koszty leczenia i utrata możliwości wykonywania pracy zarobkowej (opinie lekarzy z zakresu neurologii i rehabilitacji, k. 548, 646, 687). O takiej genezie dwóch ostatnio wymienionych faktów świadczyło stanowisko biegłego z zakresu kardiologii (k. 583, k. 597, 598). Jego opinia, poza częścią odnoszącą się do okresu, w jakim u powoda rozpoznawano i leczono dolegliwości układu krążenia, okazała się wiarygodna, bowiem była spójna logicznie i zgodna z zasadami doświadczenia życiowego, a kwalifikacje biegłego nie budzą wątpliwości. Wszelkie zarzuty , które strony zgłosiły w odniesieniu do opinii, zostały przekonywująco wyjaśnione pisemnie (k. 580 - 584, 597 - 598) i ustnie na rozprawie (k. 686 – 687). Dowodu tego nie mogły obalić zeznania świadkaI. S.(k. 384) lub dokument prywatny zawierający oświadczenie lekarza, na które powołano się w apelacji. Trzeba podkreślić, że jedynie materiał procesowy zaoferowany w oparciu oart. 278 i nast. k.p.c.miał moc przy ustalaniu faktów, które, tak jak w przypadku okoliczności dotyczącej przyczyny udaru mózgu u strony, wymagały wiedzy specjalistycznej (patrz: wyrok SN z 30 maja 2017 r. IV CSK 473/16).
Sąd Apelacyjny zważył na marginesie, że przesłanki żądania zwrotu kosztów leczenia (§ 7 ust. 1 pkt 1 OWU) nie zostały spełnione także z innej przyczyny niż tylko brak zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową - nieszczęśliwego wypadku, które doprowadziło do wydatków związanych z badaniami i zabiegami medycznymi. Koniecznym warunkiem powstania tego roszczenia było też, aby ubezpieczyciel w zamian za dodatkową składkę rozszerzył zakres swojej odpowiedzialności o powyższe świadczenie (§ 7 ust. 1 pkt 1 OWU). Tego zaś, co wynikało z treści wniosku o zawarcie spornej umowy (pkt VI, k. 12) oraz polisy z 22 października 2013 r. (pkt II, k. 13), powód nie żądał, gdy zawierał z pozwaną stosunek kontraktowy .
Z powyższych względów rozstrzygnięcie, w którym Sąd Okręgowy odmówił uwzględnienia powództwa, okazało się zasadne.
Przechodząc do rozpoznania zażalenia pozwanej Sąd Apelacyjny zważył, że wbrew stanowisku autora w sprawie zachodziły przesłanki uzasadniające zastosowanieart. 102 k.p.c.Wskazuje się bowiem w piśmiennictwie i w orzecznictwie, że przepis ten ustanawia zasadę słuszności, będącą odstępstwem od zasady odpowiedzialności za wynik procesu; jest rozwiązaniem szczególnym, niepodlegającym wykładni rozszerzającej, wykluczającym stosowanie wszelkich uogólnień, wymagającym do swego zastosowania wystąpienia wyjątkowych okoliczności. Nie konkretyzuje on pojęcia wypadków szczególnie uzasadnionych, pozostawia ich kwalifikację, przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności danej sprawy, sądowi (por. m.in. orzeczenie SN z dnia 3 maja 1966 r., II PR 115/66, OSPiKA 1967, z. 1, poz. 8).Dla jego stosowania nie jest wystarczające, aby strona znajdowała się w trudnej sytuacji materialnej. Na jej rzecz powinny przemawiać dalsze szczególne okoliczności, które same mogłyby być niewystarczające, lecz łącznie z trudną sytuacją ekonomiczną wyczerpują znamiona wypadku szczególnie uzasadnionego (por. postanowienie SN z dnia 8 grudnia 2011 r., IV CZ 111/11, LEX nr 1119554). Powód znajdował się w stosunkowo ciężkiej sytuacji ekonomicznej (oświadczenie majątkowe k. 34 – 35) i dramatycznej wręcz osobistej w związku z następstwami przebytego udaru mózgu. Działał nadto w subiektywnie usprawiedliwionym przekonaniu o zasadności przynajmniej części swojego powództwa. Jeżeli więc ziściły się w stosunku do niego zarówno pozaprocesowe jak i procesowe przesłanki, od których zależy zastosowanieart. 102 k.p.c.(patrz: postanowienie SN z 19 września 2013 r. I CZ 183/12), to Sąd Okręgowy zasadnie odstąpił od obciążania go kosztami procesu. Inne rozstrzygnięcie należałoby ocenić jako krzywdzące dla powoda, przez co uchybiające zasadom słuszności i sprawiedliwości, do których odwołuje się ta regulacja.
Z uwagi na powyższe orzeczono jak w pkt I sentencji na podstawieart. 385 k.p.c.orazart. 385 k.p.c.w zw. zart. 397 § 2 k.p.c.
Z przyczyn, które wymieniono wyżej, również o kosztach instancji odwoławczej Sąd Apelacyjny rozstrzygnął w oparciu o dyspozycjęart. 102 k.p.c.Trzeba podkreślić, że brak było podstaw, aby ustalić, że niekorzystna sytuacja materialna powoda, jaka istniała przy wyrokowaniu w pierwszej instancji, uległa poprawie. Inicjując postępowanie apelacyjne działał nadto w oparciu o treść opinii biegłych, które, o czym już była mowa, pozwalały na powzięcie subiektywnego, lecz obiektywnie mogącego być usprawiedliwionym, przekonania co do zasadności przynajmniej części jego roszczenia.
Z tych względów orzeczono jak w pkt II sentencji na podstawieart. 108 § 1 k.p.c.
O wypłacie wynagrodzenia, jakie było należne pełnomocnikowi z urzędu, który zastępował powoda, Sąd Apelacyjny orzekł w oparciu o § 8 pkt 7 w zw. z § 16 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia.
Z tych przyczyn orzeczono jak w pkt III sentencji.
(...)