Sąd Okręgowy we Wrocławiu
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 1583/15
Data wyroku: 2018-07-03 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Rafał Cieszyński
Słowa kluczowe: Błąd lekarski
Podstawa prawna: art. 420 k.c.

Sygn. akt I C 1583/15

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
03 lipca 2018
Sąd Okręgowy we Wrocławiu I Wydział Cywilny
w składzie następującym:
Przewodniczący SSO Rafał Cieszyński
Protokolant Sylwia Dzieciuchowicz
po rozpoznaniu na rozprawie 19 czerwca 2018 we Wrocławiu
sprawy z powództwaK. K. (1),J. K.iK. K. (2)
przeciwko(...) S.A.z siedzibą wW.
o zapłatę

I
oddala powództwo;

II
nie obciąża powodów obowiązkiem zwrotu pozwanemu kosztów procesu.

Sygn. akt I C 1583/15

UZASADNIENIE
Pozwem z 18 września 2015 powodowieK. K. (1),J. K.iK. K. (2)wnieśli o zasądzenie od(...) S.A.wW.:
- na rzecz każdego z nich kwot po 250.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od 10 lipca 2015 tytułem zadośćuczynienia na podstawieart. 446 § 4 k.c.,
- na rzecz każdego z nich kwot po 70.000 zł tytułem odszkodowania na podstawieart. 446 § 3 k.c.,
- na rzecz powódkiJ. K.renty na przyszłość w kwocie 1.700 zł miesięcznie, płatnej z góry do 10-go dnia każdego miesiąca, począwszy od uprawomocnienia się wyroku oraz skapitalizowanej renty w wysokości 1.700 zł za każdy miesiąc, począwszy od marca 2015 do dnia uprawomocnienia się wyroku,
- na rzecz powodaK. K. (2)renty na przyszłość w kwocie 1.600 zł miesięcznie, płatnej z góry do 10-go dnia każdego miesiąca, począwszy od uprawomocnienia się wyroku oraz skapitalizowanej renty w wysokości 1.600 zł za każdy miesiąc, począwszy od marca 2015 do dnia uprawomocnienia się wyroku.
Powodowie wnieśli także o zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W uzasadnieniu powodowie podali, że 20 stycznia 2015M. K. (1)(56 lat) – mąż powódkiK. K. (1)i ojciec powodówJ. K.orazK. K. (2)został przyjęty doKliniki (...)weW.z powodu silnych dolegliwości bólowych w nadbrzuszu z towarzyszącymi wymiotami. Po rozpoznaniu ostrego zapalenia trzustki i ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, chory był leczony zachowawczo i po uzyskaniu – zdaniem lekarzy – poprawy stanu ogólnego wypisany został do domu z zaleceniem zgłoszenia się do Kliniki po 2 miesiącach „celem planowego zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego”. Do dnia przyjęcia doszpitala (...)nie przechodził żadnych poważnych chorób, był aktywny, uprawiał sport. W ocenie powodów, już na początkowym etapie leczenia popełniono błąd medyczny polegający na zaniechaniu przeprowadzenia procedury medycznej i braku pogłębionych badań, co najprawdopodobniej miało wpływ na uzyskanie błędnej diagnozy i w konsekwencji doprowadziło do opóźnienia interwencji chirurgicznej i nieusunięcia niezwłocznego pęcherzyka żółciowego. Po konsultacjach ze specjalistami powodowie uzyskali wstępną opinię, że wszystkie badania przeprowadzone u zmarłego oraz obecny stan wiedzy medycznej wskazywały na potrzebę interwencji chirurgicznej w czasie pierwszego pobytu w szpitalu oraz, że wypis ze szpitala w dniu 30 stycznia 2015 z zaleceniem zgłoszenia się do Kliniki za dwa miesiące był błędem lekarskim, a dalszy przebieg zdarzeń potwierdza w całości tę tezę. Powodowie podali, że w dziewiątej dobie po wypisie ze szpitala, to jest 09 lutego 2015 nastąpiło pogorszenie stanu zdrowiaM. K. (1), wskutek czego z temperaturą, biegunką i bardzo wysokimi parametrami zapalnymi został on ponownie przyjęty doKliniki (...)weW.. W kolejnych pięciu dobach hospitalizacji nie kontrolowano parametrów laboratoryjnych, a stan pacjenta ulegał ciągłemu pogorszeniu. Wykonane dopiero w piątej dobie pobytu w szpitalu wyniki były bardzo złe. Na prośbę rodziny, po uznaniu przez lekarzy chirurgów, że pacjent nie wymaga interwencji chirurgicznej w trybie pilnym, lecz konieczna jest dalsza diagnostyka, pacjent został przekazany do leczenia wKlinice (...). Przy przyjęciu stwierdzono stan chorego jako bardzo ciężki. 19 lutego 2015 w godzinach nocnych uM. K. (1)pojawiły się objawy krwawienia z przewodu pokarmowego. W trakcie kolejnej konsultacji chirurg zakwalifikował go do leczenia chirurgicznego. Podczas przeprowadzonego 19 lutego 2015 zabiegu chirurgicznego stwierdzono ropnie jamy brzusznej i martwiaki, jednak w dalszym ciągu nie usunięto pęcherzyka żółciowego. Zdaniem powodów nieusunięcie pęcherzyka żółciowego w odpowiednim czasie należy zakwalifikować jako błąd w sztuce lekarskiej polegający na zaniechaniu lekarza w zakresie diagnozy i terapii, co jest niezgodne z nauką medycyny. Powodowie nie wykluczyli przy tym, że doszło do innych zaniedbań personelu medycznego wSzpitalu (...)weW., które doprowadziły do zgonuM. K. (1). Dalej podali, że po zabieguM. K. (1)trafił doKliniki (...)(...)z powodu ostrej pooperacyjnej niewydolności krążeniowo-oddechowej.(...)około godziny 4.40 wystąpił u niego gwałtowny krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, stwierdzono spadek poziomu hemoglobiny w stosunku do badań poprzednich. Konsultujący chirurg nie widział jednak wskazań do pilnej interwencji chirurgicznej, co – zdaniem powodów – wskazuje na kolejny błąd lekarza. Około godz. 8.00 uM. K. (1)doszło do załamania krążenia, obserwowano ciągłą utratę krwi i anemizację. Podczas ponownej konsultacji chirurgicznej zadecydowano o potrzebie leczenia operacyjnego, przy czym stan pacjenta był już w tym momencie krytyczny. Włączono intensywne leczenie, przystąpiono do masywnego przetaczania preparatów krwiopochodnych, jednak ponownie nie znaleziono źródła krwawienia.M. K. (1)został przekazany doKliniki (...)(...), gdzie obserwowano masywne krwawienie w drenach, opatrunkach oraz z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Konsultujący chirurg stwierdził wyczerpanie możliwości leczenia chirurgicznego. W dalszym ciągu wykonywano masywne przetoczenia preparatów krwiopochodnych oraz stosowano niezbędne leczenie. UM. K. (1)doszło do nagłego zatrzymania krążenia, po 6 minutach skutecznej reanimacji uzyskano powrót rytmu zatokowego, jednak dalej następowała anemizacja. O godz.(...)stwierdzono zgonM. K. (1).
W ocenie powodów diagnostyka i leczenie wSzpitalu (...)weW.prowadzone było wobecM. K. (1)w sposób nieprawidłowy, niewyczerpujący oraz niezgodny ze standardami wiedzy medycznej, skutkiem czego nastąpił jego zgon. 09 kwietnia 2015 pełnomocnik powodów wystosował do(...) Publicznego Szpitala (...)weW.wezwanie do dobrowolnej zapłaty kwot objętych niniejszym pozwem, jednakże szpital nie uznał zasadności tych roszczeń, podnosząc, że „przeprowadzone leczenie zachowawcze oraz badania podobne jak przy pierwszym zgłoszeniu nie wskazywały na konieczność przeprowadzenia pilnej interwencji chirurgicznej”.(...) S.A., pismem z 09 lipca 2015 stwierdził brak podstaw do przyjęcia odpowiedzialności i wypłaty świadczenia, podnosząc, że nie można stwierdzić, że „decyzja o odroczeniu leczenia operacyjnego była powodem śmierci pacjenta”.
Uzasadniając roszczenie w zakresie renty powodowie podali, że zmarłyM. K. (1)pozostawił córkęJ. K.(lat 20, studentka finansów i rachunkowości na Uniwersytecie Ekonomicznym weW.) oraz synaK. K. (2)((...) Politechniki (...)). PowodowieK. K. (2)iJ. K.podali, że domagają się renty przez czas prawdopodobnego trwania obowiązku alimentacyjnego, to jest do ukończenia przez nich 25-go roku życia. Powodowie wskazali, że studiują, nie pracują zawodowo i pozostają na utrzymaniu rodziców (obecnie tylko matki). Koszty utrzymaniaK. K. (2)wynoszą około 1.600 zł miesięcznie (w tym koszty wyżywienia – o koło 500 zł, zakup środków czystości – około 100 zł, zakup odzieży i obuwia – około 280 zł, dojazdy do szkoły – około 200 zł, zakup podręczników – około 250 zł, rachunki za telefon komórkowy – około 70 zł miesięcznie, zajęcia dodatkowe, hobby, sport – 200 zł), aJ. K.około 1.700 zł miesięcznie (w tym koszty wyżywienia – około 500 zł, zakup środków czystości – 150 zł, zakup odzieży i obuwia - 300 zł, dojazdy do uczelni/pozostałe dojazdy – 240 zł, zakup podręczników i książek – 250 zł, rachunki za telefon komórkowy – 60 zł, zajęcia dodatkowe, hobby, sport – 200 zł). Powodowie wskazali, że po śmierci ojca wraz z matką pozostają w bardzo trudnej sytuacji życiowej.M. K. (1)osiągał dochód wynoszący średnio około 10.000 zł miesięcznie. Matka powodów, która pracuje jako pielęgniarka, uzyskując dochód około 2.800 zł netto miesięcznie, nie jest w stanie zapewnić im środków na utrzymanie na dotychczasowym poziomie.
Uzasadniając żądanie odszkodowania powodowie podnieśli, że na skutek śmierciM. K. (1)nastąpiło znaczne pogorszenie ich sytuacji życiowej.M. K. (1)jako inżynier budowy dróg i mostów osiągał wysokie dochody, zapewniając rodzinie stosunkowo wysoki poziom życia. Rodzinę stać było na zagraniczne wycieczki, rozwijanie pasji i zainteresowań, nadto zmarły zaciągnął wraz z małżonką kredyt w walucie(...)na zakup domu, którego rata wynosi obecnie około 4.000 zł miesięcznie. Po śmierciM. K. (1)jego żona musiała starać się o odroczenie spłaty kredytu, nie jest również wykluczone przejęcie nieruchomości przez bank, wskutek czego rodzina zmarłego pozostałaby bez miejsca zamieszkania. Przy czym nawet przy przyjęciu, że dom zostanie przejęty przez bank lub sprzedany na wolnym rynku, to i tak do spłaty bankowi pozostałaby kwota około 150.000 zł. Powodowie podnieśli dalej, że zmarły był „głową rodziny”, pomagał w pracach domowych, zwłaszcza wymagających większego wysiłku fizycznego. Jako jedyny członek rodziny posiadający prawo jazdy, woził samochodem żonę do pracy, dzieci do szkoły i na uczelnię, na zakupy, do lekarza. Powodowie utracili również możliwość korzystania z osobistej troski i starań o zaspokojenie ich codziennych potrzeb ze strony zmarłego.
Uzasadniając żądanie zadośćuczynienia powodowie podnieśli, że nagła śmierćM. K. (1), z którym byli bardzo mocno związani emocjonalnie, była dla nich olbrzymim szokiem i traumą, odczuwają głęboki ból, krzywdę, osamotnienie, cierpienie i bezradność. Powodowie nie potrafią pogodzić się ze śmiercią męża i ojca, czują się głęboko skrzywdzeni. PowodowieK. K. (2)iJ. K.odczuwają brak ojcowskiej opieki i troski, której nikt nie jest w stanie im zastąpić. Mogli zawsze powierzyć ojcu swoje troski i zmartwienia. Ojciec zapewniał im poczucie bezpieczeństwa również w sferze finansowej, łożył środki na ich edukację i rozwijanie zainteresowań. Ojciec służył im także pomocą merytoryczną, radą i rodzicielskim wsparciem, rozbudzał w nich ciekawość świata, co roku organizował rodzinie wakacje letnie i zimowe. Na skutek śmierci ojca bezpieczny dotąd światK. K. (2)iJ. K.zawalił się, a ich życie zostało pozbawione stabilizacji, powodowie obawiają się o swoją przyszłość. Ich zły stan psychiczny po śmierci ojca odbił się na nauce (w czasie, gdyM. K. (1)zmarłK. K. (2)przygotowywał się do matury, aJ. K.była w trakcie sesji zimowej na studiach).J. K.zmuszona była przerwać kurs na prawo jazdy, do którego przygotowywała się od dłuższego czasu. Krzywda jest dla nich tym bardziej dotkliwa, że śmierć ojca – człowieka dotychczas zdrowego i silnego, który nie skarżył się na żadne dolegliwości – nastąpiła nagle i nieoczekiwanie, w szpitalu, czyli miejscu, w którym rodzina oczekiwała pomocy ze strony zakładu leczniczego i pracujących w nim wykwalifikowanych lekarzy. Powodowie nie mogą pogodzić się z tym, żeM. K. (1)lekarze nie udzielili skutecznej pomocy, nie przeprowadzając w odpowiednim czasie operacji. Również dla powódkiK. K. (1)śmierć męża, z którym pozostawała w związku od 23 lat, stanowi olbrzymią tragedię. Po śmierci męża powódka jest rozbita emocjonalnie, odczuwa lęk podczas kontaktu z ludźmi, stroni od towarzystwa innych osób, stała się zamknięta się w sobie, apatyczna, straciła apetyt, ma problemy ze snem, jest pozbawiona radości życia, poczucia stabilizacji i bezpieczeństwa. Powódka musiała korzystać z pomocy psychiatrycznej, przyjmowała leki uspokajające. Stany depresyjne, w których znajduje się od śmierci męża spowodowały konieczność przebywania na zwolnieniu lekarskim. Poczucie lęku dodatkowo potęguje fakt, iż tragiczne wydarzenia, które w konsekwencji doprowadziły do śmierci męża miały miejsce w pracy powódki, która pracuje jako pielęgniarka. Przed śmierciąM. K. (1)wspólnie z żoną prowadził gospodarstwo domowe, wykonywał wszystkie prace wymagające wysiłku fizycznego, pomagał w wychowywaniu dzieci. Powódka żyje w ciągłym lęku i strachu o przyszłość swoją i dzieci, z którymi pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym i które są na jej utrzymaniu. Stres związany z obawami o utrzymanie siebie i dzieci potęguje dolegliwości depresyjne i stany lekowe. Przed śmiercią męża powódka nie martwiła się o zapewnienie środków finansowych rodzinie, gdyż głównym żywicielem był jej mąż – zapewniał rodzinie wysoki standard życia. Mając wsparcie ze strony męża powódka zdecydowała się podnieść swoje kwalifikacje zawodowe i podjęła studia pielęgniarskie finansowane przez męża. Mogła stale liczyć na pomoc męża podczas przygotowywania pracy magisterskiej, którą planowała bronić w lipcu, zwłaszcza w czynnościach wiążących się z obsługą komputera. Powódka przeżywa duży stres związany z załatwianiem odroczenia spłaty kredytu zaciągniętego z mężem na zakup nieruchomości, w uzgodnieniu z bankiem podjęła próbę sprzedaży domu. Stres związany ze śmiercią męża jest tym większy, że mąż był dla dzieci prawdziwym ojcem i przyjacielem, ich potrzeby zawsze stawiał na pierwszym miejscu. Trudności z kontrolą emocjonalną, wewnętrzne napięcie i silne stany lękowe, które pojawiły się wraz ze śmierciąM. K. (1)mają duży wpływ na dalsze funkcjonowania powódki i jej dzieci.
Postanowieniem z 02 listopada 2015 Sąd Okręgowy we Wrocławiu I Wydział Cywilny zwolnił powodów od kosztów sądowych w całości.
W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego. W uzasadnieniu pozwany podniósł, że powodowie nie wykazali swoich roszczeń ani co do zasady, bowiem z niczego nie wynika zawinione spowodowanie śmierciM. K. (1)przez pracowników szpitala, ani co do wysokości. Pozwany podał, że podczas pobytuM. K. (1)w szpitalu w okresie od 20 do 30 stycznia 2015 (Klinika (...)) oraz od 09 do 14 lutego 2015 (Klinika (...)) nie było wskazań do leczenia zabiegowego, a tym bardziej do usunięcia pęcherzyka żółciowego, który był bez cech perforacji, zapalenia otrzewnej, czy kamicy przewodowej. Nie było także wskazań do cholecystektomii. Pozwany podniósł, że fakt pobrania krwi do badania 13 lutego 2015 (IV doba pobytu) nie zmienił w sposób istotny dalszego postępowania wobecM. K. (1). WKlinice (...)(po przeniesieniu 14 lutego 2015) nadal był leczony zachowawczo. W dniu 19 lutego 2015 u pacjenta wystąpił krwotok z przewodu pokarmowego i konieczne stało się wykonanie laparotomii. W jej trakcie nie zidentyfikowano miejsca krwawienia, dlatego podkłuto obie tętnice żołądkowe z dobrym efektem. Jednocześnie, podczas oceny narządów jamy brzusznej stwierdzono obecność dwóch ropni: torby sieciowej oraz przestrzeni zaotrzewnowej, nie opisywanych w wykonywanej wcześniej tomografii. Oba ropnie usunięto, zastosowano drenaż, jednakże(...)wystąpił kolejny krwotok z przewodu pokarmowego. W ocenie pozwanego nie są zasadne zarzuty powodów, iż operacja została wówczas przeprowadzona za późno, ponieważ chirurg początkowo nie widział wskazań do leczenia zabiegowego. Pozwany podniósł, że wykonana później tego dnia laparotomia nie pozwoliła na zidentyfikowanie miejsca krwawienia, a bezpośrednią przyczyną zgonu był wstrząs w przebiegu masywnego krwotoku z przewodu pokarmowego. Ponieważ podczas operacji nie ustalono miejsca krwawienia, to nie ma pewności, że wcześniejsze wykonanie zabiegu pozwoliłoby na odnalezienie i zaopatrzenie krwawiącego miejsca. W tej sytuacji nie można stwierdzić, aby decyzja o odroczeniu leczenia operacyjnego była powodem śmierci pacjenta. Podobne wnioski dotyczą zarzutu pozostawienia pęcherzyka żółciowego. Poza tym, że nie było bezwzględnych wskazań do jego pilnego usunięcia, to nie można wykazać żadnego związku między decyzją o jego pozostawieniu, a wystąpieniem krwotoku z przewodu pokarmowego. Wobec tego nie ma podstaw do ustalenia związku między działaniami szpitala, a zgonem pacjenta.
Pozwany, odnosząc się do żądania zadośćuczynienia, podniósł, że powodowie nie wykazali tak znacznego rozmiaru krzywdy, który doprowadził do rozstroju ich zdrowia oraz zaburzenia więzi rodzinnych, które powinny być kompensowane kwotą 750.000 zł. Pozwany zakwestionował także roszczenia powodów – dzieci zmarłego dotyczące renty, podnosząc, że są one nieuzasadnione, a kwoty wymienione jako podstawa renty (koszty utrzymania powodów – łącznie 3.300 zł) – niemożliwe, zwłaszcza w aspekcie zarobków powódkiK. K. (1)wynoszących 2.800 zł miesięcznie. Przy czym samo określenie wydatków nie stanowi spełnienia wymogu udowodnienia roszczenia na podstawieart. 6 k.c.Pozwany zarzucił nadto, że powodowie nie przedłożyli świadectwa dochodów zmarłego, udziału powodów w tych dochodach ani wysokości renty otrzymywanej z ZUS-u. Także roszczenia odszkodowawcze z tytułu znacznego pogorszenia sytuacji życiowej powódkiK. K. (1)pozwany uznał za nieuzasadnione. Zdaniem pozwanego ani zaciągnięcie kredytu w 2009 roku, ani konieczność kontynuacji spłaty rat kredytowych nie stanowi normalnego następstwa szkody w rozumieniuart. 361 k.c.Ponadto, z przedłożonych dowodów wynika, że powódka ma do spłaty raty w wysokości 979,17 CHF, co nie stanowi kwoty 4.000 zł miesięcznie. Za bezpodstawne pozwany uznał także roszczenia powodów o odsetki, nawet ograniczone do daty 10 lipca 2015 i tylko co do zadośćuczynienia. Pozwany podniósł, że spełnił zobowiązania wobec powodów w terminach ustawowych, zaś powodowie dotychczas nie wykazali, że ich rażąco wygórowane i nie wykazane roszczenia są zasadne także co do wysokości.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny, istotny dla rozstrzygnięcia sprawy:
20 stycznia 2015M. K. (1),urodzony w (...)roku, mąż powódkiK. K. (1)i ojciec powodówJ. K.iK. K. (2)został przyjęty w trybie ostrodyżurowym doKliniki (...)weW.z powodu silnych dolegliwości bólowych w nadbrzuszu z towarzyszącymi wymiotami. Na podstawie przeprowadzonych badań rozpoznano u niego ostre zapalenie trzustki i ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (kamica pęcherzyka żółciowego).M. K. (1)pozostawał w szpitalu do 30 stycznia 2015.
(dowód: karta informacyjna z 30 stycznia 2015 k. 15,
dokumentacja medyczna – załączona do akt,
zeznania świadkaM. G.e-protokół rozprawy z 23 lutego 2016 00:43:10-01:23:40 k. 150 i 151)
Podczas hospitalizacjiM. K. (1)w szpitalu w okresie od 20 do 30 stycznia 2015 zastosowano typowe w takich przypadkach, jaki został u niego stwierdzony, zachowawcze postępowanie terapeutyczne polegające na nawadnianiu, objawowym leczeniu przeciwbólowym, przeciwwrzodowym, rozkurczowym, profilaktycznym podaniu leku przeciwzakrzepowego oraz antybiotykoterapii (B.,C., No-S.,K.,C.).
Podczas pobytu w szpitalu od 20 do 30 stycznia 2015M. K. (1)pozostawał pod stałą kontrolą lekarską i pielęgniarską. Wykonywano także kontrolne badania laboratoryjne (badania krwi) oraz obrazowe – USG jamy brzusznej w dniach 20 i 29 stycznia 2015, RTG klatki piersiowej.
W wyniku leczenia uzyskano poprawę stanu ogólnego, ustąpienie dolegliwości ze strony jamy brzusznej oraz normalizację poziomu enzymów trzustkowych.
Wyniki badań fizykalnych oraz aparaturowych wskazywały jednoznacznie na postępującą normalizację stanu zdrowia pacjenta – umożliwiającą wypisanie go ze szpitala i zaplanowanie usunięcia pęcherzyka żółciowego w późniejszym terminie.
Przy uwzględnieniu wyników badań obrazowych oraz stanu klinicznegoM. K. (1), w tym czasie nie było przeciwwskazań do kontynuowania terapii w warunkach domowych.
30 stycznia 2015M. K. (1)został wypisany w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem przestrzegania diety lekkostrawnej i zgłoszenia się do Kliniki za dwa miesiące celem planowego zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego.
(dowód: karta informacyjna z 30 stycznia 2015 k. 15,
dokumentacja medyczna – załączona do akt,
opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239,
zeznania świadkaM. G.e-protokół rozprawy z 23 lutego 2016 00:43:10-01:23:40 k. 150 i 151)
Odroczenie w wykonaniu operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego wynikało z występującego uM. K. (1)ostrego stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego i zwiększonego w związku z tym zagrożenia powikłań śródoperacyjnych (uszkodzenie dróg żółciowych, naczyń tętniczych, perforacja sąsiadujących narządów) – w przypadku niewyleczenia stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego i tkanek okołopęcherzykowych.
(dowód: opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239
zeznania świadkaM. G.e-protokół rozprawy z 23 lutego 2016 00:43:10-01:23:40 k. 150 i 151)
Przebieg zachorowaniaM. K. (1)w łączności z przeprowadzonymi badaniami diagnostycznym pozwalał na ustalenie rodzaju schorzenia oraz prawdopodobnych powodów jego wystąpienia, stąd też ewentualne poszerzenie zakresu czynności diagnostycznych, np. o tomografię komputerową, w tym czasie (pierwszej hospitalizacji) uznać należy za zbędne.
Obrazowych badań diagnostycznych, zwłaszcza tych, których wykonanie połączone jest z możliwością wystąpienia powikłań nie wykonuje się dla nich samych – muszą wystąpić konkretne wskazania kliniczne.
W czasie hospitalizacji w okresie od 20 do 30 stycznia 2015 nie obserwowano uM. K. (1)objawów żółtaczki – kliniczny objaw zastoju żółci – cholestazy ani cech enzymatycznej cholestazy (prawidłowe wartości bilirubiny oraz normalizujące się wartości enzymów wątrobowych). Nie występowały zatem wskazania kwalifikująceM. K. (1)do badania(...)/(...)(cholangiopankreatografii wstecznej), w czasie którego można między innymi usnąć złogi żółciowe zalegające w przewodach żółciowych. Jest to badanie endoskopowe, podobne do badania gastrologicznego. Polega ono na wprowadzeniu gastrologu lub endoskopu do dwunastnicy oraz ewentualnie dodatkowych narządów (cewników, prowadnic) do dróg żółciowych.
(dowód: opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239)
09 lutego 2015M. K. (1)został ponownie przyjęty doKliniki (...)weW.z powodu nawrotu dolegliwości bólowych i uporczywej biegunki.M. K. (1)pozostawał wKlinice (...)do 14 lutego 2015.
Wykonano mu badania krwi, USG jamy brzusznej oraz badanie w kierunku infekcjiC.difficile, które dało wynik ujemny. Podczas pobytu wszpitalu (...)był leczony zachowawczo (A.,C.,M., płyny izotoniczne, uzupełnianie elektrolitów, doustne leki przeciwbiegunkowe). W wyniku leczenia uzyskano ustąpienie biegunki, jednakże nadal utrzymywały się podwyższone parametry zapalne i próby wątrobowe przy prawidłowych wartościach enzymów trzustkowych.
14 lutego 2015 powódkaK. K. (1)zwróciła się z prośbą do lekarza dyżurnegoK. M., abyM. K. (1)został przekazany do dalszego leczenia wKlinice (...). Powódka pracowała w tej Klinice jako pielęgniarka.
Lekarz dyżurnyK. M.nie widziała przeciwskazań do przeniesieniaM. K. (1)doKliniki (...).
W karcie informacyjnej z 14 lutego 2015 lekarz dyżurnyK. M.wskazała, żeM. K. (1)nie wymaga w chwili obecnej interwencji chirurgicznej w trybie pilnym, konieczna jest natomiast dalsza diagnostyka (TK jamy brzusznej, radiogram płuc) i kontrola podwyższonych parametrów biochemicznych.
W tym samym dniuM. K. (1)został przekazany doKliniki (...)weW..
(dowód: karta informacyjna z 14 lutego 2015 k. 16-17,
dokumentacja medyczna – załączona do akt,
zeznania świadkaK. M.e-protokół rozprawy z 23 lutego 2016 00:09:21-00:17:30 k. 149 i 151,
zeznania świadkaM. G.e-protokół rozprawy z 23 lutego 2016 00:43:10-01:23:40 k.150 i 151)
Przebieg leczeniaM. K. (1)w okresie od 09 do 14 lutego 2015 wKlinice (...)weW.był w pełni prawidłowy. Stosowano wobec niego leczenie terapeutyczne – zachowawcze, a także dalszą diagnostykę jamy brzusznej w celu wyjaśnienia przyczyny złego stanu zdrowia.
Prowadzone działania były nakierowane na ustabilizowanie się stanu chorego, co w ograniczonym zakresie udało się uzyskać.
Nie było wówczas wskazań do wykonania uM. K. (1)zabiegu operacyjnego.
Właściwym było zastosowanie w początkowym okresie czasu diety ścisłej, a następnie, po ustąpieniu objawów ostrych, wyłącznie diety trzustkowej – doustnej.M. K. (1)nie wymagał wówczas żywienia dojelitowego przy pomocy sondy nosowo-żołądkowej lub nosowo-jelitowej. Stan klinicznyM. K. (1), w okresie od 09 lutego do 14 lutego 2015 nie wskazywał także na konieczność zastosowania żywienia pozajelitowego (brak dowodów na istnienie ciężkiej postaci zapalenia trzustki).
M. K. (1)wymagał poszerzenia planowej diagnostyki obrazowej (tomografia komputerowa) i, w zależności od jej wyniku, modyfikacji dalszych działań – co ostatecznie zostało wykonane po przeniesieniu pacjenta na Oddział(...).
Być może badanie tomografii komputerowej powinno zostać wykonane wcześniej. Nie można jednak powiedzieć, że winno być ono przeprowadzone natychmiast po przyjęciu chorego do szpitala.
Ze stanowiska medycznego nie sposób uznać, aby wcześniejsze wykonanie tomografii komputerowej uM. K. (1)miało znaczący, istotny wpływ na zapobieżenie dalszemu rozwojowi choroby trzustki – co znajduje potwierdzenie w początkowych skutkach terapii prowadzonej na oddziale wewnętrznym (poprawa stanu zdrowia).
(dowód: opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239)
Przy przyjęciu 14 lutego 2015 (przekazaniu zKliniki (...)) doKliniki (...),(...)(...) Publicznego Szpitala (...)weW.(Oddział(...)) stanM. K. (1)określono jako ciężki, ale bez dolegliwości bólowych i bez gorączki. Stwierdzono u niego masywne obrzęki kończyn dolnych i okolicy lędźwiowej, nad płucami cechy zastoju, przyśpieszoną akcję serca, okresowo niemiarową (w przebiegu hospitalizacji dwukrotnie incydenty migotania przedsionków umiarowione po koreckie zaburzeń elektrolitowych), tarcie osierdziowe, brzuch miękki, palpacyjnie niebolesny bez objawów otrzewnowych, obecną perystaltykę. W badaniach laboratoryjnych występowały podwyższone parametry stanu zapalnego, ponadto hiperbilirubinemia, cechy cholestatazy, hipoalbuminemia, zaburzenia elektrolitowe.
M. K. (1)przez okres trzech dni pozostawał pod opieką lekarza prowadzącegoR. P.. Lekarz ten nie stwierdził konieczności przeprowadzania uM. K. (1)zabiegu operacyjnego.
W sytuacji występowania wysokiego poziomu bilirubiny, w celu rozpoznania przyczyny wystąpienia zaburzeń klinicznych i enzymatycznych, należy wykonać badania obrazowe, jak rezonans magnetyczny dróg żółciowych ((...)) lub cholangiopankreatografii wstecznej ((...)/(...)).
UM. K. (1)wykonano badanie TK jamy brzusznej, w którym stwierdzono nacieki zapalne bez cech martwicy trzustki. Wyniki badania TK nie dawały podstaw do przeprowadzania kolejnych badań ani do interwencji chirurgicznej.
Trudno powiedzieć, aby wcześniejsze wykonanie badania TK jamy brzusznej miało zasadniczy wpływ na rodzaj zastosowanej terapii.
W USG serca stwierdzono cechy globalnej hipokinezy bez zmian ogniskowych.
Podczas pobytu wKlinice (...),(...)zastosowano antybiotykoterapię (C.,M.), inhibitory pompy protonowej, uzupełniano niedobory białkowe, regulowano gospodarkę wodno-elektrolitową, wdrożono żywienie pozajelitowe (od 18 lutego 2015 doustne – kleik).
Było to prawidłowe i właściwe leczenie stosowane w tego rodzaju przypadkach.
W trakcie czterodniowej hospitalizacjiM. K. (1)odczuwał poprawę, nie zgłaszał bólów brzucha ani biegunki, ciśnienie tętnicze było prawidłowe, nie występowały objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, temperatura ciała była prawidłowa.
W trakcie leczenia obserwowano obniżenie parametrów stanu zapalnego, enzymów wątrobowych, normalizację bilirubiny.
(dowód: karta informacyjna z 19 lutego 2015 k. 20-24,
dokumentacja medyczna – załączona do akt,
opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239,
zeznania świadkaR. P.e-protokół rozprawy z 23 lutego 2015 00:18:40-00:43:10 k. 149 i 151,
zeznania świadkaM. G.e-protokół rozprawy z 23 lutego 2016 00:43:10-01:23:40 k. 150 i 151)
Obrzęki stwierdzone uM. K. (1)przy przyjęciu doKliniki (...),(...)najpewniej wynikały z postępującego rozwoju ostrego zapalenia trzustki wraz z dalszymi następstwami, w tym zaburzeniami ogólnoustrojowymi.
(dowód: opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239)
19 lutego 2015 w godzinach nocnych uM. K. (1)pojawiły się objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty treścią fusowatą), będące powikłaniami ostrego zapalenia trzustki. Lekarz dyżurny wezwał na konsultacje chirurga, który zalecił początkowo leczenie zachowawcze, jednak nie przyniosło ono zadowalającego efektu. W trakcie ponownej konsultacji chirurgicznejM. K. (1)został zakwalifikowany do zabiegu chirurgicznego i przekazany doKliniki (...)celem dalszego leczenia.
Po przekazaniu doKliniki (...)został operowany w trybie pilnym – przeprowadzono zabieg laparotomii z ewakuacją ropni wewnątrzbrzusznych w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Nie odnaleziono źródła krwawienia.
Podczas zabiegu odessano około 500 ml hemolizowanej krwi i skrzepów. Oglądaniem i palpacyjnie nie stwierdzono zmian patologicznych w żołądku, w szczególności odźwiernik był krągły o równych brzegach. Żołądek przepłukano, a następnie podkłuto tętnicę żołądkową prawą i lewą oraz dwa naczynia w okolicy części przododźwiernikowej od strony krzywizny większej. Podczas lokalizowania t. żołądkowej lewej oddzielono zlepy między małą krzywizną żołądka a lewym płatem wątroby. W trakcie tego manewru stwierdzono wyciek treści ropnej z torby sieciowej. Otwór ten poszerzono i ewakuowano około 200 ml treści ropnej (pobrano ją do badania bakteriologicznego) oraz martwaki. Po podniesieniu poprzecznicy stwierdzono ognisko martwicy średnicy około 1 cm. Po jego usunięciu otwarto jamę ropnia średnicy około 7 cm. Treść ropną i martwaki usunięto. Jamy obu ropni obficie przepłukano. Następnie skontrolowano żołądek – nie stwierdzono napływu świeżej krwi. Żołądek zamknięto dwoma piętrami szwów. W ostatnim etapie zabiegu zdrenowano jamy obu ropni: torby sieciowej – dren prawy górny, przestrzeni zaotrzewnowej lewy dolny oraz jamy otrzewnej: okolica podwątrobowa – prawy dolny, okolica krezki poprzecznicy – lewy górny.
(dowód: karty informacyjne z 19 lutego 2015 k. 18-19, k. 20-24,
dokumentacja medyczna – załączona do akt,
zeznania świadkaM. G.e-protokół rozprawy z 23 lutego 2016 00:43:10-01:23:40 k. 150 i 151,
zeznania świadkaP. W.e-protokół rozprawy z 23 lutego 2016 01:23:40-01:34:29 k. 150 i 151)
Takie postępowanie lekarzy, którzy interdyscyplinarnie modyfikowali terapięM. K. (1)przy użyciu najpierw metod zachowawczych, a następnie chirurgicznych było w pełni prawidłowe.
(dowód: opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239)
W postępowaniu lekarskim na tym etapie leczenia operacyjnego (19 lutego 2015) brak jest jakichkolwiek nieprawidłowości. Po usunięciu krwi zalegającej w świetle żołądka podkłuto podejrzane o miejsce krwawienia tętnice żołądkowe, a kontrola hemostazy wykazała, że wykonane czynności doprowadziły do zatrzymania źródła krwawienia.
(dowód: opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239).
Bezpośrednio po zabieguM. K. (1)został przekazany doKliniki (...)(...)celem dalszego leczenia z powodu ostrej pooperacyjnej niewydolności krążeniowo – oddechowej. Osłuchowo nad polami płucnymi obecny był ściszony szmer pęcherzykowy. Brzuch był miękki, bez oporów patologicznych, perystaltyka była niesłyszalna.
W trakcie pobytu na Oddziale(...)uM. K. (1)wyrównywano niedobory wodno-elektrolitowe, stosowano terapię przeciwzakrzepową, przeciwwrzodową i antybiotykoterapię empiryczną. W pierwszej dobie rozpoczęto ciągłą żylną hemodiafiltrację przy zachowanej diurezie własnej pacjenta. Z powodu anemizacji chory wymagał częstych przetoczeń preparatów krwiopochodnych.
W drugiej dobie pobytu rozpoczęto żywienie parenteralne, a od 23 lutego 2015 wprowadzono niewielkie dawki żywienia enteralnego. Do 23 lutego 2015 stabilizowano układ krążenia wlewem noradrenaliny, którą następnie odstawiono.
Takie postepowanie lekarzy było w pełni prawidłowe, a zastosowane przez nich metody leczenia – właściwe.
(dowód: epikryza z(...)k. 25-26,
księga bloku operacyjnego k. 29,
dokumentacja medyczna – załączona do akt,
opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239)
(...)o godzinie 04.40 uM. K. (1)wystąpił gwałtowny krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, zaobserwowano w badaniach kontrolnych spadek poziomu hemoglobiny w stosunku do badań poprzednich.
Wezwany na konsultację chirurg nie widział wskazań do pilnej interwencji chirurgicznej. Zaproponowano leczenie uzupełniające preparatami krwi i lekami przeciwkrzepliwymi oraz badania endoskopowe w czasie najbliższego dnia.
Około godziny 08.00 w związku z załamaniem krążenia, ciągle obserwowaną utratą krwi i dalszą anemizacją pacjenta poproszono ponownie o konsultację chirurgiczną, podczas której chirurg zdecydował o potrzebie leczenia operacyjnego. Rozpoczęto resuscytację płynową i masywne przetoczenia preparatów krwiopochodnych, podano(...)i(...), pacjenta aktywnie ogrzewano, korygowano zaburzenia równowagi kwasowo – zasadowej i elektrolitowej. Do leczenia ponownie włączono wlew noradrenaliny celem stabilizacji krążenia.
Po wykonaniu powyższych czynnościM. K. (1)został niezwłocznie przekazany na blok operacyjny celem wykonania operacji.
W trakcie zabiegu stwierdzono w jamie otrzewnej niewielką ilość treści ropno-surowiczej, a w świetle żołądka dużą ilość świeżej krwi i skrzepów Po ich odessaniu i przepłukaniu żołądka nie stwierdzono źródła krwawienia. Stwierdzono napływającą masywnie krew z dalszych odcinków dwunastnicy. Jej kontrola wzrokowa do kolanka dolnego nie wykazała źródła krwawienia. Próba wypreparowania dwunastnicy ze względu na naciek związany z ostrym zapaleniem trzustki była niemożliwa. Doprowadzono do otwarcia następnej jamy ropnia, z której usunięto kilka dużych martwaków. Założono do światła dwunastnicy sondę(...)i po wypełnieniu balonów oraz dodatkowo tamponadzie chustą gazową uzyskano bardzo wyraźne zmniejszenie krwawienia i poprawę parametrów krążeniowych chorego.
(dowód: epikryza z(...)k. 25-26,
księga bloku operacyjnego k. 29,
dokumentacja medyczna – załączona do akt)
Odstęp czasowy od rozpoczęcia terapii zachowawczej i oceny skutków zastosowanego leczenia do momentu operacji był dopuszczalny. Stan chorego na początku rozpoznania objawów krwawienia z przewodu pokarmowego uzasadniał podjęcie próby leczenia zachowawczego.
(dowód: opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239)
Masywny krwotok, do jakiego doszło uM. K. (1)(...), nie był spowodowany nieznalezieniem i niezabezpieczeniem miejsca krwawienia w trakcie pierwszego zabiegu (19 lutego 2015), ponieważ do powstania rozpoznanych podczas badania sekcyjnego nadżerek błony śluzowej dwunastnicy najpewniej doszło później.
(dowód: opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239)
W czasie zabiegu(...), mimo niezlokalizowania miejsca krwawienia,M. K. (1)został prawidłowo zabezpieczony poprzez założenie tamponady w miejscu najbardziej prawdopodobnym o wynaczynienie się krwi. Wobec zastanej sytuacji śródoperacyjnej (trudne warunki), nie można także powiedzieć, że było to działanie nieprawidłowe, a w szczególności niebezpieczne dla pacjenta.
(dowód: opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239)
Wykonanie uM. K. (1)gastroskopii w dniu wystąpienia krwawienia nie było konieczne (a wręcz zbędne) – zwłaszcza wobec wyniku zabiegu operacyjnego. Lekarze właściwie, po pojawieniu się objawów krwawienia, początkowo zastosowali terapię zachowawczą – przeciwkrwotoczną (jest to typowe powstępowanie w takich przypadkach), a także zaplanowali gastroskopię.
Wobec złego stanu pacjenta, wykonywanie tego rodzaju badań niepotrzebnie wydłużyłoby czas do wykonania operacji.
Rewizja i ogląd śródoperacyjny są metodami dokładniejszymi aniżeli gastroskopia.
(dowód: opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239)
Po interwencji chirurgicznej nie powinna być wykonana endoskopia w celu znalezienia i zabezpieczenia miejsca krwawienia ponieważ prawdopodobne miejsca krwawienia zostały zabezpieczone, a ocena śródoperacyjna jest bardziej miarodajna.
„Wzrokowe” szukanie miejsca krwawienia jest najlepszą możliwą metodą przy aktualnych możliwościach technicznych.
W każdej z metod diagnostycznych i leczniczych wykorzystuje się wzrok, nie ma innej możliwości ujawnienia miejsca krwawienia, niż poszukiwanie go przy pomocy zdolności widzenia. Wykonujący zabieg lekarz jest zatem w stanie „wzrokowo” znaleźć miejsce krwawienia – jeśli jest ono wzrokowo uchwytne.
Występujące w chirurgii sytuacje, w których nie udaje się ustalić miejsca krwawienia wynikają z trudnych warunków (np. duża obecność krwi, zaawansowany stan zapalny) czy też nagłości operacji. W takich przypadkach należy podjąć działania hemostatyczne, „na ślepo” hamując krwawienie poprzez ucisk prawdopodobnego miejsca wynaczynienia się krwi, np. przy pomocy chust, czy też sondy(...). Dobór sposobu hamowania krwawienia zależy od miejsca operowanego oraz nasilenia krwotoku.
Sonda(...)powoduje zatrzymanie krwawienia z żylaków przełyku i dna żołądka, jej zastosowanie ogranicza się do innego obszaru potencjalnego krwawienia – zatrzymanie krwawienia z okolicy wpustu i/lub dna żołądka. W przypadku potwierdzonego i zdiagnozowanego uM. K. (1)punktu krwawienia jakim jest dwunastnica, sonda(...)nie spełnia swojej roli.
(dowód: opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239)
Bezpośrednio po operacji(...)M. K. (1)został przekazany na Oddział(...). Po operacji zaobserwowano masywne krwawienie w drenach, opatrunkach oraz z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Konsultujący chirurg poinformował i wpisał w konsultacji wyczerpanie możliwości leczenia chirurgicznego. U pacjenta wykonywano dalsze masywne przetoczenia preparatów krwiopochodnych oraz inne niezbędne leczenie.
O godzinie 13.40 uM. K. (1)doszło do nagłego zatrzymania krążenia. Po 6 minutach skutecznej reanimacji uzyskano powrót rytmu zatokowego, jednak dalej następowała anemizacja.
O godzinie 15.35 doszło do nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie asystolii. Odstąpiono od resuscytacji.
O godzinie 15.40 stwierdzono zgonM. K. (1).
(dowód: epikryza z(...)k. 25-26,
dokumentacja medyczna – załączona do akt)
02 marca 2015 w Katedrze Patomorfologii(...)weW.wykonano badanie pośmiertneM. K. (1)z rozpoznaniem klinicznym:
- ostra pooperacyjna niewydolność krążeniowo-oddechowa,
- ostre zapalenie trzustki,
- kamica pęcherzyka żółciowego,
- stan po krwawieniu z przewodu pokarmowego,
- stan po laparotomii i ewakuacji ropni z jamy brzusznej,
- stan po relaparotomii z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego,
- wstrząs krwotoczny,
- nagłe zatrzymanie krążenia w przebiegu wstrząsu krwotocznego,
- napadowe migotanie przedsionków w wywiadzie.
Rozpoznanie patomorfologiczne było następujące:
- masywny krwotok do żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego i grubego,
- nadżerki w błonie śluzowej opuszki dwunastnicy (dwa ubytki z ziejącymi naczyniami),
- ropień i ostre zapalenie głowy trzustki,
- ograniczone zapalenie trzewnej ściennej i trzewnej międzypętlowe,
- kamica pęcherzyka żółciowego (kamica kamieni cholesterolowych).
- stan po laparotomii i dwukrotnej relaparotomii z powodu masywnego krwotoku do przewodu pokarmowego i ropni międzypętlowych,
- dokonane cewnikowanie żył szyjnych po stronie prawej, cewnikowanie naczyń udowych po stronie prawej,
- dokonany drenaż jamy otrzewnowej (symetrycznie zainstalowane po 2 dreny po obu stronach rany pooperacyjnej oraz u szczytu rany pooperacyjnej),
- ogniska martwicy liczne w wątrobie oraz stłuszczenie,
W wyniku sekcji stwierdzono, że przyczyną śmierciM. K. (1)był masywny krwotok do przewodu pokarmowego w przebiegu ostrego zapalenia trzustki.
(dowód: wyciąg z protokołu sekcyjnego k. 27-28)
W okresie hospitalizacjiM. K. (1)w(...) Publicznym Szpitalu (...)weW.w okresie od 20 do 30 stycznia 2015 oraz od 19 do(...)nie doszło do żadnych nieprawidłowości medycznych skutkujących pogorszeniem się stanu jego zdrowia lub śmierci.
Podczas pobytuM. K. (1)wKlinice (...),(...)Szpitala (...)weW., uwzględniając czynności o charakterze konsultacyjnym i leczniczym lekarzy oddziału chirurgii uznać należy, że były one w pełni prawidłowe, nakierowanie na zapewnienie pacjentowi optymalnego bezpieczeństwa oraz zgodne z modelem postępowania w takich przypadkach.
Właściwie rozpoznano powód pogorszenia się stanu zdrowiaM. K. (1)i wdrożono początkowo skuteczne metody terapeutyczne.
Następnie, po wystąpieniu powikłań ostrego zapalenia trzustki – martwica miąższu, ogniska zapalne tkanek okołotrzustkowych oraz krwawienie z owrzodzeń błony śluzowej dwunastnicy, prawidłowo reagowano i interdyscyplinarnie modyfikowano terapię pacjenta przy użyciu metod zachowawczych i chirurgicznych.
Brak pozytywnego skutku zastosowanych działań wynikał z ciężkości przebiegu choroby, co ma miejsce nawet przy w pełni prawidłowym leczeniu.
Z perspektywy lekarzy udzielających pomocyM. K. (1)na poszczególnych etapach diagnostyki i terapii nie można było przewidzieć, że leczenie zachowawcze i operacyjne okaże się w jego przypadku nieskuteczne.
(dowód: opinia(...)wK.k. 179-194, k. 231-239)
Pozwanego łączyła z(...) Publicznym Szpitalem (...)weW.umowa obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą.
Umowa ubezpieczenia potwierdzona zostałapolisą nr (...)i została zawarta 30 grudnia 2014 na okres od 01 stycznia 2015 do 31 grudnia 2015.
(dowód: polisa ubezpieczeniowa k. 276-277)
Pismem z 09 kwietnia 2015 pełnomocnik powodów wezwał(...) Publiczny Szpital (...)weW.do dobrowolnej zapłaty łącznej kwoty 999.600 zł tytułem renty, odszkodowania i zadośćuczynienia w związku ze śmierciąM. K. (1), do której doszło na skutek błędu w sztuce lekarskiej, polegającego na nieprawidłowej diagnostyce i leczeniu podczas dwukrotnej hospitalizacji.
Szpital uznał roszczenia powodów za bezzasadne (pismo z 22 maja 2015). Wskazał, żeM. K. (1)został przyjęty do szpitala z ostrym zapaleniem trzustki, jednakże bez obiektywnych wskazań do interwencji chirurgicznej w trybie pilnym (co potwierdzają badania fizykalne oraz pomocnicze badania laboratoryjne oraz obrazowe). Niezwłocznie po przyjęciu do szpitala u pacjenta wdrożono leczenie zachowawcze zgodne z ogólnie przyjętymi standardami postępowania w tego typu schorzeniach. Podjęte działania skutkowały złagodzeniem, a następnie ustąpieniem zgłaszanych dolegliwości. Nadto, przeprowadzane stale badania laboratoryjne wskazywały stopniowe obniżenie wartości parametrów zapalnych. Z kolei badania obrazowe wykazywały brak nasilenia procesu zapalnego trzustki w obrazach z USG. Opisane parametry skutkowały wypisaniemM. K. (1)w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem zgłoszenia się w terminie późniejszym do planowanej operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego. NastępnieM. K. (2)zgłosił się ponownie do szpitala z powodu wystąpienia dolegliwości jamy brzusznej oraz wolnych stolców. Przeprowadzone leczenie zachowawcze oraz badania, podobnie jak przy pierwszym zgłoszeniu, nie wskazywały na konieczność przeprowadzenia pilnej interwencji chirurgicznej.
(dowód: wezwanie do zapłaty k. 30-33,
pismo z 22 maja 2015 k. 34-35)
W opinii z 03 lipca 2015 wydanej w toku postępowania likwidacyjnego prowadzonego przez pozwanego wskazano, że nie ma podstaw do ustalenia związku między działaniami ubezpieczonego szpitala, a zgonemM. K. (1).
(dowód: opinia z 03 lipca 2015 k. 97)
Pismem z 09 lipca 2015(...) S.A.stwierdził brak podstaw do przyjęcia odpowiedzialności i wypłaty świadczenia z umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej(...) Publicznego Szpitala (...)weW., podnosząc, że nie można ustalić związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy postępowaniem personelu szpitala a śmierciąM. K. (1).
(dowód: pismo z 09 lipca 2015 k. 40)
Postanowieniem z 25 maja 2018 prokurator Prokuratury Rejonowej dla Wrocławia-Śródmieście umorzył dochodzenie w sprawie narażenia w okresie od 30 stycznia 2015 do(...)weW.M. K. (1)przez lekarzyOddziału (...) Szpitala (...)weW.na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu lub utraty życia poprzez nieprawidłową diagnostykę i niewłaściwe leczenie, to jest o czyn zart. 160 § 2 k.k.– na podstawieart. 17 § 1 pkt 2 k.p.k.– wobec braku ustawowych znamion czynu zabronionego.
(dowód: postanowienie z 25 maja 2018 k. 301-309)
W  tak ustalonym stanie faktycznym, Sąd Okręgowy zważył, co następuje:
Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.
PowodowieK. K. (1),J. K.iK. K. (2)domagali się zasądzenia od pozwanego(...) S.A.wW.zadośćuczynienia na podstawieart. 446 § 4 k.c.w wysokości po 250.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od 10 lipca 2015 oraz odszkodowania na podstawieart. 446 § 3 k.c.w wysokości po 70.000 zł. Nadto powodowieJ. K.iK. K. (2)domagali się renty na przyszłość w kwotach odpowiednio po 1.700 zł i 1.600 zł miesięcznie, płatnej z góry do 10. dnia każdego miesiąca, począwszy od uprawomocnienia się wyroku oraz skapitalizowanej renty w wysokości 1.700 zł (J. K.) i 1.600 zł (K. K. (2)) za każdy miesiąc, począwszy od marca 2015 do dnia uprawomocnienia się wyroku.
Zgodnie z treściąart. 446 § 3 k.c.Sąd może przyznać najbliższym członkom rodziny zmarłego stosowne odszkodowanie, jeżeli wskutek jego śmierci nastąpiło znaczne pogorszenie ich sytuacji życiowej. W myślart. 446 § 4 k.c., Sąd może także przyznać najbliższym członkom rodziny zmarłego odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Przepisart. 446 § 4 k.c.ma na celu zadośćuczynienie najbliższym członkom rodziny osoby zmarłej w wyniku czynu niedozwolonego doznanej przez nich krzywdy, a więc naprawienie szkody niemajątkowej, w odróżnieniu od odszkodowania za szkodę majątkową wynikającą ze śmierci bezpośrednio poszkodowanego, o którym mowa wart. 446 § 3 k.c.
Powództwo w niniejszej sprawie zostało oparte na konstrukcji zastępczej odpowiedzialności pozwanego ubezpieczyciela zgodnie zart. 822 k.c., za szkodę wywołaną zawinionym zachowaniem pracowników publicznego zakładu opieki zdrowotnej –(...) Publicznego Szpitala (...)weW.(odpowiedzialność deliktowa).
Podstawę odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stanowiart. 430 k.c., zgodnie z którym kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego na zasadzie ryzyka za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy, a więc przyjęcie odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej za działanie podwładnego na podstawieart. 430 k.c.wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż pracownik zakładu wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (art. 415 k.c.). Przesłanką odpowiedzialności przełożonego jest zatem wyrządzenie szkody z winy podwładnego, przy czym do wykazania tej okoliczności wystarczy istnienie tak zwanej winy bezimiennej, jeśli tylko poszkodowany wykaże, że szkoda była wynikiem zachowania osoby podlegającej określonemu zwierzchnictwu i wykonującej określoną czynność dla powierzającego i w jego interesie. Dla stwierdzenia odpowiedzialności szpitala w niniejszej sprawie zasadnicze znaczenie ma zatem ocena postępowania personelu medycznego(...) Publicznego Szpitala (...)weW.(obecnie(...) Szpitala (...)weW.), w którymM. K. (1)był hospitalizowany w związku z ostrym zapaleniem trzustki i ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i w którym zmarł, w tym zwłaszcza postępowanie lekarzy diagnozujących stan zdrowiaM. K. (1)oraz podejmujących czynności lecznicze.
W tym miejscu zważyć należy, że wina wart. 430 k.c.została użyta w tym samym znaczeniu co wart. 415 k.c.Na gruncie prawa cywilnego winę można przypisać podmiotowi prawa, kiedy istnieją podstawy do negatywnej oceny jego zachowania z punktu widzenia zarówno obiektywnego, jak i subiektywnego. W obszarze deliktów prawa cywilnego rozróżnia się dwie postaci winy – umyślną i nieumyślną. Przy winie umyślnej sprawca ma świadomość szkodliwego skutku swojego działania i przewiduje jego nastąpienie, celowo do niego zmierza. Przy winie nieumyślnej sprawca przewiduje możliwość wystąpienia szkodliwego skutku, lecz bezpodstawnie przypuszcza, że zdoła go uniknąć albo nie przewiduje możliwości jego nastąpienia, choć powinien i może je przewidywać. W obu formach winy nieumyślnej mamy do czynienia z niedbalstwem. Niedbalstwo polega na niedołożeniu należytej staranności w stosunkach danego rodzaju staranności, niezbędnej do uniknięcia skutku, którego sprawca nie chciał wywołać.
Przepisart. 4 ustawy z 05 grudnia 1996 o zawodach lekarza i lekarza dentysty(t.j. Dz. U. z 2018, poz. 617 ze zmianami) w brzmieniu obowiązującym w dacie leczeniaM. K. (1)stanowi, że lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Naruszenie powyższych zasad może przybrać w szczególności postać błędu lekarskiego, polegającego bądź to na błędnym zdiagnozowaniu lub zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu (błąd diagnostyczny), bądź też na nieprawidłowym, niezgodnym ze sztuką lekarską wykonaniu zabiegu lub leczeniu (błąd wykonawczy). Z koleiustawa z 06 listopada 2008 o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta(Dz. U. z 2017, poz. 1318 ze zmianami) przewiduje, że pacjentowi przysługuje między innymi prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (ar. 6ust. 1) oraz udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym (art. 8).
Błędy diagnostyki i terapii, opieszałość w podejmowaniu czynności, zaniechania wykonania badań, przeoczenia, nieprawidłowości przy dokonywanych zabiegach i niedostateczne pouczenie pacjenta o ryzyku związanym ze stanem jego zdrowia, stanowią podstawę odpowiedzialności osób wykonujących zawód medyczny z tytułu czynu niedozwolonego.
Reasumując dotychczasowe rozważania, w rozpoznawanej sprawie istota sporu sprowadzała się zatem do ustalenia przesłanek odpowiedzialności cywilnej(...) Publicznego Szpitala (...)weW., poprzez wykazanie, że doszło do zaniedbania bądź popełnienia błędu przez personel medyczny tej placówki, który podczas hospitalizacjiM. K. (1)– poprzez prowadzenie diagnostyki i leczenia w sposób nieprawidłowy, niewyczerpujący i niezgodny ze standardami wiedzy medycznej (zaniechanie przeprowadzenia procedury medycznej, brak pogłębionych badań – co miało wpływ na uzyskanie błędnej diagnozy, opóźnienie interwencji chirurgicznej, do której powinno dojść już podczas pierwszego pobytu w szpitalu i nieusunięcie pęcherzyka żółciowego w odpowiednim czasie) – doprowadził do jego śmierci.
Jak ustalono w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, a to w szczególności opinię sądowo-lekarską(...)wK.(sporządzoną przez: dr. n.med.D. B.– specjalistę chorób wewnętrznych, specjalistę farmakologii klinicznej, diabetologa; dr. hab. n.med.G. B.– specjalistę chirurgii ogólnej i naczyniowej, specjalistę transplantologii klinicznej, angiologa i dr. n.med.C. J.– specjalistę medycyny sądowej) oraz dokumentację medyczną i zeznania świadków, świadczenia zdrowotne udzielone przez personel medyczny(...) Publicznego Szpitala (...)weW.podczas hospitalizacjiM. K. (1), a to diagnozowanie oraz czynności o charakterze konsultacyjnym i leczniczym były w pełni prawidłowe, staranne oraz zgodne ze sztuką i aktualną wiedzą lekarską oraz obowiązującymi procedurami, nakierowanie były na zapewnienie pacjentowi optymalnego bezpieczeństwa oraz zgodne z modelem postępowania w takich przypadkach; nie były dotknięte błędami medycznymi.
Z opinii sporządzonej w sprawie wynika w sposób jednoznaczny, że brak jest podstaw do uznania, iż na skutek nieprawidłowości medycznych doszło do pogorszenia się stanu zdrowiaM. K. (1)lub jego śmierci. Brak pozytywnego skutku działań zastosowanych podczas jego leczenia wiązać należy z ciężkością przebiegu choroby, co ma miejsce nawet przy w pełni prawidłowym leczeniu. Ostatecznie leczenie zachowawcze i operacyjne prowadzone uM. K. (1)było nieskuteczne, jednakże z perspektywy lekarzy udzielających mu pomocy na poszczególnych etapach diagnostyki i terapii nie można było tego przewidzieć.
Zwrócenia w tym miejscu uwagi wymaga fakt, iż Sąd przeprowadził bardzo szeroką i wielospecjalistyczną konsultację, w zakresie wymaganej tą sprawą wiedzy specjalistycznej. Powołani do sprawy biegli jednoznacznie, bez żadnych wątpliwości ocenili, iż czynności medyczne podejmowane w szpitalu były prawidłowe, a przede wszystkim nie doprowadziły do śmierciM. K. (1). Podkreślenia wymaga fakt wysokiej wiedzy fachowej biegłych, którą potwierdzają nie tylko ich tytuły naukowe, ale jasność i klarowność wyrażanych w opinii sądów.
Biegli wyjaśnili, że po przyjęciuM. K. (1)na oddział chirurgii właściwie rozpoznano powód pogorszenia się stanu jego zdrowia i wdrożono początkowo skuteczne metody terapeutyczne – w prawidłowy sposób zlecono i wykonano panel badań laboratoryjnych oraz USG jamy brzusznej. Ich wyniki, w łączności ze stanem klinicznym wskazywały na to, że powodem pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta było ostre zapalenie trzustki o łagodnym przebiegu, związane najpewniej z kamicą żółciową. W związku z tym zastosowano typowe w takich przypadkach postępowanie terapeutyczne polegające na nawadnianiu, objawowym leczeniu przeciwbólowym, przeciwwrzodowym, rozkurczowym, profilaktycznym podaniu leku przeciwzakrzepowego oraz antybiotykoterapii. Chory pozostawał pod stałą kontrolą lekarską i pielęgniarską. Wykonywano także kontrolne badania laboratoryjne oraz obrazowe (USG). Biegli wskazali, iż w dniu wypisuM. K. (1)ze szpitala (po pierwszej hospitalizacji) parametry stanu zapalnego i biochemiczne nie świadczyły o pełnej poprawie stanu jego zdrowia. Niemniej jednak, został on wypisany do domu z poprawą, to jest z normalizującymi się parametrami stanu zapalnego oraz w dobrym stanie ogólnym. Wynik badania z 29 stycznia 2015 wskazuje, że poziom(...)był podwyższony (nie bliski normy), jednakże uległ znacznemu obniżeniu, w porównaniu z wynikami badań przy przyjęciu do szpitala. Zatem, przy uwzględnieniu wyników badań obrazowych oraz stanu klinicznego, w tym czasie nie było przeciwwskazań do kontynuowania terapii w warunkach domowych. Wyniki badań fizykalnych oraz aparaturowych wskazywały jednoznacznie na postępują normalizację stanu zdrowia pacjenta – umożliwiającą wypisanie chorego ze szpitala i zaplanowanie usunięcia pęcherzyka żółciowego w późniejszym terminie. Prawdopodobnym jest przy tym, że do wystąpienia zapalenia trzustki doszło właśnie w przebiegu kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Biegli wyjaśnili, że według piśmiennictwa, w etiologii ostrego zapalenia trzustki uczestniczą w 1/3 następujące trzy główne przyczyny: 1) schorzenia dróg żółciowych – najczęściej kamica żółciowa, 2) etiologia alkoholowa, 3) tzw. postać idiopatyczna – (najczęściej związana z błędami dietetycznymi lub innymi zaburzeniami metabolicznymi). Znając podstawowe schorzenieM. K. (1), jakim była kamica pęcherzyka żółciowego należy przypuszczać, że przyczyną rozwoju choroby trzustki był u niego najpewniej zastój żółci w przebiegu kamicy żółciowej. Następstwem ostrego zapalenia trzustki (którego etiologia była wyjściowo związana z chorobą pęcherzyka żółciowego – kamicą) było natomiast powstanie zaawansowanych zmian zapalnych w jamie brzusznej. Biegli wskazali, że przebieg zachorowania w łączności z przeprowadzonymi badaniami diagnostycznym pozwalał na ustalenie rodzaju schorzenia oraz prawdopodobnych powodów jego wystąpienia, zatem ewentualne poszerzenie zakresu czynności diagnostycznych, np. o tomografię komputerową, w czasie pierwszej hospitalizacji uznać należy za zbędne. Biegli dodali przy tym, że obrazowych badań diagnostycznych, zwłaszcza tych, których wykonanie połączone jest z możliwością wystąpienia powikłań nie wykonuje się dla nich samych – muszą wystąpić konkretne wskazania kliniczne.
Biegli przyznali, że w rozpatrywanym okresie czasu istniały wskazania do usunięcia zmienionego chorobowo pęcherzyka żółciowego i w takiej sytuacji zalecane jest przeprowadzenie jego resekcji możliwie jak najwcześniej – ze względu na możliwy nawrót objawów uszkodzenia trzustki. Niemniej jednak, w konkretnej sytuacji, odroczenie w wykonaniu operacji można tłumaczyć istnieniem ostrego stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego i zwiększonym zagrożeniem powikłań śródoperacyjnych (uszkodzenie dróg żółciowych, naczyń tętniczych, perforacja sąsiadujących narządów) – w przypadku niewyleczenia stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego i tkanek okołopęcherzykowych. Pęcherzyk żółciowy wraz z zalegającymi w nim złogami mógł zatem zostać wycięty dopiero po ustabilizowaniu się stanu zapalnego. Wobec tego, jak podali biegli decyzję o przesunięciu w czasie operacji uznać należy za uzasadnioną.
Biegli wyjaśnili, że uM. K. (1)w czasie pierwszej hospitalizacji nie obserwowano objawów żółtaczki (kliniczny objaw zastoju żółci – cholestazy), ani też cech enzymatycznej cholestazy (prawidłowe wartości bilirubiny oraz normalizujące się wartości enzymów wątrobowych), nie było zatem podstaw do podejrzewania, że powodem wystąpienia objawów ostrego zapalenia trzustki była obecność w drogach żółciowych złogów (kamieni żółciowych). Tym samym nie istniały także wskazania kwalifikujące chorego do badania(...)/(...)(cholangiopankreatografii wstecznej), w czasie którego można między innymi usnąć złogi żółciowe zalegające w przewodach żółciowych. W opinii uzupełniającej biegli, odpowiadając na pytanie dotyczące wskazań do wykonania badania(...)wyjaśnili, że zabieg ten jest wykonywany w diagnostyce i leczeniu chorób dróg żółciowych i trzustki. Przeprowadza się go ze ściśle określonych wskazań, zwłaszcza dlatego, że ma on inwazyjny charakter i istnieje możliwość wystąpienia powikłań. Z tego powodu(...)wykonuje się, gdy na podstawie objawów oraz dolegliwości pacjenta i/lub nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych/obrazowych nasuwa się podejrzenie chorób dróg żółciowych lub trzustki. Objawami, które najczęściej skłaniają do podjęcia decyzji o wykonaniu zabiegu, są żółtaczka i bóle brzucha sugerujące obecność przeszkody w drogach żółciowych albo wykrycie takiej przeszkody w badaniach obrazowych. Taką przeszkodę stanowią najczęściej złogi (kamica przewodowa), ale mogą też występować zwężenia dróg żółciowych o różnym charakterze (pozapalnym, nowotworowym, po zabiegach, np. usunięciu pęcherzyka żółciowego, czyli cholecystektomii). Wskazaniem do(...)/(...)są także zmiany w narządach sąsiadujących z drogami żółciowymi i uciskające je z zewnątrz (np. guz trzustki). Jeżeli istnieje podejrzenie kamicy żółciowej zarówno - jednoczasowo w drogach żółciowych, jak i w pęcherzyku żółciowym, najpierw wykonuje się(...)/(...), a następnie usunięcie pęcherzyka żółciowego. Biegli wyjaśnili, że w celu rozpoznania przyczyny wystąpienia zaburzeń klinicznych i enzymatycznych należy wykonać badania obrazowe – takie jak rezonans magnetyczny dróg żółciowych ((...)) lub cholangiopankreatografii wstecznej ((...)/(...)). Równocześnie biegli, odnosząc się do pytania, czy badanie USG jest miarodajnym badaniem diagnostycznym, jeżeli w opisie znajduje się informacja, że przestrzeń zaotrzewnowa jest nie do oceny, wyjaśnili w opinii uzupełniającej, że ultrasonografia (USG) jest metodą diagnostyczną pierwszego rzutu w chorobach jamy brzusznej, w tym dróg żółciowych. Wskazali, że USG praktycznie pozbawiona jest przeciwwskazań. Metoda ta służy przede wszystkim do oceny pęcherzyka żółciowego oraz dróg żółciowych, zarówno wewnątrz, jak i zewnątrzwątrobowych. USG pozwala również na ocenę narządów sąsiadujących, między innymi na pomiar wielkości wątroby, wykrywanie zmian ogniskowych i stłuszczenia wątroby czy rozpoznawanie pozawątrobowych cech nadciśnienia wrotnego, jak poszerzenie żyły wrotnej czy obecność płynu w jamie otrzewnowej. USG jest podstawowym badaniem dla diagnostyki kamicy pęcherzyka żółciowego. Jej wydolność diagnostyczna w tym zakresie oceniana jest na około 95 %. Dla diagnostyki kamicy przewodu żółciowego wspólnego USG jest już mniej przydatna; trudny do oceny tą metodą jest zwłaszcza końcowy odcinek przewodu żółciowego wspólnego. Istotną zaletą USG jest również możliwość wykonania pod jej kontrolą celowanej biopsji cienkoigłowej. W przypadku braku możliwości oceny struktur jamy brzusznej w badaniu USG można powtórzyć to badanie lub wykonać bardziej szczegółowe badanie – np. tomografię komputerową z kontrastem, jeśli istnieją ku temu wskazania kliniczne.
Także dalszy przebieg leczeniaM. K. (1)– podczas drugiej hospitalizacji wSzpitalu (...)weW.został oceniony przez biegłych jako w pełni prawidłowy. Biegli wskazali, że zdiagnozowane uM. K. (1)ostre zapalenie trzustki miało przebieg łagodny i właściwym było zastosowanie w początkowym okresie czasu diety ścisłej, a następnie, po ustąpieniu objawów ostrych wyłącznie diety trzustkowej – doustnej. Chory nie wymagał wówczas żywienia dojelitowego przy pomocy sondy nosowo-żołądkowej lub nosowo-jelitowej. Biegli wskazali, że konieczność wdrożenia żywienia pozajelitowego pojawiła się w okresie pobytu pacjenta na oddziale internistycznym. Wyjaśnili też, że obrzęki stwierdzone przy przyjęciu na oddział internistyczny najpewniej wynikały z postępującego rozwoju ostrego zapalenia trzustki wraz z dalszymi następstwami, w tym zaburzeniami ogólnoustrojowymi. Zastosowano antybiotyk, lek przeciwgrzybiczny, lek osłaniający błonę śluzową żołądka oraz płyny podane dożylnie. Biegli podali, że opisywany w historii choroby stan klinicznyM. K. (1), w okresie od 09 lutego do 14 lutego 2014 nie wskazywał także na konieczność zastosowania żywienia pozajelitowego (brak dowodów na istnienie ciężkiej postaci zapalenia trzustki). Wdrożona płynoterpia była wystarczająca w początkowym okresie, a jej celem było uzupełnienie i profilaktyka zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. W początkowym okresie skutkowała ona polepszeniem stanu zdrowiaM. K. (1).
Z jednoznacznych wniosków opinii wynika, że w tym czasie (od 09 do 14 lutego 2015) nie było wskazań do wykonania zabiegu operacyjnego,M. K. (1)wymagał leczenia zachowawczego, o takim jak to zastosowano charakterze, a także prowadzenia dalszej diagnostyki jamy brzusznej w celu wyjaśnienia przyczyny jego złego stanu. Czynności takie zostały też zainicjowane na oddziale chirurgii, a następnie kontynuowano i poszerzono diagnostykę na oddziale chorób wewnętrznych. W czasie pobytuM. K. (1)na Oddziale(...) Szpitala (...)weW.prowadzono typowo działania diagnostyczne i terapeutyczne – zachowawcze – adekwatne do ówczesnego stanu zdrowia pacjenta oraz wyników przeprowadzonych badań. Prowadzone działania były nakierowane na ustabilizowanie się stanu chorego, co w ograniczonym zakresie udało się uzyskać. Biegli podali, żeM. K. (1)wymagał poszerzenia planowej diagnostyki obrazowej (tomografia komputerowa) i – w zależności od jej wyniku – modyfikacji dalszych działań, co ostatecznie zostało wykonane. Być może, jak wyjaśnili, badanie tomografii komputerowej powinno zostać wykonane wcześniej, nie można jednak powiedzieć, że powinno być ono przeprowadzone natychmiast po przyjęciu chorego do szpitala. Ze stanowiska medycznego nie sposób także uznać, aby wcześniejsze wykonanie tomografii komputerowej uM. K. (1)miało znaczący, istotny wpływ na zapobieżenie dalszemu rozwojowi choroby trzustki – co znajduje potwierdzenie w początkowych skutkach terapii prowadzonej na oddziale wewnętrznym (poprawa stanu zdrowia). Po wystąpieniu powikłań ostrego zapalenia trzustki (martwica miąższu, ogniska zapalne tkanek okołotrzustkowych oraz krwawienie z owrzodzeń błony śluzowej dwunastnicy) prawidłowo reagowano i interdyscyplinarnie modyfikowano terapięM. K. (1)przy użyciu metod zachowawczych i chirurgicznych.
Jeśli chodzi o częstotliwość monitorowania parametrów(...), gdy są znacznie wyższe od normy, biegli wskazali, że nie ma w tej kwestii konkretnych wytycznych, a częstość wykonania tych badań uzależniona jest od wyjściowego poziomu markera, stosowanej terapii oraz stanu klinicznego pacjenta.
Odpowiadając na pytanie powodów, czy w dniu przekazaniaM. K. (1)((...)) doKliniki (...),(...)występuje niezgodność opisu jego stanu klinicznego biegli podali, że według obydwu historii chorób stan chorego zasadniczo (opisywane dodatkowo na Oddziale Internistycznym objawy miały niewielkie nasilenie) nie różnił się. Przy przyjęciu na Oddział(...)M. K. (1)był w stanie średnio-ciężkim, wydolny krążeniowo i oddechowo, bez ostrych objawów patologicznych – w tym zwłaszcza ze strony jamy brzusznej. Dodatkowo wykazano patologiczne objawy osłuchowe nad polami płucnymi oraz w okolicy przedsercowej – wymagające szerszej diagnostyki w warunkach Oddziału Chorób Wewnętrznych, a także obrzęki tkanki podskórnej o niewielkim nasileniu w obszarze kończyn dolnych i okolicy lędźwiowej. Komentując powyższe, biegli wskazali, że można powiedzieć, iż w związku z rozpoznanym uM. K. (1)schorzeniem trzustki i jego progresją dochodziło sukcesywnie do nasilenia się objawów przedmiotowych i podmiotowych, które mogły manifestować się inaczej (w sposób bardziej widoczny) na Oddziale Internistycznym. Z tego powodu po dyskwalifikacji od leczenia operacyjnego chory wymagał terapii zachowawczej i poszerzenia diagnostyki – co uczyniono na Oddziale Internistycznym – początkowo z dobrym skutkiem. Biegli wyjaśnili też, że wykonanie pełnej gamy badań w godzinach późnowieczornych na Oddziale Internistycznym, których nie wykonano w normalnym trybie podczas pobytów na Oddziale(...)podyktowane było niejasnymi powodami złego stanu zdrowia chorego, a następnie znacznym jego pogorszeniem. Podali nadto, że w chwili przekazania pacjenta zOddziału (...)na Oddział(...)nie obserwowano znaczących różnic w badaniu klinicznym, trudno zatem mówić o nagłej zmianie stanu zdrowiaM. K. (1)w chwili przekazania, na którą wskazywali powodowie. Stan kliniczny pacjenta w czasie hospitalizacji na Oddziale Internistycznym oraz wyniki wykonanych badań dodatkowych pozwalały na postawienie właściwego rozpoznania oraz wdrożenie odpowiedniego dla jego stanu leczenia. Trudno zatem powiedzieć, aby wcześniejsze wykonanie badania TK jamy brzusznej miałoby zasadniczy wpływ na rodzaj zastosowanej terapii. Przy czym, jak wskazali biegli, wynik badania TK jamy brzusznej wykonanej na Oddziale Internistycznym koreluje z obrazem stwierdzonym podczas otwarcia jamy brzusznej, brak więc podstaw do jego podważania.
Z opinii wynika także, iż wykonanie gastroskopii w dniu wystąpienia krwawienia nie było konieczne (a wręcz zbędne) – zwłaszcza wobec wyniku zabiegu operacyjnego. Lekarze właściwie, po pojawieniu się objawów krwawienia, początkowo zastosowali terapię zachowawczą – przeciwkrwotoczną (jest to typowe powstępowanie w takich przypadkach), a także zaplanowali gastroskopię. W związku z nieskutecznością terapii i załamaniem wydolności krążenia bezzwłocznie podjęto decyzję o operacji. Przy czym, jak wyjaśnili biegli, być może gastroskopia byłaby w stanie wykazać miejsce krwawienia, jednakże rewizja i ogląd śródoperacyjny jest bardziej dokładny. Jednocześnie, wobec złego stanu pacjenta, wykonywanie tego rodzaju badań niepotrzebnie wydłużyłoby czas do wykonania nieuchronnej operacji. Podczas operacji przeprowadzonej 19 lutego 2015, po usunięciu krwi zalegającej w świetle żołądka podkłuto podejrzane o miejsce krwawienia tętnice żołądkowe. Kontrola hemostazy wykazała, że wykonane czynności doprowadziły do zatrzymania źródła krwawienia. Trudno zatem dopatrzyć się nieprawidłowości w postępowaniu lekarskim na tym etapie leczenia operacyjnego (powodowie podnosili, że nieznalezienie miejsca krwawienia podczas interwencji chirurgicznej – otwarcie żołądka – i pozostawienie go bez odpowiedniego zabezpieczenia mogło być niebezpieczne dla pacjenta). W czasie drugiego zabiegu, mimo niezlokalizowania miejsca krwawienia, chory został prawidłowo zabezpieczony poprzez założenie tamponady w miejscu najbardziej prawdopodobnym o wynaczynienie się krwi. Wobec zastanej sytuacji śródoperacyjnej (trudne warunki), nie można także powiedzieć, że było to działanie nieprawidłowe, a w szczególności niebezpieczne dla pacjenta. Biegli wyjaśnili, że po interwencji chirurgicznej nie powinna być wykonana endoskopia w celu znalezienia i zabezpieczenia miejsca krwawienia ponieważ prawdopodobne miejsca krwawienia zostały zabezpieczone, a ocena śródoperacyjna jest bardziej miarodajna. „Wzrokowe” szukanie miejsca krwawienia jest najlepszą możliwą metodą przy aktualnych możliwościach technicznych. W każdej z metod diagnostycznych i leczniczych wykorzystuje się wzrok, nie ma innej możliwości ujawnienia miejsca krwawienia, niż poszukiwanie go przy pomocy zdolności widzenia. Wykonujący zabieg lekarz był zatem w stanie „wzrokowo” znaleźć miejsce krwawienia - jeśli było ono wzrokowo uchwytne. Przy czym zdarzają się w chirurgii sytuacje, w których nie udaje się ustalić miejsca krwawienia. Wynikają one z trudnych warunków (np. duża obecność krwi, zaawansowany stan zapalny), czy też nagłości operacji. Należy wtedy podjąć działania hemostatyczne, „na ślepo” hamując krwawienie poprzez ucisk prawdopodobnego miejsca wynaczynienia się krwi, np. przy pomocy chust, czy też sondy(...). Dobór sposobu hamowania krwawienia zależy od miejsca operowanego oraz nasilenia krwotoku. Przy czym sonda(...)powoduje zatrzymanie krwawienia z żylaków przełyku i dna żołądka, a więc jej zastosowanie ogranicza się do innego obszaru potencjalnego krwawienia – zatrzymanie krwawienia z okolicy wpustu i/lub dna żołądka. Wobec tego w przypadku potwierdzonego i zdiagnozowanego jedynego punktu krwawienia jakim jest dwunastnica, sonda(...)nie spełnia swojej roli. Biegli wyjaśnili też, że odstęp czasowy od rozpoczęcia terapii zachowawczej i oceny skutków zastosowanego leczenia do operacji był dopuszczalny. Stan chorego na początku rozpoznania objawów krwawienia z przewodu pokarmowego uzasadniał bowiem podjęcie próby leczenia zachowawczego. W ich ocenie, masywny krwotok(...)nie był spowodowany nieznalezieniem i niezabezpieczeniem miejsca krwawienia w trakcie pierwszego zabiegu (19 lutego 2015), ponieważ do powstania rozpoznanych podczas badania sekcyjnego nadżerek błony śluzowej dwunastnicy najpewniej doszło później.
Wyprowadzone przez biegłych wnioski stanowią także potwierdzenie zeznań przesłuchanych w toku postępowania świadków – pracowników szpitala, którzy utrzymywali, że wszelkie procedury lecznicze podjęte wobecM. K. (1)były prawidłowe i właściwe.
W opinii Sądu, przeprowadzony dowód z opinii(...)wK.wraz z opinią uzupełniającą wszechstronnie i całościowo pozwolił ocenić przebieg procesu diagnostycznego i leczniczego w szpitalu. Opinię tę cechował obiektywizm, rzeczowość, zgodność z zasadami logicznego myślenia i wiedzy powszechnej. Opinia ta została sporządzona przez osoby wykazujące się odpowiednimi kwalifikacjami i wysokim stopniem wiedzy fachowej. Jest ona profesjonalna, merytoryczna i kompletna, a jej wnioski końcowe są rzeczowe, stanowcze i należycie uzasadnione. Biegłym nie sposób zarzucić luk, czy błędów w logicznym rozumowaniu i wnioskowaniu. Wskazać przy tym należy, iż specyfika oceny dowodu z opinii biegłego wyraża się w tym, że sfera merytoryczna opinii kontrolowana przez Sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych, w istocie sprowadza się do oceny – na podstawie właściwych dla jej przedmiotu kryteriów – zakresu zgodności wniosków opinii z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażonych we wnioskach (por. postanowienie Sądu Najwyższego z 07 listopada 2000 r., sygn. akt I CKN 1170/98). Opinia biegłego nie podlega, jak dowód na stwierdzenie faktów, weryfikacji w oparciu o kryterium prawdy i fałszu, lecz poprzez pozytywne lub negatywne uznanie wartości rozumowania zawartego w opinii. Zatem, jeśli opinia biegłego nie zawiera niejasności, wewnętrznych sprzeczności ani luk, oparta została na materiale dowodowym zgromadzonym w sprawie, biegły w sposób należyty uzasadnił swoje wnioski (to jest w szczególności przedstawił tok swego rozumowania w sposób poddający się kontroli pod względem logiki), a konkluzje opinii są konkretne i przekonujące oraz wynikają z przeprowadzonych przez biegłego czynności oraz toku rozumowania, to brak jest podstaw do uznania takiej opinii za nieprzydatną dla rozstrzygnięcia sprawy i przeprowadzania na podstawieart. 286 k.p.c.dodatkowego dowodu z opinii innych biegłych.
Sąd oddalił zatem wniosek powodów o przeprowadzenie dowodu z opinii innego zespołu biegłych. Dokonując oceny opinii sporządzonej w niniejszej sprawie nie dostrzeżono w niej żadnych uchybień, wobec czego Sąd nie miał żadnych wątpliwości, aby obdarzyć ją walorem wiarygodności, a wnioski z niej wypływające (które są w pełni przekonywające) uznał za prawidłowe, czyniąc na ich podstawie ustalenia faktyczne w aspekcie istotnym dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. Podkreślić także trzeba, że biegli szczegółowo odnieśli się do zastrzeżeń powodów, sporządzając opinię uzupełniającą.
Opinia główna, jak i uzupełniająca jest wyczerpująca i zupełna, a zatem nie zachodzi potrzeba dalszego uzupełniania materiału dowodowego w tym zakresie.
Reasumując, w ocenie Sądu zebrane w sprawie dowody, w szczególności opinia biegłych w sposób jednoznaczny, wyczerpujący i komplementarny pozwoliła dokonać ustaleń faktycznych, a na ich podstawie oceny, że świadczenia zdrowotne udzielone przez szpital podczas hospitalizacjiM. K. (1), a to diagnozowanie, wykonane badania oraz leczenie, w tym wykonane zabiegi były udzielone w sposób prawidłowy, staranny oraz zgodny ze sztuką i aktualną wiedzą lekarską oraz obowiązującymi procedurami; nie były dotknięte błędami medycznymi.
Zauważyć również należy, że w tej sytuacji przyjęcie odmiennych ustaleń, opartych wyłącznie na powtarzających się, gołosłownych i stanowiących wyłącznie polemikę z ustaleniami biegłych twierdzeniach powodów, stanowiłoby naruszającą normęart. 233 k.p.c.dowolną ocenę zebranego w sprawie materiału dowodowego.
Jak wyjaśnił bowiem Sąd Apelacyjny w Łodzi w uzasadnieniu wyroku z 18 lipca 2014 (sygn. akt I ACa 112/14; Lex numer 1506226) z istoty i celu dowodu z opinii biegłego wynika, że jeżeli rozstrzygnięcie sprawy wymaga wiadomości specjalnych, dowód z opinii biegłego jest koniecznością. W takim przypadku sąd nie może poczynić ustaleń sprzecznych z opinią biegłego, jeżeli jest ona prawidłowa i jeżeli odmienne ustalenia nie mają oparcia w pozostałym materiale dowodowym. Z kolei jak wyjaśnił Sąd Apelacyjny w Poznaniu tezie pierwszej do wyroku z 19 września 2013 (sygn. akt I ACa 531/13; LEX numer 1372353) do dowodu z opinii biegłego nie mogą mieć zastosowania wszystkie zasady prowadzenia dowodów, a w szczególnościart. 217 § 1 k.p.c.Nie można w szczególności przyjmować, że sąd obowiązany jest dopuścić dowód z kolejnych biegłych w każdym wypadku, gdy złożona opinia jest dla strony niekorzystna. Potrzeba powołania innego biegłego powinna bowiem wynikać z okoliczności sprawy, a nie z samego niezadowolenia strony z dotychczas złożonej opinii. Na koniec zwrócić uwagę należy na stanowisko Sądu Apelacyjnego w Poznaniu (wyrok z 12 września 2013, sygn. akt III AUa 312/13; LEX numer 1381471), który wskazuje, że samo niezadowolenie strony z treści opinii biegłego, gdy nie zgłasza ona żadnych konkretnych zarzutów w stosunku do opinii, nie powoduje konieczności powoływania kolejnego biegłego czy kolejnych biegłych.
Wskazać dodatkowo należy, iż do tożsamych wniosków, to jest braku błędu medycznego, jakiego mieliby się dopuścić lekarze z(...) Szpitala (...)weW., doszedł także organ ścigania publicznego. Postanowieniem z 25 maja 2018 prokurator Prokuratury Rejonowej dla Wrocławia-Śródmieście umorzył dochodzenie w sprawie narażenia w okresie od 30 stycznia 2015 do(...)weW.M. K. (1)przez lekarzyOddziału (...) Szpitala (...)weW.na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu lub utraty życia poprzez nieprawidłową diagnostykę i niewłaściwe leczenie, to jest o czyn zart. 160 § 2 k.k.– na podstawieart. 17 § 1 pkt 2 k.p.k.– wobec braku ustawowych znamion czynu zabronionego
Mając powyższe na względzie powództwo nie zasługiwało na ochronę prawną, o którą wnosili powodowie, podlegając oddaleniu, o czym orzeczono jak w punkcie I sentencji wyroku.
Rozstrzygnięcie o kosztach znajduje uzasadnienie wart. 102 k.p.c., zgodnie z którym w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Sąd, wydając takie rozstrzygnięcie, miał na względzie zarówno sytuację życiową i stan majątkowy powodów, którzy utracili męża i ojca (udzielającego im wsparcia psychicznego, rady i pomocy we wszelkich sprawach oraz będącego głównym żywicielem rodziny), jak i fakt, że powodowie mogli być subiektywnie przekonani o zasadności swoich roszczeń. W związku z powyższym Sąd w punkcie II wyroku orzekł o nieobciążaniu powodów obowiązkiem zwrotu pozwanemu kosztów procesu.