Sąd Rejonowy Gdańsk-Południe w Gdańsku
II Wydział Karny
Sygnatura akt: II K 902/13
Data wyroku: 2018-12-17 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Anna Jachniewicz

Sygn. akt II K 902/13

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 17 grudnia 2018r.
Sąd Rejonowy Gdańsk – Południe w Gdańsku II Wydział Karny w składzie:
Przewodniczący: SSR Anna Jachniewicz
Protokolant:   Magdalena Wodzik
Przy udziale Prokuratora Prokuratury RejonowejG.-W.wG.
po rozpoznaniu na rozprawie w dniach 10.03.2016r., 09.06.2016r., 20.09.2016r., 10.01.2017r., 06.04.2017r., 20.07.2017r., 22.08.2017r., 15.05.2018r., 03.12.2018r. sprawy:
P. J., synaR.iK. z domu W.,urodzonego (...)wG.
oskarżonego o to, że:
w dniu 09 czerwca 2011r. wG., będąc zobowiązanym jako lekarz prowadzący do opieki nad pacjentką, nieumyślnie naraziłI. K.na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu tj. posocznicy, porażennej niedrożności przewodu pokarmowego oraz zapalenia otrzewnej, w ten sposób, że podjął decyzję o wypisaniu wyżej wymienionej z Oddziału Neurochirurgii(...) Centrum (...)wG.i przetransportowaniuI. K.naOddział (...)Szpitala wD., nie rozpoznając uprzednio u wyżej wymienionej krwotoku zaotrzewnowego oraz ignorując parametry morfologii krwi i objawy ze strony jamy brzusznej, mogące świadczyć o powstaniu krwiaka zaotrzewnowego, tj. o przestępstwo zart. 160 § 2 i 3 k.k.

1
OskarżonegoP. J.uznaje za winnego tego, że w dniu 9 czerwca 2011r. wG., będąc zobowiązanym jako lekarz prowadzący do opieki nad pacjentkąI. K., podjął decyzję o wypisaniu wyżej wymienionej z Oddziału Neurochirurgii(...) Centrum (...)wG.i przetransportowaniu wymienionej naOddział (...)Szpitala wD., pomimo tego, że parametry morfologii krwi pacjentki oraz objawy metaboliczne wskazywały na cechy uogólnionego zakażenia organizmu, czym, poprzez opóźnienie diagnostyki i wdrożenia właściwego leczenia, nieumyślnie naraził wymienioną na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci rozwoju sepsy, czyn ten kwalifikuje zart. 160 § 2 i 3 k.k.i za to, na mocyart. 160 § 3 k.k., przy zastosowaniuart. 33 § 1 i 3 k.k.skazuje go na karę grzywny w wymiarze 150 (sto pięćdziesiąt) stawek dziennych po 100 (sto) złotych każda stawka;

2
Na mocyart. 46 § 1 k.k.nakłada na oskarżonego obowiązek zapłaty na rzecz pokrzywdzonegoS. K.kwoty 10.000 (dziesięć tysięcy) złotych tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę;

3
Na mocyart. 626 § 1 k.p.k.w zw. zart. 624 § 1 k.p.k.obciąża oskarżonego kosztami postępowania w części w kwocie 10.000 (dziesięć tysięcy) złotych.

II K 902/13

UZASADNIENIE

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
I. K.w związku z dolegliwościami bólowymi odcinka szyjnego kręgosłupa korzystała z konsultacji lekarskich u lekarza neurologaJ. M.. Na podstawie zleconych przez niego badań RTG odcinka C kręgosłupa, a następnie badania(...)odcinka szyjnego kręgosłupa oraz po konsultacji neurochirurgicznej, lekarzJ. M.wydałI. K.w dniu 18 maja 2011 roku skierowanie do Oddziału Neurochirurgii jako kwalifikującą się do zabiegu ze stwierdzeniem protruzji jąder miażdżystych na poziomach C3-C4 i C6-C-7.

Dowody:

dokumentacja medyczna z(...) sp. z o.o.– k. 148-149 akt głównych; zeznaniaJ. M.– k. 224, 363-364; zeznaniaS. K.–k. 25-27, 266, 360-363, 547-548;
W dniu 30 maja 2011 rokuI. K.została przyjęta do Oddziału Neurochirurgii(...) Centrum (...)wG.z rozpoznaniem skrajnej stenozy segmentu C6-C7 kręgosłupa szyjnego. Lekarzem prowadzącym został dr n. med.P. J., pełniący funkcję zastępcy ordynatora w/w oddziału.

Dowody:

karta informacyjna leczenia szpitalnego – k. 4 załącznika z dokumentacją lekarską; zeznaniaW. L.– k. 191-193, 364-367, 548-550; zeznaniaW. K.– k. 196-198, 367-369, 552-554.
W dniu 31 maja 2011 roku w godzinach 8:15-9:20 lekarze w składzie:P. J.jako główny operator iW. L., jako asystent, przeprowadzili uI. K.zabieg operacyjny stabilizacji międzytrzonowej C6-C7 kręgosłupa. Po wybudzeniuI. K.stwierdzono objawy nasilonego niedowładu kończyn górnych i porażenia kończyn dolnych. W wyniku tego stwierdzenia, jeszcze tego samego dnia zdecydowano się na przeprowadzenie kolejnego zabiegu uI. K.. W godzinach 19:25-22:00 zespół lekarzy w osobach:W. L.jako główny operator iW. K.jako asystent dokonali uI. K.usunięcia implantu, spiłowania dolnego brzegu trzonu C6 i górnego brzegu C7, zdjęcia osteofitów z obu trzonów uzyskując odbarczenie worka oponowego i korzeni nerwowych. Założono koszyk(...), zaopatrzono surgeonem uszkodzony worek oponowy oraz zastosowano drenaż bierny i założono drenaż lędźwiowy. Po przeprowadzonym zabiegu uI. K.wprowadzono leczenie usprawniające poprzez zastosowanie leków przeciwbólowych, antybiotyków i farmakologiczną profilaktykę przeciwzakrzepową. W dniu 3 czerwca 2011 roku z uwagi na niskie składniki morfotyczne krwi przetoczonoI. K.2 jednostki krwi. W 7 dobie hospitalizacji usunięty został drenaż lędźwiowy. W dniu 8/9 czerwca 2011 rokuI. K.oddała luźny stolec w dużej ilości, następnie w dniu 9 czerwca 2011 rokuI. K.oddała 2 luźne stolce.

Dowody:

karta informacyjna leczenia szpitalnego – k. 4 załącznika z dokumentacją lekarską; dokumentacja dotycząca przeprowadzonych operacji – k. 34-45 załącznika z dokumentacją lekarską; karty obserwacji pielęgniarskich – k. 53-57 załącznika z dokumentacją lekarską; indywidualna karta zleceń lekarskich – k. 22-26 załącznika z dokumentacją lekarską; historia choroby – k. 1-3 załącznika z dokumentacją lekarską; zeznaniaW. L.– k. 191-193, 364-367, 548-550; zeznaniaW. K.– k. 196-198, 367-369, 552-554; zeznaniaB. S.– k. 439-441, 625v-667v; wyjaśnieniaP. J.– k. 271-272, 355-360, 532
W czasie hospitalizacjiI. K.w Oddziale Neurochirurgii(...) Centrum (...)wG.przeprowadzano u niej również kilkukrotnie badania laboratoryjne krwi. Tak też w dniu 30 maja 2011 roku poziom leukocytów wynosił 4,05 G/l, poziom erytrocytów wynosił 4,29 T/l, a poziom neutrocytów wynosił 1,16 G/l. W dniu 1 czerwca 2011 roku poziom leukocytów wynosił 4,14 G/l, poziom erytrocytów wynosił 3,47 T/l, a poziom neutrocytów wynosił 2,46 G/l. W dniu 4 czerwca 2011 roku poziom leukocytów wynosił 4,39 G/l, poziom erytrocytów wynosił 3,61 T/l, a poziom neutrocytów wynosił 3,05 G/l. W dniu 7 czerwca 2011 roku poziom leukocytów wynosił 8,69 G/l, poziom erytrocytów wynosił 3,54 T/l, a poziom neutrocytów wynosił 6,55 G/l. W dniu 9 czerwca 2011 roku poziom leukocytów wynosił 26,26 G/l, poziom erytrocytów wynosił 3,49 T/l, a poziom neutrocytów wynosił 23,62 G/l. Wartości referencyjne dla powyższych parametrów wynoszą 4,0-10,0 G/l dla leukocytów 4,0-5,0 T/l dla erytrocytów oraz 1,9-8,0 G/l dla neutrocytów.

Dowody:

sprawozdania z badań laboratoryjnych – k. 7-20 załącznika z dokumentacją lekarską;
W dniu 9 czerwca 2011 rokuP. J.podjął decyzję o wypisaniuI. K.z Oddziału Neurochirurgii(...) Centrum (...)wG.i skierował ją do Oddziału Rehabilitacyjnego Szpitala wD., bez zaleceń odnośnie dalszego postępowania diagnostycznego dotyczącego ewentualnej infekcji, zakażenia, pomimo tego, iż poziom leukocytów w tym dniu wynosił 26,26 G/l, a poziom neutrocytów w tym dniu wynosił 23,62 G/l, co w znacznym stopniu przewyższało wartości referencyjne, zaś poziom erytrocytów na poziomie 3,49 T/l był poniżej normy i utrzymywał się na tym poziomie od samego zabiegu. Wskazane wyniki morfologii krwi oraz objawy metaboliczne (luźne stolce w dniach 8-9 czerwca 2011r.) wskazywały na uogólnione zakażenie organizmuI. K.. Jej wypisanie przezP. J.z Oddziału Neurochirurgii(...) Centrum (...)wG.i skierowanie do Oddziału Rehabilitacyjnego Szpitala wD.było przedwczesne. Należało przed wypisem wykonać szerszy panel badań diagnostycznych celem uzyskania pełniejszej oceny rzeczywistego stanu klinicznego i podjęcia decyzji o wypisie. Nieprawidłowa decyzja skutkowała kilkugodzinną przewłocznością w przeprowadzeniu diagnostyki i wdrożeniu właściwego leczenia oraz niepotrzebne narażenieI. K.na kilkakrotne transporty sanitarne, a co za tym idzie zwiększeniem stopnia niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia pokrzywdzonej, w ten sposób, że naraziło pokrzywdzoną na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Dowody:

karta statystyczna szpitalna – k. 58-59 załącznika z dokumentacją lekarską; karta informacyjna leczenia szpitalnego – k. 4 załącznika z dokumentacją lekarską; historia choroby – k. 1-3 załącznika z dokumentacją lekarską; sprawozdanie z badań laboratoryjnych z dnia 9 czerwca 2011 – k. 7 załącznika z dokumentacją lekarską; opinia biegłych z UM wB.– k. 241-254, 261-262, 423-430 ; opinia sądowo-lekarska zespołu biegłych ze(...)wK.– k. 639-698, 765v-768; zeznaniaW. L.– k. 191-193, 364-367, 548-550; zeznaniaW. K.– k. 196-198, 367-369, 552-554; częściowo wyjaśnieniaP. J.– k. 271-272, 355-360, 532;
W dniu 9 czerwca 2011 rokuI. K.została przetransportowana doOddziału (...)Szpitala wD.. Przy jej przyjęciu stwierdzono stan ogólny jako średnio ciężki, niedowład kończyn górnych, porażenie kończyn dolnych i odleżynę w okolicy prawego krętarza większego stopnia drugiego.I. K.zgłaszała również nudności. W Szpitalu wD.zlecono wykonanie badań laboratoryjnych uI. K., które wykazały OB 40,(...)3,73 mln,(...)29,5 tys,(...)11,0 g%,(...)33,9%,(...)368 tys, Granulocyty 81,5%,(...)96 mg/l, mocznik 98,4 mg/dl, kreatynina 1,0 mg/dl, sód 130 mmol/l, potas 4,38 mmol/l i chlorki 978,4 mmol/l. Badania te stwierdzały wysokie parametry stanu zapalnego. W związku z tym zdyskwalifikowanoI. K.z leczenia usprawniającego i przekazano do Oddziału InternistycznegoSzpitala (...)wK.z podejrzeniem sepsy.

Dowody:

dokumentacja medyczna z Oddziału Rehabilitacyjnego Szpitala wD.– k. 231-254 załącznika z dokumentacją lekarską; zeznaniaJ. S. (1)– k. 215-217, 430-431, 554-555.
W dniu 9 czerwca 2011 rokuI. K.została przyjęta na Oddział Internistyczny Szpitala wK.. Stwierdzono przy przyjęciu stan ogólny średnio-ciężki z hipotensją i hipotermią. Zlecono badania laboratoryjne, w których stwierdzono podwyższone parametry stanu zapalnego:(...)27,6 tys,(...)196,7 mg/l, prokalcytonina 5,78 ng/ml. Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań uI. K.rozpoznano ciężką sepsę. UI. K.wykonano posiew krwi, kału oraz pobrano płyn mózgowo-rdzeniowy, na podstawie czego wykluczono infekcję jelitową i zakażenie(...).I. K.odczuwała bóle brzucha, w związku z czym wykonano badanie USG jamy brzusznej. W badaniu USG ujawniono zbiornik płynowy o wym. ok. 95x30 mm i stwierdzono, iż w prawym podbrzuszu widoczne są pętle jelitowe wypełnione płynną treścią bez widocznej perystaltyki. Następnie wykonano TK jamy brzusznejI. K., w którym stwierdzono, iż prawy mięsień lędźwiowy jest pogrubiały na odcinku od poziomu dolnego bieguna nerki do talerza biodrowego (ok. 16 cm) w wym. poprzecznym śr. ok. 50 mm, łączy się od boku z gładkościennym naciekiem wielkości ok. 8x4,6 cm, dł. ok. 10 cm – zmiany o dużej gęstości, bez pęcherzyków powietrza, a na poziomie zmiany w tkance tłuszczowej krezki, widoczne jest ognisko o wysokiej densyjności 20x14 mm oraz kilka węzłów chłonnych do 10 mm. Na podstawie powyższych wyników badań i po konsultacji chirurgicznej zdecydowano się na zdrenowanie zlokalizowanej zmiany pod kontrolą USG. Zabieg ten wykonał lekarzA. K., który podczas zabiegu uszkodził żyłę główną dolną.A. K.dostrzegł, iż uszkodził duże naczynie krwionośne i natychmiast podjął odpowiednie kroki w celu naprawienia tej komplikacji. W trybie pilnym zlecono badanie TK, które potwierdziło, iż cewnik wprowadzony od boku przechodzi przez żyłę główną i kończy się w aorcie brzusznej. NastępnieI. K.została w stanie ogólnym ciężkim z rozpoznaniem jatrogennego uszkodzenia żyły głównej oraz podejrzeniem ropnia zaotrzewnowego i sepsy została przekazana na(...).

Dowody:

dokumentacja medyczna ze Szpitala wK.– k. 135-209 załącznika z dokumentacją lekarską; zeznaniaS. P.– k. 199-201, 374-376, 551-552; zeznaniaZ. L.– k. 205-207, 413-414, 619; zeznaniaK. K. (2)– k. 208-210, 369-370, 550-551; zeznaniaA. K.– k. 211-214, 370-373, 555-556.
W dniu 11 czerwca 2011 roku w trybie pilnymI. K.została przetransportowana ze Szpitala wK.doKliniki (...)i Intensywnej Terapii UniwersyteckiegoCentrum (...)wG., gdzie tego samego dnia wykonano u niej operację laparotomii. W trakcie operacji stwierdzono rozdęte pętle wszystkich jelit, ukrwienie prawidłowe, wolna krew w jamie brzusznej i duży krwiak w przestrzeni zaotrzewnowej prawej. Wypreparowano w krwiaku aortę brzuszną poniżej tętnic nerkowych i żyłę główną dolną stwierdzając czynne krwawienie z otworu na przedniej ścianie żyły głównej dolnej, co zaopatrzono szwem naczyniowym. Podczas preparowania w dużym krwiaku stwierdzono krwawienie z tętnicy krezkowej dolnej, co podkłuto. Uwidoczniono przekłucie żyły głównej dolnej i sterczący z niej dren między żyłą główną dolną, a aortą. Szwem naczyniowym 5.0 zaopatrzono otwory po usuwanym cewniku. W aorcie po jej dokładnym wypreparowaniu , nie stwierdzono krwawienia, miejsce przebicia widoczne w TK uległo samoistnemu zamknięciu. Nie stwierdzono ropnia w okolicy preparowanych naczyń. Po zabieguI. K.przekazano do Kliniki Intensywnej Terapii(...)wG.. W trakcie hospitalizacji zastosowano respiratoterapię, analgosedację oraz antybiotykoterapię.I. K.ekstubowano w drugiej dobie hospitalizacji i od tego czasu oddech własny, wydolny w ocenie klinicznej i gazometrycznej. W dniu 12 czerwca 2011 roku wykonano kontrolne TK jamy brzusznej, gdzie wykazano, że w porównaniu z badaniami z dnia 10 czerwca 2011 roku przestrzeń płynowa zaotrzewnowa w okolicy grzbietowo lędźwiowej prawej przedstawia się podobnie. Zbiornik zawiera treść prawdopodobnie krwistą i przylega do obrzękniętego mięśnia lędźwiowo biodrowego prawego na wysokości L4 w przyleganiu do obwodu grzebienia talerza biodrowego prawego. Obrzęk o charakterze nadzianki krwawej poza mięśniem lędźwiowo-biodrowym prawym wykazuje też mięsień biodrowy prawy. W okolicy okołonerkowej prawej pomiędzy nią i(...)zmiany po przebytym zabiegu, jednak zbliżone w obrazie do 22 godziny z 10 bm. Dodatkowo widoczny resztkowy krwiak wzdłuż(...)i żyły biodrowej prawej (dyskretny). Pętle jelita cienkiego i grubego poszerzone z poziomami płynowymi. Żołądek rozdęty gazem. Zmiany zapalno nieodmowe i płyn w jamach opłucnowych jak poprzednio. Z powodu braku perystaltyki włączono do leczenia metoclopramid.

Dowody:

dokumentacja medyczna z(...)wG.– k. 66-131, załącznika z dokumentacją lekarską.
W dniu 13 czerwca 2011 rokuI. K.przekazano do Oddziału Intensywnej TerapiiSzpitala (...)wK.celem dalszego leczenia. W dniu 14 czerwca 2011 rokuI. K.wypisano doOddziału (...)tego szpitala celem dalszego leczenia. W dniu 16 czerwca 2011 roku uI. K.doszło do zatrzymania oddechu i krążenia, podjęto akcję reanimacyjną, która okazała się nieskuteczna i o godz. 23:10 stwierdzono zgonI. K..

Dowody:

dokumentacja medyczna ze Szpitala wK.– k. 211-227, 269-275, 280-312 załącznika z dokumentacją lekarską; zeznaniaK. B.– k. 218-220, 373-374.
W badaniu autopsyjnym zwłokI. K.jako bezpośrednią przyczynę zgonu stwierdzono skrzepliny w świetle gałęzi obwodowych tętnic płucnych i perforację – prawdopodobnie jatrogenną ściany jelita cienkiego. Jako chorobę główną wskazano ograniczone zapalenie otrzewnej, olbrzymi krwiak przestrzeni zaotrzewnowej po stronie prawej, miażdżycę centralną i obwodową średniego stopnia, aorty i tętnic wieńcowych dużego stopnia oraz przerost całego serca średniego stopnia. Schorzenia pozostałe stwierdzono śledzionę septyczną, puchlinę brzuszną, stwardnienie tętniczek nerek, torbiele bieguna dolnego nerki lewe, zanik gruczołu tarczowego, stan po niedawnej operacji neurochirurgicznej i laparotomii oraz stan po dawnym usunięciu pęcherzyka żółciowego.

Dowody:

protokół sekcyjny – k. 276-279 załącznika z dokumentacją lekarską.
P. J.nie był uprzednio karany sądownie.

Sąd zważył, co następuje:
Na wstępie należy wskazać, iż stan faktyczny w niniejszej sprawie właściwie nie był sporny. Zarówno zeznania poszczególnych świadków, jak i dokumentacja medyczna w sposób zgodny przedstawiają przebieg leczenia, podjętych czynności na każdym etapie leczenia i pobytuI. K.w poszczególnych placówkach medycznych w okresie od 30 maja 2011 roku do 16 czerwca 2011 roku. Jedyną kwestią sporną w zakresie ustalenia przebiegu zdarzeń był sposób, czas i miejsce uszkodzenia tętnicy krezkowej dolnej. Okoliczność ta miała jednak drugorzędne znaczenie dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, gdyż głównym przedmiotem niniejszego postępowania była ocena pod względem medycznym i prawnym faktu wypisaniaI. K.przezP. J.i skierowania jej do szpitala rehabilitacyjnego pomimo wyników morfologii krwi wskazujących na uogólnione zakażenie organizmu.
Sąd co do zasady dał wiarę zeznaniomW. K.iW. L.. Obaj są lekarzami w(...) Centrum (...)wG.. Obaj uczestniczyli także w operacjachI. K.. Ich zeznania opierały się w znacznej mierze na opisaniu przebiegu pobytu i operacjiI. K.. Z oczywistych względów, tj. upływu czasu i opiekowania się znaczną ilością pacjentów nie pamiętali wszystkich szczegółów. Zgodnie wskazali również, iż lekarzem prowadzącym i nadzorującym leczenieI. K.był lekarzP. J.. Zeznania powyższych świadków są zgodne z dokumentacją medyczną i odzwierciedlają rzeczywisty przebieg operacjiI. K., dlatego sąd nie znalazł podstaw do ich kwestionowania. Również w zakresie w jakim zeznali, żeP. J.był lekarzem prowadzącymI. K., zeznania te były zgodne oraz konsekwentne, gdyż świadkowie ci potwierdzali ten fakt będąc przesłuchiwanymi na każdym etapie postępowania. Odnośnie kwestii dotyczących uszkodzenia tętnicy krezkowej dolnej oraz tego, że fakt wypisaniaI. K.był konsultowany i uzgadniany przez wszystkich lekarzy biorących udział w obchodzie, o czym powyżsi świadkowie także zeznawali, sąd wypowie się w dalszej części uzasadnienia. Z podobnych wzlędów brak było podstaw do kwestionowania zeznańB. S.- anestezjologa z(...) Centrum (...).
Sąd uwzględnił również zeznania świadkówS. P.,Z. L.,K. K. (2),A. K.iK. B.. Wymienieni świadkowie są lekarzami wSzpitalu (...)wK.. Każdy z wymienionych lekarzy miał styczność zI. K.w trakcie jej pobytu i leczenia w wymienionym szpitalu. Każdy z wymienionych lekarzy opisał czynności przeprowadzane zI. K., w jakich brali udział. Zeznania te są zgodne z dokumentacją medyczną pochodzącą z leczenia w tym szpitalu. Czynności przeprowadzone przez lekarzy wSzpitalu (...)wK.nie budziły wątpliwości pod względem ich prawidłowości. Zeznania wymienionych świadków także nie były kwestionowane przez żadną ze stron. Stąd też sąd nie znalazł podstaw do kwestionowania zeznań wymienionych świadków.
Sąd nie znalazł podstaw, by nie uwzględnić zeznańJ. S. (1). Jest ona lekarzem wSzpitalu (...)wD.. W dniu 9 czerwca 2011 roku zajmowała sięI. K.. Według ocenyJ. S. (1),I. K.przy przyjęciu doSzpitala (...)wD.była w stanie średnio ciężkim, stwierdzono u niej nudności, wymioty i biegunkę. Badanie morfologii krwi wykazało wysokie parametry stanu zapalnego. Badania i ocena stanu w Szpitalu wD.wskazywała na ewentualne podejrzenie sepsy, co dyskwalifikowałoI. K.z rehabilitacji w tym szpitalu i wymagało przekazania jej do Szpitala wK.w celu dalszego przeprowadzenia badań specjalistycznych i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Czynności te były niemożliwe do wykonania w Szpitalu wD., który nie jest do tego przystosowany. Należy zwrócić uwagę, iż stan i ocena zdrowiaI. K.dokonany przezJ. S. (1)został dokonany w dniu 9 czerwca 2011 roku, czyli jeszcze tego samego dnia, w którym została ona przetransportowana z(...) Centrum (...). Zeznania tego świadka potwierdzają, iż w dniu wypisania z(...) Centrum (...)przezP. J., stanI. K.nie pozwalał na jej wypisanie i przetransportowanie doSzpitala (...), gdzie nie było możliwości przeprowadzenia szczegółowych badań i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Zeznania tego świadka są w pełni zgodne z dokumentacją medyczną pacjentkiI. K.i w związku z tym odpowiadają rzeczywistości.
Sąd w znacznej części uwzględnił również zeznaniaS. K.– mężaI. K.. ZeznaniaS. K.w znacznej mierze dotyczyły przebiegu wydarzeń w czasie pobytuI. K.w(...) Centrum (...), Szpitalu wD.i Szpitalu wK.. Zeznania w tym zakresie w zasadzie nie budzą wątpliwości, albowiem korespondują z zeznaniami pozostałych świadków w osobach lekarzy z poszczególnych placówek zdrowotnych, a także z dokumentacją medyczną. Również co do tego, iż jak wskazywał świadekS. K.jego żona skarżyła mu się, iż nie jest dobrze traktowana i źle się czuje nie budziły wątpliwości. Sam fakt przeprowadzenia licznych operacji i częstego przewożenia pacjentki pomiędzy różnymi szpitalami i oddziałami niewątpliwie mógł negatywnie wpływać na odczuwane dolegliwości zdrowotne, w tym także na nastrójI. K.i odbieranie przez nią powyższych okoliczności jako złego traktowania. Z ostrożnością sąd podszedł jednak do zeznańS. K.w zakresie w jakim wskazał, iżI. K.była przewożona nago pomiędzy szpitalami, a także co do tego, iż doSzpitala (...)wD.razem zI. K.nie została przewieziona jej dokumentacja medyczna z(...) Centrum (...), a lekarze z tego szpitala musieli się dopraszać o tą dokumentację i ostatecznie nawet nie wie, czy został ona przekazana. Materiał dowodowy w niniejszej sprawie nie pozwolił na weryfikację, czy taka sytuacja rzeczywiście miała miejsce. Lekarze ze Szpitala wD., jak i z(...) Centrum (...)nie pamiętali tych okoliczności. Również z ostrożnością sąd podszedł do zeznańS. K.co do tego, jakobyJ. S. (2)próbowała się dodzwonić doP. J., jednakże ten miał powiedzieć, iż oddzwoni i później nie skontaktował się, ani nie odbierał telefonów odJ. S. (2). Okoliczności tych bowiem nie potwierdziła aniJ. S. (2), aniP. J.stwierdzając, iż tego nie pamiętają. Okoliczności te jednak nie miały istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, albowiem przedmiotem niniejszego postępowania było zachowanieP. J.polegające na wypisaniuI. K.i skierowaniu jej doSzpitala (...)pomimo wyników badań wskazujących podejrzenie wystąpienia sepsy.S. K.wskazywał również, iż o błąd lekarski obwiniaA. K.– lekarza, który przebił w trakcie zabiegu drenażu żyłę dolną. Jednakże okoliczność ta nie była istotna dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, gdyż ocena biegłych z zakresu medycyny wskazała, iż nie był to błąd lekarski, a powikłanie zabiegowe, zaś postępowanie tego lekarza było w pełni prawidłowe, gdyż lekarz ten dostrzegł fakt przebicia żyły głównej i podjął w związku z tym wszelkie niezbędne i odpowiednie czynności.
Przechodząc do omawiania opinii biegłych z zakresu medycyny sąd najpierw przedstawi w podpunktach najważniejsze wnioski biegłych z poszczególnych opinii wydanych w toku postępowania.
Biegli z(...)wB.w pisemnej opinii z dnia 13 marca 2013 roku zgodnie stwierdzili, że:
- jedyną placówką medyczną, ze wszystkich placówek, w których były udzielane świadczenia medyczne dlaI. K.w okresie od 30 maja 2011 roku do 16 czerwca 2011 roku i w której doszło do zaniedbań względemI. K.był Oddział Neurochirurgii(...) Centrum (...)wG.,
- biegli w opinii szeroko i dokładnie opisali na czym te zaniedbania polegały. Biegli wykazali, że w dniu wypisu przez oskarżonegoP. J.z Oddziału Neurochirurgii(...)wG.I. K., dysponował on wynikami badań morfologii krwi, które wskazywały na dużą leukocytozę i neutrocytofilie, a z karty gorączkowej wynikało, że poprzedniego dnia oddała ona 4 stolce, co wskazywało na rozwijający się proces infekcyjny u pacjentki. Biegli stwierdzili, że zaniedbanieP. J., jako lekarza prowadzącego pacjentkiI. K.polegało na tym, że pomimo dysponowania powyższymi wynikami badań zaniechał on jakichkolwiek dalszych działań diagnostycznych i terapeutycznych i postanowił wypisaćI. K.ze swojego oddziału i skierować doOddziału (...)nie dysponującego odpowiednimi możliwościami w leczeniu i diagnostyce sepsy,
- dodatkowoP. J.przy wypisywaniu i skierowaniu pacjentki do Oddziału Rehabilitacyjnego nie wydał żadnych zaleceń dotyczących diagnostyki i terapii w zakresie ewentualnego zakażenia, infekcji u pacjentki,
- biegli stwierdzili, że takie postępowanie naraziłoI. K.na ekspozycję na czynniki atmosferyczne, wyczerpanie chorej poprzez jej kilkukrotne transporty pomiędzy oddziałami i szpitalami, na znaczące opóźnienie w rozpoznaniu posocznicy, znaczące opóźnienie w diagnostyce czynnika etiologicznego i znaczące opóźnienie wdrożenia leczenia objawowego i przyczynowego,
- biegli z(...)wB.w w.w. opinii wskazali również na prawdopodobną przyczynę powstania sepsy tj. niezamierzone uszkodzenie (nakłucie) tętnicy krezkowej dolnej podczas drenażu lędźwiowego (na Oddziale Neurochirurgii(...)), co spowodowało systematyczny krwotok, a także przedłużające się niedokrwienie dystalnych części jelita cienkiego, co wywołało jego zwiększoną przepuszczalność, zainicjowanie posocznicy i ostatecznie martwicę, która zakończyła się perforacją jelita cienkiego,
- Biegli ocenili, że suma tych wszystkich uchybień stanowiła narażenieI. K.na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, który wystąpił. W ocenie biegłych zawiniona zwłoka w rozpoznaniu i leczeniu tych powikłań oznaczała zdynamizowanie procesu chorobowego poprzez możliwość jego rozwoju bez leczenia objawowego i przyczynowego. Biegli wskazali, że pomiędzy zgonemI. K., a wymienionymi zaniechaniami istnieje pośredni związek przyczynowo-skutkowy,
W uzupełniającej pisemnej opinii z dnia 15 kwietnia 2013 roku biegli z(...)wB.doprecyzowali, iż:
- w następstwie uchybień w postaci nakłucia tętnicy krezkowej dolnej nastąpiło nieumyślne narażenie na ciężki uszczerbek na zdrowiu, w postaci choroby realnie zagrażającej życiu z powodu zainicjowania krwiaka zaotrzewnowego, a w późniejszym etapie w wyniku nierozpoznania powyższego powikłania oraz zignorowania niepokojących parametrów morfologii krwi oraz objawów ze strony jamy brzusznej – doszło do narażenia pokrzywdzonej na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu jaką jest posocznica, porażenna niedrożność przewodu pokarmowego oraz zapalenie otrzewnej,
- Suma tych trzech schorzeń stanowiła w ocenie biegłych narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia przez pacjentkę. Biegli ci wskazali, że pomiędzy wykazanymi uchybieniami, a wystąpieniem uI. K.ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu istnieje bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy,
Następnie w dniu 7 kwietnia 2014 roku biegli z(...)wB.wydali ustną opinię uzupełniającą. Wskazali w niej, że:
- Biegli podtrzymali swoje uprzednie wnioski, iż wypisanieI. K.z Oddziału Neurochirurgii było przedwczesne mając na uwadze dostępne wyniki badań morfologicznych krwi, które wskazywały na wysoką leukocytozę oraz mając na uwadze występowanie biegunek w dniu poprzedzającym wypisanie pacjentki,
- Biegli uzupełniająco wskazali, że wartości dotyczące podwyższonej leukocytozy nie mogły być zjawiskiem wynikającym z uprzednio przeprowadzonych dwóch operacji, gdyż wartości te były za wysokie i wystąpiły po 9 dniach od operacji. W normalnych warunkach po operacji leukocytoza ustępuje po 4-5 dniach i nie przybiera tak wysokich wartości,
- Biegli ci podtrzymali również swoją opinię w zakresie uszkodzenie tętnicy krezkowej dolnej na Oddziale Neurochirurgii w wyniku drenażu lędźwiowego. Wskazali, że uszkodzenie tej tętnicy jest możliwe jedynie podczas zabiegów chirurgicznych i, że jest możliwe podczas drenażu lędźwiowego. W ocenie biegłych o tym, że do uszkodzenia tętnicy krezkowej doszło na Oddziale Neurochirurgii(...)wG.świadczy to, iż w dniu 9 czerwca 2011 roku w Szpitalu wD., czyli w tym samym dniu, w którym pacjentka została wypisana z Oddziału Neurochirurgii wykryto krwotok zaotrzewnowy, który sięgał aż do okolic odbytu, gdzie widoczny był krwiak, co także według biegłych świadczy o tym, że krwotok ten trwał od wielu dni. W dniu 10 czerwca 2011 roku badania USG i TK ujawniły zbiorniki płynowe co także potwierdza ten fakt. Zdaniem biegłych także fakt niedokrwistości utrzymujący się cały czas u pacjentki pomimo przetoczenia jej dwóch jednostek krwi także świadczył o istniejącym krwotoku.
Sąd dopuścił również dowód z pisemnej opinii zespołubiegłych ze(...)wK.,w związku z wnioskiem obrony, kwestionującej między innymi możliwość uszkodzenia tętnicy krezkowej dolnej w wyniku drenażu lędźwiowego. W opinii z dnia 20 marca 2018 roku biegli zawarli następujące wnioski:
- biegli nie dopatrzyli się zaniechania w obszarze sprawowanej opieki nad pacjentką lub nieprawidłowości reguł starannego postępowania,
- biegli wskazali jednak, że dopatrują się jednego uchybienia w postępowaniu medycznym zI. K.polegającym na tym, że podjęto przedwczesną decyzję dot. przekazaniaI. K.w dniu 09.06.2011 r. z Oddziału Neurochirurgii wG.do Oddziału Rehabilitacyjnego wD.– w sytuacji, gdy pacjenta w dniu poprzednim oddała 4 stolce, zaś w oznaczeniu morfologii krwi stwierdzono leukocytozę powyżej 26 tys. W ocenie biegłych w takiej sytuacji decyzja o przekazaniu pacjentki do oddziału rehabilitacji była przedwczesna i niewłaściwa. W takiej sytuacji należało wykonać szerszy panel badań i na podstawie tego dokonać pełniejszej oceny stanu klinicznego pacjentki. W ocenie biegłych w tym zakresie ocena stanu klinicznego pacjentki była niepełna i niewłaściwa,
- biegli jednoznacznie stwierdzili, że osobą odpowiedzialną za podjęcie decyzji o wypisaniuI. K.z Oddziału Neurochirurgii byłP. J.. Jednocześnie biegli stwierdzili, że ta przedwczesna decyzja skutkowała kilkugodzinną przewłocznością w przeprowadzeniu niezbędnej diagnostyki oraz opóźnieniem we wdrożeniu właściwego leczenia. Jednocześnie biegli ci nie znaleźli przesłanek do przyjęcia istnienia związku przyczynowego pomiędzy niewłaściwą decyzją o wypisaniu pacjentki a jej późniejszym zgonem,
- decyzja ta zwiększyła stopień niebezpieczeństwa już istniejący, czyli decyzja ta spowodowała przeniesienieI. K.w stan bardziej niebezpieczny od tego, w jakim pacjentka się znajdowała,
- jednocześnie biegli wskazali, że decyzja podjęta przezP. J.nie była warunkiem determinującym a zatem bezwzględnie koniecznym do wystąpienia dalszej negatywnej sekwencji zdarzeń albowiem rozwiązanie alternatywne nie dawało gwarancji uniknięcia powikłań i komplikacji, które zaistniały. W ocenie biegłych można tu więc mówić o potencjalności narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,
- prezentowane objawy, uzyskane wyniki badań i obserwacja kliniczna na etapie przebywaniaI. K.na Oddziale Neurochirurgii wG.nie wskazywały i nie stanowiły podstaw do rozpoznania lub zaistnienie podejrzenia zmiany patologicznej w obrębie prawej przestrzeni zaotrzewnowej, wzdłuż mięśnia lędźwiowego, która została ujawniona w badaniu USG w szpitalu wD.. W ocenie biegłych anatomiczny przebieg tętnicy krezkowej dolnej przeczy możliwości jej uszkodzenia w wyniku punkcji lędźwiowej (odbarczania lędźwiowego),
- nie dopatrzono się nieprawidłowości w prowadzonej dokumentacji medycznej,
- w ocenie biegłych do uszkodzenia tętnicy krezkowej dolnej nie doszło w trakcie zakładania drenażu lędźwiowego na Oddziale Neurochirurgii. Mogło do tego dojść podczas zakładania drenażu ujawnionej sonograficznie zmiany płynowej (Szpital wK.) lub podczas preparowania krwiaka okołoaortalnego w czasie laparotomii, kiedy zaszyto uszkodzoną VCL,
- Biegli wskazali na wysokie prawdopodobieństwo uszkodzenia ściany jelita cienkiego podczas wprowadzania przez powłoki brzuszne igły z prowadnikiem celem drenażu zbiornika płynowego (Szpital wK.). Do uszkodzenia ściany jelita cienkiego mogło również dojść w trakcie laparotomii w czasie preparowania okolicy krwiaka poprzez ucisk hakiem,
- Biegli wykluczyli stanowisko biegłych z(...)wB., by wystąpienie perforacji przewodu pokarmowego było związane z przedłużającym się niedokrwieniem ściany jelita cienkiego i jego martwicą, co z kolei miało wynikać z uszkodzenia tętnicy krezkowej dolnej, gdyż jelito cienkie nie jest unaczyniane przez tętnicę krezkową dolną, a przez tętnicę krezkową górną,
- w ocenie biegłych poprzez nieprawidłowe wprowadzenie igły punkcyjnej do boku – na stronę prawą z ominięciem kręgosłupa na poziomie kręgów L4/L5 może doprowadzić do uszkodzenia tętnicy i / lub żyły lędźwiowej po stronie prawej, ale nie jest to tętnica krezkowa dolna tylko naczynia lędźwiowe biegnące od tylnej ściany aorty i jest to możliwość bardziej prawdopodobna niż uszkodzenie tętnicy krezkowej dolnej,
- wystąpienie stwierdzonego sekcyjnie krwiaka zaotrzewnowego po stronie prawej wiązać należy przyczynowo z uszkodzeniem żyły głównej dolnej, do którego doszło w wyniku próby nakłucia krwiaka/ ropnia w okolicy prawego mięśnia lędźwiowego.
Na rozprawie w dniu 3 grudnia 2018 roku biegli ze(...)wK.złożyli ustną opinię uzupełniająca. Biegli przedstawili następujące wnioski:
- w ocenie biegłych nie ma, z dużym prawdopodobieństwem, takiej możliwości, żeby krwotok do przestrzeni zaotrzewnowej w okolicy odnerkowej prawej dokonał się wcześniej, tzn. w trakcie pobytu na oddziale neurochirurgii wG.. Nie wykluczyli obecności nacieku, który istniał i został potwierdzony w badaniu USG, a następnie w badaniu ultrasonograficznym, ale wykluczyli z bardzo dużym prawdopodobieństwem, możliwość krwawienia do tej przestrzeni. Czynne krwawienie wystąpiło w wyniku niefortunnej punkcji, która w ich opinii była jak najbardziej wskazana do wykonania przez lekarza wK.. Ten naciek, najpewniej był konsekwencją drenaży przestrzeni podpajęczynkowej. W ocenie biegłych być może doszło jeszcze do uszkodzenia jednych z gałęzi naczyń lędźwiowych po stronie prawej i z tych naczyń dochodziło do pokrwawienia z przemieszkaniem się do okolicy mięśnia biodrowego prawego.
- uwzględniając parametry neurocytów na oddziale neurochirurgii tj. 30 maja przed zabiegiem - 1160, w dniu po zabiegu 2460, w czwartym dniu po zabiegu 3050, w siódmym 6550, a w dniu wypisu to było 23 620, to w ocenie biegłych ewidentnie, o ile pewien wzrost można przypisać zabiegom, to wynik powiększony o 3 000 jest wątpliwy, a 23 000 to jest ewidentny stan zapalny organizmu. Biegli wskazali, że ostatni pomiar jest z 9 czerwca, a wiec proces zapalny, który się rozwijał, to dotyczy ostatniego dnia pobytu pacjentki na Oddziale Neurochirurgii. W tym dniu też na karcie gorączkowej, odnotowano liczne stolce. To są stolce biegunkowe, które wskazują, że zaczął się dokonywać proces przenikania bakterii z przewodu pokarmowego. Biegli wskazali ponownie, że w związku z powyższymi wynikami i obserwacjami zasadnym było rozszerzenie zakresu badań, a nie przekazywanie pacjentki naOddział (...).
- wg. biegłych przed wypisem konieczne wyłoby wykonanie m.in. posiewu z krwi celem stwierdzenia zakażenia bakteryjnego, badanie markerów stanu zapalnego,(...)i wymaz z owrzodzenia z odleżyny. Biorąc pod uwagę, że patogen jest wykrywany jedynie w 30 %, to trudno biegłym wskazać, czy ten posiew wykonany u pacjentki (gdyby został wykonany na Oddziale Neurochirurgii) byłby dodatni. Tym samym w praktyce negatywy posiew nie umożliwiłby zastosowania antybiotykoterapii scedowanych, a najwyżej prowadziłby do modyfikacji prowadzonej wcześniej antybiotykoterapii na inną, bez możliwości wskazania, czy ta zmiana byłaby dla pacjentki korzystna. Nadto na wyniki posiewu trzeba czekać kilka dni. Pacjentka otrzymywała w trakcie pobytu na oddziale antybiotyki. Włączono penicylinę z kwasem hialuronowym, podanoC.iA.. To są antybiotyki o szerokim spektrum działania. Medycyna dysponuje jednak antybiotykami o jeszcze większym oddziaływaniu, które mogłyby być włączone w przypadku stwierdzenia sepsy. Są one bardziej toksyczne, nie stosuje się ich w pierwszym rzucie, z uwagi na możliwość uszkodzenia nerek. W praktyce często odbywa się do tak, że w czasie oczekiwania na wyniki posiewu wdraża się antybiotykoterapię drugiego rzutu bez czekania na wynik, na ślepo. Gdyby po badaniach zostały wykryte bakterie, lek zostałby zmieniony na lek scedowany
- niewątpliwe według biegłych, wypisanie pacjentki 73 letniej było zwiększeniem stopnia niebezpieczeństwa utraty zdrowia w okolicznościach niniejszej sprawy, ale biegli nie byli w stanie określić na ile to odstąpienie od tego transportu spowodowałaby zwiększenie bezpieczeństwa. Biegli wskazali, że nie mają pewności, czy pozostawienie na neurochirurgii wpłynęłoby na dalszy los pacjentki. Przekazanie pacjentki, ich zdaniem zwiększało niebezpieczeństwo, ale już one wcześniej istniało. To niebezpieczeństwo zostało zwiększone z jednego powodu. Możliwości diagnostyczne w(...) Centrum (...)były większe niż w oddziale rehabilitacji,
- biegli dodali, że prawidłowe działanie w ich ocenie zmniejszyłoby prawdopodobnie poziom tego niebezpieczeństwa,
- biegli wykluczyli niedrożność porażenną w momencie wypisywaniaI. K.z Oddziału Neurochirurgii, wskazali, że u pacjentki w dniu poprzedzającym wypisanie występowała biegunka, co wyklucza występowanie niedrożności porażennej. Niedrożność porażenna występuje najczęściej w pierwszym okresie po zabiegu operacyjnym – jest to zanik ruchów robaczkowych w jelitach. Występowanie biegunki świadczy o tym, że te ruchy robaczkowe występowały u pacjentki w momencie wypisu. Późniejsza niedrożność mogła być wynikiem sepsy bądź kolejnych zabiegów wykonywanych wG.iK.
- opóźnienie wynikające z niepodjęcia szerszej diagnostyki w oddziale neurochirurgii, (została ona podjęta na oddziale chorób wewnętrznych w szpitalu wK.) nie przekraczało jednej doby. Gdyby pacjentka nie opuściła szpitala wG., to konsekwencja w postaci pogorszenia stanu zdrowia i tak mogłaby zaistnieć, tylko jeszcze wG.,
- każdy transport pacjenta w takim pogarszającym stanie nie jest korzystny. W trakcie transportu poza niezbędnymi lekami, nie podaje się żadnych leków, jest to niekorzystne.
- laboratorium na wydanie wyniku ma 3 dni. I tak tylko w 30 % przypadków wykrywany jest patogen. Z punktu widzenia pobrania materiału i podjęcia decyzji, która będzie możliwa za 3 dni niewiele to zmienia. W części przypadków decyzja nie zostanie podjęta, bo wyniki są wydane pośmiertnie, jeśli przebieg choroby jest gwałtowny. Jeśli nie jest gwałtowny, to wynik po 3 dniach może zadecydować o życiu. Biegli podtrzymali 3 punkt pisemnej opinii to jest, że przekazanie do oddziału rehabilitacji było decyzją nieprawidłową i że pacjentka została przekazana w okresie rozwijania się stanu zapalenia septycznego. Biegli nie są w stanie powiedzieć, czy nawet jeśli pacjentka zostałaby na tym oddziale, to przebieg zachorowania mógłby być taki sam jak w tym przypadku.
Oceniając wskazane opinie podkreślić trzeba, że stanowisko obu zespołów opiniujących było jednolite w zakresie stwierdzenia, że mając na uwadze wyniki morfologii krwi oraz objawy metaboliczne w postaci biegunki, wypisanieI. K.z Oddziału Neurochirurgii i skierowanie jej naOddział (...)w innym szpitalu było decyzją przedwczesną i nieprawidłową. Wszyscy biegli wskazali, że wyniki badań morfologii krwi odnotowane uI. K.w dniu 9 czerwca 2011 roku oraz odnotowana w dniu poprzedzającym biegunka jednoznacznie wskazywały na rozwijający się stan zapalny/ zakażenie organizmu i były przeciwwskazaniem do przetransportowania pacjentki do Oddziału Rehabilitacyjnego innego szpitala. Wskazane parametry wynikające z badań uzasadniały natomiast konieczność przeprowadzenia dodatkowych badań w celu uzyskania pełnego obrazu klinicznego pacjentki. W ocenie obu zespołów biegłych parametry morfologii krwi oraz odnotowana biegunka u pacjentki nie były w tych okolicznościach możliwe do utożsamienia z naturalnym wzrostem parametrów morfologii po dokonanych operacjach kręgosłupa. Wszyscy biegli potwierdzili, że podwyższone parametry morfologii krwi są charakterystyczne dla pacjentów po przeprowadzonych operacjach, jednakże występują one bezpośrednio po przeprowadzonych zabiegach i nie w tak wysokich wartościach jak uI. K.. UI. K.nie odnotowano natomiast przekroczenia norm parametrów morfologii krwi charakterystycznych dla osób po operacji, ani bezpośrednio po operacji kręgosłupa , ani w kolejnych dniach. Parametry te utrzymywały się w normie nawet pomimo ich skoków. Znaczny ich wzrost odnotowano dopiero 7 czerwca 2011 roku (ale wciąż w granicach normy) i dopiero 9 czerwca 2011 roku, a więc dopiero po 10 dniach od przeprowadzonej operacji odnotowano znaczny wzrost tych wartości ponad dwukrotnie przekraczający normy. Biegli byli zgodni, co do tego, że okoliczności te powinny wzbudzić uwagęP. J.i podjęcie dalszych działań diagnostycznych względemI. K., zamiast skierowania jej do Oddziału Rehabilitacyjnego. W tym zakresie nie było jakichkolwiek podstaw do kwestionowania wskazanych wniosków. W opiniach obu zespołów teza ta została szczegółowo i przekonująco wyjaśniona.
Opinie obu zespołów biegłych różniły się w zakresie wskazującym na czas, miejsce i przyczynę uszkodzenia tętnicy krezkowej dolnej. Biegli zB.wskazywali, że do tego uszkodzenia doszło w czasie drenażu lędźwiowego na Oddziale Neurochirurgii(...), a krwotok z tego naczynia był przyczyną rozwoju sepsy u pokrzywdzonej, podczas gdy biegli zK.zaprzeczyli, by do takiego uszkodzenia mogło dojść w czasie drenażu lędźwiowego, choćby ze względów anatomicznych. Zdaniem Sądu w tym zakresie pełniejsze i prawidłowe są wnioski wskazane w późniejszych opiniach – w opiniach biegłych zK.. Biegli zB.wnioskowali o możliwości uszkodzenia tętnicy krezkowej w trakcie drenażu lędźwiowego na podstawie tego, że takie uszkodzenie stwierdzono, a nie mogło do niego dojść samoistnie. Zdaniem tych biegłych o uszkodzeniu tej tętnicy jeszcze wG.świadczył wynik TK jamy brzusznej przeprowadzony w dniu 10.06.2011r. w szpitalu wK., gdzie stwierdzono zbiornik płynowy w przestrzeni zaotrzewnowej, zawierający najpewniej krwistą treść. Tymczasem biegli z UM wK.wyjaśnili, że analiza dokumentacji medycznej nie pozwala na określenie, co dokładnie stwierdzono w okolicy zaotrzewnowej w badaniu TK, był to prawdopodobnie gładkościenny naciek, który powstał na skutek uszkodzenia naczynia w trakcie punkcji diagnostycznej w szpitalu wK., a nie w trakcie drenażu lędźwiowego. Analizując treść obu oświadczeń, w tym stanowczego stwierdzenia biegłych zK., że nie ma fizycznej możliwości uszkodzenia tętnicy krezkowej w czasie drenażu lędźwiowego, Sąd za prawidłowo sporządzoną w tym zakresie uznał w.w. opinię. Jest ona pełniejsza, wyjaśnia wszystkie wątpliwości, które pojawiły się po wydaniu opinii przez pierwszą grupę biegłych.
Odnośnie dokonywanej przez biegłych oceny narażenia przez oskarżonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu wskazać należy w pierwszej kolejności, że opinie biegłych miały w tym zakresie jedynie charakter pomocniczy, biegli bowiem z racji kierunkowego lekarskiego wykształcenia , bardziej skupiali się w opinii na aspektach medycznych a nie prawnych. Również w tym zakresie opinia biegłych z(...)wK.jest bardziej szczegółowa niż opinia biegłych z(...)wB., przy czym opinia biegłych zB.jest bardziej w tym zakresie jednoznaczna i kategoryczna niż opinia biegłych zK.. Biegli zB.stwierdzili, że suma wszystkich uchybień popełnionych przez oskarżonego stanowiła narażenieI. K.na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podkreślając przy tym zawinioną zwłokę w rozpoznaniu i leczeniu powikłań co oznaczało zdynamizowanie procesu chorobowego poprzez możliwość jego rozwoju bez leczenia objawowego i przyczynowego. Biegli wskazali, że pomiędzy zgonemI. K., a wymienionymi zaniechaniami istnieje pośredni związek przyczynowo-skutkowy. Inaczej swoje wnioski sformułowali biegli zK., wskazując, że brak jest przesłanek do przyjęcia istnienia związku przyczynowego pomiędzy niewłaściwą decyzją o wypisaniu pacjentki a jej późniejszym zgonem. Decyzja ta zwiększyła stopień niebezpieczeństwa już istniejący, czyli decyzja ta spowodowała przeniesienieI. K.w stan bardziej niebezpieczny od tego, w jakim pacjentka się znajdowała. Jednocześnie właściwe postępowanie, czyli podjęcie szybkiej diagnostyki i wdrożenie innego leczenia nie dawało – zdaniem biegłych gwarancji poprawy stanu pokrzywdzonej i jej powrotu do zdrowia. Powyższe różnice we wnioskach biegłych, stanowiące de facto próbę oceny zachowania oskarżonego pod względem prawnym, wynikają w ocenie Sądu nie tyle z odmiennych ustaleń stanu faktycznego, ale innej filozofii w podejściu do zdarzeń przyszłych i niepewnych i hipotez niemożliwych do weryfikacji. Niezależnie od tego, które podejście biegłych uzna się za słuszne, wnioski zarówno jednej jak i drugiej opinii dają podstawę do uznania, że działanie oskarżonego wypełniło znamiona czynu zart. 160 § 2 i 3 k.k., o czym będzie mowa w dalszej części uzasadnienia.
Odnosząc się do wyjaśnień oskarżonego, wskazać należy, że w znacznej części znajdują one potwierdzenie w ustalonym stanie faktycznym i zasługują na wiarę. W szczególności Sąd dał wiarę oskarżonemu co do tego, że w czasie dwóch operacji wykonywanych na oddziale neurochirurgiiszpitala (...)nie mogło dojść do uszkodzenia tętnicy krezkowej dolnej, co znajduje potwierdzenie w opinii biegłych ze(...), a także w zeznaniach innych świadków – lekarzy operatorów, którzy wykluczyli możliwość dokonania takiego uszkodzenia ze względów anatomicznych (o czym była już mowa poniżej). Sąd dał także wiarę oskarżonemu, że wypisującI. K.w 11 dobie po operacji i kierując ją do szpitala rehabilitacyjnego wD., kierował się on przede wszystkim tym, by pacjentka jak najszybciej była poddana właściwej rehabilitacji. Nie dano natomiast wiary oskarżonemu co do tego, że brak było podstaw do uznania, że wyniki badań laboratoryjnych w połączeniu z informacją o czterech luźnych stolcach, nie dawały podstaw do uznania, że w organizmie pacjentki toczy się stan zapalny. Co innego wynika bowiem z opinii obu zespołów biegłych. Oskarżony w swoich obszernych wyjaśnieniach, które złożył głównie przez Sądem w innym składzie niż wydającym wyrok, odnosił się zresztą głównie do wniosków z pierwszej opinii, kwestii uszkodzenia tętnicy krezkowej, podwyższenia leukocytozy, czy zaistnienia bądź nie objawów otrzewnowych, podczas gdy opinia biegłych zK.skupiła się bardziej na parametrach neurocytów, których podwyższenie wskazywało na rozwijający się stan zapalny. Jakkolwiek można zatem dać wiarę oskarżonemu, że objawów otrzewnowych jako takich u pacjentki nie było, nie można dać wiary oskarżonemu co do tego, że nie było żadnych cech klinicznych infekcji.
Przy ustalaniu stanu faktycznego Sąd wziął także pod uwagę dokumentację lekarską z przebiegu leczenia pokrzywdzonej, dane osobopoznawcze i dane o karalności. Ich autentyczność nie była kwestionowana przez strony.
Mając na względzie ustalony stan faktyczny Sąd doszedł do przekonania, że istnieją podstawy do przypisania oskarżonemuP. J.zarzucanego mu przestępstwa, z pewnymi modyfikacjami w zakresie opisu czynu.
Nie ulega wątpliwości, co potwierdziły oba zespoły biegłych, że decyzja o wypisieI. K.z oddziału neurochirurgii(...) Centrum (...), jakkolwiek uzasadniona ze względu na konieczność podjęcia szybkiej rehabilitacji, była przedwczesna, biorąc pod uwagę wyniki morfologii krwi oraz objawy metaboliczne. O powyższym świadczą zgodne wniosku z opinii obu zespołów biegłych występujących w sprawie, a także fakt zdyskwalifikowaniaI. K.z leczenia usprawniającego w szpitalu rehabilitacyjnym wD.. Powodem powyższego był rozwijający się stan zapalny organizmu (sepsa), który to proces rozpoczął się jeszcze wyraźnie w(...) Centrum (...). Za decyzję o wypisaniuI. K.ze szpitala i przewiezieniu jej doSzpitala (...)odpowiadał przy tym jej lekarz prowadzący – oskarżonyP. J..
Zgodnie zart. 160 §2 k.k.odpowiedzialności za opisane tam przestępstwo podlega ten, kto naraża człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, a ciąży na nim obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo.
P. J., jako lekarz prowadzący pacjentkęI. K.na oddziale neurochirurgii(...) Centrum (...)był niewątpliwie osobą, na której ciążył obowiązek opieki w rozumieniuart. 160 § 2 k.k.
W ocenie sądu decyzją o wypisaniuI. K.z oddziału, naraził ją także na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Podkreślić trzeba, że przestępstwo zart. 160 k.k.jest przestępstwem materialnym. Konieczne jest zatem stwierdzenie związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem sprawcy a skutkiem. Skutkiem tego przestępstwa nie jest jednak nastąpienie zgonu lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, a samo „narażenie” na niebezpieczeństwo, czyli sprowadzenie już samej możliwości wystąpienia określonych niebezpiecznych dla zdrowia lub życia następstw. Według ustalonego stanu faktycznegoI. K.zmarła po 7 dniach od jej wypisania z(...) Centrum (...). Biegli zgodnie stwierdzili, że nie ma bezpośredniego związku przyczynowego pomiędzy działaniem oskarżonego na zgonem pokrzywdzonej, z racji tego, że na przyczynę zgonu złożyło się wiele czynników, które zaistniały także po wypisie pokrzywdzonej ze szpitala wG.. Jak wyżej wskazano do zaistnienia tego przestępstwa nie jest niezbędne ustalenie istnienia skutku w postaci zgonu lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu a samo bezpośrednie narażenie na te skutki. Odpowiedzialności karnej za to przestępstwo podlega zatem lekarz-gwarant, który w wyniku zaniechania udzielenia właściwego świadczenia zdrowotnegozdynamizował swą bezczynnością przebieg i rozwój procesów chorobowych u pacjenta w ten sposób, że zaczęły one bezpośrednio zagrażać jego życiu i zdrowia(wyrok SN z dnia 21 sierpnia 2012 r., IV KK 42/12, LEX nr 1220930).
W niniejszej sprawie, nawet mniej stanowczy w swoich wnioskach zespół biegłych ze(...), przyznał, że błąd medyczny popełniony przez oskarżonego skutkował zwiększeniem istniejącego już niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia pokrzywdzonej. Jak wskazali biegli na rozprawie, co prawda na wyniki dokładniejszej diagnostyki (posiew z krwii) w celu wykrycia konkretnego patogenu trzeba byłoby czekać 3 dni. Jednak istnienie pogłębiającego się stanu zapalnego można by zweryfikować innymi badaniami, których wyniki byłyby dostępne szybko. Można by też wdrożyć wówczas leczenie antybiotykami drugiego rzutu, znacznie silniejszymi niż te, które są standardowo stosowane pooperacyjnie, które mogłyby zlikwidować postępujący stan zapalny. Jak wskazali biegli, trudno przewidzieć czy takie działanie byłoby skuteczne. Powyższy wniosek nie może jednak zwalniać od odpowiedzialności karnej za wyżej opisane zaniechanie.
Sąd podziela w tym względzie stanowisko Sądu Najwyższego wyrażone wyroku z dnia 05 kwietnia 2013 r. w sprawie IV KK 43/13, w którym sąd ten stanął na stanowisku, że: „Skutkiem należącym do znamion strony podmiotowej występku zart. 160 § 2 i 3 k.k.jest nie tylko wywołanie takiej sytuacji, w której pacjent znajduje się, nie będąc uprzednio, w położeniu grożącym mu bezpośrednim niebezpieczeństwem dla życia lub zdrowia, ale również nautrzymaniu (nieodwróceniu, niezmniejszeniu) istniejącego już poziomu tego niebezpieczeństwa w czasie, kiedy urzeczywistnił się obowiązek działania lekarza-gwaranta.Nadto nie ma znaczenia dla bytu odpowiedzialności za występek zart. 160 § 2 i 3 k.k.okoliczność, czy ostatecznie zaniechane przez sprawcę działanie było w stanie całkowicie odwrócić niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta (zapobiec naruszeniu chronionego dobra)”. Z taką sytuacją mamy do czynienia w niniejszej sprawie. OskarżonyP. J.miał możliwość zmniejszenia poziomu niebezpieczeństwa dla życia pokrzywdzonej, tymczasem zwiększył je, odwlekając w czasie podjęcie diagnostyki i właściwego leczenia, narażając dodatkowo pacjentkę na kilkukrotny transport sanitarny. Wobec dynamicznie rozwijającego się stanu zapalnego mogło to mieć niezwykle istotne znaczenie dla zmniejszenia szans pokrzywdzonej na przeżycie.
Oskarżony swoim zachowaniem wypełnił zatem znamiona przestępstwa zart. 160 § 2 k.k.Należy przy tym zauważyć, że działał nieumyślnie, w rozumieniuart. 160 § 3 k.k.Chcąc by pacjentka poddała się jak najszybciej rehabilitacji (co jest niekwestionowanym standardem po operacjach kręgosłupa), stracił z pola widzenia konieczność przeprowadzenia dokładnej analizy wyników badań pacjentki, tak, by rzeczywiście mogła ona być takiej rehabilitacji poddana.
Uznając oskarżonego na winnego zarzucanego mu przestępstwa, Sąd jednocześnie zmodyfikował opis przypisanegoP. J.czynu, co było wynikiem przyjęcia za prawidłowe wniosków opinii biegłych ze(...). Biegli ci bowiem – jak już wcześniej wskazano – wyeliminowali możliwości uszkodzenia tętnicy krezkowej dolnej w czasie pobytu pokrzywdzonej w(...) Centrum (...), a tym samym poddali w wątpliwość zaistnienie krwotoku zaotrzewnowego na tym etapie leczeniaI. K.. Wskazali także, że objawy ze strony jamy brzusznej oraz złe parametry morfologii krwi nie musiały wynikać z krwotoku zaotrzewnowego, podając, że nie sposób ustalić w jaki sposób bakterie stanowiące patogen dostały się do organizmu pokrzywdzonej. Sąd wyeliminował także z opisu czynu narażenie pokrzywdzonej na porażenną niedrożność przewodu pokarmowego oraz zapalenie otrzewnej, powyższe objawy nie występowały bowiem na etapie pobytu pokrzywdzonej na oddziale neurochirurgii wG.. Niedrożność przewodu pokarmowego i potencjalne zapalenie otrzewnej zaobserwowano bowiem dopiero w dniu 11 czerwca 2011r. w(...)wG.. Schorzenia te były wynikiem całokształtu zdarzeń, jakie miały miejsce od rozpoczęcia leczenia pokrzywdzonej i nie można ich bezpośrednio łączyć z działaniem oskarżonego. Ostatecznie zatem Sąd uznał oskarżonego za winnego tego, że w dniu 9 czerwca 2011r. wG., będąc zobowiązanym jako lekarz prowadzący do opieki nad pacjentkąI. K., podjął decyzję o wypisaniu wyżej wymienionej z Oddziału Neurochirurgii(...) Centrum (...)wG.i przetransportowaniu wymienionej naOddział (...)Szpitala wD., pomimo tego, że parametry morfologii krwi pacjentki oraz objawy metaboliczne wskazywały na cechu uogólnionego zakażenia organizmu, czym, poprzez opóźnienie diagnostyki i wdrożenia właściwego leczenia, nieumyślnie naraził wymienioną na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci rozwoju sepsy, czyn ten kwalifikując zart. 160 § 2 i 3 k.k.
Wymierzając oskarżonemu karę Sąd wziął pod uwagę treśćart. 53 k.k.bacząc, by kara była adekwatna do stopnia winy i społecznej szkodliwości czynu.
Jako okoliczność obciążającą wobec oskarżonego Sąd wziął pod uwagę fakt, że działanie oskarżonego w sposób pośredni przyczyniło się do zgonu pokrzywdzonej. Na korzyść oskarżonego Sąd poczytał wcześniejszą niekaralność oraz fakt, że działanie oskarżonego wynikało z chęci jak najszybszego poddania pokrzywdzonej rehabilitacji – w przekonaniu oskarżonego działał on na jej korzyść. Niedopatrzenie i błędna interpretacja wyników badań sprawiły, że do rehabilitacja nie była możliwa, a stan pacjentki uległ znacznemu pogorszeniu.
Mając powyższe na uwadze, a także możliwości zarobkowe oskarżonego, Sąd uznał, że właściwym będzie wymierzenie oskarżonemu kary grzywny w wymiarze 150 stawek dziennych po 100 złotych każda stawka. Wysokość stawki odpowiada możliwościom zarobkowym oskarżonego, a ilość stawek jest adekwatna do społecznej szkodliwości czynu.
Na mocyart. 46 § 1 k.k.Sąd zasądził także od oskarżonego na rzeczS. K.– męża zmarłejI. K.kwotę 10.000 złotych tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Jakkolwiek wymieniony wnosił o zasądzenie wyższej kwoty, Sąd uznał, że wymieniona kwota 10.000 złotych będzie adekwatna w stosunku do winy oskarżonego oraz stopnia przyczynienia się przez niego do zaistniałej szkody.
Wobec wyniku postępowania Sąd obciążył także oskarżonego kosztami postępowania, w części w kwocie 10.000 złotych. Z uwagi na znaczne wydatki postępowania oraz obciążenie oskarżonego grzywną oraz kwotą zasądzonego od niego zadośćuczynienia, Sąd uznał, że obciążenie go kosztami postępowania w całości byłoby nadmierne.