Sąd Rejonowy w Gdyni
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I1 C 945/17
Data wyroku: 2018-03-16 00:00:00
Typ orzeczenia: REGULATION, SENTENCE, REASON
Sędziowie: Marzanna Stefaniuk-Muczyńska

Sygn. akt I 1 C 945/17

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 16 marca 2018 roku
Sąd Rejonowy w Gdyni
Wydział I Cywilny - Sekcja d.s. rozpoznawanych w postępowaniu uproszczonym
w składzie:
Przewodniczący: SSR Marzanna Stefaniuk-Muczyńska
Protokolant: sekr. sąd. Monika Welka
po rozpoznaniu w dniu 2 marca 2018 r. w Gdyni
na rozprawie
sprawy z powództwa:D. P.
przeciwko:(...) S.A.wW.
o zapłatę

I
oddala powództwo;

II
zasądza od powódkiD. P.na rzecz pozwanego(...) S.A.wW.kwotę 600 zł (sześćset złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu.

SSR Marzanna Stefaniuk-Muczyńska

ZARZĄDZENIE

1
odnotować i zakreślić w rep. C;

2
akta przedłożyć z wpływem lub za 28 dni.

Gdynia, dnia 16 marca 2018 r.

UZASADNIENIE
PowódkaD. P.wniosła o zasądzenie od pozwanego(...) S.A.wW.kwoty 3.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 22 maja 2017 r. do dnia zapłaty oraz o zasądzenie od pozwanego zwrotu kosztów procesu według norm przepisanych.
Uzasadniając żądanie pozwu wskazała, że roszczenie swoje wywodzi z postanowień łączącej ją z pozwanym umowy ubezpieczenia grupowego, potwierdzonegopolisą nr (...)oraz podała, że wysokość dochodzonego roszczenia jest uzasadniona w świetle Warunków Grupowego(...)szpitala św.W.a(...) Sp. z o.o.oraz członków ich rodzin. Zdarzenie ubezpieczeniowe określone jako ciężka choroba małżonka ubezpieczonego w wariancie 5 ubezpieczenia wynosi bowiem 3.000 zł.
Powódka wyjaśniła nadto, że w dniu 22 kwietnia 2014 r. jej mężowiS. P.amputowano kończynę dolną na poziomie podudzia prawego, co w jej ocenie wyczerpało znamiona ciężkiej choroby wynikającej z §3 ust. 27 warunków umowy dodatkowej na wypadek poważnej choroby małżonka ubezpieczonego. Powódka podała także, że fakt spełnienia znamion ciężkiej choroby został potwierdzony przez(...) S.A.w postępowaniu dotyczącym likwidacji szkody zainicjowanej wnioskiem jej mężaS. P.. W sprawie z jego powództwa strony zawarły bowiem w dniu 22 marca 2016 r. ugodę przed Sądem Rejonowym w Gdyni, sygn. akt I C 366/15, na podstawie której pozwane Towarzystwo uznało swoją odpowiedzialność za zdarzenie z dnia 22 kwietnia 2014 r.
Tym niemniej, pomimo skierowanego do pozwanego przez powódkę wezwania z dnia 12 kwietnia 2017 r. do spełnia należnego świadczenia - w przypadku powódki pozwany uchylił się od swojej odpowiedzialności i odmówił wypłaty odszkodowania argumentując, iż nie zostały spełnione kryteria definicji zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową tj. poważnej choroby - utraty kończyn oraz zarzucając, iż mimo że ugoda zawarta w dniu 22 marca 2016 r. dotyczy tego samego zdarzenia ubezpieczeniowego i odnosi się do tego samego stanu faktycznego, to nie ma ona żadnego związku z niniejszą sprawą.
W odpowiedzi na pozew pozwany zaprzeczył jakoby był zobowiązany do zapłaty na rzecz powódki kwoty dochodzonej pozwem podnosząc, iż amputacja jednej kończyny nie wypełnia definicji Poważnej Choroby wskazanej w § 3 ust. 27 Warunków Umowy Dodatkowej Grupowego(...)na Wypadek Poważnej Choroby Małżonka. Przywołał nadto, iż zgodnie z Warunkami Umowy Dodatkowej Grupowego(...)na Wypadek Poważnej Choroby Małżonka pozwany zapewniał ochronę tylko wtedy gdy zdarzenie ubezpieczeniowe miało miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, tj. w okresie od 1 lutego 2014 r. do dnia 31 stycznia 2015 r.
Jednocześnie przyznał, że w dniu 22 kwietnia 2014 r., tj. w dniu, w którym amputowanoS. P.kończynę dolną na poziomie podudzia prawego, udzielał małżonceS. P.- powódceD. P.- jako pracownikowiSzpitala (...).W.aP.wG.- ochronę ubezpieczeniową, jednak w ramach Umowy Grupowego(...)na Wypadek Poważnej Choroby Małżonka (a nie przywołanej przez powódkę) oraz podał, że ochrony ubezpieczeniowej udzielał w okresie od dnia 1 lutego 2014 r. do 31 stycznia 2015 r.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny sprawy:
W okresie od dnia 1 stycznia 2002 r. do dnia 31 stycznia 2014 r. ubezpieczała męża w Ubezpieczeniu Grupowym(...). Następnie postępowanie przetargowe w przedmiocie świadczenia usług grupowego ubezpieczenia na życie dla pracowników szpitala oraz ich rodzin wygrało(...) S.A.z siedzibą wW.. Powódka przystąpiła do oferowanego przez(...) S.A.ubezpieczenia grupowego w okresie od dnia 1 lutego 2014 r. do 31 stycznia 2015 r., co zostało potwierdzonepolisą nr (...).
W dniu 22 kwietnia 2014 r. dokonana została u męża powódki -S. P.amputacja kończyny dolnej na poziomie podudzia prawego. W dacie tej pozwany udzielał powódce - jako pracownikowiSzpitala (...).W.aP.wG.- ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy Grupowego(...)na Wypadek Poważnej Choroby Małżonka
Mąż powódki od lat cierpi na szereg schorzeń, w tym powikłaną cukrzycę typu 1 z nefropatią cukrzycową (uszkodzenie nerek wymagające przeszczepu i dializowania) i retinopatię (ślepotę obustronna). W związku z cukrzycą typu 1 mężowi powódki w 1999 r. amputowano podudzie lewe, zaś w 2012 r. palec IV ręki lewej.
okoliczności niesporne
Zgodnie z §1 Warunków Umowy Dodatkowej Grupowego(...)na Wypadek Poważnej Choroby Małżonka, postanowienia jej stanowiły rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych Warunków Grupowego(...).
W §2 ust. 3 tych Warunków określono, że Poważna Choroba - to każde ze zdarzeń zdefiniowanych w §3, stwierdzone przez lekarzy posiadających odpowiednią specjalizację, zastrzeżeniem wyłączeń i dodatkowych warunków zawartych przy poszczególnych definicjach.
W §3 pkt. 27 Warunków, jako jedno ze zdarzeń ubezpieczeniowych objętych ochroną w ramach Umowy Dodatkowej, wymieniono: "Wyłącznie takąU.kończyn, która oznacza całkowitą i trwałą utratę u Małżonka funkcji przynajmniej dwóch kończyn lub utratę co najmniej dwóch kończyn powyżej nadgarstka lub kostki w następstwie Nieszczęśliwego Wypadku lub choroby. Roszczenie nie będzie zasadne przed zakończeniem leczenia i rehabilitacji.".
W §4 Warunków zdefiniowano natomiast Zdarzenie Ubezpieczeniowe, określając, że zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach Umowy Dodatkowej jest każde ze zdarzeń zdefiniowanych w § 3 mające miejsce w okresie odpowiedzialności(...) SA.
W §5 ust. 1 Warunków zdefiniowano następnie(...) S.A.i określono, że odpowiedzialność(...) SArozpoczyna się od dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem że w przypadku wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie pierwszych 3 miesięcy od daty objęcia ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej odpowiedzialność(...) SAograniczać się będzie wyłącznie do zdarzeń powstałych na skutek Nieszczęśliwego Wypadku, który miał miejsce w okresie odpowiedzialności(...) SA.
W §6 ust. 3 podano także, że w odniesieniu do osób, które bezpośrednio przed przystąpieniem do niniejszej Umowy Dodatkowej były objęte ochroną ubezpieczeniową w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego i pod warunkiem dostarczenia do(...) SAprzed datą wejścia w życie niniejszej Umowy Dodatkowej: listy osób ubezpieczonych w ramach Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego wraz z okresem obejmowania ochroną poszczególnych osób ubezpieczonych, zakresu ochrony (w tym listy poważnych chorób małżonka), wraz z wysokościami sum ubezpieczenia i potwierdzenia rezygnacji z Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego:
a) okres ograniczenia odpowiedzialności, o którym mowa w § 5 ust. 1 pomniejszony zostanie o liczbę miesięcy ubezpieczenia w ramach Poprzedniej urnowy ubezpieczenia grupowego, o ile dana Poważna Choroba Małżonka znajdowała się w zakresie ochrony w Poprzedniej umowie ubezpieczenia grupowego. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie ograniczenia odpowiedzialności(...) SAzostanie wypłacone świadczenie równe niższej z kwot.: kwoty świadczenia należnej z tytułu Poprzedniej urnowy ubezpieczenia grupowego albo z tytułu niniejszej Urnowy Dodatkowej;
b) ograniczenia odpowiedzialności, o których mowa w §6 ust. 2, zostają zniesione, o ile choroba stanowiąca Poważną Chorobę Małżonka wystąpiła lub z powodu której było rozpoczęte postępowanie diagnostyczno-lecznicze w okresie objęcia ochroną ubezpieczeniową z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego, a dana Poważna Choroba Małżonka znajdowała się w zakresie ochrony w Poprzedniej umowie ubezpieczenia grupowego. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego(...) SAwypłaci świadczenie równe niższej z kwot: kwoty świadczenia należnej z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego albo z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.
Świadczenie z tytułu wystąpienia zdarzenia w postaci Ciężkiej Choroby Małżonka, w wariancie wykupionym przez powódkę, wynosiło 3.000 zł.
dowód:polisa nr (...)- k. 59-65v oraz certyfikat nr(...)- k. 66; Warunki Umowy Dodatkowej Grupowego(...)na Wypadek Poważnej Choroby Małżonka - k. 71-74
W roku 2015 mąż powódki wystąpił przeciwkoP.Życie(...)z siedzibą wW.o zapłatę kwoty 13.800 zł
W uzasadnieniu tego pozwu wskazano, że pozwany objął powoda ochroną ubezpieczeniową zarówno w ramach grupowego ubezpieczenia na wypadek poważnej choroby ubezpieczonego jak również umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych, przy czym do okresu ubezpieczenia wliczony był również okres ochrony ubezpieczeniowej wynikający z poprzedniej polisy. Podano też, że w dniu 22 kwietnia 2014 r. powodowi amputowano kończynę dolną na poziomie podudzia prawego. Była to druga amputacja przeprowadzona u powoda - pierwszą przeprowadzono w roku 1999. W związku z powyższym stan zdrowia powoda wyczerpywał znamiona ciężkiej choroby wynikające z §3 ust. 27 warunków umowy dodatkowej na wypadek poważnej choroby ubezpieczonego. Suma ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby ubezpieczonego została ustalona na kwotę 11.000 zł. Jednocześnie przeprowadzony zabieg operacyjny stanowił podstawę do ustalenia odszkodowania z uwagi na fakt, iż został uwzględniony w pkt. 442 Tabeli Świadczeń stanowiące załącznik do Ogólnych Warunków Umowy Dodatkowej Grupowego(...)na wypadek Operacji Chirurgicznych jako 40% sumy ubezpieczenia wynoszącej w niniejszym przypadku 7.000 zł, przez co świadczenie z tego tytułu określono na 2.800 zł.
W toku tego postępowania pozwany, pomimo tego, że zakwestionował w całości żądanie pozwu, zarzucając iż z uwagi na §4 owu całość zdarzenia ubezpieczeniowego (w przypadku powoda - utrata obydwu kończyn) musi nastąpić w okresie odpowiedzialności pozwanego oraz że dla spełnienia tej definicji nie wystarczy utrata jednej kończyny w okresie odpowiedzialności pozwanego; to jednak - wobec trudnej sytuacji życiowej powoda i jego stanu zdrowia - zadeklarował wolę polubownego zakończenia sporu w toku mediacji.
Wyznaczona w tym postępowania mediacja nie zakończyła się zawarciem ugody przed mediatorem, jednak ugodę taką strony tamtego procesu zawarły przed Sądem w dniu 22 marca 2016 r. W ramach ugody sądowej pozwany zapłacił powodowi 5.500 zł oraz 1/4 części opłaty sądowej. Jednocześnie strony tej ugody uzgodniły, że ugoda ta wyczerpuje wszelkie roszczenia powoda w stosunku do pozwanego z umowy grupowego ubezpieczenia na życie o numerze(...)(nr certyfikatu(...)) związane z przeprowadzoną u powoda w dniu 22 kwietnia 2014 r. amputacją kończyny dolnej na poziomie podudzia prawego, w tym wynikające z umowy dodatkowej na wypadek poważnej choroby oraz umowy dodatkowej na wypadek operacji chirurgicznych, powód oświadczył też, że ugoda ta wyczerpuje jego roszczenia objęte wniesionym przez niego pozwem.
dowód: pozew i protokół rozprawy z dnia 22.03.2016 r. zawarte w aktach sprawy tut. Sądu o sygn. I C 366/15.
Sąd zważył, co następuje:
Ustaleń powyższych Sąd dokonał w oparciu o zgodne oświadczenia stron oraz przywołane wyżej dokumenty prywatne i urzędowe, albowiem ich autentyczność i treść - w przeciwieństwie do ustalenia skutków z nich wynikających - nie była przez strony kwestionowana.
Sąd nie przeprowadził w sprawie wnioskowanego przez stronę powodową dowodu z przesłuchania powódki w charakterze strony, gdyż bez usprawiedliwienia nie stawiła się ona na rozprawie, na którą została przez Sąd wezwana celem przesłuchania, ani dowodu z opinii biegłego sądowego lekarza internisty i diabetologa, gdyż wniosek ten został przez pełnomocnika powódki cofnięty na rozprawie w dniu 2 marca 2018 r., ze wskazaniem, że z uwagi na okoliczność, że choroby męża powódki są bezsporne między stronami, przeprowadzenie tego dowodu nie jest konieczne dla rozstrzygnięcia sporu stron dotyczącego odmiennej oceny stron procesu co do zapisów umownych.
W ocenie Sądu, jakkolwiek powyższy wniosek strony powodowej, był trafny i prawidłowy, to jednak już stanowisko tej strony co do właściwej wykładni postanowień umowy łączącej strony pozbawione zostało tych cech. Ocena zapisów Warunków ubezpieczenia dokonana przez powódkę pozostawała w całości nieuprawniona. Rację miał bowiem pozwany podnosząc, że przeprowadzona u męża powódki w dniu 22 kwietnia 2014 r. amputacja kończyny dolnej na poziomie podudzia prawego nie wyczerpywała przesłanek definicji zawartej w pkt. 27 §3 Warunków umowy dodatkowej Grupowego ubezpieczenia na wypadek poważnej choroby małżonka. Zapis ten stanowił bowiem jednoznacznie, że jednym ze zdarzeń ubezpieczeniowych stanowiącym podstawę do wypłaty świadczenia przez pozwanego jest Poważna Choroba w postaci: wyłącznie takiejU.kończyn, która oznacza całkowitą i trwałą utratę u Małżonka funkcji przynajmniej dwóch kończyn lub utratę co najmniej dwóch kończyn powyżej nadgarstka lub kostki w następstwie Nieszczęśliwego Wypadku lub choroby. Zapis §4 tych warunków dookreślał z kolei, że zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach Umowy Dodatkowej jest każde ze zdarzeń zdefiniowanych w §3 mające miejsce w okresie odpowiedzialności(...) SA. Skoro więc w okresie odpowiedzialności pozwanego miało miejsce zdarzenie w postaci amputacji u męża powódki wyłącznie jednej kończyny (pierwszą utracił w roku 1999), to brak było podstaw do twierdzenia, że został spełniony warunek wypłaty świadczenia przewidziany w pkt. 27 §3. Zdaniem Sądu, fakt wcześniejszej utraty przez męża powódki, przed wieloma laty, pierwszej z nóg nie mógł wpłynąć na odmienną interpretację postanowień zapisów umowy stron. Okoliczność, iż w okresie odpowiedzialności pozwanej mąż powódki stał się osobą, która na skutek kolejnej amputacji, nie posiadała w tym okresie obu nóg, nie był tożsamy z wymogiem utraty w okresie odpowiedzialności pozwanego obu nóg, a tylko wówczas pozwany pozostawałby zobligowany do wypłaty świadczenia objętego żądaniem pozwu.
Tym samym, w sposób nietrafny strona powodowa zarzucała pozwanemu zawężającą interpretację zapisów umowy. Wręcz przeciwnie, zdaniem Sądu, to interpretacją strony powodowej była wadliwe rozszerzającą zakres odpowiedzialności pozwanego o skutki zdarzeń, które nastąpiły w okresie, gdy ani on ani nawet poprzedni ubezpieczyciel, nie udzielał powódce ochrony ubezpieczeniowej. Gdyby bowiem przyjąć interpretację zapisów umownych zaproponowaną przez pełnomocnika powódki, w myśl której to nie utrata obu kończyn musiała nastąpić w okresie ubezpieczeniowym, a jedynie skutek w postaci poważnej choroby interpretowanej w myśl §3 ust. 27 owu, to dopuścić należałoby zaistnienie odpowiedzialności pozwanej także i wówczas, gdyby utrata obu kończyn przez męża powódki nastąpiła przed datą objęcia powódki ochroną ubezpieczeniową z tytułu Poważnej Choroby Małżonka, gdyż niewątpliwie także i w tej sytuacji skutek w postaci braku obu kończyn miałaby miejsce. Powyższe byłoby jednak sprzeczne nie tylko z zasadami logiki, ale także z precyzyjnym zapisem §4 warunków umowy stron, który jasno określał, że zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach Umowy Dodatkowej było każde ze zdarzeń zdefiniowanych w §3 mające miejsce w okresie odpowiedzialności. W tym okresie mąż powódki utracił zaś wyłącznie jedną kończynę, a nie dwie.
Nietrafnie strona powodowa zarzucała też pozwanemu, jakoby niezasadnie powoływał się na zniwelowanie jego odpowiedzialności w oparciu o zapisy §6 ust. 2 owu. Takiego zarzutu w odpowiedzi na pozew pozwany bowiem nie zgłosił; co było o tyle słuszne, że przewidziane tam wyłączenia odpowiedzialności pozwanego miałyby znaczenie wyłącznie w sytuacji, w której, w okresie odpowiedzialności pozwanego, doszło do wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Pozwany zaś stanowczo, a zdaniem Sądu także skutecznie twierdził, iż w sprawie takie zdarzenie nie zaistniało.
Podobnie, niezasadnie strona powodowa wywodziła korzystne dla siebie skutki procesowe z faktu zawarcia przez pozwanego z mężem powódki ugody sądowej w sprawie o sygn. akt I C 336/15, w której powodem był jej mąż. Materialnoprawne skutki ugody sądowej ograniczone są bowiem przez jej funkcję, jaką jest wszak zakończenie sporu sądowego przez jego strony, poprzez poczynione sobie nawzajem ustępstwa, w oparciu o oświadczenia tych stron, w których samodzielnie kształtują one łączące je stosunek prawny. Skutki te nie obejmują więc ani formy ani konsekwencji prawnych jakie wywołałby wydany w omawianej sprawie wyrok Sądu. Celem ugody nie było incydentalne rozstrzygnięcie. Sąd podzielił zatem stanowisko pozwanego, iż zawarcie przez niego ugody w w.w. sprawie nie uzasadniało jego odpowiedzialności w sprawie z powództwa powódki o wypłatę świadczenia z tytułu poważnej choroby małżonka; ugoda ta nie była też równoznaczna z uznaniem odpowiedzialności pozwanego za zdarzenie z dnia 22 kwietnia 2014 r., tj. poważną chorobę małżonka. Została ona bowiem zawarta w odrębnej sprawie, z wniosku innej osoby, odnosiła się do innego zdarzenia ubezpieczeniowego, a podstawą roszczenia były inne warunki umowy ubezpieczenia.
Mając powyższe na uwadze Sąd powództwo oddalił, o czym orzeczono w pkt. I wyroku w oparciu o przepisart. 805 §2 pkt 2 kpca contario.
W konsekwencji powódka, jako strona przegrywająca, została obciążona wszystkimi kosztami procesu powstałymi w sprawie (art. 98 kpcw zw. zart. 108 kpc).
Stąd też w punkcie II wyroku Sąd zasądził od powódki na rzecz pozwanego zwrot poniesionych przez pozwanego kosztów procesu w postaci wynagrodzenia reprezentującego pozwanego pełnomocnika będącego radcą prawnym. Wynagrodzenie to zostało ustalone w wysokości stawki minimalnej określonej w §6 pkt. 3 rozp. Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (t.j. D.U.2018.265). Sąd nie uwzględnił przy tym wniosku pozwanego o zasądzenie od pozwanej zwrotu wydatków w postaci opłaty skarbowej od złożonego do akt sprawy dokumentu pełnomocnictwa procesowego, albowiem dowód poniesienia takiego wydatku nie został do akt sprawy przez pozwanego załączony.
SSR Marzanna Stefaniuk-Muczyńska

ZARZĄDZENIE

1
odnotować w rep. C i kontrolce uzasadnień;

2
odpis wyroku wraz z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi powoda i pełnomocnikowi pozwanego;

3
akta przedłożyć z wpływem lub za 21 dni;

Gdynia, dnia 05.04.2018 r.