Sąd Apelacyjny w Katowicach
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 203/16
Data wyroku: 2018-03-09 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Lucyna Świderska-Pilis, Lucyna Morys-Magiera, Roman Sugier
Słowa kluczowe: Zadośćuczynienie
Podstawa prawna: art. 444§1 kc, art. 445§1 kc, art. 4 ust 1 w zw z art. 16 i 18 ust. 1-2 w zw z art. 9 ust 2 ustawy o prawac pracjenta i Rzecznika Praw Pacjenta, art. 31 ust 1 ustawy o zawodach lekarza, lekarza dentysty, art. 448 kc

Sygn. akt I ACa 203/16

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 9 marca 2018r.
Sąd Apelacyjny w Katowicach I Wydział Cywilny w składzie następującym:
Przewodniczący: SSA Roman Sugier
Sędziowie:SA Lucyna Świderska - Pilis
SO del. Lucyna Morys- Magiera (spr.)
Protokolant: Agnieszka Szymocha
po rozpoznaniu w dniu 23 lutego 2018 r. w Katowicach
na rozprawie
sprawy z powództwaI. M.
przeciwkoJ. K.
o zapłatę i ustalenie
na skutek apelacji powódki
od wyroku Sądu Okręgowego w Katowicach
z dnia 28 października 2015 r., sygn. akt I C 638/12

1
zmienia zaskarżony wyrok w ten sposób, że:

a
zasądza od pozwanej na rzecz powódki 50 000zł (pięćdziesiąt tysięcy złotych) z ustawowymi odsetkami od dnia 31 listopada 2015r. do dnia 31 grudnia 2015r. oraz od dnia 1 stycznia 2016r. z ustawowymi odsetkami za opóźnienie;

b
oddala powództwo w pozostałej części;

c
zasądza od pozwanej na rzecz powódki 1158,04zł (tysiąc sto pięćdziesiąt osiem złotych i 04/100) tytułem zwrotu kosztów postępowania;

d
nakazuje pobrać na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Katowicach: od powódki 756,02zł (siedemset pięćdziesiąt sześć złotych i 02/100) i od pozwanej 555,84zł (pięćset pięćdziesiąt pięć złotych i 84/100) tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych;

2
oddala apelację w pozostałej części;

3
zasądza od pozwanej na rzecz powódki 3622,55zł (trzy tysiące sześćset dwadzieścia dwa złote) tytułem zwrotu kosztów postępowania odwoławczego;

4
nakazuje pobrać na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Apelacyjnego w Katowicach : od powódki 1584,87zł (tysiąc pięćset osiemdziesiąt cztery złote i 87/100) i od pozwanego 3880,21zł (trzy tysiące osiemset osiemdziesiąt złotych i 21/100) tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych.

SSO del. Lucyna Morys – Magiera SSA Roman Sugier SSA Lucyna Świderska - Pilis

Sygn. akt I ACa 203/16

UZASADNIENIE
PowódkaI. M.wniosła o zasądzenie od pozwanejJ. K.kwoty 18 000zł tytułem odszkodowania i 100 000zł tytułem zadośćuczynienia, wraz z ustawowymi odsetkami od dnia doręczenia pozwanej odpisu pozwu, a także ustalenie jej odpowiedzialności za skutki zdarzenia mogące wystąpić w przyszłości u powódki. Podawała, że pozwana jest lekarzem dentystą, a powódka w okresie od 10 czerwca 2009 roku do 24 sierpnia 2009 roku była jej pacjentką, u której wykonano zabieg usunięcia torbieli kości żuchwowej. Zabieg nie został wykonany prawidłowo, w jego trakcie powódce zbędnie usunięto ząb oraz uszkodzono nerw trójdzielny. Powódka podawała, że doznała dotkliwej krzywdy oraz poniosła wysokie koszty dalszego leczenia, stąd dochodzi odszkodowania i zadośćuczynienia.
Pozwana w odpowiedzi wniosła o oddalenie powództwa. Jej zdaniem, uwzględniając stan uzębienia i ogólny stan zdrowia powódki, przed wykonaniem usunięcia torbieli, należało przeprowadzić ekstrakcję zęba 4.4. Zabieg wykonano należycie, powódka nie zgłaszała dolegliwości, a występujące u powódki objawy dolegliwości bólowych i stanu zapalnego, stanowiły typowe następstwa pozabiegowe. W trakcie wizyty kontrolnej stwierdzono u powódki wtórny stan zapalny miejsca pozabiegowego, zatem zastosowano leczenie i czyszczenie rany, nie można stanowiące wtórnego zabiegu usunięcia torbieli.
Sąd pierwszej instancji ustalił, że w czerwcu 2009roku powódka zgłosiła się do pozwanej w związku z dolegliwością bólową dolnych zębów. W gabinetach pozwanej wykonano powódce tomografię szczęki, poinformowano, że trzeba usunąć torbiel oraz ząb nr 4.4. W oparciu o zeznania pozwanej ustalono, iż ujście płynu było do kieszonki dziąsłowej, była zniszczona kość od strony przedsionka. połowa korzenia zęba 44 tkwiła w jamie torbieli, wierzchołki zębów 4.3 i 4.2 tkwiły w świetle torbieli. Pozwana planowała dwa etapy. Pierwszy etap miało stanowić usunięcie źródła infekcji, a więc zęba 4.4, drugi - usunięcie torbieli z leczeniem przewodowym zęba 4.3 i 4.2.
Jak ustalono, w kwestionariuszu powódka zakreśliła „choroby serca”.
Zabieg usunięcia zęba 4.4 został wykonany. Pozwana odbarczyła torbiel, zaleciła płukania. Dnia 16 czerwca 2009 roku przeprowadzono zabieg zasadniczy usunięcia torbieli. Torbiel była duża, zropiała. Przez zębodół po zębie 4.4 nie była pozwana w stanie usunąć torbieli, dlatego wykonała cięcie pod szyjkami zębodołu 4.4 i zębów 4.3 i 4.2. Po usunięciu torbieli ultradźwiękami wyczyściła kość. Leczyła przewodowo zęby 4.3 i 4.2., dokanałowo włożyła środek bakteriobójczy. Wyciętą kością zamknęła okienko w kości. Zaleciła antybiotyki i środki przeciwbólowe. Po trzech dniach zastosowała laserH..
Sąd pierwszej instancji stwierdził, że pozwana w dniu 8 lipca 2009r. przekonała się, że u powódki nie ma poprawy. Znieczuliła, wykonała nakłucie skalpelem. Wypłukała zębodół solą fizjologiczną, podała środekA.. Oczyściła zębodół płynem metronidazol na beztlenowce.
W oparciu o zeznania świadkaA. D.iA. M.nadto ustalono, że po poddaniu się leczeniu u pozwanej powódka bardzo cierpiała, była opuchnięta, dolegliwości nie ustępowały.
Jak stwierdzono, współpracujący z pozwanąlekarz (...)zapoznał się z wynikami tomografii i rtg powódki, przepłukiwał jej ranę po ekstrakcji zęba przed usunięciem torbieli, nie widział nieprawidłowości. Widział przebieg linia cięcia i otwór nerwu bródkowego, nie widział, aby cięcie było w okolicy otworu bródkowego. Jego zdaniem stan u powódki był przewlekły.
Sąd Okręgowy stwierdził, że świadekA. P., pielęgniarka obecna przy zabiegu u powódki, nie potwierdziła, aby prowadziła z nią rozmowę na temat możliwości uszkodzenia nerwu oraz by powódka zgłaszała silny nietypowy ból.
Sąd Okręgowy ustalił, że powódka wobec przeciągających się dolegliwości 1 września 2009 roku udała się do drB.wK., który stwierdził, u niej stan zapalny oraz dolegliwości wyrostka zębodołowego okolicy zęba 4.4. Nie przyniosła żadnej dokumentacji, ani zdjęć. Wykonał on rtg, sporządził powódce dokumentację, zdecydował o rewizji okolicy zęba 4.4, usunął biomateriał, który uznał, że mógł ulec zainfekowaniu.
W marcu następnego roku podjęli decyzję o usunięciu zęba 4.3 i założeniu implantów 4.4 i 4.3. Implant 43 został usunięty, jako nie połączony z kością. W oparciu o zeznania świadkaR. B.ustalono, że mimo wcześniejszego długotrwałego i nieskutecznego leczenia, po usunięciu biomateriału proces gojenia przebiegał dobrze, ponadto lekarz ten nie odnotował, jakoby powódka zgłaszała niedoczulicę kącika prawego; nie pamiętał by zgłaszała drętwienia.
Sąd pierwszej instancji rozważał przeprowadzone w niniejszej sprawie opinie trzech biegłych:T. K. (1),L. R.iM. M. (1).
BiegliT. K. (1)iL. R.byli zgodni, że ekstrakcja zęba 4.4 była konieczna. Zdaniem biegłegoK.zabieg z 16 czerwca 2009r. był przeprowadzony nieprawidłowo, w jego wyniku doszło do powikłań. Torbiel miała charakter zropiały, zatem należy uznać, iż zabieg w tym dniu został przeprowadzony w polu zakażonym. Nie doprowadzono do pełnej jałowości jamy torbieli, powódka nie przyjmowała antybiotyku. Bezwzględnym warunkiem wprowadzenia przeszczepu kostnego jest jałowość miejsca biorczego. Jama po wyłuszczeniu torbieli była stale nadkażana drogą kanałowo korzeniowych zębów 4.3 i 4.2. Konsekwencją był długo utrzymujący się stan zapalny. Obrzęk powinien ustąpić po 2-3 dniach. Dłużej utrzymujący jest sygnałem stanu zapalnego związanego z zakażeniem bakteryjnym rany pozabiegowej. Stan zapalny był rozpoznany już 8 sierpnia 2009 roku. Biegły uznał za prawdopodobne, że doszło do martwicy przeszczepu kostnego. Przewlekły proces zapalny tkanki podskórnej i skóry okolicy bródkowej po stronie prawej doprowadził do zbliznowacenia i zrostów w zakresie tkanek miękkich tego obszaru, które spowodowały trwałe oszpecenie powódki.
Opisane zbliznowacenia skóry i tkanki podskórnej nie są i nie mogą być wynikiem ewentualnego uszkodzenia przez pozwaną nerwu bródkowego.
Nerw ten prowadzi wyłącznie włókna czuciowe. Nie zawiera włókien ruchowych. Odpowiada za to nerw twarzowy. Jednak z uwagi na miejsce swojego przebiegu podczas żadnego z zabiegów uszkodzony zostać nie mógł.
Podczas badania 4 lutego 2014 roku nie stwierdził on zaburzeń funkcji prawego nerwu twarzowego. Obserwowane u powódki oszpecające zbliznowacenia w okolicy bródkowej po stronie prawej wywołane zostały długotrwałym stanem zapalnym. Do 8 lipca 2009r. powódka nie odczuwała żadnych odchyleń od normy w zakresie czucia okolicy bródkowej.
Podane objawy przez powódkę, które miały miejsce podczas zabiegu 8 lipca 2009 roku, polegające na poczuciu silnego przeszywającego bólu o charakterze szarpnięcia, odpowiadają dolegliwościom jakie odczuwa pacjent w przypadku mechanicznego naruszenia gałęzi nerwu czuciowego, którym jest nerw bródkowy i który przebiega w okolicy wówczas operowanej. Rewizja rany mogła się wiązać z uszkodzeniem nerwu bródkowego.
Wobec zgłoszenia przez strony zarzutów do opinii, na zlecenie Sądu pierwszej instancji, opinię w niniejszej sprawie wydał również biegłyL. R.. Z jego opinii wynika odmienny wniosek, to taki, że zabieg operacyjny usunięcia torbieli u powódki w dniu 16 czerwca 2009 roku został wykonany prawidłowo. W badaniu rtg stwierdził u powódki w prawym trzonie żuchwy w okolicy 47 osteosklerotyczną zmianę zwiększającą światło kanału żuchwowego. W badaniu CT z przed zabiegu również widać w okolicy 4.7 osteosklerotyczną zmianę zacieśniającą światło kanału żuchwowego z 3,4 mm do 2,17 mm. Usuniecie zęba 4.4 było koniecznym elementem zabiegu. Zabieg odbywał się poza przebiegiem pęczka naczyniowo nerwowego. Nie powinno dojść do jego uszkodzenia. Uszkodzenia nerwu żuchwowego ulegają samoregeneracji. Powodem zgłaszanych dolegliwości, zdrętwienia, braku czucia, bólu, według tego biegłego może być opisywane zwężenie w przebiegu kanału żuchwowego w okolicy bezzębnego wyrostka 4.7.
Wobec rozbieżności stanowisk biegłych na rozprawie 21 listopada 2014 roku Sąd przeprowadził konfrontację biegłych, która jednak nie rozwiała wątpliwości medycznych i dopuszczono dowód z kolejnej opinii medycznej.
W oparciu o dowód z opinii wydanej przez drM. M. (1)z(...)wW.ustalono, iż powódka w wywiadzie do niego zgłaszała osłabienie czucia na skórze wargi dolnej prawej i okolicy żuchwowej prawej.
Biegły w opinii powołał dwa badania tomograficzne:
- z 10 czerwca 2009 roku sprzed zabiegu, jest opis ubytku osteolitycznego o charakterze torbieli, wskazane jako martwe zęby: 4.6, 4.5, 4. 4, 1.6,
- w drugim badaniu z 16 marca 2012 roku wskazano na wyraźną regenerację osteolitycznego ubytku kostnego trzonu żuchwy strony prawej o charakterze torbieli. Jako martwe zęby wskazano 4.6, 4.5, 4.3, 1.6. Z opinii tego biegłego wynika, że nie można mieć zastrzeżeń, gdy chodzi o przeprowadzenie zabiegu cystektomi 16 czerwca 2009 roku. Etapy zabiegu są dobrze udokumentowane fotograficznie. Wypełnienie wnętrza ubytku kości po wyłuszczeniu torbieli biomateriałem jest powszechnie stosowane i prowadzi do regeneracji kostnej. Sąd Okręgowy wskazał, że biegły ten nie dopatrzył żadnych uchybień w zabiegu. Jako dyskusyjne jedynie wskazał leczenie i wypełnienie tymczasowe preparatem na bazie wodorotlenku wapnia kanałów zębów 4.2, 4.3 bezpośrednio po zabiegu. Podał, że istnieją metody stałego wypełnienia przewodów korzeniowych przed zabiegiem lub wypełnienie wsteczne dokonywane śródzabiegowo. Biegły podał też, że postępowanie pozabiegowe dążyło do wyeliminowania stanu zapalnego okolicy operowanej, nie zakwestionował zastosowanego przez pozwaną sposobu eliminowania stanu zapalnego, zaś stan zapalny okolicy operowanej określił jak powikłanie. Zdaniem biegłego, obecny stan jest wynikiem niekorzystnego zejścia stanu zapalnego w postaci osobniczo zmiennej tendencji do powstania zbliznowaceń. Odnośnie uszkodzeń neurologicznych podniósł brak odnotowań w dokumentacji medycznej drK., drB.uszkodzeń neurologicznych podnoszonych przez powódkę.
Sąd pierwszej instancji za tym biegłym przyjął , iż nie sposób stwierdzić, czy utrzymujące się zaburzenie czucia jest wynikiem przerwania nerwu bródkowego podczas leczenia w czerwcu i lipcu 2009 roku, czy jakimkolwiek wpływem zabiegów następczych prowadzonych również w sposób prawidłowy, jednakże też niewolnych od możliwości powikłań. Wskazał, że niekorzystnym zejściem zapalenia może być powstanie tkanki bliznowatej i zrostów. Zaznaczył, że w opinii uzupełniającej biegłyM. M. (1)wskazał, że brak u powódki powikłań w postaci blizn po cesarskim cięciu nie wyklucza możliwości powstania zbliznowaceń w obrębie skóry twarzy, tym bardziej, jeżeli wcześniej toczył się tam proces zapalny. Jego zdaniem chirurgiczne usunięcie zęba 4.4 stanowiącego ognisko infekcji nie wymagało antybiotykoterapii. Podkreślił, że w dokumentacji jest mowa o treści ropnej 10 czerwca 2009 roku, natomiast w czasie wizyt kontrolnych 12 i 15 czerwca 2009 roku nie odnotowano treści ropnej. Wyjaśnił, że torbiel posiada zewnętrzną łączno-tkankową torebkę stanowiącą zaporę przed wniknięciem treści ropnej, co mogło uzasadniać decyzje o wprowadzeniu biomateriału do jamy po cystectomii. W wyjaśnieniach biegły wskazał, żeM.nie jest antybiotykiem, tyko chemioterpeutykiem o działaniu bakteriobójczym i pierwotniako-bójczym. W analizowanym przypadku płukanie roztworem metronidiazolu dotyczyło worka torbieli, miał możliwość pozostania tam dłużej. Doszło też do mechanicznego wypłukania zalegających w torbieli treści. Zdaniem biegłego, wycięte okno było tak małe, że nie kwalifikowało się do zastosowania szwu kostnego. Jak podawał nadto Sąd, biegły zważył, że zęby 4.2 i 4.3 nie były martwe, nie stanowiły potencjalnego ogniska infekcyjnego, nie była więc konieczna antybiotykoterapia przed zabiegiem 16 czerwca 2009r. Wierzchołki zębów 4.3, 4.4, jego zdaniem nie stanowiły potencjalnego ogniska infekcyjnego.
Sąd Okręgowy odstąpił od odebrania od biegłych ustnych wyjaśnień dotyczących opinii na posiedzeniu poprzedzającym zamknięcie rozprawy, wobec ich usprawiedliwionego niestawiennictwa.
W tym stanie rzeczy uznał Sąd pierwszej instancji, że roszczenie powódki nie było zasadne.
Postępowanie medyczne względem powódki ocenił jako prawidłowe, adekwatne do prezentowanych przez chorą objawów, uznał, że pozwana podjęła właściwe leczenie dla pacjenta z trudnym problemem stomatologicznym, jej przypadek był poważny, bowiem torbiel była bardzo duża.
Sąd Okręgowy skorzystał z pomocy trzech biegłych stomatologów, wraz z ustnymi ich wyjaśnieniami. Za najlepiej uzasadnioną, opartą na dokumentacji medycznej i na literaturze uznał opinię drM.zA. E., jako logiczną we wnioskach, bazującą na analizie wszystkich zdarzeń od 10 czerwca 2009r. do 16 marca 2012r. Za biegłym Sąd ten przyjął, że pozwana nie wyrządziła powódce szkody na zdrowiu, bowiem biegły nie zarzucił pozwanej żadnego błędu, a nadto uznał, że powódka nie musiała przejść antybiotykoterapii, zaś pozwana nie działała w polu zakażonym, prezentując stosowną argumentację opartą o zapis w dokumentacji o braku treści ropnej, opisał budowę torbieli i powołał się na literaturę tematu. Sąd Okręgowy podkreślił, że z zapisu pierwszej tomografii wynika, iż zęby 4.3 i 4.4 nie były martwe, a pozwana przewidywała je do leczenia.
Sąd pierwszej instancji zważył, iż odpowiedzialność podmiotu udzielającego świadczenia medycznego na podstawieart. 415 kczachodzi tylko wówczas, gdy spełnione są wszelkie przesłanki tej odpowiedzialności deliktowej w postaci wyrządzenia szkody osobie trzeciej przez zawinione działanie lub zaniechanie, normalnego związku przyczynowego pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem, a wyrządzoną szkodą oraz wyrządzenia szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności.
Wskazał, iż ciężar dowodu w myślart. 6 kcw zakresie wykazania zarówno istnienia szkody i związku przyczynowego między powstaniem szkody, a działaniem lub zaniechaniem sprawcy szkody, jak i faktu, iż szkoda została wyrządzona z winy osoby zobowiązanej, spoczywa na poszkodowanym. Za szkodę uznał każdy uszczerbek na dobrach prawnie chronionych.
Sąd pierwszej instancji zważył, iż koniecznym jest zaistnienie elementu obiektywnego, jakim jest bezprawność, to jest naruszenie obowiązującego w danym czasie porządku prawnego. Przytoczył przy tym regulacjęart. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty(Dz.U. z 1997 r., Nr 28, poz. 152 z późn. zm.), zgodnie z którą lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Odniósł się nadto do zakresu odpowiedzialności lekarzy o szczególnym obiektywnym elemencie winy, a mianowicie błędu lekarskiego rozumianego jest jako czynność, w tym także zaniechanie, lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medyczną w zakresie dla niego dostępnym. Jego zdaniem więc błąd lekarski stanowi naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, wypracowanych na podstawie nauki i praktyki medycznej, który jednak sam przez się nigdy nie pociąga za sobą odpowiedzialności, a jego stwierdzenie nie decyduje jeszcze automatycznie o powstaniu odpowiedzialności cywilnej.
Zważył Sąd Okręgowy, iż w razie uznania, że postępowanie lekarza było niezgodne ze sztuką lekarską, należy dokonać oceny, czy błąd w sztuce lekarskiej był zawiniony, tzn. czy stanowi on następstwo niedołożenia należytej staranności. Za konieczne uznał porównanie jego postępowania z przyjętym standardem powinnego działania, przy uwzględnieniu stanu wiedzy medycznej w chwili podjęcia decyzji co do sposobu postępowania oraz analizę związku przyczynowego między zawinionym zachowaniem, a szkodą.
Na podstawie dokonanych ustaleń faktycznych, a głównie tez opinii biegłego drM. M. (1)zA. E.uznał Sąd, że czynności pozwanej względem powódki nie były obarczone błędem lekarskim, że pozwana nie ponosi odpowiedzialności za problemy zdrowotne powódki, a postawione zarzuty nie były zasadne. Podkreślał, że konieczność ekstrakcji zęba 4.4. została jednoznacznie potwierdzona przez wszystkich biegłych.
W oparciu o wnioski opinii biegłegoM.oraz pisemnej i ustnej opinii biegłegoR.uznał, że działania medyczne podejmowane względem powódki były prawidłowe oraz zachowane zostały obowiązujące zasady. Zabieg usunięcia torbieli kości żuchwowej został wykonany należycie i dobrze udokumentowany, natomiast kwestia operowania w zakażonym polu i naruszenie nerwu bródkowego były podnoszone wyłącznie przez biegłegoK., którego tezy zdaniem Sądu Okręgowego, opinia biegłegoM.zasadnicza i uzupełniająca obaliła.
Sąd pierwszej instancji wskazał, że u powódki niewątpliwie wystąpiły powikłania związane ze stanem zapalnym w postaci zaciągania skóry brody, które jak to zostało wyjaśnione przez tego biegłego, są spowodowane pozapalnym zbliznowaceniem tkanki podskórnej w tej okolicy, co było wynikiem niekorzystnego zejścia zapalnego i osobniczej skłonności do zbliznowaceń, co nie było niemożliwe nawet, gdy nie wystąpiły tego typu problemy u powódki po innych operacjach.
Odnośnie naruszenia nerwu Sąd Okręgowy podzielił ponownie pogląd wyrażony przez biegłegoM., że wobec braku odnotowania faktów w dokumentacji pozwanej i prowadzonej u drB.nie sposób ustalić, kiedy i czy w ogóle do takiego powikłania doszło.
Powódka istotnie była poddawana też innym zabiegom stomatologicznym. Biegły nie zarzucił błędów, ale nie wykluczył ich wpływu na regeneracje nerwu czy hipotetycznych powikłań.
Wobec szczegółowych wyjaśnień drM., Sąd uznał konfrontację z biegłymK., kolejną jego opinię, za niecelową z uwagi na zgromadzony materiał, a także z uwagi na treść jego pisma do sądu.
Istotne jest też w ocenie całości sprawy i to, że powódka ma do dzisiaj zintegrowany implant, co jest możliwe tylko wtedy gdy nastąpiła trwała odbudowa kości.
Sąd Okręgowy wskazał, że powódka miała mieć prawidłowe leczenie i takie u pozwanej uzyskała oraz wyjaśnił, że lekarz nie zawsze jest odpowiedzialny, gdy do komplikacji dojdzie i że pozwana dochowała standardów zachowań, a z tego powinna być rozliczana.
Sąd ten wskazał ponadto, iż poza biegłymi w charakterze świadków również występowali lekarze stomatolodzy, zaznaczając, że świadekB.nie potwierdził, że otrzymał informację o problemach z nerwem, a jednocześnie zeznał, że gdyby taką otrzymał, to by ją zapisał. Za interesującą uznał Sąd wypowiedź tego świadka odnośnie jego własnej interpretacji wrażeń powódki z leczenia na tle przebiegu i długotrwałości procesu usuwania stanu zapalnego.
W świetle powyższych stwierdzeń powództwo więc jako bezzasadne oddalono. O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawieart. 98 kpc, zasądzając z tego w podwójnej stawce minimalnej w kwocie 7 217 zł.
Powódka wniosła apelację od tego wyroku w zakresie punktu 1. sentencji, w jakim oddalono powództwo o zadośćuczynienie do kwoty 70.000 zł oraz w zakresie punktu 2. sentencji, zawierającego rozstrzygnięcie w przedmiocie kosztów procesu. Skarżąca zarzucała naruszenie przepisów prawa materialnego w zakresie art. 16 i art. 18 ust. 1-2 w zw. zart. 9 ust. 2w zw. zart. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjentapoprzez jego niezastosowanie, w sytuacji, gdy o możliwych powikłaniach zabiegów chirurgii stomatologicznej w postaci zbliznowaceń twarzy powódka nie została przez pozwaną poinformowana i nie wyraziła w tym przedmiocie pisemnej zgody, co stanowi zawinione naruszenie praw pacjenta, uzasadniające zasądzenie na rzecz powódki zadośćuczynienia pieniężnego. Podnosiła nadto naruszenie przepisów postępowania mające wpływ na treść wyroku w postaciart. 231 kpciart. 6 kcpoprzez ich niezastosowanie przy ocenie możliwości przyjęcia związku przyczynowego pomiędzy zabiegami leczniczymi przeprowadzonymi w stosunku do powódki przez pozwaną, a zerwaniem nerwu trójdzielnego, skutkującym zbliznowaceniem i niedoczulicą okolic brody powódki; zarzucała także naruszenieart. 233 kpcpoprzez dowolną, a nie swobodną ocenę dowodów, wobec pominięcia w fazie dokonywania ustaleń faktycznych treści zeznań świadków, wnioskowanych przez stronę powodową i oparcie tych ustaleń wyłącznie na zeznaniach świadkówJ. Ż.,A. P.,E. H., a zwłaszczaR. B.oraz przyznanie waloru wiarygodności zeznaniom świadkówJ. Ż.,A. P.orazE. H.z pominięciem, iż świadkowie ci pozostają w stosunku podległości wobec pozwanej jako pracodawcy, mają interes w uzyskaniu przez pozwaną pozytywnego rozstrzygnięcia, a nadto świadekJ. Ż.brał udział w płukaniu rany przed zabiegiem usunięcia torbieli, a więc w polu zakażonym. Zarzucała, iż pominięto przy dokonywaniu ustaleń treść zeznań świadków powołanych przez powódkę w pozwie, bez wskazania przyczyn. Podnosiła apelująca, że doszło również do naruszeniaart. 233 kpcw zw. zart. 235 § 1 kpcpoprzez dowolną, a nie swobodną ocenę dowodu z zeznań świadkaR. B., który przed złożeniem zeznań zapoznał się z dokumentacją medyczną powódki dostarczoną mu przez pozwaną, a nadto osobiście zna pozwaną i jest członkiem tej samej Izby Lekarskiej. Wpłynęło to na sprzeczność zeznań świadka z treścią dokumentacji leczenia powódki sporządzonej uprzednio przez niego.
W apelacji zarzucono nadto naruszenie normart. 272 kpcw zw. zart. 289 kpcpoprzez oddalenie wniosku dowodowego o przeprowadzenie dowodu z konfrontacji biegłych dr hab.T. K. (1)oraz drM. M. (1)podczas, gdy okoliczności sprawy nie zostały dostatecznie wyjaśnione, a pomiędzy opiniami pisemnymi tych biegłych zachodziły istotne rozbieżności oraz naruszenieart. 227 kpcw zw. zart. 286 i art. 285 § 3 kpcpoprzez zaniechanie wyjaśnienia istotnych okoliczności sprawy w następstwie oddalenia wniosku dowodowego powódki o dopuszczenie dowodu z opinii uzupełniającej, pomimo, iż biegły dr hab.K.z przyczyn od siebie niezależnych nie mógł stawić się na rozprawie celem jego konfrontacji z biegłym drM., a pomiędzy opiniami biegłych zachodziły znaczące rozbieżności. Podnosiła, iż pominięcie tego dowodu, uprzednio dopuszczonego w związku z wątpliwościami Sądu, z uwagi na usprawiedliwione niestawiennictwo biegłych, było błędem. Skarżąca zarzucała ostatecznie naruszenie regulacjiart. 227 kpcw zw. zart. 235 kpcpoprzez poczynienie ustaleń faktycznych w oparciu o pisemną opinię uzupełniająca biegłego drM. M. (1), złożoną pomimo braku wezwania Sądu, co do której to opinii strona powodowa nie mogła wypowiedzieć się na piśmie.
Odnośnie rozstrzygnięcia o kosztach procesu apelująca podnosiła naruszenieart. 98 § 1 i 3 kpcw zw. zart. 109 § 2 kpcpoprzez niewłaściwe zastosowanie i zasądzenie od powódki na rzecz pozwanej kosztów zastępstwa procesowego w wysokości dwukrotności stawki minimalnej.
Apelująca złożyła w środku zaskarżenia nadto wnioski dowodowe, wskazując, iż w związku z okolicznością, iż potrzeba powołania się zaistniała dopiero w następstwie zapoznania się z uzasadnieniem wyroku. Domagała się dopuszczenia dowodu z opinii uzupełniającej pisemnej biegłego dr hab.T. K. (1), ewentualnie innego biegłego, na okoliczność prawidłowości wdrożonego przez pozwana w stosunku do powódki leczenia w perspektywie dochowania standardów należytej staranności lekarza; możliwych przyczyn występowania u powódki zbliznowaceń, deformacji owalu twarzy i niedoczulicy w pobliżu brody; związku przyczynowego pomiędzy zabiegami stomatologicznymi a występowaniem zbliznowaceń u pacjenta oraz częstości ich występowania.
Wnosiła nadto o dopuszczenie dowodów z dokumentów dołączonych do apelacji, w postaci bibliografii dr hab.T. K. (1)na okoliczność jego zainteresowań naukowych, zalecanej listy podręczników do Państwowego Egzaminu Specjalistycznego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej na okoliczność ustalenia wzorca należytej staranności lekarza specjalisty chirurgii stomatologicznej, oparcia opinii uzupełniającej pisemnej biegłego drM. M.jedynie na literaturze podstawowej, której znajomość jest wymagana od lekarzy przystępujących do egzaminu specjalizacyjnego. Apelująca nadto wniosła o dopuszczenie dowodu z załączonych do apelacji dokumentów w postaci zaświadczenia(...) sp. z o.o.na okoliczność wysokości wynagrodzenia powódki, świadectwa pracy męża powódkiA. M., harmonogramu spłaty kredytu w(...)SA, historii rachunku bankowego powódki na okoliczność pogorszenia się sytuacji materialnej rodziny powódki, szczególnych względów uzasadniających odstąpienie od obciążania powódki kosztami postępowania apelacyjnego.
W świetle powyższych okoliczności skarżąca wnosiła o zmianę zaskarżonego wyroku w zaskarżonej części poprzez zasądzenie od pozwanej na rzecz powódki kwoty 70.000 zł tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę wraz z ustawowymi odsetkami od dnia doręczenia pozwanej odpisu pozwu, ustalenie odpowiedzialności pozwanej za szkodę mogące się ujawnić u powódki w przyszłości oraz zasądzenie od pozwanej na rzecz powódki kosztów procesu za obie instancje, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W przypadku uznania przez Sąd drugiej instancji, iż brak jest podstaw do uwzględnienia żądań powódki, wnosiła o zmianę punktu 2. sentencji zaskarżonego wyroku poprzez odstąpienie od obciążania powódki kosztami procesu liczonymi wedle dwukrotności stawki minimalnej poprzez zasądzenie tych kosztów wedle jednokrotności stawki minimalnej, tj. w kwocie 3.600 zł, odstąpienie od obciążenia powódki kosztami postępowania apelacyjnego, w tym kosztami zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym. Apelująca ewentualnie wnosiła o uchylenie wyroku w zaskarżonej części i przekazanie sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania, przy pozostawieniu temu Sądowi rozstrzygnięcia co do kosztów postępowania apelacyjnego.
Apelująca wnosiła o zasięgnięcie przy rozstrzyganiu niniejszej sprawy po konstrukcję domniemania faktycznego (art. 231 kpc), względnie dowodu prima facíe, wskazując, że postępowanie dowodowe nie pozwoliło na ustalenie w sposób jednoznaczny, co w istocie stanowi przyczynę deformacji twarzy i niedoczulicy w pobliżu brody powódki. Podnosiła, że żaden ze świadków nie zanegował, jakoby do zerwania nerwu trójdzielnego mogło dojść w trakcie zabiegu wykonywanego przez pozwaną, natomiast wszyscy podawali, że okoliczności zdarzenia, z którym powódka wiąże przerwanie nerwu, po prostu nie pamiętają. Powoływała się na twierdzenia biegłego dr. hab.T. K. (1), który nie wykluczył zaistnienia związku przyczynowego, wskazując, że charakter dolegliwości zgłaszanych przez powódkę odpowiadać może właśnie nadwerężeniu nerwu w trakcie zabiegu, zaś pozostali dwaj biegli prawdopodobieństwa zerwania nerwu nie wykluczyli. Podkreślała skarżąca, iż leczenie neurologiczne podjęła dopiero wówczas, gdy do samoistnej regeneracji nerwu nie doszło, zaś w procesie leczenia od czerwca do września 2009 roku, tj. aż do uzyskania poprawy w zakresie stanu zapalnego, obserwacja ewentualnych uszkodzeń neurologicznych, niedoczulicy, opadania skóry czy zaburzeń owalu twarzy było co najmniej utrudniona z uwagi na permanentny obrzęk, silne dolegliwości bólowe i ogólne zaburzenie czucia w obszarze wciągniętym w stan zapalny. Powódka zarzucała, że nie miała możliwości weryfikacji opinii
biegłegoM., mimo zgłoszonych do niej zastrzeżeń, bowiem otrzymała odpis jego uzupełniającej opinii pisemnej bez stosownego wezwania Sądu, dopiero w dniu zamknięcia rozprawy. Skarżąca podkreślała, że obaj biegli :M.iK.nie są biegłymi sądowymi wpisanymi na listę, lecz zostali powołani ad hoc, przy czym biegłyT. K.legitymuje się stopniem naukowym doktora habilitowanego, a ponadto pracuje na stanowisku adiunkta wZakładzie (...), pełni funkcję Konsultanta(...)i jest również czynnym praktykiem, autorem szeregu prac naukowych poświęconych problematyce leczenia torbieli oraz stosowaniu antybiotykoterapii w stomatologii.
Podkreślała, że nawet w razie uznania, że przyczyną widocznych zbliznowaceń w rejonie brody powódki pozostaje ,,niekorzystne zejście zapalenia” czy też „zapalenie uszkadzające”, jak uznał to biegłyM.,
to jednak stwierdzić trzeba, że o ryzyku takiego przebiegu procesu zapalnego, jaki powstaniu wymienionych zbliznowaceń, powódka nie została przez pozwaną poinformowana, ani też nie wyraziła świadomej zgody na zabieg w blankiecie zgody na zabieg operacyjny, datowanej na dzień 16 czerwca 2009 roku, brak było wśród przewidywalnych, mogących wystąpić komplikacji zabiegu zbliznowaceń twarzy jako dalszych konsekwencji nieuchronnego w przypadku zabiegu operacyjnego stanu zapalnego. O możliwości i prawdopodobieństwie wystąpienia tego rodzaju powikłań powódka nie była poinformowana, w związku z czym, nie mogła liczyć się z tym ryzykiem. Niewątpliwie zatem doszło do naruszenia praw powódki jako pacjentki (art. 16 i 18 ust. 1-2w zw. zart. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a naruszenie to miało charakter zawiniony po myśli art. 4 ust. 1 ustawy, bowiem o możliwości powstania zbliznowaceń powódka nie miała wiedzy w chwili wyrażenia zgody.
W uzasadnieniu złożonego wniosku o odstąpienie od obciążania powódki kosztami postępowania apelacyjnego na podstawieart. 102 kpcpowódka podniosła, że dochód rodziny powódki uległ zmniejszeniu, bowiem jej mąż aktualnie jest osobą bezrobotną bez prawa do pobierania zasiłku. Podkreślała, że dochodzone roszczenie ma charakter odszkodowawczy i dotyczy szkody na osobie, co winno znaleźć odniesienie w orzeczeniu o kosztach procesu.
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja powódki musiała odnieść skutek.
W pierwszej kolejności godzi się wskazać, iż ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd Okręgowy zostały w znacznej mierze podzielone przez Sąd Odwoławczy i uznane za własne, bez konieczności ponownego przytaczania. Wymagały one jednak pewnej rewizji, co zostało dokonane w oparciu o dowód z opinii oraz pisemnych wyjaśnień trzech biegłych ze(...)wK., przeprowadzone w ramach postępowania drugoinstancyjnego. Za trafny uznał Sąd Odwoławczy zarzut apelacyjny, dotyczący naruszenia przepisów prawa procesowego poprzez fatyczne uniemożliwienie powódce zajęcia stanowiska odnośnie opinii uzupełniającej biegłegoM. M. (1)oraz pominięcie uprzednio dopuszczonego dowodu z konfrontacji biegłychM. M. (1)iT. K. (1)w związku z usprawiedliwionym niestawiennictwem biegłych wezwanych w tym celu na rozprawę.
Stąd uznał Sąd Odwoławczy za celowe uzupełnienie postępowania dowodowego w drodze opinii wspomnianych wyżej trzech biegłych. Pozostałe wnioski dowodowe zgłaszane przez obie strony w postępowaniu drugionstancyjnym zostały oddalone przez Sąd Apelacyjny jako nieprzydatne dla rozpoznania istoty sprawy w odniesieniu do wniosków dowodowych zgłoszonych w apelacji w zakresie dorobku piśmiennictwa biegłegoK., a w pozostałym zakresie jako zbędne i zmierzające jedynie do przewleczenia postępowania w sytuacji, gdy wszelkie istotne okoliczności sprawy zostały już ustalone w drodze innych środków dowodowych.
W szczególności wnioski pozwanej o dopuszczenie dowodów z opinii kolejnych, innych biegłych lekarzy, w tym z nowych specjalności, uznano za chybione i prowadzące wyłącznie do zbędnego przedłużenia procesu, w świetle dotychczasowych wyników postępowania dowodowego. Sąd Apelacyjny uznał za miarodajne i wiarygodne i miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych wnioski trzech biegłych: Prof. dr hab. n.med.I. N., dr n.med.D. K.oraz dr n.med.H. M., przedstawione w opinii oraz wyjaśnieniach biegłych. Zaznaczenia wymaga, iż również te biegłe, jak i pozostali biegli wypowiadający się w niniejszej sprawie, nie są stałymi biegłymi sądowymi i wymagały zapoznania się ze specyfiką sporządzania opinii sądowych oraz wymogami stawianymi biegłym sporządzającym opinie na polecenie Sądu. Sąd Odwoławczy zważył ponadto, iż ze wspólnego oświadczenia biegłych z dnia 20 grudnia 2017r., opatrzonego ich podpisami wynika, iż ich pisemne wyjaśnienia sporządzone po ponownym przeanalizowaniu akt sprawy, stanowiły wynik wspólnej pracy trzech biegłych i zawiera ich wspólne stanowisko.
Zdaniem Sądu Apelacyjnego zasadny okazał się być podnoszony w apelacji zarzut naruszenia przepisów prawa procesowego w zakresieart. 227 kpcw zw. zart. 235 kpcorazart. 286 i art. 285 § 3 kpcpoprzez poczynienie ustaleń faktycznych w oparciu o wyłącznie dowód z opinii biegłegoM. M. (1), zwłaszcza w sytuacji, gdy strona powodowa nie miała realnej możności wypowiedzenia się wobec treści jego opinii uzupełniającej oraz w świetle nieuzasadnionego pominięcia dopuszczonego uprzednio dowodu z konfrontacji biegłych li tylko z uwagi na ich niestawiennictwo na kolejnym terminie rozprawy. Powyższe legło u podstaw uzupełnienia postępowania dowodowego poprzez zasięgnięcie opinii kolegialnej wspomnianych trzech biegłych, celem ostatecznego wyjaśnienia spornych kwestii.
W oparciu o dowód z kolegialnej opinii trzech biegłych i ich wyjaśnienia, wraz z przeprowadzonym przed Sądem pierwszej instancji dowodem z opinii i wyjaśnień biegłego drT. K. (1)składanych na rozprawie przed Sądem Okręgowym w dniu 21 listopada 2014r., dokonano ustaleń faktycznych odmiennych od stwierdzeń Sądu pierwszej instancji, opartych na opinii biegłego drM. M. (1)w niżej przedstawionym zakresie. Sąd Apelacyjny uznał, iż wnioski wywiedzione przez biegłego drT. K. (1), specjalizującego się w zakresie kwestii, o których wypowiadał się w niniejszej sprawie, poparte stanowiskiem biegłych wydających opinię na etapie drugoinstancyjnym, zostały należycie umotywowane i przekonały Sąd Odwoławczy o ich słuszności.
Sąd ustalił zatem, iż zabieg z 16 czerwca 2009r. był przeprowadzony nieprawidłowo, w jego wyniku doszło do powikłań. Torbiel miała charakter zropiały, co wynikało zdaniem biegłych z treści dokumentacji oraz przyczyn i zakresu podejmowanego przez pozwaną zabiegu, świadczył o tym także ból u powódki i rozchwianie zęba oraz ropa w kieszonce, zatem proces podjęty w tym dniu został przeprowadzony w polu zakażonym. Biegli zgodni byli co do konieczności uprzedniego przeprowadzenia antybiotykoterapii, której nie dokonano oraz nie doprowadzono do pełnej jałowości jamy torbieli, jednocześnie nieprawidłowo wprowadzając tam przeszczep kostny. Jama po wyłuszczeniu torbieli była poddawana zatem stałemu nadkażaniu drogą kanałowo korzeniowych zębów 4.3 i 4.2. Konsekwencją był długo utrzymujący się stan zapalny. Przebieg ten wypadało za biegłymi uznać zatem za nieprawidłowy, zwłaszcza w świetle uznanych za niewystarczające środków użytych do płukania jamy przez pozwaną. Jak biegłe wyjaśniły, istotny wpływ na gojenie się rany mają inne ogniska niewyleczone przed zabiegiem, a zadaniem pozwanej przed przystąpieniem do zabiegu było ich wyeliminowanie, czego zaniechała.
Za biegłymi należało stwierdzić, że długo utrzymujący się obrzęk świadczył o stanie zapalnym związanym z zakażeniem bakteryjnym rany pozabiegowej, który to stan zapalny był rozpoznany już 8 sierpnia 2009 roku. Stan zapalny ponad trzymiesięczny, zdaniem biegłego, świadczył o martwicy. Ból występujący u powódki nadto, należało powiązać z zaistnieniem martwicy przeszczepu materiału, zwłaszcza, że wygasł on po usunięciu martwej kości w miesiącu wrześniu.
Bezsprzecznie przewlekły proces zapalny tkanki podskórnej i skóry okolicy bródkowej po stronie prawej zdaniem biegłych doprowadził do zbliznowacenia i zrostów w zakresie tkanek miękkich tego obszaru, które spowodowały trwałe oszpecenie powódki. To stwierdzenie biegłego drT. K. (1), oparte o wyjaśnienie, iż długotrwały stan zapalny, obejmujący zarówno tkankę kostną, jak i tkanki miękkie, doprowadzając do ich zrostów i trwałego oszpecenia powódki, zostało uznane za przekonywujące i miarodajne dla dokonania kategorycznych ustaleń przez Sąd Odwoławczy. Ustalono ponadto, iż wobec obecnej wiedzy medycznej oraz dostępnej dokumentacji medycznej, nie ma możliwości ustalenia związku zabiegu przeprowadzonego przez pozwaną z dolegliwościami w zakresie nerwu bródkowego u powódki, a jedynie wysoki stopień prawdopodobieństwa w tej kwestii.
Powyższe okoliczności, jako decydujące w sprawie, przesądziły także o losie dalszych zarzutów naruszenia prawa procesowego zgłaszanych w apelacji. Wypadało bowiem uznać, iż zarzuty nieprawidłowości w ocenie wiarygodności zeznań świadków wskazanych w apelacji, miały tu znaczenie drugorzędne; w oparciu o dowody te nie zostały bowiem poczynione istotne ustalenia, które przesądziłyby o stwierdzeniu tych okoliczności faktycznych, które miały decydujące znaczenie dla oceny zasadności dochodzonego roszczenia i jego wysokości. Okoliczności te nadto zostały należycie ustalone w oparciu o dowody z dokumentów oraz opinii biegłych, stąd zarzuty naruszeniaart. 233 kpciart. 233 kpcw zw. zart. 235 § 1 kpc, zwłaszcza w świetle ich niesprecyzowania w odniesieniu do konkretnych ustaleń faktycznych i szczegółowe treści, nie wymagały szerszego odniesienia. Nadmienić jedynie wypada, iż zeznania świadków, którzy komunikowali brak zauważenia uszkodzenia nerwu trójdzielnego u powódki nie mogły mieć decydującego znaczenia w kwestii ustalenia tejże okoliczności, a jedynie adekwatne dowody w tej mierze to dokumentacja oraz opinie biegłych.
Wobec tak ustalonego stanu faktycznego, za zasadny uznać wypadało zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego w zakresie art. 16 i art. 18 ust. 1-2 w zw. zart. 9 ust. 2w zw. zart. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjentapoprzez jego niezastosowanie, w sytuacji, gdy o możliwych powikłaniach zabiegów chirurgii stomatologicznej w postaci zbliznowaceń twarzy powódka nie została przez pozwaną poinformowana i nie wyraziła w tym przedmiocie pisemnej zgody, co stanowi zawinione naruszenie praw pacjenta, uzasadniające zasądzenie na rzecz powódki zadośćuczynienia pieniężnego.
Zdaniem Sądu Apelacyjnego, idąc za wnioskami opinii biegłegoT. K. (1)oraz stwierdzeniami biegłych wypowiadających się w sprawie na etapie postępowania odwoławczego, nie sposób uznać, by zbliznowacenie twarzy i powstałe na twarzy powódki zrosty, stanowiły nietypowy, niespotykany w praktyce i niemożliwy do przewidzenia efekt w postaci powikłań zabiegu wykonywanego przez pozwaną u powódki, o których nie należało powódki przed zabiegiem uprzedzić w celu uzyskania przez nią odpowiedniej zgody, objaśnionej, stanowiącej prawo pacjenta. Podkreślenia wymaga, iż niektóre prawa pacjenta są w bardzo ścisły sposób powiązane z procesem leczenia, nakładają określone obowiązki na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Chodzi tu przede wszystkim o prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością, prawo pacjenta do informacji, co implikuje zgodę objaśnioną, poinformowaną, stanowiącą także prawo pacjenta. Ma on bowiem prawo do uzyskania pełnej i udzielonej w przystępnej formie informacji o stanie swojego zdrowia, proponowanych metodach leczenia, dających się przewidzieć następstwach leczenia. Z kolei tylko w przypadku przekazania tego rodzaju informacji możliwym jest udzielenie zgody objaśnionej przez pacjenta na zabieg, co wszak wyłącza bezprawność działania lekarza i prowadzi do przejęcia przez pacjenta ryzyka niepowodzenia medycznego. Zatem nie jest możliwe oddzielenie wskazanych praw pacjenta od procesu leczenia, a zaniechania w tym zakresie należy kwalifikować jako zaniechania powiązane z procesem leczenia. Natomiast w tego rodzaju sytuacji tj. zawinionego naruszenia praw pacjenta Sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę z tytułu zadośćuczynienia za doznana krzywdę na podstawieart. 448 kc, o czym stanowi art. 4 ust. 1 ustawy z 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tak: wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 26 stycznia 2017 r., I ACa 760/16). Obowiązek taki spoczywał na pozwanej z mocyart. 31 ust. 1 ustawy z 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Sąd Odwoławczy zważył, iż nie zostało wykazane, by poinformowanie powódki o możliwości zajścia powikłań w postaci zrostów, zbliznowaceń, przekraczało ramy dających się przewidzieć ewentualnych niepożądanych skutków zabiegu wykonanego przez pozwaną. Nie zostało jednak zrealizowane. Naruszenie prawa powódki do należnej jej jako pacjentce informacji, dyskwalifikowało udzieloną przez nią pozwanej zgodę na zabieg oraz naruszało jej dobra osobiste, implikując stosowne roszczenie. Obowiązek informacji uregulowany wart. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentystyobejmuje normalne, przewidywalne, choćby nawet występujące rzadko, ale niedające się wykluczyć, następstwa zabiegu operacyjnego, zwłaszcza gdy mają one niebezpieczny dla życia lub zdrowia charakter; nie oznacza to, by informacja miała zawierać wszystkie możliwe następstwa zabiegu, nawet nietypowe i nieobjęte normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które mogą wystąpić w szczególnych wypadkach powikłań (por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 28 września 1999 r., II CKN 511/98, niepublikowany, z dnia 9 listopada 2007 r., V CSK 220/07, niepublikowany i z dnia 3 grudnia 2009 r., II CSK 337/09, P. i M. 2012, nr 2). Zdaniem Sądu Odwoławczego te skutki występujące u powódki winny były objąć.
Zasadny okazał się nadto być częściowo zarzut naruszenia przepisów postępowania mające wpływ na treść wyroku w postaciart. 231 kpciart. 6 kcpoprzez ich niezastosowanie przy ocenie możliwości przyjęcia związku przyczynowego pomiędzy zabiegami leczniczymi przeprowadzonymi w stosunku do powódki przez pozwaną, a zerwaniem nerwu trójdzielnego, skutkującym zbliznowaceniem i niedoczulicą okolic brody powódki. Wprawdzie fakt wystąpienia u powódki konkretnie zerwania nerwu trójdzielnego nie został potwierdzony, w odróżnieniu od jego uszkodzenia, natomiast zbliznowacenie i niedoczulica występuje u niej do chwili obecnej i została ustalona chociażby w oparciu o jej fizykalne badania przez biegłych.
W ocenie zasadności dochodzonego przez powódkę roszczenia wypadało uwzględnić jego specyfikę, wynikającą z jego źródła i związanych z tym trudności dowodowych, które winny mieć znaczenie dla oceny prawidłowości dowodzenia. Na te trudności dowodowe wskazywali biegli w toku procesu, odnosząc się nie tylko do poziomu wiedzy medycznej, ale głównie do materiału zgromadzonego w sprawie oraz czasowych zaszłości. Posiłkować się należało w tej mierze, zdaniem Sądu Apelacyjnego, instytucją domniemania faktycznego w rozumieniuart. 231 kpc, bowiem ustalenie niewątpliwych faktów daje podstawę do przeprowadzenia rozumowania oceniającego, czy stopień prawdopodobieństwa zaistnienia faktu będącego skutkiem domniemania jest tak duży, jak duży jest stopień prawdopodobieństwa, że nie zachodziły okoliczności wykluczające zaistnienie tego faktu (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 września 2005 r., I CK 114/05, Lex nr 187000). Tym samym Sąd Odwoławczy, po rozważeniu całokształtu okoliczności sprawy, poprzestał na ustaleniu odpowiednio wysokiego stopnia prawdopodobieństwa pomiędzy działaniem (zaniechaniem) pozwanej , a powstałą po stronie powódki szkodą (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 października 2002 r., II CKN 1185/00, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 24 maja 2005 r., V CSK 654/04, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 listopada 1998 r., III CKN 4/98, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 kwietnia 2012 r., CSK 402/11, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 maja 2014 r., V CSK 353/13, Lex nr 1466586). Odwołanie się do dowodu pewności zaistnienia określonego zdarzenia - ze względu na specyfikę procesów medycznych - bardzo często nie jest możliwy do przeprowadzenia, co ma miejsce w niniejszej sprawie.
Wprawdzie wynikający zart. 361 § 1 kcadekwatny związek przyczynowo - skutkowy pomiędzy działaniem lub zaniechaniem zobowiązanego a wynikłą z tego szkodą, zgodnie zart. 6 kc, podlega udowodnieniu przez poszkodowaną, niemniej jednak, na gruncie tego przepisu w orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjęto reguły, które w praktyce w sposób znaczący złagodziły konsekwencje ciężaru dowodowego spoczywającego na powódce.. Nie można zatem stawiać powódce nierealnego wymogu ścisłego udowodnienia, w jaki sposób doszło do powstania u niej zakażenia prowadzącego do przewlekłego stanu zapalnego implikującego zbliznowacenie i zrosty. Dlatego też w takiej sytuacji, jeżeli strona pozwana twierdzi, iż mimo ustalonego stanu rzeczy zakażenie pochodzi z innych źródeł, np. z późniejszych zabiegów medycyny estetycznej, co zarzucano w niniejszej sprawie, czy dalszych zabiegów chirurgii dentystycznej, winna to wykazać (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 października 1974 r., II CR 415/74; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12 stycznia 1977 r., II CR 671/76; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 października 2007 r., II CSK 285/07, Lex nr 490418). Zdaniem Sądu drugiej instancji wystarczającym jest, by zdarzenie pośrednio stwarzało warunki przychylne albo ułatwiało powstanie innego zdarzenia lub nawet szeregu zdarzeń, z których ostatnie stało się bezpośrednią przyczyną szkody (tak: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21 czerwca 1976 r., IV CR 193/76, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 października 2007 r., II CSK 285/07 Lex nr 490418) (za: wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 23 listopada 2017 r., I ACa 326/17).
Sąd Apelacyjny miał przy tym na względzie, iż normalny (adekwatny) związek przyczynowy, o jakim mowa wart. 361 § 1 k.c., nie musi być bezpośredni, dla przyjęcia jego istnienia wystarczające jest bowiem, by szkoda (krzywda) była normalnym następstwem czyjegoś działania lub zaniechania. W przypadku procesów lekarskich dla wykazania związku przyczynowego między zaniedbaniami w postępowaniu leczniczym a negatywnymi następstwami tych zaniedbań w sferze zdrowia pacjenta nie jest konieczne (bo praktycznie nie jest możliwe) przedstawienie takiego dowodu, który wprost na taki związek by wskazywał, a wystarczające jest wykazanie na tyle wysokiego prawdopodobieństwa jego zaistnienia, że można go uznać za wykazany (tak: wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 6 października 2017 r., I ACa 395/17). Pogląd ten Sąd Odwoławczy orzekający w niniejszej sprawie w pełni podziela.
Kierując się wnioskami biegłych, których opinie Sąd Odwoławczy uznał za miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie, jak oparte o dokumentację złożoną do akt sprawy, fizykalne badania powódki oraz racjonalnie i zrozumiale dla Sądu umotywowane, przyjęto, iż z dużym prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością powstałe u powódki zdeformowania owalu twarzy, zbliznowacenia i zrosty był przewlekły stan zapalny spowodowany zakażeniem tkanek kostnych i miękkich w wyniku zabiegu przeprowadzonego przez pozwaną.
Zarzut naruszenia prawa materialnego w zakresie ujętym w apelacji musiał zatem odnieść skutek. Powódce należało się zatem zadośćuczynienie za krzywdę na osobie w rozumieniuart. 444 § 1 kcw zw. zart. 445 kc§ 1 kc.Sąd Apelacyjny zważył, iż jego wysokość powinna być tak ukształtowana, by w sposób pełny rekompensować całą krzywdę i obejmować wszelkie doznane cierpienia fizycznych (ból i inne dolegliwości) oraz psychiczne (negatywne uczucia przeżywane w związku z cierpieniami fizycznymi lub następstwami uszkodzenia ciała, czy rozstroju zdrowia w postaci np. zeszpecenia, wyłączenia z normalnego życia itp.). Utrwalone i powszechnie prezentowane jest już w orzecznictwie stanowisko, iż choć brak jest kodeksowych kryteriów, którymi należy się kierować przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę, świadczenie to ma charakter kompensacyjny (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 30 stycznia 2004 r., I CK 131/03 i z dnia 14 lutego 2008 r., II CSK 536/07). Jego wysokość winna być utrzymana w rozsądnych granicach (wyznaczanych głównie warunkami danej gospodarki rynkowej), nie może być nadmierna w stosunku do doznanej krzywdy, a jednocześnie musi przedstawiać jakąś realną ekonomicznie odczuwalną wartość (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 30 maja 2007 r., II C 36/05, niepubl.), tak, by nie stać się jedynie symboliczne, skoro rolą zadośćuczynienia jest złagodzenie cierpień pokrzywdzonego i pomoc w odzyskaniu przez niego równowagi emocjonalnej. Przy ocenie zakresu i rozmiaru krzywdy należy brać pod uwagę wszelkie deficyty w sferze zdrowotnej i życiowej poszkodowanej, powstałe na skutek wypadku, charakter, intensywność oraz długotrwałość doznanych cierpień fizycznych i psychicznych, czasokres leczenia, ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu, wiek poszkodowanej. Wysokość zadośćuczynienia zależy od uznania Sądu, jednak ta swoboda w kwestii wysokości przyznanego świadczenia nie oznacza jednak oczywiście dowolności, lecz elastyczne oparcie się na powyższych kryteriach i okolicznościach faktycznych je spełniających, a występujących w danej sprawie.
Sąd Apelacyjny zważył, iż powódka w chwili zdarzenia była osobą w sile wieku, prowadzącą aktywny tryb życia, czynną zawodowo, zatrudnioną na kierowniczym stanowisku i utrzymującą stałe kontakty z ludźmi z racji wykonywanego zawodu. Wygląd zatem był i jest dla niej istotny nie tylko ze względów estetycznych, jak ma to miejsce w odniesieniu do ogółu osób, głównie kobiet, ale i ze względów służbowych. Tymczasem w wyniku zdarzenia doszło u powódki do widocznej deformacji owalu twarzy, zbliznowaceń i zrostów w obrębie widocznych części twarzy, które uwidaczniają się nadto w trakcie ruchów mimicznych. Okoliczności te, zaprzeczone przez biegłegoM. M. (1), zostały bezsprzecznie zauważone i zarejestrowane przez Sąd Odwoławczy w trakcie rozpraw, na których występowała powódka. Nie bez znaczenia był nadto długi okres leczenia stanu zapalnego u powódki oraz jego przebieg, w połączeniu z nieskutecznymi pierwotnie podejmowanymi metodami jego eliminacji, który jednak zakończył się z określonymi defektami, co było dla i jest powódki deprymujące oraz wstrzymywało ją w kontaktach międzyludzkich.
Wszystkie te okoliczności rozważył Sąd Apelacyjny w kontekście krzywdy powódki i doszedł do wniosku, że kwotą adekwatną - w rozumieniuart. 445 § 1 kc- jest kwota 50 000 zł. Zdaniem Sądu suma ta w pełni kompensuje wszystkie cierpienia skarżącej związane ze zdarzeniem z dnia 16 czerwca 2009 r. Natomiast dalej idące żądanie byłoby tu zbyt wygórowane i nie znajduje uzasadnienia ani w okolicznościach niniejszej sprawy. O roszczeniu ubocznym od przyznanego zadośćuczynienia wyrzeczono na zasadzieart. 481 § 1 i 2 kcw zw. zart. 455 kc, zasądzając je od dnia doręczenia odpisu pozwu.
W pozostałym zakresie powództwo, w zakresie objętym środkiem zaskarżenia, nie mogło zatem odnieść skutku.
Co do ustalenia odpowiedzialności pozwanej za skutki zdarzenia mogące u powódki wystąpić w przyszłości, w pierwszej kolejności wypadało wskazać, że materiał dowodowy nie potwierdził nawet potencjalnej możliwości ich wystąpienia, wręcz przeciwnie: ustalono, że stan zdrowia powódki w omawianym zakresie obecnie jest dobry – i stabilny. Sąd Odwoławczy rozważył nadto obecnie obowiązujące przepisy regulujące kwestię przedawnienia roszczeń zgłoszonych przez powódkę, które po zmianie gwarantują należytą ochronę jej interesów, wystarczającą dla zapewnienia skuteczności ewentualnych roszczeń zaistniałych w razie ujawnienia się nowych następstw zdarzenia. Zdaniem Sądu Apelacyjnego pod rządem regulacjiart. 4421§ 3 kcpowódka dochodząca naprawienia szkody na osobie, nie ma interesu prawnego w ustaleniu odpowiedzialności pozwanej za szkody mogące powstać w przyszłości (zob.: wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z 26 października 2017 r., I ACa 396/17).
W przypadku ujawnienia się nowej szkody na osobie, powódka będzie musiała wykazać tylko fakt jej wystąpienia, rozmiar i skutki przekładające się na ocenę wielkości krzywdy oraz związek przyczynowy ze zdarzeniem, za którego skutki odpowiedzialność ponosi pozwana. Samą zaś zasadę odpowiedzialności przesądza już rozstrzygnięcie w niniejszej sprawie. Potrzeba wydania wyroku ustalającego zachodziłaby wówczas, gdyby powstała sytuacja groziła naruszeniem stosunku prawnego lub statuowała wątpliwość co do jego istnienia lub nieistnienia, co nie ma miejsca w niniejszej sprawie.
Z tych przyczyn, na mocy powołanych wyżej norm, zmieniono zaskarżony wyrok we wskazany sposób.
Konsekwencją zmiany merytorycznego rozstrzygnięcia Sądu Okręgowego była konieczność ingerencji w wyrzeczenie o kosztach procesu. O kosztach postępowania pierwszoinstancyjnego wyrzeczono zatem na zasadzieart. 100 zd. 1 kpcw zw. zart. 108 § 1 kpc, rozkładając je stosunkowo, przy uwzględnieniu, iż powódka wygrała proces w 42,37%, a pozwana – w 57,63%.
Na koszty postępowania poniesione przez stronę powodową składały się : opłata od pozwu w kwocie 5900zł, wynagrodzenie pełnomocnika powódki w kwocie 3600zł obliczone stosownie do § 6 pkt 6 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 września 2015r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu oraz opłata skarbowa od pełnomocnictwa w kwocie 17zł, nadto koszty wynagrodzenia biegłych w kwocie 895,40zł, zaś przez stronę pozwaną: wynagrodzenie pełnomocnika w kwocie 3600zł, opłata 17zł, koszty wynagrodzenia biegłych w wysokości 2028,82zł. Stąd zasądzono na rzecz powódki od pozwanej 1158,04zł. Zdaniem Sądu Odwoławczego nadto brak było podstaw do odstąpienia od zasady przyznania wynagrodzenia w wysokości stawki minimalnej, uwzględniając wkład pełnomocnika w doprowadzenie do rozstrzygnięcia problematycznych kwestii w sprawie, w której kluczowe znaczenie miała jednak wiedza specjalistyczna prezentowana przez biegłych. Zasadnym zatem okazał się również w tej mierze środek zaskarżenia powódki.
O nieuiszczonych kosztach sądowych za pierwszą instancję w postaci zaliczek poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa w kwocie 1311,86zł, wyrzeczono po myśl art. 13 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych w zw. zart. 100 zd. 1 kpc, uwzględniając powyższą zasadę stosunkowego rozłożenia kosztów. Stąd nakazano pobrać na rzecz Skarbu Państwa od powódki 756,02zł i od pozwanej 555,84zł.
Z tych przyczyn zmieniono zaskarżony wyrok we wskazany wyżej sposób na mocyart. 386 § 1 kpc.
W pozostałym zakresie apelację oddalono jako bezzasadną na mocy art., 385kpc.
Za nieskuteczny uznano zarzut dotyczący niesłusznego oddalenia żądania ustalenia odpowiedzialności pozwanej na przyszłość za skutki zdarzenia dla powódki. Z przyczyn wyżej wskazanych, zdaniem Sądu Odwoławczego, powództwo nie mogło być uwzględnione w tej części, jak chciałaby tego skarżąca.
O kosztach postępowania apelacyjnego wyrzeczono na zasadzieart. 100 zd. 1 kpcw zw. zart. 108 § 1 kpc.Kontynuowano przy tym zasadę rozstrzygania przyjętą w odniesieniu do kosztów postępowania pierwszoinstancyjnego, zważywszy, że powódka wygrała ten etap postępowania w 71%, a pozwana – w 29%.
Na koszty tego etapu postępowania poniesione przez powódkę składa się: opłata od apelacji w kwocie 3505zł i wynagrodzenie jej pełnomocnika w kwocie 2700zł obliczone zgodnie z § 6 pkt 6 w zw. z § 13 ust. 1 pkt 2 cytowanego wyżej Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 września 2002r. , a przez pozwaną – wynagrodzenie jej pełnomocnika także w wysokości 2700zł. Stąd zasądzono od pozwanej na rzecz powódki 3622,55zł.
O nieuiszczonych kosztach sądowych z drugą instancję w postaci zaliczek poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa w kwocie 5464,08zł, wyrzeczono po myśl art. 13 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych w zw. zart. 100 zd. 1 kpc. Uwzględniono tu również powyższą zasadę stosunkowego rozłożenia kosztów, nakazując pobrać na rzecz Skarbu Państwa od powódki 1584,87zł i od pozwanej 3880,21zł.
Sąd Apelacyjny uznał, iż wbrew twierdzeniom apelującej nie zachodzi w niniejszej sprawie szczególnie uzasadniony przypadek w rozumieniuart. 102 kpc, uzasadniający nieobciążanie powódki kosztami postępowania. Wprawdzie strona powodowa dochodzi w niniejszej sprawie zadośćuczynienia  za ból i cierpienie, jednakże zważyć należy, iż postępowanie to toczy się od 2012r., powódka jest osobą czynną zawodowo na stanowisku kierowniczym i osiąga nadal dochody pozwalające jej przez ten czas na poczynienie stosownych oszczędności na pokrycie kosztów sądowych zainicjowanego procesu, jej mąż większość czas trwania procesu także był czynny zawodowo i uczestniczył w kosztach utrzymania rodziny powódki. Rozmiar kosztów ostatecznie obciążających powódkę nie przemawiał także za zasadnością stosowania wobec skarżącej dobrodziejstwa przewidzianego w powyższej normie, przy uwzględnieniu jej sytuacji materialnej oraz rozmiaru uzyskanego od przeciwnika zwrotu kosztów postępowania.
SSO del. Lucyna Morys – Magiera SSA Roman Sugier SSA Lucyna Świderska – Pilis