Sąd Rejonowy w Piszu
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 631/16
Data wyroku: 2017-12-29 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Anna Gajewska
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie zdrowotne
Podstawa prawna: art. 805 kc

Sygn. akt I C 631/16

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 29 grudnia 2017 r.
Sąd Rejonowy w Piszu I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący:

SSR Anna Gajewska

Protokolant:

sekretarka Agnieszka Zuzga

po rozpoznaniu w dniu 18 grudnia 2017 r. w Piszu
sprawy z powództwaK. B.
przeciwkoP. (...)Spółce Akcyjnej z siedzibą wW.

o zapłatę
o r z e k a

I
Zasądza od pozwanegoP. (...)Spółce Akcyjnej z siedzibą wW.na rzecz powódkiK. B.kwotę 4 150,00 zł (cztery tysiące sto pięćdziesiąt złotych 0/100) wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 30.09.2016r. do dnia zapłaty.

II
Oddala powództwo w pozostałym zakresie.

III
Zasądza od pozwanegoP. (...)Spółce Akcyjnej z siedzibą wW.na rzecz powódkiK. B.kwotę 1 595,94 zł (jeden tysiąc pięćset dziewięćdziesiąt pięć złotych 94/100) tytułem zwrotu kosztów procesu.

IV
Nakazuje pobrać od pozwanegoP. (...)Spółce Akcyjnej z siedzibą wW.na rzecz Skarbu Państwa Sądu Rejonowego w Piszu kwotę 109,25 zł (sto dziewięć złotych 25/100) tytułem zwrotu części wydatków.

V
Nakazuje pobrać od powódkiK. B.na rzecz Skarbu Państwa Sądu Rejonowego w Piszu kwotę 25,63 zł (dwadzieścia pięć złotych 63/100) tytułem zwrotu części wydatków.

Sygn. akt I C 631/16

UZASADNIENIE
PowódkaK. B., zastąpiona przez profesjonalnego pełnomocnika, wytoczyła powództwo przeciwkoP. (...)wW.o zapłatę kwoty 5.140,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty oraz zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego.
W uzasadnieniu pozwu pełnomocnik powódki wskazał, iż w dniu 24 marca 2015 roku powódka uległa nieszczęśliwemu wypadkowi, którego następstwem był uraz kolana oraz pobyt w szpitalu w dniach od 20 do 25 maja 2015 roku. Z tego tytułu powódka zgłosiła roszczenie o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego wynikającego z umowy, za każdy dzień pobytu w szpitalu związany z nieszczęśliwym wypadkiem. Pozwany zaniżył wypłaconą kwotę twierdząc, iż pobyt w szpitalu miał miejsce po upływie 14 dni od zaistniałego wypadku i naliczył 0,5 % sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu. Nie wytłumaczył przy tym, z czego wynika zróżnicowanie w wysokości naliczanej kwoty w zależności od tego, czy ubezpieczony trafił do szpitala w ciągu 14 dni po wypadku, albo po upływie tego terminu. W tej kwestii powódka zwróciła się z pismem do Rzecznika(...), który także, nie uzyskał odpowiedzi od pozwanego odnośne w/w problemu.
Jednocześnie pełnomocnik powódki podał, iżK. B.przebywała w szpitalu wG.od 8 do 13 października 2015 roku z powodu mnogich krwiaków wewnątrzczaszkowych, które były rezultatem wypadku z dnia 24 marca 2015 roku. Podczas tego pobytu w szpitalu u powódki rozpoznano objawowe zaburzenia psychiczne typu przymglenia świadomości i mnogie krwiaki śródczaszkowe, uraz śródczaszkowy – zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób i problemów zdrowotnych ICD-10 problemy zdrowotne wymienione z pozycji S00 do T98 dotyczą urazów, zatruć i innych określonych skutków działania czynników zewnętrznych, co wskazuje, że pobyt powódki w szpitalu nastąpił z przyczyn zupełnie od niej niezależnych. W związku z tym zdarzeniem powódka zgłosiła szkodę z tytułu grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ(...)potwierdzonąpolisą (...), zarejestrowaną pod nr(...). W oparciu o § 19 ust. 1 pkt 8 ogólnych warunków ubezpieczenia (w skrócie OWU), pozwany odmówił wypłaty świadczenia za ten czas pobytu powódki w szpitalu. Pozwany pominął jednak okoliczność, iż z uwagi na rozpoznanie u powódki mnogich krwiaków śródczaszkowych trafiła ona do(...) Szpitala (...)wO., gdzie przebywała od 13 do 21 października 2015 roku i została poddana zabiegowi obustronnej trepanacji w okolicy czołowej z usunięciem krwiaka podtwardówkowego nad półkulami mózgu. Za ten pobyt w szpitalu pozwany wypłacić powódce także zaniżone świadczenie ustalając, że był on spowodowany chorobą a nie nieszczęśliwym wypadkiem.
Powódka zgłosiła pozwanemu kolejne roszczenie związane z dodatkowym ubezpieczeniem na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem i pozwany znowu zaniżył świadczenie ustalając 3 % zamiast 10 % uszczerbku na zdrowiu według tabeli norm oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu obowiązującego w pozwanym(...)na(...) S.A.
W odpowiedzi na pozew(...)na(...) Sp. z o.o.wW., zastąpiony przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W uzasadnieniu odpowiedzi na pozew strona pozwana przyznała, że powódka była objęta umową dodatkowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Pozwany potwierdził, że zostało zgłoszone zdarzenie z dnia 24 marca, szkoda została zarejestrowana pod numerem(...)i przeprowadzono postępowanie likwidacyjne. Lekarz orzecznik pozwanego ocenił trwały uszczerbek na zdrowiu na 3 % i wypłacił z tego tytułu powódce kwotę 1.500,00 zł. Nadto, pozwany przyznał, że powódka objęta była umową dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego. Powódka dokonała zgłoszenia zdarzenia z dnia 20 maja 2015 roku i pozwany zarejestrował szkodę pod nr(...)i także przeprowadził postępowanie likwidacyjne. Pozwany odmówił przyjęcia odpowiedzialności i wypłacił za każdy dzień pobytu w szpitalu tylko 0,5 % sumy ubezpieczenia, ponieważ wypłata 1 % tej sumy ma miejsce tylko wtedy, gdy zgłaszana hospitalizacja jest pierwszym pobytem ubezpieczonego spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem i rozpoczęła się w okresie do 14 dni od dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku. Z tego względu pozwany wypłacił powódce 270 zł za 6 dni pobytu w szpitalu – 45 zł za każdy dzień.
Poza tym, pozwany przyznał, że powódka objęta była umową dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego. Powódka dokonała zgłoszenia zdarzenia z dnia 8 października 2015 roku i pozwany zarejestrował szkodę pod nr(...)i także przeprowadził postępowanie likwidacyjne. Pozwany odmówił przyjęcia swojej odpowiedzialności ponieważ z karty informacyjnej leczenia szpitalnego powódki ze szpitala wG.wynikało, że rozpoznano u niej „F09 Objawowe zaburzenia psychiczne typu przymglenia świadomości”. Skoro więc pobyt w szpitalu w dniach 8-13 październik 2015 roku dotyczył leczenia zaburzeń psychicznych, a nie schorzeń związanych z rozpoznawanymi krwiakami wewnątrzczaszkowymi, pozwany w oparciu o § 19 ust. 1 pkt 8(...) S.A.odmówił wypłaty świadczenia.
Pismem procesowym z dnia 22 listopada 2017 roku pełnomocnik powódki sprecyzował stanowisko w sprawie podnosząc, iż roszczenia powódki opierają się napolisie nr (...). Na kwotę dochodzoną pozwem 5.140 zł składa się:
- kwota 2.500 zł – za trwały uszczerbek na zdrowiu związany z urazem kolana, będąca różnicą pomiędzy kwotą przyznaną przez pozwanego wyliczoną za 3 % uszczerbku na zdrowiu ustaloną przez ubezpieczyciela a kwotą należną za 8 % uszczerbek na zdrowiu ustalony w toku procesu przez biegłego;
- kwota 540 zł – z tytułu roszczenia za pobyt w szpitalu wP.przez 6 dni spowodowany urazem kolana, który to ubezpieczyciel uznał za pobyt związany z chorobą, a nie urazem spowodowanym wypadkiem i za każdy dzień pobytu w szpitalu wypłacił 0,5 % sumy ubezpieczenia (9.000 zł), a powinien był dać 1,5 % tej kwoty (tj. 0,5 % plus 1 % wypadkowego);
- kwota 1.650 zł – tytułem łącznego świadczenia za pobyt w szpitalach wG.iO.w dniach od 8 do 21 października 2015 roku, albowiem według powódki te dwa pobyty w szpitalu były wywołane nieszczęśliwym wypadkiem a nie chorobą, zaś pozwany wypłacił powódce tylko 450 zł za 9 dni pobytu w szpitalu wO.przyjmując 0,5 % sumy ubezpieczenia (10.000 zł), zamiast wypłacić jej stawkę 1,5 % sumy ubezpieczenia za 14 dni pobytu w obydwu w/w szpitalach;
- kwota 450 zł – z tytułu rekonwalescencji po uznaniu, iż pobyt w szpitalach wG.iO.trwał 14 dni, a następnie powódka przebywała na zwolnieniu lekarskim ponad 30 dni, przy czym z należnej z tego tytułu powódce kwoty 750 zł, dochodzi ona tylko części w/w kwoty, czyli 450 zł (k. 206-207).
Sąd ustalił, co następuje:
W dniu 24 marca 2015r. ubezpieczonaK. B.po zawieszeniu firanek w miejscu swojego zamieszkania, schodząc z parapetu okiennego na drabinkę, straciła równowagę, ześlizgnęła się z parapetu i upadła na podłogę. Na skutek upadkuK. B.doznała urazu skrętnego kolana lewego, uszkodzenia obu łękotek.
K. B.została skierowana na artroskopię kolana. DoSzpitala (...)wP.naOddział (...)Urazowy została przyjęta planowo w dniu 20 maja 2015 roku. Zabieg artroskopii kolana został wykonany w dniu 21 maja 2015 roku. W związku z tym zabiegiemK. B.przebywała w szpitalu od 20 do 25 maja 2015 roku.
(dowody: zeznania świadkaA. B. (1)k. 62v.; oświadczenie powódki k. 76; historia choroby k. 77-82, 85-88, 91-93; karta informacyjna leczenia szpitalnego k. 83-84, skierowanie na badanie k. 89; wynik badania k. 90)
W sierpniu 2015 rokuK. B.schodząc ze schodów ze strychu w miejscu swojego zamieszkania poślizgnęła się i uderzyła głową w ścianę korytarza. Od czasu tego zdarzenia do października 2015 rokuK. B.miewała bóle głowy, źle się czuła, bywała senna. Lekarz rodzinny przepisywał jej leki przeciwbólowe i tłumaczył, iż ból pochodzi od kręgosłupa, może też występować na zmianę pogody. W dniu 7 października 2015 rokuK. B.straciła przytomność. Pogotowie z uwagi na zachowanieK. B.chciało zabrać ją doSzpitala (...)wW.. Tego samego dniaK. B.odbyła prywatną wizytę u lekarza psychiatry wE., który skierował ją do szpitala doG.. DoSzpitala (...)G.wG.na Oddział PsychiatrycznyK. B.została przyjęta w dniu 8 października 2015 roku. Powodem przyjęcia do szpitala było pogorszenie się stanu psychicznegoK. B.. Po wykonaniu TK głowy stwierdzono u pacjentki liczne obustronne krwiaki podtwardówkowe, w związku z czym w dniu 13 października 2015 roku została odwieziona karetką do(...) Szpitala (...)wO.. W trybie pilnym przeprowadzono uK. B.zabieg obustronnej trepanacji w okolicy czołowej z usunięciem krwiaka podtwardówkowego nad półkulami mózgu.K. B.w stanie dobrym, bez deficytów neurologicznych, została wypisana ze szpitala wO.w dniu 21 października 2015 roku.
(dowody: zeznania świadkaA. B. (2)k. 62v., oświadczenie powódki k. 130v.; karta informacyjna ze szpitala wG.k. 133v.-134, karta informacyjna leczenia szpitalnego ze szpitala wO.k. 134v.-135)

K. B.- w trakcie zatrudnienia wZakładzie (...) Spółce z o.o.wB., przystąpiła w dniu 31 maja 2011 roku do grupowego ubezpieczenia pracowniczego(...)(polisa numer (...)). Następnie, ubezpieczenie było kontynuowane –K. B.podpisała deklarację przystąpienia do grupowego ubezpieczenia nr(...), a 20 maja 2015 roku podpisała deklarację nr 26, dzięki czemu podlegała grupowemu ubezpieczeniu pracowniczemu(...)w okresie od 1 czerwca 2015 roku –polisa numer (...). Suma ubezpieczenia określająca zakres odpowiedzialności pozwanego w przypadkupolisy nr (...)wynosiła 9.000 zł, a w przypadkupolisy numer (...)- 10.000 zł.
(bezsporne, dowody:polisa nr (...)k. 208-209; deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia k. 210,polisa nr (...)nr 211-213, deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia k. 214 i v.)
Powódka zgłosiła do(...)na(...) Sp. z o.o.wW.roszczenia związane z urazem kolana, które miało miejsce 24 marca 2015 roku oraz roszczenia związane z pobytem w szpitalach wG.iO..
Decyzją z dnia 27 maja 2016 roku pozwany, po ustaleniu, iż na skutek urazu kolanaK. B.doznała 3 % uszczerbku na zdrowiu wypłacił powódce z tego tytułu świadczenie w kwocie 1.500 zł. Jednocześnie za czas pobytu wSzpitalu (...)wP.w dniach od 20 do 25 maja 2015 roku pozwany wypłacił powódce 270 zł ustalając 0,5 % sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu – 45 zł.
Decyzją z dnia 5 listopada 2015 roku pozwany odmówił powódce wypłaty świadczenia tytułem leczenia szpitalnego w dniach od 8 do 13 października 2015 roku, kiedy to przebywała ona wSzpitalu (...)G.wG.podnosząc brak odpowiedzialności pozwanego za ów pobyt w szpitalu, albowiem był on związany z leczeniem zawartej w rozpoznaniu jednostki chorobowej nie objętej zakresem ubezpieczenia, wymienionej w § 19 ust. 1 pkt 8 ogólnych warunków(...) S.A.Jednocześnie, decyzją z dnia 17 listopada 2015 roku pozwany przyznałK. B.kwotę 450 zł tytułem świadczenia za leczenie szpitalne spowodowane chorobą z dnia 13 października 2015 roku – za okres 9 dni pobytu w szpitalu wO.tj. od dnia 13 do 21 października 2015 roku.
Pismem z dnia 28 grudnia 2015r. powódka odwołała się od w/w decyzji do Rzecznika(...). Pomimo licznych pism i wezwań kierowanych przez Rzecznika(...)do pozwanego, ten nie zmienił swojego stanowiska odnośnie świadczeń przyznanych powódce.
(dowody: pisma(...)k. 7, 14, 17, 18, 96; pisma Rzecznika(...)k. 8-10, 11, 15, 16, 19, 20, 21; decyzja(...)z dnia 27.05.2016r. k. 12, z dnia 17.11.2015r. k. 121-122 i z dnia 05.11.2015r. k. 113v.-114; odwołanie powódki od decyzji k. 109v.-110v.)
Na skutek urazu kolana lewego, jakiego powódka doznała w dniu 24 marca 2015 roku polegającego na uszkodzeniu obu łękotek i więzadła krzyżowego przedniego u powódki wystąpił 8 % trwały uszczerbek na zdrowiu zgodnie z tabelą(...)poz.(...).
(dowody: opinia biegłego sądowego z zakresu chirurgii ogólnej,(...)k. 160-163; opinia uzupełniająca k. 184-185).
Sąd Rejonowy zważył, co następuje:
Roszczenie powódki zasługiwało na częściowe uwzględnienie.
W przedmiotowej sprawie spór koncentrował się na ustaleniu, czy z tytułu pobytu powódki w szpitalu w dniach od 20 do 25 maja 2015 roku powinna ona otrzymać świadczenie tylko w wysokości 0,5 % sumy ubezpieczenia, czy też 1,5 % procent tej sumy, zważywszy na okoliczność, iż według powódki, jej pobyt w szpitalu w tym czasie był wynikiem urazu z dnia 24 marca 2015 roku, czyli nieszczęśliwego wypadku, co przemawia za przyznaniem jej wyższego świadczenia niż uczynił to pozwany, który uznał, że był to pobyt z tytułu choroby. Nadto, powódka nie zgadzała się ze stopniem trwałego uszczerbku na zdrowiu, jaki został ustalony przez pozwanego w związku z urazem kolana lewego z dnia 24 marca 2015 roku, który według powódki wynosił co najmniej 10 %, a nie jak ustalił pozwany – 3 %. Poza tym, powstał spór związany z pobytem powódki najpierw w Szpitalu wG., a następnie wO., albowiem w ocenie powódki, do Szpitala wG.trafiła ona na skutek nieszczęśliwego wypadku, który miał miejsce w sierpniu 2015 roku. To krwiaki, które wówczas powstały, spowodowały zmianę zachowania powódki, w związku z czym trafiła ona na Oddział Psychiatryczny Szpitala wG., ostatecznie zaś została stamtąd odwieziona do Szpitala wO., gdzie poddana była zabiegowi obustronnej trepanacji. Pozwany uznał, że pobyt powódki w szpitalu wG.był spowodowany zupełnie inną przyczyną niż jej pobyt wO., a tym samym powódce należy się tylko wypłata świadczenia za czas pobytu w Szpitalu wO., gdyż pozwany nie ponosi odpowiedzialności ubezpieczeniowej, jeśli pobyt w szpitalu wynika z zaburzeń psychicznych, a z tej właśnie przyczyny powódka trafiła do Szpitala wG.. Tym samym, pozwany uznał, że powódka nie powinna też otrzymać żadnego świadczenia z tytułu rekonwalescencji, które należy się tylko wówczas, gdy pobyt w szpitalu trwał łącznie 14 dni, gdyż warunek ten nie został zachowany w przypadku osoby powódki, której pobyty w szpitalu wG.iO.wynikały z dwóch różnych i niezależnych od siebie przyczyn.
Zgodnie zart. 805 § 1 i § 2 k.c.przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się w zakresie swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający się zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie – przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia, w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.
W pierwszej kolejności należy wskazać, iż Sąd uznał zasadność roszczenia powódki co do zapłaty na jej rzecz kwoty 2.500 zł tytułem trwałego uszczerbku na zdrowiu, jakiego doznała na skutek wypadku z dnia 24 marca 2015 roku.
Biegły sądowy z zakresu chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologiiA. M.w sporządzonej przez siebie opinii stwierdził, że stan zdrowia powódki, jej kolana lewego, jest wyłącznie wynikiem zdarzenia z dnia 24 marca 2015 roku. Powódka nie leczyła się wcześniej na żadne choroby samoistne, które mogłyby mieć wpływ na jej stan zdrowia. Uraz lewego kolana z uszkodzeniem tkanek miękkich MM, ML, ACL skutkujący niestabilnością przednią, spowodował uK. B.trwały uszczerbek na zdrowiu wynoszący 8 % zgodnie z tabelą(...)poz.(...). Swoje stanowisko w tej kwestii biegły podtrzymał także w sporządzonej opinii uzupełniającej.
W ocenie Sądu biegły lekarz sądowyA. M.sporządził obydwie opinie w sposób fachowy i rzetelny, a wnioski opinii logicznie wynikały z ich treści.
Zgodnie z treściąpolisy nr (...), w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, przy sumie ubezpieczenia 10.000 zł, pozwany wypłaca za 1 % uszczerbku na zdrowiu 5 % sumy ubezpieczenia, czyli 500 zł. Powódka, u której biegły stwierdził 8 % trwały uszczerbek na zdrowiu z tytułu urazu kolana, powinna otrzymać świadczenie w łącznej wysokości 4.000 zł (8 % x 500 zł = 4.000 zł). Z uwagi na okoliczność, iż pozwany ustalając 3 % trwały uszczerbek na zdrowiu wypłacił już powódce kwotę 1.500 zł, Sąd zasądził na jej rzecz od pozwanego pozostałą należną kwotę z tego tytułu, czyli 2.500 zł.
Jednocześnie, Sąd nie uwzględnił żądaniaK. B.odnośnie wypłaty wyższego świadczenia z tytułu jej pobytu w szpitalu w dniach od 20 do 25 maja 2015 roku w kwocie 540 zł.
Zgodnie z paragrafem 5 ust. 1 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego typ(...)P. (...)na(...) S.A.(kod warunków:(...)), pozwany wypłaca świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu w wysokości 0,5 % sumy ubezpieczenia, z zastrzeżeniem ust. 2. Jeżeli pobyt w szpitalu jest pierwszym pobytem spowodowanym danym nieszczęśliwym wypadkiem i rozpoczął się nie później niż 14 dni po dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku,(...) SAwypłaca świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu w wysokości 1 % sumy ubezpieczenia w okresie pierwszych 14 dni tego pobytu (par. 5 ust. 2).
W ocenie Sądu, w chwili przystępowania do grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego powódka miała możliwość zapoznania się z warunkami i zasadami uzyskania poszczególnych świadczeń. Dobrowolnie wyraziła zgodę na obowiązujące warunki ubezpieczenia. Fakt, iż pozwany zakład ubezpieczeń ustala inne stawki za poszczególne dni pobytu w szpitalu ubezpieczonego, jest powszechnie przyjętą praktyką przez wszystkich ubezpieczycieli. Z zacytowanych wyżej ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego wyraźnie wynika, że możliwość wypłaty świadczenia w wysokości 1 % sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu ma miejsce tylko wówczas, gdy pobyt w szpitalu spowodowany jest nieszczęśliwym wypadkiem i rozpoczął się nie później niż 14 dnia od zajścia nieszczęśliwego wypadku.K. B.doznała urazu kolana w dniu 24 marca 2015 roku, zaś zabieg artroskopii kolana został u niej przeprowadzony w dniu 21 maja 2015 roku. Faktem jest, iż zabieg ten był następstwem wypadku, jakiemu powódka uległa w dniu 24 marca 2015 roku, zaś data przeprowadzenia tegoż zabiegu była niezależna od samej powódki. Nie ulega wątpliwości, iż pozwany miał podstawy do odmowy wypłaty świadczenia zgodnie z § 5 ust. 2 OWU (kod(...)), skoro powódka nie spełniała warunków zawartych w tym przepisie. Wbrew twierdzeniom powódki, brak podstaw do przyjęcia, że w tym zakresie OWU są sprzeczne z dobrymi obyczajami. Zakładając, że nieszczęśliwy wypadek, jest zdarzeniem nagłym, nieoczekiwanym i zarazem niezależnym od ubezpieczonego, pozwany uznał, że zazwyczaj w związku z nim bardzo szybko, w krótkim odstępie czasu od jego zajścia, ubezpieczony poddawany jest leczeniu szpitalnemu. Wówczas, wypłacone zostaje mu wyższe świadczenie w postaci 1 % sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu. Pomimo, iżK. B.doznała urazu kolana w marcu 2015 roku lekarz wyznaczył jej termin zabiegu artroskopii kolana dopiero na miesiąc maj 2015 roku. Oznacza to, że jej uraz nie wymagał natychmiastowej interwencji lekarskiej. Odmowa wypłaty jej z tego tytułu wyższego świadczenia przez pozwanego znajduje uzasadnienie w regulacjach OWU i w żadnym wypadku nie może być uznana za sprzeczna z dobrymi obyczajami, tym bardziej, iż powódka podpisując umowę ubezpieczenia godziła się na takie zasady przyznawania świadczeń przez pozwanego.
Sąd uwzględnił z kolei powództwoK. B.w części dotyczącej wypłaty przez pozwanego na rzecz powódki kwoty 1.650 zł za jej 14-dniowy pobyt w szpitalu w dniach od 8 do 21 października 2015 roku.
Sąd nie podzielił tym samym stanowiskaP. (...)SA, który uznał, iż pobytyK. B.w szpitalu wG.iO.były od siebie niezależne, zaś powódce należy się tylko i wyłącznie świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu wO.w związku z chorobą w wysokości 0,5 % sumy ubezpieczenia za 9 dni pobytu.
Należy zauważyć, iż w sierpniu 2015 roku powódka uległa nieszczęśliwemu wypadkowi spadając ze schodów i uderzając głową w ścianę korytarza. Po tym zdarzeniu często bolała ją głowa, miała złe samopoczucie, ale dolegliwości te były bagatelizowane przez jej lekarza rodzinnego. W dniu 8 października 2015 rokuK. B.trafiła na Oddział PsychiatrycznySzpitala (...)G.wG.z objawami zaburzenia psychicznego typu przymglenia świadomości. Niewątpliwie, zgodnie z § 19 ust. 1 pkt 8) OWA ((...)) pozwany nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpitalu, którego konieczność powstała w wyniku padaczki, z wyłączeniem padaczki objawowej będącej objawem innej choroby, oraz wszelkich zaburzeń psychicznych, zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień. Pozwany skupiając się na tej części rozpoznania stanu zdrowia powódki w dniu przyjęcia jej do szpitala wG.zdaje się kompletnie pomijać, iż wówczas, po wykonaniu tomografii komputerowej głowy powódki, stwierdzono u niej liczne krwiaki, co z kolei spowodowało natychmiastowe przewiezienie powódki karetką w dniu 13 października 2015 roku do(...) Szpitala (...)wO., gdzie poddana została obustronnej trepanacji w okolicy czołowej z usunięciem krwiaków podtwardówkowych. Pacjentkę, która w dniu przyjęcia do szpitala wG.była w trudnym kontakcie, śmiała się bez powodu, miała zaburzenia równowagi, po wykonaniu zabiegu chirurgicznego wO.wypisano w dniu 21 października 2015 roku w stanie dobrym, chodzącą, bez deficytów neurologicznych.
Biorąc pod uwagę zasady logiki i doświadczenia życiowego, nie sposób przyjąć za pozwanym, że fakt nagłego wystąpienia uK. B.zaburzeń psychicznych, z powodu których trafiła do szpitala wG., które ustąpiły po zabiegu trepanacji przeprowadzonym wO.stanowią dwa, zupełnie nie związane ze sobą zdarzenia. Powódka nie leczyła się wcześniej psychiatrycznie, zaś liczne krwiaki podtwardówkowe także nie mogły pojawić się u niej samoistnie. Należy zatem uznać, że objawy, na skutek którychK. B.została skierowana do Szpitala wG.były następstwem nieszczęśliwego wypadku, któremu uległa w sierpniu 2015 roku, zaś przewiezienie jej następnie do szpitala wO., było naturalną kontynuacją leczenia rozpoczętego w dniu 8 października 2015 roku.
Tym sam, zgodnie zpolisą numer (...), za dzień pobytu w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem (za pierwsze 14 dni pierwszego pobytu), powódka powinna otrzymać 1,5 % sumy ubezpieczenia wynoszącej 10.000 zł, czyli 150 zł za każdy dzień pobytu w szpitalu. Łączny pobyt w obydwu w/w szpitalach wyniósł właśnie 14 dni – od 8 do 21 października 2015 roku. Łączna kwota świadczenia należna powódce z tego tytułu wynosi więc 2.100 zł. Po uwzględnieniu wypłaconej już powódce kwoty 450 zł, zgodnie z decyzją z dnia 17.11.2015r., Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powódki z tego tytułu kwotę 1.650 zł.
Sąd nie uwzględnił natomiast pozwu w części dotyczącej zasądzenia od(...)na(...) SAna rzeczK. B.kwoty 450 zł tytułem części kwoty należnej w związku z rekonwalescencją powódki.
Polisa numer (...)przewiduje, iż za dzień rekonwalescencji ubezpieczonemu przysługuje świadczenie wynoszące 0,25 % sumy ubezpieczenia, czyli 25 zł za każdy dzień rekonwalescencji.
Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego kod(...), szczegółowo regulujące wypłaty świadczenia z tytułu rekonwalescencji zawierają jej definicję. Z treści § 2 ust. 1 pkt 5 w/w regulacji wynika, że rekonwalescencja to trwający nieprzerwanie maksymalnie 30 dni - bezpośrednio po pobycie w szpitalu, pobyt na zwolnieniu lekarskim wydanym przez oddział szpitalny, w którym odbywało się szpitalne leczenie.
(...) SAwypłaca świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem w wyso­kości określonej we wniosku o zawarcie umowy i potwierdzonej polisą jako procent sumy ubezpieczenia w okresie pierwszych 14 dni tego pobytu pod warunkiem, że ten pobyt jest pierwszym pobytem spowodowanym danym nieszczęśliwym wypadkiem i rozpoczął się nie później niż 14 dni po dniu wystąpienia nie­szczęśliwego wypadku (§ 5 ust. 1 w/w regulacji).
Wprawdzie Sąd stanął na stanowisku, iżK. B.na skutek nieszczęśliwego wypadku z sierpnia 2015 roku przebywała w szpitalu łącznie 14 dni (8-21.10.2015r.), jednakże powódka nie wykazała, by potem przebywała na zwolnieniu lekarskim, wystawionym przez Szpital wO.przez okres 30 dni. To na powódce, zgodnie z treściąart. 6 k.c., spoczywał ciężar dowodzenia, że spełniła przesłanki do uzyskania świadczenia z tytułu rekonwalescencji, czego jednak nie uczyniła.
Mając na uwadze powyższe ustalenia, Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 4 150,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 30 września 2016 roku do dnia zapłaty, oddalając powództwo w pozostałym zakresie. Sąd zasądził odsetki od kwoty głównej od dnia wniesienia pozwu, zgodnie z żądaniem powódki, albowiem jeszcze przed wniesieniem pozwu zakład ubezpieczeń był wzywany przez powódkę do spełnienia świadczenia i znał wysokość dochodzonych roszczeń.
Powódka wygrała proces w 81 %, dlatego Sąd w oparciu oart. 100 k.p.c.zasądził na jej rzecz od pozwanego kwotę 1 595,94 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, na które składała się opłata od pozwu w kwocie 257 zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł, wynagrodzenie pełnomocnika wynikające z § 2 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22.10.2015r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U. z 5.11.2015r. ze zm.).
Na podstawie art. 83 Ustawy koszty sądowe w sprawach cywilnych z dnia 28.07.2005r. (tekst jedn. Dz.U. z 2014r. poz. 1025 ze zm.), Sąd nakazał pobrać, stosując zasadę stosunkowego rozdzielnia kosztów, od pozwanego kwotę 109,25 zł, a od powódki kwotę 25,63 zł, tytułem zwrotu części wydatków, a mianowicie części wynagrodzenia biegłego w kwocie 134,88 zł, które było pokryte z budżetu Skarbu Państwa.