Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 1181/15
Data wyroku: 2017-11-29 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Ewa Tomczyk
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie
Podstawa prawna: art. 805§1 k.c.

Sygn. akt IC 1181/15

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 29 listopada 2017 roku
Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim, Wydział I Cywilny w składzie:

Przewodnicząca

Sędzia SO Ewa Tomczyk

Protokolant

sekretarz Dorota Książczyk

po rozpoznaniu w dniu 29 listopada 2017 roku w Piotrkowie Trybunalskim
na rozprawie
sprawy z powództwaM. F.
przeciwkoAVIVATowarzystwu (...) Spółce AkcyjnejwW.
o zapłatę kwoty 96.017 złotych

1
oddala powództwo;

2
zasądza od powodaM. F.na rzecz strony pozwanej AVIVATowarzystwo (...) Spółki AkcyjnejwW.kwotę 2.117 (dwa tysiące sto siedemnaście) złotych tytułem zwrotu części kosztów procesu.

Sędzia SO Ewa Tomczyk
Sygn. akt I C 1181/15

UZASADNIENIE
W pozwie z dnia 2 września 2015 roku powódM. F.wniósł o zasądzenie od pozwanego(...) Spółki AkcyjnejwW.kwoty 96.017 zł jako świadczenia z tytułu ubezpieczenia na wypadek trwałej i całkowitej niezdolności do pracy wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 15.04.2014 r. do dnia zapłaty oraz zwrotu kosztów procesu według norm przepisanych.
W odpowiedzi na pozew pełnomocnik pozwanego wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych.
Na rozprawie w dniu 29 listopada 2017 r. pełnomocnik powoda wniósł w przypadku nieuwzględnienia powództwa o nieobciążanie powoda kosztami procesu.
Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:
Powód zawarł z pozwanym Towarzystwem w dniu 26/09/1997 r. umowę ubezpieczenia – ubezpieczenie uniwersalne plus (ochrona życia) potwierdzonegopolisą nr (...). Przedmiotem ubezpieczenia było życie osoby ubezpieczonej oraz następstwa nieszczęśliwych wypadków. Dodatkowym ryzykiem objętym umową była trwała i całkowita niezdolność do pracy w rozumieniu § 5 warunków ogólnych ubezpieczenia uniwersalnego(...)nr 7/97 z dnia 30 kwietnia 1997 r. Zgodnie z § 5 ust. 1 tych warunków niezdolność do pracy oznacza powstałą wskutek rozstroju zdrowia lub uszkodzenia ciała, trwałą i całkowitą niezdolność ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu oraz jakiejkolwiek działalności zarobkowej, jeżeli niezdolność istnieje w chwili zgłoszenia roszczenia o zapłatę świadczenia i będzie istnieć w przewidywalnej przyszłości. Jeśli ubezpieczony nie pracował w pełnym wymiarze czasu pracy w okresie bezpośrednio poprzedzającym powstanie takiej niezdolności, powinien on pozostawać pod stałą opieką lekarską w domu lub zakładzie opieki medycznej. Ust. 2 § 5 przewiduje, że uprawnienie do świadczenia powstaje z chwila otrzymania przez Towarzystwo dowodu na pozostawanie przez Ubezpieczonego w stanie niezdolności do pracy przez nieprzerwany okres 12 miesięcy, który zaczął swój bieg po rozpoczęciu ochrony ubezpieczeniowej, a przed osiągnięciem przez Ubezpieczonego 60. roku życia. Zgodnie z ust. 3 § 5 w razie wystąpienia niezdolności Towarzystwo wypłaci świadczenie ubezpieczeniowe równe większej z wartości: sumie ubezpieczenia lub wartości polisy.
(okoliczność bezsporna – polisa i o.w.u. – k. 21, 61- 69)
W okresie od 22 września 2011 r. do 21 września 2012 r. suma ubezpieczenia wynosiła 90.503 zł.
(okoliczność bezsporna)
Powód choruje od co najmniej 2006 r. na zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym z przewlekłym zespołem bólowym, którym towarzyszy potwierdzona w sposób obiektywny wypuklina krążka międzykręgowego na poziomie L4-L5 zwężająca kanał kręgowy. Dodatkowo u powoda stwierdzone są początkowe zmiany zwyrodnieniowe w stawach: barkowych, biodrowych i kolanowych, którym również towarzyszą dolegliwości bólowe upośledzające sprawność jego narządu ruchu.
Powód począwszy od dnia 15.04.2011 r. do dnia 13.10.2011 r. wykorzystał 6-cio miesięczny okres zasiłku chorobowego, a po tym okresie 12-to miesięczny okres świadczenia rehabilitacyjnego, podczas trwania którego był uznawany za niezdolnego do pracy z powodu stanu narządu ruchu, przy czym - zdaniem lekarza orzecznika ZUS - rokował poprawę stanu zdrowia oraz odzyskanie zdolności do pracy.
Brak jest podstaw w oparciu o dokumentację medyczną dotyczącą powoda do uznania, że powód w okresie po zakończeniu okresu świadczenia rehabilitacyjnego został uznany za całkowicie niezdolnego do pracy, przy uwzględnieniu danych klinicznych dotyczących stanu jego kręgosłupa, stawów obwodowych oraz następstw wypadków, którym uległ w 2015r., a które wymagały doraźnej pomocy lekarzy(...). Powód nie był i niej jest trwale niezdolny do pracy zarobkowej.
(dowód: opinia biegłego z zakresu medycyny pracyJ. G.– k. 111-114, opinia uzupełniająca tego biegłego - k. 135-136, orzeczenia lekarzy orzeczników ZUS z dnia 2.11.2011 r., 12.12.2011 r.,30.03.(...).,6.07.2012 r. – k. 35-38, dokumentacja medyczna – k. 86-101)
Zmiany w obrębie kręgosłupa lędźwiowo - krzyżowego występujące u powoda, zgłaszane dolegliwości oraz ograniczenie ruchomości kręgosłupa stwierdzane w badaniu przedmiotowym są wskazaniem do dalszego systematycznego leczenia usprawniającego, okresowego leczenia farmakologicznego, mogą w okresach zaostrzeń dolegliwości powodować okresową niezdolność do pracy (w ramach zasiłku choro­bowego), są przeciwwskazaniem do ciężkiej pracy fizycznej szczególnie wymagającej dźwigania ciężarów – ale nie powodują one całkowitej niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu oraz jakiejkolwiek działalności zarobkowej. Również w chwili zgłoszenia przez powoda roszczenia do strony pozwanej nie było podstaw do uznania powoda za cał­kowicie i trwale niezdolnego do pracy.
(dowód: opinia biegłego neurologaB. J.–S.– k. 155-158)
Z punktu widzenia ortopedy po zakończeniu świadczenia rehabilitacyjnego powód nie był całkowicie niezdolny do pracy zarobkowej.
Istniejące zmiany zwyrodnieniowo - dyskopatyczne z przepukliną na poziomie L4/L5 mogły okresowo skutkować dolegliwościami bólowymi, a co za tym idzie ograniczać wykonywanie czynności związanych z dźwiganiem, dłuższym staniem czy chodzeniem.
Okres stosowanego leczenia i rehabilitacji spowodował poprawę stanu czynnościowego kręgosłupa bez konieczności leczenia operacyjnego neurochirurgicznego. Przedłużanie świadczenia rehabilitacyjnego bez orzekania świadczenia rentowego wskazuje na pomyślne rokowania leczenia w kontekście powrotu do pracy.
Występujące u powoda mierne zmiany zwyrodnieniowe stawów barkowych, biodrowych i kolanowych oraz zgłaszane z tego powodu dolegliwości pozostają bez wpływu na zdolność powoda do pracy,
Brak podstaw do rokowania o powstaniu niezdolności do pracy w przyszłości. (dowód: opinia biegłego ortopedyJ. B.– k. 186-188)
Powód pismem z dnia 30 stycznia 2014 r. zgłosił pozwanemu wniosek o wypłatę świadczenia. Pozwany nie uznał swej odpowiedzialności i odmówił wypłaty świadczenia jako że naruszenie organizmu powoda wskutek choroby kręgosłupa nie skutkuje całkowitą niezdolnością powoda do pracy.
(okoliczność bezsporna – pismo powoda– k. 78, pismo pozwanego – k. 71)
Powód ma 63 lata, z zawodu jest technikiem elektrykiem, jest wdowcem, od sierpnia 2014 r. jest zarejestrowany jako osoba bezrobotna bez prawa do zasiłku. Za 2 lata nabędzie prawo do emerytury, nie jest uprawniony do żadnych świadczeń z ubezpieczenia społecznego, mieszka z synem i synową, pomaga w opiece nad wnukami. Twierdzi, że pozostaje na utrzymaniu syna, który zarabia ok. 4- 5 tys. złotych i ma na utrzymaniu dwoje dzieci żonę, która spodziewa się trzeciego dziecka. Powód nie ma majątku ani oszczędności. Orzeczeniem z dnia 20 lipca 2017 r. powód został zaliczony na stałe do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności, powód jest zdolny do pracy w warunkach pracy chronionej
(dowód: przesłuchanie powoda – k. 209 odwrót – 210, oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania – k. 40 – 44, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności – k. 206, zaświadczenie Powiatowego Urzędu Pracy wP.– k. 207)
Sąd Okręgowy zważył, co następuje:
Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.
Strony łączyła ważna umowa ubezpieczenia.
Zgodnie z treściąart. 805 § 1 k.c.przez umowę ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Przy czym stosownie do § 2 pkt. 2 powołanego przepisu przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie ubezpieczyciela polega na zapłacie umówionej sumy pieniężnej w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.
W dalszej kolejności należy stwierdzić, że unormowanieKodeksu Cywilnegow zakresie umowy ubezpieczenia obejmuje różnorodne rodzaje ubezpieczeń. W związku z powyższym ogólną regulację umowy ubezpieczenia należy uzupełnić poprzez postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia, które w niniejszej sprawie mają zastosowanie.
Powód w niniejszym procesie dochodzi świadczeń z tytułu ubezpieczenia na wypadek trwałej i całkowitej niezdolności do pracy. Definicję niezdolności do pracy zawiera ust. 1 § 5 ogólnych warunków ubezpieczenia, stanowiąc, że niezdolność do pracy oznacza powstałą wskutek rozstroju zdrowia lub uszkodzenia ciała, trwałą i całkowitą niezdolność ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu oraz jakiejkolwiek działalności zarobkowej, jeżeli niezdolność istnieje w chwili zgłoszenia roszczenia o zapłatę świadczenia i będzie istnieć w przewidywalnej przyszłości.
Przeprowadzone w sprawie postępowanie dowodowe wykazało ponad wszelką wątpliwość, że powód nie spełnia kryteriów określonych we wskazanej wyżej regulacji, bowiem nie jest osobą całkowicie i trwale niezdolną do pracy. Okoliczność tę potwierdzili trzej opiniujący w sprawie biegli. Opinia biegłego podlega ocenie według kryteriów: poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, sposobu motywowania sformułowanego w niej stanowiska oraz stopnia stanowczości wyrażonych w niej ocen, a także zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej. Stosując wyżej wskazane kryteria opinie wszystkich biegłych należało uznać za miarodajny dowód. Podkreślić należy, że opinie te nie były kwestionowane przez żadną ze stron. Powód sam przyznał, że po wykorzystaniu okresu zasiłkowego Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie uznał go za osobę trwale niezdolną do pracy.
Z uwagi na powyższe powództwo zostało oddalone.
Sąd oddalił zgłoszony przez powoda wniosek o dopuszczenie dowodu z zeznań świadkaS. T.. Świadek ten został zgłoszony na okoliczność zawarcia umowy ubezpieczenia i zakresu ochrony ubezpieczeniowej (k. 141). Tymczasem fakt zawarcia umowy był niesporny, zaś zakres ochrony przewidzianej umową wynikał z polisy oraz ogólnych warunków ubezpieczenia. W tym sensie przeprowadzenie tego dowodu było zbędne (art. 227 k.p.c.).
Podstawę rozstrzygnięcia o kosztach procesu stanowiłart. 102 k.p.c.
Przepis ten daje sądowi swobodę przy rozstrzyganiu o kosztach procesu, gdy stosowania zasady wyrażonej wart. 98 k.p.c.nie można pogodzić z zasadą słuszności, jednakże należy podkreślić, że jako przepis szczególny nie może być wykładany rozszerzająco i wyklucza uogólnienia. Zastosowanieart. 102 k.p.c.powinno być oceniane w całokształcie okoliczności, które uzasadniałyby odstępstwo od podstawowych zasad decydujących w przedmiocie kosztów procesu. Do okoliczności mogących wywrzeć wpływ na odstępstwo od tych zasad należy zaliczyć zarówno fakty związane z samym przebiegiem procesu (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 11 września 1973 r., sygn. akt I CZ 122/73, OSNC rok 1974, nr 5, poz. 98, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 sierpnia 1973 r., sygn. akt I PR 188/73,(...)rok 1973, nr 12, str. 413), jak i fakty leżące na zewnątrz procesu, zwłaszcza dotyczące sytuacji życiowej strony (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 10 marca 2011 r., sygn. akt V CZ 107/10). Do pierwszych zaliczane są sytuacje wynikające z charakteru żądania poddanego rozstrzygnięciu, jego znaczenia dla strony, subiektywne przekonanie strony o zasadności roszczeń, przedawnienie, prekluzja. Drugie wyznacza sytuacja majątkowa i życiowa strony, z tym zastrzeżeniem, że niewystarczające jest powoływanie się jedynie na trudną sytuację majątkową, nawet jeśli była podstawą zwolnienia od kosztów sądowych i ustanowienia pełnomocnika (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 1 grudnia 2011 r., sygn. akt I CZ 26/11).
Okoliczność, że powód mógł być subiektywnie przekonany o zasadności swojego roszczenia, które opierał na własnej ocenie zajścia wypadku ubezpieczeniowego jakkolwiek może być, obok trudnej sytuacji życiowej i ekonomicznej powoda, uznane za przypadek szczególnie uzasadniony, to jednak nie daje on podstawy do odstąpienia od obciążania powoda od kosztów sądowych w całości. Powód mimo wszystko przegrał proces, narażając stronę pozwaną na ponoszenie kosztów obrony. Okoliczność ta w połączeniu z trudną sytuacją finansową i życiową powoda sprawia, że zasądzenie od niego kosztów zastępstwa procesowego w pełnej wysokości stanowiłoby dla niego zbyt duże obciążenie. Dlatego też Sąd obciążył go kosztami w wysokości ¼ kosztów zastępstwa procesowego ustalonych stosownie do§ 6 pkt 6 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28.09.2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego z urzędu(t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 490 ze zm.) zw. z § 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 12.10.2016 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. poz. 1667) (3.600 zł : 4). Nadto powód został obciążony obowiązkiem zwrotu poniesionych przez stronę pozwaną wydatków na wynagrodzenie biegłego w kwocie 1.200 zł oraz wydatkiem na opłatę skarbową od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł – łącznie zasądzono od powoda na rzecz strony pozwanej kwotę 2.117 zł.
Sędzia SO Ewa Tomczyk