Sąd Apelacyjnyw Szczecinie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 978/17
Data wyroku: 2018-05-09 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Agnieszka Sołtyka, Agnieszka Bednarek-Moraś, Artur Kowalewski
Słowa kluczowe: Błąd lekarski, Zadośćuczynienie, Związek przyczynowy
Podstawa prawna: art. 361 § 1 k.c., art. 445 k.c., art. 18 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego

Sygn. akt I ACa 978/17

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 9 maja 2018 roku
Sąd Apelacyjny w Szczecinie I Wydział Cywilny
w składzie następującym:

Przewodniczący:

SSA Artur Kowalewski (spr.)

Sędziowie:

SSA Agnieszka Bednarek - Moraś
SSA Agnieszka Sołtyka

Protokolant:

sekr. sądowy Marta Osińska

po rozpoznaniu w dniu 25 kwietnia 2018 roku na rozprawie w Szczecinie
sprawy z powództwaJ. R.
przeciwko(...) Publicznemu Szpitalowi (...)
wS.
o zapłatę
na skutek apelacji powoda
od wyroku Sądu Okręgowego w Szczecinie
z dnia 10 października 2017 roku, sygn. akt I C 946/10

I
zmienia zaskarżony wyrok w punkcie drugim w ten sposób, że odstępuje od obciążania powoda kosztami procesu pozwanego;

II
oddala apelację w pozostałym zakresie;

III
zasądza od powoda na rzecz pozwanego kwotę 8.100 (osiem tysięcy sto) złotych tytułem kosztów procesu w postępowaniu apelacyjnym;

IV
przyznaje od Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Szczecinie na rzecz adwokataI. Z.kwotę 5.400 (pięć tysięcy czterysta) złotych, powiększoną o należny podatek VAT, tytułem nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu w postępowaniu apelacyjnym.

Agnieszka Bednarek - Moraś  Artur Kowalewski   Agnieszka Sołtyka
Sygn. akt I ACa 978/17

UZASADNIENIE
PowódJ. R.wniósł ostatecznie o zasądzenie od pozwanego(...) Publicznego Szpitala (...)wS.(obecnie(...) Publicznego Szpitala (...)wS.) kwot: 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z ustawowymi odsetkami oraz 17.600 zł. jako sumy potrzebnej na koszty swojego leczenia. Zdarzeniem, z którym powód wiązał odpowiedzialność pozwanego, było zastosowanie wobec niego na Oddziale Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii Szpitala przymusu bezpośredniego (unieruchomienie pasami skórzanymi), pomijając możliwość zastosowania środków farmakologicznych, w wyniku czego doznał poważnych obrażeń ciała.
W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów procesu, zaprzeczając, aby przyczyną wystąpienia u powoda uszkodzenia ciała była nieprawidłowo prowadzona opieka medyczna.
Wyrokiem z dnia 10 października 2017 r. Sąd Okręgowy w Szczecinie oddalił powództwo, zasądził od powoda na rzecz pozwanego kwotę 3.617 zł. tytułem kosztów procesu, a nadto orzekł o kosztach nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu.
Podstawę tego orzeczenia stanowiły następujące ustalenia faktyczne i ich ocena prawna.
W dniach od 11 stycznia 2009 r. do dnia 30 stycznia 2009 r. powódJ. R.był leczony wKlinice (...)wS.. W trakcie pobytu w dniu 12 stycznia 2009 r. u powoda wykonano operację – plastykę pierścienia zastawki dwudzielnej i trójdzielnej z wszyciem pierścieni, pomostowanie naczyń wieńcowych w krążeniu pozaustrojowym. Po zabiegu założono kartę obserwacji, w której zamieszczono opis operacji, z którego wynika, iż pobrano lewą tętnicę piersiową, żyłę piszczelową, przeprowadzono kaniulację mitralną, uruchomiono krążenie pozaustrojowe, podanoK.do opuszki, asystolia po 62 sekundach. W 4 dobie po zabiegu powód prowadzony był bez sedacji, okresowo był pobudzony, włączono lekiI.,P.. W 5 dobie w ciągu dnia powód był pobudzony, bez sedacji, otrzymywałI.iP.. W 7 dobie zlecono sedacjęF.iM., podłączono powoda do wentylacji mechanicznej. W 8 dobie bez sedacji, w kontakcie, pobudzony, niewydolny oddechowo, w związku z czym ponownie zaintubowany i prowadzony w sedacjiF.iM.. Podłączony do wentylacji mechanicznej. W 9 dobie bez sedacji, pobudzony – sedacjaP.. Niewydolny oddechowo, wentylacja mechaniczna. 10 doba bez sedacji, w kontakcie nielogicznym, pobudzony, niedowład lewostronny. Powód wymagał sedacjiP.. Niewydolny krążeniowo i oddechowo, wentylowany mechanicznie. 11 doba rano bez sedacji, nielogiczny, pobudzony, niedowład lewostronny, wymagał sedacjiP., niewydolny krążeniowo i oddechowo, wentylowany mechanicznie. 12 doba rano bez sedacji, kontakt logiczny, niedowład lewostronny, pobudzony, ekstubował się samodzielnie. Z powodu ponownie narastającej hipoksji intubowany i podłączony do wentylacji mechanicznej. 13 doba podłączony do wentylacji mechanicznej, prowadzony w sedacji. 14 doba nadal wentylowany mechanicznie, pobudzony, nie spełnia poleceń, nadal w sedacji. 15 doba wentylowany mechanicznie, pobudzony, w kontakcie testowym i słownym, włączono sedacjęP.,F.,M.. Okresowo spokojny, w kontakcie logicznym, współpracujący, porusza wszystkimi czterema kończynami. 16 doba podłączony do wentylacji mechanicznej, okresowo pobudzony, w prostym kontakcie, nie współpracujący, cedowany,P.,F.,M.. 17 doba sedowany,P.,F.,M., okresowo pobudzony, w prostym kontakcie, nie współpracujący, wentylowany mechanicznie. 18 doba w sedacji,P.,F.,M., wentylowany mechanicznie, w prostym kontakcie, okresowo pobudzony, nie współpracujący.
W epikryzie karty informacyjnej odnotowano, że w 20 dobie po operacji chory przytomny, w kontakcie, okresowo pobudzony, agresywny, wymagający stosowania środków przymusu bezpośredniego. W stosunku do powoda zastosowano w dniu 26 stycznia 2009 r. o godzinie 7:30 środki przymusu bezpośredniego w postaci pasów z powodu szarpania się, uderzania. O godzinie 11:45 zaprzestano stosowania przymusu bezpośredniego. Ponownie zastosowano przymus bezpośredni w stosunku do powoda w dniu 29 stycznia 2009 r. Rozpoczęto stosowanie przymusu bezpośredniego o godzinie 19, a zakończono o godzinie 6:45 z powodu szarpania się przez powoda, uderzania.
W dniach od 30 stycznia 2009 r. do dnia 23 lutego 2009 r. powódJ. R.był leczony na Oddziale Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii z Pododdziałem Ostrych Zatruć(...) Publicznego Szpitala (...)wS.z rozpoznaniem: niewydolność oddechowa, stan po plastyce zastawki mitralnej i trójdzielnej oraz implantacji pomostów aortalno – wieńcowych, pooperacyjna przejściowa niewydolność nerek leczona hemofiltracją, niedowład połowiczy lewostronny, ropień po pobraniu żyły odpiszczelowej na podudziu prawym, utrwalone migotanie przedsionków, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze. W stosunku do powodaJ. R.na tym Oddziale zastosowano przymus bezpośredni poprzez unieruchomienie kończyn górnych w dniu 2 lutego 2009 r. i w dniu 3 lutego 2009 r. W dniu 2 lutego 2009 r. podanoM.zF.o godzinie 20, prawdopodobnie w pompie.
W dniach od 27 lutego 2009 r. do dnia 1 kwietnia 2009 r. powódJ. R.przebywał na Oddziale Rehabilitacji Kardiologicznej(...)wS..
Brak jest jakichkolwiek dowodów, które legitymizowałyby jakikolwiek stan pourazowy u powoda w zakresie barku lewego, który można by z punktu widzenia mechaniki powstawania obrażeń powiązać przyczynowo z unieruchomieniem przedramienia i przywiązania do elementu konstrukcyjnego łóżka przy pełnym wyproście w stawie łokciowym i niewielkim odwiedzeniu i wyproście w obu barkach. Brak jest jakichkolwiek podstaw dla stwierdzenia jakiegokolwiek trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w związku z leczeniem w pozwanym Szpitalu, w tym stosowania przymusu bezpośredniego. Ruchomość w stawach barkowych powoda jest prawidłowa, a ograniczenie bólowe w końcowej fazie ruchu wynika z rozpoznawanej choroby zwyrodnieniowej wielostawowej. Stan powoda w chwili obecnej jest optymalny, jest osobą zrehabilitowaną i mogącą podejmować czynności życia codziennego.
Brak jest jakichkolwiek przesłanek, aby stwierdzić, że na skutek użycia w stosunku do powoda środków przymusu bezpośredniego doszło u niego do powstania jakichkolwiek obrażeń ciała. Oprócz ran od interwencji operacyjnych i cewników u powoda nie było żadnych ran związanych z przełamaniem stawianego oporu.
Powód pozostawał pod opieką Poradni Kardiochirurgicznej pozwanego Szpitala od 26 listopada 2008 r. W trakcie jednej z wizyt, bez daty, odnotowano występowanie u powoda przepukliny w kresie pod mostkiem, ściskanie i ból promieniujący do lewego podżebrza.
Powód korzystał z pomocy lekarskiej w Poradni(...)wS.. Podczas wizyty w dniu 29 kwietnia 2009 r. stwierdzono u powoda utrzymywanie się niedowładu lewej ręki. Podczas wizyty powoda w dniu 2 czerwca 2009 r. odnotowano, że powód skarg nie zgłasza. Powodowi wydano zaświadczenie, że może jeździć bez pasów do dnia 30 czerwca 2009 r. W lipcu 2009 r. w wykonanym rtg u powoda stwierdzono zmiany zwyrodnieniowe, skierowano powoda do Poradni Ortopedycznej.
Orzeczeniem z dnia 23 września 2009 r. Powiatowy Zespół do spraw Orzekania o Niepełnosprawności wS.zaliczył powodaJ. R.do znacznego stopnia niepełnosprawności, datując ustalony stopień niepełnosprawności od dnia 5 maja 2009 r., przy czym orzeczenie wydano w stosunku do powoda na czas określony, to jest do dnia 30 września 2010 r.
W tak ukształtowanym stanie faktycznym Sąd Okręgowy uznał powództwo oparte na treści przepisuart. 430 k.c.(w zakresie zasady odpowiedzialności) w zw. zart. 444 § 1 k.c.(w zakresie roszczenia o wyłożenie z góry sumy potrzebnej na koszty leczenia) w zw. zart. 445 § 1 k.c.(w zakresie roszczenia o zadośćuczynienie), za nieuzasadnione. Podkreślił, że odpowiedzialność zakładu opieki medycznej na zasadzieart. 415 k.c.w zw. zart. 430 k.c.zachodzi tylko wówczas, gdy spełnione są wszystkie przesłanki tej odpowiedzialności deliktowej, a mianowicie: wyrządzenie szkody przez personel medyczny, zawinione działanie lub zaniechanie tego personelu, normalny związek przyczynowy pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem a wyrządzoną szkodą oraz wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności. Ciężar wykazania wszystkich przesłanek odpowiedzialności zgodnie zart. 6 k.c.spoczywał na powodzie. Przy interpretacjiart. 430 k.c.w kontekście odpowiedzialności za czynności lecznicze, Sąd I instancji miał przy tym na względzie pojęcie tzw. winy anonimowej (bezimiennej).
W ocenie Sądu Okręgowego powód, biorąc pod uwagę wyniki przeprowadzonego postępowania dowodowego, nie wykazał, że w pozwanym Szpitalu na Oddziale Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii z Pododdziałem Ostrych Zatruć w sposób nieprawidłowy zastosowano wobec niego środki przymusu bezpośredniego w postaci unieruchomienia ciała w powiązaniu z zastosowaniem środków farmakologicznych w celu zniesienia zaburzeń w zachowaniu powoda po przebytej operacji. Nadto powód nie wykazał również, aby pomiędzy działaniem personelu medycznego pozwanego a podnoszonymi przez niego obrażeniami ciała istniał adekwatny związek przyczynowy. Sąd Okręgowy podkreślił, że powód nie zgłosił jakichkolwiek zarzutów odnośnie sposobu świadczenia usług medycznych na innych oddziałach pozwanego, w tym nie kwestionował prawidłowości przeprowadzonej u niego operacji kardiologicznej.
Zeznania świadków – pracowników pozwanego – nie miały znaczenia decydującego dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, albowiem świadkowie ci nie pamiętali powoda, czy też procedury i podstaw zastosowania wobec powoda środków przymusu bezpośredniego. W szczególności powód nie wykazał, aby świadekM. K.– pielęgniarz zatrudniony u pozwanego – w sposób nieprawidłowy zastosował środki przymusu bezpośredniego, to znaczy w sposób nadmierny siłowo, co w ocenie powoda miało doprowadzić do powstania uszkodzeń ciała na jego osobie. Brak ku temu jakichkolwiek wiarygodnych dowodów, a przesłuchanie powoda w tym zakresie jest środkiem dowodowym niewystarczającym dla przyjęcia pozytywnych ustaleń w tym zakresie, albowiem z opinii instytutu wynika, że brak było możliwości powstania uszkodzeń ciała, jakie podnosił powód na skutek zastosowania środków przymusu bezpośredniego.
Rozstrzygające znaczenie dla wyniku niniejszego postępowania miała dokumentacja lekarska powoda z pozwanego Szpitala w powiązaniu z dowodem z opinii instytutu, albowiem niewątpliwie okoliczności podnoszone przez powoda, a stanowiące w jego ocenie podstawę odpowiedzialności pozwanego, wymagały oceny z punktu widzenia zasady odpowiedzialności pozwanego na podstawie wiadomości specjalnych (art. 278 k.p.c.). Z opinii tej wynika, że zastosowanie środków przymusu bezpośredniego w stosunku do powoda w powiązaniu z zastosowaniem środków farmakologicznych dla zniesienia niepożądanych zachowań powoda było prawidłowe z punktu widzenia procesu jego leczenia, W przebiegu leczenia choroby podstawowej, przy próbach wycofywania się z sedacji i wentylacji mechanicznej, co jest normalnym postępowaniem w Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej, powód był pobudzony i w powierzchownym kontakcie. W sytuacji, w której pacjent z uwagi na stan biologiczny się znajduje, nie jest w stanie zastosować się do poleceń personelu, np. pozostawania w łóżku, nie wstawania, nie siadania, nie dokonywania gwałtownych zmian pozycji, jedynym wówczas postępowaniem z wyboru jest zastosowanie kompilacji dwóch środków przymusu bezpośredniego, a mianowicie niezwłocznego fizycznego unieruchomienia, np. pasami i podania leków uspokajających (sedujących), w przypadku powoda był toP.iM..P.w klikanaście sekund po dożylnym podaniu powoduje zniesienie świadomości i jest lekiem bezpiecznym. Takie postępowanie było konsekwentnie stosowane w pozwanym szpitalu w odniesieniu do powoda, głównie stosowano podawanie leków uspokajających i przeciwbólowych, natomiast dwukrotnie zastosowano przymus bezpośredni polegający na unieruchomieniu całego powoda, a dwukrotnie na unieruchomieniu kończyn. Stosownie w/w metod odrębnie lub przypisywanie którejkolwiek z metod przymusu bezpośredniego pierwszeństwa byłoby postępowaniem nieprawidłowym, bowiem do chwili zadziałania leków na ośrodkowy układ nerwowy powód byłby w stanie usunąć wszystkie znajdujące się w jego ciele cewniki naczyniowe, cewnik do pęcherza moczowego, elektrody monitorujące. W sposób nieodwracalny i do chwili ponownej ich implantacji powód byłby wprowadzony w stan bezpośredniego zagrożenia życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. W trakcie stosowania środków przymusu bezpośredniego w stosunku do powoda regularnie były stosowane środki farmakologiczne w sposób prawidłowy, w prawidłowych zestawach. Intencją leczenia w Oddziale Intensywnej Terapii po zabiegu kardiochirurgicznym są próby wycofywania się z terapii uspokajającej i przeciwbólowej (M.,F.,P.), tak, aby pacjent mógł bezpiecznie oddychać spontanicznie i podjąć rehabilitację. W takich sytuacjach lekarz nie jest w stanie przewidzieć w jaki sposób określony pacjent przy próbach odstawienia wyżej wymienionych leków zachowa się, jak jego organizm zareaguje. Natomiast postępowaniem z wyboru są codzienne próby odstawiania wyżej wymienionych leków. U powoda prawidłowo zastosowano środki przymusu bezpośredniego, będące kombinacją unieruchomienia w pasach i podania leków wyłączających świadomość powoda. Na pewnym etapie leczenia istnieje już potrzeba odstawienia leków wyłączających świadomość, decyzje w tym zakresie podejmuje lekarz, albowiem leki te są uzależniające i nie można ich stosować ciągle.
Zdaniem Sądu Okręgowego opinia instytutu jest jednoznaczna, i brak jest podstaw do dyskwalifikacji jej waloru dowodowego do czego zmierzał powód, przedstawiając swoją argumentację, stanowiąca z istocie jedynie polemikę z jej treścią. Sam zaś fakt, że strona nie zgadza się z wydaną opinią nie powoduje, że opinia została sporządzona nieprawidłowo. Instytut w sposób rzeczowy i logiczny uargumentował swoje stanowisko odnośnie braku podstaw do przyjęcia ewentualnych nieprawidłowości w procesie leczenia powoda. Nadto pełnych wyjaśnień odnośnie zarzutów powoda, w konsekwencji nieuzasadnionych, udzielił przedstawiciel instytutu, składając ustną uzupełniającą opinię na rozprawie w dniu 26 września 2017 r. –art. 290 § 1 k.p.c.– podczas której przedstawiciel instytutu podtrzymał uprzednie opinie pisemne oraz odpowiedział na wszystkie pytania strony powodowej.
Sąd Okręgowy konkludując treść opinii wskazał, że z punktu widzenia medycznego zastosowanie środków przymusu bezpośredniego i środków farmakologicznych, w tym przypadku środków sedujących i przeciwbólowych, było uzasadnione w stosunku do powoda z uwagi na zaburzenia w zachowaniu powoda po przebytej operacji. Wbrew stanowisku powoda, z opinii instytutu wynika, że w procesie leczenia powoda niezbędnym była kompilacja zastosowania środków przymusu bezpośredniego i środków farmakologicznych (sedujących i przeciwbólowych). Żaden z tych środków nie ma pierwszeństwa przed drugim i to lekarz decyduje o jego zastosowaniu, biorąc pod uwagę, co podkreślił przedstawiciel instytutu, że środków sedujących nie można stosować w nieskończoność, bo są to leki uzależniające i konieczne jest ich odstawianie, a zaburzenia w zachowaniu pacjenta mogą się pojawiać i trzeba je przełamywać, a jedną z metod jest stosowanie środków przymusu bezpośredniego. Czyni to nieuzasadnionym zarzuty powoda, że jego opór, zaburzenia zachowania, powinny być przełamywane tylko farmakologicznie Z opinii wynika nadto, że środki farmakologiczne były stosowane prawidłowo, w prawidłowych dawkach.
Sąd Okręgowy podkreślił, że przesłuchanie powoda w powyższym zakresie miało charakter jedynie pomocniczy, a do jego zeznań należało podchodzić z dużą dozą krytycyzmu, albowiem powód, co wynika z dokumentacji lekarskiej i co przyznał sam powód, po przebytej operacji miał wielokrotnie zaburzenia świadomości, co naturalnie wpływa na prawidłowość postrzegania rzeczywistości i tego, co się z nim działo w pozwanym Szpitalu.
Powód nie wykazał nadto (art. 6 k.c.w zw. zart. 232 k.p.c.), aby na skutek zastosowania środków przymusu bezpośredniego i środków farmakologicznych doszło do powstania na jego osobie obrażeń ciała jakie podnosił, to jest uszkodzenia ścięgna nadgrzebieniowego lewego stawu barkowego, przepukliny podmostkowej, zerwania powłok brzusznych, skutkujących wystąpieniem przepukliny brzusznej lewostronnej. Przeciwko przyjęciu w tym zakresie zaistnienia adekwatnego związku przyczynowego przemawia w/w opinia instytutu, z której wynika, że osoba po zabiegu kardiochirurgicznym, jak powód, nie ma rezerw fizycznych i przełamywanie jej oporu nie nastręcza większych trudności z uwagi na znikomą wydolność organizmu w okresie pooperacyjnym, zatem brak jest jakichkolwiek podstaw dla twierdzenia, iż doszło do obrażeń ciała w wyniku zastosowania w stosunku do powoda środków przymusu bezpośredniego.
Niezależnie od konkluzji opinii instytutu, że zastosowanie środków przymusu bezpośredniego i środków farmakologicznych w stosunku do powoda było uzasadnione z punktu widzenia procesu leczenia i pojawiających się niepożądanych zaburzeń w zachowaniu powoda (uzasadnienie w świetle wiedzy medycznej), Sąd Okręgowy podkreślił, że w tym zakresie nie miała zastosowaniaustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, albowiem jej zakres przedmiotowy i podmiotowy nie dotyczył leczenia powoda na Oddziałach pozwanego Szpitala – vide art. 3, 5 ustawy. Ustawa ta i jej rygory co do stosowania środków przymusu bezpośredniego ma zastosowanie do leczenia w szpitalu psychiatrycznym lub w domu pomocy społecznej, a nie na innych oddziałach szpitalnych, jak w przypadku powoda do leczenia na Oddziałach pozwanego Szpitala. Rozważania prawne w tym zakresie, z punktu widzenia przepisówustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznegobyły zatem zbędne . Z opinii instytutu wynika przy tym, że nawet gdyby przyjąć konieczność stosowania do oceny zasadności zastosowania środków przymusu bezpośredniego przepisów wskazanej ustawy, to w stosunku do powoda zostały spełnione przesłanki określone w art. 18 ustawy do zastosowania środków przymusu bezpośredniego – vide treść opinii.
Sąd I instancji nie podzielił stanowiska powoda co do tego, że opinię w niniejszej sprawie powinien wydać biegły sądowy z zakresu farmakologii. Po pierwsze w niniejszej sprawie został dopuszczony dowód z opinii instytutu. W tym stanie rzeczy to instytut decyduje o doborze konkretnych osób do wydania opinii, biorąc pod uwagę konieczny zakres specjalizacji lekarzy, którzy wydają opinię. Po drugie, co wynika z pisemnej opinii uzupełniającej instytutu oraz ustnej opinii przedstawiciela instytutu na rozprawie, w niniejszej sprawie brak było podstaw do konieczności zasięgnięcia wiedzy specjalnej z zakresu farmakologii, jak też lekarza jakiejkolwiek innej specjalności, niż osoby wydające opinie w niniejszej sprawie.
Na rozprawie w dniu 26 września 2017 r. strona powodowa złożyła wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych sądowych z zakresu anestezjologii i chirurgii – na okoliczności tożsame, jak uprzednio dopuszczono dowód z opinii instytutu. Strona powodowa nie uzasadniła w sposób należyty potrzeby dopuszczenia dowodu z opinii kolejnych biegłych sądowych. Sąd Okręgowy wniosek ten oddalił, uznając go za zbędny dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. Sam fakt, że powód nie zgadzał się z opinią instytutu nie stanowi podstawy do przyjęcia, że uzasadnionym jest dopuszczenie dowodu z opinii innych biegłych sądowych.
W konsekwencji niewykazania przez powoda przesłanek kształtujących odpowiedzialność pozwanego co do zasady, powództwo podlegało oddaleniu.
O kosztach procesu Sąd Okręgowy orzekł zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik postępowania zart. 98 k.p.c.Nie znalazł przy tym podstaw do zastosowania w niniejszej sprawie w stosunku do powodaart. 102 k.p.c., albowiem nie ujawniły się żadne okoliczności, które wskazywałyby na wystąpienie przypadku szczególnie uzasadnionego.
Powyższy wyrok, w części oddalającej powództwo oraz w zakresie orzeczenia o kosztach procesu, zaskarżył apelacją powódJ. R., zarzucając:
1. sprzeczność istotnych ustaleń Sądu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego wskutek naruszenia przepisów postępowania, które miało wpływ na rozstrzygnięcie, a mianowicieart. 233 § 1 kpcpoprzez:
a) dowolne, sprzeczne z zasadami logiki i doświadczenia życiowego uznanie, za w pełni wiarygodną opinię biegłych Uniwersytetu(...)z dnia 18 kwietnia 2016 r. (dalej: opinia instytutu), podczas gdy opinia ta jest niepełna oraz sporządzona w sposób nierzetelny, bowiem nie odnosi się do całokształtu tezy dowodowej zakreślonej biegłym przez Sąd przez co nie wyjaśnia istotnych okoliczności sprawy, a także została sporządzona bez udziału specjalisty z zakresu farmakologii, przy czym wątpliwości opinii głównej nie zostały wyjaśnione w pisemnej i ustnej opinii uzupełniającej, przede wszystkim biegli:

-

jedynie lakonicznie wskazali, że środki przymusu bezpośredniego były stosowane prawidłowo, nie odnosząc się w ogóle do czasu i sposobu ich stosowania, a także pominęli zupełnie w swych rozważaniach, iż w dokumentacji lekarskiej brakuje karty stosowania przymusu oraz zgody lekarza na jego stosowanie,

nie wskazali w jakich dawkach stosowne były wobec powoda środki farmakologiczne, jakie działanie miały wszystkie podawane środki, nadto czy były podawane w odpowiednich dawkach oraz czy po podaniu w innych zestawieniach lub o wyższych dawkach nadal konieczne było stosowanie wobec powoda środków przymusu bezpośredniego,

nie odnieśli się do obrażeń ciała, których doznał powód oraz ich wypływu na życie codziennie powoda, w tym możliwości podjęcia pracy zarobkowej w okresie, w którym doznał urazu,

b) sformułowanie na podstawie materiału dowodowego zebranego w sprawie błędnego wniosku prowadzącego do uznania, iż zastosowanie środków przymusu wobec powoda było prawidłowe, albowiem w przebiegu leczenia choroby podstawowej, przy próbach wycofywania się z sedacji i wentylacji mechanicznej powód był pobudzony i w powierzchownym kontakcie, podczas gdy w dokumentacji lekarskiej brakuje zgody lekarzy na stosownie środków przymusu bezpośredniego, jak też nie ma w nich karty stosowania przymusu, nadto wynika, że środki przymusu bezpośredniego stosowane były wobec powoda bez przerwy w dniach od 2 do 4 łutego 2009 r., zaś z zeznań przesłuchanych w sprawie świadków wynika, że przymus bezpośredni może być stosowany jedynie za zaleceniem lub zgodą lekarza, a także że nie może być jednorazowo stosowany dłużej niż 4-6 godzin,
c) sformułowanie na podstawie materiału dowodowego zebranego w sprawie błędnego wniosku prowadzącego do uznania, iż brak jest jakichkolwiek przesłanek, aby stwierdzić, że na skutek użycia w stosunku do powoda środku przymusu bezpośredniego doszło u niego do powstania jakichkolwiek obrażeń ciała, podczas gdy z dokumentacji lekarskiej sporządzonej w dniu przyjęcia powoda do szpitala, tj. 11.01.2009r. wynika, że nie stwierdzono u powoda żadnych zmian w mięśniach, układzie stawowym oraz klatce piersiowej, zaś po opuszczeniu szpitala stwierdzono: przepuklinę zamostkową, zerwanie powłok brzusznych skutkujących wystąpieniem przepukliny brzusznej lewostronnej oraz uszkodzenia ścięgna nadgrzbietowego lewego stawu barkowego, co więcej w toku postępowania nie wykluczono, że takie obrażenia na ciele mogły powstać wskutek stosowania przymusu bezpośredniego, co oznacza, że obrażenia te musiały powstać u powoda w wyniku stosowania wobec niego przymusu bezpośredniego na Oddziale Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii z Poddziałem Ostrych Zatruć w dniach od 2 do 4 lutego 2009 r.;
2. naruszenie przepisów postępowania, które miało wpływ na rozstrzygnięcie, a mianowicie:
a)art. 227 kpcw zw. zart. 217 § 1 kpcw zw. zart. 207 § 6 kpcw zw. zart. 290 § 1 kpcw zw. zart. 162 kpcpoprzez oddalenie wniosku o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii biegłych sądowych z zakresu chirurgii i anestezjologii na okoliczność czy stosowane wobec powoda leczenie farmakologiczne było prawidłowe oraz czy wskutek stosowania przymusu bezpośredniego mogło dojść do obrażeń ciała, których doznał powód, tj. przepukliny zamostkowej, zerwania powłok brzusznych skutkujących wystąpieniem przepukliny brzusznej lewostronnej oraz uszkodzenia ścięgna nadgrzbietowego lewego stawu barkowego, podczas gdy przeprowadzenie niniejszego dowodu było niezbędne dla ustalenia wszystkich istotnych okoliczności sprawy, albowiem wydana w sprawie opinia nie odpowiadała na wszystkie tezy dowodowe, a nadto na konieczność przeprowadzenia owego dowodu powód wskazywał już w piśmie procesowym z dnia 9 maja 2017 r.,
b)art. 98 § 1 i 2 kpcpoprzez ich niewłaściwe zastosowanie orazart. 102 kpcpoprzez jego błędne niezastosowanie, podczas gdy w niniejszej sprawie wystąpiły szczególnie uzasadnione wypadki przemawiające za odstąpieniem od obciążania powoda kosztami procesu, w tym kosztami zastępstwa procesowego, w całości;
3. naruszenie prawa materialnego, a mianowicieart. 430 kcw zw. zart. 415 kcpoprzez jego niewłaściwe niezastosowanie, podczas gdy Sąd Okręgowy uznał, że na gruncie niniejszej sprawy nie miał zastosowaniaart. 18 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, co jest jednoznaczne z brakiem podstawy prawnej do stosowania środków przymusu bezpośredniego wobec powoda, a więc ich zastosowanie uznać należy za bezprawne, nadto niezależnie od tego, środki te były stosowane wobec powoda wbrew wszelkim procedurom, w sposób niewspółmierny i zbyt inwazyjny, co doprowadziło do obrażeń ciała w postaci przepukliny zamostkowej, zerwania powłok brzusznych skutkujących wystąpieniem przepukliny brzusznej lewostronnej oraz uszkodzenia ścięgna nadgrzbietowego lewego stawu barkowego, spowodowanych u powoda przez pracowników pozwanego szpitala, przez co roszczenie powoda należy uznać za słuszne tak co do zasady, jaki i wysokości.
Powód wniósł o:
1. rozpoznanie postanowienia Sądu Okręgowego w Szczecinie wydanego na rozprawie w dniu 26 września 2017 r. w przedmiocie oddalenia wniosku dowodowego o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii biegłych sądowych z zakresu chirurgii i anestezjologii - na podstawieart. 380 kpc;
2. dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii biegłych sądowych z zakresu chirurgii i anestezjologii na okoliczność czy stosowane wobec powoda leczenie farmakologiczne było prawidłowe oraz czy wskutek stosowania przymusu bezpośredniego mogło dojść do obrażeń ciała, których doznał powód;

3
zmianę zaskarżonego wyroku - po przeprowadzeniu uzupełniającego postępowania dowodowego - poprzez zasądzenie od pozwanego Samodzielnego Publicznego(...)wS.na rzecz powodaJ. R.:

a) kwoty 200.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od kwoty:

-

100.000 zł od dnia doręczenia pozwanemu odpisu pozwu do dnia zapłaty,

100.000 zł od dnia 9 czerwca 2011 r. do dnia zapłaty,

b) kwoty 17.600 zł;
4. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu, w tym kosztówzastępstwa procesowego według norm przepisanych za obie instancje;
ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi Okręgowemu w Szczecinie do ponownego rozpoznania z jednoczesnym pozostawieniem temu Sądowi rozstrzygnięcia o kosztach instancji odwoławczej;
ewentualnie o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez odstąpienie od obciążania powoda kosztami procesu, w tym kosztami zastępstwa procesowego, za postępowanie przed Sądem I instancji, odstąpienie od obciążania powoda kosztami procesu, w tym kosztami zastępstwa procesowego, za postępowanie apelacyjne.
Wniósł nadto o zasądzenie na rzecz pełnomocnika z urzędu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu w postępowaniu apelacyjnym.
W odpowiedzi na apelację pozwany wniósł o jej oddalenie i zasądzenie na jego rzecz od powoda kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja powoda okazała się uzasadniona jedynie w zakresie orzeczenia o kosztach procesu.
Podkreślenia na wstępie wymaga, że rozstrzygnięcie przedmiotowej sprawy sprowadzało się do oceny zarzutów zgłoszonych w apelacji powoda. Obowiązek rozpoznania sprawy w granicach apelacji (art. 378 § 1 k.p.c.), oznacza związanie sądu odwoławczego zarzutami prawa procesowego (tak Sąd Najwyższy m.in. w uchwale z dnia 31 stycznia 2008 r., sygn. akt III CZP 49/07), za wyjątkiem tego rodzaju naruszeń, które skutkują nieważnością postępowania. Nie dostrzegając ich wystąpienia w niniejszej sprawie, a nadto akceptując argumentację materialnoprawną Sądu I instancji – z jednym przedstawionym niżej uzupełnieniem - jak również poczynione przez ten Sąd ustalenia faktyczne (w oparciu o przeprowadzone w sprawie dowody), zadość wymogowi konstrukcyjnemu niniejszego uzasadnienia czyni odwołanie się do tej argumentacji, bez potrzeby jej powielania. Jak słusznie bowiem wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 8 września 2015 r., I UK 431/14, niepubl., zakres odpowiedniego zastosowaniaart. 328 § 2 k.p.c.w postępowaniu przed sądem drugiej instancji (art. 391 § 1 k.p.c.) zależy od treści wydanego orzeczenia oraz, w dużym stopniu, od przebiegu postępowania apelacyjnego (np. tego, czy przed sądem apelacyjnym były przeprowadzane dowody), a także od działań procesowych podjętych przez sąd odwoławczy, dyktowanych rodzajem zarzutów apelacyjnych oraz limitowanych granicami wniosków apelacji (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 listopada 2005 r., IV CK 202/05, LEX nr 173639). W przypadku, gdy sąd odwoławczy, oddalając apelację, orzeka, jak w niniejszej sprawie, na podstawie materiału zgromadzonego w postępowaniu przed sądem pierwszej instancji, nie musi powtarzać dokonanych już wcześniej ustaleń i ich motywów. Wystarczy stwierdzenie, że przyjmuje je za własne. Także jeżeli sąd drugiej instancji podziela ocenę prawną, jakiej dokonał sąd pierwszej instancji, i uznaje ją za wyczerpującą, wystarczy stwierdzenie, że podziela argumentację zawartą w uzasadnieniu wyroku sądu pierwszej instancji (por. wyroki Sądu Najwyższego z 9 marca 2006 r., I CSK 147/05, LEX nr 190753; z 16 lutego 2006 r., IV CK 380/05, LEX nr 179977; z 8 października 1998 r., II CKN 923/97, OSNC 1999 Nr 3, poz. 60).
Przy ocenie zasadności żądań powoda uwzględnić w pierwszej kolejności należało treśćart. 321 § 1 k.p.c., wyrażającego kardynalną zasadę wyrokowania, dotyczącą jego przedmiotu. Zgodnie z tym przepisem sąd związany jest żądaniem zgłoszonym przez powoda (ne eat iudex ultra petita partium), istniejącym wedle stanu rzeczy z chwili zamknięcia rozprawy (art. 316 § 1 k.p.c.). Co istotne, związanie sądu granicami żądania obejmuje nie tylko związanie co do samej treści (wysokości) żądania, ale także co do uzasadniających je elementów motywacyjnych. Wart. 321 § 1 k.p.c.jest bowiem mowa o żądaniu w rozumieniuart. 187 § 1 k.p.c., a w myśl tego unormowania obligatoryjną treść każdego pozwu stanowi dokładnie określone żądanie oraz przytoczenie okoliczności faktycznych uzasadniających żądanie. Innymi słowy, żądanie powództwa określa nie tylko jego przedmiot, lecz również jego podstawa faktyczna. W związku z tym zasądzenie sumy pieniężnej, mieszczącej się wprawdzie w granicach kwotowych powództwa, lecz z innej podstawy faktycznej aniżeli wskazywana przez powoda, stanowi niedopuszczalne w świetleart. 321 k.p.c.orzeczenie ponad żądanie (vide wyroki SN: z 18 maja 2005 r., II CK 556/04; z 7 listopada 2007 r., II CSK 244/07; z dnia 25 czerwca 2015 r., V CSK 612/14; nadto orzeczenie SN z dnia 30 grudnia 1954 r., I C 1729/53).
W okolicznościach niniejszej sprawy nie ulega wątpliwości to, że powód w pismach procesowych z dnia 1 marca i 6 czerwca 2011 r. ostatecznie i w sposób niezmieniony do chwili zamknięcia rozprawy przez Sąd I instancji określił podstawę faktyczną powództwa wskazując, że domaga się zasądzenia zadośćuczynienia i odszkodowania w związku z obrażeniami ciała, jakich doznał w wyniku bezprawnego zastosowania wobec niego środków przymusu bezpośredniego, w dniach 2 i 3 lutego 2009 r., w czasie pobytu na Oddziale Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii z Pododdziałem Ostrych Zatruć pozwanego Szpitala. Tylko zatem o tak zdefiniowanym roszczeniu Sądy obu instancji uprawnione były orzekać. Miało to kluczowe znaczenie dla kierunku rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, w istotny sposób – o czym w dalszej części uzasadnienia – wpływając na ocenę wykonania przez powoda obowiązku udowodnienia prawotwórczych przesłanek tych roszczeń. Uwarunkowania powyższe czynią nadto oczywiście nieskutecznymi argumenty apelacji, w których skarżący wskazywał, że zastosowany wobec niego przymus bezpośredni ingerował w jego sferę dobr chronionych prawem jako pacjenta. Powód nie dochodził bowiem jakichkolwiek roszczeń z tytułu naruszenia dóbr osobistych na podstawie przepisówkodeksu cywilnego, w oparciuart. 23, 24 i 448 k.c.(przepisart. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjentaw zw. zart. 448 k.c.nie mógłby mieć zastosowania wobec wejście w życie tej ustawy z dniem 5 czerwca 2009 r.). Gdyby zaś stanowisko skarżącego w tym zakresie kwalifikować jako rozszerzenie podstawy faktycznej powództwa na etapie postępowania apelacyjnego, to czynność tą, jako oczywiście sprzeczną z treściąart. 383 zd. 1 k.p.c., uznać należało za niedopuszczalną.
Syntetyzując na użytek dalszych rozważań prawidłowe i niekwestionowane w apelacji stanowisko Sądu Okręgowego co do prawnych uwarunkowań weryfikacji roszczeń powoda (w ramach zakreślonej wyżej podstawy faktycznej) wskazać należy, że ich materialnoprawną podstawę stanowiart. 415 k.c.w zw. zart. 430, który uzależnia odpowiedzialność pozwanego od łącznego spełnienia trzech przesłanek, których ciężar wykazania spoczywał na powódce:
- zawinionego działania lub zaniechania sprawcy, przy uwzględnieniu tzw. winy bezimiennej,
- powstania szkody (roszczenie zart. 444 § 1 k.c.) oraz krzywdy o charakterze niemajątkowym (roszczenie zart. 445 § 1 k.c.), - istnienia związku przyczynowego pomiędzy takim zachowaniem sprawcy, a zaistniałą szkodą/ krzywdą, przy uwzględnieniu, że w przypadku spraw dotyczących nieprawidłowo udzielonych świadczeń zdrowotnych wystarczające jest, jak jednolicie przyjmuje się w judykaturze, ustalenie możliwości istnienia takiego związku w stopniu wysoce prawdopodobnym.
Sąd Okręgowy oddalając powództwo przyjął, że powód nie wykazał pierwszej i trzeciej z tak opisanych przesłanek. Skarżący stanowisko to kwestionuje, przy czym znakomita większość zarówno zarzutów jak i uzasadnienia apelacji dotyczyła problematyki bezprawności samego zastosowania wobec niego przymusu bezpośredniego. Co się zaś tyczy kwestii związku przyczynowego jego argumentacja sprowadzała się w istocie rzeczy do dwóch zagadnień: po pierwsze wskazywał on, że materiał procesowy jest w tym zakresie niekompletny, bowiem opinia(...)Uniwersytetu(...)(zwana dalej: opinią instytutu) z dnia 18 kwietnia 2016 r. nie wyjaśnia, czy do wskazywanych przez niego obrażeń mogło dojść w czasie stosowania przymusu bezpośredniego w dniach 2 i 3 lutego 2009 r. Po drugie zaś twierdził powód, że w zaistniałych w sprawie uwarunkowaniach faktycznych możliwe było posłużenie się instytucją domniemania faktycznego zart. 231 k.p.c.dla ustalenia istnienia tego rodzaju związku.
Stanowisko skarżącego w powyższym zakresie jest nieskuteczne. Zarzut niekompletności opinii instytutu dyskwalifikuje już sam sposób jego sformułowania. Pominął on bowiem całkowicie w jego treści, że czynności dokonane przez instytut w niniejszej sprawie nie ograniczyły się do sporządzenia opinii z dnia 18 kwietnia 2016 r. Po jej wydaniu, w związku z zarzutami powoda, złożona została zarówno uzupełniająca opinia pisemna instytutu (k. 843 – 844), a nadto jego przedstawiciel złożył ustne wyjaśnienia do opinii pisemnych na rozprawie w dniu 26 września 2017 r., w czasie których odpowiedział na wszystkie pytania zgłoszone przez strony, w tym przez powoda (zapis e- protokołu na nośniku CD k. 903). Przy ocenie zatem, czy opinia została sporządzona w sposób prawidłowy uwzględnić należało wszystkie opisane wyżej czynności, czego w wywodzie apelującego zabrakło. Analizując zaś opinię na tej płaszczyźnie oczywistym jest, że instytut jednoznacznie i w sposób nie budzący jakichkolwiek wątpliwości interpretacyjnych wskazał, że do uszkodzeń ciała, na które powoływał się powód, tj. przepukliny zamostkowej, zerwania powłok brzusznych skutkujących wystąpieniem przepukliny brzusznej lewostronnej oraz uszkodzenia ścięgna nadgrzbietowego lewego stawu barkowego, nie mogło dojść w czasie stosowania wobec niego przymusu bezpośredniego na oddziale Oddziale Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii pozwanego szpitala, już tylko z tej przyczyny, że po zabiegu kardiochirurgicznym powód, nie miał takich rezerw fizycznych, aby przełamywanie jej oporu wymagało stosowania środków przymusu z użyciem dużej siły fizycznej. Samo zaś zastosowanie pasów, unieruchamiających kończyny górne, do takich obrażeń prowadzić nie mogło. Z tego też względu podlegało skutecznemu zakwestionowaniu postanowienie dowodowe Sądu Okręgowego oddalające wniosek o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłych sądowych na te okoliczność, skoro motywowany był on w istocie rzeczy jedynie tym, że stanowisko instytutu w tej materii powód uważał za nieprawidłowe, bez podjęcia choćby próby wyjaśnienia, na czym przekonanie takie opiera. Oczywistym jest w konsekwencji również to, że pominięciu podlegał wniosek dowodowy w tym zakresie, skierowany do sądu odwoławczego.
W ocenie Sąd Apelacyjnego, w zgromadzonym w sprawie materiale procesowym w istocie rzeczy nie sposób doszukać się jakiegokolwiek dowodu, w oparciu o który możliwe byłoby ustalenie faktów, świadczących o zaistnieniu – w stopniu wysoce prawdopodobnym – związku przyczynowego pomiędzy wskazywanymi przez powoda obrażeniami ciała, a zastosowaniem wobec niego środków przymusu bezpośredniego w dniach 2 i 3 lutego 2009 r. Oczywiście zawodne jest w tym kontekście powoływanie się przez skarżącego, na przepisart. 231 k.p.c., bowiem instytucja domniemania faktycznego służyć może wyłącznie ustaleniu określonych faktów, a zatem stosowanie do zagadnieńsui generismaterialnoprawnych (a takim jest ocena wystąpienia związku przyczynowego zart. 361 § 1 k.c.) jest co do zasady wyłączone. Jak wyżej podkreślono, instytut jednoznacznie wskazał, że przedmiotowe obrażenia nie powstały w czasie stosowania przymusu bezpośredniego, skutkiem czego twierdzenie skarżącego, że możliwość taka nie została przez opiniującego wykluczona, jest oczywiście kontrfaktyczne. Pozytywne dla siebie skutki w analizowanej kwestii skarżący zdaje się przy tym wyprowadzać wyłącznie z tego, że skoro w dacie jego przyjęcia do pozwanego Szpitala nie stwierdzono u niego żadnych zmian w mięśniach, układzie stawowym i klatce piersiowej, a ujawniły się one po opuszczeniu szpitala, to musiały one powstać w czasie stosowania przymusu bezpośredniego w dniach 2 i 3 lutego 2009 r. Stanowiska tego podzielić nie sposób.
Po pierwsze, zakładając nawet hipotetycznie, że obrażenia ciała powstały w czasie pobytu powoda u pozwanego, nie istnieje żaden dowód, który racjonalizowałby przyjęcie, że stało się w trakcie leczenia powoda na Oddziale Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii i to dodatkowo jeszcze w wyniku stosowania przymusu bezpośredniego w tych właśnie dniach. W równie uprawniony, w świetle materiału dowodowego sposób, można byłoby twierdzić, że obrażenia stanowiły konsekwencję leczenia powoda w Klinice Kardiochirurgii (gdzie uprzednio także stosowano wobec niego środki przymusu bezpośredniego) czy też na Oddziale Rehabilitacji Kardiologicznej pozwanego Szpitala To bowiem, że powód wiąże powstanie tych obrażeń z przedmiotowymi zdarzeniami wynikało tylko z tego, że jak zeznał, pielęgniarka i pielęgniarz przepraszali go za stosowanie przymusu bezpośredniego. Sam również wyjaśnił, że powiązał te obrażenia z zastosowaniem środków przymusu właśnie dlatego, że tak się te osoby wobec niego zachowały. Nie jest to zatem jakikolwiek argument, mogący na płaszczyźnie elementarnych zasad logicznego rozumowania stanowić wystarczająca podstawę do ustalenia, że zdarzeniem sprawczym było zachowanie tych osób w dniach 2 i 3 lutego 2009 r. Równie uprawnione jest bowiem choćby przyjęcie, że przeprosiny takie (przyjmując wyłącznie za powodem, że fakt taki w ogóle miał miejsce) świadczyły o wysokim poziomie empatii tych osób. Co więcej, powód nie kwestionuje w apelacji tego, że z uwagi na zakłócenie funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego, miał w krytycznych dniach istotnie zaburzoną zdolność postrzegania rzeczywistości, przez co jego zeznania co do samego przebiegu zdarzeń w dniach 2 i 3 lutego 2009 r., jako oddające zniekształconą rzeczywistość, nie mogą stanowić samoistnej podstawy do oparcia na nich jakichkolwiek ustaleń faktycznych w tej materii. Tezę o braku możliwości odwołanie się do tych zeznań, w istotny sposób wspiera postawa powoda w trakcie procesu. Jak bowiem wynika z treści pozwu, jego autor w ogóle nie był pewien tego, z pobytem na jakim oddziale pozwanego wiązać należy obrażenia, na które się powoływał, wskazując jedynie ogólnie, że stosowano wobec niego środki przymusu bezpośredniego, co było niepotrzebne, bo pożądane rezultaty lecznicze można było uzyskać wyłącznie poprzez leczenie farmakologiczne. Z kolei w piśmie z dnia 3 stycznia 2011 r., sporządzonym przez ustanowionego dla powoda pełnomocnika z urzędu twierdzono, że zdarzenie sprawcze miało miejsce w dniu 26 stycznia 2009 r. (k. 78), a wtedy przecież bezspornie przebywał on jeszcze w Klinice Kardiochirurgii. Dopiero w dalszych pismach, jak już wskazano, nastąpiło ostateczne określenie czasu, miejsca oraz samych zdarzeń, z którymi wiązał on odpowiedzialność pozwanego. W takich uwarunkowaniach nie sposób w istocie rzeczy dociec, bowiem apelacja tego w ogóle nie wyjaśnia, w jakich ujawnionych w aktach sprawy dowodach, zasługujących na przymiot wiarygodności, powód upatrywał podstaw do przyjęcia, że szkoda/krzywda, której kompensaty się domaga, powstała w wyniku stosowania przymusu bezpośredniego właśnie na Oddziale Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii pozwanego w dniach 2 i 3 lutego 2009 r.
Po drugie, przedstawiona wyżej koncepcja powoda poddawałaby się merytorycznej weryfikacji co do tego, że obrażenia ciała powstały w pozwanym Szpitalu (ale już nie na Oddziale Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii i to dodatkowo w związku z procedurami zastosowanymi w dniach 2 i 3 lutego 2009 r.), gdyby zostały one ujawnione niezwłocznie po opuszczeniu przez niego tego Szpitala, tj. po dniu 1 kwietnia 2009 r. Tymczasem nie wynika to z przeprowadzonych w sprawie dowodów, w szczególności złożonych przez powoda zaświadczeń lekarskich. Jeśli dodatkowo zważyć, że nie zostały ujawnione wyniki badań, na które powód był kierowany w związku z dolegliwościami, z jakimi się do lekarzy różnych specjalności zgłaszał, to nie sposób jest w ogóle precyzyjnie określić kiedy obrażenia, zgodne ze wskazywanymi w niniejszym procesie, powstały, jaki był ich rzeczywisty charakter i zakres. Sąd Apelacyjny dodatkowo wskazuje w tym kontekście, że wbrew skarżącemu, lekarze sporządzający opinię w imieniu instytutu dostrzegli diagnozę lekarza ortopedy - traumatologa co do charakteru urazu barku, tyle tylko, że inaczej schorzenie to zdiagnozowali, do czego przecież mieli pełne prawo. Domaganie się wyłącznie na tej podstawie ustalenia, że powód ma uszkodzone ścięgno nadgrzbietowe barku, jest oczywiście nieskuteczne, z punktu widzenia zasad oceny dowodów przewidzianych wart. 233 § 1 k.p.c.zwłaszcza, że w jednym z zaświadczeń złożonych przez powoda mowa jest o zmianach zwyrodnieniowych barku.
Konkludując przedstawione wyżej rozważania stwierdzić należy, że skoro powód w żaden sposób nie wykazał – w granicach podstawy faktycznej powództwa - istnienia związku przyczynowego pomiędzy bezprawnym, zawinionym zachowaniem sprawcy, a zaistniałą szkodą/ krzywdą, to tym samym powództwo podlegać musiało oddaleniu, bez potrzeby badania zasadności innych podniesionych w apelacji zarzutów. Nawet bowiem przyjęcie, że zachowanie personelu medycznego pozwanego w dniach 2 i 3 lutego 2009 r., w czasie stosowania środków przymusu bezpośredniego miało charakter bezprawny i zawiniony, której to kwestii dotyczyła pozostała część argumentacji skarżącego (w tym wniosek dowodowy), pozostawałoby to dla kierunku rozstrzygnięcia okolicznością obojętną. Sąd Apelacyjny w pełni podziela pogląd wyrażony przez Sąd Najwyższy, że sąd drugiej instancji jest obowiązany zamieścić w swoim uzasadnieniu wyłącznie takie elementy, które ze względu na treść apelacji i zakres rozpoznania są potrzebne do rozstrzygnięcia sprawy, ale nie ma zarazem obowiązku wyrażania szczegółowego stanowiska do wszystkich poglądów prezentowanych przez strony, jeżeli nie mają one istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy (zob. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 16 marca 2012 r., sygn. IV CSK 373/11, LEX nr 1169841, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 października 1998 r., sygn. II UKN 282/98, OSNP 1999/23/758).
Jedynie zatem kierunkowo - bez szczegółowego rozwijania zaprezentowanych tez - w odniesieniu do tej części apelacji, Sąd II instancji wskazuje, że podziela stanowisko zarówno Sądu Okręgowego, jak i skarżącego, iżart. 18 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznegonie mógł stanowić podstawy do zastosowania środków przymusu bezpośredniego wobec powoda, bowiem przepis ten jednoznacznie stanowi, że ma on zastosowanie wobec osób z zaburzeniami psychicznym „przy wykonywaniu czynności przewidzianych w ustawie”. Czynnościami takimi nie są zaś niewątpliwie działania podejmowane wobec pacjentów hospitalizowanych w szpitalach/oddziałach niepsychiatrycznych. Nie oznacza to wszakże, że stosowanie takiego przymusu w trakcie leczenia pacjentów, do których ustawa ta nie znajduje zastosowania, jest zawsze bezprawne. W sytuacji bowiem, w której jest on stosowany w celu ratowania życia lub zdrowia pacjenta, możliwe jest - zdaniem Sądu Apelacyjnego - skuteczne powołanie się na pozakodeksowy kontratyp wyłączający bezprawność zachowania, do któregoper analogiamstosować należy przepisy o stanie wyższej konieczności (art. 424 k.c.). Już tylko z tej przyczyny za irrelewantną dla sprawy uznać należało tą część wywodów powoda, w których kwestionował on prawidłowość podjętych wobec niego działań od strony formalnej. Uregulowania w tym zakresie obowiązują jedynie w przypadkach przymusu bezpośredniego, stosowanego na podstawieustawy o ochronie zdrowia psychicznego, a ich źródłem jest wydane ponad 3 lata po przedmiotowym zdarzeniu, rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania. W analizowanym przypadku uchylenie bezprawności zastosowanego przez powoda przymusu uzależnione było zatem wyłącznie od tego, czy istniały rzeczywiste wskazania medyczne do jego zastosowania, jak również czy miał on charakter proporcjonalny, adekwatny do wynikających z tych wskazań potrzeb. W pierwszej z tych kwestii wnioski wynikające z opinii instytutu są jednoznaczne. Apelujący w tej materii, także w zakresie zarzutu nieprzeprowadzenia dowodu z innej opinii biegłego/instytutu, koncentruje się na próbie wykazania, że wystarczające do zniesienia zaburzeń w zachowaniu powoda po operacji kardiologicznej było stosowanie środków farmakologicznych. Skuteczność jego stanowiska w tej materii dyskwalifikuje całkowicie pominięty przez apelującego kluczowy wniosek instytutu, że przy tak długotrwałym i nieskutecznym stosowaniu wobec powoda leków (ponad 20 dni), o silnym oddziaływaniu uzależniającym, konieczne było zastosowanie metody kombinowanej, właśnie w celu ograniczenia ich podawania. Dlatego przecież powód został przeniesiony na wyspecjalizowany w leczeniu tego rodzaju przypadków Oddział Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii. Nie mają zatem w sprawie jakiegokolwiek znaczenia wszystkie te argumenty apelacji (w tym zarzut dotyczący oddalenia wniosku dowodowego), które dotyczyły prawidłowości samego leczenia farmakologicznego (nota benewniosek taki, w granicach faktycznych powództwa, mógłby dotyczyć jedynie 3 dni pobytu na tym oddziale poprzedzających zastosowanie przymusu), dawek stosowanych leków, w tymP.(lek ten, jak wynika z dokumentacji medycznej, był stosowany jedynie w Klinice Kardiochirurgii, zaś w ustnych wyjaśnieniach do opinii wskazano, że jest on opioidem i nie mógł być już dalej stosowany). Dodatkowo Sąd II instancji zauważa, że opinia instytutu – odniesiona do opinii medycznych wydawanych w innych sprawach – charakteryzuje się bardzo wysokim stopniem jednoznaczności przedstawionych w niej wniosków. Nie sposób zatem podzielić twierdzenia skarżącego, że nie można wywieść z jej treści stanowczych konkluzji. Powód uzasadniając zarzut niekompletności tej opinii wskazywał, żebiegli w swej opinii nie odnieśli się w ogóle do czasu stosowania środków przymusu przez pozwanego oraz wskazania ogólnych ram czasowych stosowania takich środków. Podobnie nie wskazali jakie wyróżnia się metody stosowania środków przymusu bezpośredniego, w jaki sposób powinny być one zastosowane oraz że winno mieć to miejsce na zalecenie lekarza lub za jego zgodą. Ponadto, w opinii nie wskazano w jakich dawkach stosowne były wobec powoda środki farmakologiczne, jakie działanie miały wszystkie podawane środki, nadto czy były podawane w odpowiednich dawkach oraz czy po podaniu w innych zestawieniach lub o wyższych dawkach nadal konieczne było stosowanie wobec powoda środków przymusu bezpośredniego.Stanowisko to pozostaje w częściowej sprzeczności z jego wnioskiem dowodowym oddalonym przez Sąd Okręgowy, który przecież nie obejmował pytań o czas stosowania środków przymusu, ram czasowych ich stosowania u powoda, metod i sposobów stosowania takich środków sposobu ich stosowania. Podobnie, jako mającą wyłącznie charakter polemiczny, ocenić należy próbę podważenia wiarygodności opinii instytutu z uwagi na brak w zespole opiniującym specjalisty z zakresu farmakologii. Sam bowiem powód domagając się przeprowadzenia dowodu z opinii innego biegłego nie wnioskował, aby do jej sporządzenia konieczny był udział lekarza o takiej specjalności. Co się zaś tyczy proporcjonalności użytych wobec powoda środków przymusu bezpośredniego, próżno w materiale procesowym doszukać się jakichkolwiek dowodów, które mogłyby uzasadniać tezę, że tak nie było. Symptomatyczne jest, że skarżący poprzestał w tym zakresie wyłącznie na oczywiście nieskutecznej próbie odwrócenia ciężaru dowodu sugerując, że nie ma dowodu na to, że zastosowano je w sposób prawidłowy.
Konkludując przedstawione wyżej rozważania Sąd Apelacyjny doszedł do wniosku, że z uwagi na oczywisty brak związku przyczynowego pomiędzy szkodą/ krzywdą powoda a wskazywanym przez niego zdarzeniem sprawczym, zaskarżony wyrok co do istoty sporu w pełni odpowiada prawu. Z tej też przyczyny, pozostałe – omówione wyżej w sposób syntetyczny – kwestie, nie miały dla treści tego wyroku istotnego znaczenia.
Za uzasadniony uznać natomiast należało zarzut niezastosowania przez Sąd I instancji w zakresie rozstrzygnięcia o kosztach procesu,art. 102 k.p.c.Zgodnie z tym przepisem, w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Przepis ten ustanawia zasadę słuszności, będącą odstępstwem od zasady odpowiedzialności za wynik procesu, jest rozwiązaniem szczególnym, niepodlegającym wykładni rozszerzającej, wykluczającym stosowanie wszelkich uogólnień, wymagającym do swego zastosowania wystąpienia wyjątkowych okoliczności. Nie konkretyzuje on ich pojęcia, pozostawiając taką kwalifikację sądowi, przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności danej sprawy. Do okoliczności branych pod uwagę przez sąd przy ocenie przesłanek zastosowania dyspozycji omawianego przepisu można zaliczyć te związane z samym przebiegiem postępowania, charakterem sprawy, a wraz z nimi te dotyczące stanu majątkowego i sytuacji życiowej strony. Dla uzasadnienia stosowania zasady słuszności wskazuje się również w orzecznictwie precedensowy charakter sprawy, występujące w sprawie istotne wątpliwości co do wykładni lub stosowania prawa czy niejednolitą praktykę różnych organów i instytucji stosujących prawo. Powszechnie w judykaturze i doktrynie przyjmuje się też, że przepisart. 102 k.p.c.zawiera uprawnienie o charakterze czysto dyskrecjonalnym (vide: postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 12 października 2012 r., IV CZ 69/12, LEX nr 1232622). Wyjaśnić trzeba, że sytuacja finansowa, nawet stanowiąca podstawę zwolnienia strony od obowiązku uiszczania kosztów sądowych, nie wyczerpuje sama w sobie przesłanek zastosowaniaart. 102 k.p.c.Ocena, czy zachodzą przesłanki do skorzystania z wyjątku statuowanego w tym przepisie, jest dokonywana każdorazowo przez sąd niezależnie od wcześniejszych decyzji w przedmiocie zwolnienia jej od kosztów sądowych. Zgodnie bowiem z art. 108 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, zwolnienie od kosztów sądowych nie zwalnia strony od obowiązku zwrotu kosztów procesu przeciwnikowi. Z tych względów samo powoływanie się na trudną sytuację materialną i zarobkową nie jest wystarczające do zakwalifikowania niniejszego przypadku do „szczególnie uzasadnionych” na gruncieart. 102 k.p.c.
Zdaniem Sądu Apelacyjnego za odstąpieniem od obciążenia powoda kosztami oddalonego powództwa, przemawiał przed wszystkim charakter roszczeń, związanych z niewątpliwie odczuwanymi przez niego obrażeniami ciała. Ustalenie, czy odpowiedzialność za zaistniały stan rzeczy ponosi pozwany możliwa była dopiero w postępowaniu sądowym, przy wykorzystaniu wiedzy specjalnej przekazanej przez instytut. Okoliczność ta racjonalizowała – w wymiarze obiektywnym – subiektywne przekonanie powoda o słuszności zgłoszonych żądań. Niewątpliwie trudna sytuacja majątkowa dodatkowo wspierała pogląd, że zaistniały okoliczności, które kwalifikują niniejszą sprawę jako szczególną, a tym samym stanowiły asumpt do orzeczenia o tych kosztach postepowania pierwszoinstancyjnego zgodnie z zasadą słuszności.
Z tych wszystkich przyczyn konieczne było wydanie wyroku reformatoryjnego, o treści jak w punkcie I sentencji, na podstawieart. 386 § 1 k.p.c.W pozostałym zakresie apelacja powoda jako bezzasadna podlegała oddaleniu, na podstawieart. 385 k.p.c.
O kosztach postępowania apelacyjnego, tożsamych z kosztami zastępstwa procesowego pozwanego w tym postępowaniu orzeczono na podstawieart. 108 § 1 k.p.c.w zw. zart. 98 § 1 i 3 k.p.c.iart. 99 k.p.c., zgodnie z regułą odpowiedzialności stron za wynik procesu. Wysokość wynagrodzenia pełnomocnika ustalono w stawce minimalnej, na podstawie § 2 pkt 7 w zw. z § 10 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U.2018.265 j.t.), w brzmieniu obowiązującym w dacie zainicjowania postępowania apelacyjnego. Podkreślić przy tym należy, iż w tym zakresie Sąd Apelacyjny nie znalazł podstaw do orzekania z zastosowaniem normyart. 102 k.p.c., bowiem w postępowaniu odwoławczym wskazane wyżej okoliczności (poza sytuacją materialną powoda, która - jak wyjaśniono - nie może stanowić ku temu samoistnej przesłanki) uległy dezaktualizacji. Samo subiektywne przekonanie o słuszności swoich roszczeń nie może bowiem niweczyć obowiązku zwrotu przeciwnikowi procesowemu kosztów postępowania odwoławczego według zasad ogólnych w sytuacji, gdy strona – reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika - dysponując uzasadnieniem wyroku Sądu I instancji, nie dokonuje prawidłowej – w wymiarze obiektywnym – racjonalizacji celowości wniesienia apelacji. Oczywiście dokonanie tej czynności jest prawem strony, liczyć się wszakże ona musi z tym, że w przypadku jej nieskuteczności poniesie wszystkie przewidziane prawem skutki.
O kosztach nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu w postępowaniu apelacyjnym, Sąd odwoławczy orzekł w punkcie 3 na podstawie § 2 ust. 1 w zw. z § 4 ust. 1 i 3 w zw. z § 8 pkt 7 w zw. z § 16 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 roku w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu(Dz.U. 2016.1714).
SSA A. Sołtyka SSA A. Kowalewski SSA A. Bednarek-Moraś