Sąd Rejonowy w Grudziądzu
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 1291/17
Data wyroku: 2018-06-29 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Andrzej Antkiewicz
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie
Podstawa prawna: art. 805 k.c.

Sygn. akt: I C 1291/17

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 29 czerwca 2018 r.
Sąd Rejonowy w Grudziądzu I Wydział Cywilny
w składzie następującym:

Przewodniczący:

SSR Andrzej Antkiewicz

Protokolant:

stażysta Małgorzata Szewczuk

po rozpoznaniu w dniu 29 czerwca 2018 r. w Grudziądzu na rozprawie
sprawy z powództwaG. C.
przeciwkoC.Towarzystwo (...)wW.
o zapłatę

I
umarza postępowanie co do żądania zapłaty kwoty 1712,88 zł;

II
oddala powództwo w pozostałej części;

III
nie obciąża powoda kosztami procesu poniesionymi przez pozwanego.

Sygn. akt I C 1291/17

UZASADNIENIE

wyroku z dnia 29 czerwca 2018 r.
W pozwie z dnia 23 czerwca 2017 r.G. C.wniósł o zasądzenie odC.Towarzystwo (...)wW.kwoty 10.000,00 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 23 lutego 2016 r. do dnia zapłaty.
W uzasadnieniu pozwu wskazał, że 23 lutego 2016 r. doszło do nieszczęśliwego wypadku w pracy. Powód podał, że jest nauczycielem wychowania fizycznego w szkole podstawowej. Asekurując ucznia podczas skoku, doznał silnego bólu ręki w okolicy prawego łokcia i części przedramienia lewego. Początkowo to zbagatelizował, jednak ból był tak silny, że nie pomagały środki przeciwbólowe. Następnego dnia udał się na(...)szpital wG., gdzie udzielono mu niezbędnej pomocy. Konsekwencją tego wypadku było skierowanie powoda na operację zespołu cieśni nadgarstka. W związku z tym wypadkiem przy pracy Zakład Ubezpieczeń Społecznych ustalił długotrwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 10% i wypłacił mu odszkodowanie w kwocie 7.800 zł. Natomiast pozwany zakład ubezpieczeń odmówił wypłaty odszkodowania mimo zawartej umowy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, co powód uważał za krzywdzące.
Pozwana wniosła o oddalenie powództwa w całości. Przyznała, że powód w dacie zdarzenia objęty był umową grupowego ubezpieczenia na życie oraz dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Zaznaczyła, że udostępniona przez powoda dokumentacja medyczna nie potwierdziła, iż doszło u niego do uszczerbku na zdrowiu (urazu łokcia) w wyniku nieszczęśliwego wypadku, lecz że ewentualny uszczerbek jest wynikiem przeciążenia łokcia prawego (choroby samoistnej). Z tego względu odmówiła wypłaty świadczenia z umowy ubezpieczenia. Dodała, że powód już wcześniej leczył się ze względu na przeciążenie łokcia prawego, a zatem nie można mówić, iż zdarzenie z dnia 23 lutego 2016 r. miało charakter zewnętrzny (brak znamion zdarzenia nagłego spowodowanego przyczyną zewnętrzną, niezależną od stanu zdrowia - k. 30-35 akt).
Ze względu na dopuszczenie dowodu z opinii biegłego sądowego, sprawę rozpoznano w postepowaniu zwykłym (k. 1 i 112v akt).

Sąd Rejonowy ustalił, co następuje:
Bezsporne jest, że na dzień 23 lutego 2016 r. powód był objęty grupowym ubezpieczeniem pracowniczym na życie oraz dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, oferowanym przez pozwaną spółkę (Certyfikat Grupowego(...)– k. 42-42v akt, polisa – k. 74-75v akt, Istotne Postanowienia Umowy – k. 76-77 akt, Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikiem nr 3 – Program(...)k. 43-54v i 78-89v akt, formularz ofertowy – załącznik nr 1 do SIWZ - k. 93-94v akt, Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie oraz Ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń grupowych – k. 66 akt).
Zgodnie z § 4 ust. 1 Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku (dalej: OWU) w razie wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu osoby ubezpieczonej w następstwie nieszczęśliwego wypadku w okresie ubezpieczenia, pozwana miała wypłacić tej osobie świadczenie w wysokości odpowiedniej części sumy ubezpieczenia dodatkowego, potwierdzonej w polisie (strona 29 OWU w kopercie na k. 66 akt). W myśl pkt 25.4 załącznika nr 3 do SIWZ nieszczęśliwy wypadek to nagłe, zewnętrzne i niezależne od woli ubezpieczonego zdarzenie, niemające bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu ubezpieczonego. Natomiast według pkt 25.24 tego załącznika trwały uszczerbek na zdrowiu to każde naruszenie sprawności organizmu, polegające na fizycznej utracie organu, narządu, układu lub trwałym uszkodzeniu ciała, upośledzeniu czynności organizmu lub narządu, lub ograniczeniu, upośledzeniu ich funkcji (dowód: załącznik nr 3 do SIWZ - k. 52v i 54 akt).
W dniu 23 lutego 2016 r. doszło do nieszczęśliwego wypadku w pracy powoda, który jest nauczycielem wychowania fizycznego w szkole podstawowej. Powód chcąc chronić dziecko z IV klasy po skoku przez kozła, złapał je, jednak siła grawitacyjna spowodowała szarpnięcie prawej ręki, w wyniku czego powód doznał silnego bólu w okolicy prawego łokcia i części przedramienia prawego. Następnego dnia powód udał się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego szpitala wG., gdzie udzielono mu niezbędnej pomocy. Po kilku dniach pojawiły się drętwienia opuszków palców III i IV ręki prawej. Powód był leczony w poradniach ortopedycznej i neurochirurgicznej. W sierpniu 2017 r. wykonano u powoda operację zespołu cieśni nadgarstka prawego.

Dowody:

protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy – k. 11-16 akt
dokumentacja medyczna – k. 17-23 akt
Zdarzenie z dnia 23 lutego 2016 r., polegające na zadziałaniu sił pociągająco-rotujących na łokieć i przedramię prawe podczas przytrzymywania upadającej osoby, nosi znamiona nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu załącznika nr 3 do SIWZ. W wyniku tego zdarzenia doszło do uszkodzenia nerwu łokciowego prawej ręki powoda, a wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu związanego z tym uszkodzeniem wynosi 3% wg punktu 171 litera k Tabeli oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku i udaru mózgu lub zawału sercaC.Towarzystwo (...) S.A.V.(...). Dolegliwości bólowe ze strony nerwu pośrodkowego i stwierdzone w badaniu sądowo-lekarskim ograniczenia ruchomości nadgarstka prawego występujące u powoda, nie mają związku ze zdarzeniem z dnia 23 lutego 2016 r.

Dowody:

opinia biegłego sądowegoZ. M.– k. 149-1141v akt
opinia uzupełaniająca biegłegoZ. M.– k. 153 akt
Tabela oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu – k. 117-124v
akt
W związku z wypadkiem przy pracy powoda Zakład Ubezpieczeń Społecznych ustalił długotrwały uszczerbek na zdrowiu powoda w wysokości 10% i wypłacił odszkodowanie w kwocie 7.800 zł.

Okoliczności bezsporne:

decyzja ZUS – k. 5  akt
orzeczenie lekarza orzecznika ZUS – k. 5 akt
W dniu 5 maja 2016 r. powód zgłosił pozwanej zaistniały wypadek z dnia 23 lutego 2016 r. i wniósł o wypłatę świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku.

Dowód:

zgłoszenie wypadku – k. 72-73  akt
Pismami z 11 maja 2016 r., 1 czerwca 2016 r., 29 czerwca 2016 r. i 14 listopada 2016 r. pozwany zakład ubezpieczeń odmówił wypłaty świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, albowiem zdarzenie z 23 lutego 2016 r. w ocenie pozwanej nie spełnia kryteriów definicji nieszczęśliwego wypadku określonych w(...)i OWU, gdyż u ubezpieczonego stwierdzono dolegliwości bólowe przyśrodkowej strony łokcia prawego będące następstwem przeciążenia w związku z wykonywaniem codziennych obowiązków wynikających z wykonywanej pracy nauczyciela wychowania fizycznego.

Dowody:

pisma pozwanej – k. 55-59 akt
W dniu 22 maja 2018 r. pozwana uznała roszczenie główne powoda do kwoty 1.500 zł (za 3% trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku), nie kwestionując ostatecznie opinii biegłego sądowegoZ. M.. Pozwana wypłaciła powodowi tę kwotę wraz z odsetkami ustawowymi i ustawowymi za opóźnienie za okres od dnia 11 maja 2016 r. (dzień wydania odmownej decyzji przez pozwaną) do dnia 22 maja2018 r., wyliczonymi na kwotę 213,16 zł.

Dowody:

pismo pozwanej z 24 maja 2018 r. wraz z dowodem zapłaty – k. 166-168 akt
Pismem z dnia 22 czerwca 2018 r. powód cofnął pozew co do kwoty 1.712,88 zł wraz ze zrzeczeniem się roszczenia – w związku z dokonaną zapłatą w toku sprawy, podtrzymując żądanie w pozostałej części. Na rozprawie w dniu 29 czerwca 2018 r. wskazał, że powinien dostać od ubezpieczyciela z tytułu zawartej umowy grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku kwotę ok. 5.000 zł, a resztę w ramach rekompensaty (zadośćuczynienia) za straty moralne, cierpienie i stres związany z wypadkiem, operacją i dochodzeniem prawdy (pismo powoda – k. 172-173 akt i wyjaśnienia powoda na rozprawie – k. 177 akt).

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:
Powództwo było zasadne jedynie w części – do kwoty wypłaconej przez ubezpieczyciela w dniu 22 maja 2018 r., tj. do kwoty 1.712,88 zł. Postępowanie w tej części umorzono na podstawieart. 355 § 1 k.p.c.w zw. zart. 203 § 1 i 4 k.p.c.
W pozostałej części powództwo było bezzasadne. Strony nie kwestionowały ostatecznie opinii biegłego sądowegoZ. M., który słusznie w ocenie Sądu przyjął, że zdarzenie z dnia 23 lutego 2016 r. nosiło znamiona nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu załącznika nr 3 do SIWZ. W wyniku tego zdarzenia doszło do uszkodzenia nerwu łokciowego prawej ręki powoda, a wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu związanego z tym uszkodzeniem wynosi 3% wg punktu 171 litera k Tabeli oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku i udaru mózgu lub zawału sercaC.Towarzystwo (...) S.A.V.(...). Za opinią biegłego sądowego, który logicznie i fachowo to uzasadnił, należało natomiast przyjąć, że dolegliwości bólowe ze strony nerwu pośrodkowego i stwierdzone w badaniu sądowo-lekarskim ograniczenia ruchomości nadgarstka prawego występujące u powoda, nie mają związku ze zdarzeniem z dnia 23 lutego 2016 r. Za to nie należy się więc powodowi świadczenie na podstawie umowy grupowego ubezpieczenia na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, zawartej z pozwaną. Żądanie przez powoda dopłaty przez ubezpieczyciela tego świadczenia do kwoty 5.000 zł było więc bezzasadne. Na podstawie ogólnych warunków ubezpieczeń obowiązujących u pozwanej oraz na podstawieart. 805 § 1 i § 2 pkt 2 k.c., zgodnie z którymi przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę, powodowi należało się bowiem świadczenie jedynie za 3 % uszczerbku na zdrowiu w kwocie 1.500 zł (po 500 zł za 1% uszczerbku - zob. pkt 6 polisy – k. 74 akt). W ramach umowy ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku zakład ubezpieczeń nie wypłaca bowiem poszkodowanemu odszkodowania a umówione świadczenie.
W piśmie z dnia 22 czerwca 2018 r. w zakresie żądania zapłaty zadośćuczynienia za straty moralne, cierpienie i stres związany z wypadkiem, operacją i dochodzeniem prawdy powód przytoczył nowe okoliczności faktyczne i dowody, zmieniając w tym zakresie podstawę faktyczną. Zgodnie zart. 207 § 6 k.p.c.sąd pomija spóźnione twierdzenia i dowody przedstawione przez stronę w toku sprawy, chyba że strona uprawdopodobni, że nie zgłosiła ich w pozwie, odpowiedzi na pozew lub dalszym piśmie przygotowawczym bez swojej winy lub że uwzględnienie spóźnionych twierdzeń i dowodów nie spowoduje zwłoki w rozpoznaniu sprawy albo że występują inne wyjątkowe okoliczności. Powołując się na straty moralne, cierpienia i stres związany z wypadkiem i procesem leczenia oraz żądając w piśmie z 22 czerwca 2018 r. zapłaty zadośćuczynienia za doznaną krzywdę powód nie powołał się na żadne okoliczności, które miałyby usprawiedliwiać tak późną zmianę podstawy faktycznej powództwa - na kilka dni przed ostatnim terminem rozprawy. Uwzględnienie przez Sąd spóźnionych twierdzeń i dowodów dołączonych do pisma powoda z 22 czerwca 2018 r. spowodowałoby konieczność odroczenia rozprawy w celu doręczenia odpisu pisma pełnomocnikowi pozwanej i zapewnienia możliwości ustosunkowania się do nowych twierdzeń i dowodów w ramach zmienionej podstawy faktycznej, co wiązałoby się z przewlekłością postępowania. Z tych względów na rozprawie w dniu 29 czerwca 2018 r. Sąd pominął spóźnione twierdzenia powoda zawarte w piśmie z 22 czerwca 2018 r. oraz dowody dołączone do tego pisma (k. 177 akt). O treściart. 207 k.p.c.powód został pouczony w wezwaniu na pierwszą rozprawę (k. 108-109 akt).
Mając na uwadze powyższe, orzeczono jak w pkt II sentencji wyroku.
O kosztach procesu rozstrzygnięto na podstawieart. 102w zw. zart. 100 zdanie pierwsze k.p.c., albowiem w ramach żądanej należności głównej powód uzyskał świadczenie od pozwanej jedynie w kwocie 1.500 zł, a więc w zakresie rozstrzygnięcia o kosztach procesu wygrał wprawdzie sprawę tylko co do nieznacznej części swego żądania – w 15% (1.500/10.000), jednakże w ocenie Sądu zachodziły podstawy do zastosowania na jego korzyść dobrodziejstwa zart. 102 k.p.c.W ramach rozliczenia na podstawieart. 100 zdanie pierwsze k.p.c.(zasady stosunkowego rozdziału) powód musiałby zapłacić na rzecz pozwanej tytułem zwrotu kosztów procesu kwotę 1.881,95 zł (koszty pozwanej to 450 zł zaliczka na biegłego + koszty zastępstwa procesowego 1.800 zł i opłata skarbowa od pełnomocnictwa procesowego – 17 zł = 2.267 zł x 85% = 1.926,95 zł minus 45 zł – 300 zł opłata od pozwu x 15%), a więc kwotę przekraczającą sumę uzyskaną od pozwanej w ramach żądanego pozwem świadczenia. Sąd uznał, że byłoby to sprzeczne z poczuciem sprawiedliwości, skoro pozwana bezzasadnie odmówiła uwzględnienia żądania powoda co do zasady przed wszczęciem procesu i zmusiła go do wytoczenia sprawy sądowej. Wprawdzie powód zawyżył kwotę żądania w pozwie, jednak okazało się, że co do zasady miał rację. Określenie wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu odniesionego w wyniku zdarzenia z 23 lutego 2016 r., co przekładało się w konsekwencji na wysokość należnego od pozwanej świadczenia, wymagało zaś wiadomości specjalnych i mogło być określone jedynie przez biegłego. Przytoczone okoliczności zdaniem Sądu przemawiały za tym, aby nie obciążać powoda kosztami pozwanej na podstawieart. 100 zdanie pierwsze k.p.c.– wg zasady stosunkowego ich rozdzielenia.