Sąd Rejonowy w Słupsku
XIV Wydział Karny
Sygnatura akt: XIV K 54/15
Data wyroku: 2017-12-05 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Joanna Hetnarowicz-Sikora

Sygn. akt XIV K 54/15; 3 Ds. 225/14

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 05 grudnia 2017 roku
Sąd Rejonowy  w Słupsku  XIV Wydział Karny w składzie:
Przewodnicząca: SSR Joanna Hetnarowicz - Sikora
Protokolant: Paulina Sobczak
przy udziale Prokuratora PR wS.B. B. (1)
po rozpoznaniu w dniach 22 lipca 2015 roku, 24 sierpnia 2015 roku, 09 września 2015 roku, 08 października 2015 roku, 28 października 2015 roku, 09 listopada 2015 roku, 16 listopada 2015 roku, 16 grudnia 2015 roku, 20 stycznia 2016 roku,14 marca 2016 roku, 20 czerwca 2016 roku, 10 sierpnia 2016 roku, 24 października 2016 roku, 09 grudnia 2016 roku, 19 stycznia 2017 roku, 20 marca 2017 roku, 12 maja 2017 roku, 16 czerwca 2017 roku, 05 października 2017 roku i 22 listopada 2017 roku sprawy

1
R. S. (1)(S.)

synaW.iM. z d. O.
urodzonego (...)wG.
oskarżonego o to, że:
w dniu 20 maja 2012r., wS.pełniąc funkcję dyrektoraWojewódzkiego Szpitala (...)wS.będąc odpowiedzialnym za organizację optymalnych warunków wykonywania przez w/w zakład statutowych zadań w zakresie usług medycznych oraz za funkcjonowanie tego zakładu we wszystkich jego dziedzinach związanych z prowadzoną działalnością mając obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo naraziłM. S. (1)na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez niewłaściwą organizację pracy na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym(...)wS.poprzez niezatrudnienie lekarza o specjalności ginekologicznej oraz na OddzialeG.-Położniczym wU.poprzez brak całodobowych możliwości diagnostycznych w zakresie podstawowych badań medycznych, co w konsekwencji doprowadziło do wstrząsu krwotocznego realnie zagrażającego życiu i zdrowiu pacjentki, czym działał na szkodęM. S. (1),
tj. o czyn zart. 160 § 1 k.k.iart. 160 § 2 k.k.

2
W. G. (1)

synaE.iA. z d. G.
urodzonego (...)wD.
oskarżonego o to, że:
w dniu 20 maja 2012r., wS.pełniąc dyżur na Szpitalnym Oddziale RatunkowymWojewódzkiego Szpitala (...)wS.mając obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo naraziłM. S. (1)na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez niezebranie wywiadu odnośnie przeszłości chorobowej i wywiadu ginekologicznego pacjentki i niewykonanie badań betaHCG pomimo wskazań do diagnostyki w trybie pilnym, niewystarczający nadzór nad niestabilnym stanem pacjentki, tj. wykonanie jednego pomiaru ciśnienia tętniczego tętna w ciągu ponad godziny mimo jej omdlenia oraz podjęcie decyzji o przewiezieniu jej na konsultację ginekologiczną do odległego o 20 kilometrówOddziału (...)Położniczego wU.nie posiadającego możliwości diagnostycznych transportem sanitarnym bez nadzoru lekarza, co w konsekwencji doprowadziło do wstrząsu krwotocznego realnie zagrażającego życiu i zdrowiu pacjentki, czym działał na szkodęM. S. (1),
tj. o czyn zart. 160 § 1 k.k.iart. 160 § 2 k.k.

1
uniewinnia oskarżonegoR. S. (1)od popełnienia zarzucanego mu oskarżeniem czynu zabronionego;

2
stwierdza, że oskarżonyW. G. (1), w ramach zarzucanego mu oskarżeniem czynu, w dniu 20 maja 2012 roku wS., pełniąc dyżur lekarski na Szpitalnym Oddziale RatunkowymWojewódzkiego Szpitala (...)wS.i mając z tego tytułu obowiązek opieki nad osobą w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, naraził pacjentkęM. S. (1)na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez niezlecenie wykonania oznaczenia poziomu BetaHCG pomimo wskazań do diagnostyki różnicowej ostrego stanu w jamie brzusznej w trybie pilnym, a nadto nieumyślnie naraził w.w. na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez niedokonanie pomiaru parametrów życiowych, tj. ciśnienia tętniczego i tętna przed rozpoczęciem transportem pacjentki oraz zlecenie transportu pacjentki doOddziału (...)Położniczego wU.transportem sanitarnym bez upewnienia się, czy w obsadzie karetki znajduje się ratownik medyczny, co przyczyniło się do opóźnienia rozpoznania pęknięcia ciąży pozamacicznej u pokrzywdzonej i w konsekwencji przyczyniło się do powstania stanu wstrząsu krwotocznego realnie zagrażającego życiu i zdrowiu pacjentki, czym działał na szkodęM. S. (1), który to czyn kwalifikuje jako występek zart. 160 § 2 k.k.w zw. zart. 160 § 1 k.k.iart. 160 § 2 k.k.w zw. zart. 160 § 3 k.k.przy zastosowaniuart. 11 § 2 k.k.i na podstawieart. 66 § 1 i § 2 k.k.iart. 67 § 1 k.k.w zw. zart. 414 § 1 k.p.k.postępowanie karne wobec niego warunkowo umarza na okres roku próby od uprawomocnienia się wyroku;

3
na podstawieart. 67 § 3 k.k.w zw. zart. 39 pkt 7 k.k.orzeka wobec oskarżonegoW. G. (1)świadczenie pieniężne w wysokości 3.000 zł (trzech tysięcy złotych) na rzecz Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej;

4
kosztami postępowania w części uniewinniającej obciąża Skarb Państwa;

5
zasądza od oskarżonegoW. G. (1)na rzecz Skarbu Państwa kwotę 1.000 zł (tysiąca złotych) tytułem części kosztów sądowych – wydatków i wymierza mu opłatę w wysokości 100 (stu) złotych.

Sygn. akt XIV K 54/15; 3 Ds. 225/14

UZASADNIENIE
Prokuratura Rejonowa w Słupsku oskarżyłaR. S. (1)(S.),synaW.iM. z d. O.,urodzonego (...)wG.o to, żew dniu 20 maja 2012r., wS.pełniąc funkcję dyrektoraWojewódzkiego Szpitala (...)wS.będąc odpowiedzialnym za organizację optymalnych warunków wykonywania przez w/w zakład statutowych zadań w zakresie usług medycznych oraz za funkcjonowanie tego zakładu we wszystkich jego dziedzinach związanych z prowadzoną działalnością mając obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo naraziłM. S. (1)na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez niewłaściwą organizację pracy na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym(...)wS.poprzez niezatrudnienie lekarza o specjalności ginekologicznej oraz na OddzialeG.-Położniczym wU.poprzez brak całodobowych możliwości diagnostycznych w zakresie podstawowych badań medycznych, co w konsekwencji doprowadziło do wstrząsu krwotocznego realnie zagrażającego życiu i zdrowiu pacjentki, czym działał na szkodęM. S. (1), tj.o czyn zart. 160 § 1 k.k.iart. 160 § 2 k.k.
Tym samym aktem oskarżenia Prokuratura Rejonowa w Słupsku oskarżyłaW. G. (1),synaE.iA. z d. G.,urodzonego (...)wD.o to, żew dniu 20 maja 2012r., wS.pełniąc dyżur na Szpitalnym Oddziale RatunkowymWojewódzkiego Szpitala (...)wS.mając obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo naraziłM. S. (1)na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez niezebranie wywiadu odnośnie przeszłości chorobowej i wywiadu ginekologicznego pacjentki i niewykonanie badań betaHCG pomimo wskazań do diagnostyki w trybie pilnym, niewystarczający nadzór nad niestabilnym stanem pacjentki, tj. wykonanie jednego pomiaru ciśnienia tętniczego tętna w ciągu ponad godziny mimo jej omdlenia oraz podjęcie decyzji o przewiezieniu jej na konsultację ginekologiczną do odległego o 20 kilometrówOddziału (...)Położniczego wU.nie posiadającego możliwości diagnostycznych transportem sanitarnym bez nadzoru lekarza, co w konsekwencji doprowadziło do wstrząsu krwotocznego realnie zagrażającego życiu i zdrowiu pacjentki, czym działał na szkodęM. S. (1),tj. o czyn zart. 160 § 1 k.k.iart. 160 § 2 k.k.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
R. S. (1)65 lat. Zwykształcenia jest lekarzem, obecnie pobiera rentę z tytułu wypadku przy pracy, a przy tym pracuje dorywczo w trybie dyżurów lekarskich, osiągając dochód w kwocie 10.000 zł miesięcznie.R. S. (1)jest właścicielem domu wolnostojącego położonego wD.o wartość ok. 600.000 zł i samochoduA. R.rok prod. 2010r. o wartości 10.000 zł.R. S. (1)jest żonaty, nie ma nikogo na utrzymaniu.
R. S. (1)nie był leczony psychiatrycznie ani odwykowo.
R. S. (1)nie był karany sądownie.
W. G. (1)ma 48 lat. Zwykształcenia jest lekarzem. Zatrudniony jest w(...)wS.z dochodem w kwocie 9.000 zł brutto. Posiada dom wolnostojący o wartości 600.000 zł położony wK..W. G. (1)jest żonaty, na utrzymaniu ma dwoje dzieci w wieku 18 i 6 lat.
W. G. (1)nie był leczony psychiatrycznie ani odwykowo.
W. G. (1)nie był karany sądownie.
R. S. (1)w dniu 29 grudnia 2004 roku uchwałą Zarządu Województwa(...)został powołany na stanowisko dyrektoraWojewódzkiego Szpitala (...)wS.. Do zakresu czynności dyrektora szpitala należało kierowanie zakładem i reprezentowanie go na zewnątrz, jednoosobowe składanie oświadczeń woli i podpisywanie w imieniu zakładu umów oraz zaciąganie zobowiązań wobec osób trzecich, organizowanie optymalnych warunków wykorzystania przez zakład statutowych zadań w zakresie usług medycznych, gospodarowanie mieniem zakładu zgodnie z przepisami prawa oraz treścią uchwał Zarządu i Sejmiku Województwa(...), prowadzenie racjonalnej gospodarki finansowej, w tym zapewnienie bilansowania się wydatków ponoszonych na prowadzenie działalności z przychodami z tytułu wykonywanych przez zakład usług i z innych źródeł finansowania, terminowe regulowanie zobowiązań finansowych, a także szeroko rozumiane czuwanie nad dyscypliną finansową zakładu i prowadzenie racjonalnej polityki karowej oraz zapewnianie podnoszenia kwalifikacji zawodowych pracowników. Do zakresu odpowiedzialności dyrektora szpitala należała odpowiedzialność za funkcjonowanie zakładu we wszystkich jego dziedzinach, związanych z prowadzoną działalnością.
Dowód: uchwała nr 924/04 i zakres czynności dyrektora k. 131-132;
W tym czasieWojewódzki Szpital (...)wS.posiadał główną lokalizację naul. (...)wS., która to lokalizacja znajdowała się w rozbudowie. Inwestycję budowy szpitala, rozpoczętą jeszcze w latach 80-tych, w latach 1990 – 2017 prowadził właściciel szpitala, Województwo(...). Sejmik Województwa(...)co roku decydował o kwocie przeznaczanej z budżetu województwa na rozbudowę szpitala, jak również prowadził plan inwestycyjny wskazujący na poszczególne etapy realizacji. W ramach tego planu i jego etapowej realizacji systematycznie do lokalizacji szpitala naul. (...)wS.były przenoszone kolejne oddziały szpitalne wcześniej ulokowane w budynkach szpitala naul. (...)oraz naul. (...).
W 2001 roku oddział ginekologiczno – położniczy szpitala wS.został przeniesiony do budynków szpitala wU.z powodu złego stanu technicznego infrastruktury szpitalnej budynków przyul. (...)wS..
Wraz z rozbudową do nowego budynku Szpitala przyul. (...)wS.do 2011 roku przenoszono kolejne oddziały i poradnie. Od 2011 roku niemal wszystkie oddziały szpitalne, oprócz Oddziału Położniczo-Ginekologicznego i Neonatologii, poradnie specjalistyczne, pracownie i zakłady diagnostyczneWojewódzkiego Szpitala (...)wS.zlokalizowano są przyul. (...).
W 2011 roku wWojewódzkim Szpitalu (...)wS., w lokalizacji budynków szpitala przyul. (...), utworzono Szpitalny Oddział Ratunkowy.
Dowód: wyjaśnienia oskarżonegoR. S. (1)k. 194-196, zeznania świadkaM.R.k. 437-439; zeznania świadkaA. I., k. 814-816;
W czasie utworzenia(...)obowiązywały zasady funkcjonowania Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych określone ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 08 października 2006 roku oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego. Zgodnie z przepisami obowiązującymi w 2011 i w 2012 roku oddział ratunkowy organizuje się w szpitalu, w którym
znajdują się co najmniej:
1) oddział chirurgii ogólnej z częścią urazową,
a w przypadku szpitali udzielających świadczeń
zdrowotnych dla dzieci — oddział chirurgii dziecięcej;
2) oddział chorób wewnętrznych, a w przypadku
szpitali udzielających świadczeń zdrowotnych dla
dzieci — oddział pediatrii;
3) oddział anestezjologii i intensywnej terapii;
4) pracownia diagnostyki obrazowej.
(...)musi mieć zapewniony całodobowy dostęp do:
a/ badań diagnostycznych wykonywanych w medycznym laboratorium diagnostycznym;
b/ komputerowego badania tomograficznego oraz do badań endoskopowych, w tym: gastroskopii, rektoskopii, bronchoskopii, laryngoskopii;
c/ sprzętu do badań przy łóżku pacjenta (analizator parametrów krytycznych, przyłóżkowy zestaw RTG oraz przewoźny ultrasonograf).
W skład obszaru konsultacyjnego(...)wchodzą gabinety lub boksy badań lekarskich, w liczbie niezbędnej do potrzeb. W ramach konsultacji(...)powinien zapewniać dostępność specjalizacji z zakresu chirurgii, ortopedii, okulistyki, laryngologii, neurologii, kardiologii i ginekologii.
Oddział ginekologiczno – położniczy, jako częśćWojewódzkiego Szpitala (...)wS., w 2012 roku usytuowany był wU.oddalonej odS.o 20 km.
Ordynator oddziału ginekologiczno – położniczego, pełniący tę funkcję do 2009 roku,T. K., w trakcie przenosin poszczególnych oddziałów do nowej lokalizacji szpitala, tj. naul. (...)wS.i w trakcie trwania inwestycji rozbudowy szpitala, kilkukrotnie pisał do Marszałka Województwa(...)oraz do Dyrektora Szpitala wS.R. S. (1)pisma, w których wskazywał na konieczność przeniesienia oddziału ginekologiczno – położniczego w obręb kompleksu szpitalnego na ul/ Hubalczyków wS.. Pomimo obietnic dokapitalizowania oddziału oraz przyspieszenia etapów inwestycji ordynator oddziału ginekologiczno – położniczego nie otrzymał zapewnienia, że oddział ginekologoczno – położniczy zostanie w krótkim czasie przeniesiony doS., co wynikało z braku środków finansowych na szybszą organizację oddziału w ramach szpitala naul. (...)wS..
Dowód: zeznania świadkaT. K.oraz pisma do Wicemarszałka Województwa(...)k. 859-809, wyjaśnienia oskarżonegoR. S. (1)k. 194-196;  zeznania świadkaM.R.k. 437-439, zeznania świadkaJ. Ł.(k. 829-835),
Oddział (...)Położniczy wU.otrzymywał kontrakty na leczenie szpitalne w zakresie ginekologii dla powiatu(...)iS..
Dowód: ogłoszenia konkursu ofert o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej k. 288-361, a także dokumenty znajdujące się pod adresem http//www.nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr(...)
(...)od 2011 roku otrzymywał potwierdzenie warunków działania od Narodowego Funduszu Zdrowia. Szpitalny Oddział Ratunkowy przyWojewódzkim Szpitalu (...)wS.zawierał także umowy z NFZ na świadczenia opieki zdrowotnej.
W razie konieczności szpital, w którym znajduje się szpitalny oddział ratunkowy, zapewnia niezwłoczny transport sanitarny pacjenta urazowego albo osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w odpowiednim zakresie. (art. 34 ustawy z dnia 08 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym).
Szpitalny Oddział Ratunkowy wS.nie miał w swej obsadzie ginekologa. Dostęp do lekarza ginekologa zapewniony był poprzez konsultacje ginekologiczne na oddziale ginekologiczno – położniczym wU.. Jeśli pacjent przebywający na(...)potrzebował konsultacji ginekologicznej, to lekarz(...)zlecał przeprowadzenie konsultacji, a następnie zamawiał transport medyczny pacjenta z(...)wS.na oddział wU.i z powrotem.
Dowód: wyjaśnienia oskarżonegoR. S. (1), wyjaśnienia oskarżonegoW. G. (1),J. B.(k. 498-501), zeznania świadkaM. N.(k. 569-571), z487-494), zeznania świadkaA. Ł.(k. 439-441), zeznania świadkaA. C.(k. 441-445), zeznania świadkaR. A.(k. 487-494 i k. 811-814), zeznania świadkaA. B.(k. 554-557), zeznania świadkaA. I.(k. 814-816), zeznania świadkaJ. Ł.(k. 829-835), zeznania świadkaT. K.(k. 871-873);
Transport pomiędzy szpitalem wS.a oddziałem ginekologiczno – położniczym wU.świadczony był przez zespół pogotowia ratunkowego wS..
W dniu 10 maja 2012 roku DyrektorWojewódzkiego Szpitala (...)wS.R. S. (1)zawarł ze(...) Pogotowia (...)wS.umowę o świadczenie usług medycznych w zakresie transportu medycznego.(...) Pogotowia (...)wS.zobowiązała się w oparciu o postanowienia umowy do świadczenia usług transportu sanitarnego na rzecz pacjentów szpitala. Usługi transportu sanitarnego miały obejmować transport pacjentów na badania, konsultacje do innych jednostek świadczących usługi medyczne oraz do domu z obsadą medyczną – kierowca i ratownik, a także transport pacjentów na badania, konsultacje do innych jednostek świadczących usługi medyczne oraz do domu, przewozy krwi, badań laboratoryjnych – bez obsady medycznej – kierowca, a także transport pacjentów ambulansem S z pełnym wyposażeniem sprzętowym i obsadą osobową oraz asystą lekarza Zamawiającego Szpitala. Transporty te miały być wykonywane w sposób racjonalny, łącząc zlecenia wyjazdów. Transporty oznaczone przez Zamawiający Szpital jako pilne w rozumieniu – ratujące życie – Wykonujący miał wykonać natychmiast. Inne zaś – niezwłocznie od chwili zgłoszenia.
Dowód:umowa nr (...)wraz z załącznikami k. 376-428;
Szpitalny Oddział Ratunkowy przyWojewódzkim Szpitalu (...)wS.nie jest jedynym oddziałem(...)w Polsce, w którym dostęp do konsultacji specjalistycznych zapewniony jest w ramach oddziałów szpitalnych znajdujących się w lokalizacji szpitala, ale nie w obrębie tego samego kompleksu budynków lub w ramach oddziałów szpitalnych umiejscowionych w obrębie tego samego szpitala, ale znajdujących się pod innymi adresami.
Wojewódzki Szpital (...)wS.nie jest jedynym w Polsce, w którym pojedyncze oddziały specjalistyczne znajdują się w lokalizacji szpitala, ale nie w obrębie tego samego kompleksu budynków lub w obrębie tego samego szpitala, ale pod innymi adresami.
(...)oznacza budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem, w których zlokalizowane jest miejsce udzielania świadczeń gwarantowanych.
Dowód: zeznania świadkaJ. Ł.(k. 829-835), zeznania świadkaR. A.k. 487-494, k. 811-814, zeznań świadkaA. I.k. 814-816;
Na oddziale ratunkowym wS.przy przyjęciu pacjentów obowiązuje procedura triażu. W ramach tej procedury pielęgniarka przeprowadzająca wstępną segregację posługuje się trzema kolorami: zielonym, żółtym i czerwonym. Pacjenci kategorii zielonej to są pacjenci ze schorzeniami lekkimi, którzy w ogóle na(...)nie powinni trafić, a u których zwłoka w udzieleniu pomocy medycznej nie wpłynie na stan zdrowia. Mogliby oni szukać pomocy medycznej w trybie ambulatoryjnym. Kategoria czerwona to pacjenci w stanie zagrożenia życia, często niestabilni hemodynamicznie – co oznacza wydolność układu krążenia, czyli najważniejszego układu, od którego zależy życie ludzkie. Pośrodku jest kategoria żółta, czyli pacjenci stabilni hemodynamicznie, mający jednak na tyle silne i budzące niepokój dolegliwości, że wymagają pomocy w warunkach(...)w odróżnieniu od pacjentów z kategorii zielonej.
Pacjentów z kategorii czerwonej dziennie jest bardzo niewielu. Spośród 120-130 pacjentów, którym(...)udziela pomocy w ciągu doby, pacjenci z kategorii czerwonej to zazwyczaj kilka osób. Większość pacjentów trafiających na(...)to pacjenci z kategorii zielonej.
Dowód: wyjaśnienia oskarżonegoW. G. (1), k. 194-203, zeznania świadkaR. A.k. 487-494, k. 811-814;
Na(...)wS.w 2012 roku obowiązywały standaryzowane procedury postępowania wobec pacjenta(...)w zakresie zasad ogólnych postępowania z pacjentami(...), zasad postępowania w(...)z pacjentem z objawami neurologicznymi, zasad postępowania w(...)z pacjentem z ostrym zespołem wieńcowym, zasad postępowania w(...)z pacjentem we wstrząsie kardiogennym, zasad postępowania w urazach wielonarządowych, zasad postępowania z pacjentem w stanie hipotermii i odmrożenia, zasad postępowania z pacjentem z udarem cieplnym, ugryzienia przez żmiję, zasad postępowania w przypadku pokąsania/zranienia przez zwierzęta dzikie i domowe, zasad postępowania z pacjentem w sytuacjach szczególnych, zasad postępowania z ofiarami przemocy w przypadku podejrzenia przestępstwa, zasad postępowania z pacjentem w przypadku zdarzenia mnogiego, zasad postępowania w(...)z pacjentem na wypadek zdarzenia masowego, zasad postępowania w(...)z pacjentem pod wpływem substancji psychoaktywnych, zasad postępowania w(...)z pacjentem w przypadku zatrucia dwutlenkiem węgla/czadem, zasad postępowania w(...)z pacjentem w przypadku ciężkiego urazu mózgowo – czaszkowego, zasad postępowania w(...)z pacjentem we wstrząsie hipowolemicznym, zasad postępowania w(...)z pacjentem w przypadku dekontaminacji, zasady dokumentowania pobytu pacjenta na(...)i zasady nadzorowania leków.
Na(...)nie istniały standaryzowane procedury postępowania z pacjentem w przypadku ostrego bólu brzucha czy w przypadku podejrzenia przyczyn ginekologicznych.
Dowód: zeznania świadkaJ. B.k. 498-501, zeznania świadkaM. N.k. 569-571, zeznania świadkaR. A.k. 487-494, k. 811-814, wykaz obowiązującej dokumentacji systemu zarządzania jakością k. 513-529;
W odniesieniu do procedury ogólnej zasad dokumentowania pobytu pacjenta w(...)regulamin przewidywał, że w przypadkach szczególnych lekarz(...)zleca transport sanitarny (§ 5.4.3.1 regulaminu). Z kolei lekarz konsultujący dokonuje zapisów w karcie konsultacji pacjenta, w przypadku przejęcia dalszego leczenia i diagnozowania pacjenta.
Dowód: Procedura ogólna,Z.dokumentowania pobytu pacjenta w(...)k. 680-687;
Na(...)wS.obowiązywała zasada, że każdy pacjent jest rejestrowany do systemu Eskulap. W celu zapewnienia sprawności funkcjonowania pod względem świadczenia usług zdrowotnych(...)współpracuje z innymi medycznymi komórkami organizacyjnymi szpitala – zwłaszcza w zakresie związanym z ustaleniem optymalnego postępowania diagnostyczno – leczniczego wobec pacjenta. Ruchem pacjenta kieruje pielęgniarka koordynująca, która w „obszarze segregacji i przyjęć” nadzoruje proces diagnostyczno – leczniczy pod względem organizacyjnym. Pielęgniarka koordynująca jest odpowiedzialna za komunikację zarówno wewnątrz zespołu, jak również z innymi jednostkami organizacyjnymi Szpitala oraz z jednostkami zewnętrznymi. W toku postępowania diagnostyczno – leczniczego lekarze systemu(...)mają prawo posiłkować się opinią lekarzy innych oddziałów w ramach konsultacji specjalistycznej. Konsultant ma obowiązek zbadać pacjenta w(...), zastosować leczenie w ramach posiadanych kompetencji i kwalifikacji, a następnie sporządzić stosowną dokumentację zawierającą co najmniej ops badania, wnioski z konsultacji, zalecenia dotyczące dalszego leczenia lub diagnostyki, a także decyzję odnośnie potrzeby leczenia szpitalnego w obrębie podległej mu jednostki organizacyjnej. Wyjątkowo, po uzgodnieniu z lekarzem zlecającym konsultację, badanie może odbyć się w gabinecie na terenie innego oddziału szpitalnego – zwłaszcza, gdy do badania konieczny jest znajdujący się tam sprzęt. Lekarze innych oddziałów podejmując czynności związane z konsultacją niezwłocznie po powiadomieniu przez lekarza(...)lub pielęgniarkę koordynującą. Lekarz systemu posiada moc decyzyjną.
Dowód: regulamin Szpitalnego Oddziału RatunkowegoWojewódzkiego Szpitala (...)wS., k. 689-695; zeznania świadkaR. A.k. 487-494, k. 811-814;
W. G. (1)zatrudniony jest w Wojewódzkim ZespolonymSzpitalu (...)wS.jako chirurg. Ponadto od momentu utworzenia(...)wS.dyżuruje on na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym jako lekarz.
Dowód: wyjaśnienia oskarżonegoW. G. (1)k. 196-204;
M. S. (1)od maja 2007 roku miała założoną wkładkę wewnątrzmaciczną(...)jako środek antykoncepcyjny. Światowa Organizacja Zdrowia w 1994 roku zatwierdziła stosowanie wkładkiC. T.na okres 10 lat.
W 2012 rokuM. S. (1)nadal posiadała zamontowaną wkładkę.
Licząca 35 latM. S. (1)dnia 20 maja 2012 r. około godziny 7.00 dostała silnych bólów podbrzusza. Czuła, że ma podwyższone ciśnienie oraz szumy w głowie i poczuła silne parte bóle podbrzusza. Skorzystała z łazienki. W łazience zemdlała. Kiedy się ocknęła, mając w ręku telefon zadzwoniła po swą teściową, by ta wezwała karetkę, wskazując, że dzieje się z nią coś niepokojącego.
Dowód: protokół przyjęcia ustnego zawiadomienia o przestępstwie odM. S. (1)z dnia 08.08.2012 r. k. 4 – 5, zeznania świadkaM. M. (2)502-506;
W dniu 20 maja 2012 roku o godzinie 7.53 doM. S. (1)wezwano pogotowie ratunkowe, które wyjechało z bazy o godzinie 7.56, a przybyło na miejsce wezwania o godzinie 7.59.Podejmującym wobec niej czynności ratunkowe ratownikomM. S. (1)podała, że podczas defekacji poczuła silny ból brzucha i zemdlała. Podała również, że w przeszłości przebyła epizod przemijającego niedowładu kończyn, który był epizodem neurologicznym. Lekarkapogotowia (...)z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdziła bolesność palpacyjną podbrzusza i afazję. Lekarka pytałaM. S. (1)o to, czy może być ona w ciąży, na coM. S. (1)wskazała, iż ma wkładkę domaciczną, a nadto oczekuje na miesiączkę. Pacjentce podano lek przeciwbólowy (K.) i przewieziono ją do szpitalnego oddziału ratunkowego wS..
Dowód: karta zlecenia wyjazdu pogotowia ratunkowego z dnia 20. 05. 2012 r. k. 3, 22, zeznania świadkaM. J.k. 557-558, zeznania świadkaM. S. (1)k. 4-5;
O godzinie 8:52M. S. (1)w stanie po omdleniu została przyjęta doWojewódzkiego Szpitala (...)wS.w trybie nagłym w wyniku przekazania przez zespół ratownictwa medycznego, na oddział(...). NastępnieM. S. (1)została poddana wstępnej ocenie (segregacji) przez pielęgniarkę oddziału. U pacjentki opisano silny ból podbrzusza, nudności, uczucie gorąca. Temperatura ciała i saturacja były prawidłowe, ciśnienie 110/80mmHg, tętno 90/min, stężenie glukozy we krwi wynosiło 110 mg%, wykonano również badanie EKG. O godzinie 9:15-09.29M. S. (1)została zbadana przez lekarza dyżurnego(...)W. G. (1).
LekarzW. G. (1)zebrał wywiad od pacjentki, przy czym kontakt z pacjentką był trudny.M. S. (1)była przytomna, ale nie odpowiadała ona w sposób wyczerpujący na pytania z uwagi na dolegliwości bólowe i torsje.M. S. (1)zgłaszała bóle brzucha, negując inne dolegliwości. Odczuwane bóle brzucha porównywała do dolegliwości w przebiegu miesiączki, w wywiadzie diagnostycznymM. S. (1)podawała, że ma założoną spiralę wewnątrzmaciczną.W. G. (1)ustalił w oparciu o wypowiedźM. S. (1), że wkładka ta powinna być usunięta, co zrozumiał jako odniesienie do tego, że termin jej usunięcia minął. W wywiadzie z pacjentkąW. G. (1)ustalił także, że pacjentka w przeszłości miała epizod neurologiczny. Pacjentce bowiem w 2010r. przytrafił się przejściowy napad niedokrwienny.
W badaniach fizykalnych lekarzW. G. (1)stwierdził bolesny, napięty w podbrzuszu brzuch, bez oporów patologicznych i objawów otrzewnowych. Lekarz zlecił podanie pacjentce leków przeciwbólowych i rozkurczowych we wlewie dożylnym (P.iP.), wykonanie badań: morfologii krwi, jonogramu, EKG, USG brzucha, poziomu glukozy). Podczas badania pacjentki przez lekarza doszło do ponownego zasłabnięciaM. S. (1). W tym czasie pacjentka była blada i zlana potem.
Dowód: historia choroby i karta informacyjna ze szpitalnego oddziału ratunkowegoWojewódzkiego Szpitala (...)wS.k. 3, 47; karta wstępnej segregacji, zlecenie na transport sanitarny k. 27, zlecenie wyjazdu nr(...)k. 26, wyjaśnienia oskarżonegoW. G. (1)k. 196-203, zeznania świadkaM. S. (1)k. 4-5, k. 208-214).
PacjentceM. S. (1)mierzono parametry życiowe. W czasie pobytu na(...)zarejestrowano u pacjentki ciśnienie tętnicze 110 mg%, wykonano EKG, które nie wykazało nieprawidłowości.
Pacjentka otrzymała w toku segregacja kolor żółty.
M. S. (1)podłączono dożylnie kroplówkę + 1 amp.P.+ 1 amp. papaweryny.
W czasie przebywania na oddziale ratunkowymM. S. (1)trzykrotnie miała torsje.
Wykonywane pomiary ciśnienia krwi i tętna nie wykazywały zmian w stosunku do pierwszego z pomiarów.
Dowód: wyjaśnienia oskarżonegoW. G. (1)k. 196-203, zeznania świadkaM. S. (1)k. 4-5, k. 208-214, zeznania świadkaK. K. (1)k. 571-572,
O godz. 09:40 na zlecenie drW. G. (1)M. S. (1)pobrano krew surowiczą do badania. W laboratorium materiał biologiczny został zarejestrowany o godz. 09:54, zaś wyniki krwi w zakresie morfologii uzyskano o godz. 09:56, a w zakresie badań biochemicznych o godz. 10.21. W badaniu morfologii uzyskano wyniki(...)11,13 tys/ɱl przy normie 4-10 tys/ɱl,(...)3,1 tys/ɱl przy normie 3,8-5,8 tys/ɱl,(...)9,0 tys/ɱl przy normie 12-15 tys/ɱl,(...)27,1 tys/ɱl przy normie 36-45 tys/ɱl,(...)287 tys/ɱl przy normie 150-400 tys/ɱl,(...)87,4 tys/ɱl przy normie 78-93 tys/ɱl. W badaniach biochemicznych uzyskano wynik glukozy na poziomie 197 mg/dl przy normie 70-110, sodu 135 mmol/l przy normie 135-148 i potasu 3,31 mol/l przy normie 3,5-5.
Dowód: wynik badania morfologii k. 187 akt postępowania przed okręgową izbą lekarską;
W. G. (1)nie zlecił w ramach badań morfologii krwi pacjentki oznaczenia poziomu stężenia hormonu(...)pozwalającego na wstępną diagnostykę ciąży.
Oznaczenie poziomu stężenia hormonu(...)nie jest badaniem podstawowym morfologii krwi.
Krew surowicza pobrana odM. S. (1)około godz. 09:40 znajdowała się w laboratorium szpitalnym i każdy lekarz systemu, w tym lekarz konsultujący przypadek pacjentki, mieli możliwość telefonicznego zlecenia dodatkowego badania w kierunku oznaczenia poziomu stężenia hormonu(...)pacjentki.
Oznaczenie poziomu stężenia hormonu(...)pacjentki z próbki krwi znajdującej się w laboratorium trwa 18 minut.
Dowód: wyjaśnienia oskarżonegoW. G. (1)k. 196-204, zeznania świadkaA. C.k. 441-445, zeznania świadkaA. Ł.k. 439-441, zeznania świadkaA. Ś.k. 560-561, zeznania świadkaM. N.k. 569-571;
Oznaczenie poziomu stężenia hormonu(...)przyczyniłoby się do zdiagnozowania ciąży pozamacicznej uM. S. (1), a tym samym przyspieszyłoby podjęcie działań leczniczych.
Dowód: opinia biegłych z zakresu medycyny z(...)im.P.weW., k. 71-87, k. 110-115, k. 640-673, k. 766-770, k. 777-785, k. 876-888, k. 1018-1020v.;
W wykonanym o godz. 09:45 na zlecenieW. G. (1)badaniu USG brzucha stwierdzono obecność dużej ilości gazów jelitowych oraz „hyperechogeniczne halo” w okolicy dna miednicy o niejasnym charakterze, nie stwierdzono płynu wzatoce D., natomiast lekarz radiolog interpretujący badanie usgJ. J. (1)wskazał w opisie usg na patologię w obrębie miednicy mniejszej – obrzęk macicy lub naciek zapalny.
Dowód: wyjaśnienia oskarżonegoW. G. (1), k. 196-203, zeznania świadkaJ. J. (1)k. 447-448, dokumentacja medyczna k. 49;
Zapoznawszy się z opisem badania usg lekarz dyżurny(...)W. G. (1)zadecydował o przewiezieniuM. S. (1)na konsultację ginekologiczną do szpitala wU.. O godz. 09:53 w systemie informatycznym ESKULAP w koncie pacjentkiM. S. (1)W. G. (1)o godz. 09:53 wpisał zlecenie konsultacji ginekologicznej pacjentkiM. S. (1), wskazując na wynik badania usg przezbrzusznego: „bóle podbrzusza, obrzęk macicy w badaniu usg”. Od chwili umieszczenia w systemie ESKULAP wpisu zlecającego konsultację ginekologiczną dokumentacjaM. S. (1)wygenerowana w toku jej pobytu na(...)wraz ze wszystkimi wynikami badań laboratoryjnych dostępna była dla lekarzy oddziału ginekologiczno – położniczego.
Dowód: wyjaśnienia oskarżonegoW. G. (1)k. 196-203, dokument logowania k. 492, zeznania świadkaA. Ł.k. 439-441, zeznania świadkaJ. B.k. 498-501;
Z uwagi na konieczność przeprowadzenia konsultacji ginekologicznej z użyciem sprzętu znajdującego się na oddziale ginekologiczno – położniczym, tj. usg dopochwowego,W. G. (1)zdecydował o przetransportowaniuM. S. (1)na oddział ginekologiczno – położniczy wU.. W tym celuW. G. (1)wypisał zlecenie na transport sanitarny pacjentkiM. S. (1), które to zlecenie, bez dalszych wytycznych,W. G. (1)przekazał pielęgniarce koordynującejK. K. (2). Na zleceniu transportu sanitarnegoW. G. (1)nie oznaczył zaleceń co do rodzaju transportu czy obsady karetki, nie wskazał też celu przewozu.
Zlecenie to do realizacji przyjęłaB. K.jako dyspozytorka pogotowia. W tym czasie w stacji pogotowia ratunkowego znajdowała się jedna karetka spełniająca wymogi transportu sanitarnego z obsadą wyłącznie kierowcyA. K..B. K.powierzyła mu zlecenie przejazdu z pacjentką na konsultacje doU..
W tym czasieM. S. (1)oczekiwała na transport karetką. Przed rozpoczęciem transportu i przekazaniem jej kierowcy karetkiM. S. (1)nie zmierzono ciśnienia krwi ani tętna.
Gdy na oddział(...)o godz. 10.02 przybyłA. K.pobrał on dokumentację lekarskąM. S. (1)wraz ze zleceniem transportu i w rozmowie z pielęgniarką koordynującą ustalił, żeM. S. (1)może chodzić. Następnie przewiózł onM. S. (1)na podjazd dla karetek wózkiem dla chorych.
Ze zlecenia wyjazdu nr(...)wynika, że w dniu 20.05.2012 r. z(...)godzina wezwania 10.01 „Do oddziału ginekologii + powrót.” Godzina wyjazdu 10.02, godzina powrotu 12.00.
Ze zlecenia na transport sanitarny wynika, że lekarzW. G. (1), specjalista chirurg podpisał zlecenie z Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w dniu 20.05.2012 r. do oddziału ginekologii wU..
Dowód: wyjaśnienia oskarżonegoW. G. (1), k. 196-204, zeznania świadkaK. K. (1), k. 571-572, zeznania świadkaB. K.k. 469, zeznania świadkaA. K.k. 495-497, zlecenie transportu karetką k. 26, karta zlecenia k. 27;
Niedokonanie pomiaru parametrów życiowych, tj. ciśnienia tętniczego i tętna przed rozpoczęciem transportu pacjentki oraz zlecenie transportu pacjentki doOddziału (...)Położniczego wU.transportem sanitarnym bez upewnienia się, czy w obsadzie karetki znajduje się ratownik medyczny, naraziłoM. S. (1)na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu z uwagi na fakt, iż niedostatecznie w tym czasie monitorowano jej funkcje życiowe.
Dowód: opinia biegłych z zakresu medycyny z(...)im.P.weW., k. 71-87, k. 110-115, k. 640-673, k. 766-770, k. 777-785, k. 876-888, k. 1018-1020v.;
W trakcie transportu karetką kierowcaA. K.starał się utrzymywać kontakt słowny zM. S. (1). W pewnym momencie jednakM. S. (1)przestała odpowiadać kierowcy, a ten odniósł wrażenie, żeM. S. (1)omdlewa, zaczynając tracić przytomność. W związku z powyższym na wysokościulicy (...)wS.A. K.zatrzymał karetkę i poprzez radio wezwał wsparcie ratownika medycznego.
W niedługim czasie do karetkiA. K.dojechała na sygnale druga karetka i do transportuM. S. (1)dołączy ratownik medycznyT. N., który udał się w dalszą podróż doU., monitując funkcje życiowe pacjentki.
Dowód: zeznania świadkaM. S. (1)k. 4-5, k. 208-214, zeznania świadkaE. K. (1)k. 495-497, zeznania świadkaB. K.k. 469, zeznania świadkaT. N.k. 471-473;
Około godziny 10.30 – karetka zM. S. (1)dotarła do oddziału ginekologiczno – położniczego wU..
Po przybyciu doszpitala (...)została na noszach wniesiona do gabinetu ginekologicznego na oddziale wU., a dokumentację pacjentki ratownik medyczny przekazał lekarzowiW. K., który został wezwany do badania jako dyżurujący w tym czasie lekarz ginekolog. W czynnościach konsultacyjnych asystowała pielęgniarka oddziałuM. D. (1), która pomagała pacjentce się rozebrać i przygotowywała ja do badania usg.R.medyczniA. K.iT. N.pozostali poza gabinetem, w którym przeprowadzano badanie.
Podczas zbierania wywiadu lekarskiego przezW. K., po udzieleniu odpowiedzi na pytanie o odczuwane dolegliwości, pacjentka zaczęła omdlewać, tracąc okresowo przytomność. Co pewien czas jednak przytomność odzyskiwała i wówczas odpowiadała na pytania. Lekarz ginekologW. K.wezwał do gabinetu drugiego lekarza dyżurnego z oddziału ginekologicznegoJ. L.. W obecności wymienionych dokonano pomiarów parametrów hemodynamicznych – wartość ciśnienia tętniczego wynosiła 80/50 mmHg, tętno było słabo wyczuwalne, o częstości ok. 60/min. OznaczonoM. S. (1)poziom glukozy glukometrem (226 mg%).
Jednocześnie do gabinetu poproszono pielęgniarkę anestezjologicznąE. K. (2), której polecono wykonanie wkłucia anestezjologicznego po to, by moc podaćM. S. (1)płyny dożylne. Po założeniu wenflonuM. S. (1)podano płynH..
W tym czasie obecny przy badaniuJ. L.przeglądał dokumentację lekarską, jaką dostarczono z(...)wraz z pacjentką. W dokumentacji papierowej nie było wyników morfologii krwiM. S. (1)ani wyników badań biochemicznych.J. L.przeglądając dokumentacjęM. S. (1)zwrócił natomiast uwagę na epizod neurologiczny pacjentki mający miejsce w 2010 roku. O wpisie na temat epizodu neurologicznegoJ. L.powiadomiłW. K..
Z kolei lekarz ginekologW. K.w tym czasie wykonywał badania ginekologiczne i USG dopochwowe. Z uwagi na swój stan pacjentka nie współpracowała z lekarzem wykonującym badanie. W trakcie badania usg, przeprowadzonego o godz. 11:06,W. K.ujawnił wkładkę domaciczną i ocenił, że ułożenie tej wkładki jest prawidłowe. Obraz macicy z położeniem wkładkiW. K.zrzucił na zdjęcie usg i wydrukował. Obserwując obraz usgW. K.nie stwierdził płynu w zatoceD.. Chcąc się upewnić co do tej obserwacji, zapytał obecnego w gabinecieJ. L., czy on dostrzega wolny płyn w zatoceD., na coJ. L., rzuciwszy pobieżne spojrzenie na ekran, stwierdził, że nie widzi płynu.
W. K.nie stwierdził innych odchyleń od stanu prawidłowego w obrębie miednicy mniejszej, w tym obecności wolnego płynu w zatoceD.. Jednocześnie oburzył się, że przysłano mu na konsultację pacjentkę z objawami neurologicznymi.
Na oddziale ginekologiczno – położniczym pomierzonoM. S. (1)ciśnienie i tętno. RR wynosiło 90/60 mmHg, zaś tętno było słabo wyczuwalne ok. 60/min.
Opisując wynik badania usg i badania palpacyjnegoW. K.odnotował odręcznie: Badanie ginekologiczne – bez zmian. USG: Trzon 68 x 57 prawidłowej echogeniczności.(...)w macicy.Oba przydatki bez zmian. Wolnego płynu w zatoceD.nie stwierdzono. Stan ginekologiczny bez zmian. USG ginekologicznie bez zmian.
Do zapisów w dokumentacji elektronicznejM. S. (1), dostępnych w systemie ESKULAP,W. K.nie logował się. Nie zapoznawał się on również z wynikami badań morfologii krwi i badań biochemicznychM. S. (1)dostępnymi w tym czasie od godz. 10:21 w przeglądarce(...), do której wgląd miałW. K.jako lekarz, któremu zlecono konsultację pacjentki(...).W. K.nie znał zatem wyników morfologii i badań biochemicznych.
W. K.nie wpisał także wyników badania usg do konta pacjentki w systemie ESKULAP.
Podczas pobytuM. S. (1)na oddziale ginekologii wU.W. K.nie poszerzył analizy krwiM. S. (1)o oznaczenie poziomu stężenia hormonu(...)w oparciu o dostępny w laboratorium szpitalnym w tym czasie materiał biologiczny pochodzący z pobrania pacjentce krwi o godz. 09.00.
Po zakończonym badaniu, o godz. 11:19,W. K.zadzwonił do dyspozytorkipogotowia (...)i zażądał od niej wysłania w drogę doS.karetki z obsadą lekarza.B. K.nie chciała się na to zgodzić, wskazując, że w takiej sytuacji – w razie konieczności asysty lekarza – lekarza winien zapewnić szpital, nie pogotowie.W. K.wzburzył się wówczas i oświadczył, że on za stan pacjentki odpowiedzialności nie weźmie. Ostatecznie dyspozytorka pogotowia przydzieliła do transportu powrotnegoM. S. (1)doS.lekarzapogotowia (...).
W. K.M. S. (1)przekazał do pilnego transportu do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego szpitala wS., podejrzewając neurologiczne tło pogorszenia się stanu zdrowia pacjentki.
Dowód:konsultacja ginekologiczna k. 3, karta zlecenia wyjazdu pogotowia ratunkowego z dnia 20.05.2012 r. k. 23, zeznania świadkaW. K.k. 14 – 16, k. 247-255, zeznania świadkaM. D. (1)k. 463-468, zeznania świadkaJ. L.k. 18, k. 550-553, zeznania świadkaE. K. (2)k. 28, k. 243-246, zeznania świadkaB. K.k. 469, dokumentacja lekarska k. 49, zeznania świadkaA. K.k. 497, zeznania świadkaT. N.k. 473, zeznania świadkaS. M.k. 558-560;
Pacjentka w asyście lekarzapogotowia (...)w asyście ratownikówA. P.iP. C.około godz. 11:21 opuściła oddział ginekologiczno – położniczy wU..S. M.zabrał z oddziału ginekologii dokumentację pacjentki wraz z odręcznie nakreślonym wynikiem konsultacji ginekologicznej spisanym przezW. K.celem przekazania ich na oddział(...). W tym czasie mierzono pacjentce ciśnienie krwi i tętno.M. S. (1)cały czas podawano płynH.podnoszący ciśnienie.
GdyM. S. (1)opuszczała oddział ginekologii, nie była w stanie samodzielnie się poruszać. W czasie transportu, jej stan był ciężki, kontakt logiczny z nią był trudny do nawiązania,M. S. (1)nie odpowiadała na pytania, używała niezrozumiałych słów w wypowiedzi, nie wykonywała poleceń, miała niskie ciśnienie – 90/60, tętno 100, bladość powłok, chłodną, wilgotną skórę, na uszczypnięcie reagowała ucieczką.
Dowód: karta zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego k. 23, zeznania świadkaA. P.k. 20v i k. 241-243, zeznania świadkaS. M.k. 558-560;
O godzinie 11:58M. S. (1)wróciła po konsultacji ginekologicznej na(...).W. G. (1)zapoznał się z wynikami badania ginekologicznego, z których wynikało, żeM. S. (1)jest ginekologicznie zdrowa. Stan pacjentki jednak pogarszał się, w tym w obrębie stanu neurologicznego – wystąpiły prężenia, oczopląs i zaburzenia mowy.M. S. (1)odczuwała paraliż prawej strony ciała, ale nie była w stanie zakomunikować tego ratownikom medycznym z uwagi na zaburzenia mowy.
Po powrocie na(...)zmierzono pacjentce ciśnienie krwi i tętno, otrzymując wynik RR 100/50, tętno 68.
O godz. 12.05 kolejne pomiary parametrów życiowych wykazały – HR 78,(...), RR 110/65.
W. G. (1)zlecił konsultację neurologiczną pacjentki. Konsultujący neurolog stwierdził u pacjentki porażenia prawostronne. Zlecił on badanie TK głowy w trybie pilnym i leczenie w warunkach oddziału neurologicznego. W badaniu TK głowy stwierdzono obraz mózgowia w graniach normy i przekazano pacjentkę do oddziału neurologicznego.
Dowód: karta wstępnej segregacji; karta zlecenia wyjazdu pogotowia ratunkowego k. 23, zeznania świadkaM. S. (1), wyjaśnienia oskarżonegoW. G. (1), dokumentacja medyczna k. 49;
W dniu 20 maja 2015 roku do systemu ESKULAP do konta pacjentkiM. S. (1)o godz. 08:53 i godz. 09:13 logowała się pielęgniarka przyjmującaM. S. (1)na oddział(...)A. S..
W dniu 20 maja 2015 roku do systemu ESKULAP do konta pacjentkiM. S. (1)W. G. (1)logował się o godz. 09:28, godz. 09:29, godz. 09:53, godz. 11:35, godz. 12:12, godz. 12:59, godz. 13:08 i godz. 13:09, dokonując wpisów.
Dowód: wykaz logowań k. 545;
O godzinie 13.20 pacjentka została przyjęta do oddziału neurologicznego ze wstępnym rozpoznaniem udaru niedokrwiennego z niedowładem połowiczym prawostronnym i afazją motoryczną. Pacjentka była w stanie ciężkim, apatyczna, spocona. Rozpoczęto kwalifikację pacjentki do leczenia przyczynowego (trombolitycznego), równocześnie prowadząc nadzór nad jej stanem (pomiary ciśnienia, tętna, saturacji co kilkanaście minut). Stosowano bierną tlenoterapię z przepływem 5 litrów na minutę, założono cewnik do pęcherza moczowego. UM. S. (1)wykonano kolejne badanie krwi i ujawniono ostrą niedokrwistość o niejasnej etiologii. Wyniki badania morfologia krwi z rozmazem: data badania 20.05.2012 r.– (...)(tyś./mikrolitr) 9,47;(...)(mln/mikrolitr) 2,03;(...)(g/dl) 5,8;(...)(%) 18;(...)205;N.. (%) 86,2; Baso (%) 0,2;L.. (%) 9,0; Mon. (%) 4,5;E..(%) 0,1. Badania biochemiczne: data badania 20.05.2012 r. – cholesterol (mg/dl) 98; TG (mg/dl) 73;(...)(mg/dl) 54;(...)(mg/dl) 30; Mocznik (mg/dl) 37,8;K.(mg/dl) 1,03;(...)(mg/dl) 17,6; GFR (ml/min/1,73 m2) 64,7; glukoza (mg/dl) 149; sód (mmol/l) 138, potas (mmol/l) 4,05.
W związku ze stanem pacjentki i postępującą anemizacją, zlecono wykonanie kolejnego USG pacjentki.E.radiolog w toku badania usg stwierdził: „Wątroba bez widocznych zmian ogniskowych i cech cholestazy. Pęcherzyk żółciowy niepowiększony, cienkościenny bez zgłogów. Trzustka, śledziona i nerki w normie. Pęcherz moczowy prawie pusty. W jamie otrzewnowej duża ilość wolnego płynu – w okolicy wątroby, śledziony oraz w miednicy małej międzypętlowo przy macicy”.
Zlecono także badanie układ krzepnięcia: dnia 20.05.2012 r. – czas PT (s.) 16,6;(...)1,4; wskaźnik PT (%) 78,9;(...)(s.) 25,5;(...)ratio 0,87.
Z karty obserwacji pacjenta wynikają: data – 20.05.2012 r. godzina 13.20: ciśnienie tętnicze (mmHg) 100/62; tętno (/min) 80; saturacja (%) 100; temperatura (stopnieC.) 35,8; drgawki 0; żywienie 0; wymioty 0; zlecenia tlen 0,5l/ min. Następnie godzina 13:50: ciśnienie tętnicze (mmHg) 103/59; tętno (/min) 63; saturacja (%) 99, temperatura brak danych, drgawki 0, żywienie 0, wymioty 0, zlecenia brak danych. Godzina 14.00: ciśnienie tętnicze (mmHg) 95/97; tętno (/min) 84; saturacja (%) 100) temperatura brak danych, drgawki 0, żywienie 0, wymioty 0, zlecenia brak danych. Godzina 14.15: ciśnienie tętnicze (mmHg) 100/54; tętno brak danych, saturacja brak danych, temperatura brak danych, drgawki 0, żywienie 0, wymioty 0, zlecenia brak danych. Skala udarów(...) Instytutu (...)((...)): poziom świadomości pełna (0 pkt), odpowiedź na pytanie o miesiąc i wiek – brak odpowiedzi lub obie nieprawidłowe (2 pkt), spełnia polecenia – pełne (0 pkt), ruchy gałek ocznych – pełne (0 pkt), pole widzenia – bez ubytków (0 pkt). Porażenie nerwu twarzowego – nieznacznie wygładzanie fałdu nosowowargowego, asymetria przy uśmiechu (1 pkt). Siła mięśniowa kończyny górnej po stronie niedowładu – całkowity brak ruchów czynnych (4 pkt). Siła mięśniowa kończyny dolnej po stronie niedowładu – opada natychmiast, ślad ruchów (3 pkt). Ataksja p obecne w obu kończynach (2 pkt). Czucie – prawidłowe (0 pkt). Mowa – zaburzenia znacznego stopnia (2 pkt). Dyzartria – brak (0 pkt). Różnicowania strony działania bodźca – prawidłowe (0 pkt). Podpisał lek.M. S. (2). Kryteria kwalifikacji do leczenia trombolitycznego: [nie stwierdzono kryteriów wyłączenia, potwierdzono kryteria włączenia.] podpisał również lek.M. S. (2), 20.05.2012r. godz. 12.55. Przebieg pielęgnacji: data i godzina przyjęcia 20.05.201r. godz. 13.20, tryb nagły. Przyczyna hospitalizacji: stan po omdleniu, afazja motoryczna. Ocena stanu pacjenta – afazja. Choroby współistniejące – 2010 r.T.. 20.05.2012r.: „Pacjentka przyjęta po omdleniu, powłoki skórne blade, kontakt słowny utrudniony, pacjentka apatyczna. Wykonano pomiar parametrów RR 100/62 mmHg, temp. 35,8 stopniC.. Leki podano wg zleceń. Na łuku brwiowym lewym oraz nasadzie nosa otarcie naskórka, zdezynfekowano. Odbyła się konsultacja chirurgiczna, pobrano krew na próbę zgodności oraz zamówiono krew 4j. KKCz. Pacjentka miała wykonane USG jamy brzusznej. O godz. 14.50 przewieziona na oddział chirurgii ogólnej.”. Podpisała pielęgniarkaD. R.. Protokół przekazania pacjenta z oddziału neurologii do oddziału chirurgii ogólnej: „(…) Ciśnienie tętnicze 100/54 mmHg, tętno 86/min, temperatura 35,8 stopniC., cewnik do pęcherza założony 20.05.2012 r.
Po wynikach laboratoryjnych(...)5,8 oraz po wynikach badania usgM. S. (1)została przeniesiona w trybie pilnym do oddziału chirurgii ogólnej.
O godzinie 15.10 rozpoczęto zabieg laparotomii. Po otwarciu powłok stwierdzono obecność bardzo dużej ilości płynnej krwi – około 500 – 600 ml i skrzepów krwi w jamie brzusznej, liczne zrosty otrzewnowe, krwawiący guz „wielkości orzecha włoskiego” w okolicy prawego rogu macicy oraz mięśniaka tej okolicy. Macica była nieznacznie powiększona i rozpulchniona. Usunięto zmianę okolicy rogu macicy o wielkości orzecha włoskiego, tj. 3 cm. Z uwagi na utrzymujące się krwawienie z jajowodu prawego usunięto także prawe przydatki w całości. Wykonano toaletę, rewizję i drenaż jamy brzusznej, sprawdzono hemostazę, powłoki zamknięto warstwowo. Podczas zabiegu pacjentce przetoczono 4 jednostki masy czerwonokrwinkowej zgodnej grupowo, po zabiegu dodatkowo 4 jednostki osocza antyhemofilowego i 3 jednostki masy erytrocytarnej. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych stwierdzono wzrost parametrów czerwonokrwinkowych krwi (hemoglobina 8,2 g/dl a następnie 11,3 g/dl, hematokryt 23,6% a następnie 32,7%). StanM. S. (1)po zabieg był stabilny, utrzymywało się jednak osłabienie i objawy prawostronnego niedowładu kończyn. Była konsultowana przez neurologa, zlecono rehabilitację. Wczesny okres pooperacyjny był niepowikłany i w dniu 24.05.2012 r. pacjentka została wypisana do domu. Po dwóch dniachM. S. (1)ponownie została przyjęta do oddziału chirurgicznego z powodu ropienia rany pooperacyjnej i była hospitalizowana 2 dni.
W dniu 24 maja 2012 rokuM. S. (1)została wypisana ze szpitala w stanie ogólnym dobrym.
Dowód: karta informacyjna z oddziału chirurgii ogólnej, naczyniowej i onkologicznej wS.k.3, 47, karta wstępnej segregacji, zeznania świadkaJ. G.k. 445-446;
Z kolejnej karty informacyjnej z oddziału chirurgii ogólnej, naczyniowej i onkologicznej wS.wynika, że pobyt miał miejsce w dniach od 26 maja 2012 r. do dnia 28 maja 2012 r. z rozpoznaniem: zakażenia rany po laparotomii z powodu zapalenia otrzewnej i ciąży pozamacicznej.
Postanowieniem z dnia 17 listopada 2016 r. Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej wG.dr n. med.M. D. (2)umorzyła postępowanie wyjaśniające w sprawie braku staranności w diagnozowaniu i leczeniu pacjentki z ciążą ectopową. W uzasadnieniu wskazano, że w związku z doniesieniami medialnymi dotyczącymi braku staranności w diagnozowaniu i leczeniu pacjentki z ciążą ectopową w(...)Szpitala Wojewódzkiego wS.Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej OIL wG.w dniu 25 marca 2015 r. wszczął postępowanie wyjaśniające z urzędu. Dalej w uzasadnieniu podniesiono, iż z treści artykułu zamieszczonego w Internecie pt. „Lekarz zlekceważył, dyrektor źle zarządzał. Akt oskarżenia w/s.S.szpitala” z dnia 3 marca 2015 r. wynika, że powołani przez Prokuraturę biegli w sprawie stwierdzili szereg nieprawidłowości i zaniedbań w zakresie leczenia pacjentki podczas jej pobytu w(...)w dniu 20 maja 2012 r., co zagrażało jej życiu, za co odpowiedzialny jest lekarz pełniący dyżurW. G. (1). Podczas przeprowadzenia postepowania wyjaśniającego Rzecznik zgromadził następujący materiał dowodowy: pismo drW. G. (1)z dnia 21 marca 2015 r., opinię biegłych z(...)weW.z dnia 28 sierpnia 2014 r., protokół przesłuchania biegłych w sprawie sygn. akt 3 Ds. 127/12 z dnia 20 listopada 2014 r., kserokopię karty wyjazdowej(...) Pogotowia (...)wS.do p.M. S. (1)z dnia 20 maja 2012 r., historię choroby p.S.zWojewódzkiego Szpitala (...)wS.z pobytu w dniach 20 maja 2012 r. do 24 maja 2012 r., kserokopię wyniku badania histopatologicznego usuniętych przydatków p.M. S. (1)nr badania(...), historia choroby z konsultacji ginekologicznej z dnia 20 maja 2012r., zlecenie na transport sanitarny do Oddziału Ginekologii wU.z dnia 20 maja 2012 r., kserokopię wyników badań zleconych przez lek.W. G. (1)p.M. S. (1), przesłuchano paniąM. S. (1), drW. G. (1), drW. K., lekS. M., drM. S. (2), lekJ. G., lekM. J., lekR. S. (2), p.E. S. (1), pozyskano opinie prof. dr hab. n. med.J. E. (1), prof. dr hab.A. B.oraz dr hab. n. med. ZoranaS., powołano biegłego dr n med.J. K.. Na podstawie akt sprawy ustalono następujący stan faktyczny: PaniM. S. (1)lat 34 w dniu 20 maja 2012 r. o godz. 7:00 wezwała pogotowie(...)z powodu silnego bólu brzucha który wystąpił po wstaniu z łóżka oraz utraty przytomności. Podawała, że przed rokiem miała podobny incydent, rozpoznano wówczas udar mózgu.. Pacjentka została przewieziona do Punktu Segregacji(...)Wojewódzkiego Szpitala (...)o godz. 8:52 z rozpoznaniem: stan po omdleniu, przemijające zaburzenia mowy, bóle brzucha. Nadal skarżyła się na silne bóle podbrzusza, brzuch w badaniu był miękki, tkliwy w podbrzuszu, bez objawów otrzewnowych. Zgłaszała, że ma założoną „przeterminowaną” wkładkę wewnątrzmaciczną. Lekarzem dyżurnym w dniu 20 maja 2012 r. był drW. G. (1)specjalista chirurg. Z dokumentacji medycznej wynika, że o godz. 9:00 zbadał pacjentkę, stan ogólny opisał RR 110/80, tętno 90/min, saturacja prawidłowa. Zlecił leki przeciwbólowe, rozkurczowe, płyny. Ponadto zlecił wykonanie badań USG jamy brzusznej, badanie morfologiczne krwi, grupę krwi, jonogram, poziom glukozy. Pacjentka została przewieziona do gabinetu zabiegowego, gdzie o godz. 9:30 specjalista pielęgniarstwa ratunkowego założyła wenflon i pobrała zlecone badania. Radiolog wykonał badanie USG jamy brzusznej i opisał: w przyleganiu do dnia macicy widoczne jest hypoechogeniczne „halo” – obrzęk otoczenia/ naciek zapalny, nie stwierdził obecności wolnego płynu w jamie brzusznej. DrG.mając na uwadze wywiad, bóle brzucha, bez objawów zapalenia otrzewnej oraz opis USG zdecydował o konieczności zasięgnięcia konsultacji ginekologicznej. Wobec powyższego wypisał zlecenie na transport sanitarny, na przewiezienie p.M. S. (3)do Oddziału Ginekologii wU., w zrozumieniu obecny kierowca ratownik i ratownik. Z zeznań pielęgniarkiE. S. (2)pełniącej dyżur w tym dniu w gabinecie chirurgicznym wynika, że to pielęgniarka koordynująca zamawia transport w(...) Pogotowia (...)przyul. (...). Na „starych” drukach „zamawiających transport” nie było określenie jaka karetka i z jakim zespołem zabierze pacjenta. Zazwyczaj była to karetka z kierowcą ratownikiem i ratownik. O godz. 10:02 przyjechała karetka z kierowcą ratownikiem i paniS.transportem medycznym została przewieziona doU.. Jak wynika z dokumentacji medycznej w trakcie jazdy stan zdrowia p.S.się pogorszył, karetka zatrzymała się przedM.i czekała na druga karetkę, która przywiozła ratownika. Około godz. 11:00 lekW. K., specjalista położnictwa i ginekologii, pełniący dyżur w Oddziale Położniczo – Ginekologicznym Szpitala wU.został poproszony o konsultację. PaniąS.wniesiono na naszych, z zeznań lekarza wynika, że była nieprzytomna z porażeniem czterokończynowym. Z załączonej dokumentacji medycznej wynikało, że skarży się na bóle brzucha, ma założoną wkładkę wewnątrzmaciczną, wynik morfologii był bez cech anemizacji, USG – bez cech krwawienia do jamy brzusznej. RR 80/60, akcja serca ok. 60/ min. Lekarz dokonał badania przedmiotowego: brzuch był miękki, bez objawów otrzewnowych. Badanie ginekologiczne było utrudnione z powodu braku kontaktu z pacjentką, w badaniu lekarz nie stwierdził zmian, wykonał badanie USG sondą dopochwową, stwierdził trzon macicy wielkości prawidłowej, obecność wkładki wewnątrzmacicznej w położeniu prawidłowym, w obrębie przydatków bez cech patologicznych. Nie stwierdził wolnego płynu w jamie brzusznej. Z uwagi na stan pacjentki (przebyty incydent mózgowy) przekazał pacjentkę w asyście lekarza, karetką reanimacyjną do(...)Szpitala wS., celem dalszej diagnostyki. DrK.nie zlecił badania beta(...), które zdaniem biegłych nie jest badaniem rutynowym w(...)a wynik badania nie zawsze jest diagnostyczny. O godz. 12:00 chora powróciła do(...)Szpitala (...)wS.. U chorej wystąpiły objawy niedowładu i afazji, przy ciśnieniu krwi 100/50, tętno 68/min, Sp O2 100%. Po konsultacji z lekarzem neurologiem drM. S. (2)wykonano TK głowy i chorą przekazano na Oddział Neurologii z podejrzeniem udaru mózgowego. Zdaniem lekarza chora demonstrowała ewidentny niedowład połowiczy, była przytomna, zorientowana, bez zaburzeń wzroku i słuchu, z zaburzeniem mowy typu afazja motoryczna. Pacjentkę zaczęto przygotowywać do leczenia fibrolitycznego. O godz. 14:30 lekarz Oddziału Neurologii wobec cech anemizacji u pacjentki poprosił ponownie o konsultację chirurgiczną. Zlecono powtórzenie pierwotnych badań, uprzednio wykonanych w(...), w tym badania USG jamy brzusznej, które wykazało obecność wolnego płynu w jamie otrzewnowej. Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym. Przeniesiona do Oddziału Chirurgicznego. Operowana o godz. 15:10. Podczas zabiegu operacyjnego rozpoznano pękniętą ciążę pozamaciczną prawostronną. Wykonano ewakuację krwiaka jamy otrzewnowej, resekcję jajnika prawego z jajowodem i pękniętą ciążą pozamaciczną, uwolnienie zrostów oraz założono drenaż jamy otrzewnowej. Przebieg pooperacyjny bez powikłań i w dniu 24 maja 2012 r. chora została wypisana do domu w stanie dobrym. Podczas przesłuchania paniM. S. (1)prosiła o wyjaśnienie czy lekarze, którzy ją diagnozowali i leczyli zrobili wszystko aby przyspieszyć rozpoznanie i czy ich starania były wystarczające. Rzecznik w oparciu o opinie biegłych w wydanej decyzji zważył co następuje. LekarzW. G. (1)przeprowadził prawidłowo badanie lekarskie (wywiad i badanie przedmiotowe) u paniM. S. (1), zlecił właściwe i adekwatne do stanu pacjentki badania dodatkowe i odpowiednie leki. Szybko ustalił rozpoznanie wstępne. Podjęta o godz. 10:00 decyzja o konieczności konsultacji ginekologicznej była prawidłowa a stan ogólny pacjentki pozwalał na transport do odległego o 20 km Oddziału Ginekologii i Położnictwa wU.. Decyzja o przewozie pacjentki transportem sanitarnym z kierowcą ratownikiem nie była ani intencją ani decyzją drG.. Zwykle taki transport odbywa się w dwuosobowej obsadzie ratowników medycznych. Ponieważ konsultacja ginekologiczna nie potwierdziła rozpoznania wymagającego leczenia w Oddziale Ginekologicznym, stan ogólny pacjentki z objawami udaru mózgu spowodował konieczność umieszczenia jej w Oddziale Neurologicznym z jednoczesnym badaniem TK głowy. Podczas pobytu w Oddziale Neurologii Pacjentce ponownie zbadano krew i ponownie wykonano USG brzucha, co pozwoliło postawić u trudnej diagnostycznie pacjentki prawidłowe rozpoznanie i o godz. 15:10 wykonać zabieg operacyjny ratujący życie. Działania lekarskie lekarzy, którzy diagnozowali p.M. S. (1)były prawidłowe, odpowiednie do stanu chorej, w trybie pilnym miała wykonane wszystkie potrzebne badania oraz otrzymała leki. LekarzW. G. (1)pomimo trudności diagnostycznych wynikających ze stanu pacjentki szybko ustalił wstępne i jak się okazało ostatecznie prawidłowe rozpoznanie i skierował pacjentkę do właściwego oddziału. Chora byłą cały czas prawidłowo monitorowana przez personel medyczny. Na podstawie akt sprawy Rzecznik uważa, że postepowanie lekarskie drW. G. (1)podczas diagnozowania i leczenia p.M. S. (1)ze wszech miał było prawidłowe. Rzecznik zgadza się z opinią biegłego, że w oparciu o funkcję jaką ma spełniać Szpitalny Oddział Ratunkowy, a przy nawale pracy, zachowanie rozsądku i posiadanej wiedzy oraz doświadczenia jest godne uznania i w pełni zasługuje na pochwałę lekarza dyżurnegoW. G. (1).
Dowód: postanowienie Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej wG.z dnia 17 listopada 2016 r. o umorzeniu postępowania wyjaśniającego, znajdujące się w teczce postępowania dyscyplinarnego;
W toku postępowania dyscyplinarnego dr med.J. K.wydał opinię sporządzoną w dniu 18 lipca 2016 r. wG.. Wskazano tam, że z akt wynika, ze pacjentkaM. S. (1)w dniu 20 maja 2012 roku trafiła do Szpitalnego Oddziału RatunkowegoWojewódzkiego Szpitala (...)wS.. O godz. 9.15 pacjentkę zbadał lekarz dyżurnyW. G. (1), specjalista chirurgii ogólnej. Pacjentka była cierpiąca, niechętna do wywiadu. W wywiadzie określała swojego bóle jako miesiączkowe, jednocześnie podała o obecności wkładki wewnątrzmacicznej. Badaniem przedmiotowym badający lekarzW. G. (1)stwierdził bolesność podbrzusza, bez obecności objawów zapalenia otrzewnej. Zlecił wykonanie badań dodatkowych – morfologię krwi, jonogram, poziom cukru we krwi, oznaczenie grupy krwi oraz badanie USG brzucha. Także polecił podać leki (papawerynę, pyralginę) i podłączyć kroplówkę dożylną z płynem wieloelektrolitowym ((...)). Do wykonania badań pacjentkę przewożono w asyście ratownika z(...). Badaniu USG lekarzJ. J. (2)opisał m.in. obrzęk, naciek zapalny macicy, bez obecności wolnego płynu w jamie otrzewnowej. W przyleganiu do macicy widoczny hypoechogeniczny „halo”. Po wykonanych badaniach pacjentka wróciła do(...). Mimo trudności w zebraniu wywiadu, po dokonaniu analizy wyników badań dodatkowych i USG jamy brzusznej lekarzW. G. (1)doszedł do wniosku, ze powodem dolegliwości pacjentki mogą być związane z obszarem ginekologicznym. Wobec czego, zdecydował się na skierowanie pacjentki do Oddziału Ginekologicznego z Położnictwem wU., z prośbą o konsultację. O godz. 10.00 pacjentkę przewieziono transportem medycznym do Oddziału Ginekologii i Położnictwa wU., gdzie konsultował ją lekarzW. K.specjalista w zakresie ginekologii i położnictwa. W badaniu określił stan jako prawidłowy. Opisał obecność wkładki wewnątrzmacicznej. Nie zlecił wykonania dodatkowych badań oraz badania(...). O godzinie 12.00 chora wróciła ponownie do(...)wWojewódzkim Szpitalu (...)wS.. U chorej wystąpiły objawy niedowładu i afazji, przy ciśnieniu krwi RR 100/50 – tętno 68/min oraz 110/65 i tętnie 79/min, Sp O2 100%. Po konsultacji neurologa chorą przekazano na Oddział Neurologii z podejrzeniem udaru mózgowego. Pacjentkę zaczęto przygotowywać do leczenia fibrolitycznego. O godz. 14.30 lekarz dyżurny Oddziału Neurologii drM. S. (2)poprosił o ponowną konsultację chirurgiczną. Zlecono powtórzenie pierwotnych badań uprzednio wykonanych w(...). Tym razem lek.J. J. (1)opisał w USG obecność wolnego płynu w jamie otrzewnowej. W morfologicznym badaniu krwi nastąpiła anemizacja. Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym. Śród – operacyjnie rozpoznano pękniętą ciąże pozamaciczną. Wykonano: ewakuacje krwiaka jamy otrzewnowej, resekcje jajnika prawego z jajowodem i pękniętą ciążę pozamaciczną, uwolnienie zrostów oraz założono drenaż jamy otrzewnowej. Przebieg pooperacyjny bez powikłań i po kilkudniowej hospitalizacji, w dniu 24 maja 2012 roku chorą wypisano do domu z zaleceniami kontroli i dalszego leczenia w POZ. Odpowiadając Okręgowemu Rzecznikowi Odpowiedzialności Zawodowej Izby Lekarskiej wG., Pani dr n. med.M. D. (2)na postawione pytania,J. K.stwierdził, iż lekarzW. G. (1)przeprowadził prawidłowo badanie lekarskie (podmiotowo i przedmiotowo), zlecił właściwe i adekwatne do stanu pacjentki badania dodatkowe i odpowiedni leki. Szybko ustalił wstępne rozpoznanie. Nadto stwierdził, że podjęta o godzinie 10 – tej decyzja o konieczności konsultacji ginekologicznej była prawidłowa, a stan ogólny pacjentki pozwalał na transport do odległego o 20 km Oddziału Ginekologii i Położnictwa wU.. Stwierdził, że nie zna organizacji pracy transportu w(...), ale jego zdaniem, może rozsądniej byłoby przewozić pacjentkę w obsadzie dwuosobowej ratowników medycznych, a nie jak to pierwotnie zlecono, transport wyłącznie z kierowcą ratownikiem, który musiał w drodze doU.prosić o pomoc drugiego ratownika. Poza tym, stwierdził, iż stan ogólny pacjentki z podejrzeniem udaru było koniecznością umieszczenia w Oddziale Neurologicznym a jednoczesnym badaniem TK głowy. W oparciu o opinię prof. dr hab.J. E. (1)o oznaczaniu poziomuB.(...)nie jest badaniem rutynowym w(...). To badanie powinien zlecić lekarz ginekolog, który tej czynności nie wykonał. Słusznie zdaniem opiniującego było podejrzenie lek.W. G. (1), że u pacjentki istnieje pęknięta ciąża pozamaciczna, ale konsultujący ginekolog odrzucił taką możliwość. W oparciu o dostarczoną opiniującemu dokumentację lekarską pacjentkiM. S. (1), opiniujący wskazał, że z całą odpowiedzialną może uznać, iż postępowanie lekarskie lek.W. G. (1)ze wszech miar było prawidłowe. W oparciu o funkcje jaką ma spełniać Szpitalny Oddział Ratunkowy, przy nawale pracy, zachowanie rozsądku i posiadanej wiedzy oraz doświadczenia jest godne uznania i w pełni zasługuje na pochwałę lekarza dyżurnego lek.W. G. (1).
Dowód: opinia lekarska z dnia 18 lipca 2016 roku dr med.J. K., znajdująca się w teczce postępowania dyscyplinarnego;

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie następujących dowodów zgromadzonych w sprawie:
- wyjaśnień oskarżonegoR. S. (1)(k. 194-196, k. 147-149),
- wyjaśnień oskarżonegoW. G. (1)(k. 196 – 203, k. 153-155,
- zeznań świadkaM. S. (1)(k. 4-5, k. 208-212);
- zeznań świadkaK. K. (1)(k. 571-572);
- zeznań świadkaB. K.(k. 469);
- zeznań świadkówA. P.(k. 20v., k. 241-243), świadkaT. N.(k. 471-473), świadkaA. K.(k. 495-497), świadkaS. M.(k. 558-560), świadkaM. J.(k. 557-558);
- zeznań świadkaM. M. (2)(k. 502-506);
- zeznań świadkaA. Ś.(k. 560-561), zeznań świadkaJ. J. (3)(k. 447-448), zeznań świadkaJ. G.(k. 445-446);
- częściowo zeznań świadkaW. K.(k. 14-16, k. 247-255), częściowo zeznań świadkaJ. L.(k. 18, k. 550-554),
- zeznań świadkaM. D. (1)(k. 463-468), zeznań świadkaE. K. (2)(k. 28, k. 243-246);
- zeznań świadkaJ. B.(k. 498-501), zeznań świadkaM. N.(k. 569-571), z487-494), zeznań świadkaM. R.(k. 437-439), - zeznań świadkaA. Ł.(k. 439-441), zeznań świadkaA. C.(k. 441-445), zeznań świadkaR. A.(k. 487-494 i k. 811-814), zeznań świadkaA. B.(k. 554-557), zeznań świadkaA. I.(k. 814-816), zeznań świadkaJ. Ł.(k. 829-835), zeznań świadkaT. K.(k. 871-873);
- w niewielkim zakresie zeznań świadkówR. K.(k. 558),D. S.(k. 561),P. C.(k. 568),M. C. (1)(k. 497);
- dowodu z opinii biegłych z zakresu medycyny(...)im.P.weW., k. 71-87, k. 110-115, k. 640-673, k. 766-770, k. 777-785, k. 876-888, k. 1018-1020v.;
- zgromadzonych w sprawie dokumentów, zawnioskowanych w akcie oskarżenia przez prokuratora wskazanych w wykazie na karcie 172 pod pozycją od 1 do 9 oraz dokumentów z kart 187-188 - karta karna, dokumentów złożonych z pismem obrońcy oskarżonegoR. S.z k. 220-362, informacji pochodzących z bazy transportowej k. 366-375, umów k. 376-428, wydruku z systemu internetowego k. 492, k.513-543, k. 545, wykazu logowań, k.565 wyjaśnień do wykazu logowań, k. 602-636 i k. 640-673 wykazów badań wykonywanych w(...)iR.. Szpitalnym 677-701, k. 702-713 artykułów złożonych przez oskarżonego, k.737-738 kart karnych, k. 736-750, 766-770, 771-776, 855-856, kart karnych, k. 860-869, 876-888, kart karnych z dnia 11.10.217 r. , dokumentów złożonych na rozprawie dniu 22.11.17, a także odpisu akt postępowania toczącego się przez Okręgową Izbę Lekarską wG.o sygn. RO 065-15 od k. 1 do ostatniej oraz zarządzeń Prezesa NFZ nr(...)z dnia 20.10.2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne wraz z załącznikami, ogłoszenie i materiał informacyjny w postępowaniu o zawarcie umów o świadczenia zdrowotne w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie ginekologii za okres obowiązujący do roku 2012;
OskarżonyR. S. (1), słuchany na rozprawie w dniu 05 czerwca 2016 roku (k. 194-196)nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu i odmówił składania wyjaśnień, zaś na pytania swego obrońcy wyjaśnił, że w nowoczesnychszpitalach (...)obligatoryjnie tworzony jest dla ratowania podstawowych czynności życiowych pacjentów objętych działalnością szpitala.(...)powinien zapewnić dostęp do konsultacji, w tym do konsultacji w szpitalu ginekologicznym znajdującym się wU., nie wS.. Odnośnie usytuowana szpitalnego oddziału ginekologiczno – położniczego wU.dyrekcja szpitala od 15 lat nie ma wpływu na takie rozlokowanie oddziałów. Oskarżony wskazał, że(...)powinien zapewnić transport, dostępność badań, dostępność konsultacji ze wszystkich dziedzin medycyny realizowanych w podstawowym obiekcie szpitala – czyli naul. (...), badań obrazowych np. rezonansu, tomografu oraz badań laboratoryjnych i mikrobiologicznych. Jak wyjaśnił oskarżonyR. S. (1), taka dostępność jest na(...)wS.realizowana i taka dostępność jest dopuszczana przez NFZ, który to zaakceptował. Nie jest to jedyna sytuacja w Polsce, bo w wielu szpitalach w Polsce, oddział ginekologiczny znajduje się poza głównym obiektem szpitala.(...)może być tworzony w szpitalach, które posiadają działalność w zakresie podstawowym, a więc: a/ chirurgii ogólnej, b/ chirurgii ortopedycznej, c/ chorób wewnętrznych, d/ pediatrii, i innych oddziałów, za które NFZ płaci w sposób preferencyjny. W szpitalu wS.jest 21 oddziałów w tym kilka wieloimiennych, np. oddział chirurgiczny jest oddziałem chirurgii ogólnej, onkologicznej i naczyniowej, a interna zawiera w sobie np. hematologię.Jak podkreślił oskarżony, warunkiem funkcjonowania(...)nie jest posiadanie w lokalizacji(...)oddziału ginekologicznego.W kontraktach z NFZ nie ma takiej preferencji, która odnosiłaby się do posiadania oddziału ginekologicznego w lokalizacji(...)przy przydzielaniu dodatkowych punktów preferencji przez NFZ. Wymagania kadrowe dla(...)są takie, że(...)musi mieć lekarzy tego systemu, do których należą: specjaliści medycyny ratunkowej, chirurdzy, interniści, pediatrzy. Do kręgu tych specjalistów nie należy lekarz ginekolog. Warunkiem funkcjonowania(...)nie jest warunek posiadania na(...)lekarza ginekologa-położnika. Oskarżony wyjaśnił, że w polskim systemie prawnym nie ma obowiązku posiadania w lokalizacji oddziału szpitalnego, np. ginekologii, laboratoriom diagnostycznego. Są takie pojęcia, którymi posługuje się płatnik (NFZ), jak np.w lokalizacji i w dostępie. Tu dostęp w postaci istnienia laboratorium dostępnego przez 24 h dziennie, niezależnie od tego, jaki to jest dzień tygodnia, jest wystarczającym uzasadnieniem dla uznania, że zapewnione są potrzeby diagnostyczne wszystkich oddziałów i ta realizacja dostępności do laboratorium nie różni się niczym we wszystkich(...)oddziałach, a w przypadkuU.różni się tylko odległością. Przepisy regulujące udzielanie świadczeń zdrowotnych w Polsce dopuszczają brak laboratorium diagnostycznego w lokalizacji oddziału szpitalnego poza(...)em. W roku 2012 warunki udzielania świadczeń zdrowotnych w tym diagnostyki laboratoryjnej w zakresie jej zapewnienia określał płatnik – NFZ i od spełnienia tych warunków uzależniał podpisanie kontraktu. Te warunki są określone w sposób przejrzysty w przepisach ustawy o lecznictwie (o państwowym ratownictwie medycznym) zawierających zapisy o ratownictwie medycznym, a także w zarządzeniach Prezesa NFZ. W 2012 r. dostęp do całodobowych badań laboratoryjnych szpital zapewniał przez odrębną umowę z pogotowiem ratunkowym wS.. Oskarżony wskazał, że karetki pogotowia ratunkowego stacjonują wU., więc jeśli zleci się badanie, to te karetki przyjeżdżają zU.doS.. Fakt stacjonowania karetek wU.umożliwiał dostęp do badań diagnostycznych wS.w ciągu 20-30 min. W roku 2012 w szpitalu wS.były procedury, które precyzyjnie były sprawdzane przez zespoły certyfikujące zarówno w zakresie ISO, jak i akredytacji – czyli najwyższych światowych norm jakościowych, które posiada szpital wS.. Te procedury odnosiły się do sposobu dostarczania badań laboratoryjnych z oddziałów szpitalnych do laboratorium(...). W roku 2012 lekarze oddziału ginekologicznego wU.mieli dostęp do wyników badań diagnostycznych robionych w laboratorium centralnym wS.i nie było potrzeby przewożenia wyników badań za pomocą środka transportu, ponieważ taki dostęp zapewniony był drogą elektroniczną, a w przeszłości drogą telefoniczną. Oskarżony wskazał, że badanie zlecone z oddziału neurochirurgii trafiało co do zasady do laboratorium w ciągu 7 min, a oddział ten zlokalizowany jest na VII piętrze szpitala. W dniu objęcia przez oskarżonego stanowiska dyrektora szpitala oddział ginekologiczny od 4 lat był zlokalizowany wU.. Jako dyrektor szpitala oskarżony czynił kroki ku temu, aby przenieść oddział ginekologiczny doS.. Poprzedni dyrektor również miał świadomość tymczasowości tej lokalizacji, podobnie jak jego dwóch następców i od 2004r. do 2014r. oskarżony również uważał tą lokalizację za tymczasową. Nie udało się jednak przenieść lokalizacji oddziału ginekologicznego doS., gdyż nigdy nie starczało na to środków. Takie przeniesienie to dla właściciela szpitala – tj. Marszałka Województwa(...)– wydatek ok. 40 mln zł. Tymczasem ok. 170 mln zł właściciel szpitala wydał na przeniesienie oddziałów funkcjonujących w najtrudniejszych warunkach, czyli naul. (...)i to było najpilniejsze.
Słuchany w toku postępowania przygotowawczego w dniu 12 lutego 2015 rokuR. S. (1)(k. 147-149)nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu i wyjaśnił, że ginekologia i położnictwo doU.zostały przeniesione w 2000 roku decyzją Marszałka Województwa(...).R. S. (1)dyrektorem został w 2004 roku. W 2007 roku została wznowiona budowa szpitala naul. (...)i w planie medycznym przewidziano przeniesienie do nowego obiektu wszystkich oddziałów zul. (...)iul. (...), poza tymi, które w 2000 roku zostały przeniesione doU.. W 2011 roku powstał(...), stworzony w oparciu o opinie ordynatora i konsultanta regionalnego ds. medycyny ratunkowej. WU.istniała filia(...)u z całodobową obsadą ginekologów, położników, anestezjologów, pielęgniarek operacyjnych, położnych i podręcznym laboratorium. Według organizatorów(...)obecność lekarza ginekologa na oddziale(...)wS.nie miała uzasadnienia, gdyż przypadki ginekologiczno – położnicze miały trafiać w miejsce, gdzie jest oddział. Oddziały posadowione wU.mają zapewnioną dostępność do laboratorium i badań laboratoryjnych podstawowych u siebie wU.do godzin popołudniowych, a wieczorami i w święta – w laboratorium w szpitalu wS., z użyciem transportu.
OskarżonyW. G. (1), na rozprawie w dniu 22 lipca 2015 roku (k. 196-203)nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu i wyjaśnił, że w dniu zdarzenia pełnił dyżur na(...)jako chirurg. Około godz. 9:15 badał pacjentkę z silnymi bólami brzucha. Pacjentka wcześniej, jak każdy pacjent(...), przeszła przez punkt segregacji chorych; otrzymała kategorię żółtą. Ratownictwo w Polsce wzorem służb ratowniczych na świecie przypisuje chorym kolory na określenie kategorii. Oskarżony wyjaśnił zasady triażu.W. G. (1)wyjaśnił, że gdyM. S. (1)trafiła do niego o godz. 9:15, to przeszła już przez punkt segregacji i otrzymała kategorię żółtą. Wszystkie zmierzone parametry życiowe były w normie – ciśnienie i tętno były prawidłowe, jak i poziom cukru we krwi oraz wysycenie krwi tlenem. Chora otrzymała kategorię żółtą z powodu silnych bólów brzucha. Z pacjentką był trudny kontakt, co komplikowało przeprowadzenie wywiadu z pacjentem. Pacjentka z powodu silnych dolegliwości bólowych i być może już wtedy nakładających się na to zaburzeń neurologicznych, miała trudności w odpowiedzi na pytania. Mimo to, jak wskazał oskarżony, uzyskał on od pacjentki pewne informacje. Pacjentka np. przekazała, że ma wkładkę wewnętrzną antykoncepcyjną i że powinna ją jakiś czas temu usunąć, a z jakichś powodów tego nie zrobiła. W takiej sytuacji, w jakiej oskarżony się znalazł oraz w jakiej znalazła się pacjentka, lekarz ma pewien dylemat: czy kontynuować daremne próby pogłębienia wywiadu, co przy manifestowanych silnych dolegliwościach bólowych przestaje być wywiadem, a staje się dodatkową dolegliwością dla pacjenta, czy też zaprzestać i przejść do dalszych działań. Oskarżony wyjaśnił, że w kilku miejscach w dokumentacji zaznaczał, że miał problemy z zebraniem wywiadu i że więcej informacji od pacjentki się uzyskać nie udało, poza tymi informacjami, które są w dokumentacji. Pacjentka z gabinetu oskarżonego udała się w “podróż” po szpitalu, mianowicie została przewieziona do gabinetu zabiegowego. Tam realizowano zlecenia badań analitycznych, które zaordynował chorej. Pielęgniarka założyła pacjentce wenflon, pobrała krew do badania, chorej podłączono kroplówkę z lekiem rozkurczowym i przeciwbólowym. Chora następnie została przewieziona do zakładu radiologii, gdzie lekarz specjalista radiologR. J.dokonał badania usg, które też było przez oskarżonego zlecone. W tym badaniu USG lekarz opisał obrzęk macicy z niecharakterystycznym halo w oku tego narządu, czego jednak lekarz radiolog nie był w stanie jednoznacznie zinterpretować. U pacjentki drJ.nie stwierdził wolnego płynu w jamie otrzewnej. Około godz. 9:45 oskarżony dysponował już wynikami badań pacjentki. Pacjentka nie była zaliczona do grupy pacjentów czerwonych, a więc nie była podłączona do aparatury monitorującej funkcje życiowe. Nie oznacza to jednak, że nie była nadzorowana, przeciwnie, nie ma na(...)pacjentów nie nadzorowanych. Wszystkie czynności diagnostyczne odbywają się w asyście pracownika(...).M. S. (1)była wożona wózkiem, więc był on pchany przez personel, a że na(...)cały personel to ratownicy medyczni z co najmniej wykształceniem licencjackim, to mają oni odpowiednie kwalifikacje, by monitorować stan pacjenta i podejmować czynności ratownicze w ramach konieczności.M. S. (1)była badana o 9:15, a doU.pojechała o 10:02, czyli po 47 minutach. Oskarżony przyznał, że nie zlecił oznaczenia stężeniaB.– (...)u pacjentki. Jednak jego zdaniem nie było to badanie rozstrzygające, nie wchodzi ono także w zakres badań podstawowych.
Żeby wykorzystać ten wskaźnik do oznaczenia ciąży, to trzeba wówczas oznaczaćB.- (...)prze kilka dni z rzędu i monitorować dynamikę wzrostu jego stężenia w tych kolejnych dniach. Na podstawie tej dynamiki można wtedy diagnozować, czy mamy do czynienia z ciążą wewnątrz czy pozamaciczną. Pojedyncze oznaczenieB.(...)pozwala tylko stwierdzić, czy ciąża jest, czy jej nie ma. Ponieważ oskarżony u pacjentki ciąży nie podejrzewał, więc nie zlecił tego badania. Podejrzewał natomiast u chorej, biorąc pod uwagę silne dolegliwości bólowe podbrzusza, obrzęk macicy opisany w USG i kojarząc to z informacją uzyskaną od pacjentki, że powinna usunąć tą wkładkę wewnątrzmaciczną, a tego nie zrobiła, podejrzewał, że przyczyną jej dolegliwości był stan zapalny w okolicach narządów rodnych. Pacjentka pojechała w trybie pilnym po 47 minutach z badaniami, którymi dysponował(...), tj. badaniami USG, morfologią krwi, która nie wskazywała na anemizację (czyli na utratę krwi lub krwotok). Radiolog w swoim badaniu usg nie opisał płynu w otrzewnej, który przy pękniętej ciąży pozamacicznej byłby po prostu krwią. Pacjentka pojechała transportem sanitarnym, wówczas z prawidłowymi parametrami życiowymi. Karetka obsługiwana była przez ratowników. W ustawie o ratownictwie medycznym jest art. 11, który wskazuje, że zawód ratownika medycznego polega na transportowaniu pacjenta w stanie zagrożenia zdrowotnego. Pacjentka po około 2 godz. wróciła zU.ponownie na(...), jej stan się pogorszył. Chora prezentowała objawy udaru mózgu, przy czym wiadomo było, że pacjentka ma przeszłość neurologiczną i dlatego po części może były problemy z zebraniem wywiadu. Pacjentce bowiem w 2010r. przytrafił się przejściowy napad niedokrwienny. Pacjentka wróciła o godz. 12-tej z ginekologii, zaraz po powrocie ratownicy mierzyli ponownie pacjentce ciśnienie i tętno i były one prawidłowe, a wskaźnikA.był poniżej 1. Bóle brzucha u pacjentki się utrzymywały. Poproszono więc na(...)lekarza dyżurnego neurologii, aby w trybie pilnym dokonał tomografii komputerowej głowy. Ta tomografia nie wykazała niczego istotnego, ale pacjentka wykazywała takie objawy, że neurolog zgodził się przyjąć ją do siebie na oddział. Tam była intensywnie monitorowana, ponieważ neurolog zakwalifikował chorą do leczenia fibrynomitycznego (leczenie, które ma rozpuścić krwinkę od skrzepu, żeby z rozwijającego się udaru zrobić tylko częściowy napad niedokrwienny, którego skutki byłyby odwracalne). Pacjentka przez długi czas pobytu na neurologii była stabilna hemodynamicznie, co obrazuje karta obserwacji z pododdziału udarowego znajdująca się w dokumentacji. Na neurologii zaobserwowano faktyczne pogorszenie stanu pacjentki, jednak to działo się już na oddziale neurologii, a nie na(...). Lekarz neurolog, który konsultował pacjentkę na(...), poprosił na konsultację lekarza dyżurnego z chirurgii ogólnej –J. G., ponieważ stan chorej się pogorszył i utrzymały się bóle brzucha. Zlecono pacjentce ponownie zestaw badań, a to były te same badania, które wcześniej wykonywano chorej rano na(...). Pobrano morfologię krwi, wykonano badanie jamy brzusznej i ponownie nie zlecono badaniaB.– (...). Ponieważ minęło kilka godzin i choroba się rozwinęła, to nie było już wątpliwości diagnostycznych, nagle sprawa stała się bardzo prosta: stan pacjentki się pogorszył, pogorszyła się krążeniowo, morfologia wykazała anemizację, co wskazywało na utratę krwi, a badanie USG tym razem wykazało dużą ilość płynu w jamie otrzewnej i w miednicy. Wiadomo było, że trzeba pacjentkę otworzyć. Około godz. 15 pacjentka została zoperowana na chirurgii ogólnej, nie na ginekologii.
Oskarżony wskazał, że był pierwszym lekarzem, który po 45 minutach postawił prawidłową diagnozę roboczą i skierował pacjentkę na właściwy oddział, tam, gdzie powinna być zakończona diagnostyka i wdrożone leczenie. Nie podejrzewał ciąży, ponieważ pacjentka miała wkładkę antykoncepcyjną. Był natomiast przekonany – i to zarówno wówczas o godz. 9:15, jak i później, gdy pacjentka wróciła z ginekologii o godz. 12-tej – że problem jest natury ginekologicznej, jednak otrzymał wpis eksperta z dziedziny ginekologii, który wskazywał, że pacjentka jest ginekologicznie zdrowa, a więc niewiele mógł zrobić. Gdyby badania wskazały na ciążę, to pacjentka od razu pojechałaby na ginekologię. Oskarżony przyznał, że miał wiedzę o omdleniach pacjentki, bo zasłabła podczas jego badania – jeśli pacjent jednak ma dobrze napięte tętno, dobrze wypełnione i to tętno jest wolne, to nie budzi to jakiegoś szczególnego niepokoju. Układ krążenia jest układem szczelnym, zamkniętym. Jeśli z tego układu ubywa krew, a więc spada tętno, to pierwszą czynnością, jaką robi organizm, jest przyspieszenie czynności serca czyli tachykardia. Tutaj nie było takiej sytuacji, żeby spadało ciśnienie, a rosło tętno.
Oskarżony wskazał, że pracował na(...)od początku jego istnienia, czyli od listopada 2011r. Nie jest trafnym stwierdzenie, że każda kobieta w wieku rozrodczym z bólami podbrzusza powinna mieć wykonane badanie naB.– (...), podobnie jak nie każdy pacjent po urazie głowy powinien mieć tomografię komputerową. Chirurg na(...), do którego trafia pacjentka z bólami brzucha, musi mieć bardzo szerokie spojrzenie na pacjentkę. Lekarz, który zajmuje się tylko i wyłącznie daną specjalizacją i co do zasady swoim pacjentom zleca ten sam zakres badań przez całe swoje zawodowe życie – a tak jest w przypadku ginekologa, nie będzie rozumiał specyfiki pracy na(...), kiedy to ma się do czynienia z pacjentem, któremu trzeba postawić diagnozę, w jakim obszarze go leczyć. Lekarz dyżurujący na(...)jest wówczas na pierwszej linii frontu i musi patrzeć holistycznie. Jest całe spectrum schorzeń z zakresu chirurgii ogólnej, dla których jednym z podstawowych objawów jest ból brzucha. Jest również całe spectrum chorób internistycznych, które objawiają się bólem brzucha. Na(...)jednoznacznym jest nadzorowanie chorej. Jest to oczywiste, że skoro ratownik wiezie pacjenta, to monitoruje stan tego pacjenta najczulszym instrumentem diagnostycznym, czyli ludzkimi zmysłami. Nie było przy tym podstawy do wykonywania na(...)pomiaru tętniczego częściej niż jedna godzina. Chora miała włączone leczenie przeciwwstrząsowe, tak jakby na wyrost. Jeśli chodzi o transport, to w tym zakresie oskarżony wyjaśnił, że wypełnia dokument “zlecenia transportu sanitarnego”, a pielęgniarka, która mu asystuje, niesie ten dokument do koordynatora(...)pielęgniarki lub ratownika, i dalej ten problem go już nie dotyczy, ponieważ transport sanitarny ustalany jest przez koordynatora(...)i pogotowie. Nie pamiętam, kto wówczas był koordynatorem(...). W szpitalu są dwa podstawowe systemy dostępu do badań – system Eskulap, gdzie lekarz wpisuje treść wywiadu i w tym systemie zleca wykonanie badań obrazowych (pierwsza dokumentacja z przyjęcia pacjentki jest odnotowana właśnie w tym systemie). Równolegle jest prowadzony systemC., w którym zlecane są w formie papierowej badania, o których piszemy również w indywidualnej karcie zleceń, co obrazuje dokument z k. 9 dokumentacji lekarskiej pacjentki. Wyniki tych badań otrzymujemy drogą elektroniczną w systemieC.. Trzeba się tam zalogować podając login i hasło, wówczas ma się dostęp do karty wyników. Pan drK.też o tym wiedział. Oskarżony wskazał również, że dość często za pierwszym razem po zleceniu badań nie można postawić diagnozy i nadal nie wiadomo, co pacjentowi jest; istnieje czasami wówczas potrzeba dorobienia jakichś badań. Krew pacjentki była w laboratorium, więc jeśli wystąpiłaby potrzeba dorobienia jakichkolwiek badań, to wystarczył jeden telefon do laboratorium i można byłoby ten wynik bez problemu uzyskać. DrK.jednak żadnych dodatkowych badań więcej nie zlecał. Wynik badaniaB.- (...)uzyskuje się z krwi. Jeżeli laboratorium posiada próbkę krwi, to uzyskanie takiego wyniku można uzyskać w ciągu kilku, kilkunastu minut.
Zlecając transport pacjentki na oddział ginekologiczny, oskarżony nie miał informacji, żeby u pacjentki doszło do afazji ruchowej. Jak pacjentka wróciła z ginekologii, to prezentowała już objawy neurologiczne i od razu poproszono neurologa na konsultację. Te problemy neurologiczne to problemy z mową i niedowład jednej ze stron ciała. Była też później informacja o afazji ruchowej, gdyż drK.dzwonił i rozmawiał z koordynatorem(...), wskazując, że przysłano mu pacjentkę z padaczką na ginekologię. DrK.w czasie, kiedy pacjentka przebywała na oddziale ginekologicznym, nie próbował kontaktować się z oskarżonym telefonicznie. Nie udzielił też odpowiedzi w systemie elektronicznym Eskulap, tylko długopisem na takiej kartce zapisał: wkładka wewnątrzmaciczna(...), ginekologicznie bez zmian. Nic więcej nie zlecił, nie zlecił żadnych innych badań. Nie wiem co oznacza skrót(...)być może oznacza wkładkę wewnątrzmaciczną.
Na czas wyjazdu pacjentki doU., można by było odczytać treść badań również w systemie elektronicznym. Ginekologia, na podstawie prośby o konsultacje w systemie Eskulap, widzi tą konkretna pacjentkę z(...)i wyniki jej badań. Wyniki badania krwi były dostępne w systemieC.o 9:53. One też są dostępne dla ginekologii w takiej sytuacji, bo oni mają dostęp do wyników z(...).
Oddział ginekologiczny jest klasycznym oddziałem ostrym, czyli ma cały czas w gotowości salę operacyjną, dwóch lekarzy ginekologów na dyżurze z pełną obsadą położnych, anestezjologa i dostęp do wszelkiej diagnostyki szpitalnej. W tym wypadku pacjentka przy pełnej czujności ginekologa, powinna znaleźć się o godz. 11:00 na stole operacyjnym. W 2012r. nakłucie jamyD.na oddziale ginekologicznym było jak najbardziej możliwe, a w dobie gdy nie było badań obrazowych, była to podstawowa metoda diagnostyczna ratująca życie.
W toku postępowania przygotowawczego, słuchany w dniu 12 lutego 2015 roku (k. 153-155) oskarżonyW. G. (1)nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu i wyjaśnił, że podczas wywiadu z pacjentkąM. S. (1)zgłaszała, że ma nieusuniętą wkładkę wewnątrzmaciczną, którą powinna usunąć jakiś czas temu. Od początku podejrzewał, że przyczyną bólów brzucha u pacjentki był problem ginekologiczny i dlatego wysłał pacjentkę na konsultację ginekologiczną doU.transportem sanitarnym. Po powrocie z ginekologii otrzymali informację, że pacjentka jest ginekologicznie zdrowa, a jednocześnie pojawiły się u niej objawy neurologiczne. Oskarżony wskazał, że nie wykonał badania BetaHCG wobecM. S. (1), gdyż nie jest to badanie podstawowe, a lekarz ginekolog, widząc potrzebę wykonania takiego badania miał możliwość zlecenia telefonicznie uzyskania wyniku z już pobranej próbki krwi. Oskarżony podkreślił także, że pacjentka była przez cały czas prawidłowo monitorowana, mierzono jej ciśnienie i parametry życiowe.
Sąd zważył, co następuje:
Oskarżonym postawiono zarzut narażenia pacjentki na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. W przedmiotowej sprawie dla rozważenia odpowiedzialności oskarżonych niezbędnym było więc z jednej strony precyzyjne ustalenie, jakiego rodzaju zachowań (działań lub zaniechań) dopuścili się oskarżeni, każdy z nich z osobna, czy doszło do pogorszenia położenia pacjentki w czasie przebywania na oddziale ratunkowym(...)szpitala i czy między pogorszeniem stanu zdrowia pacjentki a działaniem bądź zaniechaniem oskarżonych istnieje adekwatny związek przyczynowy, który wprost wiąże działania/zaniechania oskarżonych z powstaniem skutku w postaci narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia.
W ustaleniu stanu faktycznego w sprawie Sąd posłużył się informacjami pochodzącymi tak od osobowych źródeł dowodowych, jak i pochodzącymi ze zgromadzonych w sprawie dokumentów.
Analizując materiał dowodowy w sprawie, w pierwszej kolejności rozważyć należy walor dowodowy wyjaśnień oskarżonych. Zarówno oskarżonyR. S. (1), jak i oskarżonyW. G. (1)złożyli wszakże w sprawie obszerne, rzeczowe wyjaśnienia.
Skupiając się na treści relacjioskarżonegoW. G. (1), nie można nie zauważyć, że oskarżony drobiazgowo odniósł się do całego procesu diagnostycznegoM. S. (1), wskazując na objawy, jakie wykazywała pokrzywdzona po przyjeździe na(...), informacje, jakie uzyskano od pacjentki w toku wywiadu, czynności podejmowane wobec pokrzywdzonej przed wysłaniem jej na konsultacje doU., czynności podjęte po jej powrocie, a także moment pogorszenia jej stanu zdrowia i rozpoznanie poczynione w toku operacji.W. G. (1)wyjaśniał szczerze, prezentując przebieg wydarzeń bez luk i nieścisłości. Twierdzenia oskarżonego co do zasady znalazły swe potwierdzenie w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym w postaci dokumentów medycznych. OskarżonyW. G. (1)nie oceniał jednak, aby jego postępowanie było dotknięte błędem. W tym zakresie wyjaśnienia oskarżonego stoją w sprzeczności z opinia biegłych z zakresu medycyny, którzy konsekwentnie wskazywali na błąd polegający na niezleceniu oznaczenia poziomu stężenia BetaHCG, a nadto zwrócili uwagę na brak prawidłowego nadzoru nad stanem pacjentki w czasie jej transportu doU.. Mając jednak na względzie, że w tej części wyjaśnienia oskarżonego prezentowały jego opinię na temat niewadliwości procesu diagnostycznego, nie zaś relację co do przebiegu wydarzeń, okoliczność ta nie ma wpływu na ocenę wyjaśnień oskarżonego jako wiarygodnych.
Również jako wiarygodne ocenić należy wyjaśnieniaoskarżonegoR. S. (1), który w swych wyjaśnieniach wskazał na to, że podmiotem zarządzającym szpitalem jest Marszałek Województwa(...)i to on odpowiada za organizację jednostki szpitalnej pod kątem rozlokowania oddziałów szpitalnych. Oskarżony wyjaśnił także szczegółowo uwarunkowania prawne odnoszące się do organizacji szpitalnego oddziału ratunkowego. Treść wyjaśnień oskarżonego w pełni koresponduje z informacjami zawartymi w zgromadzonych w sprawie dokumentach, a tym samym stanowi miarodajne źródło informacji na temat przebiegu wydarzeń i zakresu odpowiedzialności oskarżonego w odniesieniu do rozmieszczenia infrastruktury szpitalnej.
Istotnej wiedzy na temat przebiegu wydarzeń dostarczyły także zeznaniaświadkaM. S. (1)(k. 4-5, k. 208-212). Świadek złożyła obiektywną, rzetelną i pełną relację na temat wydarzeń związanych z jej stanem zdrowia. Znamienne, żeM. S. (1)składając zeznania utrzymywała dystans narracji, skupiając się na przebiegu wydarzeń, a nie na ocenie ich charakteru czy ocenie postępowania poszczególnych osób udzielających jej pomocy medycznej. Zeznania świadka uzupełniały w sposób istotny to, co wynikało z zapisów dokumentacji medycznej, pozwalając na zweryfikowanie stanu pacjentki, jej odczuć i reakcji czy stopnia przytomności na poszczególnych etapach diagnostyki i leczenia. Poza tym relacjaM. S. (1)sto w zgodzie z zeznaniami pozostałych świadków stających s sprawie. Zeznania pokrzywdzonej stanowiły kanwę ustaleń faktycznych będąc nadto punktem odniesienia do relacji pozostałych osobowych źródeł dowodowych. Z treści relacjiM. S. (1)Sąd uzyskał wiedzę na temat tego, ze pokrzywdzona będąc na(...)wymiotowała, w pewnym momencie kontakt z nią stał się utrudniony, a w trakcie transportu doU., tuż po wyjeździe ze szpitala wS.jej stan uległ pogorszeniu. Świadek też wskazała i na tę okoliczność, że w trakcie konsultacji ginekologicznej miała przejściowe zaburzenia stanu świadomości, ale następnie odzyskiwała przytomność i wówczas odpowiadała na pytania.
Pozostały materiał dowodowy ze źródeł osobowych należy podzielić na kilka grup i w tych grupach dokonywać ich oceny. Pierwszą grupę dowodów tworzą ci świadkowie, którzy uczestniczyli w transporcieM. S. (1)z miejsca zamieszkania na(...)oraz z(...)doU., a także opiekowali się pacjentką w pierwszych godzinach pobytu na(...)oraz po jej powrocie z konsultacji wU.. Do tej grupy świadków należy zaliczyć zeznających w sprawieK. K. (1)(k. 571-572),B. K.(k. 469),A. P.(k. 20v., k. 241-243),T. N.(k. 471-473),A. K.(k. 495-497),S. M.(k. 558-560) iM. J.(k. 557-558),J. G.(k. 445-446),A. Ś.(k. 560-561) iJ. J. (1)(k. 447-448). Świadkowie ci relacjonują takie wydarzenia fragmentaryczne, które sami zaobserwowali lub w których brali udział, relacjonują również to, czego dowiedzieli się odM. S. (1)na etapie udzielanej jej pomocy medycznej. Zeznaniach tych świadków mają szczególne znaczenie w odtwarzaniu stanu faktycznego oraz w ocenie zeznań innych świadków (zwłaszcza świadków z drugiej wymienionej grupy), stanowiąc swoisty probierz zgodności relacji odnoszących się do tego samego wydarzenia. Drugą grupę dowodów tworzą ci świadkowie, którzy udzielali pomocy medycznejM. S. (1)w obrębie oddziału ginekologiczno – położniczego wU.. Wymienić tu należyW. K.(k. 14-16, k. 247-255), świadkaJ. L.(k. 18, k. 550-554), świadkaM. D. (1)(k. 463-468) i świadkaE. K. (2)(k. 28, k. 243-246). Zeznania tych świadków z jednej strony prezentują to, co stało się bezpośrednim udziałem świadków (relacja naoczna), ale również to, czego świadkowie dowiedzieli się o stanie pacjentki i rozwoju jej choroby w późniejszym czasie od osób trzecich. Znamiennym jest, że świadkowie zaangażowani w proces udzielania pomocy medycznejM. S. (1)w ramach oddziału ginekologiczno – położniczego, mając świadomość dalszego rozwoju sytuacji i tego, że przyczyną stanu pacjentki okazały się być niezdiagnozowane przyczyny ginekologiczne, czuli obciążenie przy składaniu zeznań, wynikające z rozłożenia akcentów odpowiedzialności za zaistniały stan pacjentki, co z kolei wpływało istotnie na otwartość i bezpretensjonalność ich zeznań. Ta okoliczność sama w sobie nie dyskwalifikuje relacji pochodzących od wyżej wymienionych świadków, wymagając jedynie ostrożności w budowaniu stanu faktycznego na tych elementach, które znalazły się w treści zeznań świadków, a nie znalazły potwierdzenia w materiale obiektywnym w postaci zapisów dokumentacji lekarskiej lub w treści zeznań innych świadków. Siłą rzeczy bowiem relacje wymienionych świadków mogły być w mniejszym lub większym stopniu subiektywne, ukierunkowane. Z uwagi zatem na możliwość zamazania obrazu zdarzeń w przekazie tych świadków, stwierdzić trzeba, iż zeznania świadków z drugiej grupy mają mniejszą moc dowodową i stąd Sąd wykorzystał je jedynie pomocniczo przy budowaniu stanu faktycznego. Odnosząc się wreszcie do trzeciej grupy świadków wskazać trzeba, że w grupie tej umieścić należy lekarzy i pracowników szpitala, którzy nie byli bezpośrednio zaangażowani w proces diagnostycznyM. S. (1), nie mając z pokrzywdzoną bezpośredniego kontaktu przy leczeniu pękniętej ciąży pozamacicznej, ale z racji swego doświadczenia zawodowego oraz wiedzy specjalistycznej wypowiadali się na temat organizacji pracy oddziału(...)i oddziału ginekologii, dostępności badań laboratoryjnych, istniejących procedur udzielania świadczeń medycznych czy działania systemu informatycznego w szpitalu. Do tej grupy świadków sąd zaliczył świadkaJ. B.(k. 498-501), świadkaM. N.(k. 569-571), świadkaM. R.(k. 437-439), świadkaA. Ł.(k. 439-441), świadkaA. C.(k. 441-445), świadkaR. A.(k. 487-494 i k. 811-814), świadkaA. B.(k. 554-557), świadkaA. I.(k. 814-816), świadkaJ. Ł.(k. 829-835) i świadkaT. K.(k. 871-873). W tej grupie również należy zestawić świadkaM. M. (2)(k. 502-506), który z jednej strony wypowiadał się na temat okoliczności i czasu założeniaM. S. (1)wkładki domacicznej, a z drugiej strony – udzielił informacji na temat możliwości zdiagnozowania ciąży ektoskopowej w oparciu o badanie usg. Świadkowie ci nie mając żadnego interesu w jednostronnym przedstawianiu faktów, złożyli zeznania obiektywne i zdystansowane, a zatem wiarygodne.
Omawiając pierwszą grupę świadków opisanych powyżej wskazać należy, że zeznania świadkówK. K. (1)(k. 571-572),B. K.(k. 469),A. P.(k. 20v., k. 241-243),T. N.(k. 471-473),A. K.(k. 495-497),S. M.(k. 558-560),M. J.(k. 557-558),J. G.(k. 445-446),A. Ś.(k. 560-561) iJ. J. (1)(k. 447-448) są pełne, jasne i spójne. Świadkowie relacjonowali zapamiętane przez siebie wydarzenia w sposób rzeczowy i logiczny, jednocześnie kompetentnie i fachowo odnosząc się do tych elementów zdarzeń związanych z zakresem ich działania w płaszczyźnie zawodowej. ŚwiadekK. K. (1)w dniu 20 maja 2012 roku pełniła funkcję pielęgniarki koordynującej na(...)i opisała procedurę triażową, a także procedurę transportową pacjentów. Świadek podała, że po otrzymaniu zlecenia transportuM. S. (1)na konsultacje doU.wypisanego przez lekarza, sama zamawiała transport pacjentki. Zamawiając przejazd sanitarny, nie określała ona składu karetki transportowej i nie uzyskiwała też informacji na ten temat od dyspozytorki pogotowia. O stanie pacjentki powiadomiła personel karetki, który przybył na oddział po pacjentkę. Świadek wskazała, że to do personel karetki należy ocena, czy obsada karetki jest wystarczająca z punktu widzenia kondycji pacjenta. Zeznania wymienionego świadka korelują z zeznaniami świadkaB. K.– dyspozytorki pogotowia, która w dniu 20 maja 2012 roku pełniła dyżur na pogotowiu.B. K.przyznała wszakże, że to do dyspozytorki pogotowia należy decyzja, jakiego rodzaju transport wysyła. Przed podjęciem decyzji o transporcie jako dyspozytorka upewnia się ona zawsze, czy pacjent może chodzić. Zapoznając się z kartą 22 – karta wyjazdupogotowia (...)wskazała, że jest to zlecenie na karetkę systemową S3. Nie pamiętała jednak okoliczności zlecenia tego transportu. W relacji swej świadek podała, że w przeszłości miała miejsce sytuacja, że po rozpoczęciu transportu pacjentki doU.trzeba było wzmocnić obsadę karetki, gdyż transportowana pacjentka zemdlała. Odnośnie powrotu pacjentki karetką systemową zU.doS.świadek wskazała, że w obsadzie karetki był lekarz pogotowia, najprawdopodobniej dlatego, że lekarz zlecający transport systemowy odmówił wyjazdu z pacjentką albo miało miejsce przerzucanie się odpowiedzialnością za zapewnienie lekarza w karetce. Analizując treść zeznań świadkaB. K.należy mieć na uwadze, że świadek podkreśliła, iż upewnia się telefonicznie co do stanu pacjenta. Przekładając to stwierdzenie na grunt przedmiotowej sprawy, nie sposób jest nie zauważyć, żeM. S. (1)w tamtym czasie, jak wynika z zeznań pokrzywdzonej, była osobą bardzo cierpiącą, odczuwającą silny ból, a przy tym przechodzącą trzykrotnie torsje. Zważywszy na te okoliczności, nie sposób jest uznać, abyB. K.uzyskała rzetelne informacje o stanie pacjentki, skoro przekazano jej jedynie informację, że chora może chodzić. ŚwiadekA. K.był kierowcą karetki, który początkowo wiózłM. S. (1)z(...)doU.w pojedynkę. Świadek wskazał, że odbierając pacjentkę z(...)upewniał się co do jej stanu i pielęgniarka koordynująca na(...)potwierdziła, że pacjentka może być transportowana przez samego kierowcę. Po rozpoczęciu transportuM. S. (1), na wysokościul. (...)straciła przytomność, a bynajmniej tak wyglądała, dlategoA. K.wezwał wsparcie ratownika. Gdy ratownik został dowieziony do karetki,M. S. (1)była już w lepszym stanie, ale podjęto decyzję, że karetka dalej pojedzie z ratownikiem. Świadek zdecydowanie podkreślił, że o stanie pacjentki rozmawiał z pielęgniarką koordynującą na(...), a nie z lekarzem. ŚwiadekA. K.przyznał również, że pacjentka została przekazana na oddział ginekologii, a ekipa karetki pogotowia nie była obecna przy badaniu pacjentki.A. K.przyznał także, że gdy wprowadzaliM. S. (1)na oddział ginekologii, to pacjentka była słaba, jednak gdy ją zabierano z ginekologii, to była już w stanie odpływającym, jej świadomość falowała.A. K.transportowałM. S. (1)także zU.doS.. Pacjentka została pobrana o godz. 11:23 z oddziału ginekologii, a karetka przyjechała doS.o godz. 11:58. Karetka jechała na sygnale. ŚwiadekT. N.był ratownikiem medycznym, który w dniu 20 maja 2012 roku dosiadł się do karetki przewożącejM. S. (1)z oddziału(...)doU.. Świadek nie pamiętał okoliczności wezwania wspomagającej obsady karetki do pacjentki, ale przedstawił ogólne zasady transportu sanitarnego, podkreślając, że w przypadku transportu pacjenta karetką z kierowcą to kierowca ocenia stan pacjenta i to czy nadaje się do transportu oraz w jakiej asyście. W takiej sytuacji kierowca uzyskuje podstawowe dane i pobiera dokumentację, którą następnie przekazuje lekarzowi konsultantowi dowożąc pacjentkę na miejsce konsultacji. Wiarygodne zeznania złożył także świadekA. P., który jako ratownik przewoziłM. S. (1)zU.doS.. Świadek wskazał, że pacjentka miała podawany płynH.– płyn elektrolitowy podawany w przypadku spadku ciśnienia lub w stanie osłabienia pacjenta, kontakt z pacjentką był ograniczony, pacjentka nie odzywała się, leżała w ciszy, stan pacjentki nie pogorszył się w trakcie transportu. Świadek potwierdził, że w trakcie przewozu pacjentce mierzono ciśnienie i tętno. Z zeznaniami tego świadka w pełni korelowały zeznania świadkaS. M., który wprawdzie nie pamiętał szczegółów przewozu pacjentki, ale także potwierdził, że w trakcie transportu mierzono pacjentce ciśnienie kilkukrotnie, a ponieważ nie odnotowano szczególnych różnic w pomiarach, to w karcie pojawił się jedynie jeden zapis odczytu ciśnienia.S. M.nie pamiętał także, gdzie podano pacjentceH.– czy jeszcze na oddziale, czy już w karetce. Pacjentce mierzono także poziom glukozy. Świadek opisał dokładnie stan pacjentki w czasie transportu, podając, że był on ciężki, kontakt logiczny był trudny do nawiązania, nie odpowiadała ona na pytania, używała niezrozumiałych słów w wypowiedzi, nie wykonywała poleceń, miała niskie ciśnienie, bladość powłok, chłodną, wilgotną skórę, na uszczypnięcie reagowała ucieczką. Świadek wskazał, że przekazano mu także wraz z pacjentką jej dokumentację, nie pamiętał jednak jakiego rodzaju dokument wydano mu w ramach realizacji konsultacji ginekologicznej.
Istotnych informacji o stanie pacjentki dostarczyły także zeznania świadkaM. J., lekarski pogotowia, która odbierałaM. S. (1)z mieszkania. Świadek potwierdziła, że pacjentka była pytana o ostatnią miesiączkę i wskazała, że oczekuje na menstruację. Świadek zaobserwowała u pacjentki afazję i stan po omdleniu.
Pomocne w rekonstrukcji stanu faktycznego okazały się także zeznania świadkaJ. G.(k. 445-446), świadkaA. Ś.(k. 560-561) i świadkaJ. J. (1)(k. 447-448).J. G.to lekarz chirurg, który operowałM. S. (1)po jej umieszczeniu na oddziale neurologii. Świadek wskazał, że od początku przystępując do zabiegu operacyjnego pacjentki miał podejrzenie schorzenia ginekologicznego, w przeszłości bowiem zdarzało się, że pacjentka po konsultacji ginekologicznej wracająca z informacją, że jest „ginekologicznie zdrowa”, okazywała się następnie mieć schorzenie ginekologiczne.J. G.opisał także stan pacjentki po jej otwarciu, mówiąc o płynie w zatoceD.w ilości 500-600 ml, co zdaniem chirurga oznaczało, że pęknięty jajowód sączył krew do otrzewnowej przez około 40-60 minut przed operacją. Świadek wskazał również, że ciążę ektopową ujawniono w prawym górnym rogu macicy i miała ona wielkość 3 cm. ŚwiadekJ. J. (1)to z kolei radiolog, który przeprowadzał badania usgM. S. (1). Świadek podał, że pierwsze badanie usg przezbrzuszne wskazało patologię w obrębie miednicy mniejszej, o czym świadczyło hypoechogeniczne halo – obrzęk lub naciek zapalny. Świadek wytłumaczył także, że warunkach swego gabinetu nie mógł on przeprowadzać badania usg dopochwowego, gdyż takie badanie może przeprowadzać jedynie ginekolog w warunkach gabinetu ginekologicznego. Świadek zaznaczył również, że przeprowadzone przez niego drugie badanie usg wskazywało na dużą ilość płynu w zatoceD.. I wreszcie świadekA. Ś.jako laborantka wyjaśniła zasady działania laboratorium szpitalnego, opisując możliwśc wykonania dodatkowych badań z próbki krwi pobranej wcześniej od pacjentki i znajdującej się już w laboratorium. Świadek podkreśliła, że wykonania badania BetaHCG z próbki znajdującej się w laboratorium wymaga posiadania próbki z krwią surowiczą. Jeżeli takowa została pobrana, to możliwym jest wykonanie oznaczenia poziomu stężenia BetaHCH w ciągu 18 minut, zaś samo zlecenie badania może być dokonane telefonicznie.
W grupie świadków udzielających pomocy medycznejM. S. (1)znajdują się także świadkowieR. K.(k. 558),D. S.(k. 561),P. C.(k. 568) orazM. C. (1)(k. 497). Zeznania wymienionych nie były jednak pomocne w ustaleniu stanu faktycznego w sprawie, jako że świadkowie ci nie pamiętali szczegółów przewozu pacjentki ani nie poczynili indywidualnych spostrzeżeń na temat jej stanu.
Drugą grupę świadków stanowią ci, którzy brali udział w konsultacji ginekologicznej przeprowadzonej na oddziale ginekologiczno – położniczym wU.. Do grupy tej należą zatemW. K.,J. L.,E. K. (2)iM. D. (1). Przechodząc do szczegółowej analizy zeznań złożonych przezW. K., zauważyć trzeba, że zeznania lekarza ginekologa przeprowadzającego konsultację są wiarygodne tylko w części, w jakiej znajdują one potwierdzenie w relacji innych osób, a więc co do ramowego przebiegu wydarzeń. I tak nie sposób jest kwestionować faktu, że na oddział ginekologii przewieziono pacjentkę w stanie, który wskazywał na znaczne cierpienie, kontakt z pacjentką był utrudniony. Nie sposób też podważyć faktu, iżW. K.przeprowadził badanie usg dopochwowe, z którego przebiegu zarejestrowano tylko jedno zdjęcie usg obrazujące skądinąd wówczas nadal prawidłowe położenie wkładki domacicznej. Nie zachowało się jednak żadne inne ujęcie obrazu usg, w szczególności takie, które pozwalałoby na ocenę przydatków pacjentki. Świadek nie stwierdził nieprzezierności dopochwowej. W tym zakresie zeznania świadka znajdują pełne potwierdzenie tak w materiale dowodowym w postaci dokumentów, jak i w materiale dowodowym w postaci zeznań świadków. Niemniej zauważyć trzeba, żeW. K.wskazał w swych zeznaniach, iż w trakcie pobytu w gabinecie ginekologicznym pacjentka zemdlała, tracąc przytomność. Okoliczności tej nie potwierdzają jednak inne osoby znajdujące się w gabinecie w trakcie konsultacji, mówiąc jedynie o tym, że pacjentka traciła świadomość, była niestabilna, odlatywała. ŚwiadekW. K.początkowo twierdził również, że pacjentka przybyła do niego na konsultację bez jakichkolwiek badań laboratoryjnych. Okoliczności tej nie potwierdzają jednak świadkowieA. K.iE. N.orazS. M., którzy dostarczali i zabierali dokumentację pacjentki z oddziału wU.. Co więcej, sam świadekW. K., słuchany w toku postępowania sądowego, przyznał, że badaniami laboratoryjnymiM. S. (1)dysponował (k. 247). Badania te zostały mu dostarczone w tradycyjnej formie papierowej, ale także dostęp do nich umożliwiony był poprzez system elektroniczny(...)i ESKULAP. Znamienne przy tym, że odnosząc się do dokumentacji laboratoryjnej świadek wskazał, że nie widział w niej żadnych badań, które trzeba by powtórzyć lub o które trzeba by wyniki uzupełnić. Tymczasem w dalszej części zeznańW. K.przyznał, że badanie BetaHCG nie jest badaniem podstawowym i nie znajduje się wśród podstawowych badań laboratoryjnych wykonywanych z(...). Znamienne też, żeW. K.utrzymywał, iż nie miał możliwości wykonania badaniaB.(...)u pokrzywdzonej, gdyż nie dysponował on wystarczającym czasem, by wysłać próbkę krwi do laboratorium wS., a stan pacjentki był na tyle ciężki, że nie uzasadniał on przedłużania czasu konsultacji. TymczasemM. S. (1), jak się okazało, na oddziale wU.spędziła więcej niż godzinę czasu, zaś oznaczenieB.(...)z próbki krwi znajdującej się w laboratorium mogło zostać wykonane na zlecenie telefoniczne lekarza ginekologa. Co więcej, w dalszej części zeznańW. K.wskazuje, że brak ostrego brzucha u pacjentki i wynik badania usg stanowiły podstawę do odstąpienia od dalszego poszukiwania przyczyn ginekologicznych cierpienia pacjentki, a stąd według niego należało skupić się na epizodzie neurologicznym pacjentki. Dodatkowo trzeba wskazać, że w toku zeznań na rozprawie świadek ostatecznie przyznał, że miał możliwość zlecenia dodatkowych badań z krwi pacjentki poprzez rozmowę telefoniczną. Nieścisłości w relacji świadka pojawiły się także w zakresie, w jakim świadek wypowiadał się na temat pozycji pacjentki w chwili badania i miejsca jej przebywania w czasie badania usg.W. K.początkowo twierdził więc, że do badaniaM. S. (1)doszło na noszach. Następnie jednak wskazał, a wersję tę potwierdzają inne osoby obecne podczas badania, żeM. S. (1)badana była w fotelu ginekologicznym w pozycji półleżącej. Z powyższego zestawienia wynika, iż zeznania świadkaW. K.zawierają znaczną ilość nieścisłości i wzajemnych sprzeczności, co powoduje ostrożne do relacji tej podejście. W konsekwencji zatem Sąd dał wiarę zeznaniom świadkaW. K.tylko w takim zakresie, w jakim treść relacji świadka znajduje swe dodatkowe potwierdzenie w pozostałym materiale dowodowym.
Z dużą ostrożnością należy także ocenić zeznania świadkaJ. L.. Świadek w chwili przeprowadzanej konsultacji był drugim z lekarzy ginekologów obecnych przy padaniu usg. Świadek wskazał, żeM. S. (1)w trakcie badania była bez kontaktu logiczno – słownego, nieprzytomna. Takie twierdzenia nie są jednak zgodne z relacją samejM. S. (1), która wskazywała na to, że kontakt z nią był utrudniony, ale nie niemożliwy. Nie była bowiem przez cały czas nieprzytomna, a w momentach, w których wybudzała się z omdlenia, odpowiadała na pytania i można się było z nią porozumieć. O falującej świadomości pacjentki mówili teżE. N.iA. K.. Dalej zauważyć trzeba, że świadek twierdził, iż nie zapoznawał się z obrazem usg w sposób wnikliwy, gdyż w tym czasie przeglądał dokumentację pacjentki, która została dostarczona wraz z pacjentką. W odniesieniu zaś do treści tej dokumentacji, świadek nie pamiętał, czy w dokumentacji tej znajdowały się wyniki badań laboratoryjnych, ale pamiętał, że była informacja o epizodzie neurologicznym w przeszłości u pacjentki. Świadek przyznał, że pacjentka znajdowała się na fotelu ginekologicznym podczas badania, ale nie współpracowała z uwagi na swój stan. Świadek kilkukrotnie podkreślał, że nie śledził przebiegu badania usg, gdy stał 3 metry od monitora, a nadto przeglądał dokumentację, jednak w pewnym momencie potwierdził brak płynu w jamie otrzewnowej. Zaznaczył również, że nie wykonywano usg przezbrzusznego pacjentce ani nie zlecili oznaczenia BetaHCG, gdyż nie mieli oni wątpliwości co do tego, że brak jest przyczyn ginekologicznych cierpienia pacjentki. Wielu szczegółów samego pobytu pacjentki na oddziale ginekologiczno – położniczymJ. L.nie pamiętał. Jak więc wykazano, świadek złożył relację fragmentaryczną, obarczoną lukami i nieścisłościami, pomijając w swej relacji wszystko to, co dotyczyło momentu diagnozowania pacjentki poprzez badanie usg dopochwowe i sposobu interpretacji obrazu usg. Świadek nie potrafił także wyjaśnić, dlaczego w zabezpieczonych wydrukach znajduje się tylko obraz położenia wkładki domacicznej, bez obrazu jajowodów i jajników. Świadek nie odniósł się także w żaden sposób do tego, dlaczego do gabinetu wezwano pielęgniarkę anestezjologiczną i dlaczego już w gabinecie zdecydowano o podaniu pacjentce płynuH.. Zapoznając się z oryginałem zdjęcia usg wykonanym w toku badaniaM. S. (1)na oddziale ginekologii świadekJ. L.nie potrafił także zinterpretować zdjęcia usg, jednocześnie nie potrafiąc wyjaśnić, dlaczego wykonano jedynie zdjęcie obrazujące umiejscowienie wkładki domacicznej. Powyższe czyni relację świadka nieczytelną i mało obiektywną, nakazując ostrożne wykorzystanie jej w budowaniu stanu faktycznego w sprawie. Zważywszy na fakt, iż świadek uczestniczył w badaniuM. S. (1)na oddziale ginekologii, świadek miał interes w tym, aby nie obciążać swą relacją wyników pracy oddziału. Sąd ocenił więc zeznania świadka za wiarygodne jedynie w odniesieniu do ramowego przebiegu zdarzeń, a więc w odniesieniu do okoliczności bezspornych. W tym zakresie bowiem zeznania świadkaJ. L.korespondują z pozostałym materiałem dowodowym zgromadzonym w sprawie.
Relację na temat przebiegu wydarzeń w gabinecie ginekologicznym złożyła także świadekM. D. (1), położna. Świadek złożyła relację oszczędną i powściągliwą. Przyznała, że pacjentka była splatana, ale nie nieprzytomna, mimo to nie współpracowała podczas badania. Świadek zaznaczyła także, żeM. S. (1)przyjechała na konsultacje z kompletem badań, a dokumentację przekazano wprost lekarzowi, przy czym nie widziała ona, czy lekarz się z dokumentacją tą zapoznał. Świadek potwierdziła także, że istnieje możliwość telefonicznego zlecenia badania laboratorium z materiału wcześniej pobranego i znajdującego się już w laboratorium, która to możliwość była w przeszłości wykorzystywana na oddziale. Badanie poziomu BetaHCG nie jest przy tym według świadka badaniem podstawowym w morfologii.M. D. (1)przyznała też, żeM. S. (1)podano płynH.podnoszący ciśnienie, a w toku pobytu pacjentki na ginekologii mierzono jej ciśnienie krwi. Zeznania wymienionego świadka korespondują co do zasady z zeznaniami świadkaE. K. (2), pielęgniarki anestezjologicznej wezwanej na oddział ginekologii podczas badaniaM. S. (1). Świadek wskazała, że pacjentce wkłuwano się w żyłę, gdyż nie można było się z pacjentką porozumieć, była bez kontaktu.E. K. (2)zrelacjonowała, że pacjentka była umiejscowiona na fotelu ginekologicznym, w pozycji półsiedzącej, zakładano jej kroplówkę z płynem, a drK.używając wziernika przeprowadził u pacjentki badanie usg dopochwowe. Po badaniu zadzwonił na pogotowie i zażądał transportu medycznego dla pacjentki. Świadek przyznała, że nie sporządzono przy niej żadnej dokumentacji z konsultacji, nie opisywała nigdzie wkłucia. Świadek nie widziała także, aby zapoznawano się z dokumentacją pacjentki, natomiast przyznała, że zarównoW. K., jak iJ. L.patrzyli w monitor usg podczas badania.E. K. (2)opisała również, że na oddziale wU.zabezpieczony jest całodobowo zespół anestezjologiczny. Świadek podała też, że laboratorium wU.funkcjonuje w dni powszednie w godzinach pracy biurowych, zaś popołudniami i w weekendy krew wysyłana jest doS.. Świadek przyznała też, iż istniała możliwość telefonicznego zlecenia laboratorium wykonania brakującego badania na tej próbce krwi, która znajdowała się już laboratorium. Świadek przyznała też, że zabezpieczony był dostęp do badań pacjenta w wersji teleinformatycznej, w systemie informatycznym szpitala.
WymienioneE. K. (2)iM. D. (1)złożyły relacje wzajemnie uzupełniające się i spójne oraz rzeczowe. Świadkowie wyraźnie dystansowali się od tego, co nie było związane z ich udziałem w badaniu, zachowując obiektywizm. W związku z powyższym zeznania wymienionych Sąd ocenił jako wiarygodne i szczere.
I wreszcie przeanalizować należy w tym miejscu zeznania świadków trzeciej grupy. Świadkowie ci nie byli zaangażowani w procesy diagnostyczne pacjentki, nie mieli z nią styczności w czasie inkryminowanym. Z uwagi jednak na wiedzę i profesjonalizm spostrzeżenia świadków miały znaczenie dla ustaleń w niniejszej sprawie.
I tak, w zeznaniach świadkaJ. B.– kierownika działu jakości w szpitalu i pełnomocnika do spraw systemu zarządzania jakością, pojawiły się informacje na temat procedur leczenia, wdrożonych w szpitalu wS.. Świadek wskazała, że procedury leczenia zostały opracowane i funkcjonowały w 2012 roku, jednak żadna z ich nie dotyczyła trybu postępowania na(...)przy bólach brzuch, tłumacząc, iż nie sposób jest taką procedurę opracować z uwagi na zbyt ogólny objaw, mogący prowadzić do ukierunkowania diagnostyki do różnych obszarów specjalistycznych, stąd konieczność holistycznego podejścia. ŚwiadekJ. B.zaznaczyła również, że nie istniały wówczas (i nie istnieją nadal) procedury ginekologiczne ani procedury postępowania wobec pacjenta konsultowanego. Odnosząc się do procedur standaryzacyjnych,J. B.zwróciła uwagę na to, że w szpitalu istnieje standaryzacja ogólna postepowania z pacjentem i ta standaryzacja została zachowania wobecM. S. (1). Twierdzenie to znajduje oparcie w dokumentach złożonych przez szpital – wykaz procedur systemu zarządzania jakością (k. 513-529), z których wynika, że żadna z procedur opracowanych dla szpitala nie dotyczyła i nie dotyczy standardów postępowania z pacjentem z objawami ginekologicznymi, opracowano jedynie procedurę postępowania z pacjentem z objawami neurologicznymi. Istotne jest to, że wobecM. S. (1)po jej powrocie z konsultacji ginekologicznej wdrożono procedurę postępowania wobec pacjentka z objawami neurologicznymi, skoro pacjentka została umieszczona na oddziale neurologicznym. ŚwiadekJ. B.odniosła się do kwestii umieszczenia oddziału ginekologiczno – położniczego wU.i w tym zakresie wskazała, że warunkiem dobrej organizacji leczenia pacjentów, od której uzależniona jest możliwość uzyskiwania kontraktów z NFZ, jest zachowanie ciągłości usług medycznych. Istnienia owej ciągłości usług medycznych nikt nie kwestionował w przypadku ginekologii.J. B.wskazała także, że szpital posiada system informatyczny, który służy komunikacji wewnętrznej i w którym dokonuje się udokumentowania wszystkich czynności diagnostyczno – leczniczych podejmowanych wobec pacjenta. W systemie tym nie ma możliwości dokonywania zmian w zapisach informatycznych po 3 dniach od zakończenia hospitalizacji pacjenta. Każdy wpis w systemie jest uwidaczniany i powiązany z konkretnym członkiem personelu medycznego z uwagi na konieczność logowania się w systemie osoby dokonującej wpisu. Nie ma zatem, jak podkreśliła świadek, żadnej możliwości dokonania wpisu do systemu informatycznego post factum. Z zeznaniami wymienionego świadka korelują w pełni zeznania świadkaA. Ł., który opisał system dostępności badań lekarskich w systemie informatycznym szpitala. Świadek potwierdził, że odczytane w laboratorium analitycznym wyniki badań danego pacjenta są (i były w maju 2013 roku) kopiowane i umieszczane w systemie(...), a także w historii choroby pacjenta, w związku z czym wyniki analiz laboratoryjnych są widoczne i możliwe do odczytania za pomocą przeglądarki internetowej dla wszystkich członków personelu medycznego podejmujących czynności diagnostyczno - lecznicze wobec pacjenta (k. 439). Świadek potwierdził również, że konsultacje specjalistyczne, podobnie jak zlecenie dodatkowych badań w laboratorium analitycznym, mogą zostać zlecone telefonicznie lub elektronicznie, w systemie informatycznym. Świadek opisał także szczegółowo tryb zlecania konsultacji, odbywania konsultacji i dostępu do wyników analitycznych. Na dzień 20 maja 2012 roku system informatyczny szpitala nazywany ESKULAP umożliwiał zatem ewidencję i rejestrowanie danych dotyczących stanu pacjenta po przyjęciu do szpitala i w czasie jego pobytu w placówce.(...)rejestrował rozpoznania, opis współistniejących procedur, np. konsultacyjnych, wykonywanych wobec pacjenta, rejestrował też wyniki badań. Zlecenie badań nie było rejestrowane w systemie ESKULAP. Jeśli były prowadzone jakieś obserwacje, a zlecenie konsultacji było elektroniczne, to lekarz konsultant miał pełny wgląd w informacje zawarte w systemie elektronicznym poprzez przeglądarkę(...). Lekarze ginekologii wU.na dzień 20 maja 2012 rou posiadali dostęp do tego systemu po zalogowaniu. Macierzysty system laboratorium szpitala wS.nazywał się w tamtym czasie(...).(...)ten był zintegrowany z urządzeniami analitycznymi pracującymi w zakładzie diagnostyki laboratoryjnej czyli automatyczne wyniki pracy urządzeń laboratoryjnych wpisywane były do tego systemu(...)po zatwierdzeniu ich przez diagnostę laboratoryjnego. Po zatwierdzeniu przez diagnostę laboratoryjnego wyników z urządzeń laboratoryjnych wyniki te przekazywane są też do przeglądarki, która udostępnia je na oddziałach szpitalnych. W maju 2012 roku nie miała miejsca żadna awaria systemu, która uniemożliwiałaby personelowi ginekologii wgląd w system informatyczny. Twierdzenia świadkówJ. B.iA. Ł.korelują z dowodami dokumentów w postaci wykazu logowań do systemów informatycznych szpitala. Z dokumentu na k. 492 wynika, iż w systemie ESKULAP wpisów dokonywał doktorW. G. (1), który o godz. 09:53 w dniu zdarzenia zlecił konsultację ginekologiczną pacjentkiM. S. (1), wskazując na wynik badania usg przezbrzusznego: „bóle podbrzusza, obrzęk macicy w badaniu usg”. Z dokumentu na k. 545 wynika natomiast, że do systemu ESKULAP do konta pacjentkiM. S. (1)w dniu 20 maja 2012 roku logowała się pielęgniarkaA. S., która dokonywała wstępnej selekcji pacjentki, a takżeW. G. (1), 8-krotnie: o godz. 09:28, godz. 09:29, godz. 09:53, godz. 11:35, godz. 12:12, godz. 12:59, godz. 13:08 i godz. 13:09. Do systemu ESKULAP nie logował się nikt z oddziału ginekologii.
Kolejni świadkowie wymienieni w trzeciej grupie świadków odnosili się do zasad rozlokowania oddziałów w obrębie szpitala wojewódzkiego wS.oraz do zasad funkcjonowania szpitalnego oddziału ratunkowego. I tak świadekM. R., który pełnił funkcję zastępcy dyrektora szpitala do spraw administracyjnych w maju 2012 roku, zrelacjonował okoliczności organizowania szpitala wS.po przenosinach oddziałów z budynków przyul. (...). Świadek uczestniczył także w przenosinach oddziału ginekologii doU..M. R.podkreślił, że właścicielem szpitala wS.jest województwo(...)i to marszałek województwa zdecydował, że oddział ginekologiczno – położniczy zostanie przeniesiony doU.w 2001 roku. Od tego czasu były też problemy z dokończeniem oddziału ginekologiczno – położniczego w obrębie szpitala wS.. Dyrekcja szpitala nie miała wpływu na rozdział pieniędzy przeznaczonych na budowę, plan wydatkowania tych pieniędzy na poszczególne oddziały i na możliwość przyspieszenia przenosin oddziału ginekologicznego do budynków szpitala wS., pomimo tego, że wielokrotnie wnosiła o budowę pawilonu ginekologii (k. 430). Świadek podkreślił, żeR. S. (1)jako dyrektor ginekologii nie miał możliwości przeniesienia ginekologii doS.. Dodatkowo świadek wskazał, że pracę laboratorium organizował dyrektor szpitala i to on zdecydował o godzinach dostępności laboratorium wU.oraz o sposobie i zasadach dostępu do badań laboratoryjnych w godzinach popołudniowych i w weekendy.
Z zeznaniami świadkaM. R.korespondują zeznania świadkaA. C., który pełnił funkcję ordynatora ginekologii(...)szpitala. Świadek wskazał, że w maju 2012 roku na oddziale ginekologii zapewniony był całodobowy dostęp do zespołu anestezjologicznego, który był w stanie przeprowadzać operacje ginekologiczne. Świadek podkreślił także, że szpital zapewniał oddziałowi ginekologii całodobową diagnostykę (k. 442). Badania zlecane były elektronicznie i był dostęp do tych badań. Co do zasady materiał biologiczny pobierany był od pacjentki na oddziale ginekologii, a karetka transportowała materiał do badań zU.doS.. Można było także zlecić uzyskanie wyników laboratoryjnych w kontakcie telefonicznym. W tym zakresie zeznania świadka są jasne i rzeczowe, korespondując tak z zeznaniami świadkaM. R., jak i z dowodami z dokumentów. Nadmienić należy, że świadek jako specjalista ginekolog potwierdził, że wkładka wewnątrzmaciczna zwiększa ryzyko ciąży pozamacicznej. Wypowiedział się także na temat możliwości rozpoznania ciąży pozamacicznej. W tym zakresie jednak jego zeznania były bardzo ostrożne, świadek starał się powstrzymać od kategorycznych osądów na temat diagnostyki i możliwości rozpoznania ciąży pozamacicznej w badaniu usg, co zdaniem Sądu związane było z faktem, iż to na oddziale ginekologiczno – położniczym nie rozpoznano w toku konsultacji ciąży pozamacicznej, a świadek współpracował i współpracuje z ginekologiem przeprowadzającym konsultacje pacjentki.
Zatrzymując się przy kwestii związanej z zasadami funkcjonowania oddziału ginekologiczno-położniczego(...)szpitala oraz z zasadami rozlokowania poszczególnych oddziałów w obrębie tego szpitala, w szczególności zaś oddziału ginekologiczno – położniczego należy w tym miejscu odnieść się do zeznań świadkaT. K.(k. 871-873). Wymieniony świadek był ordynatorem oddziału ginekologiczno – położniczego wU.do 2009 roku i odszedł z pracy z powodu konfliktu z ówczesnym dyrektoremszpitala (...). W toku procesu zgłosił się sam jako osoba, która ma wiedzę na temat zasad organizacji szpitala wS.i przeniesienia oddziału ginekologiczno – położniczego doU.. Składając zeznania świadek nie krył swego nastawienia do oskarżonegoR. S. (1), łącząc z jego osobą wszelkie decyzje związane z zasadami funkcjonowania oddziału ginekologiczno – położniczego wU.i faktycznym utrzymywaniem ciągłości usług medycznych. Osobiste zaangażowanie w kwestię związaną z zasadami funkcjonowania oddziału oraz płaszczyzna konfliktu zR. S. (1)były tymi czynnikami, które w oczywisty sposób zdeterminowały wypowiedź świadka przed Sądem. Z drugiej jednak strony, co niezwykle istotne w tej sprawie, relacjonowane przez świadka fakty w pełni korelują z informacjami uzyskanymi w oparciu o zeznania innych świadków stających w sprawie oraz z dowodami z dokumentów zgromadzonych w sprawie. Oto więc świadekT. K.przyznał, że kilkukrotnie pisał do Marszałka Województwa(...)oraz do Dyrektora Szpitala wS.R. S. (1)pisma, w których wskazywał na konieczność przeniesienia oddziału ginekologiczno – położniczego doS.. Jednocześnie świadek przyznał, iż nie ma wiedzy, jakie możliwości decyzyjne w tym zakresie miał sam Dyrektor Szpitala, a na ile decyzja ta uzależniona była od etapów budowy szpitala wS.i planowanych na ten cel corocznie wydatków.T. K.przyznał także, że w czasie, gdy od pełnił funkcję ordynatora oddziału, dostęp do pełnej diagnostyki laboratoryjnej zapewniony był poprzez transport materiału biologicznego do badań zU.doS.karetkami pogotowia. W tamtym czasie nie funkcjonował elektroniczny system zleceń. Jednocześnie świadek przyznał, iż istniała także w czasach jego pracy możliwość telefonicznego zlecenia badań dodatkowych z już pobranej próbki krwi znajdującej się w laboratorium wS.. Sam świadek z takich możliwości korzystał, a jeżeli mu odmówiono to tylko z powodu braku dostatecznej ilości materiału do badania. Jakkolwiek zatem świadek złożył zeznania mało zdystansowane, koncentrując się na braku dostatecznych działań zmierzających do poprawy sytuacji oddziału ginekologiczno – położniczego ze stronyR. S. (1), to jednak co do zasady informacje odnoszące się do faktów, a nie ich oceny, zawarte w zeznaniach świadka, korelowały z pozostałym materiałem dowodowym zgromadzonym w sprawie, uwypuklając wręcz kwestie związane z przedłużającym się procesem inwestycyjnym w zakresie rozbudowy szpitala wojewódzkiego wS., za który to proces inwestycyjny odpowiadał Marszałek Województwa(...), decydując o realizacji kolejnych etapów planu inwestycyjnego i przeznaczając lub wstrzymując w kolejnych latach na ten cel środki finansowe.
ŚwiadkowieM. N.(k. 569-571) – pełniący funkcję zastępcy ordynatora(...)wS.w 2012 roku,R. A.(k. 487-494 i k. 811-814) – ordynator(...)wS.od 2012 roku,A. B.(k. 554-557) – wieloletni ordynator oddziałów(...),A. I.(k. 814-816) – wieloletni ordynator oddziałów(...)iJ. Ł.(k. 829-835) – krajowy konsultant w dziedzinie medycyny ratunkowej wypowiadali się z kolei na temat zasad organizacji i funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych. Wymienieni świadkowie podkreślali zgodnie, że w polskim systemie prawnym nie istnieją żadne normy prawne, które nakazywałyby obecność lekarza ginekologa na oddziale(...)albo warunkowałyby dopuszczalność działania oddziału(...)od umiejscowienia w tym samym budynku oddziału ginekologiczno – położniczego. Świadkowie wskazywali także na to, że badanie BetaHCG nie jest podstawowym badaniem diagnostycznym na oddziale(...), nie istnieje przy tym zakres badań niezbędnych do wykonania na(...). Odziały ratunkowe dysponują wykazem dostępnych badań i w ramach tego wykazu lekarze podejmują decyzję co do zakresu badań zastosowanych w poszczególnych wypadkach. I tak świadekM. N.jako zastępca ordynatora oddziału(...)w 2012 roku wyraźnie wskazał, iż badanie(...)nie jest badaniem podstawowym na(...), wskazał też, że na(...)obowiązywały procedury lecznicze, ale nie w odniesieniu do schorzeń ginekologicznych. Nie istnieją i nie istniały także wówczas procedury wskazujące na ilość pomiarów ciśnienia krwi pacjenta w czasie pobytu na(...). Świadek zeznał również, że w maju 2012 roku na(...)wS.funkcjonował już system informatyczny umożliwiający dokonywanie wpisów elektronicznych do historii choroby pacjenta, a zlecenia konsultacji dokonywane były elektronicznie.M. N.dodatkowo wskazał, iż lekarz opiekujący się danym pacjentem w ramach(...)nie sprawdza, w jakim transporcie jedzie pacjent na konsultacje. Zeznania świadkaM. N.w tym zakresie korelowały z zeznaniami świadkaR. A., który szczegółowo opowiedział o wymogach organizacyjnych odnoszących się do funkcjonowania(...). W tym zakresie świadek podkreślił, że co do zasady ginekolog ma być dostępny w ramach konsultacji, nie ma wymogu obecności ginekologa na(...). Świadek potwierdził także, iż badanie BetaHCG nie jest podstawowym badaniem, nie ma ściśle opracowanych procedur leczniczych odnoszących się do postępowania wobec pacjenta na(...). Świadek jako lekarz o specjalizacji z ginekologii omówił również znaczenie badania BetaHCG przy diagnostyce ciąży pozamacicznej, podkreślając konieczność powtórzenia takiego badania. JednocześnieR. A.zaznaczył, że w razie podejrzenia przyczyn ginekologicznych stanu pacjenta, w szczególności zaś w razie ustalenia, iż pacjentka ma wkładkę domaciczną, a z badania usg wynika, że mamy do czynienia z obrzękiem macicy, to uzyskanie wyniku BetaHCG mogłoby przyczynić się do pokierowania leczeniem pacjentki. W takiej sytuacji bowiem pacjentka mogłaby zostać zoperowana w trybie nagłym, gdyby były objawy brzuszne, wstrząs hipowolemiczny, a pacjentka była na oddziale chirurgii albo też należałoby pacjentkę przekierować na odpowiedni oddział, w tym wypadku – ginekologiczno – położniczy, gdyby jej stan był stabilny i brak było wskazań w kierunku wstrząsu hipowolemicznego. Generalnie bowiem stany związane z ciążą pozamaciczną powinien operować lekarz ginekolog. Jeżeli jednak mamy do czynienia z sytuacją nagłą, to operacja taka może być wykonana także na oddziale chirurgicznym.R. A.wskazał także, iż jako ginekolog – w przypadku otrzymania opisu usg przezbrzusznego wskazującego na naciek lub obrzęk macicy – przepadałby dokładnie pacjentkę, nie puszczając jej z oddziału. Przy takim opisie usg nie poddałby pacjentki od razu operacji, ale obserwowałby ją ginekologicznie. Jednocześnie świadek wskazał, iż konsultujący przypadek ginekolog powinien był uzupełnić wyniki badań laboratoryjnychM. S. (1)o badanie(...). Analizując także zapis badania usg wykonanego na oddziale ginekologicznymR. A.wskazał, że jako ginekolog, dostrzegając wkładkę domaciczną, oceniłby także cały narząd, a więc jajniki i jajowody, czego nie zawarto na zdjęciu załączonym do akt. Świadek wskazał również, że zdjęcie usg w ramach konsultacji ginekologicznej nie zostało opisane. Dodatkowo zauważył także, że pacjentka została wysłana na oddział ginekologiczny z uwagi na podejrzenie przyczyn ginekologicznych jej stanu. W tym zakresie lekarz dyżurny(...)zachował się w pełni prawidłowo, zwłaszcza jeżeli zważyć na fakt, iż art. 54 kodeksu etyki lekarskiej wprost wskazuje na to, że w razie wątpliwości diagnostycznych i leczniczych lekarz powinien, w miarę możliwości, zapewnić choremu konsultację innego lekarza. Opinia konsultanta ma charakter doradczy, gdyż za całość postępowania odpowiada lekarz prowadzący leczenie. Zgodnie zaś z treścią art. 10 kodeksu etyki lekarskiej, lekarz nie powinien wykraczać poza swoje umiejętności zawodowe przy wykonywaniu czynności diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i orzeczniczych. 2. Jeżeli zakres tych czynności przewyższa umiejętności lekarza, wówczas winien się zwrócić do bardziej kompetentnego kolegi. Nie dotyczy to nagłych wypadków i ciężkich zachorowań, gdy zwłoka może zagrażać zdrowiu lub życiu chorego.R. A.wskazał nadto, że do momentu skierowania pacjentki na konsultacje ginekologiczne, pacjentka nie miała objawów wstrząsu, zatem skierowanie jej na konsultacje ginekologiczne było jak najbardziej prawidłowe.
Z zeznaniami wymienionego świadka korelują także zeznania świadkaA. B., który kategorycznie oświadczył, iż w miejscu usytuowania(...)nie musi być oddziału ginekologicznego. Świadek podkreślił też, że nie sposób jest uznać, aby istniały jakiekolwiek procedury wskazujące na minimalny zakres pomiarów ciśnienia u pacjenta(...)czy też procedury postępowania wobec pacjenta(...)w przypadku podejrzenia przyczyn ginekologicznych.A. B.zwrócił też uwagę na to, że lekarz podejmując decyzję o transporcie pacjenta na konsultacje nie odpowiada za skład karetki transportowej. W tym zakresie za transport odpowiada ten, kto transport organizuje.
Do kwestii istniejących procedur leczniczych na(...)odnosił się także świadekA. I., podkreślając, że specyfiką(...)jest właśnie brak schematów i szerokozakresowość przypadków. W takiej sytuacji ważne jest, aby lekarz dostosował postępowanie do przypadku, a zakład opieki zdrowotnej udzielający pomocy pacjentowi dostosował swoje procedury do możliwości finansowych, lokalowych i technicznych na danym terenie tak, aby mechanizm działalności takiego zakładu był jak najbardziej efektywny i zgodny z przepisami prawa, zapewniając ciągłość opieki medycznej. W 2012 roku nie istniał więc katalog zaleceń, które należałoby podjąć przy podejrzeniu konkretnej jednostki chorobowej. Lekarz ma pozostawioną furtkę do zastosowania takich metod, jakie będzie uznawał za najbardziej racjonalne i celowe. To lekarz jest bowiem ekspertem i ma prawo nawet złamać ustalone procedury, jeżeli uzna, że będzie to najwłaściwsze dla dobra pacjenta.
Także świadekJ. Ł.podkreślił, że(...)nie jest oddziałem docelowym, a do zadań lekarzy(...)należy wstępna diagnostyka, stabilizacja chorego i przekazanie pacjenta do oddziału docelowego lub wypisanie go do domu. Szpitalny oddział ratunkowy ma za zadanie udzielać świadczeń opieki zdrowotnej pacjentom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Zdaniem świadka – przekazanie pacjentki w ciągu 45 minut od przybycia na(...)na konsultacje ginekologiczne było jak najbardziej prawidłowe.J. Ł.zwrócił przy tym uwagę na to, że na oddziale(...)wykonuje się usg typuF., mające na celu wykrycie płynu w zatoceD., co świadczy o grubej patologii w obrębie otrzewnej. Świadek wyjaśnił również, że dopiero w 2014 roku stworzono tzw. system(...)poin of care test – badania możliwe do wykonania przy łóżku chorego z użyciem aparatów będących analizatorami parametrów krytycznych. Od 2014 roku zakres tych badań obejmuje także oznaczenie poziomu stężenia BetaHCG. Wcześniej badanie to nie było obligatoryjne ani nie należało do paiektu badań podstawowych. Mówiąc o badaniu(...)świadekJ. Ł.zaakcentował też, że w przypadku procesu diagnostycznegoM. S. (1)to badanie zlecić powinien konsultujący przypadek lekarz ginekolog. Gdyby zaś lekarz(...)akurat w przypadku tej pacjentki zlecił to badanie i oznaczył poziom stężenia(...), to i tak w takiej sytuacji powinien wysłać pacjentkę na oddział ginekologiczno – położniczy, gdyż to ten oddział ma adekwatne narzędzia diagnostyczne i warunki operacyjne. Świadek podkreślił również, że na dzień 20 maja 2012 roku nie istniał pakiet prawny, który obligował posadowienie w lokalizacji(...)oddziału ginekologiczno – położniczego. Odnośnie(...)istnieje jedynie prawny wymóg, aby oddział ten tworzony był w szpitalu, który ma co najmniej chirurgię, internę, anestezjologię i intensywną trapię oraz diagnostykę obrazową. Co do ginekologii wymogiem jest jedynie to, by istniała dostępność do konsultacji wielospecjalistycznych, w tym ginekologicznych.Oddział (...)można zatem stworzyć nawet tam, gdzie nie ma oddziału ginekologicznego, ale musi być spełniony wymóg dostępności do konsultacji w ciągu 30 minut.Organizacja (...)wS.mieściła się zatem w ramach prawnych. ŚwiadekJ. Ł.podkreśli również, że w przypadkuM. S. (1)oczywistym jest, że lekarz ginekolog mógł telefonicznie zlecić badanie poziomu(...)u pacjentki z materiału, który znajdował się w laboratorium szpitalnym, czego jednak nie uczynił. Świadek podkreślił także, że w przypadku konieczności przetransportowania pacjenta, to oddział(...)organizuje transport medyczny do oddziału specjalistycznego. W takim wypadku, jak wskazał świadekJ. Ł., chorego powinny transportować dwie osoby, tj. ratownik medyczny i kierowca, który jest ratownikiem medycznym. Ustawa o ratownictwie medycznym wskazuje bowiem na to, że zespół podstawowy to co najmniej dwie osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny.
Podsumowując zeznania świadków z wymienionej tu grupy, podkreślić należy, iż jako profesjonaliści zajmujący się organizacją i zarządzaniem służbą zdrowia świadkowie w sposób rzeczowy i kompetentny zobrazowali zasady organizacji oddziałów ratunkowych oraz odnieśli się do kwestii standardów leczniczych oraz standardów postępowania wobec pacjentów(...). Świadkowie złożyli zeznania spójne wewnętrznie, logiczne i pełne, a przy tym korelujące ze sobą nawzajem, stąd zeznania te Sąd ocenił jako wiarygodne i pomocne w ustaleniu stanu faktycznego o tyle, że pozwalały one wniknąć w istotę obowiązków lekarza(...)oraz w specyfikę diagnostyki i postępowania medycznego na oddziale.
W trzeciej grupie świadków Sąd wymienił także świadkaM. M. (2)(k. 502-506), który w sposób rzeczowy i szczegółowy przedstawił okoliczności związane ze stanem zdrowiaM. S. (1)przed 20 maja 2012 roku. Świadek wskazał zatem na to, że w maju 2007 rokuM. S. (1)miała założoną wkładkę domacicznąC. T., której okres skuteczności działania przewidziany jest na 7 lat. Jak podkreślił świadek, a twierdzenia te zgodne są z ustaleniami poczynionymi w oparciu o badania Światowej Organizacji Zdrowia, która w 1994 roku zatwierdziła stosowanieC. T.na okres 10 lat. ŚwiadekM. M. (2)wskazał nadto, że w dniu 06 czerwca 2012 roku wkładka domaciczna została pacjentce usunięta. Jako lekarz ginekolog świadek wypowiedział się także dodatkowo na okoliczności związane z ciążą pozamaciczną i możliwościami diagnostycznymi przy ciąży pozamacicznej, wskazując, że usg dopochwowe powinno pozwolić na wykrycie ciąży pozamacicznej wielkości 3 cm.
Z zeznaniami świadków w pełnym zakresie korelują dowody z dokumentów zgromadzonych w sprawie, tj. dokumenty zawnioskowane w akcie oskarżenia przez prokuratora wskazane w wykazie na karcie 172 pod pozycją od 1 do 9 oraz dokumenty z kart 187-188 - karta karna, dokumenty złożone z pismem obrońcy oskarżonegoR. S.z k. 220-362, informacje pochodzące z bazy transportowej k. 366-375, umowy k. 376-428, wydruk z systemu internetowego k. 492, k.513-543, k. 545 - wykaz logowań, k.565 - wyjaśnienia do wykazu logowań, wykaz badań wykonywanych w(...)iR.. Szpitalny, k. 677-701, k. 702-713 - artykuły złożone przez oskarżonego, k.737-738 - karty karne, k. 736-750, 766-770, 771-776, 855-856 - karty karne, k. 860-869, 876-888 - kart karne z dnia 11.10.217 r., złożony na rozprawie dniu 22.11.2017 dokument, a także odpis akt postępowania toczącego się przez Okręgową Izbę Lekarską wG.o sygn. RO 065-15 od k. 1 do ostatniej oraz zarządzenia Prezesa NFZ nr(...)z dnia 20.10.2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne wraz z załącznikami, ogłoszenie i materiał informacyjny w postępowaniu o zawarcie umów o świadczenia zdrowotne w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie ginekologii za okres obowiązujący do roku 2012, który to materiał sąd uznał za miarodajny dowodowo. Są to dokumenty sporządzone przez osoby mające do tego odpowiednie uprawnienia i potrzebną wiedzę, wydane przez upoważnione do tego organy, a ich treści żadna ze stron nie kwestionowała.
Spośród wymienionych powyżej dokumentów należy zwrócić uwagę na dokumenty w postaci dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnegoM. S. (1), jako że w tych dokumentach znajdują się tak istotne dla sprawy oznaczenia parametrów życiowych pacjentkiM. S. (1)na każdym z etapów jej diagnozowania i leczenia. Dokumenty te pozwalają też zweryfikować kolejność, częstotliwość i rodzaj czynności przedsiębranych wobecM. S. (1). Zauważyć trzeba nadto, że materiał ten obiektywizował twierdzenia świadków stających w sprawie.
Dalej, zauważyć trzeba, że spośród dokumentów zgromadzonych w sprawie istotną rolę odgrywają też wykazy logowań do systemu ESKULAP, wskazujące na to, że toW. G. (1)był tym, który wpisów w historię choroby pacjentki dokonywał systematycznie na etapie diagnozowania pacjentki, podczas gdy lekarz konsultujący przypadek na oddziale ginekologiczno – położniczym nawet do systemu nie zajrzał, nie odczytując wyników badań morfologii ani badań chemicznych.
Istotnymi dla sprawy okazały się także dokumenty w postaci regulaminu funkcjonowania(...)czy wykaz procedur leczniczych obowiązujących w szpitalu wS.. Dokumenty te pozwalały wszakże na poczynienie szczegółowych ustaleń co do zasad postępowania z pacjentem(...), przyczyniając się nadto do ustalenia, za jakie czynności organizacyjne odpowiada lekarz systemu choćby w zakresie zlecenia transportu.
Rozstrzygającym dowodem w niniejszej sprawie jest przy tym dowód z opinii biegłych(...)weW.. Podkreślić należy, że biegli wielokrotnie w sprawie wypowiadali się na piśmie, a nadto dwukrotnie słuchani byli na okoliczność sporządzonej opinii w toku postępowania sądowego. Zespół biegłych odnosił się szczegółowo do całokształtu materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, zapoznając się ze wszystkimi dowodami przeprowadzonymi na rozprawie i weryfikując na bieżąco wnioski postawione w opinii.
I tak, na etapie postępowania przygotowawczego zespół opiniujący w składzie: prof. dr hab.B. Ś., prof. dr hab.M. G.oraz lek.M. C. (2)wydali opinię sporządzoną dnia 28 sierpnia 2014 r., weW.. Biegli stwierdzili w opinii sądowo – lekarskiej, że według zapisów na indywidualnej karcie zleceńM. S. (1), w trakcie jej pobytu na(...)szpitala wS., zlecono wykonanie następujących badań: morfologii krwi, jonogramu, poziomu glukozy (cukru), grupy krwi i USG jamy brzusznej. Na karcie zleceń znajdują się pieczęcie i podpisy pielęgniarek potwierdzających wykonanie zleceń, dodatkowo w karcie segregacji znajdują się zapisy z godziny 08.50 („poziom glikemii włośniczkowej 110 mg%), EKG wykonano”) i z godziny 09.15 („pobrano badania, wykonano USG jamy brzusznej”) potwierdzające ich wykonanie. W dokumentacji znajdują się wyniki badań: EKG (na wydruku godzina 9.17), USG brzucha (wydruk z badania USG automatycznie datowany na 20.05.2012 r. godz. 17.47 – godzina sprzeczna z informacjami w dokumentacji medycznej), grupy krwi (pobrano 20.05.2012 r. godz. 09.40, przyjęto 20.05.201 r. godz. 10.10, wydrukowano 20.05.2012 r. bez godziny) i wartość poziom glukozy (wpis z godziny 08.50), nie ma natomiast wyników badań morfologii krwi i elektrolitów. Biegli wskazali w opinii, iż zeznań lekarza ginekologaW. K., wynika, że pacjentka została dowieziona na konsultację bez wyników badań dodatkowych. Z zeznań lekarza(...)W. G. (1)– że została przewieziona z kompletem badań. Równocześnie w dokumentacji medycznej nie odnotowano, czy pacjentka miała ze sobą badania. Wobec tego, ustalenie jaką dokumentację medyczną pokrzywdzona miała ze sobą podczas konsultacji ginekologicznej, nie było ich zdaniem możliwe. W opinii biegli stwierdzili, że badanie stężenia gonadtropiny kosmówkowej (β- (...)) we krwi wykonuje się w diagnostyce wczesnej ciąży. Biorąc pod uwagę, żeM. S. (1)była kobietą w wieku rozrodczym (35 lat), a podawane przez nią dolegliwości bólowe zlokalizowane były w obrębie podbrzusza, według biegłych, badanie takie powinno zostać wykonane w trakcie jej pobytu w szpitalnym oddziale ratunkowym, aby potwierdzić lub wykluczyć ewentualną ciążę, w tym ciążę pozamaciczną. Biegli stwierdzili, że opierając się na wyniku laboratoryjnego badania stężenia β– (...)zostało znaczone w dniu 8.06.2012 r. o godzinie 14.14 w „(...)usługi ambulatoryjne wS.”. Biegli ocenili, że konsultacja ginekologiczna wykonywana przez lek.W. K.była wykonywana w bardzo trudnych warunkach. Nie miał on możliwości zebrania wywiadu od nieprzytomnej pacjentki i uzyskania informacji o jej przeszłości chorobowej, charakterze obecnych dolegliwości, dacie ostatniej miesiączki, przebytych ciążach, porodach i poronieniach. Stan pacjentki nakazywał jak najszybsze przeprowadzenie podstawowej diagnostyki i wykluczenie schorzeń ginekologicznych, zagrażających życiu i zdrowiu. Lekarz nie miał również możliwości zlecenia badań laboratoryjnych, ponieważ w szpitalu w dni wolne nie funkcjonowało laboratorium a badania są wykonywane w szpitalu wS., odległym o 20 kilometrów. W takiej sytuacji lek.W. K.zdaniem biegłych mógł jedynie przeprowadzić badania ginekologiczne oraz wykonać badanie USG – co też uczynił. Badania te, przy braku współpracy pacjentki są trudne do wykonania i obarczone dużym ryzykiem niedokładności. U osoby nieprzytomnej dochodzi do spadku napięcia mięśni, co powoduje trudności w ocenie narządów płciowych we wziernikach oraz trudności w obrazowaniu ultrasonograficznym. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji podejrzenia krwawienia do jamy brzusznej.W.krew zbiera się najniżej położonych okolicach (tj. w zatoceD., znajdującej się pomiędzy macicą a odbytnicą) dostępnych ocenie w badaniu przezpochwowym, zaś u osoby nieprzytomnej (z obniżonym napięciem mięśniowym, znajdującej się w pozycji leżącej) – ulega przemieszczeniu w okolice nadbrzusza (okolica wątroby i śledziony), stając się niewidoczną w badaniu przezpochwowym. Biegli stwierdzili, iż w tym przypadku, dodatkowe utrudnienie stanowiła otyłość pacjentki ((...)31,02), utrudniająca obrazowanie ultrasonograficzne nawet u osób przytomnych. Biorąc pod uwagę wymienione okoliczności – brak jest przesłanek zdaniem biegłych, aby stwierdzić, że badanie zostało wykonane w sposób niewłaściwy. W tej sytuacji, w jakiej lekarzW. K.wykonywał badanie, stwierdzenie niewielkich rozmiarów ciąży pozamacicznej i towarzyszącego jej krwawienia mogło być niemożliwe. Konsultacja ginekologiczna została wykonana w dostępnym zakresie, ograniczonym zarówno warunkami organizacyjnymi szpitala jak i sytuacja zdrowotna pacjentki. Biegli zaznaczyli, że typowymi objawami jakie występują w przypadku ciąży pozamacicznej są: bóle podbrzusza, zatrzymanie miesiączki i plamienie/krwawienie z macicy. Objawy jakie wystąpiły uM. S. (1)w godzinach rannych dnia 20.05.2012 r. – tj. nagły, silny ból podbrzusza, omdlenie, są objawami, które występują w przypadku pęknięcia ciąży pozamacicznej, nie są jednak swoiste dla tej jednostki chorobowej. Takie same objawy mogą wystąpić w przypadku poronienia, innych schorzeń ginekologicznych (np. ostre zapalenie przydatków, pęknięcie lub skręt torbieli jajnika), urologicznych (zapalenie dolnych dróg moczowych), chirurgicznych (zapalenie wyrostka robaczkowego lub uchyłka jelita grubego, zapalenie i perforacja jelita grubego) – z tego też powodu konieczna jest diagnostyka różnicowa. Ciąże pozamaciczne, jak wskazują biegli, stanowią od 0,5 do 2 % wszystkich ciąż, przy czym ok. 95 % z nich stanowią ciąże jajowodowe. Biegli ocenili postępowanie podjęte przez lekarkę pogotowania ratunkowego interweniującą na wezwanieM. S. (1)jako prawidłowe. Z uwagi na przebyty epizod, podawane dolegliwości i obciążenia schorzeniami neurologicznymi w wywiadzie, pacjentka wymagała obserwacji i przeprowadzenia diagnostyki w warunkach szpitalnych. W ocenie biegłych, wywiad przeprowadzony przez lekarza(...)z pacjentką nie był pełen. Zakres informacji zawartych w dokumentacji (zwłaszcza epikryzie) wskazuje, że pomimo utrudnionego kontaktu, była możliwość uzyskania od pacjentki podstawowych informacji o jej stanie zdrowia. Z dokumentacji medycznej nie wynika, aby lekarz(...)zebrał wywiad na temat przeszłości chorobowej, zwłaszcza podanego w karcie medycznych czynności ratunkowych pogotowia ratunkowego epizodu niedowładu kończyn i afazji. Nie przeprowadził zdaniem biegłych również wywiadu ginekologicznego (data ostatniej miesiączki, przebyte schorzenia ginekologiczne), który w przypadku młodej kobiety, z dolegliwościami podbrzusza powinien być obligatoryjny. W opisie badania lekarskiego pojawia się zapis o prawidłowo wygojonych bliznach – nie ma jednak informacji o ich lokalizacji ani przebytym leczeniu chirurgicznym. Biegli wskazali, że informacje o sanie zdrowiaM. S. (1), zawarte w dokumentacji medycznej ze szpitalnego oddziału są ze sobą sprzeczne. Z opisu badania lekarskiego z godziny 09.29 wynika, ze pacjentka była w stanie dobrym, z pełnym logicznym kontaktem ((...)15) a jedynym odchyleniem od stanu prawidłowego była tkliwość i napięcie powłok brzucha w obrębie podbrzusza. W wywiadzie odnotowano, że pacjentka nie odpowiada na pytania i kontakt z nią jest trudny. Dalej biegli wskazują, że z zapisów w karcie segregacji(...)wynika, że pacjentka podczas triażu została oznaczona kolorem żółtym (stan średni), była cierpiąca, wymagała podawania leków przeciwbólowych, podczas badania lekarskiego ponownie zemdlała, była blada i zlana potem. Biegli zaznaczyli, że pacjentka w takim stanie, jaki wynika z karty segregacji, powinna zostać objęta monitorowaniem podstawowych parametrów życiowych, a diagnostyka powinna być wykonana w trybie pilnym. Tymczasem, w czasie ponad godzinnego pobytu w szpitalnym oddziale ratunkowym pomiarów tętna i ciśnienia dokonano jeden raz, i nie skontrolowano ich po ponownym omdleniu pacjentki. Nadzór nad stanem pacjentki prowadzony w szpitalnym oddziale ratunkowym nie był w ocenie biegłych wystarczający. Również nie był odpowiedni zakres zleconych badań diagnostycznych. Pomimo, że pacjentka była kobietą w wieku rozrodczym, dolegliwości lokalizowały się w podbrzuszu, a z wywiadu, wynikało, że ma założoną spiralę wewnątrzmaciczną (co jest czynnikiem ryzyka rozwoju ciąży pozamacicznej) nie zlecono oznaczenia poziomu gonadotropiny kosmówkowej. W dokumentacji(...)brak jest wyników badań morfologii krwi i jonogramu. Nie wiadomo więc, czy wyniki tych badań były prawidłowe i czy już przed transportem pacjentki na konsultację ginekologiczną, nie stwierdzono cech znacznej anemizacji, co stanowiłoby wskazanie do poszerzenia diagnostyki i być może pozwoliłoby na wcześniejsze podjęcie leczenia zabiegowego. Lekarz(...)zdecydował o przewiezieniu pacjentki na konsultację ginekologiczną do oddalonego o 20 km szpitala transportem sanitarnym, bez nadzoru lekarza. Była to w ocenie biegłych, decyzja nieprawidłowa. W sytuacji niestabilnego stanu pacjentki (o czym świadczy omdlenie w trakcie badania) wymagała ona stałego nadzoru medycznego, a więc transportu karetką pogotowia z asystą lekarza. Biegli wskazali na etapie postepowania przygotowawczego, że lekarzW. K.prawidłowo postępował w stosunku do sytuacji zdrowotnej pacjentki, uwzględniając istniejące ograniczenia: wykonał te badania, które były wskazane i możliwe do przeprowadzenia w warunkach szpitala wU.. W trakcie badania ginekologicznego i USG nie stwierdził objawów schorzeń ginekologicznych, które wymagałyby umieszczenia pacjentki na oddziale ginekologicznym i pilnego podjęcia leczenia zabiegowego. Utrata przytomności, niski wartości ciśnienia tętniczego przy prawidłowej częstości akcji serca, zwłaszcza w sytuacji obciążenia incydentem niedokrwienia mózgu w wywiadzie, nakazywały w pierwszej kolejności rozważyć neurologiczne tło pogorszenia się stanuM. S. (3). Decyzja, zdaniem biegłych, o pilnym przewiezieniu pacjentki do szpitala wS.biorąc pod uwagę ciężki stan pacjentki i brak możliwości podjęcia jakiegokolwiek dalszego postępowania diagnostycznego (wykonania badań laboratoryjnych i konsultacji neurologicznej) była prawidłowa. Właściwe ich zdaniem było również zlecenie transportu przez karetkę, mającą w składzie lekarza, co zapewniała odpowiedni nadzór i dawało szanse na niezwłoczne podjęcie leczenia, w sytuacji załamania się stanu pacjentki w trakcie transportu. Podczas transportu do szpitala wS.stanM. S. (1)w ocenie lekarza pogotowia ratunkowego pozostał ciężki. Wartości ciśnienia tętniczego były niskie (90/60 mmHg), tętno przyśpieszone do 100/min, skóra blada, spocona, chłodna. Kontakt z pacjentką był utrudniony (ocena wg(...)10 pkt), obserwowano leniwą reakcję źrenic na światło, utrzymywała się bolesność palpacyjna brzucha. Pacjentce przetaczano płyny koloidalne ((...)500 ml). Według biegłych było to postępowanie prawidłowe i odpowiednie do sytuacji zdrowotnej pacjentki. O godzinie 11.58 (po 37 minutach transportu)M. S. (1)ponownie została przyjęta do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Wówczas zaobserwowano pogorszenie się stanu neurologicznego pacjentki – wystąpiły prężenia, oczopląs i zaburzenia mowy. Zlecono konsultację neurologiczną. Konsultujący neurolog stwierdził u pacjentki porażenia prawostronne. Zlecił badanie TK głowy w trybie pilnym i leczenie w warunkach oddziału neurologicznego. W badaniu TK głowy stwierdzono obraz mózgowia w graniach normy i przekazano pacjentkę do oddziału neurologicznego. Było to według biegłych powstępowanie prawidłowe. Obserwowane objawy neurologiczne, zwłaszcza w sytuacji pacjenta z obciążonym wywiadem, wymagały wyjaśnienia ich podłoża, a w pierwszej kolejności wykluczenia krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego – co umożliwiało wykonanie badania TK. Z uwagi na podejrzenie udaru niedokrwiennego pacjentka wymagała podjęcia dalszej diagnostyki i ewentualnego leczenia w warunkach oddziału neurologicznego. O godzinie 13.20 pacjentka została przyjęta do oddziału neurologicznego ze wstępnym rozpoznaniem udaru niedokrwiennego z niedowładem połowiczym prawostronnym i afazją motoryczną. Pacjentka była w stanie ciężkim, apatyczna, spocona. Rozpoczęto kwalifikację pacjentki do leczenia przyczynowego (trombolitycznego), równocześnie prowadząc ścisły nadzór nad jej stanem (pomiary ciśnienia, tętna, saturacji co kilkanaście minut). Stosowano bierną tlenoterapię z przepływem 5 litrów na minutę, założono cewnik do pęcherza moczowego. Po uzyskaniu wyników badań dodatkowych (morfologii krwi i badań biochemicznych), wskazujących na gwałtowną anemizację pacjentki – hemoglobina 5,8 mg%, hematokryt 18% w trybie pilnym wykonano badanie USG brzucha, w którym stwierdzono obecność dużej ilości wolnego płynu w jamie brzusznej. Odbyła się konsultacja chirurgiczna, zadecydowano o konieczności natychmiastowego leczenia zabiegowego, pobrano krew na próbę zgodności, zarezerwowano 4 jednostki masy erytrocytarnej i o godzinie 14.50 przekazano pacjentkę na blok operacyjny. Biegli ocenili postępowanie medyczne podjęte w oddziale neurologii jako prawidłowe, jako że wobec uzasadnionego podejrzenia udaru niedokrwiennego mózgu wzmożono odpowiednie do postawionego podejrzenia postępowanie diagnostyczne i zaplanowano adekwatne leczenia. Pacjentka została poddana ścisłej obserwacji, właściwej dla jej niestabilnego stanu zdrowia. Po stwierdzeniu niskich wartości parametrów morfotycznych krwi właściwie zinterpretowano całokształt obrazu klinicznego, stwierdzono, iż objawy neurologiczne są wtórne do ostrego krwotoku i rozpoczęto poszukiwanie jego źródła – zgodnie z występującymi u pacjentki bólami brzucha – diagnostykę rozpoczętą od powtórzenia badania USG brzucha. Po potwierdzeniu krwotoku do jamy brzusznej podjęto słuszną decyzję o pilnym leczeniu zabiegowym i podjęto postępowanie mające na celu zabezpieczenie krwi zgodnej grupowo do niezbędnej transfuzji. O godzinie 15.10 rozpoczęto zabieg lapartomii. Po otwarciu powłok stwierdzono obecność bardzo dużej ilości płynnej krwi i skrzepów krwi w jamie brzusznej, liczne zrosty otrzewnowe, krwawiący guz „wielkości orzecha włoskiego” w okolicy prawego rogu macicy oraz mięśniaka tej okolicy. Macica była nieznacznie powiększona i rozpulchniona. Usunięto zmianę okolicy rogu macicy, a z uwagi na utrzymujące się krwawienie z jajowodu prawego – również prawe przydatki w całości. Wykonano toaletę, rewizję i drenaż jamy brzusznej, sprawdzono hemostazę, powłoki zamknięto warstwowo. Podczas zabiegu pacjentce przetoczono 4 jednostki masy czerwonokrwinkowej zgodnej grupowo, po zabiegu dodatkowo 4 jednostki osocza antyhemofilowego i 3 jednostki masy erytrocytarnej. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych stwierdzono wzrost parametrów czerwonokrwinkowych krwi (hemoglobina 8,2 g/dl a następnie 11,3 g/dl, hematokryt 23,6% a następnie 32,7%). StanM. S. (1)po zabieg był stabilny, utrzymywało się jednak osłabienie i objawy prawostronnego niedowładu kończyn. Była konsultowana przez neurologa, zlecono rehabilitację. Wczesny okres pooperacyjny był niepowikłany i w dniu 24.05.2012 r. pacjentka została wypisana do domu. Po dwóch dniachM. S. (1)ponownie została przyjęta do oddziału chirurgicznego z powodu ropienia rany pooperacyjnej i była hospitalizowana 2 dni. Leczenie chirurgiczne i pooperacyjne stosowane wobecM. S. (1)w oddziale chirurgii ogólnej, chirurgii naczyniowej i onkologicznej szpitala wS., w ocenie biegłych, było prawidłowe i odpowiednie do jej stanu zdrowia. Zabieg operacyjny został wykonany bezzwłocznie, w zakresie odpowiednim do stwierdzanych w polu operacyjnym uszkodzeń. Równocześnie prowadzono intensywne leczenie przeciwwstrząsowe i uzupełniające niedobory krwi, co pozwoliło na uzyskanie stabilizacji a następnie poprawy sytuacji zdrowotnej pacjentki. Biegli reasumując swoją opinię wskazali, iż w czasie pierwszego pobytuM. S. (1)w szpitalnym oddziale ratunkowym szpitala wS.miały miejsce nieprawidłowości w postępowaniu medycznym wobec pacjentki do których należały: niewystarczający zakres badania podmiotowego i badań dodatkowych (nie zebrano wywiadu odnośnie przeszłości chorobowej, wywiadu ginekologicznego i nie wykonano badania βHCG), niewystarczający nadzór nad niestabilnym stanem pacjentki (jeden pomiar ciśnienia tętniczego i tętna w ciągu ponad godziny, pomimo omdlenia pacjentki oraz decyzja o przewiezieniu pacjentki na konsultację transportem sanitarnym, bez nadzoru lekarskiego.Biegli wskazali, że w czasie pobytu w(...)nad pacjentką opiekę sprawował lek.W. G. (1)i to on odpowiadał za ustalenie strategii postępowania z pacjentką i jej realizowanie.Dalsze postępowanie wobecM. S. (1)było prowadzone prawidłowo, aczkolwiek zakres możliwości diagnostycznych (podczas pobytu na konsultacji w szpitalu wU.) był ograniczony przez nieprawidłowości organizacji pracy szpitala. Biegli stwierdzili, iż wskazane nieprawidłowości w postępowaniu medycznym i trudności z prowadzeniem właściwej diagnostykiM. S. (1)wynikały w dużej mierze z nieprawidłowej organizacji pracy szpitala wS.. Ponieważ poszczególne oddziały szpitalne znajdują się w dwóch, oddalonych od siebie o ok. 20 km miejscowościach, w celu przeprowadzenia podstawowych, niezbędnych konsultacji konieczny był transport pacjentki w niestabilnym stanie zdrowia. Również sytuacja, w której ośrodek ginekologiczno – położniczy, dysponujący oddziałem patologii ciąży (a więc prowadzącym ciąże i porody wysokiego ryzyka) oraz wykonujący szeroki zakres zabiegów ginekologicznych, nie dysponuje możliwością wykonania żadnych badań dodatkowych w godzinach popołudniowych i w dniu wolne od pracy stanowi według biegłych poważny błąd organizacyjny, nie gwarantujący zapewnienia właściwej opieki medycznej pacjentkom.
Wyżej zaprezentowane wnioski opinii biegłych sformułowane zostały na tym materiale dowodowym, który zgromadzony został w toku postępowania przygotowawczego i który nie był pełny, nie zawierał wszakże rzetelnych informacji na temat zasad funkcjonowania systemu informatycznego w szpitalu, który pozwalał z jednej strony na dostęp do wyników laboratoryjnych pacjentki on-line wszystkim specjalistom szpitala konsultującym przypadek, jak i pozwalał na szybkie zlecenie dodatkowych badań na próbce krwi już pobranej i znajdującej się w laboratorium szpitalnym. Dowody przeprowadzone w toku rozprawy doprowadziły też do ujawnienia wyników badań morfologii krwiM. S. (1)z momentu przyjęcia jej na(...), wskazując na to, że wyniki owe dostępne były od godz. 09:53 (morfologia) i od godz. 10:21 (badania chemiczne). W toku postępowania przed Sądem ustalono nadto precyzyjnie, jakiego rodzaju dokumentami dysponował lekarz ginekolog w czasie konsultacji, a także – jak przebiegała sama konsultacja.
W konsekwencji zapoznania się z przeprowadzonymi dowodami zespół biegłych zmodyfikował wnioski końcowe opinii w ten sposób, że po uwzględnieniu wyjaśnień oskarżonegoW. G. (1)i zeznań pokrzywdzonejM. S. (1)ocenili oni, iż stan zdrowiaM. S. (1)mógł stanowić utrudnienie dla prawidłowego zebrania wywiadu i uzyskania potrzebnych z punktu widzenia dalszej diagnostyki i leczenia danych. Wywiad zatem przeprowadzony przezW. G. (1)przy przyjęciuM. S. (1)na(...)biegli ocenili zatem jako prawidłowy w tych konkretnych warunkach. Jednocześnie biegli wskazali, że w przypadku silnych bólów brzucha u młodej kobiety, zwłaszcza, gdy nie ma możliwości uzyskania miarodajnego wywiadu ginekologicznego, powinno zostać przeprowadzone badanie mające na celu zweryfikowanie możliwości ewentualnej ciąży. Lekarz(...), niezależnie od tego, jakiej jest specjalności, powinien bowiem brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej szerokie spectrum jednostek chorobowych przebiegających z silnymi, nagłymi bólami brzucha, w tym więc również ciążę pozamaciczną. Informacja o założonej wkładce domacicznej nie pozwalała takiej możliwości zanegować. Wiedza bowiem o tym, że jej obecność nie wyklucza ciąży i zwiększa ryzyko ciąży pozamacicznej jest informacją, jaką powinien posiadać każdy lekarz. Poza brakiem oznaczenia poziomu stężenia hormonu(...)pozostałe badania laboratoryjne zostały zlecone zdaniem biegłych w odpowiednim zakresie. (k. 668).
Biegli wskazali także, że stan zdrowiaM. S. (1)wynikający z danych zawartych w dokumentacji i danych osobowych wskazywał, że pacjentka wymagała podwyższonego nadzoru i powtarzanej oceny podstawowych parametrów życiowych, czego nie uczyniono. Z uwagi na charakter dolegliwości, młody wiek i obecność wkładki antykoncepcyjnej w diagnostyce różnicowej należało brać pod uwagę ciążę pozamaciczną i zlecić wykonanie prostego i szybkiego badania BetaHCG, które dostępne było w warunkach(...). Wykonanie takiego badania pozwoliłoby na wcześniejsze postawienie rozpoznania lub choćby podejrzenia ciąży pozamacicznej i skrócenie diagnostyki. Optymalnym zdaniem biegłych byłoby uzyskanie konsultacji ginekologicznej w lokalizacji(...), co pozwoliłoby uniknąć ryzyka związanego z transportem pacjentki w niestabilnym stanie zdrowia i dawałoby szybki dostęp konsultującemu ginekologowi do pełnego zaplecza diagnostycznego szpitala wS.. Biegli zaopiniowali, że transport pacjentki odbywający się bez jakiegokolwiek nadzoru medycznego, z samym kierowcą, nie zapewniałM. S. (1)należytego bezpieczeństwa zdrowotnego. Konieczna była tu asysta ratownika medycznego lub lekarza. (k. 669)
Dalej biegli orzekli, iż obowiązkiem lekarza ginekologa było w pierwszym rzędzie postawienie rozpoznania odnośnie stanu narządu płciowegoM. S. (1), a dopiero po wykluczeniu jego schorzeń na drodze dostępnych mu metod diagnostycznych – przekazanie pacjentki do dalszej diagnostyki.S.– jak wykazało postępowanie dowodowe na rozprawie – ginekolog dysponował pełną dokumentacją medyczną, a więc danymi z wywiadu (dane zwarte w dokumentacji medycznej o nagłym początku silnych bólów podbrzusza i omdleniu, stwierdzanej tkliwości w podbrzuszu) oraz wynikami dostępnych badań dodatkowych, to wysuwały one na pierwsze miejsce wśród podejrzeń pękniętą ciążę pozamaciczną. W takiej sytuacji bezwzględnie konieczne było wykonanie oznaczenia poziomu stężenia(...)e celu weryfikacji takiego podejrzenia. Dodatni wynik tego badania, w połączeniu z danymi z badania fizykalnego i obrazem usg, jednoznacznie wskazywałyby na pękniętą ciążę pozamaciczną. Istniała przy tym możliwość uzyskania tego wyniku w krótkim czasie w ramach zlecenia telefonicznego, a zatem badanie to powinno zostać bezwzględnie wykonane. Po uzyskaniu dodatniego wyniku(...), w sytuacji braku wykazania obecności krwi w badaniu usg, należałoby dalej wykonać nakłucie tylnego sklepienia pochwy i po uzyskaniu krwi – przygotować pacjentkę do operacji. Zaniechanie wykonania tego dostępnego badania zaprzepaściło szansę na wcześniejsze zdiagnozowanie u pacjentki pękniętej ciąży pozamacicznej pokierowało dalszą diagnostykę w stronę schorzenia neurologicznego (udaru), które w przypadkuM. S. (1)stanowiło tak naprawdę powikłanie krwawienia do jamy brzusznej i zaburzeń perfuzji mózgu w jego przebiegu.
Dalej wreszcie zauważyć trzeba, że biegli odnieśli się także do wyniku badań laboratoryjnych krwiM. S. (1)z godz. 09:40, wskazując, że wynik badań nie może zostać uznany za prawidłowy, gdyż wskazywał na anemizację pacjentki, a tym samym – zważywszy na opis stanu klinicznego pacjentki dokonany przez pielęgniarkę(...)o godz. 09:15 – wynik ten należało uznać za niepokojący, gdyż wskazywał na możliwość istnienia zagrażającego zdrowiu i życiu krwawienia o nieustalonej dynamice. W takiej sytuacji badanie morfologiczne powinno zostać powtórzone w nieodległym czasie od 1 godziny.
Co do kwestii organizacyjnych, biegli kategorycznie zaopiniowali, że z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta powinna być zapewniona możliwość konsultacji ginekologicznej w lokalizacji(...)i możliwość rzeczywistego dostępu do całodobowej, pilnej diagnostyki laboratoryjnej. W przypadkuM. S. (1)okazuje się jednak, że zakres badań niezbędnych do właściwego zdiagnozowania pacjentki mógł być wykonany w trybie pilnym także z poziomu oddziału ginekologiczno – położniczego wU., a ta możliwość nie została wykorzystana prze konsultanta z dziedziny ginekologii. Jednocześnie biegli podkreślili, że ustalenia dotyczące osób odpowiedzialnych za funkcjonowanie(...)wS.i prawnych regulacji dotyczących jego działania nie leżą w kompetencjach biegłych. Biegli stwierdzili, że osoby odpowiedzialne za funkcjonowanie(...)powinny zapewnić realną możliwość uzyskania konsultacji ginekologicznej w lokalizacji(...).
Reasumując, Sąd za pełną i jasną uznał opinię sporządzoną do sprawy przez zespół biegłych. Jest to opinia, która zawiera tezy odpowiadające na wszelkie istotne dla sprawy kwestie. Tezy te poparte są należytym uzasadnieniem wypływającym z wiedzy i doświadczenia specjalistycznego biegłych. Brak jest podstaw do kwestionowania tej opinii.
W ocenie Sądu powyższa opinia jest jasna w odniesieniu do ustaleń w przedmiocie zakresu odpowiedzialności lekarzy udzielających pomocy lekarskiejM. S. (1), w czytelny sposób przedstawia tok rozumowania biegłych, a co za tym idzie umożliwia Sądowi dokonanie pełnej kontroli prawidłowości opinii z punktu widzenia wymagań logiki oraz zasad doświadczenia życiowego.
Sąd nie dopatrzył się w powyższej opinii żadnych nieścisłości lub sprzeczności. Biegli sporządzili opinię w sposób wyczerpujący, zupełny oraz czytelny. Opinia ta nie została skutecznie zakwestionowana przez którąkolwiek ze stron.
W tym miejscu, odwracając porządek uzasadnienia, należy nadmienić, że odpowiedzialność oskarżonych ukształtowana została w oparciu o zarzut postawiony każdemu z nich w akcie oskarżenia. Sąd Rejonowy rozpatruje bowiem sprawę tyko w granicach skargi publicznej. Oznacza to, że sąd nie ma możliwości rozszerzenia zarzutów o czyny aktem oskarżenia nieobjęte, ale też nie ma możliwości przypisania odpowiedzialności za czyny zabronione osobom nie wymienionym w akcie oskarżenia jako oskarżeni. W tym konkretnym układzie procesowym zadaniem Sądu było zatem ustalenie, czy oskarżeniW. G. (1)iR. S. (1), każdy z nich z osobna, popełnili czyn zabroniony określony wart. 160 § 2 lub § 3 k.k.na szkodęM. S. (1).
Należy w tym miejscu pochylić się nad zagadnieniem związanym z tym, odpowiedzialność za jakiego rodzaju przestępstwo kryje się pod dyspozycjąart. 160 k.k.W myślart. 160 § 1 k.k.działa bezprawnie ten, kto naraża człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Zgodnie z § 2, przestępstwem kwalifikowanym jest sytuacja, gdy na sprawcy ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo. Jeżeli natomiast sprawca czynu określonego w§ 1 lub 2działa nieumyślnie, to mamy do czynienia z przestępstwem uprzywilejowanym (art. 160 § 3 k.k.). W tym ostatnim przypadku ściganie przestępstwa określonego w§ 3następuje na wniosek pokrzywdzonego.
Jeżeli chodzi o wniosek o ściganie, toM. S. (4)złożyła taki wniosek przy pierwszym przesłuchaniu w charakterze zawiadamiającej.
Zauważyć należy, że ustawa w art. 160 § 1-3 nie określa sposobu zachowania się sprawcy realizującego znamiona typu czynu zabronionego.Zachowanie to ma polegać na "narażaniu" człowieka.(...)człowieka, o którym jest mowa w omawianych przepisach, stanowi kategorię dopełniającą do szczegółowo określonych sposobów narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (np.art. 158 § 1, art. 159, 223, 254 § 1 k.k.). Na różne możliwości zrealizowania znamienianarażeniazwrócił uwagę SN w wyroku z dnia 14 lipca 2011 r., III KK 77/11, OSNKW 2011, nr 10, poz. 94., wskazując: "Znamię narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, o którym mowa wart. 160 § 1 k.k., może zostać zrealizowane w jeden z trzech sposobów: przez sprowadzenie zagrożenia, jego znaczące zwiększenie, a także - w przypadku gwaranta nienastąpienia skutku przy przestępstwach z zaniechania - przez niespowodowanie jego ustąpienia albo zmniejszenia". Narażenie człowieka na niebezpieczeństwo, o którym jest mowa wart. 160 § 1-3, zachodzić będzie w wypadku naruszenia przez sprawcę opartych na wiedzy i doświadczeniu reguł postępowania w stosunku do drugiego człowieka, reguł wykształconych dla określenia tolerowanego, ze względu na wagę podejmowanej czynności, stopnia zagrożenia.Sprawca musi naruszyć tę regułę postępowania, która chroni bezpieczeństwo życia lub zdrowia ludzkiego przed zagrożeniem na tej drodze, na której sprawca je w rzeczywistości sprowadził.
Ze względu na treść art. 160 § 2 można wnioskować, żeprzestępstwo określone w art. 160 § 1 może być popełnione tylko przez działanie(zob. wyrok SA w Łodzi z dnia 9 marca 1995 r., II AKr 40/95, Prok. i Pr. 1995, nr 6, poz. 23). Zaniechanie jest podstawą odpowiedzialności za sprowadzenie bezpośredniego niebezpieczeństwa tylko wtedy, gdy na sprawcy ciążył prawny, szczególny obowiązek zapobiegnięcia narażenia na niebezpieczeństwo, czyli gdy są zrealizowane, od strony podmiotu czynu zabronionego, znamiona typu określonego w art. 160 § 2.Przestępstwo określone w art. 160 § 2 może być popełnione zarówno przez działanie, jak i przez zaniechanie.Zarówno przez działanie, jak i zaniechanie może być też popełnione przestępstwo określone w art. 160 § 3.
Zakres obowiązków ciążących na gwarancie (art. 160 § 2 k.k.) musi być przy tym definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego, w którym on działa, w oparciu o wtedy dostępne mu informacje o okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego momentu formułowane powinny być wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków i niebezpieczeństw, które wynikać mogą z ich zaniechania (porównaj: postanowienie SN z dnia 19 stycznia 2011 r., IV KK 356/10, OSNKW 2011, nr 2, poz. 18). Należy tym samym uznać, że odpowiedzialność lekarza-gwaranta zart. 160 § 2 lub 3 k.k.zachodzi zarówno w wyniku tzw. prostego zaniechania, jak i w wyniku zaniechania powstałego na skutek błędu w diagnozie. Warunkiem odpowiedzialności jest przypisanie lekarzowi skutku w postaci bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (porównaj; wyrok SN z dnia 27 sierpnia 2008 r., WA 32/08, OSNwSK 2008, t. 1, poz. 1716 oraz wyrok SN z dnia 19 sierpnia 2008 r., WA 29/08, OSNwSK 2008, t. 1, poz. 1649). Warunek odpowiedzialności lekarza określony wart. 160 § 3 k.k.zostanie zatem spełniony, jeśli ustalono, że zaniechane przez lekarza czynności zapobiegłyby realnemu i znaczącemu wzrostowi stopnia narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia.
Przestępstwa określone wart. 160 § 1-3 k.k., co istotne, mającharakter skutkowy. Do dokonania tych przestępstw konieczne jest wystąpienie skutku w postaci bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty życia człowieka albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. W wypadku skutku w postaci bezpośredniego niebezpieczeństwa ciężkiego uszczerbku na zdrowiu chodzi o uszczerbek na zdrowiu określony wart. 156 § 1 k.k.. Przestępstwa te należą zatem do kategoriikonkretnego narażenia na niebezpieczeństwo. Niebezpieczeństwo jest tym samym rozumiane jako pewna obiektywna sytuacja, czyli pewien szczególny układ rzeczy i zjawisk, z którego rozwojem zachodzi wysokie prawdopodobieństwo nastąpienia uszczerbku w dobrze prawnym i tak rozumiane niebezpieczeństwo jest znamieniem typu czynu zabronionego i musi być w każdym postępowaniu ustalone dla przyjęcia odpowiedzialności za dokonanie. Ten układ musi charakteryzować się dynamicznym rozwojem, nie może więc być układem względnie stabilnym. Zasadniczą bowiem cechą niebezpieczeństwa jest to, iż sytuacja, która pojęcie to określa, ma właściwość przechodzenia w inny stan.Istotą niebezpieczeństwa jest nie tylko to, że jest samo zmianą w świecie zewnętrznym, ale że prowadzi również do dalszej zmiany (porównaj: wyrok SN z dnia 3 grudnia 1999 r., II KKN 377/97, Prok. i Pr. 2000, nr 4, poz. 2).Skutkiem, o którym mowa wart. 160 § 1-3, jest nie tylko spowodowanie zagrożenia w sytuacji, w której przed zachowaniem sprawcy żadne niebezpieczeństwo pokrzywdzonemu nie zagrażało, ale także skutek ten będzie miał miejsce wtedy, gdy sprawca swoim zachowaniem zwiększa zagrożenie dla już zachodzącego bezpośredniego niebezpieczeństwa(zob. M. Bielski,Prawnokarne..., s. 119 i n.). W szczególności będzie to miało miejsce wtedy, gdy sprawca zobowiązany do zapobiegnięcia niebezpieczeństwu zaniecha wykonania ciążącego na nim prawnego, szczególnego obowiązku (np. lekarz, wbrew obowiązkowi wynikającemu ze stanu zdrowia chorego, odmawia przyjęcia go do szpitala, zwiększając w ten sposób istotnie zagrożenie dla jego życia). W wypadku zaniechania wymaganych działań przez gwaranta nienastąpienia skutku, skutek co do przestępstw materialnych dokonanych przez zaniechanie będzie polegał zarówno na wywołaniu stanu zwiększającego owo niebezpieczeństwo, jak i na utrzymaniu się poziomu owego niebezpieczeństwa zastanego przez gwaranta w chwili aktualizacji jego obowiązku działania. Wynika to z treści obowiązku gwaranta, którego zadaniem jest nie tylko podjęcie działań zapobiegających pojawieniu się konkretnego niebezpieczeństwa dla chronionego dobra, ale także podjęcie wszelkich działań zmierzających do obniżenia stopnia konkretnego niebezpieczeństwa dla dobra istniejącego już w chwili aktualizacji jego obowiązku. Skutek czynu zabronionego określonego wart. 160 § 1 k.k.może urzeczywistniać się także w zwiększeniu stopnia narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, które wystąpiło już wcześniej, ale jeśli zarzuconym zachowaniem jest nieumyślne zaniechanie ciążącego na oskarżonym obowiązku zapobiegnięcia skutkowi, to warunkiem pociągnięcia oskarżonego do odpowiedzialności karnej za przestępstwo zart. 160 § 2 i 3 k.k.jest obiektywne przypisanie mu takiego skutku. Będzie on spełniony wtedy, gdy zostanie dowiedzione, że pożądane zachowanie alternatywne, polegające na wykonaniu przez oskarżonego ciążącego na nim obowiązku, zapobiegłoby realnemu i znaczącemu wzrostowi stopnia tego narażenia (porównaj: postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 3 czerwca 2004 r., V KK 37/04, OSNKW 2004, nr 7-8, poz. 73, a także wyrok SN z dnia 1 kwietnia 2008 r., IV KK 381/07, OSNKW 2008, nr 7, poz. 56 orazGlosado tego orzeczeniaJ. P.,(...)2009, z. 1, s. 97 i n.). Tym samym do przypisania skutku w postaci konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo przy przestępstwach materialnych dokonanych przez działanie wystarczające będzie stwierdzenie, że aktywność ze strony podmiotu zwiększyła istniejący już stan zagrożenia naruszenia dobra. Natomiast w przypadku przestępstw konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo dokonanych przez zaniechanie, brak aktywności wymaganej od gwaranta nienastąpienia skutku doprowadza do tego, że nie zostaje zmniejszony stan istniejącego niebezpieczeństwa dla dobra, który gwarant zobowiązany jest, ze względu na swoją szczególną prawną pozycję w stosunku do chronionego dobra, zmniejszyć. Bez znaczenia dla odpowiedzialności karnej zart. 160 k.k.jest zatem, czy lekarz-gwarant w wyniku zaniechania udzielenia świadczenia zdrowotnego spowodował taki stan rzeczy, w którym pacjent znalazł się w sytuacji grożącej bezpośrednim niebezpieczeństwem dla życia lub zdrowia, mimo iż poprzednio w takim stanie nie był, czy też lekarz-gwarant w wyniku zaniechania udzielenia świadczenia zdrowotnego zdynamizował swą bezczynnością przebieg i rozwój procesów chorobowych u pacjenta w ten sposób, że zaczęły one bezpośrednio zagrażać jego życiu lub zdrowiu (tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 5 listopada 2002 r., IV KKN 347/99, LEX nr 74394).
Dalej podkreślić należy, że sytuacja będąca niebezpieczeństwem, w znaczeniuart. 160 § 1-3 k.k., musi zagrażać życiu człowieka lub jego zdrowiubezpośrednio. Pojęcia bezpośredniości niebezpieczeństwa nie można wiązać z czasową bliskością skutku, mającego nastąpić w wyniku rozwoju sytuacji niebezpiecznej.Bezpośrednie niebezpieczeństwo zachodzi wtedy, kiedy zachodzi sytuacja niewymagająca dla swojego dalszego rozwoju "włączenia się w dany układ zdarzeń elementu dodatkowego, zwłaszcza [...] podjęcia ze strony sprawcy lub innych osób jakiegokolwiek działania dynamizującego ten układ w wyższym stopniu" (tak: Zoll A., Barczak-Oplustil A., Bielski M., Bogdan G., Ćwiąkalski Z., Dąbrowska-Kardas M., Kardas P., Majewski J., Raglewski J., Szewczyk M., Wróbel W. w „Kodeks karny. Część szczególna. Tom II. Komentarz do art. 117-277 k.k.”, opublikowano: LEX, 2013, s. 815). Na gruncieart. 160 § 1-3 k.k.chodzi zatem wyłącznie o takie działania, które stwarzają konkretne, realne i natychmiastowe zagrożenie dla życia ofiary. Pojęcie "bezpośrednie" wyklucza natomiast możliwość objęcia nim takich przypadków, w których niebezpieczeństwo wprawdzie istnieje, ale jego realizacja zależy od ewentualnych dalszych działań sprawcy bądź działań innych osób (porównaj w tym zakresie wyrok SA w Krakowie z dnia 4 października 2007 r., II AKa 132/07, KZS 2007, nr 12, poz. 53, a także wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 20 marca 2003 r., II AKa 18/03, KZS 2003, z. 7-8, poz. 69). W wyroku SN z dnia 8 grudnia 2012 r., II KK 177/11, OSNKW 2012, nr 3, poz. 29 wystąpienie znamieniabezpośredniościuzależnia się od wysokiego prawdopodobieństwa skutku ocenianego w kontekście okoliczności faktycznych.Pomiędzy wywołanym stanem niebezpieczeństwa, a działaniem lub zaniechaniem gwaranta musi zatem istnieć adekwatny związek przyczynowy, który łączy wprost powstanie niebezpieczeństwa z działaniem lub zaniechaniem gwaranta, bez konieczności wystąpienia jakichkolwiek czynników pośrednich, które musiałyby niezbędnie zaistnieć, by skutek w postaci narażenia na niebezpieczeństwo powstał.
Przestępstwo określone wart. 160 § 2 k.k.charakteryzuje się umyślnością. Może być popełnione zarówno z zamiarem bezpośrednim, jak i z zamiarem wynikowym. Sprawca swoją świadomością obejmuje przynajmniej możliwość narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu i chce tego albo, przewidując możliwość narażenia człowieka na określone w ustawie skutki, godzi się na takie narażenie. Zamiar ewentualny określony wart. 160 § 2 k.k.charakteryzuje się świadomością znaczenia podejmowanych czynności w perspektywie możliwego skutku. Nie chodzi przy tym o świadomość jakiejkolwiek możliwości wystąpienia konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, ale wyłącznie świadomość wysokiego prawdopodobieństwa takiego skutku, ocenianego w kontekście konkretnych okoliczności faktycznych, bo tylko wówczas można mówić o "bezpośredniości" niebezpieczeństwa.
Przestępstwo określone wart. 160 § 3 k.k.charakteryzuje się z kolei nieumyślnością w znaczeniuart. 9 § 2. Sprawca nie ma zamiaru narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, naraża go jednak w wyniku niezachowania wymaganej w danych okolicznościach ostrożności, w sytuacji, w której sprawca narażenie człowieka przewidywał lub obiektywnie biorąc mógł przewidzieć.
Powyższe wywody teoretyczne należy przełożyć na okoliczności niniejszej sprawy w kontekście czynów zarzucanych każdemu z oskarżonych z osobna.
Ad. 2/ - odpowiedzialność oskarżonegoW. G. (1)
Zgromadzony w sprawie i przeanalizowany powyżej w sposób szczegółowy materiał dowodowy, rozpatrywany we wzajemnym powiązaniu, wykazał w sposób nie budzący wątpliwości, iż w dniu 20 maja 2012 rokuW. G. (1), pełniąc dyżur lekarski na Szpitalnym Oddziale RatunkowymWojewódzkiego Szpitala (...)wS.i mając z tego tytułu obowiązek opieki nad osobą w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, naraził pacjentkęM. S. (1)na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez zaniechanie zlecenia wykonania oznaczenia poziomu hormonu BetaHCG pomimo wskazań do diagnostyki różnicowej ostrego stanu w jamie brzusznej w trybie pilnym, a nadto nieumyślnie naraził w.w. na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez niedokonanie pomiaru parametrów życiowych, tj. ciśnienia tętniczego i tętna przed rozpoczęciem transportem pacjentki oraz zlecenie transportu pacjentki doOddziału (...)Położniczego wU.transportem sanitarnym bez upewnienia się, czy w obsadzie karetki znajduje się ratownik medyczny, co przyczyniło się do opóźnienia rozpoznania pęknięcia ciąży pozamacicznej u pokrzywdzonej i w konsekwencji przyczyniło się do powstania stanu wstrząsu krwotocznego realnie zagrażającego życiu i zdrowiu pacjentki, czym działał na szkodęM. S. (1).
Analizując przebieg wydarzeń z dnia 20 maja 2012 roku w sprawie niniejszej niewątpliwym jest, że w dniu 20 maja 2012 rokuW. G. (1)pełnił dyżur jako lekarz w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego. Wykonując zadania lekarza miał on ustawowy obowiązek opieki nad pacjentami oddziału. Przy przyjęciu pacjentki na oddział ratunkowy, po zebraniu wywiadu od pacjentki w trudnych warunkach z uwagi na stan zdrowia pacjentki i trudności w komunikacji, zlecił on wykonanie badań analitycznych z morfologii krwi pacjentki w zakresie podstawowym.W. G. (1)nie poszerzył zakresu badań o oznaczenie poziomu hormonu(...), co znalazło swe potwierdzenie zarówno w wyciągu z dokumentacji lekarskiej pacjentki, jak i w treści wyjaśnień samego oskarżonego. Jakkolwiek oznaczenie stężenia tego hormonu nie należało do zakresu badań podstawowych (do czego przekonują zeznania świadkówJ. Ł.,A. I.,M. N.,R. A.iA. B.i co nie stoi w sprzeczności z opinią zespołu biegłych z(...)weW.), to jednak informacje uzyskane od pacjentki podczas wywiadu z nią, wskazujące na założoną wkładkę domaciczną i ostre bóle w okolicy podbrzusza, powinny zostać poszerzone o diagnostykę laboratoryjną w odniesieniu do oznaczenia poziomu hormonu(...), zwłaszcza, że w badaniu usg ujawniono hypoechogeniczne halo w obrębie miednicy mniejszej, co wskazywało na patologię w obszarze narządów rodnych pacjentki. Wykonanie badania w zakresie oznaczenia poziomu hormonu(...)pozwoliłoby lekarzowi(...)na skierowanie pacjentki na oddział ginekologiczno – położniczy nie w celach konsultacyjnych, ale jako oddział docelowy, co z kolei przyczyniłoby się do przyspieszenia wykrycia ciąży pozamacicznej podczas pobytu pacjentki na oddziale ginekologiczno – położniczym i pozwoliłoby jej uniknąć transportu z powrotem doS.. Biegli z zakresu medycyny wskazali w tym zakresie w sposób jednoznaczny i kategoryczny, że w przypadku silnych bólów brzucha u młodej kobiety, zwłaszcza, gdy nie ma możliwości uzyskania miarodajnego wywiadu ginekologicznego, powinno zostać przeprowadzone badanie mające na celu zweryfikowanie możliwości ewentualnej ciąży. Lekarz(...), niezależnie od tego, jakiej jest specjalności, powinien bowiem brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej szerokie spectrum jednostek chorobowych przebiegających z silnymi, nagłymi bólami brzucha, w tym więc również ciążę pozamaciczną. Informacja o założonej wkładce domacicznej nie pozwalała takiej możliwości zanegować. Wszakże wiedza o tym, że jej obecność nie wyklucza ciąży i zwiększa ryzyko ciąży pozamacicznej jest informacją, jaką powinien posiadać każdy lekarz. Z uwagi na charakter dolegliwości, młody wiek i obecność wkładki antykoncepcyjnej w diagnostyce różnicowej należało brać pod uwagę ciążę pozamaciczną i zlecić wykonanie prostego i szybkiego badania BetaHCG, które dostępne było w warunkach(...). Wykonanie takiego badania pozwoliłoby na wcześniejsze postawienie rozpoznania lub choćby podejrzenia ciąży pozamacicznej i skrócenie diagnostyki.
Niewykonanie badania oznaczenia poziomu(...)przyczyniło się zatem do narażenia pacjentki na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, przyczyniając się przecież do powstania stanu wstrząsu krwotocznego u pacjentki. Do takich wniosków prowadzą wyniki opinii biegłych z(...)weW..
Dodatkowo ustalony w sprawie stan faktyczny prowadzi do konstatacji, że nad pacjentkąM. S. (1)nie było właściwego nadzoru w czasie od momentu zadecydowania o przesłaniu pacjentki na konsultację ginekologiczną doU.do momentu, w którym wzmocniono obsadę karetki o ratownika medycznego. W tym czasie nikt nie monitorował jej parametrów życiowych, podobnie jak nie oznaczono wyników pomiarów ciśnienia tętniczego pacjentki przed rozpoczęciem jej transportu doU.. W tym zakresie niewłaściwie monitorowano stan pacjentki, tracąc niejako z oczu niebezpieczeństwo nagłego spadku ciśnienia krwi lub zaburzeń tętna. Brak pomiarów ciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem transportu wynika zarówno z dokumentacji medycznej pacjentki, jak i z zeznań świadkówM. S. (1),A. K.iK. K. (1). W chwili odbioruM. S. (1)z oddziału ratunkowegoA. K.upewnił się wszakże u pielęgniarki koordynującej jedynie co do tego, czy chora może chodzić. Nie poczyniono natomiast ustaleń, czy poziom ciśnienia tętniczego krwi nie stanowi wskazania do poszerzenia składu zespołu karetki do składu podstawowego zespołu ratunkowego i czy stan pacjentki pozwala na jej przetransportowanie. Takich wskazań odnośnie monitorowania stanu pacjentki nie wydał lekarz(...)opiekujący się tym przypadkiem –W. G. (1). Mając przy tym świadomość, iż ostre bóle brzuchaM. S. (1)nie mają potwierdzonej etiologii, pacjentka trzykrotnie miała torsje podczas pobytu na oddziale ratunkowym, jej skóra była blada i spocona, a kontakt werbalny z pacjentką napotykał trudności (takie twierdzenia oparte są zarówno na relacji samej pokrzywdzonej, jak i na analizie zapisów dokumentacji medycznej pacjentki), a jednocześnie wiedząc, że umowa między(...)a oddziałem pogotowia ratunkowego przewidywała dwa rodzaje transportu sanitarnego: transport karetką z kierowcą oraz transport karetką z kierowcą i ratownikiem medycznym,W. G. (1)nie wydał żadnych poleceń pielęgniarce koordynującej co do składu karetki, nie sygnalizując ze swej strony potrzeby monitorowania stanu pacjentki podczas jej transportu. W efekcie, dyspozytorka pogotowia ratunkowego, nie znając szczegółów odnoszących się do stanu pacjentki, wysłała do transportu pacjentki karetkę z kierowcą i kierowcy karetki pacjentka została przekazana z oddziału(...). Tymczasem to właśnie podczas transportu karetką miała miejsce sytuacja, w którejM. S. (1)zaczęła tracić przytomność – jej świadomość zaczęła odlatywać, co spowodowało, że kierowca karetki zatrzymał się i wezwał wsparcie ratownika. Biegli z(...)weW.na ten właśnie moment wskazywali jako na element zwiększający niebezpieczeństwo narażenia zdrowia pacjentki. Biegli podkreślili przecież, że stan zdrowiaM. S. (1)wynikający z danych zawartych w dokumentacji i danych osobowych wskazywał, że pacjentka wymagała podwyższonego nadzoru i powtarzanej oceny podstawowych parametrów życiowych, czego nie uczyniono. Optymalnym zdaniem biegłych byłoby uzyskanie konsultacji ginekologicznej w lokalizacji(...), co pozwoliłoby uniknąć ryzyka związanego z transportem pacjentki w niestabilnym stanie zdrowia i dawałoby szybki dostęp konsultującemu ginekologowi do pełnego zaplecza diagnostycznego szpitala wS.. Taka możliwość nie istniała jednak. W związku z powyższym na lekarzu systemu spoczywał obowiązek zatroszczenia się o ciągłość opieki medycznej nad pacjentką w trakcie jej transportu poprzez ustalenie parametrów życiowych pacjentki przed rozpoczęciem transportu i poprzez powierzenie pacjentki realnej opiece personelu medycznego wykwalifikowanego do udzielenia pomocy w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, tj. ratownika medycznego lub lekarza medycyny. Biegli zaopiniowali, że transport pacjentki odbywający się bez jakiegokolwiek nadzoru medycznego, z samym kierowcą, nie zapewniałM. S. (1)należytego bezpieczeństwa zdrowotnego. Konieczna była tu asysta ratownika medycznego lub lekarza. (k. 669)
Jakkolwiek przy tymW. G. (1)nie wiedział o tym, żeM. S. (1)transportowana będzie doU.tylko w asyście kierowcy karetki, to jednak nie sposób jest zanegować, że w odniesieniu do zasad transportu nie wydał on żadnych zaleceń, które nie pozwalałyby nieświadomej stanu pacjentki dyspozytorce na wysłanie transportu sanitarnego w obsadzie wyłącznie kierowcy. A przecież, zgodnie z regulaminem Szpitalnego Oddziału RatunkowegoWojewódzkiego Szpitala (...)wS., k. 689-695, jak również – zgodnie z twierdzeniami świadkaR. A., w celu zapewnienia sprawności funkcjonowania pod względem świadczenia usług zdrowotnych(...)współpracuje z innymi medycznymi komórkami organizacyjnymi szpitala – zwłaszcza w zakresie związanym z ustaleniem optymalnego postępowania diagnostyczno – leczniczego wobec pacjenta. Jakkolwiek przy tym ruchem pacjenta kieruje pielęgniarka koordynująca, która w „obszarze segregacji i przyjęć” nadzoruje proces diagnostyczno – leczniczy pod względem organizacyjnym i która jest odpowiedzialna za komunikację zarówno wewnątrz zespołu, jak również z innymi jednostkami organizacyjnymi Szpitala oraz z jednostkami zewnętrznymi, to właśnie lekarz systemu, a nie pielęgniarka, posiada moc decyzyjną. Oto więc w toku postępowania diagnostyczno – leczniczego lekarze systemu(...)mają prawo posiłkować się opinią lekarzy innych oddziałów w ramach konsultacji specjalistycznej w lokalizacji(...)lub wyjątkowo, po uzgodnieniu z lekarzem zlecającym konsultację, w gabinecie na terenie innego oddziału szpitalnego – zwłaszcza, gdy do badania konieczny jest znajdujący się tam sprzęt, to jednak obowiązek zatroszczenia się o adekwatny do stanu zdrowia pacjentki transport spoczywa na lekarzu systemu. W myślart. 34 ustawy z dnia 08 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym, w razie konieczności to szpital, w którym znajduje się szpitalny oddział ratunkowy, zapewnia bowiem niezwłoczny transport sanitarny pacjenta urazowego albo osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w odpowiednim zakresie. Gwarantem zapewnienia adekwatnego transportu jest w tym zakresie lekarz systemu. Wszakże w odniesieniu do procedury ogólnej zasad dokumentowania pobytu pacjenta w(...)regulamin przewidywał, że w przypadkach szczególnych lekarz(...)zleca transport sanitarny (vide: § 5.4.3.1 regulaminu -Procedura ogólna,Z.dokumentowania pobytu pacjenta w(...)k. 680-687).
Nie wydając w tym zakresie żadnych zaleceńW. G. (1)lekkomyślnie przyjął, że transport ten odbędzie się w obsadzie ratownika i kierowcy, pomimo tego, że umowa ze stacją pogotowia ratunkowego dopuszczała w przypadku transportu sanitarnego także obsadę zredukowaną do jednej osoby. Oto wszakże w dniu 10 maja 2012 roku DyrektorWojewódzkiego Szpitala (...)wS.R. S. (1)zawarł ze(...) Pogotowia (...)wS.umowę o świadczenie usług medycznych w zakresie transportu medycznego.(...) Pogotowia (...)wS.zobowiązała się w oparciu o postanowienia umowy do świadczenia usług transportu sanitarnego na rzecz pacjentów szpitala. Usługi transportu sanitarnego miały obejmować transport pacjentów na badania, konsultacje do innych jednostek świadczących usługi medyczne oraz do domuz obsadą medyczną – kierowca i ratownik, ale także transport pacjentów na badania, konsultacje do innych jednostek świadczących usługi medyczne oraz do domu, przewozy krwi, badań laboratoryjnych –bez obsady medycznej – kierowca, a także transport pacjentów ambulansem S z pełnym wyposażeniem sprzętowym i obsadą osobową oraz asystą lekarza Zamawiającego Szpitala. Transporty te miały być wykonywane w sposób racjonalny, łącząc zlecenia wyjazdów. (porównaj:umowa nr (...)wraz z załącznikami k. 376-428).W. G. (1)nie określił tutaj rodzaju transportu sanitarnego, dopuszczając transport karetką w każdym z trzech składów.Tymczasem,znając realia szpitala wS.i fizyczne odległości pomiędzyS.aU.W. G. (1)powinien upewnić się, że opieka nad pacjentką w trakcie transportu będzie odpowiadała warunkowi zachowania ciągłości świadczenia usługi medycznej wobec tej pacjentki. Zarówno transport karetką, jak i konsultacje ginekologiczne w tym momencie były elementem diagnostyki na szpitalnym oddziale ratunkowym. Odbywały się zatem w ramach pobytuM. S. (1)na tym oddziale, a zatem w tym czasieM. S. (1)objęta była gwarancjami opieki medycznej ze strony lekarza(...). Jak wskazuje wszakże art. 20 kodeksu etyki lekarskiej, lekarz podejmujący się opieki nad chorym powinien starać się zapewnić mu ciągłość leczenia, a w razie potrzeby także pomoc innych lekarzy. Wymieniony przepis kodeksu etyki lekarskiej nakłada zatem na lekarza obowiązek nie tylko zapewnienia konsultacji specjalisty ginekologa, ale również obowiązek zapewnienia prawidłowej opieki nad pacjentką w czasie wykonywania jej transportu do miejsca konsultacji. Zakładając a priori, żeM. S. (1)będzie pozostawała pod opieka ratownika medycznego w czasie przejazdu karetką i nie wydając zaleceń odnośnie transportu pacjentki, jak również nie wskazując na konieczność sprawdzenia parametrów życiowych pacjentki przed rozpoczęciem transportuW. G. (1)lekkomyślnością swą sprzeniewierzył się temu obowiązkowi. Biegli uznali przy tym, że sytuacja ta przyczyniła się do narażenia pacjentki na niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Odnośnie przy tym zaniechania zlecenia wykonania oznaczenia poziomu hormonu BetaHCG pomimo wskazań do diagnostyki różnicowej ostrego stanu w jamie brzusznej w trybie pilnym, to w tym zakresie oskarżonyW. G. (1)umyślnie naraził pacjentkę na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.W. G. (1)przewidując możliwość narażenia człowieka na określone w ustawie skutki, godził się bowiem w tym zakresie na takie narażenie. W odniesieniu do niedokonania pomiaru parametrów życiowych, tj. ciśnienia tętniczego i tętna przed rozpoczęciem transportem pacjentki oraz zlecenia transportu pacjentki doOddziału (...)Położniczego wU.transportem sanitarnym bez upewnienia się, czy w obsadzie karetki znajduje się ratownik medyczny,W. G. (1)działał nieumyślnie, lekkomyślnie przypuszczając, że stan pacjentki nie zmieni się przed transportem, a transport wykonywany będzie w obsadzie medycznej z ratownikiem medycznym i kierowcą.
Wymienione zachowaniaW. G. (1)przyczyniły się do opóźnienia rozpoznania pęknięcia ciąży pozamacicznej u pokrzywdzonej i w konsekwencji przyczyniły się do powstania stanu wstrząsu krwotocznego realnie zagrażającego życiu i zdrowiu pacjentki, wydłużając czas udzieleniaM. S. (1)adekwatnej pomocy, co stanowiło spowodowanie bezpośredniego niebezpieczeństwa powstania ciężkiego uszczerbku na zdrowiuM. S. (1). Oto wszakże, jak wskazali biegli, wykonanie oznaczenia poziomu stężenia hormonu(...)na(...)pozwoliłoby na wcześniejsze postawienie rozpoznania lub choćby podejrzenia ciąży pozamacicznej i skrócenie diagnostyki. Biegli zaopiniowali, że transport pacjentki odbywający się bez jakiegokolwiek nadzoru medycznego, z samym kierowcą, nie zapewniałM. S. (1)należytego bezpieczeństwa zdrowotnego. Konieczna była tu asysta ratownika medycznego lub lekarza. (k. 669)
Z całą mocą przy tym podkreślić należy, że w ustalonym przez sąd stanie faktycznym oczywistym jest, iż na powstanie stanu zagrożenia dla życia i zdrowiaM. S. (1)złożyły się także inne czynniki, niezależne od odpowiedzialnościW. G. (1). Oto wszakże, w sytuacji, w jakiej znalazła sięM. S. (1), optymalnym zdaniem biegłych byłoby uzyskanie konsultacji ginekologicznej w lokalizacji(...), co pozwoliłoby uniknąć ryzyka związanego z transportem pacjentki w niestabilnym stanie zdrowia i dawałoby szybki dostęp konsultującemu ginekologowi do pełnego zaplecza diagnostycznego szpitala wS.. To nie było jednak możliwe z uwagi na niedysponowanie przez(...)urządzeniem do badania ultrasonograficznego dopochwowego. Dalej biegli orzekli także, iż w tym konkretnym przypadku medycznym obowiązkiem lekarza ginekologa było w pierwszym rzędzie postawienie rozpoznania odnośnie stanu narządu płciowegoM. S. (1), a dopiero po wykluczeniu jego schorzeń na drodze dostępnych mu metod diagnostycznych – przekazanie pacjentki do dalszej diagnostyki.S.– jak wykazało postępowanie dowodowe na rozprawie – ginekolog dysponował pełną dokumentacją medyczną, a więc danymi z wywiadu (dane zwarte w dokumentacji medycznej o nagłym początku silnych bólów podbrzusza i omdleniu, stwierdzanej tkliwości w podbrzuszu) oraz wynikami dostępnych badań dodatkowych, to wysuwały one na pierwsze miejsce wśród podejrzeń pękniętą ciążę pozamaciczną. W takiej sytuacji bezwzględnie konieczne było wykonanie oznaczenia poziomu stężenia(...)e celu weryfikacji takiego podejrzenia. Dodatni wynik tego badania, w połączeniu z danymi z badania fizykalnego i obrazem usg, jednoznacznie wskazywałyby na pękniętą ciążę pozamaciczną. Istniała przy tym możliwość uzyskania tego wyniku w krótkim czasie w ramach zlecenia telefonicznego, a zatem badanie to powinno zostać bezwzględnie wykonane. Po uzyskaniu dodatniego wyniku(...), w sytuacji braku wykazania obecności krwi w badaniu usg, należałoby dalej wykonać nakłucie tylnego sklepienia pochwy i po uzyskaniu krwi – przygotować pacjentkę do operacji. Zaniechanie wykonania tego dostępnego badania zaprzepaściło szansę na wcześniejsze zdiagnozowanie u pacjentki pękniętej ciąży pozamacicznej pokierowało dalszą diagnostykę w stronę schorzenia neurologicznego (udaru), które w przypadkuM. S. (1)stanowiło tak naprawdę powikłanie krwawienia do jamy brzusznej i zaburzeń perfuzji mózgu w jego przebiegu.
Nie można za powyższe odpowiedzialnością obarczać oskarżonegoW. G. (1). Każdy bowiem sprawca odpowiada tylko w granicach swojej umyślności lub nieumyślności, niezależnie od odpowiedzialności pozostałych współdziałających (art. 20 k.k.).
Już tylko na marginesie zauważyć należy, że akt oskarżenia stawiał tezę, iżW. G. (1)pełniąc dyżur na Szpitalnym Oddziale RatunkowymWojewódzkiego Szpitala (...)wS.mając obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo naraziłM. S. (1)na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu także poprzez niezebranie wywiadu odnośnie przeszłości chorobowej i wywiadu ginekologicznego pacjentki, a także niewystarczający nadzór nad niestabilnym stanem pacjentki, tj. wykonanie jednego pomiaru ciśnienia tętniczego tętna w ciągu ponad godziny mimo jej omdlenia oraz podjęcie decyzji o przewiezieniu jej na konsultację ginekologiczną do odległego o 20 kilometrówOddziału (...)Położniczego wU.nie posiadającego możliwości diagnostycznych transportem sanitarnym bez nadzoru lekarza, co w konsekwencji doprowadziło do wstrząsu krwotocznego realnie zagrażającego życiu i zdrowiu pacjentki, czym działał na szkodęM. S. (1).
W tym zakresie jednak sąd zmodyfikował zarzuty aktu oskarżenia. Zespół biegłych wszakże w sposób jednoznaczny orzekł, że wywiad przeprowadzony przezW. G. (1)przy przyjęciuM. S. (1)na(...)był prawidłowy w tych konkretnych warunkach. Biegli wskazali także, że stan zdrowiaM. S. (1)wynikający z danych zawartych w dokumentacji i danych osobowych wskazywał, że pacjentka wymagała podwyższonego nadzoru i powtarzanej oceny podstawowych parametrów życiowych, tj. częstego pomiaru ciśnienia krwi i tętna. Zebrany w sprawie materiał dowodowy wskazał, iżM. S. (1), pozostając na oddziale(...), przebywała pod opieką personel medycznego – ratowników medycznych i pielęgniarek systemu, który mierzył tętno i ciśnienie krwi. Jak wskazał w swych wyjaśnieniachW. G. (1)oraz świadekK. K. (1),M. S. (1)miała oznaczone pomiary ciśnienia i tętna, które w ciągu godziny od jej przybycia na(...)do momentu podjęcia decyzji o przekazaniu pacjentki na konsultację ginekologiczną, nie uległy zmianie. Błędem było, jednak, iż przed rozpoczęciem transportu parametrów życiowych pacjentki nie oznaczono.
Sąd wyeliminował także z opisu czynu przypisanego oskarżonemu zarzut podjęcia decyzji o przewiezieniu jej na konsultację ginekologiczną do odległego o 20 kilometrówOddziału (...)Położniczego wU.nie posiadającego możliwości diagnostycznych. Jak się bowiem okazało, w świetle postanowień regulaminu(...)zlecenie konsultacji specjalistycznej na oddziale ginekologiczno – położniczym mieściło się w zakresie uprawnień lekarza(...), a sam oddział ginekologiczno – położniczy posiadał możliwości diagnostyczne, także w zakresie zlecenia wykonania badań laboratoryjnych.
Analizując całokształt okoliczności przedmiotowej sprawy Sąd uznał, iż w sprawie istnieją okoliczności pozwalające na zastosowanie wobecW. G. (1)środka probacyjnego w postaci warunkowego umorzenia postępowania, o którym mowa jest wart. 66 § 1 k.k.Warunkowe umorzenie postępowania jest środkiem polegającym na rezygnacji z prowadzenia postępowania karnego, tj. odstąpienia od skazana i ukarania sprawcy uznanego za winnego przestępstwa, jest wiec środkiem reakcji prawnokarnej na przestępstwo. Odstąpienie od skazania i ukarania następuje równocześnie z nałożeniem na sprawcę przestępstwa określonych obowiązków próby. Korzystanie z tego środka probacyjnego wymaga więc od sądu przekonania, że już samo jego zastosowania jest dla sprawcy wystarczającą dolegliwością, gdyż będąc świadomy, że jest poddany próbie, nie popełni on żadnego nowego przestępstwa, przez co zostaną osiągnięte cele polityki karnej (Komentarz. Kodeks karny, red. A. Grześkowiak wyd. CH Beck, 2017 r.). Zgodnie z przyjętym w orzecznictwie stanowiskiem zastosowanie instytucji warunkowego umorzenia postępowania jest możliwe tylko wtedy, gdy koniunkcyjnie występują ściśle określone okoliczności, mające w większości charakter materialnoprawny, warunkujące uznanie niecelowości kontynuowania postępowania karnego. Sąd meriti ma prawo (a nie obowiązek) warunkowo umorzyć postępowanie w przypadku zaistnienia wszystkich przesłanek zart. 66 k.k.
Sąd ocenił, iż wina i społeczna szkodliwość czynu przypisanego oskarżonemuW. G. (1)są mniejsze niż znaczne.
Jak stanowi przepisart. 115 § 2 k.k., przy ocenie stopnia społecznej szkodliwości czynu sąd bierze pod uwagę rodzaj i charakter naruszonego dobra, rozmiary wyrządzonej lub grożącej szkody, sposób i okoliczności popełnienia czynu, wagę naruszonych przez sprawcę obowiązków, jak również postać zamiaru, motywację sprawcy, rodzaj naruszonych reguł ostrożności i stopień ich naruszenia.
Za mniejszym niż znaczny stopniu społecznej szkodliwości czynów przypisanych oskarżonemu przemawia fakt, iż oskarżony swoim czynem wprawdzie godził w wartości jakimi są zdrowie i życie człowieka, to jednak jego zachowanie po części spowodowane było warunkami funkcjonowania jakie panowały na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym wS.Szpitalny Oddział RatunkowyWojewódzkiego Szpitala (...)wS., za które on sam nie odpowiadał. Ponadto skutek w postaci narażeniaM. S. (1)na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu wywołany został nie wyłącznie przez oskarżonegoW. G. (1)(który jedynie przyczynił się do tego skutku), ale przez lekarzy dyżurujących w tym czasie na oddziale ginekologiczno – położniczym. Oczywistym jest, że czyn oskarżonego, na pierwszy rzut oka stanowi naruszenie podstawowych jego obowiązków zawodowych, sprowadzających się do obowiązku lekarza opieki nad pacjentem. Jednak nie można zachowania oskarżonego rozpatrywać w oderwaniu od warunków, w jakich funkcjonuje Szpitalny Oddział RatunkowyWojewódzkiego Szpitala (...)wS.oraz od konkretnego przypadku medycznego, jaki stanowił stan zdrowiaM. S. (1)w dniu 20 maja 2012 r. – jego nieoczywistości dla doświadczonego lekarza, który dodatkowo nie był specjalistą ginekologiem, a przypadek medycznyM. S. (1)co do zasady należy postrzegać jako przypadek ginekologiczny.
Dlatego też oceniając postępowaniaW. G. (1)w świetleart. 160 § 2 k.k.w zw. zart. 160 § 1 k.k.zważyć należy, że o ile faktycznieW. G. (1)nie zlecił wykonania oznaczenia poziomu BetaHCG pomimo wskazań do diagnostyki różnicowej ostrego stanu w jamie brzusznej w trybie pilnym, to nie może ujść uwadze Sądu, iż nie dokonał tego również specjalista ginekolog, który konsultował pacjentkęM. S. (1), który jak należy przypuszczać, posiada szerszą wiedzę i doświadczenie od oskarżonego w zakresie ginekologii i któremu powinno przyjść szybciej dojście do wniosku o konieczności przeprowadzenia tych badań. Sam oskarżony przecież trafnie ocenił dolegliwości zgłaszane przez pacjentkę, czego efektem była jego decyzja o konieczności przeprowadzenia konsultacji z lekarzem ginekologiem . Co więcej, stanM. S. (1)podczas badania przez oskarżonegoG.utrzymywał się w normie, był stabilny, w związku z tym objawy nie były ewidentne. Tymczasem podczas konsultacji ginekologicznych stan pacjentki ewidentnie się pogorszył, a lekarz konsultujący miał dostęp za pośrednictwem sieci informatycznej do wywiadu zebranego odM. S. (1)i zgłaszanych przez nią dolegliwości. Nieumyślne narażenieM. S. (1)na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez niedokonanie pomiaru parametrów życiowych, tj. ciśnienia tętniczego i tętna przed rozpoczęciem transportu pacjentki (art. 160 § 2 k.k.w zw. zart. 160 § 3 k.k.) ma również związek ze stanemM. S. (1)w momencie badania przez oskarżonegoW. G. (2), który nie wskazywał na konieczność szczegółowego monitorowania tych parametrów. Wprawdzie oskarżony mógł przewidywać, że zaniechanie tego może doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, to jednak nie sposób oczekiwać, że każdy lekarz będzie prowadził kompleksowe badania na każdym pacjencie z którym ma kontakt. Zwłaszcza, że w stanie faktycznym niniejszej sprawyM. S. (1)nie była „zasegregowana” jako wymagająca pilnej pomocy, a jej stan podczas badania nie wskazywał aby ta „segregacja” była nieprawidłowa.
Z całą mocą podkreślić w tym miejscu należy, że stopień społecznej szkodliwości, który determinuje możliwość zastosowania warunkowego umorzenia postępowania, należy na gruncieart. 66 § 1 KKoceniać in concreto, w odniesieniu do konkretnego przestępstwa, a z faktu objęcia instytucją warunkowego umorzenia postępowania występków zagrożonych karą do 5 lat pozbawienia wolności nie wolno wyprowadzać ani wniosku, że stopień społecznej szkodliwości tych czynów ze swej natury jest znaczny, albo odwrotnie - że nie jest znaczny (tak np. A. Zoll [w:] Kodeks karny, s. 828-829 oraz powołana tam literatura). Zastrzeżenie "nie jest znaczna" należy odnosić do stopnia społecznej szkodliwości jako całości. Okoliczność, że ocena niektórych czynników może wypaść niekorzystnie dla sprawcy z punktu widzenia instytucji warunkowego umorzenia postępowania (np. znaczne naruszenie przez sprawcę obowiązków, naruszenie obowiązków o znacznej wadze) nie oznacza, że stopień społecznej szkodliwości czynu wypadnie jako znaczny, co automatycznie przesądzałoby o niemożliwości warunkowego umorzenia postępowania (tak również np.R. Z., Pojęcie i funkcje społecznej szkodliwości, s. 281-282).
Ustalając stopień winyW. G. (1), Sąd wziął pod rozwagę zarówno elementy strony podmiotowej czynu zabronionego, tj. umyślność, postać zamiaru, motywację sprawcy, jak i przesłanki przesądzające o możliwości przypisania winy sprawcy, tj. ogólną zdolność jej przypisania uwarunkowaną dojrzałością i poczytalnością oskarżonego.
Sąd ustalił również, iż stopień zawinienia sprawcy przy przypisanych mu czynach jest mniejszy niż znaczny.W. G. (1)– osoba dojrzała, sprawna intelektualnie, wykształcona i funkcjonująca samodzielnie w życiu codziennym – miał możność rozpoznania bezprawności swoich czynów, ściślej mówiąc miał możliwość przewidzenia skutków swoich działań dla pacjentkiM. S. (1). Jednak w wyniku pewnych okoliczności jak m. in. pośpiech czy nadmierne zaufanie postępował w sposób który znacznie wydłużył cierpienieM. S. (1), co z kolei mogło mieć bardzo poważny wpływ na jej życie i zdrowie.
Na stopień zawinienia sprawcy wpływ miał fakt, że oskarżony działał z zamiarem ewentualnym ogólnym w zakresie niezlecenia wykonania oznaczenia poziomu BetaHCG pomimo wskazać do diagnostyki różnicowej ostrego stanu w jamie brzusznej w trybie pilnym mając obowiązek opieki nad osobą w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Sposób działania sprawcy wskazuje na to, że oskarżony – popełniając przypisane mu czyny – przewidywał możliwość popełnienia czynu zabronionego i godził się na wystąpienie skutku przestępnego. „Umyślność na gruncie prawa karnego i także zamiar są pojęciami technicznymi, których znaczenia nie pokrywają się z używanymi w języku potocznym. W języku tym umyślność i zamiar to pojęcia równoważne z chęcią osiągnięcia czegoś. W języku prawa karnego pojęcia te mają szerszy zakres, gdyż nie obejmują swoim zakresem tylko wypadków, gdy sprawca chce popełnić czyn zabroniony (zamiar bezpośredni - dolus directus),lecz także te wypadki, gdy sprawca, przewidując możliwość popełnienia czynu zabronionego, na to się godzi (zamiar wynikowy - dolus eventualis).” (tak: Zoll, Andrzej. Art. 9. W: Kodeks karny. Część ogólna. Tom I. Cześć I. Komentarz do art. 1-52, wyd. V. Wolters Kluwer, 2016.) Materiał dowodowy zgromadzony w sprawie, w żadnym stopniu nie pozwala na przyjęcie innej postaci zamiaru, zwłaszcza zamiaru bezpośredniego.W. G. (1)jawi się jako osoba, która poważnie podchodzi do obowiązków zawodów, postępująca zgodnie z etyką lekarską. W zakresie narażeniaM. S. (1)na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez niedokonanie pomiaru parametrów życiowych, tj. ciśnienia tętniczego i tętna przed rozpoczęciem transportu pacjentki oraz zlecenia transportu pacjentki doOddziału (...)Położniczego wU.transportem sanitarnym bez upewnienia się, czy w obsadzie karetki znajduje się ratownik medyczny, co przyczyniło się do opóźnienia rozpoznania pęknięcia ciąży pozamacicznej i w konsekwencji przyczyniło się do powstania stanu wstrząsu krwotocznego, realnie zagrażającego życiu i zdrowiuM. S. (1)Sąd uznał, żeW. G. (1)popełnił ten czyn nieumyślnie. Sąd bowiem doszedł do przekonania, że oskarżony nie miał zamiaru jego popełnienia, popełnił go jednak na skutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, mimo że możliwość popełnienia tego czynu jako lekarz przewidywał. „W wypadku nieświadomej nieumyślności sprawca nie przewiduje możliwości popełnienia czynu zabronionego. Popełnienie czynu zabronionego było jednak, obiektywnie rzecz biorąc, przewidywalne. Zgodnie z przyjętym założeniem polegającym na oddzieleniu podmiotowych znamion czynu zabronionego od winy możliwość przewidzenia popełnienia czynu zabronionego, o której mowa wart. 9 § 2, nie odnosi się do indywidualnych możliwości sprawcy wynikających z jego osobowości, wykształcenia, stanu zdrowia itp., lecz jest wyznaczana według możliwości modelowego obywatela o właściwych do wykonywania danej czynności kwalifikacjach, sumiennie traktującego swoje obowiązki oraz dysponującego nadzwyczajnymi informacjami posiadanymi ewentualnie przez sprawcę.” (Zoll, Andrzej. Art. 9. W: Kodeks karny. Część ogólna. Tom I. Cześć I. Komentarz do art. 1-52, wyd. V. Wolters Kluwer, 2016.). Podsumowując rozważania w zakresie winy oskarżonego, warto przytoczyć treść tezy postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 30 maja 2017 roku wydanego w sprawie IV KK 164/17 (LEX nr 2321893): „Wart. 160 § 3 k.k.spenalizowano odmiany nieumyślne dwóch przestępstw umyślnych narażenia życia albo zdrowia człowieka na ciężki uszczerbek, ujętych wart. 160 § 1 k.k.oraz wart. 160 § 2 k.k.Nieumyślna strona podmiotowa tych przestępstw jest powodem ich uprzywilejowania, jako że brak zamiaru narażenia życia albo zdrowia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty tych dóbr, znacznie obniża przede wszystkim stopień winy sprawcy, a oprócz tego także stopień społecznej szkodliwości popełnionego czynu. Odpowiedzialność za odmiany nieumyślne zart. 160 § 3 k.k.wchodzi w grę, gdy sprawcy można zarzucić świadome lub nieświadome naruszenie reguł ostrożności w postępowaniu z tymi najcenniejszymi dobrami człowieka w danych okolicznościach, w jakich miało to miejsce.”
Sąd nie dopatrzył się przy tym takich okoliczności, które wyłączałyby stopień zawinienia sprawcy. W szczególności okoliczności takiej nie stanowił fakt, iż oskarżony nie miał wiedzy, że pacjentkę zabiera sam kierowca będący ratownikiem oraz, że zlecenie przeprowadzania badań mogli wydać inni lekarze mający kontakt z pacjentką. Nie można uznać, aby te okoliczności w jakikolwiek sposób wyłączała winę oskarżonego, choć niewątpliwie jest to okoliczność wpływająca na zmniejszenie winy oskarżonego i na ocenę tego stopnia jako mniejszego niż znaczny.
Wobec powyższego, Sąd uznał, że wina i społeczna szkodliwość czynu nie są znaczne i na podstawieart. 66 § 1 i § 2 k.k.iart. 67 § 1 k.k.w zw. zart. 414 § 1 k.p.k.postępowanie karne wobecW. G. (1)warunkowo umorzył na okres próby roku.
Jak stanowi przepisart. 66 § 1 i § 2 k.k.,Sąd może warunkowo umorzyć postępowanie karne, jeżeli a/ wina i społeczna szkodliwość czynu nie są znaczne, b/ okoliczności jego popełnienia nie budzą wątpliwości, c/ sprawca nie jest karany za przestępstwo umyślne, a nadto d/ postawa sprawcy, jego właściwości i warunki osobiste oraz dotychczasowy sposób życia uzasadniają przypuszczenie, że pomimo umorzenia postępowania będzie przestrzegał porządku prawnego, w szczególności nie popełni przestępstwa. Warunkowego umorzenia nie stosuję się do sprawcy przestępstwa zagrożonego karą przekraczającą 5 lat pozbawienia wolności.
W realiach niniejszej sprawy, jak wykazał Sąd powyżej, została spełniona przesłanka mówiąca o winie i społecznej szkodliwości czynu w stopniu nieznacznym, jak również mówiąca o braku wątpliwości co do okoliczności czynu.
Jako trzeci istotnym jest aspekt uprzedniej niekaralnościW. G. (1)za przestępstwa umyślne. W ocenie Sądu, orzekającego w niniejszej sprawie, także właściwości i warunki osobisteW. G. (1)oraz dotychczasowy sposób jego życia uzasadniają przypuszczenie, że mimo umorzenia postępowania będzie on przestrzegał porządku prawnego, w szczególności nie popełni przestępstwa.
Podstawą zastosowania warunkowego umorzenia postępowania jest pozytywna prognoza kryminologiczna, której treścią jest przypuszczenie, że pomimo umorzenia postępowania sprawca będzie przestrzegał porządku prawnego, w szczególności nie popełni przestępstwa. Zastosowanie warunkowego umorzenia postępowania nie wymaga zatem prawdopodobieństwa graniczącego z pewnością, co do tego, że sprawca nie wróci na drogę przestępstwa. Wystarczające jest, aby prawdopodobieństwo niepowrotu na drogę przestępstwa było wyższe niż ryzyko recydywy. Dalej idące wymagania nie znajdują oparcia w ustawie i stanowią nieuzasadnioną wykładnię na niekorzyść sprawcy.
Pojęcie porządku prawnego może być rozumiane wąsko (przepisy prawa karnego, przepisy prawa wykroczeń, przepisy określające zasady nakładania kar porządkowych, zob. S. Stycharz, Pojęcie porządku prawnego w kodeksie karnym, NP 1970, Nr 6, s. 853-855) lub szeroko (np. również przepisy prawa rodzinnego lub opiekuńczego, por. np. J. Bafia, [w:] Kodeks karny. Komentarz, Warszawa 1987, s. 149; A. Marek, Kodeks karny. Komentarz, Warszawa 2010, s. 225). W zakres tego pojęcia nie wchodzą zasady współżycia społecznego oraz zwyczaje, ponieważ nie mają one normatywnego charakteru, mimo iż ustawodawca powołuje się czasami na nie, zwłaszcza w prawie cywilnym.
W tym miejscu podkreślić trzeba, że celem warunkowego umorzenia postępowania jest przeciwdziałanie recydywie (a więc powrotowi na drogę przestępstwa, a także wykroczenia), a nie jakimkolwiek naruszeniom porządku prawnego, a już na pewno nie ma służyć ono całkowitej odnowie moralnej skazanego.
Podstawą kształtowania prognozy kryminologicznej są: postawa, właściwości i warunki osobiste sprawcy oraz dotychczasowy sposób życia.
Postawa człowieka to jego stosunek do czegoś. Ponieważ przesłanką warunkowego umorzenia postępowania jest przypuszczenie, że skazany będzie przestrzegał porządku prawnego, w ramach oceny postawy skazanego należy brać pod uwagę zwłaszcza stosunek do tego porządku. Trafnie podkreśla się w orzecznictwie, że chodzi tutaj również o stosunek do norm oraz reguł społecznych, a także skłonność do naruszania cudzych dóbr prawnych (tak SA we Wrocławiu w post. z 12.1.2005 r., II AKzw 1161/04, OSA 2005, Nr 8, poz. 54). W ramach tej podstawy kształtowania prognozy nie należy pomijać również stosunku do innych ludzi, jak również do swego czynu. Trzeba uwzględnić zatem np. stosunek sprawcy do przestępstwa (tak jak w niniejszej sprawie – krytyczny stosunek do przypisanego czynu). Nie wolno przy tym wyciągać negatywnych konsekwencji z faktu nieprzyznawania się do zarzucanego czynu, ponieważ nie można wywodzić negatywnych skutków wobec sprawcy z faktu wykonywania swego prawa do obrony (podobnie W. Wróbel, [w:] Kodeks karny. Komentarz. Część ogólna, t. I, komentarz do art. 1-116, Warszawa 2008, s. 705 odnośnie do warunkowego zwolnienia; por. także wyr. SN z 6.3.1973 r., V KRN 591/72, OSNKW 1973, z. 9, poz. 108).
Trzeba uwzględnić również postawę życiową, przez co rozumie się sposób, w jaki sprawca organizował swe życie przed popełnionym przestępstwem, po jego popełnieniu. Nie bez znaczenia jest również postawa skazanego na przyszłość. Pozytywnie należy oceniać postać oskarżonegoW. G. (1), wykonuje zawód o ogromnej doniosłości dla społeczeństwa, a który z uwagi na charakter jego niełatwej pracy, nie wybaczającej żadnego błędu czy niedopatrzenia został oskarżony w niniejszym postępowaniu.
Właściwości osobiste wiążą się bezpośrednio z charakterem sprawcy oraz jego osobowością. Przez właściwości osobiste należy rozumieć zarówno właściwości fizyczne, jak i psychiczne człowieka. W ramach tej podstawy trzeba brać pod uwagę wiek, stan zdrowia, poziom rozwoju intelektualnego, temperament, zdolność do samokrytyki, wrażliwość sumienia (zob. W. Wróbel, [w:] Kodeks karny. Komentarz. Część ogólna, t. I, komentarz do art. 1-116, Warszawa 2008, s. 697 oraz powołana tam literatura; J. Wojciechowska, [w:] Rejman (red.), Kodeks karny, s. 924).
Istotne znaczenie mają również cechy charakteru sprawcy, np.: impulsywność, opanowanie, rozsądek, pracowitość, troska o bliskich, konsekwencja, ambicje, szacunek do innych ludzi, wrażliwość na krzywdę ludzką, empatia.
Warunki osobiste w literaturze przedmiotu rozumie się także jako warunki środowiskowe (środowisko, z którego sprawca pochodzi, w którym żył przed i po popełnieniu przestępstwa, a także środowisko, z którym utrzymuje kontakty), sytuację mieszkaniową oraz środowisko, w którym sprawca będzie pracował (zob. J. Wojciechowska, [w:] Rejman (red.), Kodeks karny, s. 924; W. Wróbel, [w:] Kodeks karny, s. 697 oraz powołana tam literatura). Nie można też nie dostrzegać sytuacji materialnej sprawcy jako jednego z faktorów oceny prognozy kryminologicznej.
Właściwości oraz warunki osobiste sprawcy muszą być analizowane w ujęciu ewolucyjnym: należy zatem przeanalizować je na moment poprzedzający popełnienie przestępstwa, oraz po jego popełnieniu. Podstawą kształtowania prognozy jest wszakże dotychczasowy sposób życia sprawcy. Chodzi o sposób życia przed popełnieniem przestępstwa, a także zachowania po jego popełnieniu, do chwili orzekania w przedmiocie warunkowego umorzenia postępowania, w szczególności starania o naprawienie szkody, okazany czynny żal (tak np.A. M., Warunkowe umorzenie, s. 118).
Sąd ustalając prognozę wobec sprawcy, musi uwzględnić wszystkie faktory oceny, a ich ocena musi mieć charakter kompleksowy (tak trafnieA. M., Warunkowe umorzenie, s. 119).
Przekładając powyższe na grunt przedmiotowej sprawy, wskazać trzeba, że analiza dotychczasowego sposobu życia sprawcy pozwala na ustalenie postawy sprawcy.W. G. (1)pracował ciężko, wykonując bardzo wymagający zawód, brak jest podstaw do uznania aby oskarżony zamierzał wykonywać swoją pracę z sposób lekceważący, mało staranny.W. G. (1)utrzymuje dwójkę swoich dzieci. Z opinii dr hab. n med.(...)S.Przewodniczącego Oddziału(...) Towarzystwa (...)wynika, żeW. G. (1)jest specjalistą w dziedzinie chirurgii ogólnej, jest bardzo doświadczonym chirurgiem, wieloletnim, aktywnym członkiemTowarzystwa (...). W ocenie opiniującegoW. G. (1)jest chirurgiem o wysokich kwalifikacjach zawodowych i nieskazitelnej opinii.
Oceniając postać oskarżonego nie sposób tego rodzaju opinii pominąć. Dlatego też warto w tym miejscu wspomnieć o treści opinii znajdujących się w aktach sprawy, dotyczących osoby oskarżonego, które co prawda nie zostały wydane na zlecenie organów procesowych, a samego oskarżonego, to jednak ze względu na autorytet ich autorów a tym samym również przydatność dla oceny stopnia społecznej szkodliwości czynów oskarżonego, winny być wzięte pod rozwagę. Prof. dr hab. n. med.J. E. (2), będący wieloletnim konsultantem z zakresu położnictwa i ginekologii województwa(...)oraz kierownikiem UniwersyteckiejKliniki (...)wG.w opinii z dnia 15 czerwca 2015 r. sporządzonej wS.wskazuje, że z całą odpowiedzialnością może uznać, iż działalność lek.W. G. (1)była prawidłowa. Na podstawie badania, stanu chorej, badań laboratoryjnych bardzo słusznie podjął decyzję o przeprowadzeniu konsultacji ginekologicznej, uważając że chora cierpi na jakieś schorzenie ginekologiczne. Autor opinii również wskazuje, że badanie BetaHCG powinien zlecić ginekolog, a nie chirurg. Zwrócił również uwagę, że podejrzeniaW. G. (1), że u pacjentki rozwinął się zespół pękniętej ciąży pozamacicznej został obalony bezpodstawnie przez konsultanta z zakresu ginekologii. Nadto, wskazuje, iżW. G. (1)całkowicie zawierzył badaniu i ocenie ginekologicznej, która zupełnie wykluczała schorzenie narządu rodnego i z tego powodu zwrócił się do lekarzy neurologów o pilną konsultację z uwagi na przebyty udar niedokrwienny przed dwoma laty, prosząc o wykonanie w trybie pilnym TK głowy i ewentualne dalsze leczenie w postępowaniu natychmiastowym z uwagi na znaczące pogorszenie się stanu zdrowia chorej. Prof. dr hab.A. B.w opinii sporządzonej wG.dnia 7 lipca(...)., który był w tym czasie Konsultantem Wojewódzkim Wojewody(...)w dziedzinie medycyny ratunkowej, napisał, że uważa, iż postępowanie doktoraW. G. (1), które polegało na zleceniu chorej badań dodatkowych, wykonania m. innymi badania USG jamy brzusznej, było jak najbardziej prawidłowe. Wykonano właściwe badania, dokonano we właściwy sposób konsultacji i chora we właściwym czasie została poddana operacji, nie dopuszczając w jego opinii do wystąpienia zagrożenia zdrowia i życia pacjentki. We wspomnianej wcześniej opinii autorstwa dr hab. n. med.Z. (...)S., który w momencie jej sporządzania był Przewodniczącym Oddziału(...) Towarzystwa (...), zawarto ocenę postępowaniaW. G. (1), wskazano, że lekarzW. G. (1)przeprowadził prawidłowe badania lekarskie (podmiotowe i przedmiotowe). Dalej: lekarzW. G. (1)zlecił prawidłowo i adekwatnie do stanu pacjentki badania i leki. Autor opinii ocenił również, iż lekarzW. G. (1)bardzo szybko i jako pierwszy ustalił prawidłowe wstępne rozpoznanie i skierował chorą do właściwego oddziału (Ginekologii i Położnictwa). W opinii tej również oceniono, że podczas pobytów chorej w(...)i podczas transportu na i z konsultacji ginekologicznej chora była nadzorowana i monitorowana przez personel medyczny (personel karetek i personel(...)), co zdaniem opiniującego było postępowaniem prawidłowym.
Zdaniem Sądu, warunkowe umorzenie postępowania karnego jest rozstrzygnięciem słusznym, bowiem biorąc pod uwagę postawę oskarżonego, jego właściwości i warunki osobiste, a w szczególności jego niekaralność, uzasadnione jest przypuszczenie, iż nie popełni on więcej przestępstwa i będzie przestrzegał porządku prawnego.
Uwadze Sądu nie uszedł również fakt, iż równolegle do prowadzonego wobecW. G. (1)postępowania karnego, prowadzone było wobec niego postępowanie dyscyplinarne przez Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Okręgowej Izby Lekarskiej wG., który jest powołany do prowadzenia postępowań wyjaśniających w sprawach odpowiedzialności zawodowej lekarzy za czyny sprzeczne z przepisami normującymi wykonywania zawodu lekarza, z zasadami etyki i dentologii zawodowej. Poza jakimikolwiek wątpliwościami jest fakt, że ustalenia faktyczne i rozstrzygnięcia nie są w żadnym w stopniu wiążące dla Sądu w tej sprawie. Jednakże nie należy całkowicie zignorować faktu, że postępowanie wyjaśniające wobecW. G. (1)zostało umorzone wobec uznania, że jego postępowanie było ze wszech miał prawidłowe. Decyzję tę oparto na bogatym materiale dowodowym, zeznaniach świadków, dokumentacji medycznej, w tym również opinii biegłego powołanego przez prowadzącego postępowanie wyjaśniające.
W ocenie Sądu, realnym jest, że oskarżony wyciągnie odpowiednie wnioski w związku z toczącym się przedmiotowym postępowaniem. Dając oskarżonemu możliwość zmiany swego zachowania, ściślej mówiąc dokonania odpowiednich refleksji, Sąd skorzystał z dobrodziejstwa warunkowego umorzenia postępowania, wobecW. G. (1), ustalając okres próby – roku. W okresie próby oskarżony będzie miał na uwadze groźbę podjęcia wobec niego postępowania karanego w przypadku naruszenia przez niego porządku prawnego. Taka sytuacja niewątpliwie będzie działać wobec oskarżonego przede wszystkim prewencyjnie, bowiem tylko od jego zachowania zależeć będzie przebieg orzeczonego wobec niego okresu próby.
Na podstawieart. 67 § 3 k.k.w zw. zart. 39 pkt 7 k.k.Sąd w punkcie trzecim części dyspozytywnej wyroku orzekł wobecW. G. (1)świadczenie pieniężne w wysokości 3.000 (trzech tysięcy) złotych na rzecz Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej. Wysokość świadczenia jest adekwatna do stopnia zawinienia oskarżonego i jednocześnie mieści się w ich możliwościach majątkowych.
Ad. 1/ - odpowiedzialność oskarżonegoR. S. (1)
Prokuratura Rejonowa w Słupsku oskarżyłaR. S. (1)(S.),synaW.iM. z d. O.,urodzonego (...)wG.o to, żew dniu 20 maja 2012r., wS.pełniąc funkcję dyrektoraWojewódzkiego Szpitala (...)wS.będąc odpowiedzialnym za organizację optymalnych warunków wykonywania przez w/w zakład statutowych zadań w zakresie usług medycznych oraz za funkcjonowanie tego zakładu we wszystkich jego dziedzinach związanych z prowadzoną działalnością mając obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo naraziłM. S. (1)na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez niewłaściwą organizację pracy na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym(...)wS.poprzez niezatrudnienie lekarza o specjalności ginekologicznej oraz na OddzialeG.-Położniczym wU.poprzez brak całodobowych możliwości diagnostycznych w zakresie podstawowych badań medycznych, co w konsekwencji doprowadziło do wstrząsu krwotocznego realnie zagrażającego życiu i zdrowiu pacjentki, czym działał na szkodęM. S. (1), tj.o czyn zart. 160 § 1 k.k.iart. 160 § 2 k.k.
Rozpatrując zarzut stawianyR. S. (1), wskazać trzeba, że w dniu 29 grudnia 2004 roku uchwałą Zarządu Województwa(...)został powołany na stanowisko dyrektoraWojewódzkiego Szpitala (...)wS.. Do zakresu czynności dyrektora szpitala należało kierowanie zakładem i reprezentowanie go na zewnątrz, jednoosobowe składanie oświadczeń woli i podpisywanie w imieniu zakładu umów oraz zaciąganie zobowiązań wobec osób trzecich, organizowanie optymalnych warunków wykorzystania przez zakład statutowych zadań w zakresie usług medycznych, gospodarowanie mieniem zakładu zgodnie z przepisami prawa oraz treścią uchwał Zarządu i Sejmiku Województwa(...), prowadzenie racjonalnej gospodarki finansowej, w tym zapewnienie bilansowania się wydatków ponoszonych na prowadzenie działalności z przychodami z tytułu wykonywanych przez zakład usług i z innych źródeł finansowania, terminowe regulowanie zobowiązań finansowych, a także szeroko rozumiane czuwanie nad dyscypliną finansową zakładu i prowadzenie racjonalnej polityki karowej oraz zapewnianie podnoszenia kwalifikacji zawodowych pracowników. Do zakresu odpowiedzialności dyrektora szpitala należała odpowiedzialność za funkcjonowanie zakładu we wszystkich jego dziedzinach, związanych z prowadzoną działalnością (vide:uchwała nr 924/04 i zakres czynności dyrektora k. 131-132). Dyrektor szpitala nie był jednak właścicielem placówki, która w tym czasie systematycznie się rozbudowywała w ramach długotrwałego procesu inwestycyjnego prowadzonego przez samorząd Województwa(...).
Wszakże w tym czasieWojewódzki Szpital (...)wS.posiadał główną lokalizację naul. (...)wS., która to lokalizacja znajdowała się w rozbudowie. Inwestycję budowy szpitala, rozpoczętą jeszcze w latach 80-tych, w latach 1990 – 2017 prowadził właściciel szpitala, samorząd Województwa(...). Sejmik Województwa(...)co roku decydował o kwocie przeznaczanej z budżetu województwa na rozbudowę szpitala, jak również prowadził plan inwestycyjny wskazujący na poszczególne etapy realizacji. W ramach tego planu i jego etapowej realizacji systematycznie do lokalizacji szpitala naul. (...)wS.były przenoszone kolejne oddziały szpitalne wcześniej ulokowane w budynkach szpitala naul. (...)oraz naul. (...).
W ramach realizacji tejże inwestycji jeszcze w 2001 roku oddział ginekologiczno – położniczy szpitala wS.został przeniesiony do budynków szpitala wU.z powodu złego stanu technicznego infrastruktury szpitalnej budynków przyul. (...)wS.. W tym czasieR. S. (1)nie był dyrektorem szpitala. W 2012 roku zatem oddział ginekologiczno – położniczy, jako częśćWojewódzkiego Szpitala (...)wS., usytuowany był wU.oddalonej odS.o 20 km. Zauważyć trzeba, że ordynator oddziału ginekologiczno – położniczego, pełniący tę funkcję do 2009 roku,T. K., w trakcie przenosin poszczególnych oddziałów do nowej lokalizacji szpitala, tj. naul. (...)wS.i w trakcie trwania inwestycji rozbudowy szpitala, kilkukrotnie pisał do Marszałka Województwa(...)oraz do Dyrektora Szpitala wS.R. S. (1)pisma, w których wskazywał na konieczność przeniesienia oddziału ginekologiczno – położniczego w obręb kompleksu szpitalnego na ul/ Hubalczyków wS.. Jak wynika zeznańT. K.oraz przedłożonych przez niego do sprawy pism, pomimo obietnic dokapitalizowania oddziału oraz przyspieszenia etapów inwestycji ordynator oddziału ginekologiczno – położniczego nie otrzymał nigdy od właściciela szpitala zapewnienia, że oddział ginekologoczno – położniczy zostanie w krótkim czasie przeniesiony doS., co wynikało z braku środków finansowych na szybszą organizację oddziału w ramach szpitala naul. (...)wS..
Jakkolwiek więc wraz z rozbudową do nowego budynku Szpitala przyul. (...)wS.do 2011 roku przenoszono kolejne oddziały i poradnie i od 2011 roku niemal wszystkie oddziały szpitalne, poradnie specjalistyczne, pracownie i zakłady diagnostyczneWojewódzkiego Szpitala (...)wS.zlokalizowano są przyul. (...), to w lokalizacji tej nie znajdował się Oddział Położniczo-Ginekologiczny i Neonatologii. Decyzję o tym, które oddziały zostaną przniesione do nowo budowanego szpitala w ramach przedłużającej się latami inwestycji, podejmował jednak nie dyrektor szpitala, a właściciel placówki i inwestor budowy. Odpowiedzialnością za ten stan nie można zatem obciążyć Dyrektora Szpitala.
Dalej, nie ulega wątpliwości, iż w 2011 roku w lokalizacji szpitala naul. (...)wS.utworzono szpitalny oddział ratunkowy. W czasie utworzenia(...)obowiązywały zasady funkcjonowania Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych określone ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 08 października 2006 roku orazrozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego. Zgodnie z przepisami obowiązującymi w 2011 i w 2012 roku oddział ratunkowy organizował się więc w szpitalu, w którym znajdują się co najmniej:
1) oddział chirurgii ogólnej z częścią urazową,
a w przypadku szpitali udzielających świadczeń
zdrowotnych dla dzieci — oddział chirurgii dziecięcej;
2) oddział chorób wewnętrznych, a w przypadku
szpitali udzielających świadczeń zdrowotnych dla
dzieci — oddział pediatrii;
3) oddział anestezjologii i intensywnej terapii;
4) pracownia diagnostyki obrazowej.
(...)musiał mieć zapewniony całodobowy dostęp do:
a/ badań diagnostycznych wykonywanych w medycznym laboratorium diagnostycznym;
b/ komputerowego badania tomograficznego oraz do badań endoskopowych, w tym: gastroskopii, rektoskopii, bronchoskopii, laryngoskopii;
c/ sprzętu do badań przy łóżku pacjenta (analizator parametrów krytycznych, przyłóżkowy zestaw RTG oraz przewoźny ultrasonograf).
W ramach konsultacji(...)powinien zapewniać dostępność specjalizacji z zakresu chirurgii, ortopedii, okulistyki, laryngologii, neurologii, kardiologii i ginekologii.
Jak wynika zwyjaśnień oskarżonegoR. S. (1)k. 194-196, zeznań świadkaM.R.k. 437-439, także zeznań świadkaJ. Ł.(k. 829-835),(...)wS.minimalne wymogi dla istnienia(...)spełniał. Szpitalny Oddział Ratunkowy przyWojewódzkim Szpitalu (...)wS.zawierał także umowy z NFZ na świadczenia opieki zdrowotnej, spełniając kryteria konkursowe stawiane takim oddziałom przez NFZ.
Co więcej, zgodnie z art. 35 ust. 1 i 2 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, obowiązującym w 2012 roku, szpitalne oddziały ratunkowe oraz jednostki organizacyjne szpitali wyspecjalizowane w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego mają obowiązek uzyskania potwierdzenia spełniania wymagań określonych przepisami, wydane przez jednostkę podległą ministrowi zdrowia, właściwą w zakresie monitorowania jakości świadczeń zdrowotnych. Brak takiego potwierdzenia powoduje nieuwzględnienie w planie na następny rok szpitalnego oddziału ratunkowego lub takiej jednostki.S.(...)od 2011 roku otrzymywał potwierdzenie warunków działania od Narodowego Funduszu Zdrowia i zawierano z nim kontrakty na świadczenie usług medycznych w tym zakresie. Nie można zatem uznać, że brak w obsadzie personelu(...)lekarza ginekologa był nieprawidłowy z punktu widzenia zasad organizacji placówki.
Dostęp do lekarza ginekologa i do konsultacji ginekologicznych na(...)zapewniony był wszakże poprzez konsultacje ginekologiczne na oddziale ginekologiczno – położniczym wU.. Jeśli pacjent przebywający na(...)potrzebował konsultacji ginekologicznej, to lekarz(...)zlecał przeprowadzenie konsultacji, a następnie zamawiał transport medyczny pacjenta z(...)wS.na oddział wU.i z powrotem.
Jak wynika przy tym z wyjaśnień oskarżonegoR. S. (1)i wyjaśnień oskarżonegoW. G. (1), ale także zezna świadkaJ. B.(k. 498-501), świadkaM. N.(k. 569-571), świadkaA. Ł.(k. 439-441), świadkaA. C.(k. 441-445), świadkaR. A.(k. 487-494 i k. 811-814), świadkaA. B.(k. 554-557), świadkaA. I.(k. 814-816) i świadkaJ. Ł.(k. 829-835) Szpitalny Oddział Ratunkowy przyWojewódzkim Szpitalu (...)wS.nie jest jedynym oddziałem(...)w Polsce, w którym dostęp do konsultacji specjalistycznych zapewniony był i jest w ramach oddziałów szpitalnych znajdujących się w lokalizacji szpitala, ale nie w obrębie tego samego kompleksu budynków lub w ramach oddziałów szpitalnych umiejscowionych w obrębie tego samego szpitala, ale znajdujących się pod innymi adresami.Wojewódzki Szpital (...)wS.nie jest jedynym w Polsce, w którym pojedyncze oddziały specjalistyczne znajdują się w lokalizacji szpitala, ale nie w obrębie tego samego kompleksu budynków lub w obrębie tego samego szpitala, ale pod innymi adresami.
SamOddział (...)Położniczy wU.otrzymywał kontrakty na leczenie szpitalne w zakresie ginekologii dla powiatu(...)i miastaS.(vide:ogłoszenia konkursu ofert o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej k. 288-361, a także dokumenty znajdujące się pod adresem http//www.nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr(...)
Transport pomiędzy szpitalem wS.a oddziałem ginekologiczno – położniczym wU.świadczony był przy tym przez zespół pogotowia ratunkowego wS.. W dniu 10 maja 2012 roku DyrektorWojewódzkiego Szpitala (...)wS.R. S. (1)zawarł wszakże ze(...) Pogotowia (...)wS.umowę o świadczenie usług medycznych w zakresie transportu medycznego.(...) Pogotowia (...)wS.zobowiązała się w oparciu o postanowienia umowy do świadczenia usług transportu sanitarnego na rzecz pacjentów szpitala. Usługi transportu sanitarnego miały obejmować transport pacjentów na badania, konsultacje do innych jednostek świadczących usługi medyczne oraz do domu z obsadą medyczną – kierowca i ratownik, a także transport pacjentów na badania, konsultacje do innych jednostek świadczących usługi medyczne oraz do domu, przewozy krwi, badań laboratoryjnych – bez obsady medycznej – kierowca, a także transport pacjentów ambulansem S z pełnym wyposażeniem sprzętowym i obsadą osobową oraz asystą lekarza Zamawiającego Szpitala (vide:umowa nr (...)wraz z załącznikami k. 376-428, ale też zeznania świadkaJ. Ł.(k. 829-835), zeznania świadkaR. A.k. 487-494, k. 811-814, zeznań świadkaA. I.k. 814-816).
Z całą mocą podkreślić zatem należy, że w zakresie swoich obowiązków jako Dyrektora Szpitala – tj. obowiązkuorganizowania optymalnych warunków wykorzystania przez zakład statutowych zadań w zakresie usług medycznych w ramach istniejących możliwości logistycznych i infrastrukturalnychszpitala – (...)z obowiązku tego wywiązywał się zgodnie z obowiązującymi normami prawnymi.
Przeniesienie oddziału ginekologiczno – położniczego w obręb lokalizacji szpitala przyul. (...)wS.nie znajdowało się natomiast w obszarze kompetencji dyrektora szpitala.
Formułując takie stanowisko, Sąd nie stracił z pola uwagi wniosków opinii zespołu biegłych uniwersytetu Medycznego weW.. Co do kwestii organizacyjnych, biegli kategorycznie zaopiniowali przecież, że z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta powinna być zapewniona możliwość konsultacji ginekologicznej w lokalizacji(...)i możliwość rzeczywistego dostępu do całodobowej, pilnej diagnostyki laboratoryjnej. Ci sami biegli jednak wskazali, że w przypadkuM. S. (1)okazuje się jednak, że zakres badań niezbędnych do właściwego zdiagnozowania pacjentki mógł być wykonany w trybie pilnym także z poziomu oddziału ginekologiczno – położniczego wU., a ta możliwość nie została wykorzystana prze konsultanta z dziedziny ginekologii. Jednocześnie biegli podkreślili, że ustalenia dotyczące osób odpowiedzialnych za funkcjonowanie(...)wS.i prawnych regulacji dotyczących jego działania nie leżą w kompetencjach biegłych. Biegli stwierdzili, że osoby odpowiedzialne za funkcjonowanie(...)powinny zapewnić realną możliwość uzyskania konsultacji ginekologicznej w lokalizacji(...).
Wnioski opinii biegłych nie pozwalają jednak na wywiedzenie z faktu braku możliwości uzyskania konsultacji ginekologicznej w lokalizacji(...)odpowiedzialnościR. S. (1)jako dyrektora szpitala. Nie istniały bowiem w 2012 roku normy prawne, które nakładałyby na Dyrektora Szpitala obowiązek zapewnienia konsultacji ginekologicznej w lokalizacji(...).
Nawet gdyby uznać jednak, że obowiązek ten wywodzi się z ogólnym norm dobrych praktyk w zakresie optymalizacji efektywności udzielania świadczeń medycznych i ratowania zdrowia, to w tym zakresie nie sposób jest nie zauważyć, żeart. 160 § 1 – 3 k.k.penalizuje zachowania sprowadzającekonkretne narażenie na niebezpieczeństwo. Układ zachowań prowadzących do narażenia na niebezpieczeństwo musi charakteryzować się dynamicznym rozwojem, nie może więc być układem względnie stabilnym. Zasadniczą bowiem cechą niebezpieczeństwa jest to, iż sytuacja, która pojęcie to określa, ma właściwość przechodzenia w inny stan.Istotą niebezpieczeństwa jest nie tylko to, że jest samo zmianą w świecie zewnętrznym, ale że prowadzi również do dalszej zmiany (porównaj: wyrok SN z dnia 3 grudnia 1999 r., II KKN 377/97, Prok. i Pr. 2000, nr 4, poz. 2).Skutkiem, o którym mowa wart. 160 § 1-3, jest nie tylko spowodowanie zagrożenia w sytuacji, w której przed zachowaniem sprawcy żadne niebezpieczeństwo pokrzywdzonemu nie zagrażało, ale także skutek ten będzie miał miejsce wtedy, gdy sprawca swoim zachowaniem zwiększa zagrożenie dla już zachodzącego bezpośredniego niebezpieczeństwa(zob. M. Bielski,Prawnokarne..., s. 119 i n.). Warunkiem pociągnięcia oskarżonego do odpowiedzialności karnej za przestępstwo zart. 160 § 2 i 3 k.k.jest obiektywne przypisanie muskutku narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo. Będzie on spełniony jednak tylko wtedy, gdy zostanie dowiedzione, że pożądane zachowanie alternatywne, polegające na wykonaniu przez oskarżonego ciążącego na nim obowiązku, zapobiegłoby realnemu i znaczącemu wzrostowi stopnia tego narażenia (porównaj: postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 3 czerwca 2004 r., V KK 37/04, OSNKW 2004, nr 7-8, poz. 73, a także wyrok SN z dnia 1 kwietnia 2008 r., IV KK 381/07, OSNKW 2008, nr 7, poz. 56 orazGlosado tego orzeczeniaJ. P.,(...)2009, z. 1, s. 97 i n.). Sytuacja będąca niebezpieczeństwem, w znaczeniuart. 160 § 1-3 k.k., musi przy tym zagrażać życiu człowieka lub jego zdrowiubezpośrednio. Pojęcia bezpośredniości niebezpieczeństwa nie można wiązać z czasową bliskością skutku, mającego nastąpić w wyniku rozwoju sytuacji niebezpiecznej.Bezpośrednie niebezpieczeństwo zachodzi wtedy, kiedy zachodzi sytuacja niewymagająca dla swojego dalszego rozwoju "włączenia się w dany układ zdarzeń elementu dodatkowego, zwłaszcza [...] podjęcia ze strony sprawcy lub innych osób jakiegokolwiek działania dynamizującego ten układ w wyższym stopniu" (tak: Zoll A., Barczak-Oplustil A., Bielski M., Bogdan G., Ćwiąkalski Z., Dąbrowska-Kardas M., Kardas P., Majewski J., Raglewski J., Szewczyk M., Wróbel W. w „Kodeks karny. Część szczególna. Tom II. Komentarz do art. 117-277 k.k.”, opublikowano: LEX, 2013, s. 815). Na gruncieart. 160 § 1-3 k.k.chodzi zatem wyłącznie o takie działania, które stwarzają konkretne, realne i natychmiastowe zagrożenie dla życia ofiary. Pojęcie "bezpośrednie" wyklucza natomiast możliwość objęcia nim takich przypadków, w których niebezpieczeństwo wprawdzie istnieje, ale jego realizacja zależy od ewentualnych dalszych działań sprawcy bądź działań innych osób (porównaj w tym zakresie wyrok SA w Krakowie z dnia 4 października 2007 r., II AKa 132/07, KZS 2007, nr 12, poz. 53, a także wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 20 marca 2003 r., II AKa 18/03, KZS 2003, z. 7-8, poz. 69). W wyroku SN z dnia 8 grudnia 2012 r., II KK 177/11, OSNKW 2012, nr 3, poz. 29 wystąpienie znamieniabezpośredniościuzależnia się od wysokiego prawdopodobieństwa skutku ocenianego w kontekście okoliczności faktycznych.Pomiędzy wywołanym stanem niebezpieczeństwa, a działaniem lub zaniechaniem gwaranta musi zatem istnieć adekwatny związek przyczynowy, który łączy wprost powstanie niebezpieczeństwa z działaniem lub zaniechaniem gwaranta, bez konieczności wystąpienia jakichkolwiek czynników pośrednich, które musiałyby niezbędnie zaistnieć, by skutek w postaci narażenia na niebezpieczeństwo powstał.
Przekładając powyższe na grunt niniejszej sprawy, wskazać należy, że już sam układ procesowy w niniejszej sprawie i fakt, że dla zaistnienia skutku w postaci narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiuM. S. (1)musiał pojawić się element związany z nieprawidłowym wykorzystaniem dostępnych na(...)narzędzi diagnostycznych, tj. niezlecenie badania(...)przyspieszającego zdiagnozowanie ciąży pozamacicznej i następnie – nierozpoznanie ciąży pozamacicznej przez lekarza ginekologa. Oznacza to, że pomiędzy wywołanym stanem niebezpieczeństwa a działaniem lub zaniechaniemR. S. (1)w zakresieorganizacji (...)pod kątem zapewnienia konsultacji ginekologicznych w lokalizacji oddziału(...)istnieje jeszcze jeden czynnik pośredni – niezależny od obszaru działania i kompetencji dyrektora szpitala, który musiał niezbędnie zaistnieć, by skutek w postaci narażenia na niebezpieczeństwo powstał.
Mają na uwadze powyższe i nie znajdując podstaw do uznania, że zachowanieR. S. (1)wypełniło znamiona czynu zabronionego określonego wart. 160 § 2 k.k.ani alternatywnie wart. 160 § 3 k.k., Sąd wyrokiem z dnia 05 grudnia 2017 roku Sąd Rejonowy w Słupsku uniewinnił oskarżonegoR. S. (1)od popełnienia zarzucanego mu oskarżeniem czynu zabronionego.
O obciążeniu oskarżonego częścią kosztów sądowych w kwocie 1.000 zł rozstrzygnięto na podstawieart. 627 k.p.k.w zw. zart. 629 k.p.k.mając na uwadze dobrą sytuację majątkową oskarżonego, a na podstawieart. 7 ustawy z dnia 23 czerwca 1973 r. o opłatach w sprawach karnychz tych samych względów obciążono oskarżonego opłatą w wysokości 100 zł wobec warunkowego umorzenia postępowania.
O kosztach w części uniewinniającej sąd orzekł w oparciu o treśćart. 632 pkt 2 k.p.k.

S., dnia 05 lutego 2018 roku

Joanna Hetnarowicz-Sikora

Sędzia Sądu Rejonowego