Sąd Rejonowy w Gdyni
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I1 C 1351/17
Data wyroku: 2017-12-20 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Piotr Jędrzejewski

Sygn. akt: I 1 C 1351/17 upr.

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 20 grudnia 2017 r.
Sąd Rejonowy w Gdyni I Wydział Cywilny Sekcja d/s rozpoznawanych w postępowaniu uproszczonym
w składzie następującym:

Przewodniczący:

SSR Piotr Jędrzejewski

Protokolant:

starszy sekretarz sądowy Maja Żyrek

po rozpoznaniu w dniu 6 grudnia 2017 r. w Gdyni na rozprawie
sprawy z powództwaG. D.
przeciwkoP.Towarzystwu (...)na(...) Spółce Akcyjnejz siedzibą wW.
o zapłatę

I
Zasądza od pozwanegoP. (...)Towarzystwo (...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.na rzecz powodaG. D.kwotę 1.610 zł (tysiąc sześćset dziesięć złotych) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 27 marca 2017 r. do dnia zapłaty.

II
Zasądza od pozwanegoP. (...)Towarzystwo (...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.na rzecz powodaG. D.kwotę 947 zł (dziewięćset czterdzieści siedem złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 900 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

UZASADNIENIE
Pozwem z dnia 11 października 2017 r. powódG. D.wniósł o zasądzenie od pozwanegoP. (...)Towarzystwo (...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.kwoty 1.610 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 27 marca 2017 r. do dnia zapłaty i kosztami procesu. W uzasadnieniu powód wskazał, że był objęty umową ubezpieczenia grupowego z dnia 13 grudnia 2016 r.(...)zawartą z pozwanym przez(...) Sp. z o.o.wG.w ramach której pozwany zobowiązał się świadczyć usługę ubezpieczenia grupowego pracowników i ich rodzin zgodnie z warunkami zawartymi w ofercie przetargowej oraz opisem przedmiotu zamówienia Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Powód przystąpił do ubezpieczenia na warunkach Pakietu I i mimo że w dniu 25 stycznia 2017 r. powód uległ zdarzeniu ubezpieczeniowemu wymagającemu operacji chirurgicznej i przebywał na leczeniu w szpitalu w okresie od 25 do 27 stycznia 2017 r. pozwany odmówił mu wypłaty ubezpieczenia. W ocenie pozwanego odmowa ta była bezpodstawna i przysługuje mu roszczenie o wypłatę świadczenia w kwocie 1.400 zł za operację chirurgiczną i 210 zł z tytułu trzydniowego pobytu w szpitalu.
W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości wskazując, że zgodnie z obowiązującymi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, które obowiązują łącznie w zawartą umową odpowiedzialność ubezpieczyciela za pobyt w szpitalu i operacje chirurgiczna nie powstaje, jeśli były one związane z chorobami zdiagnozowanymi przez lekarza lub będących w trakcie diagnostyki z powodu wystąpienia objawów chorobowych u Ubezpieczonego przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia. W ocenie pozwanego wobec tego iż taka sytuacja miała miejsce w tej sprawie nie powstała odpowiedzialnośc po stronie pozwanego.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
W dniu 12 grudnia 2016 r. pomiędzy(...) Sp. z o.o.wG.a PocztowymTowarzystwem (...) S.A.wW.została zawartaUmowa nr (...)przedmiotem której było wykonanie zamówienia na usługę ubezpieczenia grupowego dla pracowników zamawiającego oraz członków ich rodzin. Umowa została zawarta na okres od dnia 1 stycznia 2017 r. do 30 czerwca 2018 r. Umowa została zawarta na wskutek ogłoszenia przetargu przez(...)i złożenia oferty przez pozwanego. W umowie wskazano, w § 11 iż integralna częścią umowy SA oferta wraz z załącznikami, specyfikacja istotnych warunków zamówienia, polisa potwierdzająca zawarcie umowy oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia. W § 2 pkt 5 a) strony przewidziały iż ubezpieczyciel zapewnia we wszystkich oferowanych ryzykach brak okresu karencji m.in. dla ubezpieczonych przystępujących do wybranego ubezpieczenia jako kontynuacji ubezpieczenia dotychczasowego w zakresie sum i ryzyk (również w przypadku zmiany ubezpieczyciela). W § 2 pkt 13 strony przewidziały, iż umowa zostaje zawarta zgodnie z zapisami OWU, stanowiących załącznik do umowy. Jeżeli zapisy OWU są niezgodne z istotnymi zapisami określonymi w ustępach 1-10 obowiązujace są zapisy ustępów 1-10 niniejszego paragrafu.
Dowód : umowa k. 10-17
PowódG. D.jako pracownik(...)przystąpił do tego Grupowego Ubezpieczenie od 1 stycznia 2017 r. w pakiecie nr 1 ze składka miesięczna 55 zł. Powód kontynuował ubezpieczenie u kolejnego ubezpieczyciela po zakończeniu umowy w dniu 31 grudnia 2016 r. z innym ubezpieczycielem na podstawie umowy z dnia 25 listopada 2014 r. z(...)na życie SA wW..
Dowód : certyfikat uczestnictwa k. 9 umowa k. 110-115, deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia k. 108-109
W dniu 25 stycznia 2017 r. powód został poddany zabiegowi chirurgicznemu polegającemu na stabilizacji transpedikularnej L4-L5 obustronnej w neuronawigacji oraz w okresie od 25 stycznia 2017 r. do 27 stycznia 2017 r. był z powodu tego zabiegu hospitalizowany. W dni 17 lutego 2017 r. wystąpił do pozwanego o wypłacenie świadczenia ubezpieczeniowego z tego tytułu. Z uwagi na okoliczność, iż kwalifikacja do zabiegu została przeprowadzona w czerwcu 2016 r. pozwany odmówił wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego.
okoliczność bezsporna

Sąd zważył, co następuje:
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o w/w dokumenty złożone przez strony, których autentyczność i wiarygodność nie była przez nie kwestionowana, a nadto nie budzą one wątpliwości Sądu co do swej wiarygodności, a zatem brak było podstaw do odmowy dania im wiary. Pozostałe dokumenty złożone w sprawie nie mają znaczenia dla rozstrzygnięcia, gdyż nie wnoszą do sprawy nowych istotnych okoliczności.
W niniejszej sprawie powód domagał się zasądzenia od pozwanego kwoty 1610 zł świadczenia ubezpieczeniowego przysługującego mu z tytułu podlegania ubezpieczeniu grupowym i powstania zdarzenia ubezpieczeniowego skutkującego powstaniem po stronie powoda roszczenia o wypłatę tego świadczenia.
Między stronami bezsporny był fakt zawarcia w/w umowy oraz zaistnienie zdarzenia które spełniało kryteria zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ubezpieczeniem. Jak wynika z tabeli świadczeń dla Pakietu 1 (k.19-20) pkt 15 za dzień pobytu ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego chorobą pierwsze 14 świadczenie 70 zł za dzień oraz pkt 20 pp 3 operacja chirurgiczna zakwalifikowana jako zdarzenia skutkujące wypłata świadczenia w kwocie 1.400 zł.
Sporna między stronami była kwestia interpretacji zapisów umowy w zakresie obowiązywania zapisów Ogólnych Warunków Ubezpieczenia w kwestii karencji w przypadku zdarzenia ubezpieczeniowego którego przyczyna powstała przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia oraz kwestii ograniczenia odpowiedzialności ubezpieczyciela za pobyt w szpitalu dopiero w przypadku takiego pobytu powyżej 3 dni.
Pozwany wskazywał, iż § 4 pkt 4 OWU operacji chirurgicznej ubezpieczonego przewiduje, iż pozwany nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu i z tytułu operacji chirurgicznych, który nastąpił wskutek chorób zdiagnozowanych przez lekarza lub będących w trakcie diagnostyki z powodu występowania objawów chorobowych u ubezpieczonego przed rozpoczęciem okresu. Zgodnie zaś z §2 ust. 2 pkt OWU Pobytu Ubezpieczonego w Szpitalu „pobyt w szpitalu to pobyt w szpitalu w celu leczenia szpitalnego, trwającym nieprzerwanie dłużej niż 3 dni”. Zdaniem pozwanego przepisy umowy w żaden sposób nie modyfikowały odpowiedzialności ubezpieczyciela określonej w OWU, zaś zdarzenie ubezpieczeniowe, na które powołuje się powód w zakresie odpowiedzialności się nie mieści.
W ocenie Sądu żądanie strony powodowej było zasadne w całości, zaś stanowisko stron pozwanej stanowiło błędna interpretacje zapisów zawartej umowy.
Jak w wynika z treści opisu przedmiotu zamówienia stanowiącej załącznik do specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia intencją(...)było zawarcie umowy z nowym ubezpieczycielem w zakresie ubezpieczenia grupowego jak najkorzystniejszego dla swoich pracowników. Jednocześnie w punkcie II pp 8 a)(...)określił, iż podmiot który ma zapewnić obsługę ubezpieczeniowa ma zapewnić we wszystkich oferowanych ryzykach brak karencji dla m.in. ubezpieczonych przystępujących do wybranego ubezpieczenia jako kontynuacji ubezpieczenia dotychczasowego w zakresie sum i ryzyk (również w przypadku zmiany ubezpieczyciela). Również w umowie zapis ten został powtórzony. Jako karencje w ubezpieczeniach rozumie się okres płacenia składek, który musi upłynąć, zanim powstanie prawo do świadczeń. Świadczy to o tym iż(...)chciał by ubezpieczenie to stanowiło kontynuacje dotychczasowego ubezpieczenia bez okresu oczekiwania. W ocenie Sądu pozwany składając formularz ofertowy w którym nie wyłączył kwestii karencji co powoduje, iż odpowiada za wszelkie zdarzenia ubezpieczeniowe powstałe rozpoczęciu obowiązywania umowy bez względu na to kiedy zastania ich przyczyna. Jak wynika z informacji pełnomocnika powoda w przypadku świadczeń z tytułu urodzenia dziecka, takie świadczenia były wypłacane mimo, iż przyczyna zastania przed rozpoczęciem obowiązywania ubezpieczenia. Powód przystąpił do zawartej umowy ubezpieczenia grupowego jako kontynuację wcześniej posiadanego przez niego ubezpieczenia w(...)na(...) S.A.i w ocenie Sądu nie był objęty karencją rozumianą w tym znaczeniu. Powoduje to, iż roszczenie powoda jest zasadne, gdyż już po rozpoczęciu ubezpieczenia został on poddany operacji chirurgicznej, która była zdarzeniem ubezpieczeniowym. Wobec zgodnej woli stron w tym zakresie zapisy OWU osoby podlegające ubezpieczeniu nie obowiązywały. Jeśli pozwany jako profesjonalista w zakresie ubezpieczeń zapisy umowy interpretował odmiennie to na etapie negocjacji umowy winien(...)zwrócić na powyższe uwagę i wprost w umowie zastrzec takie sytuacje. Ogólne zasady interpretacyjne wprowadzone do umowy prowadzą w ocenie Sądu do powyższych wniosków.
W kwestii pobytu w szpitalu w związku z operacja chirurgiczna w ocenie Sądu w złożonej przez pozwanego ofercie(...)owi (karty 19-25 z dnia 25 listopada 2016 r.) ubezpieczyciel w tabeli świadczeń dla pakietu 1 określił w pkt 15 „za dzień pobytu ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego chorobą – pierwsze 14 dni”. W ocenie Sądu stanowiło to korzystniejsze ustalenie niż zawarte w OWU i ubezpieczyciel w tym zakresie był związany taką oferta jaką złożył. W tej ofercie nie określił, iż odpowiedzialność pozwanego zaczyna się począwszy od dnia 4 pobytu w szpitalu jak to określono w OWU, więc wiązała go oferta.
W takiej sytuacji również roszczenie powoda co do kwoty 210 zł za 3 dni pobytu w szpitalu było zasadne.
Wobec treściart. 481 § 1 i 2 k.c.stanowiącego, że jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi, natomiast jeżeli stopa odsetek nie była z góry oznaczona, należą się odsetki ustawowe za opóźnienie. W ocenie Sądu ponieważ pozwany winien spełnić świadczenie ubezpieczeniowe w terminie 30 dni żądanie odsetek od dnia 27 marca 2017 r. było uzasadnione.
Mając na uwadze powyższe rozważania Sąd, na podstawie 829§ 1 k.c.uwzględnił powództwo i w pkt. I wyroku zasądził od pozwanego ubezpieczyciela na rzecz powoda kwotę 1.610 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
O kosztach procesu Sąd orzekł na mocyart. 98 k.p.c.w zw. zart. 108 § k.p.c.zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu obciążając nimi stronę pozwaną. W skład tych kosztów wchodziły koszty zastępstwa procesowego pełnomocnika pozwanego w kwocie 900 zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa 17 zł oraz opłatą od pozwu uiszczona przez powoda.