Sąd Apelacyjnyw Warszawie
V Wydział Cywilny
Sygnatura akt: V ACa 1138/17
Data wyroku: 2018-03-15 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Ewa Klimowicz-Przygódzka, Marzena Miąskiewicz, Robert Obrębski
Słowa kluczowe: Ochrona zdrowia
Podstawa prawna: art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Sygn. akt V ACa 1138/17

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 15 marca 2018 r.
Sąd Apelacyjny w Warszawie V Wydział Cywilny w składzie następującym:
Przewodniczący: SSA Robert Obrębski (spr.)
Sędziowie: SA Ewa Klimowicz-Przygódzka
SA Marzena Miąskiewicz
Protokolant: sekretarz sądowy Izabela Katryńska
po rozpoznaniu w dniu 15 marca 2018 r. w Warszawie
na rozprawie
sprawy z powództwa(...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnościąz siedzibą wP.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia(...) Oddziałowi Wojewódzkiemuz siedzibą wW.
o zapłatę
na skutek apelacji powoda
od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie
z dnia 5 września 2016 r., sygn. akt IV C 850/15

I
zmienia zaskarżony wyrok w ten sposób, że zasądza od Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą wW.na rzecz(...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnościąz siedzibą wP.kwotę 1353780 zł (jeden milion trzysta pięćdziesiąt trzy tysiące siedemset osiemdziesiąt złotych) wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 26 sierpnia 2015 r. do dnia zapłaty oraz kwotę 97758,17 (dziewięćdziesiąt siedem tysięcy siedemset pięćdziesiąt osiem złotych siedemnaście groszy) tytułem zwrotu kosztów procesu;

II
zasądza od Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą wW.na rzecz(...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnościąz siedzibą wP.kwotę 78489 zł (siedemdziesiąt osiem tysięcy czterysta osiemdziesiąt dziewięć złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.

Marzena Miąskiewicz  Robert Obrębski  Ewa Klimowicz-Przygódzka

Sygn. akt VA Ca 1138/17

UZASADNIENIE
Pozwem z dnia 26 sierpnia 2015 r.(...) spółka z o.o.wP.wniosła o zasądzenie od Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty 1353780 zł z odsetkami ustawowymi od dnia wniesienia pozwu do daty zapłaty tytułem należności za wykonanie przez powoda jako prowadzącego ośrodki dializ w siedmiu miastach, w roku 2014 r., świadczeń z zakresu hemodializy na rzecz pacjentów ze skrajną niewydolnością nerek, którzy zostali przyjęci w trybie pilnym i w warunkach prawnej konieczności skorzystania z tych usług, wynikającej z potrzeby nagłego udzielenia tych świadczeń z powodu zagrożenia ich życia w rozumieniu przyjętym w treściart. 15 i art. 29 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, zgodnie zart. 6 ust. 1 i art. 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w każdym wypadku ponad limity z umowy łączącej strony, dotyczącej finansowania takich usług przez stronę pozwaną ze środków publicznych. Jako podstawę prawną dochodzonego roszczenia powód podał ponadtoart. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wysokość zaś należności za świadczenia udzielone wymienionym osobom w 2014 r., które nie zostały przez stronę pozwaną uregulowane zgodnie z zasadami finansowania świadczeń ze strony powoda, określonymi przepisach powołanej ustawy i w umowie, do które zawarcia doszło pomiędzy z 28 stycznia 2014 r. z określeniem limitów usług finansowanych przez stronę pozwaną w 2014 r., została ustalona przez powoda na podstawie stawek określonych w tej umowie. Odsetek od należności głównej powód dochodził od daty wniesienia pozwu. Wezwanie do zapłaty całej należności zostało bowiem skierowane do strony pozwanej przed procesem.
Strona pozwana wnosiła o oddalenie powództwa w całości. Zaprzeczała, aby usługi świadczone przez powoda w 2014 r. na rzecz wskazanych w pozwie pacjentów zostały zrealizowane w warunkach nagłej konieczności, na którą powoływał się powód, pomijając okoliczność, że chodziło o przewlekłe stany niewydolności nerek osób, które zostały skierowane do zakładów prowadzonych przez powoda na planowe dializy. Strona pozwana zaprzeczała, aby wskazane osoby zostały przyjęte w trybie pilnym do ośrodków prowadzonych przez stronę powodową. Powołując się ponadto na wyrok Sądu Najwyższego z 27 sierpnia 2015 .r, III CSK 455/14, w toku procesu wskazywała także na spoczywający na powodzie ciężar udowodnienia wysokości należności za świadczenia faktycznie udzielone pacjentom, zgodnie zart. 19 ust. 4 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zaprzeczała tym samym, aby wysokość należności dochodzonej pozwem mogła zostać określona na podstawie stawek ustalonych przez strony w umowie z 28 stycznia 2014 r.
Wyrokiem z dnia 5 września 2016 r. Sąd Okręgowy oddalił powództwo i ustalił, że powoda obciążają w całości koszty procesu poniesione przez stronę pozwaną. Szczegółowe ich wyliczenie pozostawione zaś zostało referendarzowi sądowemu.
Na podstawie zebranych dowodów, w tym dokumentacji dotyczącej usług hemodializ świadczonych przez powódkę w 2014 r. i korzystnej dla powoda opinii biegłego z zakresu nefrologii draP. D., Sąd Okręgowy ustalił okoliczność dotyczące świadczenia przez powoda usług hemodializy w ośrodkach wW.,O.,S.,O.,M.,P.iP., zawarcia przez strony umowy z 28 stycznia 2012 r., która dotyczyła zasad i limitów finansowania ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia usług świadczonych przez powoda jako podmiot prowadzący wskazane ośrodki w roku 2014 r. na łączną kwotę 28395270 zł i określone w niej stawki za usługi z tej dziedziny. Sąd Okręgowy ustalił, że powód wykonał w tym czasie również świadczenia ponad ustalony limit w łącznej liczbie 3270, o należności za które, obliczone według stawki przyjętej w powołanej umowie, występował przed wytoczeniem powództwa wniesionego w tej sprawie. Na podstawie pisemnej opinii sporządzonej w sprawie przez wymienionego biegłego sądowego, który oparł sformułowane wnioski na obszernej dokumentacji złożonej przez powoda,, Sąd Okręgowy ustalił, że stan zdrowia wszystkich osób, na rzecz których wskazane usługi medyczne były świadczone ponad limit, uzasadniał przyjęcie tych pacjentów w trybie pilnym. Powodował tym samym, że na podstawie powołanych przepisów, strona pozwana była zobowiązana wobec powoda do sfinansowania świadczeń udzielonych tym pacjentom. Przeciwko zasadności powódka przemawiała, w ocenie Sądu Okręgowego, okoliczność niewywiązania się przez powódkę z ciężaru wykazania wysokości podanych należności według kryteriów sformułowanych wart. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznychi przyjętego sposobu ich rozumienia. Powołując się na więc wyrok Sądu Najwyższego z 27 sierpnia 2015 r., III CSK 455/14, Sąd Okręgowy uznał, że wynagrodzenie należne powodowi nie mogło zostać obliczone na podstawie stawek określonych w umowie łączącej strony, lecz w wysokości kosztów faktycznie poniesionych przez powoda, na którym spoczywał ciężar ich wykazania, stosownie doart. 6 k.c.Powód nie przejawił jednak właściwej inicjatywy wykazania kosztów faktycznie poniesionych na wykonanie w 2014 r. usług hemodializy ponad limit określony w umowie z 28 stycznia 2014 r. Według Sądu Okręgowego, wyłącznie z tego powodu w całości powództwo podlegało oddaleniu. O kosztach procesu Sąd Okręgowy orzekł zaś zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik całej sprawy zart. 98 § 1 k.p.c.Szczegółowe rozliczenie kosztów postępowania zostało natomiast pozostawione referendarzowi sądowemu, stosownie doart. 108 § 1 zdanie 2 k.p.c.
Apelacja od wyroku Sądu Okręgowego wniosła powódka. Zaskarżając ten wyrok w całości, zarzuciła Sądowi Okręgowemu naruszenieart. 230 i art. 233 § 1 k.p.c.przy ocenie dowodów, jak równieżart. 56 k.c.przy wykładni umowy łączącej strony, a przede wszystkim wadliwe zastosowanie w tej sprawieart. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznychpoprzez bezpodstawne przyjęcie, że do ustalenia wynagrodzenia za usługi przekraczające limit określony w umowie łączącej strony nie mogą być stosowane stawki podane w tej umowie, czyli że powódka miała obowiązek wykazania w inny sposób wysokości należnego wynagrodzenia. Na podstawie podanych zarzutów, powódka wnosiła o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uwzględnienie powództwa w całości oraz obciążenie strony pozwanej kosztami postępowania za obie instancje według norma przepisanych, ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia przez Sąd Okręgowy o kosztach postępowania apelacyjnego.
W odpowiedzi na apelację strona pozwana wniosła o jej oddalenie oraz obciążenie powódki poniesionymi kosztami postępowania apelacyjnego według norm przepisanych.
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja powoda zasługiwała na uwzględnienie w całości. Ustalenia Sądu Okręgowego, w istotnym zakresie dla wyniku sprawy, były prawidłowe. Nie były nawet sporne między stronami. Rozstrzygniecie o zasadności powództwa sprowadzało się bowiem do przeprowadzenia prawidłowej oceny prawnej tych okoliczności, które zostały ustalone przez Sąd Okręgowy na podstawie dowodu z opinii biegłego, przygotowanej w oparciu o dokumentację dostarczoną w tej sprawie przez powódkę. Strona pozwana jej bowiem nie kwestionowała. Nie podważała również zasadniczych wniosków, które sformułował w tej sprawie biegły sądowy z zakresu nefrologii poprzez wskazanie, że każda z 3270 usług hemodializy, wykonana przez powódkę w 2014 r. ponad limit określony przez strony w umowie z 28 stycznia 2014 r. ,,spełniała przesłankiart. 15 ustawy o działalności leczniczejiart. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty” (k: 415), jak również że ,,wszystkie świadczenia hemodializy objęte sporem były konieczne ze względów medycznych”(k: 416),,narażały bowiem pacjentów na wybitne pogorszenie się stanu zdrowia (w ciągu kilku – kilkunastu godzin od zaprzestania leczenia hemodializami) oraz na utratę życia (w ciągu kilkunastu - kilkudziesięciu godzin od zaprzestania leczenia hemodializami)” (k: 416).
Do rozważenia pozostawało zastosowanie art. 19 ust. 4 powołanej ustawy poprzez ustalenie, czy usługi dotyczyły wypadków ,,nagłych”, jak również co od sposobu ustalenia wynagrodzenia za udzielenie usług medycznych w takich wypadkach. Nadmierną uwagę pozwana przywiązywała przy tym do nietrafnie ocenionej okoliczności cierpienia przez pacjentów przyjętych przez powoda na dolegliwości w postaci przewlekłej, znajdującej potwierdzenie w wielokrotnym i długotrwałym poddawaniu tych osób zabiegom hemodializy. Zbyt ogólnie oraz niezasadnie, na tle okoliczności tej sprawy, twierdziła, że przewlekły charakter schorzeń wykluczał przyjęcie tych pacjentów w trybie pilnym, czyli wystąpienie nagłych wypadków zagrożenia ich życia albo zdrowia lub życia innych osób. Sąd Apelacyjny nie podzielił tej argumentacji strony pozwanej, pomimo tego, że w orzecznictwie można dostrzec linię, zgodnie z którą przewlekłość schorzeń nie sprzyja zazwyczaj przyjęciu nagłości stanu zagrożenia życia (wyroki Sądu Apelacyjnego w Łodzi z 6 maja 2015 r., IA Ca 535/14 i Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 31 lipca 2013 r., IA Ca 451/13). Taka prawidłowość może zostać dostrzeżona. Jej występowanie nie wyklucza jednak wystąpienia odmiennych sytuacji, gdy rodzaj schorzenia oraz sposób leczenia przewlekłej choroby może doprowadzić do stanu zagrożenia życia konkretnego pacjenta. Decydujące przy ocenie, czy świadczenie można określić jako wypadek nagły, także na potrzeby zastosowania at. 19 ust. 4 powołanej ustawy, nie jest więc to, czy schorzenie objęte świadczeniem, które nie mieści się w limicie określonym przez strony w zawartej umowie albo też wykonanym przez zakład opieki zdrowotnej, który nie podpisał stosownej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, ma charakter przewlekły, lecz przede wszystkim czy jego objawy i możliwe do przewidzenia skutku zaniechania leczenia stwarzają stan zagrożenia dla życia pacjenta, nawet utrzymującego się dłuższy czas, czyli związanego z rodzajem zdiagnozowanego i leczonego schorzenia. Decydujące dla określenia, czy wykonana ponad limit usługa dotyczy wypadku nagłego jest to, czy zabieg lub inna usługa medyczna może zostać odłożona w czasie, przełożona na okres późniejszy, czy też musi zostać wykonana bezzwłocznie, a więc bez odsyłania pacjenta na inny termin jej wykonania, w tym również do innej placówki, która jest w stanie w konkretnym wypadku stwierdzić, że nie przekroczyła limitu ustalonego w określonym roku przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jeśli więc niewykonanie usługi hemodializy narażą danego pacjenta na ryzyko utraty życia, nawet w ciągu kilku godzin, jej wykonanie musi zostać uznane za wypadek ,,nagły” w rozumieniu przyjętym w podanych przepisach, w tym także wart. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ocenie Sądu Apelacyjnego, wykluczenie zaliczenia do podanej kategorii usług odnosić się więc może do tych zabiegów i innych usług medycznych, które można odłożyć w czasie bez ryzyka zagrożenia życia dla danego pacjenta, niezależnie od tego, czy zdiagnozowana i leczona choroba należy do schorzeń przewlekłych. Przy uwzględnieniu korzystnej dla powódki opinii, na której Sąd Okręgowy oparł poprawne ustalenia, jak też stanowisk stron, w tym wypowiedzi prezentowanych podczas rozprawy apelacyjnej, uzasadnione było przyjęcie, że co do zasady zostały wykazane wszystkie przesłanki z art. 19 ust. 4 powołanej ustawy w związku z pozostałymi przepisami, które zostały w tym zakresie prawidłowo omówione przez Sąd Okręgowy. Spór w tej sprawie dotyczył więc wykazania przez powódkę wysokości należności za usługi co do zasady odpowiadające warunkom określonym w podanym przepisie. Sąd Apelacyjny w tym zakresie nie podzielił jednak stanowiska Sądu Okręgowego.
Zgodnie zart. 132 ust. 4 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, także świadczenia nieokreślone w umowie, finansowane przez Fundusz, udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie, czyli w stanach nagłych, zasady finansowania których zostały określone w ar. 19 ust. 4 powołanej ustawy, czyli w sytuacjach określonych wart. 15 powołanej ustawy o działalności leczniczej. W nagłych wypadkach, w rozumieniu tych przepisów, świadczeń opieki zdrowotnej należy bowiem udzielić niezwłocznie, jak wynika z art. 19 ust. 1 powołanej ustawy w dnia 27 sierpnia 2004 r. Podmiot leczniczy, który nie zawarł umowy z NFZ o udzielanie takich świadczeń albo przekroczył określony limit, jest uprawniony do otrzymania wynagrodzenia ze środków publicznych za udzielenie świadczeń w stanie nagłym tylko w zakresie ,,uzasadnionych kosztów udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej”, jak wynika z ust. 4 art. 19 powołanej ustawy.
Na uwzględnienie zasługiwał zarzut apelacji dotyczący naruszenia przez Sąd Okręgowyart. 233 § 1 k.p.c.w zw. zart. 6 k.c.oraz art. 19 ust. 4 powołanej ustawy z 27 sierpnia 2004 r. w zakresie niewykazania przez powódkę wysokości należności objętej pozwem. Zarzut ten dotyczył więc ciężaru dowodu i sposobu wykazania wysokości należności za spełnienie spornych świadczeń w 2014 r. w wysokości podanej w żądaniu pozwu, który w tym zakresie został oparty na zastosowaniu stawki ustalonej w umowie zawartej przez strony 28 stycznia 2014 r. Istotnie, w tym zakresie nie można stwierdzić, aby orzecznictwo było spójne, a tym bardziej utrwalone.
W niektórych orzeczeniach zostało przyjęte, że finansowanie świadczeń przekraczających limit powinno się odbywać w zasadzie na podstawie umowy. Obejmuje bowiem również usługi, które podmiot leczniczy obowiązany jest wykonać na podstawie ustawy. Według tego poglądu, koszty takich świadczeń należy więc włączyć do skutków, jakie wywołuje zawarcie umowy dotyczącej finansowania określonych w niej limitów (tak np. Sąd Najwyższy w wyrku z 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03, jak też z 15 grudnia 204 r., IV CK 361/104; z 13 lipca 2005 r., I CK 18/05; z 10 maja 2006 r, III CSK 53/06 oraz z 12 marca 2009 r., V CSK 272/08).
Według odmiennego stanowiska, eksponującego doniosłość ustalonego w umowie limitu i okoliczność samego jej zawarcia, świadczenia przekraczające limit realizowane są w wykonaniu obowiązku ustawowego, bezumownie, czyli w sposób niepozwalający na zastosowanie stawki określonej w umowie przy obliczaniu należności za usługi wykonane ponad limit (tak Sąd Najwyższy np. w wyroku z 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01; z 28 stycznia 2004 r. IV CK 434/02, z 17 września 2004 r., V CK 58/04, z 10 marca 2005 r., I CK 578/04 i z 14 września 2005 r., III CK 83/05).
Z kolej w powoływanym przez stronę pozwaną wyroku z 27 sierpnia 2015 r., III CSK 455/14, Sąd Najwyższy przyłączył się z jednej strony do poglądu, który został przyjęty w pierwszej z wymienionych dwóch linii. Z drugiej jednak strony uznał, poprzez zastosowanie art.19 ust. 4 powołanej ustawy z 27 sierpnia 2004 r., że sposób określenia w tym przepisie należności za wykonanie usługi przez podmiot, który zawarł umowę określającą jej stawkę, ponad limit podany w tej umowie, w warunkach nagłych, może ,,domagać się zwrotu uzasadnionych kosztów ich udzielenia, a nie wynagrodzenia według stawek umownych”, czyli ,,zwrotu poniesionych uzasadnionych kosztów”. Według pozwanej, powód w tej sprawie nie przedstawił takich dowodów. Nie wykazał więc wydatków, które poniósł na świadczenia lecznicze zrealizowane na rzecz pacjentów wskazanych w pozwie w 2014 r. Sąd Apelacyjny nie podzielił zasadności tego poglądu. Stan orzecznictwa, zwłaszcza, że nie jest ono spójne, wymaga dalszej analizy kwestii dotyczącej dowodzenia wysokości roszczenia wykazanego co do samej jego zasady. Nie można w szczególności poprzestać na poglądzie, który został przez Sąd Najwyższy wyrażony w powołanym wyroku z 27 sierpnia 2015 r., III CSK 455/14, zwłaszcza że przytoczona konkluzja, dosyć arbitralna, może zostać też uznana za niespójną za przyjętym założeniem, jakoby w tym orzeczeniu poparta została pierwsza z opisanych linii orzeczniczych, wyraźnie dominująca, jak też wyrażana w orzeczeniach pochodzących z późniejszego okresu. Chodzi więc o bardziej pogłębioną wykładnię art. 19 ust. 4 powołanej ustawy i dostrzeżenie, że w istocie chodzi o kwestie dowodowe wymagające zastosowania konstrukcji zawartej w tym przepisie oraz ogólnych zasad postępowania dowodowego w zakresie wykazania należności wynikającej z faktu spełnienia świadczenia przez zakład leczniczy, przy konieczności uwzględnienia specyfiki jego działania.
Zgodzić się należy z tezą uznającą konieczność równego potraktowania zakładów leczniczych, które świadczą usługi w warunkach nagłych ponad limit określony w podpisanej umowie, z placówkami, które w ogóle takiej umowy nie podpisały na dany rok. Poza sporem musi bowiem pozostawać, że zasady tych świadczeń nie zostały pod tym kątem zróżnicowane w omówionych przepisach, z których wynika prawny obowiązek udzielenia takich świadczeń za rzecz osób znajdujących się w stanie zagrożenia ich życia. Niezależnie od tego, czy jako podstawa określenia wynagrodzenia za wskazane świadczenia zostanie przyjęta stawka podana w umowie zawartej przez podmiot, który przekroczył określony w niej limit, czy też zostanie przyjęte, że takie świadczenie zostało spełnione bez umowy, pozo sporem musi również pozostawać, jak przyjął Sąd Najwyższy w powołanym wyroku z 27 sierpnia 2015 r., III CSK 455/14, że nie może w tym zakresie zostać pominięte uregulowanie zawarte w treści art. 19 ust. 4 powołanej ustawy, zgodnie z których ,,wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej”. Przy analizie tego zapisu, nie sposób jednak nie dostrzec, że określony w tym przepisie został przede wszystkim zakres świadczeń, które podlegają sfinansowaniu ze środków publicznych. Wprost zostało w jego treści wskazane, że chodzi o ,,niezbędne świadczenia opieki zdrowotnej”. W sytuacji, gdy powód przedstawił pełną dokumentację dotyczącą świadczeń udzielonych, pozwaną należało obciążyć powinnością wskazania, które z nich nie były ,,niezbędne” w rozumieniu powołanego przepisu, jak też ciężarem zgłoszenia w tym zakresie właściwych wniosków dowodowych, czyli w istocie dowodu z opinii biegłego sądowego, w celu wykazania zasadności takich zarzutów. Strona pozwana takich zastrzeżeń nie zgłaszała. Nie wystąpiła również w tym zakresie z właściwymi wnioskami dowodowymi. Przeciwne wnioski wynikają natomiast z przeprowadzonego na żądanie powoda dowodu z opinii biegłego sądowego z zakresu nefrologii, która była korzystna dla powódki.
Z art. 19 ust. 4 powołanej ustawy nie wynika jednak, aby podstawę do określenia wynagrodzenia należnego powodowi za udzielenie tych usług mogły stanowić ustalenia w zakresie kosztów faktycznie poniesionych. Przeciwnie, w odniesieniu do wysokości wynagrodzenia, czyli również stawki, podstawy jego obliczenia, nie zaś zakresu udzielonych usług, we wskazanym przepisie została przez ustawodawcę użyta formuła ,,uzasadnionych kosztów”, a nie ,,faktycznie” poniesionych. W ocenie Sądu Apelacyjnego, taki zabieg nie był przypadkowy. Oddawał bowiem ich złożoną strukturę, obejmującą koszty stałe prowadzenia danej placówki leczniczej, zwłaszcza realizującej umowę podpisaną z NFZ na określony w niej limit usług danego rodzaju, w tym koszty administracyjne, jak też ponoszone na zatrudnienie wymaganego personelu medycznego, jak również indywidualne wydatki na konkretnego pacjenta, których wielkość jest zależna od jego stanu zdrowia, rodzaju usług, które muszą zostać zrealizowane z racji ich niezbędności oraz ich zróżnicowanej wartości, ceny leków, jakie muszą z tej samej przyczyny zostać zaaplikowane danemu pacjentowi. O ile drugą z tych pozycji można łatwiej skalkulować, o tyle z wyliczeniem pierwszej wiązać się muszą bardziej złożone działania, a przede wszystkim też konieczność przyjęcia założeń niewynikających z treści powołanego przepisu, dotyczących sposobu ich przyporządkowania. Poza sporem musi bowiem pozostawać, że aby powód mógł udzielić świadczeń ponad limit, zmuszony był również ponieść koszty ogólne, niezależnie od tego, że ponosił takie wydatki na realizację limitów, które zostały określone w umowie zawartej przez strony 28 stycznia 2014 r. Bez ich poniesienia nie mógł z drugiej strony zrealizować tej umowy zgodnie z zapisami zawartymi w jej treści i obowiązującymi w tym zakresie przepisami. Zaliczenie kosztów ogólnych związanych ze świadczeniem takich usług do części objętej limitem albo w określonej części do kosztów świadczenia usług ponad ten limit, jest więc trudne do wykazania na gruncie konstrukcji zawartej w art. 19 ust. 4 powołanej ustawy, zwłaszcza przy uwzględnieniu wynikającego z omówionych wcześniej przepisów obowiązku udzielania świadczeń w warunkach nagłych ponad ustalone limity.
W ocenie Sądu Apelacyjnego, mając na uwadze wskazane trudności, sam ustawodawca przyjął, w treści powołanego przepisu, że należne wynagrodzenie za usługi spełnione ponad limit powinno obejmować ,,wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń”, czyli również proporcjonalną część kosztów ogólnych, nie zaś tylko wydatki poniesione faktycznie na usługi, które zostały wykonane na rzecz konkretnego pacjenta. W każdej takiej sprawie, po stronie powoda spoczywa więc ciężar wykazania, że koszty były ,,uzasadnione”. Nie spoczywa natomiast na powodzie obowiązek wykazania, jakie koszty na danego pacjenta zostały poniesione w sytuacji, gdy rozdzielenie kosztów, które miały charakter ogólny, na pacjentów objętych limitami i przyjętych ponad ich zakres, jakkolwiek jest dowodowo możliwe, stanowi bardzo trudne zadanie o charakterze dowodowym, zwłaszcza na potrzeby jednostkowego postępowania, w którym chodzi o usługi na rzecz wielu pacjentów. Wykonanie tego zadania by się musiało wiązać z poddaniem pełnej dokumentacji podmiotu działającego po stronie czynnej gruntownej analizie księgowej, przy uwzględnieniu stanu kadry i majątku powoda, z tym zbadania struktury jego ewentualnego zadłużenia, jak też przyczyn i zakresu uzyskanych rabatów na zakup sprzętu albo leków oraz innych medykamentów, uzyskanych kredytów i wsparcia charytatywnego, na które liczą i które uzyskują niektóre zakłady lecznicze, zwłaszcza publiczne.
W ocenie Sądu Apelacyjnego, ciężar wykazania ,,uzasadnionych kosztów udzielenia niezbędnych świadczeń” w rozumieniu przyjętym w art. 19 ust. 4 powołanej ustawy nie musi zostać spełniony poprzez wykazanie ich wysokości metodą wydatkową. Może zostać zrealizowany również metodą porównawczą, opartą na stawkach ustalonych przez stronę pozwaną za wykonanie podobnych albo wręcz tożsamych usług przez placówki o takim samym statusie na rzecz pacjentów wymagających analogicznej albo podobnej rodzajowo pomocy w tym samym okresie, czyli na przestrzeni tego samego roku kalendarzowego, a więc przy uzasadnionym prawnie i faktycznie założeniu, że stawki ustalane w treści umów zawieranych na wskazanych zasadach pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a konkretnymi zakładami leczniczymi odpowiadają ,,uzasadnionym” stawkom za usługi medyczne danego rodzaju. Chodzi więc o wykazanie, że w zakresie stawek przyjętych za podstawę zastosowania metody porównawczej na wskazanych zasadach, w możliwie największym stopniu odpowiadały one tym usługom medycznym, za udzielenie których zachodzi konieczność ustalenia w ten sposób wynagrodzenia należnego świadczeniodawcy. Nie sposób bowiem zakładać, kierując się kryteriami oszczędności i ograniczonego zakresu środków pozostających do dyspozycji strony pozwanej, która zwracała na to uwagę przed Sądem Okręgowy i w odpowiedzi na apelację, aby stawki uzgodnione w treści umów zawieranych przez NFZ przenosiły ,,uzasadnione koszty” ich udzielenia.
W najlepszej sytuacji we wskazanym zakresie, ocenianej z dowodowego punktu widzenia, znajdują się zakłady lecznicze, które podpisały w danym roku umowę ze stroną pozwaną na świadczenie usług medycznych danego rodzaju, w tym także z zakresie hemodializ. Za wystarczające należy w tym zakresie uznać zastosowanie przeliczenia opartego o stawkę określoną w takiej umowie dla świadczeń tego samego rodzaju spełnionych w tym samym okresie. Metodę taką zastosował powód w tej sprawie w pozwie. Nie sposób było więc uznać, że nie wywiązał się z ciężaru wykazania wysokości dochodzonego roszczenia przy zastosowaniu opisanej metody porównawczej. Dalej idących wymagań nie było można stawiać przed powodem. Ich zrealizowanie byłoby bowiem związane z nadmiernym nakładem czynności i kosztów w stosunku do zakresu okoliczności wymagających zbadania w tej sprawie.
W trudniejszej sytuacji znajdować się natomiast mogą zakłady lecznicze, które w danym roku albo w zakresie określonych świadczeń nie zawarły umowy ze stroną pozwaną na ich finansowanie ze środków publicznych na zasadach określonych w omówionych wcześniej przepisach, a mimo to obciążonych, jak wynika z ich treści, obowiązkiem udzielenia świadczeń w nagłych wypadkach związanych z zagrożeniem ich życia albo życia i zdrowia innych osób. Ciężar dowodu, który spoczywa na takich zakładach, obejmuje bowiem konieczność wykazania nie tylko wysokości stawek stosowanych przez stronę pozwaną, lecz również możliwie największe ich podobieństwo w zakresie okresu, miejsca oraz warunków ich zastosowania w porównaniu do usług wykonanych przez powoda, który nie podpisał takiej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Nawet w takim wypadku zastosowanie metody porównawczej nie jest wykluczone, lecz tylko utrudnione i wpisane w większy zakres uznania sędziowskiego. Jeśli taka metoda nie odniesie skutku, pozostanie metoda kosztowa, której zastosowanie może się okazać nawet bardziej zawodne, a tym kosztowniejsze dla pozwanego, ze względu na trudności w wykazaniu, że koszty poniesione faktycznie ze strony zakładu leczniczego działającego po stronie czynnej, zwłaszcza na zasadach w istocie wyłącznie komercyjnych, w szczególności poniesione na dużo wyższe wynagrodzenie na personelu medycznego w relacji do publicznych zakładów opieki zdrowotnej albo na zakupienie i używanie środków medycznych dużo droższych niż medykamenty standardowo stosowane w takich placówkach, nie były ,,uzasadnionymi kosztami” udzielenia świadczeń niezbędnych, lecz zostały zawyżone ponad miarę z podanych przyczyn w rozumieniu przyjętym w art. 19 ust. 4 powołanej ustawy. Prawdopodobne więc jest, że zastosowanie metody porównawczej, opartej o tożsame albo najbardziej zbliżone stawki stosowane przez NFZ, może być nawet korzystniejsze dla strony pozwanej niż stosowanie metody kosztowej, zwłaszcza w odniesieniu do usług, których wartość zostaje określona w tych stawkach na poziomie stosunkowo niskim, a tym bardziej gdy zostaje niedoszacowana.
Z przedstawionych przyczyn, należało uznać, że Sąd Okręgowy naruszył powołane przepisy przy ustalaniu wynagrodzenia za usługi opisane w pozwie. Uwzględniając z podanych przyczyn apelację powoda, Sąd Apelacyjny zmienił zaskarżony wyrok poprzez zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kwoty 1353780 zł z ustawowymi odsetkami od daty wytoczenia powództwa, czyli od dnia 26 sierpnia 2015 r., do dnia zapłaty, oraz kwotę 97758,17 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, na które złożyła się opłatą od pozwu w wysokości 67689 zł, koszty udziału biegłego w kwocie 22852,17 zł i wynagrodzenie pełnomocnika w stawce podstawowej właściwej dla rodzaju sprawy i wysokości dochodzonego roszczenia w przedziale określonym w treści pkt 6 § 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych. Powództwo zasługiwało więc na uwzględnienie w całości należności głównej oraz co do odsetek, których powódka żądała od daty wniesienia w tej sprawie pozwu. Przed jego wniesieniem wzywał bowiem stronę pozwaną do zapłaty większej jeszcze kwoty. Roszczenie stało się więc w całości wymagalne przed wytoczeniem powództwa.
Uwzględnienie apelacji powoda uzasadniało także obciążenie pozwanego kosztami poniesionych przez powoda w postępowaniu apelacyjnym, na które złożyła się kwota opłaty od apelacji powoda oraz minimalna należność za udział przed Sądem Apelacyjnym zawodowego pełnomocnika po stronie powodowej, stosownie do § 10 ust. 1 pkt 1 w zw. z pkt 6 § 7 powołanego rozporządzenia i zgodnieart. 108 § 1 k.p.c.Na podstawie tych przepisów, Sąd Apelacyjny zasądził od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 78489 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.
Mając powyższe na uwadze, na podstawie powołanych przepisów iart. 386 § 1 k.p.c.Sąd Apelacyjny orzekł jak w sentencji.
Marzena Miąskiewicz  Robert Obrębski Ewa Klimowicz-Przygódzka