Sąd Rejonowy w Szczytnie
II Wydział Karny
Sygnatura akt: II K 276/17
Data wyroku: 2018-02-09 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Ewelina Wolny

Sygn. akt. II K 276/17

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 09 lutego 2018 r.
Sąd Rejonowy w Szczytnie w II Wydziale Karnym
w składzie:
Przewodniczący: SSR Ewelina Wolny
Protokolant: st. sekr. sąd. Katarzyna Mierzejewska
Przy udziale Prokuratora Prokuratury Okręgowej w Olsztynie Andrzeja Chechłowskiego
i oskarżycielki posiłkowejW. K.
po rozpoznaniu na rozprawie w dniach 21 sierpnia 2017r., 09 października 2017r. i 05 lutego 2018r.
sprawyR. T.
synaR.iT. z domu Ł.,ur. (...)wW.
oskarżonego o to, że:
w dniu 22 kwietnia 2016 roku wS., jako lekarz dyżurny na Izbie Przyjęć MiejscowegoZespołu (...), na którym ciążył obowiązek opieki lekarskiej nadŁ. K. (1), który tego dnia o godz. 1845zgłosił się z bólem w obrębie klatki piersiowej do w/w Szpitala, nieumyślnie naraził go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w ten sposób, że dysponując zapisem EKG, który nie był prawidłowy oraz przy zgłaszanych dolegliwościach bólowych, nie zlecił pogłębionej diagnostyki, w tym przeprowadzenia badań obrazowych – RTG klatki piersiowej i pomiaru ciśnienia tętniczego, oznaczenia D-dimerów oraz nie zlecił ponownego badania poziomu troponiny, po 3-4 godzinach od pierwszego badania i ponownego badania EKG, co byłoby spełnieniem minimum, jakie wynika ze standardów diagnostycznych w przypadku zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości bólowych w obrębie klatki piersiowej, nie rozpoznał rozwarstwiającego się tętniaka aorty, pomniejszając w ten sposób szanse lecznicze, w tym na uratowanie życia, lecz w oparciu o niekompletne badania dokonał niewłaściwej diagnozy stanu zdrowia wymienionego, stwierdzając zaburzenia korzeni nerwów i splotów nerwowych, po czym wypisał go do domu z zaleceniem przyjmowania leków przeciwbólowych

tj. o czyn zart. 160 § 3 kkw zw. zart. 160 § 2 kk

I
oskarżonegoR. T.uniewinnia od popełnienia zarzucanego mu czynu,

II
na podstawieart. 632 pkt 2 kpkkoszty postępowania ponosi Skarb Państwa

UZASADNIENIE
R. T.został oskarżony o to, że:
- w dniu 22 kwietnia 2016 roku wS., jako lekarz dyżurny na Izbie PrzyjęćM. (...), na którym ciążył obowiązek opieki lekarskiej nadŁ. K. (1), który tego dnia o godz. 18(
    45)zgłosił się z bólem w obrębie klatki piersiowej do w/w Szpitala, nieumyślnie naraził go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w ten sposób, że dysponując zapisem EKG, który nie był prawidłowy oraz przy zgłaszanych dolegliwościach bólowych, nie zlecił pogłębionej diagnostyki, w tym przeprowadzenia badań obrazowych – RTG klatki piersiowej i pomiaru ciśnienia tętniczego, oznaczenia D-dimerów oraz nie zlecił ponownego badania poziomu troponiny, po 3-4 godzinach od pierwszego badania i ponownego badania EKG, co byłoby spełnieniem minimum, jakie wynika ze standardów diagnostycznych w przypadku zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości bólowych w obrębie klatki piersiowej, nie rozpoznał rozwarstwiającego się tętniaka aorty, pomniejszając w ten sposób szanse lecznicze, w tym na uratowanie życia, lecz w oparciu o niekompletne badania dokonał niewłaściwej diagnozy stanu zdrowia wymienionego, stwierdzając zaburzenia korzeni nerwów i splotów nerwowych, po czym wypisał go do domu z zaleceniem przyjmowania leków przeciwbólowych,

tj. o przestępstwo zart. 160 § 3 kkw zw. zart. 160 § 2 kk
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
PokrzywdzonyŁ. K. (1),urodzony w (...)r. funkcjonariusz policji, mieszkał z żonąW. K., jej rodzicamiE.iT. N.oraz trzyletnią córką MająK.w domu jednorodzinnym wN., gminaS.. Był aktywnym fizycznie, wysportowanym mężczyzną, uczęszczał na siłownię, z racji wykonywanego zawodu przechodził częste badania okresowe, po raz ostatni w dniu 15 stycznia 2015r. Nie cierpiał na choroby przewlekłe, korzystał z pomocy medycznej w związku z infekcjami, w roku 2013r. zgłaszał dolegliwości związane z bólami klatki piersiowej i kręgosłupa, rozpoznano u niego w czerwcu 2013r. stan po urazie barku, nadto w 2010r. doznał stłuczenia klatki piersiowej.
(dowód: zeznania świadków:W. K.na k. 11v do słów „w dobrym stanie zdrowia”, na k. 77v do słów „naul. (...)”, na k. 166v – 167v,E. N.na k. 5v do słów „jak każdy policjant” i na k. 245v,T. N.na k. 8v do słów „stan zdrowia” i na k. 245v, dokumentacja medyczna zprzychodni (...)na k. 42, dokumentacja lekarska zprzychodni (...)na k. 111, kserokopia badań okresowych na k. 254 – 257)
W piątek 22 kwietnia 2016r. pokrzywdzony nie pełnił służby, do godziny 16.00 przebywał w domu, nie uskarżał się wówczas na żadne dolegliwości. Około godziny 17.00 udał się na spotkanie towarzyskie organizowane przez odchodzących na emeryturę kolegów z pracy, odbywające się w lokalu(...)naul. (...)wS..
W trakcie pobytu we wspomnianym lokalu, około godziny 18.00Ł. K. (1), w następstwie wykonania gwałtownego skrętu tułowiem i głową, zaczął odczuwać ból w okolicach klatki piersiowej. Gdy dolegliwość po dłuższym czasie nie przechodziła, a pokrzywdzony mimo złego samopoczucia nie chciał wzywać pomocy medycznej, obecny na imprezie kolegaS. K.zaproponował mu podwiezienie do przychodni lekarskiej, na co wymieniony przystał. Obaj udali się po godzinie 18.00 należącym doS.K.samochodem do położonej naulicy (...)przychodni (...), świadczącej opiekę nocną i świąteczną.Ł. K. (1)wszedł do gabinetu zabiegowego, gdzie wykonano mu badanie EKG, a następnie lekarz … wydał mu skierowanie do szpitala. Obaj mężczyźni pojechali następnie doZespołu (...)naul. (...)wS., udając się na Izbę Przyjęć. Dyżur tego dnia pełnił, lekarz medycyny rodzinnej i chorób wewnętrznych, oskarżonyR. T., a także pielęgniarkiZ. S.,G. S.,E. K.iJ. P..
Pokrzywdzony uskarżał się na silny ból, był zniecierpliwiony i zdenerwowany. Nie chciał, by towarzyszący mu kolega kogokolwiek zawiadamiał o jego stanie. Po przejściuŁ. K. (1)do pomieszczeń zabiegowychS. K.opuścił budynek szpitala i udał do lokalu(...).
(dowód: zeznania świadków:W. K.na k.11v od słów „w piątek” do słów „zakładową”, na k. 244v do słów „ok. 19.00”,S.K.na k. 173v do słów „na imprezę” na k. 175 i na k. 245v do słów „na imprezę” i na k. 246, skierowanie do szpitala na k. 15, k. 30 i k. 260, informacja z ZOZ na k. 232).
Pokrzywdzony został zarejestrowany o godzinie 18.54. W trakcie rozmowy z lekarzem dyżurnym uskarżał się na dolegliwości bólowe w obrębie szyi i klatki piersiowej związane z wykonaniem gwałtownego skrętu tułowia, negował występowanie objawów innych niż bólowe, zasłabnięcie, utratę przytomności, występowanie innych chorób, powoływał się nadto na pozytywne wyniki przeprowadzonych niedawno badań okresowych w związku z zatrudnieniem, wykluczał także uraz poza wykonaniem skrętu.. Opierając się na wyniku pomiaru ciśnienia wynoszącego 130/80 oraz zapisie EKG, nie stwierdzając zaburzeń pracy serca, zmian osłuchowych, symptomów zaburzeń krążenia, zmian w obrębie jamy brzusznej, ani żadnych nieprawidłowości poza bolesnością i przykurczem szyjnymR. T.zlecił wykonanie morfologii krwi, ustalenia poziomu CRP, sodu, potasu i troponiny, podanie dożylnie elektrolitów i leków przeciwbólowychH.iK.. Przed godziną 20.30Ł. K. (1)zgłosił zmniejszenie, a następnie ustąpienie dolegliwości bólowych. Po zapoznaniu się z wynikami badania krwi i zapisem wykonanego ponownie badania elektrokardiograficznego oskarżony, rozpoznając u pokrzywdzonego zespół korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych, nie dostrzegł przeciwwskazań do opuszczenia przez niego izby przyjęć, informując go zgodnie z przyjętą procedurą, aby w przypadku powrotu dolegliwości lub wystąpienia nowych objawów zgłosił się do szpitala, zasugerował także konsultację ortopedyczną lub neurologiczną.
(dowód: wyjaśnienia oskarżonegoR. T.na k. 272v do słów „dolegliwości bólowe” na k. 273, zeznania świadków:Z. S.na k. 271v,G. S.na k. 271v – 272,E. K.na k. 272,J. P.na k. 272v, karta zleceń lekarskich na k. 15 i k. 30 i k. 261, wyniki badania krwi na k. 15 i k. 30, zapis EKG z adnotacją o pomiarze ciśnienia na k. 30, informacja o procedurach medycznych na k. 259, wykaz kodów procedur medycznych na k. 267 – 270)
Po wypisaniu o godzinie 20.39Ł. K. (1)powrócił na spotkanie w lokalu(...), odpowiadając w międzyczasie na wiadomość tekstową wysłaną mu przez żonę, z zapytaniem o przebieg imprezy, iż wszystko jest w porządku i wypił jedynie 3 kieliszki wódki. Jakkolwiek poinformowałS.K.o poprawie samopoczucia po przyjęciu leków przeciwbólowych, po krótkim czasie, nie czując się do końca dobrze, podjął decyzję o powrocie do domu.
(dowód: zeznania świadków:W. K.na k. 11v od słów „ja ok. 20.00” do słów „kieliszki wódki”, na k. 244v do słów „nie pije”,S.K.na k. 175 od słów „po godz. 20.00” do słów „do domu” na k. 175v i na k. 245v od słów „po godzinie” do słów „go później”).
Po powrocie do miejsca zamieszkania pokrzywdzony opowiedział żonie o pobycie na izbie przyjęć, w związku z nagłym odczuciem bólu w klatce piersiowej w trakcie imprezy, przekazał diagnozę o neurologicznym podłożu dolegliwości i zaleceniu przyjmowania leków przeciwbólowych. W ciągu następnych dwóch dni, 23 i 24 kwietnia 2016r.Ł. K. (1)nie wychodził z domu, przez większość czasu leżąc. Nadal uskarżał się na ból w okolicach krzyża i pod łopatką, nie odczuwając poprawy pomimo przyjęcia leków przeciwbólowych, posmarowania bolących części ciała maścią przeciwbólową i nagrzewania ich poduszką elektryczną, jednakże, wbrew wielokrotnym naleganiom żony, odmówił udania się do szpitala, odkładając decyzję o skorzystaniu z pomocy lekarza do poniedziałku. Po godzinie 23.00 w dniu 24 kwietnia 2016r., przebywając w łazience, upadł na podłogę i zawołał żonę, prosząc o wezwanie pogotowia. Stracił przytomność i zmarł o godzinie 00.40 w dniu 25 kwietnia 2016r., przed przyjazdem karetki.
(dowód: zeznania świadków:W. K.na k. 11v od słów „do domu wrócił” do słów „funkcji życiowych” na k. 13, na k.77v od słów „do godziny ok. 23.00” do słów „dalszej reanimacji na k. 78v, na k. 244v od słów „wrócił do domu” do słów „bezpośrednio w szpitalu” na k. 245,E. N.na k. 5v od słów „Ł.widziałam” do słów „nie reagował” na k. 6 i na k. 245,T. N.na k. 8v i na k. 245v, protokół oględzin miejsca znalezienia zwłok na k. 3 – 4v z dokumentacją fotograficzną na k. 43 – 44 i k. 49, karta czynności ratunkowych na k. 15)
Przyczyną śmierciŁ. K. (2)było pęknięcie tętniaka opuszki aorty, skutkujące tamponadą serca. W jego organizmie nie wykryto alkoholu, stwierdzono obecność leków przeciwbólowych: tramadolu, paracetamolu i ketoprofenu.
(dowód: protokół wstępny oględzin i otwarcia zwłok na k. 16 z dokumentacją fotograficzną na k. 51 i 56, protokół pobrania krwi i wyniki badań krwi na k. 26 – 27v, wynik badania histopatologicznego na k. 32, opinia toksykologiczna na k. 58 – 62, protokół oględzin i otwarcia zwłok na k. 101 – 103).
W toku postępowania dopuszczono dowód z opinii biegłych z zakresu kardiologii i kardiochirurgii ze(...) Centrum (...)wZ.,(...)(...)wK.. Oceniając postępowanie oskarżonego wobec pokrzywdzonego stwierdzili, iż nie nosiło wprawdzie znamion błędu, lecz było ono niepełne, a przejawiające się w zaniechaniu wykonania dodatkowych badań i pogłębionej diagnostyki, szczególnie kolejnego oznaczenia troponiny, drugiego zapisu EKG i wykonania RGT klatki piersiowej, co w sposób precyzyjny pozwoliłoby ustalić właściwe rozpoznanie, rozpoznanie prze lekarza zespołu korzeni rdzeniowych było kontrowersyjne i co najmniej przedwczesne. Uznając, żeR. T.jedynie naraziłŁ. K. (1)na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, stwierdzili jednocześnie, że błędne rozpoznanie i niepodjęcie interwencji kardiochirurgicznej spowodowało zgon pacjenta. wymienili zarazem okoliczności niezaprzeczalnie utrudniające diagnostykę: badanie młodego, dwudziestodziewięcioletniego, aktywnego fizycznie mężczyzny, poddawanego z racji wykonywanego zawodu skrupulatnym badaniom okresowym, wcześniejszy wywiad chorobowy wskazywał na wielokrotne interwencje lekarskie z powodu dolegliwości kręgosłupowych, mięśniowych oraz bólów w obrębie prawego barku, co kierowało uwagę w tym kierunku, zwłaszcza wobec informacji o wystąpieniu bólu po skręcie tułowia, wyniki badań nie wskazywały na zawał serca, najczęstszą przyczynę bólu w klatce piersiowej, jakkolwiek go jednoznacznie nie wykluczały, zatem zespół korzeni rdzeniowych był silnie nasuwającym się rozpoznaniem. Zwrócili ponadto uwagę, iż właściwe rozpoznanie i szybki zabieg operacyjny mogły odwrócić niekorzystny przebieg choroby, podkreślony zarazem, że zgon nastąpił po ponad 48 godzinach od wypisania ze szpitala, chory w tym czasie mimo odczuwanych dolegliwości i nalegań żony nie skorzystał z pomocy medycznej, czas pomiędzy pobytem na izbie przyjęć a zgonem był wystarczający dla uzupełnienia diagnostyki i podjęcie leczenia, nawet w najlepszych ośrodkach postępowanie operacyjne jest obciążone śmiertelnością 25% i powikłaniami neurologicznymi u 18%.
(dowód: opinia biegłych na k. 125 – 133).
W uzupełniającej opinii biegli doprecyzowali swoje wnioski, wskazując,R. T.popełnił w toku procesu diagnostycznego błędy wyrażające się w niewystarczającej czujności i dociekliwości medycznej, przejawiające się w niewykonaniu pomiaru ciśnienia tętniczego, niewykonaniu RTG klatki piersiowej i ponownych badań troponiny oraz EKG, co naraziłoŁ. K. (1)na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, niemniej nie można przyjąć, aby postępowania lekarza na Izbie Przyjęć doprowadziło do zgonu pokrzywdzonego. Powołali się w tym zakresie na wytyczne towarzystw naukowych dotyczące diagnostyki bólu w klatce piersiowej lub okolicy międzyłopatkowej, z których wynika, że obok zawału serca najczęstszymi przyczynami bólu w klatce piersiowej są zator tętnicy płucnej (diagnozowany w oparciu o EKG, RTG lub TK i ocenę D-dimerów) oraz tętniak rozwarstwiający aorty (diagnostyka na podstawie EKG, RTG lub TK, troponinie).
(dowód: uzupełniająca opinia biegłych na k. 156 – 158).
Wydając opinię w oparciu o uzupełniony w toku postępowania sądowego materiał dowodowy, biegli nie podtrzymali uprzednich zastrzeżeń dotyczących braku pomiaru ciśnienia tętniczego i powtórzenia badania EKG, za bezprzedmiotowe w kontekście ostatecznej diagnozy schorzenia pokrzywdzonego uznali także wykonanie drugiego badania poziomu troponiny. Podtrzymali dotychczasowe stanowisko w kwestii oceny zaniechania oznaczenia poziomu D-dimerów oraz odstąpienia od wykonania badania obrazowego klatki piersiowej, zmieniając zarazem uprzednie kategoryczne twierdzenie o możliwości precyzyjnej diagnozy rozwarstwiającego się tętniaka aorty jedynie na podstawie badania RTG, jako pewne narzędzie diagnostyczne wymieniając jedynie tomografię komputerową. wskazali nadto, iż w kontekście braku dowodów na występowanie u pokrzywdzonego objawów duszności i zanegowanie wybiegnięcia na zewnątrz w celu zaczerpnięcia powietrza, w powiązaniu z sygnalizowanymi uprzednio trudnościami diagnostycznymi, nie jest możliwe ustalenie związku przyczynowo – skutkowego pomiędzy postępowaniem oskarżonego a zgonemŁ. K. (1).
(dowód: uzupełniająca opinia biegłych na k. 281 – 284).
OskarżonyR. T.nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu. Wyjaśnił, żeŁ. K. (1)został skierowany do szpitala z przychodni dyżurnej świadczącej nocną pomoc lekarską, zgłosił się z powodu dolegliwości bólowych w obrębie szyi i klatki piersiowej związanych z wykonaniem gwałtownego skrętu tułowia, negował występowanie objawów innych niż bólowe, zasłabnięcie, utratę przytomności, występowanie innych chorób, powoływał się nadto na pozytywne wyniki przeprowadzonych niedawno badań okresowych w związku z zatrudnieniem, wykluczał także uraz poza wykonaniem skrętu. Podkreślił, iż poza bolesnością i przykurczem szyjnym nie wykazano żadnych nieprawidłowości, ciśnienie pacjenta było prawidłowe, nie stwierdzono zaburzeń pracy serca, zmian osłuchowych, symptomów zaburzeń krążenia, zmian w obrębie jamy brzusznej. Powołał się na wykonanie standardowego badania EKG, zlecenie badań biochemicznych oraz zaordynowanie leku przeciwbólowego. Zaznaczył, iż pacjent po pewnym czasie zgłosił zmniejszenie, a następnie ustąpienie dolegliwości bólowych, wyniki badań ambulatoryjnych nie wykazały żadnych nieprawidłowości, ponowne badanie EKG było prawidłowe, nie widział zatem przeciwwskazań do opuszczenia przez pokrzywdzonego izby przyjęć, informując go zgodnie z przyjętą procedurą, aby w przypadku powrotu dolegliwości lub wystąpienia nowych objawów zgłosił się do szpitala, zasugerował także konsultację ortopedyczną lub neurologiczną. Podkreślił fakt dokonania pomiaru ciśnienia tętniczegoŁ. K. (1), więcej niż jednokrotnie, a także zapoznania się z wynikami badania EKG wykonanego w przychodni, w szpitalu po przyjęciu pacjenta, a także wykonanego kontrolnie przed jego wypisaniem. Odnosząc się do kwestii oznaczenia poziomo D-dimerów, zwrócił uwagę, że pokrzywdzony nie miał żylaków, nie był unieruchomiony, nie doznał urazu, nie był poddawany zabiegom chirurgicznym i nie zażywał leków, w ocenie oskarżonego nie występowało zatem podejrzenie stanu zapalno – zakrzepowego, stanowiącego przesłankę do przeprowadzenia przedmiotowego badania. Dodał również, iż nie było żadnych nieprawidłowości w drugim zapisie EKG, uzasadniających ponownie badanie poziomu troponiny, nadmieniając, iż symptomy zawału serca wykazują zmiany w zapisie EKG po upływie 20 – 30 minut, natomiast poziom troponiny wzrasta po upływie 90 – 120 minut. Podał ponadto, iż zmiany w zapisie EKG uznane przez biegłych za nieprawidłowe miały charakter nieswoisty, wynikający z pracy dostępnej na izbie przyjęć aparatury i zakłóceń sieci elektrycznej, nie zostało nadto spełnione kryterium przemawiające za uznaniem przedmiotowego badania za nieprawidłowe, w postaci obniżenia odcinka ST w co najmniej dwóch sąsiadujących odprowadzeniach poniżej 2,5 mm. Podkreślił, że tętniak aorty przebiega wewnątrz ściany naczynia i brak badań pozwalających na określenie tego stanu, oceniając jako niemiarodajne badanie rentgenowskie lub tomograficzne klatki piersiowej, z uwagi na przebieg procesu w strukturze anatomicznej niewidocznej w badaniu, nieprzydatnym z punktu widzenia diagnostycznego (vide wyjaśnienia oskarżonego na k. 272v – 273).
Sąd zważył, co następuje:
W świetle całokształtu zgromadzonego w toku postępowania materiału dowodowego, powyższym wyjaśnieniom oskarżonego, w części opisującej występujące u pokrzywdzonego objawy oraz przebieg procesu diagnostycznego, nie sposób odmówić wiarygodności. Niezależnie bowiem od niemożności bezpośredniej weryfikacji danych otrzymanych przezR. T.w drodze wywiadu z pacjentem, nie jest możliwa w oparciu o bezpośrednie źródła, analiza dokumentacji uprzednich procedur medycznych wobecŁ. K. (1), jak i relacji wspólnie z nim zamieszkujących członków rodziny wskazuje jednoznacznie, iż istotnie był on aktywnym fizycznie, wysportowanym mężczyzną, regularnie dokonywano oceny jego zdolności do pełnienia służby funkcjonariusza Policji, nie cierpiał na choroby przewlekłe, nie stwierdzono u niego zaburzeń układu sercowo – naczyniowego, występujących u obojga jego rodziców, korzystał natomiast z pomocy medycznej w związku z bólem kręgosłupa, barku i klatki piersiowej(vide zeznaniaW. K.na k. 11v do słów „w dobrym stanie zdrowia”, na k. 77v do słów „naul. (...)”, na k. 166v – 167v,E. N.na k. 5v do słów „jak każdy policjant” i na k. 245v,T. N.na k. 8v do słów „stan zdrowia” i na k. 245v, dokumentacja medyczna zprzychodni (...)na k. 42, dokumentacja lekarska zprzychodni (...)na k. 111, kserokopia badań okresowych na k. 254 – 257).
Wystąpienie uŁ. K. (1)dolegliwości bólowych w sposób nagły, po wykonaniu gwałtownego ruchu tułowia, potwierdził nadto uczestniczący we wspomnianym spotkaniu towarzyskim w lokalu(...)kolegaS. K., negując zarazem, by pokrzywdzony wybiegł na zewnątrz, aby zaczerpnąć powietrza (vide świadka zeznania na k. 173v – 176 i k. 245v – 246), na co powoływała sięW. K.(vide k. 11v - 12) bazująca wszakże na przekazie męża, nie zaś – jak cytowany świadek - na naocznych obserwacjach. Podkreślić należy, iż wymieniony wspomniał wprawdzie o uskarżaniu się przez pokrzywdzonego na duszności w trakcie jazdy do lekarza, jednakże nie towarzyszył on koledze w trakcie jego pobytu na Izbie Przyjęć i nie posiadał wiedzy na temat późniejszego występowania uŁ. K. (1)zaburzeń oddechu bądź ich sygnalizowania w trakcie badania. Trudności z oddychaniem nie zaobserwowała także w następnych dniach oskarżycielka posiłkowa, wskazując natomiast na utrzymujące się dolegliwości bólowe w okolicach lewej łopatki i części krzyżowej kręgosłupa (vide zeznaniaW. K.na k. 11v od słów „do domu wrócił” do słów „funkcji życiowych” na k. 13, na k.77v od słów „do godziny ok. 23.00” do słów „dalszej reanimacji na k. 78v, na k. 244v od słów „wrócił do domu” do słów „bezpośrednio w szpitalu” na k. 245).
Dodać trzeba, iż zarówno treść dokumentów odzwierciedlających zastosowane wobec pokrzywdzonego procedury medyczne (vide dokumentacja medycznaZespołu (...)na k. 30, kserokopia karty pacjenta na k. 234, k. 261, wykaz kodów procedur medycznych na k. 259 i k. 267 – 270), jak i zeznań osób pełniących dyżur na Izbie Przyjęć (vide zeznaniaZ. S.na k. 271v,G. S.na k. 271v – 272,E. K.na k. 272,J. P.na k. 272v), nie wskazują na występowanie duszności.
Potwierdzając przedstawione przezR. T.okoliczności związane ze stanem pokrzywdzonego, omówione dotychczas dowody pozwalają ponadto na uznanie za wiarygodne wyjaśnień oskarżonego w części opisującej jego postępowanie wobec pacjenta. Na uwagę zasługują w tym zakresie zeznania wyżej wymienionych pielęgniarek:Z. S.(vide k. 271v),G. S.(vide k. 271v – 272),E. K.(vide k. 272) iJ. P.(vide k. 272v), które w sposób wewnętrznie spójny i wzajemnie zgodny przedstawiły przebieg procedur medycznych w stosunku do pacjentów na Izbie Przyjęć, podkreślając rutynowy charakter takich czynności jak pomiar ciśnienia i badanie EKG, wykonywanych jeszcze przed badaniem lekarskim. Jakkolwiek wymienione nie były w stanie skonkretyzować działań podejmowanych przez każdą z nich wobecŁ. K. (1), nie potrafiąc w szczególności wskazać, która z nich dokonała pomiaru ciśnienia, podając jednakże, że adnotacja treści „130/80”, widniejąca na wydruku z elektrokardiografu oznaczonego jako dowód rzeczowy 627/17 na k. 30, opatrzona pieczątką imiennąZ. S., stanowi zapis rezultatu tegoż pomiaru.
Czynności w postaci monitorowania pomiaru ciśnienia, oznaczonego kodem 89.61 oraz badania elektrokardiograficznego, oznaczonego kodem 89.52, wynikają ponadto z wykazu procedur medycznych nadesłanego przezZespół (...)(vide k. 259 i k. 267 – 270). Dodać należy, iż wykaz ten obejmuje także oznaczenie poziomu sodu (O35), potasu (N45), CRP (I81), troponiny (O61), a także wykonanie morfologii krwi (C55) i podanie elektrolitów (99.18), potwierdzone wynikami badań na k. 30.
Zaznaczyć ponadto trzeba, iż powyższe czynności medyczne zostały poprzedzone wykonaniem u pokrzywdzonego badania EKG w świadczącej świąteczną i nocną pomoc lekarskąprzychodni (...)przyul. (...)wS., dokąd wymieniony został w pierwszej kolejności zawieziony przezS.K.i gdzie otrzymał skierowanie do szpitala (vide zeznaniaS.K.na k. 174 od słów „swoim prywatnym” do słów „do tego szpitala” i na k. 245v od słów „zawiozłem go” do słów „na izbę przyjęć”). Podkreślenia wymaga, iż wspomniany świadek poza odwiezieniemŁ. K. (1)na(...)wS.nie był obecny w trakcie udzielania mu pomocy medycznej, nie posiadał wiedzy na temat badań i ich wyników, jako kolega zmarłego nie miałby żadnych powodów do zeznawania na korzyść oskarżonego, co przydaje jego relacji waloru wiarygodności.
Wzajemnie zbieżne i tworzące spójną całość zeznania wyżej wymienionego świadka, pielęgniarek opiekujących się pokrzywdzonym na Izbie Przyjęć oraz oskarżycielki posiłkowej dowodzą również zdaniem Sądu prawdziwości twierdzenia oskarżonego o poprawie samopoczucia pacjenta po podaniu leków przeciwbólowych i podjęciu decyzji o opuszczeniu przez niego szpitala. Bezspornym także jest, iż po krótkotrwałym okresie ulgi objawy bólowe powróciły, ulegając nasileniu,Ł. K. (1)pomimo wielokrotnych sugestii żony w ciągu następnych dwóch dni nie zdecydował się na konsultację lekarską, stan jego zdrowia gwałtownie pogorszył się w nocy z niedzieli 24 kwietnia na poniedziałek 25 kwietnia 2016r., doprowadzając go jego zgonu. (vide zeznaniaW. K.na k. 11v od słów „do domu wrócił” do słów „funkcji życiowych” na k. 13, na k.77v od słów „do godziny ok. 23.00” do słów „dalszej reanimacji na k. 78v, na k. 244v od słów „wrócił do domu” do słów „bezpośrednio w szpitalu” na k. 245,E. N.na k. 5v od słów „Ł.widziałam” do słów „nie reagował” na k. 6 i na k. 245,T. N.na k. 8v i na k. 245v, protokół oględzin miejsca znalezienia zwłok na k. 3 – 4v z dokumentacją fotograficzną na k. 43 – 44 i k. 49, karta czynności ratunkowych na k. 15), zaś przyczyną śmierci wymienionego było pęknięcie tętniaka opuszki aorty, skutkujące tamponadą serca (vide protokół wstępny oględzin i otwarcia zwłok na k. 16 z dokumentacją fotograficzną na k. 51 i 56, protokół pobrania krwi i wyniki badań krwi na k. 26 – 27v, wynik badania histopatologicznego na k. 32, opinia toksykologiczna na k. 58 – 62, protokół oględzin i otwarcia zwłok na k. 101 – 103).
Niezależnie wszakże od oczywistej sprzeczności niekwestionowanej w toku postępowania przyczyny śmierci pokrzywdzonego z diagnoząR. T., upatrującego jako źródło dolegliwościŁ. K. (1)zespół korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych (vide k. 30), w ocenie Sądu zebrane w sprawie dowody nie pozwalają na przypisanie oskarżonemu zawinionego błędu w sztuce lekarskiej i stwierdzenia istnienia bezpośredniego związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem wymienionego jako lekarza a zagrożeniem życia i zdrowia pacjenta.
Na uwagę zasługuje w tym zakresie stanowisko wyrażane przez biegłych z zakresu kardiologii i kardiochirurgii, modyfikowane w toku postępowania w związku z uwzględnieniem uzupełnionego na etapie procesu sądowego materiału dowodowego. Wskazując na nieprawidłowość zapisu EKG, nie wskazującego wprawdzie na cechy zawału serca, brak jego porównania z zapisem wcześniejszym i powtórzony, odstąpienie od wykonania drugiego oznaczenia poziomu troponiny, a także brak podstawowego parametru jak pomiar ciśnienia tętniczego oraz zaniechanie wykonania RTG klatki piersiowej, co w sposób precyzyjny pozwoliłoby ustalić właściwe rozpoznanie, ocenili postępowanie oskarżonego jako niepełne. W ocenie biegłych, rozpoznanie końcowe – zaburzenie korzeni nerwów rdzeniowych i splotów nerwowych – nie tłumaczyło objawów w postaci lęku, braki tchu, duszności i utrzymującego się w domu stanu niepokoju, których nasilenie w pierwszym momencie spowodowało konieczność wyjścia na świeże powietrze, w tej sytuacji, po wykluczeniu zawału serca, należało podejrzewać zator tętnicy płucnej, odmę opłucnową, rozwarstwiający tętniak aorty. Przytoczyli zarazem fakty utrudniające diagnostykę: badanie młodego, dwudziestodziewięcioletniego, aktywnego fizycznie mężczyzny, poddawanego z racji wykonywanego zawodu skrupulatnym badaniom okresowym, wcześniejszy wywiad chorobowy wskazywał na wielokrotne interwencje lekarskie z powodu dolegliwości kręgosłupowych, mięśniowych oraz bólów w obrębie prawego barku, co kierowało uwagę w tym kierunku, zwłaszcza wobec informacji o wystąpieniu bólu po skręcie tułowia, wyniki badań nie wskazywały na zawał serca, najczęstszą przyczynę bólu w klatce piersiowej, jakkolwiek go jednoznacznie nie wykluczały, zatem zespół korzeni rdzeniowych był silnie nasuwającym się rozpoznaniem.
Podnieśli, iż tworzenie tętniaka u młodego, nie obciążonego wysokim ciśnieniem tętniczym pacjenta jest rzadkością, powstanie rozwarstwienia ograniczone do opuszki i aorty wstępującej skutkuje brakiem deficytu neurologicznego i asymetrii tętna, brak niedomykalności zastawki aortalnej skutkował brakiem szmeru niedomykalności, który mógłby nakierować lekarza na właściwe rozpoznanie, co powodowało duże trudności diagnostyczne, ale przyjęcie, że dolegliwości nie mają związku z układem sercowo – naczyniowym, było decyzją błędną i skutkowało zaniechaniem wykonania dodatkowych badań, w tym podstawowego jak RTG klatki piersiowej. Dodali, że działania lekarza nie zdynamizowały procesu chorobowego, tętniak rozwijał się od wielu miesięcy, jedynym sposobem leczenia jest zabieg operacyjny, obciążony przy takiej anatomii zmiany bardzo wysokim ryzykiem zgonu. Właściwe rozpoznanie i szybki zabieg operacyjny mogły odwrócić niekorzystny przebieg choroby. Podkreślili zarazem, że zgon nastąpił po ponad 48 godzinach od wypisania ze szpitala, chory w tym czasie mimo odczuwanych dolegliwości i nalegań żony nie skorzystał z pomocy medycznej, czas pomiędzy pobytem na izbie przyjęć a zgonem był wystarczający dla uzupełnienia diagnostyki i podjęcie leczenia, nawet w najlepszych ośrodkach postępowanie operacyjne jest obciążone śmiertelnością 25% i powikłaniami neurologicznymi u 18%. (vide opinia biegłych na k. 125 – 133).
Precyzując swe stanowisko w opinii uzupełniającej wydanej w toku śledztwa, biegli ocenili, iżR. T.popełnił w trakcie diagnostyki na Izbie Przyjęć błędy wyrażające się w niewystarczającej czujności i dociekliwości medycznej, przejawiające się w niewykonaniu pomiaru ciśnienia tętniczego, niewykonaniu RTG klatki piersiowej i ponownych badań troponiny oraz EKG, co naraziłoŁ. K. (1)na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, jakkolwiek nie można przyjąć, aby postępowania lekarza doprowadziło do zgonu pokrzywdzonego. Podkreślili ponownie, że chory pomimo dolegliwości i nalegań żony nie wyraził zgody na kolejną konsultację lekarską w czasie 48 godzin po pobycie na izbie przyjęć, nadto śmiertelność w tej chorobie, niezależnie od sposobu leczenia, jest bardzo wysoka. Nadmienili, iż zdiagnozowanie tętniaka u młodego, wysportowanego, regularnie badanego mężczyzny nie uskarżającego się na żadne dolegliwości poza kręgosłupowymi, nie obciążonego nadciśnieniem tętniczym, wymagałoby dużej wiedzy i dolegliwości, nadto chory nie manifestował swoich dolegliwości, co mogło dodatkowo uspokoić lekarza. Stwierdzając, że postępowanie oskarżonego naraziło pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, powołali się wytyczne towarzystw naukowych dotyczące diagnostyki bólu w klatce piersiowej lub okolicy międzyłopatkowej, wymieniające jako najczęstsze obok zawału serca przyczyny bólu w klatce piersiowej zator tętnicy płucnej (diagnozowany w oparciu o EKG, RTG lub TK i ocenę D-dimerów) oraz tętniak rozwarstwiający aorty (diagnostyka na podstawie EKG, RTG lub TK, troponinie). (vide opinia uzupełniająca biegłych na k. 156 – 158).
W kolejnej opinii uzupełniającej, wydanej w oparciu o uzupełniony materiał dowodowy, biegli wycofali swe uprzednie zarzuty odnośnie braku pomiaru ciśnienia tętniczego i drugiego badania EKG, podtrzymali natomiast dotychczasowe stanowisko odnośnie wskazania do oznaczenia D-dimerów, gdyż gwałtowny wzrost tego parametru zwiększa prawdopodobieństwo występowania tętniaka rozwarstwiającego aorty, po wykluczeniu zawału serca należało natomiast poszukiwać innych przyczyn dolegliwości, zaś w wielu opracowaniach zator tętnicy płucnej i tętniak aorty są wymieniane jako najczęstsze przyczyny bólu w klatce piersiowej. Wskazali, że przy niejednoznacznym zapisie EKG należało dokonać weryfikacji poprzez drugie oznaczenie troponiny, ale wynik tego badania nie miałby żadnego wpływu na rozpoznanie tętniaka, tylko ostateczne wykluczenie zawału, którego pokrzywdzony nie doznał. W ocenie biegłych, oskarżony wykonał tym samym wykonał wszystkie niezbędne do pełnej diagnozy badania poza badaniem obrazowym, które mogło, ale nie musiało wskazać na tętniaka aorty jako przyczynę skarg pacjenta, polemizując ze swoim wcześniejszym stwierdzeniem, że badanie RTG w sposób precyzyjny pozwoliłoby na właściwe rozpoznanie, takim badaniem mogła być tylko tomografia komputerowa.
Podtrzymując swe uprzednie zastrzeżenia pod adresem procesu diagnostycznego oskarżonego w kwestii odstąpienia od oznaczenia poziomu D-dimerów i wykonania badania obrazowego, biegli zawarli w opinii uzupełniającej stwierdzenie o braku istotnych przesłanek do wysuwania podejrzenia tętniaka aorty, takich jak starszy wiek pacjenta, wysokie ciśnienie tętnicze, objawy ciężkiej choroby lub urazu. Zwrócili po raz kolejny uwagę, że badania okresowe pacjenta nie wskazywały żadnej patologii, leczył się od lat z powodu dolegliwości bólowych, które diagnozowano jako chorobę kręgosłupa, barku, czy mięśni grzbietu, wystąpienie po raz kolejny bólu w klatce piersiowej dość wyraźnie powiązanego ze skrętem tułowia, nasuwało rozpoznanie zaburzeń korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych, nadto, jeśli chory nie uskarżał się na duszności, zaś niepokój nie zmusił go do opuszczenia budynku, to rozpoznanie choroby układu sercowo – naczyniowego było jeszcze trudniejsze, a rozpoznanie zespołu korzeni rdzeniowych było nasuwającą się chorobą, tym bardziej w kontekście zauważalnej poprawy samopoczucia pokrzywdzonego po podaniu leków przeciwbólowych i jego powrotu na imprezę towarzyską. Konkludując, biegli nie byli w stanie jednoznacznie określić związku przyczynowo – skutkowego pomiędzy wytkniętymi uchybieniami w procesie diagnostycznym a stanem pokrzywdzonego. (vide opinia uzupełniająca na k. 281 – 284).
Mając na uwadze powyższe ustalenia i wnioski biegłych, dysponujących w wysokim stopniu wiedzą specjalistyczną, popartą doświadczeniem zawodowym, poczynione w oparciu o wnikliwą i wszechstronną analizę całokształtu zgromadzonego materiału dowodowego, w sposób jasny i pełny, a zarazem wieloaspektowy, uznano sporządzone przez nich opinie za zasługujące z omawianych względów na podzielenie, stwierdzając zarazem brak podstaw do przypisania oskarżonemu popełnienia zarzucanego mu czynu.
Na przytoczenie zasługują w tym miejscu utrwalone w judykaturze i piśmiennictwie poglądy, wskazujące na obiektywny charakter związku przyczynowego pomiędzy działaniem a zaniechaniem sprawcy i skutkiem w postaci narażenia pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub doznania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Jakkolwiek istotnie skutek czynu zabronionego określonego wart. 160 § 1 k.k.może urzeczywistniać się także w zwiększeniu stopnia narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, które wystąpiło już wcześniej, ale jeśli zarzuconym zachowaniem jest nieumyślne zaniechanie ciążącego na oskarżonym obowiązku zapobiegnięcia skutkowi, to warunkiem pociągnięcia oskarżonego do odpowiedzialności karnej za przestępstwo zart. 160 § 2 i 3 k.k.jest obiektywne przypisanie mu takiego skutku. Jest on spełniony wtedy, gdy zostanie dowiedzione, że pożądane zachowanie alternatywne, polegające na wykonaniu przez oskarżonego ciążącego na nim obowiązku, zapobiegłoby realnemu i znaczącemu wzrostowi stopnia tego narażenia. (wyrok Sądu Najwyższego z 21.06.2017r., II KK 74/17 LEX nr 2342166). Za błąd lekarski uznać należy zachowanie sprzeczne z wiedzą i praktyką medyczną. W doktrynie podkreśla się (vide: np. w Kodeks karny. Komentarz pod red. R. Stefańskiego 2017 r. do art. 160, teza 39-40), że na zobowiązanym do opieki spoczywa powinność racjonalnego wykorzystania wszystkich, dostępnych w określonej sytuacji, środków i metod. Ocena zachowania musi nastąpić przez porównanie z wzorcem racjonalnie działającego gwaranta. Złożą się na nią także szczególne informacje, wiedza i doświadczenie, którym zobowiązany do działania dysponował. Z samego faktu nastąpienia skutku nie można wyprowadzać wniosku, że gwarant działał nieracjonalnie. Ocena w tym zakresie musi być bowiem zrelatywizowana do stanu z chwili konkretyzacji niebezpieczeństwa, nie zaś ex post (vide: A. Zoll, wKodeks karny. Komentarz t. I, 2007, s.70). Skutek będący znamieniem przestępstwa popełnionego z zaniechania może być przypisany sprawcy tylko wówczas, gdy był on przewidywalny, a niebezpieczeństwo dla dobra prawnego rozpoznawalne. Zakres obowiązków ciążących na gwarancie musi być definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego, w którym on działa, w oparciu o wtedy dostępne mu informacje o okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego momentu formułowane powinny być wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków i niebezpieczeństw, które wynikać mogą z ich zaniechania. (wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 24.05.2017r., II Aka 59/17).
Lekarz - jako gwarant życia i zdrowia człowieka jest zobowiązany do tego, by odwracać niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia, a nie tylko do tego, by go nie zwiększać. Gwarant ma bowiem obowiązek wdrożyć wszystkie te działania, które w warunkach sytuacyjnych, w jakich działa, są według rekomendacji wynikających z aktualnego stanu wiedzy medycznej wymagane jako dające szansę na wykluczenie, ograniczenie czy neutralizację niebezpieczeństwa "pierwotnego" - a nie tylko takie, które mogą do tego prowadzić w sposób pewny. Zakres obowiązków ciążących na gwarancie musi być bowiem definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego w którym on działa, w oparciu o wtedy dostępne mu informacje o okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego momentu formułowane być winny wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków - i niebezpieczeństw, które wynikać mogą z ich zaniechania (zob. wyrok Sądu Najwyższego z 08.06. 2010 r., III KK 408/09, LEX nr 598846, wyrok Sądu Najwyższego z 21.08.2012r., IV KK 42/12, LEX nr 1220930).
PrzypisanieR. T.zawinionej, rozumianej zgodnie z koncepcją zarzucalności, nieumyślności, zgodnie ze znamionami określonymi wart. 9 § 2 kk, wymagałoby uznania, iż przewidywał on lub mógł przewidzieć następstwa swojego zachowania, wynikającego z niezachowania wymaganej w danych okolicznościach ostrożności, związanych z regułami sztuki lekarskiej. Na tego rodzaju stwierdzenie nie pozwalają wszakże poczynione we wcześniejszej części rozważań ustalenia. Mieć nade wszystko na uwadze należy wnioski płynące z ostatecznej ekspertyzy biegłych ze(...) Centrum (...)wZ.,(...)(...)wK., utytułowanych specjalistów w swoich dziedzinach medycyny, którzy ocenili postępowanie diagnostyczne oskarżonego i przyjęte przez niego rozpoznanie jako uzasadnione w niniejszych okolicznościach, stwierdzając zarazem brak obiektywnych podstaw do podejrzewania tętniaka aorty, zaś procedury medyczne, których zaniechanie zarzuconoR. T., zostały przeprowadzone (jak pomiar ciśnienia i powtórne badanie EKG) lub nie pozwoliłyby na zdiagnozowanie występującego u pokrzywdzonego schorzenia (drugie oznaczenie troponiny i RTG klatki piersiowej) Nie sposób w tym kontekście uznać za zarzucane naruszenie reguł ostrożności zaniechanie oznaczenia przez oskarżonego poziomu D-dimerów we krwi pacjenta, wobec braku jakichkolwiek przesłanek wskazujących za zaburzenia układu krążenia. Nie bez znaczenia pozostaje także fakt odczuwalnej poprawy samopoczucia pacjenta przez upływem dwóch godzin od wdrożenia opieki medycznej, po podaniu leków przeciwbólowych, skutkujący opuszczeniem przez niego szpitalnej Izby Przyjęć, zaś nawrót dolegliwości bólowych i pogarszanie stanu zdrowiaŁ. K. (1)pozostawało poza zakresem świadomości oskarżonego.
Podsumowując dotychczasowe rozważania, stwierdzić należy, iż nie rozpoznanie przezR. T.rozwarstwiającego się tętniaka aorty rzeczywiście zmniejszyło szanse na uratowanie życia pokrzywdzonego, jednakże nie sposób uznać jego procesu diagnostycznego za sprzeczny ze standardami medycznymi, zaś postawionej diagnozy - jakkolwiek okazała się ona nietrafna, za nieuzasadnioną, co w konsekwencji prowadziło do uniewinnienia oskarżonego.
Zgodnie z powyższym rozstrzygnięciem, koszty postępowania ponosi Skarb Państwa, zgodnie zart. 632 pkt 2 kpk.