Sąd Rejonowy dla Warszawy-Mokotowa w Warszawie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 2784/17
Data wyroku: 2018-03-27 00:00:00
Typ orzeczenia: REASON

Sygn. akt I C 2784/17

UZASADNIENIE
Pozwem złożonym w dniu 29 maja 2017 r. (data prezentaty biura podawczego Sądu) powódP. K.wniósł pozew przeciwko(...) S.A.z siedzibąwW.o zapłatę kwoty 500 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienieod dnia 7 października 2015 r. do dnia zapłaty oraz o zasądzenie kosztów procesu,w tym kosztów opłaty sądowej od pozwu.
Uzasadniając wywiedzione roszczenie powód podał, że zawarł z pozwanym polisę ubezpieczenia nr(...). W wyniku doznanego urazu kręgosłupa lędźwiowego powód w okresie 7 – 13 stycznia 2015 r. przebywał na Oddziale Neurologii w(...)Szpitalu (...)wR.. W kolejnym etapie leczenia otrzymał skierowanie do 21(...) Szpitala (...)– Rehabilitacyjnego wB., gdzie po zakwalifikowaniu jako przypadek „pilny” został przyjęty w dniu 19 kwietnia 2015 r. na okres do 10 maja 2015 r.Po zakończeniu leczenia powód wystąpił do pozwanego z wnioskiem o przyznanie świadczenia wynikającego z zawartejpolisy ubezpieczeniowej nr (...)w związku z leczeniem szpitalnym w 21(...) Szpitalu (...)– Rehabilitacyjnym wB.. Pozwany decyzją z dnia 6 października 2015 r. odmówił przyznania świadczenia powołując się na § 19 ust. 2 pkt 3 ogólnych warunków ubezpieczenia (dalej: OWU). Od decyzji pozwanego, powód w dniu 12 grudnia 2015 r. złożył odwołanie. Pozwany pismem z dnia 18 stycznia 2016 r. podtrzymał swoją decyzję. Wobec powyższego powód pismem z dnia 16 marca 2016r. wystąpił do Rzecznika(...)celem podjęcia interwencji. Rzecznik(...)zwrócił się do pozwanego o weryfikację stanowiska w przedmiotowej sprawie. W odpowiedzi na pismo Rzecznika(...)pozwany podtrzymał dotychczasowe stanowisko. W ocenie powoda w nie może mieć zastosowania § 19 ust. 2 pkt 3, na który powołuje się pozwany, z pominięciem ust. 1 pkt 4 oraz nie może mieć zastosowania § 19 ust. 2 pkt 2, który częściowo stoi w sprzeczności z § 19ust. 2 pkt 2, który dopuszcza leczenie w szpitalu rehabilitacyjnym. Na uzasadnienie swoich twierdzeń powód powołał się na stanowisko Rzecznika(...)wyrażone w przedmiotowej sprawie.
W odpowiedzi na pozew pozwany(...) S.A.z siedzibą wW.wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W uzasadnieniu pozwany wskazał, że powódP. K.przystąpiłdo grupowego ubezpieczenia pracowniczego typP (...)nrpolisy (...).W ramach rzeczonej umowy powód przystąpił również do dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego, przy którym określono kwotę 60 zł za jeden dzień pobytu. Powód po zakończeniu pobytu w 21(...) Szpitalu (...)zgłosił zdarzenie ubezpieczeniowe pozwanemu oraz wniósł o zapłatę świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego w okresie od 19 kwietnia 2015 r. do 10 maja 2015 r. w łącznej kwocie 500 zł; do wniosku załączył kartę informacyjną pobytu w ww. szpitalu. Pozwanym pismem z dnia 6 października 2015 r., 18 stycznia 2016 r. i 12 maja 2016 r. odmówił wypłaty świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego. Swoje stanowisko pozwany uzasadnia powołując się na ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego zatwierdzone uchwałą nr UZ/340/2007 zarządu(...) S.A.z dnia 11 lipca 2007 r. (kod(...)). Zgodnie z § 19 ust. 2 pkt 2 OWU(...)nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego,w szczególności w sanatoriach, prewentoriach i szpitalach uzdrowiskowych, sanatoryjnych lub rehabilitacyjno – uzdrowiskowych. Pozwany wskazał,że na podstawie złożonej przez powoda dokumentacji ustalono, że powód przebywał w szpitalu uzdrowiskowo –rehabilitacyjnym; jako dowód przyjęto zapisy karty leczenia szpitalnego z dnia 10 maja 2015 r., z której wynika rodzaj placówki medycznej, w jakiej przebywał powód. Pozwany(...) S.A.podkreślił również, że z karty leczenia szpitalnego wynika, że powód przebywał na Oddziale(...)Narządu(...), gdzie zastosowano leczenie rehabilitacyjne, o czym świadczą wskazane zabiegi i definiujące ich kody; w epikryzie wpisano „przebieg rehabilitacji bez powikłań”, a w zaleceniach „wypisany w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem dalszego leczenia ambulatoryjnego, systematycznej rehabilitacji”, dodatkowo kartę leczenia szpitalnego podpisał specjalista rehabilitacji medycznej. Zdaniem pozwanego z uwagi na powyższe argumenty powództwo winno ulec oddaleniuw całości.
Sąd Rejonowy ustalił, co następuje:
P. K.przystąpił do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typuP (...), potwierdzonympolisą nr (...)w(...) S.A.W okresieod 7 stycznia 2015 r. do 13 stycznia 2015 r. przebywał w(...)Szpitalu (...)wR.. W dniu 28 stycznia 2015 r. otrzymał skierowaniedo 21(...) Szpitala (...)wB., gdzie przebywał od 19 kwietnia 2015 r. do 10 maja 2015 r. Po zakończonym pobycie w 21(...) Szpitalu (...)powód zgłosił pozwanemu zdarzenie ubezpieczeniowe i wystąpił o zapłatę świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego za pobyt w ww. szpitalu. Pozwany pismem z dnia 6 października 2015 r. odmówił wypłaty świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego wskazując,że umowa ubezpieczenia zawarta została na podstawie ogólnych warunków dodatkowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego oraz, że zgodniez § 19 ust. 2 pkt 3 OWU(...) S.A.nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w ośrodkach rehabilitacyjnych, szpitalach rehabilitacyjnych i oddziałach rehabilitacyjnych. Pozwany wskazał, że według przedstawionej dokumentacji medycznej pobyt powoda w 21(...) Szpitalu (...)- Rehabilitacyjnym w okresie 19 kwietnia 2015 r. – 10 maja 2015 r. związanybył z rehabilitacją i że w związku z tym nie jest on objęty odpowiedzialnością(...) S.A., a co za tym idzie brak jest podstaw do wypłaty świadczenia. Powódnie zgadzając się z podjętą decyzją, pismem z dnia 12 grudnia 2015 r. odwołałsię od decyzji pozwanego. Pismem z dnia 18 stycznia(...). pozwany poinformował, że wydane stanowisko było oparte o zapisy ogólnych warunków dodatkowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego (kod warunków(...)). Pozwany wyjaśnił, że nie każde leczenie szpitalne objęte jest odpowiedzialnością(...) S.A.oraz, że ogólne warunki ubezpieczenia definiują pojęcie leczenia szpitalnego, za które(...)może ponieść odpowiedzialność, ale równocześnie wskazują ograniczenia odpowiedzialności ubezpieczyciela. Pozwany wskazał również, że w wyniku złożonego odwołania powoda sprawa podlegała ponownej analizie, w wyniku której ustalono, że zgodnie z § 19 ust. 2 pkt 2 ogólnych warunków ubezpieczenia(...),(...) S.A.nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego,w szczególności w sanatoriach, prewentoriach i szpitalach uzdrowiskowych, sanatoryjnych oraz rehabilitacyjno – uzdrowiskowych. Dodatkowo pozwany wyjaśnił, że podstawą dokonania kwalifikacji w sprawie była dołączona dokumentacja medyczna, z której wynika, że powód przebywał w szpitalu uzdrowiskowym oraz,że pobyt w tego rodzaju placówce medycznej (bez względu na powód hospitalizacji, zastosowane leczenie, wyłączony jest z odpowiedzialności(...) S.A.zgodniez § 19 ust. 2 pkt 2 OWU. Z uwagi na przedstawione argumenty pozwany,po ponownej analizie sprawy, uznał, że brak jest podstaw do wypłaty świadczenia.
-  
dowody:

indywidualne potwierdzenie objęcia grupowym ubezpieczeniem pracowniczym typ P PLUS; ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego; karta informacyjna leczenia szpitalnegoz(...) sp. z o.o.; skierowaniedo 21(...) Szpitala (...); karta informacyjnaz 21(...) Szpitala (...); pismo pozwanegoz dnia 6 października 2015 r.; odwołanie powoda z dnia 12 grudnia 2015 r.; pismo pozwanego z dnia 18 stycznia 2016 r.
Nie zgadzając się z decyzją pozwanego, powód skierował do Biura Rzecznika(...)wniosek o rozpatrzenie sporu odmowy wypłaty przez(...) S.A.świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego. W następstwie Rzecznik(...)pismem z dnia 25 kwietnia 2016 r. zwrócił się do pozwanego z prośbą o weryfikację stanowiska w przedmiotowej sprawie. Pozwany pismem z dnia 12 maja 2016 r. poinformował Rzecznika(...), że zasady wypłaty świadczeń określają warunki ubezpieczenia obowiązującego w dacie zgłoszenia. Wpolisie nr (...)mają zastosowanie m.in. ogólne warunki dodatkowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego, zatwierdzone uchwałą nr UZ/340/2007 z dnia 11 lipca 2007 r.Zarządu (...) S.A.ze zmianami wprowadzonymi uchwałą nr UZ/145/20009z dnia 14 maja 2009 r. Zarządu(...), uchwałą nr UZ/19/2011 z dnia 24 stycznia 2011 r.Zarządu (...) S.A.oraz uchwałą nr UZ/150/2013Zarządu (...) S.A.z dnia 5 sierpnia 2013 r. (kod warunków:(...)). Pozwany podkreślił, że mając na uwadze skierowane pismo Rzecznika(...)sprawa podlegała ponownej analizie. W wyniku ponownego rozpatrzenia pozwany(...) S.A.wskazał, że stanowisko o odmowie przyznania świadczenia, wyrażone w decyzjiz dnia 18 stycznia 2016 r., oparte zostało ostatecznie o § 19 ust. 2 pkt warunków ubezpieczenia(...). Zgodnie z powołanym zapisem(...) S.A.nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego,w szczególności w sanatoriach, prewentoriach i szpitalach uzdrowiskowych, sanatoryjnych oraz rehabilitacyjno – uzdrowiskowych. Podstawą kwalifikacjiw sprawie była dołączona dokumentacja medyczna tj. karta informacyjna,z której wynika, że w dniach 19 kwietnia 2015 r. – 10 maja 2015 r. ubezpieczony przebywał w 21(...)ZOZwB.. Pobyt w tego typu placówce medycznej, bez względu na powód, wyłączony jest z odpowiedzialności(...) S.A., zapisami § 19 ust. 2 pkt 2 OWU. Pozwany po przeprowadzeniu analizy nie znalazł podstaw do zmiany stanowiska odmownego, opartego o zapisy § 19 ust. 2 pkt 2 warunków ubezpieczenia(...). Pozwany podkreślił również, że warunki ubezpieczeń zawierają zapisy określające zakres udzielonej ochrony ubezpieczeniowej, jak również wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności ubezpieczyciela. Zapisy wyłączeń i ograniczeń odpowiedzialności(...) S.A., określone w ogólnych warunkach dodatkowego ubezpieczeniana wypadek leczenia szpitalnego, nie stoją ze sobą w sprzeczności. Po otrzymaniu wyjaśnień pozwanego, Rzecznik(...)pismem z dnia 9 czerwca 2016 r. poinformował powoda, że pozwany zdecydowanie podtrzymał dotychczasowe stanowisko w sprawie sposobu rozpatrzenia zgłoszonego roszczenia wypłaty świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego w dniach 19 kwietnia 2015 r. – 10 maja 2015 r. oraz, że pozwany potwierdził, że roszczenie powoda zostało rozpatrzone zgodnie z ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego (kod warunków:(...)), mającymi zastosowanie do polisynr(...). W przedmiotowym piśmie Rzecznik(...)poinformował powoda, zakłady ubezpieczeń mają swobodę w formułowaniu ogólnych warunków, jeżelinie są one sprzeczne z przepisami obowiązującego prawa i nie zawierają niedozwolonych zapisów umownych oraz, że zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U.z 2015 r. poz. 1844) Zakład udziela ochrony ubezpieczeniowej na podstawie umowy ubezpieczenia zwartej z ubezpieczającym. Ogólne warunki ubezpieczenia określają w szczególności prawa i obowiązki każdej ze stron umowy ubezpieczenia i zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń; podpisując deklarację przystąpieniado umowy powód zgodził się na objęcie ochroną na objęcie ochroną zgodniez warunkami umowy grupowej i ubezpieczeń dodatkowych i zgodnie z zakresem podanych w nich świadczeń. Jednocześnie Rzecznik(...)podtrzymał swoje stanowisko wyrażone w korespondencji skierowanej do pozwanego tj., że w jego opinii zapis § 19 ust. 2 pkt 2 stoi w sprzeczności do zapisu § 19 ust. 1 pkt 14,co z kolei wywołuje problem z interpretacją i ustaleniem zakresuodpowiedzialności Zakładu (...). Rzecznik(...)wskazał, że zgodnie z art. 15ust. Ustawy z dnia 10 listopada 2015 r. o działalności ubezpieczenioweji reasekuracyjnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1844) postanowienia umowy ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych wzorców umowy sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonegolub uprawnionego z umowy ubezpieczenia dlatego też w opinii Rzecznika powinnoto oznaczać przyjęcieodpowiedzialności Zakładu (...)za zgłoszone zdarzenie, zgodnie z warunkowym odstępstwem podanym w § 19 ust. 1 pkt 14 OWU, jednakże Rzecznik(...)nie może wymusić na Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych zmiany stanowiska, w związku z czym dalsza korespondencjaw sprawie, wobec usztywnionego stanowiska(...) S.A.nie przyniesie oczekiwanego przez powoda rezultatu.

- dowód:

wniosek powoda do Rzecznika(...)o rozpatrzenie sporu dotyczącego odmowy wypłaty przez(...) S.A.świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego; pismo Rzecznika(...)z dnia 25 kwietnia 2016 r.; pismo pozwanego z dnia 12 maja 2016 r.; pismo Rzecznika(...)skierowanedo powoda z dnia 9 czerwca 2016 r.
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił przede wszystkim na podstawie powołanych w jego opisie dokumentów znajdujących się w aktach sprawy. Żadnaze stron nie kwestionowała wskazanych dokumentów, a w ocenie Sądu nie było podstaw, by poddawać w wątpliwość okoliczności faktyczne wynikające z ich treści. Dlatego też Sąd uznał, że dowody z tych dokumentów tworzą spójny, nie budzący wątpliwości w świetle wskazań wiedzy i doświadczenia życiowego, a przez to w pełni zasługujący na wiarę materiał dowodowy.
Czyniąc ustalenia faktyczne Sąd uwzględnił, zgodne twierdzenia stron w trybieart. 229 k.p.c.oraz twierdzenia strony, którym przeciwnik nie zaprzeczył w trybieart. 230 k.p.c.
Sąd Rejonowy zważył, co następuje:
Powództwo nie zasługuje na uwzględnienie.
W ustalonym stanie faktycznym sprawy oraz mając na uwadze stanowiska stron procesu Sąd stwierdził, że poza sporem pozostawał fakt, że strony zawarły pomiędzy sobą umowę dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego potwierdzonąpolisą nr (...). Strony nie kwestionowały także tego, że powód w okresie od 19 kwietnia 2015 r. do 10 maja 2015 r. przebywał w 21(...) Szpitalu (...)wB..
Istotą sporu stało się niewypłacone powodowi przez pozwanego świadczenie za okres leczenia w ww. placówce. Przedmiotem sporu stała się kwalifikacja postanowień ogólnych warunków umowy dodatkowego grupowego ubezpieczeniana wypadek leczenia szpitalnego (nrpolisy (...)) uprawniającego powodado świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu (§ 20 OWU). Strony nie zgadzały w kwestii materialno – prawnej; każda ze stron wywodziła inną ocenę postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia stosowanych przez pozwanego.
Sporne w sprawie stały się zapisy przedmiotowej umowy w częścidot. wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności pozwanego(...) S.A.Strony nie zgadzały się, co do tego, czy pobyt powoda w 21(...) Szpitalu (...)uprawnia go do żądania świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu. Powód wskazał, że w jego ocenie świadczenie jest należne ponieważ pobyt w 21(...) Szpitalu (...)wB.był bezsprzecznie jego pierwszym pobytem w szpitalu w celu rehabilitacji koniecznej do usunięcie bezpośrednich następstw choroby, której leczenie rozpoczęłosię 7 stycznia 2015 r. w(...)Szpitalu (...)wR.,gdzie na wskazanym oddziale dokonano jedynie diagnostyki schorzeniai przeprowadzono leczenie farmakologiczne, a w kolejnym etapie leczenia w dniu 28 stycznia 2015 r. skierowano powoda na leczenie do 21(...) Szpitala (...)wB.i zakwalifikowany zostałjako przypadek pilny. Powód wskazuje, że ww. sytuacja stanowi podstawędo żądania roszczenia ze względu na to, że treść § 19 ust. 1 pkt 14 stanowi, że(...) S.A.nie ponosi odpowiedzi z tytułu pobytu w szpitalu, który rozpoczął się przed początkiem odpowiedzialności(...) S.A.w stosunku do ubezpieczonegolub konieczność, która powstała w związku z rehabilitacją, z wyjątkiem pierwszego pobytu w szpitalu w celu rehabilitacji koniecznej do usunięcia bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku albo choroby, pod warunkiem, że pobyt ten rozpoczął się nie później niż 6 miesięcy po zakończeniu objętego odpowiedzialnością(...) S.A.pobytu ubezpieczonego w szpitalu, związanego – odpowiednio– z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem albo tą samą chorobą. Z kolei pozwany twierdzi, że roszczenia powoda pozbawione są podstaw prawnych i nie zasługująna uwzględnienie. Swoje stanowisko pozwany uzasadnia powołując się na zapis§ 19 ust. 2 pkt 2 warunków ubezpieczenia dodatkowego(...), z którego wynika, żeZakład (...)nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, w szczególności w sanatoriach, prewentoriachi szpitalach uzdrowiskowych, sanatoryjnych oraz rehabilitacyjno – uzdrowiskowych. Pozwany podkreślił, że warunki ubezpieczeń zawierają zapisy określające zakres udzielanej ochrony ubezpieczeniowej, jak również wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności ubezpieczyciela oraz, że zapisy wyłączeń i ograniczeń odpowiedzialności(...) S.A., określone w ogólnych warunkach dodatkowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego, nie stoją ze sobą w sprzeczności.
Z uwagi na powyższe należy uznać, że § 19 ust. 1 pkt 14 OWU odnosisię do leczenia w szpitalu w związku z rehabilitacją (z wyjątkiem pierwszego pobytu), natomiast § 19 ust. 2 pkt 2 OWU określa, w jakich sytuacjach(...) S.A.zwolnione jest z odpowiedzialności za pobyt w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.
Z informacji uzyskanej, ze strony Ministerstw Zdrowia wynika, że 21(...) Szpital (...)należy do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (zakładka „wykaz zakładów lecznictwa odwykowego, tabela)(...)

Lp.

Nazwa uzdrowiska

Zakłady (...)uzdrowiskowego

Ilość łóżek

1.

A.

-Sanatorium Budowlani

180

2.

B.

Zakłady należące dospółki (...) S.A.

316

Szpitale (...)
-Szpital (...)

-Szpital (...)–ośrodek ortopedyczno – rehabilitacyjny przystosowanydla dzieci i młodzieży

150

-Szpital (...)

50

Sanatoria (...)
-Sanatorium (...)

170

-Sanatorium (...)

88

-Sanatorium (...)

33

Zakłady przyrodolecznicze
- UzdrowiskowyZakład (...)znajdujący się w kompleksieszpitala (...)

-

Przychodnie uzdrowiskowe
- Przychodnia uzdrowiskowa

-

Zakłady należące do innych podmiotów

310

Szpitale uzdrowiskowe:
- 21(...) Szpital (...)– Rehabilitacyjny

Sanatoria uzdrowiskowe
-Sanatorium (...)

450

-Sanatorium (...)

265

-Sanatorium (...)

120

-Sanatorium (...)

140

-Sanatorium (...)

120

-Sanatorium (...)

57

Zarówno z informacji znajdującej się na stronie Ministerstwa Zdrowia,jak i z znajdującej się w aktach sprawy, karty informacyjnej z 21(...) Szpitala (...)wynika rodzaj placówki medycznejw jakiej powód przebywał w okresie 19 kwietnia 2015 r. – 10 maja 2015 r.
Mając to wszystko na uwadze Sąd doszedł do przekonania,że dochodzone przez powoda roszczenie jest bezzasadne. Okres pobytu w 21(...) Szpitalu (...)wB.nie może zostać uznany za pobyt w szpitalu w rozumieniu § 19 ust. 1 pkt 4 OWU; wskazana placówka jest bowiem zakładem lecznictwa uzdrowiskowego, co oznacza,że za pobyt w niej nie przysługuje powodowi świadczenie, zgodnie z § 19 ust. 2pkt 2 OWU.
Z uwagi na powyższe Sąd postanowił powództwo oddalić.
Orzeczenie o kosztach procesu uzasadniaart. 98 k.p.c., który stanowi,że strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony.Na koszty procesu poniesione przez pozwanego składały się koszty zastępstwa procesowego (kwota 107,00 zł), których wysokość ustalił Sąd w oparciu o § 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U. 2015 r., poz. 1804).
Mając na względzie powyższe motywy na podstawie powołanych przepisów, Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.