Sąd Apelacyjny w Gdańsku
V Wydział Cywilny
Sygnatura akt: V ACa 798/17
Data wyroku: 2018-10-23 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Rafał Szurka, Barbara Rączka-Sekścińska, Artur Lesiak
Słowa kluczowe: Błąd lekarski
Podstawa prawna: art. 415 kc w zw. z art. 430 kc a contario

Sygn. akt V ACa 798/17

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 23 października 2018 r.
Sąd Apelacyjny w Gdańsku – V Wydział Cywilny
w składzie:

Przewodniczący:

SSA Artur Lesiak

Sędziowie:

SA Barbara Rączka-Sekścińska
SO del. Rafał Szurka (spr.)

Protokolant:

stażysta Anna Lubawska

po rozpoznaniu w dniu 23 października 2018 r. w Gdańsku na rozprawie
sprawy z powództwaK. B.
przeciwko(...)w(...) spółce z ograniczoną odpowiedzialnościąwN.n/N.
o zapłatę
na skutek apelacji powoda i pozwanego
od wyroku Sądu Okręgowego wB.
z dnia 21 czerwca 2017 r., sygn. akt I C 531/14

I
zmienia zaskarżony wyrok:

a
w punkcie 1 (pierwszym) w ten sposób, że oddala powództwo,

b
w punkcie 3 (trzecim) w ten sposób, że zasądza od powoda na rzecz pozwanego kwotę 6.267,28 (sześć tysięcy dwieście sześćdziesiąt siedem 28/100) złotych tytułem zwrotu kosztów procesu,

c
w punkcie 4 (czwartym) poprzez jego uchylenie;

II
oddala apelację powoda;

III
nie obciąża powoda kosztami postępowania apelacyjnego.

SSO del. Rafał Szurka  SSA Artur Lesiak  SSA Barbara Rączka-Sekścińska
Na oryginale właściwe podpisy.
sygn. akt V ACa 798/17

UZASADNIENIE
Powód,K. B., wniósł o zasądzenie od pozwanego,(...)w(...) spółce z o.o.z siedzibą wN., kwoty 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 27 lutego 2014 r. do dnia zapłaty, kwoty 71.903 zł tytułem odszkodowania z ustawowymi odsetkami od dnia doręczenia odpisu pozwu do dnia zapłaty i zasądzenie kosztów procesu. Wskazał w uzasadnieniu, iż w dniu(...)został przyjęty do pozwanego szpitala celem poddania się zabiegowi(...). Zabieg operacyjny został wykonany u powoda w tym samym dniu, a na salę operacyjną powód został przewieziony na łóżku z sali chorych. Następnego dnia po zabiegu powód informował pielęgniarkę o dokuczającym mu bólu nogi, pomimo tego nie podjęto u niego żadnych czynności diagnostycznych ani leczniczych. W dniu 13 kwietnia 2012 r powód został wypisany do domu, w drugiej połowie kwietnia 2012 r., był ponownie hospitalizowany w pozwanym szpitalu. Zdaniem powoda, drugi pobyt w szpitalu związany był z wystąpieniem objawów zakażenia bakterią(...), które nastąpiło w efekcie nieprzestrzegania przez personel pozwanego szpitala zasad aseptyki. Powód zarzucił pozwanemu również niepodjęcie niezwłocznego działania po zgłoszeniu przez powoda dolegliwości bólowych ze strony operowanej kończyny. Powód wskazał, iż w związku z leczeniem i rehabilitacją poniósł wydatki w łącznej kwocie ok. 3.000zł. Powód nie posiada dokumentacji potwierdzającej wszystkie poniesione koszty, wobec czego wniósł o zastosowanie przepisuart. 322 kpc. Przez okres korzystania z zasiłku chorobowego, od kwietnia do października 2012 r., powód utracił 20% dotychczasowego wynagrodzenia, co stanowi łącznie kwotę 4.605,27 zł. Z uwagi na stan zdrowia powód musiał zrezygnować z dotychczasowego zatrudnienia. Uwzględniając średnią miesięcznych zarobków powoda za pierwszy kwartał 2013 r. powód tytułem wynagrodzenia uzyskałby kwotę 59.299,65 zł.
Pozwany w odpowiedzi na pozew wniósł o jego oddalenie i zasądzenie kosztów procesu. Wskazał, iż czynności podjęte w stosunku do powoda przez personel medyczny pozwanego poprzedzające przeprowadzenie zabiegu u powoda, jak również wszelkie inne czynności podejmowane w trakcie hospitalizacji zostały zrealizowane w sposób prawidłowy, zgodny z obowiązującymi standardami oraz aktualną wiedzą medyczną. W związku z brakiem występowania po stronie pozwanej jakichkolwiek przesłanek mogących uzasadniać przypuszczenie, że do zakażenia powoda doszło u pozwanego należy uznać, iż zakażenie powoda bakteria(...)miało charakter endogenny – spowodowany fizjologiczną florą bakteryjną powoda. Pozwany zakwestionował również wysokość żądań zgłoszonych przez powoda.
Wyrokiem z dnia 21 czerwca 2017 roku Sąd Okręgowy wB.zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 30.000 złotych tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 27 lutego 2014 roku dnia 31 grudnia 2015 roku i odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 1 stycznia 2016 roku do dnia zapłaty (punkt 1 wyroku), oddalił powództwo w pozostałej części (punkt 2 wyroku) i orzekł o kosztach procesu (k. 584 akt).
Sąd I instancji ustalił, że powód w dniu(...)zgłosił się do pozwanego szpitala celem wykonania zabiegu(...). Powód posiadał skierowanie na zabieg, był wpisany na listę oczekujących, z uwagi na rezygnację z zabiegu przez innego pacjenta powód dostał możliwość wykonania tego zabiegu w kwietniu 2012 r. W chwili przyjęcia do szpitala powodowi pobrano krew. Po przyjęciu do szpitala powód otrzymał szpitalną koszulę, w której został przewieziony na salę operacyjną na łóżku z sali bez uprzedniej zmiany pościeli. Na sali operacyjnej powód został przebrany, operowaną nogę lekarz operator posmarował powodowi specjalnym płynem. Przed zabiegiem nikt z lekarzy nie udzielił powodowi informacji odnośnie przebiegu samego zabiegu, jak i ewentualnych powikłań. Powód w okresie wcześniejszym był leczony operacyjnie, jest osobą otyłą,(...). Wskazano, że po zabiegu powód odczuwał silne dolegliwości bólowe, które zgłaszał personelowi szpitala i otrzymał środki przeciwbólowe. Na drugi dzień od operacji powód miał zostać wypisany do domu. Z uwagi na dużą odległość od miejsca zamieszkania powód został w szpitalu do 13 kwietnia 2012 r., i nadal odczuwał
silne dolegliwości bólowe. W stosunku do powoda nie podejmowano żadnych czynności diagnostycznych, poza zmianą opatrunku. W dniu wypisu powód nie miał kontaktu z lekarzem, nadal odczuwał silne dolegliwości bólowe operowanej nogi, a po wypisie bóle się nasiliły. W następnym dniu, z uwagi na silne dolegliwości bólowe, powód został zawieziony przez syna do Szpitala wL., powód miał również podwyższoną temperaturę oraz dreszcze. Powód w szpitalu wL.został poinformowany, że należy udać się do szpitala, w którym przeprowadzono operację. Powód skontaktował się telefonicznie z lekarzem operującym, który polecił powodowi, by przyjechał do niego na wizytę doB.w dniu 16 kwietnia 2012 r. Powód cały czas odczuwał dolegliwości bólowe, operowana noga była opuchnięta, opatrunek nie był zmieniany. Do przychodni wB.powód został zawieziony przez syna, poruszał się przy pomoc kul. W gabinecie operujący wcześniej lekarz zdjął powodowi opatrunek. Staw kolanowy wyglądał źle, był opuchnięty i powiększony. Z(...)pobrany został płyn, operujący powoda lekarz wypisał mu ponowne skierowanie do szpitala. W dniu 17 kwietnia 2012 r. powodowi założono nowy opatrunek. W tym samym dniu powód został przyjęty na oddział(...)pozwanego szpitala, gdzie wykonano drugi zabieg(...). Powód w trakcie pobytu w szpitalu odczuwał silne dolegliwości bólowe, nie mógł samodzielnie się poruszać, miał problemy z wykonaniem toalety, moczył się. Przy toalecie i karmieniu pomagali powodowi synowie. Nikt z lekarzy prowadzących powoda nie poinformował go o zakażaniu(...). W badaniach mikrobiologicznych wykonanych u powoda w dniu 17 i 18 maja 2012 r. w pobranym z(...)płynie stwierdzono obecność bakterii(...), stosowano u powoda antybiotykoterapię.
Jak wskazano dalej w uzasadnieniu, po drugiej operacji powód przez okres około dwóch miesięcy poruszał się o kulach. Powód przechodził rehabilitację i obecnie nie jest tak aktywny fizycznie jak przed operacją, może prowadzić jedynie samochód z automatyczną skrzynią biegów, wejście po schodach stanowi dla powoda duży wysiłek, obecnie nie jeździ na nartach ani na rowerze, zrezygnował z pracy zawodowej. W okresie pierwszego leczenia operacyjnego powoda, nie stwierdzono u pozwanego innych przypadków zakażenia(...). Obowiązujące u pozwanego procedury nakazują przestrzeganie zasad higieny i dezynfekcji. Sprzęt używany przy zabiegach jest jednorazowy, pozwany szpital posiada certyfikat ISO, stan sanitarny szpitala
monitorowany jest na bieżąco, prowadzone kontrole nie wykazały żadnych uchybień sanitarnych. Sąd Okręgowy ustalił, że u powoda doszło do zakażenia szpitalnego(...)prawego wywołanego przez(...), które miało związek z wykonaną u powoda(...). Występujące u powoda cukrzyca i otyłość były czynnikami zwiększającymi ryzyko kolonizacji skóry i błon śluzowych(...)i w konsekwencji również ryzyka zakażenia miejsca operowanego. Wyniki przeprowadzonego audytu ISO(...)i kontroli Państwowej(...)nie wykazały, by w pozwanej placówce medycznej występowały uchybienia sanitarno - epidemiologiczne. W celu zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego stosuje się szereg procedur, do których należą odpowiednie przygotowanie do operacji, przygotowanie pola operacyjnego, odpowiednie przygotowanie zespołu operacyjnego. Rana operacyjna winna być obejrzana przez przed wypisem przez lekarza operującego.
Dokonując następnie oceny przeprowadzonych dowodów Sąd Okręgowy wskazał, że oparł się m.in. na opinii instytutu, która wykazała jednoznacznie, iż zakażenie powoda było zakażeniem szpitalnym(...), które miało związek z wykonaną u powoda(...). Co prawda z opinii wynika, iż wyniki przeprowadzonego audytu ISO(...)i kontroli Państwowej(...)nie wykazały by w pozwanej placówce medycznej występowały uchybienia sanitarno- epidemiologiczne. Biegli wskazali jednak na fakt występowania u powoda czynników chorobowych ((...)) zwiększających ryzyko zakażenia szpitalnego operowanego miejsca, wskazali też na obowiązki personelu medycznego po wykonanym zabiegu (konieczność obejrzenia operowanego miejsca przed wypisem przez lekarza operującego), jak również konieczność wzięcia pod uwagę występującego u powoda zwiększonego ryzyka zakażenia i wdrożenia w związku z tym odpowiedniej antybiotykoterapii przed zabiegiem operacyjnym. W ocenie tego Sądu w przypadku powoda te ciążące na personelu medycznym obowiązki zostały zbagatelizowane, co uzasadnia postawienie im zarzutu niedołożenia należytej staranności w przebiegu leczenia powoda. Sąd Okręgowy nie podzielił natomiast wniosków wynikających z opinii wydanej przez biegłego z zakresu(...)S. C. (1).
Przechodząc do rozważań prawnych Sąd I instancji wskazał na ogólne zasady odpowiedzialności deliktowej pozwanego i zważył, że w przedmiotowej sprawie
wystąpiły przesłanki odpowiedzialności pozwanego, albowiem jak wynika z opinii biegłychInstytutu (...), zakażenie powoda było zakażeniem szpitalnym(...), które miało związek z wykonaną u powoda(...)w dniu(...)Występujące u powoda zakażenie spełniało także warunki określone w ustawie z dnia 2 grudnia 2008 r. o zapobieganiu i zwalczaniu chorób zakaźnych u ludzi do uznania go za zakażenie wewnątrzszpitalne. Fakt, iż biegli w wydanej opinii nie stwierdzili w pozwanym szpitalu występowania uchybień sanitarno - epidemiologicznych nie może zwalniać pozwanej placówki medycznej z odpowiedzialności względem powoda. Powód, z uwagi na obciążenia chorobowe, znajdował się w grupie pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia możliwości zakażenia bakteryjnego. Okoliczności te, w ocenie Sądu I instancji, z pewnością znane były lekarzom leczącym powoda, którzy winni byli przewidzieć, że może on mieć gorszą odporność bakteriologiczną. Leczący powoda lekarze winni w bardziej zdecydowany sposób zapobiec ewentualnemu zakażeniu sródoperacyjnemu u powoda, poprzez odpowiednie leczenie farmakologiczne -antybiotykoterapię. W dokumentacji leczenia powoda brak jest jakiejkolwiek wzmianki w przedmiocie zastosowania u powoda leczenia antybiotykoterapią przed przeprowadzonym zabiegiem operacyjnym. Lekarz operujący powoda, mimo występowania u niego czynnika zwiększającego możliwość zakażenia, jak i zgłaszanych przez powoda po zabiegu silnych dolegliwości bólowych, nie obejrzał rany pooperacyjnej powoda. Sąd Okręgowy zauważył, że zakażenie, podatne na leczenie większością antybiotyków, mogło zostać wywołane przez bakterie bytujące na skórze powoda (zakażenie endogenne), jednak właśnie okoliczności plasujące powoda w grupie zwiększonego ryzyka winny spowodować zachowanie zasad staranności i ostrożności, jak chociażby dokładne ustalenie przed zabiegiem, czy powód jest nosicielem bakterii, a jeżeli tak – przygotowanie go do zabiegu stosowną farmakoterapią oraz podanie profilaktycznie antybiotyku w trakcie zabiegu i bezpośrednio po nim, co najprawdopodobniej wystarczyłoby do uniknięcia zakażenia, a na pewno do rozwoju tak zaawansowanego stanu infekcji, a potem jej skutków w postaci konieczności reoperacji.
Zaniechania lekarzy leczących, w ocenie tego Sądu, doprowadziły do rozwinięcia się u powoda zakażenia, efektem którego było przeprowadzenie reoperacji(...)
(...). Nie ma przy tym żadnych przekonujących dowodów na to, by powód w okresie wcześniejszym rzeczywiście był nosicielem w/w patogenu, czy też by na rozwój stanu zapalnego miały wpływ inne schorzenia występujące u powoda. Pozwany jednak nie uczynił nic, aby tę okoliczność zweryfikować, co w przypadku potwierdzenia nosicielstwa, oprócz możliwości wskazanych wyżej działań zapobiegawczych, dawałoby pozwanemu szansę uwolnienia się od odpowiedzialności za brak dołożenia należytej staranności. W ocenie Sądu powód przed zabiegiem operacyjnym nie został należycie poinformowany o przebiegu samego leczenia operacyjnego, jak i możliwych powikłaniach. Wyrażając zgodę na dokonanie zabiegu operacyjnego pacjent ponosi ryzyko jedynie bezpośrednich, typowych i zwykłych skutków wykonywanego zabiegu, nie zaś takich jego skutków, których przy dołożeniu najwyższej staranności można było uniknąć. Decyzja powoda o dobrowolnym podjęciu leczenia szpitalnego oraz podpisanie zgody na poddanie się znieczuleniu żadną miarą nie mogą być utożsamiane z wyrażeniem przez niego zgody na poddanie się zabiegowi chirurgicznemu, jaki miał miejsce w przedmiotowej sprawie. Taką zgodę powód mógł w sposób świadomy podjąć dopiero po uzyskaniu wyczerpujących informacji dotyczących charakteru i ewentualnych konsekwencji zabiegu, czego również w analizowanym przypadku zabrakło. Nie spełnia bowiem kryterium staranności ze strony personelu szpitala przedłożenie powodowi do podpisu formularzy zawierających trudne i niezrozumiałe sformułowania.
W związku z powyższym Sąd Okręgowy rozważył kwotę należnego zadośćuczynienia, w rozumieniu przepisuart. 445 § 1 kci uwzględniając w tym zakresie przede wszystkim uciążliwość i bolesność leczenia powoda, uznał za uzasadnione zasądzenie na rzecz powoda zadośćuczynienia w wysokości 30.000 zł. Zdaniem Sądu kwota ta realizuje kompensacyjną funkcję zadośćuczynienia. Jej wysokość przedstawia ekonomicznie odczuwalną wartość, przy uwzględnieniu skali i zakresu następstw uszkodzenia ciała i sytuacji życiowej powoda. Ponadto Sąd wziął pod uwagę, że brak jednoznacznych podstaw do obciążenia pozwanego odpowiedzialnością za zakażenie powoda bakteriami szpitalnymi, skoro nie wykluczono u niego nosicielstwa(...)na skórze. Odpowiedzialność pozwanego ogranicza się do zaniedbań w ustaleniu tego faktu i rozpoznania ryzyka, skoro było to możliwe przed zabiegiem, w podjęciu leczenia zapobiegawczego adekwatnego do ryzyka obciążającego powoda ze względu na jego
stan ogólny oraz w należytym informowaniu powoda o możliwych powikłaniach, co jest równoznaczne z zaniedbaniem realizacji podstawowych praw pacjenta. Pozwany przy tym nie zaoferował żadnego nie budzącego wątpliwości dowodu przeciw zeznaniom powoda i nie wykazał, aby ktokolwiek z pracowników poświęcił powodowi czas i uwagę w celu wyjaśnienia mu charakteru zabiegu i możliwych powikłań w sposób dla powoda – człowieka w podeszłym wieku - przystępny.
W pozostałym zakresie Sąd Okręgowy oddalił powództwo na podstawie art. 445 § 1 kc a contrario uznając żądanie zadośćuczynienie w wysokości wyższej za wygórowane, biorąc pod uwagę aktualne warunki i sytuację majątkową społeczeństwa. Powód nadto, jak sam przyznał, cierpi również na inne schorzenia (nie mające związku z przebytym przez niego zakażeniem), które w znaczący sposób ograniczają jego aktywność życiową. Odnośnie żądania w przedmiocie odszkodowania wskazano, w oparciu o treść przepisuart. 444 § 1 kc, że powód nie udokumentował stosownymi dowodami wysokości kosztów związanych z poniesionym leczeniem, wynikającym z przebytego zakażenia. Powód, co istotne cierpi również na inne schorzenia nie związane zupełnie z przebytym zakażeniem, w związku z czym na powodzie spoczywał obowiązek dowiedzenia, że wskazywane przez niego poniesione koszty leczenia miały jednoznaczny związek z przebytym zakażeniem bakteryjnym. Obowiązkowi temu powód nie sprostał, a w ocenie Sądu brak było podstaw prawnych do skorzystania z dobrodziejstwa przewidzianego wart. 322 kpc. Najpierw powód musiałby wykazać chociażby fakt poniesienia tych kosztów, bowiem przepis ten stanowi ułatwienie jedynie w zakresie trudności w ustaleniu wysokości szkody. W analogiczny sposób Sąd ocenił żądanie powoda w przedmiocie utraconych dochodów. O odsetkach Sąd orzekł zgodnie z żądaniem pozwu w tym zakresie na podstawie przepisuart. 481 kc, oraz orzekł o kosztach procesu, na podstawie przepisuart. 100 kpcstosując zasadę stosunkowego ich rozdziału.
Apelację od wyroku wniósł pozwany, zaskarżając wyrok w części, tj. w punktach 1, 3 i 4, zarzucając naruszenie przepisów postępowania:
-art. 321 § 1 kpcpoprzez orzeczenie ponad podstawę faktyczną zakreśloną przez powoda i uwzględnienie niewdrożenia przed zabiegiem antybiotykoterapii
profilaktycznej, jak również nieprzekazania informacji o przebiegu zabiegu i możliwych powikłaniach,
-art. 328 § 2 kpcpoprzez brak należytego uzasadnienia wyroku w zakresie oceny opinii biegłegoS. C. (1),
-art. 233 § 1 kpcpoprzez wadliwą ocenę dowodu z opinii biegłegoS. C. (1)i uznanie jej za niewiarygodną, oraz jednocześnie wadliwą ocenę dowodu z drugiej opinii instytutu wraz z opinią uzupełniającą, i uznanie jej za wiarygodną w całości, a w konsekwencji dokonanie na jej podstawie częściowo wadliwych ustaleń w sprawie, jak również poprzez dowolne ustalenie, że zaniechania lekarzy pozwanego doprowadziły do rozwinięcia się u powoda zakażenia, efektem którego było przeprowadzenie reoperacji stawu kolanowego, oraz poprzez wadliwą ocenę dowodu z uzupełniającego przesłuchania powoda odnośnie informacji o możliwych powikłaniach,
-art. 232 kpcpoprzez nieprzeprowadzenie dowodu z uzupełniającego przesłuchania świadkaJ. T.na okoliczność poinformowania powoda o przebiegu zabiegu oraz ewentualnych powikłaniach,
-art. 278 kpcorazart. 272 kpcw związku zart. 289 kpcpoprzez niezasięgnięcie opinii kolejnego biegłego wobec występowania dwóch sprzecznych, w ocenie Sądu, opinii, oraz poprzez niedokonanie konfrontacji biegłych.
Pozwany podniósł także zarzuty naruszenia prawa materialnegoart. 415 kcw związku zart. 430 kcpoprzez niewłaściwe zastosowanie i wadliwe przyjęcie bezprawności i winy pozwanego,art. 445 § 1 kcw związku zart. 444 § 1 kcw związku zart. 361 § 1 kcpoprzez ich niewłaściwe zastosowanie i wadliwe przyjęcie, że pozwany działaniem swojego personelu wywołał uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia powoda, jak równieżart. 31 ust. 1w związku zart. 34 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty, poprzez wadliwą wykładnię i przyjęcie, że przy zabiegu(...), przy którym powikłania bakteryjne występują niezwykle rzadko, lekarz ma obowiązek poinformować pacjenta o wszystkich możliwych powikłaniach.
W świetle zarzutów pozwany wniósł o zmianę wyroku w punkcie 1 poprzez oddalenie powództwa w zakresie zasądzonej kwoty wraz z odsetkami, w punkcie 3 wyroku poprzez zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego w podwójnej wysokości stawki minimalnej, oraz w
punkcie 4 wyroku poprzez jego uchylenie, jak również wniósł o zasądzenie kosztów procesu w postępowaniu apelacyjnym, w tym z tytułu kosztów zastępstwa procesowego w wysokości podwójnej stawki minimalnej. Pozwany wniósł także o przeprowadzenie dowodów w postępowaniu apelacyjnym (k. 603-613 i 633-638 akt).
Apelację od wyroku wywiódł także powód, zaskarżając wyrok w jego punkcie 2 i 3, zarzucając naruszenie przepisu prawa materialnegoart. 445 § 1 kciart. 444 § 1 kcpoprzez błędną wykładnię i przyjęcie, że zasądzona kwota zadośćuczynienia jest adekwatna i odpowiednia dla rozmiarów krzywdy powoda, przepisu prawa procesowegoart. 322 kpcpoprzez jego niezastosowanie, oraz sprzeczność istotnych ustaleń Sądu w zakresie stwierdzenia braku związku przyczynowego pomiędzy rezygnacją powoda z pracy zawodowej, a doznanym przez powoda zakażeniem, skutkujące oddaleniem powództwa w tej części. W konsekwencji powód wniósł o zmianę wyroku poprzez zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda dalszej kwoty zadośćuczynienia w wysokości 70.000 złotych wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, oraz kwoty 71.903 złotych z tytułu odszkodowania wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w obu przypadkach od dnia 27 lutego 2014 roku, oraz o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów zastępstwa procesowego w pierwszej i drugiej instancji według norm przepisanych (k. 640-645 akt).
Zarówno powód, jak i pozwany, w odpowiedzi na apelację drugiej strony, wnieśli o oddalenie apelacji w całości oraz o zasądzenie kosztów tego postępowania według norm przepisanych dla pozwanego, i w zakresie kosztów zastępstwa procesowego w podwójnej wysokości stawki minimalnej dla powoda (k. 652-654 i 662-665 akt).
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja pozwanego zasługiwała na uwzględnienie w zakresie skutkującym zmianą zaskarżonego wyroku.
Na wstępie przypomnieć należy, że w systemie apelacyjnym, sąd odwoławczy jest przede wszystkim instancją merytoryczną, a nie kontrolną, jak w systemie rewizyjnym. Merytoryczny charakter sądu drugiej instancji został określony przede wszystkimart. 382 kpc, stanowiącym, że sąd odwoławczy orzeka na podstawie materiału dowodowego
zebranego w postępowaniu w pierwszej instancji oraz w postępowaniu apelacyjnym. Oznacza to, że sąd ten nie może poprzestać na ustosunkowaniu się do zarzutów apelacyjnych, w każdym wypadku musi bowiem dokonać ponownych ustaleń faktycznych, na podstawie powtórnej oceny dowodów przeprowadzonych przez sąd pierwszej instancji, z uwzględnieniem dopuszczonych dodatkowo w postępowaniu apelacyjnym (por. uzasadnienie postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 17 kwietnia 1998 r., II CKN 704/97, OSNC 1998, nr 12, poz. 214). Merytoryczny charakter orzekania sądu apelacyjnego polega właśnie na tym, że ma on obowiązek poczynić własne ustalenia i ocenić je samodzielnie z punktu widzenia prawa materialnego, czyli dokonać ich subsumcji. Jedynie w sytuacji, gdy podziela ustalenia sądu niższej instancji, może ograniczyć się do stwierdzenia, że przyjmuje je za własne, gdyż szczegółowe powtarzanie analizy i roztrząsanie wszystkich dowodów staje się wtedy niecelowe. Konsekwencją tej samodzielności ustaleń sądu odwoławczego jest uchwalona przez Sąd Najwyższy w składzie siedmiu sędziów zasada prawna, zgodnie z którą sąd drugiej instancji może zmienić ustalenia faktyczne stanowiące podstawę wydania wyroku sądu pierwszej instancji bez przeprowadzenia postępowania dowodowego uzasadniającego odmienne ustalenia, chyba że szczególne okoliczności wymagają ponowienia lub uzupełnienia tego postępowania (uchwała składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego z dnia 23 marca 1999 r., III CZP 59/98, OSNC 1999, nr 7-8, poz. 124).
Słuszne były zarzuty pozwanego naruszenia prawa procesowegoart. 233 § 1 kpcw zakresie dokonanej przez Sąd I instancji oceny opinii biegłegoS. C. (2)i opiniiinstytutu (...)wW., wraz z opinią uzupełniającą ustną tego instytutu. W ocenie Sądu Apelacyjnego, sąd pierwszej instancji wywiódł niewłaściwe wnioski z treści obu opinii. Przypomnieć należy, że powód wiązał odpowiedzialność pozwanego z faktem zakażenia(...)(...)w pozwanym szpitalu i z nieprawidłowym leczeniem w związku z zabiegiem artroskopii(...), co wprost wynika z treści pozwu. Następnie przypomnieć należy, że w tzw. procesach lekarskich nie jest konieczne wykazanie związku przyczynowego o charakterze bezpośrednim i stanowczym, lecz wystarczy przyjęcie wystąpienia związku o odpowiednim stopniu prawdopodobieństwa (tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 5 kwietnia 2012 roku, II CSK 402/11, Lex nr 1168538). W tej sprawie brak było jednak
podstaw do stwierdzenia wystąpienia takiego stopnia prawdopodobieństwa, który skutkowałby odpowiedzialnością pozwanego w zakresie swojej winy w procesie leczenia powoda. W ocenie bowiem sądu drugiej instancji obie opinie faktycznie wykluczały odpowiedzialność pozwanego, i w tym znaczeniu nie były one sprzeczne, jak to podnosił pozwany w swojej apelacji.
Analizując treść opinii biegłegoS. C. (2)to wskazał on, że bardzo prawdopodobne jest przywleczenie bakterii endogennej przez samego powoda i istnieje bardzo niskie, a nawet żadne prawdopodobieństwo zakażenia w pozwanym szpitalu szczepem szpitalnym (k. 402 akt). Dalej biegły ten wskazał, że najbardziej pewne jest prawdopodobieństwo tego, że doszło do zakażenia powoda w okresie między pierwszym a drugim pobytem w szpitalu (k. 403 akt). Z kolei z treści opinii instytutu wynika, że przebieg zakażenia u powoda wskazuje, że zakażenie miało bezpośredni związek z wykonaną(...)i spełniało kryterium zakażenia szpitalnego w rozumieniuustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008 roku(t.j. Dz.U. z 2016 roku, poz. 1866). W tym zakresie odwołano się do ustawowej definicji zakażenia szpitalnego zart. 2 pkt 33. Jednakże dalej w opinii podkreślono, że sam fakt wystąpienia zakażenia szpitalnego nie oznacza automatycznie uchybień lub zaniedbań ze strony szpitala, ponieważ część zakażeń szpitalnych wywoływanych jest przez własne drobnoustroje pacjenta (tzw. zakażenia endogenne) i mimo przestrzegania zasad kontroli zakażeń nie udaje się im zapobiec (k. 548v-549 akt). W związku z tym w dalszej części opinii instytutu dokonano szczegółowej oceny postępowania z powodem, jako pacjentem, na podstawie dokumentacji medycznej, gdzie m.in. wskazano, że skóra w polu operacyjnym została zdezynfekowana bezpośrednio przed zabiegiem na bloku operacyjnym, co jest zgodne z obowiązującymi zasadami. Instytut na tej podstawie zaopiniował, że nie można jednoznacznie ustalić źródła zakażenia powoda, czyli czy odpowiedzialny za zakażenie szczep bakterii pochodził od niego, czy ze środowiska zewnętrznego (szpitalnego). Wskazano jednak dalej, że za jego endogennym charakterem przemawia profil lekowrażliwości, a ponadto u powoda występowały czynniki ryzyka w postaci(...), zwiększające prawdopodobieństwo kolonizacji skóry i błon śluzowych(...)(...). Wskazano także na dokumenty audytu i kontroli pozwanego szpitala, które nie wykazały
uchybień sanitarno-epidemiologicznych (k. 549v akt). Zresztą na te same czynniki ryzyka wskazał także biegłyS. C. (2). Istotna jest treść opinii ustnej uzupełniającej instytutu, w imieniu którego opiniowałaK. F.na rozprawie w dniu 7 czerwca 2017 roku (k. 575-576 akt). Wyraźnie wskazano w niej, że w(...)nie stosuje się przed zabiegiem antybiotykoterapii, i jest to stwierdzenie jednoznaczne. Wskazując w dalszej części na powinność wykonania badań pod kątem zakażenia przy przyjęciu pacjenta w ogóle, biegła uczyniła pewne warunki dla tej powinności, a mianowicie duże ryzyko wystąpienia zakażeń w kraju, czy w szczególności w danym ośrodku szpitalnym, zaznaczając, że nie robi się takich badań w ośrodkach, w których nie stwierdza się dużej ilości zakażeń. Bezspornie ustalono, że w pozwanym szpitalu nie stwierdzono tego typu faktów. Opiniująca wskazując na czynniki zwiększające ryzyka zakażenia, jak(...), oceniła je jako typowe, przy jednoczesnym wskazaniu, że ryzyko zakażenia stawu po(...)jest bardzo małe. W ocenie Sądu Apelacyjnego z tej treści opinii, łącznie z opiniami pisemnymi, musi wypływać wniosek, że w niniejszej sprawie pozwany nie miał obowiązku stosować antybiotykoterapii przedoperacyjnej, a zastosowane procedury były prawidłowe. W związku z tym nieuprawnione były ustalenia sądu pierwszej instancji, że lekarze pozwanego szpitala winni byli przewidzieć, że powód może mieć gorszą odporność bakteriologiczną i że lekarze winni w bardziej zdecydowany sposób zapobiec ewentualnemu zakażeniu u powoda poprzez odpowiednie leczenie farmakologiczne (antybiotykoterapię). Takie wskazanie w uzasadnieniu Sądu Okręgowego jest przeciwne treści opinii instytutu. W konsekwencji nieuprawnione były twierdzenia tego Sądu, że powód nie został poinformowany o możliwych zakażeniach, jako nie mające znaczenia w kontekście jednoznacznych wskazań opinii. W ocenie Sądu Apelacyjnego sąd pierwszej instancji dokonał wybiórczej oceny opinii tego instytut, pomijając przy tym zupełnie treść opinii biegłegoS. C. (2). Różnica w obu opiniach sprowadzała się wyłącznie do tego, że biegłyS. C. (2)wskazał na duże prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia już poza ośrodkiem pozwanego, co z opinii instytut nie wynika. Owszem, instytut wskazał na fakt wystąpienia zakażenia szpitalnego, ale odwołując się niejako do teorii, wynikającej z definicji ustawowej. Od samego początku wskazywano przy tym, że nie przesądza to odpowiedzialności
pozwanego szpitala, i jednocześnie wskazano na raczej endogenny charakter zakażenia. W ocenie Sądu Apelacyjnego taka powinna być prawidłowa ocena dowodów z opinii biegłego i instytutu.
Zauważyć należy, że powyższe znajduje potwierdzenie także w innym materiale dowodowych. Jak bowiem wynika z treści uzasadnienia do orzeczenia Wojewódzkiej Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych wB.z dnia 10 czerwca 2013 roku, na które powoływał się powód przy pozwie, z rany powoda wyizolowano bakterie(...)typu(...), która to nie jest zaliczana do tzw. patogenów alarmowych, ani też do flory szpitalnej. Jak dalej wskazano, jest wysoce prawdopodobne, że wnioskodawca jest nosicielem tego(...)(k. 25 akt). Dowód ten i opinie sądowe wskazują na endogenny charakter zakażenia. Jednocześnie w niniejszej sprawie nie wykazano, aby do przeniesienia bakterii ze skóry powoda do rany doszło na skutek niezachowanie należytej staranności ze strony personelu pozwanego szpitala. Nie wykazano zatem związku przyczynowego w odpowiednim stopniu prawdopodobieństwa. Zauważyć należy, że w sprawie powód winien wykazać winę pozwanego, która uzasadniałaby przyjęcie odpowiedzialności za zdarzenie medyczne. Zdaniem Sądu Apelacyjnego brak jest przesłanek do takiego ustalenia. W związku z tym stwierdzić należy, ze w przypadku powoda doszło do normalnego powikłania pooperacyjnego, pochodzącego z flory bakteryjnej samego powoda, za które pozwany nie ponosi odpowiedzialności.
W związku z powyższym zasadne były zarzuty pozwanego, odnoszące się do wadliwej oceny przeprowadzonych przez sąd pierwszej instancji dowodów z opinii biegłego i instytutu, albowiem wyprowadzone z nich wnioski były nieprawidłowe i sprzeczne z samą treścią opinii. Jednocześnie jednak nie istniała potrzeba uzupełnienia przez sąd drugiej instancji materiału dowodowego, albowiem z treści już przeprowadzonych dowodów można były wysnuć prawidłowe wnioski.
W konsekwencji zasadny był też zarzut naruszenia prawa materialnego, tj. przepisów wskazanych w punktach 9 i 10 apelacji pozwanego. Dokonana przez Sąd Apelacyjny ocena dowodów faktycznie nie daje podstaw do przypisania pozwanemu odpowiedzialności za zdarzenie medyczne, a tym samym do uwzględnienia choćby w części jego roszczenia w zakresie zadośćuczynienia, a tym bardziej dalszych roszczeń
odszkodowawczych. Wobec tego pozostałe zarzuty apelacyjne pozwanego schodzą na dalszy plan, jako niemające wpływu na prawidłową podstawę rozstrzygnięcia.
Z powyższych względów apelacja powoda była nieuzasadniona w całości. Co do oceny apelacji powoda wystarczy odesłać do wyżej dokonanych rozważań w zakresie oceny dowodów z opinii biegłego i instytutu. Skoro w ocenie Sądu Apelacyjnego brak jest należytych podstaw do przypisania pozwanemu odpowiedzialności zart. 415 kcw związku zart. 430 kc, to w konsekwencji brak podstaw do zastosowaniaart. 444 § 1 kcw zakresie odszkodowania iart. 445 § 1 kcw zakresie dalszego zadośćuczynienia. W sprawie nie została przesądzona zasada odpowiedzialności pozwanego, która ewentualnie skutkowałaby podstawą do zasądzenia roszczeń pieniężnych, zgłoszonych przez powoda.
W konsekwencji na podstawieart. 386 § 1 kpcSąd Apelacyjny w punkcie I swojego wyroku, zmienił zaskarżony wyrok w punkcie pierwszym poprzez oddalenie powództwa i w punkcie trzecim poprzez orzeczenie o kosztach procesu, należnych stronie pozwanej, na podstawieart. 98 i 99 kpcw związku z przepisami poprzednio obowiązującego rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego z urzędu (t.j. Dz.U. z 2013 roku, poz. 490), mając na uwadze datę wniesienia pozwu. Powód był zwolniony od kosztów sądowych, ale nie zwalnia go to od obowiązku zwrotu kosztów poniesionych przez stronę pozwaną, wygrywającą sprawę. Na te koszty składała się kwota minimalnego wynagrodzenia pełnomocnika pozwanego w wysokości 3.600 złotych, trzy opłaty skarbowe od pełnomocnictw (34 złote), kwota 700 złotych z tytułu uiszczonej zaliczki na biegłego oraz wykazane w spisie kosztów koszty poniesione w związku ze stawiennictwem pełnomocnika na rozprawie, w wysokości 1.916,28 złotych (k. 465-476 akt). Jednocześnie brak było podstaw do uwzględnienia wniosku pozwanego o zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego w wysokości podwójnej stawki minimalnej za postępowanie przed sądem pierwszej instancji. W ocenie Sądu Apelacyjnego nakład pracy pełnomocnika pozwanego nie wykraczał poza normalnie podejmowane czynności w tzw. procesach medycznych, a mając na uwadze ten przedmiot sprawy, do jej wyjaśnienia i rozstrzygnięcia przyczyniły sięde factoopinie biegłych, nie zaś wkład
pracy pełnomocnika. Jednocześnie zauważyć należy, że w treści spisu kosztów związanych ze stawiennictwem pełnomocnika, wskazano na zasądzenie tych kosztów według norm przepisanych. Apelacja pozwanego skutkowała także zmianą zaskarżonego wyroku w punkcie czwartym, poprzez jego uchylenie, albowiem dotyczył on kosztów sądowych, którymi został obciążony pozwany.
W punkcie II wyroku Sąd Apelacyjny oddalił apelacje powoda, jako nieuzasadnioną, na podstawieart. 385 kpc.
W zakresie kosztów w postępowaniu apelacyjnym Sąd zastosował wobec powoda instytucję zart. 102 kpc(punkt III wyroku). Podnieść należy, że zastosowanie tego przywileju nie jest uzależnione od wniosku strony. W tej sprawie wystąpił szczególnie uzasadniony wypadek, mając na uwadze przedmiot sprawy i intencje, którymi kierowała się strona powodowa, składająca apelację. Z jednej bowiem strony apelacja pozwanego była skuteczna, bez jej wywiedzenia pozwany nie doprowadziłby do zmiany wyroku na swoją korzyść, z drugiej zaś strony mając na uwadze treść wyroku sądu pierwszej instancji, powód mógł być, choć ostatecznie subiektywnie, przeświadczony o zasadności także swoich dalszych roszczeń w zakresie zadośćuczynienia i odszkodowania. Jednocześnie trzeba mieć także na względzie przedmiot sprawy, w której chodziło o zdrowie powoda, a zatem jednego z najważniejszych dóbr osobistych każdego człowieka. Sprawy w tzw. procesach medycznych, są sprawami co do zasady skomplikowanymi, najczęściej opartymi o dowody z opinii biegłych. W konsekwencji strony takiego procesu nie mogą być od początku obiektywnie pewne swoich racji, bowiem te wynikają dopiero z analizy dowodów sporządzonych przez biegłych, czy po zasięgnięciu informacji specjalnych. Jak wykazała ocena w postępowaniu apelacyjnym, tak też było w niniejszej sprawie. Stąd też w ocenie tego Sądu przy zastosowaniuart. 102 kpcnie należało obciążać powoda kosztami w postępowaniu apelacyjnym.