Sąd Okręgowy w Gliwicach
II Zamiejscowy Wydział Cywilny
Sygnatura akt: II C 86/13
Data wyroku: 2017-02-28 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Sędzia Sądu Okręgowego Elżbieta Gawlik

Sygn. akt II C 86/13

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 28 lutego 2017 r.
Sąd Okręgowy w Gliwicach Wydział II CywilnyOśrodek (...)wR.
w składzie:
Przewodnicząca Sędzia Sądu Okręgowego Elżbieta Gawlik
Protokolant Hanna Świątek
po rozpoznaniu w dniu 15 lutego 2017 r.
wR.
sprawy z powództwa1)J. W., 2)K. W.
przeciwko1) Miejskim Zakładom Opieki Zdrowotnej w(...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnościąz siedzibą wŻ.
2)M. R. (1)
3)(...) S.A.wW.
o zapłatę

1
zasądza solidarnie od pozwanych Miejskich Zakładów Opieki Zdrowotnej w(...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnościąz siedzibą wŻ.iM. R. (1)oraz in solidum z nimi od pozwanego(...) S.A.wW.na rzecz powódkiK. W.kwotę 125.000 zł (sto dwadzieścia pięć tysięcy złotych) wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 13 lipca 2012 r. do 31 grudnia 2015 r. oraz odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia zapłaty;

2
zasądza solidarnie od pozwanych Miejskich Zakładów Opieki Zdrowotnej w(...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnościąz siedzibą wŻ.iM. R. (1)oraz in solidum z nimi od pozwanego(...) S.A.wW.na rzecz powodaJ. W.kwotę 125.000 zł (sto dwadzieścia pięć tysięcy złotych) wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 13 lipca 2012 r. do 31 grudnia 2015 r. oraz odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia zapłaty;

3
zasądza solidarnie od pozwanych Miejskich Zakładów Opieki Zdrowotnej w(...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnościąwŻ.iM. R. (1)oraz in solidum z nimi od pozwanego(...) S.A.z siedzibą wW.na rzecz powodów kwotę 6.117 zł (sześć tysięcy sto siedemnaście złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu;

4
nakazuje pobrać solidarnie od pozwanych Miejskich Zakładów Opieki Zdrowotnej w(...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnościąwŻ.iM. R. (1)oraz in solidum z nimi od pozwanego(...) S.A.z siedzibą wW.na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w GliwicachOśrodka (...)wR.kwotę 27.865,16 zł (dwadzieścia siedem tysięcy osiemset sześćdziesiąt pięć złotych i szesnaście groszy) tytułem kosztów sądowych.

Sygn. akt II C 86/13

UZASADNIENIE
PowodowieJ. W.iK. W.wnieśliozasądzenie na ich rzecz od pozwanych Miejskich Zakładów Opieki Zdrowotnej w(...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnościąi pozwanegoM. R. (1)– solidarnie oraz od pozwanego(...) Spółki AkcyjnejwW.-in solidum z poprzednimi pozwanymi na ich rzecz kwot po 125.000 zł z z ustawowymi odsetkami od dnia 13 lipca 2012 r. do dnia zapłaty tytułem zadośćuczynienia za krzywdę doznaną wobec śmierci małoletniej córkiM. W.oraz zasądzenie od pozwanych na ich rzecz zwrotu kosztów postępowania.W uzasadnieniu pozwu podali, że ich córkaM. W.urodziła się w dniu (...)w Szpitalu Miejskim wŻ.. Lekarzem prowadzącym poród byłM. R. (1). Na skutek zbyt późnego rozpoznania przez lekarza wewnątrzmacicznej zamartwicy oraz wewnątrzmacicznego zakażenia uK. W.i w rezultacie zbyt późnego przeprowadzenia u powódki cięcia cesarskiego, małoletniaM. W.urodziła się bez oznak życia i w dniu 14 marca 2011 r. zmarła. Pismem z dnia 10 lutego 2011 r. powodowie złożyli do Prokuratury Rejonowej w Żorach zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa. W dniu 20 lutego 2012 r. skierowany został przeciwkoM. R. (1)akt oskarżenia (sygn. akt Ds. 175/12), sprawa zawisła przed Sądem Rejonowym w Żorach (sygn. akt II K 100/12). W trakcie postępowania karnego została wydana opinia biegłych lekarzy sądowych z(...)wS.Zakładu Medycyny Sądowej, którzy jednoznacznie stwierdzili, iż przyczyną śmierci małoletniej była wewnątrzmaciczna zamartwica i wewnątrzmaciczne zakażenie zbyt późno rozpoznane przez lekarza prowadzącego poród. Decyzją z dnia 26 października 2012 r. ubezpieczyciel przyznał powodom kwotę 50.000 zł tytułem zadośćuczynienia wypłacając po 25.000 zł na rzecz każdego z nich. Podnieśli, że w najmniejszym stopniu nie byli przygotowani na przeżycie tak ogromnej tragedii, jaką jest strata dziecka niemal natychmiast po urodzeniu. Ich życie wypełniło się wszechogarniającą pustką, nie potrafili i nie potrafią samodzielnie poradzić sobie z emocjami i przeżyciami, jakie im towarzyszyły, nadal korzystają ze specjalistycznej pomocy psychologiczno-psychiatrycznej.
Pozwana Miejskie Zakłady Opieki Zdrowotnej w(...) Sp. z o.o.w odpowiedzi na pozew wniosła ooddalenie powództwaoraz zasądzenie od powodów kosztów postępowania. W uzasadnieniu zaprzeczyła, jakoby stan zdrowia córki powodów oraz w konsekwencji jej śmierć, jak również doznane przez powodów krzywdy były skutkiem działań/zaniechań ze strony osób udzielających u pozwanej świadczeń medycznych na rzecz powódki. Zarzuciła, że tym samym brak jest faktycznej jak i prawnej podstawy do obciążenia jej odpowiedzialnością z tytułu zadośćuczynienia za ewentualnie doznane przez powodów krzywdy. Wskazała, iż wszelkie czynności podjęte względem powódki od chwili przyjęcia jej do szpitala były prawidłowe, wykonywane starannie, w sposób mający zapewnić matce i dziecku należytą opiekę i bezpieczeństwo.
PozwanyM. R. (1)w odpowiedzi na pozew wniósł ooddalenie powództwaoraz zasądzenie solidarnie od powodów na jego rzecz kosztów postępowania. W uzasadnieniu podał, że nie ma związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy jego działaniem a zgonem dziecka. Podniósł, iż w odniesieniu do zapisów KTG ciążowych w zasadzie nie można dopatrzeć się momentów niepokojących, są to zapisy z oscylacją falującą, reaktywne z obecnością akceleracji, stosując skalęF.oceniane zostały jako stany fizjologiczne. Wskazał przy tym , iż zapisy KTG porodowe są bardziej kontrowersyjne, a odpływanie płynu owodniowego zaczęło się w noc poprzedzającą poród u powódki. Przez ten czas pacjentka przebywała na Oddziale Patologii Ciąży. Przytoczył, iż odpływanie zielonych wód płodowych ma miejsce w 15% przypadków u rodzących w terminie oraz w około 10% u pacjentek rodzących po terminie.
Pozwany(...) S.A.wW.w odpowiedzi na pozew wniósł ooddalenie powództwaoraz zasądzenie od powodów na jego rzecz kosztów procesu. W uzasadnieniu podał, że z tytułu udzielonego ubezpieczenia ponosi odpowiedzialność za jedno zdarzenie do kwoty 190.296,60 zł. Podniósł, iż analiza dokumentacji medycznej doręczonej przez powodów pozwoliła mu na stwierdzenie nieprawidłowości po stronie ubezpieczonego Szpitala polegających na braku należytej staranności podczas monitorowania przebiegu porodu i dobrostanu płodu, reakcji na zapisy KTG oraz spóźnionej decyzji o cesarskim cięciu. Wskazał, iż uznał swoją odpowiedzialność do kwoty 50.000 zł, która powinna zrekompensować krzywdy doznane przez powodów zarzucając , że żądana przez powodów kwota jest rażąco wysoka.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
PowódkaK. W.w wieku 27 lat zaszła w pierwszą ciążę, którą prowadził lekarzW. M.specjalista ginekolog-położnik. Ciąża przebiegała prawidłowo, u powódki wystąpiły jedynie objawy zapalenia pęcherza moczowego. W wymazie z pochwy (2 grudnia 2010 r.) wyhodowanoS.agalaciae i Candida albicans wobec czego na wyniku badania wpisano zalecenia: śródporodową profilaktykę antybiotykową.
W dniu 28 stycznia 2011 r. o godzinie 7:55 powódkę będącą w 41 tygodniu ciąży przyjęto do Oddziału Położniczo - Ginekologicznego Miejskich Zakładów Opieki Zdrowotnej w(...) Sp. z. o.o.z powodu minionego wyznaczonego terminu porodu Stan ogólny pacjentki oceniono jako dobry (ciepłota - 36,6˚C, tętno - 80/min, RR - 110/70). Stwierdzono, iż wymiary miednicy są prawidłowe, macica jest prawidłowo napięta, szyjka macicy jest utrzymana, płód położony jest podłużnie główkowo, tętno płodu wynosi 140/min (podpisała lek. med.E. G., specjalista ginekolog – położnik). Przeprowadzono badanie KTG (8:58 - 10:10) i stwierdzono zapis czynności serca płodu o zawężonej - prawie unijnej oscylacji, ruchy płodu ani skurcze macicy nie zaznaczone. W dniu 29 stycznia 2011 r. przeprowadzono kolejne badanie KTG (8:26 – 8:40) stwierdzające prawidłowy zapis czynności serca płodu. Wystąpiło nieregularne stawianie macicy, ruchy płodu nie zaznaczone. O godzinie 15:00 pękł pęcherz płodowy, przy rozwarciu ujścia na opuszkę palca, wody płodowe były koloru seledynowego. W badaniu KTG (18:21 – 8:41) figuruje prawidłowy zapis czynności serca płodu. Ruchy płodu, ani skurcze macicy niezaznaczone. O godzinie 19:30 powódka zgłosiła odchodzenie wód płodowych. We wzierniku odchodzenia wód płodowych nie stwierdzono. Szyjka macicy zgładzona z rozwarciem, ujście na opuszkę palca. Główka płodu nad wchodem (podpisał lek. med.J. Ś., specjalista ginekolog – położnik). W dniu 30 stycznia 2011 r. o godzinie 1:30 przyjęto powódkę na salę porodową w stanie ogólnym dobrym (tętno - 76/min, ciepłota - 36,7˚C, RR - 120/70). O godzinie 7:35 stwierdzono, iż skurcze macicy występują co 5 minut, odchodzą wody płodowe koloru seledynowego, szyjka macicy zgładzona z rozwarciem ujścia na szerokość 1,5 palca. Za zgodą powódki podłączono kroplówkę naskurczową z oksytocyny (podpisał lek. med.J. Ś., specjalista ginekolog – położnik). O godzinie 8:30 stwierdzono regularną akcję porodową, tętno płodu miarowe, rozwarcie ujścia szyjki na 2 palce, główka płodu przyparta do wchodu (podpisał dr med.M. R. (2), specjalista ginekolog – położnik). Wykonano kolejne badanie KTG (8:51 – 9:11), z którego wynikała czynność serca płodu o zawężonej oscylacji i późnymi deceleracjami do 100 - 90. Skurcze macicy nieregularne o sile od 20 do 80%. Ruchy płodu niezaznaczone. Wykonano kolejne badanie KTG (14.42 - 14.50), z którego wynikała czynność serca płodu o zawężonej oscylacji i późnymi deceleracjami do 100 - 90. Skurcze macicy regularne o sile 100%. Ruchy płodu niezaznaczone. O godzinie 15:30 skurcze macicy występowały co 3 - 5 min, tętno płodu było regularne, rozwarcie ujścia szyjki na 4 palce. O godzinie 16:40 stwierdzono rozkojarzoną czynność skurczową macicy. Zwiększono dawkę oksytocyny do 10 jednostek w kroplówce naskurczowej. Palpacyjnie odniesiono wrażenie o napinaniu się dolnego odcinka. Wynik badania wewnętrznego- jak o godzinie 15:30. O godzinie 16:40 lekarzM. R. (1)podjął decyzję o przeprowadzeniu cięcia cesarskiego. Operację zaplanowano na godzinę 18:00. Około godziny 16:50 – 16:55 u powódki ustały skurcze macicy. O godzinie 17:20 położna, przeprowadzając badanie za pomocą urządzenia UDT, nie wyczuwając akcji serca płodu, wezwała lekarza, który zdecydował o wykonaniu cięcia cesarskiego w trybie przyspieszonym. Stwierdzono tętno regularne. O godzinie 17:00 przeprowadzono konsultację anestezjologiczną. Nastąpiło zwolnienie tętna do 90/min. Bezpośrednio przed cięciem cesarskim nie wysłuchano tętna płodu. Cięcie cesarskie rozpoczął lekarzM. R. (1)w asyście położnej dyżurnejK. K.. Powłoki brzucha otwarto z cięcia prostego. O godzinie 17:25, tj. 27 godzin po pęknięciu pęcherza płodowego wydobyto płód płci żeńskiej o masie 3170 g. bez oznak życia. Skóra dziecka pokryta była zieloną treścią, jama ustna i nos wypełnione zieloną treścią.M. W.uzyskała 0 punktów w skaliA.. Rozpoczęto zabiegi resuscytacyjne po osuszeniu i odśluzowaniu: wentylację aparatem(...), masaż zewnętrzny serca. Anestezjolog zaintubował dziecko. W początkowej wentylacji stosowano wysokie ciśnienia wydechu. Stwierdzono osłuchowo nad polami płucnymi rozsiane rzężenia i trzeszczenia, czynność serca nadal niebadalna. Podano dopępowinowo adrenalinę. Kontynuowano sztuczną wentylację i masaż zewnętrzny serca. Po upływie 3 minut od wydobycia uzyskano wolną akcję serca z saturacją 48%. W badaniu gazometrycznym pH 6,701, BE -28. Założono wkłucie obwodowe i podano bolus 0,9% NaCl oraz 4,2%(...)w 10% glukozie uzyskując stopniowy wzrost saturacji i akcji serca. Utrzymywano sztuczną wentylację. Następowała powolna normalizacja czynności serca i saturacji. Z powodu podwyższonych parametrów zakażenia we krwi pępowinowej ((...)12-24 mg/l,(...)6,00 mg/ml) podano pierwszą dawkę antybiotyku (U.). Ustalono dla dziecka miejsce w Oddziale Intensywnej Terapii Noworodków wZ., uzgodniono postępowanie z noworodkiem do czasu transportu. Podano powoli II dawkę 4,2%(...)w wodzie do iniekcji (z uwagi na wynik gazometrii i wysoki poziom glikemii). Utrzymywano temperaturę noworodka w granicach 34,5˚C. W kontrolnych pomiarach poprawa gazometrii. O godzinie 21:45 wyjazd karetki N. Parametry noworodkowe wynosiły: tętno 120/min, saturacja 92-95%, glikemia 37mg%, temperatura 34,4˚C, pH 7,16 BE-13,4. Zszycie naciętej macicy i powłok brzucha u powódki wykonano w asyście przybyłego lekarza dyżurującego pod telefonem -W. M.. Przebieg operacji był prawidłowy. W przebiegu połogu w 2 i 3 dniu po operacji u powódki występowały stany gorączkowe do 38 - 38,8˚C oraz - z uwagi na wyniki laboratoryjne świadczące o istnieniu infekcji (E.coli,C.albicans) utrzymano antybiotykoterapię i leki przeciwzakrzepowe, przeciwbólowe, podano takżeB.. Udzielono powódce konsultacji psychologicznej. W 11 dobie pooperacyjnej wyłyżeczkowano jamę macicy i usunięto resztki popłodu i pobrano wymazy na badania mikrobiologiczne. W dniu 11 lutego 2011 r. wypisano powódkę do domu w stanie dobrym z rozpoznaniem: ciąża 1 w 41 tygodniu, położenie płodu podłużne główkowe, 30 stycznia 2011 r. cięcie cesarskie, córka, żywa urodzona w zamartwicy, donoszona 3150 g/55 cm, infekcja wewnątrzmaciczna, przedwczesne pękniecie pęcherza płodowego, resztki łożyskowe - wyłyżeczkowanie jamy macicy, wynik badania histopatologicznego popłodu i pępowiny: drobne kosmki, liczne zwapnienia, pępowina trójnaczyniowa (podpisał prof. dr hab.D. L.).
Córka powodów w dniach od 30 stycznia 2011 r. od godziny 22:41 do 14 marca 2011 r. do godziny 16:30 była hospitalizowana w Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka(...)Nr 1(...)wK.. Przy przyjęciu noworodek był w stanie skrajnie ciężkim, wentylowany mechanicznie - wysokimi parametrami, bez własnego oddechu. Widoczne było drobno faliste drżenia całego ciała, źrenice reaktywne. Noworodek wiotki w hipotermii. W badaniach dodatkowych znaczna kwasica metaboliczna, hipoglikemia, skrajnie wysoka wartość(...)(> 100). W wymazach z nosa i odbytuE.coli. Kontynuowano wentylację mechaniczną. W leczeniu stosowano antybiotylcoterapię i katecholaminy. W trakcie leczenia nie obserwowano powrotu napięcia mięśniowego i ruchów samoistnych oraz reakcji na bodźce. W badaniu TK głowy w 8-ej dobie życia stwierdzono całkowite uszkodzenie całego mózgu dziecka natury niedokrwiennej niedotlenieniowej, podejrzenie ustania przepływu tętniczego i żylnego, niewykluczone krwawienie podpajęczynówkowe. Pomimo intensywnej antybiotykoterapii skojarzonej, stan zdrowia córki powodów ulegał pogorszeniu. W dniu 14 marca 2011 r. o godzinie 16:30 stwierdzono zgon.
Szpital (...)wŻ.w okresie pobytu powódki był objęty ochroną ubezpieczeniową przez(...) S.A.z siedzibą wW.na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia w oparciu o umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej, zawartą na podstawieRozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2007 r.w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008, nr 3, poz.10) (Polisa (...) nr (...)). Świadczenia medyczne wykonywane przez dr n. med.M. R. (1)w stosunku do powódki, udzielane były w ramach zawartej przez niego z Miejskimi Zakładami Opieki Zdrowotnej w(...) Spółką z ograniczoną odpowiedzialnościąumowy nr (...)z dnia 30 kwietnia 2008 r. na dyżury lekarskie. Wskazaną umowę lekarzM. R. (1)zawarł jako przedsiębiorca prowadzący działalność w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, prowadzący specjalistyczną praktykę lekarską ( bezsporne pomiędzy stronami).
W dniu 20 lutego 2012 r. Prokuratura Rejonowa w Żorach skierowała przeciwkoM. R. (1)akt oskarżenia (sygn. akt Ds. 175/12). Sprawa toczy się przed Sądem Rejonowym w Żorach (sygn. akt II K 100/12).
Decyzją z dnia 26 października 2012 r.(...) S.A.uznał swoją odpowiedzialność wobec powodów co do zasady i przyznał im łącznie kwotę 50.000 zł tytułem zadośćuczynienia wypłacając po 25.000 zł na rzecz każdego z nich.
dowód: opinia(...)wS.Zakładu Medycyny Sądowej z dnia 2 grudnia 2011 r. k. 15-36, akt oskarżenia przeciwkoM. R. (1)z dnia 20 lutego 2012 r. k. 37-40, wezwanie do zapłaty z dnia 5 kwietnia 2012 r. k. 41, pismo(...) Sp. z o.o.z dnia 17 kwietnia 2012 r. k. 42, pismo z dnia 21 maja 2012 r. k.43, pismo z dnia 5 czerwca 2012 r. k.44, zgłoszenie szkody z dnia 13 czerwca 2012 r. k. 45-46, decyzja(...) S.A.z dnia 26 października 2012 r. k. 47, potwierdzenia przelewów k. 48-49, pismo z dnia 10 grudnia 2012 r. k. 50, karta położnicza k. 117-120, wydruk KTG z dnia 28 stycznia 2011 r. k 121, wydruki KTG z dnia 29 stycznia 2011 r. k. 122-123, wyniki badań k. 124-125, karta obserwacji porodu k. 126-128, wynik badania mikrobiologicznego wykonanego u powódki w dniu 2 grudnia 2012 r. k. 129, wynik badania mikrobiologicznego wykonanego u powódki w dniu 3 lutego 2011 r. k. 130, karta badań lekarskich k. 132, karta zleceń lekarskich k. 133, konsultacja anestezjologiczna k. 134-135, karta znieczulenia k. 136-137, księgą bloku operacyjnego k. 138-141, karta obserwacji k. 142, informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody na przeprowadzenie wyłyżeczkowania jamy macicy k. 143, karta informacyjna z dnia 11 lutego 2011 r. k. 144, wyniki badań k. 145-153, polisa numer(...)k. 154-162, polisa numer(...)k. 163-165, akta szkody nrPL (...)k. 195-283, dowód zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienia na świadczenia zdrowotne, polisaseria (...)Nr(...)k. 301-302, dowód  zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarzy i lekarzy dentystów wykonujących zawód na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, polisaseria (...)k. 303-304, dokumentacja medyczna z Miejskich Zakładów Opieki Zdrowotnej wŻ.k. 370-397, dokumentacja medycznaM. W.z hospitalizacji w(...) Publicznym Szpitalu (...)wK.k. 401-568, opinia prof. dr hab. nauk med.K. S.z dnia 19 lipca 2012 r. k., zeznania świadkaA. K.na rozprawie w dniu 21 stycznia 2014 r., zeznania świadkaW. M.na rozprawie w dniu 21 stycznia 2014 r., zeznania świadkaU. B.na rozprawie w dniu 21 stycznia 2014 r., zeznania świadkaK. K.na rozprawie w dniu 21 stycznia 2014 r., zeznania świadkaW. K.na rozprawie w dniu 29 maja 2014 r., zeznania uzupełniające świadkaK. K.na rozprawie w dniu 29 maja 2014 r., zeznania powódki na rozprawie w dniu 19 marca 2014 r., zeznania powoda na rozprawie w dniu 19 marca 2014 r., częściowo zeznania pozwanegoM. R. (1)na rozprawie w dniu 19 marca 2014 r., uzupełniające zeznania powodaJ. W.na rozprawie w dniu 15 lutego 2017 r., uzupełniające zeznania powódkiK. W.na rozprawie w dniu 15 lutego 2017 r.
Ocena prawidłowości postępowania lekarskiego w zakresie dostępnych metod, środków zapobiegania oraz rozpoznania i leczenia chorób z zachowaniem należytej staranności wymaga wiadomości specjalnych, dlatego Sąd zwrócił się do biegłych sądowych o wydanie opinii.
Z opinii medycznej z dnia 29 października 2015 r. przygotowanej przez prof. dr hab.A. W.specjalistę z zakresu neonatologii, dr n. med.J. P.specjalistę położnictwa i ginekologii oraz dr n. med.J. Z.z Zakładu Medycyny Sądowej(...)wB.wynika, że zastosowane wobec powódkiK. W.w początkowej fazie postępowanie zachowawcze było prawidłowe. Z chwilą jednak wystąpienia ewidentnych objawów pęknięcia błon płodowych i odpływania zielonego płynu owodniowego właściwym postępowaniem powinno być objęcie pacjentki nadzorem śródporodowym oraz zastosowanie intensywnego monitorowania kardiotokograficznego, które stało się konieczne z chwilą podjęcia farmakologicznej stymulacji porodu oksytocyną. Obowiązkowym działaniem było także przeprowadzenie profilaktycznej dożylnej antybiotykoterapii przez cały okres porodu, ze względu na stwierdzenie obecności paciorkowców gr. B (S.aglactiae) w pochwie pacjentki. Na podstawie dokumentacji medycznej można stwierdzić, że istotnym uchybieniem w postępowaniu położniczym było zaniechanie ciągłego monitorowania kardiotokograficznego w sytuacji, która wskazywała na duże prawdopodobieństwo procesu niedotleniania płodu. Przesłankami uzasadniającymi taki sposób postępowania były:

⚫

podejrzany zapis kardiotokograficzny ( godz. 14:42

obecność smółki w płynie owodniowym.

Dalsze prowadzenie porodu z niewystarczającym sposobem nadzoru stanu płodu, na podstawie okresowego osłuchiwania czynności serca płodu, zwłaszcza wobec kontynuowania farmakologicznej stymulacji aktywności skurczowej macicy, mogło w znacznej mierze ograniczać możliwości zdiagnozowania zagrożenia płodu i podjęcie w odpowiednim momencie interwencji położniczej.
Obecność wód płodowych o zabarwieniu zielonym w sytuacji, gdy stwierdzono tzw. „przenoszoną ciążę”, i przy jednoczesnych prawidłowych zapisach badania KTG, mogła wzbudzać pewne obawy personelu medycznego dotyczące stanu zdrowia noworodka, ponieważ wiadomo, że zielone zabarwienie płynu owodniowego, zwłaszcza w ciąży po terminie, może wiązać się z podwyższonym ryzkiem niedotlenienia płodu i urodzenia się noworodka w zamartwicy. Nie można się natomiast zgodzić ze stwierdzeniem, że obecność zielonych wód płodowych zdiagnozowano dopiero w trakcie cięcia cesarskiego, bowiem jak wynika z dokumentacji medycznej, o godzinie 7:35 odnotowano odchodzenie wód płodowych koloru seledynowego, których zabarwienie może być wytłumaczone jedynie pasażem smółki do płynu owodniowego. Ekspozycja płodu na smółkę w płynie owodniowym jest zjawiskiem niekorzystnym, które wiąże się ze wzrostem ryzyka zespołu aspiracji smółki oraz powikłań infekcyjnych u noworodka. Takie obawy o losy noworodka są mniejsze przy prawidłowych wynikach badań kardiotokograficznych, jednakże zespół neonatologiczny powinien być w gotowości do udzielenia właściwej, natychmiastowej pomocy noworodkowi w momencie porodu. Uważa się, że najczęściej do wydalenia smółki przez płód dochodzi w następstwie zwiększonej perystaltyki jelit oraz relaksacji zwieracza odbytu, które są spowodowane pobudzeniem nerwu błędnego związanym z kompresją pępowiny lub podwyższonego napięcia układu przywspółczulnego podczas niedotlenienia. Według innych opinii - wydalenie smółki przez płód jest wyrazem dojrzewania przewodu pokarmowego płodu. Jeśli nawet zielone wody płodowe postrzega się za wykładnik procesu niedotlenienia, to takie zabarwienie płynu owodniowego nie rozstrzyga, czy proces niedotlenienia miał charakter incydentalny i przejściowy, czy też trwały i utrzymuje się nadal, nie odpowiada również na pytanie o głębokość niedotlenienia. Stwierdzenie wypływania zielonego płynu owodniowego nie stanowi wskazania do zakończenia ciąży, ale wymaga zawsze weryfikacji stanu utlenowania płodu za pomocą metod diagnostycznych, zazwyczaj na podstawie badania kardiotokograficznego.
Według rekomendacji(...)kryteriami do rozpoznania nieprawidłowego wyniku badania kardiotokograficznego w czasie porodu i podjęcia działań zmierzających do ukończenia porodu są:
- bradykardia <100,
- tachykardia>160 przez co najmniej 80 minut ,
- chaotyczna linia podstawowa,
- zmienność <6/min przez ponad 80 minut lub >25/min przez co najmniej 10 minut,
- oscylacja sinusoidalna,
- powtarzające się deceleracje zmienne atypowe (powikłane).
Zgodnie z klasyfikacją zaproponowaną przez(...)warunkiem uznania zapisu KTG za nieprawidłowy (III kategoria) jest stwierdzenie braku zmienności podstawowej(...)z towarzyszącymi nawracającymi deceleracjami późnymi, deceleracjami zmiennymi lub bradykardią oraz sinusoidalny kształt zapisu. Z kolei rekomendacje(...) Towarzystwa Ginekologicznegowskazują na konieczność interwencji w sytuacji oscylacji milczącej lub obecności zapisu sinusoidalnego. W niniejszej sprawie można stwierdzić zapis kardiotokograficzny, który charakteryzował się nieprawidłowymi parametrami czynności serca płodu, polegającymi na obecności powtarzających się deceleracji zmiennych. Taki wynik badania stanowił wskazanie do ciągłego monitorowania kardiotokograficznego, analizy czynników ryzyka niepomyślnego wyniku porodu, oceny sytuacji położniczej, podjęcia czynności terapeutycznych (np. nawodnienia rodzącej, ograniczenia stymulacji farmakologicznej, zmiany ułożenia pacjentki), ewentualnej weryfikacji wyniku badania kardiotokograficznego poprzez ocenę pH krwi włośniczkowej płodu oraz rozważenia celowości wcześniejszego ukończenia porodu.D.zmienne definiuje się jako nagłe obniżenie częstotliwości podstawowej czynności serca płodu o przynajmniej 15 uderzeń/min, trwające powyżej 15 sekund ale nie dłużej niż 2 minuty. Charakterystyczną cechą tego rodzaju deceleracji jest jej zmienny asymetryczny kształt oraz brak związku ze skurczami macicy. Uważa się, że deceleracje zmienne są odruchową reakcją związaną z kompresją pępowiny i zaburzeniem przepływu pępowinowego. Wyróżnia się dwa typy deceleracji zmiennych: niepowikłane (typowe) oraz powikłane (atypowe). Niepowikłane deceleracje zmienne składają się z początkowej akceleracji, szybkiego spadku częstotliwości podstawowej, z następowym szybkim powrotem do wartości wyjściowych i wtórną akceleracją. Ten rodzaj deceleracji może występować przy prawidłowym stanie równowagi kwasowo-zasadowej płodu i nie zawsze wykazuje związek z niedotlenieniem płodu. Z kolei deceleracje zmienne atypowe lub powikłane mogą wskazywać na niedotlenienie płodu. Cechami atypii wyróżniającymi ten rodzaj deceleracji są: spadek częstotliwości podstawowej poniżej 70/min, trwający ponad 60 sekund brak zmienności w trakcie deceleracji jaki i poza deceleracją, dwufazowość deceleracji, przedłużająca się akceleracja wtórna, powolny powrót do częstotliwości podstawowej, obniżenie częstotliwości podstawowej po deceleracji, tachykardia lub bradykardia w zapisie podstawowym. Według starszych doniesień i opracowań kategoria zawężonej oscylacji jest definiowana różnie jako zmienność czynności serca płodu o amplitudzie 5- 1 O/min lub 2-6/min i zazwyczaj jest wiązana ze zjawiskiem fizjologicznego snu płodu. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami najbardziej opiniotwórczych towarzystw naukowych opartymi na aktualnej wiedzy, badaniach naukowych o najwyższej wiarygodności (badania z randomizacją) oraz uzgodnionych opiniach ekspertów wyróżnia się dwie kategorie nieprawidłowej zmienności (oscylacji) częstotliwości rytmu serca płodu:
- nieobecnej zmienności, gdy amplituda zmienności jest niewykrywalna oraz
- minimalnej zmienności, gdy amplituda zmienności wynosi < 6 uderzeń/minutę.
Minimalna zmienność częstotliwości pracy serca płodu może być w pewnym stopniu utożsamiana z oscylacją zawężoną. Zgodnie z kryteriami(...)minimalna zmienność trwająca 40-80 minut kwalifikuje wynik badania kardiotokograficznego do kategorii zapisów nietypowych, które wymagają dalszej ścisłej obserwacji. O ile minimalna zmienność utrzymuje się przez okres ponad 80 minut, świadczy to o nieprawidłowym wyniku badania kardiotokograficznego i konieczności interwencji. Amplituda zmienności < 6/min występująca w trakcie rejestracji KTG w czasie mniejszym od 40 minut jest traktowana jako zjawisko prawidłowe. Z kolei zgodnie z trójstopniowym systemem interpretacji(...)proponowanym przez(...): minimalna zmienność czynności serca płodu (5 lub mniej uderzeń/minutę) jest zaliczana do kategorii II wykresów(...)zapisów pośrednich, które nie świadczą o nieprawidłowym stanie równowagi kwasowo-zasadowej płodu, jednak nie ma wystarczających dowodów aby zaklasyfikować je do kategorii I (zapisy prawidłowe) lub kategorii III (zapisy nieprawidłowe). Zapis KTG kwalifikujący się do kategorii II wymaga ponownej oceny sytuacji klinicznej, ciągłego monitorowania oraz ewentualnego przeprowadzenia dodatkowych badań lub wewnątrzmacicznych czynności resuscytacyjnych. Ocena zapisów KTG znajdujących się w aktach sprawy nie daje podstaw do przyjęcia, że obserwowany charakter oscylacji czynności serca płodu spełnia kryteria minimalnej zmienności (oscylacji) według definicji przedstawionych powyżej. Propozycje przedstawione w „Stanowisku ekspertów(...) Towarzystwa Ginekologicznegow zakresie zastosowania kardiotokografii w położnictwie ”-2014 lub RekomendacjeA.College ofO.andG.: „Monitorowanie czynności serca płodu w trakcie porodu: nazewnictwo, interpretacja oraz ogólne zasady postępowania. Wytyczne postępowania klinicznego dla lekarzy położników i ginekologów”. 2009, w których wyróżnia się II kategorię zapisu czynności serca płodu. Obydwa źródła w przypadku stwierdzenia oscylacji umiarkowanej lub minimalnej kwalifikują wynik badania KTG właśnie do kategorii II-ej, która jest rodzajem wyniku podejrzanego ale nie wymagającego interwencji a jedynie prowadzenia dalszego nadzoru, ewentualnego podjęcia dodatkowych działań diagnostycznych lub czynności terapeutycznych określanych mianem resuscytacji wewnątrzmacicznej płodu i ponownej oceny po uwzględnieniu pełnego obrazu sytuacji klinicznej. Zapis badania KTG zaszeregowany do drugiej kategorii według kryteriów proponowanych przez(...) Towarzystwo GinekologiczneorazA.College ofO.andG.w zależności od obserwowanego rodzaju nieprawidłowości może wymagać obserwacji, dalszych działań diagnostycznych i/lub terapeutycznych ale nie stanowi wskazania do niezwłocznego ukończenia porodu.
Według kryteriów kardiotokograficznych rekomendowanych przez(...)(’’Monitorowanie stanu płodu w okresie ciąży i porodu. Wytyczne(...)ofO.andG.of Canada no 197, 2007” - tł. polskie Medycyna praktyczna-ginekologia ipołożnictwo, nr 4-5, 2009) wskazaniem do interwencji i ukończenia porodu są:

⚫

powtarzające się (powyżej 3)

deceleracje zmienne atypowe lub powikłane, które wyróżniają się:

- spadkiem częstotliwości podstawowej poniżej 70/min, trwającym ponad 60 sekund
- brakiem zmienności w trakcie deceleracji jaki i poza deceleracją
- dwufazowością deceleracji
- przedłużającą się akceleracją wtórną
- powolnym powrotem do częstotliwości podstawowej
- obniżeniem częstotliwości podstawowej po deceleracji
- tachykardią lub bradykardią w zapisie podstawowym

⚫

deceleracje późne, towarzyszące ponad 50% skurczów

pojedyncza deceleracja przedłużona> 3 min, ale <10 min.

Zgodnie z zaleceniami(...)(RekomendacjeA.College ofO.andG.: „Monitorowanie czynności serca płodu w trakcie porodu: nazewnictwo, interpretacja oraz ogólne zasady postępowania. Wytyczne postępowania klinicznego dla lekarzy położników i ginekologów”. 2009) deceleracje zmienne lub późne mogą stanowić uzasadnienie zakończenia ciąży ale tylko w przypadku towarzyszącej minimalnej lub nieobecnej zmienności czynności serca płodu. Analiza przebiegu porodu u powódki wskazuje raczej na dość słabą dynamikę porodu i powolny postęp porodu, co było powodem stymulacji aktywności skurczowej macicy. Stwierdzenie w trakcie porodu w badaniu KTG deceleracji zmiennych nie stanowiło wskazania do cięcia cesarskiego w trybie nagłym, natomiast w pełni uzasadniało konieczność ciągłego monitorowania kardiotokograficznego i ewentualną interwencję w przypadku braku poprawy lub pogorszenia się wyniku badania. Podjęcie przez lekarza dyżurnego decyzji o wykonaniu u powódki cięcia cesarskiego ze względu na rozkojarzoną czynność skurczową macicy nie wymagało trybu niezwłocznego przeprowadzenia operacji. Konieczność wykonania cięcia cesarskiego w trybie nagłym, natychmiastowym była podyktowana głębokimi zaburzeniami czynności serca płodu.
Wyniki badań kardiotokograficznych w niniejszej sprawie przedstawiają się w sposób następujący:

⚫

28 stycznia 2011 r., godz. 8:58 - częstotliwość podstawowa 120/min, amplituda zmienności 5-1 O/min, obecne akceleracje, brak deceleracji, brak czynności skurczowej;

29 stycznia 2011 r., godz. 8:26 - częstotliwość podstawowa 130/min, amplituda zmienności ok. 10/min, obecność licznych akceleracji, brak deceleracji, nieregularne skurcze macicy o zmiennej amplitudzie;

29 stycznia 2011 r., godz. l8:21 - częstotliwość podstawowa 130-140/min, amplituda zmienności ok. 10/min, liczne akceleracje, brak deceleracji, brak czynności skurczowej macicy;

30 stycznia 2011 r., godz. 8:51 godz. - częstotliwość podstawowa zmienna 150-120/min, amplituda zmienności ok.5/min, obecne akceleracje, sporadyczne deceleracje zmienne, regularne skurcze macicy;

30 stycznia 2011 r. godz. 14:42 - częstotliwość podstawowa 140/min, amplituda zmienności ok. 5/min, obecne deceleracje zmienne, regularna czynność skurczowa macicy.

Ocena parametrów zapisu KTG wykonanego w dniu 30 stycznia 2011 r. godz. 14:42 wskazuje na obecność: częstotliwości podstawowej 140/min, amplitudy zmienności ok. 5/min (według starszych kryteriów -oscylacja zawężona), deceleracji zmiennych oraz regularnej czynności skurczowej macicy. Zapis taki kwalifikował się do kategorii wyników nietypowych lub podejrzanych, wymagał kontynuacji monitorowania kardiotokograficznego, natomiast nie stanowił wskazania do niezwłocznego ukończenia porodu odbywanego przez powódkę w drodze cięcia cesarskiego. Analiza obrazu klinicznego okresu okołoporodowego wskazuje, że do zainicjowania lub nasilenia procesu niedotlenienia płodu doszło najprawdopodobniej w końcowej fazie porodu, czego wykładnikiem mogły być zaburzenia czynności serca płodu obserwowane w badaniu kardiotokograficznym około godziny 14:42. Monitorowanie kardiotokograficzne jest użyteczną metodą nadzoru stanu płodu w przypadku podejrzenia rozwoju infekcji wewnątrzowodniowej, bowiem takie zakażenie może prowadzić do niedotlenienia płodu. Wyrazem procesu niedotlenienia płodu spowodowanego infekcją mogą być zatem typowe zmiany w obrazie kardiotokograficznym charakterystyczne dla niedotlenienia płodu, takie jak brak albo minimalna amplituda zmienności rytmu serca płodu z towarzyszącą bradykardią, nawracającymi deceleracjami późnymi lub deceleracjami zmiennymi. Jak dotąd nie udało się wyodrębnić rodzaju zapisu kardiotokograficznego, który byłby charakterystyczny wyłącznie dla zakażenia płodu. Aczkolwiek w takiej sytuacji najczęściej spotykaną nieprawidłowością w ocenie czynności serca płodu w badaniu kardiotokograficznym jest tachykardia, nie wiąże się ona z niedotlenieniem płodu dopóki w zapisie kardiotokograficznym nie pojawia się minimalna oscylacja lub brak oscylacji częstotliwości serca płodu, nawracające deceleracje bądź nie obserwuje się akceleracji (G.(...)of intrapartum category I, II, and III feta! heart ratę tracings” UpToDate, 2015). Ocena wyników badań kardiotokograficznych przeprowadzonych u powódki w okresie pobytu w szpitalu w dniach 28 do 30 stycznia 2011 r. nie pozwala na stwierdzenie rozwoju infekcji u płodu. Jedynie wynik ostatniego z badań kardiotokograficznych, wykonanego w dniu 30 stycznia 2011 r. o godzinie 14:42 mógł w pewnym stopniu sugerować możliwość procesu niedotleniania płodu ze względu na obecność powtarzających się deceleracji zmiennych, ale był niewystarczający do zdiagnozowania zainfekowania płodu. Ciągłe monitorowanie kardiotokograficzne w trakcie porodu jest zawsze konieczne w przypadku stwierdzenia nietypowego lub nieprawidłowego zapisu czynności serca płodu.Ś.elektroniczny nadzór nad płodem (badanie kardiotokograficzne) jest również korzystny w następujących stanach prze- i śródporodowych mogących wpływać na powikłania płodowe: nadciśnieniu tętniczym ciążowym, cukrzycy, krwotoku przedporodowym, chorobach matki, patologicznej otyłości, urazie, zaburzeniach wzrostu płodu, porodzie przedwczesnym, małowodziu, izoimmunizacji, ciąży wielopłodowej, położeniu miednicowym, krwawieniu śródporodowym, zakażeniu wewnątrzmacicznym, przedwczesnym pęknięciu błon płodowych >24h, porodzie po przebytym cięciu cesarskim, indukcji i stymulacji porodu, obecności smółki w płynie owodniowym, ciąży przenoszonej. Dalsze prowadzenie porodu z niewystarczającym sposobem nadzoru stanu płodu, na podstawie okresowego osłuchiwania czynności serca płodu, mogło w znacznej mierze ograniczać możliwości zdiagnozowania ewentualnego zagrożenia płodu i podjęcie w odpowiednim momencie interwencji położniczej. W przypadku powódki, a zwłaszcza po uwzględnieniu pewnych okoliczności porodu (zielone wody płodowe, farmakologiczna stymulacja porodu), obecność powtarzających się deceleracji zmiennych stanowiła wskazanie do ciągłego monitorowania kardiotokograficznego.
Analiza przebiegu porodu wskazuje, że w trakcie porodu możliwe były do zidentyfikowania istotne czynniki ryzyka infekcji wewnątrzmacicznej, a mianowicie:

⚫

obecność smółki w płynie owodniowym (smółka jest uważana za istotny czynnik sprzyjający rozwojowi infekcji bakteryjnej ze względu na komponentę mukopolisacharydową, która jest doskonałym podłożem dla rozwoju mikroorganizmów, ponadto ma właściwości hamujące proces fagocytozy przez komórki istotne dla zwalczania infekcji przez organizm; obecność smółki w płynie owodniowym zwiększa dwukrotnie prawdopodobieństwo ciężkiego zakażenia u noworodka);

przedwczesne pęknięcie błon płodowych, a zwłaszcza przedłużający się czas od momentu pęknięcia błon płodowych do porodu, który po upływie 18 godzin wiąże się z 10-krotnym wzrostem ryzyka posocznicy u noworodka -przedłużający się I okres porodu (czas od momentu ewidentnych objawów pęknięcia pęcherza płodowego do urodzenia się noworodka wynosił około 27 godzin);

⚫

nieprawidłowe parametry czynności serca płodu obecne w ostatnim z wykonanych badań kardiotokograficznych, które mogły przemawiać za możliwością niedotlenienia płodu zdiagnozowana wcześniej u powódki ;

nosicielstwo paciorkowców grupy B (wynik badania wymazu z pochwy z dnia 30 listopada 2010 r. wykazał obecność bakteriiS.agalactiae;

masywna kolonizacja pochwy pałeczkami okrężnicy (E.coli).

Obecność ważnych czynników ryzyka infekcji wewnątrzowodniowej oraz cechy kliniczne wrodzonego zakażenia noworodka przemawiają z dużym prawdopodobieństwem za inicjacją infekcji już w okresie śródporodowym. Infekcja wewnątrzowodniowa w przypadku porodu u powódki mogła wpływać na zaburzenia aktywności skurczowej macicy wyrażające się przedłużaniem się porodu, brakiem odpowiedniego postępu porodu oraz rozwojem zapalenia błony śluzowej macicy w okresie poporodowym. Zakażenie wewnątrzmaciczne mogło również mieć niekorzystny wpływ na płód generując lub nasilając proces niedotlenienia wewnątrzmaciczncgo. Według klasycznej definicji kryteriami warunkującymi rozpoznanie klinicznej postaci infekcji wewnątrzowodniowej jest gorączka u ciężarnej > 38˚C oraz obecność co najmniej dwóch dodatkowych wykładników zakażenia: tachykardii u matki i/lub płodu, leukocytozy, podwyższonej tkliwości macicy oraz cuchnącego lub ropnego płynu owodniowego.S.forma zakażenia wewnątrzmacicznego nie daje objawów, przynajmniej początkowo, a jej przejawem może być jedynie pojawienie się laboratoryjnych markerów infekcji. Uważa się także, że taki typ infekcji może manifestować się w postaci porodu przedwczesnego, czy przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, zwłaszcza w okresie ciąży niedonoszonej (A.Thevenet, N.Tita „Intraamniotic infection”UpToDate, Apr 17,2015; „Zakażenia perinatalne” pod red. Z. Słomko, K. Drews, t. 2.2001). Analiza obrazu klinicznego przebiegu porodu uK. W.nie wskazuje ani na obecność gorączki w czasie porodu ani innych niezbędnych czynników stanowiących konieczny warunek rozpoznania klinicznej postaci zakażenia wewnątrzmacicznego. Biorąc pod uwagę fakt, że u noworodka diagnozowano od pierwszych godzin życia cechy infekcji, należy wysnuć wniosek, że wyżej wymieniona infekcja mogła mieć charakter utajony. Infekcja wewnątrzmaciczna może prowadzić lub nasilać proces niedotlenienia płodu, które w obrazie kardiotokograficznym manifestuje się m.in. brakiem albo minimalną amplitudą zmienności rytmu serca płodu z towarzyszącą bradykardią, nawracającymi deceleracjami późnymi lub deceleracjami zmiennymi. Podkreślono jednocześnie, że jak dotąd nie udało się wyodrębnić rodzaju zapisu kardiotokograficznego, który byłby charakterystyczny wyłącznie dla zakażenia płodu, chociaż uważa się, że najczęściej obserwowaną nieprawidłowością w ocenie czynności serca płodu w badaniu kardiotokograficznym jest tachykardia płodu. Jak pokazuje praktyka położnicza, tachykardia płodu nie wiąże się jednak z niedotlenieniem płodu dopóki w zapisie kardiotokograficznym nie pojawia się minimalna oscylacja lub brak oscylacji częstotliwości serca płodu, nawracające deceleracje bądź nie obserwuje się akceleracji (G.(...)of intrapartum category I, II, and III fetal heart rate tracings” UpToDate, 2015). Wynik ostatniego z badań KTG, wykonanego w dniu 30 stycznia 2011 r. o godzinie 14:42 mógł w pewnym stopniu przemawiać za możliwością procesu niedotleniania płodu ze względu na obecność powtarzających się deceleracji zmiennych ale był niewystarczający do zdiagnozowania zainfekowania płodu.
Konieczność zastosowania oksytocyny o godzinie 7:35 przy rozwarciu na 1,5 palca, a następnie w zwiększonej dawce o godzinie 16:40 przy rozwarciu na 4 palce wskazuje na brak prawidłowej aktywności skurczowej macicy albo na nieuzasadnione podanie oksytocyny. Nie ma wystarczających dowodów, na podstawie których można by ustalić zalecenie dotyczące rodzaju nadzoru nad płodem w trakcie farmakologicznej stymulacji porodu, ale wiadomo również że stymulacja macicy za pomocą oksytocyny zwiększa ryzyko jej nadmiernej kurczliwości i nieprawidłowej wymiany gazowej między matką a płodem. Powszechnie akceptowany jest pogląd, że zarówno indukcja jak i stymulacja porodu jest działaniem, które może wpływać na wzrost powikłań płodowych, a śródporodowy elektroniczny nadzór nad płodem może w takiej sytuacji przynosić korzyści.(...) Towarzystwo Ginekologicznesugeruje, aby przed rozpoczęciem wlewu z oksytocyną wykonać zapis kardiotokograficzny kontynuowany w sposób ciągły aż do pojawienia się regularnej, efektywnej czynności skurczowej macicy. W części dotyczącej zasad podawania oksytocyny w porodzie konieczny jest nadzór nad częstością czynności serca płodu i aktywnością skurczową macicy poprzez monitorowanie kardiotokograficzne.
W świetle powyższych danych należy stwierdzić, że podczas poroduK. W.istniało przynajmniej kilka okoliczności, które uzasadniały celowość prowadzenia ciągłego monitorowania kardiotokograficznego, a mianowicie:

⚫

stymulacja farmakologiczna porodu oksytocyną,

obecność smółki w płynie owodniowym (zielone wody płodowe),

wystąpienie zaburzeń czynności serca płodu około godziny 14:42 w dniu 30 stycznia 2011 r.

Oceniając przebieg porodu do chwili podjęcia decyzji o rozwiązaniu ciąży cięciem cesarskim, personel pozwanej- w świetle konieczności zastosowania farmakologicznej stymulacji aktywności skurczowej macicy- nie miał podstaw do uznania, iż poród powódki postępuje dynamicznie, a akcja porodowa jest regularna. Z drugiej strony, mimo pewnych wątpliwości co do pomyślnego rokowania nie można było wykluczyć, że ciąża powódki zakończy się w sposób naturalny.
W świetle danych z literatury medycznej i praktyki położniczej ryzyko infekcji wewnątrzmacicznej w sytuacji przedwczesnego pęknięcia błon płodowych nie może być kwestionowane, bowiem jak wskazuje na to systematyczny przegląd badań klinicznych u ciężarnych z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych w ciąży powyżej 37 tygodnia porównujących postępowanie wyczekujące z interwencyjnym, postawa czynna redukuje częstość zapalenia błon płodowych, zapalenia błony śluzowej macicy, obniża częstość hospitalizacji noworodka w oddziale intensywnej terapii oraz zakażeń noworodka.
Rozpoznanie czy podejrzenie procesu niedotlenienia płodu jest konstruowane w oparciu o analizę pełnego obrazu klinicznego ciąży i porodu, czynników ryzyka niekorzystnego wyniku okołoporodowego oraz rezultatów badań diagnostycznych a nie tylko i wyłącznie na podstawie pojedynczego parametru diagnostycznego. Stosując te zasady w odniesieniu do porodu powódki nie da się zaprzeczyć, że w pewnym momencie porodu można było podejrzewać zaczynający się proces niedotlenienia płodu, na co wskazywać mogły:

⚫

podejrzany wynik badania kardiotokograficznego (godz. 14:40)

obecność zielonych wód płodowych (od godz. 7:35).

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (od godz. 19:30 dnia poprzedniego), nosicielstwo paciorkowców grupy B (zdiagnozowane przed porodem) oraz obecność smółki w płynie owodniowym były czynnikami ryzyka infekcji wewnątrzmacicznej, która jak wiadomo również sprzyja rozwojowi niedotlenienia płodu.
Po porodzie od razu podjęto odpowiednie postępowanie resuscytacyjne, m.in. intubację, odśluzowanie z dróg oddechowych. Prowadzono wentylację mechaniczną.
Pierwotną przyczyną zgonuM. W.było niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu pogłębione zakażeniem wewnątrzmacicznym. Było ono tak ciężkie, że spowodowało nieodwracalne zmiany w organizmie, uszkodzenia wielonarządowe, w tym ośrodkowego układu nerwowego. Noworodek urodził się bez oznak życia. W wyniku resuscytacji przywrócono czynności życiowe i podtrzymywano je ale organizm dziecka był już w sposób nieodwracalny uszkodzony, nie mógł funkcjonować. O ciężkości uszkodzenia świadczy fakt, że doszło do uszkodzenia Ośrodkowego Układu Nerwowego. W przypadku niedotlenienia okołoporodowego na skutek centralizacji krążenia najpierw dochodzi do uszkodzenia „mniej ważnych” narządów (nerki, jelita, wątroba, śledziona, płuca), a dopiero na końcu do uszkodzenia(...), nadnerczy, serca. W badaniu TK wykonanym w 8- ej dobie życia noworodka stwierdzono cechy całkowitego uszkodzenie mózgu, natury niedokrwienno-niedotlenieniowej.
Uchybienia popełnione przez personel medyczny przed urodzeniem się dziecka pozostają w związku z jego stanem zdrowia po urodzeniu. Nie można kategorycznie wykluczyć, że przeprowadzana prawidłowo diagnostyka zapobiegłaby skutkom, jakie stwierdzono po urodzeniu się dziecka, jest natomiast możliwe że wdrożenie takiego postępowania ograniczyłoby powstanie niepomyślnych dla dziecka następstw.
dowód: opinia medyczna z dnia 29 października 2015 r. k. 683-704, uzupełniająca opinia medyczna z dnia 4 lipca 2016 r. k. 795-809.
Śmierć córki wywołała nieodwracalne skutki w funkcjonowanie powódki zarówno w sferze emocjonalnej jak i społecznej. Powódka w marcu 2012 r. podjęła leczenie psychiatryczne, które trwało do kwietnia 2016 r. Aktualnie nie zażywa środków farmakologicznych. Przez okres co najmniej dwóch lat pozostawała także pod opieką psychologa. Brak jest przesłanek do rozpoznania u niej wtórnych dysfunkcji w obszarze Ośrodkowego Układu Nerwowego. Funkcjonowanie osobowości powódki nie dowodzi obecności procesu psychotycznego. U powódki występuje natomiast przedłużona reakcja na stres z komponentą depresyjną. Powódka przeżywa symptomy, które są zależne od rodzaju przeżywanych trudności, lęków, przedłużającego się napięcia i zmartwień, a wywołane są przez utrzymujący się od długiego czasu stan stresu psychicznego. Śmierć córki była dla powódki tożsama z zerwaniem szczególnej emocjonalnej więzi pomiędzy osobami najbliższymi, w tym przypadku szczególnej więzi pomiędzy matką a dzieckiem, kształtującej się od momentu jego poczęcia. Powódka skutkiem śmierci córki utraciła możliwość obserwowania rozwoju dziecka, jego wychowywania, realizowania się w oczekiwanej przez siebie roli matki. Przeżywała poczucie pustki i osamotnienia z powodu odebrania jej prawa do realizowania się w roli matki. Doświadczała trudności emocjonalnych wywołanych powracającymi przeżyciami i wspomnieniami związanymi ze śmiercią córki, a później- lękiem o zdrowie i bezpieczeństwo mającego przyjść na świat drugiego dziecka. Dużym obciążeniem dla powódki była także sytuacja związana z koniecznością zeznawania w Sądzie w związku z toczącym się postępowaniem. Śmierć córki wpłynęła w znaczącym stopniu na życie powódki. Po śmierci córki chciała zatuszować swoje przeżycia: podjęła pracę zawodową, zapisała się na studia. Było to jednak ponad jej siły, nadal cierpiała wewnętrznie: miała koszmary, a gdy wychodziła z domu, to „wózki ją goniły”. Lekarz stwierdził, że jest to depresja ukryta, maskowana pod dobrym wyglądem, pod makijażem. Zmianie uległo jej zachowanie, stała się rozkojarzona. Utraciła zaufanie do lekarzy. Powódka przez większość czasu czuje się napięta i zdenerwowana. Ma w sobie poczucie, jakby miało jej się przydarzyć coś strasznego. Wyraźnie mniej, niż przedtem się śmieje. Bardzo często się martwi i rzadko bywa w dobrym humorze. Odczuwa smutek i przygnębienie. Odnosi wrażenie, że działa wolniej. Dosyć często odczuwa strach i ucisk w żołądku. Znacznie mniej, niż poprzednio cieszy się na myśl o możliwości zrobienia czegoś. Dość często miewa napady paniki. Ma trudności z czerpaniem zadowolenia i przyjemności z tego co robi. Częściej płacze. Jest bardziej nerwowa i przykra, niż dawniej. Częściej niż kiedyś odwleka także podjęcie decyzji. Ma problemy ze snem, polegające na wczesnym wybudzaniu się. Martwi się stanem swojego zdrowia. Swoje samopoczucie ocenia jako zmienne, zależne od bieżących problemów. Stłumione emocje, które przeżywała i przeżywa, w następstwie przeżytej traumy utrudniają jej adaptację społeczną. W związku z utratą córki doszło u powódki do zachwiania jej podstawowego poczucia bezpieczeństwa i stabilizacji. Rozmiar bólu i cierpienia powódki był znaczny.
Śmierć córki wywołała nieodwracalne skutki w funkcjonowanie powoda zarówno w sferze emocjonalnej jak i społecznej.J. W.w dniu 31 stycznia 2011 r. podjął leczenie psychiatrycznie. Pobierał zlecone mu lekarstwa przez ponad miesiąc. W 2014 r. korzystał z pomocy psychologicznej, odbył kilkanaście spotkań terapeutycznych w których uczestniczył sam. Cierpiał na nerwobóle. Obecnie nie leczy się psychiatrycznie i nie korzysta z psychoterapii. W ostatnim okresie nie korzysta z pomocy psychiatrycznej. U powoda nie występuje wtórna dysfunkcja w obszarze Ośrodkowego Układu Nerwowego. Funkcjonowanie osobowości nie dowodzi obecności procesu psychotycznego. Dane z przeprowadzonej diagnostyki przemawiają natomiast za rozpoznaniem przedłużonej reakcji na stres. Powód przeżywa symptomy, które są zależne od rodzaju przeżywanych trudności, lęków, przedłużającego się napięcia i zmartwień, a wywołane są przez utrzymujący się od dłuższego czasu stan stresu psychicznego. Śmierć córki była dla powoda tożsama z zerwaniem szczególnej emocjonalnej więzi pomiędzy osobami najbliższymi, w tym przypadku szczególnej więzi pomiędzy ojcem a dzieckiem, kształtującej się od momentu jego poczęcia. Doświadczenie śmierci córki wniosło nieodwracalne konsekwencje w funkcjonowanie powoda zarówno w sferze emocjonalnej jak i społecznej. Zachowanie powoda uległo diametralnie zmianie: ma do wszystkich pretensje, stał się agresywny, nerwowy, rozkojarzony. Pojawiły się u niego lęki. Śmierć córki wpłynęła w znaczącym stopniu na życie powoda. Stał się innym człowiekiem, wszystko go drażni, denerwuje, jest niecierpliwy. Powód wraz ze śmiercią córki utracił możliwość obserwowania rozwoju dziecka, jego wychowywania, realizowania się w oczekiwanej przez siebie roli ojca. Przeżywał poczucie pustki i osamotnienia, z powodu odebrania mu prawa do realizowania się w roli ojca. Doświadczał trudności emocjonalnych wywołanych powracającymi przeżyciami i wspomnieniami związanymi ze śmiercią córki. Powód przez większość czasu czuje się napięty i zdenerwowany. Stale odczuwa smutek i przygnębienie. Ma w sobie bardzo wyraźne poczucie, jakby miało mu się przydarzyć coś złego. Wyraźnie mniej, niż przedtem się śmieje. Bardzo często się martwi, zwłaszcza o przyszłość i rzadko bywa w dobrym humorze. Znacznie mniej, niż przedtem cieszy się na myśl o możliwości zrobienia czegoś. Nic nie daje mu obecnie prawdziwego zadowolenia. Zarzuca sobie, że jest nieudolny i popełnia błędy. Ciągle chce mu się płakać. Bardzo często odczuwa strach i ucisk w żołądku. Dość często miewa napady paniki. Odnosi wrażenie, że to co robi, robi wolniej. Mniej interesuje się ludźmi. Ma duże trudności z podejmowaniem decyzji. Gorzej sypia, ma także gorszy apetyt. Martwi się stanem swojego zdrowia. Jest mniej zainteresowany sprawami seksualnymi. Stłumione emocje, które przeżywał i przeżywa w następstwie przeżytej traumy, utrudniają mu adaptację społeczną. W związku z utratą córki doszło u powoda do zachwiania jego podstawowego poczucia bezpieczeństwa i stabilizacji. Rozmiar bólu i cierpienia powoda był znaczny.
W 2012 r. powódka zaszła w drugą ciążę. Dla małżonków był to okres zarówno szczęścia jak i ogromnego stresu oraz strachu o los dziecka. Powódka ciągle myślała że poroni bądź dziecko urodzi się chore.W dniu (...) urodziła sięcórka powodówN.. Narodziny zdrowego dziecka powódka odebrała jako cud i przez trzy tygodnie płakała nie mogąc w to uwierzyć.
Trauma jaką powodowe przeżyli w związku ze śmiercią ich pierwszego dziecka nie scementowała ich związku. Małżonkowie zaczęli oddalać się od siebie, przestali spędzać ze sobą czas, nie potrafili ze sobą rozmawiać. Co raz częściej dochodziło między nimi do kłótni a nawet rękoczynów. Stwierdzili, że nie mogą dalej tak żyć a ich córka nie może patrzeć na takie relacje między rodzicami.. W dniu 27 września 2016 r. powód wyprowadził się z mieszkania. Aktualnie powodowie nadal pozostają w separacji faktycznej, nie są związani z innymi partnerami.
dowód:  historia chorobyJ. W.z(...) Sp. z o.o.wŻ.k. 338-339, historia chorobyJ. W.z(...)wŻ.k. 340-346, historia chorobyK. W.z(...)wŻ.k. 347-356, pismo dyrektora Ośrodka Interwencji Kryzysowej wŻ.z dnia 7 listopada 2013 r. 368-369, opinia psychiatryczno psychologiczna z dnia 15 listopada 2016 r. k. 901-908, 912-919.
Przy ocenie materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie Sąd kierował się zasadą swobodnej oceny dowodów wyrażoną wart. 233 § 1 k.p.c.Podejmując rozstrzygnięcie oparł się przede wszystkim na dowodach z dokumentów medycznych powódki i córki powodów, którym dał wiarę w całości albowiem zgodność ich treści z rzeczywistym stanem faktycznym nie została przez strony zakwestionowana w toku procesu a sporządzone one zostały przez uprawnione podmioty w ramach obowiązków wynikających z charakteru ich działalności. Dokumentacja przedłożona przez powodów nie była przez strony kwestionowana i mogła być podstawą do ustalenia przebiegu porodu powódki.
Twierdzenia odnośnie procesu diagnostycznego i leczniczego, jaki zastosowano wobec powódki i jego ocena są ustaleniami, jakie Sąd wobec braku własnej wiedzy specjalistycznej w tym zakresie poczynił przyjmując za swoje ustalenia biegłych – wybitnych specjalistów medycyny, których opiniom dał wiarę w zakresie ich wiedzy.
Sąd oddalił wniosek pozwanegoM. R. (1)o dopuszczenie kolejnej opinii biegłego sądowego prof. drT. P.sporządzonej dla potrzeb sprawy prowadzonej przez Sądem Rejonowym w Żorach przeciwkoM. R. (1)w sprawie karnej sygn. akt II K 100/12. Zważyć bowiem należy, że sąd ma obowiązek dopuszczenia dowodu z dalszej opinii biegłych gdy zachodzi taka potrzeba, a więc wtedy gdy opinia którą dysponuje zawiera istotne luki, bo nie odpowiada na postawione tezy dowodowe, jest niejasna czyli nienależycie uzasadniona lub nieweryfikowalna. Nie można przyjąć, że sąd obowiązany jest dopuścić dowód z opinii kolejnych biegłych czy też opinii instytutu w każdym wypadku, gdy złożona opinia jest niekorzystna dla strony (wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 8 maja 2015 r., sygn. akt I ACa 1671/14). Do dowodu z opinii biegłego nie mogą mieć zastosowania wszystkie zasady prowadzenia dowodów, a w szczególnościart. 217 § 1 k.p.c.Nie można zatem przyjmować, że sąd obowiązany jest dopuścić dowód z kolejnych biegłych w każdym wypadku, gdy złożona opinia jest dla strony niekorzystna (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12 lutego 2003 r., sygn. akt V CKN 1622/00). Specyfika dowodu z opinii biegłego polega m.in. na tym, że jeżeli taki dowód już został przez sąd dopuszczony, to stosownie do treściart. 286 k.p.c.opinii kolejnego biegłego można żądać jedynie „w razie potrzeby”. Potrzeba taka nie może być jedynie wynikiem niezadowolenia strony z niekorzystnego dla niej wydźwięku konkluzji opinii. W innym wypadku bowiem sąd byłby zobligowany do uwzględniania kolejnych wniosków strony dopóty, dopóki nie złożona zostałaby opinia w pełni ją zadowalająca, co jest niedopuszczalne. Okoliczność, że wnioski wynikające z opinii biegłego nie odpowiadają stronie, nie stanowi zatem dostatecznego uzasadnienia dla przeprowadzenia dowodu z opinii kolejnego biegłego z tej samej dziedziny (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 12 lutego 2016 r., sygn. akt I ACa 902/15).
Wobec oddalenia powyższego wniosku dowodowego pełnomocnik pozwanegoM. R. (1)wniósł zastrzeżenie w trybieart. 162 k.p.c.powołując się jedynie naart. 162 k.p.c.(01:00:54). Podnieść należy, iż w orzecznictwie uważa się, że nie jest wystarczające zwrócenie się do sądu o zaprotokołowanie że strona zgłasza i wnosi o wpisanie zastrzeżenia do protokołu. Zastrzeżenie będzie skuteczne, jeżeli strona wskaże przepisy, które sąd jej zdaniem naruszył, czego pełnomocnik pozwanego nie uczynił. Z treściart. 162 k.p.c.wynika bowiem, że strona ma zwrócić uwagę sądowi na uchybienie przepisom postępowania. Oznacza to, że nie jest wystarczające zwrócenie się do sądu o zaprotokołowanie, że strona zgłasza i wnosi o wpisanie zastrzeżenia do protokołu. Zastrzeżenie będzie skuteczne, jeżeli strona wskaże przepisy, które sąd, jej zdaniem, naruszył. Jeżeli pełnomocnik strony wnosząc na rozprawie zastrzeżenie do protokołu ograniczył się do wskazania trybu złożenia zastrzeżenia z podaniem, że złożony przez niego wniosek dowodowy dotyczy okoliczności istotnych w sprawie to jego zastrzeżenie jest nieskuteczne, ponieważ nie spełnia wymogów zart. 162 k.p.c.Zachowanie uprawnienia do powoływania się na uchybienia przepisom postępowania, z wyjątkiem przewidzianym wart. 162 zdanie drugie k.p.c., wymaga - poza dochowaniem terminu zgłoszenia zastrzeżenia - wskazania spostrzeżonego przez stronę uchybienia z wyczerpującym przytoczeniem naruszonych przepisów postępowania wraz z wnioskiem o wpisanie tak sformułowanego zastrzeżenia do protokołu. Niewpisanie zastrzeżenia do protokołu powoduje utratę podnoszonych zarzutów. Brak wyjaśnienia na czym polega uchybienie Sądu, uniemożliwia Sądowi naprawienie tego uchybienia, o ile rzeczywiście zachodzi, gdyż zgodnie zart. 240 § 1 k.p.c.Sąd nie jest związany swoim postanowieniem dowodowym i "stosownie do okoliczności" może je zmienić. W sytuacji oddalenia przez sąd a quo wniosku dowodowego o przeprowadzenie dowodu z opinii kolejnego biegłego sądowego wskazanie w zastrzeżeniu do protokołu wyłącznieart. 227 k.p.c.popartego stwierdzeniem, że „poprzez wydane postanowienie mogą nie być ustalone istotne okoliczności dla rozstrzygnięcia” jest niewystarczające, a w konsekwencji nie daje stronie apelującej do skutecznego podnoszenia zarzutów zart. 217 § 1 i § 2 k.p.c.w zw. zart. 227 k.p.c.(wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 28 stycznia 2016 r., sygn. akt I ACa 863/15, wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 29 października 2015 r., sygn. akt I ACa 523/15, wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 1 października 2015 r., sygn. akt I ACa 612/14, wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 11 czerwca 2015 r., sygn. akt I ACa 1842/14, wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 9 lipca 2015 r., sygn. akt I ACa 161/15).
Sąd dał także wiarę zeznaniom powodów, którzy szczegółowo i dokładnie opisali krzywdy jakich doznali.
Sąd nie dał natomiast wiary zeznaniomM. R. (1)w części, w której nie przyznał się do popełnionych zaniedbań w trakcie porodu u powódki, gdyż stoi to w sprzeczności z opinią niezależnych i wysoce wykwalifikowanych biegłych.
Sąd zważył co następuje:
Powództwo zasługuje na uwzględnienie.
W pierwszym rzędzie podnieść należy, iż Sąd nie uwzględnił wniosku pozwanegoM. R. (1)o zawieszenie niniejszego postępowania z uwagi na toczącą się przeciwko niemu przed Sądem Rejonowym w Żorach sprawę karną dotyczącą śmierciM. W.. Miał przy tym Sąd na uwadze, że Sąd Najwyższy przyjął iż postępowanie karne nie musi z reguły prowadzić do zawieszenia postępowania w sprawie cywilnej. Sąd powinien prowadzić postępowanie dowodowe w sprawie cywilnej i zawiesić postępowanie tylko w takim przypadku, gdy materiał zebrany w ten sposób nie daje podstaw do uwzględnienia powództwa a nie można wyłączyć, że w postępowaniu karnym zapadnie wyrok skazujący, który przesądzając o winie pozwanych miałby wpływ na rozstrzygnięcie sprawy cywilnej. Zawieszenie postępowania w sprawie cywilnej ze względu na toczące się postępowanie karne bez przeprowadzenia w sprawie cywilnej postępowania dowodowego jest nieuzasadnione. Dopiero, gdyby wyczerpująco zebrany w sprawie cywilnej materiał dowodowy nie dawał dostatecznych podstaw do uwzględnienia powództwa zawieszenie postępowania o wyrównanie szkody, która jest także przedmiotem toczącego się postępowania karnego byłoby uzasadnione, gdyż zawarte w ewentualnym wyroku skazującym ustalenie co do popełnienia przez pozwanego przestępstwa przesądza o wyniku sprawy cywilnej ze względu naart. 11 k.p.c.(postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 8 marca 1974 r., sygn. akt II CZ 25/74, postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 5 kwietnia1965 r., sygn. akt II PZ 20/65, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 3 września 2013 r., sygn. akt I PK 14/13).
Podstawą prawną dochodzonych przez powodów roszczeń jestart. 446 § 4 k.c., a odpowiedzialność pozwanej Miejskich Zakładów Opieki Zdrowotnej w(...) Sp. z o.o.ma charakter deliktowy (art. 430 k.c.). Przepis ten przewiduje, że ten kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie podlegającej przy jej wykonywaniu jego kierownictwu i mającej obowiązek stosować się do jego wskazówek, odpowiada za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby.
LekarzM. R. (1)dokonujący u powódki cięcia cesarskiego w pozwanym szpitalu był objęty umową o dyżury lekarskie zawartą pomiędzy nim a szpitalem w ramach prowadzonej przez niego specjalistycznej praktyki lekarskiej. Zgodnie zart. 35 ust 5 ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 r.(Dz.U. Nr 91, poz. 408) odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń w zakresie udzielonego zamówienia ponoszą solidarnie udzielający zamówienie i przyjmujący zamówienie.
Odpowiedzialność samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawieart. 430 k.c.w zw. zart. 415 k.c.zachodzi tylko wówczas, gdy spełnione są wszystkie przesłanki odpowiedzialności deliktowej. Zatem, pozwany szpital ponosi odpowiedzialność w przypadku winy podwładnego, rozumianej zgodnie z treściąart. 415 k.c.i nie jest wymagane wykazanie przez poszkodowanego winy po stronie placówki medycznej, gdyż odpowiada ona za zasadzie ryzyka w sposób bezwzględny, wyłączający możliwość ekskulpacji. Na gruncieart. 430 k.c., co stwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 30 kwietnia 1975 r., do przyjęcia winy osoby wskazanej w powołanym przepisie nie jest potrzebne wykazanie, że osoba ta naruszyła przepisy dotyczące bezpieczeństwa życia i zdrowia ludzkiego - wystarczy, jeżeli wina tej osoby polega na zaniechaniu zasad ostrożności i bezpieczeństwa wynikających z doświadczenia życiowego i okoliczności danego wypadku (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 30 kwietnia 1975 r., sygn. akt II CR 140/75). Należy zaznaczyć, żekodeks cywilnyprzyjął dualistyczną koncepcję winy polegającą na tym, że wina łączy w sobie element obiektywny, tj. niezgodność działania sprawcy z określonymi regułami postępowania czyli każde zachowanie niewłaściwe, a więc niezgodne z przepisami prawa lub też - w stosunku do lekarza - naruszenie obowiązujących reguł wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii zawodowej lub też zachowania się sprzecznego z powszechnie obowiązującymi zasadami współżycia. Bezprawność zaniechania ma miejsce wówczas, gdy istniał obowiązek działania lub występował zakaz zaniechania. Placówka lecznicza ponosi więc odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez jej personel, którego zachowanie musi być obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione, gdyż obowiązkiem całego personelu strony pozwanej jest dołożenie należytej staranności w leczeniu każdego pacjenta.
W ocenie Sądu powodowie wykazali wszystkie przesłanki odpowiedzialności pozwanego wynikające zart. 430 k.c., tj. istnienie zawinionego działania, powstanie szkody oraz związek przyczynowy pomiędzy tymże działaniem a powstałą szkodą. Jedną z przesłanek odpowiedzialności zart. 430 k.c.jest istnienie winy po stronie osoby, której powierzono wykonywanie czynności. Przypisanie odpowiedzialności z tego przepisu wymaga również zaistnienia elementu obiektywnego jakim jest bezprawność (art. 415 k.c.). W świetle okoliczności przedmiotowej sprawy należało mieć na względzie, iż na mocyart. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty(Dz. U. z 1997r., Nr 28, poz. 152 z późniejszymi zmianami) lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Natomiast w myśl art. 37 tejże ustawy w razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych lekarz z własnej inicjatywy bądź na wniosek pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, jeżeli uzna to za uzasadnione w świetle wymagań wiedzy medycznej, powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie.
Oczywistym jest, że szpital nie może ponosić odpowiedzialności odszkodowawczej za każde powikłanie występujące w toku leczenia pacjenta, gdyż wiązałoby się to z jego odpowiedzialnością absolutną (art. 444 §1 i 2 k.c.oraz445 § 1 k.c.). Warunkiem jego odpowiedzialności jest przypisanie mu winy za powstanie szkody (art. 415 k.c.), a ta w niniejszym postępowaniu została wykazana. W tej sprawie kluczowe wydaje się orzeczenie Sądu Najwyższego z 9 grudnia 1981 r., w myśl którego lekarz na podstawie uzyskanej wiedzy i dostępnej w publikacjach medycznych ogólnych lub specjalistycznych powinien liczyć się z możliwością powstania określonego schorzenia. Powinien znać sposoby ujawnienia tego schorzenia oraz sposób jego leczenia, które to działania podjęte we właściwym czasie mogłyby uchronić organizm ludzki przed nieodwracalnymi, niekorzystnymi zmianami (wyrok Sądu Najwyższego, sygn. akt I CR 335/81, LEX nr 8379).
W przypadku szkód leczniczych wystarczające jest ustalenie istnienia związku przyczynowego z dużą dozą prawdopodobieństwa. Nie jest konieczne wykazanie związku przyczynowego o charakterze bezpośrednim i stanowczym lecz wystarczy przyjęcie wystąpienia związku o odpowiednim stopniu prawdopodobieństwa. W zakresie odpowiedzialności za szkody na zdrowiu wyrządzone przez lekarzy przyjmuje się, że istnienie związku przyczynowego z reguły nie może być absolutnie pewne, wystarczy więc jego ustalenie z dostateczną dozą prawdopodobieństwa. Wykazanie przez poszkodowanego pacjenta przesłanek odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej jest - ze względu na właściwości wchodzących w grę procesów biologicznych - zadaniem ogromnie trudnym, a niekiedy wręcz niewykonalnym. Istnienie związku przyczynowego między zdarzeniem sprawczym a szkodą z reguły nie może być - gdy chodzi o zdrowie ludzkie - absolutnie pewne, gdyż związków zachodzących w dziedzinie medycyny nie da się sprowadzić do prostego wynikania jednego zjawiska z drugiego. Dlatego też wymaganie całkowitej pewności istnienia związku przyczynowego byłoby w znaczącej liczbie wypadków nierealne. Za normalne skutki działania i zaniechania uznaje się takie, które zwykle w danych okolicznościach następują. Nie jest przy tym istotne, aby skutek pojawiał się zawsze. Lekarz nie odpowiada za nadzwyczajne, nie do przewidzenia komplikacje oraz za inne, nie pozostające w normalnym związku przyczynowym z jego postępowaniem skutki. Adekwatny związek przyczynowy między zachowaniem lekarzy a szkodą może być bezpośredni lub pośredni. Nie ma znaczenia, czy przyczyna powstania szkody jest dalsza, czy bliższa, byleby tylko skutek pozostawał jeszcze w granicach „normalności”. Oznacza to, że wystarczający jest związek przyczynowy pośredni pomiędzy szkodą a zdarzeniem (zaniedbaniem lekarza), które doprowadziło do wyrządzenia szkody (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 marca 2009 r. II CSK 564/08 LEX nr 610213, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 kwietnia 2012 r. II CSK 402/11 LEX nr 1168538, wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 30 października 2012 r. I ACa 650/12 LEX nr 1236383, wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 14 listopada 2013 r. I ACa 819/13LEX nr 1416234, wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 7 marca 2014 r. I ACa 1244/13LEX nr 1461194).
Z opinii biegłych sądowych jednoznacznie wynika, iż istotnym uchybieniem w postępowaniu położniczym względem powódki było zaniechanie ciągłego monitorowania kardiotokograficznego w sytuacji, która wskazywała na duże prawdopodobieństwo procesu niedotleniania płodu. Dalsze prowadzenie porodu z niewystarczającym sposobem nadzoru stanu płodu, na podstawie okresowego osłuchiwania czynności serca płodu, zwłaszcza wobec kontynuowania farmakologicznej stymulacji aktywności skurczowej macicy, mogło w znacznej mierze ograniczać możliwości zdiagnozowania zagrożenia płodu i podjęcie w odpowiednim momencie interwencji położniczej. Podczas poroduK. W.istniało przynajmniej kilka okoliczności, które uzasadniały celowość prowadzenia ciągłego monitorowania kardiotokograficznego, a mianowicie:

⚫

stymulacja farmakologiczna porodu oksytocyną,

obecność smółki w płynie owodniowym ( zielone wody płodowe),

wystąpienie zaburzeń czynności serca płodu około godziny 14:42 w dniu 30 stycznia 2011 r.

Nadto obecność wód płodowych o zabarwieniu zielonym w sytuacji, gdy stwierdzono tzw. „przenoszoną ciążę” i przy jednoczesnych prawidłowych zapisach badania KTG mogła wzbudzać pewne obawy personelu medycznego dotyczące stanu zdrowia noworodka, ponieważ wiadomo że zielone zabarwienie płynu owodniowego, zwłaszcza w ciąży po terminie, może wiązać się z podwyższonym ryzkiem niedotlenienia płodu i urodzenia się noworodka w zamartwicy. W niniejszej sprawie można stwierdzić zapis kardiotokograficzny, który charakteryzował się nieprawidłowymi parametrami czynności serca płodu polegającymi na obecności powtarzających się deceleracji zmiennych. Taki wynik badania stanowił wskazanie do ciągłego monitorowania kardiotokograficznego, analizy czynników ryzyka niepomyślnego wyniku porodu, oceny sytuacji położniczej, podjęcia czynności terapeutycznych (np. nawodnienia rodzącej, ograniczenia stymulacji farmakologicznej, zmiany ułożenia pacjentki), ewentualnej weryfikacji wyniku badania kardiotokograficznego poprzez ocenę pH krwi włośniczkowej płodu oraz rozważenia celowości wcześniejszego ukończenia porodu. Dalsze prowadzenie porodu z niewystarczającym sposobem nadzoru stanu płodu, na podstawie okresowego osłuchiwania czynności serca płodu, mogło w znacznej mierze ograniczać możliwości zdiagnozowania ewentualnego zagrożenia płodu i podjęcie w odpowiednim momencie interwencji położniczej. Stwierdzenie w trakcie porodu w badaniu KTG deceleracji zmiennych nie stanowiło wskazania do cięcia cesarskiego w trybie nagłym, natomiast w pełni uzasadniało konieczność ciągłego monitorowania kardiotokograficznego i ewentualną interwencję w przypadku braku poprawy lub pogorszenia się wyniku badania. Stosując te zasady w odniesieniu do porodu powódki nie da się zaprzeczyć, że w pewnym momencie porodu można było podejrzewać zaczynający się proces niedotlenienia płodu, na co wskazywać mogły:

⚫

podejrzany wynik badania kardiotokograficznego (godz. 14:40),

obecność zielonych wód płodowych (od 7:35).

W przypadku powódki, a zwłaszcza po uwzględnieniu pewnych okoliczności porodu (zielone wody płodowe, farmakologiczna stymulacja porodu), obecność powtarzających się deceleracji zmiennych stanowiła wskazanie do ciągłego monitorowania kardiotokograficznego. Działanie takie jest powszechnie zalecaną procedurą bez względu na rodzaj przyjętych rekomendacji położniczych. Uchybienia popełnione przez personel medyczny przed urodzeniem się dziecka pozostają w związku z jego stanem zdrowia po urodzeniu. Nie można kategorycznie wykluczyć, że przeprowadzana prawidłowo diagnostyka zapobiegłaby skutkom, jakie stwierdzono po urodzeniu się dziecka Jest natomiast możliwe, że wdrożenie takiego postępowania ograniczyłoby powstanie niepomyślnych dla dziecka następstw.
Reasumując: w ocenie Sądu powodowie doznali szkody, za którą odpowiedzialność ponosi Szpital wŻ..
Z kolei podstawą prawną odpowiedzialności pozwanego ubezpieczyciela sprawcy są zawarte umowy ze Szpitalem zgodnie§ 2 ust. 1 i 3 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2007 r.w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki w zw. zart. 822 k.c., odpowiedzialność ubezpieczyciela stanowi pochodną odpowiedzialności cywilnej sprawcy szkody. Stosownie doart. 822 § 4 k.c.uprawniony do odszkodowania w związku ze zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej może dochodzić roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela. Zgodnie z§ 2 ust. 1 i 3powołanego wyżej rozporządzenia, ubezpieczeniem OC jest objęta odpowiedzialność cywilna świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej za szkody wyrządzone w następstwie działania lub zaniechania ubezpieczonego w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, podczas udzielania świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ubezpieczenie OC obejmuje wszystkie szkody w zakresie, o którym mowa wust. 1, z zastrzeżeniem ust. 2, bez możliwości umownego ograniczenia przez zakład ubezpieczeń wypłaty odszkodowań.
Poza sporem pozostawało, iż w okresie pobytu powódki w pozwanym Szpitalu pozwany(...) S.A.wW.udzielał ochrony ubezpieczeniowej w zakresie szkód wyrządzonych w związku z prowadzoną działalnością leczniczą Miejskich Zakładów Opieki Zdrowotnej w(...) Sp. z o.o.
Zgodnie zart. 446 § k.c.Sąd może także przyznać najbliższym członkom rodziny zmarłego odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.
W orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjmuje się, że o rozmiarze należnego zadośćuczynienia decyduje rozmiar doznanej krzywdy, zadośćuczynienie ma bowiem na celu naprawienie szkody niemajątkowej, wyrażającej się doznaną krzywdą w postaci cierpień fizycznych i psychicznych. Niedający się ściśle wymierzyć charakter krzywdy sprawia, że ustalenie jej rozmiaru, a tym samym i wysokość zadośćuczynienia zależy od oceny sądu. Ocena ta powinna uwzględniać całokształt okoliczności sprawy nie wyłączając takich czynników jak np. wiek poszkodowanego oraz postawa sprawcy, w tym przypadku bezkrytyczne stanowisko pozwanego wobec błędów, uchybień i zaniechań swojego personelu przyznanych przez ubezpieczyciela, który wypłacił powodom zadośćuczynienie w przyznanej przez siebie wysokości. Przy ustalaniu rozmiaru cierpień powinny być uwzględniane zobiektywizowane kryteria oceny odniesione jednak do indywidualnych okoliczności zdarzenia, z którego wywodzą się (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 września 2010 r., II CSK 94/10, OSNC 2011, nr 4, poz. 44). W orzecznictwie i w piśmiennictwie przyjmuje się, że zadośćuczynienie pełni funkcję kompensacyjną. Przyznana suma pieniężna ma stanowić przybliżony ekwiwalent poniesionej szkody niemajątkowej. Powinna ona wynagrodzić doznane cierpienia fizyczne i psychiczne, aby w ten sposób przynajmniej częściowo przywrócona została równowaga zachwiana na skutek popełnienia czynu niedozwolonego. Funkcja kompensacyjna powinna mieć istotne znaczenie dla ustalenia wysokości zadośćuczynienia (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 września 2010 r., II CSK 94/10). Sąd Najwyższy w swoich orzeczeniach wielokrotnie podkreślał, że ze względu na kompensacyjny charakter zadośćuczynienia jego wysokość musi przedstawiać odczuwalną wartość ekonomiczną, adekwatną do warunków gospodarki rynkowej. Nawiązując do praktyki zapoczątkowanej orzeczeniem z dnia 24 czerwca 1965r., I PR 203/65 ( OSPiKA 1966, nr 4, poz. 92), Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 30 stycznia 2004 r., I CK 131/03 podkreślił, że powołanie się przy ustalaniu zadośćuczynienia na potrzebę utrzymania jego wysokości w rozsądnych granicach odpowiadających aktualnym warunkom i przeciętnej stopie życiowej społeczeństwa, nie może prowadzić do podważenia kompensacyjnej funkcji zadośćuczynienia ( zob. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 18 listopada 1998r., II CKN 353/98, nie publ., z dnia 29 października 1999r., I CKN 173/98, nie publ., z dnia 12 października 2000r., IV CKN 128/00, nie publ., z dnia 11 stycznia 2001r., IV CKN 214/00, nie publ., z dnia 12 września 2002r., IV CKN 1266/00, nie publ., z dnia 11 października 2002r., I CKN 1065/00, nie publ., z dnia 10 lutego 2004r., IV CK 355/02, nie publ., z dnia 27 lutego 2004r., V CK 282/03, nie publ., z dnia 28 czerwca 2005r., I CK 7/05, nie publ., z dnia 10 marca 2006r., IV CSK 80/05, OSNC 2006, nr 10, poz. 175 i z dnia 9 listopada 2007r., V CSK 245/07, i z dnia 28 stycznia 2010r., I CSK 244/09 nie publ.). W orzecznictwie oraz w piśmiennictwie przyjmuje się, że suma pieniężna przyznana tytułem zadośćuczynienia ma stanowić przybliżony ekwiwalent poniesionej szkody niemajątkowej, powinna zatem wynagrodzić poszkodowanemu doznane przez niego cierpienia fizyczne i psychiczne oraz ułatwić przezwyciężanie ujemnych przeżyć.
Rozmiar bólu i cierpienia powodów był znaczny. Bezspornym w sprawie winno być, że okres ciąży to czas budowania fundamentów więzi emocjonalnej z mającym przyjść na świat dzieckiem. Jest to także okres, kiedy przyszli rodzice wyobrażają sobie, jak będzie wyglądało ich dziecko, do kogo będzie podobne, snują plany i projekcje odnośnie jego przyszłości. Dla przyszłych rodziców ciąża jest okresem oswajania się i adaptowania do nowej dla nich roli życiowej, jaką jest rola matki i ojca. Jest to czas dużego zaangażowania emocjonalnego, dużego przejęcia, a także budowania w sobie poczucia odpowiedzialności za mające przyjść na świat dziecko. Ciąża jest etapem w życiu dwojga ludzi, kiedy po raz pierwszy zaczynają myśleć o sobie w kategoriach nie małżeństwa ale już rodziny. Przyjście na świat dziecka, poprzedza okres wielomiesięcznego oczekiwania, obserwowania rozwoju płodu, oczekiwania na pierwsze ruchy płodu, a wreszcie na kolejnych etapach kompletowania wyprawki, przygotowywania pokoju dla dziecka, dokonywania zakupu niezbędnych akcesoriów do opieki i pielęgnacji nad mającym na świat przyjść noworodkiem. Ból po stracie dziecka jest głęboki i niezwykle silny. Intensywność smutku, żalu, krzywdy i niczym nie dającej się wypełnić pustki, godzi w samo wnętrze człowieka oraz nie pozwala o sobie zapomnieć. Osierocony rodzic ma wrażenie, że powoli sam obumiera i doznaje emocjonalnej rujnacji. Nic w jego życiu nie jest już takie samo. Nie potrafi się cieszyć, gdyż zostało mu odebrane największe szczęście - jego własne dziecko. Śmierć dziecka jest jednakowo bolesna dla rodziców - niezależnie od wieku, w jakim umarło i niezależnie od przyczyny zgonu. Przerwanie życia dziecka jest postrzegane przez rodziców jako skrajne okrucieństwo, którego nie sposób objąć rozumem.(...)i dzieci łączy szczególny rodzaj więzi. Nie jest to tylko związek krwi i ciała. Rodzic zawsze dostrzega w swoim dziecku część samego siebie, doszukuje się śladów podobieństwa. Dziecko to obiekt miłości rodzicielskiej, która umacnia związek małżeński. Macierzyństwo i ojcostwo to szczególny etap w dorosłym życiu człowieka, który niesie ze sobą nowe obowiązki ale też prawa i przywileje. Nadto, rodzice mają tendencje do identyfikowania się z własnymi dziećmi. Dziecko to też osoba, za którą dorosły bierze odpowiedzialność, wychowuje, chroni, kształci, pielęgnuje. Dziecko jest niejako przedłużeniem dziecięcości rodziców. Od momentu pozyskania wiedzy o ciąży rodzice planują przyszłość dziecka, wyobrażają sobie kim będzie. Mają aspiracje i ambicje względem własnej pociechy. Śmierć dziecka rujnuje wszystkie marzenia dotyczące przyszłości, ograbia z energii, radości i entuzjazmu, jakie wiadomość o mającym przyjść na świat dziecku wniosła do domu rodzinnego. Ze śmiercią nierozerwalnie łączy się żałoba czyli stan nieodwracalnej utraty. Elementami żałoby są różne zachowania, doznania i emocje. Przeżywaniu żałoby towarzyszą smutek, lęk, gniew, żal, poczucie winy, depresja, samotność. Żałoba to jedna z najbardziej stresogennych sytuacji w życiu człowieka, obejmująca pięć kolejnych faz osierocenia, tj. szok- etap niedowierzania, świadomość straty, ochrona siebie i wycofywanie się, powrót do zdrowia i odnowa. Osieroceni rodzice muszą nauczyć się nowej tożsamości. Matka cierpi inaczej niż ojciec dziecka ale odczucia każdego z nich należy traktować z taką samą delikatnością i szacunkiem. Kobieta może czuć się bezpośrednio odpowiedzialna za śmierć dziecka, np. w przypadku urodzenia martwego noworodka. Trauma śmierci dziecka jest okresem krytycznym, swoistym sprawdzianem dla trwałości relacji małżonków. Ból po stracie dziecka jest głęboki i niezwykle silny. Intensywność smutku, żalu, krzywdy i niczym nie dającej się wypełnić pustki, godzi w samo wnętrze człowieka oraz nie pozwala o sobie zapomnieć. Osierocony rodzic ma wrażenie, że powoli sam obumiera i doznaje emocjonalnej rujnacji. Nic w jego życiu nie jest już takie samo. Nie potrafi się cieszyć, gdyż zostało mu odebrane największe szczęście - jego własne dziecko. Zarówno czas trwania jak i natężenie objawów utożsamianych z reakcją żałoby, a także ich wpływ na stan zdrowia jest uzależniony od indywidualnych predyspozycji jak i gotowości człowieka do skonfrontowania się z przeżytą traumą i zaakceptowania nieodwracalnego charakteru zmian. Przeżycie smutku przez mężczyznę i kobietę jest definiowane przez społeczeństwo i konwenanse kulturowe. Kobiecie przystoją łzy, słabość, zawodzenie, a nawet histeria, chociażby ze względu na społeczną rolę gospodyni domowego ogniska, która dba o relacje międzyludzkie, jest empatyczna i emocjonalna. Mężczyzna ma być silny, nie może płakać, ujawniać emocji, ma być powściągliwy i twardy. Może sobie pozwolić jedynie na gniew, co jest zgodne ze stereotypem męskiej agresywności. W obliczu własnej tragedii trudno jednak wkomponować się w społeczny przydział ról. Proces dochodzenia do siebie po śmierci dziecka jest długotrwały i trudny. Badania naukowe dowodzą, że wychodzenie z traumy po śmierci dziecka może trwać latami, a całkowite wyzdrowienie czasami nigdy nie jest możliwe. Tego rodzaju bólu nie da się przeżyć w przyspieszonym tempie, ani też nie można go uniknąć. Zadośćuczynienie dotyczące tej sfery przeżyć człowieka nie może być symboliczne. Wobec poczynionych ustaleń i stanu rzeczy istniejącego na dzień wyrokowania, Sąd uznał za stosowne zasądzenie na rzecz powodów zadośćuczynienia w wysokości po 125.000 zł. Kwota powyższa jest zgodna z poziomem cen i usług na rynku, uwzględnia realia życia w Polsce oraz przedstawia realnie odczuwalną wartość ekonomiczną.
Zasądzając odsetki za zwłokę od zapłaty kwoty zadośćuczynienia od dnia 13 lipca 2012 r., czyli od 30 dnia od dnia zgłoszenia szkody do(...) Zakładu (...)(13 czerwca 2012 r.) Sąd miał na uwadze, iż ubezpieczyciel ma powołane profesjonalne służby prowadzące postępowanie likwidacyjne, które winno być przeprowadzone w ustawowym terminie z rzetelną oceną zasadności roszczeń uprawnionych – także w zakresie wysokości zadośćuczynień. Dlatego powodom należą się odsetki poczynając od dnia następnego po upływie 30 dniowego terminu na likwidację szkody – tj. od dnia 13 lipca 2012 roku. Sąd uznał przy tym, iż odsetki od zadośćuczynienia należą się od daty wymagalności roszczenia o zadośćuczynienie a nie od daty wyrokowania, ponieważ zadośćuczynienie jest zobowiązaniem bezterminowym, zatem staje się wymagalne w dniu wezwania do jego zapłaty (art. 455 k.c.). Wyrok zasądzający zadośćuczynienie nie jest wyrokiem konstytutywnym, gdyż nie tworzy (nie ustanawia) stosunku prawnego, nie zmienia go, jak też go nie uchyla (nie rozwiązuje). Jest to orzeczenie o charakterze deklaratoryjnym, które potwierdza określony stan materialnoprawny bez wprowadzania w nim zmian, czy tworzenia albo znoszenia go, co polega jedynie na zasądzeniu świadczenia w rozmiarze określonym prawem materialnym, wyznaczającym obowiązek świadczenia przez dłużnika, o ile wierzyciel udowodni obowiązek świadczenia (w całości bądź w części).
Odpowiedzialność pozwanych wobec powodów wywodzi się z odmiennego stosunku wobec powodów i doznanej przez nich szkody. PozwanaMiejskie Zakłady (...) Sp. z o.o.iM. R. (1)ponoszą odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną czynem niedozwolonym, zatem odpowiadają solidarnie. Pozwany Powszechny Zakład Ubezpieczeń Społecznych S.A. – ponosi odpowiedzialność na zasadzie ryzyka jako ubezpieczyciel. Stąd też, Sąd zasądzając zadośćuczynienie orzekł o odpowiedzialności tego ostatniego in solidum z pierwszymi pozwanymi.
O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawieart. 98 § 1 k.p.c.i zasądził solidarnie od pozwanych Miejskich Zakładów Opieki Zdrowotnej w(...) Sp. z o.o.wŻ.iM. R. (1)oraz in solidum z nimi od pozwanego(...) S.A.z siedzibą wW.jako strony przegrywającej sprawę w całości na rzecz powodów koszty procesu w kwocie 6.117 zł, na którą składają się: poniesione przez powodów kosztów zastępstwa procesowego w kwocie 3.617 zł oraz uiszczona przez powodów część opłaty sądowej od pozwu w kwocie 2.500 zł. Sąd nakazał również pobrać od pozwanych Miejskich Zakładów Opieki Zdrowotnej w(...) Sp. z o.o.wŻ.iM. R. (1)oraz in solidum z nimi od pozwanego(...) S.A.z siedzibą wW.na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w GliwicachOśrodek (...)wR.kwotę 27.865,16 zł tytułem kosztów sądowych, od których powodowi byli zwolnieni. Na powyższa kwotę składają się: wynagrodzenia biegłych sądowych w wysokości 17.771,90 zł, zwrot kosztów podróży i wynagrodzenia świadka w wysokości 93,26 zł oraz nieuiszczona opłata sądowa od pozwu w wysokości 10.000 zł.