Sąd Rejonowy w Turku
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 912/16
Data wyroku: 2017-10-03 00:00:00
Typ orzeczenia: REGULATION, REASON
Sędziowie: Magdalena Jasnowska, SSR Magdalena Jasnowska
Słowa kluczowe: Umowa ubezpieczenia
Podstawa prawna: art. 805 kc

Sygn. akt I C 912/16

UZASADNIENIE
Pozwem z dnia 12 grudnia 2016 r. powódM. K.wystąpił do Sądu Rejonowego w Turku przeciwko pozwanemu(...) Zakładowi (...)na(...) S.A.wW.o zapłatę kwoty 1.500 zł tytułem wypłaty świadczenia za wykonany w dniu 29 maja 2015 r. zabieg chirurgiczny plastyki rogówki obu oczu. Ponadto wniósł o zasądzenie od pozwanego na swoją rzecz kosztów postępowania, według norm przepisanych.
W uzasadnieniu pozwu powód podniósł, że w dniu 29.05.2015 r. wklinice (...)wK.został mu przeprowadzony zabieg plastyki rogówki obu oczu. W wykazie operacji chirurgicznych udostępnionych przez(...)plastyka rogówki została uwzględniona i zakwalifikowana do II kategorii zabiegów, za które ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania. Według powoda odbyty przez niego zabieg nie był operacją plastyczną, ani kosmetyczną, lecz miał charakter leczniczy.
W odpowiedzi na pozew z dnia 27 marca 2017 r. pozwany(...) Zakład (...)na(...) S.A.wW.wniósł o oddalenie powództwa w całości, a także o zasądzenie kosztów procesu, według norm przepisanych.
W uzasadnieniu pozwany podniósł, iż zgodnie z § 4 ust. 3 pkt 2 Ogólnych Warunków Grupowego(...)na wypadek operacji chirurgicznych(...)na(...) S.A.zakres ubezpieczenia obejmuje wykonanie operacji chirurgicznych wymienionych w wykazie tych operacji stanowiącym załącznik do OWU. Na podstawie § 18 ust. 2 pkt 2 cyt. OWU pozwany nie ponosi odpowiedzialności z tytułu operacji chirurgicznej kosmetycznej lub plastycznej w wyjątkiem operacji niezbędnej do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków lub choroby nowotworowej. Przeprowadzony u powoda zabieg był operacją plastyczną, ale nie była to operacja niezbędna do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków lub choroby nowotworowej. Laserowa korekcja wady wzroku jest niezbędna z medycznego punktu widzenia, jeżeli brak jest możliwości korekcji wady wzroku soczewkami okularowymi. W przypadku powoda w dokumentacji medycznej brak jest danych, by istniała niemożność skorygowania wady wzroku leczeniem zachowawczym.
Na rozprawie w dniu 12 września 2017 r. pełnomocnik powoda wniósł o zasądzenie kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu, które to koszty nie zostały zapłacone w całości, ani w części.

Sąd ustalił, co następuje:

PowódM. K.został objęty Dodatkowym Grupowym Ubezpieczeniem na Wypadek Operacji Chirurgicznych w(...) Zakładzie (...)na(...) S.A.wW.– numerpolisy (...). Suma(...)została określona na kwotę 5.000 zł. Okres ubezpieczenia trwał od 01.05.2013 r. do 31.08.2015 r.
dowód: deklaracja polisy k.101-104 akt, operat zgłoszenia k.78 akt, deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia k.5 akt.
PowódM. K.w 2015 r. miał wadę wzroku – krótkowzroczność, która wynosiła – 4,5D.na prawym oku i – 5,25D.na lewym oku. Nosił wówczas okulary korekcyjne. W celu wykonania korekcji wady wzroku powód udał się do(...) Sp. z o. o.wK.. Po wizycie lekarskiej powód został zakwalifikowany do zabiegu laserowej korekcji wady wzroku. Na zabieg powód zgłosił się w dniu 29 maja 2015 r. Tego samego dnia, w znieczuleniu miejscowym, powód przeszedł zabieg w trybie ambulatoryjnym, laserowej korekcji wzroku – EpiLASTIK obojga oczu. Powód opuścił placówkę medyczną tego samego dnia. Otrzymał krople do zakrapiania oczu i antybiotyk. Przez trzy dni miał zakryte oczy. Przez około pół roku wzrok mu się zaostrzał. Po zabiegu wada wzroku w obojgu oczach powoda została skorygowana praktycznie do zera, zabieg przyniósł oczekiwany skutek. Po zabiegu powód był jeszcze wK.na czterech wizytach kontrolnych. Za przebyty zabieg powód zapłacił kwotę 2.200 zł. Zabieg epiLASTIK wykonany u powoda można nazwać plastyką rogówki obojga oczu. W przypadku powoda był to zabieg z zakresu chirurgii plastycznej, kosmetycznej, służył poprawie komfortu, jakości życia powoda, który nadal mógł korzystać z korekcji okularowej lub z użyciem szkieł kontaktowych. Zabieg ten nie był niezbędny do usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku lub choroby nowotworowej, nie mieści się więc w wykazie operacji chirurgicznych objętych umową ubezpieczenia łączącą strony.
dowód: dokumentacja medyczna k.12, 90-91 akt, zeznania powodaM. K.k.93 akt, opiniaBiura (...)wK.k.109-112, 138 akt, faktura k.4 akt.
W dniu 17 grudnia 2015 r. powódM. K.zgłosił zdarzenie w postaci operacji chirurgicznej do pozwanego(...) S.A.wW.. Zgłoszenie zostało zarejestrowane pod numerem(...). Pismem z dnia 23 grudnia 2015 r. pozwany poinformował powoda, iż świadczenie nie może zostać przyznane, gdyż przeprowadzony u powoda zabieg był operacją plastyczną. Operacja ta nie była operacją chirurgiczną niezbędną do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności(...) S.A.Od powyższej decyzji powód odwołał się w piśmie z dnia 5 kwietnia 2016 r., podnosząc, iż przebyty przez niego zabieg miał charakter leczniczy i prewencyjny, nie posiadał cech zabiegu kosmetycznego oraz estetycznego. W piśmie z dnia 28 kwietnia 2016 r. pozwany podtrzymał stanowisko odmowne. Z interwencją, w związku z odmową wypłaty świadczenia, wystąpił również w imieniu powoda Rzecznik(...), kierując do pozwanego pisma z dnia 26.07.2016 r. i 20.09.2016 r. W odpowiedzi na powyższe pozwany w pismach z dnia 12.08.2016 r. i 20.10.2016 r. konsekwentnie odmówił wypłaty świadczenia.
dowód: potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia k.77 akt, zgłoszenie zdarzenia k.83-85 akt, odmowa przyznania świadczenia k.7, 78 akt, operat zgłoszenia k.79 akt, pismo z dnia 05.04.2016 r. k.8 akt, pismo z dnia 28.04.2016 r., pisma Rzecznika(...)z dnia 26.07.2016 r. k.65-66 akt oraz z dnia 20.09.2016 r. k.59-60 akt, pismo z dnia 12.08.2016 r. k.61-62 akt, pismo z dnia 20.10.2016 r. k.11 akt.
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o wyżej wymieniony osobowy oraz rzeczowy materiał dowodowy zebrany w sprawie.
Sąd dał wiarę zeznaniom powodaM. K., albowiem były jasne, spójne i szczere. Powód wyjaśnił jaką miał wadę wzroku przez zabiegiem, na czym przebyty zabieg polegał i jaki przyniósł skutek, a także jak czuł się przed i po zabiegu. Zeznania powoda znajdują całkowite odzwierciedlenie w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym w postaci dokumentów. Ustalony w sprawie stan faktyczny nie był z resztą sporny. Sporne natomiast było to, w jaki sposób zakwalifikować zabieg, któremu poddał się powód i czy zabieg ten mieści się w wykazie operacji chirurgicznych objętych umową ubezpieczenia łączącą strony. Powyższe było przedmiotem opinii biegłego okulisty zBiura (...)wK..
Jako wiarygodny dowód w sprawie Sąd ocenił opinię biegłego sądowego lekarza okulistyB. H.zBiura (...)wK.. W ocenie Sądu opinia jest jasna i logiczna, a nadto została sporządzona fachowo i rzetelnie. Wnioski wywiedzione w opinii są należycie uzasadnione i wolne od błędów logicznych oraz wewnętrznych sprzeczności, co świadczy o dużym doświadczeniu zawodowym i rzetelnej wiedzy fachowej biegłego. Podobnie jako wiarygodny dowód należało ocenić opinię uzupełniającą biegłego, w której biegły wyczerpująco i logicznie odpowiedział na pytania pełnomocnika powoda zawarte w zarzutach do opinii głównej. Biegły wyjaśnił, iż zabieg EpiLASTIK jest jednym z rodzajów zabiegów okulistycznych wykonywanych za pomocą lasera ekscymetrowego w ramach tzw. chirurgii refrakcyjnej rogówki. Powód poddał się temu zabiegowi w celu całkowitego uniezależnienia się od korekcji okularowej. Nie było wskazań medycznych u powoda do przeprowadzenia tego zabiegu, w tym sensie, że nie służył ten zabieg ratowaniu życia i zdrowia powoda, mógł bowiem powód nadal z powodzeniem korygować wzrok okularami lub soczewkami kontaktowymi. Przebyty przez powoda zabieg służył mu w celu poprawienia komfortu życia. Zaniechanie procedury z zakresu chirurgii refrakcyjnej nie wpłynęłoby na pogorszenie stanu zdrowia powoda, obecnie, jak i w przyszłości. Zdaniem biegłego należało więc przyjąć, iż zabieg ten miał charakter operacji plastycznej, kosmetycznej.
Dokumenty zebrane w sprawie nie były kwestionowane przez żadną ze stron, stąd też Sąd nie miał podstaw, aby podważać ich autentyczność, wiarygodność oraz moc dowodową.

Sąd zważył, co następuje:

W rozpoznawanej sprawie nie ulega wątpliwości, że powodaM. K.łączyła z pozwanym(...) Zakładem (...)na(...) S.A.wW.umowa Dodatkowego Grupowego(...)na Wypadek Operacji Chirurgicznych. Do powyższej umowy zastosowanie znajdą Ogólne Warunki Dodatkowego Grupowego(...)na Wypadek Operacji Chirurgicznych pozwanego (dalej OWU), a także załącznik do OWU zawierający wykaz operacji chirurgicznych objętych przedmiotowym ubezpieczeniem. W wykazie tym ujęta jest procedura plastyki rogówki zaliczona do II klasy operacji chirurgicznych.
Zgodnie z § 4 OWU zakres ubezpieczenia obejmuje wykonanie w zakresie odpowiedzialności(...) S.A.operacji chirurgicznych wymienionych w wykazie operacji chirurgicznych, stanowiącym załącznik do OWU. Zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 2 OWU ubezpieczyciel wypłaca świadczenie w wysokości 30 % sumy ubezpieczenia w przypadku operacji chirurgicznych II klasy.
Jednocześnie zgodnie z § 18 ust 2 pkt 2 OWU, umieszczonym w rozdziale wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności(...) S.A., ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu operacji chirurgicznej kosmetycznej lub plastycznej, z wyjątkiem operacji chirurgicznej niezbędnej do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności(...).
Z ustalonego w sprawie stanu faktycznego wynika, iż powódM. K.przeszedł w dniu 29 maja 2015 r. zabieg laserowej korekcji wady wzroku epiLASTIK obojga oczu, co należy zakwalifikować do plastyki rogówki oczu – czyli operacji chirurgicznej II klasy wymienionej w wykazie operacji chirurgicznym objętych przedmiotowym zdarzeniem.
Nie ulega jednak wątpliwości Sądu, że w niniejszej sprawie znajdzie zastosowanie wyłączenie odpowiedzialności pozwanego objęte dyspozycją wyżej cytowanego z § 18 ust 2 pkt 2 OWU. Wbrew twierdzeniom powoda regulacja OWU w omawianym zakresie nie budziła wątpliwości i nie była niejasna, stąd nie było potrzeby zastosowania interpretacji na korzyść ubezpieczonego. Z ustalonego w sprawie stanu faktycznego, w szczególności z opinii biegłego, wynika, iż zabieg z dnia 29.05.2015 r., któremu poddał się powód, to zabieg z zakresu chirurgii plastycznej, kosmetycznej, służył poprawie komfortu, jakości życia powoda, który nadal mógł korzystać z korekcji okularowej lub z użyciem szkieł kontaktowych. Powód poddał się przedmiotowemu zabiegowi w celu całkowitego uniezależnienia się od korekcji okularowej. Nie było wskazań medycznych u powoda do przeprowadzenia tego zabiegu, w tym sensie, że nie służył ten zabieg ratowaniu życia i zdrowia powoda. Zaniechanie tego zabiegu nie wpłynęłoby na pogorszenie stanu zdrowia powoda, obecnie, jak i w przyszłości. Jednocześnie zabieg ten nie był niezbędny do usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku lub choroby nowotworowej, nie mieści się więc w wykazie operacji chirurgicznych objętych umową ubezpieczenia łączącą strony.
Mając powyższe na uwadze powództwo należało oddalić, o czym Sąd orzekł w punkcie 1 sentencji wyroku.
O kosztach nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu Sąd orzekł w punkcie 2 sentencji wyroku na podstawie § 8 pkt 2 w zw. z § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 03.10.2016 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu (Dz. U. 2106.1714), przyznając wynagrodzenie pełnomocnikowi powoda ze Skarbu Państwa Sądu Rejonowego w Turku wraz z należnym podatkiem VAT.
Z uwagi na to, iż powód był zwolniony od kosztów sądowych w całości Sąd nieuiszczoną częścią kosztów sądowych tj. kosztami wynagrodzenia biegłego w łącznej wysokości 1.223,85 zł obciążył Skarb Państwa (punkt 4 sentencji wyroku).
W punkcie 3 sentencji wyroku Sąd odstąpił na podstawieart 102 k.p.c.od obciążenia powoda kosztami zastępstwa procesowego pozwanego, mimo iż powód przegrał proces w całości. Sąd wziął tu pod uwagę sytuację finansową i rodzinną powoda.M. K.jest bowiem studentem, nie pracuje, nie osiąga żadnych dochodów i pozostaje na wyłącznym utrzymaniu matki, która jest na emeryturze.
SSR Magdalena Jasnowska
Sygn. akt I C 912/16

ZARZĄDZENIE

1
odnotować w kontrolce uzasadnień

2
odpis wyroku wraz z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi pozwanego oraz pełnomocnikowi powoda

3
za 14 dni lub z apelacją

T., dnia 03.10.2017 r.
SSR Magdalena Jasnowska