Sąd Rejonowy w Olsztynie
X Wydział Cywilny
Sygnatura akt: X C 2575/15
Data wyroku: 2017-02-23 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Katarzyna Jerka

Sygn. akt: X C 2575/15

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 23 lutego 2017 r.
Sąd Rejonowy w Olsztynie X Wydział Cywilny
w składzie następującym:

Przewodniczący:

SSR Katarzyna Jerka

Protokolant:

sekr. sądowy apl.adw. Martyna Olewniczak

po rozpoznaniu w dniu 21 lutego 2017 r. w Olsztynie
sprawy z powództwaE. P.
przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) S.A.wW.
o zapłatę

I
Zasądza od pozwanego(...) Zakładu (...)na(...) S.A.wW.od pozwanejE. P.kwotę 10.000 zł ( dziesięć tysięcy złotych ) z ustawowymi odsetkami:

-od kwoty 4.200 zł od dnia 17 listopada 2012 r. do dnia zapłaty,
- od kwoty 5.800 zł od dnia 05 stycznia 2017 r. do dnia zapłaty,
II. w pozostałej części powództwo oddala,

III
zasądza od pozwanego(...) Zakładu (...)na(...) S.A.wW.od pozwanejE. P.kwotę 1717 zł (jeden tysiąc siedemset siedemnaście złotych ) tytułem zwrotu kosztów procesu,

IV
nakazuje ściągnąć od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa –Sąd Rejonowy w Olsztynie kwotę 61,55 zł (sześćdziesiąt jeden złotych 55/100) tytułem zwrotu kosztów sądowych.

X C 2575/15

UZASADNIENIE
PowódkaE. P.wniosła o „uznanie wypadku przy pracy” z dnia 13 kwietnia 2012 r. i „wyliczenia % uszczerbku na zdrowiu i wypłacenia świadczenia zgodnego z tabelą ubezpieczyciela za trwały uszczerbek na zdrowiu” oraz wypłacenia świadczeń zgodnych z tabelą wypadkową ubezpieczyciela z odsetkami „od pierwszej odmowy wypłacenia świadczenia(pobyt w szpitalach i operacje”.
Będąc do tego zobowiązana w piśmie z dnia 17 sierpnia 2015 r. powódka sprecyzowała żądanie pozwu podając, iż domaga się od pozwanego(...) S.A.kwoty 10.000 zł z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem w pracy (k.59).
W uzasadnieniu pozwu powódka wskazała, iż 13.04.2012 r. uległa wypadkowi przy pracy. Od czasu nieszczęśliwego wypadku kilkakrotnie poddawana była leczeniu szpitalnemu- przeszła trzykrotną operację na odcinek lędźwiowy kręgosłupa, oraz na oddziałach rehabilitacyjnych, które do tej pory nie przywróciły jej sprawności sprzed wypadku. Dolegliwości narastały i ulegały pogłębieniu. Powódka wyjaśniła, iż w początkowej fazie po wypadku miała niedowład nerwu strzałkowego jedynie prawej stopy, a teraz pomimo zabiegów neurochirurgicznych dolegliwości te dotyczą obu kończyn z przewagą do lewej stopy. Powódka dodała, iż po przebytych operacjach często się przewracała, co powodowało obicia większości części ciała. W związku z doznanym urazem cały czas jest narażona na dalsze pogorszenie stanu zdrowia. Przed pierwszą z operacji komisja lekarska ZUS ustaliła, iż powódka ma 5 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Pomiędzy kolejnymi operacjami, twierdzono, iż nie można określić jaki jest końcowy procent uszczerbku na zdrowiu, bowiem leczenie nie zostało zakończone. Powódka nadmieniła, iż zwracała się do pozwanego aby określił jej dokładny uszczerbek na zdrowiu i wypłacił należne odszkodowanie, jednakże ubezpieczyciel, pomimo iż nigdy nie wezwał jej na badanie przez lekarza orzecznika, nie uznał wypadku przy pracy i odmówił wypłaty świadczenia.
W odpowiedzi na pozew z dnia 26.01.2016 r.(...) Zakład (...)na(...) S.A.wW.wniosła o oddalenie powództwa w całości, jako bezzasadnego i nieudowodnionego oraz zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów procesu według norm przepisanych.
W uzasadnieniu swojego stanowiska strona pozwana wskazała, iż kwestionuje roszczenie powódki zarówno co do wysokości jak i co do zasady. Pozwany podniósł, iż zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 2 ogólnych warunków(...)na(...) SAnieszczęśliwy wypadek to niezależne od woli stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną i bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością(...) S.A.Dostarczona przez powódkę dokumentacja medyczna nie potwierdza urazowego charakteru zdarzenia. Z dokumentacji medycznej wynika, że zgłaszane dolegliwości wywołane są przyczyną wewnętrzną –stanem chorobowym w rozpoznaniu ostra rwa kulszowa. Zdaniem pozwanego zdarzenie z dnia 13 kwietnia 2012 r. nie spełnia definicji nieszczęśliwego wypadku. Lekarz orzecznik na podstawie zgromadzonej w sprawie dokumentacji medycznej stwierdził, iż brak jest okoliczności urazowych powstania zgłaszanych przez powódkę dolegliwości. Potknięcie się nie powoduje powstania dyskopatii, natomiast badania obrazowe wykazały dwupoziomową dyskopatię segmentów L2/L3 i L5/S1. Pozwany podkreślił, iż świadczenie z tytułu nieszczęśliwego wypadku może być ustalone po stwierdzeniu, że istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wypadkiem, a zgonem lub trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego – na podstawie dostarczonych dowodów oraz badań lekarskich. Pozwany odnosząc się do twierdzeń i wniosków dowodowych z pozwu odnośnie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, w którym przyznano powódce 5 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu wykazał, iż fakt ten nie ma znaczenia w niniejszym postępowaniu. Ponadto pozwany zakwestionował wysokość ustalonego długotrwałego uszczerbku, jednocześnie podkreślił, iż świadczenie z tytułu nieszczęśliwego wypadku obejmuje wystąpienie tylko trwałego uszczerbku na zdrowiu, a nie długotrwałego. Pozwany nadmienił, iż strony łączy umowa dobrowolnego ubezpieczenia, do której zastosowanie mają OWU i zawarte w nich definicje oraz procedury.
Pismem z dnia 25.04.2016 r. powódka sprostowała oznaczenie strony pozwanej na(...) Zakład (...)na(...) Spółka AkcyjnawW.oraz rozszerzyła żądanie pozwu w ten sposób, że wniosła o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kwoty 10 000 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 17 listopada 2012 r. do dnia zapłaty oraz kosztów procesu według norm przepisanych.
Pismem z dnia 10.06.2016 r. pozwany podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko.
Pismem z dnia 19.12.2016 r. – przekształcenie przedmiotowe powództwa (k.233) podniosła, że dochodzona przez nią kwota10 000 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 17 listopada 2012 r. do dnia zapłatystanowi część odszkodowania obejmując tym samym następujące zdarzenia ubezpieczeniowe:trwały uszczerbek na zdrowiu, świadczenia z tytułu pobytu powódki w szpitalach oraz świadczenia z tytułu rekonwalescencji.
Powódka w uzasadnieniu swojego stanowiska wskazała, iż zgodnie z łączącą strony umową ubezpieczenia, należy jej się350 zł za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu.Ponadto w sytuacji pobytu w szpitalu na skutek nieszczęśliwego wypadku przysługuje jej stosowne świadczenie w wysokości 155 zł dziennie za każdy dzień pobytu od 1-14 dnia oraz 62 zł od 15 dnia pobytu. Powódka wskazała, iż łącznie przebywała w szpitalu przez 109 dni. Powódka podała, że w szpitalu przebywała w dniach20.04.-27.04.2012 r., 06.06.-29.06.2012r., 09.06-11.06.2013 r., 23.03.-31.03.2014 r., 2.09.-22.09.2014 r. i 24.11.-1.12.2014 r., oraz 13.04-12.05.2015 r.
Świadczenia z tego tytułu nie zostały jej wypłacone poza pierwszym pobytem od20-27 kwietnia 2012 r., za który otrzymała za niską -pozostającą w sprzeczności z ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia par.5 ust. 2 OWU -kwotę 496 zł. Zgodnie z tym postanowieniem umownym jeżeli pobyt w szpitalu jest pierwszym pobytem spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem i rozpoczął się nie później niż 14 dni po zajściu nieszczęśliwego wypadku(...) Na (...)wypłaca świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu w wysokości 1% sumy ubezpieczenia w okresie pierwszych 14 dni tego pobytu. Pozwany błędnie zatem zastosował procent sumy ubezpieczenia na 0,50 % zamiast 1 % sumy ubezpieczenia.
Powódka podniosła, iż także za okres przebywania na zwolnieniu lekarskim bezpośrednio po pobycie w szpitalu należy jej się świadczenie z tytułu rekonwalescencji w kwocie 31 dnia za każdy dzień zwolnienia, na którym przebywała w okresach:13.04-15.05.2012 r., 20.04-18.05.2012 r., 16.06.-28.06. 2012 r., 09.06-14.07.2013 r., 23.03-20.05.2014 r., 24.11.-23.01.2015 r., 25.03.-24.04.2015 r.
W odpowiedzi na pismo z 19.12.2016 r. pozwany zarzucił przedawnienie części roszczeń (k.264). Podniósł, iż precyzując żądanie pozwu powódka wskazała, że kwoty 10.000 zł domaga się z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu. Szkoda w odniesieniu do trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz leczenia szpitalnego za okres 06.06.2012-29.06.2012 r. i 20.04.2012 -27.04.2012 r. została zgłoszona w dniu 16 października 2012 r.
Pozwany wskazał zaś, że roszczenie z tytułurekonwalescencji nie było dotąd zgłaszane i jest częściowo przedawnione ( okresy : 13.04-15.05.2012 r., 20.04.-18.05.2012 r, 16.06-26.06.2012 r, 9.06-14.07.2013 r.). Zdaniem pozwanego roszczenia te przedawniły się z upływem 3 lat od wystąpienia zdarzeń-pobytów na zwolnieniu. Nie były one rozpatrywane w ramach likwidacji szkody a także nie objęło ich pierwotne żądanie pozwu, nie doszło zatem do żadnej przerwy biegu przedawnienia.
Pozwany wskazał, iż także roszczenie o świadczenie za pobyt w szpitalujest częściowo przedawnione (okres od 20.04.-27.04.2012 r,-zgłoszono w dniu 16 października 2012 r., decyzja z dnia 17 października 2012 r., nie objęte pierwotnym żądaniem pozwu, okres od 06.06.-29.06.2012 r.- zgłoszono w dniu 16 października 2012 r., decyzja z dnia 17 października 2012 r., nie objęte pierwotnym żądaniem pozwu, okres od 09.06-11.06.2013r.- nie zgłoszono ubezpieczycielowi, nie objęte pierwotnym żądaniem pozwu ).
Abstrahując od kwestii przedawnienia pozwany podniósł, iż wypadek jakiemu uległa powódkanie spełniania definicji nieszczęśliwego wypadku z OWU,powódka cierpiała na chorobę samoistną przed zdarzeniem a wypadek spowodował ujawnienie się dolegliwości. W związku z tym pozwany przyznał świadczenie za pobyt w szpitalu w dniach20.04.2012 r. -27.04.2012 r. w wysokości 0,5 % sumy ubezpieczenia tj.62 zł za dzień za 8 dni.
Odnośnie pobytu w szpitalu w okresie06.06.-29.06.2012 r.pozwany podał, że zgodnie z par.19 ust.2 pkt 4 OWU(...)pozwany nie odpowiada za pobyt woddziałach dziennych, a na taki pobyt jednoznacznie wskazuje karta informacyjna ze szpitala.
Odnośnie roszczenia za pobyt w szpitalu w okresie23.03.-31.03.2014 r.to powódce wypłacono kwotę558 zł za 9 dni w szpitalu po 0,5 % sumy ubezpieczeniaza 1 dzień. Zgodnie z par.5 ust.2 OWU(...)-1% sumy ubezpieczenia wypłaca się tylko za pierwszy pobyt w szpitalu rozpoczęty nie później niż 14 dni po wypadku a przedmiotowy pobyt byłpobytem kolejnym.
Odnośnie roszczenia za pobyt w szpitalu w okresie09.06.-11.06.2013 r.to pobyt 3 dniowynie spełnia definicji pobytu zgodnie z par.2 ust.1 pkt 3 OWU(...).
Odnośnie roszczenia za pobyt13.04.-12.05.2015 r.pozwany odmówił wypłaty albowiem zgodnie zpar.19 ust.1 pkt 14 OWU(...)pozwany nie ponosi odpowiedzialności za pobyt w szpitalu w związku z rehabilitacją z wyjątkiem pierwszego pobytu w tym celu, pod warunkiem że pobyt ten rozpoczął się nie później niż 6 miesięcy po zakończeniu pobytu w szpitalu związanego bezpośrednio z chorobą lub wypadkiem.
Odnośnie pobytów w szpitalu w dniach 02.09.-22.09.2014 r. oraz 24.11.-01.12.2014 r., które zostały zgłoszone w piśmie powódki z dnia 19 grudnia 2016 r. roszczenia te są obecnie przez pozwanego rozpatrywane.
Pismem z dnia 06 lutego 2017 r., żeprzyznał i wypłacił powódce kwotę 558 złza 9 dni pobytu w szpitalu od23.03.2014 r.-31.03.2014 r.- tj. 0,50 % sumy ubezpieczenia (k.272)

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 13 kwietnia 2012 r. powódkaE. P.uległa wypadkowi przy pracy w postaci potknięcia się na nierównym podłożu.
( bezsporne)
Z miejsca zdarzenia została zabrana karetką pogotowia do(...).Sz.S. wO., gdzie rozpoznano ostry ból lędźwiowy na skutek potknięcia na nierównym podłożu. Po zaopatrzeniu została wypisana do domu, z zaleceniami odpoczynku, ograniczaniem obciążania okolicy lędźwiowej oraz kontroli w POZ.
(dowód: karta wypisowa z(...)wO.k. 22)
Z powodu narastających bólów krzyża z promieniowaniem do kończyny dolnej lewej powódka była hospitalizowana od 20.04 r.-27.04.2012 r. na Oddziale Neurologicznym W. Sz.S. wO., w badaniu neurologiczny wykryto rwę kulszową prawostronną, w wykonanym badaniu MR- stwierdzono wypuklinę na poziomie L5/S1, L2/L3. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano częściową poprawę.
(dowód: Karta informacyjna leczenia szpitalnego k.21, wynik badania MR k. 15)
Kolejno w okresie od 06.06.-29.06.2012 r. powódka została poddana rehabilitacji w warunkach szpitalnych, a następnie od 31.08.2012 r. w ramach prewencji ZUS. Pomimo intensywnego usprawniania nie uzyskano poprawy.
(dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego k. 20, zaświadczenie o stanie zdrowia k. 45)
W dniu 16.10.2012 r. powódka zgłosiła szkodę pozwanemu ZUS na(...) S.A.wW..
W dniu 30.10.2012 r. Miejski Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wO.na podstawie analizy dokumentów medycznych oraz przeprowadzonych badań i wywiadów stwierdził, iż posiadanie schorzenia, w tym narządu ruchu, kwalifikują do lekkiego stopnia niepełnosprawności na okres do 31. 10.2015 r.
(dowód: orzeczenie o stopniu niepełnosprawności k. 14)
Decyzją pozwanego z dnia 17.10.2012 r. przyznano powódce świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego z okresu 20.04-27.04.2012r. w wysokości 496 zł, natomiast odmówiono świadczenia za rehabilitację, bowiem jak wskazano(...)na(...) S.A.nie ponosi odpowiedzialności z tytułu ubezpieczonego przebywającego w oddziałach dziennych.
Pismem z dnia 18.10.2012 r. pozwany odmówił wypłaty świadczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Następnie pismem z dnia 20.04.2015 r. pozwany podrzymał swoje stanowisko.
(dowód : pismo pozwanego k. 27, k. 34, k. 29, k.30)
Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 7.02.2013 r. ustaliła, iż powódka w następstwie wypadku przy pracy jakiemu uległa w dniu 13.04.2012r. doznała długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 5%. Natomiastdecyzją (...).02.2013 r. po dokonaniu stosownej kalkulacji, ustalono iż należy się jej odszkodowanie w wysokości 5%.
( dowód : orzeczenie komisji lekarskiej ZUS k. 13, decyzja ZUS k. 12)
Powódka poddana była trzykrotnej przezskórnej laserowej dekompresji dysku ((...)) na poziomach uszkodzonych w dniach 10.06.2013 r., 31.03.2014 r. i 28.11.2014 r. Operacje nie przyniosły widocznej poprawy. Powódka między zabiegami przebywała w szpitalu w okresach: 09.06-11.06.2013 r., 23.03.-31.03.2014 r., 2.09.-22.09.2014 r. i 24.11.-1.12.2014 r., oraz 13.04-12.05.2015 r.
( dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego: k.16, 17, 19, 18)
Powódka bezpośrednio po każdym z pobytów w szpitalu przebywała na zwolnieniu lekarskim i tak odpowiednio były to okresy: 13.04-15.05.2012 r., 20.04-18.05.2012 r., 16.06.-28.06. 2012 r., 9.06-14.07.2013 r., 23.03-20.05.2014 r., 24.11.-23.01.2015 r., 25.03.-24.04.2015 r.
(dowód: zaświadczenia lekarskie k. 241-248)
Pozwany pismem z dnia 04.12.2014 r. przyznał powódce świadczenia za przebyte operacje chirurgiczne w dniach 10.06.2013 r. i 24.03.2014 r. po 1600 zł każde. Za pobyt w szpitalu w okresach 23.03.-31.03.2014 r. powódce wypłacono kwotę 558 zł, 09.06.-11.06.2013 r., nie wypłacono świadczenia bowiem okres ten nie spełniał wymogu pobytu w szpitalu trwającego dłużej niż 3. Za okres 13.04-12.05.2015 r. również nie wypłacono powódce świadczenia, bowiem pozwany nie ponosi odpowiedzialności za pobyt w szpitalu w związku z rehabilitacją, z wyjątkiem pierwszego pobytu w tym celu.
( dowód: pismo pozwanego k. 32,33, k.266 v. k. 272, przelew bankowy k. 273)
Pozwany przyznał i wypłacił powódce kwotę 558 zł za 9 dni pobytu w szpitalu od 23.03.2014 r.-31.03.2014 r.- tj. 0,50 % sumy ubezpieczenia
(dowód: decyzja pozwanego -k.272)
Kolejne badania(...)powódka miała robione w lipcu 2015 r., 1 kwietnia 2016 r., które wykazało nasilenie przepukliny krążka L5/S1 i ucisk na lewy korzeń S1, oraz 6 lipca 2016 r.
(dowód: Wynik badania(...)k. 154, 176 a)
W związku z doznanym urazem wystąpiły u powódki urazowe zespoły korzonkowe bólowe mieszane stanowiące 12% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Biegły podkreślił, iż istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zgłaszanymi przez powódkę dolegliwościami, a wypadkiem z dnia 13.04.2012 r. W trakcie wypadku doznała ona urazu kręgosłupa, który spowodował wysunięcie krążków międzykręgowych L5/S1 i L2/L3, co zostało potwierdzone wykonanym badaniem(...)kręgosłupa. Opisane zdarzenie jest nieszczęśliwym wypadkiem, w którym doszło do uszkodzenia tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego. Uraz spowodował konieczność wykonania 3-krtotnej operacji dyskopatii metodą(...).
( dowód : opinia biegłego neurologa k.125-126, opinia uzupełniająca k.160)
Pomimo zastosowanego leczenia nie uzyskano poprawy. Wystąpiły dodatkowe cechy uszkodzenia nerwu strzałkowego spowodowane konfliktem dyskowo-korzeniowym.
( dowód: opinia biegłego ortopedy k. 176-176 v, opinia sądowo-lekarska uzupełniająca k. 197)
Sąd zważył, co następuje:
Powództwo zasługiwało na uwzględnienie w całości co do należności głównej.
Powódka z dnia 19 grudnia 2016 r. sprecyzowała, iż kwoty 10.000 zł domaga się zarówno z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu jak i odszkodowania z tytułu pobytu w szpitalu oraz rekonwalescencji podczas pobytu na zwolnieniu lekarskim.
Pomiędzy stronami sporna była zasada odpowiedzialności odnośnie roszczenia za powstanie u powódki trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem w rozumieniu OWU. Pozwany stał na stanowisku, iż powódka cierpiała na chorobę samoistną przed zdarzeniem a wypadek spowodował ujawnienie się dolegliwości.
Odnośnie roszczenia o odszkodowanie za pobyt w szpitalu i rekonwalescencję pozwany kwestionował podstawę swojej odpowiedzialności powołując się na brak pokrycia roszczeń w treści postanowień OWU a nadto podniósł zarzut przedawnienia części roszczeń z tego tytułu. Co do roszczeń za pobyt w szpitalu w dniach 02.09.-22.09.2014 r. oraz 24.11.-01.12.2014 r., które jak podniósł zostały zgłoszone mu dopiero w piśmie powódki z dnia 19 grudnia 2016 r., podał że roszczenia te są obecnie przez pozwanego rozpatrywane.
Ponadto pismem z dnia 06 lutego 2017 r., że przyznał i wypłacił powódce kwotę 558 zł za 9 dni pobytu w szpitalu od 23.03.2014 r.-31.03.2014 r.- tj. 0,50 % sumy ubezpieczenia (k.272).
Powódka swoje roszczenie o zadośćuczynienie wywodziła z ochrony ubezpieczeniowej wynikającej z zawartej z pozwanym umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek zaistnienia trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem w rozumieniu przedmiotowej umowy.
W pierwszej kolejności podkreślenia wymaga, iż zasadnicze elementy zdarzenia nie były w toku procesu kwestionowane. Wskazuje na przebieg zdarzenia w sposób nie budzący wątpliwości protokół powypadkowy. Sąd dał wiarę zgromadzonym w sprawie dokumentom, w tym historii choroby powódki oraz protokołowi ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. Pozwany przyznał okoliczność, że doszło do potknięcia się powódki (vide: pismo z 07.04.2016 r.-k.147). Pozwany stał jednak na stanowisku, że zgłaszane przez powódkę dolegliwości wywołane były przyczyną wewnętrzną- stanem chorobowym w rozpoznaniu ostra rwa kulszowa albowiem potknięcie się nie powoduje dyskopatii.
Bezsporne w niniejszej sprawie było to, że powód był objęty umową dodatkowego grupowego ubezpieczenia zawartą z pozwanym(...) Zakładem (...)na Życie. Umowa ubezpieczenia została zawarta na podstawie ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem (dalej: OWU).
Zgodnie zart. 805 § 1 i § 2 pkt. 2 k.c.przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie - przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Przepisart. 829 § 1 pkt. 2 k.c.stanowi, iż ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć - przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków -uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.
Spornym w sprawę elementem było zakwalifikowanie zdarzenia jako nieszczęśliwego wypadku i ocena zakresu i charakteru doznanego przez powódkę uszczerbku na zdrowiu. Została ona dokonana w oparciu o opinię biegłego i historię choroby powódki.
Zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 2 ogólnych warunków umowy ubezpieczenia nieszczęśliwy wypadek to “niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, ktorej życie i zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będącą wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością(...) S.A.”.
Z opinii biegłego (k.125-126) oraz opinii uzupełniajacej biegłego z zakresu neurologiiG. P.(k.160) stanowiącej odpowiedź na zarzuty powódki wynika, że istnieje związek przycyznowo-skutkowy pomiedzy zgłaszanymi przez powódkę dolegliwościami a wypadkiem z dnia 13.04.2012 r. W trakcie wypadku powódka doznała urazu kręgosłupa, który spowodował wysunięcie krążków międzykręgowych L5/S1 i L2/L3 co zostało potwierdzone wykonanym badaniem(...)kręgosłupa. Stwierdzone zmiany zwyrodnieniowe płytek granicznych krążków L4/L5 zdaniem biegłego są zjawniskiem samoisnym nie majacym związku z przebytym urazem.
Opisane zdarzenie zdaniem biegłego było przycyzną powstania urazu i spowodwało powstanie u powodki 12 % trwałego uszzerbku na zdrowiu ustalonego zgodnie z punktem 95 g OWU tabeli pozwanego.
Podobnie biegły z zakresu ortopediiL. G.(k.176, 190, 197) wskazał, że bezpośrednią przyczyną zewnętrzną urazu powoda był nagły, niekontrolowany ruch, ktory spowodował naruszenie struktur wewnętrznych z pojaienim sie przepukliny na poziomie L5/S1 i L2/L3. Biegły stwierdził u powodki dyskopatię kręgosłupa lędzwiowego z uszkodzeniem lewego nerwu strzałkowego (stopa opadajaca.)B.odpowiedzi na zarzuty pozwanwgo stwierdził, że powodka w trakcie zbierania wywaidu negowała jakiekolwiek leczenie oraz skargi bólowe kręgosłupa przed wypadkiem co potwierdza dokumentacja medyczna w aktach sprawy. W odpowiedzi zaś na zarzuty powódki co do związku zdarzenia z zapaleniem kaletki krętarzowej stawu biodrowego podał , że wykluca związek przycyczynowy ze zdarzeniem gdyż w badaniu nie stwierdził deficytu w zakresie ruchomości stawów biodrowych.
B.będac słuchany na rozprawie w dniu 21 grudnia 2016 r. (k.252) podał, że zmiany zwyroddnieniowe to są zmiany degeneracyjne i nie wpływają na uszczerbek na zdrowiu wywołany zdarzeniem. Biegły stwierdził, że u powódki występuje niewilka skolioza jednak z uwagi na brak dokumentacji sprzed wypadku w tym zakresie nie można ustalić kiedy powstała i czy miała wpływ na wysokośc uszczerbku.S.to powstanie u powodki 12 % trwałego uszzerbku na zdrowiu ustalonego zgodnie z punktem 95 g OWU tabeli pozwanego.
Zatem stwierdzone zmiany zwyrodnieniowe płytek granicznych krążków L4/L5, które zdaniem biegłego są zjawniskiem samoisnym nie majacym związku z przebytym urazem, nie wyłączają odpowiedzialności(...), albowiem nieszczęśliwym wypadkiem nie jest choroba, nawet taka, która ujawniona została nagłym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną. Uraz więc nie jest tożsamy z chorobą. Choroba jest stanem wywołanym przez czynnik chorobotwórczy i postępuje stopniowo, zaś jej skutek nie może być utożsamiany z dolegliwością np. urazem.
Definicja umowna “nieszczęsliwego wypadku” jest w zasadzie tożsama z definicją nieszczęśliwego wypadku przy pracy zawartą wart. 3 ust. 1 ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych(Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 t.j. z późn. zm.). Przepis ten stanowi, że za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, która nastąpiła w związku z pracą podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych. Oczywistym jest, że przepisy tejże ustawy nie znajdą zastosowania w niniejszej sprawie jedak definicje te są zbliżone i użyto w nich podobnych określeń, a głównie chodzi tu gwałtowność zdarzenia, wywołanego przyczyną zewnętrzną ( § 2 ust. 1 pkt 2 OWU). Pojęcie „przyczyna zewnętrzna” jest kategorią obiektywną i musi być wykładana jednakowo, zarówno przy stosowaniu przepisówustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, jak i postanowień umowy ubezpieczenia.
W protokole powypadkowym z dnia 28 maja 2012 r uznano zdarzenie z dnia 13 kwietnia 2012 r. za wypadek przy pracy. Dokument ten jest dokumentem urzędowym a jego moc dowodowa nie została zakwestionowana a został on złożony przez powódkę już w postępowaniu likwidacyjnym. Istnieje także bogate orzecznictwo SN dotyczącego tego, co może być uznane za zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną i pozostające w związku z wykonywaniem pracy. Zewnętrzną przyczyną sprawczą wypadku przy pracy może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego zdolny w istniejących warunkach – wywołać szkodliwe skutki. Przyczyną zewnętrzną może być zatem nie tylko narzędzie pracy, maszyna, siły przyrody, ale także praca i czynności samego poszkodowanego np. potknięcie ( w tym przypadku z uwagi na nierównośc podłogi), niefortunny odruch czy też podniesienie przez pracownika w czasie pracy znacznego ciężaru, które doprowadziło do nagłego uszkodzenia organizmu w takim stopniu, że pracownik stał się niezdolny do pracy (por.: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12 listopada 2008 r I UK 96/08 Lex nr 678010; wyrok SN z dnia 18 sierpnia 2009 r. I PK 18/09 Lex nr 528154; wyrok SN z dnia 16 lutego 1997 r III PRN 55/76 OSP 1978/12/217). Wobec powyższego należy uznac, że zdarzenie to było przypadkowe, nagłe, gwałtowne i niezależne od woli powódki, wywołane przyczyną zewnętrzną.
Na marginesie podkreślić trzeba, że ubezpieczyciel jako autor ogólnych warunków ubezpieczenia, a przy tym profesjonalista, ma obowiązek sformułować je precyzyjnie. W razie niejasności, czy wątpliwości co do poszczególnych postanowień należy je interpretować na korzyść ubezpieczającego. Ujemne skutki wadliwie opracowanych ogólnych warunków ubezpieczeń, polegające na możliwości dowolnej ich interpretacji, powinny obciążać ubezpieczyciela, jako profesjonalistę i autora tych warunków.
Strona pozwana w postępowaniu likwidacyjnym odmówiła wypłaty odszkodowania kwestionując także istnienie normalnego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zdarzeniem z dnia 13 kwietnia 2012r. a doznanym przez powódkę trwałym uszczerbkiem na zdrowiu. Zgodnie zart. 361 § 1 kczobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego wynikła szkoda. Konieczność badania „normalności” związku przyczynowego występuje tylko wówczas, gdy między badanymi zjawiskami w ogóle istnieje obiektywny związek przyczynowy. Jeżeli badany skutek nastąpiłby również mimo braku zdarzenia wskazanego jako jego przyczyna, nie można uznać istnienia związku przyczynowego między tymi zdarzeniami (por.: wyrok SN z dnia 14 marca 2002 r IV CKN 826/2000 niepubl., wyrok SN z dnia 19 czerwca 2008 r V CSK 18/08 LEX nr 424431). W takiej sytuacji, na skutek nieistnienia związku przyczynowego, w ogóle nie powstaje odpowiedzialność odszkodowawcza. Normalny związek przyczynowy nie oznacza, że pewien skutek musi być koniecznym następstwem pewnego zdarzenia – polega on jednak na tym, że pewne następstwa działania lub zaniechania są adekwatne dla takiego działania lub zaniechania bez względu na to, że inne następstwa zdarzają się częściej. Nie wyłącza „normalności” następstwa okoliczność, że czasami - nawet mimo identycznych warunków zdarzenia – dane następstwo nie występuje, jak również, że występuje statystycznie rzadko. Normalne następstwo nie musi oznaczać warunku koniecznego (por.: wyrok SN z dnia 12 grudnia(...)II CKN 1018/2000 niepubl.; wyrok SN z dnia 19 marca 2008 r V CSK 491/07 LEX nr 385589; wyrok SN z dnia 28 lutego 2006 r III CSK 135/05 LEX nr 201033). Dla stwierdzenia istnienia normalnego związku przyczynowego wystarczy ustalenie, że konkretny skutek danego działania lub zaniechania nie jest zjawiskiem tak odosobnionym i tak wyjątkowym, iż nie mieści się w granicach zwykłego powiązania między przyczyną i skutkiem - nie można wyłączyć uznania za normalne takich następstw działania, wyrządzającego szkodę, które mogą wystąpić tylko u pewnej nieokreślonej grupy osób, a nie u wszystkich ludzi (por.: wyrok SN z dnia 12 listopada 1970 r I CR 468/70(...)nr(...)). W sytuacjach granicznych rozstrzygające znaczenie będzie mieć sędziowskie poczucie prawne (por.: wyrok SN z dnia 10 kwietnia 2008 r IV CSK 5/08 LEX nr 371827).
Odnosząc powyższe do przedmiotowej sprawy, odwołać należy sie do opinii biegłych sądowych z zakresu neurolgii i ortopedii, który zgodnie stwierdzili, że uraz – jakiego doznała powódka ma związek przyczynowo-skutkowy z wypadkiem z dnia 13 kwietnia 2012 r. oraz że powstał na skutek potkniecia się powódki. Skoro, zdaniem biegłych lekarzy uraz, jakiego doznała powódka jest zwykłym następstwem nagłego, niekontrolowanego ruchu to istnienie normalnego związku przyczynowego nie może budzić wątpliwości.
Przystępując do dalszej analizy odpowiedzialności pozwanego ubezpieczyciela należało ustalić czy u powódki wystąpił trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności(...) S. A.Zgodnie z § 3 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (k.137) przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie ubezpieczonego. Stosownie do § 4 OWU zakresem ubezpieczenia zostało objęte wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności(...) S.A.
W zakresie oceny skutków obrażeń powódki i odniesionego w wyniku zdarzenia uszczerbku na zdrowiu Sąd oparł swoje rozstrzygnięcie w głównej mierze na opinii powołanych w sprawie biegłych z zakresu neurologii i ortopedii. Dowód z opinii biegłego jest bowiem w tej kategorii sprawy tzw. dowodem o przesądzającym znaczeniu, analizującym i sumującym przeciwstawne oceny i Sąd nie może zastępować tego dowodu innym np. dowodem z zeznań świadków czy zaświadczeń lekarskich.
Należy mieć na uwadze, iż specyfika oceny dowodu z opinii biegłych wyraża się w tym, że sfera merytoryczna opinii kontrolowana jest przez Sąd -który nie posiada wiadomości specjalnych- tylko w zakresie zgodności z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej. Kryteria oceny tego dowodu stanowią również: poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanych w nich stanowisk oraz stopień stanowczości wyrażonych w nich ocen (por. wyrok SA w Katowicach z dnia 25 czerwca 2009 r., V ACa 139/09, LEX nr 551993; wyrok SN z dnia 15 czerwca 1970 r., I CR 224/70, LEX nr 6750).
Opinie biegłych sądowych pisemne oraz uzupełniające w niniejszej sprawie zostały sporządzona rzetelnie, w oparciu o fachową wiedzę biegłych, po zapoznaniu się przez biegłych z przedłożoną dokumentacją lekarską i badaniu powódki a ponadto zostały logicznie i jasno uzasadnione. Wobec powyższego Sąd oddalił wniosek dowody pozwanego o dopuszczenie dowodu z opinii innych biegłych na tożsamą okoliczność.
Biegli stwierdził zgodnie, że doznane obrażenia spowodowały powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 12 % . Charakter uszczerbku został określony jako trwały.
Sąd oparł się zatem dokonując ustaleń faktycznych co do charakteru uszczerbku na zdrowiu powódki na opinii biegłych neurologa i ortopedy.
Mając na względzie, że za 1% trwałego uszczerbku przewidziano w umowie kwotę odszkodowania w wysokości 350 zł (bezsporne) zaś ustalony uszczerbek wyniósł 12 % Sąd zasądził na rzecz powódki z tego tytułu kwotę4.200 zł.
Odnośnie pozostałych roszczeń powódki podnieść należy co następuje.
Odnośnie roszczeń wynikających ze zdarzenia ubezpieczeniowego jakim był pobyt powódki w szpitalu zasługuje ono na uwzględnienie jedynie w części.
Co do pobytu w dniach 20.04.-27.04.2012 r. pozwany wypłacił powódce kwotę 496 zł uzasadniając to tym, że wypadek jakiemu uległa powódka nie spełniania definicji nieszczęśliwego wypadku z OWU, W związku z tym pozwany przyznał świadczenie za pobyt w szpitalu w dniach 20.04.2012 r. -27.04.2012 r. w wysokości 0,5 % sumy ubezpieczenia tj.62 zł za dzień za 8 dni.
Mając jednak na względzie powyższe ustalenia co do wypełnienia przed zdarzenie z dnia 13 kwietnia 2012 r. definicji nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu OWU zgodnie z par.5 ust.2 OWU jeżeli pobyt w szpitalu jest pierwszym pobytem spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem i rozpoczął się nie później niż 14 dni po zajściu nieszczęśliwego wypadku(...) Na (...)wypłaca świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu w wysokości 1% sumy ubezpieczenia w okresie pierwszych 14 dni tego pobytu. Jednakże pozwany podniósł zarzut przedawnienia roszczenia z tego tytułu.
Zgodnie z przepisemart.819 par. 1 i 4 kcroszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem trzech lat. Zaś bieg przedawnienia przerywa się przez zgłoszenie ubezpieczycielowi tego roszczenia co miało miejsce w dniu 16 października 2012 r. (bezsporne). Bieg przedawnienia rozpoczyna się na nowo od dnia, w którym powódka otrzymała oświadczenie pozwanego o częściowym przyznaniu jej świadczenia z tego tytułu (art.art.819 par. 4 zd.2 kc) co miało 17 października 2012 r. (bezsporne). Mając na względzie, że powódka roszczenia z tego tytułu objęła pozwem dopiero na skutek jego przedmiotowego przekształcenia w dniu 19 grudnia 2016 r. należy uznać, że doszło już do przedawnienia roszczenia w tej dacie.
Odnośnie pobytu w szpitalu w okresie06.06.-29.06.2012 r.pozwany podał, że zgodnie z par.19 ust.2 pkt 4 OWU(...)pozwany nie odpowiada za pobyt woddziałach dziennych, a na taki pobyt jednoznacznie wskazuje karta informacyjna ze szpitala.
Odnośnie roszczenia za pobyt w szpitalu w okresie23.03.-31.03.2014 r.to powódce wypłacono kwotę558 zł za 9 dni w szpitalu po 0,5 % sumy ubezpieczeniaza 1 dzień. Zgodnie z par.5 ust.2 OWU(...)-1% sumy ubezpieczenia wypłaca się tylko za pierwszy pobyt w szpitalu rozpoczęty nie później niż 14 dni po wypadku a przedmiotowy pobyt byłpobytem kolejnym.
Odnośnie roszczenia za pobyt w szpitalu w okresie09.06.-11.06.2013 r.to pobyt 3 dniowytrafne jest stanowisko pozwanego, że nie spełnia on definicji pobytu zgodnie z par.2 ust.1 pkt 3 OWU(...).
Odnośnie roszczenia za pobyt13.04.-12.05.2015 r.pozwany odmówił wypłaty albowiem zgodnie zpar.19 ust.1 pkt 14 OWU(...)pozwany nie ponosi odpowiedzialności za pobyt w szpitalu w związku z rehabilitacją z wyjątkiem pierwszego pobytu w tym celu, pod warunkiem że pobyt ten rozpoczął się nie później niż 6 miesięcy po zakończeniu pobytu w szpitalu związanego bezpośrednio z chorobą lub wypadkiem. Przedmiotowy pobyt powódki warunków tych nie spełnia.
Odnośnie pobytu w szpitalu w dniach 02.09.-22.09.2014 r. oraz 24.11.-01.12.2014 r. tj.29 dni pozwany nie kwestionował swojej odpowiedzialności a w związku z tym, że pobyt ten spełnia definicję pobytu w szpitalu o jakiej mowa w OWU przyjmując za jeden dzień pobytu kwotę 62 zł (bezsporne) powódce przysługuje z tego tytułu kwota1.798 zł.
Odnośnie pobytu w szpitalu w dniach od23.03.2014 r.-31.03.2014 r. pozwany w toku procesuprzyznał i wypłacił powódce kwotę 558 złza 9 dni pobytu w szpitalu tj. 0,50 % sumy ubezpieczenia (k.272).
Odnośnie roszczenia z tytułu rekonwalescencji pozwany podał, że nie były one dotychczas zgłaszane i co do części z nich podniósł zarzut przedawnienia. Mianowicie podał, ze przedawnione są roszczenia za okresy13.04-15.05.2012 r., 20.04.-18.05.2012 r, 16.06-26.06.2012 r, 9.06-14.07.2013 r.). Zdaniem pozwanego roszczenia te przedawniły się z upływem 3 lat od wystąpienia zdarzeń-pobytów na zwolnieniu. Nie były one rozpatrywane w ramach likwidacji szkody a także nie objęło ich pierwotne żądanie pozwu, nie doszło zatem do żadnej przerwy biegu przedawnienia. Stanowisko pozwanego w świetle przepisuart.819 kcco do przedawnienia roszczeń za te okresy zasługuje na uwzględnienie mając na względzie, że zostały one objęte dopiero pismem powódki z dnia 19 grudnia 2016 r. stanowiącym przedmiotowe przekształcenie powództwa.
Odnośnie zaś rekonwalescencji w dniach 24.11.-23.01.2015 r. tj. 61 dni (zwolnienie lekarskie -k.246), 23.03.-20.05.2014r. tj.59 dni (zwolnienie lekarskie-k.245), 25.03.-24.04.2015 r. tj.31 dni (zwolnienie lekarskie k.248) to zgodnie z par.2 ust.1 pkt 5 OWU(...)przy przyjęciu kwoty 31 zł (bezsporne) powódce przysługuje łącznie kwota4.681 zł(151 dni zwolnienia lekarskiego).
Reasumując, mając na względzie powyższe rozważania na uwzględnienie zasługuje zdaniem Sądu roszczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 4.200 zł, roszczenie z tytułu pobytu w szpitalu w kwocie 1.798 zł, roszczeni z tytułu rekonwalescencji w kwocie 4.681 zł co łącznie daje kwotę 10.679 zł. Żądanie pozwu dotyczące kwoty 10.000 zł było zatem zasadne w całości.
Odnośnie odsetek od kwoty 4.200 zł Sąd zasądził jed o dnia 17 listopada 2012 r. mając na wglądzie, że szkoda w tym zakresie został zgłoszona już w dniu 16 października 2012 r. (art.817 kc) zaś odnośnie pozostałego roszczenia od dnia 05 stycznia 2017 r. tj. dnia doręczenia pełnomocnikowi pozwanego pisma powódki z dnia 19 grudnia 2016 r. W pozostałej części roszczenie odsetkowe Sąd oddalił.
O kosztach procesu orzeczono na podstawie art.100 zd.2 kpcz uwagi na to, ze powódka uległa ze swoim żądaniem w niewielkim zakresie i składa się na nie opłata od pozwu 500 zł, opłata od pełnomocnictwa 17 zł oraz koszty zastępstwa procesowego-1200 zł.
Na podstawie art.113 ust.1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych w zw. zart.100 zd.2 kpcorzeczono jak w punkcie IV wyroku.