Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie
II Wydział Karny
Sygnatura akt: II K 1042/13
Data wyroku: 2017-09-22 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Małgorzata Drewin
Słowa kluczowe: Przestępstwa - rodzaje
Podstawa prawna: art. 414§1 kpk, art. 17§1 pkt. 2 kpk

Sygn. akt II K 1042/13

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 22 września 2017 roku
Sąd Rejonowy dla Warszawy Śródmieścia w II Wydziale Karnym w składzie:
Przewodniczący:  SSR Małgorzata Drewin
Protokolant: Karolina Lorenc, Magdalena Rucińska, Agnieszka Walecka, Anna

  Domalewska, Paulina Dywicka, Małgorzata Wróblewska, Krzysztof

Głuszkowski, Ewelina Wedman, Tomasz Figat

przy udziale Iwony Karłowicz, Marleny Franaszczuk, Krzysztofa Czerwińskiego, Marii Wawer, Bartosza Tomczaka, Tomasza Mioduszewskiego, Karola Węgrzyna, Wojciecha Sitka prokuratora
po rozpoznaniu na rozprawie w dniach: 5 marca 2014 roku, 15 kwietnia 2014 roku, 9 czerwca 2014 roku, 27 czerwca 2014 roku, 9 października 2014 roku, 2 grudnia 2014 roku, 3 lutego 2015 roku, 10 kwietnia 2015 roku, 7 grudnia 2015 roku, 15 listopada 2016 roku, 20 stycznia 2017 roku, 7 czerwca 2017 roku, 11 września 2017 roku, 22 września 2017 roku wW.
sprawyN. D., synaS.iF.Al (...),urodzonego (...)wB.(I.);
oskarżonego o to, że:
w dniu 29 października 2009 roku wW.w(...) Publicznym Szpitalu (...)im. prof.W. (...)jako lekarz przeprowadzający zabieg kolonoskopii u pacjentaP. S. (1)nieumyślnie spowodował u niego chorobę realnie zagrażającą życiu w postaci nie rozpoznania jatrogennego uszkodzenia jelita grubego, które doprowadziło do powstania tzw. „ostrego brzucha”, nieprawidłowo oceniając stan pacjenta po zabiegu, nie uwzględniając dolegliwości zgłaszanych przez niego i w efekcie nie poddając go obserwacji szpitalnej umożliwiającej natychmiastowe wdrożenie prawidłowego leczenia
to jest o czyn zart. 156 § 2 k.k.

orzeka:

I
oskarżonegoN. D.(D.)uniewinnia od popełnienia zarzucanego mu czynu;

II
na podstawieart. 632 pkt. 2 k.p.k.przyznaje od Skarbu Państwa na rzecz oskarżonegoN. D.kwotę 3.192 (trzy tysiące sto dziewięćdziesiąt dwa) złote tytułem zwrotu wydatków związanych z ustanowieniem jednego obrońcy w sprawie;

III
na podstawieart. 632 pkt. 2 k.p.k.określa, że koszty postępowania ponosi Skarb Państwa.

UZASADNIENIE
Na podstawie całokształtu materiału dowodowego ujawnionego w toku przewodu sądowego Sąd rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:
P. S. (1)w dniu 12 października 2009 roku został skierowany do(...) Publicznego Szpitala (...)im. prof.W. (...)celem przeprowadzenia w tej jednostce kolonoskopii diagnostycznej ze względu na utrzymujące się dodatnie wyniki badania na krew utajoną w kale oraz podejrzenie polipów jelita grubego. Został przyjęty naOddział (...)w dniu 29 października 2009 roku w ramach tzw. chirurgii jednego dnia, w trybie planowym. Badanie w Zakładzie Endoskopii przeprowadził lek. med.N. D.. Badanie wykonano w krótkim znieczuleniu dożylnym. Po wprowadzeniu endoskopu do kątnicy lekarz stwierdził, że wstępnica, poprzecznica i zstępnica przedstawiają się prawidłowo. Stwierdził w esicy jatrogenne pęknięcie śluzówki z niewielkim krwawieniem, a w kanale odbytu guzki krwawnicowe. Rozpoznał uP. S. (1)chorobę hemoroidalną (dowód: dokumentacja medyczna zZakładu Endoskopii Oddziału (...)im. prof.W. (...)k. 19; wyjaśnienia oskarżonegoN. D.k. 147-148, k. 244-245, k. 324-325, k. 295-296, k. 297-308, k. 403-407).
P. S. (1)po wybudzeniu został przeniesiony na salę obserwacyjną, gdzie przebywał przez okres około dwóch godzin niezbędny do stwierdzenia, czy po przeprowadzonym badaniu jego stan zdrowia uzasadnia możliwość opuszczenia szpitala. W trakcie obserwacji zgłaszał dolegliwości bólowe brzucha. Został zbadany przez lek. med.N. D., który stwierdził wzdęcie brzucha i powiązał je z obecnością powietrza, które dostało się do jelita grubego w trakcie badania. PoleciłP. S. (1)oddanie gazów. Jest to rutynowe zalecenie w tego typu przypadkach. Podczas pobytuP. S. (1)na sali obserwacyjnej nie stwierdził u niego objawów świadczących o perforacji jelita w postaci ostrego przeszywającego bólu. Ból zgłaszany przezP. S. (2)ocenił jako charakterystyczny dla dolegliwości związanych z przeprowadzoną u pacjenta diagnostyką (dowód: karta obserwacyjnej pacjenta k. 19; zeznania świadkaI. K. (2)k. 456-459, k. 170-171; zeznania świadkaM. B. (1)k. 168-169, k. 439-442).
Z uwagi na zgłaszane dolegliwości bólowe o opisanym wyżej charakterze lekarz anestezjolog zlecił podanieP. S. (1)leku przeciwbólowego w postaci pyralginy w formie dożylnego wlewu. Po podaniu pyralginy ból w dole brzucha ustąpił, aP. S. (1)po upływie czasu przewidzianego na obserwację po zabiegu opuścił Zakład Endoskopii i udał się do miejsca swojego zamieszkania w towarzystwie drugiej osoby wykorzystując w tym celu środki komunikacji miejskiej (dowód: karta obserwacyjnej pacjenta k. 19; zeznania świadkaI. K. (2)k. 456-459, k. 170-171; zeznania świadkaM. B. (1)k. 168-169, k. 439-442).
W nocy z dnia 29 października 2009 roku na 30 października 2009 roku małżonkaP. S. (1)–G. S.o godzinie 03.26 wezwała załogę pogotowia ratunkowego, które przybyło na miejsce wezwania o godzinie 03.34.P. S. (1)skarżył się na silne bóle brzucha. O godzinie 04.07 został przyjęty do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej –Szpitala (...). Badający go lekarz rozpoznał tzw. „ostry brzuch” – perforację jelita grubego – chorobę realnie zagrażającą życiu; zlecił pobranie badań i skierował do Oddziału Chirurgicznego Ogólnego. O godzinie 10.55 tego samego dnia uP. S. (1)przeprowadzono zabieg wyłonienia stomii. Stwierdzono perforację na wysokości zagięcia odbytniczo-esiczego. Przeprowadzona interwencja medyczna polegała na odświeżeniu brzegów perforacji, przycięciu krezki jelita bez przecinania tętnicy odbytniczej górnej, zamknięciu kikuta odbytnicy dwuwarstwowo na wysokości promontorium. Pętlę doprowadzającą esicy wyłoniono w miejscu typowym jako czasowy odbyt sztuczny. W dniu 10 listopada 2009 rokuP. S. (1)został wypisany ze szpitala (

    dowód:kopia opisu operacji k. 27 verte, k. 26 verte, kopia karty informacyjnej chorego k. 22 verte; kopia dokumentacji z bloku operacyjnego k. 25-26; kopia karty informacyjnej z Izby Przyjęć SPZOZSzpitala (...)k. 33; kopia karty przekazania pacjenta k. 33 verte, kopia karty zlecenia wyjazdu pogotowia ratunkowego k. 231).
W dniu 7 kwietnia 2010 rokuP. S. (1)został przyjęty do SPZOZSzpitala (...)w trybie planowym, w celu odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po wyłonieniu sztucznego odbytu – zabiegu, który był przeprowadzony u niego w dniu 30 października 2009 roku. W dniu 14 kwietnia 2010 roku uP. S. (1)przeprowadzono zabieg odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. 20 kwietnia 2010 roku z uwagi na podejrzenie nieszczelności zespolenia jelitowego i utrzymujący się wyciek treści jelitowej zaplanowano zabieg relaparotomii. Zabieg ten przeprowadzono 21 kwietnia 2010 roku. Leczenie było powikłane ropieniem rany.P. S. (1)został wypisany do domu w dniu 13 maja 2010 roku (dowód: kopia karty informacyjnej z SPZOZSzpitala (...)k. 39-39 verte).
OskarżonyN. D.będąc przesłuchiwanym po raz pierwszy w postępowaniu przygotowawczym nie przyznał się do popełnienia zarzucanego u czynu. Wyjaśnił, że wykonał zabieg u pacjenta prawidłowo, jak również przestrzegał wszelkich zasad postępowania z tym pacjentem po wykonanym badaniu wspólnie z zespołem medycznym (k. 147-148). Podtrzymał swoje stanowisko w toku kolejnego przesłuchania konsekwentnie nie przyznając się do popełnienia zarzucanego mu czynu (k. 244-245, k. 324-325).
Składając wyjaśnienia w charakterze obwinionego w postępowaniu prowadzonym przed Okręgowym Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej Okręgowej Izby Lekarskiej wW.wyjaśnił, że przeprowadził staranne badanie po przeprowadzonej kolonoskopii. W czasie badania nie stwierdził objawów otrzewnowych, które wskazywałyby na uszkodzenie jelita grubego. Objawy kliniczne po kolonoskopii są niecharakterystyczne i w różny sposób się manifestują. U pokrzywdzonego nie było wątpliwości. Wyjaśnił, że poczuwając się do odpowiedzialności związanej z wykonywanym zawodem udał się do pokrzywdzonego, który zażądał wypłaty zadośćuczynienia w zamian za odstąpienie od roszczeń (k. 295-296).
W toku rozprawy przed Okręgowym Sądem Lekarskim wyjaśnił w charakterze obwinionego, że po przeprowadzeniu badania u pokrzywdzonego stwierdził u niego chorobę hemoroidalną. Pokrzywdzony po badaniu był umieszczony na sali obserwacyjnej przez dwie godziny, gdzie pozostawał pod obserwacją pielęgniarki. Był też badany przez oskarżonego oraz anestezjologa. Przez dwie godziny nie miał żadnych objawów zapalenia otrzewnej oraz innych niepokojących objawów. Jak większość pacjentów zgłaszał niewielkie wzdęcie związane z insulfacją. Oskarżony wyjaśnił, iż polecił pokrzywdzonemu oddać gazy. Do toalety pokrzywdzony udawał się samodzielnie. Po dwóch godzinach opuścił oddział. Wyjaśnił też, że pęknięcie śluzówki okrężnicy podczas kolonoskopii jest zjawiskiem stosunkowo częstym, szczególnie w przypadku dokonania manewru inwersji. Pęknięcie to nie było ewidentne. Było niewielkie uszkodzenie śluzówki, które nie jest uszkodzeniem ściany jelita. Po badaniu kolonoskopii pokrzywdzony nie miał objawów otrzewnowych. Po oddaniu gazów zgłosił poprawę. Oskarżony wyjaśnił, iż wystąpienie powikłania jest faktem dokonanym. Powikłanie w postaci perforacji jelita jest przecież wliczone w ryzyko badania. Bezpośrednio po badaniu nie mógł rozpoznać tego powikłania ze względu na otyłość pacjenta (k. 297-308).
W postępowaniu sądowym nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu. Odpowiadając na pytania sądu i obrońcy wyjaśnił, że powikłanie w postaci perforacji jelita grubego nie należy do kategorii rzadkich. W swoich wyjaśnieniach wskazał na posiadaną umiejętność zdiagnozowania podejrzenia perforacji jelita grubego. Wyjaśnił, że czas wystąpienia jej objawów zależy od wielkości perforacji oraz od zawartości jelita. Jeśli otwór perforacyjny jest duży i treści jelita mogą dostać się do otrzewnej, to objawy otrzewnowe mogą wystąpić już po około godzinie od badania. Ocena stanu pacjenta po zakończeniu badania pod kątem wystąpienia objawów otrzewnowych wskazujących na zaistnienie perforacji jelita grubego jest postępowaniem rutynowym, bo związanym z ryzykiem powstania powikłania w tej postaci. Ocena stanu zdrowia polega na badaniu brzucha pacjenta, ocenie perystaltyki oraz na stwierdzeniu bądź wykluczeniu objawów otrzewnowych. Przez okres dwóch godzin po zabiegu pacjent pozostaje pod obserwacją. Odnośnie badania pokrzywdzonegoP. S. (1)wyjaśnił, że przebiegło ono bez zakłóceń. Pod koniec badania, przy oglądaniu odbytnicy i wykonywaniu inwersji doszło do zadraśnięcia śluzówki, co wskazał w dokumentacji medycznej. Po badaniu pacjent został przewieziony na salę obserwacyjną, w której była obecna pielęgniarka. Po badaniu pokrzywdzony zgłaszał wzdęcie brzucha, które oskarżony – jak wyjaśnił – nie interpretował jako wskazujących na podejrzenie perforacji jelita grubego, ponieważ jelito w trakcie badania zostało „rozdmuchane” wtłoczonym gazem. Wyjaśnił, iż polecił pokrzywdzonemu oddać gazy. Badając kilkukrotnie pokrzywdzonego w trakcie obserwacji nie stwierdził u niego symptomów zapalenia otrzewnej. Wyjaśnił, że po przeprowadzeniu badania, na Sali obserwacyjnej przeprowadzi wywiad z pacjentem również pod kątem jatrogennego uszkodzenia jelita grubego. Podczas tego wywiadu pokrzywdzony zgłaszał dolegliwości w postaci niewielkiego pobolewania brzucha i wzdęcia. Wyjaśnił, że nie jedynym wspólnym objawem dla uszkodzenia ściany jelita i rozdmuchania ściany jelita to ostry ból. Wskazaniami do hospitalizacji byłyby zaś objawy w postaci: deskowatego brzucha, nudności i wymiotów oraz zniesionej perystaltyki. Oskarżony wyjaśnił również, że zdarzają się dwuetapowe przypadki uszkodzenia ściany jelita podczas kolonoskopii. Przyczyną takiego dwuetapowego uszkodzenia jest działanie ciśnienia śródjelitowego powstałego wskutek rozdmuchiwania ścian jelita. Wówczas wskutek oddziaływania takiego ciśnienia może dojść do pęknięcia ściany jelita w późniejszym czasie. Nie jest możliwe przewidzenie powstania takiego uszkodzenia ściany jelita u każdego pacjenta, toteż każdy z nich jest informowany, iż w razie pogorszenia się jego stanu, powinien natychmiast zgłosić się do szpitala. Oskarżony wyjaśnił, że zabieg przeprowadzony był w znieczuleniu ogólnym, ponieważ uprzednio przeprowadzone - w innej jednostce - badanie bez znieczulenia zakończyło się bez efektu ze względu na zgłaszane przez pokrzywdzonego dolegliwości bólowe. Przeprowadzenie badania w znieczuleniu ogólnym zwiększa ryzyko powstania powikłania w postaci perforacji ściany jelita, ponieważ głęboko uśpiony pacjent nie jest w stanie zasygnalizować żadnych dolegliwości. Wyjaśnił, że wprowadzenie gazu do jelita jest niezbędne do przeprowadzenia badania. Powoduje ono, iż ściany jelita rozdymają się, a fałdy śluzówki prostują się. Przy wyprowadzaniu endoskopu powietrze jest zasysane z powrotem, a ściany jelita opadają. Nie jest możliwe odessanie wprowadzonego powietrza w całości. Duże znaczenie dla czynności odessania ma uchyłkowatość jelita, która sprowadza się do tego, że w miejscu uchyłków ściana jelita jest bardzo cienka. W swoich wyjaśnieniach oskarżony wskazał, że do zadraśnięcia śluzówki doszło w innym miejscu niż to, w którym miała miejsce perforacja. Wyprowadzając endoskop zauważył uszkodzenie śluzówki w bańce odbytnicy, odległości około 6-8 centymetrów od brzegu odbytu. Uszkodzenie to – w ocenie oskarżonego – nie dawało podstaw do hospitalizacji pokrzywdzonego, ponieważ w czasie badania pobierane są również wycinki śluzówki, która to czynność jest związana z uszkodzeniem śluzówki i jako taka nigdy nie stanowi podstawy do pozostawienia pacjenta w szpitalu, ze względu na to, że takie uszkodzenie goi się samoczynnie. Podkreślił, że w przypadku interpretacji przeciwnej – każdy pacjent po zabiegu kolonoskopii powinien być hospitalizowany, a tak nie jest. Nie doszło do perforacji jelita, lecz do zadraśnięcia śluzówki. Oskarżony wyjaśnił, że gdyby symptomy zapalenia otrzewnej wystąpiły w czasie przeznaczonym na obserwację pokrzywdzonego bezpośrednio po zabiegu, a zatem w czasie 2 godzin, to wówczas w stosunku do pokrzywdzonego zostałoby wdrożone leczenie tożsame z tym, jakie przeprowadzono względem niego wSzpitalu (...). Wyjaśnił, że następnego dnia po badaniu przyszła do niego małżonka pokrzywdzonego, której wydał dokumentację medyczną pokrzywdzonego. Po około trzech tygodniach od tego czasu skontaktowała się z nim telefonicznie zapytując, czy możliwe jest, żeby odwiedził pokrzywdzonego w domu. Oskarżony wyjaśnił, że udał się do domu pokrzywdzonego. Wówczas ten odmówił poddania się badaniu. Cały czas zgłaszał obawy, co do utraty pracy ze względu na stan zdrowia. Po około sześciu, ośmiu miesiącach pokrzywdzony skontaktował się z nim telefonicznie i poinformował go o tym, że zamierza złożyć skargę do Prokuratury, Izby Lekarskiej oraz do szpitala, w którym był zatrudniony oskarżony, chyba że oskarżony przekaże mu odpowiednią sumę pieniędzy (k.403-407).

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:
Okoliczności wskazane w akapicie pierwszym części uzasadnienia poświęconej ustaleniom stanu faktycznego stwierdzono na podstawie dokumentacji medycznej pozyskanej zZakładu Endoskopii Oddziału (...)im. prof.W. (...)oraz wyjaśnień oskarżonegoN. D.. Wyjaśnienie oskarżonego w zakresie okoliczności wskazanych w tej części ustaleń stanu faktycznego zasługują na wiarę, ponieważ dotyczą sfery zawodowej oskarżonego. Sfera ta z istoty wykonywanego przez oskarżonego zawodu jest takim obszarem aktywności oskarżonego, w której nie ma on żadnego interesu w tym, by fakty z nią związane przedstawiać w sposób nieobiektywny. W zakresie okoliczności opisanych w tej części uzasadnienia Sąd obdarzył walorem wiarygodności również zeznania świadkaP. S. (1). Zasługują one na wiarę w tej części, ponieważ dotyczą faktów neutralnych dla pokrzywdzonego. Oskarżony w swoich wyjaśnieniach przedstawił przebieg badania – kolonoskopii przeprowadzonej uP. S. (1). Opis tego badania wciągnął do dokumentacji medycznej. Zaznaczył w niej fakt uszkodzenia śluzówki w esicy z niewielkim krwawieniem.
Okoliczności wskazane w drugim akapicie części uzasadnienia poświęconej ustaleniom stanu faktycznego stwierdzono w oparciu o wyjaśnienia oskarżonegoN. D.oraz w oparciu o zeznania świadków:I. K. (2),M. B. (2)orazT. S..
ŚwiadekI. K. (2)– była anestezjologiem, który uczestniczył w badaniu i była odpowiedzialna za znieczulenie pokrzywdzonego w czasie badania oraz czuwanie nad jego stanem w sali wybudzeń. W tym ostatnim przypadku wespół z oskarżonym. ŚwiadekM. B. (2)była pielęgniarką, która nie uczestniczyła w zabiegu, ale zajmowała się sprawami organizacyjnymi związanymi z pacjentami i dokumentacją oraz przyjmowała zgłaszanie dolegliwości bólowych od pacjentów, którzy znajdowali się w sali wybudzeń. ŚwiadekT. S.była pielęgniarką anestezjologiczną, która uczestniczyła w badaniu pokrzywdzonego. Jak wynika z powyższego wskazani świadkowie mieli możliwość czynienia spostrzeżeń w trakcie przeprowadzanego badania i gdyby w momencie badania pojawiły się jakieś ekstraordynaryjne okoliczności na pewno utkwiłyby one w ich pamięci. Taka okoliczność nie miała jednak miejsca. W przypadku świadków:M. B. (2)orazT. S.należy wskazać, że nie kojarzą oneP. S. (1). ŚwiadekM. B. (2)już w postępowaniu przygotowawczym zeznała, że pokrzywdzony nie utkwił jej w żaden sposób w pamięci, co oznacza, że nie był dla niej kłopotliwy jako pacjent (k. 168 verte). Indagowana dalej, zeznała, że zgłaszał typowe dolegliwości bólowe dla zabiegu kolonoskopii (k. 168 verte). Złożone przez nią zeznania w postępowaniu sądowym cechują się w całości znacznym stopniem ogólności i odnoszą się jako takie do wskazania reguł rządzących procesem przeprowadzania kolonoskopii na terenie Zakładu Endoskopii.
W ocenie Sądu ta cecha zeznań świadkaM. B. (2)świadczy o tym, że w momencie kiedy pokrzywdzonyP. S. (1)przebywał wZakładzie Endoskopii Oddziału (...)im. prof.W. (...)przebieg jego badania oraz obserwacji nie uzasadniał powzięcia przez personel medyczny wątpliwości, co do faktycznego powstania powikłania w postaci jatrogennego uszkodzenia jelita grubego w czasie. Innymi słowy mechanizm powstania perforacji wskazuje na dwuetapowy jej charakter – co wskazał w swojej opinii biegły z zakresu gastroenterologii prof. dr hab. med.J. S. (1)(k. 861 tom V akt sprawy) oraz biegły prof. dr hab. n. med.A. D.(k. 486 tom III akt sprawy). W tym miejscu warto odwołać się też do wątpliwości zasygnalizowanych w opinii przez biegłego dotyczących rozbieżności w zakresie przebiegu kolonoskopii pomiędzy treścią dokumentacji medycznej a relacją przedstawianą przez pokrzywdzonego, zwłaszcza, że perforacja powoduje duże dolegliwości bólowe. Budzi zatem „zdziwienie” biegłego fakt, że pacjent zgłosił się o udzielenie pomocy medycznej tak późno (k. 859 tom V akt sprawy). W tym miejscu dowód z opinii biegłego z zakresu gastroenterologii został jedynie zaakcentowany. Zostanie on omówiony w dalszej części rozważań. Położenie akcentu na ten obiektywny dowód w kontekście dowodów osobowych z zeznań personelu medycznego Zakładu Endoskopii ma na celu wskazanie na przyczyny, dla których zeznania tych świadków Sąd uznał za wiarygodne. Z tej przyczyny Sąd dał również wiarę zeznaniom świadkaT. S..
Z jej zeznań wynika, że zabieg kolonoskopii wykonywany u pokrzywdzonego przeszedł standartowo. Oceny tych zeznań nie zmienia fakt, że świadek nie była w stanie przypomnieć sobie pacjenta bez sięgnięcia po dokumentację medyczną w postaci karty znieczulenia (k. 180 verte tom I akt sprawy). Temu przecież służy dokumentowanie przebiegu każdego udzielanego świadczenia zdrowotnego. Dokumentacja medyczna ma służyć utrwaleniu na potrzeby dalszego leczenia istotnych danych dotyczących pacjenta, przeprowadzanych zabiegów i ich przebiegu. Procesowe jej wykorzystanie jest dopiero kwestią wtórną, choć niewątpliwie ta ostatnia funkcja ma istotne znaczenie chociażby dla oceny wiarygodności dowodów osobowych chociażby w procesie karnym. W tym miejscu należy zadać pytanie o wartość dowodową dokumentacji medycznej pokrzywdzonegoP. S. (1). Sąd nie znalazł podstaw do podważenia jej rzetelności. Za jej rzetelnością przemawia fakt wpisania do niej przez oskarżonego jatrogennego pęknięcia śluzówki w esicy z niewielkim krwawieniem, a zatem okoliczności, która w opinii biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej weW.jest okolicznością obciążającą oskarżonego jako lekarza. Mimo takiego charakteru zapisu oskarżony nie zaniechał umieszczenia w opisie badania uszkodzenia śluzówki jelita grubego. Oskarżony oraz inni pracownicy Zakładu Endoskopii dokonując wpisów w dokumentacji medycznej nie kierowali się żadnym doraźnym interesem faktycznym. Gdyby zatem objawy świadczące o powstałej perforacji jelita grubego ujawniły się w czasie badania i bezpośrednio w czasie wyznaczonym na obserwację pacjenta po badaniu, zostałyby na pewno odnotowane w dokumentacji. W tych okolicznościach Sąd nie dał wiary zeznaniom pokrzywdzonegoP. S. (1), że zgłaszał silne dolegliwości bólowe, które zostały zignorowane zarówno przez oskarżonego, jak i lekarza anestezjologa oraz pielęgniarki. Nie dał również wiary w tym zakresie zeznaniom świadkaG. S.. Zeznania pokrzywdzonegoP. S. (1), w części w której wskazuje on, że uskarżał się na silny ból brzucha oraz na niewłaściwe zachowanie oskarżonego nie korelują z momentem rozpoczęcia się w organizmie pokrzywdzonego czynności manifestowania objawów perforacji jelita grubego. Pokrzywdzony nie mógł uskarżać się na silny ból, ponieważ w czasie kiedy znajdował się w Zakładzie Endoskopii objawy perforacji jeszcze nie zaistniały. W zakresie tego ustalenia Sąd oparł się na wiedzy specjalnej biegłegoJ. S. (1), który wskazał, że bólowe objawy perforacji są silne nawet po ustąpieniu znieczulenia (k. 859 tomu V akt sprawy). Z takim poziomem bólu pokrzywdzony nie zostałby wypisany ze szpitala. Żaden bowiem pracownik Zakładu Endoskopii nie narażałby sie na odpowiedzialność za narażenie bezpieczeństwa życia lub zdrowia pacjenta, który deklaruje utrzymujące się silne dolegliwości bólowe. O tym, że miały to być silne dolegliwości bólowe świadczą zaś zeznania pokrzywdzonego i świadkaG. S.. Zeznania te nie polegają jednak na prawdzie, ponieważ nie korespondują z faktem powstania objawów tzw. „ostrego brzucha”, które zostały stwierdzone przez ratownika medycznego najwcześniej o godzinie 3.34 – w dacie przyjazdu pogotowia ratunkowego do mieszkania pokrzywdzonego. Innymi słowy, objawy ostrego brzucha nie mogły powstać przed opuszczeniem przez pokrzywdzonego Zakładu Endoskopii a musiały powstać na niedługi czas przed wezwaniem pogotowia ratunkowego, ponieważ charakter tego bólu jest bardzo silny i trudny do wytrzymania przez dłuższy czas – co wynika z opinii biegłegoJ. S. (1).
Sąd dał wiarę wyjaśnieniom złożonym w sprawie przez oskarżonegoN. D.w zakresie, w jakim wskazał on na fakt zbadania pokrzywdzonego w trakcie jego pobytu w sali wybudzeń. Za przypisaniem tym wyjaśnieniom waloru wiarygodności przemawia fakt spontaniczności oskarżonego w przedstawianiu zdarzeń w sposób obiektywny. O szczerej postawie oskarżonego świadczy przytaczany powyżej fakt odnotowania w dokumentacji medycznej pacjenta wszelkich okoliczności dotyczących stanu jego zdrowia. Oskarżony wyjaśnił, że zbadał pokrzywdzonego i w czasie badania nie stwierdził u niego objawów, które świadczyłyby o tzw. „ostrym brzuchu”.
Okoliczności wskazane w akapicie trzecim części uzasadnienia poświęconej ustaleniom stanu faktycznego stwierdzono w oparciu o zeznania świadków:I. K. (2),M. B. (1),T. S.oraz oskarżonegoN. D.. Jak wynika z wiarygodnych zeznań świadkaI. K. (2)zleciła ona podanie pyralginy we wlewie do żyły ze względu na zgłaszany przez pokrzywdzonego ból (k. 458 tom III akt sprawy). Okoliczność tę potwierdziła w swoich zeznaniach świadekM. B. (2), która zeznała, iż podała lek na polecenie lekarza anestezjologa (k. 168 verte tom I akt sprawy). Fakt ten znalazł również odzwierciedlenie w zapisach dokumentacji medycznej pacjenta (k. 19 tom I akt sprawy). W tym zakresie wiarygodność wskazanych dowodów osobowych nie budzi wątpliwości. Gdyby nie były prawdziwe nie korespondowałyby ze sobą. Jeszcze raz podkreślić należy, iż zeznania pochodzą od osób, które nie mają żadnego interesu w tym, by wykonywane czynności należące do ich rutynowych obowiązków przedstawiać w sposób zmanipulowany. Sąd nie dał wiary zeznaniom pokrzywdzonegoP. S. (1)w zakresie, w jakim dotyczą one faktu zgłaszania personelowi medycznemu znacznych dolegliwości bólowych. Zeznania pokrzywdzonego przesycone są elementem skargi na zachowanie lekarzy, który je zniekształca i powoduje, że nie mogą one stanowić obiektywnego dowodu o fakcie deklarowania przez pokrzywdzonego istnienia „ostrego bólu”. Subiektywne poczucie pokrzywdzenia emanujące z zeznańP. S. (1)– jakkolwiek zrozumiałe z pozanormatywnego punktu widzenia – nie może jednak wpływać na ocenę prawną zachowania oskarżonego. W tym miejscu istotną staje się kwestia rozumienia pojęcia „ostry ból”. Biegli opiniujący w sprawie wskazują tutaj na duże znaczenie cech osobniczych przy ocenie stopnia nasilenia bólu. W swoich zeznaniach pokrzywdzonyP. S. (1)od początku określał ból jako „silny”, „trudny do wytrzymania”, „oszołamiający” (k. 12 verte tom I akt sprawy). Przy takim poziomie bólu zastanawia fakt, dlaczego opuścił szpital. Jakiegoś elementu racjonalnie wyjaśniającego tę sprzeczność należy poszukiwać w obiektywnym fakcie podania pokrzywdzonemu pyralginy – leku rozkurczowego, który mógł osłabić odczuwanie bólu. Zakładając hipotetetycznie prawdziwość zeznań pokrzywdzonego, co do stopnia odczuwanego bólu, należy wskazać na nasuwające się pytania, a mianowicie: - dlaczego w sytuacji istnienia opisywanych przez pokrzywdzonego dolegliwości bólowych opuścił on szpital; - w jaki sposób komunikował stopień i natężenie bólu personelowi medycznemu; - dlaczego w sytuacji deklarowanego stopnia i natężenia bólu wybrał środek komunikacji w postaci autobusu, czy był w stanie jechać autobusem mimo silnego bólu, którego – jak wynika z jego zeznań – nie był w stanie wytrzymać. Zachowanie pokrzywdzonego przedstawiane w jego zeznaniach nie wytrzymuje konfrontacji z zasadami doświadczenia życiowego – jest sprzeczne z instynktem samozachowawczym pozwalającym człowiekowi na unikanie bodźców zagrażających życiu. Stąd też Sąd odmówił przypisania zeznaniom pokrzywdzonego waloru wiarygodności w zakresie, w jakim wskazują one na zupełny brak zainteresowania stanem pokrzywdzonego przez oskarżonego oraz pozostałych członków personelu medycznego Zakładu Endoskopii. Zeznania pokrzywdzonego nie znajdują potwierdzenia chociażby w zeznaniach świadkaM. B. (1). Zarówno pokrzywdzonyP. S. (1), jak i świadekG. S.wskazują, że opuścili Zakład Endoskopii nie będąc w stanie pozyskać jakiejkolwiek informacji od oskarżonego. Z zeznań świadkaM. B. (1)wynika, że na terenie Zakładu Endoskopii, który jest integralną częścią Oddziału Chirurgii nie ma osobno wydzielonego pokoju lekarskiego, więc jeśli obecność oskarżonego w Zakładzie Endoskopii nie była potrzebna, opuszczał on zakład. Oznacza to, że nie musiał być cały czas w Zakładzie Endoskopii, a w sytuacji kiedy jego obecność byłaby potrzebna np. była prośba pacjenta o kontakt z lekarzem, wówczas pielęgniarki wzywały go [był im potrzebny – świadek M.B]. Ma to o tyle znaczenie dla tej sprawy, gdyż uwypukla subiektywizm zeznań pokrzywdzonegoP. S. (1)oraz świadkaG. S., którzy wskazują, że oskarżony opuścił Zakład Endoskopii i nie interesował się stanem pacjenta. Jak wynika z zeznań świadkaM. B. (1)w każdym czasie była możliwość wezwania oskarżonego na teren Zakładu Endoskopii. Skoro żadna z pielęgniarek go nie wezwała, to oznacza, że nie było takiej potrzeby. Niezależnie od tego, czyP. S. (1)iG. S.- jak zgodnie zeznali - pytali o obecność oskarżonego, czy też o tę obecność nie pytali pielęgniarek z Zakładu Endoskopii, to informacja o tym nie została przekazana oskarżonemu. Nie mógł on zatem przyjść, ponieważ nie został wezwany przez pielęgniarki. Obiektywna zatem okoliczność nie może być interpretowana jako intencjonalne zaniechanie ze strony oskarżonego. Istotne znaczenia ma również niezaprzeczona przez świadkaG. S.okoliczność przeprowadzenia badania kolonoskopowego u innego pacjenta po badaniu pokrzywdzonego. Oznacza, to że oskarżony rzeczywiście nie mógł być dostępny na żądanie świadkaG. S.przez okres czasu trwania kolejnego badania. Okoliczność ta nie ma jednak znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy. Została jedynie zaakcentowana dla oceny wiarygodności poszczególnych dowodów.
Okoliczności wskazane w akapicie czwartym części uzasadnienia poświęconej ustaleniom stanu faktycznego stwierdzono w oparciu o zapisy kopii dokumentacji medycznej pozyskane z(...)Szpitala (...)oraz z SPZOZWojewódzkiej (...). Zapisy zawarte w dokumentacji medycznej stanowią obiektywny zapis sekwencji zdarzeń i jako takie są najbardziej obiektywnym dowodem pozwalającym dokonać w sprawie prawdziwych ustaleń faktycznych, jak również były pomocne przy weryfikowaniu wiarygodności dowodów osobowych. Z zapisów karty przekazania pacjenta wynika, że zespół karetki otrzymał wezwanie od małżonki pokrzywdzonego o godzinie 3.26 dnia 30 października 2009 roku, a zatem po upływie ponad 8 godzin od opuszczenia Zakładu Endoskopii. Z zapisu karty znieczulenia pacjenta wynika, iż badanie pokrzywdzonego trwało od godziny 15.30 do godziny 16.30. Po zakończeniu obserwacji na sali wybudzeń opuścił Zakład Endoskopii około godziny 18.30. Wprawdzie w dokumentacji medycznej z(...)im. prof.W. (...)nie ma odnotowanej faktycznej godziny opuszczenia tej jednostki, to jednak na podstawie zeznań świadkaT. S.było możliwe ustalenie, iż nastąpiło to po upływie standardowych dwóch godzin od wybudzenia. W tych okolicznościach podstawową kwestią stało się ustalenie przyczyny, dla której pokrzywdzony czekał z wezwaniem pogotowia do godziny 03.26. Z zapisu znajdującego się na karcie wynika, że pokrzywdzony przyjmował leki przeciwbólowe i rozkurczowe (k. 232 verte tom II akt sprawy), mimo, iż on w swoich zeznaniach oświadcza, że tej okoliczności nie pamięta (k. 413 tom III akt sprawy). Rozstrzygając tę sprzeczność pomiędzy depozycjami pokrzywdzonego a zapisem zawartym w tej dokumentacji, Sąd dał wiarę zapisom dokumentacji i zeznaniom świadkaK. C. (2)– ratownika medycznego, który wypełniał kartę zlecenia wyjazdu pogotowia ratunkowego. Faktem przyjmowania przez pokrzywdzonego leków przeciwbólowych i rozkurczowych da się wytłumaczyć zwłokę w zgłoszeniu się do adekwatną pomoc medyczną. Okoliczność ta stanowi odpowiedź na wątpliwości podniesione przez biegłych: prof. dra hab. med.J. S. (1)oraz prof. dra hab. n. med.A. D., które związane były ze znacznym upływem czasu, w którym pokrzywdzony miałby zdradzać objawy otrzewnowe. Oczywistym jest, że deklaracje pokrzywdzonego, iż był w stanie wytrzymać ostry ból w przedziale czasowym 18.30 – 03.26 bez wspomagania farmakologicznego stoją w sprzeczności z zasadami doświadczenia życiowego. W rzeczywistości dolegliwości bólowe deklarowane przez pokrzywdzonego przy opuszczaniu Zakładu Endoskopii nie były tak ostre i narastały stopniowo, aż do momentu wezwania załogi pogotowia ratunkowego. Taki przebieg zdarzeń jest uzasadniony w świetle podania pokrzywdzonemu pyralginy w czasie pobytu na sali wybudzeń, a następnie przyjmowania środków przeciwbólowych. O ile jednak pyralginę podano pod kontrolą lekarza anestezjologa, to pozostałe środki przeciwbólowe pokrzywdzony aplikował samodzielnie. Okoliczność ta utrudniła jednoznaczne ustalenie, kiedy pojawiły się dolegliwości bólowe świadczące o perforacji jelita grubego. Nie zawsze objawy otrzewnowe pojawiają się w czasie obserwacji po wykonanym zabiegu. Jelito jest czyste. Treść jelitowa w razie perforacji ściany jelita nie przenika od razu do otrzewnej. Wpierw musi się wytworzyć. Ażeby to nastąpiło to potrzeba czasu. Dlatego zastrzegane jest przy badaniu, żeby obserwować się i w ciągu 24 godzin od zabiegu w razie bólu udać się do szpitala, najlepiej tego, w którym wykonywana była kolonoskopia. Pokrzywdzony był o tym informowany przy wyrażaniu zgody na badanie. Ewentualne zapomnienie pokrzywdzonego o spoczywających na nim obowiązkach w zakresie współdziałania z lekarzem nie mogą obciążać tego ostatniego.
Przyjmowanie leków przeciwbólowych i rozkurczowych zamaskowało u pokrzywdzonego objawy otrzewnowe w taki sposób, że nie jest możliwe ustalenie, kiedy one powstały i zostały zamanifestowane.
W tym miejscu warto poczynić szerszą uwagę natury ogólnej. Przede wszystkim należy dokonać krótkiego scharakteryzowania relacji łączącej lekarza z pacjentem. Jest ona przedmiotem zainteresowania prawa w zakresie, w jakim dotyczy udzielania pacjentowi przez lekarza świadczeń zdrowotnych w rozumieniuart. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku– o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz.U. z 2017 roku, poz. 125) – dalej:ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Czynność udzielania świadczeń medycznych jest płaszczyzną, na jakiej dochodzi do interakcji sfery obowiązków lekarza ze sferą uprawnień pacjenta. W razie zaistnienia konfliktu w tej sferze może on być rozstrzygany przy pomocy instytucji prawa cywilnego lub prawa karnego. Udzielenie przez lekarza świadczeń zdrowotnych wymaga, co do zasady, świadomej zgody pacjenta (art. 32 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty), przy czym wykonanie przez lekarza zabiegu operacyjnego albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta wymaga zgody tego ostatniego na piśmie (art. 34 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty). Zaniechanie powinności uzyskania zgody pacjenta skutkuje odpowiedzialnością deliktową lekarza określoną w przepisachKodeksu cywilnego, a także odpowiedzialnością karną – określoną wart. 192 § 1 k.k.Interwencja medyczna dotyczy bowiem bezpośrednio dóbr chronionych prawem, jakimi są zdrowie i życie człowieka. Do jej przeprowadzenia lekarz jest uprawniony, a niekiedy również zobowiązany, w ściśle określonych przez prawo sytuacjach.
Odnosząc te uwagi natury ogólnej do poszczególnych typów czynów zabronionych określonych wKodeksie karnymwskazać należy, że przewiduje on odpowiedzialność karną lekarza w sytuacji, gdy przeprowadzona interwencja medyczna zakończyła się spowodowaniem uszczerbku w zdrowiu pacjenta, zgonem pacjenta, albo li tylko związana była z narażeniem go na niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia.
W niniejszej sprawie oskarżonemuN. D.zarzucono popełnienie nieumyślnego przestępstwa spowodowania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu w postaci nierozpoznania jatrogennego uszkodzenia jelita grubego podczas wykonywania zabiegu kolonoskopii u pokrzywdzonegoP. S. (1); przestępstwa określonego wart. 156 § 2 k.k.Abstrahując w tym miejscu od oceny prawidłowości kwalifikacji prawnej czynu przyjętej w akcie oskarżenia, wskazać należy iż przedmiotem swoich rozważań Sąd uczynił również ocenę zachowania oskarżonego w świetle znamion przestępstwa stypizowanego wart. 160 § 2 k.k., jak również wart. 160 § 3 k.k.O ile typ czynu zabronionego określony wart. 156 § 1 pkt. 2 k.k.sprowadza się do realnego naruszenia dobra chronionego prawem w postaci zdrowia, ponieważ do zaistnienia tego typu przestępstwa warunkiem koniecznym jest wywołanie skutku w postaci choroby realnie zagrażającej życiu, o tyle do stwierdzenia zaistnienia przestępstwa określonego wart. 160 § 2 k.k.iart. 160 § 3 k.k.wystarczające jest li tylko zaistnienie stanu zagrożenia bezpieczeństwa dla życia lub zdrowia ludzkiego, w tym ostatnim przypadku przyjmującego postać niebezpieczeństwa ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Zachowanie oskarżonego może być bowiem rozpatrywane w spektrum obowiązków gwaranta. Lekarz - gwarant ponosi odpowiedzialność karną zart. 160 § 2 lub § 3 k.k., gdy swoim zachowaniem zdynamizował bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku dla zdrowia u osoby, wobec której występował w roli gwaranta nienastąpienia skutku.
W okolicznościach niniejszej sprawy istotne zatem stało się rozstrzygnięcie następujących kwestii:

a
przebiegu kolonoskopii przeprowadzonej przez oskarżonego u pokrzywdzonegoP. S. (1)w dniu 29 października 2009 roku;

b
przebiegu obserwacji pokrzywdzonego po przeprowadzonym zabiegu kolonoskopii;

c
stanu, w jakim pokrzywdzony opuściłZakład Endoskopii i (...);

d
stanu, w jakim się znajdował w momencie wezwania zespołu Ratownictwa Medycznego;

e
stanu zdrowia, w jakim pokrzywdzonyP. S. (2)został przyjęty do SPZOZSzpitala (...)w dniu 30 października 2009 roku;

f
stanu zdrowia, w jakim opuścił SPZOZSzpital (...).

Mają one istotne znaczenie dla możliwości przypisania oskarżonemu zarzuconego mu występku zart. 156 § 2 k.k., ewentualnie – przypisania występku określonego wart. 160 § 2 i 3 k.k.Istota stawianego oskarżonemu zarzutu sprowadza się bowiem do nierozpoznania jatrogennego uszkodzenia jelita grubego, które w dalszym przebiegu skutkowało powstaniem tzw. „ostrego brzucha” i wymagało natychmiastowej interwencji lekarskiej, a jako takie – w ocenie oskarżyciela publicznego – spowodowało chorobę realnie zagrażającą życiu. Innymi słowy, zachowanie oskarżonego cechowało się swojego rodzaju zaniechaniem z działania. Owa „niezgrabność semantyczna” ma istotne znaczenie dla oceny prawidłowości zachowania oskarżonego rozpatrywanego przede wszystkim z punktu widzenia obowiązków lekarza – gwaranta. Zaakcentowania w tym miejscu wymaga wskazana w opinii biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej weW.kwestia zarzucalności zachowania oskarżonego, która dotyczy nie faktu jatrogennego uszkodzenia jelita, lecz faktu dalszego postępowania z pacjentem (k. 135, tom I akt sprawy). W tych okolicznościach na pierwszy plan wysuwają się zatem obowiązki spoczywające na oskarżonym jako gwarancie nienastąpienia skutku. Kwestia uszkodzenia jelita przestaje mieć istotne znaczenie z tego względu, że to nie w niej – według tych biegłych – należy doszukiwać się elementów nieprawidłowego działania oskarżonego. Z opinii biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej weW.wynika, że perforacja jelita grubego podczas zabiegu kolonoskopii mieści się w granicach ryzyka operacyjnego i nie należy do rzadkości (k. 134, tom I akt sprawy). Powinnością lekarza – gwaranta jest w takim wypadku – bardzo ostrożne prognozowanie, co do możliwości wystąpienie groźnych powikłań włącznie (k. 135, tom I akt sprawy). Z opinią biegłych koresponduje treść opinii biegłego z zakresu gastroenterologii, z której treści wynika, że każde badanie kolonoskopowe obarczone jest możliwością perforacji a powinnością lekarza – gwaranta jest rozpoznanie tego powikłania (k. 756, tom IV).
Ta dokonana pokrótce analiza pozwala na stwierdzenie, iż głównym problemem, od którego rozstrzygnięcia zależy przyjęcie określonej kwalifikacji prawnej czynu, jest kwestia istnienia bezpośredniego związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem oskarżonego a stanem zdrowia pokrzywdzonego ocenianym najpóźniej w momencie przyjmowania do SPZOZSzpitala (...). Stwierdzenia istnienia takiego związku przyczynowego pozwoliłoby na rozpatrywanie zachowania oskarżonego w kategoriach przestępstwa spowodowania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonego w rozumieniuart. 156 § 1 pkt. 2 k.k.w postaci choroby realnie zagrażającej życiu. W razie negatywnego wyniku tak przeprowadzonego testu, zachowanie oskarżonego należałoby rozpatrywać w kategoriach przestępstwa narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu określonego wart. 160 § 1 k.k.Z natury rzeczy rozważania dotyczące tej kategorii przestępstw należałoby ograniczyć do zachowań nieumyślnych, jako że zgromadzony w sprawie materiał dowodowy nie dał podstaw do rozpatrywania zachowania oskarżonego w kategoriach umyślności. Należy zatem udzielić odpowiedzi na pytanie czy doszło do perforacji, a jeśli tak – to kiedy miało to miejsce i czy istnieje związek przyczynowy między zachowaniem oskarżonego a stanem zdrowia pokrzywdzonego.
Kauzalną podstawą przypisania przestępstwa skutkowego popełnionego przez zaniechanie jest wyjaśnienie przyczynowe prawnie relewantnego skutku. Wymaga to udzielenia odpowiedzi na pytanie, dlaczego doszło do wystąpienia skutku, jaka była tego kauzalna przyczyna. Dopiero wtedy, gdy kwestia ta zostanie prawidłowo rozwiązana, jest możliwe przejście na płaszczyznę normatywną i udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy sprawca, który wbrew ciążącemu na nim obowiązkowi zaniechał określonego działania, mógł zapobiec powstaniu skutku. Znając przyczynę wystąpienia skutku, należy rozważyć, czy działanie, które zostało zaniechane, wyeliminowałoby ten skutek. Ustalić zatem należy, czy w razie wykonania przez oskarżonego zaniechanego działania, skutek w postaci zapalenia otrzewnej by nastąpił. Innymi słowy, czy zachowanie, którego oskarżony zaniechał, wyeliminowałoby ten skutek. Od oskarżonego należy domagać się tylko takiego zachowania, które jest w stanie zrealizować, aby zapobiec skutkowi stanowiącemu znamię czynu zabronionego. Treścią obowiązku gwaranta jest podjęcie niezbędnych czynności, prowadzących zgodnie z posiadaną wiedzą i doświadczeniem życiowym do zneutralizowania niebezpieczeństwa grożącego dobru prawnie chronionemu, a przynajmniej do jego istotnego zmniejszenia. Od gwaranta należy domagać się jedynie takiego zachowania, które znajduje się w jego sprawczym zasięgu, któremu jest on w stanie podołać, aby zapobiec skutkowi stanowiącemu znamię czynu zabronionego (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu, II Aka 67/16, opublik. w KZS 2016, Nr 5, poz. 39).
By przeprowadzić ten test na nakreśloną powyżej płaszczyznę relacji łączącej oskarżonego jako lekarza – gwaranta z pokrzywdzonym – pacjentem należałoby nanieść oś czasu, a na niej umieścić punktu czasowe od momentu przeprowadzenia kolonoskopii przez oskarżonego, poprzez moment wybudzenia pokrzywdzonego, moment umieszczenia na sali obserwacyjnej, moment opuszczenia Zakładu Endoskopii, moment wezwania ratownictwa medycznego, aż do momentu przeprowadzenia zabiegu operacyjnego wSzpitalu (...). Zakres obowiązków ciążących na gwarancie musi być definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego, w którym on działa, w oparciu o wtedy dostępne mu informacje o okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego momentu formułowane powinny być wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków i niebezpieczeństw, które wynikać mogą z ich zaniechania (zob. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 19 stycznia 2011 roku, IV KK 356/10, opublik. w OSNKW 2011, Nr 2, poz. 18).
Wobec powyższego, przede wszystkim należało ustalić czy oskarżony mógł rozpoznać u pokrzywdzonego objawy perforacji jelita grubego. Według posiadanej przez niego wiedzy medycznej mógł ją rozpoznać po objawach tzw. deskowatego brzucha, co świadczyłoby o obecności powietrza w jamie brzusznej. Jak jednak wynika z wyjaśnień złożonych przez oskarżonegoN. D.– pokrzywdzony w czasie badania go przez oskarżonego nie manifestował objawów „ostrego brzucha”. W świetle przeprowadzonych w sprawie dowodów osobowych uprawnioną jest stwierdzenie okoliczności, iż obecność powietrza w jamie brzusznej powoduje ból. Pokrzywdzony zgłaszał ból personelowi medycznemu, jak również oskarżonemu oraz lekarzowi anestezjologowi. Oskarżony nie pominął bólu w swoim diagnozowaniu. Zinterpretował go jednak jako ból immanentny dla kolonoskopii diagnostycznej, dlatego też polecił pokrzywdzonemu oddanie gazów. Sam w swoich wyjaśnieniach wskazał, że wspólnym punktem dla uszkodzenia ściany jelita i dla rozdmuchania ściany jelita wskutek insulfacji - jest ostry ból. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na nieostrość owego kryterium jakim jest „ostry ból”. Biegli opiniujący w tej sprawie twierdzą, iż wrażliwość na ból determinowana jest cechami osobniczymi. Z zeznań pokrzywdzonego wynika, że ból był silny; że taki rodzaj bólu zgłaszał personelowi Zakładu Endoskopii. Wątpliwości, co do treści zeznań pokrzywdzonego w tym zakresie, wywołuje fakt opuszczenia przez pokrzywdzonego Zakładu oraz wyjście z budynku szpitala i udanie się do domu. Zachowanie pokrzywdzonego deklarowane przez niego we własnych zeznaniach przeczy zasadom doświadczenia życiowego rozpatrywanych na poziomie podstawowych praw biologii. Za sprzeczne z instynktem samozachowawczym należy uznać zachowanie pokrzywdzonego polegające na opuszczeniu szpitala, a więc miejsca, w którym może on liczyć na pomoc medyczną, w sytuacji silnego, ostrego bólu. Na tę kwestię zwrócił uwagę w swoich zeznaniach świadekI. K. (2)– lekarz anestezjolog znieczulający pokrzywdzonego w trakcie zabiegu. Zeznała bowiem, że nie spotkała się w swojej praktyce z pacjentem, który w sposób widoczny cierpiałby z bólu, ale twierdził, że ból jest umiarkowany i „w zasadzie to nie boli” (k. 459 tom III akt sprawy). W tych okolicznościach należało stwierdzić, iż pokrzywdzony opuścił szpital w stanie umożliwiającym mu samodzielne udanie się do domu w towarzystwie małżonki, a zatem bez bólu, którego obecność nakazywałaby konieczność zatrzymania pokrzywdzonego na dłuższej obserwacji.
W zakresie kwestii podlegających ustaleniu i rozstrzygnięciu opisanych powyżej w punktach od a) do f) pomocne będzie sięgnięcie do opinii biegłych. Z przyczyn omówionych powyżej Sąd odmówił przymiotu rzetelności opinii biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej weW., toteż nie uczynił jej przedmiotem dalszej analizy, a poprzestał jedynie na krótkich odwołaniach do niej, w zakresie w jakim była ona przedmiotem analizy biegłych: prof. dra hab. med.J. S. (1)oraz prof. dra hab. n. med.A. D..
W sprawie oprócz czterech opinii sądowych: biegłych z(...)weW., prof. dra hab. med.J. S. (1)(k. 751-757 tom IV akt sprawy) oraz prof. dra hab. n. med.A. D., prof. dra hab. med.Z. R.(k. 876-878 tom V akt sprawy) do materiału dowodowego wprowadzono również opinie prywatne sporządzone na cele innych postępowań prowadzonych w związku z badaniem przeprowadzonym przez oskarżonegoN. D.u pokrzywdzonego. Takimi opiniami są: opinia prof. dra hab. n. med.K. B.(k. 163 tom I akt sprawy), dra n. med.J. F.(k. 193-194 tom I akt sprawy), prof. dra hab. med.J. R.(k. 196-201 tom I akt sprawy), draW. C.(k. 993-995 tom V akt sprawy, k. 1001, k. 1002-1004, k. 1005-1006 tom VI akt sprawy).
Sąd obdarzył walorem rzetelności opinię sporządzoną w sprawie przez biegłego prof. dra hab. med.J. S. (1). Opinia ta jest jasna i pełna oraz zawiera przedstawienie materii merytorycznej w zakresie wiedzy, w której biegły jest specjalistą. W zakresie, w jakim kwestie podlegające opiniowaniu wykraczały poza zakres posiadanych przez biegłego kompetencji, biegły ten zasygnalizował Sądowi konieczność wywołania opinii biegłego z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, co dało asumpt do wprowadzenia do procesu dowodu z opinii biegłego prof. dra hab. med.Z. R.. Z opinii biegłego prof. dra hab. med.J. S. (1)wynika, że znaczenie dla czasu wystąpienia objawów perforacji i ich nasilenia, co mogło przyczynić się do opóźnienia wystąpienia objawów zapalenia otrzewnej, a w konsekwencji doprowadzić do opóźnienia w zastosowanym leczeniu operacyjnym ma zastosowane znieczulenie ogólne (k. 753 tom IV akt sprawy). Stosowanie znieczulenia ogólnego przy kolonoskopii jest standardem w tej procedurze medycznej. Biegły opiniując w sprawie zwrócił uwagę na rozbieżności pomiędzy zapisami w dokumentacji medycznej a relacją o przebiegu badania i obserwacji pochodząca od pokrzywdzonego. Kwestię tę rozstrzygnął Sąd nie dając wiary zeznaniom pokrzywdzonego. Zagadnienie to zostało omówione we wcześniejszej części uzasadnienia. W ocenie biegłego kolonoskopia została przeprowadzona prawidłowo. Do najczęstszych powikłań tego rodzaju diagnostyki należą krwawienia z jelita grubego a do najgroźniejszych perforacja jelita grubego, która może zakończyć się nawet zgonem pacjenta. W przypadkuP. S. (1)znieczulenie ogólne mogło mieć wpływ na zmianę obserwowanych po kolonoskopii objawów, ich mniej charakterystyczny – w ocenie biegłego – przebieg i opóźnienie wystąpienia objawów związanych z perforacją i rozpoznania zapalenia otrzewnej. W konsekwencji mogło to przyczynić się do następstw w postaci opóźnionego zabiegu operacyjnego i skutków w postaci ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. W tym miejscu zaznaczyć należy, iż w swojej opinii biegły wskazał, że niewątpliwym niedopatrzeniem ze strony personelu Zakładu Endoskopii, w tym w szczególności lek. med.N. D., było nierozpoznanie powikłania w postaci perforacji, na co częściowo mogło mieć wpływ zastosowanie znieczulenia ogólnego podczas wykonywania badania. W tym miejscu wskazać należy, iż z obiektywnie zaistniałej okoliczności perforacji jelita grubego nie można automatycznie czynić oskarżonemu zarzutu, iż nie rozpoznał jej. Manifestowane przez pacjenta objawy: ból i krwawienie nie wskazywały na perforację i konieczność diagnostyki w jej kierunku (k. 859 tom V akt sprawy). Z opinii biegłego wynika, że krwawienie z odbytu jest najczęstszym powikłaniem po kolonoskopii. Krwawienia, które wystąpiło u pokrzywdzonego nie należy utożsamiać z symptomem perforacji, ponieważ – jak wskazał w swojej opinii biegły prof. dr hab. n. med.A. D.- w przypadku perforacji krew nie wydostawałaby się na zewnątrz, a przedostawałaby się do jamy otrzewnej (k. 487 tom III akt sprawy). Ból zgłaszany przez pokrzywdzonego nie był – wbrew jego odmiennym twierdzeniom – przedstawiany jako „silny”, „trudny do wytrzymania”, „oszołamiający”, co dałoby oskarżonemu podstawy do stwierdzenia, iż jego przyczyną niekoniecznie musi być zgromadzone w przewodzie pokarmowym powietrze.
Z opinii prof. dra hab. med.J. S. (1)wynika, że wcześniejsze wykonanie operacji byłoby możliwe gdyby pokrzywdzony szybciej zdecydował się na wezwanie pogotowia ratunkowego. Był zresztą o tym poinformowany, co potwierdził podpisując odpowiednie oświadczenie. Wcześniejsza operacja mogłaby pozwolić uniknąć wytworzenia stomii jelitowej. W ocenie biegłego uszczerbek na zdrowiu pokrzywdzonego nie jest związany z perforacją jelita i wytworzeniem stomii jelitowej, ale z powikłaniami chirurgicznymi po likwidacji stomii i następnymi operacjami, które przebył pokrzywdzony (k.757 tom IV akt sprawy).
Powikłania te zerwały adekwatny związek przyczynowy pomiędzy zabiegiem przeprowadzonym przez oskarżonegoN. D., a aktualnym stanem zdrowia pokrzywdzonego.
Jako że biegły prof. dr hab. med.J. S. (1)(oraz prof. dr hab. n. med.A. D.) w swoich opiniach odwoływali się do konieczności powołania biegłego z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, Sąd zasięgnął wiadomości specjalnych od prof. dra hab. n. med.Z. R.. Z jego opinii wynika, że leki użyte do znieczulenia po okresie dwóch godzin, w jakich pacjent był poddany obserwacji nie mogły mieć wpływu na odczucie bólu. Dawka pyralginy, której efekt przeciwbólowy był dłuższy ze względu na niewielką siłę działania w porównaniu z opioidami i niewielką dawkę – nie mogła maskować odczuć bólowych, jakie daje zapalenie otrzewnej. Znieczulenie ogólne dożylne przeprowadzone zostało w sposób prawidłowy, a użyte leki w trakcie znieczulenia oraz bezpośrednio w okresie po jego zakończeniu, nie miały wpływu na obiektywność oceny jamy brzusznej na okoliczność zapalenia otrzewnej (k. 878 tom V akt sprawy).
Sąd uznał opinię biegłego z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii za rzetelną. Biegły w jej treści wskazał bowiem na przesłanki, które stanowiły podstawę jego opiniowania oraz przedstawił sposób sformułowania wniosków końcowych. Wskazane okoliczności pozwoliły Sądowi na dokonanie kontroli opinii pod względem zgodności jej wniosków z zasadami prawidłowego rozumowania. W oparciu o wnioski tej opinii należało stwierdzić, iż zlecenie podania pyralginy pokrzywdzonemu – w przypadku, gdyby deklarowane przez niego bóle rzeczywiście miały charakter otrzewnowy – nie maskowałałoby objawów otrzewnowych związanych z perforacją; gdyby bóle te miały inny charakter i inną przyczynę – zmniejszyłyby się [tertium non datur]. Niezależnie od tej konstatacji, w przypadku odroczonej perforacji – jej objawy w postaci bólu otrzewnowego nie ujawniłyby się w czasie pobytu pokrzywdzonego na terenie Zakładu Endoskopii, a zatem oskarżony nie miałby możliwości jej rozpoznać. Biegły z zakresu anestezjologii wskazał, że percepcja bólu nie jest jednakowa u wszystkich; odczucie bólu jest czynnikiem subiektywnym.P.należy do grupy najniższej w piramidzie analgetycznej. Stosowana jest do bólu o niewielkim nasileniu. Przy zabiegu kolonoskopii jest stosowana standardowo.
Opinia biegłego z zakresu anestezjologii pozwoliła Sądowi na ocenę staranności działań podejmowanych przez oskarżonego wobec pokrzywdzonego w procesie obserwacji po zabiegu. W tym zakresie Sąd dał wiarę wyjaśnieniom oskarżonego, co do tego, że zbadał on pacjenta po zabiegu. Zgodnie z tym, co zostało już wskazane we wcześniejszej części uzasadnienia, brak jest podstaw do przypisywaniu wyjaśnieniom oskarżonego intencjonalnego zniekształcania odtwarzanej rzeczywistości. Z faktu występowania lekarzaN. D.w określonej roli procesowej nie można bezkrytycznie wysnuwać wniosku, iż podaje on w swoich wyjaśnieniach nieprawdę. Wyjaśnienia oskarżonego w procesie oceniania materiału dowodowego trzeba traktować jak każdy dowód i poddać je swobodnej ocenie. Dopiero w momencie, gdyby wyjaśnienia nie wytrzymywały konfrontacji z pozostałym zgromadzonym w sprawie materiałem dowodowym, zasadami doświadczenia życiowego, bądź zasadami logiki, wówczas należy zanegować ich wiarygodność. W niniejszej sprawie wyjaśnienia składane przez oskarżonego ten test przeszły pomyślnie. To wersja podawana przez pokrzywdzonego – której prawdziwościa prioriteż nie wolno wykluczać – zrodziła wątpliwości, których wyjaśnienie wymagało przeprowadzenia szeregu czynności procesowych. Oceniając przeciwstawne sobie wyjaśnienia oskarżonego i zeznania świadka, należało stwierdzić, że dolegliwości bólowe bezpośrednio po przeprowadzeniu kolonoskopii nie były tak duże jak zeznaje pokrzywdzony, a narastały z upływem czasu, co wynika z analiz zeznań świadków:I. K. (2),T. S.,M. B. (1). Przyjęcie, iż świadkowie umyślnie zeznają nieprawdę musiałoby opierać się na założeniu działania wspólnie i w porozumieniu z oskarżonym w celu uniknięcia przez tego ostatniego odpowiedzialności prawnej za nierozpoznanie perforacji jelita grubego powstałej podczas kolonoskopii u pokrzywdzonego. Takich cech świadczących o podejrzeniu poplecznictwa w zeznaniach wskazanych świadków nie stwierdzono. W procesie udzielania pokrzywdzonemu świadczenia zdrowotnego brały udział osoby zajmujące odrębne stanowiska i wykonujące niezależne od siebie zawody medyczne, toteż czynione przez nie odrębnie zapisy w dokumentacji medycznej musiałyby być uzgodnione, tak by przedstawiały spójny, acz nieprawdziwy stan rzeczy. Żadna osoba rzetelnie wykonująca swój zawód nie narażałaby się na odpowiedzialność czy to służbową, czy karną dla tuszowania zaniedbań innego pracownika. A przecież przyjęcia takiej wersji przebiegu zdarzeń wymagałoby danie wiary zeznaniom pokrzywdzonego i zeznaniom świadkaG. S.. Tylko bowiem w przypadku świadomości dopuszczenia się zaniedbania przez oskarżonego oraz woli świadków zatuszowania tego zaniedbania – zeznania pokrzywdzonego mogłyby wytrzymać ciężar konfrontacji z prawdą. Choć i tak byłoby to niemożliwe z tego względu, że przy ostrym bólu otrzewnowym pokrzywdzony nie byłby w stanie wytrzymać jego nasilenia przez okres ponad 8 godzin, począwszy od godziny 18.30 do 2.30 [do wyliczenia przyjęto zaokrąglenie w dół ze względu na godzinę przyjazdu karetki – 03.26]. Twierdzenie przeciwne nie wytrzymuje konfrontacji z obiektywnymi wnioskami rzetelnych opinii biegłych.
Z wnioskami biegłego z zakresu gastroenterologii koresponduje opinia prof. dra hab. n. med.A. D.. Na podstawie tej opinii Sąd ustalił mechanizm powstania perforacji oraz jej miejsce. Biegły wskazał, że w tym wypadku doszło do przedziurawienia jelita grubego w trakcie badania prawdopodobnie w wyniku tępego urazu kolonoskopem, o czym świadczy charakter uszkodzenia jelita stwierdzony podczas operacji chirurgicznej w SPZOZSzpitalu (...). Z opinii biegłego wynika, że niewielkie uszkodzenie śluzówki jakie często powstaje w czasie badań endoskopowych zwykle nie ma wpływu na powstanie perforacji, a lekarz przeprowadzając badanie nie widział miejsca perforacji. W przedstawionych okolicznościach zgłaszane przez pokrzywdzonego dolegliwości bólowe zostały prawidłowo zinterpretowane przez lekarza, jako charakterystyczne dla badania i nie uzasadniające pozostawienia chorego na obserwacji (k. 270 tom II akt sprawy). Biegły wskazał, że w przypadku pokrzywdzonego lekarz opisywał niewielkie uszkodzenie śluzówki esicy w pobliżu połączenia jej z odbytnicą. Takim umiejscowieniem perforacji [niezauważonej przez oskarżonego] można tłumaczyć niewielkie objawy kliniczne wynikające z uszkodzenia jelita, ponieważ na tym etapie badania nie podaje się tak dużej ilości powietrza do światła odbytnicy i etap ten trwa stosunkowo krótko przed całkowitym usunięciem kolonoskopu z jelita (k. 269 verte tom II akt sprawy). W tym zakresie opinia koresponduje z wnioskami opinii biegłego z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, zgodnie z którymi – im większa perforacja, tym silniejsze odczucie bólu ze względu na większy odcinek przylegania do otrzewnej (k. 891 tom V akt sprawy).
Jak zatem wynika ze zgodnych wniosków opinii biegłych, w organizmie pokrzywdzonego na etapie, kiedy aktualizowała się powinność oskarżonego gwarantowania nienastąpienia skutku w postaci niebezpieczeństwa utraty życia lub spowodowania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonego, stan zdrowia pokrzywdzonego nie wykazywał objawów świadczących o podejrzeniu powstania perforacji jelita grubego. Tym samym nie uzasadniał dłuższej obserwacji pokrzywdzonego w warunkach szpitalnych.
Mając na uwadze korespondujące ze sobą wnioski opinii biegłych Sąd obdarzył walorem wiarygodności wyjaśnienia złożone w sprawie przez oskarżonego. Przedstawiona w ich treści wersja przebiegu zabiegu oraz obserwacji pokrzywdzonego w warunkach Zakładu Endoskopii wytrzymuje konfrontację z dowodami obiektywnymi niepodatnymi na subiektywne zniekształcenia. Zresztą, oskarżony nigdy nie kwestionował możliwości spowodowania perforacji jelita grubego u pokrzywdzonego, jako doświadczony endoskopista był świadomy ryzyka uszkodzenia jelita związanego z kolonoskopią. Negował jedynie możliwość jej rozpoznania w czasie, kiedy pokrzywdzony przebywał w Zakładzie Endoskopii. W świetle opinii biegłych: prof. dra hab. n. med.J. S. (1), prof. dra hab. med.A. D., prof. dra hab. n. med.Z. R.oskarżony nie miał możliwości jej rozpoznania, ponieważ jej objawy jeszcze nie nastąpiły.
Z uwagi na treść opinii wskazanych powyżej opinii złożonych przez biegłych Sąd dał wiarę zeznaniom świadków:J. Z.(k. 504 verte-505 verte),J. F.(k. 505 verte-506 verte),K. B.(k. 518-519),J. R.(k. 520-522).
Zeznania tych świadków, z uwagi na przeprowadzenie dowodu z opinii przedstawionych powyżej biegłych sądowych, nie miały zasadniczego znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy, niemniej jednak ich treść pozwoliła na ustalenie ryzyka, z jakim wiąże się przeprowadzenie kolonoskopii i standardów, w jakich badanie to jest wykonywane przez innych praktyków. Za nieistotne dla sprawy uznać należało wiarygodne zeznania świadkaM. H., która była pielęgniarką odpowiedzialną za przygotowanie endoskopu do badania i z racji wykonywanych obowiązków nie miała możliwości czynienia obserwacji przebiegu pobytu pokrzywdzonegoP. S. (1)na terenie Zakładu Endoskopii.
Sąd nie dał wiary zeznaniom świadkaW. C., który sporządzał opinię w sprawie z powództwaP. S. (1)przeciwko(...) S.A.wW.i(...) Szpitalowi (...)im. prof.W. (...)wW.[z udziałem interwenienta ubocznego po stronie pozwanejCentrum (...) sp. z o.o.wS.] o zapłatę i rentę. Zeznania tego świadka również nie miał znaczenia dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy z uwagi na wywołanie przez Sąd własnych opinii sądowych dotyczących stanu zdrowia pokrzywdzonego - istnienia bądź nie zaistnienia choroby realnie zagrażającej życiu wskutek zachowania oskarżonegoN. D., niemniej jednak dopuścił ten dowód w postępowaniu karnym [z oczywistymi ograniczeniami procesowymi] w celu wyczerpania wszystkich środków dowodowych. Zeznania świadka stoją w sprzeczności z zeznaniami świadków:J. Z.,J. F.,K. B.iJ. R.. Opierają się na założeniu, że pokrzywdzonyP. S. (1)w czasie pobytu w Zakładzie Endoskopii zgłaszał silne dolegliwości bólowe, a więc na przyjęciu ustaleń faktycznych odmiennych od ustalonych w niniejszej sprawie.
Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie można jednoznacznie ustalić kiedy powstała perforacja jelita grubego. Na podstawie zapisów zawartych w dokumentacji medycznej – karcie informacyjnej pacjenta z SPZOZSzpitala (...)ustalono, że powstała ona w zagięciu odbytniczo-esiczym (k. 22 verte). Zapis ten wskazujący na miejsce, w którym powstała perforacja jelita, nie pozwala jednak na wskazanie czasu, w jakim perforacja nastąpiła. Wątpliwości co do czasu i mechanizmu jej powstania powstają zwłaszcza po lekturze opisu przebiegu operacji przeprowadzonej u pokrzywdzonego w dniu 30 października 2009 roku w SPZOZSzpitalu (...). Za zapisu zawartego na karcie 27 verte zawierającej kopię opisu zabiegu wynika, że operator dr med.J. S. (2)opisał m.in. całkowite rozerwanie jelita grubego na wysokości rektosigmoidu [zagięcia odbytniczo-esiczego], co sugerowałoby znaczną perforację.
Wątpliwości tych nie wyjaśniły zeznania złożone przez świadkaJ. S. (2). Świadek składając zeznania na rozprawie w dniu 9 października 2014 roku nie pamiętał już szczegółów. W swoich zeznaniach składanych w tym czasie odwoływał się do ogólnych informacji o pacjencieP. S. (1). Na podstawie tych zeznań złożonych przez świadkaJ. S. (2)na rozprawie należy uznać, że stan zdrowia pokrzywdzonego w momencie przyjęcia do SPZOZSzpitala (...)nie uzasadniał natychmiastowego wdrożenia leczenia ratującego życie (zob. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 21 kwietnia 2005 roku, IV KO 19/05, opublik. w OSNwsK 2005, Nr 1, poz. 824). Jak bowiem wynika z zeznań świadka – zabieg zespolenia jelita w przypadku pokrzywdzonegoP. S. (1)był zabiegiem pilnym, ale nie natychmiastowym, choć ratującym życie (k. 476 tom III). W tym zakresie zeznania świadkaJ. S. (2)korespondują z treścią dokumentacji medycznej, z której wynika, że od momentu przyjęciaP. S. (1)doOddziału (...)OgólnejSzpitala (...)do czasu przewiezienia go na blok operacyjny minęło ponad 6 godzin, co wynikało z konieczności wykonania kompletu badań i przygotowania w ten sposób pacjenta do zabiegu. Z uwagi na stwierdzone u pokrzywdzonego cechy zapalenia otrzewnej wszelkie poprzednio wykonane badania na potrzeby przeprowadzenia kolonoskopii straciły swoją aktualność, a tym samym przestały być miarodajne (k. 477 tom III). Z zeznaniami świadkaJ. S. (2), w zakresie stanu zdrowia pokrzywdzonego korespondują zeznania świadkaR. P., nie pozwalają one jednak na odtworzenie mechanizmu i czasu powstania perforacji.
Okoliczności wskazane w akapicie piątym części uzasadnienia poświęconej ustaleniom stanu faktycznego stwierdzono na podstawie omówionych powyżej zeznań świadkaJ. S. (2)oraz kopii dokumentacji medycznej. Zabieg odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego był konsekwencją przeprowadzonego u pokrzywdzonego zabiegu wyłonienia stomii w dniu 30 października 2009 roku. W trakcie przeprowadzania zabiegu odtworzeniowego doszło do powikłania w postaci nieszczelności zespolenia jelitowego, co skutkowało kolejną interwencja medyczną i wydłużeniem leczenia pokrzywdzonego powikłanym dodatkowo ropieniem rany. Leczenie szpitalne pokrzywdzonegoP. S. (1)zakończyło się 13 maja 2010 roku. Jak wynika z zeznań świadkaJ. S. (2)oraz świadkaR. P.zabieg wyłonienia stomii był zwyczajną operacją konieczną w następstwie perforacji jelita grubego; zabiegiem bezpieczniejszym niż bezpośrednie zespolenie jelita.
Istota stawianego oskarżonemu zarzutu sprowadza się do przyjęcia kwalifikacji prawnej spowodowania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu, a zatem takiej, która ze względu na jej rodzaj lub szczególnie ostry przebieg wywołuje stan poważnego, realnego spowodowania śmierci człowieka, nawet gdy jej obiektywne właściwości na zagrożenie dla życia nie wskazują.
Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego wynika, że wskutek perforacji jelita grubego doszło do powstania u pokrzywdzonego stanu tzw. „ostrego brzucha”, który to stan wymagał interwencji chirurgicznej w postaci wyłonienia stomii, a następnie po upływie odpowiedniego okresu czasu – zespolenia przewodu pokarmowego. Ten stan zdrowia wyczerpał znamiona choroby realnie zagrażającej życiu. Gdyby bowiem nie przeprowadzono u pokrzywdzonego zabiegu wyłonienia stomii, utrzymujący się stan perforacji jelita grubego i powiązane z nim zapalenie otrzewnej doprowadziłoby do śmierci pokrzywdzonego. Toteż realność zagrożenia życia w przypadku perforacji jelita i zapalenia otrzewnej jest jednoznaczna.
Jak wynika z opinii biegłych możliwość powstania perforacji przewodu pokarmowego jest ryzykiem wpisanym w istotę kolonoskopii. Tym samym, w razie zaistnienia tego powikłania nie może być ono traktowane jako błąd w sztuce lekarskiej, tym bardziej zatem, przy uwzględnianiu spójności systemu prawnego, wywołanie perforacji w trakcie legalnego zabiegu nie może być oceniane jako przestępstwo spowodowania średniego uszczerbku na zdrowiu [tu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu]. W tym zakresie bowiem zachowanie lekarza mieści się w granicach kontratypu czynności leczniczych. Ten zaś warunkuje wyłączenie bezprawności działania lekarza w sytuacji, gdy zabieg służy dobru pacjenta, jest wykonywany zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy oraz dostępnych środków i przeprowadzany jest po uzyskaniu zgody pacjenta.
Z wszystkich opinii biegłych sądowych przeprowadzonych w niniejszej sprawie wynika, iż oskarżony przeprowadził badanie kolonoskopowe w sposób odpowiadający wskazaniom aktualnej wiedzy medycznej, perforacja jelita grubego, która powstała u pokrzywdzonego, była następstwem, które mogło, ale nie musiało się zdarzyć. Z uwagi jednak na wartość diagnostyczną tego badania dla zdrowia i życia pacjenta, współczesna medycyna określająca kanony sztuki lekarskiej, zezwala na przeprowadzanie takiej diagnostyki inwazyjnej starając się ryzyko perforacji ograniczyć do minimum poprzez wypracowanie określonych metod postępowania. Oznacza to, że czyn zabroniony popełniony w warunkach tego kontratypu staje się legalny, co uniemożliwia pociągnięcie jego sprawcy do odpowiedzialności karnej.
O respektowaniu tego pozaustawowego kontratypu przez oskarżyciela publicznego świadczy przede wszystkim opis czynu zarzucanego oskarżonemu. Analizując poszczególne jego elementy będące przecież odbiciem znamion czynów zabronionych określonych w poszczególnych przepisachKodeksu karnego, należało dojść do wniosku, iż oskarżyciel publiczny rozważał przyjęcie kwalifikacji zart. 160 § 2 i 3 k.k.Świadczy o tym redakcja opisu znamienia czasownikowego – (…) nieumyślnie spowodował u niego [P. S. (1)] chorobę realnie zagrażającą życiu [art. 156 § 1 pkt. 2 k.k.w zw. z§ 2 k.k.] a choroba ta przybrała postać nie rozpoznania [art. 160 § 2 i 3 k.k.] jatrogennego uszkodzenia jelita grubego.
Odnosząc się do wskazanych kwalifikacji prawnych należy stwierdzić, że zgromadzony w sprawie materiał dowodowy nie daje podstaw do przypisania oskarżonemu zarzucanego mu występku określonego wart. 156 § 1 pkt. 2 k.k.i§ 2 k.k.ze względu na to, iż spowodowanie perforacji w przebiegu kolonoskopii było możliwością wpisaną w istotę tego badania. Oskarżony dochował należytej staranności w operowaniu endoskopem. Nie miał jednak możliwości zapanować nad naturalnym procesem ruchów jelita, dodatkowo nadwerężonym wtłaczanym do jego światła powietrzem. Pokrzywdzony był świadomy ryzyka związanego z badaniem i decydując się na jego poddanie świadomie wyraził nań zgodę.
Chorobą realnie zagrażającą życiu w kontekście niniejszej sprawy była bowiem perforacja jelita grubego na zagięciu odbytniczo-esiczym,w której przebiegu dojście do etapu zapalenia otrzewnej jest tylko kwestią czasu. Obiektywnie zatem skutek w postaci tego rodzaju choroby był związany z działaniem oskarżonego. Z uwagi jednak na działanie oskarżonego w warunkach wyłączających bezprawność czynu jego zachowanie nie wyczerpało znamion występku określonego wart. 156 § 1 pkt. 2 k.k.i§ 2 k.k.W tym zakresie należało stwierdzić zaistnienie negatywnej przesłanki procesowej określonej wart. 17 § 1 pkt. 2 k.p.k.w postaci braku znamion czynu zabronionego.
Brak jest również podstaw do przypisania oskarżonemu występku określonego wart. 160 § 2 i 3 k.k.
Przepisart. 160 § 2 i 3 k.k.odwołuje się do nieumyślnego typu czynu zabronionego polegającego na narażeniu człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Zaniechanie jest podstawą odpowiedzialności za sprowadzenie skutku, o którym stanowi ten przepis tylko wtedy, gdy na sprawcy ciąży prawny, szczególny obowiązek zapobiegnięcia jego wystąpieniu (art. 2 k.k.). Niewątpliwie na oskarżonym spoczywał obowiązek zapobiegnięcia skutkowi w postaci narażenia pokrzywdzonego na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Był to obowiązek niezależny od kwestii uchylenia bezprawności działania w ramach przeprowadzanej u pokrzywdzonego diagnostyki. Jak zostało to już wcześniej wskazane badanie kolonoskopowe jest związane z ryzkiem spowodowania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, jako takie jest więc potencjalnie związane z niebezpieczeństwem powstania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu – wprowadza zatem pacjenta w stan niebezpieczeństwa dla jego zdrowia i to w postaci ciężkiego jego uszczerbku. W tych okolicznościach lekarz staje się gwarantem nienastąpienia skutku w postaci pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta. Obowiązek ten aktualizuje się nie tyle w czasie samego badania, co w czasie bezpośrednio po nim. Gdyby bowiem lekarz miał ponosić odpowiedzialność karną za narażenie pacjenta w czasie przeprowadzenia diagnostyki inwazyjnej na niebezpieczeństwo utraty życia lub spowodowania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, wówczas przeczyłoby to istocie omawianego powyżej kontratypu czynności leczniczych, który wyłącza bezprawność czynów spowodowania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Tym bardziej zatem działanie w warunkach kontratypu czynności leczniczych wyłącza bezprawność narażenia dóbr prawnie chronionych na bezpośrednie niebezpieczeństwo dla nich w postaci utraty życia lub spowodowania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu – w czasie zabiegu. Inaczej ta kwestia przedstawia się po zakończeniu badania. Lekarz staje się gwarantem niepogorszenia się obiektywnego stanu zdrowia pacjenta.
Przenosząc te ogólne rozważania na grunt niniejszej sprawy dla przypisania oskarżonemu popełnienia przestępstwa narażenia pokrzywdzonego na niebezpieczeństwo utraty życia albo spowodowania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu niezbędne jest ustalenie obiektywnego związku przyczynowego pomiędzy jego zaniechaniem a powstałym stanem zagrożenia dla dóbr chronionych wart. 160 § 1 k.k.Ten wymagany normatywnie warunek łączący sprawcze zaniechanie oskarżonego ze skutkiem można byłoby uznać za spełniony w sytuacji, gdy brak takiego działania spowodował (wywołał) stan bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, albo też - w przypadku gdy stan ten już wystąpił wcześniej u chorego - prowadziłby do zwiększenia (nasilenia) stopnia narażenia na takie niebezpieczeństwo ( zob. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 3 czerwca 2004 r., V KK 37/04, OSNKW 2004, z. 7-8, poz. 73).
W niniejszej sprawie nie można ustalić czasu powstania perforacji, a mianowicie czy powstała ona w momencie badania pokrzywdzonego wskutek mechanicznego uszkodzenia endoskopem, czy też była wynikiem oddziaływania gazów zgromadzonych w jelicie na uszkodzoną uchyłkami esicę już po zakończeniu badania i wyprowadzenia endoskopu ze światła jelita. Jasność obrazu zaciemnia fakt, iż oskarżony nie stwierdził u pokrzywdzonego uchyłkowatości jelita. Na uchyłkowatość zaś powoływał się w swojej opinii prof. dr hab. n. med.A. D.. Okoliczność ta [stwierdzenie uchyłkowatości bądź jej brak] nie ma jednak znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy, skoro cechą anatomiczną zagięcia odbytniczo-esiczego, na co wskazuje jego nazwa - jest osłabienie ścian jelita na zagięciu. Możliwe zatem jest, że perforacja powstała w tym miejscu już po zakończeniu badania i jako taka mogła nie dawać objawów charakterystycznych. Ma to o tyle znaczenie dla niniejszej sprawy, że wpływa na możliwość przypisania oskarżonemu występku określonego wart. 160 § 2 i 3 k.k.Skoro bowiem perforacja nie nastąpiła w czasie kiedy oskarżony sprawował pieczę medyczną nad pokrzywdzonym, to nie można czynić mu zarzutu, że jej nie rozpoznał i nie podjął żadnych czynności, które pozwoliłyby na przeprowadzenie zabiegu wyłonienia stomii.
Kwestią, która wymaga zasygnalizowania jest zagadnienie możliwości zastosowania innego leczenia pokrzywdzonego niż związane z wyłonieniem sztucznego odbytu a następnie zespolenie jelita. Pokrzywdzony stoi na stanowisku, że gdyby oskarżony rozpoznał u niego objawy perforacji to wówczas możliwe byłoby zastosowanie innej procedury medycznej i bezpośrednie zespolenie jelita uszkodzonego wskutek perforacji. Okoliczność ta nie ma znaczenia dla oceny prawnej zachowania oskarżonego postrzeganej przez pryzmat znamion czynów zabronionych stypizowanych wart. 156 § 1 pkt. 2 k.p.k.iart. 160 § 2 i 3 k.k.skoro istota ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonego sprowadza się do samego li tylko faktu perforacji jelita grubego, a nie zastosowanych metod leczniczych.
Mając na uwadze, że zakres obowiązków ciążących na oskarżonym musi być definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego, w którym aktualizowała się powinność jego działania, w oparciu o wówczas dostępne mu informacje o stanie pokrzywdzonego, stwierdzić należało, że stan ten wiadomy oskarżonemu nie wskazywał na zaistnienie niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia pokrzywdzonego. Nie aktualizował konieczności podjęcia działań zmierzających do uchylenia tego niebezpieczeństwa. Tym samym Sąd nie znalazł podstaw do przypisania oskarżonemu popełnienia występku określonego wart. 160 § 2 i 3 k.k., albowiem jego zachowanie w tym zakresie nie wyczerpało znamion tego występku (art. 17 § 1 pkt. 2 k.p.k.).
Z uwagi zaś na powyższe Sąd na podstawieart. 414 § 1 k.p.k.w zw. zart. 17 § 1 pkt. 2 k.p.k.uniewinnił oskarżonego od popełnienia zarzucanego mu czynu.
O kosztach orzekł na podstawie właściwych przepisów.