Sąd Okręgowy w Poznaniu
XII Wydział Cywilny
Sygnatura akt: XII C 13/13
Data wyroku: 2017-05-19 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE
Sędziowie: Ewa Hoffa

Sygnatura akt XII C 13/13

WYROK CZĘŚCIOWY
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Poznań, dnia 13 kwietnia 2017 r.
Sąd Okręgowy w Poznaniu XII Wydział Cywilny w następującym składzie:
Przewodniczący:SSO Ewa Hoffa
Protokolant:Starszy sekretarz sądowy Krystyna Wojciechowska-Trawka
po rozpoznaniu w dniu 13 kwietnia 2017 r. w Poznaniu na rozprawie
sprawy z powództwa(...) Szpitala Miejskiego im. (...)zZakładem (...)z siedzibą wP./KRS:(...)
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia-(...) Oddziałowi Wojewódzkiemuz siedzibą wP.
o zapłatę
Tytułem zapłaty za leczenie w 2011 r. pacjentów w zakresie: Ostrych białaczek szpikowych, Chłoniaków w tym Chłoniaka Hodgina, Przewlekłych białaczek limfatycznych, Szpiczaka mnogiego, Zespołu hypereozynofilowego, Czerwienicy prawdziwej, Makroglobulinemii Waldenstroma, Nadpłytkowości samoistnej i Zespołu mielodysplastycznego zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 1.692.310,02 zł /jeden milion sześćset dziewięćdziesiąt dwa tysiące trzysta dziesięć złotych i dwa grosze z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 1 kwietnia 2012 r do dnia zapłaty.
/-/ E. Hoffa
Sygnatura akt XII C 13/13
U z a s a d n i e n i e wyroku częściowego z dnia 13 kwietnia 2017 r.
Powód,(...) Szpital Miejski im. (...)zZakładem (...)Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej z siedzibą wP.wniósł o zasądzenie od pozwanego na jego rzecz kwoty 6.795.542,85 zł z odsetkami ustawowymi od 1 kwietnia 2012 r. do dnia zapłaty, oraz o zwrot kosztów postępowania w tym kosztów zastępstwa procesowego w kwocie 28.800 zł /k.1 i 2/.
W toku postępowania powód cofnął powództwo o zapłatę kwoty 15.684,03 zł roszczenia głównego /k.475 i 485/ wskazując, że nastąpiła zapłata za świadczenia zdrowotne udzielone pacjentom:J. T. (1),A. K.i, częściowo,F. M.
Podtrzymał roszczenia o zapłatę kwot:
- 6.779.858,82 zł z odsetkami ustawowymi od 1 kwietnia 2012 r. do dnia zapłaty,
- odsetek ustawowych za opóźnienie od kwoty 15.684,03 zł za okres od 1 kwietnia 2012 r. do 16 listopada 2012 r. włącznie /k.485/.
Następnie powód cofnął powództwo o zapłatę kwoty 9.282 zł roszczenia głównego /k.602/ wskazując, że nastąpiła zapłata za świadczenia zdrowotne udzielone pacjentom:J. Z.iG. G..
Podtrzymał roszczenia o zapłatę kwot:
- 6.770.576,82 zł z odsetkami ustawowymi od 1 kwietnia 2012 r. do dnia zapłaty,
- odsetek ustawowych za opóźnienie od kwoty 15.684,03 zł za okres od 1 kwietnia 2012 r. do 16 listopada 2012 r. włącznie /k.602/.
Po raz kolejny powód cofnął powództwo o zapłatę kwoty 21.655,66 zł roszczenia głównego i zrzekł się roszczenia w tym zakresie /k.718/ wskazując, że nastąpiła zapłata za świadczenia zdrowotne udzielone pacjentom:F. J.,W. T. (1),Z. K.,M. M. (1),M. M. (2),M. M. (3)iR. N./k. 719/.
Podtrzymał roszczenia o zapłatę kwot:
- 6.746.809,25 zł z odsetkami ustawowymi od 1 kwietnia 2012 r. do dnia zapłaty,
- odsetek ustawowych za opóźnienie od kwoty 15.684,03 zł za okres od 1 kwietnia 2012 r. do 16 listopada 2012 r. włącznie /k.718/.
Pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia-(...) Oddział WojewódzkiwP.wniósł o oddalenie powództwa i o zwrot kosztów postępowania w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych /k.262/.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
Bezsporne jest, że strony zawarły umowy o świadczenie przez powoda usług opieki zdrowotnej, a w 2011 r. umowy dotyczyły hospitalizacji w zakresie:
1/ neurochirurgii,
2/ neurologii,
3/ anestezjologii i intensywnej terapii,
4/ substancji czynnych w chemioterapii w trybie jednodniowym z zakresem skojarzonym,
5/ substancji czynnych w chemioterapii z zakresem skojarzonym,
6/ substancji czynnych w programach terapeutycznych leczenia RZS i MIZS o dużej i umiarkowanej aktywności choroby LEK,
7/ substancji czynnych w programach terapeutycznych leczenia inhibitorami TNF ALFA świadczeniobiorców z ciężką aktywną postacią ZZSK,
8/ substancji czynnych w programach terapeutycznych w ramach świadczenia chemioterapii niestandardowej,
9/ substancji czynnych w programach terapeutycznych leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów 1 młodzieńczego idiopatycznego,
10/ substancji czynnych w programach terapeutycznych leczenia przewlekłego WZW typu B w odporności na Lamiwudynę,
11/ substancji czynnych w programach terapeutycznych leczenia przewlekłego WZW typu B, lub C,
12/ substancji czynnych w programach terapeutycznych leczenia opornych postaci szpiczaka mnogiego,
13/ substancji czynnych w programach terapeutycznych leczenia nadpłytkowości samoistnej,
14/ substancji czynnych w programach terapeutycznych leczenia chłoniaków złośliwych,
15/ substancji czynnych w programach terapeutycznych leczenia przewlekłego WZW typu B
przy czym wymienione pod pozycjami 9 – 15 objęte były zbiorcząumową o numerze (...).
Żądana pozwem kwota obejmuje tzw. świadczenia ponadlimitowe w w/w typach schorzeń i rodzajach terapii udzielone przez powoda w okresie od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2011 r.
Powód twierdził, że te świadczenia ponadlimitowe były świadczeniami ratującymi życie pacjentów w tym sensie, że ratowały pacjentów przed śmiercią, lub znacznym pogorszeniem stanu zdrowia.
Wystawił faktury VAT odpowiednio do wartości tych świadczeń /k. 52- 60, k.63- 71- kserokopie faktur/.
Pozwany twierdził, że to na powodzie spoczywa obowiązek wykazania, że ponadlimitowych świadczeń dokonał w stanach nagłych i w sytuacji ratowania życia poszczególnych pacjentów /k. 267/ i w sytuacji gdy stany te były nagłe i niespodziewane. Konsekwentnie oceniał, że nieopłacone przez pozwanego świadczenia ponadlimitowe takich kryteriów nie spełniały /k.264- 265/.
Bezsporne jest, że powód wykonał świadczenia ponadlimitowe u 164 pacjentów wymienionych poniżej.
Po przesłuchaniu świadków i ustaleniu, że pozwany wyklucza wydanie opinii przez jakiegokolwiek biegłego działającego w okręgu tutejszego sądu konieczne było zlecenie opinii biegłym, lub biegłemu spoza(...).
Ze względu na obszerność materiału podlegającemu badaniom i szeroki zakres rodzajów świadczeń ponadlimitowych /biegli specjaliści z dziedziny neurochirurgii, neurologii, anestezjologii i intensywnej terapii, hematologii, chorób zakaźnych i reumatologii/ sąd zdecydował się na zlecenie opinii co do części roszczenia.
Ze względu na potencjalny koszt opinii przesłano opiniującemu 315 historii choroby z zakresu hematologii dotyczące 164 pacjentów.
Kolejno, według opinii(...)Independent(...)/plik przy okładce IV tomu akt/, byli to pacjenci, którym pozwany udzielił świadczeń ponadlimitowych w związku z następującymi schorzeniami:

I
Ostre białaczki szpikowe

1/D. N./P.:(...)wartość świadczeń: 207,26 złx2= 414,52 zł – k.659 poz. 291/414,52 zł.
2/J. A./P.:(...), k.646- 647- wartość świadczeń: 5x3,04+2x244+5x33,52= 1130,10/1130,10 zł
3/W. D./P.:(...), k.655- 656- wartość świadczeń: 19.890+(...)+5x3,04+5x382,20+3x190+5x215,60+6x163,38+10x143,24= 50.407,88/50.407,88 zł
4/R. P. (1)/P.:(...), k.649- wartość świadczeń:(...)+(...)=12.597/12.597 zł
5/J. T. (1)/P.:(...), k.646- 647- wartość świadczeń: 5x3,04+22x143,24+5x215,60+5x362,60+17.238+11.271= 34.566,30/34.566,30 zł
6/M. B. (1)/P.:(...), k.674- wartość świadczeń: 3x268,40+7x36,26+5x221,59=(...),97/2166,97 zł
7/T. G. (1)/P.:(...), k.672- wartość świadczenia20.553 zł
8/M. K. (1)/P.:(...), k.671- 672- wartość świadczeń: 9x33,52+5x204,82+8x3,04+3x245,82=2087,56/2087,56 zł
9/Ł. D./P.:(...), k.673- wartość świadczeń: 663+55.692+8x163,38+(...),60x4+6980,80+2x470,40+64=74.949,32/74.949,32 zł
10/T. C./P.:(...), k.669 i 670- wartość świadczeń: 7x41,16+3x404,46+5x251,54+2x268,36+13x261,41+8x3,04+24.531=31.126,09/31126,09 zł
11/M. S. (1)/P.:(...), k.662 i 663- wartość świadczeń: 4x3,04+4x1996,62+31x89,60=10.776,24/10.776,24 zł
12/P. W. (1)/P.:(...), k.660- wartość świadczeń: 2x459=918/918 zł
13/P. S./P.:(...), k.670 i 671- wartość świadczeń: 7x6,08+3x305+7x41,16+5x239,56=(...),48/2443,48 zł
14/M. K. (2)/P.:(...), k.658- wartość świadczeń: 7x3,04+7x28,03=217,49/217,49 zł
15/M. K. (3)/P.:(...), k.665- 667- wartość świadczeń: 23.205+705,60x3+3,04x11+2,48+6.00x8+0,55x8+222,79x5+364,56x5+163,38x8+261,41x4=30.699,55/30.699,55 zł
16/L. J. (1)/P.:(...), k.644- wartość świadczeń: 5x261,41+4x39,20+3x226,54=(...),47/2143,47 zł
17/K. Z. (1)/P.:(...), k.642-643- wartość świadczeń: 39.117+43.758+261,41x18+3,04x11+1983,60x2+37,24x5+227,58x5+196x5+21,57x3=93.949,83/93949,83 zł
18/W. R. (1)/P.:(...), k.636- wartość świadczeń: 2x459=918/918 zł
19/H. S./P.:(...), k.636- wartość świadczeń: 2x96,40+(...)=(...),80/3507,80 zł
20/M. F./P.:(...), k.635- wartość świadczeń: 4,90+2x3,92+2x57,52+1,49+323+2x305,76+3,04=(...),83/1066,83 zł
21/W. K. (1)/P.:(...), k.636- wartość świadczeń7956 zł
22/R. G./P.:(...), k.631- wartość świadczeń: 10x3,65+2x3,04=32,58/32,58 zł
23/H. D./P.:(...), k.634- wartość świadczeń: 27.183+(...)=49.062/49.062 zł
24/T. M./P.:(...), k.636- wartość świadczeń: 7x19,60+2x122+0,20+3,75+21,28=406,43/406,43 zł
25/P. B./P.:(...), k.672- wartość świadczeń:459 zł
26/A. B. (1)/P.:(...), k.672- wartość świadczeń: 6630+265,09+(...),85+(...)+663+48+79,12=(...),58/15.432,58 zł
27/U. C./P.:(...), k.661- wartość świadczeń:(...),66+48+57,52+79,12=2040,30 /2040,30 zł
28/S. J./P.:(...), k.667 i 668- wartość świadczeń: 57,52x4+79,12x4+48x4+3,04x4+4,90+1,49+2120,75+918x2+6980,80x3+265,09+(...)=42.223,35/42.223,35 zł
29/S. R. (1)/P.:(...), k.661- wartość świadczeń:(...)+3,04+56+89,01+459+1590,56+57,52+918=12.455,13/12455,13 zł
30/K. T./P.:(...), k.668- wartość świadczeń: 1590,56+(...)+(...)+54+79,12+57,52+5x3,04=34.946,40/34.946,40 zł
31/R. J./P.:(...), k.661- wartość świadczeń:(...)
4641 zł
32/W. M. (1)/P.:(...), k.664- wartość świadczeń:(...)+3x57,52+3x80+3x98,90+3x3,04+1989+(...),66+(...),50=16.393,54/
16.393,54 zł
33/J. R./ /P.:(...), k.659- wartość świadczeń: 38.454 /
38.454 zł
34/K. K./P.:(...), k.659- wartość świadczeń: 21.216/
21.216 zł
35/A. P. (1)/P.:(...), k.663- wartość świadczeń:(...)+57,52+84,07+51,28+3,04=(...),38/7488,38 zł
36/M. P. (1)/P.:(...), k.657- wartość świadczeń: 459+2120,75+(...)=(...),75/5894,75 zł
37B. K./ /P.:(...), k.657- wartość świadczeń:459+57,52+94,94=611,46/611,46 zł
38/E. F./P.:(...), k.655- wartość świadczeń: 102+2120,75+41,40+68,24+57,52+3,04=(...),95/2392,95 zł
39/L. M./ /P.:(...), k.650- wartość świadczeń:(...)
2652 zł
40/T. K./P.:(...), k.657- wartość świadczeń: 57,52+49,45+50,40+85,68+(...)+15,20+(...)=15.888,25/15.888,25 zł
41/M. P. (2)/P.:(...), k.654- wartość świadczeń: 2x918+(...)+(...),47+3,04=(...),51/4492,51 zł
42/T. L./P.:(...), k.651- wartość świadczeń:3x459+59,40+94,94+57,52+3,04=(...),90/1591,90 zł
43/J. P. (1)/P.:(...), k.647- wartość świadczeń:(...),85+(...)=(...),85/7689,85 zł
44/T. G. (2)/P.:(...), k.650.- wartość świadczeń: 2x459=918 /918 zł
45/L. J. (2)/P.:(...), k.647- wartość świadczeń: 457+(...),66+7270,82+2x57,52+2x56+2x7416,50+3,04+89,01=24.737,57/
24.737,57 zł
46/M. Ć./P.:(...), k.650- wartość świadczeń: 470,40+(...)+(...)+(...)+4x16,32+4x59,46=23.568,52/23.568,52 zł
47/E. A./P.:(...), k.648- wartość świadczeń: 2x102+2x663+2x6606+(...)=21.099/21.099 zł
48/J. Z./P.:(...), k.644- wartość świadczeń:(...)
4641 zł
49/M. K. (4)/P.:(...), k.645- wartość świadczeń:(...)+(...),85+265,09+(...)=12.442,94/12.442,94 zł
50/K. J./P.:(...), k.641- wartość świadczeń: 2120,75+13.923+(...)=18.695,75/18.695,75 zł
51/B. H./P.:(...), k.630- wartość świadczeń:2652 zł
52/W. Ł./P.:(...), k.630- wartość świadczeń:663 zł
53/M. O./P.:(...), k.630- wartość świadczeń:(...)+33`15+(...)+2650,94=21.775,94/21.775,94 zł
54/K. S. (1)/P.:(...), k.631- wartość świadczeń:(...),40+52=(...),40/3234,40 zł
55/J. B./P.:(...), k.631- wartość świadczeń: 2x 265,02+(...)+(...)+56+28,76+49,45+(...)+459+(...),66+795,28=15.072,19/
15.072,19 zł
56/S. O./P.:(...), k.632- wartość świadczeń: 459+2x48+2x28,76+3,04+(...)=(...),56 /9234,56 zł
57/H. R./P.:(...), k.632- wartość świadczeń:(...)+5,47+24+3,04=(...),51 /9977,51 zł
58/M. W./P.:(...), k.632- 2x459+(...)+(...),03+(...)=12.657,03/12.657,03 zł
59/E. W./P.:(...), k.633- wartość świadczeń: 1989+(...)+173,43+2x341,04+3x3,04+(...),24=18.385,87/18.385,87 zł
60/J. W. (1)/P.:(...), k.633- wartość świadczeń: 459+(...)+(...)+2x30,94=(...),88/9802,88 zł
61W. B./ /P.:(...), k.634- wartość świadczeń:(...),40+22.542+2x7628,40=40.981,20/40.981,20 zł
62/S. M. (1)/P.:(...), k.634- wartość świadczeń:(...)+265,09+28,76+49,45+56+3,04+261,41+(...),64=10.043,39/10.043,39 zł
63/I. W./P.:(...), k.634- wartość świadczeń: 663+48+28,76+3,04=742,80/742,80 zł
64/E. P./P.:(...), k.635- wartość świadczeń:(...)+(...)=15.249/15.249 zł
65/J. T. (2)/P.:(...), k.635- wartość świadczeń:(...),85+(...),34=10.189,19/10.189,19 zł
66/W. W./P.:(...), k.630- wartość świadczeń: 459+48+57,52+3,04+(...)=(...),56/3882,56 zł
67/W. K. (2)/P.:(...), k.637- wartość świadczeń: 2650,94+2x52+2x89,01+3x57,52+3x3,04+(...),22+(...),65+1989+(...),16=26.436,67
26.436,67 zł
68/J. D./P.:(...), k.638- wartość świadczeń:(...)+(...)=(...)7956 zł
69/J. W. (2)/P.:(...), k.637- wartość świadczeń: 6630+(...)=16.575 /16.575 zł
70/Z. A. (1)/P.:(...), k.649- wartość świadczeń: 8x459=(...)3672 zł
71/J. K. (1)/P.:(...), k.649- wartość świadczeń: 48.399+3x49,45+3x70,29+3x65,68+3x81+3x3,04+3800+11x143,24=54.583,02/54.583,02 zł
72/E. K. (1)/P.:(...), k.649- wartość świadczeń: 4x459=(...)1836 zł
73/E. B./P.:(...), k.649- wartość świadczeń:(...)4641 zł
74/L. K./P.:(...), k.668 i 669- wartość świadczeń: 3x459+40,55+76,85+53,85+64,80+3,04=(...),09/1616,09 zł
75/K. H./P.:(...), k.667- wartość świadczeń: 14.586+3x261,41=15.370,23/15.370,23 zł
76/E. R./P.:(...), k.648- wartość świadczeń: 3x459=(...)1377 zł
77/D. S./P.:(...), k.645- wartość świadczeń:(...)+3x543,92+3x17+3x3,04+1,49+4,90+(...)=14.295,27/14.295,27 zł
78/Z. G./P.:(...), k.641- wartość świadczeń:5304 zł
79/F. B./P.:(...), k.641- wartość świadczeń:32.487 zł
80/Ł. S./P.:(...), k.641- wartość świadczeń: 2x459=918/918 zł
81/J. Ł./P.:(...), k.664- wartość świadczeń:(...)+(...),25=10.598,25/10.598,25 zł
82/C. J./P.:(...), k.659- wartość świadczeń:3315 zł
83/T. G. (3)/P.:(...), k.660- wartość świadczeń: 7x450+3600+2400=(...)9213 zł
84/J. K. (2)/P.:(...), k.658- wartość świadczeń:16.575 zł
85/M. M. (4)/P.:(...), k.651- wartość świadczeń:(...)+(...),25+3x20+3x639,90+3x3,04=18.554,07/18.554,07 zł
86/W. M. (2)/P.:(...), k.660- wartość świadczeń: 3x7416,50=22.249,50/22.249,50 zł
87/U. D./P.:(...), k.660- wartość świadczeń:(...)+2x54+2x54,73+2x3,04+(...)=6190,54/6190,54 zł
88/J. P. (2)/P.:(...), k.647- wartość świadczeń:10.608 zł
89/M. S. (2)/P.:(...), k.646- wartość świadczeń: 2x459+2x64+2x57,52+3x3,04+10.595+(...),25=19.711,41/19.411,41 zł
90/Z. S./P.:(...), k.638- wartość świadczeń:(...),97+3x559,91+3x17,50+3x3,04=(...),32/8694,32 zł
91/T. A./P.:(...), k.637- wartość świadczeń:2400 zł
92/L. B./P.:(...), k.639- wartość świadczeń:(...)+(...),50+1989=19.350,50/19.350,50 zł
93/B. B./P.:(...), k.639- wartość świadczeń: 459+2x3,04=465,08/465,08 zł
94/M. K. (5)/P.:(...), k.639- wartość świadczeń:6357 zł
95/T. B./P.:(...), k.630- wartość świadczeń:(...)+(...),35=17.016,35/17.016,35 zł
96/B. R./P.:(...), k.635- wartość świadczeń:29.835 zł
97/K. C./P.:(...), k.671- wartość świadczeń:5967 zł
98/E. Ł./P.:(...), k.636- wartość świadczeń:4641 zł
99/A. P. (2)/P.:(...), k.633- wartość świadczeń: 5x167,69+5x3,04=853,65/853,65 zł
100/H. B./P.:(...), k.635- wartość świadczeń: 2x11.934+(...),50+459=29.624,50/29.624,50 zł
101/M. D./P.:(...), k.640- wartość świadczeń: 7x459+36,80+(...)=(...),80/4575,80 zł
102/L. J. (3)/P.:(...), k.630- wartość świadczeń:
2x459=918/918 zł
103/D. R./P.:(...), k.632- wartość świadczeń: 2x459=918/918 zł
104/W. K. (3)/P.:(...), k.634- wartość świadczeń: 3x459=(...)1377 zł
105/B. C. (1)/P.:(...), k.635- wartość świadczeń: 459+6630=(...)7089 zł
106/C. W./P.:(...), k.632- wartość świadczeń: 459+(...)+(...),60+3750=9450,60/9450,60 zł
107/J. K. (3)/P.:(...), k.639- wartość świadczeń:
2x459=918/918 zł
108/Z. B./P.:(...), k.637- wartość świadczeń: 459+(...)=(...)3111 zł
109/H. P./P.:(...), k.638- wartość świadczeń:(...)+3x3,04+4x3439,25+(...)+2x3401,46=29.290,04/29.290,04 zł
110/A. P. (3)/P.:(...), k.639- wartość świadczeń:(...)+(...)+4590+3x459+5x3,04=20.211,20/20.211,20 zł
111/T. G. (4)/P.:(...), k.632- wartość świadczeń:459 zł
112/T. Ż./P.:(...), k.635- wartość świadczeń:459 zł
113/D. G./P.:(...), k.635- wartość świadczeń:459 zł
114/J. K. (4)/P.:(...), k.639- wartość świadczeń:(...)+3,04=(...),04/5052,04 zł
115/Z. A. (2)/P.:(...), k.635- wartość świadczeń:459 zł
116/K. P./P.:(...), k.637- wartość świadczeń:7344 zł
117/C. K./P.:(...), k.649- wartość świadczeń:1251,90 zł
118/W. M. (3)/P.:(...), k.647- wartość świadczeń:1263,60 zł
119/W. T. (2)/P.:(...), k.635- wartość świadczeń: 7x1,72=12,04/12,04 zł
120/E. S./P.:(...), k.650- wartość świadczeń:
36+3,04=39,04/39,04 zł
121/B. G./P.:(...), k.635- wartość świadczeń:1263,60 zł
122/J. P. (3)/P.:(...), k.645- wartość świadczeń: 12.393+(...)+(...)+4x3,04+(...)=29.847,16/29.847,16 zł
123/G. G./P.:(...), k.655- wartość świadczeń:459 zł
124/T. Z./P.:(...), k.651- wartość świadczeń:459 zł
125/J. M./P.:(...), k.647- wartość świadczeń: 3x459+(...)+3,04+38=(...),04/4733,04 zł
126/A. B. (2)/P.:(...), k.647- wartość świadczeń:
4x459=(...)1836 zł
127/H. H./P.:(...), k.648- wartość świadczeń: 2x459+48+(...)=(...)2292 zł
128/I. L./P.:(...), k.650- wartość świadczeń:
40+3.04=43,04/43,04 zł
129/B. C. (2)/P.:(...), k.651- wartość świadczeń:
2x459=918/918 zł
130/M. B. (2)/P.:(...), k.651- wartość świadczeń:
2x459+24+3,04=945,04/945,04 zł
131/E. K. (2)/P.:(...), k.652- wartość świadczeń:
2x459=918/918 zł
132/A. T./P.:(...), k.652- wartość świadczeń:
4x3,04+8x2620,38=20.275,20/20.275,20 zł
133/R. Ż./P.:(...), k.652- wartość świadczeń:
459x2=918/918 zł
134/S. M. (2)/P.:(...), k.655- wartość świadczeń:
54.467,40+459=54.926,40/54.926,40 zł
135/W. P./P.:(...), k.654- wartość świadczeń:
4x459=(...)1836 zł
136/B. W. (1)/P.:(...), k.659- wartość świadczeń:
7x459+1989+268,36+20+3,04=(...),40/5493,40 zł
137/D. D./P.:(...), k.651- wartość świadczeń:
2x459+1989=(...)2907 zł
138/R. R./P.:(...), k.660- wartość świadczeń:
3x459+48+3,04=(...),04/1428,04 zł
139/K. S. (2)/P.:(...), k.658- wartość świadczeń:
2x459=918/918 zł
140/U. W./P.:(...), k.651- wartość świadczeń:
459+(...)=(...)5763 zł
141/R. K./P.:(...), k.641- wartość świadczeń:
459+(...)=(...)1785 zł
142/B. W. (2)/P.:(...), k.641- wartość świadczeń:
459+(...)=(...)1785 zł
143/W. R. (2)/P.:(...), k.644- wartość świadczeń:
2x459=918/918 zł
144/A. D. (1)/P.:(...), k.644- wartość świadczeń:
2x459=918/918 zł
145/H. T./P.:(...), k.630- wartość świadczeń:459 zł
146/T. S./P.:(...), k.671- wartość świadczeń:
102+7020,57=(...),57/7122,57 zł
147/R. P. (2)/P.:(...), k.656- wartość świadczeń:
3x459=(...)1377 zł
148/P. D./P.:(...), k.655- wartość świadczeń:5304 zł
149/D. L./P.:(...), k.674- wartość świadczeń:
(...)+102+407,84=(...),84/3777,84 zł
150/B. S./P.:(...), k.659- wartość świadczeń:
2x102+50,98+(...)=(...),98/3522,98 zł
151/L. D./P.:(...), k.661- wartość świadczeń:
102+152,94+(...)=(...),94/3522,94 zł
152/I. H./P.:(...), k.660- wartość świadczeń:
2x3268+102+101,96=(...),96/6739,96 zł
153/G. B./P.:(...), k.657- wartość świadczeń:
102+254,90+(...)=1990,90/1990,90 zł
154/A. L./P.:(...), k.655- wartość świadczeń:
102+50,98+(...)=3420,98/3420,98 zł
155/M. M. (5)/P.:(...), k.655- wartość świadczeń:
(...)+102=(...)6638 zł
156/S. M. (3)/P.:(...), k.663- wartość świadczeń:
2x459+3600=(...)4518 zł
157/F. M./P.:(...), k.630- wartość świadczeń:
2x459+7500=(...)8418 zł
158/D. J./P.:(...), k.630- wartość świadczeń:459 zł
159/L. G./P.:(...), k.630- wartość świadczeń:459 zł
160/E. M./P.:(...), k.635- wartość świadczeń:1326 zł
161/G. P./P.:(...), k.635- wartość świadczeń:
459+(...),10=(...),10/1616,10 zł
162/K. F./P.:(...), k.646- wartość świadczeń:1326 zł
163/I. T./P.:(...), k.647- wartość świadczeń:459 zł
164/S. T./P.:(...), k.644- wartość świadczeń:
2x459=918/918 zł.
Personalia poszczególnych pacjentów ustalone zostały po porównaniu numerówP.z list świadczeń/k.630- 674 akt/i według danych z tych list obliczono wartość świadczeń udzielonych poszczególnym pacjentom.
Na poszczególnych kartach opinii umieszczone zostały adnotacje na której stronie spisu znajdują się informacje o rodzajach i cenie świadczeń udzielonych danemu pacjentowi/.
Łączna wartość tych świadczeń stanowiąca sumę w/w liczb oznaczonych pogrubioną czcionką wynosi1.692.310,02 zł.
Biegły hematolog prof. dr. hab. n. med.S. M. (4)– specjalista z dziedziny chorób wewnętrznych i krwi ocenił, że ponadlimitowe świadczenia udzielone w/w pacjentom w 2011 r. były świadczeniami ratującymi życie ze względu na kliniczny stan chorych..
Wprawdzie stanowiły kontynuację poprzedniego leczenia, lub miały charakter przyjęć planowych /opisy poszczególnych przypadków w opinii/, ale nagła przerwa w leczeniu lub nie planowane odłożenie w czasie świadczenia skutkowałyby istotnym zagrożeniem życia /k.49 i 50 opinii/.
Ponieważ opinia była dokładna, zrozumiała i przydatna dla częściowego rozpoznania sprawy sąd odstąpił od przesłuchania biegłego w sytuacji, gdy pozwany nie przedstawił listy konkretnych pytań i wniosku o przesłuchanie biegłego. Wobec pozytywnej oceny wydanej opinii sąd oddalił wniosek o wydanie opinii uzupełniającej jako /k.735 i 736- postanowienie/.
Strony nie kwestionowały treści zawartych umów, ani wykazów świadczeń jak również tego, że świadczenia ponadlimitowe rzeczywiście zostały przez powoda wykonane.
W tym stanie rzeczy sąd zaakceptował w/w dokumenty w sensie autentyczności ich treści.
Zeznaniom świadków, w szczególności świadkaK. Z. (2)- ordynatora Oddziału Hematologii i Chorób Wewnętrznych, /k.398- 400 -zeznania świadkaK. Z. (2), k.400- 401- zeznania świadkaS. S., k.401- 402- zeznania świadkaA. D. (2), k.447- 448- zeznania świadkaS. K., k. 448- 449- zeznania świadkaS. R. (2), k.449- 451- zeznania świadkaP. W. (2), k. 451- 452- zeznania świadkaI. B./ sąd dał wiarę bowiem nie zawierały one wewnętrznych sprzeczności i nie były sprzeczne z pozostałym materiałem dowodowym przyjętym za podstawę ustaleń.
Odmienna ocena konieczności świadczeń medycznych wynikała zdaniem sądu ze zróżnicowanych kryteriów oceny przyjętych przez świadków udzielających pomocy lekarskiej konkretnym pacjentom, a pozwanym czuwającym nad wydatkowaniem środków finansowych na podstawie warunków umownych.
Dowód z przesłuchania stron okazał się zbędny wobec ustalenia istotnych dla meritum sprawy okoliczności przy pomocy innych dowodów.
Sąd zważył co następuje:
Roszczenie powoda należało oceniać na podstawie art. 15 ustawy z 7 grudnia 2012 r. o działalności leczniczej /Dz.U. z 2013 r. poz. 217/, który stanowi, że podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia i życia.
Przesłanki wskazane w tym przepisie, odpowiadają definicji stanu nagłego, zawartej wart. 3 pkt 8ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym/Dz.U. z 2007 r. Nr 191,poz. 1410ze zm./, do której wprost odwołuje sięart. 5 ust. 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych/Dz.U. z 2008 r. Nr 164,poz. 1027ze zm.).
Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogorszenia zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, i wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
Powyższe definicje ustawowe wskazano według ich brzmienia w 2011 r.
W stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej powinny być udzielone świadczeniobiorcy niezwłocznie.
Obowiązki wynikające z powyższych przepisów mają charakter bezwzględnie obowiązujący i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne.
Jeżeli zatem podmiot leczniczy, który zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę o świadczenie usług medycznych, udzielił świadczenia pacjentowi w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, przysługuje mu roszczenie o zapłatę za udzielone świadczenie względem Narodowego Funduszu Zdrowia w sytuacji, gdy limit świadczeń wskazany w umowie został już wykonany.
Należy też wskazać, żeart. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarzai dentysty /Dz. U. z 2011 r. Nr.277 poz. 1634/ wskazuje, że lekarz ma obowiązek udzielać pomocy w każdym przypadku gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała, lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki
Nie sposób zatem oczekiwać od lekarza, aby w takiej sytuacji odmówił pomocy, albowiem wówczas działałby wbrew ciążącemu na nim ustawowemu obowiązkowi ratowania życia lub zdrowia, co skutkowałoby koniecznością poniesienia odpowiedzialności karnej, a niejednokrotnie także i cywilnej.
Jest to wprawdzie przepis ogólny w porównaniu z przepisami wyżej cytowanymi, ale, pomocniczo, powinien być wzięty pod uwagę przy ocenie stanu faktycznego.
Na podstawie wyżej opisanych przepisów należało więc zasądzić od pozwanego na rzecz powoda kwotę1.692.310,02 zł.
Pozwany nie kwestionował faktu udzielenia przez powoda świadczeń ponadlimitowych dochodzonych w pozwie, jednak kwestionował twierdzenia powoda, że zostały one udzielone w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.
Obowiązek wskazania i udowodnienia, lub znacznego uprawdopodobnienia tej okoliczności ciążył na powodzie i powód temu obowiązkowi sprostał.
Art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych/Dz.U. z 2008 r. Nr 164,poz. 1027ze zm.) określa, że:
1. W stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie.
2. W przypadku gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie.
3. W razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca zapewnia, w przypadku, o którym mowa w ust. 1, udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę.
4. Świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej.
5. W celu uzyskania wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca składa wniosek do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych.
6. Podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych przysługuje prawo kontroli zasadności wniosku, o którym mowa w ust. 5. Przepisy art. 64 stosuje się odpowiednio.
Sądowi znana jest, z innych spraw podobnego rodzaju okoliczność, że pozwany stosuje od 2010 r. algorytm pozwalający, na podstawie raportu statystyczno- medycznego składanego przez placówkę udzielającą świadczeń zdrowotnych, wstępnie ocenić, czy świadczenia wskazane jako świadczenia ratujące życie były udzielone w stanie nagłym /także k.449-450- zeznania świadkaP. W. (2)/. W przypadkach wątpliwych pozwany odmawia opłacenia świadczeń ponadlimitowych, jednak w sytuacji, gdy ocena była wadliwa obowiązek ten nieprzerwanie pozwanego obciąża.
Powód wezwał pozwanego do zapłaty pismem z dnia 27 marca 2012 r., które pozwany odebrał 29 marca 2012 r. Od tej daty pozwanemu znany był zakres konkretnych roszczeń /k.44 i 45- pismo powoda z prezentatą potwierdzającą jego odbiór.
Odsetki za opóźnienie należą się więc powodowi od 1 kwietnia 2012 r., bowiem żądane świadczenie ponadlimitowe nie stanowi elementu rozliczenia wykonania umowy w rozumieniu§27 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Świadczenie stało się wymagalne od 1 kwietnia 2012 r. i to zgodnie zart. 481§1 i 2 k.c.w związku zart. 476 k.c.
Kwotę 1.692.310,02 zł zasądzono więc z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 1 kwietnia 2012 r do dnia zapłaty.
Orzeczenie o kosztach postępowania nastąpi w wyroku końcowym.             /-/ E. Hoffa