Sąd Apelacyjny w Krakowie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 1789/16
Data wyroku: 2017-05-24 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Barbara Górzanowska, Wojciech Kościołek, Robert Jurga
Słowa kluczowe: Ubezpieczenia społeczne
Podstawa prawna: art. 803 kc, art. 815 kc

Sygn. akt I ACa 1789/16

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 24 maja 2017 r.
Sąd Apelacyjny w Krakowie – I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący:

SSA Wojciech Kościołek

Sędziowie:

SSA Barbara Górzanowska (spr.)
SSA Robert Jurga

Protokolant:

sekr.sądowy Marta Matys

po rozpoznaniu w dniu 24 maja 2017 r. w Krakowie na rozprawie
sprawy z powództwaL. S.
przeciwko(...) S.A.wW.
o zapłatę
na skutek apelacji powódki
od wyroku Sądu Okręgowego w Nowym Sączu
z dnia 26 października 2016 r. sygn. akt I C 611/15

1
oddala apelację;

2
zasądza od powódki na rzecz strony pozwanej kwotę 4.050 zł (cztery tysiące pięćdziesiąt złotych) tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.

SSA Robert Jurga  SSA Wojciech Kościołek   SSA Barbara Górzanowska

UZASADNIENIE
wyroku Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 24 maja 2017 roku
PowódkaL. S.domagała się zasądzenia od strony pozwanej(...) S.A.wW., kwoty 150.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 17 stycznia 2015 roku i kosztami procesu, tytułem świadczenia ubezpieczeniowego należnego wobec wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego polegającego na wystąpieniu poważnego zachorowania, na podstawie umowy ubezpieczenia.
Strona pozwana wnosiła o oddalenie powództwa i zasądzenie od powódki na jej rzecz kosztów procesu, zarzucając brak podstaw do wypłaty świadczenia wobec wystąpienia u powódki poważnego zachorowania jeszcze przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej a nadto wobec zatajenia przez powódkę niektórych informacji dotyczących jej stanu zdrowia.
Wyrokiem z dnia 26 października 2016 r. Sąd Okręgowy w Nowym Sączu I Wydział Cywilny oddalił powództwo w całości, odstąpił od obciążania powódki kosztami postępowania.
Podstawą rozstrzygnięcia był następujący stan faktyczny:
W dniach 24-26 października 2014 roku powódka uczestniczyła w konferencji naukowo-szkoleniowej dla Lekarzy Stomatologów wR.. Agent ubezpieczeniowyA. O.skontaktował się z powódką telefonicznie w dniu 21 października 2014 roku, w celu weryfikacji postanowień dotyczących tzw. Trzeciego Filaru. Powódka umówiła się na spotkanie z agentem ubezpieczeniowym w dniu 28 października 2014 roku w godzinach wieczornych. Agent po załatwieniu formalności dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia tzw. Trzeciego Filaru zaproponował powódce zawarcie umowy ubezpieczenia na życie. Powódka zdecydowała się na podpisanie wniosku o zawarcie umowy Terminowego(...)tego samego dnia. Według wniosku powódka wybrała zakres ochrony z pakietu D, który przy poważnym zachorowaniu upoważniał do wypłaty 150.000 zł, ze składką miesięczną 128 zł. Powódka podpisała oświadczenie, że wszystkie dane we wniosku są prawdziwe i zgodne z jej wiedzą, a(...) SAmoże w przypadku stwierdzania tych nieprawdziwości odmówić wypłaty świadczeń określonych w umowie ubezpieczenia w pierwszych trzech latach od zawarcia umowy. Agent ubezpieczeniowy przeprowadził ankietą zdrowotną z powódką, w której powódka zaznaczyła, że w ciągu ostatnich 10 lat nie cierpiała m.in. na choroby piersi, torbiele, mięśniaki, polipy macicy, nie leczyła się na choroby kręgosłupa, dyskopatię, choroby mięśni lub stawów. Powódka oświadczyła, że nie była poddawana zabiegom szpitalnym w ciągu ostatnich 10 lat lub ambulatoryjnych w ciągu 5 lat, przebywała na leczeniu szpitalnym, rehabilitacyjnym, sanatoryjnym. (pkt 2.3). Oświadczyła, że nie była w ciągu 5 ostatnich lat leczona i poddawana poradom lekarzy (pkt. 2.4). Oświadczyła, że w wynikach badań z ostatnich 5 lat nie stwierdzono zmian chorobowych wymagających kontroli lub leczenia. Integralną część umowy ubezpieczenia stanowiły Ogólne Warunki Terminowego(...). Zgodnie z § 2 pkt 27 OWU poważne zachorowanie to choroba lub zabieg medyczny, którego rodzaj spełnia jedną z definicji określającą w ogólnych warunkach ubezpieczenia poważne zachorowanie; za dzień wystąpienia poważnego zachorowania przyjmuje się dzień przeprowadzenia zabiegu bądź postawienia przez lekarza specjalistę odpowiedniej dziedziny diagnozy choroby objętej zakresem ubezpieczenia. Zgodnie z § 2 pkt 28. nowotwór złośliwy to niekontrolowany wzrost liczby i rozprzestrzenianie się komórek nowotworu złośliwego, naciekających zdrowe tkanki; choroba musi zostać potwierdzona jednoznacznym wynikiem badania histopatologicznego; pojęcie nowotworu złośliwego nie obejmuje nowotworów „in situ”, nowotworów współistniejących z infekcją HIV, nowotworów skóry (z wyłączeniem czerniaka złośliwego), przewlekłej białaczki limfatycznej, chorobyH.(ziarnicy złośliwej) w pierwszym stadium. Według § 3 ust 2b 2 zakresem ubezpieczenia, prócz śmierci ubezpieczonego, objęte jest poważne zachorowanie ubezpieczonego. Stosownie do § 6 pkt 1 okres ochrony ubezpieczeniowej rozpoczyna się w dniu wskazanym w polisie, nie wcześniej jednak niż w dniu następnym po dniu opłacenia pierwszej składki w pełnej wysokości. Stosownie do § 13 ust 1 a ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty ubezpieczonemu świadczenia z tytułu wystąpienia w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela przynajmniej jednego z poważnych zachorowań - nowotworu złośliwego. Powódka zapłaciła agentowi ubezpieczeniowemu od razu pierwszą składkę w kwocie 128 zł. Agent nie wystawił potwierdzania poboru od powódki tej kwoty. Pracownica agenta ubezpieczeniowego wpłaciła składkę w dniu 30 października 2014 roku o godz. 13.22 przelewem. Powódka przy podpisywaniu wniosku do umowy ubezpieczenia na życie nie wiedziała od kiedy rozpocznie się ochrona ubezpieczeniowa. Termin ten określiła strona pozwana, po wpłynięciu do niej wniosku. O rozpoczęciu ochrony ubezpieczeniowej powódka w dniu 5 listopada 2014 roku została przez stronę pozwaną poinformowana telefonicznie sms-em i pisemnie. Powódka założyła zlecenie stałe przelewu kwoty 128 zł miesięcznie na rzecz pozwanej jako składki na ubezpieczenie.
Sąd Okręgowy ustalił, że po podpisaniu wniosku ubezpieczeniowego powódka za pośrednictwem koleżanki umówiła się na kontrolne badanie mammograficzne w(...)wK.na dzień 30 października 2014 roku na godz. 14. Do tego centrum medycznego udawała się z koleżankąM. K.co roku na badania. O godzinie 14.28 dnia 30 października 2014 roku powódkę poddano badaniu USG piersi oraz mammografii. LekarzD. S.badający powódkę od razu poinformowała ją o zaobserwowanych zmianach w piersi prawej, które nie miały charakteru torbieli. Wg opisu badania w piersi prawej na godz. 10,00 pojawiło się skupisko patologicznych mikrozwapnień zajmujących obszar wielkości 23x10x18 mm. Zmiany wymagają pilnej weryfikacji w(...). W uzupełniającym USG: w prawej piersi na godz. między 9.00 a 9.30 obszar zawierający mikrozwapnienia o śr. o 17 mm. Na godz. 9.30 widoczny jest nieostro ograniczony hypoechogeniczny guzek 6mm. Zmiany w całości sugerują proces npl. Była to mała zmiana niewyczuwalna w badaniu palpitacyjnym. Powódka poprosiła o wykonanie kontrolnej biopsji gruboigłowej. Lekarka zgodziła się wykonać biopsje tego samego dnia po przyjęciu wszystkich pacjentek około godz. 18. Wykonano biopsję(...)/USG – z pobraniem 5 wycinków - 3 z guzka, 2 z mikrozwapi W dołach pachowych i podobojczykowych nie stwierdza się obecności powiększonych węzłów chłonnych. LekarzD. S.nie postawiła diagnozy, wskazywała tylko na zmiany. Za badanie powódka zapłaciła po godz. 19.55. Wycinki biopsji przekazano do(...)Szpitala (...)II. Badanie patomorfologiczne nr(...)zakończono w dniu 4 listopada 2014 roku z rozpoznaniem- (...)piersi prawej.C.intraductale et carcinoma ductale infiltrans mammae. Oba komponenty raka: śródprzewodowy i naciekający zbudowane są 7 komórek o wysokim stopniu atypii. W świetle przewodów zajętych przez utkanie raka śródprzewodowego obecne są obszary martwicy i zwapnienia. Badanie podpisał dr n. med.R. L.. Wyniki biopsji badania patomorfologicznego nr(...)powódka odebrała w dniu 5 listopada 2015 roku w godzinach popołudniowych. Po odebraniu wyników biopsji powódka ze skierowaniem uzgodniła wizytę w poradni onkologicznej na 6 listopada 2014 roku. W dniu 24 listopada 2014 roku powódka została hospitalizowana w Centrum OnkologiiInstytucie im. (...)wK.z rozpoznaniem raka piersi. W dniu 25 listopada 2014 roku poddano ją kwadrantektomii piersi prawej, biopsji węzła wartowniczego pachy prawej. Pobrane podczas operacji wycinki poddano badaniu histopatologicznemu nr(...). Badanie zakończono w dniu 5 grudnia 2014 roku z rozpoznaniemM.carcinomatosa lymphonodi (1/1) w przerzucie do węzła chłonnego widoczna składowa typowo przewodowa jak i śluzowa raka sutka, utkanie raka nie przechodzi poza obrys węzła chłonnego. Powódkę zakwalifikowano do chemioterapii adiuwantowej, z planem radioterapii, hormonoterapii i immunoterapii. Powódka kontynuowała leczenie onkologiczne. O konsultacji z dnia 30 października 2014 roku u lekD. S.i podejrzeniach tego lekarza, powódka nie poinformowała strony pozwanej, bo była w złym stanie psychicznym. Z agentem ubezpieczeniowym miała kontakt dopiero po operacji w listopadzie 2014 roku gdy przekazała mu komplet dokumentacji medycznej z diagnozą. Agent ubezpieczeniowyA. O.zaproponował powódce aby wystąpiła z żądaniem zapłaty do ubezpieczyciela.
Sąd pierwszej instancji podał, że przed podpisaniem spornej umowy powódka wykonywała badania profilaktycznie dotyczące mammografii i usg piersi z częstotliwością co dwa - trzy lata w(...)wK.. Wyniki badań mammografi i usg piersi z 25 października 2012 roku, 24 listopada 2008, 22 marca 2007 roku nie potwierdzały cech przerostu rozrostowego. Powódka w latach 2003-2006 wykonywała badania usg piersi wSzpitalu (...)im. drT. C.wZ.. W badaniu usg piersi z 14 czerwca 2004 roku nie stwierdzono podejrzanych zmian ogniskowych. W badaniu usg piersi z dnia 6 października 2005 roku stwierdzono w sutku lewym na godz. 11- tej w odległości ok. 3-4cm od brodawki sutkowej owalną, dobrze odgraniczoną zmianę hypoechogeniczną o wymiarach ok 14 x 12 x 7mm - o wzorze zmiany łagodnej - FA. W sutku prawym na godz. 10-tej stwierdzono drobną torbielkę o śr. ok. 5mm. Innych heterogennych struktur nie wykazano. Wskazano porównanie z badaniami poprzednimi, i ewentualną kontrolę za ok. 2-3 miesiące. W badaniu usg piersi z dnia 15 grudnia 2006 roku stwierdzono w sutku lewym na godz. 11 - tej hypoechogeniczną owalną, otorebkowaną strukturę o wymiarach ok. 14 x 13 x 6mm - podobną jak w badaniu poprzednim. Ponadto na godz. 4 - tej owalną również dobrze odgraniczoną strukturę hypoechogeniczną - nieco niejednorodną - o śr. ok. 9mm - FA. W sutku prawym struktur heterogennych nie wykazano. Zalecono(...)zmiany opisanej w sutku lewym na godz. 4 – tą.
Przed zwarciem umowy ubezpieczenia na życie powódka od 16 października 2014 roku leczyła się ginekologicznie w(...)-P.. Od 13 maja 2012 roku pozostawała pod kontrolą poradni endokrynologicznejSzpitala (...)wZ.z powodu schorzeń tarczycy. W badaniu usg tarczycy z dnia 2 lipca 2012r: stwierdzono zmiany lito-płynowej w płacie prawym dolnym. Badanie cyto-histopatologiczne nr(...)z dnia 5 lipca 2012 roku wskazywało na zmianę łagodną guzek hyperplastyczny koloidowy. Występowanie tego guzka potwierdziło badanie cyto-histopatologicne nr(...)z dnia 28 października 2013 roku. Lekarza pierwszego kontaktu powódka miała wPrzychodni (...)wZ.. W dniu 14 września 2008 roku powódka zgłosiła się na(...)Szpitala (...)wZ.z urazem kciuka prawego z krwiakiem podpaznokciowym ewakuowanym nakłuciem w dniu 14 września 2008r. W dniu 15 stycznia 2011 roku powódka zgłosiła się na(...)Szpitala (...)wZ.z bólem łokcia prawego. Powódka została skierowana do poradni ortopedycznej w związku z tymi bólami. W dniu 1 lipca 2014 roku i 14 lipca 2014 roku powódka zgłosiła się na(...)Szpitala (...)wZ.z urazem stawu skokowego prawego i złamaniem podstawy V kości śródstopia prawego bez przemieszczenia. W dniu 18 czerwca 2011 roku powódka wzywała pogotowie ratunkowe w związku z silnymi bólami po wycięciu pęcherzyka żółciowego. Powódka leczyła się w poradni chirurgii urazowo-ortopedycznej szpitala(...)wZ.od 2010 roku oraz w poradni neurologicznej od września 2012 roku. W dniu 4 września 2009 roku powódkę hospitalizowano z powodu przebytego szycia rany tłuczonej okolicy ciemieniowej.M.to choroba zwyrodnieniowa piersi. Nie ma wpływu na rozwój choroby nowotworowej.
Sąd Okręgowy podał ponadto, że pismem z dnia 17 grudnia 2014 roku powódka wystąpiła do pozwanej o wypłatę z tytułu umowy ubezpieczenia na życie. Decyzją z dnia 26 lutego 2015 roku, poprzedzoną analizą dokumentacji lekarskiej powódki strona pozwana odmówiła wypłaty roszczenia z tytułu poważnego zachorowania ubezpieczonego, powołując się na § 13 ust 1 OWU „zgodnie z którym ubezpieczyciel jest zobowiązany do zapłaty Ubezpieczonemu świadczenia z tytułu wystąpienia w okresie odpowiedniości ubezpieczyciela m.in. nowotworu złośliwego (wymienionego w § 2 ust 28 OWU), który musi zostać potwierdzony jednoznacznym wynikiem histopatologicznym. W przypadku powódki zachorowanie miało miejsce w dniu 4 listopada 2014 roku według badania patomorfologicznego nr(...), a więc przed datą objęcia powódki ochroną ubezpieczeniową, co potwierdził konsultant medyczny pozwanejP. P. (2). Pismem z dnia 19 marca 2015 roku powódka odwołała się od decyzji ubezpieczyciela. Decyzją z dnia 17 kwietnia 2015 roku ubezpieczyciel podtrzymał dotychczasowe stanowisko. Jednostka chorobowa spełniająca definicję z OWU została rozpoznana w dniu 4 listopada 2014 roku. Za datę rozpoznania jednostki chorobowej przyjmuje się datę zakończania badania histopatologicznego.
Sąd Okręgowy podał także, że już w trakcie trwania tej sprawy po uzyskaniu dokumentacji medycznej powódki pozwana zlecała konsultantom medycznym ocenę prawdziwości złożonego przez powódkę oświadczania o stanie zdrowia do wniosku o zwarcie umowy. W piśmie z dnia 7 grudnia 2015 roku konsultant medyczny pozwanejW. Z.- lekarz onkolog stwierdził, że w wypełnionym przez ubezpieczoną kwestionariuszu medycznym przemilczano: (1) obecność niewyjaśnionych zmian w piersi LEWEJ stwierdzonych w kolejnych badaniach ultrasonograficznych począwszy od 2005r kiedy to w dniu 6.10.2005r w zamieszczonym opisie usg piersi zalecono wykonanie(...)opisywanej zmiany; (2) przebyty zabieg wycięcia pęcherzyka żółciowego w 2006r (zlecenie wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego nr(...)w dniu 18.11.2006r z powodu: „silnych bóli w 5 dobie po operacji woreczka żółciowego”; (3) przebyty uraz kciuka prawego z krwiakiem podpaznokciowym ewakuowanym nakłuciem w dniu 14.09.2008r w Oddziale Ratunkowym szpitala wZ.; (4) przebyte szycie rany tłuczonej okolicy ciemieniowej w dniu 04.09.2009 w szpitalu wN.; (5) leczenie zapalenia kłykcia bocznego prawej kości ramieniowej podaniemD.leczonego w(...)w(...).08.2010 oraz 15.01.2011 w Oddziale Ratunkowym szpitala wZ.; (6) leczenie w Poradni Neurologicznej wZ.w dniu 03.09.2012r z powodu dolegliwości korzeniowych w lędźwiowym odcinku kręgosłupa. Wykonany 18.09.2012 RM (nr(...)) wykazał uwypuklenie krążka międzykręgowego na wys. L4/L5 z możliwością kolizji z prawym nerwem rdzeniowym oraz protruzję krążka międzykręgowego na poz. L5/S1 z możliwością kolizji z korzeniami lewego nerwu rdzeniowego, zwężenie również obu otworów międzykręgowych na tym poziomie z kolizją z nerwami rdzeniowymi; (7) przebyte złamanie podstawy V kości śródstopia prawego bez przemieszczenia, w dniu 01.07.2014 leczonego w(...)szpitala i (...)wZ.; (8) stwierdzoną w badaniu usg tarczycy w dniu 02.07.2012r: „zmiany lito-płynowej w płacie prawym dolnym....”, której(...)(bad. cytohistologiczne nr 1905- 2012) wykazał: „zmianę łagodną - guzek hiperplastyczny koloidowy”. Odniósł się też do zmian torbielowatych w badaniach obrazowych piersi, które były wyrazem mastopatii wywołanej zaburzeniami hormonalnymi. Lekarz ten podał, że mastopatia to schorzenie łagodne, które dla pewnego odsetku przypadków może być podłożem raka piersi i z tego powodu wymaga okresowych badań kontrolnych, włącznie z biopsjami. W piśmie z dnia 18 grudnia 2015 roku konsultant medyczny pozwanejR. W. (1)- lekarz chorób wewnętrznych pneumonolog - stwierdził, że istniejąca u powódki mastopatia lewostronna zwiększała ryzyko nowotworzenia w obrębie gruczołów piersiowych. Konsultant podał, że zatajenie dotyczące istniejącej i kontrolowanej metodami obrazowymi od wielu lat patologii w obrębie piersi lewej było istotnym czynnikiem mającym wpływ na podejmowanie przez ubezpieczyciela decyzji związanych z przyjęciem odpowiedzialności ubezpieczeniowej w procesie oceny ryzyka ubezpieczeniowego (underwriting), co bezpośrednio przekłada się na warunki ubezpieczenia takie jak składka, suma ubezpieczenia lub czas jego trwania.
Sąd Okręgowy ustalił następnie, że zarówno badania materiału z biopsji gruboigłowej jak i materiału pooperacyjnego stanowią rozpoznanie choroby nowotworowej. Rozpoznanie uzyskane w biopsji gruboigłowej pozwala na wykonanie zabiegu operacyjnego, a badanie tkanki po zabiegu operacyjnym pozwala na ustalenie dalszego postępowania onkologicznegpo. Oba badania są badaniami histopatologicznymi. Badanie histopatologiczne przede wszystkim pozwala na ustalenie stopnia zaawansowanie nowotworu i dokładniejszej oceny jego histologii. Praktycznie zawsze wyniki biopsji gruboigłowej znajdują potwierdzenie w badaniu materiału pooperacyjnego. Mammografia i usg służą tylko do ustalenia podejrzenia obecności nowotworu. Czas diagnostyki jest bardzo różny w zależności od tego, czy lekarz pierwszego kontaktu założy choremu tzw. kartę(...), która zobowiązuje do rozpoczęcia leczenia do 6 tyg. od rozpoznania, jeśli pacjent nie ma takiej karty diagnostyka może trwać znacznie dłużej.
Według Sądu pierwszej instancji materiał dowodowy w postaci dokumentów przedłożonych przez strony oraz uzyskany z placówek leczniczych nie budził wątpliwości co do ich autentyczności. Wiarygodność zebranych w sprawie dokumentów nie była podważana. Dokonując ustaleń faktycznych Sąd oparł się też na opinii biegłego z zakresu onkologiiM. W. (1). Opinia ta została oceniona jako pełna, jasna, rzetelna i fachowa i tym samym zasługiwała w całości na uwzględnienie. Do zarzutów powódki biegła wyczerpująco odniosła się w opinii uzupełniającej. Zeznania powódki Sąd uznał za wiarygodne tylko częściowo. Powódka nieprawdziwe przedstawiała datę zawarcia umowy ubezpieczenia ze stroną pozwaną jako 21 października 2014 roku, tymczasem z oryginału umowy ubezpieczenia z k. 243 wynika, że umowę podpisała w dniu 28 października 2014 roku. Na datę 28 października 2014 roku wskazywał też świadekA. O.- agent ubezpieczeniowy. Powódka w sposób prawdziwy przedstawiła datę wpłaty składki do agenta, datę i godzinę badań mammografii, usg i biopsji. Wiarygodnie opisała procedurę leczona onkologicznego, oraz leczenia które podejmowała przez podpisaniem umowy. Te zeznania powódki korespondują z dokumentacją. Sąd nie podzielił zeznań powódki, iż zawierając umowę odpowiedziała na szczegółowe pytania dotyczące stanu zdrowia zgodnie z prawdą. Część pytań dotyczących leczenia, na które powódka odpowiedziała przecząco, rozmija się z dokumentacją leczniczą, uzyskaną przez Sąd z placówek medycznych. Zeznania świadkaM. K.Sąd uznał za wiarygodne, logiczne i rzeczowe. Zeznania świadka korespondowały z zeznaniami powódki oraz dokumentacją medyczną. ŚwiadekA. O.- agent ubezpieczeniowy zeznawał wiarygodnie w sposób zbieżny z treścią umowy ubezpieczenia na życie, potwierdzenia wpłaty składki ubezpieczeniowej za powódkę. Wiarygodne, profesjonalne i fachowe były zeznania świadkaD. S.lekarza leczącego powódkę. Zeznania tego świadka pozostawały zbieżne z wnioskami opinii biegłego onkologa. Sąd oddalił wniosek dowodowy powódki o zwrócenie się do operatora sieci(...)na okoliczność uzyskania bilingów rozmów od agenta ubezpieczeniowego. Wniosek ten dotyczył danych osoby trzeciej, nie występującej w tym postępowaniu, objętych tajemnicą telekomunikacyjną. Ponadto okoliczność rozmowy telefonicznej i ustalenia osobistej wizyty z agentem ubezpieczeniowym, nie była w tym postępowaniu kwestionowana. Z bilingów przedstawionych przez powódkę, wynika, że miała miejsce rozmowa z agentem w dniu 21 października 2014 roku. Czynienie szerszych ustaleń rozmów telefonicznych Sąd uznał za zbędne dla wyniku tej sprawy.
W świetle tak przedstawionego stanu faktycznego sprawy Sąd Okręgowy uznał powództwo za niezasługujące na uwzględnienie. Powołując się na treśćart. 805 § 1 i 2 k.c.Sąd wskazał, że roszczenie powódki wynika z umowy ubezpieczenia na życie, jaka łączyła strony. Była to Umowa Terminowego(...)w pakiecie(...)Integralną częścią umowy były Ogólne Warunki Terminowego(...), zatwierdzone uchwałą nr(...)z dnia 14 lutego 2014. Powódka swoje roszczenie wiązała z poważnym zachorowaniem na nowotwór - raka piersi prawej, którą jej zdaniem zdiagnozowano u niej dopiero w dniu 5 grudnia 2014 roku na podstawie badania histopatologicznego, wycinków pobranych podczas operacji w dniu 25 listopada 2014 roku. W świetle § 3 ust 1 b OWU(...) S.A.udzielała ochrony ubezpieczeniowej w przypadku poważnego zachorowania ubezpieczonego, do którego zaliczano nowotwór § 2 pkt 27 i 28 OWU. Okres ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z § 6 ust 1 OWU rozpoczynał się w dniu wskazanym w polisie w tym przypadku w dniu 5 listopada 2014 roku, nie wcześniej jednak niż w dniu następnym po dniu opłacenia pierwszej składki w pełnej wysokości. Zgodnie z § 2 pkt 27 OWU poważne zachorowanie to choroba lub zabieg medyczny, którego rodzaj spełnia jedną z definicji określającą w ogólnych warunkach ubezpieczenia poważne zachorowanie; za dzień wystąpienia poważnego zachorowania przyjmuje się dzień przeprowadzenia zabiegu bądź postawienia przez lekarza specjalistę odpowiedniej dziedziny diagnozy choroby objętej zakresem ubezpieczenia. Zgodnie z § 2 pkt 28. nowotwór złośliwy to niekontrolowany wzrost liczby i rozprzestrzenianie się komórek nowotworu złośliwego, naciekających zdrowe tkanki; choroba musi zostać potwierdzona jednoznacznym wynikiem badania histopatologicznego; pojęcie nowotworu złośliwego nie obejmuje nowotworów „in situ", nowotworów współistniejących z infekcją HIV, nowotworów skóry (z wyłączeniem czerniaka złośliwego), przewlekłej białaczki limfatycznej, chorobyH.(ziarnicy złośliwej) w pierwszym stadium. Sąd Okręgowy podkreślił, że między stronami nie było sporu w zakresie wykładni postanowień umowy ubezpieczenia i OWU. Podkreślił przy tym, że umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i z tej przyczyny miarodajny dla wykładni jej postanowień jest punkt widzenia tego, kto jest chroniony, a wątpliwości interpretacyjne nie mogą obciążać ubezpieczonego (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 maja 1997 r., sygn. akt III CKN 76/97, LEX nr 50796; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 2 września 1998 r., sygn. akt III CKN 605/97, LEX nr 1215932; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 19 lutego 2004 r., sygn. akt IV CK 69/03, LEX nr 175953; wyrok Sąd Najwyższego z dnia 8 grudnia 2005 r., sygn. akt II CK 305/05, LEX nr 311323). Spór stron koncentrował się na momencie jednoznacznego potwierdzenia choroby wynikiem badania histopatologicznego, a zatem ustalenia czy badaniem histopatologicznym w świetle postanowień OWU wg twierdzeń pozwanej było badanie patomorfologiczne nr(...)zakończone w dniu 4 listopada 2014 roku (po pobraniu wycinków w biopsji gruboigłowej w dniu 30 października 2014 roku), czy dopiero badanie histopatologiczne wycinków pobranych podczas operacji usunięcia nowotworu w dniu 25 listopada 2014 roku, których wyniki miały miejsce dopiero w dniu 5 grudnia 2014 roku. W toku tego postępowania kwestię tą w sposób jednoznaczny rozstrzygnęła biegła onkolog w opinii specjalistycznej -M. W. (2). Według wniosków tej opinii, którą Sąd w całości podzielił badanie patomorfologiczne nr(...)zakończone w dniu 4 listopada 2014 roku było badaniem histopatologicznym potwierdzającym w świetle § 2 pkt 28 diagnozę choroby nowotworowej u powódki tj. raka piersi prawej. Bez znaczenia dla tej sprawy był sam moment odebrania przez powódkę wyników tego badania w dniu 5 listopada 2014 roku. W świetle bowiem § 2 pkt 27 OWU za dzień wystąpienia poważnego zachorowania przyjmuje się dzień przeprowadzenia zabiegu bądź postawienia przez lekarza specjalistę odpowiedniej dziedziny diagnozy choroby objętej zakresem ubezpieczenia. Badanie patomorfologiczne nr(...)zakończone w dniu 4 listopada 2014 roku zostało podpisane przez lekarza i stanowiło w dniu wystawienia diagnozę. W tym stanie rzeczy strona pozwana słusznie podkreślała, że diagnoza choroby powódki została potwierdzona badaniem histopatologicznym - patomorfologicznym z dnia 4 listopada 2014 roku, zatem przed objęciem powódki ochroną ubezpieczeniową. Powyższe prowadziło do oddalenia powództwa.
Sąd pierwszej instancji odniósł się również do zarzutu pozwanego ubezpieczyciela dotyczącego nierzetelnego przedstawiania przez powódkę swojej sytuacji zdrowotnej w ankiecie dotyczącej stanu zdrowia. Z mocyart. 815.§ 1 k.c.ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne. Wgart. 815 § 2 k.c., jeżeli w umowie ubezpieczenia zastrzeżono, że w czasie jej trwania należy zgłaszać zmiany okoliczności wymienionych w paragrafie poprzedzającym, ubezpieczający obowiązany jest zawiadamiać o tych zmianach ubezpieczyciela niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości. Przepisu tego nie stosuje się do ubezpieczeń na życie. Z mocyart. 815 § 3 k.c.ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem paragrafów poprzedzających nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia paragrafów poprzedzających doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym. Obowiązek ubezpieczającego w zakresie informowania zakładu ubezpieczeń o okolicznościach dotyczących ubezpieczanego ryzyka wynika z charakteru umowy ubezpieczenia. Ze względu na masowość zawieranych umów ubezpieczenia zakład ubezpieczeń nie jest w stanie przeprowadzić badań wszystkich osób, których życie lub zdrowie ma być przedmiotem ubezpieczenia, co powoduje, iż musi on polegać na oświadczeniach złożonych przez ubezpieczającego. Dlatego też jedną z podstawowych zasad umowy ubezpieczenia jest pełna lojalność ubezpieczającego polegająca na podawaniu okoliczności dotyczących przedmiotu ubezpieczenia zgodnie z prawdą. Zasada ta nazywana jest w doktrynie zasadą dobrej wiary, a umowa ubezpieczenia umową najwyższego zaufania (W. Warkałło (w:) System prawa cywilnego, t. III, cz. 2, s. 923). Ubezpieczający nie jest obowiązany do informowania ubezpieczyciela o wszystkich znanych sobie okolicznościach, a jedynie o tych, o które ubezpieczyciel zapytywał przed zawarciem umowy ubezpieczenia. W przypadku podania przez ubezpieczającego lub jego przedstawiciela nieprawdziwych informacji zastosowanie będą miały uregulowania zawarte wart. 815 § 3 k.c., skutkujące uchyleniem się od odpowiedzialności przez ubezpieczyciela (A. Binieda (w:) Prawo o kontraktach..., s. 218). Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności tylko wówczas, gdy okoliczności, które zostały mu podane do wiadomości z naruszeniem§ 1 i 2(1)przez ubezpieczającego (przedstawiciela, ubezpieczonego), spowodowały zajście wypadku. Ciężar udowodnienia, iż pomiędzy niepodaniem informacji a zaistniałym wypadkiem nie zachodzi związek przyczynowy, spoczywa na ubezpieczającym, ubezpieczonym lub jego przedstawicielu. Brak jest bowiem uzasadnienia dla wniosku, że ubezpieczający traci prawo do świadczenia ubezpieczeniowego, jeżeli wykaże, że naruszenie powołanych przepisów nie doprowadziło do wypadku.
Sąd Okręgowy podał, że dokumentacje medyczne leczenia powódki z okresu od 2003 roku wskazywały, że w okresie ostatnich 10 lat przed zawarciem umowy ubezpieczenia leczyła się w różnych przychodniach specjalistycznych, przebywała w szpitalu, była poddawana zabiegom ambulatoryjnym, wymagała też leczenia w związku ze zmianami chorobowymi. Powódka podała zatem nieprawdę, zaznaczając odpowiedź „nie” na pytania z ankiety nr. 2.4, 2.8, 2.1 pkt 9 i 10. Powódka leczyła się na schorzenia tarczycy, badania usg wskazywały na zmiany tarczycy. Od 2005 roku w badaniach usg piersi lewej obserwowano też zmiany, które wymagały specjalistycznych badań. Pozwana podkreślała, że powódka tą kwestię w kwestionariuszu zdrowotnym powinna zaznaczyć, powołując się na opinię konsultantaR. W.z dnia 18 stycznia 2015 roku i mastopatię lewostronną, którą stwierdził u powódki. Zdaniem konsultanta ta mastopatia lewostronna zwiększyła ryzyko nowotworzenia w obrębie gruczołów piersiowych. Sąd nie podzielił tej argumentacji pozwanej. Lekarz zajmujący się profesjonalnie interpretacją wyników badań piersi w kontekście obciążeń nowotworowychD. S.podkreślała, że mastopatia to choroba zwyrodnieniowa piersi i nie ma wpływu na rozwój choroby nowotworowej, tym bardziej, że dotyczyła innej piersi. Stanowisko konsultanta pozwanej trudno podzielić, zważając, że wydawał je lekarz pneumonolog, a nie lekarz zajmujący się chorobami nowotworowymi. Podpisując oświadczenie dotyczące stanu zdrowia - ankietę, powódka ponosi pełną odpowiedzialność za treści w nim zawarte. Powyższe pozwala na stwierdzenie, że powódka zawarła umowę ubezpieczenia nie ujawniając istotnych okoliczności dotyczących swojego stanu zdrowia, o które pytał ubezpieczyciel. W/w uprzednie leczenie, diagnostyka nie miały jednak wpływu na rozpoznaną w dniu 4 listopada 2014 roku u powódki chorobę nowotworowa raka piersi. Według Sądu Okręgowego, strona pozwana słusznie jednak argumentowała, że nie została przez powódkę powiadomiona przed rozpoczęciem okresu ochrony ubezpieczeniowej o wynikach badania mammograficznego i usg przeprowadzonych w dniu 30 października 2014 roku, dwa dni po podpisaniu wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, a które wskazywały na podejrzenie nowotworu, wymagającego dalszej diagnostyki. Powódka jako lekarz stomatolog zdawała sobie sprawę z jakimi konsekwencjami wiążą się wyniki badania mammograficznego i usg, a mimo to nie zawiadomiła ubezpieczyciela o wyniku tych badań, co miało wpływ na wydanie jej polisy ubezpieczeniowej z okresem ubezpieczenia od 5 listopada 2014 roku. Sąd wskazał na krótki upływ czasu między badaniem w dniu 30 października 2014 roku, a rozpoczęciem okresu ochrony ubezpieczeniowej. Powódce zdaniem Sądu w takich okolicznościach nie można przypisać winy umyślnej, gdy działały emocje i rodziły się obawy o przyszłość połączoną z walką z ciężką chorobą. Powódka była w kwestionariuszu pytana o leczenie związane z diagnostyką medyczną w obrębie piersi. W sytuacji gdy do zmiany okoliczności doszło już po wypełnieniu ankiety ubezpieczyciela, ale przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia powódka powinna o tym fakcie poinformować ubezpieczyciela, tym bardziej, że wniosek o zawarcie umowy dotyczył ubezpieczenia na życie związanego z wyższym ryzykiem takiego ubezpieczenia. Sąd pierwszej instancji podzielił stanowisko Sądu Najwyższego zawarte w orzeczeniu z dnia 22 września 2005 r. IV CK 113/05 LEX nr 346005 „Niedopełnienie przez ubezpieczającego powinności wynikających zart. 815 § 1 i 2 k.c.uprawnia zakład ubezpieczeń do odmowy wypłaty świadczenia tylko wtedy, gdy pociąga za sobą określone skutki. Sankcja za naruszenie przez ubezpieczającego wymienionych obowiązków jest, bowiem złagodzona przez wyłączenie negatywnych dla ubezpieczającego konsekwencji, jeżeli nieujawnione okoliczności nie mają wpływu na zwiększenie prawdopodobieństwa wypadku (art. 815 § 3 k.c)”. W konsekwencji za zasadny Sąd Okręgowy uznał także zarzut naruszenia prawa materialnego a toart. 815 k.c.Powyższe powodowało zasadność odmowy wypłaty odszkodowania, ale w sprawie wystąpiły także inne przyczyny uzasadniające odmowę, opisane wyżej
Sąd Okręgowy na zasadzieart. 102 k.p.c.odstąpił od obciążania powódki kosztami postępowania w tym kosztami zastępstwa prawnego pozwanej. Powódka była zwolniona w połowie od opały od pozwu, zwolnienie nie obejmowało zwrotu kosztów stronie przeciwnej jako wygrywającej proces. W odniesieniu do zasady słuszności wart. 102 k.p.c.określone zostały przesłanki, których zaistnienie warunkuje możliwość obciążenia strony przegrywającej jedynie częścią kosztów albo nieobciążania jej w ogóle tymi kosztami. Obejmują one wystąpienie w sprawie wypadków szczególnie uzasadnionych, które powodują, że zasądzenie kosztów na rzecz wygrywającego przeciwnika w całości, a nawet w części, byłoby sprzeczne z powszechnym odczuciem sprawiedliwości oraz zasadami współżycia społecznego. Zalicza się do tych „wypadków” okoliczności związane z przebiegiem postępowania, jak charakter dochodzonego roszczenia, jego znaczenie dla strony, przedawnienie roszczenia, subiektywne przekonanie o zasadności roszczenia wsparte na obiektywnych podstawach, które jednak doznaje osłabienia w postępowaniu apelacyjnym. Do warunków leżących poza procesem należy sytuacja majątkowa i życiowa strony. Postępowanie dowodowe nie potwierdziło tez lansowanych przez pozwaną, iż powódka podpisała umowę ubezpieczenia na życie, wiedząc wcześniej o chorobie. Z ustaleń faktycznych sprawy wynika, że podpisanie umowy miało charakter przypadkowy, w sytuacji gdy powódka nie wiedziała, że jest osobą chorą na nowotwór. Dopiero w trakcie tej sprawy z zeznań agenta ubezpieczeniowegoA. O.ustalono w jaki sposób strona pozwana ustala datę rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. Z uwagi na datę rozpoczęcie tej ochrony w dniu 5 listopada 2014 roku i datę opisana badania biopsji w dniu 4 listopada 2014 roku obciążenie powódki kosztami zastępstwa prawnego pozwanej byłoby sprzeczne z poczuciem sprawiedliwości. Ponadto z uwagi na chorobę nowotworową i leczenie, powódka ograniczyła praktykę stomatologiczną, pobierała świadczenie rehabilitacyjne z ZUSu. Choroba miała zatem wpływ nieodzowny na pogorszenie jej sytuacji materialnej.
Apelację od wyroku Sądu Okręgowego wywiodła powódkaL. S., zaskarżając go w części, tj. w pkt I wyroku, zarzucając naruszenie przepisów:
1)art. 805 § 2 pkt 2 k.c.poprzez błędną wykładnię i przyjęcie, iż powódka nie była objęta umową ubezpieczenia, a w dalszej konsekwencji ubezpieczyciel nie jest zobowiązany do wypłaty ubezpieczenia na rzecz ubezpieczonej;
2)art. 815 k.c.poprzez błędną wykładnię i przyjęcie, iż powódka dopuściła się pogwałcenia obowiązku podania do wiadomości ubezpieczyciela wszystkich znanych mu okoliczności, o które zapytywał w formularzu ubezpieczyciel podczas, gdy nie doszło do przypisania powódce naruszenia powyższego zobowiązania;
3)art. 62 § 2 k.c.w związku z§ 2 ust. 27 i ust. 28ogólnych warunków terminowego(...)poprzez błędną wykładnię i przyjęcie, iż podstawą wypłaty odszkodowania w zakresie poważnego zachorowania był dzień przeprowadzenia zabiegu bez odniesienia się do drugiego warunku wypłaty, a mianowicie definicji nowotworu złośliwego, który ubezpieczyciel charakteryzuje i warunkuje przyjęcie odpowiedzialności od potwierdzenia choroby jednoznacznym badaniem histopatologicznym określeniem jego rodzaju, stopnia złośliwości, i jego pełnej charakterystyki;
4)art. 233 k.p.c.poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny sędziowskiej 1 przyjęcie wbrew opinii biegłego onkologa, iż badanie z dnia 4 listopada 2014 roku było rozpoznaniem choroby nowotworu złośliwego wraz z określeniem jego stopnia złośliwości i pełnej charakterystyki, w sytuacji gdy badanie było jedynie rozpoznaniem ogólnym choroby bez pełnej charakterystyki;
5)art. 5 k.c.poprzez nie uwzględnienie zasady współżycia społecznego i przyjęcia, iż w niniejszej sprawie choroba powódki, jej ciężki stan wymaga w świetle ustaleń okoliczności sprawy wypłatę odszkodowania.
Mając powyższe na względzie powódka wnosiła o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uwzględnienie powództwa w całości poprzez zasądzenie od pozwanej na rzecz powódki kwoty 150.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 17 stycznia 2015 roku oraz kosztów postępowania przed Sądem I i II instancji wraz z kosztami zastępstwa prawnego według norm prawem przepisanych.
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja powódki nie znajduje uzasadnionych podstaw.
Podniesione w apelacji zarzuty są nietrafne i nie wykazujące wadliwości wydanego wyroku. Sąd Okręgowy poczynił bowiem prawidłowe ustalenia faktyczne, wyrażając oceny, które nie pozostają w sprzeczności z zasadami logiki rozumowania czy doświadczenia życiowego i nie wykazują błędów natury faktycznej. Dokonana przez Sąd pierwszej instancji ocena dowodów nie nasuwa zastrzeżeń gdyż nie wykracza poza uprawnienia wynikające z przepisuart. 233 § 1 k.p.c.W tych okolicznościach Sąd Apelacyjny ustalenia Sądu pierwszej instancji przyjmuje za podstawę własnego rozstrzygnięcia.
W szczególności nieuzasadniony jest zarzut przekroczenia granic swobodnej oceny sędziowskiej opinii biegłego onkologa i przyjęcie wbrew tej opinii, iż badanie z dnia 4 listopada 2014 roku było rozpoznaniem choroby nowotworu złośliwego wraz z określeniem jego stopnia złośliwości i pełnej charakterystyki, w sytuacji gdy badanie było jedynie rozpoznaniem ogólnym choroby bez pełnej charakterystyki. Wbrew stanowisku powódki, opinia biegłej jest w tym zakresie jednoznaczna i w sposób jasny i oczywisty potwierdza stanowisko, jakie zajął Sąd Okręgowy. Biegła w swojej opinii podała bowiem, że wyniki zarówno badania materiału z biopsji grubo igłowej, jak i materiału pooperacyjnego, stanowią rozpoznanie choroby nowotworowej. Rozpoznanie uzyskane w biopsji gruboigłowej pozwala na wykonanie zabiegu operacyjnego, a badanie tkanki po zabiegu operacyjnym pozwala na ustalenie dalszego postępowania onkologicznego. Z opinii biegłej wynika także, że obydwa badania są badaniami histopatologicznymi. Badanie histopatologiczne przede wszystkim pozwala na ustalenie stopnia zaawansowanie nowotworu i dokładniejszej oceny jego histologii ale praktycznie zawsze wyniki biopsji gruboigłowej znajdują potwierdzenie w badaniu materiału pooperacyjnego. Zatem badanie poprzez wykonanie takiej biopsji jest badaniem histopatologicznym i niewątpliwie stanowi diagnozę choroby nowotworowej, podczas gdy mammografia i usg służą tylko do ustalenia podejrzenia obecności nowotworu. Tak też przyjął Sąd Okręgowy, bowiem ustalił, że lekarz wykonująca usg, nie postawił diagnozy, wskazywał tylko na zmiany i podejrzenie obecności nowotworu. Natomiast w wyniku badania wycinków biopsji stwierdzono(...)piersi prawej;C.intraductale et carcinoma ductale infiltrans mammae; oba komponenty raka: śródprzewodowy i naciekający zbudowane są 7 komórek o wysokim stopniu atypii; w świetle przewodów zajętych przez utkanie raka śródprzewodowego obecne są obszary martwicy i zwapnienia. Zatem rozpoznanie było jednoznaczne, a późniejsza hospitalizacja i operacja służyła przede wszystkim leczeniu i ustaleniu rozmiarów zmian, co ma decydujące znaczenie dla dalszej terapii. Sąd pierwszej instancji wyprowadzając takie wnioski z omówionej opinii biegłejM. W. (1), nie dopuścił się zatem żadnych uchybień, a powódka stanowiska Sądu w tym zakresie nie podważyła. Samo zaprezentowanie odmiennego stanu faktycznego, wynikającego z własnego przekonania o wadze poszczególnych dowodów jest bowiem niewystarczające.
Nieuzasadnione są także te zarzuty apelacji odnoszące się do błędnej interpretacji § 2 ust. 27 i ust. 28 ogólnych warunków terminowego ubezpieczenia na życie „(...)” prowadzącej do przyjęcia, iż podstawą wypłaty odszkodowania w zakresie poważnego zachorowania był dzień przeprowadzenia zabiegu bez odniesienia się do drugiego warunku wypłaty, a mianowicie definicji nowotworu złośliwego, który ubezpieczyciel charakteryzuje i warunkuje przyjęcie odpowiedzialności, od potwierdzenia choroby jednoznacznym badaniem histopatologicznym, określeniem jego rodzaju, stopnia złośliwości, i jego pełnej charakterystyki. Jak wynika z wspomnianych ogólnych warunków (§ 2 pkt 27 OWU) poważne zachorowanie, to choroba lub zabieg medyczny, którego rodzaj spełnia jedną z definicji określającą w ogólnych warunkach ubezpieczenia poważne zachorowanie; za dzień wystąpienia poważnego zachorowania przyjmuje się dzień przeprowadzenia zabiegu bądź postawienia przez lekarza specjalistę odpowiedniej dziedziny diagnozy choroby objętej zakresem ubezpieczenia. Zgodnie zaś z § 2 pkt 28 OWU, nowotwór złośliwy to niekontrolowany wzrost liczby i rozprzestrzenianie się komórek nowotworu złośliwego, naciekających zdrowe tkanki; choroba musi zostać potwierdzona jednoznacznym wynikiem badania histopatologicznego. Zatem w ramach definicji nie wspomina się o określeniu rodzaju nowotworu, stopnia złośliwości, i jego pełnej charakterystyki. Nie można też dopatrzeć się w obu pojęciach sprzeczności, której Sąd pierwszej instancji rzekomo nie dostrzegł. Poważne zachorowanie ma być potwierdzone postawieniem przez lekarza specjalistę odpowiedniej dziedziny diagnozy choroby objętej zakresem ubezpieczenia, zatem dla stwierdzenia nowotworu złośliwego wymagany jest jednoznaczny wynik badania histopatologicznego. Takim badaniem była biopsja gruboigłowa, która jest jedną z metod pozyskiwania materiału (wycinków) do badania. Wynik tego badania został sformułowany w dniu 4 listopada 2014., zatem przed objęciem powódki ochroną ubezpieczeniową, która rozpoczęła się w dniu 5 listopada 2014 r.
Nie zasługuje na uwzględnienie zarzut naruszeniaart. 815 k.c.poprzez błędną wykładnię i przyjęcie, iż powódka dopuściła się pogwałcenia obowiązku podania do wiadomości ubezpieczyciela wszystkich znanych mu okoliczności, o które zapytywał w formularzu ubezpieczyciel podczas, gdy nie doszło do przypisania powódce naruszenia powyższego zobowiązania. Trafnie Sąd pierwszej instancji podnosił, że obowiązek ubezpieczającego w zakresie informowania zakładu ubezpieczeń o okolicznościach dotyczących ubezpieczanego ryzyka wynika z charakteru umowy ubezpieczenia. Ze względu na potrzebę ustalania ryzyka ubezpieczeniowego, a co za tym idzie podjęcia decyzji o ubezpieczeniu danego interesu, obliczenia wysokości składki i jej stosunku do świadczenia ubezpieczeniowego, ubezpieczyciel potrzebuje szeregu informacji, których domaga się w odpowiednim kwestionariuszu. Ubezpieczony ma obowiązek podawać te informacje w zakresie, w jakim są one mu znane i tylko te okoliczności, o jakie pytał ubezpieczyciel, a nie wszystkie informacje istotne. Jak wynika z ustaleń Sądu Okręgowego, powódka nie podała szeregu informacji, które mogły mieć wpływ na podjęcie przez ubezpieczyciela decyzji o zawarciu umowy ubezpieczenia. O ile przebyte urazy nie miały istotnego znaczenia, o tyle fakt leczenia w poradni neurologicznej czy ujawnione w badaniu USG zmiany tarczycy, mogły takie znaczenie posiadać, podobnie jak stwierdzona w kolejnych badaniach piersi mastopatia. Przede wszystkim jednak powódka naruszyła zasadę lojalności przez to, że nie powiadomiła pozwanego przed rozpoczęciem okresu ochrony ubezpieczeniowej o wynikach badania mammograficznego i usg, przeprowadzonych w dniu 30 października 2014 roku, dwa dni po podpisaniu wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, a które wskazywały na podejrzenie nowotworu, wymagającego dalszej diagnostyki. Słusznie Sąd Okręgowy podkreślił, że kwestionariusz obejmował pytania o leczenie związane z diagnostyką medyczną w obrębie piersi, na które powódka odpowiedziała negatywnie. Powinna zatem zdawać sobie sprawę z wpływu wyników wymienionych badań na możliwość zawarcia umowy ubezpieczenia.
Nie zasługiwał wreszcie na uwzględnienie zarzut naruszeniaart. 5 k.c.poprzez nie uwzględnienie zasady współżycia społecznego i przyjęcia, iż w niniejszej sprawie choroba powódki, jej ciężki stan wymaga w świetle ustaleń okoliczności sprawy wypłatę odszkodowania, już choćby z tego powodu, że przepis ten nie może stanowić samodzielnej podstawy roszczenia lub powództwa(por. np. wyr. SN z 24.10.2000 r., V CKN 126/00, Legalis nr  290143, gdzie stwierdzono, żeart. 5 k.c.nie może być samoistną podstawą roszczenia odszkodowawczego; wyr. SN z 14.11.2013 r., II CSK 78/13, Legalis nr  819328).
W świetle powyższych okoliczności nie można przede wszystkim przyjąć, że powódka była objęta umową ubezpieczenia w dacie wystąpienia poważnego zachorowania tj. w dniu postawienia przez lekarza specjalistę odpowiedniej dziedziny diagnozy choroby objętej zakresem ubezpieczenia, skoro diagnoza ta, w wyniku biopsji grubo igłowej, została postawiona w dniu 4 listopada 2014 r. a ochrona ubezpieczeniowa rozpoczęła się w dniu 5 listopada 2014 r., co prawidłowo przyjął Sąd Okręgowy. Nie można tym samym przyjąć, że ubezpieczyciel jest zobowiązany na podstawieart. 805 § 2 pkt 2 k.c.do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego.
W tym stanie rzeczy Sąd Apelacyjny oddalił apelację powódki jako nieuzasadnioną, na podstawieart. 385 k.p.c.Sąd Apelacyjny odstąpił od obciążania powódki kosztami postępowania apelacyjnego na zasadzieart. 102 k.p.c.podzielając argumentacje przedstawioną przez Sąd Okręgowy w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku. Wprawdzie na etapie postępowania apelacyjnego powódka uległa w całości co do swojej apelacji, jednak mając na uwadze jej sytuację zdrowotną, a także uwzględniając charakter roszczenia, Sąd Apelacyjny uznał za uzasadnione zastosowanie tej wyjątkowej zasady.

SSA Robert Jurga

SSA Wojciech Kościołek

SSA Barbara Górzanowska