Sąd Apelacyjny w Poznaniu
I Wydział Cywilny i Własności Intelektualnej
Sygnatura akt: I ACa 283/16
Data wyroku: 2017-09-21 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Bogdan Wysocki, Mikołaj Tomaszewski, del) Alina Szymanowska
Słowa kluczowe: Apelacja
Podstawa prawna: art. 385 kpc

Sygn. aktI ACa 283/16

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 21 września 2017 r.

Sąd Apelacyjny w Poznaniu I Wydział Cywilny
w składzie:
Przewodniczący: SSA Mikołaj Tomaszewski (spr)
Sędziowie: SA Bogdan Wysocki
SO (del) Alina Szymanowska
Protokolant: st. sekr. sąd. Izabela Kyc
po rozpoznaniu w dniu 21 września 2017 r. w Poznaniu
na rozprawie
sprawy z powództwaL. T.
przeciwko(...) Szpitalowi Miejskiemu im. (...)zZakładem (...)ZOZ wP.

o zapłatę
na skutek apelacji powódki
od wyroku Sądu Okręgowego w Poznaniu
z dnia 7 grudnia 2015 r. sygn. akt XII C 690/14

1
oddala apelację;

2
nie obciąża powódki kosztami postępowania apelacyjnego;

3
przyznaje adwokatowiM. B.od Skarbu Państwa (Sąd Okręgowy w Poznaniu) 6.642 zł tytułem zwrotu kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu w postępowaniu apelacyjnym.

Bogdan Wysocki Mikołaj Tomaszewski Alina Szymanowska

UZASADNIENIE
PowódkaL. T.wniosła o zasądzenie od pozwanegoW.Szpitala Miejskiego im. (...)zZakładem (...)Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej z siedzibą wP.zadośćuczynienia w kwocie 400.000 zł za śmierć córkiN. T. (1)w związku z jej nieprawidłowym leczeniem. Pozwany wniósł o oddalenie powództwa.
Wyrokiem z dnia 7 grudnia 2015r. Sąd Okręgowy w Poznaniu oddalił powództwo z następującym uzasadnieniem.
N. T. (1),urodzona dnia (...)była córką powódki.N. T. (1)cierpiała z powodu bólów głowy, które nasiliły się jesienią 20ł0r. Jednakże na nawracające bóle głowy skarżyła się od kilu łat. W dniu 27 października 2010r.N. T. (1)zemdlała.
W dniu 28 października 2010r.N. T. (1)zgłosiła się do Poradni Neurologicznej pozwanego szpitala z powodu silnego bólu głowy i puchnącego oka. Została zbadana przez lekarza neurologaE. S. (1), która nie stwierdziła występowania żadnych niepokojących objawów neurologicznych. Wobec tego, że cierpiała na zapalenie spojówek została skierowana na konsultację okulistyczną, a następnie wypisana do leczenia ambulatoryjnego z zaleceniem leczenia objawowego.
W dniu 16 grudnia 2010r.N. T. (1)zasłabła i została przewieziona do Szpitala przyul. (...), gdzie wykonano badanie KT (tomografii komputerowej) głowy, które wykazało obecność tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej o średnicy ponad 4 cm. Po konsultacji neurochirurgicznej została skierowana do leczenia neurochirurgicznego w(...) Szpitalu Miejskim im. (...)zZakładem (...)Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej z siedzibą wP.. W dniu 20 grudnia 2010r. została przyjęta na Oddział Neurologii tegoż Szpitala, gdzie tego samego dnia wykonano angiografię naczyń mózgowych. Badanie to wykazało szybki przepływ naczyniowy przez worek tętniaka, który mógł dopełniać się także od innej tętnicy mózgowej. W tej sytuacji chora nie kwalifikowała się do embolizacji tętniaka. Możliwe było jedynie wyłączenie go z krążenia mózgowego poprzez zaklipsowanie szyjki.
W dniu 23 grudnia 2010r. wykonano badanie tomografii komputerowej głowy z kontrastem naczyniowym (angio-KT), uwidaczniającej naczynia doprowadzające. Zabieg operacyjny uN. T. (1)zaplanowano wstępnie za około 2-3 dni, po wyrównaniu stanu neurologicznego.
W dniu 24 grudnia 2010r, wystąpiły cechy krwawienia z tętniaka z niedowładem połowicznym oraz porażeniem nerwu III oka prawego (okoruchowego). Z uwagi na brak możliwości leczenia wewnątrznaczyniowego w dniu 26 grudnia 2010r, podjęto próbę zamknięcia szyjki tętniaka. Zabieg chirurgiczny jednak nie powiódł się, gdyż stwierdzono masywny obrzęk mózgu uniemożliwiający jakiekolwiek dotarcie do szyjki tętniaka. Dalsze leczenie objawowe przebiegało na Oddziale Intensywnej Terapii, Stan ogólny pacjentki był ciężki. W dniu 30 grudnia 2010r. wykonanie diagnostycznej angiografii mózgowej pozwoliło ustalić brak krążenia mózgowego - śmierć mózgu.
W trakcie pobytu w placówce pozwanegoN. T. (1)zachorowała na zapalenie płuc, czego przyczyną mógł być problem z usuwaniem wydzieliny z drzewa oskrzelowego w wypadku zastosowania respiratora. Częste odsysanie tej wydzieliny mogło być niewystarczające dla pełnego oczyszczenia płuc. SchorzenieN. T. (1)miało charakter samoistny, a był nim wrodzony ubytek błony mięśniowej w tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej, który z czasem przekształcił się w tętniak. Choroba przebiegała bezobjawowo aż do października 2010 r. Pierwsze wykonane u chorej badanie KT głowy wykazało olbrzymi tętniak tętnicy mózgu szyjnej wewnętrznej. Rokowania chorej pogorszyły się dramatycznie po stwierdzeniu krwawienia z tętniaka, bowiem wynaczyniona krew powoduje obrzęk mózgu w okolicach krwawienie, co znacznie utrudnia leczenie operacyjne.
Rokowania co do jego wyleczenia od początku były niepomyślne. W przypadkuN. T. (1)stwierdzono, że nie można zastosować leczenia endowaskularnego, a dojście do tętnicy w drodze kraniotomii, polegającej na zaklipsowaniu szyjki tętniaka, zwykłe pozostawia ubytki neurologiczne z powodu konieczności preparowania mózgu w celu odsłonięcia szyjki tętniaka. Przeprowadzenie kraniotomii wymagało wykonania dodatkowych badań kontrastowych naczyń mózgowych dla uzyskania dokładnej topografii i kształtu szyjki tętniaka. W piśmiennictwie neurochirurgicznym podaje się, że powikłania po angiografii naczyń mózgowych wynoszą do 6% przypadków, a w 1% może wystąpić zgon chorego bezpośrednio po wykonaniu tego badania. W przypadkuN. T. (1)zaistniało kilka niekorzystnych czynników: olbrzymia wielkość tętniaka, szeroka szyjka tętniaka, masywny przepływ krwi przez worek tętniaka uniemożliwiające leczenie endowaskularne oraz krwawienie z tętniaka po ostatnim badaniu angiograficznym, będące przyczyną masywnego obrzęku mózgu.
Leczenie operacyjne tętniaków naczyń mózgowych nadal obarczone jest śmiertelnością, natomiast w przypadku tętniaków olbrzymich
prawdopodobieństwa wystąpienia zgonu okołooperacyjnego wynosi do 80%. Tętniak mózgu jest zmianą naczyniową, która powstaje w życiu płodowym człowieka i polega nie niewykształceniu się tzw. błony mięśniowej naczynia tętniczego. Najczęściej zmiana ta jest zlokalizowana w okolicach rozwidlenia tętnic mózgowych. Tętniak zwykle nie daje zauważalnych objawów, a do jego rozpoznania dochodzi najczęściej dopiero po krwawieniu z tętniaka, bez uprzednich objawów neurologicznych. Kilka procent tętniaków rozpoznaje się dopiero w badaniu sekcyjnym. Tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej ulega najczęściej pęknięciu, a powstałe krwawienie powoduje znaczne uszkodzenia jąder podstawy mózgu oraz częste przebicie się krwi do układu komórkowego mózgu. Wówczas obserwuje się masywny niedowład połowiczy i szybkie pogarszanie się stanu ogólnego. Ten rodzaj tętniaka obarczony jest największą śmiertelnością. Tętniaki statystycznie najczęściej powodujące krwawienie mają wielkość około 5-8 mm. Tętniak o wymiarze ponad 10 mm uważa się za olbrzymi. Jednak olbrzymi tętniak nie wymaga stałego monitorowania czynności oddechowej i krążeniowej u chorego przytomnego bez zaburzeń oddechowo-krążeniowych.
Zasadą jest, że przed leczeniem operacyjnym w drodze klipsowania szyjki tętniaka nie wykonuje się badania KT w celu potwierdzenia obrzęku mózgu.
Obrzęk oka i zapalenie spojówki nie są to objawy świadczące o ucisku na gałkę oczną. Oczodół jest oddzielony od jamy czaszki strukturami kostnymi i ucisk guza mózgu lub tętniaka na gałkę oczną nie jest możliwy. Możliwy jest natomiast ucisk samego nerwu wzrokowego w jamie czaszki, co zwykle wiąże się z zaburzeniami widzenia po stronie uciśniętego nerwu, o czym brak jest informacji w dokumentacji medycznejN. T. (1). Tętniak o wielkości jak u córki powódki mógł powodować wzmożone ciśnienie śródczaszkowe i być przyczyną zmian na dnie oka, powodując tzw. czaszkę zastoinową. Podczas badania KT nie wzrasta ciśnienie krwi pacjenta, a chory znajduje się pod wpływem środków sedacyjnych.
W oparciu o powyższe ustalenia Sąd Okręgowy uznał powództwo za bezzasadne.
Przedmiotem niniejszego postępowania było żądanie powódki przyznania jej zadośćuczynienia za śmierć osoby bliskiej - córki. Zdaniem powódki jej córka zmarła na skutek niewłaściwego procesu leczenia w pozwanym szpitalu, co w toku niniejszego postępowania starała się wykazać.
Odpowiedzialność pozwanego opiera się na zasadzie winy na podstawieart. 415 k.c.w zw. zart. 430 k.c, w myśl których: kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia oraz kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności.
Przepisart. 446 § 4 k.c.stanowi o możliwości przyznawania najbliższym członkom rodziny zmarłego odpowiedniej sumy tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę w związku ze śmiercią osoby najbliższej. Uzasadnieniem przyznania zadośćuczynienia dla bliskich jest domniemanie faktycznego istnienia traumatycznych przeżyć w związku ze śmiercią osoby bliskiej, wystąpienia normalnej reakcji na tragiczną śmierć bliskiej osoby.
Poczynienie ustaleń i oceny materiału sprawy w tym zakresie nie wymaga, co do zasady, wiadomości specjalnych.
Nie ulega wątpliwości, że na skutek śmierci córki powódka doznała krzywdy o znacznych rozmiarach i jest to okoliczność, której nie sposób kwestionować, czego zresztą pozwany nie czynił.
Dla przypisania danemu podmiotowi odpowiedzialności deliktowej na podstawie cytowanego powyżejart. 415 k.c., konieczne jest łączne spełnienie następujących przesłanek: powstanie szkody rozumianej jako uszczerbek w dobrach prawnie chronionych o charakterze majątkowym, a w przypadkach określonych w ustawie - także o charakterze niemajątkowym; wyrządzenie szkody czynem niedozwolonym, polegającym na bezprawnym i zawinionym zachowaniu sprawcy szkody; związek przyczynowy pomiędzy czynem niedozwolonym a powstaniem szkody. Ciężar dowodu zaistnienia wymienionych wyżej przesłanek spoczywa zgodnie z dyspozycjąart. 6 k.c.na poszkodowanym, albowiem on wywodzi z tych okoliczności skutki prawne,
W rozpoznawanej sprawie stan faktyczny dotyczący przebiegu leczeniaN. T. (1)w pozwanym szpitalu był bezsporny. Spór dotyczył jedynie oceny czynności diagnostyczno- leczniczych podejmowanych przez personel pozwanego wobec córki powódki z punktu widzenia wiedzy medycznej. Zasadniczy przedmiot sporu w niniejszej sprawie dotyczył tego, czy do zgonuN. T. (1)doszło w następstwie bezprawnego i zawinionego zachowania personelu pozwanego, a tym samym, czy można przypisać pozwanemu czyn niedozwolony pozostający w adekwatnym związku przyczynowym ze szkodą doznaną przez powoda.
Zdaniem Sądu podstawowe znacznie miało w tej sytuacji ustalenie, czy przeprowadzony u córki powódki proces diagnostyczny i będące jego następstwem leczenie zostało wykonane w sposób prawidłowy i zgodny z zasadami sztuki lekarskiej. Stosownie bowiem do treściart. 4 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty(Dz.U.2014,1509 j.t.), lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.
Sąd Okręgowy czyniąc ustalenia w tym zakresie, oparł się przede wszystkim na dowodzie z opinii pisemnej biegłej w dziedzinie neurochirurgii dr med.R. S., którą uznał za w pełni wiarygodną. Odpowiedzialność pozwanego szpitala należy oceniać na podstawieart. 430 k.c.Przewidziana w tym przepisie odpowiedzialność zwierzchnika za podwładnego ma charakter obiektywny i - jak z pewnym uproszczeniem przyjmuje się w doktrynie - jest odpowiedzialnością za skutek. Może ona wchodzić w grę, jeżeli szkoda została wyrządzona osobie trzeciej przez podwładnego i nastąpiło to, po pierwsze, z winy podwładnego, i po drugie, przy wykonywaniu przez niego powierzonej mu czynności. Poza tym konieczne jest wykazanie związku przyczynowego między zachowaniem podwładnego a szkodą w rozumieniuart. 361 § 1 k.c.Zauważyć jednak należy, że Sąd oceniając odpowiedzialność pozwanego szpitala rozważył przesłankę, jaką stanowi normalny związek przyczynowy między działaniem jego pracowników a szkodą.
Związek przyczynowy wedługKodeksu cywilnegoistnieje wówczas, gdy w łańcuchu kolejnych przyczyn i skutków mamy do czynienia z takimi przyczynami, które normalnie wywołują dane skutki. Jednakże do wskazanej sfery zjawisk czysto obiektywnych, występujących w rzeczywistości, wprowadzony został element ocenny związany z koniecznością ustalenia, czy skutek jest następstwem przyczyny nietypowej, co wyłącza w świetleart. 361 § 1 k.c.istnienie związku przyczynowego. Z niekwestionowanych ustaleń faktycznych poczynionych w rozpoznawanej sprawie wynika, że dniu(...) córkapowódki -N. T. (1)zgłosiła się do Poradni Neurologicznej pozwanego szpitala z powodu silnego bólu głowy i puchnącego oka. Została zbadana przez lekarza neurologaE. S. (1), która nie stwierdziła występowania żadnych niepokojących objawów neurologicznych. Wobec tego, żeN. T. (1)cierpiała na zapalenie spojówek została skierowana na konsultację okulistyczną, a następnie wypisana do leczenia ambulatoryjnego z zaleceniem leczenia objawowego.
Następnie w dniu 16 grudnia 2010r.N. T. (1)zasłabła i została przewieziona do Szpitala przyul. (...), gdzie wykonano badanie KT
tomografii komputerowej) głowy, które wykazało obecność tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej o średnicy ponad 4 cm. Po konsultacji neurochirurgicznej została skierowana do leczenia neurochirurgicznego wW.(...) Szpitalu Miejskimim. J, Strusia zZakładem (...)Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej z siedzibą wP.. W dniu 20 grudnia 2010r. została przyjęta na Oddział Neurologii tegoż szpitala, gdzie tego samego dnia wykonano angiografię naczyń mózgowych. Badanie to wykazało szybki przepływ naczyniowy przez worek tętnika, który mógł dopełniać się także od innej tętnicy mózgowej. W tej sytuacji chora nie kwalifikowała się embolizacji tętniaka. Możliwe było jedynie wyłączenie go z krążenia mózgowego poprzez zaklipsowanie szyjki. W dniu 23 grudnia 2010r. wykonano badanie tomografii komputerowej głowy z kontrastem naczyniowym (angio-KT), uwidaczniającej naczynia doprowadzające. Zabieg operacyjny uN. T. (1)zaplanowano wstępnie za około 2-3 dni, po wyrównaniu stanu neurologicznego. W dniu 24 grudnia 2010r. wystąpiły cechy krwawienia z tętniaka z niedowładem połowicznym oraz porażeniem nerwu III oka prawego (okoruchowego). Z uwagi na brak możliwości leczenia wewnątrznaczyniowego w dniu 26 grudnia 2010r, podjęto próbę zamknięcia szyjki tętniaka. Zabieg chirurgiczny jednak nie powiódł się, gdyż stwierdzono masywny obrzęk mózgu uniemożliwiający jakiekolwiek dotarcie do(...)tętniaka. Dalsze leczenie objawowe przebiegało na Oddziale Intensywnej Terapii, stan ogólny pacjentki w tym czasie był ciężki. W dniu 30 grudnia 2010r. po wykonaniu diagnostycznej angiografii mózgowej pozwoliła ustalić brak krążenia mózgowego - śmierć mózgu.
Powódka kwestionowała prawidłowość procesu leczenia jej córki, a także zarzucała pozwanemu, że zbyt późno postawiono diagnozę. Zdaniem powódki, badanie KT głowy powinno było być przeprowadzone już w dniu 28 października 2010r., podczas pierwszej wizyty jej córki w pozwanym szpitalu. Jednak z opinii i zeznań biegłej neurochirurgR. S.wynika, że gdyby tętniak uN. T. (1)został wykryty tego dnia, to leczenie przebiegałoby podobnie, a to ze względu na wielkość i umiejscowienie zmiany. Tętniak ten był bowiem niespotykanej wielkości, nawet na skalę światową rzadko spotykany. Chociaż obecnie z dużym prawdopodobieństwem można założyć, że bole głowy były wywołane tętniakiem, to w październiku 2010r. pacjentka nie zgłaszała objawów, które zaniepokoiły by badającego ją lekarza. Natomiast ból oczu wskazywał raczej na masywne zapalenie spojówek, co może objawiać się także bólami głowy. Gdyby już w dniu 28 października 2010r.N. T. (1)zdradzała typowe objawy neurologiczne, to jest uszkodzenie nerwów, objawiające się opadniętą powieką, to byłby to dla lekarza badającego sygnał o konieczności zlecenia specjalistycznych badań głowy. Podobnie okulista powinien posłużyć się tomografem bądź rezonansem magnetycznym w wypadku podejrzenia guza gałki ocznej.N. T. (1)uskarżała się na ból i łzawienie, co nie jest objawem charakterystycznym ucisku na nerw wzrokowy. Opieka nad córką powódki w pierwszych dobach jej pobytu w szpitalu sprawowana była w sposób prawidłowy, a w jej wypadku stałe monitorowanie czynności oddechowej i krążeniowej nie było konieczne, ponieważ była ona przytomna i oddychała sama.
Jak wynika z opinii powołanej w sprawie biegłej w dziedzinie neurochirurgii drR. S.schorzenieN. T. (1)- tętniak - miało charakter samoistny, a był nim wrodzony ubytek błony mięśniowej w tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej, który z czasem przekształcił się w tętniak. Choroba przebiegała bezobjawowo aż do października 2010 r. Pierwsze wykonane u chorej badanie KT głowy wykazało olbrzymi tętniak tętnicy mózgu szyjnej wewnętrznej. Rokowania co do wyleczenia od początku były niepomyślne. W toku leczenia stwierdzono, że nie jest możliwe leczenie endowaskularne, a dojście do tętnicy w drodze kraniotomii, polegającej na zaklipsowaniu szyjki tętniaka, zwykle pozostawia ubytki neurologiczne z powodu konieczności preparowania mózgu w celu odsłonięcia szyjki tętniaka. Przeprowadzenie kraniotomii wN. T. (1)wymagało wykonania dodatkowych badań kontrastowych naczyń mózgowych dla uzyskania dokładnej topografii i kształtu szyjki tętniaka. Badania te, jako konieczne zostały wykonane. W piśmiennictwie neurochirurgicznym podaje się, że powikłania po angiografii naczyń mózgowych wynoszą do 6% przypadków, a w 1% może wystąpić zgon chorego bezpośrednio po wykonaniu tego badania. W przypadkuN. T. (1)zaistniało kilka niekorzystnych czynników: olbrzymia wielkość tętniaka, szeroka szyjka tętniaka, masywny przepływ krwi przez worek tętniaka uniemożliwiające leczenie endowaskularne oraz krwawienie z tętniaka po ostatnim badaniu angiograficznym, będące przyczyną masywnego obrzęku mózgu.
Biegła podała, że leczenie operacyjne tętniaków naczyń mózgowych nadal obarczone jest śmiertelnością, natomiast w przypadku tętniaków olbrzymich prawdopodobieństwa wystąpienia zgony okołooperacyjnego wynosi do 80%. Ponadto biegła powołała się na swoje doświadczenie kliniczne, wskazując, że w ponad 30-letniej praktyce jedynie raz spotkała się z tej wielkości tętniakiem, jak miało to miejsce w przypadkuN. T. (1). Po stronie pozwanego Szpitala brak jest zaniedbań skutkujących śmierciąN. T. (1).
Ustalania faktyczne poczynione w toku niniejszego postępowania jednoznacznie wskazują na prawidłowość procesu leczenia córki powódki w pozwanym szpitalu. Powódka nie wykazała stosownie do obowiązku, jaki nakłada na nią art, 6k.c., winy pozwanego, ani związku przyczynowego pomiędzy jego działaniem a krzywdą, jaka powstała po jej stronie. Ustalenia poczynione w postępowaniu dowodowym nie pozwalają na przyjęcie bezprawności działania lekarzy zatrudnionych przez pozwanego, przypisania pozwanemu winy oraz istnienia związku przyczynowego pomiędzy działaniem bądź zaniechaniem lekarzy zatrudnionych przez pozwanego a szkodą/ krzywdą powódki a następstwie śmierciN. T. (1). Działania podejmowane przez lekarzy pozwanego w stosunku do pacjentkiN. T. (1)były odpowiednie do stanu jej zdrowia, etapu leczenia i, jak wynika z opinii biegłej, były oparte o aktualny stan wiedzy medycznej. Powództwo podlegało zatem oddaleniu w całości.
Powyższy wyrok zaskarżyła apelacją powódka, która powołując się na naruszenie prawa procesowego w postaciart. 233 § 1 kpci380 kpc, błędne ustalenia faktyczne wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku i uwzględnienie powództwa ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji.
Skarżąca wniosła też o przeprowadzenie w apelacyjnym dowodu z opinii biegłego z dziedziny okulistyki na okoliczność wskazaną w piśmie z 12.10.2015r, oraz oryginału dokumentu badaniaN. T. (1)przez lekarza neurologaE. S. (1)w dniu 28 X 2010r.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja nie zasługiwała na uwzględnienie.
Postanowieniem z dnia 13 października 2016r. Sąd Apelacyjny dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego z dziedziny okulistyki na okoliczność prawidłowości/zgodności z obowiązującymi standardami i stanem wiedzy medycznej/ leczeniaN. T. (1)w pozwanym szpitalu, w szczególności prawidłowej interpretacji dolegliwościN. T. (1)w postaci „bólu za okiem”, opisanej przez lek.W. Ś. (1)podczas badania w dniu 28 października 2010 roku, zasadności odstąpienia przez tego lekarza w dniu 28.10.2010r. od badania dna oka oraz od skierowania badanej na badanie tomografem komputerowym , odpowiedzi na pytanie, czy stwierdzony u badanejN. T. (1)tętniak mózgu mógł uciskać nerw wzrokowy oka prawego, co spowodowało „ból za okiem” stwierdzony przez lek.W. Ś. (1)podczas badania w dniu 28 października 2010 roku,
W opinii z dnia 9 grudnia 2016r. biegła z dziedziny okulistyki z listy Sądu Okręgowego w Warszawie dr hab. nauk medycznychM. F. (1). wskazała, że na podstawie zapisów z karty informacyjnej nie ma podstaw do stwierdzenia, że uN. T. (1)nie odbyło się w dniu 28 X 2010r. badanie dna oka i w konsekwencji przyjąć należy, że u pacjentki tej wykonane zostało pełne podstawowe badanie okulistyczne, które w ocenie biegłej nie dawało podstawy do poszerzenia diagnostyki i zlecenie przez okulistę badania tomografii.
Biegła wskazała, że występowanie niespecyficznych dolegliwości w postaci bólu oka czy za okiem, łzawienia nie stanowi bezpośredniego wskazania do pogłębienia diagnostyki i wykonania badań obrazowych takich jak tomografia.
Swoją opinię biegła w pełni podtrzymała w ustnych wyjaśnieniach złożonych w dniu 21 lipca 2017r. przed sądem wezwanym Sądem Rejonowym dla Warszawy Pragi-Południe.
Odnosząc się do kwestii zapisu w karcie z badania z dnia 28 X 2010r. biegła podała, że wynika z niej badanie ostrości wzroku, ciśnienia śródgałkowego, odcinka przedniego, który był spokojny.
Biegła podała, że w jej ocenie następny zapis słabo czytelny to prawdopodobnie „dno (oka) prawidłowe".
W tym miejscu wskazać należy, że Sąd Apelacyjny uzupełnił postępowanie dowodowe także w ten sposób, że na rozprawie z dnia 21.09,2017r. uzupełniająco przesłuchał świadkaW. Ś. (1), lekarza okulistę, który badał córkę powódki, na okoliczność zapisów w dokumentacji medycznej, o co go wówczas nie pytano, w szczególności nie było to przedmiotem zainteresowania strony powodowej.
Świadkowi okazano k. 369 i poproszono o odczytanie zapisów w karcie badania.
Świadek wskazał, że w karcie, zgodnie ze stanowiskiem biegłejM. F., znajduje się zapis dno prawidłowe.
Świadek zeznał, że badał dno oka i przeprowadził pełne badanie okulistyczne, dodając, że zawsze bada u pacjentów i przedni i tylni odcinek oka i odstępuje od tego w wyjątkowych sytuacjach, gdy pacjent z uwagi na dużą ilość wydzieliny ropnej ma problemy bólowe przy otwieraniu oczu, jednak u córki powódki taka sytuacja nie zaistniała.
Świadek zeznał, że na podstawie przeprowadzonego przez siebie pełnego badania okulistycznego nie widział potrzeby skierowaniaN. T.na badanie tomograficzne.
W ocenie Sądu Apelacyjnego brak jest podstaw do kwestionowania wiarygodności świadkaW. Ś., jako że treść jego zeznań jest zgodna ze stanowiskiem biegłejM. F., która z racji obowiązków zawodowych ma bardzo częsty kontakt z zapisami w dokumentacji medycznej.
Wracając do opinii biegłej trzeba wskazać, że w odpowiedzi na pytanie, czy tętniak mózgu mógł uciskać nerw wzrokowy oka prawego, co powodowało ból za okiem stwierdzony przezW. Ś.podczas badania w dniu 28 X 2010r, biegła wskazała, że odpowiedź na pytanie czy tętniak uciskał lub pozostawał w bezpośrednim sąsiedztwie samego nerwu wzrokowego czy innych związanych z nim struktur, jak skrzyżowanie wzrokowe czy pasmo wzrokowe powinien udzielić biegły radiolog po analizie badań obrazowych. Sąd Apelacyjny pominął jednak wniosek powódki o przeprowadzenie takiego dowodu.
Biegła podała, że wynik przeprowadzonego przez okulistęW. Ś.pełnego badania okulistycznego nie dawał podstaw do poszerzenia diagnostyki i zlecenie badania tomografii.
Podobne analogiczne odnoszące się do badania neurologicznego wyraziła w swej opinii biegła neurochirurg.
W dniu 28 X 2010r. u pacjentki nie wykonywano badań obrazowych.
Zatem ustalenie na podstawie późniejszych badań obrazowych, dokonanych już po hospitalizacji córki powódki, czy przyczyną bólu za okiem mogło być wskazany ucisk lub sąsiedztwo, nie było dla sprawy istotne. Okoliczność, że badanie TK wykonane w dniu 28 X 2010r. pozwoliłoby na wykrycie tętniaka nie daje podstaw do przyjęcia, że lekarze badający mieli obowiązek zlecić takie badanie w sytuacji, gdy podstawy do tego nie dały przeprowadzone przez tych specjalistów badania.
Sąd Apelacyjny uznał, że opinia biegłejM. F.jest przekonująca, rzeczowa i profesjonalne. Nie budzi zastrzeżeń z punktu widzenia poziomu wiedzy biegłej, podstaw teoretycznych opinii, sposobu motywowania i stopnia stanowczości wyrażonych w nich wniosków.
Wbrew wywodom apelacji nie budzi wątpliwości także dokonana przez Sąd Okręgowy opinia biegłej specjalistki z zakresu neurochirurgiiR. S..
Biegła ma odpowiednie wiadomości specjalne do stwierdzenia przyczyn choroby córki powódki oraz oceny prawidłowości procesu jej diagnozowania i leczenia.
Swoje stanowisko biegła wyraziła w sposób stanowczy w opinii głównej i uzupełniającej oraz udzieliła obszernych, przekonujących wyjaśnień na pytania sądu i stron podczas rozprawy w dniu 5 X 2015r..
Biegła wyjaśniła przy jakich objawach zgodnie z zasadami sztuki medycznej konieczne byłoby skierowanieN. T. (1)na badanie TK po badaniu jej w dniu 28.10.20lOr. i wskazała, że wynik badania neurologicznego takich podstaw nie dawał.
Skoro w zapisie z badania neurologicznego nie zawarto informacji o stwierdzeniu u córki powódki niedowładu kończyn ani nieprawidłowości w zakresie nerwów czaszkowych, to racjonalne jest założenie, że takich objawów badanie to nie wykazało.
Biegła neurochirurg zeznała, że objawem, który powinien zmobilizować neurologa do zlecenia dalszych badań winno być uszkodzeni nerwów: 3,4 i 6 i że objaw taki jest nie do przeoczenia, ponieważ chory ma opadniętą powiekę.
ŚwiadekE. S.zeznała, że zbadała neurologicznie córkę powódki i nie stwierdziła żadnych niepojących objawów i że zawsze przeprowadza szczegółowy wywiad u pacjentów zgłaszających się z bólem głowy.
Twierdzenia apelacji, że było inaczej należy uznać za gołosłowne.
Diagnoza postawiona przezE. S.podczas badania w dniu 28 X 2010r. w dołączonym do apelacji dokumencie {k. 369v.) „stan neurologiczny bez objawów ogniskowych obrzęk (a nie opadanie)powieki górnej i dolnej OL Dg. zapalenie spojówek ból głowy” jest zgodna z tym coE. S.zeznała podczas przesłuchania na rozprawie w dniu 2.02.2015r.
Okoliczność, że w zapisie tym wskazano oko lewe (OL) zamiast prawego - jak w rozpoznaniu okulisty) stanowi w ocenie Sądu Apelacyjnego oczywistą omyłkę pisarską.
Należy podkreślić, że również okulista nie stwierdził uN. T.opadania powieki.
Trzeba też zauważyć, żeśw. K. Z., partnerN. T., stale z nią zamieszkały zeznał, że przyczyną udania się córki powódki w dniu 28.10.20lOr. na przeprowadzone w tym dniu badanie neurologiczne i okulistyczne były ból głowy i puchnięcie oka i nic nie wspomniał o tym, że opadała jej powieka.
ŚwiadekK. Z.zeznał przy tym, że dopiero w grudniu 2010r. przed zgłoszeniem sięN. T.do szpitala naul. (...)zauważył, że wykrzywiła się jej twarz.
Odnośnie do twierdzeń powódki dotyczących pobytuN. T.na sali nie objętej stałym monitoringiem biegła neurochirurg wskazała, że nie zachodziła w przypadku córki powódki - przytomnej osoby z tętniakiem olbrzymim bez zaburzeń oddechowo- krążeniowych, potrzeba monitorowania czynności oddechowej i krążeniowej.
Trzeba wskazać, że z opinii biegłejR. C.-S.wynika, że po stwierdzeniu uN. T.w dniu 24.12.20lOr. objawów krwawienia podpajęczynówkowego z niedowładem połowicznym najkorzystniejszym dla pacjentki było odczekanie 2-3 dni w celu możliwości samoistnego zatrzymania krwawienia i wkroczenie z zabiegiem operacyjnym wkrótce po stwierdzeniu krwawienia z tętniaka zmniejsza szanse przeżycia chorego w sposób znaczny/w masywnym krwawieniu operujący może nie odnaleźć szyjki tętniaka a chory może zginąć w przebiegu krwawienia/.
Nie jest zatem tak, że po stwierdzeniu krwawienia podpajęczynówkowego należało podjąć jakieś szybkie radykalne działania lecznicze i że śmierć córki powódki była wynikiem wadliwego leczenia tętniaka leczenia w pozwanym szpitalu.
Odmienne twierdzenie apelacji nie znajduje żadnego oparcia w materiale dowodowym sprawy.
Wbrew wywodom apelacji nie ma też żadnej sprzeczności w twierdzeniu biegłej neurochirurg, że „przed leczeniem operacyjnym w drodze klipsowania szyjki tętniaka nie wykonuje się badania KT w celu potwierdzenia obrzęku mózgu.
Sytuacja dotyczy obecnie tylko nielicznych chorych, u których niemożliwe jest leczenie endowaskularne/w drodze założenia coili przez tętnicę”.
Odpowiedź biegłej odnosiła się do pytania powódki o celowość badania TK w celu stwierdzenia obrzęku mózgu przed operacją klipsowania tętniaka.
Biegła ustosunkowując się do tej kwestii w toku składania wyjaśnień na rozprawie w dniu 5 X 2015r. stwierdziła, że „badanie TK przed operacją nie było konieczne, ponieważ było oczywiste, że skoro nastąpiło krwawienie z tętniaka to nie ma możliwości by nie było obrzęku mózgu”.
Reasumując należy stwierdzić, że Sąd Okręgowy na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego, ocenionego bez przekroczenia granic określonych treściąart. 233§1 kpcdokonał prawidłowych ustaleń faktycznych oraz trafnie określił ich prawne konsekwencje. Ustalenia te oraz ich prawną ocenę Sąd Apelacyjny podziela, przyjmując je jako własne. Ustalenia poczynione w postępowaniu apelacyjnym dodatkowo potwierdziły zasadność ustaleń i wniosków Sądu Okręgowego.
Mając na uwadze powyższe Sąd Apelacyjny na podstawieart. 385 kpcoddalił apelację.
O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na zasadzieart. 102 kpcmając na uwadze trudną sytuację materialną powódki i jej subiektywne przekonanie o zasadności dochodzonego w sprawie roszczenia.
O kosztach pomocy nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu orzeczono na zasadzie § 8 pkt .7 , § 4 ust. 1, § 16 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia MS z 22 X 2015r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu.
Bogdan Wysocki Mikołaj Tomaszewski Alina Szymanowska