Sąd Rejonowy w Zgierzu
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 1203/15
Data wyroku: 2017-02-09 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON

Sygn. akt I C 1203/15

WYROK

W IMIENIU RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 9 lutego 2017 roku
Sąd Rejonowy w Zgierzu I Wydział Cywilny w składzie następującym:Przewodnicząca: Sędzia SR Małgorzata Nowak
Protokolant : st. sekr. sąd. Sylwia Domańska
po rozpoznaniu w dniu 8 lutego 2017 roku w Zgierzu na rozprawie sprawy
z powództwaT. G.
przeciwko(...) S.A.wW.
o zapłatę

1
zasądza od(...) S.A.wW.na rzeczT. G.kwotę 6.650 złotych (sześć tysięcy sześćset pięćdziesiąt) z odsetkami ustawowymi co do kwoty 5.250 złotych ( pięć tysięcy dwieście pięćdziesiąt ) od dnia 9 grudnia 2014 roku do dnia zapłaty oraz co do kwoty 1.400 złotych (jeden tysiąc czterysta) od dnia 30 listopada 2016 roku do dnia zapłaty;

2
oddala powództwo w pozostałym zakresie;

3
zasądza od(...) S.A.wW.na rzeczT. G.kwotę 1.580 złotych (jeden tysiąc pięćset osiemdziesiąt) tytułem zwrotu kosztów procesu i oddala wniosek powódki w pozostałym zakresie;

4
nakazuje pobranie od(...) S.A.wW.na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Zgierzu kwotę 508,33 złotych (pięćset osiem 33/100) tytułem zwrotu wydatków i brakującej opłaty sądowej.

aSygn. akt I C 1203/15

UZASADNIENIE
Pozwem z dnia 25 lutego 2015 r.T. G.wniosła o zasądzenie od pozwanego(...) S.A.z siedzibą wW.kwoty 5.250 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 9 grudnia 2014 r. do dnia zapłaty oraz kosztów procesu. W uzasadnieniu pozwu powódka podniosła, iż w dniu 1 grudnia 2013 r. doznała obrażeń ciała w wyniku potrącenia przez pojazd. W dacie wypadku miała zawartą umowę ubezpieczenia na życie w pozwanym Towarzystwie. Powódka zgłosiła wniosek o wypłatę należnego jej świadczenia za pobyt w szpitalu. Pozwany częściowo odmówił, tj. za okres pobytu w szpitalach od 14.02 do 17.02.14 r. oraz od 21.04 do 1.06.14 r. tj. łącznie za 105 dni, uznając, że w tych okresach powódka poddawana była zabiegom rehabilitacyjnym, a nie leczeniu.
(pozew – k. 2-10)
Pozwany(...) S.A.nie uznała powództwa i wniosła o jego oddalenie i zasądzenie od powódki na rzecz pozwanej kosztów procesu. Pozwana zakwestionowała swoją legitymację bierną w postępowaniu.
(odpowiedź na pozew – k. 64-64v)
Pismem procesowym z dnia 29 września 2015 r. powódka cofnęła pozew w stosunku do(...) S.A.i wniosła o wezwanie do udziału w sprawie w charakterze pozwanego(...) S.A.oraz nieobciążanie powódki obowiązkiem zwrotu kosztów procesu(...) S.A.
(pismo – k. 74-77)
Postanowieniem z dnia 15 października 2015 r. Sąd wezwał do udziału w sprawie w trybieart. 194 § 1 kpc(...) S.A .i umorzył postępowanie w stosunku do(...) S.Awobec zgody stron na wstąpienie do sprawy nowego pozwanego.
(protokół rozprawy – k. 97-98)
Pozwane(...) S.A.wniosło o oddalenie powództwa oraz zasądzenie od powódki kosztów procesu. Pozwany podniósł, iż, zgodnie z Ogólnymi warunkami ubezpieczenia, świadczenie z tytułu umowy dodatkowej nie zostanie wypłacone, jeżeli celem pobytu w szpitalu jest wykonanie ubezpieczonemu zabiegów rehabilitacyjnych, co miało miejsce w niniejszej sprawie.
(odpowiedź na pozew – k. 103-105v)
Zarządzeniem z dnia 27 stycznia 2016 r. sprawa została skierowana do rozpoznaniaw trybie zwykłym w miejsce trybu uproszczonego.
(zarządzenie – k. 152)
Pismem procesowym złożonym na rozprawie powódka rozszerzyła powództwoo kwotę 1400 zł z odsetkami od 9 grudnia 2014 r. do dnia zapłaty.
(pismo – k. 198-199)
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
W dniu 1 grudnia 2013 r. powódka została poszkodowana w wypadku komunikacyjnym. Doznała złamania trzonu kości udowej lewej, złamania wieloodłamowego bliższej części kości piszczelowej lewej, złamania kości ramiennej prawej, wieloodłamowego złamania wyrostka łokciowego kości łokciowej lewej z przemieszczeniem odłamów, urazu głowy z utratą przytomności, rany głowy i rany jamy ustnej. Powódka hospitalizowana była do dnia 18 grudnia 2013 r. wWojewódzkim Szpitalu (...)-Curie wZ.. Po wypisaniu ze szpitala była osobą leżącą, wymagającą stałej opieki. Przez dwa miesiące leżała nieruchomo w domu . W dniu 14 lutego 2014 roku powódka została przewieziona transportem doWojewódzkiego Centrum (...)Z. R.na Oddziale(...)dla Dorosłych wŁ.naul .(...), gdzie przebywała do 17 kwietnia 2014 roku . Podczas pobytu na tym Oddziale zastosowano u powódki leczenie farmakologiczne oraz rehabilitację. Powódka w dacie przyjęcia była osobą leżącą, wymagającą pełnej obsługi w czynnościach codziennych i pielęgnacyjnych. Wymagała również leczenia psychiatrycznego, gdyż była depresyjna i płaczliwa. Konsultowana była przez lekarza psychiatrę, który przepisał powódce leki psychiatryczne. Podczas pobytu w szpitalu wykonywano u powódki badania krwi i moczu. Dwa razy dziennie przychodził do powódki lekarz podczas obchodu. Rano był obchód pielęgniarek. Powódka miała mierzoną temperaturę i ciśnienie. W dniach 6 marca 2014 r. i 16 kwietnia 2014 r. wykonano badanie rtg lewej kończyny dolnej. Stan powódki podczas pobytu w na oddziale rehabilitacyjnym w Szpitalu naul. (...)poprawił się na tyle , że powódka mogła być posadzona . Nie mogła jednak obciążać nóg , nie mogła oprzeć się o balonik ponieważ miała połamane ręce . Dzięki staraniom Szpitala powódka uzyskała dalszą pomoc w szpitalu wB.. Była tam w 21(...)ZOZ wB.na Oddziale(...)Narządu(...)w okresie od 21 kwietnia – 1 czerwca 2014 r. i była poddawana leczeniu rehabilitacyjnemu i farmakologicznemu . W szpitalu podawano powódce leki przeciwbólowe, na zrost kości, psychiatryczne etc. Powódka nie chodziła samodzielnie na zabiegi. W szpitalu były obchody lekarzy (raz dziennie) i pielęgniarek. Zastosowane u powódki zabiegi ruchowe miały na celu zrost kości. Po wyjściu ze szpitala powódka nie mogła jeszcze poruszać się o własnych siłach. Została skierowana na zabiegi rehabilitacyjne, które odbywały się m.in. wR.-M.i wZ..
(przesłuchanie powódki – k. 200v-201, poświadczona za zgodność kopia: historii leczeniaw(...)wZ.– k. 11-13v, historii leczenia wWojewódzkim Centrum (...)i(...)Narządu(...)im. DrZ. R.– k. 14-16v, karty informacyjnej leczenia w 21(...)ZOZ wB.– k. 17, kopia historii choroby – k. 134-143, k. 162, k. 165)
21(...)ZOZ wB.gwarantuje całodobową opiekę lekarsko-pielęgniarską. Do zadań szpitala należy całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, ochrona zdrowia.
(bezsporne, nadto pismo ze szpitala – k. 161)
Zgodnie ze StatutemWojewódzkiego Centrum (...)Z. R.wŁ., Centrum prowadzi działalność leczniczą polegającą na udzielaniu świadczeń zdrowotnych służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniulub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenialub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania oraz promocji zdrowia.
(bezsporne, nadto statutWojewódzkiego Centrum (...)Z. R.wŁ.– k. 21-25)
Leczenie powódki w 2014 r. wWojewódzkim Centrum (...)Z. R.na Oddziale(...)dla Dorosłych oraz w 21(...)ZOZ wB.na Oddziale(...)Narządu(...)stanowiło kontynuację leczenia zasadniczego (operacyjnego) z 2013 r. W obu ośrodkach prowadzone było leczenie rehabilitacyjnei konieczne w tym czasie leczenie farmakologiczne powódki. Leczenie takie było konieczne wobec rozległości doznanych przez powódkę obrażeń.
(pisemna opinia biegłego z zakresu chirurgii urazowo-ortopedycznej – k. 168-169, opinia uzupełniająca – k. 182)
W dacie wypadku powódka ubezpieczona była w ramach grupowego ubezpieczeniana życie „Optymalny wybórA.” w(...) S.A.potwierdzonympolisą (...). Ubezpieczenie obejmowało również pobyt w szpitaluz sumą ubezpieczenia w kwocie 10.000 zł (umowa dodatkowa). Do umowy zastosowanie miały m.in. Ogólne warunki grupowego(...)o indeksie(...)/07/11/01 oraz Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na wypadek pobytu Ubezpieczonego w szpitalu o indeksie(...)/07/11/01.
(kopia polisy – k. 89-91, 115-117,Aneksu nr (...)– k. 92-93, 95, świadectwa uczestnictwa – k. 114-114v, poświadczona za zgodność kopia załącznika do polisy – k. 118-120, OWU(...)/07/11/01 – k. 121-124v, OWU(...)/07/11/01 – k. 125-126)
Zgodnie z § 3 ust. 2 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na wypadek pobytu Ubezpieczonego wszpitalu (...)/07/11/01, zakres ubezpieczenia obejmuje: pobyt ubezpieczonego w szpitalu, który rozpoczął się i trwa w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej, pobyt ubezpieczonego na(...)/(...), rekonwalescencję ubezpieczonego oraz pobyt w sanatorium, w celu leczenia chorobylub obrażeń ciała zaistniałych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej. W § 1 ust. 10, szpital to działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa kraju, na terytorium którego jest zlokalizowany, zakład opieki lecznictwa zamkniętego, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej opieki medycznej, leczenie i wykonywanie zabiegów chirurgicznych. Za szpital nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, ośrodka uzdrowiskowego, a także szpitala, oddziału i ośrodka rehabilitacji. Zgodnie z § 13 ust. 2 pkt 4, świadczenie z tytułu umowy dodatkowejnie zostanie wypłacone, jeżeli celem pobytu w szpitalu jest wykonanie ubezpieczonemu zabiegów rehabilitacyjnych. Stosownie do § 10 ust. 1 pkt 1 b), w związku z pobytem ubezpieczonego w szpitalu w celu leczenia obrażeń ciała powstałych w następstwie nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci ubezpieczonemu świadczenie równe 1 % sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej za każdy z pierwszych 14 dni pobytuw szpitalu, zaś za 15. i każdy kolejny dzień pobytu w szpitalu – 0,5 % sumy ubezpieczenia.
(bezsporne, nadto kopia OWU(...)/07/11/01 – k. 29-31)
Powódka wezwała ubezpieczyciela do zapłaty należności za pobyt wWojewódzkim Szpitalu (...)-Curie wZ.iWojewódzkim Centrum (...)Z. R.w 2014 r. Pozwany odmówił zapłaty, wskazując, iż ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje pobytu w szpitalu w związkuz wykonywaniem zabiegów rehabilitacyjnych.
(kopie pism z 31 lipca 2014 r. – k. 79, k. 144, z 17 września 2014 r. – k. 18)
Pismem doręczonym pozwanemu w dniu 24 listopada 2014 r. powódka wezwała(...) S.A.do zapłaty kwoty 5.250 zł w terminie 14 dni od odebrania pisma tytułem świadczenia za pobyt w szpitalach w 2014 r. Pozwany odmówił zapłaty.
(poświadczona za zgodność kopia wezwania – k. 19, zpo – k. 19v, kopia pisma z dnia 9 grudnia 2014 r. – k. 20)
Sąd ustalił powyższy stan faktyczny na podstawie zebranych dowodów, które uznałza wiarygodne.
Zeznania powódki były zgodne z zasadami doświadczenia życiowegoi pozostałymi dowodami w sprawie. Dotyczyły przede wszystkim zakresu uszkodzenia na skutek wypadku i procesu leczenia powódki , bez którego nie byłaby w stanie funkcjonować bez pomocy osób trzecich . Biegły sądowyM. S.potwierdził w swojej opinii charakter pobytów powódki w Szpitalu wŁ.naul. (...)i wB.. W opinii uzupełniającej biegły odniósł się wyczerpująco do wątpliwości strony pozwanej, wobec czego opinia pisemna wraz z uzupełniającą stanowią wiarygodny dowód w sprawie.
Sąd zważył, co następuje:
Warunki odpowiedzialności pozwanego określają w przedmiotowej sprawie przepisyKodeksu cywilnegodotyczące umowy ubezpieczenia – m.in.art. 805 § 1 i § 2 pkt 1 k.c., postanowienia umowy ubezpieczenia, a także Ogólne warunki grupowego ubezpieczeniana życie Optymalny WybórA.o indeksie(...)/07/11/01 oraz Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na wypadek pobytu Ubezpieczonego w szpitalu o indeksie(...)/07/11/01.
W niniejszej sprawie powódka doznała rozległych obrażeń w postaci złamania trzonu kości udowej lewej, złamania wieloodłamowego bliższej części kości piszczelowej lewej, złamania kości ramiennej prawej, wieloodłamowego złamania wyrostka łokciowego kości łokciowej lewej z przemieszczeniem odłamów, urazu głowy z utratą przytomności, rany głowy i rany jamy ustnej. Powódka bezpośrednio po wypadku hospitalizowana byławWojewódzkim Szpitale (...)wZ.w grudniu 2013 r., a następniewWojewódzkim Centrum (...)Z. R.na Oddziale(...)dla Dorosłych oraz w 21(...)ZOZ wB.na Oddziale(...)Narządu(...), Sąd ustalił, iż pobyt powódki wWojewódzkim Centrum (...)i(...)Narządu(...)im. DrZ. R.w okresie od 14 lutego 2014 r.do 17 kwietnia 2014 r. oraz w okresie od 21 kwietnia do 1 czerwca 2014 r. w(...)ZOZ wB., z uwagi na rozległy zakres obrażeń doznanych przez powódkę, stanowił kontynuację leczenia zasadniczego (operacyjnego) z 2013 r. W obu ośrodkach prowadzone było leczenie rehabilitacyjnei konieczne w tym czasie leczenie farmakologiczne powódki. Powódka nie była poddawana jedynie zabiegom rehabilitacyjnym, ale bardziej kompleksowemu leczeniu obejmującemu również leczenie farmakologiczne, konsultację psychiatryczną, badania rtg, krwi, moczu, całodobową opiekę lekarską i pielęgniarską. Powódka była przy tym osobą leżącą, wymagającą stałej opieki.
Zgodnie z § 3 ust. 2 Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na wypadek pobytu Ubezpieczonego wszpitalu (...)/07/11/01 mających zastosowanie w niniejszej sprawie, zakres ubezpieczenia obejmuje, m.in., pobyt ubezpieczonego w szpitalu, który rozpoczął się i trwa w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej w celu leczenia choroby lub obrażeń ciała zaistniałych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej. W § 1 ust. 10 wskazano,że za szpital nie uważa się szpitala, oddziału i ośrodka rehabilitacji. Zgodnie z § 13 ust. 2 pkt 4, świadczenie z tytułu umowy dodatkowej nie zostanie wypłacone, jeżeli celem pobytuw szpitalu jest wykonanie ubezpieczonemu zabiegów rehabilitacyjnych.
W niniejszej sprawie spełniony został zatem warunek przyznania świadczeniaza pobyt w szpitalu określony w § 3 ust. 2 OWU, tj. pobyt w szpitalu w celu leczenia choroby lub obrażeń ciała zaistniałych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej. Zgodnie z § 13 ust. 2 pkt 4, świadczenie z tytułu umowy dodatkowej nie zostanie wypłacone, jeżeli celem pobytu w szpitalu jest wykonanie ubezpieczonemu zabiegów rehabilitacyjnych. W niniejszej sprawie wyłączenie to nie zachodzi, gdyż celem pobytu powódki w szpitalu nie było wyłącznie leczenie rehabilitacyjne. W § 1 ust. 10 OWU wskazano natomiast, że za szpitalnie uważa się szpitala, oddziału i ośrodka rehabilitacji. Przepis ten pozostaje jednakżew sprzeczności z przytoczonymi przepisami § 3 ust. 2 i § 13 ust. 2 pkt 4 OWU. Wyłączonyz zakresu ochrony ubezpieczeniowej był bowiem pobyt w szpitalu w celu wykonania zabiegów rehabilitacyjnych. Pobyt w szpitalu rehabilitacyjnym czy też na oddziale rehabilitacyjnym może jednakże służyć również innym celom poza wykonywaniem zabiegów rehabilitacyjnych, co miało miejsce w niniejszej sprawie. Ewentualne rozbieżnościw interpretacji przepisu § 1 ust. 10 OWU należy natomiast oceniać w świetleart. 385 § 2 kc.W myśl tego przepisu, wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie w sposób zrozumiały. Postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta.Analiza powołanych przepisów prowadzi do wniosku, że spod ochrony ubezpieczeniowej wyłączony został pobyt w szpitalu, ośrodku bądź na oddziale rehabilitacyjnym jedynie w celu wykonywania zabiegów rehabilitacyjnych. Pozwany przyznał przy tym jednorazowe świadczenie z tytułu przykładowo pobytu w sanatorium czy z tytułu rekonwalescencji (§ 3 ust. 2 w zw. z § 10 OWU). Trudno zatem uznać, aby pobyt w szpitalu w celu kompleksowego leczenia, w tym rehabilitacyjnego, był całkowicie wyłączony spod ochrony ubezpieczeniowej. W niniejszej sprawie powódka doznała bardzo rozległych obrażeń uzasadniających długotrwałe leczenie szpitalne. Pomimo, że leżała na oddziale rehabilitacyjnym, była poddawana leczeniu obejmującemu badania diagnostyczne, konsultacje specjalistycznei podawanie leków. Uzasadnia to zatem wypłatę na jej rzecz dochodzonego świadczenia.
Stosownie do § 10 ust. 1 pkt 1 b) OWU Indeks(...)/07/11/01, w związku z pobytem ubezpieczonego w szpitalu w celu leczenia obrażeń ciała powstałych w następstwie nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci ubezpieczonemu świadczenie równe 1 % sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej za każdy z pierwszych 14 dni pobytuw szpitalu, zaś za 15. i każdy kolejny dzień pobytu w szpitalu – 0,5 % sumy ubezpieczenia. W niniejszej sprawie suma ubezpieczenia z tytułu pobytu w szpitalu wynosiła 10000 zł. Powódka przebywała wWojewódzkim Centrum (...)im. DrZ. R.przez 63 dni. Za pierwsze 14 dni pobytu w szpitalu należy się zatem powódce 1400 zł (14 dni x 100 zł), a za pozostałe 49 dni 2450 zł (49 dni x 50 zł).W(...)ZOZ wB.powódka przebywała przez 42 dni. Za pierwsze 14 dni należy się zatem powódce 1400 zł,a za pozostałe 28 dni również 1400 zł. Na rzecz powódki należało zatem zasądzić łącznie 6650 zł.
O obowiązku zapłaty odsetek Sąd orzekł na podstawieart. 481 § 1 i § 2 k.p.c.Od kwoty żądanej pozwem odsetki należało zasądzić od 9 grudnia 2014 r., tj. po upływie14 dni określonych w wezwaniu do zapłaty doręczonego pozwanemu dnia 24 listopada 2014 r. Od pozostałej kwoty 1400 zł odsetki należało zasądzić od daty rozszerzenia powództwana rozprawie, na której obecny był pełnomocnik pozwanego. W pozostałym zakresie odsetek żądanie należało oddalić.
O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawieart. 98 § 1 i 2 kpc, zasądzając na rzecz powódki 263 zł opłaty sądowej od pozwu, 17 zł opłaty skarbowej oraz 100 zł zaliczkina wynagrodzenie biegłego oraz 1200 zł wynagrodzenia pełnomocnika (§ 6 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłatza czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu(Dz. U. z 2013 r. poz. 461). Sąd oddalił wnioseko zasądzenie kosztów przejazdów pełnomocnika powódki, gdyż koszty przejazdów pełnomocnika stanowią niezbędny koszt procesu strony, która nie jest reprezentowanaprzez fachowego pełnomocnika (art. 98 § 2 i 3 kpc).
Na podstawieart. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowychw sprawach cywilnych(Dz. U. z 2014 r. poz. 1025 ze zm.) w zw. zart. 98 kpc, Sąd nakazał pobranie od pozwanego 508,33 zł nieuiszczonych kosztów sądowych, w tym 438,33 złz tytułu wynagrodzenia biegłego poniesionego tymczasowo przez Skarb Państwa – Sąd Rejonowy w Zgierzu (k. 171, 185) i 70 zł nieuiszczonej opłaty sądowej od rozszerzonej części powództwa.
W tym stanie faktycznym należało orzec jak w sentencji.