Sąd Rejonowy w Rybniku
V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
Sygnatura akt: V U 513/15
Data wyroku: 2017-07-25 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Ławnicy-/, Wiesław Jakubiec
Podstawa prawna: Art. 84 ustawy z 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, Art. 17 ustawy z 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
Teza: nietezowane

Sygn. akt VU 513/15

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 25 lipca 2017 r.
Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
w składzie:
Przewodniczący:   SSR Wiesław Jakubiec
Sędziowie/Ławnicy:   -/-
Protokolant : st. sekr. sądowy Aldona Fojcik
po rozpoznaniu w dniu 25 lipca 2017 r. w Rybniku
na rozprawie
sprawyA. W.
przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział weW.
o zasiłek chorobowy
na skutek odwołaniaA. W.
od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział weW.
z dnia 14 lipca 2015 r., znak:(...)

1
zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że:

a
przyznaje ubezpieczonejA. W.prawo do zasiłku chorobowego w wysokości 100% z ubezpieczenia wypadkowego za okres niezdolności do pracy od 29 września 2014 r. do 31 grudnia 2014 r., spowodowanej zdarzeniem z dnia 4 września 2014 r.,

b
przyznaje ubezpieczonej prawo do zasiłku chorobowego za okres od 1 stycznia 2015 r. do 4 marca 2015 r. oraz stwierdza brak obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego;

2
zasądza od organu rentowego na rzecz ubezpieczonej kwotę 180,00 zł (sto osiemdziesiąt złotych 00/100) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt V U 513/15

UZASADNIENIE
Decyzją z dnia 14 lipca 2014 roku, znak 470000/604/CW/290753/2015-ZAS, nr sprawy(...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział weW.odmówił ubezpieczonejA. W.prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 29 września do 31 grudnia 2014 roku, przyznał prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego za okres od 1 listopada do 31 grudnia 2014 roku, odmówił prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku, a także zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego w kwocie 2431,80 zł wraz z odsetkami w kwocie 65,49 zł, tj. łącznie kwoty 2497,29 zł.
W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż zakład pracy wypłacił ubezpieczonej zasiłek chorobowy za okres od 4 września do 31 grudnia 2014 roku z tytułu wypadku przy pracy z dnia 4 września 2014 roku, wynagrodzenie za czas choroby za okres od 1 stycznia do 2 lutego 2014 roku oraz zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego za okres od 3 lutego do 4 marca 2015 roku. Jednakże, niezdolność do pracy w okresie od 4 września do 31 grudnia 2014 roku nie ma związku z wypadkiem przy pracy. Za okres do 31 października 2014 roku ubezpieczona zachowała prawo do wynagrodzenia chorobowego. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego przysługuje jej za okres od 1 listopada do 31 grudnia 2014 roku. Jednocześnie, w okresie niezdolności do pracy od 1 stycznia do 1 marca 2015 roku ubezpieczona zawarła umowę sponsoringu i otrzymała wynagrodzenie, i nie przysługuje jej zasiłek chorobowy za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku, a wypłacony zasiłek został pobrany nienależnie.(vide akta organu rentowego)
W odwołaniu ubezpieczona domagała się zmiany decyzji poprzez przyznanie prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 29 września do 31 grudnia 2014 roku, prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego w okresie od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku, a także zasądzenie zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Uzasadniając podała, iż nie podjęła pracy zarobkowej. Umowa sponsoringu dotyczyła wsparcia rzeczowego, a nie świadczeń pieniężnych. Sponsor przekazał jej odzywki w celu przygotowania do zawodów kulturystycznych. Świadczenie pieniężne przewidziane było tylko na wypadek zajęcia na zawodach miejsca od 1 do 3.(vide k.2-6, 115)
W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie i podtrzymał stanowisko wyrażone w decyzji.(vide k.7-8)
Postanowieniem z dnia 26 kwietnia 2016 roku tut. Sąd zawiadomił o toczącym się postępowaniu zainteresowaną(...) Spółkę z ograniczoną odpowiedzialnościąSpółkę komandytową weW.(vide k.31), która jednakże nie zajęła stanowiska w sprawie.
Sąd ustalił, co następuje:
W dniu 4 września 2014 roku ubezpieczonaA. W.uległa wypadkowi przy pracy w zainteresowanej(...) Spółce z ograniczoną odpowiedzialnościąSpółce komandytowej weW.. W wyniku zdarzenia doznała stłuczenia głowy, stłuczenia żuchwy po stronie prawej, stłuczenia i skręcenia odcinka szyjnego kręgosłupa, stłuczenia i skręcenia nadgarstka lewego oraz stłuczenia i skręcenia biodra prawego.
Dowód:protokół nr (...)– akta organu rentowego
Ubezpieczona otrzymywała zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy w okresie od 4 września do 24 marca 2015 roku. Zaświadczenia lekarskie za okres od 4 do 28 września 2014 roku zostały wystawione tytułem powierzchownego urazu głowy, za okres od 29 września do 31 grudnia 2014 roku tytułem żylaków kończyn dolnych, a za okres od 1 do 24 marca 2015 roku tytułem epizodu depresyjnego. Zainteresowana wypłaciła ubezpieczonej zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 4 września do 31 grudnia 2014 roku, wynagrodzenie za czas choroby za okres od 1 do 2 lutego 2015 roku oraz zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego za okres od 3 lutego do 4 marca 2015 roku. Zwracała się jednakże do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział weW.o kontrolę zwolnień lekarskich z powodu zmiany lekarza prowadzącego. Kwota zasiłku za okres od 3 lutego do 4 marca 2015 roku wynosiła łącznie 2431,80 zł.
Dowód: zaświadczenia lekarskie, pisma zainteresowanego z 8 i 19 stycznia, 13 lutego, 12 marca, 17 czerwca 2015 roku, zestawienie zaświadczeń, notatka w sprawie nadpłaty – akta organu rentowego
Decyzją z dnia 14 lipca 2014 roku, znak(...), nr sprawy(...)organ rentowy odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 29 września do 31 grudnia 2014 roku, przyznał prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego za okres od 1 listopada do 31 grudnia 2014 roku, odmówił prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku, a także zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego w kwocie 2431,80 zł wraz z odsetkami w kwocie 65,49 zł, tj. łącznie kwoty 2497,29 zł.
W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż zakład pracy wypłacił ubezpieczonej zasiłek chorobowy za okres od 4 września do 31 grudnia 2014 roku z tytułu wypadku przy pracy z dnia 4 września 2014 roku, wynagrodzenie za czas choroby za okres od 1 stycznia do 2 lutego 2014 roku oraz zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego za okres od 3 lutego do 4 marca 2015 roku. Jednakże, niezdolność do pracy w okresie od 4 września do 31 grudnia 2014 roku nie ma związku z wypadkiem przy pracy. Za okres do 31 października 2014 roku ubezpieczona zachowała prawo do wynagrodzenia chorobowego. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego przysługuje jej za okres od 1 listopada do 31 grudnia 2014 roku. Jednocześnie, w okresie niezdolności do pracy od 1 stycznia do 1 marca 2015 roku ubezpieczona zawarła umowę sponsoringu i otrzymała wynagrodzenie, tym samym nie przysługuje jej zasiłek chorobowy za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku, a wypłacony zasiłek został pobrany nienależnie.
Dowód: decyzja organu rentowego z 29 września 2014 roku, opinia z 22 września 2014 roku, notatka kolegialna – akta organu rentowego
Dnia 20 grudnia 2014 roku ubezpieczona zawarła umowę sponsoringu z(...) Spółką z ograniczoną odpowiedzialnością. Spółka została sponsorem ubezpieczonej i zobowiązała się na jej rzecz do świadczeń rzeczowych, tj. przekazania odżywek o wartości 1000 zł w okresie od stycznia do marca 2015 roku, tj. w czasie przygotowań ubezpieczonej do zawodów kulturystycznych. Ubezpieczona zobowiązała się do świadczeń reklamowych i promowania marki spółki, w tym publikowania relacji z przygotowań na stronach internetowych sponsora oraz wzięcia udziału w zawodach. Umowa przewidywała także świadczenia pieniężne dla ubezpieczonej w przypadku zajęcia w zawodach miejsca od 1 do 3.
Dowód: umowa sponsoringu – akta organu rentowego; zeznania świadkaM. S.k.28 verte-29 verte; przesłuchanie stron – ubezpieczonej k.68 verte-69 verte
Ubezpieczona cierpi na stan po urazie twarzy z otarciami naskórka, barku lewego oraz okolicy biodrowej lewej, a także pourazowy przewlekły zespół bólowy lewego stawu barkowego z ograniczeniem ruchomości i funkcji stawu. Chociaż podjęte leczenie żylaków (w tym zabieg usunięcia żylaków z dnia 29 września 2014 roku) oraz konsultacja neurologiczna nie miały związku z wypadkiem przy pracy z dnia 4 września 2014 roku, sama niezdolność do pracy w okresie od 29 września do 31 grudnia 2014 roku miała związek z wypadkiem przy pracy. Po wypadku ubezpieczona kontynuowała bowiem leczenie w sposób ciągły. Ostatnia wizyta ortopedyczna miała miejsce dnia 10 października 2014 roku, a aż do dnia 9 stycznia 2015 roku ubezpieczona kontynuowała rehabilitację.
Jednocześnie, prowadząc aktywność fizyczną w okresie od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku ubezpieczona wykorzystywała zwolnienie lekarskie w sposób prawidłowy, bowiem zwiększenie aktywności fizycznej stanowiło metodę rehabilitacji ruchowej i wypełnienie zaleceń lekarskich. Ubezpieczona nie cierpi na schorzenia samoistne, które mogłyby stanowić przyczynę lub współprzyczynę leczenia.
Dowód: dokumentacja medyczna – akta organu rentowego oraz akta sądowe k.46-49, 51, koperta k.56, 66; zaświadczenie z 30 maja 2017 roku k.136; historia choroby z poradni zdrowia psychicznego k.137-141; dokumentacja z poradni neurologicznej; zeznania świadkaM. S.k.28 verte-29 verte; przesłuchanie stron – ubezpieczonej k.68 verte-69 verte; opinia biegłego sądowego ortopedy lek. med.R. H.k.133-135, 134
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci ww. dokumentów, które Sąd uznał za wiarygodne, wzajemnie ze sobą korelujące i rzeczowe, a także o opinię biegłego sądowego, jak również w oparciu dowód z zeznań świadka i przesłuchania stron ograniczonego do przesłuchania ubezpieczonej, które wraz z dowodami z dokumentów wzajemnie się uzupełniają tworząc wyrazisty obraz całości sprawy.
Sąd zważył, co następuje:
Odwołanie zasługuje na uwzględnienie.
Zgodnie zart. 6 ust. 1 oraz art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa(Dz.U. z 2014 r. poz. 159 j.t.)zasiłek chorobowy w wysokości 80% podstawy wymiaru przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.
Natomiast, jak stanowiart. 6 ust. 1 pkt 1 oraz art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych(Dz.U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 j.t. ze zm.)ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodowej przysługuje zasiłek chorobowy w wysokości 100% podstawy wymiaru.
Z tytułu niezdolności do pracy w okresie od 29 września do 31 grudnia 2014 roku ubezpieczonej przysługuje zasiłek chorobowy w wysokości 100% podstawy wymiaru.
Przeprowadzone postępowanie dowodowe wykazało, iż w ww. okresie ubezpieczona legitymowała się zwolnieniem lekarskim wystawionym tytułem podjętego leczenia żylaków (w tym zabiegu usunięcia żylaków z dnia 29 września 2014 roku), które nie miało związku z wypadkiem przy pracy. Jednakże, ubezpieczona była w tym czasie niezdolna do pracy także z powodu urazu jakiego nabawiła się podczas tego wypadku. Ubezpieczona kontynuowała bowiem podjęte wcześniej leczenie. Ostatnia wizyta ortopedyczna miała miejsce dnia 10 października 2014 roku, a do dnia 9 stycznia 2015 roku trwała rehabilitacja. Tym samym, ubezpieczona jest uprawniona do otrzymania zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru za ww. okres niezdolności do pracy spowodowany tym wypadkiem.
Ustalając okoliczności przyczyny niezdolności do pacy ubezpieczonej Sąd w pełni podzielił opinię biegłego sądowego ortopedyR. H., jako wydaną przez osobę będącą specjalistą w zakresie schorzeń występujących u ubezpieczonego. Podkreślenia przy tym wymaga, iż żadna ze stron nie wnosiła jakichkolwiek zastrzeżeń do opinii(vide k.145, 152).
Przepis art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej stanowi, iż ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.
Z przepisu tego wynikają dwie niezależne przesłanki utraty prawa do zasiłku: 1) wykonywanie pracy zarobkowej w okresie niezdolności do pracy; 2) wykorzystanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem. Do utraty prawa do zasiłku wystarczy zaistnienie jednej z nich(zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 3 marca 2010 r., III UK 71/09, Legalis numer 325854).
Nadto, jak stanowi przepisart. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych(Dz.U. z 2013 r. poz. 1442 j.t. ze zm.)osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniemust. 11.
Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.
Ubezpieczona zachowała również prawo do zasiłku chorobowego za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku i nie ma obowiązku do jego zwrotu.
Organ rentowy odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku z powodu wykonywania pracy zarobkowejper se, bowiem wykonywanie pracy zarobkowej, niezależnie od jej wpływu na stan zdrowia ubezpieczonego, stanowi samodzielną negatywną przesłankę (podstawę) utraty prawa do zasiłku chorobowego(zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 3 października 2008 r., II UK 26/08, Legalis numer 178589). Pracą w rozumieniu przepisu art. 17 ust. 1 ustawy jest praca w potocznym tego słowa znaczeniu, w tym także wykonywanie różnych czynności na podstawie różnych stosunków prawnych – stosunku pracy, stosunków o charakterze cywilnoprawnym, a także prowadzenie własnej działalności gospodarczej, samozatrudnienie(zob. post. Sądu Najwyższego z dnia 6 czerwca 2012 r., I UK 70/12, Legalis numer 537257).
Jednakże, zgromadzony materiał wykazał, iż zawarta przez ubezpieczoną umowa sponsoringu nie miała charakteru zarobkowego. W zamian za zobowiązanie do świadczeń reklamowych i promowania marki spółki, w tym publikowania relacji z przygotowań na stronach internetowych sponsora oraz wzięcia udziału w zawodach kulturystycznych ubezpieczona nie miała otrzymywać wynagrodzenia, lecz jedynie świadczenia rzeczowe (otrzymywała odżywki).
Tym samym, nie sposób uznać, iż w trakcie korzystania ze zwolnienia lekarskiego ubezpieczona wykonywała pracę zarobkową, która uzasadniałaby pozbawienie jej prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. Nadto, ubezpieczona wykorzystywała zwolnienie lekarskie w sposób prawidłowy, bowiem zwiększenie aktywności fizycznej stanowiło metodę rehabilitacji ruchowej i wypełnienie zaleceń lekarskich. W konsekwencji, wypłaconego zasiłku chorobowego nie można także uznać za świadczenia pobrane nienależnie i podlegające z tego tytułu zwrotowi.
Jedynie na marginesie wskazać należy, iż nawet w przypadku uznania, iż ubezpieczona utraciła prawo do świadczeń, w sprawie nie zaistniałyby wszystkie konieczne przesłanki uprawniające organ rentowy do zobowiązania do zwrotu pobranych kwot. Okoliczności sprawy wskazują bowiem, iż organ rentowy nie pouczył ubezpieczonej o okolicznościach braku prawa do pobierania świadczeń(vide k.128-129).
Mając na uwadze powyższe ustalenia faktyczne i rozważania prawne, działając na podstawie przywołanych przepisów orazart. 47714§ 2 k.p.c., Sąd zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, iż przyznał ubezpieczonej prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru za okres od 29 września do 31 grudnia 2014 roku oraz prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego w wysokości 80% za okres od 1 stycznia do 4 marca 2015 roku, a także stwierdził brak obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego.
O kosztach procesu orzeczono na podstawieart. 98 k.p.c., zgodnie z zasadą odpowiedzialnością za wynik sprawy i na podstawie§ 11 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu(Dz.U. z 2013 r. poz. 490 j.t.), w brzmieniu obowiązującym w dacie wszczęcia postępowania. Organ rentowy przegrał spór z ubezpieczoną, wobec czego winien zwrócić na jej rzecz koszty zastępstwa procesowego w kwocie 180 zł.