Sąd Okręgowy w Lublinie
II Wydział Cywilny Odwoławczy
Sygnatura akt: II Ca 980/16
Data wyroku: 2017-05-25 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Sędzia Sądu Okręgowego Dariusz Iskra, Sędzia Sądu Okręgowego Marta Postulska-Siwek, Sądu Rejonowego Krzysztof Niezgoda (delegowany)
Słowa kluczowe: Umowa ubezpieczenia
Podstawa prawna: art. 805 § 2 pkt 2 k.c., art. 829 § 1 pkt 2, art. 384 k.c.
Teza: „O treści i zakresie roszczeń uprawnionego z umowy ubezpieczenia osobowego na życie decyduje w pierwszej kolejności umowa ubezpieczenia, a w zakresie w niej nieokreślonym wzorzec umowy, o ile został zastosowany przez jedną ze stron zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego (art. 384 k.c. - art. 385 k.c.). Dopiero w zakresie nie określonym w umowie i prawidłowo zastosowanym wzorcu umownym zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego o umowie ubezpieczenia, umowie wzajemnej i zobowiązaniach w ogólności, o ile mają charakter przepisów względnie obowiązujących. Przepisy bezwzględnie obowiązujące mają zastosowanie niezależnie od postanowień umowy ubezpieczenia i treści zastosowanego wzorca umowy.
W tego rodzaju sprawie nie mają natomiast zastosowania przepisy o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną czynem niedozwolonym, jak również przepisy regulujące problematykę ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej, w szczególności problematykę ubezpieczeń obowiązkowych odpowiedzialności cywilnej".

Sygn. akt II Ca 980/16

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 25 maja 2017 roku
Sąd Okręgowy w Lublinie II Wydział Cywilny Odwoławczy
w składzie:
Przewodniczący Sędzia Sądu Okręgowego Dariusz Iskra (sprawozdawca)
Sędziowie:   Sędzia Sądu Okręgowego Marta Postulska-Siwek
Sędzia Sądu Rejonowego Krzysztof Niezgoda (delegowany)
Protokolant   Łukasz Sarama
po rozpoznaniu w dniu 11 maja 2017 roku w Lublinie, na rozprawie
sprawy z powództwaM. F.
przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) Spółce Akcyjnejz siedzibą wW.
o zapłatę kwoty 4000 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 9 września 2014 roku do dnia zapłaty
na skutek apelacji powoda od wyroku Sądu Rejonowego Lublin-Zachód w Lublinie z dnia 30 czerwca 2016 roku, w sprawie VIII C 906/15
I.oddala apelację;
II.oddala wniosekM. F.o zasądzenie od(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wW.zwrotu kosztów postępowania odwoławczego.
Marta Postulska-Siwek Dariusz Iskra Krzysztof Niezgoda

Sygn. akt II Ca 980/16

UZASADNIENIE
W pozwie z dnia 5 listopada 2014 roku, wniesionym do Sądu Rejonowego Lublin-Zachód w Lublinie w dniu 18 listopada 2014 roku, powód –M. F.wniósł o zasądzenie od pozwanego –(...) Zakładu (...)na(...) Spółki AkcyjnejwW.kwoty 4000 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 9 września 2014 roku do dnia zapłaty (k. 3-5).
W uzasadnieniu pozwu powód wskazał między innymi, że w dniu 10 kwietnia 2014 roku, po powrocie ze szpitala, powód przewrócił się w pokoju, zahaczając prawą stroną żebra o róg stołu. W dniu 11 kwietnia 2014 roku z powodu silnego bólu po prawej stronie żebra udał się do lekarza, który po przeprowadzeniu badania USG stwierdził pęknięcie/złamanie żebra.
Powód wskazał, że od dnia 1 grudnia 2001 roku jest ubezpieczony w(...) Zakładzie (...)na(...) Spółce Akcyjnejna podstawie umowy ubezpieczenia zawartej w oparciu o ogólne warunki indywidualnie kontynuowanego grupowego ubezpieczenia pracowniczego, zatwierdzonych uchwałą zarządu(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnejz dnia 7 grudnia 1992 roku, numer(...).
*
Nakazem zapłaty z dnia 23 stycznia 2015 roku, wydanym w postępowaniu upominawczym, Sąd Rejonowy Lublin-Zachód w Lublinie uwzględnił powództwo w całości (k. 77).
*
Od nakazu zapłaty z dnia 23 stycznia 2015 roku pozwany, reprezentowany przez pełnomocnika, wniósł sprzeciw, zaskarżając nakaz w całości. Pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego zwrotu kosztów procesu według norm przepisanych (k. 81-84).
*
Wyrokiem z dnia 30 czerwca 2016 roku Sąd Rejonowy Lublin-Zachód w Lublinie:
I. zasądził od(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wW.na rzeczM. F.kwotę 2000 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 9 września 2014 roku do dnia 31 grudnia 2015 roku oraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 1 stycznia 2016 roku do dnia zapłaty oraz kwotę 100 zł tytułem kosztów procesu, a w pozostałej części koszty procesu zniósł wzajemnie pomiędzy stronami;
II. oddalił powództwo w pozostałej części;
III. nakazał ściągnąć od(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wW.na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego Lublin-Zachód w Lublinie kwotę 385,05 zł tytułem nieuiszczonej zaliczki na pokrycie kosztów opinii biegłych (k. 224).
÷
Postanowieniem z dnia 5 sierpnia 2016 roku Sąd Rejonowy Lublin-Zachód w Lublinie postanowił sprostować błąd rachunkowy w wyroku z dnia 30 czerwca 2016 roku „poprzez wpisanie prawidłowego brzmienia w zakresie zasądzonego roszczenia – 2040 zł (dwa tysiące czterdzieści)” (k. 236).
÷
W uzasadnieniu wyroku Sąd Rejonowy ustalił, że w dniu 1 grudnia 2001 rokuM. F.zawarł z(...) Zakładem (...)na(...) Spółką Akcyjnąz siedzibą wW.umowę ubezpieczenia, na podstawie ogólnych warunków indywidualnie kontynuowanego grupowego ubezpieczenia pracowników Typu P, w ramachPolisy ubezpieczeniowej Nr (...)z sumą ubezpieczenia 8000 zł. Przedmiotowa umowa obejmowała okres, w którym nastąpiło zdarzenie stanowiące podstawę niniejszego roszczenia. Na podstawie zawartej umowy(...) Zakład (...)na(...) Spółka Akcyjnaobowiązany był do wypłaty świadczenia w wysokości stosownej do wysokości doznanej szkody i określonej na podstawie § 5 Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia Pracowniczego TypP, ustalonej w oparciu o „Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu”, w przypadku doznania przez ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu, związanego z nieszczęśliwym wypadkiem.
Sąd Rejonowy ustalił, że z dniem 1 września 2013 roku miała miejsce zmiana sumy ubezpieczenia poprzez jej podwyższenie do kwoty 10200 zł.
Sąd Rejonowy ustalił, że w dniu 10 kwietnia 2014 roku, w okresie objętym umową ubezpieczenia,M. F.we własnym mieszkaniu potknął się o dywan i upadł, uderzając prawym bokiem o krawędź stołu. W wyniku upadku powód doznał stłuczenia klatki piersiowej oraz na krótki okres stracił przytomność, zaś po odzyskaniu przytomności odczuwał silny ból w miejscu urazu. Z uwagi na dotkliwe dolegliwości bólowe w dniu 11 kwietnia 2014 roku powód zgłosił się do lekarza. Na podstawie przeprowadzonych badań RTG z dnia 14 kwietnia 2014 roku oraz badania USG z dnia 4 sierpnia 2014 roku stwierdzono podejrzenie załamania żeber 11 i 12 po stronie prawej.
Sąd Rejonowy ustalił, że w dniu 4 września 2014 roku, po zakończeniu leczenia,M. F.zgłosił ubezpieczycielowi swoje roszczenie, związane z doznanym trwałym uszczerbkiem na zdrowiu.
Sąd Rejonowy wskazał, że zgodnie z łączącą strony umową ubezpieczenia, w razie doznania trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku ubezpieczonemu przysługuje świadczenie w wysokości 4% sumy ubezpieczenia za 1% uszczerbku. Suma ubezpieczenia wynosiła 10200 zł. Zgodnie z warunkami przedmiotowego ubezpieczenia ubezpieczonemu przysługuje za doznanie trwałego uszczerbku na skutek nieszczęśliwego wypadku świadczenie w kwocie 408 zł za każdy 1% ustalonego trwałego uszczerbku na zdrowiu.
Sąd Rejonowy ustalił, że decyzją z dnia 8 września 2014 roku, wydaną w wyniku postępowania likwidacyjnego w sprawie nr(...),(...) Zakład (...)na(...) Spółka AkcyjnawW.odmówił ubezpieczonemuM. F.przyznania świadczenia z tytułu odszkodowania za zaistniały w dniu 10 kwietnia 2014 roku wypadek. W uzasadnieniu decyzji ubezpieczyciel wskazał, że opisane w zgromadzonej w sprawie dokumentacji okoliczności zdarzenia nie potwierdzają zaistnienia nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu § 4 „Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P”. Ponadto w oparciu o analizę zgromadzonej w sprawie dokumentacji medycznej, dokonanej przez lekarza orzecznika(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnej, nie stwierdzono u powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu, a w związku z tym ubezpieczonemu nie może zostać przyznane świadczenie.
Sąd Rejonowy ustalił, że w dniu 22 września 2014 rokuM. F.złożył odwołanie od decyzji odmawiającej przyznania świadczenia z tytułu wypadku z dnia 10 kwietnia 2014 roku. W uzasadnieniu powód wskazał, że w wyniku wypadku, obok stłuczenia klatki piersiowej, doznał również złamania żebra, zaś leczenie trwało około 5 miesięcy i związane było z dotkliwym bólem i nakładami finansowymi. W odpowiedzi na odwołanie powoda, pismem z dnia 2 października 2014 roku(...) Zakład (...)na(...) Spółka AkcyjnawW.podtrzymała wcześniejszą decyzję.
Sąd Rejonowy wskazał, że biegły sądowy z zakresu chirurgii ogólnejA. B.ustalił, iż w dniu 10 kwietnia 2014 rokuM. F.doznał stłuczenia klatki piersiowej oraz złamania żeber 11 i 12 po stronie prawej oraz że doznany przez opiniowanego uraz ma charakter trwały, zaś procentowy uszczerbek na zdrowiu opiniowanego wynosi 10%. W opinii uzupełniającej z dnia 10 maja 2016 roku biegły sądowyA. B.podtrzymał dotychczasowe stanowisko w sprawie, w tym w kwestii procentowego uszczerbku na zdrowiu doznanego przez powoda i powstałego w związku z wypadkiem w dniu 10 kwietnia 2014 roku. Biegły zaznaczył jednak, że opierając się na(...)możliwe i zasadne jest orzeczenie 5% uszczerbku na zdrowiu. W związku z powyższym, na podstawie wskazanej(...)biegły rekomenduje orzeczenie 5% uszczerbku na zdrowiu.
Sąd Rejonowy ustalił, że w wyniku wypadku zaistniałego w dniu 10 kwietnia 2014 rokuM. F.doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w łącznej wysokości 5%. Sąd Rejonowy wskazał, że pominął opinięM. R., biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii narządów ruchu, podzielając zdanie wskazanego biegłego, iż następstwa urazów klatki piersiowej, w tym żeber, winny być oceniane przez chirurga lub chirurga urazowego.
Sąd Rejonowy przytoczył treść przepisówart. 805 § 1 i § 2 pkt 2 k.c.orazart. 817 § 1 i 2 k.c.i wskazał, że zdarzenie, jakie miało miejsce z udziałem powoda w dniu 10 kwietnia 2014 roku, uznać należy za nieszczęśliwy wypadek. Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P nie zawierają definicji nieszczęśliwego wypadku. Wobec powyższego do oceny czy dane zdarzenie nosi znamiona nieszczęśliwego wypadku stosować należy wykładnię językową tego pojęcia. Nieszczęśliwy wypadek to zdarzenie zewnętrzne zaistniałe bez woli osoby mu ulegającej, a które powoduje uszczerbek w dobrach osobistych lub majątkowych. Podobnym pojęciem operuje art. 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej.
Sąd Rejonowy skazał, że w wyniku zaistniałego w dniu 10 kwietnia 2014 roku zdarzenia, zakwalifikowanego jako nieszczęśliwy wypadek,M. F.doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w łącznej wysokości 5%. Zgodnie z warunkami umowy ubezpieczenia powodowi przysługuje za doznanie trwałego uszczerbku będącego skutkiem nieszczęśliwego wypadku świadczenie w kwocie 408 zł za każdy 1% ustalonego trwałego uszczerbku na zdrowiu. Sąd zasądził zatem od pozwanego na rzecz powoda kwotę stanowiącą równowartość świadczenia za 5% trwałego uszczerbku na zdrowiu.
Sąd Rejonowy wskazał, że ubezpieczyciel decyzją z dnia 8 września 2014 roku odmówił przyznania powodowi świadczenia z tytułu nieszczęśliwego wypadku z dnia 10 kwietnia 2014 roku. W związku z powyższym Sąd przyjął dzień 9 września 2014 roku za dzień, od którego powodowi należą się są odsetki od zasądzonej kwoty, uznając, że w tym dniu należne powodowi świadczenie stało się wymagalne.
Jako podstawę prawną rozstrzygnięcia o kosztach procesu Sąd Rejonowy wskazał przepisyart. 98 § 1 k.p.c.w zw. zart. 100 k.p.c.
Na podstawieart. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnychSąd nakazał ściągnąć od pozwanego na rzecz Skarb Państwa nieuiszczone koszty sądowe w postaci pokrytych tymczasowo części kosztów opinii biegłego w kwocie 385,05 zł.
Sąd Rejonowy wskazał, że w wyniku oczywistej omyłki rachunkowej, Sąd w punkcie I wyroku wskazał kwotę 2000 zł, jako kwotę należnego powodowi odszkodowania, zamiast kwoty 2040 zł.
*
Od wyroku z dnia 30 czerwca 2016 roku apelację wniósłM. F., wskazując, że zaskarża wyrok w części obejmującej rozstrzygnięcie zawarte w punkcie I, to jest „ponad kwotę 2000 zł oraz nie zasadzenie kosztów zastępstwa procesowego przez jego pełnomocnika” (k. 241-242).
W piśmie procesowym z dnia 7 września 2016 roku, stanowiącym uzupełnienie apelacji, a wniesionym przez pełnomocnika powoda, powód wskazał, że zaskarża wyrok w części obejmującej rozstrzygnięcie zawarte w punkcie II.
Powód zarzucił „naruszenie przepisów postępowania, które miało wpływ na treść orzeczenia tj.art. 233 § 1 KPCpoprzez dowolna a nie swobodną ocenę dowodów polegającą na bezkrytycznym przyjęciu rekomendacji biegłego sądowego co do wysokości uszczerbku oraz na nie uwzględnieniu okoliczności, że po doznaniu uszczerbku powód leczył się przez kilka miesięcy i uraz ten był związany z dotkliwym bólem, co skutkowało uznaniem, że rzeczywisty uszczerbek na zdrowiu wynosi 5%”1 (k. 250-251).
Powód wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i zasądzenie od(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wW.na rzeczM. F.dodatkowo kwoty 2000 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 9 września 2014 roku do dnia zapłaty oraz o zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych.
÷
Na rozprawie w dniu 13 kwietnia 2017 roku pełnomocnik powoda wyjaśnił, że powód zaskarża wyrok z dnia 30 czerwca 2016 roku w części oddalającej powództwo ponad kwotę 2040 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 9 września 2014 roku do dnia zapłaty i w związku z tym wnosi o zmianę wyroku i zasądzenie dodatkowo kwoty 1960 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 9 września 2014 roku do dnia zapłaty (k. 279v).
÷
Pozwany nie zajął stanowiska w przedmiocie apelacji powoda.
*
Sąd Okręgowy zważył co następuje:
Apelacja powoda jest bezzasadna, zaś zaskarżony wyrok, pomimo częściowo błędnego uzasadnienia, jest prawidłowy.
Na wstępie należy przypomnieć, że rozpoznawana sprawa jest sprawą o roszczenie wynikające z dobrowolnej umowy ubezpieczenia osobowego. Rozpoznawana sprawa nie jest natomiast sprawą o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym, ani też sprawą o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej.
O treści i zakresie roszczeń uprawnionego z umowy ubezpieczenia osobowego na życie decyduje w pierwszej kolejności umowa ubezpieczenia, a w zakresie w niej nieokreślonym wzorzec umowy, o ile został zastosowany przez jedną ze stron zgodnie z przepisamiKodeksu cywilnego(art. 384 k.c.–art. 385 k.c.). Dopiero w zakresie nie określonym w umowie i prawidłowo zastosowanym wzorcu umownym zastosowanie mają przepisyKodeksu cywilnegoo umowie ubezpieczenia, umowie wzajemnej i zobowiązaniach w ogólności, o ile mają charakter przepisów względnie obowiązujących. Przepisy bezwzględnie obowiązujące mają zastosowanie niezależnie od postanowień umowy ubezpieczenia i treści zastosowanego wzorca umowy.
W tego rodzaju sprawie nie mają natomiast zastosowania przepisy o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną czynem niedozwolonym, jak również przepisy regulujące problematykę ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej, w szczególności problematykę ubezpieczeń obowiązkowych odpowiedzialności cywilnej.
Powyższe uwagi są konieczne chociażby dlatego, że treść apelacji powoda i pisma stanowiącego uzupełnienie tej apelacji została sformułowana w taki sposób, jak gdyby powód dochodził roszczenia z tytułu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkodę, którą ktoś mu wyrządził czynem niedozwolonym. Powód stara się bowiem eksponować element cierpień fizycznych i psychicznych, jakich doznał na skutek upadku w swoim mieszkaniu, nie nawiązując w ogóle do treści umowy ubezpieczenia.
W stanie faktycznym rozpoznawanej sprawy o treści i zakresie roszczeń powoda rozstrzyga w pierwszej kolejności umowa ubezpieczenia, bez możliwości odwołania się do zasad odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną czynem niedozwolonym i zasad odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Powód bowiem dochodzi roszczenia opartego na umowie ubezpieczenia osobowego.
Błędne jest ustalenie Sądu Rejonowego, że(...) Zakład (...)zobowiązany był do wypłaty świadczenia stosownie do „szkody” ustalonej w oparciu o „Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu”. Umowa ubezpieczenia z dnia 28 grudnia 2001 roku oraz dołączony do niej dokument zatytułowany „OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPEICZENIA PRAWOCWNICZEGO TYP(...)” nie wymieniają w swojej treści dokumentu, który byłby zatytułowany jako „Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu”, jak również nie określają szczegółowo rodzajów trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego i nie przypisują rodzajom tego uszczerbku kwalifikacji wyrażonej w procentach, mającej obrazować zakres uszczerbku.
W umowie ubezpieczenia z dnia 1 grudnia 2001 roku, stwierdzonejpolisą (...), wskazano, że „integralną część polisy stanowią ogólne warunki Grupowego Ubezpieczenia Pracowniczego (Typ P) zatwierdzone uchwałą Nr(...)Zarządu(...) Zakładu (...)na(...) SAz dnia 07 grudnia 1992 roku”. W polisie znajduje się również zapis potwierdzający, że ubezpieczony otrzymał „ogólne warunki Grupowego Ubezpieczenia Pracowniczego (TypP.) i oryginał polisy” (k. 7).
Powód wnosząc pozew w rozpoznawanej sprawie dołączył do niego dokument zatytułowany „OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPEICZENIA PRAWOCWNICZEGO TYP(...)”, w którym w końcowej części wskazano, że ogólne warunki ubezpieczenia, składające się na treść tego dokumentu, zatwierdzone zostały uchwałą zarządu(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnejz dnia 7 grudnia 1992 roku, Nr 93/92 (k. 8-15).
W stanie faktycznym rozpoznawanej sprawy umowa ubezpieczenia zawarta została w dniu 28 grudnia 2001 roku.
Przepisart. 384 k.c., w brzmieniu obowiązującym w dniu 28 grudnia 2001 roku, stanowił, że:
§ 1. Ustalony przez jedną ze stron wzorzec umowy, w szczególności ogólne warunki umów, wzory umów, regulaminy wiążą drugą stronę, jeżeli zostały jej doręczone przy zawarciu umowy.
§ 2. W razie gdy posługiwanie się wzorcem jest w stosunkach danego rodzaju zwyczajowo przyjęte, wiąże on także wtedy, gdy druga strona mogła się z łatwością dowiedzieć o jego treści. Nie dotyczy to jednak umów zawieranych z udziałem konsumentów, z wyjątkiem umów powszechnie zawieranych w drobnych, bieżących sprawach życia codziennego.
§ 3. Za konsumenta uważa się osobę, która zawiera umowę z przedsiębiorcą w celu bezpośrednio nie związanym z działalnością gospodarczą.
Z przytoczonych przepisów wynika, że w przypadku umowy ubezpieczenia osobowego zawieranej z konsumentem, wzorzec umowy ustalony przez ubezpieczyciela wiązał ubezpieczającego tylko wówczas, gdy został mu doręczonyprzy zawarciu umowy.
Z zebranego w rozpoznawanej sprawie materiału procesowego, w szczególności materiału dowodowego, nie wynika, aby przy zawarciu umowy w dniu 28 grudnia 2001 rokuM. F.doręczone zostały inne dokumenty niż polisa i ogólne warunki umowy, zatytułowane jako „OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPEICZENIA PRAWOCWNICZEGO TYP(...)”, w których w końcowej części wskazano, że zatwierdzone zostały uchwałą zarządu(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnejz dnia 7 grudnia 1992 roku, Nr(...)(k. 7, 8-15).
W sprzeciwie od nakazu zapłaty pozwany odwoływał się do „Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu”, mającej stanowić załącznik do umowy ubezpieczenia, jednak pozwany ani takiego dokumentu nie złożył, ani też nie wykazał, aby taki dokument został doręczony powodowi przy zawarciu umowy.
Należy również zwrócić uwagę, że powód nie twierdził, że przy zawarciu umowy zostały mu doręczone inne dokumenty niż polisa i dołączone do pozwu ogólne warunki ubezpieczenia, jak również nie przyznał twierdzeń pozwanego, że dokument, który miałby być zatytułowany jako „Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu”, został mu kiedykolwiek doręczony, w szczególności przy zawarciu umowy ubezpieczenia w dniu 28 grudnia 2001 roku.
W rozpoznawanej sprawie okolicznością bezsporną był fakt, że w dniu 1 września 2013 roku doszło do zmiany umowy ubezpieczenia zawartej w dniu 28 grudnia 2001 roku (k. 83 – uzasadnienie sprzeciwu; k. 103 – wystawiony przez pozwanego dokument dołączony do sprzeciwu).
Treścią wskazanej zmiany było określenie sumy ubezpieczenia na kwotę 10200 zł. Zebrany w sprawie materiał procesowy nie pozwala na ustalenie, że zmianie uległy również inne postanowienia umowy ubezpieczenia zawartej w dniu 28 grudnia 2001 roku. Nie ma również podstaw do ustalenia, żeprzed zmianą umowy w dniu 1 września 2013 rokupowodowi został doręczony jakikolwiek nowy wzorzec umowy, w szczególności nowe ogólne warunki ubezpieczenia, czy też regulamin.
W dniu 1 września 2013 roku przepisart. 384 § 1 k.c.stanowił, że ustalony przez jedną ze stron wzorzec umowy, w szczególności ogólne warunki umów, wzór umowy, regulamin, wiąże drugą stronę, jeżeli został jej doręczonyprzed zawarciem umowy.
Okolicznością znaną Sądowi Okręgowemu urzędowo jest okoliczność, żeobecnieprzy zawieraniu i wykonywaniu umów ubezpieczenia osobowego, określanych jako „Indywidualne kontynuowane grupowe ubezpieczenie pracownicze (Typ P)”, pozwany ubezpieczyciel posługuje się nadal ogólnymi warunkami ubezpieczenia, które zostały zatwierdzone przez zarząd(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wW.z dnia 7 grudnia 1992 roku, numer(...), jak również dokumentem, który stanowi załącznik do zarządzenia prezesa zarządu(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wW.z dnia 22 grudnia 2003 roku, numer(...), a który zatytułowany jest jako „Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu”.
Z oczywistych względów ten ostatni dokument nie mógł być doręczony powodowi przy zawarciu umowy w dniu 28 grudnia 2001 roku, gdyż w tym dniu dokument ten nie istniał. Powstał dopiero prawie dwa lata później.
Nie ma w rozpoznawanej sprawie twierdzeń stron oraz dowodów, które wskazywałyby, że dokument zatytułowany jako „Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu”, a stanowiący załącznik do zarządzenia prezesa zarządu(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wW.z dnia 22 grudnia 2003 roku, numer(...), doręczony został powodowi przed zmianą umowy ubezpieczenia w dniu 1 września 2013 roku.
W związku z powyższym należy uznać, że wskazany wyżej dokument, zatytułowany jako „Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu”, nie wyznacza w ogóle w rozpoznawanej sprawie treści stosunku ubezpieczenia pomiędzy stronami, gdyż nie został doręczony kiedykolwiek powodowi przed zawarciem umowy, która zmieniałaby umowę ubezpieczenia z dnia 28 grudnia 2001 roku.
W związku z powyższym odwołanie się w rozpoznawanej sprawie przez Sąd Rejonowy do „Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu” jest całkowicie pozbawione podstaw, i to niezależnie od tego, czy miałoby chodzić o dokument stanowiący załącznik do zarządzenia prezesa zarządu(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wW.z dnia 22 grudnia 2003 roku, numer(...), czy też jakikolwiek inny dokument o takiej samej nazwie, czy to wcześniejszy, czy to późniejszy. Nie zachodzą bowiem wskazane w przepisieart. 384 k.c., zarówno w obecnym, jak i poprzednim brzmieniu, podstawy faktyczne uzasadniające możliwość przyjęcia, że dokument taki, jako wzorzec umowy, został prawidłowo zastosowany prze ubezpieczyciela, to jest doręczony ubezpieczającemu odpowiednio albo przy zawarciu umowy ubezpieczenia albo przed zawarciem umowy zmieniającej dotychczasową umowę ubezpieczenia.
W związku z powyższym należy uznać, że nie może mieć w rozpoznawanej sprawie zastosowania postanowienie zawarte w punkcie 58, w szczególności w punkcie 58 b) lub c) „Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu” z dnia 22 grudnia 2003 roku.
Powyższe ustalenie bynajmniej nie ułatwia kwalifikacji wypadku, jakiemu uległ powód, jako zdarzenia ubezpieczeniowego, oraz określenia wysokości świadczenia należnego powodowi.
Z postanowienia zawartego w § 3 pkt 2 ogólnych warunków ubezpieczenia doręczonych powodowi przy zawarciu umowy ubezpieczenia w dniu 28 grudnia 2001 roku wynika, że przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków, powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego.
Postanowienie zawarte w § 4 tych ogólnych warunków stanowi, że za nieszczęśliwy wypadek objęty ubezpieczeniem uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony, niezależnie od swej woli, doznał trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł (z wyłączeniem wypadków wymienionych w § 27).
Błędne jest zatem ustalenie Sądu pierwszej instancji, że w rozpoznawanej sprawie umowa ubezpieczenia nie określa definicji nieszczęśliwego wypadku, gdyż pojęcie to zostało wyraźnie określone w ogólnych warunkach dołączonych do umowy.
Z postanowienia zawartego w § 5 ust. 1 ogólnych warunków umowy wynika, że ubezpieczyciel, zgodnie z umową obowiązującą w dacie powstania zdarzenia, wypłaca z tytułu nieszczęśliwego wypadku powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego:
a) za 1% trwałego uszczerbku – 4% sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia,
b) za 100% trwałego uszczerbku – 400% sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia.
Na tle wskazanych postanowień pojawia się zagadnienie w oparciu o jakie kryteria określić zakres trwałego uszczerbku, jakiemu miał ulec powód na skutek wypadku w dniu 10 kwietnia 2014 roku, skoro zawarta przez strony umowa ubezpieczenia (polisa i ogólne warunki ubezpieczenia) tego zagadnienia wyraźnie nie określają.
Przepisyart. 385 § 2 zd. 1 i 2 k.c., w brzmieniu obowiązującym od dnia 1 lipca 2001 roku do chwili obecnej, stanowią, że:
Wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta.
Przytoczone przepisy stanowią podstawę prawną wykładni wzorca umowy zawartej z konsumentem.
Nie jest trafne stanowisko powoda, że w rozpoznawanej sprawie mają zastosowanie przepisyrozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 roku w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania(Dz. U. z 2013 r., poz. 954 – tekst jednolity).
Rozporządzenie to nie dotyczy w ogóle umów ubezpieczenia osobowego, ale problematyki ubezpieczeń społecznych z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Rozporządzenie wydane zostało przy tym już po zawarciu umowy przez strony w rozpoznawanej sprawie, a więc nie może służyć do określenia rzeczywistej treści postanowień tej umowy, nawet jako punkt odniesienia, który strony mogły rozważać przy zawarciu umowy.
W rozpoznawanej sprawie nie może mieć również zastosowania rozporządzenie Ministra Pracy, Płac i Spraw Socjalnych oraz Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17 października 1975 roku w sprawie zasad i trybu orzekania o uszczerbku na zdrowiu oraz wypłacania świadczeń z tytułu wypadków przy pracy, w drodze do pracy i z pracy oraz z tytułu chorób zawodowych (Dz. U. z 1975 r., Nr 36, poz. 199). Wprawdzie rozporządzenie to obowiązywało w chwili zawarcia umowy ubezpieczenia przez strony rozpoznawanej sprawy, jednak rozporządzenie to, podobnie jak rozporządzenie z dnia 18 grudnia 2002 roku, nie dotyczyło umów ubezpieczenia osobowego, ale problematyki ubezpieczeń społecznych z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
Niektóre przepisy rozporządzenia z dnia 17 października 1975 roku mogą być co najwyżej rozważane nie jako przepisy prawa powszechnie obowiązującego, które mogłoby mieć zastosowanie w rozpoznawanej sprawie, ale co najwyżej jako pomocnicze kryterium przy określeniu treści umowy ubezpieczenia zawartej przez strony.
Wprawdzie, jak już wyżej wyjaśniono, rozporządzenie z dnia 17 października 1975 roku nie ma zastosowania w rozpoznawanej sprawie, chociażby nawet dlatego, że rozporządzenie to, jako akt prawa powszechnie obowiązującego, zostało już uchylone, jednak należy zwrócić uwagę, że rozporządzenie to przewidywało procentową ocenę stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przyjmując dla różnicowania zakresu uszczerbku kryteria obiektywne, uwzględniające rodzaj uszkodzonej części ciała, stopień uszkodzenia, wskazania medyczne.
Należy przy tym zauważyć, że „Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu” z dnia 22 grudnia 2003 roku, którą obecnie posługuje się pozwany ubezpieczyciel przy zawieraniu i wykonywaniu umów ubezpieczenia osobowego, nawiązuje w bardzo dużym stopniu do struktury załącznika do wskazanego wyżej rozporządzenia z dnia z dnia 17 października 1975 roku i rozporządzenia z dnia 18 grudnia 2002 roku.
W załączniku do rozporządzenia z dnia 17 października 1975 roku ustawodawca przyjął, że w przypadku uszkodzenia przynajmniej 2 żeber (złamania i tym podobnych):
a) z obecnością zniekształceń i bez zmniejszenia pojemności życiowej płuc uszczerbek na zdrowiu wynosi 10%,
b) z obecnością zniekształceń i zmniejszenia pojemności życiowej płuc – w zależności od stopnia zmniejszenia pojemności życiowej uszczerbek na zdrowiu wynosi od 15% do 25%.
W rozporządzeniu z dnia 18 grudnia 2002 roku zakres uszczerbku został zawężony, gdyż ustawodawca przyjął, że w przypadku uszkodzenia przynajmniej 2 żeber (złamania i tym podobnych):
a) z obecnością zniekształceńklatki piersioweji bez zmniejszenia pojemności życiowej płuc uszczerbek na zdrowiu wynosi 10%,
b) z obecnością zniekształceńklatki piersioweji zmniejszenia pojemności życiowej płuc – w zależności od stopnia zmniejszenia pojemności życiowej uszczerbek na zdrowiu wynosi od 15% do 25%.
Rozporządzenie z dnia 18 grudnia 2002 roku ogranicza zakres uszczerbku, gdyż obejmuje obecność zniekształceń klatki piersiowej w wyniku uszkodzenia żeber, a nie samą tylko obecność zniekształceń żeber w wyniku ich uszkodzenia.
Określony w rozporządzeniu z dnia 17 października 1975 roku na 10% zakres uszczerbku z tytułu uszkodzenia przynajmniej dwóch żeber ustawodawca łączy z obecnością zniekształceń tych żeber i bez zmniejszenia pojemności życiowej płuc.
Odnosząc powyższe uwagi do stanu faktycznego rozpoznawanej sprawy należy wskazać, że prawidłowo Sąd Rejonowy ustalił, że w wyniku nieszczęśliwego wypadku, jakiemu powód uległ w dniu 10 kwietnia 2014 roku, gdyż przewrócił się i uderzył klatką piersiową o stół, doszło u powoda do złamania dwóch żeber. Zebrany w sprawie materiał dowodowy nie pozwala jednak stwierdzić, że w wyniku tego wypadku doszło do zniekształcenia żeber. Nie ma również żadnych podstaw do przyjęcia, że u powoda doszło także do zmniejszenia pojemności życiowej płuc.
Kwalifikując zatem zakres uszczerbku, jakiego doznał powód, z punktu widzenia przepisów rozporządzenia z dnia 17 października 1975 roku, należałoby przyjąć, że uszczerbek ten jest niższy niż 10%, gdyż u powoda nie doszło w ogóle do zniekształcenia żeber. Nie doszło także do zniekształcenia klatki piersiowej.
Gdyby zatem przyjąć postanowienia załącznika do rozporządzenia z dnia 17 października 1975 roku za punkt odniesienia dla wykładni postanowień umowy z dnia 28 grudnia 2001 roku, to zakres trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, o którym mowa w § 5 ust. 1 podpunkt 2) litera b) akapit pierwszy ogólnych warunków ubezpieczenia z dnia 7 grudnia 1992 roku, byłby niższy niż 10%.
Zebrany w sprawie materiał dowodowy wskazuje, że u powoda doszło do złamania dwóch żeber, jednak bez żadnych przemieszczeń, a po zakończeniu procesu leczenia nie postały jakikolwiek zniekształcenia.
W związku z powyższym należy przyjąć, że przyjęty przez Sąd Rejonowy trwały uszczerbek na zdrowiu na poziomie 5% może zostać zaakceptowany z punktu widzenia treści zawartej przez strony umowy.
Bezzasadny jest zarzut powoda dotyczący naruszenia przez Sąd Rejonowy przepisuart. 233 § 1 k.p.c.w sposób wskazany w apelacji. Punktem wyjścia dla rozstrzygnięcia rozpoznawanej sprawy było prawidłowe ustalenie treści zawartej przez strony umowy. Opinia biegłego z zakresu chirurgii mogła służyć jedynie ustaleniu, czy powód doznał złamania żeber na skutek wypadku, czy też innego rodzaju uszkodzenia ciała. Kwalifikacja tego uszczerbku w świetle postanowień zawartej przez strony umowy należała natomiast do Sądu, a nie do biegłego. Wyłącznie do Sądu należało również ustalenie treści zawartej przez strony umowy.
÷
Mając na uwadze powyższe rozważania, należało oddalić apelację, jako bezzasadną.
*
Na podstawieart. 98 § 1 k.p.c.w zw. zart. 391 § 1 k.p.c.Sąd Okręgowy oddalił wniosekM. F.o zasądzenie od(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wW.zwrotu kosztów postępowania odwoławczego.
W związku z tym, że apelacja powoda została oddalona w całości, powód jest stroną przegrywającą sprawę w całości w postępowaniu odwoławczym. Nie może zatem uzyskać od pozwanego zwrotu kosztów postępowania odwoławczego.
Z kolei pozwany, reprezentowany przez pełnomocnika wykonującego zawód radcy prawnego, najpóźniej przed zamknięciem rozprawy bezpośrednio poprzedzającej wydanie orzeczenia nie złożył Sądowi Okręgowemu spisu kosztów, ani nie zgłosił wniosku o przyznanie kosztów według norm przepisanych. Roszczenie pozwanego o zwrot kosztów postępowania odwoławczego wygasło zatem na podstawieart. 109 § 1 zd. 1 k.p.c.w zw. zart. 391 § 1 k.p.c.
*
Z tych wszystkich względów i na podstawie powołanych wyżej przepisów Sąd Okręgowy orzekł jak w sentencji wyroku.
Krzysztof Niezgoda   Dariusz Iskra    Marta Postulska-Siwek

1 Przytoczono dosłowne brzmienie zarzutu apelacyjnego oraz sformułowania określającego zakres zaskarżenia wyroku.