Sąd Apelacyjny w Katowicach
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 588/17
Data wyroku: 2017-11-16 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Tomasz Opitek, Małgorzata Wołczańska, Tomasz Ślęzak
Słowa kluczowe: Odszkodowanie, Zadośćuczynienie
Podstawa prawna: art. 430 kc w zw z art. 415 kc, art. 448 kc

Sygn. akt I ACa 588/17

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 16 listopada 2017 r.
Sąd Apelacyjny w Katowicach I Wydział Cywilny
w składzie:

Przewodniczący :

SSA Tomasz Ślęzak (spr.)

Sędziowie :

SA Małgorzata Wołczańska
SO del. Tomasz Opitek

Protokolant :

Agnieszka Szymocha

po rozpoznaniu w dniu 16 listopada 2017 r. w Katowicach
na rozprawie
sprawy z powództwaZ. K.
przeciwko Samodzielnemu Publicznemu(...) Szpitalowi (...)im.(...)(...)wK.

o zapłatę
na skutek apelacji powódki
od wyroku Sądu Okręgowego w Katowicach
z dnia 20 marca 2017 r., sygn. akt II C 330/13

1
oddala apelację;

2
odstępuje od obciążania powódki kosztami postępowania apelacyjnego.

SSO del. Tomasz Opitek

SSA Tomasz Ślęzak

SSA Małgorzata Wołczańska

Sygn. akt I ACa 588/17

UZASADNIENIE
PowódkaZ. K.wniosła o zasądzenie od pozwanego(...) Szpitala (...)im.(...)(...)wK.kwoty 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia, z ustawowymi odsetkami od dnia 9 sierpnia 2012 r. do dnia zapłaty, kwoty 64.618 zł tytułem odszkodowania, a także kwoty 2.268 zł tytułem miesięcznej renty, poczynając od dnia 15 maja 2013 r. oraz o zasądzenie kosztów procesu.
W uzasadnieniu powódka podniosła, że w kwietniu 2010 r. w(...)wB.(dalej:(...)) zdiagnozowano u niej torbiel trzustki (nie stwierdzając komórek nowotworowych) i zaproponowano jego usunięcie tradycyjną metodą chirurgiczną, na co powódka się nie zgodziła, twierdząc że można to zrobić metodą mniej inwazyjną. Z uwagi na niemożność wykonania takiego zabiegu w(...)skierowano ją do pozwanego i była przekonana, że torbiel zostanie usunięta w drodze drenażu, zaś przed zabiegiem nikt jej nie poinformował, że ma zostać poddana zabiegowi usunięcia głowy trzustki jako guza ani nie poinformowano o skutkach i możliwych powikłaniach takiego zabiegu, co jest bezprawne i zawinione, a podpis ze zgodą na zabieg widniejący w dokumentacji medycznej nie jest jej podpisem. Zdaniem powódki pozwany ponosi odpowiedzialność na zasadzieart. 415 k.c.i430 k.c.Po zabiegu nastąpiły powikłania w postaci przepukliny, przez co powódka musiała się poddać kolejnemu zabiegowi otwarcia jamy brzusznej, gdzie w jednym ze zrostów znaleziono węzły chłonne, które winny zostać usunięte podczas pierwszego zabiegu. U powódki nie wykryto też śledziony, podczas gdy w dokumentacji medycznej brak informacji o usunięciu tego organu. Powikłaniem po zabiegu są też bóle jamy brzusznej, co skutkuje stałym przyjmowaniem przez powódkę leków przeciwbólowych, a na skutek resekcji trzustki cierpi ona na zespół złego wchłaniania. Oba zabiegi wiązały się z bardzo dużym stresem i cierpieniem, wywołały trwałe okaleczenie i spadek odporności powódki. Kwotę zadośćuczynienia powódka określała jako rekompensatę za niekorzystne następstwa nielegalnie przeprowadzonego zabiegu operacyjnego. Utraciła zdolność do pracy, pobierała zasiłek rehabilitacyjny i po jego zakończeniu została uznana za niezdolną do pracy (musiała się zwolnić i przejść na rentę). Żądana przez nią kwota obejmowała zwrot utraconych zarobków za okres od września 2010 r. do kwietnia 2013 r., kosztów leków przeciwbólowych i odżywek bezresztkowych, a także prywatnych konsultacji lekarskich i dojazdów do kliniki. Na żądaną rentę składała się różnica między wynagrodzeniem za pracę, a wysokością wypłacanego świadczenia rentowego.
W piśmie procesowym z 24 października 2013 r. jako podstawę faktyczną żądania zostało wskazane przeprowadzenie bez zgody niepotrzebnego, rozległego zabiegu operacyjnego w dniu 1 lipca 2010 r. a ponadto w wyniku błędnej diagnostyki, terapii, podjętych metod i sposobów leczenia. Na rozprawie 8 listopada 2016 r. wskazano zaś, że tę podstawę faktyczną stanowi brak zgody na zabieg z dnia 1 lipca 2010 r.
Pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych, argumentując że zabieg i jego zakres został przeprowadzony zgodnie z aktualną wiedzą chirurgiczną, zaś częściowa resekcja trzustki jest sposobem leczenia nowotworu i zapalenia tego organu. Zwlekanie z operacją byłoby postępowaniem skrajnie ryzykownym i niezgodnym z wiedzą medyczną, a działanie podjęto w celu ratowania zdrowia i życia powódki. Pozwany zaprzeczył o informowaniu powódki, że torbiel o rozmiarze 12 cm zostanie usunięta przez drenaż lub laparoskopem. Wskazał, że powódka została zakwalifikowana do zabiegu już w(...), gdzie lekarz poinformował ją o zakresie operacji, sposobie jej wykonania, zagrożeniach, następstwach i możliwych powikłaniach. U pozwanego znajdują się też pisemne informacje o prawach pacjenta, a konsultacja anastezjologiczna powódki dotyczyła tak rozległego zabiegu jak pankreatoduodenektomia, Pozwany zaprzeczył aby została powódce usunięta śledziona i sfałszowano jej podpis, utrzymując że wyraziła ona pisemną zgodę na zabieg i każdy inny zabieg, który okaże się być konieczny. Argumentował, że nie nastąpiło żadne zawinione przezeń postepowanie skutkujące wywołaniem szkody, zabieg doprowadził do optymalnego efektu terapeutycznego, bez powikłań, a dolegliwości powódki wynikają z jej choroby własnej, jaką jest zapalenie trzustki. Przepuklina należy do powikłań pooperacyjnych związanych z nadmierną, a nie zalecaną aktywnością fizyczną, zaś z medycznego punktu widzenia zmienione węzły chłonne w jamie brzusznej są wysoce prawdopodobne. Skarżący wskazywał też, że powódka mogła korzystać z porad i konsultacji lekarskich finansowanych przez NFZ, stosowane przez nią leki związane były z leczeniem przewlekłego procesu zapalnego trzustki, a przyjmowanie leków przeciwbólowych i osłonowych (inne przyjmowane nie były związane z chorobą podstawową) byłoby konieczne także w przypadku braku operacyjnego leczenia.
Wyrokiem z dnia 20 marca 2017 r. Sąd Okręgowy w Katowicach oddalił powództwo i odstąpił od obciążenia powódki kosztami procesu.
Sąd Okręgowy ustalił, że powódka była konsultowana w(...), będąc pacjentką lekarzaK. B.. Stan jej zdrowia, wynik biopsji i wysokość markerów nowotworowych wskazywały na ryzyko tych ostatnich zmian. K.B.konsultował wyniki jej badań ze, stosującym nieinwazyjne metody leczenia trzustki ośrodkiem wS.i uzyskał informację, że mogą zastosować u powódki taką metodę, gdy występuje pewność, że to nie rak. Po poinformowaniu, że takiej pewności nie ma, uzyskał odpowiedź, że zabieg tą metodą nie zostanie przeprowadzony. Zaproponował wówczas powódce konsultację u pozwanego, jako najlepszej w leczeniu takich stanów zdrowia placówce medycznej z dużym doświadczeniem. Nie powiedział powódce, że może tam być skonsultowana w zakresie ewentualnej nieinwazyjnej metody leczenia, lecz by to pozwany podjął decyzję o właściwym postępowaniu medycznym. U pozwanego, w izbie przyjęć, konsultacja lekarzaJ. C.dotyczyła podejrzenia choroby nowotworowej. W rozmowie, biorąc pod uwagę jej stan zdrowia, powiedział on o konieczności leczenia operacyjnego, a także zakresie operacji i potrzebie jej przeprowadzenia wynikającej z ogromnego ryzyka onkologicznego. Informacja dotyczyła też ryzyka powikłań i zagrożeń, gdy pacjent nie podda się zabiegowi. Powódkę kwalifikował do niego - analizując stan jej zdrowia - a także przeprowadzał samą operację profesorP. L.. Uczestniczyła w niej też lekarzK. K..
Na podstawie opinii Collegium(...)wK.Sąd Okręgowy ustalił, że leczenie powódki było prawidłowe i optymalne, a operacja z 1 lipca 2010 r. przeprowadzona prawidłowo i z najwyższym profesjonalizmem w dziedzinie chirurgii przewodu pokarmowego.
Sąd Okręgowy ustalił też, że w Prokuraturze RejonowejK.-Zachód pod sygnaturą 1 Ds. 262/15 prowadzone było postępowanie w celu ustalenia popełnienia przestępstwa zart. 270 § 1 k.k.i innych. W we wnioskach wydanej na potrzeby tego postępowania opinii grafologicznej wskazano, że nieczytelny zapis w formie parafy mającej należeć doZ. K., umiejscowiony w pozycji „podpis pacjenta” na czwartej stronie „historii chorobyOddziału (...)” o nr dok.(...)nie jest autentycznym podpisem powódki, której materiał porównawczy przesłano do badań. Na podstawie zeznań powódki Sąd Okręgowy ustalił, że nie wyraziła ona pisemnej zgody na zabieg operacyjny przeprowadzony w dniu 1 lipca 2010 r.
Sąd I instancji uznał wyżej wskazaną opinię Collegium(...)za miarodajną dla rozstrzygnięcia. Zważył, że sfera merytoryczna opinii w istocie kontrolowana jest przez sąd tylko w zakresie zgodności z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej. Powołał się też na wyrażony w literaturze pogląd, że ocena tego dowodu nie jest dokonywana według kryterium wiarygodności przy odwołaniu do zasad współżycia społecznego. Występują szczególne kryteria tej oceny, jak poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanego w niej stanowiska i stopień stanowczości wyrażonych w niej ocen, a także zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej. Opinia w sprawie jest zaś szczegółowo umotywowana i nie jest wewnętrznie sprzeczna, ciąg analizy prowadzący do prezentowanego w niej stanowiska logiczny, a sposób analizy sformułowanego stanowiska jednoznaczny i wywiedziony z wnikliwej analizy zagadnienia, w tym badania powódki i niezbędnych dokumentów. Opinia jest spójna, stanowcza, a wyprowadzone z niej wnioski wyraźne. Nie można zarzucić jej sprzeczności z zasadami logicznego rozumowania. Sąd uznał ją więc za w pełni miarodajną na potrzeby wiadomości specjalnych w sprawie. Oddalił zaś wniosek o przeprowadzenie dowodu z zeznań świadkaB. M. (1)na okoliczność rozpoznania u powódki schorzeń po wykonanych przez niego badaniach panendoskopowych, z których wynika, że powódka była źle zdiagnozowana i leczona, a także rozmiarów jej dolegliwości bólowych, odczuwanej krzywdy i zasadności wysokości żądanego zadośćuczynienia. Sąd uznał ten dowód za nieadekwatny do sformułowanej tezy dowodowej, wskazując że dowód z zeznań świadka nie może służyć ocenie faktów, lecz ich ustaleniu. Opinie wydane w innych sprawach uznał zaś za służące w tych postepowaniach.
Sąd Okręgowy z powołaniem naart. 321 § 1 k.p.c., uznał że jest związany podstawą faktyczną zgłoszonego przez powódkę żądania, obejmującą brak zgody na zabieg i prowadzenie niepotrzebnego, rozległego zabiegu operacyjnego w wyniku błędnej diagnostyki i terapii, a także podjętych metod i sposobów leczenia. Odwołał się do wyrażanego w judykaturze poglądu dopuszczającego współkształtowanie zakresu żądania pozwu przez powołane przez stronę przepisy i ocenił, że wskazanie jako jego podstawyart. 415 k.c.i430 k.c.oznacza, że pełnomocnik powódki poddał pod osąd tylko fakty mogące służyć jako substrat konstrukcji odpowiedzialności odszkodowawczej z czynu niedozwolonego. Sąd zważył, że działalność usługowa w zakresie służby zdrowia nie jest działalnością z zakresu imperium, więc konieczne jest wykazanie winy organu pozwanej osoby prawnej, jej pomocników lub podwładnych. Wskazał, żeart. 430 k.p.c.statuuje odpowiedzialność powierzającego czynności na zasadzie ryzyka, a powódka zgodnie z zasadą rozkładu ciężaru dowodu musiała udowodnić: zawinione działanie jego podwładnych (za takich Sąd uznał lekarzy), wyrządzenie przez nich szkody, a także istnienie adekwatnego związku przyczynowego. Wskazując naart. 34 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty(Dz. U. z 2015 r., poz. 464, ze zm., dalej: u.z.l.) uznał, że brak zgody powódki na zabieg spełnia kryterium bezprawności rozumianej jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym polegająca na przekroczeniu mierników i wzorców wynikających zarówno z ważnych przepisów, zwyczajów, utartej praktyki, jak i zasad współżycia społecznego oraz zasad deontologii zawodowej. Zachowanie pozwanego było też zdaniem Sądu zawinione z uwagi na niezachowanie wymaganej staranności (powołał się naart. 355 k.c.). Analizę adekwatności związku przyczynowego Sąd uznał za zbyteczną, wskazując że operację przeprowadzono z najwyższym profesjonalizmem w dziedzinie chirurgii przewodu pokarmowego, była ona niezbędna do ratowania zdrowia powódki, a jej wykonanie w warunkach planowanych zwiększało w istotny sposób szansę jej powodzenia. Mimo bezprawności zabieg operacyjny nie wyrządził szkody w stanie zdrowia powódki, gdyż musi ona przestrzegać diety, kontrolować poziom glikemii i stosować suplementację z powodu choroby zasadniczej. W wyniku zabiegu usunięto wyłącznie narządy dotknięte procesem chorobowym i przeprowadzono kompletne postępowanie diagnostyczne, a postępowanie lecznicze było prawidłowe i nacechowane najwyższą starannością. Zdaniem Sądu nie było więc uprawnione powoływanie się przez powódkę na przeprowadzenie niepotrzebnego, rozległego zabiegu operacyjnego w wyniku błędnej diagnostyki, terapii, podjętych metod i sposobów leczenia. Wskazał, że u.z.l. nie normuje skutków braku pisemnej zgody na zabieg i nie czyni udzielonej w innej formie nieważną. Analizując zeznania świadków lekarzy Sąd pierwszej instancji uznał, że nie wskazują one braku zgody powódki na zabieg. Rozstrzygnięcie o kosztach procesu oparte zostało naart. 102 k.p.c.z powołaniem na charakter dochodzonego przez powódkę roszczenia, a przede wszystkim okoliczności faktyczne, które stanęły u podstaw wytoczenia powództwa.
W apelacji od tego wyroku powódka zaskarżyła go w całości. Zarzuciła naruszenieart. 430 k.c.w zw. zart. 415 k.c.przez przyjęcie braku szkody i związku przyczynowo-skutkowego, podczas gdy zachowaniem szkodowym może być zaniechanie polegające na niewykonaniu określonego działania, jeśli na pozwanym ciążył ustawowy obowiązek jego podjęcia, zaś brak zgody na zabieg oraz nieprawidłowości w stosunku do niego i w trakcie hospitalizacji powódki od 24 lutego 2011 r. do 3 marca 2011 r., gdzie brak jest jakiejkolwiek informacji pisemnej o której mowa wart. 31 ust. 1u.z.l., wynikającej z wymagalnej formy pisemnej świadomej zgody o której mowa wart. 34 ust. 1u.z.l. a w efekcie powstanie po stronie powódki szkody o charakterze niemajątkowym (cierpieniu, strachu, dezorientacji, psychozie, braku zaufania do personelu medycznego, bardzo intensywnym stresie) i majątkowym (braku możliwości podjęcia jakiejkolwiek pracy w związku ze stanem zdrowia, stanem emocjonalnym po przebytych zabiegach operacyjnych, brakiem pewności co do posiadanych narządów wewnętrznych - w wyniku badania gastroenterologicznego z 18 września 2012 r. śledzionę uznano za nie uwidocznioną - poczuciem zagubienia, nieufności do lekarzy, permanentnych bólów brzucha i intensywnych cierpień fizycznych. Skarżąca zarzuciła też naruszenieart. 4 ust. 1w zw. zart. 15do 19ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta(dalej u.p.p.) w zw. zart. 24 § 1 k.c.,448 k.c.iart. 6 k.c.przez ich niezastosowanie i nie zasądzenie zadośćuczynienia w żądanej kwocie, choć z okoliczności faktycznych, zgromadzonych dowodów, a nawet wskazania już w pozwie konkretnych przepisów ustawy wynika jego zasadność. Kolejnym zarzutem było naruszenieart. 321 § 1 k.p.c.w zw. zart. 187 § 1 pkt 1 i 2 k.p.c.przez nie uwzględnienie, że powódka wyraźnie oznaczyła zdarzenie faktyczne z którego wywodzi skutki prawne (przeprowadzenie zabiegu bez jej zgody) i przez zaniechanie wieloaspektowej oceny prawnej przytoczonych przez nią faktów pod kątem możliwej alternatywnej kwalifikacji prawnej żądania, a ograniczenie ich wyłącznie do odpowiedzialności deliktowej (zdaniem powódki zresztą błędnej). Kolejne naruszenie miało obejmowaćart. 233 § 1 k.p.c.przez dokonanie oceny zebranego materiału w sposób dowolny i niekonsekwentny, bez jego wszechstronnego rozważenia w oparciu o zasady logiki i doświadczenia życiowego oraz dokonania ustaleń sprzecznych z treścią tego materiału i pominięcie wyraźnego sformułowania żądania pozwu. Zdaniem skarżącej Sąd naruszył teżart. 227 k.p.c.przez pominięcie części zebranego materiału, w tym miedzy innymi opinii sądowo-lekarskiej z 2 lutego 2017 r. wydanej do sprawy toczącej pod sygn. VI U 276/16 i zakończonej wyrokiem z dnia 23 marca 2017 r., na mocy którego powódka została uznana za całkowicie niezdolną do pracy z ogólnego stanu zdrowia (skarżąca wniosła o dopuszczenie tego orzeczenia jako nowego dowodu). Kolejnym zarzutem było naruszenieart. 230 k.p.c.przez pominięcie kilkukrotnego wskazania przez powódkę, że nie jest pewna, czy posiada śledzionę, na której brak wskazuje wynik badania USG z 18 września 2012 r., a także brak wyjaśnienia takiego stanu rzeczy i jego przyczyny

    .Zdaniem powódki pominięto też i nie wyjaśniono, że zbadana fizykalnie przez biegłego dr.S. P.dnia 26 stycznia 2017 r. powódka mierzyła 176 cm wzrostu, podczas gdy według biegłych z Collegium(...)ma zaledwie 165 cm. Skarżaca zarzuciła również naruszenieart. 233 § 1 k.p.c.przez oddalenie w dniu 6 marca 2017 r. wniosku dowodowego o przesłuchanie świadkaB. M. (2)i uniemożliwienie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału. Kolejnym zarzutem było naruszenieart. 233 § 1 i 2 k.p.c.oraz328 § 2 k.p.c.przez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów i dokonanie jej wybiórczo z pominięciem faktów i dowodów, co skutkowało nie wyjaśnieniem przyczyn i nie dokonaniem analizy: braku (nie uwidocznienia) śledziony u powódki, dysproporcji parametrów jej ciała, wątpliwości biegłego gastroenterologa co do dodatniego wyniku HBsAg oraz zakażenia powódki wirusowym zapaleniem wątroby typu B, stłuszczenia wątroby stwierdzonego w TK jamy brzusznej, poszerzenia naczyń spływu wrotnego, pominięcia zgłoszonych dowodów w postaci wyników badania gastrologicznego wykonanego przezB. M. (2)z dnia 4 października 2011 r. oraz opisu tego badania i części kartoteki powołanej na okoliczność, że powódce zabieg wykonano sposobem jeszcze obszerniejszym, niż wynika z kart wypisowych i była źle zdiagnozowana i źle leczona, pominięcia wniosku dowodowego o przeprowadzenie badania porównawczego DNA przekazanych do badania histopatologicznego tkanek powódki, pominięcie dowodu z dokumentacji medycznej zawnioskowanej w piśmie z dnia 10 lutego 2015 r., a także pominięciu istotnego fragmentu jej zeznań dotyczącego braku jakiejkolwiek rozmowy z nią lekarzy na temat planowanej operacji, jej skutków, sposobu leczenia, jak również brak zgody na przeprowadzenie tej operacji. Skarżąca powołała się na wyrażane w judykaturze poglądy dopuszczające przyjęcie innej podstawy prawnej rozstrzygnięcia niż wskazana przez strony. Argumentowała że nie jest wymagane powołanie przez stronę podstawy prawnej i poglądów orzecznictwa czy przedstawicieli nauki z uwagi na reguły „da mihi factum, dabo tibi ius” i „iura novit curia”, a żądania powódki zostały wyartykułowane w pozwie i dalszych jej pismach procesowych. Zwróciła uwagę na wskazanie w opinii z dnia 20 listopada 2015 r. na wyraźny brak jej zgody na zabieg z 1 lipca 2010 r. oraz nieprawidłowości przy kolejnym, a pozwany nie przedstawił na to dowodu przeciwnego. Podniosła, że brak świadomej zgody pacjenta nadaje zachowaniu lekarza cechy czynu niedozwolonego, co uzasadnia odpowiedzialność zakładu opieki zdrowotnej za wszystkie negatywne następstwa zabiegu, nawet gdy był wykonany z zasadami sztuki medycznej, zaś sama aprobata pacjenta nie może być traktowana jako zgoda (powołała się w tym kontekście na orzeczenie dotyczące kolonoskopii, gdzie zasądzono na rzecz powódki kwotę 25.000,- zł tytułem zadośćuczynienia). Podkreśliła, że z jej zeznań wynika, iż nie była informowana o leczeniu, jego skutkach i powikłaniach operacyjnych, jak również jego wpływie na jej dalsze funkcjonowanie, a później podano jej lek powodujący zobojętnienie i w takim stanie została przewieziona na salę operacyjną. W jej ocenie przeprowadzenie interwencji medycznej bez zgody może skutkować odpowiedzialnością cywilną związaną z naruszeniem dóbr osobistych na podstawieart. 23-24 k.c.i448 k.c., a biegły w sprawie o sygn. VI U 276/16 wskazał na rozmiar jej cierpień w związku z zabiegiem. Skarżąca domaga się w głównej mierze zadośćuczynienia i powołała na akcentowane w judykaturze okoliczności wpływające na jego wysokość, a także stanowisko, że gwarantowana prawem ochrona obejmuje naruszenie prawa do właściwego standardu opieki medycznej, mogące wywołać u pacjenta ujemne doznania psychiczne, dyskomfort, utratę zaufania do leczących, nawet jeżeli nie spowodowało to szkód medycznych, a przyznanie zadośćuczynienia może nastąpić za sam fakt naruszenia. Jej zdaniem Sąd I instancji błędnie zinterpretował pojęcie szkody, które w zakresie krzywdy obejmuje cierpienia fizyczne i moralne powstałe nawet na skutek zabiegu prawidłowego przeprowadzonego bez zgody. Pozwany ponosi za to winę wobec nie zastosowanie właściwych środków w należyty sposób. Zdaniem skarżącej Sąd winien ocenić zasadność jej żądań na płaszczyźnieart. 7 ust. 1 i 4 ust. 1u.p.p. Powołała się na wyrażony w judykaturze pogląd, że ten ostatni przepis statuuje roszczenie odrębne od przewidzianego wart. 455 § 1 k.c.i pozostające w zbiegu zart. 448 k.c.Podniosła, że w efekcie zabiegu doszło u niej do negatywnych skutków w sferze psychicznej, o czym świadczą objawy powtarzającego się przeżywania stresującego wydarzenia, natarczywe wspomnienia, unikanie kontaktów z personelem medycznym i przesadne reagowanie na bodźce, co rzutuje na zakłócenia snu. Powoływała się też na osłabienie oraz ból przy chodzeniu i jedzeniu, a także wskazanie w opinii z dnia 20 listopada 2015 r. na doświadczanie przez nią omamów cenestetycznych związanych z pracą przewodu pokarmowego. Podkreśliła, że doszło do naruszenia jej prawa do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń o jakim mowa wart. 15-19u.p.p., a jej pełnomocnik na rozprawie dnia 8 listopada 2016 r. zaznaczył, że podstawą jej żądania jest brak zgody na zabieg. W jej ocenie Sąd zbagatelizował kwestie jej błędnych parametrów fizycznych (wzrost, waga) i ewentualność podmiany jej dokumentacji medycznej z innym pacjentem. Odwołała się też do zasad współżycia społecznego. W konsekwencji wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku przez uwzględnienie powództwa i zasądzenie na jej rzecz żądanych roszczeń, względnie uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania. Domagała się też zasądzenia od pozwanego kosztów postępowania przed sądem I instancji i postępowania apelacyjnego.
W odpowiedzi na apelację pozwany wniósł o jej oddalenie i o zasądzenie od powódki kosztów postępowania apelacyjnego, jednak w związku z sytuacją skarżącej pozostawił tę kwestię do decyzji Sądu.
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja nie zasługuje na uwzględnienie.
Jej zarzuty, i to zarówno naruszenia prawa materialnego jak i procesowego, koncentrują się wokół twierdzenia powódki o niewyrażeniu pisemnej zgody na operację z dnia 1 lipca 2010 roku.
W pierwszej kolejności należy się odnieść do zarzutów naruszenia prawa procesowego kwestionujących ustalenia faktyczne Sądu Okręgowego, zakres przeprowadzonego postępowania dowodowego i ocenę zebranego materiału stwierdzając, że we wszystkich tych obszarach Sąd pierwszej instancji nie uchybił wymienionym w apelacji przepisom prawa procesowego, w szczególności prawidłowo ustalając stan faktyczny sprawy i opierając się na opinii Colegium(...)wK., które to ustalenia Sąd Apelacyjny w większości aprobuje i przyjmuje za własne.
Szerszego omówienia wymaga jedynie stanowcze ustalenie Sądu Okręgowego, oparte na zeznaniach powódki, że nie wyraziła ona pisemnej zgody na zabieg operacyjny, który został przeprowadzony w dniu 1 lipca 2010 roku. Zwrócić należy uwagę, że na tę okoliczność dopuszczone zostały na rozprawie w dniu 31 stycznia 2017 r. (karta 426 akt) inne jeszcze dowody, w tym obok opinii biegłego grafologaA. S., protokół przesłuchania tego biegłego z dnia 25 listopada 2015 roku, w ramach prowadzonego postępowania prokuratorskiego w sprawie 1Ds 262/15. Z pisemnej opinii biegłego wynika, że nieczytelny zapis w formie parafy mającej należeć doZ. K.nie jest autentycznym podpisemZ. K., ale wynika także, że biorąc pod uwagę budowę samej parafy, która składa się z krótkich, nakładających się linii, małej powierzchni oraz to, że żaden z jej elementów nie przypomina znaków literowych można przypuszczać, iż nie jest to autentyczna parafa żadnej osoby, lecz zapis graficzny sporządzony na potrzeby chwili, i jego autorem może być każda osoba posiadająca umiejętność pisania (opinia karta 142 akt 1Ds 262/15). W trakcie przesłuchania biegły stwierdził, że nie można wykluczyć, abyZ. K.nie mogła stworzyć takiej parafy na potrzeby chwili (karta 167 akt 1Ds 262/15). Te dowody rzucają inne nieco światło na omawiane ustalenie Sądu pierwszej instancji, w szczególności na jego stanowczość. Gdyby jednak nawet je przyjąć i uznać, co nie budzi wątpliwości, że powódka nie złożyła podpisu pod tekstem zgody na operację w dniu 1 lipca 2010 roku, to stwierdzić należy, że powódka została poinformowana o rodzaju tego zabiegu operacyjnego, sposobie jego przeprowadzenia i na zabieg ten wyraziła świadomie zgodę. Świadczą o tym zeznania lekarzy którzy konsultowali powódkę:K. B.iJ. C.(karty 187-195 akt) i bodaj najdobitniej, zeznania profesoraP. L., który powódkę operował w dniu 1 lipca 2010 r., wykonując zasadniczą część tej operacji (nagranie karta 224 i jego transkrypcja karty 470-479 akt). ŚwiadekK. B.konsultował powódkę wB.i nie powiedział powódce, że w pozwanej placówce medycznej może być skonsultowana w zakresie nieinwazyjnej metody leczenia i że ją zoperują laparoskopowo, a gdy chodzi o drenaż, to rozmawiał z ośrodkiem wS.i dowiedział się, że taka metoda może być stosowana, ale tylko w razie wykluczenia raka. Lekarz ten powiedział powódce, że ma jechać do kliniki z dużym doświadczeniem by ta podjęła decyzję. Z kolei świadekJ. C., lekarz który przyjmował powódkę do pozwanej kliniki i konsultował przed przyjęciem, zeznając w styczniu 2014 roku nie pamiętał konsultacji sprzed czterech lat, ale podał, że zawsze rozmawia z pacjentem na temat leczenia, a w przypadku powódki ze względu na jej stan zdrowia z pewnością poinformował ją o prawdopodobieństwie zabiegu operacyjnego usunięcia głowy trzustki i dwunastnicy, i że konieczność operacji będzie wynikać z ogromnego ryzyka onkologicznego (w przypadku nowotworów trzustki czas życia pacjenta to około 6 miesięcy). Z pewnością powiedział także powódce o zakresie operacji, standardowo informuje bowiem, że jest to największy i najtrudniejszy zabieg w obrębie jamy brzusznej oraz o ryzyku powikłań. Nie mógł natomiast powiedzieć o możliwej laparoskopii, bo w pozwanej klinice nie wykonuje się zabiegów tą metodą, natomiast guz powódki nie nadawał się do drenażu. ŚwiadekP. L.kwalifikował powódkę do operacji bezpośrednio przed zabiegiem 1 lipca 2010 r. i operował powódkę. Pamięta ten zabieg bo był to jeden z większych guzów trzustki jakie operował. Był to wyjątkowo trudno położony guz. Każdy guz trzustki jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Guza trzustki należy wyciąć, a dopiero potem badać i bardzo często jest tak, że w jednym guzie jest trzustka normalna, zapalnie zmieniona i nowotworowa, a niekiedy nawet jest kilka różnych nowotworów w jednej masie guza. Operacja była trudna, konieczne było odpreparowanie przylegającej do guza żyły, gdyby była przeprowadzona miesiąc później guza nie dałoby się wyciąć. W toku konsultowania powódki mówił jej jasno, że operacja jest konieczna. Ostateczna konsultacja odbywa się w dniu operacji po zobaczeniu z radiologiem tomografii, pada pytanie czy mamy zgodę, czy są jakieś zastrzeżenia co do stanu ogólnego i czy jest kwalifikacja. Kwalifikacja do operacji odbywa się zawsze w przeddzień i nie jest możliwe, że powódka wyraziła zgodę na inny zabieg („staram się na ile mogę wyłożyć na co pacjent się decyduje”). Powódka zadając pytanie świadkowi okazała rysunki sporządzone przez świadka w oparciu o które tłumaczył jej istotę operacji.
Te zeznania, a w szczególności przyznana przez powódkę okoliczność, że profesorP. L.tłumaczył jej na czym ma polegać operacja w dniu 1 lipca 2010 roku, co potwierdzają posiadane przez nią rysunki wykonane przez profesora, najdobitniej świadczą o tym, że powódka została poinformowana o rodzaju zabiegu operacyjnego, jego konieczności i zagrożeniach z nim związanych i świadomie wyraziła zgodę na ten zabieg wykonany w dniu 1 lipca 2010 r. A zatem zasadniczy zarzut powódki, że nie wyraziła zgody na operację jest nieuzasadniony.
Nie można bowiem przyjąć, że skoro powódka w opisany wyżej sposób wyraziła zgodę na operację, sam brak jej podpisu (przy wątpliwościach z tym związanych przedstawionych wyżej) rodzi automatycznie odpowiedzialność pozwanego.
Zanim jednak omówione zostaną zarzuty naruszenia prawa materialnego, które na gruncie tego prawa odnoszą się do przesłanek odpowiedzialności pozwanego, należy się odnieść do pozostałych argumentów podniesionych przez apelującą w ramach zarzutów naruszenia prawa procesowego. Obok nieistotnych, niepodnoszonych wcześniej bądź niezrozumiałych z punktu widzenia czynności medycznych podejmowanych przez pozwanego w związku z hospitalizacją i leczeniem powódki jej twierdzeń, jak choćby dysproporcji parametrów jej ciała, zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby typu B, stłuszczenia wątroby, poszerzenia naczyń spływu zwrotnego czy badania porównawczego DNA tkanek powódki, należy odnieść się do dwóch okoliczności, a mianowicie kwestii rzekomego usunięcia jej śledziony podczas zabiegu 1 lipca 2010 r. i postępowania, w tym dokumentacji medycznej i opinii sądowo-lekarskiej, zgromadzonej w toku postępowania w sprawie uznania powódki za całkowicie niezdolną do pracy, toczącego się przed Sądem Okręgowym w Bielsku-Białej (sygn.. akt VI U 276/16). Odpowiedzi na twierdzenia i zarzuty powódki w ramach tych dwóch okoliczności zawarte są w opinii wydanej w tej sprawie przez(...)wK.. Podkreślić bowiem należy, że opinia ta, co do rzetelności której nie można nic zarzucić, jest dowodem przeprowadzonym właśnie w tej sprawie, zawierającym ocenę postępowania medycznego wobec powódki w kontekście jej zarzutów. Natomiast postępowanie w sprawie o uznania powódki za trwale niezdolną do pracy (wcześniej była niezdolna tyko na czas określony) było prowadzone znacznie później i obejmowało ocenę jej stanu zdrowia w roku 2017 r. kiedy stan zapalny trzustki (choroba samoistna powódki, której zabieg operacyjny w 2010 roku nie mógł wyeliminować) spowodował dalsze zmiany. Ta ocena nie może podważać opinii(...). Z opinii tej jasno wynika, że obraz głowy trzustki i torbiele w niej były wskazaniem do przeprowadzonego leczenia operacyjnego w dniu 1 lipca 2010 r. polegającego na wycięciu jej i dwunastnicy, a podejrzenie choroby nowotworowej trzustki (w tym przypadku w postaci torbielowatej) stanowi wskazanie do zabiegu pancreatoduodenectomii. Pomimo negatywnej weryfikacji histopatologicznej materiału pobranego w biopsji cienkoigłowej jest możliwe, że przyczyną obserwowanego obrazu była złośliwa choroba nowotworowa. Powiększenie objętości torbieli i przewlekły stan zapalny w jej sąsiedztwie również stanowi realne zagrożenie zaostrzeń, postępującą destrukcję narządu i cukrzycę, a w efekcie niewydolność zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczą trzustki. Leczenie operacyjne tego rodzaju jest skomplikowane i obarczone wysokim ryzykiem powikłań, zaś przeprowadzenie zabiegu w takim zakresie było wyborem prawidłowym dla rozwiązania problemu klinicznego, jakim była znacznych rozmiarów zmiana torbielowata głowy trzustki. Pozwala to wykluczyć ewentualnie toczący się w tym organie proces nowotworowy, a nakłuwanie torbieli i ewakuacja płynu jest rozwiązaniem doraźnym, nieprowadzącym do radykalnego wyleczenia i niosącym ryzyko powikłań infekcyjnych trzustki. Zabieg o takiej rozległości jak u powódki wykonuje się w warunkach otwarcia jamy brzusznej, gdyż konieczna jest szeroka kontrola pola operacyjnego, a leczenie drogą klasycznej laparotomii było prawidłowe i bezpieczniejsze niż próba wykonania go metodą laparoskopową. Zdaniem biegłych zabieg był niezbędny dla ratowania życia powódki, a jego wykonanie w warunkach planowanych zwiększyło w istotny sposób szanse jego powodzenia w stosunku do sytuacji gdyby był wykonywany w warunkach ratowania życia (np. w przebiegu zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki, zainfekowania torbieli, czego efektem byłoby powstanie ropnia trzustki, naciek nowotworowy wraz z towarzyszącym mu odczynem zapalnym trzustki i sąsiednich narządów, pni naczyniowych, gdyby okazało się, że w obrębie torbieli toczy się choroba nowotworowa). W stwierdzonym u powódki obrazie leczenie było prawidłowe i optymalne, a operacja z 1 lipca 2010 r. przeprowadzona prawidłowo i z najwyższym profesjonalizmem w dziedzinie chirurgii przewodu pokarmowego.
Postępowanie diagnostyczne oraz lecznicze było prawidłowe i nacechowane najwyższą starannością, a w wyniku leczenia operacyjnego usunięto wyłącznie narządy dotknięte procesem chorobowym (głowę trzustki w bloku z dwunastnicą - na tym polega taktyka zabiegów operacyjnych w usuwaniu guzów głowy trzustki). Podczas zabiegu nie usunięto śledziony, ani żadnego narządu zbędnie. Nie stwierdzono wskazań do leczenia rehabilitacyjnego, a ze względu na chorobę zasadniczą powódka musi przestrzegać diety jak dla osób z przewlekłym zapaleniem trzustki, kontrolować poziom glikemii we krwi oraz stosować suplementację enzymatyczną w zakresie funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki.
W opinii tej jest wyraźne stwierdzenie, że podczas zabiegu w dniu 1 lipca 2010 r. nie usunięto śledziony. Twierdzenia powódki zatem w tym zakresie nie są prawdziwe. Ta okoliczność rzutuje także na ocenę wiarygodności innych twierdzeń powódki i jej postawę w tym procesie i w stosunku do lekarzy pozwanego szpitala, w świetle reguł oceny dowodów wynikających zart. 233 § 1 k.p.c., a także zasad współżycia społecznego (art. 5 k.c.). Biorąc bowiem pod uwagę, że prawidłowe i nacechowane najwyższym profesjonalizmem postępowanie medyczne pozwanego, w tym w szczególności lekarzy przeprowadzających operację powódki w dniu 1 lipca 2010 r., prawdopodobnie (prawdopodobieństwo to graniczy z pewnością) uratowało powódce życie, jej postawa nie może być oceniona pozytywnie.
Odnosząc się do zarzutów apelacji naruszenia prawa materialnego stwierdzić należy, że one także są bezzasadne. Trafnie przyjął bowiem Sąd Okręgowy, że powódka nie doznała szkody (art. 430 w związku zart. 415 k.c.) i to zarówno o charakterze niemajątkowym (była świadoma na jaki zabieg się decyduje i jakie są związane z nim zagrożenia, a późniejsze dolegliwości wynikały z niezależnych od tego zabiegu źródeł, w tym przede wszystkim procesu chorobowego związanego z zapaleniem trzustki i konsekwencjami tej choroby), jak i majątkowym (niezdolność do pracy powódki była wynikiem postępującej choroby, czy też chorób, na powstanie których, i leczenie, pozwany nie miał żadnego wpływu). Nie ma także podstaw do twierdzenia, że naruszone zostały przepisyart.4 ust.1w związku zart. 15-18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjentaw związku zart. 24 § 1 k.c.,art. 448 k.c.iart. 6 k.c.orazart. 31 ust. 1 i art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarzai dentysty (w brzmieniach obowiązujących w dacie zabiegu operacyjnego w dniu 1 lipca 20110 r.). W pierwszej z wymienionych ustaw w art. 18 ust. 1 jest wprawdzie wskazane, że zgodę w przypadku zabiegu operacyjnego pacjent wyraża w formie pisemnej, ale w art. 18 ust. 3 tej ustawy jest odesłanie do odpowiedniego stosowania, między innymi art. 17 ust. 4 tej ustawy, z którego wynika, iż zgoda może być wyrażona przez takie zachowanie się pacjenta, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się czynnością proponowanym przez osobę wykonująca zawód medyczny. Z taką właśnie okolicznością mamy do czynienia w sprawie niniejszej. Korelują z tymi zapisami wymienione przepisy drugiej ustawy. Należy także wskazać na treśćart. 32 ust. 7 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarzai dentysty, w brzmieniu z daty zdarzenia.
Jak wyjaśnił Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 11 kwietnia 2006 r. (I CSK 191/05),ustawa z dnia 5.12.1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentystystanowi wart. 32 ust. 1, że lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić świadczeń zdrowotnych, co do zasady, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Zgodnie z ust. 7 tego artykułu, zgoda może być wyrażona ustnie albo nawet przez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. Ustawa w sposób odrębny reguluje kwestię zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta. Zgodnie z art. 34 ust. 1, dokonanie zabiegu operacyjnego albo zastosowanie wspomnianej metody diagnostyki lub leczenia jest możliwe po uzyskaniu pisemnej zgody pacjenta. W ustawie nie sprecyzowano, jakie skutki pociąga niezachowanie wymaganej formy wyrażenia zgody przez pacjenta. Zgoda pacjenta, jak się powszechnie wskazuje, stanowi okoliczność wyłączającą bezprawność naruszenia dobra osobistego, sporny jest natomiast jej charakter prawny. Nie odnosząc się do prezentowanych w doktrynie poglądów, Sąd Najwyższy przyjmuje, że jest to przejaw woli podobny do oświadczenia woli. Na taki charakter zgody wskazują uregulowania zawarte wustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty(art. 32 ust. 4, art. 32 ust. 5 oraz art. 34 ust. 4). Przyjęcie, że zgoda pacjenta na zabieg operacyjny jest przejawem woli podobnym do oświadczenia woli oznacza, iż do tego przejawu woli znajdują odpowiednie zastosowanie przepisy dotyczące oświadczeń woli oraz czynności prawnych. W szczególności w grę wchodzą przepisy regulujące skutki złożenia wadliwego oświadczenia woli (art. 82 i nast. k.c.) oraz normujące formę czynności prawnych (art. 73 i nast. k.c.). Wobec nieuregulowania wustawie o zawodach lekarza i lekarza dentystyskutków prawnych niezachowania pisemnej formy zgody pacjenta na zabieg operacyjny oraz na zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej zwiększone ryzyko dla pacjenta, należy sięgnąć doart. 74 § 1 k.c.Zgodnie z tym przepisem, zastrzeżenie formy pisemnej bez rygoru nieważności ma tylko ten skutek, że w razie niezachowania zastrzeżonej formy nie jest w sporze dopuszczalny dowód ze świadków ani dowód z przesłuchania stron na fakt dokonania czynności, przy czym reguła ta nie ma zastosowania, gdy zachowanie formy pisemnej jest zastrzeżone jedynie dla wywołania określonych skutków prawnych. Wyjątki od tej reguły przewidziane zostały wart. 74 § 2 k.c.
Jak wskazano,ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentystynie określa sankcji niezachowania pisemnej formy wyrażenia zgody przez pacjenta lub inne osoby upoważnione do jej wyrażenia (por.art. 32 ust. 2-4 oraz ust. 6 oraz art. 34 ust. 5). Sięgnięcie do przepisówkodeksu cywilnegoprowadzi do wniosku, że niezachowanie formy pisemnej pociąga za sobą jedynie ograniczenia dowodowe w toczącym się procesie, nie eliminując skutków prawnych samej zgody.
Z tych względów Sąd Apelacyjny, na podstawieart. 385 k.p.c., oddalił apelację, o kosztach postępowania apelacyjnego rozstrzygając w oparciu oart. 102 k.p.c., przy uwzględnieniu w tym zakresie stanowiska pozwanego.
SSO Tomasz Opitek SSA Tomasz Ślęzak SSA Małgorzata Wołczańska