Sąd Rejonowy Gdańsk-Południe w Gdańsku
VI Wydział Pracy
Sygnatura akt: VI U 522/17
Data wyroku: 2017-08-18 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Justyna Skórzewska
Słowa kluczowe: Zasiłek chorobowy, Zwrot nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczenia
Podstawa prawna: art. 57, 58 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.2016r., poz. 372), art. 84 ust. 6 ustawy z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. w Dz.U. z 2016r., poz. 963 ze zm.).
Teza: Jeżeli pobranie nienależnych świadczeń spowodowane było nie tylko błędem pracodawcy, ale także organu rentowego - nie można żądać od płatnika zwrotu tych świadczeń. Pogląd ten zachowuje aktualność także wtedy, gdy rozważana jest odpowiedzialność nie płatnika lecz innego podmiotu, o którym mowa w treści art. 84 ust. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

Sygn. akt VI1 U 522/17

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 18 sierpnia 2017r.
Sąd Rejonowy Gdańsk – Południe w Gdańsku Sekcja ds.(...)w VI Wydziale Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
w składzie:

Przewodniczący:

SSR Justyna Skórzewska

Protokolant:

stażysta Patryk Barski

po rozpoznaniu w dniu 18 sierpnia 2017 r. w Gdańsku
na rozprawie
sprawyE. R.
przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział weW.
o zwrot zasiłku chorobowego
z odwołania od decyzji z dnia 16 marca 2017 r., znak(...)- (...)
z udziałem(...) Sp. z o.o.weW.
uchyla nałożony naE. R.obowiązek zwrotu zasiłku chorobowego wypłaconegoA. J.za okres od 19.09.2016r. do 31.12.2016r. wraz z odsetkami, tj. w łącznej kwocie 6.843, 25 zł (sześć tysięcy osiemset czterdzieści trzy 25/100)
Sygn. akt VI 1 U 522/17

UZASADNIENIE
Decyzją z 16 marca 2017 r., znak:(...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział weW.zobowiązałE. R.do zwrotu nienależnego świadczenia wypłacanegoA. J., z tytułu zasiłku chorobowegoza okres od 19.09.2016 r. do 31.12.2016 r. w kwocie 6 700, 72 zł wraz z należnymi odsetkamiw wysokości 142, 53 zł.
Mając na uwadze powyższe,E. R.odwołała się od ww. decyzji zaskarżającją w całości, zarzucając jej naruszenieart. 84 ust. 2 i 6 ustawy z dnia 13 października 1998 r.
     o systemie ubezpieczeń społecznych(t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 963 z późn. zm.) poprzez nieprawidłowe przyjęcie, że dopuściła się wystawienia fałszywych dokumentów albo w inny sposób świadomie wprowadzając Zakład Ubezpieczeń Społecznych w błąd. W uzasadnieniu wskazała na naruszenie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych ww. ustawy, tj.art. 84 ust. 2, zgodnie z którym za świadczenia nienależne uznać należy świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznać lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenie przez osobę pobierającą świadczenia. Jak wskazano w uzasadnieniu koniecznym do uznania, że mamy do czynienia z nienależnym świadczeniem jest wykazanie winy umyślnej osoby wystawiającej orzeczenieo czasowej niezdolności do pracy. Biorąc pod uwagę zaświadczenia(...)seria(...)nr(...)orazseria (...),E. R.wskazała, że doszło wyłącznie do popełnienia nieświadomej omyłki pisarskiej polegającej na pominięciu jednoliterowego kodu „A” na zaświadczeniach. Skarżąca jednocześnie dodała, że nie dysponowała wszystkimi wcześniejszymi zwolnieniami, co wiązało się z brakiem możliwości ustalenia czy 182-dniowy okres zasiłkowy został przekroczony i w konsekwencji określenie, czy kodAbył rzeczywiście konieczny.
W odpowiedzi na odwołanie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział weW.wniósł o jego oddalenie z uwagi na brak podstaw prawnych do jego uwzględnienia. Pozwany podtrzymał dotychczasową argumentację.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

UbezpieczonaA. J.od dnia 4 maja 2016r. podlegała obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę u płatnika(...) sp. z .o. o.weW..
Dowód:
zaświadczenie płatnika składek ZUS Z-3 w aktach zasiłkowych (nienumerowane)
A. J.od 2013r. leczyła się psychiatrycznie z powodu depresji u drH. J.. Od 2016r. kontynuowała leczenie u wnioskodawczyniE. R..
Z uwagi na nikłe efekty terapeutyczne prowadzonego leczeniaE. R.podjęła decyzję o włączeniu pacjentki do programu klinicznego. W programie tym stosowano leki niestandardowe, eksperymentalne, które miały prowadzić do szybkiej poprawy stanu zdrowia. W wyniku leczenia w ramach programu klinicznego stanA. J.uległ poprawie i ubezpieczona podjęła pracę. Po krótkim czasie nastąpił jednak nawrót choroby. Bywało, że ubezpieczona dzwoniła doE. R.i skarżyła się na ataki paniki, lęk przed wyjściem z domu. W takich sytuacjachE. R.umawiała się z pacjentką w przychodni poza godzinami swojej pracy i nie mając wówczas dostępu do historii choroby, spisywała przebieg wizyty na czystej kartce, którą zostawiała rejestratorce celem włączenia do dokumentacji medycznej. W przypadku zaplanowanych wcześniej wizyt nagłówek dokumentacji wypełniała rejestratorka (imię i nazwisko pacjenta, numer PESEL), natomiast w przypadku nagłych wizyt wnioskodawczyni wypełniała to sama, opisywała przyczynę wizyty i wystawiała krótkoterminowe zwolnienia.
Dowód:
zeznania wnioskodawcyE. R.– k. 48-50 protokół z rozprawy z 18 sierpnia 2017 r., kserokopia historii chorobyA. J.k. 24-46, kserokopie(...)k. 21-23 , 4-5
E. R.jako lekarz psychiatra orzekała niezdolność do pracyA. J., niżej wymienionymi zaświadczeniami lekarskimi:
1) z dnia 12 marca 2016 r.,seria (...)- okres od 12 marca 2016 r. do 31 marca 2016 r.,
2) z dnia 1 kwietnia 2016 r.,seria (...)- okres od 1 kwietnia 2016 r. do 19 kwietnia 2016 r.,
3) z dnia 19 kwietnia 2016 r.,seria (...)- okres od 20 kwietnia 2016 r. do 6 maja 2016 r.,
4) z dnia 23 czerwca 2016 r.,seria (...)-okres od 23 czerwca 2016 r. do 24 czerwca 2016 r.,
5) z dnia 6 lipca 2016 r.,seria (...)– okres od 6 lipca 2016 r. do 7 lipca 2016 r.,
6) z dnia 21 lipca 2016 r.,seria (...)- okres od 21 lipca 2016 r. do 30 lipca 2016 r.,
7) z dnia 24 sierpnia 2016 r.,seria (...)- okres od 24 sierpnia 2016 r. do 24 sierpnia 2016 r.,
8) z dnia 29 sierpnia 2016 r.,seria (...)- okres od 29 sierpnia 2016 r. do 2 września 2016 r.,
9) z dnia 8 września 2016 r.,seria (...)- okres od 6 września 2016 r.do 4 października 2016 r.,
10) z dnia 4 października 2016 r.,seria (...)- okres od 5 października 2016 r.do 2 listopada 2016 r.,
11) z dnia 2 listopada 2016 r.,seria (...)- za okres od 3 listopada 2016 r.do 30 listopada 2016 r.,
12) z dnia 1 grudnia 2016 r.,seria (...)- za okres od 1 grudnia 2016 r.do 31 grudnia 2016 r.,
/okoliczności bezsporne- nadto zestawianie zaświadczeń w aktach zasiłkowych/
Wszystkie zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracyA. J.wystawiane przezE. R.opatrzone były numerem statystycznym schorzenia F33 właściwym dla zaburzeń depresyjnych nawracających opisywanych w historii choroby.Jeden egzemplarz zaświadczenia lekarskiego wnioskodawczyni przekazywała każdorazowo pacjentce, jeden był wysyłany do ZUS, zaś trzecia kopia z rozpoznaniem zostawała u lekarza. Do wnioskodawczyni nie były kierowane jakiekolwiek zapytania odnośnie treści wydawanych zaświadczeń ani ze strony ZUS-u, ani ze stronyA. J.lub jej pracodawcy.
Zaświadczenia lekarskie za okres od 23 czerwca 2016 r. do 24 czerwca 2016 r., od 6 lipca 2016 r. do 7 lipca 2016 r., od 21 lipca 2016 r. do 30 lipca 2016 r. nie zostały opatrzone przez wnioskodawczynię kodem A.

Dowód:

zeznania wnioskodawczyniE. R.– k. 48-50, protokół z rozprawy z 18 sierpnia 2017 r. - nagranie od 00:04:40 do 00:25:50; kserokopie(...)k. 21-23 , 4-5
Decyzją z 3 marca 2017 r., znak:(...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział weW.odmówiłA. J.prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23 czerwca 2016 r. do 24 czerwca 2016 r., od 6 lipca 2016 r. do 7 lipca 2016 r., od 21 lipca do 30 lipca 2016 r., za 24 sierpnia 2016 r., od 29 sierpnia 2016 r. do 2 września 2016 r., od 6 września do 31 grudnia 2016 r. w związku z wykorzystaniem od 28 września 2015 r.do 25 października 2015 r., od 17 listopada 2015 r. do 20 grudnia 2015 r. i od 4 stycznia 2016 r. do 2 maja 2016 r. okresu zasiłkowego w wymiarze 182 dni.
Organ rentowy wskazał jednocześnie w ww. decyzji na to, że do wypłaty zasiłku chorobowego za okres od 19 września 2016 r. do 31 grudnia 2016 r. doszło w następstwie wprowadzenia w błąd płatnika zasiłku, tj.(...) Sp. z o.o.z siedzibą weW.przez lekarza leczącego -E. R.poprzez nieumieszczenie na zwolnieniach lekarskichseria (...)orazseria (...)- kodu A.

Dowód:

decyzja z 3 marca 2017 r. – w aktach zasiłkowych
Płatnik składek– (...) sp. z o.o.weW.wypłaciłA. J.wynagrodzenie za czas choroby za okres od 23 czerwca 2016 r. do 24 czerwca 2016 r., od 6 lipca 2016 r. do 7 lipca 2016 r., od 21 lipca do 30 lipca 2016 r., za dzień 24 sierpnia 2016 r., od 29 sierpnia 2016 r. do 18 września 2016 r. oraz zasiłek chorobowy za okres od 19 września 2016r. do 31 grudnia 2016 r.

Dowód:

zaświadczenia płatnika składek w aktach zasiłkowych
Decyzją z 16 marca 2017 r., znak:(...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział weW.zobowiązałE. R.do zwrotu nienależnego świadczenia wypłacanegoA. J., z tytułu zasiłku chorobowego za okres od 19.09.2016 r. do 31.12.2016 r. w kwocie 6 700, 72 zł wraz z należnymi odsetkamiw wysokości 142, 53 zł, łącznie 6843, 25 zł.

Dowód:

decyzja z 16 marca 2017 r., znak:(...)– w aktach zasiłkowych

Sąd zważył, co następuje:

Sąd ustalił powyższy stan faktyczny na podstawie dokumentów znajdujących się w aktach sprawy oraz aktach Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, których autentyczności ani prawdziwości żadna ze stron nie kwestionowała. Sąd uwzględnił również zeznaniaE. R., gdyż są one logiczne, konsekwentne i znajdują potwierdzenie wzebranym w sprawie materiale dowodowym z dokumentów. Sąd ocenił zeznania wnioskodawczyni jako szczere i zgodne z rzeczywistym przebiegiem wydarzeń.
W świetle zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego i poczynionych w oparciuo ten materiał ustaleń faktycznych, Sąd ocenił, iż odwołanie podlega uwzględnieniu w całości.
ZobowiązującE. R.do zwrotu nienależnego świadczenia wypłacanegoA. J.z tytułu zasiłku chorobowego za okres od 19.09.2016 r. do 31.12.2016 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych przywołał w decyzji treśćart. 84 ust. 6 ustawy z dnia 13 października 1998 r.o systemie ubezpieczeń społecznych, który stanowi, że jeżeli pobranie nienależnych świadczeń zostało spowodowane przekazaniem przez płatnika składek lub inny podmiot nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub na ich wysokość, obowiązek zwrotu tych świadczeń wraz z odsetkami, o których mowa wust. 1, obciąża odpowiednio płatnika składek lub inny podmiot.
Wobec powyższego Sąd zobowiązany był ocenić czy dane przekazane przezE. R.w wystawianych zaświadczeniach(...)były danymi nieprawdziwymi w rozumieniu powyższego przepisu.
Jak wskazuje się w orzecznictwie Sądu Najwyższego przez nieprawdziwe dane, o jakich mowa w art. 84 ust. 6 ustawy systemowej, należy rozumieć zawarte w tych dokumentach dane niezgodne z prawdą, z rzeczywistością, ze stanem faktycznym, kłamliwe, zmyślone, nierzeczywiste. Pojęcie danychnieprawdziwych, czyli niezgodnychz rzeczywistością, nie jest przy tym jednoznaczne z pojęciem danychnieprawidłowych(por.:, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 6 września 2012r., II UK 39/12). W zakresie pojęcia nieprawdziwe dane nie mieszczą się także dane niekompletne (por.:wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 17 listopada 2016 r. III AUa 966/16).
Zgodnie z treściąart. 57 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r.o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa(j.t. Dz. U. z 2017r., poz. 1368 – zwana dalej ustawą zasiłkową) w zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby (…) informacje o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość zgodnie z art. 7 pkt 2, art. 8, art. 9 ust. 2, art. 11 ust. 2 pkt 1 i art. 16 podaje się z zastosowaniem następujących kodów literowych:
1)kod A - oznacza niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni - spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą;
2) kod B - oznacza niezdolność do pracy przypadającą w okresie ciąży;
3) kod C - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem alkoholu;
4) kod D - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną gruźlicą;
5) kod E - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną chorobą, o której mowa w art. 7 pkt 2.
W ocenie Sądu, analiza stanu faktycznego sprawy uniemożliwia uznanie, iż wnioskodawczyni przekazała pozwanemu nieprawdziwe dane. W ocenie Sądu przekazane dane były jedynie niekompletne bowiem, nie wpisując kodu A – co było oczywistym błędem –E. R.ujawniała jednak regularnie ten sam numer statystyczny choroby zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10.
Należy podkreślić, że sporne zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracyA. J.były wystawiane na drukach(...)z dwiema kopiami (na zasadach określonych w art. 58 ustawy zasiłkowej w brzmieniu obowiązującym do 31.12.2015r.), w tym jedna z nich była przekazywana do ZUS-u. Zgodnie bowiem z art. 23 ust.1 ustawy z dnia 15 maja 2015r.o  zmianie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw(Dz. U. z 2015r., poz.1066) lekarze, lekarze dentyści, felczerzy i starsi felczerzy upoważnieni do wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby (…) mogą wystawiać zaświadczenia lekarskie zgodnie z przepisami ustawy, o której mowa w art. 1 [zasiłkowej- dopisek sądu], w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, nie dłużej niż do dnia 30 czerwca 2018 r.
Zauważyć zatem należy, że choć płatnik zasiłku otrzymywał egzemplarz zaświadczenia bez wpisanego kodu A i bez numeru statystycznego choroby, co było zgodne z treścią art. 58 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej w dawnym brzmieniu, to jednak pozwany otrzymywał zaświadczenia ze wskazaniem numeru statystycznego choroby ustalonego według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. Jak wynika z art. 55 b ustawy zasiłkowej Zakład Ubezpieczeń Społecznych prowadzi rejestr zaświadczeń lekarskich. Zgodnie zaś z art. 59 ust. 1 , 2, 3 pkt 3 cytowanej ustawy, prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie.
W związku z powyższym przyjąć należy, że choć postępowanie płatnikaH.(...)można uznać w niniejszej sprawie za formalnie usprawiedliwione to jednak pozwany, otrzymując kolejne zaświadczenia lekarskie wystawiane po przerwie krótszej niż 60 dni przez tego samego lekarza i z tym samym numerem statystycznym choroby, winien był podjąć czynności sprawdzające. Trudno byłoby bowiem bronić poglądu, że pomimo tego samego numeru schorzenia ujawnianego każdorazowo w zaświadczeniu(...)lekarz traktował niezdolność do pracy ubezpieczonej jako spowodowanąnie tą samą chorobąw rozumieniu art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej.
W orzecznictwie Sądu Najwyższego utrwalony jest pogląd, iż jeżeli pobranie nienależnych świadczeń spowodowane było nie tylko błędem pracodawcy, ale także organu rentowego - nie można żądać od płatnika zwrotu tych świadczeń (tak: wyrok z dnia 16 maja 2017r., I UK 186/16; wyrok z dnia 22 maja 2015r., II UK 127/14). Pogląd ten, zdaniem Sądu, zachowuje aktualność także wtedy, gdy rozważana jest odpowiedzialność nie płatnika lecz innego podmiotu, o którym mowa w treściart. 84 ust. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. W niniejszej sprawie, poza błędem popełnionym przezE. R., także pozwany nie zachował należytej czujności i nie zweryfikował prawidłowości przekładanych mu zaświadczeń lekarskich. Również służby kadrowo-księgowe płatnika, nie starały się dociec czy zwolnienia wystawiane cały czas przez tego samego lekarza (psychiatrę a nie np. internistę) nie dotyczą tego samego schorzenia. Zatem formalnie procedując wnioski prawidłowo, płatnik również nie podjął czynności sprawdzających, które często są podejmowane przez pracodawców w tego typu sytuacjach celem ustalenia czy możliwe jest otwarcie nowego okresu zasiłkowego.
Ze względu na powyższe, nie sposób w ocenie Sądu odpowiedzialnością finansową za wypłatę nienależnie pobranego przezA. J.świadczenia obciążyć wnioskodawczyniE. R..
Z tego też względu, Sąd na mocyart.47714§ 2 kpczmienił zaskarżoną decyzję i uchylił nałożony naE. R.obowiązek zwrotu zasiłku chorobowego wypłaconegoA. J.za okres od 19 września 2016 r. do 31 grudnia 2016 r. wraz z odsetkami, tj. w łącznej kwocie 6 853, 25 zł.