Sąd Rejonowy w Toruniu
X Wydział Cywilny
Sygnatura akt: X C 1672/15
Data wyroku: 2016-08-11 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Stanisław Sadowski
Słowa kluczowe: Zapłata
Podstawa prawna: art 353 § 1 kc
Teza: zasądzono roszczenia pozwu w całości

Sygn. akt: X C 1672/15

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 11 sierpnia 2016 r.
Sąd Rejonowy w Toruniu X Wydział Cywilny
w składzie następującym:

Przewodniczący:

SSR Stanisław Sadowski

Protokolant:

st. sekr. sądowy Paweł Sosnowski

po rozpoznaniu w dniu 11 sierpnia 2016 r. w Toruniu
sprawy z powództwaS. P.
przeciwko(...) Spółka AkcyjnawW.
o zapłatę
orzeka:
utrzymuje w mocy wyrok zaoczny tutejszego Sądu z dnia 21 stycznia 2016r., w całości.

UZASADNIENIE
PowódS. P.wniósł 17 lipca 2015 r. pozew o zapłatę kwoty 9.000 zł wraz z odsetkami i kosztami procesu, przeciwko pozwanemuA.Towarzystwo (...) S.A.
W uzasadnieniu pozwu wskazano, że powód zgodnie zpolisą nr (...)objęty u pozwanego grupowym ubezpieczeniem na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym – OPIEKUN oraz umową dodatkową ubezpieczenia ryzyka poważnego zachorowania wariant III nr(...). Suma ubezpieczenia dla umowy dodatkowej z tytułu poważnego zachorowania wynosiła 9.000 zł. Pozwany mimo zgłoszenia szkody w postaci poważnego zachorowania powoda, nie wypłacił na rzecz powoda świadczenia pieniężnego, które przysługiwało mu z uwagi na zawarcie dodatkowej umowy ubezpieczenia z tytułu ryzyka poważnego zachorowania.
W dniu 21 stycznia 2016 r. wydany został wyrok zaoczny zgodny z żądaniem pozwu.
Dnia 12 lutego 2016 r. strona pozwana wniosła sprzeciw od wyroku zaocznego, w którym wniosła o uchylenie wyroku zaocznego oraz oddalenie powództwa.
W uzasadnieniu sprzeciwu pozwany przyznał, że powód był ubezpieczony u pozwanego, co zostało potwierdzonepolisą nr (...). W ramach ubezpieczenia powód był dodatkowo objęty ochroną od ryzyka poważnego zachorowania w wariancie III, które regulują OWU umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka poważnego zachorowania wariant III nr(...). Wskazano również, że pismem z dnia 30 października 2014 r. ubezpieczający tj.(...) Sp. z o.o.złożył wniosek o rozwiązanie umowy, a ochrona ubezpieczeniowa wynikająca z przedmiotowej umowy ubezpieczenia wygasła 3 lutego 2015 r. Pozwany przyznał, że powód zgłosił 26 maja 2015 r. fakt wystąpienia szkody wraz z wnioskiem o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania. Podano, że w wyniku przeprowadzonego postępowania pozwany ustalił, że poważna choroba w postaci nowotworu złośliwego została zdiagnozowana u powoda w dniu 10 lutego 2015 r. w wyniku przeprowadzonego badania histopatologicznego. Natomiast ochrona ubezpieczeniowa wygasał 4 lutego 2015 r. W ocenie pozwanego, zgodnie z warunkami OWU, wcześniejsze rozpoznania kliniczne czy też diagnostyka, nie stanowiły podstawy wypłaty świadczenia, bowiem jak wynika z OWU za moment wystąpienia poważnego zachorowania uznaje się jedynie moment jego rozpoznania badaniem histopatologicznym.
Na rozprawie w dniu 11 sierpnia 2016 r. Sąd utrzymał w mocy wyrok zaoczny z dnia 21 stycznia 2016 r. w całości.

Sąd ustalił, co następuje:
Powód od 4 listopada 2003 r. objęty był u pozwanego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym Opiekun nr(...). W ramach ubezpieczenia powód był dodatkowo objęty m. in. ochroną od ryzyka poważnego zachorowania w wariancie III.
W dniu 30 października 2014 r. ubezpieczający(...) sp. z o.o.złożył wniosek o rozwiązanie przedmiotowej umowy ubezpieczenia. Ochrona ubezpieczeniowa wygasła z dniem 3 lutego 2015 r.
W grudniu 2014 r. u powoda pojawiły się pierwsze objawy złego stanu zdrowia. Znaczne pogorszenie stanu zdrowia wymagało hospitalizacji. Przeprowadzone badanie TK klatki piersiowej ujawniło u powoda liczne powiększone węzły chłonne śródpiersia. Pierwsze rozpoznanie określono jako podejrzenie sarkoidozy, czyli choroby polegającej na gromadzeniu się komórek układu odpornościowego w formie ziarniny. W dniu 14 stycznia 2015 r. wykonano biopsję węzłów chłonnych śródpiersia drogą wideo mediastinoskopii. Badania histopatologiczne pobranej próbki były przeprowadzone w dniu 2 lutego 2015 r. przez(...)wB.. Natomiast w dniu 10 lutego 2015 r. dr. hab. n. med.B. W.opisała wyniki przeprowadzonego badania, rozpoznając ziarnicę złośliwą (chorobęH.). Wynik badnia patomorfologicznego po dokonanej weryfikacji z dnia 2 lutego 2015 r. również wskazywał w obrazie mikroskopowym klasyczną chorobęH..
Dnia 26 maja 2015 r. powód zgłosił pozwanemu roszczenie o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania w ramach umowy ubezpieczenia. Pozwany odmówił wypłaty świadczenia, uznając, że według posiadanej przez powoda informacji w dniu zdarzenia tzn. wystąpienia szkoda tj. 10 lutego 2015 r. pozwany nie był objęty ochroną ubezpieczeniową, bowiem wygasła ona 3 lutego 2015 r.
dowód:
- deklaracja uczestnictwa w grupowym ubezpieczeniu na życie z funduszem inwestycyjnym – k. 108-109 akt
- wypowiedzenie umowy – k. 110 akt
- decyzja o odmowie wypłaty świadczenia – k. 25 akt
- karta informacyjna z leczenia szpitalnego – k. 26 -30 akt
- wyniki badania histopatologicznego z dnia 10 lutego 2015 r. - k. 31 akt
- wynik badania patomorfologicznego z dnia 16 lutego 2015 r. – k. 32 akt

Sąd zważył, co następuje:
Sąd w pełni dał wiarę dowodom w postaci dokumentów zgromadzonych w toku procesu, albowiem były one kompletne i jasne oraz tworzyły dokładny stan faktyczny sprawy. W ocenie Sądu, ich prawdziwość nie budziła jakichkolwiek wątpliwości, tym bardziej, że zostały poświadczone za zgodność z oryginałem przez występującego w sprawie po stronie powodowej profesjonalnego pełnomocnika. Co więcej, wiarygodność przedłożonych dokumentów nie była kwestionowana przez żadną ze stron.
W przedmiotowej sprawie bezsporne było to, że powód był do dnia 3 lutego 2015 r. objęty ochroną ubezpieczeniową u pozwanego, czego dowodem byłapolisa nr (...). Bezsporne jest również to, że powód od grudnia 2014 r. borykał się z poważnymi problemami zdrowotnymi. Sporne natomiast jest to, czy pozwany jest zobowiązany do wypłaty na rzecz powoda świadczenia pieniężnego, wobec twierdzeń pozwanego, że stan poważnej choroby, a wiec wystąpienia nowotworu złośliwego, wystąpił u powoda już po dniu 3 lutego 2015 r. z uwagi na fakt, że dopiero 10 lutego 2015 r. w wynikach badania histopatologicznego stwierdzono wystąpienie ziarnicy.
Artykuł 805 § 1 k.c.stanowi, że przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Z koleiart. 829 § 1 k.c.stanowi, że ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć: 1) przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku, 2) przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku. Zgodnie natomiast z OWU zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach przedmiotowej umowy ubezpieczenia było wystąpienie u objętego ochrona m.in. nowotworu złośliwego. Definicja wskazana w §1 ust. 1 pkt 3) OWU za nowotwór złośliwy należy rozumieć: „nowotwór (guz) rozpoznany jako złośliwy badaniem histopatologicznym przeprowadzonym przez specjalistę onkologa lub histopatologa, charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujących naciekanie i niszczenie prawidłowych tkanek, a także białaczka, chłoniak złośliwy, ziarnica złośliwa (chorobaH.), złośliwe nowotwory szpiku kostnego oraz nowotwory skóry powodujące powstawanie przerzutów (…).
Na podstawieart. 6 k.c.orazart. 232 k.p.c.ciężar dowodu spoczywa na stronie, która z określonych faktów wywodzi skutki prawne. Jeśli zatem powód powoływała się na zaistnienie oznaczonych faktów, w tym na fakt, przysługującego mu względem pozwanego roszczenia o oznaczonej wysokości, zobowiązany był wskazać okoliczności, które uzasadniały żądanie zgłoszone w pozwie. Z kolei pozwany powinien wykazać, że w sprawie zaistniały okoliczności wyłączające jego odpowiedzialność ze względu upływ okresu ubezpieczenia powoda w momencie wystąpienia u niego szkody w postaci zachorowania.
W ocenie Sądu dochodzone przez powoda roszczenie należy uznać za zasadne.
Na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego, a w szczególności załączonych do pozwu wyników badania histopatologicznego oraz patomorfologicznego, uznać należało, że pozwany chorował na poważną chorobę w postaci chorobyH.już w momencie pozostawania pod ochroną ubezpieczeniową.
W ocenie Sądu opisanie wyników badania stwierdza stan faktyczny zdrowia powoda w dniu pobrania próbki materiału biologicznego. Opisanie wyników badań ma charakter deklaratoryjny, a nie konstytutywny, co oznacza, że opisanie wyników nie powoduje zachorowania, a zachorowanie powstaje już wcześniej i opisanie wyników badań stwierdza tylko istnienie określonego stanu zdrowia pacjenta.
Powód był poważnie chory już w dniu pobrania próbki materiału biologicznego tj. 14 stycznia 2015 r. i przeprowadzenia badania 2 lutego 2015 r. Opisanie wyników badania w dopiero w dniu 10 lutego 2015 r. nie zmienia faktu jego wcześniejszego zachorowania i dokonanie tej czynności nie powoduje powstania jakiegoś terminu początkowego choroby.
W ocenie Sądu spełnione zostały warunku przewidziane w OWU, do wypłaty powodowi dochodzonego roszczenia. Zarówno pobranie materiału biologicznego jak i przeprowadzenie badania histopatologicznego przez uprawniona do tego osobę tj. dr. hab. n. med.B. W., miało miejsce jeszcze w okresie ubezpieczenia powoda, a więc przed 3 lutego 2015 r. W badaniu potwierdzono zachorowanie powoda na poważną chorobęH., a więc stwierdzono zaistnienie już wcześniej zdarzenia, które uprawnia do dochodzenia przez ubezpieczonego świadczenia z tytułu ubezpieczenia od ryzyka poważnego zachorowania.
Kwota roszczenia, która należała się powodowi stanowi sumę ubezpieczenia dla umowy dodatkowej z tytułu poważnego zachorowania i wynosi 9.000 zł.
Mając na uwadze wszelkie powyższe okoliczności i wyniki przeprowadzonego postępowania dowodowego Sąd orzekł o utrzymaniu wyroku zaocznego w mocy po myśliart. 347 k.p.c.w zw. zart. 805 k.c.w zw. z OWU do umowy ubezpieczenia grupowego na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym – OPIEKUN oraz umową dodatkową ubezpieczenia ryzyka poważnego zachorowania wariant III nr(...).
O odsetkach orzeczono zgodnie zart. 481 §1 k.c.od dnia 10 czerwca 2015 r., a więc od następnego dnia po wydaniu przez pozwanego odmownej decyzji w przedmiocie wypłaty świadczenia.
O kosztach Sąd orzekł o kosztach procesu zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu, wyrażoną wart. 98 §1-3 k.p.c., zasądzając od pozwanego na rzecz powoda kwotę 1.517 zł, w tym 1.200 zł tytułem zastępstwa procesowego, 300 zł tytułem opłaty sądowej oraz 17 zł tytułem opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.