Sąd Rejonowy w Bełchatowie
II Wydział Karny
Sygnatura akt: II K 838/15
Data wyroku: 2016-06-03 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: D. Smejda

Sygn. akt II K 838/15

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 3 czerwca 2016 r.
Sąd Rejonowy w Bełchatowie, II Wydział Karny w składzie:
Przewodniczący: Sędzia SRD. S.
Protokolant:A. P.
w obecności Prokuratorów Prokuratury Rejonowej w Bełchatowie:M. R.,M. B.
po rozpoznaniu na rozprawie w dniach: 27 listopada 2015 r., 18 grudnia 2015 r., 18 stycznia 2016 r., 6 maja 2016 r., 3 czerwca 2016 r.
sprawy:
A.M. T.,urodzonego (...)wB., synaK.iI.z domuF.,
oskarżonego o to, że:
I. w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego(...)wK., woj.(...), pełniąc funkcję ratownika i kierownika zmiany, nie dopełnił obowiązków wynikających z umowy zawartej w dniu 21.01.2014 r. pomiędzy(...) Sp. z o.o.a Konsorcjum Firm– (...) Sp. z o.o.iStowarzyszeniem (...)w ten sposób, że w sposób nieprawidłowy i niezgodny z wytycznymi(...)Rady Resuscytacji 2010 przeprowadził akcję ratowniczą u 6 letniegoW. K. (1)narażając go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czego w/w doznał narastającej niewydolności oddechowo – krążeniowej w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon,tj. o czyn zart. 160 § 2 kkw zw. zart. 155 kkiart. 11 § 2 kk,
B.D. M.,urodzonego (...)wP., synaZ.iH.z domuŚ.,
oskarżonego o to, że:
I. w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego(...)wK., woj.(...), pełniąc funkcję ratownika, nie dopełnił obowiązków wynikających z umowy zawartej w dniu 21.01.2014 r. pomiędzy(...) Sp. z o.o.a Konsorcjum Firm– (...) Sp. z o.o.iStowarzyszeniem (...)w ten sposób, że nie prowadził należytej obserwacji powierzchni wody toni i niecki basenu, przez co nie podjął w odpowiednim czasie akcji ratowniczej wobec tonącego 6 letniegoW. K. (1)oraz w sposób nieprawidłowy i niezgodny z wytycznymi(...)Rady Resuscytacji 2010 przeprowadził akcję ratowniczą u pokrzywdzonego narażając go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czegoW. K. (1)doznał narastającej niewydolności oddechowo – krążeniowej w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon,tj. o czyn zart. 160 § 2 kkw zw. zart. 155 kkiart. 11 § 2 kk,
1. w miejsce zarzucanego czynu uznaje oskarżonegoM. T.za winnego popełnienia tego, że w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego(...)wK., województwo(...), pełniąc funkcję ratownika wodnego i dyżurnego zmiany, nie dopełnił obowiązków ciążących na nim z mocy ustawy oraz wynikających z umowy zlecenia (wraz z załącznikiem) zawartej w dniu 1 lutego 2014 roku pomiędzy nim aStowarzyszeniem (...)z siedzibą weW.w ten sposób, że w sposób nieprawidłowy i niezgodny z wytycznymi(...)Rady Resuscytacji 2010 przeprowadził akcję ratowniczą u 6 - letniegoW. K. (1), nie używając podczas resuscytacji worka samorozprężalnego z tlenem, narażając pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czego w/w doznał narastającej niewydolności oddechowo – krążeniowej w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon, tj. czynu wyczerpującego dyspozycjęart. 160 § 2 kkiart. 155 kkw zw. zart. 11 § 2 kki wymierza mu za tak przypisany czyn na podstawieart. 155 kkw zw. zart. 11 § 3 kkw zw. zart. 4 § 1 kkkarę 1 (jednego) roku pozbawienia wolności;
2. na podstawieart. 69 § 1, 2 kk,art. 70 § 1 pkt 1 kkwykonanie orzeczonej kary pozbawienia wolności warunkowo zawiesza oskarżonemuM. T.na okres próby 3 (trzech) lat;
3. na podstawieart. 41 § 1 kkorzeka wobec oskarżonegoM. T.środek karny w postaci zakazu wykonywania zawodu ratownika wodnego na okres 5 (pięciu) lat;
4. na podstawieart. 46 § 1 kktytułem zadośćuczynienia zasądza od oskarżonegoM. T.na rzecz pokrzywdzonejK. K. (2)kwotę 3.000 (trzech tysięcy) złotych;
5. zasądza od oskarżonegoM. T.na rzecz oskarżycielki posiłkowejK. K. (2)kwotę 570 (pięćset siedemdziesiąt) złotych tytułem połowy poniesionych przez nią kosztów zastępstwa adwokackiego oraz kwotę 622,75 (sześćset dwadzieścia dwa złote 75/100) złotych tytułem połowy poniesionych przez pełnomocnika oskarżycielki posiłkowej kosztów dojazdu do sądu;
6. wymierza oskarżonemuM. T.180 (sto osiemdziesiąt) złotych opłaty oraz zasądza od niego na rzecz Skarbu Państwa 3.813,84 (trzy tysiące osiemset trzynaście złotych 84/100) złotych tytułem wydatków poniesionych w jego sprawie;
7. w miejsce zarzucanego czynu uznaje oskarżonegoD. M.za winnego popełnienia tego, że w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego(...)wK., województwo(...), pełniąc funkcję ratownika wodnego, nie dopełnił obowiązków ciążących na nim z mocy ustawy oraz wynikających z umowy zlecenia (wraz z załącznikiem) zawartej w dniu 10 lutego 2014 roku pomiędzy nim aStowarzyszeniem (...)z siedzibą weW.w ten sposób, że nie prowadził należytej obserwacji powierzchni wody i niecki basenu, przez co nie podjął w odpowiednim czasie akcji ratowniczej wobec tonącego 6 - letniegoW. K. (1)oraz w sposób nieprawidłowy i niezgodny z wytycznymi(...)Rady Resuscytacji 2010 przeprowadził akcję ratowniczą u wskazanego pokrzywdzonego, nie używając podczas resuscytacji worka samorozprężalnego z tlenem, narażając pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czego w/w doznał narastającej niewydolności oddechowo – krążeniowej w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon, tj. czynu wyczerpującego dyspozycjęart. 160 § 2 kkiart. 155 kkw zw. zart. 11 § 2 kki wymierza mu za tak przypisany czyn na podstawieart. 155 kkw zw. zart. 11 § 3 kkw zw. zart. 4 § 1 kkkarę 1 (jednego) roku pozbawienia wolności;
8. na podstawieart. 69 § 1, 2 kk,art. 70 § 1 pkt 1 kkwykonanie orzeczonej kary pozbawienia wolności warunkowo zawiesza oskarżonemuD. M.na okres próby 3 (trzech) lat;
9. na podstawieart. 41 § 1 kkorzeka wobec oskarżonegoD. M.środek karny w postaci zakazu wykonywania zawodu ratownika wodnego na okres 5 (pięciu) lat;
10. na podstawieart. 46 § 1 kktytułem zadośćuczynienia zasądza od oskarżonegoD. M.na rzecz pokrzywdzonejK. K. (2)kwotę 3.000 (trzech tysięcy) złotych;
11. zasądza od oskarżonegoD. M.na rzecz oskarżycielki posiłkowejK. K. (2)kwotę 570 (pięćset siedemdziesiąt) złotych tytułem połowy poniesionych przez nią kosztów zastępstwa adwokackiego oraz kwotę 622,75 (sześćset dwadzieścia dwa złote 75/100) złotych tytułem połowy poniesionych przez pełnomocnika oskarżycielki posiłkowej kosztów dojazdu do sądu;
12. na podstawieart. 230 § 2 kpknakazuje zwrócić Kompleksowi Wodno – Rekreacyjnemu(...)wK.dowody rzeczowe szczegółowo określone poz. 1 – 2 na karcie 100 akt, zaksięgowane w księdze dowodów rzeczowych pod poz. Drz 250 – 251/15;
13. wymierza oskarżonemuD. M.180 (sto osiemdziesiąt) złotych opłaty oraz zasądza od niego na rzecz Skarbu Państwa 3.813,84 (trzy tysiące osiemset trzynaście złotych 84/100) złotych tytułem wydatków poniesionych w jego sprawie.
II K 838/15

UZASADNIENIE
W miejscowościK.usytuowany jest Kompleks Wodno – Rekreacyjny(...). Jest to obiekt nowoczesny, cieszący się dużym zainteresowaniem pływających. Posiada on następujące niecki basenowe:
- część sportową – o powierzchni 400 m2oraz głębokości: 1,4 – 1,8 m,
- część rekreacyjną – o powierzchni 210 m2i głębokości: 1,2 – 1,4 m,
- brodzik – o powierzchni 33 m2oraz głębokości: 0,15 – 0,3 m.
Na plaży (posadzce) hali basenowej położono w(...)atestowane płytki antypoślizgowe.
(pismo(...)k. 202, 168; wymiary niecek basenowych k. 203; deklaracja zgodności k. 169)
W 2013 roku na terenie(...)doszło do tragicznego wypadku – w basenie utonęła jedna osoba.
W 2014 roku w sezonie letnim na pływalni bezpieczeństwa kąpiących się strzegło czterech ratowników wodnych.
(zeznania świadkaP. S.k. 233 odwrót; harmonogram pracy k. 190, 212)
W 2014 roku niektórym osobom korzystającym z kompleksu(...)przeszkadzała grająca tamże głośna muzyka.
(zeznania świadków:J. M.k. 234;M. G.k. 233 odwrót, 8-10 (k. 18-19 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15))
W 2014 roku w(...)były wyznaczone cztery strefy (basen zewnętrzny; basen sportowy bez wypłycenia; część basenu rekreacyjnego z wypłyceniem znajdującym się przy basenie sportowym (obserwacja z wieży ratownika); druga część basenu rekreacyjnego – rzeka, brodzik, wylot zjeżdżalni) i każda z nich znajdowała się pod nadzorem innego ratownika. W lipcu 2014 roku ratownicy co 20 minut zmieniali (w celu uniknięcia rutyny) zajmowane przez siebie strefy.
Basen sportowy był oddzielony od wypłycenia płotkiem wykonanym z tworzywa sztucznego, wystającym ponad lustro wody o około 30 cm.
Jeśli któryś z ratowników chciał opuścić stanowisko pracy, miał obowiązek poinformowania o tym kolegów pełniących dyżur na basenie wewnętrznym.
Grafik dyżurów w lipcu 2014 roku ustalany był przezZ. R., będącego wówczas koordynatorem ratowników pracujących w(...).
W pomieszczeniu służbowym wywieszony był zakres obowiązków ratowników.
(zeznania świadków:Z. R.k. 234 odwrót; częściowoM. R. (2)k. 270 odwrót-271, 175;D. S. (2)k. 234, 90-91; dokumentacja fotograficzna w protokole eksperymentu procesowego przeprowadzonego przez biegłego sądowegoM. R. (3)k. 63-68; dokumentacja fotograficzna w opinii biegłego sądowegoM. R. (3)z zakresu prowadzenia badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa w ruchu na torze wodnym, utonięcia (Grupa Specjalna Płetwonurków Rzeczypospolitej Polskiej) k. 69-84; częściowo wyjaśnienia oskarżonych:M. T.k. 230 odwrót-231 odwrót, 87;D. M.k. 231 odwrót-232 odwrót; umowa z dnia 21.01.2014 r. k. 206-211; harmonogram pracy k. 212)
Osoby przebywające w kompleksie(...)zobowiązane były do stosowania się do powszechnie dostępnego regulaminu określającego zasady korzystania z basenu i zjeżdżalni, w myśl którego – w szczególności – dzieci do 10 roku życia mogły przebywać na terenie basenu wyłącznie pod opieką dorosłego.
(regulamin k. 140-141, 142-144)
W dniu 21 stycznia 2014 roku zawarta została umowa między(...)K.Sp z o.o. z siedzibą wK.a Konsorcjum Firm– (...) Sp. z o.o.z siedzibą weW.orazStowarzyszeniem (...)z siedzibą weW.. Kontrakt ów był następstwem dokonanego przez(...)wyboru oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego. Wskazane Konsorcjum Firm – jako wykonawca umowy - zobowiązało się w szczególności do wykonania kompleksowej usługi ratownictwa wodnego na pływalni krytej oraz basenach zewnętrznych w(...)(§ 1 ust. 1a). Do obowiązków wykonawcy należało w szczególności zapewnienie bezpieczeństwa osób kąpiących się, udzielenie pierwszej pomocy w sytuacjach tego wymagających (§ 2 ust. 1a). Wykonawca ponosił pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo osób przebywających na terenie kąpieliska, organizując we właściwy sposób pracę załogi ratowniczej (§ 2 ust. 1o). Do obowiązków ratowników pełniących dyżur w obrębie kąpieliska miało należeć w szczególności: stałe obserwowanie obszaru kąpieliska basenowego; niezwłoczne reagowanie na każdy sygnał wzywania pomocy oraz podejmowania akcji ratowniczej;udzielanie pierwszej pomocy przedmedycznej w przypadku wypadku na obiektach(...)oraz terenach przyległych z wykorzystaniem posiadanych umiejętności oraz sprzętu;bieżący nadzór nad kapiącymi się poprzez ciągłe poruszanie się wzdłuż linii brzegowejw obszarze swojego stanowiska ratowniczego (§ 2 ust. 4e, f, r, s). W myśl § 2 ust. 6 przedmiotowej umowyobowiązek obserwowania przez ratownika przypisanego mu obszaru nie zwalniał go z obowiązku obserwacji całego obszaru hali basenowej. Na terenie kąpieliska w czasie godzin pracy bezwzględniezabraniało się ratownikom prowadzenia niezasadnych rozmów z korzystającymi z kąpieliska, bądź innymi ratownikami, które mogły być powodem nieuwagi ratownika i doprowadzić do nieszczęśliwego wypadkulub innych zagrożeń (§ 2 ust. 7d).
(umowa z dnia 21.01.2014 r. k. 206-211; harmonogram pracy k. 212; dane firm tworzących Konsorcjum k. 213-217; wykaz urządzeń niezbędnych do realizacji zamówienia k. 218; instrukcja współpracy w zakresie służb ratownictwa wodnego k. 219; zeznania świadków:Z. R.k. 234 odwrót;P. S.k. 233 odwrót)
W dniu 1 lutego 2014 rokuM. T.zawarł umowę zlecenia zeStowarzyszeniem (...)z siedzibą weW., na mocy której zleceniobiorca, tj.M. T., zobowiązał się do sprawowania nadzoru ratowniczego – zapewnienia bezpieczeństwa osób kąpiących się i przebywających na basenach (§ 1 ust. 1 umowy). W szczególności do obowiązków zleceniobiorcy miało należeć rzetelne wypełnianie postanowień Wewnętrznego Regulaminu, stanowiącego załącznik do niniejszej umowy (§ 2). Na mocy § 6 ust. 1 przedmiotowego kontraktuzleceniobiorca miał ponosić odpowiedzialność za bezpieczeństwo osób korzystających z obiektu.
W myśl § 3 Wewnętrznego Regulaminu Ratowników(...)P.(będącego załącznikiem do w/w umowy zlecenia)ratownik zobowiązywał się do pełnienia dyżuru ratownictwa wodnego według posiadanych kwalifikacji z należytą starannością, ponosząc pełną odpowiedzialność za rzetelne, kompetentne i terminowe jego wykonanie. Nadto ratownik zostałzobowiązany do zapewnienia porządku i bezpieczeństwa osobom przebywającym w obrębie hali basenowej, zgodnie z obowiązującym regulaminem obiektu i innymi przepisami wynikającymi z charakteru pełnionych dyżurów ratowniczych (§ 9 regulaminu), jak równieżdo czuwania nad ruchem osób w wodzie, na lądzie(§ 10 regulaminu). Zgodnie z § 21 przedmiotowego regulaminuratownik ponosił odpowiedzialność za bezpieczeństwo osób korzystających z obiektu, za wszelkie umyślne i nieumyślne poczynania.
M. T.na mocy określonej powyżej umowy zlecenia podjął zatrudnienie na terenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego(...)wK..
(umowa zlecenia k. 292; umowa zlecenia k. 293; Wewnętrzny Regulamin Ratowników k. 298-298a; oświadczenie k. 290; karta szkolenia wstępnego w dziedzinie bhp k. 291; częściowo wyjaśnienia oskarżonegoM. T.k. 230 odwrót-231 odwrót, 87)
M. T.od 2008 roku był członkiem(...) Pogotowia (...), w 2009 roku otrzymał stopień ratownika(...). W dniu 25 listopada 2012 roku uzyskał on – wystawione przezfirmę (...)zP.- zaświadczenie (ważne przez 3 lata od daty wystawienia) o zdaniu egzaminu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy i uzyskaniu tytułu ratownika.
(kserokopia legitymacji k. 18-19; kserokopia zaświadczenia k. 20; częściowo wyjaśnienia oskarżonegoM. T.k. 230 odwrót-231 odwrót)
W dniu 10 lutego 2014 rokuD. M.zawarł umowę zlecenia zeStowarzyszeniem (...)z siedzibą weW., na mocy której zleceniobiorca, tj.D. M., zobowiązał się do sprawowania nadzoru ratowniczego – zapewnienia bezpieczeństwa osób kąpiących się i przebywających na basenach (§ 1 ust. 1 umowy). W szczególności do obowiązków zleceniobiorcy miało należeć rzetelne wypełnianie postanowień Wewnętrznego Regulaminu, stanowiącego załącznik do niniejszej umowy (§ 2). Na mocy § 6 ust. 1 przedmiotowego kontraktuzleceniobiorca miał ponosić odpowiedzialność za bezpieczeństwo osób korzystających z obiektu.
W myśl § 3 Wewnętrznego Regulaminu Ratowników(...)P.(będącego załącznikiem do w/w umowy zlecenia)ratownik zobowiązywał się do pełnienia dyżuru ratownictwa wodnego według posiadanych kwalifikacji z należytą starannością, ponosząc pełną odpowiedzialność za rzetelne, kompetentne i terminowe jego wykonanie. Nadto ratownik zostałzobowiązany do zapewnienia porządku i bezpieczeństwa osobom przebywającym w obrębie hali basenowej, zgodnie z obowiązującym regulaminem obiektu i innymi przepisami wynikającymi z charakteru pełnionych dyżurów ratowniczych (§ 9 regulaminu), jak równieżdo czuwania nad ruchem osób w wodzie, na lądzie(§ 10 regulaminu). Zgodnie z § 21 przedmiotowego regulaminuratownik ponosił odpowiedzialność za bezpieczeństwo osób korzystających z obiektu, za wszelkie umyślne i nieumyślne poczynania.
D. M.na mocy określonej powyżej umowy zlecenia podjął zatrudnienie na terenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego(...)wK..
(umowa zlecenia k. 288; umowa zlecenia k. 287; Wewnętrzny Regulamin Ratowników k. 298-298a; podanie k. 286; oświadczenie k. 284, 285; karta szkolenia wstępnego w dziedzinie bhp k. 289; częściowo wyjaśnienia oskarżonegoD. M.k. 231 odwrót-232 odwrót)
D. M.od 2008 roku był członkiem(...) Pogotowia (...), posiadał stopień ratownika(...). W dniu 29 września 2013 roku uzyskał on – wystawione przezfirmę (...)zP.- zaświadczenie (ważne przez 3 lata od daty wystawienia) o ukończeniu kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy i uzyskaniu tytułu ratownika.
(kserokopia legitymacji k. 22-23; kserokopia zaświadczenia k. 21; częściowo wyjaśnienia oskarżonegoD. M.k. 231 odwrót-232 odwrót)
Treść umowy z dnia 21 stycznia 2014 roku zawarta między(...)K.Sp z o.o. z siedzibą wK.a Konsorcjum Firm– (...) Sp. z o.o.z siedzibą weW.orazStowarzyszeniem (...)z siedzibą weW.nie była znanaM. T.iD. M..
(częściowo wyjaśnienia oskarżonych:M. T.k. 231 odwrót;D. M.k. 232)
W dniu 19 lipca 2014 roku (sobota) w kompleksie basenowym(...)wK.dyżur pełniło czterech ratowników wodnych:D. S. (2),D. M.,M. T.iM. R. (2). Owego dnia od godziny 15.00 funkcję dyżurnego zmiany objąłM. T..
(grafik dyżurów k. 205; raport dzienny k. 204; częściowo wyjaśnienia oskarżonych:M. T.k. 230 odwrót-231 odwrót, 87;D. M.k. 231 odwrót-232 odwrót; zeznania świadków:D. S. (2)k. 234, 90-91; częściowoM. R. (2)k. 270 odwrót-271, 175)
W dniu 19 lipca 2014 roku u rodziny w województwie(...)przebywał mieszkaniecR.R. K.. Tego dnia w godzinach przedwieczornychR. K.wraz z trojgiem swych dzieci: 9 - letnimA., 6-letnimW.oraz 2-letnimA.wybrał się na basen doK.. Wspólnie z nim wyruszyła kuzynkaA. P.wraz ze swą 7 - letnią siostrąW.. Dotarli oni do kompleksu(...)około godziny 18.30, zaś około godziny 18.50 weszli do hali basenowej.
R. K.w głównej mierze skupił się na opiece nad najmłodszym synem, korzystając z basenu rekreacyjnego.A.iW.znajdowali się w zasięgu jego wzroku. Chłopcy korzystali również ze zjeżdżalni i brodzika.A. P.zasadniczo zajmowała się siostrą, starała się jednak zwracać uwagę również na dzieci kuzyna.
(zeznania świadków:R. K.k. 232 odwrót-233, 24-26;A. P.k. 233 odwrót-234, 27-29 (k. 68-69 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15);A. K.k. 262 odwrót, (k. 84-85 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15);M. K. (1)k. 262 odwrót-263, (k. 86-87 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15))
W dniu 19 lipca 2014 roku około godziny 20.00 na terenie kompleksu(...)przebywało ponad dziewięćdziesiąt osób, przy czym nie można ustalić, jaka część spośród nich korzystała wówczas z basenów (niektóre osoby mogły przebywać w szatniach, saunie albo grocie solnej).
(notatka urzędowa k. 160; zestawienie godzinowego obciążenia obiektu k. 161-164)
W dniu 19 lipca 2014 roku w okresie między godzinami: 19.40 – 20.00 na terenie kompleksu(...)ratownicy wodni pełnili dyżur w następujących strefach:
-M. T.– część basenu rekreacyjnego,
-D. M.– basen rekreacyjny z wieżą ratowników,
-D. S. (2)– basen zewnętrzny,
-M. R. (2)– basen sportowy.
Około godziny 19.40M. T.udał się na przerwę, informując o tymD. M., po czym opuścił halę basenową.
(częściowo wyjaśnienia oskarżonych:M. T.k. 230 odwrót-231 odwrót, 87;D. M.k. 231 odwrót-232 odwrót; zeznania świadków:D. S. (2)k. 234, 90-91; częściowoM. R. (2)k. 270 odwrót-271, 175; raport dzienny k. 204)
Pod koniec godzinnego pobytu na basenieR. K.zauważył nieobecność swego synaW..
(zeznania świadków:R. K.k. 232 odwrót-233, 24-26;A. P.k. 233 odwrót-234, 27-29 (k. 68-69 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15))
O godzinie 19:53:12 6 – letniW. K. (1)spacerował przy głębokiej (1,80 m) części basenu sportowego. 10 sekund później chłopiec podszedł do toru 5. i przyglądał się osobie korzystającej z tego toru.
O godzinie 19:53:35W.wpadł do basenu.
7 sekund później próbował się ratować, machając rękoma na powierzchni wody. O godzinie 19:54:02 stojący po drugiej stronie (przy płytkiej części) basenu sportowego:D. M.iM. R. (2)rozmawiali ze sobą, twarzą zwróceni w kierunku basenu. O godzinie 19:54:50W.opadł na dno.
O godzinie 19:55:07M. G.– pływająca torem basenu sportowego (przylegającego do wypłycenia) – zauważyła chłopca i zaczęła wzywać pomoc. Ratownicy nie usłyszeli jej pierwszych krzyków z uwagi na głośno grającą muzykę, ale chwilę później, tj. o godzinie 19:55:11, podjęli akcję ratunkową. Jako pierwszy zareagowałD. M., który zaczął biec w kierunku wskazywanym przez kobietę. Przemieszczającego się wzdłuż basenu sportowego kolegę zauważył wracający z przerwyM. T., który również podążył w tym kierunku.
O godzinie 19:55:23D. M.wskoczył do wody i wydobył z niejW.(któremu delikatnie leciała krew z nosa), przy pomocyM. T., który położył dziecko na brzegu (godzina 19:55:45).
M., podając dzieckoT., trzymał je jedną ręką w obwodzie pasa, głową skierowaną w dół, a drugą ręką przytrzymywał się murka.
Od momentu wpadnięcia chłopca do basenu do podjęcia go na powierzchnię wody przez ratownika upłynęła około 1 minuta i 50 sekund, przy czym pod lustrem wodyW.przebywał przez około 35 sekund.
(protokół oględzin zapisu monitoringu k. 45-47; notatka urzędowa k. 3; raport dzienny k. 204; protokół eksperymentu procesowego przeprowadzonego przez biegłego sądowegoM. R. (3)k. 63-68; opinia biegłego sądowegoM. R. (3)z zakresu prowadzenia badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa w ruchu na torze wodnym, utonięcia (Grupa Specjalna Płetwonurków Rzeczypospolitej Polskiej) k. 69-84; częściowo wyjaśnienia oskarżonych:M. T.k. 230 odwrót-231 odwrót, 87;D. M.k. 231 odwrót-232 odwrót; zeznania świadków:D. S. (2)k. 234, 90-91; częściowoM. R. (2)k. 270 odwrót-271, 175;M. G.k. 233 odwrót, 8-10 (k. 18-19 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15))
O godzinie 19:56:05 ratownicy wodni podjęli akcję reanimacyjnąW. K. (1).M. T.sprawdził drożność dróg oddechowych dziecka, jego tętno oraz oddech. Ratownik zdiagnozował, że drogi oddechowe są drożne (przekazał ustnie tę wiadomość kolegom), nie wyczuł zaś tętna i oddechu.
M. T.wykonał dziecku pięć wstępnych oddechów ratowniczych metodą „usta – usta”, zaśD. M.uciskał klatkę piersiową chłopca (15 razy), po czymM. T.przeprowadził ponownie sztuczną wentylację metodą „usta – usta” (dwa oddechy ratownicze). Z koleiD. M.uciskał klatkę piersiową. Następnie cykl ów był powtarzany.
O godzinie 19:56:54 do ratowników podszedł ojciec dziecka, pokonując odległość około 5 metrów z brodzika, w którym wcześniej znajdował się.
M. R. (2)dostarczył na miejsce akcji reanimacyjnej torbę R1 (będącą na wyposażeniu basenu), w której znajdował się min. worek samorozprężalny z tlenem oraz ssak ręczny.
M. R. (2)telefonicznie wezwał na miejsce zdarzeniaZespół (...).
Po około dwóch minutach (o godzinie 19:58) resuscytację dziecka przejęli:M. R. (2)(oddechy ratownicze) orazD. S. (2)(uciskanie klatki piersiowej). W międzyczasieM. T.doniósł defibrylator, służący do ratowania człowieka elektrowstrząsami.
Ratownicy wodni podczas przedmiotowej reanimacji nie używali jednak żadnego sprzętu, w szczególności ssaka ręcznego, jak również worka samorozprężalnego z tlenem. Torba R1 leżała na posadzce obok reanimowanego dziecka.
O godzinie 20.03 do akcji ratowniczej włączyli się przybyli na miejsce zdarzenia ratownicy medyczni. Do tego czasu nie udało się przywrócić czynności życiowych dziecka.
(protokół oględzin zapisu monitoringu k. 45-47; notatka urzędowa k. 3; raport dzienny k. 204; opinia biegłego sądowegoM. R. (3)z zakresu prowadzenia badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa w ruchu na torze wodnym, utonięcia (Grupa Specjalna Płetwonurków Rzeczypospolitej Polskiej) k. 69-84; częściowo wyjaśnienia oskarżonych:M. T.k. 230 odwrót-231 odwrót, 87, 232;D. M.k. 231 odwrót-232 odwrót; zeznania świadków:D. S. (2)k. 234, 90-91; częściowoM. R. (2)k. 270 odwrót-271, 175)
Jako pierwsi dotarli do kompleksu(...)ratownicy ze stacji pogotowia ratunkowego wK.:M. K. (2)orazB. P.. Po wejściu do hali basenowej dostrzegli oni dziecko (leżące nieopodal niecki basenowej), wobec którego ratownicy wodni prowadzili resuscytację. Ratownicy medyczni podjęli kontynuację owej czynności. Potwierdzili zatrzymanie krążenia u chłopca. W ramach jamy ustnej (po przetarciu ust) przeprowadzili oni w pierwszej kolejności odsysanie, posługując się ssakiem mechanicznym (odsysając około 100 ml treści płynnej), albowiem dziecko miało całe usta w wymiocinach (co było widoczne już podczas zbliżania się ratowników medycznych do dziecka). Od razu po odessaniu dziecka podjęli oni decyzję o zaintubowaniu chłopca (poprzez wprowadzenie rurki do jego tchawicy). Worek samorozprężalny z tlenem był używany przez ratowników medycznych od samego początku, a potem tlen był podawany przez rurkę w tchawicy. Jednocześnie wdrożona została sztuczna wentylacja pokrzywdzonego za pomocą respiratora, monitorowany był rytm serca, uzyskano dostęp dożylny oraz podano leki (adrenalina). W trakcie tych czynności cały czas wykonywane były uciśnięcia klatki piersiowej chłopca. Po około 30 minutach na miejsce zdarzenia dotarł zespół specjalistyczny ratownictwa medycznego.
Akcja reanimacyjna trwała ponad 70 minut. Była niestety nieskuteczna.
Możliwa była sytuacja, że na początku akcji reanimacyjnej w drogach oddechowych ratowanego dziecka mogło nie być treści płynnej, zaś tego rodzaju treść mogła pojawić się podczas procesu reanimacji.
W ocenie ratowników medycznych prowadzących resuscytację krążeniowo – oddechowąW. K. (1)głównym problemem w analizowanej sytuacji było to, że ratownicy wodni nie odessali dziecka, czyli drogi oddechowe chłopca były niedrożne. Szczególnie w przypadku dzieci wydobytych z wody bardzo istotną kwestią jest skuteczne przeprowadzenie wentylacji, gdyż badania wykazują, że 75 – 80 % przyczyn zatrzymania krążenia u dzieci spowodowanych jest przyczyną oddechową. Uciskanie klatki piersiowej przez ratowników wodnych było wykonywane dobrze, jednakże same uciski klatki piersiowej bez udrożnienia dróg oddechowych nic nie dają, szczególnie w przypadku dziecka. Prawdopodobnie poprzez złą jakość wentylacji (zbyt duża objętość oddechowa i dodatkowo zbyt szybkie wtłaczanie powietrza) doszło do wydostania się treści żołądkowej w okolice jamy ustnej dziecka, a następnie wtórnie ta treść żołądkowa mogła z powrotem dostać się do dróg oddechowych. Czas przebywania dziecka pod wodą był bardzo krótki, a mimo to w chwili dotarcia na miejsce zdarzenia ratowników medycznych, stan chłopca był bardzo zły.
W ocenie ratowników medycznych, ratownicy wodni przeprowadzili akcję reanimacyjną w sposób nieprofesjonalny, zmniejszając w ten sposób możliwość uratowania dziecka. Można było zrobić więcej, by zwiększyć szansę chłopca na przeżycie. Wyciąganie dziecka po podtopieniu, głową skierowaną ku dołowi, mogło spowodować, że treść płynna przesunęła się przez przełyk do gardła i utrudniła wentylację pokrzywdzonego. Ratownicy wodni byli uprawnieni i zobowiązani do posłużenia się ssakiem ręcznym (po zlokalizowaniu treści płynnej w drogach oddechowych chłopca) oraz workiem samorozprężalnym z tlenem.
(zeznania świadków:M. K. (2)k. 233-233 odwrót, 35-36 (k. 82-83 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15), 61-62 (k. 127-127 odwrót w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15);B. P.k. 263-263 odwrót, (k. 90-91 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15))
Na miejsce zdarzenia dotarły dwa zespoły ratownictwa medycznego: P2 zK.i S zB.. Pomiary pulsoksymetrii i kapnometrii wykonywane były przez ratowników medycznych urządzeniem posiadającym wbudowaną pamięć (około 100 zdarzeń), jednakże nie zaopatrzonym w drukarkę. Zdarzenia te przechowywane są w urządzeniu do momentu nadpisania kolejnych zdarzeń. W związku z tym nie ma możliwości odtworzenia pomiaru z dnia 19 lipca 2014 roku z pamięci urządzenia po upływie blisko dwóch lat (w maju 2016 roku, kiedy zwrócił się o to Sąd). Pomiar saturacji odnotowuje się ręcznie na karcie czynności medycznych, zaś pomiar kapnometrii nie posiada odpowiedniej rubryki w karcie czynności medycznych, wobec czego ratownik nie musi odnotowywać tego pomiaru, choć może to zrobić.
(informacja ze(...) Pogotowia (...)wB.k. 349; kserokopie: kart zlecenia k. 350, 352; kart medycznych czynności ratunkowych k. 351, 353)
O godzinie 21.20 w dniu 19 lipca 2014 roku przybyły na miejsce zdarzenia lekarz stwierdził zgon 6 – letniegoW. K. (2)z rozpoznaniem: śmierć nagła – utonięcie.
(kserokopia karty informacyjnej k. 125; protokół oględzin miejsca k. 126-129; kserokopie kart medycznych czynności ratunkowych k. 351, 353; zeznania świadków:M. K. (2)k. 233-233 odwrót, 35-36 (k. 82-83 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15), 61-62 (k. 127-127 odwrót w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15);B. P.k. 263-263 odwrót, (k. 90-91 w załączonych aktach SR w Bełchatowie II K 221/15))
ZarównoR. K., jak również wszyscy czterej ratownicy wodni pełniący dyżur w kompleksie(...)w dniu 19 lipca 2014 roku, byli trzeźwi.
(kserokopie protokołów użycia alkosensorów k. 130-139)
Bezpośrednią przyczyną zgonuW. K. (1)była narastająca niewydolność oddechowo – krążeniowa w wyniku tonięcia.
(opinia k. 59-60; opinia z sądowo – lekarskiej sekcji zwłok k. 54-58)
Od momentu wpadnięcia chłopca do basenu do podjęcia go na powierzchnię wody przez ratownika upłynęła około 1 minuta i 50 sekund, przy czym pod lustrem wodyW.przebywał przez około 35 sekund. Na wodzie dziecko próbowało się utrzymać około 1 minutę i 15 sekund.
Ratownik prawidłowo obserwujący basen powinien zauważyćW., który wskakiwał (lub wpadał do wody), a następnie miał problem z utrzymaniem się na powierzchni wody, najpóźniej z chwilą, gdy znalazł się on w wodzie i z jego ruchów wynikało, że ma problemy z utrzymaniem się na powierzchni wody. Stan zagrożenia dla życia i zdrowia chłopca powstał w momencie, kiedy wskakiwał on (lub wpadał) do wody, gdyż takie zachowania z uwagi na informacje umieszczone na słupkach były niedopuszczalne i wskazywały, że dziecko jest w stanie bezpośrednio zagrażającym jego życiu lub zdrowiu.
Brak zauważenia tego zagrożenia przez blisko dwie minuty (do czasu, gdy o sytuacji zaalarmowała ratowników osoba trzecia) świadczy o nienależytym wykonywaniu funkcji ratowniczych.
(protokół eksperymentu procesowego przeprowadzonego przez biegłego sądowegoM. R. (3)k. 63-68; opinia biegłego sądowegoM. R. (3)z zakresu prowadzenia badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa w ruchu na torze wodnym, utonięcia (Grupa Specjalna Płetwonurków Rzeczypospolitej Polskiej) k. 69-84; protokół oględzin zapisu monitoringu k. 45-47)
Podczas akcji ratunkowej, w której brali udział ratownicy(...), powinni oni używać worka samorozprężalnego z tlenem oraz ssaka mechanicznego ręcznego (tego drugiego w celu odessania zawartości jamy ustnejW. K. (1)). Resuscytacja krążeniowo – oddechowa dziecka 6 – letniego winna przebiegać (zgodnie z Wytycznymi(...)Rady Resuscytacji z 2010 roku, które w 2014 roku były obowiązującymi standardami, podobnie jak obecnie, albowiem Wytyczne z 2015 roku nie wprowadziły większych zmian w zakresie odnoszącym się do resuscytacji dzieci) według następującego schematu: po sprawdzeniu przytomności dziecka – jeżeli na miejscu są dodatkowe osoby, należy wyznaczyć jedną z nich do powiadomieniaZespołu (...), następnie należy sprawdzić drożność dróg oddechowych oraz oddech – w tej konkretnej sytuacji z uwagi na mechanizm zdarzenia (dziecko w wodzie), należało odessać zawartość jamy ustnej (o ile znajdowała się w niej woda). Takie czynności zostały podjęte dopiero w wyniku działańZespołu (...).
Po odessaniu zawartości jamy ustnej należy wykonać 5 wstępnych wdechów, które są kluczem w resuscytacji dzieci, ponieważ najczęstszą przyczyną prowadzącą do nagłego zatrzymania krążenia u dzieci jest zatrzymanie oddechu, dopiero potem dochodzi do zatrzymania krążenia.
Jeżeli w początkowej fazie resuscytacji, przy szybkim wydobyciu dziecka z wody, przeprowadzi się resuscytację oddechową i odessie się jamę ustną (o ile jest w niej woda lub inne płyny), jest duża szansa na powrót spontanicznego oddechu i poprzez to nie dojdzie do zatrzymania krążenia. Kolejnym etapem – po pięciu wdechach ratowniczych – jeżeli są nieskuteczne i nie powodują powrotu oddechu, jest przystąpienie do resuscytacji krążeniowo – oddechowej w stosunku: 15 uciśnięć klatki piersiowej na środku mostka, jedną ręką na głębokość 4- 5 cm z częstotliwością 100 – 120 uciśnięć na minutę i 2 wdechów metodą „usta – usta – nos” lub przy pomocy sprzętu (w torbie R1 znajduje się worek samorozprężalny z rezerwuarem na tlen, do którego można podłączyć tlen z butli). Maska worka samorozprężalnego powinna obejmować usta i nos dziecka. Resuscytacja z użyciem wskazanego worka winna trwać do przyjazduZespołu (...), zaś ratownicy uciskający klatkę piersiową winni się regularnie zmieniać.
W analizowanej sytuacji z uwagi na mechanizm zdarzenia, kluczowym działaniem było szybkie podjęcie dziecka z wody, ocena przytomności, następnie ocena drożności dróg oddechowych, ewentualne odessanie treści jamy ustnej oraz w razie braku oddechu – podjęcie próby wstępnego natlenowania poszkodowanego dziecka poprzez wykonanie 5 wstępnych wdechów ratowniczych, najlepiej z użyciem worka samorozprężalnego z podłączonym tlenem i jeżeli nie doszłoby do powrotu oddechu, rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo – oddechowej w stosunku: 15 uciśnięć klatki piersiowej – 2 wdechy.
Sposób przeprowadzenia akcji ratowniczejW. K. (1)z punktu widzenia wskazanych zaleceń był zatem nieprawidłowy.
(opinia biegłego sądowegoM. R. (3)z zakresu prowadzenia badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa w ruchu na torze wodnym, utonięcia (Grupa Specjalna Płetwonurków Rzeczypospolitej Polskiej) k. 69-84)
Nie zastosowanie przez ratowników wodnych:M. T.iD. M., podczas przedmiotowej resuscytacji, maksymalnie dużego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej (a worek samorozprężalny z rezerwuarem i dołączonym źródłem tlenu – stanowiący wyposażenie dostępnego na miejscu zdarzenia zestawu R1 - stwarzał taką możliwość), było błędem.
Nie zastosowanie przez wskazane osoby ssaka ręcznego – wobec nie uwidocznienia płynu w jamie ustnej na początku resuscytacji – nie było błędem. Wytyczne(...)Rady Resuscytacji nie nakazują sprawdzenia zawartości jamy ustnej przed każdym cyklem dwóch oddechów, jednakże winno to być brane pod uwagę przy ocenie powodu braku skuteczności akcji reanimacyjnej.
Profesjonalne działanie w zakresie kontroli drożności dróg oddechowych w czasie resuscytacji w przypadku utonięcia powinno zatem zakładać stałą kontrolę zawartości jamy ustnej, a zwłaszcza przed każdym cyklem 2 oddechów ratowniczych i niezwłoczne zastosowanie urządzenia ssącego w sytuacjach tego wymagających.
Przemieszczenie płynu z układu pokarmowego człowieka zależy od stosunku ciśnienia w żołądku i napięcia dolnego zwieracza przełyku, które w czasie zatrzymania krążenia stopniowo maleje, a zatem możliwym jest, że płyny w jamie ustnej reanimowanego dziecka mogły pojawić się dopiero w trakcie akcji reanimacyjnej.
Nieprawidłowość postępowania w analizowanej sytuacjiM. T.iD. M.dotyczyło zaniechania przez nich przyrządowej wentylacji płuc dziecka tlenem (nie użycie worka samorozprężalnego z tlenem).
(pisemna opinia opracowana przez biegłych:W. G.- Kierownika Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii(...)wŁ.orazI. B.– asystentaZakładu (...)w/w Katedry k. 306-315; pisemna opinia uzupełniająca biegłych z(...)wŁ.k. 356-359)
Wyrokiem Sądu Rejonowego w Bełchatowie z dnia 26 października 2015 roku, wydanym w sprawie o sygnaturze akt II K 221/15,M. R. (2)został uznany winnym popełnienia czynu zart. 160 § 2 kkw zw. zart. 155 kkiart. 11 § 2 kkpolegającego na tym, że w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego(...)wK., woj.(...), pełniąc funkcję ratownika, nie dopełnił obowiązków wynikających z umowy zawartej w dniu 21.01.2014 r. pomiędzy(...) Sp. z o.o.a Konsorcjum Firm– (...) Sp. z o.o.iStowarzyszeniem (...)w ten sposób, że nie prowadził należytej obserwacji powierzchni wody toni i niecki basenu, przez co nie podjął w odpowiednim czasie akcji ratowniczej wobec tonącego 6 letniegoW. K. (1)oraz w sposób nieprawidłowy i niezgodny z wytycznymi(...)Rady Resuscytacji 2010 przeprowadził akcję ratowniczą u pokrzywdzonego narażając go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czegoW. K. (1)doznał narastającej niewydolności oddechowo – krążeniowej w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon.
(odpis wyroku k. 121)
M. T.wyrokiem Sądu Rejonowego w Radomsku z dnia 15 grudnia 2014 roku (sygnatura akt VI K 581/14) został uznany winnym popełnienia czynu zart. 286 § 1 kk, za co wymierzono mu karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania.
(karta karna k. 242-243)
D. M.nie był karany sądownie.
(karta karna k. 241)
M. T.jest 27 – letnim kawalerem posiadającym wykształcenie średnie. Nie ma nikogo na utrzymaniu. Zarejestrowany jest w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna bez prawa do zasiłku. Nie dysponuje majątkiem.
(oświadczenie oskarżonegoM. T.k. 230 odwrót)
D. M.jest 30 – letnim kawalerem posiadającym wykształcenie średnie. Nie ma nikogo na utrzymaniu. Obecnie jest żołnierzem zawodowym(...)wT., osiągając z tego tytułu miesięczny dochód w kwocie 2.300 złotych netto miesięcznie. Nie dysponuje majątkiem.
(oświadczenie oskarżonegoD. M.k. 230 odwrót)
M. T.nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu. Oświadczył, iż w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie(...)pełnił funkcję ratownika i dyżurnego zmiany (dbał o porządek na obiekcie). Nie był zwierzchnikiem pozostałych ratowników.
Nie widział momentu, w którym dziecko wpadło do wody, gdyż korzystał wówczas z przerwy. PomógłD. M.wydostać podtopionego chłopca z wody, po czym przystąpił do jego reanimacji. Stwierdził, iż dziecko ma drożne drogi oddechowe, nie wyczul zaś tętna i oddechu. Wykonał chłopcu pięć oddechów ratowniczych metodą „usta – usta”, zaśD. M.uciskał klatkę piersiową poszkodowanego (15 razy), po czymM. T.przeprowadził ponownie sztuczną wentylację metodą „usta – usta” (dwa oddechy ratownicze). Następnie cykl ów był powtarzany. Po około dwóch minutach resuscytację dziecka przejęli:M. R. (2)(oddechy ratownicze) orazD. S. (2)(uciskanie klatki piersiowej).
Ratownicy wodni nie używali żadnego sprzętu, w szczególności ssaka ręcznego, jak również worka samorozprężalnego z tlenem.
(wyjaśnienia oskarżonegoM. T.k. 230 odwrót-231 odwrót, 87, 232)
D. M.również nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu. Dodał, iż w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie(...)pełnił funkcję ratownika. Około godziny 19.53 obok jego stanowiska przechodziłM. R. (2), który zapytał go, czy mógłby pozostać dłużej w pracy i zastąpić go.M.nie zgodził się na ową propozycję. Nie widział momentu, w którym dziecko wpadło do wody. Został zaalarmowany przez panią korzystającą z basenu sportowego. Po dobiegnieciu do jego narożnika dostrzegł dziecko znajdujące się na dnie basenu. Przy pomocyM. T.wydostał podtopionego chłopca z wody, po czym wraz z kolegą przystąpił do jego reanimacji.T.stwierdził, iż dziecko ma drożne drogi oddechowe, ale nie ma czynności życiowych.D. M.uciskał klatkę piersiową poszkodowanego, zaśM. T.wykonał chłopcu pięć oddechów ratowniczych metodą „usta – usta”. Następnie cykl ów był powtarzany. Po około dwóch minutach resuscytację dziecka przejęli:M. R. (2)orazD. S. (2).
Ratownicy wodni nie używali żadnego sprzętu, w szczególności ssaka ręcznego, jak również worka samorozprężalnego z tlenem. SkoroT.powiedział, że drogi oddechowe dziecka są drożne, to nie widzieli oni potrzeby używania ssaka ręcznego. Przybyli na miejsce zdarzenia ratownicy medyczni odessali chłopcu około 100 ml treści płynnej.
D. M.oświadczył nadto, że przed osądzanym wypadkiem nigdy nie brał udziału w żadnej akcji związanej z ratowaniem osoby topiącej się.
(wyjaśnienia oskarżonegoD. M.k. 231 odwrót-232 odwrót)

Sąd zważył, co następuje:
Dokonując ustaleń faktycznych w przedmiotowej sprawie Sąd oparł się w głównej mierze na nieosobowych źródłach dowodowych, posiłkując się przy tym opiniami biegłych oraz zeznaniami niektórych przesłuchanych w sprawie świadków.
W ocenie Sądu na danie wiary zasługują wypowiedziA. K.,M. K. (1)iJ. M., albowiem są one jednoznaczne i spójne. Wskazane osoby korzystały w dniu zdarzenia z basenu(...)wK., jednakże ich wiedza na temat samego wypadku była szczątkowa z uwagi na to, iż nie widziały one samego wypadku, w wyniku którego śmierć poniósł 6 – letniW..
W ocenie Sądu przymiot wiarygodności posiadają również zeznaniaM. G., gdyż są one logiczne. Świadek ów płynąc jednym z torów basenu sportowego, krótko przed godziną 20.00, zauważyła małego chłopca (który znalazł się w wodzie na jej torze), wobec czego zaczęła wzywać pomoc. Ratownicy nie usłyszeli jej pierwszych krzyków z uwagi na głośno grającą muzykę (na co zwróciła uwagę zarównoM. G., jak również jej małżonekJ. M.), ale chwilę później podjęli akcję ratunkową, która zakończyła się wydobyciemW.z wody. WypowiedziM. G.są spójne i korespondują w szczególności z zapisami monitoringu hali basenowej(...)(k. 45-47; 63-68). Zwrócić należy w tym miejscu uwagę na okoliczność, iż gdyby nie interwencja wskazanego świadka i rozpaczliwe wzywanie przez nią pomocy, najprawdopodobniej dziecko przebywałoby w wodzie (i na dnie basenu) znacznie dłużej. Pamiętać trzeba bowiem o tym, iż w tym czasie w hali basenowej znajdowało się jedynie dwóch ratowników:M. R. (2)iD. M., którzy akurat urządzili sobie pogawędkę, stojąc po drugiej stronie basenu sportowego (w stosunku do miejsca, w którym do wody wpadł/wskoczył 6 – letniW.). Być może właśnie ta „stacjonarna” rozmowa uniemożliwiłaM. R. (2)iD. M.należytą obserwację powierzchni wody w basenie sportowym, odbierając tym samym topiącemu się dziecku szansę na uratowanie życia.
Za wiarygodne winny być uznane także zeznaniaR. K.oraz jego kuzynkiA. P.. Są one bowiem logiczne i spójne, a nadto wzajemnie się uzupełniają, w szczególności w odniesieniu do godziny przyjazdu wskazanych osób na basen (wraz z dziećmi) oraz okoliczności pobytu tamże. W ocenie SąduR.K.jest wiarygodny (popiera go w tym zresztąA. P.) w zakresie tego, że przed osądzanym tragicznym zdarzeniem żaden z ratowników nie zwracał mu uwagi odnośnie niedostatecznej opieki nad chłopcami. Co innego wynika z zeznańM. R. (2)i oskarżonych (którzy wiedzę o tym posiedli z relacjiM. R. (2)), którym w tym zakresie odmówiono wiary. W ocenie Sądu tego rodzaju relacja przedstawiona przezR.służyć miała jedynie temu, by – w dość nieudolny zresztą sposób – pomócM. T.iD. M.. Pamiętać należy bowiem o tym, że wskazany wątek pojawił się dopiero podczas przesłuchania oskarżonych przed Sądem w obecnie toczącej się sprawie (M. R. (2)mówił zresztą o tym również dopiero w niniejszej sprawie). Gdyby rzeczywiście było tak, jak przedstawił toM. R. (2), to przedmiotowa kwestia pojawiłaby się z pewnością w jakiejkolwiek z wcześniejszych wypowiedzi któregokolwiek z trojga oskarżonych ratowników (którzy przecież wielokrotnie byli w sprawie przesłuchiwani). Tego rodzaju rozumowanie oprzeć można na zasadach logiki i doświadczenia życiowego.
W ocenie Sądu za wiarygodne winny być uznane – jednoznaczne w swej wymowie -wypowiedziP. S.(prezesa zarządu spółki(...)) orazZ. R.(koordynującego z ramieniafirmy (...)pracę ratowników w(...)), niemniej jednak nie miały one decydującego znaczenia z punktu widzenia rozpoznawanej sprawy. Odnosiły się bowiem zasadniczo do kwestii organizacyjnych dotyczących(...).
W podobny sposób należy ocenić wypowiedzi ratownika wodnegoD. S. (2). Z jego zeznań wynika, iż w kompleksie(...)obowiązywał „rotacyjny” system pracy ratowników, polegający na zmianie stanowiska w odstępach 20 – minutowych.D. S. (2)nie było w hali basenowej w momencie zaistnienia wypadku – nadzorował basen zewnętrzny (z tego powodu – jak się wydaje – nie usłyszał on prokuratorskiego zarzutu w niniejszej sprawie). Gdy zaś zjawił się on przy basenie sportowym, chłopiec był już reanimowany. Włączył się do akcji reanimacyjnej (uciskając klatkę piersiową) wspólnie zM. R. (2).
Odnosząc się z kolei do oceny zeznańM. R. (2), należy stwierdzić, iż w przekonaniu Sądu posiadają one generalnie walor wiarygodności z uwagi na ich logikę oraz zbieżność z relacjami pochodzącymi od pozostałych ratowników. Niemniej jednak – w ocenie Sądu – należy odmówić wiary wskazanemu ratownikowi(...)w zakresie okoliczności, o której była już mowa przy analizie wypowiedziR. K.. Ojciec zmarłegoW.- w ocenie Sądu jest wiarygodny (ze względów wskazanych powyżej) odnośnie tego, że przed osądzanym tragicznym zdarzeniem żaden z ratowników nie zwracał mu uwagi w zakresie niedostatecznej opieki nad chłopcami. W tej części zatem przymiot wiarygodności utraciły zeznaniaM. R. (2), jak również oskarżonych:M. T.iD. M.(będących w odniesieniu do omawianej kwestii świadkami ze słuchu, niemniej jednak przed Sądem mocno propagującymi teorię, jakoby już przed wypadkiemW.jego ojciec miał zwracaną przezR.uwagę).
Nieco miejsca trzeba poświęcić ocenie zeznań ratowników medycznych przybyłych do kompleksu(...)krótko po godzinie 20.00:M. K. (2)orazB. P.. Z wypowiedzi wskazanych osób wynika w szczególności, że już dochodząc do reanimowanego dziecka dostrzegli oni, że ma ono całe usta w wymiocinach, wobec czego w ramach jego jamy ustnej przeprowadzili oni w pierwszej kolejności odsysanie, posługując się ssakiem mechanicznym (odsysając około 100 ml treści płynnej). Od razu po odessaniu chłopca podjęli oni decyzję o zaintubowaniu chłopca. Worek samorozprężalny z tlenem był używany przez ratowników medycznych od samego początku, a potem tlen był podawany przez rurkę w tchawicy. Jednocześnie wdrożona została sztuczna wentylacja pokrzywdzonego za pomocą respiratora, monitorowany był rytm serca, uzyskano dostęp dożylny oraz podano leki.
Z jasnych i spójnych (a zatem – w ocenie Sądu - wiarygodnych) zeznań ratowników medycznych wynika, iż w chwili dotarcia do nich na miejsce zdarzenia istniała konieczność użycia w stosunku do pokrzywdzonego ssaka ręcznego. Przyrząd ten znajdował się w torbie R1, pozostającej do dyspozycji ratowników(...), leżącej na posadzce obok reanimowanego chłopca. Pamiętać jednak trzeba w tym miejscu o tym, iż w tym czasie oddechy ratownicze wykonywałM. R. (2)(skazany prawomocnie za czynart. 160 § 2 kkw zw. zart. 155 kkiart. 11 § 2 kkzaistniały w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego(...)wK.). Możliwa była sytuacja (na co zwrócili uwagę zarówno przesłuchani w sprawie ratownicy medyczni, jak również biegli z UM wŁ.), że na początku akcji reanimacyjnej w drogach oddechowych ratowanego dziecka mogło nie być treści płynnej, ale tego rodzaju treść mogła pojawić się podczas reanimacji. Z tego też względu Sąd przyjął – w odniesieniu doM. T.iD. M., iż nie można zarzucić im, że nie użyli oni ssaka ręcznego, albowiem nie można wykluczyć tego, że w chwili, gdy oni prowadzili resuscytację dziecka (przez około dwie minuty po wydostaniu go z wody) nie było jednoznacznych przesłanek do użycia wskazanego urządzenia, gdyż drogi oddechowe dziecka były drożne. W tym zakresie Sąd dał wiarę oskarżonym, mając w szczególności na względzie zasadę wynikającą z przepisuart. 5 § 2 kpk.
Co prawda z opinii biegłego sądowegoM. R. (3)z zakresu prowadzenia badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa w ruchu na torze wodnym, utonięcia (Grupa Specjalna Płetwonurków Rzeczypospolitej Polskiej) (k. 69-84) wynika, że podczas akcji ratunkowej, w której brali udział ratownicy(...), powinni oni używać worka samorozprężalnego z tlenem oraz ssaka mechanicznego ręcznego (tego drugiego w celu odessania zawartości jamy ustnejW. K. (1)), to jednak biegłyM. R. (3)w swym opracowaniu zwraca uwagę na to, żekonieczność odessania jamy ustnej istniała, o ile znajdowała się w nim woda albo inna treść płynna. Tymczasem Sąd ustalił, iż tego rodzaju treści nie znajdowały się w obrębie jamy ustnej reanimowanego dziecka w czasie prowadzenia akcji przezM. T.iD. M.. Podkreślić należy zatem, iż w omawianej kwestii (w innych zresztą również) brak jest sprzeczności między załączonymi do akt sprawy opiniami biegłych:M. R. (3)oraz UM wŁ.(ale o tym szerzej będzie mowa za chwilę).
Biorąc pod uwagę stopień profesjonalizmu ratowników medycznych (B. P.prowadzi kursy specjalistyczne dla stacji pogotowia ratunkowego w zakresie zabiegów resuscytacyjnych u dzieci – k. 200, zaśM. K. (2)jest biegłym sądowym z zakresu medycyny ratunkowej, będąc jednocześnie wykładowcą na Wydziale Medycznym(...)J.z obronionym doktoratem na temat: „Podstawowe zabiegi resuscytacji” – k. 233, 233 odwrót) Sąd odwołał się w uzasadnieniu do pochodzącej od nich oceny czynności podejmowanych na miejscu zdarzenia przez ratowników(...)(którymi oprócz oskarżonych byli przecież równieżM. R. (2)orazD. S. (2)). W ocenie ratowników medycznych prowadzących resuscytacjęW. K. (1)głównym problemem w analizowanej sytuacji było to, że ratownicy wodni nie odessali dziecka, czyli drogi oddechowe chłopca były niedrożne. Szczególnie w przypadku dzieci wydobytych z wody bardzo istotną kwestią jest skuteczne przeprowadzenie wentylacji, gdyż badania wykazują, że 75 – 80 % przyczyn zatrzymania krążenia u dzieci spowodowanych jest przyczyną oddechową. Uciskanie klatki piersiowej przez ratowników wodnych było wykonywane dobrze, jednakże same uciski klatki piersiowej bez udrożnienia dróg oddechowych nic nie dają, szczególnie w przypadku dziecka. Prawdopodobnie poprzez złą jakość wentylacji (zbyt duża objętość oddechowa i dodatkowo zbyt szybkie wtłaczanie powietrza) doszło do wydostania się treści żołądkowej w okolice jamy ustnej dziecka, a następnie wtórnie ta treść żołądkowa mogła z powrotem dostać się do dróg oddechowych. Czas przebywania dziecka pod wodą był bardzo krótki, a mimo to w chwili dotarcia na miejsce zdarzenia ratowników medycznych, stan chłopca był bardzo zły. W ocenie ratowników medycznych, ratownicy wodni przeprowadzili akcję reanimacyjną w sposób nieprofesjonalny, zmniejszając w ten sposób możliwość uratowanie dziecka. Ratownicy wodni byli uprawnieni i zobowiązani do posłużenia się ssakiem ręcznym (po zlokalizowaniu treści płynnej w drogach oddechowych chłopca) oraz workiem samorozprężalnym z tlenem.
W ocenie Sądu za pełne i jasne winny być uznane: opinia z sekcji zwłok (k. 54-58) oraz opinia z badań mikroskopowych (k. 59-60), opracowane dla potrzeb sprawy przez biegłych lekarzy, przy czym jako przyczynę zgonu dziecka Sąd przyjął okoliczność wynikającą z drugiej opinii, posiłkując się pierwszą z nich.
Przymiot wiarygodności posiada również (jako spełniająca wymóg pełności i jasności) opinia biegłego sądowegoM. R. (3)z zakresu prowadzenia badań w wodzie, z zakresu bezpieczeństwa w ruchu na torze wodnym, utonięcia (Grupa Specjalna Płetwonurków Rzeczypospolitej Polskiej) (k. 69-84), poparta przeprowadzonym przez tegoż biegłego eksperymentem procesowym (k. 63-68). Zwraca ona w szczególności uwagę na okoliczność, że od momentu wpadnięcia chłopca do basenu do podjęcia go na powierzchnię wody przez ratownika upłynęła około 1 minuta i 50 sekund, przy czym pod lustrem wodyW.przebywał przez około 35 sekund. Na wodzie dziecko próbowało się utrzymać około 1 minutę i 15 sekund. Ratownik prawidłowo obserwujący basen powinien zauważyćW., który wskakiwał (lub wpadał do wody), a następnie miał problem z utrzymaniem się na powierzchni wody, najpóźniej z chwilą, gdy znalazł się on w wodzie i z jego ruchów wynikało, że ma problemy z utrzymaniem się na powierzchni wody. Stan zagrożenia dla życia i zdrowia chłopca powstał w momencie, kiedy wskakiwał on (lub wpadał) do wody, gdyż takie zachowania z uwagi na informacje umieszczone na słupkach były niedopuszczalne i wskazywały, że dziecko jest w stanie bezpośrednio zagrażającym jego życiu lub zdrowiu. Brak zauważenia tego zagrożenia przez blisko dwie minuty (do czasu, gdy o sytuacji zaalarmowała ratowników osoba trzecia) świadczy o nienależytym wykonywaniu funkcji ratowniczych.
Biorąc pod uwagę wskazane wnioski wynikające z opinii biegłegoM. R. (3), Sąd stanął na stanowisku, iż można przypisaćD. M.zarzut nienależytej obserwacji powierzchni wody i niecki basenowej. Pamiętać należy o tym, iż w chwili, gdy dziecko wpadło/wskoczyło do wody, w hali basenowej znajdowało się dwóch ratowników(...):M. R. (2)(prawomocnie skazany za osądzany czyn) orazD. M.. Faktem jest, iż w chwili zaistnienia wypadkuD. M.miał pod swą pieczą inną część hali basenowej aniżeli basen sportowy, ale przebywał on wówczas właśnie obok basenu sportowego, prowadząc rozmowę zM. R. (2).
Trzeba w tym miejscu jasno powiedzieć, iż podział kompleksu basenowego(...)na cztery strefy nie zwalniałD. M.od obowiązku dbania o bezpieczeństwo wszystkich osób korzystających z hali basenowej. Tego rodzaju rozumowania znajduje oparcie w szczególności w zapisie zawartym w § 6 umowy zlecenia z dnia 10 lutego 2014 roku, łączącej go zfirmą (...), w myśl którego jako zleceniobiorca miał on ponosić odpowiedzialność za bezpieczeństwo osób korzystających z obiektu. Jednocześnie w owym kontrakcie zobowiązał się on do sprawowania nadzoru ratowniczego – zapewnienia bezpieczeństwa osób kąpiących się i przebywających na basenach (§ 1 ust. 1 umowy). W szczególności do jego obowiązków jako zleceniobiorcy należało rzetelne wypełnianie postanowień Wewnętrznego Regulaminu, stanowiącego załącznik do niniejszej umowy (§ 2).
W myśl zaś § 3 Wewnętrznego Regulaminu Ratowników(...)P.(będącego załącznikiem do w/w umowy zlecenia) ratownik zobowiązywał się do pełnienia dyżuru ratownictwa wodnego według posiadanych kwalifikacji z należytą starannością, ponosząc pełną odpowiedzialność za rzetelne, kompetentne i terminowe jego wykonanie. Nadto ratownik został zobowiązany do zapewnienia porządku i bezpieczeństwa osobom przebywającym w obrębie hali basenowej, zgodnie z obowiązującym regulaminem obiektu i innymi przepisami wynikającymi z charakteru pełnionych dyżurów ratowniczych (§ 9 regulaminu), jak również do czuwania nad ruchem osób w wodzie, na lądzie (§ 10 regulaminu). Zgodnie z § 21 przedmiotowego regulaminu ratownik ponosił odpowiedzialność za bezpieczeństwo osób korzystających z obiektu, za wszelkie umyślne i nieumyślne poczynania.
Jeśli nadto zwróci się uwagę na okoliczność, iżjednym z głównych obowiązków ratowników wodnych jest obserwowanie wyznaczonego obszaru wodnego(art. 16 pkt 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 roku o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych(Dz. U. Nr 208 z 2011 r., poz. 1240 ze zm.), zaś w analizowanej sytuacjiwypadek zaistniał na wyznaczonym obszarze wodnym, tj. pływalni(art. 2 ust. 1 oraz ust. 8 wskazanej ustawy), oczywistym staje się zasadność przypisaniaD. M.zarzutu nienależytej obserwacji powierzchni wody i niecki basenowej.
W aspekcie treści czynu przypisanegoD. M.istotna jest również – w ocenie Sądu – treść umowy z dnia 21 stycznia 2014 roku zawartej między(...)K.Sp z o.o. z siedzibą wK.a Konsorcjum Firm– (...) Sp. z o.o.z siedzibą weW.orazStowarzyszeniem (...)z siedzibą weW.(k. 206-211). Sąd wyeliminował z opisu czynów przypisanych oskarżonym nie dopełnienie obowiązków wynikających ze wskazanej umowy, albowiem – jak zostało to ustalone w postępowaniu sądowym – kontrakt ów nie był znanyD. M.iM. T.. Oskarżeni nie byli zresztą stronami tej umowy, co umknęło oskarżycielowi publicznemu, który – nawiasem mówiąc – nie zgromadził w postępowaniu przygotowawczym dokumentacji stanowiącej podstawę zatrudnieniaD. M.iM. T.w kompleksie(...). Wskazany brak musiał zatem uzupełnić (nie bez problemów zresztą) Sąd we własnym zakresie. Niezależnie od powyższego – zdaniem Sądu – zapisy zawarte w kontrakcie z dnia 21 stycznia 2014 roku są istotne z punktu widzenia odpowiedzialności oskarżonych, w szczególnościD. M., albowiem obrazują pewną filozofię, jaka przyświecała stronom umowy (w tym zleceniodawcy oskarżonych, tj.firmie (...)oraz(...)). Przedmiotowy kontrakt należy zatem czytać łącznie z umowami zlecenia łączącymiM.iT.z(...)P.. Do obowiązków ratowników pełniących dyżur w obrębie kąpieliska miało należeć w szczególności (zgodnie z zapisami umowy z 21 stycznia 2014 roku): stałe obserwowanie obszaru kąpieliska basenowego; niezwłoczne reagowanie na każdy sygnał wzywania pomocy oraz podejmowania akcji ratowniczej; udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej w przypadku wypadku na obiektach(...)oraz terenach przyległych z wykorzystaniem posiadanych umiejętności oraz sprzętu;bieżący nadzór nad kapiącymi się poprzez ciągłe poruszanie się wzdłuż linii brzegowejw obszarze swojego stanowiska ratowniczego (§ 2 ust. 4e, f, r, s). W myśl § 2 ust. 6 przedmiotowej umowyobowiązek obserwowania przez ratownika przypisanego mu obszaru nie zwalniał go z obowiązku obserwacji całego obszaru hali basenowej(sformułowanie owo stanowić może jasną i klarowną dyspozycję, która jednoznacznie pozwala na możliwość postawieniaD. M.zarzutu niewłaściwej obserwacji powierzchni wody i niecki basenu sportowego). Na terenie kąpieliska w czasie godzin pracy bezwzględniezabraniało się ratownikom prowadzenia niezasadnych rozmów z korzystającymi z kąpieliska, bądź innymi ratownikami, które mogą być powodem nieuwagi ratownika i doprowadzić do nieszczęśliwego wypadkulub innych zagrożeń (§ 2 ust. 7d).
W ocenie Sądu za pełne i jasne uznać należy dwie opinie pisemne opracowane przez biegłych:W. G.- Kierownika Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii(...)wŁ.orazI. B.– asystentaZakładu (...)w/w Katedry (k. 306-315; 356-359). Sąd podziela zapatrywanie biegłych z UM wŁ., iż nie zastosowanie przez ratowników wodnych:M. T.iD. M., podczas przedmiotowej resuscytacji, maksymalnie dużego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej (a worek samorozprężalny z rezerwuarem i dołączonym źródłem tlenu – stanowiący wyposażenie dostępnego na miejscu zdarzenia zestawu R1 - stwarzał taką możliwość), było błędem. Z kolei nie posłużenie się przez wskazane osoby ssakiem ręcznym – wobec nie uwidocznienia płynu w jamie ustnej na początku resuscytacji – nie było błędem (o tym wątku szerzej była już mowa). Wytyczne(...)Rady Resuscytacji nie nakazują co prawda sprawdzenia zawartości jamy ustnej przed każdym cyklem dwóch oddechów, jednakże winno to być brane pod uwagę przy ocenie powodu braku skuteczności akcji reanimacyjnej. Profesjonalne działanie w zakresie kontroli drożności dróg oddechowych w czasie resuscytacji w przypadku utonięcia powinno zatem zakładać stałą kontrolę zawartości jamy ustnej, a zwłaszcza przed każdym cyklem 2 oddechów ratowniczych i niezwłoczne zastosowanie urządzenia ssącego w sytuacjach tego wymagających.
Sąd zgadza się zatem z biegłymi z(...)wŁ., iż nieprawidłowość postępowania w analizowanej sytuacjiM. T.iD. M.dotyczyła zaniechania przez nich przyrządowej wentylacji płuc dziecka tlenem (chodzi o nie użycie worka samorozprężalnego z tlenem).
Zwrócić należy przy tym uwagę, iż zasadniczo wnioski wynikające z opinii sporządzonej przez biegłegoM. R. (3)są zbieżne ze stanowiskiem(...)specjalistów, jak również z opiniami pochodzącymi od świadków – ratowników medycznych, tj.B. P.iM. K. (2).
Analizując chociażby zgromadzoną w sprawie powypadkową dokumentację lekarską, jak również wnioski wynikające z przedstawionych powyżej opinii biegłych, oczywistym staje się istnienie związku przyczynowego między śmierciąW. K. (1)a zaniechaniami, których dopuścili się oskarżeni.
W ocenie Sądu za wiarygodne winny być uznane pozostałe zebrane w sprawie dowody o charakterze nieosobowym i dlatego też odwołano się do nich przy dokonywaniu ustaleń faktycznych.
Jeśli zaś chodzi o ocenę wyjaśnień:M. T.orazD. M., to – w ocenie Sądu – generalnie przyznać im należy przymiot wiarygodności, w szczególności w zakresie przedstawionych przez nich okoliczności zaistnienia wypadku na pływalni, przebiegu akcji reanimacyjnej oraz posiadanych przez nich uprawnień. Wcześniej była już mowa o tym, dlaczego Sąd nie dał wiary oskarżonym w części odnoszącej się do przedstawionej nim przezM. R. (2)relacji, iż krótko przed wypadkiem na pływalni zwracał on uwagęR. K.na niewłaściwą opiekę nad dziećmi. Poza tym – zdaniem Sądu – nie sposób zaakceptować tej części wyjaśnieńM. T.orazD. M., w której negują oni swe sprawstwo. Kwestia ta jest zresztą kategorią czysto ocenną, podlegającą przede wszystkim rozstrzygnięciu sądowemu.
Zebrany w sprawie materiał dowodowy pozwala zatem – w ocenie Sądu - na przyjęcie, iż oskarżeni dopuścili się następujących czynów:
-M. T.- tego, że w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego(...)wK., województwo(...), pełniąc funkcję ratownika wodnego i dyżurnego zmiany, nie dopełnił obowiązków ciążących na nim z mocy ustawy oraz wynikających z umowy zlecenia (wraz z załącznikiem) zawartej w dniu 1 lutego 2014 roku pomiędzy nim aStowarzyszeniem (...)z siedzibą weW.w ten sposób, że w sposób nieprawidłowy i niezgodny z wytycznymi(...)Rady Resuscytacji 2010 przeprowadził akcję ratowniczą u 6 - letniegoW. K. (1), nie używając podczas resuscytacji worka samorozprężalnego z tlenem, narażając pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czego w/w doznał narastającej niewydolności oddechowo – krążeniowej w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon, tj. czynu wyczerpującego dyspozycjęart. 160 § 2 kkiart. 155 kkw zw. zart. 11 § 2 kk;
-D. M.- tego, że w dniu 19 lipca 2014 roku na basenie Kompleksu Wodno – Rekreacyjnego(...)wK., województwo(...), pełniąc funkcję ratownika wodnego, nie dopełnił obowiązków ciążących na nim z mocy ustawy oraz wynikających z umowy zlecenia (wraz z załącznikiem) zawartej w dniu 10 lutego 2014 roku pomiędzy nim aStowarzyszeniem (...)z siedzibą weW.w ten sposób, że nie prowadził należytej obserwacji powierzchni wody i niecki basenu, przez co nie podjął w odpowiednim czasie akcji ratowniczej wobec tonącego 6 - letniegoW. K. (1)oraz w sposób nieprawidłowy i niezgodny z wytycznymi(...)Rady Resuscytacji 2010 przeprowadził akcję ratowniczą u wskazanego pokrzywdzonego, nie używając podczas resuscytacji worka samorozprężalnego z tlenem, narażając pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czego w/w doznał narastającej niewydolności oddechowo – krążeniowej w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon, tj. czynu wyczerpującego dyspozycjęart. 160 § 2 kkiart. 155 kkw zw. zart. 11 § 2 kk.
Sąd dokonał zmiany opisów czynów przypisanych oskarżonym w stosunku do wersji zaproponowanej przez oskarżyciela publicznego, mając na względzie poczynione w sprawie ustalenia faktyczne, o czym powyżej była mowa.
Nie może ulegać wątpliwości, iż podstawowy obowiązek ratowników wodnych to umiejętność przeprowadzenia prawidłowej resuscytacji krążeniowo – oddechowej osoby podtopionej. Właśnie tej umiejętności – w ocenie Sądu - zabrakłoM. T.iD. M..
Pamiętać trzeba i o tym, żena zobowiązanym do opieki(o którym mowa w dyspozycjiart. 160 § 2 kk)spoczywa powinność racjonalnego wykorzystania wszystkich dostępnych w określonej sytuacji środków i metod(R. Kokot: (w): R. Stefański (red.): Komentarz do art. 160 kk, Wyd. Legalis 2015, Nb 39). Worek samorozprężalny z tlenem leżał obok reanimowanego chłopca, a mimo to oskarżeni nie zdecydowali się na jego użycie w procesie resuscytacji.
Ratownictwo medyczne to zawód wielkiej odpowiedzialności za życie i zdrowie innych ludzi, obwarowany licznymi uwarunkowaniami ustawowymi, w szczególności zakładający cykliczność potwierdzania posiadanych kwalifikacji (zaświadczenia o ukończeniu kursu z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy wydawane są na określony okres). Ratownikiem wodnym może być jedynie osoba posiadająca ważne zaświadczenie o ukończeniu kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy i uzyskaniu tytułu ratownika (art. 13 ust. 1 pkt 2 i 3w zw. zart. 15 ust. 1 ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym– t.j.: Dz. U. z 2013 r., poz. 757 ze zm.). Zakres czynności wykonywanych przez ratownika w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy obejmuje w szczególnościresuscytację krążeniowo – oddechową,bezprzyrządową i przyrządową, z podaniem tlenu(art. 14 pkt 1 w/w ustawy z dnia 8 września 2006 roku). Zgodnie zaś zrozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 19 marca 2007 roku w sprawie kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy(Dz. U. Nr 60 z 2007 r., poz. 408 ze zm.) (który to akt prawny odnosi się również do ratowników wodnych, na co wskazuje interpretacja przepisówart. 13 i 15 w/w ustawy z dnia 8 września 2006 roku), kurs ów winien zawierać w swej treści min. problematykę resuscytacji (dorosłego, dziecka), zaś w wyniku jego realizacji słuchacz powinien posiąść w szczególności następujące umiejętności: usunięcia ciała obcego – płynnego z dróg oddechowych, użycia metod bezprzyrządowych i przyrządowych; prowadzenia oddechu zastępczego bezprzyrządowo i przyrządowo, w tym 100% tlenem; wykonania resuscytacji krążeniowo – oddechowej dziecka zgodnie z poznanymi zasadami; posługiwania się podstawowym sprzętem do prowadzenia sztucznej wentylacji (urządzenie ssące, worek samorozprężalny, rezerwuar tlenu) (pkt III.6ramowego programu kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy, stanowiącego załącznik do w/w rozporządzenia).
Z koleiustawa z dnia 18 sierpnia 2011 roku o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych(Dz. U. Nr 208 z 2011 r., poz. 1240 ze zm.) określa podmioty uprawnione do wykonywania ratownictwa wodnego, zakres ich obowiązków i uprawnień (art. 1 pkt 2). W myśl art. 16 ust. 1 tejże ustawyjednym z głównych obowiązków ratowników wodnych jest obserwowanie wyznaczonego obszaru wodnego, zaś w analizowanej sytuacji wypadek zaistniał na wyznaczonym obszarze wodnym, tj. pływalni (art. 2 ust. 1 oraz ust. 8 wskazanej ustawy) /w tym stanie rzeczy oczywistą staje się zasadność przypisaniaD. M.zarzutu nienależytej obserwacji powierzchni wody i niecki basenowej/.W ramach ratownictwa wodnego podejmowane są działania ratownicze, polegające w szczególności na udzielaniu kwalifikowanej pierwszej pomocy(art. 13 pkt 3 w/w ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 roku). Osądzani w mniejszej sprawie ratownicy(...)ową kwalifikowaną pierwszą pomoc wykonali w sposób nieprofesjonalny (o czym powyżej była mowa).
W tym miejscu należy jedynie przypomnieć, że nie zastosowanie przez oskarżonych, podczas resuscytacji 6 – letniegoW. K. (1), maksymalnie dużego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej (a worek samorozprężalny z rezerwuarem i dołączonym źródłem tlenu – stanowiący wyposażenie dostępnego na miejscu zdarzenia zestawu R1 - stwarzał taką możliwość), było błędem. Sąd podziela przy tym zapatrywanie biegłego sądowegoM. R. (3)(k. 77), iż jeżeli w początkowej fazie resuscytacji, przy szybkim wydobyciu dziecka z wody, przeprowadzi się resuscytację oddechową i odessie się jamę ustną (jeżeli jest w niej woda lub inne płyny), jest duża szansa na powrót spontanicznego oddechu i poprzez to nie dojdzie do zatrzymania krążenia. Zgodzić trzeba się również ze stanowiskiem biegłegoM. R. (3)(k. 78), że w analizowanym stanie faktycznym była możliwość uniknięcia utonięcia chłopca. Ratownik prawidłowo obserwujący basen powinien zauważyćW., który wskakiwał (lub wpadał do wody), a następnie miał problem z utrzymaniem się na powierzchni wody, najpóźniej z chwilą, gdy znalazł się on w wodzie i z jego ruchów wynikało, że ma problemy z utrzymaniem się na powierzchni wody. Stan zagrożenia dla życia i zdrowia chłopca powstał w momencie, kiedy wskakiwał on (lub wpadał) do wody, gdyż takie zachowania z uwagi na informacje umieszczone na słupkach były niedopuszczalne i wskazywały, że dziecko jest w stanie bezpośrednio zagrażającym jego życiu lub zdrowiu.
Ratownicy wodni to osoby, na których ciąży obowiązek opieki (o charakterze przemijającym) nad osobami korzystającymi z pływalni w rozumieniuart. 2 ust. 1 oraz ust. 8 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 roku o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych. Tym samym mogą być oni podmiotem przestępstwa indywidualnego zart. 160 § 2 kk. W osądzanej sprawie uchybienie owemu obowiązkowi opieki nosiło postać zaniechania (nie użycie worka samorozprężalnego z tlenem - odnośnieM. T.; nie użycie worka samorozprężalnego z tlenem oraz nie prowadzenie należytej obserwacji powierzchni wody i niecki basenu – w odniesieniu doD. M.). W analizowanej sytuacji oskarżeni dopuścili się przestępstwa zart. 160 § 2 kkw zamiarze ewentualnym, przewidując możliwość popełnienia czynu zabronionego i godząc się na to (art. 9 § 1 kkin fine).D. M.nie prowadził w sposób właściwy obserwacji basenu sportowego, zaś obydwaj sprawcy nadto niewłaściwie reanimowali pokrzywdzonego, nie podając mu tlenu o maksymalnym stężeniu, godząc się w ten sposób na narażenie 6 – letniegoW.na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w następstwie czego w/w doznał narastającej niewydolności oddechowo – krążeniowej w wyniku tonięcia, co spowodowało jego zgon (przy czym ten ostatni fragment opisu czynu znajduje odzwierciedlenie w przyjętej kumulatywnej kwalifikacji czynów – w zw. zart. 155 kk, polegającej na nieumyślnym spowodowaniu przez oskarżonych skutku w postaci śmierci dziecka). Umyślne narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu oraz nieumyślne spowodowanie dalszego skutku w postaci śmierci (jak w przedmiotowej sprawie) wyczerpuje się w kumulatywnej kwalifikacji (wyrok SN z dnia 28.04.2000 r., V KKN 318/99, Prok. i Pr. – wkł., 2000/12/6; wyrok SA z dnia 11.03.2015 r., II AKa 47/15,L.).
Jeżeli sprawca decyduje się na działanie (zaniechanie), mając świadomość, że obok tego, do czego (bezpośrednio) zmierza, lub nawet zamiast tego, spowodować może skutek inny, przez prawo zabroniony i na taką ewentualności się godzi, wówczas skutek ten przypisany będzie sprawcy w postaci zamiaru ewentualnego. „Godzenie się” to zatem specyficzna postać woli znamionująca się chęcią narażenia dobra na niebezpieczeństwo przy jednoczesnej obojętności sprawcy w stosunku do prawdopodobnej realizacji tego niebezpieczeństwa (J. Waszczyński (red.): Prawo karne w zarysie. Nauka o ustawie karnej i przestępstwie, Wydanie V, Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 1992, str. 209, 211). Z okoliczności analizowanej sprawy nie wynika wprost, że sprawcy chcieli spowodowanych przez siebie przestępnych następstw, ale jednocześnie z poczynionych ustaleń widać, iż choć się z nimi liczyli, wcale nie pragnęli ich uniknąć.
Sąd rozpoznający niniejszą sprawę jest bowiem zdania, że gdyby nie było zachowań określonych w treści przestępstw przypisanych sprawcom, nie nastąpiłby również skutek w postaci narażeniaW. K. (1)na wystąpienie skutku wskazanego wart. 160 § 1 kk. Czyny oskarżonych są zatem bezpośrednio powiązane ze skutkiem. Odnieść należy się w tej mierze – w ocenie Sądu - do teorii obiektywnego przypisania (do której w ostatnim czasie odwołuje się część doktryny, jak również orzecznictwo Sądu Najwyższego), uzależniającej odpowiedzialność karną za skutek od ustalenia, że sprawca stworzył niebezpieczeństwo dla dobra chronionego prawem, gdyż jednym z elementów bezprawności karnej jest naruszenie reguł ostrożnego postępowania z dobrem chronionym. Niejako na marginesie trzeba zauważyć, że również przy posłużeniu się teorią ekwiwalencyjną doszlibyśmy do takiego samego wniosku o istnieniu związku przyczynowego na gruncie osądzanego stanu faktycznego.
Wedle teorii obiektywnego przypisania spowodowanie skutku może być tylko wtedy obiektywnie przypisane sprawcy, gdy urzeczywistnia się w nim niebezpieczeństwo, któremu zapobiec miałoby przestrzeganie naruszonego obowiązku ostrożności. Koncepcja obiektywnego przypisania opiera się na założeniu, że sprawcy spowodowanego skutku przestępnego można ów skutek obiektywnie przypisać tylko wtedy, gdy zachowanie owego sprawcy stwarzało lub istotnie zwiększyło prawnie nieakceptowane niebezpieczeństwo (ryzyko) dla dobra prawnego stanowiącego przedmiot zamachu i niebezpieczeństwo (ryzyko) to zrealizowało się w postaci nastąpienia danego skutku prawnego (min. wyrok SN z dnia 8.03.2000 r., III KKN 231/98, OSNKW 2000/5-6/45; wyrok SN z dnia 3.10.2006 r., IV KK 290/06, OSNwSK 2006/1/1866; wyrok SN z dnia 30.10.2013 r., II KK 130/13,L.).
Sąd nie ma żadnych wątpliwości, iż gdybyM. T.iD. M.rzeczywiście zastosowali się do wskazanych powyżej dyspozycji zawartych w obowiązujących ich aktach prawnych oraz umowach zlecenia, jak również gdyby rzetelnie i wnikliwie podchodzili do wykonywanego przez siebie zawodu, nie doszłoby do wypadku, w którym śmierć poniosło 6 – letnie dziecko.
Pamiętać należy nadto, iż okoliczność, czy zaniechane przez oskarżonych ratowników wodnych działania były w stanie odwrócić niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia dziecka, nie ma znaczenia dla bytu odpowiedzialności za przestępstwo zart. 160 § 2 kk. Dla realizacji znamion występku zart. 160 § 2 kkwystarczające jest bowiem wystąpienie skutku w postaci konkretnego narażenia na niebezpieczeństwa dobra prawnego, a nie jego naruszenie (wyrok SN z dnia 24.09.2015 r., V KK 228/15,L.; wyrok SN z dnia 5.04.2013 r., IV KK 43/13,L.).
Oskarżeni dokonali przypisanych im przestępstw w sposób zawiniony. Nic nie ograniczało ich wolności w zakresie podjęcia decyzji co do ich popełnienia. Są oni osobami dojrzałymi i zdrowymi psychicznie. W sprawie nie zachodziły żadne okoliczności wyłączające lub ograniczające ich winę.
Ów znaczny stopień zawinienia po stronie sprawców miał niebagatelny wpływ na wymiar orzeczonych względem nich kar.
Na korzyść oskarżonych poczytano prowadzenie przezeń ustabilizowanego trybu życia, jak również niekaralność sądową – odnośnieD. M.. Podobnie należy potraktować fakt, iż czynu wyczerpującego dyspozycjęart. 160 § 2 kkdopuścili się oni z zamiarem ewentualnym.
Na niekorzyść sprawców przemawiało to, że na skutek ich zachowania śmierć poniosło 6 – letnie dziecko. Okolicznością obciążającąM. T.była jego uprzednia karalność sądowa, zaśD. M.– większy zakres zaniechań (w stosunku do współsprawcy), jakich dopuścił się on w analizowanym stanie faktycznym.
Całość okoliczności podmiotowo - przedmiotowych czynów pozwala na przyjęcie, iż stopień ich społecznej szkodliwości jest znaczny. Sąd ma w tej mierze przede wszystkim na uwadze tragiczne skutki przestępnego zachowania oskarżonych, jakkolwiek nie można zapominać, iż zostały one spowodowane na skutek umyślności w postaci zamiaru ewentualnego (jeśli chodzi o czyn zart. 160 § 2 kk). Rozmiar szkody wyrządzonej zachowaniem sprawców wedle kryteriów obiektywnych był ogromny. Okoliczności i sposób popełnienia przestępstw również wskazują na wysoki stopień ich społecznej szkodliwości.
Wymierzone oskarżonym (przy uwzględnieniu wskazanych powyżej okoliczności) kary pozbawienia wolności w wymiarze po 1 rok – w przekonaniu Sądu - uczynią zadość i ugruntują społeczne przekonanie, że przestępców spotyka zasłużona kara, zasługująca na miano sprawiedliwej. Podkreślić należy w tym miejscu, iż wzgląd na społeczne oddziaływanie kary nie może być rozumiany jednostronnie i tylko w ten sposób, że sprowadza się on wyłącznie do powstrzymywania innych osób od podobnych przestępstw - przykładem bezwzględnego pozbawienia wolności. Nie powinno się bowiem pomijać i tego aspektu, że orzeczona w konkretnym wypadku kara ma także służyć kształtowaniu pozytywnych postaw u innych osób, które przypadkowo weszły w kolizję z prawem (tak jak w omawianym przypadku), a mianowicie skłaniać je do czynnego żalu, wyrażającego się między innymi w ujawnieniu wszelkich okoliczności popełnienia przestępstwa w przekonaniu, że taka właśnie postawa będzie właściwie oceniona w toku postępowania karnego i znajdzie odpowiedni wyraz w wymierzeniu kary (wyrok SN z 22.03.1974 r., IV KRN 6/74, OSNKW 1974, Nr 7-8, poz. 134). W ocenie Sądu orzeczone w niniejszej sprawie wobec sprawców kary spełnią również swe zadania w zakresie prewencji indywidualnej.
W odniesieniu doM. T.iD. M.Sąd odwołał się do dyspozycjiart. 4 § 1 kk(punkty: 1. i 7. sentencji wyroku), w szczególności z uwagi na zmianę dyspozycjiart. 69 kk,art. 70 kkiart. 72 kkz dniem 1 lipca 2015 roku – w myśl ustawy z dnia 20 lutego 2015 roku o zmianie ustawy – Kodeks karny oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2015 r., poz. 396) i wiążące się z tym uznanie Sądu, iż ustawa obowiązująca poprzednio jest względniejsza dla sprawców.
U podstaw decyzji w przedmiocie warunkowego zawieszenia wykonania orzeczonych kar pozbawienia wolności na podstawieart. 69 § 1, 2 kk,art. 70 § 1 pkt 1 kkległo przekonanie, że mimo ich niewykonania zarówno cele postępowania, jak i samych kar, zostaną osiągnięte, a oskarżeni będą przestrzegać prawa i nie popełnią w przyszłości przestępstwa. Wskazują na to bowiem ich właściwości i warunki osobiste, w szczególności prowadzenie ustabilizowanego trybu życia. By potwierdzić trafność zajętego przez Sąd stanowiska poddano zarównoM. T., jak równieżD. M., 3 - letniemu okresowi próby, który winien być skuteczną ochroną przed ich powrotem na drogę przestępstwa.
Uwzględniając z jednej strony – rodzaj uchybień, jakich dopuścili się sprawcy przy wykonywaniu obowiązków ratowników wodnych, zaś z drugiej – tragiczne skutki popełnionych przez nich błędów w postaci spowodowania w sposób nieumyślny śmierci dziecka, Sąd doszedł do wniosku, iż celowym jest - na podstawieart. 41 § 1 kk- prewencyjne wyeliminowanieM. T.iD. M.z możliwości wykonywania przezeń zawodu ratownika wodnego na okres 5 lat. Środek ów ma bowiem uzmysłowić sprawcom naganność ich zaniechań, zapobiegając jednocześnie temu, by w przyszłości tego rodzaju zachowania z ich strony nie powtórzyły się. Nie bez znaczenia pozostaje w tej mierze wzgląd na wychowawczy walor kary. W ocenie Sądu 5 - letni okres orzeczonego środka karnego będzie wystarczający dla osiągnięcia w stosunku do oskarżonych zamierzonych efektów w zakresie prewencji szczególnej.
Na podstawieart. 46 § 1 kktytułem zadośćuczynienia zasądzono odM. T.oraz odD. M.na rzecz pokrzywdzonejK. K. (2)kwoty po 3.000 złotych.
W oparciu oart. 230 § 2 kpknakazano zwrócić Kompleksowi Wodno – Rekreacyjnemu(...)wK.dowody rzeczowe szczegółowo określone poz. 1 – 2 na karcie 100 akt, zaksięgowane w księdze dowodów rzeczowych pod poz. Drz 250 – 251/15.
Jednocześnie – stosownie do dyspozycjiart. 627 in fine kpk- zasądzono od każdego z oskarżonych na rzecz oskarżycielki posiłkowej kwoty po 570 złotych tytułem połowy poniesionych przez nią kosztów zastępstwa adwokackiego oraz kwoty po 622,75 złotych tytułem połowy poniesionych przez pełnomocnika oskarżycielki posiłkowej kosztów dojazdu do sądu. Wysokość kosztów zastępstwa adwokackiego określono na podstawie§ 14 ust. 2 pkt 3 oraz § 16 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu(t.j.: Dz. U. z 2013 r., poz. 461). Kwoty wynikające z zestawienia złożonego do akt sprawy przez pełnomocnikaK. K. (2)(k. 363) były bowiem rażąco wygórowane, nie odpowiadały sześciokrotnej wartości stawki minimalnej (§ 2 ust. 1 i 2 w/w Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku), a nadto nie znalazły odzwierciedlenia w żadnej umowie łączącej oskarżycielkę posiłkową z jej pełnomocnikiem.
Rozstrzygnięcie odnośnie kosztów procesu zapadło w oparciu oart. 627 kpk, przy czym wysokość opłaty określona została na mocyart. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 23.06.1973 roku o opłatach w sprawach karnych(t.j.: Dz. U. z 1983 r. Nr 49, poz. 223 ze zm.).