Sąd Okręgowy w Białymstoku
II Wydział Cywilny
Sygnatura akt: II Ca 329/16
Data wyroku: 2016-05-12 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Jacek Stypułkowski, Urszula Wynimko, Elżbieta Siergiej
Słowa kluczowe: Odszkodowanie
Podstawa prawna: art. 805 k.c.

Sygn. akt II Ca 329/16

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 12 maja 2016 r.
Sąd Okręgowy w Białymstoku II Wydział Cywilny Odwoławczy
w składzie:

Przewodniczący:

SSO Elżbieta Siergiej (spr.)

Sędziowie:

SSO Urszula Wynimko
SSR del. Jacek Stypułkowski

Protokolant:

st. sekr. sąd. Monika Gąsowska

po rozpoznaniu w dniu 12 maja 2016 r. w Białymstoku
na rozprawie
sprawy z powództwaB. G.
przeciwko(...) Spółce Akcyjnej
wW.
o zapłatę
na skutek apelacji pozwanego
od wyroku Sądu Rejonowego w Białymstoku
z dnia 15 lutego 2016 r. sygn. akt XI C 698/15

I
zmienia zaskarżony wyrok:

a
w punkcie 1 i powództwo oddala,

b
w punkcie 2 i zasądza od powódki na rzecz pozwanego 77 (siedemdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego,

c
nakazuje pobrać od powódki na rzecz Skarbu Państwa Sądu Rejonowego w Białymstoku 177,44 (sto siedemdziesiąt siedem 44/100) złotych tytułem zwrotu poniesionych wydatków;

II
zasądza od powódki na rzecz pozwanego 150 (sto pięćdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu odwoławczym.

UZASADNIENIE
PowódkaB. G.wniosła o zasądzenie od(...) Spółki AkcyjnejwW.kwoty 100 złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 10 lutego 2015 roku do dnia zapłaty tytułem odszkodowania za śmierć ubezpieczonejI. S.. Zaznaczyła jednocześnie, że jej żądanie ma charakter częściowy.
Pozwany wnosił o oddalenie powództwa wskazując na brak legitymacji po stronie powódki oraz na brak podstaw do przyjęcia jego odpowiedzialności za skutki zdarzenia w postaci zgonu ubezpieczonej.
Wyrokiem z 15 lutego 2016 r. Sąd Okręgowy w Białymstoku uwzględnił powództwo i zasądził od pozwanego na rzecz powódki 100 zł z ustawowymi odsetkami od 16 października 2012 roku do dnia zapłaty oraz 507 złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.
Sąd Rejonowy ustalił, żeI. S.była u pozwanego ubezpieczona od następstw nieszczęśliwych wypadków w okresie od 29 marca 2013 r. do 28 marca 2014 r., powódka zaś była uprawniona do otrzymania świadczenia w przypadku śmierci ubezpieczonej. W dniu 7 września 2013 r.I. S.została hospitalizowana z powodu znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego i towarzyszących temu zaburzeń w funkcjonowaniu jej organizmu. Zdiagnozowano u niej obecność dwóch tętniaków prawej tętnicy środkowej mózgu, a w późniejszym okresie także tętniakowate poszerzenie tętnicy szyjnej wewnętrznej po stronie prawej. W dniu 15 października 2013 r. w(...)wB.podjęto zaplanowaną wcześniej próbę embolizacji tętniaka, podczas której doszło do jego pęknięcia i krwotoku. Chora niezwłocznie przekazana została na blok operacyjny, gdzie wykonano u niej kraniotomię celem usunięcia krwiaka śródmózgowego powstałego na skutek pęknięcia tętniaka. StanI. S.po operacji był bardzo ciężki, nie odzyskała ona świadomości. Została wypisana ze szpitala w dniu 29 października 2013 r. nieprzytomna, choć z własnym napędem oddechowym i wydolna krążeniowo. Zmarła w dniu(...).. W karcie zgonu, jako wyjściową przyczynę zgonu wskazano udar krwotoczny mózgu, jako przyczynę wtórną – przewlekłą niewydolność oddechową, a ostateczną – niewydolność krążeniowo-oddechową.
Sąd pierwszej instancji wywodził, że, zgodnie z § 12 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia,(...) SAwypłaca świadczenie, jeżeli śmierć ubezpieczonego nastąpiła w następstwie wypadku ubezpieczeniowego. Wypadkiem ubezpieczeniowym jest, według § 4 ust. 41 OWU, nieszczęśliwy wypadek, doznanie obrażeń ciała w wyniku ataku epilepsji lub omdlenia o nieustalonej przyczynie, krwotok śródczaszkowy, zawał serca, wystąpienie choroby tropikalnej. Z kolei w myśl § 9 ust. 8 OWU, z odpowiedzialności(...)wyłączone są następstwa wypadków ubezpieczeniowych powstałe w wyniku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia ubezpieczonego w związku z wykonywaniem procedur medycznych, bez względu na to przez kogo były wykonywane, chyba że wykonywanie procedur medycznych dotyczyło leczenia bezpośrednich następstw wypadku ubezpieczeniowego.
W oparciu o opinię biegłej z zakresu medycyny sądowejM. D.Sąd Rejonowy przyjął, że § 9 ust. 1 pkt 8 OWU nie ma w tym wypadku zastosowania. Biegła wskazała, że z chwilą powzięcia wiedzy o obecności tętniaków prawej tętnicy środkowej mózgu należało przyjmować, że życie ubezpieczonej jest stale zagrożone. Pęknięcie tętniaka mogło nastąpić w każdej chwili doprowadzając do krwotoku śródmózgowego, który mógłby zakończyć jej życie lub spowodować ciężki uszczerbek na zdrowiu. Próba embolizacji tętniaków miała na celu jedynie uchylenie tego zagrożenia. W przypadku powodzenia zabiegu doszłoby najprawdopodobniej do wyzdrowienia, konsekwencje niepowodzenia należy zaś traktować jako bezpośrednie następstwo wypadku. Zaniechanie tej procedury oznaczałoby, zdaniem biegłej, wystąpienie uznawanego za wypadek ubezpieczeniowy krwotoku śródczaszkowego w bliżej nieokreślonej przyszłości. Wystąpienie u ubezpieczonej krwotoku śródczaszkowego, zdaniem biegłej, było w bardzo szczególny sposób wywołane przyczyną zewnętrzną w postaci cewnika wprowadzonego do naczynia krwionośnego podczas procedury zaopatrzenia (embolizacji) tętniaka.
Sąd Rejonowy uznał opinię biegłej uzupełnioną o jej wyjaśnienia, i dalej niekwestionowaną już przez żadną ze stron, za miarodajny dowód w sprawie. Uznał, iż z opinii tej jednoznacznie wynika, że do wypadku ubezpieczeniowego w postaci zgonuI. S., nie doszło w wyniku uszkodzenia ciała w związku z wykonywaniem procedur medycznych. W sprawie nie ma zatem zastosowania wyłączenie odpowiedzialności pozwanego na podstawie § 9 ust. 1 pkt 8 OWU.
O kosztach procesu Sąd Rejonowy orzekł w myślart. 98 § 1 i 3 k.p.c., natomiast o kosztach należnych Skarbowi Państwa – na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych.
Apelację od tego wyroku wywiódł pozwany(...) SAwW.zarzucając:

1
naruszenieart. 233 § 1 k.p.c.w zw. zart. 232 zd. 1 k.p.c.poprzez błędne uznanie, że doszło do wypadku ubezpieczeniowego, za który odpowiedzialność ponosi pozwany, podczas gdy:

-  powódka powyższego nie udowodniła w toku procesu, a Sąd na podstawie zgromadzonych dowodów ustalał jedynie, czy zgon ubezpieczonej nastąpił w wyniku uszkodzenia ciała w związku z wykonywaniem procedur medycznych (tj. czy wyłączona jest odpowiedzialność pozwanego na zasadzie § 9 ust. 1 pkt 8 OWU), zaniechał natomiast ustalenia, czy doszło do wypadku ubezpieczeniowego rozumianego, jako nieszczęśliwy wypadek tj. nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną;
-  Sąd dokonał wybiórczej oceny materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, sprzecznej z logiką i zasadami doświadczenia życiowego, a swoje ustalenia błędnie oparł na opinii biegłego sądowego z zakresu medycyny sądowej, który nie posiada wiadomości specjalnych z zakresu neurochirurgii i neurologii i którego opinia, jako niejasna, nieprecyzyjna i nieprzekonywująca nie może stanowić wiarygodnego dowodu w sprawie, natomiast pominął ustalenia wynikające z dokumentacji medycznej ubezpieczonej;
2.naruszenieart. 233 § 1 k.p.c.w zw. zart. 278 § 1 k.p.c.poprzez uchylenie się od oceny materiału dowodowego w postaci dowodu z opinii biegłego sądowego w myśl reguł statuowanych wart. 233 § 1 k.p.c.i uznanie ustaleń biegłego za własne bez wnikliwej ich analizy i weryfikacji, co prowadziło do błędnego przyjęcia za biegłym, że do śmierci ubezpieczonej nie doszło w następstwie zdarzeń określonych w § 9 ust. 1 pkt 8 OWU zatem ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za skutki wypadku, podczas gdy rolą Sądu a nie biegłego jest dokonanie wykładni i zastosowanie postanowień OWU.
Zarzucił ponadto naruszenie prawa materialnego:

1
art. 805 § 1 k.c.w zw. z § 5 ust. 1 pkt 1 OWU i w zw. z § 4 pkt 15 OWU przez błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że doszło do nieszczęśliwego wypadku, wskutek którego śmierć poniosła ubezpieczona, co uzasadnia odpowiedzialność pozwanego, podczas gdy śmierć ubezpieczonej nie była następstwem zdarzenia, któremu można przypisać cechę nagłości i które było wywołane przyczyną zewnętrzną;

2
art. 805 § 1 k.c.w zw. z § 9 ust. 1 pkt 8 OWU i w zw. z § 4 pkt 41 OWU przez błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że wypadkiem ubezpieczeniowym jest obecność tętniaka mózgu, którego pęknięcie może nastąpić w każdej chwili (jako stałe zagrożenie życia ubezpieczonej), a niepowodzenie operacji embolizacji tętniaka należy uznać za bezpośrednie następstwo tego wypadku w rozumieniu § 9 ust. 1 pkt 8 OWU, podczas gdy istnienie tętniaka jest to stan chorobowy nieobjęty odpowiedzialnością pozwanego, a wykonanie procedury medycznej embolizacji tętniaka było bezpośrednią przyczyną jego pęknięcia – na skutek czego Sąd mylnie przyjął, że nie doszło do wyłączenia odpowiedzialności pozwanego, o którym mowa w § 9 ust. 1 pkt 8 OWU.

W oparciu o powyższe pozwany wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa oraz o zasądzenie na jego rzecz od powódki kosztów procesu za obie instancje, według norm przepisanych.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:
Apelacja jest uzasadniona.
Sąd Rejonowy poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne a Sąd Okręgowy przyjmuje je za własne nie podzielając jednak oceny prawnej i wniosków Sądu pierwszej instancji. Nie zasługuje też na akceptację dokonana przez ten Sąd ocena dowodu z opinii biegłej z zakresu medycyny sądowejM. D., w zakresie, w jakim opinia ta wykracza poza kompetencje biegłego, wynikające z posiadanych wiadomości specjalnych z zakresu medycyny.
Przede wszystkim jednak rację należy przyznać apelującemu, że Sąd I instancji w zasadzie w bezspornym stanie faktycznym wadliwie zastosował przepisy prawa materialnego tj.art. 805 § 1 k.c.w zw. z § 5 ust. 1 pkt 1 OWU i w zw. z § 4 pkt 15 OWU przez ich błędną wykładnię i w rezultacie przyjęcie, że śmierć ubezpieczonej nastąpiła wskutek nieszczęśliwego wypadku, za który odpowiada pozwany w ramach zawartej ze zmarła umowy ubezpieczenia.
Zgodnie z powołanymi wyżej przepisami ubezpieczyciel zobowiązany jest do świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie ubezpieczenia wypadku. W sprawie poza sporem było, że zgodnie z § 5 ust. 1 Ogólnych warunków jednostkowego i rodzinnego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, z której to umowy powódka wywodzi swoje roszczenie, przedmiotem ubezpieczenia w wariancie podstawowym, były następstwa nieszczęśliwych wypadków, następstwa obrażeń ciała spowodowane atakiem epilepsji albo omdleniem o nieustalonej przyczynie oraz następstwa zawałów serca lub krwotoków śródczaszkowych, pod warunkiem jednakże, że ubezpieczony w pierwszym dniu okresu ubezpieczenia nie ukończył 30 lat. Na kanwie zakreślonej przez powódkę podstawy faktycznej roszczenia, jako podstawę ewentualnej odpowiedzialności pozwanego rozważać można więc jedynie pierwsze z wymienionych zdarzeń tj. nieszczęśliwy wypadek.
Pojęcie nieszczęśliwego wypadku dla potrzeb umowy łączącej zmarłąI. S.z pozwanym definiuje § 4 pkt 15 OWU, jako zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego ubezpieczony doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. Jednakże nie każde zdarzenie odpowiadające tej definicji objęte zostało przez strony umowy ochroną ubezpieczeniową, stosownie bowiem do § 9 ust. 8 OWU, spod tej ochrony wyłączone zostały następstwa wypadków ubezpieczeniowych powstałe w wyniku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia ubezpieczonego w związku z wykonywaniem procedur medycznych, bez względu na to przez kogo były wykonywane, chyba że wykonywanie procedur medycznych dotyczyło leczenia bezpośrednich następstw wypadku ubezpieczeniowego.
Zgodzić się trzeba z apelującym, m.in. co do tego, że sama obecność uI. S.tętniaków mózgu, jako stan chorobowy, nie spełnia definicji nieszczęśliwego wypadku, a zatem nie była objęta ubezpieczeniem. Z kolei przyjmując za Sądem Rejonowym, mimo wątpliwości, że nieszczęśliwym wypadkiem był krwotok śródczaszkowy, który, zdaniem biegłej, był „w bardzo szczególny sposób” wywołany przyczyną zewnętrzną w postaci cewnika wprowadzonego do naczynia krwionośnego podczas procedury zaopatrzenia (embolizacji) tętniaka oraz, że zgonI. S.stanowił, wprawdzie dosyć odległe w czasie, ale jednak następstwo tego właśnie zdarzenia, nie sposób uznać, że w ustalonym stanie faktycznym i prawnym rodzi to odpowiedzialność pozwanego.
Sąd Okręgowy nie podziela w tym zakresie stanowiska Sądu pierwszej instancji, który stwierdził, powołując się w tym zakresie na opinię biegłej, że do śmierci ubezpieczonej nie doszło w następstwie zdarzeń określonych w § 9 pkt 8 OWU. Taka konkluzja jest oczywiście błędna i nie ma oparcia w ustalonym przez ten Sąd stanie faktycznym. Poza sporem było przecież – jak zasadnie zarzuca pozwany – że pęknięcie tętniaka i w rezultacie krwotok nastąpiły podczas i w związku z nieudaną procedurą medyczną embolizacji tętniaka, co na gruncie § 9 pkt 8 OWU wyłącza odpowiedzialność pozwanego. Jednocześnie brak w sprawie jakichkolwiek okoliczności pozwalających na przyjęcie, że wyłączenie to nie działa. Procedury te, co także wynika z opinii biegłej, były wykonywane w celu usunięcia zagrożenia dla życia ubezpieczonej wynikającego ze stanu chorobowego, nie zaś następstw wypadku ubezpieczeniowego, którego obecność tętniaków nie stanowiła.
W tym stanie faktycznym i prawnym apelacja była uzasadniona zaś zaskarżony wyrok wymagał zmiany przez oddalenie powództwa – na podstawieart. 386 § 1 kpc.
O kosztach procesu za obie instancje orzeczono zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik sprawy, obciążając nimi stronę powodową (art. 98 § 1 k.p.c.).
Powódka obciążona został obowiązkiem zwrotu pozwanemu kosztów zastępstwa procesowego w pierwszej instancji w stawce minimalnej, wynikającej z§ 6 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego z urzędu(j.t. Dz. U. z 2013 r., poz. 490 z późn. zm.) wraz z opłatą skarbową od pełnomocnictwa oraz zwrotu wydatków na opinię biegłego, poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa.
Obciążające powódkę koszty zastępstwa procesowego pozwanego za drugą instancję ustalono natomiast na podstawie § 15 ust. 3, z uwzględnieniem § 10 ust.1 pkt 1 w zw. z § 2 ppkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1804).