Sąd Okręgowy w Łodzi
II Wydział Cywilny
Sygnatura akt: II C 90/12
Data wyroku: 2016-05-23 00:00:00
Typ orzeczenia: REASON
Sędziowie: SSO Mariola Kaźmierak
Słowa kluczowe: Zadośćuczynienie
Podstawa prawna: art. 446 kc

Sygn. akt II C 90/12

UZASADNIENIE
W pozwie z dnia 20 stycznia 2012 r., skierowanym przeciwko(...) Zakładowi (...)wŁ.oraz(...) Szpitalowi Miejskiemuim.(...)– SP ZOZ wB., powódki:A. D. (1), małoletniaJ. D.iM. D. (1)wniosły o zasądzenie od pozwanych kwot po 150.000 zł na rzecz każdej z nich tytułem zadośćuczynienia, ponadto: kwot po 2.500 zł miesięcznie na rzecz małoletniejJ. D., płatnych do rąk matki małoletniej do 10 – go dnia każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminowi płatności którejkolwiek z rat, kwot po 3.000 zł miesięcznie na rzeczM. D. (1), płatnych do 10 – go dnia każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminowi płatności którejkolwiek z rat oraz zasądzenia kosztów związanych z pochówkiemM. D. (2), zgodnie z przedstawionymi kserokopiami rachunków. Jak wynika z uzasadnienia do pozwu, w wyniku złego rozpoznania histopatologicznego dokonanego w pozwanym szpitalu, doprowadzono do zaniechania diagnozowania i leczenia choroby nowotworowej u męża i ojca powódekM. D. (2), co skutkowało jego zgonem w dniu 23 stycznia 2009 r.

/pozew – k. 3 – 5/
Pozwany(...) SAwW.Oddział wŁ.w odpowiedzi na pozew oświadczył, że nie uznaje powództwa, wnosi o jego oddalenie i zasądzenie od powódek kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Pozwany zakwestionował powództwo zarówno co do zasady, jak i co do wysokości wskazując, że leczenie w pozwanym szpitalu w stosunku doM. D. (2)było prowadzone prawidłowo, zgodnie z wiedzą i sztuką medyczną.

/odpowiedź na pozew – k. 112 – 113/
Pozwany(...) Szpital Miejski(...)wB.wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powódek na rzecz pozwanego kosztów sądowych i kosztów zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych. W ocenie tego pozwanego nie doszło do wykazania adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy nieprawidłowym rozpoznaniem, a śmierciąM. D. (2). W dokumentacji medycznej brak jest karty zgonu, jak również wyników sekcji zwłok, które w sposób jednoznaczny wskazywałaby na przyczynę śmierci. Jednocześnie przedstawione dowody wskazują nie tylko na chorobę nowotworową, ale również na schyłkową niewydolność nerek oraz szereg chorób współistniejących (nadciśnienie, przewlekły nieżyt żołądka, przepuklina rozworu przełykowego, refleksowe zapalenie przełyku z nadżerkami). Nie można tym samym jednoznacznie stwierdzić, czy przyczyną zgonuM. D. (2)była choroba nowotworowa, czy też przewlekła, schyłkowa niewydolność nerek. W niniejszej sprawie istotnym jest również fakt, że choroby, na które cierpiałM. D. (2), tj. nowotwór skóry oraz niewydolność nerek, wykazują nietypową oraz skomplikowaną przy dobieraniu odpowiedniego leczenia interakcję. Przyjmowanie leków immunosupresyjnych jest bowiem
    per seczynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na czerniaka złośliwego. Jest przy tym wysoce wątpliwym fakt, że w przypadku natychmiastowego postawienia rozpoznania czerniaka złośliwego odstawiono by leczenie immunosupresyjne wdrożone z powodu choroby zasadniczej tj. niewydolności nerek.

/odpowiedź na pozew – k. 380 – 382/
Na rozprawie w dniu 15 lutego 2016 r. pełnomocnik powódek oświadczył, że dochodzonych pozwem kwot domaga się od pozwanych in solidum sprecyzował, że tytułem zwrotu kosztów pochówku domaga się kwoty 15.000 zł, w tym 5.000 zł to koszty pomnika i 10.000 zł koszty pochówku i uroczystości pogrzebowych.

/protokół k. 636 i 368 , adnotacje 00:01:21, 00:03:19 oraz 01:05:25/

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:
Zmarły w dniu 24 stycznia 2009 r. mąż i ojciec powódekM. D. (2)od ok. 2007 r. chorował na przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych z postępującą niewydolnością nerek. Od maja 2007 r. poddawany był dializoterapii. We wrześniu 2007 r. przebył przeszczepienie nerki od dawcy rodzinnego /matki/. W przebiegu choroby nerek odnotowano nadciśnienie tętnicze, przewlekły nieżyt żołądka, przepuklinę otworu przełykowo – przeponowego, refluksowe zapalenie przełyku z nadżerkami. Chory był leczony zachowawczo. Od przeszczepu nerki otrzymywał leki immunosupresyjne /Encorton/. Od kwietnia 2008 r. odnotowywano postępującą niewydolność przeszczepionej nerki po ostrym odrzuceniu nerki.
Podczas hospitalizacji w okresie od 14 do 18 stycznia 2008 r. wKlinice (...)stwierdzono znamię barwnikowe w okolicy barkowej prawej wymagające pilnej konsultacji onkologicznej ze względu na podejrzenie czerniaka złośliwego. W dniu 22 stycznia 2008 r.M. D.zgłosił się wPrzychodni (...)wB., w wywiadzie podał, że zauważył znamię około 6 miesięcy wcześniej, od tygodnia powiększyło się. Stwierdzono w okolicy barku prawego zmianę barwnikową 10x6mm, ograniczoną bezwłośną, nieznacznie wystającą ponad skórę. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych. Zmianę usunięto z 1 cm marginesem skóry zdrowej. Postawiono rozpoznanie histopatologiczne Naevus pigmentosus compositus.Fragment skóry 3x1,7cm z płaskowyniosłą zmianą 0,8 cm usuniętą z marginesem tkanek zdrowych. Nr badania 703/08 Pil.
Od 27 maja 2008 r. chory był ponownie dializowany. W dniu 19 sierpnia 2008 r. w protokole hemodializy zanotowano powiększony, bolesny węzeł chłonny w okolicy nad obojczykowej prawej. W dniu 22 września 2008 r. w SOR Szpitala ZOZP.(...)potwierdzono powiększony węzeł chłonny nadobojczykowy prawy, w USG hypoechogenny węzeł chłonny 24x17mm. W dniu 3 października 2008 r. w Szpitalu(...)dokonano biopsji i usunięto węzeł chłonny do badania histopatologicznego - hist.pat-melanoma malignom metastaticum necroticans. W październiku 2008 r. stwierdzono ponadto powiększone węzły chłonne w dole pachowym prawym, w USG dwa hypoechogenne węzły chłonne 22mm i 24mm i jeden hyperechogenny 15mm. W dniu 5 listopada 2008 r. wykonano operację usunięcia węzłów chłonnych szyjnych i węzłów chłonnych pachy prawej. Potwierdzono przerzuty czerniaka w materiale pooperacyjnym. Celem ustalenia punktu wyjścia czerniaka przeprowadzono ponownie badanie materiału pooperacyjnego.
Konsultacja preparatu mikroskopowego usuniętego znamienia została wykonana w dniu 21 listopada 2008 r. przez drJ. S.. Rozpoznanie:

    melanoma malignom melanoticum epithelioides.Postać guzowata czerniaka bez owrzodzenia. Nie stwierdzono martwicy w obrębie guza ani zatorów w okolicznych naczyniach krwionośnych. Widoczny dość skąpy odczyn limfocytamo-plazmatycznokomórkowy w otoczeniu. Zmiana średnicy 5 mm, grubość nacieku /skala Breslow/ 1 mm, zaawansowanie wg Clarka III. Wycięcie doszczętne. Minimalny margines boczny 2,5 mm, tylny 4,5 mm. Stopień zaawansowania procesu pT1a.

    /wynik badania 1299/2008 – k. 7, wynik badania biopsyjnego nr 804c/2008 – k. 8, karta informacyjna leczenia szpitalnego w oddziale chirurgii onkologicznej – k. 9, wynik badania biopsyjnego – k. 10, karta informacyjna leczenia szpitalnego za okres od 16 do 24.10.2008 r. – k. 11 – 12, badanie Fusion Pet – k. 15 – 17, dokumentacja medyczna za okres od 7 do 17.04.2008 r. – k. 19 – 20, karta informacyjna pobytu szpitalnego za okres od 06. Do 09.05.2008 r. – k. 26 – 26  odw., karta informacyjna leczenia szpitalnego za okres od 26 do 30 maja 2008 r. – k. 32 – 32 odw., wynik badania usg jamy brzusznej z dnia 22.09.2008 r. – k. 41, karta informacyjna leczenia szpitalnego w oddziale chirurgii onkologicznej z dnia 03.10.2008 r. – k. 44, informacje o pacjencie dializowanym – k. 44 – 49, wyniki badania radiologicznego – k. 50, wynik badania nr 16245 z 20.10.2008 r. – k. 51, wynik badania usg z dnia 21.10.2008r. – k. 53, karta informacyjna leczenia szpitalnego za okres od 16 do 17 grudnia 2008 r. – k. 56- 57, , opis badania TK z dnia 31.12.2008 r. – k. 60, opis badania tk z dnia 01.01.2009 r. – k. 62, karta informacyjna pobytu szpitalnego za okres od 31.12.2008 r. do 06.01.2009 r. – k. 65 – 65 odw., karta informacyjna leczenia w oddziale nefrologicznym w okresie od 14 do 16.01.2009 r. – k. 74 – 74 odw., pisemna opinia biegłego sadowego z zakresu onkologii klinicznej J.K.– Domagała – k. 569 – 571, pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu onkologii S.F.– k. 317 – 321/.

W dniu 16 grudnia 2008 r. chory został przyjęty doKliniki (...)wŁ.. Rozpoznano rozsiany proces nowotworowy czerniaka w przebiegu skrajnej niewydolności nerek, w trakcie dializotarapii. Podjęto próbę paliatywnej chemioterapii DTIC. W dniu 31 grudnia 2008 r. chory został przyjęty do Oddziału Neurologii wZ., gdzie rozpoznano przerzuty do mózgu potwierdzone badaniem CT Włączono leczenie przeciwobrzękowe. W dniach od 14 do 16 stycznia 2009 r. chory przebywał w Oddziale Nefrologii wZ.. Od dnia 19 stycznia 2009 r. przebywał pod opiekąHospicjum (...)wZ.. Zmarł w dniu 24 stycznia 2009 r. w trakcie przewozu doOśrodka (...).
/pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu onkologii S.F.– k. 317 – 321/.
UM. D. (2)błędnie rozpoznano „Naevus pigmentosus compositus” w preparatach histopatologicznych Nr 703/08 z dnia 25 stycznia 2008 r. wZakładzie (...)wB..
Konsultacje w/w preparatów przez patomorfologaJ. S.z dnia 21 listopada 2008 r. jak i konsultacji patomorfologa prof.Krzysztofa W. Z.z dnia 23 listopada 2012 r. pozwoliły na jednoznaczne rozpoznanie czerniaka złośliwego w stopniu zaawansowania pT1a. Oceny obu patomorfologów są zgodne co do rozpoznania, stopnia zaawansowania czerniaka i oceny doszczętności zabiegu operacyjnego w dniu 23 stycznia 2008 r. wykonanego wSpółdzielni Pracy Lekarzy (...)wB.. Zmiana nowotworowa czerniaka w ocenie obydwu patomorfologów została usunięta doszczętnie z marginesem tkanek zdrowych.
W przypadku czerniaka o zaawansowaniu pT1a rekomendowanym współcześnie leczeniem jest operacyjne, doszczętne usunięcie guzka z marginesem tkanek zdrowych. Zabieg ten wykonanoM. D. (2)23 stycznia 2008 r. Przypadki o tym zaawansowaniu nie wymagają poszerzania zabiegu, usuwania okolicznych węzłów chłonnych. Zalecane są okresowe kontrole na okoliczność wznów miejscowych, przerzutów do okolicznych i obwodowych węzłów chłonnych i przerzutów drogą krwi do narządów miąższowych /płuc, wątroby/. Rokowania w przypadkach o zaawansowaniu T1a są dobre. Przeżycia 5 letnie bez wznowy sięgają do 90 %.
UM. D. (2)stwierdzono przerzut do węzła chłonnego szyi strony prawej w 8 m-cu po usunięciu ogniska pierwotnego, w krótkim czasie do węzłów chłonnych prawego dołu pachowego. W dniu 5 listopada 2008 r. chory przebył operację usunięcia węzłów chłonnych szyi strony prawej i węzłów pachowych prawych. Operacje powyższe nie zahamowały rozsiewu. Już 19 listopada 2008 r. badaniem PET/CT stwierdzono rozsiew do płuc, wątroby i kośćca, w końcowym przebiegu do centralnego układu nerwowego. Ten dynamiczny, szybki rozsiew wynika z naturalnych cech biologicznych czerniaka. Jest to nowotwór bardzo złośliwy, nieprzewidywalny w swoim przebiegu. Daje przerzuty wszystkimi możliwymi drogami: drogą limfy, drogą krwi oraz przerzuty w sąsiedztwie ogniska pierwotnego. Istnieje prawdopodobieństwo, iż dynamiczny, szybki proces rozsiewu czerniaka /był spowodowany/ miał związek z leczeniem immunosupresyjnym po przeszczepie nerki.
W przypadkuM. D.rozsiew czerniaka rozprzestrzenił się, ponieważ jest to nowotwór bardzo złośliwy, wynika to z jego istoty. Przerzuty możliwe są nawet po 20 latach. Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania immunoterapii w przypadku czerniaka. Zmarłego nie można było leczyć inaczej. Leczenie immunosupresyjne u zmarłego nie było intensywne ale było konieczne. Nie można ocenić prawdopodobieństwa wpływu późnego rozpoznania na rozwój choroby. Wiadomym jest, że immunosupresja wpływa na rozwój i powstanie czerniaka, jednak dowodów na to nie ma. Decyzję o odstawieniu immunosupresantów musiałby podjąć transplantolog.
W przypadku prawidłowego rozpoznania przez patologa, pacjent podlegałby kontroli w ośrodkach onkologicznych, tj. co 2 – 3 miesiące należałoby wykonać kontrolne USG, zdjęcie klatki piersiowej i ocenić bliznę po usuniętym znamieniu.
Błędem w tym przypadku był niedosyt diagnostyczny.
/pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu onkologii S.F.wraz z ustną opinią uzupełniającą – k. 317 – 321, protokół k. 386, adnotacje – 00:07:00 – 00:49:42/.
Cechy mikroskopowe materiału pobranego odM. D. (2)pozwalają rozpoznać czerniaka złośliwego, a nie złożone znamię barwnikowe, tak jak to rozpoznano w(...) Szpitalu Miejskimimienia(...)SP ZOZ wB.. Jest to wycinek ze skóry w której w odległości 6 i 4 mm od brzegów wycinka widoczny jest guz nowotworowy o średnicy 7 mm i grubości 2 mm. Utkanie tego guza odpowiada czerniakowi złośliwemu, głębokość nacieku (wnikania) ok. 1 mm, sięgająca warstwy siateczkowatej (Clark III) co odpowiada zaawansowaniu klinicznemu pT1a. Kształt guza (jego uwypuklenie) jest asymetryczne. Dolna granica guza jest dość wyraźna. Pod guzem widoczne są skupiska melanofagów, naciek zapalny jest skąpy. Guz jest utworzony z dość dużych komórek typu nabłonkowatego. wnikających pojedynczo lub w małych gniazdach w obręb naskórka na całej jego grubości. W głębi guza zauważalne skupianie się komórek w słabo wyodrębnione gniazda, jakkolwiek w obrębie tych gniazd komórki są rozrzucone (ulegają dyskohezji). Komórki guza w większości zawierają melaninę, część ma jasną cytoplazmę, jądra są polimorficzne (różnokształtne) i silnie nadbarwliwe. Figury podziałowe są nieliczne. Jąderka są mało widoczne, podobnie nie stwierdza się wakuolizacji. Ogniska melaniny spostrzega się w warstwie rogowej naskórka, który nie uległ owrzodzeniu. Nie stwierdzono zatorów komórkowych w głębi skóry. Wycinek nie ma oznaczeń tuszem dla oceny brzegów wycięcia.
/pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu patomorfologiiK. Z.– k. 308 – 308 odw./
U chorych po przeszczepieniu nerki obserwuje się częstsze niż w ogólnej populacji występowanie nowotworów złośliwych. W zależności od źródła, częstość ta waha się od 1 do nawet 16%. Mogą to być nowotwory rozwijające się

    de novolub powstające z komórek dawcy, przeniesionych w przeszczepionej nerce. Jak wynika z literatury medycznej spośród złośliwych nowotworów rozwijających się

    de novou chorych po przeszczepieniu nerki najczęściej obserwuje się złośliwe nowotwory skóry i układu limfoidalnego. Nowotwory

    de novorozwijają się zwykle u chorych po roku od przeszczepienia nerki. Częściej obserwuje się je u mężczyzn i osób powyżej 40 roku życia. Uważa się, że główną przyczyną rozwoju złośliwych nowotworów może być przewlekła i agresywna immunosupresja, która sprzyja rozwojowi nieprawidłowych (nowotworowych) komórek. Czynnikami ryzyka rozwoju nowotworów są: stosowanie mono - (OKT-5) i poliklonalnych globulin (ATG, ALG), cyklosporyna A, FK - 503 oraz cytostatyki. W rozwoju nowotworów złośliwych odgrywa także rolę obecność obcych antygenów układu HLA w przeszczepie oraz mocznica. Czerniak złośliwy stanowi jedynie 2,7 - 4,9 % wszystkich nowotworów. W grupie chorych po przeszczepie nerki obserwuje się go 2 - 4 razy częściej niż w ogólnej populacji. Średni czas od przeszczepienia nerki do pojawienia się czerniaka u biorców przeszczepów wynosi około 5 lat. Rokowanie w tej chorobie zależy od grubości naciekania i typu histopatologicznego oraz obecności mikroprzerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, nie ma natomiast danych na temat różnic co do przeżycia odległego u chorych po przeszczepach w porównaniu z populacją ogólną. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu zmiany z marginesem tkanek zdrowych a w razie potrzeby także z okolicznymi węzłami chłonnymi i redukcją immunosupresji. W przypadkach zaawansowanych konieczna jest dodatkowa chemioterapia.
/pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu nefrologiiR. L.– k. 421 – 422/.
Przerzut czerniaka złośliwego rozpoznano uM. D. (2)dopiero w październiku 2008 r. - na podstawie biopsji chirurgicznej węzła chłonnego nadobojczykowego prawego. Rozpoznanie czerniaka złośliwego o stopniu zaawansowania pT1a postawił konsultujący patomorfolog dopiero w dniu 21 listopada 2008 r. na podstawie preparatu mikroskopowego o nr 703/08 materiału pobranego w dniu 22 stycznia 2008r. Gdy w październiku 2008 r. postawiono właściwe rozpoznanie tj. przerzut czerniaka - uM. D., od 5 miesięcy nerka przeszczepiona była już niewydolna i tylko leczenie nerkozastępcze mogło podtrzymać jego życie, od 5 miesięcy był już leczony hemodializami, od 5 miesięcy nie przyjmował leków immunosupresyjnych: takrolimus i CellCept, otrzymywał jedynie Encorton w małej dawce 5 mg.
Z nefrologicznego punktu widzenia po rozpoznaniu czerniaka złośliwego o stopniu zaawansowania pT1aM. D. (2)wymagał jedynie dalszego dializowania. Gdyby jednak właściwe rozpoznanie postawiono już w styczniu 2008 r. wówczasM. D. (2), oprócz leczenia onkologicznego, musiałby podjąć decyzję o odstawieniu leków immunosupresyjnych a tym samym o odrzuceniu graftu i kontynuowaniu hemodializoterapii lub o zmniejszeniu ich dawek ew. zamianie na inny lek (sirolimus) i próbie utrzymania funkcjonowania nerki przeszczepionej. Najprawdopodobniej efekt takiej próby byłby również niekorzystny gdyż pomimo pełnej immunosupresji i tak w styczniu 2008 r. doszło u niego do pogorszenia wydolności nerki i zwyżki kreatyninemii do 3,42 mg %.
/pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu nefrologiiR. L.– k. 422 – 423/.
To pacjent, po poinformowaniu go o stwierdzeniu u niego czerniaka powinien podjąć decyzję o dalszym leczeniu immunosupresyjnym. Prawdopodobnie stosowanie uM. D. (2)leków immunosupresyjnych wpłynęło na przyspieszenie rozwoju czerniaka złośliwego. Prawdopodobnie po przerwaniu stosowania leków immunosupresyjnych mogłoby dojść do rozwoju choroby i przerzutów, ale postęp byłby wolniejszy.
Z punktu widzenia nefrologa, przyczyną wystąpienia (pojawienia się) czerniaka uM. D. (2)nie było leczenie immunosupresyjne gdyż 1.) okres pomiędzy transplantacją nerki (18/09/2007r.) a ujawnieniem się tego raka (styczeń 2008r.) był zbyt krótki 2.) notatka sporządzona przez chirurga onkologa w dniu 22/01/2008r. świadczy o tym, żeM. D. (2)zwrócił uwagę na to znamię barwnikowe już 6 miesięcy wcześniej.
W populacji biorców przeszczepów największy wpływ na pojawienie się nowotworów skóry ma typ a zwłaszcza czas trwania oraz dawka leków immunosupresyjnych. Udowodniono, że stosowanie połączenia cyclosporyny A, azathiopryny i prednizonu w większym stopniu wpływa na ryzyko powstania tych nowotworów niż stosowanie jedynie azathiopryny i prednizonu. Wykazano też, że leczenie bazujące na cyclosporynie A powoduje większe ryzyko raków skóry niż to z użyciem takrolimus. Z kolei korzystne oddziaływanie na obniżenie zachorowalności na raka skóry zauważono po stosowaniu inhibitora TOR - sirolimus. Wśród leków immunosupresyjnych cechuje się on silnym działaniem antyproliferacyjnym. Dotychczasowe badania wskazują na zmniejszoną liczbę nowotworów u chorych, u których w schematach leczenia znalazł się sirolimus stąd istotnym wskazaniem do wyboru tego leku jest nowotwór przed przeszczepieniem bądź pojawienie się nowotworude novopo transplantacji. Ogólnie rzecz biorąc przebieg nowotworów u chorych po transplantacji jest bardziej agresywny niż w populacji ogólnej.
UM. D. (2)od początku tj. od momentu wszczepienia nerki stosowano schemat trójlekowy złożony z takrolimus, CellCept oraz prednizonu (Encorton). Ze względu na pooperacyjną ostrą niewydolność graftu oraz cechy odrzucania miąższowego zastosowano u niego również 5 wlewów ATG tj. surowicy antytymocytamej. ATG jest przeciwciałem poliklonalnym i jej zastosowanie nie zwiększa ryzyka wystąpienia czerniaka a jedynie innego nowotworu - potransplantacyjnej choroby limfoproliferacyjnej (PTLD). Pomimo zastosowania ATG nie uzyskano pełnej i pożądanej wydolności nerki przeszczepionej. Na początku maja 2008 r. dokonano konwersji z tacrolimus na sirolimus - bez efektu. Ze względu na nieodwracalne pogorszenie funkcjonowania graftu po koniec maja 2008 r. zarzucono leczenie immunosupresyjne. W sumie intensywne leczenie immunosupresyjne trwało 8 miesięcy od przeszczepu nerki i 4 miesiące od stwierdzenia zmiany na skórze. Od czerwca 2008 r. w celu zapobieżenia objawom gwałtownego odrzucaniu graftu, stosowano już tylko cyclosporynę A (w stopniowo zmniejszanych dawkach) oraz prednizon.
/pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu nefrologiiR. L.– k. 423 – 424/.
UM. D. (2)można było przerwać lub ograniczyć leczenie lekami immunosupersyjnymi (CellCept i takrolimus) jednakże uwzględniając stan graftu w styczniu 2008 r. najprawdopodobniej spowodowałoby to pogorszenie funkcjonowania nerki przeszczepionej. Prednizonu nie można było nagle przerwać gdyż doprowadziłoby to niewydolności kory nadnerczy. Można było jedynie stopniowo zmniejszać jego dawkę. Można też było dokonać konwersji leku takrolimus na sirolimus czyli lek dedykowany osobom z nowotworami w przeszłości lub nowotworamide novopo transplantacji.
/pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu nefrologiiR. L.– k. 424 – 425/.
Do przeszczepu może dojść dopiero po wyleczeniu nowotworu. Okres karencji wynosi od 2 do 5 lat. Nowotwór, który wymaga 5 - letniej karencji to czerniak złośliwy. W przypadku czerniaka ryzyko wznowy po przeszczepie nerki wynosi powyżej 25 %. W tym przypadku pierwszy objaw nowotworu wystąpił 3, 4 miesiące po przeszczepie. W przypadkuM. D.prowadzona była intensywna terapia. W kwietniu 2008 roku u chorego zwiększono dawki leków, z uwagi na pogorszenie stanu zdrowia. Wkrótce po przeszczepie nerki doszło do odrzucenia przeszczepu, z tego powodu chory musiał otrzymywać dodatkową dawkę leków immunosupresyjnych.
Już w styczniu 2008 roku u zmarłego była znacznie pogorszona funkcja przeszczepu. Przy założeniu, że lekarz miałby wiedzę w styczniu o nowotworze czerniaka to jest wielce prawdopodobne, że odstawiono by immunosupresję, bo funkcja nerki była już zła. Decyzję podejmuje zawsze pacjent. Jest wielce prawdopodobne, że przebieg choroby nowotworowej byłby wolniejszy, ale nie wiadomo czy nie zakończyłoby się to śmiercią. Nie wykluczono, że w styczniu 2008 roku w okolicznych węzłach były mikroprzerzuty, które na skutek immunosupresji się uaktywniły. Błędna diagnoza ze stycznia 2008 roku wpłynęła z kolei na błędne leczenie, w zakresie diagnostyki i leczenia onkologicznego nie zrobiono nic. Sama niewydolność nerek nie spowodowała pogorszenia stanu zdrowiaM. D.. Pod względem transplantologicznym i nefrologicznym chory był leczony. Postępowanie zespołu transplantologicznego i nefrologicznego było zgodne z zasadami sztuki, stosownie do wiedzy jaką mieli lekarze na ten moment. Gdyby podjęto leczenie onkologiczne już w styczniu 2008 roku rokowanie byłoby lepsze. Nie można z dnia na dzień odejść od immunosupresji na rzecz wyłącznie dializ, trwa to kilkanaście dni, kilka tygodni. Leki immunosupresyjne oślepiają układ odpornościowy organizmu. Po ich odstawieniu organizm uzyskuje całkowitą odporność po kilkunastu dniach, kilku tygodniach.
/ustna opinia uzupełniająca biegłego sądowego z zakresu nefrologiiR. L.– protokół 531, adnotacje 00:02:19 – 00:34:31/.
Błędne rozpoznanie postawione przez histopatologa oceniającego preparat usuniętej zmiany z pleców uM. D. (2)w dniu 25 stycznia 2008 roku, mogło mieć wpływ na podjęcie błędnej decyzji, co do dalszego postępowania lekarskiego i w konsekwencji na dalszy przebieg choroby nowotworowej. Inne obowiązują zasady w przypadku znamienia, a inne w przypadku złośliwego czerniaka (melanoma malignum). Znamię wystarczy usunąć w całości, marginesy nie są konieczne, natomiast w przypadku stwierdzonego czerniaka, konieczne jest szersze wycięcie zmiany wraz z odpowiednim marginesem tkanki zdrowej, celem uniknięcia pozostawienia ewentualnych rozproszonych komórek czerniaka wokół guza. Szerokość marginesu jest uzależniona od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego. I tak, w stopniu zaawansowania pT1a obowiązuje margines 1 cm. Im wyższy stopień zaawansowania, tym margines winien być szerszy. Za najważniejszy czynnik prognostyczny uważa się grubość nacieku czerniaka.
W przypadkuM. D. (2)histopatolog konsultant, który ponownie oceniał preparaty w dniu 15 września 2008 r. stwierdził czerniaka o grubości 1 mm, a inwazję w głąb, wg Clarka III stopień zaawansowania pT1a. W tym przypadku margines winien wynosić co najmniej 1 cm, natomiast zmiana została wycięta z marginesami 2,5 mm i 4,5 mm, a więc wycięcie było z punktu widzenia onkologicznego, nieradykalne. Zbyt skąpe marginesy mogły się przyczynić do szybszego rozsiewu czerniaka. Należy jednak zaznaczyć, że nawet w poprawnie przeprowadzonym wycięciu zmiany i prawidłowo postawionej diagnozie, w stopniu zaawansowania pT1a czerniaka, dochodzi do przerzutów w 10-25%.przypadków.
Nieprawidłowa diagnoza patomorfologiczna usuniętej zmiany uM. D. (2)spowodowała, że nie poszerzono radykalizmu wycięcia zmiany - co mogło przyczynić się do wcześniejszego rozsiewu czerniaka i wpłynąć na dalszy przebieg procesu nowotworowego.
W dokumentacji lekarskiej brak dowodów na potwierdzenie tezy, że przyczyną zgonu była choroba nowotworowa. Stwierdzone w badaniu PET w dniu 19 listopada 2008 r. rozsiane drobne zmiany w płucach (wymagające rozróżnienia z gruźlicą) i wątrobie, nie spowodowały uszkodzenia funkcji tych narządów, w stopniu, które mogłyby być odpowiedzialne za nagły zgon w dniu 24 stycznia 2009 roku. W dniu 31 grudnia 2008 r. chory został hospitalizowany na oddziale Neurologicznym z powodu wystąpienia ataku padaczki. Zlecono leki p/ obrzękowe i wykonano CT mózgu - bez kontrastu. Stwierdzono: nad prawą piramidą zmiana silnie hyperdensyjna o wym. 6x6x4cm z obrzękiem szerokości 1lcm. Objaw masy zwężający i modelujący prawą komorę boczną ((...)). Prawdopodobnie krwawienie do guza. W prawej okolicy czołowej dwa ogniska 7 mm słabo hyperdensyjne, co przy rozpoznaniu klinicznym czerniaka, może sugerować przerzut. Układ komorowy i struktury linii pośrodkowej, bez przemieszczeń. Podejrzenie przerzutów nie znalazło potwierdzenia w badaniu CT z kontrastem w dniu 1 stycznia 2009 r. Nie stwierdzono obszarów patologicznego wzmocnienia kontrastowego mogących wskazywać na proces rozrostowy. Nie można wykluczyć tego typu zmian, zwłaszcza w obrębie ogniska krwotocznego w prawej okolicy skroniowo-potylicznej. Mniejsza ilość krwi w komorach bocznych. Zalecono badanie za 2 tygodnie lub badanie MR. Konkludując obraz CT wskazuje na masywny krwotok do ośrodkowego układu nerwowego - duży krwiak (6x6x4cm) u podstawy mózgu oraz krew w komorach bocznych. Natomiast nie stwierdzono zmian, z patologicznym wzmocnieniem kontrastowym, typowych dla zmian nowotworowych.
/pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu onkologiiC. L.- k. 446 – 448/.
Podstawowym leczeniem czerniaka nadal jest leczenie chirurgiczne - radykalna resekcja ogniska pierwotnego a w przypadkach dużego ryzyka rozsiewu, wycięcie węzła wartowniczego z ewentualnym rozszerzeniem operacji i wykonanie usunięcia wszystkich węzłów najbliższego sąsiedztwa. W przypadkach z lokalizacją na plecach z reguły nie stosuje się profilaktycznego wycięcia węzłów, ponieważ w tym przypadku spływ chłonki odbywa się w dwóch lub więcej kierunkach i nie wiadomo, którą grupę węzłów powinno się prewencyjnie usunąć. Większość chirurgów, w przypadkach zmian z lokalizowanych na skórze pleców, pozostawia węzły do klinicznej obserwacji. Pojawienie się przerzutów czerniaka do węzłów dramatycznie pogarsza rokowanie, a wycięcie tych węzłów nie wpływa na poprawę rokowania. W grupie chorych z rozpoznaniem pT1a pięcioletnie przeżycia wynoszą 94% natomiast z rozpoznaniem pT1+ N (przerzut w węźle) - 64%.
/pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu onkologiiC. L.wraz z opinią uzupełniającą - k. 446 – 448, 494 - 498/.
Błędna ocena patomorfologiczna wyciętej zmiany - nie rozpoznanie czerniaka w dniu 25 stycznia 2008 roku skutkowało zaniechaniem poszerzenia wycięcia zmiany, zwiększenia marginesu, co w konsekwencji mogło przyczynić się do wcześniejszych przerzutów do węzłów chłonnych Ponadto lekarze leczącyM. D.zostali uspokojeni - podejrzenie czerniaka nie zostało potwierdzone badaniem histopatologicznym.
Dalsze postępowanie lekarzy leczących jest konsekwencją nieprawidłowego rozpoznania patomorfologa - nie ma potrzeby wdrażania dodatkowych badań u osób u których zostało wycięte znamię barwnikowe. Postawę lekarzy z pozwanego szpitala należy oceniać z perspektywy ich wiedzy na temat stanu zdrowia chorego.
W przypadku stwierdzenia czerniaka we wczesnym stadium choroby pT1a poza badaniem palpacyjnym węzłów - które to badanie jest częścią badania klinicznego pacjenta w każdym przypadku - winno się wykonywać badania narządów wewnętrznych RTG klatki piersiowej, USG i CT jamy brzusznej. Częstość badań winna być uzależniona od stopnia zagrożenia rozsiewem i stanem klinicznym chorego.
W przypadku zmarłego wyniki badań RTG klatki piersiowej, USG i CT jamy brzusznej z października 2008 r. były prawidłowe, należy przyjąć, że wcześniej wykonane badania również byłyby prawidłowe - częstość wykonywanych badań narządów wewnętrznych u chorego w okresie między styczniem 2008 r. a październikiem 2008 r. nie miała wpływu na dalszy przebieg procesu. Częstotliwość zastosowanych badań, w przypadkuM. D.była również adekwatna do rozpoznania pT1a. - małe ryzyko rozsiewu.
U chorych na czerniaka w stopniu pT1a nie ma innych badań kontrolnych poza wyżej wymienionymi - oraz standardowe badanie kliniczne. UM. D., po stwierdzeniu powiększonych węzłów nad prawym obojczykiem wykonano BAC w dniu 9 września 2009 r. po otrzymaniu wyniku - podejrzenie przerzutu - wdrożono dalszy proces diagnostyczny, który pozwolił na ustalenie rozpoznania czerniaka złośliwego w dniu 22 października 2008 r. i dopiero w tym czasie lekarz miał prawo poinformować chorego o stwierdzeniu u niego czerniaka. Lekarz, o diagnozie i sposobach leczenia danej choroby winien poinformować pacjenta - po ustaleniu diagnozy.
Zachowanie należytej staranności dotyczy wszystkich czynności lekarskich związanych z procesem diagnostyczno - terapeutycznym chorego. Dotyczy wszystkich lekarzy, niezależnie od wykonywanej specjalności. Wiedza lekarza opiera się na badaniach diagnostycznych, badaniu klinicznym oraz wywiadzie zebranego od chorego lub najbliższej osoby. Lekarze z pozwanego szpitala w tym przypadku postępowali zgodnie z obowiązującymi standardami.
Pacjent z rozpoznaniem czerniaka w stopniu pT1a winien być poddany obserwacji klinicznej oraz okresowym badaniom USG, CT i RTG. Konsultacja onkologiczna ma miejsce w momencie rozpoznania procesu nowotworu złośliwego.
Stwierdzone zmiany w wątrobie i płucach nie spowodowały niewydolności wątroby, ani płuc - nie spowodowały duszności ani zespołu żyły próżnej górnej.
Z dokumentacji lekarskiej wynika, że zarówno USG jak i TK jamy brzusznej do 21 października 2008 r. nie wykazywały uM. D.zmian ogniskowych w wątrobie. Badanie PET z dnia 19 listopada 2008 r. wykazało nierównomierny metabolizm wątroby, 3 ogniska - największe 9,6 mm. W śledzionie zmiany ogniskowe do 6,8 mm. Taki obraz wymaga dalszej weryfikacji - obserwacja, badanie kontrolne, lub BAC. Obraz płuc w PET również niejednoznaczny wymaga różnicowania - między przerzutami, gruźlicą i nieswoistymi zmianami zapalnymi.
Zmiany ogniskowe liczne w kościach - trzon C6, L2L4, łopatka prawa. Kość kulszowa, udowa prawa, i udowa lewa, których obraz w PET przemawia za zmianami przerzutowymi, nie stanowiły bezpośredniego zagrożenia dla życia pacjenta. Oczywiście wymagałyby również potwierdzenia badaniem inną metodą diagnostyczną. Badanie PET jest wartościową metodą diagnostyczną, ale jak każda metoda pośrednia nie jest w 100 % miarodajna.
Badanie kontrolne CT mózgu wykonane w dniu 1 stycznia 2009 r. z kontrastem wykazało: obraz niejednoznaczny bez obszarów patologicznego gromadzenia, który mógłby wskazywać na proces rozrostowy (nowotworowy). Mniejsza ilość krwi w komorach bocznych. Konieczne badanie kontrolne za 2 tygodnie lub badanie MR. Krwotok do ośrodkowego układu nerwowego jest bezsporny, mógł być przyczyną zgonu. Ponadto opisy wskazują na brak w obrazie CT jednoznacznych cech przemawiających za procesem rozrostowym, natomiast jest pewny obraz krwiaka, który ulega zmniejszeniu. Taki obraz nie jest typowy dla przerzutów nowotworu i z całą pewnością nie stanowi podstawy do wdrożenia napromieniania.
Radioterapia w przypadkuM. D., została odroczona, zapewne do czasu kontrolnego badania MR. W styczniu 2009 roku były bezwzględne p/wskazania do radioterapii z powodu stwierdzonego krwawienia. Nie stwierdzono zmian przemawiających za przerzutami, stwierdzono masywny krwiak z obecnością krwi w komorach bocznych mózgu. Mechanizm powstania krwotoku nie jest znany.
W onkologii permanentnie są stosowane środki immunosupresyjne. Zawsze jednak musi być stosowany rachunek korzyści i kosztów. Jeśli korzyści przeważają nad ewentualnymi skutkami niekorzystnymi, to leki immunosupresyjne winny być zastosowane. Pacjent zawsze może odmówić leczenia (za wyjątkiem chorób zakaźnych).
Leki immunosupresyjne niezależnie od ich nazwy, mają depresyjny wpływ na układ odpornościowy. Stawianie hipotezy, że uM. D. (2)była zwiększona krzepliwość krwi wskutek podawanych sterydów, która z kolei spowodowała zatory w mózgu, nie znajduje żadnego uzasadnienia.
UM. D.stwierdzono ponad wszelką wątpliwość przerzuty do węzłów chłonnych. Na podstawie Badania PET stwierdzono ogniskowe zmiany w kościach przemawiające za przerzutami. Zmiany liczne, drobne w płucach i wymagają różnicowania z gruźlicą, w wątrobie zmiany niejednoznaczne.
Reasumując: UM. D.miało miejsce nieprawidłowe rozpoznanie histopatologiczne wyciętej zmiany skóry pleców w styczniu 2008 roku. Błąd ten spowodował, że nie poszerzono wycięcia zmiany w granicach zalecanego marginesu 1-2 cm, co zapewne miałoby miejsce, gdyby lekarze opiekujący się chorym z pozwanego szpitala znali prawidłowe rozpoznanie czerniaka w stopniu zaawansowania pT1a. Nie można natomiast z całą pewnością stwierdzić, że brak odpowiedniego marginesu przyczynił się do powstania przerzutów do węzłów (w przypadkach prawidłowo wyciętych zmian z odpowiednim marginesem, w stopniu pT1a dochodzi również do przerzutów).
W dokumentacji lekarskiej zawartej w aktach sprawy, brak jednoznacznego dowodu, że przyczyną zgonuM. D. (2), był rozsiew czerniaka. Zważywszy, żeM. D.był obciążony wieloma chorobami, w tym skrajną niewydolnością nerek, w krótkim czasie przed zgonem stwierdzony masywny krwotok do centralnego układu nerwowego, - bez badania po śmierci (autopsji), nie jest możliwe wskazanie na bezpośrednią przyczynę zgonu.
Do zgonu z przyczyn czerniaka z lokalizacją na skórze, z reguły dochodzi z powodu przerzutów, a nie wznowy. Nie ma dowodów, że leczenie immunosupresyjne doprowadziło do zaostrzenia choroby nowotworowej i zgonu. W podręcznikach onkologii, leki immunosupresyjne, nie są wymieniane jako przyczyna powstawania czerniaka.
Wobec potwierdzenia przez dwóch niezależnych patomorfologów, że w usuniętej zmianie ze skóry pleców w styczniu 2008 roku znajduje się utkanie czerniaka, należy przyjąć, że jest to ognisko pierwotne z przerzutami do węzłów w okresie późniejszym.
Nie w każdym przypadku znalezienia przerzutów czerniaka w węzłach, udaje się odnaleźć ognisko pierwotne. Za główną przyczynę czerniaka skóry, uważa się nadmierną ekspozycję na promienie słoneczne, ultrafioletowe. W przypadkuM. D. (2)było podejrzenie przerzutów do narządów wewnętrznych - podejrzenie nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem przerzutów, zgodnie z obowiązującymi zasadami, obecność nowotworu złośliwego, winna być potwierdzona badaniem histopatologicznym. Zmiany w narządach wewnętrznych, niezależnie od ich charakteru, nie spowodowały niewydolności tych narządów i w sposób odpowiedzialny trudno uważać, że są przyczyną nagłego zgonu powoda.
/uzupełniająca opinia pisemna biegłej sądowej z zakresu onkologiiC. L.– k. 494 – 498/.
Ewidentnie nierozpoznanie czerniaka jest błędem i miało wpływ na dalsze postępowanie. Jeżeli byłoby prawidłowe rozpoznanie PT1a zabieg powinien być poszerzony. Chory powinien być ściśle obserwowany. W pierwszym roku wizyty powinny być co 2 miesiące, RTG klatki piersiowej raz do roku. Gdyby był poszerzony zabieg chory mógłby przeżyć, jest na to 80% szans. W tych 20% zdarzały się wznowy. Przerzuty w tym stopniu zaawansowania są bardzo rzadkie. Chory powinien wiedzieć jakie jest rozpoznanie. We wrześniu stwierdzono powiększone węzły chłonne. Węzły chłonne nie są proste do zbadania samemu. Jeżeli jest stwierdzone rozpoznanie TH1 chorym powinien opiekować się onkolog. Standardy mówią, że chory ma być pod opieką. Chory nie miał opieki onkologicznej od stycznia do września, bo nie było rozpoznania. Niewydolna nerka nie rzutuje na stan powoda z punktu widzenia onkologicznego. Do września 2008 roku lekarz nie miał obowiązku badania węzłów chłonnych chorego. Nie można wykryć przerzutów palpacyjnie.
Choroba nowotworowa rozwija się według własnego rytmu. Są dane, że u chorego były przerzuty, wycięto węzły chłonne. Gdyby nastąpiło szersze wycięcie w 80% szans przerzuty nie wystąpiłyby. W przypadku chorego nie było wznowy.
W aktach nie ma danych, że czerniak był współprzyczyną zgonu, bo nie przeprowadzono sekcji zwłok.
/ustna opinia uzupełniająca biegłej sądowej z zakresu onkologiiC. L.– protokół k. 551, adnotacje 00:01:49 – 00:56:36/.
Błędna ocena preparatu histopatologicznego skutkowała nieposzerzeniem zabiegu pierwotnego. Dla czerniaka w stopniu zaawansowania T1a margines powinien wynosić 1 cm. Zbyt mały margines mógł spowodować przyspieszeniem rozwoju przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. W czerniaku w stopniu zaawansowania T1 a do przerzutów dochodzi od 10-25%.
Nie przeprowadzono badania USG okolicznych węzłów chłonnych jakie przeprowadza się, wraz z innymi badaniami, po ustaleniu rozpoznania czerniaka złośliwego, przy rozpoznaniu znamienia barwnikowego nie wykonuje się dalszych badań. Przeprowadzanie badań kontrolnych zalecanych po rozpoznaniu czerniaka prawdopodobnie wcześniej ujawniłoby przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowych i pachowych i wówczas zajęte węzły chłonne zostałyby usunięte.
Badania kontrolne po leczeniu czerniaka przeprowadza się co 3-4 miesiące w pierwszym i drugim roku leczenia, co 6 miesięcy w trzecim, czwartym i piątym i następnie raz w roku. Badanie kontrolne obejmuje badanie blizny, całej skóry, regionalnych węzłów chłonnych /palpacyjne i USG/, ponadto wykonuje się badania krwi, RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej w odstępach czasu wg zaleceń Centrum Onkologii. Wystąpienie objawów klinicznych sugerujących istnienie przerzutów skutkuje wdrożeniem diagnostyki poza terminami kontroli. Po wycięciu czerniaka pT1 a nie ma wskazań do wykonywania badań dodatkowych poza badaniem lekarskim. Badania CT lub PET-CT wykonuje się przy objawach klinicznych rozsiewu.
U chorych po przeszczepie nerki przyjmowanie leków immunosupresyjnych wiąże się z większym od 3-5x ryzykiem wystąpienia nowotworu w porównaniu z populacją ogólną. Ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania immunosupresji i wynosi 1% po roku, 10 % po 5 latach 20% po 10 latach. Dotyczy to głównie nowotworów rozpoznanychde novowraz z upływem czasu od transplantacji. Nowotwory przeszczepione wraz z narządem dawcy oraz nawrót nowotworu istniejącego u biorcy stanowią niewielka grupę. Do grupy czynników rozwoju nowotworu po przeszczepie nerki poza leczeniem immunosupresyjnym należą: wiek powyżej 50 lat, płeć męska, palenie tytoniu, przyczyna schyłkowej niewydolności nerek, czas trwania leczenia nerkozastępczego, przebyta choroba nowotworowa.
Immunosupresja u chorych po leczeniu czerniaka zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnego ogniska czerniaka i może uaktywnić proliferację komórek w mikroprzerzutach. Czerniak należy do nowotworów o wysokim ryzyku wznowy po przeszczepie nerki /ponad 25%/, w związku z tym pacjenci są kwalifikowani do przeszczepu 5 lat po wyleczeniu czerniaka. Choroba nowotworowa u biorców narządów może ujawnić się w każdym okresie od przeszczepu nerki, zwykle po kilku latach. Ryzyko rozwoju czerniaka po przeszczepie nerki oceniane jest różnie, średnio 5 razy większa zapadalność w porównaniu z populacją ogólną. Średni czas od transplantacji do pojawienia się czerniaka to 8,9 1at / od 1 do 21,3/. Rokowanie zależy od grubości nacieku i obecności przerzutów w węzłach chłonnych.
Wydaje się, że przyczyną pojawienia się czerniaka uM. D.nie było leczenie immunosupresyjne, gdyż okres między transplantacją 18 września 2007 r., a ujawnieniem czerniaka w styczniu 2008 r. był bardzo krótki, a w dokumentacji z dnia 21 stycznia 2008 r. pacjent stwierdził znamię barwnikowe ok. 6 miesięcy wcześniej. Intensywne leczenie immunosupresyjne trwało 8 miesięcy od przeszczepu nerki i 4 miesiące od stwierdzenia zmiany na skórze. Natomiast stosowanie leków immunosupresyjnych mogło wpłynąć na przyspieszenie rozwoju czerniaka.
Przy ustaleniu rozpoznania czerniaka w styczniu 2008 r. można by rozważyć zmianę leków immunosupresyjnych z cyclosporyna, takrolimus na leki z grupy inhibitorów mTOR sirolimus - lek o działaniu immunosupresyjnym i antyproliferacyjnym.
/pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu onkologii klinicznej J.K.– Domagała – k. 569 – 571/.
Ustalenie rozpoznania znamienia barwnikowego jest etapem kończącym leczenie. Pacjent nie wymaga dalszych kontroli. Błędna diagnoza patomorfologa spowodowała zaniechanie wdrożenia postępowania medycznego adekwatnego dla rozpoznania czerniaka złośliwego. Po wycięciu czerniaka pT1a nie ma wskazań do wykonywania badań dodatkowych poza badaniami lekarskimi. Jest to zgodne z aktualnie obowiązującymi standardami. Warunkiem jest przeprowadzenie diagnostyki wstępnej i brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. Gdyby styczniu 2008 r. było postawione prawidłowe rozpoznanie czerniaka złośliwego, pacjent powinien się znaleźć pod kontrolą lekarza onkologa. Od 25 stycznia 2008 r. do 15 września 2008 r. pacjent byłby poddany kontrolom onkologicznym i miałby wykonane USG okolicznych węzłów chłonnych jeżeli w styczniu 2008 r. rozpoznano by czerniaka. W okresie od 25 stycznia do 15 września 2008 r.M. D. (2)nie był poddany kontroli onkologicznej zarówno badaniom lekarskim i badaniom obrazowym.
Trudno jednoznacznie ocenić w jakim stopniu wcześniejsza rezygnacja z leczenia immunosupresyjnego mogła mieć wpływ na wolniejszy rozwój czerniaka uM. D. (2). Czasami mimo wczesnego usunięcia zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych dochodzi do postępu choroby, nie można jednoznacznie ocenić czy wcześniejsze usunięcie węzłów chłonnych spowodowałoby zahamowanie postępu choroby.M. D. (2)powinien mieć przeprowadzone trzy kontrole. Nierozpoznanie czerniaka w stopniu 1a nie miało wpływu na dynamikę choroby nowotworowej, wystąpienie przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych. Kontrole co 3 miesiące są wystarczające, pacjent musi być pouczony o samokontroli i zapoznany z objawami mogącymi sugerować wznowę lub postęp choroby.
/pisemna opinia uzupełniająca biegłego sądowego z zakresu onkologii klinicznej J.K.– Domagała – k. 605/.
W przypadku rozpoznania czerniaka rokowania są różne w zależności od stopnia zaawansowania i chorób współistniejących. Nie można tych chorób rozpoznawać odrębnie. Gdyby rozpoznanie było wcześniejsze chory miałby większe szanse przeżycia, bo miałby częstsze kontrole i wcześniej wykryto by rozsiew. Pacjent powinien mieć zlecone kontrole od rozpoznania, co 3-4 miesiące, przez dwa lata po leczeniu. Pacjent powinien być pouczony o tym, że wznowa może mieć charakter miejscowy, powinien być pouczony o tym jak się kontrolować, węzły chłonne, guzki. Przy chorobach wymagających leczenia immunosupresyjnego rokowania są gorsze.
/ustna opinia uzupełniająca biegłego sądowego z zakresu onkologii klinicznej J.K.– Domagała – k. 627/.
Nierozpoznanie czerniaka spowodowało niewykonanie badań diagnostycznych obrazowych i krwi. Z badań diagnostycznych chodzi o USG, zdjęcie klatki piersiowej, USG brzucha. Przy prawidłowo prowadzonej diagnostyce wstępnej, rokowania są na poziomie 90%. U zmarłego żadnej diagnostyki nie przeprowadzono. Nie ma zaleceń do diagnozowania przy rozpoznaniu znamienna barwnikowego. Nieposzerzenie zabiegu mogło być przyczyną rozsiewu. U chorego z rozpoznaniem PT1a ( bez chorób współistniejących) rokowanie przeżycia jest na poziomie 92-97 %. W tej chorobie znaczące jest, czy zajęte są węzły chłonne, czy nie. Nie można powiedzieć,M. D.znalazłby się w tym przedziale 92-97 %. Przy zajętych węzłach chłonnych pogarsza się rokowanie. Podstawowym leczeniem czerniaka jest leczenie chirurgiczne. Rozpoznanie przerzutów do węzłów chłonnych u zmarłego nastąpiło zbyt późno, powinno być rozpoznane wcześniej. Wcześniejsze usunięcie węzłów chłonnych może zmniejszyć rozsianie czerniaka. Rozpoznanie zarówno czerniaka jak i innej choroby nowotworowej nie ma wpływu na przebieg i dynamikę choroby. U każdego pacjenta przebiega to inaczej. Przy prawidłowo prowadzonych kontrolach istnieje możliwość wcześniejszego wykrycia, ale nie ma wpływu na samą chorobę.
/ustna opinia uzupełniająca biegłego sądowego z zakresu onkologii klinicznej J.K.– Domagała – k. 627 - 628/.
Czerniak należy do nowotworów bardzo złośliwych o nieprzewidywalnym przebiegu. Rozpoznanie czerniaka przy współistniejących chorobach rokuje źle. Nie można stwierdzić co było przyczyną czerniaka uM. D.. Składa się na to wiele czynników. Czerniak może rozwinąć się spontanicznie. Lokalizacja czerniaka na plecach, nie ma wpływu na rokowania. Wycięcie znamienia barwnikowego było prawidłowe, jako pierwszy etap leczenia, ale zabieg powinien być poszerzony o 1 cm. W przypadku prawidłowego rozpoznania, w przypadku tego pacjenta PT1 a, należało rozważyć biopsję węzłów wartowniczych i ewentualnie wtedy podjąć decyzję o ich wycięciu. Pacjent zmarł w karetce, przyczyną śmierci mogły być zarówno powikłania nowotworowe jak i powikłania po przeszczepie nerek.
/ustna opinia uzupełniająca biegłego sądowego z zakresu onkologii klinicznej J.K.– Domagała – k. 628/
ZmarłyM. D. (2)był z zawodu inżynierem budownictwa. Od lat 90 – ych prowadził własną firmę budowlaną, miał też firmę konsultingową. W latach 2002-2004 prowadził budowy na terenie(...). Kontrakty opiewały na kwoty 18.000 - 19.000 zł miesięcznie. Firma zyskała prestiż. Po zakończeniu budowy(...)M.D.zaczął wyjeżdżać doW., gdzie także prowadził duże bydowy. Pomimo zdiagnozowanej choroby nerekM. D.planował rozwój firmy. Powódka miała współpracować z mężem.
PowódkaA. D.zarówno przed zgonem męża, jak i obecnie pracuje w Urzędzie MiastaŁ.. W dacie zgonu męża zarabiała netto ok 2.400 zł. Powódka prowadziła dom i opiekowała się córkami. To zmarły dostarczał podstawowych źródeł dochodu. Rodzina od 1997 roku mieszka wZ.w mieszkaniu spółdzielczym o powierzchni ok 104 m kw.
/zeznania powódkiA. D.– protokół k. 636, adnotacje 00:08:53 – 00:50:10, umowy o świadczenie usług w ramach prowadzonej działalności – k. 644 - 651 /.
Udokumentowane koszty pogrzebuM. D. (2), poniesione przezA. D. (1), wyniosły 14.180 zł, w tym: opłata za grób 3.560 zł, usługa pogrzebowa – 2.800 zł, piwnica betonowa – 3.800 zł, kwiaty 320 zł, nagrobek – 350 zł /opłata/ + 3.350 zł
/rachunki i faktury – k. 652 – 657/
PowódkaM. D. (1)w 2007 roku uczęszczała do publicznego gimnazjum wZ.. Przez cały czas uczyła się prywatnie języków: angielskiego i francuskiego. Jeździła konno. Rodzinę było na to stać.M.jest uczulona na pyłki, w okresie pylenia bierze leki.
PowódkaJ. D.także zasadniczo jest dzieckiem zdrowym. Po śmierci ojca córki otrzymały rentę rodzinną z ZUS. Po śmierciM. D.powódki były zmuszone ograniczyć wydatki.A. D.sprzedała jeden samochód, zrezygnowała ztelewizji (...)+. Ograniczyła dodatkowe zajęcia dla córek, zagraniczne wyjazdy.
M. D. (1)obecnie jest na pierwszym roku informacji i komunikacji. Studiuje wN.. Jest to jej kolejny kierunek studiów, po raz czwarty jest na pierwszym roku. We wrześniu uiszcza opłatę w wysokości 200-300 euro, ponadto ponosi koszty utrzymania. Za mieszkanie płaci 600 - 700 euro miesięcznie, tzw. życie i telefon to kolejne 700 - 800 euro. Powódka utrzymuje się sama, pracuje jako kelnerka, zarabia 800 euro plus napiwki. W związku z uzyskiwanymi dochodami musiała zrezygnować z renty. Matka stara się jej pomagać finansowo, w zależności od możliwości. Finansuje przeloty.
PowódkaJ. D.aktualnie uczęszcza do II klasy liceum Politechniki(...). Obecnie nie uczy się francuskiego, jedynie języka angielskiego. Po śmierci ojca powódka zamknęła się w sobie, zaczęła moczyć się w nocy.
Po śmierci mężaA. D.otrzymała wsparcie od swoich rodziców i siostry mamy. Pierwszy okres po śmierci męża był dla niej bardzo trudny. Dodatkowo powódka musiała pozamykać sprawy związane z działalnością męża. Małżeństwo powódki należało do udanych, małżonkowie wzajemnie się uzupełniali, wspierali. ZmarłyM. D.był osobą mocno stąpającą po ziemi, powódka jest bardziej emocjonalna. Mąż uspokajał ją, wspierał emocjonalnie, był dla niej swego rodzaju drogowskazem. Po śmierci męża pogorszyły się relacje powódki z teściową, która nie radzi sobie ze śmiercią syna. Zmarły był bardzo dobrym ojcem. Sprawował opiekę nad dziećmi po pracy, kąpał je, kiedy były małe, zajmował się nimi. Pokazywał córkom świat. Przekazywał im swoją wiedzę, uczył jak korzystać z komputera, sprawdzał dzieciom lekcje, czytał im książki, służył radą. Był autorytetem dla córek, które były z ojcem silnie związane. Widziały, że zawsze mogą na niego liczyć.
/zeznania powódekA. D.– protokół k. 636, adnotacje 00:08:53 – 00:50:10,M. D.– adnotacje 00:57:56 – 01:04:00, decyzja ZUS o wstrzymaniu wypłaty renty na rzeczM. D. (1)– k. 641 – 642, decyzja ZUS o podjęciu wypłaty renty rodzinnej – k. 643 – 643 odw./.
Pozwany szpital w 2008 roku był ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w(...) S.A.
Suma ubezpieczenia pozwanego(...) Szpitala Miejskiegoim. dra(...)SP ZOZ wB.na dzień 17 lutego 2016 r. wynosiła 697.000 zł. Częściowo kwota ta objęta jest rezerwami w związku z toczącymi się procesami sądowymi.
/niesporne,pismo procesowe pozwanego ad 1 z dnia 17.02.2016 r. – k. 637/

Sąd Okręgowy dokonał następującej oceny dowodów i zważył, co następuje:
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o załączone do akt dokumenty, opinie biegłych lekarzy, zeznania powódekA. D. (1)iM. D. (1). Sąd odmówił wiary zeznaniom powódkiA. D. (1)w zakresie w jakim twierdziła, że pomimo zdiagnozowanej choroby nerek i przeszczepuM. D.czuł się dobrze, problemy nefrologiczne zbytnio go nie ograniczały go, bo dializowanie odbywało się w porze nocnej, jako sprzeczne z doświadczeniem życiowym.
Z uwagi na konieczność skorzystania z wiadomości specjalnych, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy: nefrologa i trzech różnych onkologów. Wnioski wynikające z tych opinii - w szczególności opinii trzech różnych onkologów - są w zasadzie zgodne, wzajemnie się przenikają. Żadna z tych opinii nie została ostatecznie zakwestionowana. Wszystkie zostały sporządzone zgodnie z wymaganiami zart. 285 k.p.c., są rzetelne i logiczne.
Podstawę przypisania odpowiedzialności pozwanemu ad. 1 należy wywieść z dyspozycjiart. 822 i nast. k.c.W § 1 przepis ten stanowi, że przez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zakład ubezpieczeń zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, względem których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo osoba, na rzecz której została zawarta umowa ubezpieczenia. Zgodnie z § 2 umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmuje szkody, o których mowa w § 1, będące następstwem przewidzianego w umowie wypadku, który miał miejsce w okresie ubezpieczenia. W myśl § 4 uprawniony do odszkodowania w związku ze zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej może dochodzić roszczenia bezpośrednio od zakładu ubezpieczeń.
Odpowiedzialność pozwanego towarzystwa ubezpieczeniowego będzie zatem wchodziła w grę w razie zaistnienia określonego wypadku ubezpieczeniowego. W tym miejscu konieczne jest zatem przesądzenie odpowiedzialności ubezpieczanej placówki medycznej(...) szpitala Miejskiegoim.(...)SP ZOZ wB..
Z kolei podstawę odpowiedzialności w.w. placówki medycznej stanowiart. 430 k.c.statuujący odpowiedzialność - na zasadzie ryzyka - zwierzchnika za podwładnego. Stosownie do jego treści, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Przesłanką odpowiedzialności zwierzchnika jest wina podwładnego, a normalnym jej następstwem – szkoda wyrządzona osobie trzeciej. Ciężar dowodu winy podwładnego, powstania szkody i jej wysokości obciąża poszkodowanego. Orzecznictwo wskazuje, że do przyjęcia winy osoby, o której mowa wart. 430 k.c., nie jest potrzebne wykazanie, iż osoba ta naruszyła przepisy dotyczące bezpieczeństwa życia i zdrowia ludzkiego; wystarczy, jeżeli wina tej osoby polega na zaniechaniu zasad ostrożności i bezpieczeństwa, wynikających z doświadczenia życiowego i okoliczności danego wypadku(tak wyrok SN z dnia 30 kwietnia 1975 r., II CR 140/75, niepubl.). Zastosowanieart. 430 k.c.nie wymaga jakiejkolwiek winy zwierzchnika. Zwierzchnik odpowiada na zasadzie ryzyka i nie może się ekskulpować, wskazując na brak winy w nadzorze lub w wyborze. Co do zasady zwierzchnik z podwładnym ponoszą solidarną odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez podwładnego.
Między osobą powierzającą wykonanie czynności a tym, komu czynność powierzono, musi istnieć stosunek zwierzchnictwa i podporządkowania. Zwierzchnikiem jest ten, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy jej wykonywaniu podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek. W doktrynie i judykaturze przyjmuje się, że chodzi o pojęcie podporządkowania tylko ogólnoorganizacyjne. W konsekwencji tego, stosunkiem podporządkowania obejmuje się także działania zatrudnionych w zakładzie fachowców, którym przysługuje stosunkowo szeroki zakres samodzielności w podejmowaniu decyzji np. w odniesieniu do działania lekarzy w zakresie diagnozy i terapii (stanowisko takie zostało przedstawione w tezie 8 do art. 430 k.c. Komentarz do Kodeksu Cywilnego Księga Trzecia , Zobowiązania tom 1, pod redakcją Gerarda Bieńka, Wydanie 7 LexisNexis Warszawa 2006 s. 389)
Warunkiem odpowiedzialności pozwanego Szpitala jest kumulatywne spełnienie wszystkich wymienionych wyżej przesłanek.
W nauce prawa cywilnego i orzecznictwie, przyjmuje się, że lekarz ponosi winę za powstanie szkody, jeżeli nie zastosował właściwych środków w należyty sposób.
Przez „zastosowanie właściwych środków” rozumie się takie fachowe postępowanie (np. zastosowanie właściwej diagnozy, przeprowadzenie określonego badania), które w danej sytuacji było wskazane z medycznego punktu widzenia. Postępowanie odmienne określane zazwyczaj jest jako błąd w sztuce lekarskiej. Natomiast przez pojęcie „w należy sposób” należy rozumieć dołożenie takiej staranności jaka w określonej sytuacji była należna, wymagana i potrzebna.
Przez błąd lekarski należy rozumieć obiektywny element winy. Stwierdzenie błędu lekarza dostarcza jedynie naukowych kryteriów oceny postępowania lekarza i oznacza jedynie, że postępowanie lekarza wywołuje określone zastrzeżenia z naukowego punktu widzenia. Stanowi jedynie teoretyczną ocenę tego postępowania, którą następnie należy skonfrontować z pełnym zakresem powinności lekarza i konkretnymi warunkami, w jakich miało miejsce jego postępowanie (M. Sośniak Cywilna odpowiedzialność lekarza”, Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 1977, s. 98-100).
Zagadnienie związku przyczynowego jest niezwykle istotne w procesach odszkodowawczych.Artykuł 361 § 1 k.c.wyznacza podstawową przesłankę odpowiedzialności odszkodowawczej wskazując, że zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania bądź zaniechania, z którego wynikła szkoda. W polskimkodeksie cywilnymprzyjęta jest teoria adekwatnego związku przyczynowego oznaczająca, że odpowiedzialność ponosi się tylko za normalne następstwa działania bądź zaniechania tzn., że za normalne skutki działań uznaje się tylko takie, które w danych okolicznościach następują. O normalności następstw decyduje aktualny stan wiedzy medycznej. Nie znaczy to, że dany skutek powinien zawsze pojawić się jako efekt podjętych konkretnych działań ale, że w danych okolicznościach zwykle następuje. Nie należy się jednak posługiwać kategorią statystyczną wskazującą, że nawet w najmniejszej liczbie przypadków określone działanie może spowodować określony efekt. Przyjęcie winy lekarza nie jest decydującą przesłanką odpowiedzialności za skutek. Związek przyczynowy pomiędzy działaniami medycznymi a powstałą szkodą podlega udowodnieniu przez poszkodowanego zgodnie z ogólną regułąart. 6 k.c.To na powodzie spoczywa ciężar tego dowodu. Jednakże w procesach medycznych poszkodowany może mieć trudność w wykazaniu istnienia związku przyczynowego. Poszkodowany działaniami służby zdrowia często nie jest w stanie przeprowadzić tego dowodu zwłaszcza w dobie znacznego „zaawansowania technicznego i sprzętowego” procedur medycznych oraz występowania zwykle wielu przyczyn mogących powodować określony skutek.
Szeroki zakres ochrony zdrowia powinien zmniejszać do minimum ryzyko pacjenta poddawanego leczeniu. Dopuszcza się przyjęcie związku przyczynowego także w trybie domniemania faktycznego zart.231 kpc(por. wyrok Sądu Najwyższego z 11.01.1972 r. w sprawie CR 516/71 opubl. OSNCP 1972, nr 9 poz.159). Dalej idąc tym tokiem rozumowania, Sąd Najwyższy zalecił przyjęcie w sposób elastyczny, uwzględniający specyfikę danych przypadków, regułę ciężaru dowodu. Jeżeli strona powoda udowodniła fakty przemawiające za zasadnością powództwa, to na stronie pozwanej spoczywa ciężar udowodnienia ekscepcji i faktów uzasadniających, jej zdaniem, oddalenie powództwa (tak Sąd Najwyższy w niepublikowanych wyrokach z 20.04.1982 r. w sprawie I CR 79/82 i z 14.10.1974 w sprawie II CR 415/74).
Najistotniejsze w rozpoznawanej sprawie jest to, że nie ma wymogu by związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy wadliwym rozpoznaniem czy zastosowaniem określonej procedury medycznej a szkodą miał charakter bezpośredni. Adekwatny związek przyczynowy między zachowaniem lekarza a szkodą może być bezpośredni, może być również pośredni. Jest zatem rzeczą obojętną, czy przyczyna jest dalsza czy bliższa, byleby tylko skutek pozostawał jeszcze w granicach >normalności<. Oznacza to, że wystarczający jest związek przyczynowy pośredni pomiędzy szkodą a zdarzeniem (np. zaniedbaniem lekarza), które doprowadziło do jej wyrządzenia (tak Mirosław Nestorowicz w pracy - Prawo Medyczne Wydawnictwo Dom Organizatora TNOIK Wydanie III Toruń 1998 na str. 38). Skutki dla zdrowia pacjenta nie muszą być bezpośrednim następstwem „zdarzenia sprawczego”. Zawinione działanie (zaniechanie) lekarza nie musi stanowić bezpośredniej przyczyny pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta. Związek między zachowaniem lekarza a szkodą musi być adekwatny, pozostawać w granicach normalnego powiązania kauzalnego (art. 361 § 1 KC), ale nie musi być bezpośredni. Zaniechanie, obejmujące opóźnienie zawinione przez lekarza, powoduje odpowiedzialność za pogorszenie stanu zdrowia w takim zakresie, w jakim pogorszenie to pozostaje jego normalnym następstwem. Szkoda spowodowana zaniechaniem odpowiednich czynności lub zaniechaniem podjęcia ich we właściwym czasie może polegać na utracie lub zmniejszeniu szans wyleczenia, a także na zmniejszeniu szans na poprawę zdrowia; jeżeli wyrazi się ona w jednej z postaci określonych wart. 444 § 2 K.C.(per analogiamtakże określonych w§ 1 art. 444 k.c.), będzie stanowić przesłankę zasądzenia ( por.wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 17 czerwca 2009 r., IV CSK 37/09; OSP 2010 nr 9, poz. 93, str. 655).
W orzeczeniu z 5.07.1967 r. w sprawie I PR 74/67 Sąd Najwyższy stwierdził: „W procesie nie da się przeprowadzić dowód bez reszty. Jest to częstokroć utrudnione aktualnym stanem wiedzy medycznej, która nie zawsze jest w stanie dać stanowczą odpowiedź na każde pytanie. W takiej sytuacji sąd może, po rozważeniu całokształtu okoliczności sprawy, uznać dowód za przeprowadzony mając na uwadze wysoki stopień prawdopodobieństwa (…)”( OSN 1968 nr 2 poz.26). W orzeczeniu z 17.06. 1969 w sprawie II CR 165/69 jeszcze dalej rozluźnił te reguły stwierdzając, że istnienie związku przyczynowego jest możliwe do przyjęcia gdy jest on ustalony „z dostateczną dozą prawdopodobieństwa” (OSPiKA 1969 z.7-8 poz.155). Oznacza to, że tendencja o dopuszczalności obniżenia standardów dowodowych w procesach lekarskich jest dominująca i szeroko stosowana.
Przy ustaleniach poczynionych przez Sąd Okręgowy i po zastosowaniu wyżej omówionych reguł interpretacyjnych można przyjąć istnienie związku przyczynowego pomiędzy nierozpoznaniem u męża i ojca powódek czerniaka złośliwego a jego zgonem w dniu 23 stycznia 2009 r.
Przede wszystkim wadliwe działanie personelu medycznego pozwanej placówki w postaci błędnego rozpoznania postawionego przez histopatologa oceniającego preparat usuniętej zmiany barwnikowej miało wpływ na podjęcie błędnej decyzji co do dalszego postępowania lekarskiego a w konsekwencji spowodowało utratę przezM. D.szansy na skuteczne leczenie w optymalnym zakresie. Utrata szansy na leczenie i zwiększenie, zamiast zminimalizowania ryzyka leczenia, przyjmowane są jako pozostające w pośrednim związku przyczynowym pomiędzy działaniami lekarza a negatywnym skutkiem dla pacjenta.
W przekonaniu Sądu zgromadzony w sprawie materiał dowodowy pozwala na stwierdzenie że zachodzą przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego szpitala wobec powódek. Powódki udowodniły, że prawdopodobnym jest, iż gdyby we właściwym czasie postawiono prawidłową diagnozę i tym samym wdrożono odpowiednie leczenie i opiekę onkologiczną stan chorego nie byłby aż taki zły, że skutkowałby jego zgonem w styczniu 2009 r. Nie wykluczone, że chory przeżyłby chorobę lub przeżył kilka lat więcej.
Jak wynika z opinii biegłej onkologC. L.– nieprawidłowe rozpoznanie histopatologiczne wyciętej zmiany skóry pleców w styczniu 2008 roku spowodowało, że nie poszerzono wycięcia zmiany w granicach zalecanego marginesu 1-2 cm, co zapewne miałoby miejsce, gdyby lekarze opiekujący się chorym z pozwanego szpitala znali prawidłowe rozpoznanie czerniaka w stopniu zaawansowania pT1a, nawet jeśli nie można z całą pewnością stwierdzić, że brak odpowiedniego marginesu przyczynił się do powstania przerzutów do węzłów. Nieposzerzenie zabiegu mogło być przyczyną rozsiewu.
Z opinii innego biegłego, również onkologa, J.K.– Domagały wynika z kolei, że przeprowadzenie badań kontrolnych zalecanych po rozpoznaniu czerniaka prawdopodobnie wcześniej ujawniłoby przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowych i pachowych i wówczas zajęte węzły chłonne zostałyby usunięte. Błędna diagnoza patomorfologa spowodowała zaniechanie wdrożenia postępowania medycznego adekwatnego dla rozpoznania czerniaka złośliwego. Gdyby w styczniu 2008 r. postawione było prawidłowe rozpoznanie czerniaka złośliwego, chory powinien znaleźć się pod kontrolą lekarza onkologa. W tym okresie, od 25 stycznia 2008 r. do 15 września 2008 r. chory powinien być poddany kontrolom onkologicznym, w szczególności miałby wykonane badanie USG węzłów chłonnych, czego w sytuacji rozpoznania jedynie zmiany barwnikowej, zaniechano, zresztą -przy takim rozpoznaniu – zupełnie zasadnie. Jak wynika z opinii biegłych onkologów – nie wdrożenie wtedy poszerzonej diagnostyki onkologicznej spowodowało opóźnione rozpoznanie tej choroby. To z kolei spowodowało zmniejszenie szansy zastosowania właściwego leczenia i postępowania we wczesnej fazie choroby zagrażającej życiu pacjenta. Opóźnione rozpoznanie czerniaka złośliwego pogarsza rokowanie u pacjenta, zwiększając ryzyko rozwoju choroby a w konsekwencji zgonu. Niewątpliwym zatem jest, iż niewdrożenie poszerzonej diagnostyki onkologicznej wpłynęło negatywnie na stan zdrowiaM. D.i ostatecznie współprzyczyniło się do jego śmierci w styczniu 2009 r.
To błędne rozpoznanie i w konsekwencji niewdrożenie diagnostyki onkologicznej należy uznać za rażące zaniedbanie i naruszenie obowiązku należytej staranności (art. 355 k.p.c.). Podobne stanowisko zajął Sąd Apelacyjny w Gdańsku, który stwierdził, iż zaniechanie u kobiety ciężarnej w dniu przyjęcia jej do szpitala z objawami mogącymi świadczyć o zagrożeniu płodu wykonania w trybie pilnym koniecznych badań, które stwarzałyby szanse na wcześniejsze wdrożenie stosownego postępowania medycznego, jest niezgodne z zasadami Kodeksu Etyki Lekarskiej i stanowi winę lekarza (wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku - I Wydział Cywilny z dnia 23 listopada 2011 r. I ACa 1124/11). Podobne stanowisko zaprezentował także Sąd Apelacyjny w Łodzi w sprawie o sygn. akt I ACa 852/08.
Zakres odpowiedzialności pozwanych, a co za tym idzie wysokość należnego powódkom zadośćuczynienia określaart. 446 § 4 k.c., który stanowi, że jeżeli wskutek uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia nastąpiła śmierć poszkodowanego, Sąd może przyznać najbliższym członkom rodziny zmarłego od zobowiązanego do naprawienia szkody odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Przez krzywdę rozumie się przy tym doznane cierpienia fizyczne i psychiczne, zarówno już doznane, jak i przyszłe. Zadośćuczynienie ma ją zaś zrekompensować, ma przy tym charakter kompensacyjny. Jego przyznanie jest zależne od uznania Sądu, a wysokość winna uwzględniać wszelkie okoliczności wpływające na rozmiar krzywdy.
W wyroku z dnia 30 stycznia 2004 roku wydanym w sprawie sygn. akt I CK 131/03 Sąd Najwyższy stwierdził, że powoływanie się przez Sąd przy ustalaniu zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na potrzebę utrzymania wysokości zadośćuczynienia w rozsądnych granicach, odpowiadających aktualnym warunkom i przeciętnej stopie życiowej społeczeństwa, nie może prowadzić do podważenia kompensacyjnej funkcji zadośćuczynienia (OSNC z 2005 roku, z. 2 poz. 40).
W świetle powyższego przy określaniu wysokości zadośćuczynienia należy wziąć pod uwagę całokształt okoliczności sprawy, zadośćuczynienie bowiem ma na celu naprawienie krzywd niematerialnych, więc trudno wymiernych i jego wysokość zależy od każdego, indywidualnego przypadku.
Wysokość zadośćuczynienia została określona mianem „odpowiedniej sumy”. Kwota ta w każdym przypadku powinna być ustalana indywidualnie przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności sprawy. Z jednej strony należy więc brać pod uwagę czas trwania oraz intensywność cierpień fizycznych i psychicznych, nieodwracalność skutków urazu (kalectwo, oszpecenie), stopień doznanego uszczerbku na zdrowiu, wiek pokrzywdzonego. Z drugiej strony kwota zadośćuczynienia nie może stanowić zapłaty symbolicznej lecz musi stanowić odczuwalną wartość ekonomiczną, a jednocześnie nie może być nadmierna w stosunku do doznanej krzywdy. Należy również mieć na uwadze fakt, iż zadośćuczynienie musi mieć charakter całościowy i obejmować wszystkie cierpienia fizyczne i psychiczne zarówno te doznane, jak i te które wystąpią w przyszłości.
Zasadniczy problem w rozpoznawanej sprawie jawi się w ustaleniu rozmiaru wpływu zaniedbań pozwanej placówki medycznej na skutek w postaci zgonu męża i ojca powódek w styczniu 2009 r. Niewątpliwym bowiem jest, iżM. D.od ok. 2007 r. chorował na przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych z postępującą niewydolnością nerek, od 2007 r. był poddawany dializoterapii, przebył też przeszczep nerki, ostatecznie odrzuconej, co spowodowało konieczność powrotu do dializoterapii. W przebiegu choroby nerek u chorego odnotowano nadto nadciśnienie tętnicze, przewlekły nieżyt żołądka, przepuklinę rozworu przełykowo – przeponowego i refluksowe zapalenie przełyku z nadżerkami. Od przeszczepu nerki chory otrzymywał leki immunosupresyjne. Istnieje prawdopodobieństwo, iż dynamiczny, szybki proces rozsiewu czerniaka /był spowodowany/ miał związek właśnie z leczeniem immunosupresyjnym po przeszczepie nerki. Jak wynika z poczynionych w sprawie ustaleń, u chorych po przeszczepieniu nerki obserwuje się częstsze niż w ogólnej populacji występowanie nowotworów złośliwych, nawet do 16 %. Jednocześnie zmarłego nie można było leczyć inaczej. Leczenie immunosupresyjne u zmarłego nie było intensywne ale było konieczne. Nie można ocenić prawdopodobieństwa wpływu późnego rozpoznania na rozwój choroby. Wiadomym jest, że immunosupresja wpływa na rozwój i powstanie nowotworów złośliwych, w tym czerniaka. Ponadto przebieg nowotworów u chorych po transplantacji jest bardziej agresywny niż w populacji ogólnej.
Żaden biegły nie był w stanie określić stopnia, w jakim opóźnienie w rozpoznaniu czerniaka miały wpływ na utratę szans na wyleczenie lub przedłużenie życiaM. D.. Chociaż wszyscy twierdzą, że jakiś wpływ musiało mieć. Przy określeniu bowiem wysokości świadczeń należało tę okoliczność wziąć pod uwagę. Przyjmując jednak założenie, że jeśli już w styczniu 2008 r. w pozwanym szpitalu postawiono by prawidłową diagnozę i wdrożono odpowiednią diagnostykę i leczenie onkologiczne i być może rezygnację albo przynajmniej zmniejszenie dawki immunosupresji, chory miałby szanse na wyleczenie lub przedłużenie życia.
Reasumując Sąd stanął na stanowisku, iż można przyjąć, że wpływ opóźnień rozpoznania (zaniedbań pozwanego szpitala) na stan zdrowiaM. D.wynosi 30 %.
Z tych wszystkich powodów, a zwłaszcza z uwagi na samoistny i ciężki charakter choroby nowotworowej oraz schorzenia samoistne, nie sposób podzielić stanowiska pełnomocnika strony powodowej, iż pozwani odpowiadają za całość następstw.
Z tych wszystkich przytoczonych powyżej względów, Sąd uznał, iż żądane tytułem zadośćuczynienia po śmierci męża i ojca kwoty po 150.000 są adekwatne i kompensujące powódkom rozmiar doznanych przez nie krzywd. Do zasądzenia zatem na rzecz każdej z powódek pozostają kwoty po 50.000 zł. Jak wynika z zeznań powódek zgon ojca i męża był dla nich przeżyciem bardzo traumatycznym. Zmarły był osobą centralną w tejże rodzinie, jej filarem. Po jego zgonie rodzina przeżyła wstrząs . Zarówno żona, jak i córki bardzo długo tę śmierć przeżywały.
Zasadnym było również żądanie przezA. D. (1)zwrotu poniesionych kosztów pogrzebu. Zgodnie zart. 446 § 1 k.c.jeżeli wskutek uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia nastąpiła śmierć poszkodowanego, zobowiązany do naprawienia szkody powinien zwrócić koszty leczenia i pogrzebu temu, kto je poniósł. Wypracowane i jednolite stanowisko Sądu Najwyższego zakłada, że koszty pogrzebu powinny uwzględniać wysokość typowych wydatków z tego tytułu zważywszy na środowisko, tradycje i zwyczaje lokalne. (zob. orzeczenia SN z 25 lipca 1967 r., I CR 81/67, opubl. OSN 3/68 poz. 48 oraz z 7 marca 1969 r., II PR 641/68, opubl. OSN 2/70 poz. 33). W okolicznościach niniejszej sprawy przyjąć należy, że poniesione przezA. D. (1)wydatki w związku z pogrzebem czynią zadość tym wymogom. Wysokość poczynionych wydatków nie została także zakwestionowana przez pozwanych. Nie ma też wątpliwości, że wydatki związane z pogrzebem zostały pokryte w całości. Powódka udokumentowała te koszty w kwocie 14.180 zł, przedstawiając stosowne faktury i rachunki. Mając na uwadze przyjęty przez Sąd „stopień zawinienia” pozwanego, na rzecz powódki została zasądzona kwota 4.254 zł obejmująca 30 % poniesionych kosztów pogrzebu.
Przyznane na rzecz powódek kwoty zostały zasądzone od pozwanych z tym zastrzeżeniem, że spełnienie świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego do wysokości dokonanej wpłaty.
W pozostałym zakresie powództwa podlegają oddaleniu jako nadmiernie wygórowane, a tym samym bezzasadne.
W szczególności bezzasadne okazały się żądania powódek zasądzenia na ich rzecz renty po 2.500 zł miesięcznie na rzecz małoletniejJ. D., oraz kwot po 3.000 zł miesięcznie na rzeczM. D. (1), płatnych do 10 – go dnia każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminowi płatności którejkolwiek z rat.
Zgodnie zart. 446 § 2 k.c., osoba względem której ciążył na zmarłym ustawowy obowiązek alimentacyjny , może żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody renty obliczanej stosownie do potrzeb poszkodowanego oraz możliwości zarobkowych i majątkowych zmarłego przez czas prawdopodobnego trwania obowiązku alimentacyjnego.
Obydwie córki zmarłego z całą pewnością w dacie jego zgonu były niepełnoletnie, zaś na zmarłym ciążył obowiązek alimentacyjny. Zmarły świadczył na rzecz córek niebagatelne środki. Rodzina była zamożna. Sytuacja ta jednak uległa zmianie przez ostatnie kilka lat i w dacie orzekania należało sprawdzić, czy gdyby zmarły żył, zobowiązany byłby do świadczeń alimentacyjnych na rzecz córek.
Aktualnie małoletniaJ. D.po śmierci ojca pobiera rentę rodzinną w wysokości 1.722 zł i w toku niniejszego procesu nie wykazała, iżby zakres jej potrzeb był wyższy i przewyższał kwotę uzyskiwanego świadczenia rentowego. Należy bowiem wskazać, iż kwota renty , jak na warunki polskie, nie jest niska. Jest to kwota , która pozwala zaspokoić potrzeby nastolatka na dobrym poziomie.
Z kolei powódkaM. D. (1)jest osobą dorosłą, w zasadzie samodzielną finansowo, utrzymuje się sama, pracując za granicą i uzyskując dochód w wysokości 800 euro plus napiwki. Także i ona nie zdołała wykazać, że nadal ciążyłby na zmarłym wobec niej obowiązek alimentacyjny.
Dlatego też roszczenia rentowe podlegały oddaleniu.
Biorąc pod uwagę skomplikowany charakter sprawy, subiektywne przekonanie powódek o słuszności ich powództwa, Sąd mimo, iż powódki wygrały proces jedynie w 29,9 % na podstawie przepisuart. 102 k.p.c.nie obciążył ich kosztami procesu.
W oparciu o przepisart. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych(t. j. Dz.U. 2014.1025ze zm.) Sąd obciążył pozwanych solidarnie nie uiszczonymi kosztami sądowymi. Łącznie nie uiszczone koszty sądowe wyniosły 8.330,03 zł – 29,9 % z tego daje kwotę 2.490,70 zł. )
Na podstawie art. 113 ust. 4 powołanej wyżej ustawy Sąd odstąpił od obciążenia powódek kosztami sądowymi od oddalonej części powództwa. Sąd kierował się tymi samymi motywami, co w przypadku nie obciążenia powódek kosztami na rzecz przeciwników.
z/ odpisy wyroku wraz z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi powódek i pozwanych.