Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie
II Wydział Cywilny
Sygnatura akt: II C 963/16
Data wyroku: 2016-09-06 00:00:00
Typ orzeczenia: REASON

Sygn. akt II C 963/16

UZASADNIENIE
wyroku z dnia 19 sierpnia 2016 roku
PowódA. P.wniósł o ustalenie istnienia po stronie powoda prawa do ochrony ubezpieczeniowej w przypadku ryzyk : zgon chorobowy ubezpieczonego, trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, poważne zachorowanie ubezpieczonego, pobyt ubezpieczonego w szpitalu, mimo przekroczenia 65 roku życia poprzez orzeczenie, iżA. P.związanego ztowarzystwem (...) SAz siedzibą wW.((...)) polisą <<SUPER GWARANCJA >> nr 404-(...)nie obowiązują ograniczenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela, o którym mowa w odnośniku „*” do INFORMACJI O UBEZPIECZENIU stanowiącym pierwszy punkt wyżej wymienionej polisy z adnotacją „Zmiana warunków ubezpieczenia od dnia 1 stycznia 2014 roku”.
Ponadto powód wniósł również o zasądzenie od strony pozwanej na rzecz powoda kosztów procesu wg norm przepisanych.
W uzasadnieniu powód wskazał, że w dniu 15 listopada 2000 roku będąc w wieku 61 lat złożył wniosek o indywidulaną kontynuację uniwersalnego, opłacanego od ponad 25 lat, grupowego(...). Wniosek został przyjęty przez funkcjonujące wówczastowarzystwo (...)Towarzystwo (...) SA.
W dniu 17 grudnia 2003 roku nakłoniony został przez agenta do podpisania oficjalnego wniosku o indywidualną kontynuację ubezpieczenia i oświadczył, że akceptuje treść ogólnych warunków umów, których § 14 przewidywał pewne ograniczenie ochrony ubezpieczeniowej do określonych tam ryzk. W dniu 15 stycznia 2004 roku zostało powodowi przedłożone przedłużenie Polisy o kolejne pięć lat. Przed tym samym pośrednikiem powód podpisałpolisę (...)i został objęty ochroną do końca 2008 roku. Powód oświadczył, iż akceptuje treść Ogólnych Warunków Grupowego(...)z Opcją Funduszy(...). W latach 2005 i 2006, gdy powód miał odpowiednio 66 i 67 lat ubezpieczyciel podwyższył nieznacznie składkę, obniżył sumę ubezpieczenia i dostosował treść polisy do zmieniających się przepisów prawa. W dniu 16 grudnia 2013 roku do powoda zostało przesłane pismo z informacją o wyrażeniu zgody na przedłużenie przez powoda umowy ubezpieczenia na kolejny pięcioletni okres – to jest do 2018 roku na warunkach przedstawionych w aneksie W dołączonej polisie ubezpieczyciel podjął próbę jednostronnej zmiany warunków Polisy poprzez znaczące ograniczenie zakresu ubezpieczenia. Dokument przewidywał ograniczenie zakresu ubezpieczenia do : a) zgonu ubezpieczonego; b) zgonu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku; c) zgonu małżonka / konkubenta ubezpieczonego, oraz d) zgonu dziecka ubezpieczonego; i wyłączenie odpowiedzialności w przypadku zaistnienia wymienionych niżej ryzyk ubezpieczeniowych w dniu ukończenia przez ubezpieczonego 65 lat: e) zgonu chorobowego ubezpieczonego; f) trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, g) poważnego zachorowania ubezpieczonego; h) pobytu ubezpieczonego w szpitalu. Wskazane pismo powód otrzymał po ukończeniu przez niego 74 roku życia. Taka zmiana wydaje się nie tylko nieskuteczna ale także niezgodna z zasadami współżycia społecznego.
(pozew, k 2-6);
W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.
W uzasadnieniu pozwany wskazał, że Powód został objęty od dnia 1 grudnia 2000 roku ochroną ubezpieczeniową w ramach indywidualnej kontynuacji Uniwersalnego Grupowego(...)”Rodzina 2000”, potwierdzonejpolisą o nr (...). Z dniem 1 stycznia 2004 roku z Ubezpieczonym zawarta została umowa  Indywidualnej Kontynuacji Uniwersalnego Grupowego(...)z opcją funduszy(...), potwierdzonapolisą o nr (...), która stanowiła zmianę warunków udzielanej ochrony ubezpieczeniowej polegającej w głównej mierze na zastosowaniu nowszego wzorca umownego produktu. Suma ubezpieczenia nie uległa zmianie, zakres ochrony został pomniejszony wyłącznie o ryzyko zgonu rodzica i rodzica małżonka, uległa zmianie składak ubezpieczeniowa z kwoty 44,10 do kwoty 65,40zł miesięcznie. W 2006 roku Ubezpieczonemu została przedstawiona propozycja zmiany warunków ubezpieczenia i ubezpieczony nie zgłosił sprzeciwu co do zmiany warunków ubezpieczenia i poprzez wybór opcji utrzymania składki ubezpieczeniowej na niezmienionym poziomie zaakceptował zmianę wysokości sumy ubezpieczenia z kwoty 3.000zł do kwoty 2.400zł począwszy od dnia 1 stycznia 2006 roku. W związku z upływem z dniem 31 grudnia 2008 roku 5 letniego okresu na jaki została zawarta umowa ubezpieczenia Towarzystwo podjęło decyzję o przedłużeniu umowy ubezpieczenia z Ubezpieczonym na kolejny 5 letni okres na niezmienionych warunkach. Pomimo faktu, iż ubezpieczony 65 rok życia ukończył w trakcie trwania pierwszego 5-letniego okresu ubezpieczenia w ramach umowy Towarzystwo odstąpiło od prawa zmiany zakresu ubezpieczenia w trakcie trwania tego okresu oraz skorzystało z tego prawa dopiero w momencie przedłużenia umowy na kolejny 5-letni okres. W związku z powyższym działając zgodnie z postanowieniami § 13 ust. 2 pkt 6) Ogólnych Warunków Grupowego(...)naZ.z Opcją Funduszy(...)Towarzystwo przedstawiło Ubezpieczonemu ofertę przedłużenia umowy na kolejny okres począwszy od 1 stycznia 2009 roku , w której z zakresu ochrony ubezpieczeniowej wyłączone zostały ryzyka: powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego oraz poważne zachorowanie Ubezpieczonego. W związku w upływem z dniem 31 grudnia 2013 roku kolejnego 5-letniego okresu, na który przedłużona została umowa ubezpieczenia Towarzystwo przedstawiło Ubezpieczonemu warunki przedłużenia umowy na kolejny 5-letni okres , które w stosunku do warunków obowiązujących w poprzednim okresie uległy zmianie wyłącznie w zakresie zwyżki składki kwartalnej o kwotę 1,34 zł. Powód przyjął ofertę i kontynuuje umowę ubezpieczenia na zaproponowanych warunkach. Pozwany podniósł ponadto, że każda w umów ubezpieczenia miała charakter okresowy, zawierana była na kolejny 5 letni okres. Decyzje o przedłużeniu umowy pozwany podejmuje po dokonaniu analizy dotychczasowego przebiegu umowy ubezpieczenia i dokonaniu analizy ryzyka ubezpieczeniowego. Podpisują 17 grudnia 2003 roku wniosek o indywidualna kontynuację umowy ubezpieczenia z opcją funduszy(...)powód potwierdził otrzymanie i akceptację Ogólnych Warunków Grupowego(...). Ponadto powód nigdy nie był objęty ryzykiem zgon chorobowy ubezpieczonego, jak również nie był objęty ochroną od ryzyka – pobyt ubezpieczonego w szpitalu.
(odpowiedź na pozew k 37-41);
Sąd ustalił następujący stan faktyczny
W dniu 15 listopada 2000 rokuA. P.złożył wniosek o indywidualną kontynuację uniwersalnego grupowego(...).
We wniosku suma ubezpieczenia określona została na kwotę 3.000zł. Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmował
1/zgon ubezpieczonego – wysokość świadczenia wynosi 100% sumy ubezpieczenia,
2/zgon ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku – wysokość świadczenia wynosi 100% sumy ubezpieczenia,
3/zgon współmałżonka/konkubenta ubezpieczonego – wysokość świadczenia wynosi 100% sumy ubezpieczenia,
4/zgon rodziców ubezpieczonego i rodziców współmałżonka ubezpieczonego - wysokość świadczenia wynosi 30% sumy ubezpieczenia,
5/zgon dziecka alimentacyjnego własnego lub przysposobionego ubezpieczonego – wysokość świadczenia wynosi 40% sumy ubezpieczenia,
6/powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku – wysokość świadczenia wynosi 4% sumy ubezpieczenia.
(kopia wniosku k 7);
Zgodnie z Ogólnymi Warunkami Uniwersalnego grupowego(...)umowę ubezpieczenia zawiera się na czas nieokreślony (§ 6 ust. OWU). W przypadku indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia zakres ochrony ubezpieczeniowej zostaje ograniczony do następujących ryzyk:
w zakresie podstawowym: - zgon ubezpieczonego,
w zakresie rozszerzonym:
- zgon ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku,
- zgon ubezpieczonego powodujący osierocenie dzieci alimentacyjnych,
- zgon współmałżonka/konkubenta ubezpieczonego, zgon rodziców, macoch lub ojczyma ubezpieczonego lub jego współmałżonka,
- zgon dziecka alimentacyjnego ubezpieczonego,
- zgon dziecka niealimentacyjnego ubezpieczonego,
- powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku,
- wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania. (§ 14 ust. 4 OWU).
Składka ubezpieczeniowa ulega zmianie co 1, 5 lub 10 lat – okres w którym składka pozostaje niezmienna wybierany jest przez ubezpieczającego. (§ 14 ust. 16 OWU).
(Ogólne Warunki Uniwersalnego Grupowego(...)k 10-15),
Ubezpieczenie było kontynuowane na podstawie wniosku o indywidualną kontynuację grupowego ubezpieczenia na życie z opcją funduszy(...)z dnia 17 grudnia 2003 roku.
We wniosku suma ubezpieczenia określona została na kwotę 3.000zł.
Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmował:
1/ zgon ubezpieczonego – wysokość świadczenia wynosi 100% sumy ubezpieczenia
2/ zgon ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku – wysokość świadczenia wynosi 100% sumy ubezpieczenia i płatne dodatkowo, niezależnie od świadczenia z zakresu podstawowego,
3/ powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku – wysokość świadczenia wynosi 4% sumy ubezpieczenia za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu, za 100% uszczerbku na zdrowiu 400% sumy ubezpieczenia,
4/ z tytułu wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania , pod warunkiem, że w terminie 30 dni od stwierdzenia jego wystąpienia nie nastąpi zgon ubezpieczonego - wysokość świadczenia wynosi 30% sumy ubezpieczenia.
5/ zgon współmałżonka/konkubenta ubezpieczonego – wysokość świadczenia wynosi 100% sumy ubezpieczenia,
6/ zgon dziecka własnego , przysposobionego lub pasierba ubezpieczonego – wysokość świadczenia wynosi 30% sumy ubezpieczenia
(wniosek k 8,polisa nr (...))
Wraz z polisą powód otrzymał Ogólne Warunki Uniwersalnego Grupowego(...)z opcją funduszy(...)(2003)
Zgodnie z Ogólnymi Warunkami Uniwersalnego Grupowego(...)z opcją funduszy(...)(2003) umowę ubezpieczenia zawiera się na czas nieokreślony (§ 6 ust. OWU)
W OWU brak jest postanowień dotyczących ograniczenia zakresu ochrony ubezpieczeniowej w przypadku indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia. Zgodnie z § 10 ust 8 OWU(...) SAzastrzega sobie prawo do ponownej oceny ryzyk i dokonania zmian w zawartej umowie w postaci zmiany wysokości składki:
1) w każdym momencie trwania umowy ubezpieczenia, jeżeli liczebność grupy Ubezpieczonych spadnie poniżej 75% stanu pierwotnego,
2) po pierwszych 24 i każdych następnych 36 miesiącach trwania umowy ubezpieczenia , o ile będzie to uzasadnione istotna zmianą poziomu szkodowości lub średniego wieku w grupie.
(Ogólne Warunki Uniwersalnego Grupowego(...)z opcją funduszy(...)(2003) k 17-20).
Pismem z dnia 22 grudnia 2005 roku powód poinformowany został o podjęciu na podstawieOgólnych Warunków Uniwersalnego Grupowego(...)z opcją funduszy(...)przezTowarzystwo (...) SAdecyzji o podwyższeniu składki ubezpieczeniowej do wysokości 78,48 zł począwszy od 1 stycznia 2006 roku. Poinformowano również, że na wniosek ubezpieczonego zamiast nowej składki może zostać zmieniona suma ubezpieczenia, która od 1 stycznia 2006 roku wynosiłaby 2.400,00zł
(pismo z dnia 22 grudnia 2005 roku – k 21);
Ochrona ubezpieczeniowa potwierdzona zostałapolisą nr (...)zmieniająca warunki ubezpieczenia od dnia 1 stycznia 2006 roku.
Zgodnie z polisą suma ubezpieczenia wynosi 2.400zł .
Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmował
1/ zgon ubezpieczonego – wysokość świadczenia wynosi 100% sumy ubezpieczenia
2/ zgon ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku – wysokość świadczenia wynosi 100% sumy ubezpieczenia
3/ zgon współmałżonka/konkubenta ubezpieczonego – wysokość świadczenia wynosi 100% sumy ubezpieczenia,
5/ zgon dziecka ubezpieczonego – wysokość świadczenia wynosi 30% sumy ubezpieczenia
6/ powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku – wysokość świadczenia wynosi 4% sumy ubezpieczenia
(polisa, k 50)
Pismem z dnia 16 grudnia 2013 roku powód został poinformowany przez Dyrektora Departamentu(...), ze zgodnie z § 16 ust 3 ogólnych warunków ubezpieczenia zarząd Towarzystwa wyraził zgodę na przedłużenie umowy ubezpieczenia na kolejny pięcioletni okres, na warunkach przedstawionych w załączonym do pisma aneksie. Ubezpieczyciel wystawiłpolisę nr (...)potwierdzająca zawarcie umowy ubezpieczenia indywidualnej Kontynuacji na podstawie wniosku złożonego w dniu 17 grudnia 2003 roku oraz zmianę warunków ubezpieczenia od dnia 1 stycznia 2014 roku. Zgodnie z polisą ubezpieczyciel udziela ochrony ubezpieczeniowej od dnia 1 stycznia 2014 roku do dnia 31 grudnia 2018 roku, zaś suma ubezpieczenia wynosi 2.400zł. W polisie zastrzeżono , ze w przypadku ryzyk: zgon chorobowy Ubezpieczonego, trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, poważne zachorowanie Ubezpieczonego, pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, ochrona ubezpieczeniowa wygasa zgodnie z postanowieniami Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, w dniu ukończenia przez Ubezpieczonego 65 roku życia.
(pismo z dnia 16 grudnia 2013 roku k 23, polisa k 24);
Pismem z dnia 1 stycznia 2014 roku, nadanym do pozwanego w dniu 2 stycznia 2014 roku powód zgłosił sprzeciw co do wprowadzania zmian w polisie i zażądał złożenia oświadczenia , iż wciąż jest objęty ochrona ubezpieczeniową i nie więżę go klauzula o wygaśnięciu polisy w dniu ukończenia przez powoda 65 roku życia . W uzasadnieniu wskazał, ze ma już 75 lat i gdyby wiedział, iż ochrona działa do ukończenia przez niego 65-go roku życia nie płacił by składek już od ok 10 lat. Stanowisko swoje podtrzymał w piśmie z dnia 10 stycznia 2014 roku
(pisma k 25 i 26 wraz z dołączonymi do nich dowodami nadania);
W odpowiedzi Z-ca Dyrektora Departamentu(...)wskazał, że treść łączącej strony umowy ubezpieczenia przewiduje zakończenie odpowiedzialności w stosunku do Ubezpieczonego, który ukończył 65 rok życia jedynie z tytułu ryzyk: zgonu chorobowego, trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku, poważnego zachorowania oraz z tytułu pobytu w szpitalu. W pozostałym zakresie towarzystwo udziela ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z obowiązującymi warunkami umowy ubezpieczenia. Powołał się ponadto na postanowienia § 15 ust 3Ogólnych WarunkówUniwersalnego Grupowego(...)z opcją funduszy(...)umowa indywidualnej kontynuacji zawierana jest na okres 5 lat z możliwością jej przedłużenia. Decyzję o przedłużeniu umowy na kolejne 5 lat każdorazowo Towarzystwo podejmuje po dokonaniu analizy dotychczasowego przebiegu umowy ubezpieczenia i dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego.
(pismo z dnia 6 lutego 2014 roku k 28)
Sąd ustalił powyższy stan faktyczny na podstawie wymienionych wyżej dokumentów, które nie były kwestionowane przez żadną ze stron a i sąd nie miał podstaw, do zakwestionowanie ich z urzędu.
Sąd zważył, co następuje.
Powództwo zasługiwało na uwzględnienie w całości.
Bezsporne w niniejszej sprawie było zawarcie przez strony na podstawie wniosku powoda z dnia 15 listopada 2000 roku umowy indywidualnej kontynuacji uniwersalnego grupowego(...)a następnie na podstawie wniosku z dnia 17 grudnia 2003 roku umowy indywidulanej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie z opcją funduszy(...)potwierdzonejpolisą nr (...), która to umowa kontynuowana jest przez strony do dziś.
Okoliczność sporną stanowiło natomiast uprawnienie, które przysługiwało stronie pozwanej na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia, do zmiany warunków ubezpieczenia, w szczególności ograniczenia odpowiedzialności wobec powoda z tytułu ukończenia przez niego 65 roku życia.
Umowa ubezpieczenia na życie jest umową nazwaną, do której zastosowanie mają przepisy znajdujące się w szczególności wtytule XXVII Kodeksu cywilnegooraz przepisyustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej(t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 950 ze zm. – dalej: u.d.u.). Umowa ubezpieczenia na życie ma charakter umowy dwustronnie zobowiązującej i odpłatnej – po obu stronach powstają określone prawa oraz obowiązki. Zgodnie z treściąart. 805 § 1 k.c.przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.
Składając wnioski o zawarcie przedmiotowych umów, a następnie zawierając je z pozwaną spółką, powód nawiązał z pozwaną stosunki prawne, w ramach których pozwana udzieliła powodowi w każdej z dwóch zawartych umów ochrony ubezpieczeniowej na wypadek zgonu ubezpieczonego, zgonu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania, zgonu współmałżonka/konkubenta ubezpieczonego, zgonu dziecka własnego, przysposobionego lub pasierba ubezpieczonego, a w przypadku zaistnienia jednego z tych zdarzeń zobowiązywała się spełnić na rzecz powoda świadczenie ubezpieczeniowe. Powód natomiast zobowiązał się do regularnego opłacania składek.
Umowa ubezpieczenia jest umową przystąpienia (adhezyjną) zawieraną na podstawie stosowanych przez ubezpieczyciela warunków ubezpieczenia. Termin ten używany jest na określenie techniki zawierania umowy przez przystąpienie ograniczające swobodę umowną stron w kształtowaniu jej treści. Z uwagi na masowy i adhezyjny charakter umów ubezpieczenia, regułą jest, że przy ich zawieraniu ubezpieczyciel posługuje się wzorcami umów. Jak stanowiart. 384 § 1 k.c., ustalony przez jedną ze stron wzorzec umowy, w szczególności ogólne warunki umów, wzór umowy, regulamin, wiąże drugą stronę, jeżeli został jej doręczony przed zawarciem umowy.
Treść zawartej przez strony niniejszego postępowania umowy ubezpieczenia, tj. prawa i obowiązki ubezpieczyciela (pozwanej) oraz ubezpieczającego (powoda), szczegółowo określały ogólne warunki ubezpieczenia stanowiące wzorzec umowny o treści określonej przez pozwaną. Dlatego zgodnie z wymogiemart. 384 § 1 k.c.pozwana miała obowiązek przed zawarciem umowy ubezpieczenia doręczyć powodowi wzorzec umowny – ogólne warunki ubezpieczenia. Pozwana wywiązała się z tego obowiązku, a zatem wzorzec ten był wiążący dla powoda, o ile spełnione byłyby pozostałe przesłanki wynikające z przytoczonych poniżej przepisów.
Zgodnie zart. 830 § 3 k.c.ubezpieczyciel może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia na życie jedynie w wypadkach wskazanych w ustawie. § 4 stanowi, że przepisy§ 3 oraz art. 812 § 8 k.c.stosuje się odpowiednio w razie zmiany ogólnych warunków ubezpieczenia na życie w czasie trwania stosunku umownego. Nie uchybia to stosowaniu w takim przypadku przepisuart. 384 1 k.c.Z kolei zgodnie zart. 3841 k.c., wzorzec wydany w czasie trwania stosunku umownego o charakterze ciągłym wiąże drugą stronę, jeżeli zostały zachowane wymagania określone wart. 384 k.c., a strona nie wypowiedziała umowy w najbliższym terminie wypowiedzenia.
Z Ogólnych Warunków Uniwersalnego Grupowego(...)z opcją funduszy(...)(2003) , które doręczone zostały powodowi po złożeniu przez niego wniosku o indywidualną kontynuację grupowego ubezpieczenia na życie z opcją funduszy(...)z dnia 17 grudnia 2003 roku wynikało, że umowa ubezpieczenia zawarta zostaje na czas nieokreślony (§ 6 OWU) a nie jak wskazywał pozwany na okres 5 lat. Zgodnie zaś § 10 ust 8 OWU(...) SAzastrzega sobie prawo do ponownej oceny ryzyk i dokonania zmian w zawartej umowie w postaci zmiany wysokości składki: 1) w każdym momencie trwania umowy ubezpieczenia, jeżeli liczebność grupy Ubezpieczonych spadnie poniżej 75% stanu pierwotnego, 2) po pierwszych 24 i każdych następnych 36 miesiącach trwania umowy ubezpieczenia, o ile będzie to uzasadnione istotna zmianą poziomu szkodowości lub średniego wieku w grupie.
Pozwany nie wykazał, żeby treść Ogólnych Warunków Uniwersalnego Grupowego(...)z opcją funduszy(...)uległa zmianie i żeby zmieniona treść była doręczona powodowi i powód wyraził zgodę na zmianę warunków ubezpieczenia w oparciu o nowe Ogólne Warunki Uniwersalnego Grupowego(...)z opcją funduszy(...).
Nie można się więc zgodzić ze stanowiskiem pozwanego, ze umowa ubezpieczanie była każdorazowo odnawiana co 5 lat i to towarzystwo podejmowało decyzję po dokonaniu analizy ryzyka na jakich warunkach i czy w ogóle będzie kontynuowało umowę ubezpieczenia w ramach indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia.
Pismem z dnia 16 grudnia 2013 roku pozwany poinformował powoda że zgodnie z § 16 ust 3 ogólnych warunków ubezpieczenia zarząd Towarzystwa wyraził zgodę na przedłużenie umowy ubezpieczenia na kolejny pięcioletni okres, na warunkach przedstawionych w załączonym do pisma aneksie. Zaś w odpowiedzi ma pozew wskazywał, że pomimo faktu, iż ubezpieczony 65 rok życia ukończył w trakcie trwania pierwszego 5-letniego okresu ubezpieczenia w ramach umowy Towarzystwo odstąpiło od prawa zmiany zakresu ubezpieczenia w trakcie trwania tego okresu oraz skorzystało z tego prawa dopiero w momencie przedłużenia umowy na kolejny 5-letni okres. W związku z powyższym działając zgodnie z postanowieniami § 13 ust. 2 pkt 6) Ogólnych Warunków Grupowego(...)naZ.z Opcją Funduszy(...)Towarzystwo przedstawiło Ubezpieczonemu ofertę przedłużenia umowy na kolejny okres począwszy od 1 stycznia 2009 roku , w której z zakresu ochrony ubezpieczeniowej wyłączone zostały ryzyka: powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego oraz poważne zachorowanie Ubezpieczonego.
Analizując doręczone powodowi Ogólne Warunki Uniwersalnego Grupowego(...)z opcją funduszy(...)(2003) należało stwierdzić , że ani § 16 ust 3 OWU ani § 13 ust. 2 pkt 6) OWU nie odnoszą się w swej treści do kwestii przedłużania umowy ubezpieczenia i ewentualnej zmiany jej warunków. 13 ust 2 dotyczy wyłączenia odpowiedzialności w przypadku zgonu lub trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego wynikiem zatrucia spowodowanego spożywaniem alkoholu, używaniem narkotyków lub innych środków odurzających , bądź nadużyciem leków. W § 16 ust 3 brzmi „przy ustalaniu wysokości oświadczeń z zakresu rozszerzonego, wymienionych w § 15.2 pkt 1-10 stosuje się zaokrąglenie do 1%.
Należało więc przyjąć, że wprowadzając zmiany umowy ubezpieczenia w postaci ograniczenia odpowiedzialności w stosunku do ubezpieczonego wobec ukończenia przez niego 65 roku życia pozwana w istocie odstąpiła od stosowania dotychczasowych ogólnych warunków ubezpieczenia i zastosowała nowe. Zgodnie z OWU doręczonymi powodowi pozwana była bowiem uprawniana jedynie do ponownej oceny ryzyk i dokonania zmian w zawartej umowie w postaci zmiany wysokości składki po pierwszych 24 i każdych następnych 36 miesiącach trwania umowy ubezpieczenia, o ile będzie to uzasadnione istotna zmianą poziomu szkodowości lub średniego wieku w grupie. (§ 10 ust 8 OWU). Dla dokonania takiej zmiany, jak wynika z powołanegoart. 830 § 4 k.c.konieczne jest zastosowanie procedury określonej wart. 3841 k.c.W konsekwencji zmiana warunków umowy zastosowana wobec powoda wymagała zastosowaniaart. 384 1 k.c.Przepis ten pozwala ubezpieczycielowi zmodyfikować istniejący stosunek obligacyjny w drodze wydania wzorca umownego, dając ubezpieczającemu wybór między akceptacją poczynionej modyfikacji a wypowiedzeniem zobowiązania. Pozwana nie przeprowadziła takiej procedury, a przynajmniej w żaden sposób tego nie wykazywała w toku niniejszego postępowania. Na skutek niedopełnienia wskazanych wymagań stosunek prawny łączący strony miał postać niezmienioną.
Z uwagi na powyższe pozwana nie mogła zastrzec, że w stosunku do powoda obowiązuje postanowienie OWU „w przypadku ryzyk: zgon chorobowy Ubezpieczonego, trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, poważne zachorowanie Ubezpieczonego, pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, ochrona ubezpieczeniowego wygasa w dniu ukończenia przez Ubezpieczonego 65 roku życia”
Zgodnie zart. 812 § 8 k.c., różnicę między treścią umowy a ogólnymi warunkami ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązany jest przedstawić ubezpieczającemu w formie pisemnej przed zawarciem umowy. W razie niedopełnienia tego obowiązku ubezpieczyciel nie może powoływać się na różnicę niekorzystną dla ubezpieczającego. Przepisu nie stosuje się do umów ubezpieczenia zawieranych w drodze negocjacji, jednakże pozwany nie wykazał w żadne sposób, że miało to miejsce.
Wskazać należy, iż w stosunkach z konsumentami w świetle dobrych obyczajów znaczenie mają te oceny zachowań podmiotów, które odwołują się do takich wartości jak szacunek wobec kontrahenta, uczciwość, szczerość, zaufanie, lojalność, rzetelność i fachowość. Tym wartościom powinny odpowiadać zachowania stron stosunku. Tymczasem pozwany podjął próby zmiany warunków ubezpieczenia w stosunku do powoda w sposób bardzo dla niego niekorzystny, nie biorąc pod uwagę, że ubezpieczający od wielu lat opłacał składki ubezpieczeniowe i w dacie podjęcia próby zmiany warunków umowy miał już ukończone 65 lat.
Wobec powyższego zasadnym było żądanie powoda uznania że postanowienie OWU „w przypadku ryzyk: zgon chorobowy Ubezpieczonego, trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, poważne zachorowanie Ubezpieczonego, pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, ochrona ubezpieczeniowa wygasa, zgodnie z postanowieniami ogólnych warunków ubezpieczenia, w dniu ukończenia przez Ubezpieczonego 65 roku życia” jego nie obowiązują wobec czego Sąd ustalił jak w pkt I sentencji.
O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawieart. 98 § 1 i 3 k.p.c., zgodnie z którym strona przegrywająca sprawę jest obowiązana zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony. Przegraną w niniejszej sprawie jest strona pozwana, wobec czego Sąd nałożył na pozwaną obowiązek zwrotu wszystkich kosztów, o czym orzekł w punkcie 2. sentencji wyroku. Na koszty procesu w przedmiotowej sprawie złożyły się koszty poniesione przez powoda w postaci opłaty od pozwu w wysokości 30 złotych.