Sąd Okręgowy we Wrocławiu
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 1233/14
Data wyroku: 2016-07-29 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Rafał Cieszyński
Słowa kluczowe: Usługi Medyczne
Podstawa prawna: art. 15 ust. o dział. leczn.

Sygn. akt I C 1233/14

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
17 czerwca 2016
Sąd Okręgowy we Wrocławiu I Wydział Cywilny
w składzie następującym:
Przewodniczący SSO Rafał Cieszyński
Protokolant  Katarzyna Kudzia
po rozpoznaniu na rozprawie 07 czerwca 2016 we Wrocławiu
sprawy z powództwaOśrodka (...) Spółki z o.o.z siedzibą wZ.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia –(...) Oddziałowi WojewódzkiemuweW.
o zapłatę

I
oddala powództwo;

II
zasądza od powodaOśrodka (...) Spółki z o.o.z siedzibą wZ.na rzecz pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia –(...) Oddziału WojewódzkiegoweW.kwotę 7.217 zł (siedem tysięcy dwieście siedemnaście złotych) tytułem kosztów procesu, w tym kwotę 7.200 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt I C 1233/14

UZASADNIENIE
Pozwem z 11 sierpnia 2014 powódOśrodek (...) Spółka z o.o.z siedzibą wZ.domagał się zasądzenia od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia –(...) Oddziału Wojewódzkiegoz siedzibą weW.kwoty 528.508,75 zł wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od 22 lutego 2012 do dnia zapłaty oraz kosztami procesu.
Uzasadniając powód wskazał, że strony pozostawały w stałej współpracy od 2005 roku, która dotyczyła realizacji przez powoda na rzecz uprawnionych pacjentów świadczeń opieki zdrowotnej dotyczących świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej. W okresie współpracy stron z dniem 01 lutego 2013 dokonał przekształcenia działalności gospodarczej wykonywanej we własnym imieniu podfirmą Ośrodek (...)w jednoosobową spółkę kapitałową pod firmą:Ośrodek (...) spółka z ograniczoną odpowiedzialnością” z siedzibą wZ.. Przekształcenie nastąpiło w trybieart. 551 § 5 kodeksu spółek handlowych, a spółce przekształconej, w myślart. 5842§ 1 k.s.h.przysługują wszystkie prawa i obowiązki przedsiębiorcy przekształcanego. Powód dalej naprowadzał, że przedmiotem jego działalności realizacja na rzecz ubezpieczonych świadczeń polegających na wentylacji mechanicznej, przy pomocy respiratorów, które stanowią własność powoda i pozostawiane są na czas realizacji świadczeń w domu pacjenta. Pacjenci wentylowani są 24 godziny/dobę, sporadycznie krócej. Konieczność wentylacji mechanicznej płuc jest skutkiem niewydolności oddechowej pacjentów, pozbawionych możliwości samodzielnego oddechu. Jest to schorzenie nieuleczalne, w zakresie którego nie występuje poprawa stanu zdrowia pacjenta, umożliwiająca odłączenie od respiratora. Poza udostępnieniem sprzętu powód w ramach realizacji świadczeń zapewnia każdemu pacjentowi standardowo w okresie każdego miesiąca cztery wizyty lekarskie oraz osiem wizyt pielęgniarskich. Pacjenci są także rehabilitowani. Z każdej wizyty lekarskiej, pielęgniarskiej, czy rehabilitanta sporządzane są raporty, włączane do dokumentacji medycznej pacjenta. Każdy pacjent, zanim rozpocznie korzystanie ze świadczeń otrzymuje skierowanie ze szpitala, w którym uprzednio przebywał oraz opinię lekarza anestezjologa kwalifikującą do korzystania z wentylacji mechanicznej. Świadczeniami obejmowani są przez powoda bowiem pacjenci poszpitalni, a ich wypis ze szpitala uwarunkowany jest zapewnieniem ciągłości wentylacji mechanicznej. Pacjenci są zatem przejmowani ze szpitali i nie ma przerwy w procesie leczenia. Powód wracał uwagę, że pacjenci raz przyjęci do realizacji świadczeń muszą być objęci opieką bez możliwości przerwy. Powód zaprzestaje realizacji świadczeń na rzecz pacjentów, których objął opieką tylko w dwóch przypadkach, pobytu w szpitalu na skutek komplikacji bądź postępu choroby lub zgonu. Powód realizował opisane świadczenia, o każdym przyjętym pacjencie informując pozwanego. Powód składał pozwanemu raporty z wykonanych świadczeń, które pozwany oceniał. Powód był i jest włączony do systemu komputerowego pozwanego. Całość przepływu informacji w zakresie realizacji świadczeń za poszczególne miesiące odbywała się i nadal odbywa drogą elektroniczną. Pozwany przeprowadził kontrolę u powoda w zakresie prawidłowości realizacji obowiązków umownych, która wypadła pozytywnie. W ocenie powoda świadczenie wentylacji mechanicznej płuc jest świadczeniem ratującym życie i niecierpiącym zwłoki, bowiem odstąpienie od świadczenia, czy wywołanie przerwy w świadczeniu wobec pacjenta pozbawionego możliwości samodzielnego oddechu prowadzi do bezpośredniego zagrożenia jego życia. W celu realizacji wyżej opisanych świadczeń, strony zawierały umowy na okresy trzyletnie, przy czym w ramach umów wieloletnich zawierano kontrakty roczne określające warunki współpracy na dany rok kalendarzowy. Przedmiotem szczegółowych uzgodnień stron, dokonywanych w ramach umów rocznych, były limity świadczeń i ich wartości, co szczegółowo opisywał „Plan rzeczowo-finansowy”, stanowiący załącznik do każdej umowy rocznej. Powód zaznaczył, że w każdym roku współpracy stron przekraczał on limity świadczeń wskazane w umowach, które okazywały się niewystarczające. Pozwany był na bieżąco informowany o tak zwanych nadwykonaniach. W takich przypadkach strony przystępowały do negocjacji i sukcesywnie, kilka razy w ciągu roku zwiększały limity świadczeń i odpowiednio do nich kwoty należne powodowi z tytułu ich realizacji. Odbywało się to w drodze podpisywania aneksów do umów. Zdarzyło się także kilkukrotnie – w tym w roku 2010 w zakresie świadczeń ponadlimitowych wykonanych w roku 2009, że zawierane były ugody dotyczące ponadlimitowych świadczeń. Jedynym wyłomem w dotychczasowej praktyce był rok 2011, którego dotyczy niniejsze postępowanie, bowiem za ten rok pozwany odmówił zapłaty za nadwykonania, pomimo, że warunki realizacji umowy i świadczeń wyglądały jak w latach poprzednich i następnych. W roku 2009 pomiędzy stronami została zawarta kolejna umowa, tym razem na okres trzyletni, to jest na lata 2009-2011. Przedmiotem powyższej umowy, podobnie jak w poprzednich latach jej obowiązywania, było kompleksowe i całodobowe organizowanie przez powoda świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach stacjonarnych lub domowych, w ramach opieki długoterminowej. W każdym roku jej obowiązywania strony jak zwykle dokonywały aktualizacji warunków kontraktu, co de facto polegało na sporządzeniu nowego dokumentu umowy z początkiem każdego roku kalendarzowego. 12 stycznia 2011 strony zawarłyumowę numer (...)o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej dotyczących świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, obowiązującą na rok 2011, w ramach umowy trzyletniej, co wynika wprost z jej § 7 ust. 1 umowy. Umowa w tym brzmieniu została wprowadzonaaneksem numer (...)doumowy numer (...). 24 października 2011 zawarty zostałaneks numer (...)do powyższej umowy, na mocy którego zmianie uległa komparycja umowy w części dotyczącej oznaczenia świadczeniodawcy – powoda. Powód wyjaśnił, że strony wielokrotnie zawierały aneksy do umowy; ich przedmiotem były jednak kwestie natury technicznej lub porządkowej, które nie mają znaczenia dla niniejszej sprawy i jako takie nie zostały włączone w poczet materiału dowodowego. Strony ustaliły w § 4 umowy, że zobowiązanie pozwanego wobec powoda z tytułu realizacji umowy w okresie od 01 stycznia 2011 do 31 grudnia 2011 na kwotę 3.709.370 zł. Zgodnie z § 4 ust. 2 umowy kwota wynagrodzenia odpowiadała iloczynowi liczby i ceny jednostek rozliczeniowych ustalonych w „Planie rzeczowo-finansowym” stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. Plan ten zakładał, że powód wykona w roku 2011 świadczenia zespołu długoterminowej opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie w ilości jednostek rozliczeniowych 19.009 dla dorosłych oraz 3.303 jednostek dla dzieci. Jako jednostkę rozliczeniową przyjęto „osobodzień”, a cenę jednostki rozliczeniowej w kwocie 166,25 zł. Powód nie tylko wypełnił obowiązki kontraktowe w ilości wskazanej w załączniku nr 1 do umowy, realizując ją w całości, lecz wykonał ich znacznie więcej, realizując świadczenia ponad limit umowny. Przy czym taka sytuacja, to jest związana z wystąpieniem ponadlimitowych świadczeń miała miejsce przy realizacji każdej z umów w latach 2005-2011 (a także w latach późniejszych). Zgodnie z istniejącą praktyką obowiązującą w poprzednich latach, kiedy strony wiązały tożsame umowy, powód realizował świadczenia ponadlimitowe, o czym na bieżąco informował pozwanego. Wówczas strony przystępowały do negocjacji i sukcesywnie, kilka razy w ciągu roku zwiększały limity świadczeń i odpowiednio do nich kwoty należne powodowi z tytułu ich realizacji. Odbywało się to w drodze podpisywania aneksów do umów, a w roku 2010 zawarta została w tym zakresie ugoda dotycząca ponadlimitowych świadczeń zrealizowanych w roku 2009. Realizacjaumowy numer (...)z 12.01.2011 na rok 2011 przebiegała identycznie jak wcześniejsze umowy. Powód od miesiąca maja zaczął już przekraczać limity ilości jednostek rozliczeniowych wynikające zumowy numer (...). Powód w roku 2011 wykonał 3.534 osobodni jako świadczenia ponadlimitowe, których zestawienie zawarte zostało w „Raporcie z wykonanych świadczeń”. Wartość tych świadczeń, w ocenie powoda, wynosi 587.527,50 zł. Powód na bieżąco, jeszcze w roku 2011, informował pozwanego o przekraczaniu limitu umownego i konieczności jego zwiększenia. W tym zakresie powód wystosował do pozwanego między innymi pisma z 17 stycznia 2011, 10 lutego 2011 i z 23 lutego 2011. Pozwany nie reagował jednak na te wystąpienia, za wyjątkiem pisma z 06 lipca 2011, w którym pozwany wyraził zgodę na włączanie do opieki kolejnych pacjentów i jednocześnie odmówił zwiększenia limitów świadczeń i ich finansowania. Zdaniem powoda, pismo pozwanego z 06 lipca 2011 stanowi wyraz zgody wyrażonej w lipcu 2011 roku na włączenie kolejnych dziewięciu pacjentów, w sytuacji kiedy powód przed zakończeniem I półrocza 2011 roku, zaczął już przekraczać wskazane w umowie limity. Prowadziło to do natychmiastowego powstania nadwykonań. W piśmie tym pozwany pisze co prawda, że w jego systemie figurują za okres I-V. 2011 niedowykonania kontraktu o wartości łącznie 11.138,75 zł (2.493,75 zł + 8.645 zł = 11,138,75 zł), ale wartość wynagrodzenia za pacjentów zaakceptowanych przez pozwanego wielokrotnie przekraczała poziom niedowykonań według danych pozwanego. Powód zwracał uwagę, że każdy pacjent to wynagrodzenie kontraktowe miesięczne około 4.987,50 zł przy założeniu 30-dniowego miesiąca (166,25 zł – cena osobodnia x 30 dni = 4.987,50 zł). Jeżeli pozwany pismem z 06 lipca 2011 wyraził zgodę na włączenie do opieki 9 pacjentów, to tym samym wyraził zgodę na wypłatę dla powoda kwoty 44.887,50 zł miesięcznie i udzielenie świadczeń w ilości 270 osobodni miesięcznie. Powód odnosząc się do kwestii podniesionych przez pozwanego w piśmie z 06.07.2011 niedowykonań w pierwszych miesiącach 2011 wyjaśnił, że niedowykonania były nieznaczne i wynikały z ruchu chorych oraz błędów walidacyjnych na bazie hospitalizacji, o których informacje systemowe wcześniej ma pozwany. Jeśli chodzi o ruch chorych to w okresie I-V 2011 był znaczny tzn. było wyjątkowo dużo zgonów. Ruch chorych skutkował powstaniem niedowykonania, które jednak szybko zamieniło się w nadwykonania i po sprostowaniu błędów walidacyjnych, niedowykonanie za I-V przeszło w nadwykonania. To w ocenie powoda oznacza, że pismo z 06 lipca 2011 stanowi dowód tego, że pozwany z pełną świadomością zezwalał na objęcie nowych pacjentów opieką przez powoda mimo, że oznaczało to realizowanie świadczeń jako nadwykonań. To z kolei zdaniem powoda prowadzi do wniosku, że ocena dotycząca stanu wykonania każdego kontraktu, jaki łączył strony postępowania, w tym kontraktu na rok 2011 winna być dokonywana w dłuższej perspektywie czasu, bowiem ilość pacjentów na rzecz których powód realizuje świadczenia zmienia się z dnia na dzień z przyczyn niezależnych od powoda, jak np. hospitalizacje pacjentów, czy też ich zgony. Powód podkreślał, że charakter świadczeń, jakich udziela wyklucza możliwość ich planowania, bowiem powód nigdy nie wie ilu pacjentów z objętych jego świadczeniami i na jak długo oraz z jaką częstotliwością trafi do szpitala, ile będzie zgonów. Sytuacja jest dynamiczna i nieprzewidywalna. Co ważne i bezsporne pomiędzy stronami niedowykonania z danego miesiąca kalendarzowego można kompensować z nadwykonaniami w kolejnych miesiącach, a nadwykonania z późniejszymi niedowykonaniami. Z tej przyczyny praktycznie do 31. grudnia każdego roku strony nie mogą stanowczo wypowiadać się co do powstania nadwykonań, bowiem ruch chorych decyduje o dużej dynamice sytuacji, a na koniec roku powstaje rozliczenie kompleksowe odnoszące się do zakontraktowanej na dany rok liczby osobodni. Powód wreszcie wyjaśnił, że w jego ocenie wartość świadczeń ponadlimitowych w roku 2011 wynosi 587.527,50 zł, co wynika z wykonania 3.534 osobodni. Niniejszym pozwem powód dochodzi zapłaty kwoty 528.508,75 zł, która stanowi część należności wynikającej z wykonanych świadczeń ponadlimitowych. Zapłaty za 186 osobodni dotyczące pacjentówA. A.,A. B.,D. P.iM. S.w łącznej kwocie 30.922,50 zł, powód dochodzi w postępowaniu toczącym się przed Sądem Rejonowym dla Wrocławia-Krzyków Wydziałem VI Cywilnym, pod sygn. akt: VI C 1706/12 zakończonym wyrokiem z 06 maja 2014, którym Sąd uwzględnił powództwo w znacznej części. Od przedmiotowego wyroku obie strony złożyły apelacje i oczekują na ich rozpoznanie. W toku powyższego postępowania sam pozwany uznał, iż wartość niesfinansowanych świadczeń w roku 2011 wynosiła 559.431,25 zł, na dowód czego przedłożył dokument zawierający zestawienie niesfinansowanych świadczeń dotyczącychumowy numer (...)w ilości 3.365 osobodni. Powód oświadczył, że różnica pomiędzy wysokością świadczeń wskazywaną przez pozwanego, a wynikającą z systemu powoda wynikać może z niepełnej kompatybilności systemów stron. Powód dla uproszczenia postępowania dowodowego w niniejszej sprawie przyjął jako bezsporną wartość świadczeń wskazywaną przez pozwanego to jest 559.431,25 zł (jako iloczyn 3.365 osobodni i stawki za jeden osobodzień w wysokości 166,25 zł). Kwota dochodzona niniejszym pozwem tytułem zapłaty za świadczenia niesfinansowane przez pozwanego w roku 2011 stanowi iloczyn pozostałych niezapłaconych osobodni, to jest 3.179 (wartość początkowa w wysokości 3.365 – 186 tj. ilość osobodni objętych postępowaniem pod sygn. akt VI C 1706/12 = 3.179) x 166,25 zł stawka za osobodzień = 528.508,75 zł. Powód wyjaśnił, że rok 2011 jako pierwszy i jedyny zakończył się całkowitą odmową pozwanego zapłaty za nadwykonania, co pozwany uzasadnił brakiem środków pieniężnych. Stało się tak, pomimo, iż jak wyżej wspomniano współpraca przebiegała tak samo, jak w latach poprzednich i to zarówno w zakresie warunków i sposobu realizacji świadczeń, jak i ich rozliczania. Powód po zakończeniu każdego miesiąca przesyłał pozwanemu raport zawierający listę pacjentów, na których rzecz realizował świadczenia. Pozwany odsyłał powodowi te same raporty miesięczne, z informacją o pacjentach zakwalifikowanych do wypłaty oraz tych, których świadczeń nie płaci, z uwagi na przekroczenie limitu. Na raportach pacjenci zaakceptowani przez pozwanego do zapłaty opisywani byli jako „zafakturowana” lub „naliczona”. Natomiast pacjenci, co za których pozwany nie płacił, opisywani byli statusem „oczekująca na weryfikację”. Nie było ze strony pozwanego jednoznacznej odmowy, co powód wiąże ze wspomnianą wyżej możliwością kompensat nadwykonań z niedowykonaniami. Na tej podstawie powód wystawiał rachunki miesięczne, które obejmowały wyłącznie świadczenia mieszczące się w limicie. Innych rachunków pozwany nie przyjąłby bowiem do realizacji. Pozwany uregulował należności z faktur za rok 2011 odpowiadające limitowi wskazanemu wumowie nr (...)z dnia 12.01.2011 r. Co ważne ci sami pacjenci w jednym miesiącu wciągnięci byli na listę skutkującą prawem do wynagrodzenia i świadczenia na ich rzecz zostały zapłacone, po czym w kolejnych miesiącach stanowiły świadczenia ponadlimitowe, wiążące się z odmowa zapłaty. Powód podkreślał, że znaczna część pacjentów, na rzecz których powód realizował świadczenia w roku 2011 kontynuowała leczenie rozpoczęte przed 01.01.2011 roku, często byli to pacjenci wieloletni. Również w stosunku do tych osób pozwany zapłacił za całość świadczeń zrealizowanych w okresie przed rokiem 2011 i to zarówno w ramach limitu, jak i ponad limit, po czym w roku 2011 nagle odmówił zapłaty w wybiórczo przyjętych miesiącach. Jest to okoliczność bezsporna pomiędzy stronami, bowiem w toku postępowania przed Sądem Rejonowym pozwany sam przedłożył zestawienie, operując numerami PESEL pacjentów, wskazując, którzy z nich rozpoczęli leczenie przed rokiem 2011. Co więcej, ponieważ współpraca stron trwała w roku 2012 i trwa nadal, te same osoby, których świadczeń w niektórych miesiącach roku 2011 pozwany nie sfinansował, były rozliczone w całości przez pozwanego w latach 2012 i 2013, bowiem całość nadwykonań za ten okres została zapłacona. Powód podkreślał, że pozwany nie zakwestionował żadnego pacjenta w roku 2011 w zakresie zasadności udzielonych mu świadczeń i ich potrzeby. Pozwany nigdy nie podważył też faktu wykonania świadczeń na rzecz pacjentów w zakresie świadczeń mieszczących się w limicie i ponadlimitowych. Powód wskazał z imienia i nazwiska pacjentów, którym świadczył usługi. Każdy z tych pacjentów znajdował się pod opieką powoda w roku 2011, a nawet wcześniej, z powodu przewlekłej niewydolności oddechowej, wymagającej wspomagania oddechem zastępczym w postaci wentylacji mechanicznej wykonywanej przez respirator. W ocenie powoda należy mu się zapłata za wykonane świadczenia na rzecz wskazywanych pacjentów wraz z odsetkami ustawowymi. W ocenie powoda, w niniejszej sprawie, niezmiernie istotną okolicznością jest fakt, że współpraca stron od samego początku, tj. od roku 2005 odbywała się niezmiennie na tych samych zasadach. Zarówno przed rokiem 2011, jak i później pozwany płacił za całość świadczeń, w tym również za świadczenia ponadlimitowe, wyjątkiem jak już wspomniano, był rok 2011. Zgodna i utrwalona praktyka stron w tym zakresie wynikała ze specyfiki tych świadczeń, którą pozwany niewątpliwie dostrzegał, a nadto ze specyfiki rozliczeń wiążącej się z nieustannym ruchem chorych wynikającym z hospitalizacji i zgonów i możliwości kompensowania nadwykonań z niedowykonaniami i odwrotnie. Suma tych okoliczności i każda z osobna dowodzą jednoznacznie, że powód miał prawo oczekiwać, iż pozwany zapłaci za świadczenia ponadlimitowe z roku 2011. Czynił tak bowiem wcześniej (od samego początku współpracy), a także później – już w toku postępowania toczącego się pod sygn. akt: VI C 1706/12. Materiał dowodowy zgromadzony w niniejszej sprawie potwierdza, że faktycznie określenie ilości jednostek rozliczeniowych do zakontraktowania na dany rok pozostawało zawsze w gestii pozwanego, a wszelkie uwagi powoda w tym zakresie nie były uwzględniane. Jednocześnie strony wypracowały praktykę, w ramach której pozwany płacił za nadwykonania, przez co powód był przekonany, że realizując świadczenie dla osób uprawnionych ponad umówiony limit uzyska zapłatę. Tak było przez cały okres współpracy za wyjątkiem roku 2011, który stał się odstępstwem od reguły z niezrozumiałych dla powoda względów, o czym powód nie był przez pozwanego uprzedzony. Pozwany zapłacił również za wszystkie nadwykonania za rok 2013 na mocy ugody z 14.02.2014. Jako podstawę prawną roszczenia powód wskazałart. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 o zakładach opieki zdrowotnej(t.j.: Dz. U. z 2007 roku, Nr 14, poz. 1489) obowiązującej do dnia 30 czerwca 2011 r. iart. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej(Dz. U. z 2011 r., Nr 112, poz. 654) obowiązującej od 01 lipca 2011 r. W ocenie powoda te przepisy mogą znaleźć zastosowanie także w niniejszej sprawie, aczkolwiek nie zamykają wszelkich możliwych dróg poszukiwania podstawy prawnej roszczenia powoda. Dalej naprowadzał, że zgodnie zart. 68 Konstytucji RP z dnia 02 kwietnia 1997 r.(Dz. U. z 1997r., Nr 78, poz. 483) ustawodawca zagwarantował każdemu prawo do ochrony zdrowia oraz równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W myślart. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej(t.j.: Dz. U. z 2007r., Nr 14, poz. 1489), obowiązującej do dnia 30.06.2011 r. „zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia”. Z koleiart. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej(Dz. U. z 2011r., Nr 112, poz. 654), która weszła w życie 01 lipca 2011r. stanowi, iż „podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia”. Powód wykonał w roku 2011 „świadczenia nadlimitowe” w zakresie świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjentów, w tym wymienionych w I części pozwu, które wymagały udzielenia tychże natychmiastowych świadczeń ze względu na zagrożenia zdrowia lub życia. Powód podkreślał, że ze względu na szczególny charakter świadczenia udzielanego przez powoda (wentylacja mechaniczna płuc), nie może ono zakończyć się w momencie przekroczenia limitu osobodni. Świadczenie to ma charakter ciągły i długoterminowy, a świadczeniodawca nie ma prawa decydować o jego zakończeniu. Niemożliwe jest bowiem odłączenie od respiratora pacjenta objętego świadczeniem ze względu na bezpośrednie i wręcz natychmiastowe zagrożenie życia lub zdrowia. Specyfika świadczeń powoda jest tego rodzaju, że pacjenci nie mogą ustawić się w kolejce i oczekiwać na moment rozpoczęcia udzielania im świadczeń. Jak wyżej wspomniano jest bezwzględnym wymogiem zachowanie ciągłości świadczeń po wypisie ze szpitala i płynne przejęcie opieki nad pacjentem w domu przez powoda. Należy także uwzględnić dodatkowy aspekt świadczeń realizowanych przez powoda. Sama idea realizacji świadczeń wentylacji mechanicznej była taka, aby odciążyć szpitale z opieki wentylacyjnej i zwolnić łóżka. Z taką intencją strony procesu realizowały umowy przez cały okres współpracy, a pozwany dawał temu wyraz płacąc za całość nadwykonań. Pacjenci hospitalizowani bowiem, nad którymi opieka sprowadza się do wentylacji mechanicznej, generują co najmniej 10-krotnie wyższe koszty niż przy opiece domowej. Ponadto, pobyt w szpitalu wiąże się z dodatkowymi zagrożeniami np. wystąpienia zakażeń. W konsekwencji powód wskazywał, że uznać należy, że świadczenia te odpowiadają definicji stanu nagłego zawartej wart. 5 pkt 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych(Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027) w zw. zart. 3 pkt 8 ustawy z 08 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym(Dz. U. z 2006 r., Nr 191, poz. 1410), zgodnie z którą przez stan nagłego zagrożenia zdrowotnego należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Jak zaś wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 25 maja 2006 r. (sygnatura akt: II CK 343/05) stosunek prawny, jaki powstaje z umowy zawartej pomiędzy kasą chorych, a świadczeniodawcą jest z mocy prawa uzupełniony o obowiązek sfinansowania przez kasę chorych świadczeń zdrowotnych w sytuacjach, o których mowa wart. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej(Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm. oraz wart. 30 ustawy z 05 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty(Dz.U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm.). Zgodnie bowiem zart. 56 Kodeksu cywilnegoumowa wywiera nie tylko skutki wyraźnie w niej określone, ale również te, które wynikają z ustawy. Określone w umowach limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą zatem sytuacji, w których istnieje konieczność natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia. W ocenie powoda postanowienia umów zawieranych z NFZ o udzielenie świadczeń ograniczające limit w zakresie świadczeń zdrowotnych w wypadkach zagrożenia życia i zdrowia są z mocy prawa nieważne. Lekarz nie może bowiem po wyczerpaniu limitu usług z umowy zaniechać wizyt u pacjenta pozostającego pod jego opieką i tym samym narazić go na śmierć, a taki byłby skutek zaprzestania świadczenia usług przez powoda. Zabiegi wentylacji mechanicznej świadczone przez powoda u pacjentów przewlekle chorych musiały być kontynuowane, gdyż dzięki nim pacjenci utrzymywani byli przy życiu. Nie mogło zatem dojść do sytuacji, w której świadczenia te nie będą kontynuowane z uwagi na wyczerpanie limitu umownego. Poza aspektem medycznym, wykluczającym jakąkolwiek przerwę w rozpoczętych świadczeniach, brak możliwości przerwania świadczenia z uwagi na odmowę ich finansowania przez NFZ ma jeszcze inny aspekt, dotyczący wprowadzonego przez samego pozwanego sytemu rozliczeń. Jak wyżej wspomniano pozwany odmawiał zapłaty w wybiórczych miesiącach za pacjentów, których wcześniej przez wiele miesięcy, czy lat finansował, po to by w kolejnym miesiącu znowu objąć te osoby finansowaniem. O tym, czy świadczenia dotyczącego danego pacjenta zostaną sfinansowane przez pozwanego powód dowiadywał się po zakończeniu tego miesiąca, zatem po fakcie wykonania świadczeń do zapłaty. Powód przedkładał bowiem zestawienia świadczeń do 10-go dnia następnego miesiąca, a jeszcze później pozwany wskazywał, za które świadczenia płci. Biorąc pod uwagę bezsporny aspekt sprawy, że z uwagi na ruch chorych i możliwe kompensaty nadwykonań w poszczególnych miesiącach niedowykonaniami w innych i odwrotnie do końca roku, powód nie miał możliwości wyboru innej drogi postępowania niż przyjęta pomiędzy stronami i funkcjonująca przez wiele lat, w ramach które nadwykonania były rozliczane przez pozwanego. Zupełnym paradoksem oraz działaniem niekorzystnym dla pacjentów, a wreszcie działaniem niegospodarnym byłoby przekazywanie pacjentów przez(...)z opieki w warunkach domowych, do 30 szpitali na oddziały(...), po wyczerpaniu limitu. Koszt opieki nad konkretnym pacjentem wzrósłby nawet dziesięciokrotnie. Wymaga podkreślenia również, iż NFZ nie może odebrać pacjentowi prawa do bieżącej opieki długoterminowej. Pacjenci są osobami ubezpieczonymi i należy się im udzielanie tych świadczeń, a NFZ nie może ograniczać im dostępności do tych usług. Zdaniem powoda, pozwany winien zatem zgodnie z treścią umowy zawartej w roku 2009, na okres trzyletni, rozumianej przy uwzględnieniu treściart. 65 § 2 k.c., zapłacić powodowi za wszystkie wykonane świadczenia. Niewywiązanie się z tego obowiązku ocenić można jako naruszenie art:. 353§ 1 k.c.stanowiące nienależyte wykonanie zobowiązania, o którym mowa wart. 354 k.c.iart. 471 k.c., które skutkować winno koniecznością naprawienia szkody poniesionej z tego tytułu przez powoda. Dalej powód wywodził, że niniejszą sprawę należy rozpatrywać także przy uwzględnieniuart. 5 k.c.i oceniać odmowę zapłaty przez pozwanego w kontekście klauzuli generalnej naruszenia prawa podmiotowego, w tym przede wszystkim klauzuli zasad współżycia społecznego, z tej oto przyczyny, że powód wskazał na sytuację ciężko i nieuleczalnie chorych pacjentów, ich komfort leczenia i życia, często w ostatnich miesiącach, czy latach. Winno być oczywiste, że każdy pacjent lepiej się czuje, a terapia przynosi lepsze rezultaty, jeżeli leczenie odbywa się w domu, a nie w szpitalu. Jak powód wyżej wskazał jego pacjenci przejmowani są ze szpitali i leczenie jest nieprzerwanie kontynuowane. Alternatywą dla leczenia w domu jest wyłączenie pobyt w szpitalu. Innego wyjścia nie ma. W szpitalach chorzy i ich rodziny mają znacznie mniejszy komfort w każdym aspekcie funkcjonowania, a dodatkowo narażeni są na zakażenia szpitalne, szczególnie niebezpieczne dla osób ciężko i nieuleczalnie chorych, o obniżonej odporności, a do takich osób należą pacjenci powoda. Do tego dochodzi również akcentowany już aspekt znacznie większych kosztów leczenia szpitalnego w porównaniu do świadczeń realizowanych przez powoda i zgodna intencja stron ograniczenia ilości łóżek szpitalnych zajmowanych przez pacjentów, którzy mogą kontynuować leczenie w domu.Art. 5 k.c.znajduje zastosowanie także z uwagi na aspekt wypracowanego przez strony modelu współpracy, w ramach którego, powód realizował świadczenia ponadlimitowe, a pozwany za nie płacił przez wszystkie lata współpracy. Powód miał zatem pełne prawo oczekiwać, że również świadczenia ponadlimitowe za rok 2011 zostaną zapłacone przez pozwanego i działał w tym zakresie w ramach„zaufania do określonego postępowania konkretnej osoby uzasadnionego tym, że zostało przez tę osobę wywołane” jak piszeprof. E. G.. W niniejszej sprawie zdaniem powoda znajdowała zastosowanie wyżej cytowana uwagaprof. E. G., że zaufanie może wynikać z dotychczasowego postępowania kontrahenta,„które wywołuje u odbiorcy przekonanie, że określony standard postępowania będzie utrzymywany. W takiej sytuacji podjęcie postępowania niezgodnego z uzasadnionymi oczekiwaniami innej osoby można uznać za działanie sprzeczne z zasadami współżycia społecznego”.Niewątpliwie – w ocenie powoda – można poszukiwać dalszych podstaw prawnych uzasadniających żądanie pozwu. Niezależnie od wyboru podstawy prawnej roszczenia wymaga podkreślenia, że powód realizował świadczenia w ramach limitu umownego, a także świadczenia ponadlimitowe za wiedzą i zgodą pozwanego, w ten sam sposób od wielu lat. Powód przekazywał pozwanemu co miesiąc pełne informacje w zakresie wykonanych świadczeń, podając m.in. nr PESEL pacjentów. Pozwany miał zatem pełną wiedzę w zakresie tego, których ze świadczeniobiorców w danym miesiącu, a sumarycznie w rozliczanym okresie obowiązywania umowy, uzyskał świadczenia. Pozwany w żadnym momencie nie oprotestował realizacji świadczeń przez powoda. Co więcej pozwany te same osoby naprzemiennie finansował i odmawiał zapłaty za wykonane świadczenia. Odmowa zapłaty za wykonane świadczenia ponadlimitowe w roku 2011 stanowi jedyny wyłom w toku współpracy stron i to zarówno poprzedzającej rok 2011, jak i realizowanej w latach 2012-2013. Z uwagi na powyższe ocena okoliczności faktycznych sprawy, niezależnie od badania jej aspektów prawnych, prowadzi niezmiennie do wniosku, że powodowi należy się zapłata za świadczenia wykonane ponad limit umownych, objęte żądaniem pozwu.
W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa oraz zasądzenie na swoją rzecz kosztów procesu. W uzasadnieniu pozwany przyznał, że bezspornym jest, że w latach 2009 – 2011 łączyły strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W roku 2009 strony zawarłyumowę numer (...)o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze. Umowa zawarta została, zgodnie z jej § 7 ust. 1, na okres od 01 stycznia 2009 do 31 grudnia 2011 r. Na podstawie dyspozycji § 32 „Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”, stanowiących załącznik doRozporządzenia Ministra Zdrowia z 06 maja 2008 w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej(Dz. U. Nr 81, poz. 484), na każdy kolejny rok ustalano nowe warunki finansowania świadczeń. Ponadto zmianom podlegały również warunki wykonania świadczeń, wynikające chociażby ze zmiany przepisów. W związku z tym na każdy kolejny okres rozliczeniowy (którym był rok kalendarzowy - § 1 pkt 6 OWU), ustalano nowe warunki finansowania świadczeń oraz warunki wykonania umowy. Wyrazem tego było ustalenie na rok 2010 nowych warunków finansowania i nadania umowie nowego numeru, to jest(...). Na rok 2011 nowy tekst umowy wprowadzonoaneksem numer (...)z 12 stycznia 2011, oraz nadano jej nowy kod, to jest(...). Kwota kontraktu na rok 2011 ustalona została w wysokości odpowiadającej faktycznemu wykonaniu świadczeń na koniec roku 2010 i wyniosła 3.709.370 zł (§ 4 ust. 1 Umowy). Umowa, wbrew odmiennym twierdzeniom pozwu, podlegała zwiększeniom w zakresie kwoty kontraktu. Jużaneksem numer (...)z 07 kwietnia 2011 kwota ta został zwiększona o prawie 800.000 zł, to jest do kwoty 4.493.405 zł. W aneksie tym ponadto strony zawarły § 2, w którym świadczeniodawca oświadczył, że kwota umowy wyczerpuje wszystkie roszczenia wynikające z realizacji umowy, chyba że Fundusz dysponował będzie dodatkowymi środkami, przeznaczonymi na sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej zrealizowanych ponad wartość umowy. Pozwany zapłacił kwotę, do której się zobowiązał w Umowie; na wypadek zaprzeczenia temu faktowi przez powoda pozwany wniósł o przeprowadzenie dowodu z przesłuchania na powyższą okoliczność świadka oraz dowodu z opinii biegłego z zakresu rachunkowości. Pozwany zarzucił, że zawarta umowa jest swoistym kompromisem między możliwościami Funduszu, który nie jest odpowiedzialny za wysokość środków jakie otrzymuje na świadczenia zdrowotne, a potrzebami świadczeniodawców. Strona powodowa musi mieć tego świadomość (np. wyrok Sądu Okręgowego we Wrocławiu z 23 listopada 2004, sygn. akt XI C 440/04). Pomimo braku w 2011 roku dodatkowych środków, pozwalających na ew. zwiększenie wartości kontraktu, pozwany, jak to już wskazano wyżej, dokonałaneksem numer (...)z 07 kwietnia 2011 r. zwiększenia wartości umowy o prawie 800.000 zł, tj. do kwoty 4.493.405 zł. Zwiększenie wartości umowy nie wynikało z obowiązku prawnego zwiększania wartości kontraktu (gdyż taki obowiązek nie istniał), ale z faktu chęci Funduszu zapewnienia jak najszerszego dostępu ubezpieczonym do świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej – w granicach posiadanych możliwości finansowych. Pozwany wskazał także, że w roku 2011 powód pomimo przekroczenia limitu kontraktu objął opieką medyczną pacjentów, którzy nie byli objęci w roku 2010 roku. W ocenie pozwanego wywiązywał się on prawidłowo z obowiązku finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, będących przedmiotem Umowy, dokonując płatności terminowo w wysokości kwot objętych Umową. W tym stanie rzeczy Fundusz, w odpowiedzi na przesłane przez powoda wezwanie do zapłaty z 07 lutego 2012, pismem z 17 lutego 2012 odmówił zapłaty za świadczenia wykonane ponad limit przewidziany Umową. Pozwany odwołał się do zasad dotyczących finansowania świadczeń, nie przewidujących powstania wierzytelności o zapłatę świadczeń wykonanych ponad limit Umowy (z uwagi na charakter prawny ustaleń w zakresie kwoty zobowiązania) oraz przypomniał, iż świadczenia, których sfinansowania domagał się powód, nie są świadczeniami udzielonymi w warunkach, o których mowa wart. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Kwota zobowiązania Funduszu wobec powoda i innych świadczeniodawców zawarta w Umowie jest ustalana obligatoryjnie z mocy ustawy (art. 136 pkt 5 ustawy z 27 sierpnia 2004 o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych(j.t. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) i ma charakter maksymalny (wniosek z brzmienia art. 135 ust. 2 powołanej ustawy, zgodnie z którym Fundusz realizuje zasadę jawności umów przez zamieszczenie na swojej stronie internetowej informacji o każdej zawartej umowie, z uwzględnieniem między innymi maksymalnej kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy wynikającej z zawartej umowy). Zgodnie zart. 132 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Umowy zawierane przez NFZ ze świadczeniodawcami w 2011 roku obejmowały świadczenia opieki zdrowotnej zarówno planowe, jak i udzielane w trybie nagłym w rozumieniu art. 7 ustawy z 30 sierpnia 1990 roku o zakładach opieki zdrowotnej (j.t. Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm.),art. 15 ustawy z 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej(Dz. U. Nr 112, poz. 654) oraz art. 30 ustawy z 05 grudnia 2005 roku o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.). Konstatacja, iż maksymalna wartość kontraktu wyznacza granice odpowiedzialności kontraktowej Funduszu pozostaje w zgodzie z konstytucyjną zasadą zapewnienia każdemu prawa do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji RP) z uwagi na fakt, iż warunki i zakres udzielania świadczeń określać ma ustawa (art. 68 ust. 2 Konstytucji RP). Niewątpliwie najważniejszą ustawą określającą te warunki i zakres udzielania świadczeń jestustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w tym powołany wyżej jej art. 135 ust. 2 i art. 136 pkt 5. Skoro Umowa reguluje całościową odpowiedzialność kontraktową pozwanego, to brak jest podstaw do konstruowania wobec niego roszczeń na podstawieart. 56 k.c.w zakresie zapłaty za świadczenia planowe. Powyższy pogląd znajduje również potwierdzenie w treści § 14 ust. 1 Ogólnych Warunków Umów o Udzielanie Świadczeń(...)(mających zastosowanie do relacji kontraktowych pomiędzy stronami na podstawie § 1 ust. 2 Umowy), zgodnie z którym Narodowy Fundusz Zdrowia jest zobowiązany do sfinansowania świadczeń wykonanych w okresie rozliczeniowym, do kwoty zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy określonej w umowie. Ponadto w okresie obowiązywania umowy strony były zobowiązane do stosowania zarządzenia numer(...)Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 30 listopada 2010 roku w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych(...)dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych. Obowiązkiem powoda było sprawozdawania świadczeń w określonym formacie, w szczególności wskazanie, czy świadczenie jest ratujące życie, a jeżeli tak to zapłata była przewidziana w pierwszej kolejności. Wynikało to z załącznika numer 1 do zarządzenia (str. 9 – wskazanie czy świadczenie było świadczeniem ratującym życie) oraz kolejności uznawania świadczeń (załącznik nr 2 str. Numer 12). Dalej pozwany wyprowadzał, że interpretacja woli stron nie może abstrahować od treści umów oraz przepisów kształtujących treść tego stosunku prawnego. Przede wszystkim jak wynika z analizy§ 1 ust. 1 umowy numer (...), jej przedmiotem było organizowanie i udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach stacjonarnych, lub domowych, w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, (...) w zakresach określonych w załączniku nr 1 do umowy. Załącznik ten nie określa zobowiązania Funduszu poprzez wskazanie konkretnych pacjentów, których świadczenia ma pozwany sfinansować, lecz poprzez wskazanie zakresów świadczeń i przypisanych im kwot zobowiązania w poszczególnych miesiącach roku. Podobnie Zarządzenie numer(...)Prezesa NFZ z 11 grudnia 2009 w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej stanowi w § 4 ust. 1, iż przedmiotem umowy jest realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, finansowanych przez Fundusz. Z kolei § 14 i § 18 ust. 1 OWU stanowią, iż Fundusz zobowiązany jest do sfinansowania świadczeń udzielonych w okresie rozliczeniowym do kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, określonej w umowie. W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej (jak w sprawie niniejszej, gdzie taką jednostka jest osobodzień), należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy, określona w rachunku przekazanym przez świadczeniodawcę, stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń, uwzględniającą współczynniki korygujące. Kwota zobowiązania Funduszu wobec powoda i innych świadczeniodawców zawarta w Umowie jest ustalana obligatoryjnie z mocy ustawy (art. 136 pkt 5 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych(j.t. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) i ma charakter maksymalny (wniosek z brzmienia art. 135 ust. 2 ustawy, zgodnie z którym Fundusz realizuje zasadę jawności umów przez zamieszczenie na swojej stronie internetowej informacji o każdej zawartej umowie, z uwzględnieniem między innymi maksymalnej kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy wynikającej z zawartej umowy). Prawidłowa analiza przepisów prowadzi do wniosku, iż nie było celem umowy finansowanie konkretnych pacjentów, tzw. „starych”, lecz finansowanie sprawozdanych przez powoda świadczeń opieki zdrowotnej w ramach limitu miesięcznego i rocznego, w oderwaniu od finansowania konkretnych pacjentów. Faktyczny zakres tego zobowiązania zawiera – pominięty i nie zastosowany w sprawie - § 9 ust. 1 OWU, zgodnie z którym Świadczeniodawca udziela świadczeń przez cały okres obowiązywania umowy, zgodnie z określonym w umowie harmonogramem pracy oraz planem rzeczowo-finansowym, stanowiącymi załączniki do umowy. W konsekwencji – zdaniem pozwanego – prowadzi to do wniosku, iż pozwany zobowiązanie wykonał prawidłowo, przekazując powodowi wynagrodzenie w wysokości, do jakiej zobowiązał się je finansować w ramachumowy nr (...). Brak jakiejkolwiek pogłębionej analizy powołanych. przepisów uzasadnia postawienia rozstrzygnięciu zarzutu naruszeniaart. 135 ust. 2 , art. 136 pkt 4 i 5 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych(jednolity tekst: Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.), § 9 ust. 1, § 14 i § 18 ust. 1 Ogólnych Warunków Umów o Udzielenie Świadczeń(...), stanowiących załącznik doRozporządzenia Ministra Zdrowia z 06 maja 2008 w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej(Dz. U. Nr 81, poz. 484), Zarządzenia numer(...)Prezesa NFZ w zw. zart. 65 § 2 k.c.poprzez ich niezastosowanie – do oceny treści oświadczeń woli stron dotyczących zasad finansowania świadczeń objętych umową i w konsekwencji przyjęcie, iż celem umowy było finansowanie tzw. pacjentów „starych”, podczas gdy zastosowanie ww. przepisów prowadzi do wniosku, iż celem umowy jest zapewnienie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej do wartości limitu bliżej nieoznaczonemu kręgowi adresatów (świadczeniobiorców). Odnosząc się do podstawy prawnej żądania, to jest przepisu art. 7 ustawy z 30 sierpnia 1990 o zakładach opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2007 roku Nr 14, poz. 89 z późn. zm.),art. 15 ustawy z 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej(Dz. U. Nr 112, poz. 654) orazart. 30 ustawy z 05 grudnia 1996 o zawodach lekarza i lekarza dentysty(t.j. Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.) pozwany podniósł, iż zgodnie z dwoma pierwszymi ze wskazanych wyżej przepisów, zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Zgodnie z kolejną z cytowanych regulacji, lekarz ma obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki. Analiza powyższych unormowań pozwala na sformułowanie poglądu, że aby konkretne świadczenie mogło być zakwalifikowane do kategorii określonej w cytowanych wyżej przepisach, muszą zostać spełnione następujące przesłanki: zagrożenie życia lub zdrowia; natychmiastowość (nagłość) zagrożenia; nieprzewidywalność zagrożenia. Pozwany zarzucił, że zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z 04 stycznia 2007 (sygn. akt V CSK 369/06) świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa wart. 7 ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej(t.j. Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) oraz w art. 30 ustawy z 05 grudnia 2005 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.), objęte zostały w zasadzie stany nagłe i niespodziewane, których nie można przewidzieć (np. pacjent z udarem mózgu, zawałem, serca, poszkodowani w wypadkach drogowych). Nie są nimi zabiegi, które wprawdzie ratują życie, jednak stosowane są u chorych leczonych przewlekle, wymagających regularnego poddawania się zabiegom medycznym. Podobną tezę wyraził Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w wyroku z 11 maja 2006 r. (sygn. akt I A Ca 337/06). Zatem podstawowym warunkiem jest udowodnienie wykonania świadczeń w warunkach potrzeby ich natychmiastowego udzielenia. Ową potrzebę natychmiastowego udzielenia świadczenia orzecznictwo sprowadza w istocie do pojęcia stanu nagłego zdefiniowanego, poprzezart. 3 pkt 8 ustawy z 08 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym(Dz. U. Nr 191, poz. 1410, z późn. zm.) w związku zart. 5 pkt. 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nagłość potrzeby udzielenia świadczenia wyklucza zatem np. udzielanie świadczeń w oparciu o skierowanie. Świadczenia opieki zdrowotnej, za które zapłaty domaga się powód w niniejszym procesie, nie spełniają co najmniej przesłanki natychmiastowości (nagłości) zagrożenia. Zasadniczymi aktami prawnymi, regulującymi warunki realizacji świadczeń objętych pozwem w roku 2011, były:rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej(Dz. U. Nr 140, poz. 1147 z późn. zm.); zarządzenie nr(...)Prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, nowelizowane Zarządzeniami nr(...)i nr(...)(wiążące Strony na podstawie § 1 ust. 2 Umowy); Umowa. Zgodnie z § 6 pkt 1 rozporządzenia, świadczenia gwarantowane udzielane w warunkach domowych (objęte żądaniem pozwu) są realizowane przez zespół długoterminowej opieki domowej dla dorosłych, dzieci i młodzieży wentylowanych mechanicznie. § 8 rozporządzenia stanowi z kolei, iż świadczenia gwarantowane, o których mowa w § 6 pkt 1, są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, do którego dołącza się: 1. kartę informacyjną leczenia szpitalnego; 2. wyniki badań świadczeniobiorcy; 3. kwalifikację do objęcia opieką w warunkach domowych, wydaną przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii. Zasady te zostały recypowane w powołanych zarządzeniach Prezesa NFZ. Wynika z nich jednoznacznie, iż świadczenia będące podstawą żądania pozwu, są niewątpliwie świadczeniami o charakterze planowym, nie zaś nagłym, nieprzewidywalnym. Fakt udzielania tych świadczeń na podstawie skierowania przyznał zresztą sam powód, który na stronie 18 pozwu pisze : „(...) każdy z pacjentów został skierowany do opieki przez oddziały szpitalne! (...)”. Pozwany podniósł zatem, iż powód nie udowodnił wymaganych przesłanek, to jest udzielenia świadczeń w stanie zagrożenie życia lub zdrowia, natychmiastowości (nagłości) zagrożenia oraz jego nieprzewidywalności, wobec czego pozwany okolicznościom tym zaprzecza. Pozwany zarzucił także, że ocena dokumentacji medycznej wymaga wiadomości specjalnych, jednakże dokumentacja medyczna nie została w sprawie złożona. Nie wyczerpuje dyrektywyart. 6 k.c.oświadczenie powoda na stronie 3 pozwu, iż dokumentację tą „udostępni na wezwanie Sądu lub biegłego”. Zwrócił zatem pozwany uwagę na fakt, że to nazakładzie opieki zdrowotnej, który dochodzi roszczenia o zapłatę za świadczenia medyczne udzielone pacjentom w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia (art. 7 ustawy z 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej dalej: „u.z.o.z.”) ciąży dowód wykazania tego, że z uwagi na okoliczności poszczególnych przypadków zachodziła potrzeba natychmiastowego udzielenia tych świadczeń(wyrok Sądu Najwyższego z 14 lutego 2008 r., sygn. akt II CSK 532/07).Pozwany zarzucił, iż powód nie udowodnił swoich roszczeń, zaprzeczając istnieniu przesłanek do uznana świadczeń, których zapłaty domaga się powód, za ratujące życie lub zdrowie, wykonane w warunkach, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1990 r. o zakładach opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2007 roku Nr 14, poz. 89 z późn. zm),art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej(Dz. U. Nr 112, poz. 654) orazart. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty(t.j. Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.). Pozwany naprowadzał na rozbieżności w orzecznictwie dotyczące problematyki będącej niniejszej sprawy. Sąd Najwyższy wielokrotnie wyrażał pogląd, że świadczeniodawcy nie przysługuje wobec Funduszu roszczenie o wynagrodzenie za nie mieszczące się w limicie ustalonym w umowie. Przyznanie świadczeniodawcom roszczenia o zapłatę za świadczenia ponadlimitowe spełnione w sytuacjach objętych obowiązkiem przewidzianym w art. 7 ustawy o zakładach opieki iart. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, oznaczałoby w istocie uznania doniosłości prawnej wskazanych umów (wyroki z dnia 7 sierpnia 2003 r. IV CKN 393.01, z dnia 28 stycznia 2004 r., IV CK 434/02, z dnia 25 marca 2004 r., II CK 207/03, z dnia 17 września 2004 r., V CK 58/04, z dnia 15 października 2004 r., II CK 54/04, z dnia 20 października 2004 r., I CK 218/04, z dnia 10 marca 2005 r., I CK 578/04 oraz z dnia 14 września 2005 r., III CK 83/05 ). Zgodnie z orzecznictwem SN „Świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w art. 7 ustawy z 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej i ort. 30 ustany z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty objęte zostały w zasadzie stany nagłe i niespodziewane, których nie można przewidzieć”(wyrok SN z dnia 8 października 2008 r. sygn. akt V CSK 139/08 oraz z dnia 4 stycznia 2007 r. sygn. akt V CSK 396/06).Podniósł, iż zgodnie z powołanym wyżej wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 8 października 2008 r. (sygn. akt V CSK 139/08) świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa wart. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnejorazart. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, objęte zostały w zasadzie stany nagłe i niespodziewane, których nie można było przewidzieć (np. pacjent z udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach drogowych). Choć więc każde świadczenie medyczne jest udzielane w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia, to nie każde jest świadczeniem udzielanym w sytuacji wymagającej natychmiastowej pomocy medycznej, której odroczenie w czasie może skutkować utratę życia lub zdrowia. Podobną tezę wyraził Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w wyroku z dnia 11 maja 2006 r. (sygn. akt I ACa 337/06). Sąd Najwyższy stawia warunki świadczeniodawcom dochodzącym roszczeń z tytułu wykonania świadczeń ponad liczbę umowną, tzn. liczbę którą Fundusz mógł kupić na rzecz osób ubezpieczonych i uprawnionych w ramach posiadanych środków (wszak wysokość łącznych zobowiązań Funduszu wynikających z zawartych ze świadczeniodawcami umów nie może przekroczyć wysokości kosztów przewidzianych na ten cel w planie finansowym Funduszu – art. 132 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Tym warunkiem jest udowodnienie wykonania świadczeń w warunkach potrzeby ich natychmiastowego udzielenia. Ową potrzebę natychmiastowego udzielenia świadczenia (określoną w art. 7 ustawy o ZOZ czy wart. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty), powołane przez powoda orzeczenia sprowadzają w istocie do pojęcia stanu nagłego zdefiniowanego, poprzezart. 19w związku z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach, wart. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym(Dz. U. Nr 191, poz. 1410, z późn. zm.). Powód żadnej z tych okoliczności nie udowodnił. Pozwany zarzucił, że nie wystarczy zatem ustalenie, że określony zabieg jest zabiegiem ratującym zdrowie lub życie, konieczne jest ponadto ustalenie, że pacjent potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia lub że jest to przypadek niecierpiący zwłoki. Zarzucił również, iż w dacie wykonywania świadczeń przedłożonych w niniejszym postępowaniu, na obszarze kontraktowania świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, również inni świadczeniodawcy mieli umowy dotyczące świadczeń wykonywanych w zakresach objętych pozwem. Informacja ta była również zamieszczona na stronie internetowej pozwanego www.nfz-wroclaw.pl na podstawieart. 135 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przedstawiona przez pozwanego linia orzecznicza Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu została ugruntowana najnowszym wyrokiem z 18 grudnia 2012 r. sygn. akt I ACa 1421/11. W przedmiotowym wyroku Sąd Apelacyjny podkreślił, iż: „Nie można (...) zapomnieć, że umowy pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami wykazują charakter cywilnoprawny (por m.in. wyrok SN z dnia 16.02.2005 r., IV CK 541/04. LEX nr 149585), a określone w nich obowiązki stron winny być respektowane, zgodnie z zasadą pacta sunt servanda. Zakład opieki zdrowotnej, mając świadomość limitowanej puli środków na wykonanie określonych usług medycznych, powinien właściwie je wykorzystać, tworząc system ustalania kolejności i rozkładania w czasie wykonania właściwych usług, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej. Powinien też tak gospodarować środkami przyznanymi w umowie, aby pozostawała rezerwa na wypadki nagłe (por. wyrok SN z dnia 13.10.2006 r., III CSK 123/06, LEX nr 258671). Do wyczerpania maksymalnego limitu finansowania świadczeń określonego w umowie, wydatki na świadczenia wynikające z art. 7 ustawy z.o.z. iart. 30 ustawy o zawodzie lekarzanie podlegają bowiem odrębnemu, pozaumownemu finansowaniu”. „Sąd Apelacyjny podziela co do zasady stanowisko wyrażone przez SN w wyroku z dnia 12.03.2009 r. V CSK 272/08 ((...)), zgodnie z którym zakładowi opieki zdrowotnej przysługuje roszczenie o zapłatę za udzielone świadczenia medyczne jeżeli wykaże, że nastąpiło to w sytuacji określonej w art. 7 u.z.o.z. Od obowiązku zapłaty za udzielone w takiej sytuacji świadczenia ponadlimitowe NFZ może się jednak zdaniem SA uchylić, jeżeli wykaże, że zakład opieki zdrowotnej naruszył postanowienia łączącej strony umowy w sposób pozwalający przyjąć, że sam pozbawił się możliwości dochodzenia zapłaty. Nie do zaakceptowania byłoby bowiem przyjęcie koncepcji, że NFZ ma obowiązek płacić za takie świadczenia ratujące życie i zdrowie udzielone w warunkach niecierpiących zwłoki, które mogły dostać rozliczone w ramach limitów ustalonych w umowie między NFZ a świadczeniodawcą, a nie zostały rozliczone tylko z tej przyczyny, że świadczeniodawca nie zgłosił ich do rozliczenia w trybie ustalonym w umowie. Trzeba bowiem pamiętać, że również świadczenia medyczne z tej kategorii powinny być rozliczane przede wszystkim w ramach limitów ustalonych w kontrakcie, inaczej bowiem umowy zawierane przez strony nie miałyby istotnego sensu, a cały system opieki zdrowotnej nie mógłby prawidłowo funkcjonować”. Przedstawiona wyżej linia orzecznicza akcentuje możliwość żądania sfinansowania świadczeń jedynie w przypadku ich nagłości nieprzewidywalności, nie zaś w przypadku charakteru planowego. Zgodnie z art. 44 ust. 3 ustawy o finansach publicznych wydatki publiczne powinny byćdokonywane: 1. w sposób celowy i oszczędny, z zachowaniem zasad: 2. w wysokości i terminach wynikających z wcześniej zaciągniętych zobowiązań. W tym stanie rzeczy pozwany nie może uznać żądania pozwu, gdyż poza brakiem środków finansowych w istocie naruszyłby ww. zasady wydatkowania środków publicznych. Z ostrożności procesowej zarzucił, iż przedłożone w pozwie do zapłaty świadczenia nie są świadczeniami nagłymi ratującymi życie, zaś mogły zostać udzielone co najwyżej w tzw. trybie pilnym. „Przypadek pilny” opisany zostałRozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej(Dz. U. Nr 200, poz. 1661). Zgodnie z tym Rozporządzeniem MZ: § 2. 1. Świadczeniodawca, stosując kryteria medyczne, o których mowa w § 1 tego aktu:
1) kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej:

a
„przypadek pilny” - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,

b
„przysadek stabilny” - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek, o którym mowa w lit. a;

2) umieszcza świadczeniobiorcę na liście oczekujących po stwierdzeniu, że świadczeniobiorca posiada wymagane skierowanie na świadczenie danego rodzaju albo jest uprawniony do uzyskania świadczenia bez skierowania. Z ostrożności procesowej zarzucił, iż z dokonanej w pozwie opisu świadczeń wynika jedynie potrzeba umieszczenia pacjentów na listach oczekujących według zasad, opisanych w Rozporządzeniu, nie zaś potrzeba ich nagłego (natychmiastowego) wykonania. Nawet, gdyby zakwalifikować opisane przypadki jako tzw. „przypadek pilny” w myśl określeń zawartych w ww. Rozporządzeniu, to podniósł, iż „przypadek pilny” w rozumieniu ww. Rozporządzenia nie jest tożsamy ze „stanem nagłym” w rozumieniuart. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej(co wynika wprost z literalnej wykładni § 1 ww. Rozporządzenia) i służy jedynie do odpowiedniego kwalifikowania pacjentów w ramach list oczekujących. Przypadek pilny umieszczany jest również na listach pacjentów oczekujących z tym, iż następuje przyspieszenie wykonania świadczeń. Wskazał, iż prowadzenie kolejek pacjentów oczekujących przewidziane zostało również aktem rangi ustawowej (art. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Powód sprawozdawał Funduszowi świadczenia objęte pozwem oraz wszystkie pozostałe wykonane w ramach produktu(...)i produktu(...)Skoro pacjenci oczekiwali na świadczenia w systemie kolejkowym niewątpliwie oznacza to, iż świadczenia opieki zdrowotnej udzielono im w trybie planowym. Dalej pozwany podnosił, że oznaczanie świadczeń jako ratujących życie powodowało ich zapłatę w pierwszej kolejności. Zatem oznaczenie świadczeń, za których zapłatę domaga się powód w niniejszym procesie, jako(...)(jako nieratujące życie), pomimo twierdzeń w pozwie, iż w rzeczywistości były to świadczenia ratujące życie - „należy uznać za niezgodne ze społeczno - gospodarczym przeznaczeniem służącego mu prawa do wynagrodzenia, co uzasadnia zastosowanie regulacji zawartej wart. 5 k.c., wedle której takiemu działaniu nie można przyznać ochrony prawnej.”. (tak m. in. SA weW.w wyrokach z dnia 18 grudnia 2012 r. sygn. akt I ACa 1421/11, z dnia 27 marca 2014 r. sygn. akt I ACa 82/14, z dnia 16 kwietnia 2014 r. sygn.. akt I ACa 1554/13 oraz I ACa 197/14, z dnia 23 kwietnia 2014 r. sygn. akt I ACa 318/14). Dodał, iż w ocenie pozwanego działanie powoda narusza zasady określoneart. 5 k.c.również dlatego, iż nosi znamiona świadomego wprowadzenia Funduszu w błąd. Celem uzyskania zapłaty w normalnym trybie rozliczeniowym powód bowiem świadomie oznaczał świadczenia dochodzone w niniejszej sprawie jako nieratujące życie i nie kwalifikował ich do zapłaty w pierwszej kolejności, aby następnie świadczenia te przedłożyć do zapłaty w trybie powództwa sądowego z twierdzeniem, iż są to świadczenia ratujące życie. Fakt oznaczania poprzez brak wskazania, że jest to świadczenie ratujące życie, tzw. „flagowanie” potwierdza dotychczasowe postępowanie dowodowe. Nie może zatem budzić wątpliwości, iż gdyby powód oznaczył w rozliczeniach z pozwanym świadczenia, będące podstawą pozwu, jako „ratujące życie”, otrzymałby za nie zapłatę w normalnym trybie procedowania. Powód jednak tego nie uczynił, chcąc uzyskać zapłatę zarówno za świadczenia „planowe” (w normalnym trybie rozliczeniowym), które w pierwszej kolejności przedłożył do zapłaty, jak i za „ratujące życie” (w trybie powództwa sądowego). Nie oznaczanie świadczeń dochodzonych pozwem nosi zatem znamiona obejścia ustawy jak i zapisów umowy o kwocie kontraktu, gdyż tylko tak można wytłumaczyć nie oznaczanie świadczeń do zapłaty jako ratujących życie (co dawałoby gwarancję zapłaty ale oznaczałoby również konieczność zmniejszenia ilości świadczeń planowych) i następnie dochodzenie zapłaty za nie w trybie procesowym. Dodatkowo zatem tego rodzaju działanie nie powinno korzystać z ochrony sądowej jako zmierzające do obejścia zapisów o kwocie kontraktu, a w konsekwencji naruszające zasady współżycia społecznego. Końcowo pozwany wskazał, że Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w wyroku z dnia 23 kwietnia 2014 r. sygn. akt I ACa 318/14, uznał treść § 2 aneksów do umowy za swoistą ugodę, co czyni roszczenie powoda nieuzasadnione.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny, istotny dla rozstrzygnięcia sprawy:
12 stycznia 2011 strony zawarłyumowę numer (...)o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej. Przedmiotem umowy było kompleksowe i całodobowe organizowanie i udzielanie prze świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach stacjonarnych lub domowych, w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej. Umowę zawarto na okres od 01 stycznia 2009 do 31 grudnia 2011. W umowie ustalono, że kwota zobowiązania pozwanego wobec powoda z tytułu realizacji umowy w okresie od 01 stycznia 2011 do 31 grudnia 2011 wyniesie maksymalnie 3.709.370 zł. Powód zobowiązał się wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawieart. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z 27 sierpnia 2004 o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik dorozporządzenia Ministra Zdrowia z 06 maja 2008 w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnejoraz wrozporządzeniu Ministra Zdrowia z 30 sierpnia 2009 w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń określono w stanowiącym załącznik do umowy planie rzeczowo-finansowym.
W planie rzeczowo-finansowym na okres rozliczeniowy od 01 stycznia 2011 do 31 grudnia 2011 w zakresie świadczenia zespołu długoterminowej opieki domowej dla pacjentów wentylowanych mechanicznie przyjęto, że powód może wykonać 19.009 jednostek rozliczeniowych przy cenie jednej jednostki wynoszącej 166,25 zł, co daje ogólną wartość 3.160.246,25 zł; w zakresie świadczeń zespołu długoterminowej opieki domowej dla dzieci wentylowanych mechanicznie przyjęto, że powód ma wykonać 3.303 jednostek rozliczeniowych, którymi są osobodni, przy cenie jednej jednostki wynoszącej 166,25 zł, co daje 549.123,75 zł. Wykonanie jednostek rozliczeniowych podzielone było na poszczególne miesiące, narastająco.
(dowód:umowa numer (...)o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej z 12 stycznia 2011 wraz z załącznikiem numer 1 k. 23 – 28)
Strony pozostawały w stałej współpracy od 2005 roku.
(dowód: zeznania świadkaM. C.– elektroniczny protokół rozprawy z 16 czerwca 2015 00:36:27 – 01:15:00 k. 377 i 378,
umowa numer (...)o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – opieka długoterminowa z 20 stycznia 2005 k. 31 – 41;
umowa numer (...)o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – opieka długoterminowa z 30 grudnia 2005 wraz z aneksami numer: 1 – 8 k. 42 – 60;
umowa numer (...)o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej opieka długoterminowa – świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze z 30 stycznia 2007 wraz z aneksami numer: 2, 3, 5, 6, 7 i 9 k. 61 – 82;
umowa numer (...)o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej opieka długoterminowa – świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze z 01 lutego 2008 wraz z aneksami numer: 3, 4, 7, 8, 9, 11, 12, 13 i 14 k. 83 – 117;
umowa numer (...)o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze wraz z aneksami numer: 1, 5 i 6 k. 118 - 130;
umowa numer (...)o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej wraz z aneksami numer: 11, 13, 14, 16, 19, 21, 22, 23 i 26 k. 134 – 157)
17 stycznia 2011 powód zwrócił się do pozwanego, w związku z podpisaniem umowy na 2011 rok w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, o renegocjację umowy w zakresie liczby świadczeń od 01 stycznia 2011, wskazując, że podpisana na 2011 rok umowa obejmuje 52 pacjentów dorosłych i 9 dzieci, natomiast pod opieką(...)znajduje się 64 pacjentów dorosłych oraz 12 dzieci.
(dowód: pismo z 17 stycznia 2011 wraz z załącznikiem k. 165-169)
Pismem z 10 lutego 2011 powód zwrócił się do pozwanego o zwiększenie kontraktu na rok 2011 w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, w związku z objęciem opieką kolejnych pacjentów, wnosząc o zaakceptowanie wniosków i aneksowanie umowy łącznie o 17 pacjentów dorosłych i 2 dzieci, do poziomu 69 pacjentów dorosłych i 11 dzieci.
(dowód: pismo z 10 lutego 2011 k. 170-171)
Pismem z 23 lutego 2011 powód zwrócił się do pozwanego o renegocjację umowy na rok 2011 w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, w związku z objęciem opieką 68 dorosłych i 10 dzieci.
(dowód: pismo z 23 lutego 2011 k. 172-173)
07 kwietnia 2011 strony zawarłyaneks numer (...)doumowy numer (...)z mocą obowiązującą od 01 marca 2011, w którym ustalono, iż z tytułu udzielonych świadczeń powód otrzyma maksymalnie kwotę 4.493.405 zł, zamiast ustalonej w umowie kwoty 3.709.370 zł. Powód oświadczył, iż powyższa kwota zobowiązania pozwanego wyczerpuje wszystkie jego roszczenia wynikające z umowy, chyba, że pozwany dysponował będzie dodatkowymi środkami przeznaczonymi na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej zrealizowanych ponad wartość określoną w § 4 ust. 1 umowy.
Powód nie starał się wynegocjować zmian w treści aneksu, jak również nie uchylił się od skutków prawnych tego oświadczenia woli.
(dowód:aneks numer (...)doumowy numer (...)o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej – świadczenie pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej wraz z załącznikiem k. 350 – 351),
zeznania świadkaM. C.elektroniczny protokół rozprawy z 16 czerwca 2015 00:36:27-01:15:00 k. 377 i 378,
przesłuchanie prezesa zarządu powodaW. T.elektroniczny protokół rozprawy z 07 czerwca 2016 00:21:25- 00:50:07 k. 437 i 438,
przesłuchanie dyrektora pozwanegoW. N.elektroniczny protokół rozprawy z 07 czerwca 2016 00:07:08-00:20:50 k. 437 i 438)
W odpowiedzi na złożone wnioski pozwany wyraził zgodę na włączenie dziewięciu pacjentów do domowej wentylacji mechanicznej, nie zwiększając jednocześnie limitu obowiązującej umowy. W związku z niedowykonaniem kontraktu świadczenia powinny zostać zrealizowane w ramach wartościumowy (...).
(dowód: pismo z 06 lipca 2011 k. 174-175)
07 lutego 2012 powód wezwał pozwanego do zapłaty kwoty 528.527,50 zł tytułem wykonanych „świadczeń ponadlimitowych” ratujących życie, zrealizowanych w 2011 roku w ramachumowy (...)z 12 stycznia 2011 w terminie siedmiu pod rygorem skierowania sprawy na drogę postępowania sądowego.
(dowód: wezwanie do zapłaty z potwierdzeniem nadania k. 181-187)
Pozwany odmówił spełnienia świadczenia, do zapłaty którego wezwany został pismem z 07 lutego 2012, wskazując na niezasadność roszczeń.
(dowód: pismo z 17 lutego 2012 k. 198-199)
01 czerwca 2012 i 28 listopada 2012 powód skierował do pozwanego przedsądowe wezwania do zapłaty kwoty 587.525,50 zł oraz 34.081.25 zł wraz z ustawowymi odsetkami tytułem wykonanych świadczeń ponadlimitowych.
(dowód: przedsądowe wezwania do zapłaty k. 196 i 197)
W odpowiedzi na pismo powoda, pozwany podtrzymał stanowisko z pisma z 17 lutego 2012.
(dowód: pismo z 04 czerwca 2012 k. 201)
W roku 2011 powód wykonał 27.028 osobodni świadczeń limitowych całodobowej opieki długoterminowej, których łączny koszt wyniósł 4.493.405 zł. Kwota ta w całości została sfinansowana przez pozwanego, zgodnie z umową i aneksem rozszerzającym wartość finansowanych świadczeń.
(dowód: okoliczność bezsporna;
raport wykonanych świadczeń k. 158 i 159-162,
zestawienie świadczeń zrealizowanych i sprawozdanych w 2011 roku k. 246-349,
rachunki i rachunki korygujące k. 203 – 249,
zeznania świadkaJ. W.elektroniczny protokół rozprawy z 16 czerwca 2015 00:02:05-00:34:30)
W roku 2011 powód wykonał 3.365 nadlimitowych osobodni świadczeń całodobowej opieki długoterminowej nad 78 pacjentami, których łączny koszt wyniósł 559.431.25 zł.
(dowód: raport wykonanych świadczeń k. 159-162,
zestawienie świadczeń zrealizowanych i sprawozdanych w 2011 roku k. 246-349)
Powód zobowiązany był do składania w formie elektronicznej wykazu udzielonych w okresie rozliczeniowym świadczeń z rozróżnieniem ich na świadczenia udzielane w trybie pilnym i świadczenia planowe oraz dodatkowo oznaczać czy świadczenie było ratującym życie (litera T), czy nie (litera N). W pierwszej kolejności rozliczane są przez pozwanego świadczenia ratujące życie osobom uprawnionym. Świadczenia objęte roszczeniem powoda oznaczone były w złożonym pozwanemu sprawozdaniu literą N.
(dowód: zarządzenie numer(...)Prezesa NFZ z 09 czerwca 2009 k. 314-317,
zarządzenie numer(...)Prezesa NFZ z 11 grudnia 2009 k. 318-324,
zarządzenie numer(...)Prezesa NFZ z 30 listopada 2010 wraz z załącznikami k. 325-339,
zeznania świadkaJ. W.elektroniczny protokół rozprawy z 16 czerwca 2015 00:02:05-00:34:30,
zestawienie niesfinansowanych świadczeń k. 340-345,
przesłuchanie prezesa zarządu powodaW. T.elektroniczny protokół rozprawy z 07 czerwca 2016 00:21:25- 00:50:07 k. 437 i 438,
przesłuchanie dyrektora pozwanegoW. N.elektroniczny protokół rozprawy z 07 czerwca 2016 00:07:08-00:20:50 k. 437 i 438)
Wszyscy chorzy objęci opieką powoda w 2011 roku znajdowali się w stanie w stanie ciężkiej, przewlekłej niewydolności oddychania. Na rzecz wszystkich pacjentów stosowano wentylację mechaniczną w roku 2011 i u wielu w latach poprzednich. Stosowanie wentylacji mechanicznej było zasadne. Wentylacja mechaniczna stosowana była w warunkach wentylacji domowej. Świadczenia medyczne wykonywane przez powoda, stosowane były u chorych w stanie zagrożenia życia i zdrowia. Kwestia nagłości zagrożenia jest wynikiem stopnia nasienia niewydolności oddechowej. U części chorych zaprzestanie wentylacji natychmiast doprowadzi do zgonu, u pozostałych proces umierania będzie trwał dłużej. Na podstawie informacji zawartych w dokumentacji medycznej wszyscy chorzy wymagali stosowania ciągłego lub przerywanego wsparcia respiratorem. Tylko jeden pacjent osiągnął stan wydolności oddechowej. W tej grupie pacjentów nie można mówić o nieprzewidywalności zagrożenia. Zagrożenie zgonem jest stałe. We wskazanym okresie brak było możliwości zaprzestania stosowania wentylacji mechanicznej, z chwilą zaprzestania przez pozwanego finansowania tych świadczeń. Wstrzymanie stosowania wentylacji mechanicznej doprowadziłoby do zaostrzenia niewydolności oddechowej i śmierci pacjenta. W jednym przypadku wentylacja została wstrzymana po uzyskaniu własnego, wydolnego oddechu (pacjentA. D., opiekę zakończono 21 sierpnia 2012).
(dowód: opinia biegłego specjalisty Anestezjologii i Intensywnej TerapiiA. M.k. 404-415)
22 listopada 2013 powód skierował przeciwko pozwanemu w tej sprawie, do Sądu Rejonowego dla Wrocławia-Krzyków we Wrocławiu wniosek o zawezwanie do próby ugodowej poprzez zapłatę kwoty 556.605 zł wraz z ustawowymi odsetkami. Do zawarcia ugody nie doszło.
(dowód: wniosek wraz z potwierdzeniem nadania k. 271-273)
W tak ustalonym stanie faktycznym, Sąd Okręgowy zważył, co następuje:
Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.
Przedmiotem sporu w rozpoznawanej sprawie było istnienie podstaw odpowiedzialności pozwanego z tytułu udzielonych przez powoda świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach stacjonarnych lub domowych, w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej poprzez mechaniczną wentylację respiratorem ponad umownie ustalone limity. Pozwany zaprzeczał, aby był zobowiązany do zapłaty za świadczenia ponad limit wskazany w kontrakcie, a nadto jeśli taki obowiązek istniał z mocy przepisów prawa, to powód skutecznie zrzekł się wszelkich roszczeń finansowych w zakresie kontraktu, co zostało wyartykułowane waneksie numer (...)do umowy z 2011 roku.
Powód wskazywał jako podstawę prawną swojego roszczeniaart. 7 ustawy z 30 sierpnia 1991 o zakładach opieki zdrowotnej(t.j.: Dz. U. z 2007 roku, Nr 14, poz. 1489) obowiązującej do dnia 30 czerwca 2011,art. 15 ustawy z 15 kwietnia 2011o działalności leczniczej(tekst jednolity Dz. U. z 2015, pozycja 618 ze zmianami) i art. 30 ustawy z 05 grudnia 2005o zawodzie lekarza i lekarza dentysty(tekst jednolity Dz. U. z 2015, pozycja 464 ze zmianami) w związku zart. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 02 kwietnia 1997.
Finansowanie świadczeń zdrowotnych uregulowane jest przepisamiustawy z 27 sierpnia 2004o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych(tekst jednolity Dz. U. z 2015, pozycja 581 ze zmianami), uzupełnionych regulacjamiustawyo działalności leczniczej. System świadczeń zdrowotnych funkcjonuje w oparciu o umowy zawierane pomiędzy dysponentem środków publicznych a udzielającymi świadczeń, czyli zakładami opieki zdrowotnej. Umowa taka powinna określać rodzaj i zakres udzielanych świadczeń oraz maksymalną kwotę zobowiązania wobec świadczeniodawcy. Co do zasady podmioty lecznicze powinny udzielać świadczeń jedynie w zakresie i wymiarze określonym umownie.Art. 15 ustawyo działalności leczniczejnakłada jednakże na podmioty lecznicze obowiązek udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowo tego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.Art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiejprzewiduje, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, zaś warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa (ust. 1 i 2 wskazanego artykułu).
Kwestia istnienia obowiązku zapłaty pozwanego za świadczenia udzielone ponad umownie określone limity stanowiła niegdyś przedmiot rozbieżności w orzecznictwie. Aktualnie nie budzi wątpliwości istnienie obowiązku zapłaty za świadczenia udzielone w takim trybie. W wyroku z 10 stycznia 2014 Sąd Najwyższy (sygn. akt I CSK 161/13, LEX numer 1438639) uznał, że przepisy art. 7 u.z.o.z. i art. 30 ustawy z 1996o zawodzie lekarza i lekarza dentystysą adresowane bezpośrednio do zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy. Wynika z nich, że udzielenie świadczenia zdrowotnego w razie zagrożenia życia albo zdrowia jest własnym ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy będącego zakładem opieki zdrowotnej czy lekarzem. Należy jednak podkreślić, że nie wyłączają one obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia (dawniej: właściwych kas chorych) wynikających z innych ustaw. Obowiązki wynikające z powołanych przepisów art. 7 u.z.o.z. i art. 30 ustawy z 1996o zawodzie lekarza i lekarza dentystymają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego należy zatem, zgodnie zart. 56 k.c., włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta między Narodowym Funduszem Zdrowia (dawniej: właściwą kasą chorych) a świadczeniodawcą i obciążyć nimi Fundusz zarządzający środkami publicznymi, z których powinny one być pokryte.
Finansowanie powodowego Ośrodka jest okresowe i w czasie udzielania objętych pozwem świadczeń odbywało się na podstawie zawartej na lata 2009 – 2011 z pozwanym umowy oraz modyfikującej kontrakt ten w zakresie wysokości świadczeń maksymalnych na 22011 rokumowy numer (...)(§ 7 ust. 1 umowy). W planach rzeczowo – finansowych stanowiących załącznik do umowy i modyfikujących treści umowne aneksów kwota przyznanych środków podzielona została na poszczególne miesiące i stanowiła iloczyn ilości możliwych do przeprowadzenia w tym okresie jednostek rozliczeniowych (osobodni) oraz ceny jednostkowej danego świadczenia. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w okresie sprawozdawczym był rachunek wraz z raportem statystycznym w wersji elektronicznej. Przy czym powód zobowiązany był do wskazywania trybu udzielanych świadczeń, z tym, że charakter wykonywanych świadczeń wymuszał uprzednie skierowanie szpitalne, a także czy była to czynność ratująca życie.
W tym miejscu wskazać należy, że w momencie kontraktacji usług medycznych żaden świadczeniodawca nie jest w stanie przewidzieć ile procedur w wypadkach nagłych ratujących życie i zdrowie będzie musiał zastosować. Takowe oszacowanie jest tym trudniejsze, jeżeli realizacja danego rodzaju świadczeń następuje w placówce leczniczej już w trakcie okresu rozliczeniowego, jak miało to miejsce w niniejszym przypadku. Tego rodzaju procedury muszą być jednakże w momencie kontraktacji przewidziane, ale w sytuacji, gdy wyczerpie się limit umowny są nadal realizowane. To niewątpliwie odróżnia procedurę planową od ratującej życie i zdrowie. Ta pierwsza nie zostanie zrealizowana po wyczerpaniu limitu, ta druga zawsze – w ramach posiadanych przez podmiot środków zakontraktowanych lub poza nimi, o ile ulegną wyczerpaniu.
Jak wskazał Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w wyroku z 27 marca 2014 (sygn. akt I ACa 82/14, LEX numer 1785800) nie można jednak zapominać, że umowy pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami mają charakter cywilnoprawny (por. m.in. wyrok Sądu Najwyższego z 16 lutego 2005, IV CK 541/04, LEX numer 149585), a określone w nich obowiązki stron winny być respektowane, zgodnie z zasadąpacta sunt servanda. Zakład opieki zdrowotnej, mając świadomość limitowanej puli środków na wykonanie określonych usług medycznych, powinien właściwie je wykorzystać, tworząc system ustalania kolejności i rozkładania w czasie wykonania niektórych usług, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej. Powinien także gospodarować środkami przyznanymi w umowie w sposób umożliwiający zapewnienie rezerwy na wypadki nagłe (por. wyrok Sądu Najwyższego z 13 października 2006, III CSK 123/06, LEX numer 258671). Do wyczerpania określonego w umowie maksymalnego limitu finansowania świadczeń wydatki wynikające z art. 7 ustawy z.o.z. i art. 30ustawy o zawodzie lekarzanie podlegają bowiem odrębnemu, pozaumownemu finansowaniu.
Jak wskazano już wyżej powodowi co do zasady przysługiwało wobec pozwanego roszczenie o zwrot kosztów udzielenia świadczeń w sytuacjach nagłych. Oczywiście, do zasądzenia żądanej przez powoda kwoty konieczne było wykazanie, że udzielił świadczeń w powyższych warunkach, ponieważ to na zakładzie opieki zdrowotnej, który dochodzi roszczenia o zapłatę za świadczenia medyczne udzielone pacjentom w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia ciąży dowód wykazania tego, że z uwagi na okoliczności poszczególnych przypadków zachodziła potrzeba natychmiastowego udzielenia tych świadczeń (por. wyrok Sądu Najwyższego z 14 lutego 2008, sygn. akt II CSK 532/07, LEX numer 469387; wyrok Sądu Najwyższego z 05 listopada 2003, sygn. akt IV CK 189/02, LEX numer 164009). Powód udowodnił powyższe okoliczności, jakkolwiek z przeprowadzonych w sprawie dowodów wynika niezbicie, iż pomimo wskazywanych twierdzeń, iż świadczenia domowej długoterminowej opieki w postaci wentylacji mechanicznej płuc za pomocą respiratora, jako ratujących życie, dochodzone pozwem, nie zostały przez powoda oznaczone w stosownym dokumencie sprawozdawczym jako mające takowy charakter.
Wskazać należy, że przez świadczenia opieki zdrowotnej udzielane w stanach nagłych, o których mowa wart. 15 ustawyo działalności leczniczej, należy rozumieć takie świadczenia, które są realizowane w stanie polegającym na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia, co wynika z treściart. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznychw zw. zart. 3 pkt 8 ustawy z 08 września 2006 o Państwowym Ratownictwie Medycznym(tekst jednolity Dz. U. z 2013, pozycja 757 ze zmianami). Trzeba więc podkreślić, że w hipotezieart. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznychzawierają się nie tylko nagłe wypadki zagrożenia utratą życia, ale też nagłe wypadki zagrożenia utratą zdrowia (por. wyrok Sądu Najwyższego z 13 października 2006, sygn. akt III CSK 123/06, LEX numer 258671). Zagrożenie utratą życia lub zdrowia musi jednak w każdym wypadku być nagłe, co oznacza, że świadczeniami zdrowotnymi udzielanymi w sytuacjach nagłych nie będą takie, które co prawda ratują życie lub zdrowie, jednak stosowane są u chorych leczonych przewlekle, wymagających regularnego poddawania się zabiegom medycznym (por. wyrok Sądu Najwyższego z 04 stycznia 2007, sygn. akt V CSK 396/06, LEX numer 244455).
Świadczenia udzielone przez powodowy ośrodek, z których wywodzi on rozpoznawane roszczenie, miały charakter świadczeń opieki udzielonych w stanach nagłych, w powyższym rozumieniu.
Jak wynika z opinii biegłego lekarza w specjalności anestezjologii i intensywnej terapiiA. W.chorzy objęci opieką powoda w 2011 roku znajdowali się w stanie w stanie ciężkiej, przewlekłej niewydolności oddychania. Na rzecz wszystkich pacjentów stosowano wentylację mechaniczną w roku 2011 i u wielu w latach poprzednich. Stosowanie wentylacji mechanicznej było zasadne. Wentylacja mechaniczna stosowana była w warunkach wentylacji domowej. Świadczenia medyczne wykonywane przez powoda, stosowane były u chorych w stanie zagrożenia życia i zdrowia. Kwestia nagłości zagrożenia jest wynikiem stopnia nasienia niewydolności oddechowej. U części chorych zaprzestanie wentylacji natychmiast doprowadzi do zgonu, u pozostałych proces umierania będzie trwał dłużej. Na podstawie informacji zawartych w dokumentacji medycznej wszyscy chorzy wymagali stosowania ciągłego lub przerywanego wsparcia respiratorem. Tylko jeden pacjent osiągnął stan wydolności oddechowej. W tej grupie pacjentów nie można mówić o nieprzewidywalności zagrożenia. Zagrożenie zgonem jest stałe. We wskazanym okresie brak było możliwości zaprzestania stosowania wentylacji mechanicznej, z chwilą zaprzestania przez pozwanego finansowania tych świadczeń. Wstrzymanie stosowania wentylacji mechanicznej doprowadziłoby do zaostrzenia niewydolności oddechowej i śmierci pacjenta. W jednym przypadku wentylacja została wstrzymana po uzyskaniu własnego, wydolnego oddechu (pacjentA. D., opiekę zakończono 21 sierpnia 2012). Biegły wskazał także, że taka jak sprawowana u powoda opieka, znacznie przewyższa komfort szpitalny. Umowa zawarta pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia aOśrodkiem (...)zapewnia chorym objętym opieką ośrodka, opiekę lekarską, wykonywaną przez lekarza anestezjologa lub lekarza posiadającego umiejętności konieczne do sprawowania nad chory wentylowanym w warunkach domowych. Opiekę pielęgniarską, wykonywaną przez przygotowaną do takiej opieki pielęgniarkę, oraz opiekę fizykoterapeuty wspomagającego czynności pielęgnacyjne.
PracownicyOśrodka (...)odwiedzający chorego w regularnych odstępach czasu, badają pacjenta, korygują powstałe zaburzenia, wykonują pełniejsze zabiegi pielęgnacyjne i rehabilitacyjne. Powód zapewnia konieczny sprzęt do stosowania wentylacji domowej, utrzymuje sprawność użyczonego aparatu, szkoli rodziny pacjent w obsłudze powierzonego sprzętu i sposobie postępowania w sytuacji pogorszenia stanu pacjenta. Praca tych osób opiekujących się chorym udokumentowana jest w Historii choroby, a wykonane czynności potwierdzane są przez pacjenta lub jego rodzinę. Koszty ponoszone przez Narodowy Fundusz Zdrowia są wielokrotnie niższe od kosztów jakie poniósłby Fundusz w czasie pobytu chorego w szpitalu. Powierzenie opiekunom pacjenta codziennej opieki nad chorym w znacznym stopniu odbarcza Fundusz kosztami leczenia. Wizyty są realizacją kontraktu zawartego z NFZ. Dalej biegły wyjaśnił, że oddychanie to jedna z podstawowa czynność organizmu człowieka. W wyniku oddychania organizmowi dostarczany jest tlen i usuwany jest z ciała dwutlenek węgla. Skuteczne oddychanie jest wynikiem prawidłowej czynności płuc – miejsca wymiany gazowej, mięśni oddechowych i centralnego układu nerwowego, sterującego czynnością oddechową. Zaburzenie czynności jednego z elementów powoduje postanie stanu niewydolności oddechowej prowadzącej do śmierci w wyniku uduszenia. Dynamika narastania niewydolności oddechowej zależna jest od wielu czynników. Mają na nią wpływ charakter schorzenia, rozległość uszkodzenia struktur układu oddechowego, stopień uszkodzenia układu nerwowego, zmiany struktur kostnych klatki piersiowej. Wentylacja chorych w stanie niewydolności oddechowej, zazwyczaj prowadzona jest w Oddziałach szpitalnych posiadających odpowiednio wyszkolony personel i sprzęt właściwy dla wykonania tego sposobu leczenia. Po zakończeniu leczenia w Oddziale szpitalnym oczekiwanym jest wypisanie chorego do domu w stanie poprawy lub wyleczenia. Jednak niejednokrotnie leczenie szpitalne nie przynosi oczekiwanego efektu i o ile pacjent znajduje się w stanie stabilnym, nie rokującym poprawy, pozostaje jedynie możliwość przekazania do ośrodka paliatywnej opieki przewlekłej. Niewiele ośrodków opieki przewlekłej dysponuje możliwością opieki nad chorym wentylowanym respiratorem. Z kolei, przewlekła niewydolność oddechowa jest wynikiem przewlekle postępującego procesu chorobowego.
Nie jest możliwym zatrzymanie postępu choroby, możliwe jest jedynie zwolnienie narastania objawów oraz przedłużenie życia chorego. IstnienieOśrodka (...)i podobnych jemu placówek znajdujących się w kraju, pozwala przenieść opiekę nad ciężko chorym pacjentem ze szpitala do domu chorego. Działanie takie obniża koszty leczenia konkretnego chorego. Polska nie dysponuje dostateczną ilością łóżek w Oddziałach intensywnej terapii. Starzejące się społeczeństwo, przedłużenie życia, częste urazy komunikacyjne i urazy wynikające z codziennego życia zwiększają ilość koniecznych hospitalizacji, powodują konieczność leczenia większej grupy chorych w oddziałach szpitalnych w tym i oddziałach intensywnych terapii. Nie jest przy tym możliwym przewidzenie ilości chorych, którzy będą pacjentami oddziałów intensywnych terapii jak i też nie jest możliwym zaplanowanie ilości wykonywanych wentylacji domowych, ponieważ ich ilość jest wynikiem ilości chorych mogących opuścić oddział szpitalny i decyzji rodziny pacjenta, godzącej się na przejęcie opieki nad chorym. W tej sytuacji działaniem niegospodarnym jest nie wspieranie instytucji przejmujących się opiekę nad chorymi wypisanymi z instytucjonalnych jednostek ochrony zdrowia. Przekazanie opieki rodzinie chorego, pozwala znacznie obniżyć koszty opieki.
Analizując powyższe stanowisko należy w pełni podzielić trafny i szeroko umotywowany pogląd Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu wyrażony w wyroku z 11 grudnia 2013 (sygn. akt I ACa 1205/13; Lex numer 1451886), gdzie Sąd ten przekonująco – w podobnym stanie faktycznym – rozważa przesłanki odpowiedzialności pozwanego funduszu, w szczególności w kontekście oceny nagłości przypadku, konfrontując swoje stanowisko z powoływanym również w tej sprawie przez pozwanego wyrokiem Sądu Najwyższego z 04 stycznia 2007 (sygn. akt V CSK 369/06).
Jako, że dochodzone świadczenia były świadczeniami ratującymi życie bądź zdrowie w trybieart. 15 ustawyo działalności leczniczej,to pozwany miał obowiązek je finansować bez względu na przyznany w umowach łączących strony limit kwotowy. Pomimo jednak ustalenia powyższego powództwo podlegało oddaleniu z uwagi na uwzględnienie zarzutu pozwanego w przedmiocie zrzeczenia się przez powoda roszczenia z tego tytułu.
W treści aneksu z 07 kwietnia 2011 numer 28 doumowy numer (...)powód oświadczył, iż wskazana w treści tego aneksu kwota zobowiązania pozwanego wyczerpuje wszystkie jego roszczenia wynikające z realizacji tej umowy chyba, że pozwany dysponował będzie dodatkowymi środkami przeznaczonymi na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej zrealizowanej ponad wartość określoną w aneksie.
W ocenie Sądu zawarcie aneksu o podanej treści wywołuje skutek w postaci wygaśnięcia roszczeń powoda wobec pozwanego. Nie można przy tym zgodzić się z zarzutem, że analizowany aneks nie dotyczy świadczeń ponadlimitowych. Zawieranie bowiem aneksów regulujących zobowiązania stron z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej zrealizowanych w umownych limitach byłoby pozbawione sensu w sytuacji, w której świadczenia te zostały już między stronami rozliczone.
Zgodnie zart. 65 § 1 i 2 k.c.oświadczenie woli należy tak tłumaczyć, jak tego wymagają ze względu na okoliczności, w których złożone zostało, zasady współżycia społecznego oraz ustalone zwyczaje, zaś w umowach należy raczej badać, jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy, aniżeli opierać się na jej dosłownym brzmieniu. Sformułowanie zawarte w powołanym aneksie jest na tyle jasne i precyzyjne, że nie ma podstaw, aby przy ich interpretacji odchodzić od literalnego brzmienia oświadczeń stron. Interpretacja postanowień umowy nie może bowiem prowadzić do stwierdzeń sprzecznych z jej treścią (por. wyrok Sądu Najwyższego z 05 kwietnia 2007, sygn. akt II CSK 546/06). Z przywołanego oświadczenia zawartego we wspomnianym aneksie wynika zdaniem Sądu w sposób oczywisty, że powód zrzekł się wszelkich roszczeń poza umówioną kwotę. Zdaniem Sądu, obie strony, w momencie zawierania aneksu miały świadomość skutków zrzeczenia się roszczeń oraz zakresu tego oświadczenia woli. Strony są profesjonalistami w obrocie związanym ze świadczeniami medycznymi, powód miał więc świadomość wysokości należności związanej z udzielonymi świadczeniami ratującymi życie i zdrowie. Nie ulega wątpliwości, że powód zrzekał się roszczeń, w zamian za co otrzymywał środki finansowe. Efektem więc tej swoistej transakcji było to, że fundusz uzyskiwał bezpieczeństwo prawne, a zatem żadne roszczenia za ten zamknięty okres nie mogły być formułowane, powód zaś w formie rekompensaty otrzymywał określone środki finansowe. Na marginesie należy także dodać, że powodowy Ośrodek nie dowodził, aby uchylił się od skutków prawnych złożonego oświadczenia woli bądź starał się negocjować zmianę niekorzystnych dla siebie zapisy umowne. Jak podał natomiast przesłuchiwany w charakterze pozwanego jego dyrektor możliwym było podjęcie negocjacji w sprawie modyfikacji treści zawartych w aneksie klauzul.
Przyjąć zatem należało, że w wyniku zrzeczenia się roszczeń przewyższających ustaloną w umowie wartość, roszczenia te wygasły i nie mogą być dochodzone.
Wobec ustalenia, że powód skutecznie zrzekł się wszelkich roszczeń z tytułu wykonywaniaumowy numer (...)w tym roszczeń dotyczących finansowania świadczeń zdrowotnych wykonanych w roku 2011 w trybieart. 15 ustawyo działalności leczniczej, żądanie przez powoda zapłaty tytułem tych świadczeń jest bezpodstawne.
O kosztach procesu Sąd rozstrzygnął na podstawieart. 98 k.p.c., na mocy którego strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony (koszty procesu).
Powód przegrał proces w całości, zaś pozwany w tym zakresie go wygrał. Na poniesione przez pozwanego koszty składała się kwota 7.200 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego oraz 17 zł tytułem opłaty skarbowej od udzielonego pełnomocnictwa.
Przyjęta stawka kosztów zastępstwa procesowego wynikała z treści§ 2 ust. 1 i 2w zw. z§ 6 pkt 7 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 września 2002 w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu(tekst jednolity Dz. U. z 2013, pozycja 490 ze zmianami).