Sąd Rejonowy Wrocław Śródmieście we Wrocławiu
VIII Wydział Cywilny
Sygnatura akt: VIII C 1038/14
Data wyroku: 2016-03-15 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Grzegorz Kurdziel
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie
Podstawa prawna: art. 805 k.c.

Sygnatura akt VIII C 1038/14
*$%$(...)*

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 15 marca 2016 r.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia we Wrocławiu VIII Wydział Cywilny w następującym składzie:
Przewodniczący: SSR Grzegorz Kurdziel
Protokolant:Karolina Szewczyk
po rozpoznaniu w dniu 15 marca 2016 r. we Wrocławiu na rozprawie sprawy
z powództwaA. P.
przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.
o zapłatę

I
zasądza od strony pozwanej(...) Zakładu (...)na(...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wW.na rzecz powodaA. P.kwotę 2.720 zł (dwa tysiące siedemset dwadzieścia złotych) wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od tej kwoty od dnia 23 sierpnia 2013 r. do dnia 31 grudnia 2015 r. i ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia zapłaty;

II
oddala dalej idące powództwo;

III
zasądza od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 632,79 zł tytułem stosunkowego zwrotu kosztów procesu;

IV
kosztami sądowymi w zakresie kwoty 45,04 zł wydatków na wynagrodzenie biegłego obciąża Skarb Państwa (Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia we Wrocławiu).

UZASADNIENIE
Pozwem z dnia 28 marca 2014 r. powódA. P.reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł o zasądzenie na jego rzecz od strony pozwanej(...) S.A.na Życie z siedzibą wW.kwoty 4.420 zł wraz z ustawowymi odsetkami od kwoty 4.420 zł od dnia 23 sierpnia 2013 r. do dnia zapłaty.
W uzasadnieniu podał, iż jest objęty grupowym ubezpieczeniem pracowniczym typuP (...)gdzie ubezpieczającym jest strona pozwana. W dniu 9 lutego 2012 r. uległ wypadkowi przy pracy. Podczas wykonywanych czynności pracowniczych – montażu rurociągu z węzła głównego do rektyfikacji – schodząc po drabinie poślizgnął się i spadł na podłogę. Podał, iż po zdarzeniu nie mógł chodzić. Zostało wezwane pogotowie, które zawiozło pozwanego do szpitala przyul. (...)weW.w którym stwierdzono, że doszło do wieloodłamkowego złamania obydwu kości pięt. Po nastawieniu pięt i założeniu opatrunku gipsowego, koniecznym był zabieg chirurgiczny. W dniach 13 i 15 lutego 2012 r. dokonano ww. zabiegów, a do 20 lutego 2012 r. powód przebywał w szpitalu. Wskazał, iż poruszał się na wózku inwalidzkim, a następnie o kulach. Przeszedł długotrwała rehabilitację, oraz przebywał na zwolnieniu lekarskim do czerwca 2013 r. Wskazał, iż 23 sierpnia 2013 r. strona pozwana zakończyła postępowanie likwidacyjne i wypłaciła powodowi kwotę 5.780 zł z tytułu doznanego uszczerbku na zdrowiu. Dopiero z momentem wypłaty świadczenia, powód dowiedział się o zakończonym postępowaniu likwidacyjnym. Po uzyskaniu stosownych dokumentów, odwołał się od decyzji ubezpieczyciela podnosząc, iż procentowy uszczerbek przyjęty przez pozwanego jest zbyt niski. Powód wskazał, iż do chwili obecnej odczuwa dolegliwości związane z urazem oraz, że w dniu 10 stycznia 2014 r. został przebadany przez lekarza Orzecznika ZUS, który ustalił u niego stopień długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, będącym skutkiem wypadku mającego miejsce w dniu 9 lutego 2012 r. na łącznie 30 %. Podał, iż dochodzi pozwem różnicy pomiędzy stopniem uszczerbku przyjętym przez stronę pozwaną, a ustalonym przez ZUS.
W odpowiedzi na pozew strona pozwana(...) S.A.z siedzibą wW.wniosła o oddalenie powództwa w całości, oraz o zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania. Przyznała, iż powód w ramachpolisy nr (...)objęty był ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia pracowniczego. Podała, że na podstawie § 3 zarządzenia Nr(...)Prezesa Zarządu(...)na(...) S.A.z dnia 28 listopada 2003 r. do umowy zabezpieczenia zastosowanie miała Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, która stanowi załącznik do ogólnych warunków. Zgodnie z polisą która obejmowała powoda, suma ubezpieczenia wynosiła 8.500 zł, zaś 1 % trwałego uszczerbku wynosił 340 zł. Strona pozwana wskazała, iż po dokonaniu oceny dokumentacji dostarczonej przez powoda, ustalono, ze uszczerbek któremu uległ wynosił 17 %, zatem przyznana kwota świadczenia wyniosła 5.780 zł. Podał, iż z tytułu grupowego ubezpieczenia wypłacane jest świadczenie wyłącznie za trwały uszczerbek na zdrowiu, bez względu na to jak długi był okres leczenia i ponoszone koszty. Określony przez lekarza orzecznika ZUS procent uszczerbku na który powołuje się powód, dotyczy długotrwałego uszczerbku na jego zdrowiu, a nie trwałego uszczerbku o którym stanowią ogólne warunki ubezpieczenia.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny
PowódA. P.był zatrudniony wfirmie (...) S.A.Pracodawca powoda zawarł z stroną pozwaną umowę grupowego ubezpieczenia pracowniczego typuP (...)nrpolisy (...). Powód przystąpił do ubezpieczenia wypełniając stosowna deklarację.

bezsporne

Według § 3 OWU przedmiotem ubezpieczenia miało być życie ubezpieczonego i współubezpieczonych oraz następstwa nieszczęśliwych wypadków powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego. Zgodnie zaś z § 3 zarządzenia nr(...)prezesa zarządu(...) Zakładu (...)na(...) S.A.z dnia 28 listopada 2003 r. do umów ubezpieczenia, przy rozpatrywaniu roszczeń dotyczących ustalania wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu, zastosowanie znajdowała Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiącą załącznik do ogólnych warunków ubezpieczeń. Punkt 165 b tabeli przewidywał, iż na skutek złamania kości skokowej i/lub piętowej w zależności od utrzymujących się dolegliwości, przemieszczeń, zniekształceń, ustawienia stopy, zaburzeń statyczno – dynamicznych, zamin troficznych i innych powikłań – uszczerbek na zdrowiu w przypadku średnich zmian wynosił od 10 do 20 %.
Na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem(...)na(...) S.A.miało wypłacić świadczenie w przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 4% sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu nieszczęśliwego wypadku za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu (§5 OWU) tj. 340 zł przy sumie ubezpieczenia wynoszącej 8.500 zł
Dowód:-ogólne warunki ubezpieczenia wraz z tabelą norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu k. 14-22.
W dniu 9 lutego 2012 r. powód uległ wypadkowi przy pracy. Schodząc po metalowej drabinie poślizgnął się na trzecim stopniu i upadł na posadzkę nie przewracając się. Wskutek upadku nie mógł chodzić. Został zawieziony do szpitala, w którym stwierdzono wieloodłamkowe złamanie kości pięty lewej i prawej. Przebywał w szpitalu do dnia 20 lutego 2012 r. W dniu 13 lutego 2012 r. i 15 lutego 2012 r. powód leczony był operacyjnie poprzez dokonanie otwartej repozycji i stabilizacji wewnętrznej śródstwowego załamania kości piętowej lewej i prawej, w następstwie czego zostało założone unieruchomienia gipsowe stóp do dnia 2 kwietnia 2012 r. Bezpośrednio po wypadku powód nie był w stanie poruszać się samodzielnie. Korzystał z wózka inwalidzkiego oraz poruszał się o kulach. Powód był wielokrotnie rehabilitowany.
Dowód:
- protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy k. 23,
- karta informacyjna ze szpitala k. 25,
- zaświadczenie o stanie zdrowia z dnia 20 czerwca 2012 r. k. 29.
W dniu 23 sierpnia 2012 r. powód dokonał zgłoszenia trwałego uszczerbku na zdrowiu. Strona pozwana po rozpatrzeniu zgłoszonego roszczenia, przyznała powodowi świadczenie w wysokości 5780,00 zł przyjmując 17 % uszczerbek na zdrowiu.
Dowód: -
pismo z dnia 23 sierpnia 2013 r. k. 8.
Zgodnie z orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS nr(...)długotrwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany wypadkiem przy pracy w dniu 9 lutego 2012 r. wynosił 30 %.(...)doS. N. (1)weW.postanowił orzec w stosunku do powoda, stopień niepełnosprawności w stopniu lekkim.
Dowód:
- orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z dnia 10.01.2014 r. k. 52,
- orzeczenie o stopniu niepełnosprawności z dnia 21.01.2013 r. k. 54.
W wyniku wypadku doszło u powoda do pogrubienia obrysów, ograniczeń ruchomości oraz powstania dolegliwości bólowych stawów skokowych i pięt, skutkujących u powoda ograniczenia w chodzeniu. Obecnie powód porusza się samodzielnie, jednakże pojawiają się dolegliwości bólowe pięt i stawów skokowych. Uszczerbek na zdrowiu związany z wypadkiem przy pracy w dniu 9 lutego 2012 r. wynosi 25 % (13% - uszczerbek związany ze złamaniem pięty lewej i 12% - uszczerbek związany ze złamaniem pięty prawej) wg. poz. 165b tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu w(...)(...)
Dowód:-opinia biegłego sądowego dr.n.medJ. S.k.87,
- opinia uzupełniająca biegłego sądowego dr.n.medJ. S.k. 117.
Wcześniejsze uszkodzenia ciała pozwanego przebyte w 2000 r. i 2003 r. nie mają wpływu na uraz pozwanego przebyty w 2012 r. będący wynikiem wypadku.

fakty uznane za przyznane

Sąd zważył co następuje,
Powództwo zasługiwało na uwzględnienie w części.
Żadna ze stron postępowania nie kwestionowała treści łączącego strony stosunku prawnego wynikającego z umowy ubezpieczenia, a także faktu zaistnienia nieszczęśliwego wypadku i odpowiedzialności strony pozwanej za skutki zdarzenia z dnia 9 lutego 2012 r.
Podstawę powództwa stanowił przepisart. 805 k.c., zgodnie z którym przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Umowa ubezpieczenia powinna być stwierdzona przez zakład ubezpieczeń polisą, legitymacją ubezpieczeniową, tymczasowym zaświadczeniem albo innym dokumentem ubezpieczenia (art. 809 k.c.) Umową z której powód wywodził swoje roszczenie, była umowa ubezpieczenia grupowego zawarta pomiędzy stroną pozwaną(...) Zakładem (...)na(...) S.A., a pracodawcą powoda jako ubezpieczającym.
Zgodnie z ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia pracowniczego na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem orazpolisą nr (...)strona pozwana zobowiązana była do zapłaty kwoty 340 zł za 1 % trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda. Powyższa okoliczność była pomiędzy stronami niesporna. Strona pozwana jednostronnie ustaliła, jakoby trwały uszczerbek na zdrowiu powoda spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem wynosił 17% i wypłaciła powodowi świadczenia w kwocie 5780 zł. Sporna pomiędzy stronami była jedynie wysokość ustalonego przez stronę pozwaną uszczerbku. Powód zarzucał, iż uszczerbek ten jest większy niż to wskazała strona pozwana, bowiem lekarz orzecznik ZUS przyjął, że powód doznał długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 30 %, na podstawie oceny procentowej, zgodnie z tabelą norm uszczerbku stanowiącej załącznik doRozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18 grudnia 2002r
Poza sporem pozostawała okoliczność, że orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 10 stycznia 2014 r. ustalono uA. P.30% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, który był skutkiem wypadku przy pracy mającego miejsce w dniu 9 lutego 2014 roku. Jednakże w ocenie Sądu, dla rozstrzygnięcia kwestii spornej orzeczenie to nie miało znaczenia, zważyć bowiem należy, iż pojęcie „uszczerbek trwały” o jakim mowa w postanowieniach ogólnych warunków ubezpieczenia, nie jest tożsame z pojęciem „uszczerbek długotrwały” i nie można ich używać zamiennie.
Dokonując analizy określenia „długotrwały uszczerbek” zawartego w orzeczeniu lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, należało odnieść się doUstawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych(Dz.U. 2002 Nr 199 poz. 1673), która wart. 11 ust. 1stanowi, iż ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie, przy czym wust. 2przywołanego artykułu wskazano, że za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, natomiastustęp 3zawiera definicję długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, za który uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.
Wskazać należy, iż długotrwały uszczerbek na zdrowiu powoda, przyjęty w orzeczeniu lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oznaczał uszczerbek mogący ulec poprawie, natomiast jak wynikało z ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia, strona pozwana odpowiada za nieszczęśliwy wypadek w następstwie którego ubezpieczony, niezależnie od swojej woli doznał trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł.
Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego z zakresu chirurgii urazowo – ortopedycznej. W pierwszej wersji ustalił procentowy uszczerbek na zdrowiu powoda w oparciu załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu (… ) jednak na skutek zasadnych zarzutów stron, biegły w opinii uzupełniającej ustalił uszczerbek na zdrowiu powoda (25%) w oparciu o ogólne warunki ubezpieczenia oraz wg. poz. 165b tabeli norm oceny procentowej. W ocenie Sądu opinia uzupełniająca biegłego jest obiektywna, jasna, kompletna logiczna. Przy opiniowaniu biegły dochował należytej staranności, a opinia jest rzetelna i nie pozostawiająca wątpliwości.
Do przedmiotowej opinii strony zgłosiły zarzuty. Strona pozwana podniosła, iż biegły nie uwzględnił wcześniejszych urazów powoda w postaci uszkodzenia stawu skokowego. Należy wskazać, iż wcześniejsze kontuzje nie miały wpływu na uraz jaki powód doznał w wyniku wypadku. Powód podnosił, iż biegły nie brał pod uwagę faktu, iż lekarz ZUS ocenił długotrwały uszczerbek na zdrowiu powoda na 30 %. Biegły sądowy lek. med.J. S.ustosunkował się do podniesionych zarzutów w sporządzonej przez niego opinii uzupełniającej oraz w trakcie ustnych wyjaśnień złożonych na rozprawie. Uszczerbek na zdrowiu został oceniony prawidłowo w opinii uzupełniającej - według pozycji 165b tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu obowiązującej w(...)na(...) S.A.Biegły wyjaśnił, że od czasu badania przez lekarza ZUS nastąpiła poprawa sprawności stawów skokowych i kończyn dolnych, dlatego też uszczerbek uległ zmniejszeniu. Podnoszone przez strony zarzuty zostały przez biegłego wystarczająco wyjaśnione. Sąd w pełni podziela wyrażone przez biegłego stanowisko.
Mając powyższe na uwadze, Sąd w oparciu o dokumentację lekarską oraz uzupełniającą opinie biegłego ustalił, że łączny trwały uszczerbek na zdrowiu powoda wyniósł 25%. Tym samym należne powodowi świadczenie powinno wynieść 8.500 zł (8500 zł * 4%) * 25 = całość 8.500 zł. W związku z wypłaceniem powodowi łącznej kwoty świadczenia w wysokości 5.780 zł, powód winien otrzymać dopłatę w wysokości stanowiącej różnicę tych kwot, czyli 2.720 zł (8.500 zł – 5.780 zł = 2.720 zł) Strona pozwana już wypłaciła odszkodowanie za 17 % uszczerbku i z tego względu w punkcie I wyroku Sąd przyznał powodowi dalszą kwotę 2720 zł (340 zł x 8%).
Od zasądzonego świadczenia powodowi należą się również odsetki ustawowe. Zgodnie zart. 817 § 1 k.c., ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Strona pozwana ustaliła ostateczne stanowisko w sprawie pismem z dnia 23 sierpnia 2013 r. zatem mając na uwadze treśćart. 481 k.c.żądanie zasądzenia odsetek ustawowych od zasądzonej kwoty od dnia 23 sierpnia 2013 r. jest w pełni uzasadnione.
Zgodnie z powyższym o odsetkach Sąd orzekł na podstawieart. 481 § 1 k.c., zasądzając je zgodnie z żądaniem pozwu tj. od dnia 23 sierpnia 2013 r. do dnia zapłaty, przy czym – z uwagi na to, iż od 1 stycznia 2016 r. dotychczasowe „odsetki ustawowe” określone wart. 481 k.c.są nazwane „ustawowymi odsetkami za opóźnienie” – Sąd w pkt. I wyroku odpowiednio dostosował uwzględnione roszczenie określone w pozwie wniesionym w dniu 28 marca 2015 r. do nowej terminologii.
O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawieart. 100 k.p.c.Przepis powyższy przewiduje możliwość stosunkowego rozdzielenia kosztów procesu w razie częściowego tylko uwzględnienia żądań. W przedmiotowej sprawie powód wygrał w 62 %, w takim też stosunku sprawę przegrała strona pozwana. Mając na uwadze, że strona pozwana przegrała sprawę w 38 % Sąd zasądził od niej na rzecz powoda kwotę 632,79 zł tytułem stosunkowego zwrotu ponoszonych kosztów. Kosztami sądowymi wysokości 45.04 zł wydatków na wynagrodzenie biegłego za stawiennictwo na posiedzeniu w dniu 18 czerwca 2015 r., które się nie odbyło z przyczyn niezależnych od stron, Sąd postanowił obciążyć Skarb Państwa.