Sąd Okręgowy w Łodzi
II Wydział Cywilny
Sygnatura akt: II C 1522/15
Data wyroku: 2016-02-12 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: p.o. Katarzyna Bielczyk
Słowa kluczowe: Umowa Ubezpieczenia
Podstawa prawna: art. 815 kc

Sygn. akt II C 1522/15

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 12 lutego 2016 roku
Sąd Okręgowy w Łodzi, II Wydział Cywilny w składzie następującym:
Przewodniczący:  p.o. SSO Katarzyna Bielczyk
Protokolant:  st. sekr. sąd. Sylwia Nowakowska-Birke
po rozpoznaniu w dniu 3 lutego 2016 roku w Łodzi
na rozprawie
sprawy z powództwaP. C.
przeciwkoTowarzystwu (...) Spółce AkcyjnejwW.
o zapłatę kwoty 87.500 zł

1
oddala powództwo;

2
zasądza odP. C.na rzeczTowarzystwa (...) Spółki AkcyjnejwW.kwotę 3.617 zł (trzy tysiące sześćset siedemnaście złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu.

Sygn. akt II C 1522/15

UZASADNIENIE
Pozwem z dnia 10 listopada 2015 r.P. C.wniósł o zasądzenie odTowarzystwa (...) Spółki AkcyjnejwW.kwoty 87.500 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 17 maja 2014 r. do dnia zapłaty, a takżeo zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W uzasadnieniu podniesiono, że w dniu 1 marca 2013 rokuK. C.– żona powoda przystąpiła do grupowego ubezpieczenia na życie na mocy umowy zawartejz pozwanym zakładem ubezpieczeń. Ryzyko ubezpieczeniowe obejmowało między innymi zgon ubezpieczonego. Uprawnionym do części świadczenia w wysokości 50 % był powód. W dniu 13 września 2013 roku doszło do zgonuK. C.. Pozwany jednak odmówił wypłaty świadczeń wskazując, że w chwili przystąpienia do umowy ubezpieczona przebywała na zwolnieniu lekarskim, a mimo to zaprzeczyła tej okoliczności w treści złożonego oświadczenia. Powód argumentował jednak,żeK. C.w tym zakresie w ogóle nie złożyła deklaracji, a ubezpieczyciel nie żądał uzupełnienia tego braku. Zatem, w odwołaniu doart. 815 § 1 k.c.okoliczność ta winna zostać uznana za nieistotną.
(poz ew k.2-6 )
W odpowiedzi na pozewTowarzystwo (...) Spółka AkcyjnawW.wniosło o oddalenie powództwa oraz o zasądzenie od powoda kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W uzasadnieniu wskazano, iż zgodnie z ogólnymi warunkami umów, stanowiących element umowy, osoba przebywająca na zwolnieniu lekarskim może zostać zgłoszona do ubezpieczenia dopiero po upływie miesiąca od dnia podjęcia pracy. Wskazując w treści oświadczenia, że na zwolnieniu nie przebywaK. C.poświadczyła nieprawdę, gdyż była nieobecna w pracy od 29 października 2012 roku do 13 września 2013 roku. Podanie nieprawdziwych okoliczności uniemożliwiło ocenę ryzyka i skutkuje zwolnieniem pozwanego od odpowiedzialności.
(odpowiedź na pozew k.30- 31)
Stanowiska stron nie uległy zmianie w toku postępowania.
( pismo procesowe k. 46,  protokół  rozprawy k.51 )
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
W dniu 27 lutego 2013 r.K. C.złożyła deklarację przystąpienia do umowy grupowego ubezpieczenia zawartej zTowarzystwem (...) Spółką AkcyjnąwW..
W części deklaracji, która wywołała późniejszy spór o odpowiedzialność ubezpieczyciela, znajdowały się: oświadczenie o przystąpieniu do umowy (w tym wyodrębnione oświadczenie o zapoznaniu się z ogólnymi warunkami ubezpieczeniai zgoda na sumę ubezpieczenia), oświadczenie o nieprzebywaniu na zwolnieniu lekarskim w dniu podpisania deklaracji oraz deklaracja stanu zdrowia wymagająca zaznaczenia opcji odpowiedzi. Każda z tych części – każde z oświadczeń oraz deklaracja – stanowiły osobne akapity wyodrębnione graficznie dodatkowymi odstępami.K. C.pod deklarację stanu zdrowia nie zaznaczyła żadnej odpowiedzi.
W dniu 28 lutego 2013 roku podpisy pod deklaracją złożyli: przedstawiciel ubezpieczającego oraz agent.
( oświadczenie-deklaracja k. 12 )
Zgodnie z § 13 pkt 7 ogólnych warunków umów, osoba, która przebywała na zwolnieniu lekarskim, może być zgłoszona do ubezpieczenia po upływie jednego miesiąca od dnia podjęcia pracy. Wówczas ubezpieczyciel ma zastrzeżone prawo do żądania dodatkowej dokumentacji medycznej.
(wyciąg z  owu  k. 18)
Łączna kwota opłaconych składek wyniosła 350 zł.
( zaświadczenie k. 17 )
W dniu podpisania deklaracjiK. C.przebywała na zwolnieniu lekarskim. Okres zwolnienia trwał od 29 października 2012 roku do 13 września 2013 roku – w tym dniu nastąpił zgon ubezpieczonej.
( niesporne, akt zgonu k. 14 )
W dniu 7 kwietnia 2014 rokuP. C.zgłosił roszczenie o świadczeniez tytułu umowy grupowego ubezpieczenia. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia.
(zgłoszenie k. 15, niesporne)
Powyższy stan faktyczny jest niesporny. Obie strony, choć reprezentowane przez fachowych pełnomocników, zaniechały prowadzenia jakiegokolwiek dalszego postępowania dowodowego, poprzestając na bezspornych okolicznościach wypełnienia deklaracji przezK. C.oraz jej zgonu. Fakt przebywania na zwolnieniu lekarskim także nie budził wątpliwości (został podniesiony w treści samego pozwu). Zgodnie więc zart. 229 k.p.c., Sąd uznał tę okoliczność za przyznaną. Niewykazane pozostały jakiekolwiek okoliczności podpisania przez ubezpieczoną deklaracji, ani przyczyna jej zgonu.
Na rozprawie w dniu 3 lutego 2016 roku, na wezwanie Przewodniczącej, pełnomocnicy odmówili zgłoszenia wniosków dowodowych, także przesłuchania stającego przed Sądem powoda. Wobec stwierdzenia przez Przewodniczącą, że do odpowiedzi na pozew (wbrew jej treści) nie załączono akt szkodowych ani całości o.w.u., pełnomocnicy także zgodnie odstąpili od składania tych dokumentów. Ostatecznie, pełnomocnik pozwanego zobowiązał się dostarczyć całość zapisów o.w.u. Akta szkodowe nie zostały złożone.
Świadomą rezygnację z dalszego postępowania dowodowego pełnomocnicy stron uzasadnili uznaniem, że spór ma charakter wyłącznie prawny i odnosi się jedynie do treści deklaracji i jej interpretacji.
W powyższym stanie faktycznym Sąd zważył,co następuje:
Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.
Spór prawny zasadzał się na okolicznościach zawarcia umowy ubezpieczenia. Strona powodowa wywodziła, że ubezpieczona nie wprowadziła w błąd strony przeciwnej składając deklarację, a jedynie nie udzieliła informacji. Pozwany natomiast wskazywał na celowe działanie ubezpieczonej. Tym samym, przedmiotem sporu jestart. 815 k.c.i jego zastosowanie w niniejszej sprawie.
W pierwszej kolejności należało zastanowić się, czy zapisy umowy ubezpieczenia rzeczywiście budzą wątpliwości; wówczas należałoby sięgnąć do regulacji zawartej wart. 65 k.c.i w oparciu o zgromadzony materiał dokonać interpretacji rzeczywistej woli każdej ze stron podpisujących umowę.
W ocenie Sądu Okręgowego jednak zapisy oświadczenia zawartego na odwrocie karty 12 akt nie budzą wątpliwości pozostawiających pole do interpretacji.
Po pierwsze, każdy zapis obu oświadczeń i deklaracji został wyodrębniony graficznie – odstępy pomiędzy akapitami są wyraźne.
Poza tym, pierwsze oświadczenie na tej stronie dotyczy woli przystąpienia do ubezpieczenia. Tytuł tej części został wytłuszczony. Dopiero drugie oświadczenie(w ramach opisanego) dotyczy niepozostawania na zwolnieniu lekarskim. Zatem, jest to drugie w kolejności oświadczenie, które dodatkowo nie zostało wytłuszczone – stanowi więc element pierwszego – deklaracji o przystąpieniu do ubezpieczenia.W odniesieniu do pierwszego oświadczenia – o przystąpieniu do umowy – nie było podnoszone, aby również ona podlegała opcji wyboru odpowiedzi, a jednocześnie nie wyjaśniono, w oparciu o jakie przesłanki dokonano rozróżnienia pomiędzy każdymz oświadczeń. Tymczasem, ich konstrukcja (zdań twierdzących i jednoznacznych) jest taka sama.
Po drugie, treść deklaracji jest jasna i pomaga zrozumieć istotę zapisów i ich rozdzielenie. Oświadczenie o nieprzebywaniu na zwolnieniu lekarskim w chwili składania podpisu nie jest okolicznością mogącą podlegać interpretacji (w sposób,w jaki można to uczynić w przypadku stanu zdrowia). Pracownik wie, czy w danym momencie świadczy pracę, czy nie. Natomiast w przypadku zdrowia może pozostawać w niepewności co do jego stanu, który może zależeć od wielu czynnikówi specjalistycznej wiedzy. Poza tym, oświadczenie to nie posiada wytłuszczonego tytułu. Stanowi więc element oświadczenia o przystąpieniu do ubezpieczenia – wyodrębniony ze względu na regulację zawartą w § 13 ust. 7 o.w.u.
Wyodrębnienie kolejnego akapitu – deklaracji stanu zdrowia – jest takie samo. Jego tytuł również został wytłuszczony. Pod nim istnieje możliwość wyboru odpowiedzi. Nie sposób przyjąć więc, że wybór dotyczy także wcześniejszych dwóch oświadczeń, bądź – dowolnie – jednego z nich. Tym bardziej, że treść jednej z odpowiedzi: „tak, jest to zgodne z moją najlepszą wiedzą” jest nieadekwatna ani wobec oświadczeniao przystąpieniu do umowy, ani wobec oświadczenia o nieprzebywaniu na zwolnieniu lekarskim.
Ponadto, treść dokumentu nie może być rozpatrywana w oderwaniu od zapisów ogólnych warunków umów, także obowiązujących strony. Jak wynika bowiem z deklaracji, ubezpieczona zapoznała się z ich treścią. Zapis ten widniejew części zawierającej oświadczenie o przystąpieniu do umowy ubezpieczenia. Strona powodowa nie kwestionowała natomiast, abyK. C.taką wolę wyraziła.
Należy więc przyjąć, że znany był jej zapis o tym, że zgłoszenie do ubezpieczenia jest możliwe dopiero miesiąc po powrocie do pracy. Nie była to więc okoliczność obciążająca tylko pracodawcę, ale również – podpisującą deklarację. Treść o.w.u. była wiążąca zarówno dla ubezpieczającego, jak i ubezpieczonej. SkoroK. C.zapoznała się z warunkami umowy (co potwierdziła własnym podpisemi nawet brak jest nawet zarzutu, aby było inaczej), wiedziała, że nie może do niej przystąpić, pozostając na zwolnieniu.
Podsumowując, treść zapisów umownych nie budzi, w ocenie Sądu, wątpliwości. Należy również pamiętać, że odbywało się to w kontekście zawierania umowy ubezpieczenia na życie, zdrowie. Stan zdrowia miał więc zasadnicze znaczenie. Wszystko to są okoliczności, które dodatkowo wskazują, że brak jest elementów pozwalających przyjąć, że treść deklaracji mogła budzić wątpliwości.
Jednocześnie nie zostało przeprowadzone postępowanie, które wskazywałoby, żeK. C.takie wątpliwości powzięła, inaczej rozumiała zapisy dokumentu. Nie są znane okoliczności jego podpisania przez ubezpieczoną (zwraca uwagę okoliczność, że uczyniła to w trakcie trwającego zwolnienia lekarskiego);np. w czyjej obecności, gdzie, w jakich warunkach to uczyniła. Nie podnoszono, aby nie zostały jej dostarczone o.w.u., bądź aby nie rozumiała zapisów deklaracji. Strona powodowa nie przeprowadziła dowodów na wykazanie – w świetleart. 65 k.c.–żeK. C.w inny sposób rozumiała treść samej umowy. Natomiast wskazane powyżej okoliczności nie uzasadniają zastosowaniaart. 385 § 2 k.c.
Tymczasem,K. C., choć przystępowała do umowy mającej na celu ubezpieczenie jej zdrowia, życia, nie złożyła żadnej deklaracji w odniesieniu do swojego stanu zdrowia. Co więcej, była w trakcie długotrwałego zwolnienia, zakończonego zgonem.
Z tych względów nie znajduje zastosowaniaart. 815 § 1 zd. 3 k.c.Strona powodowa powołała się na fakt, że ubezpieczyciel zawarł umowę, mimo braku odpowiedzi na pytanie o zwolnienie lekarskie. Jednak, zdaniem Sądu, nie było to pytanie, a oświadczenie.K. C.swoim podpisem miała jedynie potwierdzić jego prawdziwość (oraz jednocześnie – wyrazić wolę przystąpienia do umowy). W ten sposób wykazywała, że – zgodnie z o.w.u. może w ogóle przystąpić do umowy – czyli wypełniała tzw. obowiązek informacyjny obciążający ubezpieczonego. Sankcją za niewykonanie czy nienależyte wykonanie tego obowiązku jest zwolnienie ubezpieczyciela od odpowiedzialności.
Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, którez naruszeniemart. 815 k.c.nie zostały podane do jego wiadomości. Oznacza to,iż wyłączenie odpowiedzialności obejmuje skutki okoliczności podanych niezgodniez prawdą. Wyłączenie odpowiedzialności za okoliczności zatajone lub nieprawdziwe wymaga stwierdzenia, iż między określoną okolicznością a zajściem wypadku lub jego następstwami zachodzić musi związek przyczynowy. Zasadą jest to, że winien to wykazać ubezpieczyciel, poza przypadkami, o których mowa w§ 3 zd. 2; jeżeli do naruszenia obowiązków informacyjnych doszło umyślnie, istnieje domniemanie,iż wypadek ubezpieczeniowy i jego następstwa są skutkiem okoliczności niepodanych do wiadomości ubezpieczyciela.
Jeśli więcK. C.poświadczyła nieprawdę, wprowadziła w błąd drugą stronę umowy. Należy zauważyć, iż ubezpieczenie określane jest jako kontrakt najwyższego zaufania. Masowy charakter umowy ubezpieczenia nie pozwala ubezpieczycielowi w każdym przypadku na własne ustalenia co do okoliczności wpływających na zakres ryzyka ubezpieczeniowego, co wymusza oparcie się na deklaracji ubezpieczającego. Ubezpieczający ma obowiązek podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Na tej podstawie ubezpieczyciel oceni zakres ryzyka ubezpieczeniowego, podejmie decyzję czy zawierać umowę ubezpieczenia, a jeśli tak to na jakich warunkach (W. Warkałło, w: SPC, t. 3, cz. 2, s. 922—923; J. Łopuski, w: Komentarz, 1989, t. 2, s. 731; L. Ogiegło, w: K. Pietrzykowski, KC. Komentarz, t. 2, s. 477).
Tymczasem, w okolicznościach niniejszej sprawy nie budzi wątpliwości, żeK. C.przystąpiła do umowy w czasie zwolnienia, wbrew jasnym i jednoznacznym zapisom o.w.u. (doręczonym ubezpieczonej). Zgodnie więc z zasadami obowiązującymi wszystkie strony stosunku, przystąpienie do umowy w ogóle było wykluczone. Takie działalnie – przy braku wykazania jakichkolwiek okoliczności usprawiedliwiających – należy uznać za celowe; zwolnienie lekarskie trwało w sumie blisko rok i zakończyło się zgonem ubezpieczonej.
Należy również zwrócić uwagę, że domniemanie przewidziane wart. 815 § 3 k.c.ma charakter wzruszalny. Strona powodowa miała możliwość wykazania,że wskazana okoliczność pozostaje bez żadnego znaczenia dla zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego. Również w tym zakresie jednak postępowanie dowodowe nie zostało przeprowadzone. Przyczyna zwolnienia lekarskiego, jak i zgonuK. C.nie zostały w ogóle wyjaśnione.
Nie stoją w sprzeczności z orzeczeniem zasady współżycia społecznego. To ubezpieczona przystąpiła do umowy wprowadzając w błąd drugą stronę, wbrew jasnym zapisom o.w.u. W tej sytuacji nie może stanowić o naruszeniuart. 5 k.c.również fakt opłacania składek (na marginesie należy zauważyć, że ich łączna wysokość wyniosła 350 zł). Natomiast kwestia sporu o kwotę składek leży poza tym postępowaniem.
Z tych względów powództwo podlegało oddaleniu w całości.
Podstawę orzeczenia o kosztach stanowiart. 98 k.p.c.statuujący zasadę odpowiedzialności za wynik procesu.
Zasądzone koszty procesu to wynagrodzenie pełnomocnika pozwanego wrazz opłatą skarbową od udzielonego pełnomocnictwa w kwocie 3.617 zł (§ 6 pkt 6 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu, t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 490). Zgodnie bowiem z § 21 Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U. z 2015 r. poz. 1804), do spraw wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie rozporządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe do czasu zakończenia postępowania w danej instancji. Stosownie do § 23 obecnie obowiązującego rozporządzenia, weszło ono w życie z dniem 1 stycznia 2016 roku. Pozew został złożony w dniu 10 listopada 2015 roku; zastosowanie zatem znajdują przepisy uprzednio obowiązującego rozporządzenia.
Mając na uwadze powyższe, orzeczono jak w sentencji.