Sąd Okręgowy w Lublinie
II Wydział Cywilny Odwoławczy
Sygnatura akt: II Ca 271/16
Data wyroku: 2016-07-27 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Sędzia Sądu Okręgowego Elżbieta Żak, Sędzia Sądu Okręgowego Ewa Bazelan, Sądu Rejonowego Krzysztof Niezgoda ()
Słowa kluczowe: Czyny Niedozwolone
Podstawa prawna: art. 415 k.c.

Sygn. akt II Ca 271/16

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 27 lipca 2016 roku
Sąd Okręgowy w Lublinie II Wydział Cywilny Odwoławczy w składzie:
Przewodniczący Sędzia Sądu Okręgowego Ewa Bazelan (spr.)
Sędziowie: Sędzia Sądu Okręgowego Elżbieta Żak
Sędzia Sądu Rejonowego Krzysztof Niezgoda (del.)
Protokolant starszy sekretarz sądowy Krystyna Melchior
po rozpoznaniu w dniu 27 lipca 2016 roku w Lublinie na rozprawie
sprawy, z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia(...) Oddziału Wojewódzkiego
przeciwkoA. F.
o zapłatę
na skutek apelacji pozwanego od wyroku Sądu Rejonowego Lublin-Zachód w Lublinie z dnia 10 grudnia 2015 roku, sygn. akt II C 434/15

I
oddala apelację;

II
zasądza od pozwanegoA. F.na rzecz powoda Narodowego Funduszu Zdrowia(...) Oddziału Wojewódzkiegokwotę 2400 zł (dwa tysiące czterysta złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania odwoławczego.

II Ca 271/16

UZASADNIENIE
Wyrokiem z dnia 10 grudnia 2015 roku Sąd Rejonowy Lublin-Zachód w Lublinie:

I
zasądził od pozwanegoA. F.na rzecz powoda Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 14752,65 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 29 stycznia 2014 roku do dnia zapłaty;

II
zasądził od pozwanegoA. F.na rzecz powoda Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 3185 złotych tytułem zwrotu kosztów procesu.

Podstawę tego rozstrzygnięcia stanowiły następujące ustalenia Sądu Rejonowego:
PowódA. F.jest lekarzem prowadzącym samodzielną, prywatną praktykę lekarską, a dodatkowo jest zatrudniony u świadczeniodawcy posiadającego zawartą umowę z NFZ (pracownik szpitala).
Do dnia 30 czerwca 2012 roku pozwany w ramach prowadzonej prywatnej praktyki lekarskiej złączony był z powodem umową upoważniającą do wypisywania recept na leki refundowane ze środków publicznych. W ramach tej umowy po uzyskaniu kodów recept od powoda, pozwany na własny koszt zamawiał w drukarni druki recept, których ilość nie była limitowana.
W związku z wejściem w życieustawy z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zarządzeniem numer(...)wydanym w dniu 30 kwietnia 2012 roku przesłał pozwanemu jako współpracującemu lekarzowi nowy, obowiązujący wzór aneksu do umowy zawieranej pomiędzy dyrektoremoddziału wojewódzkiego (...)a lekarzem, która to umowa uprawniała lekarza m. in. do wystawienia recept na leki refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom.
Jednocześnie prezes NFZ poinformował pozwanego, że z dniem 30 czerwca 2012 roku traci moc uprzednie zarządzenie Nr(...)prezesa NFZ wydane w dniu 4 lipca 2007 roku w sprawie uprzedniego wzoru umowy na wystawienie recept na leki objęte refundacją, z zastrzeżeniem, że dotychczas zawarta przez pozwanego umowa upoważniającą do wystawienia recept na leki refundowane, w sytuacji gdy pozwany nie podpisze przesłanego mu aneksu do dnia 06 lipca 2012r., utraci moc z dniem 30 czerwca 2012 roku.
Pomimo przekazanych przez powoda informacji pozwany nie podpisał aneksu do umowy w zakreślonym terminie.
W związku z powyższym z dniem 30 czerwca 2012 roku uległa rozwiązaniu dotychczasowa umowa upoważniająca pozwanego do wystawienia recept na leki refundowane. Pomimo tego począwszy od dnia 1 lipca 2012 roku pozwany w dalszym ciągu posiadając pozostałe mu druki recept konsekwentnie wystawiał recepty na leki refundowane korzystając ze starych kodów wydanych do nieobowiązującej już strony umowy.
W okresie od dnia 1 lipca 2012 roku do grudnia 2012 roku pozwany, mimo nie zawarcia z powodem wymaganego przez ustawę aneksu do umowy (który upoważniałby go do dalszego i skutecznego prawnie wystawienia pacjentom recept na leki refundowane), na posiadanych drukach recept (korzystając z uprzednich kodów) wpisywał kod oddziału oznaczający, że pacjent był uprawniony do świadczeń i wypisywał leki znajdujące się w wykazie leków refundowanych.
Wobec tego, że pozwany nie popisał wymaganego aneksu do umowy, w związku z tym, że wystawił recepty w swoim prywatnym gabinecie powinien (mimo tego, że każda z recept dotyczyła pacjentów ubezpieczonych) każdą z wystawionych w okresie od dnia 1 lipca 2012 roku do grudnia 2012 roku recept wystawić na druku bez kodu i poinformować pacjenta o konieczności 100% odpłatności za leki z uwagi na to, że nie posiadał uprawnień do wystawienia recept refundowanych.
Od 01 stycznia 2013r. NZF wprowadził nowe formularze recept, poprzednie stały się nieważne. Aktualnie pozwany nie posiada zawartej umowy na wystawienie recept na leki objęte refundacją, posługuje się drukami bezkodowymi, a leki wydawane są z pełną odpłatnością.
Wskutek wypisywania przez pozwanego recept na leki refundowane bez podpisanej umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki refundowane ze środków publicznych i wystawienia w okresie od 1 lipca do grudnia 2012 roku 103 recept refundowanych, powód wypłacił kwotę 14.752,65 zł tytułem refundacji.
Przedsądowym wezwaniem do zapłaty z dnia 2 stycznia 2014 roku powód wezwał pozwanego do zapłaty wyżej wskazanej kwoty w terminie 7 dni od daty otrzymania wezwania.
Powyższe pozwany otrzymał w dniu 20 stycznia 2014 roku, ale wskazany w wezwaniu termin upłynął bezskutecznie.
Powyższych ustaleń Sąd Rejonowy dokonał na podstawie wskazanych w uzasadnieniu dowodów i uznał, że powództwo jest zasadne.
Powód domagał się zwrotu od pozwanego kwoty 14.752,65 zł wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 29 stycznia 2014 roku do dnia zapłaty, którą to kwotę powód zmuszony był wypłacić celem refundacji leków, które zostały wypisane uprawnionym pacjentom przez pozwanego na podstawie 103 recept wystawionych w okresie od lipca do grudnia 2012 roku bez zawartej z powodem umowy o upoważnieniu do wystawianiu recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom.
Sąd zaznaczył, że pozwany miał świadomość, iż wobec niezawarcia z powodem kolejnej umowy, każda z wystawionych przez niego recept począwszy od dnia 1 lipca 2012 roku do 31 grudnia 2012 roku nie spełniała formalnego wymogu recepty refundowanej i wobec tego nie mogła być tak przez NFZ traktowana.
W opinii Sądu Rejonowego wobec stanu prawnego obowiązującego ówcześnie (oraz obecnie), zupełnie bez znaczenia dla przyjęcia odpowiedzialności pozwanego jest fakt podlegania przez każdego z jego pacjentów ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz motywy działania pozwanego przy wystawieniu tych recept uzasadnione koniecznością ratowania każdemu z nich zdrowia i życia, w sytuacji gdy pozwany nie dopełnił wymogów ustawowych. Jak wynika bowiem z dyspozycji przepisuart. 48 ustęp 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych(Dz. 2015.345 j.t.) -  Realizacja świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 14, 17 i 18 ustawy o świadczeniach, przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną. Jak wynika z kolei z jego ustępu 2 - umowa upoważniająca osoby, o których mowa w art. 2 pkt 14 lit. b, c oraz e, do wystawiania recept refundowanych zawierana jest na czas nieokreślony.
Natomiast wobec rozwiązania przez powoda dotychczasowej umowy, drogę do kontynuowania przez pozwanego wystawiania ważnych recept na leki refundowane otwierało podpisanie spornego aneksu do umowy, który miał zostać podpisany przez dyrektora(...) Oddziału Wojewódzkiego Funduszuwłaściwego ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych oraz przez lekarza – pozwanego.
Sąd Rejonowy podniósł, że zgodnie z obowiązującym do dnia 30 czerwca 2012 r. przepisemart. 34 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych- dalej u.ś.o.z., zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługiwało świadczeniobiorcy na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Jak stanowi zaś norma zart. 5 pkt 14u.ś.o.z., która pełni tutaj funkcję definicji legalnej, przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego rozumieć należało (i rozumieć należy ) lekarza lub lekarza dentystę będącego świadczeniodawcą, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo też lekarza i lekarza dentystę, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto zgodnie zart. 34 ust. 2u.ś.o.z. zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługiwało świadczeniobiorcy także na podstawie recepty wystawionej przez lekarza niebędącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli posiadał on tylko prawo wykonywania zawodu oraz zawarł z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia umowę upoważniającą go do wystawiania takich recept. Konstrukcja zakładająca dualizm w zakresie prawa do wystawiania recept na leki refundowane powielona została przepisami ustawy refundacyjnej wyżej wskazanej.
Jak stanowi bowiemart. 48 ust. 1u.r.l. realizacja świadczeń, o których mowa wart. 15 ust. 2 pkt 14, 17 i 18u.ś.o.z., przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną. Po myśliart. 2 pkt 14u.r.l. osoba uprawniona jest lekarz ubezpieczenia zdrowotnego lub felczer ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniuustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznychoraz lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczer, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych.
W opinii Sądu Rejonowego podstawę odpowiedzialności pozwanego stanowił w sprawie przepisart. 415 kc, a szkoda powoda polega na tym, że pozwany nie miał podstawy prawnej do wystawienia recept na leki refundowane, a mimo to recepty takie wystawił, co w konsekwencji prowadziło do wydania pacjentom leków o niższej zrefundowanej cenie. Do przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej o jakiej mowa wart. 415 kcnależy poniesienie przez poszkodowanego szkody wynikającej z bezprawnego i zawinionego działania sprawcy (pozwanego) oraz wystąpienie związku przyczynowego pomiędzy jego działaniem a powstaniem szkody.
Sąd ocenił zachowanie pozwanego jako bezprawne, gdyż pomimo braku ważnej umowy z NFZ nadal wystawiał recepty na leki refundowane na drukach przypisanych do umowy, która już nie obowiązywała. Pozwany przyznał, że nie podpisał przedstawionego aneksu do umowy wobec wypowiedzenia umowy dotychczasowej z dniem 30 czerwca 2012 roku, a motywem jego działania nie była jego niewiedza, ale wyłącznie niechęć podpisania aneksu i miał pełną świadomość bezprawności swojego działania.
Poza sporem było, iż pozwany realizował swoją praktykę lekarską w ramach prywatnego gabinetu, a zatem winien zawrzeć umowę upoważniającą do wystawiania recept na refundowane leki lub wystawiać recepty z pełną odpłatnością uprzedzając o tym pacjenta.
Sąd pierwszej instancji uznał za bezzasadny zarzut strony pozwanej odnośnie braku po jej stronie legitymacji procesowej, skoro jak wyżej wskazano sporna umowa zawierana jest bezpośrednio przez lekarza, a prawa i obowiązki wynikające z tej umowy dotyczą tylko i wyłącznie osoby, która taką umowę zawarła, bądź powinna zawrzeć.
Niewątpliwie artykuł 48 ust. 1 u.r.l. wskazuje, że prawo do leku refundowanego przysługuje świadczeniobiorcy i stanowi to element praw pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnych, o którym stanowi art. 6 ust. 1 u.p.p.r.p. Jednocześnie wbrew twierdzeniom pozwanego przesłanka wystawienia recepty na osobę do tego uprawnioną nie konwaliduje stanu faktycznego, w którym receptę wystawił lekarz nie mający zawartej umowy z NFZ. Ustawa warunkuje realizację uprawnienia świadczeniobiorców do dostępu do świadczeń gwarantowanych w postaci m.in. leków wystawieniem recept przez osobę uprawnioną. Powyższe oznacza konieczność współistnienia dwóch niezależnych warunków, w pierwszej kolejności jest to status osoby uprawnionej, która wystawia receptę, a następnie wystawienie recepty w sposób umożliwiający jej realizację w aptece lub punkcie aptecznym, z którymi oddział wojewódzki Funduszu zawarł umowę na realizację recept. W kontekście powyższego ustawa stworzyła jednoznaczne ramy prawa do leków refundowanych, które są sprecyzowane przez warunki kontraktowe. Oznacza to, że świadczeniobiorcy nie przysługuje prawo do leku refundowanego, jeżeli receptę wystawiła osoba, która nie ma statusu osoby uprawnionej, a więc nie jest lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego ani nie zawarła umowy upoważniającej do wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne.
Lekarze, którzy nie przystąpili do umów upoważniających do wystawiania recept na produkty objęte refundacją, które stanowiły wypełnienie zobowiązania z art. 80 ust. 1 u.r.l., do dnia 30 czerwca 2012 r. (przedłużony do 06 lipca 2012r.) utracili status osoby uprawnionej do wystawiania recept na produkty objęte refundacją. Powyższe oznacza, że recepta wystawiona przez taką osobę, nawet nie zawierająca braków formalnych, nie stanowiłaby podstawy do realizacji uprawnienia świadczeniobiorców, ponieważ ustawodawca nie przewidział takiego uprawnienia.
Sąd Rejonowy wskazał, że nie podlegają refundacji leki, nawet jeśli znajdują się na liście leków refundowanych, jeżeli receptę wypisze lekarz nie mający umowy z Funduszem upoważniającej go do wystawiania takich recept. To nie sam status bycia lekarzem czy posiadanie prawa wykonywania zawodu determinuje uprawnienie do wystawiania recept na produkty objęte refundacją, lecz udzielanie świadczeń w ramach umowy zawartej z Funduszem jako lekarz ubezpieczenia zdrowotnego albo zawarcie z oddziałem wojewódzkim Funduszu umowy upoważniającej do wystania recept.
Powyższe uzasadnia przyjecie, iż działania pozwanego mieszczą się w dyspozycjiart. 415 kc, zgodnie z którym kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. Swoim niezgodnym z prawem zachowaniem pozwany doprowadził do tego, iż w oparciu o wystawione przez niego niezgodnie z prawem 103 recepty powód zrefundował pacjentom pozwanego leki w łącznej kwocie 14.752,65 zł. Gdyby natomiast pozwany wypisywał recepty na drukach bez kodu (tak jak winien to czynić w przedmiotowej sprawie), to każdy z pacjentów zakupiłby leki w cenie 100% płatnej, a powód nie poniósłby kosztów zrefundowanych leków.
Sąd Rejonowy zaznaczył, że zgodnie zart. 48 ust. 7u.r.l. podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych może przeprowadzić kontrolę w szczególności w zakresie zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych, przestrzegania zasad wystawiania recept określonych przepisamirozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich, zgodności wystawianych recept z uprawnieniami świadczeniobiorcy oraz w zakresie dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wszelkie obowiązki osoby uprawnionej muszą być skorelowane z unormowaniami ustawy i służyć jej realizacji, odnosić się więc muszą do trzech koniecznych elementów: prawidłowego wystawiania recept, do związanego z nim obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej sporządzonej na potrzeby świadczeń opieki zdrowotnej, w ramach których następuje preskrypcja leku refundowanego, oraz poddania się kontroli ordynacji lekarskiej prowadzonej przez oddział wojewódzki Funduszu. Wszystkie trzy powyższe zobowiązania są ze sobą ściśle powiązane i muszą ze sobą współistnieć.
Dyspozycja wyżej wskazanego przepisu nie nasuwa żadnych wątpliwości, iż możliwość skontrolowania lekarza przez powoda zachodzi w ramach nawiązanego między nimi stosunku wynikającego z zawartej umowy, do której pomiędzy stronami nie doszło.
Powyższe determinuje wniosek, że lekarze, lekarze dentyści, felczerzy i starsi felczerzy, którzy nie przystąpili do umów upoważniających do wystawiania recept na produkty objęte refundacją, które stanowiły wypełnienie zobowiązania z art. 80 ust. 1 u.r.l., do dnia 30 czerwca 2012 r. utracili status osoby uprawnionej do wystawiania recept na produkty objęte refundacją.
Sąd wskazał, że uznając stanowisko pozwanego należało by przyjąć, iż gdyby świadczeniobiorcy mieli prawo do świadczeń gwarantowanych w postaci leków na podstawie recepty wystawionej przez lekarza lub lekarza dentystę niezależnie od jego statusu w systemie ochrony zdrowia, zawieranie umów upoważniających byłoby bezcelowe i zbędne. Tymczasem, jak wyżej wskazano ustawodawca nie przewidział takiego uprawnienia aby recepta wystawiona przez osobę nieuprawnioną (którą był bezspornie pozwany), nawet niezawierająca braków formalnych – mogła stanowić podstawy do realizacji uprawnienia świadczeniobiorców.
Pozwany nie kwestionował wysokości żądanego świadczenia. W związku z powyższym Sąd Rejonowy zasądził kwotę dochodzoną w pozwie - 14752,65 złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 29 stycznia 2014 roku do dnia zapłaty. Rozstrzygnięcie o odsetkach Sąd uzasadnił treściąart. 481 § 1 k.c.
O kosztach Sąd orzekł na mocyart. 98 § 1 i 3 k.p.c.
Apelację od tego wyroku wniósł pozwanyA. F., który zaskarżył wyrok w całości i zarzucił:
I) naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na treść orzeczenia, a mianowicie:
a)art. 233 § l k. p. c.polegające na bardzo swobodnym przyjęciu przez Sąd I instancji, iż zupełnie bez znaczenia dla przyjęcia odpowiedzialności pozwanego jest fakt podlegania przez każdego z jego pacjentów ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz że motywy działania pozwanego przy wystawianiu tych recept uzasadnione koniecznością ratowania każdemu z nich zdrowia i życia były bez znaczenia, w sytuacji gdy pozwany nie dopełnił wymogów ustawowych, jak również przyjęciu, że wystawienie przez pozwanego recept na osobę do tego uprawnioną nie konwaliduje zaistniałego stanu faktycznego;
II. naruszenie przepisów prawa materialnego, a mianowicie
a)art. 415 k.c.poprzez przyjęcie tego przepisu jako podstawę rozstrzygnięcia w niniejszym przypadku i uznanie że szkoda polegała na tym, że pozwany nie miał podstawy prawnej do wystawienia recept na leki refundowane, a mimo to recepty takie wystawił, co w konsekwencji prowadziło do wydania pacjentowi leków o niższej zrefundowanej cenie;
b) naruszenieart. 5 k.c.poprzez działanie Sądu I instancji sprzeczne z zasadą słuszności poprzez nieprzyjęcie przez Sąd, że wystawienie przez pozwanego refundowanych recept pacjentom, którym takie uprawnienia przysługiwały w sytuacji, gdy takie działania znajdowały uzasadnienie medyczne stanowiło obowiązek lekarza i wynikało z dbałości o dobro i zdrowie pacjenta.
Mając na uwadze skarżący wniósł o:
I. zmianę zaskarżonego orzeczenia i oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów z tytułu zastępstwa procesowego według norm przepisanych;
II. zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm prawnie przepisanych.
W odpowiedzi na apelację powód Narodowy Fundusz Zdrowia(...) Oddział Wojewódzkiwniósł o jej oddalenie i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego według norm przepisanych.
Sąd Okręgowy zważył co następuje:
Apelacja jako bezzasadna podlega oddaleniu.
Sąd Okręgowy podziela ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd Rejonowy, które to ustalenia znajdują odzwierciedlenie w twierdzeniach stron i zebranym materiale dowodowym i mają charakter bezsporny.
Wprawdzie skarżący zarzuca naruszenieart. 233 § 1 k.p.c., ale rozwinięcie tego zarzutu nie dotyczy ani ustaleń faktycznych ani oceny dowodów, a oceny prawnej.
Sąd Rejonowy trafnie uznał, że w niniejszym przypadku zostały spełnione przesłanki zart. 415 k.c.do przyjęcia odpowiedzialności pozwanego.
Wprawdzie rzeczywiście to nie strona powodowa wskazała tę podstawę prawną jako podstawę swojego żądania, a uczynił to Sąd, ale taka jest rola Sądu w myśl zasady ujętej w rzymska premięda mihi factum dabo tibi ius(podaj mi fakty, dam ci prawo). Obowiązkiem strony powodowej jest przytoczenie podstawy faktycznej swojego żądania oraz dowodów, natomiast już kwalifikacja prawna i zastosowanie do danego stanu faktycznego odpowiedniej normy prawnej należy do Sądu. Dlatego też to, że to Sąd wskazał jako podstawę rozstrzygnięcia o żądaniu pozwuart. 415 k.c.nie narusza zasad procedury cywilnej.
Strona pozwana w toku postępowania i w apelacji kwestionowała przede wszystkim powstanie szkody.
Nie jest trafne stanowisko skarżącego jakoby w tym wypadku o szkodzie można mówić tylko jeśli doszłoby do refundacji leków wobec osób nieuprawnionych lub sprzecznie z zaleceniami. Nie ma powodów aby tak zawężać zakres odpowiedzialności, gdyż należy uwzględnić wszelkie przypadki, w których spełnione są przesłanki zart. 415 k.c., tj. w których na skutek sprzecznego z prawem (i zawinionego) zachowania pozwanego w majątku powoda powstał uszczerbek bądź pozbawiono go korzyści, co w niniejszej sprawie wystąpiło.
Stwierdzenie Sądu Rejonowego jakoby „szkoda powoda polegała na tym, że pozwany nie miał podstawy prawnej do wystawienia recept na leki refundowane, a mimo to recepty takie wystawił, co w konsekwencji prowadziło do wydania pacjentom leków o niższej zrefundowanej cenie” nie miało charakteru precyzyjnego i w większym stopniu nawiązywało do bezprawności i związku przyczynowego, niż samej szkody. Natomiast szkodę w tym wypadku stanowiła kwota wypłaconej refundacji.
Szkoda w świetleart. 361 § 2 k.c.obejmuje straty, które poszkodowany poniósł, oraz korzyści, które mógłby osiągnąć, gdyby mu szkody nie wyrządzono. W celu określenia czy doszło do powstania szkody zachodzi konieczność porównania sytuacji w majątku poszkodowanego, jaka zaistniałaby gdyby bezprawne zachowanie nie miało miejsca z sytuacją aktualną.
Bliżej charakteryzuje szkodę jaka nastąpiła w niniejszym przypadku stwierdzenie Sądu Rejonowego zamieszczone na stronie 17 uzasadnienia: „pozwany doprowadził do tego, iż w oparciu o wystawione przez niego niezgodnie z prawem 103 recepty powód zrefundował pacjentom pozwanego leki w łącznej kwocie 14.752,65 zł. Gdyby natomiast pozwany wypisywał recepty na drukach bez kodu (tak jak winien to czynić w przedmiotowej sprawie), to każdy z pacjentów zakupiłby leki w cenie 100% płatnej, a powód nie poniósłby kosztów zrefundowanych leków”.
Gdyby pozwany postąpił zgodnie z prawem (wystawiając, jako osoba nieuprawniona, recepty na 100 %) to leki nie zostałyby zrefundowane przez Fundusz i powyższa kwota nie wyszłaby z jego majątku. Ta różnica w majątku powoda jest to strata (uszczuplenie aktywów), którą poniósł w rozumieniuart. 361 § 1 k.c.i świadczy o wystąpieniu szkody.
Brak jest podstaw do przyjęcia stanowiska pozwanego jakoby w razie gdyby on nie wystawił recept ze zniżką, to pacjenci poszliby do innego lekarza, który wypisałby te same leki ze zniżką. Przede wszystkim nie można przyjąć automatycznie takiego założenia, a okoliczności na to nie wskazują.
Jak sam skarżący zaznacza, byli to jego stali pacjenci, leczący się u niego dłuższy czas, stale przyjmujący konkretne leki. Trudno uznać, że większość z nich chciałaby zmieniać lekarza, decydować się na dalsze wizyty i badania u innego lekarza i narażać na dodatkowe utrudnienia, tylko żeby uzyskać refundację, w szczególności, że jak wynika z zestawienia w wielu przypadkach kwoty refundacji nie były znaczne, a sięgały kilka, kilkanaście czy kilkadziesiąt złotych (k. 17-22), a byli to pacjenci, których stać na korzystanie z prywatnych odpłatnych świadczeń lekarskich. Niczym nie poparte jest stwierdzenie powoda jakoby wypisanie recept na 100 % miało wywoływać negatywny wpływ na stan zdrowia pacjentów.
Przeciwko powyższemu przemawia też fakt, że pozwany sygnalizował pacjentom mogące wystąpić problemy z realizacją jego zniżkowych recept, a obecnie wystawia recepty z odpłatnością 100 % i nie wynika, żeby skutkowało to rezygnacją z jego usług i zmianą lekarza. Podobnie nie można także z góry założyć, że inni lekarze automatycznie wypisywaliby tożsame leki, a nie leczyli według własnych metod.
Dlatego też nie można uznać, że i tak powodowy Fundusz wypłaciłby przedmiotową kwotę refundacji, co prowadzi do wniosku, że szkoda wystąpiła.
Zgodzić się można, że podleganie pacjentów pozwanego ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz motywy jego działania częściowo w interesie pacjentów nie są całkiem bez znaczenia, ale nie można przyjąć jakoby tylko wystawienie przez pozwanego recept na osobę do tego uprawnioną miało konwalidować zaistniały stan faktyczny i wyłączać jego odpowiedzialność.
Sam fakt ubezpieczenia pacjenta i spełnianie przez niego przesłanek medycznych nie są wystarczające, nie uprawniają do realizacji świadczeń z refundacją. Do tego muszą być spełnione także inne warunki – pacjent musi skorzystać z usług podmiotu, który jest uprawniony do leczenia i wystawiania recept refundowanych oraz z punktu aptecznego, który takie leki sprzedaje. Przede wszystkim o spełnieniu wymogów przez pacjenta musi zadecydować i wystawić receptęosoba uprawnionaw rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy z 12 maja 2011 roku o refundacji leków...., co wynika wprost z przytaczanego przez Sąd art. 48 ust. 1 tej ustawy.
Jak zaznaczył Sąd Rejonowy, przyjęcie stanowiska, że uzasadnieniem refundacji miałby być tylko fakt, że pacjent był uprawniony i otrzymał dany lek zgodnie ze wskazaniami niezależnie od statusu lekarza oznaczałoby, że zawieranie umów upoważniających do wystawiania recept refundowanych byłoby zbędne.
PozwanyA. F.nie mając zawartej umowy w tym przedmiocie nie był osoba uprawnioną, w tym nie był uprawniony do oceny czy pacjent kwalifikuje się do refundacji leku, czy nie i do zaznaczania tych uprawnień na receptach. Dlatego też zachowanie pozwanego miało charakter bezprawny, doprowadziło do powstania szkody i uzasadniało jego odpowiedzialność odszkodowawczą, o jakiej mowa wart. 415 k.c.
Nie jest uzasadniony zarzut dotyczący naruszenia przez Sąd Rejonowyart. 5 k.c., według którego: nie można czynić ze swego prawa użytku, który by był sprzeczny ze społeczno-gospodarczym przeznaczeniem tego prawa lub z zasadami współżycia społecznego. Takie działanie lub zaniechanie uprawnionego nie jest uważane za wykonywanie prawa i nie korzysta z ochrony.
Nie można uznać, żeby w niniejszym przypadku zasady słuszności przemawiały na korzyść pozwanego, w szczególności, że nie można się zgodzić jakoby bezprawne wystawianie recept ze zniżką stanowiło obowiązek lekarza i wynikało z dbałości o dobro i zdrowie pacjenta.
Pozwany czyniąc to kierował się nie tylko dobrem pacjentów, ale także własnym (żeby nie utracić pacjentów i dochodu z tego tytułu), a skoro, jak podnosi, tak zależało mu na interesie pacjentów, to winien postarać się o spełnienie warunków do wystawiania refundowanych recept, tym bardziej, że wymagało to niewielkiego wysiłku – podpisania umowy. Skoro dokonał wyboru, że nie podpisze aneksu do umowy, to winien liczyć się z konsekwencjami i wystawiać recepty z pełną odpłatnością, uprzedzając o tym pacjentów.
Niechęć pozwanego do podjęcia niezbędnych, drobnych starań nie może prowadzić do zwolnienia go z odpowiedzialności i w takich okolicznościach interes pacjenta nie może być usprawiedliwieniem dla postawy pozwanego.
Pozwany w apelacji przytacza unormowaniaart. 68 Konstytucjidotyczące zapewnienia obywatelom ochrony zdrowia, czy ustawy o zawodzie lekarza, oczekując realizacji wynikających z nich obowiązków od powoda Narodowego Funduszu Zdrowia. Natomiast pomija, że także jego wiążą postanowienia ustaw i także na niego, jako lekarza, nakładają one pewne obowiązki. Zart. 68 ust. 2wynika, że warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określa ustawa, a z art. 4 ustawy o zawodzie lekarza, że lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.
To, że ktoś wykonuje zawód lekarza i leczy ludzi niewątpliwie w ich interesie i dla ich dobra nie może usprawiedliwiać łamania prawa i samowoli lekarza. Decydując się na wykonywanie tego zawodu lekarz winien liczyć się z koniecznością zastosowania się do pewnych, niezbędnych procedur wynikających z przepisów prawa. Można dodać, że zachowanie procedur w zakresie możliwości refundacji leków ma zapewniać, aby środki trafiały do osób potrzebujących.
Należy wskazać, że w 2012 roku wchodziła w życie nowaustawa z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznychi zachodziła konieczność dostosowania dotychczasowych umów do jej treści. Narodowy Fundusz Zdrowia miał obowiązek dostosować dotychczasowe umowy do jej postanowień, ale ustawa ta nakładała taki obowiązek na obie strony - także na pozwanego (art. 80 ust. 2).
DlategoA. F., aby zapewnić swoim pacjentom możliwość skorzystania z refundacji leków winien podpisać stosowny aneks do umowy. Natomiast, jeśli świadomie nie zdecydował się na taką możliwość, to winien zrezygnować z wystawiania recept refundowanych, do czego nie był już uprawniony. Pozwany nie przedstawił żadnych przyczyn, które w sposób racjonalny miałyby uzasadniać niepodpisanie aneksu do umowy i które mogłyby ewentualnie rzucić inne światło na ocenę jego postawy.
Dlatego też nie ma powodów, żeby promować takie zachowanie i aby umożliwiać pozwanemu skorzystanie z dobrodziejstwa zasad współżycia społecznego i brak było podstaw do zastosowaniaart. 5 k.c.
Z tych względów rozstrzygnięcie Sądu Rejonowego uwzględniające powództwo jest prawidłowe, zaś apelacja jako bezzasadna podlegała oddaleniu na mocyart. 385 k.p.c.
Na mocyart. 98 § 1 i 3 k.p.c.iart. 99 k.p.c.w zw. zart. 391 § 1 k.p.c.Sąd Okręgowy zasądził od pozwanego, jako strony przegrywającej postępowanie apelacyjne, na rzecz powoda kwotę 2400 zł tytułem zwrotu kosztów procesu za drugą instancję (wynagrodzenia pełnomocnika).