Sąd Okręgowy w Nowym Sączu
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 611/15
Data wyroku: 2016-10-26 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Monika Świerad

Sygn. akt I C 611/15

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 26 października 2016 r.
Sąd Okręgowy w Nowym Sączu I Wydział Cywilny w składzie:
Przewodniczący: SSO Monika Świerad
Protokolant: staż Karolina Łukasik
po rozpoznaniu w dniu 26 października 2016 r. w Nowym Sączu
na rozprawie
sprawy z powództwaL. S.
przeciwko(...) S.A.wW.
o zapłatę

I
oddala powództwo w całości,

II
odstępuje od obciążania powódki kosztami postępowania.

SSO Monika Świerad
Sygn. akt I C 611/15

UZASADNIENIE

wyroku z dnia 26.10.2016 roku

Pozwem inicjującym przedmiotowe postępowanie powódkaL. S.domagała się zasądzenia od strony pozwanej(...) SAwW.kwoty 150.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 17.01.2015 roku oraz kosztów postępowania w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm prawem przepisanych.
Uzasadniając pozew powódka podniosła, że w dniu 21 października 2014 roku przy udziale przedstawiciela pozwanej,A. O.złożyła wniosek o zawarcie umowy Terminowego(...). Powódka wybrała ochronę według tzw. Pakietu D zgodnie, z którym w przypadku wystąpienia poważnego zachorowania Ubezpieczonego pozwana była zobowiązana do wypłaty kwoty 150 000 zł. Jak wynika z informacji przekazanych przez pozwaną, powódka od dnia 05 listopada 2014 roku została objęta ochroną ubezpieczeniową. W dniu 30 października 2014 roku pozwana wykonała badanie mammograficzne oraz USG, które powtarza rutynowo co 2 lata. Z zalecenia lekarskiego, w tym samym dniu została przeprowadzona „Biopsja" celem zbadania pobranej próbki. Kolejno w dniu 05 listopada 2014 roku powódka odebrała wyniki badania laboratoryjnego przeprowadzonego w(...)Szpitalu (...)II. Pierwsza wizyta u specjalisty onkologa miała miejsce 06 listopada 2014 roku, celem ustalenia dalszej diagnostyki i ewentualnego sposobu leczenia oraz wyznaczenia terminu operacji, ustalony został termin przyjęcia. W dniu 25 listopada 2015 r. przeprowadzony został zabieg i pobranie wycinków celem przeprowadzenia badania histopatologicznego. Następnie 05 grudnia 2014 roku powódka otrzymała wyniki w/w badania jak i została jej przedstawiona przez specjalistę diagnoza - rak piersi. Kolejnym etapem było przyjęcie w dniu 08 stycznia 2015 roku powódki na oddział chemioterapii celem prowadzenia leczenia, które zostało powtórzone kilkukrotnie w trybie ambulatoryjnym również naul. (...)wK.. W dniu 17 grudnia 2014 roku powódka zgłosiła pozwanej roszczenie z tytułu zawartej umowy. Pismem z dnia 26 lutego 2015 roku powódka została poinformowana o odmowie wypłaty roszczenia. Jako podstawę wskazano treść § 13 ust 1 OWU oraz § 2 ust 28 OWU oraz okoliczność, iż potwierdzenie wystąpienia poważnego zachorowania miało miejsce w dniu 04 listopada 2015 roku, a więc dzień przed rozpoczęciem ochrony - jak twierdzi pozwana. Powódka od tej decyzji złożyła odwołanie, które nie zostało uwzględnione. Zdaniem powódki zgodnie z OWU łączącymi strony, a to jej § 6 pkt. i okres ochrony ubezpieczeniowej rozpoczyna się w dniu wskazanym w polisie (05.11.2014 r). Roszczenie jakiego dochodzi powódka to kwota przypadająca z tytułu poważnego zachorowania, które to zostało zdefiniowane w § 2 ust 27. Za dzień wystąpienia poważnego zachorowania przyjmuje się dzień przeprowadzenia zabiegu bądź postawienia przez lekarza specjalistę z odpowiedniej dziedziny diagnozy choroby objętej zakresem ubezpieczenia, a które to w niniejszym przypadku nastąpiło dopiero w dniu 05 grudnia 2015 roku po przeprowadzeniu badania histopatologicznego, o którym mowa w kolejnym ustępie (§2 ust. 28) OWU jako właściwego do „jednoznacznego" potwierdzenia choroby. Pozwana błędnie uzasadniła swoje stanowisko, iż do zdarzenia - „dzień wystąpienia poważnego zachorowania" doszło w dniu 04 listopada 2014 roku. Nie były to właściwe badania jakie wymaga OWU, badanie to nie stanowiło diagnozy, a która to również przewidziana jest w łączącej strony OWU. Ponadto o fakcie tym powódka dowiedziała się dopiero w dniu 05 listopada 2014 roku odbierając osobiście wyniki. Odsetki powódka policzyła od dnia 17 stycznia 2015 roku, tj. następnego dnia po upływie 30 dniowego terminu liczonego od dnia zgłoszenia roszczenia pozwanej spółce.
Strona pozwana w odpowiedzi na pozew (k. 57-58), wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie od powódki na jej rzecz kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa procesowego.
Strona pozwana podniosła, że zgodnie z §2 pkt 27 Ogólnych Warunków Terminowego(...)zatwierdzonych uchwałą nr(...)(...)z dnia 14 lutego 2014 (dalej „OWU"): za dzień wystąpienia poważnego zachorowania przyjmuje się dzień przeprowadzenia zabiegu bądź postawienia przez lekarza specjalistę odpowiedniej dziedziny diagnozy choroby objętej zakresem ubezpieczenia. Strona pozwana powołała się też na §2 pkt 28 OWU i definicję nowotworu złośliwego. Pozwana wskazała, iż data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej została określona na datę 05.11.2014. Badanie nr(...)zawiera natomiast rozpoznanie (diagnozę) nowotworu złośliwego z dniem 04.11.2015 Przedmiotowe badanie jest badaniem histopatologicznym. Strona pozwana uznała, że nie ponosi odpowiedzialności odszkodowawczej, bo poważne zachorowanie powódki wystąpiło przed rozpoczęciem okresu ochrony ubezpieczeniowej.
W piśmie z dnia 31.08.2015 roku (k. 74-77) strona pozwana dodatkowo podniosła, że w związku z faktem, że powództwo zostało wytoczone podjęła weryfikację innych, wątków niniejszej sprawy. Strona pozwana zaznaczyła, że wniosek o zawarcie umowy Terminowego(...)został podpisany w dniu 28 października 2014 (a nie: 21.10.2014 - jak, twierdzi powódka w pozwie). W pkt 9 przedmiotowego wniosku „Kwestionariusz medyczny" powódka na wszystkie pytania dotyczące stanu zdrowia odpowiedziała przecząco zaznaczając kwadrat ze słowem „NIE”. Odpowiedź przecząca dotyczyła zatem również m.in. pytań 2.8 i 2.4. Jeżeli odpowiedź na pytanie byłaby twierdząca ubezpieczony ma obowiązek podać szczegółowe informacje według formularza na ostatniej stronie wniosku. Powódka wnioskowała o rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej od dnia 5.11.2014 r. według pozwanej umowa ubezpieczenia to umowa wysokiego poziomu zaufania oraz wzajemnej lojalności. Zarówno zakład ubezpieczeń jak i ubezpieczający/ ubezpieczony mają obowiązek dochowania lojalności względem drugiej strony. Na rynku występują różne rodzaje ubezpieczeń, w tym m.in. ubezpieczenia z tzw. underwritingiem oraz bez uderwritingu.Art. 815 K.c.traktuje właśnie o ubezpieczeniach z uderwritingiem, przy których doniosłą rolę mają odpowiedzi udzielone przez ubezpieczonego. Lojalność w udzielaniu odpowiedzi ma tak istotne znaczenie, że wszelkie przejawy braku lojalności ustawodawca sankcjonuje bardzo surową sankcją tj. sankcją braku odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Powódka w świetleart. 815 K.c.oraz w świetle pytań wynikających z kwestionariusza medycznego wniosku o zawarcie umowy z 28.10.2014 miała obowiązek poinformować pozwanego niezwłocznie po badaniu profilaktycznym z dnia 30.10.2014 o rezultatach tego badania. Skoro bowiem ochrona ubezpieczeniowa miała się rozpocząć (zgodnie z wnioskiem powódki) w dniu 5.11.2014, to niewątpliwie był czas aby poinformować pozwanego o okolicznościach o które zapytywał pozwany w kwestionariuszu. Niewątpliwie w dniu 30.10.2014 powódka po badaniu wykonanym tego dnia była w posiadaniu informacji o które zapytywał pozwany w kwestionariuszu medycznym (zwłaszcza chodzi o pytanie 2.8 oraz 2.4). Skoro w dniu 30.10.2014 wykonano powódce biopsję gruboigłową to znaczy że powódka w dniu 30.10.2014 wiedziała, że nastąpiły zmiany chorobowe wymagające co najmniej kontroli (o czym stanowi pytanie 2.8. kwestionariusza). Jest to tym bardziej uzasadnione, że powódka jest lekarzem. Gdyby zatem pozwany wiedział o okolicznościach wskazanych w mammografii cyfrowej z 30.10.2014 nie wystawiłby polisy. Strona pozwana zwróciła też uwagę na relację międzyart. 815.§ 2 K.c.aart. 815.§ 1 K.c.Artykuł 815.§ 2 K.c.stanowi o obowiązku zgłaszania zmian okoliczności w czasie trwania umowy ubezpieczenia i jednocześnie stanowi, że nie dotyczy to umów ubezpieczenia na życie. W przypadku umów ubezpieczenia na życie ubezpieczony ma obowiązek zgłaszania okoliczności tylko przed zawarciem umowy, ale nie ma już obowiązku zgłaszania zmian tych okoliczności w trakcie trwania umowy. W niniejszej sprawie zawarta została właśnie umowa ubezpieczenia na życie. Biorąc zatem pod uwagę, że przy ubezpieczeniach na życie ubezpieczony nie ma obowiązku zgłaszania zmian okoliczności w czasie trwania umowy ubezpieczenia jest tym bardziej uzasadnione aby podał wszystkie istotne okoliczności przed zawarciem umowy. Jeżeli bowiem prawo wyklucza przy ubezpieczeniach na życie informowanie o zmianach okoliczności, to należy dokładać tym większej staranności przy podawaniu informacji przed zawarciem umowy. Jest to niezbędny akt lojalności ze strony ubezpieczonego. W zaufaniu bowiem do prawdziwości, kompletności i aktualności podanych informacji zakład ubezpieczeń wystawia polisę. Strona pozwana uznała, że data 28.10.2014 jako data spisania wniosku o zawarcie umowy jest autentyczna. Zatem w dniu 28.10.2014 wypełniając kwestionariusz medyczny powódka nie miała wiedzy o okolicznościach wskazanych w mammografii cyfrowej - piśmie z 30.10.2014. Jednak już w dniu 30.10.2014 wiedzę o tych okolicznościach posiadała, co aktualizowało obowiązek poinformowania pozwanego zakładu ubezpieczeń, tym bardziej że początek umowy ubezpieczenia został wyznaczony na dzień 5.11.2014. W ciągu 2 dni (między 28.10. a 30.10.2014) zaszły istotne zmiany o których powódka miała obowiązek poinformować, bowiem ochrona ubezpieczeniowa jeszcze się nie zaczęła i w konsekwencji wykluczenie z 815.§ 2 K.c.jeszcze nie działało. Wobec powyższego na podstawieart. 815 § 3 K.c.pozwana nie ponosi odpowiedzialności bowiem zachodzi związek między zatajeniem przez powódkę okoliczności wskazanych w mammografu cyfrowej - piśmie z 30.10.2014 a zdarzeniem ubezpieczeniowym w postaci poważnego zachorowania (nowotwór złośliwy). Ponadto pozwana podniosła, że powódka wiedząc, że badanie przeprowadzone wK.w dniu 30.10.2014 nie rokuje dobrze zapłaciła w tym samym dniu wK.pierwszą składkę. Gdyby badanie z 30.10.2014 miało dobry wynik, powódka nie zapłaciłaby pierwszej składki i do umowy w ogóle by nie doszło.
W piśmie z dnia 4.02.2016 roku (k. 239-241) strona pozwana podniosła, że mastopatia na, którą cierpiała powódka jest na ogół schorzeniem łagodnym, które w pewnym odsetku przypadków może być podłożem wyjścia raka piersi i z tego powodu wymaga systematycznych, okresowych badań kontrolnych włącznie z wykonywaniem biopsji zmian podejrzanych. Przemilczenie przez badaną faktu istnienia tych zmian w chwili zawierania umowy ubezpieczeniowej upoważnia do stwierdzenia, że między faktem przemilczenia a zaistnieniem raka w piersi prawej istnieje prawdopodobieństwo związku przyczynowego zaistnienia tego ostatniego. Pozwana zaznaczyła też, że nie ma znaczenia czy wniosek spisano w dniu 21.10.2014 czy też w dniu 28.10.2014, ponieważ ochrona ubezpieczeniowa (zgodnie z wolą powódki wyrażoną we wniosku) rozpoczynała się w dniu 5.11.2014 roku. Ponadto w dniu 30.10.2014 powódka uzyskała wiedzę o okolicznościach wskazanych w mammografii cyfrowej (w piśmie z 30.10.2014). Był więc czas aby zaktualizować dane wskazane w kwestionariuszu medycznym wniosku o zawarcie umowy niezależnie od tego kiedy faktycznie wniosek spisano. Pozwana przywołała też treśćart. 815 § 3 K.c., który wprowadza domniemanie istnienia związku przyczynowego w przypadku gdy ubezpieczony z winy umyślnej nie podał okoliczności o które zapytywał zakład ubezpieczeń. W niniejszej sprawie niepodanie w kwestionariuszu okoliczności dotyczących mastopatii piersi lewej nastąpiło z winy umyślnej. Wobec tego istnieje domniemanie związku przyczynowego między przemilczeniem mastopatii piersi lewej a wystąpieniem wypadku ubezpieczeniowego w postaci poważanego zachorowania (tj. raka piersi prawej). Obaj konsultanci medyczni pozwanej wydali opinię o istnieniu związku przyczynowego w oparciu o dokumentację medyczną powódki. W ocenie pozwanej powództwo powinno być oddalone w całości w oparciu oart. 815 § 3 K.c.Chodzi zarówno o typowe zastosowanieart. 815 § 3 K.c.(czyli zatajenie przed datą wniosku) oraz o nietypowe/precedensowe zastosowanie tego artykułu (czyli zatajenie wprawdzie po dacie wniosku, ale przed datą początku ochrony).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny :

W dniach 24-26.10.2014 roku powódka uczestniczyła w konferencji naukowo-szkoleniowej dla Lekarzy Stomatologów wR..
(dowód: kserokopia certyfikatu k. 87 i faktura k. 86, zeznania świadkaM. K.k. 149 0:8:54)
Agent ubezpieczeniowyA. O.skontaktował się z powódką telefonicznie w dniu 21.10.2014 roku, w celu weryfikacji postanowień dotyczących tzw. Trzeciego Filaru. Powódka umówiła się na spotkanie z agentem ubezpieczeniowym w dniu 28.10.2014 roku w godzinach wieczornych. Agent po załatwieniu formalności dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia tzw. Trzeciego Filaru zaproponował powódce zawarcie umowy ubezpieczenia na życie. Powódka zdecydowała się na podpisanie wniosku o zawarcie umowy Terminowego(...)tego samego dnia. Według wniosku powódka wybrała zakres ochrony z pakietu D, który przy poważnym zachorowaniu upoważniał do wypłaty 150.000 zł, ze składką miesięczną 128 zł. Powódka podpisała oświadczenie, że wszystkie dane we wniosku są prawdziwe i zgodne z jej wiedzą, a(...) SAmoże w przypadku stwierdzania tych nieprawdziwości odmówić wypłaty świadczeń określonych w umowie ubezpieczenia w pierwszych trzech latach od zawarcia umowy. Agent ubezpieczeniowy przeprowadził ankietą zdrowotną z powódką, w której powódka zaznaczyła, że w ciągu ostatnich 10 lat nie cierpiała m.in. na choroby piersi, torbiele, mięśniaki, polipy macicy, nie leczyła się na choroby kręgosłupa, dyskopatię, choroby mięśni lub stawów. Powódka oświadczyła, że nie była poddawana zabiegom szpitalnym w ciągu ostatnich 10 lat lub ambulatoryjnych w ciągu 5 lat, przebywała na leczeniu szpitalnym, rehabilitacyjnym, sanatoryjnym. ( pkt 2.3). Oświadczyła, że nie była w ciągu 5 ostatnich lat leczona i poddawana poradom lekarzy (pkt. 2.4). Oświadczyła, że w wynikach badań z ostatnich 5 lat nie stwierdzono zmian chorobowych wymagających kontroli lub leczenia.
Integralną część umowy ubezpieczenia stanowiły Ogólne Warunki Terminowego(...). Zgodnie z par 2 pkt 27 OWU poważne zachorowanie to choroba lub zabieg medyczny, którego rodzaj spełnia jedną z definicji określającą w ogólnych warunkach ubezpieczenia poważne zachorowanie; za dzień wystąpienia poważnego zachorowania przyjmuje się dzień przeprowadzenia zabiegu bądź postawienia przez lekarza specjalistę odpowiedniej dziedziny diagnozy choroby objętej zakresem ubezpieczenia. Zgodnie z par 2 pkt 28. nowotwór złośliwy to niekontrolowany wzrost liczby i rozprzestrzenianie się komórek nowotworu złośliwego, naciekających zdrowe tkanki; choroba musi zostać potwierdzona jednoznacznym wynikiem badania histopatologicznego; pojęcie nowotworu złośliwego nie obejmuje nowotworów „in situ", nowotworów współistniejących z infekcją HIV, nowotworów skóry (z wyłączeniem czerniaka złośliwego), przewlekłej białaczki limfatycznej, choroby Hodgkina (ziarnicy złośliwej) w pierwszym stadium. Według par 3 ust 2b 2 zakresem ubezpieczenia, prócz śmierci ubezpieczonego, objęte jest poważne zachorowanie ubezpieczonego. Stosownie do par 6 pkt 1 okres ochrony ubezpieczeniowej rozpoczyna się w dniu wskazanym w polisie, nie wcześniej jednak niż w dniu następnym po dniu opłacenia pierwszej składki w pełnej wysokości. Stosownie do par 13 ust 1 a ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty ubezpieczonemu świadczenia z tytułu wystąpienia w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela przynajmniej jednego z poważnych zachorowań - nowotworu złośliwego.
(dowód: zeznania świadkaA. O.k. 257 0:2:54, wniosek o zawarcie umowy Terminowego(...)k. 243-246, kserokopia wniosku do umowy k. 9-12, częściowo zeznania powódki k. 88/2 0:15:34, OWU k. 27-33, biling telefoniczny k. 110)
Powódka zapłaciła agentowi ubezpieczeniowemu od razu pierwszą składkę w kwocie 128 zł. Agent nie wystawił potwierdzania poboru od powódki tej kwoty. Pracownica agenta ubezpieczeniowego wpłaciła składkę w dniu 30.10.2014 roku o godz. 13.22 przelewem. Powódka przy podpisywaniu wniosku do umowy ubezpieczenia na życie nie wiedziała od kiedy rozpocznie się ochrona ubezpieczeniowa. Termin ten określiła strona pozwana, po wpłynięciu do niej wniosku. O rozpoczęciu ochrony ubezpieczeniowej powódka w dniu 5.11.2014 roku została przez stronę pozwaną poinformowana telefonicznie sms-em i pisemnie. Powódka założyła zlecenie stałe przelewu kwoty 128 zł miesięcznie na rzecz pozwanej jako składki na ubezpieczenie.
(dowód: częściowo zeznania powódki k. 88/2 0:15:34, zeznania świadkaA. O.k. 257 0:2:54,polisa nr (...)k.14, kserokopia druku przelewu, pismo Poczty Polskiej z dnia 6.07.2015 roku k. 79, historia rachunku bankowego powódki k. 107-109)
Po podpisaniu wniosku ubezpieczeniowego powódka za pośrednictwem koleżanki umówiła się na kontrolne badanie mammograficzne w(...)wK.na dzień 30.10.2014 roku na godz. 14. Do tego centrum medycznego udawała się z koleżankąM. K.co roku na badania.
(dowód: częściowo zeznania powódki k. 88/2 0:15:34, zeznania świadkaM. K.k. 149 0:8:54)
O godzinie 14.28 dnia 30.10.2014 roku powódkę poddano badaniu USG piersi oraz mammografii. LekarzD. S.badający powódkę od razu poinformował ją o zaobserwowanych zmianach w piersi prawej, które nie miały charakteru torbieli. Wg opisu badania w piersi prawej na godz. 10,00 pojawiło się skupisko patologicznych mikrozwapnień zajmujących obszar wielkości 23 x 10 x 18 mm. Zmiany wymagają pilnej weryfikacji w(...). W uzupełniającym USG: w prawej piersi na godz. między 9.00 a 9.30 obszar zawierający mikrozwapnienia o śr. o 17 mm. Na godz. 9.30 widoczny jest nieostro ograniczony hypoechogeniczny guzek 6mm. Zmiany w całości sugerują proces npl.
Była to mała zmiana nie wyczuwalna w badaniu palpitacyjnym. Powódka poprosiła o wykonanie kontrolnej biopsji gruboigłowej. Lekarka zgodziła się wykonać biopsje tego samego dnia po przyjęciu wszystkich pacjentek około godz. 18. Wykonano biopsję(...)/USG – z pobraniem 5 wycinków - 3 z guzka, 2 z mikrozwapi W dołach pachowych i podobojczykowych nie stwierdza się obecności powiększonych węzłów chłonnych. LekarzD. S.nie postawiła diagnozy, wskazywała tylko na zmiany. Za badanie powódka zapłaciła po godz. 19.55.
(dowód: częściowo zeznania powódki k. 88/2 0:15:34, zeznania świadkaM. K.k. 149 0:8:54, zeznania świadkaM. K.k. 149 0:8:54, zeznania świadkaD. S.k. 267 0:1:28, wynik badania z 30.10.2014 roku k. 15 i k. 83-85 i k. 128, paragon fiskalny k. 106)
Wycinki biopsji przekazano do(...)Szpitala (...)II. Badanie patomorfologiczne nr(...)zakończono w dniu 4.11.2014 roku z rozpoznaniem- (...)piersi prawej.C.intraductale et carcinoma ductale infiltrans mammae. Oba komponenty raka: śródprzewodowy i naciekający zbudowane są 7 komórek o wysokim stopniu atypii. W świetle przewodów zajętych przez utkanie raka śródprzewodowego obecne są obszary martwicy i zwapnienia. Badanie podpisał dr n. med.R. L.
(dowód: kserokopia badania patomorfologicznego nr(...)k. 16 i k. 105 i k. 130)
Wyniki biopsji badania patomorfologicznego nr(...)powódka odebrała w dniu 5.11.2015 roku w godzinach popołudniowych.
(dowód: kserokopia badania patomorfologicznego nr(...)k. 105)
Po odebraniu wyników biopsji powódka ze skierowaniem uzgodniła wizytę w poradni onkologicznej na 6.11.2014 roku.
W dniu 24.11.2014 roku powódka została hospitalizowana w Centrum OnkologiiInstytucie im. (...)wK.z rozpoznaniem raka piersi. W dniu 25.11.2014 roku poddano ją kwadrantektomii piersią prawej, biopsji węzła wartowniczego pachy prawej. Pobrane podczas operacji wycinki poddano badaniu histopatologicznemu nr(...). Badanie zakończono w dniu 5.12.2014 roku z rozoznaniemM.carcinomatosa lymphonodi (1/1) w przerzucie do węzła chłonnego widoczna składowa typowo przewodowa jak i śluzowa raka sutka, utkanie raka nie przechodzi poza obrys węzła chłonnego. Powódkę zakwalifikowano do chemioterapii adiuwantowej, z planem radioterapii, hormonoterapii i immunoterapii. Powódka kontynuowała leczenie onkologiczne.
(dowód: kserokopia badania histopatologicznego k. 17 i k. 94, karta leczenia szpitalnego k. 18-19, dokumentacja medyczna k. 131-146)
O konsultacji z dnia 30.10.2014 roku u lekD. S.i podejrzeniach tego lekarza, powódka nie poinformowała strony pozwanej, bo była w złym stanie psychicznym. Z agentem ubezpieczeniowym miała kontakt dopiero po operacji w listopadzie 2014 roku gdy przekazała mu komplet dokumentacji medycznej z diagnozą. Agent ubezpieczeniowyA. O.zaproponował powódce aby wystąpiła z żądaniem zapłaty do ubezpieczyciela.
(dowód: częściowo zeznania powódki k. 88/2 0:15:34, zeznania świadkaA. O.k. 257 0:2:54)
Przed podpisaniem spornej umowy powódka wykonywała badania profilaktycznie dotyczące mammografii i usg piersi z częstotliwością co dwa - trzy lata w(...)wK.. Wyniki badań mammografi i usg piersi z 25.10.2012 roku, 24.11.2008, 22.03.2007 roku nie potwierdzały cech przerostu rozrostowego. Powódka w latach 2003-2006 wykonywała badania usg piersi wSzpitalu (...)im. drT. C.wZ.. W badaniu usg piersi z 14.06.2004 roku nie stwierdzono podejrzanych zmian ogniskowych. W badaniu usg piersi z dnia 6.10.2005 roku stwierdzono w sutku lewym na godz. 11- tej w odległości ok. 3-4cm od brodawki sutkowej owalną, dobrze odgraniczoną zmianę hypoechogeniczną o wymiarach ok 14 x 12 x 7mm - o wzorze zmiany łagodnej - FA. W sutku prawym na godz. 10 - tej stwierdzono drobną torbielkę o śr. ok. 5mm. Innych heterogennych struktur nie wykazano. Wskazano porównanie z badaniami poprzednimi, i ewentualną kontrolę za ok. 2-3 miesiące. W badaniu usg piersi z dnia 15.12.2006 roku stwierdzono w sutku lewym na godz. 11 - tej hypoechogeniczną owalną, otorebkowaną strukturę o wymiarach ok. 14 x 13 x 6mm - podobną jak w badaniu poprzednim. Ponadto na godz. 4 - tej owalną również dobrze odgraniczoną strukturę hypoechogeniczną - nieco niejednorodną - o śr. ok. 9mm - FA. W sutku prawym struktur heterogennych nie wykazano. Zalecono BAC zmiany opisanej w sutku lewym na godz. 4 – tą.
(dowód: częściowo zeznania powódki k. 88/2 0:15:34, zeznania świadkaD. S.k. 267 0:1:28, wyniki badań k. 99-104 i k. 236-238)
Przed zwarciem umowy ubezpieczenia na życie powódka od 16.10.2014 roku leczyła się ginekologicznie w(...)-P.. Od 13.05.2012 roku pozostawała pod kontrolą poradni endokrynologicznejSzpitala (...)wZ.z powodu schorzeń tarczycy. W badaniu usg tarczycy z dnia 02.07.2012r: stwierdzono zmiany lito-płynowej w płacie prawym dolnym. Badanie cyto-histopatologiczne nr(...)z dnia 5.07.2012 roku wskazywało na zmianę łagodną guzek hyperplastyczny koloidowy. Występowanie tego guzka potwierdziło badanie cyto-histopatologicne nr(...)z dnia 28.10.2013 roku. Lekarza pierwszego kontaktu powódka miała wPrzychodni (...)wZ..
W dniu 14.09.2008 roku powódka zgłosiła się na(...)Szpitala (...)wZ.z urazem kciuka prawego z krwiakiem podpaznokciowym ewakuowanym nakłuciem w dniu 14.09.2008r.
W dniu 15.01.2011 roku powódka zgłosiła się na(...)Szpitala (...)wZ.z bólem łokcia prawego. Powódka została skierowana do poradni ortopedycznej w związku z tymi bólami.
W dniu 1.07.2014 roku i 14.07.2014 roku powódka zgłosiła się na(...)Szpitala (...)wZ.z urazem stawu skokowego prawego i złamaniem podstawy V kości śródstopia prawego bez przemieszczenia.
W dniu 18.06.2011 roku powódka wzywała pogotowie ratunkowe z w związku z silnymi bólami po wycięciu pęcherzyka żółciowego.
Powódka leczyła się w poradni chirurgii urazowo-ortopedycznej szpitala(...)wZ.od 2010 roku oraz w poradni neurologicznej od września 2012 roku.
W dniu 04.09.2009 roku powódkę hospitalizowano z powodu przebytego szycia rany tłuczonej okolicy ciemieniowej.
(dowód: dokumentacja leczenia powódki k. 170-215 i k. 233 )
Mastopatia to choroba zwyrodnieniowa piersi. Nie ma wpływu na rozwój choroby nowotworowej.
(dowód: zeznania świadkaD. S.k. 267 0:1:28)
Pismem z dnia 17.12.2014 roku powódka wystąpiła do pozwanej o wypłatę z tytułu umowy ubezpieczenia na życie. Decyzją z dnia 26.02.2015 roku, poprzedzoną analizą dokumentacji lekarskiej powódki strona pozwana odmówiła wypłaty roszczenia z tytułu poważnego zachorowania ubezpieczonego, powołując się na par 13 ust 1 OWU „zgodnie z którym ubezpieczyciel jest zobowiązany do zapłaty Ubezpieczonemu świadczenia z tytułu wystąpienia w okresie odpowiedniości ubezpieczyciela m.in. nowotworu złośliwego ( wymienionego w par 2 ust 28 OWU), który musi zostać potwierdzony jednoznacznym wynikiem histopatologicznym. W przypadku powódki zachorowanie miało miejsce w dniu 4.11.2014 roku według badania patomorfologicznego nr(...), a więc przed datą objęcia powódki ochroną ubezpieczeniową, co potwierdził konsultant medyczny pozwanejP. P. (2). Pismem z dnia 19.03.2015 roku powódka odwołała się od decyzji ubezpieczyciela. Decyzją z dnia 17.04.2015 roku ubezpieczyciel podtrzymał dotychczasowe stanowisko. Jednostka chorobowa spełniająca definicję z OWU została rozpoznana w dniu 4.11.2014 roku. Za datę rozpoznania jednostki chorobowej przyjmuje się datę zakończania badania histopatologicznego.
(dowód: kserokopia decyzji z dnia 26.02.2015 roku k. 13, dokumentacja od ubezpieczyciela k. 20, konsultacja medyczna k. 69)
Już w trakcie trwania tej sprawy po uzyskaniu dokumentacji medycznej powódki pozwana zlecała konsultantom medycznym ocenę prawdziwości złożonego przez powódkę oświadczania o stanie zdrowia do wniosku o zwarcie umowy.
W piśmie z dnia 7.12.2015 roku konsultant medyczny pozwanejW. Z. (1)- lekarz onkolog stwierdził, że w wypełnionym przez ubezpieczoną kwestionariuszu medycznym przemilczano:
1) Obecność niewyjaśnionych zmian w piersi LEWEJ stwierdzonych w kolejnych badaniach ultrasonograficznych począwszy od 2005r kiedy to w dniu 6.10.2005r w zamieszczonym opisie usg piersi zalecono wykonanie(...)opisywanej zmiany.
2) Przebyty zabieg wycięcia pęcherzyka żółciowego w 2006r (zlecenie wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego nr(...)w dniu 18.11.2006r z powodu:" silnych bóli w 5 dobie po operacji woreczka żółciowego".
3) Przebyty uraz kciuka prawego z krwiakiem podpaznokciowym ewakuowanym nakłuciem w dniu 14.09.2008r w Oddziale Ratunkowym szpitala wZ..
4) Przebyte szycie rany tłuczonej okolicy ciemieniowej w dniu 04.09.2009 w szpitalu wN..
5) Leczenie zapalenia kłykcia bocznego prawej kości ramieniowej podaniemD.leczonego w(...)w(...).08.2010 oraz 15.01.2011 w Oddziale Ratunkowym szpitala wZ..
6) Leczenie w Poradni Neurologicznej wZ.w dniu 03.09.2012r z powodu dolegliwości korzeniowych w lędźwiowym odcinku kręgosłupa. Wykonany 18.09.2012 RM (nr(...)) wykazał uwypuklenie krążka międzykręgowego na wys. L4/L5 z możliwością kolizji z prawym nerwem rdzeniowym oraz protruzję krążka międzykręgowego na poz. L5/S1 z możliwością kolizji z korzeniami lewego nerwu rdzeniowego, zwężenie również obu otworów międzykręgowych na tym poziomie z kolizją z nerwami rdzeniowymi.
7) Przebyte złamanie podstawy V kości śródstopia prawego bez przemieszczenia, w dniu 01.07.2014 leczonego w(...)szpitala i (...)wZ..
8) Stwierdzoną w badaniu usg tarczycy w dniu 02.07.2012r:" zmiany lito-płynowej w płacie prawym dolnym....".której(...)(bad. cytohistologiczne nr 1905- 2012) wykazał:" zmianę łagodną - guzek hiperplastyczny koloidowy".
Odniósł się też do zmian torbielowatych w badaniach obrazowych piersi, które były wyrazem mastopatii wywołanej zaburzeniami hormonalnymi. Lekarz ten podał, że mastopatia to schorzenie łagodne, które dla pewnego odsetku przypadków może być podłożem raka piersi i z tego powodu wymaga okresowych badań kontrolnych, włącznie z biopsjami.
W piśmie z dnia 18.12.20015 roku konsultant medyczny pozwanejR. W. (1)- lekarz chorób wewnętrznych pneumonolog - stwierdził, że istniejąca u powódki mastopatia lewostronna zwiększała ryzyko nowotworzenia w obrębie gruczołów piersiowych. Konsultant podał, że zatajenie dotyczące istniejącej i kontrolowanej metodami obrazowymi od wielu lat patologii w obrębie piersi lewej było istotnym czynnikiem mającym wpływ na podejmowanie przez ubezpieczyciela decyzji związanych z przyjęciem odpowiedzialności ubezpieczeniowej w procesie oceny ryzyka ubezpieczeniowego (underwriting), co bezpośrednio przekłada się na warunki ubezpieczenia takie jak składka, suma ubezpieczenia lub czas jego trwania.
(dowód: opinia opisowaW. Z.k. 164 i k. 242, opinia opisowaR. W.k. 223, dokumentacja leczenia powódki k. 170-203)
Zarówno badania materiału z biopsji gruboigłowej jak i materiału pooperacyjnego stanowią rozpoznanie choroby nowotworowej. Rozpoznanie uzyskane w biopsji gruboigłowej pozwala na wykonanie zabiegu operacyjnego, a badanie tkanki po zabiegu operacyjnym pozwala na ustalenie dalszego postępowania onkologicznegpo. Oba badania są badaniami histopatologicznymi. Badanie histopatologiczne przede wszystkim pozwala na ustalenie stopnia zaawansowanie nowotworu i dokładniejszej oceny jego histologii. Praktycznie zawsze wyniki biopsji gruboigłowej znajdują potwierdzenie w badaniu materiału pooperacyjnego. Mammografia i usg służą tylko do ustalenia podejrzenia obecności nowotworu. Czas diagnostyki jest bardzo różny w zależności od tego, czy lekarz pierwszego kontaktu założy choremu tzw. kartę(...), która zobowiązuje do rozpoczęcia leczenia do 6 tyg. od rozpoznania, jeśli pacjent nie ma takiej karty diagnostyka może trwać znacznie dłużej.
(dowód: opinia biegłej onkolog M.W.k. 277-278, opinia uzupełniająca k. 294)
Materiał dowodowy w postaci dokumentów przedłożonych przez strony oraz uzyskany z placówek leczniczych nie budził wątpliwości co do ich autentyczności. Wiarygodność zebranych w sprawie dokumentów nie była podważana.
Dokonując ustaleń faktycznych Sąd oparł się też na opinii biegłego z zakresu onkologiiM. W. (1). Opinia ta została oceniona jako pełna, jasna, rzetelna i fachowa i tym samym zasługiwała w całości na uwzględnienie. Do zarzutów powódki biegła wyczerpująco odniosła się w opinii uzupełniającej.
Zeznania powódki Sąd uznał za wiarygodne tylko częściowo. Powódka nieprawdziwe przedstawiała datę zawarcia umowy ubezpieczenia ze stroną pozwaną jako 21.10.2014 roku, tymczasem z oryginału umowy ubezpieczenia z k. 243 wynika, że umowę podpisała w dniu 28.10.2014 roku. Na datę 28.10.2014 roku wskazywał też świadekA. O.- agent ubezpieczeniowy. Powódka w sposób prawdziwy przedstawiła datę wpłaty składki do agenta, datę i godzinę badań mammografii, usg i biopsji. Wiarygodnie opisała procedurę leczona onkologicznego, oraz leczenia które podejmowała przez podpisaniem umowy. Te zeznania powódki korespondują z dokumentacją. Sąd nie podzielił zeznań powódki, iż zawierając umowę odpowiedziała na szczegółowe pytania dotyczące stanu zdrowia zgodnie z prawdą. Część pytań dotyczących leczenia, na które powódka odpowiedziała przecząco, rozmija się z dokumentacją leczniczą, uzyskaną przez Sąd z placówek medycznych.
Zeznania świadkaM. K.Sąd uznał za wiarygodne, logiczne i rzeczowe. Zeznania świadka korespondowały z zeznaniami powódki oraz dokumentacją medyczną.
ŚwiadekA. O.- agent ubezpieczeniowy zeznawał wiarygodnie w sposób zbieżny z treścią umowy ubezpieczenia na życie, potwierdzenia wpłaty składki ubezpieczeniowej za powódkę.
Wiarygodne, profesjonalne i fachowe były zeznania świadkaD. S.lekarza leczącego powódkę. Zeznania tego świadka pozostawały zbieżne z wnioskami opinii biegłego onkologa.
Sąd oddalił wniosek dowodowy powódki o zwrócenie się do operatora sieciP.na okoliczność uzyskania bilingów rozmów od agenta ubezpieczeniowego-k.149/2. Wniosek ten dotyczył danych osoby trzeciej, nie występującej w tym postępowaniu, objętych tajemnicą telekomunikacyjną. Ponadto okoliczność rozmowy telefonicznej i ustalenia osobistej wizyty z agentem ubezpieczeniowym, nie była w tym postępowaniu kwestionowana. Z bilingów przedstawionych przez powódkę, wynika, że miała miejsce rozmowa z agentem w dniu 21.10.2014 roku. Czynienie szerszych ustaleń rozmów telefonicznych Sąd uznał za zbędne dla wyniku tej sprawy.

Sąd zważył co następuje:

Powództwo nie zasługuje na uwzględnienie.
Zgodnie zart. 805 § 1 kcprzez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Wgart. 805 § 2 pkt 2 kcświadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie: przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.
Roszczenie powódki wynika z umowy ubezpieczenia na życie jaka łączyła strony. Była to Umowa Terminowego(...)w pakiecie D. Integralna częścią umowy były Ogólne Warunki Terminowego(...)zatwierdzone uchwałą nr(...)(...)z dnia 14 lutego 2014. Powódka swoje roszczenie wiązała z poważnym zachorowaniem na nowotwór - raka piersi prawej, którą jej zdaniem zdiagnozowano u niej dopiero w dniu 5.12.2014 roku na podstawie badania histopatologicznego, wycinków pobranych podczas operacji w dniu 25.11.2014 roku. W świetle § 3 ust 1 b OWU(...) SAudzielała ochrony ubezpieczeniowej w przypadku poważnego zachorowania ubezpieczonego, do którego zaliczano nowotwór par 2 pkt 27 i 28 OWU. Okres ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z par 6 ust 1 OWU rozpoczynał się w dniu wskazanym w polisie w tym przypadku w dniu 5.11.2014 roku, nie wcześniej jednak niż w dniu następnym po dniu opłacenia pierwszej składki w pełnej wysokości. Zgodnie z par 2 pkt 27 OWU poważne zachorowanie to choroba lub zabieg medyczny, którego rodzaj spełnia jedną z definicji określającą w ogólnych warunkach ubezpieczenia poważne zachorowanie; za dzień wystąpienia poważnego zachorowania przyjmuje się dzień przeprowadzenia zabiegu bądź postawienia przez lekarza specjalistę odpowiedniej dziedziny diagnozy choroby objętej zakresem ubezpieczenia. Zgodnie z par 2 pkt 28. nowotwór złośliwy to niekontrolowany wzrost liczby i rozprzestrzenianie się komórek nowotworu złośliwego, naciekających zdrowe tkanki; choroba musi zostać potwierdzona jednoznacznym wynikiem badania histopatologicznego; pojęcie nowotworu złośliwego nie obejmuje nowotworów „in situ", nowotworów współistniejących z infekcją HIV, nowotworów skóry (z wyłączeniem czerniaka złośliwego), przewlekłej białaczki limfatycznej, chorobyH.(ziarnicy złośliwej) w pierwszym stadium.
Między stronami nie było sporu w zakresie wykładni postanowień umowy ubezpieczenia i OWU. Podkreślić przy tym należy, że umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i z tej przyczyny miarodajny dla wykładni jej postanowień jest punkt widzenia tego, kto jest chroniony, a wątpliwości interpretacyjne nie mogą obciążać ubezpieczonego (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 maja 1997 r., sygn. akt III CKN 76/97, LEX nr 50796; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 2 września 1998 r., sygn. akt III CKN 605/97, LEX nr 1215932; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 19 lutego 2004 r., sygn. akt IV CK 69/03, LEX nr 175953; wyrok Sąd Najwyższego z dnia 8 grudnia 2005 r., sygn. akt II CK 305/05, LEX nr 311323).
Spór stron koncentrował się na momencie jednoznacznego potwierdzenia choroby wynikiem badania histopatologicznego, a zatem ustalenia czy badaniem histopatologicznym w świetle postanowień OWU wg twierdzeń pozwanej było badanie patomorfologiczne nr(...)zakończone w dniu 4.11.2014 roku (po pobraniu wycinków w biopsji gruboigłowej w dniu 30.10.2014 roku), czy dopiero badanie histopatologiczne wycinków pobranych podczas operacji usunięcia nowotworu w dniu 25.11.2014 roku, których wyniki miały miejsce dopiero w dniu 5.12.2014 roku. W toku tego postępowania kwestię tą w sposób jednoznaczny rozstrzygnęła biegła onkolog w opinii specjalistycznej -M. W. (2). Według wniosków tej opinii, którą Sąd w całości podzielił badanie patomorfologiczne nr(...)zakończone w dniu 4.11.2014 roku było badaniem histopatologicznym potwierdzającym w świetle par 2 pkt 28 diagnozę choroby nowotworowej u powódki tj. raka piersi prawej. Bez znaczenia dla tej sprawy był sam moment odebrania przez powódkę wyników tego badania w dniu 5.11.2014 roku. W świetle bowiem par 2 pkt 27 OWU za dzień wystąpienia poważnego zachorowania przyjmuje się dzień przeprowadzenia zabiegu bądź postawienia przez lekarza specjalistę odpowiedniej dziedziny diagnozy choroby objętej zakresem ubezpieczenia. Badanie patomorfologiczne nr(...)zakończone w dniu 4.11.2014 roku zostało podpisane przez lekarza i stanowiło w dniu wystawienia diagnozę. W tym stanie rzeczy strona pozwana słusznie podkreślała, że diagnoza choroby powódki została potwierdzona badaniem histopatologicznym - patomorfologicznym z dnia 4.11.2014 roku, zatem przed objęciem powódki ochroną ubezpieczeniową. Powyższe prowadziło do oddalenia powództwa.
Strona pozwana podniosła też argumentację dotyczącą braku rzetelnego przedstawiania przez powódkę swojej sytuacji zdrowotnej w ankiecie dotyczącej stanu zdrowia.
Z mocyart. 815.§ 1 kcubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne. Wgart. 815 § 2 kcjeżeli w umowie ubezpieczenia zastrzeżono, że w czasie jej trwania należy zgłaszać zmiany okoliczności wymienionych w paragrafie poprzedzającym, ubezpieczający obowiązany jest zawiadamiać o tych zmianach ubezpieczyciela niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości. Przepisu tego nie stosuje się do ubezpieczeń na życie. Z mocyart. 815 § 3 kcubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem paragrafów poprzedzających nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia paragrafów poprzedzających doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
Obowiązek ubezpieczającego w zakresie informowania zakładu ubezpieczeń o okolicznościach dotyczących ubezpieczanego ryzyka wynika z charakteru umowy ubezpieczenia. Ze względu na masowość zawieranych umów ubezpieczenia zakład ubezpieczeń nie jest w stanie przeprowadzić badań wszystkich osób, których życie lub zdrowie ma być przedmiotem ubezpieczenia, co powoduje, iż musi on polegać na oświadczeniach złożonych przez ubezpieczającego. Dlatego też jedną z podstawowych zasad umowy ubezpieczenia jest pełna lojalność ubezpieczającego polegająca na podawaniu okoliczności dotyczących przedmiotu ubezpieczenia zgodnie z prawdą. Zasada ta nazywana jest w doktrynie zasadą dobrej wiary, a umowa ubezpieczenia umową najwyższego zaufania (W. Warkałło (w:) System prawa cywilnego, t. III, cz. 2, s. 923). Ubezpieczający nie jest obowiązany do informowania ubezpieczyciela o wszystkich znanych sobie okolicznościach, a jedynie o tych, o które ubezpieczyciel zapytywał przed zawarciem umowy ubezpieczenia. W przypadku podania przez ubezpieczającego lub jego przedstawiciela nieprawdziwych informacji zastosowanie będą miały uregulowania zawarte wart. 815 § 3 k.c., skutkujące uchyleniem się od odpowiedzialności przez ubezpieczyciela (A. Binieda (w:) Prawo o kontraktach..., s. 218). Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności tylko wówczas, gdy okoliczności, które zostały mu podane do wiadomości z naruszeniem § 1 i 2(1) przez ubezpieczającego (przedstawiciela, ubezpieczonego), spowodowały zajście wypadku. Ciężar udowodnienia, iż pomiędzy niepodaniem informacji a zaistniałym wypadkiem nie zachodzi związek przyczynowy, spoczywa na ubezpieczającym, ubezpieczonym lub jego przedstawicielu. Brak jest bowiem uzasadnienia dla wniosku, że ubezpieczający traci prawo do świadczenia ubezpieczeniowego, jeżeli wykaże, że naruszenie powołanych przepisów nie doprowadziło do wypadku.
Dokumentacje medyczne leczenia powódki z okresu od 2003 roku wskazywały, że w okresie ostatnich 10 lat przed zawarciem umowy ubezpieczenia leczyła się w różnych przychodniach specjalistycznych, przebywała w szpitalu, była poddawana zabiegom ambulatoryjnym, wymagała też leczenia w związku ze zmianami chorobowymi. Powódka podała zatem nieprawdę, zaznaczając odpowiedź „ nie” na pytania z ankiety nr. 2.4, 2.8, 2.1 pkt 9 i 10. Powódka leczyła się na schorzenia tarczycy, badania usg wskazywały na zmiany tarczycy. Od 2005 roku w badaniach usg piersi lewej obserwowano też zmiany, które wymagały specjalistycznych badań. Pozwana podkreślała, że powódka tą kwestię w kwestionariuszu zdrowotnym powinna zaznaczyć, powołując się na opinię konsultantaR. W.z dnia 18.1.2015 roku i mastopatię lewostronną, którą stwierdził u powódki. Zdaniem konsultanta ta mastopatia lewostronna zwiększyła ryzyko nowotworzenia w obrębie gruczołów piersiowych. Sąd nie podzielił tej argumentacji pozwanej. Lekarz zajmujący się profesjonalnie interpretacją wyników badań piersi w kontekście obciążeń nowotworowychD. S.podkreślała, że mastopatia to choroba zwyrodnieniowa piersi i nie ma wpływu na rozwój choroby nowotworowej, tym bardziej, że dotyczyła innej piersi. Stanowisko konsultanta pozwanej trudno podzielić, zważając, że wydawał je lekarz pneumonolog, a nie lekarz zajmujący się chorobami nowotworowymi. Podpisując oświadczenie dotyczące stanu zdrowia - ankietę, powódka ponosi pełną odpowiedzialność za treści w nim zawarte. Powyższe pozwala na stwierdzenie, że powódka zawarła umowę ubezpieczenia nie ujawniając istotnych okoliczności dotyczących swojego stanu zdrowia, o które pytał ubezpieczyciel. W/w uprzednie leczenie, diagnostyka nie miały jednak wpływu na rozpoznaną w dniu 4.11.2014 roku u powódki chorobę nowotworowa raka piersi.
Strona pozwana słusznie jednak argumentowała, że nie została przez powódkę powiadomiona przed rozpoczęciem okresu ochrony ubezpieczeniowej o wynikach badania mammograficznego i usg przeprowadzonych w dniu 30.10.2014 roku, dwa dni po podpisaniu wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, a które wskazywały na podejrzenie nowotworu, wymagającego dalszej diagnostyki. Powódka jako lekarz stomatolog zdawała sobie sprawę z jakimi konsekwencjami wiążą się wyniki badania mammograficznego i usg, a mimo to nie zawiadomiła ubezpieczyciela o wyniku tych badań, co miało wpływ na wydanie jej polisy ubezpieczeniowej z okresem ubezpieczenia od 5.11.2014 roku. Wskazać należy tutaj krótki upływ czasu między badaniem w dniu 30.10.2014 roku, a rozpoczęciem okresu ochrony ubezpieczeniowej. Powódce zdaniem Sądu w takich okolicznościach nie można przypisać winy umyślnej, gdy działały emocje i rodziły się obawy o przyszłość połączoną z walką z ciężką chorobą. Powódka była w kwestionariuszu pytana o leczenie związane z diagnostyką medyczną w obrębie piersi. W sytuacji gdy do zmiany okoliczności doszło już po wypełnieniu ankiety ubezpieczyciela, ale przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia powódka powinna o tym fakcie poinformować ubezpieczyciela, tym bardziej, że wniosek o zawarcie umowy dotyczył ubezpieczenia na życie związanego z wyższym ryzykiem takiego ubezpieczenia.
Tut Sąd podziela stanowisko Sądu Najwyższego zawarte w orzeczeniu z dnia 22 września 2005 r. IV CK 113/05 LEX nr 346005 "Niedopełnienie przez ubezpieczającego powinności wynikających zart. 815 § 1 i 2 k.c.uprawnia zakład ubezpieczeń do odmowy wypłaty świadczenia tylko wtedy, gdy pociąga za sobą określone skutki. Sankcja za naruszenie przez ubezpieczającego wymienionych obowiązków jest, bowiem złagodzona przez wyłączenie negatywnych dla ubezpieczającego konsekwencji, jeżeli nieujawnione okoliczności nie mają wpływu na zwiększenie prawdopodobieństwa wypadku (art. 815 § 3 k.c)
W konsekwencji zasadny okazał się także zarzut naruszenia prawa materialnego a toart. 815 k.c.Powyższe powodowało zasadność odmowy wypłaty odszkodowania, ale w sprawie wystąpiły także inne przyczyny uzasadniające odmowę, opisane wyżej
Sąd na zasadzieart. 102 kpcodstąpił od obciążania powódki kosztami postępowania w tym kosztami zastępstwa prawnego pozwanej. Powódka była zwolniona w połowie od opały od pozwu, zwolnienie nie obejmowało zwrotu kosztów stronie przeciwnej jako wygrywającej proces. W odniesieniu do zasady słuszności wart. 102 k.p.c.określone zostały przesłanki, których zaistnienie warunkuje możliwość obciążenia strony przegrywającej jedynie częścią kosztów albo nieobciążania jej w ogóle tymi kosztami. Obejmują one wystąpienie w sprawie wypadków szczególnie uzasadnionych, które powodują, że zasądzenie kosztów na rzecz wygrywającego przeciwnika w całości, a nawet w części, byłoby sprzeczne z powszechnym odczuciem sprawiedliwości oraz zasadami współżycia społecznego. Zalicza się do tych "wypadków" okoliczności związane z przebiegiem postępowania, jak charakter dochodzonego roszczenia, jego znaczenie dla strony, przedawnienie roszczenia, subiektywne przekonanie o zasadności roszczenia wsparte na obiektywnych podstawach, które jednak doznaje osłabienia w postępowaniu apelacyjnym. Do warunków leżących poza procesem należy sytuacja majątkowa i życiowa strony. Postępowanie dowodowe nie potwierdziło tez lansowanych przez pozwaną, iż powódka podpisała umowę ubezpieczenia na życie, wiedząc wcześniej o chorobie. Z ustaleń faktycznych sprawy wynika, że podpisanie umowy miało charakter przypadkowy, w sytuacji gdy powódka nie wiedziała, że jest osobą chorą na nowotwór. Dopiero w trakcie tej sprawy z zeznań agenta ubezpieczeniowegoA. O.ustalono w jaki sposób strona pozwana ustala datę rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. Z uwagi na datę rozpoczęcie tej ochrony w dniu 5.11.2014 roku i datę opisana badania biopsji w dniu 4.11.2014 roku obciążenie powódki kosztami zastępstwa prawnego pozwanej byłoby sprzeczne z poczuciem sprawiedliwości. Ponadto z uwagi na chorobę nowotworową i leczenie, powódka ograniczyła praktykę stomatologiczną, pobierała świadczenie rehabilitacyjne z ZUSu. Choroba miała zatem wpływ nieodzowny na pogorszenie jej sytuacji materialnej.

SSO Monika Świerad