Sąd Apelacyjny w Katowicach
V Wydział Cywilny
Sygnatura akt: V ACa 723/15
Data wyroku: 2016-06-16 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Tomasz Pidzik, Wiesława Namirska, Zofia Kołaczyk
Słowa kluczowe: Błąd Lekarski
Podstawa prawna: art. 411 kc w zw. z art. 366 kc i art. 415 kc w zw. z art. 430 kc

Sygn. akt V ACa 723/15
V ACz 898/15

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 16 czerwca 2016 r.
Sąd Apelacyjny w Katowicach V Wydział Cywilny
w składzie:

Przewodniczący :

SSA Tomasz Pidzik

Sędziowie :

SSA Zofia Kołaczyk
SSA Wiesława Namirska (spr.)

Protokolant :

Barbara Franielczyk

po rozpoznaniu w dniu 16 czerwca 2016 r. w Katowicach
na rozprawie
sprawy z powództwaG. G.
przeciwko(...)wW.
i(...)weW.

przy udziale interwenienta ubocznego(...) Spółki AkcyjnejwW.
o zapłatę i ustalenie
na skutek apelacji pozwanych
od wyroku Sądu Okręgowego w Gliwicach
z dnia 20 maja 2015r., sygn. akt I C 118/12
oraz zażalenia powódki na postanowienie o kosztach procesu zawarte w punkcie 5 tiret trzecim i w punkcie 6 wyroku Sądu Okręgowego w Gliwicach z dnia 20 maja 2015r.,sygn. akt I C 118/12

1
oddala obie apelacje oraz zażalenie;

2
zasądza od pozwanych solidarnie na rzecz powódki 5.400 (pięć tysięcy czterysta) złotych tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.

SSA Wiesława Namirska

SSA Tomasz Pidzik

SSA Zofia Kołaczyk

Sygn. akt V ACa 723/15

UZASADNIENIE
PowódkaG. G.pozwem wniesionym do Sądu Okręgowego w Gliwicach domagała się zasądzenia na jej rzecz:
- od pozwanych(...)(dalej: pozwany ad. 1) oraz(...)(dalej: pozwany ad. 2) solidarnie kwoty 500 000 zł tytułem zadośćuczynienia za uszkodzenie ciała i wywołanie rozstroju zdrowia,
- od pozwanego ad. 1 kwoty 25 000 zł tytułem zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta,
- od pozwanego ad. 2 kwoty 25 000 zł tytułem zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta,
- od pozwanych ad. 1 i ad. 2 solidarnie kwoty 999,85 zł tytułem odszkodowania (na co składają się koszty na protezę piersi - niezrefundowana część, tj. 350 zł, gorset ortopedyczny 112 zł, bielizna specjalistyczna 112 zł i 105 zł, specjalistyczny kostium kąpielowy 225 złotych)
wraz z odsetkami ustawowymi od ww. kwot liczonymi od dnia następnego po dniu doręczenia każdemu z pozwanych odpisu pozwu do dnia zapłaty,
a także o ustalenie solidarnej odpowiedzialności pozwanych za szkody mogące powstać w przyszłości jako następstwa przebiegu diagnostyki i leczenia przeprowadzonego przez pozwanych. Wniosła również o zasądzenie na jej rzecz kosztów procesu.
W uzasadnieniu powódka opisała przebieg diagnostyki i leczenia, wskazując że w marcu 2011r. lekarze wykryli zmiany - dwa guzki w prawej piersi powódki. W czasie konsultacji medycznych i diagnostyki w dniu 28.03.2011r. lekarz onkologM. R.wykonał biopsję cienkoigłową zmiany na godz. 11tej, pobrany materiał był przechowywany w laboratorium i w dniu 4.04.2011r. został przebadany – analizy dokonał i sformułował rozpoznanie doktorE. P., po czym konsultację z powódką odbył drR., który poinformował, że w wyniku analizy histopatologicznej pobranego materiału rozpoznano nowotwór złośliwy i będzie konieczny zabieg operacyjny usunięcia guza, przy czym zalecił wykonanie w trakcie operacji badania śródoperacyjnego zmiany. Powódka wskazała, że zdecydowała dalsze leczenie odbywać u pozwanego ad. 1, gdzie drJ. S.po badaniu manualnym i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną powódki wpisała w karcie konsultacyjnej rozpoznania: rak piersi prawej z podejrzeniem zmiany dwuogniskowej i zleciła dokonanie biopsji cienkoigłowej drugiej zmiany na godz. 6-tej oraz badanie RTG klatki piersiowej. Powódka podała, że podczas próby wykonania biopsji cienkoigłowej drugiej zmiany nie została ona uwidoczniona i nie dokonano biopsji, a w karcie wyniku badania stwierdzono, że w miejscu wyczuwalnego zgrubienia w piersi prawej jest widoczna prawidłowa tkanka; personel wykonujący badanie zdecydował o wykonaniu biopsji węzłów chłonnych. W dniu następnym dr(...)
S.poinformowała powódkę, że biopsja nie wykazała żadnych niepokojących zmian w węzłach chłonnych, a w miejscu zgrubienia na godz. 6tej nie została uwidoczniona tkanka nowotworowa, a w wyniku prześwietlenia RTG nie wykryto żadnych zmian w obrębie klatki piersiowej. W dniu 12.04.2011roku powódkę podano badaniu rezonansem magnetycznym. Powódka wskazała, że uwidoczniono dwie zmiany w prawej piersi przy czym badanie to nie pozwoliło na jednoznaczne ustalenie nowotworowego charakteru guzków, lekarz opisujący badanie odwołał się do wcześniejszych danych z historii choroby, czyli wyniku badania histopatologicznego wykonanego przez drP.stwierdzając, że wynika z nich, że większego guzka należy zakwalifikować jako złośliwy proces rozrostowy, z kolei drugą zmianę uznano za podejrzaną, wymagającą weryfikacji. Powódka wskazała, że w trakcie kolejnej konsultacji u pozwanego ad. 1, w dniu 22.04.2011r. chirurgG. W.przekazał, że należy usunąć całą pierś, że co prawda istnieją wątpliwości co do charakteru zmiany na godz. 6tej, które można by zweryfikować za pomocą biopsji, ale wynik biopsji drugiej zmiany i wynik rezonansu są wystarczające do postawienia diagnozy. Powódka wskazała, że pytała o możliwość wykonania badania śródoperacyjnego w celu potwierdzenia/wykluczenia charakteru nowotworowego zmiany, ale odpowiedział że jest to technicznie niemożliwe. Lekarz poinformował ją, że niewskazana jest operacja oszczędzająca, gdyż stadium choroby nie jest wczesne, gdyż są już przerzuty okołomiejscowe. Powódka podała, że w dniu 11 czerwca 2011r. przyjęto ją doKliniki (...)w(...)wG.; przed operacją rehabilitantka instruowała jak powinno sie postępować po operacji, także w związku z usunięciem węzłów chłonnych. Powódka zaznaczyła, że wcześniej nie powiadomiono jej o tym. W dniu 13.06.2011r. odbyła się operacja amputacji piersi powódki, a pobrany w jej trakcie materiał tkankowy przesłano do badania histopatologicznego. W dniu 6.07.2011r. histopatolog doktorA. W.poinformowała powódkę, że w pobranym materiale ani ona, ani profesorD. L.nie znaleźli komórek nowotworowych, że opisane w badaniu histopatologicznym zmiany to przerośnięte gruczoły, z którymi powódka mogła żyć i nie wymagały operacji. Doktor stwierdziła, że materiał z pierwszej biopsji prawdopodobnie został przesuszony i nie nadawał się w ogóle do diagnozowania, a biopsję należało powtórzyć. Powódka podała, że w czasie konsultacji dr(...)S.potwierdziła brak nowotworu, wyraziła żal że nie zdecydowała się na ponowną biopsję przed operacją, przyznała że w przypadku powódki popełniono błąd. Powódka otrzymała kartę konsultacyjną z rozpoznaniem: guz piersi prawe oraz stan po amputacji piersi prawej, w dokumentacji szpitalnej odnotowano: na podstawie uzyskanego wyniku histopatologicznego wycofano rozpoznanie nowotworu złośliwego.
Powódka zarzuciła pozwanym błąd diagnostyczny (rozpoznania) polegający na mylnym stwierdzeniu nieistniejącej choroby, w związku z nieprzeprowadzeniem koniecznych badań pomocniczych, przeprowadzeniem badań zbyt powierzchownych, brakiem odpowiednich analiz i informacji, mylnym odczytaniem rentgenogramu, zaniechaniem konsultacji ze specjalistą. Wskazała, że błąd w rozpoznaniu może pociągać za sobą wybór niewłaściwych metod i środków leczenia, i prowadzić do powstanie bardzo poważnych szkód, często nieodwracalnych, np. poprzez dokonanie zabiegu oczywiście zbędnego.
Powódka podniosła, że patomorfolog działający na rzecz pozwanego ad. 2 doktor E.P.poddał badaniu materiał wadliwy, przesuszony, niediagnostyczny i lekceważąc ograniczenia wynikające z wad materiału postawił jednoznaczną diagnozę złośliwego nowotworu. Nie zażądał nowego materiału tkankowego, nie wskazał w opisie na jakikolwiek wahania albo konieczność dalszej weryfikacji otrzymanego wyniku. W wyniku jego błędu zmianę w piersi powódki zakwalifikowano jako nowotwór złośliwy i skierowano ją do leczenia operacyjnego, następnie personel medyczny pozwanego ad 1. oparł swoją diagnozę na tym rozpoznaniu i zdecydował o amputacji piersi. Powódka wskazała, że nieprawidłowe przeprowadzenie badania histopatologicznego przez patomorfologa należącego do personelu medycznego pozwanego ad. 2 było źródłem nieprzerwanego ciągu zdarzeń, który ostatecznie doprowadził do amputacji u powódki zdrowej piersi i węzłów limfatycznych z poziomu dwóch pięter. Powódka poniosła, że błąd diagnostyczny personelu pozwanego ad. 1 polegał na bezgranicznym zaufaniu w wynik biopsji wykonanej przez pozwanego ad. 2 – pomimo że opis badania powódki nie zawierał wymaganych informacji: typu nowotworu, stopnia jego złośliwości, charakteru, stopnia zaawansowania, statusu receptorów steroidowych oraz receptora HER2. Dostarczona pozwanemu ad. 1 dokumentacja medyczna – karta badania cytologicznego nie zawierała wyniku badania histopatologicznego, a jedynie samo rozpoznanie komórek nowotworowych – bez żadnego komentarza. Karta ta nie zawierała żadnych danych, na podstawie których można by dać wiarę takiemu rozpoznaniu, zweryfikować je i przypisać wartość w podejmowaniu decyzji odnośnie terapii. Powódka dodała, że znaczna część badań przeprowadzonych przez pozwaną ad. 1 nie potwierdziła nowotworu. W ocenie powódki przy zachowaniu należytej staranności przez pozwanego ad. 2 i ad. 1 można było uniknąć błędnego rozpoznania nieistniejącego nowotworu oraz zbędnego zabiegu amputacji zdrowej piersi. Podniosła, że błędem diagnostycznym było także zaniechanie wykonania badania śródoperacyjnego – poinformowano ją, że nie wchodzi to w rachubę.
Powódka podniosła, że personel pozwanego ad. 1 popełnił błąd terapeutyczny, który polegał na wykonaniu zabiegu oczywiście zbędnego: amputacji zdrowej piersi, wskutek postawienia uprzednio błędnej diagnozy, gdyż powódka nigdy nie chorowała na nowotwór złośliwy, a przeprowadzone badania nie pozwalały na rozpoznanie go u niej i podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym. Co więcej, nawet gdyby zmiana w piersi była złośliwa, to należało ją zakwalifikować do operacji oszczędzającej, gdyż spełniała wszystkie kryteria do takiej kwalifikacji, jednak lekarz prowadzący stwierdził, że nie kwalifikuje się do tego typu leczenia kierując się podejrzeniem wystąpienia zmiany dwuośrodkowej – w dokumentacji nazwanej dwuogniskową, lekceważąc że druga zmiana została w badaniach określona jako niegroźna, a inne badania w ogóle nie potwierdziły jej obecności i nie wykonano biopsji tej zmiany. Efektem było usunięcie całej piersi i węzłów chłonnych zamiast wycięcia samego guza.
Powódka podniosła, że te zaniedbania pozwanego ad. 2 i ad. 1 stanowią jednocześnie naruszenie jej prawa do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej – czyli praw pacjenta o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustaw o prawach pacjenta. Ponadto zarzuciła naruszenie prawa do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych po uzyskaniu odpowiedniej informacji – niezbędnych do wyrażenia prawnie relewantnej zgody przez pacjenta , wynikający z art. 16 ww. ustawy oraz z art. 31 ustawy o zawodach lekarza, przy czym dezinformacja, informacja nierzetelna, jak i brak informacji stanowi o winie lekarza. Powódka wskazała, że wyraziła co prawda zgodę na zabieg amputacji radykalnej piersi, ale zgoda ta była wadliwa, bowiem oparta o niepełne i nierzetelne informacje przez nią uzyskane – personel pozwanych błędnie ją poinformował, że choruje ona na nowotwór, a pozwanego ad.1 dodatkowo, że nie jest możliwe wykonanie badania śródoperacyjnego guzków i że nie kwalifikuje się ona do operacji oszczędzającej.
Jako podstawę prawną dochodzenia naprawienia szkody od pozwanych powódka wskazałaart. 415 k.c.oraz430 k.c., wskazując na zaistnienie szkody, czynu sprawcy noszącego znamiona winy oraz związku przyczynowego pomiędzy tym czynem a szkodą. Powódka wskazała, że doznała szkody w postaci poważnego uszczerbku na zdrowiu, trwałego oszpecenia, znacznego ograniczenia ruchomości prawej ręki, licznych cierpień fizycznych oraz ogromnych psychicznych; podstawę żądania zadośćuczynienia stanowią zaśart. 445 § 1 k.c.- w zakresie kwoty 500 000 zł za krzywdę doznaną w związku z uszkodzeniem ciała i spowodowaniem rozstroju zdrowia oraz na podstawie art. 4 ustawy o prawach pacjentach w zakresie zadośćuczynienia po 25 000 zł za zawinione naruszenia praw powódki jako pacjenta; na rozprawie w dniu 13 maja 2015 roku dodała, że każdy z pozwanych naruszył jej prawo jako pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej, a także pozwany ad. 1 naruszył prawo pacjenta do udzielenia zgody na świadczenia zdrowotne po uzyskaniu odpowiednich informacji.
Pozwany(...)wW.w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu, oraz o wezwanie do udziału w sprawie - na podstawieart. 84 kpc- ubezpieczyciela(...) S.A.

Pozwany wskazał, że powódka zgłosiła się do(...)o/G.w dniu 7.04.2011 roku w związku ze stwierdzeniem występowania dwu guzów prawej piersi stwierdzonych badaniem ultrasonograficznym. Wskazał, że badaniu cytologiczne wykonali lekarzy pozwanego ad. 2 i stamtąd powódka otrzymała w dniu 4.04.2011 roku kartę z rozpoznaniem „cellulae carcinomatosae”. U pozwanego ad. 1 wydano powódce skierowanie na badanie MRI piersi, w wyniku którego stwierdzono istnienie 2 guzków sugerujących złośliwy proces rozrostowy prawej piersi i zakwalifikowano powódkę do leczenia operacyjnego - amputacji prawej piersi. Dodał, że przyjęta doKliniki (...)powódka poddana została niezbędnym badaniom - w tym badaniu palpacyjnemu piersi potwierdzającemu istnienie badalnych guzów prawej piersi. Wskazał, że pacjentkę przed zabiegiem poinformowano „o istocie choroby, sposobach leczenia i konsekwencjach jego zaniechania i możliwych powikłaniach” i swoim podpisem potwierdziła ona zgodę na hospitalizację i zabieg amputacji piersi. W wyniku badania materiału pobranego w czasie operacji histopatolodzy Instytutu wycofali rozpoznanie nowotworu złośliwego. Zaznaczył, że podejmowanie decyzji o pierwotnym leczeniu operacyjnym w pozwanym Instytucie opierało się na zasadzie „potrójnego rozpoznania” (w badaniu klinicznym 2 podejrzane guzy, w badaniu obrazowym USG, MRI potwierdzenie ich występowania, biopsja aspiracyjna cienko- igłowa potwierdzająca obecność raka). Stopień zaawansowania choroby był wskazaniem do podjęcia niezbędnej interwencji chirurgicznej. Odnosząc się do zarzutów powódki dotyczących błędu diagnostycznego w procesie badania BAC wykonanego weW.wskazał, że to badanie nie było przedmiotem rozważań co do sposobu jego przeprowadzenia przez specjalistów w innej niż Instytut jednostce medycznej i z tego względu pozwany ad. 1 nie odnosi się do tego zarzutu, natomiast odnośnie do błędu diagnostycznego pozwanego ad. 1 mającego polegać na „bezgranicznym zaufaniu w wynik biopsji” wykonanej przez pozwanego ad. 2 to zarzut ten – w opinii pozwanego ad. 1 - jest bezpodstawny w świetle przyjętej praktyki medycznej znanych środowisk onkologicznych. Za bezpodstawny pozwany uznał również zarzut błędu diagnostycznego polegający na zaniechaniu wykonania badania śródoperacyjnego, wskazując że przyjęta praktyka medyczna wskazuje na brak rekomendacji dla takiego badania w przypadku guzów piersi. Pozwany podniósł, że dołożył należytej staranności w zdiagnozowaniu stanu zdrowia powódki i zaprzeczył twierdzeniom o dopuszczeniu się błędu terapeutycznego, a więc dokonaniu nieuzasadnionego zabiegu operacyjnego. Podał, że zdaniem lekarzy zajmujących się przypadkiem powódki, wobec zdiagnozowania wieloośrodkowego złośliwego procesu rozrostowego (dwa guzy na 11tej i 6tej w piersi prawej), leczenie oszczędzające nie mogło być zastosowane w tej sytuacji, a amputacja piersi była leczeniem z wyboru.
Pozwany(...)weW.domagał się oddalenia powództwa w całości oraz zasądzenia od powódki kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego.
Pozwany podniósł, iż badania powódki przeprowadzone zostały przez drR.i drP., badanie USG wykazało zmiany ogniskowe, badanie mammograficzne nie potwierdziło tych zmian, natomiast badanie zlecone przez drR.cytologii oraz biopsji cienkoigłowej wskazało na cellulae carcionomatosae. Wskazał, że powódka była informowana o wynikach badań i rozbieżnościach pomiędzy wynikami. Została skierowana przez drR.do dalszego diagnozowania w(...)weW., z czego nie skorzystała i poddała się dalszemu leczeniu w Instytucie wG.. Zaznaczył, że drR.kierując powódkę do dalszego leczenia w szpitalu twierdził, że nie ma podstaw do operacji amputacyjnej, a jedynie zakładał możliwość przeprowadzenia badania dodatkowego, śródoperacyjnego, tj. badania biopsji dla potwierdzenia wyników dotychczasowych badań. Podniósł, że materiał pobrany od powódki został natychmiast po biopsji oznaczony, utrwalony i zabarwiony do badania w związku z czym nie był przesuszony.
Zawiadomiony o toczącym się procesie ubezpieczyciel pozwanego ad. 1– (...) S.A.wW.zgłosił (k. 275) przystąpienie do sprawy i wniósł o oddalenie roszczeń powódki oraz obciążenie jej kosztami postępowania. W uzasadnieniu wskazał, że z załączonej dokumentacji medycznej powódki wynika, ze zabieg amputacji piersi wykonany był z dochowaniem należytej staranności, co powoduje że powództwo nie zasługuje na uwzględnienie. Zarzucił ponadto, że wysokość dochodzonej kwoty jest niewykazana. W piśmie z dnia 15.03.2013r. interwenient uboczny poinformował, że jest ubezpieczycielem także pozwanego ad. 2.
Sąd Okręgowy w Gliwicach wyrokiem z dnia 20 maja 2015 r. zasądził od pozwanych solidarnie na rzecz powódki kwotę 300 999,85 złotych z ustawowymi odsetkami od 10 sierpnia 2012 roku (pkt 1 wyroku) oraz zasądził od pozwanego(...)wW.na rzecz powódki kwotę 25 000 złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 11 sierpnia 2012 roku (pkt 2), a także ustalił, że pozwani będą solidarnie odpowiedzialni za dalsze szkody poniesione przez powódkę, które mogą ujawnić się w przyszłości jako następstwa przebiegu diagnostyki i leczenia przez pozwanych (pkt 3), w pozostałej części powództwo oddalił (pkt 4), a nadto nakazał pobrać na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w Gliwicach :
- od pozwanych solidarnie kwotę 16 288,88 złotych tytułem kosztów sądowych, od których powódka była zwolniona,
- od pozwanego(...)wW.kwotę 1250 złotych tytułem opłaty od pozwu od której powódka była zwolniona
- od powódki z zasądzonego roszczenia kwotę 10 950 złotych tytułem opłaty od pozwu od której powódka była zwolniona(pkt 5), a koszty zastępstwa procesowego pomiędzy stronami wzajemnie zniósł (pkt 6 wyroku).
Powyższy wyrok zapadł w wyniku następujących ustaleń stanu faktycznego : W marcu 2011r. powódka po wykryciu u niej podczas badania fizykalnego dwóch guzków w prawej piersi, udała się na dalszą konsultację medyczną i diagnostykę zmian. W dniu 24.03.2015r. wykonano badanie USG piersi, które wykazało istnienie guzka o wielkości 6 mm, umiejscowionego na godz. 6tej, a także większą zmianę na godzinie 11tej, wymagającą weryfikacji histopatologicznej. W dniu 28.03.2011r. wykonane wCentrum (...)weW.badanie mammograficzne nie wykazało zmian w piersiach. Wskazano, że niezbędna jest konsultacja i dalsza diagnostyka. Powódka została więc zbadana wOśrodku (...)weW.; zalecono biopsję cienkoigłową. W dniu 28.03.2011r. lekarz onkologM. R.wykonał biopsję cienkoigłową zmiany na godz. 11tej. Pobrany materiał był przechowywany w laboratorium, w dniu 4.04.2011r. został przebadany – analizy dokonał i sformułował rozpoznanie histopatolog doktorE. P.. Sporządzono Kartę Badania Cytologicznego, z datą badania: 04.04.2011r., gdzie zapisano: „Rozpoznanie kliniczne: Piersi fizykalnie bez zmian. Zmiana w USG w piersi prawej. Rozpoznanie cytologiczne: Lp(...)Cellulae carcinomatosea. Biopsję wykonał:M. R.. Rozpoznał:E. P.” (k. 50 akt). Karta została opieczętowana i podpisana przez dr n. med.M. R.– specjalistę chirurga onkologa. Na karcie brak było podpisu i pieczątki histopatologa i dodatkowego komentarza, brak opisu klinicznego zmiany, jej położenia i wielkości. W karcie badania cytologicznego powinien być zawarty szkic sutka, opis co materiał zawiera i konkluzja, czyli jakie komórki stwierdzono bądź jakich nie stwierdzono. Lekarz onkolog powinien opierać się na karcie zawierającej podpis lekarza badającego materiał – histopatologa. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa sutka jest procedurą diagnostyczną polegającą na badaniu zaaspirowanych do igły komórek; zapewnia czułość rzędu 77%-94% - z możliwością wyników zarówno fałszywie negatywnych, jak i fałszywie pozytywnych; często musi być wspomagana innymi, wiarygodniejszymi metodami diagnostycznymi - metodami histopatologicznymi, w których ocenia się wycinki tkankowe, np. biopsją gruboigłową o większej czułości diagnostycznej (92%-99%) czy biopsją otwartą śródoperacyjną z badaniem mrożakowym. Wskazaniami do biopsji gruboigłowej są m.in. : dalsza diagnostyka zmian, które w badaniach obrazowych są podejrzane lub dalsza diagnostyka zmian, które w badaniu cytologicznym (tj. biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej) są podejrzane.
Materiał cytologiczny pobrany od powódki w dniu 28.03.2011r. w aktualnym badaniu go pod mikroskopem przy pierwszym wrażeniu sugeruje, że występują komórki złośliwe (rakowe). Przy dalszej analizie i powiększeniu podejrzane komórki wykazują szereg cech charakterystycznych dla wysuszenia preparatu podczas pobierania (nakłucia) w trakcie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej oraz sugeruje obecność jakiegoś innego artefaktu, być może w związku z nieprawidłowym utrwaleniem. Obraz cytologiczny jest niepokojący, za możliwością rozpoznania komórek rakowych przemawiają: powiększenie jader, polimorfizm komórek i ich jąder, luźne ułożenie komórek, wrażenie naciekania tkanki tłuszczowej; przeciwko rozpoznaniu komórek rakowych przemawiają: wątpliwa jakość diagnostyczna całego preparatu spowodowana przesuszeniem i być może innymi artefaktami, obecność dość licznych komórek mioepitelialnych. Opisane obrazy nie upoważniają do jednoznacznego rozpoznania cellulae carcinomatosea. Wskazują, że jakaś zmiana rośnie w piersi pacjentki. Przypadek taki, czyli niejednoznaczny jest wskazówką dla patologa do zalecania powtórzenia nakłucia albo zalecenia wykonania badania śródoperacyjnego. W przypadku materiału pobranego od powódki zgodnie ze standardami Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej należało zastosować się do zaleceń:
- gdy BAC jest niediagnostyczny (brak materiału, materiał nie nadaje się do oceny) wskazane jest powtórzenie BAC,
- gdy BAC nie pozwala na ostateczne ustalenie rozpoznania lub gdy istnieje sprzeczność pomiędzy badaniem cytologicznym, radiologicznym lub klinicznym wskazane jest wykonanie biopsji (histopatologicznej), usunięcie guza lub wykonanie badania śródoperacyjnego.
Wytyczne Polskiego Towarzystwa Patologów, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, towarzystwa Chirurgów Polskich i Polskiego Towarzystwa Radiologicznego stanowią, że gdy „obraz cytologiczny podejrzany, może wskazywać na istnienie nowotworu złośliwego - w tych przypadkach konieczne jest dalsze postępowanie diagnostyczne”. W badaniu materiału tkankowego wykonanym po operacji usunięcia piersi powódki stwierdzono zmiany – patologię w postaci adenosis sclerosans (zmiana łagodna). Pomylenie komórek rakowych z adenosis sklerosans jest jedną z najczęściej popełnianych pomyłek w badaniu histopatologicznym, gdyż gruczolistość włókniejąca jest dosyć rzadko występującą zmianą, jej rozpoznanie wymaga dużego doświadczenia, jednocześnie jest znaną pułapką diagnostyczną. Ryzyko pomyłki w przypadku materiału pobranego do powódki zwiększone było przez to, że preparat był mało diagnostyczny. Do przesuszenia doszło najprawdopodobniej przy sporządzaniu szkiełka. Przy braku zgodności HP z innymi badaniami powinno dojść do dalszej diagnostyki charakteru zmian, np. poprzez biopsję gruboigłową albo badanie śródoperacyjne. W dokumentacji medycznej, która pozostała do dyspozycji drR.jest zapis: „BAC(...). Callulae carcinomatasae! Proszę o wykonania badania śródoperacyjnego. 4.04.11. Info o wyniku. Skierowano do leczenia operacyjnego” (k. 49 akt). Dokumentu tego nie otrzymała powódka. Zapisu tego nie było na wydanej powódce karcie badania cytologicznego ani na skierowaniu do szpitala.
Po uzyskaniu wyników biopsji cienkoigłowej konsultację z powódką odbył drR., który poinformował, że w wyniku analizy histopatologicznej pobranego materiału rozpoznano nowotwór złośliwy i będzie konieczny zabieg operacyjny usunięcia guza, przy czym zalecił wykonanie w trakcie operacji badania śródoperacyjnego zmiany.
Powódka zdecydowała, że dalsze leczenie podejmie u pozwanego ad. 1, u którego przedstawiła kartę badania cytologicznego uzyskaną od pozwanego ad. 2.
Przed zakwalifikowaniem do zabiegu amputacji piersi należy wykonać mammografię, usg, badanie palpacyjne oraz biopsję cienko- lub grubo igłową, a wszystkie badania obrazowe muszą potwierdzić podejrzenie nowotworu złośliwego, natomiast wynik biopsji musi jednoznacznie stwierdzać obecność komórek nowotworowych w przypadku cienkoigłowej lub określać rodzaj nowotworu złośliwego oraz ocenę receptorów w przypadku biopsji gruboigłowej. Rozpoznanie nowotworu złośliwego na podstawie biopsji cienkoigłowej daje podstawy do wdrożenia dalszych badań diagnostycznych - powinno się wykonać mammografię i usg.
Wynik badania cytologicznego powódki przedstawiony przez nią u pozwanego ad. 1 jednoznacznie wskazywał na konieczność usunięcia guza. Można było na jego podstawie zaplanować leczenie oszczędzające mimo negatywnego wyniku MMR i mało charakterystycznego opisu USG.
Brak adnotacji drR.na wydanym powódce dokumencie o zaleceniu wykonania badania śródoperacyjnego sugerował, że histopatolog wykonujący badanie nie miał wątpliwości co do złośliwego charakteru zmiany na godz. 11-tej. Dokument taki – badanie HP – upoważniał do leczenia w postaci zaplanowanej operacji, ale stanowił rozpoznanie jednego złośliwego guzka. W przypadku powódki zdecydowano u pozwanego ad.1 o amputacji piersi z uwagi na rozpoznanie raka dwuogniskowego – mimo że nie było potwierdzenia badaniem HP drugiego guzka i jego złośliwego charakteru.
W czasie wizyty u pozwanego ad. 1 drJ. S.po badaniu manualnym i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną powódki wpisała w karcie konsultacyjnej rozpoznania: rak piersi prawej z podejrzeniem zmiany dwuogniskowej i zleciła dokonanie biopsji cienkoigłowej drugiej zmiany na godz. 6 tej (oznaczając, że znajduje się ona w lewej piersi) i badanie RTG klatki piersiowej. Podczas próby wykonania biopsji cienkoigłowej drugiej zmiany w dniu 7.04.2011r. nie zlokalizowano jej na ultrasonografie, nie dokonano biopsji, a w karcie wyniku badania stwierdzono, że w miejscu wyczuwalnego zgrubienia w piersi prawej jest widoczna prawidłowa tkanka. Wykonano biopsję węzłów chłonnych z wynikiem bez zmian nowotworowych. W prześwietlenia RTG nie wykryto żadnych zmian w obrębie klatki piersiowej.
Ponieważ mammografia nie wykazała zdanych podejrzanych zmian, wykonano USG, które potwierdziło obecność obu guzków, ale w opisie nie wskazano na ich nowotworowy charakter. W celu rozstrzygnięcia wątpliwości zalecono wykonanie rezonansu magnetycznego piersi. W badaniu takim w przypadku młodych kobiet występują często wyniki fałszywie dodatnie – kiedy radiolog mimo prawidłowo i starannie wykonanego badania wyciąga wniosek, że guzek jest złośliwie nowotworowy, co nie ma miejsca. W przypadku powódki radiolog dysponował kartą badania cytologicznego stwierdzającą istnienie komórek nowotworowych. Badanie HP jest najważniejszym badaniem w onkologii – badaniem rozstrzygającym. Radiolog dysponował błędnym rozpoznaniem wskazanym w badaniu HP. W dniu 12.04.2011roku powódkę podano badaniu RM , uwidoczniono dwie zmiany w prawej piersi. W opisie RM drugi guz określony został jako Bi-rads 4. Nie jest to tożsame z rozpoznaniem raka, a jedynie warunkuje konieczność wykonania badania histopatologicznego. Radiolog stwierdził dwa guzki w obrazie wysoce podejrzanym o nowotwór złośliwy, guz na godz. 6tej wymagał weryfikacji histopatologicznej, radiolog wskazał na prawdopodobieństwo - wątpliwość podlegającą rozstrzygnięciu w badaniu HP. Wynik RM powódki był podstawą do biopsji drugiego guzka, czego nie zlecono i nie wykonano.
W przypadku powódki zarówno badanie mammograficzne, jak i usg nie potwierdzały podejrzenia obecności nowotworu złośliwego. Jedynie w usg zostały uwidocznione struktury wymagające dalszej diagnostyki. Dawało to wszelkie podstawy do wdrożenia biopsji operacyjnej lub kwadrantektomii, ale nie stanowiło podstaw do rozpoznania raka dwuogniskowego. W przypadku braku potwierdzenia rozpoznania nowotworu złośliwego w guzie na godz. 6tej nie było żadnych przeciwwskazań do wykonania leczenia oszczędzającego.
Wszystkie wykonane badania powódki stanowiły podstawę do podjęcia decyzji o wykonaniu biopsji operacyjnej celem potwierdzenia podejrzeń poprzez uzyskanie materiału do badania histopatologicznego. Badanie biopsji cienkoigłowej nie pozwala na podjęcie decyzji o amputacji piersi w sytuacji, kiedy jest rozbieżność pomiędzy badaniami obrazowymi.
W przypadku powódki wynik biopsji cienkoigłowej upoważniał do zaplanowania operacji o charakterze oszczędzającym. Podejrzenie dwuogniskowego złośliwego nowotworu piersi na podstawie badania RM było podstawą do zaplanowania operacji oszczędzającej – usunięcia zmiany i zbadania jej mikroskopowo. Jeśli potwierdziłby się złośliwy charakter drugiej zmiany, trzeba by było wykonać kolejną operację.
Można było zakwalifikować powódkę do biopsji operacyjnej polegającej na usunięciu obu zmian i uzyskaniu pewnego rozpoznania na podstawie preparatów barwionych. Można było wykonać badanie śródoperacyjne obu zmian; w tym wypadku mogłyby się pojawić trudności techniczne z oceną doraźną mniejszego guza. Badanie śródoperacyjne wykonuje się z tzw. preparatów mrożonych. W przypadku małych zmian nie jest to zalecane, gdyż powoduje zniszczenie części materiału potrzebnego do precyzyjnego wykonania badania ostatecznego. W przypadku powódki guz z godz. 11tej był na tyle duży, że takie badanie można było wykonać. Co do guza z godz.6-tej korzystniej było by ograniczyć się jedynie do wycięcia go i oczekiwać na wynik badania ostatecznego.
Pacjentka powinna być informowana o zakresie planowanej operacji oraz możliwych powikłaniach. Istniejące wątpliwości związane z rozpoznaniem i możliwymi rożnymi wariantami leczenia powinny być przedstawione tak, by zgoda na operację i związane z nią konsekwencje została podjęta w pełni świadomie.
W trakcie konsultacji w dniu 22.04.2011r. chirurgG. W.zalecił usunięcie całej piersi. Wskazał że istnieją wątpliwości co do charakteru zmiany na godz. 6tej, które można by zweryfikować za pomocą biopsji, ale wynik biopsji drugiej zmiany i wynik rezonansu są wystarczające do postawienia diagnozy. Na pytanie powódki i jej męża o możliwość wykonania badania śródoperacyjnego w celu potwierdzenie albo wykluczenia charakteru nowotworowego zmiany, odpowiedział że jest to technicznie niemożliwe, a także poinformował, że niewskazana jest operacja oszczędzająca, gdyż stadium choroby nie jest wczesne skoro są już przerzuty okołomiejscowe. Powódka w tych okolicznościach wyraziła zgodę na amputację.
Powódka nie zdecydowała się na wykonanie od razu rekonstrukcji piersi, gdyż chciała szybciej wrócić do domu.
W dniu 11 czerwca 2011r. powódkę przyjęto doKliniki (...)w(...)wG.. Przed operacją rehabilitantka instruowała powódkę jak powinna postępować po operacji i poinformowała, że zostaną również usunięte węzły chłonne, z czego powódka nie zdawała sobie sprawy, gdyż wcześniej nie otrzymała takiej informacji. Następnie lekarz dyżurny potwierdził, ze węzły też zostaną usunięte.
W dniu 13.06.2011r. odbyła się operacja amputacji piersi powódki sposobem Maddena. Usunięto także węzły chłonne z dwóch pięter.
W przypadku powódki usunięcie węzłów chłonnych nie było uzasadnione. Wykonana wcześniej – 07.04.2011r. - biopsja węzłów nie wskazała na zmiany nowotworowe. Dopiero przy stwierdzeniu w wyniku biopsji węzła wartowniczego obecności komórek nowotworowych jest wskazanie do usunięcia węzłów chłonnych.
Pobrany w trakcie operacji materiał tkankowy przesłano do badania histopatologicznego. Wynik badania preparatu pooperacyjnego z 17.06.2011r. wskazywał na zmiany łagodne, utkania nowotworowego nie stwierdzono.
W dniu 6.07.2011r. histopatolog doktorA. W.poinformowała powódkę, że w pobranym materiale ani ona ani profesorD. L.nie znaleźli komórek nowotworowych, że opisane w badaniu histopatologicznym zmiany to przerośnięte gruczoły, z którymi powódka mogła żyć i nie wymagały operacji. Doktor stwierdziła, że materiał z pierwszej biopsji prawdopodobnie został przesuszony i nie nadawał się w ogóle do diagnozowania, a biopsję należało powtórzyć. W czasie konsultacji dr(...)S.potwierdziła brak nowotworu, wyraziła żal że nie zdecydowała się na ponowną biopsję przed operacją, przyznała że w przypadku powódki popełniono błąd. Powódka otrzymała kartę konsultacyjną z rozpoznaniem: guz piersi prawe oraz stan po amputacji piersi prawe, w dokumentacji szpitalnej odnotowano: na podstawie uzyskanego wyniku histopatologicznego wycofano rozpoznanie nowotworu złośliwego.
W aktualnym badaniu psychologicznym powódka wykazuje cechy depresji o lekkim nasileniu oraz wysoki poziom przeżywanego lęku jako stanu, przy niskim poziomie lęku jako cechy, co wskazuje na charakter reaktywny obecnych zaburzeń emocjonalnych. Profil osobowości powódki wskazuje na dojrzałą i zintegrowaną strukturę, adekwatną samoocenę, brak tendencji do symulacji lub dysymulacji objawów. Dominują takie cechy osobowości jak: pracowitość, ambicja, sumienność. Powódka jest osobą wrażliwą emocjonalnie, reagującą lękiem lub obniżeniem nastroju, zamartwianiem się w sytuacji stresu, skłonną do uruchamiania nerwicowych mechanizmów obronnych jak uruchamianie symptomów czynnościowych. Dla powódki bardzo ważne jest przeżywanie siebie jako kobiety, także przez pryzmat kobiecych cech określonych społecznie, takich jak piękno kobiecego ciała, wrażliwość, emocjonalność oraz role społecznie przypisywane kobiecie (matki, żony, opiekunki).
Stres związany z ryzykiem utraty zdrowia lub życia jakiego doświadczyła powódka jest stresem o najwyższej wadze. Diagnoza oraz doświadczanie choroby, szczególnie choroby onkologicznej stanowi psychotraumę. Jest to nagłe i silne przeżycie emocjonalne. Reakcja i radzenie sobie z trudną sytuacją zależy od pewnej kumulacji stresów aktualnie przeżywanych przez jednostkę, tzn. ich współdziałania i współwystępowania. Powódka w czasie diagnozy nowotworu wychowywała małe dzieci, pozostawała na urlopie związanym z macierzyństwem. Jest to szczególny okres w życiu kobiety, kiedy w sposób wyjątkowy poświęca się opiece i zapewnieniu bezpieczeństwa rozwoju swoich dzieci. Niedawny poród oraz rola matki małych dzieci były niewątpliwie współtowarzyszącym stresorem i miało to wpływ na reakcję powódki na diagnozę choroby. Nastąpiła utrata najbardziej fundamentalnego poczucia bezpieczeństwa, w czasie gdy powódka sama miała zapewniać bezpieczeństwo rodzinie. Okres urlopu macierzyńskiego/wychowawczego to także czas stresu związanego ze zmianą dotychczasowej aktywności społecznej, szczególnie dla kobiet wcześniej pracujących zawodowo. Powódka doświadczała większej zależności i mniejszej samodzielności, tego rodzaju zmiany życiowe także mają charakter stresu społecznego. Powódka zareagowała na diagnozę silnym lękiem. W fazie szoku (jako pierwszej fazie radzenia sobie z psychotraumami wg Shontza) powódka doświadczała znacznego pobudzenia emocjonalnego, częściowej dezorganizacji zachowania, po której nastąpiła faza spotkania z tragedią (II faza radzenia sobie z psychotraumą) charakteryzująca się doświadczaniem uczucia paniki, pogorszeniem funkcjonowania psychospołecznego, uczuciem bezradności.
Po uzyskaniu informacji o braku komórek rakowych w badanym materiale powódka początkowo poczuła ulgę związaną z informacją, że jest zdrowa i nie potrzebna będzie chemioterapia ani radioterapia. Dość szybko jednak zaczęła do niej docierać świadomość konsekwencji niepotrzebnej mastektomii. Wówczas doświadczała poczucia żalu i złości, które to uczucia przeżywa nadal. Znacząco obniżyło się jej zaufanie do służby zdrowia. Obecnie obawia się, że kolejny raz ona lub jej najbliżsi zostaną błędnie zdiagnozowani. W związku z tym z lęku unika badań kontrolnych, co może mieć negatywny wpływ na jej zdrowie. Reaguje silnym lękiem na nawet nieznaczące dolegliwości somatyczne swoje lub swojej rodziny.
Powódka doświadcza szeregu trudności adaptacyjnych - natury emocjonalnej i społecznej, powstałych w okresie adaptacji do nowej sytuacji, wynikających z błędnego rozpoznania nowotworu złośliwego, a szczególnie zbędnego usunięcia piersi. Trudności te dotyczą przede wszystkim zaburzeń w funkcjonowaniu społecznym, takich jak niepowrócenie do wcześniejszej pracy, która była dla powódki satysfakcjonująca, zapewniała poczucie stabilizacji oraz bezpieczeństwa finansowego. Pracodawca zaproponował jej stanowisko, ale w odleglejszej miejscowości, a konieczność długich dojazdów byłaby dla niej uciążliwa, chociażby z uwagi na pojawiający się ból ręki oraz konieczny na dojazdy czas. Powódka zdecydowała się na założenie własnej działalności gospodarczej i współpracę z byłym pracodawcą na zasadzie umów zlecenia, jednak wiązało się z obniżeniem statusu finansowego, a także społecznego powódki. Od czasu zmiany pracy powódka przeżywa siebie jako mniej samodzielną, zależną, co dodatkowo obniża poczucie wartości powódki i sprawia, że czuje się ona smutna i mało wartościowa. Zmiana środowiska pracy spowodowała także redukcję kontaktów społecznych. W relacjach z innymi osobami powódka doświadcza wstyd w związku ze swoim wyglądem, wykazuje silne reakcje emocjonalne w sytuacjach towarzyskich, wymagających prezentacji własnej kobiecości lub nawet rozmowy na ten temat. Ponadto powódka doświadcza trudności w życiu intymnym, które związane są z przeżywaniem uczucia wstydu przed mężem, zahamowaniem i ograniczeniem wachlarza aktywności seksualnej. Od czasu operacji nie pokazuje miejsca blizny mężowi. Czuje się oszpecona i nieatrakcyjna. Usunięcie piersi, a tym samym deformacja ciała powódki, które także stanowi psychotraumę, i jest źródłem silnego stresu, ma istotny wpływ na całościowy obraz siebie samej i jej poczucie własnej wartości. Powódka wykazuje także bardzo znaczną ostrożność przed ujawnieniem dzieciom uszkodzonego ciała, a to powoduje pojawianie się dystansu fizycznego w relacjach matki z synami, co może negatywnie wpływać na dalszy rozwój tychże relacji. Do grupy trudności natury adaptacyjnej włączyć należy także doświadczanie niewspółmiernego lęku w sytuacjach ogólnomedycznych, a tym samym nieprawidłowe dbanie o swoje zdrowie poprzez unikanie sytuacji diagnozy i badań kontrolnych.
Aktualnie powódka przeżywa obniżenie nastroju - wtórne do sytuacji. Nie prezentuje klinicznych cech depresji w rozumieniu zaburzenia nastroju. Przejawia natomiast wysoki poziom lęku, odczuwa chroniczny niepokój, jest płaczliwa i drażliwa. W ocenie psychologicznej powódka spełnia kryteria zaburzenia adaptacyjnego, reakcji depresyjno - lękowej, która objawia się stanami napięcia, niepokoju, przygnębienia i zaburzeń emocjonalnych. Zaburzenie to powstaje w okresie adaptacji do stresującego wydarzenia życiowego i zazwyczaj utrudnia społeczne przystosowanie i efektywne działanie. Przed zachorowaniem powódka była osobą niezależną, aktywną zawodowo, aktywnie zajmującą się małymi dziećmi. Była osobą introwertywną, posiadała jednak grupę znajomych. Obecnie powódka z powodu konsekwencji mastektomii nie radzi sobie z opieką nad dziećmi tak sprawnie jak przed amputacją. Zmiana pracy także była konsekwencją operacji i jej następstw. Powódka ma trudność z radzeniem sobie z emocjami, takimi jak lęk oraz wstyd, co wpływa w sposób zasadniczy na jej funkcjonowanie emocjonalne i jakość jej relacji z najbliższymi. Nie bez znaczenia jest fakt, że powódka nie zaakceptowała do tej pory faktu braku piersi, co dodatkowo pogłębia poczucie stresu, powodując wzrost napięcia lub przygnębienia. Akceptacja taka jest tym trudniejsza, że powódka nie ma możliwości racjonalnego wytłumaczenia sobie tej sytuacji, z powodu świadomości bezcelowości dokonanej mastektomii.
W związku z przebytym leczeniem błędnie rozpoznanego nowotworu złośliwego i jego następstwami, powódka obawia się o swoje zdrowie i zdrowie najbliższych w sposób nadmiernie lękliwy, ma skłonność do zamartwiania się, reagowania silnymi, nieadekwatnymi emocjami na drobne dolegliwości oraz do unikania bodźców mogących wyzwalać lęk skojarzony z przebytą sytuacją, czyli sytuacji badań lekarskich czy też diagnoz.
Z psychologicznego punktu widzenia powódka znajduje się obecnie w III fazie „Modelu Radzenia Sobie z psychotraumatycznymi zdarzeniami” (fazy wg Shontza). Faza ta charakteryzuje się wycofaniem, tendencją do ucieczki, emocjonalnym wyczerpaniem, ucieczką myślową. Kolejną fazą jaka powinna nastąpić u powódki jest faza powrotu do realnej sytuacji, akceptacji zaistniałego stanu rzeczy, odreagowania emocji oraz stabilizacji psychicznej i emocjonalnej. Jednak nie wszystkie osoby doświadczające traum uzyskują tą fazę. Wiele z nich wymaga wsparcia psychologicznego. Dla powódki uzasadnione jest korzystanie ze wsparcia psychologicznego, w celu wzmocnienia jej mechanizmów stabilizacji emocjonalnej, budowania własnej wartości i odnalezienia w aktualnej sytuacji obszarów samorozwoju.
Utrata piersi wraz z węzłami chłonnymi pachy stanowi 15% uszczerbek na zdrowiu.
W aktualnym badaniu stan zdrowia powódki jest ogólnie dobry. Na skórze klatki piersiowej powódka ma bliznę po amputacji (blizna gładka, miękka, bez przerostów). Węzły nadobojczykowe i pachowe obustronnie nie są powiększone. U powódki nie stwierdza się obrzęków w zakresie pasa barkowego i kończyny górnej po stronie prawej. Obwód kończyny górnej prawej w środkowej części ramienia jest o 1 cm mniejszy niż po stronie lewej (powódka jest leworęczna). Ruchomość kończyny górnej prawej zachowana jest w pełnym zakresie.
Pomimo braku obrzęków i względnej sprawności kończyny górnej prawej zalecane jest unikanie wykonywania ciężkich prac fizycznych, gdyż może to spowodować powstanie obrzęków. Ograniczenia te mają charakter trwały; mogą powodować okresowo konieczność rehabilitacji ruchowej i masażu limfatycznego. Powódka wykonuje ćwiczenia rehabilitacyjne samodzielnie. Codziennie wykonuje też sobie masaż limfatyczny. Poświęca na to około pół godziny dziennie. Będzie musiała wykonywać je do końca życia. Powódka udaje się na rehabilitację średnio co pół roku, na kilka sesji; następnie wykonuje ćwiczenia i zalecenia rehabilitanta samodzielnie, wg wskazówek.
Odnośnie do rokowań na przyszłość, to są pomyślne z uwagi na niestwierdzenie u powódki nowotworu złośliwego. Ograniczenia związane z niemożnością wykonywania ciężkich prac fizycznych są trwałe. Obecnie nie stwierdza się obrzęków i zaburzeń w krążeniu chłonki, ale w przyszłości może się to zmienić na przykład w wyniku infekcji lub zapalenia żył. Konieczne są w związku z tym okresowe kontrole w gabinecie rehabilitacji. W sytuacji powódki operacja rekonstrukcji piersi jest możliwa i jest wskazana w celu poprawy samopoczucia i lepszej samoakceptacji. Jest to zabieg bezpieczny i rutynowo przeprowadzany w większości klinik onkologicznych, ale jak każda interwencja chirurgiczna jest obarczony ryzykiem powikłań.
Powódka skarży się na okresowo występujące bóle, szczególnie po przeciążeniu pracą fizyczną. Dodatkowo od czasu do czasu pojawiają się rwące bóle w obrębie blizny na klatce piersiowej oraz zaburzenia czucia w tej okolicy.
Ból, dyskomfort i kłucie ręki i ramienia powódka odczuwa zwłaszcza w okresie wyższych temperatur, latem oraz przy większym wysiłku przy dzieciach czy w pracach domowych. Początkowo pomagała jej zatrudniona do opieki nad dziećmi osoba, gdyż sama nie dawała rady. Większość obowiązków domowych i związanych z opieką nad dziećmi spoczywa na powódce, gdyż mąż pracuje większość dnia. W czasie prac powódka stara się oszczędzać prawą rękę, co powoduje nadmierne obciążenia lewej i spowodowało jej nadwyrężenie (obrzęk i konieczność stosowania opatrunku). Powódka może utrzymywać aktywność fizyczną, np. uczestniczyć w aerobiku, ale z ograniczeniami dotyczącymi ćwiczeń więżących z większymi obciążeniami. Podczas dłużej jazdy samochodem, także jako pasażer, odczuwa dyskomfort, musi zmieniać ułożenie prawej ręki. Powódka używa w czasie snu specjalnego trójkąta pod rękę dla amazonek, stara się układać rękę do snu, ale trójkąt najczęściej przesuwa się w czasie snu i wypada. Rano powódka czuje obrzęk ręki. Odczuwa dyskomfort psychiczny za każdym razem, gdy ogląda swoje ciało w miejscu blizny.
Powódka musi kupować specjalne biustonosze i stroje kąpielowe i wkładać protezę piersi. Koszty zakupu bielizny, ostatniej protez i rehabilitacji powódka poniosła we własnym zakresie.
Obecnie powódka liczy 41 lat. Nadal mieszka wraz z mężem i dwójką dzieci – lat 10 i 5. Powódka posiada wykształcenie wyższe. W latach 1996 – 2013 była zatrudniona w banku. Od września 2013 roku prowadzi własną działalność gospodarczą, w ramach której współpracuje z byłym pracodawcą.
Powyższy stan faktyczny Sąd Okręgowy ustalił w oparciu o dowody z dokumentów - z dokumentacji medycznej, a także na podstawie zeznań świadków oraz powódki, które uznał za spójne, logiczne, korelujące ze sobą i wzajemnie się uzupełniające.
Sąd Okręgowy podzielił w całości opinie sporządzone przez biegłych sądowych jako rzetelne i logiczne, poparte przekonującymi wywodami, a ewentualne wątpliwości stron zostały wyczerpująca wyjaśnione w opiniach uzupełniających. Wskazał przy tym, iż do opinii psychologicznej oraz uzupełnionych opinii patomorfologa i chirurga onkologa strony ostatecznie nie wniosły zastrzeżeń.
Odnosząc powyższe ustalenia stanu faktycznego pod obowiązujące normy prawne, w oparciu o które rozważał Sąd Okręgowy żądanie pozwu co do zasady, uznał iż powództwo zasługiwało na uwzględnienie co do zasady i znajdowało swą podstawę w przepisachart. 415 k.c.w związku zart. 430 k.c.
Sąd Okręgowy uznał, iż co do zasady odpowiedzialności, że w przypadku obydwóch pozwanych na skutek niedbałego, niewłaściwego ich działania doszło do szkody po stronie powódki w postaci pozbawienia jej piersi i węzłów chłonnych z dwóch pięter. W przypadku pozwanego ad. 1 podstawę do zasądzenia roszczeń stanowi niedbałe prowadzenie procesu leczniczego, które w ostateczności doprowadziło do nieodwracalnych skutków.
Akcentował w pierwszej kolejności, iż personel pozwanego(...)oparł się na wadliwym wyniku badania, pomimo tego że przedstawiona przez powódkę karta badania cytologicznego już na wstępie obarczona była brakami formalnymi, zwłaszcza w postaci braku pieczątki i podpisu histopatologa, co powinno było co najmniej wzbudzać wątpliwość. Pomimo zatem jednoznacznego określenia wyniku badania i jednoznacznego stwierdzenia komórek rakowych dokument ten - zgodnie z opinią biegłego patomorfologa, której wnioski Sąd podziela , a która nie została podważona przez strony – w zasadzie w ogóle nie powinien być brany pod uwagę i stanowić podstawy do diagnozy i decyzji o sposobie leczenia. Cała dalsza procedura medyczna była błędna ze względu na to, że sugerowano się owym pierwszym wynikiem i dopasowywano do niego dalsze decyzje medyczne oraz interpretacje późniejszych badań – nie weryfikując wyników badań z pierwszej biopsji, wykonanej u pozwanego ad. 2.
Uznał, iż ostatecznie, opierając się na fałszywej przesłance - która była możliwa do wychwycenia przez personel medyczny i powinna była być zauważona i zweryfikowana, zwłaszcza że także pozostałe badania wykonane u pozwanego ad. 2 nie pozwoliły na postawienie jednoznacznej diagnozy złośliwego dwuogniskowego raka piersi – doprowadzono do postawienia błędnej diagnozy i najbardziej radykalnego sposobu leczenia, w konsekwencji spowodowano drastyczne skutki po stronie powódki. Ponadto pomimo braku jednoznacznej diagnozy drugiego guzka nie podjęto decyzji o leczeniu oszczędzającym, decydując nie tylko o amputacji piersi, ale także o usunięciu węzłów chłonnych w dwóch piętrach, co, nawet zakładając prawidłowość oceny złośliwego charakteru jednego z guzów, nie było uzasadnione.
Odnośnie do pozwanego(...), w ocenie Sądu Okręgowego, ponosi on odpowiedzialność na zasadzieart. 415 k.c.i430 k.c.za błąd medyczny polegający na wadliwej ocenie badanego preparatu, co – jak wskazano wcześniej – zarzutowało na cały dalszy proces medyczny u pozwanego ad. 1. Wydana powódce karta badania cytologicznego zawierała jednoznaczny wynik biopsji – stwierdzenie komórek rakowych – bez żadnych dodatkowych zastrzeżeń, i nie zmienia tego faktu okoliczność, że w dokumentacji medycznej jaką dysponował pozwany ad. 2 znalazły się zapisy o proponowanym badaniu śródoperacyjnym guzka, skoro wydany powódce wynik zapisu takiego nie zawierał. Błąd medyczny pozwanego ad. 2 polegał na wadliwym przygotowaniu preparatu oraz mało ostrożnej i wadliwej jego ocenie. Badany materiał pobrany podczas biopsji cienkoigłowej był niediagnostyczny, nie upoważniał do jednoznacznego rozpoznania cellulae carcinomatosea. Niediagnostyczność materiału przyczyniła się do pomylenia komórek rakowych z adenosis sklerosans (gruczolistość włókniejąca), będącą zmianą łagodną. Ryzyko pomyłki w przypadku materiału pobranego do powódki zwiększone zostało chociażby przez to, że preparat był przesuszony. Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności dokumentacji medycznej i opinii biegłych patomorfologa oraz chirurga onkologa, wynikało więc że zarzut popełniania przez pozwanych błędu diagnostycznego polegającego na mylnym stwierdzeniu nieistniejącej choroby był uzasadniony. Błąd w rozpoznaniu pociągnął za sobą wybór niewłaściwych metod i środków leczenia i dokonanie zabiegu oczywiście zbędnego amputacji piersi i usunięcia węzłów limfatycznych, przy czym nie zakwalifikowano powódki do operacji oszczędzającej, mimo iż w rzeczywistości istniały ku temu przesłanki. Błędnie powiem uznano, że zmiana u powódki ma już charakter dwuośrodkowej, mimo niepotwierdzenia badaniach złośliwego charakteru drugiego guzka, zwłaszcza nie wykonano jego biopsji i badania histopatologicznego.
Nieprawidłowości w postępowaniu medycznym doprowadziły do zbędnej amputacji piersi powódki i węzłów chłonnych z dwóch pięter. W sferze zdrowia psychicznego powódki doprowadziły do traumatycznych przeżyć i zaburzeń depresyjno lękowych. W sferze życia społecznego powódka na skutek nieprawidłowego postępowania medycznego pozwanych musiała zmienić sposób uzyskiwania dochodów, zredukowała kontakty społeczno – towarzyskie. Ograniczyła swoje pożycie intymne z mężem oraz bliskość z dziećmi, wstydząc się pokazywać nawet najbliższej rodzinie bliznę i czując się oszpeconą, pozbawioną bardzo ważnego atrybuty kobiecości. Biorąc po uwagę rozmiar doznanych przez powódkę krzywd - zarówno fizycznych i psychicznych oraz stwierdzony uszczerbek na zdrowiu – nie budzi żadnych wątpliwości Sądu, iż zasadnym jest zasądzenie zadośćuczynienia w znacznej wysokości, jednakże za adekwatną Sąd uznał kwotę 300 000 złotych – zasądzoną solidarnie od pozwanych jako odpowiedzialnych za błąd medyczny (błąd diagnostyczny i leczniczy, pozostające ze sobą w ścisłym związku).
Oceniając żądanie pozwu co do wysokości, wskazał Sąd Okręgowy, że kwota zadośćuczynienia powinna bowiem odpowiadać znacznemu zakresowi krzywdy i rekompensować istotne dolegliwości, które będą towarzyszyły powódce do końca życia. Ocenił, iż powódka niewątpliwie doświadczyła dramatycznych doznań związanych z całym procesem diagnostycznym i leczeniem, począwszy od informacji o ciężkiej chorobie – raku złośliwym piersi, poprzez stres z tym związany powiększony przez okoliczność, że była młodą osobą, matką wychowującą dwójkę małych dzieci, następnie konieczność podjęcia trudnych decyzji, cały dotkliwy proces leczenia, amputację piersi, wycięcie węzłów chłonnych i wiążące się z tym ograniczenia, następczą konieczność wzmożonego dbania o zdrowie, rehabilitowania, masaży limfatycznych, nieprzeciążania ręki prawej, aż po skutki psychiczne, traumę związaną początkowo ze zdiagnozowaniem ciężkiej choroby i strachem o własne życie i byt rodziny, a następnie ze świadomością, że diagnoza była błędna, a pozbawienie jej piersi i węzłów zbędne, a jej ciało zostało oszpecone w sposób niezwykle dotkliwy dla młodej kobiety, oraz skutki w sferze społecznej i rodzinnej – zmianę pracy i wiążącą się z tym obniżeniem dochodów oraz utratą poczucia stabilizacji i bezpieczeństwa finansowego, poprzez ograniczenia w sferze rodzinnej i intymnej, utraty poczucia własnej wartości, uczucia wstydu jaki towarzyszy powódce w kontaktach intymnych z mężem, a nawet ograniczenie bliskiego kontaktu fizycznego z dziećmi z obawy przed zauważeniem przez nie blizny i braku piersi. Powódka straciła także zaufanie do służby zdrowia, żyje w obawie o zdrowie swoje i swoich bliskich. Skutki te powódka dotkliwie odczuwa w życiu codziennym. Powyższe uzasadnia zasądzenie wysokiej kwoty zadośćuczynienia. Tym niemniej, z drugiej strony - biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności i dokonując kumulatywnej oceny przesłanek dotyczących wysokości zasadnego zadośćuczynienia - Sąd wziął pod uwagę, że powódka – mimo traumatycznych przeżyć i nieodwracalnych skutków – powróciła do w miarę normalnego życia – wróciła do aktywności zawodowej, prowadzi dom, opiekuje się dziećmi. Uszczerbek na zdrowiu ustalono na 15 %. Powódka nie doznała niepełnosprawności powodującej niemożność aktywnego życia rodzinno-społecznego. Jej sprawność ruchowa została zachowana, o ograniczenia dotyczą obciążeń wykonywanej aktywności fizycznej. Konieczna rehabilitacja polega na ćwiczeniach ruchowych i masażu limfatycznym, co nie zaburza w sposób istotny rytmu dnia powódki – ćwiczenia i masaż wykonuje samodzielnie, w domu, przez około pół godziny dziennie. Jednakże powódka może uprawiać sporty. Natomiast krzywda w sferze psychicznej związana z deformacją ciała mogłaby ulec zmniejszeniu w wyniku ewentualnej operacji rekonstrukcji piersi, natomiast pomoc w radzeniu sobie z problemami natury psychologicznej mogłaby przynieść terapia. Dalej idące, przewyższające kwotę 300.000 zł żądanie zapłaty zadośćuczynienia uznał Sąd Okręgowy za pozbawione podstaw.
Na podstawieart. 444 § 1 kcw ramach odszkodowania zasądzono od pozwanych solidarnie na rzecz powódki kwotę 999,85 zł tytułem zwrotu poniesionych przez powódkę wydatków na protezę piersi 350 zł, gorset ortopedyczny 112 zł, bieliznę specjalistyczną 217 zł, specjalistyczny kostium kąpielowy 225 zł, a wynikającą z przedstawionych faktur, których zasadność poniesienia oraz wysokość nie została podważona.
Odsetki ustawowe od zadośćuczynienia i odszkodowania zasądzono od dnia doręczenia stronie pozwanej pozwu.
Odnosząc się do żądania powódki obejmującego zasądzenie kwoty po 25 000 zł od każdego z pozwanych, wywodzonego z zarzucanych im zaniedbań, stanowiących jednocześnie naruszenie prawa powódki do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej – czyli praw o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta oraz zarzucającej pozwanym naruszenie prawa do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych po uzyskaniu odpowiedniej informacji – niezbędnych do wyrażenia prawnie relewantnej zgody przez pacjenta , wynikający z art. 16 ww. ustawy oraz z art. 31 ustawy o zawodach lekarza, uznał Sąd Okręgowy, iż żądanie zasługiwało na uwzględnienie w stosunku do pozwanego(...).
Wskazał, iż podstawę tego roszczenia stanowi art. 4 ust. 1. ustawy o prawach pacjenta, zgodnie z którym w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawieart. 448 k.c.Podkreślił, iż roszczenie o zadośćuczynienie z art. 4 ustawy o prawach pacjenta w związku zart. 448 k.c., ma odrębny charakter w stosunku do roszczenia przewidzianego wart. 445 § 1 k.c., określając zasady odpowiedzialności sprawcy za odrębne czyny bezprawne (por. wyrok SN z 29 maja 2007 r. V CSK 76/07, OSNC 2008/7-8/91). Przepis ten chroni bowiem godność, prywatność i autonomię praw pacjentaniezależnie od staranności i skuteczności zabiegu leczniczego
Dalej przywołał przepis art. 9 ust. 2 pacjent ma prawo do uzyskania od lekarza przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.
Zgodnie z art. 16 ustawy pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9.
W świetle ustalonych w sprawie faktów nie budziło wątpliwości Sądu Okregowego, że pozwany ad. 1 nie wypełnił swoich obowiązków wobec powódki w zakresie udzielenia jej odpowiedniej informacji tak, aby wyrażona przez nią zgoda na zabieg operacyjny była decyzją w pełni świadomą.
Informacja poprzedzająca wyrażenie woli pacjenta w odniesieniu do przeprowadzenia określonych działań lekarskich, zwłaszcza zaś mająca prowadzić do wyrażenia zgody na takie działania, powinna być:
- przystępna, tj. dostosowana do indywidualnych intelektualnych możliwości percepcyjnych pacjenta,
- wszechstronna, tj. obejmująca wszelkie aspekty sprawy w sposób kompleksowy, w tym diagnozę, rokowania w przypadku gdyby pacjent poddał się leczeniu, warianty terapii i ryzyko łączące się z każdym z nich,
- rzetelna, tj. zobiektywizowana, bez eksponowania określonych wariantów leczenia ponad inne, zwłaszcza gdyby takie eksponowanie (faworyzowanie) określonej procedury,
- adekwatnie szczegółowa, tj. obejmująca wszystkie informacje, których udzielenie może być przyczyną rezygnacji pacjenta z metody leczenia i nie może ograniczać się do poproszenia pacjenta o podpisanie oświadczenia typu "zgadzam się na zaproponowane leczenie".
W świetle poczynionych w sprawie ustaleń faktycznych uznał Sąd Okręgowy, iż brak było podstaw do przyjęcia, że powódce przed przeprowadzeniem zabiegu operacyjnego udzielono informacji spełniającej przedstawione wyżej wymogi.
W szczególności, podzielił Sąd Okręgowy zarzut że powódka nie była prawidłowo informowana, nie uzyskała wyczerpujących informacji dotyczących procesu diagnostycznego, różnych możliwości procesu leczenia i wynikających z nich konsekwencji. Wyraziła zgodę na amputację piersi będąc wprowadzoną w błąd, nie została odpowiednio doinformowana o zakresie operacji, nie została poinformowana wszechstronnie z uwzględnieniem wszelkich aspektów, gdyż kiedy się decydowała lekarz nie poinformował jej, że zostaną także usunięte węzły chłonne, i o fakcie tym dowiedziała się w zasadzie przypadkiem od rehabilitanta już w ramach przygotowań do samej operacji. Była zaskoczona tą informacją, a jej możliwość decyzyjna była bez wątpienia ograniczona nie tylko ze względu na stres przedoperacyjny, ale także na brak informacji na temat celowości usunięcia węzłów, jego konsekwencji oraz procedur, polegających na możliwości podjęcia decyzji po zbadaniu węzła wartowniczego i możliwości ograniczenia operacji radykalnej tylko do amputacji piersi. Co więcej, pozwany ad. 1 wprowadził pozwaną w błędne przekonanie, że badanie śródoperacyjne jest niemożliwe do wykonania ze względów technicznych, amputacja piersi jest jedynym wskazanym sposobem leczenia, że operacja oszczędzająca jest niewskazana, a leczenie takie będzie nieskuteczne w jej przypadku i nie wykluczy zagrożenia jej życia. W oparciu o informacje przekazywane powódce przez lekarzy pozwanego ad. 1 powódka nie była w stanie podjąć w pełni świadomej decyzji, opierała się na jednoznacznej sugestii , że amputacja jest w zasadzie jedynym wyjściem. Informacje udzielone powódce nie spełniały zatem powyżej opisanych wymogów, nie były rzetelne, zobiektywizowane ani wystarczająco szczegółowe, nie wyeksponowano określonych wariantów leczenia. W związku z tym Sąd uwzględnił roszczenie w zakresie żądania kwoty 25 000 zł na podstawie przepisów ustawy o prawach pacjenta w stosunku do pozwanego ad. 1. Żądana z tego tytułu kwota w ocenie sądu uwzględnia zakres naruszenia dóbr osobistych powódki, zwłaszcza że możliwość podjęcia świadomej i przemyślanej decyzji w stosownym czasie – w tym w zakresie usunięcia węzłów chłonnych – mogłaby w znacznym stopniu zmniejszyć skutki wadliwej decyzji terapeutycznej (i to nawet gdyby nie doszło do błędnej oceny materiału biopsyjnego). Dodatkowo informacje przekazane powódce przy sugestii braku innego wyjścia zwiększały presję psychiczną, wywołaną już samym stanem chorobowym, a w późniejszym okresie, po stwierdzeniu braku komórek rakowych i podstaw do radykalnego działania dodatkowo wzmagały traumę powódki, która - mając możliwość rzetelnego zapoznania się z charakterem sugerowanego zabiegu, jego zakresem i konsekwencjami - miałaby możliwość uniknięcia co najmniej części jego negatywnych skutków.
W konsekwencji braku pełnej informacji powódka została pozbawiona możliwości świadomej zgody co do zakresu zabiegu, co niezależnie od samego faktu naruszenia praw pacjenta przekłada się zarówno na zakres doznanej traumy, jak i bezpośrednio rzutuje na jej obecny stan fizyczny.
Natomiast odnośnie do pozwanego ad. 2 Sąd Okręgowy uznał żądanie za nieuzasadnione, albowiem pozwany ad. 2 nie stosował wobec powódki odpowiednich świadczeń wymaganych wiedzą medyczną, a tym bardziej aby zaburzona została kolejność dostępu do świadczeń zdrowotnych. Sposób pobrania materiału w czasie biopsji cienkoigłowej (przesuszenie go) i opracowanie wyniku badania było niedbałe i stanowiło błąd medyczny, co stało się podstawą zasądzenia zadośćuczynienia od pozwanego ad. 1 w pkt 1 wyroku, jednakże opisanie zaniedbania nie wypełniały przesłanek do zasądzenia zadośćuczynienia na zasadzie art. 4 i 6 ustawy o prawach pacjenta. Podstawą roszczenia o zadośćuczynienie na zasadzie ww. przepisu jest niezastosowanie odpowiednich świadczeń wymaganych wiedzą medyczną, a nie ich niedbałe wykonanie.
Sąd Okręgowy uwzględnił żądanie w zakresie ustalenia odpowiedzialności pozwanych na przyszłość, wskazując iż interes prawny w żądaniu ustalenia o którym mowa wart. 189 kpcrozumiany jako potrzeba ochrony sfery prawnej powoda musi wynikać z sytuacji prawnej, w której powód się znajduje. Potrzeba wydania wyroku ustalającego istnieje, gdy powstała sytuacja naruszająca jego prawa lub występuje wątpliwość co do jego istnienia.
Przechodząc na grunt rozpoznawanej sprawy podnieść należy, że - jakkolwiek generalnie w przypadku uwzględnienia roszczeń poszkodowanego takie ustalenie jest w ocenie Sądu Okręgowego zbędne - to w niniejszej sprawie powódka ma interes prawny w przesądzeniu solidarnej odpowiedzialności pozwanych za ewentualne dalsze skutki błędu medycznego - gdyż występują dwie pozwane jednostki medyczne, które odpowiadają solidarnie, a każda z nich kwestionuje istnienie swojego zobowiązania wobec powódki. Sąd uznał zatem, że zasadnym jest zwolnienie powódki na przyszłość od konieczności wykazywania zasady odpowiedzialności pozwanych.
O kosztach orzeczono na zasadzieart. 100 k.p.c., stosunkowo je rozdzielając i obciążając nimi strony stosownie do części w jakim uwzględniono żądanie - przy założeniu że powódka wygrała w około 60% . Łączne koszty postępowania wyniosły 51 923 zł (opłata od pozwu – 27 550zł, opinie biegłych – 2738,88zł, koszty zastępstwa – 21 634zł) , powódka poniosła koszty w wysokości 19 967zł ( tj. koszty zastępstwa – 7217zł, opłata od pozwu - 300zł, zaliczka – 1500zł, koszty pobrane w wyroku – 10950zł), co odpowiada ~ 40 % sumy kosztów. W konsekwencji koszty zastępstwa adwokackiego wzajemnie zniesiono.
Apelacje od powyższego wyroku wnieśli obaj pozwani.
Pozwany(...)weW.zaskarżył  wyrok Sądu Okręgowego w części, a mianowicie co do punktu 1, 3, 5 oraz 6 i zarzucił
1.sprzeczność ustaleń sądu z treścią zebranego materiału dowodowego przez błędne przyjęcie, że powstała szkoda polegająca na amputacji piersi powódki wraz z węzłami chłonnymi powstała wskutek błędu medycznego pozwanego(...);
2.naruszenie prawa materialnego a mianowicieart. 415 k.c.w związku zart. 430 k.c.w zw. zart. 231 k.p.c.poprzez jego błędną subsumcję i błędne zastosowanie polegające na przyjęciu istnienia winy pracowników pozwanego oraz domniemania istnienia adekwatnego związku przyczynowo- skutkowego między działaniem personelu pozwanego a szkodą jakiej doznała powódka;
3.art. 361 § 1 k.c.poprzez błędne uznanie , iż doznana przez powódkę szkoda jest normalnym następstwem działania pozwanego.
Wymieniony pozwany podnosząc powyższe zarzuty wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku w punktach punktu 1, 3, 5 oraz 6 i oddalenie powództwa również co do kwoty 300 999,85 zł w stosunku do pozwanego(...)i zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego(...)kosztów postępowania apelacyjnego oraz kosztów postępowania w postępowaniu przed Sądem 1 instancji z uwzględnieniem wyniku postępowania apelacyjnego.
Pozwany(...)wW.zaskarżył wyrok w części objętej punktami 1, 3 i 5 wyroku i zarzucił :
- wadliwość podstawy prawnej (art. 368 pkt 2 k.p.c.) będącej wynikiem błędnej interpretacji pojęcia solidarnej odpowiedzialności obydwu pozwanych, podczas gdy odpowiedzialność każdego z nich ma inną podstawę prawną i odrębny zakres;
- naruszenieart. 233 § 1 k.p.c.przez dowolną a nie swobodną ocenę sposobu działania pozwanego ad 1, który zdaniem Sądu w ogóle nie powinien brać pod uwagę karty badania cytologicznego pozwanego ad 2, podczas gdy z naruszeniemart. 328 § 2 k.p.c.w uzasadnieniu wyroku Sąd przyjmuje, iż karta zawierała jednoznaczny wynik biopsji, co pociągnęło za sobą wybór niewłaściwych metod i środków leczenia.
Pozwany domagał się zmiany wyroku i oddalenie powództwa co do pozwanego ad. 1 w zaskarżonej części, a także zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego ad 1 kosztów postępowania za obie instancje; względnie uchylenia wyroku do ponownego rozpoznania przez Sąd I instancji celem ustalenia zasad i rozmiarów odpowiedzialności pozwanego ad 1 z pozostawieniem temu Sądowi rozstrzygnięcia o kosztach postępowania.
PowódkaG. G.w odpowiedzi na apelację pozwanych domagała się oddalenia obu apelacji oraz zasądzenia od pozwanych na rzecz powódki kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje :
Apelacje pozwanych nie zasługiwały na uwzględnienie.
Sąd Apelacyjny podziela ustalenia stanu faktycznego poczynione przez Sąd I Instancji na podstawie materiału dowodowego zaoferowanego przez strony, które to ustalenia były wynikiem prawidłowej oceny dowodów przeprowadzonej przez Sąd I Instancji w sposób wszechstronny i wyczerpujący, bez naruszenia zasad swobodnej oceny dowodów wyrażonej w treściart. 233 § 1 k.p.c.
Dla oceny zasadności podniesionych przez obu apelujących zarzutów naruszenia prawa materialnego zasadnym jest uprzednie rozważenie przez Sąd Apelacyjny zarzutu naruszenia przepisu prawa procesowego, a toart. 233 § 1 k.p.c.podniesionego przez(...)(pozwanego ad.1) oraz zarzutu sprzeczności istotnych ustaleń Sądu I Instancji z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego podniesionego przez(...)weW.(pozwanego ad.2).
Zasada swobodnej oceny dowodów wyrażona w przepisieart.233 § 1 k.p.c.obejmuje obowiązek sądu meritii w zakresie oceny wiarygodności i mocy dowodowej przeprowadzonych w sprawie dowodów w danej sprawie, a zatem wyraża istotę sądzenia w części obejmującej ustalenie faktów, ponieważ obejmuje rozstrzygnięcie o przeciwstawnych twierdzeniach stron na podstawie własnego przekonania sędziego powziętego w wyniku bezpośredniego zetknięcia się ze świadkami, dokumentami i innymi środkami dowodowymi. Powinna ona odpowiadać regułom logicznego rozumowania wyrażającym formalne schematy powiązań pomiędzy podstawami wnioskowania i wnioskami oraz uwzględniać zasady doświadczenia życiowego wyznaczające granice dopuszczalnych wniosków i stopień prawdopodobieństwa ich występowania w danej sytuacji. Jeżeli z określonego materiału dowodowego sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to ocena sądu nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów (art. 233 § l k.p.c.) i musi się ostać, choćby w równym stopniu, na podstawie tego materiału dowodowego, dawały się wysnuć wnioski odmienne.
Podnoszony przez pozwanego ad.1. zarzut naruszeniaart.233 § 1 k.p.c., oparty został o błędną, w ocenie wymienionego apelującego, dowolną a nie swobodną ocenę materiału dowodowego, skutkującą przyjęciem przez Sąd meritii , iż wymieniony pozwany w ogóle nie powinien brać pod uwagę karty badania cytologicznego pozwanego ad.2, podczas iż karta zawierała jednoznaczny wynik biopsji, co pociągnęło za sobą wybór właściwych metod i środków leczenia.
Tak sformułowany zarzut niewątpliwie wykracza poza kwestie dotyczące naruszeniaart.233 § 1 k.p.c.albowiem w istocie ani w treści samego zarzutu ani też w uzasadnieniu apelacji pozwany ad.1 nie wskazuje na czym miałaby polegać wadliwa, jego zdaniem ocena materiału dowodowego dokonana przez Sąd I Instancji, w szczególności jakiego dowodu czy grupy dowodów, ocenianych przez Sąd I Instancji zarzut naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.tak dotyczy.
W istocie zatem, tak sformułowany zarzut pozwanego ad.1, u którego podejmowane były dalsze działania diagnostyczne oraz zabieg operacyjny usunięcia jednej piersi powódki, odnosi się do naruszenia prawa materialnego, zastosowanego przez Sąd I Instancji dla przyjęcia związku przyczynowego oraz odpowiedzialności pozwanych za szkodę , jakiej doznała powódka.
Ponadto, nie dopuścił się Sąd I Instancji zarzucanej przez pozwanego ad.2 sprzeczności ustaleń sądu z treścią zebranego materiału dowodowego przez błędne przyjęcie, że szkoda polegająca na amputacji piersi powódki wraz z węzłami chłonnymi powstała na skutek błędu medycznego pozwanego ad.2.
Rozpoznając powyższe zarzuty podniesione przez apelujących wskazać należy, iż ustalenia stanu faktycznego poczynione przez Sąd I Instancji oparł Sąd I Instancji na wnikliwej i wszechstronnej analizie materiału dowodowego w postaci dokumentacji medycznej, zeznań świadków, a także na wyczerpujących dowodach z opinii biegłych sądowych, a to lekarzy : histopatologa onkologicznego oraz chirurga onkologa.
W odniesieniu do pozwanego ad.2 wskazać należy, iż biegły sądowy prof. dr. hab. med.K.W.Z.w wydanej opinii, którą Sąd I Instancji podzielił w całości, w sposób wyczerpujący i przekonywujący wskazał, na czym polegały błędy popełnione przez specjalistów pozwanego ad.2, które były przyczyną dalszego ciągu zdarzeń, które finalnie doprowadziły do dalszego nieprawidłowego leczenia powódki u pozwanego ad.1.
W sposób prawidłowy przyjął Sąd I Instancji, iż działania pozwanego ad.2 generujące odpowiedzialność pozwanego ad.2 za szkodę, jakiej doznała powódka, obejmowały zasadniczo :
- po pierwsze, przeprowadzenie badania materiału cytologicznego pobranego od powódki przy wykorzystaniu wątpliwej jakości diagnostycznej całego preparatu (spowodowanej przesuszeniem i być może innymi artefaktami);
- wystawieniu „karty badania cytologicznego”, która jako dokument nie spełniała wymogów natury formalnej i merytorycznej.
Biegły wskazał w swojej opinii zasadniczej, której treść podtrzymał w opinii uzupełniającej, że przeprowadzone badanie z preparatu „nie diagnostycznego” z uwagi na jego jakość, nie dawało podstaw dla jednoznacznego rozpoznania „cellulae carcimatosae”. Podkreślił, iż
zgodnie ze standardami Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej należało zastosować się do zaleceń:
- gdy BAC jest niediagnostyczny (brak materiału, materiał nie nadaje się do oceny) wskazane jest powtórzenie BAC,
- gdy BAC nie pozwala na ostateczne ustalenie rozpoznania lub gdy istnieje sprzeczność pomiędzy badaniem cytologicznym, radiologicznym lub klinicznym wskazane jest wykonanie biopsji (histopatologicznej), usunięcie guza lub wykonanie badania śródoperacyjnego.
Wytyczne Polskiego Towarzystwa Patologów, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, towarzystwa Chirurgów Polskich i Polskiego Towarzystwa Radiologicznego stanowią, że gdy „obraz cytologiczny podejrzany, może wskazywać na istnienie nowotworu złośliwego - w tych przypadkach konieczne jest dalsze postępowanie diagnostyczne”.
W odniesieniu do dokumentu w postaci „karty badania cytologicznego” wystawionego przez specjalistów pozwanego ad.2 dla powódki wymieniony biegły wskazał, z jakich przyczyn wskazany dokument był dokumentem nieprawidłowym w znaczeniu formalnym i merytorycznym (k.3 opinii zasadniczej, stanowiąca k.405 akt), a w opinii ustnej uzupełniającej, złożonej na rozprawie w dniu 19 listopada 2013 r., wskazał wprost, iż rozpoznanie wpisane w karcie onkologicznej wydanej powódce było rozpoznaniem „ze słyszenia”.
W odniesieniu do procesu diagnostyki i leczenia powódki przeprowadzonego u pozwanego ad.1, ustalenia oparł Sąd I Instancji m.in. na opinii biegłego sądowego chirurga onkologa dr.n.med.P. Ł., który w wyczerpującej opinii zasadniczej oraz uzupełniającej wskazał nieprawidłowości oraz zaniechania pozwanego ad.1, które doprowadziły do niewątpliwie pochopnej i nieprawidłowej decyzji specjalistów pozwanego ad.1 o poddaniu powódki zabiegowi mastektomii piersi wraz z usunięciem węzłów chłonnych.
Pozwany ad.1 oparł się bowiem na wadliwym wyniku badania, pomimo tego że przedstawiona przez powódkę karta badania cytologicznego już na wstępie obarczona była brakami formalnymi, zwłaszcza w postaci braku pieczątki i podpisu histopatologa, co powinno było co najmniej wzbudzać wątpliwość. Pomimo zatem jednoznacznego określenia wyniku badania i jednoznacznego stwierdzenia komórek rakowych dokument ten - zgodnie z opinią biegłego histopatologa, w zasadzie w ogóle nie powinien być brany pod uwagę i stanowić podstawy do diagnozy i decyzji o sposobie leczenia. Cała dalsza procedura medyczna była błędna ze względu na to, że sugerowano się owym pierwszym wynikiem i dopasowywano do niego dalsze decyzje medyczne oraz interpretacje późniejszych badań – nie weryfikując wyników badań z pierwszej biopsji, wykonanej u pozwanego ad. 2.
Niewątpliwie zatem, pozwany ad.1 opierając się na fałszywej przesłance - która była możliwa do wychwycenia przez personel medyczny i powinna była być zauważona i zweryfikowana, zwłaszcza że także pozostałe badania wykonane u pozwanego ad. 2 nie pozwoliły na postawienie jednoznacznej diagnozy złośliwego dwuogniskowego raka piersi – doprowadzono do postawienia błędnej diagnozy i najbardziej radykalnego sposobu leczenia, w konsekwencji spowodowano drastyczne skutki po stronie powódki. Ponadto pomimo braku jednoznacznej diagnozy drugiego guzka nie podjęto decyzji o leczeniu oszczędzającym, decydując nie tylko o amputacji piersi, ale także o usunięciu węzłów chłonnych w dwóch piętrach, co nawet zakładając prawidłowość oceny złośliwego charakteru jednego z guzów, nie było uzasadnione.
Należy podkreślić, iż zarówno ustalenia stanu faktycznego jak i wnioski warunkujące odpowiedzialność obu pozwanych, Sąd I Instancji czynił w oparciu o opinie biegłych sądowych lekarzy w osobach wymienionych prof. dr. hab. med.K.W.Z.i dr. n.med.P. Ł., których opinii żadna ze stron nie podważyła.
zniszczonych w wyniku pożaru środków obrotowych oraz produktów gotowych.
Należy podkreślić, iż dowód z opinii biegłych (biegłego) podlega szczególnej ocenie, bowiem sąd nie mając wiadomości specjalnych jedynie może oceniać logiczność wypowiedzi biegłego. Ocena dowodu z opinii biegłego nie jest dokonywana według kryterium wiarygodności w tym znaczeniu, że nie można "nie dać wiary biegłemu", odwołując się do wewnętrznego przekonania sędziego, czy też zasad doświadczenia życiowego. Opinia biegłego podlega, tak jak inne dowody, ocenie wedługart. 233 § 1 k.p.c., jednakże co odróżnia ją pod tym względem, to szczególne dla tego dowodu kryteria oceny, które stanowią: poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanego w niej stanowiska oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej ocen, a także zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej. Jakkolwiek opinia biegłych jest oparta na wiadomościach specjalnych, to podlega ona ocenie sądu w oparciu o cały zebrany w sprawie materiał, a zatem, na tle tego materiału, koniecznym jest stwierdzenie, czy ustosunkowała się ona do wynikających z innych dowodów faktów mogących stanowić podstawę ocen w opinii zawartych oraz czy opierając się na tym materiale w sposób logiczny i jasny przedstawia tok rozumowania prowadzący do sformułowanych w niej wniosków (zob. m.in. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12 lutego 2015 r., IV CSK 275/14).
Wskazać również należy, iż sąd nie jest obowiązany dążyć do sytuacji, aby opinia biegłego (biegłych) przekonała strony sporu. Wystarczy zatem, że opinia jest przekonująca dla sądu, który wiążąco ocenia, czy biegły wyjaśnił wątpliwości zgłoszone przez stronę.
Skoro zatem, Sąd I Instancji wskazał iż podziela zarówno ustalenia jak wnioski opinii wydanych przy wymienionych wyżej biegłych, posiadających niewątpliwie wiedze fachową, a także wskazał na przyczyny dla których opinie wydane przez obu biegłych uznał za logiczne, przekonywujące i rzetelne zaś pozwani skutecznie nie podważyli wniosków wynikających z opinii biegłych, przeto nie sposób podzielić zarzutu pozwanych jakoby prawidłowo przeprowadzony dowody z rzeczonych opinii, pozbawione były mocy dowodowej przyznanej przez Sąd I Instancji, a w konsekwencji były nieuprawnione było wnioskowanie tegoż Sądu oparte o wskazane opinie biegłych.
Powszechnie przyjmuje się w orzecznictwie, iż to że określony dowód został oceniony niezgodnie z intencją skarżącego, nie oznacza naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.Ocena dowodów należy bowiem do sądu orzekającego i nawet w sytuacji, w której z dowodu można było wywieść wnioski inne niż przyjęte przez sąd, co jednak nie ma miejsca w konkretnym przypadku, nie dochodzi do naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.Sąd zaś nie jest zobowiązany do uwzględnienia kolejnych wniosków o dowód z opinii innego biegłego, jeżeli sporządzona opinia jest prawidłowa, a potrzeba powołania innego biegłego nie wynika ani z okoliczności sprawy, a jedynie z samego niezadowolenia strony z dotychczas złożonej opinii.
Należy przy tym z całą mocą wskazać, iż w sprawie żadna ze stron nie złożyła wniosku o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego, a zatem przyjąć należało iż opinie wszystkich biegłych złożone w sprawie nie zostały podważone.
Reasumując zatem, wskazać należy, iż dla skuteczności zarzutu naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.nie wystarcza stwierdzenie o wadliwości dokonanych ustaleń faktycznych, odwołujące się do stanu faktycznego, który w przekonaniu skarżącego odpowiada rzeczywistości. Konieczne jest tu wskazanie przyczyn dyskwalifikujących postępowanie sądu w tym zakresie.
W szczególności skarżący powinien wskazać, jakie kryteria oceny naruszył sąd przy ocenie konkretnych dowodów, uznając brak ich wiarygodności i mocy dowodowej lub niesłusznie im je przyznając. Ponieważ pozwani nie wskazali przyczyn, dla których uzasadnionymi były zarzuty dotyczące naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.(pozwany ad.1), a także zarzut błędu w ustaleniach faktycznych Sądu I Instancji, przeto podniesienie wskazanych zarzutów przez apelujących stanowiło li tylko nieuzasadnioną polemikę z ustaleniami stanu faktycznego Sądu I Instancji, opartymi o ocenę tegoż Sądu nienaruszającą zasady swobodnej oceny dowodów.
W konsekwencji nieuzasadnionym okazał się również zarzut naruszeniaart. 328 § 2 k.p.c.albowiem uzasadnienie Sądu I Instancji umożliwia kontrolę instancyjną toku wywodu tegoż Sądu, który legł u podstaw zaskarżonego wyroku. Sąd I Instancji eksponując treść dokumentu w postaci „karty badania cytologicznego” sporządzonego przez pozwanego ad.1 w istocie akcentował „jednoznaczność” rozpoznania schorzenia powódki, w sytuacji gdy jakość preparatu cytologicznego była nieodpowiednia, a zatem badanie z takiego preparatu w ogóle nie powinno nastąpić, a materiał cytologiczny winien być pobrany ponownie; zaś przede wszystkim obraz badania był niewłaściwie odczytany, a w konsekwencji nie powinien być określony w sposób opisany w karcie badania cytologicznego, jako jednoznaczny.
Odnosząc się do zarzutów naruszenia prawa materialnego podniesionych przez pozwanych zarówno w zakresie podstawy materialnoprawnej dochodzonego przez powódkę zadośćuczynienia jak i istnienia związku przyczynowego, determinującego odpowiedzialność obu pozwanych wskazać należy, iż zarzuty apelujących były pozbawione podstaw.
Sąd Apelacyjny podziela w całości poglądy wyrażane w judykaturze, w świetle których w zakresie odpowiedzialności za szkody na zdrowiu wyrządzone przez lekarzy przyjmuje się, że istnienie związku przyczynowego z reguły nie może być absolutnie pewne, wystarczy więc jego ustalenie z dostateczną dozą prawdopodobieństwa. W procesach lekarskich niemożliwe jest poczynienie takiego ustalenia, ponieważ w większości wypadków można mówić tylko o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, rzadko natomiast o pewności, czy wyłączności przyczyny. Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że działanie lub zaniechanie ze strony personelu szpitala było przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony. Za normalne skutki działania i zaniechania uznaje się takie, które zwykle w danych okolicznościach następują. Nie jest przy tym istotne, aby skutek pojawiał się zawsze. Lekarz nie odpowiada za nadzwyczajne, nie do przewidzenia komplikacje oraz za inne, nie pozostające w normalnym związku przyczynowym z jego postępowaniem skutki. Adekwatny związek przyczynowy między zachowaniem lekarzy, a szkodą może być bezpośredni lub pośredni. Nie ma znaczenia, czy przyczyna powstania szkody jest dalsza, czy bliższa, byleby tylko skutek pozostawał jeszcze w granicach "normalności". Oznacza to, że wystarczający jest związek przyczynowy pośredni pomiędzy szkodą a zdarzeniem (zaniedbaniem lekarza), które doprowadziło do wyrządzenia szkody.
Innymi słowy, związek przyczynowy między zaniechaniem ze strony placówki medycznej a szkodą w postaci pogorszenia stanu zdrowia pacjenta czy obniżenia rokowań na jego poprawę, nie musi być ustalony w sposób pewny, wystarczy jedynie wysoki stopień prawdopodobieństwa istnienia takiego związku.
Według koncepcji winy, przyjętej wkodeksie cywilnym, łączy ona w sobie element obiektywny z subiektywnym. Pierwszy z nich oznacza niezgodność działania sprawcy z określonymi regułami postępowania, czyli każde zachowanie niewłaściwe, a więc niezgodne z przepisami prawa bądź naruszające obowiązujące reguły wynikające z zasad wiedzy medycznej i doświadczenia zawodowego bądź sprzecznego z powszechnie obowiązującymi zasadami współżycia. Element subiektywny winy wyraża się w nastawieniu psychicznym sprawcy szkody przejawiającym się w postaci umyślności lub nieumyślności. W zakresie dotyczącym techniki medycznej może ona wyrażać się w niewiedzy lekarza czy personelu medycznego, nieostrożności w postępowaniu, nieuwadze bądź też niedbalstwie, polegającym na niedołożeniu pewnej miary staranności. Nie może przecież ulegać wątpliwości, iż obowiązkiem lekarza i całego personelu placówki medycznej jest dołożenie należytej staranności w leczeniu pacjenta, z uwzględnieniem cech każdego indywidualnego przypadku. Podstawowym obowiązkiem zakładu leczniczego jest zapewnienie odpowiedniego standardu świadczonych usług, a oprócz umiejętności i biegłości zawodowej także troski o chorego i staranności. Wina organizacyjna zakładu leczniczego może się więc przejawiać w zaniedbaniach w zakresie organizacji, bezpieczeństwa, higieny i opieki nad chorym. Bez znaczenia jest przy tym, który z pracowników szpitala dopuścił się niedbalstwa, gdyż przyjmowana jest w takim wypadku reguła winy anonimowej. Brak należytej staranności personelu pacjent musi udowodnić. Ustalenia w tym zakresie mogą być oparte na notoryjności (art. 228 k.p.c.), przyznaniu (art. 229, 230 k.p.c.) lub domniemaniu faktycznym (art. 231 k.p.c.).
Jak podkreślił Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 6 czerwca 2014 r. (I CSK 462/13), prawidłowa wykładniaart. 361 § 1 i 2 k.c.wymaga uwzględnienia wszystkich okoliczności występujących w obiektywnie rekonstruowanym i ocenianym ciągu powiązań między przyczyną wskazywaną jako sprawcza a szkodą. To, że określona szkoda może być uznana za normalne następstwo więcej niż jednej przyczyny, przy czym przynajmniej niektóre z tych przyczyn stanowią zdarzenia uzasadniające odpowiedzialność odszkodowawczą nie pozbawia poszkodowanego prawa wyboru okoliczności faktycznych, z których wywodzi swoje roszczenie.
Przy tym, co niewątpliwe w odniesieniu do szkody doznanej przez powódkę, nie zawsze szkoda jest wynikiem jednego zdarzenia. Nie są wykluczone związki wieloczłonowe, na które składa się wielość zdarzeń następujących po sobie, łącznie uczestniczących w zbudowaniu ostatecznego, jednego skutku w postaci konkretnej szkody. Dla przyjęcia odpowiedzialności cywilnej ważne jest, by pomiędzy skutkiem - szkodą a poszczególnymi zdarzeniami - przyczynami zachodziły normalne relacje, bez względu czy są one bezpośrednią czy pośrednią przyczyną szkody. Trafnie przyjął Sąd I Instancji, iż odpowiedzialność obu pozwanych oparta jest o przepisyart. 415 k.c.w związku zart. 430 k.c., wskazując przy tym jakiego rodzaju zaniechania i działania obu pozwanych, jako placówek medycznych doprowadziły do powstania u powódki szkody.
Związek przyczynowy pomiędzy zdarzeniami wywołanymi na etapie diagnozowania powódki u pozwanego ad.2 a dalszymi zdarzeniami wynikłymi w procesie diagnostyki i leczenia powódki u pozwanego ad.1 jest oczywisty, a w konsekwencji skutkujący doznaniem przez powódkę szkody w postaci okaleczenia ciała powódki oraz jej zdrowia w wymiarze psychicznym.
Nie może być zatem mowy aby po pierwsze, „rozkładać” istnienie związku przyczynowego pomiędzy kolejnymi działaniami i zaniechaniami każdego z pozwanych a szkodą powódki albowiem gdyby nie poszczególne „etapy” diagnozowania i leczenia powódki od chwili nieprawidłowego badania u pozwanego ad.2 materiału cytologicznego pobranego od powódki, sporządzenia przez pozwanego ad.2 nieprawidłowej „karty badania cytologicznego” z którą powódka udała się następnie do pozwanego ad.1, a tam w oparciu o wykonane już u powódki badania przez pozwanego ad.2 i przeprowadzoną u pozwanego ad.1 nieprawidłową- niepełną diagnostykę i niewłaściwe decyzje w przedmiocie sposobu leczenia powódki.
W konsekwencji, brak jest podstaw dla „rozczłonkowania” poszczególnych zdarzeń, mających miejsce u każdego z pozwanych, które jako „ciąg zdarzeń” doprowadziły do powstania szkody powódki w postaci mastektomii oraz usunięcia węzłów chłonnych z dwóch pięter. Nie może też zatem być mowy o podnoszonym przez pozwanego ad.1 braku solidarnej odpowiedzialności pozwanych.
Jak podkreśla się w piśmiennictwie, w świetle przepisuart. 366 i nast. k.c.solidarność dłużników wykazuje następujące cechy: 1) po stronie długu występuje wiele podmiotów; 2) wierzycielowi przysługuje jedna wierzytelność o spełnienie jednego świadczenia; 3) wierzyciel ma możliwość żądania według swego wyboru całości lub części świadczenia od wszystkich dłużników łącznie, od kilku z nich lub od każdego z osobna; 4) zaspokojenie wierzyciela przez któregokolwiek z dłużników prowadzi do wygaśnięcia długu pozostałych dłużników; 5) wszyscy dłużnicy pozostają zobowiązani aż do całkowitego zaspokojenia wierzyciela. Zasadniczą cechą solidarności biernej jest więc to, że mimo wielości dłużników każdego z nich obciąża obowiązek spełnienia świadczenia w całości i nawet w sytuacji, gdy świadczenie to jest podzielne, reguła zart. 379 § 1 k.c.(podział zobowiązania na niezależne od siebie części) nie znajduje zastosowania. U podstaw konstrukcji prawnej solidarności leży bowiem zamiar zwiększenia pewności zaspokojenia wierzyciela.
Sąd Apelacyjny podziela stanowisko wyrażone przez Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 4 stycznia 2012 r. (III CSK 174/11), w świetle którego solidarna współodpowiedzialność kilku podmiotów na podstawieart. 441 k.c.dotyczy przypadków, gdy konsekwencją ich zachowania jest jedna szkoda. Przewidziana zatem w tym przepisie odpowiedzialność solidarna ma miejsce również wówczas gdy kilka osób, kilkoma czynami, stanowiącymi czyny niedozwolone, wyrządziło jedną szkodę czyli, gdy w sferze dóbr prawnie chronionych poszkodowanego nie można oznaczyć (wydzielić) uszczerbków wywołanych zachowaniami poszczególnych podmiotów. Jego konsekwencją jest więc współodpowiedzialność na zasadach określonych wart. 366 i n. k.c.wszystkich podmiotów odpowiedzialnych za delikt. Przepisart. 441 § 1 k.c.znajduje zastosowanie wyłącznie w ramach odpowiedzialności deliktowej, a więc jeżeli zachodzi wielość podmiotów odpowiedzialnych za szkodę wyrządzoną czynem niedozwolonym (art. 415-449 k.c.). Znajduje on również zastosowanie, jeżeli szkoda została wyrządzona jednym zdarzeniem bądź kilkoma, także wówczas, gdy odpowiedzialność za nie oparta jest na różnych zasadach (np. sprawca odpowiada na zasadzie winy -art. 415 k.c., a osoba powierzająca wykonanie czynności na zasadzie ryzyka -art. 430 k.c.).
Przepisart. 441 § 1 k.c.ma charakter normy bezwzględnie obowiązującej. Wskazana norma prawna nie przewiduje możliwości uchylenia solidarności. Jeżeli zatem kilka osób wyrządza szkodę, działając wspólnie, bądź samodzielnie i niezależnie od siebie, ich odpowiedzialność jest z mocyart. 441 § 1 k.c.solidarna bez względu na stopień przyczynienia się poszczególnych osób do wyrządzenia szkody. Z jedną szkodą w rozumieniu przepisuart. 441 § 1 k.c.mamy do czynienia albo wtedy, gdy z natury swej jest ona niepodzielna, albo wówczas, gdy udział sprawców w jednym delikcie przesądzi o niemożności podziału wywołanych nim skutków.
Solidarność przewidziana wart. 441 § 1 k.c.nie przewiduje wyjątków od zasady solidarnej odpowiedzialności kilku osób, które wyrządziły szkodę czynem niedozwolonym. Nie jest więc dopuszczalne dowodzenie wobec poszkodowanego, że jedna z tych osób przyczyniła się do szkody w mniejszym stopniu niż inna.
Ponieważ szkoda powódki - krzywda jest niepodzielna, nadto nie jest możliwe przypisanie osobno każdemu z pozwanych uszczerbku, który złożył się na całość szkody doznanej przez powódkę, przeto nie jest możliwym wydzielenie (oznaczenie) uszczerbków wywołanych działaniem oraz zaniechaniem każdego z pozwanych, za które każdy z nich odpowiada. W konsekwencji, o czym była już mowa jedna szkoda doznana przez powódkę w sferze jej dóbr prawnie chronionych w postaci zdrowia, determinowała odpowiedzialność pozwanych na zasadzieart.415 k.c.w związku zart. 430 k.c.iart. 441 k.c.w związku zart.366 k.c.
Wreszcie wskazać należy, iż Sąd Apelacyjny nie znalazł podstaw dla podzielenia podniesionego przez pozwanego ad.1 zarzutu rażącego wygórowania zasądzonego na rzecz powódki zadośćuczynienia.
Podnoszony w ramach wskazanego zarzutu argument dotyczącego doznanego przez powódkę 15% uszczerbku na zdrowiu nie może bowiem stanowić wyłącznego argumentu przesądzającego o krzywdzie powódki. Sąd Apelacyjny w pełni podziela i przyjmuje za prawidłowe stanowisko Sądu I Instancji w zakresie oceny doznanej przez powódkę krzywdy, którą postrzegać należy nie tylko przez pryzmat stwierdzonego uszczerbku na zdrowiu ale przede wszystkim przez rozmiar przeżyć, jakich doznała powódka, która najpierw musiała zmierzyć się z informacją o istnieniu choroby nowotworowej, następnie o metodzie leczenia polegającej na mastektomii, później o zakresie operacji obejmującej także usunięcie węzłów chłonnych, wreszcie o tym iż dopuszczono się błędu w rozpoznaniu choroby i błędu w leczeniu powódki, zaś obecnie z brakiem posiadania piersi, która mimo iż zdrowa, została usunięta wraz z węzłami chłonnymi.
Mając na względzie całość cierpień doznanych przez powódkę, znajdujących oparcie w zebranym materiale dowodowym, w tym dowód z opinii biegłego psychologa, którego apelujący pozwany ad.1 nie zakwestionował, stwierdzić należy, iż brak jest podstaw dla wzruszenia zaskarżonego wyroku ze względu na wysokość przyznanego powódce zadośćuczynienia. Nie można też przyjąć za pozwanym ad.1. jakoby możliwość rekonstrukcji piersi miała determinować wysokość przyznanego powódce zadośćuczynienia. Przede wszystkim możliwość poddania się zabiegowi rekonstrukcji piersi zależna jest od woli powódki, która z uwagi na charakter i rozmiar przeżyć związanych z przebytym leczeniem, ma możliwość podjęcia takiej decyzji, która w żadnym razie nie ma jednak wpływu na odpowiedzialność pozwanych za opisane działania i zaniechania, leżące u podstaw ich odpowiedzialności.
Ze względu na brak zarzutów apelujących odnoszących się do kwestii zasądzonego na rzecz powódki odszkodowania (art. 444 § 1 k.c.) oraz odpowiedzialności pozwanych na przyszłość (art. 189 k.p.c.), wskazać jedynie należy iż Sąd Apelacyjny nie znalazł podstaw dla wzruszenia zaskarżonego wyroku w części zasądzonego odszkodowania oraz w zakresie objętym punktem 3 wyroku tj. ustalenie odpowiedzialności pozwanych na przyszłość, uznając ocenę Sądu I Instancji za prawidłową przy jednoczesnym braku jakichkolwiek zarzutów pozwanych w odniesieniu do tej części zaskarżonego wyroku.
Z powyższych przyczyn brak było podstaw dla wzruszenia zaskarżonego wyroku w części obejmującej rozstrzygnięcia o kosztach procesu, w tym w zakresie dotyczącym wniesionego przez powódkę zażalenia na postanowienie o kosztach procesu zawarte w pkt 5 tiret 3 i w punkcie 6 zaskarżonego wyroku, o czym w odrębnym uzasadnieniu.
Mając na uwadze całość naprowadzonych zważeń, Sąd Apelacyjny na podstawieart. 385 k.p.c.oddalił apelacje wniesione przez pozwanych.
O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono po myśliart.98 § 1 i 3 k.p.c.w związku zart.108 § 1 k.p.c.Koszty postępowania apelacyjnego poniesione przez powódkę, jako wygrywającą postępowanie apelacyjne obejmowały wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika w stawce minimalnej dla wartości przedmiotu zaskarżenia, obliczone na podstawie§ 6 pkt 6w związku z§ 12 ust.1 pkt 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu(DZ.U. z 2013 r. poz.490 z późn.zm.).
SSA Wiesława Namirska SSA Tomasz Pidzik SSA Zofia Kołaczyk