Sąd Okręgowy w Lublinie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 1156/13
Data wyroku: 2015-05-08 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Maria Stelska
Słowa kluczowe: Ochrona Zdrowia, Usługi Medyczne
Podstawa prawna: art. 15 ustawy z dnia 15.04.2011 o działalności leczniczej (Dz.U. z 2015r., poz. 618)

Sygn. akt I C 1156/13

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
dnia 8 maja 2015 r.
Sąd Okręgowy Lublinie I Wydział Cywilny
w składzie:
Przewodniczący SSO Maria Stelska
ProtokolantEdyta Stanisławek-Krukowska
po rozpoznaniu w dniu 10 kwietnia 2015r. w Lublinie
sprawy z powództwa(...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wK.
przeciwkoNarodowemu Funduszowi Zdrowia  z siedzibą wW.
o zapłatę

I
powództwo oddala;

II
zasądza od powódki(...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wK.na rzecz pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą wW.kwotę 7 217 (siedem tysięcy dwieście siedemnaście ) złotych tytułem zwrotu kosztów procesu.

Sygn. akt I C 1156/13

UZASADNIENIE
W pozwie w postępowaniu upominawczym z dnia 22 października 2013r. ( data stempla pocztowego)(...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wK.domagała się orzeczenia, aby pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia zapłacił na jej rzecz kwotę 172 014,65 zł wraz z ustawowymi odsetkami od wskazanych tam dat wymagalności poszczególnych kwot do dnia zapłaty, w terminie dwóch tygodni od doręczenia nakazu zapłaty, a nadto żądała zasądzenia od pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego.
W uzasadnieniu pozwu powodowa Spółka wskazała, iż w dniu 31 grudnia 2010r. zawarła z pozwanymumowę Nr (...)(...)o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej – ambulatoryjna opieka specjalistyczna (ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne), zmienioną następnieaneksami nr (...)z dnia 7 kwietnia 2011r., nr(...)(...)z dnia 13 kwietnia 2011r. i nr(...)(...)z dnia 30 maja 2011r. Umowa została zawarta na czas określony obejmujący okres od 01.01.2011r. do 31.12.2013r. Przedmiotem umowy było udzielanie przez Zakład świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna ( ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne). Powód prowadzi przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego pod nazwą Niepubliczny Zakład Opieki ZdrowotnejMedyczne Centra (...)wZ., w ramach którego działają pracownie tomografii komputerowej (TK) wH.oraz pracownia rezonansu magnetycznego (MR) wZ.. W 2011r. powodowa Spółka wykonywała wyłącznie określone umową świadczenia opieki zdrowotnej dla świadczeniobiorców spełniających wymogiustawy z dnia 27.08.2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w tym w szczególności posiadających skierowania na wykonanie ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych objętych umową. Powód spełniał takie świadczenia za wiedzą i aprobatą NFZ, który na bieżąco był informowany o ilości i zakresie udzielanych świadczeń. Raporty o wykonanych badaniach były wysyłane do NFZ drogą elektroniczną , zgodnie z § 23 ust. 7 Ogólnych Warunków Umów. W 2011r. powodowa Spółka wykonując umowę świadczyła usługi medyczne w granicach limitu wynikającego z umowy, określonego szczegółowo w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy, następnie zmienionego kolejnymi aneksami, a nadto wykonała usługi medyczne ponad limit wynikający z umowy, na podstawie skierowań wystawianych przez uprawnionych lekarzy, w tym również z adnotacjami „cito” lub „pilne” jako tzw. „nadwykonania”, za które obecnie domaga się zapłaty. Ilość i zakres udzielonych świadczeń przez powoda były przekazywane do NFZ bezpośrednio po ich wykonaniu, co oznacza, że były (i są) NFZ znane. Zostały przedstawione NFZ do rozliczenia jako bezbłędnie wykonane przez powoda. Nie były i nie są kwestionowane przez NFZ, mimo że wykazane jako „nadwykonania”. W okresie od 01.01.2011r. do 31.12.2011r. powód wystawił NFZ faktury VAT na łączną kwotę 946 908,50 zł. Kwota ta została zapłacona. Obejmowała ona jednak wyłącznie świadczenia zakontraktowane w umowie. Nie zostały zapłacone świadczenia ponadlimitowe, mimo, iż NFZ nie zgłaszał zastrzeżeń do comiesięcznie przekazywanych raportów statystycznych z wykonania świadczeń. NFZ akceptowało „nadwykonania”. Pismem z dnia 17.09.2012r. powód wezwał pozwanego do zapłaty żądanej niniejszym pozwem kwoty. Pozwany w piśmie z dnia 25.09.2012r. odmówił zapłaty, wskazując, że nie posiada już żadnych zobowiązań finansowych wobec powoda. Nie przyniosło oczekiwanych rezultatów również zawezwanie do próby ugodowej. Pozwany nie stawił się na posiedzenie sądu wyznaczone w tym przedmiocie.
Podstawą prawną żądania pozwu stanowi według powoda treść zawartej pomiędzy stronami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, która to umowa zgodnie z treściąart. 56 k.c.wywołuje skutki prawne nie tylko w niej wyrażone, ale także wynikające z ustawy, zasad współżycia społecznego i ustalonych zwyczajów, przepisy ustawy z dnia 27.08.2004r. o świadczeniach z opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008r., Nr 164, poz. 1027 j.t. ze zm.), przepisyustawy z dnia 30.08.1991r. o zakładach opieki zdrowotnej(Dz.U. z 2007r., Nr 14, poz. 89 j.t. ze zm), przepisyustawy z dnia 15.04.2011r. o działalności leczniczej(Dz.U. z 2013r., poz. 217 j.t.), przepisyustawy z dnia 5.12.1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty(Dz.U. z 2008r., Nr 136, poz. 857 j.t. zw zm),postanowienia Konstytucji RP, ewentualnie przepisart. 405 k.c.dotyczący bezpodstawnego wzbogacenia( pozew k 2-9).
Wobec stwierdzenia braku podstaw do wydania nakazu zapłaty, sprawa skierowana została do trybu postępowania zwykłego( zarządzenie k 67).
Pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia nie uznał powództwa i wniósł o jego oddalenie. W odpowiedzi na pozew wskazał, że całą kwotę przewidzianą na sfinansowanie świadczeń objętych umową zawartą z powodem zapłacił. Nie uznał roszczenia powoda w części dotyczącej zapłaty zwłaszcza za świadczenia planowe. Powód ma udowodnić, że świadczenia, których wartości dochodzi, zostały wykonane po przekroczeniu rocznego limitu i w trybie przymusu ustawowego. Z treści pozwu wynika natomiast, że powód dochodzi zapłaty za wykonanie wszystkich świadczeń ponadlimitowych wykonanych nie tylko po wyczerpaniu limitu umowy, ale także tych zwykłych planowych(odpowiedź na pozew k 69-70).
W piśmie procesowym z dnia 27 marca 2013r. powód podtrzymał swoje stanowisko merytoryczne. Wskazał m.in., żeart. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, a obecnieart. 15 ustawy o działalności leczniczej, mówi o potrzebie natychmiastowego udzielenia świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Nie zawiera jednak definicji użytego w nim pojęcia. Określenie takiego stanu jest zatem zdeterminowane uprzednim ustaleniem w danym przypadku stanu zdrowia pacjenta, które wymaga m.in. przeprowadzenia konkretnych badań diagnostycznych. Brak wskazania na skierowaniu „przypadku pilnego” powoduje, że pacjent jest umieszczany na liście oczekujących na udzielenie świadczenia opieki medycznej w „normalnej” kolejności, a nie przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej „przypadek stabilny”. Nie oznacza natomiast pozbawienia świadczeniobiorcy takiego statusu ze względu na jego rzeczywisty stan zdrowia. Nie zmienia to zatem samej kategorii badania, a jedynie powoduje „inne” miejsce na liście oczekujących na badania. Badania tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego są badaniami najwyższej rangi, które zwykle wykonuje się po wcześniejszych mniej dotkliwych badaniach. Są jednak przypadki, gdy nie są one poprzedzone takimi badaniami. Jest to związane z przewidywanymi negatywnymi konsekwencjami dla stanu zdrowia lub życia pacjenta i korzyściami płynącymi z tych badań, a więc możliwością kompleksowego i szybkiego zdiagnozowania pacjenta. W procesie ustalania terminu badania bierze udział lekarz, który może zdecydować, czy dane badanie ma być wykonane wcześniej, czy później. W tym zakresie lekarz musi się opierać na zapisach skierowania oraz na dodatkowych dokumentach, które pacjent dostarcza. Część skierowań jest opatrzona dopiskiem „cito”. Natomiast w większości przypadków skierowania nie posiadają takich dopisków. Nie oznacza to jednak, że nie istnieją przesłanki medyczne do przeprowadzania takich badań w szybszym terminie. Lekarz radiolog może zmienić kwalifikację badania określonego początkowo jako „zwykłe” na badanie „pilne”. Raportując udzielone świadczenia do NFZ, w razie zmiany statusu badania, powód wykazuje tryb badania pierwotnie wskazany w skierowaniu( pismo powoda k 91-96).
W toku dalszego postępowania powód popierał powództwo. Pozwany konsekwentnie wnosił o oddalenie powództwa.
Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:
Powód– (...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wK.jest podmiotem wykonującym działalność leczniczą i udziela świadczeń zdrowotnych w zakresie specjalistycznej diagnostyki obrazowej, w tym badań tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Prowadzi też przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego pod nazwą Niepubliczny Zakład Opieki ZdrowotnejMedyczne Centra (...)wZ.. W ramach tej działalności prowadzi pracownię tomografii komputerowej wH.oraz pracownię rezonansu magnetycznego wZ..
W dniu 31 grudnia 2010 r powód zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia –(...) Oddziałem WojewódzkimwL.umowę Nr (...)
(...)o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – ambulatoryjna opieka specjalistyczna (ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne), zmienioną następnieaneksami nr (...)z dnia 7 kwietnia 2011r., nr(...)(...)z dnia 13 kwietnia 2011r. i nr(...)(...)z dnia 30 maja 2011r. Umowa została zawarta na czas określony obejmujący okres od 01.01.2011r. do 31.12.2013r. Przedmiotem umowy było udzielanie przez Zakład świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna - ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne
    ( umowa z dnia 31 grudnia 2010r. k 19-21, załącznik nr 2 do umowy k 22-25, aneksy do umowy k 26-28).

W 2011r. powodowa Spółka wykonywała określone umową świadczenia opieki zdrowotnej dla świadczeniobiorców posiadających skierowania na wykonanie ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych objętych umową. Narodowy Fundusz Zdrowia był informowany o ilości i zakresie udzielanych świadczeń. Raporty o wykonanych badaniach były wysyłane do NFZ drogą elektroniczną. W 2011r. powodowa Spółka świadczyła usługi medyczne w granicach limitu wynikającego z umowy, określonego szczegółowo w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. Wykonywała też usługi medyczne ponad limit wynikający z umowy, na podstawie skierowań wystawianych przez uprawnionych lekarzy, w tym również z adnotacjami „cito” lub „pilne”. Ilość i zakres udzielonych świadczeń przez powoda były przekazywane do NFZ bezpośrednio po ich wykonaniu. W okresie od 01.01.2011r. do 31.12.2011r. powód wystawił NFZ faktury VAT na łączną kwotę 946 908,50 zł. Kwota ta została przez pozwanego zapłacona i obejmowała świadczenia zakontraktowane w umowie. Świadczenia ponadlimitowe nie zostały przez pozwanego uregulowane(zestawienie badań TK i MR k 41-46 i k 142-155, faktury VAT k 29-40).
Pismem z dnia 17 września 2012r. powód wezwał pozwanego do zapłaty kwoty 172 014,65 zł. z tytułu niezapłaconej należności za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej wraz z odsetkami od dnia 15 lutego 2012r.( wezwanie do zapłaty k 52-53).
Pozwany odmówił sfinansowania ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych( pismo pozwanego z dnia 25 września 2012r. k 74).
Powód złożył wniosek o zawezwanie do próby ugodowej. Na posiedzenie wyznaczone przez Sąd w tej sprawie pozwany nie stawił się ( okoliczność bezsporna).
Wartość nadwykonanych świadczeń za rok 2011 wynosi 172 014,65 zł.
W toku obecnego procesu, w sierpniu 2014r., pozwany NFZ przeprowadził kontrolę dotyczącą oceny realizacji umowy zawartej z powodem z dnia 31 grudnia 2010r. Wynik kontroli zawarty w protokole kontroli, wskazywał, że dokumentacja medyczna znajdująca się w posiadaniu powoda nie wskazuje na wykonanie ani jednego przypadku badania typu „nagłe – ratujące życie”( protokół kontroli k 201-239).
Stan faktyczny ustalony został w oparciu o powołane wyżej dowody.
Dowody z dokumentów nie budziły zastrzeżeń Sądu, nie były też kwestionowane przez strony.
Sąd obdarzył wiarą zeznania świadkaW. C.( k 115v-116v),zeznania świadkaK. P.( k 128-130),świadkaP. N.( 256v-257)iS. F.(k 291-293).Zeznania świadków dotyczyły jednak wyłącznie procesu sprawozdawania świadczeń zdrowotnych przez powoda do NFZ, co nie miało większego wpływu na treść merytorycznego rozstrzygnięcia, o czym szerzej mowa będzie w dalszej części uzasadnienia.
Sąd Okręgowy zważył co następuje:
Roszczenie powoda skierowane do Narodowego Funduszu Zdrowia nie zasługuje, zdaniem Sądu, na uwzględnienie.
Ocena roszczenia powoda wymaga powołania i omówienia rozwiązań prawnych mających na celu regulację funkcjonowania systemu świadczenia usług zdrowotnych i ich finansowania w okresie obowiązywania umów zawartych pomiędzy stronami niniejszego procesu tj w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2011r.
Zasadniczą regulację w tej mierze, na co zwracał uwagę powód, stanowiart. 68 ust 1. Konstytucji RP. Przepis ten przewiduje, iż każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Ustęp 2 tego artykułu zobowiązuje władze publiczne do zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.Konstytucjaodsyła w tym względzie do ustawy , która winna sprecyzować warunki na jakich ma odbywać się świadczenie usług zdrowotnych. W aktualnym stanie prawnym ustawą regulującą zasady i warunki udzielani świadczeń zdrowotnych jestustawa z dnia 15 kwietnia 2011r o działalności leczniczej, która weszła w życie w dniu 1 lipca 2011r. ( Dz. U. z 2015r. poz. 618.). W okresie objętym przedmiotową umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obowiązywały też (do dnia 1.07.2011r.) przepisyustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej.
Obie wymienione tu ustawy – pierwsza w art. 15, druga wart. 7, przewidywały obowiązek podmiotu leczniczego do udzielenia świadczenia zdrowotnego w razie zagrożenia życia lub zdrowia. Obowiązki podmiotu leczniczego związane z przyjęciem pacjenta w stanie nagłym uregulowane są również wart. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty( Dz.U.2015, poz. 464 j.t.), wart. 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta(Dz.U.2012, poz. 159 j.t.) oraz wart. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych(Dz.U.2015, poz. 581 j.t.).
„Stan nagły” został zdefiniowany wart. 3 pkt. 8 ustawy z dnia 8 września 2006r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym(Dz.U. 2013, poz.757 j.t.). Zgodnie z tym zapisem, przez stan nagły należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogorszenia zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała albo utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. W stanach nagłych świadczenia zdrowotne wykonywane są bez skierowania i finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie zawartej ze świadczeniodawcą umowy. Obowiązek zapłaty za interwencję medyczną podjętą poza limitem zakontraktowanych zabiegów powstaje tylko w przypadku natychmiastowej potrzeby udzielenia pomocy medycznej ( w tym przypadku ambulatoryjnych badań diagnostycznych ) w razie zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta lub w przypadkach niecierpiących zwłoki. Warunków takich nie spełnia wykonanie wprawdzie niezbędnych, ale wcześniej zaplanowanych zabiegów w uzgodnionym z pacjentem terminach. W każdym razie nie zachodzi konieczność udzielenia świadczeń przez ten konkretny podmiot leczniczy. W przeciwnym razie stwarza się ryzyko, że udzielanie świadczeń ponadlimitowych stanowi będzie sposób na pozyskanie pacjentów oraz przygotowanie dla siebie dogodnej pozycji w negocjacjach dotyczących limitów świadczeń w kolejnym kontrakcie z NFZ( por. artykuł Agnieszki Pietraszewskiej-Macheta. Wynagrodzenie za udzielenie pomocy w stanie nagłym, ABC nr 101092).
W niniejszym procesie wyjaśnienia wymagała zatem kwestia, czy świadczenia wykonane przez powoda wchodzą w zakres świadczeń ratujących życie i zdrowie, wymagających udzielenia natychmiastowej pomocy. Powód złożył do akt sprawy wykaz badań przeprowadzonych w 2011r.( k 142- 155),z którego wynika, że były to „przyjęcia planowe na podstawie skierowania”, a w kilku przypadkach zaznaczone zostało, że przyjęcie nastąpiło „ w trybie pilnym” lub „w trybie nagłym”. W uzupełnieniu tego wykazu, wymagającego niewątpliwie sprawdzenia i wypowiedzenia się przez osobę lub osoby posiadające wiedzę specjalistyczną, powód nie podjął żadnej inicjatywy dowodowej. Nie tylko nie złożył wniosku o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego lub biegłych określonej specjalności, to nie dołączył też dokumentacji medycznej, która pozwalałaby na określoną kwalifikację skierowania lekarskiego. Analiza dostępnej dokumentacji medycznej dokonana przez pozwany NFZ w trakcie przeprowadzonej w sierpniu 2014r. kontroli wykazała ponadto, że dokumentacja medyczna nie zawierała danych świadczących o stanie nagłym pacjentów. Nie wiadomo zatem na jakiej podstawie kwalifikacji takiej dokonał powód wskazując w sprawozdaniu przesyłanym do NFZ, że są to przyjęcia w trybie pilnym lub nagłym, a zatem przyjęcia w warunkach bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta. Jeśli powód posługiwał się wewnętrznym systemem weryfikacji skierowań lekarskich, to okoliczność ta również podlegała dowodzeniu w obecnym procesie sadowym.
Na powodzie wywodzącym z określonego faktu skutki prawne, ciążył obowiązek jego udowodnienia, stosownie do dyspozycjiart. 6 k.c.( por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie I ACa 1363/13 z dnia 15 stycznia 2014r. LEX nr 1540865). Obowiązkowi temu powód jednoznacznie nie sprostał. Sąd nie znalazł podstaw do prowadzenia postępowania dowodowego z urzędu, skoro strona powodowa działała z profesjonalnym pełnomocnikiem znającym zasady procedury sądowej oraz wagę jaką w procesie posiadają dowody, w tym dowody wymagające wiedzy specjalistycznej.
Nie ma w ocenie Sądu Okręgowego większego znaczenia fakt, że pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia nie kwestionował do chwili wezwania go do zapłaty kwoty 172 014,65 zł., comiesięcznych sprawozdań powoda zawierających w swojej treści także wykaz świadczeń ponadlimitowych. Z faktu nie zajęcia wcześniej stanowiska odmawiającego zapłaty za wykonane ponad kontrakt badania diagnostyczne, nie można wywieść wniosku, że stan ten akceptował i przyjął wykonane świadczenia do realizacji w późniejszym terminie. Brak zapłaty oznacza bowiem brak akceptacji tego stanu, niezależnie od interpretacji powoda wyprowadzonej z określonego zachowania NFZ. Zgodzić należy się z tym, że zdrowie ludzkie ma wartość najwyższą, a powód jako podmiot świadczący usługi lecznicze nie mógł odmówić wykonania badania w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia ludzkiego. Istotą obecnego rozstrzygnięcia jest jednak to, że zaistnienie przesłanek, o których mowa wart. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r o działalności leczniczejoraz wart. 7poprzednio obowiązującejustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej, wymagało udowodnienia w procesie sądowym, a to nie nastąpiło.Konstytucja RPprzewidująca wart. 68 ust. 1prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia nie jest samodzielną podstawą do nałożenia na pozwany NFZ obowiązku zapłaty za wykonane przez powoda usługi medyczne, skoro w ust. 2 art. 68 wyraźnie odsyła do szczegółowych uregulowań ustawowych normujących zasady i tryb udzielenia świadczeń zdrowotnych.
Roszczenie powoda w tych warunkach uznać należy zatem za nieudowodnione, a w konsekwencji skutkujące oddaleniem powództwa w całości.
Ścisłe uregulowanie w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wzajemnych praw i obowiązków stron oraz istniejący w ustawach dotyczących opieki zdrowotnej obowiązek udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej w warunkach zagrożenia zdrowia i życia pacjenta, eliminuje możliwość dokonywania oceny łączącego strony stosunku prawnego, czy obowiązku zapłaty przez NFZ świadczeń ponadlimitowych w oparciu o ustalone zwyczaje. Zwyczaj nie stanowi źródła prawa ani też oświadczenia woli - może być tylko przydatny przy jego wykładni (por. wyr. SN z dnia 4 listopada 2008 r., I PK 82/08, Mon. Pr. Pr. 2009, nr 3, s. 151 i n.). Przez zwyczaj rozumie się powszechnie stosowaną w danym miejscu, w danym środowisku lub w danych stosunkach społecznych praktykę określonego postępowania. Walor ustalonego zwyczaju przypisuje się określonej praktyce postępowania, która spełnia łącznie trzy kryteria: 1) jest dostatecznie utrwalona w danej społeczności; 2) jest potwierdzona odpowiednio długim czasem jej stosowania (diuturnus usus); 3) jest poparta dominującym w danej społeczności przekonaniem o potrzebie postępowania w taki właśnie sposób (opinio necesitatis). Doniosłość prawną mogą mieć tylko zwyczaje niesprzeczne z zasadami współżycia społecznego oraz z bezwzględnie wiążącymi normami prawnymi.
Podobnie ocenić należy argument powoda dotyczący oparcia roszczenia na przepisach o bezpodstawnym wzbogaceniu. Bezpodstawne wzbogacenie jest szczególnym zdarzeniem prawnym, w wyniku którego bez podstawy prawnej powstaje nowa sytuacja, polegająca na wzroście wartości majątku po stronie podmiotu wzbogaconego, kosztem jednoczesnego pogorszenia sytuacji majątkowej lub osobistej osoby zubożonej. Bezpodstawne wzbogacenie stanowi samoistne źródło zobowiązania. Powstaje ono niezależnie od tego, „w jaki sposób lub za czyją sprawą ktoś uzyskał korzyść majątkową kosztem innej osoby" (tak wyrok SN z dnia 2 sierpnia 2007 r., V CSK 152/07, Rzeczpospolita 2007, nr 183, s. C3). W tym przypadku jednak, wobec związania stron umową o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, powoływanie się na bezpodstawne wzbogacenie w przypadku wykonania świadczeń ponadlimitowych, nie znajduje żadnego uzasadnienia.
Nie może stanowić podstawy uwzględnia powództwa także wzgląd na zasady współżycia społecznego. Zasady współżycia społecznego mogą być bowiem jedynie formą obrony pozwanego, a nie podstawą określonego żądania powoda.
Orzeczenie o kosztach uzasadniaart. 98 k.p.c.w związku zart. 99 k.p.c.
Sąd zasądził od powoda na rzecz pozwanego koszty zastępstwa procesowego w rozmiarze 3 600 zł. plus opłatę skarbową od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł. Koszty te zostały ustalone w oparciu o § 6 pkt.6 Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r Dz.U.z 2013r., poz. 490 j.t.) w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu.
Mając powyższe na uwadze i na mocy cytowanych przepisów Sąd orzekł jak w sentencji.