Sąd Okręgowy w Radomiu
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 299/14
Data wyroku: 2015-05-19 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Kazimierz Mazur
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie
Podstawa prawna: art 10 ogólnych warunków ubezpieczenia

Sygn. akt I C 299/14

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 19 maja 2015 r.
Sąd Okręgowy w Radomiu I Wydział Cywilny
w następującym składzie:
Przewodniczący: SSO Kazimierz Mazur
Protokolant: stażysta Izabela Chmurzyńska
po rozpoznaniu w dniu 5 maja 2015 roku w Radomiu
sprawy z powództwaJ. M. (1)
przeciwko(...)Towarzystwu (...) S.A.wW.
o zapłatę

I
powództwo oddala,

II
zasądza odJ. M. (1)na rzecz(...)Towarzystwa (...) S.A.wW.kwotę(...)złotych tytułem zwrotu kosztów procesu.

Na oryginale właściwy podpis
Sygn. akt I C 299/14

UZASADNIENIE
Pozwem z dnia 26 lutego 2014 roku powódJ. M. (1)wniósł o zasądzenie od(...)Towarzystwa (...)na(...) Spółki AkcyjnejwW.na jego rzecz kwoty 100 000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 10 września 2012 r do dnia zapłaty i kosztów procesu.W uzasadnieniu powód wskazał, że w dniu 12 stycznia 2012 roku złożył u pozwanego wniosek o przystąpienie do ubezpieczenia w ramach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na życie. Wcześniej wykonał szereg badań, które nie wykazywały aby istniały u niego jakiekolwiek dolegliwości. W dniu19 stycznia 2012 roku po odebraniu przez niego wyników tomografii komputerowej okazało się, że na lewej nerce odnaleziono u niego guzowatą zmianę. W dniu 10 maja 2012 roku poddał się operacji nerki i wycięcia narośli, która okazałą się nowotworem złośliwym. Powód podkreślił, że posiadał ubezpieczenie grupowe, które dotyczyło między innymi poważnych zachorowań takich jak nowotwór złośliwy. W dniu 10 września 2012 roku powód złożył wymagane przez ubezpieczyciela dokumenty jednak otrzymał decyzje odmowną. PozwaneTowarzystwo (...)stwierdziło, że powód przystąpił do ubezpieczenia 1 lutego 2012 roku, kiedy był już świadomy, że jest poważnie chory.J. M. (1)wskazał, że w chwili zawierania umowy ubezpieczenia nie wiedział o żadnym schorzeniu, a guz jaki zostału niego zdiagnozowany ma charakter samoistny i nie był wynikiem jakiegoś poprzedzającego go schorzenia. Jednocześnie podkreślił, że rozpoznanie lub zdiagnozowanie nowotworu mogło nastąpić dopiero w wyniku badań histopatologicznych, które wykonano w maju 2012 roku. W dniu 13 stycznia 2012 roku dokonano jedynie badania powoda, natomiast nie nastąpiło postawienie diagnozy czy też rozpoznanie schorzenia (k. 3-4).
W odpowiedzi na pozew z dnia 29 lipca 2014 roku pozwaneTowarzystwo (...)wniosło o oddalenie powództwa w całościi zasądzenie od powoda kosztów procesu. W uzasadnieniu strona pozwana wskazała, że powód przed objęciem go ochroną ubezpieczeniową przeszedł szereg badań lekarskich w tym TK klatki piersiowej, które już 9 stycznia 2012 roku wykazało u niego zmianę ogniskową o niejasnym charakterze oraz CT jamy brzusznej przeprowadzone kilka dni później, które wykazało zmianę litą, guzowatą nerki. Podniosła, że powód, w chwili zawierania umowy ubezpieczenia, nie znał jedynie charakteru zmiany na nerce. Jednak ze względu na to, że miał już w przeszłości zdiagnozowany nowotwór w układzie moczowym i przeszedł z tego powodu leczenie, a prowadzona wcześniej diagnostyka była ukierunkowana na ewentualną możliwość nawrotu choroby nowotworowej, to wiedział on co oznacza stwierdzenie u niego guza. Sam fakt zdiagnozowania, iż wykryty guz jest złośliwy, po objęciu ubezpieczeniem, nie oznacza, iż stan chorobowy istniał już przed 1 lutego 2012 roku. Pozwany wskazał, że zgodnie z ogólnymi warunkami umowy ubezpieczyciel nie ponosi również odpowiedzialności z tytułu poważnego zachorowania będącego skutkiem chorób lub stanów chorobowych znanych pracownikowi, zaistniałych w okresie 2 lat przed dniem objęcia ubezpieczonego ubezpieczeniem. Pozwany podkreślił, że jedną z podstawowych cech umowy ubezpieczenia jest zasada najwyższego zaufania, którą powód swoim działaniem naruszył. W związku z powyższym istnieją podstawy do oddalenia powództwa (k. 42-46).
Strony podtrzymały swoje stanowiska przez cały czas trwania postępowania (k. 191).
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
J. M. (1)w 2003 roku był leczony z powodu raka uroepithelialnego pęcherza moczowego. Od tej pory pozostawał pod opieką lekarza rodzinnego oraz urologa (okoliczność bezsporna).
Lekarz rodzinnyK. P.w dniu 16 listopada 2011 roku skierowała powoda na badania TK klatki piersiowej. Wykonane badanie wskazywało w okolicach bieguna lewej nerki zmianę ogniskową o śr. 26 mm o niejasnym charakterze. W związku z tym w dniu 9 stycznia 2012 roku powód otrzymał skierowanie do poradni diagnostycznej - pracowni USG (dowód: dokumentacja medyczna powoda - k. 115-116).
Jednocześnie powód odbył wizytę u lekarza urologaJ. B.i od niego w dniu 12 stycznia 2012 roku otrzymał skierowanie na badanie CT jamy brzusznej z kontrastem, które zostało wykonane w dniu 13 stycznia 2012 roku. W dniu 12 stycznia 2012 roku – już po otrzymaniu skierowania na CT – powód wypełnił deklarację o przystąpieniu do ubezpieczenia. Przystąpienie do umowy ubezpieczenia nastąpiło od dnia 1 lutego 2012 roku (dowód: opis badania powoda –k. 21-22, zgłoszenie przystąpienia do ubezpieczenia – k. 27, potwierdzenie uczestnictwa w ubezpieczeniu – k. 28).
Przeprowadzone 13 stycznia 2012 roku badanie wykazało w górnym biegunie nerki lewej około 20x22 mm zmianę ogniskową o gęstości ok.(...)jH litą, guzowatą i wykluczono torbiel z gęstą treścią (dowód: opis badania powoda –k. 21-22, opinia biegłego lekarza onkologaZ. D.z dnia 18 listopada 2014 roku – k. 138-139, zeznania powoda- k. 130 od 00:04:43 do 00:16:22 i k. 173 od 00:08:13 do 00:11:38).
Wykrycie guza nerki nastąpiło w okresie od 9 do 13 stycznia 2012 roku, po przeprowadzeniu szczegółowych badań radiologicznych. W ponad80 % przypadków taki obraz radiologiczny wskazuje na zamiany nowotworowe. Ostatecznie rozpoznanie - rak nerki ((...)) ustalono po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego i badaniu histopatologicznym usuniętego guza w dniu 17 maja 2012 roku (dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego powoda – k. 23- 24, wynik badania histopatologicznegoz dnia 11 maja 2012 roku – k.25, zeznania powoda –k. 130 v od 00:04:43 do 00:16:22 i 173 od 00:08:13 do 00:11:38).
W dniu 10 maja 2012 roku powód złożył do pozwanego wnioseko wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu poważnego zachorowania (dowód: wniosek powoda – k. 103-105).
W dniu 10 września 2012 roku pozwaneTowarzystwo (...)odmówiło wypłaty świadczenia (okoliczność bezsporna).
PowódJ. M. (1)ma 59 kat, jest żonaty, ma troje pełnoletnich dzieci. Z wykształcenia jest magistrem administracji. Pobiera emeryturę w kwocie 1600 zł netto (dowód: zeznania powoda –k. 173 od 00:08:13 do 00:11:38).
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o całokształt zgromadzonego w sprawie i wymienionego wyżej materiału dowodowego,w tym na podstawie dokumentów załączonych do akt niniejszej sprawy. Sąd nie dał natomiast wiary zeznaniom powoda w zakresie w jakim twierdził, że w chwili zawierania umowy ubezpieczenia nie był świadomy, że cierpi na poważne schorzenie, gdyż są one sprzeczne z pozostałym zgromadzonymw sprawie materiale dowodowym. Sąd podzielił ustalenia poczynione w opinii przez biegłego onkologaZ. D.. Zdaniem Sądu opinia biegłego została sporządzona w sposób rzetelny, zgodny z prawidłami wiedzy specjalistycznej, a płynące z niej wnioski były spójne i logiczne. Opinia ta nie była również kwestionowana przez strony.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:
Powództwo nie zasługuje na uwzględnienie.
Zgodnie z art. 10 ust. 2 Ogólnych Warunków Umowy(...)ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu poważnego zachorowania będącego skutkiem chorób lub stanów chorobowych znanych pracownikowi, zaistniałych w okresie 2 lat przed dniem objęcia ubezpieczonego ubezpieczeniem.
W niniejszej sprawie w ocenie Sądu powód nie wykazał, że w chwili złożenia wniosku i zawarcia umowy ubezpieczenia nie był świadomy, iż cierpi na poważną chorobę nowotworową. Przeciwnie - ze zgromadzonego materiału dowodowego, w tym dokumentacji medycznej znajdującej się w aktach sprawy oraz opinii biegłego lekarza onkologaZ. D., jednoznacznie wynika, że powód był świadomy istnienia choroby na początku stycznia 2012 roku. Podkreślić należy, że z powodu wcześniejszego- w 2003 roku- zdiagnozowania u niego nowotworu pęcherza moczowego pozostawał on pod stałą opieką lekarską. Przeprowadzał też częste badania profilaktycznew celu kontroli swojego organizmu. W dniu 9 stycznia 2012 roku po wizycie u lekarza rodzinnegoK. P.był już świadomy, że wykryto zmiany na nerce o nieokreślonym charakterze, które musiały wzbudzić jego niepokój skoro udał się niezwłocznie na badanie CT. Musiał on również skonsultować wyniki tego badania z lekarzem urologiem –J. B.skoro to on był osobą kierującą go na badania CT jamy brzusznejz kontrastem, które jest badaniem inwazyjnym, a nie zwykłym standardowym badaniem profilaktycznym. Podnieść należy, że już ten faktw połączeniu z poprzednimi doświadczeniami powoda przemawia za uznaniem, żeJ. M. (2)był świadomy możliwości, że cierpi na poważną chorobę, której objawem jest istniejący guz. W dniu 13 stycznia 2012 roku powód uzyskał co najmniej 80 % pewność, że zdiagnozowanyu niego guz ma charakter złośliwy. Powód nie wykazał w żaden sposób, że lekarz dokonujący badania nie wykonał ciążącego na nim ustawowego obowiązku- wynikającego zart. 31 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty(dz. U. z 2011 roku nr 277 poz. 1643 ze zm.)- poinformowania go o jego o wynikach oraz rokowaniach. Oczywiście ostateczne rozpoznanie zostało dokonane po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego i szczegółowych badaniach histopatologicznych, jednakżew ocenie Sądu nie ma to wpływu na ustalenie odpowiedzialności pozwanego. Trwający u powoda stan chorobowy uwidocznił się powstaniem zmiany wskazanej w badaniu TK z dnia 9 stycznia 2012 roku jako zmiany ogniskowej o niejasnym charakterze a następnie w dniu 13 stycznia 2012 roku został zidentyfikowany jako zmiana lita, guzowata, z wykluczeniem torbieli. Powód w żaden sposób nie udowodnił, że nie posiadał wtedy wiedzy na temat istnienia guza na nerce.
Te wszystkie okoliczności wskazują, że powództwo powoda jest niezasadne i dlatego Sąd w punkcie pierwszym wyroku orzekł o jego oddaleniu.
O kosztach sądowych w przedmiotowej sprawie Sąd orzekł wpunkcie drugimna podstawieart. 98 § 1 i § 3 k.p.c.Zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu Sąd zasądził odJ. M. (1)na rzecz pozwanego(...)Towarzystwa (...) Spółki AkcyjnejwW.kwotę 3789 złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego wykazanych z załączonym przez pozwanego rachunkiem (k. 190).
/-/ Na oryginale właściwy podpis.-