Sąd Apelacyjny w Łodzi
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 321/15
Data wyroku: 2015-09-09 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Anna Cesarz, Małgorzata Stanek Krystyna Golinowska
Słowa kluczowe: Błąd Lekarski, Czyn, Zadośćuczynienie
Podstawa prawna: art. 430 k.c., art. 445 k.c.

Sygn. akt I ACa 321/15

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
(...)września 2015 r.
Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny w składzie:
Przewodniczący:SSA Anna Cesarz (spr.)
Sędziowie:SA Małgorzata Stanek SA Krystyna Golinowska
Protokolant:st. sekr. sąd. Katarzyna Olejniczak
po rozpoznaniu w dniu 9 września 2015 r. w Łodzi na rozprawie
sprawy z powództwaJ. S. (1)
przeciwkoIIISzpitalowi Miejskiemu im. (...)wŁ.i(...) Spółce Akcyjnejz siedzibą wW.Oddziałowi wŁ.
o zapłatę i ustalenie
na skutek apelacji powódki
od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi
z dnia 17 grudnia 2014 r. sygn. akt II C 80/11

1
oddala apelację;

2
nie obciąża powódki kosztami postępowania apelacyjnego.

I ACa 321/15

UZASADNIENIE
Zaskarżonym wyrokiem z dnia 17 grudnia 2014 r. w sprawie z powództwaJ. S. (1)przeciwko IIISzpitala Miejskiemu im. (...)wŁ.oraz(...) S.A.z siedzibą wŁ.o zapłatę i ustalenie oddalił powództwo (pkt 1) i nie obciążył powódki kosztami procesu (pkt 2).
(wyrok k. 641)
Na wstępie uzasadnienia powyższego wyroku Sąd Okręgowy wskazał, że w pozwie, który wpłynął do Sądu Okręgowego w Łodzi w dniu 20 stycznia 2011 r., powódkaJ. S. (1)wniosła o zasądzenie od pozwanych IIISzpitala Miejskiego im. K. (...)wŁ.i(...) S.A.Oddział wŁ.in solidum:
- kwoty 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 3 lipca 2010 r. do dnia zapłaty;
- kwoty 45.000 zł tytułem odszkodowania wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 3 lipca 2010 r. do dnia zapłaty;
- kwoty 1.000 zł tytułem renty na zwiększone potrzeby, płatnej do 10-go każdego miesiąca, poczynając od dnia wniesienia powództwa i na bieżąco wraz z ustawowymi odsetkami w przypadku uchybienia płatności którejkolwiek z rat;
- kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
Powódka wniosła także o ustalenie odpowiedzialności pozwanych na przyszłość za następstwa jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych u powódki.
Uzasadniając podstawy faktyczne powództwa,J. S. (1)podała, że w wyniku operacji laparoskopowego usunięcia woreczka żółciowego, której została poddana w dniu 7 września 2007 r. w pozwanym szpitalu, doszło do jatrogennego uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego, czego konsekwencją są wtórne powikłania kamicy żółciowej w postacizespołu (...)stopnia i rozwinięcia u niej kalectwa żółciowego. Następujące leczenie po nieudanej operacji wskazuje na pogarszający się stan zdrowia powódki – nawracające zapalenia dróg żółciowych, które należy usuwać w drodze zabiegów chirurgicznych.
W odpowiedzi na pozew z dnia 4 kwietnia 2011 r. pozwany IIISzpital Miejski im. (...)wŁ.wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki na jego rzecz kosztów procesu. Zdaniem pozwanego w czasie leczenia operacyjnego kamicy żółciowej powódki w dniu 7 września 2007 roku nie został popełniony błąd medyczny, ale mimo dołożenia należytej staranności doszło do powikłania w postaci jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych. Powstały u powódki uszczerbek na zdrowiu nie ma znamion związku przyczynowego z błędem medycznym lub niedołożeniem należytej staranności w czasie wykonywania zabiegu laparoskopowego. Natomiast wskazane przez powódkę przewlekłe zmiany zapalne dotyczące pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, w szczególności w obrębie trójkątaC., mogą być powikłaniami jatrogennych urazów dróg żółciowych. Ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych przy współistnieniu tego typu zmian zapalnych zwiększa się 3-krotnie.
W odpowiedzi na pozew z dnia 5 kwietnia 2011 r. pozwany(...) S.A.Oddział (...)wŁ.wniósł o oddalanie powództwa i zasądzenie od powódki na jego rzecz kosztów procesu według norm przepisanych. W ocenie pozwanego dokumentacja przedstawiona przez powódkę nie pozwala na przyjęcie, że doznała ona szkody w związku z działalnością IIISzpitala Miejskiego im. (...)wŁ.. Pozwany podniósł zarzut przedawnienia, uzasadniając to tym, że odpowiedzialnością(...) S.A.według § 4 ust. 4 o.w.u. objęte są roszczenia dotyczące szkód powstałych ze zdarzeń zaistniałych w okresie ubezpieczenia, choćby poszkodowany zgłosił je po tym okresie, jednakże przed upływem terminu przedawnienia. Natomiast powódka zgłosiła roszczenie do(...)po upływie trzyletniego terminu przedawnienia, wobec czego nie może skutecznie dochodzić na drodze sądowej swoich roszczeń względem zakładu ubezpieczeń.
W piśmie z dnia 10 lipca 2014 r. powódka zarzuciła pozwanemu szpitalowi:
- przystąpienie do operacji bez dostatecznego zbadania pacjenta,
- brak wykonania podstawowego badania w diagnostyce chorób dróg żółciowych - USG oraz w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia dróg żółciowych - cholangiografii dożylnej,
- błędną diagnozę –zespół (...),
- brak zapewnienia powódce prawa do świadomego podjęcia decyzji o sposobie leczenia, tj. nie przestawiono możliwości przeprowadzenia operacji metodą klasyczną,
- przecięcie przewodu żółciowego w trakcie zabiegu,
- brak opieki diagnostycznej w okresie pooperacyjnym.
Stanowiska pozwanych nie uległy zmianie w toku procesu.
Zaskarżony wyrok zapadł na podstawie poczynionych przez Sąd Okręgowy ustaleń faktycznych, które Sąd Apelacyjny podzielił i przyjął za własne, a z których wynika, że w dniu 28 lipca 2007 r. powódka zgłosiła się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego wP., gdzie została poddana obserwacji w kierunku żółtaczki mechanicznej. W trakcie pobytu w szpitalu wykonano m.in. usg brzucha, które nie wykazało żadnych niepokojących zmian. Na podstawie badań laboratoryjnych wykluczono wirusowe zapalenie wątroby i z podejrzeniem żółtaczki mechanicznej wypisano powódkę ze szpitala z zaleceniem dalszej diagnostyki w miejscu zamieszkania.
W dniu 30 lipca 2007 r. powódka została przyjęta naOddział (...)Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala wZ., gdzie przebywała do 13 sierpnia 2007 r. W wykonanym badaniu TK jamy brzusznej stwierdzono poszerzenie przewodów żółciowych,(...)szerokości 8-9 mm – nie uwidoczniono złogów, pęcherzyk żółciowy mały o pogrubiałych ścianach, bez złogów.
Z uwagi na podejrzenie przeszkody w brodawceV.powódka została skierowana naOddział (...)Ogólnej IIISzpitala Miejskiego im. (...)wŁ.celem wykonania(...). Podczas wykonywania(...)w dniu 14 sierpnia 2007 roku stwierdzono zwężenie brodawkiV., w związku z czym wykonano papillotomię i usunięto z dróg żółciowych liczne złogi. Powódkę zakwalifikowano do planowej cholecystektomii i wypisano ze szpitala 16 sierpnia 2008 r.
Dnia 6 września 2007 r.J. S. (1)została przyjęta naOddział (...)Ogólnej IIISzpitala Miejskiego im. (...)wŁ.celem wykonania cholecystektomii metodą laparoskopową.
Przed operacją powódka była badana, chirurg operujący powódkę nie wymagał, ani nie zlecił dodatkowych badań.
Podczas zabiegu przeprowadzonego w dniu 7 września 2007 r. uszkodzono – przecięto przewód żółciowy wspólny. Wykonano konwersję do zabiegu metodą klasyczną i rozpoznanozespół (...)stopnia, pęcherzyk znajdował się bardzo blisko wspólnego przewodu żółciowego. Następnie wykonano zespolenie przewodu żółciowego wspólnego na drenieK..
Po 14 dniach od zabiegu operacyjnego wykonano cholangiografię przez dren, na podstawie której stwierdzono szerokie, drożne, szczelne zespolenie.
W dniu 25 września 2007 r. powódka w stanie ogólnym dobrym została wypisana ze szpitala. Z zaleceniem leczenia w ramach POZ i kontroli w Poradni Chirurgicznej.
Powódka wyraziła zgodę na zabieg operacyjny w postaci laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego z możliwością do przejścia metodą otwartą.
Została poinformowana o celu i skutkach zabiegu, który miał zostać wykonany, jak również o możliwych powikłaniach. Wyraziła również zgodę na inne procedury medyczne, które mogły być konieczne do wykonania w trakcie procesu diagnostycznego i zabiegu operacyjnego, jak również zastosowanie miejscowo lub ogólnie działających środków.
ChirurgM. S.w trakcie operacji rozpoznał u niejzespół (...)stopnia na tej podstawie, że dwa tygodnie wcześniej od zabiegu wykonywał(...), w trakcie którego były usuwane kamienie z dróg żółciowych. Natomiast podczas operacji okazało się, że kamienie, znajdujące się w pęcherzyku przy bardzo krótkim przewodzie pęcherzykowym, wpadły do głównej drogi żółciowej. Kiedy to wszystko było preparowane laparoskopowo, chirurg doszedł do wniosku, że musiał to byćzespół (...)stopnia z uwagi na niecodzienny przebieg i całokształt, co dopisał po godzinie na protokole pooperacyjnym.
Po przeprowadzonym zabiegu powódka została poinformowana o zaistniałej sytuacji.
Przedmiotowe powikłanie w trakcie operacji powódki było jedynym przypadkiem, który przydarzył się chirurgowiM. S.w jego wieloletniej karierze.
Od 25 sierpnia do 27 sierpnia 2008 r. powódka hospitalizowana była wKlinice (...)wŁ.z rozpoznaniem cholestazy wątrobowej, uszkodzenia odczynowego wątroby, podejrzenia pierwotnej marskości żółciowej wątroby.
NastępnieJ. S. (1)została przewieziona na Oddział Wewnętrzny IIISzpitala Miejskiego im. (...)wŁ., gdzie przebywała od 27 sierpnia do 5 września 2008 r. z rozpoznaniem kamicy żółciowej – kamicy pęcherzyka żółciowego z innym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Dwa razy wykonano(...), usuwając liczne złogi z dróg żółciowych oraz wykonano balonowanie zwężenia dróg żółciowych.
Od 19 listopada do 26 listopada 2008 r. powódka ponownie była hospitalizowana wKlinice (...)wŁ.z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia wątroby i dróg żółciowych, nawracającej kamicy przewodowej.
Od 2 lipca do 6 lipca 2009 r. powódka przebywała w IIISzpitalu Miejskim im. (...)wŁ.z uwagi na żółtaczkę mechaniczną z nawracającymi objawami zapalenia dróg żółciowych. W dniu 3 lipca 2009 roku wykonano(...), usunięto złóg z dwunastnicy z przewodów żółciowych wątroby. Próba poszerzenia dróg żółciowych była nieudana.
Od 27 września do 5 października 2009 r. powódka przebywała na Oddziale Klinicznym(...)Ogólnej i Transplantacyjnej(...) Szpitala (...)im. N.B.wŁ.z rozpoznaniem kalectwa dróg żółciowych. 29 września 2009 r. wykonano laparotomię i zespolenie żółciowe – jelitowe metodąR..
Od 17 listopada 2009 r. do 31 marca 2013 r.J. S. (1)posiadała umiarkowany stopień niepełnosprawności orzeczony przez(...)ds. Orzekania o Niepełnosprawności wŁ..
W dniu 27 kwietnia 2013 r.(...)ds. Orzekania o Niepełnosprawności wŁ.orzekł o niepełnosprawności powódki w stopniu lekkim od 1 kwietnia 2013 r. do 30 czerwca 2016 r.
Do 2007 powódka nie chorowała, nie leczyła się na żadne choroby. Wykonywała jedynie badania kontrolne. Prowadziła aktywny tryb życia, wyjeżdżała dziećmi na obozy sportowe, pływała, jeździła na nartach.
Po operacji musiała zrezygnować z dotychczasowego trybu życia.
Od operacji przeprowadzonej 7 września 2007 r. powódka przez 11 miesięcy przebywała na zwolnieniu lekarskim. Nie korzystała z pomocy psychologa, ani psychiatry.
Powódka czuje się obecnie słabsza. Miała kilkanaście nawrotów choroby, stany zapalne, którym towarzyszyły dreszcze, gorączka.
J. S. (2)zażywaU.(100 zł-130 zł za opakowanie) iC.(30 zł za opakowanie). Na leki wydaje około 160 zł miesięcznie.
Powódka korzysta co trzy miesiące z wizyt u chirurga i hepatologa, pozostaje pod opieką lekarza POZ. Wizyta u chirurga kosztuje 160 zł, natomiast u hepatologa 100 zł-150 zł.
Powódka stosuje dietę lekkostrawną, prowadzi w domu dwie kuchnie: jedną dla rodziny i jedną dla siebie, która podwyższa koszty o 400 zł.
J. S. (1)nie może wykonywać ciężkich prac domowych, dźwigać, czynności te wykonuje jej mąż.
Powódka nadal pracuje jako nauczyciel w-fu 18 godzin tygodniowo, posiada lekarskie dopuszczenie do pracy. Nie pokazuje dzieciom ćwiczeń, tylko im tłumaczy sposób wykonania. WynagrodzenieJ. S. (1)wynosi 2.999 zł plus wysługa lat 20%.
Mąż powódki od 2008 r. pracuje w Urzędzie Miasta za wynagrodzeniem 2.300 zł.
Córka mieszka z rodzicami, od października rozpoczęła studia dzienne.
J. S. (1)prawidłowo została zakwalifikowana do zabiegu chirurgicznego polegającego na usunięciu pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową. Obecnie cholecystektomia laparoskopowa jest uznana za tzw. „złoty standard” w leczeniu kamicy żółciowej i stanów chorobowych wymagających usunięcia pęcherzyka żółciowego. Również za prawidłowe postępowanie należy uznać rozłożenie leczenia operacyjnego u powódki na dwa etapy: w pierwszym etapie przeprowadzono zabieg endoskopowy połączony z usunięciem kamieni z dróg żółciowych, w drugim etapie - przeprowadzono cholecystektomię laparoskopową. Pomijając wszystkie późniejsze powikłania, opierając się jedynie na ustaleniach początkowych z sierpnia 2007 roku: tj. stwierdzeniu kamicy przewodowej z przebytą żółtaczką mechaniczną oraz stanu po ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego – u powódki istniały potwierdzone wskazania do usunięcia pęcherzyka żółciowego.
U powódki nie stwierdzono kamicy pęcherzyka żółciowego. Ze względu na wystąpienie żółtaczki mechanicznej w początku choroby ustalono wskazania do przeprowadzenia endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej ((...)).
Przed zabiegiem operacyjnym cholecystektomii laparoskopowej u powódki wykonano w zasadzie komplet dostępnych badań diagnostycznych obrazowych, takich jak: badanie USG jamy brzusznej, badanie tomografii komputerowej jamy brzusznej i wreszcie najważniejsze - badanie(...). Zabieg endoskopowy o nazwie(...)= endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna ((...)albo(...)ang. endoscopic retrograde cholangiopancreatography) jest to skomplikowany zabieg stanowiący połączenie badania endoskopowego z badaniem radiologicznym. Zabieg ten polega na:

-

wprowadzeniu tzw. duodenoskopu do dwunastnicy przez usta pacjenta,

odszukaniu w dwunastnicy brodawkiV.(czyli brodawki dwunastniczej większej) - na szczycie której uchodzi do XII-cy przewód żółciowy wspólny,

wprowadzeniu do wnętrza dróg żółciowych (od dołu, wstecznie, od światła dwunastnicy - stąd nazwa, przez brodawkęV.) specjalnego cewnika,

podaniu kontrastu radiologicznego, wykonaniu cholangiografii i pankreatografii (czyli badania rentgenowskiego, prześwietlenia wnętrza dróg żółciowych i trzustkowych z użyciem kontrastu. Powyższe badanie wykazało u powódki prawidłowe przechodzenie kontrastu przez drogi żółciowe, obecność kamieni w drogach żółciowych i brak anomalii anatomicznych),

u powódki dokonano jeszcze endoskopowej papillotomii - czyli rozcięcia zwężonej brodawkiV.w trakcie zabiegu(...)

oraz mechanicznego usunięcia kamieni żółciowych znajdujących się w świetle dróg żółciowych - również podczas tego samego zabiegu.

W dniu 14 sierpnia 2007 r. u powódki wykonano zabieg endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej ((...)). W trakcie(...)stwierdzono kamicę żółciową dróg żółciowych pozawątrobowych, obecność licznych złogów w drogach żółciowych, również objawy nienowotworowego zwężenia brodawkiV.. Wykonano rozcięcie brodawkiV.- tzw. papillotomię, potem dokonano wewnątrzprzewodowego rozkruszenia złogów żółciowych, a potem, stopniowo, usuwano te złogi do dwunastnicy. Przed zakończeniem zabiegu endoskopowego do wnętrza dróg żółciowych wprowadzono cewnik balonowy i przy jego pomocy dokonano ponownej kontroli dróg żółciowych, nie stwierdzając już obecności złogów w drogach żółciowych. U powódki w dalszym przebiegu ustalono wskazania do wycięcia zapalnie zmienionego pęcherzyka żółciowego. Operację cholecystektomii laparoskopowej przeprowadzono w dniu 7 września 2007 r.
Sam zabieg operacyjny cholecystektomii laparoskopowej u powódki został przeprowadzony zgodnie z obwiązującymi zasadami sztuki i wiedzy medycznej.
W trakcie cholecystektomii laparoskopowej doszło do uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego. Rekonstrukcję uszkodzonego przewodu żółciowego wspólnego przeprowadzono doraźnie, zszywając końce przeciętego przewodu żółciowego na drenieK..
Cholangiografia, wykonana podczas(...)mogła nie wykazać w tym przypadku żadnych istotnych zmian, gdyż stwardniały naciek zapalny i zrosty w okolicy szyi pęcherzyka żółciowego mogły utrzymywać in situ drogi żółciowe, stwarzając wrażenie integralności.Operator natychmiast rozpoznał uszkodzenie dróg żółciowych, dokonał konwersji cholecystektomii laparoskopowej od otwartej cholecystektomii klasycznej, przeprowadził chirurgiczne badanie śródoperacyjne jamy brzusznej i dróg żółciowych, dokonał jednoczasowego zespolenia uszkodzonego przewodu żółciowego wspólnego na drenieK., uzyskując dobry wynik doraźny i nawet wczesny. Niestety późny wynik tego leczenia był niepomyślny.
Chirurgia laparoskopowa wiąże się z szeregiem korzyści dla pacjenta, ale niesie z sobą też pewne niebezpieczeństwa. Jednym z tych niebezpieczeństw i ograniczeń laparoskopii jest przeprowadzanie operacji w dwuwymiarowym polu operacyjnym i w znacznym powiększeniu. Modyfikuje to i utrudnia całościowy ogląd pola operacyjnego. Można zadać pytanie, dlaczego operator, po stwierdzeniu nacieku zapalnego w okolicy szyi pęcherzyka kontynuował zabieg cholecystektomii laparoskopowej, zamiast natychmiast dokonać konwersji do klasycznej cholecystektomii otwartej, albo np. odroczyć zabieg. Prawdopodobnie, jego ocena sytuacji była tego rodzaju, że kontynuacja preparowania tkanek, mimo niejasnych i zatartych stosunków anatomicznych, jednak była bezpieczna dla pacjentki. Pozwalało mu na to jego doświadczenie zawodowe i umiejętności. Z uwagi na niedostatki dokumentacji medycznej, zwłaszcza w zakresie opisu operacji z dnia 7 września 2007 r., nie istnieje możliwość szczegółowego prześledzenie sposobu rozumowania lekarskiego u operatora.
Obecnie brak jest obiektywnych dowodów na rozpoznanie u powódkizespołu (...), wypływających z badań diagnostycznych i dokumentacji medycznych. Do zaistnienia tego zespołu niezbędne są dwa kluczowe elementy: obecność kamienia żółciowego zaklinowanego w szyjce lub uchyłku pęcherzyka żółciowego i powstanie odleżyny w miejscu ucisku kamienia skutkującej wystąpieniem przetoki pomiędzy pęcherzykiem żółciowym a przewodem żółciowym lub wątrobowym wspólnym. Stwierdzenie jedynie obecności i nacieku zapalnego lub zmian pozapalnych w okolicy szyi pęcherzyka żółciowego nie jest wystarczające do postawienia rozpoznaniazespołu (...). Z kolei diagnostyka przedoperacyjna nie wykazała u powódki objawówzespołu (...). Również przeprowadzone badania(...)nie wskazały na możliwość istnienia takiego zespołu u powódki. U chorych zzespołem (...)winno stwierdzać się objawy zaklinowania kamienia żółciowego w szyjce lub uchyłku pęcherzyka żółciowego oraz objawy przetoki żółciowo-żółciowej (czyli patologicznego połączenia pęcherzyka żółciowego z któryś fragmentów dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych).
W następstwie zabiegu cholecystektomii laparoskopowej w dniu 7 września 2007 r. powódka doznała ciężkiego uszkodzenia dróg żółciowych, pod postacią przecięcia przewodu żółciowego wspólnego (też nie wiadomo czy całkowitego czy częściowego), klasyfikowanego jako typ E4 wgS.. Powikłanie to zostało co prawda natychmiast rozpoznane i naprawione, ale późny wynik leczenia uszkodzenia dróg żółciowych jest niepomyślny.
Ewentualne rozpoznanie u powódki tzw.zespołu (...)nie musiało wpłynąć na wystąpienie jatrogennego uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego. Inaczej:zespół (...)nie jest niezbędnym warunkiem do wystąpienia jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych. Gdyby u powódki istniałzespół (...), tak jak rozpoznano w protokole operacyjnym, wówczas musiałaby istnieć przetoka żółciowo - żółciowa pomiędzy pęcherzykiem żółciowym a przewodem żółciowym wspólnym. Oznaczałoby to, że a priori w przewodzie żółciowym znajdował się otwór. Takich okoliczności nie opisano, stąd niepewność co do rozpoznania. Owszem, istniejący naciek zapalny w okolicy szyi pęcherzyka również wikłał stosunki anatomiczne i nasilał trudności techniczne cholecystektomii laparoskopowej u powódki, ale rozpoznaniezespołu (...)nie jest tożsame z zaistnieniem jatrogennego uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego.
Przy założeniu, że u powódki nie występowałzespół (...), należy ocenić, iż doszło u niej do jatrogennego uszkodzenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych podczas operacji cholecystektomii laparoskopowej, na tle zatartych stosunków anatomicznych w okolicy szyi pęcherzyka żółciowego. Takie jatrogenne powikłanie wpisuje się w paradygmat uszkodzeń dróg żółciowych w trakcie operacji laparoskopowych.
Obecnie powódka jest osobą z tzw. kalectwem dróg żółciowych. W jej organizmie istnieje niefizjologiczne połączenie pomiędzy układem dróg żółciowych, a przewodem pokarmowym, wytworzone operacyjnie. Zastąpiono uszkodzone drogi żółciowe pętlą jelita cienkiego wyłączoną z pasażu treści jelitowej, którą zespolono z kikutem przewodu wątrobowego wspólnego. Połączenie to z jednej strony zabezpiecza spływ żółci z wątroby do jelit, ale z drugiej strony nie zabezpiecza powódki w pełni przed zarzucaniem (cofaniem się) treści jelitowej do dróg żółciowych. Poza tym, naturalny mechanizm zwieraczowy oddzielający światło przewodu pokarmowego od wnętrza dróg żółciowych został u powódki zlikwidowany: nie ma ona zwieracza bańki wątrobowo – trzustkowej, ani nie ma pęcherzyka żółciowego, który poprzez swe skurcze zwiększa ciśnienie w drogach żółciowych. W związku z tym, nie ma mechanizmów regulacyjnych, zarządzających spływem żółci. U powódki spływ żółci z wątroby do jelit odbywa się grawitacyjnie, kroplami, w miarę wytwarzania żółci przez komórki wątrobowe i może się zdarzyć, że produkcja żółci nie odpowiada aktualnemu zapotrzebowaniu ustroju - stąd ewentualne dolegliwości dyspeptyczne. Chirurgicznie połączono u powódki ze sobą nieanatomicznie dwa różnoimienne narządy - jakimi są przewody żółciowe we wnęce wątroby i pętla jelita cienkiego, dlatego nazywa się to „protezowanie dróg żółciowych”. Wadą każdego sztucznego, niefizjologicznego połączenia narządów w organizmie ludzkim jest zarastanie takich połączeń. Być może, że u powódki dobry wynik leczenia operacyjnego utrzyma się długo, ale realna jest też możliwość, że dojdzie do zwężenia lub zarośnięcia miejsca zespolenia przewodów żółciowych z przewodem pokarmowym, gdzie komunikuje się wnętrze dróg żółciowych ze światłem wyizolowanej pętli jelita cienkiego. Wydaje się, że obecnie u powódki dochodzi do takiej sytuacji.
Przebyte przez powódkę powikłania cholecystektomii laparoskopowej oraz niepowodzenia zabiegów rekonstrukcyjnych w zasadniczy i znaczny sposób wpłynęły na wydłużenie i skomplikowanie procesu leczenia u powódki. Po niepowikłanej cholecystektomii laparoskopowej pacjent szybko odzyskuje dobre samopoczucie i po kilku dniach rekonwalescencji może nawet wrócić do pracy. Natomiast w przypadku powódki leczenie nie jest zakończone do dziś.
Powódka nie może wykonywać cięższych prac w gospodarstwie domowym, nie robi zakupów. Musi stosować dietę wątrobową, ma to dla niej wymierny efekt organizacyjny i finansowy (konieczność zakupów droższych, wysokogatunkowych artykułów spożywczych oraz konieczność odrębnego przygotowywania posiłków dla reszty rodziny). Zrezygnowała z aktywnego trybu życia na rzecz ograniczenia wysiłków fizycznych, nie uprawia sportu, dużo odpoczywa. Zaprzestała odbywania dalszych podróży z obawy przed pogorszeniem stanu zdrowia.
BezwarunkowoJ. S. (1)musi być pod stałą kontrolą lekarską, zarówno w zakresie specjalistów chorób wątroby, jak i chirurgów. Intensywność tej opieki będzie zależała od stopnia nasilenia dolegliwości i ewentualnej progresji choroby podstawowej, niemniej, można przyjąć, iż powódka będzie musiała kontynuować leczenie dożywotnio.(pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu chirurgii ogólnejM. G. (1)k. 247-255 wraz z pisemną opinią uzupełniającą k. 362-364 i ustnymi opiniami uzupełniającymi k. 293v-294, 383v-384, 402v)
U powódki dolegliwości związane z kamicą dróg żółciowych pojawiły się pod koniec lipca 2007 roku. Natomiast zmiany w obrębie dróg żółciowych mogły powstać wcześniej. Złogi w drogach żółciowych nie powstają w ciągu kilku dni, jest to proces długotrwały. Stwierdzone w TK jamy brzusznej (02.08.2007 r.) zmiany, pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego do 5 mm oraz poszerzenie przewodu żółciowego świadczą o długotrwałym procesie chorobowym. Kamica żółciowa często przebiega bezobjawowo i rozpoznawana jest przypadkowo podczas badania usg jamy brzusznej.
Przebieg choroby był typowy dla kamicy żółciowej, żółtaczka mechaniczna, bóle brzucha, podwyższona temperatura, wymioty. Zastosowano typowe postępowanie, najpierw wykonano(...), usuwając złogi z dróg żółciowych, a następnie zakwalifikowano powódkę do cholecystektomii. W czasie cholecystektomii laparoskopowej doszło do powikłania - przecięcia przewodu żółciowego wspólnego.
W przypadkach niepowikłanej kamicy pęcherzyka żółciowego po cholecystektomii następuje z reguły wyleczenie. U powódki zabieg powikłany był uszkodzeniem przewodu żółciowego wspólnego, co było powodem konwersji do cholecystektomii klasycznej, a w późniejszym terminie zabiegu zespolenia żółciowo - jelitowego. W przypadku kamicy przewodowej trudno uzyskać całkowite wyleczenie, gdyż nie można przewidzieć liczby nawrotów choroby, którym towarzyszy zapalenie dróg żółciowych.
Powódka została prawidłowo zakwalifikowana do zabiegu. Po stwierdzeniu żółtaczki mechanicznej ustalono jej przyczynę (usg jamy brzusznej, TK jamy brzusznej,(...)). Zgodnie z zasadami leczenia usunięto najpierw złogi z dróg żółciowych, a następnie zakwalifikowano powódkę do zabiegu cholecystektomii.
Powikłania cholecystektomii laparoskopowej występują w około 1% przypadków, a uszkodzenie dróg żółciowych około 0,3% przypadków.
Kamica przewodowa i przewlekły stan zapalny pęcherzyka żółciowego z dużym prawdopodobieństwem istniały u powódki przed zabiegiem wykonanym w pozwanym szpitalu. Schorzenia te mogły przebiegać bezobjawowo. Jak podaje powódka, dolegliwości zaczęła odczuwać w momencie powstania żółtaczki mechanicznej spowodowanej kamicą przewodową.(pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu gastroenterologiiM. Ł. (1)k. 282-285)
W badaniu tomografii komputerowej powódki z dnia 2 sierpnia 2007 r. nie ma ewidentnych cech kamicy pęcherzyka żółciowego, z zastrzeżeniem, iż szyjka pęcherzyka żółciowego jest zagięta, a sam pęcherzyk żółciowy jest grubościenny, zapalny.
Nie uwidoczniono objawów nacieku zapalnego mogących świadczyć ozespole (...). Uwidoczniono patologiczne struktury wewnątrzprzewodowe pod postacią kamienia w przewodzie żółciowym wspólnym. Widoczne są poszerzone przewody żółciowe wewnątrzwątrobowe i poszerzony przewód żółciowy wspólny. W wizualizacji badań(...)są widoczne liczne kamienie żółciowe (różnej wielkości) w przewodach żółciowych.
W 15-20% przypadków kamica żółciowa w badaniu TK nie jest wykrywana, gdyż błotko żółciowe jest słabo hiperdensyjne i co za tym idzie słabo widoczne. Najlepsze wyniki badania osiąga się wykonując rekonstrukcje z badań aparatów wielorzędowych.
Uwidocznienie zapalnego pęcherzyka żółciowego o pogrubiałej ścianie było wskazaniem do jego usunięcia.(pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu radiologiiD. B. (1)k. 323-325)
W lipcu 2007 roku uJ. S. (1)doszło do wystąpienia objawów cholestazy (zastoju żółci). W toku przeprowadzonej diagnostyki obrazowej (usg, tk i gastroskopia) nie potwierdzono ewidentnej przyczyny odczuwanych dolegliwości. Badania USG i tomografii komputerowej potwierdziły istnienie stanu zapalnego. Istnienie kamieni nie stanowiło przeszkody do wykonania zabiegu. W przypadku powódki nie było wskazań do cholangiografii, ani do rezonansu dróg żółciowych.
Powódka została skierowana do endoskopowej rewizji dróg żółciowej przy pomocy(...). W czasie trudnego technicznie badania (co wynikało z obecności dużego uchyłka w pobliżu brodawkiV.), w świetle dróg żółciowych stwierdzono obecność licznych złogów, które po wykonaniu sfinkterotomii endoskopowej skruszono, a następnie usunięto. Po ustabilizowaniu się parametrów biochemicznych oraz ustąpieniu klinicznych objawów żółtaczki mechanicznej podjęto decyzję o leczeniu operacyjnym - laparoskopowej cholecystektomii. Po uzyskaniu zgody pacjentki, przeprowadzeniu stosownej konsultacji przedoperacyjnej anestezjologicznej oraz wykonaniu kontrolnych badań laboratoryjnych, w dniu 7 września 2007 r. rozpoczęto operację metodą laparoskopową. W jej trakcie zaobserwowano obecność licznych zrostów w okolicy szyi małego, zanikowego pęcherzyka żółciowego. Dalej, po omyłkowym zaklipsowaniu przewodu żółciowego wspólnego przecięto go - zamiast przewodu pęcherzykowego. Natychmiast zdecydowano o konwersji (zamiany operacji laparoskopowej na klasyczne otwarcie jamy brzusznej - laparotomię). Uszkodzoną główną drogę żółciową zespolono koniec do końca na drenieK..
Zastane śródoperacyjnie zmiany pozapalne okolicy pęcherzyka żółciowego (zwłaszcza okolicy szyi) doprowadziły najpewniej do zmiany w typowym umiejscowieniu przebiegu poszczególnych struktur przebiegających w więzadle wątrobowo - dwunastniczym i wnęki wątroby. W związku z tym, najpewniej doszło do nieprawidłowej identyfikacji przewodu pęcherzykowego i przypadkowego przecięcia przewodu żółciowego wspólnego.
W przypadku tego rodzaju zabiegów operacyjnych (zwłaszcza w sytuacji zaistnienia utrudnień strukturalnych, zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań), nawet przy dołożeniu należytej staranności, uszkodzenia tego rodzaju należy traktować jako dość rzadkie, ale jednak typowe, możliwe powikłanie. W związku z czym uznać należy, że mieści się ono w ramach ryzyka operacji - nierozłącznie związanego z leczeniem inwazyjnym, instrumentalnym.
Dalsze leczenie pacjentki na Oddziale Chirurgicznym wŁ., związane z przebytym, jatrogennym uszkodzeniem przebiegało poprawnie, a kontrolne badanie cholangiogrąficzne wykazało prawidłowy spływ żółci z okolicy zespolenia. W związku z czymJ. S. (1)została wypisana do domu z zaleceniem kontynuacji terapii oraz kontroli w warunkach ambulatoryjnych.
Według kolejnych historii chorób uJ. S. (1)doszło do przewężenia światła uszkodzonego przewodu żółciowego wspólnego, co skutkowało wystąpieniem objawów zastoju żółci oraz uszkodzenia miąższu wątroby. Z tego powodu, przeprowadzono zabieg mający na celu przywrócenie ciągłości przepływu żółci w postaci zespolenia żółciowo - jelitowego na pętliR.-Y, z dobrym skutkiem zdrowotnym utrzymującym się do dnia dzisiejszego.
Reasumując, przy uwzględnieniu powyższych wyjaśnień nie można dopatrzyć się nieprawidłowości w czynnościach diagnostycznych lub terapeutycznych zastosowanych wobecJ. S. (1)w Oddziale(...)Ogólnej wŁ., wynikających z braku dołożenia należytej staranności. W szczególności podnieść należy właściwą kwalifikację do zabiegu, dobór metody operacyjnej, brak podstaw do uznania niestaranności w czasie laparoskopii, a także szybkie rozpoznanie uszkodzenia i zastosowanie uznanych metod naprawczych. Wyjaśnić także należy, że analiza dostępnej w tej sprawie dokumentacji medycznej wskazuje, że powodem podjęcia decyzji o zaproponowaniu chorej leczenia operacyjnego była konieczność usunięcia narządu (pęcherzyka żółciowego), który jest odpowiedzialny za tworzenie się kamieniu żółciowych - będących przyczyną dolegliwości odczuwanych przez powódkę. Dalsze leczenie zachowawcze i chirurgiczne przeprowadzone po 7 września 2007 r. było konsekwencją stwierdzonego uszkodzenia dróg żółciowych oraz niezbędne dla uzyskania poprawy stanu zdrowia pacjentki i uchronienia jej od wystąpienia innych, ciężkich powikłań narządowych z możliwością zgonu włącznie, a także było typowe, właściwe dla tego rodzaju przypadków i zgłaszanych wówczas objawów klinicznych.
W grupie możliwych powikłań laparoskopowych cholecystektomii, nieprawidłowa identyfikacja i uszkodzenie przewodu stanowi około 0,4 - 0,5 %.
Istniejące w aktach sprawy wyniki badań oraz opis zabiegu operacyjnego z dnia 7 września 2007 r. nie pozwala na potwierdzeniezespołu (...)typu II uJ. S. (1). Fakt niemożności potwierdzenia istnienia tego rodzaju powikłania przewlekłej kamicy pęcherzyka żółciowego nie wpływa na podaną powyżej ocenę postępowania chirurgicznego wobecJ. S. (1), ponieważ występowaniezespołu (...)nie determinowało możliwości powstania szkody żółciowej u pacjentki. Natomiast obecnośćzespołu (...)z pewnością pogłębiałaby istniejące ryzyko powikłań chirurgicznego leczenia schorzeń układu żółciowego. Rozpoznanie ww. zespołu nie było przeciwwskazaniem do zastosowania zespolenia na drenieK..
Decyzja o konwersji laparoskopii do laparotomii została podjęta w momencie rozpoznania uszkodzenia głównej drogi żółciowej, której naprawa wymagała poszerzenia pola operacyjnego. Obecność wcześniej stwierdzonych zmian pozapalnych w obszarze pęcherzyka żółciowego nie stanowiła wskazania do zmiany pierwotnie przyjętego sposobu resekcji pęcherzyka żółciowego.
W przypadku niepowikłanej cholecystektomii laparoskopowej okres leczenia, rekonwalescencji i powrotu do zdrowia jest krótki i trwa zazwyczaj około dwóch tygodni. Okres ten jest uzależniony od charakteru pracy (fizyczna, umysłowa) oraz szybkości gojenia się ran i stopnia dolegliwości bólowych. UJ. S. (1)okres ten uległ znacznemu wydłużeniu. W związku z zaistniałymi powikłaniami chora wymagała dodatkowych badań i skomplikowanego leczenia, w tym chirurgicznego.
Opierając się na wyniku obecnie przeprowadzonego badania lekarskiego, uwzględniającego przebieg dotychczasowego leczenia oraz wyników przeprowadzonych badań stwierdzić należy, że uJ. S. (1)doszło do przewężenia zespolenia żółciowo - jelitowego. Mimo tego wyniki aktualnych badań laboratoryjnych wskazują jednak na dobre funkcjonowanie zespolenia żółciowo - jelitowego i braku wykładników dużego stopnia uszkodzenia wątroby i/lub trzustki.
W związku z powyższym procentowy uszczerbek na zdrowiu powódki, związany z przebytym przecięciem dróg żółciowych określić należy na 20 (pkt. 72b - Ocena procentowa stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, załącznik dorozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 roku, Dz. U. Nr 234, poz. 1974).
W związku z zaistniałym w czasie laparoskopowej cholecystektomii powikłaniemJ. S. (1)nie wymagała (poza krótkim - kilku tygodniowym okresem bezpośrednio po zabiegach operacyjnych) i nie wymaga obecnie pomocy osób trzecich. Aktualnie chora nie wymaga jakiegoś szczególnego, obciążającego finansowo leczenia lub zabiegów terapeutycznych. Konieczne jest jednak prowadzenie stałej kontroli parametrów cholestazy oraz uszkodzenia wątroby i trzustki, które mogą być prowadzone w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Mimo obecnego, dobrego (przy uwzględnieniu pierwotnego charakteru uszkodzenia narządowego) stanu zdrowiaJ. S. (1)nie można wykluczyć, że w trudnej do przewidzenia przyszłości dojdzie do jego pogorszenia - np. na skutek wzmożenia zastoju żółci i nasilenia wtórnego uszkodzenia miąższu wątroby i trzustki. W tego typu przypadkach klinicznych ryzyko pogorszenia stanu zdrowia w przyszłości należy zawsze uwzględniać.
Powódka nie jest w stanie wykonywać cięższych prac fizycznych, intensywna działalność jako nauczyciel w-fu też jest ograniczona. Istnieją ograniczenia dietetyczne – powódka wymaga diety lekkostrawnej.
JeżeliJ. S. (2)nie ma obecnie żadnych objawów, nie istnieje konieczność zażywania leków. Na podstawie badań obrazowych brak jest podstawa do stwierdzenia marskości wątroby. (pisemna opinia(...)wK.Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej i ToksykologiiS.– Lekarskiej k. 483-507 wraz z ustną opinią uzupełniającą protokół rozprawy z 09.06.2014r. – k. 563v-565 – adnotacje: 00:10:17, 00:35:42, 01:08:38, 01:21:13, 01:23:12)
Nie istnieją wzorce protokołów poooperacyjnych. Zasada jest taka, że w taki protokole powinien być zawarty opis czynności, które wykonał lekarz. Protokół z przedmiotowej operacji mógłby być bardziej szczegółowy, ale co do zasady zawiera podstawowe informacje.
Przed operacją pacjenta informuje się o powikłaniach, które najczęściej występują, czyli m.in. o uszkodzeniach takich, jak u powódki. W podpisanym przezJ. S. (1)wyrażeniu zgody na zabieg istnieje informacja o możliwych powikłaniach. (ustna opinia uzupełniającą(...)wK.Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej i ToksykologiiS.– Lekarskiej protokół rozprawy z 09.06.2014r. – k. 563v-565 – adnotacje: 00:56:37, 00:57:50, 01:13:26, 01:28:17)
Pismem, wysłanym pozwanemu szpitalowi w dniu 2 czerwca 2010 r. powódka zgłosiła szkodę, wzywając go do zapłaty:
- kwoty 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną wraz z odsetkami ustawowymi od dnia wymagalności do dnia zapłaty;
- kwoty 30.000 zł tytułem odszkodowania wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wymagalności do dnia zapłaty;
- kwoty 500 zł tytułem renty na zwiększone potrzeby, płatnej do 10-go każdego miesiąca, poczynając od dnia wymagalności i na bieżąco wraz z ustawowymi odsetkami w przypadku uchybienia płatności którejkolwiek z rat.
Pozwanemu towarzystwu ubezpieczeń powódka zgłosiła szkodę 26 października 2010 r.
Wezwania do zapłaty pozostały bez odpowiedzi.
Oceniając postępowanie lekarzy z pozwanego szpitala, Sąd Okręgowy oparł się na opiniach biegłych: chirurga ogólnegoM. G. (1), gastroenterologaM. Ł. (2), radiologaD. B. (1)i(...)wK.Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej i ToksykologiiS.– Lekarskiej. Wszyscy wymienieni eksperci zgodnie stwierdzili, że podczas leczenia powódki w IIISzpitalu Miejskim im. (...)wŁ., a w szczególności trakcie zabiegu cholecystektomii laparoskopowej, nie został popełniony błąd w sztuce medycznej. Opinie te zostały przyjęte przez Sąd I instancji jako rzetelne i fachowe. Wszystkie wątpliwości strony powodowej zgłaszane do opinii biegłychM. G. (1)i instytutu zostały w sposób wyczerpujący wyjaśnione w pisemnej i ustnych opiniach uzupełniających.
W świetle powyższych ustaleń Sąd Okręgowy wskazał, iżJ. S. (1)dochodziła pozwem zadośćuczynienia, odszkodowania oraz renty na zwiększone potrzeby w związku z wadliwie wykonaną w pozwanym szpitalu w dniu 7 września 2007 r. operacją laparoskopowego usunięcia woreczka żółciowego, w trakcie której doszło do jatrogennego uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego. Jednak wobec niespełnienia przesłanek odpowiedzialności pozwanych podmiotów brak było podstaw do uwzględnienia powództwa.
Sąd Okręgowy w pierwszej kolejności odniósł się do zarzutu przedawnienia podniesionego przez pozwanego ubezpieczyciela. Sąd I instancji przyjął w przedmiotowej sprawie, że zdarzeniem, od którego należy liczyć początek biegu terminu przedawnienia jest dzień wypisu powódki z pozwanego szpitala - 25 września 2007 r., a pozew w przedmiotowej sprawie został wniesiony 20 stycznia 2011 r. Sąd wskazał, iż działanie IIISzpitala Miejskiego im. K. (...)wŁ.miało charakter czynu niedozwolonego, zatem w sprawie znajduje zastosowanieart. 4421§ 1 k.c., jednak nie uwzględnił podniesionego przez pozwanego ubezpieczyciela zarzutu przedawnienia roszczenia powódki, stosującart. 5 k.c.
Stosownie doart. 4421§ 1 k.c.przepisu roszczenie o naprawienie szkody wyrządzonej czynem niedozwolonym ulega przedawnieniu z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienie. Jednakże termin ten nie może być dłuższy niż dziesięć lat od dnia, w którym nastąpiło zdarzenia wywołujące szkodę. Sąd I instancji podkreślił, że dla oceny, czy podniesiony zarzut przedawnienia nie nosi znamion nadużycia prawa, konieczne jest rozważenie charakteru dochodzonego roszczenia, przyczyn opóźnienia i jego nienadmierności. Doznany uszczerbek na zdrowiu jest dobrem, które zasługuje na wzmożoną ochronę w porównaniu z innymi dobrami, a przekroczenie ustawowego terminu dla dochodzenia tego typu roszczeń usprawiedliwia często specyficzny przebieg schorzenia.
Sąd Okręgowy podniósł, że powódka w związku z przeprowadzonym zabiegiem w pozwanym szpitalu doznała uszczerbku na zdrowiu, co wiązało się z koniecznością kilkukrotnych pobytów w szpitalach, procesem leczenia. Jednocześnie uchybienie ww. terminowi nie było nadmierne. Te szczególne okoliczności, zdaniem Sądu, nie pozwoliły na uwzględnienie podniesionego przez(...) S.A.Oddział (...)wŁ.zarzutu przedawnienia.
Sąd Okręgowy wskazał, że podstawę odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stanowiart. 430 k.c., który statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego na zasadzie ryzyka za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy, a więc przyjęcie odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie ww. przepisu wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż pracownik zakładu wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (art. 415 k.c.).
Sąd I instancji podniósł, że spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego powstanie wymaga zaistnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, czyli szkody, winy i adekwatnego związku przyczynowego.
Błąd w sztuce medycznej jest jedynie obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodną z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Subiektywnym natomiast elementem koniecznym dla przypisania winy lekarzowi jest jego umyślność lub niedbalstwo.
Stwierdzenie błędu w sztuce medycznej, w kontekście odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej, w którym miał miejsce zabieg, jest natomiast całkowicie niezależne od osoby konkretnego lekarza oraz od okoliczności podjęcia czynności medycznej. Istotne jest, bowiem to, iż czynność tę wykonał pracownik zakładu w ramach jego działalności. Od błędu jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy szkody, odróżnić należy natomiast powikłanie, które stanowi określoną, niekiedy atypową, reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych.
Sąd Okręgowy wskazał także, w myślart. 822 k.c.przez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zakład ubezpieczeń zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, względem których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo osoba, na której rzecz zostaje zawarta umowa ubezpieczenia. Przyjęcie odpowiedzialności strony ubezpieczyciela wymaga jednak uprzedniego ustalenia, że członek personelu IIISzpitala Miejskiego im. (...)wŁ.ponosi odpowiedzialność cywilną wobec powódki na podstawieart. 430 k.c.
Sąd I instancji w niniejszej sprawie przeprowadził analizę materiału dowodowego pod kątem prawidłowości postępowania medycznego względemJ. S. (1)w zakresie prawidłowości wykonania cholecystektomii laparoskopowej, w tym zgody powódki na sposób zabiegu i pouczenie o możliwych powikłaniach, diagnostyki przeprowadzonej przed zabiegiem oraz opieki diagnostycznej w okresie pooperacyjnym.
Sąd Okręgowy przyjął, żeJ. S. (1)wyraziła zgodę na zaproponowany jej zabieg operacyjny w postaci laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego z możliwością przejścia do metody otwartej. Ponadto została poinformowana o celu i skutkach zabiegu, jak również o możliwych powikłaniach. Wyraziła również zgodę na inne procedury medyczne, które mogły być konieczne do wykonania w trakcie procesu diagnostycznego i zabiegu operacyjnego. Sąd I instancji podkreślił również, że każda zgoda zawiera element blankietowości, ponieważ istnieje zbyt wiele możliwych powikłań, aby można było umieszczać je w formularzu zgody pacjenta. Sąd Okręgowy przyjął także, że protokół z przedmiotowej operacji mógłby być bardziej szczegółowy, ale co do zasady zawiera podstawowe informacje.
Zdaniem Sądu a quo diagnostyka, przeprowadzona przed samym zabiegiem jak i zakwalifikowanie do zabiegu były również prawidłowe. Po stwierdzeniu u powódki żółtaczki mechanicznej ustalono jej przyczynę (usg jamy brzusznej, tomografię komputerową jamy brzusznej,(...)). Zgodnie z zasadami leczenia usunięto najpierw złogi z dróg żółciowych, a następnie zakwalifikowano powódkę do cholecystektomii. Powodem podjęcia decyzji o zaproponowaniu chorej leczenia operacyjnego była konieczność usunięcia narządu (pęcherzyka żółciowego), który jest odpowiedzialny za tworzenie się kamieni żółciowych, będących przyczyną dolegliwości odczuwanych przez powódkę.
Sąd Okręgowy wskazał, że cholecystektomia laparoskopowa w przedmiotowej sprawie została przeprowadzona zgodnie z wiedzą medyczną. Podkreślił przy tym, że obecnie cholecystektomia laparoskopowa jest uznana za tzw. „złoty standard” w leczeniu kamicy żółciowej i stanów chorobowych, wymagających usunięcia pęcherzyka żółciowego; wiąże się z szeregiem korzyści dla pacjenta, ale niesie z sobą też pewne niebezpieczeństwa. Jednym z tych niebezpieczeństw i ograniczeń laparoskopii jest przeprowadzanie operacji w dwuwymiarowym polu operacyjnym i w znacznym powiększeniu. W przypadku tego rodzaju zabiegów cholecystektomii laparoskopowej operacyjnych (zwłaszcza w sytuacji zaistnienia utrudnień strukturalnych, zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań), nawet przy dołożeniu należytej staranności, uszkodzenia tego rodzaju należy traktować jako dość rzadkie, ale jednak typowe, możliwe powikłanie. W związku z czym uznać należy, że mieści się ono w ramach ryzyka operacji - nierozłącznie związanego z leczeniem inwazyjnym, instrumentalnym.
Sąd I instancji przyjął, że przyczyną uszkodzenia przewodów żółciowych u powódki była koincydencja samoistnych powikłań kamicy żółciowej i stanów zapalnych dróg żółciowych oraz działania chirurga operatora w znacznie zmienionym i częściowo zatartym polu operacyjnym. Zastane śródoperacyjnie zmiany pozapalne okolicy pęcherzyka żółciowego (zwłaszcza okolicy szyi) doprowadziły najpewniej do zmiany w typowym umiejscowieniu przebiegu poszczególnych struktur przebiegających w więzadle wątrobowo-dwunastniczym i wnęki wątroby. W związku z tym doszło do nieprawidłowej identyfikacji przewodu pęcherzykowego i przypadkowego przecięcia przewodu żółciowego wspólnego.
Dalsze leczenie powódki w pozwanym szpitalu, związane z przebytym, jatrogennym uszkodzeniem dróg żółciowych, przebiegało również poprawnie, a kontrolne badanie cholangiograficzne wykazało prawidłowy spływ żółci z okolicy zespolenia. W związku z czymJ. S. (1)została wypisana do domu z zaleceniem kontynuacji terapii oraz kontroli w warunkach ambulatoryjnych.
W świetle powyższych rozważań zdaniem Sądu Okręgowego nie można się w tym wypadku dopatrzyć się nieprawidłowości w czynnościach diagnostycznych, terapeutycznych zastosowanych wobecJ. S. (1)oraz sposobu przeprowadzenia cholecystektomii laparoskopowej w pozwanym szpitala, wynikających z braku dołożenia należytej staranności. W szczególności podnieść należy właściwą kwalifikację do zabiegu, dobór metody operacyjnej, brak podstaw do uznania niestaranności w czasie laparoskopii, a także szybkie rozpoznanie uszkodzenia i zastosowanie uznanych metod naprawczych.
Sąd Okręgowy wskazał również, w świetle opinii biegłych, że w przypadku jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych powódki i następowego kalectwa żółciowego, nie ma zasadniczego znaczenia stwierdzenie lub brakzespołu (...). Przy tym zespole pacjent ma samoistnie wytworzony otwór w drogach żółciowych.Zespół (...)nie jest niezbędnym warunkiem do wystąpienia jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych. Fakt niemożności potwierdzenia przez biegłych istnienia tego rodzaju powikłania przewlekłej kamicy pęcherzyka żółciowego, nie wpływa na ocenę postępowania chirurgicznego wobecJ. S. (1), ponieważ występowaniezespołu (...)nie determinowało możliwości powstania szkody żółciowej u pacjentki. Natomiast obecnośćzespołu (...)z pewnością pogłębiałaby istniejące ryzyko powikłań chirurgicznego leczenia schorzeń układu żółciowego. Rozpoznanie ww. zespołu nie było także przeciwwskazaniem do zastosowania zespolenia na drenieK..
Ogólnikowy sposób opisania rozpoznaniazespołu (...)w protokole pooperacyjnym Sąd Okręgowy ocenił jako nie mający wpływu na rozstrzygnięcia. Nie ma bowiem ustalonych wzorców sporządzania protokołu, a ostatecznie fakt rozpoznaniazespołu (...), nie miał żadnego wpływu na ocenę prawidłowości podjętych działań.
Sąd I instancji uznał, że nie zostały naruszone prawa powódki jako pacjenta określone w ustawie z dnia z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 2011, Nr 277, poz. 1634). W oparciu o treść art. 32 ust. 1 i 2 ustawy dla ingerencji lekarza wymagana jest zgoda chorego.
Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust. 1, lekarz ma obowiązek udzielenia mu przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, zgodnie z art. 31 wymienionej ustawy. Do następstw, o których mowa w przepisie zaliczyć należy także ryzyko związane z zabiegiem. Po analizie wypowiedzi doktryny prawa medycznego, Sąd Okręgowy doszedł do wniosku, że regułą uznawaną za podstawową jest zasada ujawniania ryzyka typowego, które jest możliwe do przewidzenia (ryzyko przeciętne, normalnie przewidywalne). Za ryzyko „wyjątkowe”, a także „poważne” przyjmuje się ryzyko rzadko występujące i takie, które może prowadzić do utraty życia albo ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Niemniej wszelkie próby statystycznego ujęcia nie są zadowalające, ani przydatne. Często spotykanym liczbowym określeniem ryzyka „wyjątkowego” jest ryzyko w granicach poniżej 1%.(...)powinno być zatem informowanie pacjenta o typowym ryzyku, normalnie przewidywalnym z wyjątkiem sytuacji, gdy stopień prawdopodobieństwa wystąpienia następstw nietypowych jest w danej sytuacji duży, a przy tym chodzi o ryzyko poważne. Nie ma potrzeby, by wyjaśniać pacjentowi drobiazgowo nietypowe, choć wysoce prawdopodobne skutki, gdyby były one mało znaczące dla zdrowia pacjenta. Podnosi się także, że niekiedy nawet przy małym stopniu wystąpienia komplikacji należy przyjąć, że istnieje obowiązek informacji ze względu na szczególnie niebezpieczny charakter tych komplikacji z zagrożeniem życia włącznie. Szczególnie ważne jest, by informacja taka została przekazana oględnie, ze wskazaniem na mały stopień prawdopodobieństwa podczas bezpośredniej rozmowy lekarza z pacjentem, tak, by uniknąć bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na zabieg.
Sąd Okręgowy w niniejszej sprawie ustalił, że powódka wyrażając zgodę na zabieg w postaci laparoskopowego wycięcia pęcherzyka żółciowego, została właściwie pouczona o możliwości zastosowania w trakcie operacji metody otwartej, poinformowana o celu i skutkach zabiegu, który miał zostać wykonany, jak również o możliwych powikłaniach. Wyraziła również zgodę na inne procedury medyczne, które mogły być konieczne do wykonania w trakcie procesu diagnostycznego i zabiegu operacyjnego, jak również zastosowanie miejscowi i ogólnie działających środków.
O kosztach postępowania Sąd Okręgowy orzekł na podstawie przepisuart. 102 k.p.c., uznając, że w niniejszej sprawie zachodzi szczególny wypadek uzasadniający nieobciążanie strony przegrywającej kosztami procesu. Sąd I instancji miał na względzie sytuację, w jakiej powódka się znalazła oraz że składając pozew mogła być przekonana o słuszności swoich żądań, a także fakt, że w rzeczywistości sprawę rozstrzygnęły dopiero opinie specjalistów.
(uzasadnienie wyroku k. 642-653v)
Powyższy wyrok powódkaJ. S. (1)zaskarżyła apelacją w części oddalającej powództwo tj. w zakresie punktu 1 wyroku, zarzucając:

1
naruszenie przepisów prawa materialnego, a to:

a
art. 415 k.c.w zw. zart. 430 k.c.iart. 355 k.c.w zw. zart. 231 k.c.poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy:

- uznać należało za zawinione zaniedbanie doprowadzenie u powódki podczas zabiegu laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego do błędnego zaklipsowania przewodu żółciowego wspólnego zamiast przewodu pęcherzykowego, w wyniku czego uszkodzono przewód żółciowy wspólny, co w konsekwencji spowodowało u powódki ciężkie kalectwo dróg żółciowych;
- postawiono u powódki błędne rozpoznaniezespołu (...), które miało stać się próbą usprawiedliwienia zaistniałych komplikacji śródoperacyjnych i zakamuflowania prawdziwego przebiegu i przyczyny uszkodzenia dróg żółciowych u powódki;

b
art. 231 k.c.w zw. zart. 6 k.c.poprzez ich niezastosowanie w sytuacji, gdy zgromadzony w sprawie materiał dowodowy dawał podstawy do przyjęcia, iż z przeważającym prawdopodobieństwem jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych u powódki miało charakter mechaniczny, do którego doszło z przyczyn leżących po stronie operatora, przy jednoczesnym braku wykazania jakiejkolwiek innej przyczyny śródoperacyjnego uszkodzenia narządów wewnętrznych;

c
art. 4 oraz art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5.12.1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentystypolegające na ich niezastosowaniu i w konsekwencji pominięciu przy rozpoznawaniu sprawy okoliczności, iż naruszono wobec powódki prawa pacjenta poprzez zaniechanie przed wykonanym zabiegiem laparoskopowym usunięcia pęcherzyka żółciowego dostatecznej informacji o wskazaniach do tego zabiegu oraz alternatywnych metodach leczenia, a także zaniechano właściwego poinformowania o możliwych powikłaniach i ryzyku wynikających z przeprowadzenia zabiegu,

2. naruszenie przepisów postępowania, a to:
a) naruszenie dyspozycjiart. 233 k.p.c.w zw. zart. 328 § 2 k.p.c.polegające na:
- przekroczeniu granic swobodnej oceny dowodów i w konsekwencji rażąco dowolną ocenę wniosków opinii biegłych, które wielu aspektach stały w sprzeczności z pozostałym materiałem dowodowym, w tym zapisami w dokumentacji medycznej czy zeznaniami powódki, a nadto żadna z przedłożonych opinii nie zawierała wniosków odnoszących się do przyczyn uszkodzenia głównej drogi żółciowej podczas operacji;
- oparcie rozstrzygnięcia na poszczególnych jednostkowo ujętych wnioskach opinii (nieuzasadnionych), z pominięciem całokształtu okoliczności sprawy i materiału dowodowego;
- pominięcie wniosków z opinii biegłego radiologaD. B.o braku anomalii anatomicznych mogących powodować zwiększone ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych oraz braku jednoznacznych przesłanek do rozpoznania u powódki kamicy pęcherzykowej;
- pominięciu zeznań powódki w aspekcie dotyczącym okoliczności o braku pełnej informacji przed zabiegiem o możliwych powikłaniach zabiegu;
- uznanie za udowodniona okoliczności prawidłowej informacji i niewadliwego odebrania zgody od powódki przed planowanym zabiegiem, w sytuacji, gdy w druku zgody nie ma jakichkolwiek szczegółowych danych na ten temat, a zeznania świadkaA. S.o zakresie informacji nie mogą zostać uznane za wiarygodne, albowiem nie odnoszą się konkretnie do powódki, zaś w dokumentacji pod formularzem zgody widnieje podpis innego lekarza (nieznanego powódce);
b) naruszenieart. 248 § 1 k.p.c.w zw. zart. 233 § 2 k.p.c.poprzez pominięcie okoliczności, iż pozwany szpital w sposób nierzetelny prowadził dokumentację medyczną, a nadto - mimo zobowiązania sądu - nie przedłożył oryginału protokołu operacyjnego z dnia 7.09.2007 r. oraz istotnych dla rozważenia meritum sprawy zdjęć obrazowych z wykonanego badania(...);
c) naruszenieart. 286 k.p.c.w zw. zart. 217 § 1 k.p.c.iart. 233 k.p.c.poprzez zaniechanie zażądania dodatkowej opinii biegłych i poprzestanie na wnioskach sformułowanych podczas rozprawy przez dr. m. med.C.J., który nie jest klinicystą (którego wiedza byłaby kluczowa dla rozważenia istoty spornego zagadnienia medycznego), a specjalistą z zakresu medycyny sądowej i toksykologii, a nadto treść złożonej przez biegłego opinii uzupełniającej była niejasna i nie odnosiła się do istotnych szczegółów procesu leczenia powódki, których biegły nie pamiętał;
d)art. 281 k.p.c.w zw.art. 49 k.p.c.poprzez nie wyłączenie biegłegoprof. M. G.od opiniowania przedmiotowej sprawy, pomimo iż ze względu na przyznaną przez biegłego okoliczność znajomości z lekarzem operatorem (drS.) zachodziła poważna wątpliwość, co do bezstronności biegłego.
W ocenie apelującej bezpośredni wpływ na wadliwość zaskarżonego orzeczenia miały uchybienia dotyczące postępowania dowodowego. Pomimo sporządzenia licznych opinii biegłych (wielokrotnie uzupełnianych) nie została wyjaśniona najistotniejsza spośród spornych okoliczności, a mianowicie przyczyna uszkodzenia dróg żółciowych u powódki. Zgodnie z twierdzeniami strony powodowej przyczynę te stanowiła nieostrożność (być może rutyna) operatora, ewentualnie zbyt późna konwersja i kontynuowanie zabiegu po stwierdzeniu nacieku szyi pęcherzyka, wreszcie błędne zaklipsowanie przewodu żółciowego wspólnego bez wcześniejszego wypreparowania prawidłowej struktury anatomicznej tj. przewodu pęcherzykowego. Badania obrazowe wykonane u powódki w okresie poprzedzającym operację były w toku postępowania przedmiotem opinii biegłego radiologa, który nie stwierdził jakichkolwiek anomalii anatomicznych mogących utrudniać identyfikację w polu operacyjnym. Jednocześnie z protokołu operacyjnego wynika, że u powódki zaklipsowano i przecięto przewód żółciowy wspólny. Biegli wydający wskazali, iż śródoperacyjne uszkodzenie dróg żółciowych jest powikłaniem, lecz nie wskazali nawet możliwych przyczyn takiego powikłania, ani też czy przy dochowaniu należytej staranności w przypadku powódki można było go uniknąć. Biegli poprzestali na stwierdzeniu, że powikłanie, jakie wystąpiło u powódki miało charakter niezamierzony. Sąd zaś nie może i nie powinien bezkrytycznie poprzestać na konkluzji opinii biegłego. Sąd musi zbadać, czy opinia została wydana na podstawie właściwych przesłanek, czy konkluzja jest wynikiem logicznego wnioskowania, czy jest należycie uzasadniona i czy można stwierdzić, że stanowi przekonujący dowód w sprawie. Jest to zdaniem powódki argumentacja o tyle istotna, że w toku postępowania powódka składała do akt publikacje na temat jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych autorstwa pracowników naukowych(...)wK., z której jednoznacznie wynikają wnioski przeciwne do tych sformułowanych przez biegłego drC. J..
Powódka zaznaczyła, iż biegły z zakresu chirurgii w opinii z dnia 20 lipca 2011 r. użył sformułowania, że uszkodzenie dróg żółciowych, jakie ma miejsce u powódki powinno być klasyfikowane jako typ E4 wgS.. SkalaS.określa stopień i przyczynę powikłania. Wskazany przez biegłego typ E4 oznacza ciężkie uszkodzenie dróg żółciowych spowodowane błędem technicznym (vide:K.I.,B.K.: Chirurgia dróg żółciowych-postępy 2006, Medycyna Praktyczna Chirurgia(...)). Stąd też, zdaniem powódki, ustalenia w zakresie braku błędu w sztuce medycznej należy uznać za wadliwe, nie poprzedzone wnikliwą analizą wszystkich okoliczności sprawy.
Odnosząc się do dokonanej przez Sąd I instancji oceny prawnej kwestii udzielenia powódce wymaganej informacji jako koniecznej przesłanki skuteczności zgody na operację i tym samym wyłączenia bezprawności, apelująca wskazała, powołując się na wybrane orzecznictwo Sądu Najwyższego, że dopiero zgoda pacjenta, świadomie akceptującego zrozumiałe przez niego ryzyko dokonania zabiegu wyłącza bezprawność interwencji lekarza, zatem to na pozwanym spoczywa ciężar wykazania, że zgoda powoda miała charakter uświadomiony, a więc że została ona poprzedzona udzieleniem pacjentowi przystępnej informacji. Pacjent wyrażając zgodę na zabieg bierze na siebie ryzyko zwykłych powikłań pooperacyjnych, przy założeniu, że nie zostaną ona spowodowane z winy, najlżejszej choćby, lekarza. Z tego, między innymi powodu, ocena, iż określona szkoda jest skutkiem niepowodzenia medycznego, objętego wyłącznym ryzykiem pacjenta, wymaga niebudzących wątpliwości ustaleń odnośnie do przyczyn szkody, w całym łańcuchu zdarzeń, które ją spowodowały. Powódka podniosła, że przedstawiony formularz nie zawiera informacji o powikłaniu w postaci uszkodzenia dróg żółciowych. Wcześniej powódka była osobą cieszącą się dobrym zdrowiem, nie mającą kontaktów ze służbą zdrowia, a zatem nie miała także dostatecznego rozeznania, co do okoliczności, które powinny powodować jej zwiększona czujność. Ciężar udowodnienia nie tylko formalnego odebrania zgody od powódki, ale także udzielenia jej niezbędnej informacji o zabiegi i związanym z nim ryzyku oraz możliwości alternatywnego leczenia, spoczywał na stronie pozwanej. Strona pozwana nie sprostała temu ciężarowi, zgłaszając na tę okoliczność dowód z zeznań świadkaA. S., który nie pamiętając okoliczności odbierania zgody od powódki, wskazał jedynie przykładowe postępowanie, co więcej pod formularzem zgody podpisał się inny lekarz.
W konkluzji powódka wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji wraz z orzeczeniem o kosztach postępowania odwoławczego, ewentualnie o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uwzględnienie powództwa w całości i zasądzenie na rzecz powoda kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego za obie instancje.
(apelacja k. 663-680)
Pełnomocnik powódki na rozprawie apelacyjnej poparł apelację i zgłoszone wnioski. Nadto – w przypadku oddalenia apelacji – wnosił o nie obciążanie powódki kosztami postępowania apelacyjnego strony pozwanej, powołując się na złą sytuację zdrowotną powódki wynikającą ze skutków zabiegu.
(protokół rozprawy apelacyjnej k. 699-699v)
Pełnomocnicy pozwanych - IIISzpitala Miejskiego im. (...)wŁ.oraz(...) S.A.z siedzibą wW.wnieśli o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
(protokół rozprawy apelacyjnej k. 699-699v)
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja powódki nie jest zasadna.
Podstawą rozstrzygnięcia (art. 382 k.p.c.) był stan faktyczny ustalony przez Sąd Okręgowy, który w całości został przyjęty za własny przez Sąd Apelacyjny, gdyż wyprowadzony on został z dowodów, których ocena odpowiada wszelkim wskazaniom zart. 233 § 1 k.p.c.W szczególności podkreślić należy, że Sąd Okręgowy uwzględnił wszystkie przeprowadzone w toku postępowania dowody, wyciągnął z nich logicznie poprawne wnioski. W uzasadnieniu zaskarżonego wyroku Sąd Okręgowy omówił te dowody i podał przyczyny, dla których uznał je za wiarygodne. Sąd I instancji dokonał oceny zeznań świadków, w tym powódki, swe ustalenia oparł jednak w głównej mierze na przeprowadzonych dowodach z opinii sądowo-lekarskich, w szczególności opracowanej przez zespół biegłych(...). Niemniej odnosił się w uzasadnieniu wyroku w odpowiednim zakresie do opinii pozostałych biegłych, także – wbrew zarzutom powódki – do opinii biegłego radiologaD. B..
Opinię instytutu sporządzili: dr.hab.n.med.G. B.- specjalista chirurg ogólny, specjalista transpatologii klinicznej i angiolog, dr.n.med.C. J. (2)- specjalista medycyny sądowej, dr.hab.n.med.M. K.- specjalista chorób wewnętrznych i gastroenterologii, dr.hab.n.med.J. K.- specjalista radiolog (k. 507). Oceniając ten dowód Sąd Okręgowy podał, że zawiera ona w części merytorycznej analizę całości załączonej do akt sprawy dokumentacji medycznej oraz okoliczności faktycznych sprawy, jest więc prawidłowa pod względem formalnym. Opinia, w ocenie Sądu Okręgowego, w sposób kompleksowy i jasny odpowiada na przedstawione pytania, a także biegli przekonywująco i wyczerpująco ustosunkowali się do zarzutów powódki. W ocenie Sądu Okręgowego warstwa medyczna ekspertyzy lekarskiej także nie budzi zastrzeżeń, albowiem wywód opinii i odpowiedzi na zarzuty są logiczne, nie zawierają sprzeczności ani niedomówień, w sposób kategoryczny wskazując, że lekarze w czasie diagnozowania, operowania powódki, jak też i po operacji postępowali w zgodzie z aktualną wiedzą i praktyką w podobnych przypadkach. Biegli dysponują wiedzą specjalistyczną w tym przedmiocie, co w sposób naturalny powoduje ograniczenia w ocenie tego dowód. Niepoparte fachową wiedzą wychodzenie poza te ograniczenia skutkować może wyłącznie przekroczeniem granic swobodnej oceny dowodów bądź polemicznym charakterem stawianych zarzutów.
Zgodnie z orzeczeniem Sądu Najwyższego z dnia 7 listopada 2000 r., I CKN 1170/98 (OSNC 2001, Nr 4, poz. 64) opinia biegłego podlega ocenie - zgodnie zart. 233 § 1 k.p.c.- na podstawie właściwych dla jej przedmiotu kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażonych w niej wniosków. Kierując się tymi wskazaniami, za Sądem Okręgowym, przyjąć należy, że omawiana opinia instytutu z uwagi na poziom wiedzy jej autorów, doświadczenie zawodowe, stanowczość wniosków oraz ich umotywowanie zasługuje na pozytywne uznanie wartości rozumowania zawartego w opinii. Dlatego też poglądy zaprezentowane w opinii i jej wnioski trafiają także do przekonania Sądu Apelacyjnego.
Prowadzi to do wniosku, że ocena przedmiotowej opinii dokonana przez Sąd Okręgowy mieści się w granicach swobodnej oceny dowodów zart. 233 § 1 k.p.c.Zarzuty powódki nie mogły skutecznie wskazywać na naruszenie ww. przepisu.
Należy podkreślić, że jeżeli z określonego materiału dowodowego sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to jego ocena nie narusza reguły swobodnej oceny dowodów wyrażonej wart. 233 k.p.c., choćby na podstawie tego materiału dowodowego dawały się wysunąć wnioski odmienne. Tylko bowiem w przypadku, gdy brak jest logiki w powiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej, albo wbrew zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo - skutkowych, to przeprowadzona przez sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona (por. wyrok Sądu Najwyższego z 27 września 2002 r., I CKN 817/2000, z 6 listopada 1998 r., II CKN 4/98; z 10 kwietnia 2000 r., V CKN 17/2000, OSNC 2000, Nr 10, poz. 189 i z 5 sierpnia 1999 r., II UKN 76/99, OSNAPiUS 2000, Nr 19, poz. 732).
Zgodnie ze stanowiskiem Sądu Najwyższego ocena wiarygodności i mocy dowodów jest podstawowym zadaniem sądu orzekającego, wyrażającym istotę sądzenia, a więc rozstrzygania kwestii spornych w warunkach niezawisłości, na podstawie własnego przekonania sędziego przy uwzględnieniu całokształtu zebranego materiału (wyrok Sądu Najwyższego z 16 lutego 1996 r., II CRN 173/95).
Prowadzi to do wniosku, że Sąd Okręgowy pomijając dowód z kolejnej opinii nie naruszyłart. 217 k.p.c.Trzeba bowiem wyraźnie stwierdzić, że żądanie dopuszczenia dowodu z opinii biegłego jest nieuzasadnione w sytuacji, gdy wartość dowodowa wcześniejszego dowodu z opinii biegłego nie została skutecznie – w ramach zarzutu naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.i przy zastosowaniu właściwych dla jej przedmiotu kryteriów oceny – zakwestionowana.
Chybiony jest także zarzut, że ustna opinia uzupełniająca instytutu, przedstawiana przez dr. m. med.C.J., specjalisty z zakresu medycyny sądowej i toksykologii, była niejasna czy nie odnosiła się do istotnych szczegółów procesu leczenia powódki. Podkreślić należy, iż biegły należy do zespołu powołanego przez instytut naukowy do sporządzenia przedmiotowej opinii i był uprawniony na równi z pozostałymi członkami zespołu do reprezentowania stanowiska wypracowanego przy sporządzeniu opinii przez cały zespół. Jego wypowiedzi uzupełniające opinię Sąd I instancji prawidłowo potraktował jako stanowisko samego instytutu. W sytuacji wieloosobowego składu sporządzających opinię trudno sobie bowiem wyobrazić, że należałoby wysłuchiwać wszystkich sporządzających opinię. Biegły rzetelnie wyjaśnił, dlaczego nie sposób przypisać lekarzowi operującemu powódkę winy, wskazał na najbardziej prawdopodobną przyczynę zaistnienia urazu dróg żółciowych i kategorycznie wyjaśnił, dlaczego wskazanie innej lub „dokładniejszej”, „bardziej precyzyjnej” przyczyny wskazać nie można. Odpowiedział także na szereg innych pytań. Nie można zatem zgodzić się z zarzutem apelacji jakoby biegli wydający opinie w imieniu instytutu nie odnieśli się do wszystkich zarzutów stawianych przez powódkę w stosunku do opinii zasadniczej i uzupełniających.
W świetle powyższych uwag podkreślić należy, że sąd ma obowiązek dopuszczenia dowodu z dalszych opinii biegłych lub opinii instytutu, gdy zachodzi taka potrzeba, a więc wtedy gdy przeprowadzona już opinia zawiera istotne luki, jest niekompletna, bo nie odpowiada na postawione tezy dowodowe, niejasna czy nienależycie uzasadniona lub nieweryfikowalna, tj. gdy przedstawiona ekspertyza nie pozwala organowi orzekającemu zweryfikować zawartego w niej rozumowania co do trafności wniosków końcowych. Przede wszystkim trzeba podkreślić, że to do biegłych właściwych specjalności należy zbadanie genezy choroby danej osoby oraz wpływu konkretnego urazu, na powstanie choroby, bądź jej rozstrój (por. wyroki Sądu Najwyższego z 9 listopada 1972 r., II CR 470/72, z 27 lipca 2010 r., II CSK 119/10).
Nieuzasadniony jest, bowiem pogląd, według którego nie wolno zaniechać przeprowadzenia dowodu z dalszej opinii, jeżeli dotychczasowa nie daje podstaw do rozstrzygnięcia sprawy w sposób wskazany przez stronę. Odmienne stanowisko oznaczałoby przyjęcie, że należy prowadzić dowód z dalszych wszelkich opinii biegłych, aby upewnić się czy niektórzy z nich nie poparliby stanowiska zgłaszającej wniosek strony (por. postanowienie Sądu Najwyższego z 28 listopada 2000 r., I CKN 962/98 niepubl., wyroki Sądu Najwyższego z 4 sierpnia 1999 r., I PKN 20/99, OSNP 2000, Nr 22, poz. 807, z 10 stycznia 2002 r., II CKN 639/99).
Chybiony jest także zarzut naruszeniaart. 281 k.p.c.w zw.art. 49 k.p.c.poprzez nie wyłączenie biegłegoprof. M. G.z uwagi na znajomość z lekarzem operatorem. Okoliczność ta ujawniła się po złożeniu przez biegłego kolejnej ostatniej opinii uzupełniającej w sprawie, przy czym w żaden sposób nie wynikało, że znajomość ta ma charakter osobisty, a nie li tylko zawodowy. Lekarz operator tej samej specjalności, co biegły em.prof.nadzw.dr.hab.n.medM. G. (1), miał prawo, choćby z uwagi na udział w sympozjach czy szkoleniach znać uznany autorytet z zakresu chirurgii ogólnej, naczyniowej i torakochirurgii. W ocenie Sądu Apelacyjnego, brak jest podstaw, do przyjęcia, że zachodziła poważna wątpliwość, co do bezstronności biegłego. Pełnomocnik powódki obecny na rozprawie, gdy lekarz operujący wskazał, że „zamienił kilka zdań na korytarzu sądowym” z biegłym, także nie wnosił o wyłączenie biegłego. Niemniej, powódka złożyła, uwzględniony przez Sąd Okręgowy wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii instytutu. Wobec powyższego, okoliczność znajomości lekarzy, mogąca narzucać choćby najmniejsze wątpliwości, co do bezstronności biegłego, straciła na znaczeniu.Nota beneniezależny zespół biegłych z instytutu ponownie analizując całość dokumentacji medycznej, potwierdził wnioski zawarte w opinii biegłegoM. G..
Przechodząc do zarzutów naruszenia prawa materialnego należy wskazać, że dochodzone przez powódkę roszczenie o zadośćuczynienie zart. 445 k.c.opiera się na trzech zasadach: 1. zadośćuczynienie pieniężne sąd może przyznać poszkodowanemu jedynie w wypadkach wyraźnie w ustawie przewidzianych, 2. ograniczenie stosowania zadośćuczynienia pieniężnego, jako formy naprawienia krzywdy, tylko do odpowiedzialności deliktowej, 3. fakultatywność przyznania zadośćuczynienia. W tym kontekście żądanie powódki znajduje podstawę prawną wart. 415 k.c.w zw. zart. 430 k.c.
Przepisart. 430 k.c.uzależnia zaś odpowiedzialność szpitala, który powierza wykonanie czynności lekarzowi (personelowi medycznemu), który przy jej wykonywaniu podlega kierownictwu powierzającemu i ma obowiązek stosowania się do jej wskazówek, za szkodę powstałą przy wykonywaniu powierzonej czynności od winy tej osoby. Także żądanie zasądzenia odszkodowania na podstawieart. 444 § 1 k.c.oraz renty na podstawieart. 444 § 2 k.c.uzależnione jest od zawinienia sprawcy szkody.
Warunkiem przyjęcia, że doszło do błędu medycznego, a w konsekwencji, że istnieją podstawy do uzyskania zadośćuczynienia, jest ustalenie, że postępowanie personelu medycznego było obiektywnie niezgodne ze wskazaniami współczesnej wiedzy medycznej oraz miało charakter zawiniony, tj. że postępowanie to w danych okolicznościach sprawy może być przedmiotem zarzutu, że było nieprawidłowe, przy uwzględnieniu surowych wymagań stawianych lekarzom w zakresie profesjonalizmu postępowania (art. 355 § 2 k.c.), co nakazuje szczególnie rygorystycznie oceniać wszelkie nieprawidłowości, oraz tego, że w podobnych przypadkach o winie przesądza najmniejszy nawet stopień zawinienia, w tym nie tylko wina umyślna, ale także najmniejsza nawet lekkomyślność lub niedbalstwo.
Koniecznym elementem odpowiedzialności strony pozwanej jest w końcu związek między zachowaniem lekarza a szkodą, który musi być adekwatny, tj. pozostawać w granicach normalnego powiązania kauzalnego (art. 361 § 1 k.c.), choć nie musi on być bezpośredni (wyrok Sądu Najwyższego z 17 czerwca 2009 r., IV CSK 37/2009, OSP 2010, Nr 9).
Sąd Apelacyjny podziela ocenę prawną Sądu I instancji, który nie dopatrzył się w działaniu lekarza winy ani w zakresie elementu obiektywnego, czyli niezgodności postępowania z obowiązującymi normami postępowania, ani w zakresie elementu subiektywnego mogącego się wyrażać w niewiedzy, nieostrożności, nieuwadze lub niedbalstwie polegającym na niedołożeniu należytej staranności.
Wysokie wymagania stawiane lekarzowi nie oznaczają jego odpowiedzialności za wynik (rezultat) leczenia, ani odpowiedzialności na zasadzie ryzyka. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia jednocześnie elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny łączy się z naruszeniem zasad wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, i w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Dlatego stwierdzenie błędu lekarskiego wyczerpuje zasadniczo tylko obiektywny element winy (z tym zastrzeżeniem, że są takie kategorie błędu lekarskiego, które będą wystarczające dla stwierdzenia winy także w ujęciu subiektywnym). Element subiektywny odnosi się do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem określonego wzorca, standardu postępowania, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności każdego lekarza, jako jego staranności zawodowej (por. wyrok Sądu Najwyższego z 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, niepubl.). Odpowiedzialność lekarza powstanie zatem w wypadku „błędu w sztuce”, czyli przeprowadzenia zabiegu niezgodnie z zasadami wiedzy medycznej, jeżeli był to błąd zawiniony, czyli polegający na zachowaniu odbiegającym od ustalonego wzorca. Przy ocenie postępowania lekarza należy też mieć na względzie uzasadnione oczekiwanie nienarażenia pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia, przydatny może być również test oparty na pytaniu, czy niekorzystnego skutku można było uniknąć oraz czy lekarz w danym przypadku powinien był i mógł zrobić więcej (lepiej). W nieodłącznym związku z określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza pozostaje zjawisko określane mianem ryzyka medycznego. Nawet bowiem przy postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną i przy zachowaniu należytej staranności nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Pojęciem dozwolonego ryzyka jest objęte także niepowodzenie medyczne. Co do zasadny, pacjent poinformowany o istniejącym ryzyku, wyrażając zgodę na zabieg przyjmuje je na siebie.
Z obowiązkami lekarza dotyczącymi samego procesu leczenia wiąże się integralnie obowiązek udzielenia odpowiedniej informacji. Prawidłowe wypełnienie obowiązku poinformowania jest konieczną przesłanką wyrażenia przez pacjenta prawnie wiążącej zgody na ustalone leczenie (określanej mianem zgody „uświadomionej”). Celem spoczywającego na lekarzu obowiązku wyjaśnienia pacjentowi skutków zabiegu operacyjnego jest, by pacjent podejmował decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego, w tym jakich powikłań, może się spodziewać (por. wyrok Sądu Najwyższego z 11 listopada 1979 r., IV CR 389/79, OSNC 1980, nr 4, poz. 81). Obowiązek informacji uregulowany wart. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentystyobejmuje normalne, przewidywalne, choćby nawet występujące rzadko, ale niedające się wykluczyć, następstwa zabiegu operacyjnego, zwłaszcza gdy mają one niebezpieczny dla życia lub zdrowia charakter; nie oznacza to, by informacja miała zawierać wszystkie możliwe następstwa zabiegu, nawet nietypowe i nieobjęte normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które mogą wystąpić w szczególnych wypadkach powikłań (por. wyroki Sądu Najwyższego z 28 września 1999 r., II CKN 511/98, niepubl., z dnia 9 listopada 2007 r., V CSK 220/07, niepubl., z 3 grudnia 2009 r., II CSK 337/09, P. i M. 2012, nr 2).
W ocenie Sądu Apelacyjnego, Sąd Okręgowy dostatecznie wyjaśnił charakter powikłania i prawdopodobieństwo jego wystąpienia, a w konsekwencji przyjął, że nie było błędem nie poinformowanie powódki o możliwości wystąpienia powikłania w postaci przecięcia przewodu żółciowego.
Rozważenie zarzutu naruszenia ostatnio wymienionego przepisu, w powiązaniu z zarzutem naruszeniaart. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, należy poprzedzić uwagą, że w zakresie dotyczącym przyczyn, okoliczności i podstaw podjęcia przez lekarza zabiegu cholecystektomii laparoskopowej, przebiegu zabiegu czy wpływu zdiagnozowaniazespołu (...)na powstanie urazu oraz okoliczności i przebieg zaopatrzenia urazu, ustalenia Sądu Okręgowego są wyczerpujące, a ich ocena nie nasuwa zastrzeżeń.
Zgodnie z przepisem art. 4 ww. ustawy, lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.
Odnosząc powyższe rozważania do przedmiotowej sprawy, Sąd Apelacyjny w pełni podziela stanowisko Sądu Okręgowego, prawidłowo wywiedzione z opinii biegłych, że - wbrew zarzutom powódki - procedura zabiegu została wybrana właściwie, a także procedura zabiegu została wykonania przez zespół uczestniczący w operacji prawidłowo (o czym mowa szerzej poniżej).
Nie popełniono również błędów (w tym zaniechań) w diagnostyce przedoperacyjnej powódki. Nie ma wytycznych, które nakazywałyby weryfikowanie badań bezpośrednio przed zabiegiem. Lekarze mieli prawo uważać, że diagnostyka przedoperacyjna była wystarczająca. Zdaniem biegłego nie można stosować zasady ograniczonego działania w działalności medycznej, ponieważ prowadziłoby to do absurdów ide factowielokrotnego bezzasadnego powtarzania badań, możliwości diagnostycznych jest wiele, jednak wykonuje się pewien standardowy wachlarz badań (k. 564, nagranie 00:21:46-00:51:49 k. 566).
Prawidłowo także udzielono powódce informacji o wyznaczonym zabiegu, przed uzyskaniem jej zgody na cholecystektomię laparoskopową. Zarówno zakres badań przedoperacyjnych, jak i zakres udzielanych informacji oraz forma ich przekazania, był standardowy, wystarczający i adekwatny w stosunku do powódki, w szczególności z perspektywy lekarza kierującego powódkę do ww. zabiegu. Fakt, iż powódka – jak sama zeznała – nie czytała formularza zgody, ani nie zadała dodatkowych pytań dotyczących zabiegu czy też innych metod przeprowadzenia zabiegu nie może świadczyć o tym, iż nie została dostatecznie poinformowania o zabiegu. Bez wątpienia nie można mówić o uchybieniu, gdy lekarz nie informuje o możliwości wystąpienia powikłania, którego odsetek występowania nie przekracza 0,4%-0,6% przypadków. W przedmiotowej sprawie nie było również podstaw do sugerowania powódce metod tradycyjnych.
Uszkodzenie dróg żółciowych poprzez przecięcie przewodu żółciowego wspólnego (po uprzednim zaklipsowaniu tego przewodu zamiast przewodu pęcherzyka żółciowego) podczas laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego w przedmiotowej sprawie było powikłaniem niezawinionym, którego przyczyną nie był błąd lekarski, lecz ujawniona podczas zabiegu anomalia stosunków anatomicznych zmieniająca obraz pola operacyjnego, w sposób, który pomimo dołożenia należytej staranności przez lekarza operującego w identyfikacji uwidocznionych tworów anatomicznych, doprowadził do uszkodzenia dróg żółciowy w ww. sposób. Podkreślić należy, iż zabieg jest procesem dynamicznym, wymagającym szybkich diagnoz i odpowiednich reakcji. Przy danym obrazie pola operacyjnego, chirurg zgodnie ze swoją wiedzą (aktualną wiedzą medyczną) i doświadczeniem zawodowym oraz należytą starannością i z pełnym przekonaniem o słuszności cięcia, po dokonaniu identyfikacji przewodu (jak się okazało błędnej), podjął określoną decyzję. Zeznając w toku procesu operator stwierdził wręcz, iż „w trakcie zabiegu nie miał praktycznie przewodu pęcherzykowego” (k. 400v-401).
W przedmiotowym stanie faktycznym lekarz widział naciek, nie miał jednak podstaw sądzić, że w polu operacyjnym zaszły tego rodzaju zmiany, w szczególności, gdy wyniki badań przedoperacyjnych nie dawały ku temu podstaw. Nie było wskazań do przerwania zabiegu po uwidocznieniu pola operacyjnego, wykonania dodatkowych badań, w szczególności cholangiografii czy rezonansu magnetycznego dróg żółciowych, ani do konwersji zabiegu (k. 564, nagranie 00:21:46-00:51:49 k. 566).
Oceny przyczyny zaistniałego powikłania, nie zmienia fakt, iż chirurg dostrzegając uszkodzenie dróg żółciowych i podejmując natychmiast czynności naprawcze, po fakcie stwierdził, iż przyczyną anomalii anatomicznych byłzespół (...), co w rzeczywistości, jak ustalili powołani biegli - nie miało miejsca. Przy tak rzadkim powikłaniu i prawidłowej reakcji na powstałe uszkodzenie, dopisek w protokole pooperacyjnym dot. stwierdzenia ww. zespołu w toku zabiegu, nie świadczył o woli zamaskowania zawinionego błędu, tym bardziej, iż zapisu w protokole wynika wprost (k. 564, nagranie 00:21:46-00:51:49 k. 566), że operator zorientował się, iż przeciął niewłaściwą strukturę, na skutek czego dokonał konwersji zabiegu. Chirurg operator przyznał, iżzespół (...)określił na podstawie całokształtu obrazu, po wykonanym zabiegu (k. 400v-401). Dodany zapis stanowił próbę uzupełnienia protokołu pooperacyjnego o „przyczynę”, która zdaniem chirurga legła u podstaw zastanego w polu operacyjnym obrazu, a w konsekwencji - nieoczekiwanego uszkodzenia dróg żółciowych. W ocenie Sądu Apelacyjnego protokół ten pomimo dostrzeżonych oczywistych omyłek pisarskich i ogólnikowych zapisów, odzwierciedlał podstawowe informacje przebieg przeprowadzonego zabiegu. Pomimo jakości kopii protokołu przedstawionego przez stronę pozwaną, powołany zespół biegłych nie miał trudności w prześledzeniu toku zasadniczych czynności podjętych w czasie zabiegu, w tym momentu stwierdzenia przecięcia przewodu żółciowego wspólnego. Okoliczności „dopisania” diagnozyzespołu (...)zostały wyjaśnione przez lekarza operatora.
W opracowaniach medycznych (także w powoływanych przez powódkę pod red. I. Kozickiego i K. Bieleckiego, publikowanych w Postępach Nauk Medycznych 1/2006, s. 36-40) wskazuje się na podział przyczyn urazów dróg żółciowych na: „niebezpieczną anatomię” – zaskakujące chirurga warianty anatomii dróg żółciowych i ich unaczynienia, „niebezpieczną patologię” – ostre i przewlekłe procesy zapalne, które zniekształcają anatomię w okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego, „niebezpieczną chirurgię – (zawinione lub nie) elementy ludzkiej ułomności podczas pracy u operującego i towarzyszącego mu zespołu.
Każdy z opiniujących w sprawie biegłych zwracał uwagę na zaistnienie skomplikowanych stosunków anatomicznych w zakresie dróg żółciowych oraz fakt działania chirurga operatora w znacznie zmienionym i częściowo zatartym polu operacyjnym (m.in. k. 248v, k. 252, k. 503-504). Także wobec szybkiej i prawidłowej reakcji lekarza operatora nie sposób przypisać mu niestaranne działanie, rutynowe podejście do zabiegu czy brak wiedzy lub doświadczenia, co wielokrotnie zarzucała powódka.
Z opinii instytutu - zespołu biegłych(...)wK.- wynika, że we wnioskach - stanowiących odpowiedź na pytanie „z jakich powodów doszło do uszkodzenia przewodów żółciowych powódki, czy uszkodzenie to mogło się zdarzyć nawet przy najwyższej staranności operatora?” - biegli wskazali, że „zastane śródoperacyjnie zmiany pozapalne okolicy pęcherzyka żółciowego (zwłaszcza okolicy szyi) doprowadziły najpewniej do zmiany w typowym umiejscowieniu przebiegu poszczególnych struktur przebiegających w więzadle wątrobowo-dwunastniczym i wnęki wątroby. W związku z tym, najpewniej doszło do nieprawidłowej identyfikacji przewodu pęcherzykowego i przypadkowego przecięcia przewodu żółciowego wspólnego. Ze stanowiska lekarskiego wyjaśnić należy, że w przypadku tego rodzaju zabiegów operacyjnych (zwłaszcza w sytuacji zaistnienia utrudnień strukturalnych, zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań), nawet przy dołożeniu należytej staranności, uszkodzenia tego rodzaju należy traktować jako dość rzadkie, ale jednak typowe, możliwe powikłanie” (k. 503-504).
Stanowisko to szeroko omówił także reprezentujący ww. zespół biegłych - dr.n.med.C. J. (2)w ustnej opinii uzupełniającej. Podkreślił jednoznacznie, iż w przedmiotowej sprawie nie można mówić o środkach czy czynnościach, które „wykluczyłyby” lub chociaż „zminimalizowały” ryzyko urazu dróg żółciowych, chociażby z tego względu, iż odsetek pojawienia się tego rodzaju komplikacji jest już niezmiernie niski (poniżej 0,4%-0,6%). Brak jest podstaw do uznania, byde factobłędna identyfikacja przewodu żółciowego wspólnego jako pęcherzyka żółciowego, w przypadku powódki, była zawiniona. Biegły podkreślał, iż w opiniach wskazano najbardziej prawdopodobną przyczynę powikłania, nie ma możliwości wskazania innej przyczyny czy „dokładniejszej” przyczyny urazu przewodów żółciowych, o czym wspominano przy analizie dokonanej przez Sąd I instancji ocenie opinii.
Odnosząc się to zarzutów rozpoznaniazespołu (...), należy podnieść, iż zdaniem biegłych, „rozpoznaniezespołu (...)jest rozpoznaniem chirurgicznym stawianym śródoperacyjnie. Odczyn zapalny powoduje sklejenie narządów ze sobą, grubienie ścian, powstawanie zrostów otrzewnowych, ale także zrost pomiędzy siecią większą. Chirurg przystępujący do operacji nie wie, że natknie się na takie powikłania” (k. 294). Po wydaniu opinii przez biegłego radiologaD. B. (1), biegłyM. G. (1)potwierdził, iż diagnostyka przedoperacyjna nie wykazała u powódki objawówzespołu (...), a także że istniejący naciek zapalny w okolicy szyi pęcherzyka wikłał stosunki anatomiczne i nasilał trudności techniczne cholecystektomii laparoskopowej u powódki. Przy założeniu, że u powódki nie występowałzespół (...), biegły ocenił, że u powódki doszło do jatrogennego uszkodzenia zewnątrzwątrobowych stosunków anatomicznych w okolicy szyi pęcherzyka żółciowego, na tle zatartych stosunków anatomicznych” (k. 363v-364v).
Biegły podkreślił, że dla jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych i następowego kalectwa żółciowego powódki nie ma zasadniczego znaczenia stwierdzenie lub brakzespołu (...).Zespół (...)nie predystynuje do uszkodzenia dróg żółciowych, jakie wystąpiło u powódki. U powódki doszło do przypadkowego zaklipsowania głównej drogi żółciowej, a następnie przecięcia tej drogi. Jest to traktowane tylko jako powikłanie w operacjach endoskopowych. Dla faktu zaklipsowania i przecięcia drogi żółciowej miało znaczenie istnienie zatartych stosunków anatomicznych w okolicy szyi pęcherzyka żółciowego. Zatarte stosunki anatomiczne zostały zapisane w protokole operacyjnym (w otoczeniu pęcherzyka żółciowego istniał naciek zapalny). U powódki były bardzo liczne zrosty w okolicy szyi pęcherzyka żółciowego. Przyjęto w literaturze medycznej i stanowiskach towarzystw naukowych, że tego rodzaju zdarzenie medyczne jest powikłaniem operacji, a nie błędem w sztuce. Z opisu protokołu nie wynikały jakieś szczególne trudności anatomiczne na etapie po uwidocznieniu zrostów, więc została podjęta decyzja o kontynuowaniu zabiegu metodą laparoskopową. Uszkodzenie dróg żółciowych występuje także przy otwartych cholecystektomiach.K.odbywa się po wypreparowaniu struktur anatomicznych. Nie przycina się niezidentyfikowanych narządów. Operator błędnie zidentyfikował anatomię dróg żółciowych. Musiał być przekonany, że wypreparował i że będzie zakładał klips i przecinał strukturę przewodu pęcherzykowego. Biegły zwróciła także uwagę na odmienność obrazu jaki widzi chirurg, a jaki jest oceniany przez radiologa (k. 383v-384).
Z przywołanej publikacji medycznej z 2006 r., którą powódka interpretuje w sposób korzystny dla siebie i kategorycznie przytacza pewne oceny i propozycje specjalistów z zakresu chirurgii ogólnej i przewodu pokarmowego wynika, iż „temat urazów dróg żółciowych jest bardzo żywy w bieżącej (ówczesnej) literaturze chirurgicznej. Wśród ekspertów tego tematu nie ma zgodności opinii i toczy się ożywiona dyskusja”, także co do „cholangiografii śródoperacyjnej”, która zdaniem autora „jednak w pewnym stopniu chroni przed urazami” (I. K.,K. B., jatrogenne urazy dróg żółciowych powstałe podczas cholecystektomii laparoskopowej,P.Nauk Medycznych(...), s. 36-40).
Zdaniem biegłych, u powódki nie było wskazań do cholangiografii ani do rezonansu dróg żółciowych. Badania te stanowią dwie alternatywne metody identyfikacji, umiejscowienia dróg anatomicznych. Obie metody mają swoje wady i zalety, które zostały omówione przez biegłego z instytutu. W obu przypadkach muszą istnieć konkretne wskazania do ich wykonania. Stan pacjentki przed szkodą nie uzasadniał przeprowadzenia tych badań. Chirurg podjął identyfikację struktury, w jego przekonaniu podjęte czynności doprowadziły do zidentyfikowania przewodu pęcherzyka. Nie można również potwierdzić czy wcześniejsza konwersja zabezpieczyłaby powódkę przed uszkodzeniem (ustna opinia uzupełniająca instytutu prezentowana przezC.J., k. 564, nagranie 00:21:46-00:51:49 k. 566).
Reasumując, Sąd Okręgowy, wbrew zarzutom powódki, nie koncentrował się jedynie na tym, iż zaistniały uraz jest rzadkim, choć typowym powikłaniem, lecz dokonał oceny materiału dowodowego pod kątem czy przy danym obrazie pola operacyjnego oraz stanie pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych, uraz przewodu żółciowego był nieunikniony, a także czy uraz był możliwy do przewidzenia, a jeśli tak, czy i jakie należało (można było) podjąć środki zaradcze albo przynajmniej zmniejszające ryzyko lub rozmiar dalszych uszkodzeń.
Sąd Okręgowy zasadnie przyjął, że uszkodzenie przewodu żółciowego nie było wynikiem błędu, lecz niezawinionym powikłaniem, a lekarz dołożył należytej staranności w trakcie zabiegu, a także po ujawnieniu urazu – niezwłocznie i prawidłowo zaopatrując uraz. W konsekwencji brak było podstaw do uwzględnienia powództwa wobec braku zaistnienia przesłanek odpowiedzialności pozwanych, pomimo nie deprecjowanych w żadnej mierze przez Sąd skutków urazu, które powódka odczuwa do dnia dzisiejszego.
Apelacja powódki podlegała zatem oddaleniu na podstawieart. 385 k.p.c.jako bezpodstawna.
O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Apelacyjny orzekł w oparciu oart. 102 k.p.c., który wyraża zasadę słuszności w orzekaniu o kosztach procesu, stanowiąc wyjątek od zasady odpowiedzialności za wynik procesu. Ocena, czy w konkretnej sprawie zaistniał „wypadek szczególnie uzasadniony”, należy do sądu, który uwzględniając całokształt zaistniałych w niej okoliczności, kierując się poczuciem sprawiedliwości, rozstrzyga czy znajduje zastosowanieart. 102 k.p.c.Zdaniem Sądu Apelacyjnego za odstąpieniem od obciążenia powódki kosztami oddalonego powództwa, przemawiała jej szczególna sytuacja życiowa i zdrowotna, w której niewątpliwie odczuwa pokrzywdzenie skutkami przedmiotowego urazu. Okoliczność ta racjonalizuje – w wymiarze obiektywnym – przekonanie powódki o słuszności zgłoszonego żądania, którego oddalenie, oparte było wyłącznie na argumentacji prawnej, nie będącej oczywistą nawet z punktu widzenia staranności wymaganej od profesjonalnego pełnomocnika. Jeśli zaś uwzględnić trudną sytuację majątkową powódki (vide: wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych) to obciążenie jej obowiązkiem zwrotu pozwanemu niebagatelnych – z punktu widzenia jej dochodów i struktury wydatków koniecznych – kosztów, pozostawałoby w sprzeczności z tak ukształtowaną zasadą słuszności, prowadząc do pogłębienia poczucia krzywdy. Porównanie sytuacji obu stron, w kontekście skutków, jaki wydany w sprawie wyrok dla nich wywołuje, czyni zasadnym wniosek, że uciążliwość związana z brakiem możliwości uzyskania zwrotu poniesionych kosztów, nie ma charakteru wyprzedzającego w stosunku do konsekwencji, jakie dotknęły powódkę.