Sąd Okręgowy w Łodzi
III Wydział Cywilny Odwoławczy
Sygnatura akt: III Ca 163/15
Data wyroku: 2015-06-11 00:00:00
Typ orzeczenia: REASON
Sędziowie: Renata Jagura, Katarzyna Barańska, Jacek Świerczyński
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie Oc
Podstawa prawna: art. 805 k.c.

Sygn. akt III Ca 163/15

UZASADNIENIE
Wyrokiem z dnia 26 listopada 2014 roku Sąd Rejonowy dla Łodzi Widzewa w Łodzi w sprawie w sprawie z powództwaA. K.przeciwkoTowarzystwu (...) Spółki AkcyjnejwW.:

1
zasądził od pozwanej na rzecz powoda kwotę 24.994,76 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 12 marca 2013 roku do dnia zapłaty;

2
oddalił powództwo w pozostałej części;

3
zasądził od pozwanej na rzecz powoda kwotę 3.989,68 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania;

4
zwrócił ze Skarbu Państwa - Sądu Rejonowego dla Łodzi - Widzewa w Łodzi na rzecz powoda kwotę 77,32 zł, tytułem nadpłaconej zaliczki na wynagrodzenie biegłego, uiszczonej przez powoda w dniu 6 września 2013 roku i zaksięgowanej pod pozycją(...)/(...).

Apelację od powyższego wyroku złożyła strona pozwana zaskarżając przedmiotowy wyrok w części, a mianowicie w odniesieniu do punktu 1 i 3.
Skarżący zarzucił rozstrzygnięciu:

1
naruszenie przepisów postępowania to jestart. 233 § 1 k.p.c.poprzez brak wszechstronnej oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego jak i dowolną a nie swobodną ocenę dowodów polegająca na przyjęciu, iż:

a
powód udowodnił, iż przeprowadzony zabieg operacyjny miał charakter pilny i niecierpiący zwłoki, a transport i leczenie w Rzeczypospolitej Polskiej było nieuzasadnione, podczas gdy z opinii dr n. med.A. W., wynika że przedmiotowy zabieg nie był bezwzględnie konieczny i mógł z powodzeniem zostać przeprowadzony w Polsce;

b
brak jest jakichkolwiek zapisów zobowiązujących do weryfikacji zaleceń lekarskich udzielonych ubezpieczającemu, czy konsultowania ich, podczas gdy z integralnej części umowy ubezpieczenia tj. OWUW.(...), a mianowicie § 10 ust. 1 wynika jednoznacznie, że ustalenie zasadności jak i wysokości należnego poszkodowanemu odszkodowania może nastąpić po uprzedniej weryfikacji dokumentacji stanowiącej podstawę do jego przyznania jak i zasięgania opinii specjalistów — co w przedmiotowej sprawie miało miejsce i do czego strona pozwana była w pełni uprawniona;

c
biegły dr n. med.A. W.nie wykluczył, aby dalsze zwlekanie z przeprowadzeniem zabiegu i transportem do Polski mogły spowodować powstanie zagrożenia martwicą, podczas gdy biegły nie wykluczył takiego zagrożenia co do zasady zaś w konkretnym przypadku powoda, uznał iż wysoce wątpliwe jest, że do zmian martwiczych w obrębie odłamów głowy kości ramiennej mogłoby dojść w ciągu pierwszych kilku dni po urazie;

d
ubezpieczyciel nie udzielił poszkodowanemu wsparcia po zaistnieniu szkody, udzielał zdawkowych informacji oraz nie zapewnił transportu do Polski przy jednoczesnym pominięciu dowodu z dokumentu w postaci pisma EuropA.Polska z dnia 15.05.2013 r., którego treści powód nigdy nie negował, a z którego jednoznacznie wynika przebieg likwidacji szkody bezpośrednio po jej zaistnieniu, w szczególności zaoferowanie poszkodowanemu transportu i odrzucenie przedmiotowej propozycji przez poszkodowanego;

2
naruszenie przepisu prawa materialnego to jestart. 384 § 1 k.c.w zw. zart. 6 k.c.w zw. z § 3 ust. 1 i oraz § 8 pkt 1 lit. s OWUW.(...)poprzez błędne uznanie, że nie zachodzą okoliczności wyłączające odpowiedzialność ubezpieczyciela za część poniesionych przez powoda, wskutek wypadku kosztów, podczas gdy ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego jednoznacznie wynika, iż ubezpieczony miał możliwość powrotu i podjęcia leczenia w Rzeczypospolitej Polskiej, co w konsekwencji powoduje, że strona pozwana zadośćuczyniła ciężarowi wykazania ziszczenia się przesłania braku odpowiedzialności pozwanego za przedmiotową szkodę, gdyż okoliczności potwierdzające zaistnienie tej przesłania zostały w sposób jednoznaczny i stanowczy stwierdzone w przedstawionych dowodach, w szczególności dowodzie z dokumentów oraz opinii biegłego sądowego.

W oparciu o sformułowane zarzuty pozwany wniósł o zmianę na rozstrzygnięcia w zakresie zaskarżenia poprzez oddalenie powództwa w zaskarżonej części, a także rozstrzygnięcie o kosztach procesu w zakresie postępowania w I i II instancji, w tym w przedmiocie kosztów zastępstwa procesowego, stosownie do wyniku postępowania i zasady odpowiedzialności strony za wynik sprawy.
Strona pozwana wniosła o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego za postępowanie apelacyjne.
Sąd Okręgowy zważył, co następuje:
Apelacja skarżącego jako bezzasadna podlegała oddaleniu.
Przed przystąpieniem do analizy podniesionych w środku zaskarżenia zarzutów, należy zaznaczyć, że Sąd Okręgowy podziela ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji i jako trafnie, i prawidłowo ocenione oraz logicznie wywiedzione ze zgromadzonego materiału dowodowego, przyjmuje za własne.
W pierwszej kolejności należy wskazać, że niezasadne są zarzuty naruszenia przez Sąd I Instancji przepisów prawa procesowego, a mianowicieart. 233 k.p.c.Zgodnie z poglądem utrwalonym w doktrynie, jak również dorobkiem orzecznictwa przyjmuje się, iż skuteczne postawienie zarzutu naruszenia przez sądart. 233 § 1 k.p.c.wymaga wykazania, że sąd uchybił zasadom logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego, to bowiem jedynie może być przeciwstawione uprawnieniu sądu do dokonywania swobodnej oceny dowodów. Nie jest natomiast wystarczające przekonanie strony o innej niż przyjął sąd wadze (doniosłości) poszczególnych dowodów i ich odmiennej ocenie niż ocena sądu (por. postanowienie SN z dnia 6 listopada 1998 r., II CKN 4/98 nie publ. wyrok SN z dnia 10 kwietnia 2000 r., V CKN 17/2000, OSNC 2000, nr 10, poz. 189, wyrok SN z dnia 5 sierpnia 1999 r., II UKN 76/99, OSNAPiUS 2000, nr 19, poz. 732, komentarzT. E.doart. 233 k.p.c., LexPolonica).
Przenosząc powyższe na treść sformułowanego przez skarżącego zarzutu Sąd Odwoławczy uznał, iż Sąd Rejonowy dokonał wszechstronnej analizy zgromadzonego materiału dowodowego w oparciu o zasady doświadczenia życiowego, a także wskazania wiedzy i logiki. Tym samym zarzuty skarżącego jawią się wyłącznie jako polemika z prawidłowymi ustaleniami faktycznymi Sądu I Instancji oraz trafną oceną materiału dowodowego, dokonaną w ramach swobodnej oceny dowodów.
Zdaniem Sądu Odwoławczego, Sąd Rejonowy trafnie przyjął, że w niniejszej sprawie opinia biegłego miała znaczenie jedynie pomocnicze, gdyż pozwoliła na określenie stanu zdrowia poszkodowanego: skutków wypadku, rodzaju złamania, prawidłowych działań medycznych. Oceny te jednak były dokonywane ex post; po tym, jak zagrożenie minęło, zabieg został wykonany, kończyna została zoperowana. W wyniku wypadkuA. K.doznał złamania barku. Po przybyciu do placówki medycznej w Austrii i wykonaniu badań został poinformowany przez lekarza, iż uraz jest bardzo poważny, nastąpiło rozbicie kości stawu barkowego, która ma liczne ukraszenia i odłamki na powierzchni stawu i operację należy wykonać natychmiast. Powoda poinformowano także, że przy późniejszym czy wtórnym zabiegu istnieje ryzyko martwicy kości ramiennej. Sąd Rejonowy trafnie skonstatował, że takie ustalenie potwierdzają również zapisy w dokumentacji medycznej powoda z dnia 5 lutego 2013 roku, gdzie wprost wpisano zalecenie pilnego przeprowadzenia operacji, z powodu przemieszczeń fragmentu guzka mniejszego kości - tuberculum minus oraz rozległej strefy odłamów. Zalecenia lekarzy były jednoznaczne. Zdaniem Sądu Odwoławczego, Sąd Rejonowy prawidłowo przyjął, że trudno w takiej sytuacji stawiać poszkodowanemu wymóg weryfikacji diagnozy i podjętego leczenia. Przy ocenie zasadności powództwa Sąd Rejonowy wziął również pod uwagę, odczuwany przez powoda ból, strach, chęć ulżenia sobie w cierpieniu, okoliczność, że znaczny obrzęk kończyny, jej zasinienie powodowały zły wygląd kończyny, pogłębiając lęk i obawy. Sąd I instancji zatem wszechstronnie ocenił każdy aspekt sprawy.
Sąd Rejonowy prawidłowo wziął również pod uwagę, że opinia biegłego nie wyklucza, aby dalsze zwlekanie z przeprowadzeniem zabiegu i transport do Polski mogły spowodować powstanie zagrożenia martwicą. W ocenie Sądu Okręgowego, prawidłowa jest konstatacja Sadu Rejonowego, że bez znaczenia pozostaje przy tym stopień prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań - sam fakt, że ono w ogóle istniało, jest w ocenie Sądu decydujący. Sąd Rejonowy podkreślił zatem wystarczalność „prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań”, a nie stopień tego prawdopodobieństwa.
Tym samym zarzuty strony skarżącej w odniesieniu do oceny opinii biegłego są chybione.
Odnośnie zachowania się przez skarżącego na etapie likwidacji szkody, SądR.prawidłowo wskazał, że ubezpieczyciel odmówił udzielenia ochrony pomimo kwalifikacji dokonanej przez lekarzy. Zwlekał, oczekując od poszkodowanego jedynie zmniejszenia kosztów leczenia. Ponadto, sam nie udzielił właściwego wsparcia; mimo treści umowy, informacje udzielane przez ubezpieczyciela były zdawkowe, kontakt utrudniony, pozwany sobie zapewniał czas na konsultacje medyczne. Nadto Sąd Rejonowy wskazał, że powód jednoznacznie zaprzeczył, że proponowano mu transport medyczny, a pozwany tej okoliczności nie wykazał. Podnoszone przez skarżącego pismo Euro - assistance Polska z 15.05.2013 r. nie stanowi dowodu, iż zachowanie strony pozwanej przebiegało jak w relacji zawartej w piśmie. Stanowi ono dowód z dokumentu prywatnego i dowodzić jedynie tego, że specjalista ds. jakości EuropA.Polska -A. J.– opisała tak rozmowę telefoniczną powoda z konsultantem. Co więcej, okoliczność czy pozwany proponował powodowi transport, jest okolicznością drugorzędną, wobec konkluzji, że powód był uprawniony do podjęcia decyzji o wykonaniu operacji za granicą.
W zakresie zarzutu dotyczącego braku zapisów zobowiązujących do weryfikacji, w ocenie Sadu Okręgowego, Sąd Rejonowy dokonał właściwej oceny zgromadzonego materiału i dokumentów.
Tym samym nie można uwzględnić zarzutu naruszenia prawa procesowegoart. 233 § 1 k.p.c.poprzez brak wszechstronnej oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego jak i dowolną ocenę dowodów.
Sąd Okręgowy nie znalazł też podstaw do uwzględnienia zarzut naruszenia prawa materialnego poprzez błędne uznanie, że nie zachodzą okoliczności wyłączające odpowiedzialność ubezpieczyciela za część poniesionych przez powoda, wskutek wypadku kosztów.
Nie przytaczając w tym miejscu szczegółowo rozważań Sąd Rejonowego, Sąd Okręgowy ograniczy się do wskazania, że analiza zarówno umowy jak i owu została przeprowadzona przez Sąd Rejonowy prawidłowo.
Sąd Rejonowy trafnie przyjął, że postanowienie ogólnych warunków ubezpieczenia ma brzmienie, które wyłącza spod odpowiedzialności pozwanego koszty leczenia przekraczającego zakres niezbędny dla przywrócenia stanu zdrowia umożliwiającego powrót do kraju. Nadto zarówno z umowy i owu nie wynika, aby objęte ochroną ubezpieczeniową były wyłącznie zabiegi ratujące życie, zdrowie. Przede wszystkim zaś pojęcie stanu umożliwiającego powrót do kraju nie zostało zdefiniowane. Sąd Rejonowy prawidłowo odniósł się do konkretnego przypadku, dokonując wykładni zgodnie z regułąin dubio contra proferentemwynikającą zart. 385 § 2 k.p.c.a następnie określił stan zdrowia powoda i uwzględnił cele jakim służy umowa ubezpieczenia. W ocenie Sądu Okręgowego, Sąd Rejonowy słusznie w świetle zapisów umowy uznał, że powód - wobec zaistnienia wypadku - miał prawo do zaopatrzenia medycznego.
Nadto Sąd Rejonowy szczegółowo przeanalizował szereg wyłączeń odpowiedzialności towarzystwa ubezpieczeń, które wskazują, że ochronie nie podlegają choroby przewlekle, istniejące wcześniej – prawidłowo konstatując, że jej celem jest zagwarantowanie kosztów leczenia w sytuacjach właśnie takich, jak wypadek, któremu uległ powód. Spod ochrony wyłączone zostały takie świadczenia, jak pobyt w uzdrowisku, sanatorium, leczenie chorób przewlekłych lub istniejących przed wyjazdem, leczenia dentystycznego w zakresie profilaktyki czy protetyki. To obrazuje, że przedmiotem ubezpieczenia są zabiegi konieczne z uwagi na nagłe uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia, które winny być podjęte niezwłocznie; wykluczone zostało natomiast leczenie długotrwałe, takie, którego celem jest polepszenie zdrowia.
Zdaniem Sądu Okręgowego, prawidłowa jest interpretacja Sadu Rejonowego, że wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela ma charakter przedmiotowy: dotyczy leczenia, zabiegów wychodzących poza zakres potrzebnej w danej chwili pomocy, w tym wypadku tak kwalifikować można by np. rehabilitację kończyny. Bez znaczenie przy tym jest fakt, że stan zdrowiaA. K.nie stwarzał zagrożenia dla życia, albowiem w jego przypadku, zwlekanie z wykonaniem zabiegu było nieuzasadnione medycznie, a mogło spowodować pogorszenie stanu zdrowia - ryzyko powikłań mogło wystąpić.
Przede wszystkim zaś prawidłowo Sąd Rejonowy podniósł, że nie istnieje żadna możliwość ważenia obowiązku uwzględnienia kosztów leczenia i celu, jakiemu pomoc medyczna ma służyć. Jeśli nawet transport do kraju był możliwy, to nie można oczekiwać, że umowa ubezpieczenia zobowiązywała powoda do znoszenia cierpień w wymiarze większym niż konieczny ze względu na ekonomikę. Wartościami takimi jak życie, zdrowie, prawo do ulgi w cierpieniu, winny kierować się strony wszelkich umów mających na celu udzielenie ochrony w sytuacjach nagłego wypadku. Powszechność tych wartości jest widoczna choćby w ustawodawstwie - tym celom przecież służyło wprowadzenie ustaw umożliwiających refundację nawet leczenia transgranicznego.
Sąd Rejonowy prawidłowo również dokonał oceny, że operacja powoda, była operacją ze wskazań nagłych lub pilnych w rozumieniu § 8 ust. 1 lit. s owu. Za taką interpretacją przemawia fakt zakwalifikowania do operacji, jako niezbędnej w tym przypadku formy leczenia urazu powstałego nagle, na skutek nieszczęśliwego wypadku, oraz do wykonania operacji w bardzo krótkim terminie.
Z tych wszystkich względów, Sąd Okręgowy działając na podstawieart. 385 k.p.c.oddalił apelację.
O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd orzekł na podstawieart. 98 k.p.c.obciążając pozwanych kosztami postępowania apelacyjnego poniesionymi przez stronę powodową. Koszty postępowania po stronie powodowej wyniosły 1.200 zł -§ 13 ust. 1 pkt 1w zw. z § 6 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez adwokata ustanowionego z urzędu(Dz. U. Nr 163, poz. 1348 ze zm.).