Sąd Okręgowy w Łodzi
III Wydział Cywilny Odwoławczy
Sygnatura akt: III Ca 908/15
Data wyroku: 2015-10-20 00:00:00
Typ orzeczenia: REASON
Słowa kluczowe: Umowa Ubezpieczenia
Podstawa prawna: art 805 § 1 kc

Sygn. akt III Ca 908/15

UZASADNIENIE
Zaskarżonym wyrokiem z dnia 10 kwietnia 2015 roku Sąd Rejonowy dla Łodzi – Widzewa w Łodzi oddalił powództwoR. Ć.skierowane przeciwkoTowarzystwu (...) Spółce AkcyjnejwW.o zapłatę kwoty 15.000 złotych oraz zasądził od powódki na rzecz pozwanego kwotę 2.417 złotych tytułem zwrotu kosztów procesu.
Powyższe rozstrzygnięcie Sąd Rejonowy oparł na następujących ustaleniach faktycznych:
W dniu 4 maja 2008 roku wŁ., naskrzyżowaniu ulic (...),P. S.kierujący samochodem osobowym markiF. (...)onumerze rejestracyjnym (...)naruszył umyślnie zasady bezpieczeństwa w ruchu drogowym i popełnił błąd w technice i taktyce jazdy poprzez zbyt późne podjęcie manewru hamowania pojazdu, niezachowanie ostrożności przy zbliżaniu się do skrzyżowania oraz niedostateczne obserwowanie drogi przed swym pojazdem, a nadto przekroczenie dopuszczalnej prędkości, czym doprowadził do wypadku drogowego i potrącenia pieszejR. Ć., która doznała w wyniku zdarzenia ciężkich obrażeń ciała. Sąd Rejonowy dla Łodzi - Widzewa w Łodzi III Wydział Karny, wyrokiem z dnia 12 lutego 2009 roku, w sprawie o sygn. akt III K 432/08, uznałP. S.za winnego popełnienia czynu i na podstawieart. 177 § 2 k.k.skazał na karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania.
Z miejsca zdarzeniaR. Ć.została przetransportowana karetką pogotowia ratunkowego do szpitala im.K.wŁ.. W szpitalu pobrano od niej krew na badanie zawartości alkoholu. UR. Ć.stwierdzono zawartość 1,9 promila alkoholu etylowego we krwi.
Po zdarzeniuR. Ć.przebywała na oddziale intensywnej opieki medycznej. StanR. Ć.był ciężki. Miała ona złamaną miednicę, lewą rękę, połamania czaszki, zasinienie za uszami, poobcierane czoło oraz otarcia z lewej strony żuchwy. W lewej ręce do chwili obecnej ma założone metalowe druty i śruby. Przed wypadkiem powódka nie miała problemów ze wzrokiem, nie nosiła okularów korekcyjnych. Na skutek odniesionego w wyniku wypadku urazu czaszki i nerwów wzrokowych, powódka przeszła dwie operacje oczu w celu usunięcia zeza pourazowego. Powódka pozostaje pod stałą opieką lekarzy z zakresu okulistyki, neurologii i ortopedii. Od kilku lat korzysta z rehabilitacji w celu usprawnieni poruszania się. Regularnie uczęszcza na wizyty do psychiatry, przyjmuje środki przeciwdepresyjne. Ma problemy z przesypianiem nocy, często się przebudza. Odczuwa silne bóle głowy. Powódka nie jest osobą w pełni samodzielną. Nie może podjąć pracy. Nie wychodzi sama z domu z obawy przed kolejnym wypadkiem samochodowym. Przy poruszaniu się musi korzystać z pomocy innych osób, bowiem nie może utrzymać kuli w lewej ręce.
Na skutek wypadku z dnia 4 maja 2008 roku uR. Ć.rozpoznano stan po urazie wielomiejscowym, złamania kości pokrywy czaszki stan po krwawieniu podpajęczynówkowym, wieloodłamowe otwarte złamanie kości ramiennej lewej, złamanie miednicy: kości krzyżowej po stronie lewej talerza kości biodrowej lewej, gałęzi lewej kości łonowej, porażenie nerwu promieniowego lewego.
W dniu 7 listopada 2005 rokuR. Ć.została objęta ochroną ubezpieczeniową następstw nieszczęśliwych wypadków w zakresie poważnych urazów dla posiadaczy rachunku bankowego na podstawie umowy zawartej międzyBankiem (...) S.A.i Towarzystwa (...) S.A.Suma ubezpieczenia na wypadek inwalidztwa została określona na kwotę 20.000 złotych, na wypadek podwójnego świadczenia inwalidzkiego na kwotę 40.000 złotych, na wypadek śmierci 10.000 złotych. Zastrzeżono, że świadczenie zostanie wypłacone pod warunkiem, że orzeczony uszczerbek na zdrowiu wynosić będzie minimum 50 %. Początek ochrony ubezpieczeniowej następował od dnia następnego po dniu wystawienia certyfikatu potwierdzającego zawarcie ubezpieczenia(...). Certyfikat został wystawiony w dniu 7 listopada 2005 roku
Zgodnie z § 1 ust 2 warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków w zakresie poważnych urazów za wypadek objęty ubezpieczeniem uważa się zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego ubezpieczony niezależnie od swojej woli doznał trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. Stosownie do § 1 ust 6 pkt a) zakresem ubezpieczenia nie są objęte wypadki spowodowane zaburzeniami umysłu lub świadomości, także gdy są one wynikiem użycia alkoholu, narkotyków, innych substancji toksycznych o podobnym działaniu i leków, pkt d) spowodowane z winy umyślnej lub z rażącego niedbalstwa ubezpieczonego. Nadto § 1 ust 7 przewiduje wyłączenia z zakresu ubezpieczenia chorób psychicznych, encefalopatii pourazowej, nerwic, nawet jeżeli są skutkiem wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową. W § 2 ust 1 warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków w zakresie poważnych urazów wskazano, iż jeżeli w wyniku wypadku dojdzie do trwałego upośledzenia funkcji fizycznych (inwalidztwa), wówczas na podstawie ustalonego stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu, jednak nie niższego niż wysokość franszyzy integralnej, przysługuje ubezpieczonemu świadczenie na wypadek inwalidztwa. Świadczenie wypłacane jest w takim procencie sumy ubezpieczenia, w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, nie niższym niż wysokość franszyzy integralnej, maksymalnie jednak do wysokości sumy określonej w umowie ubezpieczenia. Franszyzę integralną stanowi określony w polisie procent uszczerbku na zdrowiu, poniżej któregoA.Polska nie wypłaca odszkodowania. Polisa ubezpieczeniowa, którą objęta w dniu wypadku była powódka przewidywała franszyzę integralną w wysokości minimum 50 %.
Brak odpowiedzialności pozwanego za uszczerbki na zdrowiu stanowiące encefalopatie oraz nerwice wynika także z tabeli oceny powypadkowego trwałego uszczerbku na zdrowiu, zgodnie z którą, za tego rodzaju uszczerbki pozwany odpowiada jedynie przy umowach grupowego ubezpieczenia na życie o indeksach(...)- 04, do których nie należy umowa zawarta między stronami, mając na uwadze jej nazwę.
W dniu 5 października 2009 roku, w związku zpolisą nr (...), powódka zgłosiła pozwanemu towarzystwu szkodę z dnia 4 maja 2008 roku.
Decyzją z dnia 3 listopada 2009 roku pozwane towarzystwo odmówiło przyznania świadczenia na rzecz powódki z tytułu ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Po wniesieniu odwołania przez pełnomocnika powódki, pozwany podtrzymał swoje stanowisko i utrzymał zaskarżoną decyzję.
Uszczerbek na zdrowiu powódki spowodowany wypadkiem z dnia 4 maja 2008 roku dotyczący uszkodzenia typu neurologicznego, ze względu na odruchowy niedowład lewostronny nieznacznego stopnia wynosi 20 %, zgodnie z punktem 1.4.1.7.2 tabeli oceny powypadkowego trwałego uszczerbku na zdrowiuA.oraz 5 % zgodnie z punktem 12.1 tabeli oceny powypadkowego trwałego uszczerbku na zdrowiuA., z uwagi na bóle i zawrotu głowy z objawami nerwicy. Doznany przez powódkę uraz głowy doprowadził do uszkodzenia struktur nerwowych. Stwierdzona encefalopatia stanowi uszkodzenie tkanki mózgowej, powodujące występowanie niedowładu, bólów i zawrotów głowy, a także uszkodzenie nerwu okoruchowego. Stanowi następstwo przebytego urazu głowy ze stłuczeniem mózgu.
Z punktu widzenia okulisty trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany wypadkiem z dnia 4 maja 2008 roku oceniony został na 15 % z tytułu uszkodzenia nerwów ruchowych gałki ocznej z objawami dwojenia się obrazu bez opadania powieki, zgodnie z punktem 1.4.6.2 tabeli oceny powypadkowego trwałego uszczerbku na zdrowiuA.. Nerw okoruchowy został porażony w wyniku urazu czaszkowo-mózgowego, skutkując pozycją oka w zezie rozbieżnym. Uszkodzenie nerwu okoruchowego jest konsekwencją przebytego przez powódkę urazu głowy zawierającego się w encefalopatii.
Trwały uszczerbek na zdrowiu powódki oceniany z punktu widzenia chirurgii plastycznej w oparciu o przepisy tabeli oceny powypadkowego trwałego uszczerbku na zdrowiu(...) SAwynosi 17 %, w tym pourazowe zniekształcenie twarzy według punktu 1.5.1.2. (u kobiet bez zaburzeń funkcji) – 12 %, blizny klatki piersiowej według punktu 3.1.1. (w zależności od rozległości blizny) – 1%, blizny kończyny górnej lewej według punktu 8.4.2. (uszkodzenie tkanek miękkich ramienia) 3 %, blizna kończyny dolnej lewej według punktu 9.1.1.1. (uszkodzenia skóry biodra miernego stopnia) 1%.
W wyniku wypadku z dnia 4 maja 2008 roku u powódki wystąpiła encefalopatia bez zmian charakterologicznych. Zgodnie z punktem 11 tabeli oceny powypadkowego trwałego uszczerbku na zdrowiu(...) SA, uszczerbek na zdrowiu powódki odniesiony w związku z wypadkiem wynosi 40 %. U powódki na podstawie badań psychologicznych stwierdzono zmiany organiczne tj. uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Nie rozpoznano zaś zmian o charakterze charakteropatycznym. W stosunku do powódki należy orzekać o encefalopatii.
Z ortopedycznego punktu widzenia doznane w wyniku wypadku z dnia 4 maja 2008 roku obrażenia ciała spowodowały u powódki trwały uszczerbek na zdrowiu wynoszący łącznie 21 % według tabeli oceny powypadkowego trwałego uszczerbku na zdrowiu(...) SA, w tym 5 % według punktu 8.4.1.1 dla wygojonego złamania otwartego kości ramiennej lewej, 15 % według punktu 7.2.2 dla wygojonego złamania wielomiejscowego miednicy, 1% według punktu 8.2.1.1. dla wygojonego złamania trzonu obojczyka lewego.
Przy tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Rejonowy uznał powództwo za niezasadne.
Sąd Rejonowy wskazał, że roszczenie powódki o zapłatę dochodzonej pozwem kwoty pieniężnej wynika z umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków. Powódka w chwili zdarzenia z dnia 4 maja 2008r., wskutek którego doznała urazu ciała, była objęta przez pozwane towarzystwo ubezpieczeniowe ochroną ubezpieczeniową na podstawie umowy z dnia 31 maja 1999 r. zawartej pomiędzyBankiem (...) S.A.i (...) S.A..
W niniejszej sprawie powódka była ubezpieczona u strony pozwanej od następstw nieszczęśliwych wypadków, przy czym szczegółowy zakres i zasady odpowiedzialności pozwanego zakładu ubezpieczeń zostały określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków oraz załączniku do tych warunków w postaci Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiących integralną część powyższej umowy.
Zgodnie z treścią § 1 pkt. 1 i 2 owuTowarzystwo (...) SAobejmuje ochroną ubezpieczeniową następstwa nieszczęśliwych wypadków, powstałych w okresie trwania umowy ubezpieczenia, które to wypadki stanowią zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego ubezpieczony niezależnie od swojej woli doznał trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. Zakresem ubezpieczenia nie są objęte wypadki spowodowane zaburzeniami umysłu lub świadomości, także gdy są one wynikiem użycia alkoholu, narkotyków, innych substancji toksycznych o podobnym działaniu i leków (pkt 6 a), spowodowane z winy umyślnej lub z rażącego niedbalstwa ubezpieczonego (pkt 6 d).
W ocenie Sądu Rejonowego zasada odpowiedzialności pozwanego nie budzi wątpliwości. Pozwany nie wykazał, aby kierujący pojazdem, który potrącił powódkę nie ponosił odpowiedzialności z uwagi na działanie siły wyższej, albo dlatego, że wyłączną winę ponosi powódka albo inna osoba, za którą kierujący nie odpowiada. Zresztą wydaje się, że rolą pozwanego było wykazanie, że to zachowanie powódki było wyłączną przyczyną wypadku. Pozwany podnosił również okoliczność wyłączenia spod zakresu ubezpieczenia zdarzeń spowodowanych zaburzeniami umysłu lub świadomości, także gdy były one wynikiem użycia alkoholu, narkotyków, innych substancji toksycznych o podobnym działaniu i leków. Bezsporne w sprawie jest, iż w chwili wypadku powódka znajdowała się pod wpływem alkoholu. Nie zostało jednak wykazane przez stronę pozwaną, na której spoczywał ciężar dowodu, iż stan powódki po spożyciu alkoholu wywołał u niej tego rodzaju zaburzenia umysłu lub świadomości, które doprowadziły do zaistnienia zdarzenia szkodzącego. Wprawdzie pozwane towarzystwo wnosiło o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego z zakresu toksykologii, jednakże w ocenie Sądu dowód ten należało uznać za nieprzydatny do ustalenia, kto w świetle przepisówkodeksu cywilnegoponosi odpowiedzialność za zdarzenie z dnia 4 maja 2008 roku. Jeszcze raz trzeba podkreślić, że przyczyną wypadku było zachowanie kierującego, nie zostało wykazane, że, z uwagi na przebieg zdarzenia, stan nietrzeźwości powódki miał jakiekolwiek znaczenie dla przebiegu zdarzenia. Okoliczność nietrzeźwości sama w sobie nie może determinować przyjęcia, że było to przyczyną zdarzenia. Należało by wykazać, że wskutek dopiero nietrzeźwości powódka zachowała się w taki sposób, że spowodowała wypadek.
Mając powyższe na uwadze, w ocenie Sądu Rejonowego pozwane towarzystwo nie wykazało, iż zachodzą okoliczności dające asumpt do wniosków, iż wypadek z dnia 4 maja 2008 roku został spowodowany przez powódkę i to jej można przypisać winę za zaistniałe zdarzenie oraz powstałą w jego wyniku szkodę. Pozwany nie wykazał zaistnienia żadnej z okoliczności egzoneracyjnych przewidzianych wart. 436 k.c.w zw. zart. 435 k.c.Ustalono zatem, iż przedmiotowe zdarzenie co do zasady mieści się w zakresie i granicach przedmiotu ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków.
Dalej Sąd Rejonowy wskazał, że mimo powyższych rozważań, powództwo nie mogło zostać uwzględnione z innych przyczyn.
W związku z tym, że strona pozwana ponosi wobec powódki odpowiedzialność jedynie w zakresie określonym w umowie ubezpieczenia i ogólnych warunkach tego ubezpieczenia, zgodnie z treścią o.w.u. odpowiedzialność pozwanego towarzystwa wobec powódki ogranicza się do następstw nieszczęśliwego wypadku, powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu, przy czym wyłącznie w granicach wskaźników procentowych wyznaczonych w Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu. Nadto wysokość należnego powódce świadczenia powinna zostać ustalona z uwzględnieniem § 1 ust 7 pkt d) powyższych o.w.u. a także franszyzy integralnej określającej w polisie procent uszczerbku na zdrowiu, poniżej któregoA.Polska nie wypłaca odszkodowania oraz z uwzględnieniem, że pozwany nie ponosi odpowiedzialności za uszczerbek będący encefalopatią albo nerwicą.
W zakresie określenia trwałego uszczerbku na zdrowiu doznanego przez powódkę na podstawie powyższej tabeli norm, Sąd Rejonowy oparł się na ustaleniach biegłych sądowych z zakresy neurologii, ortopedii, okulistyki, psychologii i psychiatrii oraz chirurgii plastycznej. Jak wynika z opinii biegłego ortopedy doznane przez powódkę w wyniku wypadku z dnia 4 maja 2008 roku obrażenia ciała spowodowały trwały uszczerbek na zdrowiu wynoszący łącznie 21 % według tabeli oceny powypadkowego trwałego uszczerbku na zdrowiu(...) SA, w tym 5 % według punktu 8.4.1.1 dla wygojonego złamania otwartego kości ramiennej lewej, 15 % według punktu 7.2.2 dla wygojonego złamania wielomiejscowego miednicy, 1% według punktu 8.2.1.1. dla wygojonego złamania trzonu obojczyka lewego. W tym zakresie nie zachodziły żadne podstawy do wyłączenia odpowiedzialności pozwanego. Tak samo w przypadku biegłego chirurga plastyka, który ustalił trwały uszczerbek na zdrowiu powódki na 17 %, w tym pourazowe zniekształcenie twarzy według punktu 1.5.1.2. (u kobiet bez zaburzeń funkcji) – 12 %, blizny klatki piersiowej według punktu 3.1.1. (w zależności od rozległości blizny) – 1%, blizny kończyny górnej lewej według punktu 8.4.2. (uszkodzenie tkanek miękkich ramienia) 3 %, blizna kończyny dolnej lewej według punktu 9.1.1.1. (uszkodzenia skóry biodra miernego stopnia) 1%. Łącznie uszczerbek wynosi 38%.
Stosownie do § 1 ust 7 pkt d), zakres ubezpieczenia nie obejmuje chorób psychicznych, encefalopatii pourazowych, nerwic, nawet jeżeli są skutkiem wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową. Uwzględnieniu nie podlegają zatem ustalone przez biegłych z zakresu neurologii, okulistyki i psychiatrii wartości trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki, na podstawie których określana jest wysokość należnego powódce świadczenia na wypadek inwalidztwa. Powyższe wynika z faktu, iż biegła z zakresu okulistyki wskazała, iż u powódki na skutek doznanego urazu czaszkowo-mózgowego doszło do porażenia nerwu okoruchowego. Uszkodzenie nerwu okoruchowego, zawierającego się w encefalopatii, jest konsekwencją uszkodzeń w mózgu powstałych na skutek przedmiotowego zdarzenia. Doznany przez powódkę uraz głowy doprowadził do uszkodzenia struktur nerwowych. Stwierdzona przez biegłą neurolog jako trwały uszczerbek na zdrowiu powódki, encefalopatia stanowi uszkodzenie tkanki mózgowej, powodujące występowanie niedowładu, bólów i zawrotów głowy, a także uszkodzenie nerwu okoruchowego. Biegła psychiatra także stwierdziła, iż konsekwencje na zdrowiu powódki i orzekanie o trwałym uszczerbku na zdrowiu winny być rozpatrywane w kategoriach encefalopatii, z uwagi na większą powagę tych zaburzeń w porównaniu do zaburzeń nerwicowych. Biegłe zostały dokładnie przesłuchane na rozprawach pod kątem zakwalifikowania stwierdzonych przez nie uszczerbków pod kątem encefalopatii i nerwic. Z zeznań wynika ponad wszelką wątpliwość, że stwierdzone w opiniach pisemnych przez biegłe uszczerbki na zdrowiu powódki są następstwem uszkodzenia mózgu (encefalopatii) lub stanowią nerwicę (dotyczy to uszczerbku stwierdzonego przez biegłą psychiatrę- obok stwierdzonej encefalopatii).
Mając powyższe na uwadze, do całkowitej wartości orzeczonego w stosunku do powódki trwałego uszczerbku na zdrowiu Sąd Rejonowy nie uwzględnił wartości uszczerbków orzeczonych przez biegłych z zakresu okulistyki, neurologii, psychiatrii, ze względu na wyłączenia zakresu ubezpieczenia przewidziane w powołanym zapisie ogólnych warunków ubezpieczenia(...).
Tym samym Sąd Rejonowy ostatecznie ustalił, iż powódka wskutek przedmiotowego wypadku doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu w wymiarze 38%, podlegającego uwzględnieniu w oparciu o ogólne warunki ubezpieczenia(...)i zawarte w nich wyłączenia odpowiedzialności pozwanego towarzystwa ubezpieczeń. Biorąc pod uwagę określoną w umowie ubezpieczenia wysokość franszyzy integralnej, stanowiąca dolną granicę odpowiedzialności pozwanego za następstwa zdarzenia szkodzącego, wynoszącą 50 %, stwierdzono brak podstaw do orzeczenia wobec strony pozwanej obowiązku zapłaty na rzecz powódki świadczenia z tytułu przedmiotowej umowy ubezpieczenia(...). Roszczenie powódki o odszkodowanie nie znajduje zatem podstawy w treści stosunku łączącego strony.
Wobec powyższego roszczenie powódki jako bezzasadne, podlegało oddaleniu.
O kosztach procesu Sąd Rejonowy, zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu wyrażoną wart. 98 § 1 k.p.c.. Powództwo zostało w całości oddalone, dlatego też Sąd Rejonowy uznając powódkę za stronę przegrywającą w całości obciążył ją obowiązkiem zwrotu pozwanemu kosztów procesu w łącznej kwocie 2.417 złotych.
Powyższy wyrok zaskarżyła w całości powódka.
Zaskarżonemu orzeczeniu zarzuciła:
1) naruszenie prawa materialnego, a mianowicie:
-art. 385 § 2 k.c.poprzez jego niezastosowanie, a w konsekwencji przyjęcie, niekorzystnej dla powódki interpretacji zapisów tabeli będącej załącznikiem do ogólnych warunków umowy;
2) naruszenie prawa procesowego:
-art. 233w związku zart. 278 k.p.c.poprzez dowolną a nie swobodną ocenę materiału dowodowego a w szczególności dowolną ocenę złożonych przez biegłych neurologa i okulistę opinii;
-art. 102 k.p.c.poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy w sprawie występuje szczególne uzasadnienie dla nieobciążania powódki kosztami procesu w całości.
Przy tak sformułowanych zarzutach skarżąca wniosła o:
1) zmianę zaskarżonego wyroku i zasądzenie na rzecz powódki kwot dochodzonych pozwem w całości;
2) zasądzenie na rzecz powódki kosztów procesu według norm przepisanych.
Sąd Okręgowy zważył, co następuje:
Apelacja jest zasadna i skutkuje zmianą zaskarżonego orzeczenia.
W przedmiotowej sprawie Sąd Rejonowy w sposób wadliwy ocenił zakres odpowiedzialności pozwanego zakładu ubezpieczeń wobec powódki z tytułu łączącej strony umowy ubezpieczenia, w związku z wypadkiem jakiemu uległa powódka.
W pierwszej kolejności należy przypomnieć, że zgodnie z § 1 ust. 2 warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków w zakresie poważnych urazów za wypadek objęty ubezpieczeniem uważa się zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego ubezpieczony niezależnie od swojej woli doznał trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. Nadto § 1 ust. 7 przewiduje wyłączenia z zakresu ubezpieczenia chorób psychicznych, encefalopatii pourazowej, nerwic, nawet jeżeli są skutkiem wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową.
Bezspornym być musi, że zgodnie z umową stron ustalenie trwałego uszczerbku na zdrowiu osoby ubezpieczonej następowało na podstawie Tabeli oceny powypadkowego trwałego uszczerbku na zdrowiu przyjętej uchwałą Zarządu pozwanego nr(...)z dnia 22 września 2003 roku.
Systematyka tejże tabeli przedstawia się w ten sposób, że zawiera ona część główną zawierającą dziesięć działów dotyczących uszkodzeń poszczególnych części i narządów ciała, które to działy dzielą się dalej na szereg punktów i podpunktów. Dalej tabela zawiera składający się z działów 11 i 12 suplement z wyraźnym zaznaczeniem, że dotyczy on jedynie umów grupowego ubezpieczenia na życie o indeksach(...),(...),(...)i(...). Te działy tabeli obejmują ustalenie stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku, gdy następstwem wypadku są encefalopatie pourazowe i nerwice pourazowe.
Poza sporem pozostawać musi, że powódka nie była objęta żadną z umów grupowego ubezpieczenia na życie o indeksach(...),(...),(...)i(...). Tym samym pozwany nie odpowiada wobec niej za trwały uszczerbek na zdrowiu w zakresie w jakim uszczerbek ten wynika ze skutków wymienionych w dziale 11 i 12 tabeli uszczerbków (czyli suplemencie tabeli).
Żadne natomiast postanowienia umowy łączącej strony nie wyłączają odpowiedzialności pozwanego za stwierdzone u powódki następstwa wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową, w tym zakresie w jakim następstwa te kwalifikowane są jako następstwa opisane w działach 1 - 10 wyżej opisanej Tabeli oceny powypadkowego trwałego uszczerbku na zdrowiu.
W toku postępowania, w drodze przeprowadzenia dowodów z opinii biegłych stwierdzono następujące skutki wypadku w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu:
- ze względu na odruchowy niedowład lewostronny nieznacznego stopnia wynosi 20 %, zgodnie z punktem 1.4.1.7.2 tabeli;
- 5 % zgodnie z punktem 12.1 tabeli z uwagi na bóle i zawrotu głowy z objawami nerwicy;
- 15 % z tytułu uszkodzenia nerwów ruchowych gałki ocznej z objawami dwojenia się obrazu bez opadania powieki, zgodnie z punktem 1.4.6.2 tabeli;
- 12% z tytułu pourazowego zniekształcenia twarzy według punktu 1.5.1.2. tabeli;
- 1% z tytułu blizny klatki piersiowej według punktu 3.1.1. tabeli;
- 3 % z tytułu blizny kończyny górnej lewej według punktu 8.4.2. tabeli;
- 1 % z tytułu blizny kończyny dolnej lewej według punktu 9.1.1.1. tabeli;
- 5 % według punktu 8.4.1.1 dla wygojonego złamania otwartego kości ramiennej lewej;
- 15 % według punktu 7.2.2 dla wygojonego złamania wielomiejscowego miednicy;
- 1% według punktu 8.2.1.1. dla wygojonego złamania trzonu obojczyka lewego;
- 40 % według punktu 11 tabeli dla encefalopatii bez zmian charakterologicznych.
Łącznie więc w wyniku wypadku powódka doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 118% według tabeli uszczerbków łączącej strony umowy, z czego 73 % przypada na uszczerbki wymienione w działach 1 - 10 tabeli.
W ocenie Sądu Okręgowego, Sąd Rejonowy, w świetle treści łączącej strony umowy, stanowiącej jej integralną część tabeli uszczerbków oraz treści złożonych opinii biegłych, dokonał wadliwej oceny zakresu urazów powódki, za które, zgodnie z umową stron, odpowiada pozwany.
Poza sporem bowiem musi pozostawać okoliczność, że § 1 ust 7 ogólnych warunków umowy łączącej strony przewiduje wyłączenia z zakresu ubezpieczenia chorób psychicznych, encefalopatii pourazowej, nerwic, nawet jeżeli są skutkiem wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową. Tabela oceny powypadkowego trwałego uszczerbku na zdrowiu przyjęta uchwałą Zarządu pozwanego nr(...)z dnia 22 września 2003 roku przewiduje ustalenie stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu w przypadku, gdy następstwem wypadku są encefalopatie pourazowe i nerwice pourazowe. Uszczerbki tego rodzaju zawarte są w dziale 11 i 12 Tabeli. Powyższe zapisy muszą być zdaniem Sądu Okręgowego interpretowane w ten sposób, że wyłączenie odpowiedzialności pozwanego za poszczególne następstwa (uszczerbki) wypadku może mieć miejsce wyłącznie w sytuacji, gdy zostanie wykazane, iż uszczerbek ten może być zakwalifikowany jako jeden z wymienionych w dziale 11 i 12 Tabeli. W sytuacji zaś, gdy uszczerbek jest kwalifikowany jako jeden z wymienionych w działach 1 - 10 Tabeli brak jest podstaw do wyłączenia odpowiedzialności pozwanego. Przypisanie konkretnego uszczerbku na zdrowiu do zapisów Tabeli w sposób niewątpliwy wymaga bowiem wiedzy specjalnej z zakresu medycyny. Niedopuszczalnym jest więc sytuacja, gdy Sąd Rejonowy akceptując treść opinii biegłych i opierając na tychże opiniach swoje ustalenia faktyczne, dokonuje dalszych, dowolnych interpretacji wniosków opinii tychże biegłych.
Przedstawiona wyżej interpretacja umowy łączącej strony jest jedynie dopuszczalna w świetle treściart. 385 § 2 k.c., w myśl którego wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały, zaś postanowienia niejednoznaczne należy tłumaczyć na korzyść konsumenta.
Tylko takie tłumaczenie wątpliwości powstałych na tle rozbieżności interpretacyjnych między stronami pozwala chronić słabszą stronę kontraktu, która nie była autorem wzoru umowy, który stał się kanwą stosunku zobowiązaniowego stron, i który został przygotowany przez silniejszą stronę kontraktu, w tym wypadku spółkę akcyjną, niewątpliwie obsługiwaną przez wyspecjalizowane podmioty świadczące pomoc prawną (co świadczy o jej druzgocącej przewadze organizacyjno - prawnej w stosunku do pojedynczych klientów będących konsumentami). W sprawie niniejszej z pewnością wzór umowy, w szczególności postanowienia dotyczące zakresu wyłączeń odpowiedzialności pozwanego, którym posłużyła się pozwana spółka był sformułowany w sposób niejednoznaczny, pozwalający na niejednolitą ich interpretację.
Warto w tym miejscu wskazać, że prokonsumencka interpretacja warunków umów zawartych w oparciu o wzorce wynika nie tylko z prawa krajowego, ale także z prawa Unii Europejskiej, gdyż Dyrektywa Rady (...) z dnia 5 kwietnia 1993 r. w sprawie nieuczciwych warunków w umowach konsumenckich (Dz.U.UE L z dnia 21 kwietnia 1993 r.), której implementację stanowi przepisart. 385 § 2 k.c., wart. 5także wprowadza zasadę, że w przypadku umów, w których wszystkie lub niektóre z przedstawianych konsumentowi warunków wyrażone są na piśmie, warunki te muszą zawsze być sporządzone prostym i zrozumiałym językiem, zaś wszelkie wątpliwości co do treści warunku należy interpretować na korzyść konsumenta.
Oznacza to, że w przypadku sporów in conctreto, jak w sprawie niniejszej, należy odstąpić od obiektywnej oceny warunków umów a dokonać jej z uwzględnieniem interesu konsumenta.
Biorąc powyższe pod uwagę, należy podsumować, iż u powódki na skutek przedmiotowego wypadku stwierdzono 73 % trwałego uszczerbku na zdrowiu, w zakresie skutków objętych postanowieniami działów 1 - 10 Tabeli oceny powypadkowego trwałego uszczerbku na zdrowiu przyjętej uchwałą Zarządu pozwanego nr(...)z dnia 22 września 2003 roku, a więc takiego rodzaju uszczerbku za który odpowiada pozwany.
Powyższy uszczerbek na zdrowiu przewyższa wysokość franszyzy integralnej przewidzianej w umowie łączącej strony, co przesądza zasadność roszczeń powódki co do zasady.
Zgodnie z postanowieniami umowy świadczenie wypłacane jest w takim procencie sumy ubezpieczenia, w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, maksymalnie jednak do wysokości sumy określonej w umowie ubezpieczenia. Biorąc pod uwagę wysokość sumy ubezpieczenia przewidzianej w przedmiotowej umowie (20.000 złotych) i procent trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki (73 %) zasądzeniu na rzecz powódki podlegała kwota 14.600 złotych.
O kosztach postępowania przed Sądem I instancji Sąd Okręgowy orzekł na podstawieart. 100 zd. 2 k.p.c., biorąc pod uwagę, że powódka uległa jedynie co do niewielkiej części swojego roszczenia. Na zasądzoną z tego tytułu od pozwanego na rzecz powódki sumę 2.717 złotych złożyły się kwoty: 300 złotych uiszczona przez powódkę część opłaty od pozwu, 2.400 złotych wynagrodzenie pełnomocnika powódki ustalone na podstawie § 6 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu z dnia 28 września 2002 r. (Dz. U. Nr 163, poz. 1348 ze zm.) oraz 17 złotych opłata skarbowa od pełnomocnictwa udzielonego przez powódkę.
O pobraniu od pozwanego nieuiszczonych kosztów sądowych za postępowanie przed Sądem Rejonowym orzeczono z mocy art. 113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych. Na podlegającą pobraniu sumę złożyły się kwoty: 450 złotych nieuiszczona część opłaty od pozwu oraz 3.426,03 złotych koszty opinii biegłych wyłożone tymczasowo przez Skarb Państwa.
Wobec uwzględnienia apelacji, a tym samym merytorycznej zmiany zaskarżonego orzeczenia i obciążenia kosztami strony pozwanej jako przegrywającej sprawę, bezprzedmiotową stała się ocena zarzutu naruszenia przepisuart. 102 k.p.c..
Z tych wszystkich względów Sąd Okręgowy orzekł jak w sentencji na podstawieart. 386 § 1 k.p.c.
O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono z mocyart. 98 § 1 k.p.c.w związku z § 6 pkt 5 i § 13 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu z dnia 28 września 2002 r. (Dz. U. Nr 163, poz. 1348 ze zm.), zasądzając z tego tytułu kwotę 1.200 złotych stanowiąca wynagrodzenie pełnomocnika powoda w postępowaniu apelacyjnym oraz kwotę 750 złotych tytułem zwrotu uiszczonej przez powódkę opłaty od apelacji.
Biorąc pod uwagę niezbędny nakład pracy pełnomocnika, a także charakter sprawy i wkład pracy pełnomocnika w przyczynienie się do jej wyjaśnienia i rozstrzygnięcia brak było podstaw do przyznania powyższego wynagrodzenia w stawce innej niż stawka minimalna.