Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum w Szczecinie
IV Wydział Karny
Sygnatura akt: IV K 505/14
Data wyroku: 2015-09-30 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Waldemar Jędrzejewski

Sygn. akt IV K  505/14
2 Ds. 122/14

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 30.09.2015r.
Sąd Rejonowy Szczecin - Centrum w Szczecinie w IV Wydziale Karnym w składzie:
Przewodniczący SSR Waldemar Jędrzejewski
Protokolant Adriana Ryż – Jędrzejek
w obecności Prokuratora Marzeny Samoluk - Samborskiej
po rozpoznaniu w dniach 03.12.2014r., 10.03., 15.05., 31.08., 14.09. i 30.09.2015r.
sprawyK. K. (1),s.S.iD.,ur. (...)wS.,
oskarżonego o to, że:
w okresie od 12.03.2009r. do dnia 22.12.2009r. wS.prowadząc praktykę stomatologiczną poprzez brak pełnej diagnozy protetycznej oraz wadliwie przeprowadzone zabiegi protetyczne i implantologiczne, polegające m.in. na zaniechaniu ustalenia nowego zgryzu konstrukcyjnego, wykonaniu mostów jednobrzeżnych z przęsłem dowieszonym do tyłu w miejsce mostów dwubrzeżnych, zastosowaniu implantów jednofazowych z dwufazowymi w odcinku przednim żuchwy spowodował u pacjentkiW. P. (1)naruszenie czynności narządu żucia i rozstrój zdrowia trwający powyżej dni 7 (co najmniej do dnia 26.04.2013r.) m.in. w postaci stanu zapalnego przyzębia oraz dolegliwości bólowych, czym działał na szkodę w/w,
tj. o czyn zart. 157 § 1 kk

1
oskarżonegoK. K. (1)uznaje za winnego popełnienia zarzucanego mu przestępstwa i na podstawieart. 157 §1 kkw zw. zart. 37a kkwymierza karę grzywny 100 stawek dziennych ustalając wysokość jednej stawki w kwocie 30,00 złotych;

2
na podstawieart. 46 §2 kkorzeka od oskarżonego na rzeczW. P. (1)nawiązkę w wysokości 5000,00 zł;

3
na podstawieart. 3 ust. 1 ustawy z dnia 23 czerwca 1973r. o opłatach w sprawach karnych(tekst jedn. Dz.U. z 1983r., Nr 49, poz.223 z zm.) wymierza oskarżonemu opłatę 300,00 złotych, a na podstawieart. 627 kpkzasądza na rzecz Skarbu Państwa koszty procesu.

Sygn. akt IV K 505/14

UZASADNIENIE
W. P. (1)po rozmowie ze znajomąJ. B.zdecydowała się skorzystać z usług stomatologa dr. n. med.K. K. (1). Zauważywszy pod koniec roku 2008r. ruchliwość zębów w żuchwie udała się w dniu 12.03.2009r. na pierwszą wizytę do(...).K.przyul. (...)wS..
W podczas pierwszej wizyty stomatolog stwierdził bardzo duże nagromadzenie kamienia nad- i poddziąsłowego, stan zapalny dziąseł oraz ruchomość trzech zębów 42, 31, 32, a także defekty kostne w przestrzeniach zębów 24-25, 27-28, 17-18, 15-14 oraz zauważył starte zęby górne. Zaplanowano usunięcia kamienia, ekstrakcję zębów 42, 31, 32 oraz augmentację kości w przestrzeniach poekstrakcyjnych, augmentację kości w przestrzeniach międzykorzeniami zębów 24-25, 27-28, 17-18, 15-14 i przy korzeniu zęba 47. Implantację w okolicach 46, 36, 37, 38 oraz w okolicach 41, 42, 31, 32 po 6 miesiącach od augmentacji kości w tych okolicach i wykonanie koron pełnoceramicznych na zębach 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25.
W okresie od 20.03.2009r. do 22.12.2009r. stomatolog przystąpił do wykonywania zaplanowanych czynności. Łącznie z pierwszą wizytąW. P.była 16 razy w gabinecieK. K., przy czym dwie kolejne w dniu 07.01.2010r. i 26.01.(...). odwołała, gdyż zauważyła brak należytych umiejętności u stomatologa, który nie reagował na jej uwagi odnośnie prowadzonych zabiegów.
Na dwóch wizytach 20.03. i 26.03.2009r. usunięto kamień i dokonano ekstrakcji zębów 32, 31, 42. Lekarz zalecił pacjentce utrzymywanie higieny jamy ustanej i przyjmowanie antybiotyku przed zabiegiem obejmującym implantację, która została wykonana w dniu 03.04.2009r. w okolicy zęba 46. Pacjentka zastosowała się do ww. polecenia i przyjmowała zaordynowane antybiotyki.K. K.oświadczył, że przed wstawieniem implantów musi minąć określony czas wynoszący od pół roku do roku, kiedy to następuje regeneracja dziąseł. Dokonano również augmentacji kości przy korzeniu bliższym zęba 47.
W dniu 13.04.2009r. zdjęto szwy, a 08.05.2009r. dokonano augmentacji kości w przestrzeń 17-18, 15-14. W dniu 18.05.2009r. zdjęto szwy, zaś 20.05.2009r. dokonano augmentacji kości w przestrzeń 24-25, 27-28 i dokonano zdjęcia szwów w dniu 03.06.2009r.
W dniu 17.06.2009r. dokonano szlifowania zębów 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 pod korony pełnoceramiczne, a w kolejnych dniach 24.06. i 29.06. pracowano nad koronami. Koronka nakładana była jednak w sposób forsowny, czego efektem był ból i poranione górne dziąsła pacjentki. Problem ten zgłaszała lekarzowiW. P., ale ten nie reagował. Ignorował jej uwagi i zastrzeżenia co do koronki, która wymagała dwukrotnej poprawy. Była też między nimi rozmowa na temat używania niewłaściwej szczoteczki do zębów, ale po jej okazaniuK. K.oświadczył, że jest dobra.W. P.dziąsła miała zaczerwienione i odczuwała bóle związane z założeniem koronek.
Pacjentka używając na początku antybiotyków miała wątpliwości w tym zakresie i kwestionowała ich systematyczne dalsze używanie.K. K.odnotował to we wkładce stomatologicznej pacjenta pod datą 03.04.2009r. i 08.05.2009r.
W dniu 16.10.2009r. dokonano implantacji w okolicy 36, 37, 38. W dniu 30.10.2009r.W. P.zgłosiła się doK. K.na kontrolę i zdjęcie szwów. Zaproponował jej wprowadzenie implantów za ok. tydzień, aleW. P.zakwestionowała jego propozycję, gdyż jeszcze nie minęło pół roku od odbudowy kości. Lekarz ją przekonał i zaplanowano implantację na 11.12.2009r. Tego dnia przyszła do gabinetuW. P.informując, że po 5 dniach wypadał jej implant 37.K. K.nie przejął się tym faktem i wykonał implantację w okolicy 41, 42, 31, 32. Oświadczył, że tak się może zdarzyć. Nie wykonał żadnych badań dlaczego implant się nie przyjął i co było tego powodem. Jeden z implantów 41 wprowadził pod kątem.W. P.znowu mu zwróciła uwagę na zaczerwienione dziąsła górne i krusznie się koronki, bez reakcji ze strony lekarza.
Na wizycie 22.12.2009r. zdjęto szwy i stwierdzono obfite nagromadzenie płytki nazębnej w kieszonce i na brzegu dziąseł koron zębów 16, 17, 27, 28 oraz 22. Zalecono czyszczenie zębów, płukanie jamy ustnej płynami i umówiono na skaling.
W. P.widząc niekompetencjęK. K.zdecydowała się odwołać dwie kolejne wizyty zaplanowane w 07.01.2010r. oraz 26.01.2010r. i udała się na konsultacje do innych specjalistów stomatologów m.in.K. T.iM. T. (1), a takżeM.T.–Ś., którzy wydawali opinię dla Okręgowej Izby Lekarskiej. Efektem wizyt było stwierdzenie m.in. stanu zapalnego dziąseł w okolicach zębów pokrytych koronami protetycznymi, niewłaściwego wprowadzenia implantów – zwłaszcza implantów 46, 41, 37 oraz nieprawidłowe przeprowadzenie procesu diagnostyczno-terapeutycznego.
Dowód:
- zeznaniaW. P. (1)k. 919-924, k. 8-12, k. 223-225
- zeznaniaK. T.k.926-928, k.231-233
- zeznaniaM.T.–Ś.k. 928-931, k. 457-460
- zeznaniaM. T. (1)k. 958-962
- kopie dowodów zakupu antybiotyków k. 578-579,
-dokumentacja stomatologiczna wraz z planem leczenia k. 89-93, k. 94
-opinia medycznaM.T.–Ś.k. 83-85, 124-126
-opinia medycznaK. T.iM. T.k. 87, 130
-częściowo wyjaśnieniaK. K. (1)k. 900-904, k. 635-643
Przeprowadzono 14.10.2010r. oględziny lekarskie w ZMS PUM wS.wobecW. P.. BiegliK. G.iM. P.stwierdzili wyraźne rozpulchnienie dziąseł w obrębie brakujących czterech siekaczy. Widoczne 2 pnie metalowe w zębodołach zamiast siekaczy dolnych centralnych. Dwóch dolnych siekaczy brakowało. W łuku dolnym zachowane zostały jedynie 3, 4, 5. Łuk górny w koronkach - wszystkie prawie kompletne.
Dowód:
-protokół oględzin(...)k. 33-36
Powołano biegłych sądowych, którzy sporządzili opinię sądowo-lekarską w dniu 26.04.2013r. Biegli dr n. med.H. T.,H. M.orazK. R. (1)stwierdzili braki w dokumentacji medycznej prowadzonej przezK. K.odnośnie stanu przyzębia i zębów, na których wykonane zostały korony protetyczne oraz brak postawienia diagnozy umożliwiającej przeprowadzenie rehabilitacji protetycznej w sposób uporządkowany. Z przebiegu dalszego leczenia biegli wnioskują, że istniały zarówno zaburzenia ze strony przyzębia, jak i ze strony płaszczyzny zwarciowej, a zatem plan leczenia i realizacja zabiegów były nieprawidłowe. W opinii zwrócono także uwagę na braki w zakresie adnotacji o udzieleniu informacji o procedurze implantologicznej, a zwłaszcza o konieczności stosowania osłony antybiotykowej. W pozostałym zakresie tj. odnotowywania wizyt i przeprowadzanych czynności biegli nie zgłosili zastrzeżeń. Za nieprawidłowe biegli uznali zbyt niskie w stosunku do korzenia zęba 45 umieszczenie wszczepu w przestrzeń międzyzębową po brakującym zębie 46, umieszczenie czterech implantów w przednim odcinku żuchwy przy silnie zaznaczonych objawach zapalnych oraz umieszczenie implantu pod kątem w okolicy zęba 41, umieszczenie w przednim odcinku żuchwy implantów jednofazowych powodujących wczesne obciążenie, które może prowadzić do braku osteointegracji i rozchwiania implantu w przestrzeni międzyzębowej 41. Biegli wskazali ponadto na zaprezentowany przezK. K.brak holistycznego spojrzenia na układ stomatologiczny pacjentki poprzez brak wykonania przedprotetycznych zabiegów takich jak: ustalenie zgryzu konstrukcyjnego w sytuacji zdiagnozowania zaburzeń międzyzębowych w postaci nieprawidłowej płaszczyzny zwarciowej i węzłów urazowych powstających przy częściowych brakach uzębienia, co doprowadziło do uszkodzenia wykonanych uzupełnień protetycznych i braku możliwości, na chwilę obecną kontynuacji prawidłowej rehabilitacji protetycznej dolnego łuku zębowego. Biegli odnieśli się też negatywnie do wykonania jednobrzeżnych mostów z przęsłem dowieszonym do tyłu, zamiast mostów dwubrzeżnych z wykorzystaniem istniejących drugich zębów trzonowych jako filarów, gdyż te drugie przenoszą i rozkładają siły żucia bardziej równomiernie. Co więcej, biegli wskazali, że nawet utrzymywanie należytej higieny jamy ustnej, nie zapobiegłoby stanowi zapalnemu przyzębia, gdyż płytka bakteryjna obecna była w całej jamie ustnej, natomiast zaobserwowany stan zapalny – jedynie w okolicach zębów okoronowanych, co wskazuje na nieprawidłowe wykonanie uzupełnień. W przedmiocie pytania o to, czy w wyniku zastosowanych zabiegów medycznychW. P.została trwale, istotnie oszpecona lub zniekształcona w rozumieniu przepisuart. 156 §1 pkt 2 kk, a także czy nastąpił ciężki uszczerbek na zdrowiu biegli stwierdzili, że brak jest podstaw do przyjęcia „ciężkiego uszczerbku na zdrowiu” w rozumieniuart. 156 §1 kk. Zdaniem biegłych doszło do naruszenia czynności narządu ciała tj. narządu żucia, i rozstroju zdrowia „innego niż określony wart. 156 §1 kk”.
W dniu 30.04.2014r. ww. biegli wydali opinię uzupełniającą, w której podali, że z przeprowadzonego przezK. K.badania wynikało, że stabilizacja pierwotna implantu w okolicy zęba 37 była poniżej średniej normy klinicznej, co stwarzało wysokie ryzyko utraty implantu. Pierwotna stabilizacja implantów pozostałych okolic mieściła się w granicach normy klinicznej. W oparciu o zdjęcie RTG wykonane w dniu 17.02.2010r. biegli stwierdzili nieprawidłowe wprowadzenie implantu 37 z uwagi na to, że ubytek kostny wokół implantów okolicy 36, 38 przekracza 1/3 wysokości implantu, co w połączeniu z faktem dobrej stabilizacji pierwotnej i czasem, który upłynął od założenia implantu, wyklucza możliwość prawidłowego wprowadzenia tychże implantów w dniu zabiegu. Biegli wskazali ponadto, że nie można ustalić jednoznacznie czy przerwanie leczenia przez pacjentkę doprowadziło do odłamania korony 24, lecz uszkodzenie powiązali z bruksizmem oraz występowaniem braków zębowych w żuchwie, które lekarz mógł i powinien był tymczasowo uzupełnić w celu ustabilizowania zwarcia. W przedmiocie materiałów, z których wykonane były użyte przezK. K.implanty biegli wskazali prawidłowość pod względem alergologicznym zastosowanej ilości tlenku glinu do podbudowy korony ceramicznej, jednakże z uwagi m.in. na objawiający się u pacjentki bruksizm podali, że jest to materiał zbyt mało odporny, w przeciwieństwie do proponowanego tlenku cyrkonu, co do którego nie odnotowano reakcji alergicznych. Biegli pozytywnie odnieśli się też do zastosowanego przezK. K.cementu przy wykonywanych przez niego pracach protetycznych. Odnośnie do sposobu mierzenia osteointegracji wtórnej implantu biegli wskazali, że należało zbadać częstotliwość rezonansu pomiędzy implantem, wprowadzonym łącznikiem a kością, co zostało przez lekarza uczynione w stosunku do implantów 36, 37, 38, 42, 32, poniechane zaś w przypadku implantów 46, 41, 31. K.K.nie zbadał również objętości i gęstości kości wokół implantu 48.
Dowód:
- opinia sądowo-lekarska k. 589-601;
- uzupełniająca opinia sądowo-lekarska k. 808-815
W następstwie doniesienia złożonego przezW. P.do izby lekarskiej, Okręgowy Sąd Lekarski wS.orzeczeniem z dnia 4 lipca 2012r. stwierdził winęK. K.i wymierzył mu karę nagany za nieprawidłowy proces terapeutyczny polegający na niewłaściwej ocenie stanu przedmiotowego pacjentki, skutkiem czego było nieprawidłowe zaplanowanie leczenia i nieprawidłowo przeprowadzony proces terapeutyczny, czym obwiniony naraziłW. P.na dolegliwości i szereg powikłań.
Dowód:
-orzeczenie Okręgowego Sądu Lekarskiego z dnia 04.07.2012r. k. 729-734
OskarżonyK. K. (1)nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu przestępstwa.
W postępowaniu przygotowawczym wyjaśnił, że nigdy nie działał na szkodę pacjenta i nie miał zamiaru takiego działania, gdyż wykonuje zawód stomatologa i szanuje nazwisko po swoim ojcu, też stomatologu.
Wszystko co wykonywał u pacjentki było poparte wiedzą i umiejętnościami zdobytymi w toku studiów i ciągłym doszkalaniem się podyplomowym w szczególności w dziedzinie implantologii. W ramach podnoszenia kwalifikacji ukończył studia podyplomowe weF.w Niemczech w latach 2008-2013, gdzie wykłady i zajęcia praktyczne prowadzili najwyżej klasy specjaliści. Uzyskał on ostatecznie prestiżowy tytułM.ofS.ofO.I.. Zarzucił biegłym sądowym, iż mają wiedzę archaiczną w zakresie implantologii i nie mają potrzebnej w tym zakresie kompetencji, aby oceniać jego działania medyczne.
InformowałW. P.o konieczności utrzymywania higieny jamy ustnej, jednak pacjentka nie stosowała się do jego zaleceń i samodzielnie modyfikowała zalecenia odnośnie przyjmowania leków. Oskarżony podał, że w momencie wystąpienia problemów z implantami pacjentka odmówiła umożliwienia mu wykonania badania wewnątrzustnego, zatem nie miał on możliwości reakcji na jej skargi.
Oskarżony wyjaśnił, że nie jest prawdą, iż nie można wprowadzić w kości żuchwy więcej niż trzech implantów, ani że nie można ich wprowadzić pod kątem, na poparcie czego przedstawił zdjęcia śródzabiegowe. Oskarżony wyjaśnił też, że bezpodstawne jest zarzucanie mu wykonania mostów jednobrzeżnych, zamiast dwubrzeżnych opartych na filarach zębów własnych z uwagi na chwiejność tychże zębów i ryzyko relatywnie szybkiej utraty tych zębów. Zarzucił on biegłym, że kopiowali oni opinie poprzedników, nie mając własnej koncepcji na skonstruowanie opinii medycznej oraz, że próbują oni go zdyskredytować, nie posiadając odpowiedniej wiedzy, aby oceniać jego działania. W zakresie planu leczenia oskarżony wyjaśnił, iż ma on charakter teoretyczny, jest dynamiczny i podlega zmianom, gdyż człowiek to żywy organizm, którego reakcji nie można przewidzieć. Oskarżony wyraził przekonanie, iż podjęte ponownie postępowanie w jego sprawie powinno zostać umorzone z uwagi na to, że postanowieniem tut. Sądu z dnia 21.06.2011r. (IV Kp 71/11) postępowanie w jego sprawie o czyn zart. 160 §1 i 2 kkzostało umorzone wskutek nieuwzględnienia zażalenia pokrzywdzonej na postanowienie prokuratora o umorzeniu postępowania, gdyż Sąd nie dopatrzył się w jego zachowaniu narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia czy też ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Oskarżony wyjaśnił, że narażenie należy do stadium zachowań poprzedzających naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia, zatem skoro ktoś jest niewinny narażenia, to nie można przyjąć, że jest winny naruszenia, bowiem naruszenie, o którym mowa wart. 157 §1 kkjest zamachem dalej idącym, niż narażenie (k. 635-643).
Na rozprawie w dniu 10.03.2015r. oskarżony podtrzymał swoje dotychczasowe wyjaśnienia złożone w postępowaniu przygotowawczym. Dodatkowo wyjaśnił, że nie zgłaszała ona objawów bólowych, bo gdyby to zrobiła nie przystałby do dalszych czynności. Powtórzył kwestie ukończenia odpłatnie studiów w Niemczech i uzyskania stosownych dyplomów. Nie badał dlaczego implanty wypadły. Wykorzystywał tylko oryginalne i nowe implanty (k. 900-904).
Sąd po analizie zebranego i ujawnionego materiału dowodowego stwierdził, że oskarżony popełnił czyn zabroniony.
Na początku należy wskazać, że prokurator prawidłowo przyjął kwalifikację prawną zart. 157 §1 kk, albowiem nie ulega wątpliwości, że u oskarżycielki posiłkowej wywołany został rozstrój zdrowia, pozostający w adekwatnym związku przyczynowo – skutkowym z zachowaniami podjętymi przez oskarżonego w okresie od 12.03.2009r. do 22.12.2009r. Sąd podzielił opinię biegłych dr n. med.H. T., dr n. med.H. M.oraz dr. n. med.K. R. (2), że w przedmiotowej sprawie brak jest podstaw do przyjęcia istnienia ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w rozumieniuart. 156 §1 kk, bowiem jedyne wymienione w tym przepisie znamię typu czynu zabronionego, które może być brane pod uwagę, tj. istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała, nie zostało wypełnione, gdyż zdaniem ww. biegłych – jakkolwiek trudne przywrócenie do stanu poprzedniego by nie było – zeszpecenie narządu żucia nie ma u oskarżycielki posiłkowej charakteru trwałego. Jednakże, nie ulega wątpliwości, iż doszło u niej do naruszenia czynności narządu ciała, tj. narządu żucia i rozstroju zdrowia, który – wobec braku możliwości zakwalifikowania z innego przepisu – należy uznać za rozstrój zdrowia inny niż określony wart. 156 §1 kk, trwający nadto dłużej niż 7 dni, a zatem wyczerpujący znamiona występku zart. 157 §1 kk.
Na zasadność przyjęcia kwalifikacji prawnej zart. 157 §1 kkwskazuje także przypisana oskarżonemu przez Sąd umyślność w zamiarze ewentualnym. Oskarżony przy każdej nadarzającej się okazji wskazywał na swoje wybitne umiejętności, kwalifikacje i wykształcenie. Wstrzymując się od oceny jakości ukończonych studiów, Sąd wziął pod uwagę fakt przede wszystkim legitymowania się przezK. K.uprawnieniami do wykonywania zawodu stomatologa oraz kilkuletnią praktykę stomatologiczną. W takich okolicznościach od lekarza podejmującego się leczenia pacjenta - stającej się od tej chwili gwarantem nienastąpienia skutku negatywnego, jakim jest naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta - należy oczekiwać, że rozumie ona znaczenie dokonywanych przez siebie działań i zaniechań oraz przewiduje jakie będą ich następstwa. Skoro zatem mimo świadomości, że zachowania te mogą doprowadzić do nastąpienia skutków, z którymi ustawa karna wiąże odpowiedzialność karną, oskarżony zdecydował się na ich podjęcie, to należy stwierdzić, iż co najmniej godził się z ich wystąpieniem. Należy bowiem zauważyć, że umyślnie można popełnić przestępstwo zart. 157 §1 kkzarówno w zamiarze bezpośrednim, jak ewentualnym. A zatem, mimo racjonalności argumentacji obrońcy oskarżonego, że nie miał on zamiaru bezpośredniego, aby narażać pacjenta na uszczerbek na zdrowiu, ani siebie na utratę dobrego imienia, gdyż – jak wyjaśniał oskarżony – pacjenci są jego wizytówkami, nie ulega wątpliwości, iż co najmniej przez swoją dezynwolturę godził się na to, iż wyrządzić może pacjentce szkodę. Źródłem niewątpliwie popełnionych błędów były zbytnia pewność siebie i brak właściwej reakcji na uwagiW. P..
W zakresie przyjętej kwalifikacji prawnej czynu należy też odnieść się do wywodu przedstawionego przez oskarżonego, zdaniem którego postępowanie w niniejszej sprawie powinno było zostać umorzone z uwagi na to, że postanowieniem tut. Sądu z dnia 21.06.2011r. (sygn. IV Kp 71/11) postępowanie przeciwko oskarżonemu o czyn zart. 160 §1 i 2 kkzostało umorzone z tego powodu, że Sąd nie dopatrzył się w jego zachowaniu narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia czy też ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, stanowiącego stadium zachowań poprzedzających powodowanie naruszenia czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia, zatem – zdaniem obrońcy oskarżonego – skoro ktoś jest niewinny narażenia, to nie można przyjąć, że jest winny naruszenia, gdyż naruszenie, o którym mowa wart. 157 §1 kkjest zamachem dalej idącym niż narażenie. Otóż, rozumowanie to należałoby uznać za poprawne, gdyby zarzut stawiany oskarżonemu nie uległ w trakcie postępowania przygotowawczego zmianie. W miarę gromadzenia dowodów w tym opinii specjalistów z których wynikało, że uszczerbek na zdrowiu, jaki spowodowałK. K., nie kwalifikuje się jako uszczerbek ciężki, stało się zrozumiałe, że nie można mu przypisać występku zart. 160 §1 i 2 kk. Brak jednak możliwości wystąpienia ciężkiego uszczerbku na zdrowiu wskutek zachowania oskarżonego, nie oznacza braku spowodowania innego uszczerbku, który w świetle dostępnych danych nie przerodzi się w uszczerbek ciężki. Ów inny uszczerbek pod postacią naruszenia czynności narządu ciała, tj. narządu żucia, lub rozstroju zdrowia ujęty wart. 157 §1 kkniewątpliwie wystąpił i został przez Sąd zgodnie z opiniami biegłych uznany za bezpośredni efekt nieudolnego leczenia przeprowadzonego przez oskarżonego.
Sąd odrzucił jako nieuprawnioną wersję oskarżonego i jego obrońcy, jakoby biegli ze(...), pragnęli go zdyskredytować i „przyciągnąć pacjenta do swojego gabinetu”, albowiem jakkolwiek konkurencyjny mógłby być lokalny rynek usług stomatologicznych, to prywatna praktyka lekarska prowadzona wK., co do zasady nie ma wpływu na praktykę prowadzoną wS.. Doświadczenie życiowe wskazuje, że pacjent nie decyduje się na wielogodzinną podróż w celu odbycia wizyty w gabinecie stomatologicznym wK., skoro może się udać do gabinetu w miejscowości, w której zamieszkuje.
Nadto, zdaniem Sądu wyjaśnienia oskarżonego w zakresie rzekomo prawidłowego zaplanowania i przebiegu leczeniaW. P.są absolutnie nie do przyjęcia. Argumentacja odnośnie swojego wysokiego wykształcenia, nazwiska i zdobytych dyplomów o niczym bowiem nie przesądza. Błędy popełniają zarówno osoby niewykształcone, jak i wykształcone z tytułami profesorskimi czy to w Polsce, w Niemczech czy w innych krajach. Ukończenie jakichkolwiek studiów, chociażby wykłady i zajęcia praktyczne prowadzili najwybitniejsi specjaliści z dziedziny implantologii nie gwarantują, żeK. K. (1)nigdy nie popełnia omyłek. Co więcej, właśnie to poczucie własnej nieomylności u człowieka prowadzi wprost do zachowań nieostrożnych i niedbałych, jakie miały miejsce w przedmiotowej sprawie. W postępowaniu karnym ocenia się nie dyplomy zdobyte przez oskarżonego, ale rezultat podjętych przez niego działań na każdym etapie leczenia. Podnoszenie zarzutu przez obrońcę i oskarżonego, iż nie dokończono leczenia z powodu zachowania pacjentki, nie ma tutaj znaczenia. Ważne jest czy postępowanieK. K.była adekwatne do pojawiających się okoliczności podczas czynności terapeutycznych.
Samo dokształcanie się przez oskarżonego, jakkolwiek godne aprobaty, nie oznacza samo przez się, iż posiada on wiedzę większą, niż powołani biegli sądowi, którzy rzekomo z tego tytułu nie są kompetentni, aby oceniać przeprowadzone przez niego leczenie. W świetle polskiego prawa oskarżony posiada stopień naukowy doktora nauk medycznych, zaś wśród biegłych znajdują się osoby ze stopniem równorzędnym z wieloletnim doświadczeniem zawodowym, a zatem osoby posiadające z prawnego punktu wiedzę specjalistyczną potrzebną do oceny zachowania sprawcy. Fakt ten oczywiście nie stanowi samodzielnej przyczyny, dla której Sąd przychylił się do ich opinii, lecz w połączeniu ze zbieżnością ocen zawartych (również w kontekście orzeczenia O.S.L.) w oględzinach ciała pacjentki, świadków - stomatologów zajmujących się m.in. implantologią, należy opinię trzech specjalistów ze Ś.U.M. uznać za wiarygodną i przekonywającą. Logicznie, szczegółowo i jasno ocenili błędy popełnione przezK. K.. Jako osoby w pełni obiektywne, funkcjonujące w znacznej odległości odS., a więc nie powiązane ze środowiskiem stomatologów(...), nie mieli żadnych powodów do fałszownia rzeczywistego stanu rzeczy i obwiniania bezpodstawnieK. K..
Odnosząc się do wyjaśnień oskarżonego dotyczących poszczególnych elementów leczenia uznanych przez biegłych za wykonane nieprawidłowo, w pierwszej kolejności należy odnieść się do prowadzenia przez oskarżonego leczenia pomimo świadomości utrzymywania się niskiej higieny jamy ustnej pacjentki, która potęguje ryzyko niepowodzenia zabiegów w obrębie jamy ustnej oraz może realnie prowadzić do komplikacji pozabiegowych. Należy w tym zakresie stwierdzić, że nawet jeśli oskarżony wielokrotnie zwracał pacjentce uwagę na tę newralgiczną kwestię i nawet jeśli nie stosowała się ona do jego zaleceń, w razie stwierdzenia nieprzygotowania jamy ustnej pod tym względem, obowiązkiem oskarżonego było bezwzględnie odstąpić od leczenia, czego oskarżony nie uczynił.
Co więcej, za wiarygodne Sąd uznał zeznania świadkaW. P., że stosowała się ona do zaleceń oskarżonego w zakresie zaordynowanych antybiotyków, bowiem przedstawiła ona rachunki za ich wykupienie, a w związku z tym logicznym jest wniosek, że nabyła je w celu ich przyjmowania, a nie przechowywania. Zgodne też z doświadczeniem życiowym, skoro pacjentka decyduje się na zainwestowanie znacznych kwot pieniężnych w leczenie zębów, to współpracuje ona z lekarzem, aby inwestycja ta przyniosła wymierny skutek. Tutaj również należy podkreślić, że nawet jeśli przerwała ona przyjmowanie antybiotyków i miał on co do tego wątpliwości, również ponowienie temu kategorycznie przeciwdziałać i zaniechać dalszego prowadzenia leczenia. Same wpisy o kwestionowaniu jego zaleceń, absolutnie nie uwalniają go od winy, a wręcz przeciwnie wskazują jasno na nieprofesjonalne podejście do pacjentki.
Zdaniem Sądu niski stan higieny jamy ustnej związany był ewidentnie z brakiem rzetelnego instruktażu, w jaki sposób należy o nią dbać oraz z przepisaniem niewłaściwych antybiotyków, które nie przyczyniły się do należytego zmniejszenia płytki bakteryjnej w jamie ustnej pacjentki. Należy podkreślić, że jeśli stan jamy ustanej był tak zły, jak to opisuje oskarżony, to jeszcze bardziej dyskwalifikuje jego posunięcia w obrębie poważnych zabiegów chirurgicznych (implantacja) czy zakładanie koronek. Mógł ewidentnie przewidzieć sytuację zaognienia w obrębie jamy ustanej, a tym samym odstąpić od dalszych czynności. Godził się jednak w swej świadomości na wystąpienie powikłań. Należy podkreślić, że nie odnotował on stanu jamy ustanej przy każdej wizycie, zaśW. P.zwracała mu na odczuwane bóle i dyskomfort.
W związku z niskim stanem higieny jamy ustnej pacjentki, oskarżony poddał też w wątpliwość szczotkowanie przez nią zębów, jednak pozostaje to niespójne z postawioną przez niego tezą, jakoby występujący już w trakcie prowadzenia leczenia obrzęk dziąseł związany był właśnie z czyszczeniem zębów niewłaściwą szczoteczką, która po okazaniu jej oskarżonemu okazała się prawidłowa. Fakt ten dodatkowo przeczy wyjaśnieniom oskarżonego, które Sąd uznał za niewiarygodne (k. 901), jakoby pacjentka nigdy nie zgłaszała w trakcie terapii żadnych dolegliwości bólowych czy obrzęków. Sąd przychylił się do zgodnego stanowiska biegłych, iż w związku z tym, że ów silny odczyn zapalny występuje od strony przyzębia brzeżnego zębów pokrytych koronami pełnoceramicznymi, pozostaje to w związku z wykonanym leczeniem protetycznym i może być spowodowane uszkodzeniem sfery biologicznej przyzębia bądź nieprawidłowym umiejscowieniem brzegu koron w obszarze poddziąsłowym z uwagi na to, że podobny stan zapalny nie występuje w pozostałych miejscach przyzębia. Dr n. med.M. T.–Ś.wskazała bowiem, że ujawniony u pacjentki obrzęk dziąseł stanowi „typowy stan zapalny po założeniu koron, potęgowany przez złą higienę jamy ustnej”. Nie ma tutaj żadnych powodów do odrzucenia jej zeznań i opinii sporządzonych po oględzinach pacjentki w dniu 08.03.2010r. i 24.09.2010r. (k. 83-85, 124-125).
Kolejne wyjaśnienia oskarżonego dotyczyły wprowadzenia implantu blisko zęba. Oskarżony podał, że wszczepienie implantu blisko zęba własnego nie stanowi błędu. Twierdzenia tego nie negują specjaliści, którzy twierdzą jedynie, że błędem jest wszczepienie implantuzbytblisko zęba własnego, co uczynił oskarżony. Jak wskazał w zeznaniach dr n. med.M. T., między implantem, a zębem należy zachować odstęp co najmniej 1 mm przestrzeni, gdyż w przeciwnym razie dochodzi do zaniku podłoża kostnego zarówno przy implancie, jak i zębie własnym.
Następnie zarówno oskarżony, jak i biegli stwierdzili, że błędem nie jest także wszczepianie implantów pod kątem, jednak ci drudzy nie znaleźli w przypadku oskarżycielki posiłkowej takiego uzasadnienia. Jak wskazali dr n. med.H. T., dr n. med.H. M.oraz dr. n. med.K. R. (2)„możliwe jest wprowadzanie implantów pod kątem, jednak tylko wtedy gdy pozwalają na to warunki kostne, a oceniana stabilizacja pierwotna mieści się w granicach normy klinicznej” (k. 809), która w przypadku oskarżycielki posiłkowej była poniżej średniej normy klinicznej, co wskazuje na nieprawidłowe działanie oskarżonego.
Wyjaśnienia oskarżonego dotyczyły także faktu, że możliwym jest wstawianie w kości żuchwy więcej niż trzech implantów, na poparcie czego przedstawił on zdjęcia śródzabiegowe żuchwy człowieka, w którą wstawione zostanie dziesięć implantów. Sąd zauważył jednak, że oskarżony odnosi się do innej sytuacji niż biegli, a mianowicie generalizuje on sytuację, podczas gdy biegli analizują konkretny przypadekW. P.i twierdzą, że błędne i niczym nieuzasadnione było wszczepianie czterech implantów w przestrzeń pozostałą po ekstrakcji trzech zębów własnych pacjentki. Biegli nie negowali bowiem faktu, że możliwe jest wszczepienie - dla przykładu dziesięciu implantów w miejsce dziesięciu usuniętych zębów własnych. Opierając się jednak na opinii biegłych, Sąd nie podzielił stanowiska oskarżonego, jakoby wstawienie czterech implantów w odcinku przednim było w pełni prawidłowe. Trudno uznać, że za sensowne wszczepianie implantów „na wypadek” wypadnięcia jednego z nich. Stanowi to raczej pomysł oskarżonego na zwiększenie swojego wynagrodzenia. Miał ku temu ewidentny motyw z uwagi na bardzo wysokie zadłużenia z tytułu odbycia studiów w Niemczech (ok. 400.000,00 zł). Należy zauważyć, że kredytobiorca jest poddany psychicznej presji odnośnie spłaty zadłużenia, co prowadzi do logicznego wniosku, iż dąży on do maksymalizacji dochodów, kosztem niestety jakości swoich usług. Logiczne i racjonalne pozostaje wnioskowanie, iż należało wstawić trzy implanty, a w przypadku nieprzyjęcia się jednego z nich ponowić jego wstawienie po przeprowadzeniu oczywiście stosownych badań - do czego nie doszło z winy oskarżonego. Należy tutaj podkreślić, żeK. K.przyznał się, iż nie wykonał specjalistycznych badań na gęstość kości (k. 902), chociaż ma to znaczenie w przypadku odrzucenia implantu. Oczywiście na kolejnej rozprawie zorientowawszy się, iż udzielił wyjaśnienia dla niego niekorzystnego, zmienił nieco zdanie i oświadczył, że jednak badał gęstość na bazie zdjęcia cyfrowego, co należy uznać li tylko za nieudolną próbę odwrócenie swojej poprzedniej wypowiedzi (k. 923). Sąd nie dał temu wiary, gdyż poprzednie wyjaśnienie było jednoznaczne i klarowne.
Ponadto, w zakresie nieprawidłowości związanych ze stosowanymi przez oskarżonego materiałami, z których wykonane były podbudowy koron oskarżony wyjaśnił, że stosowane były one zgodnie z zaleceniami producenta, czyli są dopuszczone do użytku oraz, że ich wybór podyktowany był uczuleniem pacjentki na inne materiały.
W pierwszej kolejności Sąd zauważył, że biegli nie kwestionują dopuszczalności używania koron z podbudową aluminiową – kwestionuje się wyłącznie używanie ich w miejscach, gdzie występują największe siły żucia (a zatem tam, gdzie użył ich oskarżony), bowiem jest to materiał zbyt mało wytrzymały, aby mógł w tych miejscach znaleźć zastosowanie. ŚwiadekM. T., jako alternatywę dla podbudowy aluminiowej wskazał podbudowę cyrkonową, co do której nie odnotowano przypadku wywołania reakcji alergicznej, a która jest materiałem we wskazanych miejscach najbardziej odpowiednim ze względu na swoją wytrzymałość. Tym bardziej, że jako stomatolog K.K.powinien zauważyć skutki bruksizmu u pacjentki i temu przeciwdziałać stosując odpowiednie materiały. Popełnił tutaj ewidentny błąd.
Sąd uznał za wiarygodne wyjaśnienie oskarżonego, że wszczepiane pacjentce implanty były nowe, sterylizowane fabrycznie. Okoliczność tę potwierdziłaA. K. (1)podająca oskarżonemu implanty w trakcie zabiegu wszczepiania. Zeznała ona – podobnie jak oskarżycielka posiłkowa – że implanty znajdowały się w woreczku. Świadek dodał, iż każdy z implantów był sterylnie zapakowany, oplombowany, co mogło ujść uwadze pacjentki. Nie ma powodów tutaj kwestionować prawdziwości zeznańA. K.. Logicznie opisała ona sytuację jaką zastała w gabinecie oskarżonego, w którym pracowała jako wolontariusz. Nie słyszała ona wprawdzie uwagW. P.odnośnie leczenia, ale po pierwsze, nie pamięta czy była przy każdej jej wizycie. A więc, mogło się zdarzyć, iż nie była obecna w momencie, gdyW. P.akurat skarżyła się na dolegliwości. Po wtóre, zaznaczyła potem, iż praktycznie nie przypomina sobie takich skarg pokrzywdzonej, a więc, relacja świadka w tym zakresie nie jest pewna. Wątpliwości zaś pokrzywdzonej odnośnie jakości implantów pozostają odosobnione, gdyż nie ma żadnego racjonalnego dowodu, iżK. K.wykorzystywał implanty już uprzednio używane.
Oczywiście także za wiarygodne należy uznać tą część wyjaśnień oskarżonego, która pozostaje praktycznie bezsporna w sprawie, a mianowicie fakt osobistego wykonywania czynności u pacjentki przezK. K.oraz odnotowywanie poszczególnych jej wizyt w wkładce stomatologicznej, co znajduje logiczne odbicie w zeznaniachW. P.i zebranej dokumentacji. Przy czym, jak już wyżej wskazano, jego wyjaśnienia w części odnoszącej się do rzekomego profesjonalnego i poprawnego prowadzenia leczenia pozostają niewiarygodne w realiach przedmiotowej sprawy.
Zeznania świadkaW. P.są wiarygodne. Sensownie, zbornie i szczegółowo przedstawiła przebieg wydarzeń. Nie znała wcześniej oskarżonego, nie była do niego uprzedzona, wybrała jego gabinet po rozmowie ze znajomą. W postępowaniu przygotowawczym opisała w sposób spontaniczny i szczery jak przebiegały wizyty. Wprawdzie pewnych szczegółów odnośnie ich datowania i czynności medycznych nie pamiętała zbyt dokładnie, ale jest to zrozumiałe, gdyż składał relacje po upływie kilkunastu miesięcy od wydarzeń (pierwsze przed prokuratorem w dniu 28.09.2010r.). Wiadomo powszechnie, iż w miarę upływu czasu engram pamięciowy u człowieka ulega zatarciu lub zniekształceniu. Trudno po w/w okresie odtworzyć precyzyjnie każdy szczegół. Na rozprawie również starała się uczciwie i klarownie przedstawić zaistniałe sytuacje. Po odczytaniu jej pierwotnych zeznań w pełni je podtrzymała. Tworzą wspólnie klarowną i wzajemnie uzupełniającą się całość. Jedynie podważana kwestia jakości implantów nie jest przekonywająca, o czym była mowa powyżej.
ZeznaniaK. T.,M.T.–Ś.iM. T. (1)są wiarygodne. Jako osoby dysponujące wiedzą fachową, logicznie i rzetelnie ujawniły nieprawidłowości w postępowaniu oskarżonego. Pozostają one zgodne z oceną pisemną, jak również korespondują z opinią biegłych sądowych. Nie ma żadnych powodów do ich odrzucenia. Sugerowanie jakoby ocena stomatologów opierała się na złej woli, czyli wyeliminowaniu konkurencji z rynku, stanowi niedorzeczną tezę, gdyżK. K.jako stosunkowo młody człowiek (w 2010r. miał ukończone zaledwie 31), nie jest dla nich żadną poważną konkurencją. Podobnie w przypadkuK. T.(l. 48) wieloletni wykładowca na uczelni wyższej, zajmująca się chirurgią szczękową i stomatologiczną od 20 lat. Była wykładowczynią studentaK. K.. Trudno uznać, że jej uczeń po ukończeniu szkolenia w Niemczech, nagle stanowi dla niej tak poważną konkurencję, która powoduje, iż decyduje się na składnie fałszywych zeznań przed Sądem.M. Ś.(l.52) specjalista w zakresie periodontologii, która zajmuje się chorobami przyzębia i błony śluzowej jamy ustanej. Dokonała oceny pracy przede wszystkim w zakresie łuku górnego jamy ustnejW. P.. Nie jest więc osobą konkurującą na rynku implantologicznym. W przypadku zaśM. T.(l. 45), który pracował na uczelni przez 9 lat jako protetyk, zajmujący się implantologią od 18 lat, do którego przypadkowo zgłosiła sięW. P., miałby zaraz obawiać się jednego z implantologów zeS.K. K., który nosi tytułM.ofS.ofO.I., a w konsekwencji poważyć się na składanie fałszywych zeznań czy sporządzać nierzetelną opinię.
Zdaniem Sądu tego rodzaju argumentacja oskarżonego stanowi li tylko przyjętą linię obrony i wskazuje na oczywisty brak osobistej pokory w bardzo odpowiedzialnym zawodzie stomatologa. Zarzucanie trójce osób celowego działania z niskich pobudek bez żadnego racjonalnego dowodu nie zasługuje na uwzględnienie. Tym bardziej, że ich relacje nie są jedynymi w sprawie, które go obciążają.
Pozostałe dowody z dokumentów Sąd uznała za wiarygodne, albowiem w toku procesu nie ujawniły się okoliczności mogące wywołać wątpliwości co do ich rzetelności. Zostały one sporządzone przez osoby uprawnione w przewidzianej prawem formie i zawierają zapisy logiczne oraz zrozumiałe w zakresie odpowiadającymmeritumprzedmiotowej sprawy.
Mając powyższe na uwadze Sąd stwierdził, że oskarżony wyczerpał swoim zachowaniem znamiona ustawowe czynu zart. 157 §1 kk. Umyślnie w zamiarze ewentualnym w okresie od 12.03.2009r. do 22.12.2009r. wS.prowadząc praktykę stomatologiczną poprzez brak pełnej diagnozy protetycznej oraz wadliwie przeprowadzone zabiegi protetyczne i implantologiczne, polegające m.in. na zaniechaniu ustalenia nowego zgryzu konstrukcyjnego, wykonaniu mostów jednobrzeżnych z przęsłem dowieszonym do tyłu w miejsce mostów dwubrzeżnych, zastosowaniu implantów jednofazowych z dwufazowymi w odcinku przednim żuchwy spowodował u pacjentkiW. P. (1)naruszenie czynności narządu żucia i rozstrój zdrowia trwający powyżej dni 7 (co najmniej do dnia 26.04.2013r.) m.in. w postaci stanu zapalnego przyzębia oraz dolegliwości bólowych, czym działał na szkodęW. P..
Przystępując do wymierzenia kary grzywny przy zastosowaniuart. 37a kk, Sąd miał na uwadze dyrektywy jej wymiaru przewidziane wart. 53 §1 i 2 kk, uwzględniając zarówno okoliczności obciążające, jak i łagodzące dla oskarżonego. Do tych pierwszych zaliczył:
-rodzaj i charakter naruszonego dobra - omawiane przestępstwo godzi w zdrowie człowieka, które podlega pełnej ochronie prawnej;
-sposób i okoliczności czynu – wykorzystując niewiedzę pacjentki dokonywał zabiegów niezgodnie ze sztuką stomatologiczną przez okres kilku miesięcy;
-motywację oskarżonego – działał z chęci osiągnięcia zysku finansowego, nie licząc się bowiem z pogarszającym się procesem leczenia dalej go kontynuował, aby uzyskać zapłatę za usługę;
-naruszenie obowiązków jako lekarza stomatologa, który powinien należycie dbać o pacjenta i mu przede wszystkim nie szkodzić.
Do okoliczności łagodzących zaliczono: działanie w zamiarze ewentualnym, uprzednią niekaralności (k. 966) oraz warunki i właściwości osobiste sprawcy (prowadzi ustabilizowany tryb życia).
Wymierzona kara grzywny w wysokości 3000,00 zł (100 stawek dziennych x 10,00 zł każda) pozostaje adekwatna do jego winy. Spełni swoje zadania w zakresie prewencji indywidualnej i generalnej w znaczeniu pozytywnym. Sankcja o charakterze ekonomicznym uzmysłowi mu nieopłacalność podobnych zachowań w przyszłości. Wpłynie wychowawczo na oskarżonego oraz nauczy poszanowania dla obowiązującego porządku prawnego. Wpłynie także na kształtowanie świadomości prawnej społeczeństwa, w tym budowania zaufania społecznego do działalności wymiaru sprawiedliwości.
Na podstawieart. 46 §2 kkorzeczono wobecW. P.nawiązkę w wysokości 5000,00 zł uznając jej wysokość za odpowiednią w zakresie doznanej krzywdy. Kwestia bowiem całościowego odszkodowawcza została już rozstrzygnięta w innym w postępowaniu.
O kosztach procesu orzeczono na podstawie aktów normatywnych powołanych w wyroku.