Sąd Apelacyjnyw Warszawie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 762/14
Data wyroku: 2015-01-08 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Przemysław Kurzawa, Marzena Konsek-Bitkowska, Marta Szerel
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie
Podstawa prawna: art. 384 kc, art. 808 kc

Sygn. akt I ACa 762/14

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 8 stycznia 2015 r.
Sąd Apelacyjny w Warszawie I Wydział Cywilny w składzie:
Przewodniczący: SSA Przemysław Kurzawa
Sędziowie:SA Marzena Konsek-Bitkowska (spr.)
SO del. Marta Szerel
Protokolant:st. sekr. sąd. Monika Likos
po rozpoznaniu w dniu 8 stycznia 2015 r. w Warszawie
na rozprawie sprawy z powództwaA. J.
przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) S.A.z siedzibą
wW.
o zapłatę
na skutek apelacji powoda
od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie
z dnia 14 lutego 2014 r., sygn. akt I C 995/13

1
zmienia zaskarżony wyrok w ten sposób, że:

- zasądza od(...) Zakładu (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.na rzeczA. J.kwotę 80.000 (osiemdziesiąt tysięcy) złotych z odsetkami ustawowymi od dnia 12 lipca 2012r. do dnia zapłaty oraz kwotę(...)(cztery tysiące sześćset siedemnaście) złotych tytułem zwrotu kosztów procesu,
- nakazuje pobrać od(...) Zakładu (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Warszawie kwotę 3.000 (trzy tysiące) złotych tytułem nieuiszczonej części opłaty od pozwu;

2
oddala apelację w pozostałej części;

3
zasądza od(...) Zakładu (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.na rzeczA. J.kwotę 2.700 (dwa tysiące siedemset) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym;

4
nakazuje pobrać od(...) Zakładu (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Warszawie kwotę 4.000 (cztery tysiące) złotych tytułem nieuiszczonej opłaty od apelacji.

Sygn. akt I ACa 762/14

UZASADNIENIE
Wyrokiem z dnia 14 lutego 2014 r. Sąd Okręgowy w Warszawie oddalił powództwoA. J.przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) S.A.wW.o zapłatę kwoty 80.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 11 lipca 2012 roku do dnia zapłaty z tytułu trwałej niezdolności do pracy. Orzeczenie to zapadło wskutek następujących ustaleń:
Od 11 lipca 1994 roku powód był zatrudniony wMiejskich Zakładach (...)wW., zaś od 1 kwietnia 2005 roku był objęty ubezpieczeniem grupowym o nrpolisy (...), które nie obejmowało jednak trwałej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji.
W dniu 31 maja 2010 roku pomiędzy pozwanym a związkami zawodowymi działającymi w zakładzie pracy powoda została podpisana umowa „Program ubezpieczeniowy dla pracownikówMiejskich Zakładów (...) spółki z o.o.oraz ich małżonków i pełnoletnich dzieci”. Zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 3 w związku z § 6 ust. 1 Programu trwała niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji oznacza utratę zdolności psychofizycznych do wykonywania zawodu kierowcy lub motorniczego będącą rezultatem nieszczęśliwego wypadku bądź choroby.
W dniu 21 czerwca 2010 roku powód podpisał deklarację przystąpienia do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typuP (...)i ubezpieczeń dodatkowych w wariancie VI i Pakiecie dodatkowym III, w tym w szczególności ubezpieczenia na wypadek trwałej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji -polisa (...). Składka miesięczna należna pozwanemu wynosiła 110 zł. W deklaracji powód upoważnił ubezpieczającego do potrącania składek z wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich do(...)na(...) S.A.oraz oświadczył, iż zapoznał się z warunkami ubezpieczenia, w szczególności w zakresie świadczeń z tytułu ubezpieczenia oraz wysokości sumy ubezpieczenia i składki i wyraża zgodę na objęcie ubezpieczeniem na tych warunkach, które ubezpieczyciel potwierdzi Indywidualnym Potwierdzeniem.
Zgodnie z § 17 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji zatwierdzonych uchwałą nr(...)z dnia 11 lipca 2007 rokuZarządu (...) S.A.ze zmianami zatwierdzonymi uchwałą Nr(...)z dnia 24 stycznia 2011 roku, odpowiedzialność pozwanego nie obejmuje niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji ubezpieczonego będącej następstwem chorób lub stanów, istniejących przed początkiem odpowiedzialności ubezpieczyciela w stosunku do ubezpieczonego.
Od 1993 roku powód leczy się na nadciśnienie tętnicze. W 1997 r. została u niego rozpoznana bradykardia zatokowa, co zostało potwierdzone w trakcie kolejnych badań w 2000 r. i 2009 r. Ponadto powód był leczony z powodu cukrzycy od 2009 r. W dniu 12 grudniu 2011 r. z powodu bradykardii powód został zakwalifikowany do wszczepienia stymulatora serca. W okresie od 26 do 29 lutego 2012 r. powód był hospitalizowany z powodu zespołu chorej zatoki. W dniu 27 lutego 2012 roku powodowi implantowano układ stymulujący serce typu DDD, elektrodę komorową i elektrodę przedsionkową; w związku z tym zabiegiem utracił zdolność do pracy w zawodzie kierowcy.
W dniu 11czerwca 2012 roku powód zgłosił pozwanemu zdarzenie medyczne wnosząc o zapłatę świadczenia z tytułu niezdolności do pracy na stanowisku kierowcy. Pozwany odmówił wypłaty.
Sąd Okręgowy nie podzielił stanowiska powoda co do braku związania stron procesu postanowieniami ogólnych warunków ubezpieczenia, które – co jest bezsporne – nie zostały powodowi doręczone przed przystąpieniem do ubezpieczenia grupowego. Jak wskazał Sąd Okręgowy, nie sposób przyjąć, aby umowa ubezpieczenia została zawarta na warunkach wynikających z dokumentu zatytułowanego „Oferta dla pracowników, współmałżonków i dorosłych dzieci(...) spółka z o.o.” w formie kolorowej tabelki. Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typuP (...)nie zawiera jakiegokolwiek odniesienia do „oferty”, natomiast wskazuje na przystąpienie do ubezpieczenia typuP (...)oraz dodatkowych grupowych ubezpieczeń oraz na zapoznanie się przez przystępującego z ogólnymi warunkami ubezpieczenia, również w zakresie świadczeń i sumy ubezpieczenia.
Umowa grupowego ubezpieczenia pracowniczego typP (...)jest szczególną umową na rzecz osoby trzeciej, o której mowa wart. 808 k.c., to jest umową ubezpieczenia na cudzy rachunek. Ubezpieczony nie jest podmiotem samej umowy ubezpieczenia, lecz stosunku prawnego ubezpieczenia. Zgodnie z treściąart. 808 § 4 k.c.powód mógł w każdym czasie zażądać od ubezpieczyciela informacji o postanowieniach umowy oraz ogólnych warunków ubezpieczenia w zakresie, w jakim go dotyczyły.Art. 384 k.c.nie ma w tej sprawie zastosowania, bowiemart. 808 § 5 k.c.mówi jedynie o odpowiednim stosowaniu przepisówart. 3851- 3853k.c.
Pozwany powołał się na § 17 ogólnych warunków ubezpieczenia, który wyłącza odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń w sytuacji, gdy powodem utraty zdolności do wykonywania zawodu kierowcy są schorzenia, które wystąpiły u ubezpieczonego przed podpisaniem umowy.
Powód nie kwestionował tego, że przed dniem 1 lipca 2010 r. została stwierdzona u niego bradykardia oraz że od lat choruje na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę. Pozwany natomiast powołując się na warunki umowy twierdził, iż brak jest podstaw do wypłaty świadczenia, bowiem schorzenia te były powodem utraty zdolności do wykonywania zawodu kierowcy spowodowanej implantowaniem układu stymulującego serce, a zabieg ten był związany z wystąpieniem bradykardii. Okoliczności te potwierdza dokumentacja medyczna załączona do akt szkody. Wobec tego to powód winien wykazać, że niezdolność do pracy na stanowisku kierowcy nie ma związku z bradykardią, cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym stwierdzonymi u niego przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Strona powodowa wprawdzie zgłosiła wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego kardiologa, jednak niewłaściwie określiła tezę dla biegłego, co zdaniem Sądu I instancji uzasadniało oddalenie wniosku.
Wprawdzie powód był objęty ubezpieczeniem grupowym od 2005 roku, jednak dodatkowym ubezpieczeniem na wypadek trwałej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji został objęty 1 lipca 2010 roku, zatem dotychczasowy staż ubezpieczeniowy mógł być zaliczony jedynie w odniesieniu do rodzajów ryzyka ubezpieczeniowego objętychpolisą o nr (...).
Powód złożył apelację od powyższego wyroku, skarżąc to rozstrzygnięcie w całości. W apelacji podniósł zarzuty naruszenia przepisów prawa materialnego, tj.art. 65 § 1 i 2 k.c.,art. 56 k.c.,art. 384 k.c.,art. 808 § 4 k.c.,art. 6 k.c.Zarzucił także naruszenieart. 233 § 1 k.p.c.poprzez:
- przyjęcie, że powód zapoznał się z treścią ogólnych warunków ubezpieczenia,
- brak wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego, tj. brak odniesienia się przez Sąd I Instancji do treści polisy - oświadczenia pozwanego, z którego wynika, że potwierdzi warunki Indywidualnym Potwierdzeniem,
- błędne stwierdzenie, że powód nie kwestionował, iż stan chorobowy rozpoczął się przed 2010 r.,
- dokonanie przez Sąd, z naruszeniemart. 278 § 1 k.p.c., samodzielnej analizy dokumentacji medycznej i przyjęcie, że stan chorobowy powoda rozpoczął się przed 2010 r., mimo że pozwany nie przedstawił w tym zakresie jakiegokolwiek dowodu, którego analiza nie wymaga wiadomości specjalnych.
Powód wniósł o zmianę wyroku i uwzględnienie powództwa w całości wraz z kosztami procesu za obie instancje.
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja zasługiwała na uwzględnienie.
Odnosząc się w pierwszej kolejności do zarzutów naruszenia prawa procesowego orazart. 6 k.c.trzeba zgodzić się z powodem, iż to na pozwanym spoczywał ciężar dowodu w zakresie przesłanek uchylających jego odpowiedzialność z tytułu umowy ubezpieczenia. Obowiązkiem powoda było wyłącznie wykazanie, że w okresie ubezpieczenia stał się niezdolny do pracy, a ten fakt pozostaje między stronami bezsporny. W takim przypadku to pozwany, który powoływał okoliczności uzasadniające odmowę wypłaty świadczenia, winien był je wykazać. Niezasadne było obciążenie w tym zakresie powoda obowiązkiem dowodzenia, co nakazuje uznać za trafny zarzut naruszeniaart. 6 k.c.
Słusznie wskazuje też strona powodowa, że Sąd nie dysponuje wiadomościami specjalnymi, które pozwoliłyby ustalić, czy konieczność wszczepienia rozrusznika i wynikająca z tego niezdolność powoda do pracy w charakterze kierowcy są skutkiem chorób lub stanów istniejących przed początkiem odpowiedzialności pozwanego. Nieprawidłowe było rozumowanie Sądu I instancji, że skoro powód wnosząc o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego lekarza kardiologa sformułował nietrafną tezę, to należało oddalić jego wniosek i obciążyć go skutkami nieudowodnienia braku związku pomiędzy rozpoznaną bradykardią i innymi schorzeniami a niezdolnością do pracy. W ramach prawa do rzetelnego procesu strony mają prawo oczekiwać od Sądu, że wskaże im na potrzebę powołania biegłego. Tym bardziej mogą oczekiwać, że jeżeli same wnosiły o powołanie biegłego, to Sąd, uznając sformułowaną przez stronę tezę za nieprzydatną, dokona jej stosownej korekty, na co pozwala muart. 232 k.p.c.
Zgodzić się trzeba ze skarżącym, że zebrany materiał dowodowy nie dawał podstaw do uznania, iż powód zapoznał się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia. Deklaracja przystąpienia, która zawiera wzmiankę w pkt V o zapoznaniu się „z warunkami ubezpieczenia, w szczególności w zakresie świadczeń z tytułu ubezpieczenia oraz wysokości sumy ubezpieczenia i składki”, dowodzi wyłącznie tego, że powód się pod nią podpisał, nie dowodzi jednak rzeczywistego zapoznania go z warunkami ubezpieczenia. Zwraca przy tym uwagę fakt, że w deklaracji tej, której wzór stworzony został przez pozwanego ubezpieczyciela, nie wskazano nawet wyraźnie, iż istnieje szereg dokumentów w postaci ogólnych warunków ubezpieczenia – oddzielnych dla każdego z rodzajów proponowanego ubezpieczenia. Bezsporne jest przy tym, że pozwany nie doręczył powodowi ogólnych warunków ubezpieczenia przed złożeniem przez powoda deklaracji przystąpienia. Pozwany tej okoliczności nie neguje, uważa natomiast, że nie miał takiego prawnego obowiązku.
Powyższe zarzuty apelacji były zatem słuszne, jednak ostatecznie o konieczności zmiany zaskarżonego wyroku nie przesądziły naruszenia prawa procesowego ani błędne rozumienie rozkładu ciężaru dowodu, lecz niewłaściwa materialnoprawna ocena powództwa.
Fakty istotne dla rozpoznania sprawy były między stronami bezsporne i zostały prawidłowo ustalone przez Sąd I instancji. Bezsporne jest zawarcie umowy z dnia 31 maja 2010 r. (Programu) przez pozwanego i związki zawodowe funkcjonujące w zakładzie pracy powoda, a także przystąpienieA. J.do ubezpieczenia grupowego w ramach wybranego przez powoda wariantu i pakietu dodatkowego z dniem 21 czerwca 2010 r. Bezsporna jest treść złożonej przez powoda deklaracji przystąpienia (k. 24), w której powód m.in. upoważnił ubezpieczającego do potrącania składek ubezpieczenia w wysokości 110 zł miesięcznie z jego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich po(...)na(...) S.A.Nie ma sporu co do tego, że cały ekonomiczny ciężar ubezpieczenia powoda spoczywał na nim samym. Ubezpieczający nie wydatkował żadnych własnych środków na pokrycie składki należnej w związku z objęciem powoda ubezpieczeniem grupowym, a jedynie pośredniczył w przekazywaniu pozwanemu kwot pobranych od powoda.
W ocenie Sądu Apelacyjnego powyższe ustalenia należało jednak uzupełnić o dalsze okoliczności. Jak zostało to wykazane, w celu zachęcenia pracownikówMiejskich Zakładów (...) sp. z o.o.oraz pracowników(...) sp. z o.o.do przystępowania do ubezpieczenia grupowego pozwany opracował i udostępnił w zakładzie pracy powoda broszurę, wielostronicowy materiał o charakterze informacyjno-reklamowym. W jej tytule czytamy: „Oferta grupowego ubezpieczenia pracowniczego (…) przygotowana dla pracowników…” (k. 16 – 22 v.). Na kilku stronach pozwany prezentował możliwości (warianty) ubezpieczenia i jego zalety. Zapewniał, że przy przyjęciu do ubezpieczenia nie jest wymagane wypełnienie formularza medycznego ani odbycie badań lekarskich (k. 17 v.). Wskazywał jako korzyść z zawarcia umowy kontynuację ubezpieczenia bez względu na wiek i stan zdrowia (k. 17), nie wyjaśniając przy tym, że dotyczy to tylko i wyłącznie tych rodzajów ryzyka, które już w ramach uprzedniej polisy było objęte ubezpieczeniem, a nie także ewentualnych dodatkowych opcji, na które zdecyduje się ubezpieczony, przystępując do obecnie oferowanego programu.
Pozwany podawał w broszurze ogólne definicje oferowanych produktów, w tym w szczególności pakietu dodatkowego ubezpieczenia na wypadek trwałej niezdolności do pracy, będącej rezultatem nieszczęśliwego wypadku lub choroby, nie podając jednocześnie, że co do każdego z oferowanych produktów przewidział szereg wyłączeń własnej odpowiedzialności w ogólnych warunkach (k. 19 v.). Ponowne zapewnienie o braku obowiązku wykonania badań medycznych lub poddania się innej formie weryfikacji stanu zdrowia zostało zawarte w końcowej części broszury, w postanowieniach dodatkowych (k. 21 v.). W tym miejscu znajdujemy też jedyną informację dotyczącą ograniczenia odpowiedzialności pozwanego, w postaci wzmianki o karencji, 30-dniowej w przypadku ubezpieczenia na wypadek utraty zdolności do pracy. W broszurze nie zawarto żadnych informacji o tym, że ubezpieczyciel przewidział w ogólnych warunkach ubezpieczenia szereg klauzul uwalniających go od odpowiedzialności, w szczególności nie informowano o braku odpowiedzialności w przypadku, gdy wypadek ubezpieczeniowy jest następstwem chorób lub stanów istniejących przed początkiem odpowiedzialności ubezpieczyciela w stosunku do ubezpieczonego. Zwraca uwagę brak jakichkolwiek informacji wskazujących na to, że stan zdrowia ubezpieczonych na datę przystąpienia do programu może być oceniany w przyszłości w przypadku zgłoszenia wypadku ubezpieczeniowego i może skutkować uchyleniem odpowiedzialności pozwanego, m.in. z tytułu ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy (§ 17 o.w.u., k. 191), ale także w innych rodzajach ubezpieczenia (np. § 18 o.w.u. na wypadek choroby, k. 190).
W przedstawionej Sądowi Apelacyjnemu kopii umowy z dnia 31 maja 2010 r. brak wzmianki o opłacaniu jakiejkolwiek składki przez ubezpieczającego. Z treści umowy (w szczególności z karty 174) wynika, że ubezpieczający jedynie pośredniczył w przekazywaniu składek pochodzących od ubezpieczonych – vide: § 5 ust. 2, 3 i 4.
W tak ustalonym stanie faktycznym rozważania dotyczące prawnych podstaw powództwa rozpocząć należy od oceny trafności poglądu Sądu I instancji, który uznał, że umowa ubezpieczenia, z której powód wywodzi swoje roszczenia, jest klasyczną umową o świadczenie na rzecz osoby trzeciej.
Możliwość zawarcia ubezpieczenia na cudzy rachunek przewidziana została wprost wart. 808 § 1 k.c.Istotna modyfikacja dotycząca ubezpieczenia na życie na cudzy rachunek wynika zart. 829 § 2 k.c., zgodnie z którym odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się nie wcześniej niż następnego dnia po tym, gdy ubezpieczony oświadczył stronie wskazanej w umowie, że chce skorzystać z zastrzeżenia na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej. Umowa ubezpieczenia na cudzy rachunek różni się od klasycznej umowy o świadczenie na rzecz osoby trzeciej (art. 393 k.c.) tym, że nie tylko świadczenie jest wypłacane ubezpieczonemu, ale ubezpieczeniu podlega interes ubezpieczonego a nie ubezpieczającego. Jednak zarówno w przypadku umów wskazanych wart. 393 k.c.jak i umów zaart. 808 § 1 k.c.brak jest obowiązku jakiegokolwiek świadczenia przez osobę trzecią, która pozostaje tylko i wyłącznie beneficjentem stosunku prawnego łączącego strony umowy o świadczenie na jej rzecz. Przykładem umowy wypełniającej hipotezęart. 808 § 1 k.c.byłyby zatem takie umowy ubezpieczenia grupowego, gdzie to wyłącznie ubezpieczający odpowiada za zapłatę składki, np. gdyby związki zawodowe uiszczały tę składkę z sum pozyskanych ze składek członkowskich. W takim przypadku także ubezpieczający dokonywałby wyboru wariantu ubezpieczenia zarówno podstawowego jak i dodatkowego, z czym wiąże się wymiar składki. Rola ubezpieczonego sprowadzałaby się zaś wyłącznie do wyrażenia zgody na skorzystanie z zastrzeżonej na jego rzecz ochrony (przy czym wymóg zgody odnosi się wyłącznie do ubezpieczeń na życie, zdefiniowanych wart. 829 § 1 pkt. 1 k.c., a nie innych rodzajów ubezpieczeń osobowych). Należałoby się spodziewać w takim wypadku, że także akcja informacyjno-reklamowa kierowana byłaby głównie do ubezpieczającego.
Tymczasem materiał dowodowy, uzupełniony przez Sąd Apelacyjny o dokumenty umowy i polisy łączącej związki zawodowe, a poprzednio pracodawcę powoda z pozwanym zakładem ubezpieczeń dowodzi, że stan faktyczny tej sprawy jest odmienny i rodzi zasadnicze wątpliwości co do możliwości jego kwalifikacji w ramachart. 808 § 1 i 2 k.c.
Należy bowiem zauważyć, że umowa łącząca związki zawodowe z pozwanym tworzy w tym przypadku jedynie rodzaj ramy prawnej, umożliwiającej poszczególnym pracownikom objęcie ich ubezpieczeniem grupowym. Na marginesie - ochrona zrealizuje się pod warunkiem, że chęć przystąpienia do ubezpieczenia zgłosi uzgodniona między ubezpieczającym a ubezpieczycielem minimalna liczba pracowników. W istocie w umowie („Programie…”) zawartej między pozwanym a związkami zawodowymi nie występująessentialia negotiiumowy ubezpieczenia (art. 805 § 1 k.c.). Nie ma w niej ani obowiązku zapłaty składki w określonej wysokości, ani określenia świadczeń, jakie ubezpieczyciel zobowiązuję się spełnić. Umowa ta wypełni się treścią dopiero na skutek indywidulanych decyzji szeregu pracowników o przystąpieniu do ubezpieczenia grupowego. Wymienia ona wprawdzie szereg wariantów ubezpieczenia i określa wysokość przypisanej im składki, stanowi to jednak wyłącznie przedstawienie możliwości istniejących w ramach programu, zaś o ostatecznym kształcie relacji umownych zadecydują dopiero osobiste wybory ubezpieczonych, którzy zdecydują się przystąpić do ubezpieczenia, wybiorą wariant i zgodzą się ponosić ciężar składki.
Niewątpliwie żaden z ubezpieczonych nie staje się przez złożenie deklaracji stroną umowy zawartej w dniu 31 maja 2010 r., zatytułowanej „Program ubezpieczeniowy dla pracowników…”. Skoro jednak to od decyzji ubezpieczonych zależeć będzie ostateczny kształt ochrony ubezpieczeniowej i wysokość składki, której ciężar ponosić będą w całości, to powstaje wątpliwość, czy poruszając się w ramach (w kręgu możliwości) zaoferowanych przez ubezpieczyciela w tzw. Programie nie dochodzi w istocie do zawarcia szeregu umów z poszczególnymi pracownikami, każdej z datą złożenia ubezpieczycielowi deklaracji podpisanych przez kolejnych ubezpieczonych. Nie wydaje się bowiem możliwe uznanie, że „przystąpienie” ubezpieczonego stanowi wyłącznie zgodę, o której mowaart. 829 § 2 k.c., skoro ubezpieczający nie przyjmuje na siebie obowiązku uiszczania składki, a jedynie obowiązek przekazywania składek pochodzących od samych ubezpieczonych. Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej nie jest powiązana z samym faktem zawarcia umowy ubezpieczenia grupowego pomiędzy pozwanym a ubezpieczającym, lecz wymaga złożenia oddzielnej deklaracji przystąpienia przez każdego pracownika, który chciałby skorzystać z ubezpieczenia, także w przypadku tych rodzajów ubezpieczeń osobowych, których nie wymieniaart. 829 § 2w zw.art. 829 § 1 pkt 1 k.c.Tak więc data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej wiąże się wprost z wyrażeniem woli przez konkretnego pracownika, przy czym w deklaracji uzewnętrznia on nie tylko wolę stania się beneficjentem umowy, lecz także wolę uiszczania świadczeń na rzecz zakładu ubezpieczeń, tj. składki ubezpieczeniowej. Ubezpieczający (związki zawodowe) w zakresie składek działa wyłącznie jako pełnomocnik ubezpieczonego, który w deklaracji (k. 24) upoważnił go do potrącania składek z jego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich pozwanemu. Cały ciężar finansowania składek spoczywa na osobach ubezpieczonych, w żadnym zaś wypadku nie na ubezpieczającym. Deklaracja jest podpisywana nie tylko przez ubezpieczonego i ubezpieczającego, ale po wpływie do zakładu ubezpieczeń, także przez jego uprawnionego pracownika. W treści deklaracji, której druk niewątpliwie opracowała strona pozwana, relacje dotyczące płatności składek wyraźnie określono w ten sposób, że ubezpieczający jest osobą pośredniczącą w przekazywaniu składek: nie wpłaca pozwanemu żadnych własnych środków, które ewentualnie byłyby potem refundowane przez ubezpieczonego, lecz działa wyłącznie w ramach upoważnienia, którego udzielił ubezpieczony do pobrania środków ubezpieczonego („potrącenia”) z jego wynagrodzenia za pracę i przekazywania ich do ubezpieczyciela.
Dodatkowo zauważyć warto, że zgodnie z treścią deklaracji, pozwany zobowiązał się potwierdzić ubezpieczonemu warunki ubezpieczenia tzw. indywidualnym potwierdzeniem.
Rozważyć zatem należy, czy stosunek umowny łączący związki zawodowe z zakładem ubezpieczeń nie tworzy w istocie jedynie swoistej ramy, na którą nakłada się szereg innych stosunków umownych – umów ubezpieczenia łączących każdego z ubezpieczonych z ubezpieczycielem. Uzasadnione wydaje się bowiem stanowisko, że w niniejszej sprawie deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia grupowego, zważywszy na jej treść, jest niczym innym jak oświadczeniem woli o skorzystaniu w określonym zakresie z oferty, jaką ubezpieczyciel skierował do pracowników za pośrednictwem działających w zakładzie pracy związków zawodowych. To każdy pracownik z osobna decyduje o tym, czy w ogóle przystąpi do ubezpieczenia grupowego, jaki wariant wybierze i jaką w związku z tym składkę zobowiąże się płacić. Powyższe nakazywałoby zatem przyjąć, że każdy ubezpieczony jest w istocie również ubezpieczającym, a przystąpienie do ubezpieczenia przez złożenie deklaracji jest niczym innym jak przyjęciem oferty ubezpieczyciela i skutkuje zawarciem umowy pomiędzy nimi. Relacja zaś między umową ubezpieczenia zawartą przez pracownika a umową z 31 maja 2010 roku pomiędzy związkami zawodowymi i pozwanym jest taka, że tzw. Program podpisany 31 maja 2010 r. umożliwia nawiązywanie indywidualnych umów ubezpieczenia w wariantach przewidzianych w tym programie, przy czym będą one skutecznie zawarte tylko wówczas, gdy umowy ubezpieczenia zawrze minimalna ilość pracowników ustalona w postanowieniach umowy (Programu) łączącej związki zawodowe z pozwanym. Również ewentualne wypowiedzenie umowy z dnia 31 maja 2010 r. (Programu) przez jedną ze stron, wywrze przewidziany w umowie wpływ na indywidualne umowy ubezpieczenia poszczególnych pracowników.
Art. 805 § 1 k.c.stanowi, że przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Żadnego z tych elementów nie odnajdujemy w umowie pozwanego z organizacjami związkowymi, zawartej w dniu 31 maja 2010r. Ubezpieczający nie został zobowiązany od uiszczania żadnej składki a jedynie do przekazywania składek pochodzących z wynagrodzeń lub innych środków ubezpieczonych w terminie 7 dni od daty ich potrącenia lub wpłacenia przez płatników (k. 174). Nie jest też ubezpieczony wprost z mocy umowy z dnia 31 maja 2010 r. żaden interes ubezpieczającego ani żadnej innej osoby. Umowa z dnia 31 maja 2010 r. pozostałaby umową pustą, gdyby pracownicy(...)nie złożyli oświadczeń woli o przystąpieniu do ubezpieczenia. To ich decyzje ostatecznie kształtują zakres udzielonej ochrony ubezpieczeniowej (nie tylko datę początkową ochrony, ale także wybór wariantów oraz pakietów dodatkowych), również to oni płacą stosowne składki.
Powód jest niewątpliwie osobą trzecią w stosunku do umowy z dnia 31 maja 2010 r. – Programu ubezpieczeniowego dla pracowników. Ponieważ jednak stosunek ubezpieczenia nie nawiązał się z mocy tej umowy, lecz wymagał wyrażenia przez powoda woli co do wyboru wariantu ubezpieczenia i pakietu dodatkowego oraz woli uiszczania składki miesięcznej we wskazanej wysokości na rzecz pozwanego za pośrednictwem związków zawodowych, to istnieją podstawy do uznania, że w ten sposób zawiązała się umowa ubezpieczenia pomiędzy stronami tego procesu, gdyż to wyłącznie pomiędzy nimi realizują się essentialia negotii umowy ubezpieczenia: zdefiniowana zostaje składka, którą ma uiszczać powód, oraz zakres ochrony ubezpieczeniowej, udzielanej przez pozwanego. Rola związków zawodowych ogranicza się do przekazywania pozwanemu środków pieniężnych stanowiących własność powoda i na podstawie upoważnienia powoda. Przy czym taka konstrukcja jest objęta świadomością wszystkich trzech podmiotów, gdyż wynika z treści deklaracji przystąpienia, którą powód za pośrednictwem związków zawodowych złożył pozwanemu. "Przystąpienie" ubezpieczonego do ubezpieczenia grupowego na życie należałoby zatem ocenić jako zawarcie indywidulanej umowy ubezpieczenia – w granicach stworzonych przez umowę – Program ubezpieczeniowy z dnia 31 maja 2010 r.
Jak już zostało powiedziane, powodowi nie doręczono ogólnych warunków – ani dotyczących podstawowego ubezpieczenia ani dotyczących ubezpieczenia dodatkowego na wypadek niezdolności do pracy. Pozwany nie kwestionował tej okoliczności, stał natomiast na stanowisku, że skoro powód nie był stroną umowy – jest bowiem ubezpieczonym a nie ubezpieczającym, to ubezpieczyciel był zwolniony z obowiązku doręczenia mu ogólnych warunków ubezpieczenia przed złożeniem deklaracji przystąpienia.
W przypadku uznania, że doszło jednakowoż do zawarcia umowy ubezpieczenia pomiędzy stronami tego sporu, z uwagi na to, że obie strony są względem siebie zobowiązane do świadczeń wskazanych wart. 805 § 1 k.c., oczywiste byłoby, że zastosowanie znajdujeart. 384 § 1 i 2 k.c.Powód jest niewątpliwie konsumentem w rozumieniuart. 221k.c.w relacji do pozwanego. W takim przypadku niedoręczenie powodowi ogólnych warunków ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy przed zawarciem z nim umowy (czyli przed podpisaniem deklaracji przystąpienia), skutkowałoby niemożnością powoływania się przez pozwanego na ograniczenie jego odpowiedzialności na podstawie § 17 o.w.u., a w konsekwencji powództwo zasługiwałoby na uwzględnienie w całości.
Gdyby jednak nawet bronić poglądu, że mimo oczywistego wpływu powoda na ostateczny kształt ochrony ubezpieczeniowej oraz obarczenia wyłącznie powoda ciężarem finansowym opłacenia składek, powód nie stał się stroną umowy ubezpieczenia, to należałoby rozważyć potrzebę zastosowania art. 384 § 1 i 2per analogiam. Skoro bowiem konsument przystępujący do programu ubezpieczenia grupowego, oferowanego przez ubezpieczyciela za pośrednictwem swojego zakładu pracy lub działających w nim związków zawodowych, ponosi takie same ciężary (obowiązek poniesienia pełnych kosztów składki), jak konsument zawierający indywidualną umowę ubezpieczenia, to – w przekonaniu Sądu Apelacyjnego - obaj powinni korzystać z tego samego poziomu gwarantowanej ustawą ochrony prawnej. Sytuacja obu konsumentów – zawierającego umowę poza zakładem pracy jak i przystępującego do ubezpieczenia grupowego – jest w istocie taka sama, a wobec tego obaj powinni mieć w równym stopniu zagwarantowane uzyskanie rzetelnej informacji od ubezpieczyciela przed zawarciem umowy, której ciężar finansowy ponoszą w całości, a która ponadto wpływa na ich poczucie bezpieczeństwa, gdyż z założenia ma stanowić zabezpieczenie na wypadek trudnych sytuacji życiowych.
Trudno znaleźć względy aksjologiczne, które uzasadniałyby pozbawienie konsumenta, który ponosi cały ciężar finansowy umowy zawartej z ubezpieczycielem, ochrony wynikającej zart. 384 k.c., z tego tylko względu, że oferta ubezpieczenia trafia do niego za pośrednictwem zakładu pracy. Należy przy tym podkreślić, że cała konstrukcja ubezpieczenia grupowego zaproponowana została przez pozwanego, który miał od początku jasność, że w rzeczywistości o powodzeniu tego projektu zadecydują konsumenci, to ich musi przekonać do skorzystania z oferty, gdyż to oni będą ponosić koszty ubezpieczenia. Stąd to do pracowników kierował broszurę z k. 16.
Nie stanowi argumentu przeciwko zastosowaniuart. 384 k.c.w drodze analogii to, że przepis ten nie został wymieniony wart. 808 § 5 k.c.Wart. 808 k.c.uregulowano bowiem typową sytuację, w której ubezpieczony korzysta z dobrodziejstwa zawartej na jego rachunek umowy ubezpieczenia, ale nie ponosi jej ciężarów, gdyż składkę opłaca ubezpieczający. W takim przypadku ubezpieczony w istocie pozostaje osobą trzecią w stosunku do umowy ubezpieczenia. Stąd przyznana mu wart. 808 § 5 k.c.węższa ochrona nie powinna stanowić argumentu na rzecz uszczuplenia uprawnień ubezpieczonego konsumenta ponoszącego pełny ciężar finansowy umowy ubezpieczenia.
W ocenie Sądu Apelacyjnego istnieją jednak także dalsze względy, przemawiające za tym, że pozwany nie może powoływać się w tej sprawie na ograniczenie odpowiedzialności wynikające z § 17 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji. Wskazane postanowienie umowne rodzi bowiem poważne wątpliwości, gdy podda się je analizie na podstawieart. 3851k.c.(czy to stosowanego wprost, czy też w związku zart. 808 § 5 k.c.), jak też wątpliwości co do zgodności zart. 815 § 3 k.c., a w konsekwencji co do ważności tego postanowienia z uwagi na sankcję przewidzianą wart. 807 § 1 k.c.
Zgodnie zart. 808 § 5 k.c., jeżeli umowa ubezpieczenia nie wiąże się bezpośrednio z działalnością gospodarczą lub zawodową ubezpieczonej osoby fizycznej,art. 3851-3853k.c.stosuje się odpowiednio w zakresie, w jakim umowa dotyczy praw i obowiązków ubezpieczonego. Oznacza to, że w takich przypadkach można poddać kontroli postanowienia umów ubezpieczeń dotyczące praw i obowiązków ubezpieczonego z punktu widzenia wskazanych przepisów, zaś uznanie danego postanowienia za kształtujące prawa i obowiązki ubezpieczonego w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami i rażąco naruszające jego interesy oznacza, że postanowienie takie nie jest dla ubezpieczonego wiążące, stanowiąc tzw. klauzulę abuzywną (art. 3851§ 1w zw. zart. 808 § 5 k.c.).
Art. 807 § 1 k.c.z kolei ustanawia sankcję nieważności dla takich postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz postanowień umów ubezpieczenia, które są sprzeczne z przepisamiTytułu XXVII Kodeksu cywilnego, chyba że dalsze przepisy przewidują wyjątki.
Art. 815 k.c.stanowi, że ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne (§ 1). W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek obowiązki określone w paragrafach poprzedzających spoczywają zarówno na ubezpieczającym, jak i na ubezpieczonym, chyba że ubezpieczony nie wiedział o zawarciu umowy na jego rachunek (§ 21). Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem paragrafów poprzedzających nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia paragrafów poprzedzających doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym (§ 3).
Dodatkowo, w umowach ubezpieczenia na życie, jeżeli do wypadku doszło po upływie trzech lat od zawarcia umowy, ubezpieczyciel nie może podnieść zarzutu, że przy zawieraniu umowy podano wiadomości nieprawdziwe, a w szczególności że zatajona została choroba osoby ubezpieczonej (art. 834 k.c.), przy czym przepis ten ma charakter semi-imperatywny, gdyż umowa lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą skrócić powyższy termin. Nie mogą go jednak niewątpliwie wydłużyć. Wszystkie trzy zacytowane wyżej paragrafyart. 815 k.c.stanowiąius cogens.
Uregulowanie zawarte wart. 815 k.c.i zmodyfikowane przezart. 834 k.c.w zakresie ubezpieczeń na życie niewątpliwie wiąże się z potrzebą oceny ryzyka ubezpieczeniowego przez ubezpieczyciela, ma umożliwić mu podjęcie decyzji co do udzielenia ochrony a także kalkulacji składki. Przyjmuje się, że ubezpieczający lub ubezpieczony musi podać do wiadomości ubezpieczyciela wyłącznie te okoliczności, o które był pytany. Ujemne konsekwencje błędnie lub nieprecyzyjnie sformułowanego pytania albo braku określonego pytania ponosi zatem wyłącznie ubezpieczyciel. Zwrócenie się z pytaniem o określoną okoliczność przesądza zarazem, że jest ona istotna dla oceny wielkości ubezpieczanego ryzyka oraz że ubezpieczający powinien udzielić ubezpieczycielowi wszystkich posiadanych informacji o niej. W doktrynie podkreśla się, że w procesie dokonywanego przed zawarciem umowy ubezpieczenia oceny ryzyka, chodzi nie tylko o decyzję ubezpieczyciela, czy osobę deklarującą zamiar objęcia jej ochroną ubezpieczeniową przyjąć do ubezpieczenia na zwykłych warunkach ubezpieczenia czy też na warunkach specjalnych lub w ogóle odmówić przyjęcia do ubezpieczenia, ale również o deklarację okoliczności, które w świetle warunków umowy ubezpieczenia wyłączają lub ograniczają prawo do świadczenia ubezpieczyciela.
W niniejszej sprawie pozwany, który oferował ubezpieczenia na życie i związane z nimi ubezpieczenia dodatkowe, gdzie przedmiotem ochrony jest zdrowie, zaniechał jakichkolwiek kroków w celu pozyskania informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych przed objęciem ich ochroną. Mimo to w ogólnych warunkach ubezpieczenia zawarł klauzule szeroko ograniczające jego odpowiedzialność. Ta praktyka budzi zasadnicze wątpliwości. Podważa ona bowiem sensart. 815 § 1in finei§ 3 k.c.Sens całej regulacji zdaje się bowiem sprowadzać nie tylko do umożliwienia ubezpieczycielowi oceny ryzyka, ale także przejawia się w tym, że ubezpieczyciel zwraca klientowi uwagę na okoliczności, które mogą mieć znaczenie dla zakresu odpowiedzialności.
Pozwany tymczasem odstępuje od jakichkolwiek ustaleń co do stanu zdrowia ubezpieczonych przed objęciem ich ubezpieczeniem, co więcej - poprzez opisany wyżej sposób skonstruowania broszury informacyjnej (k. 16 i n.) wzbudza w przyszłych ubezpieczonych przekonanie, że stan ich zdrowia nie ma znaczenia dla udzielenia ochrony ubezpieczeniowej. Jednocześnie w ogólnych warunkach ubezpieczenia szeroko wyłącza swoją odpowiedzialność, używając nader ogólnych sformułowań. Istotne w tej sprawie wyłączenie brzmi następująco:
„§ 17.Odpowiedzialność (...) S.A.nie obejmuje niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji ubezpieczonego będącej następstwem chorób lub stanów istniejących przed początkiem odpowiedzialności(...) S.A.w stosunku do ubezpieczonego.”
W ocenie Sądu Apelacyjnego, gdyby dopuścić możliwość tak ogólnikowego wyłączenia odpowiedzialności i to bez potrzeby zapytania ubezpieczonego lub ubezpieczającego o konkretne schorzenia, to w zakresie ubezpieczeń osobowychart. 815 k.c.a takżeart. 834 k.c.stałyby się przepisami martwymi. Ubezpieczyciel, zamiast zadać sobie trud rozeznania w sytuacji zdrowotnej ubezpieczonego, mógłby bowiem poprzestać na ogólnym wyłączeniu odpowiedzialności za zdarzenia, które pozostają w związku ze stanem zdrowia ubezpieczonego sprzed daty zawarcia umowy ubezpieczenia. To, że nie zapytał ubezpieczonego lub zawarł umowę mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania (art. 815 § 1 k.c.zd. trzecie ) nie niosłoby dla ubezpieczyciela żadnych negatywnych skutków. Całe ryzyko, że wypadek wynikał będzie z chorób istniejących przed dniem zawarcia umowy, obciążałoby drugą stronę i to bezterminowo, tj. również wówczas, gdy wypadek ubezpieczeniowy nastąpiłby po wielu latach kontynuowania umowy i opłacania składek. Z tego względu budzi uzasadnione wątpliwości zgodność zart. 815 k.c.takich postanowień ogólnych warunków umów, które pozwalają ubezpieczycielowi bez zadania pytań o okoliczności istotne dla oceny ryzyka wyłączyć jego odpowiedzialność za przyszłe skutki tych okoliczności, szczególnie w ubezpieczeniach, w których przedmiotem ochrony jest życie lub zdrowie. Skoro bowiem przepisyKodeksu cywilnegookreślają przesłanki, jakie muszą być spełnione, aby ubezpieczyciel mógł odmówić wypłaty odszkodowania (jakart. 815 § 3 k.c.), to uznać należy, że postanowienia o.w.u. i postanowienia umowne nie mogą rozszerzać katalogu okoliczności, w których ubezpieczyciel będzie zwolniony od spełnienia swojego świadczenia, w szczególności o takie okoliczności, o które ubezpieczyciel nie zapytał zgodnie zart. 815 § 1 k.c.
Z uwagi na wyjątkową ogólnikowość§ 17ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji narusza też niewątpliwieart. 3851§ 1 k.c.
Analizowany § 17 o.w.u. zwalnia pozwanego od odpowiedzialności za niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji będącą następstwem chorób lub stanów istniejących przed początkiem jego odpowiedzialności. Wynika z tego, że pozwany uwalnia się od odpowiedzialności nawet wówczas, gdy ubezpieczony nie wiedział o chorobie w chwili rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (skoro mowa o chorobach istniejących a nie o chorobach rozpoznanych). Pozwany uwalnia się przy tym od odpowiedzialności niezależnie od tego, ile czasu upłynęło od nawiązania stosunku ubezpieczenia do dnia wystąpienia niezdolności do pracy. Pozwany dopuszcza zatem taką sytuację, że przez wiele lat będzie pobierał od ubezpieczonego konsumenta składkę, a następnie uchyli się od odpowiedzialności podnosząc zarzut, że niezdolność do pracy jest skutkiem rozwijającej się od lat choroby.
Ustalenie, jaka część niezdolności do pracy wynika z chorób przewlekłych, wymagałoby oczywiście sięgnięcia do danych statystycznych, a może nawet zasięgnięcia opinii biegłego aktuariusza. Tym niemniej samo doświadczenie życiowe pozwala przyjąć, że w przypadku niezdolności do pracy w wyniku choroby (a nie w wyniku nieszczęśliwego wypadku), stan chorobowy niejednokrotnie rozwija się przez lata, by finalnie doprowadzić niektórych ubezpieczonych do stanu niezdolności do pracy. Dotyczy to szeregu schorzeń, takich jak choroby układu krążenia, schorzenia ortopedyczne, cukrzyca, astma. Pozwany akceptuje zatem taką sytuację, że przez wiele lat będzie pobierał składki od przewlekle chorych ubezpieczonych, aby finalnie po kilku, kilkunastu, a może nawet kilkudziesięciu latach odmówić wypłaty składki, wskazując że początki choroby, która ostatecznie doprowadziła do niezdolności do pracy, istniały już przez przystąpieniem do ubezpieczenia.
Gdyby pozwany zadał sobie trud ustalenia stanu zdrowia ubezpieczonych, to automatycznie zwracałby ich uwagę na fakt, że nie ubezpiecza skutków pewnych rozpoznanych stanów chorobowych. Umożliwiałby wówczas podjęcie im świadomej konsumenckiej decyzji, co do tego, czy zamierzają z tak ograniczonego ubezpieczenia skorzystać. Pozwany nie tylko nie zasięgnął takich informacji, ale swoje zaniechanie prezentował w wyżej wskazanej broszurze jako zaletę, jednocześnie nie uprzedzając, że stan zdrowia ubezpieczonego w chwili przyjęcia go do ubezpieczenia wprawdzie nie rzutuje na zawarcie umowy, ale bardzo może rzutować na rzeczywistą możliwość uzyskania w przyszłości świadczenia z umowy ubezpieczenia. Pozwala to przyjąć, że pozwany nierzetelnie prezentował swoją ofertę. Także ogólne warunki ubezpieczenia zostały skonstruowane w ten sposób, że przeciętnie wnikliwy ubezpieczony, gdyby nawet mu te warunki udostępniono przed złożeniem deklaracji, mógł przeoczyć istotne ograniczenie odpowiedzialności pozwanego. Postanowienie § 17 o.w.u. nie określa głównych świadczeń stron, tymi bowiem są z jednej strony składka, a z drugiej – wysokość świadczenia w przypadku niezdolności do pracy. Świadczenie ubezpieczyciela zdefiniowane zostało w § 5 w zw. z § 2 ust. 1 pkt 3 ogólnych warunków (k. 191). Zwraca uwagę fakt, że ani w § 2 ust. 1 pkt 3 ani w § 4 i § 5 nie zawarto żadnej wskazówki co do tego, że pozwany w dalszych postanowieniach wyłącza odpowiedzialność za niezdolność do pracy wynikającą z choroby istniejącej przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej. Wyłączenie to znajduje się dopiero w § 17, po wcześniejszy uregulowaniu m. in. takich kwestii jak odstąpienie od umowy i jej wypowiedzenie.
Taki sposób skonstruowania o.w.u. w połączeniu z zaniechaniem uzyskiwania informacji od ubezpieczonych na podstawieart. 815 k.c.umożliwia pozwanemu czerpanie zysków z umów zawartych z osobami przewlekle chorymi, w różnych stadiach chorób, bez ponoszenia ryzyka związanego z tym, że w części przypadków choroby te doprowadzą ubezpieczonego po latach do niezdolności do pracy.
W ten sposób pozwany maksymalizuje swoje zyski ze składek z tytułu ubezpieczeń grupowych, oferując je bez wahania nawet osobom z takimi schorzeniami, które z dużym prawdopodobieństwem mogą doprowadzić do niezdolności do pracy. Jednocześnie pozwany zmniejsza koszty swojej działalności (brak potrzeby zatrudniania pracowników, którzy analizowaliby informacje o stanie zdrowia przekazane przez ubezpieczonych i ocenialiby ryzyko) oraz minimalizuje ryzyko spełnienia świadczeń z umowy ubezpieczenia, eliminując z zakresu ubezpieczenia jeden z istotnych czynników prowadzących w dłuższym czasie do niezdolności do pracy. W ten sposób pozwany w istocie przerzuca własne ryzyko na ubezpieczonych: nie żąda informacji o stanie zdrowia zgodnie zart. 815 k.c., a jednocześnie zastrzega sobie możliwość oceny stanu zdrowia ubezpieczonegoex post, już po wystąpieniu wypadku ubezpieczeniowego i wyłączenia na tej podstawie swojej odpowiedzialności.
Zgodnie zart. 3851§ 1 k.c.za niedozwolone uznaje się postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nieuzgodnione indywidualnie, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy. Nie dotyczy to postanowień określających główne świadczenia stron, w tym cenę lub wynagrodzenie, jeżeli zostały sformułowane w sposób jednoznaczny.
Jak już wyżej wyjaśniono, postanowienie § 17 ogólnych warunków nie jest postanowieniem określającym główne świadczenie pozwanego. Niewątpliwie nie zostało też z powodem indywidualnie uzgodnione. Zbadać zatem trzeba, czy spełnione są pozostałe przesłanki, a mianowicie, czy ukształtowane w ten sposób prawa i obowiązki pozostają w sprzeczności z dobrymi obyczajami oraz czy rażąco naruszają interesy konsumenta. W ocenie Sądu Apelacyjnego przedstawione fakty przemawiają za udzieleniem pozytywnej odpowiedzi w obu tych przypadkach. Za sprzeczne z dobrymi obyczajami można uznać działania zmierzające do niedoinformowania, dezorientacji, wywołania błędnego przekonania konsumenta, wykorzystania jego niewiedzy lub naiwności. Tak właśnie należy ocenić sam sposób sformułowania ogólnych warunków umów, w szczególności kategoryczne brzmienie § 2, 4 i 5 o.w.u. , w których nie zawarto żadnego odniesienia do zawierającego zasadnicze ograniczenie § 17. Jako sprzeczne z dobrymi obyczajami ocenić trzeba także przerzucenie ryzyka ubezpieczeniowego na konsumenta, stanowiące przy tym próbę uchylenia się od rygorówart. 815 § 3 k.c.orazart. 815 § 1zd. trzeciek.c.Takie postępowanie należy uznać za nierzetelne i sprzeczne z dobrymi obyczajami, niezależnie od szczególnych okoliczności tej sprawy, wskazujących, że pozwany dezinformował potencjalnych ubezpieczonych, rozprowadzając broszurę nakierowaną na wywołanie przekonania, że stan zdrowia konsumenta w dacie objęcia ochroną ubezpieczeniową nie ma wpływu na zakres tej ochrony.
Nie budzi też wątpliwości, że § 17 ogólnych warunków rażąco narusza interesy konsumenta, ponieważ po pierwsze wyklucza odpowiedzialność nawet za takie choroby, o których konsument mógł nie wiedzieć w dacie zawarcia umowy (posługuje się terminem choroby istniejącej), po drugie w ubezpieczeniu, którego sens wyraża się w zapewnieniu wieloletniej ochrony, ubezpieczyciel zwalnia się od odpowiedzialności bez względu na to, w jaki czas po nawiązaniu stosunku ubezpieczenia nastąpił wypadek ubezpieczeniowy, a zatem także bez względu na to, przez ile lat czerpał zyski z uiszczanych przez konsumenta składek. W przyjętym przez pozwanego modelu, to ubezpieczony ponosi przez cały okres ubezpieczenia ryzyko zajścia trudnego do przewidzenia przez medycynę zdarzenia w postaci rozwinięcia się istniejącej choroby aż do stanu niezdolności do pracy. Przy czym pozwany nie zadaje sobie trudu, by uświadomić konsumentowi istnienie tych poważnych ograniczeń odpowiedzialności, lecz przeciwnie – podejmuje działania wprowadzające w błąd. Za takie można bowiem uznać samą konstrukcję ogólnych warunków, gdzie podając definicję niezdolności do pracy, a także definiując zakres ubezpieczenia i świadczenie (kolejno § 2 ust. 1 pkt 3, § 4, § 5) pozwany nie informuje konsumenta, że znacząco modyfikuje te zapisy poprzez treść § 17 umieszczonego w dalszej części o.w.u.
Trzeba w tym miejscu jasno wskazać, że nie budzi wątpliwości sama możliwość stosowania przez ubezpieczycieli różnego rodzaju postanowień wyłączających lub ograniczających zakres ich odpowiedzialności ubezpieczeniowej. Jednak w przypadku, gdy przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie, a same umowy przedłużane są na okresy wieloletnie, ogólne wyłączenie odpowiedzialności za stan niezdolności do pracy mający związek z jakąkolwiek chorobą, i to niezależnie od okresu, jaki upłynął od nawiązania stosunku ubezpieczenia do wystąpienia stanu niezdolności do pracy, a tym samym niezależnie od okresu pobierania składek, uznane musi być za rażąco naruszające interesy konsumenta. Jednocześnie praktyka ogólnego ograniczania odpowiedzialności ubezpieczyciela w przypadku związku wypadku ze stanem zdrowia ubezpieczonego na datę rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, połączona z niewykonywaniem przez ubezpieczyciela przysługującego mu prawa do żądania informacji o stanie zdrowia przed zawarciem umowy, wywołuje zastrzeżenia także co do zgodności zart. 815 § 3 k.c.w zw. zart. 815 § 1 i § 21k.c.
Z powyższych względów Sąd Apelacyjny uznał po pierwsze na podstawieart. 384 § 1 k.c., że wobec niedoręczenia powodowi ogólnych warunków ubezpieczenia przed przystąpieniem do ubezpieczenia, pozwany nie może obecnie powoływać się na przewidziane w tych warunkach ograniczenia swojej odpowiedzialności. Powołany § 17 o.w.u. nie ma wobec tego zastosowania w relacjach między stronami tego procesu. Po drugie, Sąd Apelacyjny uznał, że postanowienie § 17 o.w.u. z wyżej podanych przyczyn uznane być powinno za klauzulę abuzywną, a zatem nie wiąże ono powoda również z uwagi na treśćart. 3851§ 1 k.c., przy czym podkreślić tu trzeba, że możliwość stosowania tego przepisu do ubezpieczonego wynika wprost zart. 808 § 5 k.c.
Powodowi, który wykazał, że stał się niezdolny do pracy w okresie ubezpieczenia (okoliczność bezsporna), przysługuje zatem umówione świadczenie. Nie budzi przy tym wątpliwości w świetle podstawy faktycznej powództwa, że choć pełnomocnik powoda w pozwie określił roszczenie jako odszkodowawcze, to powód dochodził w tej sprawie świadczenia należnego mu z umowy ubezpieczenia wobec zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego. Wysokość roszczenia nie była sporna i wynikała z przedstawionych dowodów.
Powód żądał odsetek ustawowych od dnia 11 lipca 2012 r., z akt wynika jednak, że zgłoszenie zdarzenia medycznego wpłynęło do pozwanego w dniu 11 czerwca 2011 r. (vide: akta szkody). Określony przezart. 817 § 1 k.c.termin spełnienia świadczenia, liczony zgodnie zart. 111 § 1 i 2 k.c.upłynął zatem z dniem 11 lipca 2011 r. Wobec tego pozwany popadł w opóźnienie z dniem 12 lipca 2012 r. i od tego dnia należało zasądzić odsetki ustawowe, oddalając apelację w pozostałej części, czyli w zakresie odsetek za dzień 11 lipca 2012 r. Wobec takiego wyniku sprawy korekcie podlegało także rozstrzygnięcie o kosztach, zawarte w zaskarżonym wyroku. Powodowi na podstawieart. 98 k.p.c.należało zasądzić uiszczoną przez niego część opłaty od pozwu (1000 zł), koszty zastępstwa prawnego (3600 zł) i koszt opłaty od pełnomocnictwa (17 zł). Pozwany winien ponadto uiścić na rzecz Skarbu Państwa część opłaty od pozwu, od której powód był zwolniony, stosownie do art. 113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych.
Z tych względów Sąd Apelacyjny orzekł jak w sentencji na podstawieart. 386 § 1 i art. 385 k.c.O kosztach procesu w II instancji orzeczono na podstawieart. 98 k.p.c.zasądzając na rzecz powoda zwrot kosztów zastępstwa prawnego w wysokości 2700 zł. Nadto na podstawie art. 113 ust. 1 u.k.s.c. postanowiono pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa opłatę od apelacji, od której był zwolniony powód.