Sąd Rejonowy w Dzierżoniowie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 342/13
Data wyroku: 2014-02-05 00:00:00
Typ orzeczenia: REASON
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie Zdrowotne
Podstawa prawna: art. 16 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej

Sygn. aktI C 342/13

UZASADNIENIE
PowódW. A.wystąpił o zasądzenie na jego rzecz od strony pozwanej(...) Zakładu (...)na(...) Spółki AkcyjnejwW.kwoty 1 600 zł tytułem odszkodowania wraz z odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty i kosztami procesu według norm przepisanych.
Na uzasadnienie swego żądania wskazał, że w dniu 24 września 2012 roku w miejscu pracy doznał urazu stawu skokowego, zaś po zakończonym leczeniu zgłosił szkodę pozwanej Spółce z wnioskiem o wypłatę odszkodowania. W piśmie z dnia 21 grudnia 2012 roku ubezpieczyciel odmówił jednak wypłaty odszkodowania z jego prywatnej polisy, albowiem zgodnie z opinią lekarza wydaną na podstawie dostarczonej dokumentacji medycznej rozpoznano u niego uraz stawu skokowego lewego bez upośledzenia funkcji. Podniósł, że nie zgadza się z przedmiotową opinią, gdyż została wydana bez uprzedniego badania. Zaznaczył przy tym, że wystąpił o ponowne rozpatrzenie jego wniosku, lecz w odpowiedzi również odmówiono mu wypłaty świadczenia z powodu nie stwierdzenia u niego trwałego uszczerbku na zdrowiu. Zarzucił, że cały czas odczuwa silne dolegliwości bólowe, które doprowadzają do dalszego upośledzenia funkcji ruchowej kończyny, tj. niestabilności i zesztywnienia stawu skokowego. Dodał, że lekarz orzecznik ZUS na podstawie wcześniej wykonanego badania stanu jego zdrowia stwierdził 2 % uszczerbek na jego zdrowiu w związku z przebytym urazem.
W odpowiedzi na pozew pełnomocnik strony pozwanej(...) Zakładu (...)na(...) Spółki AkcyjnejwW.wniosła o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda na rzecz strony pozwanej kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych i opłaty skarbowej od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł.
Motywując swoje stanowisko przyznała, że powód był objęty dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem i podała, iż zgodnie z warunkami tego ubezpieczenia suma ubezpieczenia wynosiła 8 000 zł, zaś za 1 % trwałego uszczerbku na zdrowiu pozwana Spółka miała wypłacić 4 % sumy ubezpieczenia, czyli 320 zł. Zarzuciła, że doznany przez powoda w wyniku przedmiotowego wypadku trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi 0 %, albowiem zgodnie z definicją sformułowaną w ogólnych warunkach ubezpieczenia, trwały uszczerbek na zdrowiu oznacza trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzenia jego funkcji. Podniosła, że w przypadku powoda doznany uraz stawu skokowego rokuje dużą poprawę.
W dalszych pismach procesowych strony podtrzymywały dotychczasowe stanowiska.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
PowódW. A.zawarł ze stroną pozwaną(...) Zakładem (...)na(...) Spółką AkcyjnąwW.umowę ubezpieczenia, na mocy, której był objęty dodatkowym grupowym ubezpieczeniem pracowniczym na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem.

Dowód:

⚫

deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia nr 42 z dnia 05 sierpnia 2009 r. – k. 69;

polisa nr (...)z dnia 31 sierpnia 2009 roku – k. 69;

przesłuchanie powodaW. A.– k. 114.

Zgodnie z warunkami tego ubezpieczenia suma ubezpieczenia wynosiła 8 000 zł, zaś za 1 % trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda pozwana Spółka miała wypłacić 4 % sumy ubezpieczenia, czyli 320 zł.

Dowód:

⚫

kserokopia wydruku deklaracji – k. 17-18;

deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia nr 42 z dnia 05 sierpnia 2009 r. – k. 69;

polisa nr (...)z dnia 31 sierpnia 2009 roku – k. 69;

przesłuchanie powodaW. A.– k. 114.

Zgodnie z postanowieniem § 2 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, użyte w ogólnych warunkach ubezpieczenia określenie „trwały uszczerbek na zdrowiu” oznacza trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji. Wedle natomiast postanowienia § 4 tych ogólnych warunków ubezpieczenia, zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności pozwanej Spółki.

Dowód:odpis ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem - k. 38-39.

Przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiącą załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia.

Dowód:

⚫

odpis ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem - k. 38-39;

tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu – k. 40-49.

W dniu 24 września 2012 roku, powód podczas wykonywania obowiązków pracowniczych doznał skręcenia stawu skokowego lewego.

Dowód:

⚫

kserokopiaprotokołu nr (...)ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy – k. 19-20;

kserokopia zaświadczenia o stanie zdrowia z dnia 17 grudnia 2012 roku – k. 21-22;

kserokopia druku zgłoszenia trwałego uszczerbku na zdrowiu z dnia 18 grudnia 2012 roku – k. 23-25;

przesłuchanie powodaW. A.– k. 114.

W dniu 18 grudnia 2012 roku powód zgłosił szkodę pozwanej Spółce. Ubezpieczyciel odmówił jednak wypłaty odszkodowania z uwagi na fakt, iż w opinii lekarza wydanej na podstawie dokumentacji medycznej rozpoznano u powoda uraz skręcenia stawu skokowego lewego bez upośledzenia funkcji. Powód odwołał się od powyższej decyzji, jednakże strona pozwana podtrzymała swoje stanowisko z uwagi na brak trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanym przedmiotowym wypadkiem.

Dowód:

⚫

kserokopia druku zgłoszenia trwałego uszczerbku na zdrowiu z dnia 18 grudnia 2012 roku – k. 23-25;

wydruk zaocznej oceny uszczerbku na zdrowiu powoda z dnia 19 grudnia 2012 roku – k. 26-27;

wydruk operatu zgłoszenia – trwałego uszczerbku – k. 28;

kserokopia decyzji pozwanej Spółki z dnia 21 grudnia 2012 roku – k. 29;

kserokopia odwołania powoda z dnia 05 lutego 2013 roku – k. 30-31;

kserokopia decyzji strony pozwanej z dnia 08 marca 2013 roku – k. 32;

wydruk historii uszczerbków powoda – k. 33-35;

przesłuchanie powodaW. A.– k. 114.

W dniu 25 stycznia 2013 roku lekarz orzecznik ZUS stwierdził u powoda
2 % długotrwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany skutkami wypadku przy pracy z dnia 24 września 2012 roku.

Dowód:

⚫

kserokopia orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia 25 stycznia 2013 roku – k. 5;

⚫

przesłuchanie powodaW. A.– k. 114.

Obecnie u powoda stwierdza się niestabilność stawu skokowego po stronie bocznej, co jest spowodowane uszkodzeniem więzadeł strzałkowo skokowych. Uszkodzenie tego więzadła powoduje boczną niestabilność stawu skokowego, czyli uciekanie stawu skokowego do przyśrodka. Przy urazie skrętnym stawu skokowego stopa ulega inwersji, czyli skręceniu do środka od osi ciała, co spowodowało naciągnięcie i uszkodzenie więzadeł przedziału bocznego stawu skokowego. W wyniku urazu doszło do uszkodzenia więzadeł po stronie bocznej, szczególnie więzadła strzałkowo skokowego przedniego. Jest to najważniejsze więzadło odpowiedzialne za stabilność stawu skokowego i jego uszkodzenie zaburza stabilność stawu skokowego, co powoduje zaburzenie zborności tego stawu. Zaburzenie zborności i stabilności stawu skokowego powoduje zaś, że powód może odczuwać bóle stawu skokowego przy chodzeniu i uczucie uciekania stopy. Po upływie roku od wypadku nigdy nie dochodzi do przywrócenia funkcji więzadeł strzałkowo skokowych. Jest to przerwanie ciągłości więzadeł i nie ma możliwości przywrócenia ich ciągłości. Jedyną możliwością leczenia jest leczenie operacyjne, lecz stosowane jest jedynie przy znacznych niestabilnościach stawu i u osób młodych, aktywnych sportowców.

Dowód:pisemna opinia biegłego sądowegoS. G.z 25 września 2013 roku – k. 93-95.

W tej sytuacji, w związku z rozpoznanym u powoda stanem po urazie skrętnym lewego stawu skokowego z utrzymującą się niestabilnością boczną stawu skokowego, w wyniku przedmiotowego wypadku stwierdza się u powoda trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 3 %.

Dowód:pisemna opinia biegłego sądowegoS. G.z 25 września 2013 roku – k. 93-95.

Sąd zważył, co następuje:
Powództwo podlegało uwzględnieniu, jednakże nie w takim zakresie, jak zostało zgłoszone.
W niniejszej sprawie nie ma wątpliwości, że strony zawarły umowę ubezpieczenia, na mocy, której powód był objęty dodatkowym grupowym ubezpieczeniem pracowniczym na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Należy przy tym podkreślić, że zgodnie z postanowieniami § 4 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, zakres tego ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności pozwanej Spółki. Postanowienie § 2 tych ogólnych warunków stanowi natomiast, że użyte w ogólnych warunkach ubezpieczenia określenie „trwały uszczerbek na zdrowiu” oznacza trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji.
W rozpoznawanej sprawie Sąd ustalił, na podstawie opinii pisemnej biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologiiS. G.z dnia 25 września 2013 roku, że u powoda stwierdza się niestabilność stawu skokowego po stronie bocznej, co jest spowodowane uszkodzeniem więzadeł strzałkowo skokowych. Uszkodzenie tego więzadła powoduje boczną niestabilność stawu skokowego, czyli uciekanie stawu skokowego do przyśrodka. Przy urazie skrętnym stawu skokowego stopa ulega inwersji, czyli skręceniu do środka od osi ciała, co spowodowało naciągnięcie i uszkodzenie więzadeł przedziału bocznego stawu skokowego. W wyniku urazu doszło do uszkodzenia więzadeł po stronie bocznej, szczególnie więzadła strzałkowo skokowego przedniego. Jest to najważniejsze więzadło odpowiedzialne za stabilność stawu skokowego i jego uszkodzenie zaburza stabilność stawu skokowego, co powoduje zaburzenie zborności tego stawu. Zaburzenie zborności i stabilności stawu skokowego powoduje zaś, że powód może odczuwać bóle stawu skokowego przy chodzeniu i uczucie uciekania stopy. Po upływie roku od wypadku nigdy nie dochodzi do przywrócenia funkcji więzadeł strzałkowo skokowych. Jest to przerwanie ciągłości więzadeł i nie ma możliwości przywrócenia ich ciągłości. Jedyną możliwością leczenia jest leczenie operacyjne, lecz stosowane jest jedynie przy znacznych niestabilnościach stawu i u osób młodych, aktywnych sportowców. Tym samym - w związku z rozpoznanym u powoda stanem po urazie skrętnym lewego stawu skokowego z utrzymującą się niestabilnością boczną stawu skokowego, w wyniku wypadku w pracy w dniu 24 września 2012 roku stwierdza się u powoda trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 3 % - w rozumieniu ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. W tej sytuacji po stronie pozwanej Spółki powstał obowiązek świadczenia z tego ubezpieczenia, co skutkuje uwzględnieniem powództwa.
Mając jednak na uwadze, że zgodnie z warunkami tego ubezpieczenia suma ubezpieczenia wynosiła 8 000 zł, zaś za 1 % trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda pozwana Spółka miała wypłacić 4 % sumy ubezpieczenia, czyli 320 zł, należne odszkodowanie winno wynieść kwotę 960 zł (320 zł x 3), zaś powództwo przekraczające tę kwotę nie znajduje uzasadnienia w zebranym materiale dowodowym.
Co się zaś tyczy odsetek od zasądzonej kwoty, to Sąd uznał żądanie ich zapłaty za uzasadnione, mając na względzie, że powód domagał się ich od dnia wniesienia pozwu, tj. 25 marca 2013 rok, a datę zgłoszenia wypadku stanowił dzień 18 grudnia 2012 roku, przyjmując przy tym 30 – dniowy termin wynikający z przepisu 817§ 1 k.c.Podstawę prawną zasądzenia tych odsetek stanowił przepisart. 481 k.c.
Z tych względów, na podstawie powołanych przepisów, należało orzec jak w punktach I i II wyroku.
W niniejszej sprawie żądanie powoda zostało uwzględnione tylko w części, a dokładnie rzecz biorąc w 60 %. Oznacza to z kolei, że strona pozwana wygrała proces w 40 %. Zgodnie natomiast z przepisemart. 100 zd. 1 k.p.c., w razie częściowego tylko uwzględnienia żądań koszty będą wzajemnie zniesione lub stosunkowo rozdzielone.
Wedle przepisówart. 98 § 3 k.p.c.w zw. zart. 99 k.p.c., do niezbędnych kosztów procesu strony reprezentowanej przez radcę prawnego zalicza się wynagrodzenie, jednak nie wyższe niż stawki opłat określone w odrębnych przepisach i wydatki jednego radcy prawnego, koszty sądowe oraz koszty nakazanego przez sąd osobistego stawiennictwa strony.
W świetle wskazanych przepisów do kosztów procesu poniesionych przez powoda należało zaliczyć opłatę od pozwu w kwocie 80 zł oraz wydatki na wynagrodzenie biegłego w kwocie 310,60 zł, co daje łącznie kwotę 390,60 zł.
Z kolei w przypadku strony pozwanej Sąd stwierdził, że poniosła ona koszty w postaci wynagrodzenia radcy prawnego w kwocie 600 zł i opłatę skarbową od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł, co daje łącznie kwotę 617 zł.
Oznacza to, iż powodowi należał się zwrot kosztów procesu w kwocie 12,44 zł (390,60 zł x 60 % - 617 zł x 40%).
Mając powyższe na uwadze, w oparciu o przytoczone przepisy, Sąd orzekł jak w punkcie III sentencji.

Zarządzenie:
1) odnotować;
2) odpis wyroku wraz z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi strony pozwanej;
3) kal. 14 dni od doręczenia.

06.02.2014 r.