Sąd Okręgowy w Kielcach
II Wydział Cywilny Odwołaczy
Sygnatura akt: II Ca 336/14
Data wyroku: 2014-12-10 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Monika Kośka, Małgorzata Klesyk, Barbara Dziewięcka
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie, Odszkodowanie
Podstawa prawna: art.805 kc, art.821 kc

Sygn. akt II Ca 336/14

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 10 grudnia 2014 r.
Sąd Okręgowy w Kielcach II Wydział Cywilny Odwoławczy
w składzie:
Przewodniczący:SSO Monika Kośka (spr.)
Sędziowie:SSO Małgorzata Klesyk
SSO Barbara Dziewięcka
Protokolant: st. prot. sąd. Agnieszka Baran
po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 grudnia 2014 r. w Kielcach
sprawy z powództwaH. K.
przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) S.A.wW.
o zapłatę
na skutek apelacji powoda od wyroku Sądu Rejonowego w Kielcach
z dnia 16 grudnia 2013 r., sygn. VII C 291/13
zmienia zaskarżony wyrok w punkcie I (pierwszym) i zasądza od(...) S.A.wW.na rzeczH. K.kwotę 1.200 (jeden tysiąc dwieście) złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 6 stycznia 2013 r.,w punkcie II (drugim) w całości i zasądza od(...) S.A.wW.na rzeczH. K.kwotę 500 (pięćset) złotych tytułem kosztów procesu i w punkcie III (trzecim) w ten sposób, że nakazuje pobrać na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Kielcach od(...) S.A.wW.kwotę 70 (siedemdziesiąt) złotych; oddala apelację w pozostałej części, nakazuje pobrać od(...) S.A.wW.na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Kielcach kwotę 589 (pięćset osiemdziesiąt dziewięć) złotych i na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Kielcach kwotę 60 (sześćdziesiąt) złotych.
II Ca 336/14

UZASADNIENIE
Wyrokiem z 16 XII 2013r Sad Rejonowy w Kielcach oddalił powództwoH. K.przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) S.A.wW.o zapłatę, orzekł o kosztach sądowych i kosztach procesu, ustalając, co następuje:
W dniu 3 września 2012 r. w czasie wykonywania obowiązków pracowniczych w postaci sprzątania placu targowego wK.powód podnosząc worek z odpadami doznał urazu prawego stawu barkowego z częściowym uszkodzeniem stożka rotatorów. Do uszkodzenia głowy długiej mięśnia dwugłowego dochodzi po nagłym napięciu mięśnia dwugłowego podczas dźwigania lub rzucania. Tymczasem ścięgno głowy długiej powoda było zużyte, a jego wytrzymałość znacznie zmniejszona. Powód podnosił worek, a zatem wykonywał czynność, która do tej pory nie powodowała zerwania ścięgna mięśnia dwugłowego. Przyczyną zaistniałego wypadku nie była zatem nagła przyczyna zewnętrzna, lecz zużycie ścięgna. Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek opisywanego zdarzenia wynosi 0%. Leczenie powód podjął 4 września 2012 r. u lekarza rodzinnego, następnie u ortopedy. Po otrzymaniu skierowania powód udał się do szpitala, gdzie rozpoznano uszkodzenie głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia prawego. Powód zgłaszał dolegliwości bólowe barku prawego. Ruchy w stawie barkowym były w pewnym stopniu ograniczone. Nie stwierdzono natomiast zaburzeń czucia i ukrwienia kończyny górnej prawej. Powodowi zalecono stosowanieK.forte,O.gel i okładów z lodu. Powód nie zgodził się na operację z uwagi na opinię lekarza sugerującą, że operacja nie poprawi sprawności ręki, a jedynie wpłynie korzystnie na jej wygląd.
Powód w chwili obecnej pracuje w firmie sprzątającejC.. Poprzednio również wykonywał pracę fizyczną, w tym pracę w rolnictwie. Praca powoda często wiązała się z przenoszeniem ciężkich przedmiotów.
W chwili zdarzenia powód objęty był ubezpieczeniem pracowniczym typu(...)u pozwanego. Pozwany nie wypłacił na rzecz powoda odszkodowania.
Powództwo okazało się bezzasadne i podlegało oddaleniu.
Strony zawarły umowę ubezpieczenia precyzującą ściśle przedmiot ubezpieczenia oraz pojęcie nieszczęśliwego wypadku, którego zajście skutkuje odpowiedzialnością ubezpieczyciela. Zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia pracowniczego typu P zawartego przez powoda z pozwanym, przedmiotem ubezpieczenia są m.in. następstwa nieszczęśliwych wypadków powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego. Zgodnie z paragrafem 4 wskazanego dokumentu, za nieszczęśliwy wypadek objęty ubezpieczeniem uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony, niezależnie od swojej woli, doznał trwałego rozstroju zdrowia lub zmarł. Zgodnie z ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia istotne jest zatem, aby zdarzenie spełniało łącznie trzy przesłanki: miało charakter nagły, wywołane było przyczyna zewnętrzną oraz skutkowało trwałym uszkodzeniem ciała, rozstrojem zdrowia lub śmiercią. Pojęcia nieszczęśliwego wypadku we wskazanym znaczeniu nie należy jednakże utożsamiać ze wskazaną wart.3 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Wskazane przesłanki warunkujące zajście nieszczęśliwego wypadku nie zostały spełnione. W ocenie Sądu miarodajnym dowodem pozwalającym na ustalenia doznanych przez powoda obrażeń na skutek zdarzenia mającego miejsce w dniu 3 września 2012 roku jest opinia sporządzona przez biegłego i lekarza specjalistęG. S. (1). Z opinii oraz znajdującej się w aktach dokumentacji medycznej wynika, że powód na skutek zdarzenia z dnia 3 września 2012 roku doznał urazu stawu barkowego częściowym uszkodzeniem stożka rotatorów. Do uszkodzenia głowy długiej mięśnia dwugłowego dochodzi po nagłym napięciu mięśnia dwugłowego podczas dźwigania lub rzucania, jednakże w mniejszej sprawie stwierdzić należy, że ścięgno głowy długiej powoda było zużyte, a jego wytrzymałość znacznie zmniejszona. Powód podnosił foliowy worek, a zatem wykonywał czynność, która do tej pory nie sprawiała mu żadnych problemów. Przyczyną zaistniałego wypadku nie była przyczyna zewnętrzna, lecz zużycie ścięgna, co bezpośrednio doprowadziło do jego zerwania. Twierdzenie powyższe znajduje odzwierciedlenie w zeznaniach powoda, który twierdził, iż od dzieciństwa pracował w rolnictwie, później zaś wykonywał prace fizyczne, które obejmowały również przenoszenie ciężkich przedmiotów. Rodzaj wykonywanej pracy doprowadził najpewniej do wskazanego w opinii biegłego zużycia ścięgna. Pojawienie się zwiększonego napięcia mięśnia spowodowało bezpośrednio uszkodzenie ścięgna mięśnia dwugłowego. Tym samym stwierdzić należy, że uszkodzenie ciała, którego doznał powód nie wyczerpuje przesłanek nieszczęśliwego wypadku, wskazanych w ogólnych warunkach ubezpieczenia pracowniczego typu P.
O kosztach procesu Sąd orzekł w oparciu o art. 102k.p.c. i odstąpił od obciążenia nimi powoda, uznając, że przemawiają za tym względy słuszności, skoro powód wytaczając powództwo był subiektywnie przekonany o jego słuszności, a dopiero wyniki postępowania dowodowego, w szczególności dowód z opinii biegłego, doprowadziły do ustalenia rzeczywistego stanu rzeczy. Tymi samymi względami Sąd kierował się wydając orzeczenie w przedmiocie kosztów sądowych, bacząc przy tym na sytuację materialną powoda.
W apelacji powód domagał się zmiany wyroku i uwzględnienia powództwa, zarzucając błędne ustalenie, ze doznany przez skarżącego uraz nie był nieszczęśliwym wypadkiem w rozumieniu łączącej strony umowy ubezpieczenia. Dodatkowo wnosił o przeprowadzenie dowodu z opinii innego biegłego.
Sąd Okręgowy zważył, co następuje:
Apelacja jest częściowo zasadna.
Okoliczności faktyczne sprawy były miedzy stronami bezsporne. Spór natomiast dotyczył oceny, czy uraz doznany przez powoda stanowił nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu §4 ogólnych warunków ubezpieczenia grupowego pracowniczego typ P stanowiących element łączącej strony umowy. Sąd Rejonowy bazując na opinii biegłegoG. S. (1)stwierdził, że tak nie jest, gdyż dźwignięcie worka nie stanowiło przyczyny zewnętrznej, a doznany uraz wynikł ze zużycia mięśnia dwugłowego ramienia wywołanego wieloletnią pracą fizyczną wykonywaną przez powoda. Z tym wnioskiem Sąd Okręgowy się nie zgadza.
Jak trafnie wskazuje Sąd Rejonowy nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu §4 ogólnych warunków ubezpieczenia to nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony doznał trwałego uszkodzenia ciała. Wszystkie te elementy zachodzą w okolicznościach sprawy.
Powód doznał urazu wykonując czynność dźwignięcia worka. Była to zwykła czynność, którą powód normalnie wykonywał w pracy i życiu codziennym. Nie sposób jednak uznać, że dźwignięcie worka nie jest przyczyną zewnętrzną, skoro w związku z tą czynnością, a nie w stanie spoczynku doszło do urazu. Definicja zawarta w ogólnych warunkach ubezpieczenia nawiązuje w swej treści do definicji wypadku przy pracy w rozumieniu przepisówustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, nie może jednak z braku stosownego odwołania, jak trafnie podnosi Sąd Rejonowy być z nią utożsamiana. Pojęcia zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczenia, stanowiących składnik umowy zawieranej przez zakład ubezpieczeń z konsumentem muszą być jasne, zrozumiałe i klarowne dla przeciętnego odbiorcy posługującego się językiem potocznym. Jeżeli zgodnie z intencją zakładu ubezpieczeń wprowadzającego ogólne warunki, zawarte w nich pojęcia mają mieć treść inną niż powszechnie zrozumiała winien wprowadzić szczegółową definicję. Tymczasem w zwykłym rozumieniu uraz powoda był wywołany przyczyną zewnętrzną, jaką było dźwignięcie worka, gdyż wówczas doszło do nagłego skurczu mięśnia dwugłowego ramienia i w efekcie urazu stawu barkowego częściowym uszkodzeniem stożka rotatorów.
Nawet, gdyby przyjąć, że ustalona przez pozwanego definicja nieszczęśliwego wypadku odpowiada treściowo definicji wypadku przy pracy, a wobec tego pojęcie „przyczyny zewnętrznej” miałoby być pojmowane tak samo, to należy podkreślić, ze orzecznictwo sądów w tej kwestii nie jest jednolite i nie każda zwykła czynność pracownicza mieszcząca się w ramach normalnych obowiązków wyłącza ustalenie, że uraz spowodowany jest przyczyną zewnętrzną. Nota bene sporny wypadek został przez zakład pracy powoda uznany za wypadek przy pracy, a tym samym spowodowany „przyczyną zewnętrzną” (dokumentacja k. 4-5).
Sąd Okręgowy nie podważa przy tym opinii biegłegoG. S., natomiast wskazuję, ze ustalenie, czy wypadek spełnia warunki definicji wynikającej z umowy łączącej strony nie jest rzeczą biegłego, a sądu. Opinia biegłegoR. L.nie może zaś stanowić podstawy ustaleń, gdyż została zakwestionowana przez pozwanego, a z racji stanu zdrowia biegłego i jego niemożności stawiennictwa podniesione wątpliwości nie zostały zweryfikowane.
Na rozprawie w dniu 10 XII 2014r Sąd Okręgowy odebrał dodatkowe wyjaśnienia od biegłegoG. S., który wskazał, że uszczerbek na zdrowiu powoda związany z przedmiotowym urazem wynosi 5%. Jednocześnie biegły podtrzymał tezę, że uraz ten w przeważającym stopniu wynikał ze stanu zmęczenia mięśnia. Ta ostatnia okoliczność nie ma w sprawie znaczenia. Po pierwsze pozwany nie uzależniał zawarcia umowy ubezpieczenia od stanu zdrowia ubezpieczonego, nie wymagał i nie przeprowadzał badań, stąd wcześniejszy stan zdrowia nie może być brany pod uwagę. W okolicznościach sprawy chodzi tu o to, że przez urazem ramię powoda funkcjonowało prawidłowo, a zużycie mięśnia nie dawało żadnych objawów. Dopiero przedmiotowy uraz spowodował trwały uszczerbek na zdrowiu powoda. Po drugie zaś zgodnie z §37 ust.3 ogólnych warunków ubezpieczenia przy ustalaniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy lub czynności wykonywanych przez ubezpieczonego.
Stąd powodowi należy się odszkodowania za skutki nieszczęśliwego wypadku, jakiemu uległ w okresie ochrony ubezpieczeniowej (art. 805§1kc). Wysokość należnego odszkodowania zgodnie z §5 ust. 1 punkt 2b ogólnych warunków wynosi 1200zł (5% uszczerbku na zdrowiu x 4% za każdy procent x 6000zł-suma ubezpieczenia). Biorąc powyższe pod uwagę, a w pozostałej części podzielając ustalenia i wnioski Sądu Rejonowego i przyjmując je za własne Sąd Okręgowy na podstawieart. 368§1kpczmienił zaskarżony wyrok orzekając, jak w sentencji. Dalej idąca apelacja podlegała oddaleniu jako pozbawiona uzasadnionych podstaw (art. 385kpc).
O kosztach procesu za obie instancje Sąd Okręgowy orzekł na podstawieart. 98§1kpc, a o kosztach sądowych na podstawieart. 113 ust.1 ustawy z 28 VII 2005r o kosztach sądowych w sprawach cywilnychz zw. zart. 98§1kpc.
SSO. M. Kośka SSO B. Dziewięcka SSO M. Klesyk