Sąd Apelacyjnyw Warszawie
VI Wydział Cywilny
Sygnatura akt: VI ACa 1000/13
Data wyroku: 2014-02-14 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Mirosława Kamińska, SA– Aldona Wapińska, Sędzia SA– Maciej Kowalski
Podstawa prawna: ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ustawa z 2004 r. o świadczeniach finans. ze środków publ.

Sygn. akt  VI ACa 1000/13

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 14 lutego 2014 r.

Sąd Apelacyjny w Warszawie VI Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący - Sędzia SA– Maciej Kowalski
Sędzia SA– Aldona Wapińska
Sędzia SO (del.)  – Mirosława Kamińska (spr.)
Protokolant: – sekr. sąd. Mariola Frąckiewicz

po rozpoznaniu w dniu 14 lutego 2014 r. w Warszawie
na rozprawie
sprawy z powództwaPrzedsiębiorstwa (...) S.A.z siedzibą wL.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia wW.
o zapłatę
na skutek apelacji pozwanego
od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie
z dnia 25 marca 2012 r.
sygn. akt IV C 940/09

I
oddala apelację;

II
zasądza od Narodowego Funduszu Zdrowia wW.na rzeczPrzedsiębiorstwa (...) S.A.z siedzibą wL.kwotę 2.700 (dwa tysiące siedemset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.

(...)

UZASADNIENIE
Powód(...)Spółka Akcyjna z siedzibą wW.wniósł o zasądzenie od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty 79.994,51 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia wytoczenia powództwa do dnia zapłaty oraz o zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych (k. 3-11).
Pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasadzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych (k 137-144).
W toku procesu nastąpiło połączenie przez przejęcie powoda(...)Spółki Akcyjnej z siedzibą wW.zPrzedsiębiorstwem (...) Spółką Akcyjnąz siedzibą wL., który stał się przez to powodem w niniejszej sprawie .
W toku postępowania powód cofnął powództwo ze zrzeczeniem się roszczenia co do kwoty 28.931,21 zł .
Sąd Okręgowy w Warszawie prowadząc postępowanie ustalił ,że powód prowadził działalność gospodarczą - ogólnodostępną Aptekę wW.przyul. (...)(nr pierwotny Apteki(...)) - polegającą na sprzedaży różnego rodzaju leków i innych wyrobów medycznych. Część leków była w całości lub w części refundowana przez pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia Wobec powyższego powodowa Spółka przedstawiała pozwanemu zbiorcze zestawienia recept na wydane przez nią, a podlegające refundacji leki i wyroby medyczne, a pozwany czynił zadość nałożonemu na niego obowiązkowi. W dniach od 16 czerwca 2008 r. do 4 lipca 2008 r.(...) Oddział Wojewódzki (...)przeprowadził kontrolę Apteki wW.przyul. (...). Przedmiotem kontroli było stwierdzenie przypadków wydania większej ilości niż 1 op. produktów leczniczych(...)oraz(...)(preparaty te są stosowane przy leczeniu choroby nowotworowej), na podstawie danych elektronicznych przekazanych przez Aptekę oraz poprawności sporządzenia zbiorczych zestawień recept podlegających refundacji dla wymienionych preparatów w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2007 r. W protokole kontroli stwierdzono w szczególności, że Apteka w kontrolowanym okresie zrealizowała:37 recept na produkt leczniczy(...)w ilości większej niż 1 op., 30 recept na produkt leczniczy(...)w ilości większej niż 1 op.na łączną kwotę refundacji 158.409,30 zł.W ocenie pozwanego - wyrażonej w protokole kontroli i zaleceniach pokontrolnych -Apteka prowadzona przez powodową Spółkę nieprawidłowo wydała na podstawie każdej z recept po dwa opakowania powyższych preparatów, podczas gdy z przepisów prawa i z Charakterystyki Produktów Leczniczych wynikało, że wystarczy jedno opakowanie. Ponadto w protokole kontroli stwierdzono, że kierownik Apteki składając podpis pod zestawieniami zbiorczymi recept refundowanych na leki i wyroby medyczne podlegających refundacji, o których była mowa kolejno w przepisachrozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie sposobu przedstawiania przez apteki Narodowemu Funduszowi Zdrowia zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji oraz wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacjioraz w przepisachrozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie sposobu oraz terminów przedstawiania przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji, a także wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacjipotwierdził fakt wydania przez Aptekę podwójnej ilości opakowań wskazanych wyżej preparatów .W dniu 11 sierpnia 2008 r. kierownik Apteki wystosowała zastrzeżenia do protokołu kontroli Apteki .W dniu 2 marca 2009 r. pozwany wystawił powodowi notęksięgową obciążeniową nr (...)na kwotę 79.204,63 zł tytułem nienależnie wypłaconej refundacji za leki i wyroby medyczne zrealizowane na podstawie recept w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2007 r. W dniu 1 kwietnia 2009 r. pozwany wystawił notę odsetkową nr(...)na kwotę 789,88 zł tytułem odsetek ustawowych z tytułu opóźnienia w zapłacie przez powoda kwoty 79.204,63 zł .W dniu 23 marca 2009 r. pozwany złożył powodowi oświadczenie o potrąceniu wierzytelności w kwocie 79.204,63 zł w oparciu o notęksięgową obciążeniową nr (...)z dnia 2 marca 2009 r. z wierzytelnościami powoda wobec pozwanego wynikającymi ze zbiorczego zestawienia recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji za okres od 16 do 28 lutego 2009 r. na kwotę 193.209,26 zł i dokonał przelewu pomniejszonej kwoty refundacji w wysokości 114.001,63 zł .W dniu 11 maja 2009 r. pozwany złożył powodowi oświadczenie o potrąceniu wierzytelności w kwocie 789,88 zł w oparciu o notę odsetkową nr(...)z dnia 1 kwietnia 2009 r. z wierzytelnościami powoda wobec pozwanego wynikającymi ze zbiorczego zestawienia recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji za okres od 1 do 15 kwietnia 2009 r. na kwotę 162.299,25 zł i dokonał przelewu pomniejszonej kwoty refundacji w wysokości 161.509,37 zł .Powodowa Spółka wystąpiła do pozwanego z wezwaniem do zapłaty kwoty 79.994,50 zł, proponując także polubowne załatwienie sprawy. Pozwany odmówił zapłaty żądanej kwoty .Opisany wyżej stan faktyczny Sąd Okręgowy ustalił na podstawie zgromadzonych dokumentów. Sąd stwierdził, że ustalony stan faktyczny był bezsporny między stronami. Sporna pozostawali ocena prawna tego stanu, tj. kwestia, czy pozwany zasadnie potrącił dochodzona pozwem kwotę z przysługującej powódce wierzytelności, a tym samym czy zasadnie odmówił zrefundowania ceny połowy opakowań przedmiotowych preparatów leczniczych.
Wydając wyrok Sad Okręgowy powództwo uznał za zasadne. Sąd uznał, iż mimo że przedmiotem sporu jest żądanie wypłaty przez pozwanego należności z tytułu refundacji cen leków(...)oraz(...)wydanych przez powódkę, istotą sprawy jest prawidłowość realizacji recept na leki objęte refundacją i wystąpienie podstaw do uznania za nienależne wypłaconych powódce świadczeń za wydane wówczas leki (tj. określenie czy powodowa Spółka prowadząca Aptekę wW.przyul. (...)mogła wydać pacjentowi więcej niż jedno opakowanie leku, zgodnie z wystawioną uprzednio przez lekarza receptą), a w dalszej kolejności, czy dokonane przez pozwanego potrącenie z bieżących świadczeń refundacyjnych wierzytelności z tytułu nienależnego świadczenia mogły odnieść skutek i doprowadzić do umorzenia wierzytelności dochodzonej przez powódkę. Sąd pierwszej instancji wskazał, że kwestionując prawo powodowej Spółki do realizacji recept pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia powołał się na rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich, które określa obowiązki lekarzy wystawiających recepty oraz obowiązki aptek, które je realizują. Jak wskazał pozwany, przepisy te mają za zadanie chronić pacjenta przed ewentualnymi błędami, a ochrona ta jest dwuetapowa. Pierwszy etap dotyczy momentu wypisania leku przez osobę o odpowiednich kwalifikacjach — lekarza, a drugi na kontroli wystawionego dokumentu - przez farmaceutę. Zgodnie bowiem z§ 2 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych, osoba realizująca receptę jest obowiązana przed wydaniem produktu leczniczego lub wyrobu medycznego do przeliczenia przepisanej na recepcie ilości produktu leczniczego lub wyrobu medycznego i sprawdzenia, czy ilość ta odpowiada ilości, którą osoba realizująca receptę może wydać zgodnie z odrębnymi przepisami. Z przepisów zaś§ 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich,§ 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie recept lekarskichoraz przepisów§ 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie recept lekarskichwynika, że ilość wydanego leku nie może przekroczyć ilości leku przeznaczonej na 3 miesięczną kurację, co w przypadku(...)i(...)sprowadza się do wydania jednej ampułkostrzykawki z uwagi na okoliczność, że jedno opakowanie wystarcza na kurację dziewięćdziesięciodniową Natomiast zgodnie z§ 19 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie recept lekarskichorazrozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie recept lekarskichoraz z§ 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskichwynika, iż jeżeli na recepcie podano sposób dawkowania, a ilość leku wydanego (...) przekraczałaby ilość leku przeznaczoną na trzymiesięczną kurację, lek wydaje się w ilości maksymalnie zbliżonej, jednak niniejszej niż ilość określona na recepcie, chyba że należy wydać jedno najmniejsze opakowanie leku określone w wykazach.
Sąd Okręgowy przyjął, że pozwany Fundusz przywołał również unormowania zawarte w Charakterystykach Produktów Leczniczych, zgodnie z którymi dawkowanie i sposób podawania(...)polega na jednym wstrzyknięciu domięśniowym preparatu o przedłużonym uwalnianiu co 3 miesiące, natomiast w przypadku(...)przeznaczonego dla dorosłych mężczyzn (w tym w podeszłym wieku) jeden implant podaje się co 12 tygodni.
Sąd wskazał, iż problem wykładni postanowień § 19 ust. 4 rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich w powiązaniu z zagadnieniem znaczenia charakterystyki produktów leczniczych był już co najmniej dwukrotnie przedmiotem rozważań Sądu Najwyższego (yide uchwała z dnia 26 października 2011 r., sygn. akt III CZP 58/11, LEX nr 983669 oraz wyrok z dnia 29 marca 2012 r., sygn. akt I CSK 332/11, LEX nr 1214632) przyjmując, że stanowisko Sądu Najwyższego zachowuje aktualność również w odniesieniu do mających zastosowanie w niniejszej sprawie, wcześniej obowiązującychrozporządzeń w sprawie recept lekarskich, zawierających tożsame postanowienia. Sąd Okręgowy przywołał stanowisko Sądu Najwyższego który zwrócił uwagę, że przepisyart. 45 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentystyorazart. 10 ust. 1 pkt 11 i art. 11 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne, nie zobowiązują lekarza przy określeniu sposobu dawkowania leku do przestrzegania sposobu dawkowania przewidzianego w charakterystyce produktu leczniczego. Lekarz powinien dobrać lek, określić sposób jego dawkowania oraz ilość leku potrzebną do przeprowadzenia skutecznej kuracji i ponosi on odpowiedzialność za prawidłowość i bezpieczeństwo zastosowanego sposobu leczenia Sąd Najwyższy zwrócił uwagę, że § 19 ust 4 rozporządzenia w sprawie recept z 2004 r., odnosi się do wypadków, kiedy w recepcie został podany sposób dawkowania, a jednocześnie przepisana ilość leku przekracza ilość przeznaczoną na trzymiesięczną kurację, nie wskazuje jednak kryteriów oceny ilości leku potrzebnej do przeprowadzenia trzymiesięcznej kuracji, nie można więc przyjąć, że wiążące są dane o leku zawarte w charakterystyce produktu leczniczego. Charakterystyka ma istotne znaczenie, jednakże nie może także zastąpić wiedzy fachowej farmaceuty, np. w wypadku konieczności wydania zamiast przepisanego leku innego. Odwołując się do postanowieńart. 2a ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich, który nakłada na farmaceutów obowiązek czuwania nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii, oraz do treści§ 2 ust 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych, Sąd Najwyższy wskazał, że obowiązkiem farmaceutów jest sprawdzenie prawidłowości wystawionej recepty w oparciu o posiadaną wiedzę fachową oraz przeliczenie przepisanej na recepcie ilości produktu leczniczego i sprawdzenie, czy mieści się ona w limitach przewidzianych odrębnymi przepisami. Za takie przepisy Sąd uznał§ 8 ust 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 28 września 2004 r. w sprawie recept lekarskich, uprawniający lekarza do przepisania jednemu pacjentowi ilość leku niezbędnej do maksymalnie trzymiesięcznego stosowania i § 19 ust. 4 tego rozporządzenia, który precyzuje maksymalną ilość leku refundowanego możliwego do wydania przez aptekę, jeśli przepisana ilość leku refundowanego przekracza jego ilość przeznaczoną na trzymiesięczną kurację (nakazujący wydanie ilości maksymalnie zbliżonej, przy uwzględnieniu wielkości opakowań, w których lek jest wprowadzony do obrotu, jednak mniejszej niż określona na recepcie). Sąd Okręgowy przyjął za Sądem Najwyższym, że ograniczenie maksymalnej ilości leku wydawanego na podstawie recepty opiera się na założeniu, że leczenie powinno odbywać się pod kontrolą lekarską, a jego skuteczność wymaga odpowiednio częstych wizyt kontrolnych. Zaznaczył też, że ograniczenia ilości wydawanych leków mają też znaczenie dla prawidłowego gospodarowania środkami publicznymi, wydatkowanymi na refundację ich cen. Wskazał, że zakres obowiązków lekarza określaart. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 1996f. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, obligując go do wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Realizacji tych obowiązków służy
    m.in. przewidziane w art. 45 ustawy (w brzmieniu obowiązującym w okresie, kiedy wystawiane i realizowane były sporne recepty) uprawnienie do ordynowania środków farmaceutycznych i materiałów medycznych dopuszczonych do obrotu w kraju, a w uzasadnionych wypadkach - także środków i materiałów dopuszczonych do obrotu w innych krajach. Charakterystyka Produktu Leczniczego jest jednym z dokumentów niezbędnych w procedurze dopuszczania produktów leczniczych do obrotu, zawiera dane o producencie, składzie, działaniu, dawkowaniu i stwierdzonych zagrożeniach związanych ze stosowaniem konkretnego produktu, nie ma jednak charakteru normatywnego, lecz informacyjny, stwierdzający stan wiedzy o tym środku w określonej chwili (dlatego jednym z jej elementów było wskazanie daty zatwierdzenia lub częściowej zmiany tekstu charakterystyki -art. 11 ust 1 pkt 10 prawa farmaceutycznegow brzmieniu obowiązującym w okresie, którego dotyczy spór). Z uwagi na nieustanny postęp wiedzy medycznej lekarz musi dysponować odpowiednią swobodą umożliwiającą mu stosowanie leków w sposób dostosowany do aktualnych osiągnięć medycyny i potrzeb konkretnego pacjenta.
Sąd Okręgowym przyjął również za Sądem Najwyższym ,że okresu trzymiesięcznej kuracji nie można łączyć jedynie z podaniem leku, bez uwzględnienia czasu jego oddziaływania. Kuracja jest pojęciem oznaczającym proces leczniczy, to znaczy okres, W którym pacjent poddawany jest oddziaływaniu określanych procedur, do których należy także farmakoterapia, rozumiana jako ingerencja medyczna za pomocą środków leczniczych. Kuracja prowadzona określonym lekiem obejmuje cały okres pozostawania pacjenta pod jego oddziaływaniem. Z uwagi na możliwość stosowania leków o przedłużonym działaniu kuracja może trwać długi czas po podaniu leku. Sąd Okręgowy podzielił pogląd wyrażony przez Sąd Najwyższy zarówno w uchwale z dnia 26 października 2011 r., jak i w wyroku z dnia 29 marca 2012 r. Uznał, że nie było słuszne stanowisko pozwanego Funduszu o związaniu Apteki danymi zawartymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Obowiązek refundacji cen leków, w okresie, kiedy powodowa Spółka zrealizowała zakwestionowane recepty, nie uzależniał prawa do refundacji od zgodności zapisanej ilości leku z danymi zawartymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego. W związku z tym zastosowanie odmiennego dawkowania, opisanego w recepcie, nie uprawniało personelu Apteki do ingerencji w zaleconą terapię poprzez dostosowaniu ilości wydawanego leku do danych wynikających z Charakterystyki Produktu Leczniczego i nie pozbawiało prowadzącego Aptekę uprawnień do żądania refundacji ceny. Wynikające z omawianych przepisów odmienne traktowanie recept z podanym dawkowaniem oraz recept wskazujących tylko ilość opakowań potwierdza pogląd o decydującej roli zaleceń lekarskich o sposobie leczenia danym lekiem i ich wiążącym dla apteki charakterze .Sąd pierwszej instancji uznał jednakże ,odnosząc się do pojęcia trzymiesięcznej kuracji oraz faktu, że przepisanie 2 opakowań leku, który miał być podany co 84 dni, powodowało że ujęta na recepcie ilość przekraczała potrzeby 3-miesiecznęj kuracji,iż Apteka prowadzona przez powodową Spółkę powinna zastosować rozwiązanie przewidziane w § 19 ust 4 obowiązujących w odpowiednich okresach rozporządzeń w sprawie recept lekarskich i wydać pacjentom zgłaszającym się z takimi receptami tylko po jednym opakowaniu leku. Dość leku wskazana przez lekarza wystawiającego receptę nie jest wyłącznym kryterium oceny dla podmiotu realizującego receptę co do ilości leku przeznaczonego na trzymiesięczną kurację .Ostatecznie Sąd przyjął, że Apteka prowadzona przez powodową Spółkę wydała niezgodnie z przepisami zbyt dużą ilość opakowań leków.
Sąd Okręgowy oddalając powództwo uznał ,że zgodnie z postanowieniami art. S9austawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczenia zdrowotnym, a następnieart. 125 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowiaiart. 63 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznychoraz wydanych na ich podstawie przepisów wykonawczych refundacja dokonywana była na podstawie zbiorczych zestawień przygotowywanych przez apteki według ustalonych wzorów, z których nie wynikały ilości i rodzaj leków wydanych na podstawie poszczególnych recept. Na podstawie pierwszej z ustaw termin do przedłożenia zestawień oraz do określenia terminu wypłaty świadczeń refundacyjnych pozostawiony był do uzgodnienia pomiędzy Kasą Chorych a Okręgowa Izbą Aptekarską (art. 59a ust. 3 pkt 1 i 2). W braku uzgodnienia terminy te nie mogły przekroczyć 15 dni (art. 59a ust. 5). Wart. 125 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowiana wypłatę refundacji cen wyznaczony był termin 15-dniowy. Zestawienia recept refundowanych nie stanowiły jedynej informacji dla podmiotu zobowiązanego do refundacji o wydanych przez aptekę produktach refundowanych. Fundusz mógł dokonać refundacji po przeanalizowaniu przez aptekę zestawień zbiorczych recept. Podobna regulacja znajdowała się wart. 63 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym po przeprowadzeniu analizy przedstawionych przez aptekę zbiorczych zestawień recept i informacji, o których mowa w przepisach wydanych na podstawieart. 190 ust. 2, nie później niż 15 dni od dnia otrzymania zestawienia, podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych dokonuje refundacji, o której mowa w ust 1 tegoż artykułu. Na prowadzących apteki ciążył ponadto obowiązek dostarczania podmiotowi dokonującemu refundacji szczegółowych informacji dotyczących obrotu refundowanymi lekami i materiałami medycznymi. Informacje przekazywane były w formie komunikatów elektronicznych i obejmowały miedzy innymi dane identyfikujące liczbę wydanych na podstawie recepty leków i ich rodzaj przez wskazanie numeru(...), o ile był on nadany. W tym zakresie należy podkreślić ścisłe powiązanie pomiędzy możliwością merytorycznej oceny zasadności zgłoszonego wniosku refundacyjnego - w ramach nałożonego na Fundusz obowiązku przeanalizowania przedstawionych przez aptekę zestawień zbiorczych recept - a wypłatą świadczenia.
Sąd Okręgowy przyjął, iż strona powodowa dostarczyła stronie pozwanej kompletne, wymagane przepisami prawa dane niezbędne do uzyskania wypłaty refundacji odnośnie leków przepisanych na spornych receptach .Bezspornym było także, iż dane te zostały przekazane pozwanemu w formie elektronicznej w terminach przewidzianych obowiązującymi przepisami i to że pozwany zgodnie z obowiązującymi przepisami imał co najmniej 15 dni od dnia otrzymania zestawienia na to, aby przeprowadzić analizę przedstawionych przez aptekę zbiorczych zestawień recept i informacji i po upływie tego terminu zobowiązany był do dokonania refundacji. W związku z tym Sąd wysnuł wniosek, iż pozwany odczytywał na bieżąco podczas analizy danych przedstawianych przez powódkę m. in. nazwę leku po kodzie, wydaną jego ilość, a także wartość wydanych opakowań. W tym miejscu należy również podkreślić, iż pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia w odpowiedzi na pozew podnosił, iż nieprawidłowości w wydawaniu leków przez Aptekę powodowej Spółki nie mógł stwierdzić w momencie dokonywania rozliczenia, aby mógł to bowiem stwierdzić w tym czasie, powodowa Spółka każdorazowo musiałaby przedstawiać recepty przy dokonaniu rozliczenia refundacji. Sąd uznał, iż Narodowy Fundusz Zdrowia miał dokonywać refundacji po przeprowadzeniu analizy przedstawionych przez aptekę zbiorczych zestawień recept i informacji. Refundacja ceny leku lub wyrobu medycznego wydawanego świadczeniobiorcy bezpłatnie lub za częściową odpłatnością dokonana mogła być wyłącznie po dokonaniu przez NFZ analizy przedstawionych przez aptekę zbiorczych zestawień recept i informacji. Na pozwanym, jako na płatniku spoczywał zatem w świetle treści ww. przepisów obowiązek analizowania danych przekazywanych w zbiorczych zestawieniach, przy czym NFZ miał na to nie mniej niż 15 dni, a analiza ta stanowiła warunek wypłaty refundacji. W konsekwencji skutki błędnej lub niedokładnej analizy danych obciążają NFZ .Sąd pragnie również zauważyć, iż nie bez znaczenia dla uznania, iż pozwany nie udowodnił tego, że nie był w stanie dokonać merytorycznej analizy wniosków o refundacje — zestawień zbiorczych recept podlegających refundacji przez wypłatą świadczeń z tego tytułu, jest to, iż z treści protokołu kontroli Apteki można wysnuć wniosek, iż kontrola ta nie była kontrolą przeprowadzoną w jednostce, której postępowanie kontrolne dotyczyło tj. w aptece prowadzonej przez powodową spółkę, lecz była przeprowadzona w siedzibie Funduszu na podstawie danych elektronicznych przesłanych przez aptekę. Oznacza to, iż osoby dokonujące kontroli mogły stwierdzić nieprawidłowości w sporządzeniu zbiorczych zestawień recept podlegających refundacji w oparciu o te same dane elektroniczne przesłane przez aptekę, jakimi dysponował wcześniej NFZ. Tym samym nie można wykluczyć, iż pracownicy pozwanego, tj. osoby odpowiedzialne za wypłatę refundacji, dokonywali analizy wniosków o refundacje w rozumieniu przywołanych wyżej przepisów, zapoznawali się z treścią zbiorczych zestawień recept podlegających refundacji dla wymienionych w nich preparatów, w tym badali ilość wydawanych opakowań leku, a tym samym poddali te zestawienia krytycznej ocenie, a następnie po tej czynności wypłacali świadczenia. Sąd Okręgowy przyjął, że dowód na okoliczność wykazania tego, że pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia w chwili dokonywania wypłaty nie miał wiedzy o rodzaju i ilości wydanych przez powódkę leków, spoczywał na pozwanym i pozwany temu obowiązkowi nie sprostał. Sąd przyjął, że pozwany nie przedstawił dowodów na okoliczność tego, że bez wglądu w same recepty, jedynie na podstawie informacji przesyłanych elektronicznie, nie był w stanie stwierdzić tego, że lek został wydany na podstawie recept w nieprawidłowej ilości opakowań oraz tego, iż pomiędzy dostarczeniem przez stronę powodową w formie elektronicznej kompletnych danych a wypłatą refundacji dotyczących spornych recept był tak krótki czas, iż pozwany, przy pomocy swoich pracowników odpowiedzialnych za dokonanie analizy wniosków o refundację, nie był rzeczywiście w stanie dokonać merytorycznej kontroli tych wniosków, że nie miał technicznej do tego możliwości i nie zrobił tego. Sąd Okręgowy przyjął, że w sprawie zastosowanie maart 411 pkt 1 k.c.zgodnie z którym nie można żądać zwrotu świadczenia jeżeli spełniający świadczenie wiedział, że nie był do świadczenia zobowiązany. W ocenie Sądu pozwany Fundusz w datach dokonywania refundacji za leki, wydawane w okresie kontrolnym w latach 2003 -2007, każdorazowo posiadał wiedzę co do faktu wydania dwóch opakowań tego leku na podstawie jednej recepty, powodowa Spółka wypełniała bowiem obowiązki informacyjne wynikające z przepisów prawa. Pozwany powinien więc był przed wypłatą otrzymać i przeanalizować informacje, zawierające dane, które legły u podstaw uznania części wypłat za świadczenie nienależne. Dane były dostarczane w formie elektronicznej, co ułatwiało zapoznanie się z ich treścią, a fakt ich przekazania pozwanemu w połączeniu z ciążącym na nim obowiązkiem poddania analizie zasadności wniosku o refundację uprawniałby do konstruowania domniemania, że adresat zapoznał się z nimi niezwłocznie i poddał krytycznej ocenie. Sąd przyjął ,że pozwany nie miał prawa żądać zwrotu wypłaconych świadczeń z tytułu refundacji za powyższy okres, bowiem spełniając świadczenie wiedział, że nie był do tego świadczenia zobowiązany, a świadczenie nie nastąpiło z zastrzeżeniem zwrotu ani w celu uniknięcia przymusu, ani też w wykonaniu nieważnej czynności prawnej. W konsekwencji dokonane przez pozwanego potrącenie z bieżących świadczeń refundacyjnych wierzytelności z tytułu nienależnego świadczenia nie mogło odnieść skutku i doprowadzić do umorzenia wierzytelności dochodzonej przez powodową Spółkę. Sąd uznał cofnięcie pozwu w części przez powoda za dopuszczalne w świetleart. 203 § 4 k.p.c, i na podstawieart. 355 § 1 k.p.c.umorzył postępowanie w powyższym zakresie .
Apelację od wyroku wniósł pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia.
Narodowy Fundusz Zdrowia wW.zaskarżył wyrok wydany w sprawie w części w pkt 1 wyroku zasądzającym od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia wW.na rzecz powódkiPrzedsiębiorstwo (...) Spółki Akcyjnejz siedzibą wL.kwotę 51.063,30 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lipca 2009 r. do dnia zapłaty, oraz w pkt III wyroku zasądzającym od pozwanego na rzecz powódki koszty postępowania sądowego. Apelację oparł na zarzutach polegających na naruszeniu prawa materialnego na skutek dokonania:
1. błędnej wykładniart. 63 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznychpoprzez przyjęcie, że prawo do refundacji ceny leków jest prawem bezwzględnym, niezależnym od istnienia prawidłowo wystawionego dokumentu jakim jest recepta oraz jest związane wyłącznie z faktem wydania leku;
2. błędnej wykładni i niewłaściwym zastosowaniu przepisuart. 498 k.c.poprzez przyjęcie, że stwierdzenie protokołem kontroli aptek wad w wystawieniu zrealizowanych recept nie powoduje powstania wierzytelności NFZ w stosunku do aptek, oraz że wierzytelności te nie istnieją i nie nadają się do potrącenia
3. błędnej wykładni i niewłaściwym zastosowaniuart. 411 pkt 1 k.c.poprzez przyjęcie, że pozwany wiedział, iż był zobowiązany do świadczenia, które spełnił na rzecz powoda,
4. błędnej wykładni i niewłaściwym zastosowaniu§2 ust. 1,3 ust. 1, 16 i 19 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskichpoprzez przyjęcie, że wydanie leków na podstawie błędnie wystawionych recept nie wpływa na zasadność roszczenia o refundacje ceny leków;
5. błędnej wykładni i niewłaściwego zastosowania przepisuart. 11 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo Farmaceutycznepoprzez przyjęcie, że lekarz może zaordynować lek niezgodnie z charakterystyką środka farmaceutycznego, pomimo, że lek został zarejestrowany i dopuszczony do obrotu ze wskazaniem sposobu dawkowania.
Apelacja nie jest zasadna i podlega oddaleniu
Pomimo pewnych niekonsekwencji w uzasadnieniu wyrok Sądu Okręgowego odpowiada prawu i pozostaje w zgodzie z aktualnie obowiązującym orzecznictwem Sądu Najwyższego .Faktycznie spór dotyczy interpretacji obowiązujących przepisów i tego dotyczą też zarzutu apelacji .Nie jest sporny miedzy stronami stan faktyczny. Istota podniesionych przez skarżącą zarzutów naruszenia prawa materialnego sprowadza się do rozstrzygnięcia kwestii, po pierwsze czy pozwanemu przysługiwało roszczenie z tytułu zwrotu nienależnego świadczenia. Udzielenie odpowiedzi na tak postawione pytanie wymaga z kolei rozważenia, czy powódka miała prawo do uzyskania refundacji za drugie opakowanie leku(...)wydane pacjentom w okresie objętym sporem, zgodnie ze wskazaniami lekarskimi, na podstawie recept zakwestionowanych przez pozwanego. Podmioty prowadzące apteki mogą uzyskać spełnienie świadczenia refundacyjnego ze środków publicznych dopiero po spełnieniu wyraźnych i jednoznacznych wymagań co do warunków i sposobu refundacji, których strony tego stosunku zobowiązaniowego nie mogą korygować. Obowiązkiem osoby wydającej lek jest sprawdzenie recepty pod kątem obowiązujących wymagań określonych właściwymi przedmiotowo przepisami i skorygowanie ewentualnych nieprawidłowości zapisów na recepcie. W razie zaniechania powyższego obowiązku, leki wydane na podstawie takiej recepty nie podlegają refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a wypłacone z tego tytułu świadczenia stanowią świadczenie nienależne .W okolicznościach sprawy niniejszej powódka, realizując recepty, nie dopuściła się jednak w tym zakresie żadnych uchybień i w tym zakresie Sąd Apelacyjny nie podziela argumentacji Sądu Okręgowego.
Zgodnie z obowiązującymi przepisami uprawnieniem każdego lekarza jest ordynowanie leków dopuszczonych do obrotu w Rzeczpospolitej Polskiej na zasadach określonych przepisami, w tym określenie m.in. konkretnego sposobu dawkowania leku, uznanego przez lekarza za właściwy, z uwzględnieniem potrzeb terapeutycznych pacjenta. Wynika to jednoznacznie z przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w spawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 97, poz. 646 z późn. zm.), na podstawie których lekarz może - poza ściśle określonymi wyjątkami - przepisać na recepcie jednemu pacjentowi jednorazowo maksymalnie dwa najmniejsze opakowania leku i to nawet bez potrzeby podawania na recepcie sposobu dawkowania (§ 8 ust. 1 pkt 1 i 2), a także - podając na recepcie sposób dawkowania - przepisać ilość leku większą niż dwa najmniejsze opakowania, ale nieprzekraczającą ilości niezbędnej pacjentowi do maksymalnie trzymiesięcznego stosowania (§ 8 ust. 1 pkt 2). Ocena co do prawidłowej ilości leku przepisanej na takiej recepcie może być poprawnie dokonana tylko z uwzględnieniem sposobu dawkowania podanego przez lekarza na tej recepcie. Uprawnienie lekarza do podania na recepcie sposobu dawkowania wynika z tego, że to on podejmuje decyzje terapeutyczne i za nie odpowiada. Lekarz nie pozostaje zatem związany sposobem dawkowania leku określonym w charakterystyce produktu leczniczego. Decyzja w przedmiocie określenia sposobu dawkowania musi wszakże uwzględniać indywidualne potrzeby uwarunkowane stanem zdrowia konkretnego pacjenta oraz innymi profesjonalnie ocenianymi okolicznościami. Lekarz nie ma obowiązku automatycznego powielenia sposobu dawkowania określonego w Charakterystyce Produktu Leczniczego.
Wskazany przez lekarza na recepcie sposób dawkowania pozwala ocenić, czy ilość jednorazowo przepisanego jednemu pacjentowi leku jest mu niezbędna do maksymalnie trzymiesięcznej kuracji. Dokonanie takiej oceny przed wydaniem leku jest wykonaniem ustawowego obowiązku przez osobę realizującą receptę, polegającego na przeliczeniu przepisanej na recepcie ilości leku i sprawdzeniu, czy odpowiada ona ilości, która może być jednorazowo wydana zgodnie z odrębnymi przepisami, a więc z uwzględnieniem przesłanki przeznaczenia na potrzeby maksymalnie trzymiesięcznej kuracji. Źródłem tego obowiązku osoby wydającej lek jest§ 2 ust. 2 pkt 1 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych(Dz. U. Nr 183, poz. 1531). Jeżeli w wyniku dokonania takiego przeliczenia okazałoby się, że ilość zaordynowanego leku przekracza potrzeby trzymiesięcznej kuracji, to osoba realizująca receptę jest zobowiązana wydać lek w ilości mniejszej niż ilość określona na recepcie z uwzględnieniem sposobu dawkowania podanego na recepcie przez lekarza (§ 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich).
Lek(...)- stosownie do charakterystyki tego produktu - powinien być dawkowany co trzy miesiące, co oznacza, że jego ilość zaordynowana w zakwestionowanych receptach wystarczała na okres sześciomiesięcznej kuracji. Wniosek ten jest wynikiem nie tylko bezzasadnej oceny, że o ilości leku przeznaczonej na trzymiesięczną kurację decyduje charakterystyka określonego produktu leczniczego, ale również błędnego rozumienia - użytego w§ 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich- pojęcia "trzymiesięczna kuracja".
Termin ‘trzymiesięczna kuracja’ nie może być wiązany wyłącznie z czasem oddziaływania określonego leku lub zabiegu na organizm, gdyż oddziaływanie to może trwać po wyleczeniu albo ustać zanim nastąpi termin przyjęcia kolejnej dawki leku. To, że charakterystyka produktu leczniczego wskazuje, w jakich odstępach czasu można przyjmować konkretny lek, oznacza, iż wykazuje on oddziaływanie na organizm człowieka tak długo, jak długo ma wynosić oznaczony w niej odstęp między przyjmowaniem kolejnych jego dawek. Czas leczenia konkretnej jednostki chorobowej pacjenta określonym lekiem jest w stanie wyznaczyć lekarz po jego zbadaniu, a nie farmaceuta . Sąd Okręgowy nietrafnie zatem uznał, że wydane przez powódkę ilości leku(...)były przeznaczone na sześciomiesięczne kuracje. Lekarz wystawiający receptę dla jednego pacjenta może przepisać jednorazowo maksymalnie bez potrzeby podawania na recepcie sposobu dawkowania – dwa najmniejsze opakowania leków. Uwzględniając wskazane wyżej regulacje dotyczące wydawania refundowanych leków i wyrobów medycznych, z których wynika, że w przypadku niepodania na recepcie sposobu dawkowania, lek wydaje się w ilości nie większej niż dwa najmniejsze opakowania określone w odrębnych wykazach, przyjąć należy, że wydanie wskazanych leków w ilości po dwa najmniejsze opakowania było zgodne z obowiązującymi przepisami. Ograniczenia pojawiają się dopiero w sytuacji kiedy na recepcie podawany jest sposób dawkowania – wówczas dopuszczalne jest zapisanie ilości leku większej niż dwa najmniejsze opakowania, niezbędnej pacjentowi na maksymalnie trzymiesięczne stosowanie. Za okres stosowania leku uznać należy moment przyjmowania ostatniej dawki leku przez pacjenta, nie zaś czas oddziaływania leku w organizmie pacjenta. Odróżnienia wymaga okres stosowania leku od okresu działania leku. W przypadku wskazanych leków ilość ampułek niezbędna do maksymalnie trzymiesięcznego stosowania wynosi 2 – lek powinien być zaaplikowany dwukrotnie w okresie trzech miesięcy. W konsekwencji lek wydany zgodnie z receptą w ilości 2 ampułek przeznaczony był na trzymiesięczną kurację – w tym okresie leczenia niezbędne bowiem jest dwukrotne aplikowanie leku. Ilość leku przeznaczona na trzymiesięczną kurację jest zgodna z ilością leków w opakowaniach i właściwym rozumieniem tego terminu w świetle obowiązujących przepisów. Powódka wydając pacjentom jednorazowo, na podstawie prawidłowo wystawionych recept, po dwa opakowania leku(...)nie naruszyła obowiązku wynikającego z§ 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich. W konsekwencji zapłata przez pozwanego kwoty tytułem refundacji tego leku, wydanego zgodnie z receptą, nie może być traktowana jako spełnienie świadczenia nienależnego, gdyż pozwany miał obowiązek spełnić to świadczenie na podstawieart. 63 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Należy w pełni ponadto podzielić stanowisko Sądu Okręgowego związane z zarzutem apelacyjnym dotyczącym wiedzy pozwanego w zakresie zobowiązania do świadczenia ,które spełnił. Także ten zarzut apelacyjny jest niezasadny . Sąd apelacyjny dokonał prawidłowych ustaleń w ramach stanu faktycznego ,które to ustalenia nie były kwestionowane. Sąd dokonał interpretacji tego stanu w świetle obowiązujący przepisów prawa i słusznie przyjął ,że nie istniały przeszkody do właściwej analizy przedstawionych prawidłowo przez powoda zestawień zbiorczych recept.Słusznie Sąd pierwszej instancji podkreślił ścisły związek między merytoryczną oceną zasadności zgłoszonego wniosku ,a wypłatą świadczenia. Pozwany nie kwestionował ani sposobu otrzymania danych ,ani terminu w jakim był obowiązany dane te analizować. Wniosek Sądu ,że pozwany dokonywał analizy na bieżąco danych ,a skutki błędnej czy niedokładnej analizy nie mogą obciążać powoda uznać należy za zasadny w kontekście całego materiału dowodowego. Również sposób prowadzenia analizy pozostawał w całkowitej gestii pozwanego i nie przedstawił on dowodów zwalniających go z tego obowiązku. Interpretacja stanu faktycznego i wnioski jakie Sąd pierwszej instancji przyjął w oparciu o ten stan nie przekraczają granic zakreślonych treściąart.233 par1 k.p.c.stąd Sąd Apelacyjny akceptuje w całości stanowisko Sądu pierwszej instancji przyjmując je za swoje.
Apelacja jako niezasadna podlega oddaleniu na podstawie art.385k.p.c Orzeczenie o kosztach oparto na podstawie art. 98k.p.c.