Sąd Rejonowy w Sokółce
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 377/13
Data wyroku: 2014-02-04 00:00:00
Typ orzeczenia: REASON
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie Zdrowotne
Podstawa prawna: art. 805 § 1 i 2 pkt. 2

UZASADNIENIE
W pozwie z dnia 6 września 2013r. pełnomocnik powodaM. Z.wniósł o zasądzenie od pozwanego(...)Towarzystwa (...) S.A.V.(...)wW.kwoty 600 złotych stanowiącej roszczenie częściowe wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 12 sierpnia 2013r. do dnia zapłaty tytułem świadczenia z łączącej strony umowy ubezpieczenia na życie nr(...)w związku z zaistniałym w dniu 28 października 2010r. wypadkiem drogowym w pobliżu miejscowościM.na drodzeW.-B.. Ponadto pełnomocnik powoda domagał się zasadzenia od pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.
W uzasadnieniu pisma wszczynającego postępowanie w sprawie pełnomocnik powoda podał, że strony łączyła umowa otwartego ubezpieczenia na Życie z opcją funduszy(...), która swym zakresem obejmowała następstwa nieszczęśliwych wypadków. Jak wskazał, w następstwie wypadku drogowego powód doznał urazu kręgosłupa. Bezpośrednio po zdarzeniuM. Z.nie odczuwał żadnych dolegliwości bólowych natomiast po dwóch dniach wystąpiły u niego dolegliwości bólowe szyi. W dniu 2 października 2011r. powód udał się do lekarza rodzinnego lecz pomimo przyjmowania leków przeciwbólowych jak też wykonywania zabiegów rehabilitacyjnych jego stan zdrowia ulegał pogorszeniu. Obok bólu szyi pojawiły się bóle głowy i drętwienie prawej ręki co doprowadziło do podjęcia przezeń leczenia w poradniach specjalistycznych. Jak stwierdził pełnomocnik, po otrzymaniu zgłoszenia szkody pozwany decyzją z dnia 19 lipca 2013r. odmówił przyjęcia odpowiedzialności i wypłaty świadczenia powołując się na opinię lekarza ubezpieczyciela co do bezzasadności żądania z uwagi na brak dokumentacji okołowypadkowej, która potwierdzałaby fakt wystąpienia urazu.
W dniu 10 września 2013r. Sąd Rejonowy wS.wydał nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym w sprawie oznaczonej sygnaturą akt I Nc(...)w którym nakazał pozwanemu(...)Towarzystwo (...) S.A.V.(...)wW.aby zapłacił na rzecz powodaM. Z.kwotę 600 złotych wraz z ustawowymi odsetkami w stosunku rocznym, od dnia 12 sierpnia 2013r., do dnia zapłaty oraz kwotę 204,50 złotych tytułem zwrotu kosztów procesu (k. 28).
W sprzeciwie od nakazu zapłaty pozwane towarzystwo ubezpieczeń wnosiło o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych (k.33-36). W uzasadnieniu sprzeciwu pozwany potwierdził, że powoda i pozwanego łączyła umowa, w ramach której od dnia 1 marca 2008r. powód został objęty ubezpieczeniem na życie, na warunkach określonych Certyfikatem nr(...)oraz ogólnymi warunkami ubezpieczenia z sumą ubezpieczenia wynoszącą 10000 złotych.
Jak wskazywał dalej pełnomocnik po otrzymaniu zgłoszenia szkody, to jest w dniu 12 lipca 2013r. pozwane towarzystwo ubezpieczeniowe po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego i analizie dokumentacji medycznej oraz opinii prywatnej lekarza współpracującego z pozwanym wydało w dniu 19 lipca 2013 r. decyzję odmawiającą wypłaty świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu z uwagi na brak dowodów wskazujących na związek przyczynowo skutkowy pomiędzy wypadkiem, a uszczerbkiem. Pełnomocnik pozwanego wskazał nadto, że postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia obejmują ochroną ubezpieczeniową skutki nieszczęśliwych wypadków w postaci takiego uszkodzenia organu, narządu lub układu, w którym ubytek funkcji jest nieodwracalny. Ponadto, jak podkreślał pełnomocnik zgodnie z §16pkt6 ogólnych warunków ubezpieczenia ustalenie stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu następuje nie później jak po upływie 24 miesięcy od zdarzenia.  Zdaniem strony pozwanej powód nie przedłożył żadnych dowodów potwierdzających fakt zaistnienia nieszczęśliwego wypadku, okoliczności zdarzenia jak też związek przyczynowy pomiędzy wypadkiem, a wystąpieniem zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową. Wedle pozwanego nie stanowią takich dowodów twierdzenia powoda poparte aktami dochodzenia w sprawie wypadku przy pracy, które zostały sporządzone po ponad 2,5 roku do daty rzekomego zdarzenia przez komisję w skład której to wchodził brat powoda, będący jednocześnie jego pracodawcą. Jak podkreślał pełnomocnik powód nie wykazał, że zgłosił się do lekarza dwa dni po wypadku oraz że wizyta w poradni rehabilitacyjnej w dniu 15 stycznia 2011r. miała z nim związek, ponieważ powód podał tam, że uskarżał się na ból kręgosłupa związany z wielogodzinnym siedzeniem przed monitorem.

Sąd ustalił i zważył, co następuje:
Począwszy od 1 marca 2008 roku powódP. Z.na podstawie zawartej z pozwanym towarzystwem umowy został objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach której to(...)Towarzystwo(...)S.A.,V.(...)wW.pomiędzy innymi przyjęła zobowiązanie wypłaty na rzecz ubezpieczonego świadczenia pieniężnego z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem (okoliczność bezsporna).
Przy ustalonej na kwotę 10000 złotych sumie ubezpieczenia świadczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu zostało w ogólnych warunkach ubezpieczenia określone w przedziale od 1 do 4% sumy ubezpieczenia za każdy procent trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego (§2.2pkt8 OWU). Jednocześnie ogólne warunki umowy w zakresie zasad ustalania i wypłaty świadczenia przewidywały w §16.6 iż ustalenie stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu następuje po całkowitym zakończeniu leczenia nie później jednak niż po upływie 24 miesięcy od dnia wypadku.
W dniu 28 października 2010r. na trasieW.-B.w pobliżu miejscowościM.doszło do zderzenia pomiędzy samochodem(...)onumerze rejestracyjnym (...), prowadzonym przez powodaM. Z.z samochodemC. (...)onr rej. (...). Sprawca zderzenia – kierującyC. (...)zjechał nagle na lewy pas drogi i zderzył się czołowo z pojazdem prowadzonym przez powoda. Na miejsce kolizji została wezwana policja zaś zdarzenie zostało udokumentowane sporządzoną przez funkcjonariusza notatką informacyjną (dowód notatka k.65, przesłuchanie powoda w charakterze strony k.104-105).
Bezpośrednio po wypadku powód nie odczuwał żadnych dolegliwości. Po dwóch dniach od zdarzenia u powoda wystąpiły dolegliwości bólowe szyi jak też pojawiły się ograniczenia ruchomości kręgosłupa szyjnego. W dniu 15 stycznia 2011 r. powód skierowany przez lekarza rodzinnego udał się na pierwszą wizytę do poradni rehabilitacji SPZOZ wS.. Powód zgłaszał bóle kręgosłupa szyjnego pojawiające się po kilkugodzinnym siedzeniu przed monitorem komputera. Podczas kolejnej wizyty w powód zgłosił, że od kilku miesięcy występuje u niego nasilenie bólu kręgosłupa szyjnego jak też występuje drętwienie kończyny górnej prawej. Wyniki przeprowadzonego badania lekarskiego wykazały bolesność palpacyjną wyrostków kolczystych dolnego odcinak kręgosłupa C, ograniczenie ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa, zaniki mięśnia naramiennego prawego i nadgrzebieniowego oraz osłabienie siły mięśni kończyny górnej prawej (głównie mięśni obręczy barkowej i ramienia). W związku z powyższym powodowi zalecono zabiegi fizykoterapeutyczne.
W związku z utrzymywaniem się dolegliwości bólowychM. Z.został skierowany przez lekarza rodzinnego do poradni neurologicznej. W dniu 5 marca 2011r. lekarz neurolog odnotował występowanie u powoda dolegliwości bólowych głowy i kręgosłupa szyjnego oraz parestezji rąk nasilających się po jeździe samochodem. Na kolejnych wizytach powód sygnalizował, że odczuwa także osłabienie uścisku dłoni prawej oraz drętwienie lewej stopy. Pomimo prowadzonej rehabilitacji stan zdrowia powoda nie ulegał poprawie i w związku z tym zmienił on lekarza neurologa – zgłaszając się do Poradni NeurologicznejK.wB.– gdzie otrzymał skierowanie na rezonans magnetyczny kręgosłupa piersiowego, lędźwiowo-krzyżowego oraz kolejną rehabilitację. Po serii zabiegów rehabilitacyjnych powód odczuł wyraźna przejściową (około 2-miesięczną) poprawę stanu zdrowia (dowód dokumentacja medyczna powoda k.9-25, zeznania powoda k. 104-105) .
W dniu 12 lipca 2013r. powódM. Z.dokonał zgłoszenia szkody pozwanemu(...)Towarzystwo (...) S.A.V.(...)wW..
Po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego decyzją z dnia 19 lipca 2013 r. pozwane(...)Towarzystwo (...) S.A.odmówiło powodowiM. Z.przyznania świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku (dowód: decyzja z dnia 19 lipca 2013 r., k. 26).
W opracowanej dla potrzeb niniejszego postępowania opinii biegli z zakresu neurologii oraz ortopedii i traumatologii stwierdzili stan po przebytym 28.10.2010r. urazie więzadłowo – dyskowym kręgosłupa szyjnego z objawami korzeniowymi w zakresie prawej kończyny górnej jak też zespół bólowy kręgosłupa piersiowego na tle zmian zwyrodnieniowo dyskopatycznych . Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda został określony na 10% (dowód opinia biegłych k.82-90).
W ocenie Sądu wytoczone w sprawie powództwo podlegało uwzględnieniu.
Podstawą prawną powinności świadczenia pozwanego towarzystwa ubezpieczeń stanowią przepisy z art.805§1 i §2 pkt2k.c..
Stosownie do treści art.805§1k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.
Jak to już wskazano w ramach łączącej strony umowy ubezpieczenia pozwany przyjął zobowiązanie zapłaty świadczenia pieniężnego odpowiadającego przedziałowi od 1 do 4% sumy ubezpieczenia za każdy procent stwierdzonego u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem rozumianym jako zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną i niezależne od woli ubezpieczonego (vide §1pkt11 OWU).
Dokonując oceny zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego należało w pierwszym rzędzie stwierdzić nie budzący wątpliwości tak w świetle zeznań złożonych przez powoda, jak też w kontekście złożonej do akt dokumentacji medycznej wreszcie zaś na podstawie opinii biegłych z zakresu neurologii oraz ortopedii i traumatologii (k.82-90) związek przyczynowy pomiędzy wypadkiem, któremu uległ powód z dniu 28.10.2010r., a stwierdzonym przez biegłych urazem więzadłowo – dyskowym kręgosłupa szyjnego z objawami korzeniowymi w zakresie kończyny górnej.
W opracowanej opinii biegli jednoznacznie zakwalifikowali stwierdzone u powoda dolegliwości w postaci urazu więzadłowo dyskowego kręgosłupa szyjnego z objawami korzeniowymi w zakresie prawej kończyny dolnej oraz zespół bólowy kręgosłupa piersiowego do bezpośrednich następstw wypadku z 28.10.2010 roku.
Sporządzona przez biegłych lekarzy opinia w tym sformułowane w niej wnioski nie była zupełnie kwestionowana przez pozwanego w sprawie ubezpieczyciela.
Analiza wskazanego dowodu opracowanego z uwzględnieniem bezpośrednich badań powoda jak też przy wykorzystaniu obszernej dokumentacji medycznej z okresu od stycznia 2011 roku do 2013 roku prowadzi do jednoznacznego wniosku o rzetelności opinii i trafności sformułowanych w niej konkluzji.
Jak wynikało z zeznań powodaM. Z.był przed wypadkiem osobą całkowicie zdrową. Wszystkie opisane tak w dokumentacji medycznej jak i opinii biegłych dolegliwości, które spowodowały podjęcie przez inicjatora postępowania specjalistycznego leczenia i rehabilitacji zaczęły występować bezpośrednio (już w kilka dni) po wypadku drogowym. Bliska więź czasowa jak też lokalizacja i rodzaj stwierdzonego urazu kręgosłupa typowego dla skutków wypadków drogowych prowadzą do wniosku o zaistnieniu objętego ochroną ubezpieczeniową zdarzenia skutkującego powinnością wypłaty przez pozwanego świadczenia pieniężnego.
W ocenie sądu za całkowicie nietrafną uznać należy argumentację pozwanego powołującego się dla uzasadnienia swego stanowiska o braku podstaw do uwzględnienia wytoczonego powództwa na treść §16.6 OWU. W pierwszym rzędzie stwierdzić należy, iż powyższa regulacja nie ogranicza w żaden sposób terminu dochodzenia ewentualnych roszczeń z umowy ubezpieczenia, normując tylko i wyłącznie to zagadnienie jakim jest termin końcowy dla ostatecznego ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu mając na względzie tę okoliczność, iż następstwa nieszczęśliwego wypadku mogą być zróżnicowane pod względem czasu ich wystąpienia jak też stopnia nasilenia. Tym samym sam fakt zgłoszenia roszczenia z umowy ubezpieczenia dopiero po ponad dwóch latach od wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego nie rzutuje na zagadnienie zasadności powództwa o zapłatę zwłaszcza, że został udowodniony przez powoda cały przebieg procesu leczenia od chwili zaistnienia wypadku.
Jak to już wskazano ogóle warunku ubezpieczenia przewidywały powinność zapłaty równowartości od 1 do 4% sumy ubezpieczenia za każdy stwierdzony procent trwałego uszczerbku na zdrowiu. Mając na względzie tę okoliczność, iż suma ubezpieczenia została przez strony określona w rozmiarze 10000 złotych przy świadczeniu należnym z tytułu 10% uszczerbku stwierdzonego uM. Z.powództwo należało uznać za zasługujące na uwzględnienie w całości, to jest w kwocie 600 złotych.
O należnych z tytułu opóźnienia odsetkach sąd orzekł na podstawie art.481§1k.c. w zw. Z art.817k.c. od dnia 12 sierpnia 2013 r..
Powód zgłosił roszczenie w piśmie z dnia 12 lipca 2013r., a zatem przy uwzględnieniu ustawowego 30-dniowego terminu na wypłatę odszkodowania liczonego od dnia zgłoszenia żądania oczywistym jest, iż w dacie wskazanej w pozwie, to jest 12 sierpnia 2013r. roszczenie było wymagalne.
O kosztach procesu sąd orzekł na podstawieart. 98§1i3k.p.c.zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik sprawy. Na powyższe składała się uiszczona przez powoda opłata od pozwu w wysokości 30 złotych, opłata skarbowa od pełnomocnictwa w wysokości 17 złotych oraz zaliczka na poczet wydatków związanych z przeprowadzeniem dowodu z opinii biegłego w wysokości 600 złotych. Koszty zastępstwa procesowego ustalono na podstawie§ 6 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu(Dz. U. 2013, poz. 490 j.t.).
O nieuiszczonych kosztach sądowych, związanych z przeprowadzeniem dowodu z opinii biegłych, a pokrytych częściowo przez Skarb Państwa, orzeczono na podstawie 83ust.2 w zw. zart.113 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych(Dz. U. Nr 167, poz. 1398 z późn. zm.) i w zw. zart. 98§1 k.p.c.(pkt III sentencji wyroku).