Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim
IV Wydział Karny Odwoławczy
Sygnatura akt: IV Ka 443/14
Data wyroku: 2014-09-19 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Krzysztof Gąsior, Ireneusz Grodek, Agnieszka Szulc-Wroniszewska
Słowa kluczowe: Gwarant, Opinia Biegłego
Podstawa prawna: art. 160§2 i 3 kk

Sygn. akt IV Ka 443/14

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 19 września 2014 roku.
Sąd Okręgowy w Piotrkowie Trybunalskim w IV Wydziale Karnym Odwoławczym w składzie:
Przewodniczący SSO Krzysztof Gąsior (spr.)
Sędziowie SO Ireneusz Grodek
SO Agnieszka Szulc-Wroniszewska
Protokolant sekr. sądowy Agnieszka Olczyk
przy udziale Prokuratora Prokuratury Okręgowej w Piotrkowie Trybunalskim Violetty Włodarczyk
po rozpoznaniu w dniu 12 września 2014 roku
sprawyI.K.
oskarżonego zart. 160§2 i 3 kk
z powodu apelacji wniesionej przez obrońcę
od wyroku Sądu Rejonowego w Radomsku
z dnia 10 kwietnia 2014 roku     sygn. akt II K 199/13
na podstawieart. 437 § 1 kpk,art. 636 § 1 kpk,art. 8 ustawy z dnia 23 czerwca 1973 roku o opłatach w sprawach karnych(tekst jednolity: Dz. U. Nr 49 poz. 223 z 1983 roku z późniejszymi zmianami)utrzymuje w mocy zaskarżony wyrok, uznając apelację za oczywiście bezzasadną;
zasądza od oskarżonegoI.K.na rzecz Skarbu Państwa kwotę 100,00 (sto) złotych opłaty za drugą instancję oraz kwotę 20,00 (dwadzieścia) złotych tytułem zwrotu wydatków poniesionych w postępowaniu odwoławczym.
Sygn. akt IV Ka 443/14

UZASADNIENIE
I. K.został oskarżony o to, że w nocy z 23 na 24 października 2012 roku wR., będąc lekarzem karetki pogotowia i z tego tytułu będąc obowiązanym do opieki nad chorymA. M. (1), działając nieumyślnie, naraził go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, popełniając błąd medyczny decyzyjny, poprzez brak decyzji o hospitalizacjiA. M. (1)i w konsekwencji pozostawiając go bez lekarskiego nadzoru, co skutkowało wystąpieniem u chorego kolejnego incydentu ciężkiej hipoglikemii;
- tj. o czyn zart. 160 § 2 i 3 k.k.
Sąd Rejonowy w Radomsku wyrokiem z dnia 10 kwietnia 2014 roku w sprawie sygn. akt II K 199/13 przyjmując, że zdarzenie zaistniało w nocy z dnia 23 na 24 października 2010 roku, a czyn wyczerpuje znamionaart. 160 § 2 i 3 k.k.na zasadzieart. 66 § 1 i 2 k.k.iart. 67 § 1 k.k.postępowanie karne wobecI.K.warunkowo umorzył ustalając okres próby na 1 (jeden) rok.
Pobrał odI.K.100 złotych opłaty i obciążył go wydatkami w kwocie 3000 złotych, a w pozostałej części zwolnił go od wydatków, którymi obciążył Skarb Państwa.
Apelację od powyższego wyroku wniósł obrońca oskarżonego. Została ona wywiedziona z podstawyart. 438 pkt 2 i 3 k.p.k.zarzucając zaskarżonemu wyrokowi:
I. obrazę przepisów postępowania mającą wpływ na treść wyroku, a mianowicie:
-art. 170 k.p.k.poprzez oddalenie wniosku dowodowego oskarżonego o dopuszczenie dowodu z zeznań lekarza dokonującego sekcji zwłok pokrzywdzonego na okoliczność ustalenia w oparciu o jej wyniki istnienia rzeczywistego stanu zdrowia pokrzywdzonego w chwili wypisania go w dniu 23 października 2010 roku ze szpitala, a przez to ustalenia istniejącego wówczas poziomu zagrożenia dla życia i zdrowia z uwagi na stwierdzone u niego wielonarządowe zmiany chorobowe, w sytuacji gdy oddalenie przedmiotowego wniosku nastąpiło bez wskazania podstawy i koniecznego w tym stanie rzeczy uzasadnienia, doprowadzając do naruszenia norm gwarancyjnych wyrażających się usunięciem tak dokonanego rozstrzygnięcia spod kontroli procesowej;
-art. 193 k.p.k.poprzez wydanie końcowego rozstrzygnięcia wyłącznie w oparciu o opinię biegłych lekarzy specjalisty chorób wewnętrznych oraz specjalisty medycyny sądowej, w sytuacji gdy materia sprawy a szczególności konieczność oceny nie tylko sposobu postępowania oskarżonego w czasie pierwszej wizyty lekarskiej ale również wywołanych zmianami chorobowymi procesów fizykochemicznych zachodzących w organizmie pokrzywdzonego chorego na cukrzycę typu II w zakresie kształtowania się poziomu glikemii, także w przedmiocie wyjaśnienia jego nieprzewidywalności, wymagała podjęcia znacząco szerszych ustaleń w tym zakresie, których w ocenie obrońcy mógł dokonać wyłącznie biegły lekarz z zakresu diabetologii.
-art. 201 k.p.k.poprzez przyjęcie, iż wielonarządowe zmiany chorobowe stwierdzone u pokrzywdzonego, powodowały jeszcze większą nieprzewidywalność kształtowania się poziomów glikemii, wskazując na obowiązek hospitalizacji pokrzywdzonego już w czasie pierwszej wizyty, w sytuacji gdy biegli lekarze opiniujący sprawę w żaden sposób nie sprecyzowali na czym w istocie miała polegać nieprzewidywalność, czy miała ona zmierzać w kierunku niedocukrzenia - hipoglikemii czy też przecukrzenia - hiperglikemii (także stwierdzonej u pokrzywdzonego), nie wyjaśniając przy tym w jaki sposób, z jaką intensywnością i które konkretnie zmiany chorobowe miały wpływać na kształtowanie się poziomów glikemii, co w realiach sprawy czyni opinię oczywiście niepełną;
-art. 410 k.p.k.w zw. zart. 7 k.p.k.
1) polegającym na wydaniu końcowego rozstrzygnięcia w oparciu o treść zaleceń(...) Towarzystwa (...), o czym przesądza uznanie przez Sąd meriti, iż wydana w sprawie opinia w całości zaleceniom tym odpowiada, w sytuacji gdy w sprawie dowodu z tych zaleceń nie przeprowadzono, czyniąc uzasadnionym twierdzenie, iż w sprawie oskarżonego doszło do analizy całokształtu ujawnionych okoliczności, które stały się następnie podstawą ustaleń faktycznych w sprawie, w oparciu materiał dowodowy nieujawniony na rozprawie głównej, co w konsekwencji wykluczyło również możliwość weryfikacji sporządzonej w sprawie opinii biegłych lekarzy;
2) całkowitym pominięciu zeznań biegłego lekarza wyrażonych w trakcie opinii uzupełniającej, które odmiennie niż miało to miejsce w opinii pisemnej wskazały na okoliczność, iż działania podjęte przez oskarżonego w czasie pierwszej wizyty u pacjenta poprzez ich wysoko korzystne oddziaływanie na jego zdrowie i życie a przy wykluczeniu możliwości przedawkowania preparatu insulinowego nie powinny były doprowadzić do kolejnego incydentu hipoglikemii biorąc pod uwagę tendencje przebiegu wartości glikemii w ciągu doby u tego pacjenta, kwalifikując podjęte działania jako uchylające w całości istniejące niebezpieczeństwo dla zdrowia i życia pacjenta;
II. Błąd w ustaleniach faktycznych, mający wpływ na treść wyroku, a polegający na przyjęciu:
1) iż w sprawie wystąpił związek przyczynowo skutkowy pomiędzy działaniami oskarżonego a zaistnieniem stanu zwiększenia niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia pokrzywdzonego względnie niezlikwidowania przez niego w całości tego niebezpieczeństwa, w sytuacji gdy podejmowane prze lekarza czynności, idąc za opinią uzupełniającą biegłego lekarza, nie powinny były doprowadzić do kolejnego incydentu hipoglikemii z uwagi na tendencje przebiegu wartości glikemii w ciągu doby u tego pacjenta, co w opinii obrońcy odpowiadało zachowaniu alternatywnemu, stanowiącemu realizację ciążącego na lekarzu obowiązku, które zapobiegłoby narażeniu człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu a gdyby nawet przyjąć pogląd odmienny, determinowało Sąd meriti to przeprowadzenia szczegółowych rozważań w tym zakresie i wskazania z jakich powodów przedmiotowe zachowanie nie mogło być kwalifikowane jako pożądane i wyłączające odpowiedzialność lekarza-gwaranta;
2) oskarżonyI. K.podczas pierwszej wizyty u pokrzywdzonegoA. M. (2)miał świadomość przedawkowania przez pokrzywdzonego preparatu insulinowego, co wg Sądu miało skutkować jego przewiezieniem do szpitala wR., w sytuacji gdy materiał dowodowy w sprawie wskazuje, iż oskarżony mając podejrzenia co do faktu innego niż zalecane dawkowania insuliny poprzez pokrzywdzonego dokonał czynności zmierzających do wyjaśnienia czy w rzeczywistości fakt taki miał miejsce a dopiero po uzyskaniu informacji, iż ostatnia dawka insuliny podana została pacjentowi około godziny 17.00 dnia poprzedniego, okoliczność tę, kierując się także charakterystyką preparatu i długością jego działania wykluczył, wdrażając jednocześnie czynności zapobiegające nawrotowi hipoglikemii zgodnie ze swoją wiedzą których właściwość potwierdzona została w treści opinii uzupełniającej biegłego lekarza;
3) iż okoliczność hipotetycznego przedawkowania preparatu insulinowego przez pokrzywdzonego determinowała konieczność obligatoryjnego przewiezienia pokrzywdzonego do szpitala, w sytuacji gdy powyższe nie znajduje uzasadnienia w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym o czym przesądza twierdzenie biegłego, iż tego rodzaju obowiązek stanowi konsekwencję, co w sprawie nie miało miejsca, wyłącznie po podaniu pacjentowi preparatu glukagon.
W konkluzji skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i odmienne orzeczenie co do istoty sprawy przez uniewinnienie oskarżonego od popełnienia zarzucanego mu czynu, względnie o uchylenie zapadłego wyroku i przekazanie sprawy sądowi rejonowemu do ponownego rozpoznania
Sąd Okręgowy zważył, co następuje:
Podniesione w apelacji zarzuty naruszenia prawa procesowego i błędu w ustaleniach faktycznych należy uznać za chybione i jako takie nie zasługujące na uwzględnienie.
Wbrew temu, co twierdzi skarżący, poczynione przez Sąd Rejonowy ustalenia w pełni odpowiadają zebranym w sprawie dowodom, gdyż stanowią wynik wszechstronnej oraz wnikliwej ich analizy. Zważyć trzeba, iż przekonanie Sądu I instancji o przypisaniu sprawstwa i winy oskarżonemuI. K., pozostaje pod ochroną prawa procesowego, jako że nie wykracza poza ramy zasady swobodnej oceny dowodów wyrażonej w treściart. 7 k.p.k.Jednocześnie zaś konkluzje Sądu meriti stanowią wynik rozważenia wszystkich okoliczności oraz zostały wyczerpująco i logicznie – z uwzględnieniem wskazań wiedzy, doświadczenia życiowego i prawidłowego rozumowania – uzasadnione w pisemnych motywach zaskarżonego wyroku.
Podzielając w pełni ocenę dowodów dokonaną przez Sąd meriti, podkreślić w pierwszej kolejności należy, iż słusznie Sąd ten oparł się na opinii(...)(...)wK..
Nie można zgodzić się z twierdzeniami skarżącego, iż wadą powyższej opinii jest to, że nie została sporządzona przez biegłego lekarza z zakresu diabetologii. Zważyć przecież należy, iż przedmiotową opinię instytucjonalną wydawał zespół biegłych, w tym dwóch specjalistów z zakresu medycyny sądowej i jeden specjalista z zakresu chorób wewnętrznych, legitymujący się przy tym stopniami naukowymi. Trudno zasadnie podważać kompetencje tych osób i negować ich wiedzę medyczną. Jeżeliby zresztą zachodziła potrzeba zasięgnięcia jeszcze szerszej wiedzy specjalistycznej, czy też dodatkowych konsultacji, z całą pewnością skład zespołu opiniującego zostałby poszerzony o tego rodzaju specjalistę.
Wydanej przez(...)(...)wK.opinii nie można też uznać w żaden sposób za opinię niepełną. Obrona w toku postępowania I – instancyjnego zarzutu takiego nie podnosiła i nie domagała się dalszego uzupełnienia, czy też dopuszczenia kolejnej opinii. Dopiero w apelacji kwestionuje się kompletność sporządzonej opinii instytucjonalnej (co nie przeszkadza jednak autorowi apelacji powoływać się na tę opinię, w tych częściach, które są korzystne dla oskarżonego).
Co do kwestii braku sprecyzowania przez biegłych, na czym miała polegać nieprzewidywalność hipoglikemii (czy też hiperglikemii), stopnia jej intensywności oraz wskazania, które konkretnie zmiany chorobowe miały wpływać na kształtowanie się poziomów glikemii, zauważyć należy, że w toku uzupełniającego przesłuchania na rozprawie w dniu 10.04.2014 roku, biegłyR. K.nawiązał do tych kwestii. Stwierdził on m.in. że stopień nasilenia ponownego pojawienia się hipoglikemii przy takim postępowaniu jest trudny do sprecyzowania, ze względu na liczne choroby pacjenta, które także miały wpływ na działanie u niego insuliny, choćby marskość wątroby (k. 351).
Nie jest zasadnym także zarzut, że Sąd meriti odstąpił od ujawnienia i zaliczenia w poczet materiału dowodowego zaleceń(...) Towarzystwa (...). Mieć trzeba przecież na uwadze, iż owe zalecenia kliniczne były powołane w pisemnej opinii(...)(...)wK., jako potwierdzenie konkluzji biegłych. Pomijając nawet to, że owe zalecenia nie miały decydującego znaczenia dla wniosków opinii (na co wskazuje analiza jej treści: str. 9 opinii – k.78 akt) podnieść trzeba, że stanowiły one źródło wiedzy, jakim biegli dysponowali przy sporządzeniu opinii. Tymczasem tego rodzaju materiały nie podlegają procesowemu ujawnianiu na rozprawie głównej. Idąc tokiem rozumowania apelującego, na rozprawie trzeba by także ujawniać i zaliczać w poczet materiału dowodowego wszystkie publikacje naukowe i podręczniki medyczne, z których biegli czerpali wiedzę niezbędną dla wydawania opinii.
Chybiony jest także zarzut niezasadnego oddalenia wniosku o przesłuchanie lekarza patomorfologa, który dokonywał sekcji zwłok pokrzywdzonego. Wprawdzie Sąd Rejonowy oddalił ten wniosek dowodowy bez wskazania podstawy prawnej i podania uzasadnienia, to jednak jest to wyłącznie uchybienie formalne. Od strony merytorycznej decyzja Sądu meriti była trafna. W aktach sprawy jest bowiem szczegółowy protokół lekarskiej sekcji zwłok (k.21), a wyniki tejże sekcji były brane pod uwagę przy sporządzaniu opinii(...)(...)wK.(k.76).
Nie można wreszcie zgodzić się ze skarżącym, iż wnioski z uzupełniającego przesłuchania biegłegoR. K.na rozprawie głównej, są odmienne od konkluzji pisemnej opinii i skutkować winny uniewinnieniem oskarżonego. Apelujący nie zauważa bowiem, że biegłyR. K.poczynił swój hipotetyczny wywód (k. 351) z wyraźnym zastrzeżeniem, że odnosi się on do takiego przebiegu zdarzenia ,,jak w chwili obecnej dodał oskarżony” oraz że jest to inna sytuacja, od tej, ocenianej na podstawie dokumentacji medycznej, znajdującej się w aktach sprawy. Argument skarżącego byłby więc trafny, ale tylko wówczas, gdyby Sąd I instancji uznał wyjaśnienia oskarżonego (i to te w wersji późniejszej) za w pełni wiarygodne, negując natomiast znaczenie wpisów w karcie zlecenia wyjazdu (k. 37), dokonywanych osobiście przez oskarżonego. Tak się przecież jednak nie stało, a Sąd meriti w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku podał powody poczynienia takiej, a nie innej oceny dowodów, która to ocena nie została skutecznie podważona przez apelację.
Kluczowe znaczenie ma w niniejszej sprawie okoliczność, czy oskarżony w czasie pierwszej wizyty u pokrzywdzonego miał podejrzenie, że pacjentowiA. M. (1)podano zbyt duże dawki insuliny oraz czy posiadał wiedzę o jego schorzeniach. Słusznie Sąd Rejonowy, kierując się w pierwszej kolejności zapisami w karcie zlecenia wyjazdu (k. 37), udzielił twierdzącej odpowiedzi na oba te pytania. Jak bowiem inaczej można tłumaczyć zapisy w tymże dokumencie: ,,zamiast 1 dawki insuliny 10 j. rano, jak zalecono przez lekarza, podano x 3 dziennie po 10 j.” oraz ,,pacjent przewlekle chory z marskością wątroby, cukrzycą, guzem płuc, niewydolnością krążenia”.
Zupełnie nie przekonują tu wyjaśnienia oskarżonego, że informacja o podaniu 30 jednostek insuliny, zamiast zalecanej jednej dawki 10 jednostek, pochodziła od rodziny pacjenta. Jednakże przeprowadził on własne postępowanie wyjaśniające i wykluczył możliwość przedawkowania insuliny, gdyż od żony pacjenta uzyskał informację, że podawana mu była jedna dawka 10 jednostek insuliny, pomiędzy godziną 17 a 18. Jeżeliby bowiem tak było, to zapis w karcie zlecenia wyjazdu musiałby oczywiście wyglądać inaczej: albo oskarżony winien wtedy wpisać tu wynik ostatecznych ustaleń, albo istniejący wpis opatrzyć przynajmniej zastrzeżeniem ,,wg. słów rodziny”. Taki właśnie dopisek ,,ze słów rodziny” pojawił się we wpisie w karcie zlecenia kolejnego wyjazdu (k.36). Skoro oskarżony takowe zastrzeżenie poczynił w karcie zlecenia wyjazdu z godz. 5.47, to niezrozumiałym jest, dlaczego nie uczynił tego dwie godziny wcześniej.
Zwrócić także trzeba uwagę na zeznania świadkaM. A.(sanitariusza), który zeznał, że podczas pierwszej interwencji istniało podejrzenie (świadek użył tu wręcz daleko bardziej kategorycznego sformułowania), iż przyczyną takiego spadku cukru u pacjenta było podanie zbyt dużej dawki insuliny. Nic natomiast świadek ten nie wspomina, aby lekarz miał uzyskać od rodziny pacjenta dane tego rodzaju, które jednak wykluczyłyby możliwość przedawkowania insuliny (k. 25, 289).
Także i negowanie przez oskarżonego wiedzy o wielonarządowych zmianach chorobowych pokrzywdzonego, w świetle zapisów w rubryce ,,opis” karty zlecenia wyjazdu (k. 37) oraz przyznaniu okoliczności, że okazywano mu historię choroby pacjenta z pobytu w szpitalu, jest nieprzekonywujące.
Zestawiając powyższe okoliczności z treścią opinii(...)(...)wK., Sąd I instancji prawidłowo przyjął, że oskarżony, nie podejmując decyzji o hospitalizacjiA. M. (1), podczas pierwszej wizyty, popełnił decyzyjny błąd medyczny. Jak bowiem wynika z powyższej opinii, w przypadku zaistnienia ciężkiego niedocukrzenia pacjenta (hipoglikemia na poziomie 21mg%) lekarz winien zdecydować o przewiezieniu pacjenta do szpitala. Biegli podnosząc konieczność hospitalizacji pacjenta w tym konkretnym przypadku, uwzględnili to, że istniało podejrzenie, iż hipoglikemia nie była wynikiem naturalnego spadku poziomu glukozy we krwi, ale konsekwencją przedawkowania przez pacjenta insuliny, pacjent cierpiał na wielonarządowe zmiany chorobowe, o których lekarz wiedział, a które to powodowały jeszcze większą nieprzewidywalność kształtowania się poziomów glikemii, a także to, że zdarzenie miało miejsce w porze nocnej, kiedy wiadomym było, że nie będzie możliwości kontrolowania stanu klinicznego pacjenta przez domowników.
Wbrew twierdzeniom obrony zachodziła zatem w tym konkretnym układzie bezwzględna potrzeba przewiezieniaA. M. (1)do szpitalnej izby przyjęć. Pozwoliłoby to poddać pacjenta należytej obserwacji i zapewniłoby fachową opiekę medyczną, celem uniknięcia kolejnego ciężkiego incydentu hipoglikemii. Nie może więc ulegać żadnych wątpliwości, że niepodjęcie przez oskarżonego decyzji o przewiezieniuA. M. (1)do szpitala już po pierwszej wizycie pozostaje w bezpośrednim związku przyczynowym z narażeniem tegoż pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, a ściślej – jak trafnie zauważył Sąd meriti – zachowanie takie stanowiło zwiększenie zagrożenia dla już zachodzącego niebezpieczeństwa.
Jednocześnie nie zachodzi – jak twierdzi obrona – sprzeczność i brak logiki w stwierdzeniu biegłych, że wypisanieA. M. (1)ze szpitala w dniu 23.10.2010 roku nie stanowiło błędu decyzyjnego, natomiast za takowy, przy takim samym stanie faktycznym, uznano zachowanie oskarżonego. Skarżący w swoim rozumowaniu pomija bowiem jeden element, a mianowicie to, że oskarżony w czasie podejmowania pierwszej interwencji w domu pokrzywdzonego, miał podejrzenie przedawkowania przez niego insuliny. Nie można więc mówić o takim samym stanie faktycznym w przypadku oskarżonego, jak i lekarza, który w dniu 23.10.2014 roku podjął decyzję o wypisaniu pokrzywdzonego ze szpitala.
Reasumując, Sąd odwoławczy nie dopatrzył się w przedmiotowej sprawie, ani mającej wpływ na treść wyroku, obrazy przepisów postępowania, ani też jakiegokolwiek błędu w ustaleniach faktycznych. Ponieważ, co wykazano wyżej, zarzuty i wnioski zawarte w złożonym środku odwoławczym nie zasługiwały na uwzględnienie, wniesioną apelację uznać należało jako oczywiście bezzasadną. Natomiast zaskarżony wyrok, jako słuszny i odpowiadający prawu – należało w całości utrzymać w mocy.
O kosztach postępowania odwoławczego, Sąd Okręgowy orzekł w oparciu o treśćart. 636 § 1 k.p.k., ustalając wysokość opłaty za II instancję na podstawieart. 8 Ustawy z dnia 23 czerwca 1973 roku o opłatach w sprawach karnych(tekst jednolity: Dz.U. z 1983 r. Nr 49, poz. 223 z późniejszymi zmianami).