Sąd Okręgowy w Krakowie
IX Wydział Gospodarczy
Sygnatura akt: IX GC 15/13
Data wyroku: 2014-01-28 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Dariusz Pawłyszcze
Słowa kluczowe: Usługi Medyczne (Przepisy Ogólne)
Teza: "Skoro w szpitali powoda praktyką było wykonywanie zapisu ktg tylko w przypadku ciąż zagrożonych, to samo niezastosowanie tego zapisu przez dwie kolejne lekarki przyjmujące poród nie może zostać uznane za nienależyte wykonanie umowy z powodem."

Sygn. IX. GC. 15/13

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

    zaoczny w stosunku doM. P.,A. B.iS. S.

Kraków, 28 stycznia 2014r.
Sąd Okręgowy w Krakowie Wydz. IX Gospodarczy w składzie:
sędzia SO Dariusz Pawłyszcze
protokólant st. sekr. sąd. Aleksander Powroźnik
po rozpoznaniu na posiedzeniu jawnym wK.28 stycznia 2014r. sprawy z powództwa(...) Sp. z o.o.wN.przeciwko(...) S.A.wŁ.,M. P.,A. B.,S. S.iJ. T.o zapłatę 71.134,46 zł z ustawowymi odsetkami od 7 stycznia 2013r.
Ioddala powództwo;
IIzasądza od powódki koszty postępowania na rzecz pozwanych:(...) S.A.wŁ..400 (pięć tysięcy czterysta) zł iJ. T.7.200 (siedem tysięcy dwieście) zł.

UZASADNIENIE
Powodowy podmiot leczniczy wnosił (po częściowym umorzeniu postępowania i dopozwaniu post. z 14 sierpnia 2013r. k.125) o zasądzeniein solidumod pozwanych lekarzy oraz ich ubezpieczyciela:
1.28.193,28 zł tytułem 20% szkody wyrządzonej pacjentowi powoda i uznanej przez pozwanego ubezpieczyciela (80% ubezpieczyciel zapłacił),
2.42.704,18 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania poniesionych przez powoda w procesie z poszkodowanym pacjentem,
3.237 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania o złożenie świadczenia dla pacjenta do depozytu sądowego
razem 71.134,46 zł z ustawowymi odsetkami od 7 stycznia 2013r.
W odpowiedziach na pozew pozwani wnieśli o oddalenie powództwa, ponieważ:
Iubezpieczyciel [k.88]:
1.przyczyną szkody pacjenta był brak monitorowania pracy serca pacjenta w trakcie jego porodu i za brak monitorowania obok pozwanych 4 lekarzy w równym stopniu odpowiada powodowy podmiot leczniczy, gdyż obecnie jest to procedura standardowa, a powód zaczął ją stosować przy każdym porodzie (a nie tylko w przypadku ciąży zagrożonej) dopiero po dopuszczeniu do niedotlenienia mózgu w trakcie porodu pacjenta,
2.w adekwatnym związku ze szkodą pozostają tylko koszty postępowania zasądzone od powodowego podmiotu leczniczego w procesie z pacjentem przez sąd I instancji, a nie pozostają koszty postępowania apelacyjnego i kasacyjnego wszczętych przez powoda bez konsultacji z pozwanym ubezpieczycielem,
3.powód bez konsultacji podjął nietrafną decyzję wszczęcia sprawy o złożenie do depozytu;
IIlekarzJ. T.[k. 130 i 152]:
na mocy umowy z powodem pozwany odpowiada tylko za szkody wyrządzone pacjentom powoda w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych, a pozwany nie udzielał świadczeń zdrowotnych matce poszkodowanego pacjenta w trakcie jego porodu i pełnił wówczas tylko funkcję ordynatora.
Sąd ustalił, co następuje:
W dniu 24 stycznia 2005 r. do szpitala ginekologiczno-położniczego prowadzonego przez powodowy podmiot leczniczy zgłosiła się na poródK. B.. W czasie porodu doszło do wyrządzenia szkody małoletniemu pacjentowiN. B.w postaci zespołu mózgowego porażenia dziecięcego.
Wyrokiem z 20 maja 2010r. [k.26] SO w Nowym Sączu (sygn. I.C.704/07) tytułem odszkodowania na rzecz pacjenta zasądził in solidum od podmiotu leczniczego i jego ubezpieczyciela(...) S.A.105.960,60 zł oraz tylko od podmiotu leczniczego (ze względu na wyczerpanie sumy gwarancyjnej z polisy) 114.039,40 zł z odsetkami od dnia wydania wyroku. Sąd zasądził także 1.200 zł miesięcznie tytułem renty oraz obciążył solidarnie podmiot leczniczy i ubezpieczyciela kosztami sądowymi 5.998 zł i tylko podmiot leczniczy kosztami 6.542 zł. Koszty między stronami sąd wzajemnie zniósł. Wyrokiem z 5 października 2011r. [k.45] SA w Krakowie oddalił apelację podmiotu leczniczego i ubezpieczyciela i zasądził od podmiotu leczniczego na rzecz pacjenta koszty postępowania 5.400 zł oraz na rzecz Skarbu Państwa koszty sądowe 470,18 zł. SN postanowieniem z 25 maja 2012r. [k.46] odmówił rozpoznania skargi kasacyjnej podmiotu leczniczego i przyznał pacjentowi zwrot kosztów 3.600 zł.
Podmiot leczniczy zawiadomił pozwanych z niniejszej sprawy o powyższym procesie, a pozwany ubezpieczyciel lekarzy wniósł interwencję uboczną po stronie podmiotu leczniczego.
Po uprawomocnieniu wyroku podmiot leczniczy wniósł do SR w Nowym Sączu o zezwolenie na złożenie do depozytu sumy zasądzonej na rzecz pacjenta, gdyż nie wiedział, do rąk którego z przedstawicieli ustawowych (rodziców) pacjenta ma świadczyć. Postanowieniem z 2 marca 2012r. [k.50] sąd oddalił wniosek zasadzając koszty 137 zł na rzecz pacjenta, któremu podmiot leczniczy zapłacił w dniu 27 października 2011r. 200.117,87 zł tytułem odszkodowania oraz koszty 5.400 zł [przelewy k.53,54].
Powodowy podmiot leczniczy pismem z 6 grudnia 2011r. [k.61] powołując się na polisy OC trzech lekarzy (pozwani 2-4) zażądał od pozwanego ubezpieczyciela lekarzy refundacji zapłaconej pacjentowi sumy 205.517,87 zł, w tym: 1. 114.039,40 zł tytułem odszkodowania i 21.526,89 zł tytułem odsetek od tej sumy do 27 października 2011r. 2. 62.400 zł tytułem renty i 2.151,58 zł tytułem odsetek, 3. 5.400 zł tytułem kosztów sądowych.
Ubezpieczyciel uznał i spełnił żądanie w zakresie renty z odsetkami. W zakresie pozostałej sumy 140.966,29 zł ubezpieczyciel uznał, że niezastosowanie zapisu kardiotopograficznego obciąża równo podmiot prowadzący szpital i trzech lekarzy, i decyzjami z 9 lipca 2012r. [k.74-76] przyznał powodowi 75% żądanej sumy, tj. 105.724,74 zł. W toku niniejszego procesu powód powołał się na polisę kolejnego lekarza (ordynatora oddziału dopozwanego postanowieniem z 14 sierpnia 2013r. k.125), a ubezpieczyciel uznając równą odpowidzialność 4 lekarzy i powoda dopłacił kolejne 5% sumy żądanej pismem z 6 grudnia 2011r. (7.048,30 zł) i po częściowym umorzeniu postępowania powód dochodzi 20% sumy zapłaconej pacjentowi.
powstanie szkody
Powodowy podmiot leczniczy z lekarzami działającymi w zakresie swojej działalności gospodarczej łączyły umowy o świadczenie usług [k.64 i nast.], które w § 5 ustalały, że lekarze przyjmują na siebie pełną odpowiedzialność za udzielanie przez siebie świadczeń zdrowotnych (w przypadku umowy z ordynatorem był to § 10.1 k.142). Ponadto w § 7 p.5 umowy wskazywały, że powodowi przysługuje roszczenie regresowe w wysokości sumy wypłaconej przez powodową spółkę osobie trzeciej z tytułu szkody wyrządzonej przez lekarza, a szkoda ta wyrządzona musiała być przez lekarza przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych (tego zapisu nie zawierała umowa z ordynatorem).
Matka poszkodowanego pacjenta zgłosiła się do porodu do szpitala prowadzonego przez powoda ok. godziny 2-3 nad ranem w dniu 24 stycznia 2005r. Została przyjęta przez dyżurującą lekarzA. B.. Matka została zbadana, nie wykryto żadnych komplikacji ani przeciwwskazań dla porodu naturalnego. Po pozwanejA. B.nadzór nad porodem przejęła lekarzM. P.. Przy budowie ciała rodzącej (wzrost 160 cm i waga 56 kg) odnotowane wymiary zewnętrzne miednicy stanowiły wartość graniczną dla porodu naturalnego. W takich przypadkach konieczna jest obserwacja dokonywanych zwrotów główki płodu w kanale rodnym /"postępu porodu"/ w połączeniu z monitorowaniem tętna płodu. Obserwacja rodzącej, monitorowanie tętna płodu i zstępowania główki dziecka w kanale rodnym ogranicza ryzyko niedotlenienia i umożliwia odpowiednio wczesne podjęcie decyzji o cesarskim cięciu lub zastosowaniu próżniociągu.
Rodząca domagała się przeprowadzenia cesarskiego cięcia, ale nie było przeciwwskazań do przebiegu porodu drogą naturalną, ani wskazań do cesarskiego cięcia. Diagnozę co do kontynuowania porodu drogą naturalną potwierdzili pozwani: lekarzS. S.i ordynatorJ. T.. Kiedy główka dziecka osiągnęła płaszczyznę wychodu, doszło do zwolnienia tętna płodu do 100 uderzeń, po czym tętno wróciło do normy. PozwanaM. P.wróciła na salę porodową i wówczas ponownie doszło do zwolnienia tętna dziecka, co było już niebezpieczne. Po konsultacji z ordynatoremT.pozwana podjęła decyzję o dokończeniu porodu przy użyciu próżniociągu, ponieważ zwolnienia tętna powtarzały się. Siła podciśnienia w czasie dokonywanego zabiegu wynosiła 660 milimetrów słupa rtęci. Jest to zwykle używana siła przy tego typu zabiegach, urządzenie było sprawne. Zastosowanie tego urządzenia trwało około 5 minut. Po urodzeniu dziecko było w złym stanie, nie krzyczało, wykazywało słabe napięcie mięśniowe. Czas porodu był prawidłowy, dziecko przyszło na świat około godz. 10.15.
W czasie poroduK. B.nie był sporządzony zapis kardiotopograficzny /ktg/ umożliwiający ciągłe monitorowanie pracy serca dziecka w czasie rzeczywistym. Rodząca była jedynie podłączona do głowicy tego urządzenia rejestrującej tętno płodu. Nie była uruchomiona głowica rejestrująca skurcze macicy, z czym połączone jest wykonanie wydruku papierowego. W praktyce powodowego podmiotu leczniczego zapis ktg podczas porodu był sporządzany zależnie od zalecenia lekarza prowadzącego poród, miał zastosowanie dla ciąż zagrożonych. CiążaK. B.była ciążą niskiego ryzyka, dlatego nie sporządzono zapisu papierowego ktg. Zapis kardiotopograficzny rejestruje tętno płodu, skurcze macicy oraz ich wzajemną zależność. Zapisy te uwidaczniają nieprawidłowości, zakłócenia w tętnie płodu związane ze skurczami. Zastosowanie tego urządzenia w szpitalach w roku 2005 było już standardem przy każdym porodzie. Oglądanie samego tętna płodu na monitorze może nie dać pełnego obrazu zagrożenia. To urządzenie na jednej kartce zapisuje tętno płodu i skurcze umożliwiając ich porównanie.
Podstawy ustalenia stanu faktycznego:
Powyższy stan faktyczny był niesporny. Powód odwołał się do ustaleń związanych z przebiegiem porodu oraz zasad sztuki lekarskiej ustalonych przez SO w Nowym Sączu. Żaden z pozwanych nie zakwestionował tych ustaleń i sąd na podstawieart. 229, 230 i 339 § 2 K.p.c.uznał je za przyznane (w świetle wyroku SA w Krakowie z 28 grudnia 2011r., I.ACa.1111/11, dokonanie ustaleń faktycznych będących odzwierciedleniem treści niespornych dokumentów nie wymaga przeprowadzenia dowodu).
Z uzasadnienia wyroku z 20 maja 2010r. [k.30] nie wynika, jakiej rady udzielił pozwany ordynator J.T., gdy pozwanaM. P.konsultowała z nim dokończenie porodu próniociągiem. Pozwany ordynator na posiedzeniu 28 stycznia 2014r. oświadczył, że odradzał zastosowanie próżnociągu i polecił przygotowanie sali do cesarki, lecz gdy wrócił na salę porodową, poród już był zakończony przy zastosowaniu próżniociągu. Treść rady pozwanego ordynatora nie miała wpływu na rozstrzygnięci i sąd na podstawieart. 227 K.p.c.nie sprawdzał twierdzenia pozwanego (powód nie zaprzeczył temu twierdzeniu).
Sąd zważył, co następuje:
W pozwie powód nie określił jednoznacznie podstawy faktycznej żądania. Wg pozwu [k.8] "

    związek przyczynowy pomiędzy działaniem lekarzy, a tą szkodą[pokrytą przez powoda po przegranym procesie],

    pozostają, w świetle powołanych okoliczności oraz wskazanych orzeczeń sądowych, bezsporne." Powód nie wskazał jednoznacznie działań pozwanych lekarzy, z których wywodzi ich odpowiedzialność wobec powodowego podmiotu leczniczego (art. 376 § 1 K.c.). Dopiero na zarządzenie sądu [k.137 6m] powód pismem z 1 października 2013r. [k.147] zarzucił, że personel szpitala prowadzonego przez powoda (tj. zapewne wszyscy pozwani) jest odpowiedzialny za niezastosowanie zapisu kardiotopograficznego, mimo iż miał do dyspozycji odpowiednią aparaturę, a zastosowanie tego zapisu być może pozwoliłoby na wcześniejsze wykrycie zagrożenia zdrowia rodzącego się pacjenta i podjęcie korzystnej dla niego decyzji o zastosowaniu cesarskiego cięcia. Ponadto powód podniósł, iż: 1.A. B.w dniu 24 stycznia 2005r. pełniła funkcję lekarza dyżurującego i rozpoczęła przyjmowanie porodu poszkodowanego pacjenta, 2.M. P.jako kolejny lekarz pełniący dyżur przejęła nadzór nad porodem od pozwanejA. B., 3.S. S.badał matkę pacjenta przed porodem, konsultował decyzję pozwanejM. P.o niezastosowaniu cesarki i wraz z pozwanąM. P.podejmował decyzje o lekach podawanych podczas porodu, 4.J. T.był ordynatorem oddziału i opiniował decyzję o zastosowaniu próżniociągu podczas porodu.
Przyczyną szkody pacjenta jest niewątpliwie niedotlenienie mózgu, do którego zapewne by nie doszło, gdyby od razu po zgłoszeniu się rodzącej podjęto decyzję o cesarskim cięciu. SO w Nowym Sączu uznał odpowiedzialność powodowego podmiotu leczniczego ze względu na niezastosowanie zapisu ktg, który być może skłoniłby lekarza nadzorującego poród do zastosowania cesarki na etapie, gdy jeszcze nie doszło do niedotlenienia mózgu, a przynajmniej niedotlenienie byłoby mniejsze. Sądy obydwu instancji uznały niezastosowanie zapisu ktg za błąd w sztuce lekarskiej i z faktu samej możliwości, iż zapis ten mógłby dokładniej informować lekarza o zagrożeniach dla płodu, wywiodły odpowiedzialność podmiotu leczniczego za szkodę spowodowaną niezastosowaniem cesarki. Na podstawieart. 82 i 85 K.p.c.pozwany ubezpieczyciel (interwenient uboczny przed SO w Nowym Sączu) i pozwani lekarze (zawiadomieni przez podmiot leczniczy o procesie w trybieart. 84 K.p.c.) są związani ustaleniem, że niezastosowanie zapisu ktg jest błędem w sztuce lekarskiej pociągającym za sobą obowiązek naprawienia szkody doznanej przez pacjenta w trakcie porodu.
Powodowy podmiot leczniczy podniósł, iż sprzęt do zapisu ktg był dostępny i pozwani lekarze mogli go zastosować. Jednakże praktyką stosowaną w szpitalu powoda było wykonywanie zapisu ktg w przypadku ciąż zagrożonych. Powód nie zarzucił żadnemu z pozwanych błędu w diagnozie i zakwalifikowania porodu pacjenta do zagrożonych. Wg wyroków sądów obydwu instancji sama praktyka niestosowania zapisu ktg przy każdym porodzie była błędem w sztuce, lecz błąd ten obciąża powoda. To podmiot leczniczy decyduje o standardach udzielania świadczeń zdrowotnych stosowanych w swoich placówkach. Oczywiście podmiot leczniczy może zlecić to zadanie współpracującym ze szpitalem lekarzom, lecz powód nie zarzucił, aby do obowiązków któregokolwiek z pozwanych należało opracowanie procedur obowiązujących przy porodzie lub wprowadzenie do praktyki szpitala powoda procedur, które na danym etapie rozwoju sztuki lekarskiej są uznawane za konieczne przy każdym porodzie. W szczególności powód nie zarzucał, aby obowiązek taki obciążał pozwanego ordynatora. Obowiązek taki nie wynika z umowy o pełnienie funkcji ordynatora [k.140], a powód nie złożył powołanego w § 2 umowy Regulaminu Pracy Ordynatora.
Skoro w szpitalu powoda praktyką było wykonywanie zapisu ktg tylko w przypadku ciąż zagrożonych, to samo niezastosowanie tego zapisu przez dwie kolejne lekarki przyjmujące poród nie może zostać uznane za nienależyte wykonanie umowy z powodem. Umowy powoda z pozwanymi w § 3 przewidywały obowiązek lekarza dostosowania metodyki udzielania przez lekarza świadczeń zdrowotnych do stosowanych procedur medycznych, a przyjęta w szpitalu powoda procedura przyjmowania porodu niezagrożonego nie przewidywała zapisu ktg.
W stosunku do pozostałych dwóch pozwanych lekarzy powód podniósł zarzut, iż lekarki przyjmujące poród konsultowały z nimi podejmowane przez siebie działania. Powód nawet nie wskazał treści rad udzielanych przez tych lekarzy i nie wiadomo, czy i jakie decyzje lekarek prowadzących aprobowali. Pozwany ordynator twierdzi, że odradzał zastosowanie próżniociągu (ponadto nie wiadomo, czy rezygnacja z próżniociągu na rzecz cesarki na tym etapie porodu cokolwiek by zmieniła). Przede wszystkim udzielanie rad innym lekarzom nie jest udzielaniem świadczeń zdrowotnych, a w świetle umów łączących ich z powodem pozwani lekarze odpowiadają wobec powoda tylko za szkody wywołane nienależytym udzielaniem świadczeń zdrowotnych (art. 471 K.c.). Tylko lekarz nadzorujący poród udziela świadczenia zdrowotnego i inni lekarze, do których lekarz udzielający świadczenia zwraca się o konsultacje, nie odpowiadają za treść swoich rad, nawet jeśli te rady są błędne. Wprowadzenie do tych umów odpowiedzialności za rady jest niewskazane, gdyż mogłoby doprowadzić do unikania przez lekarzy dawania jakichkolwiek rad.
Od konsultacji należy odróżnić polecenie. Ordynator twierdzi, że nie ma prawa do wydawania wiążących poleceń lekarzowi udzielającemu świadczenia [k.183 10m]. Powód nie zarzucił pozwanemu ordynatorowi, aby wydał błędne polecenie lub zaniechał wydania prawidłowego polecenia. Nie zarzucił także pozwanym lekarkom, aby nie wykonały jakiegoś polecenia ordynatora.
Powód nie wykazał, aby którykolwiek z pozwanych lekarzy nienależycie wykonywał umowę łączącą go z powodowym podmiotem leczniczym. Nie zarzucił także żadnemu z lekarzy działania, które w świetle twierdzeń powoda mogłoby zostać uznane za czyn niedozwolony. Postępowanie dowodowe służy ustaleniu faktów spornych, tj. faktów, co do których strony twierdzą odmiennie (ew. faktów niezaprzeczonych, lecz budzących wątpliwości). Powód nie może wnosić o dowody (jak w p.3 pisma z 1 października 2013r. k.139v) w celu dowiedzenia się, czy i jakich uchybień dopuścili się pozwani lekarze (z uzasadnienia wyroku SA w Krakowie z 29 stycznia 2007r., I.ACa.1643/06: "opinia biegłego nie może zastępować twierdzeń stron czy też służyć za podstawę ich formułowania"). W niniejszej sprawie uchybienia pozwanych lekarzy stanowią podstawę faktyczną powództwa i sąd ograniczył się do oceny, czy działania zarzucone przez powoda są uchybieniami w świetle umowy lubart. 415 K.c.Rozważanie, czy lekarze dopuścili się innych uchybień, było niedopuszczalne. Dlatego sąd oddalił wniosek powoda o biegłego. Powód jest podmiotem leczniczym i przed wniesieniem pozwu powinien ocenić, które działania lekarzy były uchybieniami. A jeśli lekarze wbrew swoim obowiązkom odmawiają powodowi złożenia wyjaśnień lub ukrywają dokumentację (w świetle ustaleń SO w Nowym Sączu część dokumentacji porodu zaginęła), to należało złożyć pozew oparty na zarzucie ukrywania przebiegu porodu.
Skoro powód nie wykazał odpowiedzialności pozwanych lekarzy, to tym bardziej nie wykazał, że przysługuje mu od lekarzy świadczenie regresowe w zakresie większym od uznanego przez pozwanego ubezpieczyciela. Dlatego powództwo zostało oddalone.
koszty
Na podstawieart. 98 K.p.c.pozwanemu ubezpieczycielowi przysługuje od powoda zwrot kosztów zastępstwa w wysokości 1,5 stawki minimalnej, a pozwanemu ordynatorowi w wysokości podwójnej stawki minimalnej (pełnomocnik ordynatora poza złożeniem odpowiedzi na pozew uczestniczył w dwóch posiedzeniach).