Sąd Apelacyjny w Gdańsku
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 321/14
Data wyroku: 2014-09-19 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Arina Perkowska, Marek Machnij, Ewa Giezek
Słowa kluczowe: Czyny Niedozwolone
Podstawa prawna: art. 415 kc, art. 34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty

Sygn. akt: I ACa 321/14

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 19 września 2014 r.
Sąd Apelacyjny w Gdańsku I Wydział Cywilny
w składzie:
Przewodniczący: SSA Arina Perkowska
Sędziowie: SA Ewa Giezek
SA Marek Machnij (spr.)
Protokolant: stażysta Agnieszka Kisicka
po rozpoznaniu w dniu 19 września 2014 r. w Gdańsku
na rozprawie
sprawy z powództwaJ. J.
przeciwkoSzpitalowi (...)im.(...)wG.
o zapłatę
na skutek apelacji powoda
od wyroku Sądu Okręgowego w Gdańsku
z dnia 25 listopada 2013 r. sygn. akt I C 620/10
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi Okręgowemu w Gdańsku do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania odwoławczego.
Na oryginale właściwe podpisy.

Sygn. akt: I ACa 321/14

UZASADNIENIE
PowódJ. J.wniósł o zasądzenie od pozwanegoSzpitala (...)im.(...)wG.kwoty 911,50 zł z odsetkami ustawowymi od dnia wytoczenia powództwa (tj. 23 kwietnia 2010 r. – k. 72) z tytułu naprawienia szkody związanej z uszkodzeniem ciała i rozstrojem zdrowia, kwoty 120.000 zł z tytułu zadośćuczynienia za cierpienia psychiczne i fizyczne wynikające z uszkodzenia ciała i rozstroju zdrowia oraz renty w kwocie 500 zł miesięcznie, począwszy od dnia 1 października 2008 r. do dnia pełnego wyzdrowienia, z tytułu zmniejszenia widoków powodzenia na przyszłość. Powód wskazał, że w dniu 26 kwietnia 2007 r. podczas przeprowadzania u niego przez pracowników pozwanego zabiegu pobrania węzła chłonnego szyi do badania histopatologicznego nastąpiło uszkodzenie nerwu nadłopatkowego, wskutek czego doszło u niego do bezwładu prawej ręki i prawego barku. Powód twierdził, że wynika to z niestarannego wykonania zabiegu usunięcia węzła chłonnego oraz że nie został on uprzedzony przed zabiegiem o możliwości uszkodzenia nerwu w wyniku jego przeprowadzenia.
Pozwany wniósł o oddalenie powództwa i przypozwanie w charakterze interwenienta ubocznego jego ubezpieczyciela(...) S.A.wW.. Pozwany twierdził, że nie ma żadnych dowodów na to, że wskazany przez powoda uraz powstał na skutek wykonanego przez niego zabiegu, a ponadto zaprzeczył, aby zabieg został wykonany niedbale przez zatrudnionego u niego lekarza oraz żeby powód nie został należycie poinformowany o celu i skutkach zabiegu. Pozwany kwestionował także wysokość dochodzonych przez powoda roszczeń.
Sąd Okręgowy w Gdańsku wyrokiem z dnia 25 listopada 2013 r. oddalił powództwo i odstąpił od obciążania powoda kosztami procesu.

    W pisemnym uzasadnieniu wyroku Sąd pierwszej instancji ustalił, że  w kwietniu 2007 r. powód był uczniem II klasyLiceum Ogólnokształcącego nr (...)wS.. Uczęszczał do klasy o profilu informatycznym. W połowie kwietnia 2007 r. zaczął  odczuwać silne bóle brzucha, którym często towarzyszyła gorączka. W dniu 12 kwietnia 2007 r. został przyjęty na Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala(...)wG.z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego. W szpitalu tym przebywał do dnia 16 kwietnia 2007 r. Diagnoza nie potwierdziła się, natomiast badanie USG jamy brzusznej wykazało powiększone węzły chłonne jamy brzusznej i wysokie wartości leukocytozy we krwi obwodowej. Nie pomogła mu jednak zastosowana antybiotykoterapia, więc zgłosił się do Klinicznego Oddziału Ratunkowego(...) Centrum (...)wG..

W związku z utrzymującymi się dolegliwościami powód został skierowany na konsultację do lekarza hematologa, który po przeprowadzeniu badań stwierdził, że zmiany mogą mieć charakter nowotworowy. Lekarz podejrzewał wystąpienie u powoda chłoniaka. W związku z tym został on skierowany na chirurgiczne pobranie węzła chłonnego szyi do badania histopatologicznego. Lekarz hematolog poinformował powoda i jego matkęA. J. (1)o podejrzeniu choroby onkologicznej oraz jakie wiążą się z tym zagrożenia i że zabieg pobrania węzła chłonnego musi zostać wykonany, albowiem biopsja jest niewystarczająca. Matka powoda czyniła wówczas starania o jak najwcześniejszy termin przeprowadzenia badania, ponieważ od jego wyniku zależało rozpoznanie choroby i podjęcie właściwego leczenia. Szpitale miały zarezerwowane terminy badania z dwumiesięcznym wyprzedzeniem. Najszybciej badanie mogło zostać wykonane w pozwanym(...)Centrum Onkologii przySzpitalu (...)wG..
W dniu 26 kwietnia 2007 r. powód zgłosił się do pozwanego na pobranie węzła chłonnego szyi. Zabieg został poprzedzony wizytą u onkologa w(...)Centrum Onkologii przySzpitalu (...)wG.. Ponieważ powód nie był wtedy jeszcze pełnoletni, przy wszystkich czynnościach poprzedzających wykonanie zabiegu, jak i w jego trakcie, towarzyszyła mu matkaA. J.. Została ona poinformowana o celu i skutkach zabiegu, rodzaju zabiegu, technice operacyjnej i powikłaniach mogących powstać w wyniku zabiegu. Matka powoda wyraziła pisemną zgodę na zabieg operacyjny wycięcia węzła chłonnego szyi. Powyższą informację na temat zabiegu uzyskał także powód, który był obecny w pokoju zabiegowym.
Następnie chirurg w asyście pielęgniarki, w znieczuleniu miejscowym, rozpoczął pobieranie węzła chłonnego szyi, położonego wzdłuż mięśnia mostkowo – obojczykowego po stronie prawej. W trakcie wykonywania zabiegu powód poczuł silny ból z tyłu głowy w okolicach szyi i prawego ramienia. Prawy bark uniósł się, ręka „podskoczyła” i uderzyła w głowę powoda. Lekarz nie przerwał wykonywania zabiegu. Ból utrzymywał się przez około 5 – 10 minut po wycięciu węzła. Po zakończeniu zabiegu prawy bark był obniżony. Powód miał także trudności z ruszaniem prawą ręką i nie mógł jej podnieść. Lekarz poinformował go, że jest to efekt znieczulenia, który minie kilka godzin po zabiegu.
Zabieg pobrania węzła chłonnego należy do zabiegów tzw. małej chirurgii. Jest to standardowy zabieg, niewyróżniający się wysokim stopniem skomplikowania. Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań jest minimalne. Węzeł, który podlegał wycięciu, położony jest powierzchownie z daleka od ważnych struktur anatomicznych. Szczególną okolicznością, wyróżniającą zabieg powoda spośród innych tego typu zabiegów, było wydanie wyciętego węzła jego matce, która wcześniej ustaliła, że badanie przeprowadzone zostanie w pracowni histopatologicznej Akademii Medycznej wG..
Zabieg pobrania węzła chłonnego został przeprowadzony w sposób prawidłowy i zgodny ze wskazaniami sztuki lekarskiej. Uszkodzenie nerwów powoda wynikało z nietypowej sytuacji anatomicznej, związanej z istniejącą reakcją zapalną wielu grup węzłów chłonnych. Doprowadziło to do przypadkowego podciągnięcia nerwu wraz z wycinanym węzłem chłonnym. Powikłanie takie nie wynikało z błędu lekarza przeprowadzającego zabieg. Także reakcja lekarza, w postaci kontynuowania zabiegu pomimo reakcji bólowej pacjenta, była prawidłowa.
Ponieważ objawy nie ustępowały, w drugiej lub trzeciej dobie po zabiegu powód został zbadany neurologicznie w warunkach domowych przez lekarza, będącego znajomą jego matki. Lekarz przeprowadził standardowe badanie: nerwów czaszkowych, objawów móżdżkowych, siły mięśni i sprawności kończyn. Stwierdził wówczas widoczne obniżenie prawego barku, osłabienie siły mięśniowej, które najsilniej występowało w okolicach ramienia. Powód nie mógł unieść ręki w poziomie. Ograniczone było także jej zginanie. Lekarz zalecił jak najszybsze przeprowadzenie diagnostyki w kierunku uszkodzenia splotu ramiennego.
W dniu 22 maja 2007 r. lekarz ortopeda skierował powoda na badanie rehabilitacyjne, które odbyło się w dnia 7 czerwca 2007 r. Powodowi udzielono instruktażu ćwiczeń i zalecono fizykoterapię. Zabiegi wykonywano w dniach 11 – 22 czerwca 2007 r. Zakres ruchów poprawił się. Powód kontynuował ćwiczenia rehabilitacyjne w domu z indywidualnym instruktażem. Odzyskał możliwość wykonywania niektórych czynności.
W dniu 20 czerwca 2007 r. lekarz neurolog stwierdził u powoda zanik mięśni stawu barkowego prawego o charakterze jatrogennym. W dniu 30 czerwca 2007 r. przeprowadzono u niego badanie elektrofizjologiczne przewodnictwa nerwowego ((...)) nerwów splotu barkowego prawego, w którym stwierdzono neuropatię nerwu piersiowego długiego i nerwu nadłopatkowego prawego z uszkodzeniem przykorzeniowym w stopniu umiarkowanym.
W dniu 4 lipca 2007 r. lekarz neurolog skierował powoda na konsultację doKliniki (...)weW.z rozpoznaniem: jatrogenne uszkodzenie nerwów splotu ramiennego, w trakcie pobierania wycinka węzła chłonnego, przy obserwacji chorego w kierunku chorobyH.. Po konsultacji w dniu 9 lipca 2007 r. wyznaczono termin przyjęcia powoda do tej Kliniki naOddział (...)Urazowej i(...)Ręki na dzień 24 września 2007 r. z rozpoznaniem: stan po wycięciu węzłów chłonnych szyjnych, uszkodzenie nerwu piersiowego długiego i podłopatkowego prawego.
Powód zgłosił się do Kliniki weW.w dniu 24 września 2007 r. i przebywał tam do dnia 2 października 2007 r. W dniu 28 września 2007 r. został on zoperowany – wykonano neurolizę nerwu nadłopatkowego i gałęzi brzusznej C5. Powód opuścił Klinikę z rozpoznaniem: uszkodzenie bez przerwania ciągłości nerwu nadłopatkowego i gałęzi brzusznej C5 ze współistniejącym zrostem z otaczającymi tkankami. Badanie(...)nerwów splotu barkowego wykonane w dniu 3 sierpnia 2009 r. wykazało utrzymującą się neuropatię nerwu nadłopatkowego prawego i piersiowego długiego prawego, nasilone w stopniu umiarkowanym.
Badanie histopatologiczne wyciętego węzła chłonnego, wykonane w dniu 4 maja2007 r., wykluczyło u powoda chorobę nowotworową układu chłonnego. Stwierdzono odczyn zapalny węzła chłonnego. Po ostatecznej diagnostyce u powoda stwierdzono występowanie bakterii(...)powodujące bóle brzucha i wymioty, jak również powiększenie węzłów chłonnych, przede wszystkim w jamie brzusznej. Stwierdzono u niego powiększenie węzłów także na szyi i karku.
Orzeczeniem z dnia 10 lipca 2007 r. powód został zaliczony do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności. Orzeczenie miało charakter czasowy do dnia 31 lipca 2009 r. Został on także uznany za całkowicie niezdolnego do pracy do dnia 30 września 2009 r. Z tego tytułu została mu przyznana renta socjalna. W sierpniu 2009 r. powód został ponownie uznany za osobę niepełnosprawną w stopniu umiarkowanym do dnia 30 września 2011 r. Lekarz orzecznik ZUS stwierdził jednak, iż całkowita niezdolność do pracy ustała.
Pismem z dnia 2 marca 2010 r. powód wezwał pozwanego do zapłaty kwoty 989,30 zł z tytułu odszkodowania i kwoty 120.000 zł z tytułu zadośćuczynienia za doznane uszkodzenie ciała i rozstrój zdrowia. Pozwany odmówił zapłaty, twierdząc, że nie znalazł podstaw dla uwzględnienia żądań powoda.
Doznany przez powoda uraz wpłynął na jego życie codzienne i plany na przyszłość. Przed zabiegiem powód był osobą aktywną fizycznie, grał w piłkę nożną, uprawiał sporty walki i rzut oszczepem. Swoją przyszłość wiązał z Akademią Wychowania Fizycznego, na której zamierzał studiować. Rozważał także studia na kierunku ratownictwo medyczne. Doznany uraz spowodował, iż powód nie może uprawiać sportów, a także podejmować wysiłku fizycznego. W związku z tym podjął on studia na UniwersytecieG.na kierunku(...).
Sąd Okręgowy ustalił powyższy stan faktyczny na podstawie zgromadzonych dowodów z dokumentów, których autentyczność nie była kwestionowana przez strony i nie budziła wątpliwości, a przede wszystkim na podstawie opinii biegłego chirurgaS. C. (1), którą uznał za jasną, pełną i rzetelną, podkreślając, że jej wnioski zostały umotywowane i logicznie wyprowadzone z poczynionych ustaleń. Biegły rzeczowo i jednoznacznie odpowiedział na zadane pytanie, wskazując na brak błędu operatora wykonującego zabieg. Opinia tego biegłego nie została skutecznie zakwestionowana przez strony i nie nasuwała jakichkolwiek wątpliwości. Podnoszone przez stronę powodową zarzuty, sugerujące błędy logiczne biegłego, stanowiły bowiem jedynie polemiki z wnioskami opinii, przy czym zostały one dodatkowo wyjaśnione ustnie przez biegłego na rozprawie. Nie miała natomiast większego znaczenia w sprawie opinia wydana przez biegłego lekarza ds. neurologii i rehabilitacji.
Sąd Okręgowy oparł się ponadto na niekwestionowanych zeznaniach świadków:S. R. (1),K. L.,N. G.iM. D.. Świadkowie ci nie pamiętali wprawdzie okoliczności związanych z zabiegiem powoda, niemniej wskazali, w jaki sposób przeprowadzane są tego typu zabiegów, jakie są udzielane pouczenia i jak uzyskiwano zgodę od pacjentów. Sąd oparł się częściowo także na zeznaniach świadkaL. N., a mianowicie co do okoliczności związanych z udzieleniem powodowi pomocy w kilka dni po zabiegu wycięcia węzłów chłonnych. W pozostałym zakresie Sąd ten wziął natomiast pod uwagę, że w/w świadek czerpał wiedzę o zabiegu jedynie od osób trzecich, tj. matki powoda. Sąd Okręgowy oparł się także na zeznaniach świadkaA. J. (1), stwierdzając, że nie ma podstaw do kwestionowania ich wiarygodności.
Oceniając zasadność powództwa w świetle powyższych ustaleń faktycznych, Sąd Okręgowy wskazał najpierw, że nie ma podstaw do przyjęcia istnienia związku przyczynowego i winy lekarza w drodze domniemaniaprima facie. W tzw. sprawach medycznych ustawodawca nie wprowadził bowiem odstępstw od ogólnie obowiązującej zasady, a okoliczności sprawy wykluczają uznanie, że istnieje nierówna pozycja stron. Powód dysponował pełną dokumentacją medyczną dostarczoną przez pozwanego, przeprowadzono w sprawie dowód z opinii biegłego, a ponadto powód był reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika.
Sąd Okręgowy uznał, że zgromadzony materiał dowodowy nie pozwala na przypisanie winy lekarzowi wykonującemu zabieg wycięcia węzła chłonnego u powoda. Ze sporządzonej opinii biegłego chirurga jednoznacznie wynika, że uszkodzenie nerwów powoda wynikało z nietypowej sytuacji anatomicznej – reakcji zapalnej wielu grup węzłów chłonnych, co doprowadziło do przypadkowego podciągnięcia nerwu wraz z wycinanym węzłem chłonnym. Działania lekarza, przeprowadzającego zabieg, były prawidłowe. Przyczyna uszkodzenia nerwu nie leżała po stronie lekarza operatora, lecz wynikała ze stanu organizmu powoda. Zdiagnozowano u niego wystąpienie bakterii(...), które powodują powiększenie węzłów chłonnych. Zainfekowany organizm powoda i będące jego wynikiem powiększone węzły chłonne spowodowały, że przy prawidłowym działaniu lekarza przeprowadzającego zabieg doszło do przypadkowego podciągnięcia nerwu wraz z wycinanym węzłem chłonnym. Fakt zainfekowania organizmu powoda bakteriami(...)został odkryty dopiero po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki i szeregu badań. W momencie przystępowania do wykonywania zabiegu lekarz nie miał podstaw do przypuszczania, że zabieg ten obarczony jest większym ryzykiem, odbiega od standardowych przypadków i należy stosować nadzwyczajne środki ostrożności.
Sąd Okręgowy uznał ponadto za niesłuszne zarzuty powoda, że sam fakt podejrzenia u niego choroby nowotworowej powinien skutkować zwiększoną ostrożnością u lekarza. Zabiegów wycięcia węzła chłonnego nie wykonuje się u ludzi zdrowych, lecz u osób, u których podejrzewa się wystąpienie jakiegoś schorzenia. Nie można zatem wymagać od lekarza, aby w każdym wypadku przewidywał wszelkie możliwe następstwa i powikłania, których w tak dynamicznej dziedzinie, jaką jest medycyna, nie sposób przewidzieć. Biegły wskazał, że zabieg wycięcia węzła chłonnego jest zabiegiem standardowym, nieobarczonym znacznym ryzykiem lub powikłaniami, jest to zabieg z zakresu tzw. małej chirurgii, których lekarz wykonuje tysiące w trakcie swojej praktyki, zaś skutek, jaki wystąpił u powoda, jest pierwszym tego typu przypadkiem znanym posiadającemu wieloletnie doświadczenie biegłemu. Przyczyna uszkodzenia nerwu leżała w nietypowej sytuacji anatomicznej organizmu powoda, a nie po stronie lekarza przeprowadzającego zabieg. Także reakcję lekarza, który po uciśnięciu nerwu powoda i reakcji bólowej organizmu, kontynuował zabieg, Sąd Okręgowy ocenił jako prawidłową.
Sąd pierwszej instancji zwrócił uwagę, że u powoda podejrzewano wystąpienie ciężkiej choroby, wobec czego zasadne było wycięcie węzła chłonnego w celu umożliwienia jak najszybszego przeprowadzenia badań. W tej sytuacji czas odgrywał duże znaczenie. Matka powoda czyniła starania o jak najszybsze przeprowadzenie zabiegu, żeby umożliwić jak niezwłoczne zdiagnozowanie syna. Stawianie lekarzowi, który dokończył zabieg, czym umożliwił przeprowadzenie badań w kierunku wystąpienia choroby nowotworowej, zarzutu, że kontynuował jego wykonywanie pomimo reakcji bólowej powoda, jest więc daleko idącym nadużyciem.
Odnośnie do zarzutu wykonania zabiegu pomimo braku pisemnej, poinformowanej i świadomej zgody powoda jako pacjenta, który mając ukończone 16 lat, sam powinien wyrazić zgodę na przeprowadzenie zabiegu, Sąd Okręgowy wskazał, że pisemną zgodę na zabieg wyraziła matka powoda. Wymóg zachowania formy pisemnej w przypadku zabiegu operacyjnego został więc spełniony. Ponadto zgoda ta czyniła zadość obowiązkowi wyrażenia takiej zgody również przez osobę, która nie ukończyła osiemnastego roku życia. Powód wyraził ponadto zgodę w sposób dorozumiany przez przystąpienie do wykonywania zabiegu. Zarówno powód, jak i jego matka byli obecni przy udzielaniu przez lekarza wykonującego zabieg informacji o sposobie przeprowadzenia zabiegu i jego skutkach. Powód w tym samym zakresie, co jego matka, uzyskał więc informację o przebiegu zabiegu. Miał zatem pełną świadomość, jak ten zabieg będzie wykonywany i nie sprzeciwił się jego wykonaniu, nie zgłaszał żadnych zastrzeżeń lub wątpliwości, a przede wszystkim zdawał sobie sprawę ze stanu swojego zdrowia i konieczności wycięcia węzła chłonnego.
Powód i jego matka uzyskali od lekarza hematologa, u którego odbyli konsultację poprzedzającą zabieg wycięcia węzła chłonnego, informację o konieczności wykonania tego zabiegu celem przeprowadzenia diagnostyki choroby nowotworowej (ze sprecyzowaniem, którego z węzłów ma dotyczyć zabieg oraz wskazaniem, że nie wystarczy jedynie wycinek, lecz potrzebny jest cały węzeł). Powód posiadał wszelkie informacje zarówno o stanie zdrowia, jak i zabiegu. Pomimo młodego wieku zdawał on sobie sprawę z konieczności przeprowadzenia zabiegu, bez którego wykonanie pełnej diagnostyki było niemożliwe. Uzasadnione jest zatem uznanie, że powód wyraził swoją zgodę na zabieg w sposób dorozumiany, a jego matka wprost w formie pisemnej.
Sąd Okręgowy uznał również, że zgoda powoda została wyrażona w sposób świadomy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji, ponieważ zarówno on, jak i jego matka zostali poinformowani o rodzaju zabiegu, sposobie jego przeprowadzenia oraz jego skutkach. Lekarz nie mógł poinformować powoda o możliwości uszkodzenia nerwu, ponieważ nie było to zwykłe następstwu zabiegu, o którym lekarz powinien informować pacjenta. Biegły wskazał, że nie było to nawet prawdopodobne następstwo takiego zabiegu, gdyż skutek, jaki wystąpił u powoda, wydarzył się po raz pierwszy przy tego rodzaju zabiegach. Lekarz nie mógł zatem poinformować o nieprzewidywalnych skutkach zabiegu.
Istotne znaczenie miał również cel pobrania węzła chłonnego u powoda, a mianowicie konieczność diagnostyki choroby nowotworowej. Nieuzasadnione byłoby, aby lekarz informował, w takim przypadku, o wszystkich możliwych, znanych mu powikłaniach, które mogłyby wpłynąć ujemnie na psychikę pacjenta i zwiększać ryzyko operacji. Sytuacja, w której młody, niespełna osiemnastoletni, powód miał informację o możliwej chorobie nowotworowej, pozwala przypuszczać, że nawet gdyby ryzyko operacji było dużo większe, to i tak poddałby się on zabiegowi z uwagi na ratowanie własnego życia.
W konsekwencji Sąd Okręgowy doszedł do wniosku, że w sprawie nie ma okoliczności świadczących o nieprawidłowości wykonania zabiegu i potwierdzających winę lekarza. Zabieg został wykonany w sposób prawidłowy, po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta, a uszkodzenie nerwu u powoda było skutkiem okoliczności tkwiących w jego organizmie, związanych z nietypową reakcją zapalną, którymi nie można obciążyć lekarza wykonującego zabieg. W związku z tym Sąd Okręgowy oddalił powództwo i orzekł o kosztach procesu na podstawieart. 102 k.p.c.z uwagi na sytuację majątkową i życiową powoda oraz charakter niniejszej sprawy.
Powyższy wyrok został zaskarżony apelacją przez powoda w całości w oparciu o zarzuty:
1) popełnienia przez Sąd pierwszej instancji błędów ustaleniach faktycznych, polegających na przyjęciu, że:
a) zabieg pobrania węzła chłonnego został przeprowadzony u powoda w sposób prawidłowy i zgodny ze wskazaniami sztuki lekarskiej, a powikłanie nie wynikało z błędu lekarza przeprowadzającego ten zabieg,
b) powód wyraził w sposób dorozumiany świadomą i poinformowaną zgodę na dokonanie zabiegu,
c) uszkodzenie nerwu podczas pobrania węzła chłonnego wystąpiło unikatowo i atypowo wyłącznie u powoda, nie należało do standardowych komplikacji zabiegu i nie mogło być przewidziane przez lekarza,
2) naruszenia prawa materialnego, a mianowicieart. 34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentystyprzez dokonanie ich wykładnicontra legem,
3) naruszenia prawa procesowego:
a)art. 328 § 2 k.p.c.przez sporządzenia uzasadnienia zaskarżonego wyroku w sposób wadliwy,
b)art. 233 § 1 k.p.c.przez dokonanie oceny dowodów w sposób wadliwy,
c)art. 290 § 1 k.p.c.przez uznanie, że opinia biegłegoS. C.w sposób przejrzysty i wyczerpujący odpowiada na stawiane pytania.
Na tych podstawach powód domagał się zmiany zaskarżonego wyroku przez uwzględnienie powództwa w całości i zasądzenie od pozwanego na jego rzecz kosztów procesu za obie instancje według norm przepisanych, ewentualnie uchylenia tego orzeczenia i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania.
Pozwany wniósł o oddalenie apelacji i zasądzenie od powoda na jego rzecz zwrotu kosztów procesu według norm przepisanych.
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja zasługuje na uwzględnienie w zakresie wniosku ewentualnego, w którym powód domagał się uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania.
Generalnie stwierdzić należy, że aktualnie w oparciu o zebrany w sprawie materiał dowodowy nie można odeprzeć podniesionych w apelacji zarzutów naruszenia prawa procesowego i w ich następstwie dokonania przez Sąd pierwszej instancji błędnych ustaleń faktycznych, ale jednocześnie powyższy materiał nie daje podstaw do dokonania przez Sąd Apelacyjny samodzielnej oceny istotnych dla rozstrzygnięcia okoliczności faktycznych i dokonania merytorycznej zmiany zaskarżonego wyroku zgodnie z pierwszym z wniosków apelacyjnych. Podkreślić można, że skarżący, kwestionując dokonaną przez Sąd pierwszej instancji ocenę wiarygodności dotychczas zebranego w sprawie materiału dowodowego, nie może jednocześnie oczekiwać zmiany zaskarżonego wyroku, ponieważ w razie zasadności zarzutów, dotyczących prawidłowości zebrania i oceny powyższego materiału, w gruncie rzeczy w ogóle nie będzie materiału, który pozwalałby na wydanie merytorycznego rozstrzygnięcia co do istoty sprawy.
Skarżący trafnie zarzucił, że Sąd pierwszej instancji dokonał wadliwej oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego, zwłaszcza opinii biegłego sądowego S.C., a w rezultacie wyprowadził z tego materiału dowodowego błędne i nieprzekonujące wnioski zarówno w odniesieniu do prawidłowości wykonania zabiegu u powoda i braku winy po stronie lekarza wykonującego ten zabieg za uszkodzenie nerwu u powoda, jak i co do wyrażenia przez powoda świadomej i poinformowanej zgody na przeprowadzenie tego zabiegu.
Jeśli chodzi o pierwszą ze wspomnianych wyżej okoliczności, to z pisemnego uzasadnienia zaskarżonego wyroku jednoznacznie wynika, że Sąd Okręgowy decydujące znaczenie dla oceny prawidłowości wykonania zabiegu i zachowania lekarza operatora nadał opinii biegłego sądowego z zakresu chirurgii S.C., stwierdzając stanowczo, że jest ona wiarygodna jako wyczerpująca i rzetelnie odpowiadająca na wszystkie postawione biegłemu pytania. Taka ocena budzi jednak bardzo poważne zastrzeżenia i wątpliwości, wobec czego nie może zostać zaakceptowana. Sąd Apelacyjny zapoznał się zarówno z pisemną opinią tego biegłego, jak i z jego ustnymi wyjaśnieniami na rozprawie w dniu 27 czerwca 2013 r. utrwalonymi na płycie DVD, zawierającej e-protokół z tej rozprawy i w efekcie doszedł do przekonania, że wbrew Sądowi pierwszej instancji powyższa opinia wcale nie jest jednoznaczna i przekonująca.
Zwrócić trzeba uwagę na to, że biegły w pisemnej opinii bardzo skrótowo i ogólnikowo przedstawił zarówno opis przebiegu zabiegu wykonywanego u powoda, jak i ocenę prawidłowości zachowania operatora, stwierdzając w gruncie rzeczy dość dowolnie, że przy hipotetycznym założeniu, iż do uszkodzenia nerwów u powoda doszło podczas wykonywania tego zabiegu, to nie było to skutkiem błędu lekarza wykonującego zabieg, lecz następstwem wysoce nietypowej sytuacji anatomicznej powoda, polegającej – jak wynika z wcześniej części jego opinii – na istnieniu u niego uogólnionej, dotyczącej wielu grup węzłów chłonnych, reakcji zapalnej. Następnie w ustnych wyjaśnieniach, szczególnie na konsekwentnie zadawane pytania pełnomocnika powoda, biegłyC.wielokrotnie stwierdzał i powtarzał, że nie widzi żadnego błędu po stronie lekarza operatora i że w związku z tym może jedynie założyć, że musiały być jakieś zmiany anatomiczne u powoda, które doprowadziły do uszkodzenia nerwów podczas zabiegu, co obrazowo biegły określił jako powikłanie chirurgii, a nie powikłanie chirurga. Inaczej rzecz ujmując, biegłyC.uważał, że do uszkodzenia nerwów u powoda doszło z przyczyn obiektywnych, a nie z winy osoby wykonującej konkretny zabieg. Można zauważyć, że biegły przyznał z dużą szczerością, że nie widzi żadnych błędów po stronie operatora i że w związku z tym jedynie bardzo hipotetycznie zakłada, że skoro doszło do nieprawidłowego skutku w postaci uszkodzenia nerwów, to musiały istnieć jakieś przyczyny niezawinione przez lekarza wykonującego zabieg, które spowodowały ten skutek.
Na takie stanowisko biegłego mogła mieć istotny wpływ kolejna kwestia, którą biegły stwierdził z całą stanowczością, a mianowicie, że powyższy skutek w postaci uszkodzenia nerwów podczas pobierania węzłów chłonnych z szyi był zdarzeniem tak odosobnionym, nadzwyczajnym i dotychczas niespotykanym, że lekarz operator w ogóle nie mógł go przewidzieć ani brać go pod uwagę podczas wykonywania zabiegu. W świetle twierdzeń powoda, odwołujących się zwłaszcza do informacji, które w obecnych realiach stosunkowo łatwo uzyskać z mediów, przede wszystkim Internetu, takie kategoryczne stanowisko biegłego budzi jednak poważne wątpliwości, które w ogóle nie zostały dostrzeżone przez Sąd pierwszej instancji, a tym samym nie zostały wyjaśnione i odparte. Podkreślić należy, że informacji pochodzących z Internetu nie można oczywiście traktować bezkrytycznie jako pełnowartościowy dowód, niemniej celowe i konieczne było odniesienie się do takich twierdzeń powoda, a zwłaszcza powinien uczynić to biegły sądowy i sąd orzekający.
Wiąże się to jednocześnie z równie stanowczym stwierdzeniem przez biegłegoC., że w całej swojej wieloletniej praktyce lekarza i biegłego sądowego w ogóle nie spotkał się podobnym przypadkiem i słyszy o takim uszkodzeniu dopiero po raz pierwszy. Nie podważając kwalifikacji i kompetencji biegłego, zauważyć można, że nie przesądza to trafności jego stanowiska, ponieważ z jednej strony może to wynikać z konkretnej drogi zawodowej biegłego, na której nie zdarzyło mu się spotkać z podobnym przypadkiem, a z drugiej strony może też świadczyć o braku dostatecznej znajomości i analizy dostępnej literatury medycznej opisującej podobne zdarzenia.
Niezależnie od wspomnianych wyżej informacji podawanych przez powoda na podstawie źródeł internetowych, wziąć bowiem można pod uwagę, że ze sporządzonej w sprawie opinii innego biegłego sądowego specjalisty z zakresu chorób układu nerwowego i rehabilitacjiB. W. (1), wynika, że w swojej praktyce wielokrotnie spotykała się ona z uszkodzeniem nerwów w przebiegu zabiegów chirurgicznych, nawet o charakterze drobnym. Sąd Okręgowy nie wyjaśnił tak istotnej sprzeczności w stanowiskach obu biegłych, pomimo że w sposób zasadniczy wpływała ona na ocenę wiarygodności opinii biegłegoC., którą Sąd ten uznał za kluczową dla rozstrzygnięcia. Dodać można, że nawet ze zwykłego doświadczenia życiowego, wynikającego z obserwacji różnych zdarzeń i z powszechnie dostępnych informacji, wynika, że bardziej przekonujące jest stanowisko biegłejB. W.o częstym występowaniu powikłań w postaci uszkodzenia nerwów podczas różnych zabiegów chirurgicznych.
Oczywiście, orzekające w sprawie sądy obu instancji nie mogą samodzielnie rozstrzygnąć powyższych wątpliwości, ponieważ wymagają one wiadomości specjalnych, niemniej konieczne jest ich uwzględnienie i jednoznaczne wyjaśnienie, skoro argumenty o niewystępowaniu podobnych zdarzeń, ich wyjątkowości i nadzwyczajności stanowiły jeden z istotnych elementów, na podstawie których przyjęto wiarygodność opinii biegłegoS. C..
Zauważyć jednocześnie należy, że stanowisko biegłegoC., który przyznał, że w ogóle nie zna podobnych przypadków, nie spotkał się z nimi w swojej praktyce i niejako z góry całkowicie wyklucza, aby mogło do nich dojść z przyczyn leżących po stronie osoby wykonującej zabieg operacyjny, poddaje w wątpliwość wiarygodność jego opinii, ponieważ postawiony w niej wniosek o braku jakiejkolwiek winy operatora jest w istocie wyłącznie rezultatem założeń przyjętych przez biegłego, a nie obiektywnej oceny rzeczywistego przebiegu konkretnego zabiegu. Dostrzec przy tym można sprzeczność w opinii biegłego i jego niekonsekwencję, ponieważ jednocześnie stwierdził on, że podczas takiego zabiegu, jaki wykonywano u powoda, bezpośredni kontakt narzędzi chirurgicznych ze strukturami nerwowymi był w zasadzie niemożliwy, ponieważ pole operacyjne w ogóle nie obejmowało głębiej położonych struktur nerwowych.
Pomimo takiej konstatacji biegłyC.całkowicie wykluczył jednak, że mogło to wynikać z jakiegoś błędu operatora, wynikającego choćby z braku jego należytej uwagi i ostrożności, pomimo że doszło do takiej sytuacji, która co do zasady w ogóle nie powinna się wydarzyć. Nie jest wystarczające stwierdzenie przez biegłego, że musiało to wynikać ze zmienionych chorobowo warunków anatomicznych w organizmie powoda. Sam biegły stwierdził przecież, że zabiegi chirurgiczne zazwyczaj przeprowadza się u osób chorych, a nie zdrowych. Można zatem przyjąć, że istnienie nietypowych zmienionych chorobowo stanów anatomicznych ma charakter stosunkowo częsty, w związku z czym ostrożny i rozważny operator zawsze powinien liczyć się z możliwością napotkania sytuacji anatomicznej odbiegającej od tej, jaka teoretycznie występuje u zdrowego człowieka. Pomimo zatem, że w chwili wykonywania zabiegu u powoda nie była jeszcze znana przyczyna złego stanu jego zdrowia, ponieważ dopiero znacznie później ustalono, że były to stany zapalne wywołane przez bakterie(...), nie oznacza to jednak, że operator w ogóle nie powinien liczyć się z tym, że w konkretnym wypadku może spotkać się z jakąś nietypową sytuacją. Wyjaśnienia także wymaga, czy ewentualnie już podczas wykonywania zabiegu mógł on i powinien dostrzec zmieniony chorobowo stan anatomiczny pacjenta i dostosować do tego swoje zachowanie, w tym stopień należytej staranności przy wykonywaniu zabiegu.
Podkreślić należy, że w sprawie istnieje rażąca dysproporcja między eksponowaniem przez biegłegoC., że wykonany u powoda zabieg był bardzo prosty i często spotykany, w związku z czym zaliczany jest do tzw. małej chirurgii, a poważnymi powikłaniami, jakie są następstwem tego zabiegu. W związku z tym zwrócić trzeba uwagę na to, czy rutynowość, wręcz schematyczność i szablonowość zabiegu, mogła mieć wpływ na osłabienie ostrożności operatora, który jak sam zeznał często wykonywał podobne zabiegi w pozwanym szpitalu i dla którego zabieg wykonany u powoda był tylko jednym z wielu podobnych zabiegów, wobec czego nawet go szczególnie nie zapamiętał.
Okoliczności te wymagają jeszcze dalszego wyjaśnienia przez odpowiedniego biegłego, ale już obecnie można na podstawie tych uwag uznać, że wątpliwa jest trafność założenia przyjętego przez biegłegoS. C., że lekarz wykonujący zabieg nie ponosi jakiejkolwiek winy, ponieważ nie mógł i nie powinien liczyć się z tym, że warunki anatomiczne u powoda mogą różnić się od warunków typowych, gdyż toczył się u niego niewyjaśniony jeszcze bliżej proces chorobowy wymagający pobrania węzła chłonnego do dalszych badań.
Oznacza to, że trafne były zarzuty naruszeniaart. 233 § 1 k.p.c.iart. 290 § 1 k.p.c.w zakresie, w jakim skarżący kwestionuje dokonaną przez Sąd pierwszej instancji ocenę wiarygodności opinii biegłegoS. C.. Biorąc bowiem pod uwagę ustalone przez ten Sąd okoliczności związane z przebiegiem zabiegu u powoda, w szczególności dotyczące jego silnej reakcji na ból powstały podczas wykonywania zabiegu i odruch w postaci uderzenia ręką w głowę, które – jak wynika z zeznań wykonującego zabieg świadkaS. R. (1)– nawet nie zostały przez niego zapamiętane ani nie zostały uznane za zasługujące na adnotowanie w opisie zabiegu w historii choroby powoda, nie można uznać, że wszystkie wątpliwości zostały przez biegłego jednoznacznie wyjaśnione i że wyczerpująco odpowiedział on na wszystkie pytania. Nie można więc zgodzić się z Sądem pierwszej instancji, że zarzuty powoda do powyższej opinii stanowiły jedynie bezpodstawną polemikę z wnioskami biegłego.
Biorąc jednocześnie pod uwagę, że biegłyS. C.dał już jednoznacznie wyraz temu, jaka jest jego wiedza na temat podobnych przypadków i jakie jest jego przekonanie co do przyczyn uszkodzenia nerwów u powoda, uznać należy, że nie jest możliwe i celowe zlecenie temu biegłemu uzupełnienia dotychczasowej opinii ani w postępowaniu apelacyjnym, gdyby ewentualnie brać pod uwagę możliwość dokonania merytorycznej zmiany zaskarżonego wyroku, ani w toku ponownego rozpoznania sprawy po uchyleniu tego orzeczenia, lecz rozważyć trzeba powołanie innego biegłego lub zespołu biegłych, a nawet dopuszczenie dowodu z opinii odpowiedniego instytutu naukowo – badawczego, zwłaszcza właściwych dla przedmiotu opinii jednostek uniwersytetu medycznego. Niezbędne jest bowiem wyjaśnienie zarówno prawidłowości wykonania konkretnego zabiegu, jak i przedstawienie teoretycznych wiadomości na temat sposobu wykonywania takich zabiegów, występujących przy nich powikłań ze szczególnym uwzględnieniem możliwości spowodowania uszkodzeń struktur nerwowych, a także istnienia opisów podobnych wypadków w fachowej literaturze medycznej.
Te ostatnie okoliczności mogą być szczególnie przydatne dla wyjaśnienia drugiej kwestii mającej istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia, a nawet mogącej stanowić samodzielną podstawę odpowiedzialności deliktowej pozwanego. Chodzi mianowicie o prawidłowość poinformowania powoda i jego matki o możliwych negatywnych następstwach proponowanego zabiegu z uwzględnieniem tego, czy konieczne było również poinformowanie o możliwości wystąpienia uszkodzenia nerwów, a w konsekwencji – czy można mówić w tej sprawie o wyrażeniu przez pacjenta (tj. powoda i jego matkę) poinformowanej i świadomej zgody na konkretny zabieg.
W tym zakresie zauważyć należy, że zarówno biegłyS. C., jak i operatorS. R.w ogóle nie brali pod uwagę możliwości uszkodzenia nerwów podczas powyższego zabiegu z uwagi na to, że nie spotkali się oni wcześniej z taką sytuacją i w ogóle jej nie znali ani z praktyki, ani z teorii. Pozwala to uznać, że lekarzS. R.niewątpliwie nie udzielił informacji o możliwości wystąpienia takich skutków, skoro sam o nich nie wiedział i w ogóle nie brał ich pod uwagę. Oznacza to jednocześnie, że w takiej sytuacji nie może być mowy o tym, że taka informacja została udzielona pacjentowi i była objęta jego świadomą zgodą dotyczącą wykonania proponowanego zabiegu. Dodać należy, że nie jest wystarczające powołanie się przez Sąd pierwszej instancji na ówczesną sytuację zdrowotną powoda, ponieważ z obawy o możliwość istnienia u niego choroby nowotworowej nie można bezkrytycznie wyprowadzać wniosku, że zgodziłby się na proponowany zabieg nawet wtedy, gdyby wiedział, że wiąże się z nim ryzyko uszkodzenia nerwów oraz znał wielkość stopnia ryzyka powstania takiego skutku i jego konsekwencje dla jego dalszego życia.
W związku z tym istotne będzie ustalenie, czy lekarz powinien jednak udzielić takiej informacji. Z tego punktu widzenia konieczne jest wyjaśnienie przez biegłych, czy podczas takiego zabiegu istniało ryzyko uszkodzenia nerwów, o którym należało uprzedzić pacjenta, czy też takie ryzyko w ogóle nie istniało lub jego prawdopodobieństwo było tak niewielkie, że nie było obowiązku poinformowania pacjenta o nim, a wręcz nawet nie było wskazane informowanie o nim, aby nie powodować u niego zbędnego stresu i złego samopoczucia, mogącego negatywnie wpływać na stan jego zdrowia.
Częściowo uzasadniony jest zatem zarzut naruszeniaart. 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarzai dentysty (t. jedn. Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.). Nie chodzi przy tym w gruncie rzeczy o naruszenie ust. 1 tego artykułu, przewidującego wymóg uzyskania pisemnej zgody pacjenta na proponowany zabieg operacyjny, w tym uzyskania zgody małoletniego pacjenta, który ma ukończone szesnaście lat, niezależnie od zgody jego przedstawiciela ustawowego (art. 34 ust. 4 w/w ustawy). W tym zakresie można bowiem zgodzić się z Sądem pierwszej instancji, że wystarczające byłoby uzyskanie tej zgody w sposób ustny lub nawet jedynie dorozumiany. Z przepisów art. 34 ust. 1 i 4 powyższej ustawy nie wynika, aby niezachowanie formy pisemnej skutkowało nieważnością zgody lub przyjęciem, że w ogóle nie została ona udzielona. Zresztą, z uzasadnienia apelacji wynika, że skarżącemu również chodzi jedynie o skutki procesowe niezachowania formy pisemnej, ponieważ wyprowadza on z tego skutki w zakresie rozkładu ciężaru dowodu, że taka zgoda została wyrażona, wskazując, że okoliczność taką powinien wykazać pozwany.
W okolicznościach konkretnej sprawy bardziej istotne jest natomiast to, czy zgoda wyrażona pisemnie przez matkę powoda oraz przez powoda w sposób dorozumiany może zostać uznana za tzw. zgodę poinformowaną i świadomą. Wiąże się to z zakresem informacji, jakie lekarz wykonujący zabieg powinien im udzielić przed jego przeprowadzeniem stosownie do art. 34 ust. 2 w zw. z art. 31 w/w ustawy. O ile bowiem w świetle dotychczas zebranego materiału dowodowego można stwierdzić, że niewątpliwie nie udzielono im informacji o możliwości uszkodzenia nerwu podczas tego zabiegu, to decydujące znaczenie ma okoliczność, czy w świetle istniejącego ówcześnie stanu wiedzy medycznej takie informacje powinny im zostać przekazane.
Podsumowując, w toku ponownego rozpoznania sprawy konieczne jest przeprowadzenie postępowania dowodowego, które pozwoli należycie i wszechstronnie wyjaśnić wszystkie okoliczności mające znaczenie dla rozstrzygnięcia o istocie sprawy zarówno w odniesieniu do prawidłowości wykonania zabiegu u powoda i ewentualnego zawinienia po stronie pracowników pozwanego wykonujących ten zabieg, jak i co do wyrażenia przez powoda i jego matkę poinformowanej oraz świadomej zgody na przeprowadzenie tego zabiegu. Wskazane wyżej uchybienia w ocenie zebranego materiału dowodowego i w dokonanych ustaleniach faktycznych uzasadniają stwierdzenie, że Sąd pierwszej instancji nie rozpoznał istoty, co skutkuje koniecznością uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy Sądowi Okręgowemu do ponownego rozpoznania. Naturalnie, w razie ewentualnego stwierdzenia słuszności żądania powoda co do zasady powstanie ponadto konieczność dokonania ustaleń i rozważań odnoszących się do zasadności jego żądania co do wysokości.
Z tych przyczyn Sąd Apelacyjny na mocyart. 386 § 4 k.p.c.iart. 108 § 2 k.p.c.orzekł jak w sentencji wyroku.