Sąd Apelacyjny w Poznaniu
I Wydział Cywilny i Własności Intelektualnej
Sygnatura akt: I ACa 224/14
Data wyroku: 2014-05-28 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Małgorzata Gulczyńska, Elżbieta Fijałkowska, Piotr Majchrzak
Słowa kluczowe: Kary Umowne
Podstawa prawna: art. 483 §1 kc

Sygn. akt IACa 224/14

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 28 maja 2014r.
Sąd Apelacyjny w Poznaniu, I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący:

SSA Elżbieta Fijałkowska (spr.)

Sędziowie:

SA Małgorzata Gulczyńska
SO Piotr Majchrzak

Protokolant:

st. sekr. sądowy Ewa Gadomska

na rozprawie, po rozpoznaniu w dniu 15 maja 2014r.
sprawy z powództwaNarodowego Funduszu Zdrowia(...) Oddział WojewódzkiwP.
przeciwkoA. B.
o zapłatę
na skutek apelacji pozwanego
od wyroku Sądu Okręgowego w Poznaniu
z dnia 31 lipca 2013r. sygn. akt XII C 55/08

I
zmienia zaskarżony wyrok w pkt. 3 w ten sposób, że koszty postępowania

stosunkowo rozdziela obciążając nimi powoda w 91,7%, pozwanego w 8,3 % i z tego
tytułu zasądza od powoda na rzecz pozwanego 1358 zł.

II
w pozostałym zakresie apelację oddala.

III
zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 1500 zł tytułem zwrotu części

kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.
Małgorzata Gulczyńska Elżbieta Fijałkowska Piotr Majchrzak

Sygn. akt I ACa 224/14

UZASADNIENIE
Powód Narodowy Fundusz Zdrowia(...) Oddział WojewódzkiwP.działając przez Dyrektora(...) Oddziału Wojewódzkiegopo ostatecznym sprecyzowaniu żądania pozwu z dnia 20 grudnia 2007 r. wniósł o zasądzenie odpozwanegoA. B.kar wyłącznie umownych:

-

z zakresu leczenie protetycznego za lata 2002 - 2003 w łącznej kwocie 21.590,45 zł;

zakresu leczenia ortodontycznego za lata 2002 - 2003 (umowa nr (...)) w kwocie 131.246,48 zł;

z zakresu leczenia dzieci w ramach leczenia profilaktycznego, profilaktyki ministerialnej oraz kontraktu dziecięcego ((...)
(...)i(...)/(...)i(...)/(...)) w łącznej kwocie 259.706,93 zł;

z zakresu kontraktu podstawowego (bez części protetycznej) za lata 2002 - 2003, w łącznej kwocie 373.823,80 zł;

z zakresu leczenia ogólnostomatologicznego za rok 2004 (umowa nr (...)) w kwocie 12.590,30 zł

oraz o zasądzenie od pozwanego na jego rzecz kosztów procesu według norm przepisanych.
Pozwany początkowo wnosił o zawieszenie postępowania a następnie o oddalenie powództwa w całości oraz o obciążenie powoda kosztami procesu.
Wyrokiem z dnia 31 lipca 2013 r. Sąd Okręgowy w Poznaniu zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 66.097,14 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 09.08.2005 r. do dnia zapłaty (pkt 1), w pozostałym zakresie powództwo oddalił (pkt 2), koszty postępowania poniesione przez strony rozdzielił stosunkowo obciążając nimi powoda w 68%, a pozwanego w 32% i z tego tytułu zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 15.373,40 zł (pkt 3).
Podstawą rozstrzygnięcia były następujące ustalenia i wnioski.
W latach 2002 - 2004 powód (Kasa Chorych - następnie NFZ) zawarł z pozwanym, prowadzącym Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej(...)wK.siedem umów, w których pozwany zobowiązał się do wykonywania świadczeń stomatologicznych na rzecz osób ubezpieczonych zgodnie z zasadami ustalonymi w każdej umowie i obowiązujących przepisach, a powód zobowiązał się do zapłaty wynagrodzenia za udzielone w ten sposób świadczenia. Wszystkie umowy zostały zawarte po przeprowadzeniu konkursu ofert, na podstawie ofert złożonych przez pozwanego, w oparciu o obowiązujące przepisy. W ramach konkursu ofert oceniane były kwalifikacje lekarzy (m.in. odpowiedni stopień specjalizacji). Pozwany spełniał wszelkie kryteria konieczne dla zakontraktowania świadczeń. Wymogi te musiały być zachowane w trakcie trwania umów. Płatność za wykonywanie przez pozwanego świadczenia następowała raz w miesiącu w oparciu o dane zawarte w raportach statystyczno-medycznych z realizacji świadczeń.
Zmiana lekarza zaakceptowanego w ofercie była dopuszczalna, ale pod warunkiem zachowania kwalifikacji, o czym NFZ musiał być zawiadamiany.
Poszczególne umowy przedstawiały się następująco:
28.12.2001 r. strony zawarły umowę oznaczoną numerem(...)(...)o udzielanie świadczeń stomatologicznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w roku 2002. Przedmiot umowy opisano w §1. Wartość kontraktu (maksymalna kwotę zobowiązania Kasy Chorych) za okres od 01.01.2002 r. do 31.12.2002 r. określono na kwotę 108.000 zł.
Zgodnie z § 6 umowy świadczenia miały być wykonywane przez fachowy personel medyczny dysponujący odpowiednimi kwalifikacjami (stopniem specjalizacji). O proponowanych zmianach w odniesieniu do osób udzielających świadczeń świadczeniodawca miał pisemnie informować Kasę Chorych. Zmiany te obowiązywały, jeśli w ciągu 14 dni Kasa Chorych nie zgłosiła sprzeciwu. Pojęcie przerwy w udzielaniu świadczeń, zastępstw i urlopów zdefiniowano w § 7, nakładając jednocześnie na świadczeniodawcę obowiązek zagwarantowania ubezpieczonym ciągłości udzielania i dostępności świadczeń udzielanych przez personel posiadający odpowiednie kwalifikacje przez cały okres obowiązywania umowy. O każdej nieobecności lekarza udzielającego świadczeń objętych umową, spowodowanych chorobą, urlopem lub inną uzasadnioną przyczyną świadczeniodawca był zobligowany informować Kasę Chorych i umieścić stosowną informację dla ubezpieczonych w miejscu udzielania świadczeń. Przerwa urlopowa wynosiła maksymalnie 30 dni. W przypadku nieobecności lekarza trwającej dłużej niż 30 dni świadczeniodawca zobowiązany była zapewnić zastępstwo, przy czym w ciągu roku udzielanie świadczeń w ramach zastępstwa nie mogło przekroczyć 3 miesięcy, a lekarz zastępujący winien mieć kwalifikacje nie niższe od kwalifikacji osoby zastępowanej.
W § 40 określono kary umowne. W tym przedmiocie strony postanowiły m. in., że:
- z zastrzeżeniem § 7 w przypadku, gdy świadczeniodawca dopuści się przerwy w udzielaniu świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem umowy w okresie jej obowiązywania, zobowiązany jest do zapłaty kary umownej w wysokości 0,5% kwoty maksymalnego zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy, o której mowa w § 22 ust.1;
- w razie stwierdzenia, że świadczeniodawca przedłożył Kasie Chorych niezgodne ze stanem faktycznym dane i informacje będące podstawą ustalenia należności z tytułu realizacji umowy, świadczeniodawca będzie zobowiązany do uiszczenia kary umownej w wysokości podwójnej wartości szkody, którą z tego tytułu poniosła lub mogła ponieść Kasa Chorych oraz do przedłożenia rachunku korygującego/faktury VAT. W kwocie należności świadczeniodawcy wobec Kasy Chorych z tytułu kary umownej zawarta jest kwota należności świadczeniodawcy wobec Kasy Chorych z tytułu korekty rachunku (ust.5);
- świadczeniodawca jest zobowiązany do zapłaty kary umownej w przypadku:
a) nieprowadzenia wymaganej dokumentacji medycznej – w wysokości do 1,5% maksymalnej kwoty zobowiązania wobec Kasy Chorych, o której mowa w § 22 ust.1,
b) prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób niezgodny z zasadami określonymi w załączniku nr 6 w wysokości do 1% maksymalnej kwoty zobowiązania wobec Kasy Chorych, o której mowa w § 22 ust.1 (ust.6),
- wysokości kary umownej za uchybienia, o których mowa w ust. 5 i 6 jest określana przez Dyrektora Departamentu Kontroli Świadczeniodawców Kasy Chorych (bądź osobę działająca w jego zastępstwie) albo przez Dyrektora Oddziału Kasy Chorych. Wysokość kary uzależniona jest od stopnia, w jakim uchybienie wpłynęło na możliwość dokonania rozliczeń ze świadczeniodawcą lub wykonania przez Kasę chorych jej kontrolnych uprawnień względem świadczeniodawcy (ust.7),
- w razie zaistnienia innych uchybień w realizacji umowy, świadczeniodawca zobowiązany będzie do uiszczenia kary umownej w wysokości 500 zł z tytułu każdego uchybienia (ust.9),
- w razie, gdy wysokość poniesionej przez Kasę Chorych szkody przewyższa wysokość kary umownej, Kasa Chorych zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego (ust.11).
W załączniku nr 6 do umowy opisano wymagania dotyczące dokumentacji medycznej Powyższa umowa była następnie modyfikowana:
-aneksem nr (...)z dnia 20.05.2002 r. ianeksem nr (...)z dnia 20.08.2002 r., w którego § 17 zmieniono nim m.in. § 40 ust. 5 w ten sposób, że w razie stwierdzenia, że świadczeniodawca przedłożył Kasie Chorych niezgodne ze stanem faktycznym dane i informacje będące podstawą ustalenia należności z tytułu realizacji umowy, świadczeniodawca będzie zobowiązany do przedłożenia rachunku korygującego i zwrotu nienależnej zapłaty oraz uiszczenia kary umownej w kwocie stanowiącej równowartość nienależnej zapłaty, a jeśli zapłata nie nastąpiła z uwagi na wcześniejsze stwierdzenie przez Kasę Chorych przedłożenia danych niezgodnych ze stanem faktycznym w wysokości nienależnej kwoty, której na podstawie przedłożenia dokumentów niezgodnych ze stanem faktycznym żądał świadczeniodawca, aneks obowiązywał od dnia 01.01.2003 r.
-aneksem nr (...)z dnia 30.08.2002 r., którym zwiększono kwotę maksymalnego zobowiązania Kasy Chorych względem świadczeniodawcy do 138.944,70 zł;
-aneks nr (...)z dnia 24.10.2002 r.,
-aneks nr (...)z dnia 13.12.2002 r.,
-aneks nr (...)z dnia 31.12.2002 r.,
-aneks nr (...)z dnia 28.02.2003 r., w którym umowę oznaczono numerem(...)(...)i określono zmiany obowiązujące w okresie od 01.01.2003 r. do 31.12.2003 r. określając kwotę maksymalnego zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy w tym okresie na kwotę 108.000 zł.
W dniu 28.12.2001 r. strony zawarły także umowę oznaczoną numerem(...)/(...)o udzielanie świadczeń stomatologicznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w roku 2002. Przedmiot umowy opisany został szczegółowo w §1. W § 22 strony ustaliły, że maksymalna kwota zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy w okresie od 01.01.2002 r. do 31.12.2002 r. wynosić będzie 134.400 zł. Konieczność zapewnienia fachowego personelu medycznego i zasady zmian w obsadzie lekarzy określone zostały w § 6. Definicja przerwy w udzielaniu świadczeń zawarta została w § 7. Zapisy umowy w tym przedmiocie były analogiczne jak w przypadku pierwszego opisanego wyżej kontraktu. Podobnie postanowienia dotyczące kar umownych określone w § 40 zawierały dokładnie takie same rozstrzygnięcia jak zacytowane wyżej.
Przedmiotowa umowa była następnie modyfikowana:
-aneksem nr (...)z dnia 20.08.2002 r., w § 17 zmieniono nim m.in. § 40 ust.5 i 12 ustalając, że w razie stwierdzenia, że świadczeniodawca przedłożył Kasie Chorych niezgodne ze stanem faktycznym dane i informacje będące podstawą ustalenia należności z tytułu realizacji umowy, świadczeniodawca będzie zobowiązany do przedłożenia rachunku korygującego i zwrotu nienależnej zapłaty oraz uiszczenia kary umownej w kwocie stanowiącej równowartość nienależnej zapłaty, a jeśli zapłata nie nastąpiła z uwagi na wcześniejsze stwierdzenie przez Kasę Chorych przedłożenia danych niezgodnych ze stanem faktycznym w wysokości nienależnej kwoty, której na podstawie przedłożenia dokumentów niezgodnych ze stanem faktycznym żądał świadczeniodawca, aneks obowiązywał od dnia 01.01.2003 r.;
-aneksem nr (...), zwiększono kwotę maksymalnego zobowiązania do 312.542,30 zł
-aneksem nr (...)z dnia 24.10.2002 r.,
-aneksem nr (...)z dnia 13.12.2002 r.,
-aneksem nr (...)z dnia 28.12.2002 r.,
-aneksem nr (...)z dnia 28.02.2003 r., w którym oznaczono umowę jako(...)/(...), ustalono liczbę punktów i maksymalną kwotę zobowiązania za okres od 01.01.2003 r. do 31.12.2003 r. na kwotę 252.000 zł,
-aneksem nr (...)doumowy (...).
Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej określone zostały w załączniku numer(...).
W załączniku nr 5 zawarto harmonogram pracy lekarzy z którego wynikało, że usługi na rzecz pacjentów świadczyć będą w poszczególnych dniach między innymi:
-T. W.- lekarz I stopnia specjalizacji w zakresie stomatologii ogólnej ,
-D. B. (1)- specjalista II stopnia z zakresu stomatologii zachowawczej,
-A. G. (1)- specjalista II stopnia z zakresu stomatologii zachowawczej.
W dniu 28.12.2001 r. strony zawarły takżeumowę nr (...)na udzielanie świadczeń stomatologicznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w roku 2002. Przedmiot umowy został opisany §1, konieczność zapewnienia fachowego personelu medycznego i zasady zmian w obsadzie lekarzy określone zostały w § 6, definicja przerwy w udzielaniu świadczeń, zasad zastępstw i urlopów w § 7. Strony określiły maksymalną kwotę zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy za okres od 01.01.2002 r. do 31.12.2002 r. na 768.000 zł (§ 22). Podobnie jak w poprzednich umowach dokumentacja medyczna miała być prowadzona według zasad określonych w załączniku nr 6 (§ 32). Jeśli chodzi o kary umowne to były one opisane w §40. Strony zastosowały tutaj takie same zasady jak w poprzednich przypadkach
Powyższa umowa była następnie modyfikowana:
-aneksem nr (...)z dnia 20.08.2002 r., w którego § 17 zmieniono zapis § 40 ust.5 o karach umownych;
-aneksem nr (...)z dnia 20.05.2002 r.,
-aneksem nr (...)z dnia 30.08.2002 r., określono maksymalną kwotę zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy na 824.804 zł,
-aneksem nr (...)z dnia 24.10.2002 r.,
-aneksem nr (...)z dnia 13.12.2002 r.,
-aneksem nr (...)z dnia 28.12.2002 r. określono maksymalną kwotę zobowiązania za okres od 01.01.2003 r. do 31.03.2003 r. na kwotę 117.600 zł,
-aneksem nr (...)z dnia 28.02.2003 r. oznaczonoumowę numerem (...)określając kwotę maksymalnego zobowiązania z 1 kwartał 2003 r. na 516.120 zł,
-aneksem nr (...)z dnia 31.03.2003 r. doumowy nr (...)określono kwotę maksymalnego zobowiązania za okres od 01.01.2003 r. do 31.12.2003r. na 517.800 zł.
Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej opisane zostały w załączniku nr(...)
Harmonogram pracy lekarzy został spisany w załączniku oznaczonym nr(...), z którego wynikało, że pacjentów w roku 2002 i 2003 będą przyjmować m.in.T. W.,D. B. (1)iA. G. (2). Wraz z podpisaniem aneksu do umowy z dnia 28.12.2002 r. sporządzono harmonogram przyjęć na kolejny rok, z którego wynikało m.in., że lekarzem świadczącym usługi będzie (oprócz wymienionych wyżej i innych, których nazwiska w uzasadnieniu pominięto) takżeB. W. (1)
W dniu 28.12.2002 r. zawarta została także umowa oznaczona numerem(...)/(...)o udzielanie świadczeń stomatologicznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w roku 2002. Przedmiot umowy został opisany w § 1. Konieczność zapewnienia fachowego personelu medycznego i zasady zmian w obsadzie lekarzy określone zostały w § 6, a regulacje dotyczące przerwy w udzielaniu świadczeń, zastępstwa i urlopów zawarte zostały w § 7. Maksymalną wartość kontraktu w okresie od 01.01.2002 r. do 31.12.2002 r. strony oznaczyły na kwotę 720.000 zł (§ 22). Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej określał załącznik nr(...)do umowy (§ 32). Postanowienia o karach umownych przewidziane w § 40 ust.1, 5, 6, 7, 9 i 11 przewidywały analogiczne rozwiązania jak pozostałych umowach.
Powyższa umowa była następnie modyfikowana:
-aneksem nr (...)z dnia 20.05.2002 r.,
-aneksem nr (...)z dnia 30.08.2002 r., którym zwiększono maksymalną kwotę zobowiązania powoda wobec pozwanego do kwoty 788.534,40 zł,
-aneksem nr (...)zwiększono maksymalną kwotę zobowiązania za 1 kwartał 2003 r.,
-aneksem nr (...)- oznaczając anektowaną umowę jako(...)/(...)ustalono maksymalną wartość zobowiązania za okres od 01.01.2003 r. do 31.12.2003 r. na kwotę 540.000 zł.
Harmonogram pracy lekarzy zapisany został w załączniku nr 5. Wynikało z niego, że lekarzem przyjmującym pacjentów zarówno w roku 2002 jaki i 2003 będzie m.in.M. W. (1)- lekarz stomatolog, specjalista II stopnia z zakresu ortodoncji.
W dniu 08.01.2002 r. strony zawarły umowę oznaczoną numerem(...)/(...)na udzielnie świadczeń zdrowotnych w zakresie programu profilaktyki próchnicy zębów u dzieci z roczników 1994, 1995 i 1996 realizowanego na terenie Województwa(...)w roku 2002. Przedmiot umowy został opisany w § 1, konieczność zapewnienia fachowego personelu medycznego i zasady zmian w obsadzie lekarzy określone zostały w § 4., a przerwy w udzielaniu świadczeń, zastępstwa i urlopy w § 5. Maksymalną kwotę zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy określono w § 17 z tytułu świadczeń stanowiących przedmiot umowy na kwotę 71.680 zł (w tym z tytułu świadczeń profilaktyczno leczniczych - 46.080 zł i z tytułu świadczeń edukacyjnych - 25.600 zł. Świadczeniodawca zobowiązał się prowadzić dokumentację medyczną według zasad określonych w odrębnych przepisach (§ 23). Załącznik nr(...)stanowił wzór karty badania pacjenta.
Kary umowne strony ustaliły w § 31. W ustępach 1, 5, 6, 7, 9 i 11 zawarte były postanowienia analogiczne jak w poprzednich umowach, ustęp 8 § 31 stanowił o karze umownej w wysokości 500 zł za stwierdzenie braku jednego z podstawowych materiałów stomatologicznych.
Powyższa umowa była następnie modyfikowana:
-aneksem nr (...)z dnia 16.12.2002 r., przedłużono obowiązywanie umowy do dnia 31.03.2003 r. (§1), w § 15 zmieniono też § 31 ust. 5 o karze umownej w sposób analogiczny jak w dwóch poprzednich przypadkach,
-aneksem nr (...)z dnia 28.02.2003 r. przedłużono czas trwania umowy do dnia 31.12.2003 r. ustalając na okres od 01.01.2003 r. do 31.12.2003 r. maksymalną kwotę zobowiązania kasy Chorych wobec świadczeniodawcy na 61.586 zł,
-aneksem nr (...)z dnia 28.03.2003 r. zmieniono oznaczenie roczników dzieci uprawnionych do świadczeń.
10.07.2002 r. strony zawarły umowę oznaczoną numerem(...)/(...)na okres od 01.07.2002 r. do 05.12.2002 r. o udzielanie świadczeń z zakresu zleconego przez Ministra Zdrowia profilaktycznego programu zdrowotnego zapobiegania próchnicy zębów dla dzieci i młodzieży z rocznika 1988 - 1991 z grupy wysokiego ryzyka choroby oraz dzieci z rocznika 1999 z próchnica wczesną. Przedmiot umowy został opisany w §1, kwalifikacje personelu i zasady jego zmiany w § 5, a przerwę w udzielaniu świadczeń zdefiniowano w § 6. Całkowitą wartość kontraktu strony ustaliły na kwotę 27.000 zł (§14pkt1). W § 26 umowy przewidziano kary umowne za nienależyte wykonanie kontraktu, przewidując ust.1, 6, 6a i b, 7, 9 i 11 rozwiązania analogiczne jak w poprzednich umowach.
31.12.2003 r. strony zawarły umowę oznaczoną numerem(...)o udzielanie świadczeń zdrowotnych – leczenie stomatologiczne na okres od 01.01.2004 r. do 31.12.2004 r. Przedmiot umowy został określony w §1 i obejmował leczenie ogólnostomatologiczne, leczenie stomatologiczne z zakresu chirurgii stomatologicznej, leczenie stomatologiczne z zakresu protetyki i ortodoncji oraz leczenie stomatologiczne osób upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym i głębokim, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, w znieczuleniu ogólnym. Świadczeniodawca zobowiązał się do zapewnienia dostępności świadczeń, w szczególności do udzielania świadczeń zgodnie z harmonogramem stanowiącym załącznik nr 1 do umowy (§ 2). Maksymalna kwotę zobowiązania strony ustaliły w § 5 w wysokości 1.475.760 zł.
Umowa nie określała kar umownych, wynikały one z ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, na które powołały się strony kontraktu w § 7. Pozwany potwierdził odbiór owu w dniu 02.01.2004 r. W dniu 27.04.2004 r. strony podpisały aneks do umowy, na mocy którego § 7 łączącego kontraktu otrzymał brzmienie „w zakresie nieuregulowanym w niniejszej umowie stosuje się postanowienia ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, w brzmieniu ustalonym uchwałą nr(...)Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia, które stanowią integralną część umowy. Przedmiotowe owu regulowały kary umowne w rozdziale IX. Stosownie do treści § 32 Oddział Funduszu w razie stwierdzenia – w szczególności po przeprowadzeniu kontroli realizacji umowy – niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, ma prawo nałożenia na świadczeniodawcę kary umownej w wysokości do 1% kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, a w przypadku nierozpoczęcia wykonania umowy do 1% kwoty zobowiązania z danego zakresu świadczeń.
Harmonogram pracy lekarzy został opracowany w załączniku nr 1, z którego wynikał, że lekarzami świadczącymi usługi będą m.in.J. Z.,K. W.,D. S.,J. K.orazT. W.,M. W. (1),D. B. (1),A. G. (1).
W dniach 17.05.2004 r., 19.05.2004 r., 21.05.2004 r., 31.05.2004 r., 2.06.2004 r., 3.06.2004 r., 25.06.2004 r., 26.06.2004 r. 28.07. 2004 r., 30.08.2004 r. oraz 31.08.2004 r. przedstawiciele(...) Oddziału WojewódzkiegoNarodowego Funduszu Zdrowia wP.przeprowadzili kontrolę(...)wK., kierowanego przez pozwanego. Kontrolą objęty został całokształt zagadnień realizowanych przez kontrolowany podmiot w ramachumów (...)na rok 2002 i 2003,(...)/(...)na rok 2002 i 2003,(...)
(...)na rok 2002 i 2003,(...)/(...)na rok 2002 i 2003,(...)
(...)na rok 2002 i 2003,(...)/(...)na rok 2002 oraz na rok 2004 w ramachumowy (...)w zakresie grup świadczeń:
- leczenie ogólnostomatologiczne,
- leczenie stomatologiczne z zakresu chirurgii stomatologicznej,
- leczenie stomatologiczne z zakresu protetyki i ortodoncji,
- leczenie stomatologiczne osób upośledzonych umysłowo,
oraz realizację wydanych zaleceń pokontrolnych z kontroli przeprowadzonych w 2002 r.
Kontrolę przeprowadziłyD. N.,U. P.,I. P.iG.R.. Przebieg kontroli został opisany w protokole kontroli podpisanym przez w.w. oraz pozwanego. Z adnotacji na nim wynika, że uwagi i zastrzeżenia do protokołu zostały zawarte w piśmie pozwanego z dnia 19.02.2005 r. Kontrolujące stwierdziły szereg nieprawidłowości w realizacji umowy. W szczególności w protokole opisano braki i nieprawidłowości dotyczące prowadzonej przez pozwanego dokumentacji medycznej oraz trudności jakie stawiał pozwany i jego personel w zakresie dostarczania tejże. Nadto opisano przypadki, w których pozwany raportował udzielanie świadczeń, które w istocie nie zostały wykonane, tudzież bezpodstawnie pobierał należności za świadczenia od pacjentów.
Na podstawie ustaleń opisanych w protokole kontroli sporządzone zostało wystąpienie pokontrolne z dnia 17.05.2005 r., które zostało podpisane przez Naczelnika Wydziału KontroliK. Ł..
Jeśli chodzi o zakres leczenia protetycznego w latach 2002, 2003 i 2004 -(...) Oddział WojewódzkiNarodowego Funduszu Zdrowia wP.stwierdził, że dokumentacja medyczna z zakresu protetyki stomatologicznej w niewystarczającym stopniu zawierała wymagane przepisami prawa dane i informacje, była sporządzana według nieprawidłowego wzoru, niekiedy też była wypełniana niestarannie. Nadto w latach 2002 -2004 r. u 10 pacjentów wykazano podwójne wykonanie protez w okresie 5 lat u tego samego pacjenta, uzupełnienia protetyczne zostały wykazane jako wykonane osobom zmarłym, wypisy w kartach zdrowia i choroby były niezgodne z wykazaną do rozliczenia procedurą, porada lekarska była wykazywana łącznie z innymi świadczeniami, pacjenci nie potwierdzili wykonania części wykazanych do rozliczeń z NFZ procedur.
Na podstawie ustaleń opisanych w protokole kontroli – zakres leczenia stomatologicznego osób upośledzonych w stopniu znacznym i głębokim w znieczuleniu ogólnym w roku 2004 stwierdzono, że lekarz stomatologK. W.nie udzielała żadnych świadczeń, które zostały wykazane do rozliczeń z NFZ. Nadto dokumentacja medyczna w zakresie leczenia stomatologicznego osób upośledzonych umysłowo w niewystarczającym stopniu zawierała dane i informacje wymagane przepisami prawa. Zawyżono punktację udzielanych świadczeń poprzez wskazanie do rozliczenia niewłaściwej procedury medycznej niezgodnej z wpisem do karty zdrowia i choroby pacjenta, opiekunowie nie potwierdzili części wykazanych procedur.
W związku z powyższym(...) Oddział Wojewódzki (...)zwrócił się do pozwanego o zapłatę 147.736,60 zł, w tym za rok 2002 i 2003 kwoty 9.560,50 zł, zaś za rok 2004 kwoty 138.176,10 zł.
Nadto na pozwanego zostały nałożone:
- kara umowna zgodnie z§ 40 pkt b umowy nr (...)z aneksami w wysokości 1% maksymalnej kwoty zobowiązania Kasy Chorych i NFZ z 2002 r. w kwocie 1.389,45 zł i w 2003 r. 1.080 zł za prowadzenie dokumentacji w sposób nieprawidłowy,
- na podstawie§ 40 ust. 5 umowy nr (...)nałożono na pozwanego karę umowną w wysokości podwójnej wartości nienależnie wykazanych świadczeń tj. 9.560,50 zł, z czego za rok 2002 – 2.640,10 zł i za 2003 r. 6.920,40 zł, przy czym w kwocie tej zawarta jest zarówno należność z tytułu korekty rachunków jak i kara umowna.
Na podstawie ustaleń opisanych w protokole zakres leczenia ortodontycznego w latach 2002, 2003, 2004 stwierdzono, że lista pacjentów oczekujących na wykonanie aparatów nie zawierała wymaganych wpisów, pobierano opłaty za świadczenia, które powinny być bezpłatne, dokumentacja medyczna z lat 2002 i 2003 była prowadzona nieprawidłowo. Nadto lekarze nie udzielali świadczeń zgodnie z harmonogramami przyjęć zawartymi w umowach na lata 2002 i 2003, a w raportach były wykazywane do zapłaty świadczenia, które według oświadczeń lekarzy nie były wykonywane, co stanowi jednocześnie ograniczenie dostępności do świadczeń, jako że zmniejszeniu uległa pula punktów przeznaczonych na wykonanie rzeczywistych świadczeń dla ubezpieczonych. Zakwestionowano świadczenia wykazane w dniach, w których lekarze ci nie wykonywali świadczeń na kwoty 26.465 zł (M. W.) i kwotę 13354,44 zł (A. I.). Po przeprowadzeniu analizy raportów medyczno-statystycznych zakwestionowano konsultacje lekarza stomatologa specjalisty wykazane jednocześnie na tej samej wizycie z badaniami stomatologicznymi, w przypadkach, w których pacjenci zostali przyjęci do leczenia w zakresie ortodoncji na kwotę 4.672 zł. Nadto zakwestionowano naprawę aparatów ortodontycznych wykazanych częściej niż raz w roku kalendarzowym na kwotę 8.414,64 zł, leczenie aparatem ortodontycznym dwuszczękowym, wykazane podwójnie w odstępach kilku dni i aparatem jednoszczękowym wykazane w tym samym czasie poczwórnie u tych samych pacjentów oraz świadczenia nie wpisane w dokumentacji medycznej pacjentów a wykazane w raportach medyczno-statystycznych na kwotę 5.628,66 zł. Poza powyższym w raportach i kartach historii choroby wykazano świadczenia, które nie zostały wykonane na kwotę 288 zł.
Przedstawiając powyższe(...) Oddział Wojewódzki (...)wniósł o korektę raportów statystyczno-medycznych i rachunków za 2002 i 2003 na łączną kwotę 58.823,24 zł.
Powód ustalił wysokość kary umownej za rok 2002 oraz 2003 na którą składała się:
- kwota 117,646,48 zł zgodnie z§ 40 pkt 5 umów nr (...), jako podwójna wartość nienależnie wykazanych świadczeń, przy czym w kwocie tej zawarta była należność z tytułu korekty rachunków oraz kary umownej;
- kwota 3.600 zł stanowiąca 0,5% kwoty maksymalnego zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie z§ 40 pkt 1 umowy nr (...)za ograniczenie dostępności do świadczeń;
- kwota 3.600 zł stanowiąca 0,5% maksymalnej kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie§ 40 pkt 6b umowy nr (...)za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób nieprawidłowy;
- kwota 500 zł zgodnie z§ 40 pkt 9 umowy nr (...)za pobieranie opłat od pacjentów za świadczenia bezpłatne;
- kwota 2.700 zł stanowiąca 0,5% maksymalnego zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie§ 40 pkt 1 umowy nr (...)za ograniczenie dostępności do świadczeń;
- kwota 2.700 zł stanowiąca 0,5% maksymalnej kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie z§ 40 pkt 6b umowy nr (...)za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób nieprawidłowy,
- kwota 500 zł zgodnie z§ 40 pkt 9 umowy nr (...)za pobieranie opłat od pacjenta za świadczenia bezpłatne.
W roku 2004 pozwany pobierał od pacjentów opłaty za świadczenia, które powinny być bezpłatne, prowadził dokumentację medyczną nieprawidłowo. Nadto niektóre świadczenia w(...)były udzielane niezgodnie z harmonogramem przyjęć zawartym w umowie z 2004 r., w raportach były wykazywane świadczenia, które według oświadczenia lekarzy nie były wykonywane. Wobec powyższego zakwestionowano świadczenia wykazane w dniach, w których lekarz nie wykonał świadczeń na kwotę 7337,60 zł. Po przeprowadzeniu analizy raportów medyczno-statystycznych oraz ich weryfikacji z kartami historii chorób zakwestionowano: leczenie aparatem ortodontycznym dwuszczękowym, wykazane podwójnie w ciągu kilku dni, zaś w dokumentacji pacjentów wpisane pojedynczo na kwotę 720 zł, kontrole przebiegu leczenia z aparatem u pacjentów, którzy go nie posiadają na kwotę 5.562 zł, świadczenia z zakresu rentgenodiagnostyki w przypadkach, w których wykazano po dwa zdjęcia pantomograficzne u jednego pacjenta na kwotę 4.446 zł, w raportach i historii chorób wykazano świadczenia, które nie zostały wykonane, a za które NFZ wypłacił świadczeniodawcy kwotę 319,50 zł.
W związku z powyższym powód wystąpił o korektę raportów statystyczno-medycznych i rachunków na kwotę 18.385,10 zł.
Na podstawie ustaleń opisanych wprotokole (...)z zakresu chirurgii stomatologicznej stwierdzono, że pozwany nie posiadał wpisu w rejestrze wojewody dotyczącym zarejestrowania poradni chirurgii stomatologicznej jako jednostki organizacyjnej(...). LekarzJ. Z.wykazany przez pozwanego jako wykonujący świadczenia z zakresu chirurgii stomatologicznej nigdy faktycznie nie wykonał żadnego świadczenia pacjentom ubezpieczonym w NFZ. Wobec powyższego, w związku z nienależytym wykonaniem zobowiązania(...) Oddziałwojewódzki NFZ wystąpił o korektę o korektę raportów statystyczno-medycznych na kwotę 103.194,3 zł.
W zakresie leczenia dzieci w ramach leczenia profilaktycznego, profilaktyki ministerialnej oraz kontraktu dziecięcego w latach 2002 i 2003 stwierdzono nieprawidłowości związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej z 2002 r. oraz 2003 r., udzielanie świadczeń odbywało się niezgodnie z harmonogramami pracy, do kontroli nie przedstawiono dokumentacji medycznej pacjentów, które powinny zawierać zapis świadczeń, za które NFZ wypłacił pozwanemu kwotę 1.348 zł. Nadto wykazano w raportach do zapłaty jako wykonane świadczenia u nieżyjących pacjentów na kwotę 196 zł, wykazano w raportach medyczno-statystycznych jako podstawę do rozliczeń usługi, które nie zostały wykonani na kwoty: 2.030 zł ((...)/s), 1.350 zł (PESEL (...)), 10222 zł (B. W.), 26624 zł (D. B.), 756 zł (A. S.-G.). Po przeprowadzeniu analizy raportów medyczno-statystycznych oraz ich weryfikacji z kartami pacjenta zakwestionowano lakierowanie zębów stałych u dzieci z uzębieniem mlecznym na kwotę 6.801 zł, badania stomatologiczne wykazane u pacjentów częściej niż raz w okresie 12 miesięcy w obrębie tych samych umów na kwotę 3.115 zł, instruktaż higieny jamy ustnej wykazany u jednego pacjenta częściej niż raz w roku na kwotę 1.456, usunięcie złogów nazębnych wykazane łącznie na jednej wizycie z lakierowaniem zębów na kwotę 61.901 zł, porady lekarskie wykazywane na jednej wizycie z innymi świadczeniami na kwotę 130,20 zł oraz zabiegi kiretażu wykazywane u dzieci bez diagnozy w dokumentacji, która byłaby wskazaniem do jej wykonania, bez znieczulenia oraz wykonania opatrunku chirurgicznego, najczęściej wykazywane na jednej wizycie łącznie z usunięciem złogów nazębnych na kwotę 5.025 zł.
Przedstawiając powyższe odnośnie zakresu leczenia dzieci w latach 2002 i 2003(...)OdziałWojewódzki (...)wniósł o dokonanie korekt raportów statystyczno-medycznych i rachunków za 2002 r. oraz 2003 r. na łączna kwotę 120.954,30 zł.
Nadto na pozwanego nałożono obowiązek zapłaty kar umownych:
- w kwocie 120.954,30 zł tj. podwójnej wartości nienależnie wykazanych świadczeń na podstawie § 40 pkt 5 umowy(...)/(...)i(...)/(...), z § 31 pkt 5 umów(...)/(...)i(...)/(...)oraz§ 32 pkt 1 umowy nr (...)(przy czym o karach umownych w istocie stanowił § 26 pkt 6) z aneksami, przy czym w kwocie tej należności mieściła się kwota z tytułu korekty rachunków oraz kwota z tytułu kary umownej:
- kwota 1.512 zł tj. 0,5% kwoty maksymalnego zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie z § 40 pkt 1 umowy(...)/(...)za ograniczenie dostępności do świadczeń;
- kwota 3.024 zł tj. 1% kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie z § 40 pkt 6b umowy(...)/(...)za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób nieprawidłowy;
- kwota 4.536 zł tj. 1,5% maksymalnej kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie z § 40 pkt 6a umowy(...)/(...)za nieprowadzenie wymaganej dokumentacji medycznej;
- kwota 358,40 zł tj. 0,5% maksymalnej kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie z § 40 pkt 6b umowy(...)/(...)za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób nieprawidłowy (przy czym o karze umownej z tego tytułu w istocie stanowił § 31ust 6b);
- kwota 500 zł za nie prowadzenie dokumentacji wskazanej w z § 32 pkt 8 umowy(...)/(...)(przy czym zapisy umowy nie przewidywały kary umownej w takiej wysokości z tego tytułu);
- kwota 1.260 zł tj. 0,5% kwoty maksymalnego zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie z § 40 pkt 1 umowy(...)/(...)za ograniczenie dostępności do świadczeń;
- kwota 2.520 zł tj.0,5% maksymalnej kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie z § 40 pkt 6b umowy(...)/(...)za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób nieprawidłowy;
- kwota 3.780 zł tj. 1,5% maksymalnej kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie z § 40 pkt 6a umowy(...)/(...)za nieprowadzenie wymaganej dokumentacji medycznej;
- kwota 307,93 zł 0,5% maksymalnej kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie z § 40 pkt 6b umowy(...)/(...)za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób niezgodny z zasadami wynikającymi z załącznika do umowy (przy czym karę umowna tego rodzaju przewidziana była w § 31ust. 6a umowy).
W zakresie kontraktu podstawowego bez części protetycznej za lata 2002 i 2003 stwierdzono, że w dokumentacja medyczna z omawianego zakresu w niewystarczającym stopniu zawierała wymagane dane, wykazano do rozliczeń usługi, które nie zostały faktycznie wykonane w kwocie 13.267,1 zł ((...)),(...),1 zł ((...)/s), 3.612,40 zł (PESEL (...)), 11.258 zł ((...)), 19664,40 zł.(B. W.), 512,4 zł (E. M.), 5.380,55 zł (S.-G.), 25.994,6 zł (D. B.) 5518,80 zł (E. B.) oraz 5.738,35 zł (wykazano do rozliczenia świadczenie w powołanej kwocie, bez przedłożenia dokumentacji medycznej potwierdzającej wykonanie usługi). Nadto wykazano do rozliczeń usługi jako wykonane u nieżyjących pacjentów na kwotę 782,30 zł, wykazano do rozliczeń poradę wraz z inną usługą wykonaną w tym samym dniu u tego samego pacjenta w ramach tej samej umowy na kwotę 1.053,60 zł, wykazano do rozliczeń instruktaże jamy ustnej u jednego pacjenta w ramach tej samej umowy częściej niż raz w roku na kwotę 2.360 zł, wykazano do rozliczeń wykonanie kiretaży na kwotę 5.738,35 zł u pacjentów, u których wykazano jednocześnie zdjęcie kamienia, a z dokumentacji medycznej nie wynika by u pacjenta istniały wskazania do wykonania tego zabiegu, wykazano do rozliczeń procedurę lakierowania zębów stałych u dzieci z uzębieniem mlecznym na kwotę 360 zł, wykazano do rozliczeń procedurę 23.(...)u jednego pacjenta w ramach tego samego zakresu umowy częściej niż raz na 12 miesięcy na kwotę 3.207 zł, wykazano do rozliczeń procedurę zdjęcia kamienia jako poprzedzającą lakierowanie zębów co jest błędne - zawyżona kwota wykazana do rozliczeń w roku 2002 i 2003 wyniosła 54.341 zł. Nadto stwierdzono, że pozwany ograniczał dostępność do świadczeń poprzez wykazywanie do rozliczeń niewykonanych usług co skutkowało zmniejszeniem puli punktów faktycznie przeznaczonych na udzielanie świadczeń dla ubezpieczonych.
Przedstawiając powyższe(...) Oddział Wojewódzki (...)wniósł o dokonanie korekt raportów statystyczno-medycznych i rachunków za 2002 r. oraz 2003 r. na łączną kwotę 176.838,04 zł.
Nadto wymierzono powodowi kary umowne:
- w kwocie 353.676,08 zł tj. podwójnej wartości nienależnie wykazanych świadczeń tj. zgodnie z § 40 pkt 5 umowy(...)/(...)i(...)/(...)wraz z aneksami, przy czym w kwocie należności zawarta została kwota z tytułu korekty rachunków oraz kwota z tytułu zapłaty kary umownej,
- w kwocie 4.124,30 zł. tj. 0,5% kwoty maksymalnego zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie z § 40 pkt 1 umowy(...)/(...)za ograniczenie dostępności do świadczeń w 2002 r. (wymierzając karę wskazano omyłkowy nr(...), zamiast(...), nadto maksymalna wartość kontraktu – stosownie do aneksu z dnia 30.08.2002 r.- wynosiła w 2002 r. 824.804 zł, a zatem 0,5% tej kwoty wynosi 4.124,02 zł),
- w kwocie 8.248,60 zł tj.1% maksymalnej kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie z § 40 pkt 6b umowy(...)(...)za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób nieprawidłowy (wymierzając karę wskazano omyłkowy nr(...), zamiast(...); nadto maksymalna wartość kontraktu wynosiła w 2002 r. 824.804 zł, a zatem 1% tej kwoty wynosi 8.248,04 zł),
- w kwocie 2.591,60zł. tj. 0,5% kwoty maksymalnego zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie § 40 pkt 1 umowy(...)/(...)za ograniczenie dostępności do świadczeń w 2003r. (wymierzając karę wskazano omyłkowy nr(...), zamiast(...), nadto maksymalna wartość kontraktu wynosiła w 2003 r. 517.800 zł – stosownie do aneksu z dnia 31.03.2003 r., a zatem 0,5% tej kwoty wynosi 2.589 zł),
- w kwocie 5.183,30 zł tj. tj.1% maksymalnej kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy zgodnie z § 40 pkt 6b umowy(...)/(...)za prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób niezgodny z zasadami wskazanymi w załączniku do umowy (wymierzając karę wskazano omyłkowy nr(...), zamiast(...), nadto maksymalna wartość kontraktu wynosiła w 2003 r. 517.800 zł, a zatem 1% tej kwoty wynosi 5.178zł).
Dokumentacja medyczna z roku 2004 nie zawierała danych i informacji wymaganych przepisami prawa. Nadto w roku 2004 ograniczono dostępność do świadczeń przez wykazanie w harmonogramach fikcyjnych lekarzy, którzy nigdy nie udzielali świadczeń, wykazano do rozliczeń w NFZ usługi, które faktycznie nie zostały wykonane na kwoty 835,1 zł,(...),2 zł, 835,1 zł. Wykazano do rozliczeń z NFZ wykonanie kiretaży na kwotę 1.918 zł u pacjentów, u których wykazano jednocześnie zdjęcie kamienia, zaś z dokumentacji nie wynika by u pacjentów istniały wskazania do przeprowadzenia tego zabiegu, wykazano do rozliczeń procedurę lakierowania zębów stałych u dzieci z uzębieniem mlecznym na kwotę 259 zł, wykazano do rozliczeń z NFZ procedurę badanie lekarskie stomatologiczne z instruktarzem higieny jamy ustnej- jeden raz w okresie 12 miesięcy z wprowadzeniem zapisu w dokumentacji (obejmuje instruktarz higieny jamy ustnej) u jednego pacjenta w ramach tego samego zakresu umowy częściej niż raz na 12 miesięcy na kwotę 2.751 zł, wykazano do rozliczeń z NFZ procedurę zdjęcia kamienia jako poprzedzająca lakierowanie zębów co jest błędne – zawyżona kwota rozliczeń z tego tytułu objęła kwotę 33.222 zł.
Mając na względzie powyższe(...) Oddział Wojewódzki (...)wniósł o zapłacenie kary umownej za realizację świadczeń zdrowotnych niezgodnie zumową nr (...)w wysokości 12.590,30 zł stanowiącej 1% kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w 2004 r. Nadto dokonanie o korekt raportów statystycznych i rachunków za rok 2004 w wysokości 167.695,8 zł.
Podsumowując wszystkie zakresy umów w latach 2002 r. oraz 2003 zalecono opłacenie kar umownych na łączną kwotę 786 367,74 zł, zaś w zakresie usług w roku 2004 zapłatę kary umownej w wysokości 12.590,30 zł. Pozwany został zobowiązany do uregulowania tej należności w terminie 14 dni
Termin do zapłaty upłynął w dniu 08.08.2005 r.
Ustalenia kontroli stały się podstawą do wszczęcia przeciwkoA. B.postępowania karnego ostatecznie zakończonego prawomocnym wyrokiem Sądu Rejonowego w Kaliszu z dnia 02.11.2010 r. Wyrokiem tym pozwany zastał uznany za winnego tego, że: I) wK.w okresie co najmniej od stycznia 2002 r. do listopada 2004 r., działając w warunkach przestępstwa ciągłego i w celu osiągnięcia korzyści majątkowej doprowadził NFZ do niekorzystnego rozporządzenia środkami publicznymi jakimi Fundusz dysponuje poprzez poświadczanie nieprawdy w dokumentacji medycznej – raportach statystyczno medycznych będących podstawą refundacji za wykonane usługi medyczne w ten sposób, że jako właściciel i prowadzący(...)wK.w ramach zawartych kontraktów z NFZ przedkładał do rozliczenia będące podstawą do wypłaty refundacji za leczenie osób uprawnionych w ramach przysługujących im świadczeń zdrowotnych raporty statystyczno medyczne, w których poświadczał nieprawdę co do wykonanych usług na rzecz osób uprawnionych przez lekarzy stomatologów, którzy świadczeń nie wykonali. Łączna wartość wyłudzonych w ten sposób przez pozwanego środków publicznych wyniosła 422.691,95 zł oraz tego że II) wK., jako właściciel i prowadzący(...)wK., w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadził do niekorzystnego rozporządzenia swoim mieniem pacjentów uprawnionych do korzystania ze świadczeń w ramach przysługujących im bezpłatnych świadczeń zdrowotnych refundowanych z środków NFZ pobierając od nich nienależne opłaty z tytułu wykonania protez zębowych, aparatów ortodontycznych i innych bezpłatnych świadczeń. Łączna kwota wyłudzonego w ten sposób mienia wyniosła kwotę 2.900 zł. Sąd karny na podstawieart. 46 § 1 k.k.orzekł od oskarżonegoA. B.na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązek naprawienia szkody poprzez zapłatę 422.691,95 zł.
Sąd orzekający w sprawie niniejszej na mocyart.11 k.p.c.był związany ustaleniami prawomocnego wyroku karnego skazującego pozwanego za popełnione przestępstwa. Wobec tego bezprzedmiotowe były twierdzenia i będące ich konsekwencją wnioski dowodowe strony pozwanej zmierzające do obalenia tychże ustaleń, a odnoszące się do faktu niewykonania przez pozwanego świadczeń, za które pobrał refundację i nienależnego pobierania dopłat za aparaty ortodontyczne W szczególności wnioski dowodowe o przesłuchanie świadków zawarte w piśmie z dnia 23.01.2013 r. (abstrahując od okoliczności, że były spóźnione i miały na celu jedynie przewleczenie postępowania), miały w swym zamierzeniu doprowadzić do ustalenia, że pozwany, wbrew twierdzeniom powoda wykonywał świadczenia, o których ten ostatni twierdzi, że nie zostały wykonane. Tymczasem, jak słusznie podnosi powód, pozwany został prawomocnie skazany za to, że działając w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, w warunkach przestępstwa ciągłego, w okresie od 2002 r. do 2004 r., fałszował raporty statystyczno – medyczne, wykazując świadczenia wykonywane przez lekarzy, którzy w rzeczywistości ich nie wykonywali, wykazywał świadczenia wykonane osobom nieżyjącym i pobierał od pacjentów nienależne opłaty, wyłudzając w ten sposób środki zarówno od NFZ jak i pacjentów. Tym samym przedmiotowe wnioski dowodowe o przesłuchanie świadków musiały zostać oddalone. Jednocześnie Sąd oddalił wnioski strony powodowej zawarte w piśmie z dnia 22.10.2012 r. w zakresie w jakim zmierzały do wykazania, że pozwany pobierał od pacjentów nienależne świadczenia, wykazywał do rozliczeń usługi przez lekarzy, które nie zostały wykonane. Te okoliczności bowiem zostały dowiedzione treścią wyroku karnego.
W ocenie Sądu Okręgowego w świetle dokonanych ustaleń faktycznych żądanie powoda w części zasługiwało na uwzględnienie.
W sprawie wraz z doręczeniem odpisu pozwu pozwany został zobowiązany do złożenia odpowiedzi na pozew pod rygorem uznania, że przyznaje okoliczności faktyczne wskazane w uzasadnieniu pozwu. Zobowiązanie to pozwany otrzymał w dniu 25.01.2008 r. W zakreślonym terminie pozwany złożył jedynie wniosek o zawieszenie postępowania z uwagi na toczące się przeciw niemu postępowanie karne, zastrzegając sobie prawo do złożenia wszelkich zarzutów i twierdzeń po rozpoznaniu tego wniosku, a w przypadku zawieszenia postępowania – po jego podjęciu, po zakończeniu postępowania karnego. W samej zaś odpowiedzi na pozew (nota benezłożonej z przekroczeniem wyznaczonego terminu) ograniczył się tylko do sformułowania wniosku o oddalenie powództwa i obciążenie powoda kosztami procesu.
Pomimo powyższego, niektóre zarzuty zgłoszone przez stronę pozwaną musiały podlegać rozpoznaniu przez Sąd, choć zostały zgłoszone po upływie zakreślonego terminu.
Pozwany z powołaniem się na treśćart. 751 k.c.w zw. zart. 117 k.c.twierdząc, że strony łączyła umowa zlecenia, podniósł zarzut przedawnienia roszczenia. Z takim stanowiskiem nie sposób się zgodzić, gdyż nie można zakwalifikować umów łączących strony jako umów zlecenia. Stosownie do treściart. 734 k.c.przez umowę zlecenia przyjmujący zlecenie zobowiązuje się do dokonania określonej czynności prawnej dla dającego zlecenie, czyniąc to z reguły odpłatnie (art. 735 k.c.). Przepisy o zleceniu stosuje się przy tym do umów o świadczenie usług, ale tylko wtedy, gdy nie są one uregulowane innymi przepisami. Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta pomiędzy świadczeniodawcą (obecnie NFZ, a uprzednio Kasa Chorych) a płatnikiem jest umową cywilnoprawną, typową i uregulowaną w ustawie. Poza tym nawet przy przyjęciu koncepcji strony pozwanej, że w sprawie mamy do czynienia z umową zlecenia, roszczenia zgłoszone przez powoda przedawniają się z upływem lat dziecięciu od daty wymagalności albowiem nie są to ani roszczenia o świadczenia powtarzające się, ani roszczenia związane z prowadzeniem działalności gospodarczej. Przepisyk.c.o karze umownej nie określają szczególnego terminu przedawnienia roszczeń tego rodzaju, co oznacza, że roszczenie o zapłatę kary umownej przedawnia się w takim samym terminie, jak roszczenie odszkodowawcze wynikające z danego stosunku. Uzasadnia się to akcesoryjnym charakterem kary umownej. W konkluzji stwierdzić trzeba, iż zarzut przedawnienia okazał się bezzasadny.
Kolejnymi zarzutami, które Sąd musiał wziąć pod uwagę były zarzuty o nieważności zapisów umów regulujących kary umowne.
W jednej umowie można przewidzieć odrębną karę za niewykonanie, a odrębną karę za nienależyte niewykonanie zobowiązania. Mogą też być kumulowane kary umowne zastrzeżone za różne postacie nienależytego wykonania zobowiązania. O zakresie zastosowania kary umownej rozstrzyga treść dokonanego przez strony zastrzeżenia. Zastrzeżenie to może być przedmiotem wykładni oświadczeń woli stron. Określenie rodzaju naruszenia zobowiązania może nastąpić przez wskazanie na „niewykonanie” lub „nienależyte wykonanie zobowiązania” albo precyzyjny opis konkretnych przykładów niespełnienia świadczenia lub jego spełnienia nienależytego. Przy czym stopień dokładności oznaczenia naruszeń może też być różny – od wskazania zwłoki dłużnika, aż po enumeratywne wyliczenie konkretnych uchybień w zakresie wykonania zobowiązania. Dopuszczalne jest również zastrzeżenie kary umownej, która będzie należeć się wierzycielowi w razie „poważnego” lub „rażącego” naruszenia zobowiązania.
Zart. 483 § 1 k.c.wynika, że wysokość kary umownej musi być określona w treści umowy. Dodatkowo kara ta powinna być w chwili zastrzegania wyrażona kwotowo. Nie rodzi to jednak konieczności podania konkretnej kwoty pieniężnej stanowiącej karę umowną. Strony mogą więc określać wysokość kary pośrednio, poprzez wskazanie podstaw (kryteriów) jej określenia; karę można więc oznaczyć poprzez podanie konkretnej kwoty, ale także w jakimś ułamku lub procencie w odniesieniu do wartości świadczenia.
Powód domagał się zapłaty na swoją rzecz tytułem kar umownych łącznie kwoty 798.957,96 zł. Największą część roszczenia, stanowiły kary umowne naliczone w oparciu o zapisy umów przewidujące karę umowną wynoszącą podwójną wartość szkody w razie stwierdzenia, że świadczeniodawca przedłożył Kasie Chorych niezgodne ze stanem faktycznym dane i informacje będące podstawą ustalenia należności z tytułu umowy. Powód ustalił w wyniku kontroli wartość szkody, a następnie tak uzyskaną wielkość przemnożył przez 2 uznając, że jest to należna mu kara umowna. Formułując żądanie pozwu w pierwotnym jego brzmieniu domagał się obok kar umownych także naprawienia szkody na zasadach ogólnych, jako wynikającej z deliktu. W konsekwencji stał na stanowisku, że na wysokość dochodzonego z tytułu kar umownych roszczenia nie ma żadnego wpływu okoliczność, że pozwany został zobowiązany do naprawienia szkody wyrokiem karnym. Skutkiem tego cofnięcie pozwu obejmowało tylko tę część roszczenia, która została w niniejszym postępowaniu zgłoszona jako odszkodowanie na zasadach ogólnych i jednocześnie została uwzględniona w postępowaniu karnym. W konsekwencji przyjąć należało, że zdaniem strony powodowej należą mu się z różnych tytułów świadczenia, których łączna wysokość jest równowarta potrójnej wartości szkody.
W odniesieniu do umów oznaczonych numerami(...)/(...)i(...)/(...)formuła omawianych postanowień umownych została w pewnym zakresie zmodyfikowana (ze skutkiem od 01.01.2003 r.) poprzez określenie, że świadczeniodawca miał obowiązek przedłożenia rachunku korygującego i zwrotu nienależnej zapłaty oraz zapłaty kary umownej stanowiącej równowartość nienależnej zapłaty, a jeśli zapłata nie nastąpiła z uwagi na wcześniejsze stwierdzenie przez Kasę Chorych przedłożenia danych niezgodnych ze stanem faktycznym, w wysokości nienależnej kwoty, której na podstawie przedłożonych dokumentów żądał świadczeniodawca. Tym samym w wypadku choćby tych dwóch umów domaganie się obok naprawienia szkody dodatkowo podwójnej jej wartości było bezzasadne (same umowy przewidywały bowiem naprawienie szkody oraz karę umowną stanowiąca równowartość nienależnie pobranych kwot).
Zatem powództwo w omawianej części nie zasługiwało na uwzględnienie bowiem zapisy o karze umownej w tym zakresie były nieważne jako sprzeczne zart. 483 § 1 k.c.Nie określały one kwoty kary umownej nawet pośrednio poprzez wskazanie, już w momencie zawarcia umowy, kryteriów jej ustalenia. Dla ustalenia wysokości kary umownej konieczne byłoby bowiem określenie wartości szkody (która zostanie przecież wyrządzona w przyszłości), a to sprzeciwia się idei kary umownej. Zapisów tych w opinii Sądu nie można traktować jak zapisów o karze umownej (choć strony takiej nomenklatury używały). Jednocześnie Sąd stanął na stanowisku, że przyjęcie konstrukcji prawnej zakładającej skuteczność zapisów o konieczności zapłaty przez świadczeniodawcę podwójnej wartości szkody jako wynikających z innej czynności prawnej, dopuszczalnej na zasadzie swobody umów, jest wykluczone, gyż prowadziłoby do niczym nieuzasadnionego bezpodstawnego wzbogacenia poszkodowanego.
W ocenie Sądu powód mógłby jedynie dochodzić naprawienia szkody (zwrotu nienależnie zapłaconych pozwanemu świadczeń) na zasadach ogólnych w oparciu oart. 471 k.c.alboart. 415 k.c.w zw. zart. 361 k.c.W konkluzji powód mógłby się domagać naprawienia szkody w takim zakresie, w jakim zapłacił pozwanemu za świadczenia, których ten nie wykonał.
Mając powyższe na uwadze, w oparciu o powołane wyżej przepisy Sąd oddalił powództwo w zakresie kwot 117.646,48 zł, 19.121 zł, 353.676,08 zł i 241.908,10 zł.
Kolejną grupę kar umownych stanowiły te, których podstawę powód określił jako ograniczenie przez pozwanego dostępności do świadczeń w zakresie: leczenia ortodontycznego; leczenia dzieci w ramach leczenia profilaktycznego, profilaktyki ministerialnej oraz kontraktu dziecięcego; w zakresie kontraktu podstawowego - łącznie z powyższych tytułów powód domagał się od pozwanego kwoty 15.787,80 zł.
Jeśli chodzi o omawiane kary umowne to pozwany zarzucił, że nie ograniczał dostępności do świadczeń, a dyspozycja przepisów, na które powołuje się powód dotyczy zupełnie innej sytuacji. Ze stanowiskiem pozwanego Sąd się nie zgodził. Powołane zapisy umów upoważniały Kasę Chorych do obciążenia świadczeniodawcy karą umowną w wysokości 0,5% kwoty maksymalnego zobowiązania w przypadku, gdy świadczeniodawca dopuścił się przerwy w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem sytuacji przewidzianych umową. Umowy bowiem każdorazowo przewidywały okoliczności uzasadniające przerwę w udzielaniu świadczeń, zasady i tryb postępowania w sytuacji usprawiedliwionej nieobecności lekarza, w tym zastępstw. Nakładały jednocześnie na świadczeniodawcę obowiązek zagwarantowania ubezpieczonym ciągłości udzielania i dostępności świadczeń, udzielanych przez personel posiadający odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje i to przez cały czas obowiązywania umowy. Zawierając umowy pozwany zobligowany był przedstawić harmonogram pracy lekarzy legitymujących się wymaganymi kwalifikacjami, co było przedmiotem weryfikacji przez Kasę Chorych. Zmiana personelu w toku wykonywania umów nie mogła być efektem suwerennej decyzji pozwanego, a podlegała reżimowy kontroli przez płatnika. Kasa Chorych (potem NFZ) miała prawo weryfikacji personelu pod kątem uprawnień i kwalifikacji w celu zapewnienia odpowiedniego poziomu udzielanych świadczeń. W tym stanie rzeczy twierdzenia powoda, że w miejsce lekarzy figurujących w harmonogramie świadczenia wykonywali jacyś inni medycy nie mogło mieć znaczenia dla oceny zasadności naliczenia kar umownych skoro, ci rzekomo zastępujący wskazany przy zawarciu umowy personel, inni lekarze nie zostali zgłoszeni do Kasy Chorych.
Z zestawienia harmonogramów pracy lekarzy oraz sentencji wyroku karnego wynikało, że lekarze mieli przyjmować pacjentów w związku z realizacją przedmiotowych kontraktów, a nie czynili tego przynajmniej w zakresie stwierdzonym wyrokiem karnym. Oznacza to, że przesłanka wymierzenia kary umownej została spełniona albowiem nastąpiła przerwa w udzielaniu świadczeń przez wykwalifikowany personel wskazany w harmonogramie przyjęć. Tym samym pozwany ograniczał pacjentom dostęp do świadczeń.
Uznając co do zasady roszczenie powoda w powyższym zakresie Sąd skorygował je jedynie o kwotę 2,78 zł i zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwoty 3.600 zł, 2.700 zł, 1.512 zł, 1.260 zł, 4.124,02 zł, 2.589 zł, łącznie 15.785,02 zł. Korekta wynikała z omyłki przy matematycznym wyliczeniu kar z kontraktu podstawowego za rok 2002 i 2003. W pierwszym przypadku 0,5% maksymalnego zobowiązania wynoszącego 824.804 zł daje kwotę 4.124,02zł, w drugim 0,5% maksymalnego zobowiązania wynoszącego 517.800 zł daje kwotę 2.589 zł.
Kolejną grupę kar umownych stanowią te, które zostały wymierzone za brak bądź nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej z zakresu: leczenia ortodontycznego za lata 2002-2003; leczenia protetycznego za lata 2002-2003; leczenia dzieci w ramach leczenia profilaktycznego, profilaktyki ministerialnej i kontraktu dziecięcego; kontraktu podstawowego bez części protetycznej - łącznie z powyższych tytułów powód domagał się kwoty 37.227,68 zł.
Pozwany podniósł zarzut, że dokumentacja była kompletna i prowadzona prawidłowo. Abstrahując od faktu, że zarzut ten został sformułowany z wielomiesięcznym przekroczeniem terminu (i jako taki został potraktowany jako zmierzający do przewleczenia postępowania) okoliczność, że dokumentacja prowadzona przez pozwanego zawierała liczne braki, bądź prowadzona była nieprawidłowo (nie zawierała ona wymaganych przepisami wpisów, załączników) została przez powoda wykazana, co potwierdzają zapisy protokołu kontroli (które bardzo szczegółowo opisują stwierdzone uchybienia), wystąpienia pokontrolnego, ustalenia Sądu w postępowaniu karnym, zeznania przesłuchanych w sprawie świadków. W protokole kontroli znajdują się wyraźne stwierdzenia, że pozwany i jego personel pomimo żądania nie przedłożył dokumentacji, której od niego żądano. Jeśli zatem pozwany w istocie dysponował dokumentacją, o której powód twierdzi, że nie była prowadzona to on winien ją w niniejszym postępowaniu przedłożyć.
Pozwany zarzucił ponadto, że zapisy o karze umownej za nieprawidłowości w zakresie prowadzenia dokumentacji są nieważne, gdyż kara umowna do wysokości 1% maksymalnego zobowiązania, nie jest precyzyjna. W ocenie Sądu stanowisko pozwanego jest błędne. Takie zapisy umowy nie sprzeciwiają się bezwzględnie obowiązującym przepisom ustawy, zasadom współżycia społecznego, ani nie mają na celu obejścia prawa. Strony ustaliły górną granicę kary umownej uzależniając jej wysokość od stopnia w jakim uchybienie wpłynęło na możliwość rozliczenia się ze świadczeniodawcą lub wykonania przez Kasę Chorych jej kontrolnych uprawnień względem świadczeniodawcy. Oznacza to tyle, że kara umowna mogła być wymierzona w zakresie od symbolicznej złotówki do 1% maksymalnego zobowiązania (1,5% w wypadku braku dokumentacji), przy czym zróżnicowanie wiązało się z wagą uchybienia. Zdaniem Sądu przyjęcie przez strony takiego zapisu jest zasadne; uchybienia w zakresie prowadzenia dokumentacji mogą mieć bardzo różną rangę. Uchybienia pozwanego miały wagę najwyższą skoro dopuszczał się on nawet świadomego fałszowania tej dokumentacji, co zostało potwierdzone wyrokiem karnym.
Jeśli chodzi o zarzut pozwanego, że powód nie wykazał, że kara umowna została określona przez uprawniony podmiot to również stwierdzić trzeba, że zarzut ten został podniesiony po upływie zakreślonego pozwanemu terminu. Po wtóre zapisy umów wskazujące, że kara umowna jest określana przez Dyrektora Departamentu Kontroli Świadczeniodawców (bądź osobę działająca w jego zastępstwie) albo przez Dyrektora Oddziału Kasy Chorych pochodzą z okresu, gdy płatnikiem była Kasa Chorych, a w niniejszej sprawie kontrola u pozwanego była przeprowadzana przez NFZ, którego struktura organizacyjna różniła się od struktury poprzednika. Wystąpienie pokontrolne, w którym określono kary umowne zostało podpisane przez Naczelnika Wydziału Kontroli(...) Oddziału Wojewódzkiego (...), czyli organ stojący na czele jednostki kontrolującej. Nadto wszelkie wątpliwości w omawianym zakresie winna rozwiać okoliczność, że pozew w sprawie niniejszej, w którym powód domaga się zapłaty kar umownych został wniesiony osobiście przez Dyrektora(...) Oddziału Wojewódzkiego (...), czyli bezpośredni odpowiednik Dyrektora Oddziału Kasy.
Uznając, że roszczenie powoda w omawianym zakresie jest usprawiedliwione co do zasady Sąd dokonał jego weryfikacji pod kątem prawidłowości wyliczenia i skorygował karę umowną (wymierzoną na podstawie § 40 pkt 6b umowy(...)/(...)) z kwoty 8.248,60 zł do kwoty 8.248,04 zł (bo tyle wynosi 1% od kwoty maksymalnego zobowiązania określonego na 824.804 zł) oraz karę umowną (wymierzoną na podstawie § 40 pkt 6b umowy(...)
(...)) z kwoty 5.183,30 zł do kwoty 5.178 zł (1% maksymalnego zobowiązania, które wynosiło w 2003 r. - 517.800 zł). Nadto Sąd uznał za bezzasadne żądanie zapłaty kwoty 500 zł wymierzonej na podstawie § 32 pkt 8 umowy(...)(...)za nieprowadzenie wymaganej § 20 dokumentacji medycznej. Powołany paragraf umowy (w istocie 31, a nie 32) odnosi się do kar umownych za brak jednego z podstawowych materiałów medycznych, a ponadto powód wymierzył pozwanemu kary umowne za nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji stosownie do zapisów umowy w wysokości 1% maksymalnej kwoty zobowiązania, odpowiednio 358,40 zł w roku 2002 i 307,93 zł w roku 2003.
Wobec tego Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda z tytułu kar umownych omawianej kategorii kwoty 3.600 zł, 2.700 zł, 1.389,45 zł, 1.080 zł, 3.024 zł, 4.536 zł, 358,40 zł, 2.520 zł, 3.780 zł, 307,96 zł, 8.248,04 zł i 5.178 zł - łącznie 36.721,85 zł, oddalając powództwo w zakresie kwoty 505,83 zł.
Powód domagał się także zasądzenia od pozwanego kwot po 500 zł (łącznie 1.000zł) z tytułu kar umownych wymierzonych na podstawie § 40 pkt 9(...)/(...)i(...)(leczenie ortodontyczne) za pobieranie w roku 2002 i 2003 opłat od pacjentów za świadczenia, które zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia były bezpłatne. Okoliczność, że pozwany pobierał nienależne dopłaty za aparaty ortodontyczne w latach 2002 - 2003 została bezdyskusyjnie potwierdzona prawomocnym wyrokiem karnym. Pozwany zakwestionował możliwość wymierzenia kary umownej z tego tytułu powołując się na okoliczność, że zapis umowy stanowiący podstawę wymierzenia kary jest nieważny.
Pozwany zobowiązał się do udzielania świadczeń bez opłat, zobowiązanie to naruszył (co niewątpliwie zostało potwierdzone wyrokiem karnym) i jednocześnie umowa nie przewidywała odrębnej kary umownej z takiego tytułu, a zatem zaktualizował się obowiązek zapłaty kary za tzw. inne uchybienie.
Biorąc pod uwagę powyższe Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda z tytułu kar umownych za pobieranie dopłat do aparatów ortodontycznych kwotę 1.000 zł.
Odrębna kara umowna została wymierzona za nienależyte wykonanieumowy nr (...)z dnia 31.12.2003 r. o udzielanie świadczeń zdrowotnych – leczenie stomatologiczne. Powód z tego tytułu domagał się kwoty 12.590,30zł (1% kwoty wypłaconej świadczeniodawcy). Kara została wymierzona wobec stwierdzenia, że nieprawidłowości w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej, ograniczenie pacjentom dostępności do świadczeń, całkowity brak dokumentacji z zakresu chirurgii stomatologicznej oraz brak wpisu w rejestrze wojewody. Zaistnienie wymienionych nieprawidłowości zostało przez powoda dowiedzione (w przeważającym zakresie treścią prawomocnego wyroku karnego). Pozwany zarzucił, że zapisy owu przewidujące tę karę umowną są nieważne. Sąd nie zgodził się z tym stanowiskiem. Kara umowna przewidziana była w razie stwierdzenia – w szczególności po przeprowadzeniu kontroli – niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania. Karę umowną można zastrzec właśnie za niewykonanie bądź nienależyte wykonanie zobowiązania w ogólności bez konieczności wskazywania enumeratywnie listy uchybień. To, że w sprawie niniejszej mamy do czynienia rażącym i zawinionym przez pozwanego nienależytym wykonaniem kontraktu za rok 2004 nie może być najmniejszych wątpliwości. Wobec tego Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda jako karę umowną z omawianej umowy kwotę 12.590,30 zł.
Łącznie Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 66.097,14 zł.
O odsetkach Sąd orzekł na podstawieart. 481 k.c.zasadzając je od dnia 09.08.2005 r. tj. po upływie 14 dni od dnia doręczenia pozwanemu pokontrolnego wezwania do zapłaty.
O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawieart.100 k.p.c.i rozdzielił je stosunkowo obciążając nimi powoda w 68%, a pozwanego w 32%. Powód pierwotnie żądał zapłaty kwoty 1.123.215,04 zł. Jego roszczenie zostało uwzględnione do kwoty 66.097,14 zł, ale w ocenie Sądu należy uznać go za wygrywającego sprawę także w zakresie kwoty 298.918 zł objętej pierwotnym żądaniem, a uwzględnionej przez Sąd karny w ramach nałożonego na pozwanego obowiązku naprawienia szkody. Wobec uzyskania tytułu wykonawczego powód zasadnie cofnął pozew, ale przyjąć należy, że jego roszczenie w tym zakresie było zasadne. Na koszty poniesione przez powoda składa się opłata od pozwu w kwocie 56.161 zł oraz koszty zastępstwa procesowego w kwocie 7.217 zł, łącznie 63.378 zł. 32% tej sumy daje kwotę 20.280,96 zł. Koszty pozwanego sprowadzają się do wynagrodzenia pełnomocnika procesowego w kwocie 7.217zł. 68% tej kwoty to 4.907,56 zł. Różnica tych należności 15.373,40 zł została zasądzona od pozwanego na rzecz powoda.
Apelację od wyroku wniósł pozwany, zaskarżyły go w części tj. co do pkt 1 i 3.Pozwany zarzucał orzeczeniu:

1
naruszenie norm prawa materialnego, a w szczególnościart. 483 § 1 k.c.w zw. zart. 3531k.c.w zw. zart. 58 k.c.poprzez błędną wykładnię i przyjęcie, że postanowienia umowne przewidujące karę umowną w wysokości „do % wartości kontraktu” nie są nieważne z mocy prawa; że postanowienia umowne przewidujące karę umowną za „inne uchybienia w realizacji umowy” nie są nieważne z mocy prawa,

2
naruszenie norm prawa procesowego, a w szczególności:

-

art. 11 k.p.c.poprzez przyjęcie, że w Sąd orzekający w sprawie był związany orzeczeniem Sądu orzekającego w sprawie karnej w zakresie dotyczącym przerw w świadczeniu usług medycznych przez powoda i w kwestii popełnianych przez powoda innych naruszeń umowy,

art. 316 § 1 k.p.c.w zw. zart. 328 § 2 k.p.c.poprzez nierozpoznanie sprawy co do istoty polegające na nierozpoznaniu wniosku pozwanego o miarkowanie kary; zaniechanie przez Sąd ustaleń w zakresie czy miały miejsce przerwy w udzielaniu świadczeń i czy pozwany naruszał inne postanowienia umowne,

art. 328 § 2 k.p.c.poprzez pominięcie w wyroku oceny dowodów osobowych oraz poprzez pominięcie tych dowodów w procesie dokonywania ustaleń faktycznych,

art. 207 k.p.c.poprzez przyjęcie, że wnioski dowodowe pozwanego są spóźnione,

art. 100 k.p.c.w zw. zart. 98 k.p.c.poprzez błędne przyjęcie, że powód wygrał sprawę w zakresie kwoty 298.918 zł w zakresie której cofnął powództwo z uwagi na nakazanie pozwanemu naprawienia szkody w wyroku karnym,

art. 203 § 2 k.p.c.poprzez nieorzeczenie o kosztach postępowania w zakresie cofniętego przez powoda pismem z dnia 13.11.2012 r. powództwa co do kwoty 25.339,08 zł, pomimo że pozwany pismem z dnia 21.11.2012 r. wniósł o zasądzenie na jego rzecz kosztów zastępstwa procesowego w tym zakresie.

Wskazując na powyższe zarzuty pozwany wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku: w pkt 1 poprzez oddalenie powództwa w zakresie kwoty 66.097,14 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 9.08.2005 r. do dnia zapłaty, w pkt 3 poprzez obciążenie powoda w całości kosztami postępowania przed Sądem I Instancji i zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego zwrotu kosztów zastępstwa procesowego wg norm przepisanych oraz o zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w zakresie cofniętego przez powoda pismem z dnia 13.11.2012 r. powództwa co do kwoty 25.339,08 zł. Nadto wniósł o zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania za postępowanie apelacyjne w tym kosztów zastępstwa adwokackiego wg norm przepisanych. Ewentualnie pozwany wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania sądowi I instancji pozostawiając temu sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego.
Powód wniósł o oddalenie apelacjioraz o zasądzenie od pozwanego na jego rzecz kosztów postępowania apelacyjnego.
Po ponownym rozpoznaniu sprawy w granicach apelacjiSąd Apelacyjnyuznał, że zasługiwała ona na uwzględnienie wyłącznie w odniesieniu do rozstrzygnięcia o kosztach postępowania, zaś w pozostałym zakresie okazała się bezzasadna. Sąd odwoławczy za własne przyjął ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd I instancji izważył, co następuje.
Zarzut naruszenia prawa materialnego - nieważność postanowień umownych (art. 483 § 1 kcw zw. zart. 3531kcw zw. zart. 58 kc).
W ramach tego zarzutu pozwany wywodził, że postanowienie umowy, które przewidywało karę umowną w wysokości do określonego liczbowo procentu wartości kontraktu jest nieważne, gdyż nie określało precyzyjnie wysokości kary umownej. W opinii apelującego taki zapis jest sprzeczny z istotą kary umownej.
Zarzut ten został podniesiony w postępowaniu przed Sądem I instancji i był przedmiotem wnikliwej analizy Sądu Okręgowego. Jej konkluzję w całości podziela Sąd Apelacyjny. W apelacji pozwany żadnych nowych, istotnych argumentów na uzasadnienie tezy o nieważności takiego zapisu umowy nie sformułował. Z przepisuart. 483 § 1 kcwynika, że kara umowna musi mieć postać określonej sumy. Nie oznacza to jednak, że zastrzegając ją należy ustalić jednocześnie jej wysokość. Przyjmuje się, że określenie kary może nastąpić przez wskazanie kryteriów, pozwalających na wskazanie sumy, jaką dłużnik zobowiązany będzie zapłacić wierzycielowi. W praktyce stosowane są różne rozwiązania np. określony jest procent wartości całego lub części świadczenia, czy też określona stawka. Tak też było w rozpoznawanej sprawie. Strony nie ustaliły wprawdzie konkretnej kwoty ale wskazały, że odpowiedzialność pozwanego z tytułu kar umownych wynosić będzie do wskazanego liczbowo procentu kwoty zobowiązania. W momencie zawierania umowy pozwanemu znana była zatem maksymalna wysokość ewentualnej kary umownej. Nieokreślenie konkretnego procentu i posłużenie się maksymalną wielkością zobowiązania oceny powyższego postanowienia nie zmieniało. Do wierzyciela bowiem należało uprawnienie żądania zapłaty kary umownej w maksymalnej wysokości, ewentualnej rezygnacji z niej pomimo stwierdzonego uchybienia w realizacji kontraktu, czy też domaganie się tylko części kary umownej. Istotne jest to, że dłużnik w chwili zawierania umowy na podstawie jej postanowień znał zakres swojej odpowiedzialności. Można byłoby podzielić stanowisko apelującego co do nieważności omawianego zapisu tylko w sytuacji, gdyby nie była znana wartość zobowiązania powoda. Tak jednak nie było, gdyż wszystkie zawarte umowy z góry ją określały. W dostępnym piśmiennictwie oraz orzecznictwie Sądu Najwyższego i sądów powszechnych przyjęto dopuszczalność tego rodzaju zapisów (poza przywołanym przez Sąd I instancji por. też wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z 2008-02-06, II CSK 428/07, Wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 2013-08-07, I ACa 231/13).
Nie można też się zgodzić ze stanowiskiem, że postanowienie zastrzegające karę umowną za „inne uchybienia w realizacji umowy” jest nieważne, gdyż nie określa precyzyjnie przesłanek wymierzenia kary umownej.
Kara umowna może zostać zastrzeżona na wypadek niewykonania zobowiązania, nienależytego wykonania zobowiązania w ogólności, konkretnych uchybień w zakresie sposobu wykonania zobowiązania. Określenie rodzaju naruszenia zobowiązania może nastąpić więc przez wskazanie na „niewykonanie" lub „nienależyte wykonanie zobowiązania" albo przez precyzyjny opis konkretnych przykładów niespełnienia świadczenia lub jego spełnienia nienależytego. Przy czym stopień dokładności oznaczenia naruszeń może być różny – od wskazania zwłoki dłużnika, aż po enumeratywne wyliczenie konkretnych uchybień w zakresie wykonania zobowiązania, np. braki ilościowe lub jakościowe przedmiotu świadczenia (por. J. Jastrzębski,Kara umowna..., s. 182; W. Popiołek (w:)Kodeks..., s. 77). Dopuszczalne jest również zastrzeżenie kary umownej, która będzie się należeć wierzycielowi w razie „poważnego" lub „rażącego" naruszenia zobowiązania. (zob. J. Jastrzębski,Kara umowna..., s. 182). Nie ma zatem wątpliwości co do tego, że zapis „inne uchybienia w realizacji umowy” nie był nieważny. Takie określenie, jak zwraca uwagę piśmiennictwo, może rodzić w praktyce problemy z określeniem, czy doszło do takiego naruszenia, jednakże w okolicznościach rozpoznawanej sprawy sytuacja ta nie miała miejsca. Sąd Apelacyjny przychyla się do stanowiska Sądu I instancji, że pobieranie dopłat do aparatów ortodontycznych tj. za świadczenia, które były bezpłatne, mieści się w pojęciu uchybienia w realizacji kontraktu.
Zarzuty naruszenia prawa procesowego.
Nie ma racji pozwany zarzucając, że Sąd Okręgowy dopuścił się naruszenia przepisuart. 11 kpc. Naruszenie to apelujący wiązał z przyjęciem przez Sąd skazania wyrokiem karnym w zakresie dotyczącym przerw w świadczeniu usług medycznych i w kwestii popełnianych przez powoda innych naruszeń umowy, podczas gdy z opisu czynu określonego w wyroku, zdaniem pozwanego, nie wynikają takie naruszenia umowy. Sąd Apelacyjny zwraca uwagę, że z pkt II wyroku Sądu Rejonowego w Kaliszu sygn. akt II K 624/07 wynika, że pozwany uznany został za winnego doprowadzenia do niekorzystnego rozporządzenia mieniem swoich pacjentów uprawnionych do korzystania z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych przez pobieranie nienależnych opłat z tytułu wykonania protez zębowych, aparatów ortodontycznych i innych bezpłatnych świadczeń. Przyjęcie zatem przez Sąd mocy wiążącej wyroku karnego w zakresie skazania pozwanego za pobieranie dopłat do aparatów ortodontycznych było uzasadnione. Oznaczało to niedopuszczalność dokonywania jakichkolwiek własnych ustaleń co do okoliczności związanych z różnymi sposobami interpretacji budowy aparatu ortodontycznego i rozstrzygania, czy śruba ortodontyczna jest podstawowym jego elementem, czy też nie.
Ograniczenie dostępności do świadczeń tj przerw w ich udzielaniu polegało na wykazywaniu do zapłaty świadczeń, które faktycznie nie zostały wykonane. Powodowało to zmniejszenie puli punktów przysługujących na dany kontrakt. Pula punktów zmniejszała się także poprzez wykazywanie do zapłaty równocześnie dwóch świadczeń, w przebiegu których zakres czynności pokrywał się. Skazanie pozwanego w tym zakresie wynikało z punktów 4, 8, 13, 15,17 wyroku karnego. Niezależnie od tego Sąd odwołał się do materiału dowodowego przedstawionego przez powoda i wskazał na obowiązki pozwanego nałożone umową przez obowiązek przedstawienia przez niego harmonogramu pracy lekarzy, czego nie wykonał. Nie mógł zatem w niniejszym postępowaniu pozwany wykazywać, że poradnia pracowała w systemie ciągłym, a on sam wykonał więcej świadczeń niż zakontraktował i miał tzw. „nad wykonania”. Te okoliczności nie mogły być przedmiotem postępowania dowodowego ani oceny sądu, który w sprawie cywilnej dokonuje tylko subsumcji pod odpowiedni przepis prawa materialnego cywilnego wiążących ustaleń wynikających z wyroku karnego oraz ewentualnych własnych ustaleń dotyczących pozostałych okoliczności istotnych w rozpoznawanej sprawie (por. wyrok SN z dnia 16 grudnia 1961 r., II CR 1229/60, OSNC 1962, nr 3, poz. 118).
Sąd Apelacyjny nie stwierdził żadnych uchybień związanych z prowadzeniem postępowania dowodowego. Sąd Okręgowy wnikliwie tę kwestię przedstawił wskazując, że pozwany zobowiązany został do złożenia wniosków dowodowych. Wszelkie zakreślone terminy bezskutecznie upłynęły, co jasno wynika z uzasadnienia (k. 38 – 39). W związku z tym nie ma potrzeby przytaczania w tym miejscu konkretnych pism i dat. W apelacji pozwany temu nie przeczy ograniczając się tylko do zarzutu, że Sąd błędnie ustalił, że wnioski i twierdzenia podnoszone były jedynie dla przedłużenia postępowania.
Zarzut, że Sąd I instancji nie odniósł się do wniosku o miarkowanie kary był uzasadniony. Wniosek ten zgłoszony został w piśmie procesowym z dnia 30 kwietnia 2013r. z uzasadnieniem, że umowa została wykonana, zaś kara jest rażąco wygórowana. Ponadto pozwany wskazywał, że kary umowne stanowią ¼ kontraktu (1,123 mln zł) oraz na brak swojego zawinienia. W okolicznościach faktycznych sprawy nie można mówić o wykonaniu zobowiązania w znacznej części. Rozważać można było tylko czy kara jest rażąco wygórowana. Przepisart. 484 § 2 k.c., który przewiduje możliwość zmniejszenia wysokości kary umownej należy to tzw. prawa sędziowskiego. Twierdzenie, że kara 36.721,85 zł za braki dokumentacji i 14.785, 02 zł za „przerwy w świadczeniu usług medycznych” (powinno być 15.787,80 zł) są rażąco wygórowane nie zostało w żaden sposób uzasadnione. Mając na uwadze szkodę powoda ustaloną wyrokiem karnym Sąd Apelacyjny nie znalazł podstaw do zastosowania dobrodziejstwa wynikającego zart. 484 § 2 kc.
Na uwzględnienie zasługiwał natomiast zarzut dotyczący rozstrzygnięcia o kosztach postępowania (pkt 3 zaskarżonego wyroku).
Sąd Apelacyjny podziela stanowisko pozwanego, że wynik sporu został błędnie ustalony. W niniejszym postępowaniu powód dochodził kar umownych, natomiast w postępowaniu karnym Sąd rozstrzygał o naprawieniu szkody wynikającej z popełnionego przestępstwa. Nie może zatem być mowy o tym, że powoda należy uznać za wygrywającego również w odniesieniu do kwoty 298. 918 zł i 25.339,08 zł. co do których nastąpiło cofnięcie powództwa. Przyjąć zatem należało, że wartość przedmiotu sporu wynosiła (1.123.215,04 zł - 298. 918 zł - 25.339,08 zł) 798.367 zł i przy uwzględnieniu zasądzonej za rzecz pozwanego sumy 66.097,14 zł Sąd uznał, że powód wygrał sprawę w 8,3 %. Stosownie do tego wyniku nastąpiło rozdzielenie kosztów postępowania, które kwestionowane nie były. Pomimo wniosku pozwanego (pismo z dnia 21.11.2012 r.) o przyznanie kosztów zastępstwa procesowego nie było podstaw do ich zasądzenia, gdyż podlegały one rozliczeniu w odniesieniu do wyniku całego postępowania. Dlatego też zmieniając wyrok na podstawieart. 386 § 1 kpcSąd Apelacyjny zasądził od powoda na rzecz pozwanego 1358 zł. W pozostałej części apelacja podlegała oddaleniu na podstawieart. 385 kpc.
O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd orzekł na podstawieart. 100 kpc. Sąd uwzględnił to, że pozwany skutecznie zakwestionował rozstrzygnięcie o kosztach postępowania, które nakładało na niego obowiązek zapłaty kwoty 15.373,40 zł. Wobec tego z należnych powodowi kosztów zastępstwa procesowego w kwocie 2700 zł Sąd umniejszył je o 1200 zł tj o koszty zastępstwa procesowego gdyby rozstrzygnięcie w tym zakresie zapadło w postępowaniu zażaleniowym).
Małgorzata Gulczyńska   Elżbieta Fijałkowska    Piotr Majchrzak