Sąd Rejonowy w Wałbrzychu
VIII Wydział Cywilny
Sygnatura akt: VIII C 5/14
Data wyroku: 2014-04-10 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Beata Koźbiał-Kawałko

Sygn. akt VIII C 5/14

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 10 kwietnia 2014r.
Sąd Rejonowy w Wałbrzychu VIII Wydział Cywilny
w składzie następującym:
Przewodniczący  SSR Beata Koźbiał - Kawałko
Protokolant Ewa  Dzilińska
po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 03 kwietnia 2014 r. wW.
sprawy z powództwaA. D.
przeciwko(...) S.A.wW.
o zapłatę

I
zasądza od strony pozwanej(...) S.A.wW.na rzecz powodaA. D.kwotę 1 430 zł (tysiąc czterysta trzydzieści złotych) wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 19 grudnia 2013 r. do dnia zapłaty;

II
zasądza od strony pozwanej(...) S.A.wW.na rzecz powodaA. D.kwotę 30 złotych tytułem kosztów procesu.

UZASADNIENIE
PowódA. D.wniósł o zasądzenie od strony pozwanej(...) Zakładu (...)na(...) S.A.weW.kwoty 1.430 zł z ustawowymi odsetkami od dnia19 grudnia 2013 roku, wskazując że w oparciu o umowę grupowego ubezpieczenia na życie domagał się od pozwanej wypłaty należnego świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu. Natomiast pozwana w piśmie z dnia 24 października 2012 odmówiła wypłaty tego świadczenia.
Strona pozwana(...) Zakład (...)na(...) S.A.weW.wniosłao oddalenie powództwa z całości podnosząc, że pobyt powoda w szpitalu nie może być objęty odpowiedzialnością pozwanej, ponieważ wg ogólnych warunków dodatkowego ubezpieczeniana wypadek leczenia szpitalnego pozwana nie odpowiada za pobyt ubezpieczonego w szpitaluw wyniku rehabilitacji.
Poza sporem w niniejszej sprawie pozostaje:

⚫

Powód był ubezpieczony w ramach umowy grupowego dodatkowego ubezpieczeniana wypadek leczenia szpitalnego.

W umowie ustalono kwotę 65 zł za jeden dzień leczenia szpitalnego.

Powód w okresie od 1 sierpnia 2012 roku do 22 sierpnia 2012 roku przebywałw(...) Sp. z o.o.(...)wK.na Oddziale Rehabilitacyjnym V.

W piśmie z dnia 24 października 2012 roku pozwana odmówiła wypłaty świadczeniaz tytułu pobytu powoda w w/w szpitalu.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
Powód od 2002 roku leczy się z powodu dyskopatii lędźwiowej wielopoziomowej.W związku z zaostrzeniem choroby w 2012 roku został skierowany przez lekarza prowadzącego (W. Ż.– chirurga, ortopedę, traumatologa) na leczenie szpitalne do(...) Sp. z o.o.(...)wK..
Dowód:

⚫

zaświadczenie lekarskie, k. 59

karta informacyjna, k. 41

Zgodnie z zawartą przez strony umową dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego, zakres ubezpieczenia obejmuje m. in. pobyt w szpitalu spowodowany chorobą. Wg ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego - leczeniem szpitalnym jest leczenie stanów, w których nie można uzyskać celu leczniczego podczas leczenia ambulatoryjnego.
Dowód:

⚫

OWU, k. 43.

Sąd zważył, co następuje:
Powództwo zasługuje na uwzględnienie.
W pierwszej kolejności wskazać należy, że z zaświadczenia lekarskiego przedłożonego przez powoda wynika, że w przypadku choroby powoda zastosowano uprzednio wszelkie możliwe sposoby leczenia ambulatoryjnego (leki, rehabilitację), mimo tego jego stan uległ zaostrzeniui wobec tego został zakwalifikowany przez lekarza prowadzącego do leczenia szpitalnego(w zakładzie lecznictwa zamkniętego przeznaczonym do udzielania świadczeń zdrowotnychw zakresie leczenia szpitalnego). Zatem, bez znaczenia pozostaje w niniejszej sprawie nazwa szpitala do którego powód został skierowany, skoro z karty informacyjnej wynika, że objęty został leczeniem szpitalnym.
Wobec powyższego – w ocenie Sądu zastosowania w niższej sprawie nie mają postanowienia § 19 ust. pkt 14 i ust. 2 pkt 3 OWU, ponieważ pobyt powoda w szpitalu nie był spowodowany procesem jego rehabilitacji lecz zaostrzeniem choroby, który należy traktować jako pierwszy pobyt w szpitalu związany z tą jednostką chorobową. A dopiero dalsza rehabilitacja, będąca kontynuacją zastosowanego leczenia szpitalnego ewentualnie rozpatrywana będziew świetle tych postanowień OWU.
Ponadto podkreślić należy, że OWU nie mogą być tak sformułowane, aby jedynie nazwa szpitala lub oddziału szpitalnego decydowała o podstawie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Szpital do którego skierowano powoda został wskazany przez lekarza prowadzącego jako jednostka wyspecjalizowana w udzielaniu świadczeń szpitalnych niezbędnych do poprawy stanu zdrowia powoda. Nie może zatem wybór ZOZ, dokonany przez lekarza, pozbawiać ubezpieczonego przysługującego mu świadczenia, jedynie z powodu wyboru placówki lub oddziału zawierającego w nazwie przymiotnik „rehabilitacyjny”.
Ubezpieczyciel ma obowiązek jasnego i jednoznacznego formułowania ogólnych warunków ubezpieczenia oraz pozostałych dokumentów koniecznych przy zawarciu umowy i ponosi konsekwencje wszelkich uchybień w tym zakresie, a dla zwolnienia go od odpowiedzialności nie wystarczy stwierdzenie, że przedstawił OWU powodowi, który mógł się z nimi zapoznać, jeżeli dokumenty te zawierały uregulowania niejasne, wieloznaczne, mylące i obiektywnie niezrozumiałe dla przeciętnego adresata.
Sąd w niniejszej sprawie doszedł do przekonania, iż postanowienia zawartew § 19 ust. pkt 14 i ust. 2 pkt 3 OWU  są niejasne, mylące i obiektywnie niezrozumiałe dla powoda. Postanowienia z wzorca umowy, nie zostały uzgodnione indywidualnie z powodem, powód nie miał na nie wpływu, dlatego nie mogą go wiązać w zakresie ustaleń, iż nazwa szpitala lub jego oddziału pozbawia go ochrony ubezpieczeniowej. Postanowienia powyższe, kształtują prawa i obowiązki powoda w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami oraz rażąco naruszają jego interes. Zatem, działanie strony pozwanej, wykorzystującej niewiedzę konsumenta, należy zakwalifikować jako przejaw nieuczciwej praktyki rynkowej (art. 3851§ 1 k.c.) A takie zachowanie – w ocenie Sądu - nie może podlegać ochronie prawnej.
W świetle powyższego Sąd uznał, iż powód w dostateczny sposób wykazał zasadność swojego roszczenia i wobec tego – na podstawieart. 805 § 1 i § 2 pkt 2 k.c.- zasądził na jego rzecz kwotę dochodzoną niniejszym pozwem (1430 zł), stanowiącą iloczyn świadczenia przysługującego za jeden dzień leczenia szpitalnego (65 zł) i ilości dni pobytu w szpitalu (od 1 sierpnia 2012 roku do 22 sierpnia 2012 roku).
Dokonując ustaleń faktycznych w niniejszej sprawie Sąd oparł się o treść niekwestionowanych przez strony dokumentów, których autentyczność nie budzi wątpliwości.
Orzeczenie w przedmiocie odsetek oparto o przepisart. 481 k.c., przyjmując za ich datę początkową datę wskazaną w pozwie (wytoczenie powództwa).
O kosztach postępowania Sąd orzekł w oparciu o zasadę odpowiedzialności za wynik procesu, wyrażoną wart. 98 k.p.c.