Sąd Okręgowy w Poznaniu
II Wydział Cywilny Odwoławczy
Sygnatura akt: II Ca 1237/14
Data wyroku: 2014-10-14 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Marcin Miczke
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie Majątkowe
Podstawa prawna: art. 805, 829 kc

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 14 października 2014 roku
Sąd Okręgowy w Poznaniu Wydział II Cywilny Odwoławczy
Przewodniczący Sędzia SO Marcin Miczke
po rozpoznaniu 14 października 2014 roku w Poznaniu
na posiedzeniu niejawnym
sprawy z powództwaW. W.
przeciwko(...)S. A. w
W.
o zapłatę
na skutek apelacji powoda
od wyroku Sądu Rejonowego w Środzie Wielkopolskiej
z 24 czerwca 2014 r.
sygn. akt I C 37/13

oddala apelację.
/-/M. Miczke

UZASADNIENIE
PowódW. W.domagał się zasądzenia od pozwanego(...)S.A. z siedzibą wW.4.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od 12.04.2010 r., a także zasądzenie od pozwanego na swoją rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego oraz opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, wg norm przesianych. W uzasadnieniu wskazał, że 11.09.2009 r. wP., w czasie świadczenia pracy, powód uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, na skutek którego doznał zwichnięcia barku lewego. To spowodowało powstanie u powoda 10% trwałego uszczerbku na zdrowiu. W dacie zdarzenia powód posiadał ważnie zawartą umowę indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia na życie typ(...). Na podstawie § 3 pkt 2 ogólnych warunków indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia na życie typ(...)„przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie ubezpieczonego”. Zgodnie z § 2 pkt 4 ogólnych warunków ubezpieczenia przez nieszczęśliwy wypadek należy rozumieć „przypadkowe nagłe i niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będącą wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością(...) S.A.”. Swoje roszczenie powód wywodził z treściart. 805 § 2 pkt 2 k.c.i ogólnych warunków ubezpieczenia. Suma ubezpieczenia powoda wynosi 10.000 zł., co przy 10 % trwałego uszczerbku na zdrowiu daje kwotę roszczenia w wysokości 4.000 zł. Pozwany odmówił powodowi wypłaty świadczenia podnosząc istnienie u powoda dolegliwości przed wypadkiem.
Powód w piśmie procesowym z 14.08.2014 r. podtrzymał żądanie pozwu, a nadto podniósł, iż zarzut pozwanego, jakoby wcześniejszy uraz barku lewego powoda wyłączał odpowiedzialność(...)za szkodę jest niezasadny, albowiem nieszczęśliwym wypadkiem nie jest choroba, nawet taka, która ujawniona została powypadkowym nagłym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną. Uraz więc nie jest tożsamy z chorobą, a w zakres urazów wchodzą rany, złamania, skręcenia i zwichnięcia. Choroba jest stanem wywołanym przez czynnik chorobotwórczy, zaś jej skutek nie może być utożsamiany z dolegliwością np. urazem. Powód uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, a w postępowaniu przed ZUS zdarzenie uznano jako nieszczęśliwy wypadek przy pracy ze skutkiem 10% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Powód podnosi, iż uraz jakiego doznał był wynikiem nieszczęśliwego wypadku, a więc zgodnie z § 32 ust. 1 OWU ma prawo do świadczenia.
Pozwany, w odpowiedzi na pozew, wniósł o oddalenie powództwa w całości. W uzasadnieniu pozwany podniósł, że w tej sprawie zastosowanie mają ogólne warunki indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia na życie typ(...). Zgodnie z zapisem § 32 ust 1 OWU prawo do świadczenia z tytułu zdarzeń spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo - skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego. Pozwany stwierdził, iż z analizy przedłożonej przez powoda dokumentacji medycznej z leczenia wynika, że u powoda występuje niestabilność lewego stawu barkowego skutkująca zwichnięciami nawykowymi, a zgłoszone zdarzenie nie pogłębiło wcześniej istniejącego trwałego uszczerbku na zdrowiu i dlatego zdarzenie to nie może zostać objęte ochrona ubezpieczeniową. Nadto pozwany podniósł, iż przepisy dotyczące wypadków przy pracy nie mają zastosowania do umów ubezpieczenia, które regulowane są odrębnie w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Poza tym, powoływane przez powoda orzeczenie lekarza orzecznika ZUS dotyczy ustalenia jedynie długotrwałego uszczerbku na zdrowiu a nie trwałego uszczerbku.
Wyrokiem z 24.06.2014 r. Sąd Rejonowy w Środzie Wielkopolskiej oddalił powództwo (punkt 1.), kosztami postępowania obciążył powoda w całości i w związku z tym zasądził od powoda na rzecz pozwanego 600 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.
Podstawą wskazanego rozstrzygnięcia były następujące ustalenia faktyczne i rozważania prawne Sądu I instancji:

W. W.zawarł z(...)umowę ubezpieczenia na życie typ(...)25 listopada 2008 r.
11.09.2009 r. powód (lat 28), w czasie, gdy pracował wP.wfirmie (...)przy renowacji sieci gazowej, uległ wypadkowi. W celu odkrycia rury gazowej powód pogłębiał rów ziemny o głębokości ok. 2 m i długości ok. 6 m. Nagle obsunęła się boczna ściana wykopu, ziemia spadła na powoda i przydusiła go. Powód upadł na brzuch, twarzą do ziemi.W. W.nie był w stanie samodzielnie wydostać się z rowu, pomogli mu w tym inni pracownicy. Na skutek tego zdarzenia powód doznał zwichnięcia lewego barku. Tego samego dniaW. W.zgłosił zaistniałe zdarzenie pracodawcy. Protokół ze zdarzenia został sporządzony później. Świadkami zdarzenia byli pracownicy firmy i wykonawcy. Po powrocie do domu powód zgłosił się do lekarza, który stwierdził zwichnięcie stawu barkowego. Powód nie mógł pracować i przez 5 miesięcy przebywał na zwolnieniu lekarskim. W tym czasieW. W.odbył rehabilitację, zażywał leki przeciwbólowe. Po zakończeniu leczenia powód był badany przez lekarza orzecznika ZUS, który stwierdził, że na skutek wypadkuW. W.doznał długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 10%. ZUS postanowił przyznać powodowi z tytułu wypadku przy pracy z 11.09.2009 r. jednorazowe odszkodowanie w wysokości odpowiadającej 10 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.
11.03.2010 r. powód zwrócił się do pozwanego o wypłatę odszkodowania z tytułu ubezpieczenia. Pismami z 01.03.2010 r., 08.04.2010 r. i 11.10.2012 r. zakład ubezpieczeń odmówił wypłaty odszkodowania.
Powód już wcześniej doznał „wypadnięcia” stawu barkowego, co miało miejsce w szkole ponadgimnazjalnej. Wówczas, powód miał bark wstawiony i unieruchomiony w gipsie. Leczenie zostało zakończone.W. W.był w pełni sprawny, mógł swobodnie wykonywać wszelkie prace fizyczne.
Po zdarzeniu z 11.09.2009 r. powód odczuwa dolegliwości bólowe barku na zmianę pogody. Poza tym,W. W.jest fizycznie sprawny.
Stan faktyczny Sąd Rejonowy ustalił na podstawie zeznań powodaW. W., którym Sąd dał wiarę oraz dokumentów w postaci:polisy nr (...), ogólnych warunków indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia (OWU) na życie typ(...), zgłoszenia trwałego uszczerbku na zdrowiu, decyzji ZUS, historii chorobyW. W.oraz pism(...). Wszystkim dokumentom zebranym w sprawie dano w pełni wiarę, albowiem żadna ze stron procesu ich nie zakwestionowała, nie wzbudziły one też zastrzeżeń Sądu.
Sąd Rejonowy wywodził dalej, iż zgodnie zart. 805 § 1 i § 2 pkt. 2 k.c.przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie - przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Przepisart. 829 § 1 pkt. 2 k.c.stanowi, iż ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć - przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków -uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.
W tej sprawie bezsporny był fakt, iż strony łączyła umowa indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia na życie typ P Wariant 1. Zgodnie z tą umową suma ubezpieczenia wynosiła 10,000 zł. Do umowy tej mają zastosowanie ogólne warunki indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia na życie typ(...). Zgodnie z umową powodowi przysługuje świadczenie z(...)z tytułu zdarzeń spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo - skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią albo trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego (§ 32 OWU). Zgodnie z § 2 pkt 4 tych warunków nieszczęśliwy wypadek to przypadkowe, nagłe i niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będącą wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością(...).; nieszczęśliwym wypadkiem nie jest choroba, nawet taka która ujawniona została przypadkowym i nagłym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną.
Powód z tytułu powszechnego ubezpieczenia, na okoliczności ustalenia uszczerbku na zdrowiu, został poddany badaniom przez lekarza orzecznika ZUS. Po badaniach i analizie dokumentacji medycznej stwierdzono uW. W.10% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wypadkiem przy pracy, któremu uległ 11.09.2009 r. Decyzję swoją ZUS oparł na przepisachustawy z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
Powód żąda od pozwanego zapłaty 4.000 zł z tytułu nieszczęśliwego wypadku, podnosząc, iż u powoda powstał 10% trwały uszczerbek na zdrowiu, powołując się na opinię lekarza orzecznika ZUS. Strona powodowa wysokość uszczerbku na zdrowiu oparła na badaniach lekarza orzecznika ZUS, w którym ustalony został 10% uszczerbek na zdrowiuW. W., określony jako długotrwały.
Sąd I instancji wskazał, iż zarówno w polisie ubezpieczonego, jak i w ogólnych warunkach indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia na życie, wskazane jest, iż prawo do świadczenia z tytułu nieszczęśliwego wypadku przysługuje przy trwałym uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego. Sąd zgodził się z twierdzeniem strony pozwanej, iż przepisy dotyczące wypadków przy pracy nie mają zastosowania do umów ubezpieczenia, które regulowane są odrębnie w ogólnych warunkach ubezpieczenia, a u powoda nie został ustalony trwały uszczerbek na zdrowiu. Zgodnie z § 33 ogólnych warunków ubezpieczenia przy ustalaniu stopnia (procent) trwałego uszczerbku na zdrowi stosuje się Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiącą załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia. Trwałym uszczerbkiem na zdrowiu, zgodnie z § 2 ust. 10 ogólnych warunków ubezpieczenia, jest trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji. Obecnie, stan zdrowia powoda jest dobry. Powód odczuwa dolegliwości bólowe barku na zmianę pogody. Na skutek wypadku nie utracił narządu, a funkcjonowanie lewej ręki uległo poprawie. Powód nie wykazał, zdaniem Sądu I instancji, że na skutek wypadku z 11.09.2009 r. powstał u niego 10% trwały uszczerbek na zdrowiu w rozumieniu cytowanego wyżej § 2 ust 10 ogólnych warunków ubezpieczenia. Sposób ustalania stopnia (procenta) uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w związku z wypadkiem jest uregulowany w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Ustalenie 10% stopnia długotrwałego uszczerbku na zdrowiu powoda przez ZUS nie jest wiążące dla pozwanego i nie może stanowić podstawy do wypłaty świadczenia.
Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd Rejonowy, w punkcie 1. wyroku, oddalił powództwo. W punkcie 2. wyroku, Sąd, na podstawieart. 98 § 1 k.p.c., orzekł o kosztach procesu, obciążając nimi w całości powoda i zasądzając na rzecz pozwanego 600 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego pozwanego (§ 6 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28.09.2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu).
Powód wywiódł apelację, żądając zmiany wyroku Sądu I instancji poprzez zasądzenie od pozwanego na rzeczW. W.4.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi od 10.04.2010 r. do dnia zapłaty oraz zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego za obie instancje w wysokości 900 zł.
Apelujący zarzucił:

⚫

naruszenie zasady jedności (jednolitości) prawa poprzez przyjęcie, że przepisy dotyczące wypadków przy pracy nie mają zastosowania do umowy indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia na życie Typ(...)i to w przypadku tożsamych definicji pojęć: nieszczęśliwego wypadku zawartego w ogólnych warunkach indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia na życie Typ(...)i wypadku przy pracy zawartego wustawie z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

naruszenie reguły rozkładu ciężaru dowodu poprzez przyjęcie, że powód na gruncie ogólnych warunków indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia na życie Typ(...)nie wykazał 10% rozmiaru trwałego uszczerbku na zdrowiu i to w przypadku, gdy powód w tym zakresie przeprowadził dowód z dokumentu w postaci orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS,

pominięcie w sprawie § 31 ust. 3 ogólnych warunków indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia na życie Typ(...), stanowiącego, że(...) S. A.decyduje o uznaniu roszczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz j ego stopniu (procencie ) na podstawie dostarczonej do(...) S. A.dokumentacji medycznej”, co powód w postępowaniu likwidacyjnym szkody uczynił,

sprzeczność między ustaleniami faktycznymi Sądu I instancji z zebranym w sprawie materiałem dowodowym, polegającą - w kontekście wyżej przytoczonych zarzutów - na wadach w ustaleniach faktycznych, co miało bezpośredni wpływ na wynik sprawy.

Sąd Okręgowy zważył co następuje:
Apelacja okazała się niezasadna.
Sąd Okręgowy podziela zarówno ustalenia faktyczne, jak i ocenę prawną Sądu Rejonowego i przyjmuje je za własne (art. 382 k.p.c.). Sąd nie podzielił żadnego z zarzutów wywiedzionych w apelacji powoda. Żaden z tych zarzutów, w świetle zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, nie okazał się być uzasadniony.
Istota sporu sprowadza się do rozróżnienia uszczerbku trwałego od uszczerbku długotrwałego na zdrowiu. Argumentacja strony powodowej opierała się na twierdzeniach i dowodach w zakresie ustalenia przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych 10% długotrwałego uszczerbku na zdrowiuW. W.. Tego typu szkoda regulowana jest przepisamiustawy z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych(Dz.U.2009.167.1322 j.t. ze zm.). W art. 11 ust. 3 tejże ustawy zdefiniowano pojęcie długotrwałego uszczerbku na zdrowiu jako naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie. Natomiast, przedmiotem ubezpieczenia powoda, na podstawie umowy indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia na życie typ P wariant I z 25.11.2008 r.,polisa nr (...), której integralną częścią są Ogólne warunki indywidualnie kontynuowanego(...), objęte jest zdarzenie w postaci m. in. trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem (k. 9, 10). Zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 10 tychże warunków za trwały uszczerbek na zdrowiu uznaje się trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie danego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji (k. 10). W sytuacji powoda miał miejsce długotrwały uszczerbek na zdrowiu, a więc stan, który uległ poprawie. Obowiązek zaś świadczenia przez pozwany zakład ubezpieczeń istnieje w przypadku doznania przez ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu, a takiego uW. W.nie wykazano. Powód nie udowodnił bowiem, a na nim spoczywał cieżar dowodu, bo wywodził skutki prawne z udowodnienia, ze doznał na skutek wypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu, że ubytek na zdrowiu, jakiego doznał na skutek zdarzenia z 11.09.2009 r., ma charakter trwały w myśl zawartej umowy ubezpieczenia. Z przedłożonej przez powoda dokumentacji, w tym medycznej, nie wynika, aby na skutek zdarzenia z 11.09.2009 r. poszkodowany doznał utraty bądź upośledzenia jakiegokolwiek organu, narządu lub układu. UW. W.wystąpiła niestabilność lewego stawu barkowego skutkująca zwichnięciami nawykowymi. Przedmiotowe zdarzenie nie pogłębiło wcześniej istniejącego trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda. AktualnieW. W., jak zeznał na rozprawie 24.06.2014 r., odczuwa wyłącznie dolegliwości bólowe ręki na zmianę pogody (k. 88v). Powód ponosi wiec ujemne konsekwencje wynikające zart.6 k.c.braku udowodnienia swoich twierdzeń. Zdarzenie oraz jego skutek pozostają poza ochroną ubezpieczeniową z tytułu stosunku ubezpieczenia istniejącego między powodem a pozwanym.
Sąd Rejonowy nie pominął i nie naruszył § 31 ust. 3 ogólnych warunków indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia na życie Typ(...). Co innego bowiem przedstawienie ubezpieczycielowi dokumentacji medycznej, a co innego ocena, czy udowadnia ona powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek wypadku. Dostarczona przez powoda pozwanemu dokumentacja medyczna nie udowadniała twierdzenia powoda o powstaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu.
Przepisy dotyczące wypadków przy pracy nie mają, wbrew twierdzeniom apelującego, zastosowania do zawartej pomiędzy stronami procesu umowy indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia na życie typ(...). Takiego zastosowania nie przewiduje żaden przepis prawny, ani też jakiekolwiek postanowienie umowy ubezpieczenia zawartej międzyW. W.a(...). Wbrew twierdzeniom apelacji, nie istnieje generalna zasada jednolitości prawa, która uzasadniałaby utożsamianie długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w rozumieniu przepisów o wypadkach przy pracy z trwałym uszczerbkiem na zdrowiu w rozumieniu cywilnej umowy ubezpieczenia nieszczęśliwych wypadków. Ustawa o wypadkach przy pracy nie ma zastosowania do umowy ubezpieczenia zawartej między stronami.
Kierując się wskazanymi wyżej argumentami, uznając tym samym zarzuty apelacyjne za niezasadne, Sąd Okręgowy, na podstawieart. 385 k.p.c., oddalił apelację.
SSO M. Miczke