Sąd Apelacyjny w Gdańsku
V Wydział Cywilny
Sygnatura akt: V ACa 820/12
Data wyroku: 2012-10-30 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Jacek Grela, Mariusz Struski, Artur Lesiak
Słowa kluczowe: Opinia Biegłego
Podstawa prawna: art. 278 § 1 kpc

Sygn. akt V ACa 820/12

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 30 października 2012 r.

Sąd Apelacyjny w Gdańsku – Wydział V Cywilny
w składzie:

Przewodniczący:

SSA Jacek Grela (spr.)

Sędziowie:

SA Artur Lesiak
SO del. Mariusz Struski

Protokolant:

stażysta Aleksandra Ćwiek

po rozpoznaniu w dniu 30 października 2012 r. w Gdańsku na rozprawie
sprawy z powództwa Szpitala Wojewódzkiego(...)

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia wW.
o zapłatę
na skutek apelacji pozwanego
od wyroku Sądu Okręgowego w Bydgoszczy
z dnia 21 maja 2012 r. sygn. akt I C 365/10

I
zmienia zaskarżony wyrok:

a
w punkcie 1 (pierwszym) poprzez oddalenie powództwa,

b
w punkcie 4 (czwartym) w ten sposób, że zasądza od powoda na rzecz pozwanego kwotę 7.200 (siedem tysięcy dwieście) złotych tytułem zwrotu kosztów procesu;

I
zasądza od powoda na rzecz pozwanego kwotę 5.400 (pięć tysięcy czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.

Na oryginale właściwe podpisy.

1
Sygn. akt V ACa 820/12

UZASADNIENIE
Powód Szpital Wojewódzki(...)wniósł o zasądzenie od pozwanegoNarodowego Funduszu Zdrowia(...) OddziałuwB.najego rzecz kwoty 6.137.718,35 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 1 stycznia2010 roku, to jest wraz z upływem rocznego okresu rozliczeniowego z pozwanymwynikającym z zawartej z nim umowy o świadczenia zdrowotne, z tytułu świadczeńzdrowotnych udzielonych przez powoda ponad limit określony w wyżej wymienionejumowie z pozwanym, to jest z tytułu tzw. „nadwykonań" w okresie od 14 lipca 2009roku do 31 grudnia 2009 roku /k.2-7/.
W uzasadnieniu powód podał, iż jako samodzielny publiczny zakład opiekizdrowotnej, w systemie publicznej opieki zobowiązany jest do udzielania świadczeńzdrowotnych ubezpieczonym oraz świadczeniobiorcom w rozumieniu art. 2 ustawy oświadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, na podstawieumów ze świadczeniodawcą - Narodowym Funduszem Zdrowia. Przy zawieraniuumowy w 2009 roku pozwany, zdaniem powoda, nadużył swojej dominującej pozycjii zmusił szpital do przyjęcia limitów świadczeń, które nie były adekwatne do potrzebpacjentów. Oznacza to, że zrealizowane przez powoda świadczenia ponad wielkościokreślone w umowie, w realizacji obowiązku ustawowego, nie były w istociefinansowane przez pozwanego. Według obliczeń powoda, pozwany nie zapłacił zatzw. „nadwykonania" o łącznej wartości 6.137.718,35 zł. Powód dodał, że świadczeniate były udzielone zasadnie, w sytuacjach nagłego zagrożenia życia lub zdrowiapacjentów. Jednocześnie powód zaznaczył, iż w chwili przyjęcia pacjenta do szpitalanie można jednoznacznie i bezspornie ocenić, czy zaistniała jednostka chorobowa niezagraża jego życiu lub zdrowiu.
Pozwany w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa w całościoraz o zasądzenie od powoda na kosztów postępowania /k. 145-153/.
W uzasadnieniu pozwany podał, iż przedmiotowa umowa z 2009 roku została zawartaw granicach swobody kontraktowania. Ponadto pozwany wskazał, że strona

2
powodowa nie udowodniła faktu, iż wskazane świadczenia, udzielone ponad limit,były udzielane w stanach nagłych, o których mowa w art. 19 ustawy o świadczeniachopieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 7 ustawy ozakładach opieki zdrowotnej. Ponadto w trakcie roku 2009 powód, mimo ciążącego nanim obowiązku, nie przedstawiał tych świadczeń pozwanemu do rozliczenia jakoświadczeń ratujących życie i zdrowie w ramach limitu umownego. Taki charakterpowód nadał tym usługom dopiero po 2009 roku. Natomiast zgodnie z umowąrozliczał tylko świadczenia, które nie miały charakteru nagłego. W ocenie pozwanego,przedstawiony dowolny sposób rozliczania udzielonych usług w ramach umowy nieznajduje oparcia w obowiązujących przepisach. Niezależnie od powyższego pozwanyzaznaczył, że zakład opieki zdrowotnej musi mieć świadomość dysponowania jedynieokreśloną pulą środków na wykonanie określonych w umowie usług, tym samymwinien roztropnie nimi gospodarować, zapewniając rezerwę na wypadki nagłe.
Pismem procesowym z dnia 21 lutego 2011 roku powód ograniczył żądaniepozwu i wniósł o zasądzenie kwoty 6.106.732,35 zł /k. 132-133/.
Wyrokiem z dnia 21 maja 2012 r., zapadłym w sprawie o sygn. akt I C 365/10,Sąd Okręgowy w Bydgoszczy:
1/ zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 6.106.732,35 zł (sześć milionów stosześć tysięcy siedemset trzydzieści dwa 35/100 złote) z ustawowymi odsetkami oddnia 11 maja 2010 r. do dnia zapłaty;
2/ umorzył postępowanie w części kwoty 30.986 zł (trzydzieści tysięcy dziewięćsetosiemdziesiąt sześć złotych);
3/ oddalił powództwo w pozostałej części;
4/ zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 7.217 zł (siedem tysięcy dwieściesiedemnaście złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu;
5/ kosztami sądowymi, od których zwolniony został powód, obciążył Skarb Państwa.
Podjęte rozstrzygnięcie, Sąd Okręgowy uzasadnił w następujący sposób:
Strony łączyła umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenieszpitalne, która została zawarta na 2009 rok. Zakresy świadczeń zostały określone w

3
planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. Sumęzobowiązania pozwanego wobec powoda z tytułu realizacji umowy w tym okresieustalono maksymalnie na kwotę 73.844.748 zł.
Pismem z dnia 12 sierpnia 2009 roku skierowanym do wszystkich ordynatorówoddziałów powoda, dyrektor tej placówki, w związku z pismem pozwanego o brakumożliwości finansowania świadczeń udzielonych ponad ustalone limity, przypomniał
o obowiązku przestrzegania tychże limitów na 2009 rok. Jednocześnie przypomniał ozasadach obowiązujących przy przyjęciu pacjenta do szpitala.
Pismem z dnia 10 października 2009 roku dyrektor powoda z uwagi na znaczneprzekroczenie przez szpital limitów świadczeń, zobowiązał ordynatorów donieprzyjmowania pacjentów do leczenia planowego.
Pozwany nie zapłacił powodowi za świadczenia udzielone pacjentom w 2009 roku naOddziałach: Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Chirurgii Ogólnej, ChirurgiiUrazowo-Ortopedycznej, Dziecięcym, Dziecięcym Obserwacyjnym, Dermatologii,Kardiologii z Ośrodkiem Wszczepiania Stymulatorów, Neurochirurgii, Neurologii,Okulistyki, Urologii, I -III Chorób Wewnętrznych, Pulmonologii, Diagnostyki iLeczenia Raka Płuc - o łącznej wartości 6.106.732,35 zł. Świadczenia, którewygenerowały powyższy koszt zostały udzielone pacjentom ze względu na zagrożeniezdrowia lub życia. W trzecim kwartale 2009 roku zaniechano wykonywania zabiegówplanowych, zapisując pacjentów w kolejce do leczenia na przyszły rok.
Powód wezwał pozwanego do zapłaty za świadczenia udzielone pacjentom, które niezostały opłacone z powodu wyczerpania określonych w umowie środków na 2009 rok.Pozwany zaproponował zawarcie ugody. Jej warunki nie spotkały się z akceptacjąpowoda.
Powyższy stan fatyczny Sąd Okręgowy ustalił w oparciu o przedstawioneprzez strony dokumenty oraz na podstawie zeznań świadków i stron postępowania.
Sąd meriti uznał za wiarygodne dowody z dokumentów zebrane w sprawie, albowiemzostały sporządzone we właściwej formie, przewidzianej dla tego typu dokumentów.Były przejrzyste i jasne. Ich autentyczność nie budziła wątpliwości Sądu.

Jego zdaniem, na walor wiarygodności zasługiwały zeznania świadków(...),B. W.,I. N.,G. R.,(...),M. P.,G. K.,J. J.,
B. D.,J. O.,J. S.,(...),M. N. (1)iC. F.. Wskazani świadkowieordynatorzy lub zastępcy ordynatorów oddziałów powodowego szpitala, na którychdoszło do tzw. „nadwykonań" - zgodnie podali, iż pacjenci wyszczególnieni wzałączonym do pozwu wykazie wymagali udzielenia stosownych świadczeńzdrowotnych ze względu na stan zagrożenia zdrowia lub życia. Natomiast odmowaudzielenie niezbędnej pomocy w przypadku tychże pacjentów ze względu nawyczerpanie środków przewidzianych limitem określonym w umowie, stałaby wsprzeczności z etyką lekarską, a także mogłaby skutkować odpowiedzialnościąlekarza, który odmówił przyjęcia na oddział z tego powodu. Zeznania przytoczonychwyżej świadków nie budziły wątpliwości Sądu I instancji.
Sąd a quo dał wiarę również zeznaniom powoda dyrektora szpitala(...)i jego zastępcyS. K., a także zeznaniompozwanego - dyrektoraW. K..
Strony procesu wskazały, iż podjęły próby w celu ugodowego rozstrzygnięciazaistniałego sporu. Ponadto przedstawiły swoje racje, które tkwią u podstawprzyjętych stanowisk. Sąd nie znalazł podstaw do kwestionowana tychże zeznań.
W tym stanie rzeczy, Sąd Okręgowy zważył, co następuje:
Powód w oparciu o treść art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekstjednolity -Dz. U. 2004 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. - dalej: „uśoz." ) domagał sięzasądzenia na jego rzecz kwoty odpowiadającej łącznej wartości udzielonychpacjentom świadczeń ponad limit zobowiązania pozwanego ustalonego w umowie.Innymi słowy, powód żądał zapłaty z tytułu tzw. „nadwykonań". Wskazywał, żeprzedmiotowe usługi medyczne były udzielane świadczeniobiorcom w stanachnagłych.

5
W ocenie Sądu a quo, w pierwszej kolejności wyjaśnienia wymagało pojęcie „stannagły", które użyte zostało w przepisie stanowiącym podstawę prawną roszczeniapozwu. Definicja tego zwrotu zawarta została w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. 2006 r. Nr 191, poz.1410 ze zm.), do której wprost odwołuje się art. 5 ust. 33 uśoz. Pojęcie to, w całościbrzmiące jako „stan nagły zagrożenia zdrowotnego" oznacza stan polegający nanagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogorszeniazdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcjiorganizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia, wymagający podjęcianatychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. W kontekście tejdefinicji należy przywołać także - dodał Sąd orzekający - art. 7 nieobowiązującej jużustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity -Dz. U. 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm. -dalej „uzoz"), który jednakże ma zastosowaniedo stanu faktycznego ustalonego w mniejszej sprawie. Przepis ten stanowi, iż zakładopieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie,która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu nazagrożenie zdrowia lub życia. Analiza tego przepisu pozwala na stwierdzenie, iżprzesłanki w nim określone w zasadzie odpowiadają definicji „stanu nagłego", naktóry powołuje sięart. 19uśoz. Artykuły te wyraźnie podkreślają i eksponują zarównonatychmiastowość świadczenia, jak i bezpośredniość występującego zagrożeniazdrowia lub życia. Zdaniem Sądu a quo, dotychczasowe wywody uzupełnić należy otreśćart. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty(tekst jednolity - Dz. U. 2011 r. Nr 277, poz. 1634 ze zm. - dalej „uzi"), zgodnie zktórym lekarz ma obowiązek udzielić pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdyzwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia,ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych wypadkachniecierpiących zwłoki. Choć zakres tego przepisu jest nieco odmienny od zakresuart.19uśoz, bowiem dotyczy także lekkich przypadków niecierpiących zwłoki, jednakżeprzyjąć należy, iż zarównoart. 19uśoz, jak i art. 7 uzoz orazart. 30uzi co do zasadydotyczą tych samych sytuacji, które charakteryzują się koniecznością podjęcianatychmiastowej interwencji lekarskiej ze względu na istnienie bezpośredniego

6
zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta (M. Dercz, T. Rek, Komentarz do ustawy ozakładach opieki zdrowotnej, Warszawa 2007, str. 52). Zakład opieki zdrowotnej,odmawiając udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentowi w sytuacji zagrożeniazdrowia lub życia, który poniósł w związku z tym szkodę, naraża się naodpowiedzialność cywilną, natomiast jego pracownicy -na odpowiedzialność kamą(M. Nesterowicz, Odpowiedzialność cywilna za ograniczenie dostępności do leczenia inieuzyskanie świadczenia zdrowotnego w nowym systemie opieki zdrowotnej, Pr. iMed. 2000, nr 6- 7, str. 5).
Sąd meriti podkreślił, że obowiązki wynikające z powyższych przepisów mającharakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczeniazdrowotne. Tym samym, zakładowi opieki zdrowotnej przysługuje roszczenie ozapłatę za udzielone świadczenie, jeżeli tylko wykaże, że nastąpiło to w sytuacjiokreślonej w art. 7 uzoz (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12.03.2009 roku, VCSK272/08, LEX nr 530613).
Uwzględniając powyższe rozważania natury ogólnej, Sąd Okręgowy, woparciu o dowody przedstawione przez powoda, doszedł do przekonania, żeświadczenia udzielone ponad limit zobowiązania ustalony w umowie, byłyświadczeniami podjętymi ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia pacjentów.W związku z tym, na pozwanym ciążył obowiązek zapłaty za przedmiotowe usługimedyczne wykonane przez powodowy szpital na rzecz świadczeniobiorców.Konkluzja ta wyłania się przede wszystkim z treści zeznań świadków powołanych wniniejszej sprawie, którzy kompleksowo przedstawili, w jakich wypadkach, pomimoprzekroczenia limitu zobowiązania wskazanego w umowie, dochodziło do przyjęciapacjentów na poszczególnych oddziałach powodowego szpitala i w efekcie dopodjęcia interwencji leczniczych. Świadkowie - ordynatorzy lub zastępcy ordynatoraposzczególnych oddziałów powoda, na których miały miejsce „nadwykonania" -zgodnie podali, że w czwartym kwartale 2009 roku nie przeprowadzano zabiegówplanowych zgodnie z decyzją dyrektora placówki. Od tego czasu udzielano świadczeńmedycznych jedynie pacjentom w stanach nagłych, którzy zgłaszali się do szpitala zkonkretnymi dolegliwościami lub byli przywożeni na przykład z miejsca wypadku.Wykaz świadczeniobiorców przyjętych do powodowego szpitala w stanie zagrożenia

7
zdrowia lub życia został załączony do pozwu wraz z wyliczeniem kosztów udzieleniapomocy medycznej. W ocenie Sądu a quo, wykaz ten został przygotowany napodstawie gruntownej analizy historii chorób przeprowadzonej przez lekarzypowodowego szpitala i wobec tego trudno kwestionować jego rzetelność. Stanwykorzystania limitu środków nie mógł w wypadkach tych świadczeniobiorcówuzasadniać odesłania ich do innych placówek, czy też wyznaczenia im późniejszychterminów przyjęcia. Brak działań ze strony powoda naraziłby wskazanych w wykaziepacjentów na poważne pogorszenie zdrowia lub nawet zgon. Świadkowie - specjaliściw swoich dziedzinach medycznych - wskazali też konkretne przykłady chorób, zjakimi zgłaszali się pacjenci, a także podawali, jakie mogłyby być następstwa naturyzdrowotnej w przypadku odmowy udzielenia im bezzwłocznej pomocy lekarskiej.Trudno zatem przyjąć - dodał Sąd I instancji - iż świadkowie ci nie wypowiadali się ofaktach. Na podstawie tych zeznań Sąd uznał, iż wskazanym świadczeniobiorcom, wprzypadku braku działań ze strony powoda, groziłaby co najmniej utrata zdrowia. Wtym miejscu nie sposób odmówić racji powodowi w zakresie stwierdzenia, iż w chwiliprzyjęcia pacjenta do szpitala nie można jednoznacznie ocenić tego, czy zgłaszanaprzez niego jednostka chorobowa zagraża zdrowiu lub życiu. W takim wypadku zewzględów etycznych, a także prawnych, nie można żądać od lekarza, aby z uwagi naprzekroczony limit środków odesłał pacjenta do innej placówki, czy też kazał muprzyjść w nowym roku. Niejednokrotnie, postawienie prawidłowej diagnozy wymagaprzeprowadzenia szeregu badań, które ze swej istoty generują określone koszty.Dopiero wówczas lekarz dysponuje niezbędną wiedzą na temat stanu zdrowia pacjentai wtedy może racjonalnie ocenić, czy jest ono poważnie zagrożone. Skoro przypierwszym zetknięciu ze świadczeniobiorcą lekarz nie jest w stanie w oparciu oprzesłanki medyczne i tym samym bez obciążeń natury moralnej podjąć decyzji oodmowie jego przyjęcia do szpitala z uwagi na brak bezpośredniego zagrożenia jegozdrowia lub życia, nieuzasadnionym wydaje się obciążenie szpitala kosztaminiezbędnej hospitalizacji tegoż pacjenta w przypadku wykorzystania limituprzyznanych środków. Sytuacje takie, zdaniem Sądu a quo, winny także być objętedyspozycją art. 7 uzoz. Dopiero, gdy wiadomym jest, że pacjent nie wymaganatychmiastowej pomocy medycznej, a mimo to otrzymuje świadczenie, zaś limity

8
uległy już wyczerpaniu, wówczas Narodowy Fundusz Zdrowia zwolniony jest zkonieczności finansowania takiej usługi. Jednakże w niniejszej sprawie sytuacja takanie miała miejsca.
Przytoczone wyżej okoliczności pozwoliły na uwzględnienie roszczenia powoda bezkonieczności przeprowadzania dowodu z opinii biegłych, którzy mieliby ocenić każdyprzypadek z osobna pod kątem istnienia przesłanek zart. 7uzoz. Po pierwsze, powódostatecznie nie wniósł o przeprowadzenie takiego dowodu. Nie domagał się tegorównież pozwany. Natomiast Sąd meriti nie znalazł podstaw do dopuszczenia takiegodowodu z urzędu zgodnie z treściąart. 232 zd. 2 k.p.c.Po drugie, powód wywodziłswoje żądanie z faktu udzielenia świadczeń medycznych ponad limit określony wumowie około 2500 świadczeniobiorcom. Przeanalizowanie każdego przypadku zosobna przez biegłych różnych specjalności, na podstawie zachowanych historiichorób, stałoby w sprzeczności z zasadami ekonomiki procesu, albowiem diametralniezahamowałoby niniejsze postępowanie na kilka lat. Po trzecie, biegli na podstawiehistorii chorób dysponowaliby wiedzą na temat poszczególnych pacjentów, którejniejednokrotnie nie posiadał lekarz w chwili podejmowania decyzji o przyjęciuświadczeniobiorcy na dany oddział szpitala. Okoliczność ta znacznie zamazywałabywartość takiej opinii dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. I wreszcie po czwarte,powód na podstawie zaproponowanych środków dowodowych, zgodnie zart. 6 k.c.,wykazał słuszność swojego stanowiska, co sprawiło, iż przeprowadzenie dowodu zopinii biegłych okazało się zbędne. Zaistniałe pomiędzy stronami okoliczności spornezostały w sposób dostateczny wyjaśnione.
Mając powyższe na uwadze, Sąd I instancji, na podstawie art. 7 uzoz, zasądził odpozwanego na rzecz powoda kwotę 6.106.732,35 zł z ustawowymi odsetkami od dnia

11
maja 2010 roku, czyli od dnia następnego po upływie terminu wyznaczonegopozwanemu wezwaniem do zapłaty z dnia 22 kwietnia 2010 roku, do dnia zapłaty(punkt 1 wyroku).

Na mocyart. 355 § 1 k.p.c.Sąd a quo umorzył postępowanie w części kwoty 30.986 zł,w związku z ograniczeniem żądania pozwu (punkt 2 wyroku).
W pozostałym zakresie Sąd I instancji oddalił powództwo (punkt 3 wyroku).

9
Zgodnie zart. 98 § 1 k.p.c.strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócićprzeciwnikowi koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony(koszty procesu). Z racji faktu, iż pozwany przegrał niniejszy proces, Sąd a quo napodstawie przytoczonego przepisu i § 6 pkt 7 rozporządzenia MinistraSprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radcówprawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonejprzez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. Nr 163, poz. 1349) zasądził odniego na rzecz powoda kwotę 7.217 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwaprocesowego (punkt 4 wyroku).
Postanowieniem z dnia 28 października 2010 roku Sąd Okręgowy w Bydgoszczyzwolnił powoda od kosztów sądowych /k. 139/. Wobec tego Sąd meriti na mocy art.113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawachcywilnych (tekst jednolity - Dz. U. 2010 r. Nr 90, poz. 594 ze zm.) kosztamisądowymi, od których zwolniony został powód, obciążył Skarb Państwa (punkt 5wyroku).
Powyższe rozstrzygnięcie w całości zaskarżył apelacją pozwany i zarzucającnaruszenie przepisów procesowych, tj.:

1
art. 227 k.p.c.iart. 258 k.p.c.poprzez dopuszczenie przez Sąd I instancji dowodu zprzesłuchania świadków w osobach ordynatorów oddziałów powodowego Szpitala iZastępcy Dyrektora powodowego Szpitala na okoliczność wykonania przez powodaświadczeń zdrowotnych ratujących zdrowie i życie w stanach nagłych,

2
art.232 zdanie drugie k.p.c.poprzez pominięcie przez Sąd I instancji dowodu zopinii biegłego dysponującego wiadomościami specjalnymi,

3
art.233 § 1 k.p.c.poprzez poczynienie przez Sąd 1 instancji ustaleń niemającychodzwierciedlenia w dowodach poprzez przyjęcie, że zostało udowodnione, iż sporneświadczenia były świadczeniami ratujących zdrowie i życie w stanach nagłych oraz, żeod IV kwartału 2009r. zaniechano przyjmowania pacjentów planowych;

wniósł o:

1
zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości,

10

1
zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu, w tym kosztówzastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny ustalił i zważył, co następuje:
Apelacja pozwanego okazała się uzasadniona.
Na wstępie, przypomnieć należy, że w myślart. 227 k.p.c.przedmiotem dowodusą fakty mające dla rozstrzygnięcia sprawy istotne znaczenie.
Powszechnie przyjmuje się w doktrynie, że fakty mające znaczenie prawne dzielą sięna trzy grupy:

1
fakty prawotwórcze,

2
fakty tamujące powstanie prawa,

3
fakty niweczące prawo.

(por. T. Wiśniewski „Przebieg procesu cywilnego” Warszawa 2009 str. 188).
Z reguły, fakty prawotwórcze zobowiązana jest wykazać i udowodnić stronapowodowa, natomiast, fakty tamujące powstanie prawa i fakty niweczące prawo,winna wykazać i udowodnić strona pozwana. Oczywiście, w okolicznościach danejsprawy, może wystąpić modyfikacja rozkładu ciężaru dowodu.
W przedmiotowej sprawie, powód zobowiązany był wykazać fakt prawotwórczyw postaci zrealizowania przez niego tzw. ponad limitowych świadczeń medycznych, wstanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Innymi słowy, świadczenia te winny sięcharakteryzować koniecznością podjęcia natychmiastowej interwencji lekarskiej zewzględu na istnienie bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta.
Zdaniem Sądu ad quem, powód - wbrew odmiennemu stanowisku Sądu Iinstancji - nie sprostał temu obowiązkowi.
Należy zauważyć, że strona powodowa - jako materiał dowodowy - zaproponowałazestawienia dołączone do pozwu oraz zeznania świadków - ordynatorów i zastępcówordynatorów poszczególnych oddziałów powodowego szpitala.

11
Jednocześnie, należy podkreślić, że jednym ze sposobów obrony pozwanego wprocesie jest zaprzeczenie. Pozwany NFZ skorzystał z takiej możliwości już wodpowiedzi na pozew (k. 145-153 akt).
Ponadto, pozwany jednoznacznie podniósł, że powód nie udowodnił, iż świadczeniaobjęte pozwem były udzielane, a jeżeli tak, to że były udzielane w stanach nagłych.Zdaniem pozwanego, dowodem na okoliczność udzielenia spornych świadczeń winnabyć dokumentacja źródłowa a nie zestawienie dołączone do pozwu,. Nadto, pozwanyzauważył, że ocena dokumentacji medycznej powinna być dokonana przez osobygwarantujące obiektywną ocenę, legitymujące się wiedzą specjalistyczną z zakresumedycyny oraz niezwiązane z powodem. Dodał, że powód nie zaoferował takiegodowodu, zgodnie z regułą zawartą wart. 6 k.c.(k. 147 akt).
Sąd Apelacyjny podziela stanowisko pozwanego. W istocie, przyjednoznacznym zaprzeczeniu strony pozwanej, powód zobowiązany był wykazać iudowodnić, że wykonał określone świadczenia medyczne w odpowiednim okresie i odanej wartości oraz że świadczenia te miały miejsce w stanach nagłego zagrożeniazdrowia i życia pacjentów.
Bezspornie, w pierwszym rzędzie powód winien zaoferować źródłowądokumentację medyczną, potwierdzającą i obrazującą wykonanie określonegoświadczenia medycznego wobec zindywidualizowanego pacjenta. Sąd odwoławczyzdaje sobie sprawę z ogromnych trudności przedstawienia tak obszernej dokumentacjimedycznej. Jednakże, żaden przepis prawa nie pozbawił pozwanego możnościzapoznania się z tym materiałem, skoro w wyniku realizacji określonych świadczeńmedycznych, byłby on potencjalnie zobowiązany do zapłaty określonej sumypieniężnej.
W wyniku przedstawienia źródłowej dokumentacji medycznej, mogłaby zajść takasytuacja procesowa, że pozwany uznałby żądanie w całości lub w części. Być może,pewne fakty zostałyby przez niego przyznane. Jednakże, tam gdzie pozwanyzakwestionowałby określone świadczenie medyczne pod kątem jego wykonania wstanie nagłego zagrożenia zdrowia i życia pacjenta, powód zobowiązany byłby dokontynuowania inicjatywy dowodowej.

12
W myśl reguły rozkładu ciężaru dowodu, powód zobowiązany był wykazać iudowodnić, że określone świadczenie było wykonane w stanie nagłym zagrożeniazdrowia lub życia danej osoby.
Niewątpliwie, już na pierwszy rzut oka, wyłania się konstatacja, że ocena danegoświadczenia pod kątem jego nagłości wykonania w stanie zagrożenia zdrowia i życiaokreślonego pacjenta, wymaga wiadomości specjalnych. Jednoznacznie należypodkreślić, że dla dokonania tej oceny nie jest miarodajny dowód z zeznań świadków istron. Jednocześnie, nie można zgodzić się z pozwanym, że Sąd a quo winien a prioripominąć wniosek dowodowy powoda o przesłuchanie w charakterze świadkówordynatorów i zastępców ordynatorów poszczególnych oddziałów powodowegoszpitala. Otóż, wypowiedzi tych osób mogły okazać się pomocne do dokonania ocenycharakteru poszczególnych świadczeń medycznych przez biegłych specjalistów.
W ocenie Sądu Apelacyjnego, nie powinno być wątpliwości, że oceny danegoświadczenia pod kątem jego nagłości wykonania w stanie zagrożenia zdrowia i życiaokreślonego pacjenta, winien dokonań biegły (Instytut) w formie odpowiedniej opinii.
Sąd Najwyższy wielokrotnie podkreślał, że dowód z opinii biegłego nie możebyć zastąpiony innymi dowodami.
Jeżeli jest w sprawie kwestia sporna wymagająca wiadomości specjalnych (art. 278 §

1
k.p.c.), to nie można zaniechać przeprowadzenia dowodu z biegłych, tylko dlatego,że zostały zebrane w sprawie dotyczącej spornej kwestii inne dowody. Niewymagałyby dowodu fakty przyznane w toku postępowania (art. 229 k.p.c.) lub gdybyokoliczności sporne zostały już dostatecznie wyjaśnione zgodnie ze stanowiskiemstrony zgłaszającej dowód (art. 217 § 2 k.p.c.) - por. wyrok SN z dnia 13.12.2010 r.,

III
SK 16/10, niepublikowany, zamieszczony w LEX nr 818602.

Niewątpliwie, ustalenie faktu wymagającego wiadomości specjalnych, jeżeli fakt tenjest sporny, nie jest możliwe na podstawie innych dowodów (świadków, dokumentyitp.), ale możliwe jest dokonanie w tym zakresie ustaleń na podstawieart. 6 k.c.(por.wyrok SN z dnia 11.03.2010 r., IV CSK 388/09, niepublikowany, zamieszczony wLEX nr 1111021).
Bezspornie, powód nie złożył wniosku o dopuszczenie dowodu z opiniibiegłego.

13
Jawi się kwestia, czy Sąd meriti winien taki dowód dopuścić z urzędu (art. 232 zd. 2k.p.c.).
Otóż, w ocenie Sądu Apelacyjnego - w okolicznościach rozpoznawanej sprawy — niezaistniały żadne takie, szczególne okoliczności, które uzasadniałby podjęcie przez Sąda quo inicjatywy dowodowej z urzędu. Strona powodowa reprezentowana była przezprofesjonalnego pełnomocnika. Pozwany, w odpowiedzi na pozew, zasugerowałjakiego dowodu oczekiwałby od powoda. Poza tym, zbędnym było podejmowaniepróby uzyskania wypowiedzi biegłego specjalisty, w sytuacji, gdy brak jest wmateriale dowodowym dokumentacji źródłowej, na podstawie której biegły mógłbysformułować wnioski opinii. Powód, pomimo sugestii pozwanego, zawartej wodpowiedzi na pozew, nie przedłożył takiej dokumentacji.
Powód przedstawił tylko określone zestawienia, zawierające pewne dane na tematwykonanych świadczeń medycznych. Tymczasem, takie niepodpisane zestawienie niestanowi jakiegokolwiek dokumentu, w świetle przepisówart. 244-245 k.p.c.Gdybynosiło ono podpis mogłoby zostać uznane za dokument prywatny (art. 245 k.p.c.),korzystający z domniemania autentyczności, a więc domniemania pochodzenia odwystawcy oraz z domniemania, że zawarte w nim oświadczenie pochodzi również odwystawcy. Ale nawet wtedy, dokument taki stanowiłby jedynie potwierdzeniestanowiska strony powodowej, wymagającego wzmocnienia stosownym materiałemdowodowym (tu: źródłową dokumentacją medyczną i odpowiednią opinią biegłego).
W rezultacie, słuszne okazało się stanowisko apelującego - wbrew odmiennemupoglądowi Sądu Okręgowego - że powód nie wykazał i nie udowodnił dochodzonegoroszczenia. Nie sprostał on obowiązkowi wypływającemu z reguły rozkładu ciężarudowodu (art. 6 k.c.). Prawidłowo podniósł skarżący (choć błędnie przywołałdyspozycjęart. 233 § 1 k.p.c., gdyż przepis ten dotyczy oceny zebranego materiałudowodowego, a nie błędów w ustaleniach faktycznych), że w przedmiotowej sprawieSąd a quo dopuścił się sprzeczności poczynionych ustaleń z treścią zebranego wsprawie materiału dowodowego. Niewłaściwym było - co już podkreślono powyżej -poczynienie ustaleń dotyczących oceny danych świadczeń medycznych pod kątem ichnagłości wykonania w stanie zagrożenia zdrowia i życia określonego pacjenta, w

14
oparciu o treść zestawień, niemających waloru nawet dokumentu prywatnego i napodstawie zeznań świadków i zeznań strony powodowej.
W tym stanie rzeczy, Sąd Apelacyjny, na podstawieart. 386 § 1 k.p.c., orzekł,jak w punkcie I a sentencji.
Konsekwencją takiego stanowiska było rozstrzygnięcie o kosztach postępowania,zarówno pierwszoinstancyjnego, jak i odwoławczego.
O kosztach tych orzeczono na podstawieart. 108 § 1, 98 i 99 k.p.c.w zw. z§ 2 ust. 1i

1
w zw. z § 6 pkt 7 i § 6 pkt 7 w zw. z § 12 ust. 1 pkt. 2 rozporządzenia MinistraSprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radcówprawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonejprzez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. Nr 163, poz. 1349 z ze zm.).

Na koszty te składało się wynagrodzenie pełnomocnika pozwanego w kwocie 7200 zł,gdy chodzi o pierwszą instancję i w kwocie 5400 zł, za instancję odwoławczą.