Sąd Rejonowy Wrocław Śródmieście we Wrocławiu
VIII Wydział Cywilny
Sygnatura akt: VIII C 1664/12
Data wyroku: 2013-02-06 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Paweł Wiśniewski
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie
Podstawa prawna: art.805 kc

Sygn. akt VIII C 1664/12

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 6 lutego 2013 r.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia, Wydział VIII Cywilny
w składzie:
Przewodniczący: SSR Paweł Wiśniewski
Protokolant: Anna Hrydziuszko
po rozpoznaniu w dniu 6 lutego 2013 r. we Wrocławiu
na rozprawie
sprawy z powództwaA. P.
przeciwkoP (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.
o zapłatę

I
oddala powództwo;

II
zasądza od powódki na rzecz strony pozwanej kwotę 1217 zł tytułem zwrotu kosztów procesu.

UZASADNIENIE
PowódkaA. P.wniosła o zasądzenie na swoją rzecz od strony pozwanejZakładu (...)na(...) S.A.kwoty 7.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 11 lipca 2012 r. do dnia zapłaty.
Uzasadniając swoje żądanie, podała, że była objęta oferowanym przez stronę pozwaną dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek leczenia szpitalnego. W dniu 2 listopada 2010 r., przewożąc taczką kompost, powódka poczuła nagły ból głowy, doznała wylewu krwi w oku, niedowładu ręki oraz kłopotów z mówieniem. Zdaniem powódki, opisane zdarzenie, które nastąpiło w związku z pracą rolniczą oraz było nagłe i wywołane przyczyną zewnętrzną, stanowiło wypadek przy pracy. Zgodnie z warunkami ubezpieczenia, powódce przysługuje zatem roszczenie o wypłatę odszkodowania z tytułu leczenia szpitalnego w wysokości po 625 zł za każdy dzień pobytu w okresie pierwszych 14 dni, oraz po 125 zł za każdy dzień pobytu w okresie późniejszym. Powódka wyjaśniła, że domaga się od strony pozwanej dalszej części świadczenia, ponad to, które zostało już wypłacone. Strona pozwana zapłaciła powódce bowiem jedynie kwotę 3.625 zł, przyjmując stawkę 125 zł za każdy z 29 dni jej pobytu w szpitalu, gdyż błędnie uznała, że przyczyną pobytu nie był wypadek przy pracy.
Uzasadniając roszczenie odsetkowe, powódka podała zaś, że wezwała stronę pozwaną do zapłaty pismem doręczonym w dniu 3 lipca 2012 r. i dlatego żąda zasądzenia odsetek ustawowych za opóźnienie po upływie terminu 7 dni do wezwania.
W dniu 17 października 2012 r. Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia wydał nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym, uwzględniając powództwo w całości.
Strona pozwana złożyła sprzeciw od powyższego nakazu zapłaty, zaskarżając go w całości i oświadczając, że kwestionuje powództwo co do zasady oraz co do wysokości. Podniosła, że pobyt powódki w szpitalu nie był spowodowany wypadkiem przy pracy w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia. Strona pozwana wskazała w szczególności, że udar powódki był związany z przewlekłym stanem chorobowym, a więc wypadek nie był niezależny od stanu jej zdrowia. W myśl ogólnych warunków ubezpieczenia, za wypadek przy pracy mogło być zaś uznane jedynie przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
W dniu 2 listopada 2010 r. powódka w ramach prowadzenia gospodarstwa rolnego pracowała w ogrodzie. Przewoziła taczką kompost, skopała też niewielki ogródek. Pod koniec pracy poczuła silny ból głowy. W domu zauważyła, że ma zakrwawione oko.
Na podstawie badań wykonanych w szpitalu stwierdzono wystąpienie u powódki udaru mózgu z niewielkim niedowładem lewostronnym.
Praca w ogrodzie, wykonywana przez powódkę w dniu 2 listopada 2010 r., była negatywnym obciążeniem z punktu widzenia przewlekłych schorzeń powódki i współprzyczyniła się do udaru.
(dowód: wyrok Sądu Rejonowego dla Wrocławia-Śródmieścia z dnia 4 października 2011 r. w sprawie XU 266/11 wraz z uzasadnieniem, k. 22-24.)

W dniach od 3 do 11 listopada 2010 r. powódka przebywała na Oddziale Chorób Wewnętrznych(...)Szpitala (...)weW., a od 11 listopada do 1 grudnia 2010 r. przebywała na OddzialeP.tego szpitala.
(dowód: karty informacyjne, k. 17-21.)

W dniu zdarzenia z dnia 2 listopada 2010 r. powódka była objęta oferowanym przez stronę pozwaną(...) S.A.grupowym ubezpieczeniem pracowniczym typuP (...). Suma ubezpieczenia w wypadku świadczeń z tytułu nieszczęśliwego wypadku, wypadku przy pracy oraz pobytu w szpitalu wynosiła 25.000 zł.
(dowód: - deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia wraz z ofertą, k. 15-16,
- polisa, k. 62-63.)

Zgodnie z ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego, przedmiotem tego ubezpieczenia miało być zdrowie ubezpieczonego, a jego zakres miał obejmować pobyt w szpitalu spowodowany chorobą oraz pobyt w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem (§ 3 i 4 OWU).
Strona pozwana zobowiązana była do wypłaty za każdy dzień pobytu w szpitalu świadczenia w wysokości 0,5 % sumy ubezpieczenia. W razie gdy pobyt w szpitalu byłby pierwszym pobytem spowodowanym danym nieszczęśliwym wypadkiem i rozpoczął się nie później niż 14 dni po dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, strona pozwana zobowiązana byłaby do wypłacenia świadczenia w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu (§ 5 OWU).
Wedle definicji zawartej w ogólnych warunkach, za nieszczęśliwy wypadek należało uznać przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia. Za nieszczęśliwy wypadek nie miała być natomiast uważana choroba, nawet taka, która ujawniona została przypadkowym i nagłym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną (§ 2 ust. 1 pkt 3 OWU).
(dowód: ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego, k. 56.)

Zgodnie z ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego PLUS, przedmiotem ubezpieczenia miało być również zdrowie ubezpieczonego, a jego zakres miał obejmować m.in. pobyt w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem bądź wypadkiem przy pracy (§ 3, 4 ust. pkt 1 i § 5 ust. 1 i 3 OWU).
Strona pozwana zobowiązana była do wypłaty świadczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem lub wypadkiem przy pracy w wysokości określonej we wniosku o zawarcie umowy i potwierdzonej polisą jako odpowiedni procent sumy ubezpieczenia w okresie pierwszych 14 dni tego pobytu, pod warunkiem, że pobyt ten byłby pierwszym pobytem spowodowanym danym wypadkiem i rozpoczął się nie później niż 14 dni pod dniu wystąpienia tego wypadku (§ 5 ust. 1 i 3 OWU).
Wedle definicji zawartej w ogólnych warunkach, za wypadek przy pracy należało uznać nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił podczas lub w związku z wykonywaniem przez ubezpieczonego zwykłych czynności albo poleceń przełożonych w ramach łączącego ubezpieczonego z ubezpieczającym stosunku pracy albo stosunku cywilnoprawnego (§ 2 ust. 1 pkt 7 OWU).
Pojęcie nieszczęśliwego wypadku należało natomiast rozumieć tak, jak określone to zostało w ogólnych warunkach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego (§ 2 ust. 1 OWU).
(dowód: ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego PLUS, k. 59.)

W związku z pobytem powódki w szpitalu od 3 listopada do 1 grudnia 2010 r. strona pozwana wypłaciła powódce kwotę 3.625 zł.
(dowód: zawiadomienie o przyznaniu świadczenia, k. 76.)

Sąd zważył, co następuje:
Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.
Zgodnie zart. 805 § 1 k.c., przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku. Ubezpieczenie osobowe może dotyczyć - w razie ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku (art. 829 k.c.). Przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie zakładu ubezpieczeń polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (art. 805 § 2 pkt 2 k.c.).
W niniejszej sprawie bezspornym jest, że strony łączyła umowa ubezpieczenia osobowego, o której mowa wart. 805 § 2 pkt 2 k.c., na podstawie której strona pozwana zobowiązała się do wypłaty powódce świadczenia pieniężnego m.in. w razie pobytu w szpitalu, przy czym wysokość tego świadczenia miała być odpowiednio wyższa gdyby pobyt ten był spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, a w szczególności wypadkiem przy pracy.
Roszczenie powódki o wypłatę dalszego świadczenia z tytułu jej pobytu w szpitalu ocenić jednak należy za bezzasadne.
Wbrew twierdzeniom powódki, jej pobyt w szpitalu nie był bowiem spowodowany wypadkiem przy pracy w rozumieniu postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia, które wiązały ją w ramach zawartej ze stroną pozwaną umowy (art. 384 § 1 k.c.). Zauważyć przy tym należy, że wydany w dniu 4 października 2011 r. wyrok Sądu Rejonowego dla Wrocławia-Śródmieścia w sprawie o sygn. akt XU 266/11 nie był istotny z punktu widzenia oceny czy powódka doznała wypadku przy pracy w rozumieniu umowy ubezpieczenia, albowiem przedmiotem tamtej sprawy było roszczenie o jednorazowe odszkodowanie z tytułu uszczerbku na zdrowiu doznanego w skutek wypadku przy pracy rolniczej, o którym mowa wart. 10 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników(tekst jednolity – Dz.U.z 2008r., Nr 50, poz. 291 z późn. zm.). Pojęcie wypadku przy pracy rolniczej, przyjęte w powołanej ustawie, obejmuje zaś nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło podczas wykonywania czynności związanych z prowadzeniem działalności rolniczej (art. 11 ust. 1 ustawy). Pojęcie to jest zatem szersze od definicji nieszczęśliwego wypadku i wypadku przy pracy przyjętych w umowie obowiązującej strony niniejszego procesu.
Według ogólnych warunków ubezpieczenia, za nieszczęśliwy wypadek (w tym wypadek przy pracy) nie mogło być bowiem uznane zdarzenie w jakimkolwiek stopniu zależne od stanu zdrowia powódki. Tymczasem według twierdzeń samej powódki, która powoływała się w tym zakresie na treść uzasadnienia wyroku z dnia 4 października 2011 r. oraz sporządzonej w tamtej sprawie opinii biegłego, za przyjęciem, że doszło do wypadku przy pracy miał przemawiać fakt, że wypadek nastąpił w związku z wykonywaną przez nią pracą rolniczą, która była negatywnym obciążeniem z punktu widzenia przewlekłych schorzeń powódki i współprzyczyniła się do udaru. Powódka nie negowała zatem faktu, oczywistego również dla każdego przeciętnie wykształconego człowieka, że doznany przez nią udar mózgu pozostawał w związku przyczynowym z wcześniejszym złym stanem jej zdrowia.
Przekonanie powódki o zasadności roszczenia dochodzonego pozwem nie wynikało więc z odmiennej oceny stanu faktycznego, a jedynie opierało się na błędnym poglądzie, że pojęcie wypadku przy pracy wynikające zart. 11 ust. 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolnikówjest tożsame z pojęciem wypadku przy pracy ustalonym w umowie ubezpieczenia. W ramach obowiązującej zasady swobody umów (art. 3531 k.c.) strony mogły jednak dowolnie, a więc również odmiennie niż ustawodawca, określić jakie zdarzenie należy uważać za wypadek przy pracy.
Reasumując, stwierdzić należy, że strona pozwana słusznie przyjęła, iż pobyt powódki w szpitalu nie wynikał z wypadku przy pracy i w konsekwencji prawidłowo wypłaciła powódce świadczenie jedynie w wysokości 3.625 zł, odpowiadającej stawce w wysokości 0,5 % sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu.
Mając na względzie powyższe, na podstawie powołanych przepisów orzeczono jak w punkcie I sentencji wyroku.
O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawieart. 98 § 1 k.p.c., mając na względzie, że powódka, która przegrała niniejszą sprawę w całości, powinna zwrócić stronie pozwanej całość poniesionych przez nią kosztów, obejmujących kwotę 1.200 zł wynagrodzenia pełnomocnika w osobie radcy prawnego oraz kwotę 17 zł opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.