Sąd Rejonowy w Głogowie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 1447/12
Data wyroku: 2013-08-07 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Agnieszka Jakubiszyn-Turkiewicz

Sygn. akt I C 1447/12

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 07 sierpnia 2013 roku

Sąd Rejonowy w Głogowie I Wydział Cywilny w składzie następującym:

Przewodniczący: SSR Agnieszka Jakubiszyn-Turkiewicz
Protokolant: sekr. sąd. Joanna Czerniak

po rozpoznaniu w dniu 07 sierpnia 2013 roku w Głogowie

na rozprawie

sprawy z powództwaK. F.

przeciwko(...) Spółce Akcyjnej OddziałowiweW.

o zapłatę

I
zasądza od strony pozwanej(...) Spółki Akcyjnej OddziałweW.na rzecz powodaK. F.kwotę 7.000 złotych (siedem tysięcy złotych) z odsetkami ustawowymi od dnia 09 lipca 2012 roku do dnia zapłaty,

II
w części ograniczonej postępowanie umarza,

III
zasądza od strony pozwanej(...) Spółki Akcyjnej OddziałweW.na rzecz powodaK. F.kwotę 1.567 złotych tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 1.217 złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego,

IV
nakazuje stronie pozwanej(...) Spółce Akcyjnej OddziałweW.uiścić na rzecz Skarbu Państwa (kasa Sądu Rejonowego w Głogowie) kwotę 424 złote tytułem zwrotu wydatków tymczasowo poniesionych przez Skarb Państwa.

Sędzia:

Sygn. akt I C 1447/12

UZASADNIENIE
PowódK. F.wystąpił z powództwem przeciwko(...) Zakładowi (...)na(...) Spółce AkcyjnejwW.Oddziałowi weW.domagając się zasądzenia na jego rzecz kwoty 7.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi początkowo od dnia 12 maja 2009r. do dnia zapłaty , a ostatecznie od 12 lipca 2009r. do dnia zapłaty oraz zwrotu kosztów procesu.
W uzasadnieniu żądania powód podał ,że jako pracownik(...) S.A.Oddział Zakłady (...)wK.podlegał grupowemu Ubezpieczeniu na życie i na wypadek ciężkiej choroby w(...) S.A.Oddział weW..
W dniu 12 maja 2009r. w związku z wykonywaniem czynności pracowniczych powód doznał ostrego zawału serca. Skutkiem tego w okresie 12-18 maja 2009r. powód przebywał wszpitalu (...) S.A.wL.na oddziale kardiologii.
Powód podał ,że strona pozwana odmówiła mu wypłaty świadczenia uznając ,że zawał , który przeszedł nie odpowiada definicji zawału serca zawartej w § 4 ust.1 pkt 1 OWU, zgodnie z którym zawał serca za który(...) S.A.ponosi odpowiedzialność oznacza wyłącznie martwicę części mięśnia sercowego , spowodowaną nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego, stwierdzonym łącznie z wystąpieniem znamiennego wzrostu poziomu troponiny , pojawieniem się patologicznego załamka Q w EKG ( nieobecnego przed zdarzeniem) i pojawieniem się nieistniejących wcześniej globalnych lub regionalnych zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego w badaniach obrazowych.
Powód podał ,że strona pozwana odmówiła mu wypłaty świadczenia bowiem w jego zawale serca nie stwierdzono wystąpienia załamka Q.
Powód podniósł ,że definicja zawału serca zawarta w OWU strony pozwanej została zakwestionowana przez Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów, uznana za niedozwoloną klauzulę umowna naruszającą prawa konsumentów, a ponadto zawarcie takiej definicji w OWU pozwanej powoduje ,że pracownik ubezpieczający się na życie i na wypadek ciężkiej choroby nie ma świadomości ,że w istocie ubezpieczenie obejmuje jedynie część zawałów serca i jest wprowadzany w błąd co do zakresu ubezpieczenia.

Strona pozwana(...) Zakład (...)na(...) Spółka AkcyjnawW.Oddział weW.w odpowiedzi na pozew wniosła o oddalenie powództwa w całości.
W uzasadnieniu strona pozwana przyznała, iż powód był ubezpieczony w ramach umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P w(...) S.A.wW.na podstawie umowy zawartej przez jego pracodawcę z ubezpieczycielem. Powód przystąpił do grupowego ubezpieczenia pracowniczego na wypadek ciężkiej choroby na warunkach określonych w ogólnych warunkach dodatkowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby.
Strona pozwana podniosła, że zgodnie z § 4 ust.1 pkt 1 OWU rozpoznanie zawału serca musi być potwierdzone łącznie : a) wystąpieniem znamiennego poziomu troponiny, b) pojawieniem się patologicznego załamka Q w EKG ( nieobecnego przed zdarzeniem), c) pojawieniem się nieistniejących wcześniej globalnych lub regionalnych zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego w badaniach obrazowych. Tymczasem u powoda , jak wynika z jego dokumentacji medycznej, nie wystąpiły dwie z trzech cech zawału serca a mianowicie w zapisie EKG nie stwierdzono patologicznego załamka Q i nie stwierdzono zaburzeń kurczliwości.
Z tego względu zdaniem strony pozwanej nie była ona zobligowana do wypłaty powodowi świadczenie bowiem schorzenie , które wystąpiło u powoda zgodnie z OWU pozwanego zostało wyłączone z ubezpieczenia , a samo przystąpienie powoda do ubezpieczenia odbyło się na z góry określonych przez ubezpieczyciela warunkach i nie podlegało negocjacjom.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

PowódK. F.jako pracownik(...) S.A.Oddział Zakłady (...)wK.przystąpił do umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P na wypadek ciężkiej choroby( kontynuował ubezpieczenie przez kilka lat) – polisa nr(...)

Dowód:- okoliczności bezsporne

W dniu 12 maja 2009r. powód przewieziony został doszpitala (...) S.A.wL.na oddział kardiologii, gdzie przebywał do dnia 18.05.2009r. i gdzie stwierdzono ,że doznał zawału serca.

Dowód: kserokopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego (k. 10).

PowódK. F.w dniu 12 maja 2009r. doznał zawału serca.
Do stwierdzenia zawału serca ( zgodnie z definicją uznaną i zalecaną przez Polskie i(...) Towarzystwo (...)) konieczne jest:
a )wykrycie wzrostu biomarkera sercowego ( troponiny sercowej lub innego biomarkera np. CK-MB)
oraz spełnienie jednego ( lub więcej) z kryteriów:

b
objawy niedokrwienia

c)nowe znamienne zmiany odcinka ST-załamka T ( ST-T) w zapisie EKG
d)powstanie patologicznych załamków Q w EKG
e) nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości uwidocznione w badaniach obrazowych.
U powoda wystąpiły: a) trzykrotny wzrost troponiny powyżej normy, b) objawy niedokrwienia, c) uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany dolnej oraz obniżenia odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany przedniej, e) nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości – w lewej komorze stwierdzone w badaniu echokardiograficznym.
Nie wystąpił u powoda objaw d) tj. powstanie patologicznych załamków Q w EKG.
U powoda doszło do zawału serca z typowymi objawami, spełniającymi w sposób niewątpliwy kryteria konieczne do rozpoznania zawału serca.
Przebycie zawału serca nie musi wcale prowadzić ( i często nie prowadzi) do powstania tzw. patologicznego załamka Q w EKG; załamek Q pojawia się tylko u części chorych z zawałem , a uznanie tego objawu za kryterium zawału serca jest błędne i sprzeczne z powszechnie akceptowaną definicją zawału serca.

Dowód:- opinia biegłego sądowego z zakresu kardiologii k.71-74

Zgodnie z OWU(...) S.A.dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby § 4 ust.1 pkt 1 zawał serca oznacza martwicę mięśnia sercowego spowodowaną nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego. Rozpoznanie musi być potwierdzone łącznie: a) wystąpieniem znamiennego wzrostu poziomu troponiny, b)pojawieniem się patologicznego załamka Q w EKG( nieobecnego przed zdarzeniem), c) pojawieniem się nieistniejących wcześniej globalnych lub regionalnych zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego w badaniach obrazowych.

Dowód:- OWU(...) S.A.dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby k. 52

Powód wystąpił do strony pozwanej w dniu 05 czerwca 2009r. z żądaniem wypłaty świadczenia z uwagi na zajście zdarzenia objętego ubezpieczeniem.
Strona pozwana odmówiła wypłaty świadczenia podnosząc ,że zawał serca , którego doznał powód nie jest objęty odpowiedzialnością pozwanego z uwagi na fakt,że u powoda nie wystąpiła konieczna przesłanka uznania zawału serca , zgodna z OWU tj. nie wystąpił patologiczny załamek Q w EKG.

Dowód:- okoliczności bezsporne – pisma stron dotyczące wypłaty odszkodowania
k. 45-51

W dniu 09 lipca 2012r.K. F.złożył w Sądzie Rejonowym w Głogowie wniosek o zawezwanie Strony Pozwanej ,(...) S.A.wW.do próby ugodowej w przedmiocie zapłaty kwoty 7.000,00zł za zdarzenie z dnia 12 maja 2009r.

Dowód:fakt notoryjny –akta sprawy I Co 2436/12 Sądu Rejonowego w Głogowie

Sąd zważył, co następuje:

PowództwoK. F.było uzasadnione.
W sprawie niesporne było to, iż powód jako pracownik(...) S.A.Oddział Zakłady (...)wK.objęty był umową dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, a umowa przewidywała, iż ubezpieczonemu w przypadku wystąpienia zawału serca przysługuje świadczenie od ubezpieczyciela w wysokości 7.000,00zł
Bezspornym było ,że w okresie objętym ubezpieczeniem , w dniu 12.05.2009r. powód przewieziony został doszpitala (...) S.A.wL.na oddział kardiologii, gdzie przebywał do dnia 18.05.2009r. i gdzie stwierdzono ,że doznał zawału serca.
Strona pozwana odmawiając wypłaty sumy ubezpieczenia podniosła ,że zawał powoda nie został potwierdzony występującymi łącznie trzema objawami , ustalonymi w OWU tj. u powoda nie pojawił się patologicznego załamek Q w EKG( nieobecny przed zdarzeniem).
Jak wynika z opinii biegłego sądowego z zakresu kardiologiiK. F.w dniu 12 maja 2009r. bez wątpienia przeszedł zawał serca. Wystąpiły u niego objawy wskazujące jednoznacznie na wystąpienie zawału serca.
Z opinii tej wynika także ,że definicja zawału serca ustalona przez stronę pozwaną w OWU jest błędna i niezgodna z powszechną definicją ustaloną przez(...) Towarzystwo (...).
Biegły wskazał ,że wystąpienie patologicznego załamka Q w EKG nie może stanowić objawu uznanego za kryterium stwierdzenia zawału ponieważ występuje tylko u niektórych chorych ; przebycie zawału serca nie musi wcale prowadzić ( i często nie prowadzi) do powstania tzw. patologicznego załamka Q w EKG
W ocenie Sądu wprowadzenie w OWU ubezpieczyciela definicji zawału serca zawierającej kilka przesłanek medycznych jest postanowieniem niejednoznacznym w rozumieniuart. 385 § 2 k.c.i jako takie , zgodnie z tym przepisem ,winno być tłumaczone na korzyść konsumenta.
W takim przypadku zgodnie z utrwalonym orzecznictwem przyjmuje się, że w przypadku gdy ogólne warunki ubezpieczenia nie zostały sformułowane jednoznacznie, w sposób zrozumiały to postanowienia niejednoznaczne interpretuje się na korzyść ubezpieczonego (wyrok S.A. w Warszawie z 08 lipca 1997 r., I ACa 181/97 i wyrok S.A. w Łodzi z dnia 28 lutego 1996 r., I ACr 37/96).
Biorąc pod uwagę, że powód w przedmiotowym stosunku jest słabszą stroną umowy oraz uwzględniając okoliczność, że łącząca strony umowa ubezpieczenia oparta była na wzorcu umownym, koniecznym jest dla właściwej ochrony interesu prawnego powoda, dokonywanie prawidłowej interpretacji postanowień OWU.
Zgodnie z powołanym przepisemart. 385 § 2 k.c.wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a w przypadku postanowień niejednoznacznych tłumaczy się je na korzyść konsumenta.
Reasumując niedopuszczalne, gdyż sprzeczne z prawem jest działanie profesjonalnego ubezpieczyciela jako silniejszej strony stosunku zobowiązaniowego, odmawiającego ochrony ubezpieczeniowej słabszej stronie umowy – ubezpieczonemu, z powołaniem się na nieprecyzyjne postanowienia umowy.
Należy zważyć ,że powód pozostawał w przekonaniu ,że zdarzeniem objętym ubezpieczeniem jest doznanie zawału serca; użycie przez stronę pozwaną w OWU niejednoznacznych postanowień umownych skutkowało objęciem ochroną ubezpieczeniową tylko niektórych zawałów , z których wystąpieniem wiązały się nie towarzyszące zawsze temu schorzeniu objawy.
W powszechnym odczuciu zawał serca jest określonym zdarzeniem , którego wystąpienie stwierdza w rozpoznaniu lekarz. Osoba nie dysponująca specjalistyczną wiedzą medyczną nie wie ,że schorzenie to charakteryzować się może różnymi objawami ; postanowienia OWU pozwanego w zakresie definicji zawału serca uznać należy za niejasne, wieloznaczne, mylące i obiektywnie niezrozumiałe dla przeciętnego adresata.
Należy mieć także na uwadze ,że wprowadzone przez stronę pozwaną w OWU kryteria uznania zdarzenia za zawał serca jest błędne i niezgodne z obowiązującą wiedzą medyczną- wynika to z opinii biegłego sądowego z zakresu kardiologii.
Z tych względów uznać należy ,że wprowadzone przez stronę pozwaną w § 4 ust.1 pkt 1 OWU kryteria uznania zdarzenia za zawał serca jako sprzeczne z dobrymi obyczajami i rażąco naruszające interesy konsumenta stanowią niedozwolone postanowienie umowne .
Wobec powyższego , stosownie do treściart. 3851§ 1 k.c.tego rodzaju postanowienie umowne nie wiążą powoda jako konsumenta.

Wobec powyższego Sąd uznał roszczenie powoda za uzasadnione i uwzględnił powództwo w całości.

Orzeczenie o odsetkach Sąd wydał na podstawieart. 481 k.c., zgodnie żądaniem powoda w zakresie określenia wymagalności świadczenia.
Na podstawieart. 355§ 1 k.p.c.umorzono postępowanie w zakresie pozwu cofniętego na rozprawie w dniu 07 sierpnia 2013r. – co do odsetek za opóźnienie w spełnieniu świadczenia.
O kosztach procesu orzeczono na podstawieart. 98 § 1 k.p.c.
Na koszty postępowania obciążające pozwanego złożyły się koszty zastępstwa procesowego ( w wysokości ustalonej w oparciu o§ 6 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu– Dz. U. Nr 163,poz.1349 ze zm.) , opłata skarbowa od pełnomocnictwa w kwocie 17zł , opłata sądowa w kwocie 350 zł .
Ponadto na podstawie art. 113 ust.1. ustawy z dnia 28 lipca 2005r. koszty sądowe w sprawach cywilnych ( Dz. U. Nr 167, poz. 1398 ze zm.) obciążono stronę pozwaną wydatkami tymczasowo poniesionymi przez Skarb Państwa –wynagrodzeniem biegłego sądowego w kwocie 424zł.