Sąd Apelacyjny w Łodzi
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 1392/12
Data wyroku: 2013-04-12 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Alicja Myszkowska, Jolanta Grzegorczyk, Krzysztof Wójcik
Słowa kluczowe: Błąd Lekarski
Podstawa prawna: art. 430 k.c., art. 445 k.c., art. 444 k.c.

Sygn. akt: I ACa 1392/12

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 12 kwietnia 2013 r.

Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny
w składzie:

Przewodniczący:

SSA Jolanta Grzegorczyk

Sędziowie:

SA Alicja Myszkowska (spr.)
SO del. Krzysztof Wójcik

Protokolant:

stażysta Agata Jóźwiak

po rozpoznaniu w dniu 12 kwietnia 2013 r. w Łodzi
na rozprawie
sprawy z powództwaG. B.
przeciwko

Wojewódzkiemu Szpitalowi (...)(...)wŁ.i(...) Spółce Akcyjnejz siedzibą wW.

o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę
na skutek apelacji powoda
od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi
z dnia 22 października 2012r. sygnatura akt I C 1947/10

1
oddala apelację;

2
nie obciąża powoda kosztami postępowania apelacyjnego.

Sygn. akt I ACa 1392/12

UZASADNIENIE
Zaskarżonym wyrokiem z dnia 22 października 2012r. w sprawie z powództwaG. B.przeciwkoWojewódzkiemu Szpitalowi (...)wŁ.oraz(...) Spółce AkcyjnejwW.o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę, Sąd Okręgowy w Łodzi oddalił powództwo i nie obciążył powoda kosztami procesu.
(wyrok k. 318)

Powyższy wyrok zapadł na podstawie poczynionych przez Sąd Okręgowy ustaleń faktycznych, które Sąd Apelacyjny podzielił i przyjął za własne, a z których wynika, żew dniu 14 kwietnia 2007r. powód spadł z drabiny doznając szeregu obrażeń.
Po wypadku powód został przyjęty na Oddział(...)
Wojewódzkiego Szpitala (...)wŁ.. Wstępnie u powoda rozpoznano uraz głowy, złamanie kości podstawy czaszki, krwiak przymózgowy prawostronny, ogniska stłuczenia mózgu oraz krwawienie podpajęczynówkowe pourazowe. W dniu przyjęcia wykonano u powoda badanie tomografii komputerowej seryjnej w urazach wielonarządowych: głowy, kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i jamy brzusznej. Po podaniu Thiopentalu powód został zaintubowany i podłączony do respiratora na oddech CMV. W dniach: 15 kwietnia, 18 kwietnia i 4 maja 2007r. ponowiono badanie tomografii komputerowej głowy. W dniu 15 kwietnia 2007r. u powoda wykonano zabieg operacyjny- trepanopunkcję i ewakuację krwiaka podtwardówkowego lewej okolicy czołowo- ciemieniowej w znieczuleniu ogólnym dotchawicznym. Zabieg przebiegł bez powikłań. Po zabiegu powód utrzymywany był w śpiączce thiopentalowej. Stan powoda był ciężki.W dniach 20 kwietnia i 1 maja 2007r. powodowi wymieniono rurkę intubacyjną. Pierwsza wymiana związana była z gorączką powoda - 38,8 °C i dodatnimi posiewami bakteriologicznymi z rurki intubacyjnej, druga zaś z gorączką powoda - 38,7 °Ci gwałtownym spadkiem saturacji pomimo konieczności zwiększenia parametrów wentylacji. Zarówno pierwsza intubacja powoda, jak i wymiana rurek intubacyjnych przebiegły bez powikłań. W dniu 6 maja 2007r. zaobserwowano wydolny oddech własny u powoda. Do dnia 7 maja 2007r. powód był nieprzytomny. Tego samego dnia powód został odłączony od respiratora i rozintubowany. W dniu 19 maja 2007r.G. B.został przewieziony doOddziału (...)Szpitala wK.ze statecznym rozpoznaniem: uraz wielomiejscowy, uraz głowy, rana tłuczona okolicy potylicznej, złamanie kości czaszki - skrzydła większego, piramidy, łuski kości skroniowej i ciemieniowej, złamanie ścian zatoki klinowej po stronie prawej, stłuczenie mózgu, ognisko krwotoczne w okolicy prawego styku tylnego, krwiak podtwardówkowy prawej okolicy skroniowo-ciemieniowej, krwiak podtwardówkowy lewej okolicy czołowo-skroniowo-ciemieniowej, pourazowy krwotok podpajęczynówkowy, obrzęk mózgu, śpiączka mózgowa, opadanie powieki prawego oka, niewydolność oddechowa, stłuczenie i krwiak okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
W dniu 20 kwietnia 2007r. w bakteriologicznym badaniu plwociny powoda stwierdzono(...). W dniu 2 maja 2007r. u powoda wyhodowanow kolejnych posiewach krwi bakterie(...). W dniu 4 maja 2007r.w wymazie z rurki intubacyjnej stwierdzono(...)i(...), zaś w dniu 7 maja 2007r. -(...)i(...).
W okresie od dnia 19 maja do dnia 28 maja 2007r.G. B.przebywał na Oddziale(...)(...)Zakładu Opieki zdrowotnej wK.z rozpoznaniem: stan po urazie mózgowo-czaszkowym, niedowład kończyn dolnych, odleżyna okolicy krzyżowej. Następnie został przetransportowany na Oddział(...)Wojewódzkiego Szpitala (...)wK., gdzie przebywał do dnia 6 czerwca 2007r. Rozpoznanie u powoda wykazało: niedowład kończyn dolnych (stan po urazie mózgowo-czaszkowym), odleżyna okolicy krzyżowej, ograniczone zaburzenia osobowości.
Dalej powód korzystał z opieki medycznej wGminnym Ośrodku (...)u lek. med. 
      ą

A. K.. Głównie do przychodni przychodzili rodzice powoda celem uzyskania dla syna skierowania do lekarza specjalisty bądź zlecenie na pieluchy. Powód przyszedł do przychodni dopiero w dniu 28 sierpnia 2007r. U powoda występował wówczas kaszel,(temperatura 36,7 °C, pojedyncze świsty i furczenia nad polami płucnymi). Lekarz stwierdził zapalenie oskrzeli, zastosował leczenie antybiotykiem. Następnie powód pojawił sięw przychodni w dniu 31 sierpnia 2007r. Otrzymał dodatkowo preparat na duszności.
W dniu 5 września 2007r. lek. med.K. C.specjalista chorób wewnętrznych - kardiolog, zaobserwował wystąpienie u powoda stridoru krtaniowego. Zalecił skierowanie powoda do laryngologa.
W dniu 19 listopada 2007r. powód został przyjęty na Oddział LaryngologicznyWojewódzkiego Szpitala (...)wK.. Wstępne rozpoznanie wykazało ostre zapalenie krtani, duszność, obustronne porażenie fałdów głosowych po urazie czaszkowo- mózgowym. W dniu 22 listopada 2007r. wykonano zabieg operacyjny laryngotracheofiberskopię, w trakcie której ujawniono: nagłośnia nalewki bez zmian morfologicznych, fałdy głosowe w położeniu przyśrodkowym, nieruchome, zaczerwienione, gładkie, okolica podgłośniowa i tchawica aż do podziału bez zmian patologicznych, nie stwierdzono zwężeń. Ostatecznie u powoda rozpoznano obustronne porażenie fałdów głosowych, stridor krtaniowy, infekcję górnych dróg oddechowych, stan po urazie głowy. Zastosowano głównie leczenie górnych dróg oddechowych, po czym w dniu 3 grudnia 2007r.G. B.został przetransportowany do(...)Centrum OnkologiiwP..
W(...)Centrum Onkologii wP.powód przebywał do dnia5 grudnia 2007r. W dniu 3 grudnia 2007r. wykonano zabieg tracheotomia interior- w znieczuleniu ogólnym miejscowym z cięcia poprzecznego na szyi po rozpreparowaniu skóry i tkanki podskórnej stwierdzono przerośniętą tkankę tłuszczową zmienioną po sterydoterapii, po jej rozpreparowaniu uwidoczniono tchawicę którą nacięto, wszyto przednią ścianę tchawicy, założono rurkę tracheotomijną porteksową z uszczelnieniem. Ze względu na narastające duszności, dnia następnego wymieniono rurkę tracheotomijną z balonem na rurkę tracheotomijną z wkładem. W trakcie wizyty kontrolnej w dniu 12 grudnia 2007r. stwierdzono, że końcówka rurki tracheotomijnej tkwi w tkankach uniemożliwiając swobodny oddech. Dokonano wymiany rurki na rurkę nr 6 długą po uprzednim poszerzeniu zwężonego nacięcia tchawicy. W dniu 8 stycznia 2008r. wykonano u powoda planowany zabieg laserowego poszerzenia szpary głośni. Powód został wypisany do domu w dniu 10 stycznia 2008r. W trakcie wizyt kontrolnych w dniach 16 kwietnia i 7 maja 2008r. zalecano powodowi zaklejanie rurki tracheotomijnej w ciągu dnia celem trenowania toru oddechowego poza tracheostomą. W okresie od dnia 30 czerwca do dnia 2 lipca 2008r. powód ponownie przebywał w tej placówce medycznej. W dniu 1 lipca 2008r. u powoda wykonano kolejny zabieg operacyjny celem poszerzenia szpary głośni, utrzymano rurkę tracheotomijną. W dniu 3 września 2008r. wykonano ponowny zabieg poszerzenia szpary głośni. Dnia następnego wymieniono powodowi rurkę tracheotomijną porteksową na metalową nr 6 - rurkę zaklejono, powód oddychał swobodnie.G. B.został wypisany do domy w dniu 5 września 2008r.
W dniu 17 października 2008 rok powód został przyjęty do(...)Centrum Onkologii wP.celem dekaniulacji. Usunięto mu rurkę tracheotomijną i zamknięto otwór tracheotomijny. Powód oddychał swobodnie, pasaż powietrza w krtani był wystarczający. Dnia następnego powód został wypisany ze szpitala.
W okresie od dnia 15 czerwca do dnia 10 lipca 2009r. powód przebywał wSzpitalu (...)
(...)
wP.. U powoda rozpoznano czteropoziomowe zwężenie krtani i tchawicy:I - zwężenie na poziomie głośni, II - zwężenie na poziomie granicy krtaniowo - tchawicznej, III - zwężenie tchawicy, IV - zwężenie oskrzela głównego lewego. W dniu 17 czerwca 2009r. u powoda wykonano zabieg(...), następnie w dniu 6 lipca 2009r. wykonano retracheotomię dolną i chordektomię prawostronną. W dniu 10 lipca 2009r. wymieniono rurkę tracheotomijną na rurkę metalową nr 7. Następnie powód został przyjęty do tego szpitala w trybie nagłym w dniu 17 sierpnia 2009r. W dniu 21 sierpnia 2009r. wykonano ponownie zabieg(...). Zabieg ten wykonano również w dniu 28 października 2008r.
Po pobycie wWojewódzkim Szpitalu (...)wK.powód korzystałz konsultacji lekarskich w prywatnym gabinecieG. M.. W trakcie tego leczenia utrzymywały się u powoda zaburzenia głosu, okresowo duszności, kaszeli odksztuszanie wydzieliny śluzowo ropnej z tchawicy. Koszt jednej wizyty wynosił 50-60 złotych.
Przy przyjęciu powoda do pozwanego szpitala znajdował się on w stanie głębokiej śpiączki. W skaliG., służącej ocenie głębokości śpiączki u pacjenta, początkowo oceniany był na 7, a następnie na 6 punktów. Tak niska punktacja wg skaliG.zobowiązuje lekarzy do przeprowadzenia intubacji i podłączenia pacjenta do respiratora. Wentylacja mechaniczna jest nieodłącznym składnikiem prowadzenia pacjentów, u których wystąpił uraz czaszkowo - mózgowy. Ciężki stan neurologiczny powoda - utrzymująca się śpiączka, brak szybkiej poprawy po leczeniu neurochirurgicznym, cechy utrzymującego się obrzęku mózgu, ciężki stan ogólny oraz dość duże parametry wentylacji z respiratora wymagane do uzyskania prawidłowego utlenienia krwi, były wskazaniem do kontynuacji wentylacji mechanicznej. W niektórych ośrodkach po około 10-14 dniach, gdy pacjent znajduje się w ciężkim stanie, wykonywane są rutynowo tracheotomie. Zabieg ten prowadzi jednak do okaleczenia pacjenta, ponadto nie jest wiadomym, czy możliwa będzie dekaniulacja, tj. usunięcie rurki z dróg oddechowych. W innych ośrodkach ocenia się ogólny stan pacjenta i szanse skutecznego odłączenia od respiratora. Wówczas przedłuża się intubację do momentu, gdy możliwe będzie ekstubowanie pacjenta, tj. usunięcie rurki z dróg oddechowych.
W trakcie leczenia powoda wWojewódzkim Szpitalu (...)wŁ.nie został popełniony błąd medyczny.
W związku z przedłużoną intubacją u powoda wystąpiło zwiększone ryzyko powikłania w postaci porażenia fałdów głosowych, choć jego przyczyną mogło być również zapalenie krtanie o nieustalonej etiologii, które powód przeszedł na tydzień przed ujawnieniem się objawów obustronnego porażenia fałdów głosowych. Porażenie nerwów krtaniowych może być też centralne, gdy dochodzi do uszkodzenia mózgu. Uszkodzenie obwodowe z kolei następuje po wyjściu nerwu z mózgu, jeżeli nerw jest narażony na czynniki infekcyjne lub urazowe. W przypadku, gdy obustronne porażenie fałdów głosowych związane jest z intubacją objawy o takim nasileniu, jak u powoda, powinny być widoczne już wkrótce po usunięciu rurki intubacyjnej z krtani. Objawy porażenia strun głosowych raczej nie mogą wystąpić w późniejszym czasie, gdyż zawsze jest to związane z uszkodzeniem nerwów i musi się ujawnić w chwili wyciągnięcia rurki. Przy urazowej intubacji najczęściej występuje porażenie jednostronne, obustronne z kolei najczęściej są związane z bardzo długą intubacjąi są bardzo rzadkie. Uszkodzenie może także wynikać z obrzęku, ale i wówczas powinno być natychmiast widoczne i później ustępować. Przy obustronnym porażeniu fałdów głosowych objawy są widoczne. Pacjenci z obustronnym porażeniem fałdów głosowych mówią cicho, głos jest ochrypnięty lub nie mówią w ogóle, mają wysiłek oddechowy, który nasila się podczas wysiłku fizycznego, łatwo meczą się, mają stridor wdechowy lub wydechowy, chrapią podczas snu, a jeżeli jest krytyczne zwężenie szerokości głośni - w trybie pilnym wymagają wykonania tracheostomii. U powoda nie można stwierdzić, jaka była przyczyna porażenia fałdów głosowych. Mogło to być wynikiem infekcji, samego urazu układu ośrodkowego, przedłużonej intubacji, infekcjami jakie powód przeszedł po wyjściu ze szpitala oraz ostrym zapaleniem krtani. Brak wcześniejszego ujawnienia się u powoda objawów oraz stwierdzone podczas badania fiberoskopii zaczerwienienie i obrzęk fałdów głosowych wskazują raczej na pozapalną etiologię porażenia.
Na Oddziale(...)pozwanego szpitala nie ma jednego lekarza prowadzącego danego pacjenta, decyzje podejmowane są wspólnie przez wszystkich pracujących na oddziale lekarzy i ordynatora. W trakcie intubacji stosowane są rurki do przedłużonej intubacji niskociśnieniowe, które charakteryzują się obłym kształtem, dobrze dopasowującym się do ścianek tchawicy, i do wypełniania balonu uszczelniającego nie jest wymagane duże ciśnienie. Rurka do intubacji zmieniana jest raz na tydzień lub raz na 10 dni. Wymiana rurki dokonywana jest przez lekarzy z odpowiednim stażem pracy, także starsze pielęgniarki mogą zmienić rurkę intubacyjną. Nie ma takiej możliwości, by na oddziale przez dłuższy czas nie było osoby mogącej zmienić rurkę intubacyjną.
Nie istnienie ryzyko dobrania niewłaściwej rurki intubacyjnej do danego pacjenta, która spowodowałaby uszkodzenie fałdów głosowych.
Częstotliwość wykonywania zmian rurek intubacyjnych u powoda była prawidłowa.
Wyhodowane u powoda w trakcie jego pobytu w pozwanym szpitalu drobnoustroje nie mogły być przyczyną późniejszych infekcji. Stosowane antybiotyki były zgodnez wrażliwością hodowanych u powoda drobnoustrojów. Nie ma związku między wyhodowaniem drobnoustrojów u powoda a jego późniejszym leczeniem dróg oddechowych.
Powód oraz jego rodzice korzystali z pomocy sąsiadaK. J.w zakresie dojazdów do placówek medycznych. Rodzice powoda przekazywali pieniądze na paliwo do samochodu.
Obecnie powód nie prowadzi już działalności gospodarczej - malowanie i kładzenie gładzi. Otrzymuje rentę w kwocie 900 złotych. Rocznie za dzierżawę gospodarstwa rolnego otrzymuje czynsz w wysokości 500 złotych.
W dniu 17 sierpnia 2010r. powód dokonał zgłoszenia szkodyWojewódzkiemu Szpitalowi (...)wŁ.i(...) Spółce AkcyjnejwW.. Żądał zapłaty kwoty 80.000 złotych tytułem zadośćuczynienia, kwoty 11.000 złotych tytułem odszkodowania, kwoty 28.000 złotych tytułem skapitalizowanej renty za okres od dnia 1 stycznia 2008r. do września 2010r. oraz renty w kwocie po 1.400 złotych miesięcznie, płatnej z góry do 10-go dnia każdego miesiąca, począwszy od miesiąca września 2010r.
W odpowiedzi na powyższe zgłoszenie szkody, pozwany ubezpieczyciel wskazał na brak podstaw do przyjęcia jego odpowiedzialności za zdarzenie i wypłaty dochodzonych kwot.

W świetle powyższych ustaleń Sąd Okregowy oddalił powództwo jako bezzasadne.

(uzasadnienie k. 319 - 332)

Powód zaskarżył powyższy wyrok apelacją w części oddalającej powództwo, zarzucając naruszenie prawa:
I. procesowego, tj:
1)art. 233 kpcpoprzez odejście od zasady swobodnej oceny dowodów i dokonanie tej oceny w sposób dowolny, przez:
a) wadliwą ocenę zeznań świadkówS. B.,M. B.,K. J.w zakresie, w jakim Sąd nie dał wiary zeznaniom tych świadków, co do początków pojawienia się duszności u powoda;
b) pominięcie wagi zeznań powoda złożonych na ostatniej rozprawie poprzedzającej wydanie wyroku w zakresie wskazania na początek pojawienia się duszności u powoda;
c) wadliwą ocenę dowodu z opinii biegłych z zakresu anestezjologii i laryngologii, którzy wskazali na prawdopodobną przyczynę porażenia u powoda fałdów głosowychi stridoru krtaniowego - jaką ich zdaniem - mogła być długa intubacja, co pominął SądI instancji, odwołując się jedynie do stwierdzenia biegłych w przedmiocie braku możliwości ustalenia w chwili obecnej przyczyn wystąpienia u powoda rzeczonych dolegliwości,w sytuacji gdy z ich opinii wynika, że w związku z przedłużoną intubacją wystąpiłou powoda zwiększone ryzyko powikłania w postaci porażenia fałdów głosowych;
d) oparcie ustaleń faktycznych na opinii biegłych, w zakresie przyjęcia założenia, że początek pojawienia się duszności u powoda należy datować na koniec sierpnia 2007r. pomimo zgodnych zeznań świadków i powoda, co do innej daty pojawienia się tych duszności i przez to nierozpoznanie istoty sprawy;
2) zaniechanie wyjaśnienia istoty dolegliwości powoda wobec wskazania na przyczyny stridoru krtaniowego, który może pozostawać w adekwatnym związku przyczynowym z przedłużoną intubacją, jak i być związany z urazami neurologicznymi, podczas gdy brak wskazania w dokumentacji medycznej na jakiekolwiek oddalone w czasie neurologiczne skutki urazu, brak konsultacji neurologicznych, a jedynie leczenie laryngologiczne, pomimo iż strona powodowa wypełniła obowiązki wynikające zart. 6 kc, zgłaszając na tę okoliczność dalsze wnioski dowodowe w postaci opinii Instytutu, zgłosiła zastrzeżenie procesowe w trybieart. 162 kpc, co również stanowi podstawę zarzutu nierozpoznania istoty sprawy;
3) zaniechanie dokonania ustaleń faktycznych, co do wysokości szkody jaka wiąże sięz nieprawidłowościami w leczeniu powoda;
4) zaniechanie rozstrzygnięcia co do zgłoszonych wniosków dowodowych w piśmie powoda z dnia 21 kwietnia 2011r.
II. a także obrazę prawa materialnego, tj.:
1)art. 355 kc, poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i nieprzyjęcie modelu najwyższej staranności lekarza wynikającej z profesjonalnego charakteru działalności jako wzorca dla oceny zachowania personelu pozwanego szpitala;
2)art. 361 kc, poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i wskazanie na brak związku przyczynowego, pomimo wskazania przez biegłych na istnienie zwiększonego ryzyka powikłania po przedłużonej intubacji w postaci porażenia fałdów głosowych i wskazania na przedłużona intubację jako jedną z prawdopodobnych przyczyn tych dolegliwości;
3)art. 6 kc, poprzez szczególnie rygorystyczne zastosowanie zasady ciężaru dowodui nieodwołanie się do reguły dowoduprima faciew związku z całokształtem zgromadzonego materiału dowodowego.
W konkluzji – wobec nierozpoznania istoty sprawy - apelujący wniósł o uchylenie kwestionowanego wyroku w zaskarżonym zakresie i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania, ewentualnie o jego zmianę i uwzględnienie zgłoszonego powództwa zgodnie z żądaniem pozwu, a także o orzeczenie w przedmiocie kosztów postępowania za obie instancje, z uwzględnieniem szczególnie skomplikowanego charakteru sprawy i nakładu pracy pełnomocnika.
Dodatkowo apelujący wniósł również o weryfikację postanowień w przedmiocie oddalenia wniosków dowodowych, co do dopuszczenia dowodów z opinii Instytutu z dnia2 lutego 2012r. oraz 8 października 2012r., na okoliczność ustalenia przyczyn porażenia fałdów głosowych u powoda.
(apelacja k. 339 - 341)

W odpowiedzi na apelację pozwany szpital wniósł o jej oddalenie i zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.
(odpowiedź na apelację k. 349 - 351)

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja jest bezzassadna.

Podniesione w zgłoszonym środku odwołąwczym zarzuty obrazy zarówno prawa procesowego, jak i materialnego są chybione. Sformułowane bowiem przez apelującego zarzuty natury procesowej koncentrują się na błędności dokonanej oceny zebranegow sprawie materiału dowodwego oraz wadliwości poczynionych na jej podstawie ustaleń faktycznych, w świetle których doznana przez powoda krzywda w postaci porażenia fałdów głosowych nie pozostaje w adekwatnym związku pczyczynowym z pobytem powodaw pozwanej placówce i zastosowanym wobec niego leczeniem. Tymczasem twierdzeniai zarzuty powoda nie wytrzymują krytyki w konfrontacji z kategorycznymi i logicznie uzasadnionymi, popartymi dostępną w sprawie dokumentacją medyczną – historią choroby oraz wiedzą fachową i doświadczeniem zawodowym, wnioskami przeprowadzonychw sprawie dowodów z opinii biegłych z zakresu anestezjologii, intensywnej terapiii neonatologii oraz laryngologii, a także epidemiologii, w świetle których wdrożonau powoda metoda leczenia była trafna i przeprowadzona poprawnie (ustna uzupełniająca opinii biegłegI. W.(1)k. 237). Wprawdzie w związku z przedłużoną intubacją u powoda wystąpiło zwiększone ryzyko powikłania w posatci porażenia fałdów głosowych, niemniej przyczyną tego powikłania mogło być również zapalenie krtanio nieustalonej etiologii, które powód przeszedł na tydzień przed ujawnieniem tych objawów. Przy czym porażenie nerwów krtaniowych może być centralne, gdy dochodzi do uszkodzenia mózgu, bądź obwodowe, które następuje po wyjściu nerwu z mózgu, gdy nerw ów jest narażony na czynniki infekcyjne lub urazowe. Jednak w przypadku gdyby obustronne porażenie fałdów głosowych miało pochodzenie intubacyjne, to objawy o takim nasileniu jak u powoda powinny wystąpić wkrótce po usunięciu rurki intubacyjnej. Objawy porażenia strun głosowych w związku z intubacją raczej nie mogą wystąpić w późniejszym okresie, gdyż zawsze jest to związane z uszkodzeniem nerwu i ujawnia się wraz z usunięciem rurki intubacyjnej. Przy urazowej intubacji najczęściej występuje porażenie jednostronne, zaś obustronne z kolej zwykle związane jest z bardzo długą intubacją, ale są bardzo rzadkie. Porażenie może wynikać również z obrzęku, ale wówczas również jest natychmiast widoczne i później ustępuje. W konsekwencji u powoda nie można jednoznacznie stwierdzić przyczyny porażenia fałdów głosowych, gdyż może to wynikać z różnych infekcji, jakie powód przeszedł po wyjściu z pozwanego szpitala, samego urazu układu ośrodkowego, przedłużonej intubacji, czy ostrego zapalenia krtani, jakie powód przeszedł na krótko przed wystąpieniem porażenia. Tym bardziej, że brak wcześniejszego ujawnienia się u powoda objawów porażenia (co potwierdza historia choroby powoda, przy jednoczesnym braku możliwości nierozpoznania choćby przez samego powoda charakterystycznych objawów stridoru krtaniowego, czy duszności, gdyby faktycznie miały one już wcześniej miejsce) oraz stwierdzone podczas badania fiberoskopii zaczerwienienie i obrzęk fałdów głosowych wskazują raczej na pozapalną etiologię tego porażenia (opinia biegłego anestezjologa
I. W.(1)– k. 99 – 107 i k. 236 – 238 oraz biegłego larynogologa
A. B.– k. 238 - 239).
Mając powyższe na uwadze – wbrew stanowisku skarżącego - Sąd I instancji dokonał wnikliwej, wyczerpującej i trafnej oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego,w tym szczególnie analizy zeznań powoda i zaoferowanych przez niego osobowych źródeł dowodowych oraz treści opinii dopuszczonych w sprawie biegłych, celnie odmawiając wiarygodności depozycjom wskaznych świadków oraz powoda w określonym zakresie, wobec ich sprzeczności z treścią powołanych opinii biegłych oraz dokumentami w postaci historii choroby powoda.
W tym miejscu należy podkreślić, że wprawdzie zasada swobodnej oceny dowodów nie definiuje wiarygodności i mocy dowodowej poszczególnych źródeł dowodowych – jakw przypadku zasady formalnej oceny dowodów – niemniej z uwagi na charakter i znaczenie dowodu z opinii biegłego – jako dowodu pochodzącego od podmiotu posiadającego wiedzę specjalną – podlega on ocenie jedynie w perspektywie takich kryteriów, jak: poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanego w niej stanowiska oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej ocen, a także zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej (wyrok SN z 15.11.2002r., V CKN 1354/00, opubl. w LEX nr 77046). W efekcie specyfika oceny dowodu z opinii biegłych wyraża się w tym, że sfera merytoryczna opinii kontrolowana jest przez Sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych,w istocie tylko w zakresie zgodności z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej. Odwołanie się przez Sąd do tych kryteriów oceny stanowi więc wystarczające i należyte uzasadnienia przyczyn uznania opinii biegłych za przekonujące (wyrok SN z 7.04.2005r., II CK 572/04, opubl. w LEX nr 151656). Stąd jedynie gołosłowna polemika oraz dezaprobata powoda w stosunku do wniosków biegłych – niekorzystnychz punktu widzenia jego interesów w sprawie – nie mogły stanowić skutecznej podstawy przedmiotowego środka odwoławczego, uzasadniającej żądania powoda, w tym prowadzenia dalszego postępowania dowodowego aż do ewentualnego uzyskania pożądanych przez powoda wyników tego postępowania. Szczególnie, że wnioski środka dowodowego w postaci opinii biegłego mają być jasne, kategoryczne i przekonujące dla Sądu jako bezstronnego arbitra w sprawie, dlatego gdy opinia biegłego czyni zadość tym wymogom, co pozwala uznać znaczące dla istoty sprawy okoliczność za wyjaśnioną, to nie zachodzi potrzeba dopuszczania dowodu z dalszej opinii biegłych (wyrok SN z 21.11.1974r., II CR 638/74, opubl. w OSP 1975/5/108). Granicę obowiązku prowadzenia przez Sąd postępowania dowodowego wyznacza, podlegająca kontroli instancyjnej, ocena czy dostatecznie wyjaśniono sporne okoliczności sprawy, okoliczność zaś, że opinia biegłych nie ma treści odpowiadającej stronie, zwłaszcza gdy w sprawie wypowiadało się kilku kompetentnych pod względem fachowości biegłych, nie stanowi dostatecznego uzasadnienia dla przeprowadzenia dowodu z kolejnych opinii. Zatem potrzeba powołania innego biegłego, czy instytutu – czego domagał się apelujący - powinna wynikać z okoliczności sprawy, a nie z samego niezadowolenia strony (postanowienie SN z 3.09.2008r., I UK 91/08, opubl. w LEX nr 785520).
Za niezasadne należało zatem również uznać formułowe przez powoda zarzuty obrazyart. 6 kc, w tym zaniechanie rozstrzygnięcia wniosków dowodowych powoda oraz nierozpoznania w efekcie istoty sprawy, bowiem Sąd I instancji w pisemnych motywach swojego rozstrzygnięcia w sposób wnikliwy i wyczerpujący dokonał oceny zebranegow sprawie materiału dowodowego, zgodnie z treściąart. 328 § 2 kpc, odnosząc się także do wniosków dowodowych powoda w przedmiocie dopuszczenia dowodu z opinii innych biegłych, czy instytutu (k. 327 – 329 – tj. str. 9 – 11 uzasadnienia).
Nadto biegły z dziedziny epidemiologii drM. K. (2)w swojej opinii podniósł, że drobnoustroje wyhodowane w trakcie pobytu powoda w Oddziale(...)pozwanego szpitala nie mogły być przyczyną późniejszej infekcji powoda, gdyż zastosowane antybiotyki były zgodne z wrażliwością flory bakteryjnej powoda. Powód został wypisany ze szpitala bez objawów infekcji dróg oddechowych, jak również nie był leczony ze względu na tego rodzaju infekcję do dnia 28 sierpnia 2007r. (opinia biegłego k. 267 - 269)
W tym stanie rzeczy Sąd Okregowy celnie stwierdził, że nie ma związku przyczynowego między przebiegiem leczenia powoda w pozwanej placówce, a jego późniejszymi dolegliwościami w postaci porażenia fałdów głosowych. Szczególnie, że zdaniem powołanych biegłych z zakresu anestezjologii, jak i laryngologii, na podstawie analizy dokumentacji historii choroby, w trakcie leczenia powoda w pozwanej placówce nie został popełniony błąd medyczny. Nie istniało ryzyko dobrania nieodpowiedniej rurki intubacyjnej dla powoda, a zatem nie zachodziło ryzyko uszkodzenia fałdów głosowych powoda. Częstotliwość zmian rurek intubacyjnych u powoda była prawidłowa (k. 236 – 238i k. 238 - 239).
W tym miejscu warto również podkreślić – na co powołuje się apelujący, ale czego zdaje się jednocześnie nie dostrzegać, czy też wybiórczo interpretować na swoją korzyść, że w konsekwencji przebytego wypadku u powoda nastąpił ciężki uraz mózgu, który może być neurologicznym podłożem porażenia strun głosowych (np: uszkodzenie jąder nerwów czaszkodych – newru błędnego od którego odchodzą nerwy krtaniowe). W takim przypadku porażenie może być reakcją odroczoną, gdyż nerwy krtaniowe są obwodowe (ustna opinia biegłej laryngologa - k. 239).
Mając powyższe na uwadze należy stwierdzić, że podniesione przez powoda zarzuty procesowe stanowiły jedynie wyraz gołosłownej polemiki powoda z celną oceną zebranegow sprawie materiuału dowodowego oraz poczynionymi na jej podstwie poprawnymi ustaleniami faktycznymi, a w efekcie również trafnymi rozważaniami Sądu, motywowanej chęcią zmiany niekorzystnego – z punktu widzenia interesów powoda – rozstrzygnięcia.
Podobnie nieuzasadnione są sformułowane przez powoda zarzuty obrazy prawa materialnego, bowiem wobec braku bezprawności zachowania personelu pozwanego szpitala oraz związku przyczynowego między takim zachowaniem, a niewątpliwie doznaną przez powoda szkodą nie zachodzą podstwy odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego podmiotu. Wbrew stanowisku apelującego dokonując oceny zachowania personelu medycznego pozwanej placówki powołani w sprawie biegli – lekarze, z natury swojej aktywności odwoływali się do zawodowego charakteru działalności pozwanej placówki, nie stwierdzając jakichkolwiek niprawidłowości w zastosowanym leczeniu.
Odnosząc się natomiast do kwestii stwierdzonego przez Sąd braku adekwatnego związku przyczynowego między działaniem pozwanego szpitala, a doznaną przez powoda szkodą należy przede wszystkim podnieść, że choć w przypadku szkód niematerialnych na osobie dopuszczalne jest odstępstwo od zasady dowiedzenia bezprawności oraz szkody na rzecz dużego stopnia prawdopodobieństwa, niemniej należy podkreślić, że nawet w takim przypadku przyczyna, w której powód upatruje źródła krzywdy i szkody (zbyt długa intubacja i w efekcie porażenie fałdów głosowych) powinna ponad wszelką wątpliwość stanowić w istocie jedyną, zdecydowaną, najbardziej prawodpodobną – graniczącąz pewnością przyczynę doznanej szkody. Tymczasemin casuwedług opinii powołanych biegłych – wbrew stanowisku apelaującego – tak nie jest. Stąd nie mógł również znaleźć uznania Sądu zarzut obrazyart. 6 kc, poprzez jego rzekomo szczególnie rygorystyczne zastosowanie i nieodwołanie się do reguły dowodowejprima facie, która to właśnie reguła choćby poprzez wnioski powołanych biegłych została obalona i wymagała aktywności dowodowej powoda, która jednak nie przyniosła oczekiwanych rezultatwów.
W konsekwencji wobec niestwierdzenia konstytutywnych przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanej placówki odstąpienie przez Sąd I instancji od czynienia ustaleń na okoliczność wielkości szkody i jej poszczególnych elementów składowych – wbrew stanowisku apelującego - było uzasadnione i nie świadczy - podobnie jak szereg pozostałych, nie znajdujących uznania Sądu Aplacyjnego i ocenionych już uchybień - o nierozpoznaniu istoty sprawy.
W tym miejscu jedynie na marginesie należy podnieść, że dostrzegając i nie kwestionując doznanej przez powoda krzywdy i szkody, nie można jednocześnie z pola widzenia tracić przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej, jak również natury działalności lecznicznej, która czasem mimo podjęcia najlepszych starań, przy użyciu najlepszych dostępnych metod i środków, wykonywanalege artisnie gwarantuje powodzenia, jak również nie jest wolna od ewentualnych skutków ubocznych, niezawinionych i niezależnych od zachowania personelu medycznego pozwanej placówki.W konsekwencji nie każda szkoda (krzywda) podlega kompnsacji, a tylko taka, która powstała w wyniku bezprawnego zachowania określonego podmiotu i ponad wszelką wątpliwość pozostaje z nim w adekwatnym związku przyczynowym.

Mając powyższe na uwadze, na podstwieart. 385 kpc, Sąd Apelacyjny oddalił apelację jako bezzasadną.
Z uwagi na charakter sprawy oraz sytuację osobistą i materialną powoda, na podstawieart. 102 kpc, Sąd Apelacyjny nie obciążył powoda kosztami postępowania apelacyjnego.