Sąd Apelacyjny w Gdańsku
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 866/11
Data wyroku: 2013-10-23 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Ewelina Jokiel, Arina Perkowska, Monika Koba
Słowa kluczowe: Błąd Lekarski
Podstawa prawna: 430 kc, 415 kc

Sygn. akt I ACa 866/11

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 23 października 2013 r.

Sąd Apelacyjny w Gdańsku Wydział I Cywilny w składzie następującym:

Przewodniczący: SSA Monika Koba (spr.)
Sędziowie:  SA Arina Perkowska
SA Ewelina Jokiel
Protokolant:  staż. Jan Kotula
po rozpoznaniu w dniu 21 października 2013 r. w Gdańsku
na rozprawie
sprawy z powództwaW.
przeciwkoSzpitalowi (...)wW.
z udziałem interwenienta ubocznego po stronie pozwanej(...) Spółki Akcyjnejw(...)
o zapłatę i ustalenie
na skutek apelacji obu stron
od wyroku Sądu Okręgowego w Gdańsku
z dnia 28 marca 2011 r. sygn. akt I C 251/07

I
zmienia zaskarżony wyrok:

1
w punkcie 4 (czwartym) w ten sposób, że:

a
zasądza dodatkowo od pozwanegoSzpitala (...)wW.na rzecz powódkiW.kwotę 286.200 (dwieście osiemdziesiąt sześć tysięcy dwieście) złotych z ustawowymi odsetkami:

-

od kwoty 275.000 ( dwieście siedemdziesiąt pięć tysięcy) złotych od dnia 22 sierpnia 2006,

od kwoty 11.200 ( jedenaście tysięcy dwieście) złotych od dnia 28 marca 2011 r.,

każdorazowo do dnia zapłaty oraz ustawowe odsetki od kwoty 25.000 (dwadzieścia pięć tysięcy) złotych od dnia 22 sierpnia 2006r do dnia 27 marca 2011,

b
zasądzoną w punkcie 2 (drugim) na rzecz powódki rentę w kwocie 400 złotych miesięcznie podwyższa do kwoty 600 (sześćset) złotych miesięcznie,

c
oddala powództwo w pozostałej części,

2
w punkcie 7 (siódmym) w ten sposób, że zasądza od pozwanegoSzpitala (...)wW.na rzecz powódkiW.kwotę 7.200 (siedem tysięcy dwieście) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego,

3
odstępuje od obciążania pozwanego nieuiszczonymi kosztami sądowymi za pierwszą instancję w pozostałej części,

II
oddala apelację powódki w pozostałym zakresie,

III
oddala apelację pozwanego,

IV
zasądza od pozwanego na rzecz powódki kwotę 8130 (osiem tysięcy sto trzydzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego,

V
odstępuje od obciążania pozwanego nieuiszczonymi kosztami sądowymi za postępowanie apelacyjne.

Na oryginale właściwe podpisy.

Sygn. akt I ACa 866/11

UZASADNIENIE
PowódkaW.po ostatecznym sprecyzowaniu powództwa wniosła o zasądzenie solidarnie od pozwanychSzpitala (...)wW.(dalej Szpital) iK. W. (1)kwoty 400.000 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 22 sierpnia 2006r , kwoty 30.000 zł tytułem odszkodowania wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 22 sierpnia 2006r, kwoty 2.500 zł tytułem miesięcznej renty licząc od dnia wniesienia pozwu, kwoty 15.807 zł tytułem zsumowanych rat zaległej renty za okres od dnia 22 sierpnia 2006r. do dnia 28 lutego 2007r. wraz z ustawowymi odsetkami oraz ustalenia odpowiedzialności pozwanych na przyszłość w związku z doznanym w czasie przeprowadzenia porodu w dniu(...)porażeniem splotu barkowego kończyny górnej prawej. Pozwani wnieśli o oddalenie powództwa.
W toku postępowania interwencję uboczną po stronie pozwanego Szpitala zgłosiło(...) Spółka Akcyjnaw(...)( wcześniejTowarzystwo (...) Spółka AkcyjnawS.) domagając się oddalenia powództwa. Natomiast po stronie pozwanegoK. W. (1)interwencję uboczną zgłosiło(...) Spółka AkcyjnawW.wnosząc o oddalenie powództwa. Zawiadomione o toczącym się postępowaniu na wniosek pozwanego(...) Spółka AkcyjnawW.nie przystąpiło do sprawy w charakterze interwenienta ubocznego.
Wyrokiem z dnia 28 marca 2011r. Sąd Okręgowy w Gdańsku zasądził od pozwanego Szpitala na rzecz powódki zastąpionej przez przedstawicieli ustawowychR.iI. K.kwotę 77.400,00 zł z odsetkami ustawowymi od kwoty 30.000,00 zł od dnia 22 sierpnia 2006 r. oraz od kwoty 47.400,00 zł od dnia wydania wyroku do dnia zapłaty; rentę w kwocie 400,00 zł miesięcznie płatną do dnia 10-go każdego miesiąca z góry do rąk przedstawicieli ustawowychR.iI. K.poczynając od dnia 1 kwietnia 2011 r.; ustalił odpowiedzialność pozwanego Szpitala za skutki porodu odbytego dnia(...). jakie mogą wystąpić w przyszłości wobec powódki małoletniejW.; w pozostałym zakresie w stosunku do pozwanego Szpitala powództwo oddalił; oddalił powództwo w całości w stosunku do pozwanegoK. W. (1). Ponadto nakazał pobrać od pozwanego Szpitala na rzecz Skarbu Państwa Sądu Okręgowego w Gdańsku kwotę 2.990,00 zł tytułem opłaty sądowej w zakresie uwzględnionego roszczenia, od której wniesienia strona powodowa była zwolniona oraz kwotę 3.879,44 zł tytułem poniesionych kosztów postępowania i zniósł wzajemnie koszty zastępstwa procesowego; nakazał zwrócić interwenientom ubocznym pozwanegoK. W. (1)oraz pozwanemuK. W. (2)kwoty po 1000 zł zaliczek wpłaconych na koszty opinii biegłych i oddalił wniosek powódki o nadanie wyrokowi rygoru natychmiastowej wykonalności co do kwoty odszkodowania w kwocie 30.000 zł.
Sąd Okręgowy ustalił, iż w czasie ciąży matka powódki uczęszczała do doktoraF.w ramach prowadzonej przez niego prywatnej praktyki. Lekarz ten pracuje w pozwanym szpitalu.R. K.nie umawiała się z nim na ewentualny poród. Przy każdej z 7 wizyt kontrolnych, które odbyła u doktoraF., wykonywał on na swoim własnym sprzęcie badania USG. Opisy wyników badań USG w jego dokumentacji są skrótowe - mimo, że dokonywał pomiarów płodu w czasie badań USG, to nie wpisywał tych danych do karty ciąży, ani do karty choroby matki, ciąża była bowiem fizjologiczna i nic się nie działo. Nie ma w tej dokumentacji wpisu co do przewidywanej wagi dziecka, mimo, że miała ona wynosić powyżej 4 kg. DoktorF.informowałR. K., że dziecko ma być duże - ponad 4-kilogramowe. Zapewniał, by się nie martwiła, bo w szpitalu mają lepszy sprzęt i precyzyjnie określą wagę płodu. Nie okazywał i nie wydał matce powódki dokumentacji medycznej. W karcie ciąży nie poczynił adnotacji o dokonanych badaniach USG i sugestii co do przeprowadzenia cesarskiego cięcia.R. K.u doktoraF.była miesiąc przed wyznaczonym terminem porodu. Lekarz uprzedzał ją wówczas, że dziecko będzie ważyło 5,5 kg, nie sugerował jej jednak, że w związku z przewidywaną wysoką wagą dziecka powinna udać do szpitala na oddział patologii ciąży. Rzadko się zdarza, że lekarz prowadzący ciążę dołącza odpis USG, z reguły lekarze pozwanego szpitala bazują na wynikach urządzenia szpitalnego.
Matka powódkiR. K.w dniu(...). zgłosiła się w 37 tygodniu ciąży z powódką do pozwanego szpitala z powodu znacznego opuchnięcia nóg, lecz nie została wówczas przyjęta, ponieważ nie stwierdzono żadnych objawów patologicznych ciąży. Okazywała wtedy kartę ciąży położnej i lekarzowi, lecz nie był nim doktorA. K. (2), ani teżK. W. (1). BrzuchR. K.był ogromny, w ciąży przytyła 23 kg, tak jak w pierwszej ciąży.
PowódkaW.urodziła się w dniu(...), po przewidywanym na(...)terminie porodu. Do porodu jej matka zgłosiła się w sobotę, gdy w domu, około godziny 18, odeszły jej czyste wody płodowe. Początkowo w izbie przyjęćR. K.udzielała pomocy pielęgniarka, która przypuszczała nawet, z uwagi na wielki brzuch matki powódki, że urodzą się bliźniaki. Matka powódki wyraziła zgodę na prowadzenie porodu oświadczając m. in., że udzielono jej wyczerpujących informacji na temat możliwości wystąpienia powikłań, mimo stosowania wszelkich procedur niezbędnych w trakcie prowadzenia porodu. Po przyjęciu doszpitala (...)okazała lekarzowiA. K. (2)jedynie kartę ciąży. Zgłaszała mu, że dziecko ma być duże i dlatego doktor dopytywał o wagę dziecka, o poprzedni poród, wagę urodzeniową pierwszego dziecka. Podejmując decyzję w zakresie metody poroduA. K. (2)badał wielkość dziecka, szerokość miednicy matki, szybkość postępu porodu, który w tym przypadku wskazywał na bardzo łatwy przebieg. Wykonał badanie USG i na jego podstawie wagę powódki ocenił na 4,200 g., tj. mniej o około 1,660 kg od jej faktycznej wagi urodzeniowej, która wynosiła 5860 g. DoktorA. K. (2)przed samym porodem rozmawiał z doktoremA. W.. Powiedział mu, że jest pacjentka, która rodzi drugi raz, duże dziecko i przewiduje on, że poród jest możliwy, a gdyby się zdarzyło że będzie się przedłużał któryś z okresów porodu, to będą podejmować dalsze działania, w tym ewentualnie przeprowadzą cesarskie cięcie. DoktorW.jednak w trakcie porodu z doktoremK.nie rozmawiał.
Następnie pielęgniarka odprowadziłaR. K.na oddział patologii ciąży, podłączono ją do aparatury KTG i monitorowano tętno oraz badano częstotliwość skurczy. Ok. godziny 21.30. położne wezwały doktoraK. W. (1)doR. K., z uwagi na rozpoczynającą się czynność skurczową macicy. Około godziny 22 nastąpiły częste skurcze i przeniesionoR. K.na porodówkę. W czasie akcji porodowej miała nacięte krocze w sposób większy, niż kosmetyczne, aby umożliwić urodzenie córki i przeniesiona została na łóżko z krzesełka, na którym wcześniej siedziała, z uwagi na duże rozmiary brzucha. Powódka urodziła się ok. godziny 2.10. Na porodówceR. K.pozostawała około godziny. Jej mążI. K.uczestniczył w porodzie.W.po odcięciu pępowiny została oddana do badania.R. K.nie widziała żadnych uszkodzeń u dziecka, tak jak i lekarz odbierający poród oraz pediatra obecny przy porodzie.
Po zbadaniu dziecka po jakiejś pół godzinie od porodu matka otrzymała dziecko zawinięte w rożek, bez informacji o tym, że bark dziecka jest niesprawny. Stan zdrowia dziecka został przez neonatologa określony jako bardzo dobry - na 9 pkt według skali Apgar, masie ciała 5860 gr, długości 62 cm., obwodzie głowy 37 cm, obwodzie klatki piersiowej 40 cm i długości SI 34 cm. Pediatra nie miał zastrzeżeń co do czynności kończyn górnych. Podczas obchodu między 9 i 10 rano u powódki w pierwszej dobie po porodzie, lekarz pediatra - neonatolog powiedziałR. K., że jest ograniczona ruchliwość prawej rączki powódki. Nie mówiła, że jest to porażenie, lecz że przyśle rehabilitantów, którzy pokażąR. K., jak ma ćwiczyć z dzieckiem. Konsultowało powódkę trzech lekarzy różnych specjalności: chirurg dziecięcy, neurolog dziecięcy i lekarz rehabilitacji, którzy rozpoznali porażenie splotu barkowego po stronie prawej o typie mieszanym. Nie zaistniały po urodzeniu powódki takie fakty, które mogłyby spowodować stwierdzony u dziecka uraz. Dziecko było ogólnie zdrowe, poza tym rozpoznaniem nie było innych zastrzeżeń ze strony neonatologa.
Powódka w dniu(...)była operowana we Francji. Koszt operacji w wysokości 6 do 7 tyś. euro, tj. 30.000 zł., został pokryty przez rodziców powódki, którzy wykorzystali na ten cel środki pożyczone od rodziny. Nie ubiegali się o zwrot tej kwoty z NFZ. Operacja pomogła uruchomić rękę w łokciu, zostały przeszczepione dwa nerwy, pobrane z łydek (C5, C6) a nerw C7 został wyrwany z rdzenia kręgowego i dołączono go do C6. W miejscach na nogach u powódki, skąd pobierano materiał w celu przeprowadzenia operacji barku, są ślady - długie uwypuklone blizny od pięty, aż do kolana o szerokości ok. 2 mm. Cienkie rajtuzy ich nie ukryją, jedynie grubsze. Pozostała również blizna na szyi w kształcie trójkąta w miejscu, gdzie były wszczepione nerwy. W tej chwiliW.jeszcze nie zwraca uwagi na te blizny, ale ludzie pytają o nie, np. podczas wizyty u dentysty.
U powódki w trakcie wymienionego zabiegu chirurgicznego w specjalistycznejklinice Instytucie (...)we Francji usunięto guz nerwu. Nie mógł on powstać w okresie rozwoju płodowego powódki i nie mógł przyczynić się w żaden sposób do porażenia u niej splotu barkowego. Guz ten nie był przyczyną doznanych przez powódkę uszkodzeń ciała, gdyż powstał wskutek porodu, jako wynik rozciągnięcia i zerwania nerwów. Brak było wskazań medycznych do dokonania badania histopatologicznego tego guza, gdyż tego rodzaju badań nie wykonuje się przy tego typu guzach. Nie można w 100% wykluczyć, ani potwierdzić innych powodów porażenia splotu ramiennego, niż uraz okołoporodowy, gdyż brak jest badania histopatologicznego usuniętego guza.
Rodzice powódki po urodzeniu córki jeździli z nią do prywatnego neurologa, który skierował ich do Akademii Medycznej wG.do drJ.. Ta zleciła rehabilitację dziecka w Akademii. Miesięczny okres rehabilitacji miał przynieść efekty, ale tak się nie stało. Przez Internet rodzice małoletniej znaleźli fundację splotu barkowego, gdzie w placówce medycznej mieszczącej się wD.kontynuowali leczenie dziecka przez półtora - dwa miesiące, również jeździli dwa, trzy razy do centrum rehabilitacji wD.. Powódka przebywała wD.11 razy. Wyjazdy te wymagały obecności któregoś z rodziców przy córce, trwały 2-3 tygodnie podczas wyznaczonych terminów. W czasie turnusu rehabilitacyjnego rodzic musi wyżywić się sam. Koszt dojazdu to około 500 zł na paliwo. W lipcu 2007 r. rodzice powódki nie mieli dodatkowych wydatków, a w czerwcu 2007 wydatkowali około 1.500 zł. DoD.jeden wyjazd to około 100 km. WD.na weekend wraca się do domu. Opłata wynosi ok. 300 zł na wyjazd.
Matka powódki prowadzi kwiaciarnię, gdy wyjeżdża na turnus, to musi prosić inne osoby o pomoc, bądź zamknąć sklep. Jej ojciec jest pracownikiem administracyjnym w klubie bilardowym, gdy wykorzysta urlop musi brać urlop bezpłatny w związku z opieką nad córką. Zatrudnienie pracownika w kwiaciarni kosztuje 700 zł. miesięcznie, który i tak nie może podołać wszystkim obowiązkom, stąd pomagała babcia powódki.
W trakcie turnusu rehabilitacyjnego wD.w listopadzie 2006 r. prawa ręka powódki w części nad łokciem została złamana, uszkodzenie to spowodowała w czasie ćwiczeń matka powódki. Ręka została zaopatrzona na miejscu opatrunkiem Desolta przez 4 tygodnie. W wyniku tego złamania nie doszło jednak do uszkodzeń, które były poprawiane w czasie operacji we Francji. Uraz ten mógł mieć wpływ na opóźnienie efektów rehabilitacyjnych, natomiast nie miał wpływu na stan zdrowia dziecka. Uszkodzenie nerwów będące przedmiotem postępowania sądowego nastąpiło bowiem w innym obszarze autonomicznym (szyjno- przykręgowym).
Porażenie splotu ramiennego jest bezsporne i dokładnie udokumentowane na załączonych fotografiach powódki i w dokumentacji medycznej z kliniki wP.. Fotografia nr 6 wskazuje na porażenie splotu bezpośrednio po porodzie. Powódka doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu w postaci uszkodzenia splotu typu mieszanego, tj. korzeni C5 i C6 oraz C7 -brak pełnej ruchomości w stawie barkowym łokciowym oraz dłoni prawej z wtórnymi zmianami troficznymi pod postacią niedorozwoju kończyny, przykurczów mięśni. Na fotografiach 7, 8, 9, 10 oraz w aktach sprawy na k. 58-59 jest udokumentowany zakres uszkodzenia splotu ramiennego i rodzaj przeprowadzonego zabiegu operacyjnego w klinice we Francji. W tym wypadku niedowład wiotki kończyny górnej prawej spowodowany jest uszkodzeniem okołoporodowym splotu barkowego, a więc istniejącym od najwcześniejszego okresu życia. Stwierdzone śródoperacyjnie uszkodzenie jest duże, dotyczy bowiem przerwania i wyrwania korzonków nerwowych C5-C7. Pomimo leczenia autoprzeszczepem nerwów wynik leczenia może nie być zadawalający i dziecko będzie musiało mieć dodatkowe zabiegi rekonstrukcyjne, łącznie z transferem przyczepów mięśniowych, pozwalających na poprawę sprawności kończyny.
Istnieje niewątpliwy związek przyczynowy pomiędzy porodem powódki a uszkodzeniem splotu barkowego prawego, o czym świadczy stwierdzenie typowych objawów uszkodzenia splotu barkowego niedowładem wiotkim kończyny górnej po porodzie, potwierdzone badaniami neurologa i rehabilitanta w dniach 13 i 14 kwietnia 2006 r. Obecnie utrzymuje się niedowład wiotki kończyny górnej prawej głównie w odcinkach dosiebnych, utrudniający wykonywanie pełnych ruchów w stawie barkowym - głównie unoszenie ponad poziom barku, a także w stawie łokciowym, gdzie doszło do nieprawidłowego ustawienia w zgięciu i nawróceniu przedramienia. Ruchy powódki palcami są niepełne, utrudniają prawidłową manipulację i ograniczają w sposób istotny tak funkcję ręki, jak i całej kończyny górnej. Zaniki mięśni uogólnione o charakterze hemiatrofii ze skróceniem kończyny, pomniejszeniem dłoni utrudniają wykonywanie poszczególnych czynności tą kończyną.
MałoletniaW.współpracuje prawą ręką, ale czyni to z dużym trudem, stąd pomaga jej ona w niedużym stopniu w czynnościach takich jak chwytanie, ubieranie się, mycie, a przede wszystkim rysowanie i pisanie.
Powódka wymaga stałej, systematycznej rehabilitacji specjalistycznej jako dziecko rosnące i rozwijające się w celu zapobiegania dalszemu postępowi zmian zanikowych układu mięśni, stawów i kości oraz nauki współpracy czynnościowej kończyny niedowładnej ze zdrową, co ma szczególne znaczenie u dzieci, w związku z koniecznością torowania ze strony układu korowego mózgu na czynności układu obwodowego układu nerwowego - w tym wypadku unerwienie poprzez splot ramienny. Dzieci w wieku powódki „zapominają" o niedowładnej kończynie, nie używają jej do wykonywania poszczególnych czynności zwłaszcza, jeśli sprawia im to trudności, pogłębiając w ten sposób istniejące zmiany.
Powódka rozwija się psychofizycznie dobrze, musiała się jednak przestawić na lewą rękę. Prawą rękę podnosi do wysokości barku, natomiast gdy usiłuje czynić to wyżej, to przechyla całe ciało. Idąc trzyma bark do przodu. Ma niepełną zdolność poruszania paluszkami, środkowym i serdecznym, pojawiają się przykurcze. Prawa ręka jest chudsza i krótsza. Powódka ma problemy sprawnościowe z zapinaniem guziczków, podciąganiem majteczek, spodni. U powódki zmniejszone są widoki powodzenia na przyszłość, zwiększone potrzeby - w zakresie długotrwałej i ciągłej rehabilitacji, i ograniczone jest wykonywanie niektórych czynności. Doznany przez powódkę uraz ma znaczne konsekwencje w toku jej dalszego rozwoju. Prowadzi do powstania wad postawy w postaci rozwojowej asymetrii, skrzywienia kręgosłupa, nieprawidłowego kształtowania się krzywizn kręgosłupa. Kończyna nawet w miarę funkcjonalna zawsze będzie obrazem większej lub mniejszej niepełnosprawności. Obserwuje się też najczęściej nierównowagę mięśniową, ograniczoną aktywność dziecka i efekt czynnościowo-kosmetyczny. Z tego tytułu procent uszczerbku na zdrowiu powódki wynosi 25 %. Z uwagi na nadal prowadzoną jej rehabilitację, bezwzględnie konieczną, trudno przewidzieć ostateczny efekt leczenia. Całkowitej sprawności ręki powódki nie da się uzyskać, natomiast poprawa sprawności ręki i barku jest możliwa. Powódka nie odzyska całkowicie sprawności kończyny górnej prawej. Częściowe odzyskanie tej sprawności będzie skutkiem systematycznie i prawidłowo prowadzonego leczenia usprawniającego, a także częściowo- adaptacji ustroju do niedowładnej kończyny. Kończyna górna prawa, prawdopodobnie u osobnika praworęcznego, będzie podległa kończynie lewej, jako pomocnicza w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych.
Towarzyszące wczesnym uszkodzeniom w dzieciństwie objawy ze strony układu nerwowego kojarzą się z niedorozwojem kończyn, co niewątpliwie rzutuje na rokowanie co do możliwości uzyskania, a raczej poprawy, sprawności funkcjonalnej niedowładnych kończyn, pogarszając w ten sposób rokowanie co do ewentualnego ustąpienia objawów uszkodzenia splotu barkowego, powstałego w okresie okołoporodowym.
Badaniem powódki nie udało się ustalić ewentualnej przyczyny zaburzeń czucia powierzchniowego, niemniej należy się tego spodziewać, ponieważ splot barkowy unerwia kończynę nie tylko ruchowo, ale także czuciowo, doprowadzając do osłabienia czucia dotyku, bólu i temperatury, co stwarza predyspozycję do powstania urazów mechanicznych, czy oparzeń u dziecka, zwłaszcza młodszego. Zaburzenia wegetatywne naczyniowe w obrębie kończyny, wynikające z uszkodzenia włókien układu wegetatywnego mogą stać się powodem łatwiejszego powstawania złamań czy zwichnięć kończyny. Złamanie prawej kości ramieniowej w 2006 r. podczas ćwiczeń wykonywanych przez matkę należy odnieść do takiego typu uszkodzenia w kończynie nieprawidłowo unerwianej, a więc także odżywianej, na skutek uszkodzenia splotu barkowego.
Teoretycznie leczenie usprawniające powódki może odbywać się w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ, jednakże system jest często niewydolny dla pełnego zabezpieczenia potrzeb pacjenta. Ponadto, wszystkie leczenia sanatoryjne są bezpłatne dla dziecka, ale odpłatne dla opiekuna. Matka, która towarzyszy dziecku w trakcie leczenia uzdrowiskowego nie może korzystać ze zwolnienia lekarskiego, a jedynie z urlopu. W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej nie uzyskuje wówczas dochodu. Powódka nie przyjmuje stale leków z powodu uszkodzenia splotu barkowego. Powódka jest bezpłatnie rehabilitowana, w samorządowym przedszkolu. Ponadto uczęszcza do rehabilitantkiA. K. (3)2-3 razy w tygodniu na masaż i ćwiczenia sprawnościowe, mające na celu usprawnienie kończyny górnej. Koszt wizyty wynosi 40 złotych. Na rehabilitację dziecka rodziceR.iI. K.wydają łącznie 400 zł miesięcznie. Powódka nie uczęszczała dotychczas do(...), nie jest też pacjentką Poradni Neurologicznej.
Powódka ma do dyspozycji sprzęt w postaci piłek, materaca, kupowanych w sklepach medycznych, bez refundacji z NFZ, o którą jej rodzice nie występowali. Również nie odliczają oni zakupu tego sprzętu przy rozliczaniu podatku. Sprzęt ten potrzebuje wymiany. Rodzice powódki dowiadywali się o możliwość usunięcia blizn w drodze operacji plastycznej, ale nie ma pewności powodzenia; jej kosztu nie znają.
Można przyjąć, że rekonstrukcyjny zabieg operacyjny uszkodzonego splotu barkowego był wykonany w optymalnym okresie po porodzie. Dziecko będzie jednak wymagało dodatkowych zabiegów rekonstrukcyjnych mięśni i ścięgien oraz intensywnej rehabilitacji, które mogą, chociaż w małym zakresie, poprawić sprawność kończyny górnej. Operacje te najczęściej wykonywane są po 3-4 roku życia, dlatego w chwili obecnej trudne jest określenie ostatecznie stopnia kalectwa powódki.
Splot ramienny jest częścią obwodowego układu nerwowego. Jego uszkodzenie doprowadza do zaburzeń czuciowych, neurowegetatywnych, a przede wszystkim zaburzeń ruchowych w danej kończynie górnej. Uszkodzenie to jest jednym z poważniejszych powikłań występujących w trakcie porodu, do którego dochodzi najczęściej: przy trudnościach w wytaczaniu barków (tzw. dystocja barkowa ). Dystocja barkowa występuje u 50 % noworodków z wagą powyżej 5.000 g, przy przedłużającej się akcji porodowej, dużej wadze urodzeniowej dziecka, dysproporcji czaszkowo-miednicznej matki i dziecka, nieprawidłowym ułożeniu dziecka, niekiedy znacznej nadwadze matki, złamaniu obojczyka lub ramienia. Porażenie splotu barkowego zdarza się najczęściej w wyniku dystocji barkowej płodu w trakcie porodu drogami natury, jednakże w literaturze medycznej opisywane też są urazy w trakcie cięcia cesarskiego. Statystycznie jednak do większości urazów tego typu dochodzi w przypadku porodu drogami natury.
W realiach rozpoznawanej sprawy urodzono dziecko ewidentnie z uszkodzeniem splotu barkowego, a z drugiej strony dokładny opis porodu nie wskazuje na zaistnienie tej patologii śródporodowej w formie na tyle manifestującej się klinicznie, aby przyjąć moment porodu za ewidentnie związany z powstaniem tej patologii noworodka. Dowodem klinicznym, iż w okresie ciąży może dojść do patologii w zakresie barków, tj. uszkodzenia splotów nerwowych, jest fakt rodzenia się płodów przez cięcie cesarskie z uszkodzonymi splotami nerwowymi. Znane są w literaturze fachowej doniesienia mówiące o wystąpieniu tej patologii u płodu w okresie życia wewnątrzmacicznego a wynikają najprawdopodobniej z niewłaściwego ułożenia i położenia płodu w macicy. Niestety, żadne badanie obiektywne w przebiegu ciąży, ultrasonografia czy rezonans magnetyczny, nie pozwala nie tylko potwierdzić czy wykluczyć tej patologii, ale nawet na tyle wcześniej przed porodem zasygnalizować możliwość wystąpienia jej w czasie porodu, aby był czas na podjęcie odpowiednich kroków zmniejszających ryzyko urodzenia płodu z tą patologią. Jeżeli poród wywołał tę patologię, to można przyjąć, że cięcie cesarskie zmniejszyłoby prawdopodobieństwo uszkodzenia płodu, w procencie jednak nie do określenia. Jednak poród przez cięcie cesarskie w sposób znaczący zmniejsza tylko ryzyko wystąpienia dystocji barkowej u dziecka, całkowicie go nie wykluczając. Nie można wykluczyć faktu, iż zaobserwowana patologia u powódki mogła powstać w okresie życia płodowego a zatem przed porodem, zważywszy na wagę urodzeniową powódki.
Sąd Okręgowy ustalił jednak, iż istnieje związek przyczynowy pomiędzy porodem powódki a uszkodzeniem prawego splotu barkowego. Poród drogami natury u dzieci z dużą wagą urodzeniową stwarza niebezpieczeństwo wystąpienia uszkodzenia splotu barkowego w związku z trudnościami urodzenia się barków. Podobny mechanizm dotyczy również porodów zakończonych cięciem cesarskim choć w mniejszym stopniu, aniżeli w porodach naturalnych. Do niezwykle rzadkich przyczyn podawanych w literaturze medycznej należy uszkodzenie splotu barkowego w okresie ciąży, kiedy dochodzi do ucisku splotu między I żebrem poprzecznym a wyrostkiem kręgów C5 i C6, czy w wypadku nadmiernego odgięcia głowy od barku, co powoduje zbyt duże rozciągnięcie splotu. Niestosunek porodowy między szerokością barków i miednicy rodzącej, mimo prawidłowego położenia płodu w trakcie porodów prowadzonych siłami natury, doprowadza także do uszkodzenia struktur splotu ramiennego.

W pozwanym szpitalu na oddziale położniczym obowiązują procedury medyczne zgodnie z którymi przeprowadzane jest badanie lekarskie, zbierany jest wywiad od pacjentki, jeżeli potrzebne są badania pomocnicze, to wykonuje się badania laboratoryjne, badania KTG czynności serca płodu , badania USG. Można też skorzystać w ramach konsultacji z pomocy specjalistów szpitala.
W czasie dyżurów, czyli popołudniu, w nocy, w weekendy szpital zatrudnia dwóch lekarzy dyżurnych, z których jeden jest specjalistą. Jeżeli nie jest specjalistą, to ma rekomendację ordynatora oddziału położniczo-ginekologicznego - doktoraK. M.. Decyzje o postępowaniu inwazyjnym, przypadkach trudnych podejmuje lekarz nadzorujący, którym był w chwili rodzenia powódki doktor nauk medycznychA. K. (2). Lekarz dyżurny przekazuje wiedzę lekarzowi nadzorującemu o stanie każdej z pacjentek na oddziale. Lekarz nadzorujący powinien podjąć decyzję o zakończeniu ciąży cesarskim cięciem i musi potwierdzić taką decyzję w dokumentacji pacjentki.
W szpitalu stosowane są zalecenia(...) Towarzystwa Ginekologicznegoodnośnie wagi dziecka, trybu porodu. Zalecenia w zakresie dystocji barkowej istnieją od września 2003 r. Nie wykonuje się w szpitalu cesarskiego cięcia tylko z tego powodu, że waga dziecka jest duża w 38 tygodniu ciąży, muszą dodatkowo zachodzić szczególne okoliczności. W czasie akcji porodowej pierwotne założenia mogą być niemożliwe do zrealizowania z uwagi na zmieniającą się sytuację. Już w izbie przyjęć wstępnie decyduje się, która z pacjentek w czasie porodu będzie rodzić siłami natury, która spróbuje tak rodzić, a która kwalifikuje się do cesarskiego cięcia.
Przebieg ciążyR. K.był w granicach normy, ilość wizyt kontrolnych prawidłowa, a wykonywane badania zgodne z trybem postępowania lekarskiego. Kolejne zapisy USG o wielkości płodu i jego masy nie odbiegały od prawidłowych wartości przyjmowanych dla danego okresu ciąży. Na tym etapie oceny stanu zdrowia skarżącej nie zaniedbano prawidłowej opieki nad ciężarną.
Po przyjęciu doszpitala (...)celem odbycia porodu w dniu 09.04.2006r. postępowanie personelu szpitala było prawidłowe, bowiem lekarz przyjmujący ciężarną do porodu zbadał ją w czasie przyjęcia, zlecił odpowiednie badania. Biometria płodu (USG) wskazywała na prawidłowe parametry płodu, a nie na jego nadmierną wielkość, przy czym dodatkową trudnością w ocenie wielkości płodu był stan po odejściu wód płodowych. Samo badanie fizykalne rodzącej nie dawało żadnych sugestii, co do innego sposobu porodu, niż fizjologiczny. Ocena końcowa stanu pacjentki odbywała się w na sali porodowej, gdzie w przypadkach nienaglących lekarz oddziału, po zbadaniu i ocenie indywidualnej, po rozmowie z ciężarną, przedstawia sposób rozwiązania ciąży. W tym przypadku postępowanie zespołu lekarsko-pielęgniarskiego było rozważne i nie przyczyniło się do powstałej później patologii. Przeniesienie na oddział patologii ciąży, obserwacja ciężarnej, KTG, zlecone leki i przeniesienie na salę porodową po rozpoczęciu akcji porodowej były zgodne z zasadami postępowania. Dalszy przebieg porodu był bez większych powikłań - stwierdzono niewielkie trudności z porodem główki, ale przy niewielkiej pomocy położnych i lekarza urodzono noworodka w stanie dobrym, wśród czystych wód płodowych.
Postępowanie lekarsko - pielęgniarskie na sali porodowej było prawidłowe, wskazujące na dobre przygotowanie fachowe, zgodne z wymogami współczesnej wiedzy medycznej, co do rozwiązania zaistniałej niewielkiej patologii na sali porodowej. Podjęte czynności nie wpłynęły ujemnie na stan dziecka, a od momentu rozpoznania złego stanu noworodka podjęte czynności były prawidłowe i w konsekwencji zmniejszyły najpewniej niekorzystne powikłania. Powikłania te nie były do przewidzenia i mieściły się w granicach ryzyka porodowego.
Nie istniały takie przesłanki, na podstawie których pozwanyK. W. (1)mógłby kwestionować zarządzenia lekarza nadzorującego. Jest normą, że wszyscy lekarze biorący udział w pracy oddziału położniczego na dyżurze podejmują decyzje po konsultacji z lekarzem nadzorującym. Jest to ich prawo i obowiązek. W tym konkretnym przypadku tryb postępowania przygotowawczego do porodu i kwalifikacja co do sposobu rozwiązania ciąży podjęta przez lekarza nadzorującegoA. K. (2)była prawidłowa, a zatem doktorK. W. (1)postąpił prawidłowo. Ponieważ nie było w trakcie poroduW.żadnych przesłanek medycznych, co do możliwości wystąpienia patologii śródporodowej, nie było powodów do zmiany decyzji o próbie porodu płodu siłami natury.
W przedziale ponad 4,5 kg wagi płodu aparatura USG, którą dysponował w chwili narodzin powódki pozwany szpital, nie mierzyła. Obecnie oddział ma inny, zdecydowanie lepszy sprzęt USG, który posiada dobre odwzorowanie obrazu, prawidłowe i rozmaite tabele obliczeniowe oraz zdolność badań dopplerowskich. W izbie przyjęć do niedawna był stary aparat USG. Technologia obecnie używanych aparatów USG pozwala na dokładniejszą ocenę obrazu, bo obraz jest bardziej kontrastowy, pozwala na rozpoznawanie szczegółów, jest dokładniejszy. Jakość aparatu USG wpłynęła na wynik badania, którym szacowano wagę urodzeniową powódki. Jakkolwiek nie ma określonych wymogów co do tego, jakiej klasy aparat USG winien być w szpitalu II stopnia, jakim jest pozwany szpital, to zawsze jego personel był zaskakiwany różnicami między wynikami badania USG a rzeczywistością wagą dziecka. Występowała prawidłowość, im mniejsze dziecko, tym różnica między tymi wynikami była mniejsza, im większe dziecko się urodziło, tym ta różnica była większa.
Szpital nie posiada oryginałów dokumentacji technicznej aparatu USG zastosowanego przy badaniu matki powódki przed jej urodzeniem, co uniemożliwia wypowiedzenie się na temat jego sprawności w chwili badania.
Sprzęt ten zakupiono w 1998 r. od koreańskiego producentaM.. Szpital nie posiada również paszportu technicznego przedmiotowego urządzenia, gdyż zostało ono wyłączone z eksploatacji oraz wykasowane w listopadzie 2008 r. z powodu wyeksploatowania. Wszystkie urządzenia medyczne podlegają regularnym przeglądom technicznym od końca 2006 r., zgodnie z wytycznymi i standardami systemu ISO, jaki obowiązuje w pozwanym szpitalu. Z danych technicznych urządzenia USG zawartych w instrukcji obsługi tego aparatu nie wynikają żadne ograniczenia co do możliwości przeprowadzenia nim badania.
Przyjmuje się, że w okresie okołoporodowym ciąży, przy jednokrotnym badaniu USG na sprzęcie jakim dysponował pozwany szpital, szacunkowy błąd pomiędzy badaniem USG po przyjęciu pacjentki do szpitala a wagą urodzeniową dziecka nie powinien przekraczać 10-15 % wagi płodu. W tej konkretnej sytuacji klinicznej znacznym utrudnieniem w ocenie wagi płodu był fakt, iż odeszły wody płodowe, których brak, czy pozostała niewielka ilość, znacząco utrudniała ocenę podstawowego parametru - wymiaru dwuciemieniowego ((...)), zwłaszcza przy stąpieniu główki do wchodu miednicy. Pomiary inne, które są przydatne do oceny masy płodu, są mniej dokładne i także utrudnione w powyższej sytuacji klinicznej. Nadto, znaczny przybór wagi ciężarnej matki w ciąży, tj. 23 kg dodatkowo utrudniał badanie USG biometrii płodu.
O ocenie wagi płodu, jego dojrzałości do porodu i sposobie porodu decyduje lekarz kwalifikujący do porodu w szpitalu, już po hospitalizacji ciężarnej. Lekarz prowadzący ciążę, mając najdłuższy kontakt z ciężarną, wyrabia sobie pogląd na jej stan zdrowia w ciąży, przyrost wagi płodu poprzez wykonanie seryjnych badań USG (min. 3), znając ewentualny przebieg poprzednich ciąż i wagę urodzonych wcześniej dzieci. Pogląd ten, jako swój punkt widzenia co do sposobu porodu, określa na skierowaniu ciężarnej do szpitala. Oddział, w którym rodzi każda ciężarna, ma swój wypracowany sposób prowadzenia porodów, oparty o zasady określone przez(...)i inne gremia, ale istnieje zawsze indywidualne podejście do każdej ciężarnej w oparciu o sugestie lekarza kierującego, zatem ustalanie np. wagi płodu w okresie przedporodowym i sposobu dalszego postępowania jest sumą danych zaangażowanych pracowników ochrony zdrowia w konkretny przypadek kliniczny.
W przypadku powódki, gdzie różnica wagowa jest tak znaczna, przyczyną rozbieżności było: przedwczesne odejście wód płodowych, zaawansowanie wstawiania się części przodującej do wchodu miednicy, co uniemożliwiło pomiar(...)główki, duży przyrost wagiR. K.w ciąży, brak wcześniejszej dokumentacji USG z przyrostu wagi płodu w czasie ciąży, ewentualnych uwag. Ocena wagi płodu była błędna przy przyjęciu do pozwanego szpitala, ale zważywszy na trudności w ocenie stanu klinicznego, nie był to błąd w sztuce, lecz błąd wynikający z bardzo trudnych warunków pomiarowych płodu.
Tablice wyników aparatów ultrasonograficznych pozwalające na orientacyjną ocenę wagi płodu zostały opracowane przez różnych autorów, najczęściej wykorzystywane są tablice do obliczania oczekiwanej wagi płodu według metody(...)wO., oraz metod Camphella, Merz'a, Shephard'a i Hardlock'a. Do uzyskania prawidłowych wyników oczekiwanej wagi płodu należy w standaryzowanych, ściśle określonych płaszczyznach pobrać w czasie badania ultrasonograficznego pomiary biometryczne płodu. W Polsce korzysta się ze wzoru Shepard'a lub Hadlock'a, w których dla uzyskania wyniku oczekiwanej wagi płodu należy między innymi zmierzyć wymiary BPD - wymiar dwuciemieniowy główki, AC - obwód brzuszka płodu. W obu metodach dopuszczalny błąd pomiaru wynosi według różnych autorów od 8 do 15 % wagi ciała płodu. Jednakże tablice zestawiające poszczególne parametry biometryczne płodu były opracowywane pod kątem płodów z tzw. normalną wagą urodzeniową, tzn. wagą między 2.500 gram a 4.000 gram, czyli wagi płodów znajdujących się między 10 a 90 percentylem siatki pomiarowej. W przypadku płodów nie mieszczących się w tej skali następuje dramatycznie złe oszacowanie oczekiwanej wagi płodu, mogące sięgać do 30 % wagi ciała płodu. Badanie ultrasonograficzne powódki było przeprowadzone w momencie przyjęcia matki powódki do szpitala, po odejściu wód płodowych. Powstawanie obrazu w czasie badania ultrasonograficznego jest związane z przenikaniem przez obiekt badany fali ultrasonograficznej, która, jak każde zjawisko falowe, ulega wszystkim zjawiskom fizycznym powstającym w czasie propagacji fali w ciele pacjenta. Jest to suma różnych czynników fizycznych, w tym ugięcia, załamania, rozproszenia itd. Celem prawidłowej oceny parametrów biometrycznych płodu używanych przy ocenie szacowanej wagi płodu należy przede wszystkim uzyskać pomiary w standaryzowanych płaszczyznach. Nieodzownym czynnikiem pozwalającym na prawidłowe pobranie wymiarów pozyskania wystandaryzowanej płaszczyzny badania jest tak zwane okno akustyczne, które w przypadku ciąży stanowią wody płodowe. W ocenianym przypadku badanie wyjściowe było przeprowadzone w początkowej fazie porodu, po odejściu wód płodowych i po ustawieniu się główki płodu w płaszczyźnie schodu miednicy. Dodatkowo łożysko było położone na ścianie tylnej. Takie warunki badania ultrasonograficznego powodują, poza uprzednio wymienionymi, dodatkowe pole dla artefaktów, tj. niezawinionych błędów pomiaru, przy pobieraniu wymiarów płodu do oceny. Dodatkowo znaczna nadwaga ciężarnej powstała w ciąży jest znaczącym czynnikiem artefaktogennym. Badanie parametru(...)stanowi jeden z podstawowych parametrów niezbędnych do automatycznego wyliczenia szacunkowej wagi płodu, w związku z tym bez określenia wartości tego wymiaru nie można określić przewidywanej wagi płodu. W dokumentacji medycznej powódki nie wskazano wymiaru parametru(...), wskazano wynik końcowy -przewidywaną wagę urodzeniową płodu - 4.200 gram. W praktyce nie podaje się i nie wpisuje się również do dokumentacji medycznej parametrów cząstkowych użytych do wyliczenia szacunkowej wagi płodu, wpisuje się wynik końcowy, czyli przewidywaną wagę płodu. Pomiar ten jest jednym z podstawowych pomiarów biometrii płodu i łącznie ułatwia ocenę wielości płodu i w konsekwencji jego przybliżoną wagę.
Inne pomocnicze metody oszacowania wielkości płodu w dniu przyjęcia do porodu przynoszą mniej informacji mogących służyć ocenie wielkości płodu. Przyrost wagi matki w ciąży z natury jest spowodowany innymi czynnikami, często patologicznymi i właściwie nie ma bezpośredniego związku z oczekiwaną wagą płodu, podobnie „duży brzuch". O wiele ważniejszymi są dane o wielkości uprzednio urodzonych dzieci, przebiegu uprzedniej ciąży, stanie zdrowia itp. Seryjne badanie USG w ciąży jest najlepszym obecnie badaniem nieinwazyjnym, w miarę dokładnie pozwalającym oszacować wagę płodu.
Czynniki takie jak makrosomia płodu, przedłużona ciąża oraz nadmierne zwiększenie masy ciała u matki w czasie ciąży, które wystąpiły u matki powódki, jako jedne z licznych, mogą predysponować do trudności porodowych, a tym samym zwiększać możliwość wystąpienia także innych patologii śródporodowych, nie tylko uszkodzenia splotów nerwowych. Z wymienionych powyżej tylko zwiększona waga ciężarnej, w takim samym stopniu, jak w poprzedniej ciąży rodzącej, była znana przez porodem. Przedłużenie czasu trwania tej ciąży mieścił się w granicach normy. Wskazań do operacji cięcia cesarskiego jest wiele, lecz żadne przesłanki sugerujące konieczność wykonania tej operacji, jako sposobu rozwiązania ciążyR. K.nie zachodziły.
Nie można lekarzom pozwanego Szpitala zarzucić błędu w sztuce lekarskiej. Z dokumentacji medycznej nie wynika, aby brutalny zabieg Kristellera był stosowany wobecR. K.podczas porodu. Zastosowany chwyt przez lekarza prowadzącego poród pod postacią przytrzymywania dna macicy przed jego cofaniem się podczas przerwy skurczowej jest jak najbardziej praktykowaną pomocą przy porodzie, bez konsekwencji dla przebiegu porodu, a tym samym zdrowia rodzącej i jej dziecka.
Metoda postępowania była właściwa z punktu widzenia medycznego, przy uwzględnieniu ustalonych faktów - wagi ocenionej przed porodem na 4.200 g. Bezspornym jest jednak błąd diagnostyczny, zważywszy na faktyczną masę urodzeniową noworodka (5860g), która zgodnie z przyjętymi normami powinna kwalifikować do rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego, jakkolwiek podjęcie decyzji o cięciu cesarskim nie mogło jednoznacznie eliminować tego powikłania. Należy przyjąć przypuszczenie graniczące z pewnością, że ten błąd diagnostyczny zadecydował o trwałym kalectwie powódki.
Trudno znaleźć przyczynę takiej rozbieżności pomiędzy badaniem prenatalnym USG, a faktyczną wagą urodzeniową noworodka. Chociaż zgodnie z publikowanymi wytycznymi AmerykańskiegoInstytutu (...)obliczanie masy ciała nawet najlepszymi metodami jest obarczone błędem plus/minus 15% - to błąd 28.3% należy uznać za znacznie przekraczający przyjęty standard. Wynika z tego, że być może sprzęt, który Szpital pozostawia do dyspozycji lekarzom w celu zabezpieczenia dyżuru, nie pozwolił położnikom ocenić prawidłowo wagi powódki i tym samym warunków porodu dostosowanych do rzeczywistej wagi dziecka.
Błąd diagnostyczny za który odpowiada drA. K. (2), był przyczyną zastosowania techniki porodu nieadekwatnej do istniejących warunków. Z tego powodu doszło do powikłania porodu w postaci uszkodzenia splotu barkowego powódki, której inwalidztwo jest bezsporne. W postępowaniu lekarzy nie można dopatrzyć się błędu sztuki lekarskiej, skoro postępowanie było właściwe do stwierdzonych okoliczności. Nie można zarzucić zaniedbania - wszystkie czynności odbywały się zgodnie z przyjętymi standardami i algorytmami, przy założeniu wagi noworodka wynoszącej 4.200g. W rozpatrywanym przypadku w najszerszym pojęciu nastąpił błąd lekarski, ponieważ nie zastosowano adekwatnej metody porodu do wagi noworodka. Noworodek z masą ciała 5860 g winien być rodzony drogą cięcia cesarskiego. Przeprowadzenie porodu siłami natury wiązało się ze znacznym ryzykiem powikłań w stosunku do noworodka, które rzeczywiście nastąpiły. Nastąpił więc błąd w leczeniu, który ma miejsce, gdy lekarz zastosuje niewłaściwy sposób leczenia. Pomimo zaistnienia błędu w leczeniu nie można obwiniać lekarzy prowadzących poród. Lekarze postępowali zgodnie z uzyskanymi danymi, a więc prowadzili poród jak u dziecka z wagą 4.200 g. Błąd diagnostyczny najczęściej ma miejsce z powodu niewłaściwej interpretacji badań diagnostycznych lub ich nie wykonania. W konkretnym przypadku wykonano konieczne badania, nastąpił jednak błąd interpretacji.
PozwanySzpital (...)wW.w okresie od 1.04.2006r. do 31.03.2007r. był ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej wTowarzystwie (...) S.A.wS.(aktualnie(...) Spółka Akcyjnaw(...)). Pozwani pismami z dnia 3 sierpnia 2006r. zostali wezwani przez powódkę do zapłaty kwot w nich wskazanych, jednakże ostatecznie odmówili zapłaty określonych w wezwaniu świadczeń.
W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Okręgowy przyjął, iż powództwo jest częściowo zasadne w stosunku do pozwanego Szpitala, natomiast podlega oddaleniu w całości, w zakresie w jakim zostało skierowane do pozwanegoK. W. (1).
Powyższy stan faktyczny sprawy Sąd Okręgowy ustalił w oparciu o całokształt zebranego w sprawie materiału dowodowego, tj. dokumenty, w tym złożoną dokumentację medyczną i fotograficzną powódki, oraz zeznania świadków:H. L.,E. B.,A. K. (4),E. M.,K. M.,A. K. (2)iM. F.. Sąd uwzględnił też zeznaniaK. W. (1)w charakterze strony i zeznania przedstawicieli małoletniej powódki:R. K.iI. K.. Uznał, iż wszystkie w/w dowody w znakomitej większości były ze sobą zbieżne i charakteryzowały się wewnętrzną spójnością.
Za kluczowe dla rozstrzygnięcia sprawy Sąd Okręgowy uznał opinie biegłych z zakresu neurologii, radiologii i diagnostyki obrazowej, chirurgii ogólnej dziecięcej i klatki piersiowej, pediatrii- neonatologii oraz chorób kobiecych i położnictwa aprobując w większości wywody opinii i wynikające z nich wnioski, przytaczając je w sposób szczegółowy w motywach rozstrzygnięcia.
W ocenie Sądu Okręgowego analiza wszystkich zebranych w sprawie dowodów niweczy uznanie, że pozwanemuK. W. (1)można postawić zarzut dopuszczenia się jakiejkolwiek nieprawidłowości przy narodzinach powódki, skutkujący możliwością ponoszenia przezeń odpowiedzialności. Z opinii biegłego sądowego specjalisty chorób kobiecych i położnictwa wynika bowiem, że postępowanie personelu szpitala względem przyjętej w dniu 09 kwietnia 2006 r. do pozwanegoSzpitala (...)w celu odbycia porodu było prawidłowe. Podjęte czynności nie wpłynęły ujemnie na stan powódki, a od momentu rozpoznania złego jej stanu podjęte czynności były prawidłowe i w konsekwencji zmniejszyły najpewniej niekorzystne powikłania nie do przewidzenia i mieszczące się w granicach ryzyka porodowego. Nie istniały przesłanki, na podstawie których pozwanyK. W. (1)mógłby kwestionować zarządzenia lekarza nadzorującegoA. K. (2), pod którego kierownictwem działał. W tym bowiem konkretnym przypadku tryb postępowania przygotowawczego do porodu i kwalifikacja co do sposobu rozwiązania ciąży podjęta przez lekarza nadzorującegoA. K. (2)była prawidłowa.
Analizując opinię biegłych sporządzone w rozpoznawanej sprawie Sąd Okręgowy nie podzielił opinii biegłego z zakresu chorób kobiecych i położnictwa, jakoby do porażenia splotu barkowego powódki mogło dojść w innych okolicznościach niż w czasie porodu, wskazując na istnienie związku przyczynowego między tym uszkodzeniem a przebiegiem porodu oraz znacznie wyższe prawdopodobieństwo wynikające z danych statystycznych, że do większości tego rodzaju urazów przy płodach makrosomicznych dochodzi w czasie porodu drogami natury.
Sąd Okręgowy zważył, że wprawdzie nie można przypisaćK. W. (2)błędu w sztuce lekarskiej, to jednak doszło do błędu w diagnostyce. Błąd diagnostyczny polegający na oszacowaniu wagi dziecka na 4200 g w sytuacji gdy rzeczywista waga wynosiła 5860 g zadecydował o trwałym kalectwie powódki. Z tego powodu doszło do powikłania porodu w postaci uszkodzenia splotu barkowego powódki, której inwalidztwo jest bezsporne i znaczne. Sąd wskazał, że zostały wykonane należyte badania, ale nastąpił błąd w ich interpretacji. Lekarzom nie można jednak zarzucić zaniedbania, zgodnie z opinią biegłego z dziedziny chorób kobiecych i położnictwa wszystkie czynności zgodnie z przyjętymi standartami przy założeniu wagi noworodka wynoszącej 4.200g zostały bowiem wykonane.
Zdaniem Sądu Okręgowego aparat USG, który pozwany pozostawiał do dyspozycji lekarzom, nie pozwalał jednak ocenić prawidłowo wagi powódki i tym samym warunków porodu dostosowanych do rzeczywistej wagi dziecka, co stanowi o winie organizacyjnej pozwanego Szpitala.
Wskazał, że z poczynionych w sprawie ustaleń wynika, iż w przedziale ponad 4,5 kg wagi płodu aparatura USG, którą dysponował pozwany szpital, nie mierzyła. Zdaniem Sądu choć nie ma określonych wymogów co do tego, jakiej klasy powinien być aparat USG w szpitalu referencyjnym II stopnia, to personel szpitala zawsze był zaskakiwany różnicami między badaniem USG a rzeczywistością. Powyższe potwierdza, że jakość aparatu USG wpłynęła na wynik badania, którym szacowano wielkość urodzeniową powódki. Tym samym to właśnie błąd pomiarowy aparatu USG znajdującego się w pozwanym szpitalu był głównym czynnikiem decydującym o krokach podjętych przez lekarzy odbierających poród. Dodatkowo pozwany Szpital nie posiada paszportu technicznego tego aparatu, co w istocie uniemożliwia weryfikację jego sprawności technicznej.
Sąd Okręgowy zważył, że przesłanką odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej jest nie tylko staranność wykonania czynności medycznych, ale też staranność w sferach organizacyjnych zakładu sensu largo. Wskazał, odwołując się do tezy wyroku Sądu Najwyższego z 11 maja 1983r, IV CR 118/83, że dopuszczenie sprzętu medycznego niesprawnego, narażającego pacjentów na możliwość uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia musi być uważana za zawinione zaniedbanie funkcjonariuszy zakładu leczniczego.
W konsekwencji Sąd Okręgowy przyjął, iż pozwany Szpital jest odpowiedzialny na podstawieart. 415 kcza szkodę na zdrowiu powódki. O oddaleniu powództwa wobecK. W. (1)Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 415 kc a contrario.
Oceniając wysokość należnego powódce zadośćuczynienia na podstawieart.445§1 kcSąd Okręgowy uznał mając na uwadze poglądy orzecznictwa i doktryny dotyczące kryteriów uwzględnianych przy szacowaniu zadośćuczynienia, iż przy określonym na 25% uszczerbku na zdrowiu oraz mając na względzie cierpienie, które dotknęło powódkę jak i fakt, iż skutki doznanego uszczerbku na zdrowiu będą przez nią odczuwane przez całe życie właściwą kwotą będzie 25.000 zł. O odsetkach od przyznanego zadośćuczynienia orzekł Sąd od dnia wyrokowania.
Sąd Okręgowy przyznał powódce odszkodowanie w kwocie 30.000zł uwzględniając udokumentowane koszty poniesione w związku z operacją prawej kończyny górnej we Francji. O odsetkach od uwzględnionego żądania odszkodowawczego orzekł od upływu terminu na wykonanie wezwania do zapłaty.
Sąd Okręgowy uwzględnił również żądanie powódki zasądzenia skapitalizowanej renty - za okres od 22.08.2006r. do 31.03.2011r w kwocie łącznej 22.400 zł, biorąc pod uwagę jako podstawę wymiaru miesięcznej renty kwotę 400 zł.
O rencie na przyszłość Sąd orzekł jak w punkcie 2 wyroku mając na uwadze, że dla uwzględnienia żądania w tej części wymagane jest udowodnienie zwiększonych potrzeb poszkodowanego, a powódka udowodniła jedynie wydatek 400 zł miesięcznie ponoszony przez jej rodziców na rehabilitację.
Sąd Okręgowy ustalił odpowiedzialność pozwanego Szpitala na przyszłość na podstawieart. 189 kpc, mając na uwadze młody wiek powódki i nieznane na aktualnym etapie skutki zdrowotne urazu, które mogą pojawić się w przyszłości. W pozostałym zakresie powództwo w stosunku do pozwanego Szpitala Sąd Okręgowy oddalił.
Apelację od powyższego wyroku wniosła powódka i pozwanySzpital (...)wW..
Pozwany zaskarżył wyrok w części, w zakresie punktów 1- 3 oraz 6 – 7 i zarzucił:
1/ naruszenieart. 233 § 1 kpcktóre miało istotny wpływ na treść orzeczenia poprzez dowolną ocenę zebranego w sprawie materiału dowodowego, sprzeczność istotnych ustaleń Sądu z treścią zebranego materiału dowodowego, niezasadne pominięcie wniosku dowodowego pozwanego oraz wyciągnięcie wniosków w oparciu o wybiórczo potraktowany materiał dowodowy – w szczególności pominięcie istotnych wniosków opinii biegłego radiologa oraz biegłego z zakresu położnictwa – i w konsekwencji przyjęcie, że szpital dopuścił się tzw. winy organizacyjnej, udostępniając personelowi szpitala niesprawny lub niewystarczająco wydajny aparat USG, podczas gdy całokształt materiału dowodowego – w szczególności opinia biegłego radiologa – nie daje podstaw do wysnucia takich wniosków;
2/ naruszenieart. 227 kpcprzez pominięcie wniosku dowodowego Szpitala z zeznań świadkaA. K. (2)istotnego dla ustalenia kwestii, czy aparat USG był sprawny w dniu udzielania świadczenia;
3/ naruszenie prawa materialnego –art. 415 kciart. 361 § 1 kcbędące wynikiem błędów opisanych wpunktach 1 i 2– poprzez błędne przyjęcie, że zachodzą przesłanki odpowiedzialności pozwanego szpitala, w szczególności przez przyjęcie, że zachodzi przypadek tzw. winy organizacyjnej szpitala, oraz przyjęcie, że istnieje adekwatny związek przyczynowy między postępowaniem diagnostycznym z użyciem aparatu USG będącym na wyposażeniu szpitala a szkodą.
Wskazując na powyższe zarzuty skarżący wniósł o zmianę wyroku w zaskarżonej części i oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów postępowania za obie instancje. Ewentualnie domagał się uchylenia wyroku w zaskarżonej części i przekazania sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania z pozostawieniem temu Sądowi rozstrzygnięcia o kosztach za obie instancje.
W odpowiedzi na apelację pozwanego powódka wniosła o jej oddalenie oraz zasądzenie od pozwanego na jej rzecz kosztów postępowania apelacyjnego.

Powódka zaskarżyła wyrok w części – w zakresie rozstrzygnięć zawartych w punkcie 4 i 7 wyroku i zarzuciła:
a/ naruszenie prawa materialnego –art. 445 § 1 kcprzez jego błędną wykładnię polegającą na uznaniu, że kwota 25.000 zł stanowi odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę;
b/ naruszenie prawa materialnego –art. 444 § 2 kcprzez jego błędną wykładnię polegającą na uznaniu, że kwota 400 zł miesięcznie stanowi odpowiednią rentę z tytułu zwiększenia się potrzeb powódki w związku z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu;
c/ naruszenie prawa materialnego –art. 455 kcw zw. zart. 481 § 1 kcprzez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie polegające na uznaniu, że odsetki ustawowe od kwoty zadośćuczynienia przysługują od daty wyrokowania, a nie od daty wskazanej w wezwaniu pozwanych do zapłaty.
Podnosząc powyższe zarzuty skarżąca wniosła o:
1/ zmianę punktu 1 wyroku przez zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kwoty 474.800 zł z ustawowymi odsetkami: od kwoty 430.000 zł od dnia 22 sierpnia 2006r., a od kwoty 44.800 zł od dnia wyroku do dnia zapłaty;
2/ zmianę punktu 2 wyroku przez zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki renty w kwocie 800 zł miesięcznie płatnej do 10 dnia każdego miesiąca do rąk przedstawicieli ustawowychR.iI. K.poczynając od dnia 1 kwietnia 2011r;
3/ zmianę punktu 7 wyroku poprzez zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kwoty 7.200 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego, a w pozostałym zakresie ich wzajemnego zniesienia;
4/zasądzenie od pozwanego kosztów postępowania apelacyjnego.
W odpowiedzi na apelację powódki pozwany wniósł o jej oddalenie i zasądzenie od powódki na jego rzecz kosztów postępowania apelacyjnego.
(...) Spółka Akcyjnaw(...), która zgłosiła swój udział w sprawie w charakterze interwenienta ubocznego po stronie pozwanego Szpitala nie zajęła stanowiska w sprawie w toku postępowania apelacyjnego.
Wobec nie zaskarżenia wyroku w zakresie dotyczącym pozwanegoK. W. (1), Sąd Apelacyjny postanowieniem z 14 października 2011r umorzył postępowanie apelacyjne w zakresie dotyczącym tego pozwanego oraz interwenienta ubocznego, który zgłosił swój udział po jego stronie-(...) Spółki AkcyjnejwW.jaki Towarzystwa (...) Spółki AkcyjnejwW., które zostało zawiadomione o toczącym się postępowaniu na wniosek pozwanegoK. W. (1), ale nie przystąpiło do udziału w sprawie w charakterze interwenienta ubocznego (k.1315-1317).

Sąd Apelacyjny ustalił i zważył co następuje:

Apelacja powódki jest w znacznej części uzasadniona, natomiast apelacja pozwanego Szpitala nie zasługuje na uwzględnienie.
Sąd Apelacyjny podziela ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd Okręgowy i czyni je podstawą również własnego rozstrzygnięcia, ze zmianami umówionymi poniżej, wynikającymi zarówno z odmiennej oceny zgromadzonego w postępowaniu pierwszoinstancyjnym materiału dowodowego jak również z uzupełniającego postępowania dowodowego przeprowadzonego w postępowaniu apelacyjnym.
Nie podziela ustalenia jakoby matce małoletniej powódki udzielono wyczerpujących informacji odnośnie możliwości wystąpienia powikłań, pomimo zastosowania wszystkich procedur niezbędnych w trakcie prowadzenia porodu. Jak wynika z dokumentu do którego odwołuje się Sąd Okręgowy- zgoda na prowadzenie porodu z 8 kwietnia 2006r (kopia k.158, oryginał k.138)R. K.podpisała wprawdzie zgodę na prowadzenie porodu zgodnie z obowiązującymi zasadami i wiedzą medyczną oraz oświadczyła, iż udzielono jej wyczerpujących informacji na temat możliwości wystąpienia powikłań, mimo zastosowania wszelkich procedur w trakcie prowadzenia porodu jednak z przeprowadzonego w sprawie postępowania dowodowego nie wynika, by z matką małoletniej omawiano metodę porodu, informowano o możliwych powikłaniach, by mogła zaznaczyć swoje stanowisko w kwestii sposobu rozwiązania ciąży i by była informowana o możliwych powikłaniach.
Na przeprowadzenie takiej rozmowy nie wskazują ani przesłuchani w charakterze świadków pracownicy pozwanego szpitala ani matka małoletniej powódki. Ustalenie to pozostaje przy tym w sprzeczności z dokumentem- zgodą na prowadzenie porodu z 8 kwietnia 2006r, skoro nie została wypełniona ani występująca w tym dokumencie rubryka –„ data, podpis i pieczątka lekarza”, ani rubryka „ Na moje pytania dr………. udzielił wyczerpujących i zrozumiałych dla mnie odpowiedzi” Skoro w dokumentacji lekarskiej brak danych lekarza, który miał informowaćR. K.o możliwych powikłaniach, a z osobowych źródeł dowodowych wykonanie obowiązku informacyjnego przed odebraniem uświadomionej zgody na proponowane procedury medyczne nie wynika, to przyjąć należy, iż obowiązek ten nie został wykonany.
Nie podziela ustalenia jakoby aparat USG, którym dysponował pozwany Szpital, na którym było przeprowadzone badanie matki małoletniej powódki nie mierzył wagi płodu powyżej 4.500 g, w rzeczywistości możliwości tego aparatu nie pozwalały bowiem na szacowanie wagi płodu powyżej 4.300 gram. Wprawdzie Sąd Okręgowy poczynił to ustalenie w oparciu o zeznania świadkaA. K. (2), ale nie znajdują one potwierdzenia w opinii biegłego z dziedziny radiodiagnostykiS. S., który jednoznacznie wskazał w swojej opinii, iż zarówno konstrukcja tablic pomiarowych stosowanych w położnictwie jak i dane wynikające z instrukcji obsługi aparatu załączonej do akt sprawy wskazują, iż możliwości diagnostyczne tego aparatu w zakresie szacowania wagi płodu kończą się maksymalnie na 4.300 g ( opinia biegłegoS. S.k.1342-1346 oraz k.1419-1422).
Nie podziela ustalenia jakoby postępowanie personelu medycznego pozwanego Szpitala w zakresie podejmowania decyzji o metodzie porodu było prawidłowe, wskazujące na dobre przygotowanie fachowe zgodnie z wymogami współczesnej wiedzy medycznej, a powikłanie które nastąpiło u małoletniej powódki w postaci porażenia splotu barkowego mieściło się w granicach ryzyka porodowego. Nie podziela również ustalenia jakoby lekarz decydujący w stosunku do matki małoletniej powódki o strategii porodu, nie miał żadnych przesłanek do skierowania ciąży do rozwiązania metodą cesarskiego cięcia. Ustalenie to zostało przez Sąd Okręgowy poczynione w oparciu o dowód z opinii biegłego z zakresu chorób kobiecych i położnictwaP. M., której wniosków jako sprzecznych z przeprowadzoną w toku postępowania apelacyjnego opinią biegłychKliniki (...)i GinekologiiInstytutu Centrum (...)( dalej Instytutu) Sąd Apelacyjny nie podziela, w pełni aprobując wnioski opinii Instytutu.
W ocenie Sądu Apelacyjnego opinia ta sporządzona przez wysokiej klasy specjalistów dysponujących wiedzą fachową, wieloletnim doświadczeniem, nie pozostawia wątpliwości, iż w rozpoznawanej sprawie doszło do błędu diagnostycznego w szacowaniu wagi płodu spowodowanego dokonaniem diagnostyki w sposób wadliwy z punktu widzenia danych którymi mógł dysponować lekarz, gdyby w pełni i z zachowaniem należytej staranności dochował procedur medycznych pozwalających na oszacowanie wagi płodu w sposób bardziej zbliżony do rzeczywistości ( opinia instytutu k.1501-1530 oraz k.1587-1589).
Między stronami odnośnie zasady odpowiedzialności pozwanego Szpitala sporne było czy personelowi medycznemu pozwanego można przypisać zaniedbania pozostające w związku przyczynowym z porażeniem splotu barkowego którego doznała powódka, ewentualnie czy pozwanemu można przypisać winę organizacyjną w postaci nie zapewnienia położnikom sprawnego i odpowiedniej jakości sprzętu ultrasonograficznego, pozwalającego prawidłowo oszacować wagę płodu. Rozstrzygnięcie tego sporu warunkowało odpowiedź na pytanie czy powikłanie splotu barkowego powódki mieściło się granicach dopuszczalnego ryzyka porodowego czy też granice te zostały przekroczone, co otwierało dopiero drogę do oceny roszczeń zgłoszonych przez powódkę.
Jak wynika z opiniiInstytutu Centrum (...)szacowanie masy płodu jest jednym z elementów badania położniczego, które składa się z badania podmiotowego, przedmiotowego oraz dodatkowych badań diagnostycznych, w tym badania ultrasonograficznego, które ma status badania dodatkowego i nie może być traktowane jako rozstrzygające.
W ocenie Sądu Apelacyjnego z przeprowadzonego w sprawie postępowania dowodowego wynika w sposób nie budzący żadnych wątpliwości, iż w toku podejmowania decyzji o metodzie porodu nieadekwatnej do rzeczywistej wagi płodu doszło do zaniedbań, które doprowadziły do błędu diagnostycznego skutkującego w ostatecznym rozrachunku nieodwracalnym kalectwem powódki.
Po pierwsze, jako niewystarczające ocenić należy badanie podmiotowe polegające na zebraniu wywiadu lekarskiego od pacjentki. Biegli Instytutu podkreślali, iż prawidłowe zebranie wywiadu niejednokrotnie stanowi o powodzeniu procesu diagnostycznego (opinia Instytutu k. 1507). W realiach rozpoznawanej sprawy wywiad od matki małoletniej powódki został zebrany, jednakże uczyniono to w sposób niewystarczający w zakresie szacowania masy płodu.R. K.przekazała doktorowiA. K. (2)kartę ciąży w której brak było informacji odnośnie wagi płodu. Prowadzący ją w czasie ciąży, doktorF.nie odnotował bowiem tych danych, nie przekazał jej także dokumentacji z wykonywanych w czasie ciąży badań USG, przekazując jej jednocześnie informację, iż dziecko będzie duże około 5,5 kg, a w Szpitalu dysponują lepszym aparatem i bardziej precyzyjnie oszacują wagę płodu. Obciążanie matki małoletniej powódki jakością dokumentacji medycznej jaką otrzymała od doktoraF.nie znajduje żadnego uzasadnienia, nie jest bowiem rolą pacjenta podejmowanie decyzji jaka dokumentacja będzie potrzebna dla prawidłowej realizacji dalszych procedur medycznych. Pacjentka nie dysponowała wiedzą fachową i nie mogła przewidzieć, iż dla prawidłowego szacowania wagi płodu może mieć znaczenie ocena przyrostu wagi w toku ciąży i dokumentacja z dotychczas wykonanych badań ultrasonograficznych. Ponadto doktorF.zapewniłR. K., że w szpitalu dysponują lepszym sprzętem, a był przecież jego pracownikiem, trudno zatem by matka powódki miała kwestionować zapewnienia lekarza do którego uczęszczała lub weryfikować prawidłowość jego postępowania. Przekazała jednak doktorowiA. K. (2), po poinformowaniu jej o wyniku badania USG, iż według zapewnień doktoraF.dziecko miało być większe. Lekarz ten jednak, w żaden sposób nie zareagował na tą informację. Dane te wraz z prośbą o przeprowadzenie cesarskiego cięcia były przez powódkę i jej męża przekazywane również personelowi medycznemu jednakże bezskutecznie, gdyż za wiążący uznawano wynik szacowania masy płodu na aparacie ultrasonograficznym ( zeznanie przedstawicielki ustawowej powódki oraz przedstawiciela ustawowego powódki k. 248 i k.249). Zeznający w charakterze świadkaA. K. (2)potwierdził, iż otrzymał informację od pacjentki, że według lekarza prowadzącego doktoraF.dziecko ma być duże. Dopytywał nawet o wyniki badań USG, ale pacjentka ich nie miała, miał bowiem świadomość, że lekarz mający kontakt z pacjentką przez 9 miesięcy ma większe możliwości diagnostyki niż występujące w warunkach przyjmowania pacjentki do porodu. Uznał jednak, że sam przekaz od pacjentki, iż dziecko ma być duże nie był wystarczający, skoro nie umiała wskazać wagi płodu w określonym okresie ciąży podanej przez lekarza prowadzącego ( zeznania świadkaA. K. (2)k.295-299 i k.1327-1331). W ocenie Sądu Apelacyjnego lekarz przyjmujący matkę powódki do szpitala, mając jak wynika z jego zeznań wiedzę o ograniczonej przydatności technicznej i metodologicznej aparatu ultrasonograficznego oraz utrudnionych warunkach tego badania, związanych z jego wykonywaniem po odejściu wód płodowych, zejściu główki do wschodu, nie powinien bagatelizować informacji od matki powódki podanej w oparciu o przekaz doktoraF.. Przede wszystkim nie miał żadnych podstaw by kwestionować wiarygodność tego przekazu, zwłaszcza, że w badaniu USG uzyskał zgodnie z instrukcją aparatu, praktycznie graniczny wynik wagi płodu. Fakt przekazania matce małoletniej powódki informacji, iż dziecko będzie duże, dobrze ponad 4 kg, potwierdziłM. F.składając zeznania w charakterze świadka (k. 299-301), a to wskazuje, że już w tym czasie płód znajdował się w górnych granicach możliwości pomiaru za pomocą ultrasonografu ( opinia biegłegoS. S.). DoktorA. K. (2)miał przy tym wystarczającą ilość czasu by zweryfikować wynik badania USG, który według wywiadu od pacjentki miał być zaniżony, by uniknąć ryzyka powikłania w postaci dystocji barkowej. Przede wszystkim mógł skontaktować się z doktoremF., skoro był on lekarzem pozwanego szpitala, a jednocześnie nadzorującym przebieg ciąży, a pacjentka powoływała się na informację od niego, która mogła być decydująca dla strategii porodu. Gdyby kontakt taki się nie powiódłA. K. (2)mógł powtórzyć wynik badania lub poprosić innego lekarza o jego wykonanie, co jak wskazują biegli Instytutu pozwalałoby zweryfikować poprawność wyniku i powinno być stosowane w sytuacjach wątpliwych. Wynika to z faktu, iż konsyliarne rozstrzyganie problemów diagnostycznych jest drogą postępowania, która minimalizuje możliwość powstania błędów diagnostyczno- leczniczych. ( opinia instytutu k. 1510-1511). Czasu na zebranie dodatkowych informacji, czy zweryfikowanie uzyskanego wyniku było dostatecznie dużo, skoro matka powódki jak wynika z dokumentacji medycznej (k.138) została przyjęta do szpitala o godzinie 18.20 po odejściu wód płodowych o godzinie 17.50, a następnie odesłana na patologię ciąży celem oczekiwania na skurcze porodowe, co nastąpiło dopiero około 21.40. Pozwany Szpital nie twierdził przy tym, ani nie wykazywał, by w tym czasie na porodówce czy patologii ciąży istniała sytuacja uniemożliwiająca, z uwagi na zaangażowanie lekarzy przy innych czynnościach, pogłębienie diagnostyki czy uzyskanie dodatkowych informacji pozwalających zweryfikować prawidłowość uzyskanego szacowania wagi płodu na aparacie ultrasonograficznym. Z zeznań świadka ordynatora oddziału ginekologiiK. M.wynika przy tym, że w czasie pobytu matki małoletniej powódki u pozwanego porodów nie było dużo (k.295). Zgodnie z obowiązującymi w dacie badania matki małoletniej powódki Rekomendacjami(...) Towarzystwa Ginekologicznegoz 8-9 maja 2004r, dotyczących diagnostyki ultrasonograficznej w położnictwie i ginekologii w razie powzięcia jakichkolwiek wątpliwości zaleca się poszerzenie diagnostyki (k.1371-1380). W rozpatrywanym przypadku wątpliwości takie powinny zostać powzięte, tymczasem bezkrytycznie aprobowano jednorazowo uzyskany wynik badania USG. Ponadto z przeprowadzonej w sprawie opinii biegłego radiologaS. S.wynika, iż we wcześniejszych okresach ciąży są znacznie większe możliwości, z uwagi na możliwość obserwacji przyrostu wagi płodu, by w sposób prawidłowy oszacować wagę płodu przy pomocy aparatury ultrasonograficznej. DoktorA. K. (2)mając tego świadomość powinien również z tego względu w sposób krytyczny podejść do uzyskanego wyniku badania ultrasonograficznego. Zwłaszcza, gdy zważyć na odstęp czasowy między przyjęciem matki małoletniej powódki do porodu, a ostatnią wizytą u doktoraF.odnotowaną w karcie ciąży ,w powiązaniu z wynikającej z literatury fachowej faktem, iż w ostatnich tygodniach ciąży dochodzi do zwolnienia wzrostu wymiaru dwuciemieniowego główki, stały natomiast pozostaje wzrost klatki piersiowej i barków, co powoduje mniej korzystne proporcje płodu z punktu widzenia ryzyka wystąpienia dystocji barkowej (k.365-393).
Po drugie, jako niewystarczające ocenić należy także badanie przedmiotowe matki małoletniej powódki w zakresie szacowania wagi płodu. Jak wynika z opinii biegłych Instytutu metody szacowania masy płodu bez zastosowania ultrasonografu mają wielowiekową tradycję i dokładnością nie ustępują szacowaniu masy płodu za pomocą techniki ultrasonograficznej. Jednym z elementów tego rodzaju badania jest badanie palpacyjne oraz zastosowanie pomiarów umożliwiających przeliczenie dostępnych miar liniowych na przewidywaną masę płodu ( opinia instytutu k.1507). W konsekwencji jako błędne ocenić należy potraktowanie jako wiążącego wyniku badania ultrasonograficznego, z pominięciem dokładnego wykorzystania innych metod, zwłaszcza gdy lekarz wiedział o ograniczeniach aparatu USG w zakresie płodów makrosomicznych. Zwrócić należy uwagę, że również ordynator oddziału położniczego pozwanegoK. M.wskazywał w swych zeznaniach, że w przypadku uznania płodu za makrosomiczny, liczy się również wygląd pacjentki i doświadczenie lekarza, podobnie jak przy interpretacji wyniku USG (k.290-295). W ocenie biegłych Instytutu, rzeczywista waga małoletniej powódki wskazuje przy tym na mało wnikliwe i wątpliwej jakości zbadanie przedmiotowe rodzącej, albowiem przy wadze dziecka 5860g w stosunku do 4200g uzyskanego z wykorzystaniem aparatury ultrasonograficznej, dokładne badanie przy takiego rzędu różnicy, dawałoby szansę dostrzec lekarzowi, iż oszacowana waga płodu jest nieadekwatna do istniejącej sytuacji klinicznej. Biegli wprost wskazali, iż inaczej bada się brzuch pacjentki, która nosi w łonie 6 kg dziecko, a inaczej kiedy dziecko ma około 4 kg, na co wskazywała aparatura USG. Dla lekarza przy dokładnym badaniu pacjentki powinno być zatem widoczne, że wynik szacowania masy płodu wskazywany przez aparaturę USG, jest wynikiem wątpliwym. Ponadto dokumentacja lekarska nie potwierdza, by w drodze badania przedmiotowego lekarz szacował wagę płodu, tymczasem w przypadku doświadczonego lekarza jest to metoda równie precyzyjna jak badanie ultrasonograficzne i nie było żadnych podstaw do jej pomijania, zwłaszcza gdy lekarz znał ograniczenia aparatu USG, na którym pracował, warunki badania uznał za utrudnione, a pacjentka sugerowała, iż według lekarza prowadzącego ją w ciąży dziecko miało być większe ( opinia instytutu k.1510 i k.1587-1589).
Z zeznań świadkaA. K. (2)wynika przy tym, że przeprowadzone przez niego badanie fizykalne pacjentki nie dawało mu podstaw do poddawania w wątpliwość wyniku badania USG ( k.1331), co w świetle opinii biegłych Instytutu wskazuje, wobec rzeczywistej wagi urodzeniowej powódki, na słabą jakość tego badania. Być może przyczyniło się do tego stanowisko doktoraA. K. (2)zgodnie z którym, techniki szacowania masy płodu poza techniką ultrasonograficzną, są metodami prymitywnymi i nie powinny stanowić podstawy do rozwiązania ciąży metodą cesarskiego cięcia ( zeznania świadkaA. K. (2)k.1331). Tymczasem w świetle opinii biegłych Instytutu stanowisko to jest błędne, metody te są bowiem równie ważne, i pozwalają szacować masę płodu z nie mniejszą dokładnością jak badanie ultrasonograficzne. W każdym bądź razie lekarz nie powinien go traktować jako rozstrzygającego i również inne metody szacowania wagi płodu powinny być wykonane z zachowaniem należytej staranności, a o metodzie porodu powinna zadecydować rozważnie oceniona całość sytuacji klinicznej, przy stosowaniu zasady interpretowania wyników „ na korzyść rodzącej”, by uniknąć zbędnych powikłań, co w sprawie niestety nie nastąpiło ( opinia biegłych Instytutu). Zauważenia przy tym wymaga, iż z ustaleń Sądu Okręgowego wynika, iż brzuch matki powódki był „ ogromny”, a pielęgniarka przyjmującaR. K.na izbie przyjęć myślała, że urodzą się bliźnięta ( zeznanie przedstawicielki ustawowej powódki k. 246), położnaA. K. (4)zeznając w charakterze świadka potwierdziła, iż matka powódki miała duży brzuch (k.303)
Po trzecie, zarówno sposób wykonania przesądzającego o kalectwie powódki badania USG, jak i jego udokumentowania oraz potraktowanie go jako wiążącego przy planowaniu strategii porodu, było jak wynika z opinii biegłych Instytutu wadliwe. Tymczasem do powikłań u małoletniej powódki doszło właśnie ze względu na błędne, ultrasonograficzne szacowanie masy, rodzącego się płodu.
Przede wszystkim doktorA. K. (2)oparł się bezkrytycznie na wyniku badania USG, nie usiłując dokonać jego weryfikacji, pomijając wywiad od pacjentki, potrzebę przeprowadzenia dokładnego badania przedmiotowego w zakresie szacowania wagi płodu oraz pomijając ograniczenia tej metody wynikające z metodologii tabel, jakości sprzętu na którym dokonywał badania oraz utrudnionych warunków, w których się ono odbywało. Tego rodzaju postępowanie było błędne, co potwierdza nie tylko opinia biegłych Instytutu ale również biegłego radiologaS. S., który podkreślał, iż badanie ultrasonograficzne jest tylko jedną z elementów składowych decyzji lekarza, między innymi z uwagi na ograniczoną przydatność tej metody przy płodach makrosomicznych, z uwagi na konstrukcję tabel i niemożność oszacowania wagi płodu na aparacie ultrasonograficznym, którym dysponował pozwany szpital powyżej 4.300 gram. Natomiast biegli Instytutu wskazywali, że diagnostyka ultrasonograficzna rodzącej jest jedynie badaniem dodatkowym i mimo jego wielkiego znaczenia dla diagnostyki położniczej, nigdy takiego charakteru nie straciło i nie może być traktowane jako rozstrzygające z pominięciem informacji, które można uzyskać przez badanie przedmiotowe i podmiotowe rodzącej, oraz bez uwzględnienia ograniczeń tej metody. Ponadto badanie nie zostało udokumentowane w prawidłowy sposób, co w istocie uniemożliwia weryfikację poprawności uzyskanego wyniku, w tym zwłaszcza jednoznaczne ustalenie, czy tak duża niedokładność była efektem błędnego wprowadzenia elementów biometrii płodu czy utrudnionych warunków pomiaru, co potwierdziła zarówno opinia biegłego radiologaS. S.(k.1419-1422) jak i opinia Instytutu. Zgodnie z Rekomendacjami(...) Towarzystwa Ginekologicznegodotyczącymi diagnostyki ultrasonograficznej w położnictwie i ginekologii z 8-9 maja 2004r (k.1371-1380), wynik badania ultrasonograficznego powinien zawierać między innymi dokumentację badania czyli ultrasonografy, taśmę magnetyczną lub dyskietkę, płytę, na których zostałby zapisany obraz widziany przez lekarza, który przeprowadzał badanie. Wówczas możnaby ustalić elementy biometrii płodu, stanowiące część składową ostatecznego wyniku, których lekarz badający matkę powódki nie wpisał do dokumentacji lekarskiej, podając jedynie wynik badania (4.200 gram). W rozpoznawanej sprawie lekarz ograniczył się do zapisu: „ …USG: 4200, 39 Hbd, Łożysko na tylnej ścianie. G I, ilość wód ca 80 mm. W świetle opinii biegłych Instytutu tego rodzaju opis badania ultrasonograficznego zawiera jedynie jego końcowy wniosek. Pełny raport z badania ultrasonograficznego położniczego zawiera wiele elementów składających się na część biometryczną oraz opisową, któremu sporządzony przez lekarza opis w żaden sposób nie odpowiada. Biegli stwierdzili, iż tego rodzaju opis trudno przyrównać do jakichkolwiek standardów czy choćby najuboższego wzorca badania ultrasonograficznego (opinia Instytutu k.1515). Wprawdzie sposób utrwalenia wyniku badania ultrasonograficznego pozostaje bez wpływu na uzyskany wynik, ale niewątpliwie uniemożliwia weryfikację prawidłowości jego uzyskania.
Nie spełniający podstawowych standardów opis wyniku badania USG, uniemożliwiający w istocie weryfikację w toku postępowania sądowego poprawności oszacowania wagi płodu za pomocą aparatu ultrasonograficznego nie może obciążać małoletniej powódki. W stanie faktycznym rozpoznawanej sprawy pozwany Szpital twierdzi bowiem, iż o strategii porodu zadecydował uzyskany wynik badania USG, co w jego przekonaniu zwalnia zatrudniony przez niego personel medyczny od zawinienia, a z drugiej strony nie udokumentował należycie tego badania pozbawiając powódkę możliwości wykazania, iż przyczyną uzyskania błędnego wyniku było wprowadzenie wadliwych danych. Nie może być aprobowana sytuacja w której pozwany nie dokumentuje w sposób spełniający podstawowe standardy wyniku badania ultrasonograficznego, uniemożliwiając weryfikację poprawności jego wykonania, a z drugiej strony odwołuje się do wyniku tego badania jako przesądzającego o prawidłowości ocenianych w toku postępowania procedur medycznych.
Wobec nie udokumentowania wyniku badania przez pozwany Szpital nie ma aktualnie możliwości sprawdzenia, czy poszczególne elementy składające się na biometrię płodu mogły skłaniać do przyjęcia, że jest to płód makrosomijny ( opinia biegłegoS. S.k.1420). Mając na uwadze, iż w badaniu ultrasonograficznym wynik szacowania masy płodu jest pochodną pomiaru poszczególnych elementów płodu, nie ma możliwości by wynik został wygenerowany, jeżeli do pamięci ultrasonografu nie wprowadzi się odpowiednich danych, uznać zatem można w świetle wniosków opiniiS. S.i opinii Instytutu, że konieczne elementy biometrii płodu zostały zmierzone.
Brak natomiast możliwości sprawdzenia czy zostały one zmierzone w sposób prawidłowy i z czego wynikał uzyskany przez lekarza wynik szacowania wagi płodu ( utrudnione warunki badania czy błąd człowieka). W świetle opinii Instytutu stwierdzić jedynie można, iż wobec rzeczywistej wagi urodzeniowej powódki elementy biometrii płodu zostały znacznie zaniżone, skoro porównywane masy tak znacznie różniły się między sobą.
Ponadto z opinii biegłych Instytutu i opinii biegłego radiologa wynika, iż badanie USG nie polega jedynie na pomiarach biometrycznych płodu, ale jednym z jego etapów jest przegląd skanów w celu oceny budowy anatomicznej płodu i jego topografii. Na tym właśnie etapie lekarz miał możliwość dokonania oceny ultrasonograficznych markerów makrosomii płodu np. w oparciu o ocenę tkanki podskórnej płodu. Z dużym stopniem prawdopodobieństwa w świetle opinii Instytutu stwierdzić zatem należy, iż prawidłowa interpretacja wyniku badania USG, po analizie markerów makrosomii płodu powinna łącznie z pozostałymi metodami diagnostycznymi poddawać w wątpliwość uzyskany wynik badania USG szacujący wagę płodu na 4200 gram. Inaczej rzecz ujmując, gdyby ścieszka diagnostyczna zastosowana wobec matki małoletniej powódki przebiegała prawidłowo, z wysokim stopniem prawdopodobieństwa można stwierdzić, iż uzyskany wynik pomiaru ultrasonograficznego powinien wzbudzić uzasadnione wątpliwości. (opinia Instytutu k.1515-1516).
Po czwarte, Sąd Okręgowy przyjął, iż przyczyną wdrożenia metody porodu nieadekwatnej do wagi płodu była niesprawność techniczna aparatu ultrasonograficznego na którym dokonywano badania matki małoletniej powódki, a nie wadliwa interpretacja wyników dostępnych personelowi medycznemu pozwanego przy zachowaniu należytej staranności z wykorzystaniem wszystkich metod diagnostycznych. Stanowiska tego Sąd Apelacyjny nie podziela z przyczyn wyżej szczegółowo przytoczonych, uznając, iż w świetle opinii biegłych Instytutu i opinii biegłegoS. S., kwestia jakości i sprawności technicznej aparatu ultrasonograficznego, nie była kwestią zasadniczą i rozstrzygającą o odpowiedzialności pozwanego. W konsekwencji podziela zarzuty apelacji pozwanego Szpitala, iż Sąd Okręgowy z naruszeniemart.233§1 kpcprzyjął, iż przyczyną wdrożenia nieadekwatnej do wagi dziecka metody porodu była niesprawność techniczna aparatu ultrasonograficznego. W konsekwencji z naruszeniemart. 415 kci361§1 kcuznał, iż wina organizacyjna pozwanego pozostająca w związku przyczynowym ze szkodą polegała na dopuszczeniu do użytku niesprawnego technicznie aparatu ultrasonograficznego. Odmienną natomiast kwestią jest wpływ stopnia wyeksploatowania technicznego tego sprzętu czy jego jakości na uzyskany wynik badania.
Trafnie zarzucał pozwany, iż Sąd Okręgowy nie miał podstaw do odmowy przeprowadzenia dowodu z zeznań świadkaA. K. (2)na okoliczności związane ze sprawnością techniczną aparatu USG, skoro świadek ten w dniu badania pracował na tym aparacie, a wcześniej był słuchany na inne okoliczności. Sąd Okręgowy w motywach rozstrzygnięcia nie podał przyczyn swojego stanowiska w tym przedmiocie, zarzut apelacji należało zatem, uznać za uzasadniony.
Z dowodu z zeznań świadkaA. K. (2)przeprowadzonych w toku postępowania apelacyjnego (k.1328-1331) wynikało, iż w dniu badania matki powódki aparat ten był sprawny technicznie, natomiast jego przydatność diagnostyczną świadek uznał za ograniczoną, zwłaszcza, że był już technicznie wyeksploatowany, a w tym czasie w ramach swojej prywatnej praktyki lekarskiej miał lepszy sprzęt. Był to koreański aparatmarki M.z 1997r, z wielkością ekranu 10 cali, typu podstawowego, nie miał możliwości wykonywania badań dopplerowskich, funkcji obrazowania harmonicznego, ale spełniał podstawowe wymogi i był pomocny w przeciętnych sytuacjach, w zakresie szacowania wagi płodu. Według świadka możliwości tego aparatu w zakresie szacowania wagi płodu kończyły się z uwagi na konstrukcje tabelH.na 4500g, czego nie potwierdził biegły z dziedziny radiologiiS. S.wskazując, iż z instrukcji obsługi aparatu wynika ewidentnie, iż jego możliwości kończyły się w zakresie szacowania wagi płodu na 4.300g. Z zeznań świadka wynika, że okres eksploatacji tego sprzętu wpłynął na jakość obrazu na monitorze, był on bowiem mniej wyraźny. Uznał także, że gdyby dysponował w dacie badania matki powódki lepszym aparatem ultrasonograficznym mógłby zdiagnozować wagę płodu w sposób bardziej zbliżony do rzeczywistości, choć w procencie niemożliwym do określenia. Zdarzało się, że aparat był zepsuty, co uwidaczniało się nieczytelnością obrazu w połowie, ale taka sytuacja nie miała miejsca w dniu badaniaR. K.. Aparat dysponował także innymi tabelami pomiarowymi, ale przy ich zastosowaniu wychodził jeszcze niższy próg wagi niż przy zastosowanych przy szacowaniu wagi powódki tabelachH..
Świadek wiedział przy tym jak wynika z jego zeznań, iż z uwagi na konstrukcje tabel używanych w aparatach ultrasonograficznych aparat, miał ograniczoną przydatność do diagnostyki szacowania wagi i według świadka nie był w stanie wskazać wagi powyżej 4.500g.A. K. (2)potwierdził także, że z uwagi na stopień wyeksploatowania aparatu i jego ograniczone możliwości diagnostyczne, częste przypadki „fałszowania” przez sprzęt wagi płodu, na oddziale niejednokrotnie toczyły się dyskusje o potrzebie zakupu nowego sprzętu, jednakże bezskutecznie. Z zeznań świadka wynika także, że po zakupie przez Szpital aparatu o klasę lepszego niż ten, którym posługiwano się w dacie badania matki powódki, różnica przy szacowaniu wagi płodu w stosunku do rzeczywistej i tak kształtowała się na poziomie 1 kg ( zeznania świadkaA. K. (2)k.1328-1331).
Z zeznań świadka wynika zatem, że aparat był sprawny w dniu badania, jego przydatność do oszacowania wagi płodu była jednak ograniczona z uwagi na mniej wyraźną jakość obrazu na monitorze związaną z wyeksploatowaniem tego sprzętu, warunki w jakich odbywało się badanie oraz konstrukcję tabel pomiarowych. Wynikające z zeznań świadka różnice między wynikiem badania USG, a rzeczywistą wagą płodu potwierdził ordynator oddziałuK. M., wskazując, iż lekarze często byli zaskakiwani różnicami między wynikami badania USG, a rzeczywistymi rozmiarami dziecka, przy zachowaniu prawidłowości, że im dziecko było większe tym różnica między wynikami badania była większa. (k.293).
Oceniając czy aparatura ultrasonograficzna, którą pozwany Szpital zapewnił swoim pracownikom na potrzeby szacowania wagi płodu przyczyniła się do podjęcia wadliwej decyzji o metodzie przeprowadzenia porodu rozdzielić należy jego sprawność techniczną, jakość badania które można było na nim przeprowadzić z uwagi na stopień jego wyeksploatowania oraz rodzaj aparatu i ograniczenia tej metody diagnostycznej z uwagi na konstrukcję tabel pomiarowych oraz warunki w których odbywało się badanie.
Odnośnie sprawności technicznej aparatu to pozwany Szpital nie przedstawił paszportu technicznego tego sprzętu ani dokumentacji dotyczącej jego napraw i serwisowania, poza instrukcją obsługi, co w świetle opinii biegłego radiologaS. S.uniemożliwia wypowiedzenie się co do jego sprawności w chwili badania (k.830). Z oświadczenia pozwanego (k.929) wynika, że aparat ten został w listopadzie 2008r wyłączony z eksploatacji i wykasowany wraz z dokumentacją mu towarzyszącą. Miało to miejsce dwa lata po otrzymaniu wezwania do zapłaty i półtora roku po otrzymaniu odpisu pozwu (k.171). W tych warunkach wszelkie wątpliwości dotyczące jakości badania związanej z wyeksploatowaniem tego aparatu na które wskazywał świadekA. K. (2)muszą zatem obciążać pozwanego, skoro brak aparatu i dokumentacji w istocie uniemożliwia zweryfikowanie czy jego stan techniczny, z przyczyn, na które wskazywał świadek mógł wpłynąć na uzyskany wynik badania. Z oświadczenia pozwanego wynika ponadto, iż urządzenia medyczne w szpitalu podlegają regularnym przeglądom technicznym od końca 2006r, zgodnie z wytycznymi i standartami systemu ISO (k.929). W tej sytuacji za niewykazane uznać należy stosowanie przez pozwanego procedur zapewniających sprawność techniczną i regularne przeglądy sprzętu w okresie objętym rozpoznawaną sprawą. Nie można się przy tym zgodzić jakoby pozwany nie miał w tym zakresie szczególnych obowiązków, skoro wynikały one zart.4 ust.4 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o wyrobach medycznych( Dz.U.Nr.93 poz 896), który nakładał na pozwanego obowiązek dochowania należytej staranności w zakresie użytkowania wyrobów medycznych, w tym dokonywania jego regularnych przeglądów i konserwacji, co niewątpliwie wymagało wdrożenia w tym zakresie w placówce medycznej określonych procedur postępowania i dokumentowania czynności w jej ramach podjętych. Z zeznań świadkaA. K. (2)wynika przy tym, iż pozwany nie zakupił nowego sprzętu mimo, zgłaszania przez lekarzy takiej potrzeby. Natomiast w czasie awarii sprzętu badania ultrasonograficzne w ogóle nie były wykonywane niezależnie od tego z jakim przypadkiem lekarze mieli do czynienia (k.1331), co wskazuje na zaniedbania organizacyjne u pozwanego w tym okresie. Poddać w wątpliwość należy bowiem prawidłowość praktyki w ramach której lekarze pracują na awaryjnym, o ograniczonej przydatności diagnostycznej sprzęcie lub w czasie awarii nie mają go zapewnionego w ogóle, a jednocześnie nie reaguje się na zgłaszane przez nich uwagi w zakresie niedostatecznej jakości sprzętu, mimo że są osobami najlepiej zorientowanymi w tym przedmiocie. Odmienną kwestią natomiast jest związek przyczynowy między tą sytuacją organizacyjną, a błędną decyzją o metodzie porodu nie dostosowaną do rzeczywistej wagi dziecka.
Uzupełniające przesłuchanie świadkaA. K. (2), wyjaśniło, iż w dniu badania aparat ultrasonograficzny był sprawny, co nie pozwala podzielić stanowiska Sądu Okręgowego by niesprawność techniczna aparatu była przyczyną uzyskania wadliwego wyniku. BiegłyS. S.w opinii uzupełniającej wskazał przy tym, iż sam fakt wykonania przez świadkaA. K. (2)badania na tym aparacie pozwala przyjąć, że był on na tyle sprawny technicznie, że można było takie badanie przeprowadzić (k.1419). Natomiast upatrywanie przez Sąd Okręgowy przyczyn niesprawności technicznej aparatu ultrasonograficznego w jego ograniczonych możliwościach szacowania wagi płodu, nie ma uzasadnienia, jest to bowiem ograniczenie wynikające z konstrukcji tabel, funkcjonujące jak wynika z opiniiS. S., we wszystkich aparatach dostępnych na rynku i nie pozostające w związku z jego sprawnością techniczną.
Odmienną kwestią jest ocena jakości badania, które można było uzyskać na tym aparacie z punktu widzenia rodzaju aparatu, który powinien być dostępny w ośrodku referencyjnym II stopnia, którym był pozwany Szpital. W tym zakresie z opinii biegłego radiologaS. S.oraz opinii Instytutu wynika, iż aparat ten spełniał wymogi wynikające z rekomendacji(...) Towarzystwa Ginekologicznegow zakresie szacowania wagi płodu, a instrukcja jego obsługi nie zawiera żadnych ograniczeń co do możliwości wykonania badania (k.827-830 i k. 1517). Ponadto współczesne aparaty ultrasonograficzne w zakresie szacowania wagi płodu nie uległy dużym zmianom mogącym znacząco wpływać na jakość badania, z czego wypływa wniosek, że problem błędnego oszacowania wagi płodu nie tkwił zasadniczo w gorszej klasie aparatu dostępnego położnikom. Natomiast obecne na rynku w czasie ostatnich lat aparaty ultrasonograficzne na potrzeby położnictwa posługują się tablicami pomiarowymi, nie obejmującymi płodów makrosomicznych, a maksymalne szacowanie wagi płodu, które można uzyskać za ich pomocą to 4200-4300 gram (opinia biegłegoS. S.). Tymczasem z zeznańA. K. (2)wynika, iż był przekonany, że aparat ultrasonograficzny na którym wykonywał badanie nie szacował płodów o wadze ponad 4500 gram, co sprzeczne jest z opinią biegłegoS. S.i mogło mieć wpływ na podjęcie błędnej decyzji o metodzie porodu, skoro świadek jak wynika z jego zeznań nie był świadomy, że osiągnął prawie graniczną wagę, którą można było uzyskać w badaniu USG.
Z opinii biegłegoS. S.wynika, iż również znaczny stopień wyeksploatowania sprzętu wynikający z zeznańA. K. (2)nie miał większego znaczenia przy szacowaniu wagi płodu, skoro elementy biometrii płodu składające się na ostateczny wynik to elementy kostne i obwód brzucha, a te elementy mimo miernej jakości sprzętu powinny być dobrze widoczne (k.1421). Przyznał jednak, iż najlepszą wiedzę co do przydatności diagnostycznej sprzętu w tym zakresie miał niewątpliwie lekarz dokonujący na nim badania, zwłaszcza, że degradacja lampy kineskopowej, może prowadzić do coraz mniejszej kontrastowości obrazu, a zatem przełożyć się na jego jakość (k.1419), a na te właśnie okoliczności wskazywał świadekA. K. (2). Również biegli Instytutu wskazali, że lepszy sprzęt, dysponujący większą rozdzielczością obrazu i większą skalą szarości umożliwiał bardziej precyzyjne pomiary płodu, szczególnie w czasie badania w trudnych warunkach. Aparat USG mógł bowiem do tego stopnia nie trzymać parametrów jaskrawości i kontrastu, że identyfikacja poszczególnych struktur była utrudniona. (k.1520 i k.1524-1525). Przyjąć zatem należy, że w pewnym zakresie stopień wyeksploatowania aparatu ultrasonograficznego zapewnionego przez pozwany Szpital mógł wpłynąć na uzyskany wynik, skoro w ocenie lekarza dokonującego badania obraz był mniej widoczny niż to powinno mieć miejsce. W konsekwencji wina organizacyjna pozwanego Szpitala polegała nie na dostarczeniu położnikom niesprawnego technicznie czy nieodpowiedniej jakości sprzętu ultrasonograficznego lecz doprowadzeniu do sytuacji, że do użytku dopuszczono sprzęt nadmiernie wyeksploatowany, co mogło mieć wpływ na uzyskany wynik badania. Nie zmienia to jednak faktu, że kwestią podstawową, było dokonanie przez lekarza oceny przydatności i wiarygodności tego badania, co nie zostało w sposób prawidłowy dokonane.
Oczywistym jest natomiast, że utrudnione warunki dokonywania szacowania wagi płodu mogły wpływać na uzyskanie błędnego wyniku, w tym jednak zakresie w świetle opinii biegłegoS. S.(k.1420) oraz opinii Instytutu ogromne znaczenie miało doświadczenie lekarza, który znając ograniczenia tej metody badawczej i utrudnione warunki badania nie powinien traktować wyniku USG jako rozstrzygającego. Ponadto mógł zwrócić uwagę, że poszczególne elementy biometrii płodu wprowadzane do tabel, przewyższają standardowe, co może wskazywać na płód makrosomiczny. Niestety sposób udokumentowania badania uniemożliwia weryfikację, czy w rozpoznawanym przypadku tak właśnie było. BiegłyS. S.podkreślał przy tym, iż złożone w toku postępowania zeznania lekarzy wskazujących, iż byli zaskakiwani różnicami między wynikami szacowania wagi płodu przy pomocy aparatury ultrasonograficznej, a rzeczywistą wagą urodzeniową dziecka wynikało, nie tyle ze stanu tej aparatury, co doświadczenia lekarzy, albowiem niewielka niedokładność w zebraniu pierwotnych pomiarów wywołuje znacząco błędny wynik szacowanej wagi (k.1422).
Po piąte, problem w procedurach medycznych podjętych w stosunku do matki małoletniej powódki polegał, jak wynika z opinii Instytutu na tym, iż lekarz wykonujący badanie USG nie miał wątpliwości, co do ustalonej przez niego na podstawie tego badania masy płodu, mimo, że wątpliwości takie w świetle wniosków, które powinien wyprowadzić z badania przedmiotowego i podmiotowego pacjentki powinien powziąć. Dodatkowo wątpliwości te powinny u niego wzrosnąć, skoro warunki oceny wagi płodu metodą ultrasonograficzną uznał za utrudnione, znał ograniczenia tej metody z uwagi na konstrukcję tabel, nie pozwalających na szacowanie płodów makrosomicznych, a dodatkowo uważał, że sprzęt USG na którym pracował był wyeksploatowany i nie zapewniał dobrej jakości obrazu. Mimo powyższego oparł się bezkrytycznie na wyniku badania, który w tych warunkach nie powinien być dla niego wynikiem rozstrzygającym. W świetle opinii biegłych Instytutu tego rodzaju postępowanie świadczy o małym doświadczeniu lekarza i jego wątpliwej przydatności do sprawowania nadzoru nad rodzącymi (k.1508).
W praktyce medycznej istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia schematyzmu, automatyzmu z działaniach lekarza, którego rolą jest jednak trafne odróżnienie sytuacji typowych od nietypowych. W rozpoznawanym przypadku ten automatyzm związany z bezkrytycznym oparciem się na wynikach badania USG wystąpił, co spowodowało nieodwracalne dla powódki konsekwencje. Lekarz ma oczywiście swobodę wyboru w zakresie metody postępowania, którą uzna za najskuteczniejszą, musi to jednak nastąpić zgodnie z wiedzą fachową, stan prawny nie daje bowiem przyzwolenia na leczenie nie odpowiadające standardom określonym aktualnym stanem wiedzy medycznej, również w zakresie konieczności podjęcia wszystkich czynności celem zredukowania lub zminimalizowania ryzyka powikłań, jak to miało miejsce w rozpatrywanym przypadku. Zważywszy, iż przedmiotem zabiegów medycznych jest człowiek, a jego skutki są nieodwracalne, lekarz jest zobligowany do zachowania staranności wyższej niż przeciętna oraz do poświęcenia pacjentowi odpowiedniego czasu, co wiąże się z koniecznością dokonania wyczerpującej diagnostyki.
Zauważenia wymaga, iż tego rodzaju bezkrytyczne i rutynowe podejście do wyników badania ultrasonograficznego jak to miało miejsce w rozpoznawanej sprawie, w przypadku płodów makrosomicznych musiałoby prowadzić każdorazowo do rozwiązywania ciąży drogami natury, skoro płód tą metodą (co powinno być wiadome położnikom wykorzystujących ultrasonografię jako metodę diagnostyczną), nigdy nie zostanie oszacowany powyżej 4.300 gram. Inaczej rzecz ujmując lekarz wykorzystując ultrasonografię jako metodę diagnostyczną, musi być świadomy ograniczeń tej metody i uważnie zbadać, czy w danym przypadku nie ma do czynienia z płodem makrosomicznym. Prawidłowo oszacowana masa płodu zgodnie z opinią biegłych Instytutu nie oznacza maksymalnego zbliżenia wyniku oszacowania do masy płodu stwierdzonej po porodzie, co wynika właśnie z ograniczeń tej metody i powoduje konieczność poddania wyniku badania USG krytycznej ocenie i korekty wyników nie pasujących do obrazu klinicznego (k.1522). Tymczasem w rozpatrywanym przypadku badanie to potraktowane zostało jako badanie rozstrzygające, co było praktyką nieprawidłową ( k.1522).
Należy również mieć na uwadze, iż z doświadczeń położników oraz wniosków wypływających za dziesiątków lat stosowania metody ultrasonograficznej w położnictwie wynika, iż przy bardzo niesprzyjających warunkach badania może wystąpić błąd w szacowaniu masy, który nie powinien jednak przekraczać 15%, co potwierdziły prowadzone w tym przedmiocie badania naukowe (k.1527). Również tej okoliczności nie wzięto pod uwagę i nie skorelowano jej w należyty sposób z danymi wypływającymi z badania podmiotowego i przedmiotowego pacjentki. W konsekwencji błąd w szacowaniu masy płodu osiągnął około 28,3% znacznie przekraczając dopuszczalny standard. Nie zinterpretowano też uzyskanych wyników na korzyść rodzącej, podejmując bez dostatecznego rozważenia i przeprowadzenia w sposób właściwy ścieszki diagnostycznej nadmierne i nieuzasadnione w okolicznościach sprawy ryzyko, które nie może być kwalifikowane jako niezależne od pozwanego niepowodzenie lecznicze. Zauważenia wymaga, iż z przytaczanych przez biegłych danych wynika, że u 50% noworodków w przypadku porodu drogami natury z wagą urodzeniową powyżej 5000 gram, dochodzi do powikłania w postaci dystocji barkowej. Wynika z tego, że w przypadku powódki przyjęcie strategii porodu drogami natury wiązało się z ryzykiem znacznych powikłań, które rzeczywiście wystąpiły. W świetle opinii biegłych Instytutu do odmiennych wniosków nie mogła prowadzić ocena postępu porodu, skoro może ona dawać informacje o niewspółmierności porodowej, a nie niewspółmierności barkowej (k.1589).
Z przyczyn wyżej szczegółowo podniesionych Sąd Apelacyjny nie podziela opinii biegłego z zakresu chorób kobiecych i położnictwaP. M., jakoby postępowanie personelu medycznego pozwanego Szpitala było prawidłowe, skoro ocena tego biegłego koncentrowała się na wykonaniu procedur medycznych z pominięciem oceny jakości wykonanych badań podmiotowych, przedmiotowych i badania ultrasonograficznego. Nie akceptuje również oceny jakoby w rozpatrywanym przypadku nie było podstaw do przeprowadzenia porodu metodą cesarskiego cięcia, podzielając w tym zakresie opinię biegłych Instytutu i odwołując się do towarzyszącej jej argumentacji. Ocena pozostałych biegłych nie posiadających wiedzy fachowej w dziedzinie ginekologii i położnictwa, odwoływała się w zakresie przyjęcia, iż postępowanie lekarzy było właściwe do przyjętego założenia, iż waga dziecka będzie wynosiła 4200 gram. Biegli ci nie oceniali jednak, czy przyjęcie tego założenia opartego na błędzie diagnostycznym było prawidłowe wskazując, że w tym zakresie kompetentni są jedynie biegli z dziedziny ginekologii i położnictwa.
BiegłyP. M.uznał jednocześnie, że nie da się jednoznacznie ocenić związku przyczynowego między porodem powódki, a uszkodzeniem splotu barkowego w sytuacji gdy wszyscy pozostali biegli sporządzający opinię w sprawie uznawali zaistnienie tej patologii śródporodowej jako związanej ewidentnie z urodzeniem dziecka z wysoką wagą urodzeniową drogami natury, wskazując, iż przypadki takich uszkodzeń w okresie życia wewnątrzmacicznego lub w czasie porodu w drodze cesarskiego cięcia są na tyle rzadkie, że w rozpoznawanym przypadku w sposób graniczący z pewnością można stwierdzić, iż do porażenia splotu barkowego powódki doszło w związku z przeprowadzeniem porodu drogami natury, nieadekwatnego do wagi dziecka. Nie sposób również nie dostrzec, że zaobserwowanie porażenia splotu barkowego u dziecka dopiero dnia następnego wskazuje jedynie na mało staranne zbadanie dziecka po porodzie, a nie niemożność powiązania tej patologii z momentem porodu ( opinia biegłychH. S.k.595-598, 721-722,J. D.k.753-756,M. Ż.k.1053-1060). Ewidentny związek porażenia splotu barkowego powódki z przebiegiem porodu stwierdził również biegły sporządzający opinię na potrzeby postępowania likwidacyjnego w związku ze zgłoszeniem szkody (k.285-288).
Reasumując zatem powyższe rozważania należy zgodnie z opinią Instytutu dojść do wniosku, iż poród dziecka z wagą 5860 gram powinien zakończyć się drogą cesarskiego cięcia, a lekarz zatrudniony u pozwanego planując strategię porodu nie wykazał się należytym doświadczeniem i wiedzą, postąpił schematycznie, co doprowadziło do wykreowania nieprawidłowego wyniku badania ultrasonograficznego, zaniżonego o 1680 gram w stosunku do wagi rzeczywistej, mało krytycznej jego oceny oraz pominięcia innych metod diagnostycznych, co stanowi o jego winie, a w konsekwencji odpowiedzialności pozwanego Szpitala. Jak wynika z oświadczenia pozwanego doktorA. K. (2)był u niego zatrudniony na podstawie umowy o pracę (k.813), co oznacza, iż pozwany zgodnie zart.430 kcponosi odpowiedzialność za zawinione wyrządzenie szkody przez swojego podwładnego na zasadzie ryzyka.
Sam fakt wykonania wszystkich procedur medycznych nie ma w tej sytuacji znaczenia, skoro, jakość ich przeprowadzenia należy poddać w wątpliwość, a ich interpretacja i właściwa korelacja zawiodła ( opinia Instytutu k.1511). Zastosowanie w stosunku do matki małoletniej powódki właściwej ścieszki diagnostycznej mogłoby doprowadzić do uniknięcia pomyłki diagnostycznej lub jej zminimalizowania, a tym samym zawężenia ryzyka związanego z planowanym sposobem porodu małoletniej powódki, a tak się nie stało wobec bezkrytycznego oparcia się na wyniku badania USG, z pominięciem ograniczeń tej metody. Z tych też względów pojawienie się powikłań u małoletniej powódki nie mieściło się w granicach dopuszczalnego ryzyka porodowego, a granice te w świetle opinii Instytutu zostały znacznie przekroczone przez zaniechanie czynności zmierzających do zawężenia błędu diagnostycznego poprzez zastosowanie innych metod szacowania wagi płodu, z pozostawieniem oceny ultrasonograficznej jako rozstrzygającej. W ocenie biegłych instytutu, gdyby ścieszka diagnostyczna zastosowana wobec matki małoletniej powódki przebiegała prawidłowo, z wysokim prawdopodobieństwem należy przyjąć, iż uzyskany wynik pomiaru ultrasonograficznego wzbudziłby uzasadnione wątpliwości. Zawinienia lekarza podejmującego decyzję o rozwiązaniu ciąży drogami natury nie uchyla nie dysponowanie przez matkę powódki kompleksową dokumentacją z przebiegu ciąży, dokonywanie badania USG w utrudnionych warunkach diagnostycznych, na aparacie ultrasonograficznym posiadającym ograniczenia metodologiczne i jakościowe skoro powinien w tej sytuacji wyczerpać możliwości, które dawało badanie podmiotowe, przedmiotowe, a badania USG, nie traktować jako rozstrzygającego.
Sąd Apelacyjny podziela stanowisko biegłych Instytutu, iż utrudnione warunki wykonania badania ultrasonograficznego nie uniemożliwiały przy zachowaniu należytej staranności uzyskanie bardziej zbliżonego do rzeczywistości oszacowania wagi płodu, co pozwalałoby uniknąć lub zminimalizować ryzyko powikłań. Tymczasem zredukowanie skomplikowanego procesu podejmowania decyzji o metodzie porodu do wyniku badania ultrasonograficznego było postępowaniem niewłaściwym.
W świetle opinii Instytutu przyjąć można w stopniu graniczącym z pewnością, iż przyczyną porażenia splotu barkowego powódki był uraz mechaniczny będący wynikiem pokonywania dystocji barkowej, co oznacza, iż cesarskie cięcie było lepszym sposobem porodu dla powódki, pozwalającym uniknąć tego rodzaju powikłania. Wynikało to z faktu, iż dystocja barkowa jaka wystąpiła w czasie porodu małoletniej powódki była wynikiem niewspółmierności porodowej pomiędzy wielkością rodzącego się płodu, a możliwościami porodowymi miednicy matki małoletniej. Wprawdzie do porażenia splotu barkowego może dojść również w czasie ciąży, są to jednak rzadkie przypadki i nic nie wskazuje na to by wystąpiły w rozpoznawanym przypadku, zwłaszcza, że dają one zgodnie z opinią Instytutu inny efekt, niż opisany w czasie operacji we Francji. Bezprzedmiotowe jest również rozważanie czy do porażenia splotu barkowego mogło dojść w czasie cesarskiego cięcia, skoro są to rzadkie przypadki, w przeciwieństwie do ryzyka dystocji barkowej w przypadku prowadzenia porodu drogami natury przy płodzie makrosomicznym.
Pozwany Szpital ponosi nie tylko odpowiedzialność wobec powódki na podstawieart. 430 kcza swojego podwładnego, ale również na podstawieart.415 kcnależy mu przypisać winę organizacyjną, za zaniedbania związane z brakiem reakcji na sugestie lekarzy, iż aparat ultrasonograficzny jest zbyt wyeksploatowany, co mogło w świetle zeznańA. K. (2)wpływać na wynik uzyskanego badania USG. Ponadto o winie organizacyjnej stanowi również akceptowanie wpisów w dokumentacji lekarskiej wyników badań USG nie spełniających podstawowych standardów i uniemożliwiających zweryfikowanie prawidłowości zebrania danych wpływających na wynik tego badania oraz nie archiwizowanie tych badań wbrew rekomendacjom(...) Towarzystwa Ginekologicznego. Wina pozwanego Szpitala nie polega natomiast na oddaniu do dyspozycji lekarzy niesprawnego sprzętu ultrasonograficznego, brak jest bowiem w brew stanowisku Sądu Okręgowego jakichkolwiek dowodów przemawiających za takim stanem rzeczy, skoro świadekA. K. (2), potwierdził, że sprzęt na którym wykonywał badanie był sprawny technicznie. Inną kwestią jest natomiast, iż zgodnie z Rekomendacjami(...)dotyczących diagnostyki ultrasonograficznej w położnictwie i ginekologii z maja 2004r (k.1371-1380) w ośrodku referencyjnym, którym był pozwany Szpital powinno się poszerzać diagnostykę, tymczasem pozwany dysponował podstawowym, bardzo wyeksploatowanym aparatem, gorszej klasy niż lekarze tego szpitala posługiwali się w swojej prywatnej praktyce, co nie jest zjawiskiem prawidłowym, zwłaszcza, że co do zasady diagnostyka ultrasonograficzna w sytuacji przyjmowania pacjentek do porodu odbywa się w utrudnionych warunkach.
Z przytoczonych względów apelacja pozwanego Szpitala, mimo częściowej trafności podniesionych w niej zarzutów, na podstawieart.385 kpcpodlegała oddaleniu w całości.
Zasadna okazała się w znacznej części apelacja powódki.
W ocenie Sądu Apelacyjnego trafnie skarżąca zarzuca, iż Sąd Okręgowy naruszyłart.445§1 kcprzez zasądzenie zadośćuczynienia w rażąco zaniżonej, nie uwzględniającej dostatecznie wszystkich okoliczności sprawy, a przez to nieadekwatnej do rozmiaru doznanego przez powódkę uszczerbku na zdrowiu i stopnia jej cierpień kwoty. Niewątpliwie kryteria wyznaczające wysokość zadośćuczynienia mają charakter ocenny, jednak orzecznictwo wypracowało zasady, które powinny być uwzględniane przy stosowaniuart. 445§1 kc.Zaskarżone orzeczenie w sposób oczywisty narusza wypracowane w orzecznictwie kryteria, które należy uwzględniać przy określaniu wysokości zadośćuczynienia, czego efektem było zasądzenie na rzecz powódki kwoty symbolicznej, nie spełniającej funkcji kompensacyjnej, którą przede wszystkim powinno realizować zadośćuczynienie. Sąd Okręgowy odwołał się wprawdzie do poglądów wypracowanych przez judykaturę w zakresie kryteriów kształtujących wysokość zadośćuczynienia, nie zastosował ich jednak w realiach rozpoznawanej sprawy, skoro w świetle motywów rozstrzygnięcia uwzględnił jedynie doznany przez powódkę stopień uszczerbku na zdrowiu określony przez biegłych na 25%, a wysokość zasądzonego zadośćuczynienia zdecydowanie odbiega od kwot przyznawanych przez Sądy w porównywalnych przypadkach, co słusznie eksponowała skarżąca w motywach apelacji. Tymczasem procentowo określony uszczerbek służy tylko jako pomocniczy środek ustalania rozmiaru odpowiedniego zadośćuczynienia. Należne zadośćuczynienie nie może być natomiast mechanicznie mierzone przy zastosowaniu stwierdzonego procentu uszczerbku na zdrowiu ( por. wyrok SN z 5 października 2005r,I PK 47/05, M.P.Pr. 2006/4/208)
Skoro zadośćuczynienie ma zrekompensować szkodę niemajątkową wyrażającą się krzywdą w postaci cierpień fizycznych i ujemnych przeżyć psychicznych, to pierwszą i zasadniczą przesłanką określającą rozmiar należnego zadośćuczynienia jest stopień natężenia doznanej krzywdy tj. rodzaj, charakter, długotrwałość cierpień fizycznych i ich intensywność, nieodwracalność skutków zdrowotnych, a także wywołane doznaną szkodą poczucie bezradności, nieprzydatności społecznej, nieprzydatności do pracy, utraty atrakcyjności fizycznej, niemożność kontynuowania dotychczasowego trybu życia, niemożność czerpania przyjemności z życia. Określając wysokość zadośćuczynienia Sąd powinien też wziąć pod uwagę stopień wszystkich negatywnych dla pokrzywdzonego konsekwencji wynikających z doznanego uszczerbku na zdrowiu. Niewątpliwe jest przy tym, iż określając wysokość zadośćuczynienia w powyższych ramach Sąd powinien mieć na uwadze, iż ma ono przedstawiać realną, ekonomicznie odczuwalną wartość, a z drugiej strony powinno być umiarkowane.  W orzecznictwie Sądu Najwyższego, które Sąd Apelacyjny podziela, podkreśla się uzupełniający charakter zasady umiarkowanego zadośćuczynienia w stosunku do kwestii zasadniczej, jaką jest rozmiar szkody niemajątkowej i wskazuje, że powołanie się na potrzebę utrzymania zadośćuczynienia w rozsądnych granicach nie może podważać jego kompensacyjnej funkcji (por. wyrok SN z 10.03.2006r. IV CSK 80/05 OSNC 2006 Nr 10 poz. 175, wyrok SN z 12.09.2002r. IV CKN 1266/00 i z dnia 30.01.2004r. I CK 131/03 OSNC 2005 Nr 2 poz. 40). Nie można też nie dostrzec, że przeciętna stopa życiowa do której odwołał się Sąd Okręgowy miarkując wysokość zadośćuczynienia stanowiła wartościowy wskaźnik w okresie osiągania przez niemal całe społeczeństwo dochodów wyrównanych, pozostających na niskim poziomie. Obecnie przy dużych różnicach dochodów wskaźnik ten jako pozbawiony ustalonej treści okazuje się zawodny (por. wyrok SN z 6.06.2003 r. IV CKN 213/01) dla dokonania oceny indywidualnej krzywdy na tle przeciętnej stopy życiowej.
Zadośćuczynienie musi też obejmować , co pominął Sąd Okręgowy, wszystkie ujawnione krzywdy pozostające w związku z zdarzeniem wyrządzającym szkodę, które można przewidzieć w ramach podstawy sporu, co do zasady pokrzywdzony może bowiem ubiegać się o jego zasądzenie tylko raz.
Życie powódki na skutek wadliwie przeprowadzonego porodu uległo diametralnej i nieodwracalnej zmianie, której skutki powódka będzie odczuwała przez całe życie. Aktualnie, wstępnie, trwały uszczerbek na zdrowiu powódki można określić na 25%, ale w procesie rozwoju powódki może on ulec jeszcze zmianie ( opinia biegłegoJ. D.k.753-756, opinia biegłejM. Ż.k.1053-1060). Powódka doznała okołoporodowego porażenia splotu ramiennego typu mieszanegoK.iK., która jest rzadką jednostką chorobową, podlegającą leczeniu w specjalistycznych ośrodkach (k.941). Powódka jest przy tym jak wynika z poczynionych obserwacji praworęczna, usiłuje współpracować ręką dotkniętą urazem, ale czyni to z dużym trudem. Kończyna prawa powódki, jest mniejsza, krótsza i szczuplejsza od lewej o około 3,5 cm. Występuje przykurcz zgięciowy w stawie łokciowym prawym, bark jest ustawiony niżej, w kręgosłupie stwierdzono skoliozę wypukłością zwróconą w lewo w odcinku piersiowym. Ruchy palcami są niepełne, utrudniają prawidłową manipulację i ograniczają w sposób istotny funkcję ręki oraz całej kończyny. Uogólnione zaniki mięśni o charakterze hemiatrofii ze skróceniem kończyny, pomniejszeniem dłoni utrudniają wykonywanie poszczególnych czynności uszkodzoną kończyną. Rokowania są niepomyślne, powódka nie odzyska bowiem już nigdy, sprawności kończyny górnej prawej, a częściowe odzyskanie sprawności jest możliwe tylko na skutek systematycznie i prawidłowo prowadzonego leczenia usprawniającego. Niedowład kończyny górnej prawej jest utrwalony, powódka nie odzyska pełnej sprawności kończyny w zakresie ruchomości i stanu funkcjonalnego. Utrzymają się także objawy hemiatrofii tej kończyny, a jej pełne usprawnienie nie jest możliwe. Zaburzenia wegetatywne, naczyniowe w obrębie kończyny wynikające z uszkodzenia włókien układu wegetatywnego mogą stać się przyczyną powstawania złamań i zwichnięć tej kończyny.
Porażenie splotu barkowego kończyny górnej prawej wiąże się z poważnymi konsekwencjami w szeregu zwykłych czynnościach życia codziennego jak ubieranie, spożywanie posiłków, wykonywanie czynności z zakresu higieny osobistej, pisanie, rysowanie ( opinia biegłej z zakresu neurologiiM. Ż.k.1053-1060). Mimo, że uszkodzenie to dotyczy kończyny górnej prawej, splot ramienny jest bardzo istotny dla rozwoju ruchowego i kształtowania postawy rosnącego dziecka. W konsekwencji z czasem prowadzi do powstania wad postawy w postaci rozwojowej asymetrii, skrzywienia kręgosłupa, nieprawidłowego kształtowania się fizjologicznych krzywizn kręgosłupa oraz nieprawidłowości w obrębie stawów kończyny górnej (k.381). U dziecka dotkniętego porażeniem splotu barkowego brak impulsów z ośrodków nerwowych do mięśni prowadzi do ich zaniku, a brak czynnego ruchu kończyną do zaburzeń w ich ukrwieniu. Ma to wpływ na upośledzenie procesu rozwoju kończyny niedowładnej, a zatem zmniejszenie jej masy i dysproporcje w budowie kostnej i mięśniowej (k.385). Utrwalone zmiany i nieprawidłowości spowodowane wczesnym uszkodzeniem nerwów będą wpływały na sylwetkę u rosnącego dziecka, a kończyna nawet w miarę funkcjonalna zawsze będzie obrazem mniejszej lub większej niepełnosprawności (k.392).
Powódka przez całe życie będzie musiała prowadzić ćwiczenia usprawniające upośledzonej kończyny. Przez okres dzieciństwa, dojrzewania, wchodzenie w dorosłość, wiek średni i starość będzie borykała się ze swoim kalectwem i w ślad za tym ze wszystkimi problemami, które wiążą się z tego rodzaju niepełnosprawnością. Kalectwo to przełoży się zarówno na jej zmniejszoną atrakcyjność, funkcjonowanie w środowisku, które niejednokrotnie nie akceptuje odmienności wynikającej z niepełnosprawności. Przy wymiarze zadośćuczynienia trzeba zatem uwzględnić cierpienia psychiczne, które będą towarzyszyły powódce w związku z jej niepełnosprawnością. Atrakcyjność z reguły wiąże się z wyglądem zewnętrznym, tymczasem zniekształcona, oszpecona i nie spełniająca swych funkcji kończyna górna, będzie miała ogromny wpływ na postrzeganie powódki, a w konsekwencji jej poczucie własnej wartości związane z wyglądem zewnętrznym. Na wygląd zewnętrzny wpływ mają również szpecące blizny na nogach od pięty do kolan o szerokości około 2 mm, oraz blizna na szyi uwidocznione na dokumentacji fotograficznej jak na k. 94, związane przyczynowo z porażeniem splotu barkowego, skoro operacja we Francji mająca na celu usprawnienie barku pociągała za sobą konieczność pobrania nerwów z łydek i szyi. Z zeznań przedstawicielki ustawowej małoletniej powódki wynika, iż blizny te oraz niepełnosprawność powódki, wzbudzają pytania i zainteresowanie osób trzecich, natomiast powódka z racji wieku jeszcze nie w pełni uświadamia sobie swoją sytuację. Wpływ na wymiar zadośćuczynienia ma również wykonanie u powódki rekonstrukcyjnego zabiegu operacyjnego uszkodzonego splotu barkowego we Francji, jak i fakt, iż zgodnie z opinią biegłegoJ. D.dziecko będzie wymagało dodatkowych zabiegów rekonstrukcyjnych mięśni i ścięgien (k.755), co z natury rzeczy zwiększy zakres dolegliwości związanych z doznanym urazem. Uwzględnić należy trudności w znalezieniu partnera życiowego, założenia rodziny, która dla większości osób jest miarą szczęścia osobistego. Powódka będzie również ograniczona w rozwoju zawodowym, uprawianiu sportów, czynnościach życia codziennego. Będzie miała znacznie mniejsze możliwości niż osoby zdrowe znalezienia pracy, uzyskania satysfakcji z życia zawodowego oraz uzyskania pełni rozwoju w porównaniu do osób nie dotkniętych tego rodzaju niepełnosprawnością. Z uwagi na rodzaj niepełnosprawności dotyczący kończyny górnej prawej, w pewnym stopniu zawsze będzie uzależniona od pomocy i wsparcia osób trzecich.
Mając wszystkie te okoliczności na uwadze Sąd Apelacyjny uznał, iż właściwym zadośćuczynieniem dla powódki będzie kwota 300.000 zł i z tej przyczyny na podstawieart. 386§1 kpczmienił zaskarżony wyrok w punkcie 4 zasądzając dodatkowo na rzecz powódki( ponad prawomocnie zasądzoną z tego tytułu w punkcie pierwszym wyroku kwotę 25.000 zł) kwotę 275.000 zł z ustawowymi odsetkami od 22 sierpnia 2006r, co daje łącznie kwotę 300.000 zł zadośćuczynienia.
Rację miała również skarżąca w zakresie, w jakim kwestionowała zasądzenie ustawowych odsetek od przyznanego zadośćuczynienia od dnia wyrokowania przez Sąd Okręgowy, tym bardziej, że Sąd ten w uzasadnieniu rozstrzygnięcia nie umotywował w tym zakresie swojego stanowiska. Sąd Apelacyjny podziela stanowisko wyrażone w judykaturze Sądu Najwyższego, iż zobowiązanie do zapłaty zadośćuczynienia pieniężnego przewidzianego wart. 445 kcma charakter terminowy i o jego przekształceniu decyduje wierzyciel przez wezwanie dłużnika do wykonania. Nie ma przy tym znaczenia, że przyznanie zadośćuczynienia jest fakultatywne i zależy od uznania Sądu oraz poczynionej przez Sąd oceny konkretnych okoliczności. Stanowiska tego nie podważa okoliczność, iż określenie wysokości zadośćuczynienia w pewnym zakresie zależy od uznania Sądu, skoro regulacjaart. 445 kcnie zakłada dowolności ocen sądu lecz jest konsekwencją, niewymiernego w pełni charakteru okoliczności decydujących o doznaniu krzywdy i jej rozmiarze. Orzeczenie Sądu przyznające zadośćuczynienie ma charakter orzeczenia deklaratoryjnego a nie konstytutywnego, a wcześniejsza praktyka polegająca na zasądzeniu odsetek od dnia wyrokowania wiązała się w dużym stopniu z waloryzacyjnym aspektem odsetek prowadzącym do powiększenia ogólnej sumy przyznanego pokrzywdzonemu zadośćuczynienia. Mając na uwadze, iż w okresie objętym sporem stron odsetki utraciły swój waloryzacyjny charakter i nie obserwuje się zjawiska deprecjacji waluty krajowej nie ma w ocenie Sądu Apelacyjnego podstaw do zasądzenia odsetek od przyznanego zadośćuczynienia dopiero od dnia wyrokowania (por. wyrok SN z 28.06.2005 r. I CK 7/05, Lex Nr 153254, wyrok SN z 22.02.2007 r. I CSK 433/06, Lex Nr 274209, wyrok SN z 22.05.1980 r. OSNC 1980/11/223, wyrok SN z 18.09.1970 r. II PR 257/70 OSNC 1971/6/103). Nie ma również podstaw do zasądzania odsetek od dnia wyrokowania z punktu widzeniaart. 363§2 kc, skoro regulacja ta ma na celu możliwie najpełniejszą kompensatę szkody ze względu na jej dynamiczny charakter i nie może ograniczać praw poszkodowanego, jeśli zostanie ustalone, że krzywda uzasadniająca przyznanie zadośćuczynienia w orzeczonym wymiarze będzie istniała w dacie wezwania do zapłaty (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2000, II CKN, 725/98 i z dnia 16 kwietnia 2009r, I CSK 524/08, OSNC-ZD 2009/D/ 106)/.
W okolicznościach rozpoznawanej sprawy od samego początku oczywisty był rozmiar doznanych przez powódkę obrażeń ciała, cierpień i konsekwencji nieprawidłowo przeprowadzonego porodu dla dalszego jej życia.  Mając na uwadze, iż orzeczenie określające wysokość zadośćuczynienia na charakter deklaratoryjny jego wymagalność jako wierzytelności bezterminowej określić należało zgodnie zart. 455 kcpo upływie terminu wskazanego w wezwaniu do zapłaty, który upłynął bezskutecznie 21 sierpnia 2006r co czyniło zasadnym zasądzenie odsetek za opóźnienie na podstawieart. 481§1 kcod 22 sierpnia 2006 r. (por. wyrok SN z 18.09.1970 r. OSNCP 1971, poz. 103, orzeczenie SN z 22.05.1980 r. OSNCP 1980 poz. 223, wyrok SN I CSK 433/06, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 lutego 2011r, I CSK 243/10, Lex nr 848109 ). Nie ma przy tym żadnych podstaw do obciążania powódki konsekwencjami długotrwałego postępowania sądowego związanego z kwestionowaniem przez pozwanego swojej odpowiedzialności co do zasady. Dokonane w sprawie ustalenia wskazują, iż krzywda doznana przez powódkę w rozmiarze odpowiadającym zasądzonemu zadośćuczynieniu istniała już w stwierdzonych przez Sąd terminach wymagalności zadośćuczynienia, nie ma zatem żadnych podstaw by odsetki zasądzać dopiero od dnia wyrokowania. Wezwanie do zapłaty datowane na 3 sierpnia 2006r, zostało pozwanemu przesłane 4 sierpnia 2006r (k.41), a odebrane 7 sierpnia 2006r (k.45) z zakreślonym 14 dniowym terminem realizacji, co czyni żądanie zasądzenia odsetek od kwoty zadośćuczynienia od dnia 22 sierpnia 2006r, w świetle argumentacji wyżej przytoczonej uzasadnionym.
W konsekwencji Sąd Apelacyjny zasądził odsetki od zasądzonego na rzecz powódki dodatkowo zadośćuczynienia w kwocie 275.000 zł od dnia 22 sierpnia 2006r. do dnia zapłaty (punkt I 1a wyroku). Z przytoczonych względów zasądził również ustawowe odsetki od kwoty 25.000 zł zadośćuczynienia zasądzonego przez Sąd Okręgowy w punkcie pierwszym wyroku (mieszczącej się w kwocie 47.400 zł ) od dnia 22 sierpnia 2006r do dnia 27 marca 2011- punkt I 1a wyroku ( odsetki od zadośćuczynienia w kwocie 25.000 zł od dnia 28 marca 2011r do dnia zapłaty zasądził Sąd Okręgowy w punkcie pierwszym wyroku).
W pozostałym zakresie apelacja powódki odnośnie zadośćuczynienia podlegała oddaleniu jako nie znajdująca uzasadnionych podstaw. Zdaniem Sądu Apelacyjnego zadośćuczynienie w kwocie 300.000 zł z odsetkami od 22 sierpnia 2006 r. w pełni uwzględnia rozmiar cierpień powódki, doznany przez nią uszczerbek na zdrowiu a jednocześnie stanowi odczuwalną kwotę realizując kompensacyjną funkcję zadośćuczynienia.
Częściowo zasadna była apelacja powódki w zakresie w jakim dotyczyła renty. Słusznie skarżąca zarzucała, że przyznanie jej renty jedynie w kwocie 400 zł narusza treśćart. 444§2 kcprzez uwzględnienie jedynie części jej zwiększonych potrzeb. Zgodzić się również należy z apelującą, iż Sąd Okręgowy dowolnie ukształtował wysokość renty nie wskazując z jakich przyczyn w jego ocenie kwota 400 zł zabezpiecza zwiększone potrzeby powódki pozostające w związku przyczynowym ze szkodą. Z motywów rozstrzygnięcia wynika przy tym, iż Sąd Okręgowy dostrzegł u powódki potrzebę stałego prowadzenia rehabilitacji a w konsekwencji ponoszenia stałych wydatków na rehabilitację, czy konieczne zabiegi, nie wyciągnął jednak z tych ustaleń prawidłowych wniosków w zakresie określenia wysokości renty, nie podając wystarczającej motywacji swego stanowiska, co słusznie zarzuciła skarżąca.
Poza sporem pozostaje, iż powódka wymaga stałej rehabilitacji, którą biegli określili jako bezwzględnie konieczną celem zapobieżenia pogłębianiu deficytów, utrzymania stanu obecnego i ewentualnie dalszej jego poprawy. Brak również podstaw do kwestionowania, że w stanie zdrowia powódki istnieje potrzeba zwiększenia częstotliwości rehabilitacji, która nie może być zaspokojona w ramach społecznej służby zdrowia, co wymaga jej finansowania uzupełniająco ze środków własnych, co pociąga za sobą zgodnie z zeznaniami rodziców małoletniej powódki wydatek rzędu 400 zł miesięcznie, którego zasadność potwierdziła biegła z zakresu neurologiiM. Ż.(k.1060).
Sąd Okręgowy nie uwzględnił jednak, iż z przebiegu postępowania i opinii biegłej wynikało, iż powódka dodatkowo korzysta z leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w(...)wOśrodku (...)wD.kołoW., przy czym przez okres 4 lat przebywała w tym ośrodku 11 razy, czyli około 3 razy rocznie (k.1054), z czym wiążą się koszty dojazdów i koszty utrzymania rodzica towarzyszącego powódce w czasie leczenia (opinia biegłejM. Ż.k.1060, opinia biegłejH. S.k.595-598). Rodzice powódki łączny koszt rehabilitacji w swych zeznaniach określali rozbieżnie. Ojciec powódki wskazywał, że miesięcznie jest to kwota około 600 zł czasem więcej (k.1143), natomiast matka powódki określała tą kwotę między 600 a 1000 zł (k.1143). Prawo powódki do ekwiwalentu z tytułu zwiększonych potrzeb nie jest uzależnione od wykazania, że poszkodowany efektywnie wydatkował odpowiednie kwoty na zwiększone potrzeby (por. wyrok SN z 15.02.2007 r. I CSK 474/2006 Lex Nr 274155, wyrok SN z 26 lipca 1977 I CR 143/1977 Lex Nr 7971, wyrok SN z 11.03.1976 r. IV CR 50/1976 OSNC 1977/1/11, wyrok SN z 4.10.1973 r. II CR 365/1973 OSNC 1974/9/147, wyrok SN z 4.03.1969 r. I PR 28/1969 OSNC 1969/12/229). Mając zatem na uwadze, że na zwiększone potrzeby powódki składają się również wydatki na paliwo dotyczące dojazdów na turnusy rehabilitacyjne i utrzymania na turnusie rodzica towarzyszącemu dziecku oraz utrata dochodów przez rodzica opiekującego się córką w tym czasie (zeznaniaI. K.k.250) żądanie zasądzenia renty przy zastosowaniuart.322 kpcnależało uznać za uzasadnione do kwoty 600 zł i w konsekwencji zmienić wyrok Sądu Okręgowego w punkcie czwartym przez podwyższenie renty zasądzonej na rzecz powódki w punkcie drugim wyroku do kwoty 600 zł miesięcznie począwszy od 1 kwietnia 2011r, uśrednione koszty z tego tytułu należy bowiem określić na kwotę około 200 zł miesięcznie, mając na uwadze ilość turnusów w roku, deklarowaną wysokość wydatków na paliwo i opłaty za pobyt rodzica.
Dalej idąca apelacja powódki dotycząca renty nie zasługuje na uwzględnienie, nie zostały bowiem wykazane zwiększone potrzeby powódki ponad kwotę 600 zł miesięcznie. Zakup powódce w przyszłości sprzętu rehabilitacyjnego może być realizowany w ramach roszczeń odszkodowawczych, nie może być natomiast traktowany jako stały miesięczny wydatek, skoro skarżąca ani nie wykazuje ani nie twierdzi, by tego rodzaju zakupy miały być realizowane stale, w skali miesiąca. Ponadto, nie przedstawiono dowodów jaki sprzęt rehabilitacyjny miałby zostać zakupiony i za jaką kwotę. Nie przekonuje również argumentacja apelacji odwołująca się do zwiększonych potrzeb powódki, które wystąpią w związku z jej dalszym rozwojem, w tym bowiem zakresie powódce będzie przysługiwało roszczenie o podwyższenie wysokości renty w razie zmiany stosunków uzasadniających jej orzeczenie w określonej wysokości (art.907 §2 kc).
Wobec częściowego uwzględnienia argumentacji apelacji powódki w zakresie renty i podwyższenia jej z kwoty 400 zł do kwoty 600 zł miesięcznie, korekcie podlegało również orzeczenie Sądu Okręgowego w zakresie w jakim dotyczyło zasądzenia zaległych rat renty za okres od 22 sierpnia 2006r do 31 marca 2011r. Sąd Okręgowy zasądził z tego tytułu kwotę 22.400 zł biorąc jako podstawę miesięczną rentę w kwocie 400 zł ( kwota ta zawiera się w kwocie 47.400 zł z odsetkami od dnia 28 marca 2011r do dnia zapłaty zasądzonej w punkcie pierwszym wyroku). Wobec zwiększenia wysokości renty za ten okres o kwotę 200 zł miesięcznie zasądzić należało dodatkowo z tego tytułu na rzecz powódki kwotę 11.200 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 28 marca 2011r ( punkt I 1 a wyroku).
Zasądzenie zaległych rat renty nie ma przy tym związku z kapitalizacją renty, którego to terminu wadliwie używa Sąd Okręgowy. Podstawą prawną kapitalizacji renty, a więc przyznania uprawnionemu jednorazowego odszkodowania zamiast całości lub części renty jestart. 447 kc.Koniecznymi przesłankami zasądzenia tego świadczenia jest żądanie uprawnionego do renty oraz ważne powody uzasadniające kapitalizację renty występujące w sytuacjach, gdy z punktu widzenia szeroko pojętego interesu poszkodowanego zasądzenie odszkodowania będzie dla niego bardziej korzystne niż renta. Przyznanie jednorazowego odszkodowania zamiast renty bez stosownego wniosku poszkodowanego, stanowiłoby naruszenie nie tylkoart. 447 kc, ale iart. 321§1 kpc, wprowadzającego zasadę związania sądu żądaniem powoda ( por. wyrok Sądu Najwyższego z 7 lipca 2011r., II CSK 682/10, Lex nr 951296).
Zsumowanie rat renty za okres od sierpnia 2006r. do marca 2011r. nie stanowi kapitalizacji renty w rozumieniuart. 447 kc, jest to tylko kwestia technicznej redakcji orzeczenia, mylonej przez Sąd Okręgowy z przyznaniem jednorazowego odszkodowania w miejsce renty na podstawieart. 447 kc.
Reasumując, apelacja powódki na podstawieart.386§1 kpcpodlegała uwzględnieniu w zakresie dotyczącym kwoty 286.200 zł, na którą składa się kwota 275.000 zł zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami od 22 sierpnia 2006r oraz kwota 11.200 zł tytułem zaległych rat renty z ustawowymi odsetkami od 28 marca 2011r oraz ustawowe odsetki od zasądzonego przez Sąd Okręgowy zadośćuczynienia w kwocie 25.000 zł od dnia 22 sierpnia 2006r do 27 marca 2011r. Nadto apelacja podlegała uwzględnieniu w zakresie renty co do kwoty 200 zł miesięcznie. W pozostałym zakresie dotyczącym zadośćuczynienia ponad kwotę 300.000 zł oraz renty ponad kwotę 600 zł miesięcznie apelacja na podstawieart.385 kpcpodlegała oddaleniu.
O kosztach postępowania za I Instancję orzeczono jak w punkcie I 2 wyroku na podstawieart.100 kpcw zw z§6 pkt 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 września 2002r w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzęduDz.U. Nr 163, poz 1349 z późn zm, obciążając pozwanego w całości poniesionymi przez powódkę kosztami zastępstwa procesowego, albowiem jej żądania zostały w znacznej części uwzględnione, a charakter dochodzonych roszczeń był tego rodzaju iż określenie należnej powódce sumy zależało od oceny sądu.
Na podstawie art.113 ust 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych Sąd Apelacyjny odstąpił od obciążania pozwanego Szpitala nieuiszczonymi kosztami sądowymi za I Instancję w pozostałej części oraz nieuiszczonymi kosztami sądowymi za postępowanie apelacyjne mając na uwadze status pozwanego i jego sytuację materialną badaną na potrzeby ubiegania się o zwolnienie od opłaty od apelacji ( punkt I 3 i V wyroku).
O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono jak w punkcie IV wyroku na podstawieart. 100 kpcw zw z§6 pkt 7 i §12 ust 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 września 2002r w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu- Dz.U. Nr 163, poz 1349 z późn zm) obciążając pozwanego w całości poniesionymi przez powódkę kosztami zastępstwa procesowego, albowiem jej żądania zostały w znacznej części uwzględnione, apelacja pozwanego została oddalona w całości, a charakter dochodzonych roszczeń był tego rodzaju iż określenie należnej powódce sumy z tytułu zadośćuczynienia zależało od oceny sądu. Na zasądzone koszty w kwocie 8130 zł złożyła się kwota 5400 zł kosztów zastępstwa od apelacji powódki , kwota 30 zł opłaty od apelacji oraz kwota 2.700 zł od apelacji pozwanej.