Sąd Rejonowy w Oleśnicy
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 368/12
Data wyroku: 2013-06-04 00:00:00
Typ orzeczenia: REASON
Sędziowie: Ewa Przychodzka
Podstawa prawna: art. 805 kc

Sygn. akt I C 368/12Wyrokw imieniu Rzeczypospolitej PolskiejDnia, 04 czerwca 2013r.Sąd Rejonowy w Oleśnicy w I Wydziale Cywilnym w składzie:PrzewodniczącySSR Ewa PrzychodzkaProtokolantBeata Wolnypo rozpoznaniu w dniu 28 maja 2013r. w Oleśnicysprawy z powództwaM. S.przeciwko(...)Towarzystwu (...) S.A.w likwidacji z/s wW.o zapłatęIzasądza od strony pozwanej(...)Towarzystwa (...) S.A.w likwidacji z/s wW.na rzecz powodaM. S.kwotę 750,00zł (siedemset pięćdziesiąt złotych) wrazz ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 20.07.2010r. do dnia zapłaty;IIdalej idące powództwo oddala;IIIodstępuje od obciążenia powoda wydatkami w sprawie;IVznosi koszty postępowania między stronami;Vprzyznaje od Skarbu Państwa (Sąd Rejonowy w Oleśnicy) adw.P. H.kwotę 1.476,00 zł tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu.Z. /1odnotować;2kal. 21 dni.04.06.2013r.Sygn. Akt I C 368/12UZASADNIENIEPowódM. S.wniósł o zasądzenie od strony pozwanej(...)Towarzystwa (...) S.A.w likwidacji z siedzibąwW.na jego rzecz kwoty 7.750,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi, przy czym odsetki od kwoty 5.000,00 zł – liczone od dnia 02.06.2010 r. do dnia zapłaty, a odsetki od kwoty 2.750,00 zł – liczone od dnia 20.07.2010 r. do dnia zapłaty.Uzasadniając powyższe żądanie powód podnosił, że przystąpił do umowy grupowego(...)zawartej z(...)Towarzystwo (...) S.A.– polisa nr(...). Ochrona ubezpieczeniowa obejmowała okres 01.03.2010 r. – 30.06.2010 r. W dniach 04.05.2010 r. – 18.05.2010 r. był hospitalizowany na Oddziale Chirurgii NaczyniowejWojewódzkiego Szpitala (...)– Rozwojowego weW.przyul. (...)z rozpoznaniem: krytycznego niedokrwienia lewej kończyny dolnej, stanu po amputacji prawego uda, cukrzycy typu II-go, zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej, następnie został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego. W dniu 10.05.2010 r. został poddany zabiegowi wszczepienia by-passów aortalno – udowego po stronie leweji w dniu 18.05.2010 r. wypisano go do domu w stanie ogólnym dobrym.W związku z powyższym powód wystąpił do(...)Towarzystwo (...) S.A.z siedzibą wW.z roszczeniem wypłatz tytułu: poważnego zachorowania ubezpieczonego (5.000,00 zł), pobytu ubezpieczonego w szpitalu (750,00 zł tj. 15 dni x 50,00 zł za każdy dzień pobytu w szpitalu), operacji chirurgicznej ubezpieczonego (2.000,00 zł).(...)Towarzystwo (...) S.A.w likwidacji z siedzibą wW.odmówiło wypłaty świadczeń powołując się na zapisy ogólnych warunków ubezpieczenia. Zdaniem ubezpieczyciela lekarz nie stwierdził u powoda poważnego zachorowania, a pobyt w szpitalu i przebyta operacja wynikały za schorzeń, które były zdiagnozowane przed przystąpieniem do ubezpieczenia co wyłącza odpowiedzialność ubezpieczyciela. Powód nie zgadza się ze stanowiskiem ubezpieczyciela twierdząc, że zaszły wszystkie przesłanki do wypłaty świadczeń dochodzonych przez powoda.Strona Pozwana,(...)Towarzystwo (...) S.A.w likwidacji z siedzibą wW., wniosła o oddalenie powództwa w całości.Strona pozwana uzasadniła swoje stanowisko tym, że powód nie był uprawniony do objęcia go ochroną ubezpieczeniową wynikającą z umowy zawartej między pozwaną a(...) Sp. z o.o.wO., ponieważ Grupowe(...)obejmujące ubezpieczającą(...) Sp. z o.o.wO., potwierdzone polisą nr(...).(...), skierowane było do pracowników, ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci pracowników(...) Sp. z o.o.wO.. Powód nie był jedną z tych osób, w związku z czymnie mógł być objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach grupowego ubezpieczenia, a tym samym brak jest podstaw do wypłaty jakiegokolwiek świadczenia z tego tytułu, co powinno skutkować oddaleniem powództwa.Z ostrożności procesowej strona pozwana zaprzeczyła, aby przedstawione przez powoda okoliczności stanowiły podstawę do wypłaty jakiegokolwiek świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia, a powództwo w tym zakresie należy uznać na niedozwolone.W toku postępowania dowodowego ustalono n a s t ę p u j ą c y s t a n f a k t y c z n y :M. S.nie jest i nie był zatrudniony w(...) Sp. z o.o.wO.. W firmie tej pracuje zięć powodaT. K. (1), który zgłosił powoda do ubezpieczenia jako członka rodziny.(...) Sp. z o.o.wO.zawiera umowy ubezpieczenia grupowegona życie dotyczące jej pracowników i członków ich rodzin z różnymi towarzystwami ubezpieczeniowymi. W okresie od dnia 01.03.2008 r. do dnia 28.02.2010 r. powód objęty był ubezpieczeniem grupowym na życie wfirmie (...) S.A., w okresie 01.03.2010 r. do dnia 30.06.2010 r.w(...) S.A.z/s wW..M. S., tak jak i inni pracownicySpółki (...)i członkowie ich rodzin, nie przedstawiał i nie wypełniał żadnej dokumentacji medycznej. Wysokość składki ustalona została na kwotę 38,00 zł miesięcznie i taka składka przyjmowana był również od powoda. Wśród ryzyk ubezpieczeniowych znalazły się m. in. pobyt w szpitalu (50,00 zł/dzień), poważne zachorowanie ubezpieczonego (5.000,00 zł), operacja chirurgiczna ubezpieczonego(2.000,00 zł)./dowód:polisa nr (...)– k. 41- 42;certyfikat dopolisy nr (...)– k. 18, 92,deklaracja przystąpienia Ubez -pieczonego z dn. 01.03.2010 r. – k.45 - 46;Ogólne Warunki Grupowego(...)– k. 131 – 136 i k. 138 – 149;potwierdzenia okresów ubez-pieczenia powoda – k. 19, k. 84;zeznania świadków:M. Z.– k.127 – 128,K. B.– k. 128 - 129;M. S.w dniu 04.05.2010 r. został przyjęty naOddział (...)NaczyniowejWojewódzkiego Szpitala (...)weW.przyul. (...)z krytycznym niedokrwieniem lewej kończyny dolnej. W dniu 10.05.2010 r. powód został poddany zabiegowi wszczepienia by-passów aortalno – udowego po stronie lewej i w dniu 18.05.2010 r. wypisano go do domu w stanie ogólnym dobrym./dowód:karta informacyjnaWojewódzkiego Szpitala (...)weW.z dnia 18.05.2010 r. -k. 16 – 17, 95 - 97;Powód zgłosił w dniu 31.05.2010 r. stronie pozwanej swój pobyt w szpitalu i poważne zachorowanie, a następnie roszczenie z tytułu: poważnego zachorowania ubezpieczonego (5.000,00 zł), pobytu ubezpieczonego w szpitalu (750,00 zł tj. 15 dni x 50,00 zł za każdy dzień pobytu w szpitalu), operacji chirurgicznej ubezpieczonego (2.000,00 zł). Strona pozwana decyzją z dnia 02.06.2010 r. odmówiła wypłaty świadczenia z tytułu poważnego zachorowania powołując się na zapisy ogólnych warunków ubezpieczenia.(...) S.A.z/s wW.ubezpieczyciela lekarz nie stwierdził u powoda poważnego zachorowania. Kolejnymi decyzjami z dniaz dnia 20.07.2010 r. strona pozwana odmówiła też wypłaty z tytułu operacji chirurgicznej i pobytu w szpitalu, bowiem jej zdaniem choroby, z powodu których przeprowadzona została operacja były zdiagnozowane przed przystąpieniem do ubezpieczenia co wyłącza odpowiedzialność ubezpieczyciela.Strona pozwana, w związku z odwołaniem powoda z dnia 25.08.2010 r., decyzjami z dnia 14.09.2010 r. podtrzymała swoje wcześniejsze stanowisko odmawiające wypłaty świadczeń./dowód:decyzje strony pozwanej z dnia 02.06.2010 r. – k. 21, 64, z dnia 20.07.2010 r. – k. 22, 23, 78. 80,z dnia 14.09.2010 r. – k. 24 i 25, 75;odwołanie powoda z dnia 25.08.2010 r. – k. 77;W sprawie została opracowana opinia przez biegłego sądowegoz zakresu chirurgiiT. K. (2). Biegły w swojej opinii z dnia 28.01.2013 r. stwierdził, że schorzenie powoda nie stanowi zachorowania w myśl § 2 ust. 22 ust. 3 OWU. Powód hospitalizowany w okresie od dnia 04.05.2010 r. do dnia18.05.2010 r., przeszedł operację z powodu krytycznego niedokrwieniakończyny dolnej lewej, miał wykonane zespolenie omijające, by-pass aortalno-udowy lewostronny i udrożnienie tętnicy głębokiej uda. Przeprowadzonyu powoda zabieg operacyjny dotyczył zatem poprawienia ukrwienia kończyny dolnej lewej i nie był na pewno zabiegiem kardiochirurgicznym zaliczanym do zabiegów poważnych o których mowa w § 2 ust. 22 ust. 3 OWU./dowód:opinia biegłegoT. K.z dnia 28.01.2013 r. – k. 158;Sąd zważył:Bezspornym było, iż strona pozwana zawarła z(...) Sp. z o.o.wO.jako zakładem pracy ubezpieczającym swoich pracownikówumowę Grupowego(...), a powód przystąpiłdo tej umowy z dniem 01.03.2010 r. Poza sporem było, iż powód nie byłi nie jest pracownikiem(...) Sp. z o.o.wO.. Nie jest też współmałżonkiem pracownika w/w firmy ani dorosłym dzieckiem takiego pracownika. Mimo to przyjęto jego deklarację przystąpienia, nie wzywano powoda do złożenia jakichkolwiek dodatkowych wyjaśnień, choć nie wszystkie rubryki były wypełnione. Przyjmowano bez zastrzeżeń comiesięczne składki.Zgodnie z treściąart. 805 kcoraz postanowień zawartychw odpowiednich ogólnych warunkach grupowego(...), przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązał się spełnić określone świadczenia polegające na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej, a ubezpieczający zobowiązał się przekazywać składki płacone przez pracowników i członków ich rodzin. Ubezpieczenie grupowena życie charakteryzuje się szerokim zakresem ubezpieczenia, polisa obejmuje zazwyczaj takie zdarzenia jak nieszczęśliwe wypadki, poważne zachorowania, pobyt w szpitalu, itp. Nie jest to ubezpieczenie zindywidualizowane,dostosowane do potrzeb poszczególnych osób. Charakteryzuje się też niską składką ubezpieczenia oraz minimalną ilością formalności, bowiem wystarczy wypełnić tylko deklarację przystąpienia do ubezpieczenia, a badania medycznez reguły nie są wymagane.Strona pozwana wskazywała, iż powód nie należał do grona osób,do których ten produkt ubezpieczeniowy był kierowany. Weryfikacja danych nastąpiła jednak nie w związku z roszczeniami zgłaszanymi przez powoda,ale w wyniku wewnętrznej kontroli, która potwierdziła jeszcze 37 innychosób zgłoszonych przezspółkę (...)do ubezpieczenia grupowego niebędących pracownikami, małżonkami pracowników lub pełnoletnimi dziećmi pracowników. Potwierdziły to zgodne, spójne, logiczne i wzajemnie się uzupełniające zeznania świadkówM. Z. (2)iK. B. (2). Jednakże to strona pozwana jest profesjonalistą, od którego należy wymagać minimum staranności przy zawieraniu tego typu umów. Przyjęcie deklaracji przystąpienia i pobieranie składek spowodowało per factaconcludentia nawiązanie przedmiotowej umowy ubezpieczenia z powodemi odpowiedzialność ubezpieczeniową po stronie pozwanej.Powód kontynuując ubezpieczenie, spełniał warunki do uzyskania świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu, w którym przebywał w okresie od04.05.2010 r. do 18.05.2010 r. Zgodnie z ustaleniami § 8 ust. 4 pkt. 3 ppkt. a) Ogólnych Warunków Grupowego(...) Na (...),„strona pozwana jako Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu ryzyka pobytu w szpitalu, gdy pobyt w szpitalu związany jest z leczeniem choroby, na którą ubezpieczony zachorował, a która została zdiagnozowana przed przystąpieniem do ubezpieczenia, chyba że ubezpieczony był objęty ochroną ubezpieczeniową w takim zakresie z tytułu umowy grupowego ubezpieczenia na życie zawartej z innym niż(...)na Życie ubezpieczycielem, z której wystąpił, przystępując do umowy ubezpieczeniaz(...)na Życie i poprzednia umowa ubezpieczeniaobowiązywała bezpośrednio przed zawarciem umowy ubezpieczeniaz(...)na Życie”. Wcześniej bowiem łączyła go do dnia28.02.2010 r. umowa ubezpieczenia grupowego zawarta przez(...) Sp. z o.o.wO.z(...) S.A.Przy 15 dniach pobytu w szpitalu, należne świadczenie przy stawce 50,00 zł /dzień, wyniosło w sumie 750,00 zł.Żądanie ustawowych odsetek uzasadnione było treściąart. 481 § 1 kc, przy przyjęciu za powodem jako terminu wymagalności daty odmowy wypłaty tego świadczenia przez stronę pozwaną.Brak natomiast było podstaw do uwzględnianie roszczenia powodao wypłatę świadczeń z tytułu poważnego zachorowania ubezpieczonego oraz operacji chirurgicznej ubezpieczonego. Zgodnie z ustaleniami § 2 ust. 22pkt. 3 Ogólnych Warunków Grupowego(...) Na (...)„poważne zachorowanie to zdiagnozowane po raz pierwszy w okresie odpowiedzialności(...)na Życie chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych – by-pass, czyli przeprowadzenie u chorego z objawami niewydolności naczyń wieńcowych zabiegu kardiochirurgicznego w celukorekty zwężenia lub zamknięcia co najmniej dwóch tętnic wieńcowych poprzez wytworzenie przepływów omijających (by-pass) z użyciem przeszczepów naczyniowych”. Wątpliwości co do charakteru poważnego zachorowaniapowoda były przedmiotem oceny przez biegłego sądowego z zakresu chirurgiiT. K. (2). Opinia potwierdziła zarzuty strony pozwanej, iż przeprowadzony u powoda zabieg operacyjny dotyczył zatem poprawienia ukrwieniakończyny dolnej lewej i nie był na pewno zabiegiem kardiochirurgicznym zaliczanym do zabiegów poważnych o których mowa w § 2 ust. 22 ust. 3 OWU.Z kolei operacja chirurgiczna w rozumieniu § 2 ust. 17 Ogólnych Warunków Grupowego(...) Na (...)to „zabieg chirurgiczny spowodowany obrażeniami ciała lub chorobą ubezpieczonego, którewystąpiły w okresie odpowiedzialności(...)na Życie, wymienionyw tabeli Operacji Medycznych, wykonany w okresie odpowiedzialności(...)na Życie (…) niezbędny z medycznego punktu widzeniaw celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby lub urazu”. Poza sporem było, że schorzenia powoda nie ujawniły się w okresie trwaniaprzedmiotowego ubezpieczenia, skoro powód m.in. według orzeczenia orzecznika ZUS jest całkowicie niezdolny do pracy od dnia 23.08.2009 r.Ogólne Warunki Grupowego(...) Na (...)przy swoim kazuistycznym charakterze wykluczają wiele zdarzeń i uwalniają od odpowiedzialności stronę pozwaną jako ubezpieczyciela. Tak było i w nin. sprawie.Wobec powyższego należało orzec jak w sentencji.Orzeczenie o kosztach oparto na treściart. 100 kpciart. 113 ust.1 ustawy z dnia 28.07.2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych(Dz. U. Nr 167, poz. 1398 ze zm.) mając na względzie specyficzny charakter sprawy.W przypadku kosztów zastępstwa pełnomocnika powoda z urzędu zostały one ustalone w oparciu o§ 6 pkt. 4 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28.09.2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu(t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 461).