Sąd Apelacyjnyw Warszawie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 903/13
Data wyroku: 2013-12-04 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Maciej Dobrzyński, Hanna Muras, Marta Szerel
Słowa kluczowe: Zadośćuczynienie
Podstawa prawna: art. 445 k.c. , art. 19 a ust. 1  ustawy  z 30.08.91 o zakładach opieki zdrowotnej

Sygn. akt I A Ca 903/13

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia  4 grudnia 2013 r.

Sąd Apelacyjny w Warszawie  I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: SSA Maciej Dobrzyński (spr.)
Sędziowie: SA Hanna Muras
SO (del.) Marta Szerel
Protokolant: ref. staż. Katarzyna Wielgosz

po rozpoznaniu w dniu 4 grudnia 2013 r. w Warszawie
na rozprawie sprawy z powództwaT. M.
przeciwko Wojskowemu Instytutowi Medycznemu z siedzibą wW.
o zapłatę
na skutek apelacji pozwanego
od wyroku Sądu Okręgowego Warszawa - Praga w Warszawie
z dnia 6 marca 2013 r.
sygn. akt II C 35/10

1. oddala apelację;
2. zasądza od Wojskowego Instytutu Medycznego z siedzibą wW.na rzeczT. M.kwotę 2.700 (dwa tysiące siedemset) złotych tytułem zwrotu kosztów procesu w postępowaniu apelacyjnym.

I ACa 903/13

UZASADNIENIE
Pozwem z dnia 8 stycznia 2010 r.T. M.wniósł o zasądzenie od Wojskowego Instytutu Medycznego z siedzibą wW.kwoty 80.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty oraz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego.
W odpowiedzi na pozew z dnia 26 czerwca 2010 r. Wojskowy Instytut Medyczny z siedzibą wW.wniósł o oddalenie powództwa oraz zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych.
W dniu 5 grudnia 2012 r. powód rozszerzył powództwo i wniósł o zasądzenie na jego rzecz kwoty 120.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 8 stycznia 2010 r.
Wyrokiem z dnia 6 marca 2013 r. Sąd Okręgowy Warszawa-Praga w Warszawie zasądził od Wojskowego Instytutu Medycznego z siedzibą wW.na rzeczT. M.kwotę 70.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 8 stycznia 2010 r. do dnia zapłaty (pkt I), oddalił powództwo w pozostałym zakresie (pkt II), zniósł wzajemnie koszty zastępstwa procesowego między stronami (pkt III), nakazał pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego Warszawa-Praga w Warszawie kwotę 3.480 zł tytułem częściowej opłaty od pozwu, od której uiszczenia powód był zwolniony (pkt IV), nie obciążył powoda częściową opłatą od pozwu w wysokości 2.520 zł (pkt V), zasądził od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego Warszawa-Praga w Warszawie kwotę 202,48 zł tytułem uzupełnienia wydatków, którą nakazał pobrać z uiszczonej zaliczki, zaś pozostałą kwotę zaliczki zwrócić (pkt VI) oraz zasądził od powoda na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego Warszawa-Praga w Warszawie kwotę 28,77 zł tytułem uzupełnienia wydatków, którą nakazał pobrać z uiszczonej zaliczki, zaś pozostałą kwotę zaliczki zwrócić (pkt VII).
Sąd I instancji oparł swoje rozstrzygnięcie na następujących ustaleniach faktycznych oraz rozważaniach prawnych:
W dniu 3 stycznia 2007 r.T. M.został przyjęty do Wojskowego Instytutu Medycznego wW.(dalej jako Instytut lub WIM) z rozpoznaniem refluksu żołądkowo-przełykowego. Dolegliwość tę zdiagnozowano u powoda w 2003 roku. Powód został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego zabiegiem fundoplikacji sposobem Nissena. Zabieg ten stanowi laparoskopową metodę leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego. W badaniu ogólnym powoda, przeprowadzonym w dniu przyjęcia do szpitala, nie stwierdzono nieprawidłowości, w tym w budowie ciała i pracy narządów. W dniu 4 stycznia 2007 r. przeprowadzono u powoda badanie gastroskopii, w wyniku którego zdiagnozowano dodatkowo przepuklinę wślizgową rozworu przełykowego. Przeprowadzano także badanie krwi. Powód podpisał, po przeprowadzonej rozmowie z chirurgiem lekarzemT. K., zgodę, w której oświadczył, że został dokładnie poinformowany o sposobie operacji i ewentualnej konieczności rozszerzenia działań związanych z operacją. Po rozmowie z anestezjologiem powód nie podpisał zgody dotyczącej sposobu znieczulenia, bowiem nie został mu przedstawiony formularz. Operacja powoda odbyła się w dniu 8 stycznia 2007 r. Powód został znieczulony ogólnie przez lekarza anestezjologaK. K. (1). LekarzeE. S.(operator) iT. K.(asystent) rozpoczęli zabieg metodą laparoskopową, zgodnie z ustaleniami. Metoda ta różni się od klasycznej operacji tym, że nie ma w jej przypadku konieczności szerokiego otwarcia jam ciała, bowiem narzędzia urządzenia do laparoskopowej chirurgii i kamera wprowadzane są przez niewielkie nacięcia skóry. W trakcie zabiegu chirurgicznego lekarze wykonywali po kolei czynności techniczne fundoplikacji sposobem Nissena. Po wytworzeniu odmy otrzewnowej poprzez cięcia, wprowadzono do brzucha powoda trokary, kamerę i narzędzia. Wydłużono przełyk, zwężono rozwór przełykowy, uwolniono naczynia żołądkowe krótkie, uruchomiono dno żołądka oraz wykonano fundoplikację, czyli przyszyto uwolnione dno żołądka wokół dolnej części przełyku. Po zszyciu nacięć służących do wprowadzenia narzędzi laparoskopu, lekarze zauważyli w drenie asekuracyjnym, służącym do bezpośredniej diagnostyki pooperacyjnej, krew. Wobec tego lekarze dokonali relaparoskopii, czyli ponownie wytworzyli odmę otrzewnową, wprowadzając gaz i kamerę, żeby ustalić przyczynę krwawienia. Okazało się, że została uszkodzona śledziona. Stwierdzono linijne pęknięcie torebki śledziony na powierzchni trzewnej. Pęknięcie to powstało najprawdopodobniej w skutek niewłaściwego stosowania narzędzi laparoskopu. Śledziona zaczęła coraz mocniej krwawić. Lekarze próbowali zatamować krwawienie za pomocą ucisku, ale bezskutecznie. OperatorE. S.podjął decyzję o splenektomii, czyli całkowitym usunięciu śledziony. Nastąpiło otwarcie jamy brzusznej powoda, po którym stwierdzono, że śledziona nie jest pęknięta tylko w jednym miejscu, ale posiada też drugie pęknięcie biegnące ku wnęce. Uszkodzenie śledziony było tak duże i krwawienie tak obfite, że zabieg splenektomii stanowił operację ratującą życie powoda. Po operacji powód został przewieziony na Oddział Intensywnej Opieki Medycznej. Był obolały i jęczący, miał dużą bliznę pooperacyjną. Ze szpitala powód został wypisany w dniu 15 stycznia 2007 r. Po operacji miał przez dłuższy czas problemy z przełykaniem pokarmów. Dużo częściej przeziębia się, co powoduje konieczność zakupu lekarstw, szczepionek. Musi również jeść więcej owoców i warzyw. W związku z tym, że jest mniej odporny musiał zrezygnować z uprawiania części sportów, co wcześniej robił. Stracił także możliwość uzyskania pracy w służbach mundurowych, z czym wiązał swoją przyszłość. W większym stopniu jest zagrożony możliwością zachorowania na sepsę.
Opierając się na powyższych ustaleniach faktycznych Sąd Okręgowy uznał powództwo za uzasadnione w części.
Zgodnie zart. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty(t. jedn. Dz. U. z 2011 r. Nr 277, 1634 ze zm.), lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Brak jednego z wymienionych elementów informacji oznacza, że zgoda w jego zakresie nie została wyrażona. Pacjent musi uzyskać wiedzę o ryzyku nie tylko standardowych skutków zabiegu oraz możliwych powikłaniach. Przy uwzględnieniu okoliczności konkretnego wypadku lekarza obciąża obowiązek przekazania także informacji na temat mało prawdopodobnych powikłań, jeśli są one poważne. Tym samym lekarzT. K.winien był poinformować powoda o wszystkich możliwych następstwach zabiegu, w tym możliwości uszkodzenia i usunięcia śledziony, w szczególności, że skutki takich następstw są nieodwracalne. Było to o tyle istotne, że zabieg na wykonanie którego powód wyraził zgodę, nie stanowił zabiegu niezbędnego z punktu widzenia ratowania życia. Miał on na celu zwiększenie komfortu powoda i złagodzenie codziennych dolegliwości zdrowotnych. Informacja o wszelkich następstwach zabiegu była niezwykle istotna z tego powodu, że konsekwencjami uszkodzenia śledziony jest krwotok i w razie niemożności jego zatamowania usunięcie organu, z czego lekarz informujący zdawał sobie sprawę. W związku z tym poinformowanie osoby poddanej zabiegowi niosącemu realne możliwości wystąpienia takich skutków jest niezbędne. Istotne jest, aby pacjent podejmował decyzję o wyrażeniu zgody na operację z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać. W sytuacji, gdyby powód dysponował wiedzą o możliwych skutkach zabiegu, było wielce prawdopodobne, że nie zdecydowałby się na operację, mając wybór kontynuowania leczenia farmakologicznie. Ponieważ obowiązek udzielenia informacji obciąża lekarza i on wywodzi z tego skutki prawne, spoczywa na nim zgodnie zart. 6 k.c.obowiązek dowodzenia. Lekarze w swoich zeznaniach nie byli w stanie jednoznacznie wskazać jakich informacji udzielili pacjentowi przed podjęciem decyzji o operacji.E. S.zeznał, że praktyką jest rozmowa przed operacją z chorym, podczas której informuje się go o ryzyku zdarzeń niepożądanych i powikłań. Jednakże twierdzeń tych, wynikających z ogólnie przyjętej praktyki, nie można było odnieść bezpośrednio do przypadku powoda, bowiem rozmowę przed operacją przeprowadzał z nimT. K., stąd bezpośredniej wiedzy o jej przebiegu nie posiadałE. S.. W tych okolicznościach Sąd I instancji doszedł do wniosku, że powodowi nie została udzielona informacja, która stanowiłaby podstawę wyrażenia przez niego świadomej zgody. Brak „objaśnionej” zgody powoda spowodował w konsekwencji wadliwość złożonego przez niego oświadczenia woli. Miało to takie znaczenie, że działanie lekarzy należało uznać za bezprawne. Działanie to doprowadziło do powstania skutków w postaci szkody nieodwracalnej, tj. dwukrotnego uszkodzenia i w konsekwencji usunięcia zdrowego narządu śledziony.E. S.określił to jako „zdarzenie niepożądane”. Sąd Okręgowy uznał takie działanie lekarzy za błąd w sztuce lekarskiej. O zwolnieniu pozwanego od odpowiedzialności można by mówić w sytuacji, gdyby wykazał on, że uszkodzenie śledziony nastąpiło wskutek np. nietypowej budowy jamy brzusznej powoda. Jak wynikało z zeznań lekarzy narządy w jamie brzusznej są umiejscowione blisko i można je łatwo uszkodzić, stąd w takiej sytuacji należy od lekarzy, mających świadomość budowy ciała, wymagać zachowania wysokiej staranności. Co więcej, z opisu operacji wynikało jednoznacznie, że śledziona została uszkodzona w dwóch niezależnych miejscach, stąd nie mogło to być przypadkowe jednorazowe uszkodzenie. Skutki splenektomii były dla powoda dotkliwe. Usunięcie śledziony nastąpiło u młodego 24-letniego mężczyzny o pełnej sprawności, czynnego sportowo i posiadającego ukształtowane plany rozwoju kariery zawodowej. Usunięta śledziona odpowiadała za zachowanie odporności poprzez produkcję limfocytów i monocytów, niszczenie zużytych erytrocytów (krwinek czerwonych), leukocytów (krwinek białych) i trombocytów (płytek krwi) oraz produkcję bilirubiny. Nadto śledziona wspomagała wątrobę, stanowiąc niejako magazyn krwi, zapobiegający szybkiej utracie ciepła. Po usunięciu śledziony powód, w celu zniwelowania ryzyka zachorowań na posocznicę (sepsę) lub ciężką grypę, musiał zostać zaszczepiony. Nawracające od czasu usunięcia organu infekcje powodują, że powód musi się szczepić i częściej choruje, co w konsekwencji prowadzi do konieczności zakupu lekarstw oraz ponoszenia dodatkowych kosztów. Powód żyje z zagrożeniem zwiększonego ryzyka zachorowań nie tylko na choroby przeziębienia czy grypy, ale również choroby bardzo ciężkie (AIDS, posocznica, zakrzepica), mogące nawet prowadzić do śmierci. W ocenie Sądu I instancji niewątpliwe jest, że życie z ciągłą świadomością istniejących zagrożeń przyczynia się do zmniejszenia jego jakości i komfortu. Posiadanie takiej świadomości musi budzić u powoda lęk o swoje zdrowie, który to lęk jest uzasadniony i będzie trwał całe życie. Blizna, jaka została po przebytej operacji, wpływa również na poczucie własnej wartości powoda, w tym jego atrakcyjności dla płci przeciwnej. Powód jest młodym mężczyzną, który z pewnością czuje skrępowanie i zawstydzenie w sytuacji, kiedy ma pokazać swoją bliznę, czy to na basenie, nad morzem czy też w bliższej relacji z drugą osobą. Sąd Okręgowy wskazał także na przeżycia psychiczne na jakie został skazany powód po wybudzeniu się z narkozy. Powód decydując się na operację przekonany był o prostocie zabiegu, obudził się natomiast na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej, bez usuniętego organu, z dużą blizną po lewej stronie ciała. Należało do tak pojmowanych cierpień psychicznych dodać cierpienie fizyczne wynikające z bólu, ograniczonej sprawności ciała i konieczności odbycia dłużej rekonwalescencji, aniżeli po zabiegu laparoskopii. Operacja klasyczna (otwarta) nie wynikała z potrzeby kontynuowania w ten sposób zabiegu leczniczego refluksu, rozpoczętego metodą laparoskopową, a miała na celu ratowanie życia powoda wobec uszkodzenia przez lekarzy śledziony. Usunięcie śledziony miało też ten negatywny skutek dla powoda, że uniemożliwiło mu pracę i rozwój zawodowy w służbach mundurowych, z którymi wiązał swoją przyszłość i miał obiektywne możliwości zatrudnienia, bowiem ojciec powoda jest emerytowanym oficerem. Obecnie powód pracuje jako cywil, bez możliwości nabycia uprawnień zawodowego żołnierza. Aspekt ten przekłada się na wysokość wynagrodzenia, które jest niższe i pozbawione dodatków, z których mogą korzystać żołnierze.
W ocenie Sądu I instancji niezasadny był zarzut powoda co do niewykonania u niego przed operacją wszystkich badań. Poddanie powoda badaniu gastroskopii było wystarczające, albowiem potwierdziło już wcześniej postawioną diagnozę, tj. chorobę refluksową, na którą powód leczył się od kilku lat. Czerpanie wiedzy medycznej za pośrednictwem Internetu nie mogło stanowić podstawy do obciążenia pozwanego Instytutu zaniedbaniem w tym zakresie, zwłaszcza, że powód nie kwestionował rozpoznania, ani też zaleconej metody laparoskopowej.
Sprzeczności w sprawie wynikały ze wskazywanych przez lekarzy metod zatamowania krwotoku. Z karty opisu operacji, która stanowi dokumentację medyczną, wynikało, że jedyną metodą był ucisk, podczas gdy świadkowieK.iS.powoływali się na dodatkowe metody, których dokumentacja nie odzwierciedlała. W ocenie Sądu Okręgowego pozwany nie wykazał, że zastosowano wszystkie dostępne środki do zatamowania krwawienia, w tym wymieniane przez lekarzy nożyce ultradźwiękowe i koagulację argonową, niemniej jednak nie miało to wpływu na wycięcie śledziony, bowiem jej uszkodzenie było tak rozległe, że przeprowadzona splenektomia ratowała życie powoda.
Odnośnie braku zgody powoda na znieczulenie Sąd I instancji wskazał, że co prawda z opinii biegłego wynikało, że nie można uznać zgody dorozumianej, skoro zabieg mógł być przeprowadzony tylko w znieczuleniu ogólnym, ale brak tej zgody nie stanowił w istocie sprzeciwu powoda i nie miał wpływu ani na wystąpienie ani na rozmiar szkody. Wskazywało to natomiast dodatkowo na nieprawidłowości w stosowaniu procedur przez pozwanego oraz na błędy w zakresie organizacji placówki.
W konkluzji Sąd Okręgowy uznał, że żądanie zasądzenia zadośćuczynienia było w pełni słuszne i zasadne, tym bardziej, że sam fakt wystąpienia u powoda cierpień fizycznych i psychicznych nie był przez stronę pozwaną kwestionowany. W ocenie Sądu I instancji adekwatną kwotę rekompensaty stanowiła suma 70.000 zł. Uwzględniała ona rozmiar cierpień fizycznych oraz psychicznych powoda, ich czas trwania, nieodwracalność skutków operacji oraz rokowania na przyszłość.
Odsetki ustawowe zasądzone zostały zgodnie z żądaniem powoda, tj. od dnia 8 stycznia 2010 roku, będącego dniem wniesienia pozwu.
O kosztach procesu Sąd Okręgowy orzekł na podstawieart. 100 k.p.c., znosząc je wzajemnie między stronami.
Apelację od wyroku Sądu I instancji wniosła strona pozwana, zaskarżając go w części uwzględniającej powództwoi zasądzającej od pozwanego na rzecz powoda kwotę 70.000 zł (pkt l) oraz rozstrzygającej o kosztach procesu (pkt IV i VI). Zaskarżonemu orzeczeniu zarzuciła:
1/ naruszenie prawa materialnego poprzez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie przepisu art. 415 w zw. zart. 417 k.c.przez przyjęcie, że w sprawie objętej pozwem występują przesłanki odpowiedzialności cywilnej pozwanego z tytułu popełnionego przez lekarzy pozwanego błędu w sztuce lekarskiej i zasądzenie z tego tytułu kwoty 70.000 zł - bez określenia tytułu płatności - mimo, że w sprawie objętej pozwem nie występują przesłanki odpowiedzialności cywilnej pozwanego, jak również przez ustalenie i zasądzenie rażąco wygórowanej kwoty,
2/ sprzeczność istotnych ustaleń Sądu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego, mających wpływ na wynik sprawy, w szczególności polegający na uznaniu, że powód nie został poinformowany w sposób wystarczający o możliwych następstwach zabiegu, w tym możliwości uszkodzenia i usunięcia śledziony, przez co zgoda na zabieg nie miała charakteru świadomej zgody, a podejmowane wobec powoda działanie było bezprawne, jak również przyjęcie, że w przypadku powoda doszło do popełnienia błędu w sztuce lekarskiej, mimo, że zebrany w sprawie materiał dowodowy tego nie potwierdza,
3/ błąd w ustaleniach faktycznych mający istotny wpływ na wynik sprawy polegający na przyjęciu, że w przypadku powoda doszło do popełnienia błędu w sztuce lekarskiej, mimo że błąd ten nie został popełniony, jak również przyjęciu, że powód po operacji wymagał leczenia w Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej pozwanego, podczas gdy z dokumentacji medycznej złożonej do akt sprawy wynika, że powód nie był leczony w tym Oddziale,
4/ naruszenie prawa procesowego, w szczególnościart. 325 i art. 328 § 2 k.p.c.poprzez błędne oznaczenie przedmiotu sprawy oraz niewskazanie i niewyjaśnienie w uzasadnieniu wyroku podstawy prawnej wyroku, jak również naruszenieart. 233 § 1 k.p.c.poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów, polegające na uznaniu, że w przypadku powoda został popełniony błąd w sztuce lekarskiej mimo, że z zabranego w sprawie materiału dowodowego wynika, że błąd taki nie został popełniony.
Wskazując na powyższe pozwany wniósł o:
- zmianę wyroku w zaskarżonej części i oddalenie powództwa oraz o zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu według norm przepisanych;
- ewentualnie, uchylenie wyroku w zaskarżonej części i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania, przy uwzględnieniu kosztów postępowania odwoławczego.
W odpowiedzi na apelację z dnia 8 czerwca 2013 r. powód wniósł o oddalenie apelacji oraz zasądzenie od pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje:

Pomimo zasadności części zarzutów apelacyjnych, apelacja strony pozwanej podlegała oddaleniu, bowiem ostatecznie wyrok Sądu Okręgowego odpowiada prawu.
Ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd I instancji są generalnie prawidłowe i Sąd Apelacyjny podziela je oraz przyjmuje za własne, z tym jedynie zastrzeżeniem, iż pozwany trafnie zauważył, że po zabiegu operacyjnym powód nie został przewieziony na Oddział Intensywnej Opieki Medycznej, ale na Salę Intensywnego Nadzoru wKlinice (...). Uchybienie to nie miało jednak istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy.
Inną kwestią było natomiast to, że ustalenia faktyczne Sądu Okręgowego nie były pełne i pomijały niektóre, istotne dla rozstrzygnięcia sprawy kwestie. Przede wszystkim z ustaleń Sądu I instancji nie wynika, aby w toku zabiegu fundoplikacji sposobem Nissena wykonywanego przezE. S.iT. K.- lekarzy pozwanego Instytutu - doszło do błędów w sztuce lekarskiej skutkujących koniecznością dokonania u powoda zabieg splenektomii. Do takich ustaleń, a w zasadzie wniosków, dochodzi Sąd Okręgowy w części zważającej uzasadnienia zaskarżonego orzeczenia. Zdaniem Sądu I instancji uszkodzenie śledziony mogłoby zostać uznane za niezawinione np. w przypadku nietypowej budowy jamy brzusznej powoda. Narządy w jamie brzusznej umieszone są bardzo blisko siebie, zatem należy wymagać od lekarzy zachowania wysokiej staranności. Ponieważ śledziona powoda uszkodzona została w dwóch niezależnych od siebie miejscach, zdaniem Sądu Okręgowego świadczyło to o tym, że nie było to uszkodzenie przypadkowe, jednorazowe.
Z taką oceną materiału dowodowego nie można było się zgodzić i strona pozwana trafnie zarzuciła Sądowi I instancji naruszenieart. 233 § 1 k.p.c.poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów poprzez przyjęcie, że doszło do popełnienia błędu w sztuce lekarskiej.
Z uzasadnienia zaskarżonego orzeczenia wynika, że Sąd Okręgowy uznał za błąd w sztuce lekarskiej niedochowanie przez lekarzy przeprowadzających zabieg należytej staranności zawodowej, co doprowadziło do uszkodzenia śledziony w dwóch miejscach, jej krwawienia, a w konsekwencji jej usunięcia.
Przy dokonywaniu tych ustaleń Sąd I instancji pominął jednak całkowicie dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu chirurgii ogólnej, który dopuszczony został m.in. na okoliczność prawidłowości przeprowadzenia zabiegu z dnia 8 stycznia 2007 r., w tym przyczyn uszkodzenia śledziony u powoda.
Biegły sądowyB. P.w opinii z dnia 17 lipca 2012 r. stwierdził, że na podstawie opisu operacji brak było podstaw do zakwestionowania prawidłowości przeprowadzonego zabiegu. Co do uszkodzenia śledziony biegły wskazał, że prawdopodobnie doszło do tego w trakcie uwalniania i uruchamiania dolnego przełyku i dna żołądka narzędziami stosowanymi w tej operacji. Biegły podkreślił, że takie powikłania zdarzają się w trakcie operacji narządów położonych w sąsiedztwie śledziony (żołądek, trzustka, jelito grube), nawet mimo zachowania przez operatora należytej staranności. Śledziona z racji swej budowy jest narządem delikatnym, łatwo ulegającym uszkodzeniu, a zahamowanie krwawienia metodami zachowawczymi jest trudne i rzadko skuteczne. Zatem, w sytuacji uszkodzenia śledziony najczęściej konieczne jest wykonanie splenekomii, czyli jej usunięcie (k. 172). W konkluzji opinii biegły stwierdził, że doznany przez powoda uszczerbek na zdrowiu spowodowany utratą śledziony w trakcie operacji laparoskopowej fundoplikacji stanowił powikłanie śródoperacyjne, jednak niezawinione przez lekarzy pozwanego szpitala (k. 174). Również w trakcie ustnego, uzupełniającego przesłuchania biegły stwierdził, że uszkodzenie śledziony w trakcie operacji refluksu można zakwalifikować jako zdarzające się powikłanie, nie stanowiące błędu w sztuce (k. 223).
Sąd Okręgowy wskazał opinię biegłego sądowego jako źródło ustaleń faktycznych w sprawie i w żadnym zakresie nie podważył mocy dowodowej tego dowodu. Jednocześnie całkowicie pominął jednoznaczne wnioski wynikające z tej opinii co do braku podstaw do przypisania operującym powoda lekarzom jakiejkolwiek winy za doznany przez powoda uszczerbek na zdrowiu spowodowany utratą śledziony.
Sąd oczywiście uprawniony jest do swobodnej oceny wszystkich dowodów przeprowadzonych w sprawie, w tym również opinii biegłego. Jednakże ocena dowodów musi być dokonana na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału dowodowego. Oznacza to, że sąd musi ocenić wszystkie przeprowadzone dowody oraz uwzględnić wszelkie towarzyszące im okoliczności, które mogą mieć znaczenie dla oceny mocy i wiarygodności tych dowodów. Sąd zobligowany jest również do przeprowadzenia selekcji dowodów, tj. dokonania wyboru tych, na których się oparł i - ewentualnie - odrzucenia innych, którym odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. Wiąże się z tym obowiązek należytego uzasadnienia orzeczenia (art. 328 § 2 k.p.c.).
Wynikającym zart. 233 § 1 k.p.c.orazart. 328 § 2 k.p.c.wymaganiom Sąd Okręgowy nie sprostał. Ustalenia faktyczne Sądu I instancji w przedmiocie zawinienia lekarzy pomijają w ogóle dowód z opinii biegłego, a Sąd nie wyjaśnił dlaczego odmówił temu dowodowi mocy dowodowej, mimo braku jakichkolwiek zastrzeżeń co do jego wiarygodności.
W ocenie Sądu Apelacyjnego, na podstawie zgromadzonego w aktach sprawy materiału dowodowego, brak było podstaw do uznania, że lekarze operujący powoda w dniu 8 stycznia 2007 r. dopuścili się błędu w sztuce lekarskiej, tj. czynności niezgodnej z zasadami wiedzy medycznej, czy też doświadczenia i deontologii zawodowej. Opinia biegłego sądowegoB. P.jest w tym zakresie jednoznaczna. Zauważyć należało, że żadna ze stron nie podważała opinii biegłego, nadto strony - reprezentowane przez zawodowych pełnomocników procesowych - po przesłuchaniu biegłego nie złożyły wniosków ani o uzupełnienie opinii, ani o przeprowadzenie dowodu z opinii innego biegłego. W tej sytuacji podważenie przedmiotowej opinii mogłoby nastąpić tylko w sytuacji, gdyby wykazane zostało, że biegły nie był kompetentny w sprawach stanowiących przedmiot opinii, pominął istotne okoliczności sprawy, popełnił błędy logiczne lub merytoryczne. Takie okoliczności nie miały jednak miejsca, zatem dowód ten winien być w pełni wykorzystany przy dokonywaniu ustaleń faktycznych w przedmiotowej sprawie.
W świetle powyższego stwierdzić należało, że brak było podstaw do przyjęcia, że lekarze operujący powoda dopuścili się błędu w sztuce lekarskiej, a tym samym brak było podstaw do przypisania za to odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanemu Instytutowi na podstawieart. 430 k.c.w zw. zart. 415 k.c.
Na marginesie zauważyć należało, że błędnie strona pozwana powoływała się w apelacji naart. 417 k.c., jako znajdującą zastosowanie w sprawie ewentualną podstawę prawną odpowiedzialności WIM. Zgodnie z treściąart. 417 § 1 k.c.za szkodę wyrządzoną przez niezgodne z prawem działanie lub zaniechanie przy wykonywaniu władzy publicznej ponosi odpowiedzialność Skarb Państwa lub jednostka samorządu terytorialnego lub inna osoba prawna wykonująca tę władzę z mocy prawa. Jak wskazuje się w orzecznictwie oraz piśmiennictwie, zakłady opieki zdrowotnej, utworzone przez organy administracji, spełniające zadania publiczne w zakresie opieki zdrowotnej wykonywanej ze środków publicznych, nie stają się organami władzy, bowiem nie kształtują w drodze przymusu sytuacji prawnej pacjentów. Odpowiedzialność takich zakładów w reżimie deliktowym opiera się na przepisach,art. 415 k.c.,art. 416 k.c.,art. 429 k.c.,art. 430 k.c.(np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 maja 2005 r., I CK 662/04, OSP 2009/12/134; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 18 sierpnia 2006 r., I ACa 620/06, LEX nr 269609). Zatem już tylko z tej przyczyny zawarty w apelacji zarzut dotyczący naruszenia przez Sąd Okręgowyart. 417 k.c.nie mógł zostać uznany za trafny.
Na akceptację zasługiwały natomiast ustalenia i wywody Sądu I instancji dotyczące naruszenia prawa powoda do informacji i nieudzielenia mu informacji, które powinny stanowić podstawę wyrażenia przez niego zgody świadomej („objaśnionej”). Zdaniem Sądu Okręgowego uchybienia w tym zakresie spowodowały wadliwość złożonego przez powoda oświadczenia woli, a w konsekwencji działania lekarzy były bezprawne. Zarzuty apelacji odnoszące się do tych kwestii należało uznać za bezzasadne.
Zgodnie z treściąart. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, w brzmieniu obowiązującym w styczniu 2007 r., lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Również wart. 19 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej(dalej jakoustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r.o z.o.z.), w brzmieniu obowiązującym w styczniu 2007 r., wskazano, że pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia oraz wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji.
Z powyższych przepisów wynika, że pacjentowi przed udzieleniem przez niego zgody na wykonanie określonych świadczeń zdrowotnych winna być udzielona informacja odpowiednia i przystępna. Jak wskazuje się w orzecznictwie i piśmiennictwie zgoda pacjenta, aby była niewadliwie udzielona, musi być „poinformowana” (objaśniona, świadoma). Pacjent musi znać przedmiot zabiegu, być poinformowany o diagnozie, proponowanych metodach leczenia, jak również o jego skutkach i ryzyku. Chodzi generalnie o taki zakres informacji, jaki jest niezbędny rozsądnej osobie, będącej w sytuacji pacjenta, aby móc podjąć świadomą i roztropną decyzję o poddaniu się proponowanemu zabiegowi medycznemu (np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 lipca 2010 r., II CSK 117/10, LEX nr 602677). Zabieg medyczny wykonany bez zgody pacjenta jest bezprawny nawet wówczas, gdy lekarz działał zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej (np. wyrok Sąd Apelacyjnego w Warszawie z dnia 31 marca 2006 r., I ACa 973/05, OSA 2008/1/2). Prawidłowo udzielona zgoda pacjenta na dokonanie zabiegu lekarskiego ma również to znaczenie, że oprócz nadania cechy prawności interwencji lekarza powoduje, że pacjent akceptuje ryzyko zabiegu i przejmuje je na siebie.
W niniejszej sprawie nie ulegało wątpliwości, żeT. M.podpisał zgodę na operację po rozmowie z lekarzemT. K., w czasie której poinformowany został o tym na czym polega jego schorzenie, sam zabieg operacyjny oraz o tym, że w trakcie operacji może zajść konieczność przejścia na metodę klasyczną, czy też poszerzenia pola operacyjnego. W trakcie tych rozmów powód nie został natomiast poinformowany o ryzyku wystąpienia jakichkolwiek powikłań, w szczególności możliwości uszkodzenia innych organów. Zabieg przedstawiony został powodowi jako prosta, rutynowa operacja. Wbrew zastrzeżeniom apelującego z zeznań świadkówT. K.iE. S.nie wynikało, aby powoda poinformowano o ryzykach wiążących się z przeprowadzanym zabiegiem. ŚwiadekE. S.nie pamiętał powoda, mówił ogólnie o zakresie informacji udzielanych pacjentom, w szczególności o możliwości przejścia z metody laparoskopowej na klasyczną, co znalazło też potwierdzenie w zeznaniach przesłuchanego w charakterze stronyT. M.. Z kolei świadekT. K.nie pamiętał rozmowy z powodem, odwołał się ogólnie do przekazywanych pacjentom w takiej sytuacji informacji.
Ze zgromadzonego materiału dowodowego nie wynikało zatem, aby powód został poinformowany o dających się przewidzieć ryzykach łączących się z zabiegiem operacyjnym, w szczególności ryzyku uszkodzenia organów wewnętrznych. Z opinii biegłego sądowegoB. P.wynikało, że nawet przy zachowaniu przez lekarza należytej staranności może dojść do powikłań, a w przypadku śledziony jej uszkodzenie prowadzi najczęściej do splenektomii, bowiem zahamowanie krwawienia metodami zachowawczymi jest trudne i rzadko skuteczne. Również świadekE. S.w swoich zeznaniach zwrócił uwagę na możliwość uszkodzenia śledziony wskutek przypadkowego dotknięcia jej ściany narzędziem laparoskopowym i że sytuacje takiej wcześniej już się zdarzały. ŚwiadekT. K.stwierdził natomiast, że zabieg operacyjny, któremu został poddany powód należy do trudnych, skomplikowanych, bowiem operowana okolica jest trudna do dotarcia narzędziem laparoskopowym z uwagi na to, że leżą tam struktury narażone na krwawienie. Zabieg może zatem powodować powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne.
W świetle zgromadzonych dowodów nie ulegało w ocenie Sąd Apelacyjnego wątpliwości, że obowiązkiem lekarzy pracujących w pozwanym Instytucie było poinformowanieT. M.o istniejącym ryzyku powikłań związanych z zabiegiem fundoplikacji sposobem Nissena. Było to tym bardziej konieczne, że ryzyko takie istniało nawet przy zachowaniu przez operujących lekarzy należytej staranności, a zbieg któremu poddany został powód nie był zabiegiem ratującym życie, ale poprawiającym jakość codziennego funkcjonowania. Zatem pole możliwych decyzji powoda było duże i nie sposób wykluczyć, że posiadając pełną informację o możliwych następstwach powód podjąłby inną decyzję.
W świetle powyższego nie było podstaw do zakwestionowania ustaleń Sądu I instancji co do braku należytego poinformowania powoda przed udzieleniem przez niego zgody na zabieg fundoplikacji sposobem Nissena. Sąd Okręgowy trafnie oparł się w tym względzie na zeznaniach przesłuchanego w charakterze stronyT. M., podkreślając, że z zeznań lekarzyE. S.iT. K.w zasadzie nie wynikało jakich dokładnie informacji udzielili powodowi przed podjęciem przez niego decyzji w sprawie operacji. Niezależnie od powyższego zwrócić należało uwagę, że ww. świadkowie nie byli w stanie wyjaśnić braków w dokumentach obejmujących zgodę powoda na operację i znieczulenie, tj. braku nazwiska lekarza udzielającego powodowi informacji oraz braku podpisu powoda pod zgodą na znieczulenie. Niewątpliwie świadczyło to o nieprzestrzeganiu odpowiednich procedur przez pracowników pozwanego Instytutu, za co ten ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą. Zauważyć też należało, że z samego dokumentu zgody nie wynikało, aby powód został poinformowany o możliwych ryzykach związanych z zabiegiem operacyjnym, bowiem w dokumencie tym jest jedynie mowa o tym, że pacjent mógł „… zadawać wszystkie pytania dotyczące sposobu operacji, ryzyka związanego z jego zastosowaniem i powikłań stąd wynikających.” Zauważyć należy, że to lekarze dysponują odpowiednią wiedzą co do możliwych ryzyk i powikłań i to oni powinni poinformować o tym pacjenta, a nie oczekiwać na pytania z jego strony. Obowiązujące przepisy prawa jednoznacznie nakładają na lekarza obowiązek udzielenia pacjentowi odpowiedniej i przystępnej informacji.
W świetle powyższego należało w pełni zgodzić się z Sądem Okręgowym, że brak udzielenia powodowi należytej informacji skutkował wadliwością udzielonej przezT. M.zgody za zabieg medyczny. W konsekwencji działanie lekarzy pozwanego Instytutu, a tym samym i samego Instytutu, który ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną z winy podwładnego (art. 430 k.c.w zw. zart. 415 k.c.- np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 grudnia 2007 r., I CSK 384/07, OSP 2009/2/20), było bezprawne. W okolicznościach sprawy nie budził też wątpliwości element subiektywny winy lekarzy, bowiem nie wystąpiły żadne okoliczności, które usprawiedliwiałyby zaniechanie udzielenia powodowi pełnej informacji co do możliwych ryzyk i powikłań związanych z zabiegiem fundoplikacji sposobem Nissena. Zauważyć należało, że powód został przyjęty do(...)w dniu 3 stycznia 2007 r., kilka dni przed planowanym zabiegiem. Była zatem wystarczająca ilość czasu, aby udzielić powodowi wszelkich informacji dotyczących ryzyk i możliwych powikłań łączących się z zabiegiem.
Zgodnie z treścią art. 19a ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o z.o.z., w brzmieniu obowiązującym w styczniu 2007 r., w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta, o których mowa w art. 18 ust. 1 i ust. 3 pkt 1 oraz wart. 19 ust. 1 pkt 1-4 i ust. 3, sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawieart. 448 k.c.
Powyższa regulacja chroni autonomię pacjenta rozumianą m.in. jako możliwość swobodnej decyzji o co do poddania się zabiegowi medycznemu po uzyskaniu odpowiedniej informacji (np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 3 grudnia 2009 r., II CSK 337/09, LEX nr 686364).
Zgodnie z treściąart. 448 k.c., do którego odsyła art. 19a ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o z.o.z., w razie naruszenia dobra osobistego sąd może przyznać temu, czyje dobro osobiste zostało naruszone, odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Po pierwsze zatem, pacjent może wstąpić z roszczeniem o zadośćuczynienie wówczas gdy dozna krzywdy, czyli tzw. szkody niemajątkowej, obejmującej cierpienia fizyczne i psychiczne (moralne). Po drugie, odwołanie się doart. 448 k.c.oznacza, że znajdują zastosowanie wypracowane na gruncie tego przepisu kryteria, od których zależy określenie wysokości kwoty zadośćuczynienia, np. rodzaj naruszonego dobra i rozmiar doznanej krzywdy, intensywność naruszenia, stopień winy sprawcy (np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 kwietnia 2002 r., V CKN 1010/00, OSNC 2003/4/56).
Wadliwość zgodyT. M.na dokonanie zabiegu lekarskiego skutkowała i tym, że powód nie przejął na siebie ryzyka związanego z zabiegiem. Skutkiem bezprawnie wykonanego zabiegu było natomiast trwałe uszkodzenie ciała powoda, tj. usunięcie śledziony, co rodziło po stronie powoda roszczenie o zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę na podstawieart. 445 § 1 k.c.w zw. zart. 444 § 1 k.c.
Roszczenie o zadośćuczynienie określone wart. 445 § 1 k.c.oraz roszczenie o zadośćuczynienie wskazane w art. 19a ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o z.o.z. mają odrębny charakter i są samodzielne oraz niezależne od siebie. Określają one zasady odpowiedzialności sprawców za odrębne czyny bezprawne (np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 maja 2007 r., V CSK 76/07, OSNC 2008/7-8/91 oraz wyrok Sądu Najwyższego z dnia 22 września 2011 r., V CSK 401/10, OSN-ZD 2012/3/51).
W niniejszej sprawie, jak już była o tym mowa powyżej, doszło zarówno do naruszenia autonomii powoda jako pacjenta poprzez zaniechanie udzielenia mu odpowiednich informacji, jak również w wyniku bezprawnego zabiegu medycznego doszło to trwałego uszkodzenia ciała powoda. Strona powodowa mogła zatem dochodzić (i dochodziła, co wynika z przytoczonych przez nią okoliczności faktycznych) zadośćuczynienia na obu ww. podstawach prawnych.
Sąd Okręgowy szeroko opisał konsekwencje, jakie miał dla powoda zabieg splenektomii, w szczególności obniżenie odporności organizmu, zwiększenie ryzyka zachorowania na niektóre choroby, ograniczenie możliwości zatrudnienia i wyboru miejsca pracy. Sąd zwrócił również uwagę na negatywne przeżycia psychiczne powoda, który decydując się na operację był przekonany, że to prosty, rutynowy zabieg, a po przebudzeniu się po operacji stwierdził, że usunięto mu sprawny dotychczas organ, jak również na cierpienia fizyczne w okresie bezpośrednio po operacji.
W apelacji strona pozwana zarzuciła, że zasądzona przez Sąd Okręgowy tytułem zadośćuczynienia kwota 70.000 zł była rażąco wygórowana, jednakże ograniczyła się jedynie do ogólnego jej zakwestionowania, podnosząc, że nie uwzględniała całokształtu okoliczności niniejszej sprawy oraz była oderwana od aktualnych stosunków majątkowych w społeczeństwie.
Z powyższymi, niepopartymi zresztą szerszą argumentacją, zarzutami nie można było się zgodzić. W niniejszej sprawie powód, poprzez zaniechanie udzielenia mu przez pracowników strony pozwanej odpowiedniej i przystępnej informacji o ryzykach związanych z planowanym zabiegiem medycznym, pozbawiony został prawa do podjęcia w pełni świadomej decyzji w sprawie dotyczącej jednego z najważniejszych dóbr każdego człowieka, tj. zdrowia. W zasadzie strona powodowa została wprowadzona w błąd, bowiemT. K.poinformował powoda, iż zabieg ma charakter rutynowy, natomiast zeznając przed Sądem w charakterze świadka stwierdził, że był to zabieg skomplikowany, zaliczany do trudniejszych operacji. Konsekwencje bezprawnego i zawinionego działania pracowników Instytutu były dla powoda daleko idące, bowiem w toku operacji zaszła konieczność usunięcia powodowi zdrowego dotychczas organu. Trafnie zwrócił zatem uwagę Sąd I instancji za znaczące cierpienia psychiczne i fizyczne, których doświadczył powód.
Niezależnie od powyższego zauważyć należało, że Sąd II instancji może ingerować w wysokość zasądzonego przez Sąd I instancji zadośćuczynienia jedynie w sytuacji, gdy zostało ono albo rażąco zawyżone albo rażąco zaniżone. Żadna z tych sytuacji w niniejszej sprawie nie zachodziła. Nadto podkreślić należało, iż zadośćuczynienie ma charakter kompensacyjny, powinno być zatem przyznane w wysokości, która ma realną wartość ekonomiczną i będzie w stanie złagodzić skutki cierpień psychicznych i fizycznych doznanych przez stronę powodową. Kwota zasądzona przez Sąd Okręgowy tym kryteriom odpowiada.
Mając powyższe na względzie, pomimo niewątpliwej trafności części zarzutów apelacyjnych, uznać należało, że wyrok Sądu Okręgowego odpowiada prawu, co skutkowało oddaleniem apelacji na podstawieart. 385 k.p.c.
O kosztach postępowania przed Sądem II instancji orzeczono na podstawieart. 98 § 1 i 3, art. 99 oraz art. 108 § 1w zw. zart. 391 § 1 k.p.c.oraz na podstawie§ 6 pkt 6w zw. z§ 12 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu(t. jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 490).