Sąd Rejonowy w Lubinie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I C 214/12
Data wyroku: 2012-11-22 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Słowa kluczowe: Ubezpieczenie
Podstawa prawna: art. 805 kc
Teza: nietezowane

Sygn. akt:I C 214/12

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

L., dnia 22 listopada 2012 r.

Sąd Rejonowy w Lubinie I Wydział Cywilnyw składzie następującym:

Przewodniczący:SSR Agata Kawa-Jerka
Protokolant:Wioletta Mróz

po rozpoznaniu w dniu 22 listopada 2012 r.
na rozprawie
sprawy z powództwaP. K.
przeciwko stronie pozwanej(...) Zakładowi (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.Oddziałowi weW.

o  zapłatę

I
zasądza od strony pozwanej(...) Zakładu (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.Oddziału weW.na rzecz powodaP. K.kwotę 6.880,00 złotych (sześć tysięcy osiemset osiemdziesiąt złotych) z odsetkami ustawowymi od kwoty:

- 5.160,00 złotych od dnia 03.08.2011 r. do dnia zapłaty;
- 1.720,00 złotych od dnia 16.11.2012 r. do dnia zapłaty;

II
oddala dalej idące powództwo;

III
znosi między stronami wzajemnie koszty zastępstwa procesowego oraz opłaty skarbowej od pełnomocnictw;

IV
zasądza od strony pozwanej(...) Zakładu (...)na(...) S.A.z siedzibą wW.Oddziału weW.na rzecz powodaP. K.kwotę 447,83 złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.

Sygn. akt I C 214/12

UZASADNIENIE
PowódP. K.domagał się zasądzenia od strony pozwanej(...) Zakładu (...)na(...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.początkowo kwoty 5160,00 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 03.08.2011 r. do dnia zapłaty oraz zasądzenia kosztów postępowania, twierdząc, że na skutek wypadku doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 10%. Po rozszerzeniu pozwu domagał się kwoty 11.180,00 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 03.08.(...). do dnia zapłaty, określając uszczerbek trwały na 17% i kosztów. Roszczenia wywodził z umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia.
Strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów postępowania. Argumentowała, że wypłaciła już odszkodowanie w wysokości 3440 zł, ustalając u powoda 4% uszczerbku na zdrowiu na skutek wypadku.
Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:
PowodaP. K.i stronę pozwaną(...) Zakład (...)na(...) Spółka Akcyjnaz siedzibą wW.Oddział weW.łączyła umowa dodatkowego, grupowego ubezpieczenia, której przedmiotem było m.in. świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem.
W dniu 25.02.2011 r. powód uległ wypadkowi przy pracy pod ziemią.
Dowód:-protokół powypadkowy, k. 10-11,
- przesłuchanieP. K., k. 85-86.
Na skutek wypadku powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu z punktu widzenia ortopedycznego w wysokości łącznej 7%:
- rany tłuczonej głowy, co spowodowało trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 1 % ( wg tabeli(...)pkt la ),
- stłuczenia kręgosłupa szyjnego co spowodowało stały uszczerbek na zdrowiu wysokości 1 % (pkt 89a tabeli),
- złamania wyrostka kolczystego Th 1 co spowodowało uszczerbek na zdrowiu w wysokości 2 % (pkt 92 a tabeli),
- stłuczenia kręgosłupa lędźwiowego co spowodowało uszczerbek na zdrowiu w wysokości 2 % ( pkt 91 a tabeli),
- rany tłuczonej podudzia lewego co spowodowało uszczerbek na zdrowiu w wysokości 1 % (pkt 161 a tabeli)
W zakresie stanu psychicznego uszczerbek trwały wynosi 5% - objawy reakcji lękowej z elementami zespołu stresu pourazowego – kwalifikowane według pkt 10b tabeli(...).
Skutkiem wypadku był również uszczerbek na zdrowiu z punktu widzenia neurologicznego z pkt I 94 e tabeli(...)norm procentowej oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu, ale uszczerbek ten nie kwalifikuje się jako trwały tylko jako długotrwały i jest w wysokości 5%. Z punktu widzenia neurologicznego uraz głowy nie wywołał długotrwałych, a niewątpliwie trwałych następstw. Również złamanie wyrostka kolczystego kręgu Th 1 jest bez istotnych następstw klinicznych pod względem neurologicznym. Powód nie ma istotnych odchyleń od stanu prawidłowego, z powodu występujących dolegliwości bólowych kręgosłupa uszczerbek należało uznać za długotrwały. Powód ma również dyskopatię, która jednak nie jest jedynie wynikiem urazu, gdyż powstała z wiekiem i w związku z charakterem wykonywanej pracy.
Po wypadku powód leczył się u neurologa i miał zabiegi fizjoterapeutyczne na kręgosłup. W dniu 29.04.2011 r. zarejestrował się w(...), był na jednej wizycie, gdzie poinstruowano go o metodach wyzbywania się stresu. Obecnie powód już się nie leczy, pracuje.
Ostatnią wizytę u neurologa powód odbył w lipcu 2011 r.
Dowód:
- dokumentacja lekarska, k. 12-25,
-opinia biegłegoK. K., k. 138-140,
- opinia biegłejK. J., k. 163-165,
- opinia bieglejE. G.k. 95-96 i opinia uzupełniająca, k. 122,
- przesłuchanieP. K., k. 85-86.

Lekarz orzecznik ZUS we wrześniu 2011 r. ustalił u powoda 10% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu z punktów 94b i 10a załącznika do rozporządzenia w sprawie orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu.

Dowód:
- orzeczenie lekarza ZUS, k. 26.
W dniu 20.07.2011 r. powód zgłosił zdarzenie stronie pozwanej.
W dniu 21.10.2011 r. skierował do pozwanej wezwanie do zapłaty kwoty 5160 zł.
Strona pozwana decyzją z dnia 03.08.2011 r. wypłaciła powodowi 3440 zł z tytułu 4% uszczerbku na zdrowiu, zakwalifikowanego z p.19a i p. 92a tabeli uszczerbku(...).
Dowód:-pismo powoda z dnia 21.10.2011 r., k. 27, i druk zgłoszenia trwałego uszczerbku na zdrowiu z dnia 20.07.2011 r. k. 54-59,
- pismo strony pozwanej z dnia 15.12.2011, k. 31,
- protokół do oceny medycznej zdarzenia w oparciu o dokumentację medyczną, k. 60-61,
- Decyzja z dnia 03.08.2011 r. k. 62, pismo z dnia 15.09.2011 r., k. 63-64.

Zgodnie z ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia określenie „ trwały uszczerbek na zdrowiu” oznacza trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu , narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu , narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji (§2 ust. 1 OWU). Na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem(...)na(...) S.A.wypłaca świadczenie w przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 4,3,2 lub 1% sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu nieszczęśliwego wypadku za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu (§5 OWU).
Przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiącą załącznik do OWU (§ 18 ust. 5). Przy ustalaniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez ubezpieczonego (ust. 6).

Dowód:- ogólne warunki ubezpieczenia wraz z tabelą norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, k. 67-80.
Sąd Rejonowy zważył, co następuje:
Powództwo częściowo zasługuje na uwzględnienie.
Podstawą istnienia roszczenia jest przepis prawa materialnego lub np. zawarta między stronami na podstawie obowiązujących przepisów umowa cywilnoprawna. Aby roszczenie stronie przysługiwało, musi istnieć jasna i precyzyjna materialno- prawna podstawa roszczenia.
Żadna ze stron postępowania nie kwestionowała łączącego strony stosunku prawnego wynikającego z umowy ubezpieczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu powstałego na skutek nieszczęśliwego wypadku, a także faktu zaistnienia nieszczęśliwego wypadku. Z pism wniesionych przez strony w toku postępowania wynikało, że nie kwestionują również ustaleń biegłych sądowych powołanych do wydania opinii. Spór sprowadzał się do określenia wysokości procentowego trwałego uszczerbku zdrowiu powoda powstałego na skutek wypadku.
Z treściart. 805 § 1 k.c.wynika, że świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie _@(...)@__@K.ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej (…) w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (§ 2 pkt 2 art. 805 k.c.). Zatem wkodeksie cywilnymjednoznacznie ustanowiono, że zakres ubezpieczenia i przesłanki wypłaty odszkodowania mają wynikać z umowy.
Zgodnie z ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem(...) SAwypłaca świadczenie w przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 4,3,2 lub 1% sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu nieszczęśliwego wypadku za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu (§5). W tej sprawie nie był sporny fakt, że za 1 % trwałego uszczerbku na zdrowiu strona pozwana ma zapłacić ubezpieczonemu kwotę 860 zł. Ogólne warunki definiowały również, co należy rozumieć pod pojęciem „trwały uszczerbek na zdrowiu” - trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu , narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu , narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji (§2 ust. 1 OWU).
Odpowiedzialność odszkodowawcza strony pozwanej wynikała z umowy zawartej z powodem, zatem obie jej strony, zgodnie z paremiąpacta sunt servanda,zobowiązane były do respektowania jej warunków.P. K., zawierając umowę, akceptował jej treść i godził się na ustalenie uszczerbku na zdrowiu w oparciu o tabelę, sformułowaną w granicach dopuszczalnej swobody umów. Godził się również, że ubezpieczeniem objęte będą jedynie trwałe następstwa nieszczęśliwego wypadku. Również(...), w związku z zawartą umową, było zobowiązane do przestrzegania zapisów tabeli.
Sąd w oparciu o dokumentację lekarską oraz opinie biegłychK. K. (2)iK. J.ustalił, że łączny trwały uszczerbek na zdrowiu powoda wyniósł 12%. Strony nie kwestionowały tych opinii, a Sąd uznał je za rzetelne, wyczerpujące i wiarygodne. Strona pozwana już wypłaciła odszkodowanie za 4% uszczerbku i z tego względu w punkcie I wyroku Sąd przyznał powodowi dalszą kwotę 6.880,00 zł (860 zł x8%).
Sąd Rejonowy na podstawieart. 481 k.c.zasądził odsetki ustawowe od kwoty 5160 zł od dnia 03.08.2011 r., czyli od daty wydania przez(...)pierwszej decyzji w sprawie. Bowiem już wówczas strona pozwana dysponowała pełną dokumentacją lekarską, aby uwzględnić roszczenie powoda -przynajmniej w wysokości 10%, gdyż z orzeczenia lekarza orzecznika ZUS wydanego we wrześniu 2011 r. wynika, że już w tamtym czasie uszczerbek na zdrowiu powoda istniał w takiej wysokości. Odsetki od dalszej kwoty 1720 zł Sąd zasądził od dnia 16.11.2012 r, czyli od rozszerzenia powództwa, dlatego, że wcześniej powód nie wzywał pozwanej do zapłaty wyższej kwoty , sam powód określał uszczerbek na 10%, a ustalenie pełnego uszczerbku na zdrowiu wymagało przeprowadzenia dowodu z opinii niezależnych biegłych sądowych, które to opinie dopiero zobrazowały rzeczywisty uszczerbek na zdrowiu powoda. Zatem w tym zakresie stronie pozwanej nie można było zarzucić powstałego wcześniej opóźnienia w spełnieniu świadczenia.
W punkcie II wyroku Sąd oddalił dalej idące powództwo, czyli o kwotę za dalsze 5% uszczerbku na zdrowiu. W ogólnych warunkach ubezpieczenia wyraźnie zostało zastrzeżone, że strona pozwana odpowiada za trwałe następstwa wypadku. O tym i o konieczności przestrzegania wzajemnych ustaleń umownych była już mowa wyżej w początkowej części rozważań.
W ocenie Sądu powód nie udowodnił, że doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości wyższej niż 12%. Z opinii biegłejE. G.i opinii uzupełniającej w sposób jednoznaczny wynika, że biegła ta nie dopatrzyła się u powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu, a wręcz przeciwnie, biegła trwałość uszczerbku wykluczyła, używając w obu opiniach zdecydowanie słowa „długotrwały” i wskazała, że w przypadku powoda nie może być mowy o trwałym uszczerbku na zdrowiu z punktu widzenia jej specjalizacji. BiegłaE. G.wprawdzie zakwalifikowała rodzaj uszczerbku według tabeli(...), ale w ten sposób jedynie wskazała, jakiego rodzaju był to uraz (nazwała go), natomiast nie można przyjąć, że w ten sposób dała wyraz temu, że jest to uszczerbek trwały, skoro taki biegła wyraźnie wykluczyła. Może być przecież tak, że ubezpieczony cierpi na jakieś schorzenie wymienione w tabeli, ale nie jest ono trwałe, jest uleczalne. Tak też należy interpretować opinie biegłejE. G., której zadaniem nie była prawnicza interpretacja OWU ani tabeli. Również fakt, że powód nie udowodnił, że leczył się u neurologa po lipcu 2011 r. pozwala przyjąć, że uszczerbek ten nie był trwały, skoro powód już go nie leczy, co wynikało zarówno z dokumentacji, jak i z przesłuchania powoda. Podczas przesłuchania powód nie podawał żadnych aktualnych dolegliwości, które mogłyby być zakwalifikowane jako trwały uszczerbek neurologiczny. Powód nie zgłaszał zastrzeżeń do obu tych opinii (pismo z dnia 03.08.2012 r.), nie wnosił o złożenie przez biegłą ustnych wyjaśnień, ani o dopuszczenie dowodu z opinii konkurencyjnego biegłego. Ponieważ strona pozwana odpowiadała tylko za trwały uszczerbek na zdrowiu, Sąd nie miał podstaw do przyznania odszkodowania za uszczerbek długotrwały.
W punkcie III i IV wyroku Sąd orzekł na podstawieart. 100 k.p.c.o kosztach postępowania, wzajemnie znosząc między stronami koszty zastępstwa procesowego i opłat skarbowych, oraz stosunkowo rozdzielając koszty sądowe, bowiem w ocenie Sądu takie rozstrzygnięcie było najbardziej sprawiedliwe w tej sprawie i zobowiązując stronę pozwaną do zwrotu powodowi 61% kosztów sądowych. Ponieważ Sąd omyłkowo nie uwzględnił w kwocie 447,83 zł opłaty od rozszerzonej części powództwa- o tych kosztach sądowych Sąd orzekł na posiedzeniu niejawnym w trybieart. 1081k.p.c.
Sąd z urzędu zwrócił powodowi kwotę 115,84 zł tytułem niewykorzystanej zaliczki.

Zarządzenie:

1
odnotować uzasadnienie w kontrolce uzasadnień,

2
odpis wyroku wraz z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikom obu stron,

3
kal. 14 dni,

4
proszę pamiętać o wynagrodzeniu biegłej do wypłaty.