Sąd Apelacyjnyw Warszawie
VI Wydział Cywilny
Sygnatura akt: VI ACa 785/12
Data wyroku: 2012-11-23 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Ewa Stefańska, Maciej Kowalski, Ksenia Sobolewska – Filcek
Słowa kluczowe: Kara Umowna, Potrącenie
Podstawa prawna: art. 498 k.c., art. 64 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej; rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania
Teza: Art. 64 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych uprawnia pozwanego do kontroli dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. (...) stosownie do zapisów kolejnych umów wiążących strony (...), oraz znajdujących w tej sprawie zastosowanie rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (odpowiednio § 29 i § 30 OWU) pozwany był uprawniony do nałożenia na powoda kar umownych w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, w tym w wypadku prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób rażąco naruszający przepisy prawa. (...) sporna dokumentacja powstała w okresie obowiązywania ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 2007.14.89. tj. ze zm.), (...). Również zasady i treść dokumentacji regulowane były ustawą i uszczegółowione przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. 2006.247.1819). (...) naruszenia te miały charakter rażący, skoro trwały przez cały kontrolowany okres, a ich rozmiar i znaczenie z punktu widzenia zasad dokumentowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych pacjentom (brak adnotacji o przepisanych lekach oraz o udzielonych poradach w dniu wystawienia recepty, brak oznaczenia imieniem i nazwiskiem każdej strony dokumentacji, opisu badania przedmiotowego oraz autoryzacji wpisów) były bardzo istotne. Prowadzona w ten sposób dokumentacja nie dawała bowiem rzetelnych informacji o osobie lekarza, który udzielił porady, osobie pacjenta, któremu porady udzielono oraz o dokonanych badaniach i przepisanych lekach. Taki sposób jej prowadzenia zaprzeczał więc samej idei dokumentacji medycznej.

Sygn. akt VI ACa785/12

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 23 listopada 2012r.
Sąd Apelacyjny w Warszawie VI Wydział Cywilny w składzie:
Przewodniczący Sędzia SA – Ewa Stefańska

Sędzia SA – Maciej Kowalski

Sędzia SA – Ksenia Sobolewska – Filcek (spr.)
Protokolant: – sekr. sąd. Beata Pelikańska

po rozpoznaniu w dniu 23 listopada 2012r. w Warszawie
na rozprawie sprawy z powództwa(...)Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej wN.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia wW.
o zapłatę
na skutek apelacji powoda
od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie
z dnia 8 marca 2012r.
sygn. akt IV C 535/11
I oddala apelację;
II zasądza od(...)Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej wN.na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia wW.kwotę 2700 (dwa tysiące siedemset) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa prawnego w postępowaniu apelacyjntm.

Sygn. akt VI ACa 785/12

UZASADNIENIE
Wyrokiem z dnia 8 marca 2012r. Sąd Okręgowy w Warszawie oddalił powództwo(...)Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej wN.przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia wW.o zapłatę kwoty 95 009,27 zł. z ustawowymi odsetkami, dochodzonej jako zwrot należności potrąconej przez pozwanego tytułem realizacji kary umownej z wierzytelności przysługującej powodowi z umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w podstawowej opiece zdrowotnej. Powyższe rozstrzygnięcie Sąd Okręgowy poprzedził następującymi ustaleniami faktycznymi:
W dniach od 8 czerwca 2010r. do 9 lipca 2010r. pozwany przeprowadził u powoda kontrolę realizacjiumów (...)w zakresie wystawiania recept na refundowane leki i wyroby medyczne oraz zgodności danych umieszczonych na receptach z dokumentacją medyczną prowadzoną dla wybranych świadczeniobiorców przezlekarza (...). W wyniku kontroli dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń zdrowotnych udzielonych pacjentowi o nrPESEL (...)oraz 252 recept pobranych z aptek stwierdzono, że: historia choroby pacjenta w części nie zawierała adnotacji o przepisanych lekach, oznaczenia imieniem i nazwiskiem każdej strony dokumentacji, badania przedmiotowego, autoryzacji wpisów oraz uzasadnienia oznaczenia literą „P” wystawionych recept (u pacjenta nie rozpoznano choroby nowotworowej). Protokół kontroli nie został podpisany przez powoda. Pismem z dnia 11 sierpnia 2010r. pozwany poinformował powoda o wynikach kontroli, zalecając przestrzeganie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009r. w sprawie wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością;rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006r. w sprawie rodzaju i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania, a także poinformował, że:
- w związku z wystawieniem recept oznaczonych literą „P” dla pacjenta o nrPESEL (...), u którego nie rozpoznano choroby nowotworowej nałożył na powoda karę umowną w wysokości 25 992,21 zł., stanowiącą równowartość należnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept, wraz z odsetkami od dnia dokonania refundacji;
- w związku z nieprawidłowościami dotyczącymi braków w historiach choroby nałożył na powoda karę umowną w wysokości 24 135,67 zł., stanowiącą 1% kwoty zobowiązań określonych w umowach w okresie od 1 stycznia 2007r. do 30 kwietnia 2008r. oraz karę umowną w wysokości 44 881,39 zł. stanowiącą 1% kwoty zobowiązań określonych w umowach w okresie od 1 maja 2008r. do 31 marca 2010r.
i wezwał powoda do wpłacenia tych kwot w ciągu 14 dni od otrzymania wystąpienia.
W dniu 19 sierpnia 2010r. powód złożył zastrzeżenie do ww. wystąpienia pokontrolnego podnosząc, że:
- pacjent o nrPESEL (...)znajdował się pod opieką Poradni(...)i Poradni(...)i przedstawił lekarzowiB. K.zalecenia ze(...) Centrum (...)do przepisywania lekuT.na receptach oznaczonych literą „P”. Stąd kara stanowiąca równowartość refundacji, nałożona jest bezpodstawnie;
- kary za prowadzenie dokumentacji medycznej niezgodnie z przepisami są nieuzasadnione ponieważ przyczyna nie leży po stronie świadczeniobiorcy, który został wprowadzony w błąd przez pacjenta, zatem nie wchodzi w grę nienależyte wykonanie umowy;
- kary za prowadzenie dokumentacji medycznej niezgodnie z przepisami winny być uchylone do czasu wyjaśnienia sprawy w związku z tym, że toczy się postępowanie karne w sprawie przywłaszczenia i posłużenia się receptami lekarzaK.;
- świadczeniobiorca nie ma żadnych możliwości kontrolowania dokumentacji prowadzonej przez lekarza, a stwierdzone nieprawidłowości nie naruszają rażąco przepisów prawa, a ponadto organ kontrolujący nie dokonał miarkowania kar i wymierzył je w najwyższej dozwolonej wysokości.
Pozwany oddalił jednak zastrzeżenia powoda uznając je za bezzasadne. Pismem z dnia 21 września 2010r. powód wniósł o uchylenie nałożonych kar w całości. W dniu 30 września pozwany złożył powodowi oświadczenie o potrąceniu należności i obciążeniu powoda kwotą 95 009,27 zł.

W uzasadnieniu powództwa skierowanego przeciwko pozwanemu o zwrot potrąconej sumy powód– (...)Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej wN.zarzucił, że nałożone na niego kary umowne nie były należne, ponieważ nie sposób przypisać mu winę w działaniu lub zaniechaniu skoro podmiotem odpowiedzialnych za wystawioną receptę jest lekarz zaś działanie lekarza było uprawnione. Ponadto powód nie ma możliwości kontrolowania prawidłowości wystawiania recept. Zaś zgodnie z § 14 łączącej strony umowy z 26 stycznia 2010r. karę umowną można nałożyć jedynie w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniobiorcy, a przepisyrozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006r. w sprawie rodzaju i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzaniapozwalają nałożyć karę jedynie za tzw. rażące naruszenie przepisów prawa, co w sprawie niniejszej nie miało miejsca. Nadto potrącenie nie było dopuszczalne, jako sprzeczne zart. 498 k.c.Należność z tytułu kar umownych nie ma bowiem charakteru cywilnoprawnego, skoro chodzi o środki przeznaczone na świadczenie opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych.
Pozwany – Narodowy Fundusz Zdrowia wW.wniósł o oddalenie powództwa i obciążenie powoda kosztami procesu wywodząc, że zaniedbanie lekarza w żaden sposób nie usprawiedliwia powoda, który w świetle obowiązujących przepisów ponosi odpowiedzialność za ordynowanie leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych leczonym przez niego świadczeniobiorcom. Pozwany podtrzymał też stanowisko, że wierzytelności stron nadawały się do potrącenia.

W ocenie Sądu Okręgowego roszczenie powoda nie zasługiwało na uwzględnienie, a podnoszone przez niego zarzuty były nieuzasadnione.
Możliwość nałożenia kar umownych w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy wynika z umów zawartych przez strony. W przypadku wystawiania recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych Oddział Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość należnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. Mając zaś na względzie, że dokumentacja lekarska dotycząca pacjenta o nrPESEL (...)nie zawierała danych potwierdzających jakoby pozostawał on pod stałą obserwacją Poradni(...)oraz Poradni(...)i przedstawił lekarzowi zalecenie ze(...) Centrum (...)do przepisywania lekuT.na receptach oznaczonych literąP, Sąd Okręgowy stwierdził, że powód nie przedstawił kontrolującym, ani nie udowodnił w toku procesu, by lekarz miał prawo wypisać pacjentowi ww. lek na taką receptę. Sąd Okręgowy zarzucił też powodowi niekonsekwencję, skoro równocześnie twierdził on, że toczy się postępowanie wyjaśniające w sprawie podejrzenia przestępstwa polegającego na przywłaszczeniu i posłużeniu się receptami lekarzaB. K.. Uznał także za nieuzasadniony zarzut powoda, jakoby nie ponosił on odpowiedzialności za wadliwe wystawienie recepty przez lekarza, skoro zgodnie z § 4 załącznika dorozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnejświadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za ordynowanie leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych leczonym przez niego świadczeniobiorcom, zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz aktualnym stanem wiedzy medycznej. Ponadto, w świetle § 14 ust 2 umów zawartych przez strony, w przypadku wystawiania recept osobom nieuprawnionym bądź w przypadkach nieuzasadnionych Oddział Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept, wraz z odsetkami ustawowymi od dnia refundacji.
Odnosząc się natomiast do zarzutów powoda, jakoby w sprawie niniejszej nie nastąpiło rażące naruszenie przepisów prawa, Sąd Okręgowy stwierdził, że wadliwe prowadzenie dokumentacji medycznej, a w szczególności wypisywanie przez lekarza recept oznaczonych literą „P”, należy uznać za takie właśnie naruszenie. Jak wynika z tabeli sporządzonej w trakcie kontroli, lekT.(P.) był wypisywany w ten sposób przez lekarzaB. K.w okresie ponad 3 – letnim, co kilka dni, w ilości znacznie przekraczającej zalecane dawkowanie. Tymczasem środki na refundację leków mają charakter publiczny, co nakłada na pozwanego obowiązek kontroli ich wydatkowania.
W ocenie Sąd Okręgowego nie jest też zasadny zarzut powoda, jakoby potrącenie dokonane przez pozwanego było sprzeczne zart. 498 k.c.Zgodnie bowiem z § 28 ust 5 załącznika dorozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2005r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnejoraz zgodnie z§ 29 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w razie bezskutecznego upływu terminu, o którym mowa w ust 4, dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Funduszu ma prawo potrącenia kar umownych (wraz z odsetkami) z należności przysługujących świadczeniodawcy. Zatem, skoro powód pomimo wezwań pozwanego nie zapłacił należnych kwot, pozwany miał prawo dokonać potrącenia.

W apelacji od powyższego wyroku, zaskarżając go w całości, powód– (...)Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej wN.wniósł o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania oraz pozostawienie temu Sądowi rozstrzygnięcia o kosztach postępowania za instancję odwoławczą. W uzasadnieniu powyższych wniosków powód zarzucił Sądowi Okręgowemu;
- nierozpoznanie istoty sprawy polegające na nierozstrzygnięciu o istocie roszczenia w oparciu o przesłanki i podstawy prawne wskazane w pozwie, uzasadniające brak możliwości prawnych potrącenia;
- naruszenieart. 498 k.c.poprzez bezzasadne przyjęcie, że w sprawie zachodziły podstawy do dokonania potrącenia przez pozwanego, choć nie było to możliwe.
Zdaniem skarżącego obciążenie go karą umowną w wysokości 95 009,27 zł. było nieuzasadnione, a dokonanie potrącenia bezprawne. Powód zakwestionował postawione mu zarzuty dotyczące bezprawnego wystawiania recept oraz wadliwego prowadzenia dokumentacji medycznej. Nadto, w jego ocenie Sąd Okręgowy nie rozstrzygnął o istocie roszczenia powoda i nie podał żadnych podstaw rozstrzygnięcia, w tym także w zakresie potrącenia.

Pozwany – Narodowy Fundusz Zdrowia wW.wniósł o oddalenie apelacji i zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów procesu.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja powoda- (...)Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej wN.nie zasługuje na uwzględnienie.
W pierwszym rzędzie stwierdzić należy, że skarżący, reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, podniósł w apelacji wprost jedynie zarzuty naruszenia prawa materialnego, to jestart. 498 k.c., prowadzącego do nierozpoznania istoty sprawy i zaniechanie rozstrzygnięcia w oparciu o przesłanki i podstawy prawne wskazane w pozwie, uzasadniające brak możliwości prawnych potrącenia. Nie wytknął zaś Sądowi Okręgowemu błędów natury procesowej. Ponieważ jednak w uzasadnieniu apelacji zawarł polemikę z ustaleniami faktycznymi Sądu Okręgowego, opatrując listę własnych naruszeń umowy przymiotnikiem „rzekome”, Sąd Apelacyjny dokonał ponownej oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego i prawidłowości ustaleń, które stały się podstawą orzekania przez Sąd Okręgowy.
Sąd Apelacyjny zważył, że stosunki między stronami będące podstawą powstania roszczeń podlegających ocenie w tej sprawie nawiązane zostały w oparciu o przepisyustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych(Dz.U.2008.164.1027 j.t. ze zm), w brzmieniu aktualnym w dacie ich zawarcia i obowiązywania. Zawierając kolejne umowy z pozwanym powód – profesjonalista na rynku usług opieki zdrowotnej miał niewątpliwie świadomość związania powołanymi w ich treści przepisami prawa, w tym kolejnymi rozporządzeniami Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z którymi świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za udzielanie lub za zaniechanie udzielania świadczeń przez osoby przez siebie zatrudnione lub udzielające świadczeń w jego imieniu na innej podstawie niż umowa o pracę, a także osoby, którym udzielanie świadczeń powierzył, oraz odpowiada za szkody powstałe, także u osób trzecich, w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń. Jak również za ordynowanie leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych leczonym przez niego świadczeniobiorcom, zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Nie jest przy tym sporne między stronami, że powodowi przysługiwały od pozwanego wymagalne należności w łącznej kwocie 95 009,27 zł. oraz, że w dniu 30 września 2010r. pozwany złożył mu oświadczenie o potrąceniu tej należności z sumą trzech kar umownych wymierzonych w wyniku uchybień dostrzeżonych w trakcie przeprowadzonej w dniach od 8 czerwca 2010r. do 9 lipca 2010r. kontroli realizacji przez powodaumów nr (...)w zakresie wystawiania recept na refundowane leki i wyroby medyczne oraz zgodności danych umieszczonych na receptach z dokumentacją medyczną prowadzoną dla wybranych świadczeniobiorców przezlekarza (...), zaś powód kwestionował zaistnienie podstaw do wymierzenia ww. kar i możliwość ich potrącenia. Mając zaś na uwadze, że potrącenie, o którym mowa wart. 498 § 1 i 2 k.c.następuje w drodze jednostronnego oświadczenia (art. 499 k.c.), jednak dla odniesienia skutku umorzenia wierzytelności, w momencie jego składania muszą współistnieć przesłanki określone wart. 498 § 1 k.c., a przede wszystkim wzajemne wymagalne wierzytelności, których przedmiotem są pieniądze lub rzeczy tej samej jakości oznaczone tylko co do gatunku, które mogą być dochodzone przed sądem lub innym organem, Sąd Apelacyjny uznał, że to składający oświadczenie o potrąceniu winien wykazać w toku niniejszego procesu, że posiadał w stosunku do powoda własną istniejącą i wymagalną wierzytelność. Jednak stosownie doart. 229 k.p.c.fakty przyznane w toku postępowania przez stronę przeciwną nie wymagają dowodu, jeżeli przyznanie nie budzi wątpliwości. Zaś w sprawie niniejszej powód przyznał okoliczności związania stronumowami (...)o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w podstawowej opiece zdrowotnej, przeprowadzenia u niego kontroli objętej Protokołem kontroli z lipca 2010r. i Wystąpieniem pokontrolnym z 11 sierpnia 2010r., do którego zgłosił zastrzeżenia w piśmie z dnia 19 sierpnia 2010r. Nie kwestionował też ustaleń Protokołu kontroli co do zapisów badanych dokumentów. Zarzucił jednak brak możliwości postawienia lekarzowi zarzutu wystawienia recept oznaczonych symbolem „P” pacjentowi, u którego nie rozpoznano choroby nowotworowej. Skoro jednak stosownie do zapisów kolejnych (obowiązujących w latach 2007 – 2010) rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatę ryczałtową lub za częściową odpłatnością lekarz może wystawić recepty oznaczone znakiem „P” na lek „T.hydrolidum” tylko pacjentom, u których rozpoznano chorobę nowotworową, ciężar wykazania, że pacjent o nrPESEL (...)cierpiał na tę chorobę, a zatem był uprawniony do otrzymywania leku po wniesieniu jedynie opłaty ryczałtowej, spoczywał na powodzie. Jednak w historii choroby pacjenta brak było stosownej dokumentacji medycznej potwierdzającej tę okoliczność, w szczególności zaś powołanego w oświadczeniu lekarza zalecenia(...) Centrum (...)dotyczącego przepisywania pacjentowiT.na receptach oznaczonych „P”. Dokument taki, lub inny wiarygodny dowód potwierdzający istnienie takiego zalecenia, nie został też przedstawiony sądowi w toku procesu. Należy także podkreślić, że zgodnie zart. 245 k.c.dokument prywatny stanowi jedynie dowód tego, że osoba, która go podpisała, złożyła oświadczenie zawarte w dokumencie, a nie prawdziwości faktów zawartych w oświadczeniu. Zaś oświadczenie lekarza zawarte w dokumencie prywatnym – wyjaśnieniu z dnia 12 lipca 2010r. zostało słusznie uznane przez Sąd Okręgowy za niewiarygodne w sytuacji, w której lekarz ten zarzucił jednocześnie pacjentowi kradzież i fałszowanie recept, który to zarzut także nie został w żaden sposób uwiarygodniony w tej sprawie.
Sąd Apelacyjny zważył też, że niezależnie od powyższego powód podnosił zarzut braku własnej odpowiedzialności za działania lekarza. Jak jednak słusznie stwierdził Sąd Okręgowy, stosownie do obowiązujących przepisów, w tym także powołanych wyżej rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za ordynowanie leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych leczonym przez niego świadczeniobiorcom, zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz aktualnym stanem wiedzy medycznej, jak również za udzielanie lub za zaniechanie udzielania świadczeń przez osoby, którym powierzył te czynności. Sąd Okręgowy słusznie więc uznał zarzut powyższy za sprzeczny z obowiązującym prawem i umowami zawartymi przez strony. W wykonaniu powyższych umów powód miał bowiem obowiązek kontrolowania prawidłowości wystawiania recept przez swoich lekarzy, celem należytego wywiązania się z przyjętych na siebie zobowiązań, za które uzyskał wynagrodzenie. Konsekwencją tego jest zawarty w § 14 ust 2 umów wiążących strony zapis uprawniający Oddział Funduszu, w przypadku wystawiania recept osobom nieuprawnionym bądź w przypadkach nieuzasadnionych, do nałożenia na świadczeniodawcę kary umownej stanowiącej równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept, wraz z odsetkami ustawowymi od dnia refundacji. Należy też przypomnieć, że zgodnie zart. 64 ust 1powołanej wyżejustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznychpozwany może przeprowadzić kontrolę udzielania świadczeń świadczeniobiorcom, a w szczególności kontrolę m.in. przestrzegania zasad wystawiania recept, a także dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Stąd Sąd Okręgowy zasadnie uznał za chybiony zarzut nieuprawnionego badania przez pozwanego zasadności i prawidłowości wypisywania recept oraz nałożenia na powoda odpowiedzialności za błędnie wystawione recepty.
W ocenie Sądu Apelacyjnego Sąd Okręgowy prawidłowo też ocenił zarzuty powoda dotyczące nałożenia na niego kary umownej za nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej.Art. 64 ust 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznychuprawnia pozwanego do kontroli dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Sam zaś fakt istnienia uchybień wytkniętych przez pozwanego, sprzecznych z zapisami rozporządzenia Ministra Zdrowia o dokumentacji medycznej, nie był sporny. Powód wywodził jedynie, że nie miały one charakteru rażącego naruszenia prawa. Sąd Apelacyjny zważył, że stosownie do zapisów kolejnych umów wiążących strony (np. § 14 umowy z 26 stycznia 2010r. k. 94), oraz znajdujących w tej sprawie zastosowanie rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (odpowiednio § 29 i § 30 OWU), pozwany był uprawniony do nałożenia na powoda kar umownych w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, w tym w wypadku prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób rażąco naruszający przepisy prawa. Odnosząc się do powyższej kwestii Sąd Apelacyjny zważył, że sporna dokumentacja powstała w okresie obowiązywaniaustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej(DZ.U.200714.89. t.j. ze zm.), która nakładała na zakład opieki zdrowotnej obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej osób korzystających ze świadczeń tego zakładu. Również zasady i treść dokumentacji regulowane były ustawą i uszczegółowione przepisamirozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania(DZ.U.2006.247.1819). Zatem dostrzeżone w toku kontroli uchybienia niewątpliwie naruszały prawo. Sąd Apelacyjny miał przy tym na uwadze, że w zastrzeżeniach do wystąpienia pokontrolnego powód nie kwestionował natury i rozmiaru dostrzeżonych uchybień, a jedynie wywiódł, że miały one charakter nieistotnych usterek, ewentualnie wynikły z faktu kradzieży recept. Należy jednak podzielić stanowisko Sądu Okręgowego, że naruszenia te miały charakter rażący, skoro trwały przez cały kontrolowany okres, a ich rozmiar i znaczenie z punktu widzenia zasad dokumentowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych pacjentom (brak adnotacji o przepisanych lekach oraz o udzielonych poradach w dniu wystawienia recepty, brak oznaczenia imieniem i nazwiskiem każdej strony dokumentacji, opisu badania przedmiotowego oraz autoryzacji wpisów) były bardzo istotne. Prowadzona w ten sposób dokumentacja nie dawała bowiem rzetelnych informacji o osobie lekarza, który udzielił porady, osobie pacjenta, któremu porady udzielono oraz o dokonanych badaniach i przepisanych lekach. Taki sposób jej prowadzenia zaprzeczał więc samej idei dokumentacji medycznej. Natomiast fakt kradzieży recept nie został w żaden sposób uprawdopodobniony, co uniemożliwia uznanie, że część uchybień była nim spowodowana. Dostrzeżone i wytknięte przez pozwanego poważne naruszenia obowiązków przyjętych na siebie przez powoda w wyniku zawartych umów, w sposób ewidentny wynikający z jego zaniedbań w zakresie kontroli działań zatrudnionego lekarza, wykluczają też miarkowanie nałożonych kar. W sprawie niniejszej brak też przesłanek uznania, że którakolwiek z kar jest rażąco wygórowana w stosunku do zakresu wytkniętych uchybień.
W tym stanie rzeczy Sąd Apelacyjny uznał za nieuzasadnioną zawartą w apelacji powoda polemikę z ustaleniami faktycznymi Sądu Okręgowego co do zaistnienia przesłanek nałożenia kar umownych oraz ich wymiaru.
Za chybiony Sąd Apelacyjny uznał także zarzut naruszenia przez Sąd Okręgowy prawa materialnego, choć uzasadnienie zaskarżonego wyroku rzeczywiście nie odnosi się do twierdzeń skarżącego dotyczących braku podstaw prawnych do potrącenia należności pozwanego z uwagi na ich pochodzenie ze środków publicznych. Nie jest też uzasadniony zarzut nierozpoznania istoty tej sprawy, skoro Sąd Okręgowy zbadał podstawy merytoryczne dochodzonego roszczenia. Należy wskazać, że ww. zarzuty opierały się na błędnym założeniu co do natury potrącanych należności. Jak bowiem wyjaśnił Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 15 października 2004 r., wydanego w sprawie II CK 54/04 (nie publ.),ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnymprzyjęła, że obowiązek władzy publicznej zapewnienia ochrony zdrowia będzie realizowany przy pomocy instrumentarium cywilistycznego – w drodze umów o świadczenia zdrowotne, zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdrowia z konkretnymi świadczeniodawcami (zakładami opieki zdrowotnej - publicznymi i prywatnymi) na zasadach wolności i autonomii równorzędnych podmiotów. Zawarte w ten sposób kontrakty stają się źródłem roszczeń o charakterze cywilnoprawnym, niezależnie od pierwotnego źródła pochodzenia przeznaczonych na nie środków oraz publicznoprawnych obowiązków NFZ w zakresie ich wydatkowania. Sąd Okręgowy słusznie także stwierdził, że obie potrącone kwoty mogą być dochodzone przed sądem i w dacie potrącenia były wymagalne. Wymagalności kwoty należnej powodowi z tytułu wykonania umów nie kwestionowała żadna ze stron, zaś należność pozwanego z tytułu kar umownych stała się wymagalna w dacie wskazanej przez Sąd Okręgowy. Stąd chybiony jest zarzut apelacji naruszeniaart. 498 k.c.poprzez bezzasadne przyjęcie, że w sprawie zachodziły podstawy do dokonania potrącenia przez pozwanego, choć nie było to możliwe.
W tym stanie rzeczy, uznając apelację powoda za pozbawioną podstaw faktycznych i prawnych, Sąd Apelacyjny orzekł, jak w sentencji na zasadzieart. 385 k.p.c.oraz rozstrzygnął o kosztach postępowania apelacyjnego zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu ustanowioną wart. 98 § 1 i 3 k.p.c.