Sąd Apelacyjnyw Białymstoku
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 666/12
Data wyroku: 2013-07-02 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Bogusław Dobrowolski, Beata Wojtasiak, Elżbieta Kuczyńska
Słowa kluczowe: Odpowiedzialność Deliktowa
Podstawa prawna: art. 415 w zw. z art. 429 k.c.

Sygn. akt I A Ca 666/12

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 2 lipca 2013 r.

Sąd Apelacyjny w Białymstoku I Wydział Cywilny
w składzie:

Przewodniczący

:

SSA Bogusław Dobrowolski (spr.)

Sędziowie

:

SA Elżbieta Kuczyńska
SO del. Beata Wojtasiak

Protokolant

:

          Iwona Aldona Zakrzewska

po rozpoznaniu w dniu 24 czerwca 2013 r. w Białymstoku
na rozprawie
sprawy z powództwaK. S.
przeciwko

(...)Szpitalowi(...)wO.

o zapłatę, rentę i ustalenie
na skutek apelacjipowoda
od wyroku Sądu Okręgowego w Olsztynie
z dnia 29 maja 2012 r. sygn. akt I C 159/12

I
zmianie zaskarżony wyrok w ten sposób, że

a
zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 40.000 (czterdzieści tysięcy) zł z ustawowymi odsetkami od dnia 19 listopada 2010 r. do dnia zapłaty;

b
zasądza od pozwanego na rzecz powoda tytułem renty kwoty:

- 332,11 (trzysta trzydzieści dwa i 11/100) zł miesięcznie, począwszy od dnia 1 maja 2009 r. do dnia 14 sierpnia 2009 r., płatne do dnia 15 - go każdego miesiąca, z ustawowymi odsetkami w przypadku opóźnienia w płatności;
- 560,46 (pięćset sześćdziesiąt i 46/100) zł miesięcznie począwszy od dnia 15 sierpnia 2009 r. do dnia 28 lutego 2010 r., płatne do dnia 15 - go każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w przypadku opóźnienia w płatności;
- 492,55 (czterysta dziewięćdziesiąt dwa i 55/100) zł miesięcznie począwszy od dnia 1 marca 2010 r. do dnia 28 lutego 2011 r. płatne do dnia 15 - go każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w przypadku opóźnienia w płatności;
- 445,26 (czterysta czterdzieści pięć i 26/100) zł miesięcznie począwszy od dnia 1 marca 2011 r., płatne do dnia 15 - go każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w przypadku opóźnienia w płatności;
c) oddala powództwo w pozostałym zakresie;
d) nakazuje pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w Olsztynie kwotę 4.033,15 (cztery tysiące trzydzieści trzy i 15/100) zł tytułem brakujących kosztów sądowych;
e) nakazuje ściągnąć z zasądzonego od pozwanego na rzecz powoda w punkcie a) roszczenia kwotę 2.032,15 (dwa tysiące trzydzieści dwa i 15/100) zł tytułem brakujących kosztów sądowych;
f) zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 750 (siedemset pięćdziesiąt) zł tytułem zwrotu kosztów procesu;

II
oddala apelację w pozostałej części;

III
zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 500 (pięćset) zł tytułem zwrotu kosztów procesu za drugą instancję;

IV
nakazuje pobrać na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w Olsztynie tytułem brakujących opłat: od pozwanego kwotę 2.268 (dwa tysiące dwieście sześćdziesiąt osiem) zł, a od powoda z zasądzonego w punkcie Ia) roszczenia kwotę 1.268 (jeden tysiąc dwieście sześćdziesiąt osiem) zł

UZASADNIENIE
PowódK. S.ostatecznie wnosił o zasądzenie od pozwanego(...)Szpitala(...)wO.kwoty 60.000 zł tytułem zadośćuczynienia, 17.515,23 zł tytułem skapitalizowanej renty odszkodowawczej za okres od 1 maja 2009 r. do 29 lutego 2012 r., a nadto 782 zł miesięcznie tytułem renty wraz z odsetkami oraz ustalenia odpowiedzialności pozwanego na przyszłość za dalsze następstwa spóźnionego zabiegu medycznego wykonanego w dniu 1 kwietnia 2009 r.
W uzasadnieniu powód podał, iż w dniu 25 marca 2009 r. przeszedł w szpitalu pozwanego zabieg przezskórnego udrożnienia tętnicy biodrowej zewnętrznej lewej i przed zgłoszeniem do szpitala miał w pełni sprawną rękę. Wykonane w dniu zabiegu badanie USG wykazało krwiaka o średnicy 2 cm. Po kolejnym badaniu w dniu 27 marca 2009 r. zakwalifikowano powoda do leczenia operacyjnego tętniaka rzekomego tętnicy pachowej, które miało miejsce w dniu 1 kwietnia 2009 r. Po wykonanej operacji dolegliwości nie ustąpiły. Po przeprowadzeniu badań neurologicznych stwierdzono ciężkie uszkodzenie nerwu pośrodkowego z całkowitym przerwaniem jego ciągłości oraz sztywność, brak czucia, i utrzymujący się ból palców I, II i III kończyny lewej. Z uwagi na brak należytej staranności pozwanego w trakcie zabiegu w wyniku wkłuwania igły przez lekarza pozwanego doszło do trwałej sztywności braku czucia i bólu palców ręki lewej oraz jej trwałej niesprawności. Powód pomimo rehabilitacji nie odzyskał całkowitej sprawności kończyny i został uznany za niezdolnego do pracy. Dysfunkcje kończyny utrudniają rutynowe czynności życia codziennego i standard życia powoda uległ znacznemu obniżeniu. Według powoda żądanie renty wyrównawczej skompensuje różnicę w dochodach powoda pomiędzy poprzednimi zarobkami a jego rentą obecną, żądanie zadośćuczynienia znajduje oparcie wart. 445 kc, zaś ustalenia na przyszłość w fakcie, iż renta został przyznana czasowo.
Pozwany(...)Szpital(...)wO.wniósł o oddalenie powództwa. Twierdził, iż brak po jego stronie podstaw odpowiedzialności deliktowej, zaś każde leczenie obarczone jest ryzykiem. Nie sposób przypisać mu winy, zaś wskazane w pozwie trwałe następstwa wliczone są właśnie w zakres tego ryzyka, za które to pozwany nie odpowiada, bowiem zabieg i diagnostykę wykonał z należytą starannością.
Sąd Okręgowy w Olsztynie wyrokiem z dnia 29 maja 2012r., sygn. akt I C 159/12, oddalił powództwo i odstąpił od obciążania powoda kosztami procesu.
Zgodnie z ustaleniami tego Sądu powód od stycznia 2009 r. leczył się w poradni naczyniowej w związku ze zmianami niedokrwiennymi kończyn dolnych. W lutym 2009 r. wykonano u pozwanego plastykę prawej tętnicy biodrowej, drugim zaś etapem leczenia była plastyka tętnicy biodrowej wspólnej i zewnętrznej oraz udowej powierzchniowej lewej. Z uwagi na pierwszy zabieg wykonany na kończynie prawej podjęto decyzję o wyborze dostępu pachowego. W czasie wykonywania zabiegu doszło do powikłań w postaci „tętniaka rzekomego” w miejscu wkłucia oraz uszkodzenia nerwu pośrodkowego. Objawy krwiaka obserwowane były już od pierwszej doby, tj. od 26 marca 2009 r., w badaniu USG przeprowadzonym w dniu 28 marca 2009 r. opisano krwiak tętniący tętnicy pachowej lewej a w dniu kolejnym stwierdzono zaburzenia czucia w zakresie nerwu pośrodkowego. Decyzja o operacji została podjęta przez pozwanego w dniu 31 marca 2009 r. i wykonano tę operację w dniu następnym.
Decyzja co do wyboru dostępu pachowego z uwagi na lokalizację zmian i przebyty w lutym pierwszy zabieg była z punktu widzenia wiedzy medycznej słuszna, bowiem przy planowanym rozszerzaniu tętnicy biodrowej z założeniem stentu o średnicy 10 mm oraz tętnicy udowej powierzchownej nie było możliwości jednoczasowego zaopatrzenia tych naczyń z dostępu przez lewą tętnicę udową a dostęp przez prawą tętnicę udową mógł być niemożliwy ze względu na rozmiary używanego sprzętu. Powikłania jakie stwierdzono u powoda są typowe dla tego rodzaju zabiegu oraz wpisane w ryzyko zabiegu, co wynika z warunków anatomicznych tej okolicy gdzie nerw pośrodkowy, który krzyżuje się z tętnicą na długim odcinku przebiega w jej sąsiedztwie od przodu. Pozwany mógł i winien był wcześniej zareagować na wystąpienie u powoda krwiaka i zabieg winien być zaplanowany i wykonany wcześniej. Brak jest jednak obecnie w świetle wiedzy medycznej i wyników dotychczasowych badań obiektywnej możliwości ustalenia, czy opóźnienie samo przez się spowodowało trwałe następstwa lub też pogłębiło ich rozmiar, tj. czy szybsza interwencja chirurgiczna mogłaby pociągnąć za sobą brak jakichkolwiek negatywnych następstw bądź zmniejszenie ich rozmiaru. Choć opóźnienie mogło mieć wpływ na zakres i trwałość uszkodzenia nerwu to nie można bezwzględnie wykluczyć, iż wcześniejsze zaopatrzenie nie miałoby wpływu na zakres uszkodzenia gdyby w jego etiologii przyjąć jedynie mechaniczne uszkodzenie nerwu, a nie jego ucisk przez krwiak.
Według Sądu Okręgowego istota rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie ogniskowała się wokół prawnej możliwości przypisania winy pozwanemu i związanego z tym skutku w postaci trwałego uszkodzenia nerwu pośrodkowego lewego, przy czym przy odpowiedzialności deliktowej zart. 415w zw. zart. 430 kc(ew.art. 120 kpw zw. zart. 300 kp) ciężar udowodnienia tych okoliczności spoczywał na stronie powodowej. Sąd Okręgowy nie dopatrzył się tych elementów po stronie pozwanej. Ustalając stan faktyczny niniejszej sprawy opierał się przede wszystkim na dokumentach, których prawdziwości i wiarygodności żadna ze stron nie kwestionowała, nadto w toku procesu dopuścił dowód z zeznań świadków, którym co do zasady dał wiarę. Ponadto dopuścił dowód z opinii instytutu medycznego celem ustalenia m. in. prawidłowości czynności podjętych przez pozwanego w ramach leczenia powoda, w kontekście zgodności ze sztuką lekarską, wiedzą i praktyką.
W ocenie Sądu Okręgowego wydane w sprawie opinie – zasadnicza i uzupełniająca oceniane całościowo nie dają podstaw dla poczynienia pozytywnych dla powoda ustaleń i sformułowania korzystnych dla niego wniosków. Lekarze sporządzający opinię stwierdzili, iż postępowanie lecznicze (naczyniowe) wdrożone wobec powoda nie było nieprawidłowe. Decyzja co do wyboru dostępu pachowego z uwagi na lokalizację zmian i przebyty w lutym pierwszy zabieg była słuszna, bowiem przy planowanym rozszerzaniu tętnicy biodrowej z założeniem stentu o średnicy 10 mm oraz tętnicy udowej powierzchownej nie było możliwości jednoczasowego zaopatrzenia tych naczyń z dostępu przez lewą tętnicę udową a dostęp przez prawą tętnicę udową mógł być niemożliwy ze względu na rozmiary używanego sprzętu. Powikłania jakie stwierdzono u powoda są typowe dla tego rodzaju zabiegu oraz wpisane w ryzyko zabiegu, co wynika z warunków anatomicznych tej okolicy gdzie nerw pośrodkowy, który krzyżuje się z tętnicą na długim odcinku przebiega w jej sąsiedztwie od przodu. Zdaniem osób opiniujących sposób leczenia mieścił się w standardach postępowania w tego typu przypadkach, zaś działania podjęte w pozwanym zakładzie były działaniami właściwymi w świetle nauki i praktyki medycznej.
Zdaniem Sądu Okręgowego opinia w tym zakresie, jako logiczna i przekonująca, stanowi pełne i miarodajne źródło wiedzy o prawidłowości podjętych przez pozwanego działań leczniczych. Wskazano w niej na stosunkowo wysokie ryzyko wystąpienia powikłań takich jak u powoda, wskazując nawet procentowo na podwyższone ryzyko związane z prawidłowo obraną metodą dojścia do tętnic, które to ryzyko jest oczywiście wpisane w rodzaj i charakter zabiegu i jest nierozerwalnie z tym zabiegiem związane.
Sąd Okręgowy w dalszej kolejności zauważył, iż powód odstąpił od zarzutu niewłaściwego (niestarannego) wykonania zabiegu zasadniczego i dokonania wadliwego wkłucia igły podstawy i odpowiedzialności pozwanego upatrywał w zbyt późnym wdrożeniu działań zaradczych zmierzających do wyeliminowania skutków powstałych powikłań. Wskazał za niektórymi wnioskami zawartymi w opinii, iż podstawy roszczenia należy poszukiwać w dalszym toku leczenia związanym ze zbyt późnym podjęciem stosownych działań leczniczych.       W ocenie Sądu Okręgowego powód jednak nie sprostał obowiązkowi ciążącemu na nim z mocyart. 6 kc.Wprawdzie w opinii wskazano, iż leczenie powikłań zostało podjęte z pewnym opóźnieniem, co mogło mieć wpływ na trwałość uszkodzenia nerwu pośrodkowego i ostateczny stan zdrowia w tym zakresie, jednakże opiniujący lekarze stwierdzili, iż wcześniejsza interwencja „być może” pozwoliłaby uniknąć trwałych skutków uszkodzenia nerwu, przy czym również nie można wykluczyć, iż wcześniejsze przeprowadzenie zabiegu nie miałoby wpływu na stan nerwu, choć przynajmniej stwarzałoby szansę na lepszy stan zdrowia powoda. Strony ostatecznie nie składały zarzutów do tej opinii, natomiast w sposób odmienny zinterpretowały jej wnioski końcowe i wynikające konsekwencje. Powód bowiem przywołał fakt opóźnienia w podjęciu leczenia powikłań jakie wystąpiły po zabiegu, bowiem decyzja winna zapaść już w dniu 27 marca 2009 r., a zapadła faktycznie 31 marca 2012 r., zaś zabieg wykonano dzień później. Wprawdzie zachodzi sytuacja niemożliwości bezwzględnie pewnego wykluczenia potwierdzenia zawiązku przyczynowego pomiędzy opóźnieniem a wystąpieniem uszczerbku na zdrowiu powoda, to jednakże istnieją podstawy w postaci innych dowodów uprawdopodabniających ów związek również w kontekście zasad doświadczenia życiowego.
Z tym stanowiskiem Sąd Okręgowy nie zgodził się. Wskazał, iż dotychczasowe orzecznictwo dotyczące możliwości oparcia się w sprawach „lekarskich” szerzej na układzie określonych domniemań faktycznych nie może mieć bezpośredniego przełożenia na ocenę dowodów w niniejszej sprawie. Orzeczenia te bowiem dotyczyły zakażeń, które w istocie nie należą do ścisłej kategorii błędów medycznych (w szczególności diagnostycznych i leczniczych), i w istocie dotyczą zaniedbań czy niedomogów w sferze nadzorczo – organizacyjnej jednostki i trudnych do ustalenia i udowodnienia przez poszkodowanych faktów. W niniejszej sprawie zaś należałoby ustalić prawdopodobieństwo określonego ciągu zdarzeń graniczące z pewnością, co nie zostało w opinii potwierdzone, a ponadto dysponować innymi dowodami, które układając się w logiczną całość inną ewentualność faktycznie by wykluczały. Takiego ciągu logicznego w ocenie Sądu Okręgowego na tle stanu faktycznego niniejszej sprawy nie sposób przeprowadzić. W opinii wskazano, iż do uszkodzenia nerwu mogło dojść w czasie nakłuwania tętnicy lub manipulacji podczas zakładania stentów bądź też związane ono może być z uciskiem wywieranym przez gromadzącą się krew, przy czym niewykluczone jest współistnienie obu przyczyn i mechanizmów czego to rozstrzygnięcie w świetle wiedzy lekarzy z instytutu nie jest możliwe. Zatem pierwotna przyczyna uszkodzenia nie jest znana i nie jest możliwe do stwierdzenia czy wcześniejsza reakcja pozwanego przyniosłaby wyleczenie nerwu oraz nie jest możliwe stwierdzenie określonego udziału współprzyczyn w powstaniu, względnie w niemożności wyeliminowania następstw uszkodzenia nerwu, i wreszcie nie sposób stwierdzić w jakim prawdopodobnie stopniu wcześniejsza reakcja ze strony pozwanego mogłaby następstwa powikłania zmniejszyć.
W tym stanie rzeczy Sąd Okręgowy doszedł do przekonania, iż zachodzi nagromadzenie wątpliwości o skali oraz stopniu, których ocena nie przynosi wniosków jednoznacznych lub graniczących z pewnością, co potwierdzono w opinii uzupełniającej. Dlatego powództwo oddalił uznając, iż związek przyczynowy w rozumieniuart. 361 kc, jako normalne następstwo określonego zaniechania, nie został skutecznie w niniejszej sprawie wykazany.
O kosztach procesu Sąd Okręgowy orzekł na podstawieart. 102 i 108 kpc.
Apelację od tego wyroku wniósł powód. Zaskarżył go w całości i zarzucił Sądowi Okręgowemu:

I
naruszenie prawa materialnego, tj.:

a
art. 6 kcpoprzez jego nieprawidłowe zastosowanie i przyjęcie, że powód nie wykazał adekwatnego związku przyczynowo – skutkowego pomiędzy opóźnieniem w zaopatrzeniu tętniaka, a uszkodzeniem nerwu pośrodkowego powoda;

b
art. 34 ust. 1 i 2w zw. zart. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentystypoprzez jego niezastosowanie w ustalonym stanie faktycznym i nieustalenie, że powód na skutek niepoinformowania przez personel pozwanego o możliwych następstwach zabiegu pozbawiony został możliwości podjęcia świadomej decyzji o zmianie sposobu wykonywania zabiegu;

II
naruszenie prawa procesowego, tj.art. 233 § 1 kpcmające wpływ na wynik sprawy poprzez dokonanie dowolnej, w miejsce swobodnej, oceny dowodów, co skutkowało sprzecznością istotnych ustaleń Sądu z treścią zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego przez przyjęcie, że:

a
powód nie wykazał, która z możliwych przyczyn (nakłuwanie tętnicy i /lub manipulacja podczas zakładania stentów bądź też ucisk wywierany przez gromadzącą się krew) w istocie spowodowała uszkodzenie nerwu u powoda podczas, gdy:

- zeznający w sprawie świadkowie zgodnie zeznali, że podczas operacji krwiaka nie stwierdzono przecięcia nerwu ani innego jego uszkodzenia, co sugeruje, że ze wskazywanych przez biegłych możliwych przyczyn, zdecydowanie bardziej prawdopodobne jest uszkodzenie nerwu na skutek ucisku powodowanego przez krwiak;

b
powód nie wykazał, że zabieg zaopatrzenia tętniaka przeprowadzony ze znacznym opóźnieniem pozostawał w adekwatnym związku przyczynowo – skutkowym z uszkodzeniem nerwu pośrodkowego u powoda, podczas gdy z opracowanych na potrzeby niniejszego postępowania opinii biegłych wynika, że do uszkodzenia nerwu mogło dojść na skutek ucisku wywieranego przez gromadzącą się krew, a opóźniona decyzja o zaopatrzeniu krwiaka mogła mieć wpływ na trwałość uszkodzenia nerwu;

c
poprzez wybiórczą ocenę dowodów i pominięcie istotnej części materiału dowodowego, tj. fragmentu opinii biegłych z dnia 18.10.2011 r., w którym biegli wskazali, że wcześniejsze przeprowadzenie zabiegu zaopatrzenia tętniaka stwarzałoby szansę na lepszy aktualnie stan zdrowia powoda;

d
niedokonanie ustalenia, że powód nie został poinformowany o możliwych komplikacjach i powikłaniach związanych z wykonywanym u powoda zabiegiem, podczas gdy:

- biegli w swojej opinii wskazali na obowiązek poinformowania powoda o możliwych powikłaniach i komplikacjach związanych z zabiegiem, któremu został poddany powód;
- powód przesłuchany w charakterze strony wyjaśnił, że przed zabiegiem z dostępu pachowego nie poinformowano go o możliwych powikłaniach w postaci uszkodzenie nerwu pośrodkowego, podczas gdy jak wynika z opinii biegłych powikłania tego typu są powikłaniami typowymi dla tego typu zabiegu;
- powód po poinformowaniu o zagrożeniach jakie niosą się z wykonaniem zabiegu poprzez dostęp pachowy zdecydowałby się na dostęp przez pachwinę.
Na podstawie tych zarzutów powód domagał się zmiany zaskarżonego wyroku w całości poprzez uwzględnienie powództwa w całości i zasądzenia kosztów procesowych za obie instancje, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych; ewentualnie wnosił o uchylenie niniejszego wyroku i przekazanie sprawy sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania - przy uwzględnieniu kosztów postępowania odwoławczego.
Pozwany wniósł o oddalenie tej apelacji.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Apelacja powoda jest częściowo uzasadniona.

Sąd Apelacyjny podziela zawarte w apelacji powoda zarzuty dotyczące naruszenia przez Sąd I instancjiart. 233 § 1 kpcpoprzez wadliwą ocenę materiału dowodowego skutkującą uznaniem, iż nie wykazał on tego, że zabieg zaopatrzenia tętniaka został przeprowadzony ze znacznym opóźnieniem i tym samym pozostawał w adekwatnym związku przyczynowym z uszkodzeniem nerwu pośrodkowego. Ze zrozumiałych względów zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, z uwagi na jej charakter, miała opinia Katedry Medycy SądowejC. M.im.L. R.wB.(...)M. K.wT.. Opinia ta powinna podlegać ocenie przy uwzględnieniu kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy sporządzających ją osób, podstaw teoretycznych, sposobu motywowania oraz stanowczości wyrażonych w niej wniosków (tak Sąd Najwyższy m.in. w postanowieniu z dnia 7 listopada 2000 r., I CKN 1170/4/64).
W pisemnej opinii w/w Katedry stwierdzono, iż objawy krwiaka obserwowane były już od pierwszej doby po zabiegu plastyki tętnicy biodrowej wspólnej i zewnętrznej oraz udowej powierzchniowej lewej, to jest od 23 marca 2009 r., w badaniu USG przeprowadzonym w dniu 28 marca 2009 r. opisano krwiak tętniący tętnicy pachowej lewej, a w dniu kolejnym stwierdzono zaburzenia czucia w zakresie nerwu pośrodkowego. Decyzja o operacji tętniaka rzekomego podjęta jednak została dopiero w dniu 31 marca 2009 r. i wykonano ją w dniu następnym. W ocenie lekarzy leczenie powikłań podjęte zatem zostało z opóźnieniem, co mogło mieć wpływ na trwałość uszkodzeń nerwu pośrodkowego i ostateczny stan zdrowia w tym zakresie. Samo powstanie tętniaka rzekomego oraz uszkodzenie nerwu pośrodkowego zakwalifikowane zostało w granicach ryzyka zabiegu, natomiast nieprawidłowe było opóźnienie decyzji o leczeniu stwierdzonych powikłań. W związku z tym nie można było wykluczyć, iż wcześniejsza o kilka dni interwencja chirurgiczna być może pozwoliłaby uniknąć skutków uszkodzenia nerwu pośrodkowego; z drugiej jednak strony nie można było także wykluczyć, że nawet wcześniejsze przeprowadzenie zabiegu nie miałoby wpływu na stan nerwu, jednakże przynajmniej stwarzałby szansę na lepszy aktualnie stan zdrowia powoda (k. 140 odw. - 141). W ocenie lekarzy Katedry obraz USG oraz utrzymujące się objawy uszkodzenia winny skutkować podjęciem decyzji o interwencji chirurgicznej przynajmniej w dniu 27 marca 2009 r. (k. 173 odw.).
Sąd I instancji uznał, iż powyższa opinia nie dawała podstaw do wniosku, iż przyczyna uszkodzenia nerwu pośrodkowego nie jest znana, nie jest możliwe do stwierdzenia czy wcześniejsza reakcja pozwanego przyniosłaby wyleczenie nerwu oraz nie jest możliwe określenie udziału współprzyczyn w powstaniu w powstaniu, względnie w niemożności wyeliminowania następstw uszkodzenia nerwu, a ponadto nie sposób stwierdzić w jakim prawdopodobnie stopniu wcześniejsza reakcja ze strony pozwanego mogłaby następstwa powikłania zmniejszyć. Sąd Okręgowy powyższe odniósł do poglądów judykatury dotyczących spraw medycznych, w których zasadnicze znaczenie ma kwestia prawdopodobieństwa określonego zdarzeń graniczące z pewnością, co w jego ocenie nie zostało w w/w opinii potwierdzone. W tym stanie rzeczy, zdaniem Sądu Okręgowego, nie został w sprawie wykazany związek przyczynowy w rozumieniuart. 361 kc, co skutkowało oddaleniem powództwa.
Zdaniem Sądu Apelacyjnego powyższe wnioski Sądu Okręgowego są w kontekście analizowanej opinii zbyt daleko idące i nie uwzględniają praktyki sądowej w sprawach medycznych. Mianowicie w orzecznictwie sądowym przyjmuje się, iż w tzw. procesach lekarskich ustalenie w sposób pewny związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem lekarza a powstała szkodą jest najczęściej niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości wypadków można mówić tylko o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadko o pewności, czy wyłączności przyczyny (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 października 2007r., II CSK 285/07 - zbiór Lex nr 490418). Związek przyczynowy między zaniechaniem lekarza a szkodą w postaci pogorszenia stanu zdrowia pacjenta czy obniżenia rokowań na jego poprawę nie musi być ustalony w sposób pewny, wystarczy wysoki stopień prawdopodobieństwa istnienia takiego związku, a w przypadku wielości możliwych przeważające prawdopodobieństwo związku przyczynowego szkody z jedną z tych przyczyn (orzeczenia cytowane w uzasadnieniu wyroku Sądu Najwyższego z dnia 27 kwietnia 2012r., V CSK 142/11, OSP 2013/6/61). Według Sądu Apelacyjnego kwestia wystąpienia w niniejszej sprawie związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem lekarzy pozwanego Szpitala a stwierdzonym u powoda uszkodzeniem nerwu pośrodkowego lewego i zaburzeniem czucia w zakresie tego nerwu powinna zostać oceniona w kontekście przytoczonych wyżej poglądów judykatury. Dlatego Sąd Apelacyjny uznał, iż w postępowaniu odwoławczym zaszła konieczność odebrania na podstawieart. 286 kpcod lekarzy sporządzających pisemną opinię ustnych wyjaśnień w celu doprecyzowania stopnia stanowczości zawartych w niej wniosków.
Na rozprawie apelacyjnej w dniu 24 czerwca 2013r. występujący w imieniuzespołu lekarzy (...)wyjaśnił, iż wysoce prawdopodobne jest, że przyczyną uszkodzenia nerwu pośrodkowego w powoda był narastający krwiak. W związku z tym im szybsze byłoby wykonanie zabiegu odbarczającego nerw to tym większe byłoby prawdopodobieństwo powrotu do stanu wyjściowego. Im większe było opóźnienie od momentu wystąpienia krwiaka tym większe prawdopodobieństwo poważnego i nieodwracalnego uszkodzenia nerwu. W dniu 29 marca 2009 r. należało bezwzględnie wykonać zabieg odbarczający i był to najpóźniejszy dzień kiedy należało to uczynić (k. 377 odw.). Powyższe nie zostało zakwestionowane przez obie strony.
Sąd Apelacyjny kierując się treścią przedstawionych wyjaśnień lekarzy w/w Katedry nie podzielił stanowiska Sądu I instancji, iż w niniejszej sprawie nie został wykazany związek przyczynowy w rozumieniuart. 361 kcpomiędzy zachowaniem lekarzy pozwanego a stanem zdrowia powoda. Ostateczna treść opinii Katedry Medycyny Sądowej przemawia za wnioskiem odmiennym, a mianowicie wysoki stopień prawdopodobieństwa wskazuje na to, iż zaniechanie wykonania do dnia 29 marca 2009r. zabiegu odbarczającego nerw pośrodkowy doprowadziło do jego uszkodzenia. Zatem należy w niniejszej sprawie przyjąć istnienie związku przyczynowego, o którym mowa w w/w przepisie, pomiędzy zaniechaniem personelu pozwanego Szpitala a stanem zdrowia powoda. W związku z tym powództwo co do zasady było uzasadnione na podstawieart. 429w zw. zart. 415 kc.
W tym stanie rzeczy zachodzi konieczność odniesienia się do zgłoszonych przez powoda roszczeń. W pierwszej kolejności powód domagał się zasądzenia od pozwanego na jego rzecz zadośćuczynienia w wysokości 60.000 zł. Żądanie to należy ocenić w kontekścieart. 445 § 1 kcoraz obowiązującego do dnia 5 czerwca 2009r.art. 19 a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej(Dz. U. z 2007 r., nr. 14, poz. 89 ze zm.).
Przy ustalaniu wysokości należnego poszkodowanemu zadośćuczynienia przewidzianego wart. 445 § 1 kcnależy przede wszystkim uwzględnić wiek poszkodowanego, rodzaj i rozmiar doznanych cierpień, stopień i rodzaj cierpień fizycznych i psychicznych, intensywność i czas trwania tych cierpień oraz ewentualny stopień kalectwa, nieodwracalność następstw uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, skutki uszczerbku na zdrowiu na przyszłość, rodzaj dotychczas wykonywanej pracy przez poszkodowanego, który powoduje niemożność dalszego jej kontynuowania, szanse na przyszłość, poczucie nieprzydatności społecznej, aktualne warunki oraz stopa życiowa społeczeństwa w kraju oraz konieczność przedstawiania przez sumę zadośćuczynienia odczuwalnej wartości ekonomicznej (Komentarz do art. 445 kc, System Informacji Prawnej Lex 27/2013).
Z w/w opinii Katedry Medycyny Sądowej wynika, iż w związku ze skutkami uszkodzenia nerwu pośrodkowego lewego w postaci zaburzeń czucia, zaników mięśniowych oraz upośledzenia funkcji chwytnej ręki lewej uszczerbek na zdrowiu powoda wynosi 30%. Stan neurologiczny związany z uszkodzeniem nerwu jest utrwalony. Powód wymaga i wymagać będzie leczenia usprawniającego celem uniknięcia pogorszenia stanu miejscowego. Nie jest wymagane leczenia operacyjne bądź farmakologiczne. Od lekarza prowadzącego będzie zależeć częstotliwość i zakres leczenia rehabilitacyjnego. Ograniczony jest zakres możliwości podjęcia pracy przez powoda. Nie może on wykonywać pracy zgodnej ze swoimi kwalifikacjami zawodowymi (mechanik maszyn budowlanych), jak również nie może podjąć pracy wykonywanej przed operacją (wydawca magazynowy). Nie wyklucza to jednak możliwości pracy nie wymagającej pełnej sprawności obu rąk (np. portier, szatniarz), czy nawet prac biurowych z uwagi na fakt, iż powód jest praworęczny. Dlatego powoda można uznać za częściowo niezdolnego do pracy. W przypadku kontynuacji leczenia usprawniającego nie należy w przyszłości oczekiwać pogorszenia stanu neurologicznego związanego z uszkodzeniem nerwu (k. 141). Z niekwestionowanych w sprawie zeznań świadkaM. S.wynika, iż bezpośrednio po zabiegu powód odczuwał duży ból. Nie odzyskał on sprawności lewej ręki i dlatego nie jest on w stanie wykonywać szeregu podstawowych czynności związanych z codziennym funkcjonowaniem oraz zaspokajaniem potrzeb życiowych. Został ograniczony w możliwości aktywnego spędzania wolnego czasu z synami. Stał się bardziej nerwowy i czuje się mniej dowartościowany (k. 114).
Sąd Apelacyjny mając powyższe na uwadze doszedł do wniosku, iż odpowiednim w rozumieniuart. 445 § 1 kczadośćuczynieniem dla powoda będzie kwota 40.000 zł. Kwota ta uwzględnia wskazane skutki zaniechania wykonania przez lekarzy pozwanego we właściwym terminie zabiegu odbarczajacego nerw oraz wyżej podane kryteria ustalania wysokości należnego dla powoda świadczenia pieniężnego. Podstawą zasądzenia powyższej kwoty jest takżeart. 19 a ustawy o zakładach opieki zdrowotnejalbowiem przewidzianą w nim przesłanką przyznania zadośćuczynienia jest naruszenie praw pacjenta, bez konieczności spełnienia przesłanki szkody na osobie. Dotyczy to naruszenia prawa do właściwego standardu opieki medycznej mogącej wywołać u pacjenta ujemne doznania psychiczne, dyskomfort, utratę zaufania do leczących (tak Sąd Najwyższy w uzasadnieniu w/w wyroku z dnia 27 kwietnia 2012r., V CSK 142/11). Niezasadnie natomiast w apelacji strona powodowa powołuje się brak należytego poinformowania przez personel pozwanego o możliwych komplikacjach i powikłaniach związanych z wykonanym zabiegiem poprzez dostęp pachowy. W aktach sprawy znajduje się pisemne oświadczenie powoda z dnia 24 marca 2009r. zawierające zgodę na zabieg udrożnienia tętnicy biodrowej lewej oraz o tym, że został poinformowany o skutkach zabiegu i możliwych powikłaniach (k. 88). Powód w postępowaniu przed Sądem Okręgowym nie podważył treści tego oświadczenia. W związku z tym powoływanie się na tę okoliczność, notabene dopiero w postępowaniu odwoławczym (art. 381 kpc), nie mogło odnieść oczekiwanego przez skarżącego skutku związanego z naruszeniem przez stronę pozwaną art. 31 ustawy 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ( Dz. U. 2011, nr. 277, poz. 1634).
Sąd Apelacyjny zasądzając zgodnie żądaniem pozwu odsetki od przyznanego świadczenia pieniężnego od dnia 19 listopada 2010r. kierował się zasadą wynikającą zart. 455 kc, według której wezwanie wierzyciela skierowane wobec dłużnika może przekształcić bezterminowe zobowiązanie do zapłaty zadośćuczynienia za krzywdę w zobowiązanie terminowe (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 22 lutego 2007r., I CSK 433/06 - zbiór Lex nr 274209).
Powód ostatecznie domagał się zasądzenia od pozwanego skapitalizowanej renty odszkodowawczej w wysokości 17.515,23 zł. Żądanie takie w świetleart. 477 kcmogło dotyczyć jedynie należności przyszłych (por. uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 7 lipca 2011r., II CSK 682/10 - zbiór Lex nr 951296). Zatem powyższe żądanie w takim kształcie nie mogło być w niniejszej sprawie uwzględnione.
Powód w niniejszej sprawie wykazał, iż na skutek doznanego niedowładu lewej ręki stał się częściowo niezdolny do pracy. Jego ostatnie zarobki kształtowały sia na poziomie 2064,53 zł netto (k. 199). W okresie od maja 2009r. do 14 sierpnia 2009 r. otrzymywał zasiłek chorobowy w wysokości 1.732, 42 zł (k. 187). W związku z tym za ten okres był on uprawniony na podstawieart. 444 § 2 kcżądać od pozwanego renty uzupełniającej w wysokości 332,11 zł miesięcznie. W okresie od 15 sierpnia 2009 r. do 28 lutego 2010 r. otrzymywał rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy w wysokości 1.504,07 zł miesięcznie. Dlatego za wskazany okres przysługuje mu żądanie zapłaty renty uzupełniającej w wysokości 560,46 zł miesięcznie. Z kolei w okresie od 1 marca 2010 r. do 28 lutego 2011 r. otrzymywał on rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy w wysokości 1.571,98 zł miesięcznie. W związku z tym na ten okres uprawniony jest żądać zapłaty renty uzupełniającej w wysokości po 492,55 zł miesięcznie. Wreszcie od 1 marca 2011 r. otrzymuje on rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy w wysokości po 1.619,27 zł miesięcznie. Dlatego zasadne jest jego żądanie zasądzenia renty uzupełniającej w wysokości 445,26 zł.
Zdaniem Sądu Apelacyjnego przy ustalaniu należnej powodowi renty na podstawieart. 444 § 2 kcnależy kierować się wysokością ostatnich osiąganych przez niego zarobków. Odwoływanie się do hipotecznych zarobków waloryzowanych wskaźnikiem minimalnego wynagrodzenia brutto nie zostało poparte wiarygodnymi informacjami z jego ostatniego miejsca pracy. Ponadto należy mieć na uwadze, iż jego stanowisko pracy zostało zlikwidowane (k. 256 odw.).
Sąd Apelacyjny przy ustalaniu renty nie uwzględnił także podnoszonej przez powoda okoliczności przekazywania przez ostatniego pracodawcę składek na konto powoda w pracowniczym programie emerytalnym (k. 237 - 238), co skutkować miało podwyższeniem świadczenia o kwotę 83 zł miesięcznie. Zgodnie z dołączoną do akt sprawy zakładową umową emerytalną środki zgromadzone w ramach tego programu miały być wypłacone po spełnieniu przewidzianych warunków określonych wart. XV(k. 247 odw.). Powód nie wykazał, iż spełniłby te warunki i w związku z tym nie mogły one zostać wzięte pod uwagę przy ustalaniu wysokości renty przewidzianej wart. 444 § 2 kc.
W trakcie procesu powód nie popierał żądania ustalenia odpowiedzialności pozwanego za dalsze skutki przeprowadzonego z opóźnieniem zabiegu medycznego. Z opinii Katedry Medycyny Sądowej wynika ponadto, iż w przyszłości nie należy oczekiwać pogorszenia stany neurologicznego związanego z uszkodzeniem nerwu pośrodkowego. Zatem powództwo w tym zakresie w świetleart. 189 kpcnie było zasadne.
Powyższe doprowadziło Sąd Apelacyjny do wniosku, iż apelacja powoda zasługuje na częściowe uwzględnienie i dlatego na podstawieart. 386 § 1 kpcorzeczono jak w pkt. I sentencji. W pozostałej części apelacja powoda w pkt II została oddalona na mocyart. 385 kpc.
O kosztach procesu Sąd Apelacyjny postanowił zgodnie zart. 100 zd. 1 kpciart. 108 § 1 kpcorazart. 113 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych(Dz. U. z 2010r., nr 90, poz. 594 ze zm.), przy założeniu, iż powód w połowie wygrał sprawę.