Sąd Apelacyjny w Krakowie
I Wydział Cywilny
Sygnatura akt: I ACa 1183/13
Data wyroku: 2013-12-03 00:00:00
Typ orzeczenia: SENTENCE, REASON
Sędziowie: Małgorzata Łoboz, Sławomir Jamróg, Józef Wąsik
Słowa kluczowe: Błąd Lekarski
Podstawa prawna: art. 430 k.c., 6 k.c., 232 k.p.c., art. 19a ustawy o z.o.z.

Sygn. akt I ACa 1183/13

WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 3 grudnia 2013 r.

Sąd Apelacyjny w Krakowie – Wydział I Cywilny
w składzie:

Przewodniczący:

SSA Józef Wąsik

Sędziowie:

SSA Sławomir Jamróg (spr.)
SSO del. Małgorzata Łoboz

Protokolant:

sekretarz sądowy Katarzyna Rogowska

po rozpoznaniu w dniu 3 grudnia 2013 r. w Krakowie na rozprawie
sprawy z powództwaP. L.
przeciwko Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki ZdrowotnejSzpitalowi (...)wK.
o zapłatę i ustalenie
na skutek apelacji powoda
od wyroku Sądu Okręgowego w Krakowie
z dnia 9 lipca 2013 r. sygn. akt I C 376/09

1
zmienia zaskarżony wyrok w ten tylko sposób, że zasądza od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki ZdrowotnejSzpitala (...)wK.na rzeczP. L.kwotę 20 000 zł (dwadzieścia tysięcy złotych) z ustawowymi odsetkami od dnia 3 grudnia 2013r. do dnia zapłaty;

2
oddala apelację w pozostałej części;

3
odstępuje od obciążenia powoda kosztami postępowania apelacyjnego.

Sygn. akt I ACa 1183/13

UZASADNIENIE
PowódP. L.w ostatecznie sprecyzowanym żądaniu wniósł o zasądzenie na jego rzecz od strony pozwanej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki ZdrowotnejSzpitala (...)wK.kwoty 500.000,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia ogłoszenia wyroku, tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę i ból; kwoty 83.756,24 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia ogłoszenia wyroku tytułem odszkodowania, renty w kwocie 2.000,00 zł miesięcznie, płatnej do 10 dnia każdego następującego po sobie miesiąca z góry, z ustawowymi odsetkami na wypadek zwłoki w płatności w terminie – począwszy od dnia 24 października 2004 r. oraz wniósł o ustalenie odpowiedzialności pozwanegoSzpitala (...)wK.za mogące się ujawnić w przyszłości dalsze skutki błędnego leczenia. W uzasadnieniu powód podał, iż w dniu 25 października 2004 r. został przyjęty doSzpitala (...)II Katedry Chorób Wewnętrznych(...)naOddział (...)i ZaburzeńH.w celu wykonania specjalistycznej diagnostyki. W trakcie przeprowadzonego w chwili przyjęcia wywiadu lekarskiego powód zgłosił epizod wystąpienia rumienia na skórze w okolicy karku, który wzmiankowano lakonicznie, bez dociekań dotyczących np. daty jego wystąpienia, ewentualnej przyczyny . Powód wskazał, że szpital zaniechał przeprowadzenia pełnej diagnostyki różnicowej. Powoda wypisano ze szpitala z rozpoznaniem zespołu bólowego na podłożu tzw. niesklasyfikowanej choroby tkanek miękkich, zalecając dalszą obserwację w trybie ambulatoryjnym oraz leczenie objawowe. Ze względu na nasilające się dolegliwości nadal zwracał się o pomoc medyczną, był hospitalizowany, obserwowany i leczony ambulatoryjnie, jednak diagnozaSzpitala (...)wK.była uznawana za wiodącą. W dniu 12 listopada 2007 r. powód na własny koszt wykonał badanie próbki krwi wCentrum (...)wP., które potwierdziło fakt zarażenia powoda Borrelią burgdorferi. Powód zgłosił się do leczenia w Wojewódzkiej Poradni Chorób Zakaźnych wK.. Choroba rozpoznana przezSzpital (...)wK.jako inna choroba tkanek miękkich po zweryfikowaniu została ostatecznie rozpoznana jako borelioza – choroba zL.. Powód podniósł, iż wskutek błędnej diagnostyki i nieodpowiedniej terapii doszło u niego do znacznego rozstroju zdrowia i nieodwracalnych uszkodzeń centralnego i obwodowego systemu nerwowego. Obecnie istnieje czterokończynowe porażenie , nie kontroluje potrzeb fizjologicznych a neuroborelioza postępuje.
PozwanySzpital (...)wK.wniósł o oddalenie powództwa w całości, w uzasadnieniu wskazując, że powód został skierowany doSzpitala (...)wK.w drugiej połowie października 2004 r. w celu przeprowadzenia diagnostyki choroby tkanki łącznej. Wstępne rozpoznanie schorzenia z grupy kolagenoz zostało postawione we wrześniu 2004 r. przez lekarza, do którego powód zgłosił się prywatnie. W czasie hospitalizacji w pozwanym szpitalu powodowi wykonano znaczną ilość badań laboratoryjnych, które nie wykazały obecności autoprzeciwciał ani innych cech aktywnego procesu autoimmunologicznego. Rozpoznanie w pozwanym szpitalu nie wykluczało dalszej diagnostyki. Powód zgłosił się do pozwanego szpitala ponad rok od wystąpienia rumienia, nie poinformował lekarzy o fakcie ukąszenia go w 2003 r. przez kleszcza, a wszystkie badania, w tym oznaczanie przeciwciał, wykonywane w okresie wielu miesięcy przed hospitalizacją u powoda, nie wskazywały na zakażenie boreliozą. Było natomiast podejrzenie fibromialgii, której badania nie potwierdziły ani nie wykluczyły, a zalecenia wypisowe były - dalsza obserwacja i diagnostyka powoda.
Wyrokiem z dnia 9 lipca 2013r. sygn. akt I C 376/09 Sąd Okręgowy w Krakowie oddalił powództwo, odstępując od obciążenia powoda kosztami procesu.
Sąd Okręgowy ustalił, że powód przebywał wSzpitalu (...)wK., II Katedrze Chorób Wewnętrznych(...), na OddzialeA.i ZaburzeńH.od 25 października 2004 r. do 29 października 2004 r , w związku z utrzymującymi się od lutego-marca 2004 r. dolegliwościami bólowymi mięśniowymi, stawowo – mięśniowymi uogólnionymi, stanami podgorączkowymi z potami nocnymi, okresowymi zaburzeniami widzenia – pogorszeniem w półmroku. Objawy kliniczne zgłaszane przez powoda, odnotowane w dokumentacji szpitalnej, mogły sugerować schorzenie autoimmunologiczne. Wielorakość objawów nie była charakterystyczna dla boreliozy, gdyż w jej przewlekłej formie nie spotyka się objawów chorobowych w postaci zaburzeń widzenia, dolegliwości „zaciskowych” przełyku, gorączki, dreszczy, bolesności stawów skroniowo-żuchwowych. Dolegliwości bólowe stawów, które wymieniał powód, mogły sprowokować u lekarza podejrzenie boreliozy i spowodować wykonanie konsultacji lekarza chorób zakaźnych w trakcie hospitalizacji. Dolegliwości bólowe mięśni i stany podgorączkowe u powoda zaczęły się w marcu 2004 r., czyli na 6 miesięcy przed hospitalizacją, natomiast epizod rumieniowy u powoda miał miejsce w marcu 2003r. Powód zgłosił się więc do pozwanego szpitala w rok od prawdopodobnego powstania boreliozy, co oznacza, że prawdopodobnie zgłosił się z nierozpoznaną boreliozą przewlekłą. Brak przeprowadzenia takiej konsultacji nie był zaniechaniem szerszego postępowania diagnostyczno-różnicowego. Objawy, jakie występowały u powoda, nie są znamienne dla boreliozy i występują w bardzo licznych jednostkach chorobowych, których diagnostykę Katedra Chorób Wewnętrznych pozwanego szpitala wykonywała, zwłaszcza, że na ogół nie spotyka się stanów podgorączkowych w boreliozie po upływie roku od ugryzienia przez kleszcza. Podjęta w stosunku do powoda diagnostyka była ukierunkowana na te objawy, które zgłaszał sam powód. Konsultacja neurologiczna nie wykazała nieprawidłowości. Stwierdzono, iż całość obrazu klinicznego wskazuje na dolegliwości o charakterze fibromialgii. Zalecono dalszą obserwację w trybie ambulatoryjnym. W przeprowadzonej konsultacji neurologicznej brak było cech typowych dla neuroboreliozy wczesnej rozsianej. Postawione rozpoznanie oznaczało podejrzenie fibromialgii, na potwierdzenie której nie ma jednoznacznych testów. Diagnostyka stanu zdrowia powoda została również utrudniona poprzez fakt, iż przed przyjęciem do szpitala powód otrzymał sterydy, które tłumią objawy wszelkich chorób, zarówno immunologicznych, jak i infekcyjnych. Stosowanie sterydów może spowodować fałszywie ujemne wyniki badań immunologicznych i infekcyjnych. W czasie pobytu powoda w pozwanym szpitalu nie wykonano badań, które miałyby wykluczyć boreliozę. W razie jej stwierdzenia zaprzestanoby stosowania sterydów, a stosowanoby antybiotykoterapię. Jednak, nawet gdyby była zastosowana antybiotykoterapia podczas hospitalizacji, nie zmieniłoby to faktu, że zmiany stawowe, na które powód skarżył się, nie ustąpiłyby całkowicie, z uwagi na nieodwracalność uszkodzeń stawowych, jaką może przynieść nieleczona wcześniej borelioza. W czasie pobytu w pozwanym szpitalu powód nie wspomniał o ugryzieniu go przez kleszcza, jak również nie podawał faktu wystąpienia u niego rumienia. Rumień po raz pierwszy pojawił się u powoda w jesieni 2003 r., ustąpił po kilku dniach, kolejny raz wystąpił w styczniu-lutym 2004 r. Sterydoterapia jest niepożądana jedynie w boreliozie zdiagnozowanej wkrótce po fakcie pogryzienia przez kleszcze, ponieważ hamowałaby odpowiedź immunologiczną na zakażenie oraz ułatwiałaby rozwój i rozprzestrzenianie się choroby. Leczenie od stycznia 2004 r. do 25 października 2004 r. mogło już nie mieć znaczenia w zapobiegnięciu powikłaniom nieleczonej boreliozy. Choroba ta w fazie przewlekłej, w która już mogła wówczas wystąpić, wywołuje negatywne skutki, jak zmiany zapalno-wytwórcze w stawach, powodując trwałe kalectwo w poruszaniu się, bądź w wypadku rozwinięcia się neuroboreliozy pod postacią porażeń nerwów czaszkowych, rozsianych polineuropatii, dolegliwości bólowych korzeniowych, zaburzenia przewodnictwa nerwowo – mięśniowego, objawów oponowych, postępującego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego z następczymi niedowładami. W dniach 12-13 listopada 2007 r. w Centrum Badań DNA sp. z o.o. wP.zostało wykonane badanie próbki krwi powoda na oznaczenie DNA Borrelia burgdorferi. Badanie dało wynik pozytywny. W dniu 11 grudnia 2007 r. powód został skierowany do WSP wK.celem diagnostyki i ewentualnego leczenia boreliozy przewlekłej. Zgodnie z historią choroby, rozpoczęła się ona w 2004 r. bólami stawu łokciowego lewego i dolegliwości te rozszerzały się na inne duże stawy. W trakcie wywiadu powód podał fakt ugryzienia przez kleszcza w jesieni 2003 r. W chwili przyjęcia powód miał nasilone dolegliwości we wszystkich stawach. Pacjent nie przypominał sobie zmian skórnych charakterystycznych dla boreliozy. Wobec stwierdzenia rumienia na karku, powód winien był się wówczas zgłosić do lekarza. Rumień ten zostałby rozpoznany jako boreliozowy i pacjent zostałby poddany natychmiastowej antybiotykoterapii, która spowodowałaby całkowite wyleczenie choroby. Sąd Okręgowy ustalił też , żeP. L.cierpi na patologię ośrodkowego układu nerwowego z rozwijającym się procesem zmian o charakterze organicznym oraz zaburzenia depresyjne z somatyzacją osobowości emocjonalnie niestabilnej z niedomogą samokontroli i zachowaniami dysforyczno - impulsywnymi w przebiegu zmian ośrodkowego układu nerwowego. Powód cierpi również na inne liczne schorzenia – dysfunkcje pewnych narządów (wzroku, ośrodkowego układu nerwowego, układu kostno – stawowego), choroby przewlekłe (cukrzyca, otyłość, angiopatia nadciśnieniowa naczyń w dnie oka) oraz inne choroby: guz kolana do zabiegu, uraz łokcia, prawdopodobne zapalenie gruczołu krokowego, przebyte zmiany zapalne płuc, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, zespoły bólowe kręgosłupa, barków, przebyte zapalenie stawu krzyżowo – biodrowego. W dniu 29 października 2008 r.(...) Publiczny Szpital WojewódzkiwL.wydal orzeczenie lekarskie nr(...)o rozpoznaniu u powoda choroby zawodowej, którym stwierdził u powoda chorobę zawodową – boreliozę. Ustalono, że narażenie powodaP. L.na czynniki biologiczne krętki Borrelia, przenoszone przez kleszcze, miało miejsce podczas wykonywania przez niego prac polowych w gospodarstwie rolnym od 10 lipca 2003r.
Choroba ta została potwierdzona decyzją nr(...)wydaną w dniu 25 listopada 2008 r. przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego wK., w której stwierdzono, że powód wykonując prace polowe w gospodarstwie rolnym pracował w ekspozycji zawodowej na czynniki biologiczne – krętki Borrelia, przenoszone przez kleszcze. Badania przeprowadzone u powoda w dniu 24 stycznia 2009 r. wykazały, że wymaga on opieki osób drugich ze względu na zaburzenia koncentracji, pamięci i trudności z zasypianiem. Konieczne jest systematyczne leczenie neurologiczne, psychiatryczne, a powód jest niezdolny do pracy. W dniu 20 lutego 2009 r. Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności wK.wydał orzeczenie, iż powódP. L.jest niepełnosprawny w stopniu znacznym w okresie od 15 grudnia 2008 r. Zaświadczenie wydano do dnia 28 lutego 2013 r.  Wyrokiem z dnia 14 lipca 2011 r. Sąd Okręgowy w Krośnie IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych sygn. akt IV U 781/10 przyznałP. L.prawo do renty rolniczej z tytułu choroby zawodowej na stałe, począwszy od 1 lutego 2010 r. W dniu 4 lipca 2012r. wydane zostało zaświadczenie o stanie zdrowia powoda, w którym rozpoznano boreliozę przewlekłą – stawową i neuroboreliozę. Choroba została zdiagnozowana jako przewlekła, postępująca z powolnym pogarszaniem się stanu chorego, bez możliwości poprawy, leczenie paliatywne, rokowania niepomyślne. Konieczne jest stosowanie wózka inwalidzkiego, materaca przeciwodleżynowego oraz koncentratora tlenu. Powód stale wymaga opieki osoby drugiej, ze względu na niemożliwość samodzielnej egzystencji. U powoda wystąpiło czterokończynowe porażenie, z tym że nogi nie pracują zupełnie, natomiast rękoma może powód chwytać przy pomocy innej osoby. Powód korzysta z pieluch, jest porażony, nie kontroluje potrzeb fizjologicznych.
Powyższy stan faktyczny Sąd Okręgowy ustalił m. in. na podstawie dokumentacji medycznej oraz - w głównej mierze - na podstawie opinii sporządzonych przez biegłych sądowych. Sąd Okręgowy odwołał się doart. 430 k.c.i wskazał, że brak jest podstaw by stwierdzić, że w pozwanym Szpitalu doszło do jakichkolwiek błędów, bądź zaniedbań, które w konsekwencji mogły doprowadzić do rozwoju choroby u powoda i do pogorszenia się stanu jego zdrowia. Sam fakt, iż powód cierpi na liczne schorzenia nie budzi wątpliwości i znajduje potwierdzenie w dokumentacji medycznej powoda, orzeczeniach o stopniu niepełnosprawności, jak również w zeznaniach świadków, powoda i wywodach opinii biegłych. Objawy, jakie pojawiły się u powoda, były objawami nieswoistymi, ogólnymi, występującymi w wielu chorobach, szczególnie często w chorobach i w niektórych zakażeniach. Sąd Okręgowy przyjął, że działania, które podjął personel pozwanego szpitala, były prawidłowe, odpowiednie do sytuacji i zgłaszanych przez powoda dolegliwości oraz nie miały cech zaniedbania lub zastosowania niewłaściwej terapii. Wyniki badań miały niejednoznaczny charakter, stąd zastosowanie ściśle ukierunkowanego leczenia nie było możliwe. Za nieuzasadnione uznał Sąd Okręgowy zarzuty powoda , iż z winy strony pozwanej, na skutek zaniedbań jakich się dopuściła, doszło u niego do rozwoju choroby boreliozy i neuroboreliozy, należy uznać za całkowicie nieuzasadnione. Nie da się z całą pewnością ustalić, że przyczyną powstania u powoda neuroboreliozy było ukąszenie go przez kleszcza w roku 2003, a jeśli nawet, to w takiej sytuacji powód winien był niezwłocznie zwrócić się do lekarza, który stwierdziwszy charakterystyczne dla boreliozy objawy, zastosowałby antybiotykoterapię, która z dużym prawdopodobieństwem zapobiegłaby rozwojowi choroby, a nawet dałaby szansę jej całkowitego wyleczenia. Rumień po raz pierwszy pojawił się u powoda w jesieni 2003 r., ustąpił po kilku dniach, kolejny raz wystąpił w styczniu-lutym 2004 r. Powód jednak o wystąpieniu u niego rumienia powiadomił Szpital w wywiadzie dopiero w październiku 2004 r., a więc blisko półtora roku po fakcie ugryzienia go przez kleszcza. Powód nie powiadomił lekarzy pozwanego szpitala, że w jesieni 2003 r. został ukąszony przez kleszcza. Taką informację powód podał dopiero w grudniu 2007 r. w Poradni Chorób Zakaźnych WSP wK.i dopiero wówczas wykonano u powoda badania serologiczne. Ich wyniki nie stwierdziły obecności w surowicy krwi przeciwciał IgM, ani IgG przeciwko Borrelia burgdorferi. Dopiero ponowne badania serologiczne w maju 2008 r. wykazały obecność przeciwciał klasy IgG tylko przeciwko OspA. Zatem leczenie boreliozy zostało rozpoczęte dopiero w roku 2007, gdy choroba weszła w fazę przewlekłą, a w takiej sytuacji jej całkowite wyleczenie było niemożliwe. Objawy odpowiadające fibromialgii, jakie miał powód w czasie hospitalizacji w pozwanym szpitalu, były na tyle niejednoznaczne, częściowo zapewne na skutek zastosowania terapii sterydowej, że nie było możliwe postawienie dokładnej diagnozy. Z ustaleń stanu faktycznego wynika, że postępowanie pozwanego szpitala, który nakazał prowadzenie dalszej obserwacji stanu zdrowia powoda w trybie ambulatoryjnym, było prawidłowe i nie może świadczyć o niedbalstwie czy też zaniechaniu. W tym stanie rzeczy, wobec braku podstaw do ustalenia winy pozwanego szpitala, jak również wobec nie wykazania przez powoda okoliczności, które wskazywałyby na jakiekolwiek popełnione błędy diagnostyczne lub w trakcie zastosowanego leczenia, powództwo zostało w całości oddalone jako bezzasadne. Podstawę rozstrzygnięcia o kosztach postępowania stanowiłart. 102 k.p.c.Sąd uwzględnił przy tym sytuację zdrowotną i majątkową powoda, a przede wszystkim charakter sprawy i fakt, iż dopiero opinie biegłych, przeprowadzone w toku postępowania sądowego, pozwoliły ustalić i ocenić sposób postępowania pozwanego szpitala, co do którego powód wnosząc pozew mógł mieć subiektywne, aczkolwiek obiektywnie nieuzasadnione, zastrzeżenia.
Apelację od tego orzeczenia złożył powód żądając zmiany zaskarżonego wyroku poprzez uwzględnienie powództwa , ewentualnie uchylenia wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania. Powód zarzucił sprzeczność ustaleń z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego i przyjęcie , że nie doszło do udowodnienia podstawy faktycznej roszczenia. Powód podniósł, że nie można obarczać pacjenta , że nie powiązał zmian skórnych z uszkodzeniem kleszcza. Powód zwrócił uwagę, że Sąd ustalił datę wystąpienia rumienia na jesień 2003r. a kolejny na styczeń luty 2004r. natomiast negatywne skutki niepodjęcia leczenia od marca 2003r. do stycznia 2004r. Zdaniem powoda leczenie sterydami nie było skuteczne co spowodowało, że znalazł się on w szpitalu. Opinie biegłych są przeciwstawne albowiem opinia biegłejZ.wykluczyła boreliozę a biegłyS.uznaje ją za prawdopodobną podczas gdy w sprawie o rentę uznawał , że jest to borelioza przewlekła. Powód zarzucił, że były nieprawidłowości albowiem nie zastosowano anybiotykoterapii, która winna być stosowana jako leczenie objawowe. Skarżący powołał się także na publikacje lekarskie w tym paniZ.i zawarte tamże stwierdzenie , że antybiotykoterapia cechuje się dużą skutecznością niezależnie od stadium zakażenia.
Strona pozwana wniosła o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów.
Rozpoznając apelację Sąd Apelacyjny uznał za własne ustalenia Sadu Okręgowego , z tą zmianą , że ustalił wysokie prawdopodobieństwo że powód był już zakażony boreliozą jesienią 2003r. Jakkolwiek nie wykonano badań mogących jednoznacznie przesądzić te kwestię to jednak diagnozy postawione po 2008r. i dalsze leczenie powoda wskazuje, że do zakażenia doszło później aniżeli w marcu 2003r. Powód dość niekonsekwentnie podawał różne daty wystąpienia rumienia lub zakażenia k-143, jednakże z wywiadu dokonanego podczas oględzin lekarskich dla potrzeb postępowania IV U 781/10 wynika (k-508, 509) , że powód stwierdził wystąpienie rumienia już w marcu 2003r., stąd wywód Sądu zawarty w uzasadnieniu zaskarżonego orzeczenia odnośnie braku podjęcia leczenia od marca 2003r do stycznia 2004r. opierał się na tej okoliczności i stanowisku biegłegoS., który brał pod uwagę wynik tego wywiadu. Ta sprzeczność ustaleń Sądu Okręgowego co do tego czy rumień pojawił się w marcu 2003r czy też jesienią 2003r. na skutek zakażeniu podczas prac polowych w lipcu 2003r. ostatecznie nie ma wpływu na rozstrzygnięcie. Istotne bowiem jest, że z opinii biegłegoS.wynika jednoznacznie, że objawy stwierdzone w październiku 2004r. a więc już po upływie roku od stwierdzenia rumienia tj już na etapie leczenia u strony pozwanej w postaci bólów stawów k-728/2 wskazują na zaistnienie zmian nieodwracalnych (borelioza przewlekła) a zastosowanie antybiotykoterapii na tym etapie nie rokuje już pozytywnie. Niewątpliwie jest, że powód bezpośrednio po stwierdzeniu pierwszego rumienia nie podjął leczenia przeciwko boreliozie. Ponadto powód nie wykazał wadliwości diagnozy postawionej szpitalu pozwanej odnośnie choroby autoimmunologicznej tym bardziej, że objawy które u niego występowały nie były typowe dla boleriozy a fibriomialgia nie została wykluczona także i w dalszym toku leczenia powoda a więc już po zastosowaniu leczenia antybiotykowego w 2008r. Nie zostało też wykazane by leczenie sterydami było błędem przy postawionej diagnozie jak też nie wykazano by leczenie sterydami wpłynęło na pogorszenie stanu zdrowia powoda czy też pogorszenie rokowań. Wykazano natomiast, że lekarze strony pozwanej winni byli zakładać możliwość wystąpienia u powoda także innych chorób w tym choroby zakaźnej. Sąd pierwszej instancji ustalił prawidłowo, że objawy stwierdzone u powoda były objawami nieswoistymi, ogólnymi, występującymi w wielu chorobach, w tym zakażeniach. Wyniki badań miały niejednoznaczny charakter a leczenie sterydami tylko na krótko poprawiło stan zdrowia powoda. Przepisyart. 4 i 30 oraz art.31 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza(tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 204 ze zm.) według stanu obowiązującego w dacie leczenia jak i zasady współżycia społecznego nakazywały przeprowadzanie czynności lekarskich z należytą starannością właściwą dla profesjonalistów a lekarze pozwanej mieli obowiązek udzielić powodowi przystępnej informacji także o możliwych innych metodach diagnostycznych. Tu trzeba zwrócić uwagę na pożądany wzorzec postępowania a ewentualne odstępstwo od tego wzorca należy uwzględniać w ramach przesłanek odpowiedzialności. Uwzględniając brak wyraźnej poprawy stanu zdrowia przy leczeniu sterydami oraz wszystkie objawy somatyczne wskazane było przynajmniej branie pod uwagę innych chorób niż tylko autoimmunologicznych jako możliwą przyczynę stanu zdrowia powoda. Tu trzeba zwrócić uwagę , że stosowana jeszcze przed przyjęciem do szpitala pozwanej sterydoterapia mogła zaburzyć wyniki badań co do przeciwciał i lekarze winni to uwzględniać albowiem skutki stosowania sterydów mieszczą się w ramach specjalizacji lekarzy zajmujących się powodem. Biegli wydający opinię w sprawie wprawdzie nie uznali by brak konsultacji, która mogła wywołać badania serologiczne, stanowił zaniechanie diagnostyczno lecznicze, jednakże lekarze strony pozwanej powinni byli wskazać powodowi, że inna przyczyna schorzeń może również być brana pod uwagę na etapach dalszej diagnostyki. Zarówno biegłaZ.(k-499) jak i biegłyS.(k-652, 728) uznawali, że przynajmniej taka konsultacja winna być rozważana. W konsekwencji brak odpowiedniej informacji dla powoda o możliwych innych metodach diagnostycznych winien być uznany za brak należytej staranności przy wykonaniu obowiązku informacyjnego a więc uznany za naruszenie praw powoda jako pacjenta. Zakładając bowiem możliwość występowania choroby zakaźnej pacjent może żądać konsultacji w tym zakresie co jest jednym z jego praw albo przeprowadzić taką konsultację we własnym zakresie. Brak konsultacji lekarza zakresu chorób zakaźnych nie pozwolił powodowi na wcześniejsze weryfikowanie innych przyczyn objawów powód. Powiązanie bólów występujących u powoda i faktu epizodów rumienia winno wzbudzić u lekarzy pozwanej przynajmniej przyjęcie prawdopodobieństwa boreliozy. Nie oznacza to jednak automatycznie przypisania podstaw odpowiedzialności stronie pozwanej. Brak informacji o możliwych innych przyczynach choroby i innych możliwych metodach diagnostycznych nie jest równoznaczny z błędem diagnozy fibriomialgi a leczenie sterydami w okresie pobytu w szpitalu nie stanowiło błędu leczniczemu jak też nie wpłynęło na stan zdrowia powoda - a przynajmniej to nie zostało wykazane. Powód winien był wykazać wszystkie przesłanki odpowiedzialności zart. 430 k.c.w zw. zart. 415k.c. oraz wart. 444 k.c.i445 § 1 k.c.a więc winę lekarzy pozwanej, uszczerbek na zdrowiu i adekwatny związek pomiędzy obecny stanem zdrowia a zaniedbaniem. Związek pomiędzy wskazanym zaniedbaniem lekarzy pozwanej a obecnym stanem zdrowia nie jest oczywisty. Prima facie nie można przesądzić wyniku konsultacji lekarza „zakaźnika”. Nie można bowiem przyjąć domniemania zmiany sposobu leczenia i w konsekwencji polepszenia stanu zdrowia powoda skoro stosowanie sterydów u powoda nie zniwelowało poziomu przeciwciał. Nie ma podstaw do przyjęcia, że sterydy byłyby odstawione skoro biegli nie uznają za wadliwą diagnozę fibriomialgii i nie wykluczają ani nakładania się różnych schorzeń ani też leczenia sterydami w przewlekłej boreliozie a przeciwwskazania dla stosowania sterydów w boreliozie łączą ze wczesna fazą zakażenia. Nie wykazano więc by diagnoza choroby autoimmunologicznej była błędna ani , że leczenie sterydami było błędem leczniczym , co więcej nie wykazano by leczenie sterydami miało wpływ na pogorszenie stanu zdrowia lub brak poprawy tego stanu. Nie wykazano by błędem było stosowanie kuracji sterydowej, w sytuacji gdy można domniemywać, że w chwili leczenia w pozwanej klinice borelioza miała już stan przewlekły a współistnienie obu typów schorzeń jest wysoce prawdopodobne k-729. Stwierdzenia o wysokich szansach powodzenia w leczeniu antybiotykoterapii dotyczą wczesnego etapu bezpośrednio po ukąszeniu przez kleszcze a w dalszym etapie rozwoju choroby antybiotykoterapia wysoce skutecznie zwalcza bakterie i leczy objawy ale nie daje szans wyleczenia. Nie da się więc prima facie stwierdzić, że ewentualna konsultacja i prawdopodobne wykrycie boreliozy w 2004r. a nie w 2007r zmieniłoby końcową diagnozę strony pozwanej o fibromialgii, zmieniłoby w istotny sposób leczenie, lub koszty tego leczenia i wpłynęłoby w istotny sposób na stan zdrowia powoda. Żadna opinia tego nie stwierdza. Zgodzić się wprawdzie należy z powodem o istnieniu sprzeczności pomiędzy opiniami co do tego czy powód dotknięty jest boreliozą. Te wątpliwości Sąd Apelacyjny rozstrzygnął uznając wysokie prawdopodobieństwo , że to schorzenie istnieje i tu można powołać się także na wynik postępowania sądowego z zakresu ubezpieczeń społecznych toczącego się z udziałem powoda, w których uznano , że obecny stan zdrowia powoda jest wywołany tą chorobą. Nie zmienia to jednak wniosku, że diagnoza fibromialgii nie była błędna co pośrednio nawet wynika z twierdzeń samego powoda rozwiniętych poprzez dołączenie kserokopii publikacji k761 wskazującej , że fibriomialgia nie wyklucza boreliozy i schorzenia te mogą być współistniejące. Późniejszy sposób leczenia nie oznacza błędów diagnostycznych czy leczniczych strony pozwanej skutkujących pogorszeniem stanu zdrowia czy też istotnym pogorszeniem rokowań na przyszłość. Obie opinie były zgodne co do prawidłowości diagnozy i leczenia, w tym skutków użyciu sterydów, nie było więc konieczności przeprowadzenia opinii trzeciej tym bardziej, że strony takiej konieczności same nie uznawały k- 806/2. Zwrócić też należy uwagę, że powód po pobycie w szpitalu nadal był diagnozowany k-368, konsultacje reumatologiczne nie zmieniły diagnozy strony pozwanej, dopiero informacja o możliwym pogryzieniu powoda przez kleszcze spowodowała leczenie antybiotykami. Mimo kilkukrotnego stosowania antybiotyków k-142 leczenie takie nie poprawiło stanu zdrowia powoda, ten stan nadal się pogarsza co nie pozwala na podzielenie stanowiska apelującego o wysokiej skuteczności leczenia antybiotykami w każdej fazie boreliozy i potwierdza stanowisko biegłegoS., że tylko antybiotykoterapia we wczesnej fazie po ukąszeniu a więc w 2003r. byłaby skuteczna. Nie jest więc zasadny zarzut apelacji także i w tej części. Nie zostało wykazane by podjęcie leczenia antybiotykami już w październiku 2004r. miało istotny wpływ na stan zdrowia powoda. Wobec więc braku wykazania wszystkich przesłanek odpowiedzialności strony pozwanej opartej na zasadach ogólnych powództwo na tej podstawie nie mogło zostać uwzględnione. Żadna z opinii nie stwierdza by obecny stan zdrowia powoda był wynikiem braku konsultacji lekarza chorób zakaźnych, zbyt późnego leczenia antybiotykami lub też leczenia sterydami zamiast antybiotykami.
W dacie leczenia nie obowiązywałaustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta(tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159), obowiązywał natomiastart. 19a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej( Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408 z późn. zm, który przewidywał , że w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta (w tym prawa do informacji o stanie zdrowia oraz informacji o możliwych świadczeniach, prawa do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej - 19 ust. 1 pkt 1 -3 ), sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia na podstawieart. 448 k.c.W uzasadnieniu projektu do ustawy o prawach pacjenta wskazywano, że zadośćuczynienie na podstawie art. 19 a ustawy o z.o.z. przyznawane jest za naruszenie praw pacjenta a nie za uszczerbek na zdrowiu wywołany zawinionym działaniem czy zaniechaniem przy udzielaniu świadczeń medycznych. Niezależnie więc od kwestii staranności i skuteczności procesu leczniczego świadczonego przez pozwaną w związku z chorobą immunologiczną doszło w tym przypadku poprzez brak odpowiedniej informacji o możliwości wystąpienia innych przyczyn objawów powoda i możliwych metodach diagnostycznych do pozbawienia go możliwości żądania konsultacji lekarza zajmującego się chorobami zakaźnymi a w ten sposób także możliwości wyboru sposobu leczenia już od 2004r. Wprawdzie pozostało to bez wpływu na obecny stan zdrowia powoda ale pozwalało na zasądzenie zadośćuczynienia na wskazanej, szczególnej podstawie. W orzecznictwie przyjmuje się, że zadośćuczynienie na podstawie art. 445 i zadośćuczynienie będące następstwem zawinionego naruszenia praw pacjenta (art. 19a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej) to odrębne czyny bezprawne – vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 maja 2007 r.V CSK 76/07 nie publ, jednakże w tym przypadku orzeczenie na tej dodatkowej podstawie mieściło się w ramach wskazanej w pozwie podstawy faktycznej powództwa i mieści się w granicach apelacji. Uzasadniło to częściową zmianę wyroku na podstawieart. 386§1 k.p.c.i zasądzenie zadośćuczynienia. Wysokość zasądzonego zadośćuczynienia jest adekwatna do niewielkiego zaniedbania strony pozwanej. Podzielić można bowiem stanowisko strony pozwanej, że objawy powoda nie były jednoznaczne i uzasadniały przede wszystkim diagnozę choroby autoimmunologicznej Decyzja o konsultacji lekarza „zakaźnika” i w konsekwencji możliwe badania krwi nie były oczywistością wobec braku wiedzy strony pozwanej o pogryzieniu przez kleszcza. Stronę pozwaną obciąża jednak zupełny brak zakładania samej możliwości wystąpienia choroby zakaźnej jako alternatywnej lub współistniejącej przyczyny objawów powoda i nie poinformowanie go o możliwych innych przyczynach schorzenia i możliwościach diagnostycznych. Z tych względów orzeczono jak w sentencji. Dalej idącą apelację oddalono na podstawieart. 385 k.p.c.z uwagi na brak wykazania innych podstaw odpowiedzialności strony pozwanej (art. 6 k.c.i232 k.p.c.). Mimo uwzględnienia apelacji tylko w nieznacznym zakresie Sąd drugiej instancji postanowił na podstawieart. 102k.p.c. odstąpić od obciążenia powoda kosztami postępowania apelacyjnego a to z uwagi na szczególną sytuację finansową i zdrowotnąP. L.ustaloną w toku procesu a także z uwagi na częściowo usprawiedliwione przekonanie powoda , że zdiagnozowanie boreliozy mogłoby nastąpić wcześniej co mógł on łączyć z pobytem w szpitalu pozwanej.