CVRの記録によると降下が始まったのは、航空機関士に脚を目視確認するよう機長が指示したところだった。航空機関士の席はパイロット席の後ろにある。航空機関士に話しかけるため、機長が後ろを振り向いた様子があった。そして、その際に意図せず操縦輪を押してしまい、高度維持を解除するだけの力がかかったと事故調査委員会は推定した。
乗員が気づいた様子がなかった.
事故調査報告書は次のように述べている。
除外された要因.
なぜ乗員が降下に気づかなかったか、調査検討を経て最終的に事故原因から除外された要因が二つある。
機長の脳腫瘍.
事故後の解剖によって機長に脳腫瘍があったことが分かった。機長の腫瘍は視力、特に周辺視野に影響を及ぼしうるものだった。視野に異常があれば、機長が計器を見落とした可能性もある。しかし、実際に視野障害があったのか、そして、あったとすればどの程度の欠損があったかを病変から特定することは不可能だった。機長の家族や同僚らの証言によると、機長の仕事や日常動作には視野障害の兆候が認められなかった。したがって、NTSBは機長の腫瘍を事故原因から除外した。
オートパイロットの不一致.
なぜ降下に気づかなかったか.
それでは、なぜ乗員は高度を気にせず飛行したのか。この点について事故調査委員会は、二つの要因を挙げた。
二点目は、自動化システムへの過度の依存である。アビオニクスの高度化やシステムの自動化が進展し、機器の信頼性が向上するにつれて、多くのパイロットはそれらのシステムへの依存度を高めつつあった。それによって、目の前にある手のかかる作業にパイロットの注意力が奪われ、基本的な操縦や飛行状況の監視が疎かになる。公聴会で得られた証言によると、設計当初や認証時の想定を超えて、パイロットはオートパイロットの信頼性や性能を過信していた。
これらの要因を指摘した上で、さらに事故調査報告書は以下のように強調している
推定原因.
管制官の対応とコミュニケーション.
推定原因には含まなかったものの、事故調査報告書では管制官の対応に関しても指摘している。