報告書は事件が生じた原因と背景を分析し、「患者の人権を尊重する医療」という理念を、実際の医療現場で実践することが徹底されていなかった、チーム医療についての認識とその実践が極めて不十分であった、管理システムと運用上の問題が改善されなかった、「危機管理」意識の不徹底が必要な対応を遅らせた、と痛切な反省を連ねた。さらに倫理委員会の設立と終末期医療についての取り組みが遅れ、インフォームド・コンセントを定着させるための努力が不十分であったと指摘した。
報告書は、再発防止の取り組みと病院の抜本的な改革に向けての提言をした。事件公表以来、内科におけるチーム医療体制の強化、危機管理システムの見直し、医療倫理委員会の設立、業務基準の見直しが進められているが、今後さらにチーム医療の徹底を図ること、医療安全管理意識の教育を進め、病院の抜本的改革のために地域における病院の存在意義を再確認し、診療体制を再構築して病院の管理運営システム、職員教育システムの改善を図ることを宣言した。
外部評価委員会報告.
報告書は事件を一つの事例として取り上げた。本事例を起こすに至った要因の多くは、日本の病院では少なからず経験し日常的に遭遇している問題であるが、問題解決に向けて明確にされてこなかった、将来においてもすっきりと解決し難い問題を含むとして、個人の責任追及より組織医療の問題点を解明する立場で、問題点を浮き彫りにし解決策を検討した。