さらに、このADの指示にも問題があった。亀裂が発見された場合の対処指示が不明確で、複数通りに解釈できるものだった。ADの本来の意図は、亀裂のあったパネルのリベット列全体を交換することだった。しかし、アロハ航空は亀裂が見つかった孔のみリベットを交換すればよいと解釈して修理した。外板を外した際に胴体が変形しないよう保持しつつ、一つ一つリベットを打ち直すのは非常に労力を要する作業だった。
実際に事故機では、ADで指定されたラップ・ジョイントの一部が修理されていた。ところが、事故機の破片を調査したところ、修理されずに残っていた疲労亀裂がラップ・ジョイントから多数発見された。
なぜ、亀裂が見逃されたのか。事故調査委員会は、大きく二つの要因を指摘している。
二点目は、人体の概日リズムの影響である。航空会社の検査は大抵夜間や早朝に行われるが、これは人間のパフォーマンスを下げることが知られている。
事故調査報告書は、作業時間の長さや退屈さ、孤独な作業環境、睡眠不足や不規則なスケジュール、そして概日リズムの影響をもっと考慮する必要があったと指摘し、微細な欠陥を見つけるために多数の反復作業を作業者に強いる非破壊検査のあり方は改善が必要だとした。
整備の実態.
アロハ航空の機体は、熱帯の島嶼部を飛行することから湿気や塩分に曝されやすく、腐食への配慮が特に必要であった。しかし、事故調査においてアロハ航空は、ボーイング社の腐食防止マニュアルに忠実に腐食検知・防御プログラムを実施したという証拠を示せなかった。
さらに、アロハ航空が実施していた通常整備について、事故調査委員会は以下の三つの問題点を指摘した。
アロハ航空の管理体制.
一般に大きな航空会社は、エンジニアリング部門を持っている。エンジニアリング部門は、SBやADの精査、機材の損傷状況の評価、整備計画の要件の確立などといった機体の修理や整備の技術面の責任を担う。また、自社の検査業務や品質保証業務を監視する役割も持つ。
事故当時、他の小規模な運航者と同じくアロハ航空にはエンジニアリング部門がなく、同社では品質保証部門がその役割の一部を担っていた
推定原因.
事故機のその後.
事故機は、事故調査とその後の検査を受けた結果、経済的修理の範囲を超えていると判断され廃棄された。
事故後の対策.