La douleur Le message nociceptif périphérique est véhiculé par différentes fibres nerveuses ou nocicepteurs polymodaux, fibres A delta et C de petit calibre, activées par des stimulations mécaniques, thermiques et chimiques. De nombreuses substances chimiques participent à la genèse des messages nociceptifs (histamine, sérotonine, prostaglandines.). Par ailleurs, des neuropeptides, comme le peptide lié au gène de la calcitonine et surtout la substance P, ont vu leur rôle clairement démontré dans l'activation de - 6 - l'inflammation neurogène précoce. D'autres substances (bradykinine, cytokines.) sont impliquées dans la persistance du processus douloureux, ainsi que le facteur de croissance neuronale, qui accroît l'excitabilité cellulaire des nocicepteurs et favorise l'action du système sympathique qui joue un rôle majeur dans le contrôle de la douleur. Du fait de la diversité de ces substances interagissant toutes entre elles, l'approche pharmaco thérapeutique est extrêmement complexe. Cependant, de nouvelles voies thérapeutiques ont ouvert des perspectives intéressantes, notamment la recherche d'inhibiteurs spécifiques de la cyclooxygénase (COX2), induite par le processus inflammatoire, qui respecteraient la COX1, constitutive et physiologique, offrant ainsi une meilleure tolérance que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) actuels qui agissent sur les deux COX. La synthèse d'antagonistes de la bradykinine, de la substance P et des récepteurs au N-méthyl-D-aspartate constitue un des axes de recherche majeurs pour la mise au point d'analgésiques. La notion de centre unique de la douleur est remise en cause par le fait que, aux différents niveaux du circuit de la douleur, le transfert de l'information nociceptive est constamment modulé par différents systèmes de contrôle. Ainsi, au niveau segmentaire, l'activation des fibres cutanées de gros calibre (Aa et b bloque les stimuli douloureux véhiculés par les fibres de petit calibre. Ce mécanisme de gate control de la corne postérieure de la moelle est utilisé en thérapeutique par les techniques de neurostimulation électrique. Les aspects pharmacologiques sont moins bien connus et dépendent pour partie des systèmes gabaergique et endomorphinique. Les contrôles d'origine supraspinale passent par les voies descendantes inhibitrices et sont très complexes. Ils mettent en jeu les voies bulbospinales sérotoninergiques et les voies noradrénergiques dont les effets s'exercent par la stimulation des récepteurs a2-noradrénergiques. La mise en évidence de ces systèmes offre de nouvelles perspectives dans la lutte contre la douleur.30 Dépression Il existe plusieurs définitions de la dépression, traduisant la complexité du tableau clinique. Cependant, la DSIVI-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4ème éditions) et la CIM - 10 Classification internationale des 5 maladies, version 10, constituent les références au niveau international. Selon le DSM-IV un épisode dépressif majeur (EDM) se caractérise par une humeur dépressive ou une perte d'intérêt ou de plaisir généralisée pendant au moins deux semaines consécutives, et ce pratiquement toute la journée et presque chaque jour. Alors que les versions précédentes du DSM 10 caractérisaient la pathologie uniquement sur une symptomatologie clinique, la notion de retentissement des symptômes sur les activités de la vie quotidienne est devenue un critère nécessaire dans le DSM-IV. Selon la définition de Guelfi, «l'état dépressif est un syndrome habituellement constitué de deux symptômes fondamentaux, une humeur triste et une perte de 15 l'élan vital (ou ralentissement idéo-moteur) et de symptômes associés tels qu'une anxiété, des troubles instinctuels et des troubles de la libido». Physiopathologie : importance de la voie monoaminergique. La voie monoaminergique (qui implique la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine) joue un rôle crucial dans le contrôle de l'humeur et de la cognition, 20 ainsi que dans les sécrétions endocrines et les rythmes chronobiotiques. Étant donné que ceux-ci sont tous perturbés dans les états dépressifs, il était logique d'imaginer une perturbation de la transmission monoaminergique dans l'étiologie des troubles dépressifs. Cela a été confirmé par la découverte d'un déficit en monoamines chez les patients souffrant de dépression, confirmant 25 l'importance de voies monoaminergiques compétentes pour combattre la dépression. Bien que la nature précise du déficit reste à discuter, il est clair que la transmission monoaminergique est perturbée dans les états dépressifs. - 8 - Le traitement de la dépression est basé sur une approche médicamenteuse et psychothérapeutique. Les classes des antidépresseurs sont : Les imipraminiques ou tricycliques. Les tricycliques agissent par blocage combiné de la recapture présynaptique de sérotonine, de noradrénaline et de dopamine dans les structures cortico-limbiques, d'où une augmentation de leurs concentrations extracellulaires. Les propriétés antagonistes auxiliaires des tricycliques sur différentes classes de récepteurs de sérotonine (incluant le blocage du récepteur 5HT2A/2C) pourraient contribuer à leurs actions bénéfiques.