FR 3093417 A1 20200911 FR 1902306 A 20190307 Description Titre de l'invention : OUTIL D'ECARTEMENT DES TISSUS PENDANT DES OPERATIONS DE CHIRURGIE [0001] La présente invention concerne un outil d'écartement réalisant un écartement des tissus mous pendant des opérations de chirurgie. [0002] Un nombre croissant d'interventions sur le rachis s'effectuent par la voie antérieure ou antéro-latérale, appelée aussi rétro-péritonéal, qui, contrairement à la voie postérieure, permet de réduire les désinsertions musculaires, les saignements et les infections, de restaurer une meilleure lordose et donc d'améliorer les résultats en facilitant la remise en fonction des muscles. [0003] Après l'incision des tissus en surface, on utilise différents systèmes d'écartement des tissus mous comprenant des valves formant l'appui sur ces tissus mous, fixées sur une structure rigide, pour dégager l'accès au rachis afin d'effectuer l'opération. [0004] Les valves comportent généralement une forme allongée présentant d'un côté appelé partie avant, une forme courbée dans la direction transversale. On utilise au moins deux valves reliées entre elles par leurs extrémités arrière au moyen d'un système mécanique, qui écarte ces extrémités pour presser la face extérieure convexe de leurs parties avant sur les tissus afin de les écarter et de les maintenir. [0005] Un outil d'écartement connu, présenté notamment par le document US- A1-2005159650, comporte un système de liaison d'au moins deux valves entre elles, se fixant dans un plan transversal à l'extrémité arrière dc ces valves afin de maintenir leur écartement et leur inclinaison angulaire par rapport à la direction perpendiculaire à ce plan. [0006] Lc système de liaison comporte différents composants permettant de former une boucle fermée, recevant au moins deux valves, dont la géométrie peut être réglée pour obtenir l'écartement et les inclinaisons souhaitées des parties avant dc ces valves. Une pince disposée perpendiculairement au plan du système de liaison, est manoeuvrée pour réaliser la contrainte d'écartement sur les tissus mous avant de réaliser le blocage du système de liaison maintenant les valves en position. [0007] Un autre outil d'écartement connu, présenté notamment par le document US- Al-5931777, comporte une pince disposée dans le plan du système de liaison, afin d'écarter les valves fixées aux extrémités des becs de cette pince dans une direction perpendiculaire, et des barrettes courbées de blocage qui viennent fixer la position de cette pince une fois l'écartement obtenu. [0008] Un autre outil d'écartement connu, présenté notamment par le document WO- A1-2005016131, comporte une pince disposée dans le plan du système de liaison, une 2 tige filetée reliant les deux manches de la pince permettant de régler de fixer l'écartement des becs de cette pince, et des valves fixées aux extrémités de ces becs pour maintenir l'écartement des tissus. [0009] Toutefois ces systèmes de liaison ne permettent pas de réaliser l'écartement progres- sivement en s'adaptant à toutes les variabilités anatomiques, puis de figer le champ opératoire en place, tel qu'il a été installé sur chaque patient particulier. [0010] Un autre problème posé par ces outils d'écartement est que le système de liaison forme généralement une boucle fermée encerclant complètement le champ opératoire, ce qui entrave le passage des mains du chirurgien vers la zone à opérer. [0011] De plus ces outils d'écartement connus comportent des systèmes de liaison comprenant plusieurs pièces complexes, avec des géométries qui peuvent présenter des cavités difficiles à nettoyer, généralement réalisées dans un matériau métallique, ce qui entraîne des coûts de fabrication élevés. On peut les réutiliser pour une autre opération, niais il faut alors prévoir un démontage de toutes les pièces afin de réaliser une stérilisation complète, puis un remontage, ce qui entraîne un temps d'occupation supplémentaire pour le personnel. [0012] Par ailleurs les mécanismes complexes du système de liaison, comprenant géné- ralement des pivots, des crans, des dentures ou des crémaillères pour réaliser l'écartement, peuvent s'user ce qui nécessite un contrôle périodique et un échange de composants prenant du temps, et nécessitant une logistique de transport et de stockage. [0013] La présente invention a notamment pour but d'éviter ces inconvénients de la technique antérieure. [0014] Elle propose à cet effet un outil d'écartement de tissus mous vers une direction ex- térieure pendant des opérations de chirurgie, comprenant un système de liaison prévu pour être disposé dans une surface principale, et au moins deux valves présentant une partie avant allongée avec un côté extérieur d'appui sur les tissus, prévue pour être disposée sensiblement perpendiculairement à la surface principale, et présentant une face arrière prévue pour être disposée dans la surface principale pour la fixation du système de liaison, cet outil étant remarquable en ce que le système de liaison comporte au moins un élément de liaison allongé comprenant une pluralité de points de liaison conçus pour relier les au moins deux valves entre elles ou pour relier au moins une valve à au moins un autre moyen de liaison allongé. [0015] Un avantage de cet outil d'écartement est que les éléments de liaison allongés sont simples à relier entre eux ou avec les valves, notamment en les superposant l'un sur l'autre, et en les fixant rapidement et simplement en choisissant les positions, pour figer l'ensemble avec des distances déterminées grâce aux points de liaison donnant différentes positions. [0016] On peut utiliser deux valves ou plus, et un, deux ou plus éléments de liaison, pour 3 former le système de liaison, avec le cas échéant un verrouillage rapide de la position de ces valves. On notera que les éléments de liaison peuvent former un contour ouvert qui dégage un accès vers la zone d'opération. [0017] Ainsi, un tel outil d'écartement autorise de nombreuses configurations de montage, de sorte que le chirurgien peut assembler les valves et les éléments de liaison allongés selon une géométrie lui paraissant la plus adaptée à l'acte chirurgical à accomplir. [0018] Par ailleurs les valves et le système de liaison présentant des formes simples, avec des liaisons comprenant par exemple des pions ajustés dans des perçages, sans mécanisme complexe, on peut facilement les réaliser de manière économique par le moulage d'une matière plastique rigide, ou par pliage de tôles, ce qui donne des composants jetables après utilisation. On réduit de cette manière les manipulations et les risques sanitaires entraînés par un recyclage de composants. [0019] L'outil d'écartement selon l'invention peut de plus comporter une ou plusieurs des caractéristiques suivantes, qui peuvent être combinées entre elles. [0020] Avantageusement, chaque valve comporte sur sa face arrière deux pions prévus pour s'ajuster dans des perçages des éléments de liaison. [0021] Dans ce cas, avantageusement les pions des faces arrières comportent un épaulement à leurs extrémités, prévus pour s'ajuster dans un perçage d'un élément de liaison formant une boutonnière, puis pour coulisser dans cette boutonnière pour empêcher un décrochage. [0022] Avantageusement, les éléments de liaison comportent une pluralité de positions de réglage, comme par exemple des perçages ou des fentes disposés suivant leur longueur, formant les points de liaison entre eux. Ces différentes positions de réglage laissées au choix du chirurgien permettent de maitriser à la fois la position et la tension de l'ensemble. [0023] De plus, les éléments de liaison peuvent comporter une succession de perçages qui sont régulièrement espacés. [0024] En particulier, l'espacement régulier peut correspondre à celui des pions situés sur la partie arrière des valves [0025] En particulier, l'outil d'écartement peut comporter des éléments de liaison plats et coudés dans le sens de la surface principale. [0026] Selon un mode de réalisation, l'outil d'écartement comporte deux éléments de liaison coudés comprenant chacun d'un côté de ce coude une succession de perçages alignés ou une fente rectiligne, formant des points de liaison prévus pour se superposer entre les deux éléments de liaison. [0027] En particulier, l'outil d'écartement peut comporter deux pions mobiles, ou un loquet d'interférence comprenant deux pions, prévus pour s'ajuster dans des perçages superposés des deux éléments de liaison. [0028] En variante, chaque élément de liaison coudé reliant deux valves, comporte une fente rectiligne décalée latéralement par rapport à l'axe passant par ces valves, comprenant sur au moins un côté des crans de blocage. [0029] De plus, sur un élément de liaison les crans peuvent former une crémaillère comprenant des dents inclinées dans une direction opposée à la liaison avec la valve, recevant une pointe d'un pion lié à l'autre élément de liaison. [0030] En particulier, l'outil d'écartement peut comporter deux éléments de liaison identiques. [0031] En particulier, un bord du contour extérieur de deux éléments de liaison peut comporter des crans formant une crémaillère, le système de liaison comprenant un anneau recevant ces deux éléments de liaison superposés à l'intérieur, disposant d'un bord de son contour intérieur venant en appui sur les crans. [0032] En particulier la face arrière des valves peut présenter une forme cylindrique, formée pour chaque valve par deux bras s'étendant suivant la direction transversale du cylindre, qui glissent l'un au-dessus de l'autre en inversant cette superposition sur les deux côtés. [0033] Avantageusement, les valves et le système de liaison sont réalisés par un moulage d'une matière plastique. [0034] L'invention a aussi pour objet un procédé de mise en oeuvre d'un outil d'écartement comprenant l'une quelconque des caractéristiques précédentes, comportant successivement une étape de positionnement d'au moins deux valves entre des tissus à écarter, et une étape de fixation d'éléments de liaison sur la face arrière de ces valves, et si nécessaire de fixation des éléments de liaison entre eux en choisissant les points de liaison donnant l'écartement et l'orientation souhaités de ces valves. [0035] L'invention sera mieux comprise et d'autres caractéristiques et avantages appa- raîtront plus clairement à la lecture de la description ci-après donnée à titre d'exemple, en référence aux dessins annexés dans lesquels : [0036] [fig.1] présente un outil écartement à deux valves selon l'invention, comprenant un système de liaison à deux barrettes courbées formant un contour fermé ; [0037] [fig.2] présente en variante un outil écartement à deux valves, avec deux barrettes courbées formant un contour ouvert ; [0038] [fig.3] présente en variante un outil écartement à trois valves, avec deux barrettes courbées formant un contour ouvert ; [0039] [fig.4] présente en variante un outil d'écartement à deux valves et une broche, avec trois barrettes courbées formant un contour fermé ; [0040] [fig.5] présente en variante un outil écartement à trois valves, avec deux barrettes courbées et une barrette droite formant un contour fermé ; [0041] [fig.6] présente en variante un outil écartement à trois valves, avec une barrette courbée et deux barrettes droites formant un contour fermé ; [0042] [fig.7] présente en variante un outil d'écartement à deux valves, avec deux barrettes en équerre formant un contour ouvert, reliées par deux pions insérés dans des boutonnières ; [0043] [fig.8] présente en variante un outil écartement à deux valves, avec deux barrettes en équerre reliées par un loquet regroupant la fonction des deux pions ; [0044] [fig.9] présente en variante un outil écartement à deux valves, avec deux barrettes en équerre reliées par un loquet formant un système coulissant dans un sens et auto-bloquant dans l'autre ; [0045] [fig.10] présente le blocage des barrettes de cette dernière variante ; [0046] [fig.11] présente une barrette en équerre d'un outil écartement selon une variante, comprenant un pion fixe disposé à l'extérieur d'une rainure ; [0047] [fig.12] présente l'ouverture ou le blocage de cette dernière variante ; [0048] [fig.13] présente une barrette en équerre d'un outil d'écartement selon une variante, comprenant un pion décalé ; [0049] [fig.14] présente une barrette d'un outil d'écartement selon une variante, comprenant une crémaillère ; [0050] [fig.15] présente l'ouverture ou le blocage de cette dernière variante ; [0051] [fig.16] présente un outil d'écartement selon une variante, comprenant un anneau reliant les crémaillères de chaque barrette ; [0052] [fig.17] présente un outil d'écartement selon une variante, comprenant un système de liaison avec une unique barrette coudée ; [0053] [fig.18] présente pour un outil d'écartement selon une variante, une valve, et une barrette cintrée venant suivant une surface principale cintrée ; et [0054] [fig.19] présente l'outil d'écartement complet de cette dernière variante. [0055] La figure 1 présente un outil d'écartement comprenant deux valves identiques 2 disposées en opposition, dont les extrémités supérieures formant une face transversale arrière allongée 8 disposée dans un plan principal formant une surface principale, sont reliées entre elles par un système de liaison comprenant deux barrettes courbées 20 formant un contour fermé disposé sur ce plan. [0056] Par la suite les côtés intérieur et extérieur sont dans le plan ou surface principal, définis comme étant respectivement vers le centre et vers l'extérieur du système de liaison. [0057] Chaque valve 2 comporte une partie avant allongée 4 présentant une section transversale sensiblement constante, comprenant une forme courbée dont le côté convexe extérieur est destiné à prendre appui sur les tissus. [0058] L'extrémité avant de la partie allongée 4 comporte un petit rebord 6 tourné à angle droit vers l'extérieur, permettant un accrochage sur les tissus pour éviter un glissement 6 longitudinal de cette partie allongée ou un glissement des tissus écartés sous la valve 2. [0059] Sur chaque valve 2 l'extrémité intérieure de la face arrière allongée 8 comporte deux pions 10 alignés perpendiculairement à la direction longitudinale de cette face, l'extrémité extérieure comprenant un perçage 12 permettant un accrochage de la face arrière. [0060] Le système de liaison comporte deux barrettes coudées 20, chaque barrette formant un élément de liaison présentant de chaque côté de ce coude un grand côté et un petit côté, formant un plat posé sur la face arrière 8 des valves 2, comprenant une série de perçages 22 régulièrement espacés le long de la barrette suivant un pas standard. Chaque barrette 20 comporte vers l'extérieur du coude un premier perçage supplémentaire 24, et à l'extrémité du petit côté vers l'extérieur de ce coude un deuxième perçage supplémentaire 26. [0061] Une broche 14 présentant une extrémité avant pointue, est ajustée dans un guidage 16 formant une boucle disposée dans l'axe du côté concave de la partie avant 4 de la valve 2, pour pouvoir coulisser le long de cette partie avant afin de prendre appui avec cette pointe sur un os en réalisant un maintien en position de la partie inférieure de la valve 2. [0062] Chaque barrette coudée 20 reçoit dans le perçage d'extrémité du petit côté un pion 10 d'une valve 2, et au milieu du grand côté un pion de l'autre valve. Les deux barrettes 20 sont mises en opposition l'une par rapport à l'autre pour former le contour fermé. [0063] On réalise après avoir fixé les pointes des broches 14 sur des os, un écartement des parties supérieures des valves 2 reculant les tissus mous jusqu'à ce que le chirurgien obtienne l'espace nécessaire pour l'opération. Il effectue ensuite de manière simple et rapide un engagement des pions 10 dans les perçages 22 des barrettes 20 correspondant à l'écartement, pour maintenir la position des valves 2 entre elles. [0064] On notera que les valves 2 et les barrettes 20 présentent des formes simples, faciles à obtenir par un moulage d'une matière plastique rigide. Les barrettes plates coudées 20 présentant une grande largeur, donnent une bonne rigidité au coude formé par ces barrettes, ce qui permet d'obtenir facilement la raideur avec la matière plastique. [0065] La figure 2 présente deux barrettes coudées 20, chacune recevant dans le premier et le troisième perçage 22 du petit côté un pion 10 d'une valve 2. De cette manière on obtient un calage angulaire de chaque barrette 20 sur la face arrière 8 de chaque vanne 4. [0066] Une pièce de blocage plate 30 formant un coude dans la largeur, comporte sur sa face inférieure un pion de blocage central 32 et à chaque extrémité un pion de blocage d'extrémité 34. La distance entre le pion central 32 et chaque pion d'extrémité 34 correspond à une distance entre des perçages 22 des barrettes 20. [0067] Après avoir obtenu l'écartement recherché des valves 2, le chirurgien introduit le 7 pion central 32 de la pièce de blocage 30 dans deux perçages superposés des deux barrettes 20 et un pion d'extrémité 34 dans un autre perçage de chaque barrette, ce qui fixe de manière simple et rapide le positionnement angulaire de ces deux barrettes entre elles. [0068] On obtient un système de liaison présentant un contour ouvert, cette ouverture dégageant complètement l'accès pour le passage de la main du chirurgien lors de l'opération chirurgicale. [0069] La figure 3 présente les extrémités des petits côtés des deux barrettes coudées 20 su- perposées, de manière à engager dans le premier et le troisième perçage 22 d'extrémité de chaque petit côté les deux pions 10 de la face arrière 8 d'une valve centrale 2a. On obtient de cette manière un calage angulaire des deux barrettes 20 par rapport à cette valve centrale 2a. [0070] Dans un perçage 22 au milieu du grand côté de chaque barrette coudée 20 on introduit un pion 10 d'une valve latérale 2b, ce qui permet de fixer un espacement entre les trois valves. On obtient aussi un système de liaison présentant un contour ouvert reliant trois valves 2. [0071] La figure 4 présente une barrette sensiblement droite 40 formant un élément de liaison, comprenant une série de perçages 22 répartis sur sa longueur suivant le même pas standard, recevant dans deux perçages deux pions 10 de deux valves 2 pour maintenir leur écartement. Pour cela on utilise les deux pions 10 des deux valves 2 qui sont rapprochés l'un de l'autre. Les deux faces arrière allongées 8 des valves 2 forment un angle d'environ 120°. [0072] Chaque pion restant 10 de chaque valve 2 est inséré dans le perçage d'extrémité du petit côté d'une barrette coudée 20. L'extrémité arrière d'une broche 14 est insérée dans deux perçages superposés 22 au milieu du grand côté des deux barrettes coudées 20, pour fermer le contour du système de liaison en positionnant les deux valves 2 et cette broche. [0073] La figure 5 présente un système de liaison similaire avec la barrette droite 40 reliant deux valves 2, recevant à la place de la broche 14 insérée dans les deux perçages superposés des deux barrettes coudées 20, une valve 2c comprenant ses deux pions 10 insérés chacun dans un perçage de chaque barrette. [0074] On obtient de la même manière un contour fermé maintenant de manière rigide trois valves 2. [0075] La figure 6 présente une valve centrale 2a dont chaque pion 10 est inséré dans un perçage d'extrémité d'une barrette droite 40, les deux pions 10 de deux valves latérales 2b étant ajustés dans un perçage disposé près de l'autre extrémité de ces deux barrettes droites. [0076] Une barrette coudée 20 relie les deux valves latérales 2b en s'ajustant sur les deux 8 pions 10 de chacune de ces valves, de manière à obtenir un contour fermé du système de liaison. [0077] La figure 7 présente une face arrière allongée 8 de chaque valve 2 comportant du côté intérieur deux pions 10 alignés transversalement, comprenant chacun un corps cylindrique de petit diamètre se terminant par une tête plate de plus grand diamètre. [0078] Chaque barrette 50 en équerre à 90', formant un élément de liaison, comporte sur un grand côté une série de perçages régulièrement espacés 52, et à l'extrémité du petit côté deux perçages formant chacun une boutonnière 54. [0079] Chaque boutonnière 54 comporte un perçage de petit diamètre ajusté au corps du pion 10, ces deux petits perçages étant alignés suivant l'axe longitudinal du petit côté. Chaque boutonnière se prolonge dans la direction transversale du petit côté, vers l'extérieur du coude pour la boutonnière d'extrémité et vers l'intérieur pour l'autre boutonnière, par un perçage de grand diamètre laissant passer la tête du pion 10, [0080] Après avoir engagé les deux pions 10 de chaque valve 2 dans les deux boutonnières 54 d'une barrette en équerre 50, un mouvement de rotation de la barrette mettant son petit côté perpendiculaire à la face arrière allongée 8, engage les corps des pions dans les perçages de petit diamètre ce qui accroche les barrettes sous la tête des pions. [0081] On écarte ensuite les valves 2 pour obtenir l'écartement des tissus souhaité, en su- perposant des perçages 52 des barrettes 50. Puis on introduit des pions mobiles 56 comprenant une tête arrière dans deux perçages superposés 52, ce qui réalise un positionnement complet des deux barrettes 50 entre elles, et maintient l'écartement des valves 2. [0082] La figure 8 présente deux barrettes en équerre 50 similaires aux barrettes présentées figure 7, comprenant sur chaque barrette à la place de la rangée de perçages 52, une fente longitudinale 60 recevant par superposition une succession de perçages circulaires 52 régulièrement espacés, centrés sur l'axe de cette fente, présentant un diamètre un peu supérieur à la fente. [0083] Les deux pions mobiles 56 sont remplacés par un loquet d'interférence 64 réalisant la même fonction, comprenant deux parties cylindriques parallèles 66 formant les deux pions venant dans deux perçages circulaires 52, reliées par une barrette longitudinale s'ajustant clans la fente 60, et une tête arrière de largeur plus importante. [0084] De la même manière on introduit le loquet d'interférence 64 après avoir superposé les perçages circulaires 52 des deux barrettes coudées 50, ce qui maintient l'écartement des valves 2. [0085] La figure 9 présente deux barrettes en équerre 50 similaires aux barrettes présentées figure 8, comprenant pour la fente 60 une succession rapprochée de perçages circulaires qui se recoupent suffisamment entre eux pour former un passage allongé avec des crans 68 de chaque côté, permettant dans cette longueur le coulissement libre des 9 parties cylindriques 66 du loquet d'interférence 64 quand les perçages des deux barrettes sont superposés. [0086] De cette manière on engage le loquet d'interférence 64 dans les passages allongés des deux barrettes 50, puis on écarte les deux valves 2 en maintenant ces deux passages alignés l'un sur l'autre, le loquet coulissant librement pour suivre ce mouvement. [0087] La figure 10 montre l'écartement libre des deux valves 2 qui superpose les deux grands côtés avec leurs fentes 60, puis après avoir obtenu l'écartement suffisant le relâchement des barrettes 50 qui entraîne avec la poussée de ces valves une inclinaison des deux fentes l'une par rapport à l'autre comme présenté sur cette figure, en appuyant les deux parties cylindriques 66 du loquet d'interférence 64 au fond de crans 68. [0088] On obtient par la force appliquée sur les valves 2 un autoblocage des deux barrettes 50 entre elles qui augmente avec cette force, en maintenant la distance entre ces valves. [0089] La figure 11 présente deux barrettes en équerre 50 similaires aux barrettes présentées figure 9, comprenant sur le côté de la fente 60 disposé à l'intérieur du coude une succession rapprochée de perçages circulaires formant des crans 68, le côté extérieur au coude restant lisse. [0090] Un pion épaulé 72 disposant d'une tête large est fixé dans l'axe de la fente 60, entre son extrémité et le coude de la barrette 50. L'extrémité de la fente 60 disposée du côté du coude, présente un perçage de grand diamètre formant une boutonnière 70 permettant le passage de la tête du pion épaulé 72. [0091] La figure 12 présente après avoir engagé chaque pion épaulé 72 dans une bou- tonnière 70 de l'autre barrette 50, un coulissement libre de ces pions dans les fentes 60 en écartant les valves 2 et en maintenant les deux fentes superposées comme présenté sur cette figure. [0092] On notera que le côté lisse de la fente 60 permet un écartement des valves 2 qui met les pions épaulés 72 en appui sur ces côtés lisses, sans gêner le coulissement, contrairement aux fentes présentées figures 9 qui nécessitent de maintenir l'alignement de ces fentes pour obtenir l'écartement. [0093] Lors du relâchement des barrettes 50, de la même manière les valves 2 appliquent une force qui tend à incliner les deux fentes 60 l'une par rapport à l'autre, en appuyant la partie cylindrique de chaque pion épaulé 72 dans les crans 68 de l'autre barrette. [0094] La figure 13 présente une barrette en équerre 50 similaire à la barrette présentée figure 11, comportant un pion décalé 80 par rapport à l'axe de la fente 60, qui remplace le pion épaulé attaché 72. [0095] La mise en place du système de liaison est similaire après avoir introduit les deux pions détachés 80 dans les fentes 60 des deux barrettes 50, avec un déblocage dans le sens de l'écartement des valves 2 et un blocage dans l'autre sens. [0096] La figure 14 présente une barrette en équerre 50 similaire à la barrette présentée figure 11, avec les crans 68 sur le côté de la fente 60 intérieur au coude formant une crémaillère comprenant des dents inclinées vers l'extrémité du grand côté de cette barrette. La partie centrale du pion épaulé 72 présente une pointe 90 tournée du même côté que les crans 68. [0097] La figure 15 présente dans le sens de l'écartement des valves 2 le pion épaulé 72 prenant appui sur le côté lisse de la fente 60, ce qui permet un coulissement libre. La force de resserrement des deux valves 2 entraîne un ajustement de la pointe 90 dans un cran 68 de la crémaillère, qui empêche le mouvement. [0098] La figure 16 présente des barrettes 50 comportant un coude à environ 120', la partie longue de chaque barrette disposant sur le bord intérieur au coude d'une crémaillère 92 avec des dents inclinées vers l'extrémité de cette partie longue. [0099] Un anneau de liaison 94 présente un contour intérieur plat permettant de recevoir les deux parties longues superposées des deux barrettes 50. [0100] La largeur du contour intérieur est un peu supérieure à la largeur des parties longues des barrettes 50, ce qui permet de maintenir les parties courtes parallèles, les parties longues formant un angle d'environ 30° entre elles. [0101] Quand les valves 2 tendent à se rapprocher, le blocage est obtenu par les crans des crémaillères 92 qui se fixent sur les bords du contour intérieur de l'anneau de liaison 94 tournés vers ces valves. A l'inverse lors d'un écartement des valves 2 les côtés lisses opposés aux crémaillères 92 prennent appui dans le contour intérieur de l'anneau de liaison 94, les crémaillères ne venant plus en appui ce qui permet le coulissement. [0102] La figure 17 présente une barrette courbée 20 avec des perçages circulaires 22, comprenant deux extrémités droites formant entre elles un angle d'environ 30°, constituant entre elles un passage qui s'ouvre vers l'extérieur. [0103] Deux valves 2 comportent chacune une face arrière allongée 8 comprenant deux pions 10 alignés transversalement, disposant d'un épaulement à leurs extrémités, qui s'ajustent clans deux perçages 22 d'une des extrémités droite de la barrette 20. [0104] Après avoir mis en place et écarté suffisamment les valves 2, on choisit les perçages 22 de la barrette 20 correspondant à cet écartement, en adaptant la distance par rapport à la courbure centrale donnant le bon écartement des valves. L'épaulement de chaque pion 10 venant au-dessus de la barrette 20 après avoir traversé le perçage circulaire 22, glisse sur le côté sous l'effet des efforts transversaux appliqués sur les valves 2 ce qui bloque la liaison en empêchant un retrait du pion. [0105] Les figures 18 et 19 présentent deux valves 2 identiques, comprenant chacune une face arrière 8 qui est courbée suivant une surface cylindrique, comportant deux bras parallèles 104 qui s'étendent suivant une direction transversale du cylindre. [0106] Les deux bras 104 présentent des courbures avec des rayons un peu différents, de 11 manière à ajuster un bras de l'un glissant sous celui de l'autre, avec une inversion des rôles sur les deux côtés. On obtient un guidage des valves 2 entre elles, avec une liaison pivotante autour de l'axe de la forme cylindrique. [0107] Chaque face arrière 8 se prolonge vers l'extérieur par une poignée 100 disposée suivant une direction transversale du cylindre, permettant de faire facilement pivoter les valves 2 pour obtenir l'écartement de leurs parties avant 4. [0108] Le bras 104 de chaque valve 4 présentant le plus petit diamètre de courbure, comporte deux pions avec épaulement 10 alignés suivant la direction transversale du cylindre. [0109] Une plaque courbée 102 formant une barrette, constitue une boucle présentant deux côtés droits parallèles s'ajustant chacun sur un bras supérieur 104 des valves 2. Chaque côté droit comporte des boutonnières 54 alignées suivant la longueur de ce côté, qui s'étendent dans la direction transversale. [0110] Après avoir régler l'écartement des valves 2 en agissant sur les poignées 100, on descend la plaque 102 en entrant les épaulements des pions 10 dans la partie large des boutonnières 54 correspondantes, puis on fait glisser transversalement cette plaque pour verrouiller l'assemblage des pions. [0111] D'une manière générale les valves 2 ainsi que les différents systèmes de liaison sont des éléments simples et économiques, sans mécanisme complexe, qui peuvent être facilement réalisés par un moulage d'une matière plastique rigide. On obtient des systèmes jetables, facile à configurer dans tous les cas, qui permettent un large champ d'action pour le chirurgien. [0112] D'une manière générale les pions et les perçages les recevant, pour fixer les barrettes 20, 40, 50 sur les valves 2, peuvent être disposés à l'envers en montant ces pions sur les barrettes et les perçages sur les valves. 12