FR 3075590 A1 20190628 FR 1762978 A 20171222 DOMAINE TECHNIQUE La présente invention se rapporte au domaine de l'anesthésie, et plus particulièrement à une nouvelle procédure et un nouvel algorithme utilisable notamment pour suivre l'état général d'un patient durant une anesthésie et en particulier pendant la période de l'induction de l'anesthésie. ETAT DE LA TECHNIQUE ANTERIEUR Le rôle de l'anesthésiste-réanimateur est de veiller au et d'assurer le contrôle des grandes fonctions vitales du patient, lors d'une anesthésie générale, pendant toute la durée de cette anesthésie, et surtout la période de l'induction, période critique où l'emploi de produit anesthésiant à forte dose afin d'induire la perte de conscience entraine le plus souvent une hypotension artérielle. Cette hypotension artérielle résulte de l'interaction entre l'effet périphérique direct vasodilatateur des drogues hypnotiques et morphinomimétiques, et l'effet central anesthésique des centres de régulation de la pression artérielle. En effet, la pression artérielle (PA) est un paramètre physiologique finement régulé et compensé par des systèmes reflexes complexes. Au cours de l'anesthésie générale tous ces systèmes sont globalement inhibés et ce de manière proportionnelle à la profondeur de l'anesthésie. Le risque lié à l'hypotension artérielle est démontré, mais le seuil à partir duquel apparaissent des conséquences pour la perfusion d'un ou plusieurs organes varie en fonction du mécanisme, des anomalies associées (FC, débit cardiaque et transport en oxygène) et du terrain particulier du patient. Le rôle majeur de la pression artérielle moyenne dans la perfusion des organes, notamment celle des organes les plus sensibles à l'hypoperfusion (cerveau, coeur, tube digestif et reins) expose à un risque de défaillance en cas de baisse de celle-ci. En pratique clinique, la prévention de l'hypotension artérielle peropératoire permettant de maintenir une pression artérielle moyenne proche de la pression artérielle moyenne initiale, c'est-à-dire avant l'anesthésie, est largement pratiquée afin de diminuer le risque vital et l'amélioration des suites opératoires. De plus, on utilise des agents vasoactifs au cours de l'anesthésie générale afin de corriger au 2 plus vite toute variation de pression artérielle moyenne potentiellement délétère, en particulier la phényléphrine, l'éphédrine et la noradrénaline. On peut couramment mesurer trois pressions artérielles : Les pressions artérielles systolique (PAS) et diastolique (PAD) sont mesurées à l'aide d'un 5 brassard placé au niveau du bras et d'un stéthoscope, le médecin écoutant l'apparition puis la disparition du pouls. Ces pressions représentent respectivement les pressions maximale systolique et minimale diastolique au cours d'un cycle cardiaque. La pression artérielle moyenne (PAM) est mesurée à l'aide d'un sphygmomanomètre et est indicatrice de la pression de perfusion des organes. 10 Le sphygmomanomètre (ou électrocardioscope tensiomètre électronique) n'utilise pas le principe de la méthode auscultatoire ou palpatoire, mais une mesure oscillométrique. Lorsque le manchon placé au niveau de l'avant-bras du patient se dégonfle automatiquement, des oscillations sont enregistrées par l'appareil. Ces oscillations débutent avant la valeur réelle de la systolique et 15 prennent fin après la valeur réelle de la diastolique. La valeur maximale de l'oscillation représente la pression artérielle moyenne (figure 1). À partir de cette valeur de PAM et d'algorithmes développés par les fabricants, les PAS et PAD sont calculées. C'est cet appareil qui est utilisé par les anesthésistes dans les blocs opératoires. 20 On peut estimer la pression artérielle moyenne à partir des pressions artérielles systolique et diastolique par la formule PAM = 2/3 PAD + 1/3 PAS. Toutefois cette formule n'est qu'une estimation, discutée dans l'art, d'autres formules ayant notamment été développées (voir en particulier Razminia et al 25 Catheter Cardiovasc Interv. 2004 Dec;63(4):419-25). Dans une réponse donnée sur Research Gate, Gianni Losano (Université Turin) rappelle la définition de la pression artérielle moyenne (moyenne de toutes les valeurs que la tension artérielle présente pendant tout un cycle cardiaque), et qu'elle peut parfois être la moyenne entre la pression systolique et la pression diastolique. 30 https://www.researchgate. net/post/VVhat_formulas_and_methods_exist_for_the_ca lculation_of_mean_arterial_blood_pressure il apparaît donc que la connaissance des pressions systolique et diastolique est insuffisante pour connaître la pression artérielle moyenne. L'objectif de l'anesthésiologiste est donc de protéger le patient des 35 perturbations physiologiques induites par l'acte chirurgical et les agents 3 anesthésiques. Elle nécessite une surveillance continue du système cardio-vasculaire (fréquence cardiaque, pression artérielle), du système respiratoire (fréquence respiratoire, oxymètre de pouls, CO2 expiré) et de la température en cas d'intervention de longue durée. Ce contrôle doit être adapté aux risques et aux 5 contextes pour limiter ces épisodes d'instabilité hémodynamique. En routine, le monitorage minimum comprend notamment la mesure au minimum toutes les 5 minutes de la pression artérielle moyenne, de manière invasive ou non, ainsi que la mesure continue de la saturation pulsée en oxygène (Sp02). Ces contrôles sont imposés par la réglementation. 10 La mesure de la pression artérielle moyenne non invasive est aujourd'hui réalisée par méthode oscillométrique à l'aide d'un brassard, ainsi qu'indiqué plus haut. Cependant, l'une des limites majeures de ce contrôle de pression artérielle est son caractère intermittent et donc systématiquement en retard par rapport aux variations hémodynamiques engendrées du fait de l'anesthésie. Ainsi, il n'est pas 15 possible d'obtenir les valeurs de la pression artérielle en continu. En effet, la mesure de la pression artérielle prend environ une minute et ne peut être répétée trop souvent, pour ne pas léser le bras du patient par des gonflages trop répétés. La mesure de la saturation pulsée en oxygène est effectuée par pléthysmographie avec un capteur généralement positionné au bout du doigt. 20 Cette mesure est peu couteuse et permet d'obtenir des informations en continu. Ce capteur est appelé oxymètre de pouls (pléthysmographe), et contient deux diodes émettant une lumière rouge qui doit être située face à une zone réceptrice. Les diodes émettent deux lumières (rouge et infrarouge), dont on mesure leur absorption par le flux pulsatile. Cette absorption des lumières rouge et 25 infrarouge est variable selon qu'elle rencontre l'hémoglobine réduite (Hb) non oxygénée ou de l'oxyhémoglobine oxygénée (Hb02). Les données de sortie sont donc des données d'absorption. La figure 2 montre que l'absorption mesurée par l'oxymètre de pouls contient plusieurs composantes, la seule variable observée dans des conditions stables étant le flux systolique artériel. 30 L'onde de pouls est générée par le coeur à chaque battement. Elle entraîne des variations de volume sanguin dans les artères, qui se contractent et se détendent lors de son passage. Cette onde est dicrote, reflétant (premier pic) l'expulsion sanguine du ventricule dans le système cardiovasculaire (pression 35 systolique), et (second pic, ou changement de la pente de décroissance de l'onde 4 de pouls après le maximum) la propulsion résiduelle observée à la fermeture des valves sigmoïdes, et représentant la relaxation (contraction) des artères proches du coeur qui s'étaient dilatées pour absorber l'afflux sanguin lors de la propulsion sanguine. 5 II est également rappelé que l'onde de pression artérielle peut être décrite selon sa composante moyenne et sa composante pulsatile. La composante moyenne est la PAM, qui est considérée constante de l'aorte aux artères périphériques de gros calibre alors que la composante pulsatile varie selon des phénomènes complexes tout le long de l'arbre artériel. 10 Une application pour téléphones intelligents existe déjà en tant qu'aide pour le suivi de certains paramètres physiologiques (Captesia, décrite notamment par Desebbe et al, Anesth Analg 2016;123:105-13). Cette application demande la prise d'une photographie du graphe de l'onde de pouls, tel qu'apparaissant par pléthysmographie, et l'envoi de cette photo à un serveur, avec certains paramètres 15 du patient. L'application renvoie la variation de la pression du pouls, mais pas la pression artérielle moyenne en temps réel et continu, car demandant une intervention de l'opérateur. Cette application est liée à la demande de brevet VVO 2015/181622. La demande VVO 2017/037369 décrit un dispositif non invasif de mesure du 20 débit aortique chez un petit mammifère, utilisant un dispositif de pléthysmographie du thorax par inductancemétrie, l'acquisition et l'analyse du signal de variation de section de chaque spire. La demande FR3024943 décrit un procédé de détermination de la fréquence respiratoire d'un individu à partir de son rythme cardiaque, par mesure 25 du signal cardiaque par pléthysmographie. La demande VVO 2007/128518 décrit un dispositif non-invasif de mesure en continu de la pression artérielle (PA) caractérisé en ce qu'il comprend des moyens de mesure indirecte à partir d'un signal (VS) représentant directement ou indirectement les variations de volume de sang dans un organe ou une partie du 30 corps, ledit signal de variation de volume étant calibré à l'aide des valeurs intermittentes de PA obtenues par des méthodes non-invasives standard, de préférence sans utiliser une ou plusieurs constantes prédéfinies, et en particulier un ou plusieurs paramètres physiologiques supposés constants. Le signal (VS) représentant directement ou indirectement les variations de volume de sang dans 35 un organe ou une partie du corps peut être l'onde pléthysmographique de la 5 saturation en oxygène du sang (Sp02) mesurée à l'aide d'un saturomètre au niveau d'un doigt de la main ou du pied, de l'oreille, du front, des ailes du nez, ou d'autre organe ou partie du corps. Ce dispositif peut comprendre des moyens pour détecter l'amplitude du signal VS et le temps pour lequel le signal VS atteint son 5 maximum (VSmax) et/ou son minimum (VSmin) et/ou une valeur de référence prédéfinie (VSO), lors de chaque battement (cycle) cardiaque, en calculant en temps réel les paramètres suivants : - le temps de montée (Tm) pour chaque battement (cycle) cardiaque, défini comme l'intervalle de temps du passage du signal VS de la valeur 10 VSmin ou la valeur VSO à la valeur Vsmax lors de sa montée: Tm = t( VSmax) - t( VSmin) ou Tm = t(VSmax) - t(VS0) ; - et/ou le temps de descente (Td) pour chaque battement (cycle) cardiaque, défini comme l'intervalle de temps du passage du signal VS de la valeur VSmax ou la valeur VSO à la valeur VSmin lors de sa 15 descente: Tm = t(VSmin) - t(VSmax) ou Tm = t(VSmin) - t(VS0). Ce document ne décrit toutefois que l'évaluation de la pression artérielle systolique en utilisant l'amplitude de signal et la durée de la montée de pic avec une calibration par brassard. Toutefois, ainsi que mentionné, cette calibration n'est pas correcte, car le brassard ne donne qu'une estimation de la pression systolique. 20 Par ailleurs, ce document est silencieux sur la façon d'obtenir la fonction liant les paramètres mesurés sur l'onde de pouls et la pression systolique. Il apparaît donc que l'enseignement de ce document n'est pas pertinent pour résoudre le problème adressé dans la présente demande (mesure de la pression artérielle moyenne, déterminante pour la perfusion d'organe) car la pression systolique périphérique 25 n'est pas un bon indicateur de la perfusion tissulaire. De plus, la pression systolique dépend très largement de l'endroit où elle est mesurée. On peut ainsi voir, sur la figure 1, que la systole sur la pléthysmographie ne varie pas de la même façon que la systole réelle. On note par ailleurs que l'équation proposée par ce document utilise une constance, pour prendre en compte la pression diastolique 30 (le calcul est effectué sur la pression pulsée) et qui représente plus ou moins le volume de sang qui a été pompé et rejeté par le coeur. L'utilisation de cette constante ajoute à l'incertitude de la méthode de ce document. Le brevet US 5269310 décrit un procédé de détermination de la pression 35 artérielle, en attachant un pléthysmographe à un patient de telle sorte que ledit 6 pléthysmographe interagit avec une artère dudit patient, ledit pléthysmographe générant un signal de sortie ayant une relation prédéterminée avec une caractéristique du sang dans ladite artère; étalonner ledit pléthysmographe au cours d'une période d'étalonnage en déterminant la tension artérielle réelle du 5 patient au moyen d'autres moyens que ledit pléthysmographe, puis déterminer la valeur d'une première caractéristique artérielle dans une relation prédéterminée entre ladite première caractéristique artérielle, le volume artériel indiqué par ledit signal de sortie du pléthysmographe, une valeur de conversion correspondant au volume artériel à pression infinie, et ladite tension artérielle réelle au cours de 10 ladite période d'étalonnage; et analyser ledit signal de sortie du pléthysmographe pendant une période de mesure pour déterminer une tension artérielle correspondant audit signal de sortie conformément à ladite relation prédéterminée. Ce document enseigne la mesure de tensions électriques correspondant aux systole et diastole (colonne 6) et à un calcul d'une tension électrique 15 correspondant à la « tension électrique moyenne ». Les méthodes décrites ne mentionnent pas l'obtention ni l'utilisation de la pression artérielle moyenne. Le brevet US 5309916 décrit un procédé d'évaluation de la pression artérielle, sur la base de deux variables, et décrit essentiellement l'utilisation de la vitesse de l'onde de pouls et de la vitesse du flux sanguin. 20 EXPOSE DE L'INVENTION L'invention se rapporte à une nouvelle méthode ex vivo pour évaluer en continu et en temps réel la pression artérielle moyenne d'un patient, notamment d'un patient subissant une anesthésie, qui utilise des valeurs obtenues en temps 25 réel. De préférence, ces valeurs ont été obtenues par pléthysmographie. Cette méthode permet donc à l'anesthésiste de réagir immédiatement en cas de baisse de pression en dessous d'un seuil prédéterminé. Il convient de noter que la méthode décrite ci-après n'est pas mise en oeuvre sur le corps humain, mais est mise en oeuvre ex vivo, et utilise des valeurs préalablement mesurées. L'invention 30 n'inclut pas la mesure des valeurs, mais uniquement leur manipulation (décrite ci- après) afin d'obtenir une estimation fiable de la pression artérielle du patient. Ainsi, les méthodes décrites ci-après se basent préférentiellement sur la mesure de l'onde de pouls par pléthysmographie, qui est une conséquence de l'expulsion systolique, et permettent la déduction et le suivi de la variation de la 35 pression artérielle moyenne, dont on a vu plus haut qu'elle n'est pas liée de façon 7 claire et directe à la pression artérielle systolique. La mesure par pléthysmographie est effectuée à l'aide d'un saturomètre (oxymètre de pouls) au niveau d'un doigt de la main ou du pied, de l'oreille, du front, des ailes du nez, ou d'autre organe ou partie du corps. Il est préféré lorsque cette mesure est effectuée avec un 5 saturomètre au doigt, ou au lobe de l'oreille. Dans la mesure où la relation entre la pression moyenne et les pressions systolique et diastolique est complexe, et où l'onde de pouls représente la pression systolique et permet de calculer la saturation en oxygène, il est surprenant que l'on puisse utiliser l'onde de pouls pour mesurer la pression moyenne générale. Un tel 10 résultat ne pouvait être envisagé à la vue de l'art antérieur, et l'on peut noter que les documents mentionnés ci-dessus n'en parlent pas, alors même que la pression moyenne est le paramètre qui a du sens en anesthésie pour vérifier une bonne perfusion des organes. 15 L'invention se rapporte ainsi à une méthode (ou un procédé) réalisé ex vivo pour évaluer en continu la pression artérielle moyenne d'un patient, sur la base de valeurs d'un paramètre mesuré en continu, comprenant les étapes : Calculer une valeur de calibration Calib à partir a. De la valeur de la pression artérielle à un temps tO 20 b. De la valeur Vp0 liée à la mesure du paramètre obtenue chez le patient au temps tO, Calculer la valeur estimée PAMest de la pression artérielle du patient à un temps t postérieur à tO par la formule PAMest = k x Calib x Vpt, dans laquelle Vpt est la valeur de la mesure du 25 paramètre obtenue au temps t. Cette méthode fournit donc une valeur de la pression artérielle moyenne à chaque battement de coeur. Cette méthode est très favorablement mise en oeuvre par ordinateur, donc in silico. 30 Ainsi, on peut évaluer la pression artérielle moyenne en continu en utilisant le coefficient de corrélation Calib calculé sur la base d'une mesure réelle de la pression artérielle moyenne au temps tO et d'une mesure du paramètre physiologique que l'on peut obtenir en continu au même temps tO. Il est préféré quand le paramètre mesuré en continu l'est par 35 pléthysmographie. Il existe diverses méthodes de pléthysmographie, et la méthode 8 préférée dans le cadre de l'invention est la photopléthysmographie ou pléthysmographie par effet photoélectrique. Cette méthode permet de déterminer le sur-volume de sang à chaque battement de coeur (« PI » pour « perfusion index » ou indice de perfusion) lié à 5 l'expulsion sanguine après systole. Ainsi, le PI s'exprime en pourcentage par rapport au volume sanguin « non pulsatile » du doigt. Cette méthode permet également de mesurer le rapport entre la désoxy- et l'oxyhémoglobine (connu sous le terme Sp02). Le rendu d'une photopléthysmographie est un graphe représentant la 10 variation du volume mesuré, ainsi que les deux valeurs PI et Sp02 mentionnées ci- dessus. Ce graphe représente l'onde de pouls et reflète l'expulsion sanguine au moment de la systole. On peut ainsi y repérer les deux pics de pression qui envoient le sang dans l'organisme (pic principal à la sortie du coeur et pic secondaire (onde dicrote) après relaxation des vaisseaux proches du ventricule). 15 Cette onde dicrote peut être représentée, sur le graphe, par un second pic, apparaissant au cours de la décroissance observée pour le pic principal, par un plateau, ou par une variation de pente lors de la décroissance du pic principal (correspondant à l'afflux de sang, qui est trop faible toutefois pour créer un nouveau pic ou un plateau). La forme prise de cette seconde onde de pression 20 (onde dicrote), au niveau du graphe du pléthysmographe, dépend de plusieurs facteurs, tels la nature et précision du pléthysmographe, de l'état cardiaque du patient, et/ou de l'état des vaisseaux du patient. Toutefois, ainsi que mentionné plus haut, il est toujours possible de détecter cette deuxième onde de pression. Dans un mode de réalisation préféré, on utilise, en tant que valeur Vpt du 25 paramètre mesuré en continu, la valeur de l'onde dicrote. On utilise ainsi la hauteur de cette onde dicrote, si on peut observer un pic ou un plateau (figure 4.A et 4.B. Si l'on observe uniquement une rupture dans la courbe de décroissance, on utilise, comme début de l'onde dicrote, l'endroit de cette rupture (figure 4.C). La hauteur de l'onde dicrote utilisée est très préférentiellement la hauteur totale ou hauteur 30 absolue du signal de pléthysmographie (Hd, figure 3) de préférence à la hauteur mesurée par rapport à la ligne de base de la partie pulsatile (qui correspond à la hauteur diastolique). De fait, la valeur d'absorption de cette ligne de base est susceptible de varier au cours du temps (figure 7.B), ce qui peut mener à des mauvaises évaluations si l'on ne prend pas en compte la valeur absolue de 35 l'absorption mesurée à l'apparition de l'onde dicrote. 9 Dans un autre mode de réalisation, la valeur Vpt que l'on peut calculer en continu est lié au logarithme de l'inverse de l'indice de perfusion (PI) au temps t. Dans un autre mode de réalisation, la valeur Vpt utilisée est la durée entre le début de l'onde pouls et l'onde dicrote (la rupture de pente observée lors de la 5 décroissance de l'onde de pouls) désignée en tant que T2 dans la figure 3. Dans un autre mode de réalisation, la valeur Vpt utilisée est la durée entre le début de l'onde pouls et le maximum de l'onde de pouls, désignée en tant que Ti dans la figure 3. Dans un autre mode de réalisation, la valeur Vpt utilisée est la période de 10 l'onde pouls (durée mesurée entre les pieds de deux odes de pouls successives), désignée en tant que T3 dans la figure 3. Ce paramètre est essentiellement utilisé en tant que paramètre secondaire, lorsque l'on utilise plusieurs variables, notamment pour pondérer la PAMest calculée avec un autre paramètre. Dans un autre mode de réalisation, la valeur Vpt est le ratio de la valeur de 15 l'onde dicrote par rapport à la valeur du pic maximal systolique ou le ratio de la valeur de l'onde dicrote par rapport à la valeur du de la diastole (pied de l'onde de pouls). Ainsi que mentionné plus haut, l'onde de pouls est l'onde de pression que l'on peut détecter suite à l'afflux de sang au niveau d'un organe, et qui est donc 20 liée aux battements cardiaques et à la systole. Dans un mode de réalisation particulier, la valeur Vpt utilisée à l'instant t est une valeur moyennée de plusieurs valeurs mesurées pendant une durée prédéterminée. Utiliser une telle valeur moyennée permet de s'affranchir d'une 25 éventuelle variation singulière à un instant t. On peut notamment utiliser la valeur moyennée sur trois systoles. Dans un mode de réalisation particulier, la méthode décrite ci-dessus est mise en oeuvre sur un patient durant une anesthésie générale. Cette méthode est 30 donc mise en oeuvre pendant une durée de de plusieurs dizaines de minutes, voire plusieurs heures. Il peut être opportun d'effectuer une nouvelle calibration de temps en temps, notamment lors de la prise de la tension artérielle au brassard. Ainsi, la méthode décrite ci-dessus (mesure réelle de la pression artérielle, mesure du paramètre, calcul de la valeur Calib, évaluation ultérieure de la pression 35 artérielle en utilisant cette valeur Calib) peut être répétée plusieurs fois à des 10 intervalles prédéterminés. En particulier, on peut répéter cette méthode à chaque fois que l'on prend la tension au brassard (c'est-à-dire essentiellement recalculer une valeur Calib), ou toutes les deux fois, ou toutes les trois fois. Ceci permet d'éviter une éventuelle dérive de la valeur estimée de la pression artérielle 5 moyenne entre deux mesures réelles. On peut aussi effectuer ce calcul de la valeur Calib si la valeur estimée de la pression artérielle moyenne est trop éloignée (variation de 10 % ou de 5 %) de la valeur réelle mesurée de temps en temps. Dans un autre mode de réalisation, on peut également affiner la valeur 10 PAMest évaluée au temps t, en calculant plusieurs de ces valeurs (en utilisant différents paramètres mesurables en continu) et en effectuant une interpolation (évaluation) de la valeur PAMest réelle, en fonction des plusieurs résultats obtenus. Ainsi, on fait n mesures individuelles avec n paramètres (par exemple onde dicrote, PI, différence de temps entre les pics...) puis on mesure la PAMest 15 estimée pour chacun des paramètres, et on calcule une PAMest finale, de façon probabilistique. On décrit ainsi une méthode ex vivo pour évaluer en continu la pression artérielle moyenne chez un patient, caractérisée en ce que a. on répète la méthode décrite ci-dessus pour différents paramètres, afin 20 d'obtenir plusieurs valeurs PAMest au temps t (chacune étant liée à un paramètre particulier) b. on calcule une valeur PAMestfinale par estimation statistique tenant compte i. des différentes valeurs PAMest calculées au temps t 25 ii. d'une ou plusieurs valeurs PAMestfinale calculées avant le temps t. Dans l'étape a), on peut ainsi calculer une PAMest au temps t sur la base des valeurs mesurées des paramètres suivants choisis parmi la hauteur de l'onde dicrote, le logarithme de l'inverse de l'indice de perfusion (PI) (auquel on ajoute 1 30 pour éviter d'obtenir une valeur négative), la durée entre le début de l'onde pouls et l'onde dicrote, et la durée entre le début de l'onde pouls et le maximum de l'onde de pouls. On peut aussi utiliser le ratio (hauteur de l'onde dicrote / hauteur maximale de l'onde de pouls) et/ou le ratio (hauteur de l'onde dicrote/hauteur de la partie diastolique (pied de l'onde de pouls). 35 11 En particulier, on peut ainsi calculer une PAMest au temps t sur la base des combinaisons suivantes des valeurs mesurées des paramètres - hauteur de l'onde dicrote et logarithme de (l'inverse de l'indice de perfusion (PI) + 1) 5 - hauteur de l'onde dicrote et durée entre le début de l'onde pouls et l'onde dicrote - hauteur de l'onde dicrote et durée entre le début de l'onde pouls et le maximum de l'onde de pouls - hauteur de l'onde dicrote, logarithme de (l'inverse de l'indice de 10 perfusion (PI) + 1), et durée entre le début de l'onde pouls et l'onde dicrote - hauteur de l'onde dicrote, logarithme de (l'inverse de l'indice de perfusion (PI) + 1), et durée entre le début de l'onde pouls et le maximum de l'onde de pouls 15 - hauteur de l'onde dicrote, durée entre le début de l'onde pouls et le maximum de l'onde de pouls, et durée entre le début de l'onde pouls et l'onde dicrote - hauteur de l'onde dicrote, logarithme de (l'inverse de l'indice de perfusion (PI) + 1), durée entre le début de l'onde pouls et l'onde 20 dicrote, et durée entre le début de l'onde pouls et le maximum de l'onde de pouls D'autres combinaisons n'incluant pas la hauteur de l'onde dicrote peuvent également être envisagées et /ou intégrant les ratios (hauteur de l'onde dicrote / hauteur maximale de l'onde de pouls) et/ou (hauteur de l'onde dicrote/hauteur de 25 la partie diastolique). Il est préféré quand la hauteur de l'onde dicrote (ou le ratio hauteur de l'onde dicrote / hauteur de la systole, ou le ratio hauteur de l'onde dicrote / hauteur de la systole) fait partie des variables mesurées et utilisées, les autres variables étant choisies parmi celles mentionnées ci-dessus. De fait, et ainsi que montré 30 dans les exemples, les paramètres liés à l'onde dicrote (et en particulier à sa hauteur) permettent d'obtenir une très bonne valeur de la pression artérielle moyenne, et auront essentiellement le poids le plus important dans la détermination de la PAMestfinale, les autres variables servant essentiellement à pondérer les variables liées à l'onde dicrote ce qui peut s'avérer intéressant pour 35 certains patients. 12 À l'issue de la mise en oeuvre de l'étape a), on obtient ainsi n valeurs estimées de la pression artérielle moyenne (n étant le nombre de paramètres sélectionnés). 5 L'étape b) consiste à évaluer une pression artérielle moyenne sur la base de ces n valeurs estimées, et de la valeur estimée au temps précédent. Une telle évaluation peut être effectuée par toute méthode statistique connue dans l'art, et en particulier en utilisant un filtre de Kalman en contexte 10 discret. Le filtre de Kalman en contexte discret est un estimateur récursif. Cela signifie que pour estimer l'état à un temps t, on utilise uniquement l'estimation de l'état précédent et les mesures au temps t. L'historique des observations et des estimations n'est ainsi pas requis. L'utilisation des valeurs de plusieurs paramètres et de la probabilité 15 statistique ainsi que proposée par des filtres tels que le filtre de Kalman permet d'augmenter la fiabilité de la mesure affichée de la pression artérielle moyenne, par rapport à une mesure évaluée uniquement sur la base d'un seul paramètre. Cela permet notamment de ne pas donner trop de poids à des mesures aberrantes que l'on pourrait obtenir pour un paramètre à un moment donné (quelle qu'en soit 20 la raison). Dans un autre mode de réalisation, on décrit ainsi une méthode ex vivo pour évaluer en continu la pression artérielle moyenne chez un patient, caractérisée en ce que 25 a. on répète la méthode décrite ci-dessus pour différents paramètres (Vpnt), afin d'obtenir plusieurs valeurs PAMest (PAMestn) au temps t (chacune étant liée à un paramètre particulier) b. on calcule une valeur PAMestfinale par combinaison des différentes valeurs PAMest calculées au temps t 30 La combinaison décrite à l'étape b) est préférentiellement une régression linéaire, et la PAMestfinale s'écrit a1PAMest1 + a2 PAMest2 + (PAMestn correspondant à la valeur PAMest obtenue pour le paramètre Vpnt mesuré au temps t. 13 Cette régression linéaire est effectuée par toute méthode connue dans l'art, en tenant compte du poids relatif des valeurs PAMestn pour chaque paramètre. Les facteurs al, a2... sont préférentiellement recalculés à chaque mesure réelle de pression moyenne au brassard. 5 De préférence, on utilise cette méthode lorsque l'on a déjà un certain nombre de données, ce qui permet d'affiner la qualité des coefficients. On peut ainsi utiliser, comme coefficients initiaux, des coefficients préalablement calculés sur une cohorte d'autres patients (au moins 50, préférablement au moins 100 patients). En effet, même s'il existe une variabilité inter-patients et que les 10 coefficients obtenus sur cette cohorte ne sont pas nécessairement les meilleurs pour le patient en question, ces coefficients préalablement calculés peuvent être utilisés avant d'être affinés en fonction des données obtenues pour le patient. Ainsi, lors de chaque calibration, - on calcule la PAMest avec les coefficients précédemment utilisés (les 15 coefficients initiaux (provenant de la cohorte) lors de la première calibration) - on compare cette valeur à la valeur de la PAM mesurée - on réajuste les coefficients en donnant de plus en plus de poids aux valeurs mesurées pour le patient, dans la régression au fur et à mesure 20 que l'on dispose des données de PAM mesurée chez ce patient. Ainsi, les méthodes décrites ci-dessus sont basées sur le fait que la pression artérielle moyenne peut être mesurée en fonction de paramètres que l'on peut mesurer en continu, préférentiellement à partir d'une mesure de 25 pléthysmographie. En particulier, la hauteur de l'onde dicrote (ou le ratio par rapport à la valeur totale de l'onde systolique et/ou l'onde diastolique) ou le logarithme de l'inverse de l'indice de perfusion (augmenté de 1) sont proportionnels à la pression artérielle moyenne. La méthode pour obtenir la pression artérielle moyenne est donc beaucoup plus simple que celles décrites 30 dans l'art antérieur, tout en étant fiable. Ainsi que mentionné plus haut, les méthodes décrites sont particulièrement intéressantes pour suivre l'état de la pression artérielle d'un patient en continu lorsque celui-ci est en état d'anesthésie générale. Cela permet ainsi au médecin 14 de pouvoir agir rapidement en cas de de pression trop faible, sana avoir à attendre la mesure réelle obtenue au brassard. Ainsi, il est préféré lorsque ces méthodes sont mises en oeuvre en continu pendant toute la durée d'anesthésie générale d'un patient. 5 Par ailleurs, et afin d'assurer la sécurité du patient, il est possible qu'un signal soit émis lorsque la valeur PAMest est inférieure à un seuil prédéterminé (on peut l'envisager si la pression artérielle moyenne est inférieure à 65 mm Hg). Une telle étape d'émission d'un signal peut être intégrée dans une méthode telle que décrite ci-dessus. Le signal peut être un signal graphique (telle qu'une 10 représentation de la pression artérielle moyenne par un code couleur différent du code couleur classique (rouge en cas d'alerte au lieu de vert ou jaune). On peut aussi envisager l'affichage de la valeur avec différents codes couleurs sur le moniteur de suivi, pour alerter le médecin sur un risque d'hypotension. Le signal d'alerte émis peut également ou alternativement être un signal 15 sonore (bip long ou autre) lorsque la pression artérielle moyenne devient inférieure à une valeur prédéterminée. Ceci permet également d'alerter le chirurgien d'un problème, et de la nécessité, pour l'anesthésiste d'accomplir l'acte médical permettant de corriger cette hypotension. 20 L'invention se rapporte également à un produit/programme d'ordinateur comprenant des instructions de code de programme enregistrées sur un support lisible par un ordinateur, pour mettre en oeuvre les étapes des procédés décrits ci-dessus, lorsque ledit programme est exécuté sur un ordinateur. Ce programme peut également contenir des instructions de code 25 permettant l'affichage, sur un moniteur, de la valeur de la pression artérielle moyenne. Il peut également inclure des instructions de code permettant l'émission d'un signal visuel et/ou sonore si la valeur de la pression artérielle moyenne estimée est inférieure à un seuil prédéterminé (pré-programmé ou entré par le praticien). Il peut également inclure des instructions de code pour qu'une mesure 30 réelle de la pression artérielle soit effectuée sur le patient si la valeur estimée est inférieure à une valeur prédéterminée. Ainsi, le programme peut demander et commander une prise de pression artérielle avant le temps réglementaires, sans l'intervention d'un être humain. 15 L'invention se rapporte également à un support d'enregistrement lisible par un ordinateur sur lequel est enregistré un programme d'ordinateur comprenant des instructions de code de programme pour l'exécution des étapes des procédés tels que décrits ci-dessus ou des programmes tels que décrits ci-dessus. 5 L'invention peut également comprendre un dispositif pour la mise en oeuvre d'une méthode telle que décrite plus haut, comprenant : - des moyens de réception de données de mesure de la pression artérielle moyenne, en particulier telle que prise par méthode non- 10 invasive (brassard) - des moyens de réception de données de mesure d'un ou plusieurs paramètres mesurés en continu (notamment la hauteur de l'onde dicrote, ou l'indice de perfusion) - des moyens de calcul permettant de calculer un coefficient Calib à 15 chaque mesure réelle de pression artérielle moyenne - des moyens de calcul permettant de calculer une pression artérielle moyenne à chaque instant t en fonction de la valeur des paramètres à cet instant t, selon les méthodes décrites ci-dessus - des moyens de présentation de la pression artérielle moyenne calculée 20 à chaque instant t (incluant éventuellement des moyens d'alerte dans le cas où la pression artérielle moyenne calculée est inférieure à une valeur prédéterminée) - éventuellement des moyens permettant l'actionnement automatique du dispositif pour mesurer la pression artérielle moyenne, dans le cas où la 25 pression artérielle moyenne calculée est inférieure à une valeur prédéterminée. Les moyens de calcul sont essentiellement des processeurs permettant 30 l'exécution des produits/programmes d'ordinateur tels que mentionnés ci-dessus. Les moyens de réception de données, de présentation de la pression artérielle moyenne, ou d'actionnement du sphygmomanomètre sont des moyens classiques dans l'art. 16 Les méthodes décrites ci-dessus sont de premier intérêt dans le domaine de l'anesthésie et salle de surveillance post-interventionelle, mais sont aussi utilisables dans d'autres domaines tels que la réanimation (en particulier les patients hyperventilés), la cardiologie, la médecine de ville, ou la médecine 5 d'urgence (préhospitalier et interhospitalier). On peut aussi utiliser les méthodes et dispositifs dans la médecine du sport. On peut aussi utiliser les méthodes et dispositifs pour évaluer la pression artérielle moyenne dans des tests d'effort chez un patient. 10 BREVES DESCRIPTION DES FIGURES Figure 1 : exemple de graphe d'un signal de sphygmomanomètre (obtenu du site D'après https://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-cardiologie-la- pression-arterielle-et-sa-mesure.html) Figure 2 : Principe de l'oxymétrie de pouls. (1) : absorption lumineuse variable liée 15 à la variation du volume de sang artériel. (2) absorption lumineuse constante liée à la partie non pulsatile du sang artériel. (3) : absorption lumineuse constante liée au sang veineux. (4) : absorption lumineuse constante lié aux tissus, os... D'après Feissel, Réanimation 16 (2007) 124-131. Figure 3 : Représentation des variables utilisables dans le cadre de l'invention, à 20 partir d'un tracé d'oxymètre de pouls. Ti : durée entre le début et le maximum de l'onde de pouls ; T2 : durée entre le début de l'onde de pouls et l'onde dicrote ; T3 : durée totale de l'onde de pouls ; Hd : hauteur de l'onde dicrote. Figure 4 : représentations de différents types de signaux de Pléthysmographie avec repérage de l'onde dicrote. 25 Figure 5: logigramme représentant la mise en oeuvre d'un procédé selon l'invention. Figure 6 : logigramme représentant la mise en oeuvre d'un autre mode de réalisation d'un procédé selon l'invention. Figure 7 : A. Représentation, chez un patient représentatif, de la PAM mesurée par 30 méthode invasive (ARTm, grands pointillés), la PAM estimée par une méthode selon l'invention sur la base de la hauteur de l'onde dicrote (PlethoMAP, petits pointillés), la PAM mesurée par le sphygmomanomètre brassard (NBPm, point noirs) et le facteur de calibration (Calib, ligne continue). B. Représentation, pour le même patient et la même période, l'évolution du pic systolique (ligne continue), de 35 la dicrote (petits pointillés) et de la diastole (grands pointillés) au cours du temps. 17 Une représentation graphique de l'onde de pouls superposée est également indiquée sur cette figure, uniquement pour améliorer la compréhension des trois points (ce à quoi correspond chaque valeur). À noter : les échelles de temps des cette représentation de l'onde de pouls et de l'évolution des pics au cours du 5 temps sont différentes et cette représentation de l'onde de pouls (durant généralement 1 sec ou moins) est uniquement présente d'un point de vue informatif. EXEMPLES 10 Exemple 1. Détermination des paramètres utilisables pour mesurer la pression artérielle en continu En cardiologie, il est ainsi possible de mesurer la variation de l'onde de pouls de manière non invasive par pléthysmographie. On obtient ainsi une courbe (graphe) représentant l'excès volumique dû à l'expulsion systolique. 15 L'indice de perfusion (PI) reflète la quantité de flux sanguin mesurée localement et en partie du flux artériel pulsé, du volume d'éjection systolique. L'indice de perfusion représente l'aire sous la courbe mentionnée ci-dessus. Dans le cas d'une pléthysmographie par effet photoélectrique, on obtient également une valeur Sp02, représentant la saturation pulsée en oxygène. 20 La courbe représente le profil de l'onde de pouls et permet de voir l'onde dicrote en sortie de coeur à la systole, (un second pic (éventuellement deux pics), un plateau ou une rupture de la décroissance) dans l'organe. Ce signal de pléthysmographie peut être utilisé pour la mesure de la pression artérielle moyenne en continu. 25 On utilise ainsi les variations de taille de pics (de l'onde dicrote), d'aire (valeur de l'indice de perfusion) ou de timing entre deux événements du profil de l'onde de pouls. On peut notamment effectivement voir la décroissance de l'onde dicrote, c'est-à-dire que l'on peut détecter cette onde dicrote de façon certaine dans le signal de pléthysmographie. 30 Afin de déterminer ces paramètres, il est possible d'analyser l'onde de pouls. Pied de l'onde de pouls On peut, dans un premier temps, détecter le pied de l'onde de pouls. Le 35 pied de l'onde de pouls est caractérisé par une montée rapide du signal, ce qui se 18 traduit par un pic de la seconde dérivée du signal. L'analyse de cette seconde dérivée du signal obtenu par le pléthysmographe permet d'obtenir un signal (pic de la seconde dérivée) à chaque front ascendant de l'onde de pouls, et donc de détecter le pied de l'onde de pouls, et donc le moment correspondant au début du 5 signal. Systole (pic de l'onde de pouls) À partir du pied de l'onde, pour chaque cycle, on cherche la valeur maximale du cycle. Pour cela, on peut découper le signal en plusieurs fenêtres de 10 temps et regarder la valeur maximale dans chaque fenêtre de temps. On peut ainsi déterminer la valeur maximale locale correspondant au maximum de l'onde de pouls. On obtient ainsi - la valeur du maximum (valeur en absorbance donnée par l'oxymètre de pouls correspondant au pic de l'onde systolique) 15 - le moment auquel ce maximum est atteint On peut donc calculer la durée entre le début de l'onde de pouls et le maximum de l'onde de pouls. Onde dicrote 20 Une fois que le pic de l'onde de pouls a été identifié, la seconde dérivée du signal est analysée sur des fenêtres de temps prédéterminées (entre 50 ms et 300 ms). On recherche le maximum local de la seconde dérivée qui se situe après le pic systolique, afin de déterminer une zone d'intérêt dans laquelle le minimum en valeur absolue de la première dérivée est recherché. Le point point dicrotique 25 correspondant à l'onde dicrote correspond à ce point pour lequel on atteint le minimum en valeur absolue de la première dérivée. On peut alors mesurer sa valeur (valeur en absorbance donnée par l'oxymètre de pouls), ainsi que la durée entre le pied de l'onde de pouls et ce point. 30 Exemplification d'application pratique de cette méthode Recueil du signal Le recueil du signal a été effectué en temps réel depuis un moniteur patient standard capable de fournir une onde de photopléthysmographie ainsi que la pression artérielle non invasive par brassard à tension. La connexion au moniteur 35 s'effectue habituellement via un port série R5232 ou une connexion réseau via 19 Ethernet ou VVIFI. En plus de ces deux paramètres essentiels, on a utilisé également la valeur de l'index de perfusion (PI). La communication avec le moniteur peut être bidirectionnelle et permettre par exemple de demander une nouvelle prise de pression non invasive à la demande. 5 Analyse du signal Le traitement du signal repose sur un algorithme online qui les valeurs mesurées et produit un résultat battement par battement en temps réel. Pied de l'onde de pouls Le logiciel utilise un algorithme de détection de battement cardiaque qui 10 repose sur la détection du pied de l'onde de pouls. Le pied de l'onde de pouls est caractérisé par une montée rapide du signal, ce qui se traduit par un pic de la seconde dérivée du signal. La détection du pied de l'onde de pouls est basée sur la seconde dérivée du signal. Cette seconde dérivée est pondérée par la première dérivée pour 15 s'intéresser uniquement à la partie croissante du signal (c'est-à-dire que l'on donne une valeur nulle à la seconde dérivée lorsque la première dérivée n'est pas positive). Les valeurs obtenues sont mises au carré puis intégrées de manière flottante sur une fenêtre de 240ms centrée (moyenne sur valeurs 120 ms avant et 120 ms après le point désiré). Ce signal intégré permet d'obtenir un signal puissant 20 à chaque front ascendant de l'onde de pouls. Ce signal est comparé à une valeur seuil. Cette valeur seuil dépend du patient, du matériel utilisé, de la forme du signal de pléthysmographie ainsi que du bruit de mesure. Le bruit de mesure n'étant pas constant, le seuil est nécessairement adaptatif en temps réel. Pour calculer le seuil, on utlise l'intégrale 25 (calculée ci-dessus) à laquelle est appliquée une moyenne flottante avec une fenêtre de 3s (centrée ou pas), le résultat étant multiplié par 1,5. Le seuil ainsi obtenu permet de définir une zone d'intérêt où l'intégrale dépasse le seuil. À l'intérieur de cette zone d'intérêt, le pic de la seconde dérivée définit le pied de l'onde. 30 Systole (pic de l'onde de pouls) À partir du pied de l'onde, pour chaque cycle, la détection de l'onde dicrote s'effectue en deux étapes. La première étape consiste à trouver la systole et donc la valeur maximale du cycle. Pour cela, le signal est découpé en fenêtres de 50 ms et le signal est avancé fenêtre par fenêtre tant que des valeurs plus élevées sont 35 trouvées. Une fois que la valeur la plus élevée a été dépassée, la valeur maximale 20 locale (correspondant à la valeur maximale de l'onde de pouls, ou valeur de systole). Onde dicrote Une fois que le pic de l'onde de pouls a été identifié, on progresse à partir 5 de ce point en analysant la seconde dérivée du signal en progressant par des fenêtres de 150ms. On cherche ainsi le maximum local de la seconde dérivée qui se situe après le pic systolique. Une fois ce pic identifié, il informe d'une zone d'intérêt dans laquelle se trouve l'onde dicrote. À partir de ce point, la première dérivée est analysée et le minimum en valeur absolue de la première dérivée est 10 recherché dans une fenêtre de 8ms à partir du pic de la deuxième dérivée. On obtient ainsi le minimum de la première dérivée proche du pic de la deuxième dérivée. Ce point est défini comme étant le point dicrotique correspondant à l'onde dicrote et sa valeur peut être mesurée (valeur totale en absorbance donnée par l'oxymètre de pouls). 15 Exemple 2. Calibration et estimation continue de la pression artérielle moyenne (PAM / MAP) La calibration nécessite la valeur (Vp) d'au moins un des paramètres suivants 20 - hauteur de l'onde dicrote - valeur du logarithme (népérien ou décimal) de l'inverse de l'indice de perfusion PI (In (1/PI + 1)). On ajoute 1 à l'inverse de l'indice de perfusion pour éviter de prendre le logarithme d'une valeur inférieure à 1, et d'obtenir un résultat négatif 25 - valeur de la durée entre le pied de l'onde de pouls et l'onde dicrote et - valeur de la durée entre le pied de l'onde de pouls et le maximum de l'onde de pouls - ratio « hauteur de l'onde dicrote / hauteur de l'onde de pouls » et/ou « hauteur de l'onde dicrote/ hauteur de l'onde en diastole ». 30 - durée totale de l'onde de pouls Ces valeurs peuvent être obtenues battement par battement (c'est-à-dire pour chaque onde de pouls). La figure 3 montre la façon dont ces variables sont mesurées. 21 La calibration nécessite également la valeur de pression artérielle moyenne (PAM) qui peut être obtenue notamment par un brassard à tension non invasif. On peut utiliser une moyenne sur plusieurs cycles (2, 3, 4 5, 6, 8 ou 10 5 cycles) de la valeur du paramètre choisi. Ceci permet de s'affranchir de perturbations comme la variabilité respiratoire de la pression et l'irrégularité du cycle cardiaque. Cette moyenne est de préférence la médiane statistique plutôt que la moyenne arithmétique. Un facteur de calibration Calib est estimé lors de la prise de la pression 10 artérielle non invasive et est obtenu par Calib = PAM/Vp. On comprend bien que la valeur Calib dépend du paramètre choisi et que la valeur Calib obtenue si l'on choisit la valeur de l'onde dicrote sera différente de la valeur Calib si l'on choisit le logarithme de (l'inverse de l'indice de perfusion (PI) + 1). 15 Une fois la valeur Calib obtenue, la pression artérielle moyenne est estimée battement par battement en utilisant, comme seul source de données, le signal de photopléthysmographie. La PAM estimée (PAMest) au temps t est calculée par la formule PAMest = Calib x VPt, dans laquelle Vpt est la valeur (éventuellement 20 moyennée) du paramètre choisi. Exemplification d'application (le paramètre étant l'onde dicrote) La calibration nécessite les valeurs de l'onde dicrote battement par battement ainsi que des valeurs intermittentes de pression artérielle moyenne par 25 exemple par un brassard à tension non invasif. La valeur de pression dicrotique obtenue par l'onde dicrote est moyennée sur plusieurs cycles. Le nombre de cycles sur lesquels la valeur est moyennée est réglable (par exemple 5 cycles). Ceci permet de s'affranchir de perturbations comme la variabilité respiratoire de la pression et l'irrégularité du cycle cardiaque. Le 30 moyennage se fait en utilisant la médiane statistique plutôt que la moyenne arithmétique afin d'être plus robuste en présence de bruit. Un facteur de calibration est estimé lors de la prise de la pression artérielle non invasive et se base sur la valeur moyennée actuelle de la dicrote (Pdic) et la pression artérielle moyenne mesurée (PAM). Le facteur de calibration est obtenu par Calib= PAM/Pdic. 35 22 Estimation continue de la pression artérielle moyenne (PAM / MAP) Une fois que la calibration est effectuée, la pression artérielle moyenne est estimée battement par battement en utilisant comme seul source de signal l'absorption mesurée par photoplethysmographie. La PAM estimée (PAMest) est 5 calculée par PAMest= Calib.Pdic, où Pdic est valeur moyennée de la valeur de l'onde dicrote comme décrit plus haut. Autre exemple (Utilisation de l'indice de perfusion), notamment en tant que qualité du signal 10 La valeur du PI sert d'indicateur de la qualité du signal. En effet, une valeur de PI inférieure à 0.1% indique un mauvais signal de photoplethysmographie et permet d'indiquer à l'utilisateur une qualité d'estimation médiocre et la nécessité plus fréquente d'une calibration. La qualité du signal peut en général être améliorée dans ces cas en repositionnant correctement le capteur sur le patient. 15 Intégration dans l'estimation Le PI donne des informations sur l'état hémodynamique en la pression artérielle moyenne au même titre que l'onde dicrote et de manière complémentaire. En effet, le PI évolue en général dans le sens opposé de la pression artérielle moyenne. 20 On utilise une mesure que l'on a dénommée mPl (pour PI modifié) et qui est calculée comme suit : mPI=10 x In(1/P1+1). Le mPl ainsi obtenu varie dans le même sens que la pression artérielle moyenne est le comportement se retrouve linéarisé par rapport au comportement exponentiel du Pl. On effectue une calibration Calib avec la pression artérielle moyenne 25 mesurée et le mPl au temps 0 et on calcule la pression artérielle moyenne au temps t en utilisant PAMest = Calib x mPl(t). Utilisation de plusieurs paramètres On peut utiliser plusieurs paramètres (hauteur de l'onde dicrote, mPl, 30 durées indiquées ci-dessus). On peut - calculer régulièrement un Calib pour chaque paramètre - calculer la PAMest pour chacun des paramètres 23 - définir la PAMest par moyenne statistique (filtre de Kalman) en pondérant ces valeurs PAMest et utilisant la valeur calculée au temps précédent 5 Exemple 3. Exemplification en conditions réelles Ces résultats ont été obtenus sur la base de la hauteur de l'onde dicrote, des résultats similaires peuvent être obtenus avec les autres paramètres. On a réalisé une étude au bloc opératoire de neurochirurgie ou au cours d'une procédure de neuroradiologie interventionnelle. Les patients ont bénéficié de 10 la prise en charge habituelle de base pour ce type d'intervention incluant : Monitorage - Un monitorage hémodynamique non invasif de la pression artérielle par oscillometrie, ainsi qu'une surveillance continue de l'ECG - Un monitorage continue de la saturation pulsée en oxygène (Sp02) par 15 photopléthysmographie, ainsi qu'un monitorage du CO2 expiré. - Un monitorage de la profondeur de l'anesthésie par l'index bispectral (BIS) - Induction et entretien de l'anesthésie générale selon une méthode intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) incluant propofol et 20 remifentanil, et curarisation avant intubation oro-trachéale par bésilate d'atracurium. - L'ensemble des moniteurs était relié à un moniteur Philips. - l'hypotension artérielle a été définie par une baisse de pression artérielle moyenne (PAM) d'au moins 20 % par rapport à la PAM 25 basale. - Lors d'une hypotension artérielle constatée l'anesthésiste en charge du patient était libre d'alléger l'anesthésie, d'administrer un remplissage vasculaire ou un vasoconstricteur (Ephedrine 9mg,Phényéphrine 50mcg ou Noradrénaline 10 mcg). 30 Protocole expérimental Phase 1: Préoxygénation (baseline) - Induction anesthésique. - Pré-oxygénation pendant 2min : C'est durant cette phase et avant toute injection que sont enregistrées les valeurs de base de tous les paramètres 35 (moyenne de 2 valeurs, baseline ) 24 - Rémifentanil à 5 ng/ml de concentration cible pendant 1 min. - Propofol 5 pg/ml de concentration cible. - Après que le BIS soit descendu en dessous de 50 et vérification de l'abscence de reflexe ciliaire et que le patient soit ventilable manuellement : 5 curarisation par 0.5 mg/kg de tracrium. - Attente de 3 min avec ventilation manuelle. Phase 2 : Laryngoscopie-Intubation-Ventilation manuelle. - Laryngoscopien directe. - Intubation orotrachéale. 10 - Ventilation Manuelle et fixation de la sonde. Phase 3: Ventilation Mécanique-Entretien anesthésie. - Branchement du patient au respirateur et mise en route de la ventilation mécanique. - Baisse des cibles du Remifentanil et Propofol à 3.5 ng/ml et 4 pg/ml 15 respectivement. - Poursuite du recueil pendant 3 min. Phase 4: Correction Hypotension éventuelle par vasoconstricteur. - Episode hypotensif traité par administration de vasoconstricteur. - Poursuite du recueil une minute après effet du vasoconstricteur. 20 - Fin du recueil. Durant les phases 1,2 et début de la 3 la pression brassard était prise toutes les minutes pour une durée moyenne estimée de 15 min. L'anesthésiste en charge du patient était libre de dévier du protocole initial à tout moment s'il jugeait que la situation clinique le nécessitait. 25 Le recueil des données a été réalisé à l'aide du logiciel de saisie de données Extrend (Ixellence) recueillant les signaux à une fréquence de 125Hz et toutes les valeurs numériques. Un point de recueil de tous les paramètres suivants était réalisé toutes les minutes : 30 - Hauteur de l'onde dicrote : le calcul de la hauteur de l'onde dicrote sur le signal de plétysmographie. - IP : l'indice de perfusion était recueilli battement par battement. Résultats: 25 61 patients ont été inclus dans l'étude (55 ans d'âge médian, 32,7% d'hommes / 67,3% de femmes). 54 patients sur 61 ont eu au moins un épisode d'hypotension. L'incidence de l'hypotension, définie par une baisse de la PAM>20(Yo, dans notre population 5 était de 88,5%). Le temps passé avec une PAM REVENDICATIONS1. Méthode ex vivo pour évaluer la pression artérielle moyenne d'un patient, sur la base de valeurs d'un paramètre calculé par pléthysmographie, comprenant les étapes : I. Calculer une valeur de calibration Calib à partir a. De la valeur de la pression artérielle moyenne mesurée à un temps tO b. De la valeur Vp0 liée audit paramètre, mesurée chez le patient au temps tO, Il. Calculer la valeur estimée PAMest de la pression artérielle du patient à un temps t postérieur à tO par la formule PAMest = Calib x Vpt, dans laquelle Vpt est la valeur de la mesure du paramètre obtenue au temps t. 2. Méthode ex vivo selon la revendication 1, caractérisée en ce que la valeur Vpt du paramètre a été obtenue par pléthysmographie prise sur le doigt ou le lobe de l'oreille. 3. Méthode ex vivo selon la revendication 1 ou 2, caractérisée en ce que la valeur Vpt du paramètre est choisie parmi la hauteur de l'onde dicrote, le logarithme de l'inverse de l'indice de perfusion + 1, la durée entre le début de l'onde de pouls et l'onde dicrote, la durée entre le début de l'onde de pouls et le maximum de l'onde de pouls, le ratio entre la hauteur de l'onde systolique et la hauteur de l'onde dicrote. 4. Méthode ex vivo selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisée en ce que la valeur Vpt utilisée est une valeur moyennée à partir de plusieurs valeurs mesurées sur une durée prédéterminée. 5. Méthode ex vivo selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisée en ce que la valeur Vpt du paramètre est la hauteur de l'onde dicrote. 6. Méthode ex vivo pour évaluer la pression artérielle moyenne chez un patient, caractérisée en ce que 28 a. on répète la méthode de l'une des revendications 1 à 4, pour différents paramètres, afin d'obtenir plusieurs valeurs PAMest au temps t b. on calcule une valeur PAMestfinale par estimation statistique tenant 5 compte L des différentes valeurs PAMest calculées au temps t ii. d'une ou plusieurs valeurs PAMestfinale calculées avant le temps t. 10 7. Méthode ex vivo selon la revendication 6, caractérisée en ce que la valeur PAMestfinale est calculée par filtre de Kalnnan en contexte discret. 8. Produit/programme d'ordinateur comprenant des instructions de code de programme enregistrées sur un support lisible par un ordinateur, pour 15 mettre en oeuvre les étapes du procédé selon l'une des revendications 1 à 7, lorsque ledit programme est exécuté sur un ordinateur. 9. Support d'enregistrement lisible par un ordinateur sur lequel est enregistré un programme d'ordinateur comprenant des instructions de code de 20 programme pour l'exécution des étapes du procédé selon l'une des revendications 1 à 7. 25