FR 3047886 A1 20170825 FR 1651345 A 20160218 La présente invention concerne le domaine technique des dispositifs médicaux au sens général et elle vise plus particulièrement un cathéter ou un endoscope médical au sens général permettant d'accéder à l'intérieur d'un corps comme une cavité ou un canal par exemple. La présente invention concerne plus précisément mais non exclusivement un endoscope médical à usage unique. L'objet de l'invention trouve des applications particulièrement avantageuses pour permettre d'accéder à la surface interne d'un organe creux, d'une cavité ou d'un conduit naturel ou artificiel du corps humain en vue d'effectuer diverses opérations à des fins thérapeutiques, chirurgicales ou de diagnostic. Le dispositif médical selon l'invention est utilisé à des fins de diagnostic, thérapeutiques ou de chirurgie pour l'inspection de toutes les parties internes du corps humain accessibles par les voies naturelles ou artificielles. Par exemple, le dispositif médical selon l'invention peut être utilisé dans le domaine des voies urinaires, des voies gastro-intestinales, du système respiratoire, du système cardiovasculaire, de la trachée, de la cavité du sinus, du système de reproduction de la femme, de la cavité abdominale ou de tout autre partie du corps humain à explorer par une voie naturelle ou artificielle. D'une manière générale, un endoscope médical comporte, comme décrit par exemple par la demande de brevet WO 2014/106510, une poignée de commande à laquelle est fixé un instrument médical se présentant sous la forme d'une structure tubulaire d'insertion. Cette structure tubulaire comporte une tête distale équipée d'un système de visualisation optique permettant d'éclairer et d'examiner l'organe, la cavité ou le conduit du corps humain. La structure tubulaire d'insertion comporte une partie de béquillage située entre un tube d'insertion et la tête distale. La partie de béquillage est formée de rondelles ou de segments articulés permettant l'orientation de la tête distale à l'aide d'un ou plusieurs câbles montés à l'intérieur de la structure tubulaire. Chaque câble comporte une première extrémité fixée à la tête distale et une deuxième extrémité sur laquelle agit un mécanisme de 3047886 2 commande équipant la poignée pour assurer le coulissement des câbles et par suite, le pliage de cette partie de béquillage afin d'orienter la tête distale. Dans de nombreuses applications, il apparaît le besoin de miniaturiser un tel endoscope pour permettre son passage dans une voie d'accès à 5 diamètre réduit. Cette miniaturisation est limitée en raison de la nécessité de monter à l'intérieur de la structure tubulaire d'insertion, divers appareillages adaptés pour permettre de réaliser différentes fonctions telles que l'amenée de fluide, l'aspiration de fluide, l'amenée d'instruments, effectuer des prélèvements ou des opérations de chirurgie, le passage pour les connexions 10 du système de vision. Indépendamment de ces contraintes, il est de plus en plus recherché un endoscope avec un faible rayon de béquillage et un pliage selon une grande plage angulaire tout en conservant intact le fonctionnement des appareillages positionnés à l'intérieur de la structure tubulaire. Or, la tête 15 distale d'un endoscope présente une longueur importante interdisant un béquillage avec un petit rayon et une grande plage angulaire. Tel est le cas par exemple de la tête distale décrite par la demande de brevet WO 2014/106510, qui comporte un circuit imprimé pliable de support pour les composants du système de vision, noyés dans un matériau plastique. 20 Il est également connu par la demande de brevet WO 2010/066788, un endoscope comportant une structure tubulaire d'insertion avec une partie de béquillage entourée par un manchon élastique de protection fixé du côté proximal au tube d'insertion et fixé du côté distal, à la tête distale. La partie de béquillage est formée par des segments articulés entre eux à la manière 25 de vertèbres, avec le segment proximal articulé au tube d'insertion et le segment distal articulé à la tête distale. Une telle architecture conduit à réaliser la tête distale avec un encombrement important en raison du montage du segment distal sur la tête distale. De plus, cette structure tubulaire d'insertion s'avère relativement complexe à fabriquer, augmentant 30 ainsi le coût de fabrication d'un tel endoscope. La présente invention vise donc à remédier aux inconvénients de l'état de la technique en proposant un nouveau dispositif médical de type 3047886 3 endoscope ou cathéter, de conception simple et peu coûteuse, présentant un béquillage avec un petit rayon et une grande plage angulaire, tout en n'altérant pas les différents appareillages mis en oeuvre par ce dispositif médical. 5 Pour atteindre un tel objectif, le dispositif médical selon l'invention comporte une structure tubulaire d'insertion reliée à sa partie proximale, à une poignée de commande équipée d'un mécanisme de commande et pourvue à sa partie distale, d'une tête distale munie d'un système de vision, la structure tubulaire d'insertion comportant un tube et en amont de la tête 10 distale, une partie de béquillage comportant un système d'articulation permettant l'orientation de la tête distale à l'aide d'au moins un câble monté à l'intérieur de la structure tubulaire d'insertion et comportant une première extrémité fixée à la tête distale et une deuxième extrémité sur laquelle agit le mécanisme de commande pour assurer le coulissement du câble, un 15 manchon de protection entourant complétement le système d'articulation, en étant solidarisé avec le tube et avec la tête distale. Selon l'invention, le système d'articulation est monté du côté proximal, en appui libre sur le tube et du côté distal, en appui libre sur la tête distale et en ce que le manchon de protection entoure complétement le système d'articulation qui n'est pas 20 solidarisé avec le tube et avec la tête distale, pour assurer le maintien du système d'articulation entre le tube et la tête distale. Le dispositif médical selon l'invention comporte également en combinaison l'une et/ou l'autre des caractéristiques suivantes : - le manchon de protection entoure la tête distale jusqu'à son 25 extrémité distale - le manchon de protection est fixé au système d'articulation ; - le système d'articulation est un ressort hélicoïdal ou comporte une série de vertébres articulées entre elles ; - la tête distale comporte une bague de support présentant du côté 30 proximal, une face d'appui pour le système d'articulation, et du côté distal, une surface de butée pour la première extrémité des câbles ; 3047886 4 - la bague de support présente du côté distal, au-delà de la surface de butée, une face d'extrémité pour le positionnement du système de vision ; - la face d'extrémité de la bague de support est délimitée par les faces transversales de deux bras de fixation s'étendant à partir de la face de 5 butée et délimitant avec un trou aménagé dans la bague de fixation, un conduit de passage et de fixation pour un cylindre opérateur ; - la face d'extrémité de la bague de support est une face d'appui pour une plaquette de circuit imprimé sur laquelle est monté le système de vision ; 10 - la plaquette de circuit imprimé présente une forme de croissant délimitant, à sa périphérie, un logement concave de réception du cylindre opérateur ; - la plaquette de circuit imprimé est équipée en tant que système de vision, d'une lentille optique ou capteur de vision montée dans la partie 15 centrale de la plaquette et de part et d'autre de laquelle sont montées des sources lumineuses. Diverses autres caractéristiques ressortent de la description faite ci-dessous en référence aux dessins annexés qui montrent, à titre d'exemples non limitatifs, des formes de réalisation de l'objet de l'invention. 20 La Figure 1 est une vue schématique en coupe d'un dispositif médical conforme à l'invention. La Figure 2 est une vue en coupe montrant plus particulièrement la partie de béquillage d'un dispositif médical conforme à l'invention. La Figure 3 est une vue en perspective montrant sans le manchon de 25 protection, la partie de béquillage et la tête distale du dispositif médical conforme à l'invention illustré à la Fig. 2. La Figure 4 est une vue en coupe d'une variante de réalisation du système d'articulation de la partie de béquillage du dispositif médical conforme à l'invention. 30 La Figure 5 est une vue en perspective montrant la bague de support faisant partie de la tête distale du dispositif médical conforme à l'invention. 3047886 5 La Figure 6 est une vue en perspective montrant la tête distale du dispositif médical conforme à l'invention. La Figure 7 est une vue en coupe montrant le dispositif médical conforme à l'invention en position béquillée. 5 Tel que cela ressort plus précisément des Fig. 1 à 7, l'objet de l'invention concerne un dispositif médical 1 du type endoscope ou cathéter comportant une structure tubulaire d'insertion 2 présentant d'un côté, une partie proximale 21 reliée à un support d'actionnement 3 tel qu'une poignée de commande et du côté opposé, une partie distale 22, reliée à une tête 10 distale 4. La structure tubulaire d'insertion 2 est fixée de manière temporaire ou définitive sur la poignée de commande 3. Cette structure tubulaire d'insertion 2 qui présente une longueur et une flexibilité plus ou moins importante est destinée à être introduit dans une voie d'accès naturelle ou artificielle en vue d'effectuer diverses opérations ou fonctions à des fins 15 thérapeutiques, chirurgicales ou de diagnostic. Cette structure tubulaire d'insertion 2 qui est en contact avec les tissus, les organes humains ou des appareillages médicaux (trocarts ou sondes), relève essentiellement d'un usage unique ou multiple d'un patient voire d'un usage réutilisable après décontamination, désinfection ou stérilisation. 20 Selon un exemple préféré de réalisation, l'endoscope 1 conforme à l'invention comporte un système de vision V apte à éclairer et à ramener une image d'une partie de la structure tubulaire d'insertion 2, éloignée de la partie proximale de cette structure. Comme cela sera décrit plus en détail dans la suite de la description, le système de vision V est apte à éclairer et à 25 ramener une image de la partie distale de la structure tubulaire d'insertion 2. L'endoscope 1 comporte ainsi un moyen de vision monté à l'intérieur de la poignée 3 et pénétrant à l'intérieur de la structure tubulaire d'insertion 2 jusqu'à la tête distale 4. L'endoscope 1 selon l'invention comporte également un mécanisme de 30 commande 5 permettant d'orienter la tête distale 4 par rapport à l'axe longitudinal X de la structure tubulaire d'insertion 2. A cet effet, la structure tubulaire d'insertion 2 comporte en amont de la tête distale 4, une partie de 3047886 6 pliage ou de béquillage 6 permettant l'orientation de la tête distale 4 par rapport à l'axe longitudinal X de la structure tubulaire d'insertion 2. Ainsi, la tête distale 4 peut être orientée dans l'espace dans une position béquillée comme illustrée à la Fig. 7. 5 A cet effet, au moins un et dans l'exemple illustré sur les dessins, deux câbles 8 sont montés à l'intérieur de la structure tubulaire d'insertion 2. Chaque câble 8 est monté à l'intérieur d'une gaine 9 montée pour autoriser le libre coulissement du câble par rapport à la gaine. Chaque câble 8 comporte une première extrémité 81 fixée à la tête distale 4 et une 10 deuxième extrémité 82 sur laquelle agit le mécanisme de commande 5 pour assurer le coulissement du câble et par suite le pliage ou béquillage de la partie de béquillage 6. Le mécanisme de commande 5 peut être réalisé de toute manière appropriée pour agir sur les câbles de manière que la tête distale 4 puisse être déplacée entre une position de repos illustrée à la 15 Fig. 1 dans laquelle la structure tubulaire d'insertion 2 est rectiligne et une position béquillée illustrée à la Fig. 7 dans laquelle la partie de béquillage 6 est courbée. Dans l'exemple de réalisation illustré, le mécanisme de commande 5 comporte une poulie 10 sur laquelle sont fixées les deuxièmes extrémités 82 20 des câbles 8. Cette poulie 10 est entrainée en rotation autour de son axe par un levier de commande 11. La rotation de la poulie 10 entraîne le coulissement des câbles 8 et plus précisément, la traction de l'un et l'allongement de l'autre permettant l'orientation dans un plan de la tête distale 4 c'est-à-dire un déplacement gauche-droit ou bas-haut de la tête 4. 25 Bien entendu, le mécanisme de commande 5 peut comporter quatre câbles 8 permettant un déplacement gauche-droit et bas-haut de la tête 4. La partie de béquillage 6 de la structure tubulaire d'insertion 2 comporte un système d'articulation 13 permettant d'orienter la tête distale 4 par rapport à l'axe longitudinal X de la structure tubulaire d'insertion 2. Ce 30 système d'articulation 13 peut être être réalisé de différentes manières. Selon un exemple préféré de réalisation illustré aux figures 2 et 3, le système d'articulation 13 comporte un ressort hélicoïdal 131 réalisé par un fil 3047886 7 continu formant des spires 14 de déformation pour la structure tubulaire d'insertion 2. Au moins certaines des spires de déformation 14 délimitent localement des guides, des passants ou d'une manière générale, des oeils 15 de guidage en coulissement pour les câbles 8. Le ressort hélicoïdal 131 est 5 formé à partir d'un fil continu qui se présente selon une configuration enroulée sous la forme d'une hélice pour constituer les spires de déformation 14. Ce fil continu est également conformé afin qu'au moins certaines des spires de déformation 14 délimitent localement les oeils de guidage 15. 10 Ce ressort hélicoïdal 131 qui se présente sous la forme d'un enroulement à spires de déformation accolées ou plus ou moins espacées peut être fabriqué de différentes manières comme par exemple, par l'enroulement proprement dit d'un fil continu ou par les techniques de fabrication par méthodes additives. Par exemple, le ressort hélicoïdal 131 est 15 réalisé par un fil en acier inoxydable de diamètre compris entre 0,05 mm et 4 mm et typiquement de l'ordre de 0,1 mm. Ainsi, tel que cela apparait plus particulièrement sur les Fig. 2 et 3, les spires de déformation 14 s'établissent selon une hélice de préférence circulaire, avec un diamètre donné et un pas donné pour permettre une 20 flexion de la partie de béquillage 6 de la structure tubulaire d'insertion 2, selon un rayon de béquillage ou de courbure donné. Typiquement, les spires de déformation 14 possèdent un diamètre externe compris entre 0,6 mm et 10 mm et typiquement de l'ordre de 3,6 mm. Avec une telle partie de béquillage 6, il peut être obtenu un béquillage 25 sur une plage angulaire de 270° avec un rayon de béquillage compris entre 0,8 mm et 12,5 mm et typiquement de l'ordre de 4,5 mm. Le dispositif médical selon l'invention permet d'obtenir, grâce au ressort hélicoïdal 131, un rayon de courbure pour la partie de béquillage plus petit que pour les instruments médicaux de l'état de la technique. 30 Selon la variante de réalisation illustrée, les spires de déformation 14 possèdent toutes un diamètre identique de sorte que le ressort hélicoïdal 131 s'inscrit dans un cylindre de section circulaire. Toutefois, il est à noter que les 3047886 8 spires de déformation 14 peuvent présenter un diamètre croissant en direction de la tête distale 4. Dans ce cas, le ressort hélicoïdal 131 présente une forme conique. Le ressort hélicoïdal 131 comporte également les oeils de guidage 15 5 organisés en séries ou en rangées dont le nombre est égal au nombre de câbles. Comme dans l'exemple illustré sur les dessins, les câbles 8 sont au nombre de deux, les oeils de guidage 15 forment deux séries distinctes. Ainsi, les oeils de guidage 15 appartenant à une même série assurent le guidage d'un câble 8. Les oeils de guidage 15 appartenant à une même 10 série sont alignées entre eux parallèlement à l'axe longitudinal X. Les oeils de guidage 15 appartenant à une même série présentent chacun un diamètre donné permettant le support des câbles et leur libre coulissement à l'intérieur des oeils de guidage. Typiquement, les oeils de guidage 15 délimitent une section de passage possédant un diamètre compris entre 0,1 15 mm et 4 mm et typiquement de l'ordre de 0,5 mm pour un câble de diamètre égal à 0,2 mm. Ainsi, chaque oeil de guidage 15 laisse subsister un jeu avec le câble pour autoriser le libre coulissement de ce dernier par rapport au ressort hélicoïdal 131. Ainsi, les oeils de guidage 15 possèdent un diamètre inférieur aux spires de déformation 14. 20 Il doit être compris que le ressort hélicoïdal 131 comporte des spires de déformation 14, dont au moins certaines d'entre elles, délimitent localement, selon une alternance régulière ou non, les oeils de guidage 15. Selon une variante de réalisation, les oeils de guidage 15 sont réalisés chacun par une boucle de guidage 151 se raccordant d'un côté, à un brin amont 141 d'une 25 spire de déformation 14 et du côté opposé, à un brin aval 142 d'une spire de déformation voisine. Ainsi, chaque boucle de guidage 151 se raccorde d'un côté, à un brin amont 141 d'une spire de déformation 14 et du côté opposé, à un brin aval 142 d'une spire voisine de déformation 14. Ainsi, tel que cela ressort plus précisément des Fig. 2 et 3, chaque boucle de guidage 151 est 30 réalisée par un enroulement du fil se raccordant à un brin amont 141 et à un brin aval 142 des spires de déformation, selon des zones de raccordement respectivement P1 et P2 décalées mais positionnées sensiblement selon 3047886 9 l'axe longitudinal du ressort. En d'autres termes, les zones de raccordement P1 et P2 des boucles de guidage 151 appartenant à une même série sont situées selon une génératrice du cylindre sur lequel s'inscrivent les spires de déformation. Il apparaît ainsi une continuité du profil circulaire réalisé par les 5 spires de déformation 14 et chaque boucle de guidage 151 présente un profil fermé s'établissant sur sensiblement un tour. Les boucles de guidage 151 sont reliées entre elles par des brins des spires de déformation 14 s'étendant continûment sur moins d'un tour, sur un tour ou plusieurs tours. Dans l'exemple illustré aux Fig. 2 et 3, deux boucles 10 de guidage 151 successives selon le trajet de l'hélice sont reliées entre elles par un brin d'une spire s'étendant selon un demi-tour. Aussi, pour chaque série des boucles de guidage, une boucle de guidage 151 est positionnée à chaque tour d'une spire de déformation 14. Il est à noter qu'un brin amont 141 d'une spire de déformation 14 correspond au brin aval 142 d'une 15 spire de déformation 14 précédente. Selon cette variante de réalisation, chaque câble 8 est guidé en coulissement sur toute la longueur du ressort hélicoïdal 131 c'est-à-dire de la partie de béquillage 6. Bien entendu, il peut être envisagé de guider chaque câble 8 avec un nombre inférieur de boucles de guidage 151 comme dans l'exemple illustré à 20 la Fig. 7. Selon cet exemple de réalisation, deux boucles de guidage 151 successives appartenant à la même série sont séparées par plusieurs spires de déformation 14 s'établissant chacune selon un tour complet. Selon cet exemple, deux boucles de guidage 151 appartenant à deux séries différentes mais situées dans des sections transversales voisines sont reliées l'une à 25 l'autre par une spire de déformation s'établissant selon un demi-tour. Selon une caractéristique de réalisation, les oeils de guidage 15 sont aménagés pour être positionnés à l'intérieur de l'enveloppe passant par les spires de déformation 14 permettant ainsi d'optimiser l'encombrement diamétral de la partie de béquillage 6. 30 Chaque boucle de guidage 15 est aménagée de manière à être tangente, vue de profil, avec l'enveloppe des spires de déformation 14. Par ailleurs, dans le cas où le ressort hélicoïdal 131 comporte plusieurs séries 3047886 10 d'oeil de guidage 15, alors les oeils de guidage de chacune des séries sont décalés diamétralement entre eux. Ainsi, tel que cela ressort clairement des Fig. 2 et 3, les deux séries de boucles de guidage 15, sont diamétralement opposées. 5 Selon un autre exemple de réalisation illustré à la figure 4, le système d'articulation 13 comporte une série de segments ou de vertèbres 132 articulées entre eux et réalisés de toute manière appropriée comme décrit par exemple dans la demande de brevet WO 2010/066788. Comme illustré, les vertèbres 132 comportent des oeils 15 de guidage en coulissement pour 10 les câbles 8 réalisés par des trous de passage pour les câbles aménagés dans les vertèbres en alignement les uns aux autres. Selon une caractéristique avantageuse de réalisation, la gaine 9 de chaque câble 8 est montée directement en appui sur le système d'articulation 13 comme cela apparaît clairement sur les Figures de sorte 15 que le système d'articulation 13 est traversé uniquement par le câble 8. La gaine 9 de chaque câble 8 est en appui sur la vertèbre proximale ou sur la spire de déformation 14 et/ou l'oeil de guidage 15 situé à l'extrémité proximale du ressort hélicoïdal. De même, la gaine 9 de chaque câble 8 est montée en appui sur la poignée 3 de sorte que la gaine 9 de chaque câble 8 20 est bloquée en translation. Selon une caractéristique de l'invention, le système d'articulation 13 est monté du côté distal, en appui libre sur la tête distale 4 et du côté proximal, en appui libre sur un tube 17 faisant partie de la structure tubulaire d'insertion 2 et s'étendant jusqu'à la poignée de commande 3. Il doit être 25 compris que le système d'articulation 13 est monté directement, sans pièce intermédiaire, en appui libre sur la tête distale 4 et le tube 17. Le système d'articulation 13 est ainsi monté librement entre la tête distale 4 et le tube 17 de sorte que le système d'articulation 13 n'est pas solidarisé avec le tube 17 et ni avec la tête distale 4. 30 Par ailleurs, la partie de béquillage 6 de l'instrument médical comporte un manchon de protection 18 entourant complètement le système d'articulation 13, en étant solidarisé avec le tube 17 et avec la tête distale 4 3047886 11 pour assurer le maintien du système d'articulation entre le tube 17 et la tête distale 4. Ce manchon 18 est fixé par tous moyens appropriés, comme par collage ou soudage, sur la tête distale 4 et l'extrémité du tube 17. Ce manchon 18 maintient ainsi en position de butée, le système d'articulation 5 13 du côté proximal avec le tube 17 et du côté distal, avec la tête distale 4. Il est à noter qu'il n'existe pas de moyens d'assemblage entre le système d'articulation 13 et le tube 17 et ni entre le système d'articulation 13 et la tête distale 4. Ce manchon 18 assure différentes fonctions à savoir, maintenir en 10 position le système d'articulation 13, envelopper complétement le système d'articulation 13 en le protégeant et assurer l'étanchéité par son montage étanche, sur la tête distale 4 et l'extrémité du tube 17. Selon une caractéristique avantageuse de réalisation, le manchon de protection 18 entoure la tête distale 4 jusqu'à son extrémité distale comme cela apparait 15 aux figures 2 et 6. Le manchon 18 est réalisé en un matériau souple biocompatible tel qu'un polyéther block amide commercialisé sous la dénomination commerciale Pebax. Avantageusement, le manchon 18 et le tube 17 sont réalisés dans le même matériau. Le manchon 18 présente une longueur comprise entre 5 mm et 15 cm et typiquement de l'ordre de 25 mm 20 et adaptée pour obtenir le rayon de béquillage souhaité. Selon une caractéristique avantageuse de réalisation, le manchon de protection 18 qui possède une capacité d'étirement pour permettre la flexion du système d'articulation 13 lors de l'opération de béquillage, est fixé au système d'articulation 13 c'est-à-dire aux spires du ressort ou aux vertébres. 25 Le manchon de protection 18 contribue ainsi au positionnement du système d'articulation 13. La structure tubulaire d'insertion 2 qui s'étend entre la poignée de commande 3 et la tête distale 4 comporte ainsi le tube 17 et le manchon 18. Le tube 17 est réalisé en un matériau semi-rigide et présente 30 une longueur adaptée à la longueur du conduit à inspecter et pouvant être comprise entre 5 cm et 2 m. Le tube 17 peut présenter diverses formes de section transversale telles que carrée, ovale ou circulaire. Par ailleurs, le tube 3047886 12 17 peut présenter une section externe, égale, inférieure voire supérieure à la section externe du manchon 18 pour faciliter le passsage de l'air lors de l'intubation ou inversement assurer une étanchéité dans un trocart. Selon une autre caractéristique de l'invention, la tête distale 4 comporte 5 une bague de support 21 présentant du côté proximal, une face d'appui 22 pour le système d'articulation 13, et du côté distal, une surface de butée 23 pour la première extrémité 81 des câbles. La bague de support 21 présente du côté proximal, la face d'appui 22 pour le système d'articulation 13, qui par exemple est plane. Comme déjà indiqué, le système d'articulation 13 est 10 directement en contact sur cette face d'appui 22. Cette bague de support 21 possède une surface externe sur laquelle est fixé le manchon 18 et qui présente un profil s'inscrivant dans un cercle. La bague de support 21 comporte pour chaque câble 8, un trou traversant 24 débouchant sur la face d'appui 22 et sur la surface de butée 15 23. Chaque câble 8 après avoir traversé le système d'articulation 13 et la bague de support 21 par le trou traversant 24 vient en contact sur la surface de butée 23 par une butée 25 équipant la première extrémité 81 des câbles. La bague de support 21 présente du côté distal, au-delà de la surface 20 de butée 23, une face d'extrémité 27 pour le positionnement du système de vision V. Dans l'exemple préféré de réalisation illustré sur les figures 3 et 5, la face d'extrémité 27 de la bague de support 21 est délimitée par les faces transversales de deux bras de fixation 28 s'étendant en saillie à partir de la face de butée 23. La face d'extrémité 27 de la bague de support 21 s'étend 25 donc à distance de la surface de butée 23, pour permettre le positionnement notamment de la butée 25. Les deux bras de fixation 28 délimitent avec un trou aménagé dans la bague de support, un conduit 30 de passage et de fixation pour un cylindre ou un canal opérateur 31. Ces deux bras de fixation 28 agissent ainsi 30 comme des pinces de fixation pour le canal opérateur 31. Ce canal opérateur 31 s'étend ainsi de la poignée de commande 3 à la tête distale 4, en étant positionné à l'intérieur de la structure tubulaire d'insertion 2 pour permettre 3047886 13 l'amenée de divers outillages et/ou de fluides et/ou l'aspiration. Ce canal opérateur 31 débouche ainsi du côté distal de la tête distale 4. Il est à noter que selon une variante de réalisation, il peut être envisagé de supprimer le canal opérateur 31 tout en conservant l'amenée de divers 5 outillages et/ou de fluides et/ou l'aspiration. Selon cette variante de réalisation, le manchon 18 assure en combinaison avec le tube 17, la réalisation d'une enveloppe ou d'un canal étanche permettant l'aspiration ou l'amenée de fluides. La face d'extrémité 27 de la bague de support 21 permet le 10 positionnement du système de vision V. Dans l'exemple de réalisation illustré sur les dessins, la face d'extrémité 27 de la bague de fixation est une face d'appui pour une plaquette de circuit imprimé 33 sur laquelle est monté le système de vision V. Selon un autre mode de réalisation non illustré, la face d'extrémité 27 de la bague de support est une face de sortie pour le système 15 de vision V. Dans ce cas, le système de vision V comporte notamment des fibres optiques débouchant au niveau de la face d'extrémité 27 de la bague de support 21. Il ressort de la description qui précède que la bague de support 21 permet, dans un minimum d'encombrement, la fixation des câbles 8 et du 20 canal opérateur 31 ainsi que le positionnement du système de vision V au niveau de l'extrémité distale de la tête. Selon l'exemple de réalisation illustré sur les dessins, la plaquette de circuit imprimé 33 présente une forme de croissant de forme extérieure circulaire, délimitant, à sa périphérie, un logement concave 34 de réception 25 du cylindre opérateur 31. La forme de la plaquette de circuit imprimé 33 est choisie pour s'inscrire dans l'enveloppe engendrée par la bague de support 21. Cette plaquette de circuit imprimé 33 est fixée de préférence, de manière étanche, par tous moyens appropriés au manchon 18. Dans l'exemple de réalisation illustré sur les dessins, la plaquette de 30 circuit imprimé 33 est équipée en tant que système de vision V, sur sa face distale, d'une lentille optique ou d'un capteur de vision 36 monté dans la partie centrale de la plaquette 33 et de part et d'autre duquel sont montées 3047886 14 des sources lumineuses 37. La face proximale de la plaquette de circuit imprimé 33 comporte un faisceau de raccordement 39 pour le capteur optique ou la lentille optique 36 et les sources lumineuses 37. Ce faisceau de raccordement 39 qui traverse par un trou traversant 40 la bague de 5 support 21, est postionné à l'intérieur de la structure tubulaire d'insertion 2 et au moins jusqu'à la poignée de commande 3. Le dispositif médical selon l'invention présente l'avantage de comporter une tête distale 4 avec un faible encombrement autorisant un rayon de béquillage réduit tout en relevant d'une conception simple dont le coût de 10 fabrication est relativement faible. Le dispositif médical selon l'invention présente l'avantage de pouvoir être fabriqué relativement facilement avec la possibilité de monter le système de vision en dernier lieu. L'invention n'est pas limitée aux exemples décrits et représentés car diverses modifications peuvent y être apportées sans sortir de son cadre. 15 REVENDICATIONS1 - Dispositif médical comportant une structure tubulaire d'insertion (2) reliée à sa partie proximale, à une poignée de commande (3) équipée d'un mécanisme de commande (5) et pourvue à sa partie distale, d'une tête distale (4) munie d'un système de vision V, la structure tubulaire d'insertion (2) comportant un tube (17) et en amont de la tête distale, une partie de béquillage (6) comportant un système d'articulation (13) permettant l'orientation de la tête distale à l'aide d'au moins un câble (8) monté à l'intérieur de la structure tubulaire d'insertion et comportant une première extrémité (81) fixée à la tête distale (4) et une deuxième extrémité (82) sur laquelle agit le mécanisme de commande pour assurer le coulissement du câble, un manchon de protection (18) entourant complétement le système d'articulation (13), en étant solidarisé avec le tube (17) et avec la tête distale (4) caractérisé en ce que le système d'articulation (13) est monté du côté proximal, en appui libre sur le tube (17) et du côté distal, en appui libre sur la tête distale (4) et en ce que le manchon de protection (18) entoure complétement le système d'articulation (13) qui n'est pas solidarisé avec le tube (17) et avec la tête distale (4), pour assurer le maintien du système d'articulation entre le tube et la tête distale. 2 - Dispositif médical selon la revendication 1, caractérisé en ce que le manchon de protection (18) entoure la tête distale (4) jusqu'à son extrémité distale. 3 - Dispositif médical selon les revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que le manchon de protection (18) est fixé au système d'articulation (13). 4 - Dispositif médical selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que le système d'articulation (13) est un ressort hélicoïdal (131) ou comporte une série de vertèbres (132) articulées entre elles. 5 - Dispositif médical selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que la tête distale (4) comporte une bague de support (21) présentant du côté proximal, une face d'appui (22) pour le système d'articulation (13), et du côté distal, une surface de butée (23) pour la première extrémité (81) des câbles (8). 3047886 16 6 - Dispositif médical selon la revendication 5, caractérisé en ce que la bague de support (21) présente du côté distal, au-delà de la surface de butée (23), une face d'extrémité (27) pour le positionnement du système de vision V. 5 7 - Dispositif médical selon la revendication 6, caractérisé en ce que la face d'extrémité (27) de la bague de support (21) est délimitée par les faces transversales de deux bras de fixation (28) s'étendant à partir de la face de butée (23) et délimitant avec un trou aménagé dans la bague de fixation, un conduit (30) de passage et de fixation pour un cylindre opérateur (31). 10 8 - Dispositif médical selon les revendications 6 ou 7, caractérisé en ce que la face d'extrémité (27) de la bague de support (21) est une face d'appui pour une plaquette de circuit imprimé (33) sur laquelle est monté le système de vision V. 9 - Dispositif médical selon la revendication 8, caractérisé en ce que la 15 plaquette de circuit imprimé (33) présente une forme de croissant délimitant, à sa périphérie, un logement concave (34) de réception du cylindre opérateur (31). 10 - Dispositif médical selon les revendications 8 ou 9, caractérisé en ce que la plaquette de circuit imprimé (33) est équipée en tant que système de 20 vision, d'une lentille optique ou capteur de vision (36) monté dans la partie centrale de la plaquette et de part et d'autre de laquelle sont montées des sources lumineuses (37).