FR 2947443 A1 20110107 FR 0903282 A 20090703 CONCEPTION D'UNE GOUTTIERE ORTHODONTIQUE UNIQUE ET RE ACTIVABLE L'invention vise de manière générale la conception d'un appareillage orthodontique. Ce terme de � conception � doit être pris au sens premier, c'est-à-dire comme désignant la formation d'un nouvel objet, tant in abstracto que matériellement. Cette formation inclut donc la définition, la production et l'adaptation finale sur le patient, d'un tel appareillage. On sait que l'orthodontie ou orthopédie dento-faciale est une spécialité dentaire ayant pour but de corriger les mauvaises positions des dents en vue d'optimiser l'occlusion dentaire. Une mauvaise position d'origine et à corriger est dite � malposition �. La position corrigée de ces dents est appelée � normocclusion �. Cette correction est obtenue en appliquant des forces par l'appareillage sur les dents, qui en provoquent le déplacement vers la normocclusion. Les forces provoquant la correction de la malposition sont obtenues par des appareillages soit amovibles (le patient peut retirer son appareil dans la journée par exemple), soit fixés à demeure le temps du traitement. L'invention concerne les appareillages d'orthodontie en général amovibles. Les appareillages de l'invention sont intrabuccaux. Plus précisément, l'invention concerne la conception d'appareillages connus sous l'appellation � gouttières thermoformées �, de type semi-rigides (cette notion étant clarifiée plus loin). De tels appareils sont par exemple décrits dans l'article � Gouttières de finition, d'expansion, de distalage, et d'antipouce �, par Michel Amoric (in Revue d'Orthopédie dento-faciale, pages 235-239, Volume 25, numéro 2 - 1991). Cet article indique que dès 1948, des gouttières ont été employées en orthodontie. Leur fabrication par thermoformage à partir d'une feuille de matière synthétique rend ces gouttières, faciles à réaliser, économiques et relativement peu inesthétiques. Pour leur fabrication par thermoformage, on réalise un � set up � (c'est-à-dire une maquette de simulation de traitement) en plâtre, sur lequel est d'abord apposée, puis déformée à chaud comme sur un moule, une feuille de matière synthétique. Sous l'effet d'un apport de chaleur, et souvent d'un soufflage d'air, la feuille épouse parfaitement le contour externe de la maquette. Souvent ces gouttières connues sont transparentes ou translucides, peu épaisses (on emploie en général des feuilles ayant une épaisseur de l'ordre de 1,5 mm), reproduisent exactement l'anatomie occlusale, résistantes. Les gouttières semi-rigides dont il est question ici ne 20 comportent aucun accessoire métallique, ni aucune fenêtre débouchante. Pour chaque mâchoire ou arcade à corriger, un appareillage distinct est prévu. Par simplification, la correction d'une seule arcade est discutée dans ce qui suit, bien que l'invention 25 s'applique indifféremment à l'orthodontie d'une seule ou des deux mâchoires d'un patient. Classiquement, entre la malposition initiale et la normocclusion, un traitement orthodontique prévoit une ou plusieurs positions intermédiaires. Entre la malposition et une position intermédiaire directement successive, on observe en général un déplacement de la dent de l'ordre de 0,5 mm (5 / 10èmes de millimètres). Il en va de même entre les diverses positions intermédiaires prévues par un traitement complet, jusqu'à la normocclusion. En général, le traitement d'un patient par orthodontie implique deux catégories de professionnels. D'abord le praticien (en général un chirurgien dentaire) qui examine le patient, pose un diagnostic et un traitement de correction. Puis le praticien relève les informations et matériaux utiles, tels qu'un moulage d'empreinte de la mâchoire en malposition. Selon ce qui est prescrit par le praticien, l'appareillage est en général conçu (tout ou en partie du moins) par un prothésiste de laboratoire. Ensuite l'appareillage réalisé par le prothésiste selon la prescription, est livré au praticien prescripteur, qui se charge si nécessaire de la réalisation des derniers ajustements de l'appareillage tels que polissages ou découpes de confort. Puis celui-ci procède à la pose de l'appareillage fini sur le patient. Citons à ce stade d'autres documents de l'art antérieur, relatifs au domaine de l'orthodontie. Le document WO 2006 096 558 décrit un appareil dentaire avec une embase en gouttière possède des orifices débouchants, pour supporter des attaches, arcs ou analogues. Cette embase peut présenter une épaisseur modulaire ou variable. Le document WO 2007 120 920 décrit la production de modèles numériques de dents de patients pour fabriquer une pluralité des gouttières correspondant chacune à une position d'un traitement orthodontique. 2947443 -4- Le document US 2003 049 584 décrit une série de gouttières thermoplastiques appliquées à des moulages en trois dimensions de la dentition du patient, une gouttière étant prévue à chaque étape du traitement orthodontique. 5 Le document US 2002 187 451 décrit également une série de gouttières destinées à être portées successivement par le patient, chacune correspondant à une position incrémentale. Il convient également de mentionner le document � Manuel Ideal Smile � de Gareth Wood, publié par Dentsply GAC 10 (référence : IS-Manual, site internet www.idealsmile.info). Aux pages 36 et 37, ce manuel indique qu'il existe deux méthodes permettant de créer un espace pour l'insertion d'une dent. La première méthode évoquée est la création d'une fenêtre 15 (débouchante, c'est-à-dire qui traverse de part en part la feuille de matière plastique thermoformée) dans la gouttière. Pour ce faire, après le thermoformage, est coupé un morceau du plastique de la gouttière, à l'endroit spécifique où la dent doit être déplacée. La deuxième méthode évoquée l'adjonction au moule d'un 20 matériau de comblement appelé � block out �. Avant le thermoformage, une pâte à modeler résistant à la chaleur est apposée sur le moule. Cette pâte ménage au thermoformage un espace dans la gouttière pour que la dent puisse bouger, mais une paroi de plastique l'empêchera de se vestibuler trop loin. 25 Par ailleurs, ces pages du manuel en question exposent que pour appliquer les forces de déplacement aux dents à traiter, trois méthodes sont disponibles : la création d'un trou appelé � Divot � dans le moule avant thermoformage, les pinces du Dr Hillard (qui 2947443 -5- déforment localement la gouttière thermoformée) et l'ajout de composite sur la dent (du patient). Pour fabriquer un Divot, il est proposé d'employer une fraise à butée d'avance dite � Smile Burs �. Cette fraise est calibrée pour 5 l'obtention de Divots précis de 1 ou 1,5 ou 2 mm de profondeur. Bien que les gouttières connues présentent de nombreuses applications, certain problèmes techniques restent sans solution efficace et pragmatique. En premier lieu, on a constaté en pratique certains 10 inconvénients, notamment dans le cas de traitements d'orthodontie ne nécessitant pas d'importants remaniements de l'occlusion, ceci en termes d'amplitude de déplacement et / ou de nombre et localisation des dents à placer dans une normocclusion. Typiquement, ces inconvénients sont particulièrement 15 pertinents dans le cas d'une gouttière destinée à agir sur 1 à 8 dents antérieures (incisives, canines et prémolaires), où le déplacement escompté est inférieur à sensiblement 1 ou 1,5 mm. Par simplification, on parlera à cet égard de traitement � léger �. Souvent, il s'agit d'un traitement d'ordre esthétique ou de 20 finition ou confort, éventuellement postérieur à l'emploi d'un appareillage plus lourd qu'une gouttière. Ainsi, il n'est pas rare d'utiliser une gouttière thermoformée semi-rigide pour placer en normocclusion moins de 4 à 6 dents, en particulier des incisives ou canines, sur une distance de l'ordre de 0,5 à 1,5 mm. 25 Dans une telle situation, il est abusivement couteux, fastidieux et complexe, de développer une série de plusieurs gouttières successives (i.e. une gouttière distincte par étape de déplacement). 2947443 -6- En outre, les méthodes connues le cas échéant pour créer un espace d'insertion s'avèrent peu appropriées, d'un point de vue technique. D'une part la création de fenêtres a tendance à affaiblir la 5 solidité d'ensemble de chaque gouttière semi-rigide thermoformée qui en est pourvue. Il n'est pas rare également que de telles fenêtres soient inconfortables voire blessantes pour le patient. D'autre part, l'adjonction de matériau de comblement peut s'avérer imprécise ou mal pratique à mettre en oeuvre. 10 Mais surtout, il a été constaté divers problèmes relatifs aux espaces d'insertion et / ou aux structures d'application de forces, aboutissant à des déplacements insuffisamment précis, c'est-à-dire qui ne sont pas totalement maîtrisés. Autrement dit, du fait de ces imprécisions, la normocclusion risque de ne pas être effectivement 15 atteinte. L'invention vise donc à pallier ces inconvénients notamment. Il serait donc souhaitable de proposer pour un traitement orthodontique de type léger : une gouttière thermoformée semi-rigide et / ou 20 amovible ; qui soit unique, au sens où une seule gouttière suffirait à l'ensemble du traitement d'orthodontie ; une gouttière unitaire, c'est-à-dire venue en une seule pièce, directement de thermoformage, sans 25 adjonction de structures (attaches, arcs, etc.) ; qui permettent néanmoins une amplitude de déplacement maximale de l'ordre de 0,5 à 1,5 mm dont la conception ûau sens large, comme exposé plus haut- soit simple, rapide et efficace ; et qui garantisse une excellente précision d'obtention de la normocclusion ; ainsi qu'une grande liberté et facilité d'intervention, notamment pour le praticien. A cet effet, un objet de l'invention est un procédé de conception d'une gouttière pour traitement d'orthodontie de type thermoformée et semi-rigide, ce procédé comportant une étape de production d'un échantillon d'au moins une arcade en malposition (ou malocclusion) ; une étape de réalisation d'un modèle de cette arcade en normocclusion ; une étape de thermoformage de ladite gouttière à partir d'une feuille de matière synthétique, puis une étape de pose dans la bouche d'un patient, de ladite gouttière. Selon l'invention, cette gouttière est unitaire et unique pour l'ensemble du traitement d'orthodontie ; le procédé comportant : - une étape de fusion par superposition de l'échantillon d'arcade en malposition avec le modèle de ladite arcade en normocclusion, pour former une maquette de simulation ; cette étape de fusion par superposition aboutissant à la délimitation d'au moins un volume de thermoformage d'une cavité d'insertion intégrée à ladite maquette de simulation ; - suite à cette étape de fusion, une étape de formation d'au moins une structure génératrice de poussée, agencée en opposition par rapport à un plan principal d'un volume de thermoformage d'une cavité d'insertion intégrée ; - l'étape de thermoformage intervenant ensuite sur la maquette de simulation pourvue d'au moins un volume de 2947443 -8- thermoformage de cavité d'insertion intégrée - et voire au moins une concavité de thermoformage d'un plot de poussée -. Selon les cas, au moins une structure génératrice de poussée est réalisée sur le moule et / ou sur la gouttière thermoformée et / 5 ou directement sur la dent à traiter, avant pose de ladite gouttière (dans le cas d'un bouton de colle interposé entre dent et face interne de la gouttière). Dans un mode de mise en oeuvre, ladite étape de formation de structure génératrice de poussée comporte, notamment suite à 10 cette étape de fusion, une étape de creusage dans ladite maquette de simulation d'au moins une concavité de thermoformage d'un plot de poussée, agencé en opposition par rapport à un plan principal d'un volume de thermoformage d'une cavité d'insertion intégrée et formant structure génératrice de poussée. 15 Par exemple, au moins une étape de formation de structure génératrice de poussée est opérée au sein de l'emplacement d'au moins une concavité de thermoformage d'un plot de poussée. Dans une réalisation, une étape postérieure à l'étape de pose, prévoit l'extraction de ladite gouttière et la ré activation 20 d'efforts, par exemple au niveau d'au moins un plot de poussée, par déformation plastique locale en concavité, d'un ergot de complément de poussée. Par exemple, un ergot de complément est disposé de manière décalée par rapport à une autre structure génératrice de poussée 25 et est réalisé postérieurement à la pose de la gouttière dans la bouche du patient. Typiquement, cet ergot de poussée décalé sert de plot supplémentaire d'équilibrage des efforts appliqués par ailleurs sur la même dent, par une structure génératrice de poussée distincte. Selon une réalisation, au moins l'échantillon d'arcade en malposition et / ou le modèle de ladite arcade en normocclusion est au moins en partie obtenu par moulage physique, par exemple sous forme de prise d'empreinte au plâtre et découpe ù réagencement d'un modèle respectivement. Selon une réalisation, au moins l'échantillon d'arcade en malposition et / ou le modèle de ladite arcade en normocclusion est au moins en partie obtenu par modélisation informatique, par exemple sous forme prise de cotes et / ou saisie au scanner ou analogues. Selon une mise en oeuvre, à l'étape de thermoformage, la feuille de matière synthétique est plaquée par soufflage à chaud, par exemple sous forme de jet local concentré, contre chaque volume de thermoformage de cavité d'insertion intégrée et le cas échéant au moins une concavité de thermoformage de plot de poussée. Selon un mode de réalisation, la réalisation d'au moins un ergot de complément de poussée, lors de l'étape de ré activation, est réalisée par le praticien, avec un outil de forme manuel, tel qu'une pince du Docteur Hillard - ou analogues -. Un autre objet de l'invention est un appareil d'orthodontie sous forme de gouttière unique et ré activable (ou ré activée), qui est conçu suivant le procédé exposé. Encore un objet de l'invention est un équipement apte à 25 mettre en oeuvre le procédé exposé plus haut, ainsi qu'à produire l'appareillage évoqué. L'invention est exposée en détails dans la description qui suit, et se réfère aux dessins annexés dans lesquels : 2947443 -10- la figure 1 est une vue schématique en perspective d'un patient dont on détermine une cartographie de la dentition en vue d'un traitement d'orthodontie, cette détermination pouvant être effectuée par moulage physique et / ou par modélisation 5 informatique ; la figure 2 est une vue schématique en perspective qui montre une empreinte de cartographie d'une arcade dentaire inférieure, devant faire l'objet d'un traitement d'orthodontie, afin de permettre (physiquement et / ou virtuellement) l'individualisation de 10 dents nécessitant traitement et ultérieurement leur replacement au sein d'une maquette de simulation ou � set up � ; la figure 3 est une vue schématique d'un détail d'une maquette de simulation, à partir de laquelle est extraite une représentation numérique de l'arcade en question après que les 15 dents le nécessitant ait été replacées dans la position à laquelle vise l'orthodontie par gouttière ; la figure 4 est une vue schématique en perspective d'une gouttière thermoformée selon l'invention, avec des volumes de thermoformage de cavités d'insertion intégrées et des 20 concavités de thermoformage de plots de poussée ; la figure 5 est une vue en plan de dessus d'une arcade inférieure en mal position, antérieurement à la mise en oeuvre du procédé conforme à l'invention, par lequel cette arcade portera une gouttière de déplacement des incisives et / ou canines et / ou prémolaires ; - la figure 6 est une similaire à la figure 5, de la même arcade inférieure, mais ici sous forme de maquette de simulation de la normocclusion visée par l'invention ; - la figure 7 est une similaire aux figures 5 et 6 de l'arcade inférieure sous forme de maquette de simulation après étape de fusion de la mal position initiale et de la normocclusion visée par l'invention, formant ainsi des volumes de thermoformage de cavités d'insertion, selon l'invention ; la figure 8 est une vue schématique en perspective postérieure et supérieure d'une gouttière thermoformée selon l'invention ùtypiquement celle de la figure 4- pour une arcade inférieure, avec un ergot de complément de poussée obtenu suivant l'invention lors d'une étape de ré activation d'efforts ; - la figure 9 est une vue en section transversalement au plan principal (perpendiculaire à l'axe antéropostérieur de l'arcade qui la porte) d'une dent à traiter selon l'invention, sur laquelle perspective est posée une gouttière pourvue d'au moins une concavité thermoformée de poussée ùinitiale- ; la figure 10 est une vue similaire à la figure 9, laquelle gouttière d'un ergot de complément de poussée ùajustée et ré activée en conséquence-, disposé dans une concavité thermoformée initiale ; et - la figure 11 est une graphique logique qui illustre les différentes étapes et installations impliquées selon l'invention, pour la conception d'ensemble, y compris une étape de ré activation de poussée, d'une gouttière thermoformée puis ajustée par déformation locale ; on notera que sur la figure 11, au moins une cavité d'insertion est disposée sur une face postérieure et une face antérieure de dent et son plot correspondant de poussée est ù logiquement- placé sur la face antérieure en opposition, tandis qu'un ergot de ré activation est illustré à distance d'un plot de poussée formé sur la même face de dent. 2947443 -12- On cite également le document FR 2 924 921, pour un : � Procédé de conception optimisée d'un appareillage orthodontique personnalisé à attaches standard �. 5 Notons qu'à défaut de précision contraire, les étapes de procédé et les éléments structurels de l'installation permettant la mise en oeuvre de l'invention, sont désignés par les mêmes références numériques, tandis que leur appellation est similaire à l'inversion près du terme � étape � par l'expression � élément 10 structurel d'installation �, respectivement. Sur certaines des figures, on voit des axes référentiels X, Y et Z. Ces axes définissent un repère orthonormé en fonction duquel les différents constituants de l'invention sont décrits dans leur contexte. 15 Ainsi, l'axe X est dit antéropostérieur. Il est souvent confondu avec un axe de symétrie des arcades dentaires ou ensembles d'orthodontie. A partir de cet axe antéropostérieur X, une direction Y transversale rejoint des dents similaires, par exemple les deux 20 canines supérieures de part et d'autre d'une arcade donnée. Enfin, l'axe Z est dit d'élévation, et est perpendiculaire aux deux axes X et Y précédents. Cet axe Z définit les parties supérieure et inférieure des objets évoqués ici. En se reportant à ces figures, et afin d'éclaircir ce qui 25 précède, abordons brièvement à une technique de détermination d'appareillage d'orthodontie, qui illustre certaines étapes initiales de l'invention. 2947443 -13- Selon cette technique, les étapes classiques aboutissant à la pose d'un appareillage 1 d'orthodontie selon l'invention, se déroulent synthétiquement comme suit. Comme on l'a vu, un tel appareillage 1 est sous forme de gouttière thermoformée 2. 5 Il s'agit d'une gouttière 2 de type semi-rigide. En effet, on connait notamment deux types de gouttières, les une souples, les autres semi-rigides. D'une part, il existe des gouttières dites souples, formées à partir d'une matière qualifiée comme élastique, par exemple avec 10 une dureté Shore A inférieure à 50 à 60 (selon norme ASTL D2240-00). De telles gouttières souples présentent une épaisseur relativement importante de matière pour obtenir les efforts de poussée désirés. D'autre part, afin entre autres d'augmenter la finesse de 15 l'appareillage 1 en bouche, les gouttières semi-rigides comme celle de l'invention, sont formées à partir d'une matière moins élastique, par exemple avec une dureté Shore A de l'ordre de 70 au moins (selon norme ASTL D2240-00), par exemple compris entre sensiblement 70 et 95, à température ambiante. 20 Outre que la gouttière 2 semi-rigide est obtenue à partir d'une feuille de matériau en général plus fine (par exemple de l'ordre de 1 à 1,5 mm), sa relative rigidité permet plus aisément de lui imprimer de manière plastique des formes concaves ou convexes, ce qui est ingénieusement mis à profit par l'invention, 25 comme on le verra. D'ores et déjà, donnons des exemples de feuilles de matière semi-rigide pouvant être employée pour concevoir une gouttière 2 selon l'invention. Une telle feuille est désignée en 3, par exemple sur la figure 11. 2947443 - 14 - Typiquement, des essais secrets ont été effectués avec des feuilles de copolyester (PETG) couplés à une couche d'isolation en polyéthylène (PE), avec une épaisseur d'ensemble disponible entre 0,5 et 2,0 mm. Par exemple, une feuille circulaire transparente de 5 marque Erkodur (voir caractéristiques de détail sur le site internet : http://www.erkodent.com/dental/html_english/produkt. php?record I D =10454) a offert de bons résultats à partir d'une épaisseur d'ensemble disponible de 1,0 mm. En préalable, un praticien pose le diagnostic d'une 10 orthodontie pour un patient 4 tel que celui qui est visible sur les figures 1 ou 11. Alors, un moulage réel ou virtuel de chaque arcade 5 (supérieure) et / ou 6 (inférieure) à corriger, tel que le modèle qui est représenté en 7 sur la figure 2, est pris par le praticien. 15 Selon les cas, celui-ci obtient soit un moulage réel par prise d'empreinte physique (en négatif dans la bouche du patient 4), soit un prise de données virtuelle, en général par imagerie notamment radiographie. Puis, pour obtenir les restitutions des arcades 5, 6 sous 20 forme de modèle 7 (en positif), soit une coulée de matière est opérée dans le négatif, soit la restitution est réalisée sous pilotage numérique. Notons qu'à l'heure actuelle, ces modèles, clichés ou restitutions sont utilisées par les praticiens à des fins 25 principalement diagnostiques. Quant à leur usage par les prothésistes de laboratoire, il se limite encore assez souvent à un complément de visualisation, bien que d'un point de vue pratique, des solutions à commande numérique soient déjà opérationnelles, comme on le voit plus loin. 2947443 -15- Par simplification on parle ici de cartographie qu'il s'agisse d'une empreinte matérielle typiquement en plâtre, ou d'une restitution sous forme d'image numérisée d'une arcade 5 ou 6. Une cartographie initiale représente donc la malposition des dents du 5 patient 4, dont un exemple est illustré par l'échantillon de la référence 7. Comme on l'a vu avant, le praticien transmet au laboratoire la prescription et la cartographie en vue de la fabrication de l'appareillage 1. 10 Au laboratoire, deux reproductions de l'arcade sont réalisés soit physiquement en général en plâtre, soit de manière virtuelle. L'une de ces reproductions de l'arcade est couplée ensuite à un paralléliseur 8 (représenté succinctement sur la figure 2), qui sert de socle référentiel de repérage. 15 Le but est d'obtenir d'une part un échantillon 7 d'arcade en malposition, et d'autre part un modèle 11 de ladite arcade en normocclusion, là encore virtuellement et / ou physiquement. En se reportant aux figures 2 et 3, on voit que chaque dent 9 devant être impliquée dans le traitement est alors dotée d'un 20 repère 10 propre (par rapport au paralléliseur 8), apte à définir dans les trois dimensions X, Y et Z de l'espace sa position initiale (puis si nécessaire une position post-traitement, c'est-à-dire sa normocclusion). Comme illustré sur la figure 3, un modèle 11 en 25 normocclusion post-traitement est réalisé à une étape postérieure. Comme pour les étapes précédentes de conception, cette réalisation est soit physique, soit virtuelle, selon le degré d'équipement du laboratoire de prothèse dentaire. 2947443 -16- Comme on l'a vu, c'est le modèle en normocclusion Il qui est appelée � Set Up �. Les reproductions de dents 9 dont la position est à corriger y sont en position issue du traitement (e.g. normocclusion). 5 Classiquement, ce modèle en normocclusion 11 comporte une embase 12 (par exemple une partie inférieure du moulage 7 en plâtre), les reproductions de dents 9 dont la position est à corriger (parfois issues du même moulage). Une couche 13 de matière à propriétés plastiques telle que 10 de la cire dentaire (par exemple une cire à modeler comme celle proposée par Prodont-Holliger sous la dénomination SV Prima-Hiver) est interposée entre l'embase 12 et les dents 9. Dans les réalisations physiques, un revêtement anti adhésif est préalablement déposé sur les reproductions de dents 9 de la 15 maquette 11. Ces aspects étant clarifiés, il est maintenant possible de décrire un exemple de mise en oeuvre de l'invention. On a vu que celle-ci vise notamment la conception d'une gouttière 2 pour traitement d'orthodontie de type � léger �. 20 La gouttière 2 est thermoformée à partir d'une feuille 3 semi-rigide. Ceci constitue en soi une technologie usuelle dans un laboratoire de prothèse dentaire, et la littérature évoquée apporte les précisions nécessaires à sa mise en oeuvre, hormis les spécificités de l'invention qui sont maintenant exposées. 25 Couramment pour la production de gouttières 2, ce procédé comporte des étapes 14 à 17, représentées schématiquement sur la figure 11. 2947443 -17- L'étape 14 vient d'être expliquée en se reportant à la figure 1 Cette étape 14 vise de production d'un échantillon 7 d'au moins une arcade 5 ou 6 en malposition (ou malocclusion). Puis, 5 une étape 15 prévoit la réalisation d'un modèle 11 de chaque arcade 5 et / ou 6, en normocclusion. Une étape 16 ultérieure, est le thermoformage de ladite gouttière 2 à partir d'une feuille 3 de matière synthétique. Notons que contrairement à ce qui est usuel dans la pratique, 10 cette étape 16 de thermoformage n'est pas opérée sur un simple modèle 11 en normocclusion, sachant qu'en général plusieurs gouttières sont prévues, pour une pluralité de phases de traitement incrémentales et successives. On va voir qu'avec l'invention, c'est une forme initialement 15 réelle ou virtuelle, désignée par maquette de simulation 18, qui sert à ce thermoformage selon l'étape 16. Les figures 5 à 7 représentent respectivement des exemples d'échantillon en malocclusion 7, de modèle 10 en normocclusion et de modèle de simulation 18. 20 Toujours dans les traitements classiques par gouttière, comme pour l'invention, intervient ensuite une étape 17 de pose dans la bouche du patient 4, de ladite gouttière 2. Notons que la même référence 17 désigne la pose (en bouche) et le retrait (hors bouche) de la gouttière 2. 25 Selon l'invention, cette gouttière 2 est unitaire et unique pour l'ensemble du traitement d'orthodontie. Par unitaire, on comprend que ceci signifie que la gouttière 2 est venue entièrement de thermoformage. Bien sûr, ceci se comprend à l'exception 2947443 -18- d'ajustements et réglages, qui tiennent soit de la finition (confort patient 4) soit de l'ajustement des efforts de traitement. Selon l'invention, le procédé de conception d'une pareille gouttière 2 comporte une étape 19 de fusion, illustrée à la figure 5 11. Cette étape 19 de fusion est opérée par superposition de l'échantillon 7 d'arcade en malposition, avec le modèle 11 de la même arcade, mais en normocclusion. Ainsi, l'étape de fusion 19 permet de former ladite maquette de simulation 18. 10 Cette étape de fusion 19 aboutit à la délimitation (voir figures 4 6 et 9) d'au moins un volume 20 de thermoformage d'une cavité 21 d'insertion intégrée à ladite maquette de simulation 18. Autrement dit, les limites internes d'un tel volume 20 formées en creux dans la feuille 3 pour obtenir la gouttière 2 sont définies 15 sensiblement par les contours externes non-communs de la dent 9 à traiter, dans ses positions à la fois de malocclusion et normocclusion. Ceci se traduit ici par fusion de superposition. Suite à cette étape 19 de fusion, intervient une étape 22 de formation d'au moins une structure 23 génératrice de poussée. 20 On va voir que cette étape eut être au moins en partie réalisée soit distinctement (à un autre moment) soit concomitamment (en même temps) que l'étape de thermoformage. La figure 7 montre bien que l'étape 22 de formation de structures 23 génératrices de poussées prévoit que ces dernières 25 soient agencée en opposition, par rapport à un plan principal (perpendiculaire à l'axe antéropostérieur de la dent 9 concernée) d'un volume 20 de thermoformage d'une cavité 21 d'insertion intégrée. 2947443 -19- C'est ensuite qu'intervient l'étape 16 de thermoformage sur la maquette de simulation 18, qui se trouve dès lors pourvue d'au moins un volume 20 de thermoformage de cavité 21 d'insertion intégrée, et le cas échéant d'au moins une concavité de 5 thermoformage d'un plot de poussée -. Selon les cas en effet, une ou plusieurs structures 23 génératrices de poussée sont réalisées : sur le moule formé par la maquette 11 de simulation ; et/ou 10 - sur la gouttière 2 thermoformée ; et / ou directement sur la dent 9 à traiter, avant pose de ladite gouttière 2, notamment dans le cas où une telle structure 23 prend la forme d'un bouton de colle interposé entre dent 9 et face interne de la gouttière 15 2. Dans la mise en oeuvre de la figure 11, on remarque que l'étape 22 de formation d'une ûau moins- structure génératrice 23 de poussée comporte, suite à cette étape de fusion 19, une étape de creusage 24 dans ladite maquette de simulation 18 d'au moins 20 une concavité 27 de thermoformage d'un plot 25 de poussée. Par exemple, cette étape de creusage 24 d'une ou plusieurs concavités 27 de thermoformage d'un plot 25 de poussée est opérée avec un outil 26. De fait, chaque concavité 27 s'apparente à un Divot. On sait que pour fabriquer un Divot, il est courant 25 d'employer comme outil 26 une fraise à butée d'avance dite � Smile Burs �, calibrée de l'ordre de 0,5 à 2 mm de profondeur, ce avec un diamètre d'usinage correspondant. 2947443 -20- Pour toutes les structures 23, on veillera à ce qu'elle (23, 25) agencée correctement en opposition par rapport à un plan principal du volume 20 de thermoformage d'une cavité 21 d'insertion intégrée, comme ceci ressort bien de la figure 9. 5 Par exemple, au moins une étape de formation de structure 23 génératrice de poussée est opérée au sein de l'emplacement d'au moins une concavité 27 de thermoformage d'un plot 25 de poussée. Dans la réalisation des figures 10 et 1 1, une étape 28, 10 postérieure à l'étape de pose 17, prévoit suite à l'extraction de ladite gouttière 2, la ré activation d'au moins un effort de poussée généré par une structure 23. Par exemple sur la figure 10, au niveau d'au moins un plot de poussée 25, est réalisé par déformation plastique locale de la 15 matière de la feuille 3, en concavité, d'un ergot 29 de complément de poussée. Bien sûr, chaque ergot 29 est à considérer comme une structure 23. Par exemple, un ergot 23 de complément est disposé de manière décalée par rapport à une autre structure génératrice de 20 poussée 23 et est réalisé postérieurement à la pose de la gouttière 2 dans la bouche du patient. Typiquement, un tel ergot 29 de complément de poussée décalé, sert de structure 23 de poussée supplémentaire, et peut permettre l'équilibrage des efforts appliqués par ailleurs sur une 25 dent 9, par une autre structure 23 génératrice de poussée, c'est-à-dire par une structure 23 distincte. Notons qu'un outil manuel 30 est employé en général pour former un tel ergot 29, comme sur les figures 10 ou 11. 2947443 -21 - Selon un mode de réalisation, la réalisation d'au moins un ergot 29 de complément de poussée, lors de l'étape de ré activation 28, est réalisée par le praticien, avec un outil 30 de forme, tel qu'une pince du Docteur Hillard. 5 On a vu que selon les réalisations, au moins l'échantillon 7 d'arcade en malposition et / ou le modèle 11 de ladite arcade en normocclusion est obtenu par moulage physique, par exemple sous forme de prise d'empreinte au plâtre et découpe û réagencement d'un modèle respectivement. 10 Mais des réalisations prévoient qu'au moins l'échantillon 7 d'arcade en malposition et / ou le modèle de ladite arcade en normocclusion est obtenu par modélisation informatique, par exemple sous forme prise de cotes et / ou saisie au scanner ou analogues. 15 Bien sûr, des laboratoires peuvent recourir à des techniques mixtes, mélangeant les étapes virtuelles et physiques. Selon une mise en oeuvre, à l'étape de thermoformage 16, la feuille 3 de matière synthétique est plaquée par soufflage à chaud, par exemple sous forme de jet 31 (figure 11) local concentré, 20 contre chaque volume de thermoformage 20 et le cas échéant contre une concavité 23. Un autre objet de l'invention est un appareil 1 d'orthodontie sous forme de gouttière 2 unique. Une telle gouttière est ré activable, puisqu'elle est à même de subir, après un début de 25 traitement et une étape de pose 17, une ou plusieurs ré activations selon l'étape 28. On a succinctement représenté sur la figure 11 les éléments d'un équipement 32, apte à mettre en oeuvre l'invention. 2947443 -22- Cet équipement 32 comporte, pour la production virtuelle de la cartographie et de la représentation (et éventuellement de la maquette 11), un système numériseur 3D avec son logiciel dentaire, c'est-à-dire un système de conception assistée par 5 ordinateur (C.A.O.) Par exemple, l'équipement comprend une station de type 3shape proposée par la Société éponyme (voir site Internet : http://www.3shape.com ), par exemple un numérisateur 3D tel que le CTscan. 10 Pour aboutir à la fabrication matérielle de gouttières ré activables in situ, par exemple cet équipement 32 peut comporter également d'autres moyens de production. Par exemple, des installations Solidimension SD300 et SolidscapeT66 de la Société éponyme sont compatibles avec 15 l'invention (voir site : http://www.solid-scape.com ). En outre, l'équipement 32 peut posséder une fraiseuse à commande numérique à 5 axes, optimisée pour l'usinage de précision, et des systèmes d'interface entre des composants de l'équipement notamment (connexions, réseaux, périphériques, etc.) 20 Selon l'invention, la machine tout comme la fraiseuse travaillent directement à partir d'un modèle numérique issu du numériseur, c'est-à-dire typiquement à partir de la représentation. En résumé, on comprend que l'invention permet de simplifier la fabrication de gouttières dentaires permettant des déplacements 25 d'orthodontie. Historiquement, le but de ces appareillages est de déplacer des dents en malocclusion d'un patient vers leur position idéale en utilisant des gouttières en matière plastique, dont le matériau 2947443 -23- constitutif est élastique et permet d'exercer une force qui va déplacer lesdites dents. Ces techniques connues partent d'un modèle en mal position et de la réalisation, à partir dudit modèle, d'un setup idéal. 5 A partir de la position de base, il est possible de déterminer la valeur de déplacement de chaque dent entre sa position d'origine et sa position corrigée. Les techniques connues prévoient ensuite la réalisation d'une multitude de modèles intermédiaires avec, sur chacun, un 10 déplacement de quelques dizaines de dixièmes de millimètres de chaque dent vers sa position idéale. Ces techniques connues prévoient ensuite d'emboutir à chaud une plaque de plastique sur chaque modèle reconstruit en stereolitographie, permettant d'obtenir pour chaque modèle, une 15 gouttière individuelle que portera le patient quelques semaines. Chacune de ces gouttières déplacera la dent vers sa position idéale finale. Bien que cette solution soit parfaitement opérationnelle, elle reste spécialement lourde techniquement, et onéreuse. 20 Une autre méthode consiste à fabriquer une gouttière en réalisant à l'intérieur de celle-ci, de façon manuelle, des logements permettant de créer un espace vide dans la gouttière. Par contraste, l'invention part de l'empreinte du patient, à partir de laquelle on réalise deux positifs, par exemple en plâtre. 25 Dans une réalisation actuelle, le premier est numérisé afin d'obtenir un fichier numérique en trois dimensions. Sur le deuxième modèle ont replace physiquement les dents à traiter, une à une, dans une position idéale de normocclusion. Et on numérise 2947443 -24- (en anglais � scanning �) en trois dimensions ce deuxième modèle avec les dents à traiter en normocclusion. Les deux fichiers obtenus sont ensuite superposés de façon informatique : c'est une opération de fusion. 5 Ainsi, les formes externes utiles des premier (mal position) et deuxième (normocclusion) modèles sont fusionnées, pour n'obtenir qu'un seul objet virtuel, sur lequel il y aura un exemplaire des dents que l'on ne déplace pas et un exemplaire des dents a déplacer, auxquels s'additionnent un exemplaire de cette même 10 dent déplacée (dédoublement). Ce modèle issu de la fusion est alors imprimé en trois dimension, typiquement par stéréo lithographie : on obtient ladite maquette de simulation. On comprend que du fait de la fusion, pour chaque dent à 15 déplacer, la gouttière comporte un espace concave délimité par la juxtaposition conjointe de la mal position avec la normocclusion, c'est-à-dire sa position de début et de fin de traitement. Chaque dent à déplacer pourra ainsi être accueillie en début de traitement dans cet espace concave ùà l'emplacement défini par 20 la mal position- tandis qu'elle atteindra en fin de traitement l'emplacement défini par la normocclusion. Pour les lots de poussée, on les réalise sur la maquette de simulation, à l'aide de fraise calibrée on réalise des trous dans cette maquette de simulation, au niveau opposé au déplacement 25 souhaité et on presse la gouttière sur celui-ci. Typiquement, une fraise � Smile Burs � peut être employée à cette fin. 2947443 -25- La feuille de plastique va remplir, lors du thermoformage, le trou ainsi fraisé, cette déformation créant à chaque fois l'un des plots d'application de forces de déplacement sur une dent. Cette technique permet d'avoir une gouttière qui s'insère 5 parfaitement au début du traitement. Ceci apporte un confort inouï au patient, et une facilité de pose et dépose par le praticien et / ou le patient lui-même. Cette gouttière est active des le début de son port et la pression exercée par la déformation sous forme d'au moins un plot, 10 est ré activable après quelques semaines de port pour arriver à la position idéale de la dent. On a compris que par � ré activable �, on entend que le plot de poussée est prolongé vers la partie concave de la gouttière, typiquement quand le plot initialement venu de thermoformage 15 n'est plus opérationnel (apte à exercer une poussée) ou du moins ne l'est plus suffisamment pour que la dent aboutisse en normocclusion. De fait, lors d'un simple et bref rendez-vous avec le praticien, le patient portant depuis quelques semaines la gouttière de 20 l'invention peut voir son traitement continué sans nouvel appareillage, la gouttière qu'il portait déjà étant seulement ajustée pour continuer ou reprendre les poussées prescrites. Ceci évite également les gaspillages de matières. Grâce à l'invention il est maintenant possible de pallier les 25 inconvénients courants rencontrés avec un traitement orthodontique de type léger, en proposant une gouttière unique pour l'ensemble du traitement ; une gouttière unitaire d'un seul tenant ; 5 2947443 -26- qui garantisse une excellente précision d'obtention de la normocclusion ; ainsi qu'une grande liberté et facilité d'ajustement en cours de traitement, notamment du fait de la possibilité de ré activation par le praticien. L'invention n'est néanmoins pas limitée aux modes de réalisation exposés. A l'inverse, elle comprend tous les équivalents des caractéristiques décrites. REVENDICATIONS1- Procédé de conception d'une gouttière (2) pour traitement d'orthodontie de type thermoformée et semi-rigide, ce procédé comportant une étape (14) de production d'un échantillon (7) d'au moins une arcade en malposition ; une étape (15) de réalisation d'un modèle (11) de cette arcade en normocclusion une étape (16) de thermoformage de ladite gouttière (2) à partir d'une feuille (3) de matière synthétique, puis une étape (17) de pose dans la bouche d'un patient (4), de ladite gouttière (2) caractérisé en ce que cette gouttière (2) est unitaire et unique pour l'ensemble du traitement d'orthodontie ; le procédé comportant une étape (19) de fusion par superposition de l'échantillon (7) d'arcade en malposition avec le modèle (11) de ladite arcade en normocclusion, pour former une maquette (18) de simulation ; cette étape (19) de fusion par superposition aboutissant à la délimitation d'au moins un volume (20) de thermoformage d'une cavité (21) d'insertion intégrée à ladite maquette de simulation (18) ; suite à cette étape (19) de fusion, intervient une étape (22) de formation d'au moins une structure (23) génératrice de poussée, agencée en opposition par rapport à un plan principal d'un volume (20) de thermoformage d'une cavité (21) d'insertion intégrée ; l'étape de thermoformage (16) intervenant ensuite sur la maquette de simulation (18) pourvue d'au moins un volume (0) de thermoformage de cavité d'insertion intégrée. 2- Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce que au moins une structure génératrice (23) de poussée est réalisée sur le moule et / ou sur la gouttière (2) thermoformée et / ou directement sur la dent à traiter, avant pose de ladite gouttière (2) dans le cas d'un bouton de colle interposé entre dent et face interne de la gouttière (2). 2947443 -28- 3- Procédé selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce que ladite étape (23) de formation de structure génératrice de poussée comporte, notamment suite à cette étape de fusion, une étape de creusage dans ladite maquette de simulation (18) d'au 5 moins une concavité de thermoformage d'un plot de poussée, agencé en opposition par rapport à un plan principal d'un volume de thermoformage d'une cavité d'insertion intégrée et formant structure génératrice de poussée. 4- Procédé selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé 10 en ce que au moins une étape de formation de structure génératrice (23) de poussée est opérée au sein de l'emplacement d'au moins une concavité (25) de thermoformage d'un plot de poussée. 5- Procédé selon l'une des revendications 1 à 5, caractérisé 15 en ce que une étape postérieure à l'étape de pose, prévoit l'extraction de ladite gouttière (2) et la ré activation (28) d'efforts, par exemple au niveau d'au moins un plot de poussée, par déformation plastique locale en concavité, d'un ergot (29) de complément de poussée. 20 6- Procédé selon la revendication 5, caractérisé en ce que ledit ergot de complément (29) est disposé de manière décalée par rapport à une autre structure génératrice de poussée et est réalisé postérieurement à la pose de la gouttière (2) dans la bouche du patient (4). 25 7- Procédé selon l'une des revendications 5 ou 6, caractérisé en ce que cet ergot (29) de poussée décalé sert de plot supplémentaire d'équilibrage des efforts appliqués par ailleurs sur la même dent, par une structure génératrice de poussée distincte. 2947443 -29- 8- Procédé selon l'une des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que au moins l'échantillon (7) d'arcade en malposition et / ou le modèle (1 1) de ladite arcade en normocclusion est au moins en partie obtenu par moulage physique, par exemple sous forme de 5 prise d'empreinte au plâtre et découpe û réagencement d'un modèle respectivement. 9- Procédé selon l'une des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que au moins l'échantillon (7) d'arcade en malposition et / ou le modèle (11) de ladite arcade en normocclusion est au moins en 10 partie obtenu par modélisation informatique, par exemple sous forme prise de cotes et / ou saisie au scanner. 10- Procédé selon l'une des revendications 1 à 9, caractérisé en ce que à l'étape de thermoformage, la feuille de matière synthétique est plaquée par soufflage à chaud, par exemple sous 15 forme de jet local concentré, contre chaque volume de thermoformage de cavité d'insertion intégrée et le cas échéant au moins une concavité de thermoformage de plot de poussée. 11- Appareillage (1) d'orthodontie sous forme d'au moins une gouttière, caractérisé en ce qu'il est conçu suivant le procédé 20 conforme à l'une des revendications 1 à 10, par exemple l'appareillage (1) comportant une gouttière unique pour l'arcade supérieure et/ ou une gouttière unique pour l'arcade inférieure.