FR 2946522 A1 20101217 FR 0953924 A 20090612 La présente invention concerne un procédé d'aide au positionnement dans trois dimensions de prothèses dentaires portées par des implants osseux et de fabrication d'un guide de forage de l'os d'un patient. Ce procédé utilise une reproduction des dents à implanter destinée à être portée par le patient lors de l'enregistrement d'une image au moyen d'un scanner ou autre procédé d'imagerie, et a pour intérêt de permettre de déterminer par avance la position idéale esthétique et fonctionnelle de la prothèse future sur implant(s) prédéfinie par le praticien. Le procédé permet également la réalisation d'un guide de forage assisté permettant ainsi d'assurer la pose d'un ou plusieurs implants de support de dents prothétiques en fonction de la position idéale prédéterminée de cette ou ces dents prothétiques. La mise en place d'une dent prothétique sur implant implique le forage adéquat de l'os du patient, la pose dans le forage ainsi aménagé d'un implant et la mise en place d'une dent prothétique sur la partie de l'implant dépassant de l'os (dite également faux moignon implantaire). Un ou plusieurs implants peuvent être mis en place en fonction de l'édentation du patient. Actuellement, la direction de forage de l'os est déterminée de manière relativement empirique, sur la base de données relatives à cet os, et fait largement appel à l'expérience du praticien. Il en résulte le risque notable d'un positionnement non parfait de la ou des dents prothétiques par rapport aux dents adjacentes, conduisant à de nombreux problèmes au niveau du résultat esthétique final, surtout dans le secteur antérieur ainsi qu'au niveau de l'angulation des piliers supra implantaires. Par la demande de brevet français n° 07 03939, au nom du demandeur, il a été divulgué un procédé de fabrication d'un dispositif de guidage pour le forage de l'os d'un maxillaire, permettant une détermination beaucoup plus fiable de la direction de ce forage, la forme de ce dispositif étant conçue à partir de l'analyse de l'os du maxillaire. La réalisation de ce dispositif de guidage, qui permet d'assurer la sécurisation du forage, ne permet cependant pas d'exclure tout risque d'un positionnement non parfait de la ou des dents prothétiques par rapport aux dents adjacentes du point de vue du résultat prothétique et esthétique final. La présente invention vise à remédier à cet inconvénient essentiel. À cet effet, le procédé qu'elle concerne comprend les étapes consistant à : - aménager une reproduction fidèle de la ou des dents prothétiques à implanter, et réaliser un montage de cette reproduction sur le maxillaire du patient ; ladite reproduction inclut des zones d'appui contre le maxillaire du patient, lui permettant de prendre sa position idéale sur ce maxillaire, la ou les dents reproduites comprenant une portion incisale en un matériau visible par un procédé d'imagerie de l'os du maxillaire et une portion de collet en un matériau non visible par ce procédé d'imagerie ; - réaliser, alors que ladite reproduction est en place sur le maxillaire du patient, au moins une image du maxillaire du patient au moyen dudit procédé d'imagerie ; - repérer sur ladite image, après traitement adéquat de celle-ci, en se basant sur la portion incisale visible sur cette image, la direction idéale de chacun des forages à réaliser dans l'os du maxillaire pour la pose du ou des implants devant supporter la ou les dents prothétiques en fonction du résultat esthétique final prédéterminé ; et - aménager le guide de forage de l'os du maxillaire en incluant ladite direction idéale puis réaliser le ou les forages de cet os au moyen de ce guide. Le ou les implants de support de la ou des dents prothétiques sont ensuite mis en place puis la ou les dents prothétiques sont mises en place sur cet ou ces implants. Comme cela est clair pour toute personne compétente dans l'art dentaire, "portion incisale" désigne la partie d'extrémité libre d'une dent et "portion de collet" désigne la partie de base de cette dent, vers la gencive. Le procédé selon invention consiste ainsi tout d'abord, à réaliser sur l'empreinte de l'arcade du patient, un montage de ladite reproduction, fixant la position finale prothétique et esthétique idéale des dents prothétiques à réaliser, et ce avant détermination précise de leur site d'implantation. Cette reproduction inclut des zones d'appui contre le maxillaire du patient aménagées de manière à permettre à la ou aux dents reproduites de se trouver dans leur position idéale prédéfinie. Ladite reproduction est ensuite montée sur le maxilaire du patient, afin de permettre au praticien de visualiser sur son patient l'effet esthétique et fonctionnel de la future prothése avant réalisation du guide de forage et avant la mise en place des implants. Ladite reproduction comprend une ou plusieurs reproduction des dents qui, au niveau de leur portion incisale, sont en un matériau visible par un procédé d'imagerie de l'os du patient, notamment une imagerie par scanner, et qui, au niveau de leur portions de collet, sont en un matériau transparent non visible à ce procédé d'imagerie. Cette caractéristique permet que la portion incisale de la ou des dents reproduites soit visible par ce procédé d'imagerie, pour servir de point de référence à la détermination de la direction du ou des forages à opérer. La partie de cette ou ces dents non visible par le procédé d'imagerie permet par ailleurs d'empêcher que cette partie de cette ou ces dents ne vienne masquer la zone de l'os située à l'endroit de la ou des dents à implanter, en interférant avec celle-ci. Il est en effet essentiel pour la fabrication du dispositif de positionnement et guide de forage que cette zone de l'os soit parfaitement visible sans élément dit "de flash radiologique" sur l'image réalisée, afin que l'embase d'appui de ce guide de forage contre l'os puisse être façonnée précisément en fonction de la forme de cet os. L'image obtenue par le procédé d'imagerie est traitée par un logiciel 3D de 10 CFAO, ce qui est connu en soi, puis la direction idéale de chacun des forages à réaliser est repérée sur cette image et le guide de forage est aménagé. Le procédé selon invention permet ainsi de déterminer en fonction de la position idéale prédéterminée de la prothèse future, la direction idéale du ou des forages à opérer dans l'os pour recevoir les implants de support, cette position idéale ayant 15 préalablement été déterminée lors de la fabrication de ladite reproduction, après que cette position ait été validée par le praticien et le patient. Il n'y a donc plus de détermination empirique de cette direction de forage, ou de détermination résultant d'un compromis imprécis, ou encore de détermination restant basée uniquement sur l'os du maxillaire du patient, comme cela est le cas avec les techniques antérieures. 20 Une fois ladite détermination idéale opérée au moyen de l'image obtenue par le procédé d'imagerie, le procédé selon invention met en oeuvre une technique similaire à celle divulguée par la demande de brevet français n°07 03939, à savoir l'aménagement d'un guide de forage de l'os du maxillaire comprenant une embase d'appui sur cet os dont la forme est déterminée sur la base de l'image de cet os 25 obtenue par le procédé d'imagerie, afin de correspondre précisément à la forme de cet os, et comprenant un ou plusieurs canons de forage dont la ou les directions par rapport à l'embase sont déterminées comme indiqué ci-dessus. Ce guide de forage est utilisé pour réaliser le ou les forages de l'os, puis la ou les implants de support des dents prothétiques sont mis en place dans l'os du patient et la ou les dents 30 prothétiques sont ensuite mises en place sur cet ou ces implants. Le procédé d'imagerie précité est en particulier un procédé d'imagerie par scanner. Ledit matériau visible peut notamment être, dans ce cas, le produit vendu sous la marque "SR OrthoTAC" par la société Ivoclar Vivadent, qui est une émulsion de 35 polyméthylméthacrylate avec du sulfate de barium. Ledit matériau non visible peut notamment être, également dans ce cas, une résine dentaire de méthacrylate de méthyle. Les zones d'appui précitées que comprend ladite reproduction peuvent, lorsque le nombre de dents à implanter ne permet pas le maintien de ladite reproduction par insertion sur le maxillaire du patient, être constituées par au moins une gouttière en un matériau transparent non scannovisible audit procédé d'imagerie, solidaire de la portion incisale de la ou des dents reproduites. Il peut notamment s'agir de deux gouttières s'étendant de part et d'autre de ladite reproduction. Ledit matériau transparent constituant cette ou ces gouttières peut notamment 10 être un polyéthylène thermoplastique ou tout autre matériau offrant la même spécificité. Ladite reproduction peut être aménagée directement dans les deux matériaux précités respectivement visible par le procédé d'imagerie et non visible par ce procédé d'imagerie ; de préférence, toutefois, cette reproduction est, dans un premier temps, 15 réalisée entièrement en un matériau visible par le procédé d'imagerie, destiné à constituer les dents prothétiques, ou en un matériau permettant l'obtention de dents reproduites ayant la même apparence que l'apparence obtenue par un tel matériau ; dans un second temps, cette reproduction est coupée et façonnée pour aménager ladite portion non visible par le procédé d'imagerie et ladite portion visible par ce 20 procédé d'imagerie. Ladite reproduction permet, telle qu'elle se trouve dans ledit premier temps, d'obtenir un rendu fidèle de l'aspect de la ou des dents reproduites et une détermination précise de la position de ces dents reproduites sur le maxillaire du patient, ce qui permet l'essayage en bouche sur le patient de manière à valider le 25 résultat final prothétique après mis en place des implants, ce qui permettra de minimiser au maximum les problèmes d'angulation des faux moignons implantaires et donc de résoudre les problèmes d'esthétique du secteur essentiellement antérieur en implantologie. Ladite reproduction peut notamment être réalisée en une céramique identique à 30 celle utilisée pour les dents prothétiques, ou similaire à celle-ci, qui est un matériau opaque au scanner ; la portion de collet de la ou des dents reproduites est ensuite éliminée et est remplacée par une portion de complément en un matériau transparent au scanner, cette portion de complément étant façonnée de manière à reproduire la forme de la portion de collet éliminée. Ladite portion incisale en un matériau visible par le procédé d'imagerie représente au moins un quart de la hauteur de la ou des dents prothétiques reproduites, et de préférence au moins un tiers de cette hauteur. L'invention sera bien comprise, et d'autres caractéristiques et avantages de celle-ci apparaîtront, en référence au dessin schématique annexé, ce dessin représentant, à titre d'exemple non limitatif, une forme de réalisation préférée de différents éléments utilisés pour la mise en oeuvre du procédé qu'elle concerne. La figure 1 est une vue de face d'une reproduction fidèle d'un bloc de quatre incisives supérieures devant être remplacées par des dents prothétiques ; la figure 2 est une vue de cette reproduction après mise en place sur un moulage de la mâchoire du patient ; la figure 3 est une vue similaire à la figure 2, la reproduction ayant été coupée dans le sens longitudinal de telle sorte que la partie incisale des quatre incisives scannovisibles subsiste mais que la partie de collet de ces quatre incisives soit remplacée par un matériau non scannovisible différent de celui qui constitue la partie incisale, ce matériau, figuré en noir, reproduisant cette partie de collet ; la figure 4 est une reproduction, à l'aide d'un logiciel de conception assistée par ordinateur, d'un enregistrement scanner du maxillaire supérieur du patient vu de dessous, avec ladite reproduction, dans son état montré sur la figure 3, mise en place sur ce maxillaire ; la figure 5 est une reproduction, à l'aide d'un logiciel de conception assistée par ordinateur, d'une vue en coupe dans le plan médian d'une incisive du maxillaire du patient vue de côté, avec la reproduction, dans son état montré sur la figure 3, mise en place sur ce maxillaire ; la figure 6 est une vue similaire à la figure 5, avec dessin schématique d'une tige d'ancrage osseux de l'incisive, superposé à la vue de l'os représentant l'implant. la figure 7 est une vue en perspective d'un guide d'un perçage pour quatre dents prothétiques ; la figure 8 est une vue similaire à la figure 4 d'un maxillaire supérieur, avec mise en place d'une reproduction fidèle d'une seule incisive ; la figure 9 est une vue en perspective, à échelle agrandie, d'un guide de perçage similaire à celui de la représenté sur la figure 6 mais pour une seule dent prothétique ; et la figure 10 est une reproduction, à l'aide d'un logiciel de conception 3D assistée par ordinateur, d'un enregistrement scanner du maxillaire supérieur du patient vu de dessous, avec ladite reproduction et ledit guide de perçage mis en place sur ce maxillaire. La figure 1 représente une reproduction fidèle 1 d'un bloc de quatre incisives supérieures devant être remplacées par des dents prothétiques, réalisée en un matériau opaque à un scanner d'imagerie utilisé dans le domaine dentaire. Ce matériau est notamment le produit vendu sous la marque "SR OrthoTAC" par la société Ivoclar Vivadent. La reproduction 1 inclut des parties 2 reproduisant fidèlement les dents à remplacer et des zones 3 d'appui contre le maxillaire du patient. Cette reproduction 1 est fabriquée en utilisant un moulage 5 des maxillaires supérieur et inférieur du patient, visible sur la figure 2, et est façonnée de telle sorte que ses zones d'appui 3 permettent aux parties 2 de prendre leur position idéale sur le maxillaire concerné, par rapport aux dents adjacentes. Elle permet d'obtenir un rendu fidèle de l'aspect des dents reproduites et une détermination précise de la position de ces dents reproduites sur le maxillaire du patient. Après essai de la reproduction 1 ainsi obtenue sur le maxillaire du patient et éventuelle validation de l'aspect esthétique final obtenu pour ce patient, la reproduction 1 est coupée environ au tiers de la hauteur des parties 2, de manière à conserver une portion incisale 2a dans le matériau d'origine opaque au scanner, puis la portion de collet 2b est refaçonnée en un matériau transparent au scanner, représenté en noir sur la figure 3. Ce matériau peut notamment être une résine dentaire de méthacrylate de méthyle. Un scanner du maxillaire du patient est ensuite réalisé alors que la reproduction 1, dans son état montré sur la figure 3, est mise en place sur ce maxillaire. Comme cela apparaît sur la figure 4, qui est une reproduction d'image scanner retraitée par un logiciel de CAO 3D, la portion incisale 2a des parties 2 de dents reproduites est visible sur l'image obtenue et peut servir de point de référence à la détermination du centrage des perçages à opérer dans l'os du maxillaire pour la pose des implants , ancrage de réception des dents prothétiques (cf. axes A sur la figure 4). Des vues de l'os 100 du maxillaire en coupe, représentant l'un des axes A, telles que celles montrées par les figures 5 et 6, peuvent être obtenues par traitement des images réalisées par le scanner (cf. visualisation d'un plan de coupe P sur la figure 8) ; la portion incisale 2a des parties 2 est parfaitement visible sur ces vues, à distance de cet os 100 (cf. figure 5), et de la direction D du perçage de l'os 100 peut être précisément repérée en superposant sur cette vue un schéma 50 de la tige d'ancrage d'une dent prothétique (cf. figure 6). Il apparaît également sur ces figures 3 à 5, que la reproduction 1, grâce à sa partie de collet 2b en matériau transparent au scanner, ne vient pas masquer la zone de l'os située à l'endroit des dents à implanter, ce qui est essentiel pour la fabrication ultérieure du guide de perçage 10. Cette zone de l'os doit en effet être parfaitement visible sur l'image réalisée, afin que l'embase d'appui de ce guide de perçage contre l'os puisse être façonnée précisément à la forme de cet os. Une fois déterminée la direction idéale des perçages à opérer et l'espacement de ces perçages, et une fois déterminée précisément la forme de l'os du maxillaire à l'emplacement d'implantation, le guide de perçage 10 montré sur la figure 6 est réalisé, selon une technique similaire à celle divulguée par la demande de brevet français n° 07 03939. Cette technique comprend essentiellement l'aménagement d'une embase 11 d'appui sur cet os, dont la face d'appui a une forme correspondant précisément à celle de cet os, et des canons de perçage 12 disposés et orientés par rapport à cette embase 11 de la manière déterminée sur les images obtenues par le scanner. Le guide de perçage 10 est ensuite disposé contre l'os du maxillaire puis est utilisé pour réaliser les perçages de cet os. Les tiges d'ancrage osseux sont alors implantées ; la reproduction 1 peut être réutilisée à ce stade avec élimination totale ou partielle de la portion de collet 2b afin de vérifier le parfait positionnement de ces tiges d'ancrage par rapport à la portion incisale de cette reproduction 1. Les dents prothétiques sont enfin mises en place sur ces tiges d'ancrage, selon 25 une technique connue en elle-même. Les figures 7 et 9 montrent le cas de l'implantation d'une seule dent prothétique. Dans ce cas, les zones d'appui 3 que comprend la reproduction 1 sont constituées par deux gouttières en un matériau transparent au scanner (donc non visibles sur la figure 10), qui sont solidaires de la portion incisale 2a de la partie 2 reproduisant la 30 dent et qui s'étendent de part et d'autre de la reproduction 1. Toutes les autres étapes du procédé sont mises en oeuvre de manière identique à ce qui a été décrit plus haut. Il apparaît de ce qui précède que l'invention fournit un procédé de fabrication préprothétique d'un dispositif d'aide au positionnement 3d pour implants dentaires réalisé avant la prise de l'examen scanner porté par la patient lors du scanner dont 35 l'intérêt est de déterminer par avance la postion idéale esthético fonctionnelle des dents prothétiques sur implants,prédéfinie par la praticien dans le but de réalisation de guide de forage assisté permettant ainsi d'assurer la pose de l'implant en fonction de la position idéale ainsi prédéterminée de la prothèse finale sur implant , présentant les avantages déterminants d'exclure tout risque d'un positionnement non parfait de la ou des dents prothétiques par rapport aux dents adjacentes et de permettre une validation par le patient de l'aspect des dents prothétiques avant implantation. L'invention a été décrite ci-dessus en référence à des modes de mise en oeuvre spécifiques fournis à titre d'exemples. Il va de soi qu'elle n'est pas limitée à ces modes de mise en oeuvre mais qu'elle s'étend à tous les autres modes de mise en oeuvre couverts par les revendications ci-annexées. REVENDICATIONS1 û Procédé de fabrication d'un guide de forage de l'os d'un patient, caractérisé en ce qu'il comprend les étapes consistant à : - aménager une reproduction fidèle (1) de la ou des dents prothétiques à implanter, et réaliser un montage de cette reproduction sur le maxillaire du patient ; ladite reproduction inclut des zones (3) d'appui contre le maxillaire du patient, lui permettant de prendre sa position idéale sur ce maxillaire, la ou les dents reproduites (2) comprenant une portion incisale (2a) en un matériau visible par un procédé d'imagerie de l'os (100) du maxillaire et une portion de collet (2b) en un matériau non visible par ce procédé d'imagerie ; - réaliser, alors que ladite reproduction (1) est en place sur le maxillaire du patient, au moins une image du maxillaire du patient au moyen dudit procédé d'imagerie ; - repérer sur ladite image, après traitement adéquat de celle-ci, en se basant sur la portion incisale (2a) visible sur cette image, la direction (D) idéale de chacun des forages à réaliser dans l'os (100) du maxillaire pour la pose du ou des implants devant supporter la ou les dents prothétiques en fonction du résultat esthétique final prédéterminé ; et - aménager le guide de forage (10) de l'os (100) du maxillaire en incluant ladite direction (D) idéale. 2 û Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce que le procédé d'imagerie est celui mis en oeuvre par un scanner. 3 û Procédé selon la revendication 1 ou la revendication 2, caractérisé en ce que les zones d'appui que comprend ladite reproduction (1) sont, lorsque le nombre de dents à implanter ne permet pas le maintien de ladite reproduction (1) par insertion sur le maxillaire du patient, constituées par au moins une gouttière en un matériau transparent audit procédé d'imagerie, solidaire de la portion incisale (2a) de la ou des dents reproduites (2). 4 û Procédé selon la revendication 3, caractérisé en ce que ces zones d'appui 30 sont formées par deux gouttières s'étendant de part et d'autre de ladite reproduction (1). 5 û Procédé selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que ladite reproduction (1) est, dans un premier temps, réalisée entièrement en un matériau visible par le procédé d'imagerie ; dans un second temps, cette reproduction (1) estcoupée et façonnée pour aménager ladite portion (2b) non visible par le procédé d'imagerie et ladite portion (2a) visible par ce procédé d'imagerie. 6 û Procédé selon la revendication 2 et la revendication 5, caractérisé en ce que ladite reproduction (1) est réalisée en une céramique identique à celle utilisée pour les dents prothétiques, ou similaire à celle-ci, et en ce que la portion de collet (2b) de la ou des dents reproduites (2) est ensuite éliminée et est remplacée par une portion complémentaire en matériau transparent au scanner, cette portion complémentaire étant façonnée de manière à reproduire la forme de la portion de collet (2b) éliminée. 7 û Procédé selon l'une des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que ladite portion incisale (2a) en un matériau visible par le procédé d'imagerie représente au moins un quart de la hauteur de la ou des dents prothétiques reproduites (2). 8 û Procédé selon la revendication 7, caractérisé en ce que ladite portion incisale (2a) en un matériau visible par le procédé d'imagerie représente un tiers de cette hauteur. 9ûProcédé selon l'une des revendications 1 à 8, caractérisé en ce qu'il comprend les étapes consistant à éliminer totalement ou partiellement la portion de collet (2b) de la ou des dents reproduites (2).