FR 2948273 A1 20110128 FR 0903625 A 20090722 Dispositif pour suturer les tissus anatomiques notamment les parois des vaisseaux sanguins et du tube digestif Dispositif chirurgical destiné à refermer les incisions circulaires et/ou longitudinales des parois des vaisseaux sanguins, des parois du tube digestif telles que celles des intestins et à réaliser des sutures anastomotiques, en utilisant des agrafes de petites dimensions et du fil. Le principe est celui d'un appui du fil sur des agrafes partiellement ou totalement fermées, le fil étant maintenu sous tension adéquate puis tendu suffisamment pour rapprocher hermétiquement les berges de la plaie. Le blocage du fil étant réalisé à la demande après plusieurs passages en serrant plus profondément la dernière agrafe après avoir tendu le fil au moyen d'une poulie prévue à cet effet. Les sutures vasculaires, qu'il s'agisse de refermer une artériotomie ou de réaliser une anastomose, se font encore le plus souvent avec un fil fin monté sur une aiguille et un porte-aiguille. Ces sutures sont bien codifiées. Elles nécessitent des fils fins le plus souvent monobrins non résorbables pour un meilleur résultat dans le temps. Les berges de la plaie vasculaire doivent être rapprochées et maintenues en position éversante contrairement aux sutures digestives qui sont inversantes. La nécessité de sutures éversantes tient au fait qu'il faut mettre en contact les deux couches internes (intima) du vaisseau pour que le revêtement interne cicatrise de façon continue. Les deux intima sont suturées à travers la totalité de la paroi vasculaire qui sert de renfort car la membrane interne est très fine. Néanmoins lorsqu'il a été procédé à une endartériectomie, c'est-à-dire qu'on a enlevé l'intima chargée d'athérome et de calcaire au cours d'une artérite, la suture est faite également de manière éversante pour que la ré-épithélialisation puisse se faire sans interposition d'une autre structure externe de la paroi. Pour le tube digestif les sutures doivent impérativement être inversante pour que la muqueuse, c'est-à-dire la couche la plus interne de la paroi qui sécrète en permanence du mucus et divers sucs, soit impérativement à l'intérieur de la lumière digestive , sous peine d'avoir des épanchements, des abcès , des désunions des sutures et à terme des fistules. Le temps nécessaire pour une suture est variable en fonction de l'état de l'artère ou de la prothèse artérielle utilisée mais ce temps est toujours trop long notamment au cours des endartériectomie de la carotide interne où le temps d'arrêt circulatoire par clampage est particulièrement critique. Un temps trop long pouvant affecter gravement l'état du tissu cérébral qu'irrigue cette artère. Des shunts, c'est-à-dire des tubes en plastique non coagulant, peuvent être introduits dans la lumière de l'artère pour le temps de l'opération mais il reste après son extraction encore une partie de la plaie à suturer donc un clampage assez long. Des pinces ont été commercialisées, comportant des agrafes non transfixiantes pour éviter de léser l'intima mais ces dispositifs n'ont pas convaincu les opérateurs car les sutures étaient peu étanches et que les berges de la plaie glissaient entre les branches des agrafes provoquant des hémorragies. Le but de notre dispositif est de permettre, selon le mode de réalisation, des sutures éversantes ou inversantes en utilisant l'association agrafe et fil. Il s'agit d'agrafes fines dont l'écartement des branches est légèrement supérieur au diamètre du fil de telle sorte qu'elles le maintiennent bien et que leurs masses soient peu encombrantes. Un tel dispositif permet de poser les agrafes et de tendre le fil de suture beaucoup plus rapidement qu'on ne peut percer les parois avec une petite aiguille tenue par un porte-aiguille. En plus du porte-aiguille, dans le mode de suture conventionnel, l'utilisation d'une pince à disséquer spéciale est indispensable pour bien présenter et maintenir la paroi. Notre dispositif permet un meilleur positionnement puisque les berges de la plaie peuvent restées écartées sur une certaine distance avant d'être rapprochées et maintenues. Dans le cadre des sutures des parois des organes creux du tube digestif, tels que l'estomac et les intestins, le dispositif décrit vient en complément des appareils de sutures automatiques déjà existants. En effet ceux-ci laissent persister l'orifice par lequel on les a introduits, orifice qui mesure plusieurs centimètres et dont la suture manuelle notamment sous coelioscopie est longue et difficile. L'association d'une agrafe et d'un fil est très ancienne comme le montre le brevet US 569 648 daté de 1896 qui fait état d'agrafes en forme de W dont la partie centrale forme un cercle, � l'oeil �, dans lequel peut passer un fil. Cette invention ne couvrait pas le domaine médical mais décrivait un ensemble permettant de poser des fils de clôture. Ce principe est retrouvé de manière plus sophistiquée dans les brevets US 5 484 451 et 5 573 543 qui décrivent des instruments chirurgicaux délivrant des agrafes en W avec � oeil � destinées à permettre la réalisation de sutures formant bourse. Ces sutures coulissantes sont appliquées de part et d'autre d'un organe creux autour duquel on veut appliquer une série d'agrafes formant une coulisse et un fil servant de coulisseau. Ce type de disposition étant utile pour fermer une terminaison d'intestin après section ou lors de la préparation d'une anastomose termino-terminale par sutures automatiques, la bourse serrée autour des mors du chargeur de chaque portion d'intestin à rabouter permet d'assurer un maintien parfait pendant l'anastomose. Ces appareils faisant suite aux anciens instruments chirurgicaux qui permettaient de passer un fil muni d'un aiguille droite dans une succession de plis provoqués par un blocage de la paroi intestinal dans une pince dont les mors présentaient des crans alternés tels que celui décrit par le brevet US 1 982 207. Le principe était repris par le brevet US 4 821 939 mais s'agissant d'agrafes simples en U le coulissement se faisait assez mal. Par ailleurs plusieurs brevets décrivent des � machines à coudre � chirurgicales parfois très complexes possédant une aiguille à deux pointes telle celle décrite par le brevet US 5 814 054 dont le maniement n'était pas simple. Un des problèmes pour les sutures mécaniques reste l'apport de fil qui peut se faire par cartouche intégrant l'aiguille et le fil. Les instruments prédécesseurs utilisaient une simple bobine à l'exemple du brevet US 373 372 qui comportait une aiguille à chas ouvrable et une bobine de fil incluse dans le manche de l'instrument. La figure 1A montre le dispositif dans sont principe théorique, la figure 1 B montre une réalisation compatible avec une utilisation coelioscopique. La figure 2 A montre le principe de réalisation d'une suture éversante, la figure 2 B celle d'une suture inversante. La figure 2 C montre les positions pour l'utilisation de l'extrémité de l'instrument pour agrafer le fil aux parois au cours d'une suture. 2948273 3 La figure 3 montre un éclaté de l'extrémité distale de l'instrument. La figure 4 montre la face supérieure de l'extrémité du mors (110) avec l'orifice (401) 5 permettant le passage des branches de l'agrafe à serrer. La figure 5 montre une coupe du mors (102,109) portant l'enclume. La figure 6 montre l'instrument selon le deuxième mode de réalisation. 10 La figure 7 montre en détails le contenu du tube (105) à son extrémité distale. La figure 8 montre l'instrument selon un mode de réalisation ergonomique. 15 La figure 9 souligne la prise en main du dispositif et la position des doigts sur les commandes. La figure 10 monte un mode de réalisation du mécanisme de contrôle de la compression de l'agrafe permettant de la plier selon le mode M1 ou M2. 20 Dans un premier mode de réalisation la description s'appuie sur les figures 1B, 2A et 2 C qui concernent une pince à sutures éversantes pouvant convenir pour des sutures vasculaires. Le corps de l'instrument a une longueur correspondant à l'usage qui doit en être fait il sera relativement court en chirurgie classique ouverte (environ 15 à 20 centimètres) et plutôt long (environ 40 à 50 centimètres) pour la chirurgie faite sous 25 coelioscopie ou thoraco-coelioscopie. L'instrument est composé d'un tube (105) de petit diamètre, 5 millimètres de préférence, ayant une partie proximale (104 ??) et une partie distale (101). La partie proximale du tube (105) est maintenue par une poignée (106) qui peut se terminer ou 30 non par un anneau de préhension. Sur cette partie de soutien un axe (108) permet d'actionner le levier (107) dont une commande (305) incluse dans le tube (105) permet de provoquer un mouvement du levier (102). La partie distale (101) présente des caractéristiques qui font l'une des spécificités de l'instrument. En effet les agrafes (2) arrivant à cette extrémité de l'instrument viennent buter sur la pièce d'embout (101) 35 sur laquelle une encoche (300) s'étend de la partie libre de la pièce d'embout (101) jusqu'à sa partie moyenne, la partie inferieure de la pièce (101) étant en continuité avec la paroi inférieure du tube (105). La partie distale du tube (105) est coudée vers le haut selon un angle d'environ 30 à 45° sur l'horizontale, à titre d'exemple, pour faciliter le maniement sous coelioscopie mais l'angle peut varier de zéro à quatre-vingt-dix 40 degrés. Pour réaliser l'agrafage autour d'un fil, un fil (1) est passé, pour le guider, à travers la lumière d'un tube (301) d'un diamètre légèrement supérieur à celui du fil, provenant d'une réserve située sous forme de bobine (203) manoeuvrable par la mollette (202) 45 située à la partie proximale de l'instrument .La partie distale du tube est située dans la partie terminale de l'angulation du tube (105). Les agrafes sont situées de part et d'autre du tube (301) et contenues dans le tube (105) elles sont poussées et maintenues en permanence par un ressort circulaire (3) ou d'une autre forme mais pouvant laisser passer le fil en toute liberté. Ce ressort (3) poussant les agrafes et/ou la ou les bandes (10) ou (11) décrites plus bas, peut présenter des spires circulaires ou d'autres formes géométriques, tout en laissant librement passer le fil (1). Lorsqu'un tissu anatomique tel qu'une paroi de vaisseau, est placé dans l'espace (111) entre les mors (109 et 110) on peut, en faisant basculer le mors (102,109), pousser la paroi vasculaire contre une agrafe (2) qui dépasse de l'orifice (401). Les deux extrémités de l'agrafe (2) traversent le tissu et se plient contre le mors (109).Le fil (1) se trouve ainsi situé entre la partie postérieure de l'agrafe et la face interne du tissu. Pour une nouvelle application, l'instrument retourné vers le bas permet de prendre la paroi opposée, par exemple, d'un vaisseau et faire le même geste que précédemment. Le geste est répété plusieurs fois de suite comme schématisé à la figure 2A puis le fil est tendu en agissant sur la molette (202). Le déroulement de la suture peut être repris pour de nouveaux points. Un système de compression plus important, qui sera décrit plus loin, permet de serrer davantage le fil dans l'agrafe en écrasant un peu plus celle-ci de telle sorte que le fil ne se distende pas et permette de continuer la suture. Pour faire un affrontement de deux berges d'un tissu digestif, un deuxième mode de réalisation est nécessaire pour que les agrafes soient appliquées, contrairement aux précédentes, de dehors en dedans pour obtenir une suture inversante, et conserver l'angle de l'extrémité de l'instrument comme indiqué aux figures 2B et 6. Le mors (110) reste attaché à l'axe (105) de l'instrument selon le même angle (400) mais sa face est tournée vers l'extrémité distale et le mors (102,109) mobile est situé en toute extrémité d'instrument comme schématisé figure 6. L'utilisation est identique au mode précédent mais les agrafes sont insérées sur la face externe du tissu. Les points successifs réalisent une suture inversante particulièrement adaptée aux sutures de la paroi digestive. Dans un mode de réalisation différent, les deux mors (102,109) et (110,118) sont fixes mais conservent entre eux un espace (111) constant suffisant pour y engager les tissus Ti et T2 à suturer. Cette disposition permettant d'alimenter plus facilement chaque mors avec ses composants. Le seul élément mobile étant l'enclume commandée par le levier (107), pouvant comprimer les branches de l'agrafe par un déplacement parallèle à sa situation première et emmenant au passage une contre-agrafe. Cette disposition a l'inconvénient de ne pas pouvoir permettre d'utiliser l'instrument comme une pince à disséquer préparant la suture. Par contre elle a l'avantage de permettre une alimentation séparée sur chaque mors non mobile: d'un coté des agrafes et de l'autre les contre-agrafes, qui seront décrites ci-après. Le faible écartement des branches de l'agrafe pose un problème de perforation des tissus. En effet la traction exercée sur une aussi faible zone peut arracher la partie des tissus serrés dans les branches repliées. Même en provoquant un pliage des branches de l'agrafe en dehors et non pas en dedans, la surface d'appui demeure faible, d'autant que le calibre des branches est lui aussi très petit. Pour pallier cet inconvénient une contre-agrafe pourra élargir la zone d'appui. Une technique identique est connue pour les sutures chirurgicales délicates utilisant des � pledgets � qui sont de petits fragments de matériau tissés ou non-tissés, tel le feutre de fibres de polyester, qui se présentent sous forme de petits rectangles de tissus fins et résistants. Interposés entre le fil et le tissu ils empêchent le fil de couper le tissu sur lequel il est serré. Ainsi à chaque agrafage un pledget ou une contre-agrafe pourra être amenée au niveau de l'enclume ou zone de pliage des extrémités des branches des agrafes sur le mors (109). La composition des pledgets peut être, pour les vaisseaux, en matériau nonrésorbable, tels les polyesters, polypropylène, polyamide ou autre matériaux pouvant être implantés, mais pour les tissus digestifs la contre-agrafe est de préférence en matériau résorbable tel que l'acide polyglycolique, acide polylactique, leurs polymères, leur liste n'étant pas limitative. L'avancement des pledgets (116) se fait dans un espace (114) situé dans l'épaisseur du mors (109), poussés par un ressort (non représenté). Ils sont maintenus au niveau de l'enclume par un ou deux rebords ou rainures (115) jusqu'à ce qu'ils soient agrafés. Dans un autre mode de réalisation le fil peut avancer avec les pledgets et être inclus au centre des pledgets et non pas entre les branches des agrafes. Dans cette réalisation le fil doit pouvoir coulisser dans l'épaisseur du pledget et d'un pledget à l'autre. Un chargeur comprenant les pledgets et le fil pourrait assurer une alimentation du dispositif avec la précision nécessaire pour que le fil ne soit pas accroché par les branches de l'agrafe. Le fait que le fil soit situé sur un autre mors change le type de suture. On peut ainsi avec un même instrument, en fonction des chargeurs utilisés faire une suture éversante, avec le premier mode de réalisation du dispositif, si le fil est situé entre les branches des agrafes ou une suture inversante si le fil est inclus dans les pledgets. On peut pour les vaisseaux avoir un autre mode de réalisation : le mors (102,109) est distal, fixe et porteur de pledgets et du fil tandis que le mors (110,118) est mobile et porteur des agrafes. Cette disposition a l'avantage de proposer un mors distal très fin, peu encombrant, donc facilement ajustable dans la lumière d'un vaisseau. De plus les pledgets peuvent avoir des propriétés coagulantes assurant d'emblée une bonne étanchéité. Le fil (1) dont le diamètre peut être, à titre d'exemple de 0,2 à 0,5 millimètres, selon l'indication opératoire, correspond à la largeur des agrafes (2) et inversement, il est guidé par le tube (301) jusque vers les premières agrafes. Les agrafes (2) poussées par le ressort (3) viennent buter sur l'élément (101). La première agrafe repoussée à sa partie postérieure par la cale (302) est propulsée en avant et laisse dépasser ses branches à travers l'orifice (401), tandis que la suivante est encore dans l'espace (308) situé au-dessous de l'élément (110), ses branches restant au contact de la face inférieure de (110). L'agrafe suivante doit être assez distante pour que ses branches ne dépassent pas et qu'elle ne soit pas encore repoussée par la cale (302). Pour maintenir les agrafes dans cette disposition une bande (10) constituée d'un matériau souple, tel que le collagène ou un polymère, entoure la partie inferieure de l'agrafe au niveau de son arc. L'ensemble des agrafes est maintenue par la bande (10) de telle sorte qu'elles gardent entre elles une distance déterminée, l'ensemble gardant une relative souplesse pour suivre le trajet interne de l'instrument. La bande pourra se rompre au moment de l'agrafage, qu'elle comporte une encoche de pré-rupture ou non, mais la partie attenante à l'agrafe restera attachée à elle. Dans une autre disposition, une deuxième bande (11) peut s'ajouter à la première pour entourer le fil, le guider tel un tube et éviter qu'il ne sorte par l'orifice (401). Les agrafes poussées par le ressort (3) suivent le canal (307) et, arrivées à l'angle (400), gardent une orientation verticale par rapport à l'axe de l'instrument, ce qui leur donne une position oblique dans l'espace (308). Avantageusement cette position oblique occupant moins de place permet à l'espace (308) d'avoir une épaisseur moindre rendant ainsi le mors (110,118) moins épais et plus apte à glisser dans la lumière du vaisseau à suturer. L'angle (400) a le double avantage de favoriser le positionnement des mors et d'obtenir que le mors porteur d'agrafes ne soit pas trop épais. Les bandes (10 et 11) réunissant les agrafes sont en matériau résorbable ou non selon les indications et participent à la compression partielle ou complète du fil. Leur composition chimique sera adaptée aux problèmes de coagulation lorsqu'il s'agit de la suture de la paroi des vaisseaux. En effet il faut que ce matériau colmate l'interstice de la suture éversante et provoque une étanchéité externe alors qu'à l'intérieur de la lumière vasculaire il doit coopérer avec les anticoagulants pour assurer une bonne fluidité sanguine. Les mécanismes précédemment décrits se rapportent à l'utilisation d'agrafes en forme de � U � majuscule, la raison étant un encombrement moindre, mais des agrafes en � W � avec � oeil � pour le fil peuvent être envisagées, le fil pouvant alors être bloqué par compression au niveau de son passage à travers l'orifice de � l'oeil �. Ces agrafes (2) possédent deux branches B1 et B2. Le serrage des agrafes est assuré par le mors (102,109) qui se situe, selon les modes de réalisation en position proximale par rapport au mors (110) dans le premier mode ou en position distale dans le second. Le mors est déplacé par une commande (305) actionnée depuis le levier (107). L'enclume (112) pousse le pledget (116) contre les branches dépassant au dessus de l'orifice (401) et s'applique exactement dans cet orifice de telle sorte que l'agrafe puisse être fermée avec un certain degré de serrage. Une surélévation de la cale (302) ou une démultiplication du mouvement du levier (107) permet de fermer l'agrafe selon deux modes de serrage soit en laissant coulisser le fil : mode M1, soit en le bloquant complètement : mode M2. Comme représenté dans la Figure 1, dans le mode M1, les branches B1 et B2 des agrafes sont pliées en se rapprochant ou en se croisant suffisamment pour enclore le fil (1) alors que dans le mode M2, elles se rapprochent ou se croisent bien davantage afin de bloquer le fil. Une came avec deux plateaux peut, à titre d'exemple, aider la commande en indiquant un cran entre les deux modes de serrage. Il peut être prévu une commande spécifique de serrage-blocage pour éviter de bloquer trop tôt le fil ce qui compromettrait l'étanchéité de la suture. La molette (202) couplée à la bobine (203) permet de tendre le fil (1). Elle tourne autour d'un axe (201) et dispose d'un cliquet anti-retour débrayable (non représenté). La tension obtenue et l'agrafe bloquée, on peut relâcher la tension en libérant le cliquet par un bouton latéral par exemple (non représenté). Une agrafe bloque le fil dès le conditionnement de l'instrument pour qu'il ne se rétracte pas. Les agrafages suivantes maintiennent le fil dans les agrafes fermées en mode M1 ce qui permet de poursuivre la suture puis pour rapprocher les berges des tissus de tendre le fil avec la molette (202). Une agrafe plus serrée bloque le fil de façon permanente. On débraye ensuite la mollette (202) pour libérer à nouveau le fil et faire une autre série d'agrafages. L'angle (400) situé entre le mors (110) et l'axe (105) doit être suffisamment ouvert pour permettre de placer les mors contre les tissus à rapprocher avec l'instrument en position tantôt droite tantôt retournée à 180° comme le montre la figure 2 C. Cette disposition facilite les interventions par voie ouverte ou sous coelioscopie. En effet il faut habituellement, pour préparer la suture, disposer d'une pince à disséquer à mors fins d'environ 2 à 3 millimètres de large, très finement crantés dont l'un est introduit dans la lumière du vaisseau. Le mors (110) dans la première configuration et le mors (109) dans la seconde remplacent avantageusement la pince à disséquer mais il faut un angle d'abord par rapport à l'axe de l'instrument d'environ 120 et 160 degrés (soit de 20 à 60 degrés sur l'horizontale) pour pouvoir convenablement saisir les tissus. D'autres ouvertures d'angle peuvent être réalisées pour d'autres indications. Cet angle est également important à établir pour que l'instrument puisse être introduit dans la lumière rectiligne d'un trocart de 5 ou 10 millimètres par exemple. Une série d'agrafes peut être introduite dans le canal (307) mais de façon plus 10 avantageuse un chargeur contenant les agrafes et le fil sera introduit au moment du conditionnement dans le tube (307). Ce chargeur doit pouvoir être changé en cours d'intervention si nécessaire. Pour faciliter cette recharge le conditionnement du chargeur aura prévu, sur l'extrémité distale du fil, un tube fin ou une rigidification suffisante pour que le fil passe dans la fente (300) voire une aiguille (N) montée sur le 15 fil permettant de l'extérioriser (figure 2 C) ainsi que sur l'extrémité proximale un point fixe facilement engageable dans la poulie de la bobine (203) ou une aiguille utilisable en fin de suture pour extérioriser l'extrémité du fil. Le chargeur aura des moyens de fixation ou d'attache sur le tube (105) pour rester fixe dans le tube (307). 20 Le dispositif pourra également être utilisé en matière de suture digestive pour faufiler et rapprocher les parois externes de deux organes creux comme par exemple pour fermer l'angle de His dans la cure des hernies hiatales où il faut rapprocher intimement la partie inferieure de l'oesophage abdominal de la grosse tubérosité gastrique. Dans 25 cette indication particulière où seules les couches externes des parois sont intéressées, des dimensions spéciales des mors et des agrafes pourront être nécessaires du fait de l'épaisseur des parois à suturer, ainsi que pour l'angle (400). De l'expression du principe de fonctionnement du dispositif tel que représenté aux figures 1 A et 1 B à une réalisation concrète représentée aux figures 8 et 9, les 30 différents éléments le constituant ont subi des modifications permettant une meilleure fonctionnalité. Ainsi la poignée (106) n'est plus en continuité rectiligne avec le tube (105) mais décalée vers le bas selon un angle permettant une prise en main ergonomique et dégageant l'accès au tube principal Son raccordement au tube (105) se fait par un anneau (204) enserrant solidement le 35 tube. Deux bandes (205) et (206) issues de l'anneau (204) rejoignent la poignée proprement dite (106) ménageant ente elles un espace où peuvent tourner autour de l'axe (201) la bobine (203) et la molette (202). L'angle formé par le tube (105) et les bandes (205) et (206) dégage l'accès à la partie postérieure du tube (105) et à l'orifice (307) par où doivent pouvoir être introduites les agrafes ou le chargeur contenant les 40 agrafes. La partie supérieure de la bobine (203) est suffisamment abaissée pour libérer l'accès au canal (307) tandis que la molette (202) est décalée à droite pour la même raison. L'ensemble doit tenir dans la main droite ou gauche d'un chirurgien et donner un accès facile aux différentes commandes. Ainsi comme représenté à la figure 9 l'index est 45 appuyé sur la gâchette (107) commandant le mouvement du mors (102,109), le pouce appuyé sur la mollette (202) permet de tendre le fil (1). Pendant une intervention nécessitant une suture éversante, le mors (110,118) est glissé sous la paroi du vaisseau par exemple, les branches de l'agrafes dépassant de l'orifice (401) jouant le rôle des aspérités d'une pince à disséquer permettent de bien positionner l'instrument en se servant de la gâchette sans appuyer à fond pour ne pas plier prématurément l'agrafe. L'operateur fixe successivement des agrafes en mode M1 en appuyant sur la gâchette alternativement sur les parois T1 et T2 puis pour rapprocher les berges de la zone à suturer, le pouce en faisant tourner la molette embrayée vers l'arrière, tend le fil. La pose d'une agrafe bloquant le fil doit pouvoir être faite à la demande lorsque l'opérateur a réalisé une portion de la suture et pour que le fil puisse encore coulisser dans les agrafes précédentes. Le mécanisme permettant de comprimer l'agrafe selon le mode M2, qui va être décrit, est un des mécanismes possibles, il ne limite en rien les autres alternatives permettant de bloquer le fil et l'agrafe. On décrit un processus utilisant une cale dont l'avantage est la simplicité de mise en oeuvre mais n'exclut pas d'autres solutions. Pour bloquer l'agrafe (2) on dégage alors la cale (310), telle que représentée à la figure 10, qui est située sur la commande (107) ou de façon plus accessible (non représentée) sur la partie haute de la poignée (106) immédiatement en arrière de la mollette. La course de la gâchette (107) est alors allongée de quelques dixièmes de millimètres autorisant une compression un peu plus importante de l'agrafe (2) et le maintien du surjet en bonne position. La compression de l'agrafe jusqu'à une limite exacte est primordiale pour ne pas couper le fil (1) et constitue une qualité indispensable du dispositif. Les bandes (10) et (11) lorsqu'elles sont présentes peuvent également limiter le risque de rupture du fil. La cale (310) intervenant à distance du point de rotation de la gâchette (107) facilite le réglage. En effet s'il est nécessaire d'avoir une course de quelques dixièmes de millimètres de plus au niveau de l'axe (305), axe provoquant la fermeture du mors-enclume, il est difficile d'obtenir la suppression d'une cale aussi fine sur la pièce (309), par contre deux centimètres plus bas, par exemple, une cale plus importante conviendra du fait d'une démultiplication. Ce mécanisme est présenté à la figure 10 où D est la marge nécessaire au levier (107) pour passer du mode de compression M1 au mode M2. L'axe de traction (305) permet la fermeture du mors distal, il traverse le canal (306) sur toute sa longueur, il est maintenu repoussé par le ressort (316). Une languette (309) portant une fente centrale permet le passage de l'axe de la commande (107) qui prend appui sur le point (108). La gâchette (107) peut être mobilisée dans la fente de la poignée (106), délimitée par les bords (314) et (320), sur une distance couverte par l'angle alpha dont le sommet est le point (108). L'angle béta correspond au supplément angulaire nécessaire pour passer du mode M1 au mode M2 et on comprend que l'espace couvert par béta est d'autant plus grand qu'on s'éloigne du point (108) et que la cale à enlever a une dimension d'autant plus grande, donc plus facile à calibrer. REVENDICATIONS1. Dispositif chirurgical destiné à suturer les tissus des parois d'organes creux ou de vaisseaux caractérisé en ce qu'il comprend une extrémité distale portant deux mors, l'un (110,118)) portant et présentant des agrafes en forme de � U � entre les branches desquelles un fil (1) est maintenu et l'autre (102,109) servant d'enclume contre laquelle les branches d'une des agrafes (2) après avoir traversé le tissu à suturer se plient pour maintenir le fil (1) contre la paroi du tissu. 2. Dispositif selon la revendication 1 caractérisé en ce qu'il comprend également à son extrémité proximale un système de contrôle du fil (1) et une commande (107) des mors réglant le degré de serrage de l'agrafe (2) selon deux modes possibles, l'un, mode M1 laissant coulisser le fil (1), l'autre M2 bloquant le fil (1). 3. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 2 caractérisé en ce que le mors (110,118) est creux, ses parois formant un espace (308) en continuité avec le canal (307) occupant toute la longueur du tube (105) dans lequel sont disposées les agrafes (2) ayant entre leurs branches le fil (1) lequel entre par l'extrémité proximale (104) du dispositif et ressort par l'extrémité distale (101) du dispositif par la fente (300). 4. Dispositif selon les revendications 1 à 3 caractérisé en ce que le mors (110,118) forme un angle (400) obtus, ouvert avec et au-dessus l'axe du tube (105) dans le même plan que la poignée de maintien (106) et le levier de serrage (107) du dispositif situés au-dessous de l'axe du tube (105). 5. Dispositif selon les revendications 1 à 4 caractérisé en ce que la commande de serrage (107) des agrafes possède une cale déplaçable (310) permettant de limiter sa course et de limiter le déplacement du mors (102,109) lorsqu'elle est enclenchée, pliant l'agrafe (2) selon un mode M1 permettant de plier l'agrafe (2) ou selon un mode M2 bloquant le fil lorsque ladite cale n'est pas enclenchée. 6. Dispositif selon la revendication 5 caractérisé en ce que la cale (310) agissant sur la commande (107) est fixée sur la poignée (106). 7. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 6 caractérisé en ce que les agrafes (2) possédant deux branches B1 et B2 peuvent être pliées selon le mode M1 en rapprochant ou en croisant les branches suffisamment pour enclore le fil (1) et /ou selon le mode M2 en rapprochant ou en croisant davantage ces branches B1 et B2 pour bloquer le fil (1). 8. Dispositif selon l'une d revendications 1 à 7 caractérisé en ce que les agrafes (2) nécessaires à une suture sont réunies les unes aux autres par une bande (10) de collagène ou de polymère permettant de les solidariser et de maintenir entre elles une distance déterminée et de pouvoir se déplacer dans le canal (307) et l'espace (308). 9. Dispositif selon la revendication 8 caractérisé en ce que les agrafes nécessaires à une suture sont réunies les unes aux autres par une deuxième bande (11) permettant de les solidariser, de maintenir entre elles une distance déterminée et de servir de canal pour le fil (1). 10. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 9 caractérisé en ce que les agrafes nécessaires à une suture, sont réunies dans un chargeur pouvant être introduit dans le canal (307) et l'espace (308). 10 11. Dispositif selon la revendication 10 caractérisé en ce que le chargeur à introduire dans le canal (307) contient les agrafes (2), le fil (1) et le ressort (3) ainsi qu'un système d'amarrage au canal (307) et/ou au tube (105). 12. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 11 caractérisé en ce que le ressort 15 (3) poussant les agrafes et/ou les bandes (10) et/ou 11, présente des spires circulaires ou d'autres formes géométriques, laissant librement passer le fil (1). 13. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 12 caractérisé en ce que le mors (110,118) présente un orifice (401) communiquant avec la fente (300) de la pièce 20 (101) permettant aux branches B1 et B2 d'une seule agrafe (2) de dépasser du plan de la surface (110) lorsque l'arc de l'agrafe (2) a été poussé par le ressort (3) sur la cale (302). 14. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 13 caractérisé en ce que le mors 25 (102,109) portant l'enclume (112) dont la surface a été modelée pour plier les branches B1 et B2 des agrafes, reçoit une contre-agrafe en matériau résorbable ou nonrésorbable, prédécoupée et cheminant dans un espace (114) pouvant être alimenté par une entrée (113), ménagés à travers le mors, ladite contre-agrafe pouvant être maintenue latéralement par les glissières (115).