FR 2922451 A1 20090424 FR 0707387 A 20071023 - 1 - Traitement des rétrécissements de l'urètre Domaine de l'invention : La présente invention concerne un procédé et une composition pour le traitement des rétrécissements de l'urètre. Plus particulièrement, elle concerne un procédé et une composition pour la prévention de la formation du rétrécissement de l'urètre et la prévention de la récidive du rétrécissement de l'urètre après tout autre type de traitement. Le rétrécissement de l'urètre est une pathologie fréquente caractérisée par la sténose de la lumière urétrale due à l'apparition d'un tissu scléreux, généralement faisant suite à la cicatrisation d'une lésion de l'urètre. 15 Les causes les plus fréquentes des rétrécissements de l'urètre sont les infections de l'urètre ou urétrites, le cathétérisme ou l'instrumentation de l'urètre et les traumatismes de l'urètre. Les traitements les plus courants du rétrécissement de l'urètre, à savoir l'urétrotomie interne endoscopique et la dilatation urétrale, peuvent 20 entraîner eux-mêmes des lésions de l'urètre, une production de tissu fibreux cicatriciel et donc la récidive du rétrécissement de l'urètre. Ces traitements peuvent traiter rapidement un grand nombre de patients en première intention mais le taux de récidive du rétrécissement de l'urètre est élevé (Stormont TJ et al, Journal of Urology, volume 150(5 Pt 2), p 1725-8 Novembre 1993; Holm-Nielsen A et al, British 25 Journal of Urology, volume 56, p 308, 1984). De plus le taux de récidive du rétrécissement de l'urètre augmente avec le temps d'évolution et la répétition des interventions (Heyns CF et al, Journal of Urology, volume 160 (2), p 356-358, Août 1998). Les techniques d'urétroplastie chirurgicale présentent un meilleur taux de réussite à 30 moyen et long terme, atteignant 85 à 90 % clans certaines séries (Barbagli G et al, Journal of Urology, volume 165, p 1918-1919, Juin 2001; Webster GD et al, Journal of Urology, volume 134, p 892, 1985), mais ces techniques sont souvent complexes et nécessitent une formation spécifique. 35 Pour diminuer le taux de récidive après urétrotomie interne endoscopique, plusieurs techniques ont été proposées : cathétérisme urétral prolongé, pose de stents urétraux (Jordan GH et al pp 3346-3347, dans Walsh et al : Campbell's Urology, 7éme edition, Philadeiphia, WB Saunders, 1998; Millroy E, Journal of Urology, volume 150, p 1729-1733, 1993), ou encore auto-sondage intermittent (Harriss DR et al, British 40 Journal of Urology, volume 74, p 790, 1994; Kjaergaard B et al, British Journal of Urology, volume 73, p 692, 1994; Bodker A et al, Journal of Urology, volume 148, p 308, 1992) avec des résultats variables. Toutes ces techniques sont invasives et ne sont pas largement utilisées. 45 Par comparaison avec l'urètre normal, la quantification des différents sous-types de collagène dans le tissu fibreux du rétrécissement urétral retrouve une modification du rapport entre le collagène type I et le collagène type III. La proportion de collagène type I est augmentée dans le tissu du rétrécissement de l'urètre avec une diminution corrélée de la proportion de collagène type Ill. Ces deux sous-types de collagène ont 10 des propriétés mécaniques différentes et il a été démontré que le changement du rapport collagène type Ill/collagène type I entraîne une modification de la compliance tissulaire (Baskin LS et al, Journal of Urology, volume 150, p 642, 1993). Les médicaments modulant la synthèse des différents sous-types de collagène peuvent être utiles dans la prévention de l'apparition ou de la récidive des rétrécissements de l'urètre. Plus particulièrement, un inhibiteur spécifique de la synthèse d'un sous-type de collagène peut être utile dans l'inhibition du processus conduisant à la sténose de l'urètre. Un tel inhibiteur spécifique d'un sous-type de collagène est décrit dans le brevet américain N° 5449678 pour le traitement d'autres pathologies fibrosantes comme la sclérodermie ou la maladie du greffon contre l'hôte. Cet inhibiteur spécifique est une composition contenant une quantité efficace d'un point de vue pharmaceutique d'un composé actif d'un point de vue pharmaceutique 15 ayant la formule : 0 30 Dans laquelle : R1 est un élément du groupe consistant en l'hydrogène, l'halogène, le nitro, le benzo, l'alkyle inférieur, le phényle et l'alcoxy inférieur ; R2 est un élément du groupe consistant en l'hydroxy, l'acétoxy et l'alcoxy inférieur, et R3 est un élément du groupe consistant en l'hydrogène et l'alcénoxy inférieur-carbonyle. Parmi ce groupe de composés, la Halofuginone est le composé qui s'est révélé être particulièrement efficace pour ce type de traitement. En 2003, l'un des présents inventeurs a publié un article rapportant l'effet de la Halofuginone sur un modèle expérimental de rétrécissement de l'urètre. Ce travail démontre l'effet de la Halofuginone dans la prévention de l'apparition de nouveaux rétrécissements de l'urètre. De plus, ce travail démontre pour la première fois l'effet 45 de la Halofuginone dans la prévention de la récidive du rétrécissement de l'urètre après une urétrotomie interne endoscopique (Jaidane et ai, Journal of Urology, volume 170, p2049-2052, Novembre 2003). Ainsi, la Halofuginone peut prévenir la récidive du rétrécissement de l'urètre après 50 une urétrotomie interne endoscopique ou une dilatation urétrale. 35 40 2922451 - 3 - Il existe un besoin médical reconnu aussi bien d'un inhibiteur de la récidive des rétrécissements de l'urètre que d'un inhibiteur de la formation de nouveaux rétrécissements de l'urètre. Résumé de l'invention : Selon la présente invention, on fournit une composition permettant de prévenir l'apparition d'un rétrécissement de l'urètre après tous les types de lésions de l'urètre 10 incluant l'infection urétrale, l'inflammation urétrale, le cathétérisme urétral, l'instrumentation urétrale et les traumatismes externes de l'urètre, incluant une quantité efficace d'un point de vue pharmaceutique d'un composé en association avec un porteur acceptable d'un point de vue pharmaceutique, le composé étant un élément d'un groupe ayant une formule : 5 25 Dans laquelle : 30 R1 est un élément du groupe consistant en l'hydrogène, l'halogène, le nitro, le benzo, l'alkyle inférieur, le phényle et l'alcoxy inférieur ; R2 est un élément du groupe consistant en l'hydroxy, l'acétoxy et l'alcoxy inférieur, et 35 R3 est un élément du groupe consistant en l'hydrogène et l'alcénoxy inférieur-carbonyle. Selon un autre mode de réalisation de la présente invention, on fournit une composition permettant de prévenir la récidive du rétrécissement de l'urètre après un 40 traitement premier tel qu'une urétrotomie interne, une dilatation urétrale ou une urétroplastie chirurgicale, incluant une quantité efficace d'un point de vue pharmaceutique d'un composé en association avec un porteur acceptable d'un point de vue pharmaceutique, le composé étant un élément d'un groupe ayant une formule : 45 - 4 - 10 o 45 Dans laquelle : 15 RI est un élément du groupe consistant en l'hydrogène, l'halogène, le nitro, le benzo, l'alkyle inférieur, le phényle et l'alcoxy inférieur ; R2 est un élément du groupe consistant en l'hydroxy, l'acétoxy et l'alcoxy inférieur, et R3 est un élément du groupe consistant en l'hydrogène et l'alcénoxy inférieur-20 carbonyle. Dans chacune des modes de réalisation ci-dessus, le composé est de préférence la Halofuginone. 25 Description des modes de réalisation préférés : De façon inattendue, la Halofuginone s'est révélée être un inhibiteur efficace de la formation des rétrécissements de l'urètre. De plus, la Halofuginone s'est révélée être 30 un inhibiteur efficace de la récidive des rétrécissements de l'urètre après urétrotomie interne. Un tel effet n'était pas prévu par l'art antérieur. En effet, aucune autre substance n'avait été décrite préalablement comme empêchant la formation des rétrécissements de l'urètre ou leur récidive .après urétrotomie interne ou dilatation urétrale. En outre, l'art antérieur n'enseignait pas que la récidive du rétrécissement 35 de l'urètre pouvait être prévenue par la Halofuginone. Par conséquent, la Halofuginone peut être utilisée pour empêcher l'apparition d'un rétrécissement de l'urètre faisant suite à toutes sortes de lésions de l'urètre telles que l'infection urétrale, l'inflammation urétrale, le cathétérisme urétral, l'instrumentation 40 urétrale et les traumatismes de l'urètre Comme détaillé ci dessous, la Halofuginone peut également être utilisée comme traitement permettant de prévenir la récidive des rétrécissements de l'urètre après un traitement premier par urétrotomie interne, dilatation urétrale ou chirurgie urétrale. La présente invention peut être plus facilement comprise en faisant référence aux exemples suivants. Il faut noter que bien que référence soit faite exclusivement à la Halofuginone, on considère que les autres dérivés des quinazolines décrits et revendiqués dans le brevet américain N° 3320124 ont des propriétés similaires. 50 5 15 20 25 30 35 40 Exemple 1 : La Halofuginone pour prévenir l'apparition de nouveaux rétrécissements de l'urètre: 20 lapins mâles de Nouvelle Zélande ont subi une électrocoagulation endoscopique quasi circonférentielle de l'urètre bulbaire sur une longueur de 15 mm en utilisant un résecteur pédiatrique et une électrode de coagulation à boule. Les lapins ont été randomisés en deux groupes de 10. Le premier groupe a reçu une alimentation contenant 10 mg/Kg de Halofuginone commencée 4 jours avant l'électrocoagulation et poursuivie pendant 3 semaines. Le deuxième groupe a reçu une alimentation normale exempte de Halofuginone. Trois semaines après l'électrocoagulation, les lapins ont subi une vidéourétrocystoscopie et une urétrocystographie rétrograde. Ils ont été par la suite sacrifiés pour examen histologique. L'urètre a été retiré en bloc et fixé dans du formaldéhyde tamponné à 10 %. L'examen histologique a été réalisé après inclusion dans la paraffine et coloration au trichrome de Masson, à l'hématoxyline éosine et au Rouge Sirius (IMEB, Inc., Chicago, Illinois) pour évaluer la fibrose. Avec cette dernière coloration, le collagène se colore en rouge. L'ensemble des lapins du groupe témoin présentaient un rétrécissement urétral significatif. Il y'avait une réduction de la lumière urétrale de 70 % à 95 % (avec une moyenne de 87,5 %). La longueur des rétrécissements allait de 9 à 18 mm (avec une moyenne de 12 mm). Chez ces lapins, l'étude histologique a révélé un urothélium régénéré recouvrant la lumière de l'urètre et une épaisse fibrose hyaline affectant la sous-muqueuse et la musculeuse et s'entendant parfois jusqu'à l'adventice. La fibrose était sévère chez tous les lapins. Seuls 2 des 10 lapins faisant partie du groupe traité par la Halofuginone présentaient un rétrécissement de l'urètre significatif. Dans ces deux rétrécissements, il y'avait une diminution de la lumière urétrale de respectivement 70 et 90 %. Les deux rétrécissements avaient une longueur respective de 10 et 8 mm. Deux autres lapins présentaient une diminution de la lumière urétrale de moins de 30 % avec à ce niveau un urètre rigide et de couleur blanc à jaune. L'urètre était normal chez les 6 lapins restants. L'aspect histologique chez les deux lapins présentant un rétrécissement était comparable à celui retrouvé chez les lapins du groupe témoin. Chez les autres lapins du groupe traité par la Halofuginone, l'étude histologique ne retrouvait que des altérations focales avec des zones limitées de fibrose alternant avec une paroi urétrale normale ou sub-normale. La différence entre les deux groupes regardant le nombre de lapins présentant un rétrécissement urétral était statistiquement significative (p Le tableau 1 montre cet effet de la Halofuginone dans la prévention de l'apparition d'un rétrécissement de l'urètre après cette lésion de l'urètre. - 5 6 Tableau 1: Effet de la Halofuginone dans la prévention de l'apparition d'un rétrécissement de l'urètre après lésion urétrale Variable Groupe 'traité par Groupe Valeur de la Halofuginone témoin p Nombre de lapins 10 10 Nombre de rétrécissements de 10 2 48 lapins males de Nouvelle Zélande ont subi une électrocoagulation endoscopique quasi circonférentielle de l'urètre bulbaire sur une longueur de 15 mm en utilisant un résecteur pédiatrique et une électrode de coagulation à boule. Trois semaines après l'électrocoagulation, une évaluation des rétrécissements de l'urètre obtenus a été réalisée au moyen d'une vidéo-urétrocystoscopie et d'une urétrocystographie rétrograde. Tous les lapins vivants avaient un rétrécissement de l'urètre significatif. Il y'avait une diminution de la lumière urétrale au niveau du rétrécissement allant de 70 à 95 % (avec une moyenne à 88,5 %). La longueur des rétrécissements obtenus allait de 7 à 19 mm (avec une moyenne à 11,7 mm). Tous les lapins vivants ont subi une urétrotomie interne endoscopique sous contrôle de la vue utilisant une lame froide et un guide endoscopique de 0,028 pouce. Une incision unique profonde à 12 heures a été réalisée chez tous les lapins. Les lapins ont été par la suite randomisés en deux groupes : un groupe d'étude 35 recevant la Halofuginone et un groupe témoin sans Halofuginone et ce pour 10 semaines à partir de la date de l'urétrotomie. Le groupe d'étude a reçu une alimentation contenant 10 mg/Kg de Halofuginone alors que le groupe témoin a reçu une alimentation normale sans Halofuginone. 40 Les lapins ont été par la suite surveillés et une évaluation à la recherche d'un rétrécissement de l'urètre a été pratiquée si certains signes apparaissaient : diminution de la diurèse de 24 h, anorexie, alltération de l'état général avec un globe vésical à la palpation. En cas de l'absence de ces signes, l'évaluation à la recherche d'un rétrécissement de l'urètre a été pratiquée de façon systématique 10 semaines 45 après l'urétrotomie. Cette évaluation a été pratiquée au moyen d'une vidéourétrocystoscopie et d'une urétrocystographie rétrograde. Les lapins ont étés par la suite sacrifiés pour étude histologique. L'urètre a été retiré en bloc et fixé dans du formaldéhyde tamponné à 10 %. L'examen histologique a été réalisé après inclusion dans la paraffine et coloration au 50 trichrome de Masson, à l'hématoxyline éosine et au Rouge Sirius (IMEB, Inc., Chicago, Illinois) pour évaluer la fibrose. Avec cette dernière coloration, le collagène se colore en rouge. 10 15 20 25 30 - 7 - Le tableau 2 présente les résultats. Au cours de la première semaine après l'électrocoagulation, 3 des 48 lapins sont morts. Le nombre de lapins dans le groupe d'étude et dans le groupe témoin était respectivement de 22 et 23 lapins. Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne les rétrécissements obtenus après électrocoagulation sur le plan de la réduction de la lumière urétrale et de la longueur du rétrécissement. Deux lapins sont morts immédiatement après urétrotomie interne endoscopique par perforation urétrale. 3 lapins par groupe sont morts de causes non reliées à l'expérience lors du suivi. De ce fait, dans le groupe d'étude et le groupe témoin il restait respectivement 18 et 19 lapins évaluables à la fin de l'expérience. io Dans le groupe témoin, il y'avait un taux de récidive du rétrécissement de l'urètre plus élevé que dans le groupe d'étude et ce de façon statistiquement significative (voir tableau 2). Dans le groupe témoin, la récidive du rétrécissement a été suspectée devant des signes cliniques et confirmée par l'urétrocystographie 15 rétrograde et la vidéo-urétrocystoscopie chez 6 lapins 19,6 jours en moyenne après l'urétrotomie (avec des extrêmes allant de 11 à 36 jours). Chez tous les autres lapins, le diagnostic de rétrécissement a été fait à 10 semaines. La figure 1 montre l'aspect histologique d'un rétrécissement urétral sévère chez un lapin du groupe témoin. Dans le groupe d'étude, 13 lapins n'ont pas présenté de récidive du rétrécissement 20 de l'urètre (Figure 2). 3 autres lapins ont présenté une récidive du rétrécissement suspectée devant des signes cliniques et confirmée par la radiologie et l'endoscopie 12 à 43 jours après l'urétrotomie. Dans les deux lapins restants, la récidive du rétrécissement a été diagnostiquée à l'évaluation réalisée à 10 semaines. Chez les lapins indemnes de récidive du rétrécissement, l'étude histologique du site 25 de l'urétrotomie interne préalable révèle l'absence de fibrose ou un degré minimal de fibrose (Figure 3). Tableau 2: Effet de la Halofuginone sur la récidive du rétrécissement de l'urètre 30 après urétrotomie interne endoscopique sous contrôle de la vue : Variable Groupe traité par Groupe Valeur Halofuginone témoin de p Nombre de lapins 18 19 Aspect du rétrécissement post- 11,4 11,6 0,85 coagulation Longueur moyenne (mm) % moyen de réduction de la lumière 88,3 88,4 0,89 Rétrécissement récidivant après 5/18 (27) 14/19 (73) 0,005 urétrotomie Nombre/Nombre total (%) Longueur moyenne (mm) 7,2 11,4 % moyen de réduction de la lumière 92 82,9 Nombre en fonction du degré de fibrose 4 12 histologique Sévère Modérée à sévère 1 1 Légère ou absente 13 5 - 8 - Sur les dessins annexés : La figure 1 montre une microphotographie d'une section de l'urètre au niveau du site du rétrécissement de l'urètre dans un lapin du groupe témoin recevant une alimentation sans Halofuginone montrant une fibrose sévère. A, Hématoxyline éosine,.B, Fibres de collagène type 1 colorées en rouge à la coloration du Rouge Sirius. lo La figure 2 montre une urétrocystographie rétrograde chez un lapin du groupe d'étude recevant la Halofuginone. A, Avant l'urétrotomie interne, il y avait un rétrécissement significatif de l'urètre bulbaire. B, à 10 semaines, l'urètre bulbaire est de calibre normal et il n'y a pas eu de récidive du rétrécissement. La figure 3 montre une microphotographie d'une section de l'urètre sur le site de l'urétrotomie préalable chez un lapin du groupe d'étude recevant la Halofuginone montrant une fibrose minime. A, Hématoxyline éosine B, Fibres de collagène type 1 colorées en rouge à la coloration du Rouge Sirius. Exemple 3: Formules appropriées pour l'administration de Halofuginone : 25 La Halofuginone peut être administrée à un sujet de différentes façons, qui sont bien connues par l'art. Dans ce qui suit, le terme � sujet � se réfère à un humain ou à un animal inférieur auquel la Halofuginone a été administrée. Par exemple, l'administration peut se faire par voie topique (incluant la voie trans-urétrale), par voie orale ou par voie parentérale. 30 Les formules d'administration par voie topique peuvent inclure, mais sans s'y limiter, des lotions, gels, crèmes, suppositoires, gouttes, liquides, poudres ou pulvérisations. Les porteurs pharmaceutiques classiques, les bases aqueuses, huileuses, ou sous forme de poudres, les agents épaississants et similaires peuvent être nécessaires ou souhaitables. 35 Les compositions pour une administration orale incluent les poudres ou granulés, les suspensions ou solutions aqueuses ou dans des milieux non aqueux, les sachets, les capsules ou les comprimés. Les agents épaississants, diluants, aromatisants, dispersants, émulsifiants ou liants peuvent être souhaitables. Les formules d'administration parentérale peuvent inclure, mais sans s'y limiter, des 40 solutions aqueuses stériles qui peuvent également contenir des tampons, des diluants et d'autres additifs appropriés. Le dosage dépend de la gravité des symptômes et de la réponse du sujet à la Halofuginone. Les personnes ayant une connaissance ordinaire de l'art peuvent facilement déterminer les dosages optimaux, les méthodologies de dosage et les 45 taux de répétition. 15 20 - g - Exemple 4: Procédés de traitement des rétrécissements de l'urètre Comme mentionné ci-dessus, la Halofuginone s'est révélée être efficace à la fois dans l'inhibition de la formation du rétrécissement de l'urètre après lésion urétrale et dans la prévention de la récidive du rétrécissement de l'urètre après traitement initial par urétrotomie interne. Les exemples suivants sont uniquement des illustrations des procédés de prévention 10 de la formation ou de la récidive des rétrécissements de l'urètre et ne visent en aucun cas à être restrictifs. Le procédé inclut l'étape de l'administration de la Halofuginone, dans un porteur acceptable d'un point de vue pharmaceutique tel qu décrit dans l'exemple 3 ci-dessus, à un sujet à traiter. 15 La Halofuginone est administrée selon une méthodologie de dosage efficace chez un sujet immédiatement après le traitement initial du rétrécissement de l'urètre par une urétrotomie interne, une dilatation urétrale ou une chirurgie urétrale, et ce pendant une période de temps suffisante pour être le plus efficace et pour prévenir la récidive du rétrécissement de l'urètre. 20 La Halofuginone peut également être administrée à un sujet exposé à une lésion urétrale faisant suite à une infection urétrale, à une inflammation urétrale, à un cathétérisme urétral, à une instrumentation urétrale, à une chirurgie urétrale ou à un traumatisme urétral, selon une méthodologie de dosage efficace et pendant une période de temps suffisante pour prévenir la formation d'un rétrécissement de 25 l'urètre. Exemple 5: 30 Procédé de fabrication d'un médicament contenant la Halofuginone On présente ci-dessous un exemple d'un procédé de fabrication de la Halofuginone. Tout d'abord, la Halofuginone est synthétisée conformément aux bonnes pratiques 35 de fabrication pharmaceutique. Des exemples des procédés de synthèse de la Halofuginone et des dérivés associés des quinazolinones sont donnés dans le brevet américain N° 3 338 909. Par la suite, la Halofuginone est placée dans un porteur pharmaceutique approprié, comme décrit dans l'exemple 3 ci-dessus, à nouveau 40 conformément aux bonnes pratiques de fabrication pharmaceutique. Tandis que l'invention est décrite par rapport à un nombre limité de modes de réalisation, il faut noter que plusieurs variantes, modifications et autres applications 45 -de la présente invention peuvent être effectuées. REVENDICATIONS 1. Composition pour préparer un médicament destiné à prévenir l'apparition d'un rétrécissement urétral chez un sujet faisant suite à une infection urétrale, une s inflammation urétrale, un cathétérisme urétral, une instrumentation urétrale et une chirurgie urétrale, caractérisée par la formule : RL i0 0 Dans laquelle 15 RI est un élément du groupe consistant en l'hydrogène, l'halogène, le nitro, le benzo, l'alkyle inférieur, le phényle et l'alcoxy inférieur ; R2 est un élément du groupe consistant en l'hydroxy, l'acétoxy et l'alcoxy inférieur et R3 est un élément du groupe consistant en l'hydrogène et l'alcénoxy inférieur-carbonyle. 20 2.Composition pour préparer un médicament destiné à prévenir la récidive du rétrécissement de l'urètre chez un sujet après un traitement initial par urétrotomie interne, dilatation urétrale ou chirurgie urétrale, caractérisée par la formule : 25 R L 30 Dans laquelle : RI est un élément du groupe consistant en l'hydrogène, l'halogène, le nitro, le benzo, l'alkyle inférieur, le phényle et l'alcoxy inférieur ; 35 R2 est un élément du groupe consistant en l'hydroxy, l'acétoxy et l'alcoxy inférieur, et- 11 - R3 est un élément du groupe consistant en l'hydrogène et l'alcénoxy inférieur-carbonyle. 3.Composition selon les revendications 1 et 2, caractérisée en ce qu'elle est la Halofuginone. 4.Composition selon les revendications 1 et 2, caractérisée en ce qu'elle est administrée au sujet par une voie choisie dans le groupe consistant en la voie orale, la io voie parentérale et la voie topique. 5.Composition selon la revendication 4, caractérisée en ce qu'elle est administrée au sujet par application topique trans-urétrale. 15 6.Composition selon la revendication 5, caractérisée en ce qu'elle est contenue dans un porteur pharmaceutique choisi dans le groupe consistant en un gel, un liquide, une lotion, une crème. 7.Composition selon la revendication 6 pour préparer un médicament selon les 20 revendications 1 et 2, caractérisée en ce que l'étape d'administration au sujet est réalisée jusqu'à atteindre la prévention de la formation d'un nouveau rétrécissement de l'urètre ou la prévention de la récidive d'un rétrécissement de l'urètre.