FR 2911062 A1 20080711 FR 0752558 A 20070108 54FDEI'.dac La présente invention concerne un cotyle prothétique destiné à remplacer le cotyle naturel de la hanche. Une prothèse totale de hanche comprend deux parties constituant une articulation à rotule, à savoir une partie femelle destinée à remplacer le cotyle naturel de la hanche et une partie mâle destinée à remplacer la tête du fémur. La partie mâle de l'articulation comporte généralement une tige, destinée à pénétrer dans le canal médullaire du fémur, et dont l'extrémité proximale se raccorde par un col à une tête sphérique destinée à pénétrer dans le cotyle. La partie femelle de l'articulation, qui doit remplacer le cotyle naturel de la hanche, et que l'on désignera globalement par l'appellation cotyle, comprend habituellement une cupule d'insertion hémisphérique, qui vient se loger dans une cavité cotyloïdienne préparée de l'os du bassin, et dans laquelle on loge un insert articulaire définitif. De façon courante, la cupule d'insertion est métallique. L'insert articulaire est en une matière à faible coefficient de frottement tel que le polyéthylène ou une céramique. Dans les cotyles à simple mobilité, l'insert en polyéthylène ou en céramique est fixe dans la cupule d'insertion et comporte une cavité articulaire sensiblement hémisphérique coaxiale qui permet l'engagement et le pivotement de la tête sphérique de la partie mâle de l'articulation. Les mouvements de rotation de l'articulation se font alors entre la tête sphérique de la partie mâle de prothèse et la cavité articulaire de l'insert. Lors de la pose de la cupule d'insertion dans la cavité cotyloïdienne, il faut pouvoir utiliser un impacteur qui permet d'appliquer une force d'enfoncement de la cupule d'insertion dans la cavité cotyloïdienne de l'os, qui permet d'appliquer des couples de rotation pour régler l'orientation de la cupule d'insertion, et qui permet de maintenir la cupule d'insertion en position fixe pendant une durée suffisante notamment pour la prise d'un ciment entre la surface externe de la cupule d'insertion et la cavité cotyloïdienne de l'os. Dans les cotyles à simple mobilité, l'impacteur comporte généralement un tronçon d'extrémité fileté qui vient se fixer dans un trou fileté prévu au centre de la cupule d'insertion. Après la pose de la cupule d'insertion dans la cavité cotyloïdienne, le chirurgien a généralement besoin d'adapter dans la cupule un insert d'essai, ayant sensiblement la même forme que l'insert définitif de la prothèse, et destiné à recevoir en une ou plusieurs fois des parties mâles d'articulation. Cela permet au chirurgien de tester plusieurs tailles de partie mâle d'articulation, et de faire les essais de mouvement. Le but est de permettre au chirurgien de choisir la taille la 54FDIP.doc 2 plus appropriée de partie mâle d'articulation, en fonction de la morphologie du patient. Le chirurgien enlève ensuite l'insert d'essai, pour adapter l'insert définitif dans lequel viendra se loger la tête d'articulation mâle choisie. Pour ces opérations, le chirurgien doit donc disposer d'un nombre assez important de pièces à assembler : une cupule cotyloïdienne d'insertion, un insert d'essai, un insert définitif, plusieurs parties mâles de prothèse, et des instruments pour tenir la cupule d'insertion pendant sa pose. Chaque pièce doit être stérile afin d'éviter tout risque sanitaire pour le patient. Considérant que les patients ont des tailles diverses, le chirurgien doit 10 nécessairement disposer d'un stock assez important de pièces, ce qui augmente le coût d'immobilisation du stock. La nécessité d'assembler plusieurs pièces complique les gestes opératoires et augmente le risque sanitaire pour le patient. Le principal problème lors de l'utilisation d'une prothèse de hanche est le 15 risque de luxation. La luxation est une sortie de la tête fémorale sphérique hors de la cavité articulaire. Pour réduire les risques de luxation, on a proposé des structures de cotyles à double mobilité, dans lesquels la cupule d'insertion est métallique et reçoit un insert artiçulaire en polyéthylène qui est lui-même monté rotatif dans la 20 cupule d'insertion. Un inconvénient de cette structure est l'apparition d'une usure progressive de l'insert articulaire, qui engendre, après quelques années d'utilisation, une instabilité de l'articulation et un risque de luxation. En outre, le nombre de pièces stériles à assembler par le chirurgien est toujours élevé, et même plus élevé que pour un cotyle à simple mobilité. 25 Le document WO 2004/069091 décrit un cotyle pouvant être utilisé en simple mobilité ou double mobilité. Le cotyle comporte une cupule d'insertion recevant, dans sa face de réception concave, un insert articulaire immobile en céramique. L'insert articulaire immobile comporte une surface articulaire concave sensiblement hémisphérique permettant l'engagement et le pivotement d'une tête 30 de prothèse fémorale (dans le cas d'une simple mobilité) ou d'un insert articulaire mobile recevant la tête de prothèse fémorale (dans le cas d'une double mobilité). Quelle que soit la mobilité (simple ou double) envisagée pour ce cotyle, le chirurgien a toujours un grand nombre de pièces stériles à assembler, ce qui complique l'utilisation, augmente le temps opératoire et accroît le risque sanitaire. 35 Un autre moyen efficace pour empêcher la luxation est d'utiliser, dans un cotyle à simple mobilité, une tête fémorale prothétique sphérique de grand diamètre. Pour faire échapper la tête fémorale sphérique de la cavité articulaire, il 5O54PDRP.doc est en effet nécessaire de faire sortir la tête fémorale d'une distance sensiblement égale au rayon de la tête fémorale. Ainsi, plus le diamètre de la tête fémorale prothétique est grand, plus l'effort nécessaire pour luxer la prothèse de hanche doit être important. La cavité cotyloïdienne d'un patient a cependant des dimensions fixes qui peuvent très difficilement (voire pas du tout) être modifiées. L'épaisseur nécessaire de l'insert articulaire immobile détermine alors le diamètre possible de la tête fémorale prothétique. On a donc imaginé d'utiliser un insert articulaire immobile de faible épaisseur pour permettre une augmentation du diamètre de la tête fémorale prothétique. Pour réduire encore l'épaisseur de l'insert articulaire immobile au profit du diamètre de la tête fémorale, tout en réduisant les risques d'usure, on a imaginé des inserts en céramique, la céramique présentant à la fois de bonnes propriétés de glissement et une résistance mécanique plus élevée que le polyéthylène. La résistance mécanique plus élevée de la céramique lui permet de supporter les contraintes mécaniques de l'articulation tout en ayant une épaisseur réduite. Avec les céramiques actuelles, on peut utiliser des inserts articulaires immobiles dont l'épaisseur réduite est inférieure ou égale à 4 mm environ. Pour encore augmenter le diamètre de la tête fémorale prothétique, on pourrait réduire l'épaisseur de la cupule d'insertion, en conservant une même épaisseur de l'insert immobile en céramique. Cependant, lors de l'impaction d'une cupule d'insertion de faible épaisseur à l'aide d'un impacteur, la cupule d'insertion aurait toutes les chances d'être déformée par l'os du bassin du patient (ovalisation par exemple). Cette déformation de la cupule d'insertion empêcherait alors le logement de l'insert articulaire en céramique dans la cupule d'insertion, et le chirurgien devrait alors procéder au retrait de la cupule d'insertion et recommencer tout son travail. Un premier problème proposé par la présente invention est de faciliter le travail du chirurgien et réduire le temps opératoire nécessaire lors de la pose d'une prothèse de hanche à cotyle simple ou double mobilité. Un autre problème proposé par l'invention est de réduire le nombre de pièces stériles que le chirurgien doit assembler lors de la pose d'une prothèse et de réduire les risques opératoires liés à une possible infection faisant suite à une contamination lors de l'opération. Pour atteindre ces buts ainsi que d'autres, l'invention propose un cotyle comprenant : U54FD12l'.doc 4 - une cupule d'insertion, ayant une face extérieure d'ancrage convexe sensiblement hémisphérique conformée pour être ancrée dans une cavité cotyloïdienne du bassin d'un patient, et ayant une face de réception concave, - un insert articulaire immobile définitif en céramique, ayant une face extérieure s'engageant dans la face de réception concave de la cupule d'insertion, et ayant une face intérieure réceptrice comportant une surface articulaire concave sensiblement hémisphérique pour permettre l'engagement et le pivotement d'une tête de prothèse fémorale ou d'un insert articulaire mobile, dans lequel : - le cotyle est conditionné assemblé à l'état stérile, avec l'insert articulaire immobile définitif en céramique engagé dans la cupule d'insertion, - la cupule d'insertion comprend une structure périphérique de réception, apte à recevoir des moyens de fixation d'un impacteur de pose de cotyle, et conformée de façon que l'impacteur puisse être fixé au cotyle en présence de l'insert articulaire immobile définitif en céramique. Le nombre de pièces stériles que le chirurgien doit assembler lors de la pose d'une prothèse est ainsi sensiblement réduit. On peut ainsi réduire les stocks d'instruments, et faciliter le travail du chirurgien, en réduisant les risques opératoires. Le cotyle selon l'invention facilite en outre de façon importante le travail du chirurgien par l'impaction d'une cupule d'insertion comportant un insert articulaire immobile adapté déjà engagé dans la cupule d'insertion. On réduit ainsi efficacement le nombre d'étapes et manipulations nécessaires pour la pose d'une prothèse de hanche. On réduit le temps opératoire et donc les risques sanitaires opératoires. Lors de la pose, la cupule d'insertion reste solidaire de l'insert articulaire immobile qui est définitif. L'interface entre ces deux pièces reste donc inaccessible et stérile, sans risque de contamination pendant l'opération. Un autre problème proposé par la présente invention est de diminuer encore le risque de luxation d'une prothèse de hanche et d'éviter simultanément tout risque de déformation de la cupule d'insertion lors de son impaction dans la cavité cotyloïdienne du bassin d'un patient. De préférence, pour cela, on peut prévoir que : - l'insert articulaire immobile définitif a une épaisseur inférieure ou égale à 4 mm 35 environ, - la cupule d'insertion a une épaisseur moyenne au voisinage de son bord supérieur inférieure ou égale à 4 mm environ. SO54FDI,P.doe La faible épaisseur de la cupule d'insertion permet d'augmenter encore de façon importante le diamètre de la tête fémorale prothétique pour limiter efficacement le risque de luxation de là prothèse. Un tel cotyle peut cependant être impacté dans la cavité cotyloïdienne 5 d'un patient sans risque de déformation excessive de la cupule d'insertion, et donc sans risque que l'insert articulaire immobile définitif ne puisse plus venir se loger dans la cupule d'insertion après son impaction, malgré la faible épaisseur de la cupule d'insertion. L'insert articulaire immobile définitif en céramique, déjà engagé dans la 10 cupule d'insertion, rigidifie en effet la cupule d'insertion et empêche sa déformation lors de son impaction dans la cavité cotyloïdienne du patient. Le risque de luxation est amoindri, la faible épaisseur de la cupule d'insertion et de l'insert articulaire immobile définitif en céramique permettant d'augmenter le diamètre de la tête fémorale prothétique dans le cas d'un cotyle à 15 simple mobilité. Le risque de luxation peut également être amoindri par l'utilisation d'un insert articulaire mobile inséré dans la surface articulaire concave de l'insert articulaire immobile et recevant la tête fémorale prothétique. On obtient ainsi un cotyle à double mobilité. 20 Avantageusement, la structure périphérique de réception peut être en saillie au-delà de la face réceptrice de l'insert articulaire immobile définitif inséré dans la cupule d'insertion. Une fixation fiable de l'impacteur est ainsi possible, malgré la présence de l'insert articulaire immobile définitif qui empêche tout accès à un quelconque trou fileté prévu au centre de la cupule d'insertion. 25 De préférence, la structure périphérique de réception peut comporter un prolongement annulaire court de paroi de cupule d'insertion, avec une face intérieure se développant en continuité de la face de réception concave de la cupule d'insertion. Une telle structure périphérique de réception est peu encombrante et facile à réaliser par des moyens courants de fabrication. Cette 30 structure périphérique de réception est également d'un seul tenant avec la cupule d'insertion et est donc fiable pour permettre au chirurgien d'appliquer les efforts nécessaires pour une bonne fixation et une bonne orientation de la prothèse. En outre, dans les positions extrêmes d'utilisation de la prothèse, le col prothétique portant la tête fémorale prothétique vient en appui contre le 35 prolongement annulaire court. Le col prothétique ne vient ainsi pas buter contre l'insert en céramique immobile définitif et ne risque donc pas d'endommager celui- ci. 54FDHP.doc 6 Avantageusement, les moyens de fixation d'un impacteur peuvent comprendre un insert de pose et d'orientation, fixé de façon amovible à la structure périphérique de réception de la cupule d'insertion, et comportant une structure d'assemblage sur laquelle l'impacteur peut être fixé de façon amovible. Un tel insert, fixé selon la périphérie de la cupule d'insertion, permet de bien répartir sur la cupule les efforts appliqués par le chirurgien pour fixer et orienter la prothèse. L'insert de pose et d'orientation peut être en polyéthylène, matière peu onéreuse et aisément stérilisable qui peut être utilisée dans le milieu chirurgical. De préférence, la structure d'assemblage peut comprendre un trou de fixation taraudé pratiqué dans l'insert de pose et d'orientation, permettant le vissage d'une portion filetée correspondante de l'impacteur. On réalise ainsi une structure d'assemblage simple, fiable et peu onéreuse, et qui permet ainsi l'utilisation des impacteurs déjà connus et disponibles. Selon un premier mode de réalisation avantageux de l'invention, on peut 15 prévoir que : - la structure périphérique de réception comporte une gorge annulaire continue ou discontinue, - l'insert de pose et d'orientation comporte une nervure annulaire continue ou discontinue, engagée élastiquement dans la gorge annulaire. 20 Selon un second mode de réalisation avantageux de l'invention, on peut prévoir que : - la structure périphérique de réception comporte un filetage interne ou externe, - l'insert de pose et d'orientation comporte un filetage externe ou interne, coopérant avec le filetage de la structure périphérique de réception pour fixer l'insert de pose 25 et d'orientation de façon amovible par vissage sur la structure périphérique de réception. Les différentes structures périphériques de réception et l'insert de pose et d'orientation sont ainsi faciles et peu onéreux à réaliser, et permettent une tenue suffisante pour permettre au chirurgien d'appliquer les efforts nécessaires pour une 30 bonne fixation et une bonne orientation de la prothèse. Dans le premier mode de réalisation de l'invention, on peut avantageusement prévoir que le trou de fixation taraudé est un trou débouchant, apte à coopérer avec un outil de désolidarisation comportant une tige filetée apte à se visser dans le trou de fixation et qui a une extrémité distale conformée pour 35 prendre appui contre la surface articulaire concave de l'insert articulaire immobile définitif lors du vissage de la tige filetée dans le trou de fixation de l'insert de pose et d'orientation. SI 54FDEP.aoc 2911062 7 En alternative, dans le premier mode de réalisation de l'invention, on peut avantageusement prévoir que : - l'insert de pose et d'orientation est conformé de façon à ce qu'il reste un espace libre entre l'insert de pose et d'orientation et le fond de la surface articulaire 5 concave de l'insert articulaire immobile définitif une fois l'insert de pose et d'orientation fixé à la structure périphérique de réception de la cupule d'insertion, - l'insert de pose et d'orientation est en contact de façon étanche selon sa périphérie dans le prolongement annulaire court de la cupule d'insertion, - le trou de fixation est un trou débouchant, mettant en communication avec 10 l'extérieur l'espace libre entre l'insert de pose et d'orientation et l'insert articulaire immobile définitif, et dimensionné pour y engager l'extrémité d'une seringue de façon étanche. D'autres objets, caractéristiques et avantages de la présente invention ressortiront de la description suivante de modes de réalisation particuliers, faite en relation avec les figures jointes, parmi lesquelles : - la figure 1 est une vue éclatée d'un cotyle selon l'invention avec un insert de pose et d'orientation ; - la figure 2 est une vue de côté d'une cupule d'insertion ; - la figure 3 est une vue en coupe des éléments de la figure 1 ; - la figure 4 est une vue en coupe des éléments de la figure 1 après assemblage ; - la figure 5 est une vue en coupe partielle d'un cotyle selon l'invention fixé sur un impacteur ; - la figure 6 est une vue de détail de la figure 5 ; - les figures 7 et 8 sont des vues en coupe illustrant un premier mode de désolidarisation de l'insert de pose et d'orientation ; et - la figure 9 est une vue en coupe illustrant un second mode de désolidarisation de l'insert de pose et d'orientation. Sur les figures 1, 3 et 4 est représenté un cotyle à simple ou double mobilité. Celui-ci comprend : - une cupule d'insertion 1, ayant une face extérieure d'ancrage 2 convexe sensiblement hémisphérique conformée pour être ancrée dans une cavité cotyloïdienne du bassin d'un patient, et ayant une face de réception concave 3, - un insert articulaire 4 immobile définitif en céramique, ayant une face extérieure 5 s'engageant dans la face de réception concave 3 de la cupule d'insertion 1, et ayant une face intérieure réceptrice 6 comportant une surface articulaire concave 7 sensiblement hémisphérique pour permettre l'engagement et le pivotement d'une tête de prothèse fémorale ou d'un insert articulaire mobile (non représentés). 41'I)I P.doc 8 L'insert articulaire 4 définitif est appelé insert articulaire immobile définitif car il est immobile par rapport à la cupule d'insertion 1. Sur les figures 1, 3 et 4, la cupule d'insertion 1 comporte des ailettes d'ancrage 27 destinée à pénétrer dans l'os de la cavité cotyloïdienne du patient 5 pour assurer un bon ancrage de la cupule d'insertion 1. Les figures 1 et 3 sont des vues éclatées respectivement en perspective et en coupe, et la figure 4 est un vue en coupe des éléments des figures 1 et 3 assemblés. Dans la configuration de la figure 4, le cotyle est conditionné assemblé à l'état stérile avec l'insert articulaire 4 immobile définitif en céramique engagé dans la cupule d'insertion 1. La cupule d'insertion 1 comprend une structure périphérique de réception 8, apte à recevoir des moyens de fixation d'un impacteur de pose de cotyle et conformée de façon que l'impacteur puisse être fixé au cotyle en présence de l'insert articulaire 4 immobile définitif en céramique engagé dans la cupule d'insertion 1. L'insert articulaire 4 immobile définitif en céramique comporte une faible épaisseur E' pour autoriser l'usage d'une tête fémorale prothétique de grand diamètre. Pour caractériser l'épaisseur d'un insert articulaire, on considère généralement son épaisseur moyenne selon les différentes directions perpendiculaires à sa surface articulaire concave. Lorsqu'un insert articulaire présente un plat sur son fond, comme dans l'insert articulaire 4 immobile définitif des figures 1, 3 et 4, l'épaisseur de ce fond n'est généralement pas prise en compte pour déterminer son épaisseur moyenne. L'épaisseur de l'insert articulaire 4 immobile définitif est donc sensiblement égale à l'épaisseur E' représentée sur les figures 3, 4 et 6 à 8. Pour diminuer efficacement le risque de luxation, on choisit une faible épaisseur E' afin d'augmenter le diamètre de la tête fémorale prothétique (non représentée) destinée à être insérée dans la surface articulaire concave 7 de l'insert articulaire 4 immobile définitif (cas d'un cotyle à simple mobilité) ou pour permettre l'utilisation d'un insert articulaire mobile (non représenté) destiné à recevoir la tête fémorale prothétique (cas d'un cotyle à double mobilité du type de celui décrit dans le document WO 2004/069091). L'épaisseur E' est choisie pour que l'insert articulaire 4 immobile définitif puisse endurer, sans usure ni détérioration prématurées, les contraintes se produisant au cours d'une utilisation normale de prothèse de hanche par un patient. O54FDEP.doc 9 Par faible épaisseur E', on entend une épaisseur E' inférieure ou égale à 4 mm environ, de préférence inférieure ou égale à 3,5 mm. Pour ce faire, on peut notamment utiliser une céramique telle que celle décrite dans le document EP 1 188 729. Pour caractériser l'épaisseur d'une cupule d'insertion, on considère généralement son épaisseur au voisinage du bord supérieur de sa face de réception concave. L'épaisseur de la cupule d'insertion 1 est donc sensiblement égale à l'épaisseur E représentées sur les figures 3 et 6 à 9. Cette épaisseur E est l'épaisseur moyenne de la cupule d'insertion 1 au voisinage du bord supérieur de la face concave de réception 3 de la cupule d'insertion 1. Pour diminuer encore efficacement le risque de luxation pour un cotyle à simple ou double mobilité, on choisit une faible épaisseur E. Par faible épaisseur E, on entend une épaisseur E inférieure ou égale à 4 mm environ, de préférence inférieure ou égale à 3 mm. 1.5 On voit plus particulièrement sur les figures 4 et 8 que la structure périphérique de réception 8 est en saillie au-delà de la face réceptrice 6 de l'insert articulaire 4 immobile définitif inséré dans la cupule d'insertion 1. La structure périphérique de réception 8 comporte un prolongement annulaire court 9 de paroi de cupule d'insertion 1, avec une face intérieure 10 20 (matérialisée par des lignes en pointillés sur les figures 4 et 8) se développant en continuité de la face de réception concave 3 de la cupule d'insertion 1. Dans les modes de réalisation des figures 1 à 9, les moyens de fixation d'un impacteur comprennent un insert de pose et d'orientation 11, fixé de façon amovible à la structure périphérique de réception 8 de la cupule d'insertion 1. L'insert de pose et 2.5 d'orientation 11 peut ainsi être solidarisé à la cupule d'insertion 1 en présence de l'insert articulaire 4 immobile définitif en céramique engagé dans la cupule d'insertion 1 (figure 4, 5, 6, 7 et 9), et peut être séparé de la cupule d'insertion 1 (comme il est mieux représenté sur la figure 8) après impaction du cotyle dans la cavité cotyloïdienne du patient. 30 L'insert de pose et d'orientation 11 comporte une structure d'assemblage 12 sur laquelle peut être fixé un impacteur de façon amovible. L'insert de pose et d'orientation 11, une fois fixé sur la périphérie de la cupule d'insertion 1, répartit sur la cupule d'insertion 1 les efforts appliqués par le chirurgien pour fixer et orienter la prothèse à l'aide d'un impacteur. 35 Dans le mode de réalisation représenté sur les figures 1 à 9, la structure d'assemblage 12 comprend un trou de fixation 13 taraudé pratiqué dans l'insert de pose et d'orientation 11. Ce trou de fixation 13 taraudé permet le vissage d'une O54F EP.doc 10 portion filetée 14 de l'impacteur 15 (figures 5 et 6). Ainsi, pour désolidariser l'impacteur 15 de l'insert de pose et d'orientation 11, il suffit de dévisser la portion filetée 14 de l'impacteur 15 hors du trou de fixation 13 taraudé. Dans le mode de réalisation illustré sur les figures 1 à 9, la structure périphérique de réception 8 comporte une gorge annulaire 16 dans laquelle vient s'engager une nervure annulaire 17 prévue sur l'insert de pose et d'orientation 11. La nervure annulaire 17 vient s'engager élastiquement dans la gorge annulaire 16 lors de l'assemblage de la cupule d'insertion 1, de l'insert articulaire 4 immobile définitif et de l'insert de pose et d'orientation 11, assemblage schématisé sur la figure 3 par les flèches 30 et 31. Dans le mode de réalisation illustré sur les figures 1 à 9, la gorge annulaire 16 et la nervure annulaire 17 sont continues. Le caractère continu de la gorge annulaire 16 et de la nervure annulaire 17 permet de réaliser une retenue homogène et maximale de l'insert de pose et d'orientation 11 dans la cupule d'insertion 1 selon toute sa périphérie. Cependant, d'autres formes de nervure annulaire 17 et gorge annulaire 16 peuvent être envisagées. Par exemple, la gorge annulaire 16 et la nervure annulaire 17 peuvent être discontinues. De même, les dispositions respectives de la gorge annulaire 16 et de la nervure annulaire 17 sur l'insert de pose et d'orientation 11 où la cupule d'insertion 1 peuvent être différentes de celles représentées sur les figures 1 à 9. Sur les figures 1 à 9, la gorge annulaire 16 est prévue sur la face intérieure 10 de la structure périphérique de réception 8 de la cupule d'insertion 1, tandis que la nervure annulaire 17 de l'insert de pose et d'orientation 11 est une nervure annulaire 17 extérieure, engagée élastiquement dans la gorge annulaire 16. L'insert de pose et d'orientation 11 ne déborde pas latéralement au-delà de la périphérie de la cupule d'insertion 1. Il n'y a donc pas de risque de conflit, lors de l'impaction et de l'orientation du cotyle, entre l'insert de pose et d'orientation 11 et la matière osseuse du bassin du patient en périphérie de sa cavité cotyloïdienne. Selon un autre mode de réalisation de l'invention non représenté sur les figures 1 à 9, la structure périphérique de réception 8 et l'insert de pose et d'orientation 11 comportent des filetages coopérants ensemble pour fixer l'insert de pose et d'orientation 11 de façon amovible par vissage sur la structure périphérique de réception 8. Le filetage de la structure périphérique de réception 8 est interne lorsque le filetage de l'insert de pose et d'orientation 11 est externe, et le filetage de la structure périphérique de réception 8 est externe lorsque le filetage de l'insert de pose et d'orientation 11 est un filetage interne. 5054FDISP.doc Lors de son utilisation, le cotyle est conditionné, assemblé à l'état stérile, avec l'insert articulaire 4 immobile définitif en céramique engagé dans la cupule d'insertion 1 (figure 4). Pour poser la cupule d'insertion 1 dans la cavité cotyloïdienne, le chirurgien utilise un impacteur 15 avec un tronçon d'extrémité 14 fileté qui vient se fixer dans le trou de fixation 13 taraudé pratiqué dans l'insert de pose et d'orientation 11 (figures 5 et 6). L'impacteur 15 comporte un flasque 26 en appui contre la face supérieure 28 de l'insert de pose et d'orientation 11. Le flasque 26 permet de répartir les efforts d'impaction et d'orientation sur l'insert de pose et d'orientation 11. L'impacteur 15 permet au chirurgien d'appliquer une force d'enfoncement de la cupule d'insertion 1 dans la cavité cotyloïdienne de l'os, permet d'appliquer des couples de rotationpour régler l'orientation de la cupule d'insertion 1, et permet de maintenir la cupule d'insertion 1 en position fixe pendant une durée suffisante notamment pour la prise d'un ciment entre la surface externe de la cupule d'insertion 1 et la cavité cotyloïdienne de l'os. Lors de ces opérations, la cupule d'insertion 1 subit des efforts importants qui, du fait de la faible épaisseur E (figure 6), peuvent déformer la cupule d'insertion 1 au contact de l'os du bassin du patient. Cette déformation de la cupule d'insertion 1 est empêchée, lors de l'impaction de la cupule d'insertion 1, par la présence de l'insert articulaire 4 immobile définitif engagé dans la cupule d'insertion 1. Ainsi, si l'os du bassin du patient a tendance à déformer la cupule d'insertion 1 du fait de sa faible épaisseur E, l'insert articulaire 4 immobile définitif en céramique est suffisamment rigide et solide pour contrer toute déformation. L'insert articulaire 4 immobile définitif en céramique rigidifie la cupule d'insertion 1. La cupule d'insertion 1, l'insert articulaire 4 immobile définitif et l'insert de pose et d'orientation 11 ayant été conditionnés à l'état stérile le chirurgien peut impacter en une seule opération la cupule d'insertion 1 avec son insert articulaire 4 immobile définitif. Le chirurgien gagne ainsi un temps opératoire précieux, ce qui contribue à réduire les risques opératoires liés à une possible infection. Une fois que la cupule d'insertion 1 munie de son insert articulaire 4 immobile définitif a été impactée, le chirurgien retire l'insert de pose et d'orientation 11 hors de la structure périphérique de réception 8 de la cupule d'insertion 1 et vient loger la tête fémorale prothétique choisie dans la surface articulaire concave 7 de l'insert articulaire 4 immobile définitif. 54FDEP.doc 12 L'étape de désolidarisation de l'insert de pose et d'orientation 11 et de la cupule d'insertion 1 est représentée plus particulièrement sur les figures 7 à 9. Un premier mode de désolidarisation de l'insert de pose et d'orientation 11 est illustré sur les figures 7 et 8. Sur ces figures 7 et 8, le caractère débouchant du trou de fixation 13 taraudé permet d'engager un outil de désolidarisation 18 comportant une tige filetée 19 apte à se visser dans le trou de fixation 13. L'outil de désolidarisation 18 comporte une extrémité distale 20 conformée pour prendre appui contre la surface articulaire concave 7 de l'insert articulaire 4 immobile définitif lors du vissage de la tige filetée 19 dans le trou de fixation 13 de l'insert de pose et d'orientation 11. Le fait de visser la tige filetée 19 dans le trou de fixation 13 (en tournant dans un sens ou dans l'autre en fonction de la configuration des filets utilisés) permet d'écarter l'insert de pose et d'orientation 11 de la cupule d'insertion 1 selon la direction axiale 1-I jusqu'à sa désolidarisation complète (figure 8) où la nervure annulaire 17 de l'insert de pose et d'orientation 11 a échappé élastiquement à la gorge annulaire 16. L'extrémité distale 20 de l'outil de désolidarisation 18 est adaptée pour prendre appui contre la surface articulaire concave 7 de l'insert articulaire 4 immobile définitif sans pour autant dégrader celle-ci. Un second mode de désolidarisation de l'insert de pose et d'orientation 11 est illustré sur la figure 9. Sur cette figure 9, l'insert de pose et d'orientation 11 est conformé de façon à ce qu'il reste un espace libre S entre l'insert de pose et d'orientation 11 et le fond de la surface articulaire concave 7 de l'insert articulaire 4 immobile définitif une fois l'insert de pose et d'orientation 11 fixé à la structure périphérique de réception 8 de la cupule d'insertion 1. L'insert de pose et d'orientation 11 est en contact de façon étanche selon sa périphérie dans le prolongement annulaire court 9 de la cupule d'insertion 1. Le caractère débouchant du trou de fixation 13 permet de mettre en communication avec l'extérieur l'espace libre S ménagé entre l'insert de pose et d'orientation 11 et l'insert articulaire 4 immobile définitif. Le trou de fixation 13 est dimensionné pour permettre l'engagement de l'extrémité d'une conduite 21 d'amenée de fluide sous pression. La conduite 21 permet d'amener un fluide depuis l'extérieur dans l'espace libre S comme illustré par la flèche 22. Le fluide va alors remplir l'espace libre S, et la pression de fluide dans la conduite 21 et dans l'espace libre S va provoquer une poussée d'axe 1-1 sur l'insert de pose et d'orientation 11 dans le 541DE1'.doc 13 sens défini par la flèche 32. Avec une pression de fluide suffisante et une surface d'insert de pose et d'orientation 11 suffisante sur laquelle peut s'appliquer cette pression, on retire rapidement et facilement l'insert de pose et d'orientation 11 de la cupule d'insertion 1 en faisant sortir la nervure annulaire 17 hors de la gorge annulaire 16. En pratique, on a obtenu de bons résultats par l'utilisation d'une seringue. La conduite d'amenée de fluide 21 peut donc être l'extrémité d'une seringue. L'utilisation d'une seringue s'avère particulièrement intéressante dans le cadre médical. Il s'agit en effet d'un objet médical courant, qui peut être stérilisé et qui est facilement utilisable dans un bloc opératoire. Le fluide utilisé pour la désolidarisation de la cupule d'insertion 1 et de l'insert de pose et d'orientation 11 peut être de l'eau ou du sérum physiologique qui sont des fluides utilisables et très répandus dans les blocs opératoires. En pratique, on a obtenu de bons résultats en utilisant un insert de pose et d'orientation 11 en polyéthylène. Le polyéthylène est en effet un matériau admissible en bloc opératoire, de faible coût et qui peut être facilement stérilisé. Sur la figure 6, on voit que l'insert de pose et d'orientation 11 est fixé sur la structure périphérique de réception 8 de la cupule d'insertion 1 à faible écart e de la face intérieure réceptrice 6 de l'insert articulaire 4 immobile définitif en céramique. Un tel écart e permet un engagement fiable et sûr de la nervure annulaire 17 dans la gorge annulaire 16 selon toute sa périphérie. En outre, lors de l'impaction du cotyle dans la cavité cotyloïdienne du bassin d'un patient, l'insert de pose et d'orientation 11 se déformera très légèrement sous les efforts d'impaction axiaux d'axe 1-1 pour venir à un écart encore plus faible de ou en appui sur la face intérieure réceptrice 6 de l'insert articulaire 4 immobile définitif en céramique. Dans le cas où l'insert de pose et d'orientation 11 en polyéthylène vient en appui sur la face intérieure réceptrice 6 de l'insert articulaire 4 immobile définitif en céramique, l'insert articulaire 4 immobile définitif permet la transmission des efforts d'impaction et d'orientation du cotyle. L'insert articulaire 4 immobile définitif est en outre maintenu plaqué contre la face de réception concave 3 de la cupule d'insertion 1, ce qui garantit que l'insert articulaire 4 immobile définitif participe à la rigidité de la cupule d'insertion 1 et empêche toute déformation de celle-ci. Dans le cas où il subsiste, lors de l'impaction du cotyle, un écart e important entre l'insert de pose et d'orientation 11 et la face intérieure réceptrice 6 de l'insert articulaire 4 immobile définitif en céramique, on peut prévoir, comme représenté sur les figures 4 et 6 à 9, un emmanchement conique 23 entre l'insert articulaire 4 immobile définitif et la cupule d'insertion 1. On est ainsi sûr, malgré la 54F1)EI'.doc 14 présence de l'écart e et des chocs provoqués par l'impaction que l'insert articulaire 4 immobile définitif participe à la rigidité de la cupule d'insertion 1 et empêche toute déformation de celle-ci notamment contre les déformations pouvant se produire du fait des efforts radiaux, illustrés par les flèches 24, induits par la matière osseuse du bassin du patient. On comprend que, contrairement aux cotyles à simple mobilité généralement connus, la présence de l'insert articulaire 4 immobile définitif en céramique engagé dans la cupule d'insertion 1 interdit l'utilisation de vis de fixation pour fixer la cupule d'insertion 1 dans la cavité cotyloïdienne du bassin du patient en passant à travers des trous traversant la cupule d'insertion depuis sa face de réception concave vers sa face extérieure d'ancrage 2 convexe. Dans ce cas, il peut être utile de prévoir, au voisinage du bord supérieur de la face extérieure d'ancrage 2 convexe de la cupule d'insertion 1, une patte de fixation externe 25 illustrée sur la figure 2. Cette patte de fixation externe 25 comporte une lumière 29 que traverse une vis (non représentée) pour venir en prise dans l'os du bassin du patient. Bien que seuls quelques modes de fixation de l'insert de pose et d'orientation 11 sur la cupule d'insertion 1 aient été explicitement décrit, on comprendra que tout autre mode de fixation alternatif est compris dans le champ de protection de l'invention. Par exemple, on pourra réaliser la fixation de l'insert de pose et d'orientation 11 sur la structure périphérique de réception 8 de la cupule d'insertion 1 par une insertion en force de l'insert de pose et d'orientation 11. La cupule d'insertion 1 peut-être métallique, en titane ou en un alliage d'acier au chrome et au cobalt. La cupule d'insertion 1 peut également être en PEEK (polyétheréthercétone) ou en tout autre matériau adapté. En pratique, on a obtenu de bonnes capacités anti-luxation et une bonne résistance à la déformation lors de l'impaction avec un insert articulaire 4 immobile définitif en céramique d'épaisseur E' inférieure ou égale à 3,5 mm engagé dans une cupule d'insertion 1 métallique d'épaisseur E inférieure ou égale à 4 mm. La présente invention n'est pas limitée aux modes de réalisation qui ont été explicitement décrits, mais elle en inclut les diverses variantes et généralisations contenues dans le domaine des revendications ci-après. REVENDICATIONS 1 û Cotyle comprenant : - une cupule d'insertion (1), ayant une face extérieure d'ancrage (2) convexe sensiblement hémisphérique conformée pour être ancrée dans une cavité cotyloïdienne du bassin d'un patient, et ayant une face de réception concave (3), - un insert articulaire (4) immobile définitif en céramique, ayant une face extérieure (5) s'engageant dans la face de réception concave (3) de la cupule d'insertion (1), et ayant une face intérieure réceptrice (6) comportant une surface articulaire concave (7) sensiblement hémisphérique pour permettre l'engagement et le pivotement d'une tête de prothèse fémorale ou d'un insert articulaire mobile, caractérisé en ce que : - le cotyle est conditionné assemblé à l'état stérile, avec l'insert articulaire (4) immobile définitif en céramique engagé dans la cupule d'insertion (1), - la cupule d'insertion (1) comprend une structure périphérique de réception (8), apte à recevoir des moyens de fixation d'un impacteur (15) de pose de cotyle, et conformée de façon que l'impacteur (15) puisse être fixé au cotyle en présence de l'insert articulaire (4) immobile définitif en céramique. 2 û Cotyle selon la revendication 1, caractérisé en ce que : - l'insert articulaire (4) immobile définitif a une épaisseur (E') inférieure ou égale à 20 4 mm environ, - la cupule d'insertion (1) a une épaisseur (E) inférieure ou égale à 4 mm environ. 3 û Cotyle selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que la structure périphérique de réception (8) est en saillie au-delà de la face réceptrice (6) de l'insert articulaire (4) immobile définitif inséré dans la cupule d'insertion (1). 25 4 û Cotyle selon la revendication 3, caractérisé en ce que la structure périphérique de réception (8) comporte un prolongement annulaire court (9) de paroi de cupule d'insertion (1), avec une face intérieure (10) se développant en continuité de la face de réception concave (3) de la cupule d'insertion (1). 5 û Cotyle selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé 30 en ce que les moyens de fixation d'un impacteur comprennent un insert de pose et d'orientation (11), fixé de façon amovible à la structure périphérique de réception (8) de la cupule d'insertion (1), et comportant une structure d'assemblage (12) sur laquelle l'impacteur peut être fixé de façon amovible. 6 û Cotyle selon la revendication 5, caractérisé en ce que l'insert de 35 pose et d'orientation (11) est en polyéthylène. 7 û Cotyle selon l'une des revendications 5 ou 6, caractérisé en ce que la structure d'assemblage (12) comprend un trou de fixation (13) taraudéOS4FD1 ',P.doc 16 pratiqué dans l'insert de pose et d'orientation (11), permettant le vissage d'une portion filetée (14) correspondante de l'impacteur (15). 8 û Cotyle selon l'une quelconque des revendications 5 à 7, caractérisé en ce que l'insert de pose et d'orientation (11) fixé sur la structure périphérique de réception (8) de la cupule d'insertion (1) est en appui sur ou à faible écart (e) de la face intérieure réceptrice (6) de l'insert articulaire (4) immobile définitif en céramique. 9 û Cotyle selon l'une quelconque des revendications 5 à 8, caractérisé en ce que: - la structure périphérique de réception (8) comporte une gorge annulaire (16) continue ou discontinue, - l'insert de pose et d'orientation (11) comporte une nervure annulaire (17) continue ou discontinue, engagée élastiquement dans la gorge annulaire (16). 10 û Cotyle selon la revendication 9, caractérisé en ce que : - la gorge annulaire (16) est continue et est prévue sur une face intérieure (10) de la structure périphérique de réception (8), - la nervure annulaire (17) de l'insert de pose et d'orientation (11) est une nervure annulaire (17) extérieure continue, engagée élastiquement dans la gorge annulaire (16). 11 û Cotyle selon l'une quelconque des revendications 5 à 8, caractérisé en ce que: - la structure périphérique de réception (8) comporte un filetage interne ou externe, - l'insert de pose et d'orientation (11) comporte un filetage externe ou interne, coopérant avec le filetage de la structure périphérique de réception (8) pour fixer l'insert de pose et d'orientation de façon amovible par vissage sur la structure périphérique de réception (8). 12 û Cotyle selon la revendications 7, caractérisé en ce que le trou de fixation (13) taraudé est un trou débouchant, apte à coopérer avec un outil de désolidarisation (18) comportant une tige filetée (19) apte à se visser dans le trou de fixation (13) et qui a une extrémité distale (20) conformée pour prendre appui contre la surface articulaire concave (7) de l'insert articulaire (4) immobile définitif lors du vissage de la tige filetée (19) dans le trou de fixation (13) de l'insert de pose et d'orientation (11). 13 û Cotyle selon la revendication 7, caractérisé en ce que : - l'insert de pose et d'orientation (11) est conformé de façon à ce qu'il reste un espace libre (S) entre l'insert de pose et d'orientation (11) et le fond de la surface articulaire concave (7) de l'insert articulaire (4) immobile définitif une fois l'insert de54FDI SP.doc 17 pose et d'orientation (11) fixé à la structure périphérique de réception (8) de la cupule d'insertion (1), - l'insert de pose et d'orientation (11) est en contact de façon étanche selon sa périphérie dans le prolongement annulaire court (9) de la cupule d'insertion (1), - le trou de fixation (13) est un trou débouchant, mettant en communication avec l'extérieur l'espace libre (S) entre l'insert de pose et d'orientation (11) et l'insert articulaire (4) immobile définitif, et dimensionné pour y engager l'extrémité d'une seringue de façon étanche. 14 û Cotyle selon l'une quelconque des revendications 1 à 13, 10 caractérisé en ce que la cupule d'insertion (1) comporte une patte de fixation externe (25).