FR 2908034 A1 20080509 FR 0609723 A 20061107 B1684FR 1 L'invention concerne un écarteur laparoscopique destiné à maintenir à distance un premier organe d'un deuxième organe, lors d'une intervention chirurgicale laparoscopique. De telles interventions nécessitent l'utilisation de trocarts optiques et de trocarts opérateurs par l'intermédiaire desquels différents instruments chirurgicaux sont introduits dans la cavité transpéritonéale, qui a été préalablement insufflée sous pression constante. Lors de ces interventions, l'une des difficultés majeures est de maintenir une position stable des différents organes, qui soit non seulement susceptible de faciliter le travail du chirurgien en exposant convenablement les organes à manipuler, mais qui évite également toute gêne, notamment respiratoire, chez le patient au cours de l'intervention. La position des anses intestinales est particulièrement concernée, dans la mesure où celles-ci sont relativement volumineuses et mobiles. Par exemple, dans le cadre d'interventions du type restauration aortique abdominale, les anses intestinales empêchent un accès aisé à l'aorte, et constituent un obstacle au champ de vision du chirurgien. Pour contourner cette difficulté, différentes approches ont été proposées. L'une de ces approches est d'utiliser un dispositif de type écarteur, qui permet d'écarter et de maintenir en position les viscères susceptibles de gêner l'intervention. Le document WO 06/069947 décrit un écarteur-rétenteur d'intestins pour chirurgie coelioscopique, qui est constitué de plusieurs éléments devant être insérés les uns dans les autres par le chirurgien au cours de l'intervention afin de s'adapter à l'anatomie du patient. Un tel dispositif est de maniement complexe pour le chirurgien. En outre, cet écarteur ne peut pas être utilisé lors d'interventions dites totalement laparoscopiques, dans lesquelles l'intervention dans son ensemble est réalisée par voie coelioscopique, y compris le temps de restauration chirurgicale. Il est en effet destiné à des procédures chirurgicales par voie mini invasive ou à des procédures mixtes dans lesquelles, après 2908034 B1684FR 2 une première étape de dissection sous coelioscopie, le geste de restauration proprement dit est réalisé par l'intermédiaire d'une incision abdominale sans coelioscopie, comme en chirurgie conventionnelle. 5 On connaît également, de US 5 178 133, un écarteur laparoscopique comprenant deux bras au milieu desquels s'étend une membrane élastique destinée à retenir les organes ou tissus concernés, les deux bras pouvant être ouverts ou fermés à la manière de ciseaux afin d'ajuster 10 leur écartement. Cet écarteur présente l'inconvénient de ne pas pouvoir être utilisé pour des restaurations complexes, telles que celle portant sur l'aorte située en position profonde dans l'abdomen, contre le rachis dorso-lombaire, et qui est par conséquent difficile d'accès. L'utilisation de 15 cet écarteur est donc limitée à la manipulation d'organes intra abdominaux directement accessibles, tels que le foie. En outre, du fait de sa rigidité, un tel écarteur est susceptible de créer des lésions des organes pleins, lors de sa manipulation au sein de la cavité abdominale. 20 Le document US 5 755 661 décrit un écarteur constitué de plusieurs bras susceptibles de se déployer en formant une surface plane. Cet écarteur est plus particulièrement destiné à agrandir la paroi abdominale lors d'une intervention, et ne permet donc pas d'écarter un organe 25 spécifique afin de faciliter l'accès à l'organe ou au tissu devant être manipulé par le chirurgien. Les écarteurs connus de l'état de la technique ne sont donc pas pleinement satisfaisants car ils sont, pour certains, de manipulation complexe, ce qui implique une 30 précision du geste plus difficile à acquérir par le chirurgien et des durées d'intervention plus longues. En outre, certains d'entre eux ne peuvent pas être utilisés lors de procédures réalisées entièrement par voie laparoscopique, et ils peuvent également créer des lésions 35 sur les organes qui les entourent. La publication de J. Cau et al., Journal of Vascular Surgery, Vol. 41 n 5 (2005), pages 902-906, a pour objet un 2908034 B1684FR 3 écarteur comprenant deux lames disposées dans une gaine, et entre lesquelles est prévu un filet de rétention destiné à envelopper et retenir les anses intestinales. Les lames sont aptes à s'ouvrir lorsqu'elles sont poussées hors de la 5 gaine, ce qui conduit au déploiement du filet dans la cavité abdominale. L'invention propose un écarteur agencé pour permettre le déploiement automatique des lames et l'ajustement précis de leur écartement. Cet écarteur présente l'avantage d'être 10 simple à manipuler, utilisable dans divers types d'interventions, facilement adaptable à la morphologie de chaque patient, et il autorise des gestes précis et rapides de l'utilisateur. A cet effet, l'invention a pour objet un écarteur 15 laparoscopique destiné à maintenir à distance un premier organe d'un deuxième organe lors d'une opération chirurgicale laparoscopique pratiquée sur ledit deuxième organe, ledit écarteur comprenant : - une poignée de manipulation apte à être fixée à une 20 table d'opération; - un tube creux rigide comprenant une extrémité proximale reliée à la poignée, et une extrémité distale prolongée par au moins deux lames flexibles préformées, une extrémité de chaque lame étant fixée à l'extrémité distale 25 du tube, de telle sorte que les lames, dans une première position, s'étendent sensiblement parallèlement l'une à l'autre ; - un filet souple ou une membrane souple s'étendant entre les lames, ledit filet ou ladite membrane étant de 30 dimensions suffisantes pour permettre l'enveloppement au moins partiel dudit premier organe ; une gaine sensiblement cylindrique agencée pour recevoir les lames dans leur première position, ladite gaine étant montée de manière coulissante sur ledit tube de sorte 35 à permettre, lors de son coulissement vers le tube, le passage des lames de leur première position vers une 2908034 B1684FR 4 deuxième position dans laquelle elles se déploient automatiquement de part et d'autre dudit tube ; ledit écarteur étant caractérisé en ce qu'il comprend un dispositif de rappel agencé pour ajuster et maintenir 5 l'écartement entre les lames, ledit dispositif comprenant des éléments de rappel disposés entre lesdites lames, au voisinage de l'extrémité distale dudit tube, et des moyens de commande des éléments de rappel, lesdits moyens de commande étant disposés sur la poignée. 10 Un tel dispositif présente l'avantage de se déployer automatiquement une fois placé à l'endroit souhaité, de sorte à constituer une barrière et empêcher l'envahissement du champ opératoire par les viscères. Il assure ainsi une exposition stable dans le temps de l'organe à opérer, sans 15 autre manipulation, et sans nécessiter d'incision abdominale. En outre, le dispositif de rappel prévu autorise l'ajustement simple et précis de l'écartement des lames aux dimensions de l'organe qu'il est nécessaire de retenir. Le fait que l'écarteur selon l'invention puisse se 20 déployer automatiquement et puisse être ajusté précisément limite en outre les manipulations à effectuer par le chirurgien, ce qui diminue le risque de lésions sur les organes ou les tissus environnants. Selon une réalisation, les éléments de rappel sont 25 constitués d'au moins une lamelle souple à deux branches formant sensiblement un V, chaque extrémité des branches du V étant reliée respectivement à chacune des deux lames, et d'une tige filetée pénétrant au moins partiellement dans ledit tube, ladite tige filetée comprenant une extrémité 30 distale apte à s'étendre à l'extérieur du tube lorsque les lames sont dans leur deuxième position, et venant en butée contre la au moins une lamelle dans le V formé par les deux branches. Selon cette réalisation, les moyens de commande des éléments de rappel sont constitués d'une molette 35 coopérant avec la tige filetée. En variante, on peut prévoir que les éléments de rappel soient constitués d'une contre-vis de forme conique ou en 2908034 B1684FR 5 pyramide inversée, ou d'une bille percée, et que les moyens de commande soient constitués d'un système comprenant un écrou et un contre-écrou. Les lames préformées sont de préférence formées d'un 5 métal souple, de type acier ou matière plastique injectée. Lorsqu'on utilise un filet entre les deux lames, celui-ci est formé par exemple d'une maille de polypropylène. L'invention a également pour objet un dispositif laparoscopique comprenant un écarteur tel que défini 10 précédemment et un trocart endoscopique, ledit écarteur étant placé à l'intérieur dudit trocart. D'autres objets et avantages de l'invention apparaîtront au cours de la description qui suit, faite en référence aux dessins annexés dans lesquels : 15 - les figures la et lb sont respectivement une vue en perspective et une vue en coupe longitudinale d'un écarteur selon l'invention, dans lequel les lames sont disposées à l'intérieur de la gaine, dans leur première position ; - la figure 2 est une vue en perspective d'un écarteur 20 selon l'invention dans lequel la gaine a coulissé sur le tube rigide, les lames étant en train de passer dans leur deuxième position; - les figures 3a et 3b sont respectivement une vue de côté et une vue arrière d'un écarteur qui ne comprend pas de 25 filet ou de membrane, montrant l'écartement maximal que pourraient atteindre les lames lors de leur déploiement automatique; - la figure 4 est une vue en perspective d'un écarteur selon l'invention dans lequel les lames sont dans leur 30 deuxième position, l'écartement entre les lames ayant été ajusté à l'aide du dispositif de rappel. L'écarteur 1 représenté sur les figures est plus particulièrement destiné à écarter les anses intestinales lors d'une intervention laparoscopique consistant en une 35 restauration aortique abdominale. 2908034 B1684FR 6 Pour cette utilisation, l'écarteur 1 est placé à l'intérieur d'un trocart endoscopique (non représenté) dont le diamètre est environ égal à 10 mm. L'écarteur 1 comprend une poignée 2 sensiblement 5 cylindrique qui est équipée de moyens (non représentés) permettant de la fixer à une table d'opération. La poignée 2 est prolongée par un tube creux rigide 3 dont l'extrémité proximale 4 est reliée à la poignée 2, et dont l'extrémité distale 5 est prolongée par deux lames 10 flexibles 6a, 6b. Par les termes "proximal" et "distal", on entend les parties du dispositif situées respectivement à proximité de l'utilisateur et à distance de celui-ci. Avant d'être montées sur l'écarteur 1, les deux lames 15 6a, 6b ont été préformées sensiblement en forme de S, de sorte à pouvoir ultérieurement se déployer selon une configuration précise. L'une des extrémités de chaque lame 6a, 6b est fixée à l'extrémité distale 5 du tube rigide 3, de telle sorte que 20 les lames 6a, 6b, dans une première position, soient sensiblement parallèles l'une à l'autre (voir figure lb). L'écarteur 1 comprend également un filet souple (non représenté) disposé entre les deux lames 6a, 6b, et fixé à celles-ci par l'intermédiaire de ses bordures. 25 Ce filet est prévu de dimensions suffisantes pour permettre l'enveloppement au moins partiel des anses abdominales. Ses dimensions sont prévues selon la taille ou le volume de la cavité abdominale du patient. Pour une petite cavité dont le volume est inférieur à 3 litres après 30 insufflation du pneumopéritoine, les dimensions du filet sont de 10 cm de largeur sur 15 cm de longueur une fois déployé, la largeur correspondant à la dimension du filet entre les deux lames déployées. Pour une cavité considérée comme normale, dont le volume est compris entre 3 et 4,5 35 litres après insufflation du pneumopéritoine, les dimensions du filet sont de 15 cm de largeur sur 20 cm de longueur une fois déployé, et pour une cavité abdominale très 2908034 B1684FR 7 volumineuse, dont le volume est supérieur à 4,5 litres après du pneumopéritoine, les dimensions du filet 15 cm de largeur sur 25 cm de longueur une fois 5 insufflation sont de déployé. Une gaine 7 l'écarteur 1 afin première position gaine 7, les lamessensiblement cylindrique est prévue sur de recevoir les lames 6a, 6b dans leur (figures la et lb). A l'intérieur de la 6a, 6b sont en contact l'une avec l'autre par l'intermédiaire de leurs bords convexes. 10 Les dimensions de la gaine 7 sont agencées pour lui permettre non seulement de recevoir entièrement les deux lames 6a, 6b en position sensiblement parallèle, mais également, comme cela apparaît sur la figure 2, pour pouvoir coulisser au-dessus du tube rigide 3 de sorte à libérer les 1.5 lames 6a, 6b et permettre leur passage dans une deuxième position. L'écarteur 1 est en outre muni d'un dispositif de rappel permettant d'ajuster et de maintenir l'écartement entre les lames 6a, 6b, lorsque celles-ci sont placées dans 20 leur deuxième position, en se déployant automatiquement. Selon le mode de réalisation représenté sur les figures, le dispositif de rappel comprend des éléments de rappel formés d'une lamelle souple à deux branches 8a, 8b disposées entre les lames 6a et 6b (voir figures 3b et 4). 25 Les deux branches 8a, 8b forment ensemble un V dont chaque extrémité est reliée à l'une des deux lames 6a, 6b. Les éléments de rappel comprennent également une tige filetée 9 s'étendant depuis la poignée 2 de l'écarteur 1 jusqu'aux lames souples 6a, 6b, et pénétrant au moins partiellement 30 dans le tube rigide 3. L'extrémité distale 10 de la tige filetée 9 s'étend à l'extérieur du tube rigide 3, et vient en butée contre la lamelle, dans le V formé par les deux branches souples 8a et 8b. Le dispositif de rappel comprend également des moyens 35 permettant la commande des éléments de rappel, constitués par une molette 11 disposée sur la poignée 2 et agencée pour coopérer avec la tige filetée 9. 2908034 B1684FR 8 On décrit à présent le fonctionnement de l'écarteur représenté, lors d'une intervention laparoscopique de restauration aortique abdominale. Avant que l'écarteur 1 ne soit introduit dans la cavité 5 abdominale, la table d'opération doit être penchée de 30 degrés vers la droite afin que les anses intestinales du patient se trouvent dans la partie droite de son abdomen. L'écarteur 1 est alors introduit par l'intermédiaire du trocart à l'intérieur de la fosse iliaque. Les deux lames 10 6a, 6b sont alors dans leur première position, à l'intérieur de la gaine 7. Les deux lames 6a, 6b sont poussées hors de la gaine 7 par un mouvement de simple retrait de la gaine, la gaine 7 venant coulisser sur le tube rigide 3. Les lames 6a, 6b 1.5 peuvent ainsi se déployer automatiquement. Les figures 3a et 3b montrent l'écartement maximal théorique que pourraient atteindre les lames, prenant ainsi leur configuration en forme de S, si aucun filet ou aucune membrane n'était prévu entre elles. En pratique, lorsque les lames se déploient 20 automatiquement, la présence du filet qui se déploie aussi automatiquement limite l'écartement entre elles. Le chirurgien peut alors ajuster l'écartement entre les lames 6a, 6b en actionnant la molette 11, de sorte à placer les lames 6a, 6b dans leur deuxième position. 25 Si la molette 11 est tournée de façon à faire sortir la tige filetée 9 hors du tube 3, la tige viendra appuyer contre la lamelle, dans le V formé par les branches 8a, 8b et diminuera l'angle entre les deux branches 8a, 8b. Un tel mouvement a pour effet de rétrécir l'écartement entre les :30 deux lames 6a, 6b en les rapprochant l'une de l'autre (figure 4). Si au contraire la molette 11 est tournée de façon à faire rentrer la tige filetée 9 à l'intérieur du tube 3, l'angle entre les deux branches 8a, 8b sera augmenté sous 35 l'effet de l'élasticité de :La lamelle, et les deux lames 6a, 6b s'éloigneront légèrement l'une de l'autre. Un tel mouvement est en pratique destiné à exercer une force 2908034 B1684FR 9 permettant de maintenir un écartement stable entre les lames 6a, 6b. Cela peut être particulièrement utile lorsque les lames sont restées longtemps confinées dans la gaine, ce qui peut résulter, lors du déploiement automatique, en une 5 configuration des lames 6a, 6b moins ferme. L'ajustement réalisé par le chirurgien permet de déployer le filet en lui donnant la forme et la dimension adéquates pour envelopper et retenir les anses intestinales lors de l'intervention. 10 Lorsque l'écarteur 1 est correctement positionné dans l'abdomen, autour des anses intestinales, la table d'opération peut être remise en place, et le patient est alors placé en décubitus dorsal. L'intervention sur l'aorte abdominale est pratiquée, 15 puis l'écarteur 1 est retiré simplement en faisant rentrer les lames 6a, 6b à l'intérieur de la gaine 7, ce qui entraîne également le repliement automatique du filet sans autre manipulation. Selon les matériaux utilisés pour sa fabrication, 20 l'écarteur 1 selon l'invention peut être soit réutilisable, soit jetable. Revendications 1. Ecarteur laparoscopique (1) destiné à maintenir à distance un premier organe d'un deuxième organe lors d'une opération chirurgicale laparoscopique pratiquée sur ledit deuxième organe, ledit écarteur comprenant : - une poignée de manipulation (2) apte à être fixée à une table d'opération; - un tube creux rigide (3) comprenant une extrémité proximale (4) reliée à la poignée (2), et une extrémité distale (5) prolongée par au moins deux lames flexibles (6a, 6b) préformées, une extrémité de chaque lame (6a, 6b) étant fixée à l'extrémité distale (5) du tube (3), de telle sorte que les lames (6a, 6b), dans une première position, s'étendent sensiblement parallèlement l'une à l'autre ; - un filet souple ou une membrane souple s'étendant entre les lames (6a, 6b), ledit filet ou ladite membrane étant de dimensions suffisantes pour permettre l'enveloppement au moins partiel dudit premier organe ; - une gaine (7) sensiblement cylindrique agencée pour recevoir les lames (6a, 6b) dans leur première position, ladite gaine (7) étant montée de manière coulissante sur ledit tube (3) de sorte à permettre, lors de son coulissement vers le tube (3), le passage des lames (6a, 6)3) de leur première position vers une deuxième position dans laquelle elles se déploient automatiquement de part et d'autre dudit tube (3) ; ledit écarteur étant caractérisé en ce qu'il comprend un dispositif de rappel agencé pour ajuster et maintenir l'écartement entre les lames (6a, 6b), ledit dispositif comprenant des éléments de rappel disposés entre lesdites lames (6a, 6b), au voisinage de l'extrémité distale (5) dudit tube (3), et des moyens de commande des éléments de rappel, lesdits moyens de commande étant disposés sur la poignée (2). 2. Ecarteur selon la revendication 1, caractérisé en ce que les éléments de rappel sont constitués d'au moins une lamelle souple à deux branches (8a, 8b) formant sensiblement 2908034 B1684FR 11 un V, chaque extrémité des branches du V étant reliée respectivement à chacune des deux lames (6a, 6b), et d'une tige filetée (9) pénétrant au moins partiellement dans ledit tube (3), ladite tige filetée (9) comprenant une extrémité 5 distale (10) apte à s'étendre à l'extérieur du tube (3) lorsque les lames (6a, 6b) sont dans leur deuxième position, et venant en butée contre la au moins une lamelle dans le V formé par les deux branches (8a, 8b), et en ce que les moyens de commande sont constitués d'une molette (11) 10 coopérant avec ladite tige filetée (9). 3. Ecarteur selon la revendication 1, caractérisé en ce que les éléments de rappel sont constitués d'une contre-vis ou d'une bille percée, et en ce que les moyens de commande sont constitués d'un système comprenant un écrou et 15 une contre-écrou. 4. Ecarteur selon l'une des revendications précédentes, caractérisé en ce que les lames (6a, 6b) sont formées d'un métal souple, de type acier ou matière plastique injectée. 20 5. Ecarteur selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le filet est formé de polypropylène. 6. Dispositif laparoscopique comprenant un écarteur (1) selon l'une quelconque des revendications 1 à 5 et un 25 trocart endoscopique, caractérisé en ce que ledit écarteur (1) est placé à l'intérieur dudit trocart.