FR 2902314 A1 20071221 FR 0704375 A 20070619 Dispositif de fixation d'un tendon dans un tunnel osseux du type comprenant une double fixation L'invention concerne le domaine de la réparation des tissus mous, tels que des 5 structures tendineuses et ligamentaires. La fixation des tissus mous est généralement réalisée dans le cadre de réparations des structures tendineuses ou ligamentaires de l'épaule ou du genou. Le principe de l'intervention consiste à remplacer le ligament rompu par to une structure tendineuse prélevée sur le patient et mis en lieu et place du ligament. Suivant le type de réparation à réaliser et le type de résultat à atteindre, il sera utilisé un transplant constitué d'un tendon rotulien présentant à chacune de ses 15 extrémités une petite barrette osseuse, ou bien un tendon purement tendineux. Dans le cas par exemple de la chirurgie ligamentaire du genou, le DIDT (transplant Droit Interne et Demi Tendineux), transplant purement tendineux, permet une chirurgie dont les suites sont plus simples que le transplant os/tendon rotulien/os, avec une morbidité et un résultat cosmétique supérieur 20 (cicatrices moins importantes). Dans le cadre de telles réparations, il est connu d'utiliser des vis d'interférence biorésorbables permettant de fixer le transplant dans le tunnel osseux (cf. les demandes de brevet français FR 2 701 386 et FR 2 841 765). Ce type de vis constitue une fixation efficace du transplant lorsqu'il s'agit d'un transplant os/tendon rotulien/os. En revanche, il présente un certain nombre d'inconvénients pour la fixation de transplants purement tendineux. 30 En particulier, des glissements du transplant sous la vis d'interférence sont observés pour des tractions cycliques correspondant à des charges relativement faibles et proches des charges susceptibles d'être subies par un transplant en phase de rééducation. Ainsi, la difficulté de fixation du DIDT dans un tunnel 25 osseux vient-elle du fait que le DIDT présente une laxité supérieure à celle d'un transplant os/tendon rotulien/os. Afin de s'affranchir de ces glissements de transplants sous une vis d'interférence, il est fréquent de réaliser une double fixation comprenant une vis d'interférence pour neutraliser les mouvements du transplant à l'intérieur du tunnel, ainsi que des moyens de fixation supplémentaires tels que des agrafes qui sont positionnées à l'extérieur du tunnel, sur l'os cortical, dans le but d'obtenir une fixation mécanique plus performante. i0 La double fixation par agrafe présente toutefois un certain nombre d'inconvénients. Elle nécessite tout d'abord une longueur de transplant suffisante pour pouvoir agrafer le transplant à l'extérieur du tunnel. Ensuite, la fixation par agrafe sur la corticale, c'est-à-dire sous la peau, est souvent mal 15 tolérée par les patients et s'avère bien souvent douloureuse. En outre, les agrafes ne peuvent être réalisées en matériau biorésorbable. Aussi, la double fixation conduit à associer une fixation résorbable à une fixation non résorbable. Enfin, l'utilisation d'une agrafe contraint à une fixation éloignée de l'interligne articulaire, conduisant ainsi à un montage, d'un point de vue mécanique, moins 20 rigide que les fixations rapprochées. Afin de tenter de pallier les inconvénients liés à l'utilisation d'agrafes, il a été proposé dans la demande de brevet américain US2004/0176768 un système de retenue comprenant des moyens, en forme d'anneau, destinés à encercler au 25 moins partiellement une partie du transplant. Les moyens d'encerclage sont mobiles entre une première position dans laquelle le transplant passe droit à travers les moyens d'encerclage et une seconde position dans laquelle le transplant est en prise avec les moyens d'encerclage contre le tunnel osseux. Ledit système comprend en outre des moyens de fixation destinés à fixer 30 conjointement le transplant et les moyens d'encerclage avec le tunnel osseux, les moyens d'encerclage étant alors dans leur seconde position. Le système de retenue de la demande de brevet US2004/0176768 ne permet pas toutefois de supprimer complètement les glissements du transplant dans le 20 tunnel osseux. En outre, il requiert un maintien sur les berges osseuses du tunnel osseux (maintien extérieur). L'invention vise notamment à pallier les inconvénients de l'art antérieur décrits 5 précédemment liés au glissement du transplant dans le tunnel osseux. A cet effet, et selon un premier aspect, l'invention concerne un dispositif de fixation d'un tendon dans un tunnel osseux présentant une paroi, ledit dispositif comprenant une vis d'interférence comportant un corps d'axe A, caractérisé en lo ce que l'extrémité proximale du corps est pourvue d'un alésage d'axe B formant un angle a non nul avec l'axe A, ledit dispositif comprenant en outre un moyen d'ancrage du tendon dans le tunnel osseux, ledit moyen d'ancrage étant agencé pour être solidarisé à la vis d'interférence par l'intermédiaire de l'alésage, de sorte à ancrer le tendon, après disposition de la vis d'interférence dans le tunnel 15 osseux, par introduction du moyen d'ancrage dans l'alésage au travers dudit tendon et de la paroi du tunnel osseux. Avantageusement, l'angle a est compris entre 10 degrés et 80 degrés, et de préférence de l'ordre de 45 degrés. Avantageusement, ledit moyen d'ancrage comprend une tige traversant l'alésage et agencée pour être guidée en translation à l'intérieur dudit alésage . Selon une configuration particulière de l'invention, le moyen d'ancrage 25 comprend au moins deux tiges, une tige principale et au moins une tige secondaire, la tige principale traversant l'alésage et étant agencée pour être guidée à l'intérieur dudit alésage. Avantageusement, la tige principale présente une longueur supérieure à celle 30 de la ou desdites tiges secondaires. Avantageusement, la tige traversant l'alésage est agencée pour être guidée en translation selon l'axe B. Il peut être prévu également que l'alésage soit pourvu d'une zone de guidage permettant le guidage de la tige traversante en translation selon l'axe B. Avantageusement, l'extrémité proximale du corps comporte une partie 5 biseautée formant une zone de guidage de la ou des tiges secondaires. Avantageusement, l'extrémité proximale du corps comprend une partie sécable. En ce qui concerne le matériau, le dispositif de fixation est avantageusement io réalisé à partir d'un stéréocopolymère d'acide lactique de haute pureté chimique, comportant au moins 95% de motifs dérivés de l'acide L-lactique, une masse supérieure à 250 000 et un indice de polymolécularité inférieur à 2. Par ailleurs, il peut être prévu que ledit dispositif comprenne également une 15 charge minérale ostéoconductive, telle que I'hydroxyapatite. Avantageusement, ledit dispositif de fixation comprend un pourcentage en poids de charge minérale compris entre 15 et 50% du poids total. 20 D'autres objets et avantages de l'invention apparaîtront au cours de la description qui suit, faite en référence aux dessins annexés, dans lesquels : - la figure 1 est une représentation schématique en perspective d'un dispositif de fixation d'un tendon dans un tunnel osseux selon une première 25 configuration de l'invention ; la figure 2 illustre une vue éclatée du dispositif de fixation de la figure 1 ; - la figure 3 est une représentation schématique en perspective d'un dispositif 30 de fixation d'un tendon dans un tunnel osseux selon une seconde configuration de l'invention ; la figure 4 illustre une vue partielle du dispositif de fixation de la figure 4 ; la figure 5 illustre une vue partielle d'un dispositif de fixation selon une troisième configuration de l'invention ; la figure 6 illustre une vue latérale d'un dispositif de fixation selon une quatrième configuration de l'invention, ledit dispositif comprenant vis d'interférence comprenant une partie sécable ; la figure 7 illustre une vue de dessus du dispositif de fixation représenté sur la figure 6; la figure 8 illustre une vue en coupe du dispositif de fixation de la figure 6 ; et la figure 9 illustre une vue du dispositif de fixation de la figure 6, la partie sécable de la vis d'interférence étant séparée de ladite vis. En relation avec les figures 1 à 3, il est décrit un dispositif de fixation d'un tendon 1 dans un tunnel osseux 2. Le dispositif de fixation comprend une vis d'interférence 3 comportant un corps 20 4 monobloc sensiblement cylindrique, et d'axe A. Le corps 4 de la vis d'interférence 3 présente une extrémité proximale 5 et une extrémité distale. On définit les termes proximal et distal par rapport à la position des extrémités de la vis d'interférence 3 dans le tunnel osseux 2, 25 l'extrémité proximale étant l'extrémité la plus proche de l'entrée du tunnel osseux, et l'extrémité distale étant l'extrémité la plus éloignée de l'entrée du tunnel osseux. L'extrémité proximale 5 du corps 4 de la vis d'interférence 3 est pourvue d'un 30 alésage 6 d'axe B, formant avec l'axe A un angle a. Avantageusement, l'angle a est compris entre 10 degrés et 80 degrés, et sera, dans un mode de réalisation préférentiel de l'invention, de l'ordre de 45 degrés. 15 Le corps 4 de la vis d'interférence 3 présente en outre une surface externe pourvue d'un filetage 9. Dans le mode de réalisation représenté, le filetage 9 est prévu sensiblement sur la totalité du corps 4 de la vis d'interférence 3. Cependant, d'autres réalisations peuvent être envisagées dans lesquelles le filetage 9 serait prévu sur une partie seulement du corps 4. Le dispositif de fixation comprend en outre un moyen d'ancrage 7 destiné à assurer la fixation et le maintien du tendon 1 dans le tunnel osseux 2. Dans le mode de réalisation décrit, le moyen d'ancrage 7 consiste en une tige 8 apte à to être solidarisée à la vis d'interférence 3 après son introduction au travers de l'alésage 9. Ladite tige 8 est par ailleurs dimensionnée de manière à ce que, lorsqu'elle est solidarisée à la vis d'interférence 3, elle puisse traverser le tendon 1 et le tunnel osseux 2 lorsque la vis 3 est en position dans le tunnel osseux 2. Ladite tige 8 présente une extrémité proximale en forme de pointe pour faciliter 15 la perforation du tendon 1 et du tunnel osseux 2. Ainsi, après avoir préalablement disposé le tendon 1 dans le tunnel osseux 2, la vis d'interférence 3 est vissée dans le tunnel osseux 2 de sorte à coincer le tendon 1 contre la paroi dudit tunnel 2. La vis d'interférence 3 est positionnée 20 dans le tunnel osseux 2 jusqu'à ce que l'extrémité proximale 5 de la vis d'interférence 3 affleure sensiblement les berges osseuses 10 du tunnel osseux. La tige 8 est alors introduite dans l'alésage 6 puis fixée dans celui-ci, son extrémité proximale traversant successivement l'alésage 6, le tendon 1 et la paroi du tunnel osseux 2. Une fois la tige 8 en place, le tendon 1 est fermement 25 ancré dans le tunnel osseux 2 par la fixation constituée conjointement par la vis d'interférence 3 et la tige 8 d'ancrage, la vis d'interférence 3 maintenant le tendon 1 contre la paroi du tunnel osseux 2, et la tige 8 d'ancrage empêchant tout glissement du tendon le long de la paroi du tunnel osseux 2 par retenue de celui-ci. 30 Afin de faciliter la mise en place de la tige 8 dans l'alésage 6, ce dernier est avantageusement agencé pour guider en translation, selon l'axe B, ladite tige 8 lors de son introduction dans ledit alésage 6. Dans le mode de réalisation illustré sur les figures 1 à 3, le moyen d'ancrage 7 est formé par une tige 8. Cependant, d'autres configurations du moyen d'ancrage 7 peuvent être envisagées. En particulier, ledit moyen d'ancrage 7 peut comprendre plusieurs tiges d'ancrage, comme l'illustre la figure 4. Plus particulièrement, il est illustré sur la figure 4 un moyen d'ancrage 7 comprenant une tige dite principale 8, et deux tiges dites secondaires 11 et 12. Par les termes principal et secondaire , on définit respectivement la tige destinée à être introduite dans l'alésage 6 de la vis d'interférence 3 pour venir io traverser le tendon 1 et la paroi du tunnel osseux 2, et les tiges destinées à traverser directement le tendon 1 et la paroi du tunnel osseux 2 sans passage par ladite vis d'interférence 3. Lesdites tiges 8, 11 et 12 sont disposées parallèles entre elles et s'étendent 15 dans le même sens. Avantageusement, l'extrémité proximale 5 du corps 4 comporte une partie biseautée 13 dans une direction sensiblement parallèle à l'axe B de l'alésage 6. Ladite partie biseautée 13 constitue une zone de glissement des tiges 20 secondaires 13 et 14 lors de l'introduction de la tige principale 8 dans l'alésage 6. La tige principale 8 est avantageusement espacée des tiges secondaires 11, 12 de manière à permettre, lors de l'introduction de la tige principale 8 dans 25 l'alésage 6, le glissement des tiges secondaires 11, 12 le long de la zone de glissement formée par la partie biseautée 13. Par ailleurs, afin de faciliter à l'utilisateur l'accès à l'alésage 6, pour permettre l'introduction du moyen d'ancrage 7 dans ledit alésage 6, l'extrémité proximale 5 30 du corps 4 comporte avantageusement une deuxième partie biseautée 14. Dans la configuration où le corps 4 de la vis d'interférence 3 comprend une première partie biseautée destinée à former une zone de glissement des tiges secondaires, la partie biseautée 14 est sensiblement perpendiculaire à ladite zone de glissement. Dans le mode de réalisation décrit, la tige principale 8 présente une longueur supérieure à la longueur des tiges secondaires, la tige principale étant en particulier deux fois plus longues que les tiges secondaires. Il est bien entendu évident que le moyen d'ancrage 7 ne se limite pas à une telle configuration, les tiges secondaires pouvant, par exemple, être plus longues que la tige principale ou présenter des dimensions différentes. La fixation d'un tendon dans un tunnel osseux par un dispositif comprenant le moyen d'ancrage 7 illustré sur la figure 4 est représentée sur la figure 3. Selon une autre configuration de la vis d'interférence 3 (figure 5), l'extrémité proximale 5 du corps 4 de la vis d'interférence 3 comprend, sur une partie de sa périphérie, un prolongement longitudinal 15 comprenant l'alésage 6 destiné à recevoir le moyen d'ancrage 7. La vis d'interférence 3 ainsi formée offre un accès amélioré à l'alésage 6 par le moyen d'ancrage. Selon une autre configuration de la vis d'interférence 3 illustrée sur les figures 6 à 9, l'extrémité proximale 5 du corps 4 de la vis d'interférence 3 comprend une extension 16 s'étendant selon l'axe A du corps 4. Ladite extension 16 est pourvue, sur sa paroi latérale externe, d'une rainure de fragilisation 17 de sorte qu'une partie 18 de l'extension 16 est apte à être séparée du corps 4 de la vis d'interférence 3 comme illustré par la figure 9. La partie 18 constitue ainsi un embout sécable. Afin de faciliter la séparation de la partie 18 formant embout du corps 4, l'extension 16 est tubulaire. Dans le mode de réalisation décrit, la rainure de fragilisation 17 est agencée sur la paroi latérale de l'extension 16 de manière à délimiter la partie 18 formant embout sécable d'une partie fixe 19 de l'extension 16. Dans cette configuration, l'alésage 6 débouche respectivement sur les parties 18 et 19 de l'extension 16.30 Avantageusement, la rainure de fragilisation 17 s'étend dans un plan perpendiculaire à l'axe B de l'alésage 6. La vis d'interférence 3 ainsi configurée permet d'offrir un point d'entrée à l'extérieur du tunnel osseux 2. Le positionnement de la tige 8 dans l'alésage 6 s'en trouve ainsi non seulement facilité, mais également amélioré, tout contact éventuel avec les berges osseuses étant évité. La vis d'interférence 3 est en effet vissée dans le tunnel osseux 2 jusqu'à ce que la rainure de fragilisation 17 lo soit disposée à l'intérieur dudit tunnel osseux 2. La vis d'interférence 3 ainsi disposée, seul l'embout sécable 18 dépasse, au moins en partie, du tunnel osseux 2. La tige 8 est alors positionnée dans l'alésage 6 de la vis d'interférence 3, l'extrémité distale de ladite tige 8 étant positionnée et retenue au niveau de la partie fixe 19 de l'extension 16 et l'extrémité distale s'étendant dans la partie 15 osseuse, après avoir traversée le tendon 1 et la de paroi du tunnel 2. Une fois la tige 8 en place, la partie 18 formant embout sécable est retirée de la vis d'interférence 3 comme illustrée par la figure 9. Le dispositif de fixation est réalisé dans un matériau biorésorbable comprenant 20 avantageusement un polymère de grande pureté chimique, de masse moléculaire supérieure à environ 250 000 et de faible indice de polydispersité, par exemple inférieur à 2. Le matériau biorésorbable à partir duquel est réalisée la vis est typiquement un 25 stéréocopolymère d'acide lactique de haute pureté chimique (copolymère des acides L-lactique et D-lactique), comportant au moins 95% de motifs dérivés de l'acide L-lactique. On peut également utiliser l'homopolymère de l'acide L-lactique ou des 30 copolymères biorésorbables de l'acide lactique et d'un comonomère compatible, par exemple dérivé d'a-hydroxyacides, ainsi que les dérivés et/ou mélanges de ces produits, par exemple synthétisés suivant le procédé décrit dans la demande de brevet FR 2 745 005 déposée par la demanderesse. 5 io Dans un exemple particulier, le matériau biorésorbable comprend 98% d'acide L-lactique et 2% d'acide D-lactique, sa masse moléculaire moyenne est comprise entre 300 000 et 400 000,n et son indice de polydispersité est égale à 1,8. Selon une autre réalisation, le dispositif de fixation peut être formé d'un matériau composite comprenant une matrice de polymère telle qu'indiquée ci-dessus, et une charge minérale ostéoconductive telle que l'hydroxyapatite. io Il est bien entendu évident que le dispositif de fixation ne se limite pas aux matériaux susmentionnés, ledit dispositif pouvant être réalisé dans tout autre matériau implantable. L'invention est décrite dans ce qui précède à titre d'exemple. Il est entendu que 15 l'homme du métier est à même de réaliser différentes variantes de l'invention sans pour autant sortir de l'invention. REVENDICATIONS 1. Dispositif de fixation d'un tendon (1) dans un tunnel osseux (2) présentant une paroi, ledit dispositif comprenant une vis d'interférence (3) comportant un corps (4) d'axe A, caractérisé en ce que l'extrémité proximale (5) du corps (4) est pourvue d'un alésage (6) d'axe B formant un angle a non nul avec l'axe A, ledit dispositif comprenant en outre un moyen d'ancrage du tendon (1) dans le tunnel osseux (2), ledit moyen d'ancrage étant agencé pour être solidarisé à la vis d'interférence (3) par l'intermédiaire de l'alésage (6), de sorte à ancrer le lo tendon (1), après disposition de la vis d'interférence (3) dans le tunnel osseux (2), par introduction du moyen d'ancrage dans l'alésage (6) au travers dudit tendon (1) et de la paroi du tunnel osseux (2). 2. Dispositif de fixation selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'angle a 15 est compris entre 10 degrés et 80 degrés. 3. Dispositif de fixation selon la revendication 1 ou la revendication 2, caractérisé en ce que l'angle a est de l'ordre de 45 degrés. 20 4. Dispositif de fixation selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que ledit moyen d'ancrage comprend une tige traversant l'alésage (6) et agencée pour être guidée en translation à l'intérieur dudit alésage (6). 25 5. Dispositif de fixation selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le moyen d'ancrage comprend au moins deux tiges, une tige principale et au moins une tige secondaire, la tige principale traversant l'alésage (6) et étant agencée pour être guidée à l'intérieur dudit alésage (6). 30 6. Dispositif de fixation selon la revendication précédente, caractérisé en ce que la tige principale présente une longueur supérieure à celle de la ou desdites tiges secondaires. 7. Dispositif de fixation selon l'une quelconque des revendications 2 à 6, caractérisé en ce que la tige traversant l'alésage (6) est agencée pour être guidée en translation selon l'axe B. 8. Dispositif de fixation selon l'une quelconque des revendications 2 à 7, caractérisé en ce que l'alésage (6) est pourvu d'une zone de guidage permettant le guidage de la tige traversante en translation selon l'axe B. 9. Dispositif de fixation selon l'une quelconque des revendications 5 à 8, ~o caractérisé en ce que l'extrémité proximale (5) du corps (4) comporte une partie biseautée (13) formant une zone de glissement de la ou des tiges secondaires. 10. Dispositif de fixation selon l'une quelconque des revendications 1 à 9, caractérisé en ce que l'extrémité proximale (5) du corps (4) comprend une partie 15 sécable. 11. Dispositif de fixation selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en qu'il est réalisé à partir d'un stéréocopolymère d'acide lactique de haute pureté chimique, comportant au moins 95% de motifs 20 dérivés de l'acide L-lactique, une masse supérieure à 250 000 et un indice de polymolécularité inférieur à 2. 12. Dispositif de fixation selon la revendication 10, caractérisé en ce qu'il comprend en outre une charge minérale ostéoconductive, telle que 25 l'hydroxyapatite. 13. Dispositif de fixation selon la revendication 11, caractérisé en ce qu'il comprend un pourcentage en poids de charge minérale compris entre 15 et 50% du poids total. 30