FR 2903292 A1 20080111 FR 0655162 A 20061128 1 La présente invention concerne un outil chirurgical de découpe, du type comprenant : - un tuteur allongé s'étendant longitudinalement entre une extrémité proximale et une extrémité distale ; et - une tête de découpe placée sur le tuteur au voisinage de l'extrémité distale. Cet outil s'applique notamment à la découpe de tissus organiques lors d'interventions chirurgicales par la voie endoluminale, comme par exemple lors du traitement de valves cardiaques défectueuses. Dans le domaine de la chirurgie cardiaque, on connaît des outils chirurgicaux de découpe adaptés pour les opérations réalisées à thorax ouvert. De tels outils comprennent des ciseaux montés à l'extrémité distale d'un tuteur. Ces ciseaux définissent une ligne de découpe du tissu s'étendant dans l'axe longitudinal du tuteur à son extrémité distale. De tels outils sont utilisés pour réaliser des découpes lorsque l'accès au tissu à découper est facilement libérable, ce qui est possible par exemple lorsque le thorax du patient est ouvert lors de l'opération. Toutefois, les opérations réalisées avec une ouverture chirurgicale du thorax sont lourdes et présentent un risque de mortalité élevé pour des patients âgés ou peu résistants. Pour pallier ce problème, il est connu d'intervenir sur les valves cardiaques par la voie endoluminale. Dans ce cas, les outils nécessaires à l'intervention sont introduits à travers les conduits de circulation de sang. Ceci rend difficile, voire impossible l'utilisation des outils de découpe existants pour traiter les patients. Un but de l'invention est donc d'obtenir un outil chirurgical de découpe d'un tissu organique pouvant être utilisé de manière efficace et peu invasive pour un patient, notamment lorsque les conditions d'accès au tissu sont restreintes. A cet effet, l'invention a pour objet un outil chirurgical de découpe du type précité, caractérisé en ce que la tête de découpe comprend au moins une lame et une contre-lame mobiles l'une par rapport à l'autre pour définir au moins une ligne de découpe apte à s'étendre transversalement par 2903292 2 rapport à un axe longitudinal du tuteur au voisinage de l'extrémité distale, l'outil comprenant des moyens de commande du déplacement relatif de la lame et de la contre-lame actionnables depuis l'extrémité proximale. L'outil selon l'invention peut comporter une ou plusieurs des 5 caractéristiques suivantes, prise(s) isolément ou suivant toutes combinaisons techniquement possibles : - la tête de découpe délimite au moins un passage de guidage de la lame, dans laquelle la lame est montée coulissante, la tête de découpe délimitant un bord d'appui d'un tissu à découper formant la contre-lame ; 10 - la lame comprend une arête tranchante, la contre-lame comprenant une arête complémentaire à l'arête tranchante définissant la ligne de découpe avec l'arête tranchante, l'arête tranchante comprenant au moins une région inclinée par rapport à l'arête complémentaire ; - la lame présente une section transversale sensiblement plane ; 15 - la lame comprend une section transversale sensiblement complémentaire de la section transversale extérieure moyenne de la tête de découpe; - la tête de découpe comprend un corps longitudinal définissant une encoche transversale, la lame et/ou la contre-lame étant mobiles dans 20 l'encoche ou en regard de l'encoche entre une position d'introduction d'un tissu dans l'encoche, dans laquelle la lame est placée à l'écart de la contre-lame et une position de découpe du tissu dans laquelle la lame est placée sensiblement au contact de la contre-lame ; -le tuteur délimite un conduit d'aspiration du sang débouchant, d'une 25 part, au voisinage de la tête de découpe et, d'autre part, au voisinage de l'extrémité proximale ; - il comprend des moyens d'écartement transversal de la tête de découpe fixés sur la tête de découpe à l'écart du tuteur ; -il comprend une gaine de protection de la tête de découpe, mobile 30 entre une position de couverture de la tête de découpe, dans laquelle la lame et la contre-lame sont couvertes extérieurement par la gaine, et une position d'utilisation de l'outil dans laquelle la gaine est placée à l'écart de la lame et de la contre-lame ; et 2903292 3 - la tête de découpe est mobile entre une configuration d'introduction, dans laquelle la ligne de découpe s'étend sensiblement longitudinalement par rapport à l'axe longitudinal X-X' du tuteur et une configuration d'utilisation, dans laquelle la ligne de découpe s'étend sensiblement 5 transversalement par rapport à l'axe longitudinal X-X' du tuteur. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre, donnée uniquement à titre d'exemple, et faite en se référant aux dessins annexés sur lesquels : - la Figure 1 est une vue de côté, en coupe partielle suivant un plan 10 axial d'un premier outil chirurgical de découpe selon l'invention ; - la Figure 2 est une vue en coupe suivant le plan transversal II-II d'un détail de la tête de découpe de l'outil de la Figure 1, la gaine de protection ayant été retirée ; - la Figure 3 est une vue en coupe suivant le plan transversal III-III de 15 la tête de découpe de l'outil de la Figure 1, la gaine de protection ayant été retirée ; - la Figure 4 est une vue en coupe suivant un plan transversal d'une valve cardiaque défectueuse, dans laquelle l'outil de la Figure 1 a été partiellement introduit ; 20 - la Figure 5 est une vue en coupe suivant un plan axial de la valve de la Figure 4, l'outil étant positionné pour une opération de découpe ; - la Figure 6 est une vue de côté de la tête de découpe d'un deuxième outil de découpe selon l'invention ; - la Figure 7 est une vue en coupe suivant le plan transversal VII-VII 25 de la Figure 6 ; - la Figure 8 est une vue de côté de différentes variantes de lames de découpe pour des outils selon l'invention ; - la Figure 9 est une vue analogue à la Figure 2 d'un troisième outil de découpe selon l'invention ; et 30 - la Figure 10 est une vue de côté simplifiée d'un quatrième outil de découpe selon l'invention. Un premier outil chirurgical 10 de découpe selon l'invention est représenté sur les Figures 1 à 3. Cet outil 10 est par exemple destiné à la 2903292 4 découpe partielle ou totale d'un feuillet d'une valve cardiaque 12 défectueuse représentée sur les Figures 4 et 5. Comme illustré par les Figures 1 à 3, l'outil 10 comprend un tuteur flexible allongé 14, une tête de découpe 16 distale, des moyens 18 5 d'actionnement de la tête de découpe 16, et une gaine 20 de protection de la tête 16. Le tuteur rigide 14 est formé par un tube 22 flexible, présentant une rigidité suffisante pour son introduction par voie endoluminale dans l'organisme d'un patient. 10 Le tube 22 s'étend entre une extrémité proximale 24 destinée à être placée hors du patient lors de l'intervention, et une extrémité distale 26 portant la tête de découpe 16 et destinée à être introduite dans le patient. La longueur du tuteur est par exemple comprise entre 10 cm et 200 cm. Pour limiter l'encombrement radial de l'outil, le tube 22 présente un 15 faible diamètre par exemple compris entre 1 mm et 20 mm. II s'étend, au voisinage de son extrémité distale 26 le long d'un axe longitudinal X-X'. Dans cet exemple, le diamètre du tube 22 est inférieur à celui de la tête de découpe 16. En variante, le diamètre du tube 22 est sensiblement égal à celui de la tête 16. 20 Le tube 22 définit intérieurement au moins un canal d'aspiration 28 du sang et des résidus de tissu organique, et un canal (non représenté) de passage des moyens d'actionnement 18. Chaque canal d'aspiration 28 s'étend longitudinalement entre l'extrémité proximale 24 et l'extrémité distale 26. Il débouche axialement à 25 l'extrémité proximale 24 et dans la tête de découpe 26, comme on le verra plus bas. Le tube 22 est muni, au voisinage de son extrémité proximale 24 d'une butée annulaire 30 de fin de course de la gaine de protection 20, et d'une poignée radiale 31. 30 Dans l'exemple représenté sur les Figures 1 à 3, la tête de découpe 16 comprend un corps sensiblement cylindrique 32 définissant une encoche transversale 34 d'introduction d'un tissu à découper, une lame 36 de découpe transversale montée mobile longitudinalement dans le corps 32 à 2903292 5 travers l'encoche 34, et une contre-lame 38 solidaire du corps 32. La lame 36 et la contre-lame 38 définissent une ligne de découpe 40 s'étendant transversalement par rapport à l'axe X-X'. Le corps 32 comprend, de part et d'autre de l'encoche 34, une région 5 distale 42 et une région proximale 44 de sections sensiblement cylindriques, et une région intermédiaire 46 raccordant la région distale 42 et la région proximale 44 en regard de l'encoche 34. Comme illustré par les Figures 1 et 2, la région distale 42 comprend un embout 48 convergent distalement et une partie proximale 50 10 sensiblement cylindrique. La partie proximale 50 définit une surface 52 d'appui d'un tissu délimitant distalement l'encoche 34, et une fente 54 centrale de passage de la lame 36. La surface 52 est sensiblement plane. Elle s'étend sensiblement 15 perpendiculairement à l'axe X-X'. La fente de passage 54 est ménagée axialement dans la région distale. Elle débouche dans la surface d'appui 52 en regard de la lame 36. Elle présente une forme complémentaire à celle de la lame 36. La région proximale 44 est solidaire de l'extrémité proximale 26 du 20 tuteur 14. Elle présente une section transversale cylindrique de diamètre supérieur au diamètre du tuteur 14 et sensiblement égal au diamètre de la région distale 42. Comme illustré par la Figure 3, la région proximale 44 définit une surface de support de lame 56 s'étendant en regard et à l'écart de la surface 25 d'appui 52, et une fente 58 de coulissement de la lame 36 débouchant dans la surface de support 56 en regard de la fente de passage 54. La surface de support 56 délimite proximalement l'encoche 34. Cette surface est sensiblement plane et perpendiculaire à l'axe X-X'. Les canaux d'aspiration 28 débouchent dans la surface 56, de part et d'autre de la fente 30 58. La fente de coulissement 58 est de section complémentaire à celle de la lame 36. 2903292 6 La région intermédiaire 46 définit le fond de l'encoche 34, entre la surface d'appui 52 et la surface de support 56. La lame 36 est engagée de manière coulissante dans la fente de coulissement 58. Elle présente une section transversale sensiblement plane, 5 de forme complémentaire à celle de la fente 58 et d'épaisseur sensiblement constante. Elle présente en outre une arête de découpe 60 tranchante, inclinée par rapport à l'axe X-X'. L'arête de découpe 60 fait saillie dans l'encoche 34 depuis le fond de l'encoche 34 entre un bord extérieur 62 qui affleure sensiblement la surface 10 extérieure de la région proximale 44 et un bord intérieur 64 reçu dans la région proximale 44, au voisinage du fond de l'encoche 34. La longueur de la lame 36 en saillie dans l'encoche 34 le long de son bord extérieur 62 est supérieure à la longueur de la lame en saillie dans l'encoche le long de son bord intérieur 64. 15 La contre-lame 38 est formée par les arêtes d'appui 66A, 66B délimitées par la fente de guidage 54 et la surface d'appui 52. La lame 36 est mobile en translation le long de l'axe X-X' dans l'encoche 34, entre une position proximale d'insertion du tissu dans l'encoche 34 et une position distale de découpe (non représentée). 20 Dans la position proximale d'insertion, la lame 36 est sensiblement escamotée dans la partie proximale 44. La longueur de la lame 36 en saillie dans l'encoche 34 est alors minimale ou nulle. L'arête tranchante 60 est située à l'écart de la surface d'appui 38 et des arêtes 66A, 66B. Un volume libre d'insertion de tissu dans l'encoche 34 est défini entre 25 la lame 36 et la contre-lame 38. Dans la position distale, la lame 36 a été déployée dans l'encoche 34 et dans la fente 54 de guidage. La ligne de découpe 40 du tissu est définie le long des arêtes 66A, 66B entre la lame 36 et la région distale 42. Cette ligne de découpe 40 s'étend transversalement et perpendiculairement à 30 l'axe X-X' sur toute l'étendue radiale de l'encoche 34. La lame 36 et la contre-lame 38 sont alors en contact. 2903292 7 Les moyens d'actionnement 18 comprennent des moyens 66 de commande du déplacement de la lame 36, et des moyens 68 d'écartement transversal de la tête de découpe 16 par rapport à l'axe longitudinal X-X'. Les moyens de commande 66 comprennent une gâchette 70 de 5 commande du déplacement de la lame 36, située au voisinage de l'extrémité proximale 24 du tuteur 14 en regard de la poignée 31, une tringlerie interne 72 raccordant la gâchette 70 à la lame 36, pour déplacer la lame 36 entre sa position proximale et sa position distale lors de l'actionnement de la gâchette 70, et des moyens de rappel élastique (non représentés) de la lame 36 vers 10 sa position proximale. La structure des moyens de commande 66 est classique et ne sera pas décrite plus en détail. La gaine de protection 20 comprend une enveloppe cylindrique proximale 74 montée sur le tuteur 14, et une enveloppe cylindrique distale 15 76 venue de matière avec l'enveloppe proximale 74. L'enveloppe proximale 74 est montée à coulissement sur le tuteur flexible 14 à partir de son extrémité distale 26. L'enveloppe 74 est munie à son extrémité proximale d'un anneau 78 d'actionnement qui fait saillie radialement vers l'extérieur. 20 L'enveloppe distale 76 présente un diamètre supérieur à celui de l'enveloppe proximale 74 et sensiblement égal au diamètre extérieur des régions 44, 42 de la tête de découpe 16. La longueur de l'enveloppe distale 76 est sensiblement égale à celle de la tête de découpe 16. La gaine de protection 20 est mobile à coulissement sur le tuteur 14 25 et sur la tête de découpe 16 entre une configuration distale d'insertion de l'outil 10 dans le corps, et une configuration proximale d'utilisation de l'outil. Dans la configuration distale représentée sur la Figure 1, l'enveloppe distale 76 couvre sensiblement totalement la région distale 42, l'encoche 34 et la région distale 44. Elle obture ainsi l'encoche 34 pour empêcher l'accès 30 à la lame 36 et à la contre-lame 38. Dans cette configuration, l'anneau de commande 78 est éloigné de la butée annulaire 30 sur le tuteur. Dans la configuration proximale d'utilisation, l'anneau 78 a été déplacé vers la butée 30 par coulissement de l'enveloppe 74 sur le tube 22. 2903292 8 L'enveloppe distale 76 s'est déplacée vers le long de la tête de découpe 16, à l'écart de l'encoche 34. L'accès à l'encoche 34 est libre. Les moyens d'écartement transversal 68 comprennent deux lames ressort 73 déployables radialement par rapport à la tête 16 à l'opposé de 5 l'encoche 34. Dans une variante, les moyens 68 d'écartement transversal de la tête 16 sont formés par un ballon gonflable, qui remplace les lames ressort déployables 73, ou qui s'ajoute aux lames ressort 73. Chaque lame ressort 73 est fixée à son extrémité proximale sur la région proximale 44 et à son extrémité distale sur la région distale 42. 10 Chaque lame ressort 73 est déployable entre une position radialement comprimée contre la tête de découpe 16 et une position radialement expansée à l'écart de cette tête 16, dans laquelle elle présente une forme sensiblement en arc de cercle, située en regard et à l'écart de la région intermédiaire 46, à l'opposé de l'encoche 34. 15 Dans la configuration distale de la gaine 20, les lames ressort 73 sont plaquées entre l'enveloppe distale 76 et la tête de découpe 16. Le fonctionnement de l'outil de découpe 10 selon l'invention va maintenant être décrit dans le cadre de la découpe partielle d'une valve cardiaque bicuspide 12 représentée sur les Figures 4 et 5. 20 Comme illustré sur les Figures 4 et 5, cette valve comprend des feuillets 80A, 80B, 80C d'obturation sélective d'un conduit 82 de circulation du sang délimité par une paroi axiale 84 sensiblement tubulaire. Les feuillets 80A, 80B, 80C font saillie radialement vers la haut à l'intérieur du conduit 82 à partir de la paroi 84. Ils sont répartis autour de 25 l'axe central du conduit 82. Dans cet exemple, la valve 12 est partiellement défectueuse puisque deux feuillets 80A, 80B sont solidarisés entre eux le long d'un bord commun 85 s'étendant radialement par rapport à l'axe du conduit 82. La valve 12 est ainsi qualifiée de bicuspide, ce qui provoque un rétrécissement valvulaire. 30 Pour traiter ce problème, le chirurgien introduit l'outil 10 par voie endoluminale dans le conduit 82 jusqu'à la valve cardiaque 12, en maintenant la gaine de protection 20 dans sa configuration distale d'introduction. 2903292 9 L'outil 10 présentant un faible encombrement radial et un embout distal 48 de forme convergente, il est facilement introduit de manière peu invasive jusqu'à la valve 12. Puis, le chirurgien engage la tête de découpe 16 entre les feuillets 5 80A, 80B, d'une part, et le feuillet 80C, d'autre part. II place l'encoche 34 au voisinage du bord commun 85 entre les feuillets 80A, 80B soudés entre eux et il place le feuillet 80C en regard de la région intermédiaire 46. Puis, le chirurgien tire l'anneau de commande 78 vers l'extrémité proximale 24 pour déplacer la gaine de protection 20 vers la butée proximale 10 30. Lors de ce déplacement, l'enveloppe proximale 74 coulisse le long du tube 22, ce qui provoque le déplacement proximal de l'enveloppe distale 76 pour libérer l'encoche 34 et les lames ressort 73. Les lames ressort 73 ou/et le ballon s'appliquent alors contre la paroi 15 84 du vaisseau à traiter, à l'opposé de l'encoche 34, ce qui provoque le déplacement transversal de la tête 16 vers les feuilles 80A, 80B et la pénétration de ces feuillets 80A, 80B dans l'encoche 34, entre la lame 36 et la contre-lame 80. Lorsque la tête 16 est positionnée de manière appropriée, c'est-à-dire 20 que le bord commun 85 des feuillets 80A, 80B s'étend au voisinage de la lame 36, le chirurgien actionne la gâchette 70 pour provoquer le déplacement de la lame 36 vers sa position distale. Lors de ce déplacement, le bord extérieur 62 de la lame entre tout d'abord en contact avec les feuillets 80A, 80B, et avec les arêtes 66A, 66B 25 le long de la ligne de découpe 40. Puis, une découpe des feuillets 80A, 80B se produit vers l'intérieur de l'encoche 34 le long de la ligne de découpe 40 au fur et à mesure du déplacement de la lame 36 vers sa position distale. Simultanément, une aspiration est provoquée à travers les conduits d'aspiration 28, pour évacuer le sang et les résidus de valve qui pourraient 30 s'être détachés lors de la découpe. Cette découpe étant faite, l'outil 10 est ensuite retiré du patient. L'outil 10 de découpe selon l'invention permet donc de réaliser facilement et de manière très peu invasive une découpe transversale d'un 2903292 10 tissu de valve dans le corps humain. Une telle découpe transforme notamment une valve défectueuse bicuspide en une valve tricuspide par la séparation entre deux feuillets 80A, 80B de la valve 12. L'outil 10 est facilement introduit dans le patient par la voie 5 endoluminale, tout en permettant une manipulation simple depuis l'extérieur du patient. Le deuxième outil 86 représenté sur les Figures 6 et 7 diffère du premier outil 10 par la structure de la lame 36. En effet, comme illustré par ces Figures, la lame 36 présente une section transversale en forme de C 10 sensiblement complémentaire à la forme de la surface extérieure moyenne de la région distale 42 et de la région proximale 44. La lame 36 comprend ainsi une partie centrale 92 présentant une arête de découpe 60 inclinée, et deux flancs 94A, 94B de guidage longitudinaux s'étendant le long des bords latéraux de la lame 36. Les flans 15 94A, 94B sont engagés dans des rainures 96A, 96B complémentaires ménagées axialement dans les régions 44, 46 de part et d'autre de l'encoche 34. La lame 34 est déplaçable en regard de l'encoche 34 entre sa position distale et sa position proximale. Dans sa position distale, elle obture 20 l'encoche 34 vers l'extérieur. La contre-lame 38 est alors formée par le bord périphérique extérieur 98 de la surface d'appui 52 dans la région distale 42. La ligne de découpe 40 présente une forme d'arc de cercle s'étendant transversalement à l'écart de l'axe X-X' de la tête de découpe 16 25 dans le plan de la surface d'appui 52. Le fonctionnement du deuxième outil 90 est par ailleurs analogue à celui du premier outil 10. Dans une variante, les moyens 68 d'écartement transversal de la tête 16 sont formés par un ballon gonflable, qui remplace les lames ressort 30 déployables 73. Dans d'autres variantes représentées sur la Figure 8, l'arête de découpe 60A de la lame 36A présente, en développé sur un plan entre son bord intérieur 62 et son bord extérieur 64, une forme de V inversé. Dans une 2903292 11 autre variante, l'arête de découpe 60B de la lame 36B présente une forme de U inversé. Dans une variante de lame 36C, l'arête de découpe 60C présente une pluralité de dents, délimitées par des régions inclinées. Dans une autre variante, la lame 36D présente une arête incurvée 60D de 5 manière non linéaire. Le troisième outil 100 selon l'invention diffère du premier outil 10 en ce que le corps 32 de la tête de découpe 16 présente une section transversale sensiblement plane, d'épaisseur sensiblement constante et légèrement supérieure à celle de la lame 36. Dans cet outil 100, le canal 10 d'aspiration 28 est ménagé dans un conduit 102 d'aspiration rapporté à l'extérieur du corps 32 et débouchant au voisinage de l'encoche 34. Le fonctionnement de cet outil 100 est par ailleurs analogue à celui de la Figure 1. Le quatrième outil 110 représenté sur la Figure 10 diffère du premier 15 outil 10 en ce que la tête de découpe 16 est formée par une paire de ciseaux 112A, 112B qui sont articulés entre eux et par rapport au tuteur 14 à l'extrémité distale 26 du tuteur 14 par des moyens d'articulation 114. Chaque ciseau 112A, 112B comprend une arête de découpe placée en regard de celle du ciseau associé. 20 Les ciseaux 112A, 112B sont mobiles l'un par rapport à l'autre entre une position ouverte d'introduction d'un tissu dans laquelle ils sont placés l'un à l'écart de l'autre et une position de découpe dans laquelle ils sont plaqués l'un sur l'autre. Dans la position de découpe, les arêtes de découpe de ciseaux 112A, 112B définissent une ligne de découpe 40 s'étendant 25 entre eux sensiblement le long de la bissectrice de l'angle délimité par les ciseaux 112A, 112B. Les ciseaux 112A, 112B sont mobiles conjointement par rapport au tuteur flexible 14 entre une configuration longitudinale d'introduction, dans laquelle la ligne de découpe 40 s'étend longitudinalement dans le 30 prolongement de l'axe X-X' du tuteur 14 à son extrémité distale 26, et une configuration transversale de découpe, représentée sur la Figure 10 dans laquelle la ligne de découpe 40 s'étend sensiblement perpendiculairement à l'axe X-X' du tuteur 14. 2903292 12 Les moyens 18 d'actionnement de la tête de découpe 16 comprennent des moyens de commande 116 des moyens d'articulation 114, placés au voisinage de l'extrémité proximale 24 du tuteur 14 et aptes à déplacer conjointement les ciseaux 112A, 112B de leur configuration 5 longitudinale à leur configuration transversale. Le fonctionnement de ce quatrième outil 110 diffère de celui du premier outil 10 en ce que, lors de l'introduction de l'outil 110 dans le conduit de circulation du sang, les ciseaux 112A, 112B sont maintenus dans leur configuration longitudinale. Lorsque la tête de découpe 16 est placée en 10 regard du feuillet de valve 12 à découper, le chirurgien actionne les moyens de commande 116 des moyens d'articulation 114, pour faire passer les ciseaux 112A, 1126 de leur configuration longitudinale à leur configuration transversale. Puis, il libère la gâchette 70 pour placer les ciseaux 112A, 112B dans leur position relative d'introduction d'un tissu, à l'écart de l'un de 15 l'autre. Le feuillet de la valve 12 est alors introduit entre les ciseaux 112A et 112B. Puis, le chirurgien actionne la gâchette 70 pour rapprocher les ciseaux 112A, 112B l'un de l'autre dans leur position de découpe et 20 découper transversalement le feuillet le long de la ligne de découpe 40 transversale. REVENDICATIONS 1.- Outil chirurgical de découpe (10 ; 90 ; 100 ; 110), du type comprenant : - un tuteur (14) allongé s'étendant longitudinalement entre une extrémité proximale (24) et une extrémité distale (26) ; - une tête (16) de découpe placée sur le tuteur (14) au voisinage de l'extrémité distale (26) ; caractérisé en ce que la tête de découpe (16) comprend au moins une lame (36) et une contre-lame (38) mobiles l'une par rapport à l'autre pour définir au moins une ligne de découpe (40) apte à s'étendre transversalement par rapport à un axe longitudinal (X-X') du tuteur (14) au voisinage de l'extrémité distale (26), l'outil (10 ; 90 ; 100 ; 110) comprenant des moyens (66) de commande du déplacement relatif de la lame (36) et de la contre-lame (38) actionnables depuis l'extrémité proximale (26). 2. Outil (10 ; 90 ; 100) selon la revendication 1, caractérisé en ce que la tête de découpe (16) délimite au moins un passage (58) de guidage de la lame (36), dans laquelle la lame (36) est montée coulissante, la tête de découpe délimitant un bord d'appui (66A, 66B) d'un tissu à découper formant la contre-lame (38). 3. Outil selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que la lame (36) comprend une arête tranchante (60), la contre-lame (38) comprenant une arête complémentaire (66A ; 66B ; 98) à l'arête tranchante définissant la ligne de découpe (40) avec l'arête tranchante (60), l'arête tranchante (60) comprenant au moins une région inclinée par rapport à l'arête complémentaire (66A ; 66B ; 98). 4. Outil (10 ; 100) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la lame (36) présente une section transversale sensiblement plane. 5. Outil (90) selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que la lame (36) comprend une section transversale sensiblement complémentaire de la section transversale extérieure moyenne de la tête de découpe (16). 2903292 14 6. Outil (10 ; 90 ; 100) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la tête de découpe (16) comprend un corps longitudinal (32) définissant une encoche (34) transversale, la lame (36) et/ou la contre-lame (38) étant mobiles dans l'encoche (34) ou en 5 regard de l'encoche (34) entre une position d'introduction d'un tissu dans l'encoche (34), dans laquelle la lame (36) est placée à l'écart de la contre-lame (38) et une position de découpe du tissu dans laquelle la lame (36) est placée sensiblement au contact de la contre-lame (38). 7. Outil (10 ; 90 ; 100) selon l'une quelconque des revendications 10 précédentes, caractérisé en ce que le tuteur (14) délimite un conduit (28) d'aspiration du sang débouchant, d'une part, au voisinage de la tête de découpe (16) et, d'autre part, au voisinage de l'extrémité proximale (24). 8. Outil (10 ; 90 ; 100 ; 110) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens 15 (68) d'écartement transversal de la tête de découpe (16) fixés sur la tête de découpe (16) à l'écart du tuteur (14). 9. Outil (10 ; 90 ; 100) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comprend une gaine (20) de protection de la tête de découpe (16), mobile entre une position de couverture de la 20 tête de découpe (16), dans laquelle la lame (36) et la contre-lame (38) sont couvertes extérieurement par la gaine (20), et une position d'utilisation de l'outil dans laquelle la gaine (20) est placée à l'écart de la lame (36) et de la contre-lame (38). 10. Outil (110) selon l'une quelconque des revendications 25 précédentes, caractérisé en ce que la tête de découpe (16) est mobile entre une configuration d'introduction, dans laquelle la ligne de découpe (40) s'étend sensiblement longitudinalement par rapport à l'axe longitudinal (X-X') du tuteur (14) et une configuration d'utilisation, dans laquelle la ligne de découpe (40) s'étend sensiblement transversalement par rapport à l'axe 30 longitudinal (X-X') du tuteur (14).