FR 2905600 A1 20080314 FR 0607992 A 20060913 1 La présente invention concerne l'utilisation de l'acétyl-L-leucine et de ses sels pharmaceutiquement acceptables pour la fabrication d'un médicament destiné au traitement des vertiges et des troubles de l'équilibre. Le concept de neuroplasticité réfère à un ensemble de mécanismes neurobiologiques sous-tendant les adaptations et les réorganisations du SNC, en réponse à des modifications environnementales ou consécutives à des atteintes de son intégrité fonctionnelle. Si la plasticité du SNC est très active au cours du développement ontogénétique, elle continue de s'exprimer chez l'adulte ayant achevé sa maturation. Ainsi, en cas de lésion unilatérale des afférences labyrinthiques on observe chez une grande variété d'espèces, un syndrome statique, constaté en situation de repos, et un syndrome dynamique, qui se manifeste lors de l'initiation ou de l'exécution des mouvements de la tête et de l'ensemble du corps. Le syndrome statique englobe des déficits oculomoteurs (nystagmus vestibulaire spontané) et posturaux (inclinaison de la tête du côté lésé, asymétrie du tonus des membres). Un animal lésé ne peut se tenir debout et chute sans cesse du côté opéré. Ce syndrome est la conséquence du profond déséquilibre de l'activité spontanée des neurones des noyaux vestibulaires (NV) ipsilatéraux et contralatéraux. Le syndrome dynamique se traduit par une profonde altération du réflexe vestibulo-oculaire, 2905600 2 responsable de la mauvaise stabilisation du regard lors des mouvements de la tête, à l'origine d'oscillopsies chez l'homme. A ces déficits vestibulo-oculaires sont associées de profondes modifications des capacités 5 d'équilibration, qui sont le reflet d'altérations importantes des réflexes vestibulo-spinaux intéressant le contrôle de la tête et des membres. Ces données comportementales sont également interprétées en termes de modifications des propriétés dynamiques de réponse 10 des neurones des NV situés du côté de la lésion. La compensation des déficits vestibulaires montre une régression totale ou sub-totale des symptômes décrits précédemment. Lacour (Contribution à l'étude de la restauration des fonctions posturo-cinétiques après 15 labyrinthectomie chez le singe et le chat, Thèse Fac. Sciences, Marseille (1981), 154 pp) a distingué trois étapes caractéristiques chez le singe et le chat: - une phase critique de troubles maximaux (lère semaine post-lésionnelle), - une phase aigüe de régression rapide mais incomplète des asymétries initiales, une phase de compensation (trois semaines à plusieurs mois) qui aboutit à la restauration des fonctions posturo-locomotrices et oculo-motrices. La régression de l'ensemble des déficits est le témoin d'une rééquilibration des influences vestibulospinales et vestibulo-oculaires statiques et dynamiques, qui pourrait trouver son origine dans la restauration plus ou moins complète de l'activité spontanée des neurones vestibulaires du côté de la lésion. Cette rééquilibration d'activité des NV a été mise en évidence électrophysiologiquement et confirmée 20 25 30 2905600 3 par des mesures du métabolisme énergétique cellulaire utilisant la technique du déoxyglucose marqué. La nature des mécanismes par lesquels l'activité spontanée des neurones vestibulaires 5 déafférentés retrouve un niveau quasi-normal est encore inconnue. Cependant, il apparaît très probable que des réorganisations neurochimiques jouent un rôle fonctionnel non négligeable (Darlington et Smith: Molecular mechanisms of recovery from vestibular damage 10 in mammals: recent advances, Prog Neurobiol (2000), 62, 313-325; Darlington CL, Dutia MB, Smith PF: The contribution of the intrinsic excitability of vestibular nucleus neurons to recovery from vestibular damage, Eur J Neurosci. (2002), 15, 1719-1727). Un 15 certain nombre d'études ont en effet démontré l'existence de modifications post-lésionnelles des systèmes de neurotransmetteurs au niveau des NV, et des modifications du décours temporel de la compensation vestibulaire sont notées après traitement par des 20 agonistes ou antagonistes de ces transmetteurs et/ou de leurs récepteurs. L'étude de l'influence de drogues ou de substances pharmacologiques agissant sur le décours et/ou la qualité de la compensation des déficits vestibulaires 25 présente un intérêt majeur en clinique humaine compte tenu de la fréquence relativement élevée des pathologies vestibulaires, des vertiges, des troubles de la posture et de l'équilibre. 2905600 4 L'acétyl-leucine sous forme de racémate, commercialisée par les laboratoires PIERRE FABRE MEDICAMENT comme antivertigineux sous la dénomination Tanganil , est actuellement utilisée avec succès dans 5 le traitement des vertiges aigus de type périphérique en clinique humaine, et des travaux antérieurs réalisés par les inventeurs ont démontré que cette substance accélérait considérablement le décours de la compensation des déficits posturaux et cinétiques chez 10 le chat par rapport à des animaux lésés non traités. Les effets comportementaux mis en évidence se traduisent par un raccourcissement important (50%) de la constante de temps de la compensation vestibulaire, observé à la fois après traitement par voie intra- 15 veineuse (IV: 28mg/kg) au cours des trois premiers jours post-lésionnels et après traitement per os (P0: 28mg/kg) pendant les trente premiers jours post-opératoires (Lacour M, Pascalis 0: Acetyl-Dl-Leucine et compensation vestibulaire: étude comportementale, Le 20 Cervelet: Symp Satellite sur le traitement des vertiges, Paris (1992) et Pascalis 0: Approches comportementale et électrophysiologique de la compensation des déficits vestibulaires chez le chat: mécanismes et traitements pharmacologiques, DEA 25 Neurosciences, Université de Provence, Marseille (1990) 42 pp). Néanmoins le développement de molécules ayant des propriétés anti-vertigineuses et de substances susceptibles d'agir sur les mécanismes 30 cellulaires/moléculaires impliqués dans la restauration fonctionnelle après atteinte pathologique du système 2905600 5 vestibulaire est toujours d'un grand intérêt dans les domaines d'application de la santé et du médicament. Dans le cadre de la présente demande, afin de mettre en évidence les propriétés particulièrement avantageuses 5 de l'isomère L, les inventeurs ont utilisé un modèle experimental établi d'animaux ayant subi une neurectomie vestibulaire unilaterale. Le modèle et le protocole expérimentaux retenus constituent des modèles reconnus dans le domaine des explorations neurosensorielles visant 10 à étudier les troubles associés à la crise vertigineuse. Ainsi, les inventeurs ont-ils pu démontrer l'effet substantiel de l'énantiomère acétyl-L-leucine. Il ressort en effet des présents résultats que ce dernier est porteur de la globalité de l'activité de restauration des 15 fonctions posturales, locomotrices et oculomotrices et à ce titre constitue un choix motivé et particulièrement interessant et avantageux pour le traitement des troubles vertigineux. La mise en évidence des propriétés de l'acétyl-L-leucine est réellement surprenante tant sur le 20 plan quantitatif que qualitatif. En effet, les inventeurs ont pu constater sur le présent modèle experimental que l'administration de l'isomère acétyl-D-leucine n'apporte aucune amélioration par rapport à un placebo alors qu'il apparaît que l'activité restauratrice est apportée par le 25 seul isomère acétyl-L-leucine. L'ampleur de la différence d'activité entre les deux isomères est remarquable et est d'autant plus surprenante que le racémate est connu et commercialisé depuis de nombreuses années sans que quiconque n'ait suspecté une quelconque différence 30 d'activité entre les deux isomères constitutifs du mélange racémique. 2905600 6 En conséquence, la présente invention a pour objet l'utilisation de l'acétyl-L-leucine et de ses sels pharmaceutiquement acceptables pour la préparation d'un médicament destiné au traitement des vertiges et des 5 troubles de l'équilibre de toute origine. Dans un mode préféré de réalisation de l'invention, on utilise un mélange comprenant 95-100% d'acétyl-L-leucine, avantageusement un mélange à 96-100% d'acétyl-L-leucine ou un mélange à 97-100% d'acétyl-L-leucine ou un 10 mélange à 98-100% d'acétyl-L-leucine ou un mélange à 99-100% d'acétyl-L-leucine, encore plus avantageusement un mélange à 100% d'acétyl-L-leucine. Au sens de la présente invention, on entend par des vertiges et des troubles de l'équilibre de toute 15 origine , notamment les vertiges positionnels paroxystique bénins (VPPB), les névrites vestibulaires, les vertiges liés à la maladie de Ménière, au Syndrome de Wallenberg, à une ischémie cérébelleuse, à une fistule périlymphatique ou à un neurinome de l'acoustique, les 20 vertiges itératifs, traumatiques ou d'origine toxique. Dans le cadre de la présente invention, l'acétyl-L-leucine ou ses sels pharmaceutiquement acceptables peuvent être présentés sous toute forme pharmaceutique adaptée à l'administration orale, rectale, sous-cutanée, 25 topique, intraveineuse ou intramusculaire. Toutes ces formes pharmaceutiques sont préparées de manière connue de l'homme du métier en un dosage adapté par association avec des excipients usuels pharmaceutiquement acceptables. Les formes avantageuses d'administration 30 sont toutes les formes adaptées à l'administration intraveineuse et toutes celles adaptées à l'administration par voie orale, notamment comprimés, 2905600 7 dragées, granulés, poudre, capsules dures, capsules molles, gélules, lyocs, sirops, émulsions, suspensions, solutions, films. Lorsque l'acétyl-L-leucine ou ses sels 5 pharmaceutiquement acceptables sont administrés par voie intraveineuse la dose est avantageusement de 100 mg à 2 g par jour en continu. Lorsque l'acétyl-L-leucine ou ses sels pharmaceutiquement acceptables sont administrés par voie 10 orale, les doses peuvent être comprises entre 100 mg et 20 g ou plus par jour, avantageusement entre 100 mg et 4 g par jour. Les exemples et les figures 1 à 3 qui suivent 15 illustrent l'invention. La figure 1 représente la compensation du syndrome postural chez des animaux témoins (courbe noire), traités par l'acétyl-D-leucine (courbe rouge), traités par l'acétyl-DL-leucine (courbe verte) et l'acétyl-L-leucine 20 (courbe jaune) dans les conditions décrites à l'exemple 1. La figure 2 représente la compensation du nystagmus oculaire chez des animaux témoins (courbe noire), traités par l'acétyl-D-leucine (courbe rouge), traités par 25 l'acétyl-DL-leucine (courbe verte) et l'acétyl-L-leucine (courbe jaune) dans les conditions décrites à l'exemple 1. La figure 3 représente la compensation de l'équilibration cinétique chez des animaux témoins 30 (courbe noire), traités par l'acétyl-D-leucine (courbe rouge), traités par l'acétyl-DL-leucine (courbe verte) et 2905600 8 l'acétyl-L-leucine (courbe jaune) dans les conditions décrites à l'exemple 1. Exemple 1: Effet de l'acétyl-L-leucine dans un modèle de 5 neurectomie vestibulaire unilatérale chez le chat 1.1. Mode opératoire. 1.1.1. Neurectomie vestibulaire L'expérimentation porte sur 17 chats provenant de l'élevage IFACREDO (France). 10 Les chats sont soumis à une neurectomie vestibulaire unilatérale réalisée du côté gauche. La chirurgie est réalisée sous microscope opératoire, dans des conditions d'asepsie rigoureuse, selon une approche translabyrinthique. Après incision 15 des tissus situés derrière le pavillon auditif gauche de l'animal, un orifice est pratiqué dans la bulla tympanique à l'aide d'une fraise diamantée afin de pouvoir accéder à l'oreille interne. La cavité labyrinthique est abordée par une ouverture creusée au- 20 dessus de la fenêtre ronde. Cette ouverture pratiquée de manière précise découvre la VIIIème paire de nerfs crâniens que l'on sectionne à un niveau post-ganglionnaire. Le conduit auditif interne est obturé à l'aide de spongel cicatrisant et les tissus 25 superficiels sont recousus. Les animaux sont placés sous analgésiques pendant 48 heures et sous antibiotiques pendant 5 jours post-opératoires. La réussite de la lésion peut être évaluée dès la section du nerf vestibulaire par la forte déviation des 30 globes oculaires (du côté lésé vers le bas, pour l'oeil ipsilatéral; du côté sain vers le haut, pour l'oeil controlatéral). Dès le réveil de l'animal, on note la 2905600 9 présence d'un fort nystagmus vestibulaire spontané dont la phase rapide bat du côté sain, une asymétrie posturale des membres antérieurs et postérieurs qui sont en hypertonie d'extension du côté lésé, et une 5 inclinaison de la tête du côté lésé, quelquefois associée à un nystagmus céphalique. L'animal gît du côté lésé, incapable d'adopter une stature érigée. Dés qu'il se redresse, son polygone de sustentation, considérablement élargi, entraîne irrémédiablement la 10 chute de l'animal du côté lésé. Lorsque l'animal récupère une certaine aptitude à se mouvoir dans son environnement, sa démarche est déviée du côté lésé et s'accompagne de nombreuses chutes. 15 1.1.2. Traitement des animaux Les animaux sont répartis en quatre groupes, trois groupes traités et un groupe témoin non traité : - groupe témoin (5 chats), non traité après lésion vestibulaire, mais recevant un placebo, 20 - groupe expérimental 1 (4 chats), traité avec le composé racémique (acétyl-DL-leucine), - groupe expérimental 2 (4 chats), traité avec le premier énantiomère (acétyl-L-leucine), - groupe expérimental 3 (4 chats), traité avec le 25 second énantiomère (acétyl-D-leucine). Le traitement pharmacologique pour les groupes expérimentaux 1, 2 et 3 débute le jour même de la lésion et est poursuivi jusqu'à complète récupération (45 jours pour un animal non traité, à titre de référence). Chez 30 ces trois groupes lésés, le traitement est administré par voie intraveineuse (IV) au cours des trois premiers jours post-lésionnels et est suivi d'un traitement per os (P0) 2905600 10 jusqu'à complète récupération. Les doses administrées sont de 30 mg/kg/jour en IV puis de 60 mg/kg/jour per os pour le racémate, et de 15 mg/kg/jour en IV puis 30 mg/kg/jour pour chacun des deux énantiomères. Pour la 5 voie orale, la substance est mélangée à la nourriture ; pour la voie IV, l'injection se fait après anesthésie locale. Ce protocole présente l'avantage de mimer le schéma posologique utilisé chez l'homme dans le 10 traitement aigu et chronique des vertiges, qui prend en compte la biodisponibilité absolue de 45% observée pour les formes orales par rapport à l'IV.. Pour le groupe témoin, l'administration du placebo sera faite également par voie intraveineuse au cours 15 des trois premiers jours post-lésionnels. 1.1.3. Méthodes d'analyse comportementales a) mesure du polygone de sustentation La surface du polygone de sustentation est un bon 20 indice du degré de stabilité posturale chez le chat. Elle est en général très réduite chez l'animal normal (de l'ordre de 50 cm2). Après lésion vestibulaire unilatérale, elle se trouve considérablement accrue, dans un rapport de 4 à 8. Cet accroissement de la 25 surface du polygone est le reflet des asymétries toniques des muscles extenseurs et fléchisseurs des pattes antérieures et postérieures, et de la disparition de certains réflexes d'équilibration statique (réflexes de Magnus par exemple). 30 L'évolution postopératoire de cet indice constitue donc un bon élément d'appréciation des capacités d'équilibration statique de l'animal. Elle représente 2905600 11 par ailleurs un index à valeur pronostique en ce qui concerne ses performances d'équilibration dynamique, jugées à l'épreuve de la poutre tournante. Les mesures de la surface du polygone de 5 sustentation sont réalisées chez l'animal en position érigée sur ses quatre pattes, au repos, en utilisant un système automatisé d'analyse tridimensionnelle du mouvement avec des marqueurs virtuels (Système opto- électronique de la société Codamotion couplé à un 10 dispositif de tracking de la société SIMI). Les mesures de surface (en cm2) obtenues au cours du temps post-lésionnel sont normalisées par rapport aux valeurs enregistrées avant lésion. Chaque animal constitue ainsi sa propre référence (égale à l'unité). Cette 15 méthode permet de comparer directement les différents groupes d'animaux entre eux, et de moyenner les animaux d'un même groupe. b) mesure du nystagmus postlésionnel horizontal La récupération de la fonction oculomotrice est 20 quantifiée en mesurant le décours post-opératoire du nystagmus vestibulaire spontané à la lumière. Ce nystagmus est enregistré dans le plan horizontal par un système de caméra vidéo filmant les mouvements de l'oeil (système SIMI). La fréquence du nystagmus est appréciée 25 par le nombre de battements par unité de temps (10 secondes). Les enregistrements sont réalisés quotidiennement jusqu'à la disparition du nystagmus spontané. Les différentes sessions expérimentales n'excédent pas 15 minutes chacune et se situent au même 30 moment de la journée, afin de neutraliser les variations possibles imputables au niveau de vigilance de l'animal. 2905600 12 c) fonction d'équilibration cinétique L'épreuve de la poutre tournante tel que décrit par (Xerri C, Lacour M: Compensation des déficits posturaux et cinétiques après neurectomie vestibulaire unilatérale 5 chez le chat. Rôle de l'activité sensori-motrice, Acta Otolaryngol (Stockh) (1980), 90, 414-424) permet de quantifier les déficits de la fonction d'équilibration cinétique et sa récupération en fonction du temps postopératoire. 10 Deux compartiments sont reliés par une poutre cylindrique de 3 m de long et de 12 cm de diamètre, placée 1,2 m au-dessus du sol. Cette poutre peut tourner autour de son axe central avec des vitesses tangentielles linéaires variables de 0 à 37 m/min. Les 15 chats sont conditionnés à se déplacer sur cette poutre avant lésion vestibulaire unilatérale (période préopératoire). On détermine leur performance maximale (PM), qui correspond à la plus grande vitesse de rotation de la poutre qui n'entraîne pas de chute de 20 l'animal au cours de 4 essais consécutifs. En règle générale, 8 à 12 sessions d'entraînement quotidien d'environ une heure suffisent pour que l'animal atteigne sa PM. Les variations inter-individuelles de la PM sont relativement modérées (valeurs extrêmes 25 rencontrées: 27 à 37 m/min; moyenne 33 m/min; écart-type: 2,08 m/min). Les valeurs de la PM obtenues après neurectomie vestibulaire unilatérale sont exprimées, pour chaque chat, en pourcentage de la PM enregistrée en fin d'apprentissage au cours de la période 30 préopératoire. L'analyse statistique des résultats est réalisée par une analyse de variance (Super ANOVA). 2905600 13 1.1.4. Résultats a) polygone de sustentation Les résultats sont donnés dans la figure 1. Les animaux traités par l'acétyl-D-leucine 5 présentent une augmentation de la surface du polygone de sustentation identique à celle observée chez les animaux témoins à J+2 après la lésion; l'évolution de cette surface jusqu'à un retour à la normale 40 jours après la lésion est également identique à celle observée chez les 10 animaux témoins. Ainsi l'acétyl-D-leucine n'a-t-elle aucun effet bénéfique sur ce paramètre. En revanche les animaux traités par l'acétyl-L-leucine présentent un polygone de sustentation dont la surface est réduite de manière significative par rapport 15 à celle du polygone de sustentation des animaux témoins. Le retour à la normale est observé 16 jours après la lésion. L'acétyl-L-leucine utilisée à 1-~ dose présente une supérieure ou égale à celle de l'acétyl-DL-elle accélère et favorise la compensation des posturaux chez les animaux lésés. b) nystagmus postlésionnel horizontal Les résultats sont donnés dans la figure 2. Les animaux traités par l'acétyl-D-leucine 25 présentent un nystagmus dont la fréquence est identique à celle du nystagmus observé chez les animaux témoins avec disparition du nystagmus 8 jours après la lésion. Ainsi l'acétyl-D-leucine n'a-t-elle aucun effet bénéfique sur ce paramètre. 30 En revanche les animaux traités par l'acétyl-L-leucine présentent un nystagmus dont la fréquence est réduite par rapport à celle du nystagmus observé chez les activité 20 leucine; déficits 2905600 14 animaux témoins avec disparition du nystagmus 4 jours après la lésion. L'acétyl-L-leucine utilisée à dose présente une activité supérieure ou égale à celle de l'acétyl-DL- 5 leucine; elle accélère et favorise la compensation du nystagmus oculaire chez les animaux lésés. c) fonction d'équilibration cinétique Les résultats sont donnés dans la figure 3. La compensation de l'équilibration cinétique chez 10 les animaux traités par l'acétyl-D-leucine est identique à celle observée chez les animaux témoins avec un retour à la performance maximale (PM) 42 jours après la lésion. Ainsi l'acétyl-D-leucine n'a-t-elle aucun effet bénéfique sur ce paramètre. 15 En revanche la compensation de l'équilibration cinétique chez les animaux traités par l'acétyl-L-leucine est beaucoup plus rapide que chez les animaux témoins avec un retour à la performance maximale (PM) 18 jours après la lésion. 20 L'acétyl-L-leucine utilisée à dose présente une activité supérieure ou égale à celle de l'acétyl-DL-leucine; elle accélère et favorise la compensation de l'équilibration cinétique chez les animaux lésés. REVENDICATIONS 1. Utilisation de l'acétyl-L-leucine et de ses sels pharmaceutiquement acceptables pour la préparation d'un médicament destiné au traitement des vertiges et des troubles de l'équilibre de toute origine. 2. Utilisation selon la revendication 1, dans laquelle l'acétyl-L-leucine est un mélange choisi parmi les mélanges comprenant au moins 95-100% d'acétyl-L-leucine, 96-100% d'acétyl-L-leucine, 97-100% d'acétyl-L-leucine, 98-100% d'acétyl-L-leucine, 99-100% d'acétyl-Lleucine ou 100% d'acétyl-L-leucine. 3. Utilisation selon la revendication 1 caractérisée en ce que les vertiges et des troubles de l'équilibre sont choisis dans le groupe comprenant les vertiges positionnels paroxystique bénins (VPPB), les névrites vestibulaires, les vertiges liés à la Maladie de Ménière, au Syndrome de Wallenberg, à une ischémie cérébelleuse, à une fistule périlymphatique ou à un neurinome de l'acoustique, les vertiges itératifs, traumatiques ou d'origine toxique. 4. Utilisation selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que l'acétyl-L-leucine est administrée par voie orale ou par voie intraveineuse. 5. Utilisation selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce que l'acétyl-L-leucine est administrée par voie orale à une dose comprise entre 2905600 16 100 mg et 20 g par jour, avantageusement entre 100 mg et 4 g par jour. 6. Utilisation selon l'une quelconque des revendications 5 précédentes, caractérisée en ce que l'acétyl-L-leucine est administrée par voie intraveineuse à une dose comprise entre 100 mg et 2 g par jour en continu.