FR 2906123 A1 20080328 FR 0608367 A 20060925 L'invention a trait au domaine des "dispositifs médicaux implantables actifs" tels que définis par la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes, plus précisément les implants permettant de surveiller en continu le rythme cardiaque et délivrer si né-cessaire au coeur des impulsions électriques de stimulation, de resynchronisation, de cardioversion et/ou de défibrillation en cas de trouble du rythme détecté par le dispositif. L'invention concerne plus particulièrement un procédé de traitement des signaux représentatifs des potentiels cardiaques de dépolarisation du myocarde, signaux recueillis par des électrodes épicardiques ou endocavitaires de stimulation ou de détection ou de défibrillation des oreillettes ou des ventricules droits et gauches de ces dispositifs implantés. Plus précisément, le procédé de l'invention est un procédé permettant de reconstruire un électrocardiogramme de surface (ECG) à partir d'un élec- trogramme endocavitaire ou épicardique (EGM). Les signaux EGM sont des signaux recueillis paf des électrodes placées sur les sondes endocavitaires ou épicardiques implantées avec le dispositif. Ces signaux, directement issus de l'activité électrique des cellules cardiaques, fournissent une information très riehe pour évaluer l'état du pa- tient. De fait, après amplification, numérisation et filtrage, ils sont principalement utilisés pour piloter le stimulateur cardiaque et pour diagnostiquer certains troubles du rythme nécessitant le déclenchement automatique d'une thérapie antitachycardique, antibradycardique ou de resynchronisation interventriculaire, par mise en oeuvre d'algorithmes élaborés d'analyse et de prise de décision. En revanche, lorsqu'il s'agit d'analyser de façon subjective le rythme pour poser un diagnostic ou pour réajuster les paramètres d'un implant, les médecins préfèrent, en pratique, interpréter les informations d'électrocardiogramme de surface (ECG), qui permettent de visualiser de façon di- recte un certain nombre de facteurs importants (largeur du ,QRS, ...) et apprécier l'évolution d'une insuffisance cardiaque. En effet, les signaux ECG et EGM, bien qu'ils aient la même source (l'activité électrique du myocarde), se présentent visuellement de façon assez différente : l'EGM recueilli par la prothèse cardiaque fournit une informa- tion locale sur l'activité électrique d'un groupe de cellules cardiaques, tan- 2906123 2 dis que l'ECG apparaît sous la forme d'une information plus globale, influencée par la propagation du signal électrique entre le myocarde et la surface du corps, et par un certain nombre de différences morphologiques et pathologiques. Ainsi, l'affichage des signaux EGM n'est: pas parlant 5 pour un médecin habitué à interpréter de longue date des ECG de sur-face. Ce sont également les signaux ECG qui sont enregistrés sur une longue période en ambulatoire par les dispositifs Holter, pour être ensuite traités et analysés afin d'évaluer l'état clinique du patient et diagnostiquer le cas 10 échéant un trouble du rythme cardiaque. De ce fait, lorsqu'un patient porteur d'un implant vient voir son médecin pour une visite de contrôle, celui-ci utilise en pratique deux appareils, à savoir un enregistreur ECG et un programmateur d'implant. Pour recueillir l'ECG, le praticien colle un certain nombre d'électrodes sur le torse du pa- 15 tient, de manière à définir les douze dérivations usuelles correspondant à autant de signaux ECG différents. Le programmateur externe est, quant à lui, utilisé pour contrôler certains paramètres de fonctionnement de l'implant (par exemple la durée de vie de la pile), télécharger des données enregistrées _dans la mémoire de l'implant, et éventuellement modifier le 20 paramétrage de ce dernier, y télécharger une version modifiée du logiciel de commande, etc. La consultation chez le médecin requiert donc généralement deux appareils différents, ainsi qu'une manipulation pour la pose des électrodes de surface et le recueil des signaux ECG. 25 Le recours à ces deux appareils implique de plus le déplacement du patient dans un centre spécialement équipé, avec pour conséquence le plus souvent un espacement des visites de contrôle et donc un moindre suivi du patient. Pour remédier à ces inconvénients, on a cherché à développer des algo- 30 rithmes de reconstruction de l'ECG de surface à partir des signaux EGM, c'est-à-dire à partir des signaux directement délivrés par la prothèse implantée. Une reconstruction de l'ECG de surface à partir des signaux EGM permettrait en effet : û d'éviter, lors de la consultation, d'avoir à poser des électrodes et à re-35 courir à un enregistreur ECG ; 2906123 3 de rendre ainsi la consultation plus simple et plus rapide, éventuelle-ment pouvoir la faire à domicile et par voie de conséquence rapprocher les contrôles et améliorer le suivi du patient ; et d'autoriser éventuellement une télétransmission des données EGM 5 enregistrées par la prothèse, sans intervention d'un praticien ou auxi- liaire médical auprès du patient. Divers algorithmes de reconstruction de l'ECG de surface à partir des signaux EGM ont été proposés. Le US-A-5 740 811 (Hedberg et al.) prévoit de synthétiser un signal ECG 10 de surface par combinaison d'une pluralité de signaux EGM au moyen d'un réseau de neurones et/ou d'une logique floue et/ou d'un circuit sommateur, après apprentissage effectué par un algorithme du type feedforward. Cette technique, qui opère par un filtrage monodimensionnel linéaire, pré- 15 sente l'inconvénient de produire en sortie un signal qui ne correspond qu'à une seule dérivation de l'ECG de surface et n'offre donc au praticien qu'une vision très réduite de l'activité cardiaque du patient, par rapport aux douze dérivations habituelles délivrées par un enregistreur ECG externe. Un autre inconvénient de cette technique est qu'elle ne tient pas compte 20 de la position des sondes endocavitaires, qui peut changer entre le moment de l'apprentissage et celui de l'utilisation du dispositif : une modification de l'axe électrique du coeur aura pour effet de biaiser le signal ECG synthétisé, qui ne sera plus significatif, avec le risque de masquer un trouble du rythme qui ne sera pas diagnostiqué. 25 Le US-A-6 980 850 (Kroll et al.) tente de remédier à cette difficulté, en proposant une méthode de reconstruction de l'ECG de surface mettant en oeuvre une transformation matricielle permettant de restituer individuelle-ment chacune des dérivations de l'ECG de surface. Cette transformation permet en outre de prendre en compte plusieurs paramètres, tels que la 30 respiration ou la posture du patient, qui influencent la localisation des sondes intracardiaques dans l'espace. La reconstruction décrite consiste à transformer, par une matrice de transfert prédéterminée, un vecteur d'entrée représentatif d'une pluralité de signaux EGM en un vecteur résultant représentatif des différentes dérivations ECG. La matrice de transfert 35 est apprise par moyennage de plusieurs matrices instantanées à partir de 2906123 4 vecteurs ECG et EGM enregistrés simultanément sur une même durée au cours d'une phase d'apprentissage. Cette technique, si elle constitue un progrès par rapport à celle du brevet précédent, présente cependant un certain nombre d'inconvénients. En 5 premier lieu, elle suppose qu'il existe une relation linéaire entre les vecteurs ECG et EGM : cette approximation, si elle se révèle satisfaisante avec des patients présentant un rythme régulier, entraîne dans un certain nombre de cas des erreurs importantes de reconstruction de l'ECG en présence de morphologies de signal atypiques ou irrégulières û corres- 10 pondant précisément à des situations potentiellement pathologiques. D'autre part, les paramètres de la matrice de transfert sont déterminés au cours d'une phase d'apprentissage correspondant à un état du patient à un instant donné, situation qui ne sera peut-être plus représentative plu-sieurs semaines ou mois après, compte tenu notamment de l'évolution de 15 la pathologie de ce patient ; cette évolution ne sera pas prise en compte par l'algorithme, sauf à exiger du patient qu'il revienne dans un service clinique pour recalibration de l'algorithme (calcul d'une nouvelle matrice de transfert). D'autres approches ont été envisagées, par exemple celle décrite dans le 20 US-A-2005/0288600 (Zhang et al.), qui consiste à utiliser non pas des signaux EGM d'électrogramme (qui requièrent l'utilisation d'électrodes placées sur des sondes endocavitaires), mais des signaux d'ECG subcutané recueillis à partir d'un nombre réduit d'électrodes directement placées sur le boîtier du générateur implanté. L'ECG est alors obtenu directement de- 25 puis l'intérieur du corps du patient au lieu de l'être par des électrodes de surface appliquées sur la peau, comme dans le cas des enregistreurs ECG traditionnels. Les différents signaux d'ECG subcutané recueillis sont séparés et soumis à une analyse (morphologie, intervalles temporels, analyse fréquentielle, ...) en fonction de critères stockés dans une mé- 30 moire. Le résultat de cette analyse est comparé à une référence mémorisée au préalable et mise à jour par le système, notamment lorsque des changements ont lieu. L'analyse des signaux permet de suivre l'évolution du rythme cardiaque du patient pour faire un diagnostic cardiaque. Cependant, déposer des électrodes sur un boîtier est technollogiquement 35 difficile à réaliser. 2906123 5 L'invention a pour but de remédier à ces différents inconvénients, en pro-posant une méthode de reconstruction d'un ECG de surface se présentant avec l'ensemble de ses dérivations telles qu'elles peuvent être présentées à un praticien lorsque celui-ci utilise un enregistreur traditionnel, 5 et qui tienne compte des différentes contraintes suivantes : û paramètres propres au patient : orientation et taille du coeur, épaisseurs des tissus biologiques, ... û nature et évolution de la pathologie, û type de prothèse implantée (stimulateur, défibrillateur ou resynchroni- 10 seur, ou encore dispositif double, triple ou quadruple chambre, etc ...), localisation des sondes endocavitaires. Ceci avec les avantages suivants : û procédé partiellement et totalement indépendant du patient, - ECG reconstruit proche de l'ECG réel, 15 û procédé ne nécessitant pas une puissance de calcul trop importante, mise en oeuvre possible aussi bien dans l'implant, que dans un pro- grammateur externe, un moniteur de home monitoring ou un serveur de données distant, à partir d'informations télétransmises à ce dernier. Essentiellement, le procédé de l'invention est basé sur une approche vec20 torielle consistant à estimer l'ECG de surface non pas directement à partir de l'EGM endocavitaire, mais en utilisant comme intermédiaire une représentation vectorielle tridimensionnelle des divers signaux ECG ou EGM, respectivement. Plus précisément, le procédé de l'invention prévoit les étapes successives 25 suivantes : a) acquisition d'une pluralité de signaux d'électrogramme endocavitaire sur une pluralité de dérivations intracardiaques ou intravasculaires (si-tuées dans des vaisseaux sanguins du coeur) définies à partir desdites électrodes endocavitaires ; 30 b) calcul, par combinaison des signaux d'électrogramme endocavitaire acquis à l'étape a), du vectogramme endocavitaire correspondant ; d) estimation, à partir du vectogramme endocavitaire calculé à l'étape b), d'un vectocardiogramme de surface reconstruit ; et e) calcul des signaux d'électrocardiogramme de surface correspondant 35 audit vectocardiogramme de surface reconstruit. 2906123 6 L'étape b) de calcul du vectogramme endocavitaire peut comprendre un traitement d'orthogonalisation, impliquant notamment une transformation de Karhunen-Loeve. Très avantageusement, il est prévu en outre, entre les étapes b) et d), une 5 étape c) de recalage angulaire du repère orthonormé du vectogramme endocavitaire sur celui du vectocardiogramme de surface. Les paramètres de ce recalage angulaire peuvent être déterminés au cours d'une phase préalable de calibration par les sous-étapes suivantes : i) obtention d'un jeu de données de référence par acquisition simultanée 10 de signaux d'électrogramme endocavitaire et de signaux d'électrocar- diogramme de surface ; ii) calcul, par combinaison des signaux d'électrocardiogramme de sur-face acquis à l'étape i), du vectocardiogramme de surface correspondant , 15 iii) calcul, par combinaison des signaux d'électrogramme endocavitaire acquis à l'étape i), du vectogramme endocavitaire correspondant ; iv) recalage angulaire du repère orthonormé du vectogramme endocavi- taire sur celui du vectocardiogramme de surface ; v) estimation, à partir du vectogramme endocavitaire calculé à l'étape iii), 20 d'un vectocardiogramme de surface reconstruit ; et vi) ajustement des paramètres du recalage angulaire de l'étape iv) pour minimiser l'écart, typiquement l'écart quadratique moyen, entre le vectocardiogramme de surface calculé à l'étape ii) et le vectocardio- gramme de surface reconstruit calculé à l'étape v). 25 Cette étape de détermination des paramètres de recalage angulaire peut notamment être mise en oeuvre par un réseau neuronal adaptatif. L'étape d) d'estimation du vectocardiogramme de surface reconstruit peut comprendre un filtrage non linéaire appliqué au vectogramme endocavitaire calculé à l'étape b), notamment un filtrage mis en oeuvre par un ré- 30 seau neuronal adaptatif. Les paramètres de ce filtrage non linéaire peuvent être déterminés au cours d'une phase préalable de calibration par les sous-étapes suivantes : i) obtention d'un jeu de données de référence par acquisition simultanée de signaux d'électrogramme endocavitaire et de signaux d'électrocardiogramme de surface ; 2906123 7 ii) calcul, par combinaison des signaux d'électrocardiogramme de sur-face acquis à l'étape i), du vectocardiogramme de surface correspondant ; iii) calcul, par combinaison des signaux d'électrogramme endocavitaire 5 acquis à l'étape i), du vectogramme endocavitaire correspondant ; iv) recalage angulaire éventuel du repère orthonormé du vectogramme endocavitaire sur celui du vectocardiogramme de surface ; v) estimation, par application d'un filtrage non linéaire au vectogramme endocavitaire calculé à l'étape iii), d'un vectocardiogramme de surface 10 reconstruit ; et vi) ajustement des paramètres du filtrage non linéaire de l'étape v) pour minimiser l'écart entre le vectocardiogramme de surface calculé à l'étape ii) et le vectocardiogramme de surface reconstruit calculé à l'étape v). 15 Le filtrage non linéaire peut recevoir également en entrée au moins l'un des paramètres parmi : un signal respiratoire ; une information de position des électrodes endocavitaires de recueil ; la phase P, QRS, ou T du cycle cardiaque ; un signal d'impédance intracardiaque. Les dérivations intracardiaques servant à l'acquisition des signaux d'élec- 20 trogramme endocavitaire sont typiquement définies à partir d'une pluralité d'électrodes choisies parmi : électrode ventriculaire droite distale et/ou proximale, électrode auriculaire droite distale et/ou proximale, électrode ventriculaire gauche distale et/ou proximale, bobine de défibrillation ventriculaire ou auriculaire, bobine de défibrillation supra-ventriculaire. 25 0 On va maintenant décrire un exemple de mise en oeuvre du dispositif de l'invention, en référence aux dessins annexés où les mêmes références 30 numériques désignent d'une figure à l'autre des éléments identiques ou fonctionnellement semblables. La figure 1 illustre, en projection sur trois plans et en perspective axonométrique, la boucle décrite par un vectocardiogramme VCG typique au cours d'un cycle cardiaque. 2906123 8 La figure 2 illustre de façon schématique les étapes du procédé selon l'invention, permettant la reconstruction d'un électrocardiogramme ECG à partir des signaux d'électrogramme EGM produits par un implant. La figure 3 illustre, en projection sur trois plans et en perspective axono- 5 métrique, la boucle décrite par un vectogramme VGM typique au cours de trois cycles cardiaques successifs. La figure 4 illustre de façon schématique les différentes étapes mises en oeuvre au cours de la phase préalable de calibration, pour définir les paramètres du recalage angulaire à appliquer au VGM. 10 La figure 5 illustre de façon schématique les différentes étapes mises en oeuvre au cours de la phase préalable de calibration, pour définir les paramètres du filtrage vectoriel non linéaire permettant de reconstruire le VCG à partir du VGM recalé. La figure 6 est un exemple comparatif montrant l'allure de l'ECG recons- 15 trait à partir des signaux EGM par mise en oeuvre du procéclé de l'invention, par rapport à un ECG réel recueilli au moyen d'électrodes de surface suivant une technique conventionnelle. 0 20 On va maintenant décrire un exemple de réalisation du dispositif de l'invention En ce qui concerne ses aspects logiciels, l'invention peut être mise en oeuvre par une programmation appropriée du logiciel de commande d'un 25 stimulateur connu, par exemple de type stimulateur cardiaque ou défibrillateur/cardioverteur, comprenant des moyens d'acquisition d'un signal fourni par des sondes endocavitaires. L'invention peut notamment être appliquée aux dispositifs implantables commercialisés par ELA Médical, Montrouge, France tels que les appa- 30 reils Symphony et ELA Rhapsody. Il s'agit de dispositifs à microprocesseur programmable comportant des circuits pour recevoir, mettre en forme et traiter des signaux électriques recueillis par des électrodes implantées, et délivrer des impulsions de stimulation à ces électrodes. Il est possible d'y transmettre par télémétrie des logiciels qui seront conservés 35 en mémoire et exécutés pour mettre en oeuvre les fonctions de l'invention 2906123 9 qui seront décrites ci-dessous. L'adaptation de ces appareils à la mise en oeuvre des fonctions de l'invention est à la portée de l'homme du métier, et elle ne sera pas décrite en détail. La méthode de l'invention peut cependant être mise en oeuvre non seu- 5 lement au sein d'un implant (traitement direct des signaux VGM), mais également dans un programmateur externe utilisé par un praticien de manière à télécharger et analyser les signaux cardiaques recueillis et mémorisés par un implant. Dans une variante avantageuse, le procédé de l'invention est également mis en oeuvre dans un moniteur de home monito- 10 ring, qui est un type particulier de programmateur dont le fonctionnement est entièrement automatisé et ne nécessite pas le recours à un praticien, notamment pour permettre à intervalles réguliers, par exemple quotidiennement, la télétransmission à un site distant des données recueillies, pour analyse et suivi du patient. Le procédé de l'invention peut également être 15 mis en oeuvre au niveau du serveur de données de ce site, les données EGM brutes étant alors télétransmises directement à ce serveur, sans traitement préalable. Le traitement peut être effectué alors par le serveur ou le terminal (PC ou programmateur) connecté à ce dernier. De façon générale, l'activité électrique cardiaque se manifeste à la surface 20 du corps du patient par des signaux dits électrocardiographiques (ECG), qui sont recueillis entre des paires d'électrodes appliquées en des en-droits prédéterminés du thorax du patient, chaque paire d'électrodes dé-terminant une dérivation. Le tout forme un ensemble de douze dérivations, de sorte que l'activité électrique cardiaque peut être assimilée à un 25 vecteur en douze dimensions variant au cours du temps. Les dérivations bipolaires (I, II, III) et unipolaires (aVF, aVR, aVL) permettent de représenter l'activité électrique dans le plan frontal, alors que les précordiales (v1 à v6) la représentent dans le plan horizontal. L'activité électrique de surface peut être également représentée sous 30 forme graphique tridimensionnelle par un vecteur en coordonnées x, y, z, comme cela a été exposé par E. Frank, An Accurate, Clinically Practical System for Spatial Vectocardiography, Circulation, 13:737-749, mai 1956. Cette représentation, appelée vectocardiogramme (VCG), peut être obtenue à partir d'un ensemble de sept électrodes de surface, et elle contient 35 toute l'information sur les processus de dépolarisation et repolarisation du 2906123 10 myocarde, c'est-à-dire qu'elle est aussi riche, du point de vue de l'information, que les douze signaux ECG unidimensionnels. Le VCG se présente ainsi sous forme d'un vecteur dont le module et la di-rection (par rapport au repère défini par le thorax du patient) varient de fa- 5 çon constante au cours du temps. L'extrémité de ce vecteur, à chaque battement cardiaque, décrit une boucle représentant visuellernent l'activité cardiaque du patient. La figure 1 illustre un exemple d'une telle boucle décrite par l'extrémité du vecteur VCG au cours d'un cycle cardiaque. Sur cette figure, la boucle 10 VCG est représentée en perspective (figure la) et en projection sur les trois plans frontal, horizontal et sagittal (figures 1 b à 1 d). II a par ailleurs été démontré, comme cela est exposé notamment dans le US-A-4 850 370 (Dower), qu'il est possible de réduire le système de Frank, qui comprenait sept électrodes, à un système à quatre électrodes 15 seulement, dit système EASI. Il a également été défini deux matrices de transformation, dites "matrices de Dower" et "matrice de Dower inverse", permettant de retrouver les douze dérivations ECG (signaux unidimensionnels) à partir du VCG, et inversement. En d'autres termes, ce document décrit une transformation biunivoque entre la pluralité (douze) de si- 20 gnaux ECG définis uniquement dans le domaine temporel, et les variations dans ce même domaine temporel de la représentation graphique tridimensionnelle et vectorielle du vectocardiogramme VCG. L'idée de base de l'invention consiste à reconstruire les signaux des dérivations ECG de surface à partir des signaux EGM endocavitaires recueil- 25 lis par la prothèse implantée, via une transformation vectorielle intermédiaire impliquant une reconstruction du VCG. Essentiellement, le procédé de l'invention propose de : recueillir des signaux endocavitaires d'électrogramme (EGIV1), û construire le vectogramme (VGM) correspondant, 30 transformer ce vectogramme (VGM) en vectocardiogramme (VCG), reconstituer les signaux d'électrocardiogramme (ECG) de surface à partir du VCG au moyen d'une matrice de Dower inverse (ou toute autre technique procurant le même résultat). 2906123 11 Ces différentes étapes successives sont illustrées par le schéma de la figure 2, avec les étapes successives suivantes : Étape 10 : sélection de dérivations EGM de l'implant permettant de recueillir les signaux EGM qui permettront de construire un vectogramme 5 endocavitaire correspondant, - Étape 12 : construction du vectogramme endocavitaire VGM, représentation tridimensionnelle du vecteur cardiaque à partir des signaux EGM d'électrogramme. Le vectogramme VGM a trois composantes orthogonales donnant la propagation de l'activité cardiaque dans trois plans x, 10 y, z et ses composantes sont calculées par une orthogonalisation en s'appuyant par exemple sur une transformée de Karhunen-Loeve (voir plus bas). û Étape 14 : construction d'un vectogramme recalé VGMrecaié, par une ro- tation M(0) du vectogramme donnant VGMrecaié=M(0)VGM, de manière 15 à faire correspondre le repère orthonormé du vectogramme recalé VGMrecaié et celui du vectocardiogramme. - Étape 16 : estimation du vectocardiogramme reconstruit iVCGreconstruit à partir du vectogramme recalé, avec VCGreconstruit W. VGMrecaié• - Étape 18 : calcul des douze dérivations ECG par application de la ma- 20 trice de Dower inverse D, avec ECG=D. VCGreconstruit• On va maintenant décrire de façon plus détaillée chacune de ces étapes. Recueil des signaux EGM 25 II s'agit d'acquérir une pluralité de signaux endocavitaires EGM à partir d'une pluralité correspondante de dérivations correspondant à des paires d'électrodes endocavitaires reliées au boîtier de la prothèse cardiaque implantée. Le choix des électrodes constituant ces dérivations dépend de la prothèse 30 cardiaque considérée : stimulateur (pour le traitement des bradycardies), défibrillateur (pour le traitement des tachycardies et fibrillations) ou resynchroniseur (pour le traitement de l'insuffisance cardiaque). On distingue également trois modes de stimulation : simple, double ou triple chambre. À ces différentes fonctions correspondent des électrodes différentes, et 35 un nombre de signaux EGM qui n'est pas le même selon le cas. 2906123 12 Si l'on désigne par "VD", "OD" et "VG", respectivement, les électrodes ventriculaire droite, auriculaire droite et ventriculaire gauche des sondes intracardiaques, avec "+" ou "-" indiquant la position, distale ou proximale, de l'électrode, et par "CoilV" et "SVC" les électrodes de défibrillation res- 5 pectivement ventriculaire et supraventriculaire, les combinaisons d'électrodes possibles sont les suivantes (avec, à chaque fois, possibilité de dé-finir une dérivation entre deux électrodes ou bien entre l'une des électrodes et le boîtier du générateur) : û simple chambre : VD+, VD- (et coil V dans le cas d'un défibrillateur) ; 10 un stimulateur simple chambre peut ainsi fournir deux signaux EGM grâce aux électrodes distale et proximale, la masse étant prise sur le boîtier. La version en défibrillateur pourra délivrer trois signaux EGM, grâce à l'électrode CoilV supplémentaire. - double chambre : VD+, VD-, OD+, OD- (et CoilV et SVC dans le cas 15 d'un défibrillateur) ; un stimulateur double chambre peut ainsi fournir quatre signaux EGM, et six dans la version défibrillateur. - triple chambre : VD+, VD-, OD+, OD-, VG+, VG- (et coil V et SVC dans le cas d'un défibrillateur) ; un stimulateur triple chambre peut ainsi fournir six signaux EGM, et huit dans la version défibrillateur. 20 L'invention est de préférence utilisée avec des prothèses cardiaques double ou triple chambre pour pouvoir enregistrer la dépolarisation électrique dans les trois dimensions, de préférence en incluant parmi les signaux EGM sélectionnés la dérivation unipolaire VD et les dérivations unipolaires et bipolaires OD. 25 Construction du vectogramme VGM Il s'agit (étape 12 de la figure 2) de construire une base orthogonale à par-tir d'un ensemble de signaux d'électrogramme. Pour la mise en oeuvre de 30 l'invention, parmi plusieurs algorithmes possibles il est avantageux d'utili- ser la transformée discrète de Karhunen-Loeve (KLT). Le principe de l'algorithme de Karhunen-Loeve est le suivant. Soit XEGM la matrice dont les N composantes EGM, à EGMN sont les vecteurs d'électrogramme correspondant aux battements isolés recueillis sur 2906123 13 les électrodes endocavitaires (pour faciliter la lecture, on a volontairement omis l'indice temporel t). Les signaux EGM sont normalisés par rapport au signal de plus forte énergie et de durée approximativement égale à la durée de l'onde à re-5 construire. On peut alors définir la matrice de covariance réelle et symétrique CXEGMXEGM ' soit : _ / C E (XEGM X EGM X EGM X EGMT ) et sa matrice de vecteurs propres A associée telle que : CxEGM xEGM A AA ' 15 où la matrice A est constituée des N valeurs propres 2; de CxEGMxEGM . La transformation donnée par : Y AXEGM =[Y..Y,..YN]T 20 s'appelle la transformée discrète de Karhunen-Loeve (KLT). Sa matrice de covariance Cyy est : Crr =E(YYT)=E(AXEGMXEGMAT)=AC AT XEGMXEGM 25 La matrice Cyy a donc les mêmes valeurs propres que la matrice CxEGMxEGM , et les vecteurs Yi sont représentés dans un repère orthogonal dont les axes sont les axes principaux des vecteurs EGM, (les vecteurs propres de CxEGMxEGM ) et constitue le vectogramme reconstruit, que l'on notera par la suite VGM. 30 L'expérimentation montre qu'en appliquant unetransformation de Karhunen-Loeve sur l'ensemble des signaux EGM recueillis, trois composantes contiennent plus de 90% de l'information. On remarque alors que le VGM estimé VGM a l'allure d'une ellipse dans l'espace des trois composantes principales. 10 2906123 14 La figure 3 illustre un exemple de VGM ainsi reconstruit, pour trois battements successifs. Sur cette figure, la boucle VCG est représentée en perspective (figure 3a) et en projection sur les trois plans principaux (figures 3b à 3d), plans dont les directions sont déterminées par un algorithme 5 d'analyse en composantes principales. Des ajustements angulaires doivent toutefois être effectués pour que les axes des vecteurs du vectogramme et celui du vectocardiogramme aient les mêmes supports. Ceci implique de procéder (étape 14 de la figure 2) à la rotation de la base formée des composantes principales du vecto- 10 gramme VGM. Si l'on connait les trois angles 0,, 0,, et 0Z alors un vectogramme recalé VGMrecaré peut être calculé par : VGMrecaié = M(0). VGM 15 Où la matrice de rotation M(0) est définie par : M(0) = Mx(ex ).My(0y ).MZ(Or ) avec : 20 M(0)= 1 0 0 û sin(0x ) cos(0x ) 0 cos( 0x) 0 sin(0x) 0 1 0 M,, (O ) = û sin(0y) 0 cos(0y ) û sin(0y) 0 cos(0y ) cos(0Z) û sin(0Z) 0 M(0)= sin(0Z) cos(0Z) 0 0 0 1 25 D'un point de vue pratique, les trois angles 0,, 0,, et 0Z sont inconnus. Ils doivent être appris sur une base d'apprentissage constituée d'électrogrammes EGM et d'électrocardiogrammes ECG acquis simultanément lors de la pose de l'implant. - 2906123 15 La figure 4 illustre les différentes étapes de cette phase préalable d'apprentissage permettant de définir le paramétrage du recalage angulaire. La première étape consiste à recueillir simultanément les signaux EGM et ECG correspondants (étape 20). Les signaux EGM sont utilisés pour re- 5 construire un VCG correspondant VCGreconstruit, reconstruit par des étapes 22, 24 et 26 homologues des étapes 12, 14 et 16 décrites plus haut en relation avec la figure 2. Parallèlement, les signaux ECG sont traités (étape 28) par une transformation de Dower ou analogue permettant de produire le VCG correspon- 10 dant VCGree1 directement issu des signaux ECG recueillis. Les deux VCG, réel et reconstruit, sont alors rapprochés, et les angles OX, Oy et OZ estimés de manière à minimiser au sens des moindres carrés l'erreur quadratique moyenne e2: 15 2 =minIIVCGùM(0).VGMr.Jrl1 M où Jr permet de conserver la synchronisation temporelle des boucles vectocard iographiq ues. Estimation du vectocardiogramme VCG Le VCG reconstruit VCGreconstruit peut être alors calculé (étape 16 de la figure 2) par transformation du VGM recalé VGMrecaté, avantageusement par application d'un filtrage vectoriel non linéaire, soit : VCGreconstruu = [VCG recx VCG recy VCG recz ]T = W. V GM recalé 2 20 25 Soit encore : VC`feconstnk = [V Cgecx VCgecy VCgecz]T =Wx 0 0 0 WY 0 0 0 WZ .[VGMecx VGIVLc, VG ,z]T 2906123 16 La matrice W peut être approchée par un réseau de neurones par exemple du même type que celui décrit dans le US-A-5 740 811 (Hedberg et al.) précité. Ce réseau de neurones est paramétré lors de la même phase d'appren- 5 tissage que celle ayant servi à déterminer les paramètres du recalage angulaire à appliquer au VGM. Un réseau de neurones par exemple de type "spiking" peut réaliser les fonctions représentées en 24 et 26 après un apprentissage en essayant de minimiser au sens des moindres carrés l'erreur quadratique moyenne 10 e2. Un tel réseau est par exemple décrit par Rom et al., Adaptative Cardiac Resynchronization Therapy Device Based on Spiking Neurons Architecture with Reinforcement Learning Scheme, Classical Conditioning and Synaptic Plasticity, PACE 2005; 28: 1168-1173, Nov. 2005. Ce paramétrage est illustré sur la figure 5. La première étape consiste à 15 recueillir simultanément les signaux EGM et ECG correspondants (étape 30). Les signaux EGM sont utilisés pour reconstruire un VCG correspondant VCGreconstruit, reconstruit par des étapes 32, 34 et 36 homologues des étapes 12, 14 et 16 décrites plus haut en relation avec la figure 2. Parallèlement, les signaux ECG sont traités (étape 38) par une transformation de 20 Dower ou analogue permettant de produire le VCG correspondant VCGréei directement issu des signaux ECG recueillis. Les deux VCG, réel et reconstruit, sont alors rapprochés, et les paramètres du filtrage 36 sont estimés de manière à minimiser, au sens des moindres carrés, l'erreur quadratique moyenne. 25 Après cette phase d'apprentissage, les matrices M(0) et W sont fixées, mais peuvent aussi être mises à jour par le clinicien si ce dernier le souhaite. Un réseau de neurones par exemple de type "spiking" peut également réaliser les fonctions représentées en 34 et 36, après un apprentissage en 30 essayant de minimiser au sens des moindres carrés l'erreur quadratique moyenne e2. 2906123 17 Estimation des signaux ECG Les douze dérivations de l'ECG de surface ECGreconstruit sont estimées (étape 18 de la figure 2) selon le principe défini par Dower, c'est-à-dire en 5 appliquant la matrice de Dower inverse D telle que : ECGreconstruit ù D. VCGreconstruit La figure 6 donne une représentation superposée d'un exemple d'ECG 10 reconstruit à partir des signaux EGM en exploitant un réseau de neurones selon l'invention, comparé à l'ECG réel directement mesuré par des électrodes placées sur le corps du patient. La reconstruction de l'ECG par le procédé de l'invention permet une très bonne approche de l'ECG réel, même pour des battements cardiaques de 15 morphologies très différentes, à la différence notamment des techniques de reconstruction d'ECG par filtrage linéaire telles que celles exposées dans le US-A-6 980 850 (Kroll et al.) précité, qui aboutit à des résultats non satisfaisants dans le cas de morphologies atypiques du signal cardia-que. 20 La méthode de reconstruction de l'ECG selon l'invention peut être le cas échéant appliquée séparément et indépendamment aux ondes P, QRS et T du signal cardiaque, de manière à permettre une analyse spécifique. Enfin, comme cela est illustré sur la figure 2 par les flèches en tiretés aboutissant au bloc 16, le filtrage vectoriel permettant de reconstruire le 25 VCG à partir du VGM peut recevoir en entrée des paramètres supplémentaires susceptibles de modifier la propagation électrique de l'activité cardiaque entre le myocarde et la surface du corps du patient, tells que : position des électrodes, phase du cycle respiratoire, et/ou variations du volume thoracique (mesuré par une impédance transthoracique). 30 REVENDICATIONS 1. Un procédé de traitement de signaux représentatifs de potentiels cardiaques de dépolarisation du myocarde, ces signaux étant des signaux recueillis par une pluralité d'électrodes endocavitaires d'un dispositif médical implantable actif du type prothèse cardiaque de stimulation, resyn- chronisation, cardioversion et/ou défibrillation, caractérisé par les étapes de a) acquisition (10) d'une pluralité de signaux d'électrogramrne endocavitaire (EGM) sur une pluralité de dérivations intracardiaques ou intravasculaires, définies à partir desdites électrodes endocaviitaires ; b) calcul (12), par combinaison des signaux d'électrogramrne endocavitaire (EGM) acquis à l'étape a), du vectogramme endocavitaire (VGM) correspondant ; d) estimation (16), à partir du vectogramme endocavitaire (VGM) calculé à l'étape b), d'un vectocardiogramme de surface reconstruit (VCGfe_ construit) ; et e) calcul (18) des signaux d'électrocardiogramme de surface (ECG) correspondant audit vectocardiogramme de surface reconstruit (VCGre_ construit). 2. Le procédé de la revendication 1, dans lequel l'étape b) de calcul (12) du vectogramme endocavitaire (VGM) comprend un traitement d'orthogonalisation. 3. Le procédé de la revendication 2, dans lequel le traitement d'orthogona-25 lisation de l'étape b) comprend une transformation de Karhunen-Loeve. 4. Le procédé de la revendication 1, comprenant en outre, entre les étapes b) et d), une étape de : c) recalage angulaire (14) du repère orthonormé du vectogramme endo-30 cavitaire (VGM) sur celui du vectocardiogramme de surface (VCG). 2906123 19 5. Le procédé de la revendication 4, comprenant en outre une phase préalable de calibration comportant une étape de détermination des paramètres dudit recalage angulaire. 5 6. Le procédé de la revendication 5, dans lequel ladite étape de détermination des paramètres de recalage angulaire comprend les sous-étapes suivantes : i) obtention (20) d'un jeu de données de référence par acquisition simultanée de signaux d'électrogramme endocavitaire (EGM) et de signaux 10 d'électrocardiogramme de surface (ECG) ; ii) calcul (28), par combinaison des signaux d'électrocardiogramme de surface (ECG) acquis à l'étape i), du vectocardiogramme de surface (VCGréei) correspondant ; iii) calcul (22), par combinaison des signaux d'électrogramme endocavi-15 taire (EGM) acquis à l'étape i), du vectogramme endocavitaire (VGM) correspondant ; iv) recalage angulaire (24) du repère orthonormé du vectogramme endo- cavitaire (VGM) sur celui du vectocardiogramme de surface (VCGréei) ; v) estimation (26), à partir du vectogramme endocavitaire (VGM) calculé 20 à l'étape iii), d'un vectocardiogramme de surface reconstruit (VCGre_ construit) ; et vi) ajustement (24) des paramètres du recalage angulaire de l'étape iv) pour minimiser l'écart entre le vectocardiogramme de surface (VCGreei) calculé à l'étape ii) et le vectocardiogramme de surface re-25 construit (VCGreconstruit) calculé à l'étape v). 7. Le procédé de la revendication 6, dans lequel ledit écart à minimiser est l'écart quadratique moyen. 30 8. Le procédé de la revendication 6, dans lequel ladite étape de détermination des paramètres de recalage angulaire est mise en oeuvre par un réseau neuronal adaptatif. 9. Le procédé de la revendication 1, dans lequel, à l'étape d), l'estimation 35 (16) du vectocardiogramme de surface reconstruit (VCGreconstruit) com- 2906123 20 prend un filtrage non linéaire appliqué au vectogramme endocavitaire (VGM) calculé à l'étape b). 10. Le procédé de la revendication 9, dans lequel ledit filtrage non linéaire 5 est mis en oeuvre par un réseau neuronal adaptatif. 11. Le procédé de la revendication 9, comprenant en outre une phase préalable de calibration comportant une étape de détermination des paramètres dudit filtrage non linéaire. 10 12. Le procédé de la revendication 11, dans lequel ladite étape de détermination des paramètres du filtrage non linéaire comprend les sous-étapes suivantes : i) obtention (30) d'un jeu de données de référence par acquisition simul-15 tanée de signaux d'électrogramme endocavitaire (EGM) et de signaux d'électrocardiogramme de surface (ECG) ; ii) calcul (38), par combinaison des signaux d'électrocardiogramme de surface (ECG) acquis à l'étape i), du vectocardiogramme de surface (VCGreei) correspondant ; 20 iii) calcul (32), par combinaison des signaux d'électrogramme endocavitaire (EGM) acquis à l'étape i), du vectogramme endocavitaire (VGM) correspondant ; iv) recalage angulaire (34) éventuel du repère orthonormé du vectogramme endocavitaire (VGM) sur celui du vectocardiogramme de sur-25 face (VCGréei) ; v) estimation (36), par application d'un filtrage non linéaire au vectogramme endocavitaire (VGM) calculé à l'étape iii), d'un vectocardiogramme de surface reconstruit (VCGreconstruit) ; et vi) ajustement (36) des paramètres du filtrage non linéaire de l'étape v) 30 pour minimiser l'écart entre le vectocardiogramme de surface (VCGreei) calculé à l'étape ii) et le vectocardiogramme de surface reconstruit (VCGreconstruit) calculé à l'étape v). 13. Le procédé de la revendication 9, dans lequel ledit filtrage non linéaire 35 reçoit également en entrée au moins l'un des paramètres parmi : un signal 2906123 21 respiratoire ; une information de position des électrodes endocavitaires de recueil ; la phase P, QRS, ou T du cycle cardiaque ; un signal d'impédance intracardiaque. 5 14. Le procédé de la revendication 1, dans lequel lesdites dérivations intracardiaques sont définies à partir d'une pluralité d'électrodes choisies parmi : électrode ventriculaire droite distale et/ou proximale, électrode auriculaire droite distale et/ou proximale, électrode ventriculaire gauche dis-tale et/ou proximale, bobine de défibrillation ventriculaire ou auriculaire, 10 bobine de défibrillation supra-ventriculaire.