FR 2894131 A1 20070608 FR 0512265 A 20051202 - 1 La présente invention concerne un dispositif de traitement d'un conduit de circulation du sang, du type comprenant : - une endoprothèse tubulaire déployable radialement entre un état ré-tracté et un état dilaté ; - un tuteur rigide axialement présentant au moins une ouverture de retenue ; - au moins un lien filiforme comprenant une région de serrage de I'endoprothèse ceinturant au moins partiellement l'endoprothèse, et une ré- gion de commande reliée à la région de serrage à travers l'ouverture de re-10 tenue. Un tel dispositif s'applique notamment au largage dans un vaisseau sanguin d'endoprothèses tubulaires, couramment désignées par le terme anglais stent , ou d'endovalves tubulaires comprenant une endoprothèse tubulaire et une valve fixée sur l'endoprothèse. 15 Un dispositif du type précité est décrit dans EP-A-O 707 462. Une endprothèse est montée coaxialement sur deux tubes creux, aptes à coulisser l'un par rapport à l'autre. Cette endoprothèse est maintenue dans son état rétracté à l'aide de deux liens filiformes la ceinturant à ses extrémités. Les liens filiformes sont engagés respectivement dans des ouvertures de 20 retenue distale et proximale ménagées respectivement dans l'un et l'autre des tuteurs. Pour le largage de I'endoprothèse, les tuteurs sont déplacés par coulissement relatif dans un premier sens pour relâcher les liens filiformes et déployer simultanément les deux extrémités de l'endoprothèse. Si le posi- 25 tionnement de l'endoprothèse n'est pas satisfaisant, les liens filiformes peu-vent être resserrés par coulissement en sens inverse des tuteurs, ce qui provoque la contraction de l'endoprothèse. Lorsque le positionnement de l'endoprothèse est satisfaisant, les liens filiformes sont retirés. 30 Un tel dispositif ne donne pas entière satisfaction. En effet, ce système présente une structure complexe, ce qui peut nuire à la fiabilité du largage. L'invention a pour objet de proposer un dispositif de traitement d'un vaisseau sanguin qui peut être largué de manière réversible dans un vais-seau sanguin, sans que sa fiabilité soit diminuée. A cet effet, l'invention a pour objet un dispositif de traitement du type précité, caractérisé en ce que le tuteur est fixé à demeure sur I'endoprothèse. Le dispositif selon l'invention peut comprendre l'une ou plusieurs des caractéristiques suivantes, prise(s) isolément ou suivant toutes combinai-sons techniquement possibles : - I'endoprothèse comprend une paroi périphérique, le tuteur étant fixé en au moins deux points espacés axialement de la paroi périphérique ; - la paroi périphérique délimite intérieurement un conduit de passage d'un fluide, le tuteur étant fixé sur la paroi périphérique à l'extérieur du conduit de passage ; - le tuteur s'étend axialement sur sensiblement toute la longueur de I'endoprothèse ; - le tuteur délimite intérieurement une lumière débouchant dans la ou dans chaque ouverture de passage et dans au moins une ouverture de commande espacée longitudinalement de la ou de chaque ouverture de passage ; - le ou chaque lien filiforme présente une extrémité de préhension en saillie hors du tuteur à travers l'ouverture de commande, l'extrémité de préhension formant une boucle de traction ; - la région de commande comprend deux brins raccordés à la boucle de traction et à deux points distincts de la région de serrage ; - il comprend au moins deux liens filiformes comprenant deux régions de serrage espacées axialement sur I'endoprothèse, les extrémités de préhension des deux liens formant une boucle de traction commune aux deux liens ; - il comprend au moins deux liens filiformes, le tuteur délimitant une ouverture de commande proximale et une ouverture de commande distale, les extrémités de préhension des deux liens faisant saillie à travers respecti- vement l'ouverture de commande proximale et l'ouverture de commande distale ; - la boucle de traction comprend un anneau solidaire de la région de commande, l'anneau présentant une étendue transversale supérieure à celle de l'ouverture de commande ; et - au moins un lien filiforme est libérable. L'invention a en outre pour objet un nécessaire de traitement du type comprenant : - un dispositif tel que défini ci-dessus, - des moyens de largage et/ou de récupération du dispositif compre- nant : • une tige rigide présentant une surface distale d'appui du dispositif ; et • des moyens de traction du ou de chaque lien filiforme aptes à saisir la ou chaque région de commande. Le nécessaire de traitement peut comprendre la caractéristique sui-vante : - le ou chaque lien filiforme présente une extrémité de préhension formant une boucle de traction, les moyens de traction comprenant une crosse de saisie de l'extrémité de préhension montée mobile dans la tige rigide entre une position déployée de saisie de l'extrémité de préhension et une position escamotée de traction de l'extrémité de préhension. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre, donnée uniquement à titre d'exemple, et faite en se référant aux des- sins annexés sur lesquels : - la Figure 1 est une vue en perspective partielle d'un premier nécessaire de traitement selon l'invention comprenant une endoprothèse déployée dans un vaisseau sanguin ; - la Figure 2 est une vue analogue à la Figure 1, avant le largage de I'endoprothèse dans le vaisseau sanguin ; - la Figure 3 est une vue en coupe suivant un plan axial médian des parties pertinentes du nécessaire de la Figure 1 ; - la Figure 4 est une vue analogue à la Figure 3 du nécessaire dans la configuration représentée sur la Figure 2 ; - la Figure 5 est une vue analogue à la Figure 3 d'un deuxième nécessaire selon l'invention - la Figure 6 est une vue analogue à la Figure 1, à plus grande échelle, d'un troisième nécessaire selon l'invention ; - la Figure 7 est une vue d'un détail marqué VII de la Figure 6. Les Figures 1 à 4 illustrent un premier nécessaire 10 selon l'invention comprenant un dispositif de traitement 12 destiné à être largué dans un conduit de circulation du sang, et des moyens 14 de largage et de récupéra- tion du dispositif 12. Comme illustré par la Figure 1, le dispositif 12 comprend une endoprothèse tubulaire 16 d'axe X-X', un tuteur 18 rigide axialement, fixé à de-meure sur l'endoprothèse 16, et deux liens filiformes 20A, 20B ceinturant au moins partiellement l'endoprothèse 16 au voisinage de ses extrémités proximale et distale. L'endoprothèse 16 comprend de manière connue un treillis tubulaire d'acier inoxydable qui présente des propriétés de ressort. Cette endoprothèse est par exemple réalisée par tressage d'un fil unique d'un matériau superélastique comme décrit dans la demande de bre- vet européen EP-A-O 857 471. Le treillis tubulaire délimite, aux extrémités de l'endoprothèse 16, une pluralité de coudes enchevêtrés. Le treillis tubulaire forme une paroi périphérique 22 délimitant intérieu- rement un conduit 24 d'axe X-X'. Le treillis est par exemple noyé dans un film élastomère souple pour réaliser une paroi étanche autour du conduit 24. Comme connu en soi, l'endoprothèse 16 est susceptible de se déformer spontanément d'un état rétracté représenté sur la Figure 2, dans lequel elle présente un petit diamètre, à un état dilaté représenté sur la Figure 1, dans lequel elle présente un diamètre supérieur. Cet état dilaté constitue son état de repos. Le tuteur 18 comprend une membrure creuse 26 s'étendant axiale-ment, fixée en au moins deux points espacés axialement à l'extérieur de la paroi périphérique 22. Dans l'exemple représenté, la membrure 26 est fixée continûment sur la paroi périphérique 22 le long une directrice de la paroi périphérique 22. Comme illustré par la Figure 3, la membrure 26 délimite intérieure-ment une lumière centrale 27 s'étendant axialement et débouchant à ses extrémités par une ouverture axiale de commande proximale 28 et une ouverture axiale de commande distale 30. La membrure 26 délimite, au voisinage respectivement de l'ouverture proximale 28 et de l'ouverture distale 30 une ouverture transversale de retenue proximale 32 et une ouverture transversale de retenue distale 34, à travers lesquelles le lien proximal 20A et le lien distal 20B sont respectivement engagés. Le tuteur 18 délimite en outre autour de l'ouverture de commande proximale 28 une surface annulaire 36 d'appui des moyens de largage et de récupération 14. Chaque fil de retenue 20A, 20B comprend une région de serrage 38A, 38B formant une boucle ceinturant I'endoprothèse au voisinage de l'une de ses extrémités, et au moins une région de commande 40A, 40B disposée dans le tuteur 18 et présentant une extrémité proximale de préhension qui fait saillie à travers l'ouverture proximale de commande 28. Les extrémités de préhension sont fixées sur une boucle de traction commune 42 aux liens 20A, 20D. La région de serrage 38A, 38B est formée par un brin unique de fil disposé autour d'une circonférence de I'endoprothèse 16. En variante, la région de serrage peut être engagée dans le treillis de I'endoprothèse 16, en passant successivement à l'intérieur et à l'extérieur du treillis. Chaque région de commande 40A, 40B est formée par deux brins de fil reliés respectivement à deux extrémités d'une région de serrage 38A, 38B associée à travers une ouverture de retenue 32, 34 correspondante. Les brins s'étendent sensiblement axialement dans le passage 27 jusqu'à la boucle de traction 42, sur laquelle ils sont fixés. La boucle de traction 42 comprend un anneau d'étendue transversale supérieur à l'étendue transversale de l'ouverture de commande proximale 28. L'anneau est réalisé en un matériau radioopaque. Une traction de l'anneau 42 dans une direction proximale permet d'augmenter simultanément la longueur des régions de commande 40A, 40B des liens 20A, 20B, tout en réduisant la longueur des régions de serrage 38A, 38B, ce qui provoque ainsi la contraction de I'endoprothèse 16 comme on va le décrire plus bas. Les moyens 14 de largage et de récupération de I'endoprothèse 16 comprennent une tige creuse rigide 50 et une crosse 52 de traction de la boucle 42 montée mobile le long de la tige 50, dans un passage central 54 ménagé dans la tige 50. La tige rigide 50 s'étend entre une extrémité proximale (non représentée) destinée à être accessible pour un chirurgien, et une extrémité distale 56 destinée à être placée dans le conduit sanguin à traiter. L'extrémité distale 56 présente une surface annulaire 58 d'appui du tuteur 18 délimitant une ouverture 60 de passage de la crosse 42, dans la- quelle débouche le passage central 54. La crosse 52 présente une tête 62 en forme de crochet. La crosse 52 est déplaçable entre une position déployée dans laquelle la tête 62 fait saillie hors de l'extrémité distale 56 et une position escamotée de traction de la boucle 42 dans laquelle la tête 62 est disposée à l'intérieur du passage cen- tral 54. Pour le largage du dispositif 12 dans un vaisseau, les moyens de largage 14 comprennent en outre un fourreau extérieur 70 qui reçoit intérieurement le dispositif 12 dans son état rétracté et la tige rigide 50 munie de la crosse 52. Le fonctionnement du premier nécessaire de traitement 10 selon l'invention va maintenant être décrit. Initialement, le nécessaire 10 est conservé dans un emballage stérile. Dans cet emballage, I'endoprothèse 16 est maintenue au repos dans son état dilaté. Les régions de serrage 38A, 38B des liens 20A, 20B de I'endoprothèse présentent une longueur maximale et les régions de commande 40A, 40B présentent une longueur minimale. La boucle de traction 42 est disposée au voisinage de l'ouverture de commande proximale 28, tout en étant maintenue à l'écart de cette ouverture 28 pour maintenir les liens filiformes 20A, 20B dans un état lâche. Lorsque le chirurgien désire placer I'endoprothèse 16 dans le fourreau 70, il insère le crochet 62 à l'extrémité de la crosse 52 dans la boucle de traction 42. Puis, il déplace la surface 58 d'appui de la tige rigide 50 vers la surface 36 annulaire d'appui de la membrure 26. Ensuite, lorsque les surfaces d'appui 36 et 58 sont en contact, il dé-place la crosse 52 vers sa position escamotée, ce qui tire la boucle de traction vers l'extrémité proximale de la tige rigide 50. La surface annulaire 36 étant disposée en appui sur la surface annu- taire 58, la membrure 26 et I'endoprothèse 16 solidaire de la membrure restent fixes axialement sur l'extrémité distale 56 de la tige rigide 50. Le déplacement proximal de la boucle de traction 42 provoque une augmentation de la longueur des régions de commande 40A, 40B des liens 20A, 20B et une diminution correspondante de la longueur des régions de serrage 38A, 38B. L'endoprothèse 16 est ainsi amenée dans son état rétracté par les liens filiformes 20A, 20B. L'ensemble formé par le dispositif de traitement 12 et la tige rigide 50 munie de la crosse 52 est alors inséré dans le fourreau 70. Puis, le fourreau 70 est introduit dans le patient jusqu'au conduit de circulation du sang dans lequel le dispositif 12 doit être déployé. Le chirurgien sort alors le dispositif 12 du fourreau 70 en déplaçant le fourreau 70 dans une direction proximale, tout en maintenant le dispositif de traitement 12 fixe axialement à l'aide de la tige rigide 50, par coopération entre les surfaces d'appui 58 et 36. La position de I'endoprothèse dans le vaisseau sanguin est donc très précise, même si le sang circule à contre-courant dans le vaisseau. Ensuite, la crosse 52 est déplacée vers l'extrémité distale 56 de la tige 50. Sous l'effet de l'élasticité du treillis constituant I'endoprothèse 16, celle-ci se déploie de son état rétracté à son état dilaté, jusqu'à ce que la paroi périphérique 22 de I'endoprothèse 16 entre en contact avec la paroi P du vaisseau à traiter. Lors de ce déplacement, la boucle de traction 42 se rapproche de l'ouverture de commande proximale 28, de sorte que la longueur des régions de commande 40A, 40B diminue et la longueur des régions de serrage 38A, 38B augmente. Si le chirurgien considère que le positionnement du dispositif 12 n'est pas satisfaisant, il peut tirer sur la crosse 52 pour ramener le crochet 62 vers l'extrémité proximale de la tige 50 et provoquer à nouveau la contraction de I'endoprothèse 16. Le chirurgien replace alors l'endoprothèse de manière plus satisfaisante dans le conduit comme décrit précédemment. Lorsque qu'il considère que la position de l'endoprothèse 16 est satisfaisante, le chirurgien retire le crochet 62 hors de la boucle de serrage 42 et extrait la tige rigide 50 et la crosse 52 hors du patient. Si l'endoprothèse 16 doit être retirée ultérieurement, la tige rigide 50 est à nouveau introduite dans le vaisseau sanguin. Puis, le crochet 62 de la crosse 52 peut être engagé dans la boucle de traction 42 pour rétracter I'endoprothèse 16 comme décrit précédemment. La boucle de traction 42 étant réalisée à l'aide d'un anneau en matériau radioopaque, la saisie de l'anneau par la crosse 52 est facilitée. Dans une première variante représentée partiellement sur la Figure 5, le dispositif 12 comprend au moins un lien filiforme 20C qui comprend une région de serrage 38C ceinturant l'endoprothèse et une région de commande 40C dont l'extrémité fait saillie à travers l'ouverture de commande distale 30. Cette extrémité est par ailleurs munie d'un anneau 42C disposé au voisinage de l'extrémité proximale lorsque l'endoprothèse 16 est dans son état dilaté. Ce dispositif 12 permet la contraction au moins partielle de I'endoprothèse 16 au moyen d'une tige 50 introduite par un tronçon du vais-seau sanguin distal par rapport au dispositif 12. Le dispositif de traitement 110 représenté sur les Figures 6 et 7 diffère du dispositif 10 représenté sur les Figures 1 à 4 en ce que les liens filiformes 20A, 20B sont libérables. A cet effet, la crosse 52 est remplacée par une goupille 112 de rete- nue qui est engagée dans la tige 50 et dans le passage central 54 de la membrure 26. La région de serrage 38A, 38B comprend, à une extrémité, un passant 114 engagé autour de la goupille 112 dans le passage 27, à travers une ouverture de retenue 32, 34. La région de commande 40A, 40B comprend un brin unique qui s'étend longitudinalement jusqu'à l'extrémité proximale de la tige rigide 50. Initialement, pour rétracter l'endoprothèse 16, le chirurgien tire sur l'extrémité proximale de chaque région de commande 40A, 40B à l'extrémité proximale de la tige rigide 50. Les régions de serrage 38A, 38B de chaque lien 20A, 20B étant retenues par le passant 114 engagé sur la goupille 112, la longueur de chaque région de serrage 38A, 38B diminue, ce qui provoque la contraction de l'endoprothèse 16. Puis, lorsque le dispositif 10 est introduit dans le vaisseau à traiter, chaque région de commande 40A, 40B est relâchée, ce qui provoque une augmentation de la longueur de la région de serrage 38A, 38B sous l'effet de l'expansion radiale de l'endoprothèse 16. Lorsque l'endoprothèse 16 est placée de manière satisfaisante dans le vaisseau à traiter, la goupille 112 est retirée de la membrure 26, puis est extraite hors du patient à travers la tige rigide 50. Les passants 114 sont ainsi libérés. Le chirurgien peut ensuite tirer sur l'extrémité proximale de chaque lien 20A, 20B pour les retirer hors du patient. Grâce à l'invention qui vient d'être décrite, il est possible de disposer d'un dispositif de traitement 12 comprenant une endoprothèse 16 déployable, qui peut être implantée de manière réversible dans un vaisseau sanguin. La présence d'un tuteur 18 fixé à demeure sur I'endoprothèse et recevant au moins un lien 20A, 20B de serrage de I'endoprothèse 16 assure le positionnement précis de l'endoprothèse 16 lors de son déploiement, tout en simplifiant les moyens nécessaires pour son largage dans le vaisseau. En outre, lorsqu'un lien 20A, 20B est maintenu à demeure sur l'endoprothèse 16, il est possible de retirer l'endoprothèse 16 hors du vais-seau par voie endoluminale, lorsqu'elle doit être remplacée. REVENDICATIONS 1.- Dispositif (12) de traitement d'un conduit de circulation du sang, du type comprenant : - une endoprothèse tubulaire (16) déployable radialement entre un état rétracté et un état dilaté ; - un tuteur (18) rigide axialement présentant au moins une ouverture de retenue (32, 34) ; - au moins un lien filiforme (20A, 20B) comprenant une région (38A, 38B) de serrage de I'endoprothèse (16) ceinturant au moins partiellement I'endoprothèse (16), et une région (40A, 40B) de commande reliée à la ré-gion de serrage (38A, 38B) à travers l'ouverture de retenue (32, 34) ; caractérisé en ce que le tuteur (18) est fixé à demeure sur I'endoprothèse (16). 2.- Dispositif (12) selon la revendication 1, caractérisé en ce que I'endoprothèse (16) comprend une paroi périphérique (22), le tuteur (18) étant fixé en au moins deux points espacés axialement de la paroi périphérique (22). 3.- Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que la paroi périphérique (22) délimite intérieurement un conduit (24) de passage d'un fluide, le tuteur (18) étant fixé sur la paroi périphérique (22) à l'extérieur du conduit de passage (24). 4.- Dispositif (12) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le tuteur (18) s'étend axialement sur sensiblement toute la longueur de I'endoprothèse (10). 5.- Dispositif (12) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le tuteur (18) délimite intérieurement une lumière (27) débouchant dans la ou dans chaque ouverture de passage (34, 36) et dans au moins une ouverture de commande (28, 30) espacée longitudinalement de la ou de chaque ouverture de passage (34, 36). 6.- Dispositif (12) selon la revendication 5, caractérisé en ce que le ou chaque lien filiforme (20A, 20B) présente une extrémité de préhension (42) en saillie hors du tuteur à travers l'ouverture de commande (28, 30), l'extrémité de préhension (42) formant une boucle de traction. 7.- Dispositif (12) selon la revendication 6, caractérisé en ce que la région de commande (40A, 40B) comprend deux brins raccordés à la boucle de traction (42) et à deux points distincts de la région de serrage (38A ; 38B). 8.- Dispositif (12) selon la revendication 6 ou 7, caractérisé en ce qu'il comprend au moins deux liens filiformes (20A, 20B) comprenant deux régions de serrage (38A, 38B) espacées axialement sur l'endoprothèse (16), les extrémités de préhension (42) des deux liens (20A, 20B) formant une boucle de traction commune aux deux liens (20A, 20B). 9.- Dispositif (12) selon la revendication 6 ou 7, caractérisé en ce qu'il comprend au moins deux liens filiformes (20A, 20C), le tuteur délimitant une ouverture de commande proximale (28) et une ouverture de commande dis-tale (30), les extrémités de préhension (42, 42C) des deux liens (20A, 20C) faisant saillie à travers respectivement l'ouverture de commande proximale (28) et l'ouverture de commande distale (30). 10.- Dispositif (12) selon l'une quelconque des revendications 6 à 9, caractérisé en ce que la boucle de traction (42) comprend un anneau solidaire de la région de commande (40A, 40B), l'anneau présentant une étendue transversale supérieure à celle de l'ouverture de commande (28, 30). 11.- Dispositif (12) selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'au moins un lien filiforme (20A, 20B) est libérable. 12.- Nécessaire de traitement, du type comprenant : - un dispositif (12) selon l'une quelconque des revendications précé- dentes, - des moyens (14) de largage et/ou de récupération du dispositif (12) comprenant : • une tige rigide (50) présentant une surface distale (58) d'appui du dispositif (12) ; et • des moyens (52) de traction du ou de chaque lien filiforme (20A ; 20B) aptes à saisir la ou chaque région de commande (40A, 40B).30 13.- Nécessaire (10) selon la revendication 12, caractérisé en ce que le ou chaque lien filiforme (20A, 20B) présente une extrémité de préhension (42) formant une boucle de traction, les moyens de traction (52) comprenant une crosse (52) de saisie de l'extrémité de préhension montée mobile dans la tige rigide (50) entre une position déployée de saisie de l'extrémité de préhension (42) et une position escamotée de traction de l'extrémité de préhension (42).