FR 2831427 A1 20030502 FR 0113918 A 20011026 La présente invention concerne une orthèse intra-orale de prévention du ronflement et des apnées obstructives du sommeil. Le ronflement chronique est une pathologie qui affecte une proportion considérable de la population estimée à 40% par certaines études. Pendant le sommeil, il se produit chez le patient un relâchement musculaire dans la zone de la gorge provoquant un rétrécissement du pharynx. La conséquence de ce rétrécissement est une augmentation de la vitesse de l'air inspiré par un effet de type venturi. L'air excite la partie souple du voile du palais et la luette qui se mettent à vibrer bruyamment. Le bruit ainsi créé peut atteindre jusqu'à 90 décibels. Dans certains cas, le rétrécissement est tel que la respiration peut être suspendue pendant une dizaine de secondes, voire plus dans certains cas. Ce phénomène, appelé apnée du sommeil, conduit le patient à reprendre brutalement et bruyamment sa respiration. Il existe donc de nombreux dispositifs permettant de prévenir le ronflement. L'un des plus efficaces est une orthèse intra-orale qui réalise une avancée de la mâchoire inférieure. Cette avancée de la mâchoire inférieure permet un élargissement de la zone pharyngienne. Du fait de la disparition du rétrécissement dû au relâchement musculaire, l'air est inspiré à une vitesse normale et les vibrations des parties souples du voile du palais et de la luette disparaissent. Parmi ce type d'orthèse, il en existe qui comprennent deux gouttières thermoformées, dont l'une est destinée à chausser les dents de la mâchoire supérieure et l'autre à chausser les dents de la mâchoire inférieure. Ces deux gouttières sont reliées latéralement par deux tirants. Les tirants sont fixés symétriquement sur la gouttière supérieure au niveau des canines et sur la gouttière inférieure au niveau des premières molaires, la longueur des tirants étant telle que, lorsque l'orthèse est placée dans la bouche d'un patient sa mâchoire inférieure est maintenue en position avancée. Les orthèses de ce type réduisent significativement les ronflements et sont bien tolérées par les patients. Toutefois, elles présentent certaines limitations. On observe notamment de nombreux cas de décrochage des gouttières lorsque le patient ouvre la bouche inconsciemment dans son sommeil. Lors de l'écartement des mâchoires l'une par rapport à l'autre, du fait de la liaison des gouttières entre elles par les tirants, les gouttières se décrochent des mâchoires et l'orthèse est expulsée de la bouche. Le patient n'est alors plus traité et est donc de nouveau sujet aux ronflements. Un autre inconvénient lié à ces orthèses tient dans le fait que le réglage de la longueur des tirants est fastidieux à réaliser puisqu'il faut démonter puis remonter complètement l'orthèse avec des tirants de longueur différente. Or la longueur des tirants est un paramètre critique de ce type d'orthèse puisque des tirants trop longs produisent une avancée insuffisante de la mâchoire inférieure tandis que des tirants de trop petite longueur ne sont pas supportés par le patient. Un but de l'invention est donc de fournir une orthèse intra-orale de prévention du ronflement qui présente une meilleure tenue sur les mâchoires d'un patient. Un autre but de l'invention est de fournir une orthèse permettant un réglage aisé de l'avancée de la mâchoire inférieure. De manière connue en soi, l'orthèse comprend une gouttière supérieure et une gouttière inférieure destinées à revêtir respectivement une mâchoire supérieure et une mâchoire inférieure, ces gouttières étant reliées entre elles par deux tirants de longueur telle que la gouttière inférieure est maintenue dans une position avancée par rapport à la mâchoire supérieure. Selon l'invention, cette orthèse comprend, en outre, des moyens de fixation des tirants sur les gouttières qui maintiennent les tirants sensiblement dans le plan occlusal de contact des dentures inférieure et supérieure. De manière avantageuse, au moins l'une des gouttières est munie de deux pattes de fixation dont l'extrémité recevant les tirants se situe au niveau de la face occlusale de la gouttière. Les tirants qui exercent une traction sur la gouttière inférieure, et donc sur la mâchoire inférieure, sont situés paralilement au plan auriculoorbitaire dit plan de Francfort. Grâce à cette disposition, la traction des tirants se fait selon une composante quasiment parallèle au plan d'occlusion. L'orthèse est donc sensiblement moins sujette au décrochement. De préférence, les pattes de fixation sont disposées sur la gouttière inférieure. Selon un mode de réalisation préféré, les pattes de fixation comprennent une partie fixée par deux rivets en regard des première et deuxième molaires et une partie s'étendant obliquement à 1200 en direction de la face occlusale de la deuxième molaire. Grâce à cette disposition des pattes, le point de fixation sur la gouttière inférieure de chacun des tirants est déporté dans une position postérieure, qui autorise l'utilisation de tirant de plus grande longueur. Ces tirants, dont la longueur est maximisée, confèrent à l'orthèse une très bonne tenue sur les mâchoires notamment en cas d'ouverture de la bouche. De manière préférentielle, les tirants sont fixés sur la mâchoire supérieure au niveau des canines. De façon avantageuse, la gouttière supérieure s'étend sur un arc dont les extrémités s'arrêtent au niveau de la face distale des deuxièmes prémolaires maxillaires. Grâce à cette disposition, la gouttière supérieure ne recouvrant pas les molaires est nettement moins envahissante que les gouttières connues. Cette découpe permet d'éviter un contact prématuré des gouttières maxillaire et mandibulaire au niveau des faces occlusales des molaires. Selon une variante de réalisation, les tirants présentent des moyens permettant le réglage de leur longueur. Pour un réglage aisé, les tirants présentent deux perçages filetés dans lesquels se visse une tige dont les extrémités présentent un pas inversé, un écrou étant placé au centre de la tige. En agissant sur la tige, il est possible d'allonger ou de raccourcir les tirants sans devoir les démonter de l'orthèse. Selon une forme de réalisation, les tirants comprennent une cavité cylindrique dans laquelle coulisse, sous l'action d'une pression hydraulique, une tige dont l'extrémité comprend un piston. En outre, le piston délimite deux chambres reliées chacune par un conduit souple à deux seringues. En agissant sur l'une ou l'autre des seringues, il est possible d'agir sur l'orthèse lorsque celle-ci est positionnée dans la bouche d'un patient afin de déterminer la longueur optimale des tirants. Selon une autre possibilité, les tirants comprennent deux barrettes coulissant l'une dans l'autre, chacune étant pourvue de perçages. Pour sa bonne compréhension, l'invention est décrite en référence au dessin représentant, à titre d'exemple non limitatif, une orthèse intra-orale selon celle-ci. La figure 1 est une vue de côté de cette orthèse positionnée sur des mâchoires inférieures et supérieures. La figure 2 est une vue en perspective éclatée des moyens de fixation d'un tirant de cette orthèse. Les figures 3 à 6 représentent des variantes de réalisation de ce tirant. En se référant à la figure 1, on peut voir que l'orthèse destinée à prendre place dans la bouche d'un patient comprend une gouttière supérieure 2 et une gouttière inférieure 3 reliées par deux tirants 4. Les plans référencés A, B, C représentent respectivement le plan de Francfort, le plan de Camper et le plan d'occlusion. Les gouttières 2,3 sont réalisées par thermoformage suivant les caractéristiques morphologiques des mâchoires du patient en vue de s'adapter parfaitement sur celles-ci. La gouttière supérieure 2 présente au niveau de chacune des canines une liaison pivot réalisée par un rivet 5 avec l'extrémité supérieure de chacun des tirants 4. La gouttière inférieure 3 est munie de deux pattes 7 présentant une extrémité libre sur laquelle s'articule l'extrémité inférieure de chacun des tirants 4. Chacune des pattes 7 comprend une partie retenue sur la gouttière inférieure 3 par deux rivets 8, ces rivets 8 étant disposés en regard des première et deuxième molaires et une partie s'étendant obliquement à environ 1200 en direction de la face occlusale de cette gouttière. Cet angle de 1200 permet à l'extrémité de la patte 7 de se situer au niveau de la face occlusale de la deuxième molaire mandibulaire. Les tirants 4 sont donc articulés par une liaison pivot sur la gouttière supérieure 2 et par une liaison pivot sur l'extrémité de la patte 7. Par ailleurs, l'extrémité des tirants 4 situés du côté de la gouttière inférieure 3 est percée de quatre trous 10, permettant de régler la longueur de ces derniers. Comme on peut le voir sur la figure 1, la gouttière supérieure 2 recouvre la mâchoire sur un arc s'arrêtant au niveau de la face distale des deuxièmes prémolaires. Un patient sujet au ronflement est invité à chausser l'orthèse, les gouttières 2, 3 venant se superposer sur les mâchoires supérieure et inférieure. Les tirants 4, qui exercent une traction sur la gouttière inférieure 3 et donc sur la mâchoire inférieure, sont situés parallèlement au plan de Francfort, et quasiment dans le plan de contact des dentures inférieure et supérieure. Le positionnement des tirants 4 dans ce plan est rendu possible par le fait que l'extrémité inférieure des tirants 4 est fixée sur un point relevé au-dessus de la face occlusale des gouttières. Grâce à cette disposition, la traction des tirants 4 se fait selon une composante parallèle au plan de Francfort. La limitation de la composante de traction verticale apporte une très bonne tenue des gouttières 2,3 puisqu'une traction selon une composante verticale trop importante entraîne un risque important de décrochage des gouttières 2, 3. En outre, le déport du point d'articulation inférieure des tirants 4 au niveau de la deuxième molaire permet de mettre en oeuvre des tirants 4 présentant une longueur maximisée si bien que lorsque le patient ouvre la bouche durant son sommeil, les tirants 4 s'orientent selon une direction dont la composante horizontale reste très supérieure à la composante verticale. Il ne se produit donc pas de décrochage des gouttières. En outre, il faut noter que la gouttière supérieure 3 qui ne recouvre pas les molaires est nettement moins envahissante que les gouttières connues. Cette découpe permet d'éviter un contact prématuré des gouttières au niveau des faces occlusales des molaires maxillaire et mandibulaire. Les figures 3 à 5 représentent des formes de réalisation des tirants 4 permettant le réglage de leur longueur de façon simple. Le tirant représenté sur la figure 3 comprend deux éléments dont l'un présente une tige filetée 12 et l'autre un alésage fileté 13 destiné à recevoir la tige 12. J En vissant ou dévissant l'un des éléments par rapport à l'autre, le patient peut agir sur la longueur du tirant 4 et ajuster celui-ci en fonction de son ronflement ou de sa tolérance. La figure 4 montre une autre possibilité de réalisation des tirants 4 dans laquelle les tirants 4 comprennent deux barrettes 15, 16 qui coulissent l'une dans l'autre et sont pourvues de trous 17 permettant de régler la longueur des tirants 4. Sur la figure 5, on peut voir que les tirants 4 présentent deux perçages filetés 19 dans lesquelles se visse une tige 20 dont les extrémités présentent un pas inversé. Un écrou 21 placé au centre de la tige 20 permet de faire tourner celle-ci afin d'allonger ou de raccourcir les tirants 4 sans devoir démonter les tirants 4 de l'orthèse. La figure 6 montrent une variante de réalisation de l'orthèse adaptée à la réalisation d'examen clinique en vue de déterminer la longueur optimale des tirants 4. Comme on peut le voir en coupe sur cette figure, les tirants 4 comprennent chacun un cylindre 22 dans lequel coulisse une tige 23. L'extrémité libre de la tige 23 est équipée d'un piston 25 qui délimite deux chambres 27, 28 reliées chacune par des conduits 29, 30 souples à un dispositif permettant d'exercer une pression hydraulique sur le piston 25. Ces dispositifs sont constitués, sur l'exemple représenté, par des seringues permettant d'exercer une pression dans l'une ou l'autre des chambres 27, 28, et par voie de conséquence de déplacer la tige 23 de chacun des tirants 4, et donc d'allonger ou de raccourcir la longueur de ces derniers. Dans certains cas, les patients atteints par un ronflement particulièrement aigu sont hospitalisés et les paramètres de leur sommeil sont analysés. L'orthèse est donc placée dans la bouche du patient et les paramètres polysomnographiques du patient sont enregistrés. En agissant sur l'une ou l'autre des seringues, il est possible d'agir sur l'orthèse in-situ et les enregistrements permettent de déterminer la longueur optimale des tirants 4 qui peuvent présenter des longueurs différentes en fonction de la morphologie du patient. En effet, chacune des seringues est reliée par un raccord en Y aux deux tirants si bien qu'il se produit un équilibrage des pressions régnant dans le tirant de droite et le tirant de gauche, cet équilibrage se faisant en fonction des forces particulières engendrées par le système neuro-musculaire du patient. Il est ainsi possible de déterminer précisément la longueur des tirants gauche et droit lors de l'enregistrement polysomnographique. L'invention fournit ainsi une orthèse intra-orale ayant les nombreux avantages indiqués plus haut. Cette orthèse présente une excellente tenue sur les arcades dentaires grâce à la maximisation de la longueur des tirants. En outre, grâce à ses tirants réglables, elle peut être ajustée de manière optimale à la morphologie de chaque patient. Il va de soi que l'invention n'est pas limitée à la forme de réalisation décrite ci-dessus à titre d'exemple mais qu'elle en embrasse, au contraire, toutes les variantes de réalisation. Ainsi, le réglage de la longueur des tirants pourrait se faire par une crémaillère dans laquelle une languette flexible s'encliquete. En outre, des moyens de blocage pourraient être prévus sur les tirants representés sur la figure 5, permettant de fixer la longueur de ceux-ci dans leur position optimale déterminée de manière expérimentale. On pourrait également prévoir de solidariser les rivets 8 entre eux afin, d'une part de rigidifier la gouttière et, d'autre part d'obtenir une meilleure répartition des efforts de traction sur la gouttière supportant la patte. REVENDICATIONS 1. Orthèse intra-orale comprenant une gouttière supérieure (2) et une gouttière inférieure (3) destinées à revêtir respectivement une mâchoire supérieure et une mâchoire inférieure, ces gouttières (2,3) étant reliées entre elles par deux tirants (4) de longueur telle que la mâchoire inférieure est maintenue dans une position avancée par rapport à la mâchoire supérieure, caractérisée en ce que des moyens de fixation des tirants (4) sur les gouttières (2,3) maintiennent les tirants (4) sensiblement dans le plan occlusal de contact des dentures inférieure et supérieure. 2. Orthèse selon la revendication 1, caractérisée en ce qu'au moins l'une des gouttières (2,3) est munie de deux pattes (7) de fixation dont l'extrémité supportant les tirants (4) se situe au niveau de la face occlusale de la gouttière. 3. Orthèse selon la revendication 2, caractérisée en ce que les pattes (7) de fixation sont disposées sur la gouttière inférieure (3). 4. Orthèse selon la revendication 3, caractérisée en ce que les pattes (7) de fixation comprennent une partie fixée par deux rivets en regard des première et deuxième molaires et une partie s'étendant obliquement à environ 1200 en direction de la face occlusale de la deuxième molaire. 5. Orthèse selon la revendication 3 ou la revendication 4, caractérisée en ce que les tirants (4) sont fixés sur la gouttière supérieure (2) au niveau des canines. 6. Orthèse selon l'une des revendications 1 à 5, caractérisée en ce que la gouttière supérieure (2) s'étend sur un arc dont les extrémités s'arrêtent en arrière des deuxièmes prémolaires. 7. Orthèse selon l'une des revendications 1 à 6, caractérisée en ce que les tirants (4) présentent des moyens permettant le réglage de leur longueur. 8. Orthèse selon la revendication 7, caractérisée en ce que les tirants présentent deux perçages filetés (19) dans lesquels se visse une tige (20) dont les extrémités présentent un pas inversé, un écrou (21) étant placé au centre de la tige (20). 9. Orthèse selon la revendication 7, caractérisée en ce que les tirants (4) comprennent un cylindre (22) dans laquelle coulisse sous l'action d'une pression hydraulique, une tige (23) dont l'extrémité comprend un piston (27). 10. Orthèse selon la revendication 9, caractérisée en ce que le piston (25) délimite deux chambres (27,28) reliées chacune par un conduit (29,30) souple à deux seringues. 11. Orthèse selon la revendication 7, caractérisée en ce que les tirants comprennent deux barrettes (15,16) coulissant l'une dans l'autre, chacune étant pourvue de perçages.