FR 2816203 A1 20020510 FR 0014339 A 20001108 Orthèse intrabuccale La présente invention concerne une orthèse intrabuccale destinée au traitement du ronflement et plus spécialement à celui des apnées du sommeil. On connaît, par le document WO 97/04716, un dispositif intrabuccal comportant deux gouttières respectivement maxillaire et mandibulaire, reliées par un dispositif de liaison destiné à générer une force propulsive mandibulaire orientée selon la direction de la propulsion mandibulaire, de manière à maintenir un décalage de la mandibule vers l'avant du maxillaire, tout en autorisant des mouvements de latéralité. En pratique, le dispositif de liaison est constitué par un simple élastique passé sur des crochets fixés à l'une et à l'autre des gouttières. Ce dispositif ne permet pas une adaptation fine au problème de chaque patient. On connaît aussi, par le document US 5 409 017, un autre dispositif intrabuccal dans lequel le dispositif de liaison est constitué par une connexion mécanique assez complexe réglable au moyen d'une vis. Dans le même esprit, une orthèse titrable est commercialisée sous le nom de EMA Titration (S) par la société Frantz Design et comprend à l'avant des gouttières deux tiges qui peuvent venir se fixer l'une sur l'autre au moyen d'une pluralité de crans espacés de 3 mm, dans différentes positions réglables longitudinales. Cependant, le réglage de l'un et l'autre de ces appareils est une affaire longue et compliquée, puisqu'il exige d'ôter l'appareil, de définir un premier réglage, d'essayer l'appareil une ou plusieurs nuits avec ce réglage pour voir s'il donne satisfaction, dans la négative, de modifier ce premier réglage et de réitérer les opérations d'essais par tâtonnement jusqu'à l'obtention d'un réglage satisfaisant. Un progrès important a été réalisé avec le procédé connu par le document US 5 826 579, selon lequel on détermine avec précision la position de la mandibule pour mettre fin aux problèmes d'apnées et de ronflement. Cette détermination ou titrage est obtenue par un suivi continu d'un patient dont on soumet la mandibule à un mouvement d'avancée continu ou incrémentale, jusqu'à ce qu'on constate la fin des problèmes respiratoires grâce à une panoplie de moyens de contrôle, ce qui détermine la bonne position qu'il s'agira de reproduire dans une prothèse buccale qui sera fabriquée sur la base de ces résultats. Le déplacement de la mandibule du patient est obtenu par un dispositif intrabuccal spécial de laboratoire ou d'hôpital, constitué de gouttières liées à des supports disposés à leur parties avant, un actionneur linéaire mécanique (par exemple à vis) ou hydraulique (par exemple à piston) étant prévu entre les deux supports pour causer le déplacement relatif de la mandibule dans un sens, son déplacement dans l'autre sens étant causé par la contraction musculaire. Le but de l'invention est de proposer une nouvelle orthèse intrabuccale, simple et facile à fabriquer, qui permette une parfaite adaptation au patient, et puisse servir à la fois à la détermination de l'avancée mandibulaire efficace et à son maintien, une fois cette détermination obtenue. Le but de l'invention est atteint grâce à une orthèse comprenant deux gouttières maxillaire et mandibulaire, reliées entre elles par au moins un élément de liaison disposé de manière amovible entre un point reculé de l'une des gouttières et un point avancé de l'autre, caractérisée en ce que cet élément de liaison est un élément allongé rigide et articulé de manière amovible sur les gouttières, et en ce qu'il est choisi entre, dans un premier temps correspondant à l'étape de détermination ou titrage de l'avancée mandibulaire efficace, un vérin susceptible d'être relié à un circuit de commande et, dans un second temps correspondant à l'orthèse définitive, une bielle de longueur fixe déterminée en fonction de l'avancée mandibulaire efficace déterminée. Le vérin et le circuit de commande associé peuvent être de type hydraulique, électrique ou magnétique. Dans tous les cas, le vérin et ses connexions vers le circuit de commande sont de taille suffisamment petite pour tenir dans la bouche sans gêne excessive. Le circuit de commande peut être manuel ou automatique. Grâce à l'orthèse de l'invention, il est possible de procéder à l'avancée mandibulaire sans réveiller le patient. La bielle est choisie dans un jeu de bielles de plusieurs longueurs augmentant d'un pas déterminé pour être compatible avec les résultats des mesures. Le vérin et la bielle comportent des organes de fixation articulée amovible aux gouttières. La liaison permet de générer une force propulsive sur la mandibule, lorsqu'on utilise le vérin, ou de bloquer cet avancement, lorsqu'on utilise la bielle, tout en autorisant dans l'un et l'autre cas les mouvements de diduction et d'ouverture buccale. Avantageusement, les organes de fixation sont prévus pour que le piston soit disposé de manière que la force engendrée soit sensiblement dans le plan compris entre les deux arcades dentaires fermées, c'est-à-dire le plan occlusal. Les gouttières sont avantageusement constituées d'un extrados en matière plastique rigide et d'un intrados en matière déformable assurant une bonne adaptation et la fixité sur les arcades dentaires. Il est possible de prévoir plusieurs tailles de gouttières (par exemple cinq) permettant de s'adapter à chaque cas individuel. Les gouttières peuvent aussi être réalisées individuellement dans un seul matériau par thermoformage. Par ailleurs, on englobera ici sous le nom de gouttières d'autres dispositifs s'adaptant aux arcades dentaires et qui peuvent pareillement servir de support aux vérins et aux bielles de l'invention, par exemple des châssis métalliques (avantageusement en titane) du type utilisé dans les orthèses d'avancée, dont l'un au moins est couvert d'une couche (par exemple en résine) permettant le glissement des dents du châssis antagoniste. L'orthèse peut être complétée par un plateau graphique amovible utilisé uniquement pendant l'étape de détermination, ce plateau étant fixé dans la partie antéro-médiane d'une gouttière et coopérant avec un stylet fixé élastiquement de manière amovible sur l'autre gouttière. L'invention sera mieux comprise grâce à la description suivante, se référant aux dessins annexés sur lesquels : la figure 1 est une vue en perspective d'une orthèse conforme à l'invention, les figures 2 et 3 sont des vues de côté et de dessus de la même orthèse, la figure 4 est une vue de détail d'un vérin pouvant être utilisé dans l'orthèse de la figure 1, la figure 5 est une coupe au niveau de la ligne V-V de la figure 4 montrant un mode de réalisation de la zone d'attache du vérin, les figures 6 à 9 montrent en coupe diverses possibilités de réalisation de l'attache amovible articulée du vérin ou de la bielle sur l'orthèse, la figure 10 est une vue analogue à la figure 2, le vérin ayant été remplacé par une bielle, les figures Il et 12 montrent deux possibilités de réalisation de bielles. La prothèse 1 comprend deux gouttières respectivement maxillaire et mandibulaire, formées d'une partie rigide ou extrados 2,2'et d'une partie 3, 3'ou intrados adaptable à l'arcade dentaire. À l'arrière de la partie rigide maxillaire 2, à l'aplomb de la face mésiale des deuxièmes molaires, sont formés d'un côté et de l'autre des emplacements 4 d'attache articulée amovible pour les éléments de liaison de type vérin 10 ou bielle 20 (cf. aussi figures 10 à 12). Sur le côté de la partie rigide mandibulaire 2'sont formés des emplacements 4'd'attache articulée amovible pour les mêmes éléments de liaison, situés à l'aplomb de la face distale des canines. Les emplacements 4,4'permettent d'y attacher de façon articulée, simple et amovible les extrémités des éléments de liaison, lesquelles sont conformées en conséquence. Les emplacements 4 et 4'peuvent le cas échéant être prévus en dépassement respectivement vers le bas et vers le haut (par rapport au plan de la gouttière sur laquelle ils sont formés) de manière que l'élément de liaison 10 ou 20 qui les relie soit disposé plus dans le plan occlusal. Sur les figures 1 à 3, on a représenté comme élément de liaison un vérin 10 (il y en a avantageusement deux, un de chaque côté des gouttières) constitué d'une seringue fine dont la tige 11 de piston 12 est recourbée à son extrémité 13 et coopère avec l'emplacement 4. Le corps 14 de seringue comprend un collier 15 (figure 1) ou une saillie 16 (figures 4,5) dotés d'une extrémité de fixation 17 coopérant avec l'emplacement 4'. La seringue est reliée par une tubulure 5 à un circuit hydraulique de commande du recul du piston dans la seringue, ce qui correspond par réaction à une avancée de la mandibule. Le circuit de commande peut être réalisé simplement et comprendre un vérin de commande réalisé sous forme d'une seringue 6 dont le piston 7 est déplacé par une tige filetée 8 à tête moletée 9. Le corps de la seringue 6 est gradué pour pouvoir surveiller exactement la progression de l'avancée mandibulaire correspondante. Naturellement, si on utilise deux vérins 14 de part et d'autre de l'orthèse, on peut n'utiliser qu'une seul vérin de commande 6 dont l'extrémité est reliée par une double tubulure aux deux vérins 14. Les extrémités 13 et 17 peuvent être dotées de profils mâles coopérant avec un profil femelle formé au niveau de l'emplacement 4 ou 4', notamment des profils à clés, c'est-à-dire des profils mâles de type à bouton allongé 18 coopérant avec des profils femelles en forme de lumières, de manière à pouvoir s'y introduire dans une position et y être axialement retenus après une rotation (Cf. figures 5 et 6). Les profils mâles peuvent en alternative comprendre un bouton en forme de champignon 19 s'encliquetant élastiquement dans une ouverture de l'emplacement 4 ou 4' (cf. figure 8) ou bien en forme de rotule 20 s'engageant élastiquement dans une contre-rotule formée au niveau de l'emplacement 4'. Inversement, les profils mâles peuvent être formés sur les emplacements 4 ou 4'et coopérer avec un profil femelle formé dans l'extrémité de l'organe de liaison, comme montré sur la figure 7, la partie gauche de la figure 4 ou la figure 12. Les bielles 20 peuvent être réalisées sous la forme de tiges dotées d'extrémités 13 à profil mâle analogues à l'extrémité de la tige de vérin (cf. figure 11) ou sous la forme de tiges plates dotées d'un profil femelle (cf. figure 12) coopérant avec un profil adapté de l'emplacement 4 ou 4'. On a représenté sur la figure 2, de manière schématique, un plateau graphique 21 fixé de manière amovible à l'avant de la gouttière inférieure 2', sur lequel pointe un stylet 22 tenu par un porte-stylet élastique 23 (par exemple, une lame de ressort) fixé de manière amovible à la gouttière supérieure 2. Ce système de traçage permet de marquer le trajet de propulsion. Le mode d'emploi de l'orthèse de l'invention est le suivant. On forme sur les arcades dentaires du patient les intrados déformables 3,3'des gouttières. On met en place les gouttières et les vérins, qu'on relie au circuit hydraulique de commande. Lorsque les gouttières sont positionnées, elles forment un ensemble articulé dont la fermeture se fait en position de relation centrée. Chaque tour de vis du vérin de commande envoie du liquide dans les vérins latéraux des gouttières et entraîne une avancée de la mandibule. Chaque avancée de la mandibule entraîne à son tour une désobstruction des voies aériennes. Lorsqu'on constate, à l'aide des tests classiques, que l'avancée est efficace pour faire cesser les symptômes d'apnée ou de ronflement, on effectue le relevé de la propulsion et/ou on note la graduation atteinte sur le circuit de commande. On recherche dans le jeu de bielles la bielle correspondant au plus près à l'avancée mandibulaire efficace ainsi déterminée et on remplace dans l'orthèse les vérins latéraux par deux bielles, de manière à réaliser l'orthèse définitive du patient. REVENDICATIONS 1. Orthèse comprenant deux gouttières maxillaire (2, 3) et mandibulaire (2', 3'), reliées entre elles par au moins un élément de liaison (10,20) disposé de manière amovible entre un point reculé de l'une des gouttières et un point avancé de l'autre, caractérisée en ce que cet élément de liaison (10,20) est un élément allongé rigide et articulé de manière amovible sur les gouttières, et en ce qu'il est choisi entre, dans un premier temps correspondant à l'étape de détermination ou titrage de l'avancée mandibulaire efficace, un vérin (10) susceptible d'être relié à un circuit de commande (6) et, dans un second temps correspondant à l'orthèse définitive, une bielle (20) de longueur fixe déterminée en fonction de l'avancée mandibulaire efficace déterminée. 2. Orthèse selon la revendication 1, caractérisée en ce que la bielle (20) est choisie dans un jeu de bielles de plusieurs longueurs augmentant d'un pas déterminé. 3. Orthèse selon l'une quelconque des revendications 1 ou 2, caractérisée en ce que le vérin (10) et la bielle (20) comportent des organes (13) de fixation articulée amovible aux gouttières (2, 3 ; 2', 3'). 4. Orthèse selon la revendication 3, caractérisée en ce que les organes de fixation sont prévus pour que le vérin (10) soit disposé de manière que la force engendrée soit sensiblement dans le plan compris entre les deux arcades dentaires fermées. 5. Orthèse selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisée en ce que les gouttières (2,3 ; 2', 3') sont avantageusement constituées d'un extrados (2,2') en matière plastique rigide et d'un intrados (3,3') en matière déformable assurant une bonne adaptation et la fixité sur les arcades dentaires. 6. Orthèse selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisée en ce que les gouttières sont constituées d'un châssis métallique. 7. Orthèse selon l'une quelconque des revendications 1 à 6, caractérisée en ce que le vérin (10) et le circuit de commande (6) sont de type hydraulique, électrique ou magnétique.