FR 2797581 A1 20010223 FR 9910710 A 19990820 Procédé et appareil chirurgical à de liquide sous pression pour la revascularisation transmyocardiale. La présente invention concerne un procédé et un appareil chirurgical à jet de liquide sous pression comportant notamment une pièce a main. Ce procédé et cet appareil chirurgical seront particulièrement utilisés pour des interventions connues sous de revascularisation transmyocardiale. Le myocarde est un muscle du coeur se contractant et en se relâchant successivement provoque le pompage du sang et son envoi dans la totalité du corps à travers le système vasculaire. Pour réaliser convenablement ces opérations fondamentales, le myocarde doit être convenablement oxygéné et alimenté en nutriments. Les apports du muscle sont assurés par un afflux de sang circulant dans le réseau des artères coronaires alimentant le -myocarde. Avec l'âge et une alimentation riche en graisse, une couche lipidique se dépose petit ' petit contre les parois internes de ces artères coronaires. dépôt finit par obstruer partiellement ou plusieurs de ces artères, limitant lirrigation d'une partie du myocarde. Lorsque la limitation trop forte ou lors de l'obstruction, ce phénomène provoque 'infarctus souvent mortel ou tout du moins très graves problèmes de santé et une dégradation importante la qualité de vie. Les maladies cardio-vasculaires étant la plus grande cause de mortalité dans pays industrialisés, la recherche médicale s'est fortement intéressée à ce problème. En plus d'un traitement à base de médicaments, deux types d'interventions chirurgicales sont couramment pratiquées pour rétablir la circulation sanguine dans le myocarde : le pontage coronarien et l'angioplastie coronaire. Le pontage coronarien consiste prélever un morceau de veine par exemple dans la jambe du patient et à l'implanter entre l'aorte et un point de l'artère coronaire bouchée en aval de l'obstruction. on réalise ainsi une dérivation de l'artère bouchée, court- circuitant l'obstruction et rétablissant l'irrigation de région ischémiée du myocarde en aval de l'obstruction. Pour pratiquer cette intervention chirurgicale, il est nécessaire d'arrêter le coeur du patient et de le remplacer temporairement par des machines. Pour cette raison entre autres, cette intervention présente de nombreux risques de complications. L'angioplastie coronaire consiste à envoyer une sonde avec Un petit ballon dans l'artère coronaire bouchée. Lorsque la sonde a traversé le bouchon lipidique, on gonfle le ballon afin d'écarter le dépôt de graisse et de le plaquer contre les parois de l'artère pour rétablir la circulation sanguine. Cette opération est souvent complétée par la pose d'extenseurs dits stents, implants métalliques permanents servant à maintenir ouvert un passage au sein de l'artère et à réduire les risques de rebouchage postérieur à l'intervention. Cette intervention est beaucoup moins traumatisante que le pontage et peut même parfois se dérouler sous anesthésie locale. Cependant, elle peut ne pas être réalisable si la plaque graisseuse est trop dure, si l'artère est trop petite ou si le dépôt est trop diffus. De plus, dans un nombre non négligeable de cas, l'artère se rebouche peu après l'intervention. Les deux techniques précédentes, combinées avec la prise de médicaments et un régime alimentaire approprié, permettent de sauver de nombreux patients atteints de maladies cardio-vasculaires. Pourtant, pour 3 à 5% d'entre eux ces techniques sont insuffisantes. Les personnes concernées sont par exemple des patients ayan t déjà subi un ou plusieurs pontages et/ou angioplasties qui se sont révélés inefficaces ou insuffisants. Il peut s'agir également de personnes présentant une ischémie trop sévère, diffuse ou inaccessible pour les interventions précédentes, ou bien possédant des obstructions dans des artères trop petites pour être pontées ou pour réaliser une angioplastie. Pour éviter à ces personnes l'ultime recours de la transplantation cardiaque, une nouvelle technique, la revascularisation transmyocardialef a été récemment expérimentée. Cette intervention consiste à percer plusieurs petits conduits à travers la paroi au droit de la zone ischémiée du myocarde entourant le ventricule gauche. Ces perforations provoquent une amélioration immédiate de l'irrigation de la zone ischémiée, mais elles ont surtout pour but de stimuler l'angiogenèse. En effet, après l'intervention, de nouveaux vaisseaux se développent autour des perforations remplaçant les artères obstruées. Cette technique s'inspire du système d'oxygénation du coeur des reptiles qui ne possèdent pas de système d'artères coronaires. Chez ces animaux, le sang est directement amené du ventricule gauche au myocarde par l'intermédiaire de conduits endothéliaux. Les foetus utilisent un système identique avant le développement de leurs artères coronaires. Les perforations de revascularisation transmyocardiale sont généralement pratiquées au moyen d'un faisceau laser génère par un appareil laser au dioxyde de carbone à haute puissance. Pour réaliser ce type d'interventions, de nombreux appareils laser ont été proposes dans l'état de la technique. connaît par exemple les dispositifs laser et les procédés les utilisant, divulgués dans les demandes WO 98/49963, WO 98/38916, WO 98/31281, EP 0515867, EP 0876795, EP 0196519 EP 0856290, EP 0876796, EP 0858779, EP 0 815798, EP 0836834, EP 0792624, EP 0797958, EP 0799604, EP 0801928 ... On connaît egalement des dispositifs de perçage mécaniques, par exemple ceux décrits dans les demandes EP 0829239, EP 07926249 EP 0801928, EP 0807412, ou utilisant des énergies diverses telles que celles provenant de la haute fréquence (WO 98/38925, EP 0808607, WO 97/18768, WO 98/25533), des radiofréquences (WO 98/27877), ou des vibrations -mécaniques (WO 98/16154). L'intervention de revascularisation transmyocardiale se déroule généralement de la façon suivante. Le patient est d'abord placé sous anesthésie générale. Le chirurgien pratique une incision au niveau de son thorax afin d'exposer le myocarde au niveau du ventricule gauche. Contrairement à une intervention de pontage coronarien, le coeur du patient n'est pas arrêté et continue à battre pendant l'opération. Le chirurgien réalise ensuite des perforations à travers le myocarde jusqu'à l'intérieur du ventricule, à l'aide d'un laser piloté par ordinateur. on effectue entre 10 et 45 perforations espacées d'environ 1 cm et d'un diamètre d'environ 1 mm. Chaque perforation est réalisée avec une énergie moyenne comprise entre 30 et 60 Joules. Le nombre de perforations et l'énergie utilisée varient pour chaque patient en fonction de la taille du coeur et de la quantité de graisse autour du coeur. La synchronisation entre l'application du rayon laser et le rythme cardiaque est très importante afin d'éviter une arythmie dangereuse pour la vie du patient. Le rayon doit être commandé entre deux battements de coeur lorsque le ventricule est rempli au maximum par le sang et électriquement inactif (onde R de l'électrocardiogramme). Lorsque l'on forme les conduits dans le muscle pendant cette période, le sang présent joue le rôle d'une butée arrière, empêchant le laser d'endommager l'interieur du ventricule et absorbant l'excès d'énergie Lorsque le ventricule se contracte, il se comporte comme une éponge, absorbant le sang a l'intérieur des perforations. Le sang peut ainsi s'infiltrer dans les tissus ischémiés. A l'extérieur coeur, l'extrémité des conduits se rebouche très rapidement en moins d'une minute si l'on arrête le saignement grâce à la pression du doigt du chirurgien ou de l'extrémité de l'appareil chirurgical. Les conduits doivent cependant rester ouverts à l'intérieur du muscle. Les tissus cicatriciels se forment en approximativement deux jours. Bien que le f lux sanguin dans le muscle soit immédiatement amélioré grâce aux conduits débouchant dans le ventricule, les résultats optimums ne sont obtenus qu'après la formation de petits vaisseaux à partir des perforations réalisant un nouveau réseau vasculaire irriguant le myocarde. Cette angiogenèse prend suivant les patients entre 3 mois et un an à partir de l'intervention. Il est également possible de réaliser une revascularisation transmyocardiale par laser en perforant la paroi du myocarde de l'intérieur du ventricule. Il faut dans cas régler la puissance du laser pour que les perforations ne traversent pas complètement la paroi du muscle. L'appareil laser est amené jusqu'à sa position de travail à l'aide d'un cathéter enfilé le long de l'artère fémorale. L'intervention est beaucoup moins traumatisante, le coeur n'étant pas mis à j La revascularisation transmyocardiale présente de nombreux avantages par rapport au pontage coronarien classique. Comme le coeur continue à battre pendant l'intervention, évite de nombreuses complications pouvant être rencontrées après un pontage liées à l'arrêt et au redémarrage du coeur (hypotension, oedème, augmentation poids, hemorragies ... ). De plus, le coût de l'intervention est significativement réduit par rapport à celui d'un pontage. L'utilisation d'un faisceau laser comme outil travail est la plus répandue. Cependant elle n'est sans conséquence. En effet, la découpe le rayon laser s'effectue en brûlant les tissus sur trajet de 'impact. De ce fait, même si le rayon est extrêmement f la découpe n 1 est pas nette et grandement traumatisante pour les tissus adjacents qui se necrosent et meurent. Du fait de la nécrose des tissus autour des parois des conduits ainsi perforés, il a été observé que la plupart des conduits de revascularisation créés par laser avaient tendance à se reboucher à plus ou moins long terme, annulant les effets bénéfiques de l'intervention. Il est* de plus assez difficile de contrôler la puissance et l'effet du rayon pour qu'il ne cause pas de dégâts involontaires au myocarde. Une étude recente a rapporté que lors d'une intervention de revascularisation par laser, il peut se produire lors la réalisation des perforations une destruction des nerfs du myocarde. Cette dénervation, meme si elle diminue la douleur, peut se révéler très dangereuse pour le patient. En effet, il ne sent plus douleurs servant d'alarme signalant une ischémie ce qui 1 expose à un infarctus fatal ou à une arythmie. Le but de l'invention est de proposer un procédé et de fournir un appareil permettant de pratiquer la revascularisation transmyocardiale utilisant pas de faisceau laser pour réaliser les perforations afin d'éviter tous les inconvénients précédemment cités. A cette fin, le dispositif selon l'invention utilise un jet de liquide sous pression pour former à la maniere d'une piqûre les canaux de revascularisation dans la paroi du myocarde. La revascularisation transmyocardiale peut se faire de la même façon qu'avec un laser. Elle présente tous les avantages précédemment évoqués Elle peut être réalisée de l'extérieur du coeur sous la forme de conduits ouverts ou de l'intérieur du ventricule à l'aide d'un cathéter sous la forme de trous borgnes. mais, si la revascularisation par jet de liquide sous pression apporte tous les avantages de la revascularisation par laser, elle présente des avantages supplémentaires très importants. Le travail de réalisation d'un conduit créé, par l'extrémité d'une pièce à main chirurgicale ou un cathéter à liquide sous pression est parfaitement net et précis. Aucune brûlure ou nécrose n'affecte les parois du conduit et les tissus adjacents. ce fait les perforations ont beaucoup moins tendance à se reboucher. En plus de la précision de la perforation, la protection des tissus ne devant pas être détruits est beaucoup mieux assurée que dans le cas d'un laser. En effet, lorsque l'on forme un trou borgne, le liquide déjà présent dans la cavité crée un effet de matelas amortissant l'action du jet sous pression sur les tissus adjacents. Le risque de dénervation involontaire est de ce fait fortement réduit voire inexistant. Cet avantage est encore renforce par l'effet de dissection que l'on peut obtenir avec l'appareil selon l'invention. Le fait d'utiliser un liquide pour pratiquer les perforations présente un avantage supplémentaire apportant une très grande amélioration par rapport aux méthodes connues de revascularisation. A l'aide du dispositif selon l'invention, il devient possible d'injecter un liquide thérapeutique, directement au niveau des conduits dans le myocarde et simultanément à leur réalisation. Pour ce fairel il suffit d'utiliser un agent traitant comme liquide de travail du dispositif à jet de liquide sous pression selon 1 invention. L'application du liquide traitant peut également être réalisée avant ou apres la réalisation perforations. L'agent traitant peut ainsi par exemple, mais non limitativement, être un agent preparant le muscle à la formation des conduits, favorisant le développement de nouveaux vaisseaux limitant le rebouchage des perforations, évitant complications post-opératoires, ou tout autre agent utile en cas d'intervention chirurgicale ou dans traitement des maladies cardio-vasculaires. Cette caractéristique de l'invention présente un avantage considérable car elle permet de combiner - la revascularisation transmyocardiale, les avantages d'un autre traitement expérimental par thérapie génique visant à développer la vascularisation des zones ischémiées du myocarde. Au cours de ce traitement, injecte directement dans la région ischémiée du myocarde des millions de copies d'un gène favorisant la création de nouveaux vaisseaux appelé facteur de croissance vasculaire endothéliale (VEGF). Ce gène peut également être injecté non pas directement mais en utilisant un virus affaibli comme vecteur de transport Avec le dispositif selon la présente invention, un liquide contenant les copies de ce gêne le virus ou tout autre vecteur de celui-ci, peut être utilisé directement comme liquide de travail pour les perforations ou bien être appliqué au moyen de l'appareil selon l'invention tout de suite après le travail de réalisation des perforations. Cette application peut déclencher, accélérer ou accroître l'angiogenèse que l'on cherche à générer 1 intervention de revascularisation transmyocardiale D'autres caractéristiques et avantages de 1 invention apparaîtront à la lecture de la description détaillée qui va suivre de l'appareil chirurgical à jet de liquide sous pression et du proced de revascularisation transmyocardiale utilisant cet appareil, description faite en référence aux dessins annexés, dans lesquels : figure 1 est un schéma explicatif simplifié d'un appareil chirurgical à liquide sous pression en cours 'intervention de revascularisation transmyocardiale selon l'invention, les perforations de la paroi du myocarde étant réalisées de l'extérieur du coeur par laparotomie ; figure 2 est un schéma explicatif simplifié 'un appareil chirurgical à liquide sous pression realisant une revascularisation transmyocardiale selon l'invention, les perforations de la paroi du myocarde étant réalisées de l'extérieur du coeur par laparoscopie ; figure 3 est un schéma explicatif simplifié appareil chirurgical à jet de liquide sous pression realisant une revascularisation transmyocardiale percutanée selon l'invention, les perforations de la paroi du -myocarde étant formées de l'intérieur du coeur au moyen d'un cathéter pénétrant dans le ventricule ; la figure 4 est une vue schématique en coupe d'une partie de la paroi du myocarde présentant des perforations de revascularisation transmyocardiale realisées de l'extérieur du coeur d'après le procédé selon l'invention ; f igure 5 est une vue schématique en coupe d une partie de la paroi du myocarde présentant des perforations de revascularisation transmyocardiale realisées de Pintérieur du coeur d'après le procédé selon l'invention ; figure 6 est un schéma explicatif de l'action du liquide de travail de l'appareil chirurgical selon 1 invention au cours d'une intervention de re vascularisation transmyocardiale ; la figure 7 est une vue en coupe schématique d'une partie de la paroi du myocarde où se produit une angiogenèse induite par une intervention de revascularisation transmyocardiale d'après le procédé selon l'invention. Le procédé de revascularisation transmyocardiale' selon l'invention, ainsi que l'appareil chirurgical à jet de liquide sous haute pression permettant de le mettre en oeuvré vont maintenant être décrits de façon détaillée en référence aux figures 1 à 7. Les éléments équivalents, représentés sur différentes figures, porteront les -mêmes références numériques. L'apparei chirurgical selon la présente invention a été schématiquement représenté sur les f igures 1, 2 et . Il s'agit d'un appareil 1 capable d'envoyer un ou plusieurs jets de liquide sous pression contre la paroi myocarde afin de créer des conduits de revascularisation. Cet appareil comporte un générateur de liquide sous pression 2 relié à une réserve 3 de liquide de travail. Cette réserve peut être, par exemple, une poche en matière plastique contenant le liquide de travail enfermée dans une enceinte que l'on remplit par un neutre afin de comprimer la poche et de mettre le liquide sous pression. La pression du jet de liquide généré peut être réglable afin de l'adapter aux besoins. Le liquide de travail est amené à une pièce à main 4 permettant au chirurgien réalisant l'intervention de commander le déclenchement du jet de liquide de travai de le diriger. La pièce à main 4 comporte un corps 5 ergonomique, permettant une préhension et un maniement aisés et pouvant présenter des organes de commande tels que par exemple un bouton- poussoir 6, ainsi une extrémité active 7 par exemple celle d'un tube délivrant le jet liquide sous pression Le tube d'extrémité 7, par exemple de forme cylindrique, comprend un conduit 8 à l'intérieur duquel passe le liquide de travail jusqu'à un orifice d'extrémité 9 par lequel jaillit le jet de liquide sous pression 10 afin de réaliser un travail chirurgical découpe et plus particulièrement ici de pénétration dans le muscle cardiaque à la manière d'une piqûre une aiguille. Pour une meilleure efficacité, l'appareil chirurgical selon la présente invention est de préférence un appareil à jet pulsé envoyant le liquide sous pression p"ar un tir sous la forme d'un train discontinu d'impulsions constituant des j élementaires de liquide sous pression. Un tir peut être constitué d'une seule impulsion. Dans ce mode réalisation, l'appareil chirurgical comporte en outre un séquenceur 11 permettant la formation du jet pulse et commandant ses paramètres. L'appareil chirurgical 1 comporte preférence un système d'aspiration 12 relié à une source de vide 13, par exemple le circuit général de vide de l'hôpital. Dans le mode de réalisation représenté sur la figure 1, le système d'aspiration se termine par un conduit d'aspiration 14, par exemple de forme générale cylindrique, situé au niveau de l'extrémité 7 et concentrique au conduit 8. Le conduit d'aspiration 14, débouchant à proximité de la zone d'intervention permet d'aspirer le liquide de travail et les petits débris au cours du travail de perforation conduits de revascularisation, améliorant ainsi l'efficacité de la perforation et la visibilité de zone d'intervention pour le chirurgien. Selon une variante préférentielle, le conduit de passage du liquide sous pression est mis à certains moments, en fonction des caractéristiques du jet pulse, en communication avec le système d'aspiration afin 'am éliorer la forme du train des impulsions de liquide sous pression et selon une originalité du procédé breveté par ailleurs. Le procédé selon la présente invention peut etre appliqué aux trois types connus d'intervention de revascularisation transmyocardiale : par laparotomie, laparoscopie ou bien par voie percutanee. Ces trois variantes du procédé selon l'invention ont été représentées respectivement sur les figures 1, 2 et 3. Pour réaliser le procédé de revascularisation laparotomie selon l'invention, chirurgien commence par pratiquer une incision dans thorax du patient, sous anesthésie générale, et a exposer son coeur 15 au niveau du ventricule gauche afin de pouvoir accéder à la zone ischéniée du myocarde 17. Généralement, cette zone se situe dans la partie basse myocarde entourant le ventricule gauche 16. Après avoir repéré la zone à revasculariser, chirurgien positionne la pièce à main de façon que 'extrémité active 7 soit en contact avec la paroi extérieure 18 du myocarde 17. Il déclenche alors le tir liquide sous pression afin de créer un premier conduit 19 de revascularisation. Le liquide sous pression percute les tissus et pénètre dans ceux-ci pour y former un conduit. Lorsqu'il pratique une intervention de revascularisation en partant de l'extérieur du coeur, chirurgien doit réaliser des conduits 19 traversant complètement le myocarde 17 et débouchant dans le ventricule gauche 16, afin de mettre en communication les tissus ischémiés du myocarde avec le sang oxygéné présent à l'intérieur du ventricule. Les perforations peuvent être réalisées par un seul tir mono-impulsion de liquide sous pression ou bien par plusieurs impulsions successives d'un même tir. Il suffit de modifier les réglages des paramètres de tir de l'appareil à jet de liquide sous pression. L'appareil selon l'invention comporte un moyen de positionnement et d'immobilisation de la pièce à main pour la maintenir pendant le travail de perforation. Il est en effet important que l'extrémité active 7 ne bouge pas entre deux impulsions successives de liquide. Ce maintien peut être réalisé par un moyen d'immobilisation. quelconque. Il peut s'agir d'un moyen mécanique d'ancrage de l'extrémité active 7 contre la paroi 18 du myocarde, par exemple à l'aide de griffes, et/ou d'un moyen mécanique adapté d'immobilisation du corps de la pièce à main. Le moyen d'immobilisation et d'ancrage peut également utiliser le système d'aspiration de l'appareil chirurgical. On peut en effet imaginer un dispositif à pattes d'ancrage reliées au circuit de vide ou bien une jupe 20, légèrement évasée, prolongeant le conduit extérieur d'aspiration 14 de l'extrémité 7. Lorsque 'extrémité active 7 est en position, au contact ou proche de la paroi du myocarde 17, le chirurgien déclenche l'aspiration qui plaque l'extrémité du tube contre la paroi 18, réalisant ainsi l'immobilisation- nécessaire à la précision de la perforation. D'autres variantes peuvent être imaginées sans sortir du cadre de 1 invention. Lorsque le chirurgien pratique une intervention de revascularisation transmyocardiale de l'extérieur du coeur, peut utiliser le système d'aspiration de l'apparei chirurgical. Le liquide de travailf après avoir percuté le myocarde, est aspiré à l'intérieur de l'appareil chirurgical au moyen du conduit d'aspiration L'aspiration augmente l'efficacité de l'appareil pour réaliser les perforations. En effet, si le liquide de travail s'accumule dans un conduit en cours de formation, le ou les tir(s) suivant(s) ne vont pas percuter les tissus du myocarde situés au fond du conduit, mais une couche épaisse de liquide qui amortit le choc et diminue la pression du jet et de ce fait l'efficacité du travail perforant. Le conduit est tout de même réalisé, mais la vitesse diminue. L'utilisation de l'aspiration présente un autre avantage très pratique pour le chirurgien : il est, grâce à l'aspiration, immédiatement averti de la fin du travail de perforation d'un conduit de revascularisation 19. En effet, lorsque le conduit 19 est terminé et débouche dans le ventricule 16, le sang présent dans le ventricule pénètre dans celui-ci'et est aspiré par le conduit d'aspiration 14. Le liquide aspiré prend *alors une coloration rouge san-g avertissant le chirurgien. Contrairement à revascularisation par laser, il n'est pas nécessaire d utiliser un autre instrument afin de vérifier que conduit débouche dans le ventricule. Lorsque le premier conduit 19 revascularisation est terminé, le chirurgien retire 1 appareil chirurgical et rebouche l'extrémite extérieure de ce conduit pour éviter une perte excessive de sang. A cet effet, il obture le passage par une pression de son doigt ou de la tête 1 appareil chirurgical sur le bord extérieur du conduit provoquant la coagulation au niveau de l'orifice. peut évidemment utiliser un autre instrument pour provoquer cette coagulation qui se réalise tres rapidement. Le chirurgien déplace ensuite l'appareil à de liquide pour le positionner en face de position de réalisation du conduit de revascularisation suivant et réalise la perforation de la même façon précédemment selon un motif prédéfini. Il effectue ainsi sur la zone ischémiée du muscle entre 5 et perforations espacées par exemple d'environ 1 cm. Le nombre de perforations varie pour chaque patient en fonction de la taille du coeur, de l'étendue de la zone ischémiée et de la quantité de graisse autour du coeur. Avantageusement, le nombre de conduits de revascularisation à effectuer est moins important que lorsque l'intervention est réalisée à 1 aide d'un laser les conduits ne se nécrosant pas et ayant de ce fait beaucoup moins tendance à se reboucher par la suite Lorsque le ventricule se contracte, il se comporte comme une éponge, forçant le sang a penétrer à l'interieur des perforations et à s'infiltrer dans les tissus ischémiés. La figure 4 illustre trois conduits de revascularisation créés à partir de la paroi extérieure 18 du myocarde 17 d'après le procédé selon 1 invention. Ces trois conduits sont à trois stades différents de leur evolution. Le conduit 21 vient juste dletre perce. Il traverse complètement le myocarde et est débouchant à la fois sur sa face intérieure et sa face extérieure. Pour le conduit 22, le phénomène de coagulation vient de débuter du côté extérieur 18 du myocarde, sous l'effet d'une pression extérieure d'obturation. Un caillot 23 de sang coagulé bouche l'orifice extérieur du conduit 22. Pour le conduit 24, le phénomène de coagulation est terminé. Les tissus se sont reformés, rebouchant définitivement l'extrémité exterieure du conduit. La synchronisation entre les tirs jets de liquide sous pression pour la formation des canaux et le rythme cardiaque semble être moins importante que dans le cadre d'une intervention par laser. Cependant, pour des raisons de prudence, il est raisonnable de continuer à synchroniser le jet avec le rythme cardiaque afin de tirer entre deux battements de coeur lorsque le ventricule est rempli au maximum par le sang et est électriquement inactif. on limite ainsi au maximum les risques de fibrillation ou autres arythmies. Néanmoins, les variantes de ce procédé sans synchronisation des tirs de liquide sous pression avec le rythme cardiaque, font également partie de la portée la présente invention. L'appareil chirurgical 1 selon la présente invention peut donc comporter en outre un modulé (non représenté) de synchronisation des tirs de jets de liquide sous pression avec le rythme cardiaque du patient. Le procédé de revascularisation transmyocardiale selon l'invention peut également être realisé par laparoscopie comme représenté sur la figure 2 La revascularisation se fait toujours en partant de 1 extérieur du coeur. Cependant l'intervention est beaucoup moins traumatisante pour le patient, car son coeur n'est pas mis à nu et seules deux ou trois petites incisions sont pratiquées par le chirurgien. La première étape du procédé consiste pour le chirurgien à pratiquer sur le thorax du patient des incisions 25 de petite taille, situées entre les côtes 26 à un endroit permettant d'atteindre zone ischémiée du myocarde. Le chirurgien insère ensuite dans ces incisions des trocarts intermédiaires afin de maintenir écartés les bords des incisions et de servir de guide pour les instruments. On peut utiliser pour mettre en oeuvre le procédé selon l'invention des trocarts 27 de diamètre standard, c'est-à-dire par exemple de 5 mm ou de 10 mm. Les incisions sont au moins au nombre deux afin de permettre la pénétration jusqu'au coeur de l'extrémité active de l'instrument chirurgical d'un moyen 28 de vision, de repérage et d'éclairage pour piloter l'intervention sans qu'il soit nécessaire d'ouvrir le thorax du patient. Ces incisions peuvent etre plus nombreuses, préférentiellement au nombre de trois, afin d'augmenter les angles et points 'accès à la zone ischémiée du myocarde Afin de limiter le nombre d'incisions nécessaires, 'extrémité active l'instrument chirurgical et le moyen de repérage peuvent être permutés au cours l'intervention. Les trocarts 27 permettent également passage le guidage de nombreux autres instruments chirurgicaux et médicaux nécessaires à l'intervention que ce soit avant ou après la formation des canaux revascularisation. 'appareil chirurgical permettant de réaliser ce procède est un appareil 1 à jet de liquide sous pression similai-re à celui précédemment décrit. Seule l'extrémite 7 change. En effet, celle-ci doit être adaptée pour passer à 1 1 intérieur d 1 un . trocart 27 pour venir au contact de la paroi extérieure 18 du myocarde. Le tube d'extrémité 7 doit donc être longueur plus importante. Il peut de plus, être articulé et orientable afin de pouvoir se positionner a l'endroit approprié du myocarde selon une inclinaison appropriee ce système étant commandé de l'extérieur. 'extrémité active 7 comporte également un système 'ancrage pour réaliser son immobilisation lors de la perforation d'un canal de revascularisation. Il peut s'agir par exemple comme précédemment d'un moyen mécanique quelconque d'ancrage, ou d'un moyen utilisant le systeme d'aspiration de l'instrument tel que exemple jupe 20. Le moyen 28 de vision, de repérage d'éclairage est par exemple constitué d'un thoracoscope présentant une longue tige d'extrémité 29 pouvant être glissée dans l'un des trocarts 27. Le thoracoscope comprend un système d'éclairage qui transmet, au moyen d'un faisceau de fibres optiques longeant la tige 29 la lumière d'une source lumineuse 30 jusqu' l'extrémité 31 de la tige 29 et éclaire ainsi une zone 32 du myocarde à perforer. Il comprend également caméra 33 qui grâce à un système vidéo-optique disposé dans la tige 29 forme des images correspondant à la zone éclairée 32 et les transmet par 1 intermédiaire d'un circuit vidéo 34 à un écran 35. Le chirurgien suit et dirige 'intervention en visualisant la région à perforer myocarde et l'extrémité des instruments sur l'écran 35, l'intervention pouvant être synchronisée avec le rythme cardiaque et/ou assistée par ordinateur. 'intervention se déroule la façon suivante. Le chirurgien commence par repérer sur l'écran à baliser la zone à revasculariser. Il l'éclaire au moyen du thoracoscope. Il positionne ensuite extrémité de l'appareil chirurgical dans cette zone près de la paroi externe 18 du myocarde. Il immobilise l'extrémité active de l'appareil chirurgical au moyen du système d'ancrage et réalise le premier conduit revascularisation à l'aide d'un ou de plusieurs tirs de liquide sous pression. Lorsque le conduit debouche à l'intérieur du ventricule, le chirurgien stoppe l'hémorragie en provoquant la coagulation de l'extrémité extérieure du conduit de revascularisation, en exerçant une pression avec la tête de 1 instrument chirurgical. Il peut également utiliser un autre instrument à cet effet, par exemple un matériau absorbant retenu par une pince insérée à la place de l'appareil chirurgical dans le trocart 27. Les perforations suivantes sont réalisées de la même façon après avoir déplacé de façon appropriée l'extrémité active de l'appareil chirurgical. Les conduits de revascularisation obtenus par laparoscopie sont semblables à ceux obtenus par laparotomie et sont représentés sur la figure 4. Le dernier type d'intervention de revascularisation transmyocardiale est représenté sur la figure 3. L'intervention est cette fois réalisée en partant de l'intérieur du ventricule et se déroule de la façon suivante. Le chirurgien introduit un cathéter de guidage 36 dans l'artère fémorale. Une autre artère, comme par exemple l'artère du bras, peut aussi être utilisée. Il fait progresser le cathéter 36 jusqu'à l'extrémité inférieure de la crosse de l'aorte 37. L'extrémité 7 de la pièce à main 4 est cette fois constituée d'un flexible 38 comprenant le conduit 8 transportant liquide de travail. Le flexible 38 est introduit et guidé dans le cathéter jusqu'à la base de l'aorte, puis est poussé délicatement à travers le système valvulaire aortique jusqu'à ce que son extrémité pénetre dans le ventricule. Le flexible comporte à son extrémité libre un dispositif reperage (non représenté) comprenant un capteur permettant de voir en trois dimensions la zone à revasculariser avant le début des tirs. Le repérage de la zone tir ainsi que la surveillance de l'intervention par le chirurgien peuvent être réalisés par un autre moyen sans sortir du cadre de l'invention. chirurgien approche l'extrémité du flexible de * paroi interne 39 du coeur et plus particulièrement du ventricule gauche 16, à l'endroit où la premiere perforation doit être réalisée. L'extrémité active du flexible est alors plaquée contre la paroi 39 maintenue en position par un dispositif d'ancrage par exemple semblable à ceux précédemment décrits. Le chirurgien effectue ensuite la première perforation 40 Puis il déplace l'extrémité active du flexible et realise les perforations suivantes de la même façon. Lorsque la revascularisation est réalisée à partir de l'intérieur du coeur, l'appareil à jet de liquide selon 'invention doit être réglé de manière à former des conduits borgnes 40, c'est-à-dire ne traversant toute l'épaisseur du myocarde. L'épaisseur de la paroi du myocarde étant comprise en moyenne entre 10 et 20 mm, le chirurgien réalise des conduits ayant de préférence entre 3 et 5 mm de longueur. Avec cette marge de sécurité, il est sûr ne pas transpercer la paroi du muscle tout en assurant une bonne revascularisation. Le conduit, formé l'intérieur du ventricule, alimente directement les tissus ischémiés avec le sang oxygéné présent dans ventricule gauche 16. L'épicarde 41 est laissé intact ce qui évite les problèmes d'hémorragie pouvant être dangereux. Un exemple de conduits de revascularisation 40, réalisés de l'intérieur du coeur d'après le procédé selon l'invention, a été représenté sur la figure 5. On peut ainsi les comparer avec les conduits de la figure 4 formés à partir de la paroi extérieure du myocarde laparotomie ou laparoscopie. Avec l'appareil chirurgical à jet de liquide sous pression selon l'invention, on peut avantageusement garantir une profondeur de perforation constante déterminée par les paramètres choisis par le chirurgien. Le diamètre de l'orifice 9 de sortie du jet liquide, la pression du liquide de travail et durée de l'impulsion de tir sont les trois paramètres influant sur la profondeur des perforations. Le diamètre de l'orifice de sortie est choisi exemple entre 0,1 et 0,5 mm. Il est de préférence égal à 0,3 mm. . La pression du liquide de travail préférentiellement comprise entre 10 et 50 bar. Elle de préférence égale à 20 bar. La durée de l'impulsion de tir est de preférence comprise entre 100 et 1000 ms. Elle est de préférence égale à 200 ms. Afin de ne pas provoquer d'arythmie dangereuse, la pression du liquide de travail ne doit pas être trop importante. Il est préférable d'utiliser un orifice 9 de diamètre relativement grand et une pression plus faible plutôt que l'inverse. Lorsque le chirurgien a choisi et réglé la valeur de ces trois paramètres, il est certain d'obtenir des perforations de diamètre et de profondeur quasiment identiques pendant toute durée de l'intervention. Les perforations restent également semblables d'un patient à l'autre. L'appareil chirurgical à jet de liquide sous pression présente un autre avantage tres intéressant pour le chirurgien et ne pouvant pas être obtenu avec un laser. En modifiant les trois paramètres de fonctionnement de l'appareil selon l'invention, le chirurgien peut réaliser un travail de dissection plus ou moins sélectif. Il peut, par exemple diminuer la pression du liquide de travail pour seuls les tissus les plus mous soient traversés par le jet. Comme ils sont plus 'durs que la paroi du myocarde, les artères les nerfs traversant le conduit de revascularisation peuvent ainsi être laissés intacts. Le chirurgien peut donc obtenir très simplement soit une perforation par pénétration parfaitement nette, soit un effet de dissection plus ou moins sélective selon les valeurs choisies pour les parametres. liquide de travail utilisé est de préférence du sérum physiologique. De ce fait la découpe complètement stérile et non agressive pour les tissus. On limite ainsi les problèmes de stérilisation des aiguilles et appareils classiques de revascularisation et on réduit les risques de complications. D'autres liquides peuvent évidemment être utilisés en taiit que fluide de travail comme par exemple une solution saline, une solution de glucose, de Ringer-lactate, d'hydroxy-éthyl-amidon un mélange de ces solutions. On peut également employer liquide possédant une activité thérapeutique se trouve directe-ment injecté dans chaque perforation dès sa formation. L'action du liquide ainsi appliqué est bien plus efficace que lorsqu'il est simplement amené par le sang. on peut imaginer par exemple l'utilisation d'un agent préparant le muscle à la formation des canaux, favorièant le développement de nouveaux vaisseaux, limitant le rebouchage des perforations, évitant les complications post-opérato ires, ou de tout autre agent utile. Un mélange, une solution une dispersion, une suspension une émulsion de ceux-ci dans un liquide de base peut également être employé tant que sa viscosité reste compatible avec son utilisation en tant que fluide de travail pour l'appareil chirurgical- Cette caractéristique de , la présente invention permet avantageusement d'injecter dans les perforations un facteur de croissance vasculaire endothéliale (VEGF), seul ou avec un vecteur quelconque, afin de combiner à la revascularisation transmyocardiale un traitement par thérapie génique visant développer l'angiogenèse. On peut aussi envisager d'utiliser l'appareil à jet de liquide selon l'invention pour appliquer agent thérapeutique avant ou après la formation des canaux de revascularisation. La figure 6 illustre de façon schématique le mode d'action du fluide de travail. La plus grande partie du fluide, symbolisée par les flèches épaisses 42, est projetée sous pression dans la direction du canal 40 de revascularisation. Elle percute ainsi les tissus du -myocarde 17 pour y créer le conduit 40. Une petite partie du fluide, représentée par les flèches minces 43, diffuse à travers les parois transversales du conduit 40 et pénètre dans les tissus adjacents du myocarde qui se comportent comme une éponge. Ces tissus ne subissent pas de dommages car la pression du fluide est très faible perpendiculairement à la direction longitudinale du conduit. Le liquide de travail pénètre ainsi dans toutes les veinules et arterioles traversant le conduit de revascularisation, les débouche et éventuellement y dépose 'agent thérapeutique qu'il contient. on a représenté sur la f igure 7 le phenomène d 1 angiogenèse se produisant après une intervention de revascularisation transmyocardiale d'après le procédé selon l'invention. De minuscules vaisseaux 44 se forment à partir des perforations 40 et réalisent un nouveau réseau vasculaire irriguant le myocarde avec le sang 45 contenu dans le ventricule 16. si les trois types d'intervention de revascularisation sont réalisables avec l'appareil à jet de liquide sous pression selon l'invention, ils ne présentent pas le même degré de risques per- post opératoires. Le niveau de risque, ainsi que le coût de l'intervention diminuent de la laparotomie, à la laparoscopie, puis à la revascularisation par voie percutanée. Ces interventions sont en effet de moins en moins traumatisantes. Elles durent de moins en moins longtemps et le patient peut sortir plus rapidement de l'hopital. Le procédé selon l'invention de revascularisation transmyocardiale par voie percutanée est donc préférentiel. REVENDICATIONS 1 Appareil chirurgical à jet de liquide sous pression permettant réaliser une intervention de revascularisation transmyocardiale caractérisé en ce qu'il comporte un générateur (2) de liquide sous pression relié à une réserve (3) de liquide de travail, une pièce à main (4) terminée par une extrémité active (7) comprenant un conduit (8) et un orifice (9) de passage du liquide de travail. 2. Appareil chirurgical à jet de liquide sous pression selon la revendication 1 caractérisé en ce qu'il comporte en outre système d'aspiration (12) relié à une source de vide (13). 3. Appareil chirurgical à jet de liquide sous pression selon la revendication 1 caractérisé en ce l'appareil chirurgical (1) délivre un jet pulsé de liquide de travail et en ce qu'il comporte un séquenceur (11). 4. Appareil chirurgical à jet de liquide sous pression selon la revendication 2 ou 3 caractérisé en ce que le conduit (8) passage du liquide de travail est mis à certains moments en communication avec le système d'aspiration (12). 5. Appareil chirurgical à jet de liquide sous pression selon la revendication 2 caractérisé en ce que l'extrémité active (7) est immobilisée et maintenue en position de travail au moyen d'une jupe (20) reliée au système d'aspiration (12). 6. Appareil chirurgical à jet de liquide sous pression selon l'une quelconque des revendications 1 à 5 caractérisé en ce que la pression du liquide de travail est comprise entre 10 et 50 bar. 7. Appareil chirurgical à jet de liquide sous pression selon l'une quelconque des revendications 6 à 5 caractérisé en ce que le diamètre de l'orifice (9) de sortie du liquide de travail est compris entre 0,1 et 0,5 mm. 8. Appareil chirurgical jet de liquide sous pression selon l'une quelconque des revendications 1 à 5 caractérisé en ce que la durée de 1 'impulsion d'un tir à une seule impulsion de liquide de travail est comprise entre 100 et 1000 ms.