FR 2800595 A1 20010511 FR 9914260 A 19991108 La présente invention concerne les dispositifs et procédés chirurgicaux permettant de réparer les lésions de la coiffe des rotateurs d'une épaule. Le squelette de l'épaule est constitué par l'omoplate, la clavicule, l'extrémité supérieure de l'humérus, et la partie supérieure de la paroi latérale du thorax. L'extrémité supérieure de l'humérus comprend trois saillies, une saillie interne ou tête de l'humérus qui s'articule sur l'omoplate, une saillie externe ou trochiter à trois facettes d'insertion pour les muscles sus- épineux, sous-épineux et petit rond, et une saillie antérieure ou trochin qui sert d'attache au muscle sous-scapulaire. Les muscles de la coiffe d'épaule sont constitués par les muscles sus et sous-épineux, le sous-scapulaire et le petit rond. Les portions tendineuses distales de ces muscles fusionnent entre elles pour former une coiffe recouvrant la tête humérale. Ces muscles sont recouverts superficiellement par le muscle deltoïde, dont l'insertion proximale est située sur le bord antérieur de la clavicule, le bord externe de l'acromion et le bord postérieur de l'épine de l'omoplate. Le rôle des muscles de la coiffe d'épaule est essentiel dans la mobilité de l'épaule car ils permettent certains mouvements d'élévation et de rotation. Ils ont également un rôle coapteur en empêchant la tête humérale de se soulever lors de la contraction du muscle deltoïde. Les tendons de la coiffe d'épaule peuvent se rompre de façon traumatique pure, comme d'autres tendons de l'organisme. Mais il peut également s'agir d'une rupture dégénérative d'un tendon pathologique, affaibli. La rupture tendineuse peut être plus ou moins étendue, atteignant un seul ou plusieurs tendons. Ainsi, l'importance de 1a rupture d'avant en arrière et le degré de rétraction tendino- musculaire déterminent un orifice plus ou moins important découvrant la tête humérale, cette perforation aboutissant au maximum à une tête totalement décoiffée. La chirurgie réparatrice de la coiffe consiste à suturer ou à réinsérer les tendons sur leur insertion humérale. Lorsqu'une réinsertion est réalisée, le principe est d'aviver les berges de la rupture et la surface osseuse puis de les mettre en contact pour obtenir une cicatrisation. Le montage est assuré par des fils habituellement transosseux. Le contact entre tendon et surface osseuse de réinsertion est plus ou moins facile obtenir en fonction de la taille de la rupture, et en fonction de la rétraction et de la souplesse du tendon. Ces éléments influencent également la tension au niveau de la zone de suture. Si la tension est trop importante, il existe un risque de nécrose localisée, et donc de rupture itérative ou de lâchage de suture. Différents artifices techniques sont proposés lorsque la rétraction est importante ou lorsque la suture risque de s'effectuer sous tension. I1 s'agit habituellement d'avancements, de transferts ou de lambeaux musculaires. On a également proposé, dans le document EP 0 423 297, une prothèse synthétique de renfort en forme de bande plate présentant un talon arrière à fixer sur le trochiter et se prolongeant linéairement ou par au moins deux branches divergentes vers le haut de la coiffe pour se fixer sur le ou les tendons. La fixation de la prothèse s'effectue d'une part par l'extrémité distale en forme de talon, d'autre part par les extrémités de la ou des bandes, extrémités constituées d'une masse semi-rigide ou souple pouvant comporter des trous de ligature. Ce matériel nécessite de disposer d' stock de bande de différentes largeurs pour s'adapter à la taille de zone de coiffe à réparer. I1 apparaît que la fixation de la prothèse par ses deux extrémités n'est pas suffisamment efficace dans certains cas, et la prothèse n'est pas structurée pour permettre une fixation répartie sur sa longueur. Egalement, la pose de la prothèse n'est pas aisée, car sa forme n'est pas bien adaptée pour épouser le contour convexe de la coiffe d'épaule. Le problème proposé par la présente invention est de concevoir un nouveau dispositif de renfort pour traiter la rupture ou 'affaiblissement de la coiffe des rotateurs d'une épaule, qui présente en lui-même une forme et une dimension adaptables à la taille de la zone à réparer, et qui présente une structure permettant une fixation plus efficace et fiable. Un autre objet de l'invention est d'assurer une fixation aisée à la coiffe en évitant au maximum une surépaisseur du système pourrait aboutir à un conflit sous-acromial. Un autre objet est de prévoir un type de fixation permettant une répartition des contraintes le long tendon à réparer. Un autre objet est de prévoir un dispositif dans lequel la fixation osseuse distale est indépendante de la réinsertion du tendon, afin de protéger et de soulager la zone de réinsertion. Un autre objet est de prévoir une structure permettant la colonisation par du tissu cicatriciel et une intégration du matériau au sein du tendon. Pour atteindre ces objets ainsi que autres, un dispositif de renfort selon l'invention pour traiter rupture ou 1 affaiblissement de la coiffe des rotateurs d'une épaule comprend une nappe souple en matière biocompatible, limitée un petit bord transversal distal, par un grand bord transversal proximal, et par deux bords latéraux incurvés convexes, et ayant une pluralité de zones de renforcement longitudinales reliant le petit bord transversal distal et le grand bord transversal proximal et espacées latéralement les unes des autres. Selon un mode de réalisation préféré, la nappe souple est en fils tissés ou maillés, et présente une capacité d'extension élastique de 10 à 20 $. De bons résultats peuvent être obtenus en réalisant la nappe souple à l'aide d'un fil de polyéthylène téréphtalate à haute ténacité. De façon préférée, la nappe souple est préformée en creux afin de s'adapter à la forme naturelle convexe de la face supérieure de coiffe d'épaule. Les zones de renforcement longitudinales peuvent avantageusement être constituées, d'un surfilage longitudinal, autorisant le découpage sans dégradation de la nappe souple le long de chaque zone de renforcement longitudinale afin d'adapter la largeur de la nappe souple à la taille de la zone de coiffe d'épaule à traiter. De préférence, à la nappe souple sont associés des fils de suture ayant chacun une première extrémité conformée boucle fermée et une seconde extrémité solidaire d'une aiguille incurvée en arc de cercle qui la prolonge. Selon un mode de réalisation avantageux, la nappe souple comprend au moins un fil transversal de couleur différente surfilé à proximité et en retrait du grand côté transversal, et constituant un moyen de repérage de début de zone de fixation laterale du renfort sur la coiffe d'épaule. D'autres objets, caractéristiques et avantages de la presente invention ressortiront de la description suivante modes de réalisation particuliers, faite en relation avec figures jointes, parmi lesquelles: - figure 1 est une vue de la face extérieure d'un renfort de coiffe d'épaule selon un mode de réalisation de présente invention ; - figure 2 est une vue de la face intérieure du renfort de coiffe d'épaule de la figure 1 ; - la figure 3 est une vue en bout du renfort de coiffe d'épaule de la figure 1, montrant son profil transversal ; - la figure 4 illustre les fils de suture utilisés pour la fixation du renfort de coiffe d'épaule de la figure 1 ; - la figure 5 illustre une épaule en cours de traitement, sur laquelle on vient placer un renfort selon l'invention ; - la figure 6 illustre le renfort selon l'invention, adapté à dimension et en début de fixation sur la coiffe d'épaule ; - la figure 7 illustre le renfort en cours de fixation ; et - la figure 8 illustre le renfort en fin de fixation sur la coiffe d'épaule. Dans le mode de réalisation illustré sur les figures 1 à 3, le dispositif de renfort 1 selon l'invention comprend une nappe souple 2 en matière bio-compatible, limitée par un petit bord transversal distal 3, par un grand bord transversal proximal 4, et par deux bords latéraux 5 et 6 incurvés convexes. La nappe souple 2 peut avoir avantageusement une longueur L de 60 à 75 mm environ, une largeur 1 ou dimension du grand bord transversal proximal 4 de 50 à 65 mm environ, un petit bord transversal distal 3 dont la longueur est de 10 à 20 mm environ. Selon l'invention, la nappe souple comprend deux zones de renforcement longitudinales extrêmes 7 et 8, longeant respectivement chacune l'un des bords latéraux 5 et 6. La nappe souple comprend en outre deux zones de renforcement longitudinales intermédiaires 9 et 10, réparties sensiblement au tiers et aux deux tiers de la largeur de la nappe souple, comme illustré sur les figures 1 et 2. Les zones de renforcement longitudinales 7, 8, 9 et 10 relient le petit bord transversal distal 3 et le grand bord transversal proximal 4, en étant espacées unes des autres, et sont par exemple constituées d'un surfilage longitudinal réalisé de telle manière que l'utilisateur puisse découper la nappe souple le long de chaque zone de renforcement longitudinale, sans dégradation de la nappe, afin d'adapter la largeur de la nappe souple 2 à la taille de la zone de coiffe d'épaule à traiter. Sur la figure 3, les zones de renforcement longitudinales 7, 8, 9 et 10 sont illustrées en surépaisseur sur la face extérieure 11, chacune sous forme d'une bande longitudinale cousue en applique. De telles bandes permettent simultanément de réduire la déformation élastique longitudinale de la nappe souple 2. Par exemple, lorsque la zone de coiffe d'épaule à traiter est large, on utilise la nappe souple 2 entière telle qu'illustrée sur les figures. En alternative, on peut découper la nappe souple 2 le long du bord extérieur de la zone de renforcement longitudinale intermédiaire 9 pour ne conserver que la partie de nappe située entre la zone de renforcement longitudinale intermédiaire 9 et la zone de renforcement longitudinale extrême 8. Une autre possibilité est de découper la nappe souple 2 le long des bords extérieurs respectifs des deux zones de renforcement longitudinales intermédiaires 9 et 10, en ne conservant que la partie centrale de nappe souple 2 lorsque la partie de coiffe d'épaule à traiter est étroite. La nappe souple 2 est avantageusement réalisée en fils tissés ou maillés, et elle présente une capacité d'extension élastique de 10 à 20 %. On peut avantageusement utiliser un fil de polyéthylene téréphtalate à haute ténacité. Selon l'invention, la nappe souple 3 est avantageusement préformée en creux, comme on le voit sur la figure 3, présentant une face extérieure 11 convexe et une face intérieure 12 concave, pour mieux s'adapter à la forme naturelle convexe de la face supérieure de coiffe d'épaule. nappe souple 2 est avantageusement préformee en un creux dont le rayon est de 50 à 60 mm environ. Pour faciliter la pose, la nappe souple 2 peut avantageusement comprendre au moins" un fil transversal 13 de couleur différente, qui se distingue de la couleur du reste de la nappe, surfilé à proximité et en retrait du grand bord transversal proximal et apparent au moins sur la face extérieure . Ce fil transversal 13 marque le début de la zone latérale appropriée pour la fixation du renfort sur une coiffe d'épaule. Pour sa fixation, la nappe souple 2 est associee à des fils de suture 14, 15, 16 et 17 (figure 4), ayant chacun une première extrémité conformée en boucle fermée 18 et une seconde extrémité solidaire d'une aiguille 20 incurvée en arc de cercle qui la prolonge. Les fils de suture 14 à 17 sont avantageusement au nombre de quatre, c'est-à-dire un pour chaque zone de renforcement longitudinale 7 à 10, et ont une longueur de 200 à 300 mm environ. De préférence, le tissage des fils constituant la nappe souple 2 est tel qu'il forme un quadrillage ajouré, avantageusement avec des lumières 30 d'environ deux mmz chacune et réparties selon un pas 4 à 7 mm environ. On favorise ainsi la colonisation par du tissu cicatriciel, et l'intégration du matériau au sein du tendon. figures 5 à 8 illustrent le mode d'utilisation du renfort précédemment décrit, pour sa fixation sur une coiffe d'épaule à traiter. Sur la figure 5, on a illustré une coiffe d'épaule 21 préalablement réparée selon un procédé conventionnel . coiffe d'épaule 21 est fixée au trochiter 22 par des points de suture 23 et 24 ou par réalisation d'une tranchée osseuse. Le renfort 1 selon l'invention est alors présenté sur la coiffe d'épaule pour déterminer la dimension nécessaire. En cours d'opération, le chirurgien découpe alors le renfort 1 avec des ciseaux, le long des zones de renforcement longitudinales intermédiaires 9 et/ou 10 si nécessaire, pour adapter le renfort 1 la dimension de la zone pathologique de coiffe d'épaule à traiter. Par exemple, sur la figure 6, on n'a conservé que la zone centrale du renfort 1. Après positionnement du renfort 1 sur la coiffe d'épaule 21, le chirurgien commence sa fixation en effectuant un surjet à l'aide du fil de suture 14 le long d'une première zone de renforcement longitudinale 10 : le fil de suture 14 est passé dans le renfort 1 et une épaisseur suffisante de coiffe, à partir de la zone du fil transversal 13. Le fil de suture 14 est amarré en proximal par passage dans la boucle fermée 18, et l'on réalise ensuite un surjet comme illustré sur la figure 7 prenant la coiffe et la zone de renforcement longitudinale 10. Dans la réalisation illustrée sur la figure 8, le renfort 1 se trouve ainsi fixé sur la coiffe d'épaule 21 par deux surjets latéraux 25 et 26 qui assurent une répartition des contraintes en évitant les points nécrosants. on réalise de préférence un surjet sur chaque zone de renforcement longitudinale que l'on a conservée pour l'usage. Ainsi, un renfort dans lequel on a conservé la totalité de la surface est fixé par quatre surjets. Lorsque tous les fils sont passés, leurs extrémités sont placées sous le renfort 1, position dans laquelle ils peuvent éventuellement être noués entre eux ou fixés par l'agrafe 27 qui assure la fixation distale du renfort à la face externe du trochiter 22 préalablement avivé. La présente invention n'est pas limitée aux modes de réalisation qui ont été explicitement décrits, mais elle en inclut les diverses variantes et généralisations contenues dans le domaine des revendications ci-après. REVENDICATIONS 1 Dispositif de renfort (1) pour traiter la rupture ou l'affaiblissement de la coiffe (21) des rotateurs d'une épaule, caractérisé en ce qu'il comprend une nappe souple (2) en matière biocompatible, limitée par un petit bord transversal distal (3), par un grand bord transversal proximal (4), et par deux bords latéraux (5, 6) incurvés convexes, et ayant une pluralité de zones de renforcement longitudinales (7-10) reliant le petit bord transversal distal (3) et le grand bord transversal proximal (4) espacées latéralement les unes des autres. 2 - Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que la nappe souple (2) est en fils tissés ou maillés, et présente une capacité d'extension élastique de 10 à 20 3 - Dispositif selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que la nappe souple (2) est en fil de polyéthylène téréphtalate à haute ténacité. 4 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que la nappe souple (2) est préformée creux afin de s'adapter à la forme naturelle convexe de la face supérieure de coiffe d'épaule (21). 5 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que les zones de renforcement longitudinales (7-10) sont constituées d'un surfilage longitudinal autorisant le découpage sans dégradation de la nappe souple (2) le long de chaque zone de renforcement longitudinale (7-10) afin d'adapter la largeur de la nappe souple (2) à la taille de la zone de coiffe d'épaule à traiter. 6 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce qu'à la nappe souple (2) sont associés des fils de suture (14-17) ayant chacun une première extrémité conformée en boucle fermée (18) et une seconde extrémité (19) solidaire d'une aiguille (20) incurvée en arc de cercle qui la prolonge 7 Dispositif selon la revendication 6, caractérisé en ce que les fils de suture (14-17) ont une longueur de 200 à 300 mm environ. 8 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que la nappe souple (2) a une longueur (L) de 60 à 75 mm environ, une largeur (1) ou dimension du grand bord transversal proximal (4) de 50 à 65 mm environ, un petit bord transversal distal (3) de 10 20 mm environ, avec deux zones de renforcement longitudinales extrêmes (7, 8) longeant respectivement chacune l'un des bords latéraux (5, 6), et avec deux zones de renforcement longitudinales intermédiaires (9, 10) réparties sensiblement au tiers et aux deux tiers de la largeur de la nappe souple (2). 9 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que la nappe souple (2) comprend au moins un fil transversal (13) de couleur différente surfilé à proximité et en retrait du grand bord transversal proximal (4). 10 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 9, caractérisé en ce que la nappe souple (2) est préformée en un creux dont le rayon est de 50 à 60 mm environ.