FR 2777783 A1 19991029 FR 9805174 A 19980424 La présente invention concerne une composition pharmaceutique destinée au traitement empirique des vulvo-vaginites infectieuses et des vaginoses. Ces infections se traduisent par la présence de protozoaires tels que Trichomonas vaginalis, de levures telles que Candida aibicans et non albicans (notamment Candida tropicalis et Candida g?abrata), ainsi que de bactéries anaérobies telles que Bacteroides fragilis et Gardnerella vaginalis (dans le cas des vaginoses, qui sont des vaginites à germes anaérobies). Le traitement empirique de ces affections consiste à prescrire immédiatement une composition pharmaceutique sur la seule base de l'examen clinique, sans attendre les résultats d'une analyse bactériologique de laboratoire qui permettrait de déterminer avec précision le ou les germes impliqués dans l'affection étudiée. Les compositions pharmaceutiques prescrites comprennent un principe actif seul ou une association de plusieurs principes actifs tenant compte de la diversité des germes responsables de ces affections. Le plus souvent, cette association combine un antifongique à large spectre tel que la nystatine à un ou plusieurs antibiotiques tels que la polymyxine ou la néomycine. Cette association n'est cependant pas dépourvue d'inconvénients, notamment du fait des antibiotiques utilisés. Ainsi, la néomycine est par exemple contre-indiquée chez la femme enceinte. D'autre part, malgré le large spectre de l'association, on observe souvent des cas de récidive. On connaît des spécialités dont le principe actif est un dérivé imidazolé tel que le nitrate d'éconazole, connu pour ses propriétés antifongiques et antibactériennes Gram+ avec un spectre comparable à celui de la nystatine, ou encore le métronidazole, connu pour ses propriétés anti-trichomonasides. Il a également été proposé (WO-A-97/44032) de combiner deux dérivés imidazolés tels que le métronidazole et le miconazole afin d'additionner leurs spectres respectifs et améliorer ainsi l'efficacité générale du traitement. Cette association particulière présente cependant l'inconvénient de provoquer chez la patiente une irritation importante, qui s'ajoute à celle résultant de l'affection elle-même. Pour que cette composition puisse être tolérée, il est nécessaire d'y inclure un anesthésique local tel que la lidocaïne ou la benzocaïne, substances qui ne sont pas dépourvues d'inconvénients. En outre, il est nécessaire de prévoir une galénique particulière qui permette une libération continue mais lente de l'anesthésique afin d'adapter sa durée d'action à celle des deux autres principes actifs. L'un des buts de l'invention est de proposer une composition pharmaceutique adaptée au traitement empirique local des vulvo-vaginites infectieuses et des vaginoses, présentant une efficacité supérieure aux associations déjà proposées et dépourvue des inconvénients de ces dernières (il s'agit d'un traitement des affections simples, non compliquées, locales, ne nécessitant qu'un traitement purement local). Essentiellement, la composition de l'invention comprend une combinaison d'au moins deux dérivés imidazolés présentant une synergie renforçatrice (potentialisation) vis-à-vis de germes responsables des vulvo-vaginites infectieuses et vaginoses. Les deux dérivés imidazolés sont notamment choisis dans le groupe comprenant le métronidazole, l'éconazole, le miconazole, le clotrimazole, le terconazole, le bifonazole, le cloconazole, l'isoconazole, l'oxiconazole, le sulconazole, le tioconazole et leurs sels, préférentiellement le groupe comprenant le métronidazole, l'éconazole, le miconazole, le clotrimazole, le terconazole et leurs sels, et à l'exception du métronidazole combiné au miconazole ou au tioconazole. Dans une association préférentielle, l'un des dérivés imidazolés est le métronidazole et l'autre est choisi dans le groupe comprenant l'éconazole, le clotrimazole, le terconazole, le bifonazole, le cloconazole, l'isoconazole, l'oxiconazole, le sulconazole et leurs sels, préférentiellement le groupe comprenant l'éconazole, le clotrimazole, le terconazole et leurs sels, très préférentiellement l'éconazole et ses sels. Très avantageusement, la composition comprend du métronidazole et du nitrate d'éconazole à une dose quotidienne totale de 250 à 1050 mg, le ratio de doses métronidazole/nitrate d'éconazole pouvant être compris entre 2:1 et 5:1, préférentiellement entre 3:1 et 4:1, très préférentiellement entre 3:1 et 3,5:1. Du point de vue de la galénique, les dérivés imidazolés sont de préférence en suspension dans une phase lipophile comprenant comme excipients un agent lipophile, un agent hydrodispersible et un agent bioadhésif, par exemple une phase lipophile formulée, pour une dose quotidienne, à: nitrate d'éconazole micronisé, 150 mg ; métronidazole micronisé, 500 mg ; hydroxypropylcellulose, 20 mg ; PEG-7 glycéryl cocoate, 20 mg ; huile de silicone, 1560 mg. Une forme galénique particulièrement avantageuse est celle d'une capsule dure ou molle comprenant une enveloppe externe solide dure ou molle contenant de la gélatine, enfermant une phase interne liquide ou semi-liquide non aqueuse comprenant la phase lipophile. # On va donner divers exemples de compositions pharmaceutiques réalisées selon les enseignements de l'invention. Ces divers exemples concernent, sous différentes formes galéniques, une combinaison de métronidazole et de nitrate d'éconazole, qui constituent les deux principes actifs combinés de la composition. Efficacité microbiologique Les deux dérivés imidazolés donnés en exemple sont déjà connus séparément, avec pour chacun un spectre d'activité propre - le métronidazole est actif sur les germes de type Gardnerella vagi nalis et les germes anaérobies de type Bacteroides fragilis, - l'éconazole présente une double activité, antifongique à l'encontre des Candida albicans et non albicans, et antibactérienne en par ticulier sur les principales bactéries Gram+ responsables des épiso des de surinfection des mycoses vulvo-vaginales (le déséquilibre de l'écosystème vaginal que provoque une mycose peut en effet favori ser le développement pathogène de certains germes Gram+ sapro phytes du milieu vaginal tels que Staphylococcus aureus, Strepto coccus, Bacillus). L'association de ces deux dérivés imidazolés présente cependant, de façon caractéristique de l'invention, une synergie additive (potentialisation), avérée par une mesure de CMI (concentration minimale inhibitrice) des principes actifs pris séparément puis en mélange vis-à-vis de différents germes. A cet effet, on a préparé les solutions suivantes - solution-mère de métronidazole à 77 mg/ml dans du diméthylfor mamide, - solution-mère de nitrate d'éconazole à 23 mg/ml dans du diméthyl formamide, - solution-mère d'un mélange de 77 % de métronidazole et 23 % de nitrate d'éconazole (correspondant à une proportion respective 500:150 de ces deux principes actifs) à 100 mg/ml dans du dimé thylformamide, soit 77 mg/ml de métronidazole et 23 mg/ml de ni trate d'éconazole. La détermination de la CMI a été effectuée selon un protocole expérimental classique comportant: - dilutions successives en microplaques, de 2 en 2, pour chacune des solutions-mères, - mise en contact de chaque dilution avec un volume équivalent de milieu de culture renfermant 106 microorganismes/ml, - répétition au moins quatre fois de l'essai, - incubation des microplaques 48 heures à 37 "C, en aérobiose ou en anaérobiose suivant le microorganisme testé, - après incubation, chaque cupule d'essai est repiquée sur un milieu gélosé adapté pour permettre de confirmer la lecture visuelle du développement des microorganismes. Dans certains cas, on peut observer la présence modérée de microorganismes dans des cupules où aucun développement microbien n'est visible : les micro-organismes apportés au début de l'essai ne sont pas développés mais sont restés vivants ; il s'agit bien là d'une inhibition. Le repiquage des cupules permet donc de confirmer la lecture visuelle des résultats et également de distinguer les concentrations bactéricides des concentrations inhibitrices. Sur une souche de référence Escherichia coli CIP 54127, les valeurs des CMI, exprimées en mg de produit par ml de solvant, sont les suivantes 3,125 mg/ml pour le métronidazole seul, - 0,94 mg/ml pour le nitrate d'éconazole seul, - 2,03 mg/ml pour le mélange (1,56 mg/ml pour le métronidazole et 0,47 mg/ml pour le nitrate d'éconazole). Soit une teneur divisée par 2 par rapport à la teneur trouvée pour chaque principe actif essayé seul. La CMI a été également déterminée sur une souche de Bacteroides fragilis CIP 77-16T incubée en anaérobiose (ce germe, qui est un germe anaérobie rencontré dans les vaginoses et non traité par les antibiotiques, constitue un bon traceur des infections anaérobies). Les résultats sont les suivants - 0,075 mg/ml pour le métronidazole seul, - 0,0014 mg/ml pour le nitrate d'éconazole seul, - 0,0015 mg/ml pour le mélange (0,00115 mg/ml pour le métronida zole et 0,000345 mg/ml pour le nitrate d'éconazole). L'association des deux principes actifs réduit ainsi la CMI du métronidazole de 65 fois et celle du nitrate d'éconazole de 4 fois, révélant une forte potentialisation. Il est ainsi possible, pour un même effet thérapeutique, d'utiliser des doses de principes actifs notablement inférieures à celles qui auraient été nécessaires s'ils avaient été utilisés seuls. Des mesures ont été également effectuées sur des souches de Lactobacillus acidophilus, Staphylococcus aureus (sslactamase+), Streptococcus agalacti , Candida albicans, Candida tropicalis, Peptostreptococcus vaginalis. Dans ce cas, l'activité du mélange est uniquement due à la présence du nitrate d'éconazole, mais la présence du métronidazole dans le mélange ne crée aucun antagonisme susceptible d'affecter l'activité antifongique ou antimicrobienne du nitrate d'éconazole. Tolérance Une étude de tolérance a été également effectuée versus placebo sur des lapines pour évaluer la présence d'érythèmes ou d'oedèmes révélateurs d'une éventuelle irritation, ainsi que le poids corporel et la consommation alimentaire. Aucune différence significative n'a été notée concernant ces différents facteurs entre le groupe ayant reçu la substance active et celui ayant reçu le placebo. L'association étudiée présente ainsi une tolérance égale à celle du placebo, sans effet irritant ni incidence du traitement sur le poids des animaux, ce qui tendrait à établir l'absence de toxicité systémique de l'association. Formes galéniques Très avantageusement, les deux principes actifs sont associés à un excipient comportant une phase lipophile (phase grasse). Cette phase lipophile, outre sa compatibilité avec les deux principes actifs, doit pouvoir favoriser l'homogénéisation avec les sécrétions vaginales en apportant un certain caractère hydrophile et, d'autre part, procurer une bioadhésion pour éviter au maximum les phénomènes d'écoulement. Au contact des sécrétions vaginales, l'agent hydrophile bioadhésif se gélifie, et la forme galénique s'émulsionne grâce à la présence de l'agent hydrodispersible, ce qui permet notamment une diffusion passive directe du principe actif entre l'excipient émulsionné et la muqueuse vaginale avec laquelle celui-ci est en contact. Le caractère bioadhésif (plus précisément, mucoadhésif) du gélifiant hydrophile permet de rendre l'émulsion collante sur la muqueuse, avec un faible écoulement, procurant ainsi un maintien de longue durée. Ce maintien de longue durée permet en particulier d'espacer les administrations, qui peuvent n'être que quotidiennes. La phase lipophile comporte ainsi un agent lipophile, un agent hydrodispersible et un agent de bioadhésion. L'agent lipophile peut être une huile de silicone telle qu'un diméthylpolysiloxane de type Diméticone 10049, conforme à la pharmacopée française dixième édition et à la pharmacopée européenne troisième édition; sa viscosité est comprise entre 50.10-6 et 150.10-6 m2/s (50 et 150 centistokes). Il peut également être choisi parmi : beurre de cacao, cire de Carnauba, triglycérides hémisynthétiques solides (type Suppolirez AIML ou WitepsolX H15), triglycérides d'acides gras de l'huile de coprah (type Softisan(g 378), triglycérides liquides (type Miglyol 812). L'agent hydrodispersible peut être choisi parmi : 7-glycéryl-cocoate de polyoxyéthylène glycol (type Cétiol6g' HE), esters d'acides gras ou de polyols, éther d'alcool laurique et de polyéthylèneglycol, huile de ricin polyoxyéthylénée, glycérides polyoxyéthylénés (type Labrafil ou Labrasol), polyoxyéthylèneglycols, sucroglycérides d'huile de palme, éthyldiéthylèneglycol rectifié. L'agent de bioadhésion peut être choisi parmi : hydroxypropylcellulose (type Klucels HXF), acides carboxyvinyliques, carboxyméthylcellulose, carboxyméthylcellulose sodique, méthylcellulose, hydroxypropylméthylcellulose, gomme de caroube, gomme xanthane, gomme Guar, silicate d'aluminium, carraghénates. Un exemple typique de formulation d'une phase grasse est: Formule Formule unitaire centésimale Nitrate d'éconazole micronisé 150 mg 6,67 g Métronidazole micronisé 500 mg 22,22 g Hydroxypropylcellulose (Klucels HXF) 20 mg 0,89 g PEG-7 glycéryl cocoate (Cétiol) HE) 20 mg 0,89 g Huile de silicone (Diméticone 100) 1560 mg 69,33 g 2,25 g 100 g Cette phase grasse présente une viscosité dynamique de l'ordre de 10 000 mPa.s + 20 %. Elle peut être incorporée à une grande variété de formes galéniques pour administration locale telles que capsule molle, gélule, ovule, applicateur unidose, sachet, ou en tube. On va donner ci-dessous plusieurs exemples de telles formes galéniques. Exemple 1 (ovule) Nitrate d'éconazole micronisé 150 mg Métronidazole micronisé 500 mg 7-glycéryl-cocoate de polyoxyéthylène glycol (CétiolR HE) 20 mg Hydroxypropylcellulose (Klucel(9 HXF) 20 mg Huile de silicone (Diméticones 100): 0 à 25 %, soit 0 à 327,5 mg Triglycérides solides (SuppocireR AIML) q. s. 2000 mg Exemple 2 (gélule 2,5 ml) Nitrate d'éconazole micronisé 150 mg Métronidazole micronisé 500 mg 7-glycéryl-cocoate de polyoxyéthylène glycol (Cétiol49 HE) 20 mg Hydroxypropylcellulose (Klucel' HXF) 20 mg Huile de silicone (DiméthiconeR 100) q. s. 2400 mg Exemple 3 (capsule molle, sachet ou unidose) Nitrate d'éconazole micronisé 150 mg Métronidazole micronisé 500 mg 7-glycéryl-cocoate de polyoxyéthylène glycol (CétiolR HE) 20 mg Hydroxypropylcellulose (Klucel49 HXF) 20 mg Huile de silicone (DiméticoneR 100) q. s. 2250 mg La forme galénique dite "capsule molle" est, en ce qui la concerne, bien connue, avec une phase externe initialement solide - donc aisée à manipuler et à mettre en place - comportant de la gélatine, notamment constituée de gélatine et de glycérine, enfermant une phase interne liquide ou semi-liquide renfermant un agent thérapeutique. Par exemple, le EP-A-0 121 321 décrit une capsule molle comprenant un principe actif dissous ou en suspension et une composition empêchant la fragilisation de la capsule molle. La phase interne dont on a donné ci-dessus la formulation est introduite une fois préparée dans une enveloppe externe comportant de la gélatine, notamment une enveloppe externe de gélatine/glycérine correspondant à une structure connue sous la dénomination de "capsule molle". On notera que la formulation ci-dessus apporte un certain caractère hydrophile à la phase grasse interne (pour en favoriser l'homogénéisation avec les sécrétions vaginales), mais que ce caractère hydrophile reste compatible avec la phase externe comportant de la gélatine afin de ne pas la dénaturer (autrement la capsule fondrait d'elle-même avant même d'être utilisée). Exemple 4 (comprimé 1240 mg) Nitrate d'éconazole micronisé 150 mg Métronidazole micronisé 500 mg Cellulose microcristalline 200 mg Lactose 350 mg Polyvidone (Kollidon49 K30) 20 mg Stéarate de magnésium 20 mg Exemple 5 (comprimé 1270 mg) Nitrate d'éconazole micronisé 150 mg Métronidazole micronisé 500 mg Lactose 350 mg Hydroxypropylcellulose (Klucel) HXF) 20 mg Acide carboxyvinylique (Carbopol49 974 P) 50 mg Cellulose microcristalline 150 mg Crospovidone (Kollidon(' CL) 30 mg Acide stéarique 20 mg Exemple 6 (émulsion) Nitrate d'éconazole micronisé 150 mg Métronidazole micronisé 500 mg Polysorbate 80 40 mg Ester de sorbitanne (MontaneR 80) 40 mg Alcool cétylique 150 mg Monolaurate de PEG 400 70 mg Parabènes (conservateur) 0,5 mg Acide citrique q. s. pH = 4,5 Eau purifiée q. s. 2,5 g Exemple 7 (sachet pour suspension aqueuse) Nitrate d'éconazole micronisé 150 mg Métronidazole micronisé 500 mg Acide citrique 20 mg Bleu patenté 2 mg Cellulose microcristalline (Avicels RC) 40 mg Lactose q. s. 4 g REVENDICATIONS 1. Une composition pharmaceutique pour le traitement local des vulvo-vaginites infectieuses et des vaginoses, caractérisée en ce qu'elle comprend une combinaison d'au moins deux dérivés imidazolés présentant une synergie renforçatrice vis-à-vis de germes responsables des vulvo-vaginites infectieuses et vaginoses. 2. La composition pharmaceutique de la revendication 1, dans laquelle les deux dérivés imidazolés sont choisis dans le groupe comprenant le métronidazole, l'éconazole, le miconazole, le clotrimazole, le terconazole, le bifonazole, le cloconazole, l'isoconazole, ltoxiconazole, le sulconazole, le tioconazole et leurs sels, préférentiellement le groupe comprenant le métronidazole, l'éconazole, le miconazole, le clotrimazole, le terconazole et leurs sels, et à l'exception du métronidazole combiné au miconazole ou au tioconazole. 3. La composition pharmaceutique de la revendication 1, dans laquelle l'un des dérivés imidazolés est le métronidazole. 4. La composition pharmaceutique de la revendication 3, dans laquelle l'autre dérivé imidazolé est choisi dans le groupe comprenant l'éconazole, le clotrimazole, le terconazole, le bifonazole, le cloconazole, l'isoconazole, l'oxiconazole, le sulconazole et leurs sels, préférentiellement le groupe comprenant l'éconazole, le clotrinazole, le terconazole et leurs sels, très préférentiellement l'éconazole et ses sels. 5. La composition pharmaceutique de la revendication 4, comprenant du métronidazole et du nitrate d'éconazole à une dose quotidienne totale de 250 à 1050 mg. 6. La composition pharmaceutique de la revendication 5, dans laquelle le ratio des doses métronidazole/nitrate d'éconazole est compris entre 2:1 et 5:1, préférentiellement entre 3:1 et 4:1, très préférentiellement entre 3:1 et 3,5:1. 7. La composition pharmaceutique de la revendication 1, dans laquelle les dérivés imidazolés sont en suspension dans une phase lipophile comprenant comme excipients un agent lipophile, un agent hydrodispersible et un agent bioadhésif. 8. La composition pharmaceutique de la revendication 7, dont la formulation de la phase lipophile est, pour une dose quotidienne: Nitrate d'éconazole micronisé 150 mg Métronidazole micronisé 500 mg Hydroxypropylcellulose 20 mg PEG-7 glycéryl cocoate 20 mg Huile de silicone 1560 mg 9. La composition pharmaceutique de la revendication 7, sous forme galénique de capsule dure ou molle comprenant une enveloppe externe solide dure ou molle contenant de la gélatine, enfermant une phase interne liquide ou semi-liquide non aqueuse comprenant ladite phase lipophile.