FR 2757040 A1 19980619 FR 9615685 A 19961216 L'invention est relative à un instrument chirurgical pneumatique de distribution un à un et de pose de moyens de liaison ou de fixation, tels que agrafe, clou, ancre ou autres éléments de formes diverses, en matériaux résorbables ou non, utilisés en chirurgie pour fixer, agrafer, ligaturer ou assembler. On connaît des agrafeuses comprenant, comme décrit dans GB I 328 841 et EP-A-41022, un corps de poignée avec embout sur lequel est rapporté un élément d'agrafage interchangeable composé d'un magasin d'agrafes, de moyens de distribution une à une de ces agrafes et de moyens de mise en forme et de fermeture d'une agrafe, le corps de la poignée contenant un réservoir de gaz sous pression, un circuit pneumatique, un vérin pneumatique, des moyens de liaison avec les moyens de distribution précités et un mécanisme de déclenchement. Dans les agrafeuses actuelles, ce mécanisme de déclenchement, dont la fonction est de provoquer l'alimentation du vérin pneumatique par la réserve de gaz, est de type mécanique. Son actionnement engendre des forces de réaction qui, bien que faibles, sont multipliées par le bras de levier formé entre l'axe longitudinal du corps de poignée et la gâchette d'actionnement, disposée dans la poignée proprement dite, formant elle-même une saillie sensiblement radiale par rapport au corps. Il en résulte que l'actionnement de la gâchette par le chirurgien génére un couple de basculement tendant à éloigner l'extrémité de l'agrafeuse distribuant l'agrafe de la zone d'agrafage et impose donc un contrôle manuel de la part du chirurgien pour éviter que l'agrafe soit mal posée. Un autre inconvénient des instruments d'agrafage actuels est qu'ils sont à usage unique, c'est à dire sont jetés après usage, au motif qu'ils ne peuvent pas être correctement stérilisés. La valeur d'acquisition de tels instruments augmente d'autant le coût de l'intervention chirurgicale. La présente invention a pour objet de remédier à cela en fournissant un instrument chirurgical pneumatique de distribution et de pose de moyens de liaison ou de fixation n'exerçant aucun couple de réaction, procurant une pose précise et fiable, et dont au moins le corps est réutilisable après stérilisation. A cet effet, dans l'instrument selon l'invention le corps de poignée est sensiblement perpendiculaire à l'axe longitudinal de son embout et de l'élément terminal interchangeable, tandis que le vérin pneumatique, disposé avec sa tige dans l'axe longitudinal de l'embout, est alimenté à travers un distributeur à tiroir dont le tiroir est prolongé par un poussoir, sensiblement parallèle à l'embout et traversant un alésage ménagé dans la paroi du corps de poignée de laquelle fait saillie l'embout. Le corps de l'instrument a une forme en T qui peut être parfaitement saisi par la main du chirurgien, de la même façon qu'un manche de tire bouchon traditionnel, et qui permet de positionner précisément l'extrémité de l'élément interchangeable sur la zone du corps humain nécessitant un agrafage, un ligaturage, ou la fixation d'un corps externe. L'actionnement du poussoir pour déclencher l'opération est sans conséquence sur la position de l'élément terminal, d'abord parce que ce poussoir actionne directement le tiroir d'un distributeur pneumatique n'entraînant aucun effort de réaction, et ensuite parce que l'effort exercé par le chirurgien s'effectue parallèlement et à l'opposé de l'effort d'application de l'extrémité de l'élément terminal sur la zone de travail et tend donc, tout au plus, à réduire cet effort de plaquage, sans en modifier la direction. La suppression de tous moyens mécaniques polluants et difficilement stérilisables associée à la structure simple et compacte du corps de poignée, permet de stériliser sans problème ce corps de poignée, donc de le réutiliser, en ramenant ainsi le coût, par intervention chirurgicale, à l'acquisition de l'élément interchangeable jetable. Dans une forme d'exécution, le corps de poignée comporte, dans sa paroi de laquelle fait saillie l'embout, quatre crans de positionnement des doigts de la main répartis de part et d'autre de cet embout, tandis que le poussoir traverse un alésage ménagé dans le fond du cran de réception de l'index. Ces crans améliorent la préhension de la poignée et en donnant une position constante à chacun des doigts de la main, oblige le chirurgien à toujours adopter une même poSition, ce qui empêche toute dérive pouvant entraîner des couples de basculement ou une modification de la position de l'extrémité de l'élément terminal. Avantageusement, L'embout du corps de poignée est cylindrique et comporte des moyens de verrouillage aptes à coopérer avec des moyens complémentaires portés par le corps cylindrique de l'élément interchangeable, ces moyens complémentaires étant déverrouillables par une bague cylindrique montée coulissante à l'extrémité postérieure de ce corps d'élément interchangeable. Ce mode de liaison entre le corps de poignée et l'élément terminal interchangeable facilite le remplacement de cet élément, soit pour adapter sa structure et les moyens de liaison ou de fixation qu'il contient à la fonction qui doit être réalisée, soit pour le remplacer lorsque le magasin ne contient plus de moyens de liaison ou de fixation, soit enfin pour le remplacer par un élément non souillé, pour une nouvelle opération effectuée en réutilisant le corps de poignée, après stérilisation de celui-ci. D'autres caractéristiques et avantages ressortiront de la description qui suit en référence au dessin schématique annexé représentant, à titre d'exemple, une forme d'exécution de cet instrument lorsqu'il coopère avec un élément d'agrafage. Figure 1 est une vue de côté en élévation avec coupe partielle du corps de poignée, Figure 2 est une vue partielle de côté montrant, à échelle agrandie, les moyens de jonction entre l'embout du corps de poignée et l'élément d'agrafage interchangeable, Figure 3 est une vue partielle en perspective montrant, à échelle agrandie, les moyens de liaison entre la tige du piston du vérin et l'extrémité postérieure du poinçon de l'élément d'agrafage, Figure 4 est une vue, de côté en coupe longitudinale de l'extrémité antérieure de l'élément d'agrafage, Figure 5 est une vue partielle en perspective de la partie inférieure de l'extrémité de l'élément d'agrafage, Figure 6 est une vue de côté en élévation de l'agrafeuse lorsqu'elle est en position de travail. Comme montré de manière générale à la figure 1, cet instrument chirurgical pneumatique est composé d'un corps de poignée A avec un embout 2 sur lequel est rapporté un élément terminal interchangeable B qui, dans cette forme d'exécution, est un élément de distribution et de pose une à une d'agrafes, mais qui peut aussi être constitué par un élément assurant les mêmes fonctions mais pour des moyens de liaison ou de fixation différents, tels que clous, ancres, liens de ligatures, en matériaux résorbables ou non. Le corps 2 contient un vérin pneumatique à simple effet 3, une réserve de gaz 4, un circuit pneumatique 5, 6 et un organe de déclenchement, désigné de façon générale par 7. Selon l'invention, le corps de poignée A est sensiblement perpendiculaire à l'axe longitudinal x'-x de son embout 2 et de l'élément interchangeable B en donnant à l'instrument la forme générale d'un T dont la petite branche est constituée par le corps de poignée et la grande branche verticale par l'embout 2 et l'élément interchangeable B. Le piston 3a du vérin 3 est monté coulissant dans un corps de vérin 8 qui est monolithique avec l'embout 2 dans lequel circule librement la tige 3b de ce vérin et se loge le ressort de rappel 9 du piston 3a. Le corps 8 est également monolithique avec un raccord 10 de fixation de l'extrémité du réservoir à gaz 4. L'axe longitudinal de ce réservoir est disposé sensiblement perpendiculairement à l'axe longitudinale x'-x de l'instrument. Le corps 8 est encore monolithique avec le corps 12 d'un distributeur pneumatique 11 dont le tiroir 13, fait saillie de ce corps en direction de l'extrémité libre de l'élément terminal interchangeable B. L'axe longitudinal du tiroir 13 et du poussoir 14 est parallèle à l'axe longitudinal x'-x de l'élément B. La figure 1 montre bien que le raccord 10 comporte des canaux internes 15 faisant communiquer le réservoir de gaz 4 avec un conduit qui, constituant le circuit 5, va à un canal d'alimentation 16 ménagé dans le corps 12 du distributeur. Ce corps comporte également un canal 17 d'échappement à l'atmosphère et un canal interne 18 permettant de le raccorder, par un conduit constituant le circuit 6, au canal d'alimentation 19 de la chambre postérieure du vérin 3. Le corps 8 est fixé, par des vis transversales 20, sur au moins l'une des deux coquilles symétriques 23 l'emprisonnant et constituant corps de poignée. Ces deux coquilles sont obtenues par moulage, en métal ou matière synthétique. Elles forment une poignée ergonomique, et comportent, dans leur paroi 25 tournée du côté de l'élément interchangeable B, des crans 26 de positionnement des doigts et présentent une paroi opposée 27 qui est convexe pour épouser la paume de la main. Le cran 26a, destiné au positionnement de l'index, est muni d'un alésage 22 par lequel fait saillie le poussoir 14 du mécanisme de déclenchement. Comme montré figure 6, ce corps de poignée peut très aisément être saisi par le chirurgien dont les doigts se répartissent de part et d'autre de l'embout 2 dans les crans 26 correspondants. Grâce à ce positionnement précis, le chirurgien maîtrise parfaitement la position de l'élément interchangeable B qui est en général disposé verticalement ou sensiblement verticalement et de manière que son nez vienne au-dessus de la zone de travail sur le corps humain. Lorsque le chirurgien actionne le poussoir 14, en appuyant sur lui avec l'index dans le sens de la flèche 31, la compression du ressort de rappel 32 du tiroir 13 fournit un effort résistant très faible, qui est sans influence sur la position de la poignée et sur celle de l'élément longiforme B. De même, le recours à un distributeur pneumatique supprime toute réaction tendant à faire basculer la poignée et assure un déclenchement presque instantané de l'alimentation du vérin pneumatique 3, donc du fonctionnement de l'instrument. Il va maintenant être procédé, en référence aux figures 4 et 5, à la description et au fonctionnement de l'élément terminal interchangeable B. Cet élément est composé d'un corps formé par une coquille inférieure 33a et une coquille supérieure 33b emprisonnées dans une enveloppe cylindrique 34. A l'intérieur du corps, sont disposés et positionnés transversalement dans des gorges appropriées non représentées, et en allant du bas vers le haut, une lame métallique 35, un poinçon 36, une lame de séparation 37 et un poussoir 38. La lame 35 est fixe et est munie, à son extrémité venant dans une ouverture 39, ménagée à l'extrémité de la coquille 33a, d'un retour coudé 40 formant enclume. Le poinçon 36, qui est relié par son extrémité postérieure à la tige du vérin, comme cela sera précisé plus loin, est muni à son extrémité antérieure d'une forme en C 36a coopérant, de façon connue, avec l'enclume 40 pour déformer les agrafes 41 disposées dans le magasin. La lame 37 est fixe et reçoit, sur sa face supérieure formant magasin, les agrafes 41 qui sont posées à plat avec leurs deux ailes tournées en direction de l'extrémité du magasin. Le poussoir 38 est plaqué sur la lame de séparation 37 et est soumis en permanence à l'action de moyens à ressort tendant à pousser les agrafes 41 dans le sens de la flèche 42. Un ressort 43 plaque ce poussoir contre la lame 37. La figure 5 montre que l'extrémité antérieure 38a du poussoir 38 est également en forme de C pour venir en contact, de manière localisée, avec les agrafes 41. Un ressort d'extraction 44, fixé sur le fond de la coquille inférieure 33a, comporte deux lamelles parallèles 44a s'étendant de part et d'autre de l'enclume 40 et venant normalement dans la trajectoire de chacune des branches d'une agrafe 41. Ce dispositif d'agrafage est complété par un taquet 45, monté coulissant verticalement dans un logement 46 ménagé dans la demi coquille supérieure 33b. Ce taquet est soumis en permanence à des moyens de rappel élastiques tendant à le plaquer contre la lame 35, c'est à dire dans le sens de la flèche 47 de figure 4. Ce taquet comporte une face de butée 45a s'opposant au déplacement des agrafes 41, dans le sens de la flèche 42, et une face pentue 46a disposée dans la trajectoire du poinçon 36. Lorsque le vérin pneumatique 3 est alimenté, il provoque le déplacement du poinçon 36 dans le sens de la flèche 42. L'extrémité antérieure de celui-ci vient ainsi en contact contre la face pentue 46a du taquet 45 et provoque le soulèvement de ce taquet. Simultanément, le poinçon vient en contact avec l'agrafe 41 reposant sur la lame 35, sous le taquet, et précédemment amenée dans cette position. Comme montré figure 5, durant le déplacement de l'agrafe 41 par le poinçon 36, les branches de l'agrafe 41 viennent en appui sur les lamelles ressorts 44 et les effacent vers le bas et la branche transversale de cette agrafe vient en appui contre l'enclume 40. De façon connue, la continuation du mouvement du poussoir 36, dans le sens de la flèche 42, permet à l'extrémité 36a de ce poussoir, dont les branches sont en appui sur les branches de l'agrafe de refermer les branches de cette agrafe en assurant l'agrafage. Lors du retour du poussoir, assuré par le ressort de rappel 9 du piston du vérin pneumatique 3, les lames ressorts 44 soulèvent la branche transversale de l'agrafe 41 et le font passer audessus de l'enclume 40, en libérant l'élément d'agrafage B. Pendant le retrait du poinçon 36 et avant que le taquet 45 revienne à sa position de calage du magasin d'agrafes, L'agrafe 41 la plus antérieure tombe sur la lame 35 en prévision du prochain agrafage. Il va maintenant être procédé en référence aux figures 1, 2 et 3 à la description des moyens de liaison entre la poignée A et l'élément terminal B permettant l'interchangeabilité de cet élément B. La figure 3 montre que l'extrémité postérieure du poinçon 36 est munie d'une chape 36b, en forme de C, destinée à coopérer avec un tenon en T 50, ménagé à l'extrémité antérieure de la tige 3b du piston. Ce tenon est muni de deux méplats opposés 52 qui permettent l'accrochage de la chape 36b sur ce tenon par rotation relative de 90 , de l'un ou l'autre de ces éléments autour de leur axe longitudinal. La figure 2 montre que l'enveloppe cylindrique 34 de l'élément interchangeable B comporte un ou plusieurs logements 53 qui sont positionnés angulairement dans un plan diamétral du corps et par rapport au poinçon 36, de manière à ne venir en coïncidence avec des crans de verrouillage 54 saillant radialement vers l'extérieur que lorsque la chape en C 36b du poinçon enfourche le tenon 50 de la tige 3b du piston. Chaque cran 54 est ménagé à l'extrémité d'une languette 55, élastiquement déformable, disposée longitudinalement sur l'embout cylindrique 2, au moins en partie dans un logement radial 56 permettant son débattement. Dans la forme d'exécution représentée, cette languette est solidaire d'une bague 57 emmanchée élastiquement dans une gorge 58 de l'embout 2. Grâce à cet agencement, le montage d'un élément interchangeable sur l'embout 2 s'effectue en positionnant angulairement l'élément B, de manière qu'il soit pivoté de 90" par rapport à sa position normale de travail, puis en emmanchant son enveloppe cylindrique externe 34 sur l'embout cylindrique 2 jusqu'à butée de cette enveloppe sur un épaulement 61 de l'embout. A partir de là, la rotation de l'élément B, pour le ramener dans sa position normale de travail, assure, simultanément, d'une part, la liaison par enfourchement entre le poinçon 36 et la tige 3b du piston et, d'autre part, I'engagement des crans 54 dans les logements 53. Le déverrouillage des crans, nécessaire pour procéder à l'opération inverse en vue de la désolidarisation de l'élément B par rapport à la poignée A, est assuré par une bague 59, montée coulissante longitudinalement à l'extrémité de chaque enveloppe cylindrique 34. Cette bague comporte une gorge tronconique 60 précédée par un chanfrein conique inversé 62. Lorsque la bague est déplacée dans le sens de la flèche 63, la gorge biconique chasse le ou les crans 54 vers l'intérieur en permettant ainsi aux logements 53 correspondant d'échapper à ces crans. Le chanfrein conique 62 permet, lors de l'engagement de la bague 59 sur l'embout 2, d'effacer les crans 54 avant qu'ils viennent en contact avec l'extrémité de l'enveloppe 34. Ce dispositif de liaison est très simple à mettre en oeuvre et permet un montage et un démontage pratiquement instantané de l'élément terminal B sur le corps de poignée A. Il ressort de ce qui précède que, par rapport aux agrafeuses chirurgicales pneumatiques actuelles, l'instrument selon l'invention possède une poignée ergonomique à actionnement direct supprimant tout mauvais positionnement de la main, tout couple de basculement lors de son actionnement et garantissant donc un positionnement précis de son nez par rapport à la zone de travail. De plus, la simplification du corps A permet de le stériliser pour le réutiliser avec un autre élément terminal jetable, identique au précédent ou différent par les moyens de liaison ou de fixation contenus dans son magasin et par les moyens de distribution et de pose adaptés à ces moyens. REVENDICATIONS 1. Instrument chirurgical pneumatique de distribution et de pose de moyens de liaison ou de fixation, comportant un corps de poignée (A) avec embout (2) sur lequel est rapporté un élément terminal interchangeable (B) composé d'un magasin contenant des moyens de liaison ou de fixation, de moyens de distribution un à un de ces moyens de liaison ou de fixation et de moyens de conformation et de pose de chaque moyen de liaison ou de fixation, le corps de la poignée contenant un réservoir (4) de gaz sous pression, un circuit pneumatique (5, 6), un vérin pneumatique (3), des moyens de liaison avec les moyens de distribution précités et un mécanisme de déclenchement (7), caractérisé en ce que le corps de poignée (A) est sensiblement perpendiculaire à l'axe longitudinal de son embout (2) et de l'élément terminal interchangeable (B), tandis que le vérin pneumatique (3), disposé avec sa tige (3a) dans l'axe longitudinal de l'embout (2), est alimenté à travers un distributeur pneumatique (11) dont le tiroir (13) est prolongé par un poussoir (14), sensiblement parallèle à l'embout (2) et traversant un alésage (22) ménagé dans la paroi (25) du corps de poignée de laquelle fait saillie l'embout (2). 2. Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que le corps de poignée comporte, dans sa paroi (25) de laquelle fait saillie l'embout (2), quatre crans (26) de positionnement des doigts de la main répartis de part et d'autre de cet embout, tandis que le poussoir (14) traverse l'alésage (22) ménagé dans le fond du cran (26a) de réception de l'index. 3. Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que le corps (8) du vérin (3) est monolithique, d'un côté, avec un raccord (10) de fixation du réservoir (4) de gaz, de l'autre côté, avec le corps (12) du distributeur (11), et, dans son axe longitudinal, avec l'embout (2) de raccordement à l'élément interchangeable (B), et ce corps (8) est emprisonné, avec les conduits du circuit pneumatique, entre deux coquilles (25, 27) constituant le corps de poignée. 4. Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'embout (2) du corps de poignée est cylindrique et comporte des moyens de verrouillage (54, 55) aptes à coopérer avec des moyens complémentaires (53) portés par le corps cylindrique (34) de l'élément interchangeable (B), ces moyens étant déverrouillables par une bague cylindrique (59) montée coulissante à l'extrémité postérieure de ce corps d'élément interchangeable. 5. Instrument chirurgical selon la revendication 4, caractérisé en ce que les moyens de verrouillage sont constitués par des languettes longitudinales (55) montées sur le corps avec possibilité de débattement élastique radial et dont une extrémité est liée à l'embout (2), tandis que l'autre extrémité est munie d'un cran (54) saillant sensiblement radialement vers l'extérieur, ce cran étant apte à s'engager dans un des logements (54) ménagés radialement dans le corps tubulaire (34) de l'élément interchangeable (B) et à coopérer avec une gorge tronconique (60) ménagée dans la bague coulissante (59) de déverrouillage. 6. Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que la tige (3b) du piston (3a) est munie, à son extrémité postérieure venant dans l'embout (2), d'un tenon en T (50) muni de deux méplats (52) opposés et aptes à être enfourchés par une chape en C (36b) ménagée à l'extrémité postérieure du poinçon (36) de l'élément interchangeable (B), cet emmanchement étant réalisé par rotation relative de 90" entre cet élément d'agrafage (B) et l'embout du corps de poignée. 7. Instrument chirurgical selon l'ensemble des revendications 5 et 6, caractérisé en ce que les logements (53), ménagés dans le corps tubulaire (34) de l'élément interchangeable (B), sont positionnés angulairement dans un plan diamétral de ce corps et par rapport au poinçon (36), de manière à ne venir en coïncidence avec les crans (54)de verrouillage que lorsque la chape en C (36b) du poinçon (36) enfourche le tenon (50) en T du piston (3a).