FR 2743301 A1 19970711 FR 9600064 A 19960105 MICROCOMMISSUROTOME A LEVIERS L'invention concerne un microcommissurotome à leviers, c1 est-à-dire un appareil de chirurgie cardiaque destiné à éliminer la sténose des valvules cardiaques au moyen d'un écarteur à leviers, à commande manuelle. Le document FR-A-2.071.338 décrit un appareil de ce type comportant une base élastique traversée par une tige axiale de manoeuvre. A l'extrémité proximale de la base élastique est disposée une poignée de commande manuelle. A l'extrémité distale, la base élastique est solidaire d'une douille dans laquelle peut coulisser un coulisseau fixé à l'extrémité de la tige axiale. Un écarteur constitué de deux branches parallèles est disposé autour de l'ensemble douille-coulisseau. Chacune des deux branches est retenue à son extrémité proximale par un ressort hélicoïdal fixé à une bague solidaire de la base élastique. Ce ressort a pour objet d'éviter que la branche n'accroche le tissu cardiaque. A son extrémité distale, chaque branche est articulée sur l'extrémité d'un levier dont l'autre extrémité s'articule sur la douille solidaire de la base élastique.Ce levier s'articule en son point milieu sur un deuxième levier dont une extrémité s'articule sur le coulisseau fixé à l'extrémité de la tige axiale, et dont l'autre extrémité glisse librement dans la branche du côté de sa partie proximale. Cet appareil est mis en place par engagement dans le coeur en suivant le doigt du chirurgien, puis il est mis en action par la commande manuelle qui assure un mouvement relatif de la tige axiale et de la base élastique, c'est-àdire du coulisseau et de la douille. Au cours de ce mouvement, les points d'articulation des deux leviers de chaque branche situés respectivement sur le coulisseau et la douille, se rapprochent. il en résulte un écartement de leur point d'articulation mutuelle et un écartement de la branche par rapport à la tige axiale et à la base élastique. Le mouvement d'écartement est symétrique et les deux branches s'écartent l'une de l'autre en restant parallèles. Ce mouvement est suffisant pour éliminer la sténose des valvules cardiaques. Cet appareil est prévu pour être inséré dans le coeur à travers la paroi d'une oreillette, en suivant le doigt du chirurgien, c'est pourquoi il est limité aux cas d'interventions invasives. Par ailleurs, lorsque cet appareil est fermé, les trois points d'articulation des leviers d'une branche, à savoir le point d'articulation du premier levier sur la douille, le point d'articulation du deuxième levier sur le coulisseau, et le point d'articulation mutuelle des deux leviers l'un sur l'autre, sensiblement en leur point milieu, sont pratiquement alignés. Il en résulte que l'ouverture des branches de l'écarteur est en général brusque, ce qui peut affecter la précision requise pour ce type d'ilatervention. Un but de la présente invention est de proposer un microcommissurotome n'exigeant pas d'intervention invasive. Un autre but de l'invention est de prévoir une disposition de leviers qui évite les à-coups à l'ouverture de l'écarteur. Un autre but encore de l'invention est de proposer un accessoire d'ouverture de l'écarteur. Enfin, un autre but de l'invention est de proposer un appareil susceptible d'être localisé par des techniques d' imagerie. La présente invention a pour objet un microcommissurotome à leviers, comportant un écarteur à deux côtés actifs se déplaçant parallèlement à l'axe de l'écarteur, l'ouverture de l'écarteur étant assurée par commande manuelle par mouvement de l'extrémité distale de l'écarteur par rapport à sa douille proximale, caractérisé en ce que l'écarteur est monté à l'extrémité distale d'un cathéter, et en ce que, en position fermée, l'écarteur a un encombrement radial sensiblement égal à celui du cathéter. Selon d'autres caractéristiques de 1 invention: - l'écarteur est constitué par deux parallélogrammes déformables symétriques par rapport à l'axe de l'écarteur, dont le premier côté est constitué par la douille proximale de l'écarteur et le deuxième côté par le côté actif - le troisième côté du parallélogramme est articulé sur la douille et porte un ressort en lame qui, en position fermée de l'écarteur, sollicite ledit troisième côté vers l'extérieur - le quatrième côté du parallélogramme présente au voisinage de son milieu un point d'articulation pour une biellette articulée à son autre extrémité sur l'extrémité distale de l'écarteur ;; - les deux points d'articulation de la biellette sont situés de part et d'autre de l'axe de l'écarteur - les biellettes de chacun des deux parallélogrammes symétriques de l'écarteur sont croisées - l'extrémité distale de l'écarteur est portée par un tube coulissant dans la douille proximale de l'écarteur; - le tube est lié à un fil de traction et coulisse dans un flexible interne au cathéter, les efforts de traction et de compression étant transmis de l'extrémité proximale à l'extrémité distale du cathéter grâce à la combinaison du fil de traction et du flexible interne au cathéter - le tube débouche à ltextrémité distale de l'écarteur pour constituer un passage à un guide en forme de fil métallique pour le guidage de l'écarteur jusqu'au lieu de la commissurotomie. - le cathéter assure le maintien en position longitudinale de l'écarteur au lieu de la commissurotomie; - lorsque l'écarteur est en position ouverte, son extrémité distale se trouve entre les deux côtés actifs de I'écarteur ; - les côtés actifs de l'écarteur sont recouverts d'un revêtement anti-glissement - l'écarteur est constitué d'un ou plusieurs matériaux susceptibles d'assurer sa localisation par des techniques d'imagerie à rayons X ou à ultrasons - l'écarteur et le cathéter sont recouverts d'un revêtement biocompatible. D'autres caractéristiques de l'invention ressortent de la description qui suit faite avec référence au dessin annexé dont la figure unique représente schématiquement et partiellement l'extrémité distale d'un exemple de réalisation d'un microcommissurotome d'une part en position ouverte, d'autre part en position fermée. Selon l'invention, le microcommissurotome à leviers comporte à son extrémité distale un écarteur de faible diamètre, monté sur un cathéter pour être introduit par un vaisseau sanguin, par exemple une artère, et à son extrémité proximale une commande manuelle. Le cathéter 1 est constitué par un flexible externe 2 métallique, en forme de ressort hélicoïdal, et par une gaine extérieure plastique 3 souple, recouvrant le flexible 2. A l'extrémité distale du cathéter 1 est disposé ltécarteur 4, constitué essentiellement d'une douille proximale 5, d'une extrémité distale 6, de deux parallélogrammes déformables 7 (dont un seul est représenté), et de deux biellettes croisées 8 et 9. La douille proximale 5 est fixée rigidement à l'extrémité distale du cathéter 1, par exemple au moyen d'une bague 10 sertie. Elle présente une certaine longueur et elle est traversée axialement par un tube 11 aboutissant à l'extrémité distale 6 de l'écarteur 4 et débouchant à l'avant de l'extrémité distale 6. Ce tube 11 est attaché à des fils métalliques 12 de longueur constante, qui peuvent être rectilignes ou en hélices croisées, et qui sont des fils de traction reliés à la commande manuelle de l'extrémité proximale, non représentée, du microcommissurotome. Autour des fils 12 est prévu un flexible 13, interne au cathéter 1, en forme de ressort hélicoïdal, dont l'extrémité 14 est logée dans la douille 5. Symétriquement par rapport à l'axe de la douille 5 et du tube 11, sont disposés deux parallélogrammes déformables 7 dont un seul est représenté au dessin. Un parallélogramme 7 est défini par ses quatre sommets 15, 16, 17, 18, qui constituent des points d'articulation réciproque pour les côtés du parallélogramme. Le premier côté 19, entre les points d'articulation 15 et 16, est constitué pratiquement par la longueur de la douille 5. Le deuxième côté 20, parallèle au premier côté 19 est le côté actif du microcommissurotome. C'est lui qui assure la commissurotomie en se déplaçant parallèlement à l'axe de l'écarteur. Le troisième côté 21 est entre les points d'articulation 15 et 17. Le quatrième côté 22, parallèle au troisième côté 21, constitue le levier d'ouverture de l'écarteur 4. Au voisinage de son milieu, le quatrième côté 22 porte un point d'articulation 23 pour la biellette 8 dont l'autre extrémité est articulée sur l'extrémité distale 6 au point d'articulation 24. Lorsque l'écarteur 4 est en position fermée, la biellette 8 est dans la position représentée en haut de la figure. Le côté 22 est alors appliqué longitudinalement contre le tube 11 et le côté 20 est dans la position représentée en haut de la figure. Les côtés 20 et 21 sont alors dans le prolongement l'un de l'autre. Ils présentent à l'extérieur une garniture semi-cylindrique, respectivement 25 et 26. L'écarteur 4 étant symétrique, il est tout entier contenu à l'intérieur de la surface cylindrique extérieure de la garniture 25, 26 et de la garniture symétrique de l'autre parallélogramme 7. La section circulaire de cette surface cylindrique correspond à celle de la douille 5 et à celle de la tête ogivale de l'extrémité distale 6.L'encombrement radial de l'écarteur 4 en position fermée est ainsi sensiblement celui du cathéter 1 et son insertion jusqu'au coeur peut être assurée par cathétérisation en passant par un vaisseau sanguin et notamment par une artère. Les biellettes 8 et 9 sont croisées. La biellette 8, par exemple, a son point d'articulation 24 sur l'extrémité distale 6 d'un côté du tube 11 et son autre point d'articulation 23 sur le quatrième côté 22, de l'autre côté du tube 11. Ainsi, le tube 11 qui est soumis à traction par le fil 12 est entre les deux points d'articulation 23 et 24 ce qui facilite l'ouverture de l'écarteur 4. A l'intérieur de la garniture 26, le troisième côté 21 du parallélogramme 7 porte un ressort en lame 27. Lorsque l'écarteur 4 est en position fermée, le ressort est en appui sur la douille 5 et sollicite le troisième côté 21 vers l'extérieur. Le fonctionnement du microcommissurotome selon l'invention s'analyse de la manière suivante. De préférence, un guide est mis en place à partir d'un vaisseau sanguin, par exemple une artère, au moins jusqu'à la valvule présentant une sténose. Ce guide se présente sous forme d'un fil métallique par exemple. Lorsque le microcommissurotome est au repos, le fil 12 est sollicité vers l'extrémité distale 6 et le flexible 13 vers l'extrémité proximale de façon que l'écarteur 4 soit maintenu en position fermée (partie haute de la figure). L'extrémité proximale du guide est introduite dans le tube 11 par l'extrémité distale 6 de l'écarteur 4. L'ensemble de l'écarteur 4 et du cathéter 1 est alors introduit dans le vaisseau sanguin en étant guidé par le guide jusqu'à la valvule sténosée. Avantageusement, l'écarteur 4 est constitué d'un ou plusieurs matériaux permettant sa localisation par des techniques d'imagerie, par exemple à rayons X ou à ultrasons. Lorsque l'écarteur 4 est dans la position souhaitée, il est maintenu par le guide qui limite ses déplacements latéraux provoqués par les variations du flux sanguin. Le flexible externe 2 du cathéter 1, recouvert par la gaine plastique 3, travaille en compression pour assurer le maintien en position longitudinale de l'écarteur 4 sur le guide. L'ouverture de l'écarteur 4 est alors déclenchée par la commande manuelle, par poussée sur le flexible interne 13 et traction sur le fil 12, la poussée sur le flexible 13 intervenant pour éviter au seul flexible 2 du cathéter d'avoir à équilibrer la traction du fil 12. L'effort de traction est transmis du fil 12 au tube 11 et à l'extrémité distale 6 de l'écarteur. Cet effort axial s'applique entre les deux points d'articulation 23 et 24 de la biellette 8, (et entre les deux points d'articulation correspondants de la biellette 9, les deux biellettes 8 et 9 étant croisées), ce qui évite un à-coup à l'ouverture. Le ressort en lame 27 commence à écarter de la douille 5 le troisième côté 21 du parallélogramme 7 (un mouvement symétrique d'ouverture s'applique à l'autre parallélogramme de l'écarteur 4). Dans ce mouvement d'ouverture, le quatrième côté 22 s'ouvre parallèlement au troisième côté 21 et le deuxième côté 20 s'écarte de l'axe de l'écarteur en lui restant parallèle.Du fait que le point d'articulation 23 sur le quatrième côté 22 s'écarte de l'axe de l'écarteur, la biellette 8 pivote et a tendance à prendre une position inclinée sur l'axe de l'écarteur, ce qui facilite le mouvement de retrait du tube 11 et de l'extrémité distale 6. Le quatrième côté 22 joue un rôle de levier pour assurer l'ouverture de l'écarteur 4 jusqu'à la position d'ouverture complète représentée en bas de la figure, la biellette 8 ayant alors son point d'articulation 24 dans la position représentée, et l'extrémité distale 6 étant effacée dans l'espace défini par les deux moitiés de l'écarteur 4. Au cours de cette ouverture de l'écarteur 4, ce sont les deuxièmes côtés 20 des parallélogrammes déformables 7 qui assurent la commissurotomie. A cet effet, la surface extérieure de leur garniture 25 est avantageusement recouverte d'un revêtement anti-glissement. Par ailleurs, il est préférable de munir les pièces en frottement d'un revêtement anti-usure pour éviter l'apparition de jeu affectant la précision de l'opération chirurgicale. Enfin, il est souhaitable de recouvrir tous les éléments du microcommissurotome d'un revêtement biocompatible. REVENDICATIONS 1. Microcommissurotome à leviers, comportant un écarteur à deux côtés actifs se déplaçant parallèlement à l'axe de l'écarteur, l'ouverture de écarteur étant assurée par commande manuelle par mouvement de l'extrémité distale de l'écarteur par rapport à sa douille proximale, caractérisé en ce que l'écarteur (4) est monté à l'extrémité distale d'un cathéter (1), et en ce que, en position fermée, l'écarteur (4) a un encombrement radial sensiblement égal à celui du cathéter (1). 2. Microcommissurotome selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'écarteur (4) est constitué par deux parallélogrammes déformables (7) symétriques par rapport à l'axe de l'écarteur (4), dont le premier côté (19) est constitué par la douille proximale (5) de l'écarteur et le deuxième côté (20) par le côté actif. 3. Microcommissurotome selon la revendication 2, caractérisé en ce que le troisième côté (21) du parallélogramme (7) est articulé sur la douille (5) et porte un ressort en lame (27) qui, en position fermée de l'écarteur (4), sollicite ledit troisième côté (21) vers l'extérieur. 4. Microcommissurotome selon la revendication 3, caractérisé en ce que le quatrième côté (22) du parallélogramme (7) présente au voisinage de son milieu un point d'articulation (23) pour une biellette (8) articulée à son autre extrémité sur l'extrémité distale (6) de l'écarteur (4). 5. Microcommissurotome selon la revendication 4, caractérisé en ce que les deux points d'articulation (23, 24) de la biellette (8) sont situés de part et d'autre de l'axe de l'écarteur (4). 6. Microcommissurotome selon la revendication 5, caractérisé en ce que les biellettes (8, 9) de chacun des deux parallélogrammes (7) symétriques de l'écarteur (4) sont croisées. 7. Microcommissurotome selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'extrémité distale (6) de l'écarteur (4) est portée par un tube (11) coulissant dans la douille proximale (5) de l'écarteur. 8. Microcommissurotome selon la revendication 7, caractérisé en ce que le tube (11) est lié à un fil de traction (12) et coulisse dans un flexible (13) interne au cathéter (1), les efforts de traction et de compression étant transmis de l'extrémité proximale à l'extrémité distale du cathéter grâce à la combinaison du fil de traction (12) et du flexible (13) interne au cathéter (1). 9. Microcommissurotome selon la revendication 7, caractérisé en ce que le tube (11) débouche à l'extrémité distale (6) de l'écarteur (4) pour constituer un passage à un guide en forme de fil métallique pour le guidage de l'écarteur jusqu'au lieu de la commissurotomie. 10. Microcommissurotome selon la revendication 1, caractérisé en ce que le cathéter (1) assure le maintien en position longitudinale de l'écarteur (4) au lieu de la commissurotomie. 11. Microcommissurotome selon la revendication 1, caractérisé en ce que lorsque l'écarteur (4) est en position ouverte, son extrémité distale se trouve entre les deux côtés actifs de l'écarteur (4). 12. Microcommissurotome selon la revendication 1, caractérisé en ce que les côtés actifs de l'écarteur (4) sont recouverts d'un revêtement anti-glissement. 13. Microcommissurotome selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'écarteur (4) est constitué d'un ou plusieurs matériaux susceptibles d'assurer sa localisation par des techniques d'imagerie à rayons X ou à ultrasons. 14. Microcommissurotome selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'écarteur (4) et le cathéter (1) sont recouverts d'un revêtement biocompatible.