FR 2745171 A1 19970829 FR 9602696 A 19960226 INSTRUMENT DE CHIRURGIE POUR HYSTERECTOMIE PER COELIOSCOPIQUE La présente invention concerne un instrument de chirurgie pour la pratique d'hystérectomie per coelioscopique, permettant de réaliser notamment la présentation des cuis de sac vaginaux antérieur et postérieur tout en maintenant l'utérus dans la position désirée. II existe plusieurs types d'instruments destinés à faciliter les opérations de dissection et d'hémostase effectuées lors d'une hystérectomie, parmi lesquels on peut citer celui décrit dans le document FR-A-2 697 989 au nom du présent demandeur, cet instrument étant plus particulièrement adapté à la pratique d'une hystérectomie per coelioscopique. Cet instrument comporte un corps de forme allongée et de section sensiblement cylindrique comprenant une partie proximale et une partie distale, cette dernière étant susceptible d'être introduite dans ie vagin et étant munie de deux joues dans le prolongement de la paroi dudit corps, lesdites joues étant disposées de façon sensiblement diamétralement opposée et conformées en sorte d'épouser, I'une, le cul de sac vaginal antérieur et, I'autre, le cul de sac vaginal postérieur, . une poignée de préhension de ladite partie proximale du corps, un manchon d'étanchéité susceptible de coulisser librement par dessus ledit corps entre lesdites parties proximale et distale, et une tige de manipulation utérine susceptible de coulisser librement, de manière étanche et axialement, dans ledit corps. La partie distale du corps de l'instrument, avec ses joues antérieure et postérieure, rend la dissection plus aisée, car la présence d'une masse dure intra-vaginale permet de savoir exactement où inciser le vagin et de former un plan sous-jacent dur qui ne fuit pas sous les pinces. La tige de manipulation utérine permet, pendant toute la durée de l'opération, de maintenir l'utérus dans la position souhaitée, et le manchon d'étanchéité assure, dès l'ouverture des culs de sac vaginaux, I'étanchéité nécessaire au pneumopéritoine coelioscopique. Mais ce type d'instrument présente certains inconvénients. D'une part, sa manipulation requiert en permanence les deux mains de l'utilisateur, une main sur la poignée pour positionner et orienter l'instrument et l'autre main sur la tige pour maintenir l'utérus dans la position souhaitée. D'autre part, le corps et toutes les pièces qui s'adaptent dessus doivent être choisis en fonction du type de vagin de chaque patiente, ce qui nécessite l'acquisition de plusieurs instruments complets. De plus, la pièce qui assure l'étanchéité est coulissante, ce qui ajoute une pièce à l'instrument et interdit I' autoclavage. La présente invention a pour but de palier notamment les inconvénients ci-dessus en proposant un instrument d'utiiisation plus confortable et plus pratique. A cet effet, la présente invention concerne un instrument de chirurgie pour hystérectomie per coelioscopique comprenant . un corps de forme allongée et de section tubulaire sensiblement cylindrique comprenant une partie proximale et une partie distale, ladite partie distale, susceptible d'être introduite dans le vagin, étant munie de deux joues permettant la présentation et le maintien des culs de sac vaginaux antérieur et postérieur des moyens de préhension dudit corps . des moyens d'étanchéité pour assurer la constance du pneumopéritoine coelioscopique, et une tige de manipulation utérine montée coulissante dans l'axe dudit corps, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens de blocage/déblocage destinés à coopérer avec la tige de manipulation utérine de manière à interdire, à volonté, un retrait de ladite tige par rapport audit corps. De préférence, les moyens de blocage/déblocage de la tige sont incorporés dans les moyens de préhension. Selon un mode préféré de réalisation, les moyens de préhension sont montés amovibles sur ledit corps et comprennent une partie tubulaire susceptible de venir dans l'axe dudit corps en en constituant un prolongement et emboîtable dans le corps, une partie formant poignée déportée latéralement par rapport à l'axe de la partie tubulaire et une partie de raccordement, la tige de manipulation utérine traversant axialement ladite partie tubulaire et étant munie d'un système de crantage coopérant avec un organe mobile de blocage/déblocage monté coulissant dans les moyens de préhension. Le système de crantage est constitué de dents à profil tronconique et l'organe de blocage/déblocage est un élément allongé monté coulissant dans ladite partie de raccordement et muni, à une extrémité, d'un bouton-poussoir accessible à l'extrémité de ladite poignée, L'autre extrémité étant agencée pour s'interposer dans la trajectoire de déplacement desdites dents. Avantageusement, ledit élément mobile de blocage/déblocage comporte des moyens de rappel dans l'une ou l'autre de ses positions active et non-active. Suivant une autre caractéristique, ladite partie tubulaire emboîtable dans ledit corps comporte des moyens de positionnement angulaire mutuel des moyens de préhension et du corps. Suivant un mode de réalisation, ces moyens de positionnement angulaire sont constitués par un embout d'emboîtement de ladite partie tubulaire, de diamètre externe elliptique, coopérant avec un logement récepteur dudit corps, de diamètre elliptique correspondant. Suivant encore une autre caractéristique de l'instrument de l'invention, les moyens d'étanchéité sont constitués par la paroi du corps dont le diamètre externe, en retrait des joues, est évolutif ou non. Par exemple, la surface externe du corps est en forme de diabolo inversé. D'autres caractéristiques et avantages ressortiront de la description qui va suivre d'un mode de réalisation préféré d'un instrument selon la présente invention, description donnée à titre d'exemple uniquement, en regard des dessins annexés, sur lesquels . Figure 1 est une représentation en perspective d'un instrument conforme à la présente invention, prêt à être utilisé; Figure 2 est une vue en coupe axiale de l'instrument de la figure 1 . Figure 3 représente, à échelle réduite, une vue en coupe axiale des moyens de préhension de l'instrument des figures 1 et 2; Figure 4 est une vue de dessus d'un corps d'instrument . Figure 5 est une vue en coupe axiale, selon la ligne V-V, du corps de la figure 4;; Figure 6 est une vue en élévation d'une pièce de blocage/déblocage. L'instrument représenté sur la figure 1 comprend un corps d'instrument 1, des moyens de préhension 2, une tige de manipulation utérine 3 et un organe 4 de blocage/déblocage de ladite tige. Le corps 1, tel que représenté en détails sur les figures 4 et 5, est de forme allongée et de section sensiblement cylindrique, et comprend une partie distale tubulaire munie de deux joues arquées 5, 6 s'étendant dans le prolongement de la paroi externe de ladite partie distale et disposées de façon sensiblement diamétralement opposée en sorte de définir entre elles, dans la paroi tubulaire de ladite partie distale, deux échancrures latérales 7 diamétralement opposées. La joue 5, destinée à venir épouser le cul de sac vaginal antérieur, est plus courte que la joue 6 qui est destinée à venir épouser le cul de sac vaginal postérieur, lesdites joues 5, 6 étant cependant d'épaisseur constante et égale. L'extrémité proximale du corps 1 est constituée d'une partie pleine 8 dans le prolongement de la partie tubulaire définissant les joues 5,6. La partie 8 est traversée, dans l'axe de la pièce 1, d'un premier passage 9, cylindrique, s'étendant sur sensiblement une demi-longueur de la partie 8, côté joues, et d'un second passage 10 de section elliptique débouchant sur l'extrémité proximale du corps 1. Plus précisément, le petit diamètre du passage 10 est égal au diamètre du passage 9 (figure 5). En outre, le passage 10 est muni d'une gorge interne annulaire 11. La surface externe du corps 1 est une surface de révolution, en forme de diabolo inversé, présentant une zone 1 2 de diamètre maximal située sensiblement dans la partie centrale du corps 1, flanquée de part et d'autre de zones de diamètre se rétrécissant en direction des extrémités dudit corps. Les moyens de préhension 2 comprennent une partie tubulaire 13 venant dans le prolongement de la partie 8 du corps 1 et reliée à une partie formant poignée 14 déportée latéralement par rapport à l'axe de la partie 13. Les deux parties 13,14 sont reliées par une partie tubulaire 15 sensiblement perpendiculaire à l'axe de la partie 11. La partie 13 est prolongée dans son axe, côté corps 1, par un embout creux 16 d'emboîtement dans le corps 1, de diamètre extérieur elliptique correspondant à celui du passage 10 et de diamètre intérieur circulaire correspondant à celui de la tige 3. En outre, la face externe de l'embout 16 comporte une saillie annulaire 1 7 correspondant à la gorge 11. A l'autre extrémité de la partie 13 est ménagé, dans la paroi de la partie 15, un palier circulaire 1 8 coaxial à i'embout 1 6 et servant de guidage et d'appui pour la tige 3. Comme illustré plus haut, les moyens de préhension 2 comportent un organe 4 de blocage/déblocage de la tige 3, lequel s'étend à l'intérieur de la partie 1 5 de façon à pouvoir y coulisser. Ledit organe 4 est (figure 6) une plaquette 1 9 dont une extrémité forme bouton-poussoir 20 et fait saillie à l'extérieur de la partie 15, à l'extrémité de la poignée 14. L'autre extrémité de la plaquette comporte une fenêtre oblongue 21 dans l'axe de la plaquette et destinée à venir en regard du palier 18. La plaquette 1 9 coulisse dans la partie 15 en étant guidée par une première fente 22, par une seconde fente 23 ménagée dans une cloison interne de la partie 1 5 et en étant prise en sandwich et calée latéralement entre le palier 18 et un prolongement 24 interne à la partie 13, dans lequel est ménagé un passage circulaire 25 pour la tige 3, dans l'axe du palier 18. La plaquette 1 9 se prolonge, côté fenêtre, par deux pattes arquées élastiques 26. La tige de manipulation utérine 3 est constituée d'une tige cylindrique principale 3a munie à son extrémité proximale d'un bouton de manipulation 27 et à son extrémité distale d'un embout de tige 28 fixé de manière amovible à l'aide d'un élément intercalaire 29 muni d'un filet conique 30. L'ensemble 29,30 peut être remplacé par une rondelle de butée de col 31 (figure 2) permettant d'éviter de traumatiser et de dégrader le col de l'utérus. La tige principale 3a coulisse juste dans les éléments 16 et 18 afin de limiter les fuites de gaz du pneumopéritoine coelioscopique lors de la dissection des culs de sac vaginaux. A proximité des moyens de préhension 2, la tige principale 3a présente une zone 32 de crantage à section en dents de scie de profil tronconique 33, destinée à coopérer avec la plaquette 1 9. La largeur de la fenêtre oblongue 21 permet le libre passage des dents 33 dont le diamètre maximal est celui de la tige 3a. La plaquette 19, en position de repos (bouton 20 non pressé), est placée de façon que la tige 3a ne puisse pas coulisser en retrait vers l'arrière, les dents 33 butant sur la fenêtre 21, comme illustré sur la figure 2. Par contre, en pressant le bouton 20 à l'aide notamment du pouce de la main tenant la poignée 14, le bord inférieur de la fenêtre 21 se dégage de la trajectoire des dents 33, en sorte que la tige 3 n'est plus bloquée dans son retour en arrière par la face arrière verticale de l'une des dents. La pression sur le bouton 20 fait fléchir les pattes 26, en butée contre la paroi de la partie 13. En relâchant la pression sur le bouton 20, les pattes 26 ramènent élastiquement la plaquette 1 9 dans ladite position de repos, ce qui rebloque la tige sur une dent 33. II est à noter que la forme tronconique des dents 33 permet, même lorsque le bouton 20 est en position de repos, c'est à dire non pressé, d'enfoncer la tige 3 dans le corps 1, le bord actif de la fenêtre 21 glissant sur la pente faiblement inclinée des dents 33, I'ensemble dents-organe 4 agissant comme un cliquet anti-retour. Le système peut bien entendu être inversé ; la fenêtre 21 au repos autorisant le passage des dents 33, cependant qu'en pressant le bouton 20, le bord supérieur de la fenêtre 21 descend légèrement et vient se placer sur le passage des dents, bloquant la tige dans son retour en arrière. Hormis les pièces 3a, 28, 29 de la tige de manipulation utérine 3 qui peuvent être réalisées en métal, les autres éléments de l'instrument peuvent être réalisés en un matériau non conducteur de l'électricité et de la chaleur, par exemple en polysulfone. Le montage de l'instrument décrit ci-dessus s'opère comme suit. L'embout 16 des moyens de préhension 2 est engagé à force dans le passage 10 de façon que la saillie 17 soit engagée dans la gorge 1 1 de verrouillage, cet engagement élastique étant favorisé par la nature du matériau, notamment une matière plastique, des pièces 1 et 2. La prévision d'un embout 16 et d'un logement récepteur 10 de profil elliptique permet un calage angulaire précis et constant des pièces 1 et 2 I'une par rapport à l'autre. Après insertion de la plaquette 1 9 dans la partie 15, I'ensemble de la tige 3a peut être introduit successivement dans les passages 18,25,16,9, l'extrémité de la tige 3a étant alors munie des accessoires appropriés (28,29,30). Les conditions opératoires de l'instrument sont semblables à celles décrites dans le document FR-A-2.697.989. L'invention présente néanmoins des avantages substantiels. En premier lieu, I'instrument permet un positionnement précis des joues 5,6 grâce au calage angulaire précis entre la poignée 14 et le corps 1. La tige de manipulation utérine 3 est empêchée de coulisser en retrait par la pièce de blocage/déblocage 4 dans sa position de repos, laissant ainsi libre l'autre main de l'opérateur, mais peut à tout moment être libérée en sorte de pouvoir coulisser aussi bien en avant qu'en retrait, grâce au bouton de commande de blocage/déblocage 4 facilement accessible par la main qui tient la poignée 14. Le corps 1 est conformé extérieurement (renflement 12) pour faire office de manchon d'étanchéité. De plus, ce corps 1 étant facilement interchangeable, on peut adapter l'instrument à divers types de vagin par un simple changement du corps 1 par un autre d'un autre diamètre plus approprié et pouvant présenter une surface externe un autre profil que celui représenté (12) pour assurer l'étanchéité. Par exemple, pour un corps 1 de faible diamètre extérieur, la surface externe du corps pourrait être simplement cylindrique. Enfin, I'invention n'est évidemment pas limitée au mode de réalisation représenté et décrit ci-dessus, mais en couvre au contraire toutes les variantes, notamment en ce qui concerne les moyens de blocage du retour en arrière de la tige 3 par rapport au corps de l'instrument et les moyens de montage amovible rapides et de calage angulaire des parties 1 et 2 de l'instrument. REVENDICATIONS 1. Instrument de chirurgie pour hystérectomie per coelioscopique comprenant . un corps (1) de forme allongée et de section tubulaire sensiblement cylindrique comprenant une partie proximale et une partie distale, ladite partie distale, susceptible d'être introduite dans le vagin, étant munie de deux joues (5, 6) permettant la présentation et le maintien des culs de sac vaginaux antérieur et postérieur; . des moyens de préhension (2) dudit corps (1);; . des moyens d'étanchéité pour assurer la constance du pneumopéritoine coelioscopique, et . une tige de manipulation utérine (3) montée coulissante dans l'axe dudit corps (1), caractérisé en ce qu'il comporte des moyens (4) de blocage/déblocage destinés à coopérer avec la tige de manipulation utérine (3) de manière à interdire, à volonté, un retrait de ladite tige (3) par rapport audit corps (1). 2. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens (4) de blocage/déblocage de la tige (3) sont incorporés dans les moyens de préhension (2). 3. Instrument selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce que les moyens de préhension (2) sont montés amovibles sur ledit corps (1) et comprennent une partie tubulaire (13) susceptible de venir dans l'axe dudit corps (1) en en constituant un prolongement et emboîtable dans le corps, une partie formant poignée (14) déportée latéralement par rapport à l'axe de la partie tubulaire (13) et une partie de raccordement (15), la tige de manipulation utérine (3) traversant axialement ladite partie tubulaire (13) et étant munie d'un système de crantage (33) coopérant avec un organe mobile (19) de blocage/déblocage monté coulissant dans les moyens de préhension (2). 4. Instrument selon la revendication 3, caractérisé en ce que le système de crantage est constitué de dents (33) à profil tronconique et l'organe de blocage/déblocage est un élément allongé (19) monté coulissant dans ladite partie de raccordement (15) et muni, à une extrémité, d'un bouton-poussoir (20) accessible à l'extrémité de ladite poignée (14), L'autre extrémité étant agencée pour s'interposer dans la trajectoire de déplacement desdites dents (33). 5. Instrument selon la revendication 3 ou 4, caractérisé en ce que ledit élément mobile de blocage/déblocage (19) comporte des moyens de rappel dans l'une ou l'autre de ses positions active et non-active. 6. Instrument suivant l'une des revendications 3 à 5, caractérisé en ce que ladite partie tubulaire (13) emboîtable dans ledit corps (1) comporte des moyens de positionnement angulaire mutuel des moyens de préhension (2) et du corps (1). 7. Instrument suivant la revendication 6, caractérisé en ce que lesdits moyens de positionnement angulaire sont constitués par un embout (16) d'emboîtement de ladite partie tubulaire (13), de diamètre externe elliptique, coopérant avec un logement récepteur (10) dudit corps (1), de diamètre elliptique correspondant. 8. Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que les moyens d'étanchéité sont constitués par la paroi du corps (1) dont le diamètre externe, en retrait des joues (5, 6), est évolutif ou non. 9. Instrument selon la revendication 8, caractérisé en ce que le corps (1) dont le diamètre externe est évolutif est en forme de diabolo inversé (12).