FR 2737401 A1 19970207 FR 9509501 A 19950804 La présente invention concerne un dispositif écarteur pour la chirurgie coelioscopique. Durant les dernières années, la chirurgie coelioscopique s'est largement développée en raison des nombreux avantages que présente cette technique. Pour la mise en oeuvre de la chirurgie coelioscopique, il est nécessaire de pratiquer au moins trois incisions dans le corps du patient, afin de pouvoir introduire dans le corps, dans la zone de l'intervention, un instrument manipulé par la main gauche, un instrument manipulé par la main droite et une caméra. Une quatrième incision peut être nécessaire si une aspiration doit être effectuée. Dans cette technique chirurgicale, il est nécessaire de dégager le champ opératoire. Cette opération est classiquement réalisée en injectant un gaz dans la zone sur laquelle l'intervention est pratiquée. Le gaz carbonique est habituellement utilisé. Dans un premier temps, on injecte une faible quantité de gaz à l'aide d'une aiguille pour permettre l'installation d'un trocart. Ensuite, lorsque le trocart est installé, on injecte la quantité de gaz nécessaire pour écarter suffisamment les organes. Pour obtenir un bon écartement des organes, il est indispensable de maintenir une pression importante de gaz dans le corps du patient, ce qui peut produire un emphysème souscutané et une acidose métabolique, constituant un risque vital pour le patient. Une première solution a été envisagée pour remédier à cet inconvénient majeur. On a proposé un écarteur constitué par un ballon gonflable qui permet, par écartement local, de diminuer la pression de gaz carbonique intracorporelle. Un tel dispositif est décrit par exemple dans FR-A-2 700 110 et FR-A2 477 863. Cette solution reste cependant très imparfaite. En effet, les organes sont mous et glissants. Des ballons disposés à proximité des organes restent difficilement en place et peuvent se perdre parmi eux. Dans ce cas, il n'est en général pas possible, pour récupérer les ballons perdus, de tirer simplement sur le cordon qui alimente les ballons en gaz. Ceci est particulièrement vrai pour les interventions dans la cavité abdominale : une traction sur le cordon d'alimentation d'un ballon gonflé aurait pour effet l'arrachement d'une anse de l'intestin grêle.En outre, la mise en place des ballons gonflables de l'art antérieur est difficile, car ils ne comportent pas d'attache fixe. La présente invention a pour but de remédier à ces inconvénients, en fournissant un dispositif écarteur associant un trocart et un élément gonflable. Un objet de la présente invention est un dispositif écarteur destiné à la chirurgie coelioscopique, comprenant un élément gonflable et un trocart muni, à son extrémité extracorporelle, d'une vanne pour l'introduction d'un fluide et d'un système d'étanchéité interne (par exemple un clapet à bille ou un clapet magnétique), , ledit dispositif étant caractérisé en ce que - l'élément gonflable est situé, à l'état non gonflé, dans le trocart, et fixé à l'extrémité intracorporelle du trocart - le trocart comprend en outre des moyens pour amener un fluide introduit par la vanne jusqu'à son extrémité intra corporelle, en vue d'introduire le fluide dans l'élément gonflable. Un tel dispositif présente de nombreux avantages. En premier lieu, l'insertion de l'élément gonflable ne nécessite pas d'incision supplémentaire dans le corps du patient, du fait que le dispositif écarteur de l'invention peut être utilisé pour l'introduction d'un autre instrument, plus particulièrement pour l'introduction d'une caméra. L'introduction de la caméra peut être utilisée pour expulser l'élément gonflable hors du trocart, avant de le gonfler. Du fait que l'élément gonflable est fixé au trocart, il ne peut se déplacer librement dans le corps du patient. Lorsqu'il est gonflé, il reste stable en position. L'utilisation du dispositif selon l'invention permet de maintenir la pression de gaz carbonique libre dans le champ opératoire à une valeur très faible, limitée à la pression résultant de l'introduction de gaz à l'aide d'une aiguille et nécessaire pour l'introduction du trocart. Les risques d'acidose métabolique ou d'emphysème sous-cutané sont ainsi fortement diminués, voire supprimés. L'ablation du dispositif après utilisation est très simple. I1 suffit de dégonfler l'élément gonflable et de retirer le trocart. Dans un mode de réalisation particulier, le trocart est constitué par une tête en forme de cylindre creux munie d'une vanne d'alimentation en fluide et d'un système d'étanchéité interne, reliée à un tube cylindrique creux formant le corps du trocart, l'ensemble possédant un passage central. L'extrémité intracorporelle du tube constituant le trocart, sur lequel est fixé l'élément gonflable, a de préférence, un diamètre externe légèrement plus faible que l'ensemble du tube, afin de compenser l'épaisseur apportée par l'élément gonflable monté autour de cette extrémité. Dans un autre mode de réalisation, le trocart est constitué par une tête creuse de forme cylindrique munie d'une vanne d'alimentation en fluide et d'un système d'étanchéité interne, ladite tête étant reliée à un tube cylindrique creux interne, le long duquel un tube cylindrique creux externe peut coulisser. Le tube cylindrique interne se termine par des ailettes souples longitudinales à son extrémité intracorporelle. Les deux tubes forment le corps du trocart. Lorsque le tube externe est positionné à l'extrémité intracorporelle du dispositif, les ailettes sont refermées et entourées par le tube externe. Lorsque le tube externe coulisse vers la tête du dispositif, les ailettes sont libérées. Ensuite, lorsque l'élément gonflable est expulsé du corps du trocart et gonflé par un fluide, les ailettes souples peuvent s'écarter sous l'effet de la pression exercée par l'élément gonflable et donnent une meilleure assise à l'élément gonflé. Le trocart du dispositif de la présente invention peut être constitué par un matériau utilisé habituellement pour les trocarts chirurgicaux. A titre d'exemple, on peut citer l'aluminium anodisé, ou les matières plastiques techniques telles que par exemple les copolymères d'acétal ou les polysul fones. L'élément gonflable est une poche préformée constituée par un matériau souple, de préférence non élastique, et imperméable au fluide qu'il doit contenir, choisi de telle sorte que la poche soit rigide à l'état gonflé. Parmi ces matériaux, on peut citer une feuille d'aluminium recouverte de matière isolante. La matière isolante peut être par exemple, une pellicule de silicone. I1 est particulièrement avantageux d'utiliser, pour la constitution de l'élément gonflable, une poche préformée dont la surface externe présente une rugosité importante. On assure ainsi une prise non traumatisante sur les organes à écarter, qui permet d'éviter le glissement de l'élément gonflé sur les organes. La forme et les dimensions de l'élément gonflable sont choisies en fonction de l'intervention chirurgicale à effectuer et de la forme des organes à écarter. Un élément gonflable en forme de haricot ou en forme de ballon de rugby est particulièrement adapté pour une intervention sur les trompes et les ovaires. Un élément de forme annulaire est utilisé avantageusement pour soulever le foie lors d'une cholecystectomie. Un élément en forme de plaque est utile pour protéger les anses iléales, ou bien en thoracoscopie pour intervenir sur les poumons ou sur le rachis dorsal. Le dispositif écarteur selon l'invention, dans lequel l'élément gonflable présente une ouverture centrale dans le prolongement du passage central du trocart, est particulièrement intéressant, car il peut être utilisé à la fois comme dispositif écarteur et comme trocart pour l'introduction d'un instrument, par exemple une caméra. La présente invention est décrite plus en détail à l'aide des figures jointes. La figure 1 représente une vue externe d'un dispositif selon l'invention, avec un élément gonflable à quatre lobes, se trouvant à l'état gonflé. La figure 2 représente une vue externe du dispositif de la figure 1, suivant l'axe AA'. La figure 3 représente une vue en coupe suivant un plan axial passant par deux lobes opposés, de l'extrémité intracorporelle du dispositif de la figure 1, l'élément gonflable étant à l'etat dégonflé. La figure 4 représente une vue en coupe suivant un plan axial passant par deux lobes opposés, de l'extrémité intracorporelle du dispositif de la figure 1, l'élément gonflable étant à l'état gonflé. La figure 5 représente une coupe du trocart de la figure 3, suivant BB'. La figure 6 représente une vue externe d'un dispositif selon l'invention, avec un élément gonflable en forme de couronne. La figure 7 représente une vue externe du dispositif de la figure 6, suivant l'axe CC'. La figure 8 représente une vue externe d'un dispositif selon l'invention, comprenant un trocart en deux parties. Le dispositif représenté sur la figure 1 comprend une tête 1 solidaire d'un corps cylindrique 2 et un élément gonflable 3. La tête 1 est munie d'une vanne 4 pour l'introduction d'un fluide et d'un système d'étanchéité interne non représenté. L'ensemble comprend un passage central 5 muni d'un joint capuchon ayant le même axe que le corps cylindrique 2. Dans le cas particulier représenté sur la figure 1, l'élément gonflable comprend une base 6 constituée par deux tubes cylindriques concentriques délimitant un volume annulaire, qui se sépare ensuite en quatre lobes 7, 7', 7" et 7"'. L'élément gonflable comprend ainsi un passage central 8 (fig. 2) dans le prolongement du passage central 5. Le corps cylindrique creux 2 comprend dans sa paroi, comme représenté sur les figures 3-5, au moins un conduit longitudinal 9, communiquant, à son extrémité extracorporelle, avec la vanne 4, et à son extrémité intracorporelle, avec l'élément gonflable 3. Dans la variante représentée sur la figure 5, il existe trois conduits 9, 9' et 9". L'extrémité intracorporelle du corps 2 du dispositif selon l'invention est insérée entre les deux tubes cylindriques constituant la base 6 de l'élément gonflable 3 et fixée par collage. Les conduits 9 débouchent ainsi dans le volume interne de l'elément gonflable. Bien entendu, le nombre de conduits peut être différent de trois. La figure 3 représente l'élément gonflable 3 replié à l'intérieur du corps 2. Sur la figure 4, l'élément gonflable est gonflé et deux lobes opposés 7, 7" sont représentés. Un moyen 10, qui peut être par exemple une pince ou une caméra, a été inséré dans le passage 5 du corps 2 et a expulsé l'élément gonflable 3 à l'extérieur du corps 2. Les figures 6 et 7 représentent une autre forme de réalisation d'un dispositif selon l'invention, dans lequel l'élément gonflable comprend une base 11 constituée par deux tubes cylindriques concentriques délimitant un volume annulaire qui se sépare ensuite en trois lobes 12, 12' et 12", les trois lobes étant réunis par l'intermédiaire d'un tore 13, le volume annulaire, le volume des lobes et le volume du tore communiquant entre eux. L'élément gonflable comprend ainsi un passage central 14 dans le prolongement du passage central 5 du dispositif. L'élement gonflable est fixé à l'extrémité intracorporelle du corps 2 et expulsé dudit corps de la même manière que dans le dispositif de la figure 1. La figure 8 représente encore une autre forme de réalisation d'un dispositif selon l'invention, comprenant une tête 16 munie d'une vanne 22 et d'un système d'étanchéité non représenté, un corps et un élément gonflable. L'élément gonflable 17 est constitué par un tore et le corps du dispositif comprend deux parties tubulaires 18 et 19. La partie 18 coulisse autour de la partie 19. La partie 19 est reliée à la tête 16 et comprend, à son extrémité intracorporelle, des ailettes longitudinales 20, 20' et 20" (non représentée). Les ailettes sont recourbées vers l'intérieur à leur extrémité et collées sur l'élément gonflable. Un conduit d'alimentation 21 est placé dans une rainure longitudinale externe du tube 19. A l'une de ses extrémités, il est relié à la vanne 22.A l'autre extrémité, il est solidaire de l'élément gonflable 17. I1 est constitué par le même matériau que l'élément gonflable. Les ailettes permettent un bon maintien en place de l'élément gonflable lorsqu'il est installé dans un patient et gonflé. Lors de l'introduction du dispositif dans un patient, le tube 18 est positionné vers l'extrémité intracorporelle du dispositif, de manière à maintenir les ailettes fermées. Lorsque le dispositif est en place, on fait coulisser le tube externe 18 vers la tête 16, ce qui libère les ailettes. L'élément gonflable peut alors être gonflé, ce qui permet d'écarter les ailettes. Pour retirer le dispositif, on dégonfle l'élément gonflable, on maintien le tube externe 18 tout en tirant sur la tête du dispositif, ce qui a pour effet de refermer les ailettes et de faire entrer les ailettes repliées et l'élément gonflable dans le tube 18. L'ablation du dispositif est alors aisée. Bien entendu, l'invention n'est pas limitée aux modes de réalisation particuliers décrits ci-dessus, mais elle englobe tous les dispositifs équivalents. REVENDICATIONS 1. Dispositif écarteur destiné à la chirurgie coelioscopique, comprenant un élément gonflable et un trocart muni, à son extrémité extracorporelle, d'une vanne pour l'introduction d'un fluide et d'un système d'étanchéité interne, caractérisé en ce que - l'élément gonflable est situé, à l'état non gonflé, dans le trocart, et fixé à l'extrémité intracorporelle du trocart - le trocart comprend en outre des moyens pour amener un fluide introduit par la vanne jusque dans l'élément gonflable. 2. Dispositif écarteur selon la revendication 1, caractérisé en ce que le trocart est constitué par une tête creuse de forme cylindrique munie d'une vanne d'alimentation en fluide et d'un système d'étanchéité interne, reliée à un tube cylindrique creux formant le corps du trocart, l'ensemble possédant un passage central. 3. Dispositif écarteur selon la revendication 2, caractérisé en ce que les moyens internes pour amener le fluide de la vanne jusque dans l'élément gonflable sont constitués par au moins un conduit longitudinal ménagé dans la paroi du corps cylindrique du trocart, reliant la vanne et l'élément gonflable, la liaison entre ledit conduit et l'élément gonflable étant située à l'extrémité intracorporelle du trocart. 4. Dispositif écarteur selon la revendication 1, caractérisé en ce que le trocart est constitué par une tête creuse de forme cylindrique munie d'une vanne d'alimentation en fluide et d'un système d'étanchéité interne, ladite tête étant reliée à un premier tube cylindrique creux interne, le long duquel un second tube cylindrique creux externe peut coulisser, le tube cylindrique interne se terminant par des ailettes souples longitudinales à son extrémité intracorporelle, les deux tubes formant le corps du trocart. 5. Dispositif écarteur selon la revendication 4, caractérisé en ce que les moyens internes pour amener le fluide de la vanne jusque dans l'élément gonflable sont constitués par au moins un conduit longitudinal placé dans une rainure longitudinale externe du tube interne, l'une des extrémités du conduit étant reliée à la vanne 22, l'autre extrémité du conduit étant solidaire de l'élément gonflable 17. 6. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'élément gonflable est une poche préformée constituée par un matériau souple, de préférence non élastique, et imperméable au fluide qu'il doit contenir, choisi de telle sorte que la poche soit rigide à l'état gonflé. 7. Dispositif selon la revendication 6, caractérisé en ce que le matériau souple est une feuille d'aluminium recouverte de matière isolante. 8. Dispositif selon la revendication 6, caractérisé en ce que la poche préformée présente une surface externe rugueuse.