FR 2729558 A1 19960726 FR 9500818 A 19950125 LE CLOU CENTROMÉDULLAIRE ASCENDANT DU FÉMUR AU VERROUILLAGE MÉCANIQUE DE SES DEUX EXTRÉMITÉS ~# n s'agit d'un clou centromédullaire dit ascendant (c'est-à-dire dont le point d'introduction est situé dans l'articulation du genou), qui se verrouille dans l'épiphyse distale du fémur grâce à un procédé mécanique; son verrouillage au niveau de la métaphyse proximale du fémur est également mécanique grâce à un artifice décrit plus loin. Ce clou est destiné à traiter d'une manière générale des fractures situées au niveau du 1/3 distal du fémur, notamment - les fractures métaphysaires - les fractures étagées métaphysaires et diaphysaires - certaines fractures épiphysaires L'enclouage centromédullaire, verrouillé ou non, solidarisé au mieux deux fragments d'égale longueur (1). Lorsque le ou un des traits de fracture est proche d'une épiphyse, la meilleure solution mécanique consiste à introduire le clou à proximité de l'épiphyse concernée (2). D'autre part le clou grâce à un long trajet centromédullaire dans le plus gros fragment oriente automatiquement le plus court des deux fragments. Jusqu'ici, compte-tenu des voies d'abord décrites, les chirurgiens utilisaient, quelle que soit la situation du trait de fracture sur le fémur, l'abord trochantérien. En raison du caractère peu satisfaisant de cet abord le chirurgien renonçait souvent à l'enclouage pour retenir des plaques le plus souvent coudées (3) prenant appui sur l'épiphyse: en effet l'enclouage classique même verrouillé est soumis à des aléas 1" - Nous avons vu les avantages mécaniques du cathétérisme premier fragment de fémur le plus court 2" - Le clou peut aboutir dans un des condyles ce qui perturbe la réduction et peut conduire au cal vicieux 3 - Des traits de refend épiphysaires peuvent etre élargis, des fragments plus ou moins bien identifiés peuvent être mobilisés. 4" - Le verrouillage distal est radioscopique, ce qui est une source de difficulté et d'irradiation du personnel médical et paramédical. A l'inverse le recours à la plaque jugé inévitable n'est pas la solution idéale. En effet, il s'agirait d'une intervention à ciel ouvert extensive donc source de saignement per-opératoire d'infection de consolidation difficile. La présente innovation a pour but de permettre un enclouage centromédullaire verrouillé à foyer fermé sans les inconvénients de l'enclouage classique vus plus haut, avec en plus d'autres avantages a) le verrouillage mécanique aux deux extrémités du clou b) l'utilisation d'un nombre de clous limité et d'un matériel ancillaire simple le chirurgien se servira - d'une seule longueur de clou - de deux diamètres - de clous interchangeables à droite et à gauche LÉGENDES La présente invention est illustrée par les dessins annexés parmi lesquels La figure 1 montre un enclouage centromédullaire classique du fémur solidarisant deux fragments diaphysaires d'égale longueur. La figure 2 montre un enclouage centromédullaite classique solidarisant deux fragments de longueurs inégales. Comme le trait de fracture est proche du point d'introduction trochantérien du clou le montage est satisfaisant. La figure 3 montre une plaque coudée solidarisant les deux principaux fragments lorsque la fracture fémorale siège sur le 1/3 distal du fémur. En effet un clou centro-médullåre d'introduction trochantérienne ne serait pas satisfaisant pour différentes raisons précisées dans le texte. La figure 4 met en évidence un clou centromédullaire ascendant de profil ; ce clou est incurvé dans le plan sagittal. La figure 5 montre le clou ascendant de face. La figure 6 montre l'assemblage clou ascendant - adaptateur - guide universel de verrouillage. Les figures 7 mettent en évidence la situation variable du verrouillage soustrochantérien suivant la longueur du fémur traité dans la mesure où on souhaite utiliser un stock de clou très limité. Les figures 8 montrent l'articulation du perforateur guide et du clou. La figure 9 montre l'assemblage clou - perforateur guide et guide universel de verrouillage. LE MATÉRIEL A. - LE CLOU (5) I1 s'agit d'un clou plein cylindrique épousant la forme du canal médullaire: il est incurvé dans le plan sagittal (4). Le clou est percé de deux conduits de verrouillage à direction frontale et parallèle très proches (6) de son extrémité inférieure. Nous désignerons par ce terme l'extrémité qui en fin d'intervention est située dans l'articulation du genou. Au niveau de l'extrémité inférieure du clou un filetage femelle (7) et une petite encoche (8) permettent le vissage d'un ensemble de pièces grossièrement en U dont l'encoche mâle (9) se fixe dans l'encoche femelle du clou. Une vis (10) solidarise ensuite le clou et l'ancillaire. L'extrémité supérieure du clou (nous désignons par ce terme l'extrémité qui en fin d'intervention est située dans la métaphyse proximale du fémur) est constituée par un cylindre (11) dont la base a un diamètre légèrement inférieur à celui de la portion moyenne du clou. Ce cylindre de dimensions réduites est creux. Cette zone creuse (12) qui occupe ce sommet a une forme cylindrique: elle est filetée pour admettre une vis. A la base du cylindre de dimensions réduites le clou luimême est porteur d'une encoche femelle (13) destinée à s'articuler avec l'encoche mâle (21) du perforateur guide (voir plus loin). La longueur du clou est telle qu'il puisse être utilisé au niveau de tous les fémurs, le verrouillage pouvant être réalisé à hauteur du petit trochanter [pour les fémurs les plus courts (14)] à un quelconque niveau du 1/3 proximal du fémur [pour les fémurs plus longs (15)]. Le clou est porteur de deux autres conduits de verrouillage (16) de direction frontale et situés très près du tronc de cône mentionné plus haut. B. - MATÉRIEL ANCILLAIRE l) Le perforaowrcguide (17) De bas en haut il a une forme cylindrique puis effilée. Son plus grand diamètre est égal à celui du clou à son extrémité supérieure (cylindre, destiné à l'articulation avec le perforateur-guide, exclu). Ce perforateur-guide présente à considérer trois portions a) une portion moyenne (18) de loin la plus longue, cylindrique parcourue par un cylindre intérieur sur toute sa longueur. b) une portion inférieure(19) également creuse parcourue par un cylindre femelle de dimensions réduites (20) destiné à s'articuler avec celui mâle de l'extrémité supérieure du clou. Une cannelure mâle (21) s'articule avec la cannelure femene (13) de l'extrémité supérieure du clou. Une vis (22) est mise en place grâce à un long tournevis (23). La tête de la vis a un diamètre supérieur à celui du sommet du petit cylindre femelle. c) une portion supérieure (24) : les différents diamètres du perforateur-guide se réduisent progressivement ce qui donne grossièrement à l'ensemble clou perforateur-guide la forme d'un obus. Cette portion supérieure est également creuse, et la cavité interne constitue un cylindre de même diamètre que celui de la portion moyenne. Mais la paroi de ce cylindre est parcourue par un filetage; une vis (25) introduite grâce à ce filetage obture le canal central du perforateur-guide ou le solidarise avec le guide universel de verrouillage (dont il sera fait mention plus loin). La surface externe de cette portion supérieure est parcourue par une crête acérée longitudinale (26) qui atteint l'extrémité supérieure du perforateur et qui s'articulera avec une crête femelle du guide universel de verrouillage (voir ciaprès). 2- Le guide universel de verwqnllace (27) n est dit universel car il sert au verrouillage inférieur comme au verrouillage supérieur du clou grâce à l'utilisation d'un adaptateur (28) qui remplace pour le verrouillage inférieur, le perforateur-guide, utilisé pour le verrouillage supérieur. Le guide universel de verrouillage a une disposition en équerre. C'est son articulation avec le perforateur-guide ou l'adaptateur qui confère à l'ensemble une forme globale en U. Allongé, en équerre il a une section quadrangulaire. n est perforé de deux conduits cylindriques parallèles rapprochés à direction frontale (29). La position de ces deux conduits cylindriques est calculée pour qu'une mèche percutanée atteigne sans difficulté les orifices de verrouillage des extrémités inférieure ou supérieure du clou. De la même manière les cannelures, les crêtes (mâles ou femelles) du clou et du perforateur-guide (26), de l'adaptateur, du canon de verrouillage sont disposées pour permettre cette visée mécanique. 3- L'adaptateur (28) Il a une forme extérieure analogue à celle du perforateur-guide. Son plus grand diamètre est destiné à s'adapter à l'extrémité inférieure du clou grâce à la cavité cylindrique femelle filetée de ce dernier qui admet une vis. n présente à considérer trois portions : une base, un corps et un sommet. La base de l'adaptateur (30) (nous désignons ainsi son extrémité assujettie au clou dans l'articulation du genou) encochée est porteuse d'une cannelure mâle (9), adaptée à la cannelure femelle (8) dont est porteusel'extrémitéinférieure du clou. Une vis centromédullaire solidarise clou et adaptateur, les cannelures étant judicieusement articulées. Par ailleurs, l'intérieur de cette base est parcouru par une cavité cylindrique interrompue à son extrémité articulaire, le clou, par un diaphragme traversé par la vis adaptée au filetage du clou. La portion moyenne de l'adaptateur (31) est analogue à celle du perforateurguide; Le sommet de l'adaptateur (32) esten tous pointsanalogueàcelui du perforateurguide de manière à s'articuler avec le guide universel de verrouillage. LA TECHNIQUE DE L'ENCLOUAGE Le malade est en décubitus dorsal sur table normale, une barre transversale surélevant le fragment proximal du fémur. Pour les fractures très distales, il est possible d'utiliser un garrot pneumatique pour l'hémostase préventive. Le champ opératoire comprend tout le membre inférieur qui peut être manipulé par un aide. Le champ opératoire inclut la région de la hanche un amplificateur de brillance visualise la réduction de la fracture, surveille la progression du clou mais ne joue aucun rôle dans le verrouillage. La traction longitudinale réalisée par un aide peut etre facilitée par une broche transtibiale. 1') RepBape de l'orifice d'entrée du clou dans le genou Le genou est fléchi par l'aide. Une courte incision para-rotulienne interne permet de repérer avec l'index l'orifice d'entrée qui se situe dans l'échancrure intercondylienne juste en arrière du cartilage et en avant des insertions des ligaments croisés. Une pointe carrée introduite au ras de la paume de la main, au contact de la pulpe de l'index ouvre le canal médullaire. L'orifice est progressivement élargi grâce à des pointes carrées de taille croissante. Le perforateur-guide est fixé sur le clou et l'ensemble est poussé dans le canal médullaire, sans alésage préalable ; toutefois dans certaines circonstances particulières (canal médullaire modifié par des lésions ou des interventions antérieures) un alésage préalable à l'enclouage peut être réalisé. 2- L'ensemble clou - perforaoeur-suide est poussé dans le canal médullaire. n atteint le "sablier" (zone rétrécie en diabolo du canal médullaire au 1/3 moyen). Et dès qu'il l'a franchi (vérification par l'amplificateur de brillance) le foyer de fracture se trouve réduit dans les plans frontal et sagittal. En effet, le point d'entrée et deux points au moins du canal médullaire se trouvent alignés. Toutefois l'opérateur doit rester vigilant vis-à-vis de la rotation axiale du fémur distal, du télescopage possible des principaux fragments. Enfin, une manipulation trop énergique de l'épiphyse avant verrouillage inférieur pourrait entraîner un déplacement de cette épiphyse dans les plans frontal et sagittal grâce à une bascule de cette épiphyse autour de l'orifice d'entrée du clou et compte-tenu d'une fracture éventuellement très comminutive. L'ensemble clou - perforateur-guide plus long que toutes les variétés de fémur progresse et perfore le sommet du trochanter. C'est ici que se situe le verrouillage inférieur du fémur àl'aide de l'ensemble adaptateur - guide universel de verrouillage. C'est une bonne pratique si on veut éviter, comme souligné plus haut, la bascule de l'épiphyse autour de l'orifice d'entrée du clou. Cependant le verrouillage inférieur peut être réalisé plus tard. Ce verrouillage inférieur comporte les gestes suivants a) vissage de la base de l'adaptateur sur le clou grâce à un long tournevis qui parcourt le canal interne de cet adaptateur pour le visser au clou b) mise en place et vissage du guide universel de verrouillage c) verrouillage proprement dit c'est-à-dire - mise en place de mèche dans les conduits de verrouillage du guide universel permettant le forage du fémur (deux corticales).Ce forage a été précédé d'une incision cutanée et d'une préparation du forage cortical grâce à une pointe carrée adaptée - mensuration de la longueur de la vis - mise en place des deux vis de verrouillage Après la traversée du sommet du trochanter, le perforateur-guide (d'où son nom) poussé par le clou refoule les muscles et fait saillir la peau d'autant que l'aide aura porté la hanche en adduction. La peau de la hanche est incisée ; on voit le perforateur-guide. Il suffit alors d'adapter le guide universel de verrouillage sur le perforateur et dX procéder au verrouillage supérieur dans des conditions identiques à celles du verrouillage inférieur. Le guide universel de verrouillage, le perforateur-guide sont enlevés grâce à des manoeuvres inverses de celles qui ont présidé à leur mise en place. Points séparés sur les téguments de la hanche. Fermeture du plan synovialoaponévrotique et du plan cutané du genou. SOINS POST-OPÉRATOIRES Le genou et la hanche peuvent être immédiatement mobilisés. REVENDICATIONS 1. Clou ascendant du fémur (5), c'est-à-dire introduit par l'échancrure intercondylienne, caractérisé par le fait qu'il est plein, cylindrique pour épouser la forme du canal médullaire incurvé dans le plan sagittal (4) et présentant à son extrémité inférieure un conduit cylindrique femelle (7) permettant le vissage d'un dispositif de verrouillage mécanique et plus loin deux conduits parallèles à direction frontale (6) destinés précisément à recevoir les vis de verrouillage. 2. Clou ascendant du fémur selon la revendication 1 caractérisé en ce qu'il a une longueur telle qu'il atteint la région sous-trochantérienne du fémur (1s15) et prend successivement appui sur l'orifice d'entrée, les vis de verrouillage inférieur, la portion rétrécie du canal médullaire, appelée par certains "sablier" et les vis de verrouillage supérieur. 3. Clou selon les revendications 1 et 2 caractérisé en ce que pour son introduction, il est solidarisé de manière amovible à un perforateur guide (17) vissé à l'extrémitê supérieure du clou1 ce perforateur étant destiné à franchir le massif trochantérien et les téguments tandis que le clou lui, ne doit pas dépasser les limites du canal médullaire. 4. Perforateur-guide (17) servant d'ancillaire amovible au clou selon la revendication 3, caractérisé en ce qu'il comporte trois portions - une portion moyenne (18) de forme et dimensions analogues à celles du clou mais creusée à l'intérieur sur toute sa longueur d'un cylindre creux - une portion inférieure (19) comportant une cannelure mâle (21) destinée à s'articuler avec la cannelure femelle (13) de l'extrémité supérieure du clou - une portion supérieure (24) effilée par le perforateur mais creusée en son sein d'un cylindre meté femelle destiné au vissage (25) d'un guide universel de verrouillage. 5. Guide universel de verrouillage (27) indispensable à la mise en place du clou ascendant du fémur selon les revendications 1 et 3, caractérisé en ce qu'il est en forme d'équerre, son articulation avec un adaptateur (28) donnant à l'ensemble guide universel - adaptateur ou perforateur guide - clou une forme de U, ce guide universel étant perforé par deux conduits cylindriques parallèles à direction frontale (29) destinés à permettre la mise en place des vis de verrouillage aussi bien inférieur que supérieur, d'où le qualificatif "universel". 15. Adaptateur pour le verrouillage du clou selon les revendications 1, 2 et 3, grâce au guide universel selon la revendication 5, caractérisé en qu'il comporte une forme et des dimensions très voisines du perforateur-guide. n présente à considérer - une base (30) porteuse d'une cannelure mâle (9) adaptable par vissage à la cannelure femelle de l'extrémité inférieure du clou (8) . Une vis centro-médullaire solidarise clou et adaptateur - une portion moyenne (31) strictement analogue à celle du perforateur guide; - un sommet (32) en tous points analogues à celui du perforateur guide de manière à s'articuler avec le guide universel de verrouillage.