FR 2727008 A1 19960524 FR 9414016 A 19941123 La présente invention conceme un appareil intrabuccal destiné à fortement réduire ou même supprimer les phénomènes de ronflement tant vélaire que pharyngé et le phénomène d'apnée obstructive du sommeil. ainsi qu'un procédé pour l'obtention d'un tel appareil et un intercalaire utilisé dans ledit procédé. On a reconnu depuis quelques années les causes principales de ces phénomènes qui apparaissent fréquemment en liaison l'un avec l'autre, et qui pewent avoir de graves conséquences tant pour la santé du patient que pour sa vie en société. Ces causes consistent d'une part en une mise en vibration des parties molles du palais sous l'effet du double flux d'air en cas de respiration simultanée par voie buccale et par voie nasale, pour ce qui est du ronflement vélaire, et d'autre part en un rétrécissement du passage de l'air au niveau du pharynx du fait d'une conformation anatomique affectant la position de íembase de la langue pour ce qui est des phénomènes de ronflement pharyngé et d'apnée obstructive du sommeil.. De nombreuses tentatives de solution ont été proposées pour remédier à ces phénomènes, et on a déjà notamment proposé des appareils intrabuccaux dont le principe est de maintenir le maxillaire inférieur en position prognathe pendant le sommeil. En effet, rembuse de la langue étant liée audit maxillaire inférieur, on éloigne alors ladite embase de la paroi postérieure du pharynx, augmentant ainsi la section de passage de l'air vers les poumons. De tels appareils intrabuccaux ont été décrits notamment dans les demandes de brevets EU 0 312 368 (Hays 8 Meade), WO 92111827 (Shapiro 8 Feldman) et 92105752 (Truffe'). Les demandes de brevets Hays & Meade et Shapiro 8 Feldman ne décrivent pas de moyens appropriés pour maintenir fermement pendant le sommeil l'appareil intrabuccal en position active sur les maxillaires quels que soient les mouvements involontaires du donneur; les maxillaires peuvent donc s'écarter l'un de l'autre et l'effet de maintien en position prognathe peut être annulé. La demande de brevet Truffer comporte bien des moyens pour maintenir l'appareil en position active pendant le sommeil, mais lesdits moyens consistent en des crochets métalliques d'une facture onéreuse et d'un mawais confort en bouche, En outre, cette demande de brevet ne décrit pas de moyen propre a réduire les risques de mouvement de la langue vers la paroi postérieure du pharynx. Aucune de ces demandes de brevet par ailleurs ne décrit de moyens propres a assurer la plus grande efficacité possible, notamment dans la prévention des apnées obstructives du sommeil, compatible avec le meilleur confort d'utilisation possible. Un premier objet de l'invention est un appareil intrabuccal destiné à éliminer la respiration buccale pendant le sommeil, au moins tant qu'il n'y a pas d'obstacle à la respiration nasale, et à forcer vers l'avant en position prognathe le maxillaire inférieur pendant le sommeil afin d'éloigner la base de la langue de la paroi postérieure du pharynx et donc agrandir la section de passage de l'air pendant la respiration pour prévenir à la fois le phénomène de ronflement pharyngé et le phénomène d'apnée obstructive du sommeil, ne présentant pas les inconvénients ci-dessus. Selon l'invention, un tel appareil intrabuccal est constitué de deux formes moulées sur et enserrant au moins une partie de chacun des deux arcs dentaires supérieur et inférieur, du type habituellement dénommé "gouttière" par les praticiens de l'art dentaire. Avantageusement lesdites gouttières sont assemblées l'une à l'autre par des volumes d'assemblage en résine de synthèse. De préférence, lesdits volumes d'assemblage sont constitués d'une résine de synUise autopolymérisable ou photopolymérisable à une température ne dépassant pas une valeur qui permette le contact avec les muqueuses et de préférence en un temps inférieur à une dizaine de minutes. Avantageusement ledit appareil intrabuccal impose un écartement des maxillaires au moins égal à 8mm et de préférence compris entre 10 et 20mm mesuré entre les incisives, de manière à supprimer tout risque de déboitage de l'appareil intrabuccal par rapport à l'un ou l'autre des arcs dentaires du patient. De préférence, les volumes d'assemblage cklessus laissent libre une ouverture frontale d'une largeur comprise entre 15 et 30mm et de préférence entre 20 et 25mm. La gouttière supérieure de I 'appareil suivant l'invention peut avec avantage présenter un arc de renfort d'une forme adaptée à celle de la voute palatine du patient. Un autre objet de l'invention est un procédé de fabrication d'un appareil intrabuccal tel que décrit ci-dessus. Selon l'invention, les deux gouttières sont fabriquées dans un premier temps séparément par moulage à la forme exacte des arcs dentaires du patient, soit par l'intermédiaire d'une empreinte, soit par moulage direct. Le procédé de fabrication consiste en outre avantageusement en ce que les deux gouttières fabriquées préalablement sont préassemblées l'une à l'autre par adhésion à des volumes d'assemblage en résine de synthèse autopolymérisable ou photopolymérisable à une température ne dépassant pas une valeur qui permette le contact avec les muqueuses, puis mises en place sur les arcs dentaires du patient, ces opérations étant effectuées avant polymérisation de ladite résine. Selon l'invention, la polymérisation s'effectue ensuite sur les arcs dentaires en bouche, alors que le patient a porté son maxillaire inférieur en position prognathe. Un demier obiet de l'invention est un intercalaire que l'on insère avec avantage entre les deux dites gouttières pendant la durée de la polymérisation suivant le procédé exposé cklessus, ledit intercalaire étant traité en surface pour ne pas adhérer à la résine desdits volumes d'assemblage, et étant d'une épaisseur correspondant à l'écart des deux maxillaires tel que décrit ci-dessus. Ledit intercalaire est avantageusement d'une largeur telle qu'il définisse une ouverture frontale dudit appareil intrabuccal entre les volumes d'assemblage d'une largeur comprise entre 15 et 30mm et de préférence entre 20 et 25mm qui permette le passage de la partie antérieure de la langue. Ledit intercalaire est avantageusement de forme générale parallélépipédique, de section sensiblement ovale avec des faces supérieure et inférieure sensiblement planes et parallèles et des faces latérales arrondies. Avantageusement, ledit intercalaire comporte une graduation en longueur qui peut hêtre millimétrique sur sa face supérieure, tandis que sa face inférieure comporte un redan apte à coopérer en butée avec la gouttière inférieure. On comprendra mieux l'invention à la lecture de la description okiesous et en référence au dessin annexé dans lequel:: - la figure 1 représente les deux gouttières seules en perspective, - la figure 2 représente les deux gouttières assemblées pour former l'appareil intrabuccal complet, - la figure 3 représente une vue en coupede l'appareil intrabuccal complet selon la ligne IIUII, - la figure 4 représente une vue en coupe de l'appareil intrabuccal complet selon la ligne IV-IV, - la figure 5 représente un intercalaire amovible destiné à être utilisé pendant la polymérisaffon des volumes d'assemblpge, - la figure 6 représente une coupe suivant la ligne lil - lil de l'appareil intrabuccal complet et de l'intercalaire amovible placé en position convenable pour la polymérisation Un appareil intrabuccal suivant l'invention (fiv. 1) est constitué essentiellement de deux parties 1, 2 du type connu en soi habituellement dénommé . gouttière . par les praticiens de l'art dentaire et réalisées en résine synthétique durcissable d'un type habituellement utilisé en prothèse dentaire, tel que par exemple le produit connu sous la dénomination commerciale vendu par la société De telles gouttières 1, 2 sont des pièces de section générale en U au droit des molaires et se rapprochant d'un V au droit des canines et des incisives. Les gouttières 1, 2 comportent chacune deux parois 5, 6 pour la gouttière 1 et 15, 16 pour la gouttière 2 respectivement, d'une épaisseur voisine de 2mm, destinées à s'appuyer sur les faces des dents palatines ou linguales d'une part, vestibulaires d'autre part, et réunies par des parois 7, 17 s'appuyant sur la face triturante des dents. Comme on peut le voir à la figure 1, de telles gouttières sont adaptées à entourer quasiment totalement les arcs dentaires. Les gouttières supérieure 1 et inférieure 2 sont fabriquées par une des techniques habituelles de l'art dentaire. Une telle technique consiste par exemple à prendre directement en bouche du patient une empreinte de l'arc dentaire, à couler dans cette empreinte une matière liquide et apte à durcir, comme par exemple du plâtre à modeler, qui reproduira la forme de l'arc dentaire, puis à former chacune des deux gouttières 1, 2 par moulage sur cette forme de la matière apte à durcir. Des techniques consistant à mouler directement les gouttières sur les arcs dentaires peuvent également être utilisées. On notera que la gouttière supérieure 1 représentée à la figure 1 présente en outre un arc 8 qui épouse la forme de la voûte palatine du patient et qui est destiné à renforcer l'appareil intraccal. En variante non représentée la gouttière supérieure ne comporte pas d'arc 8. Selon une variante non représentée, les gouttières n'enserrent pas totalement les deux arcs dentaires. Selon cette variante, on élimine certaines parties de l'une ou des deux gouttières qui ne concourent pas à transmettre les efforts dûs au positionnement du maxillaire inférieur, telle que par exemple la partie de la paroi 5 recouvrant la face palatine des incisives du haut ou la partie de la paroi 16 recouvrant la face vestibulaire des incisives du bas, ou d'autres parties que l'on jugera souhaitable d'éliminer ainsi qu'il sera exposé okiessous. Les gouttières sont ensuite mises en position relative comme visible à la figure 3 telle que, une fois en place sur les arcs dentaires supérieur et inférieur du patient, le maxillaire inférieur présente une position avancée ou prognathe par rapport à sa position à l'état non contraint comme figuré sous la référence 9 à la figure 3 et que les deux maxillaires soient écartés d'une distance référencée 10 sur cette même figure. Des volumes d'assemblage 3, 4 sont réalisés à l'aide d'une matière autopolymérisabíe ou photopolymérisable à une température ne dépassant pas une valeur qui permette le contact avec les muqueuses, telle par exemple que la matière connue sous la dénomination commerciale . En outre, les volumes d'assemblage 3,4 sont disposés en sorte qu'une ouverture 13 soit ménagée à lavant de l'appareil intrabuccal. L'intercalaire 14 représenté à grande échelle à la figure 5 sera disposé entre les gouttières 1, 2 lors de la polymérisation des volumes d'assemblage 3, 4 ainsi qu'il est représenté à la figure 8. Nous allons maintenant exposer de façon détaillée le fonctionnement et le mode d'assemblage de l'appareil intrabuccal décrit ci-dessus. On remarquera tout d'abord que pour supprimer tout ronflement vélaire, il est opportun de supprimer toute respiration par voie orale. Les deux gouttières de l'appareil selon linvention formant banage continu et étant en contact avec les lèvres du patient, cette condition sera ipso facto réalisée. Une autre considération est que, L'appareil intrabuccal devant exercer des efforts sur les maxillaires, vers l'avant pour le maxillaire inférieur, vers l'arrière pour le maxillaire supérieur. il doit être conçu en sorte que ces efforts soient reportés sur la denture du patient sans provoquer des douleurs ou des sensations désagréables, ni risquer des troubles divers de ladite denture. II est donc important que lesdits efforts soient très bien répartis sur toutes les dents saines du patient, et cette condition est parfaitement respectée dans le cas de l'appareil intrabuccal à deux gouttières selon l'invention. II appartient en outre au praticien de l'art dentaire de juger de la répartition des efforts en fonction de l'état de la denture, ce qu'il peut faire aisément avec un appareil intrabuccal suivant l'invention en éliminant les portées dudit appareil intrabuccal sur les dents qu'il juge souhaitable de laisser libres de tout effort. Comme on l'a expliqué ckiessus, il est nécessaire qu'en aucun cas, au cours du sommeil, l'appareil intrabuccal ne puisse se 'déboiter de l'un ou de l'autre maxillaire, c'est-à-dire qu'il doit toujours rester en place au contact des dents afin de continuer à transmettre les efforts décrits o dessus et donc de maintenir le maxillaire inférieur dans la position souhaitée. Or, il est apparu de manière remarquable que si l'ouverture de la bouche, ou encore récartement vertical initial CF dessus 10 entre les deux maxillaires est suffisant, les deux maxillaires n'auront pas tendance à s'écarter pendant le sommeil et l'appareil intrabuccal restera en place.La valeur optimale de l'écartement 10 peut varier d'un patient à un autre, mais est en général comprise entre 10 et 20mm, mesuré entre les incisives du haut et du bas. On appréciera de plus que le fait de maintenir un écartement relativement important entre les deux maxillaires augmente le volume de la cavité buccale et donc minimise le risque que la langue se trouve repoussée vers l'arrière de ladite cavité à l'occasion de mouvements incontrolés pendant le sommeil. Bien entendu, ledit écartement initial n'est cependant pas suffisamment important pour gêner la mise en place ou l'extraction de l'appareil intrabuccal selon l'invention. Afin de réduire encore le risque que la langue se trouve repoussée vers l'arrière de la cavité buccale, il est avantageux de ménager un passage vers l'avant pour la partie antérieure de ladite langue sous forme de l'ouverture 13 entre les deux dites gouttières. Une telle ouverture a en plus pour avantage que, si la langue s'en retire, la respiration buccale est rendue possible, ce qui peut être nécessaire au cas où le patient voit sa respiration par voie nasale rendue difficile par suite d'un état pathologique temporaire. La pratique montre que les mouvements de la langue, soit vers l'avant pour boucher l'ouverture 13, soit en retrait de celle ouverture, se font de manière réflexe en fonction de l'état du patient même pendant le sommeil, et donc que l'existence de l'ouverture 13 ne remet pas en cause l'étanchéité de l'orifice buccal, importante pour la suppression des ronflements vélaires, cette étanchéité restant assurée par la langue tant qu'il n'existe aucun trouble de la respiration nasale. On appréciera en outre que, alors qu'il faut obtenir à l'aide de l'appareil intrabuccal selon l'invention l'avancée la plus grande possible du maxillaire inférieur par rapport au maxillaire supérieur afin d'obtenir le maximum d'efficacité dans la prévention des ronflements pharyngés et des apnées obstructives du sommeil, il faut cependant limiter cette avancée à une valeur qui ne risque pas de provoquer des sensations douloureuses au niveau de rarticulation mandibulaire, et qu'il faut prendre en considération le fat que le patient est seul juge de rexistence de telles sensations douloureuses Afin de remplir au mieux toutes les conditions exposées cklessss, on procède de la manière qui suit. Une fois les deux gouttières supérieure 1 et inférieure 2 réalisées, le praticien procède à leur préassemblage en préparant tout d'abord deux masselottes d'une résine autopoiyrisable ou photopolymérisable à une température ne dépassant pas une valeur qui permette le contact avec les muqueuses et apte à adhérer à la matière constitutive des deux gouttières, tant avant qu'après la polymérisation, ces deux masselottes représentant chacune sensiblement la quantité de matière nécessaire à la formation de chacun des deux volumes d'assemblage 3, 4 tels que débats CF dessus, II préassemble les deux gouttières par adhésion à ces masselottes destinées à devenir des volumes d'assemblage alors que celles-ci se trouvent encore à l'état non polissérsé, puis il porte le tout en bouche du patient en positionnant les gouttières sur les arcs dentaires. II place en position frontale dans l'espace laissé libre entre les deux volumes d'assemblage ainsi constitués un intercalaire amovible 14 tel que représenté à grande échelle à la figure 5. Comme visible à la figure 5, l'intercalaire 14 présente une forme générale parailélépipédique avec une face supérieure 20 sensiblement plane et destinée à prendre appui sur la gouttière supérieure 1, une face inférieure 21 également sensiblement plane et parallèle à la face supéneure 20 et destinée à prendre appui sur la gouttière inférieure 2, et des faces latérales 22, 23 arrondies. L'intercalaire 14 est d'épaisseur convenable pour déterminer un écartement 10 des deux maxillaires, mesuré entre les incisives, d'une valeur supérieure à 8mm, et de préférence comprise entre 10 et 20mm. L'épaisseur de l'intercalaire sera donc égale à la valeur de l'écartement 10, dont on aura déduit la somme des épaisseurs des parois de chacune des deux gouttières, soit en général approximativement 4mm. L'intercalaire 14 a en outre pour effet de réserver un ouverture 13 entre les deux gouttières 1, 2, ouverture dont les bords latéraux seront, pour un bon confort du patient, de forme arrondie grâce à la forme desdites faces latérales 22, 23.L'intercalaire 14 peut être constitué d'une matière métallique ou plastique de synthèse qui soit suffisamment dure pour résister à effet de morsure auquel elle sera soumise comme on le verra okiessous, et doit être traité en surface pour ne pas adhérer à la matière constitutive des volumes d'assemblage 3, 4. Un tel traitement de surface peut être effectué par tout moyen connu et par exemple consister en la mise en place autour de l'intercalaire d'un film plastique. Le praticien prie alors le patient de projeter son maxillaire inférieur vers l'avant en position prognathe au maximum compatible avec l'absence de sensations douloureuses au niveau de l'articulation mandibulaire, tout en mordant l'intercalaire 14 pour maintenir la position écartée souhaitée des deux maxillaires. II ne reste plus alors qu'à attendre quelques minutes le durcissement de la matière des volumes d'assemblage 3, 4, puis à retirer l'intercalaire 14, et l'appareil intrabuccal est prêt à l'emploi, sous réserve éventuellement de quelques opérations d'élimination de matière excédentaire et de finition de l'état de surface. On comprendra aisément que la durée de polymérisation de la matière constituive des volumes d'assemblage 3, 4 n'a pas de répercussion en soi sur le résultat final mais que, pour le confort du patient, il n'est pas souhaitable que cette durée soit trop longue. Une durée inférieure à une dizaine de minutes convient parfaitement, durée effectivement obtenue avec une matière du type signalé ci-dessus. On observera que grâce au procédé décrit cklessus on est ipso facto assuré que l'appareil intrabuccal place le maxillaire inférieur dans une position "naturelle" par rapport au maxillaire supérieur, c'est-à-dire dans une position qui peut etre prise par un mouvement propre du patient, sans imposer à l'articulation mandibulaire des efforts inutiles.L'appareil ainsi réalisé remplit donc bien toutes les conditions exposées ci-dessus pour la prévention des ronflements tant vélaires que pharyngés et des apnées obstructives du sommeil tant en ce qui conceme la maximalisation de l'avancée du maxillaire inférieur, que la réduction du risque de repousser la langue vers ranrére de la cavité buccale, I'absence de sensations douloureuses au niveau des articulations mandibulaires, I'excellente répartition des efforts sur la denture et la suppression de toute respiration buccale, ce demier point du moins dans tous les cas de respiration nasale normale. II est également visible à la figure 5 que l'intercalaire 14 comporte sur sa face supérieure 20 une graduation 24 qui peut être millimetrique, ainsi que sur sa face inférieure 21 un redan 25, ici représenté en forme de pion, apte à coopérer en butée avec la gouttière inférieure 2 comme visible à la figure 6. On appréciera que le procédé exposé cklessus, avec un intercalaire 14 utilisé pendant le processus de polymérisatIon de la résine des volumes d'assemblage 3, 4 des gouttières 1, 2 procure en outre l'avantage de donner au patient un appui pendant la durée de la phase de polymérisation, ce qui la rend plus confortable et évite d'éventuels mouvements mal contrôlés qui pourraient conduire à un mauvais positionnement relatif des deux maxillaires et que la graduation 24, en combinaison avec la butée 25, permet d'apprécier l'effet d'avancement obtenu du maxillaire inférieur et, d'autre part, donne un repère pour modifier éventuellement le réglage de l'appareil intrabuccal dans les conditions exposées ci-dessous. Si, après une ou plusieurs nuits d'utilisation, il apparat malgré les précautions prises que le réglage initial de l'appareil intrabuccal n'est pas satisfaisant, que ce soit en position "verticale" (écartement 10 insuffisant conduisant à des problèmes de "déboitage" de l'appareil intrabuccal) ou en position "horizontale" (avancement 9 excessif conduisant à 'appantion de douleurs articulaires), il est toujours possible avec les moyens usuels de l'art dentaire de séparer les deux gouttières par ablation, par exemple mécanique, d'une partie au moins des volumes d'assemblage 3, 4 puis de réassembler lesdites gouttières par le procédé décrit ci-dessus avec un réglage différent Cette opération peut être effectuée en utilisant un intercalaire non représenté, similaire à l'intercalaire 14 mais dont l'épaisseur est différente de celle de l'intercalaire 14. La pratique montre qu'un appareil intrabuccal suivant l'invention est parfaitement bien supporté par la majorité des patients. De plus, un patient qui présentait des apnées obstructives d'une durée cumulée de plus de 30% du temps de sommeil, avec des durées maximales de certaines périodes d'apnée pouvant aller jusqu'à 220 secondes et de forts ronflements voit la durée cumulée des périodes d'apnée descendre à des valeurs inférieures à 10% du temps de sommeil, avec des durées de périodes d'apnée individuelles ne dépassant pas 20 secondes, tandis que les phénomènes de ronflement sont pratiquement supprimés. REVENDICATIONS 1) Appareil intrabuccal buccal destinée à forcer vers l'avant en position prognathe le maxillaire inférieur, du genre comportant une gouttière moulée sur et enserrant au moins une partie d'un arc dentaire, caractérisé en ce qu'il comporte deux gouttières (i, 2) moulées sur et enserrant au moins une partie des deux arcs dentaires. 2) Appareil intrabuccal suivant la revendication 1, caractérisé en ce que lesdites gouttières (1, 2) sont assemblées par des volumes d'assemblage (3, 4) en résine de synthèse. 3) Appareil intrabuccal suivant la revendication 2, caractérisé en ce que ladite résine de synthèse est autopolymérisable ou photopolyménsable à une température ne dépassant pas une valeur qui permette le contact avec les muqueuses et de préférence en un temps inférieur à une dizaine de minutes. 4) Appareil intrabuccal suivant l'une au moins des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il impose un écartement des maxillaires (10) au moins égal à 8mm et de préférence compris entre 10 et 20mm, mesuré entre les incisives (11, 12). 5) Appareil intrabuccal suivant l'une au moins des revendications précédentes, caractéfisé en ce que les volumes d'assemblage laissent libre une ouverture frontale (13) d'une largeur comprise entre 15 et 30mm et de préférence entre 20 et 25mm. 6) Appareil intrabuccal suivant l'une au moins des revendications précédentes, caractérisé en ce que la gouttière supérieure (1) comporte un arc (8) d'une forme adaptée à celle de la voûte palatine du patient. 7) Procédé de fabrication d'un appareil intrabuccal suivant les revendications 1 à 6, caractésisé en ce que les deux gouttières sont fabriquées dans un premier temps séparément par moulage à la forme exacte des arcs dentaires du patient. 8) Procédé de fabrication d'un appareil intrabuccal suivant la revendication 7, caractésisé en ce que les deux gouttières sont pléassemblées l'une à l'autre par adhésion à des volumes d'assemblage en résine desynthèse autopolymérisable ou photopolymérisable à une température ne dépassant pas une valeur qui permette le contact avec les muqueuses puis mises en place sur les arcs dentaires en bouche du patient avant polymgrisafon de ladite résine et maintenues pendant la durée de ladite polymérisation, et en ce que patient porte son maxillaire inférieur en position prognathe pendant ladite duree. 9) Procédé de fabrication d'un appareil intrabuccal suivant la revendication 8, caractérisé en ce que l'on dispose entre les deux gouttières (1, 2) pendant la durée de la polymérisation un intercalaire (14) d'une épaisseur égale à l'écartement (10) des deux maxillaires souhaité dont on aura déduit la somme des épaisseurs des parois des deux gouttières, et d'une largeur comprise entre 15 et 30mm et de préférence entre 20 et 25mm qui définisse une owerture frontale (13) dudit appareil intrabuccal permettant le passage de la partie antérieure de la langue. 10) Intercalaire (14) destiné à la fabrication d'un appareil selon les revendications 1 à 7, caractérisé en ce qu'il est de forme générale parallélépipédique, de section sensiblement ovale et comporte des faces supérieure (20) et inférieure (21) sensiblement planes et parallèles ainsi que des faces latérales (22, 23) arrondies. 11) Intercalaire suivant la revendication 10, caractérisé en ce que sa face supérieure présente une graduation en longueur (24), par exemple millimétrique, et que sa face inférieure présente un redan (25) apte à coopérer en butée avec la gouttière inférieure (2).