FR 2725891 A1 19960426 FR 9412524 A 19941020 La présente invention a pour objet l'embout distal amovible d'une pièce à main pour dispositif de chirurgie de la bouche et du pharynx par laser. Le traitement des amygdalites cryptiques chroniques, des moignons amygdaliens, des petites lésions tumorales ou gingivales et du ronflement par chirurgie du voile du palais nécessite habituellement une chirurgie lourde d'exérèse sous anesthésie générale et donc une hospitalisation, avec des risques hémorragiques et des douleurs post opératoires. Depuis plusieurs années, ont été programmés des traitements ambulatoires par chirurgie laser avec des sondes endo-buccales comportant des embouts métalliques droits terminés par une fine tige d'environ 2 cm de long et de quelques millimètres d'épaisseur pour mieux diriger le point-guide lumineux d'Hélium-Néon jusqu'à la zone tissulaire visée, et mettant en oeuvre soit par un laser à néodyme (Nd : YAG), qui nécessite de placer le guide du faisceau laser quasiment au contact de la cible et qui présente des risques si l'on utilise une puissance trop élevée, ou d'autre part des laser à C02, moins risqués car présentant une absoption tissulaire plus superficielle, mais qui nécessitaient que l'opérateur s'aide d'un abaisse-langue dans l'autre main, dans cette application, afin de protéger la langue, véritable obstacle sur le trajet du rayon.En effet, L'embout distal amovible de la pièce à main actuellement utilisée par la plupart des sociétés ne présente pas cette fonction "d'abaisse-langue" qui permet d'utiliser en bouche qu'un seul instrument au lieu de deux: la pièce à main laser au lieu ce celle-çi tenue d'une main, tandis que l'autre main tient l'abaisse-langue, par exemple celle décrite dans le brevet israëlien 105957 délivré le 8 juin 1993 pour l'invention dénommée "OUTIL POUR APPAREILLAGE LASER", brevet déposé par la société LASER INDUSTRIES LDT. (Tel Aviv). L'embout distal amovible déjà actuellement proposé est fiable, mais moins bien adapté à la chirurgie endo-buccale, car l'accumulation de différents instruments dans la bouche peut être responsable de réflexes nauséeux, qui sont d'autant plus fréquents que le patient est anxieux et qu'il supporte moins bien le contact d'instruments avec sa muqueuse oro-pharyngée. Cependant, I'article du Docteur Kamami de Decembre 1990, première publication sur la technique de traitement du ronflement par Laser C02, dénommée LAUP (Laser-Assisted UvulaPalatoplasty), décrivant les premiers résultats de cette technique sur 31 patients Acta Oto-Rhino-Laryngol. Belg. 44, 451-456) fait l'objet de référence dans le cadre des nombreuses publications et communications scientifiques sur ce sujet. Le premier embout utilisé dans ce type de chirurgie à amener le Docteur Yves-Victor Kamami à inventer une nouvelle pièce à main, pièce à main décrite dans le brevet israëlien çidessus (N"105957)et dont un tout nouvel embout terminal amovible est l'objet de la présente Demande de Brevet.La technique de chirurgie laser C02 est séduisante notamment par le patient, car elle permet de lui éviter l'inconvénient majeur tel que l'anesthésie générale, les douleurs violentes et le risque plus fréquent de saignements postopératoires. La présente invention a pour objet un embout distal amovible de pièce à main permettant la chirurgie endo-buccale par laser améliorant notablement l'efficacité de l'opération, et qui peut même être susceptible de permettre des opérations dans la bouche ou dans la gorge en une seule ou plusieurs séances, sous anesthésie locale, avec le maximum de confort pour le patient, lui évitant trop de réflexes nauséeux, comme il peut en survenir en chirurgie dentaire. Un autre objet de l'invention est de fournir un embout distal amovible pour une pièce à main de chirurgie endo-buccale par laser qui résolve les problèmes d'usure et de stérilité liés à de nombreuses maladies infectieuses telles que le SIDA, en permettant de disposer de nombreux embouts stérilisables et réutilisables sur un long terme, parce qu'ils sont amovibles. L'embout en question se vissant et se dévissant trés facilement de la pièce à main principale qui sera décrite çi-dessous. Un autre objet de l'invention est enfin de fournir un embout d'utilisation simple pour une pièce à main pour chirurgie endo-buccale et endo-pharyngée par laser qui permet déjà d'utiliser facilement le laser à C02 avec un maximum d'efficacité. La pièce à main décrite selon le brevet d'application israëlien N" 105957, comporte une poignée ayant une extrémité proximale avec un moyen permettant de la connecter à une source de rayon laser, une extrémité distale à laquelle le rayon laser est fourni à une zone de travail, une région de passage de rayon laser entre l'extrémité proximale et l'extrémité distale est dans ce but caractérisée en ce que la région de passage présente un axe principal, et en ce que la pièce à main comporte un embout terminal dont la région distale forme un canal ouvert ayant un diamètre exterieur permettant son introduction dans la bouche d'un patient. Cet embout distal, ou région distale de la pièce à main, a une longueur suffisante pour que ladite extrémité distale atteigne au moins la zone à traiter, alors qu'une partie de la région distale peut rester disposée à l'extérieur de la bouche. Ceci permet au praticien d'observer facilement l'ablation à réaliser. La région distale peut avantageusement comporter une première partie amont se rétrécissant progressivement en direction d'une partie aval qui la prolonge et se termine par ladite extrémité distale. La partie aval peut ainsi être introduite facilement jusqu'à la zone opératoire et permettre de servir d'abaisse-langue ou d'écarteur des joues du patient, tout en protégeant la langue et les joues du patient, à l'intérieur de la bouche. Selon une première variante, ledit canal ouvert de l'embout terminal peut présenter une section sensiblement constante et être essentiellement co-axial audit axe principal. Selon une variante préférée, la région distale comporte une deuxième partie amont essentiellement co-axial à l'axe principal, une deuxième partie aval qui la prolonge qui se termine par l'extrémité distale, la deuxième partie aval ayant un axe incliné par rapport audit axe principal, cette inclinaison étant dirigée plus particulièrement à l'opposé de l'ouverture du canal ouvert. Cette disposition permet d'améliorer la fontionnalité de la pièce à main et plus particulièrement de dégager pour la praticien de manière plus visible la zone à traiter. Ladite région distale est réalisée sous forme d'un embout ou pièce distale pouvant être montée sur le reste de la pièce à main. Cette disposition permet avantageusement d'utiliser la pièce à main pour d'autres types de chirurgies laser en lui adaptant d'autres pièces distales spécifiques, pour passer dans les fosses nasales, par exemple. Ladite région distale est réalisée sous forme d'un embout ou pièce distale pouvant être montée sur le reste de la pièce à main. Elle peut également se terminer d'un miroir métallique réfléchissant supportant de fortes températures, stérilisable et réutilisable, qui peut orienter le rayon d'énergie laser, latéralement ou vers le haut ou le bas, permettant d'atteindre des zones inaccessibles et donc, de traitement difficile autrement. Ce miroir distal dans lequel se réflète le rayon laser doit être préalablement réchauffé pour ne pas se couvrir de buée et pour permettre d'observer avec précision la zone que l'on traite. II peut s'orienter dans de nombreuses directions, étant inclinable selon un angle qui peut varier de 110 à 50 par rapport à l'axe de la pièce à main. La pièce à main du brevet israëlien N" 105957 comporte une pièce centrale sur laquelle est montée la pièce distale, la pièce centrale pouvant comporter une ouverture de succion d'air. Cette ouverture de succion d'air permet l'aspiration des fumées provoquées lors de l'ablation et par conséquent de dégager la visibilité pour le praticien, le canal ouvert servant de guide d'aspiration dans la région distale. La pièce centrale peut comporter avantageusement un dispositif optique et un moyen pour focaliser ou défocaliser le rayon laser, ainsi qu'une entrée de gaz adjacente à la pièce proximale de manière à produire un flux de gaz protégeant le dispositif optique. Selon un mode de réalisation préféré, la pièce à main est connectée à une source de rayon laser comportant un moyen pour faire varier périodiquement son axe optique, notamment selon une hélice par exemple selon le procédé "SWIFTLASE" de la société SHARPLAN LASERS (ALLENDALE - New Jersey - Etats-unis). cette suggestion est particulièrement avantageuse en ce sens qu'elle permet d'utiliser la chirugie laser C02 à son efficacité maximale ceci étant rendu possible par le fait que la pièce à main présente un canal de quelques millimètres de diamètre (en particulier 5mm de diamètre) tout à fait compatible avec ce type de dispositif qui permet d'opérer à des puissances laser de l'ordre de10 watts, et pouvant atteindre 20 à 30 watts, sans provoquer de carbonisation, ni de saignement et avec une meilleure cicatrisation. D'autres caractéristiques qui avantagent l'invention apparaîtront mieux à la lecture à la lecture de la description qui va suivre, données à titre d'exemple non limitatif, en liaison avec les dessins ci-annexés, dans lequels: - la figure 1 représente une coupe longitudinale d'un premier mode de réalisation de la pièce à main selon l'invention, - la figure 2 représente une vue éclatée des éléments constitutifs de la pièce à main selon la figure 1, - et la figure 3 représente un mode de réalisation préféré de la pièce distale la pièce à main selon l'invention. La pièce à main représentée à titre d'exemple aux figures 1 et 2 comporte une partie centrale 3 représentant une région de canal 31 ayant un axe principal 32. Une pièce proximale 2 est visée par son extrémité distale filetée 25 dans l'extrémité proximale complémentaire 36 de la pièce centrale 3. La pièce proximale 2 comporte comporte un système optique 21 de manière à focaliser ou défocaliser le rayonnement laser dans la région de travail, c'est-à-dire au voisinage de l'extrémité distale 44. La pièce centrale 3 comporte dans une région proximale de section élargie 37 d'une part, une sortie de succion 35 raccordée à un tube de succion 35' de manière à permettre une aspiration à travers le canal 32 des "fumées" provoquées par l'exérèse des tissus, et d'autre part, une entrée de gaz 34 racordée à un tube d'alimentation en gaz 34' disposée entre la sortie 35 et la région proximale 36. Elle permet l'introduction de gaz à faible débit permettant d'éviter la pollution du système optique 21 par les fumées lors de l'opération chirurgicale. L'extrémité distale 33 de la pièce centrale 3 présente un filetage en creux permettant le vissage par son extrémité proximale filetée 41 d'une pièce distale 4 qui permet selon l'invention d'amener le rayon laser jusqu'à la zone de traitement. Cet embout distal amovible, pièce d'extrémité 4, comporte tout d'abord une région 40 tubulaire définissant un canal 51 dont l'axe est le même que celui du canal 31 et qui prolonge celui-ci dans la direction distale, puis une région de canal semi-ouvert qui définit un canal 52 s'étendant sur une longueur L5 de l'ordre de 30 mm et dont le diamètre exterieur, qui est de l'ordre de 9 mm à son extrémité distale 44, permet son introduction dans la bouche d'un patient. Cette région du canal 52 présente une première partie 42 s'étendant depuis l'extrémité distale échancrée 55 de la région 40 jusqu'à l'extrémité proximale de la longueur L5 du canal ouvert 52, et ce avec un contour exterieur 46 de diamètre décroissant régulièrement depuis une valeur de l'ordre de 12 mm au voisinage de l'extrémité 55 jusqu'à la valeur précitée de l'ordre de 9 mm. cette disposition permet d'une part une introduction facile dans la bouche du patient par l'extrémité 43 dont le contour exterieur 48 présente une section plus faible alors qu'en fin de course, la région 42 permet d'écarter la langue du patient et de dégager le champ visuel pour le praticien. En effet, la région de canal ouvert 52 qui, dans l'exemple de réalisation représenté, est ouverte sur un peu moins de son demi périmètre, présente une triple fonction à savoir: - permettre au praticien de visualiser la région d'intervention - permettre le passage du rayon laser à C02, sans créer d'échauffement notable de manière à éviter de brûler la langue du patient - et enfin éventuellement prolonger la région de canal 31 de manière à permettre de canaliser l'aspiration de gaz par la sortie 35. Pour éviter de blesser la muqueuse buccale du patient, I'extrémité distale 44 de la pièce 4 comporte une extrémité arrondie 45. Dans la variante de réalisation préférée représentée à la figure 3, la région de canal ouvert de la pièce d'extrémité, maintenant référencée 4', comporte deux parties, une première partie 53 située comme précédement dans la région de rétrécissement limitée par un contour exterieur 46 se rétrecissant progressivement jusqu'à environ le milieu de la région de canal. Cette région définit une région de canal 53 dont l'axe est l'axe principal 32 de la pièce à main. L'extrémité distale 43 1 de la pièce 4' comporte une région de canal 54 dont l'axe est incliné de quelques degrés (par exemple 10 ) à l'opposé de l'ouverture du canal ouvert 53, c'est-à dire vers le bas sur la figure 3. Cette inclinaison permet d'améliorer la vision par le praticien du champ opératoire. Ainsi qu'il a été dit ci-dessus, les pièces distales précédemment utilisées ne permettait pas de s'appuyer efficacement sur la langue ou d'écarter les joues par le fait que, vu leur extrémité distale terminée par une simple tige-guide de 1 à 2 mm de largeur, la puissance utilisée pouvait être dangereuse pour les tissus que l'on cherchait à éviter sur le trajet de la cible. La pièce à main selon l'invention, grâce à son embout distal 4, ou 4' permet au rayon laser de passer avec une puissance notable par exemple de l'ordre de 10 à 30 watts permettant ainsi une ablation rapide du tissu amygdalien ou tumoral Selon un modèle de réalisation préféré, la pièce à main met en oeuvre une source de rayon laser comportant un dispositif permettant de faire varier périodiquement son axe optique, notamment de manière hélicoïdale autour de l'axe principal 32 de la pièce à main qui est le même que celui du système optique 21, par example grâce au dispositif commercialisé sous la marque SWIFTLASE de la Société SHARPLAN LASERS (ALLENDALE, New Jersey - Etats-unis).Un tel rayon laser dit "helicoïdal" permet une ablation tissulaire à puissance élevée (de l'ordre de 10 watts et pouvant atteindre 20 à 30 watts) sans carbonisation, ce qui permet une ablation de plus grande importance étant donné que la carbonisation des tissus sous-jacents aux tissus carbonisés. La mise en oeuvre de la bague 23 permet de défocaliser le rayon laser en cas de petite hémorragie car la coagulation se fait alors quasispontanément. L'embout distal 4 qui est fixé sur la pièce 3 peut être interchangeable, réutilisable et stérilisable permettant un moindre coût du matériel utilisé puisqu'il est en pratique réutilisable indéfiniment. L'embout, réalisée en métal noirci et mat pour ne pas réfléchir le rayon laser, est assez long pour être introduit dans la bouche jusqu'au fond de la gorge, ce qui lui permet de traiter de plus grandes zones de tissus sous contrôle direct de la vue. En outre, la pièce à main comporte trois pièces métalliques en alumunium noirci, la pièce 2 présente deux lentilles avec focalisation/défocalisation,sa longueur L2 étant de 70mm , la pièce centrale 3 avec aspiration de fumée et insufflation d'air présente une longueur L3 de l'ordre de 95mm alors que l'embout terminal L4 spécifique des gestes à réaliser à l'intérieur de la bouche présente une longueur L4 de 118mm. Les modalités opératoires peuvent être décrites de la manière suivante: Un patient est placé en position assise, et porte des lunettes protectrices. Après une anesthésie locale réalisée avec projection de pulvérisations gazeuses de "Lidocame"à 15% , une pièce à main selon l'invention est utilisée à une puissance de 20 à 30 watts fournis par un laser à C02 en continu avec un déplacement hélicoïdal (procédé SWIFTLASE). Ceci doit permettre une ablation tissulaire importance, sans carbonisation au niveau de l'amygdale ou de toute autre zone endobuccale visée, soit en une séance ou en plusieurs séances successives espacées d'environ un mois. Le praticien peut s'aider de la pièce distale de sa pièce à main pour mieux exposer la zone cible et protéger le pourtour endo-buccal (lèvres). Une fois la résection tissulaire terminée, on peut utiliser, si besoin est, en cas de persistance d'un petit saignement, d' une électrocoagulation à la pince bipolaire. L'ensemble de l'intervention ne doit durer qu'environ cinq minutes, sans anesthésie générale, ni hospitalisation, et en chirurgie ambulatoire. Le laser C02 ne doit présenter que peu d'effets secondaires indirects, et surtout peu de risques d'une absorption tissulaire mal contrôlée. REVENDICATIONS 1. Embout distal amovible de pièce à main pour dispositif de chirurgie endobuccale par laser, la pièce à main comportant une poignée ayant une extrémité proximale comportant un moyen permettant de la connecter à une source de rayon laser, une extrémité distale à laquelle le rayon laser est fourni à une zone de travail, et une région de passage pour le rayon laser entre l'extrémité proximale et l'extrémité distale caractérisée en ce que la région de passage (31) présente un axe principal (32),et en ce que la pièce à main comporte une région distale (4) formant un canal ouvert (52) et ayant un diamètre exterieur(46,48)permettant son introduction dans la bouche d'un patient 2.Embout distal de pièce à main selon la revendication 1 caractérisée en ce que la région distale (4) ou embout distal, a une longueur (L5 ) suffisante pour que ladite extrémité distale atteigne au moins une amygdale ou tout autre zone à traiter,alors qu'une partie de la région distale formant cornet fermé(52) reste disposée à l'extérieur de la bouche 3. Embout distal de pièce à main selon une des revendications 1 ou 2 avec ce que la région distale (4 )comporte une première partie amont(42) se rétrecissant progressivement en direction d'une partie aval (43) qui la prolonge et se termine par ladite extrémité distale (44) 4. Embout distal de pièce à main selon la revendication 3 caractérisée en ce que ledit canal ouvert (52) présente une section sensiblement constante et est essentiellement coaxiale audit axe principal(32). 5. Embout distal de pièce à main selon une des revendications1 ou 2 caractérisée en ce que l'embout distal (4) comporte une deuxiéme partie amont (42 t) essentiellement coaxial à l'axe principal (32) et une deuxième partie aval ayant un axe (43 l) qui la prolonge et se termine par ladite extrémité distale (44), la deuxième partie aval ayant un axe (54) incliné par rapport audit axe principal (32). 6. Embout distal de pièce à main selon la revendication 5 caractérisée en ce que l'axe (54) de la deuxième partie aval (43 2 ) est incliné à l'opposé de l'ouverture du petit canal ouvert (52). 7. Embout distal de pièce à main selon une des revendications 5 ou 6 caractérisée en ce que la deuxième partie amont (42 1) se rétrécit progressivement en direction de la deuxième partie aval. 8. Embout distal de pièce à main selon une des revendications précédentes caractérisée en ce que la région distale est réalisée sous forme d'un embout distal (4,4') pouvant être monté sur le reste de la pièce à main. 9. Embout distal de pièce à main selon la revendication 8 caractérisée en ce que la pièce à main comporte une pièce centrale (3) sur laquelle est montée la pièce distale (4,4'). 10. Embout distal de pièce à main selon la revendication 9 caractérisée en ce que la pièce à main comporte une pièce proximale (2) comportant un dispositif optique (21) et un moyen (23) pour focaliser ou défocaliser le rayon laser. 11. Embout distal de pièce à main selon une des revendications 8 ou 9 caractérisée en ce que la pièce centrale (3) de la pièce à main comporte une sorte de succion (35) et/ ou une entrée de gaz (34) qui est adjacente à la pièce principale (2). 12. Embout distal de pièce à main selon une des revendications caractérisée en ce que la pièce à main est connectée à une source de rayon laser comportant un dispositif pour faire varier périodiquement son axe optique, notamment selon une hélice.