FR 2710270 A1 19950331 FR 9311745 A 19930924 DISPOSITIF POUR L'INTRODUCTION D'INSTRUMENTS DANS UN TROCART DE CHIRURGIE COELIOSCOPIQUE Ce dispositif concerne des instruments de chirurgie en général et de la chirurgie coelioscopique en particulier. Dans l'état actuel de l'instrumentation chirurgicale coelisocopique, les trocarts existant permettent de passer un instrument à la fois qu'il s'agisse d'un tube d'optique ou d'une pince. On connaît également des réducteurs permettant d'introduire dans un trocart suffisamment large un instrument d'un diamètre plus petit. II existe également des optiques comportant un canal opérateur. Toutefois, I'état de la technique n'enseigne pas de trocarts pouvant admettre le passage simultané de plusieurs instruments. Le problème que se propose de résoudre l'invention est de permettre l'introduction simultanée dans un même trocart d'une optique et d'un instrument ou de deux instruments à la fois. Cette possibilité est en effet intéressante en coelioscopie où les interventions nécessitent une insufflation de gaz carbonique dans la cavité péritonéale pour décoller les organes et ainsi arriver à les voir. Les accès pour les instruments sont des trocarts équipés de valves pour ne pas laisser s'échapper le gaz. Avec les dispositifs connus, L'optique ou un instrument peuvent être passés séparément. Or, dans certaines conditions, après avoir introduit un trocart et l'optique qui s'y adapte, si l'on désire réaliser un geste simple, par exemple extérioriser un appendice, il est nécessaire d'utiliser un deuxième trocart donc de faire un second orifice. Dans ces conditions, il est important de disposer d'un trocart muni d'une valve spéciale autorisant le passage simultané d'une optique fine de 5 ou 7 mm en diamètre courant, et d'un instrument standart de 5 mm. Ces deux instruments peuvent passer dans un trocart de 10 ou 12 mu. Avec les dispositifs connus,il n'est pas possible de réaliser ces fonctions, car si l'introduction des deux instruments est réalisable, il s'ensuit une fuite immédiate et complète du gaz ne permettant plus de voir ni de diriger les instruments. Selon l'invention, compte tenu du problème posé, il a été conçu et mis au point un dispositif pour l'introduction d'instruments dans un trocart de chirurgie coelioscopique, remarquable en ce qu'il comprend des moyens aptes à assurer l'introduction simultanée, de manière étanche, d'au moins deux instruments du même type ou pas, ayant le même diamètre ou non, lesdits moyens étant conformés pour être rapportés sur le trocart, ou intégrés au trocart. Compte tenu du problème posé à résoudre, les moyens aptes à modifier l'accès des trocarts peuvent présenter différentes formes de réalisation, à savoir essentiellement - une valve étanche amovible possédant deux orifices, - une valve étanche composite permettant le passage d'un guide dans un premier temps, puis le passage de deux instruments, ladite valve étant exécutée soit à partir d'une valve monobloc, soit à partir d'une valve à deux étages, - un système de valves escamotables, soit sous forme de valves entières, soit sous forme de valves divisées à la manière de volets. Les deux premières solutions peuvent être adaptées à des trocarts déjà existants, en métal ou en matières plastiques, tandis que la dernière solution nécessite l'intégration des valves dans le trocart luimême. La valve étanche amovible à deux orifices se compose de plusieurs lamelles souples (a) (b) (figures 6 A). Les lamelles (a) situées sous la lamelle (b) perforée de 2 petits orifices, viennent les obturer pour empêcher toute fuite de gaz. Cette valve (figure 1 et 2) ne peut être utilisée qu'après introduction du trocart dans l'organisme, et présente l'avantage de pouvoir s'adapter sur les trocarts habituels. La valve étanche composite autorise le passage d'un guide ayant le diamètre du trocart puis le passage d'un ou de deux instruments plus petits dont la somme des diamètres doit être au maximum égale au diamètre du trocart. La valve monobloc est formée d'un élément solide formant un cylindre d'un diamètre suffisant pour s'adapter sur un trocart de 10 ou 12 mm. La partie supérieure du cylindre est fermée par 4 lames de plastique ou de caoutchouc souple, 2 lames internes (b) et 2 lames externes (a) et par une deuxième couche sous-jacente composée de deux lames de plastique ou de caoutchouc souple (c) (figures 1 et 2). La valve à deux étages présente des éléments disposés selon deux plans distincts. Le premier étage est composé d'un cylindre (Etl) de faible épaisseur dont les bords sertis maintiennent solidement les lames (a) et (b) telles que décrites précédemment. Ce cylindre (Et1) est mobile dans un compartiment cylindrique (t) avec capacité de déplacement en rotation de 90 degrés au moyen d'un ergot (LM) fixé sur le bord externe du cylindre (Et). Le deuxième étage est formé par le cylindre (Et2) dont les bords maintiennent les lames (c). Ce cylindre est fixe et solidaire de L'ensemble cylindrique (t). Le compartiment cylindrique (t) permet de maintenir les deux cylindres (Etl) (Et2) en position de contact avec interposition d'un joint torique (j) logé dans deux rainures circulaires (R1) du premier cylindre (Et1) et (R2) du deuxième cylindre (Et2) (figure 5). La partie supérieure du compartiment cylindrique (t) présente une fenêtre (F) permettant le passage de l'ergot (LM). L'ensemble (t) peut être intégré à la partie supérieure d'un trocart ou être appliqué sur un trocart déjà existant par l'intermédiaire d'une encoche (En) ou d'un pas de vis (Pv). Les valves simples ou composites peuvent être de forme cylindrique telles qu'elles sont représentées (Figure 6 A,B,C) mais elles peuvent avoir une base de fixation carrée, rectangulaire ou autre (Figure 6, A2, 82, C2). Les valves escamotables entières sont intégrées dans un trocart. Dans ce but donc, un élément parallélépipédique droit (figure 7) est situé à l'entrée de la gaine (G) du trocart en étant conformé pour recevoir intérieurement deux valves entières (V1 et V2). Ces valves sont solidaires d'axes (X1 et X2) qui sont manoeuvrées angulairement respectivement par des leviers (L1 et L2). La valve (V1) peut être relevée pour venir s'ajuster devant une ouverture (O) que présente l'élément (AT). Cette valve (V1) peut être maintenue dans cette position par un mécanisme (Ml): on peut alors introduire le guide (GU) du trocart à travers la valve la plus large (V1). Dès que le trocart est correctement introduit dans l'organisme, le guide (GU) est retiré, la valve (V1) est rabattue, tandis que la valve (V2) peut être relevée et maintenue devant l'ouverture (O). La valve (V2) est conformée pour permettre le passage de deux petits intruments ou d'une optique et d'un instrument (figure 8D). Les valves escamotables divisées sont également logées dans un élément parallélépipédique droit. Les valves étant généralement de forme rectangulaire, ces dernières peuvent être séparées soit dans le sens de la largeur, soit dans le sens de la longueur. La division des valves permet de diminuer l'encombrement qu'elles provoquent lorsqu'elles sont déplacées. Les valves peuvent alors s'ouvrir et se fermer comme des volets. L'étanchéité est réalisée par des structures souples qui les entourent et par leur chevauchement de leur bord profilé (Figure 11C). Les valves à volets frontaux s'ouvrent dans le sens de leur largeur. Leur encombrement permet de loger quatre panneaux (P1, P2, P3, P4) dans un élément parallélépipédique droit (Figure 9). La fermeture des panneaux s'effectue deux par deux pour délimiter des orifices de diamètres différents. La fermeture de chaque valve peut se faire séparément mais pour éviter des déperditions de gaz, la fermeture de l'une peut être synchrone de l'ouverture de l'autre. Un mécanisme adapté (Figure 10) permet au moyen d'un seul levier de fermer les deux panneaux (P1 et P2) de la valve supérieure et d'ouvrir les volets de la valve inférieure et inversement. Les valves à volets longitudinaux ont un encombrement moindre afin de loger plusieurs valves dans un élément parallélépipédique droit de moyenne importance (Figure 11 A et B). Plusieurs paires de panneaux peuvent être manoeuvrées séparément par des mécanismes (Figure 11 D et E) contenus dans un compartiment ou espace annexe (Q) que présente l'élément parallélépipédique, ledit espace (Q) présentant des boutons de commandes (R1, R2, R3...). Les mécanismes cités peuvent comprendre des leviers ou des engrenages (GRA, GRB) solidaires des axes agissant sur les panneaux (P1, P2, P3, P4). La figure 1 représente une coupe transversale d'une valve monobloc dans laquelle les lamelles (a) et (b) sont situées au dessus et perpendiculairement aux lamelles (c). Une encoche (En) et un pas de vis (Pv) permettent de fixer la valve sur un trocart. La figure 2 est une vue en plan de la valve représentée à la figure 1. La figure 3 montre le déplacement des lamelles (a, b et c) lors de l'introduction de deux instruments (INI) et (IN2). La figure 4 est une vue en plan d'une valve à deux étages, les lamelles (a, b, c) étant écartées par le passage du guide (GU), le levier (LM) ayant permis de rendre parallèles les lamelles (a, b, c). La figure 5 est une vue en coupe transversale d'une valve à deux étages. Les lamelles (a et b) sont solidaires de l'anneau cylindrique (Etl) qui peut être déplacé circulairement par le levier (LM) au dessus de l'anneau cylindrique fixe (Et2) qui maintient les lamelles (c), au contact du joint torique (j) logé dans les rainures (R1 et R2). La figure 6 montre une vue d'ensemble des différentes valves avec ou sans embase de fixation (EB): - valves simples avec deux orifices (Figure 6 A et A2), - valves monobloc (Figure 6B et B2), - valves à deux étages (Figure 6C et C2) pouvant s'adapter soit à un trocart circulaire (TRM), soit à un élément parallélépipédique droit. La figure 7 montre un élément parallélépipédique droit (AT) dans lequel deux valves entières (V1) et V2) sont disposées de telle sorte que les leviers (L1 et L2), par l'intermédiaire des axes (X1 et X2), peuvent les amener séparément devant l'ouverture (O) de l'élément parallélépipédique droit (AT) pour l'obturer et maintenir ces valves dans cette position par le mécanisme (M1). Les figures 7A, B, C et D montrent successivement et dans l'ordre: - la position de la valve (V1) lors de l'introduction du guide (GU), puis la position de cette valve après son retrait, - la position de la valve (V2) avec deux orifices, - la coupe transversale avec la position d'une optique et d'un instrument traversant l'élément paraléllépipédique droit et la gaine du trocart. La figure 8 montre l'espace de déplacement des valves (V1 et V2). La figure 9 montre deux valves à volets frontaux (P1 à P4) disposés selon deux plans parallèles. La figure 10 montre le mécanisme de commande synchrone comprenant des engrenages (GR1, 2, 3, 4) et des segments dentés (SD). Un gallet (GA) écarte les segements dentés (SD) pour provoquer la rotation en sens inverse des engrenages (GR1 et GR2), d'une part, et (GR3 et GR4), d'autre part, qui agissent respectivement sur les panneaux (P1 et P2) et (P3 et P4). La figure 11 montre l'élément paraléllépipédique droit d'un trocart dans lequel sont disposées trois étages de valves à volets longitudinaux. La figure 11A montre une coupe verticale et la disposition des volets repliés. La figurez 1B montre les volets en perspective avec leurs axes de commande aboutissant dans le compartiment annexe (Q) dans lequel sont montés les mécanismes décrits par les schémas il D et i 1 E, mis en oeuvre par les poussoirs (R1, R2 et R3). La figure 11C montre le détail de la zone de jonction de deux volets avec leurs éléments d'étanchéité (LA et LB). L'ensemble des éléments du dispositif tels que décrits peuvent être réalisés industriellement en métal adapté ou en matières plastiques conformes aux normes medico-chirurgicales. Le dispositif peut être utilisé au cours des interventions chirurgicales notamment celles réalisées sous coelioscopie. REVENDICATIONS -1- Dispositif pour l'introduction d'instruments dans un trocart de chirurgie coelioscopique, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens aptes à assurer l'introduction simultanée, de manière étanche, d'au moins deux instruments du même type ou pas, ayant le même diamètre ou non, lesdits moyens étant conformés pour être rapportés sur le trocart, ou intégrés au trocart. -2- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens comprennent une valve étanche possédant deux orifices, adaptés aux instruments et dont la somme des diamètres est égale ou inférieure au diamètre du trocart, ladite valve présentant une membrane (b) et des lamelles (a) conformées pour obturer lesdits orifices. -3- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens comprennent une valve d'étanchéité monobloc présentant des lamelles souples (a) et (b) disposées selon deux plans superposés, de telle sorte que les espaces des lamelles (a) et (b) sont perpendiculaires à ceux d'au moins une lamelle (c), lesdites lamelles (a) et (b) autorisant le passage d'un mandrin guide (GU) pour l'introduction du trocart, puis le passage simultané ou successif de deux instruments chirurgicaux. -4- Dispositif selon la revendication 3, caractérisé en ce que les lamelles souples (a) et (b) sont disposées sur deux étages dont l'un (Etl) peut être mobilisé circulairement par rapport à l'autre (Et2) pour que les espaces délimitant les lamelles (a, b, c) puissent être parallèles pour permettre le passage d'un mandrin d'introduction de diamètre égal à celui du trocart puis croisés pour le passage de deux instruments plus petits, les différents angles de croisement pouvant être obtenus, pour adapter la tension desdites lamelles aux calibres des instruments, en manoeuvrant une molette (LM) qui peut se déplacer selon un arc de cercle de 90". -5- Dispositif selon la revendication 4, caractérisé en ce que l'étage (Etl) est constitué par un cylindre monté avec capacité de rotation selon 90" dans un cylindre (t) au moyen de la molette (LM), le deuxième étage (Et2) étant formé par un cylindre dont les bords maintiennent les lames (c), ledit cylindre étant solidaire du compartiment cylindrique (t) conformé pour maintenir les deux cylindres (Etl) et (Et2) en position de contact par l'intermédiaire d'un joint torique (j). -6- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens présentent une base de fixation (EB) de formes géométriques quelconques et apte à être fixée sur le trocart. -7- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens comprennent des valves d'étanchéité escamotables (V1 et V2), incorporées dans un élément parallélépipédique droit (AT) disposé à l'entrée de la gaine du trocart, I'une des valves (Vi) étant adaptée à ou aux instruments, en étant assujettie à un levier (L1 ou L2) et bloquée par un mécanisme (M1 ou M2) devant l'ouverture (O), L'autre valve (V2) étant maintenue abaissée. -8- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens comprennent deux étages de valves escamotables ayant la forme de volets à deux panneaux (P1, P2) aptes à se refermer en leurs milieux de façon étanche au moyen de lames souples (LA, LB) en ménageant une zone de passage (Z1 ou Z2) pour les instruments, les deux étages de volets pouvant être manoeuvrés de façon synchrone et adaptée au moyen d'un levier (LF) qui, en provoquant la rotation d'un galet (GA), pousse les bras dentés (SD) entraînant les engrenages (GR1,2,3,4) commandant les mouvements d'ouverture et fermeture des volets. -9- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens comprennent plusieurs étages de valves d'étanchéité escamotables en forme de volets à panneaux longitudinaux situés dans un élément parallélépipédique droit disposé à l'entrée de la gaine du trocart, chaque étage étant commandé par un mécanisme indépendant (11D ou E) assujetti par des poussoirs (R1,2,3...) aptes à sélectionner la valve adaptée au diamètre du mandrin d'introduction ou de celui de deux instruments ou d'instruments de diamètres différents.