FR 2702647 A1 19940923 FR 9303337 A 19930318 PROCEDE DE MICRO-ANASTOMOSE DE VAISSEAUX SANGUINS ET PINCE AUTOMATIOUE POUR SA MISE EN OEUVRE La suture des vaisseaux sanguins est réalisée le plus souvent par utilisation d'aiguilles et de fils non résor- bables. Cette technique donne satisfaction dans la majeure partie des cas mais principalement pour la chirurgie vasculaire des gros vaisseaux, c'est-à-dire dont le diamètre est supérieur à 3 mm. La technique est rapide et fiable. Par contre, pour la micro-chirurgie vasculaire, c'està-dire pour les artères et les veines de diamètre infe- rieur à 3mm et jusqu'à 0,5 mm, cette technique nécessite un long apprentissage au laboratoire car ayant recours à des moyens de grossissement, loupe mais surtout microscope, d'instruments de micro-chirurgie et surtout d'aiguilles et de fils très fins. La réalisation en clinique humaine de telles sutures vasculaires est donc encore de nos jours victime de contraintes : long apprentissage, durée prolongée du temps opératoire avec un minimum de 15 minutes par suture vasculaire, enfin risque assez élevé de thromboses. Pour palier ces servitudes, depuis de nombreuses années, d'autres techniques de micro-sutures vasculaires ont été proposées - Suture par anneaux du type Nakayama permettant d'accou pler les deux extrémités du vaisseau grâce à un anneau mâle et un anneau femelle revêtu de spicules sur les quelles la paroi des vaisseaux est éversée. - Coupleur du même principe de type plus récent de la Mai son 3M. - Anastomoses vasculaires au laser. - Utilisation de colles biologiques. Les anastomoses vasculaires par anneaux de Nakayama ou coupleur ne peuvent être utilisées pour des vaisseaux in ferveurs à un millimètre et uniquement pour des anastomoses termino-terminales. Elles sont pratiquement inutilisables pour des anastomoses termino-latérales. L'anastomose au laser doit être associée à la mise en place d'au moins trois points par fil classique, ce qui en diminue l'intérêt. L'anastomose à la colle biologique présente les mêmes inconvénients, la force de tension étant insuffisante pour maintenir les deux extrémités au contact et l'utilisation de points associés est aussi indispensable. Dans ces conditions, l'invention propose un nouveau procédé permettant rapidité, simplicité et fiabilité d'exécution de ces micro-anastomoses vasculaires, ne pré- sentant pas les contraintes et les imperfections des pré- cédents procédés ainsi qu'une pince pour sa mise en oeuvre, procédé et pince se distinguant par les caracté- ris tiques énumérées aux revendications indépendantes 1 et 2. Des formes d'exécution particulières sont décrites et revendiquées dans les revendications 3 à 8 ainsi que dans la description qui suit. L'invention a pour objet un procédé de microanastomose de vaisseaux notamment sanguins, caractérisé par le fait qu'on applique bout à bout deux extrémités de vaisseaux à relier et qu t on relie en plusieurs endroits les parois mises bout à bout des vaisseaux par sertissage de micro-agrafes métalliques. L'invention a également pour objet un dispositif pour la mise en oeuvre du procédé selon la revendication 1, ca ractérisé par le fait qu'il comporte un boîtier muni d'une pince pour la préhension et le sertissage des agrafes, par le fait que ce boîtier renferme un mécanisme de sertissage des agrafes par actionnement sur la pince comportant un organe de commande accessible de l'extérieur du boîtier; un chargeur d'agrafes et un mécanisme de transfert d'une agrafe du chargeur entre les becs de la pince également commandé par un organe accessible de l'extérieur du boîtier Le dessin annexé illustre schématiquement et à titre d'exemple une forme d'exécution de la pince selon 1 'inven- tion, des agrafes utilisées par celle-ci ainsi que la façon de les poser. La figure 1 est une vue générale en perspective de la pince selon l'invention. La figure 2 illustre à plus grande échelle les becs de la pince maintenant une agrafe à poser. La figure 3 illustre à plus grande échelle une agrafe. La figure 3a illustre un détail d'une pointe de l'agrafe illustrée à la figure 3. Les figures 4,5,6 illustrent en coupe suivant un plan de symétrie la pince dans trois positions de fonctionnement différentes. Les figures 7,8,10 sont des vues en coupe suivant un plan perpendiculaire au plan de symétrie de la pince correspondant aux vues des figures 4,5,6 respectivement. La figure 9 est une coupe partielle de la pince semblable aux figures 4 à 6 et illustrant à plus grande échelle le mécanisme de chargement de la pince avec une agrafe. La figure 11 illustre la partie mobile horizontalement d'un mécanisme de placement d'une nouvelle agrafe dans les branches de la pince. La figure 12 est une coupe transversale de la pince. Les figures 13 à 15 illustrent schématiquement la pose d'une agrafe à laide de la pince. Les figures 16 et 17 illustrent un mécanisme de pré- réglage du sertissage de l'agrafe. Les figures 18 à 27 illustrent un mécanisme chargeur d'agrafes et le mode de chargement du chargeur. Ce nouveau procédé fait appel à l'utilisation de micro-agrafes métalliques permettant les micro anastomoses pour des vaisseaux de 3 à 0,5 mm de diamètre. Ces agrafes présentent une configuration parfaitement adaptée à l'anastomose de ces micro-vaisseaux. Le matériel dont elles sont constituées répond à des exigences de flexibilité et de résistance à l'etirement. Par ailleurs, elles sont constituées d'un métal bioimplantable répondant aux caractéristiques de la norme AFNOR. Leur mise en place fait appel à une pince automatique dont le cahier des charges particulièrement précis a nécessité également la conception et la réalisation d'un mécanisme adapté à la petite taille des agrafes, la flexi bilité de leur corps et la fragilité de leurs pointes. Rapidité d'exécution d'anastomoses et fiabilité sont les principaux avantages à mettre au bénéfice de cette nouvelle technique. Le principe de cette nouvelle technique d'anastomose est montré dans la description du brevet aux figures 13,14,15. Deux exécutions possibles de l'agrafe sont montrées également à la figure 3. La pince, son fonctionnement et son utilisation sont décrits ci-après. L'invention comprend une nouvelle méthode d'anastomose, une agrafe conçue pour pouvoir rester dans 1' orga- nisme humain et adaptée quant à ses formes et son exécution, aux besoins de stockage sur des chargeurs ainsi quaux impératifs de manipulation et de sertissage par les mécanismes d'une pince spécialement étudiée pour la pose de cette agrafe, la pince faisant également partie de cette invention. Utilisable facilement sous microscope, la pince est munie d'un chargeur interchangeable comprenant plusieurs agrafes. Après la pose d'un agrafe, une nouvelle agrafe peut être replacée dans des alvéoles prévues à l'extrémité des branches de la pince par une manipulation simple et rapide d'un bouton place à l'arrière de la pince. L'échange des chargeurs se fait à l'aide d'une broche spéciale se vissant dans le chargeur et évitant d'avoir à manipuler le chargeur avec les doigts, préservant ainsi son état stérile. Un chargeur incomplètement utilisé, dans lequel il reste des agrafes, peut être re-stocké et réutilisé. Le sertissage des agrafes, soit le rapprochement des griffes et la fermeture de l'agrafe sur la suture à réaliser, peut être pré-réglé par le moyen d'un bouton spécial place sur le dessus de la pince. Le sertissage ainsi réglé est indépendant du mouvement et de la pression que l'opérateur exerce avec son index sur le levier prévu pour le sertissage, à la partie supérieure avant de la pince. En fin de course de ce même mouvement, avec la même pression de l'index, l'opérateur provoque l'écartement des branches de la pince qui s'éloignent de l'agrafe sertie dans les tissus et permet le retrait de la pince sans risque d'arracher l'agrafe. L'agrafe est saisie dans des alvéoles adaptées à sa forme et prévues à l'extrémité des branches de la pince et peut être facilement approchée de son point d'application grâce à la grande longueur de ces branches. Son accrochage dans les tissus est aisé pour un opérateur moyen. Le sertissage lui-meme est très rapide et ne demande que quelques secondes. La rapidité et la sécurité de la pose de l'agrafe sont des facteurs importants dans ce genre d'intervention. Dans la phase d'approche les branches de la pince sont maintenues immobiles par le mécanisme interne. On ne risque donc pas de perdre une agrafe au-dessus du champ opératoire, ce qui serait dangereux en raison de la très petite dimension des agrafes. Les mécanismes internes de la pince peuvent facilement en être extraits à la main, en dévissant un écrou à l'arrière de la pince et en tirant sur le bouton terminal. Ils se démontent facilement à la main pour en permettre le nettoyage et la stérilisation complète. La pince est ré- utilisable à volonté. Trois grandeurs d'agrafes peuvent être utilisées avec la même pince; il suffit de changer les branches de la pince, ce qui se fait à la main. Il est prévu trois modèles de chargeurs, correspondant à chaque grandeur d'agrafe; ils sont également interchangeables. La stérilisation peut se faire à haute température ou aux rayons gamma. La pince peut être utilisée sans modification par un gaucher ou un droitier. La pince se présente sous la forme d'un corps rectiligne, le manche 1 (fig. 1) pouvant être saisi par l'opérateur de la même façon qu'un stylo. De part et d'autre du manche 1 se trouvent des parties rainurées 2 qui facilitent la saisie de la pince. A l'avant de la pince, des branches mobiles 3 dépassent du manche. Elles permettent de tenir en leurs extrémités une micro-agrafe (fig. 2 et 3), qui peut être ainsi approchée des parties à suturer dans un champ opératoire restreint. La micro-agrafe 4 (fig. 3) est caractérisée par une forme en C qui peut un peu varier avec chaque grandeur d'agrafe, et décomposée en une partie centrale 4a et deux branches 5. Elle est constituée, par exemple, par un ruban plat de section rectangulaire. Chaque extrémité des branches de l'agrafe comporte une paire de griffes 6 dont les dimensions sont très précises malgré les très petites dimensions de l'agrafe (par exemple : 0,4 mm de largeur pour 0,1 mm d'épaisseur; l'agrafe sertie s'inscrivant dans un cercle d'environ 1 mm de diamètre). Les griffes peuvent être doubles, comme pour la version 6, ou simples, comme pour la version 7 (fig. 3), qui est une exécution possible pour les plus petites exécutions des micro-agrafes (p. ex. 0,08 mm d'épaisseur pour 0,25 mm de largeur de section). Les pointes des griffes sont tronquées par des plans inclinés 8 (fig. 3) afin d'éliminer une extrémité de griffe trop pointue, trop fragile et qui serait trop coupante. A l'arrière de la pince se trouve un bouton 9 (fig. 1). Il sert à commander la recharge d'une nouvelle agrafe dans les extrémités des branches 3. Un écrou 10 retient un fond 11 fermant le manche (fig. 4). Ce fond comporte un système de verrouillage à baïonnette dans lequel les goupilles 12 du bouton 9 viennent se loger (fig. 4). Cette fermeture à baïonnette maintient en place une platine 13 par la pression du bouton 9 exercée sur la tige 14, solidaire de la platine 13 (fig. 4). A la partie supérieure avant et à l'intérieur du manche prennent place des mécanismes qui ont les fonctions suivantes A) Dans le carter 15 (fig. 4) un mécanisme commandé par une pression de l'index de l'opérateur sur le levier 16, qui entraîne un dispositif de sertissage des agrafes, monté sur la pièce 17, par le levier 18 (fig. 4, 16,17). Ce carter est fixé sur le manche 1 par la clavette 19, in sérée dans le logement 20 et par la vis 21, vissée sur le manche 1 (fig. 1,4). En dévissant la vis 21, on peut facilement écarter le petit carter 15 du manche 1 et cela permet le démontage et l'extraction des mécanismes internes (fig. 1,4). B) A l'intérieur du manche 1 la platine 13 supporte le système de la pince, soit ses deux branches 3 et le méca- nisme qui commande l'approvisionnement de la pince en agrafes (fig. 4,5,6,7,8,9,10). C) Au dessus de la platine 13 se trouve un mécanisme qui concourt au placement d'une nouvelle agrafe dans les branches de la pince (fig. 4,5,6) et dont la partie mobile horizontalement est représentée en plan à la fig. 11. Dans cette figure 11, les pièces 22,23,24 sont solidaires des deux tirants 25. Les douilles 26 et la pièce 27 sont coulissantes sur les tirants 25. Les douilles 26 servent d'appui aux deux ressorts 27a et sont plaquées sur la partie 28 du corps 29 (fig. 4,12). Les ressorts 30 poussent la pièce 27 contre les douilles 26. D) En dessous de la platine 13 se trouve un levier oscillant 31, récepteur dans sa partie avant 31a d'un chargeur 32 porteur d'une série d'agrafes 33, et dans sa partie médiane, d'un poussoir d'agrafes 34 (fig. 4,5,6,7,8,9,10). Commandé par la came 35 de la pièce 36, le levier 31 amène le chargeur et la série d'agrafes qu'il porte dans la position où l'approvisionnement d'une nouvelle agrafe peut se faire (fig. 5,6). Le levier 31 et le poussoir 34 oscillent autour de l'axe 37, fixé dans la partie inférieure du manche 1 (fig. 4,5,6,12). E) A l'arrière et à l'intérieur du manche 1, deux leviers 38 (fig. 7,8,9,10) pivotant autour de leurs axes 39, pro voquent la fermeture des deux branches 3 de la pince sur l'agrafe 4, lors du retour vers l'avant du bouton 9, en sens inverse de celui de la flèche 40, par l'action de deux petits doigts 41 de la pièce 36 (fig. 7,8,9,10). L'agrafe se trouve alors saisie dans les alvéoles 42 dont les formes la maintiennent fermement (fig. 7,8,10). Les mécanismes B,C,E sont montés sur le corps 29 (fig. 4,5,6,12), à l'extérieur du manche, puis l'ensemble est introduit dans l'alésage central du manche 1 (fig. 12) par son ouverture arrière. Le corps 29 est alors bloqué en place par le fond 11 et l'écrou 10 vissé sur le corps 29. Le corps 29 comporte des rainures 43 dans lesquelles coulisse la platine 13, commandée par la tige 14 et le bouton 9 que l'opérateur manipule pour recharger la pince (fig. 7,8,10,12). En position de travail (pose de l'agrafe), les deux branches 3 de la pince dépassent à l'avant du manche par une ouverture prévue à cet effet. En déverrouillant le bouton 9 hors du système à baïonnette, l'opérateur peut le tirer en arrière et par la tige 14 entraîner la platine 13 qui coulisse dans les rainures 43 (fig. 5,12). Les branches 3 sont alors placées dans la position intérieure où elles peuvent prendre une nouvelle agrafe (fig. 4,5,6,7,8,9). Le fonctionnement de la pince et de ses différents mécanismes décrits est le suivant 1. Sertissage des agrafes Une agrafe 4 étant prise dans les alvéoles 42 des branches 3, l'opérateur l'accroche par ses griffes 6 dans les tissus des vaisseaux à réunir par une suture (fig. 13). Tenant la pince comme un stylo, il applique ensuite avec son index une pression sur le levier 16 situé audessus et à l'avant du manche (fig. 1,4). La position du levier, la pression à exercer et la faible course demandée permettent le sertissage sans perturber le maintien exact en place de l'agrafe, l'index de l'opérateur restant dans une position naturelle et sa main immobile. La pression sur le levier 16 entraîne la rotation du levier 18 autour de son axe et engendre un mouvement rectiligne de la pièce 17 vers l'arrière de la pince (fig. 4,16) en comprimant la lame du ressort de rappel 44 (fig. 4). Avant que l'opérateur n'exerce sa pression et que le mouvement vers l'arrière ne commence, les deux pivots 45, solidaires des branches 3 de la pince, sont maintenus en position fixe entre les faces 46 de la pièce 47 et les faces 48 de la pièce 17 (fig. 16,17). La position des ex trémités extérieures de branches de la pince correspond à la figure 13. Lorsque l'ensemble formé par les pièces 17 et 47 se déplace vers l'arrière, les pivots 45 décrivent de chaque côté de la pièce 47 un chemin relatif 49, les branches 3 et les pivots 45 ne se déplaçant pas eux-mêmes avec ces pièces, car ils sont retenus par la platine 13, elle-même immobilisée dans la position de la figure 7. Sur la figure 16, le tracé du mouvement relatif 49 montre que les plans inclinés 47a de la pièce 47 provoquent d'abord un écartement des pivots 45 dans la première partie du déplacement, et un rapprochement des extrémités avant des branches 3, celles-ci pivotant autour de leurs axes 50 logés dans la platine 13 (Fig. 7,14,16). La position des extrémités avant des branches 3 est alors celle de la figure 14, montrant ainsi que le sertissage de l'agrafe 4 a été effectué par ce mouvement.Continuant le parcours relatif 49, on voit ensuite une zone médiane où les pivots ne bougent pas, suivie d'une zone finale où le déplacement relatif 49 provoque le rapprochement des pivots 45 par l'action des faces 48 de la pièce 17 dans leur partie oblique (fig. 16). Les extrémités avant des branches 3 sont alors écartees, leur situation correspond à la figure 15. Les deux branches 3 étant éloignées de l'agrafe 4, ltopérateur peut ramener la pince en arrière sans toucher ni arracher l'agrafe qu'il vient de poser, en maintenant la pression qu'il exerce avec son index sur le levier 16. Après quoi, il peut relâcher la pression de son index. On peut tout de suite procéder à la mise en place d'une nouvelle agrafe dans les branches de la pince. 2. Pré-réqlaqe du sertissage de l'agrafe Il est pratique, pour différents cas de suture, de pouvoir modifier le rapprochement de griffes de l'agrafe, donc d'obtenir un sertissage variable de l'agrafe. il est prévu à cet effet un dispositif montré à la figure 17. La pièce 47 montée sur la pièce 17 peut coulisser verticalement selon la flèche 51 (fig. 16), guidée par le cylindre 52. Un ressort 53 tend à écarter la pièce 47 de la pièce 17 (figure 17). La goupille 54 limite cet écartement. La pièce 47 est donc appuyée contre le bouton 55 par le ressort 53. Le bouton 55, logé dans le manche 1 (figure 1) est bloqué par une vis de sécurité 56 (figures 1,16,17). Lorsque la vis 56 est débloquée, le bouton 55 peut être tourné selon la flèche 57 - ou inversement. La rainure hélicoïdale 58 fait alors varier la position verticale du bouton 55 et de la pièce 47 par rapport à la pièce 17 en la rapprochant ou Les plans inclinés 59 de la pièce 47 vont alors modifier le parcours relatif 49, en obligeant les pivots 45 à s'écarter plus ou moins selon la position verticale de la pièce 47. Cet écartement variable permet un sertissage variable de l'agrafe 4 par les extrémités avant des branches 3 se refermant plus ou moins. L'opérateur peut donc choisir lui-même le sertissage de l'agrafe en manipulant le bouton 55, par rotation. Puis il bloquera la vis de sécu- rite 56. Toutes les agrafes qu'il posera seront alors serties de la même façon. 3. Recharge d'une nouvelle agrafe a) Manipulation Pour placer une nouvelle agrafe dans les alvéoles 42, il faut - déverrouiller le bouton 9 (figure 1) pour dégager les goupilles 12 des rainures de baïonnette 60 en le tour nant dans le sens de la flèche 61 (fig. 4). - une main tenant la pince, l'autre tire en arrière le bouton 9 dans le sens de la flèche 62 (fig. 5). La tige 14 apparaît alors et les deux branches 3 de la pince rentrent à l'intérieur du manche (figures 5,8). - en fin de course de traction, une légère augmentation de l'effort de traction se fait sentir. En tirant encore, l'opérateur termine la course selon la flèche 40 (figures 6,9). - puis il repousse le bouton 9 vers l'avant, ainsi que la tige 14 (figures 6,10). En fin de course vers l'avant, il reverrouille le bouton 9 dans le système à baïonnette par une rotation inverse au sens de la flèche 61, en bloquant légèrement. Une nouvelle agrafe est à ce moment placée entre les branches 3 de la pince (figure 10). Cette manipulation est simple et rapide et peut être faite par un assistant. b. Fonctionnement du mécanisme de recharge d'une agrafe En tirant le bouton 9 et la tige 14 vers l'arrière, la platine 13 vient butter sur le fond 11 (figures 5,8). Peu avant, le talon 63 de la pièce 36 a accroché la pièce 27 et avec elle les tirants 25, entraînés par la pression des ressorts 30 (figure 5). La pièce 22, solidaire des tirants 25, s'est également déplacée vers l'arrière, comprimant les ressorts 27a, plus faibles que les ressorts 30 (figures 5,11). Dans ce déplacement, la pente 64 de la pièce 22 a poussé vers le bas la pente 65 de la pièce 66 et son pivot 67 dans son logement 66a (figures 5,9). Au cours du même déplacement de la platine 13, la pente 68 de la pièce 36, portée par la platine 13, (fig. 5) a repoussé vers le bas la came 69 de la pièce 34, ce qui a provoqué la montée de l'autre extrémité de la pièce 34 (figure 5). Entraînée par la pression du ressort 70 sur la traverse 71 appartenant à la pièce 31, l'extrémité avant de cette pièce 31, portant le chargeur 32, est venue placer ce chargeur, soit sa série d'agrafes 33, exactement en face du pivot 67 de la pièce 66 (figures 5,9) en pressant les deux pièces l'une contre l'autre. En continuant la traction vers l'arrière selon la flèche 40 avec un petit effort supplémentaire, la pièce 36 coulisse vers l'arrière sur la platine 13 en comprimant les ressorts 30 et 72 (figures 6,10). La came 35 de la pièce 36 pousse encore plus vers le bas la came 69 de la pièce 34 (figure 6). Le levier 31, arrêté par la pièce 66, ne peut plus se déplacer, mais la pièce 34 le peut encore, en comprimant encore plus le ressort 70. Le bras avant de la pièce 34, porteur de la lame de ressort 73 se déplace et la lame vient appuyer sous la rondelle 74 faisant partie du chargeur 32 (figure 6). Lors du déplacement vers l'arrière de la platine 13 portant les branches 3, les facettes 75 de ces branches, à l'arrière de celles-ci, avaient rencontré les cames 38, ce qui avait provoqué ltécartement des extrémités avant des branches 3 (figures 7,8). Cela avait laissé au niveau de ces branches, un espace libre où ont pu venir se placer le pivot 67 et le chargeur avec sa série d'agrafes 33, comme décrit ci-dessus. Les agrafes, le profilé 76 et le pivot 67 sont dimensionnés de telle façon que les agrafes exercent un léger serrage sur ces pièces. Les agrafes peuvent coulisser le long de ces profils. La poussée exercée sous la rondelle 74 par la lameressort 73 fait donc monter tout l'empilage le long du profil 76 et une agrafe 4 s'engage sur le pivot 67, dont la hauteur est égale à la largeur d'une seule agrafe. Une seule agrafe va donc être placée sur ce pivot 67 (figures 5,6,9,19). La traction vers l'arrière exercée sur le bouton 9 est ensuite relâchée et le bouton 9, la tige 14 et la pièce 36 sont repoussés vers l'avant par les ressorts 30 et 72 (figures 6,10). La pièce 36, coulissant vers l'avant sur la platine 13, provoque dans ce déplacement la remontée de la came 69 et la descente de la lame-ressort 73. L'empilage des agrafes n'est plus poussé vers le haut. Puis, la pièce 36 continuant sa course vers l'avant, le levier 31 reprend sa place initiale en position basse (fig. 4). La rondelle 74 est munie d'un ressort circulaire 77, engagé dans une rainure pratiquée dans la rondelle 74, comme montré aux figures 8 et 18. Ce petit ressort, prétendu de façon à ce que ses extrémités exercent une pression de part et d'autre du profil 76, sert de frein pour la rondelle 74 (fig. 18) : il la maintient dans la position où l'a poussé la lame-ressort 73. Lorsque la dernière agrafe est poussée sur le pivot 67 les deux extrémités de ressort 77 s'engagent dans le perçage 78, bloquant ainsi la rondelle 74 sur le profil 76. Ceci évite de perdre la rondelle 74 à l'intérieur de la pince (fig. 18). Le pivot 67 présente un profil comme montré aux figures 18 et 19, comportant des dégagements 67a qui permettent aux branches 3 de la pince de se refermer sur lui en enveloppant l'agrafe par les alvéoles 42 prévues dans ces branches. Ce rapprochement des branches 3 pour saisir l'agrafe est provoqué par l'action des doigts 41 coulissant dans un alésage pratiqué dans la pièce 36 (fig. 7). Ces deux doigts sont poussés par un ressort 79 et retenus en place par des goupilles non représentées ici (fig. 7,8). Au cours du déplacement vers l'arrière de la platine 13 et de la pièce 36, les deux doigts avaient été repoussés dans leur logement au passage sur les plans inclinés des cames 3 (fig. 8). Puis, en continuant le même déplacement, ils avaient repris leurs positions initiales dans l'évidement arrière des cames 38, suivant la figure 10. Lorsque l'opérateur repousse vers l'avant le bouton 9 et la tige 14, les doigts 41 passent alors sous la pente 80 des cames 38 et les font basculer vers le haut (fig. 9), en comprimant les ressorts de rappel 38a. Les facettes 75 des branches 3 ne sont alors plus appuyées sur les cames 38 (fig. 9) et les branches 3, repoussées par les ressorts 81 s'écartent et prennent la position de la figure 10. Les extrémités avant des branches 3 ont alors saisi l'agrafe 4 placée sur le pivot 67 et l'agrafe est maintenant logée dans les alvéoles 42 (figures 8,10,18,19). Continuant son déplacement vers l'avant, la pièce 36 et son talon 63 permettent au ressort 27a de repousser la pièce 22 dans sa position initiale selon la figure 4. Ce retour provoque la remontée de la pièce 66 dans son logement 66a, par l'action de la pente 64 sur les goupilles 82 (fig. 4). Le pivot 67 remonte avec la pièce 66 et l'agrafe coulissant sur son profil, reste retenue par les alvéoles 42 (figures 8,10,19). Les cames 38 ont alors repris leurs places initiales, repoussées par les ressorts 38a, car les doigts 41 qui les maintenaient en position haute se sont également déplacés vers l'avant avec la pièce 36. L'opérateur continuant à pousser vers l'avant le bouton 9, la tige 14, la platine 13 et les branches 3, la pièce 36 a repris sa place initiale sur la platine 13. Les ressorts 30 plaquent la pièce 27 sur les douilles 24 et le ressort 72 plaque la pièce 36 dans sa position initiale sur la platine 13. La platine 13 est alors elle-même entraînée vers l'avant et reprend aussi sa place initiale. Les branches de la pince, portant une nouvelle agrafe, dépassent à nouveau en avant du manche 1. L'opérateur verrouille alors le bouton 9 dans le système à baïonnette et la pince est prête pour la pose d'une nouvelle agrafe. 4. Changement de chargeur Dans la figure 18, le chargeur 32 comporte un profil 76 sur lequel est enfilée une rondelle 74. Un empilage d'agrafes est placé au-dessus de la rondelle 74. Un clips 83, coulissant sur la partie supérieure du chargeur 32, empêche avec sa languette 84, que les agrafes empilées ne s'échappent du profil 76 (figures 18,21,22,23,26,27). En position de stockage et de transport, le clips 83 est placé de façon que sa languette 84 recouvre le sommet du profil 76 (figures 20,21,22). La rondelle 74 butte, dans le sens inverse, sur une goupille 85 (figures 18,20,21). On ne peut donc pas perdre d'agrafes, celles-ci étant arrêtées par la languette 84 et la rondelle 74. Comme le montrent les figures 20,21,22 le chargeur 32 est placé, pour sa manipulation et son transport, sur un socle 86, par exemple en matière plastique, et recouvert par un couvercle qui peut aussi être de la même matière et également transparent. Ce qui constitue son emballage. Le socle et le couvercle tiennent ensemble, par exemple, par un serrage 88 prévu à leur jonction. Le chargeur, garni de ses agrafes est placé dans cet emballage après un net toyage, par exemple aux ultra-sons. Puis le couvercle est mis en place et l'ensemble peut être facilement stérilisé aux rayons gamma, par exemple. On peut encore constituer des emballages de plusieurs chargeurs dans un conditionnement plus important. Pour introduire le chargeur dans la pince, l'opérateur se sert d'une broche 90 (fig. 23) qu'il visse dans un taraudage 91 (fig. 18), en tenant en main le socle 86 après avoir enlevé le couvercle 87, sans avoir à toucher le chargeur 32 avec les doigts. il sépare le chargeur de son socle à l'aide de la broche 90 et l'introduit dans l'espace 31a du levier porte-chargeur 31, à l'intérieur et à l'avant du manche 1, comme montré aux figures 23 et 24, ceci après avoir retiré le petit couvercle 92 à l'avant et dessous le manche 1 (fig. 4). il présente pour cela le chargeur avec la broche 90 dans l'espace 31a prévu à l'avant du levier 31 et pousse en direction de la flèche 93 (fig. 23). Au cours de cette poussée, les goupilles 89 (fig. 22) retiennent le clips 83 et provoquent son glissement le long du chargeur 32 jusqu'à la position où sa languette 84 a dégagé le sommet de l'empilage des agrafes 33, permettant la montée de cet empilage le long du profil 76, lorsqu'il est poussé par le rondelle 74 et la lame-ressort 73, lors du mouvement de recharge (fig. 25). Par cette même poussée, selon la flèche 93, le ressort 94 est fléchi vers le bas (fig. 25) et laisse passer le chargeur 32 qui va butter contre la goupille 95. L'opérateur dévisse alors la broche 90 en maintenant une légère pression contre le chargeur, permettant au res sort 94 de prendre sa place initiale et de retenir le chargeur 32 par sa face verticale (fig. 25). La broche étant retirée, le couvercle 92 est remis à sa place et la pince est prête à fonctionner. Le chargeur est maintenu rigoureusement en place par les formes 96, la goupille 95 et le talon du ressort 94 (fig. 23,25,27). Pour retirer un chargeur vide ou en fin d'opération, on retire le couvercle 92 et l'on visse la broche 90 dans le taraudage 91 du chargeur 32 encore en place dans le manche 1, soit dans son logement 31a (fig. 25). Le talon du ressort 94 est repoussé par le diamètre extérieur de la broche lorsque celle-ci est vissée dans le taraudage 91 et le ressort 94 est fléchi vers le bas. Il ne retient plus le chargeur et l'opérateur peut le retirer de son logement en tirant dans le sens de la flèche 93a (fig. 25). Lors de ce mouvement de retrait, le clips 83 est retenu en fin de course par les goupilles 97 sur lesquelles il vient butter, comme montré aux figures 26 et 27. L'opérateur continuant le mouvement d'extraction, le clips 83 coulisse le long du chargeur 32 et sa languette 84 vient recouvrir à nouveau le sommet de l'empilage des agrafes 33. On évite de cette façon de perdre des agrafes s'il en reste encore sur le profil 76 du chargeur. Le mouvement de retrait du chargeur lui-même est arrêté par les goupilles 97 buttant sur la fin de l'évidement 98 (figures 24,26). L'opérateur dégage alors le chargeur selon la flèche 99 (figure 23), à l'aide de la broche 90 et sort le chargeur de la pince. S'il reste encore des agrafes sur le chargeur, il remet celui-ci sur son socle 86, retire la broche 90 en la dévissant, et recouvre le socle avec le couvercle 87. L'ensemble peut être re-stérilisé si nécessaire. Si toutes les agrafes ont été utilisées on dévisse la broche et jette le chargeur. La pièce 100 est un couvercle qui ferme la face inférieure du manche; il est retenu par un assemblage en queue d'arronde coulissant le long du manche et est amovible si nécessaire (fig. 1,4,12). REVENDICATIONS 1. Dispositif pour la micro-anastomose de vaisseaux notamment sanguins, caractérisé par le fait qu'il comporte un boîtier (1) muni d'une pince (3) pour la préhension et le sertissage des agrafes (4,5), par le fait que ce boîtier (1) renferme un mécanisme de sertissage des agrafes (4,5) par actionnement sur la pince (3) comportant un organe de commande (16) accessible de l'extérieur du boîtier (1); un chargeur d'agrafes (33) et un mécanisme de transfert d'une agrafe (4,5) du chargeur (33) entre les becs de la pince (3) également commandé par un organe (9) accessible de l'extérieur du boîtier (1). 2. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé par le fait que le chargeur (33) est monté dans le boîtier (1) de façon amovible. 3. Dispositif selon les revendications 1 ou 2, caractérisé par le fait que le mécanisme de sertissage comporte un dispositif de sécurité bloquant la pince (3), celle-ci ne pouvant être ni ouverte ni fermée lorsqu'elle se trouve en position prévue pour l'accrochage d'une agrafe. 4. Dispositif selon les revendications 1,2, ou 3, caractérisé par le fait que l'actionnement du mécanisme de sertissage provoque dans un premier temps le sertissage de l'agrafe (4,5) par le rapprochement des deux bras (3) de la pince, et dans un second temps le ré-écartement plus large de ces deux bras (3), libérant l'agrafe et permettant le retrait de la pince. 5. Dispositif selon les revendications 1,2,3 ou 4, caractérisé par le fait que les branches de la pince (3) sont rétractables à l'intérieur du boîtier (1) pour saisir une agrafe (4,5) entre leurs extrémités sur le mécanisme de transfert. 6. Dispositif selon les revendications 1,2,3,4 ou 5, caractérisé par le fait qu'il comporte encore un dispositif de réglage du taux de sertissage des agrafes indépendant de la pression exercée sur, ou de la course de, l'organe de commande (16).