FR 2697989 A1 19940520 FR 9214126 A 19921119 APPAREIL DE PRESENTATION ET MAINTIEN DES ORGANES POUR HYSTERECTOXIE PER COELIOSCOPIQUE La présente invention a trait à un appareil destiné à l'hystérectomie per coelioscopique et permettant de réaliser notamment la présentation des culs de sac vaginaux antérieur et postérieur tout en maintenant la position utérine dans la situation désirée. Le but de l'invention est de proposer un appareil de conception simple, facile de mise en place et d'usage et apte à faciliter en particulier les opérations de dissection et d'hémostase dans les conditions propres à l'hystérectomie per coelioscopique et notamment en tenant compte de la nécessité d'assurer la constance du pneumo-péritoine. A cet effet, l'invention a pour objet un appareil de présentation et maintien des organes pour hystérectomie per coelioscopique, caractérisé en ce qu'il est constitué - d'un corps de forme allongée et de section sensiblement cylindrique, comprenant une partie distale susceptible d'être introduite dans le vagin et munie de deux joues dans le prolongement de la paroi dudit corps, disposées de façon sensiblement diamétralement opposée et de forme et dimensions en sorte d'épouser, l'une, le cul de sac vaginal antérieur et, l'autre, le cul de sac vaginal postérieur, et une partie proximale, - de moyens de préhension de ladite partie proximale du corps, - d'un manchon dit -d'étanchéité, de forme appropriée, susceptible de coulisser librement par dessus ledit corps entre les parties proximale et distale, - et d'une tige de manipulation utérine susceptible de coulisser librement, de manière étanche et axialement, dans ledit corps. Un tel appareil est facile à mettre en place dans le vagin, en épousant par lesdites joues chaque cul de sac antérieur et postérieur, tout en laissant libre les culs de sac latéraux. Le manchon d'étanchéité, par un déplacement adéquat le long du corps de l'appareil, entre celui-ci et la paroi interne du vagin, permet de manière simple d'assurer la constance du pneumo-péritoine dès l'ouverture du vagin. Enfin, la tige de manipulation utérine garde à tout moment sa mobilité par rapport au reste de l'appareil, permettant ainsi de maintenir l'utérus au cours des diverses interventions et d'extirper celui-ci par la voie vaginale en fin d'opération. Le corps et le manchon d'étanchéité sont de préférence réalisés en un matériau, par exemple du silicone, non conducteur de l'électricité et de la chaleur et tolérant l'application éventuelle d'un bistouri électrique sans altération. D'autres caractéristiques et avantages ressortiront de la description qui va suivre d'un mode de réalisation d'un appareil selon l'invention, description donnée à titre d'exemple uniquement et en regard des dessins annexés sur lesquels - Figure 1 est une vue en élévation latérale d'un corps d'appareil conforme à l'invention ; - Figure 2 est une vue en bout de droite du corps de la figure 1 - Figure 3 est une vue de dessus du corps de la figure 1 ; - Figure 4 est une vue en coupe suivant la ligne IV-IV du corps de la figure 3 ; - Figure 5 est une vue en élévation latérale d'une tige de manipulation utérine ; - Figure 6 est une vue en coupe axiale d'un bouton de commande de la tige de manipulation utérine ; - Figure 7 est une vue en élévation latérale d'une poignée de manipulation du corps de l'appareil ;; - Figure 8 est une vue en élévation avec demi-coupe axiale d'un manchon dit d'étanchéité - Figure 9 est un schéma illustrant l'appareil de l'invention in situ, au cours d'une hystérectomie par coelioscopique ; - Figure 10 illustre l'appareil de la figure 9 en position repoussée vers l'intérieur de l'abdomen des culs de sac vaginaux, et - Figure 11 illustre l'appareil en position de retrait avec son manchon d'étanchéité en place. L'appareil représenté sur les figures 1 à 8 comprend un corps 1 de forme allongée et de section sensiblement cylindrique (figures 1 à 4), des moyens de préhension 2 (figure 7), un manchon d'étanchéité 3 (figure 8) et une tige de manipulation utérine 4 (figures 5 et 6). Le corps 1 comprend une partie distale la tubulaire susceptible d'être introduite dans le vagin et munie de deux joues, respectivement 5 et 6, dans le prolongement de la paroi externe de ladite partie la. Les joues 5 et 6 sont disposées de façon sensiblement diamétralement opposée et de forme et dimensions en sorte d'épouser, l'une (5), le cul de sac vaginal antérieur et, l'autre (6), le cul de sac vaginal postérieur. Les joues 5 et 6 sont arquées et d'épaisseur constante et égale et délimitent entre elles, dans la paroi tubulaire de la partie la, deux échancrures latérales opposées 7. La partie lc forme ainsi une sorte de tulipe avec deux pétales (joues 5,6) opposés, de longueur inégale, la joue postérieure 6 étant plus longue que la joue antérieure 5. Le fond de la partie lc est un disque plein 8 percé en son centre d'un trou 9 dans l'axe du corps 1. La partie distale lc est reliée à une partie proximale lb, également de forme tubulaire avec une fond 10 en forme de disque percé en son centre d'un trou 11 identique au trou 9 et dans l'axe du corps 1. Les parties distale la et proximale lb sont reliées entre elles par deux bras de liaison parallèles 12 dont les flancs externes sont dans le prolongement des parois externes cylindriques des parties la, lb. Les moyens de préhension 2 du corps 1 sont constitués (figure 7) d'une poignée 13 reliée à un collier de fixation 14, déporté latéralement par rapport à la poignée 13, et muni d'un trou taraudé 15 pour l'engagement d'une vis de blocage. Le collier 14 est susceptible de s'engager par dessus la partie proximale lb sur laquelle il est verrouillé grâce à ladite vis de blocage. Le manchon d'étanchéité 3 (figure 8) est un tube cylindrique dont le diamètre interne est très légèrement supérieur au diamètre externe des parties la, lb et 12 du corps 1, en sorte de pouvoir être enfilé sur ce dernier et d'y coulisser. Le manchon 3 comporte deux parties, l'une dite distale 3a, d'épaisseur réduite et d'extrémité légèrement effilée (16), et l'autre dite proximale 3b, d'épaisseur plus importante, les deux parties 3a,3b étant reliées par une partie tronconique 3c. Les pièces 1 et 3 sont de préférence réalisée en un matériau non conducteur de l'électricité et de la chaleur, par exemple en silicone. La tige 4 de manipulation utérine (figure 5) comprend une tige cylindrique 4a, par exemple métallique, fixée de manière amovible à son extrémité proximale à un bouton 4b de manipulation. En outre, à quelque distance de son extrémité distale, la tige 4a est munie d'un filet conique 17 dont le diamètre va en se réduisant vers l'extrémité distale de la tige 4a. Le filet 17 est par exemple constitué par un fil à ressort fixé à la tige 4a. Le diamètre de la tige 4a est très légèrement inférieur à celui des trous 9 et 11 afin de pouvoir engager la tige dans le corps 1. Sur la figure 9 on a représenté le dispositif de l'invention en place lors d'une hystérectomie per coelioscopique. La partie distale la du corps 1 est introduite dans le vagin 18, la tige 4a ayant au préalable été introduite dans les trous 9 et 11, la vis 17 se trouvant dans l'espace entre les joues 5,6 et le bouton 4b étant vissé sur l'extrémité proximale de la tige 4a après son introduction. Le corps 1 est tenu et dirigé grâce à la poignée 13, le manchon d'étanchéité 3 (non représenté sur la figure 9) ayant au préalable été enfilé sur le corps 1. Au moment de l'introduction de la partie la dans le vagin, la tige 4a est maintenue en position de retrait maximale, la vis 17 étant contre le fond 8 de la partie la. Dans la position représentée sur la figure 9, les joues 5 et 6 sont presque arrivées au fond respectivement du cul de sac vaginal antérieur, sous la vessie 19 et du cul de sac vaginal postérieur, entre les ligaments utéro-sacrés et la tige 4a est enfoncée jusqu'à ce que la vis 17 soit complètement engagée dans le col de l'utérus 20. La figure 10 représente la partie la du corps 1 enfoncée davantage dans le vagin 18, avec la tige 4a maintenue par rapport au corps 1 pour repousser l'utérus 20 dans l'abdomen, en sorte de dégager les zones 21,22 od se feront les opérations de section et dissection, tout en laissant libre les culs de sacs latéraux, grâce aux échancrures 7 entre les joues 5 et 6. Sur la figure 11 on a représenté en 23 la section du péritoine et en 24 celle du vagin 18. En outre, sur cette figure 11, la partie distale la est représentée en retrait partiel dans le vagin, après dissection, et le manchon 3 est en position introduite dans le vagin, illustrant ainsi la position du dispositif de l'invention en phase finale d'intervention. Dans cette phase finale, la partie la est partiellement retirée, la tige 4a maintenant l'utérus 20 poussé dans l'abdomen, afin de procéder à l'hémostase des pédicules artério-veineux principaux de l'utérus. Le manchon 3 est bien entendu également en place dans le vagin au cours de la dissection et assure l'étanchéité nécessaire au pneumo-péritoine coelioscopique indépendamment de la position de la partie distale la et durant tout le temps nécessaire. En l'absence d'un tel manchon 3, en effet, le gaz carbonique introduit dans la cavité abdominale s'échapperait par la voie vaginale des l'ouverture des culs de sac antérieur et postérieur. La tige 4a fait office de tuteur intra-utérin et permet d'extirper l'utérus 20 par la voie vaginale par une simple traction vers l'extérieur après fragmentation éventuelle de l'utérus. La poignée 13 permet d'introduire et orienter facilement le corps 1 et de présenter à volonté les joues 5 et 6 au fond des culs de sac vaginaux. La présence de la joue antérieure 5 rend plus aisée la dissection de la vessie car elle présente un plan sous-jacent dur qui ne fuit plus sous les pinces mais résiste. De plus, la présence d'une masse dure intra-vaginale permet de savoir exactement ot inciser le vagin de façon précautionneuse et ainsi de faire l'hémostase progressive de toutes les veines et artères du cul de sac antérieur. Il en est de même pour la joue postérieure 6. La longueur de la partie de la tige 4a pénétrant dans l'utérus 20 est de tordre de 6 à 10 cm. La vis 17 peut être remplacée par un cône lisse permettant d'éviter de traumatiser le col de l'utérus dans certaines circonstances opératoires, ce cône laissant pénétrer à l'intérieur de l'utérus une longueur de tige 4a de 6 à 12 cm environ. Le dispositif de l'invention peut être utilisé également pour d'autres fonctions telles que la préparation de la dissection vésico-vaginale antérieure ou la présentation de l'utérus lorsqu'on a besoin d'extraire des masses abdominales volumineuses par la voie du cul de sac vaginal postérieur. Enfin, l'invention n'est évidemment pas limitée au mode de réalisation représenté et décrit ci-dessus, mais en couvre au contraire toutes les variantes, notamment en ce qui concerne les forme, dimensions et disposition des joues antérieure 5 et postérieure 6, et les moyens de préhension-orientation du corps 1. REVENDICATIONS -±±+ -+=+=+=+=+=+=+ -±±± 1. Appareil de présentation et maintien des organes pour hystérectomie per coelioscopique, caractérisé en ce qu'il est constitué - d'un corps (1) de forme allongée et de section sensiblement cylindrique, comprenant une partie distale (la) susceptible d'être introduite dans le vagin et munie de deux joues (5,6) dans le prolongement de la paroi dudit corps, disposées de façon sensiblement diamétralement opposée et de forme et dimensions en sorte d'épouser, l'une (5), le cul de sac vaginal antérieur et, l'autre (6), le cul de sac vaginal postérieur, et une partie proximale (lb), - de moyens (2) de préhension de ladite partie proximale (lb) du corps, - d'un manchon (3) dit d'étanchéité, de forme appropriée, susceptible de coulisser librement par dessus ledit corps (1) entre les parties proximale (lb) et distale (la), - et d'une tige (4) de manipulation utérine susceptible de coulisser librement, de manière étanche et axialement, dans ledit corps (1). 2. Appareil suivant la revendication 1, caractérisé en ce que ladite partie distale (la) est tubulaire et sa paroi est prolongée par deux joues opposées (5,6) de longueur inégale, définissant entre elles des échancrures latérales (7) dans ladite paroi. 3. Appareil suivant la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce que lesdits moyens de préhension sont constitués par une poignée (13) susceptible d'être rapportée de manière amovible sur ledit corps (1) latéralement en sorte de dégager l'extrémité proximale (lb) du corps. 4. Appareil suivant l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que ledit manchon d'étanchéité (3) comporte deux parties (3a, 3b) d'épaisseur inégale, la partie distale (3a) étant d'épaisseur réduite et, de préférence, effilée (16) à son extrémité. 5. Appareil suivant l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que ladite tige de manipulation utérine (4) comporte une tige cylindrique (4a) dont l'extrémité proximale est reliée de façon amovible à un bouton de commande (4b) et dont la partie distale est munie, à quelque distance de l'extrémité, d'un élément susceptible de s'engager dans le col de l'utérus. 6. Appareil suivant la revendication 5, caractérisé en ce que ledit élément est une vis d'extraction (17), de forme conique. 7. Appareil suivant la revendication 5, caractérisé en ce que ledit élément est un cône lisse. 8. Appareil suivant l'une des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que ledit corps (1) et ledit manchon d'étanchéité (3) sont en un matériau non conducteur de l'électricité et de la chaleur, de préférence du silicone.