FR 2678506 A1 19930108 FR 9108177 A 19910701 "Procédé de fécondation en cycle spontané" Depuis la naissance de Louise BROWN en 1978, le premier enfant né de la fécondation in vitro, peu de modifications majeures sont survenues dans le processus de fécondation in vitro. La stimulation ovarienne est maintenant classiquement utilisée en raison de la facilité à programmer la ponction des ovocytes. Les différents protocoles de stimulation ovarienne, citrate de clomiphène - hMG, hMG seul, FSH - hMG et plus récemment les agonistes de la LH-RH associés à l'hMG, ont augmenté de façon importante le nombre d'ovocytes recueillis lors de la ponction (de 2,5 à 3,5 en moyenne à 8 à 10 actuellement). Ce nombre plus important d'ovocytes recueillis a eu pour répercussion un nombre accru d'embryons. En raison du risque de grossesse multiple occasionné par le transfert de plus de trois embryons, la majorité des centres de procréation assistée se sont équipés d'appareil de congélation permettant de conserver les embryons et de les replacer secondairement. Ces protocoles de stimulation de par les quantités d'hormones utilisées et le nombre accru des examens (dosages hormonaux et examens échographiques) nécessaires à la surveillance de la croissance folliculaire, sont d'un coût très élevé. La technique de fécondation proprement dite réalisée en laboratoire avec incubateur à C02, hotte à flux laminaire, microscope inversé, nécessite un investissement initial important (voir DAMEWOOD, M.D.: In Vitro Fertilization Insurance and financial considerations. Assisted Reproduction Review 1 : 38, 1991). A des temps de manipulation longs en raison de la complexité de la technique s'ajoute la nécessité de contrôler les paramètres tels le CO2, la température et l'humidité relative à l'incubateur. Ceci accroît d'autant le coût de la procédure. Ce coût, élevé, apprécié à $ 6 500 par tentative aux E.U.A (idem) et à environ 15 000 Frs en France, rend difficile l'extension et la diffusion de cette technique. A cela s'ajoute des résultats, qui dans les meilleurs centres de fécondation, sont toujours inférieurs à la fécondité naturelle, soit 20 t de grossesse par cycle stimulé. Le coût élevé ainsi que les risques directement issus de ce type de traitement (hyperstimulation, grossesse multiple, stockage et manipulation d'embryons congelés) ont incité des administrations dans les pays dits développés à prendre des mesures afin de limiter l'extension des centres de procréation assistée. Ces mesures vont bien sûr à l'encontre des intérêts des couples inféconds. L'expérience du demandeur en fécondation in vitro, démarrée en 1979, a permis de mettre au point. une nouvelle procédure qui sera décrite ci-après. I. Culture Intra Vaginale (CIV). Tout d'abord il est fait ici référence à la publication internationale WO 87/02879 déposée le 7 Novembre 1986 et publiée le 21 Mai 1987 et à la publication internationale WO 88/08280 déposée le 2 Mai 1988 publiée le 3 Novembre 1988. L'ensemble des enseignements décrits dans ces deux publications antérieures dont le présent demandeur est l'inventeur seront réputées faire partie de la présente description. I1 a été observé tout d'abord que la technique de fécondation proprement dite pouvait être considérablement simplifiée. Ainsi il a été nous avons démontré par la technique dite "C I V E T E" (culture intra vaginale et transfert embryonnaire) que l'adjonction d'air enrichi de 5 % de C02 n'était pas nécessaire au maintien de bonnes conditions de culture. Mais afin d'éviter toute perturbation du milieu de culture il était nécessaire d'en remplir totalement le tube sans interposition d'air. De même afin de ne pas perturber de façon importante le pH du milieu de culture la concentration spermatique (responsable de la consommation métabolique) fut réduite de façon importante, 10 000 à 20 000 spermatozoïdes mobiles/ml alors qu'elle est d'au moins 50 000 spermatozoïdes mobiles/ml dans la technique classique. Cette technique nécessite moins de manipulations, aucun changement de milieu de culture. Dans la technique classique de fécondation in vitro, une dénudation à l'aide d'une pipette ou d'aiguille est effectuée 18 à 30 heures après l'insémination. Cette procédure nécessite une certaine expertise et peut être traumatique pour l'embryon. Dans la technique de CIV, une dénudation spontanée des embryons survient dans plus de 80 % des cas. Cette dénudation spontanée correspond à un détachement spontané des cellules du cumulus qui entourent la corona (voir RANOUX C, AUBRIOT F.X., DUBUISSON J.B., CARDONE FOULOT H., POIROT C., CHEVALLIER O. : A new in vitro fertilization technique intravaginal culture. Fertil Steril 49 : 654, 1988 et RANOUX, C. SEIBEL, M.C. : New techniques in fertilization Intravaginal culture and microvolume straw. J In Vitro Fert "Embryo Transfer 7" : 6, 1990), elle est le reflet de la qualité de la culture et de celle des gamètes. En cas de toxicité, due soit aux moyens de stérilisation (éthylène oxyde), soit à la préparation des instruments lors de la ponction des ovocytes, une gangue de cellules denses d'aspect élastique entoure l'embryon ce qui nécessite de l'extraire afin d'en apprécier le stade de développement. L'embryon dans le cas d'une dénudation mécanique à l'aiguille ou à la pipette n'a jamais eu un stade de développement supérieur à 2 cellules, avec présence de fragments et d'un aspect irrégulier, asymétrique et anormal des cellules. La technique de CIV est simple, peu coûteuse, elle ne requiert qu'un petit incubateur et un stéréomicroscope placé sous une hotte à flux laminaire de petite dimension. Elle ne nécessite aucune grosse infrastructure de laboratoire et notamment un incubateur à C02. La technique de CIV implique une participation de la patiente d'où un meilleur contexte psychologique. Cette technique est plus physiologique, la fécondation étant réalisée dans le vagin à la température du corps avec les variations thermiques normalement observées en période périovulatoire. La fécondation réalisée en intravaginal, soulève moins de problèmes éthiques et présente moins de risque d'erreur entre les gamètes. De plus il n'existe pas de risque de panne d'incubateur pouvant compromettre la fécondation de plusieurs patientes. Cette technique par sa simplicité et sa standardisation ne nécessite pas une formation technique de haut niveau et peut être reproduite aisément sans modification des résultats. I1 a été par ailleurs démontré que ces résultats obtenus avec la technique de CIV étaient équivalents à ceux obtenus en fécondation in vitro classique, avec l'obtention de 15 % de naissance par ponction. II. Cycle naturel avec programmation de la ponction par injection d'hCG. L'expérience de la stimulation ovarienne, basée sur plusieurs années, avec les différents protocoles évoqués plus haut, n'a pas permis d'observer de différence significative entre ces protocoles dans les pourcentages de naissance par tentative. Ces taux, même dans les meilleures équipes, se situent toujours entre 10 et 15 %. Ceci fut la principale des raisons qui incité à revenir au cycle naturel. Une autre de ces raisons furent les progrès réalisés depuis le premier "bébé éprouvette". Lors des premières tentatives en cycle naturel, la croissance folliculaire était suivie par des dosages urinaires de 1'estradiol (E 2) et de la LH sans contrôle échographique, d'où l'imprécision sur la maturité ovocytaire et sur le meilleur moment pour ponctionner l'ovocyte. Le suivi échographique associé à la survenue des dosages hormonaux sanguins rapides de l'estradiol et de la LH, ont permis l'obtention d'une plus grande précision dans la détermination de l'ovulation. L'utilisation d'hCG dans les cycles stimulés a permis de programmer la ponction des follicules 34 à 36 heures après l'injection évitant ainsi les ponctions ovocytaires à n'importe quelle heure du jour et de la nuit. Enfin la survenue de nouveaux modes de ponction, non plus par coellioscopie, mais par contrôle échographique, plus récemment pratiqués par voie vaginale à l'aide d'une sonde vaginale, a permis une avancée technique importante. Cette ponction sous contrôle échographique ne nécessite en général pas d'anesthésie et permet de se dispenser d'une infrastructure chirurgicale. L'utilisation de ces progrès a permis de développer un protocole simplifié en cycle naturel avec programmation de la ponction par hCG (voir FOULOT H., RANOUX C., DUBUISSON JB., RAMBAUD AUBRIOT FX., POIROT C. : In vitro fertilization without ovarian stimulation : a simplified protocol applied in 80 cycles. Fertil Steril 52 : 617, 1989). Le suivi de la croissance folliculaire ne commence qu'au 8 ou 9ème jour du cycle dépendant de la longueur normale du cycle de la patiente, le nombre de dosages hormonaux est très limité, en moyenne 5 par cycle avec seulement 2 ou 3 examens sonographiques. Si la taille folliculaire est supérieure à 18 mm avec E2 supérieur à 180 pg/ml et sans LH surge, l'hCG est injecté et 1' ovocyte ponctionné 34 à 36 heures après. Si le diamètre est supérieur ou égal à 18 mm et E2 supérieur ou égal à 180 mg/ml avec la LH comprise entre 20 et 40 UI/1, l'hCG est immédiatement injecté et la ponction réalisée 24 heures après la réception des dosages sanguins. Enfin si la LH est supérieure à 40 Ut/1, 1'hCG n'est pas injecté et la ponction a lieu le lendemain du dosage. Ce protocole simplifié a permis d'obtenir dans une étude portant sur 80 tentatives, un taux de grossesses de 22,5 % par cycle dont 17,5 t évolutives avec naissances d'enfants en bonne santé. Ce protocole offre de multiples avantages: le suivi de la croissance folliculaire est raccourci, simple et beaucoup moins coûteux. La ponction d'un seul follicule est rapide, facile et bien tolérée par la patiente. Cette technique ne nécessite pas d'anesthésie mais une simple prémédication. En raison de l'absence de médication, d'un temps technique réduit, d'une utilisation limitée d'instruments à usage unique, le coût de la procédure est considérablement réduit. L'absence de stimulation et l'obtention d'un seul ovocyte, ne représente aucun risque d'hyperstimulation. Les problèmes dûs à la congélation embryonnaire sont éliminés. La possibilité de grossesse multiple avec le risque obstétrical et la morbidité néonatale qui lui sont inhérents, n'existe pas. La présente invention a pour objet un procédé de fécondation dans lequel on effectue une ponction ovocytaire et on introduit un ou plusieurs de ces ovocytes dans un conteneur renfermant un milieu de culture, sans interposition de l'air ou CO2, destiné à la fécondation et à la culture d'ovocyte(s), ainsi que des spermatozoïdes, et on introduit le conteneur une fois fermé dans la cavité vaginale ou dans l'utérus afin de permettre la fécondation du ou des ovocytes et de culture du ou des embryons, caractérisé en ce qu'il est réalisé sans stimulation du cycle avec surveillance de la LH par des dosages sanguins et la programmation de la ponction ovocytaire en fonction de la valeur de la LH. Aucune injection de la hCG n'est effectuée avant la ponction ovocytaire, mais de préférence immédiatement après cette ponction. De préférence, pour des personnes de 40 ans la ponction est programmée 34 à 36 heures après un doublement de la valeur de la LH de base avec un taux inférieur à 40 Ut/1. De préférence, pour sujets jeunes suite à une stagnation de la valeur de la LH inférieure à 40 UI/1 après un doublement de la valeur de base on programme la ponction ovocytaire à 48 heures environ après avoir détecté le doublement de la valeur de base. De préférence la maturation du ou des ovocytes est effectuée après le recueil. Cette maturation est de préférence effectuée par le maintien du conteneur à une température de 37 environ pendant 2 à 6 heures. Selon une possibilité importante, de la présente invention, le procédé peut être mis en oeuvre avec un seul ovocyte ponctionné et fécondé. Pour mettre en oeuvre le procédé on prévoit un kit qui comprend un dispositif de dosage rapide de la LH, une aiguille de ponction d'ovocyte(s), une unité de filtration pour préparation de sperme, un conteneur pour fécondation ou ou des ovocytes et culture du ou des embryons. Chacun desdits éléments du kit est connu en soi. Par ailleurs, le kit peut également comprendre un speculum jetable, un cathéter pour transfert du ou des embryons et/ou une seringue d'injection d'hCG. Enfin, l'ensemble des éléments que comprend le kit est stérilise, mis sous emballage hermétique et est à usage unique. Selon un second aspect de la présente invention, il est prévu un procédé de fécondation d'ovocyte(s) in vitro et de culture d'embryon(s) dans lequel on procède aux étapes suivantes en absence d'air enrichi en CO2 remplissage d'un conteneur d'un milieu de culture liquide pour ovocyte et embryon et au moins un ovocyte et des spermatozoides, fermeture du conteneur, introduction du conteneur dans la cavité vaginale ou dans l'utérus afin d'obtenir une fécondation et le clivage du ou des ovocytes fécondés, caractérisé en ce qu'avant l'introduction du conteneur dans la cavité vaginale ou dans l'utérus on le maintient à une température de 37 environ pendant 2 à 6 heures. III. La Fécondation In Vitro dans le Cabinet du spécialiste. Devant la simplicité et les taux de succès obtenus dans chacune des procédures, une procédure totalement ambulatoire a été envisagée qui en permet la réalisation dans le cabinet d'un spécialiste en stérilité du couple. L'étude a comporté deux groupes GROUPE 1 (d'Août 1990 à Février 1991), 15 patientes furent incluses dans ce groupe, 11 de moins de 40 ans et 4 dont l'âge dépassait 40. 25 tentatives, par cette procédure de FIV dans l'office ont été effectuées. 3 patientes ont en effet bénéficie de 3 procédures, 4 de 2 procédures. Les indications pour lesquelles la FIV fut décidée, étaient pour 9 de ces patientes un facteur de stérilité tubulaire, pour 3 d'entre elles un facteur de stérilité d'origine masculine, dans 1 cas une stérilité inexpliquée et enfin dans 2 cas un facteur cervical. Ce qui caractérise ce groupe 1 et qui le différencie fondamentalement du groupe 2, est la supplémentation de la phase lutéale. Dans ce groupe, cette supplémentation etait de la progestérone synthétique injectée en intra musculaire chaque jour, à la dose de 25 ou 50 mg. GROUPE 2 (de Mars 1991 à Mai 1991), 16 patientes furent incluses dans ce groupe. Chacune ayant bénéficié d'une tentative, soit 16 tentatives. 13 tentatives furent effectuées chez des patientes de moins de 40 ans, 3 chez des patientes de plus de 40 ans. Dans 9 cas la stérilité était d'origine tubaire, dans 4 d'origine inexpliquée, dans 2 une endométriose était responsable, dans le dernier cas un facteur masculin. Dans ce groupe la supplémentation de la phase lutéale fut effectuée à l'aide d'hCG comme initialement lors de notre étude sur cycle spontané. L'injection intra musculaire d'hCG fut réalisée le jour du transfert 1500 UI/1, et renouvelée 2 autres fois à trois jours d'intervalle. Pour le protocole, la démarche fut pratiquement similaire dans les 2 groupes. Des différences sont survenues dans le groupe 2, sur lesquelles on reviendra, qui ont permis la mise au point d'un nouveau protocole en cycle spontané objet de cette demande. Le suivi de la croissance folliculaire, les critères pour injecter 1'hCG afin de programmer la ponction, furent les mêmes que ceux décrits précédemment excepté pour les 8 dernières tentatives. Le mode de ponction des follicules fut le même, sous contrôle échographique. Mais une meilleure expérience dans la technique a permis de réduire par moitié le temps moyen nécessaire à la procédure de 24 minutes dans le groupe 1 (8 à 50 minutes) à 12 minutes en moyenne dans le groupe 2 (7 à 25 minutes). Dans la technique de CIV la procédure déjà decrite fut utilisée mise à part une modification sur laquelle on reviendra et en rapport avec le nouveau protocole du cycle spontané. Un autre élément fut changé, le mode de contention du tube dans le vagin. Au départ effectué à l'aide d'un diaphragme, fut remplacé par une éponge plastique. En effet les diaphragmes aux Etats-Unis présentent sur leur surface une substance spermicide, qui aurait pu interférer sur la qualité de l'embryon. Le transfert embryonnaire fut effectué de façon classique à l'aide d'un cathéter. RESULTATS GROUPE 1. Sur les 25 tentatives, 18 conduirent à l'obtention d'ovocytes avec dans 4 tentatives l'obtention 2 ovocytes. Sur ces 22 ovocytes, 22 embryons furent obtenus après CIV, mais seulement 2 grossesses biochimiques resultèrent du transfert de ces embryons. Sur les 7 tentatives sans ovocytes, 5 le furent en raison d'un follicule déchiré ou rompu durant la ponction, 1 pour une ovulation avant ponction, dans la dernière 1'ovocyte ne fut pas obtenu après plusieurs rinçages. GROUPE 2. Sur les 16 tentatives, 16 ovocytes furent obtenus mais 2 d'entre eux présentaient une zone pellucide rompue, et donc seulement 14 embryons résultèrent de la fécondation en CIV. 4 grossesses furent obtenues dont 3 cliniques toujours évolutives avec battements cardiaques doetaux à l'échographie. Un autre resultat paraît être intéressant : c'est le pourcentage d'embryons spontanément dénudés dans le groupe 1 qui était de 36 % (8/22) alors que ce pourcentage atteignait 86 % dans le groupe 2 (12/14), avec des stades embryonnaires plus fréquemment à 4 ou 5 cellules dans ce groupe, alors qu'ils n'étaient le plus fréquemment qu'à 2 ou 3 cellules dans le groupe 1. Ces résultats démontrent clairement une supériorité de la procédure utilisée dans le groupe 2, par rapport à celle du groupe 1. Cette différence est en partie due à une plus grande expérience dans la procédure, et à une supplémentation par l'hCG dans la phase luteale. On pense cependant que l'élément essentiel est le nouveau protocole en cycle spontané qui va être détaillée ci-après. NOUVEAU PROTOCOLE En fait les 4 grossesses du groupe 2 ont été obtenues sur les 8 dernières tentatives en utilisant le nouveau protocole. Les 8 dernières tentatives ont été effectuées chez 8 patientes, 6 agées de moins de 40 ans et 2 de plus de 40. Les indications dans 3 cas étaient une stérilité d'origine tubulaire, dans 2 d d'origine inexpliquée, enfin, pour la dernière, d'origine masculine. Pour ces 8 tentatives l'hCG ne fut pas injecté et la programmation de la ponction fut décidée uniquement sur les valeurs de la LH en appréciant le moment du pic de LH. Les mêmes valeurs de la LH, que celles utilisées précédemment, furent retenues. L'obtention du premier doublement de la valeur de la LH de base avec un taux inférieur à 40 UI/1, etait considéré comme le point de départ du pic. Ce doublement du taux de LH fut le plus souvent obtenu lors du prélèvement de sang du matin (entre 8 et 10 heures). La ponction était alors programmée 34 à 36 heures après le prélèvement de sang soit le lendemain dans la soirée. U n prélèvement de sang était alors systématiquement effectué dans l'après-midi (3 à 5 heures) révélant parfois une stagnation de la LH, avec une valeur de la LH à peu près identique à celle du matin et toujours inférieure à 40 UI/I. L'analyse de ces premiers résultats et l'absence de grossesse dans ce type de stagnation fait penser que la ponction a été réalisée trop tôt. Lorsque cette stagnation existe la ponction doit être différée au surlendemain matin pour une meilleure maturation ovocytaire. Exception faite des patientes agées de plus de 40 ans, en raison du risque majeur d'ovulation avant ponction, la maturation ovocytaire semblant s'effectuer plus rapidement. La valeur de la LH du dosage suivant (en général le lendemain matin), révèle une valeur de la LH supérieure à 40 UI/1 confirmant ainsi la stagnation du précédent dosage. La ponction devrait alors être effectuée (fonction des critères précédemment utilisées) 24 heures après le prélèvement de sang, soit 48 heures environ après le premier doublement du taux de base-sanguin de la LH. Une autre particularité a été d'injecter les 5000 UI d'hCG immédiatement après la ponction ovocytaire, la supplémentation de la phase lutéale par l'hCG s'effectuant comme précédemment décrit. Devant l'absence de précision sur la maturité de 1'ovocyte, une phase de maturation fut ajoutée après le recueil ovocytaire. L'ovcocyte est placé à 37"C durant 2 à 6 heures dans un tube entièrement rempli de milieu de culture (B2 de Menezo) sous interposition d'air et de C02. Les résultats révèlent la qualité de ce type de protocole. En effet sur les 4 patientes enceintes 3 sont des grossesses cliniques évolutives. - 1 chez une patiente de plus de 40 ans, traitée pour endométriose. - 1 chez une patiente de moins de 40 ans (39 ans 11 mois au moment de la procédure), traitée pour stérilité inexpliquée. - 1 chez une patiente de 30 ans avec endométriose et facteur masculin pour laquelle cette technique avait été instituée dans un but diagnostic, afin de savoir si une fusion des 2 gamètes était possible. Cette patiente avait subi des inséminations par donneur avant cette tentative devant la sévérité du facteur masculin. Enfin la grossesse avortive intéressait une patiente de 32 ans, traitée pour stérilité inexpliquée. La ponction semble avoir été effectuée trop tôt. L'analyse des 4 autres cas révèle - Pour l'une des patientes agées de 38 ans présentant des problèmes tubaires, un facteur masculin associe très sévère fut responsable de l'obtention d'un embryon à 2PN irréguliers, qui fut transféré bien que les chances de succès soient pratiquement inexistentes (la loi du Massachusetts oblige le transfert de tout embryon obtenu par procréation). - Pour une autre patiente agée de 32 ans, un embryon de très belle qualité fut obtenu au stade de 6 cellules mais le transfert extrêmement difficile et traumatique (malgré l'injection de VALIUM, de VERSED et d'anesthésique local) est vraisemblablement responsable de l'insuccès. - Pour la troisième patiente agée de 40 ans présentant un facteur tubaire, l'embryon obtenu n'était pas de belle qualité avec des blastomères assymétriques, irréguliers et la présence de corps résiduels. - Enfin pour la dernière patiente agée de 35 ans présentant un facteur tubaire, un embryon à 3 cellules fut obtenu avec une ponction ovocytaire trop précoce. CONCLUSIONS L'expérimentation préalable du cycle spontané avec programmation de la ponction par hCG, a révélé des taux de grossesses excessivement bas lorsqu'on injecte 5000 UI d'hCG à la réception des résultats, montrant un début du pic de LG (doublement du taux de base, avec LH Par contre l'injection des 5000 UI d'hCG immédiatement après la ponction parait être fondamentale. En effet l'un des problèmes de la FIV, qui peut expliquer les faibles taux de succès obtenus, semble l'absence de synchronisme entre la croissance de l'embryon et la croissance de l'endomètre. L'embryon se situant dans des conditions de culture optimales se développerait peut être plus rapidement que naturellement. Le contraire serait observé pour l'endomètre dont la maturation dépend des sécrétions hormonales des cellules de la granulosa. Le potentiel des cellules de la granulosa peut être réduit au cours de la ponction en raison de cellules arrachées au cours de l'aspiration du liquide folliculaire et des différents rinçages du follicule. On a pense à rétablir ce synchronisme par la conservation de l'embryon durant une brève periode, 24 à 36 heures avant son transfert, à des temperatures en dessous de 37"C (American Fertility Society, 1990, P. 38), ou en conservant 1'ovocyte à 4"C dans un milieu de culture à base de jaune d'oeuf et cryoprotecteur durant 24 heures . avant l'insémination. En fait le mode le plus simple est peut être, comme on l'a fait, d'injecter de l'hCG juste après la ponction. L'hCG va ainsi stimuler les cellules de la granulosa et accroitre le taux sanguin de progestérone, ce qui aura pour effet de favoriser la maturation de l'endomètre aussi que sa réceptivité en vue d'une implantation embryonnaire. L'élément essentiel pour programmer la ponction parait être de suivre l'évolution de la LH sanguine. Programmer la ponction ovocytaire sur les résultats de 2 dosages sanguins journaliers de la LH peut paraître imprécis et peu efficace. Cependant les résultats obtenus sur les 8 premières tentatives en démontrant le contraire, tant par le nombre d'ovocytes recueillis (8/8), que par le nombre d'embryons obtenus (8/8). L'élément essentiel réside dans l'obtention d'un dosage de LH au dessus de 40 UI/1. L'obtention d'un tel taux conduira à effectuer la ponction 24 heures après le prélèvement sanguin, et éventuellement à retarder le moment d'une ponction dont la programmation avait été décidée sur les premiers dosages de la LH. L'addition d'une phase de maturation ovocytaire à 37"C sans air enrichi en C02, permet de parfaire la qualité ovocytaire. La combinaison du cycle naturel avec ponction d'un seul ovocyte, sous contrôle échographique, et sa fertilisation en technique de CIV a permis pour la première fois la réalisation d'une fécondation in vitro dans le cabinet d'un spécialiste en infécondité. Cette technique entièrement réalisée en ambulatoire est simple, facilement reproductible, ne nécessite ni salle d'opération, ni anesthésie, ni moyen technique complexe. Les instruments utilisés sont simples, stéreomicroscopes, petite hotte à flux laminaire, incubateur à 37"C sans CO2 de faible capacité. Tout cet équipement peut être facilement stocké dans un bureau pour une surface d'occupation au sol n'excédant pas 2,3 M2. Le petit materiel utilisé (aiguille à ponction, seringues, boîtes de pétri, tubes pour préparation du sperme, tube ou conteneur pour CIV avec son mode de contention noyés (éventuellement spéculum plastique, compresses, pinces plastiques, poche stérile pour couvrir la sonde vaginale). Tous ces instruments étant stérilisés aux rayons gamma et emballés individuellement en poche cellophane) est un matériel à usage unique. La sélection de ce type d'équipement nécessite beaucoup d'attention et d'expérience, afin d ' éviter une quelconque toxicité et d' obtenir 1 'équipement le plus adapté à ce type de procédure. C'est pourquoi nous avons pensé à reunir une sélection de ces meilleurs équipements sous le forme d'un kit en fécondation in vitro. Au petit matériel précédemment cité pourrait venir s'ajouter l'unité de filtration pour préparation du sperme que j'ai développée et un dispositif de dosage rapide de la LH connu en soi, ainsi que les ampoules d'hCG utilisées pour supplémenter la phase lutéale. Au minium le kit comportera donc un dispositif de dosage rapide de la LH, une aiguille de ponction d'ovocyte(s), un conteneur pour CIV. Le kit représenterait un gain de temps et d'énergie considérable pour le praticien utilisant ce type de procédure, il serait la garantie d'une procédure réalisée dans les meilleures conditions. Le cout de cette procédure est considérablement réduit, rendant ainsi la FIV accessible à plus de couples inféconds. L'association du cycle naturel et de la CIV est beaucoup plus physiologique et ne présente pas les mêmes problèmes éthiques que la technique conventionnelle. Les avantages précédemment énumérés de cette procédure associés à des résultats, certes préliminaires, mais très satisfaisants, en font une technique de choix dans le traitement de la stérilité. Cette procédure ne sera plus uniquement utilisée comme le dernier recours pour un couple infecond mais comme le premier examen à pratiquer chez ce couple afin d'apprécier avec certitude, le pouvoir fécondant des gamètes. Ceci permettra d'éviter des bilans d'infécondité longs et très coûteux pour tous les coupl En fait il a été observé que l'action de la progestérone sur le pic de LH dépend de la dose utilisée et du moment de son administration. L'expérience, sur seulement un sujet volontaire, de l'administration de progestérone en période périovulatoire à la dose de 50 mg par voie vaginale toutes les 12 heures, a permis de confirmer la disparition totale du pic de Hf durant plus de 48 heures. L'administration de la progestérone avait été effectuée alors que le taux d'estradiol avait atteint 150 pg.ml soit quelques heures avant la survenue du pic de LH. On pensait que cette inhibition se fait par contrôle de l'hypophyse. Mais un effet inattendu fut la décroissance progressive du taux d'estradiol. Cette décroissance indiquerait donc que la progestérone n'agit pas uniquement, à cette dose, comme inhibiteur de la LH mais aussi comme inhibiteur de la FSH. L'adjonction de FSH naturelle, 2 à 6 ampoules 1 à 2 heures après l'administration de progestérone et suivant le même rythme toutes les 12 heures s'avérerait necessaire afin de maintenir la croissance des taux d'estradiol, de parfaire la maturité de l'ovocyte et d'éviter une involution trop precoce des cellules de la granulosa, qui serait néfaste à la qualité de l'ovocyte. Cette injection de FSH pourrait aussi trouver une application dans un cycle spontané sans blocage de la LK par la progression, afin de parfaire la maturité de l'ovocyte dans le cas d'une ponction programmee pour des raisons d'organisation trop précocemment. Ainsi, 2 à 6 ampoules de FSH (150 à 450 UI) seraient injectées alors que le premier doublement du taux de base de LH est observé et dès la réception des résultats sanguins. La ponction ovocytaire survenant 34 à 36 heures après le prélèvement sanguin. Ce protocole serait interessant chez les patients agées de moins de 40 ans avec stagnation de la LH. REVENDICATIONS 1- Procédé de fécondation dans lequel on effectue une ponction ovocytaire et on introduit un ou plusieurs de ces ovocytes dans un conteneur renfermant un milieu de culture, sans interposition de l'air ou CO2, destiné à la fécondation et à la culture d'ovocyte(s), ainsi que des spermatozoïdes, et on introduit le conteneur une fois fermé dans la cavité vaginale ou dans l'utérus afin de permettre la fécondation du ou des ovocytes et de culture du ou des embryons, caractérisé en ce qu'il est réalisé sans stimulation du cycle, avec surveillance de la LK par des dosages sanguins et la programmation de la ponction ovocytaire en fonction de la valeur de la LH. 2- Procédé de fécondation selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'aucune injection de la l'hCG est effectuée avant la ponction ovocytaire. 3- Procédé de fécondation selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce que la ponction est programmee 34 à 36 heures après un doublement de la valeur de la LH de base avec un taux inférieur à 40 UI/1. 4- Procédé de fécondation selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce que avec une stagnation de la valeur de la Hf inférieure à 40 UI/1 après un doublement de la valeur de base on programme la ponction ovocytaire à 48 heures environ après avoir détecté un doublement de la valeur de base. 5- Procédé selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que l'on effectue la maturation de l'ovocyte après son recueil. 6- Procédé selon la revendication 5, caractérisé en ce que l'ovocyte introduit dans le conteneur est maintenu à une température de 37" environ pendant deux à six heures. 7- Procédé selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en qu'un seul ovocyte est ponctionné et fécondé. 8- Procédé selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le taux sanguin de la LH est déterminé 2 fois par jour, une fois entre 8 et 10 heures et une fois entre 15 et 17 heures. 9- Kit pour mettre en oeuvre le procédé selon une quelconque des revendications 1 à 8, caractérisé en ce qu'il comprend un dispositif de dosage rapide de la LH, une aiguille de ponction d'ovocyte, une unité de filtration pour préparation de sperme, un conteneur pour fécondation du ou des ovocytes et culture du ou des embryons. 10- Kit selon la revendication 9, caractérisé en ce qu'il comprend en outre un speculum jetable. 11- Kit selon l'une des revendications 9 ou 10, caractérisé en ce qu'il comporte en outre un cathéter pour transfert du ou des embryons. 12- Kit selon l'une des revendications 9, 10 ou 11, caractérisé en ce qu'il comprend en outre une seringue d'injection d'hCG. 13- Kit selon l'une quelconque des revendications 9 à 12, caractérisé en ce que tous les éléments du kit sont stérilisés, mis sous emballage hermétique et à usage unique. 14. Procédé de fécondation d'ovocyte(s) in vitro et de culture d'embryon(s) dans lequel on effectue les étapes suivantes en absence d'air enrichi en CO2: remplissage d'un conteneur d'un milieu de culture liquide pour ovocyte et embryon et au moins un ovocyte et des spermatozoides, fermeture du conteneur, introduction du conteneur dans la cavité vaginale ou dans l'utérus afin d'obtenir une fécondation et le clivage du ou des ovocytes fécondes, caractérisé en ce qu'avant l'introduction du conteneur dans la cavité vaginale ou dans l'utérus on le maintient à une température de 37" environ pendant 2 à 6 heures.