FR 2684870 A1 19930618 FR 9115437 A 19911212 La présente invention concerne un procédé de détermination du point d'entrée d'une tige intramédullaire fémorale de référence et un dispositif de visualisation du point d'entrée. Les performances mécaniques et la résistance de la prothèse de genou dépendent en grande partie de la précision des coupes osseuses réalisées et de l'ajustement de l'alignement fémoro-tibial. Si l'on considère la coupe fémorale, celle-ci est déterminée à l'aide de deux types de visées : l'une extramédullaire et l'autre centromédullaire. La visée extramédullaire est réalisée par radiographie et l'axe anatomique du fémur est matérialisé par une tige radio-opaque généralement métallique passant par le centre de la tête fémorale et le milieu de l'épiphyse fémorale inférieure. Il est extrêmement difficile de repérer avec exactitude le centre de la tête fémorale. Une mauvaise détermination de celui-ci conduit à des imperfections de coupe et une dégradation trop rapide de l'état de la prothèse nécessitant une nouvelle opération pour remplacer la prothèse déficiente. C'est ainsi que la pose d'une prothèse du genou, doit, en principe être strictement perpendiculaire à l'axe mécanique du membre inférieur ; les déviations en varus ou en valgus excessif entraînent des contraintes exagérées au niveau du plateau tibial interne ou externe et entraînent des descellements à moyen ou long terme. D'autre part, la pose en flexion de profil modifie la courbure anatomique de l'épiphyse fémorale et ainsi l'isométrie ligamentaire n'est pas strictement respectée au cours de la flexion. Cette malposition peut donc entraîner une diminution des amplitudes prothétiques, et éventuellement des phénomènes douloureux. De tels problèmes interviennent également dans le cas d'une prothèse de l'épiphyse supérieure du tibia. I1 serait donc souhaitable de disposer d'un procédé permettant le repérage exact du point d'introduction de la tige de référence permettant la visée intramédullaire. C'est pourquoi la présente demande à pour objet un procédé de détermination du point d'entrée d'une tige intramédullaire fémorale, caractérisé en ce que l'on mesure la distance entre l'axe anatomique de la diaphyse fémorale de face et un premier point de référence choisi parmi le bord interne du condyle interne et le bord externe du condyle externe, de préférence le bord interne du condyle interne, et la distance entre l'axe anatomique fémoral de profil et un second point de référence choisi parmi la surface corticale antérieure sustrochléenne à une distance comprise entre 5 et 30 cm et l'extrémité distale postérieure des condyles et le bord postérieur des condyles, de préférence la surface corticale antérieure sustrochléenne à une distance comprise entre 5 et 30 cm et de préférence entre 5 et 10 cm de l'extrémité distale postérieure des condyles, règle selon les mesures ci-dessus un viseur comprenant une plaque-support munie à sa partie inférieure d'un élément comportant une première surface de coulissement d'un premier coulisseau, une seconde surface de coulissement d'un second coulisseau et des moyens de blocage du coulissement des deux coulisseaux, les coulisseaux comprenant chacun un élément coulissant parallèlement au plan moyen de la plaque-support, ledit élément coulissant étant muni à une de ses extrémités d'un palpeur de positionnement, la plaque-support étant verticalement alésée, constituant ainsi un guide de perçage correspondant au point d'entrée d'une tige radio-opaque de référence, et obtient ainsi le point d'entrée recherché. On peut alors introduire dans le canal médullaire au niveau du point ainsi déterminé après perçage, et selon les techniques classiques, une tige radio-opaque de visée centromédullaire, de préférence adaptée à la courbure fémorale. Etant donné qu'on aura précédemment mesuré l'angle entre l'axe mécanique et l'axe diaphysaire du fémur, en reportant celui-ci sur le guide classique de coupe distale, on peut alors réaliser une excellente coupe distale fémorale et installer la prothèse fémorale dans les meilleures conditions. La première mesure, réalisée de face peut être réalisée par tout procédé connu, par exemple la mesure directe sur l'os au cours d'une opération chirurgicale, et est de préférence réalisée par procédé radiographique. On peut dans ce dernier cas par exemple prendre la mesure métrique sur le cliché et corriger si nécessaire cette mesure par le coefficient d'agrandissement du cliché par rapport à la réalité. On peut aussi utiliser un viseur dont les graduations sont corrigées de l'agrandissement de l'image radiographique. On peut reporter les mesures sur le viseur en marquant celui-ci par des repères. Il est toutefois avantageux que les éléments coulissants soient gradués d'origine. Par "axe anatomique de la diaphyse fémorale" l'on entend l'axe passant par le milieu de la diaphyse fémorale. Par "axe mécanique fémoral", l'on entend l'axe passant par le centre de la rotule fémorale et le milieu du massif des épines tibiales. Les deux points de référence seront avantageusement le bord interne du condyle interne de face et la surface corticale antérieure sustrochléenne de profil dans le cas du fémur ; on peut citer aussi le couple : bord postérieur des condyles et bord externe du condyle externe. Les deux points de référence à mesurer seront notamment situés sur deux axes perpendiculaires l'un à l'autre par rapport à l'axe anatomique de profil du fémur. La seconde mesure, de profil, pourra être réalisée comme celle ci-dessus. L'ordre de ces deux mesures peut, comme le conçoit aisément l'homme de l'art, être inversé. Par "palpeur de positionnement", l'on entend un élément capable de venir en contact avec le point dont l'on souhaite déterminer les cotes. Le palpeur pourra par exemple prendre la forme d'un bras, ou d'une plaque s'étendant par exemple perpendiculairement vers le haut depuis la surface de l'élément coulissant. Le palpeur pourra par exemple avoir une forme arrondie pour contourner un relief osseux, par exemple le condyle et palper 1 ' os dans une partie plus médiane. Le viseur est simplement mis en oeuvre en plaçant manuellement le dispositif réglé aux cotes précédemment déterminées de manière que chaque palpeur vienne en contact avec la partie du fémur dont on a prédéterminé les cotes, l'extrémité distale des condyles étant mise en appui sur la plaque-support. Plus spécifiquement, on peut notamment procéder comme suit, dans le cas du fémur, et si l'on prend comme références le bord interne du condyle interne et la surface corticale antérieure sustrochléenne. En phase opératoire On reporte sur le premier coulisseau gradué, placé horizontalement, la distance entre le bord interne du condyle interne et l'axe anatomique du fémur de face et sur le second coulisseau, vertical, la distance entre la surface corticale antérieure sustrochléenne et l'axe anatomique du fémur de profil, on place le viseur sur l'extrémité distale du fémur, palpeur antérieur (sur le coulisseau vertical) au dessus de la trochlée, palpeur interne (sur le coulisseau horizontal) au bord interne du condyle, on aligne les deux repères postérieurs du viseur sur les bords postérieurs des condyles, genou à 90 de flexion pour éviter un défaut de rotation, pour stabiliser l'appareil, on impacte, si le viseur en est muni, les deux pointes métalliques dans la surface condylienne, on fore le trou d'entrée de la tige centro-médullaire à l'aide d'une mèche par exemple de 8 mm de diamètre, on met en place la tige centro-médullaire, choisie selon la courbure du fémur, en ayant reporté sur le guide de coupe distale l'angle entre l'axe mécanique et l'axe anatomique du fémur de face, et on réalise la coupe distale fémorale. Le procédé ci-dessus est applicable également à la tête du tibia, avec les adaptations suivantes Il n'y a pas de distinction entre les axes anatomique et mécanique qui sont confondus ; on peut, en phase opératoire, mesurer la distance par exemple entre le bord interne du plateau tibial interne ou le bord externe du plateau tibial externe et l'axe anatomo-mécanique de la diaphyse tibiale, mesurer, également de profil, la distance entre le bord antérieur de la surface corticale antérieure tibiale ou le bord postérieur des plateaux tibiaux et l'axe anatomo-mécanique du tibia de profil, et procéder ensuite, en phase opératoire, comme décrit ci-dessus avec les mêmes adaptations. On peut citer par exemple le couple : bord postérieur des plateaux tibiaux et bord externe du plateau tibial externe, et notamment le couple : bord antérieur de la surface corticale antérieure tibiale et bord interne du plateau tibial interne. C'est pourquoi la présente demande a également pour objet un procédé de détermination du point d'entrée d'un tige intramédullaire tibiale tel que défini cidessus pour le fémur, comportant les adaptations précitées. Les procédés ci-dessus décrits peuvent être notamment mis en oeuvre à l'aide des dispositifs ci-dessous décrits. Ainsi donc la présente demande a aussi pour objet un viseur, ou dispositif de visualisation du point d'entrée d'une tige intramédullaire de référence, caractérisé en ce qu'il comprend une plaque-support munie à sa partie inférieure d'un élément comportant une première surface de coulissement d'un premier coulisseau, une seconde surface de coulissement d'un second coulisseau et des moyens de blocage du coulissement des deux coulisseaux, les coulisseaux comprenant chacun un élément coulissant parallèlement au plan moyen de la plaque-support, ledit élément coulissant étant muni à une de ses extrémités d'un palpeur de positionnement, la plaque-support étant verticalement alésée, constituant ainsi un guide de perçage correspondant au point d'entrée d'une tige radio-opaque de référence. Les éléments coulissants peuvent avoir des axes décalés par rapport à celui du guide de perçage. Par exemple, le support peut comporter trois évidements tubulaires orthogonaux entre eux et sans partie commune, deux de ceux-ci constituant des surfaces de coulissement d'éléments coulissants cylindriques terminés par un palpeur et le troisième le guide de perçage. Dans des conditions préférentielles de mise en oeuvre, le viseur ci-dessus est caractérisé en ce que les éléments coulissants sont des plaques axées sur le guide de perçage et sont verticalement évidés, de manière que lesdits éléments coulissants ne gênent pas le forêt introduit dans le guide de perçage. Dans d'autres conditions préférentielles de mise en oeuvre, le viseur comporte un moyen unique de blocage du réglage des deux coulisseaux, de préférence un moyen à vis serrant les deux éléments coulissants contre la plaque-support. En particulier le moyen unique de blocage peut être un écrou, coopérant avec un filetage d'un tube situé à la partie inférieure de la plaque-support. Ainsi la plaque-support sera munie à sa partie inférieure, c'est à dire celle qui ne recevra pas la tête du fémur, d'un tube fileté. Dans ce dernier cas, le viseur ci-dessus décrit comprendra avantageusement un dispositif permettant d'eviter le dévissage complet de l'écrou. Un exemple d'un tel dispositif est décrit ci-après dans les schémas explicatifs. Il est possible de reporter les cotes déterminées ci-dessus en opérant des marques sur le viseur avant de procéder aux réglages précédant l'opération. Toutefois et avantageusement les coulisseaux seront gradués permettant ainsi le réglage direct aux cotes souhaitées. Les déplacements des deux coulisseaux l'un par rapport à l'autre peuvent prendre un angle quelconque, mais ces déplacements seront avantageusement perpendiculaires l'un à l'autre. En effet lors des mesures ci-dessus, les mesures radiographiques faites à angle droit ltune par rapport à l'autre sont les plus faciles à effectuer. Comme indique ci-dessus les surfaces de coulissement peuvent être par exemple des évidements cylindriques réalisés dans le support. Toutefois les surfaces de coulissement sont avantageusement des cubes et/ou des parallélépipèdes rectangles ménagés à la base du support ; ce cube et/ou ce parallélépipède seront comme indique ci-dessus alésés pour constituer le guide de perçage. La présente invention sera mieux comprise si l'on se réfère aux dessins annexés sur lesquels La figure 1 est une vue en élévation d'un dispositif selon l'invention vu du côte du premier palpeur. La figure 2 est une vue en élévation d'un dispositif selon l'invention vu du côté opposé au second palpeur. La figure 3 est une vue de dessous d'un dispositif selon l'invention. La figure 4 est une vue en coupe de la figure 2 selon les deux axes de coupe AA' pour la partie centrale et BB' pour les parties externes. Sur la figure 1 on distingue la plaque-support 1 sur laquelle vient prendre appui la base des condyles du fémur 2. Cette plaque-support comprend au moins 2 pointes 3, 3', évitant le glissement des condyles. On distingue aussi la plaque de la base 4 graduée du premier coulisseau ainsi que son palpeur 5 s'étendant vers le haut ; ce palpeur est en contact dans ce cas avec le bord interne du condyle interne. On remarque aussi la plaque de base 6 d'un second coulisseau également muni d'un palpeur 7, ici venant en contact avec surface corticale sustrochléenne. Le coulissement des deux coulisseaux par rapport à la plaque-support considérée comme fixe est bloqué ici à l'aide d'un écrou 8 limité en dévissage par une butée 11. Le coulisseau 6 est guidé par des surfaces 13, 14 planes de coulissement que comporte un parallélépipède rectangle situé à la partie inférieure de la plaque-support 1. Juste en dessous, on distingue, prolongeant encore la base de la plaque-support, un cylindre 1' comportant deux filetages, un pour l'écrou 8, l'autre pour la butée 11. La figure 2 permet de distinguer, vus à angle droit par rapport à la figure 1, sensiblement les mêmes éléments, de même que les plans de coupe de la figure 4. On voit clairement les coulisseaux 4 et 6 serrés contre le dessous de la plaque-support 1 par l'écrou 8. La figure 3 permet de distinguer les plaques de base 4, 6 des deux coulisseaux et leurs palpeurs respectifs 5, 7. Le palpeur 5 est large car il s'appuie sur les condyles au niveau de leur face postérieure. Ces deux coulisseaux sont gradués. On peut distinguer aussi la plaque-support 1 comportant à sa partie inférieure (du côté du moyen de blocage, ici l'écrou 8) deux surfaces de coulissement 9, 10 guidant le premier coulisseau. Pour éviter la perte de l'écrou, une butée 11, vissée selon un diamètre de filetage inférieur à celui prévu pour le moyen de blocage, est prévue. L'écrou, la butee et la plaquesupport sont uniaxialement alésés créant un guide de perçage 12 permettant à un forêt de traverser entièrement la plaque-support 1. On distingue également les évidements 16, 17 réalisés dans les plaques constituant les éléments coulissants 4, 6 pour permettre à la fois le passage d'un forêt par l'alésage 12 et le guidage desdits éléments grâce aux surfaces de coulissement. La vue en coupe de la figure 4 dont les parties centrales sont réalisées selon BB' et les parties périphériques selon AA' met en évidence les deux pointes 3 et 3' dépassant légèrement la surface de la plaque-support 1. Elle illustre bien les effets de la butée 11 de blocage limitant le dévissage de l'écrou 8 vis à vis de son filetage 15. On distingue aussi les surfaces de coulissement 13, 14 crées sur la plaque-support 1 en vue du guidage de la plaque de base 6 du second coulisseau. L'écrou (8) est ici vissé de manière à maintenir les coulisseaux selon les cotes désirées. REVENDICATIONS 1. Procédé de détermination du point d'entrée d'une tige intramédullaire fémorale ou tibiale caractérisé en ce que l'on mesure la distance entre l'axe anatomique et un premier point de référence choisi parmi le bord interne du condyle interne, le bord externe du condyle externe, le bord interne du plateau tibial interne et le bord externe du plateau tibial externe , et celle comprise entre l'axe anatomique et un second point de référence choisi parmi la surface corticale antérieure sustrochléenne à une distance comprise entre 5 et 30 cm de l'extrémité distale postérieure des condyles, le bord superieur des condyles, le bord antérieur de la corticale antérieure tibiale et le bord postérieur des plateaux tibiaux, l'on règle selon les mesures ci-dessus un viseur comprenant une plaque-support (1) munie à sa partie inférieure d'un élément comportant une première surface de coulissement d'un premier coulisseau (4), une seconde surface (13, 14) de coulissement d'un second coulisseau (6) et des moyens (8) de blocage du coulissement des deux coulisseaux, les coulisseaux comprenant chacun un élément (4, 6) coulissant parallèlement au plan moyen (8) de la plaque-support (1), ledit élément coulissant étant muni à une de ses extrémités d'un palpeur (5, 7) de positionnement, la plaque-support (1) étant verticalement alésée, constituant ainsi un guide (12) de perçage correspondant au point d'entrée d'une tige radio-opaque de référence, et l'on obtient ainsi le point d'entrée recherché. 2. Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il est mis en oeuvre sur le fémur. 3. Procédé selon la revendication 2, carac térisé en ce que les points de reférence sont le bord interne du condyle interne et la surface corticale antérieure sustrochléenne. 4. Dispositif de visualisation du point d'entrée d'une tige intramédullaire femorale de référence, caractérisé en ce qu'il comprend une plaque-support (1) munie à sa partie inférieure d'un élément comportant une première surface de coulissement d'un premier coulisseau (4), une seconde surface (13, 14) de coulissement d'un second coulisseau (6) et des moyens (8) de blocage du coulissement des deux coulisseaux, les coulisseaux comprenant chacun un élément (4, 6) coulissant parallèlement au plan moyen (8) de la plaque-support (1), ledit élément coulissant étant muni à une de ses extrémités d'un palpeur ( 5, 7) de positionnement, la plaque-support (1) etant verticalement alésée, constituant ainsi un guide (12) de perçage 5. Dispositif de visualisation selon la revendication 4, caractérisé en ce que les éléments (4, 6) coulissants sont des plaques axées sur le guide (12) de perçage. 6. Dispositif de visualisation selon la revendication 5, caractérisé en ce que les éléments (4, 6) coulissants sont verticalement évidés de manière que lesdits éléments coulissants ne gênent pas un forêt introduit dans le guide (12) de perçage. 7. Dispositif de visualisation selon la revendication 6, caractérisé en ce que le viseur comporte un moyen (8) unique de blocage du réglage des deux coulisseaux. 8. Dispositif de visualisation selon la revendication 7, caractérisé en ce que le moyen (8) unique de blocage est un moyen à vis serrant les deux éléments (4, 6) coulissants contre la plaque-support (1). 9. Dispositif de visualisation selon l'une quelconque des revendications 4 à 8, caractérisé en ce que les surfaces (9, 10, 13, 14) de coulissements sont des côtés de parallélépipèdes rectangles. 10. Dispositif de visualisation selon l'une quelconque des revendications 4 à 9, caractérisé en ce que le moyen (8) de blocage est un écrou coopérant avec le filetage 15 d'un tube situé à la partie inferieure de la plaque-support (1), serrant les deux coulisseaux (4, 6) contre la plaque-support (1).