FR 2680093 A1 19930212 FR 9110169 A 19910809 PROCEDE DE CONTROLE DE L'ENERGIE DE STIMULATION DANS. UN STIMULATEUR CARDIAQUE L'invention concerne un procédé de contrôle de énergie de stimulation dans un stimulateur cardiaque Dans un stimulateur cardiaque, 1 'énergie de stimulation, ventriculaire par exemple, est appliquée à la paroi du ventricule au moyen d'une électrode de stimulation sous la forme d'une impulsion dont l'amplitude est représentative d'une tension, et dont la largeur est représentative d'une durée. L'énergie de stimulation est ainsi fonction d'une tension et d'une durée. Comme cette énergie est stockée dans une pile implantée avec le stimulateur, la durée de vie de la pile est directement liée à l'énergie de stimulation. Une réduction de l'énergie de stimulation permet de prévoir une réduction de la taille et/ou une augmentation de la durée de vie de la pile. Une telle réduction de l'énergie de stimulation ne peut cependant pas être envisagée sans précautions car la stimulation doit être efficace. Pour vérifier qu une stimulation cardiaque est efficace on analyse le signal cardiaque après la stimulation, et on cherche à l'analyser le plus tôt possible après la stimulation pour pouvoir faire une contre-stimulation dans le cas ou la stimulation a été inefficace Pour être le plus pres possible de la stimulation, on analyse l'onde R, dont l'amplitude est de 1 'ordre de 10mV. Comme le signal de stimulation a une amplitude de quelques volts, il est assez difficile de percevoir 1 'onde R qui est masquée par des charges électriques rémanentes au niveau de 1 'interface coeurélectrode. Pour déterminer si une stimulation a eté efficace ou non, il faut pouvoir s'affranchir de l'influence de ces charges électriques. Par ailleurs, l'énergie minimale de stimulation entraînant une réponse cardiaque est définie comme correspondant au seuil de capture. Pour la détermination du seuil de capture, diverses solutions ont été proposées. Le brevet US 3 920 024 décrit un test de seuil comportant une serie de stimulations d'énergie décroissante avec analyse du signal endocavitaire entre 20 et 40 ms apres la stimulation. Lors d'une stimulation inefficace, des contre-stimulations successives, espacées de 50 ms, et d'amplitude et de largeur croissantes, sont effectuées jusqu a obtention d'une réponse cardiaque. Apres un test de seuil, l'énergie de stimulation est recalculée à partir de l'énergie de la première contre-stimulation efficace. Dans ce brevet, la stimulation est assurée par l'électrode distale et la détection par l'électrode proximale. Il y a donc un changement de pôle entre la stimulation et la détection Le brevet EP O 372 698 décrit un stimulateur comportant un amplificateur à capacites commutées, avec changement sélectif de la bande passante et du gain entre la détection des complexes spontanés et la vérification de la capture. Le gain est augmenté et la fréquence de coupure basse diminuée pour verifier la capture, par exemple par détection de l'onde T. La détection de l'onde T est tardive et n'autorise pas l'émission d'une contre-stimulation. Le but de la présente invention est de proposer un procédé de mesure du seuil de capture afin d'en déduire l'énergie de stimulation à fournir, tout en évitant les inconvénients des solutions connues. Un autre but de l'invention est de proposer un procédé de mesure du seuil de capture qui distingue la situation chronique de la situation aigue correspondant à une période d'environ un mois à compter de l'implantation. Un autre but de l'invention est de suivre l'évolution du seuil de capture dans le temps pour y adapter automatiquement et périodiquement l'énergie de stimulation. L'invention a pour objet un procédé de contrôle de 1 'énergie de st i mul at i on dans un stimulateur cardiaque, caractérisé en ce que - on définit un parametre de capture variant en fonction de l'énergie de stimulation - au cours d'une phase d'étalonnage, on détermine les caractéristiques représentatives du paramètre de capture en fonction de l'énergie de stimulation - à partir de ces caractéristiques, on définit une valeur de référence pour déterminer l'efficacité des stimulations - au cours d'une phase de recherche de seuil, on détermine la valeur du seuil de capture à partir de la valeur de référence - et on termine l'énergie de stimulation en fonction de la valeur du seuil de capture. Selon d'autres caractéristiques de l'invention - le parametre de capture est l'amplitude négative maximale du signal cardiaque obtenu apres la stimulation, dans un delai déterminé - le délai determine commence apres le blanking et se termine environ 64 ms apres la stimulation - dans le cas ou le parametre de capture varie lineairement en fonction de l'énergie de stimulation, les caracteristiques de la droite représentative du paramètre de capture sont la pente (a) et l'ordonnée à l'origine (b) - l'énergie de stimulation est représentée par le carré de l'amplitude de stimulation à largeur constante - la valeur de référence pour déterminer 1 'efficacité des stimulations est une fraction de l'ordonnée à l'origine (b) égale de préférence à 3/4 - au commencement de la phase d'étalonnage ou de la phase de recherche de seuil, on diminue, si cela est possible, la période du cycle cardiaque de façon à eviter le phénomène de fusion ; - pour determiner la valeur du seuil de capture, on procède par series d'impulsions de stimulation en faisant decroltre l'amplitude des impulsions entre les séries - chaque série est constituée de préférence de quatre impulsions de même amplitude ; - apres chaque série d'impulsions toutes efficaces, on fait croître l'amplitude d'une quantité déterminee, de préférence 0,25 V - lorsque l'amplitude des impulsions est de l'ordre de 1,25Y, on garde cette valeur comme valeur de seuil - apres une série d'impulsions toutes inefficaces, on définit comme valeur de seuil l'amplitude des impulsions de la série précédente ; - si le stimulateur fonctionne en mode VVI, apres une série d'impulsions de stimulation ne donnant pas toutes le même résultat, on vérifie si la période du cycle cardiaque est au moins superieure dlune durée d'environ 32ms à la période minimale autorisée : dans ce cas, on réduit de ladite durée, l'intervalle d'échappement ventriculaire et on procede à une nouvelle série d' impulsions avec la même amplitude, et dans le cas contraire on définit comme valeur de seuil l'amplitude des impulsions de la série précédente - si le stimulateur fonctionne en mode DDD, apres une série d'impulsions ne donnant pas toutes le même résultat, on vérifie si le délai AV est supérieur d'au moins une durée d'environ 32ms à une valeur de préférence égale à 62ms : dans ce cas, on le réduit de ladite duree, et on procède à une nouvelle série d/impulsions avec la meme amplitude, et dans le cas contraire on définit comme valeur de seuil l'amplitude des impulsions de -la série précédente - l'énergie de stimulation est déterminée en prenant pour amplitude des impulsions de stimulation le double de la valeur du seuil de capture - pendant la phase d'étalonnage, apres chaque stimulation à 2,5 V, on déclenche une contre stimulation - pendant la phase de recherche de seuil, en cas de stimulation inefficace, on déclenche une contrestimulation; - en dehors des phases d'étalonnage et de recherche de seuil, sauf en cas de stimulation à haute énergie, on vérifie l'efficacité de chaque stimulation, et en cas de stimulation inefficace, les stimulations des cycles suivants, de préférence au nombre de quatre, sont délivrées à haute energie - on évalue le taux d'efficacité des stimulations au moyen d'un compteur-decompteur auquel on applique un incrément de 1, de préférence, pour chaque stimulation efficace, et un décrément de 4, de préférence, pour chaque stimulation inefficace, et lorsque le compteur descend à 0, on définit le taux d'efficacité des stimulations comme insuffisant, on stimule à haute énergie et on déclenche une phase d'étalonnage - pendant la phase d'étalonnage on vérifie de préférence au maximum trois fois, la cohérence des séries de stimulations - pendant la phase de recherche de seuil, on procede de préférence au maximum trois fois à la réduction de la période cardiaque pour la détermination de l'efficacité des stimulations - on distingue une situation chronique, et une situation aiguë correspondant à une période d'environ un mois à compteur de l'implantation du stimulateur - la périodicité des phases d'étalonnage est de 24 heures en situation chronique et de 6 heures en situation aiguë ; - la périodicité des phases de recherche de seuil est de 6 heures en situation chronique et de 1 heure 30 en situation aiguë. D'autres caractéristiques ressortent de la description qui suit faite avec référence aux dessins annexés sur lesquels on peut voir Fig. 1 un schéma simplifié de l'étage de sortie du stimulateur cardiaque selon l'invention Fig. 2 : un schema simplifié d'une chaîne de mesure du signal endocavitaire, dans le stimulateur cardiaque selon l'invention ; Fig, 3 : un diagramme d'état de l'algorithme de mesure du seuil de capture dans le stimulateur cardiaque selon l'invention Fig. 4 : un graphe représentatif du résultat de l'étalonnage, pour la mesure du paramètre de capture Fig. 5 : un diagramme du logiciel d'étalonnage pour la mesure du seuil de capture dans le cas d'un stimulateur fonctionnant en mode VVI ; Fig. 6 : un diagramme du logiciel d'étalonnage pour la mesure du seuil de capture dans le cas d'un stimulateur fonctionnant en mode DDD ; Fig. 7 : un diagramme du logiciel de recherche du seuil de capture dans le cas d'un stimulateur en mode VVI Fig. 8 : un diagramme du logiciel de recherche du seuil de capture dans le cas d'un stimulateur fonctionnant en mode DDD. En se reportant à la Fig. 1, on voit que l'étage de sortie du stimulateur comprend essentiellement un circuit de charge 21 alimentant la capacité de stimulation 22. Un interrupteur 25 est susceptible d'assurer la décharge de la capacité de sortie 26 et de l'interface électrode-coeur 27. Entre la capacité de charge 22 et le reste du circuit est dispose un interrupteur de stimulation 28. Lorsque la capacité 22 est chargee, l'interrupteur de stimulation 28 est fermé pendant la stimulation, et la capacite de stimulation 22 se charge partiellement dans la capacité 26 et dans l'interface coeur-électrode 27. Lorsque l'interrupteur 28 s'ouvre, l'interrupteur 25 se ferme pendant 12mus, afin de décharger la capacité de sortie 26 et l'interface electrode-coeur 27, Pour éviter une saturation, l'amplificateur de détection de la reponse cardiaque 30 (Fig. 2) est déconnecté pendant la durée de l'impulsion augmentée de 14 ms, par une occultation connue sous le nom de blanking, et symbolisée par l'interrupteur 37. Sur la Fig. 2, le signal endocavitaire recueilli sur la sonde 31 est amplifié et numérise par modulation delta dans une chaîne électronique de mesure comportant un amplificateur 30, un comparateur 32, un compteur-décompteur 33, et un convertisseur numérique-analogique 34. Le pas de comptage est appliqué au compteur en 35 et l'état de sortie du compteur 33 est disponible sous forme de code en 36, et 1 u par un micro-contrleur qui réalise tous les cal cul s. Dans le cadre de l'invention, l'amplitude de stimulation est régulée avec un pas de 0,25 V pour les tensions comprises entre 1,25 et 3 V et avec un pas de 0,5 V entre 3 V et 5 V. Dans certains cas, on commande une contrestimulation de secours 64ms apres une stimulation qui s'est révélée inefficace. Cette contre-stimulation a une durée, ims par exemple, supérieure à la duree de la premiere stimulation, 0,5ms par exemple, et une amplitude supérieure à l'amplitude de la premiere stimulation. La recharge de la capacité de stimulation ventriculaire 22 est accélérée dès la délivrance de la premiere stimulation en suspendant la régulation et la recharge de la capacité de stimulation auriculaire, de façon que l'amplitude de la tension de charge de la capacité 22, correspondant à la deuxieme stimulation, soit au dessus de la valeur précédente. En fonctionnement standard, apres chaque stimulation, sauf en cas de stimulation à haute énergie avec une amplitude de 5V, le signal endocavitaire est analysé pour déterminer l'efficacité de la stimulation, c'est-à-dire pour déterminer si le seuil de capture a été franchi. En cas d'inefficacité, les quatre stimulations des cycles suivantes sont délivrées à haute énergie. En fonctionnement standard, et en dehors des stimulations à haute energie qui ne sont pas prises en compte, les stimulations sont comptabilisées au moyen d'un compteur-décompteur à 32 pas de comptage. Ce compteur est initialisé à 31 apres chaque recherche de seuil aboutissant à une détermination de la valeur du seuil. A chaque stimulation efficace, le compteur est incrémenté de 1. A chaque stimulation inefficace, le compteur est décrémenté de 4. Lorsque le compteur descend à O, le stimulateur considere le seuil comme errone et il déclenche une phase d'étalonnage. Cette situation correspond à un taux d'efficacité insuffisant. Ainsi, une série de huit stimulations inefficaces successives, chacune suivie par des stimulations à haute énergie, déclenche une recherche de seuil. Pour déterminer si le seuil de capture a été franchi, un paramètre peut servir de critere de capture si sa valeur permet de différencier les stimulations efficaces des stimulations inefficaces, rapidement et de façon fiable. Selon l'invention, le paramètre choisi est l'amplitude négative maximale du signal cardiaque, obtenue apres le blanking et dans les 64ms suivant la stimulation, par rapport à la ligne de base de ce signal. On a pu observer que la valeur du parametre augmente brutalement quand on passe d'une stimulation inefficace à une stimulation efficace, pour une énergie de stimulation constante correspondant au seuil d'efficacité. Pour les stimulations efficaces, le parametre augmente pratiquement linéairement avec l'énergie de stimulation, cest- a-dire avec le carré de la tension, la durée des impulsions de stimulation étant fixée. Sel on l'invention, le parametre de capture est mesure et compare à une valeur de reference pour statuer sur l'efficacité de la stimulation. La valeur de reference est déterminée au cours de la phase d'étalonnage, en relation avec la Fig. 4, et la mesure du paramètre est effectuée par soustraction entre la valeur negative maximale du signal cardiaque et la ligne de base. Le signal endocavitaire amplifié et numérisé par la channe de mesure de la Fig. 2, est échantillonné toutes les ms pendant les 64ms suivant la stimulation. La ligne de base est obtenue en faisant un échantillon entre 2 et 12ms apres la stimulation, pour éviter les eventuels regimes transitoires de stimulation, de décharge de la capacite de sortie, et de blanking. Le calcul de amplitude negative maximale commence après la fin du blanking et s'arrête 64ms après la stimulation. Le pas de comptage-décomptage est programmé à 1, mais si la différence entre deux échantillons successifs est superieure à ImV avant amplification, le pas de comptage-decomptage est programmé à 2. Le suivi automatique du seuil de capture est assure au moyen d'un algorithme qui comporte deux phases specifiques. Tout d'abord une phase d'étalonnage qui permet de determiner la valeur de référence du parametre, et ensuite une phase de recherche de seuil pour mesurer le seuil d'efficacité, La phase d'étalonnage est lancée à période fixe, par exemple de 24 h en situation chronique et de 6 h en situation aiguë, à condition que les huit cycles précédents aient été stimules à une période superieure à la période minimale augmentee de 32ms. Dans le cas contraire, la phase d'étalonnage est différée jusqu a ce que la condition soit remplie. La phase d'étalonnage est également lancée en cas d'insuffisance du taux d'efficacité. La phase de recherche de seuil est automatiquement lancée après chaque étalonnage, et à période fixe, par exemple de 6 h en situation chronique et de 1 h 30 en situation aiguë, à condition que les huit cycles précédents aient été stimulés à une période supérieure à la période minimale Tmin augmentee de 32ms. Dans le cas contraire, elle est différée jusqu a ce que la condition soit remplie. A chaque déclenchement de la phase d'étalonnage ou de la phase de recherche de seuil, pour éviter le phénomëne de fusion, on procède à une réduction de la période cardiaque de 32 ms, sauf dans le cas ou le stimulateur fonctionne en mode DDD avec un délai AV inférieur ou égal à 94 ms. Le phénomène de fusion se caractérise par la simultanéité d'une stimulation et d'une depolarisation cardiaque spontanée. Lorsque, au cours de la phase d'étalonnage, la valeur de reference du parametre correspond à une valeur de seuil superieure à 2,5V, la phase de recherche de seuil n'est pas declenchee. Sur le diagramme d'états de la Fig. 3, les indications ont la signification suivante ETALON-5V et ETALON-2,5V : phases d'étalonnage avec des stimulations à 5V et 2,5V respectivement ; calcul de la droite de correlation parametre-énergie et de la droite limite de séparation entre stimulations efficaces et inefficaces ; RECH. SEUIL : séries de quatre stimulations d'amplitudes comprises entre 2,25 V et 1,25 V jusqu'au franchissement du seuil STANDARD : fonctionnement standard en cas de seuil valide, l'amplitude et la largeur des impulsions de stimulation sont optimisees en fonction du seuil, et l'efficacité est vérifiée en cas de seuil inconnu, ou superieur ou égal à 2,5 V, les impulsions de stimulation sont à haute énergie, c'est-à-dire qu'elles ont une amplitude de 5 V et une largeur de 0,5 ms à lms ATTENTE : fonctionnement standard avec attente des conditions pour passer en phase d'étalonnage ou de recherche de seuil INEFF : après une stimulation inefficace, sont prevues quatre impulsions de stimulation à haute energie. Les changements d'états mentionnes sur la Fig. 3 correspondent respectivement à 1 : demande d'étalonnage ou de recherche de seuil; 2 : stimulation inefficace ; 3 : fin des 4 stimulations à haute énergie 4 : demande d r etalonnage et conditions respectées; 5 : demande de recherche de seuil et conditions respectées 6 : abandon d'étalonnage ; 7 : fin de la première partie de l'étalonnage 8 : fin d'étalonnage et seuil > 2,5 V 9 : fin d'étalonnage avec demande de recherche de seuil ou abandon d'étalonnage ; 10 : abandon de recherche de seuil il : fin de recherche de seuil. En fonctionnement standard, la stimulation est réalisée avec une amplitude calculée de maniere à avoir une marge de securite superieure ou egale à 100t par rapport au seuil d'efficacité. On mesure donc le seuil et on calcule l'amplitude de l'impulsion de stimulation au moins au double de la valeur de seuil De plus, le seuil est toujours mesure avec des impulsions dont la largeur est de 0,5ms. Dans le tableau recapitulatif, les valeurs de seuil sont indiquées avec un pas de 0,25V, et les amplitudes correspondantes de l'impulsion de stimulation avec un pas de 0,5V TASLERU RECAPITULATIF Seuil en V à 0,5ms Amplitude en V Largeur en ms F1 F2 seuil 1,25 s seuil 1,50 S seuil 1,75 # seuil 2,00 # seuil 2,25 2,50 # seuil 5,0 ( 0,5 ;1,0) La dernière ligne du tableau récapitulatif correspond aux impulsions de stimulation de haute énergie, dont la duree est comprise entre 0,5 et 1ms, et de préférence egale à 0,5ms. Lorsque le seuil est inférieur à 2,5V, l'efficacité de chaque stimulation à l'amplitude optimale correspondant au tableau est vérifiée* Si une stimulation est inefficace, le programme prévoit que les stimulations des quatre cycles cardiaques suivants sont des stimulations de haute énergie. Le taux d'efficacité de stimulation est évalué, et le seuil est considéré comme erroné lorsque le compteur de stimulations, descend à 0. Chaque stimulation efficace applique au compteur un increment de 1, chaque stimulation inefficace applique au compteur un decrement de 4. Lorsque le compteur est à 0, le taux d'efficacité de stimulation est considere comme insuffisant. Le programme commande un étalonnage avec une periodicite déterminée, qui est par exemple de 24 heures en situation chronique et de 6 heures en situation aiguë, et chaque fois que le taux d'efficacité des stimulations est insuffisant. Dans le cas ou le seuil est considéré comme erroné ou inconnu, les stimulations sont programmees à haute énergie, puis un etalonnage et une recherche de seuil sont déclenchés. La phase d'étalonnage est decrite en relation avec le diagramme de la Fig. 5 (mode VVI) ou de la Fig. 6 (mode DDD) L'étalonnage commence apres reduction de 32 ms, pour éviter la fusion, soit de l'intervalle d'echappement IE (Fig 5) en mode VVI, soit du délai AV (Fig, 6) en mode DDD. Si cette réduction n'est pas possible : en mode VVI, on attend que la réduction soit devenue possible, et en mode DDD, on procede à l'étalonnage sans reduction du délai AY. L'étalonnage consiste à déterminer, pour les stimulations efficaces, la droite représentative du parametre de capture (Fig 4) en fonction du carré de l'amplitude de stimulation, qui constitue une image de l'énergie de stimulation. La détermination de cette droite permet de fixer la limite de la région d'efficacité. La droite est déterminée par deux points correspondant respectivement aux amplitudes de stimulation 2,5V et 5V, avec une durée de 0,5ms. Apres chaque stimulation à 2,5V, une contre-stimulation de securite à lms est declenchée pour le cas ou le seuil excederait 2,5V. Pour chacune des deux amplitudes, une série de quatre stimulations est réalisée et le programme assure la mesure du parametre et sa moyenne :P2 pour l'amplitude 2,5vu P5 pour l'amplitude 5V. Dans le cas de l'amplitude 5V, avant la serie de quatre stimulations, le programme déclenche six stimulations afin de stabiliser la charge de la capacite de stimulation, ce qui est souhaitable lorsque la pile est en service depuis longtemps. Lorsque les quatre valeurs du parametre de capture sont dispersées, cfest- -dire leur écart relatif important, le programme considère qu'elles ne sont pas cohérentes. Si la période du cycle cardiaque n'est pas supérieure à la période minimale autorisée Tmin augmentee de 32 ms (en mode VVI), ou si le delai AV ntest pas supérieur à 94 ms (en mode DDD), le programme sort de la phase d'étalonnage. Si la période du cycle cardiaque est superieure à la période minimale autorise Tmin augmentee de 32 ms et si le stimulateur fonctionne en mode VVI, l'intervalle d'échappement IE ventriculaire est diminue de 32ms et une nouvelle serie de quatre stimulations est déclenchée. Si le stimulateur fonctionne en mode DDD et si le delai au r i cul o- ventriculaire est superieur à 94 ms, le delai AV est réduit de 32 ms et une nouvelle série de quatre stimulations est déclenchée. Cette operation est realisee pour des series de quatre impulsions dont le nombre N est, au maximum, egal à 3. Si les valeurs du parametre sont toujours non cohérentes, le programme sort de la phase d'étalonnage. Les valeurs moyennes du paramètre de capture obtenues pour les amplitudes 5V et 2,5V permettent le calcul de la pente a et de l'ordonnée à l'origine b de la droite (y = ax + b) représentative du paramètre en fonction du carré de lgamplitude (Fig. 4). Le programme fixe alors la valeur de référence e du paramètre de capture par exemple, aux trois quarts de la valeur b, de façon à éliminer les stimulations inefficaces considérées comme efficaces. L'erreur contraire consistant à considerer comme inefficace une stimulation efficace n'est pas préjudiciable. Dans le cas ou la dispersion des mesures conduit à une pente négative pour la droite, le programme considère la pente comme nulle et prend pour valeur b la moyenne des valeurs du parametre pour les deux amplitudes de stimulation (Pmoy). Dans le cas ou la valeur b calculée est très faible ou negative, le programme considère que le seuil est supérieur à 2,5 V : la valeur de référence du paramètre n'est pas calculée et des stimulations à haute énergie sont prévues. Pendant le déroulement de la phase d'étalonnage, la détection d'un complexe spontane provoque le report de la stimulation au cycle cardiaque suivant. La 32eme detection provoque l'arrêt de la phase d'étalonnage et sa suspension jusqu'à l'occurrence de huit cycles stimules consécutifs. Lorsque la phase d'étalonnage définit pour le seuil une valeur superieure à 2,5 V, la phase de recherche de seuil n'est pas déclenchée. Après la phase d'étalonnage, le programme lance la phase de recherche de seuil correspondant au diagramme de la Figure 7 (mode VVI) ou de la Fig. 8 (mode DDD). Le seuil d'efficacité est recherche avec des series de quatre impulsions de largeur 0,5 ms et dont l'amplitude varie à chaque serie, de 2,25 V à 1,25 V. Entre chaque série de quatre impulsions, l'amplitude est reduite de 0,25 V. L'efficacité est déterminée pour chaque stimulation. Lorsqu'une stimulation est inefficace, une contre-stimulation de 1 ms est déclenchée à la fin du délai de 64 ms. Après chaque série de quatre stimulations à même énergie, trois cas se présentent 1/ Les quatre stimulations sont efficaces. Si l'amplitude est alors de 1,25 V, la recherche de seuil est arrêtée et le seuil de 1,25 V est retenu. Si l'amplitude est supérieure à 1,25 V, une nouvelle serie de quatre impulsions est declenchee, avec une amplitude reduite de 0,25 Y 2/ Les quatre stimulations sont inefficaces. La recherche de seuil est arrêtee et le seuil retenu est égal l'amplitude de la a série précédente de quatre stimulations. 3/ Les quatre stimulations ne donnent pas toutes le même résultat. Si la période du cycle cardiaque est supérieure à la période minimale augmentee de 32 ms et si le stimulateur est en mode VVI, l'intervalle d'échappement ventriculaire Si le stimulateur est en mode DDD est si le délai AV est superieur à 94 ms, ce delai AV est réduit de 32 ms et une serie de quatre impulsions est declenchee avec la même amplitude. Le nombre de réductions du délai AV est, dans ce cas, limité à trois. Sinon, la valeur retenue pour le seuil est celle de l'amplitude precedente. Au cours de la phase de recherche de seuil, la detection d'un complexe spontane provoque le report de la stimulation au cycle cardiaque suivant, et la 32eme detection provoque l'arrêt de la recherche de seuil jusqu'à l'occurrence de huit cycles stimules consecutifs. Apres determination du seuil de capture, le programme prévoit la définition de l'amplitude F1 de l'impulsion de stimulation selon le tableau récapitulatif précédent* Le procédé de reglage de l'énergie de stimulation ventriculaire selon l'invention permet d'adapter automatiquement et périodiquement l'énergie de stimulation aux besoins du patient. Les avantages de ce procédé sont en particulier - une plus grande sécurité pour le patient car le stimulateur s'adapte à levolution du seuil de capture - une diminution des contraintes pour le médecin qui n' a plus à effectuer de test préalable ni de réglage des parametres de stimulation - une réduction de la consommation d'énergie, cest- -dire une reduction de la taille de la pile et/ou une augmentation de sa durée de vie. Le procédé de réglage de l'énergie de stimulation s'applique à un stimulateur simple chambre, ou double chambre comportant une stimulation ventriculaire avec amplitude régulee et une détection ventriculaire avec un amplificateur à récupération rapide pour détecter la réponse cardiaque. Les valeurs numeriques sont données à titre d'exemple dans la description qui precède : el i es sont susceptibles d'adaptation et n'ont aucun caractere limitatif. Les avantages du procedé de réglage de l'énergie de stimulation selon l'invention sont notamment les suivants: - l'utilisation d'une sonde classique, unipolaire ou bipolaire, car le procede fonctionne quel que soit le type de sonde ; - une polarite pour la détection de la capture qui est la même que la polarité de détection (on entend par polarite le caractere unipolaire ou bipolaire de la sonde); - l'absence de commutation, ou de modification des caracteristiques de l'amplificateur - l'absence d'application de charge opposee à la charge de stimulation, et la simple charge de la capacité de sortie pendant un intervalle de temps de 12 ms - la detection de la capture dans un delai de 14 à 64 ms après la stimulation ; - l'application dtune contre-stimulation 64 ms apres i a la stimulation, en cas de stimulation inefficace, pendant la phase d'étalonnage et pendant la phase de recherche de seuil - l'application du procédé aussi bien au cas de la stimulation ventriculaire (mode VVI) qu'au cas de la stimulation auriculaire (mode AXAI). Par ailleurs, dans l'exemple de la Fig. 4, on a retenu pour simplifier le cas d'une caractéristique droite. Le procédé est aussi applicable au cas d'une caractéristique courbe en prenant plusieurs points pour la phase d'étalonnage, et retenir pour valeur de b l'ordonnée à l'origine de la courbe extrapolée. REVENDICATIONS 1. - Procede de contrôle de l'énergie de stimulation dans un stimulateur cardiaque, caracterise en ce que - on définit un parametre de capture variant en fonction de l'énergie de stimulation - au cours dune phase d'étalonnage, on termine les caracteristiques représentatives du parametre de capture en fonction de l'énergie de stimulation - à partir de ces caractéristiques, on définit une valeur de référence pour determiner 1 'efficacité des stimulations ; - au cours d'une phase de recherche de seuil on détermine la valeur du seuil de capture à partir de la valeur de référence - et on termine l'énergie de stimulation en fonction de la valeur du seuil de capture. 2. - Procede selon la revendication 1, caractérise en ce que le paramètre de capture est l'amplitude negative maximale du signal cardiaque obtenu apres la a stimulation, dans un délai détermine. 3. - Procede selon la revendication 2, caractérisé en ce que le délai déterminé commence apres le blanking et se termine environ 64 ms apres la stimulation. 4. - Procédé selon la revendication 1, caracterise en ce que, dans le cas ou le parametre de capture varie lineairement en fonction de l'énergie de stimulation, les caracteristiques de la droite représentative du paramètre de capture sont la pente (a) et l'ordonnée à l'origine (b), 5. - Procede selon la revendication 4, caractérisé en ce que la valeur de reference pour determiner 1 'efficacité des stimulations est une fraction de l'ordonnée à l'origine (b) égale de préférence à 3/4. 6. - Procede selon la revendication 1, caractérise en ce qu'au commencement de la phase d'étalonnage ou de la phase de recherche de seuil on diminue, si cela est possible, la période du cycle cardiaque de façon à eviter le phenomene de fusion 7. - Procédé selon la revendication 1, caracterise en ce que pour déterminer la valeur du seuil de capture, on procede par séries d'impulsions de stimulation en faisant décroître l'amplitude des impulsions entre les serines. 8. - Procede selon la revendication 7, caractérisé en ce que chaque serie est constituee de préférence de quatre impulsions de même amplitude. 9. - Procédé selon a revendication 7, caractérisé en ce qu'après chaque série d'impulsions toutes efficaces, on fait décroître l'amplitude d'une quantité déterminée, de préférence 0,25 V. 10 - Procédé selon la revendication 9, caracterise en ce que lorsque l'amplitude des impulsions est de l'ordre de 1,25V, on garde cette valeur comme valeur de seuil. 11. - Procédé selon la revendication 7, caracterise en ce que apres une série d'impulsions toutes inefficaces, on definit comme valeur de seuil l'amplitude des impulsions de la série precedente. 12. - Procédé selon la revendication 7, caractérisé en ce que, Si le stimulateur fonctionne en mode VVI, après une serie d'impulsions de stimulation ne donnant pas toutes le même résultat, on verifie si la période du cycle cardiaque est supérieure d'au moins une durée d'environ 32ms à la période minimale autorisee : dans ce cas, on réduit de ladite duree, l'intervalle d'echappement ventriculaire et on procede à une nouvelle serie d'impulsions avec la même amplitude, et dans le cas contraire on définit comme valeur de seuil l'amplitude des impulsions de la série précédente. 13. - Procédé selon i a revendication 7, caractérise en ce que si le stimulateur fonctionne en mode DDD, apres une série d'impulsions ne donnant pas toutes le même résultat, on vérifie si le délai AV est supérieur d'au moins une duree d'environ 32ms à une valeur de preference égale à 62ms : dans ce cas, on réduit ce délai AV de ladite duree et on procede à une nouvelle série d'impulsions avec la même amplitude, et dans le cas contraire on definit comme valeur de seuil l'amplitude des impulsions de la serie précédente. 14. - Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'énergie de stimulation est determinée en prenant pour amplitude des impulsions de stimulation le double de la valeur du seuil de capture. 15. - Procedé selon la revendication 1, caracterise en ce que pendant la phase d'étalonnage, après chaque stimulation à 2,5 V, on declenche une contre stimulation. 16. - Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce que pendant la phase de recherche de seuil, en cas de stimulation inefficace, on declenche une contrestimulation. 17. - Procede selon la revendication 1, caracterise en ce qu'en dehors des phases d'étalonnage et de recherche de seuil, sauf en cas de stimulation à haute énergie, on vérifie l'efficacité de chaque stimulation, et en cas de stimulation inefficace, les stimulations des cycles suivants, de préférence au nombre de quatre, sont délivrées à haute énergie* 18. - Procedé selon la revendication 17, caractérisé en ce qu'on évalue le taux d'efficacité des stimulations au moyen d'un compteur-decompteur auquel on applique un increment de 1, de préférence, pour chaque stimulation efficace, et un décrément de 4, de préférence, pour chaque stimulation inefficace, et lorsque le compteur descend à 0, on définit le taux d'efficacité des stimulations comme insuffisant et on declenche une phase d'etalonnage. 19. - Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce que pendant la phase d'étalonnage on vérifie de préférence au maximum trois fois, la coherence des series de stimulations. 20. - Procédé selon la revendication 12 ou 13, caractérisé en ce que pendant la phase de recherche de seuil, on procede de preference au maximum trois fois à la réduction de la période cardiaque pour la détermination de l'efficacité des stimulations. 21. - Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'on distingue une situation chronique, et une situation aiguë correspondant à une période d'environ un mois à compter de l'implantation du stimulateur. 22. - Procéde selon la revendication 21, caractérisé en ce que la périodicité des phases d'étalonnage est de 24 heures en situation chronique et de 6 heures en situation aiguë. 23. - Procédé selon la revendication 21, caractérisé en ce que la périodicité des phases de recherche de seuil est de 6 heures en situation chronique et de 1 heure 30 en situation aiguë. 24. Procédé selon la revendication 1 caracterise en ce que lorsque la phase d'étalonnage definit pour le seuil une valeur superieure à 2,5 V, la phase de recherche de seuil n'est pas déclenchée.