FR 2689749 A1 19931015 FR 9204490 A 19920413 La présente invention concerne un instrument chirurgical permettant la réalisation d'anastomoses circulaires invaginantes par points totaux å l'aide d'agrafes chirurgicales. Cet instrument se prête aussi bien à la confection d'anastomoses de type 'stermino-termi- nale", "termino-latérale", "latéro-terminale" et "latéro-latérale" at, plus particulièrement, dans les zones d'accès opératoire difficiles. L'utilisation de l'agrafe chirurgicale métallique destinée a' remplacer les fils de suture en chirurgie (digestive en particulier} remonte au debut de ce siècle. En t 908, le Hongrois Hultl utilisa pour la transsection de l estomac le premier appareil à suture linéaire semi-automatique permettant de disposer de part et d'autre d'une ligne de section une rangee d'agrafes métalliques réparties en quinconce. Les premiers types d'appareillage d'agrafage métallique permettant la confection d'anas tomoses circulaires remontent å la fi n des années 1950 et sont attribues å 171 l'institut Scientifique d'Appareillage et d'instruments Chirurgicaux et Expérimentaux de Moscou. (instruments PKS 25, KZ 28, SPTU 21, 26, 29 et 32). L'utilisation de tels instruments de sutures mécaniques en chirurgie est devenue de plus en plus courante depuis une dizaine d'années et fait maintenant partie des procédés classiques utilisés dans divers domaines de la chirurgie et, en particulier, celui de la chirurgie digestive. Les arguments avancés en faveur de leur emploi sont à la fois chirurgicaux et commerciaux: 1 - sécurité de la suture par rapport aux points de suture classiques. 2 - simplicité : l'emploi de ces instruments a permis de simplifier considérablement de nombreux processus difficiles à realiser. 3 - rapidité d'exécution et, de ce fait, réduction du temps nécessaire pour de telles opérations et de façon concomitante, reveil plus précoce du malade de son anesthésie svec utilisation d'une quantité moindre de drogues anesthésiques. il résulte de ces trois arguments un quatrieme qui lui est d'ordre économique par le biais de la moindre durée d'hospitalisation. En fait, certains éléments sont pris en défaut et sont en grande partie liés a' des problemes d'ordre mécanique que la présente invention veut résoudre. Les brevets US 3. 193.165 et US 3.338.874 décrivent des instruments dits de "première génération . Ces instruments utilisables d'un malade à l'autre après stérilisation présentent de nombreux inconvénients: a - ils sont rigides, encombrants et entièrement métalliques, ce qui les rend lourds et inadaptés pour le travail avec les tissus mous que sont les viscéres et paruculierement le tube digestif. b - Ils ont une structure complexe rendant d'une part leur fabrication conteuse et néces- sitant d'autre part qu'ils soient constamment entretenus, démontés, stérilisés pour chaque ope- ration et nettoyés après chaque utilisation. c - Le chargement de l'instrument se fait manuellement agrafe par agrafe dans l'instrument avant chaque opération. d - Le couteau de l'instrument doit être affûte périodiquement et des outils speciaux sont fréquemment nécessaires pour le montage, démontage, entretien et remplacement des pièces. e - La répartition des agrafes s'effectue sur une ligne unique en trait discontinu rendant la sécurité de la suture aléatoire avec beaucoup de risques de fuite (fistule) et d'hémorragie des tranches de section. Ce risque de fuite est d autant plus important que la distance entre la tige centrale des instruments et le couteau circulaire est courte (ceci sera expliqué ultérieurement). f - Ces instruments sont droits et rigides, et ne peuvent pas épouser les courbures du tube digestif. g - Les différences d'épaisseur qui existent (meme chez un meme patient) entre deux structures tubulaires du tube digestif (c'est-à-dire oesophage, petit intestin, gros intestin...) a "anastomoser", rendent nécessaire l'utilisation d'agrafes de longueurs différentes. h - De meme, il existe des différences de calibre entre les différents segments du tube digestif qui posent un problème. En effet, l'instrument d'agrafage doit etre introduit dans les lumières (calibre interne) des deux structures tubulaires du tube digestif à "anastomoser" et les diamètres de la partie de l'instrument qui contient les agrafes, et de l'élément centre lequel s'écrasent ces agrafes doivent correspondre au diamètre intérieur de la lumière des organes. Des solutions en partie imparfaites ont été apportées à quelques-uns de ces 4roblèrnes tout en provoquant de nouveaux inconvénients. Ainsi, le brevet US 3.552.626 propose des tetes interchangeables de support d'agrafe ayant des diamètres différents, mais, malheureusement, ces têtes interchangeables sont difficiles à installer et à démonter. De plus, la dimension minimale desdites tettes est limitée du fait du volume des raccords qui sont nécessaires pour assurer leur jonction avec l'instrument. En fait, il est actuellement bien établi par des études expérimentales qu'avec des instruments équipés de tetes (porteuses d agrafes) de diamètre extérieur de 21 mm, 25mm, 28mm et 31 mm, il il est possible de couvrir la plupart des diamètres internes des organes du tube digestif d'étires humains. En effet, les tissus organiques étant élastiques, ils se pretent bien à de petites dilatations S l'aide de "bougies" métalliques de calibre progressivement croissant jusqu'à adaptation du diamètre interne du tube digestif à anastomoser au diamètre externe le plus proche sur la gamma des quatre diamètres d'instruments précites. il va sans dire que cette dilatation aux bougies metalliques est relativement traumatisante pour le tube digestif. De meme, il est bien établi qu'avec des agrafes ayant des branches d'environ 5mm, on arrive à couvrir différentes épaisseurs du tube digestif tout en restant dans un domaine de sécurité d'anastomose. La sécurité est optimale quand l'anastomose circulaire comprend deux rangées d'agrafes réparties en quinconce, comme l'avait suggéré en 1908 le Hongrois Hulti pour l'anasto- mose linéaire. Les brevets FR 45 33345 et FR 81 00575 font état de memes types d'instruments qui peuvent etre réalisés soit de façon à oestre intégralement jetés après usage, soit de façon à étre réu tilisables apres restérilisation. Dans le premier cas "matériel à usage unique", ils sont habituellement confectionnés en plastique et, de ce fait, plus légers. Dans le second cas, ils sont mé- talliques et conservent les inconvénients cites plus haut (pour le brevet US 3.552.626). On voit donc que malgré l'adaptation rationnelle continue de ces instruments, plusieurs imperfections restent à déplorer. La plus importante et la plus handicapante pour le chirurgien est celle de la rigidité des instruments actuellement sur le marché. En effet, ces instruments sont tous formes d'un manche prolongé d'un segment de cylindre rigide (droit dans le brevet FR 81 00575 et à angle fixe dans les brevets US 3.315.863; US 3.494.533) d'une longueur fixe portant à son bout un boîtier chargeur d'agrafes et un couteau circulaire traversé par une tige métallique centrale rigides porteuse d'une enclume contre laquelle viennent s'écraser les agrafes et le couteau lors du fonctionnement de l'instrument. Cette rigidité rend certains procédés chirurgicaux impossibles à réaliser et beaucoup d'autres procédés chirurgicaux très malaisés, car rigides, l'instrument ne pouvant s'adapter aux différentes tortuosités du tube digestif. 1 - La présente invention a pour but de fournir un instrument chirurgical danastomose circulaire d'une conception nouvelle et tres simple permettant de répondre aux différents incon- vénients enumeres ci-dessus. 11 est, en particulier, flexible afin de permettre la réalisation des procédés chirurgicaux d'anastomose circulaire meme dans les endroits d'accès opératoire impossible ou très difficile avec les instruments antérieurs. 2 - L'instrument selon l'invention permettra la confection d'anastomoses circulaires de type "termino-terminal", "termino-latéral", "latéro-terminal" et "latéro-latéral". 3 - L'instrument selon l'invention est de manipulation aisée et peut etre agence pour la fabrication sous forme d'instrument à usage unique (jetable après un seul usage), d'instrument à usages multiples (non restérilisable au cours de la meme séance opératoire chez un meme patient) et enfin d'instrument de t4pe permanent et réutilisable d'un patient à l'autre après restérilisation. Les deux premières formes nous semblent préférables, car confectionnées en matière plastique elles procurent à l'instrument un faible poids et une plus grande sécurité d'asepsie. 50us toutes ces formes, il est possible d'échangeur une cartouche contenant agrafes et couteau circulaire. Ces cartouches bien que décrites dans l'invention avec quatre diamètres extérieurs de 21, 25, 28, 31mm pourront être fabriquées avec n'importe quel diamètre. Elles peuvent contenir une ou plusieurs rangees circulaires d'agrafes bien que deux rangées annulaires disposees concentriquement et en quinconce soient préférables. Ces deux rangées annulaires et le couteau circulaire entouré par elles suint disposées de sorte à occuper un minimum de largeur, ce qui permet une lumière résiduelle après anastomose plus grande et une plus grande facilité de retrait de l'instrument. Dans les deux dernières formes, il est également possible de changer l'enclume pour l'adapter au diamètre différent de la cartouche. 4 - De part sa flexibilité et la possibilité de differentes longueurs des éléments flexibles, l'instrument de cette invention pourra entre introduit par les orifices digestifs naturels (anus, bouche) et éviter certaines incisionslongitudinales sur le tube digestif, (incisions qui servaient à l'introduction de l'instrument dans ce meme tube digestif afin de confectionner l'anastomose circulai re et qui devaient être refermées à la fi n de lJopérstion). Le cout et la durée de l'intervention s'en trouvent ainsi diminuées. 5- De part ces memes caractéristiques et la possibilité d'extraction de la cartouche et de l'enclume, l'instrument permettrait une nouvelle possibilité d'introduction par voie buccale particulièrement intéressante en chirurgie oesophagienne. 6 -L'instrument, selon l'invention, est pourvu d'un dispositif permettant de fournir une indication visuelle, sur une échelle millimétrique colorée, de la distance séparant la cartouche (contenant les agrafes et le couteau) de l'enclume. Ceci permet un ajustement précis de cette distance afin de la faire rentrer dans l'intervalle opératoire qui correspond à l'épaisseur des tissus des organes tubulaires humains à anastomoser. Cette meme échelle permet, une fois l'anastomose terminee, de visualiser l'enclenchement du système d'agrafage et de section par le couteau. 7- Les instruments d'agrafages chirurgicaux circulaires antérieurs comportent une tige coaxiale rigide de régalage dont le diamètre est important. Ceci confère à ces instruments une faible distance entre cette tige coaxiale et le couteau et, de ce fait, moins de sécurité dans l'agrafage des tissus humains qui ont tendance à se rétracter. (Les collerettes de coupes résiduelles après l'anastomose sous forme de bague sont tres étroites.) L'instrument selon l'invention comprend une tige flexible coaxiale d'un diamètre très faible (lmmou meme moins) permettant d'augmenter la distance entre la tige et le couteau circulaire et, par ce biais, une plus grande sécurité d'agrafage (collerette de coupes résiduelles larges). De plus, cette tige, de par sa finesse et son extrémité apicale pointue lui permettant de percer directement la paroi tissulaire ne nécessite pas la confection d'une bourse d'enfouissement dans les parties latérales des anastomoses (dJou gain de temps). 8- L'instrument selon l'invention peut entre muni d'un dispositif apical integré à 17ins- trument et pouvant être associé ou dissocie de lui, servant à la dilatation non traumatisante des lumieres des tubes digestifs à anastomoser, afin d'adapter la cartouche (contenant agrafes et couteau) la plus proche. Ce meme dispositif facilite une fois l'anastomose terminée le retrait de l'instrument hors de la zone d'anastomose. La présente invention fournit un instrument flexible d'agrafage chirurgical circulaire utilisable pour la Jonction d'organes tubulaires du corps humain tels que les organes du tube digestif. L'instrument est composé d'une "tête", d'un "corps" et d'un manche". La téte de cet instrument est formée d'une cartouche amovible. Cette cartouche est composée d'un segment de cx71indre creux fermé par un cane ou un hémisphère à son sommet. Cette cartouche comporte un mécanisme de propulsion de deux rangées circulaires d'agrafes et d'un couteau circulaire vers une enclume lors de la manipulation d'une manette située sur le manche. Ceci par un mécanisme de traction sur un câble flexible tendu entre la cartouche et une manette sur le manche de l'instrument La base annulaire de la cartouche est creusée de formations alvéolaires, chacune re ceptrice d'une agraire, disposées concentriquement en deux rangées quinconcées. Entre l'élément propulseur des agrafes et le couteau circulaire, dénommés "marteau" d'une part, et la base de la cartouche d'autre part se trouve un ressort de compression. Celui-ci ne permet la sortie des agrafes et du couteau hors de la cartouche qu'une fois comprimé. Cela n'est possible que lorsque la cartouche est dans la position la plus proche possible de enclume, grâce à la manipulation de la manette. L'enclume pouvant être également amovible comporte plusieurs creux servant à aplatir les agrafes. Elle est rattachée de façon amovible à l'une des extrémités du corps. Ce corps est composé d'un tuyau métallique spirale (similaire à un tuyau flexible de douche) permettant une flexibilité dans l'espace et une rigidité dans le sens axial de l'instrument une fois comprimé. 11 est rattaché à son autre extrémité au manche. Ce manche contient une manette à laquelle est rattache le cable qui passe axialement dans l'instrument jusqu'au marteau à travers enclume et le corps. Une fenêtre au niveau du manche montre ce câble sur lequel est dessiné une échelle millimétrique colorée permettant de connaître la distance cartouche/enclume dans un premier temps puis la distance marteau/enclume dans un second temps. L'instrument peut en outre entre pourvu à l'extrémité de la cartouche d'un ballonnet en caoutchouc gonflable à distance à partir du manche de l'instrument et qui sert à la dilatation non traumatisante des lumières des tubes digestifs à anastomoser et pour le retrait de l'instrument hors de la zone d'anastomose après l'opération. Deux variantes de ce dispositif sont proposes. Dans la première variante, préférable, car peu coûteuse, un ballonnet sous forme de doigt de gant est adapté sur le cone ou l'hémisphère du sommet de l'instrument et gonflé à l'extrémité du manche via un conduit sérique ou liquidien fixe dans l'instrument (å l'aide d'une seringue, par exemple). La seconde variante utilise une sonde à ballonnet dont plusieurs type sont déjà commercialises, qui passent d'une extrémité de l'instrument à l'autre. Ceci est possible grâce à la réalisation d'un axe central linéaire et creux d'un bout à l'autre de l'instrument. D'autres avantages et caractéristiques de l'invention seront mis en évidence dans la suite de la descriptiont donnée à titre d'exemples non limitatifs en référence aux dessins annexés: - Figure I : vue en élévation latérale fragmentaire de l'instrument conforme à l'invention. - Figure Il vue en coupe longitudinale fragmentaire de l'instrument suivant la ligne A-A de la Figure I. - Figure III : vue en coupe longitudinale partielles à échelle agrandie de l@ "tête" (cartouche) de l'instrument. - Figure IV :agrandissement de la portion encerclee dans la Figure I I I. - Figure @: vue en coupe transversale de la tete de l'instrument suivant la ligne B-B de la Figure II. - Figure VI: vue en coupe transversale de la base de la cartouche (vue suivant la ligne C-C de la Figure II). - Figure VII: vue en coupe transversale de l'enclume de l'instrument (vue suivant la ligne D-D de la Figure II). - Figure VIII: agrandissement de la portion encerclée dans la Figure VII montrant une paire de creux servant à l'écrasement d'une agrafe. - Figure IX : vueen coupe fragmentaire faîte suivant la ligne E-E de la Figure VIII. - Figure X : vue en coupe longitudinale de différentes étapes dans la réalisation d'une anastomose latéro-terminale entre gros intestin et petit intestin. Les Figures I et II exposent l'instrument dans son ensemble. II comporte une tette (1), un corps (2) et un manche (3). Les parties sont en matiere plastique et/ou en métal de manière à convenir pour une utilisation dans un environnement chirurgical.Stérilisable par des mouens conventionnels, lin- vention se prête à une fabrication sous forme d un instrument à usage unique (jatable après un seul usage), d'un instrument à usage multiple chez le même patient sans être restérilisé lors de la même séance opératoire) ou d'un instrument du type permanent et réutilisable d'un patient à l'autre après restérilisation. htitred'exemple, nous allons le décrire soussaformeà usage multiple chez le meme patient. La tête (1) de l'instrument exposé de façon détaillée dans la Figure III se presente sous forme d'une cartouche amovible du reste de l'instrument. Elle est composée d'un segment de cylindre creux (11) réalisé préférentiellement en matiere plastique moulée. La base (12) de ce culi ndre (1 1) qui est en regard de l'enclume (18) (qui sera decrite ultérieurement), est élargie et annulaire d'une hauteur de 6mm environ et creusée de formations alvéolaires ( (13) réceptrices chacune d'une agrafe (14), disposées concentriquement en deux rangers quinconcées préférentiellement. Les agrafes métalliques (14) logées dans ces formations alvéolaires (13) ont une forme en U inverse. la Figure VI montre cette base (12) de la cartouche (1) avec ses formations alvéolaires guides d'agrafes, dont une paire a été numérotée (1 (13) à titre d'exemple. A l'intérieur du cylindre (11), se trouve le marteau composé d'un élément propulseur des agrafes ( 15) et un couteau circulaire (16). L'élément propulseur des agrafes est constitué d'une rondelle pleine dont la périphérie porte des doigts chasseurs d'agrafes (17) disposés concentriquement en deux rangées quinconcées préférentiellement et correspondant en nombre et en place aux formations alvéolaires guides d'agrafes (13) decrites plus haut. Ainsi, ces doigts chasseurs d'agrafes peuvent entrer et sortir librement dans les formations alvéolaires comme dans un jeu mâle/femelle. L'élément propulseur d'agrafes peut etre réalisé de manière simple à partir de deux rondelles métalliques rayonnées, puis plicaturées et soudées ou collées, mais une fabrication en materiel plastique moulé est tout aussi possible. Au centre de l'élément propulseur d'agrafes, et parallèlement auxdoigt@ chasseurs, est soude ou collé le couteau métallique circulaire (1 6). Celui-ci, taillé sur un segment cyli ndrique métal- lique, a le diamètre le plus proche possible du diamètre interne de la base de la cartouche sans limitation du jeu mâle/femelle décrit précédemment. La base pleine du marteau (19) comporte en son centre un orifice (20 > circulaire à méplat qui épouse exactement la forme de la tranche de section du cable flexible (21) qui le pénètre et qui sera décrit ultérieurement. Un ressort à compression (22) est interposé entre l'élément propulseur des agrafes (de préférence entre les rangées circulaires des doigts chasseur agrafes d'une part et la base de la cartouche d'autre part). L'intérêt de celui-ci sera expliqué ultérieurement. Le segment de cylindre (il) contenant le marteau (15+ 16) avec le ressort à compression (22) interposé, est fermé à sa seconde base par une surface annulaire (23) qui empêche la sortie du marteau hors du segment de cylindre. Cette surface annulaire possede un diamètre interne (24) fileté de manière à pouvoir recevoir l'épaulement fileté de la base d'un cêne ou d'une hémisphère (25) surmontant le segment de cylindre et épousant à sa base le meme diamètre externe que celui du segment de cylindre (11). Le corps (2) de l'instrument est composé d'un tuyau métallique spiralé (26) similaire à un flexible de douche (ou d'un ressort à traction gainé de même calibre), lui conférant une flexibilité dans l'espace et une rigidité dans le sens axial une fois comprime. Ce tuyau peut entre d'une longueur qui varie en fonction des besoins chirurgicaux. Un bouchon (27) métallique ou en plas- tique maintenu de façon fixe par soudage ou collage vient obturer l'extrémité (28) du tuyau spiralé.Ce bouchon troué à sa base (29) pour laisser passage au câble (21), comporte une rainure annulaire (30) qui est adaptée à un épaulement annulaire d'une pièce intermédiaire (31). La pièce intermédiaire peut par ce biais tourner librement dans le bouchon (27). La pièce intermédiaire (31) comporte un creux axial (32) qui est fileté intérieurement de manière à pouvoir être vissé sur l'épaulement fileté (33) de l'enclume (18). L'enclume métallique (1 8) a de préférence un profil tronconique pour faciliter le retrait de l'instrument après son utilisation. Son sommet est surmonté d'un épaulement (33) fileté extérieurement. L'enclume est traversée axialement par un trou circulaire à méplat (34) qui épouse exactement la forme de la tranche de section du cale flexible (21) qui le traverse. La base de l'enclume (Figure VII) d'un diamètre équivalent à celui de la base de la cartouche (Figure VI) qu'elle regarde, est creusee dans sa partie centrale. Ce creux (35) a un diamètre très légèrement supérieur à celui du couteau circulaire (1 6) qui va venir s'y loger lors du fonctionnement de l'instrument. Ce creux agit comme une plaquette de coupe pour le couteau circulaire en soutenant le tissu en train autre découpé. La partie périphérique de la base de l'enclume se présente sous forme d'une collerette annulaire plane (36) de dimension similaire à la surface annulaire (37) de la base de la cartouche (1) qu'elle regarde. La collerette annulaire (36) comporte des petits creux (38) disposés concentriquement en miroirs avec les formations alvéolaires guides d'agrafes (13) de sorte que lors de la propulsion des agrafes, chacune de celles-ci vient s'ecraser dans une paire de petits creux. Chaque paire de petits creux (Figure VIII et IX) a une forme telle que l'agrafe en U inversé qui vient s'y écra- serJ va recevoir la forme d'un B couché. La seconde extrémité du tuyau spirale 39) est fixee au manche (3J. Pour ce faire, un épaulement annulaire (40) est adapte à une rainure annulaire (41) sur le manche que l'on va décrire maintenant. Le manche (3) est forme de deux moitiés symétriques qui sont réalises en matière plastique moulée et qui sont solidairement assemblées par soudages de façon bien connue. Ces deux moities comportent toutes les deux une fenêtre transparente (42) au milieu de laquelle apparaît un repère fléché (54). Les extrémités (43) et (44) qui se poursuivent avec l'axe central de l'instrument ont toutes deux une configuration cylindrique. Ces configurations cylindriques comportent en leur partie interne un épaulement annulaire chacune. L'épaulement annulaire (45) s'sdapte à la rainure annulaire (46) du tuyau spiralé (26) alors que l'epau- lement annulaire (47) s'adapte à la rainure annulaire (48) sur la manette (46) de l'instrument. L'axe du manche passant par les extrémités (43) et (44) laisse persister un tunnel creux (57) qui se poursuit avec la lumière du tuyau spiralé et correspondant à l'axe central de l'instrument (ligne A-A de la figure I). ta manette de l'instrument (46) est indétachable du manche grace à ses rainures (48, 49) adaptées aux épaulements (47, 50) de ce manche et dotee d'une possibilité de mouvement circulaire sutour de l'axe central de l'instrument. Faite en matière plastique moulée, cette manette possède un prolongement cylindrique (51) qui passe dans le tunnel creux (57) du manche. Ce prolongement cylindrique (51) est lui-même creux sur toute sa longueur et jusque l'extrémité (58) dola manette. il estfiletédanssa partie intérieure de sorte que lors de la manipulation de la manette, le prolongement culindrique vient se visser sur la vis (52). Cette vis constitue l'extrémité terminale d'un câble fin et flexible (21) dont la tranche de section circulaireà méplat épouse exactement la forme des orifices (34) et (20) de l'enclume et du marteau qu'il traverse. Cette disposition permet une adaptation maximale des doigts chasseurs d'agrafes (17) contre les petits creux (38) de l'enclume lorsque l'instrument est ferme. L'autre extrémi- te du câble est filetée extérieurement sur 5mm environ afin de pouvoir recevoir l'écrou (53). Sa terminaison est pointue (60) afin de pouvoir percer les tissus humains. Le câble (21) qui traverse l'axe central de l'instrument du manche jusqu'au marteau, porte une échelle millimétrée visible à travers les fenêtres transparentes (42). La flèche (54) sur le manche de l'instrument indique le poin Nous allons maintenant décrire comment l'instrument selon l'invention est utilise et fonctionne. A titre d'exemple, nous allons décrire le fonctionnement de l'instrument en référence, avec une simple opération d'anastomose latéro-terminale entre gros intestin et petit intestin (Fiqure X). La première étape consiste à enlever la cartouche amovible. Pour ce faire, on dévisse le cone ou l'hémisphère (25), puis l'écrou (53) et on retire le segment de cylindre (11). L'instrument dénudé de sa cartouche est alors introduit dans la lumière du gros intestin (Figure Xa > . La terminaison pointue du cale flexible perce le gros intestin à l'endroit souhaité pour l'anastomose (Figure Xb). De par la finesse du câble flexible et de son extrémité pointue, aucune bourse sur cette partie latérale de l'anastomose n'est donc nécessaire. Par manipulations de la manette de l'instrument dans un sens inverse à celui des aiguilles d'une montre, un rallongement de la partie extériorisée du câble à travers l'enclume se produit (Figure Xc) et affiche sur la fenêtre transparente des valeurs de plus en plus positives. Cette "ouverture" vient à etre limitée aux alentours de 60 à 70mm lorsque l'épaulement (55) de la vis (52) vient buter contre le butoir (56) à l'extrémité proximale du manche. La cartouche de l'instrument et alors réinsérée sur le cale (Figure Xd). Il est à ce stade important de bien veiller au bon positionnement du méplat du cible avec le méplat de l'orifice circulaire afin que puisse se faire l'adaptation maximale des doigts chasseurs d'agrafes contre les petits creux de l'enclume. Une bourse est faufilée sur l'extrémité terminale de l'intestin grêle à anastomoser. La cartouche et alors introduite par son extrémité conique ou hémisphérique à travers la lumière de l'intestin grêle à anastomoser et préalablement prépare afin que son calibre puisse recevoir la tette de l'instrument qui est la cartouche. ta bourse est dès lors serre autour du cable (Figure Xe). Cette préparation peut se faire bien évidemment à l'aide de bougies métalliques de calibre progressivement croissant. Mais il est de loin préférable d'utiliser la variante de notre instrument comportant le dispositif intégré de dilatation par ballonnet gonflable qui est atraumatique et de plus beaucoup plus commode. Cette variante de l'instrument sera décrite par la suite. Par manipulation de la manette de l'instrument dans le sens des aiguilles d'une montre, un raccourcissement du câble et un rapprochement concomitant de la cartouche vers l'enclume se produisent. Ce mouvement de "fermeture" s'affiche sur la fenêtre transparente par un retour vers la valeur zéro. Les valeurs affichées traduisent à ce marnent la distance séparant la base de la cartouche de la base l'enclume. Une petite résistance tactile à la poursuite du mouvement de fermeture est ressentie par l'opérateur une fois arrivée à la valeur de l'intervalle opératoire et qui vient à être affichée sur la fenêtre transparente (valeur de l'ordre de 3 à 4mm environ). Cet intervalle opératoire correspond aux épaisseurs des tissus à joindre. Ces derniers sont interposés entre la base de la cartouche et l'enclume (somme des épaisseurs du petit et du gros i ntesti ns dans l'exemple présenté (Figure Xf)). Cet intervalle aurait pu être mesuré préalablement par le chirurgien (par exemple à l'aide d'instruments de mesure d'épaisseur de tissus décrits au brevet FR 80 26721). La résistance tactile décrite précédemment est liee au ressort à compression (22) interposé entre l'élément propulseur des agrafes et la base de la cartouche et dont le rie est d'éviter la sortie des agrafes et du couteau circulaire hors de la cartouche tant que l'intervalle opératoire n'est pas atteint. La poursuite du mouvement de fermeture contre cette résistance provoque une traction du marteau vers l'enclume. Les agrafes contenues dans les formations alvéolaires guides d'agrafes sont alors propulsées par les doigts chasseurs d'agrafes vers les petits creux de l'enclume. Elles traversent les épaisseurs des deux tissus à joindre situés dans l'intervalle opératoire et s'ecrasent dans les petits creux. C'est alors quelles prennent une forme de B couché. De façon concomitante, le couteau circulaire s'enfonce vers le creux (35) de l'enclume coupant à son passage comme à l'emporte-pièce, deux rondelles de tissus au dépens de chacun des tissus à joindre. (Une rondelle de gros intestin et une rondelle d'intestin grêle dans l'exemple présenté.) Ceci dans le but de rétablir une lumière entre les deux segments tubulaires du tube digestif à joinre. Cette lumière est plus grande que dans les instruments à anastomose circulaire rigide actuellement sur le marché (brevets US 3.315.863, US 3.494.533, FR 8100575) grâce au diamètre du couteau circulaire conçu pour avoir le diamètre le plus proche possible du diamètre interne de la base de la cartouche. Ceci diminue d'une part le risque de sténose de l'ana- stomoxe et facilite le retrait de 1 'instrument d'autre part. Par ailleurs, de part le diamètre de ce couteau circulaire précédemment decrit et le faible calibre du cabale flexible (21) > une plus grande distance entre tige axiale et couteau circulaire est obtenue. Ceci confère à cet instrument une plus grande sécurité de l'anastomose en donnant des collerettes annulaires de coupe tres large (rondelles pleines pratiquement). Le bon deroulement de l'anastomose se traduit au niveau de la fenêtre transparente par une baisse de la valeur affichée de quelques millimetres (3 à 4mm en moyenne par rapport à la valeur de l'intervalle opératoire affiché antérieurement). La dernière etape consiste à retirer l'instrument hors des lumières digestives une fois l'anastomose terminée. Pour ce faire, une réouverture de l'instrument est nécessaire (Figure Xg).Cette réouverture va libérer la collerette annulaire anastomotique saisie entre la base de la cartouche et la base de l'enclume quand l'instrument est fermé. Puis, un mouvement de rotationZenfoncement de l'instrument fait passer l'enclume au-dessus de cette collerette annulaire anastomotique. L'instrument est alors refermé. Par un mouvement de rotation/traction, il est retire hors des lumières digestives en repassant par la zone d'anastomose. Le profil tronconique de l'enclume facilite ce passage qui peut eAtre par silleurs encore plus facilite par les instrument comportant l'option du ballonnet gonflable apical que nous allons décrire maintenant. Le modèle à option ballonnet apical gonflable est similaire en tous points au modèle de base del'instrumentque nous avons décrit en détails jusqu'à présent. Il comporte par rapport au modèle de base un axe central d'instrument creux sur toute sa longueur du centre de la manette (58) Jusqu'au sommet du cône ou de l'hémisphère (59). Cet axe central creux est constitue par la succession d'une manette à prolongement cylindrique creuse sur toute sa longueur, dune vis (52) creuse le long de son axe poursuivie d'un câble flexible (21) creux également le long de son axe et jusqu'à sa terminaison pointue (60) à son autre extrémité. Cette succession d'éléments creux aboutit à la formation d'un conduit étanche par lequel peut se faire une injection d'air ou de liquide. L'orifice (58) au centre de la manette est de diamètre convenable pour recevoir l'embout d'une seringue par laquelle l'air ou le liquide sont injectés. Le cône ou l'hémisphère à la tête de l'instrument est troue à son sommet de sorte que l'air ou le liquide injecté par le centre de la manette va s'échapper par ce trou (59). Les ballonnets gonflables sont faits d'une matière en caoutchouc ou d'une matière synthé- tique similaire. Deux variantes de l'option ballonnet gonflable apical sont proposes. Dans une premiere variante (Figure Xl), qui nous semble préférable, car peu couteuse, un ballonnet en forme de doigt de gant (61) est manchonné par sua base autour de l'épaulement fileté (25) du cone ou de l'hémisphère préalablement dévissé du segment de cylindre (11). Ce cône ou hémisphère manchonné du ballonnet est ensuite revissé sur le segment de cylindre cylindre (un joint torique peut être necessaire entre la base du cône ou de l'hémisphère et la base du segment de cylindre pour garder l'étanchéité). Dès lors une seringue adaptée sur l'orifice (58) au centre de la manette va pouvoir gonfler ce ballonnet avec de l'air ou du liquide. Dans une seconde variante (Figure XII), un ballonnet gonflable est porté à l'une des extrémités d'une sonde (62), et gonflable par une seringue à son autre extrémité. Une sonde de ce type (62) peut être introduite dans l'axe central creux de l'instrument afin de retrouver le ballonnet à la tete de l'instrument. Ce ballonnet etant gonflable par l'autre extrémité de la sonde extériorisée par l'orifice (58) de la manette. Cette seconde variante outre son coût plus important que la première, pourrait nécessiter un calibre un peu plus important du cale flexible (21). L'intérêt principal daces modèles à option ballonnetapical gonflable est lié à la dilatation non traumatisante des lumières du tube digestif à anastomoser afin d'introduire l'instrument dans ces lumières (Figure XIII). Elle se faisait jadis par passages successifs de bougies métalliques de calibre progressivement croissant distinctes des instrument à anastomose. Elle se fait dans 1' instrument à option ballonnet apical gonflable du présent brevet par gonflage progressif d'un ballonnet à la rate de l'instrument. Ce mode de dilatation, outre sa propriété atraumatique pour les tissus humains, est d'un gain de temps considérable pour le chirurgien. Par ailleurs, et secondairement, ce ballonnet gonflable peut faciliter le retrait de l'instrument hors du tube digestif une fois l'anastomose termi nee. Les figures Xlll, XIV et XV montrent la réalisation d'une anastomose latero-terminale entre gros intestin et petit intestin à l'aide de l'instrument à option ballonnet gonflable apical conforme à l'invention. REVENDICATIONS 1 - Instrument pour la confection d'anastomoses circulaires invaginantes entre organes tubulaires d'un être vivant par agrafes chirurgicales, caractérisé en ce qu'il comprend: une tête formée d'une cartouche (1),articulée axialement de façon amovible à l'extrémité d'un câble fle- xible (21) fin d'un corps (2) forme d'un tuyau métallique spiralé flexible (26), articule à l'une de ses extrémités à une enclume (18) amovible de li, et articulé à son autre extrémité à un manche (3) lequel manche est porteur d'une manette (46) à laquelle est vissée une vis (52) qui est amarrée à l'autre extrémité du câble flexible (21). Ce câble flexible (21) traverse coaxialement l'instrument à travers l'axe axial de ladite enclume (1 8 > et jusqu'à ladite cartouche (1) et est déplaçable axialement en meme temps que la cartouche (1) qui lui est amarrée par manipulation de ladite manette (46). Ladite cartouche (1) est composée d'un segment de cylindre (11) creux, ferme par un cone creux ou un hémisphère creuse (25) qui se visse sur lui. Ledit segment de cylindre (11) possède une base annulaire (12) creusée de formations alvéolaires (13) réceptrices chacune d'une agrafe (14) et disposées concentriquement en une ou plusieurs rangées quinconcees. Ladite base annulaire (12) regarde la surface active de l'enclume (36) solidaire du corps (26) et comportant des petits creux (38) en miroir avec ces formations alvéolaires (13). Ledit segment de cylindre (11) contient un marteau (15+16) qui coulisse à l'intérieur de lui et qui est composé d'un elément propulseur des agrafes (15) et d'un couteau circulaire ( 16) solidaires entre eux à l'aide d'une base commune (19) au centre de laquelle existe un orifice circulaire à méplat (20) similaire à l'orifice axial de l'enclume (34) et correspondant à la tranche de section du cable flexible (21) qui traverse ces deux orifices. Ledit élément propulseur d'agrafes (15) possede des doigts chasseur d'agrafes (17) disposes concentriquement en une ou plusieurs rangées quinconcees qui peuvent coulisser librement dans les formations alvéolaires (13) comme dans un jeu mâle/femelle en l'absence d'agrsfes. Ledit couteau circulaire (16) coulisse librement à la périphérie interne de ladite base annulaire (12) de la cartouche (1) et ce, de façon concomitante avec les doigts chasseurs d'agrafes (17). Un ressort de compression (22) interposé entre l'élément propulseur des agrafes (15) et la base annulaire (1 2) de la cartouche (1) crée une petite résistance élastique audit jeu màle/femelle des doigts chasseurs dans les formations alvéolaires (13). Le dit câble flexible (21) possède une première extrémité pointue (60 > , puis filetée sur laquelle vient se visser l'écrou (53) après sa traversée de l'orifice circulaire à meplat (20) dudit marteau(15+16) sur lequel cet écrou (53) s'assoit. La seconde extrémité dudit câble flexible (21) est solidarisée à une vis (52), laquelle vis est vissée sur un prolongement creux fileta, (51) de la manette (58). Une échelle millimétrée colorée est dessinée sur ledit câble flexi ble (21) qui est visible au travers d'une fenêtre transparente (42) située au niveau du manche (3). Les valeurs affichees à travers cette fenêtre (42) indiquent la valeur en millimètres de la distance entre la base annulaire (12) de la cartouche (1) et la surface active (36) de l'enclume (18}. La manipulation de la manette (46) dans un sens de fermeture crée une traction sur le câble flexible (21), qui rapproche progressivement la cartouche vers l'enclume (18) dans un premier temps. Ce premier temps se termine lors de l'entrée en contact de ladite cartouche (1) avec ladite enclume (18) directement ou indirectement par tissus d'être vivants interposés. La poursuite du mouvement de traction sur le câble flexible par manipulation de la manette (46) dans un sens de fermeture constitue le second temps, perceptible tactilement 2 - Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit câble flexible (21) est de faible diamètre fabrique en toute matière biocompatible lui procurant une flexibilité spa- tiale et une certaine solidité axiale. Ledit câble flexible (21) est caractérisé en outre en ce qu'il comporte une échelle millimétrée colorée visible à son passage par une fenêtre transparente (42) au niveau du manche (3) de l'instrument, indiquant la distance entre la base (12) de la cartouche (1) et la base (36) de l'enclume (18), puis de l'intervalle opératoire et enfin du bon déroulement de l'opération d'anastomose. 3 - Instrument selon les revendications 1 et 2 caractérisé en ce que ledit câble flexible (21) comporte une tranche de section circulaire à un ou plusieurs méplats (ou est gainé d'une tige flexible comportant cette même forme) qui épouse exactement la forme des orifices circulaires à méplats de l'enclume (34) et de la base du marteau (20) lors du passage dudit câble à travers ces dites pièces 4 - Instrument selon les revendications là 3, caractérisé en ce que ledit tuyau métallique spiralé ou le ressort de traction gainée (26} est de longueurs differentes en fonction des besoins chirurgicaux et possède deux extrémités dont l'une est rattachée au manche (3) de l'i nstrument, et la seconde supporte de façon amovible et interchangeable l'enclume (18). 5 - Instrument selon les revendications 1 à 4, caractérisé en ce que la cartouche (1) contenant les agrafes et le marteau (15+16) est à l'une des extrémités de l'instrument défini comme étant la tête de l'instrument ; cette cartouche (1) regardant par sa base annulaire (12) la surface active (36) de l'enclume (18), est portée sur le câble flexible (21) et amovible par rapport à lui. Ladite cartouche (1) est mobilisable dans le sens axial de l'instrument en meme temps que le câble flexible (21), et ce par rapport à l'enclume (18) solidaire du corps (2) de l'instrument lors de son fonctionnement. 6 - Instrument selon les revendications l à 5, caractérisé en ce qu'il comporte un moyen de traction sur ledit cêblefiexible (21) qui rapproche dans un premier temps la base annulaire (12) de la cartouche (1) de la surface active (36) de l'enclume (18) et, dans un second temps, cree une traction sur la base dudit marteau (20), provoquant la sortie des agrafes et du couteau circulaire hors de la cartouche. 7 - Instrument selon la revendication 6, caractérisé en ce que le moyen de traction sur le câble flexible (21) s'exerce à l'aide d'une manette (46) comportant un prolongement cylindrique fileté qui se visse à ladite vis (52), elle-meme amarrée à l'extrémité (55 ) du câble flexible (21) par phénomène de soudage. 8 - Instrument selon les revendications 1 à 7, caractérisé en ce qu'il comporte en outre un moyen de dilatation non traumatisante des tissus tubulaires vivants,constitué par un ballonnet apical gonflable situe à la rate de l'instrument et contrôlé à partir du manche dudit instrument. 9- Instrument selon la revendication 8 caractérisé en ce que l'axe longitudinal de l'instrument (Axe A-A) est creux sur toute sa longueur, du centre de la manette (58) jusqu'au sommet du cône (59), permettant de realiser un conduit étanche par lequel ledit ballonnet gonflable apical est contrôlé à parti r du manche de l'instrument. 10 - Instrument selon les revendications 8 et 9 caractérisé en ce que ledit ballonnet gonflable apical est soit enchape sur le cone de l'instrument