FR 2692136 A1 19931217 FR 9207675 A 19920616 Instrumentation Dour l'ouverture du canal carPien sous arthrnsconie. On sait que le syndrome du canal carpien est un syndrome canalaire lié au rétrécissement du ligament annulaire du carpe plus ou moins associé à lthyperplasie synoviale des tendons fléchisseurs. La technique chirurgicale utilisée pour palier à ce syndrome, consiste en une ouverture du canal en sectionnant le ligament canalaire du carpe plus ou moins associée à une synovectomie des fléchisseurs. Le ligament annulaire s'étend du Carpi Volare à très sensiblement trois travers de doigts au dessus du pli de flexion du poignet jusqu'à une arcade vasculaire située dans la paume de la main. Actuellement les techniques conventionnelles chirurgicales consistent en un abord cutané sur toute la longueur du ligament annulaire du carpe. II en résulte des cicatrices anté-brachiales inesthétiques. La section du Carpi Volare est généralement faite en sous cutané. Pour tenter de remédier à cette situation, compte-tenu de la persistance de douleur et de problèmes de cicatrisation au niveau de la paume, il a été procédé à des essais de section sous cutanées de la paume ce qui engendre des risques de lésions d'éléments nobles, tendineux, vasculaires et nerveux. Dans ces conditions, il a été proposé des procédés endoscopiques permettant la section du ligament annulaire, controlée en permance par un ensemble optique approprié. A ce jour, les procédés endoscopiques utilisent des couteaux uniques, déplacés dans une gaine fendue, avec une section rétrograde ou antérograde relativement traumatisante, générant des douleurs post opératoires. En outre, les couteaux ne permettent pas de faire varier la hauteur de coupe, par rapport à l'épaisseur du ligament annulaire. De même, ces couteaux, compte-tenu de leur conception, risquent d'endommager l'optique située en regard. L'invention s'est fixée pour but de remédier à ces inconvénients, de manière simple, sûre, efficace et rationnelle. Le problème que se propose de résoudre l'invention est de pouvoir adapter l'épaisseur de la coupe par rapport à celle du ligament et d'éviter tout risque de lésion avec la possibilité de sectionner non seulement le ligament annulaire du carpe au niveau de la paume, mais également d'effectuer la section du Carpi Volare avec un contrôle endoscopique. Pour résoudre un tel problème, il a été conçu et mis au point une instrumentation qui comprend un organe écarteur dont l'extrémité est agencée pour le passage et le guidage d'un fourreau dans le canal carpien, ledit fourreau étant apte à recevoir d'un côté, un moyen optique pour l'examen endoscopique et, de l'autre côté, avec capacité de guidage contrôlé, un organe de coupe de hauteur réglable par rapport à l'épaisseur du ligament. Suivant une autre caractéristique, L'organe écarteur est constitué par deux branches articulées et profilées actionnables à la façon d'un ciseau, les extrémités libres des branches, à l'opposé de leurs parties de préhension sont recourbées et présentent des griffes aptes à écarter la peau tout en permettant le passage et le guidage du fourreau. Les branches sont assujetties par un système du type à crémaillère apte à les maintenir fixement en position écartée selon différentes angulations. Pour résoudre le problème posé d'éviter le changement de position du fourreau recevant l'organe de coupe, ce dernier est constitué par un tube fendu selon ses génératrices et dont une extrémité présente une palette d'appui et de stabilité coopérant très sensiblement au niveau du pli de flexion du poignet. Pour résoudre le problème posé d'assurer la mise en place et le retrait de l'ensemble du fourreau, le tube présente des agencements pour l'indexation d'un outil de manoeuvre sous forme d'une tige équipée d'un manche et conformée pour être engagée dans ledit tube. Avantageusement, les agencements sont constitués par une encoche formée à partir du bord de la fente du tube, pour recevoir un pion formé en débordement de la tige de l'outil de manoeuvre. Pour résoudre le problème posé de faire varier la hauteur de coupe en fonction de l'épaisseur des ligaments, L'organe de coupe est constitué par un élément tubulaire destiné à être engagé dans la section creuse du fourreau, ledit élément présentant une partie active qui fait office de ciseau manoeuvrable par une poignée de préhension susceptible d'être accouplée audit élément. La partie active qui fait office de ciseau, est engagée dans la fente du tube fendu constituant le fourreau en étant indexé en rotation. Pour résoudre le problème posé d'assurer le guidage du ciseau dans le fourreau, I'élément tubulaire présente en débordement de ses génératrices, un bossage profilé coopérant avec la fente du tube du fourreau, pour assurer le guidage de l'organe de coupe et son indexation en rotation. Pour résoudre le problème posé de ne pas endommager l'optique du système endoscopique, la partie active du ciseau est positionnée dans un élément profilé formé en bout de l'élément tubulaire, la partie de manoeuvre dudit ciseau étant assurée par une tige, dont l'extrémité est agencée sous forme d'une tête sphérique pour coopérer avec un évidement complémentaire de la poignée de préhension, en vue de la manoeuvre du ciseau. L'invention est exposée, ci-après plus en détail à l'aide des dessins annexés, dans lesquels: La figure t est une vue en perspective de l'organe écarteur. La figure 2 est une vue en perspective du fourreau support. La figure 3 est une vue en perspective de l'organe de coupe. La figure 4 est une vue en perspective de l'organe de manoeuvre du fourreau. La figure 5 est une vue partielle de côté montrant les extrémités de l'organe écarteur. La figure 6 est une vue considérée selon la flèche F de la figure 5. La figure 7 est une vue en plan du fourreau. La figure 8 est une vue en coupe transversale considérée selon la ligne 8.8 de la figure 7. La figure 9 est une vue partielle et en coupe du corps du ciseau. La figure 10 est une vue partielle montrant l'accouplement du corps du ciseau à la poignée de préhension. La figure Il est une vue en coupe longitudinale montrant l'introduction du ciseau dans le fourreau. Selon l'invention, I'instrumentation pour l'ouverture du canal carpien sous arthroscopie, comprend - un organe écarteur (E) dont l'extrémité est agencée pour le passage et le guidage d'un fourreau (F) destiné à être engagé dans le canal carpien. - un outil de manoeuvre (M) pour l'engagement et le retrait du fourreau (F). - un organe de coupe (C) de hauteur réglable destiné à être engagé avec capacité de guidage contrôlé dans le fourreau, qui reçoit en outre, un moyen optique pour un examen endoscopique.. Comme le montre la figure 1, L'organe écarteur (E) est constitué par deux branches articulées (1) et (2). Les branches (1) et (2) sont profilées pour être articulées en (3) à la façon d'un ciseau. Les extrémités (la) et (2a) constituent des parties de préhension pour l'engagement des doigts de l'utilisateur en vue de manoeuvrer angulairement les branches (1) et (2). Les extrémités libres (lob) et (2b) des branches sont jointives et recourbées dans un plan transversal en constituant un profil en dos d'âne (figure 5). De même, ces extrémités (lb) et (2b) présentent des griffes (lbl) (2b1) aptes à écarter la peau, tout en permettant le passage et le guidage du fourreau (F) (figure 6). Les branches (I) et (2) sont assujetties par un système du type crémaillère (4) (5) pour maintenir les branches en position écartée selon différentes ouvertures avec une position angulaire fixe. Par exemple, I'une des branches (1) reçoit un secteur cranté (4), tandis que l'autre branche (2) est solidaire d'un doigt (5) actionnable digitalement pour coopérer par élasticité avec ledit secteur (4). Comme le montre la figure 2, le fourreau (F) est constitué par une tube (6) fendu en (6a) selon ses génératrices. Cette fente (6a) est formée à partir de l'une des extrémités du tube (6) et s'étend sur la quasi totalité de sa longueur sans toutefois déborder de l'autre extrémité (figure 7). En outre, le tube (6) est solidaire du côté de l'ouverture de la fente (6a), d'une palette d'appui et de stabilité (6b) destinée à coopérer, comme il sera indiqué dans la suite de la description, très sensiblement au niveau du pli de flexion du poignet. Le fourreau (F) est manoeuvré par un outil (M) (figure 3) comprenant une tige (7) terminée par une poignée de préhension (7a). La tige (7) est destinée à être engagée dans le tube (6) du fourreau. La tige (7) présente un pion (7b) destiné à coopérer dans une encoche (6c) formée à partir du bord de la fente (6a) du tube (6). Ce pion (7b), après engagement dans l'encoche (6b), a pour effet d'assurer l'indexation angulaire et en translation de l'outil (M) par rapport au fourreau (F), en vue de son retrait dans le canal carpien. L'organe de coupe (figure 4) est constitué par un élément tubulaire (8) destiné à être engagé dans la section creuse du tube (6) du fourreau. Cet élément (8) reçoit intérieurement, un corps (9) constituant un ciseau. Dans ce but, I'une des extrémités du corps (9) présente une partie active sous forme d'une lame de coupe fixe (9a) et d'une lame de coupe mobile (9b) actionnable angulairement au moyen d'une tige (9c) coopérant avec une poignée de préhension (10) susceptible d'être accouplée à l'élément tubulaire (8) (figure 9). L'extrémité de l'élément tubulaire (8), opposée à la partie active de coupe (9a) (9b) du corps (9), présente des agencements (8a) sous forme notamment de gorge, coopérant avec des agencements complémentaires (10a) de la poignée (10), pour assurer l'accouplement. Une vis (11) assure la fixation de l'élément tubulaire (8) par rapport à la poignée (10). Après accouplement de l'élément tubulaire (9) à la poignée (10), I'extrémité de la tige (9c) est engagée dans un coulisseau (lOb) manoeuvrable par la poignée (10). Notamment, I'extrémité de la tige (9c) présente une tête sphérique (9d) destinée à être engagée dans une empreinte complémentaire (1 Obi) du coulisseau (lOb). D'une manière importante, la partie active (9a) (9b) du ciseau (9) est positionnée dans une échancrure (8b) formée en bout de l'élément tubulaire (8) en constituant une protection distale. En outre, I'élément tubulaire (8) présente en débordement de ses génératrices, un bossage profilé (8c) destiné à coopérer avec la fente (6a) du tube (6) du fourreau (F), évitant ainsi au ciseau de tourner à l'intérieur du fourreau et par conséquent, supprimant tout changement de position et tout risques de lésions. On décrit ci-après la technique chirurgicale au moyen de l'instrumentation pour l'ouverture du canal carpien sous arthroscopie: Après avoir coupé la peau du patient au niveau de la flexion du poignet, on met en place l'écarteur (E) et on engage le fourreau (F) au moyen de l'organe de manoeuvre, le fourreau est engagé entre les griffes (Ibl) (2b1) des branches (1) et (2) de l'écarteur. Le système de crémaillière (4) (5) assure le maintien en position de l'écarteur. Le fourreau (F) est amené jusqu'à ce que la palette (6b) soit en appui sur la peau, au dessus du pli de flexion du poignet. Cette palette (6b) garantit l'orientation de la rainure de guidage (6a) du tube (6) du fourreau (F). L'organe de manoeuvre (M) est pivoté angulairement pour échapper le pion (7b) de l'encoche (6c) en vue de son retrait. Cet organe étant enlevé, on introduit par l'extrémité palmaire, c'est-à-dire par l'extrémité du fourreau situé du côté de la paume, les moyens optiques pour le contrôle sous endoscopie. Par l'autre extrémité du tube (6) du fourreau, c'est-à-dire par l'extrémité située du côté de la palette (6b), on engage le ciseau (9) pour assurer la coupe du ligament annulaire du carpe en agissant sur la poignée (10). Comme déjà indiqué, le ciseau (9) permet d'adapter l'épaisseur de la coupe par rapport à celle du ligament. En outre, l'extrémité (8b) qui constitue une protection distale, évite d'endommager l'optique. A noter également qu'il est possible de retourner l'ensemble du matériel pour effectuer la section du Carpi Volare avec un contrôle endoscopique antébrachial permettant une cicatrice dans le pli de flexion du poignet. Les avantages ressortent bien de la description. REVENDICATIONS -1- Instrumentation pour l'ouverture du canal carpien sous arthroscopie, caractérisée en ce qu'elle comprend un organe écarteur (E) dont l'extrémité est agencée pour le passage et le guidage d'un fourreau (F) dans le canal carpien, ledit fourreau (F) étant apte à recevoir d'un côté, un moyen optique pour l'examen endoscopique et, de l'autre côté, avec capacité de guidage contrôlé, un organe de coupe (C) de hauteur réglable par rapport à l'épaisseur du ligament. -2- Instrumentation selon la revendication 1, caractérisée en ce que l'organe écarteur (E) est constitué par deux branches articulées et profilées (1) (2) actionnables à la façon d'un ciseau, les extrémités libres (lob) (2b) des branches, à l'opposé de leurs parties de préhension (1 a) (2a) sont recourbées et présentent des griffes (lbl) (2b1) aptes à écarter la peau tout en permettant le passage et le guidage du fourreau (F). -3- Instrumentation selon la revendication 2, caractérisée en ce que les branches (1) (2) sont assujetties par un système (4) (5) du type à crémaillère apte à les maintenir fixement en position écartée selon différentes angulations. -4- Instrumentation selon la revendication 1, caractérisée en ce que le fourreau (F) est constitué par un tube (6) fendu selon ses génératrices et dont une extrémité présente une palette d'appui et de stabilité (6b) coopérant très sensiblement au niveau du pli de flexion du poignet. -5- Instrumentation selon la revendication 1, caractérisée en ce que le tube (6) présente des agencements pour l'indexation d'un organe de manoeuvre (M) sous forme d'une tige (7) équipée d'un manche (7a) et conformée pour être engagée dans ledit tube (6) en vue de la mise en place et du retrait de l'ensemble du fourreau (F). -6- Instrumentation selon la revendication 5, caractérisée en ce que les agencements sont constitués par une encoche (6c) formée à partir du bord de la fente (6a) du tube (6), pour recevoir un pion (7b) formé en débordement de la tige (7) de l'organe de manoeuvre (M). -7- Instrumentation selon la revendication 1, caractérisée en ce que l'organe de coupe (C) est constitué par un élément tubulaire (8) destiné à être engagé dans la section creuse du fourreau (F), ledit élément présentant une partie active (9a) (9b) qui fait office de ciseau manoeuvrable par une poignée de préhension (10) susceptible d'être accouplée audit élément. -8- Instrumentation selon la revendication 7, caractérisée en ce que la partie active (9a) (9b) qui fait office de ciseau, est engagée dans la fente (6a) du tube (6) constituant le fourreau, en étant indexée en rotation. -9- Instrumentation selon la revendication 7, caractérisée en ce que l'élément tubulaire (8) présente en débordement de ses génératrices, un bossage profilé (8c) coopérant avec la fente (6a) du tube (6) du fourreau (F), pour assurer le guidage de l'organe de coupe (C) et son indexation en rotation. -10- Instrumentation selon la revendication 7, caractérisée en ce que la partie active (9a) (9b) du ciseau est positionnée dans un élément profilé (8b) formé en bout de l'élément tubulaire (8), en constituant une protection distale pour l'élément optique, la partie de manoeuvre dudit ciseau étant assurée par une tige (9c), dont l'extrémité est agencée sous forme d'une tête sphérique (9d) pour coopérer avec un évidement complémentaire de la poignée de préhension (10), en vue de la manoeuvre du ciseau.