FR 2666219 A1 19920306 FR 9010834 A 19900830 LIGAMENT PROTHETIQUE POUR LE RENFORCEMENT DU TENDON ROTULIEN VERTICALISE PAR RETOURNEMENT DES FIBRES EXTERNES DUDIT TENDON La présente invention concerne un ligament prothétique destiné au renforcement du tendon rotulien ayant subi une désinsertion partielle de sa partie externe dans le cadre d'un traitement du syndrome d'hyperpression de la rotule. On sait que le syndrome d'hyperpression externe de la rotule est aujourd'hui considéré comme l'une des pathologies les plus fréquentes du genou, affectant essentiellement l'adolescent et l'adulte jeune ; il est la conséquence d'une anomalie de position de la rotule, non pas dans un plan frontal dans lequel la rotule reste strictement centrée par rapport à la trochlée sur les incidences fémoro-patellaires, mais dans un plan transversal. Lors de la contraction du quadriceps, la rotule du genou affecté effectue une bascule en rotation externe venant aggraver anormalement les contraintes du compartiment fémoro-patellaire externe aux dépends du compartiment interne, créant ainsi des douleurs souvent insupportables ; en outre, lorsque ce phénomène se prolonge des années durant, il peut aboutir à une dégradation du revêtement cartilagineux fémoro-patellaire externe. Habituellement, le traitement de cette hyperpression de la rotule consiste en une ablation simple de l'aileron rotulien externe, de manière à diminuer l'hyperpression alors que la rétraction, habituelle, dudit aileron rotulien externe n'est en fait que la conséquence d'une anomalie rotationnelle de la rotule et les effets positifs de l'ablation partielle de l'aileron sont généralement tout à fait provisoires. Un autre traitement de lthyperpression de la rotule consiste en une simple translation de la tubérosité tibiale, de manière à aligner sensiblement le tendon rotulien ; on sait bien que, dans ce cas, une telle correction aboutit à augmenter les contraintes fémoropatellaires internes. En effet, la bascule de la rotule et l'hyperpression rotulienne qui en est la conséquence sont dues à la traction en bas et en dehors de la rotule lors de la contraction quadricipitale du fait de la position des fibres les plus externes du tendon rotulien. Ces mêmes fibres viennent s'insérer à la partie externe de la tubérosité tibiale formant un angle ouvert, en dehors, avec le vaste externe faisant basculer la rotule lors de la contraction quadricipitale, avec la conséquence néfaste de l'entraîner en dehors. Un autre traitement consiste en une rééducation adaptée visant à un renforcement des fibres basses du muscle vaste interne. Ce traitement est malheureusement long et très incertain. Il a donc été proposé un nouveau traitement du syndrome d'hyperpression externe de la rotule prescrivant le retournement vers l'intérieur des fibres externes du tendon rotulien, procurant un triple effet a) le retournement efface l'angle ouvert en dehors, en verticalisant le tendon avec la conséquence de supprimer la composante de luxation externe lors de la contraction quadricipitale. b) le retournement imprime à la rotule un léger mouvement de bascule interne lors de la contraction du quadriceps. c) le retournement entraîne enfin un avancement de 0,7 à 0,9 millimètres de l'insertion moyenne du tendon rotulien, créant ainsi un "effet Maquet" tendant à diminuer les contraintes rotuliennes globales. On comprend bien néanmoins que, dans ces conditions, la désinsertion des fibres externes du tendon rotulien, en vue de leur retournement, crée un affaiblissement certain dudit tendon rotulien, d'autant qu'on préconise, en pratique, la dissection du tiers externe du tendon, normalement inséré à la partie externe de la tubérosité tibiale antérieure. A cet égard, il a été réalisé une intervention-test sur 98 patients qui ont été opérés par cette technique de transposition, retournement, verticalisation du tendon rotulien, et on a pu constater 89 t de réussite totale ; toutefois, on a noté dans les suites opératoires immédiates - 12 reprises d'appui retardé au-delà de la quatrième semaine du fait des douleurs à l'insertion du tendon rotulien. - 5 tendinites persistantes dues à un excès de traction sur le tendon rotulien restant. C'est pourquoi, il est proposé, suivant l'invention, de contrebalancer l'affaiblissement du tendon rotulien résultant de la désinsertion de sa partie externe par le renforcement des deux tiers internes dudit tendon et ce, au moyen d'un ligament de renfort adéquat inséré entre les fibres retournées et les fibres internes du même tendon.A cet effet, il a été recherché et mis au point selon l'invention, un ligament homogène non gainé, non tissé et non tressé, caractérisé en ce que les fibres longitudinales sont maintenues transversalement entre elles par tricotage en chaîne non déformante, mettant d'emblée lesdites fibres longitudinales en une position d'extension maximale, tout en restant totalement rectilignes et parallèles, puisque non déformées par les ondulations d'un tissage ou d'un tressage par exemple ; le ligament ainsi obtenu par enroulement en spires concentriques successives d'un tel tricot de fibres artificielles longitudinales, est ensuite constitué en trois parties distinctes a) une partie moyenne de section cylindrique qui sera insérée dans le tendon rotulien lors de sa dérotation.Cette partie tubulaire du ligament prothétique conforme à l'invention s'étend approximativement sur trois centimètres de long pour un diamètre de quatre millimètres environ. b) une partie basse aplatie constituée du prolongement des fibres en une bandelette d'environ 0,7 millimètres de large. Cette partie aplatie est destinée à s'insérer sur la face interne du tibia par le moyen d'une agrafe dentelée sans aucun relief. c) une partie proximale également aplatie comme la partie basse, venant se terminer sur la partie juxtarotulienne du tendon rotulien. La partie proximale est ensuite suturée à ce niveau par des fils normalement résorbables ne procurant aucune saillie gênante à la partie inférieure de la rotule. Avantageusement, les deux parties extrêmes du ligament prothétique conforme à l'invention sont obtenues au moyen d'une simple couture effectuée transversalement aux deux extrémités de la partie moyenne et cylindrique destinée à être insérée à l'intérieur du tendon rotulien. Une autre caractéristique importante du ligament de renfort selon l'invention, est que le tricotage retenu pour la fabrication dudit ligament est du type indémaillable, favorisant une réhabitation dudit ligament par du tissu conjonctif aboutissant à une meilleure solidification du tendon dans l'axe vertical choisi. Cette technique de ligamentoplastie par retournement avec enfouissement d'un ligament artificiel de renfort, présente de très nombreux avantages - absence d'immobilisation post-opératoire compte tenu de la solidité immédiate du ligament artificiel de renfort (ce ligament peut résister à des tractions voisines de 1800 newtons), - absence de tendinite post-opératoire, contrairement à ce qui avait été observé lors du traitement par retournement sans utilisation d'un ligament artificiel de renfort, - absence de tous risques de désinsertion tibiale des deux tiers restants des fibres constituant le tendon rotulien, - absence de tractions excessives sur le tiers externe des fibres transposées du tendon rotulien, puisque celui-ci se trouve solidement suturé sur le ligament de renfort, - absence de saillie tibiale sous-cutanée à la partie supéro-interne de la jambe, où il n'existe aucune formation musculo-aponêvrotique permettant de recouvrir le tendon retourné, - insertion aisée de la partie moyenne cylindrique du ligament de renfort dans le tunnel constitué par le tendon rotulien retourné, - insertion aisée des parties extrêmes du ligament de renfort à proximité immédiate de la rotule du tendon, sans que ne transparaisse de saillie extérieure inesthétique et gênante pour le patient. Tous ces avantages ressortiront mieux de la description qui va être faite du ligament prothétique de renfort, conforme à l'invention, dans le cadre d'une ligamentoplastie, donnée ci-après à titre d'exemple préféré et non limitatif en référence aux dessins, dans lesquels - la figure 1 représente une vue schématique de l'ensemble rotulien en place sur l'articulation du genou dans une position aboutissant au syndrome de l'hyperpression rotulienne, dans la mesure où l'axe de traction du quadriceps et l'angle de résistance du tendon rotulien forment un angle ouvert en arrière et en dehors, conformément au diagramme des forces indiquées sur la figure. - la figure 2 représente une vue schématique de l'ensemble rotulien en place sur l'articulation du genou, montrant sur une vue partielle agrandie, le retournement et la suture du tiers externe du tendon rotulien retourné en dedans (flèche T), après incision du tiers externe dudit tendon rotulien de son insertion tibiale, et montrant, après retournement du tiers externe du tendon rotulien, l'effacement de la composante d'hyperpression externe avec la conséquence que la rotule n'a plus tendance à basculer sur elle-même lors d'une contraction quadricipitale (on observera que le centrage de ladite rotule n'est toutefois pas modifie). - la figure 3 est une vue schématique analogue à la précédente, dans laquelle on a représenté l'insertion d'un ligament artificiel de renfort enveloppé par le retournement du tiers externe dés inséré et fixé au tibia par une agrafe dentelée. - les figures 4a et 46 représentent schématiquement, en vue de face 4a et en vue de côté 4k, le type de maille constituant la trame du tricot maintenant transversalement les fibres longitudinales formant le ligament de renfort suivant l'invention. - la figure 5 représente le ligament artificiel de renfort conforme à l'invention, suivant une vue de dessus en légère perspective. Conformément aux figures 1 à 3, on a représenté l'ensemble rotulien en position sur l'articulation du genou dans le but de faire mieux ressortir la technique de verticalisation du tendon rotulien, indispensable, comme on l'a vu, au traitement définitif du syndrome de l'hyperpression rotulienne ; sur la figure 1, on a représenté le quadrilatère des forces s'exercant sur la rotule 1 composé par la force de traction F1 du quadriceps 2 et de réaction du tendon rotulien 3, dès lors que ces forces ne sont pas rigoureusement en opposition, ce qui est observé lors du syndrome de l'hyperpression rotulienne ; cette hyperpression est d'autant plus importante que la résultante R des forces F1 et F2 est grande. Conformément au traitement préconisé au titre de l'invention, la verticalisation du tendon rotulien 3 est obtenue par une simple désinsertion partielle dudit tendon rotulien 3 qui est effectué par une simple incision parapatellaire externe se prolongeant jusqu'à la tubérosité 4 tibiale antérieure sur six centimètres environ. Dans un premier temps de l'intervention, on pratique une dissection soigneuse du tiers externe du tendon rotulien 3 qui est normalement inséré à la partie externe de la tubérosité tibiale antérieure 4. Les fibres externes 5 du tendon rotulien 3 sont ensuite retournées suivant les flèches T (figure 2) pour être réinsérées à la partie interne 6 dudit tendon 3 sans aucune traction afin d'éviter un risque d'abaissement de la rotule 1. On notera d'ailleurs que lors d'une ligamentoplastie sans ligament artificiel de renfort, il est pratiqué une suture du tiers externe 5 des fibres du tendon rotulien 3 retourné en dedans. Dans ces conditions et conformément à la figure 2, une totale verticalisation dudit tendon 3 est alors obtenue, les forces F1 et F2 ayant des directions totalement alignées, de sorte que la résultante R responsable de l'hyperpression externe est annulée, évitant en conséquence le syndrome correspondant. On observera que dans ces conditions, la rotule 1 n'a plus tendance à basculer sur elle-même lors de la contraction quadricipitale et son centrage n'a, en outre, pas été modifié dans l'opération. On connaît néanmoins tous les inconvénients d'un tel traitement par retournement, dans la mesure où la désinsertion du tiers externe du tendon rotulien 3 aboutit généralement à un affaiblissement intolérable dudit tendon 3, qu'il convient par conséquent de compenser. On a déjà vu qu'une telle compensation peut être avantageusement obtenue par l'utilisation d'un ligament artificiel 7 spécifique que l'on inclut dans le tendon rotulien 3 lors de la dérotation du tiers externe de ses fibres, conformément au schéma représenté sur la figure 3. Ledit ligament artificiel 7 est maintenu fermement au tibia 8 par le moyen d'une agrafe dentelée 9, venant simultanément enchâsser le ligament de renfort 7 et une partie de la base du tendon rotulien 3, juste au-dessus de sa zone d'insertion tibiale 10. On remarquera que l'utilisation d'une agrafe dentelée est particulièrement avantageuse, dans la mesure où elle n'apporte aucune saillie au relief sous-cutané de la partie supéro-interne de la jambe, alors que l'on sait bien qu'il n'existe aucune formation musculo-aponévrotique permettant de recouvrir le tendon retourné. La partie proximale du ligament de renfort 7 présentant une forme caractéristique comme il sera dit plus loin, vient affleurer la partie juxtarotulienne 11 du tendon rotulien 3, auquel elle est alors suturée par de simples fils résorbables 12 ne faisant ainsi aucune saillie gênante à la partie inférieure de la rotule 1. Il est à noter que la tenue mécanique du ligament 7 est finalement réalisée par l'action conjuguée de l'agrafe 9 fixant l'extrémité tibiale, de la suture juxtarotulienne pour l'autre extrémité, mettant le ligament en extension, et par un surjet réalisé entre le bord transposé du tendon rotulien 3 et de la partie médiane du ligament 7 procurant audit tendon rotulien 3 un renfort immédiat dans l'attente d'une rehabitation par l'organisme. A cet égard, les fibres du ligament de renfort 7 sont en polyester biologiquement réhabitable ; ainsi, en quelques mois, constitue-t-on une néo-tendon parfaitement vertical maintenant en équilibre la rotule 1 dans le plan frontal lors des contraction du quadriceps 2. En référence aux figures 4 et 5, il sera maintenant donnée une description détaillée du ligament de renfort 7 utilisé dans le traitement du syndrome de l'hyperpression de la rotule. La structure générale du ligament de renfort 7 est obtenue à partir de fibres polyester par exemple un polyéthylène téréphtalate dont la bio-comptabilité est bien connue depuis longtemps. Le choix de ce matériau résulte du fait qu'il a été retenu la fibre qui, à résistance égale, a présenté la meilleure hystérésis, c'est-à-dire le minimum d'allongement rémanent après des cycles de traction à force croissante. Le ligament de renfort 7 suivant l'invention est non gainé, non tissé, non tressé et son originalité réside dans le fait qu'il s'agit d'un ensemble tricoté de telle façon que toutes les fibres longitudinales 13 (figures 4) constituant l'âme du ligament 7 sont d'emblée dans leur position d'extension maximum, totalement rectilignes et parallèles (figure 4a) et que lesdites fibres longitudinales 13 sont placées dans des conditions optimales pour travailler simultanément. Ces mêmes fibres 13 dites "de trame" ne sont pas déformées par les ondulations d'un tissage ou d'un tressage mais, au contraire, sont unies en extension permanente par un tricotage en chaîne non déformante, suivant un réseau de maille 14 dont un exemple préféré, quoique non limitatif, est donné sur les figures 4. Il s'agit d'un tricotage indémaillable permettant par ailleurs d'obtenir une porosité importante, de l'ordre de 400 microns, très favorable à une réhabitation par l'organisme qui reconstitue en quelques mois un néo-tendon rotulien. Le tricot de fibres 13 rectilignes et parallèles obtenu comme il a été dit précédemment, est ensuite enroulé sur lui-même, suivant un axe longitudinal parallèle aux fibres 13, en passes successives et concentriques 15, de telle manière à former un tube, comportant une quarantaine de fibres 13 de polyéthylène téréphtalate, d'un diamètre sensiblement égal à quatre millimètres sur une longueur totale d'environ vingt centimètres. Comme on l'a vu précédemment, le ligament de renfort 7 selon l'invention, comporte trois parties correspondant chacune à une fonction mécanique précise dans le renforcement du tendon rotulien 3. Conformément à la figure 5, le ligament de renfort 7 est constitué d'une partie centrale 16 sensiblement tubulaire correspondant à l'enroulement d'origine. Cette partie centrale 16 du ligament mesure trois centimètres de long et correspond à la zone du ligament 7 qui sera inséré entre la partie externe 5 du tendon rotulien 3 retourné et la partie interne 6 dudit tendon resté en place, formant une cavité sensiblement cylindrique que ladite partie centrale 16 vient exactement occupée. La zone tubulaire centrale 16 du ligament 7 est délimitée par des coutures 17 effectuées dans le sens transversal créant un écrasement de part et d'autre de ladite zone centrale 16 à partir desquelles s'étendent les deux extrémités 18 du ligament de renfort 7 selon l'invention. Chaque extrémité 18 du ligament de renfort 7 formée par le prolongement des fibres 13 est alors aplatie suivant une bandelette d'une dizaine de centimètres de longueur et d'une largeur d'environ 0,7 millimètres par tous moyens connus de l'homme de l'Art. On sait que l'une d'elle est destinée à être insérée sur la face interne du tibia 8 par l'intermédiaire d'une agrafe dentelée 9 procurant l'arimage inférieur du ligament de renfort 7 suivant une technique tout à fait connue, alors que l'autre partie servira à la fixation du ligament de renfort 7 sur la partie juxtarotulienne du tendon rotulien 3 auquel elle est suturée par des fils résorbables 12 (figure 3). Il est bien évident que les coutures réalisées aux deux extrémités de la partie centrale 16 du ligament de renfort 7 sont en principe réalisées manuellement, mais rien ne s'oppose à ce que cette opération fasse l'objet d'une couture mécanique ou d'un écrasement par tout autre moyen technique équivalent, avec ou sans couture, d'ailleurs. De même, le choix du polyéthylène téréphtalate ne saurait être considéré comme l'unique matériau convenant à la réalisation du ligament de renfort suivant l'invention, qui pourrait, moyennant quelques adaptations à la portée de l'homme de métier normal, être remplacé par n'importe quelle autre fibre artificielle. REVENDICATIONS 1 - Ligament prothétique non tissé, non tressé, non gainé pour le renforcement du tendon rotulien verticalisé par retournement des fibres externes dudit tendon, caractérisé en ce qu'il comprend une zone centrale (16) dans laquelle les fibres longitudinales (13), constituant l'âme du ligament artificiel (7), se répartissent uniformément à l'intérieur d'un cylindre (16) délimité de part et d'autre par un écrasement, obtenu, par exemple, par des coutures transversales (17) à partir desquelles s'étendent deux zones terminales (18) où lesdites fibres longitudinales (13) se prolongent suivant une bandelette obtenue par aplatissement desdites fibres (13). 2 - Ligament prothétique suivant la revendication 1, caractérisé en ce que les fibres longitudinales (13) sont maintenues entre elles par un tricotage indémaillable. 3 - Ligament prothétique suivant l'une quelconque des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que l'âme du ligament (7) est obtenue par enroulement sur lui-même, en passes (15) successives et concentriques, suivant un axe longitudinal parallèle aux fibres (13), d'un tricot de fibres (13) rectilignes et parallèles. 4 - Ligament prothétique suivant la revendication 3, caractérisé en ce que l'ame du ligament (7) comporte une quarantaine de fibres longitudinales (13) de telle sorte que le diamètre de la section transversale de la zone centrale (16) cylindrique soit de l'ordre de 4 mm. 5 - Ligament prothétique suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la zone centrale (16) du ligament (7) s'étend sur une longueur sensiblement égale à 3 centimètres. 6 - Ligament prothétique suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la largeur des zones terminales (18) soit sensiblement égale à 0,7 mm. 7 - Ligament prothétique suivant l'une quelconque des revendication précédentes, caractérisé en ce que les fibres du ligament (7) sont en polyester, de préférence en polyéthylène téréphtalate.