FR 2665835 A1 19920221 FR 9110423 A 19910819 La présente invention a pour objet de nouvelles compositions pharmaceutiques à base de clozapine. L'invention concerne en particulier des compositions pharmaceutiques comprenant de la clozapine et un capteur de radicaux, de préférence l'acide L-ascorbique. La clozapine, ou 8-chloro-11-(4-méthyl-1- pipérazinyl)-5H-dibenzo[b,e][l,4]diazépine, est un neuroleptique connu. Les études cliniques ont révélé que la clozapine est un agent antipsychotique efficace chez les patients résistants et/ou qui montrent une intolérance aux traitements classiques aux antipsychotiques. On a trouvé que le composé a une efficacité antipsychotique supérieure aux neuroleptiques habituels et environ 30% des patients reconnus comme résistants à ces neuroleptiques ont ressenti une amélioration de leur état avec un traitement à la clozapine. En dépit de ces avantages, le développement de la clozapine a été entravé par le risque apparent accru de granulocytopénie et d'agranulocytose. La granulocytopénie constitue un risque certain lors d'un traitement avec des agents antipsychotiques tricycliques, comprenant le groupe des phénothiazines. La granulocytopénie est caractérisée par une baisse des granulocytes dans le sang jusqu'a moins de 1500/mu3; l'expression agranulocytose est utilisée lorsque le nombre des granulocytes atteint moins de 500/mm3. C'est au cours des 18 premières semaines de traitement à la clozapine que le risque d'apparition de granulocytopénie et d'agranulocytose est le plus élevé. Lorsque l'apparition d'un tel trouble passe inaperçu et que le traitement n'est pas interrompu, la granulo cytopénie s'aggrave. Une guérison complète ne survient qu'après arrêt total du traitement à ce médicament. La Demanderesse a maintenant trouvé qu'une co-administration de clozapine et d'un capteur de radicaux, par exemple l'acide L-ascorbique, peut présenter des propriétés particulièrement avantageuses et imprévues. Ainsi, une telle co-administration présente une excellente efficacité antipsychotique avec une réduction significative ou substantielle ou une absence de granulocytopénie ou d'agranulocytose, comme l'indique l'absence de formation de métabolites réactifs tels que des radicaux libres et l'absence de liaison covalente aux nucléophiles tels que le glutathion et les protéines provenant de myéLoperoxy- dase humaine purifiée et de leucocytes humains, par exemple comme il ressort des essais suivants:: 1) Le métabolisme de la clozapine par des peroxydases est mis en évidence par la disparition de l'absorption W à 290 nm, lorsque la clozapine (100 vM) est incubée avec 1-5 Hg/ml de peroxydase de raifort (type VI, Sigma, USA) et 50 vM d'eau oxygénée dans un tampon phosphate 0,05 M à pH 7,4. Le métabolisme de la clozapine est inversé lorsque des concentrations physiologiques d'ascorbate de sodium (0,7 mM) sont ajoutées aux incubations, comme l'indique l'absence de modification des signaux UV. 2) L'analyse HPLC en phase inverse avec gradient associée à une détection on-line de radioactivité des incubations contenant de la clozapine marquée au tritium (100 vM; marquée aux positions 2,3,4 et 6), de la myéloperoxydase humaine (20 unités/ml; Sigma, USA) ou de la peroxydase de raifort (5 pg/ml, type VI; Sigma, USA) et de l'eau oxygénée (400 pM) dans un tampon phosphate (0,05M, pH 4-7,4), a révélé la formation d'au moins 5 pics de métabolites avec des temps de rétention de 3,3, 14,7, 18,7, 20,6 et 76 minutes. On utilise une colonne en phase inverse (Supelco Inc., Bellefonte PA, USA LC-18-DB, 5pm, 250x4,6 mm). La phase mobile est constituée d'un tampon (NH4)2CO3 à pH 8,5 (solvant A) et d'acétonitrile (solvant B).La proportion de solvant B est de 0% pendant 5 minutes et est augmentée pour atteindre 20% au bout de 10 minutes, 24% au bout de 60 minutes et 80% au bout de 100 minutes. La liaison par covalence d'un produit dérivé de la clozapine avec l'enzyme, est indiquée par la coélution de la radioactivité avec la protéine enzymatique dans la colonne HPLC. Le métabolisme de la clozapine et la liaison covalente sont dépendants de la présence de l'enzyme et de l'eau oxygénée. Le métabolisme est complètement inversé par des concentration physiologiques d'ascorbate de sodium (0,7 mN), c'est-à-dire qu'aucun métabolite n'est trouvé et aucune radioactivité n'est coéluée avec la protéine enzymatique sous de telles conditions.Lorsqu'on ajoute du gutathion (GSH, 10 mM, pH 7,4) à l'incubation standard, la liaison par covalence à la protéine enzymatique et la formation de métabolites sont également réduites, mais dans une moindre mesure. A la place, on observe l'apparition de deux pics radioactifs éluant à 28 et 53 minutes dans l'analyse HPLC. Ces pics ont été identifiés comme des produits de conjugaison du glutathion en position 6 et 9 de la clozapine, d'après les spectres de masse et RMN après isolement par HPLC. 3) La nature des intermédiaires réactifs conduisant à une liaison covalente a été examinée en contrôlant la consommation d'oxygène à l'aide d'une électrode d'oxygène de Clarke dans des incubations de clozapine (100 mM), de peroxydase de raifort (5 ag/ml) et de GSH (10 mM) dans un tampon phosphate (0,05 M, pH 7,4). La consommation d'oxygène a également été observée lorsqu'on remplace la peroxydase de raifort par de la myéloperoxydase humaine (10 unités) et le GSH par du NADPH (10 mM). La consommation d'oxygène dans cette incubation indique une formation initiale d'un radical de la clozapine. Le radical de la clozapine est capable d'oxyder le GSH en radical thiyle (pompage thiyl") ce qui conduit à la fin à la consommation d'oxygène observée formant le superoxyde.La consommation d'oxygène, c'est-à-dire la formation initiale du radical de la clozapine, est inhibée en présence d'ascorbate de sodium aux concentrations physiologiques (0,7 mN). La formation de radicaux libres en l'absence d'ascorbate de sodium a été en outre confirmée par résonance paramagnétique électronique (electron spin resonance spectroscopy - ESR). Les radicaux de glutathionyl-thiyle sont détectés par piégeage avec le N-oxyde de 5,5-diméthyl-1-pyrroline (DMPO, 100 mM), comme indiqué par les 4 signaux obtenus par ESR correspondant au produit d'addition du DMPO avec le radical glutathionyl-thiyle. La réduction d'un radical de la clozapine par l'ascorbate est également mise en évidence par l'augmentation de plus du double de la concentration à l'état d'équilibre du radical ascorbyle dans un système de peroxydase, lorsque la clozapine est présente. Dans un tampon phosphate (pH 7,4, 50 mM) contenant 100 vM d'ascorbate de sodium, 100 pN de clozapine, de la peroxydase de raifort (8,3 pg/ml) et de l'eau oxygénée (50 vM), le radical ascorbyle est détecté par ESR. La concentration en radical ascorbyle n'est que peu modifiée en présence de 1 mM de glutathion, mais est pratiquement nulle en présence de 1 mM de NADPH. En l'absence de clozapine, on détecte des concentrations bien inférieures en radical ascorbyle. Aucun signal ESR n'est observé en l'absence d'eau oxygénée et d'ascorbate de sodium. 4) Dans un autre essai, on prélève du sang phériphérique héparinisé de volontaires mâles sains et, dans l'intervalle de 1-2 heures, on isole les leucocytes polymorphonucléaires (PMN) et les granulocytes à l'aide d'un kit d'isolement (United Technologies Packard, Los Alamos, USA). On met en suspension les PMN dans un milieu RPMI 1640 (Gibco, Bâle, Suisse) et on ajuste à environ 4 x 106 cellules/ml avant d'ajouter du sérum foetal de veau (10% en volume). Après incubation de la clozapine marquée (100 pM, 370C, 72h) avec les PMN ci-dessus, on détecte la liaison de la clozapine aux PMN, comme mise en évidence par extraction exhaustive avec du méthanol. Lorsqu'on incube de la clozapine marquée et de l'ascorbate de sodium avec des PMN, on observe une réduction de la liaison par covalence de la clozapine aux PMN. La liaison covalente aux PMN (détectée par extraction exhaustive avec du méthanol et de l'acétonitrile) est également observée lorsqu'on incube pendant 30 minutes à 370C 50 flM de clozapine dans une solution saline de Hanks équilibrée, avec 2,5 x 106 de PMN. La liaison est augmentée sensiblement en présence de zymosan opsonisé (le zymosan est opsonisé par incubation de 5 mg dans 1 ml de sérum humain frais pendant 30 minutes à 370C, et 3 lavages dans une solution de chlorure de sodium). Par addition sous les conditions décrites ci-dessus de 5 mM d'ascorbate de sodium aux incubations contenant le zymosan opsonisé, on obtient une réduction de la liaison de la clozapine aux PMN. En utilisant les essais indiqués ci-dessus pour la clozapine, on peut également montrer que les métabolites de la clozapine tels que la 8-chloro-11 (l-pipérazinyl)-5H-dibenzo[b,e1[l,4]diazépine, la 8-chloro-11-(4-méthyl-4-oxo-1-pipérazinyl)5H- dibenzo[b,e][1,4]diazépine, la 8-hydroxy-11-(4- méthyl-1-pipérazinyl)-5H-dibenzo[b,e] l,4]diazépine, la 8-hydroxy-11-(1-pipérazinyl)-5H-dibenzo[b,e][1,4]di- azépine, la 8-méthylthio-ll-(4-méthyl-1-pipérazinyl)- 5H-dibenzo[b,eJ[1,4]-diazépine, la 8-méthylthio-11-(1 pipérazinyl)-5H-dibenzo[b,e][1,4]diazépine et la 7-hydroxy-8-chloro-11-(4-méthyl-1-pipérazinyl)-5H- dibenzo[b,ei[1,4]diazépine, forment des types de réactifs tels que les radicaux libres. Leurs métabolites réactifs forment également des liaisons covalentes avec des nucléophiles tels que le glutathion et les protéines provenant de la myéloperoxydase humaine purifiée et de leucocytes humains. On peut également montrer que les métabolites réactifs de ces composés peuvent également être réduits par des capteurs de radicaux et qu'on peut éviter la formation d'une liaison covalente à l'aide d'un capteur de radicaux tel que l'acide ascorbique. Ces résultats démontrent que la clozapine et ses métabolites forment une liaison covalente également avec les cellules humaines intactes et que cette liaison peut être évitée par l'utilisation d'antioxydants tels que l'acide ascorbique. Si nécessaire, on peut remplacer l'acide ascorbique par une quantité équivalente d'un autre capteur de radicaux. L'utilité des compositions de l'invention dans le traitement de la schizophrénie est également démontrée dans des essais cliniques, par exemple aux doses indiquées plus bas, à savoir entre 12,5 et 300 mg de clozapine et entre 300 et 400 mg d'acide ascorbique 3 fois par jour. Ces essais peuvent servir à démontrer l'efficacité des compositions de l'invention dans le traitement de la schizophrénie, avec une réduction significative ou substantielle ou une absence de granulocytopénie et d'agranulocytose chez les schizophrènes, en particulier chez les schizophrènes qui sont résistants aux antipsychotiques classiques ou qui ne peuvent pas les tolérer en raison de graves effets secondaires. L'essai clinique est effectué par exemple comme suit: Dans un essai prospectif ouvert multicentrique, on étudie pendant 26 semaines 1500 patients présentant une schizophrénie résistant au traitement et qui n'ont jamais reçu de clozapine. Chaque semaine, on contrôle la numération des globules blancs. Le traitement commence le jour 1 et 2 par administration de 25 mg de clozapine et de 400 mg d'acide ascorbique/jour.En général, on augmente cette dose de la manière suivante: 50 mg de clozapine + 800 mg d'acide ascorbique/jour (le 3ème et le 4ème jour), 75 mg de clozapine + 1200 mg d'acide ascorbique/jour (le 5ème et le 6ème jour), 100 mg de clozapine + 1600 mg d'acide ascorbique/jour (le 7ème et le 8ème jour), 150 mg de clozapine + 1200 mg d'acide ascorbique/jour (le 9ème et le 10ème jour), 200 mg de clozapine + 2000 mg d'acide ascorbique/jour (le llème et le 12ème jour), 250 mg de clozapine + 1600 mg d'acide ascorbique/jour (le 13ème et le 14ème jour) et 300 mg de clozapine + 1200 mg d'acide ascorbique/jour (le 15ème et le 16ème jour). La dose quotidienne d'entretien est de 200-600 mg de clozapine + 1200-2400 mg d'acide ascorbique, administrée en doses fractionnées en fonction de la prescription médicale. Au bout de 26 semaines, environ 50 à 60% ou moins, par exemple 40% ou moins des patients chez lesquels on s'attendait à l'apparition d'une granulocytopénie ou une agranulocytose sur la base des contrôles historiques, ont présenté de tels symptômes. La co-administration de clozapine et d'un capteur de radicaux est donc indiquée pour le traitement de la schizophrénie avec une réduction significative ou substantielle ou une absence de granulocytopénie ou d'agranulocytose. La dose quotidienne appropriée de clozapine et de capteur de radicaux dépend, entre autres, du capteur de radicaux utilisé, du mode d'administration et des conditions à traiter. La dose quotidienne appropriée de clozapine est comprise entre 12,5 et 1200 mg, de préférence entre 25 et 900 mg, plus préférablement entre 25 et 600 mg. Les capteurs de radicaux comprennent les antioxydants, par exemple ceux utilisés dans les aliments. Les antioxydants peuvent être des agents réducteurs tels que i) l'acide L-ascorbique, les sels de l'acide L-ascorbique, l'acide iso-ascorbique et leurs dérivés, par exemple le 6-palmitate de l'acide L-ascorbique ou l'acide phosphatidyl-L-ascorbique. Les antioxydants peuvent être par exemple ii) les gallates d'alkyle en Cl-Cl2 tels que le gallate de propyle, d'octyle ou de dodécyle, lthydroxy-anisole butylé, l'hydroxytoluène butylé, l'a-, ss-, y- ou 6-tocophérol, l' -, ss-, r- ou a-tocotriénol, le 3,4-dihydro-2,5,7,8tétraméthyl-2-carboxy-2H-1-benzopyranne-6-ol, le 4, 4'-[ (1-méthyléthylidène)bis(thio)-bis[2,6-bis(1,1- diméthyléthyl)phénoli, l'acide nordihydroguaiarétique, l'ubiquinol-10, le rétinol et l'acide urique. Les autres antioxydants comprennent iii) les hydroxybenzoates d'alkyle en C1-C12, par exemple de méthyle, d'éthyle, de propyle ou de butyle, ou leurs sels, par exemple le sel de sodium, ou les lazaroïdes. Les antioxydants préférés sont l'acide L-ascorbique, le 6-palmitate de l'acide L-ascorbique, l'ubiquinol-10 et l' -tocophérol, spécialement l'acide L-ascorbique. On utilise le capteur de radicaux en une quantité efficace, par exemple comme indiqué dans la littérature, à savoir entre 1 mg et 2 g. Comme capteur de radicaux, on utilise de préférence l'acide ascorbique. Si nécessaire, on peut utiliser le sel de ce composé, par exemple le sel de sodium. Les doses quotidiennes appropriées d'acide L-ascorbique sont comprises entre environ 0,5 g et environ 20 g, de préférence entre 1 et 10 g, en particulier entre 1 et 3 g ou par exemple entre 3 et 8 g. Un rapport pondéral approprié de la clozapine à l'acide L-ascorbique est compris entre environ 1:3 et environ 1:40 ou par exemple entre 1:10 et 1:40. Les quantités préférées de clozapine par dose unitaire sont par exemple 12,5, 25, 50 et 100 mg. Les quantités préférées d'acide L-ascorbique par dose unitaire sont par exemple de 500 et 1000 mg et spécialement de 300 ou 400 mg. Avantageusement, on administre la clozapine et un capteur de radicaux 1 à 3 fois par jour. Les compositions de l'invention comprennent toute forme appropriée pour une administration par voie entérale, de préférence par voie orale. Les compositions préférées de l'invention sont les formes appropriées pour une administration par voie orale telles que les comprimés, spécialement les comprimés effervescents, les sachets ou les gélules. Les compositions de l'invention se présentent de préférence sous forme de doses unitaires, chaque dose comprenant une quantité pré-déterminée de clozapine et d'un capteur de radicaux. Les compositions de l'invention peuvent contenir de la clozapine et un capteur de radicaux en association avec des diluants, véhicules ou autres excipients pharmaceutiques appropriés choisis en fonction de la pratique pharmaceutique habituelle. Par exemple, les comprimés peuvent contenir, outre les substances actives, des charges, des agent de granulation, des agents de désintégration, des liants, des lubrifiants, des stabilisants, des colorants, des édulcorants et des aromatisants. De telles compositions peuvent être préparées selon les méthodes connues, en particulier en mélangeant intimement la clozapine et un capteur de radicaux avec un diluant ou un véhicule pharmaceutiquement acceptable, et éventuellement façonnage en doses unitaires. L'invention concerne également un emballage ou un dispositif distributeur adapté pour une présentation ou une administration concomitante de clozapine et d'un capteur de radicaux dans lequel la clozapine et le capteur de radicaux sont disposés séparément. Avantageusement, la clozapine et le capteur de radicaux sont présentés dans l'emballage ou le dispositif distributeur sous forme de doses unitaires séparées. De préférence, l'emballage ou le dispositif distributeur contient les instructions pour une administration concomitante d'une quantité prédéterminée de clozapine et de capteur de radicaux. Les instructions peuvent par exemple être imprimées directement sur l'emballage ou le dispositif distributeur. On notera que la dénomination "clozapine" désigne le composé sous forme de base libre ou sous forme d'un sel d'addition d'acide pharmaceutiquement acceptable. Les exemples suivants illustrent les compositions de l'invention et leur préparation. EXEMPLE 1: Comprimés On peut préparer selon les techniques habituelles des comprimés contenant les ingrédients ci-dessous, à administrer par voie orale à raison par exemple de 1 à 2 comprimés 1 à 3 fois par jour pour le traitement de la schizophrénie. Ingrédients Poids (mg) Clozapine 50,0 Acide ascorbique 500,0 Cellulose microcristalline 125,0 Amidon prégélatiné 35,0 Crospovidone 17,5 Stéarate de magnésium 2,5 730,0 On mélange à fond les ingrédients selon les méthodes habituelles et on les comprime sous forme de comprimés. Si nécessaire, on peut les munir d'une barette de sécabilité (comprimés sécables). EXEMPLE 2: Comprimés effervescents On peut préparer selon les méthodes habituelles des comprimés effervescents contenant les ingrédients ci-dessous et les administrer à raison de 1 à 3 comprimés par jour pour le traitement de la schizophrénie. Poids (mg) Ingrédients A B C D Clozapine 100,0 100,0 100 25 Acide Ascorbique 1000,0 1000,0 400 400 Ascorbate de sodium 250,0 250,0 Bicarbonate de sodium 580,0 580,0 300 300 Silice colloïdale 20,0 Acide stéarique 50,0 - - Polyéthylèneglycol 6000 70,0 50,0 50 2000,0 2000,0 850,0 775,0 EXEMPLE 3: Granulés en sachets Des granulés contenant les ingrédients indiqués ci-dessous peuvent être préparés selon les techniques habituelles et être administrés à raison de 1-2 sachets 1 à 3 fois par jour pour le traitement de la schizophrénie. Sachets en poids (mg) Ingrédients A B Clozapine 100,0 100,0 Acide Ascorbique 1250,0 1250,0 Ascorbate de sodium 150,0 150,0 Lactose 100,0 100,0 Mannitol 300,0 300,0 Laurylsulfate de sodium 5,0 - 1905,0 1900,0 EXEMPLE 4: Capsules On peut préparer selon les techniques habituelles des capsules contenant les ingrédients ci-dessous et les administrer par voie orale à raison de 1 à 2 capsules 1 à 3 fois par jour pour le traitement de la schizophrénie. Poids (mg) Ingrédients a) b) Clozapine 25 100 Acide ascorbique 300 300 Lactose 46 71 Amidon de maïs 25 25 Silice 2 2 Stéarate de magnésium 2 2 400 500 REVENDICATIONS 1. Une composition pharmaceutique, caractérisée en ce qu'elle comprend de la clozapine et un capteur de radicaux. 2. Une composition selon la revendication 1, caractérisée en ce que le capteur de radicaux est l'acide L-ascorbique. 3. Une composition selon la revendication 1 ou 2, caractérisée en ce qu'elle se présente sous forme d'une dose unitaire. 4. Une composition selon la revendication 3, sous forme d'une dose unitaire destinée à l'administration par voie orale. 5. Une composition selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisée en ce qu'elle se présente sous forme d'un comprimé. 6. Une composition selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisée en ce qu'elle comprend 25 mg de clozapine. 7. Une composition selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisée en ce qu'elle comprend100 mg de clozapine. 8. Une composition selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, caractérisée en ce que le rapport pondéral de clozapine au capteur de radicaux est compris entre environ 1:3 et environ 1:40.