FR 2631807 A1 19891201 FR 8806863 A 19880524 La fibroscopie est une technique connue et utilisée depuis des décennies. Depuis longtemps, on a pensé utiliser cette voie pour pratiquer des interventions chirurgicales. Le gros avantage de cette méthode est d'éviter toute incision importante (par exemple laparotomie pour la chirurgie abdomino-pelvienne), donc d'écourter la durée dthospita- libation et de si#mplifier les suites opératoires.L'inconvénient tient à la méthodologie : problème d'anesthésie, par exemple en cas de mise sous pression de gaz de la cavité abdominale associée à une mise en position de Trendelenbourg ; problème des voies d'abord, multiples et éloignées pour faciliter la tactique opératoire ; problème#de l'expérience de l'opérateur et de sa fatigue du fait de l'inconfort de la position de travail et de la concentration à maintenir pour assurer une intervention la plus simple et la moins traumatisante possible. Le but de ltensemble des inventions ci-après décrites est d'apporter une amélioration dans ce sens, du point de vue du confort de travail de l'opérateur, et pour éviter au maximum les changements continuels dtinEtruments au travers des trocards, ceci entrainant une gêne pour l'intervention et la prolongeant inutilement et dangereusement. A cet effet nous envisagerons d'abord l'installation des instruments et de l'opérateur, puis un nouveau type d'instruments couplés permettant d'améliorer la tactique opératoire. Dans l'exposé qui suit, pour simplifier, nous prendrons comme exemple la chirurgie gynécologique pelvienne per-coelioscopie. Les figures ci-après, données uniquement à titre d'exemple,-permettront d'avoir un aperçu de la nouvelle tactique proposée La iipnxre 1 montre un dispositif de sustentation du coelioscope (5) qui permet, une fois la mise en place des instruments farte , de maintenir le coelioscope (5) fixé tout en étant relativement mobile pour l'intervention qui est envisagée. Ce dispositif, stérilisable, comporte un support rigide (2) fixé sur la table d'opération elle nsme par un fixateur mobile (1). Ce support rigide (2) est prolongé par un support flexible (3) permettant la mobilisation du coeliose scope (5) dans les différents plans de l'espace.Lui-même (3) comporte à son extrémité un support souple (4) dans lequel vient se loger le coelioscope.(5) La: figure 2 montre l'exemple d'un dispositif permettant à l'opérateur de se libérer de la contrainte de mobiliser le coelioscope (5) manuellement, cet artifice lui permettant d'avoir les deux mains libres pour les autres gestes techniques. À travers le trou de laparotomie (17) est introduit le trocard (47), puis le coelioscope (5), au besoin coudé (6, 16, 7) comme nous le verrons plus loin.Des deux cOtés de l'oeille;tton (8) du coeliosqope (5) sont fixés des dispo litifs creux (10) au fond desquels sont fixés des aimants (10) ou un autre système d'attache (par exemple velcro...) L'opérateur îui-m;me s'est "habillé" d'un bandeau élastique ou rigide (14) (qui pourrait aussi avoir la forme d'un casque) sur lequel est fixé un monocle (13), éventuellement ajustable à la vision de l'opérateur, et des deux côtés duquel sont positionnés des dispositifs en saillie (12) surmontés de contre-aimants (11) ou autres systèmes d'attaches tels que définis plus haut.Ces dispositifs (12) vont s'emboîter tels des clés dans des serrures dans les creux (10) qui leur font face quand l'opérateur souhaitera regarder dans le coelioscope (5) par l'intermédiaire de ltoeilletton (8) se plaçant face au monocle (13) Les systèmes d'attaches, aimant ou autre (9, 11) solidariseront lten- semble et permettront ainsi à l'opérateur de mobiliser le coelioscope à sa guise sans avoir à utiliser ses mains, disponibles pour les autres gestes. La désolidarisation du coelioscope (5, 8) et du monocle de vision (13) nécessitera cependant, selon la force qui sera donnée aux éléments de solidarisation (9, 11), de tenir le coelioscope (5)avec une main pour retirer la tête (et le monocle) et ainsi découpler les attaches. La figure 3 représente, vue de haut, une situation opératoire où le praticien, par exemple assis à gauche de la patiente sur une selle opératoire, v installé son matériel de la manière suivante : un trou péri ombilical (17) ayant été fait après gonflement de la cavité abdominale, l'opérateur introduit le trocard (47) du coelioscope (5), puis celui-ci (5). éventuellement coudé (6, 7), la vision étant alors assurée par une réflexion sur un système optique (6) ou des fibres de verre vers l'oeilleton (8). Cet oeilleton (8) comporte deux ou plusieurs systèmes d'attache (9, 10) tels que décrits à la figure 2. Par une contre-incision iliaque droite (18) est introduit un trocard (20) dont le diamètre sera fonction de la taille de l'instrument (22) décrit sur les figures 4 et 5, divisé lui-même en deux sous unités 25, 27) situées dans une gaine isolante (24) et manipulées par des manches adaptés (45, 46). cet instrument droit (22) sera (ou non) coudé selon les souhaits de l'opérateur, ceci uniquement pour faciliter la préhension des manches (45, 46) par la main droite de lsopéra- teur en-train d'agir sous controle de la vue procurée par l'oeilleton du coelioscope (5).Cet oeilleton (8) lui-me#me solidarisé au monocle (13) que l'opérateur s'est fixé sur l'oeil opérant avant l'interven tion par le bandeau de fixation ou casque (14), ceci par l'intermédiaire d'aimants (9, 11) situes des deux côtés de l'oeilleton (8) du coelioscope (5) et du monocle (13). Par une contre-incisiDn gauche (19) est introduit un trocard (21) lui-aussi de taille variable en fonction de l'instrument (23) choisi pour opérer par cette voie. Cet instrument sera soit à prise unique, soit à prise double comme décrit plus loin au niveau des figures 4 et 5. La figure 4 montre en coupe le nouvel outil couplé proposé pour les interventions per-coelioscopiques. Au travers d'un trocard (20) de taille adaptée à celle de l'instrument (22 ou 23), on introduit le dit instrument (22 ou 23) comportant à sa périphérie une gaine isolante (24) permettantft.outefois le coulissage l'un sur l'autre des deux demi-instruments couplés (26, 27). Chacun des demi-instruments (26, 27) a la forme d'un cylindre coupé en son milieu dans le sens longitudinal de telle sorte que les deux demi-instruments accouplés forment un cylindre rectiligne ou présentant une angulation selon les modèles (comme décrit à la figure 3).Ce double demi-cylindre coulisse longitudinalement dans la gaine (24) et bien sûr dans le trocard (20), ainsi qu'il peut tourner sur lui-même, en bloc, permettant ainsi de l'utiliser comme une pièce instrumentale unique pour les interventions per-coelioscopiques. Chaque demi-instrument (2#,27) est muni d'un dispositif de commande (26, 28) de ses machoires terminales (29, 335. La figure 5 illustre une possibilité d'instruments couplés, avec, de dehors en dedans, une gaine isolante (24) au sein de laquelle les deux instruments couplés (25, 27) coulissent librement, pouvant même être retirés individuellement pour être remplacés par un autre demi-instrument, nécessaire en cours d'intervention. La gaine isolante (24) est rigide et fermée entièrement en bas, Rais présente à sa partie supérieure deux orifices (37, 39) diamétralement opposés, en forme de fentes plus ou moins larges, dans laquelle vont coulisser deux butées d'arrêt rétractables (38, 4.0) appartenant chacune à un instrument (25, 27) et empêchant une mobilisation intempestive des dits instruments. Chacun des instruments (25, 27) a une forme de demicylindre coupé dans le sens longitudinal de telle sorte que les deux pièces couplées par leur partie rectiligne de section forment ensemble un cylindre coulissant parfaitement dans la gaine isolante dans le sens longitudinal, pas dans le sens circulaire puisque les instruments (25, 27) sont solidaires de la gaine (24) par les butées d'arrêt (38, 40) situées dans les zones de coulissage (37, 39) aména géies au sommet de la gaine isolante (24).De leur partie distale à leur partie proximale, on peut décrire pour chacun des instruments (25, 27) les parties suivantes : en bas les machoires instrumentales (29, 30) (en général il sera utile de coupler un embout opératoire pince à saisir, pince coagulante ... avec une paire de ciseaux) manoeuvré'es par un cable de liaison (26, 28) relié aux zones de préhension de l'instrument (45, 46) ; un peu plus haut, sur la face interne, rectiligne, de chaque instrument (25, 27) est aménagée une cupule (31, 34) dans-laquelle viendra se loger au gré de l'opérateur soit la bille (33) dans la cupule (34) (s'il veut utiliser l'instrument I), soit la bille (36) dans la cupule (31) (s'il veut choisir l'instrument II) t ces deux billes (33) et (36) étant rétractables vers l'intérieur de l'instrument les portant, leur rétraction s'accompagne d'un blocage mécanique du cable (26 ou 28) permettant la mobilisation des machoires instrumentales correspondantes (29 ou 30) plus haut, à égale distance sur chaque instrument I ou Il, on retrouve la bille (33) sortant de son logement (32) pour se loger dans la cupule (34) qui lui fait face ; ceci a libéré le cable de l'instrument I (26) et permet de se servir des machoires (290 du dit instrument ; plus haut encore, on trouve la bille d'arrêt (36) de l'instrument Il dans son logement (35) qui, ayant en face d'elle la surface rectiligne de l'instrument I, se situe en position "rétractée" et bloque ainsi le cable (28) de l'instrument Il, ce qui évite une mobilisation intempestive des machoires (30) du-dit instrument ; beaucoup plus haut encore, à l'extrémité supérieure de la gaine isolante, on retrouve sur l'instrument I une butée d'arrêt (38) rétractable (par exemple sur un ressort) située en position basse dans l'exemple pris sur la figure 5 où c'est l'instrument I qui est en fonction ; cette butée coulisse dans une fente (37) dont la longueur est égale à la distance milieu de la cupule (31) /milieu du logement de la bille d'arrêt (35), elle-même identique à la longueur milieu de la cupule (34) /milieu du logement de la bille d'arrêt (32) lorsque l'instrument I est retiré; et l'instrument Il poussé pour mettre celui-ci en action et inactiver le premier ; en face de la fente (37), diamétralement opposée à elle sur la gaine isolante rigide (24), se trouve une autrefente (39) de taille identique à la première coulisse une butée d'arrêt (4O) rétractable appartenant à l'instrument Il et située dans l'exemple pris à la partie supérieure de la fente (39). L zure S reprend/en coupe l'extrémité supérieure de la gaine isolante (24) rigide, dans laquelle sont creusées les fentes (37, 39) où coulissent les butées d'arrêt (38, 40) appartenant respectivement aux instruments I, opérationnel, et Il, hors fonction dans l'exemple décrit. La partie proximale des instruments I et Il est évenduellement coudée (41, 42) à une distance variable du début de la gaine isolante rigide (24), et les embouts proximaux des deux instruments I et Il forment entre eux un angle variable permettant de disposer en face de la main de l'opérateur d'une seule pince (45 ou 46), sans gêne donc pour manoeuvrer les cables (26 ou 28) coulissant sur les poulies (43, 44) avant de mobiliser les machoires (29) de l'instrument I (non bloqué dans l'exemple pris) ou celles (30) de l'instrument Il (ici en situation d'hors-service). REVENDICATIONS 19 Dispositifs mécaniques p#ermettant une amélioration' de la chirurgie perfibrascopique, caractérisés en ce qu'ils comportent un support de fibrosoope/coelioscope, un dispositif de couplage de l'optique avec la tête de ltopérateur, des instruments couplés minimisant les changements d'instruments. 22 Dispositif selon la revendication 1 caractérisé par la présence d'un support souple (4) à l'extrémité des supports rigide (2) et flexible (3) du ooeliosoope. 39 Dispositif selon la revendication 1 caractérisé par la présence de deux ou plusieurs dispositirs- de couplage (10, il) "arrimant" le ocelioscope (5) à un monocle (13) ajustable et réglable à l'oeil de l'opdrateur.-Ce monocle (13) est lui-même fixé sur un bandeau ou un casque rigide (14). 42 Dispositif selon la revendication 1 caractérisé par la présence d'instruments couplés (22, 23) comportant à leur périphérie une gaine isolante rigide (24) permettant le coulissage des demi-instruments couplés (25, 27) ainsi que leur r#emplacement au gré de l'utilisateur. 59 Dispositif selon les revendications 1 et 4 caractérisé par des instruments couplés (25, 27) soit droits, soit coudés à leur extrémité supérieure, ayant la forme d'un demi-cylindre coupé dans le sens longitudinal, coulissant dans une gaine isolante rigide (24), interchangeables inlifférement en dehors ou en cours d'intervention chirurgicale. 69 Dispositif selon les revendications 1, 4,'5, caractérisé par la présence de butées rétractables (38, 40) au sommet des instruments couplés (25, 27), empêchant ceux-ci de sortir de la gaine isolante (24) coulissant dans le trocard (20) ; deux cupules (31, 34) sur chacun des instruments (2d5, 27) reçoivent alternativement des billes (33, 36) qui, logéegLa cupule leur faisant face, mettent alternativement, au gré de l'opérateur, en fonction ou hors fonction les machóires (29, 30) des instruments couplés (25, 27) en bloquant le système de manoeuvre (26, 28) des embouts instrumentaux (29, 30). 79 Dispositif selon les revendications 1, 4, 5, 6 caractérisé par la possibilité de couder la partie proximale des instruments couplés (25, 27) de telle sorte que le manoeuvrage des pinces (45, 46) servant à mobiliser les machoires (29, 30) soit facilité par leur éloignement l'une de l'autre.