FR 2623394 A1 19890526 FR 8716542 A 19871125 Support nutritif artificiel utilisant la voie entérale, procédé de conditionnement dudit support dans une poche nutritive et poche nutritive ainsi obtenue La présente invention concerne un support nutritif artificiel utilisant la voie entérale, c'est-à-dire digestive, susceptible d'être conditionné en poches nutritives. La malnutrition calorico-protéique résulte d'une nutrition orale insuffisante (anorexie), ou impossible (trouble de la conscience, obstruction digestive mécanique ou fonctionnelle) ou inefficace (insuffisance de la digestion ou de l'absorption des nutriments), alors que, simultanément, les besoins énergétiques et d'azote peuvent être augmentés par la maladie elle-même. L'association du jeûne et de l'hypercatabolisme accroit la morbidité, la mortalité, ainsi que, bien entendu, le coût et la durée d'hospitalisation L'assistance nutritive artificielle est le moyen d'éviter les conséquences de la malnutrition. I1 existe deux sortes de nutrition artificielle : celle parentérale, c'està-dire par voie veineuse, et celle entérale, c'est-à-dire par voie digestive. Chaque fois- que le tube digestif peut être utilisé, on choisira la nutrition entérale, car le tube digestif est la voie naturelle d'absorption des aliments. I1 en résulte qu'un très grand nombre de produits nutritifs ont été développés. Ces produits existants se présentent - soit sous la forme d'une préparation complète, c'est-àdire où tous les nutriments, tels que protides, glucides et lipides avec des minéraux, oligo-éléments et vitamines sont associés, donc sous la forme d'une composition fixée une fois pour toutes. - soit sous la forme de préparations modulaires ne contenant qu'un seul type de nutriment, à savoir lipide, glucide ou protéine : ces produits se présentent la plupart du temps en poudre. Quelques préparations complètes liquides sont stériles, et sont présentées dans des contenants de 100 ml, 375 ml, 500 ml, et au maximum jusqu'à 1500-2000 ml. Par contre, les poudres sont des préparations complètes ou modulaires répondant aux normes officielles tolérant 105 germes par gramme de matière alimentaire pour les souches réputées non pathogènes. La pullulation microbienne dans un milieu favorable comme les préparations de nutrition entérale étant très rapide à la température ambiante ou à 37"C, on peut alors atteindre des concentrations de 106 à 109 germes par gramme en quelques heures. Une pullulation bactérienne dans une préparation nutritive peut être à l'origine d'une toxi-infection alimentaire, et elle-même être le point de départ d'une complication systémique mettant en danger la vie du malade et prolongeant la durée et le coût de l'hospitalisation. Jusqu'à présent, la prévention de ce type d'accident repose sur l'ensemble des précautions d'asepsie lors de la fabrication, du stockage, du transport, de l'administration du mélange, par exemple, en utilisant une pompe réfrigérée pour empêcher la prolifération bactérienne, et en établissant des programmes de contrôle bactériologique. La recherche du maintien de la stérilité a conduit récemment à la fabrication de mélanges complets stériles en bouteille ou en boite, mais non modulaires, qui sont donc difficiles à adapter à chaque situation physiopathologique. Actuellement, on peut donc dire que les produits de nutrition entérale disponibles sont soit modulaires et non stériles, soit stériles et non modulaires. I1 n'existe pas de possibilité d'avoir une nutrition entérale qui soit en même temps stérile, modulaire et qui puisse être conditionnée dans des poches nutritives à 2000 ou 3000 ml de volume. La présente invention a pour but de pallier ces inconvénients. Elle a, en effet, pour objet un support nutritif artificiel utilisant la voie entérale, c'est-à-dire digestive, susceptible d'être conditionné en poches nutritives, caractérisé en ce qu'il est à la fois modulaire, c'est-àdire constitué à partir de nutriments, tels que, par exemple, des protides, des lipides, des glucides, des minéraux, des oligo-éléments, en fonction de la nécessité quantitative et qualitative des différentes situations de maladie5 de malades, et stérile, donc évitant les complications infectieuses et rendant possible l'utilisation de poches nutritives -à large volume sans système de réfrigération et d'agitation. L'invention sera mieux comprise grâce à la description ci-après d'un mode de réalisation préféré, donné à titre d'exemple non limitatif. Conformément à l'invention, le support nutritif est à la fois modulaire, c'est-à-dire constitué à partir de nutriments, tels que, par exemple, des protides, des lipides, des glucides, des minéraux, des oligo-éléments, en fonction de la nécessité quantitative et qualitative des différentes situations de maladies et de malades, et stérile, donc évitant les complications infectieuses et rendant possible l'utilisation de poches nutritives à large volume sans système de réfrigération et d'agitation. On pourra, par exemple, utiliser sans problème des poches nutritives de 2000 à 3000 ml, tout en permettant au malade de se déplacer librement, c'est-à-dire en lui assurant ainsi un meilleur confort de vie et en évitant, le cas échéant, son hospitalisation. Selon une caractéristique de l'invention, le nutriment sous la forme d'un module protéique contient, par litre d'eau déminéralisée, 55 à 70 g de protéines, préférentiellement 60 g (c'est-à-dire une concentration de protéines de 5,5 à 7 %, préférentiellement 6 %). Les protéines utilisées peuvent provenir de soja, supplémenté en DL-Méthionine à raison de 1 % en poids et de L-Thréonine également à raison de 1 % en poids. Mais d'autres sources de protéines pourront, bien entendu, être utilisées, selon la méthode de stérilisation employée. Le procédé de préparation d'un tel module pro téique consiste, quant à lui, à ajouter les protéines dans l'eau déminéralisée sous agitation du récipient contenant l'eau de 600 à 800 révolutions/minute, préférentiellement 700 révolutions/minute, puis, toujours sous agitation, à chauffer le mélange obtenu à une température comprise entre 50 et 80"C, préférentiellement 550C. L'eau est, par exemple, contenue dans un becher placé sur une plaque chauffante avec un système d'agitation. Selon une autre caractéristique de l'invention, le nutriment sous la forme d'un module lipidique contient, par litre d'eau déminéralisée, 50 à 80 g de lipides, préférentiellement 75 g, 55 à 70 g de protéines, préférentiellement 60 g et 3 à 8 g d'émulsifiants, préférentiellement 3,5 g (c'est-à-dire une concentration de lipides de 5 à 8 %, préférentiellement 7,5 %). Les lipides utilisés peuvent provenir d'huile de tournesol ou de colza ou de mais ou de pépins de raisin ou encore d'un mélange d'huiles. Comme émulsifiant, on peut utiliser de la lécithine de soja. Mais d'autres émulsifiants peuvent, bien entendu, être utilisés, tels que des lécithines (E 322), des mono et diglycérides d'acides gras alimentaires tels qu'acides stéarique, palmitique, oléique et linoléique (E 471), des phosphatides d'ammonium (E 442), des esters acétiques, lactiques, citriques, tartriques, monoacétyl-tartriques et diacétyl tartriques, acétiques et tartriques, ou des mono et diglycérides d'acides gras alimentaires (E 472), des sucroesters, esters de saccharose et d'acides gras alimentaires (E 473) ou encore des sucroglycérides, mélanges d'esters de saccharose et de mono et diglycérides d'acides gras alimentaires (E 474). Pour certaines situations physiopathologiques, on utilise comme source lipidique une forte concentration (50 à 90 %) de triglycérides à chaine moyenne (dérivés d'huile de pépins de raisin ou autre). Le module lipidique est donc préparé, pour des raisons d'émulsion, à partir d'un module protéique, en y ajoutant les lipides et les émulsifiants. Quant au procédé de préparation d'un tel module, il consiste à ajouter les lipides, les protéines et les émulsifiants dans l'eau déminéralisée sous agitation du récipient contenant l'eau de 600 à 800 révolutions/minute, préférentiellement 700 révolutions/minute, puis, toujours sous agitation, à chauffer le mélange obtenu à une température comprise entre 50 et 80"C, préférentiellement 550C. L'eau est également contenue dans un becher placé sur une plaque chauffante avec un système d'agitation. Selon une autre caractéristique de l'invention, le nutriment sous la forme d'un module glucidique contient, par litre d'eau déminéralisée, 250 à 500 g de glucides, préférentiellement 280 g (c'est-à-dire une concentration de glucides de 25 à 50 %, préférentiellement 28 %). Les glucides pourront être avantageusement sous la forme de maltodextrines en poudre (polymérisation du.glucose). Ce module glucidique permet d'obtenir une faible osmolarité, en même temps qu'une digestion progressive et régulière avec une meilleure tolérance métabolique. Le procédé de préparation d'un tel module consiste à ajouter les glucides dans l'eau déminéralisée sous agitation du récipient contenant l'eau de 100 à 250 révolutions/ minute, préférentiellement 150 révolutions/minute, à une température de l'eau comprise entre 20 et 500C, préférentiellement 25"C. Là aussi, l'eau sera, de préférence, contenue dans un becher placé sur une plaque chauffante avec un système d'agitation. Tous les modules nutritifs peuvent être eux-mêmes conditionnés dans des contenants de faible volume (100 ml 375 ml - 500 ml) ou de plus grand volume (5 - 10 - 15 - 20 litres) pour une utilisation à plus grande échelle. La stérilisation peut être réalisée par autoclavage à une température de 120"C durant environ 20 minutes ou grâce à un dispositif Ultra-Haute-Température (UHT). L'invention a également pour objet un procédé de conditionnement des différents modules constituant le support nutritif, qui se déroule en ambiance stérile, soit en chambre blanche et sous hotte à flux d'air laminaire, soit dans un isolateur stérile (bulle stérile). Le remplissage des poches nutritives se réalise selon un processus déterminé par un automate programmable qui indique la quantité en volume de chaque module nutritif incluant les modules des minéraux et des oligo-éléments. Ce processus de conditionnement est déterminé selon les prescriptions diététiques des médecins en fonction des besoins des patients. Sous la hotte ou dans la bulle stérile on utilise un système de tubulure transparente en plastique pour le remplissage des poches nutritives (usage unique). A une extrémité se trouvent plusieurs tubulures avec percuteurs (un pour chaque module). A l'autre extrémité se trouve la connexion de la tubulure de remplissage avec la poche nutritive à remplir. Celle-ci est précédée d'un filtre stérilisable par autoclavage qui empêche le passage de certains précipités qui peuvent exister dans les modules protéiques ou lipidiques. Les poches nutritives utilisées sont stériles et peuvent être en éthylvinylacétate (EVA) ou en-chlorure de polyvinyle (PVC). Le volume de chaque poche nutritive peut être de 1000 ml, 1500 ml, 2000 ml, 2500 ml, ou 3000 ml de capacité. Le remplissage peut se faire sous pression d'azote, sous vide ou avec une pompe péristaltique. Le procédé de conditionnement se déroule de la manière suivante Les modules nutritifs ainsi que le dispositif de remplissage sont installés dans l'ambiance stérile. Les modules sont perforés grâce aux percuteurs du dispositif de remplissage. La poche nutritive vide et collabée est connectée avec la tubulure de remplissage du dispositif de remplissage. Le remplissage proprement dit débute par la fraction protéique, puis par la fraction lipidique et se termine par la fraction glucidique, les minéraux, et les oligo-éléments. Dès qu'un contenant modulaire est vide, on ferme la ligne correspondante et on effectue son remplacement par un autre. Une fois la poche remplie, on clampe le dispositif de remplissage et on déconnecte la poche, puis on purge en excerçant une pression sur les parois de ladite poche. Les poches une fois remplies sont soit fermées avec un bouchon, soit connectées directement à une tubulure d'administration. Enfin, les poches terminées sont étiquetées puis stockées en chambre froide à une température de 4"C. Comme on l'a dit précédemment, le processus de conditionnement de chaque poche nutritive est déterimné en fonction des besoins de chaque patient. A titre d'exemple, non limitatif, les proportions suivantes de chaque module nutritif peuvent être utilisées, lors du remplissage d'une poche nutritive selon le procédé décrit ci-dessus Exemple 1 Pour un volume de nutrition de : 2500 ml - module glucidique : 1250 ml (soit 350 g) - module lipidique : 1000 ml (soit 75 g) - module protéique : 250 ml (soit 86 g) ce qui correspond à 140 Kcal/gN (azote) et à 360 miliosmoles/litre (Mos/l). Exemple 2 Pour un volume de nutrition de : 1500 ml - module glucidique : 500 ml (soit 170 g) - module lipidique : 750 ml (soit 50 g) - module protéique : 250 ml (soit 56 g) ce qui correspond à 125 Kcal/gN et à 380 Mos/l. Exemple 3 Pour un volume de nutrition de : 2000 ml - module glucidique : 1000 ml (soit 280 g) - module lipidique : 750 ml (soit 50 g de lipides conte nant 50 % de triglycérides à chaîne moyenne) - module protéique : 250 ml (soit 60 g) ce qui correspond à 120 Kcal/gN et à 370 Mos/l. Exemple 4 Pour un volume de nutrition de : 2500 ml - module glucidique : 1250 ml (soit 350 g) - module protéique : 1250 ml (soit 86 g) ce qui correspond à 120 Kcal/gN et à 320 Mos/l. Exemple 5 Pour un volume de nutrition de : 2500 ml - module glucidique : 1250 ml (soit 350 g) - module lipidique : 1250 ml (soit 100 g de lipides et 90 g de protides) ce qui correspond à 155 Kcal/gN et à 355 Mos/l. Dans les poches nutritives de volume supérieur ou égal au volume de nutrition, on rajoute encore, le cas échéant, les oligo-éléments (sous forme de fer, cuivre, manganèse, zinc, fluor, cobalt, iode, selenium et molybdène) ainsi que les minéraux (sous forme de sodium, potassium, magnesium, calcium, chlore, phosphore, sulfate, lactate et acétate). Bien entendu, l'invention n'est pas limitée au mode de réalisation décrit. Des modifications restent possibles, sans sortir pour autant du domaine de protection de l'invention. -REVENDICATIONS 1. Support nutritif artificiel utilisant la voie entérale, c'est-à-dire digestive, susceptible d'être conditionné en poches nutritives, caractérisé en ce qu'il est à la fois modulaire, c'est-à-dire constitué à partir de nutriments, tels que, par exemple, des protides, des lipides, des glucides, des minéraux, des oligo-éléments, en fonction de la nécessité quantitative et qualitative des différentes situations de maladies et de malades, et stérile, donc évitant les complications infectieuses et rendant possible l'utilisation de poches nutritives à large volume sans système de réfrigération et d'agitation. 2. Support nutritif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le nutriment sous la forme d'un module protéique contient, par litre d'eau déminéralisée, 55 à 70 g de protéines, préférentiellement 60 g. 3. Support nutritif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le nutriment sous la forme d'un module lipidique contient, par'litre d'eau déminéralisée, 50 à 80 g de lipides, préférentiellement 75 g, 55 à 70 g de protéines, préférentiellement 60 g et 3 à 8 g d'émulsifiants, préférentiellement 3,5 g. 4. Support nutritif selon l'une quelconque des revendications 2 et 3, caractérisé en ce que les protéines utilisées proviennent de soja, supplémenté en DL-Méthionine à raison de 1 % en poids et de L-Thréonine également à raison de 1 % en poids. 5. Support nutritif selon la revendication 3, caractérisé en ce que les lipides utilisés proviennent d'huile de tournesol ou de colza ou de mais ou de pépins de raisin ou encore d'un mélange d'huiles. 6. Support nutritif selon la revendication 3, caractérisé en ce que les émulsifiants sont sous la forme de lécithine de soja. 7. Support nutritif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le nutriment sous la forme d'un module glucidique contient, par litre d'eau déminéralisée, 250 à 500 g de glucides, préférentiellement 280 g. 8. Support nutritif selon la revendication 7, caractérisé en ce que les glucides sont sous la forme de maltodextrines en poudre. 9. Procédé de préparation du module protéique selon l'une quelconque des revendications 2 et 4, caractérisé en ce qu'il consiste à ajouter les protéines dans l'eau déminéralisée sous agitation du récipient contenant l'eau de 600 à 800 révolutions/ minute, préférentiellement 700 révolutions/minute, puis, toujours sous agitation, à chauffer le mélange obtenu à une température comprise entre 50 et 80cl, préférentiellement 550C. 10. Procédé de préparation du module lipidique selon l'une quelconque des revendications 3 à 6, caractérisé en ce qu'il consiste à ajouter les lipides, les protéines et les émulsifiants dans l'eau déminéralisée sous agitation du récipient contenant l'eau de 600 à 800 révolutions/minute, préférentiellement 700 révolutions/minute, puis, toujours sous agitation, à chauffer le mélange obtenu à une température comprise entre 50 et 80"C, préférentiellement 55"C. 11. Procédé de préparation du module glucidique selon l'une quelconque des revendications 7 et 8, caractérisé en ce qu'il consiste à ajouter les glucides dans l'eau déminéralisée sous agitation du récipient contenant l'eau de 100 à 250 révolutions/minute, préférentiellement 150 révolutions/minute, à une température de l'eau comprise entre 20 et 50"C, préférentiellement 25"C. 12. Procédé de conditionnement des différents modules constituant le support nutritif selon l'une quelconque des revendications 1 à 8, dans une poche nutritive pour la voie entérale, caractérisé en ce qu'il se déroule en ambiance stérile de la manière suivante - perforation des modules - connection de la poche nutritive vide et collabée avec la tubulure de remplissage du dispositif de remplissage - remplissage de la poche nutritive par une fraction du module protéique - remplissage de la poche nutritive par une fraction du module lipidique - remplissage de la poche nutritive par une fraction du module glucidique, ainsi qu'éventuellement par des modules de minéraux et d'oligo-éléments - si un contenant modulaire est vide, on ferme la ligne correspondante puis on le remplace par un autre - une fois la poche nutritive remplie, clampage du dispositif de remplissage, déconnection de la poche nutritive et purge en exerçant une pression sur les parois de la poche nutritive - fermeture de la poche nutritive remplie avec un bouchon ou connection directe de ladite poche à une tubulure d'administration - étiquetage de la poche nutritive et stockage en chambre froide, à une température de 4"C. 13. Poche nutritive pour la voie entérale contenant à la fois une fraction d'un module protéique, d'un module lipidique et d'un module glucidique selon l'une quelconque des revendications 2 à 8, et conditionnée selon le procédé de la revendication 12, réalisée soit en éthylvinylacétate (EVA), soit en chlorure de polyvinyle (PVC), et de volume total compris entre 1000 ml et 3000 ml.