FR 2511600 A1 19830225 FR 8214332 A 19820819 Dispositif de guidage pour introduction, en particulier par effet tunnel, de cathéters. L'introduction d'un appareil chirurgical tubulaire comme une canule ou un cathéter dans les cavités du corps présente toujours un risque élevé dt infection à l'endroit de l'entrée de l'appareil dans le tissu ou de sa sortie. Il se produit ici une blessure qui autorise l'accès direct des bactéries dans le circuit sanguin. Le risque s'accroit encore si l'appareil doit rester assez longtemps in situ, par exemple pendant des semaines ou des mois, comme cela arrive toujours lorsque le patient nécessite un traitement permanent, par exemple dans le cas de la thérapie d'une leucémie ou d'un cancer, lors d'une dialyse péritonéales par exemple B.C.A.P.D. (continuous ambulant peritoneal dialysis/dialyse péritonéale ambulatolre continue) ou dans le cas d'une alimentation parentérale totale. Si le cathéter est placé en position intravasculaire, il est introduit directement dans une veine par voie percutanée (par exemple dans la vena subclavia), après dégagement préalable par une incision, parce que c'est par ce moyen que les déplacements intempestifs de l'appareil sont réduits au minimum et qu'il peut facilement se fixer au malade. On crée de cette façon un accès à long terne au système veineux central. Il existe pourtant ici le risque supplémentaire que de l'air indésirable ne soit aspiré par les mouvements de pojapage du coeur et ne cause des embolies. C'est pour ces motifs que, dans les années récentes, on a développé la technique dite de l'effet tunnel. Dans cette technique on ne laisse pas sortir directement l'ex- trémité libre du cathéter du vaisseau sanguin ou de la cavité du corps, par exemple du péritoine, mais une portion assez longue (par exemple 40 cm dans le cas de la vena subclavia et environ 6 - 12 cm dans le cas du cathéter péritonéal) est guidée sous la peau par un tunnel créé arti ficiellement. De cette façon une infection provenant de l'extrieur ne peut pas pénétrer dans le vaisseau sanguin ou dans la cavité du corPs. Effectivement il a été clairement montré que le tissu sous-cutané constitue une barrière naturelle contre les infections et on peut de cette façon réduire fortement le risque d'infection aussi longtemps que le matériau du cathéter peut être toléré par le tissu. Une méthode consiste Ici à introduire le tube par un tunnel préparé par vole chirurgicale. On peut alors introduire le cathéter ou un autre appareil dans le tunnel de deux façons différentes; soit on le fait glisser tout d'abord dans le tunnel et on le guide alors à sa position définitive dans le tissu profond, par exemple dans une cavité péritonéale du corps (c'est la technique dite à une voie), soit on introduit tout d'abord l'extrémité éloignée dans la cavité du corps puis - en deuxième phase - on tire en arrière dans le tunnel l'extrémité libre (ou extrémité proche), c'est-à-dire que dans catte deuxième phase on travaille - pour ainsi dire - depuis le milieu du tube vers l'extérieur. Cette dernière méthode ("technique à deux voies") convient particulièrement pour un cathéter à liaison intégrée pour le raccordement.La liaison d'extrémité d'un cathéter présente habituellement un diamètre supérieur à celuI du tube du cathéter, pour faciliter le raccordement. La pièce de liaison du cathéter peut être soit amovible, par exemple enfichable, soit être rapportée de façon fixe au cathéter lors de sa fabrication Les deux méthodes présentent toutefois des risques. Si on fait glisser un tube flexible dans un tunnel, il faut un dispositif de guidage creux et rigide, en métal ou en plastique (par exemple une pointe vive ou un trocart et une canule d'introduction), le problème se posant alors de savoir comment retirer ce dispositif de guidage, en particulier si la pièce de liaison, par exemple pour le raccordement à un appareil pour perfusion, fait partie intégrante du cathéter et présente un diamètre supérieur à ce dernier. Dans la deuxième méthode il faut enlever la pièce de liaison du tube du cathéter si l'on doit tirer le tube en arrière à travers le tunnel, ou bien cette pièce de liaison doit être logée dans une capsule pour ne pas rester accrochée dans le tissu et y causer des blessures. Une pièce de liaison amovible (par exemple: que l'on puisse enficher ou visser) pose d'autres problèmes, y compris celui de l'infection. D'un côté une liaison par fiche présente un trop grand risque de séparation et d'un autre côté un filetage ne donne pas une tenue suffisante dans le matériau très mou du tube. Mais même si elle est une pièce tubulaire intégrée, cette pièce de liaison constitue naturellement aussi un obstacle lors du coulissement du tube à travers le tunnel, du fait de son diamètre, et elle peut facilement aussi causer des blessures. Des explications précédentes il apparait que la technique de l'effet tunnel est en pratique généralement exécutée par des chirurgiens qui travaillent sans dispositif approprié. C'est donc l'objet de l'invention de mettre à disposition un dispositif de guidage qui facilite l'introduction dans un tunnel d'un cathéter ou d'un autre appareil chirurgical tubulaire et qui supprime ou réduise autant que possible les inconvénients mentionnés ci-dessus. selon l'InventIon on met à disposition, pour faciliter l'introduction d'un cathéter ou autre appareil tubulaire dans un tunnel sous-cutané, un dispositif de guidage qui représente à son extrémité proche un rond plein ou un tube muni d'une poignée et, a son extrémité éloignée, une pointe amovible (pour permettre un passage en douceur à travers le tissu sous-cutané). Le dispositif de guidage peut être fabriqué par exemple en métal ou en matièriau plastique dur et la partie située à distance peut être légèrement cintrée, par exemple au dernier tiers de sa longueur. L'appareil peut également être flexible ou souple, pour s'adapter à chaque situation chirugicale donnée. A l'extrémité proche de cet appareil nous prévoyons une poignée, qu'il est intéressant de pouvoir au moins partiellement enlever, et qui de préférence a une forme allongée et arrondie (par exemple cylindrique avec une extrémité arrondie ou ayant la forme d'un oeuf). De préférence l'extrémité à distance sera munie de moyens de rapporter la pointe. Ce moyens peuvent par exemple être constitués d'un filetage interne ou d'un autre volume creux ou d'un embout en saillie avec un filetage externe. A ce dispositif correspondent plusieurs pointes supplémentaires, qui sont principalement utilisées pour la "technique à deux voies" décrite ci-dessus et que l'on peut visser, par exemple au moyen d'une fiche munie d'un filetage à son extrémité proche, dans l'extrémité éloignée mentionnée du dispositif de guidage. On explique plus en détail ces pointes supplémentaires ci-dessous en ce qui concerne leurs différentes possibilités d'utilisation pour le procédé d'effet tunnel. Par exemple il est possible, en vissant ou en fixant autrement au dispositif de guidage une pointe vive, par exemple une pointe métallique ou un trocart ou de pré férence une pointe dite de dissection, de forme aplatie et arrondie, d'inciser de façon simple un tunnel et d'amener en même temps ce dispositif de guidage en position dans le but de le fixer au cathéter (technique à une voie), ce qui rend inutile la réalisation d'un tunnel par voie chirugicale. Si l'introduction du cathéter dans le tunnel doit se faire selon la deuxième technique mentionnée ci-dessus, c'est-à-dire en tirant en arrière le cathéter par l'intermédiaire d'une pièce de liaison intégrée, alors cela se fait au mieux par le moyen que l'on introduit la pièce de liaison du cathéter dans un logement ouvert à son extrémité éloignée et mun lui-même à son extrémité proche d'un embout avec filetage; ledit embout peut se visser sur l'extrémité éloignée du dispositif de guidage, que l'on a déjà introduit à travers le tunnel. La pièce formant logement devrait avoir une forme allongée, facilitant son passage, ou arrondie, de façon que l'on puisse facilement la tirer à travers le tunnel, sans que sa périphérie ne puisse causer des dommages. Si le tube du cathéter ne comporte pas de liaison intégrée, le dispositif de guidage de notre invention peut également faciliter le processus consistant à le tirer en arrière à travers le tunnel. Dans ce but on prévoit, à l'extrémité proche d'une pièce intermédiaire renforcée, un raccord, par exemple un embout fileté qui peut se visser à l'extrémité éloignée du dispositif de guidage et qui présente lui-même à son extrémité éloignée un moyen approprié pour rapporter, avec possibilité de séparation, un tube cathéter souple, par exemple un embout, lui-même muni de moyens d'accroitre sa prise par frottement à l'intérieur du volume creux du ca théter, par exemple de une ou plusieurs nervures périphériques. Si l'on doit employer la méthode d'effet tunnel mentionnée en premier lieu ci-dessus (méthode à une voie), consistant à introduire tout d'abord le tube cathéter dans le tunnel et à l'amener alors à la position désirée (par exemple dans un vaisseau sanguin), cela peut s'obtenir dans le cas des cathéters sans pièce de liaison, de façon particu lièrement simple et élégante à l'aide du dispositif d'in- troduction selon l'invention, muni à son extrémité éloignée d'une pointe vive (par exemple en métal). Dans l'un des procédés on introduit le cathéter dans le volume creux dimensionné en conséquence à l'intérieur du dispositif de guidage puis on visse - comme indiqué ci-dessus - une pointe vive à l'extrémité éloignée. De préférence cette pointe est creuse et présente un diamètre intérieur suffisant pour loger le tube cathéter, de sorte que l'on peut y introduire légèrement ce dernier qui rient donc en saillie hors de l'extrémité éloignée du tube de guidage proprement dit. Au moyen de l'appareil de guidage ainsi préparé on peut percer directement le tunnel å travers le tissu puis on dévisse la pointe et on continue à introduire le cathéter, son extrémité éloignée se dégageant du dispositif de guidage. On peut alors fixer l'extrémité en tirant en arrière le dispositif de guidage à travers le tunnel. Un désavantage de cette méthode est qu'aussi bien la pointe que le dispositif de guidage tubulaire doivent être relativement larges pour que le cathéter puisse s'ada- pter en sécurité dans la pointe creuse et celle-ci de son côté dans le tube de guidage. On évite cet inconvénient si on utilise une pointe à embout plein et si on fait en sorte que le cathéter se termine juste avant cet embout (et donc près de l'extrémité du tube du dispositif de guidage). Dans ce cas, après avoir dévissé la pointe, on doit continuer à introduire le cathéter au-delà du dispositif de guidage, de façon à pouvoir le fixer pendant que l'on tire en arrière le dispositif de guidage. Mais d'un autre côté, on peut utiliser un tube de guidage plus étroit et une pointe plus effilée ou standard. Une autre variante de la technique à une voie consiste à tirer le cathéter (sans pièce rapportée) sur toute la longueur par l'intermédiaire du tube de guidage, celui-ci se trouvant à l'-intérieur. Dans ce cas il faut visser comme perforateur une pointe qui, à-peu-près sur l'étendue de l'épaisseur de la paroi du cathéter, soit plus large que le dispositif de guidage, de façon à permettre d'introduire le cathéter à travers le tunnel dans l'ouverture prévue à travers la pointe et que ce cathéter ne puisse pas s'entortiller ou s'enrouler sur le tissu du corps. Ici aussi on visse aussi la pointe, on fixe le cathéter et on tire en arrière le dispositif de guidage à travers le tunnel. Mais il est également possible de donner au dispositif de guidage la forme d'une gouttière, non fermée tout autour, mais présentant une fente, par laquelle il soit possible de dégager le tube cathéter après le passage du tunnel. On place alors le cathéter dans le dispositif de guidage et on l'introduit dans le tunnel avec le tube de guidage. Une fois terminé ce processus d'introduction, on saisit les deux extrémités du cathéter et on les soulève de façon à pouvoir sortir le cathéter du dispositif de guidage par la fente et à pouvoir enlever ce dispositif de guidage. Il est même possible, par la technique une voie, d'introduire le cathéter avec un appendice, ou pièce de liaison, rapporté. Dans ce but on construit la poignée de l'appareil tubulaire de guidage fendu, décrit ci-dessus, de façon à pouvoir y loger l'appendice du cathéter. Dans cette forme d'exécution, la poignée peut s'enlever (par exemple se dévisser) soit entièrement, soit partiellement et/ou elle comporte, sur une partie de sa longueur (par exemple un tiers), une fente alignée avec la fente du dispositif de guidage, pour permettre de sortir l'appendice hors du dispositif de guidage. La technique du dégagement du cathéter, y compris de son appendice, s'exécute comme décrit dans le procédé cidessus. Le dispositif de guidage selon l'invention est généralement livré sous forme stérilisable et réutilisable, mais il peut également être emballé dans un récipient her- métiquement fermé ou dans un emballage du même genre, par exemple une feuille de plastique et être stérilisé in situ par la chaleur, le rayonnement ou stérilisation chimique. Après un premier usage le dispositif peut être nettoyé et restérilisé ou dans certains cas peut également être traité comme dispositif à jeter. D'autres caractéristiques et avantages de l'inw vention seront mieux compris à la lecture de la description qui va suivre de plusieurs exemples de réalisation et en se référant aux dessins annexés sur lesquels: la Figure 1 représente une vue perspective d'un dispositif de guidage tubulaire. Elle montre également différents accessoires pour fixation à l'extrémité éloignée. les Figures 2 à 5 représentent une vue en élévation, partiellement en coupe, de l'extrémité éloignée du dispositif de guidage selon l'invention, une pointe Vide étant montée sur l'appareil et un cathéter étant placé à l'intérieur ou à l'extérieur dudit dispositif. la Figure 6 est une vue en élévation, partiellement en coupe, d'un dispositif de guidage fendu, avec une poignée qui y est fixée et un cathéter à l'intérieur dudit dispositif et de ladite poignée. Revenons maintenant à la Figure 1. Elle représente un dispositif de guidage tubulaire 1 légèrement cintré au tiers éloigné de sa longueur, avec une poignée 2 en prolongement à son extrémité proche et un filetage interne 3 à son extrémité éloignée. Les éléments 4, 7 et 8 sont des accessoires que l'on peut rapporter au tube de guidage au moyen d'un embout 6 à filetage externe. Le logement 4 (pièce rapportée A) est ouvert à son extrémité éloignée pour recevoir une pièce de liaison de cathéter 5 qui présente des oreilles de fermeture tuer 5' et comporte à son extrémité proche un embout fileté 6. Ce logemment présente un filetage interne 5" permettant d'y fixer, de façon amovible, la pièce de liaison du cathéter. La Figure représente également un embout amovible 6' qui ferme temporairement l'extrémité du cathéter. Par dessous, la pièce rapportée B représente une pointe métallique 7 amovible et vive, qui sert de perforateur et que l'on peut également fixer au dispositif de guidage 1 à l'aide d'un embout fileté 6. Cette pointe comporte deux surface de prise concaves situées l'une en face de l'autre. Mais la pointe vive est parfois responsable de l'apparitIon de traumatisme et c'est pourquoi nous préférons la pointe de dissection 15 (pièce rapportée C) à l'extrémìté aplatie et arrondie. Le but de cette pointe de dissection est de décoller plutôt les tissus l'un de l'autre que de les couper, ce qui représente un avantage pour les malades. ta pièce rapportée D représente également une pièce de liaison qui sert à relier l'extrémité libre d'un cathéter, ne comportant pas de pièce de liaison de l'extrémité, au dispositif de guidage. La pièce intermédiaire 9 est renforcée et comporte deux surfaces de prise 10 concaves et situées l'une en face de l'autre. A une extrémité cette pièce intermédiaire porte un embout 5 à filetage extérieur et à l'autre extrémité un embout avec deux nervures pérIphériques pour donner une prise par frottement dans le volume creux d'un cathéter. La Figure 2 représente un dispositif de guidage 1 tubulaire comportant une pointe vive 7 qui y est vissée. L'embout 5 de liaison de la pointe est creux et contient l'extrémité éloignée d'un tube cathéter simple 11 qui, de cette façon, dépasse hors de l'extrémité éloignée du tube de guidage. La Figure 3 représente une construction variante où l'embout de liaison 6 de la pointe est massif et où le cathéter 11, qui se trouve à l'intérieur du dispositif de guidage, se termine près de cet embout. La Figure 4 représente un tube de guidage interne 1 sur lequel est vissé le cathéter 11. La pointe utilisée 7 est plus large que le tube de guidage et a une forme telle que la paroi du cathéter est dégagée pendant le processus de passage du tunnel, clest-:-dire qu'elle ne s'accroche pas. La Figure 5 représente un dispositif de guidage sous forme d'un tube fendu hors duquel on pet sortir, après processus de passage du tunnel, le cathéter 11 situé à l'intérieur, en le soulevant. La fente 14 est clairement représentée sur la coupe prise le long de la ligne A-B. Sur la Figure 6 le tube de guidage est fendu longitudinalement comme sur la Figure 5 et il est représenté en coupe selon A-B. De plus-il est équipé d'une poignée 2, fendue longitudinalement au tiers éloigné de sa longueur et présentant un volume creux 12 pour loger la pièce de liaison du cathéter (ou un appendice). La partie proche de la poignée peut se dévisser, à l'endroit du filetage 13, pour dégager la liaison du cathéter 5 et permettre de la sortir de l'appareil de guidage. Il faut noter que la pièce de liaison 5 a un diamètre trop grand pour autoriser son passage par la fente longitudinale. Bien entendu diverses modifications peuvent être apportées par l'homme de l'art aux dispositifs qui viennent d'être décrits uniquement à titre d'exemples non limitatifs sans sortir du cadre de l'invention. REVENDICATIONS 1. Dispositif de guidage pour faciliter l'introduction d'un cathéter ou autre appareil chirurgical tubulaire dans un tunnel sous-cutané, caractérisé en ce qu'il représente, à son extrémité proche, un rond plein ou un tube avec une poignée et présente à son extrémité éloignée une pointe amovible pour permettre un passage en douceur à travers le tissu sous-cutané. 2. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que la partie située à distance dudit rond plein ou dudit tube est cintrée longitudinalement. 3. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit rond plein ou ledit tube est souple pour pouvoir faire face à une situation chirurgicale spéclaIe. 4. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que ladite pointe amovible est aplatie et arrondie de façon forme une pointe de dissectIon. 5. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que ladite pointe amovible est à pointe 6. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que ladite pointe amovible présente un logement, ouvert à son extrémité éloignée, pour recevoir une pièce de liaison de cathéter. 7. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérIsé en ce que ladite pointe amovible présente un embout pour introduction dans un tube cathéter. 8. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que ledit tube est dimensionné de façon à ce que l'on puisse y loger à l'intérieur un cathéter. 9. Dispositif selon la revendication 8, caractérisé en ce que ledit tube comporte une fente longitudinale pour permettre d'enlever ledit tube de cathéter. 10. Dispositif selon la revendication 9, caracté risé en ce que ladite poignée est creuse, de façon que l'on puisse y loger une pièce de liaison de cathéter, qu'elle est entièrement ou partiellement amovible et/ou qu'elle comporte une fente pour permettre d'enlever du dispositif ladite pièce de liaison.