FR 2515027 A1 19830429 FR 8120060 A 19811026 La présente invention concerne le génie médical et se rapporte plus précisément aux appareils de suture chirurgicaux. Elle a notamment pour objet un appareil pour la pose d'anastomoses sur les organes creux, tels que, notamment, les organes creux du système digestif par exemple pour la réunion des anses intestinales en termino-terminale, termino-latérale ou latéro-latérale, en utilisant des sutures d'enfouissement en une ou deux séries, sans avoir à introduire les parties agissantes de l'appareil dans la lumière des organes à réunir. On connatt un appareil de suture chirurgical, qui assure la pose de sutures à points séparés en surjet avec fixation des bords à suturer par une paire d'aiguillesmatrices en 1,L" (brevet d'invention USA NO 3482428, délivré le 9.12.1969). L'appareil mentionné comporte deux branches reliées par un joint à charnière, les extrémités libres desdites branches portant une paire d'aiguilles-matrices en "L" avec des rainures sur les faces internes des aiguilles courbées qui correspondent aux encoches du magasin à agrafes. L'appareil est muni d'un poussoir d'agrafes en "U", d'un dispositif de mise en mouvement du poussoir et d'un régulateur de la course du poussoir. L'inconvénient dudit appareil consiste en ce qu'au moment de la pose de l'anastomose il est difficile de maintenir une distance égale entre les points de suture en cours de réalisation etenceque l'application de l'anastomose demande beaucoup de temps, car à chaque cycle l'appareil ne pose qu'un seul point de suture, On connatt un autre appareil chirurgical de suture, qui assure la pose de plusieurs points de suture en surjet avec un écart constant entre les divers points de suture, en même temps que la fixation des bords à réunir par un peigne constitué deplusieurs paires d'aiguilles-matrices en "L" (certificat d'auteur URSS NO 333789, Me s cl.A61b 17/11)o Cet appareil comporte une partie à agrafes, composée d'un magasin à plusieurs agrafes, d'un poussoir d'agrafes, d'un régulateur de la course du poussoir et d'un actionneur du poussoir. La partie de butée dudit appareil est séparable de la partie à agrafes et se présente sous forme d'une pince à deux branches avec deux mors en "L", sur lesquels sont fixées, uniformément et deux à deux, une série d'aiguilles-matrices en "L" qui forment le peigne. L'inconvénient dudit appareil consiste en ce que, à chaque cycle de travail, il ne pose que la moitié du périmètre de l'anastomose, qu'il ne contient pas un dispositif d'enfouissement des sutures, et qu'il n'assure pas l'isolement et la fixation d'une certaine zone de la couche séro-musculaire de la paroi intestinale sous la forme d'un bourrelet dans le but d'obtenir des sutures d'enfouissement. On connatt un appareil de suture chirurgical pour la pose d'anastomoses sur les organes du système digestif en jonction termino-terminale, termino-latérale et latérolatérale utilisant des sutures d'enfouissement en une ou deux séries, sans avoir à introduire les parties agissantes de l'appareil dans la lumière des organes à suturer (brevet d'invention USA N03973709 du 3.03.1975). Ledit appareil est constitué de deux pinces avec des mors disposés deux par deux l'un en face de l'autre, de magasins comportant des encoches pour les agrafes, d'un poussoir, de matrices comportant des alvéoles pour plier les agrafes et montées d'une façon immobile surlesmws #spnoes, d'un d##poeitf pour la fixation des parois viscérales, comportant un corps avec deux barres dentées, un dispositif de blocage pour exclure le risque de suture d'organes non fixés, une fourchette destinée à la pose des sutures d'enfouissement. L'inconvénient dudit appareil consiste en ce que, pour la pose de la seconde série de sutures, il est nécessaire de transposer ad oculus ledit appareil de long de l'organe (de l'intestin), ce qui rend difficile l'utilisation de l'appareil et n'assure pas une longueur optimale de la zone de paroi viscérale pour la réalisation de la seconde série de sutures, ce qui entrain la formation de bourrelets instables pour les sutures d'enfouissement, un rétrécissement instable de la lumière de l'anastomose et, par conséquent, un abaissement de sa qualité. L'invention est donc destinée à résoudre le problème consistant à réaliser la partie suturante de l'appareil de façon à ce que ladite partie suturante puisse assurer le dégagement de zones de longueur optimale de l'organe à suturer sans avoir à retirer l'appareil de l'organe, et la suture des parois à travers la couche séro-musculaire lors de la pose de sutures d'enfouissement en une ou deux séries. Ce problème est résolu en ce que l'appareil pour la pose d'anastomoses sur les organes creux, du type comprenant deux pièces sensiblement identiques,munies d'un dispositif pour leur jonction au moment de la pose de la suture, chacune de ces pièces comportant deux leviers articulés l'un à l'autre, chaque levier portant sur son extrémité libre une plaque plate, chaque paire de ces plaques formant une pince plate, ainsi que des magasins amovibles pourvus d'encoches, des poussoirs, et des matrices pour plier les agrafes, situées sur la face externe desdites plaques plates, est caractérisé, selon l'invention, en ce que chaque pince comporte un dispositif pour décaler les couches du bord de l'organe à suturer (par exemple, de l'intestin) le long de l'axe avec formation d'un bourrelet, ce dispositif comprenant une plaque en forme de peigne (plaque-peigne) dont l'axe longitudinal est disposé le long du joint et qui ne se déplace que perpendiculairement à l'axe dudit joint des pointes situées sur des saillies de ladite plaqueZ peigne, la hauteur desdites pointes étant plus petite que 1'épaisseur de la paroi de l'organe à suturer 9 une encoche réalisée sur la face in.terne drZei4 peigne qui est orientée vers l'organe à suturer, et passant dans chaque saillie du peigne et en partie dans la surface même de la plaque ; un appui mobile portant la plaque-peigne et une plaque plate de la pince ; des éléments de fixation de l'appui mobile dans la position nécessaire de la plaquepeigne après son déplacement parallèle à l'axe des pinces planes, chaque matrice étant une matrice en forme d'aiguille, connue en soi, et étant montée mobile dans le plan des plaques plates formant la pince. Il est avantageux que chaque pince soit munie d'une plaque amovible pourvue d'encoches et montée mobile entre la surface des matrices en forme d'aiguille et la face extérieure de la plaque plate de la pince, ladite plaque amovible pouvant se déplacer par rapport au bord de ladite plaque plate. Il est également avantageux que les appuis mobiles dans le plan de l'axe des pinces plates soient réalisés sous forme de tiges pourvues de gorges coopérant avec des éléments de fixation à ressort. D'autre part, la plaque plate qui forme la pince porte un bourrelet pourvu de rainures servant au déplacement des matrices et des plaques pourvues d'encoches. Grâce à la construction ci-dessus décrite de la partie suturante de l'appareil, on réalise toujours, indépendamment de ltexpérence du chirurgien, le #dégagement de zones de l'organe de longueur strictement optimale pour la pose des première et seconde séries de sutures, en assurant toujours un rétrécissement minimal de la lumière de l'anastomose, on réussit à effectuer la suture sans surcompressiondu tissu de l'or- gane le long de la ligne de suture, on assure la pose d'une suture d'enfouissement en deux séries sans avoir à transposer l'appareil, et lors de la pose dss sutures d'enfouissement, on est assure d'une suture ne passant que par la couche séro-musculaire. L'invention sera mieux comprise et d'autres buts, détails et avantages de celle-ci apparattront mieux à la lumière de la description explicative qui va suivre de différents modes de réalisation donnés uniquement à titre d'exemples non limitatifs, avec références aux dessins non limitatifs annexés dans lesquels - la figure 1 représente une vue d'ensemble de l'appareil, objet de l'invention, vu de dessus - la figure 2 représente une vue suivant la flèche Il de la figure 1 ~I - la figure 3 représente une vue en coupe suivant III-III de la figure 2 - la figure 4 représente une vue en coupe suivant IV-IV de la figure 1 - la figure S représente une vue en coupe suivant V-V de la figure 1 - la figure 6 représente l'appui sous forme d'une tige pourvue de gorges - la figure 7 représente la plaque mobile - la figure 8 représente le corps pour le montage du magasin à agrafes (monture du magasin) - la figure 9 représente une vue suivant la flèche IX de la figure 8 - la figure 10 représente le magasin à agrafes - la figure 11 représente la pince pour la pose de sutures d'enfouissement en deux séries - la figure 12 représente une vue suivant la flèche XII de la figure Il - la figure 13 représente une vue en coupe suivant XIII-XIII de la figure Il - la figure 14 représente la plaque mobile amovible avec ses encoches - la figure 15 représente une vue suivant la flèche XV de la figure 14 - la figure 16 représente une vue en coupe suivant XVI-XVI de la figure 14 - la figure 17 représente une vue en coupe suivant XVII-XVII de la figure 1, avec les plaques en forme de peigne placées sur les appuis - la figure 18 est un schéma illustrant la pose d'une suture d'enfouissement en deux séries - surla fl 18a, les pinces sont posées sur les bouts des anses intestinales à suturer ; - sur la figure 18b, les bouts des anses intestinales à réunir sont rabattus sur les plaques amovibles à encoches en position avancée ;; - sur la figure 18c, la première série de sutures est posée, les plaques à encoches sont retirées à l'intérieur et les matrices en forme d'aiguille sont écartées - sur la figure 18d, la pince est posée sur la première série de sutures pour réaliser la pose de la seconde série de sutures d'enfouissement ;; - sur la figure 18e, par rapprochement des pinces on a formé des bourrelets sur les parois des anses intestinales à réunir, qui sont transpercées par les matrices en forme d'aiguille - sur la figure 18f, la seconde série de sutures est posée -'la figure 18g est une vue en coupe transversale de la suture d'enfouissement en deux séries - la figure 19 est un schéma illustrant la pose d'une suture d'enfouissement en une seule série - sur la figure 19a,les pinces sans les plaques à encoches sont posées sur les bouts des anses intestinales à réunir - sur la figure 19b, par déplacement des plaquespeignes on a formé des bourrelets sur les parois des anses intestinales à réunir - sur la figure 19c, les pinces sont réunies et les bourrelets sont piqués sur lesmatrices en forme d'aiguille - la figure 19d représente une vue en coupe transversale de la suture d'enfouissement en une série. L'appareil pour la suture d'organes tels que par exemple les intestins, comprend deux paires de leviers 1, 1', 2 et 2' (figures 1, 2, 4), dont chacun porte sur son extrémité libre une plaque plate 3, 4 et 5, 6, respectivement (figure 5), Dans chaque paire de leviers, ceux-ci sont articulés entre eux, comme le montrent par exemple les positions A et A', de façon que les plaques plates 3, 4 et 5, 6 formant pince soient disposées deux par deux l'un en face de l'autre. Les paires de leviers articulés 1, 1' et 2, 2' sont réunies par une clavette 7 située sur le levier 1 et dont la saillie 8 (figure 4) est engagée dans la rainure 9 du levier 1, tandis que la saillie biseautée 10 entre dans la rainure oblique Il du levier 2 (figure 4). Ceci assure le rapprochement parai- lèle des leviers 1,1'et 2,2'.Pour le déplacement et la fixation de la clavette 7 est prévue une saillie 12 avec un cliquet,arretoir ou analogue 13 de fixation. Chaque pince comporte un dispositif 14 servant à décaler les couches de l'organe (par exemple, de l'intestin) le long de son axe avec formation d'un bourrelet, et qui détermine la longueur des zones de la paroi de l'intestin dégagées en vue de la formation des sutures. Chaque dispositif 14 comporte quatre tiges 15 (figure 5 et 6) situées sur les extrémités des plaques plates 3, 4, 5 et 6 et qui forment des appuis mobiles ne pouvant se déplacer que perpendiculairement à l'axe du joint des plaques plates 3, 4 et 5, 6.Les tiges 15 ont des gorges 16 (figure 6) coopérant avec des éléments de fixation 17 sollicités par des ressorts 18e Chaque dispositif comporte deux plaques à peigne 19 (figures 14, 17) dont les axes longitudinaux sont disposés le long du joint et qui ne peuvent se déplacer que perpendiculairement à l'axe dudit joint. Sur les plaques 19 sont montés des ressorts 20. Au moyen de leurs rainures façonnée; 21 les plaques à peigne 19 sont fixées aux tiges 15 à l'aide des évidements 22 de ces dernières. Les plaques 19 (figures 14, 15, 16) comportent des rainures débouchantes 23 disposées d'une façon réitère et à travers lesquelles passent des matrices t)6f en #'ai uïlle, pourvues sur leur face interne de cannelures 25 pour plier les agrafes 26. Les rainures 23 sont ouvertes vers les matrices en forme d'aiguille 24 (figure 7), les saillies 27 comportant des pointes 28 pour le maintien du bout de l'organe à suturer. Chaque plaque 19 comporte, sur la face interne du peigne qui est orientée vers l'intestin, une rainure 29 pour limiter la hauteur des bourrelets qui se forment dans la paroi de l'organe. L'encoche 29 passe dans chaque saillie 27 du peigne et en partie dans la plaque 19 elle-même. Sur chaque plaque plate 3, 4, 5 et 6, entre ces plaques et les matrices en forme d'aiguille 24, sont montées mobiles des plaques amovibles 30 (figure 7) dont chacune porte des saillies de fixation 31 et un ressort 32 dont l'extrémité 33 (figure 3) est fixée dans les encoches 34 des plaques 3, 4, 5, 6 des leviers 1 et 2. L'écart entre les gorges de limitation 16 ménagées dans les tiges 15 et entre les encoches 34 des plaques 3, 4, 5, 6 est égal à la distance parcourue par les tiges 15 et les plaques amovibles 30 au cours du fonctionnement de l'appareil, comme on le décrira plus en détail plus loin. Les matrices en forme d'aiguille 24 (figure 3), assemblées sous forme d'un peigne 35, sont installées sur chacune des plaques 3, 4, 5, 6 avec possibilité de déplacement perpendiculaire par rapport à l'axe de l'appareil. Les matrices en forme d'aiguille 24 sont fixées sur les peignes 35 au moyen de vis 36. Les cannelures 25 des matrices 24 correspondent aux rainures 37 du peigne 35. Dans la rainure 38 du peigne 35 est disposé un ressort 39 pour freiner le mouvement du peigne 35 lors de l'avance de ce dernier le long des plaques 3, 4, 5, 6 des leviers. Les plaques 3, 4, 5, 6 sont munies de vis de limitation 40. Le peigne 35 comporte des saillies 41 et une goupille 42 pour son assemblage à la monture du magasin 43. Dans les rainures 44 de la monture du magasin 43 (figures8, 9) est installé le poussoir 45 (figures 2 et 3). La monture 43 du magasin (figures Set 9) porte un dispositif de sécurité 46 qui est composé d'une plaque 47, de deux goupilles 48 et de deux vis de butée 49. La monture de magasin 43 porte des saillies 50 pour son assemblage aux goupilles 42 des peignes 35, une saillie 51 pour l'enlèvement commode de la monture de magasin 43 de dessus les peignes 35 et une goupille 52 pour son assemblage au levier 53. La monture de magasin 43 porte le magasin 54 (figures 3 et 10) de façon à ce que sa saillie 55 entre dans la rainure 56 de la monture 43. La monture 43 porte une goupille 57 à ressort. Le magasin 54 a une rainure 58 pour le passage du poussoir 45, et pour les pattes des agrafes 26, des encoches 59 qui correspondent aux rainures 37 et aux cannelures 25. Le levier 2 porte une goupille 60. Chaque monture 43 est reliée aux deux peignes 35 des deux leviers 1 et 2. L'appareil, objet de l'invention, comprend une pince 61 pour la pose de sutures d'enfouissement en deux séries. La pince 61 est composée de deux moitiés 62 et 63 pourvues de mors 64 et 65. Chacun des mors 64, 65 de la pince 61 comporte des saillies 66 et des rainures débouchantes 67 s'ouvrant vers les matrices en forme d'aiguille 24, lesdites saillies et rainures étant disposées d'une façon régulière. Le long et de part et d'autre des mors 64 et 65 sont ménagées, suivant les saillies 66, des rainures longitudinales 68. La pince 61 comporte dans les mors 64, 65 des rainures façonnées 69 pour l'assemblage de ladite pince aux évidements 22 des tiges 15. A l'une des extrémités des plaques 3, 4, 5, 6 de l'appareil sont placés des colliers 70, et à leur autre extrémité, des crampons ou analogues à rotation 71. L'appareil, objet de l'invention, fonctionne comme suit. a) Pose d'une suture d'enfouissement en deux séries. Avant l'utilisation de l'appareil, les leviers 1, 2, les montures 43 dans lesquelles sont introduits les magasins 54 chargés, et le levier 53, sont démontés . On écarte les peignes 35 des matrices en forme d'aiguille 24. Les saillies de fixation 31 de la plaque amovible 30 dépassent des plaques 3, 4, 5, 6. Les plaques des leviers 1 et 2 sont écartés. La clavette 7 se trouve en position initiale. Les plaques-peignes 19 sont accouplées aux tiges 15, qui sont avancées au maximum par rapport aux plaques 3, 4, 5, 6 (figure 17). On place sur les bouts des organes à suturer 72 les plaques 3, 4 et 5, 6 des leviers 1 et 2, que l'on verrouille au moyen du verrou à ressort et du crampon à rotation 71. On excise les bouts des organes en suivant la face extérieure de la plaque-peigne 19 (figure 18a), après quoi on retire la plaque-peigne 19. On rabat les bouts de l'organe sur les saillies 31 des plaques amovibles 30, en formant ainsi des manchons ou analogues 73, on réunit les leviers 1 et 2 et on les rapproche jusqu'à ce que les parois de ltorgane à suturer se touchent (figure 18b). On rapproche les peignes 35 des matrices en forme d'aiguille 24 et on y assemble les montures 43 portant les magasins 54 chargés. On écarte le dispositif de sécurité 46 et, en exerçant une pression au moyen du levier 53 sur les poussoirs 45, on réalise la suture des deux côtés. On retire les montures#de magasin 43, on écarte les peignes 35 des matrices en forme d'aiguille 24. La première série de sutures se trouve ainsi posée (figure 18b). On fait rentrer les plaques amovibles 30 dans les plaques 3, 4, 5, 6 et on pose sur la suture la pince 61, dont les mors 64 et 65 compriment la première série de sutures (figure 18c). On rapproche les leviers 1 et 2, grâce à quoi se forment les manchons ou analogues 75. On réunit les peignes 35 des matrices en forme d'aiguille 24, et à ce moment lesditssmatrices transpercent les manchons 75 (figure 18d). On retire la pince 61 et on réunit les peignes 35 des matrices en forme d'aiguille 24. On effectue la jonction avec les peignes 35 des matrices en forme d'aiguille 24 des montures de magasin 43 pourvues des magasins 54 chargés. On écarte les dispositifs de sécurité 46 et, en exerçant une pression au moyen du levier 53 sur les poussoirs 45, on réalise la suture des deux côtés. On retire les montures de magasin 43. La seconde série de sutures 76 se trouve ainsi posée (figure 18e). On écarte les peignes 35 des matrices en forme d'aiguille 24. On ouvre les leviers 1 et 2 et on enlève l'appareil de l'organe suturé. La figure 18g montre en coupe transversale la suture d'enfouissement en deux séries 76. b) Pose d'une suture d'enfouissement en une seule série. On prépare l'appareil, avant son utilisation, de la même façon que pour la pose de la suture d'enfouissement en deux séries, à cela près, que les plaques amovibles 30 sont retirées dans les plaques 3, 4, 5, 6. Avant l'application, les leviers 1, 2, les montures de magasin 43 avec les magasins 54 chargés, et le levier 53, sont démontés. Les peignes 35 des matrices en forme d'aiguille 24 sont écartés au maximum. Les plaques des leviers 1 et 2 sont écartées. La clavette 7 se trouve en position initiale. Les PLaques à peigne 19 sont assemblées aux tiges 15, qui sont avancées au maximum par rapport aux plaques 3, 4, 5, 6 (figure 17). On place sur les bouts des organes à suturer 72 les plaques 3, 4 et 5, 6 des leviers 1 et 2, dans les quelles sont disposées les plaques-peignes 19. On excise les bouts des organes suivant les faces externes des plaques-peignes 19. En cas de saignement de gros vaisseaux, on réalise une ligature de ces vaisseaux (figure 19a). On pousse les plaques dentées 19 vers les plaques 3, 4, 5 et 6 des leviers 1 et 2, a la suite de quoi se forment les manchons ou analogues 77 (figure 19b). On réunit les leviers 1 et 2, on rapproche les peignes 35 des matrices en forme d'aiguille 24, et à ce moment les matrices 24 transpercent les manchons 77 (figure 19c). Or retire les plaques dentées 190 On rapproche définisivemerlt ler peignes 35 des matrices c-n forme d'aiguille 24 et on y assemble les montures de magasin 43, puis, en appuyant par l'intermédiaire du levier 53 sur les poussoirs 45, on réalise une suture des deux c8tés, On retire les montures de magasin 43. La suture d'enfouissement se trouve ainsi posée en une série 78 que l'on voit en coupe transversale sur la figure 19d. Par rapport à ses prototypes, les avantages de l'appareil proposé dans la présente invention consistent en ce qui suit 1. Grâce au dégagement de zones de longueur prédéterminée de l'organe en vue de la pose de la première et de la seconde série de sutures, l t appareil, objet de l'invention, assure une réduction minimale et identique de la lumière de l'anastomose. 2. L'appareil, objet de l'invention, réalise la suture sans surcompression du tissu de la paroi de l1organe. 3. L'appareil réalise la pose d'une suture d'enfouissement en deux séries sans avoir à effectuer une permutation des pinces. 4. L'appareil assure, lors de la réalisation de la suture d'enfouissement, la suture du tissu à travers la seule couche séromusculaire. REVENDICATIONS 1. Appareil pour la pose d'anastomoses sur les organes creux, du type comprenant deux pièces sensiblement identiques munies d'un dispositif pour leur jonction au moment de la suture, chacune de ces pièces comprenant deux leviers (1) et (2) articulés l'un à l'autre et dont chacun porte sur son extrémité libre une plaque plate , 4)et , $, chaque paire desdites plaques formant une pince platessainsi que des magasins amovibles 64)pourvus d'encoches et d'un poussoir(49, et des matrices servant à plier les agrafes et qui sont placées sur la face externe des plaques plates, caractérisé en ce que chaque pince est munie d'un dispositif pour décaler les couches du bord de l'organe à suturer le long de son axe, avec formation d'un bourrelet, ce dispositif comprenant une plaque en forme de peigne ou plaque à peigne #9) dont l'axe longitudinal est disposé le long du joint et çinepeut se déplacer que perpendiculairement à l'axe dudit joint, des pointes (28) situées sur les saillies (27) de la plaque à peigne (19) et dont la hauteur est plus petite que l'épaisseur de la paroi de l'organe à suturer, une encoche (29) située sur la face interne du peigne (19) qui est orientée vers l'organe à suturer, et passant dans chaque saillie du peigne et en partie dans la surface même dudit peigne, un appui mobile (15) portant la plaque à peigne (19) pour son déplacement dans un plan parallèle à l'axe des pinces plates et reliant la plaque (19) à la plaque plate (3, 4, 5, 6) de la pince, des éléments (17) de fixation de l'appui mobile (15) dans la position nécessaire de la plaque-peigne (19) après son déplacement parallèle à l'axe des pinces plates ;etence qu'en tant que matrice (24) est utilisée une matrice en forme d'aiguille d'un type connu en soi, cette matrice étant montée mobile dans le plan des plaques plates formant la pince. 2.- Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce que chaque pince est munie d'une plaqueamovible (30) pourvue d'encoches et montée mobile entre la surface des matrices en forme d'aiguille (24) et la face externe de la plaque plate (3, 4, 5, 6) de la pince, avec possibilité de déplacement par rapport au bord de cette plaque. 3.- Appareil selon l'une des revendications 1 et 2, caractérisé en ce que les appuis (15) mobiles dans le plan de l'axe des pinces plates sont réalisés sous forme de tiges pourvues de gorges (16) coopérant avec des fixateurs (17) à ressort. 4.- Appareil selon l'une des revendication 1, 2 et 3, caractérisé en ce que la plaque plate (3, 4, 5, 6) formant la pince porte un bourrelet pourvu de rainures servant de guidages pour le déplacement des matrices(24) et des plaques (30) pourvues d'encoches.