FR 2453632 A1 19801107 FR 7909968 A 19790412 L'invention concerne un ensemble de moyens destinés à prévenir l'éviscération ou l'éventration après laparotomie et à favoriser la jonction correcte et la cicatrisation des tissus. De sérieux risques de désunion pariétale pouvant aller jusqu1à l'éviscération apparaissent après laparotomie. En effet, la seule force des agrafes et/ou de la suture ne permet pas de soutenir sans danger la pression exercée par les organes de l'abdomen. Celle-ci cèderait sous cette poussée si des moyens complémentaires n'assuraient pas le maintien dans la région voisine de la cicatrice. Divers systèmes correspondants à des techniques différentes ont été proposés. On citera ci-après les principales d'entre elles dont bon nombre sont encore employées aujourd'hui. I1 s'agit : - des classiques sutures sur bourdonnets - des points totaux sur tube caoutchouc - des clavettes de tension - de la technique du cabestan d'Ethicon - du pont de Deknatel - du ventrofil Bruneau ; - des bas collés "Contensor" Ces moyens destinés à renforcer les forces d'union de la suture simple, apportent une aide réelle en limitant considérablement les risques d'éventration et d'éviscération. Elles procèdent du principe de l'appui latéral en combinaison avec des liaisons souples extra-péritonéales permettant de contrer les forces naturelles entraînant la désunion pariétale. En fait, ces procédés classiques de soutien n'apportent qu'une solution partielle insatisfaisante dans la majorité des cas. On remarque tout d'abord la relative inefficacité vis à vis des forces centrifuges. Il y a lieu de rapprocher les parois latérales de la même façon sur toute leur épaisseur. A tendre une liaison sous cutanée entre deux appuis latéraux de part et d'autre de la suture, on favorise la pression de jonction pariétale à la base du tissu au détriment d'un contact étroit nécessaire en surface. Les effets conjugués d'un fil assez fort et d'une tension nécessaire nuisent à l'aisance intestinale et gênent la bon ne vascularisation des tissus qui peut conduire jusqu'à l'ischémie des éléments pris dans la suture. Le passage des fils fins et résistants en extra péritonéal comme pratiqué, ne saurait assurer une protection du contenu de la cavité abdominale car, lors du rapprochement les fils vont se tendre comme une corde et menacer les viscères sousjacents. Cette configuration augmente en outre la sensation d'inconfort si pénible chez l'opéré. Les dispositifs existants présentent les quelques inconvénients suivants auxquels l'invention se propose de porter remède. Ils sont : moins efficaces, plus longs à mettre en place, gênants pour le patient, sources de difficultés ultérieures. L'invention se propose de remédier aux principaux défauts des moyens utilisés antérieurement selon des techniques opératoires ou post-opératoires conventionnelles. A cet effet, elle consiste en une série de couples de liaisons souples et parallèles, chaque couple étant formé de deux pièces d'extrémité disposées l'une et l'autre de part et d'autre de la suture abdominale, les pièces correspondantes étant reliées entre elles par une paire de liens filiformes souples, parallèles entre eux traversant la suture en position sous cutanée prenant appui sur les pièces d'extrémité dont l'une sert de fixation à l'extrémité commune de la paire de liens et l'autre de mise en tension et de blocage des extrémités libres. L'ensemble de contention selon l'invention satisfait aux impératifs médicaux les plus stricts. En effet, un tel ensemble apporte sans risques, sans perte de temps pour le praticien et sans gêne pour le patient,le maximum de sécurité incitantà son emploi de façon régu lière et prophylactique. Ils présentent une supériorité incontestable par rapport aux réalisations existantes. On citera ci-après les qualités et avantages essentiels de l'invention - utilisations : multiples : seule, lors d'une réintervention dans le cas d'une suture classique, avec suture aponévrotique simplifiée simplicité et rapidité de mise en place sans prolon ger le temps opératoire bonne tolérance : non douloureux totale innocuité compatible avec la présence d'orifices de drainage ou de stomies efficacité et caractère pratiques affirmés jusqu'à cicatrisation complète ; la présence de deux couples assure un appui en ca dre qui permet de répartir la tension et d'offrir une surface portante plus importante qui ménage au mieux la vascularisation des tissus. On comprendra mieux l'invention à l'aide de la description qui suit où apparaissent d'autres caractéristiques plus techniques. Cette description est effectuée à titre d'exemple non limitatif à l'aide des dessins accompagnants dans lesquels la figure 1 est une vue générale en plan de l'en semble de contention posé à deux couples-; la figure 2 est une vue générale en coupe transver sale au niveau d'un couple selon deux tracés possi bles de la liaison (ligne pleine, ligne en pointil lé : extra et intra-péritonéale) la figure 3 est une vue en coupe transversale d'une plaquette montrant la traversée de la plaquette et du coussinet la figure 4 est une vue en plan de la première pièce d'extrémité ou pièce d'ancrage la figure 5 est une vue en coupe transversale de la première pièce selon la ligne V-V de la figure 4 ;; la figure 6 est une vue schématique en plan illus trant la variante à passages périphériques la figure 7 est une vue en plan illustrant une pre miere variante de réalisation de la deuxième pièce d'extrémité ou pièce de mise en tension et de blocage la figure 8 est une vue en coupe transversale de la pièce représentée en figure 7 pourvue de sa plaquet te d'immobilisation la figure 9 est une vue en plan d'une deuxième va riante de réalisation dé la deuxième pièce d'extré mite ou pièce de mise en tension et de blocage - la figure 10 est une vue en coupe transversale de la pièce représentée en figure 9 pourvue de sa plaquette d' irtinobilisation - la figure 11 est une vue sdiématique représentant le maintien et la répartition des efforts lors de la configuration en ca dres, cas de deux couples en parallèle - la figure 12 est une vue en plan de la deuxième plaquette avec gouttières droites et dispositifs de blocage par pincement ; - la figure 13 est une vue en coupe longitudinale d'un dispositif de blocage T > ar pincement. - la figure 14 représente une réalisation avec gouttières coudées. L'enserdile de contention selon l'invention se seuxluttièescouds. plusieurs couples de contention tels que 1 forme chacun de deux pièces d'est extrémité 2 et 3 sous la forme générale d'une plaquette rectangulaire de surface suffisante par rapport aux dimensions de la suture pour assurer la bonne répartition des forces de soutien. Elles sont disposées sur la paroi abdominale externe de part et d'autre de la suture en prenant assise sur des coussinets en silicone 4 de surface légèrement plus importante afin de ménager un contact doux et homoge- ne avec la peau par la répartition de la pression. Les pièces d'extrémité sont reliées entre elles par deux liaisons filiformes parallèles telles que 5. En remplacement des coussinets en silicone, on prévoit des matelas de matière gélatineuse ou en gel sous enveloppe de matière plastique avec oeillets par exemple du type passe-fil pour le passage des liaisons 5. Ces matelas étant parfaitement équivalents aux coussinets ci-dessus n'ont pas été représentés. Ces liaisons sont constituées selon l'invention par des conduits souples de relative faible section en matière plastique à base de silicone, par exemple des conduits souples utilisés comme drains qui permettent d'obtenir la souplesse et la résistance souhaitées. On fournira dans le conditionnement aseptique de ces couples de contention, les aiguilles nécessaires à la mise enplace de ces liaisons. Celles-ci sont solidarisées à chaque extrémité libre des drains par exemple par vissage ou soudage. Les drains formés dans une matière inerte déjà largement éprouvée en chirurgie, matière non agressive pour la partie "intrapariétale" assure efficacement la protection et la tolérance nécessaires vis à vis des viscères. Les liaisons 5 au nombre de deux par couple de contention proviennent d'une même longueur de drain. Chaque plaquette sert de pièce d'appui à la liaison double filiforme de part et d'autre de la suture. La liaison assure la contention proprement dite. Chaque pièce d'extrémité 2 ou 3 est conformée par moulage en plaquette complétée le cas échéant par une pièce d'immobilisation (deuxième pièce). La première pièce d'extrémité 2 ou pièce d'ancrage se présente sous la forme d'une plaquette possédant au niveau de la partie médiane de chacun de ses chants latéraux un passage tel que 6 légèrement en oblique par rapport au plan de la plaquette de section voisine de celle du drain. L'évidement formant le passage présente une configuration tronconique dissymétrique dont la paroi la plus inclinée 7 est située côté suture. Cette inclinaison offre l'avantage de guider le fil selon la direction souhaitée de pénétration. L'angle d'ouverture du passage procure la latitude supplémentaire des mouvements nécessaire à l'ajustement en vue d'un appui uniforme. Une variante d'éxécution consiste à prévoir les passages dans le chant des bords de la plaquette tel que représenté par 8 en figure 6. La plaquette comporte sur sa face supérieure en position centrale, de part et d'autre de la ligne réunissant les orifices des deux passages, sur une même largeur, un moyen de guidage et de maintien sous la forme de deux tétons parallèles tels que 9 à tête évasée 10. En association avec la forme particulière donnée au lien au droit des tétons ceuxrci assurent le maintien nécessaire dudit lien sur la plaquette. On pratique dans le drain formant lien, deux élargissements locaux successifs de section sous la forme de bulbe ou de préférence sous forme d'applatissements tels que 11. Ces élargissements délimitent entre eux un étranglement 12 appelé à venir se placer entre les tétons. La forme évasée des tétons les rapprochant en partie supérieure, associée à l'étranglement 12 entre les deux élargissements 11 du lien assurent son immobilisation complète sur la plaquette latéralement et longitudinalement, l'immobilisation souhaitée dans le sens latéral, longitudinal ainsi que vertical. De plus, en associant ces formes techniques, on constitue un moyen de coulissement symétrique à course limitée 13. En effet, il suffira de sectionner avec un instr#ument tranchant quelconque le drain au niveau de l'étranglement 12 pour libérer symétriquement les deux branches présentes sur la plaquette. Sous l'effet de la pression, le lien coulisse symétri- quement jusqu'à ce que les élargissements 11 viennent en butée contre les orifices des passages 6. Ces augmentations identiques de longueur de chacune des branches permettent un débridage symétrique unique parfois nécessaire au cours de la période post-opératoire. tex extrémités libres des branches du lien, après désolidarisation avec les aiguilles chirurgicales sont mises en tension et bloquées sur l'autre pièce d'extrémité. Celle-ci affecte pareillement la forme d'une plaquette rectangulaire posée sur coussinet de silicone ou matelas de ma tière gélifiée 4. Cette plaquette est pourvue de passages 6 analogues à ceux pratiqués sur la première plaquette, ou leur variante 8. Entre ces passages on ménage un moyen 14 d'immobilisation des extrémités des branches du lien formant la liaison double. Ce moyen se décompose en deux zones successives - une zone de pincement 15 - une zone 16 d'arrêt ou de blocage vertical. Il se matérialise par les réalisations indiquées cidessus. La description des deux réalisations ne saurait limiter la concrétisation de ce moyen qui s'étend à tous ses équivalents. Dans une première forme de réalisation, on conforme la plaquette selon une gouttière ou évidement unique 17 à parois latérales18, parallèles et perpendiculaires au plan de la plaquette. Cette gouttière s'étend d'un orifice de passage à l'autre. Les parois comportent conformées dans la masse une multitude de dents 20 successives, disposées face à face et dirigées vers le centre de la plaquette. Toutefois, on ne prévoit sur la hauteur de la paroi qu'une seule dent. L'espace entre les pointes de deux dents opposées est inférieur au diamètre du drain de façon à bénéficier par le jeu des souplesses différentes des dents et du lien d'un effet de pincement efficace. Ces dents se poursuivent dans la gouttière de part et d'autre des orifices jusqu'à la zone centrale de blocage. Cette dernière se présente sous la forme d'un élargissement local 21 de la gouttière, soit d'un seul côté soit symétriquement, élargissement suffisant pour enserrer côte à côte deux drains. Les parois de cet élargissement possèderont en principe la même conformation de dents que les autres parties de la gouttière. Cette zone centrale est recouverte d'une plaquette d'immobilisation 22 telle que représentée en figure 8. Elle affecte une forme générale en "U" renversé compor- tant de chaque côté des pattes d'extrémité 23 pour sa solidarisation avec la plaquette et en partie centrale des moyens d'arrêt 24. La solidarisation à la plaquette s'effectue de préférence par pincement. Les extrémités 25 des pattes 23 présentent une forme légèrement évasée. Elles rentrent par pression dans des rainures longitudinales complémentaires 26 prévues dans la plaquette de part et d'autre de la zone centrale. La plaquette d'immobilisation possède au droit de l'él- argissement central 21 de la gouttière, un léger retrait destiné à absorber surépaisseur formée par le recouvrement des deux extrémités du drain. Elle comporte à ce niveau, noyé dans sa masse, un insert métallique 27 servant de support à une série d'aiguilles métalliques 28 espacées d'environ un diamètre de drain destinées à immobiliser les extrémités des drains en les transperçant. En effet, la longueur de ces aiguilles est suffisante pour pénétrer transversalement les drains lorsque la plaquette de recouvrement se trouve engagée à pincement dans les rainures longitudinales 26. Une autre variante d'exécution de la deuxième pièce consiste à former dans sa surface deux gouttières adjacentes telles que 29 parallèles entre elles et aux bords de la plaquette pos sédant chacune sur toute la longueur, des dents 20 identiques à celles indiquées précédemment. Chaque gouttière occupe pratiquement les trois quarts de la longueur de la plaquette. Elles présentent un coude 30 dès l'orifice des passages 6 et par conséquent se trouvent décalées par rapport à la ligne médiane de la plaquette. Le coude offre une cassure suffisante pour améliorer l'effet de maintien par le pincement des dents. L'immobilisation s'effectue de la même façon que précédemment par une plaquette de recouvrement 31 de la zone centrale comme aux deux gouttières. Cette plaquette d'immobilisation affecte une forme quasi identique à celle précédemment décrite pour la première réalisation. Les aiguilles métalliques 27 solidarisées à l'insert métallique 28 présentent simplement un écartement transversal plus important nécessité par le pont de matière 32 existant entre les deux extrémités juxtaposées des extrémités des drains. Son maintien à la plaquette s'effectue par le même noyau du type à pression. Elle constitue un verrou d'immobilisation efficace. En principe, la plaquette d'immobilisation de la deuxième pièce d'extrémité n'est soumise à aucun effort importantde désolidarisation. Son maintien en solidarisation peut par conséquent rester faible. Le moyen tel que prévu donne toute satisfaction. Une autre variante de réalisation des moyens de blocage de la deuxième plaquette d'immobilisation est représentée en figures 12, 13 et 14. Ils consistent en l'association des gouttières, par exemple coudées avec un dispositif de blocage par pincement ou écrasement. Les gouttières seront de préférence droites, elles possèderont si nécessaire, des dents de retenue telles que décrites ci-dessus. Les gouttières comportent le dispositif de blocage par pincement 33 au niveau de leur extrémité libre 34. Ladite extrémité 34 de chaque gouttière présente sur une longueur de quelques centimètres conformée dans chacune de ses parois verticales, une rainure oblique telle que 35 inclinée vers la face arrière de la plaquette en contact avec le coussinet. Chaque rainure s'évase en 36 à son extrémité libre. Les rainures homologues se font face. Elles servent de chemin de glissement à l'axe 37 d'un galet 38 dont la surface latérale est crantée ou comporte des stries ou des cannelures transversales 39 en vue de l'immobilisation par pincement de chaque drain sur le fond de gouttière. Les rainures obliques présentent chacune au niveau de leur extrémité voisine du fond de la gouttière un étranglement 40 de section libre plus faible que celle de l'axe. Les extrémités opposées comportent les évasements 36 pour l'introduction du galet par son axe. Le galet dépasse sur toute sa-course la surface supérieure de la plaquette. Le galet guidé par le déplacement de son axe le long des rainures 35 se rapproche de plus en plus du fond de la gouttière en se déplaçant vers le passage du drain le long de la rampe formée par deux rainures correspondantes Il écrase le drain de plus en plus au fond de la gouttière jusqu a son immobilisation complète dans une position située au-delà de l'étranglement 40. Dans sa position de serrage efficace, l'axe n'a pas encore atteint l'extrémité de la rainure. L'étranglement 40 évite un retour intempestif en arrière qui dégagerait le drain de son emprise. Les extrémités libres des deux branches de la liaison, après désolidarisation avec les aiguilles chirurgicales sont enfilées sur la deuxième pièce d'extrémité. Après ajustement, on procède à la mise en tension et au blocage proprement dit. On enfonce les extrémités des drains dans les gouttières et, selon la variante employée, on procède à la confection du noeud ou au sectionnement à la longueur correspondant à celle des gouttières parallèles et coudées. L'immobilisation primaire effectuée entre les dents, on met en place la plaquette d'immobilisation. Par un seul mouvement on la solidarise à la deuxième pièce tout en transper çant les drains par les aiguilles. Les deux moyens d'immobilisation assurent une fermeture à grand coefficient de sécurité. Dans les réalisations des figures 12 à 14, on déplace le galet à l'extrémité libre, on enfile le drain entre le fond de la gouttière et le galet, on force ensuite le galet vers l'autre extrémité de la rainure au-delà de l'étranglement 40 jusqu'à sa position efficace de blocage. On a décrit quelques variantes de l'invention, il est bien entendu qu'elle ne saurait s'y limiter et que des modifications évidentes ou du domaine des équivalents rentrent dans son cadre. RETEXICRTICNS. 1. Ensemble de contention pour la -prévention d'éventration ou d'éviscération après laparotomie sous la forme d'un ou de plusieurs couples de liaisons sous cutanées entre deux pièces d'extrémité disposées de part et d'autre de la suture #abdominale, caractérisé en ce que les pièces d'extrémité sont des plaquettes placées sur coussinets et reliées entre elles par une paire de liens souples filiformes, parallèles traversant la suture en position extra ou intra péritonéale , la première des pièces d'extrémité possédant un moyen de débridage symétrique par un coulissement à course limitée et l'autre comportant des moyens de retenue et de blocage des extrémités du lien. 2. Ensemble selon la revendication 1, caractérisé en ce que les coussinets sont des gateaux de silicone ou des matelas de matière gelifiée possédant des oeillets au droit des passages des liens. 3. Ensemble selon la revendication 1, caractérisé en ce que les liens filiformes sont des conduits souples. 4. Ensemble selon les revendications 1 et 3, caractérisé en ce que les liens filiformes sont des drains en matière plastique de silicone. 5 Ensemble selon la revendication 1, caractérisé en ce que les plaquettes affectent une forme générale rectangulaire présentant en position médiane un passage à proximité de chaque bord latéral. 6. Ensemble selon les revendications-l et 5, caractérisé en ce que les passages sont formés dans les chants des bords latéraux. 7. -Ensemble selon les revendications 1, 5 et 6, carac térisé en ce que les passages possèdent une forme tronconique dissymétrique à paroi plus inclinée côté suture. 8. Ensemble selon la revendication 1, caractérisé en ce que la première pièce d'extrémité possède en position centrale de part et d'autre de la ligne reliant les deux orifices et sur une même largeur deux tétons à tête évasée perpendiculaires au plan de la plaquette. 9. Ensemble selon les revendications 1 et 8, caractérisé en ce que le lien présente au droit des deux tétons deux élargissements de section successifs ménageant entre eux un étran liement pour son immobilisation longitudinale et sectionnement en vue du débridage. 10. Ensemble selon la revendication 1, caractérisé en ce que le moyen de débridage symétrique est formé par l'association des tétons et des élargissements de section indiqués ci-dessus. 11. Ensemble selon la revendication 1, caractérisé en ce que la deuxième plaquette d'extrémité présente une gouttière ou gorge centrale entre les deux orifices de passage dont chaque paroi possède, dirigées de l'orifice vers le centre, une série de dents conformées dans la masse, gouttière présentant en zone centrale un élargissemnt de largeur voisine de deux drains juxtaposés pour la réalisation de l'immobilisation primaire. 12. Ensemble selon les revendications 1 et 11, carac térisé en ce que la zone centrale est recouverte d'une plaquette d'immobilisation d'une forme générale en "U" renversé comportant de chaque côté des pattes d'extrémité pour sa solidarisation avec la plaquette et en partie centrale de moyens d'arrêt par perforation transversale des drains. 13. Ensemble selon les revendications 1,11 et 12, cacaractérisé en ce que les moyens d'arrêt sont des aiguilles métalliques perpendiculaires au plan de la plaquette de longueur suffisante pour transpercer les drains. 14. Ensemble selon les revendications 1, 11,12 et 13 prises dans leur ensemble, caractérisé en ce que la solidarisation de la plaquette d'immobilisation s'effectue par pincement de ses pattes par les bords dans des rainures correspondantes prévues dans la plaquette parallèlement à la gouttière centrale. 15. Ensemble selon la revendication 1, caractérisé en ce que la deuxième plaquette d'extrémité présente deux gouttières distinctes parallèles aux bords de la plaquette coudées à leurs extrémités pourvues le long de leurs parois latérales de dents dirigées en sens inverse du retrait, l'immobilisation secondaire s'effectuant de la même façon par perforation transversale individuelle des drains à l'aide d'aiguilles portées par une plaquette d'immobilisation. 16. Ensemble selon la revendication 1, caractérisé en ce que les gouttières de la deuxième plaquette présentent à leur extrémité libre un dispositif de blocage par pincement. 17. Ensemble selon les revendications 1 et 16 , carac térisé en ce que le dispositif de blocage par pincement est du type à galet presseur. 18. Ensemble selon les revendications 1 et 16, caractérisé en ce que les gouttières sont coudées. 19. Ensemble selon les revendications 1, 17 et 18, caractérisé en ce que le dispositif de blocage par pincement est formé de deux rainures obliques identiques inclinées vers la face arrière de la plaquette et conformées dans les parois de la gouttière et d'un galet à surface latérale crantée ou cannelée transversalement dont les extrémités de l'axe sont prises dans les rainures. 20. Ensemble selon les revendications 1 et de 16 à 19, prises dans leur ensemble, caractérisé en ce que les rainures sont fermées à l'une de leur extrémité et ouvertes en évasement à leur extrémité opposée et en ce qu'elles présentent un étranglement de section inférieure à celle de l'axe du galet au voisinage de l'extrémité fermée.