FR 2245324 A1 19750425 FR 7333332 A 19730912 L'invention concerne un procédé, des moyens et un appareil de déconnexion portage de l'oesophage. L'objet de l'invention se rattache au secteur technique des dispositifs denchirurgie. Parmi les différentes méthodes chirurgicales visant à traiter ou à prévenir les hémorragies par rupture de varices oesophagiennes, la déconnexion portale de l'oesophage par ligature circulaire est la plus simple. Son efficacité a été démontrée : en urgence, elle permet d'obtenir une hémostase immddiate et dans tous les cas, la disparition des varices par affaissement ou thrombose. Réalisable quelles que soient le type dthyperten- sion et les conditions anatomiques, elle a par ailleurs l'avantage, chez le cirrhotique, de ne pas perturber la tascularisation du foie. Le principe de la déconnexion portale consiste à établir à ltextrémité inférieure de l'oesophage, un barrage interrompant la totalité des courants veineux ascendants gastriques et spléniques qui alimentent sous pression les varices oesophagiennes. Ce but peut être atteint de différentes façons, mais la technique la plus rapide et la plus sûre réside dans la ligature circulaire de ltoescphage sur un anneau ou bouton, placé dans sa lu mière. L'effet de la ligature est immédiat et persiste après élimination de l'anneau, du fait du développement d'une cicatrice fibreuse à son niveau. Suivant l'invention, on a voulu faciliter au maximum l'intervention et éviter certains inconvénients, par la conception d'un ensemble ou dispositif permettant l'introduction, le placement et la libération d'un bouton spécial, de manière sûre, rapide et simple. Suivant une première caractéristique, l'appareil comprend un bouton spécial dit t'clip oesophagien" permettant par éloignement de deux anneaux satellites d'un axe creux, la pose d'un fil de ligature, puis par rapprochement élastique des anneaux, l'é- crasement de la paroi oesophagienne invaginée et, par là même, la déconnexion portale de cet organe. Suivant une autre caractéristique, le clip oesophagien est introduit dans l'oesophage par un dispositif télécommandé assurant son arrimage au dispositif, l'écartement des anneaux puis leur rapprochement , et sa libération dans ltoesophage par rape port au dit dispositif. Ces caractéristiques et d'autres ressortiront de la description qui suit. Pour fixer l'objet de l'invention, sans toutefois le lisi- ter, dans les dessins annexés La figure i représente en perspective les éléments séparés composant l'appareil suivant l'invention. La figure 2 est une vue en coupe longitudinale de 1'appa- reil représenté avec le clip monté sur le porte-clip coiffé par un capuchon d'introduction du clip dans l'oesophage, relié à une sonde. La figure a-#--est une vue en coupe semblable de l'appareil représenté avec le clip arrimé sur le porte-clip et les anneaux écartés l'un de l'autre. La figure 4 est une vue en coupe considérée suivant la ligne 4-4 de la figure 2. La figure 5 est une vue suivant la flèche F de la figure 1 du porte-clip équipé du tube porte-griffes. Les figures 6 et 7 montrent respectivement les faces avant et arrière du clip oesophagien. Afin de rendre plus concret l'objet de l'invention, on le décrit maintenant sous une forme non limitative de réalisation illustrée aux figures des dessins. L'appareil-suivant l'invention comprend essentiellement trois parties, à savoir : le clip oesophagien I, le porte-clip P et le capuchon de clip 3. Le clip oesophagien 1 est constitué par deux anneaux lalb satellites d'un axe creux formé par deux cylindres lc-ld coulissant l'un àanslrautre, Trois ailettes équidistantes le relient 1'anneau la au cylindre externe lc, tandis que trois autres ailettes If également disposées, traversent le cylindre ic par des fentes lg et relient l'anneau lb au cylindre interne ld. Les deux anneaux la-lb sott maintenus l'un contre l'autre par l'action d'un ressort lh logé dans le cylindre interne ld et s'appuyant sur des pattes rabattues li en bout du cylindre externe et jj en bout du cylindre interne (figures 2,3,6 et 7). Le dit cylindre interne présentant des fentes lm pour le passage à travers les pattes #. A noter que le diamètre extérieur des anneaux du clip a été déterminé en tenant compte du calibre moyen de l'oesophage de l'adulte, de la rétraction secondaire de la cicatrice formée après déconnexion portale de 1 'oesophage, enfin de la nécessité pour le clip de pouvoir franchir le pylore lorsqu'il doit être évacué par les voies naturelles. Ce diamètre est environ de 22 mm. Le porte-clip P est composé principalement de trois éléments co-axiaux, à savoir : une barre de poussée ou mandrin 4 sur lequel coulisse un tube 5, lui-même coulissant dans un manche 6. Le manche 6 présente à son extrémité avant élargie 6a un logement 6b pour recevoir le cylindre externe lc du clip, qui y est -hadexe en rotation par des fentes 6c #correspondant aux ailettes le du clip, (figures 1,2,3). Le tube 5 introduit dans le manche 6 est indexé également en rotation à son extrémité épaulée Sa servant de butée, par un ergot 5h coopèrant avec une entaille 6d de l'extrémité arrière du manche (figures 2,3,4). Le verrouillage en translation entre le tube 5 et le manche 6 est assuré par un bouchon fileté 7 se vissant sur une portée correspondante 6e du manche (figures 1,2, 3). A l'autre extrémité du tube 5, trois griffes 8 sous forme de lamelles élastiques à extrémités recourbées, sont fixées de manière équidistante, dans des rainures correspondantes de faucon à ce qu'elles soient noyées. Ces griffes débordent largement du tube et s'étendent dans le logement 6b du manche, et sont destinées à s'engager dans des orifices ou-fenetres lk réalisées dans le cylindre externe lc du clip, afin de l'arrimer sur le porteclip, (figures 1,2,3 et 5). Cette action d'arrimage est obtenue par poussée du mandrin 4 et plus particulièrement de son extrémité amincie 4a. La translation du mandrin dans le tube 5 s'opère à l'aide d'un poussoir 9 présentant une tige filetée 9a se vissant dans un trou fileté 4b du mandrin après avoir traversée des ouvertures longitudinales superposées 6f du manche et 5c du tube. Ces ouvertures sont diiensionnées de telle sorte qu'elles assurent 1 t écartement et l'engagement des griffes 8 dans les fenêtres lk du clip, par l'extrémité du mandrin 4, puis l'écartement des anneaux du clip par l'action de pOussée de l1extrémité amincie 4a du man- drin sur les pattes rabattues J~ du cylindre interne du clip. Les ouvertures se terminent par des parties transversales 6g et 5d de manière à verrouiller le poussoir 9 dans la position où les anneaux sont écartés (figures 1,2,3). A noter que pour faciliter la préhension, la partie centrale du manche 6, le poussoir 9 et le bouchon 7, sont moletés ex térieurement Le capuchon de protection 3 est réalisé en une matière neutre et de bonnes caractéristiques, telle que le téflon par exemple, et présente un logement 3a pour son engagement sur le cylindre externe lc du clip, où il est indexé par des fentes 3b coopèrant avec les ailettes If du clip. Le sommet est très arrondi en forme de demi-sphère, afin d'éviter tout traumatisme de la muqueuse du cardia et de l'oesophage inférieur, au moment de sa mise en place ; il est évidé en 3c pour l'introduction de l'extrémité d'une sonde gastrique-2 (nO 18) , qui y est retenue par une vis 3d fixée dans le capuchon (figure 2). Le clip 1 et l'ensemble P (tube, mandrin, manche, poussoir, bouchon, griffes), sont évidemment réalisés dans des ma fériaux inaltérables (inoxydables, matière plastique spéciale, nylon, ...), et usinés avec une grande précision. On décrit maintenant la mise en oeuvre de l'appareil au cours d#une intervention. On exécute les préparatifs chirurgicaux appropriés, c'est à-dire incision sus-ombilicale avec résection de l'appendice xyphoide et mise en place d'un écarteur sous-sternal, incision du péritoine pré-oesophagien avec ligature systématique de toutes les veines péri-oesophagiennes, #sauf celles courant à sa surface qui seront prises dans la ligature. Le pneumo-gastique gauche est lié et sectionné, le droit est repéré et conservé. L'oesophage étant entièrement dénudé, un fil de nylon n0 4 est glissé en arrière de lui et laissé en attente. On exécute une gastronomie verticale haute, dans l'axe de l'oesophage, à minima si on opère à froid, plus large si, en urgence, une exploration endogasbique est nécessaire. Le porte-clip monté est stérilisé ; le clip I est positionné à son extrémité et recouvert du capuchon 3 sur lequel on a fixé la sonde gastrique 4. On introduit la sonde de bas en haut dans l'oesophage à travers l'orifice de gastrotomie et le cardia. Quand son extrémité supérieure atteint le pharynx, l'anesthésiste la saisit et, sans aucune traction, l'extériorise à travers la cavité buccale. Guidé par-la sonde, l'appareil est engagé dans l'oesophage. Par simple action du pouce, le poussoir 9 est alors propulsé vers le haut puis engagé à fond dans les encoches horizontales li - 6g~ des ouvertures. Ce geste a pour effet d'une part, de libérer le capuchon 3 qui est alors extrait de l'oesophage par l'anesthésiste tirant doucement sur la tonde (une certaine résistance est normalement perçue au franchissement de la bouche du pharynx), d'autre part, d'opérer l'écartement des anneaux du clip. Après vérification au toucher de la situation correcte du clip (il doit se trouver juste au-dessus du cardia) , le fil de nylon laissé en attente en arrière de ltoesophage, est noué sur l'axe du clip, en prenant soin que la ligature tombe exactement dans la dépression qui sépare les deux anneaux, et les chefs du fil sont coupés ras. L'appareil étant toujours dans la main droite, le poussoir 9 est alors dégagé avec le pouce des encoches horizontales et ramené au point le plus bas de celles-ci. Ce geste a pour effet de rapprocher les anneaux du clip sous l'action du ressort, et immédiatement après de le libérer du porte-clip. Aucun enfouissement de la zone de ligature n'est nécessaire. Après retrait de l'appareil, la gastronomie est suturée et la perméabilité du pylore (nécessaire à l'évacuation du clip) vérifiée. Un drainage gastrique temporaire est institué soit par une sonde gastrique traversant le clip, soit par gastrotomie à minima. Un drain de Redon est place dans le Douglas et la paroi est refermée. Certains gestes complémentaires peuvent être réalisés suivant les circonstances (splénectomie, vagotomie bilatérale, pyloroplastie, etc.). Dès l'instant où la collerette invaginée de l'oesophage est comprimée entre les anneaux, les varices se trouvent déconnectées du réseau portal. Ultérieurement le clip se détache spontanément du fait de la nécrose des tissus comprimés et s'évacue par les voies naturelles après passage dans pylore, alors que la continuité de la paroi oesophagienne est assurée par cicatrisation périphérique. Les avantages ressortent bien de la description, en particulier on souligne - Le montage et le démontage simple et rapide des divers éléments, ce qui facilite le nettoyage et la stérilisation. - Lesfnanoeuvres simples et précises grâce à la télécommande du clip par le poussoir le clip est successivement arrimé, ouvert, fermé et libéré par la seule action du pouce de l1opérateûr - la fermeture du clip, télé-commandée comme il est dit, se fait par détente d'un ressort, ce qui évite les manipulations directes par pression ou vissage, l'action du ressort se poursuivant par ailleurs jusqu'à ce que le clip soit libéré par nécrose des tissus comprimés. - le ressort assurant la fermeture du clip est contenu dans le corps même de cer dernier et non en addition, ce qui, en réduisant au minimum ses dimensions , permet son élimination par 1' intestin, sans qu'il soit nécessaire de l'extraire par la bouche. - la structure du clip, en particulier ses formes extérieures, ont été étudiées dans le but de réduire au minimum la surface de contact avec la muqueuse oesophagienne, toute altération de celle-ci étant un facteur de sténose. - le diamètre interne du clip est suffisant pour permettre une alimentation normale de l'opéré pendant la période ou il est en place. De plus, il admet le passage d'une sonde gastrique n0 18 permettant l'aspiration du contenu gastrique jusqu'à reprise du transit, les lavages gastriques, et si nécessaire l'a#1#enta tion prolongée par sonde. L'invention ne se limite aucunement à celui de ses modes d'application, non plus qu'à ceux des modes de réalisation de ses diverses parties ayant plus spécialement été indiqués ; elle en embrasse au contraire toutes les variantes. REVENDICATIONS - 1 - Procédé, moyens et appareil de déconnexion portale de 1' oesophage, caractérisés en ce qu'un clip oesophagien, introduit par un orifice de gastrotomie, à la suite d'une sonde gastrique et protégé par un capuchon, autorise par une télécommande mécanique du clip équipant un dispositif porte-clip, l'invagination de la paroi oesophagienne par un fil approprié, ce qui assure la déconnexion portale et enfin la libération du clip par rapport au porte-clip, en vue de son évacuation par les voies naturelles. - 2 - Moyens suivant la revendication 1 caractérisés en ce que le clip oesophagien assure par éloignement de deux anneaux satellites d'un axe creux, la pose d'un fil d'invagination de l'oeso- phage entre les dits anneaux, puis par rapprochement élastique des anneaux, la compression de la partie d'oesophage invaginée, et ainsi la déconnexion portale de cet organe - 3 - Moyens suivant les revendications 1 et 2 ensemble, caractérisés en ce que l'axe creux du clip est constitué de deux cylindres coulissant l'un dans l'autre ; le cylindre externe portant un des anneaux par des ailettes régulièrement disposées, le cylindre interne portant l'autre anneau par d'autres ailettes traversant par des fentes le cylindre externe-. - 4 - Moyens suivant les revendications 1,2 et 3 ensemble, caractérisés en ce que les anneaux du clip sont pressés l'un sur 1' autre par l'action d'un ressort logé dans le cylindre interne et s'appuyant sur des pattes rabattues formées en bout du cylindre externe et à l'opposé, en bout du cylindre interne ; le dit cylindre interne présentant des fentes autorisant son passage à travers les pattes rabattues. - 5 - Moyens suivant les revendications 1,2,3 et 4 ensemble, caractérisés en ce que l-e porte-clip présente à une extrémité un logement où s'engage et s'indexe le clip par son cylindre externe et ses ailettes de liaison à l'anneau ; le clip étant retenu sur le porte-clip par liaison de fenêtres formées sur le cylindre externe du clip avec les extrémités recourbées de griffes #oli- daires du porte-clip. - 6 - Moyens suivant is revendications 1 et 5 ensemble, caractérisés en ce que les griffes sous forme de lames élastiques sont portées de tanière équidistante et en débordement avant , par l'extrémité d'un tube monté à coulissement dans le manche formant le porte-clip, indexé en rotation dans le manche par un ergot coopèrant avec une entaille exécutée à l'extrémité arrière du manche et verrouillé en translation par un bouchon vissé sur l'extrémité arrière du manche. - 7 - Moyens suivant les revendications I,2,4;#tet 6 ensemble, caractérisés en ce gu'une barre ou mandrin est monté coulissant dans le tube porte-griffes, afin que son extrémité avant amincie vienne, dans un premier temps, écarter les griffes et les faire pénétrer dans les fenêtres du clip, puis dans un deuxième temps, pousser le cylindre interne du clip, à l'encontre du ressort, en vue d'écarter les anneaux l'un de l'autre. - 8 - Moyens suivant la revendication 7, caractérisés en ce que les translations du mandrin sont commandées par un poussoir présentant une tige filetée se vissant dans un trou fileté du mandrin, après avoir traversé des ouvertures longitudinales superposées formées sur le tube et sur le manche ; les dites ouvertures se terminant par des parties transversales de manière à verrouiller le poussoir dans la position où les anneaux du clip sont écartés l'un de l'autre. - 9 - Moyens suivant les revendications 1,2 et 3 ensemble, caractérisés en ce que le capuchon de protection, réalisé en téflon par exemple, présente un logement pour l'engagement du cylindre externe du clip et des fentes correspondant aux ailettes du cylindre interne du clip, en vue de son éjection lors de l'écartement des anneaux ; le sommet largement arrondi du capuchon présente un orifice pour la fixation par une vis solidaire du capuchon, de la sonde gastrique, - 10 - Moyens suivant les revendications 1 et'3 ensemble, caractérisés en ce que le diamètre intérieur du clip, c1est-à-dire le diamètre intérieur du ressort est établi de manière à laisser le passage, une fois le clip en place dans l'oesophage invaginé, à une sonde gastrique ne 18. - Il - Moyens suivant les revendications 1 et 2 ensemble, caractérisés en ce que le diamètre extérieur des anneaux est déterminé en tenant compte du calibre moyen de l'oesophage de l'adulte, de la rétraction secondaire de la cicatrice formée après ligature et de la nécessité pour le clip de pouvoir franchir le pylore pour être évacué ultérieurement par voie intestinale. - 12 - Moyens et appareil suivant les revendications 1,6,7 et 8 ensemble, caractérisés en ce que les divers éléments composant l'appareil sont réalisés dans des matériaux inaltérables tels l'inoxydable, le nylon, le téflon, les matières plastiques,.... et sont usinér-avec une grande précision ; les parties de préhension (poussoir, bouchon, manche étant moletés extérieurement). - 13 - Procédé, moyens et appareil suivant les revendications 1, 2,4,6,7,8,9 et ll ensemble, caractérisés en ce que après la chirurgie préparatoire, on engage la sonde gastrique, reliée au capuchon protégeant le clip monté en bout du porte-clip, dans 1' oesophage ; lorsque le clip est en place, on agit sur le poussoir afin d'écarter les anneaux, ce qui libère la sonde qui est extraite par voie orale, par traction sur la sonde ; le fil d' invagination préalablement placé derrière l'oesophage, est noué sur le cylindre externe du clip, entre les deux anneaux ; puis par retour du poussoir, on assure le rapprochement des anneaux, donc la déconnexion portale de l'oesophage, et en fin de course du poussoir, le clip est libéré du porte-clip par rapprochement des griffes et reste dans l'oesophage jusqu'à son évacuation par nécrose des tissus comprimés.