FR 2254351 A1 19750711 FR 7345155 A 19731218 L'invention concerne un dispositif permettant, au cours dlune opération chirurgicale, d'exclure le foie de la circulation sanguine. Les traumatismes hépatques sévères sont d'une gravité constante et leur fréquence est croissante. La mortalité des traumatisés est fonction de la gravité des lésions hépatiques; mais on peut constater que si une grande proportion des blessés parviennent vivants sur la table d'opération, le décès survient le plus souvent alors par hémorragie incontralable et/ou par embolie gazeuse massive quelquefois à l'ouverture de l'abdomen. On a donc cherché à réaliser une exclusion vasculaire hépatique, permettant de contrdler l'hémorragie et d'éviter les embolies gazeuses, exclusion qui, par ailleurs, serait très utile au chirurgien lors d'une exérèse hépatique, intervention chirurgicale où le contrôle de la veine cave inférieure est toujours délicat et le temps de section hépatique très hémorragique. Plusieurs dispositifs ont déjà été préconisés pour exclure le foie de la circulation sanguine. Schrock a proposé, en 1968, la mise en place dans la veine cave inférieure d'une sonde par voie auriculaire, après thoracotomie. Le contrôle de la veine cave inférieure est alors assuré par deux lacs serrés sur cette sonde, un lac sus- et un lac sous-hépatique. Cette sonde réalise un shunt interne, mais présente le gros inconvénient de nécessiter une voie d'abord compliquée et longue. Successivement, Mays et Pilcher ont proposé,en 1969, la mise en place d'un shunt interne, soit par voie auriculaire, soit par voie cave inférieure, le contrôle de la veine cave inférieure rétro-hépatique étant assuré par un ballonnet qui obstrue tout le segment rétro- et sushépatique de la veine cave inférieure. Doty, en 1970, propose d'obstruer Le segment rétrohépatique de la veine cave inférieure par une sonde è ballonnets qu'il introduit chez le chien par la veine cave inférieure et qui permet la perfusion auriculaire droite d'environ 450 ml/mn de sérum en même temps que l'exclusion. Des chiffres tensionnels satisfaisants ne sont maintenus que gracie à un clampage aortique. A la suite d'un premier travail expérimental réalisé en 1971, il s'est avéré que le clampage aortique n'est pas indispensable pour maintenir la pression artérielle, à condition d'obtenir une perfusion auriculaire satisfaisante, comme cela avait déjà été montré par Bénichoux et Marchal. La présente invention concerne un dispositif permettant de réaliser une exclusion vasculaire du foie par une méthode simple, rapide et sure qui pourrait être utilisée en matière de traumatisme abdominal grave laissant suspecter une lésion hépatique ou des gros vaisseaux abdominaux, Ce dispositif est constitué par une sonde à deux ballonnets gonflables, permettant d'isoler le segment rétro-hépatique de la veine cave. La sonde selon l'invention comporte également deux orifices latéraux placés en dessous du ballonnet inférieur, permettant de réaliser un shunt interne et la persistance d'un flux sanguin entre la veine cave inférieure et l'oreillette droite. La figure 1 représente en coupe longitudinale une sonde selon l'invention. L'appareil est fabriqué en une substance élastomère, par exemple un élastomère de silicone dénommé "Silastic". Il comprend essentiellement un tube cylindrique d'une longueur (D) de 80 cm et d'un diamètre extérieur tel qu'il puisse être introduit dans la veine cave,par la crosse de la saphène intsrne,leda- mètreintetiur éant tiqutl slreundelitdusang suffisant à l'intérieur de la sonde. On a expérimenté chez le chien une sonde ayant un diamètre extérieur de 6,35 mm et un diamètre intérieur de 3,18 mm, ce qui, au gradient#de pression habituelle entre la veine cave inférieure clampée et l'oreillette droite, assure chez le chien de 9 à 10 kg un débit de 200 250 ml/mn. La sonde mise au point pour l'homme a un diamètre extérieur de 7,9 mm et un diamètre intérieur de 4,8 mm. La paroi extérieure du tube cylindrique est munie de deux ballonnets (A et B sur la figure) faits d'une membrane extensible de silastic et soudés au tube cylindrique. Les ballonnets ont une longueur (dl) de 25 mm chacun et sont à une distance (d) de 7 cm, le ballonnet supérieur B étant séparé de l'extrémité de la sonde par une distance (d') de 2 cm. Chaque ballonnet peut être gonflé séparément par introduction de 8 à 10 cm d'eau par les canalisations a et b, incorporées à la paroi de la sonde et aboutissant respectivement dans les ballonnets A et B. Immédiatement sous le ballonnet inférieur A, la paroi de la sonde est munie de deux orifices ovales latéraux C et C' de 15nm de long, qui permettent le passage du sang de la veine cave inférieure à l'intérieur de la partie rétro-hépatique de la sonde, ce sang ressortant au niveau de l'oreillette droite. La sonde selon l'invention est utilisée pour l'exclu- sion vasculaire du foie, de la façon suivante On introduit la sonde par la veine fémorale ou or la crossede# ## nefomne droite jusque dans la veine cave; on vérifie la place de la sonde qui doit être telle que le ballonnet inférieur soit situé au-dessus des veines rénales; puis on isole le pédicule hépatique qui est contrôlé par un lac. Le ballonnet inférieur est alors gonflé; puis on clampe le pédicule hépatique, enfin, on gonfle le ballonnet supérieur, On remplit alors la partie inférieure du segment de la sonde avec du sérum très légèrement héparinisé, qui va rester pendant toute la durée de l'exclusion. Cette précaution permet d'éviter des coagulations au niveau de la zone des turbulences produites par les orifices places sous le ballonnet inférieur. La sonde-selon l'invention a fait l'objet d'une expérimentation chez quinze chiens pesant en moyenne 10 kg. Ces chiens furent anesthésiés par penthobarbital sodique, à la dose de 30 mg par kg de poids. La ventilation est assurée par un appareil type RPR, fonctionnant sous oxygène, l'animal étant intubé et curarisé. Les différents paramètres recueillis sont les suivants - Pression artérielle partir d'un cathéter placé dans l'artère fémorale gauche. - Pression auriculaire droite a partir d'un cathéter placé dans lloreillette droite par voie jugulaire externe gauche. - Pression cave inférieure, par un cathéter placé à partir de la veine fémorale gauche. On enregistre tous ces éléments ainsi que l'électrocardio gramme de façon continue, pendant toute la durée de l'expérience, sur manomètre -électronique, type TELCO. Une sonde a débitzètre électronique est introduite dans l'oreillette, droite par voie jugulaire externe droite, les débits auricu laires sont enregistrés à l'aide d'un débitmètre électromagnétique à signaux carrés du type CAROLINA. On introduit alors-la sonde par voie veineuse fémorale droite. La taille de la veine fémorale d'un chien de 10. kg est de calibre un peu plus petit que la crosse de la saphène d'un adulte. Puis une fois cette sonde montée dans la veine cave, on pratique une laparotomie médiane, pour vérifier manuellement la place du ballonet, de manière que le ballonnet inférieur soit situé au-dessus des veines rénales, puis on isole de pédicule hépatique qui est contrôlé par un lac On gonfle alors successivement les ballonnets comme indiqué ci-dessus et remplit la partie inférieure de la sonde avec du sérum hépa sinisé Le temps de clampage du segment rétro-hépatique de la veine cave inférieure et du clampage portal a été limité à 30 mn. Les résultats étaient les suivants 10) Survie des animaux Les quinze chiens ont survécu à l'expérience, aucun n'est décédé, aucun n'a présente d'ennuis dans les jours suivants. 2 ) La pression artérielle Dans les deux minutes qui suivent le clampage, la pression artérielle chute en général à 50% de sa valeur initiale, Au bout de 10- mn, elle se stabilise entre 40 et 50% de sa valeur initiale et se maintient à ce chiffre pendant les 30 mn de l'expérience. 10 mn après la levée de l'exclusion, la pression artérielle retrouve pratiquement son niveau initial et se maintient ainsi, Il est possible de maintenir la pression artérielle par perfusion au niveau de 18 sonde afin d'augmenter l'alimentation de l'oreillette, mais cela peut être dangereux par risque de surcharge droite au moment du. déclampage de la veine cave inférieure.Avec ce systèmede shunt, qui permet de soulager la circulation cave inférieure et rénale, il a semblé inutile de clamper l'aorte; mais on pourrait clamper l'artère mésentérique supérieure afin de diminuer l4apport artériel au niveau du système splanchnique. 3 ) L'électrocardiogramme, dans la majorité des cas, ne se modifie pas endehors d'une tachycardie, cependant, deux fois sont apparus, pendant l'exclusion, des signes dlectriques d'ischémie qui ont disparu à la levée du clampage cavo-portal. 4 ) La pression auriculaire droite se modifie peu, elle chute en moyenne de l,5mmHg environ au cours de l'expérience, pout retrouver sa valeur initiale après déclampage. 5 ) La pression de la veine cave inférieure augmente dès la mise en place de la sonde et dès le remplissage du ballonnet inférieur Son augmentation est en moyenne de 2,5 à 3mm Hg; elle peut s'élever progressivement jusqu'à 5 ms Hg pour se maintenir à ce niveau. Après déclampage, la valeur initiale est retrouvée en 10 mn. 60) Le débit auriculaire droit, par contre; chute de 30% environ dès la deuxième minute qui suit le clampage, pour se maintenir à ce niveau jusqu'à la fin de ltexclusion.Apres déclampage, le débit auriculaire retrouve sa valeur initiale en 5 a 10 mn. Trois fois, on a assisté au déclampage à une augmentation du débit auriculaire de 20 à 30% au-dessus- de sa valeur initiale et ceci pendant 5 à 10 mn puis ce débit est revenu à la normale et s'y est maintenu. 7C) L'étude du débit du shunt interne a montré que, avec la sonde employée et au gradient de pression, il était environ de 200 à 250 ml/mn. De plus, l'apport veineux cave inférieur n'est pas complètement supprimé grace au shunt interne, comme le montre la diminution seulement de 30t environ du débit auriculaire droit, puisque le débit cave inférieur entre pour au moins 60% dans la constitution du débit auriculaire droit. Cependant, Ces constantes peuvent être améliorées en augmentant le débit du shunt, c'est pourquoi la sonde destinée à être utilisée chez l'homme a un calibre sapé- rieur à celle qui a été expérimentée chez le chien, ce qui permet d'agrandir l'orifice sous les ballonnets. 80) Anatomo-pathologle : Les différentes biopsies qui ont été pratiquées, soit immédiatement après l'exclusion hépatique, soit alors que toutes les constantes étaient revenues à la normale, soit le lendemain de l'intervention,# ont montre qu'il n'existait pas de modification notable du parenchyme hépatique, simplement souvent une congestion inter-cellulaire mais pas d'image de nécrose. Toutes les biopsies rénales qui ont été faites, soit immédiatement après l'exclusion hépatique, soit le lendemain, ont obtenu des fragments normaux, sans aucune lésion, ni des glomérules > ni des tubes rénaux. Enfin, on a pratiqué, au cours de ces expériences) durant le temps d'exclusion, des hépatectomies partielles, voire de simples biopsies hépatiques ou des# tranchées faites dans le parenchyme hépatique. Le saignement est alors très minime, fait de sang noir qui se tarit rapi dement pour#s s'arrêtermeme dans certains cas, ce qui permet de pratiquer une chirurgie exsangue. Cette étude expérimentale chez le chien montre donc que ltexclusion vasculaire hépatique est possible à l'aide d'une sonde selon l'invention excluant les segments rétro- et sus-hépatiques de la veine cave inférieure tout en conservant un courant vasculaire entre la veine cave inférieure et lloreillette droite.L'étude des différents paramètres tels que la pression artérielle, la pression de la veine cave inférieure, la pression de l'oreillette droite, le débit auriculaire droit et l'électrocardiogramme, permet de constater que les désordres hémodynamiques engen drues par une telle exclusion hépatique pendant un temps de 30 mn restent très compatibles avec un retour ad ifltegrumt eaen 5 à 10 mn après l'exclusion; de même les examens histologiques, hepatiques et rénaux ne montrent aucune modification notable. La persistance de ces bonnes constantes hémodynamiques associées à l'absence de modification histologique, a permis d'envisager une application clinique de l'exclusion hépatique par shunt cave interne, en utilisant la sonde selon l'invention. L'exclusion vasculaire du foie est une nécessité absolue lors des traumatismes graves du foie, en particulíer a-vec arrachement: des veines sus-hépatiques ou du segment rétro-hépatique de la veine cave. L'introduction facile par voie saphène interne, voire sous anesthésie locale, de la sonde selon l'invention permettrait d'éviter chez tout traumatisé suspect de telles lésions, des accidents hémorragiques bien connus et d'exécuter une chirurgie d'exérèse hépatique en diminuant considérablement l'hémorragie per-opératoire. Chez les traumatisés, la laparotomie étant faite,l'inven- taire des lésions permettrait l'exclusion vasculaire immédiate, en utilisant la sonde selon l'invention, évitant ainsi l'embolie gazeuse ou l'hémorragie foudroyante. REVENDICATIONS 1 - Dispositif permettant de réaliser, au cours d'une opération chirurgicale, une exclusion vasculaire hépatique, caractérisé en ce qu'il est constitué par une sonde lntravasclulalre comprenant a) un tube cylindrique d'un diamètre tel qu'il puisse être introduit dans la veine cave par la veine fémorale ou par la saphène interne, et assure, dans celles-ci, un débit sanguin suffisant; b) deux ballonnets gonflables fixés sur la paroi extérieure du tube (a), le ballonnet inférieur étant à une distance telle de l'extrémité inférieure de la sonde que, lorsque celle-ci est en place, ce ballonnet se trouve au-dessus des veines rénales et permet, une fois gonflé, d'isoler le segment rétro-hép#atique de la veine cave, le ballonnet supérieur étant situé à 7 cm du ballonnet inférieur; c) deux orifices ovales, ménagés latéralement da#ns la paroi du tube (a), juste au-dessous du ballonnet inférieur > permettant le passage du sang de la veine cave inférieure à l'intérieur de la partie rétro-hépatique du tube de la sonde, ce sang ressortant au niveau de ltoreille droite. 2 - Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend, incorporées à la paroi du tube dela- sonde, deux cana#lisa tions aboutissant respectivement dans chacun des ballonnets- et permettant de gonfler ceux-ci par introduction d'un volume d'eau approprié. 3 ^ Dispositif selon l'une des revendicationsl et 2,- carac térisé en ce qu'il est constitué entièrement, y compris la membrane exten sible des ballonnetsen une substance élastomère. 4 - Dispositif selon l'une des revendications 1 à 3, carac térisé en ce que la sonde a une longueur totale de 80 cm, le ballonnet supé- rieur étant à-une distance de 2 cm de l'extrémité-supérieure de la sonde, chacun des ballonnets ayant une longueur de 25 mm 5 - Dispositif selon l'une des revendications 1 à 4, carac térisé en ce que le diamètre extérieur de la sonde est de 7,9 ma, le diamètre intérieur de 4,8 mm et les orifices latéraux ménagés dans le tube ont une longueur de 15 mm.