FR 2193622 A1 19740222 FR 7226669 A 19720725 La présente invention concerne la réalisation de sutures d'immobilisation. Après des incisions abdominales de grande longueur, une fermeture satisfaisante nécessite en général, en plus des sutures de la peau disposées dans les couches externes exposées, des sutures transversales de traction, habituellement appelées sutures d'immobilisation, passant des deux cotés dtutle incision, dans de nombreuses couches de tissus, par exemple dans l'aponévrose, la graisse, le muscle, etc., de manière que chaque couche soit associée à la contrepartie convenable et que les tissus soient juxtaposés. Après fermeture de l'incision, il se produit habituellement un certain gonflement en raison de la formation d'oedèmes dus à des lésions physiques et chimiques au cours de l'opération chirurgicale, si bian que les sutures sont tendues. Les déplacements du corps ou les contraintes musculaires accroissent de plus la traction subie par les sutures. Habituellement, lorsqu'on laisse les sutures au contact de la peau qui se trouve au-dessous, les contraintes et le gonflement provoquent une augmentation de la traction dans les sutures, si bien que celles-ci stimpriment profondément dans la peau en donnant des rougeurs d'érythème, de l'infection qui ralentit la guérison ou lui nuit d'une autre manière, la nécrose des cellules des tissus et/ou une augmentation de la formation de cicatrices et de marques. On a utilisé divers dispositifs et diverses techniques pour résoudre ces problèmes. On a d'abord fixé de manière liche les sutures pour permettre un certain gonflement, mais l'incision n'est pas alors totalement fermée de manière strie. Un type de dispositif couramment utilisé comprend un morceau de cathéter de caoutchouc découpé à une longueur égale à la distance comprise entre les points de sortie suture, la partie exposée de chaque suture passant dans le trou du tronçon de tube. Ces dispositifs présentent l'inconvénient de ne pas maintenir latéralement la suture, car le tube souple se déforme, le tube exerçant de plus une certaine pression sur la peau, notamment aux points de sortie.On a utilisé des tubes rigides de longueur fixe tBla variable, mais ils portent aussi sur leur longeur à la surface de la peau, si bien qu'ils forment des cicatrices de grande dimension. On a aussi utilisé des morceaux plats de bois, de métal et de matière plastique, ayant une longueur déterminée et comportant des encoches à leurs extrémités, mais ils présentent les mimes inconvénients que les tubes rigides. Un autre type de dispositif comprend un arceau comportant de courtes encoches à ses deux extrémités. Il est au contact avec la peau au niveau des points de sortie de la suture et sur toute sa longueur, si bien qu'il provoque une compression, une irritation et la formation de cicatrices. Selon une variante, un arceau relie deux pieds placés de part et d'autre, de longues encoches étant disposées aux extrémités des pieds, face à face, les encoches recoupant la totalité de chaque pied, et les points d'arrêt se trouvant à une distance fixe. Comme ces dispositifs sont en contact avec la peau aux points de sortie de la suture, ce contact crée un certain risque dtinfection secondaire, et l'utilisation d'encoches ne permet pas de modifier la distance entre les points de sortie de la suture ou la variation de la distance entre les points de réception de la suture.De plus, de tels dispositifs ne sont utilisables que pour les sutures en forme de 8, formant une boucle inférieure et une boucle supérieure ; de telles sutures forment une boucle inférieure autour des couches profondes de tissu, les extrémités sortant de la peau en divergeant de manière à former la boucle supérieure. lie dispositif tire les extrémités en directions divergentes et tend la boucle inférieure, mais il permet à la partie supérieure de l'incision placée dans la boucle supérieure de rester libre ou ouverte, que la suture forme une boucle simple ou un L'invention concerne un dispositif perfectionné d'immobilisation de sutures. Ce dispositif n'est pas au contact de la zone de l'incision ou de points de sortie de la suture. La distance entre ces points de sortie est variable, sans irritation de la peau à ces points. lie dispositif est très stable et il est en contact avec le corps. plus précisément, le dispositif d'immobilisation de l'invention a la forme d'un pont comprenant un arceau et des pieds placés de part et d'autre. Lors de l'utilisation, chaque extrémité d'une suture dépasse de la peau et coopère, en des points distants, avec l'arceau, par un dispositif approprié. La distance entre les points de l'arceau qui coopèrent avec la suture est réglable en fonction de la longueur et du type de la suture utilisée. La totalité du dispositif est en contact avec la péau uniquement au niveau des pieds, à l'extérieur par rapport aux points de sortie de la suture. Dans le mode de réalisation préféré , le dispositif est en une seule pièce et comporte de chaque côté plusieurs dispositifs de coopération avec les sutures, qui peuvent donc remonter directement vers les points appropriés du pont, mame lorsque les points de sortie de la peau sont relativement proches ou très éloignés. Il n'est donc pas nécessaire d'utiliser des ponts de dimensions variables. Dans un autre mode de réalisation, un dispositif en deux éléments est éloigné de la peau dans sa partie centrale et comprend au moins un dispositif de réception de suture sur chaque élément. Ceux-ci peuvent titre associés de manière à faire varier la distance entre les dispositifs de retenue de suture.Au-dessus de la partie centrale de l'arceau, les extrémités de la suture sont dirigées l'une vers l'autre, et serrées après traction suffisante pour que la peau et les tissus placés au-dessous soient assocics au niveau de l'incision. Dans un autre mode de réalisation, le pont permet le réglage de la traction exercée sur la suture après sa fixation. Dans un autre mode de réalisation, un dispositif de guidage stabilise la partie de la suture placée au-dessus du pont. De préférence, les pieds sont plus larges que la zone formant l'arceau et ils ont une forme circulaire ; ils comportent une matière compressible convenable et sont décalés de manière à assurer un contact stable et ferme avec la peau placée au-dessous. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention ressortiront mieux de la description qui va suivre, faite en référence aux dessins arnaexés sur lesquels la figure la est une perspective d'un mode de réa lisation préféré d'un pont selon 11 invention la figure lb est une coupe du mode de réalisation de la figure la la figure lc est une perspective d'une variante du dispositif de la figure lb la figure ld est une perspective d'un autre mode de réalisation la figure 2 est une vue partielle en plan d'un pont la figure 3 est analogue à la figure 2 et raprésente un dispositif différent la figure 4 est une perspective d'un pont plat comportant un dispositif de réglage de la traction exercée dans la suture la figure 5 est analogue à la figure 4, mais représente un dispositif différent de réglage la figure 6 est analogue à la figure 4 et représente un autre dispositif de réglage la figure 7 est une perspective d'un pont associé à un dispositif d'accrochage de suture la figure 8 est une perspective partielle d'un pont comportant un dispositif de guidage de suture la figure 9 est analogue à la figure 8 et comprend un dispositif différent de guidage les figures 10, 11, 12 et 12a sont des perspectives de quatre modes de réalisation d'un pont à deux éléments, réalisé selon l'invention la figure 13 est une élévation d'un pont comportant des pieds pivotants ; et la figure 14 est une perspective représentant deux ponts et un élément de stabilisation. lies figures la, lb et lc représentent un pont 10 ayant une longueur telle qu'il peut recouvrir une incision 12 placée dans les couches 14, comme le montre schématiquement la figure lb. lie pont comprend une partie centrale 16 aboutissant à ses extrémités à des pieds ronds 18 et 20. Ceux-ci ont une largeur supérieure à celle de la partie centrale 16, perpendiculairement à celle-ci. lie pont 10 forme un arceau dont la courbure est telle que la partie 16 est hors du contact de la peau 14. Chaque plan passant par un pied 18, 20 passe pratiquement par le centre de l'arceau ou au-dessous de celui-ci, de manière à correspondre à certaines surfaces du corps lors de l'application d'un tel pont. lies plans des pieds forment un angle obtus inférieur à 1800. lies parties inférieures des pieds 18 et 20 sont recouvertes d'une matière spongieuse convenable 22 et 24 destinée à adoucir le contact entre les pieds et la peau. La partie 16 comprend plusieurs orifices uniformément distants 26A, X, C et D et 28A, B, C et D de part et d'autre du centre 30. Comme représenté, il existe de chaque ctté du centre trois orifices ou plus, en plus ou moins grand nombre et à diverses distances. lies orifices reçoivent les extrémités d'une suture directement après leur sortie de la peau autour de l'incision. lie nombre et la position variables des orifices permettent l'utilisation du pont pour diverses fermetures d'incision, malgré les variations considérables de l'emplacement des points de sortie autour de l'incision. Ainsi, les sutures peuvent titre placées verticalement ou de façon inclinée à partir des points de sortie vers les orifices correspondants, ou, lorsque les sutures convergent comme dans le cas d'une boucle simple, elles peuvent former un angle en approchant du pont. Dans le cas d'une suture en 8, les extrémités divergent avant de parvenir aux orifices. Par exemple, comme le montre la figure lb, une suture 13 passe autour de l'incision 12 et ressort aux points 13A et 13B. Les extrémités de la suture sortent avant de passer dans les orifices 26D et 28D, placés dans la partie 16, au-dessus des points 13A ou 13B, de façon précise ou non. Le pont permet l'utilisation de toutes les. techniques décrites de formation de suture, ainsi que la variation de la distance entre les points de sortie. Dans tous les cas, le pont n'est jamais au contact de l'incision ou d'un point de sortie. L'angle que font les pieds 18 et 20 avec un plan horizontal est une caractAristique avantageuse. La traction exercés sur la suture autour d'une incision 12 provoque un certain gonflement naturel de la zone 14 autour de l'incision. L'inclinaison des pieds, combinée à la courbure de la peau, assure la coopération de la partie inférieure plane des élémentis 22 et 24 avec la peau 14. La coopération relativement étroite des lents 22 et 24 avec la peau favorise la stabilité du pont en répartissant la pression uniformément sur toute la surface des pieds, exptchant que le pont ne s'affaisse d'un CtwtC de de ltautre, et répartissant la pression sur une grande surface, qui favorise le confort. De plus, la direction des forces appliquées par les pieds 18 et 20 sur la peau favorise la fermeture de l'incision 12 donc la guérison. lies orifices des figures la et lb sont de préférence constitués et séparés par des petits segments 30 oblongs dont les extrémités sont plus fines que le centre, de manière à faciliter l'enfilage et à présenter une surface arrondie à la suture. L'élément central 32 assure que la partie 16 est rigide, et permet, grSce au tutunel formé par l'orifice central 34, la fixation commode de la suture. lie tunnel 34 est de préférence colique et le noeud 35 est formé à l'orifice plus petit. Celui-ci empoche que le noeud ne glisse. Les bords internes de la partie 16, qui sont les plus proches de la peau, sont arrondis de manière à adoucir le contact. Il faut noter que les éléments 22 et 24 en forme de patins peuvent entre supprimés et que l'inclinaison des pieds 18 et 20 et de la partie 16 maintient cependant celle-ci hors du contact de la peau 14. On va maintenant décrire l'utilisation d'un pont selon l'invention au cours d'une opération chirurgicale; une aiguille comportant une suture perce toutes les couches intéressantes autour d'une incision, dtun c8té, jusqu'à la profondeur voulue, étant donné l'incision, et elle ressort de l'autre côté. lies couches de la peau sont tirées l'une vers l'autre jusqu'à ce qu'elles soient au contact. il existe une certaine distance entre les points de sortie. On détermine alors la distance appropriée entre les orifices convenables du pont placé alors au-dessus de incision de manière que la suture puisse passer par exemple par les orifices 26 et 28 qu'on a choisis. La forme arrondie des segments 30 facilite le passage de la suture, les orifices ayant une dimension plus grande sur leur face inférieure que sur leur face supérieure. L'une des extrémités passe par le tunnel 34 et est associée à l'autre extrémité.L'enfilage par le tunnel 34 est facilité par la forme conique de celui-ci, qui est large surtout du ctté où pénètre la suture. lies extrémités sont serrées au point de sortie du tumlel, si bien que le noeud 35 prend appui contre l'extrémité du tunnel qui a l'orifice le plus petit. lies pieds du pont sont au contact de la peau à ctté des points de sortie. La partie inférieure des pieds applique une pression sur la peau à tous les points de niveau contact, en raison de l'inclinaison de la peau au/de l'incision, due à la traction dans la suture, et à l'inclinaison correspondante des pieds, qui descendent latéralement.Si les pieds étaient horizontaux, seules leurs parties internes seraient au contact de la peau. lie pont lui-m8me peut titre en toute matière convenable De préférence, il est moulé en une seule pièce en matière plastique convenable, par exemple en méthacrylate de méthyle qui peut être stérilisé chimiquement ou en polypropylène qui peut titre stérilisé à l'autoclave. Dans le mode de réalisation représenté sur la figure îc, les orifices sont formés par des trous coniques ayant le même rôle que les orifices. Dans le mode de réalisation représenté sur la figure îd, les pieds 36 et 38 sont associés à la partie centrale 40 par des parties orthogonales 42 et 44. Sur la figure 2, le dispositif de coopération avec la suture est formé par des fentes 46 disposées transversalement au pont, dans la partie centrale du corps 48. La suture peut Ftrc logée et retenue par les fentes choisies placées audessus des pos de sortie, aussi près que possible de ceux Ci, alors du contact de la peau. Lcs fentes peuvent comprendre une encoche/orthogonale 50 destinée à empêcher le glissement latéra\de la suture, comme représenté sur la figure 3. Il faut noter que la courbure de la partiQcentrale assure le maintien de celle-ci hors du contact de la peau. lia partie centrale comportant les dispositifs de coopération avec la. suture peut elj.e-m#me avoir toute forme. voulue, pourvive le reste de la partie centrale et les pieds assurent que la partie qui comporte les éléments de coopération avec la suture occupe vne position suffisamment éloignée de la peau pour ne pas Autre à son contact. Ainsi, comme le montre la figure 4, le dispositif d'immobilisation de suture de la partie centrale du pont est aplati, et comprend un groupe de tétons 52 formés sur les cotés de la surface 53 et un autre téton 54 formé à la partie supérieure de cette m#me surface 53. La suture 55 est placée dans la paire de fentes voulue 56, et le passage sur les tétons voulus 52 et 54 permet le réglage de la tension à la valeur voulue On obtient le m#me effet avec plusieurs tétons 58 placés au-dessus de la surface 53, comme représenté sur la figure 5. La figure 6 représente mi autre mode de réalisation d'ensemble de mise sous tension de la suture, comprenant un organe 60 placé au-dessus de la surface 53 qui porte des fentes. L'orgue comporte plusieurs gorges parallèles 62 disposées longitudinalement et destinées à loger la suture 55O On peut obtenir la tension voulue en disposant la suture dans la gorge correspondaifte. On peut réaliser le réglage des sutures avec le dispositif do la figure 7. La surface 53 qui porte des fentes est munie de tétons latéraux 64 et de tétons supérieurs 66 destinés à permettre la mise sous tension, comme décrit en référence aux figures 4 et 5. Au-dessus de 1tun et de préférence des deux cotés des tétons sont disposées des rainures 68. La profondeur est suffisante pour permettre ltintroduction d'un outil 70 en forme de crochet qui peut soulever la suture 55 et la placer dans la position qui assure la tension voulue. lie protubérance 32 de la figure la, qu'on utilise pour la fixation de la suture, peut autre réalisée de diverses manières. Sur la figure 8, la protubérance 72 est formée d'un cylindre autour duquel est serrée la suture 55. Sur la figure 9, la suture est fixée au montant 74 formé d'un dorme placé sur un corps rectangulaire disposé à la surface 76 du pont. lia zone en retrait permet le serrage de la suture sans qutelle puisse glisser. lies figures 10, 11, 12 et 12a représentent un pont dont la distance réglable entre les dispositifs de réception de suture peut entre fixée par un seul dispositif de réception de suture placé d'un c8té ou de l'autre du centre. plu#récisément, le pont 78 comprend deux segments 81 et 82 d'extrémité qui peuvent comprendre des pieds à leurs extrémités externes, comme représenté sur les figures la et Id. Chaque segment comprend un dispositif de réception de suture qui peut avoir la forme de fentes 84 et 86, comme représenté sur les figures 10 et 12, ou d'orifices 88 comme représenté sur la figure 11. La partie supérieure 80 représentée sur la figure 10 est fixée à la partie inférieure 82 en des points 90 qui peuvent être modifiés, grâce à des languettes et à des tenons.Une fixation stre peut autre assurée par un assemblage à queue d'aronde, ou les ensembles peuvent avoir des gorges rondes ou rectangulaires et des bandes coopérantes fixées de toute manière convenable, par exemple par un ruban, un ruban élastique, de la colle ou un dispositif analogue. Sur la figure 11, la fixation est assurée par un canal 92 placé le long de l'élément gauche 91, comportant des fentes transversales 9 dans sa partie supérieure. Des tétons 96 peuvent autre introduits à force dans une fente choisie 94 de manière à déterminer de façon réglable la distance entre les orifices 88o lia figure 12 représente un autre dispositif dans lequel un dessin 98 etents de scie formé par des segments coo pétants assure le réglage de la distance entre les points 84 et 86 de réception de la suture. lies segments peuvent être fixés par tout dispositif cité, par exemple par des bandes dc caoutchouc 104 ; les deux segments peuvent être des éléments télescopiques ou en filés l'un dans l'autre, par exemple des tubes comme représenté sur la figure 12a. Dans un autre mode de réalisation, convenant à la fois aux pont an une seule pièce ou en deux éléments, tel que re ils présenté sur les figures le et 10 respectivement/co!nportent des pieds souples. lie raccord 18A de la figure le peut être souple, ou il peut être articulé en 18C comme représenté sur la figure 15. Cette caractéristique permet au pied de s'adap- ter à diverses configurations, tout en maintenant la suture exposée hors du contact de la fermeture. Lors de l'utilisation, les ponts d'immobilisation sont utilisés an série, et la figure 14 représente plusieurs ponts 106, 108 placés au-dessus d'une incision 110, la légère inclinaison entre les pieds 112, 114 et la partie intermédiaire de la barre 116 pouvant assurer la coopération et la stabilisation des divers ponts les uns par rapport aux autres et par rapport à la peau. il est bien entendu que l'invention n'a été décrite et représentée qu'à titre exemple préférentiel et qu'on pourra apporter toute équivalence technique dans ses éléments consti tarifs sans pour autant sortir du cadre de l'invention, qui est défini dans les revendications annexées. RF'#,EI##lCATi0N8 1. Pont de fixation destiné à être utilisé avec une suture d'immobilisation placée autour d'une incision et disposée en partie au-desso##de la surface de la peau, les deux extrémités exposées de la suture dépassant al3-dessus des points de sortie dans la peau, ledit ponfcomprenant, en élévation latérale, une partie centrale longitudinale ayant une longueur, une largeur, une face inférieure et deux extrémités, et un pied disposé à chaque extrémité de la partie centrale, chaque pied ayant une extrémité de raccordement en butée avec une extrémité de la partie centrale du pont, une extrémité opposée à l'extrémité de raccordement et une surface de contact placée sous le pied, les faces inférieures de la partie centrale et les extrémités de raccordement se trouvant au niveau du raccord en butée, les pieds étant orientés de manière que la totalité de la surface de contact du pied et de l'extrémité opposée de chaque pied se trouve au-dessous de la totalité de la surface inférieure de la partie centrale du pont, celui-ci de comprenant de plus au moinsdeux dispositif@/ réception de su- ture séparés d'une distance choisie en direction longitudinale, le dispositif de réception de suture étant destiné à coopérer avec l'extrémfté exposée de la suture, dépassant d'un point de sortie, en un point de contact sur sa longueur et maintenant les points de contact séparés de la distance choisie, les surfaces de contact des pieds se trouvant totalement à ltes- térieur des dispositifs de réception de suture de la partie centrale, de manière que le pont soit placé sur la peau, son axe longitudinal étant pratiquement perpendiculaire à l'incision, les parties exposées de la suture dépassant au point de sortie vers les dispositifs récepteurs de suture et étant fiséessur la partie centrale en maintenant les parties expo sées au dessus des points de sortie sans contact avec la peau. 2. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend de plus un dispositif placé sur le pont et destiné à tendre de façon réglable la suture immobilisée sans modification de la distance entre les points de sortie. 3. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé et en cc que les parties centrale/d'extrémité sont en une seule pincez 4. Dispositif selon la revendication 3, caractérisé an ce que le dispositif de réception de suture comprend plusieurs orifices distants longitudinalement dans la partie cen- trale, les extrémités de la suture pouvant être logées et maintenue s dans des orifices choisis. 5. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que les deyx parties d'extrémité se trouvent pratique- ment; dans deux pnans qui se recoupent en faisant un angle obtus inférieur à 1800. 6. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le dispositif de réception de suture comprend au moins u#e paire dtéléments récepteurs distants et délimItant ume ligne placée entre eux et passant par eux le long de la partie centrale, le dispositif comprenant de plus un guide de suture placé sur la partie centrale entre les éléments de coopération avec la suture. 7. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le pont comprend deux parties complémentaires réglables axialement l'une par rapport à 11 autre. 8. Dispositif selon la revendication 6, caractérisé en ce que le guide maintient la suture en la serrant. 9. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé an ce que la pont comprend une partie souple placée entre la partie centrale et au moins une extrémité, permettant à cette ex trémie de pivoter par rapport à la partie centrale. 10. Dispositif selon la revaddication 1, caractérisé en ce que les pieds et la partie centrale du pont forment un ar ceau, analogue à un croissant, et en ce que la partie centrale est courbée de manière à délimiter un premier rayon de courbure, un cercle tangent aux pieds délimitant un rayon de courbure légèrement supérieur au premier. 11. Pont de retenue destiné à être utilisé avec une suture d'immobilisation placée autour d'une incision et disposée en partie au-dessous de la surface de la peau, deux parties exposées de la suture dépassant au-dessus des points de sortie dans la peau, ledit pont étant caractérisé en ce qu'il comprend, en élévation latérale , une partie centrale longi- finale ayant une longueur, une largeur, une face inférieure et deux extrémités, et un pied placé à chaque extrémité de la partie centrale et comportant une surface de contact à sa partie inférieure, la totalité de la surface de contact de chaque pied ayant une hauteur inférieure à la face inférieure de la partie centrale du pont, ce dernier comprenant de plus au moins deux dispositifs de réception de suture séparés d'une distance choisie le long de la partie centrale et destinés à coopérer avec les extrémités exposées de la suture, dépassant d'un point de sortie, en un point de contact placé le long de la partie centrale, le dispositif de réception maintenant ainsi les points de contact des extrémités exposées séparés d'une distance choisie, les surfaces de contact des pieds se trou vagit totalement à l'extérieur du dispositif de réception de suture placé sur la partie centrale, si bien que le pont peut être disposé sur la peau avec son axe longitudinal perpendiculaire à l'incision, les parties exposées de la suture dépassant des points de sortie vers les dispositifs de réception de suture et étant fixées à la partie centrale en maintenant une partie exposée au-dessus des points de sortie hors du contact de la peau. 12. Application du dispositif selon l'une quelconque des revendications précédentes à la fermeture d'une incision par des sutures dtismobilisation, caractérisée en ce qu'elle comprend, pour chaque suture, la couture de la suture dans les tissus autour de l'incision, de manière que la suture formés moins une boucle partielle ayant une extrémité fermée et des branches en dépassant, le passage de ces branches par les points de sortie des tissus de part et autre de l'incision, les points de sortie se trouvant à une distance choisie, le passage de chaque branche de son point de sortie à un point de retenue distant du point de sortie correspondant et hors de son contact, le maintien de la partie de chaque branche qui/au contact du point de maintien, ltassociation des extrémités des branches dirigées l'une vers ltautre depuis les points de maintien, la traction vers le haut des branches de la suture au niveau des points de maintien, par rapport aux points de sortie disposé#a:ii-dessous des points de maintien, et l'équilibrage de cette force vers le haut par une force vers le bas appliquée sur les tissus uniquement à ltextérieur par rapport aux points de sortie de manière que l'incision et les tissus placés entre les points de sortie et à leur voisinage soient hors du contact des branches de la suture et du dispositif associé.