FR 3055205 A1 20180302 FR 1658085 A 20160831 1 « Appareil échographique et procédé d'aide à la décision pour un accouchement » La présente invention concerne un appareil échographique dans le domaine médical, en particulier dans le domaine de l'obstétrique. Etat de la technique antérieure Dans le domaine obstétrical, le mode d'accouchement est réalisé soit par voie naturelle (aussi appelée voie basse ou voie vaginale) comprenant l'accouchement par « voie basse spontanée» et l'accouchement par voie basse assistée (accouchement instrumental à l'aide d'une ventouse, d'un forceps ou de spatules) soit par « césarienne ». Parfois, une intervention médicale est nécessaire (accouchement opératoire). Le mode d'accouchement dit par « césarienne » ou par voie basse assistée (accouchement instrumental) est alors utilisé. L'absence de critère décisionnel objectif et reproductible permettant de choisir entre accouchement par voie basse (assisté ou non) ou accouchement par césarienne est en partie responsable de l'augmentation du taux de césarienne à travers le monde et est aussi à l'origine de complications materno-foetales (échec d'extraction instrumental). Or, l'accouchement par voie naturelle est la voie d'accouchement recommandée dans le monde. Les progrès de l'imagerie médicale ont permis de proposer l'échographie comme aide à la décision. Il est ainsi connu des appareils échographiques comprenant : - des moyens pour réaliser une image échographique, - des moyens de traitement de ladite image, - des moyens d'affichage de ladite image. Un but de l'invention est de proposer un appareil échographique ou un procédé permettant d'aider les praticiens pour décider de la méthode d'accouchement à employer. Elle a aussi pour but de fournir des informations objectives permettant une décision sur une voie d'accouchement recommandée. Exposé de l'invention Cet objectif est atteint avec un appareil échographique comprenant : 3055205 2 - des moyens de détection pour réaliser une image échographique, - des moyens de traitement de ladite image, - des moyens d'affichage de ladite image, les moyens de traitement étant agencés et/ou programmés pour 5 calculer, sur l'image échographique, un angle de progression d'une tête foetale au niveau d'un bassin osseux maternel caractérisé en ce que les moyens de traitement sont en outre agencés et/ou programmés pour fournir : - un indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le 10 bassin osseux maternel, et/ou - un indice d'aide à la décision entre un accouchement par voie basse et un accouchement par césarienne, en fonction de l'angle calculé. Les moyens de traitement sont de préférence agencés et/ou 15 programmés pour comparer l'angle calculé avec une liste de valeurs théoriques, chaque valeur théorique correspondant à une valeur de l'indice de probabilité d'engagement et/ou de l'indice d'aide à la décision. L'angle de progression peut être défini par un croisement entre : - un axe passant par un sommet de cet angle et par un sommet de 20 la tête foetale et - un axe longitudinal de la symphyse pubienne le long d'une branche pubienne du bassin osseux maternel, Le sommet de l'angle peut être une extrémité inférieure de la symphyse pubienne ou de la branche pubienne le long de cet axe 25 longitudinal de la symphyse pubienne. Dans une première variante, les moyens de traitement peuvent être agencés et/ou programmés pour identifier sur l'image échographique et calculer un angle 15 formé entre une première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne le long de la branche pubienne et une 30 deuxième droite passant par une extrémité inférieure de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet de la tête foetale, cette deuxième droite étant tangente à la tête foetale. Les moyens de traitement peuvent être agencés et/ou programmés 35 pour calculer un angle a en fonction de l'angle Ô. 3055205 3 Les moyens de traitement peuvent être agencés et/ou programmés pour calculer l'angle a en fonction de l'angle 15 selon la relation suivante : cos ô = (b + d cos a) R I (b2 +d2 + 2 cos oc Avec: - 8 : l'angle formé, sur l'image échographique, entre la première 5 droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne le long de la branche pubienne et la deuxième droite passant par une extrémité inférieure de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet de la tête foetale, cette deuxième droite étant tangente 10 au sommet de la tête foetale, - a : l'angle formé, sur l'image échographique, entre la première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne le long de la branche pubienne et une autre deuxième droite passant par une extrémité inférieure de la branche pubienne le long de 15 l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet de la tête foetale, cette autre deuxième droite étant tangente au sommet de la tête foetale, - b : une épaisseur - d : une distance. 20 Dans une deuxième variante combinable à la première variante, les moyens de traitement peuvent être agencés et/ou programmés pour identifier sur l'image échographique et calculer l'angle a formé entre une première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne le long de la branche pubienne et une deuxième droite passant par une 25 extrémité inférieure de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet de la tête foetale, cette deuxième droite étant tangente à la tête foetale. Suivant encore un autre aspect de l'invention, il est proposé un 30 procédé d'échographie comprenant les étapes suivantes : - Réaliser, par des moyens de détection échographique, une image échographique d'un bassin osseux maternel, 3055205 4 - Calculer, à partir de l'image échographique et par des moyens techniques de traitement, un angle de progression d'une tête foetale au niveau du bassin osseux maternel - Calculer, par les moyens techniques de traitement, un indice de 5 probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel en fonction de l'angle calculé et/ou un indice d'aide à la décision entre un accouchement par voie basse et un accouchement par césarienne en fonction de l'angle calculé, - Indiquer, par des moyens d'affichage, l'indice de probabilité et/ou 10 l'indice d'aide à la décision. Les moyens de traitement comparent de préférence l'angle calculé avec une liste de valeurs théoriques, chaque valeur théorique correspondant à une valeur de l'indice de probabilité d'engagement et/ou de l'indice d'aide à la décision. 15 Les angles théoriques peuvent être obtenus par mesure scanographique sur d'autres bassins maternels. L'angle de progression peut être défini par un croisement entre : - un axe passant par un sommet de cet angle et par un sommet de la tête foetale et 20 - un axe longitudinal de la symphyse pubienne le long d'une branche pubienne du bassin osseux maternel, Le sommet de l'angle peut être une extrémité inférieure de la symphyse pubienne ou de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne 25 Dans une première variante, les moyens de traitement peuvent identifier sur l'image échographique et calculer un angle 15 formé entre une première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne le long de la branche pubienne et une deuxième droite passant par une extrémité inférieure de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal 30 de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet de la tête foetale, cette deuxième droite étant tangente à la tête foetale. Les moyens de traitement peuvent calculer un angle a en fonction de l'angle calculé Ô. Les moyens de traitement peuvent calculer l'angle a en fonction de 35 l'angle 15 selon la relation suivante : 3055205 5 cos ô = (b + d cos a) R I (b2 +d2 + 2 cos oc Avec: - 8 : l'angle formé, sur l'image échographique, entre la première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne le long de la branche pubienne et la deuxième droite passant par 5 une extrémité inférieure de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet de la tête foetale, cette deuxième droite étant tangente au sommet de la tête foetale, - a : l'angle formé, sur l'image échographique, entre la première 10 droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne le long de la branche pubienne et une autre deuxième droite passant par une extrémité inférieure de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet de la tête foetale, l'autre deuxième droite étant tangente 15 au sommet de la tête foetale, - b : une épaisseur - d : une distance. Dans une deuxième variante combinable à la première variante, les moyens de traitement peuvent identifier sur l'image échographique et 20 calculer un angle a formé entre une première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne le long de la branche pubienne et une deuxième droite passant par une extrémité inférieure de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet de la tête foetale, cette deuxième droite étant 25 tangente à la tête foetale. Description des figures et des modes de réalisation D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront à la 30 lecture de la description détaillée de mises en oeuvre et de modes de réalisation nullement limitatifs, au regard de figures annexées sur lesquelles 3055205 6 - la figure 1 est une vue en coupe sagittale médiane d'un bassin maternel, selon un plan longitudinal de symétrie du corps humain, renfermant un foetus ; - la figure 2 est une vue sagittale médiane conforme à la figure 1 5 montrant en particulier la progression et l'engagement d'une tête foetale dans le canal pelvien du bassin maternel ; - la figure 3 est une image échographique en coupe parasagitale médiane du positionnement d'une tête foetale par rapport à la symphyse pubienne le long d'une branche pubienne du bassin maternel ; Cette figure 10 3 illustre les angles a et 15 ; on remarque sur cette figure que chaque angle a ou 15 est formé par un croisement entre deux droites de sorte que chaque angle a ou 15 englobe ou contient la tête foetale 100 (ou au moins la majorité de la surface de la tête foetale 100 représentée sur l'image échographique) représentée sur cette image échographique ; 15 - les figures 4a et 4b sont des images scanographiques d'un bassin maternel ; la figure 4a est une image d'une vue transversale en coupe d'un bassin maternel ; la figure 4b est une image d'une vue de profil (parasagitale médiane) du bassin maternel montrant le crâne d'une tête foetale par rapport aux os du bassin maternel, montrant l'angle entre un axe 20 longitudinal 61 de la symphyse pubienne et le plan 63 des épines sciatiques ; - la figure 5 est un tableau de valeurs présentant des indices de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin maternel en fonction d'angles mesurés par échographie ; 25 - la figure 6 n'est pas une image échographique, mais est une vue frontale de la symphyse pubienne 50 et illustre la position du plan 64 des images échographiques situé le long de la branche pubienne 49 qui est imagée sur les images échographiques ; - la figure 7 est une vue de coupe parasagitale médiane de la 30 symphyse pubienne 50 le long d'une branche pubienne 49, c'est-à-dire dans le plan 64 ; - la figure 8 illustre la distribution de la reconstruction tomographique de l' "angle d'engagement" entre l'axe longitudinal 61 de la symphyse pubienne et le plan 63 des épines sciatiques (pour 203 patientes). 35 3055205 7 Ces modes de réalisation étant nullement limitatifs, on pourra notamment considérer des variantes de l'invention ne comprenant qu'une sélection de caractéristiques décrites ou illustrées par la suite isolées des autres caractéristiques décrites ou illustrées (même si cette sélection est 5 isolée au sein d'une phrase comprenant ces autres caractéristiques), si cette sélection de caractéristiques est suffisante pour conférer un avantage technique ou pour différencier l'invention par rapport à l'état de la technique antérieure. Cette sélection comprend au moins une caractéristique de préférence fonctionnelle sans détails structurels, et/ou avec seulement une 10 partie des détails structurels si cette partie uniquement est suffisante pour conférer un avantage technique ou à différencier l'invention par rapport à l'état de la technique antérieure. Appareil échographique 15 On va tout d'abord décrire, en référence aux figures 1 à 7, un mode de réalisation de dispositif ou appareil échographique 1 selon l'invention. Le dispositif 1 illustré sur la figure 1 comprend : - des moyens de détection 2 pour réaliser une image échographique (typiquement une sonde échographique), 20 - des moyens techniques 3 de traitement de ladite image (qui comprennent typiquement des moyens informatiques, électroniques et/ou logiciels), - des moyens d'affichage 4 de ladite image (typiquement un écran). Les moyens de traitement 3 sont agencés et/ou programmés pour 25 calculer, sur l'image échographique, un angle de progression (AOP, typiquement a ou 15) d'une tête foetale au niveau d'un bassin osseux maternel ; cet angle est défini par un croisement entre : - un axe 61 (aussi appelée première droite dans la présente description) longitudinal de la symphyse pubienne 50 le long d'une 30 branche pubienne 49 du bassin osseux maternel (dans la suite de ce document, « la » branche pubienne 49 fera référence à celle imagée sur l'image échographique), cet axe 61 étant dans le plan de l'image échographique, et - un axe 62 (aussi appelée deuxième droite dans la présente 35 description, et dont la position peut varier selon que cette 3055205 8 deuxième droite définit l'angle a ou 15) passant par un sommet de cet angle et un sommet 101 de la tête foetale 100, cet axe étant tangent à tête foetale 100 au niveau de ce sommet de la tête foetale, cet axe 62 étant dans le plan de l'image échographique. 5 On entend par sommet de la tête foetale n'importe quel point du pourtour de cette tête. Le sommet de cet angle est de préférence : - l'extrémité inférieure 51 de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal 61 de la symphyse pubienne (cas de l'angle 15), ou 10 - l'extrémité inférieure 52 de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal 61 de la symphyse pubienne (cas de l'angle a). De préférence, les moyens de traitement 3 sont agencés et/ou programmés pour identifier sur l'image échographique et calculer un angle 15 formé entre une première droite 61 s'étendant par l'axe longitudinal de la 15 symphyse pubienne 50 le long de la branche pubienne et une deuxième droite 62, 62a passant par une extrémité inférieure 51 de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet 101 de la tête foetale 100, cette deuxième droite étant tangente à la tête foetale. 20 On entend par axe longitudinal 61 de la symphyse pubienne 50 le long de la branche pubienne, de préférence une ligne placée à travers la ligne médiane de la symphyse pubienne 50 le long de la branche pubienne 49, typiquement une droite passant par l'extrémité inférieure 52 et par l'extrémité supérieure 53 de la branche pubienne 49 le long de l'axe 25 longitudinal de la symphyse pubienne 50. On entend par branche pubienne 49 la surface articulaire du pubis où vient s'insérer médialement le cartilage symphysaire. Cette surface s'articule avec la surface de l'os opposé pour former la symphyse du pubis. Cette surface articulaire correspond au segment interne de la lame 30 quadrilatère du pubis situé à la jonction des branches horizontales et descendantes du pubis (anciennement appelées branche ilio et ischio pubienne respectivement). Concernant l'angle de progression et/ou l'axe longitudinal de la symphyse pubienne 50 le long de la branche pubienne, on peut se référer à 35 l'article « Measurement of fetal head descent using the 'angle of 3055205 9 progression' on transperineal ultrasound imaging is reliable regardless of fetal head station or ultrasound expertise » de A. M. DÜCKELMANN et al., publié dans Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 216-222. On entend par extrémité de la branche pubienne, une extrémité 5 osseuse de la face articulaire de la lame quadrilatère du pubis. On entend par extrémité de la symphyse pubienne une extrémité du tissu capsulaire symphysaire le long de la branche pubienne, tissu cartilagineux compris. On entend par extrémité supérieure de la symphyse pubienne ou de 10 la branche pubienne, une extrémité de la symphyse pubienne ou de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal 61 de la symphyse pubienne pointant à l'opposé des jambes (ou du bas) de la patiente imagée sur l'image échographique. On entend par extrémité inférieure de la symphyse pubienne ou de 15 la branche pubienne, une extrémité de la symphyse pubienne ou de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal 61 de la symphyse pubienne pointant sensiblement vers les jambes (ou le bas) de la patiente imagée sur l'image échographique. Par exemple, les moyens de traitement 3 de l'appareil échographique, 20 pour identifier et calculer l'angle 15 : - sont agencés et/ou programmés pour mettre en oeuvre un algorithme de reconnaissance morphologique pour directement identifier, sur l'image échographique, la branche pubienne et/ou la symphyse pubienne (et/ou faire une distinction entre la partie osseuse et le tissu capsulaire 25 symphysaire) et/ou la position de la tête foetale, sans intervention d'un utilisateur humain pour ces identifications, et/ou - sont agencés et/ou programmés pour recevoir une saisie d'un utilisateur humain sur l'image échographique correspondant à une identification, sur l'image échographique, de la branche pubienne et/ou la symphyse pubienne 30 (et/ou une distinction entre la partie osseuse et le tissu capsulaire symphysaire) et/ou de la position de la tête foetale. La saisie identifie la position de la symphyse pubienne le long de la branche pubienne et/ou de la position de la tête foetale, mais c'est bien les moyens de traitement 3 qui calculent la valeur de l'angle a ou 15 en fonction de la saisie. 35 Chacun des cas suivants est par exemple envisageable : 3055205 10 - purement basé sur l'algorithme de reconnaissance morphologique, ou - purement basé sur la saisie de l'utilisateur, ou - basé sur l'algorithme de reconnaissance morphologique pour la 5 symphyse et/ou branche pubienne le long de la branche pubienne ou la tête foetale et basé sur la saisie de l'utilisateur respectivement pour la tête foetale ou la symphyse et/ou branche pubienne le long de la branche pubienne. Les moyens de traitement 3 sont en outre agencés et/ou programmés 10 pour fournir un indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel en fonction de l'angle 15 calculé. On entend par « indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel » un indice, de préférence quantifié, qui reflète ou est proportionnel à la probabilité que la tête foetale (de 15 préférence la plus grande circonférence de la tête foetale) franchisse le détroit supérieur de la cavité pelvienne du bassin osseux maternel. Par exemple, les moyens de traitement 3 sont agencés et/ou programmés pour comparer l'angle calculé 15 avec une liste de valeurs théoriques de 15, chaque valeur théorique correspondant à une valeur de 20 l'indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel. La figure 5 montre des exemples de valeurs de l'indice de probabilité d'engagement en fonction de valeurs théoriques de Ô. Cet indice de probabilité est un indice quantifié. En pratique, le tableau de la figure 5 peut comprendre autant de valeurs théoriques de 15 espacées par la 25 résolution de mesure de 15 par les moyens de traitement 3. Selon un mode de réalisation, un appareil échographique du type Voluson I (GE Healthcare Ultrasound, Milwaukee, WI, USA en utilisant une sonde transabdominale RAB 3-6Hz) pourrait être modifié selon l'invention en ce qu'il est programmé et agencé pour mettre en oeuvre les étapes du 30 procédé décrit ci-dessous, selon l'invention. L'appareil échographique selon l'invention a pour avantage de proposer une aide décisionnelle permettant d'évaluer la probabilité de l'engagement de la tête foetale dans le bassin maternel sur la base des données anatomiques et donc objectives. Une échographie est préférée car 35 elle prend en général en compte le cartilage alors qu'un scanner prend 3055205 11 difficilement en compte le cartilage. En outre, un scanner est plus difficilement réalisable au moment de l'accouchement par rapport à une échographie. Variante d'appareil échographique 5 Dans une variante de réalisation, en référence aux figures 1 et 3, les moyens de traitement 3 sont agencés et/ou programmés pour calculer un angle a en fonction de l'angle 15 préalablement identifié et tel décrit ci-dessus. En référence à la figure 3, l'angle a est formé entre une première droite 61 s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne 50 le 10 long de la branche pubienne 49 et une autre deuxième droite 62b, 62 passant par une extrémité inférieure 52 de la branche pubienne et s'étendant vers le sommet 101 de la tête foetale, cette autre deuxième droite étant tangente à la tête foetale. Les moyens de traitement 3 sont agencés et/ou programmés pour 15 calculer l'angle a en fonction de l'angle 15 selon la relation suivante : cos ô = (b + d. cos a)/ \ I b2 +d2 + 2. cos a Avec : - 15 : l'angle formé, sur l'image échographique, entre la première droite s'étendant par l'axe longitudinal 61 de la symphyse pubienne 50 le long de la branche pubienne et la deuxième droite 20 62, 62a passant par une extrémité inférieure 51 de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet 101 de la tête foetale, cette deuxième droite étant tangente au sommet de la tête foetale, - a : l'angle formé, sur l'image échographique, entre la première 25 droite s'étendant par l'axe longitudinal 61 de la symphyse pubienne 50 le long de la branche pubienne et une autre deuxième droite 62, 62b passant par une extrémité inférieure 52 de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet de la tête 30 foetale, cette autre deuxième droite étant tangente au sommet de la tête foetale, - b : une épaisseur, qui est soit une épaisseur connue ou calibrée par défaut (par exemple une moyenne d'une étude) soit une épaisseur mesurée (sur l'axe longitudinal de la symphyse 3055205 12 pubienne 50 le long de la branche pubienne ; mesure par algorithme de reconnaissance morphologique ou saisie utilisateur), sur l'image échographique, du tissu capsulaire symphysaire inférieur ou distal (c'est-à-dire au niveau de l'extrémité inférieure 5 51 de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne) ; b est donc la distance entre les points 51 et 52. - d : une distance une distance ; plutôt que de considérer la distance, légèrement variable au cours de la progression du foetus, 10 entre le point 51 et le sommet de la tête foetale le long de la ligne 62a, on considère de préférence la distance d fixe pour un bassin maternel donné (ce qui permet d'avoir une meilleur référence fixe pour le suivi de la progression du foetus) : d est alors de préférence une distance connue ou calibrée par défaut (par 15 exemple issue d'une étude sur une ou plusieurs image(s) scanographique(s) du bassin maternel considéré ou sur une cohorte de bassins maternels) cette distance d étant définie dans un plan d'engagement 63 représenté par le plan passant par les épines sciatiques, cette distance d étant la distance entre la partie 20 inférieure de la symphyse pubienne le long de la branche pubienne et le point médian de la ligne des épines sciatiques. Les moyens de traitement 3 sont dans ce cas agencés et/ou programmés pour fournir un indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel en fonction de l'angle a calculé. Cet 25 indice de probabilité est un indice quantifié. Par exemple, les moyens de traitement 3 sont agencés et/ou programmés pour comparer l'angle calculé a avec une liste de valeurs théoriques de a, chaque valeur théorique correspondant à une valeur de l'indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel. 30 Autre variante d'appareil échographique Dans une autre variante de réalisation, les moyens de traitement 3 de l'appareil sont agencés et/ou programmés pour identifier sur l'image échographique et calculer l'angle a formé entre la première droite 61 s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne 50 le long de la 35 branche pubienne et la deuxième droite 62, 62b passant par une extrémité 3055205 13 inférieure 52 de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet de la tête foetale, cette deuxième droite tangente à la tête foetale. Par exemple, les moyens de traitement de l'appareil échographique, 5 pour identifier et calculer l'angle a, sont agencés et/ou programmés de la même manière que décrit ci-dessus pour identifier et calculer l'angle 15 (algorithme morphologique et/ou saisie d'un utilisateur). Les moyens de traitement 3 sont en outre agencés et/ou programmés pour fournir un indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le 10 bassin osseux maternel en fonction de l'angle a calculé. L'indice de probabilité est un indice quantifié. Par exemple, les moyens de traitement 3 sont agencés et/ou programmés pour comparer l'angle calculé a avec une liste de valeurs théoriques de a, chaque valeur théorique correspondant à une valeur de 15 l'indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel. En pratique, il existe autant de valeurs théoriques de a espacées par la résolution de mesure de a par les moyens de traitement 3. Cette liste de valeurs théoriques de a est quasiment identique au tableau de la figure 5, en ajoutant environ 4,6 ° à toutes les valeurs de 20 l'angle 15 pour obtenir les valeurs théoriques correspondantes de l'angle a. Selon n'importe quelle variante de réalisation, les valeurs théoriques sont de préférence obtenues par scanographie de bassins maternels comme décrit ci-dessous. 25 Selon n'importe quelle variante de réalisation, les moyens de traitement 3 sont en outre agencés et/ou programmés pour fournir (sur le même principe que l'indice de probabilité, par exemple avec un tableau de valeurs théoriques de a ou 15) un indice d'aide à la décision entre un accouchement par voie basse et un accouchement par césarienne en 30 fonction de l'angle a ou 15 calculé. Cet indice d'aide à la décision peut être quantifié (par exemple sur une échelle de 1 à 10, le 1 étant une forte recommandation d'accouchement par voie basse et le 10 une forte recommandation d'accouchement par césarienne) ou non (comprenant comme valeurs possibles par exemple « accouchement par voie basse 35 recommandé » ou « accouchement par césarienne recommandé »). 3055205 14 Selon l'invention, les moyens d'affichage 4 sont agencés pour afficher l'indice de probabilité et/ou l'indice d'aide à la décision. Procédé selon l'invention 5 On va maintenant décrire en référence aux figures 1 à 7 un procédé de détermination d'un indice de probabilité d'engagement d'une tête foetale 100 dans le bassin osseux maternel mis en oeuvre par le mode de réalisation de dispositif 1 selon l'invention précédemment décrit. Lors de la phase de travail de l'accouchement, et plus 10 particulièrement lors de l'ouverture du col de l'utérus et avant le travail expulsif du foetus, une échographie transpérinéale est effectuée par l'intermédiaire de l'appareil échographique 1. On réalise, par les moyens de détection échographique 2, appelés sonde, une image échographique d'un bassin maternel. 15 L'image échographique est acquise en plaçant la sonde 2 au niveau de lèvres sous la symphyse pubienne et pratiquant un mouvement latéral de la sonde pour obtenir une coupe parasagitale médiane de la symphyse pubienne le long de la branche pubienne. La figure 3 montre un exemple d'image échographique. Cette image 20 permet de visualiser la position de la tête foetale 100 dans le périnée, et en particulier par rapport à la symphyse pubienne 50 du bassin maternel. La figure 2 illustre la progression de l'engagement de la tête foetale 100, suivant plusieurs positions, dans le canal pelvien lors de la deuxième phase de travail de l'accouchement. Cette progression, c'est-à-dire le trajet de la 25 tête foetale dans le canal pelvien, est indiquée par la flèche 20. L'échographie permet ainsi de visualiser la tête foetale au cours du travail et de mesurer sa position par rapport au bassin. Par exemple la tête 100a illustre le début du travail, la tête 100b une position intermédiaire de la tête foetale et la tête 100c la délivrance de la tête foetale. 30 En référence aux figures 1 à 3, on calcule, par les moyens techniques de traitement 3, un angle de progression AOP (a ou 15 en référence à la figure 3) d'une tête foetale au niveau du bassin osseux maternel ; cet angle est défini par un croisement entre : - l'axe 62 passant par un sommet de cet angle et un sommet 101 35 de la tête foetale 100 et 3055205 15 - l'axe 61 longitudinal de la symphyse pubienne 50 le long d'une branche pubienne 49 d'un bassin maternel. De préférence, les moyens de traitement identifient sur l'image échographique et calculent l'angle 15 formé entre la première droite 5 s'étendant par l'axe longitudinal 61 de la symphyse pubienne 50 le long de la branche pubienne et la deuxième droite 62, 62a passant par une extrémité inférieure 51 de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet 101 de la tête foetale 100, cette deuxième droite étant tangente à la tête foetale. 10 Par exemple, les moyens de traitement de l'appareil échographique, identifient et calculent l'angle 15 : - en mettant en oeuvre un algorithme de reconnaissance morphologique pour directement identifier, sur l'image échographique, la branche pubienne 49 et/ou la symphyse pubienne 50 (et/ou faire une distinction 15 entre la partie osseuse et le tissu capsulaire symphysaire) et/ou la position de la tête foetale 100, sans intervention d'un utilisateur humain pour ces identifications, et/ou - en recevant une saisie d'un utilisateur humain sur l'image échographique correspondant à une identification, sur l'image échographique, de la 20 branche pubienne 49 et/ou la symphyse pubienne (et/ou une distinction entre la partie osseuse et le tissu capsulaire symphysaire) et/ou de la position de la tête foetale. Chacun des cas suivants est par exemple envisageable : - purement basé sur l'algorithme de reconnaissance morphologique, 25 ou - purement basé sur la saisie de l'utilisateur, ou - basé sur l'algorithme de reconnaissance morphologique pour la symphyse et/ou branche pubienne le long de la branche pubienne ou de la tête foetale et basé sur la saisie de l'utilisateur 30 respectivement pour la tête foetale ou la symphyse et/ou branche pubienne le long de la branche pubienne. Pour calculer l'angle 15, l'extrémité inférieure 51 de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne est le sommet dudit angle Ô. La droite passant par le sommet, ou point tangentiel, 3055205 16 101 de la tête foetale 100 passe par l'extrémité inférieure 51 de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne. L'angle 15 est un paramètre échographique qui a pour avantage d'être facilement mesurable et reproductible. 5 Indice de probabilité Selon l'invention, on calcule, par les moyens techniques de traitement 3 de l'appareil échographique, un indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel en fonction de l'angle calculé Ô. De préférence, les moyens de traitement 3 comparent l'angle 15 calculé avec 10 une liste de valeurs théoriques de 15 prédictif. Chaque valeur théorique correspond à une valeur d'indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel. La fourniture de cet indice permet d'aider le praticien à établir une décision obstétricale. Par exemple, un angle échographique supérieur à 120° est associé à une probabilité supérieure à 15 97% d'engagement de la tête foetal dans le bassin maternel. Ensuite l'indice de probabilité associé est indiqué, par les moyens d'affichage 4 de l'appareil échographique 1. Selon l'invention, la mesure échographique de l'angle 15 au cours de la deuxième partie du travail est proposée comme test prédictif de 20 l'engagement de la tête foetale dans le bassin maternel. Variante du procédé selon l'invention Selon une variante du procédé, on calcule, par les moyens de traitement 3, un angle a en fonction de l'angle 15 préalablement identifié et tel décrit ci-dessus. Les moyens de traitement 3 sont agencés et/ou 25 programmés pour calculer l'angle a en fonction de l'angle 15 selon la relation suivante : cos ô = (b + d. cos a)/ \ I b2 +d2 + 2. cos a Avec : - 15 : l'angle formé, sur l'image échographique, entre la première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne 30 50 le long de la branche pubienne et la deuxième droite passant par une extrémité inférieure 51 de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet 101 de la tête foetale, cette deuxième droite étant tangente au sommet de la tête foetale, 3055205 17 - a : l'angle formé, sur l'image échographique, entre la première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne 50 le long de la branche pubienne et l'autre deuxième droite passant par une extrémité inférieure 52 de la branche pubienne le 5 long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet de la tête foetale, cette autre deuxième droite étant tangente au sommet de la tête foetale, - b : une épaisseur, qui est soit une épaisseur connue ou calibrée par défaut (par exemple une moyenne d'une étude) soit une 10 épaisseur mesurée (algorithme de reconnaissance morphologique ou saisie utilisateur), sur l'image échographique, du tissu capsulaire symphysaire inférieur (ou distal) de la symphyse pubienne le long de la branche pubienne, - d : une distance ; plutôt que de considérer la distance, 15 légèrement variable au cours de la progression du foetus, entre le point 51 et le sommet de la tête foetale le long de la ligne 62a, on considère de préférence la distance d fixe pour un bassin maternel donné (ce qui permet d'avoir une meilleur référence fixe pour le suivi de la progression du foetus) : d est alors de 20 préférence une distance connue ou calibrée par défaut (par exemple issue d'une étude sur une ou plusieurs image(s) scanographique(s) du bassin maternel considéré ou sur une cohorte de bassins maternels) cette distance d étant définie dans un plan d'engagement 63 représenté par le plan passant par les 25 épines sciatiques, cette distance d étant la distance entre la partie inférieure de la symphyse pubienne le long de la branche pubienne et le point médian de la ligne des épines sciatiques. Les moyens de traitement 3 fournissent dans ce cas un indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel 30 en fonction de l'angle a calculé. Cet indice de probabilité est un indice quantifié. Par exemple, les moyens de traitement 3 comparent l'angle calculé a avec une liste de valeurs théoriques de a, chaque valeur théorique correspondant à une valeur de l'indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel. 35 Autre variante du procédé selon l'invention 3055205 18 Selon une autre variante du procédé, les moyens de traitement 3 identifient sur l'image échographique et calculent l'angle a formé entre la première droite s'étendant par l'axe longitudinal 61 de la symphyse pubienne 50 le long de la branche pubienne et la deuxième droite 62, 62b 5 passant par une extrémité inférieure 52 de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet de la tête foetale, cette deuxième droite tangente à la tête foetale. Pour l'angle a, l'extrémité inférieure 52 de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal 61 de la symphyse pubienne est le sommet dudit angle a. La 10 droite 62, 62b passant par le sommet, ou point tangentiel, 101 de la tête foetale 100 passe par l'extrémité inférieure 52 de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne. Par exemple, les moyens de traitement de l'appareil échographique, identifient et calculent l'angle a de la même manière que décrit ci-dessus 15 pour identifier et calculer l'angle Ô. Les moyens de traitement 3 fournissent un indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel en fonction de l'angle a calculé. Cet indice de probabilité est un indice quantifié. Par exemple, les moyens de traitement 3 comparent l'angle calculé a 20 avec une liste de valeurs théoriques de a, chaque valeur théorique correspondant à une valeur de l'indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel. En pratique, il existe autant de valeurs théoriques de a espacées par la résolution de mesure de a par les moyens de traitement 3. 25 Selon n'importe quelle variante du procédé, les valeurs théoriques sont de préférence obtenues par scanographie sur d'autres bassins maternels. 30 Selon n'importe quelle variante du procédé, les moyens de traitement 3 fournissent en outre un indice d'aide à la décision entre un accouchement par voie basse et un accouchement par césarienne en fonction de l'angle a ou 15 calculé. Cet indice d'aide à la décision peut être quantifié (par exemple sur une échelle de 1 à 10, le 1 étant une forte recommandation 35 d'accouchement par voie basse et le 10 une forte recommandation 3055205 19 d'accouchement par césarienne) ou non (comprenant comme valeurs possibles par exemple « accouchement par voie basse recommandé » ou « accouchement par césarienne recommandé »). Selon l'invention, les moyens d'affichage 4 indiquent l'indice de 5 probabilité et/ou l'indice d'aide à la décision. Obtention d'angles théoriques Selon un mode de réalisation préféré, les valeurs théoriques sont obtenues à partir d'une corrélation entre une mesure scanographique du 10 bassin maternel au troisième trimestre de grossesse et la mesure échographique de l'angle a ou 15 pendant l'accouchement, ces mesures étant réalisées à partir d'une cohorte de femmes. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en 1988 a défini l'engagement de la tête foetale dans le canal pelvien, sur la base de l'examen anatomique du 15 bassin maternel, permettant d'accepter la réalisation d'un accouchement instrumental. Pour l'ACOG, l'engagement de la tête foetale dans le canal pelvien (au cours de la deuxième partie du travail) est obtenu lorsque la partie la plus basse de la tête foetale a atteint une ligne imaginaire qui passe par le plan 63 des épines sciatiques (que l'on peut encore appeler 20 plan d'engagement 63) illustré sur les figures 4a et 4b, l'angle de progression AOP étant alors égal à un « angle d'engagement ». Cette situation est appelée engagement de la tête foetale au niveau 0 et correspond au «plan d'engagement» de la tête dans le bassin osseux maternel. Des moyens de traitement d'un appareil scanographique 25 identifient sur l'image scanographique et calculent l'angle a, dit « scanographique », formé entre une droite 61 s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne 50 le long de la branche pubienne et une deuxième droite 62b passant par une extrémité inférieure 52 de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne . 30 Par exemple, un logiciel de reconstruction 3D permet d'identifier le plan des épines sciatiques. Par exemple, les moyens de traitement de l'appareil scanographique, pour identifier et calculer l'angle a, mettent en oeuvre un algorithme de reconnaissance morphologique pour reconnaître la branche pubienne (et/ou distinguer la partie osseuse du tissu capsulaire 35 symphysaire) sur l'image et le plan des épines sciatiques. Comme l'appareil 3055205 20 scanographique n'identifie pas tissu capsulaire symphysaire qui est cartilagineux, le sommet de l'angle a correspond à une extrémité inférieure longitudinale 52 de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne sans le tissu capsulaire symphysaire cartilagineux. 5 L'angle « scanographique » a mesuré par reconstruction scanographique suit une distribution gaussienne chez la femme enceinte au 3ème trimestre de grossesse avec une moyenne de 114,5° et des extrêmes compris entre 100,1° et 127,9°. Ceci permet d'obtenir directement un tableau de valeurs théoriques 10 de a ou bien d'obtenir (par calcul selon la formule reliant a et 15) un tableau similaire mais exprimé selon l'angle 15 (cf. figure 5). La figure 5 montre des exemples d'indices de probabilité d'engagement, calculés par étude statistique, de la tête foetale en fonction de l'angle 1 5 . 15 Chacun parmi l'angle a, la distance d et la distance b a une distribution gaussienne et permet de donner une probabilité d'engagement. Comme illustré sur la figure 8, l'angle d'engagement pour a a une distribution gaussienne (pour 203 patientes). La moyenne de la distance b mesurée par échographie est de 6,95 20 +/- 1,72mm ; sa distribution a une répartition gaussienne (pour 50 patientes). La moyenne de la mesure par scanner de la distance d entre la partie la plus inférieure de la symphyse osseuse et le plan des épines sciatiques une distribution gaussienne (pour cent est de 76,7 +/- 5,6 mm et a 25 patientes). Compte tenu de la distribution gaussienne des l'équation de corrélation anatomique : distances b et d, cos ô = (b + d. cos a)/ , \ I b2 +d2 + 2. cos a entre les mesures échographiques (15) et scanographiques (a) de l'angle de progression peut être validée. La différence moyenne, calculée par cette 30 équation de corrélation, entre l'angle échographique (15) et l'angle scanographique (a) était de 4,6° (pour cent cinquante patientes). 3055205 21 Bien sûr, l'invention n'est pas limitée aux exemples qui viennent d'être décrits et de nombreux aménagements peuvent être apportés à ces exemples sans sortir du cadre de l'invention. Bien entendu, les différentes caractéristiques, formes, variantes et 5 modes de réalisation de l'invention peuvent être associées les unes avec les autres selon diverses combinaisons dans la mesure où elles ne sont pas incompatibles ou exclusives les unes des autres. En particulier toutes les variantes et modes de réalisation décrits précédemment sont combinables entre eux. REVENDICATIONS1. Appareil échographique (1) comprenant : - des moyens de détection (2) pour réaliser une image échographique, - des moyens de traitement (3) de ladite image, - des moyens d'affichage (4) de ladite image, les moyens de traitement (3) étant agencés et/ou programmés pour calculer, sur l'image échographique, un angle (a ; 15) de progression d'une tête foetale au niveau d'un bassin osseux maternel caractérisé en ce que les moyens de traitement (3) sont en outre agencés et/ou programmés pour fournir : - un indice de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel, et/ou - un indice d'aide à la décision entre un accouchement par voie basse et un accouchement par césarienne, en fonction de l'angle (a ; 15) calculé. 2. Appareil échographique selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de traitement (3) sont agencés et/ou programmés pour comparer l'angle calculé (a ; 15) avec une liste de valeurs théoriques, chaque valeur théorique correspondant à une valeur de l'indice de probabilité d'engagement et/ou de l'indice d'aide à la décision. 3. Appareil échographique selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce que l'angle (a ; 15) de progression est défini par un croisement entre : - un axe passant par un sommet de cet angle et par un sommet (101) de la tête foetale et - un axe longitudinal de la symphyse pubienne (50) le long d'une branche pubienne du bassin osseux maternel, 3055205 23 4. Appareil échographique selon la revendication 3, caractérisé en ce que le sommet de l'angle est une extrémité inférieure (51 ; 52) de la symphyse pubienne ou de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne. 5 5. Appareil échographique selon l'une quelconque des revendications 3 à 4, caractérisé en ce que les moyens de traitement (3) sont agencés et/ou programmés pour identifier sur l'image échographique et calculer un angle 15 formé entre une première droite s'étendant par 10 l'axe longitudinal de la symphyse pubienne (50) le long de la branche pubienne et une deuxième droite passant par une extrémité inférieure (51) de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet (101) de la tête foetale, cette deuxième droite étant tangente à la tête foetale. 15 6. Appareil échographique selon la revendication 5, caractérisé en ce que les moyens de traitement (3) sont agencés et/ou programmés pour calculer un angle a en fonction de l'angle Ô. 20 7. Appareil échographique selon la revendication 6, caractérisé en ce que les moyens de traitement (3) sont agencés et/ou programmés pour calculer l'angle a en fonction de l'angle 15 selon la relation suivante : cos ô = (b + d cos a) R I (b2 +d2 + 2 cos oc Avec: 25 - 8 : l'angle formé, sur l'image échographique, entre la première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne (50) le long de la branche pubienne et la deuxième droite passant par une extrémité inférieure (51) de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers 30 le sommet (101) de la tête foetale, cette deuxième droite étant tangente au sommet de la tête foetale, - a : l'angle formé, sur l'image échographique, entre la première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne (50) le long de la branche pubienne et une autre deuxième droite 3055205 24 passant par une extrémité inférieure (52) de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet (101) de la tête foetale, cette autre deuxième droite étant tangente au sommet de la tête foetale, 5 - b : une épaisseur - d : une distance. 8. Appareil échographique selon l'une quelconque des revendications 3 à 7, caractérisé en ce que les moyens de traitement (3) sont agencés 10 et/ou programmés pour identifier sur l'image échographique et calculer l'angle a formé entre une première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne (50) le long de la branche pubienne et une deuxième droite passant par une extrémité inférieure (52) de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de 15 la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet (101) de la tête foetale, cette deuxième droite étant tangente à la tête foetale. 9. Procédé d'échographie comprenant les étapes suivantes : - Réaliser, par des moyens de détection (2) échographique, une 20 image échographique d'un bassin osseux maternel, - Calculer, à partir de l'image échographique et par des moyens techniques de traitement (3), un angle (a ; 15) de progression d'une tête foetale au niveau du bassin osseux maternel - Calculer, par les moyens techniques de traitement (3), un indice 25 de probabilité d'engagement de la tête foetale dans le bassin osseux maternel en fonction de l'angle calculé (a ; 15) et/ou un indice d'aide à la décision entre un accouchement par voie basse et un accouchement par césarienne en fonction de l'angle calculé (a ; b), 30 - Indiquer, par des moyens d'affichage (4), l'indice de probabilité et/ou l'indice d'aide à la décision. 10. Procédé selon la revendication 9, caractérisé en ce que les moyens de traitement (3) comparent l'angle (a ; 15) calculé avec une liste de valeurs théoriques, chaque valeur théorique correspondant à une 3055205 25 valeur de l'indice de probabilité d'engagement et/ou de l'indice d'aide à la décision. 11. Procédé selon la revendication 10, caractérisé en ce que les angles théoriques sont obtenus par mesure scanographique sur d'autres 5 bassins maternels. 12. Procédé selon l'une quelconques des revendications 9 à 11, caractérisé en ce que l'angle (a ; 15) de progression est défini par un croisement entre : 10 - un axe passant par un sommet de cet angle et par un sommet (101) de la tête foetale et - un axe longitudinal de la symphyse pubienne (50) le long d'une branche pubienne du bassin osseux maternel, 15 13.Procédé selon la revendication 12, caractérisé en ce que le sommet de l'angle est une extrémité inférieure (51, 52) de la symphyse pubienne ou de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne. 20 14.Procédé selon l'une quelconque des revendications 12 à 13, caractérisé en ce que les moyens de traitement (3) identifient sur l'image échographique et calculent un angle 15 formé entre une première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne (50) le long de la branche pubienne et une deuxième droite 25 passant par une extrémité inférieure (51) de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet (101) de la tête foetale, cette deuxième droite étant tangente à la tête foetale. 30 15.Procédé selon la revendication 14, caractérisé en ce que les moyens de traitement (3) calculent un angle a en fonction de l'angle calculé Ô. 3055205 26 16.Procédé selon la revendication 15, caractérisé en ce que les moyens de traitement (3) calculent l'angle a en fonction de l'angle 15 selon la relation suivante : cos ô = (b + d cos a) R I (b2 +d2 + 2 cos oc Avec: 5 - 8 : l'angle formé, sur l'image échographique, entre la première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne (50) le long de la branche pubienne et la deuxième droite passant par une extrémité inférieure (51) de la symphyse pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers 10 le sommet (101) de la tête foetale, cette deuxième droite étant tangente au sommet de la tête foetale, - a : l'angle formé, sur l'image échographique, entre la première droite s'étendant par l'axe longitudinal de la symphyse pubienne (50) le long de la branche pubienne et une autre deuxième droite 15 passant par une extrémité inférieure (52) de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet (101) de la tête foetale, l'autre deuxième droite étant tangente au sommet de la tête foetale, - b : une épaisseur 20 - d : une distance. 17.Procédé selon l'une des revendications 12 à 16, caractérisé en ce que les moyens de traitement (3) identifient sur l'image échographique et calculent un angle a formé entre une première droite s'étendant par 25 l'axe longitudinal de la symphyse pubienne (50) le long de la branche pubienne et une deuxième droite passant par une extrémité inférieure (52) de la branche pubienne le long de l'axe longitudinal de la symphyse pubienne et s'étendant vers le sommet (101) de la tête foetale, cette deuxième droite étant tangente à la tête foetale.