FR 3048602 A1 20170915 FR 1651945 A 20160308 1 PROCEDE NON INVASIF DE COLLECTE DE PARAMETRES PHYSIOLOGIQUES REPRESENTATIFS DES SHUNTS INTRA-THORACIQUES ET INSTALLATION CORRESPONDANTE La présente invention concerne un procédé non invasif de collecte de paramètres physiologiques représentatifs des shunts intra-thoraciques ainsi qu'une installation de mise en oeuvre de ce procédé. Shunt est un terme anglais utilisé en médecine pour désigner une communication entre deux parties de l'appareil circulatoire qui sont normalement séparées sans moyen de communication directe entre elles. Cette communication induit un court-circuit circulatoire. Un tel court-circuit a comme conséquences, un mélange sanguin entre les circuits sanguins provenant et entrant dans les poumons et des modifications hémodynamiques. Le shunt peut être d'origine naturelle ou artificielle. Il est alors réalisé chirurgicalement, par exemple, dans le cas du shunt d'une fistule de dialyse. Dans les poumons, un shunt induit, le plus souvent, une diminution de l'oxygénation du sang en aval du shunt, entre le sang veineux et le sang artériel oxygéné. En pratique, il y a de nombreux types de shunt définis dans la littérature. En général, un shunt est anatomique, parfois fonctionnel, dans ce dernier cas, cela se produit plus particulièrement au niveau des alvéoles pulmonaires. Un shunt anatomique correspond à une fraction du sang qui court-circuite les alvéoles pulmonaires par les canaux anatomiques. Un shunt pulmonaire fonctionnel est due à la fraction du flot sanguin qui perfuse les alvéoles pulmonaires-donc la circulation du sang au niveau des alvéoles-mais sans participer aux échanges gazeux, du fait, par exemple, d'une ventilation insuffisante. Il existe également des shunts d'origine cardiaque. Il s'agit, par exemple, de ceux induits par une malformation amenant à un foramen ovale perméable (FOP), une communication inter auriculaire (CIA) qui a pour conséquence une communication entre deux des cavités cardiaques réparties entre le coeur gauche et le coeur droit. On conçoit que ces shunts, regroupés sous l'appellation générale de shunt intra-thoracique, peuvent induire des pathologies aux conséquences plus ou moins 3048602 2 graves, par exemple selon l'activité du patient. A titre d'exemple, les shunts anatomiques intra thoraciques vont diminuer le niveau d'oxygénation du sang artériel et favoriser des limitations fonctionnelles à l'effort. On estime que, en général et en absence de shunt, le débit sanguin de la 5 circulation pulmonaire est en moyenne égal au débit sanguin de la circulation systémique, c'est-à-dire le débit dans l'ensemble du système circulatoire sanguin. En revanche, chez un sujet présentant un shunt intra thoracique, les anomalies cardiaques, vasculaires et/ou pulmonaires entrainent une inégalité entre les débits sanguins pulmonaire et systémique. 10 Pour un praticien, il est important de disposer d'un moyen de collecte de paramètres physiologiques permettant de caractériser et si possible quantifier ces shunts. Pour cela, on connait différentes méthodes indirectes, peu ou pas invasives, qui reposent soit sur de l'imagerie médicale, soit sur des collectes de paramètres physiologiques en hyperoxie. On connait ainsi par WO-A-2000/13581 une méthode non 15 invasive de détection des shunts intra-pulmonaires basée sur une mesure du bilan en oxygène et en gaz carbonique lors de la respiration. WO-A-2015/094060 divulgue également une méthode basée sur la mesure du gaz carbonique. Ces méthodes sont essentiellement qualitatives et peu quantitatives. C'est à ces inconvénients qu'entend plus particulièrement remédier l'invention en 20 proposant un procédé non invasif, qualitatif et quantitatif, permettant de collecter des paramètres physiologiques représentatifs de shunts intra-thoraciques chez une personne, que celle-ci soit au repos ou lors d'un effort. A cet effet, l'invention a pour objet un procédé non invasif de collecte de paramètres physiologiques représentatifs de shunts intra-thoraciques chez une 25 personne, caractérisé en ce qu'il comprend au moins les étapes suivantes : a) déterminer le débit cardiaque pulmonaire (Qcpulm) de la personne à partir de la vitesse de disparition d'un marqueur gazeux inhalé, b) déterminer le débit cardiaque systémique (Qcsyst) de la personne par une mesure de la variation d'impédance électrique au niveau du thorax, 3048602 3 c) comparer les valeurs obtenues des débits cardiaques pulmonaire (Qcpulm) et systémique (Qcsyst) de la personne obtenus aux étapes a) et b), d) en déduire, en cas d'inégalité, au moins un paramètre physiologique représentatif, qualitativement et quantitativement, d'au moins un shunt intra-thoracique. 5 Ainsi, en utilisant deux méthodes différentes pour effectuer une mesure du débit cardiaque d'une part pulmonaire et d'autre part systémique, il est possible en comparant les résultats obtenus, d'obtenir un paramètre physiologique représentatif non seulement de la présence d'un shunt et de son type mais également de le quantifier. Par quantification on entend le calcul du différentiel qui, rapporté au débit sanguin 10 systémique, représente le pourcentage du sang qui est dévié de sa circulation normale. Le procédé objet de l'invention est non invasif et aisé à mettre en oeuvre. Selon des aspects avantageux mais non obligatoires de l'invention, un tel procédé peut comprendre une ou plusieurs des étapes suivantes: - l'étape b) est effectuée avant l'étape a). 15 - Les étapes a) et b) sont effectuées simultanément. L'invention concerne également une installation de mise en oeuvre d'un procédé conforme à l'une quelconque des caractéristiques précédentes, caractérisée en ce qu'elle comprend au moins un dispositif de mesure du débit cardiaque pulmonaire (Qcpulm) et un dispositif de mesure du débit cardiaque systémique (Qcsyst). 20 Selon des aspects avantageux mais non obligatoires de l'invention, une telle installation peut comprendre une ou plusieurs des caractéristiques suivantes: - l'installation comprend un moyen de traitement automatique des données obtenues aux étapes a) et b). - Le dispositif de mesure du débit cardiaque pulmonaire (Qcpulm) est basé sur une 25 méthode gazeuse et le dispositif de mesure du débit cardiaque systémique (Qcsyst) est basé sur l'impédancemétrie. - Le dispositif de mesure du débit cardiaque pulmonaire (Qcpulm) est basé sur une méthode gazeuse et le dispositif de mesure du débit cardiaque systémique (Qcsyst) est basé sur une méthode autre que l'impédancemétrie. 3048602 4 L'invention sera mieux comprise et d'autres avantages de celle-ci apparaitront plus clairement à la lecture de la description qui va suivre de plusieurs modes de réalisation de l'invention, donnée à titre d'exemple non limitatif et faite en référence aux dessins suivants dans lesquels: 5 - La figure 1 est un diagramme simplifié et partiel illustrant une circulation sanguine normale, au niveau du thorax, et - la figure 2 est un diagramme similaire à celui de la figure 1 et comportant des exemples de différents shunts. La figure 1 illustre la circulation sanguine, au niveau thoracique, chez un sujet sain. 10 Ici, le terme sain doit être compris comme désignant une personne qui ne présente aucun shunt intra-thoracique, quelle que soit son état physique et/ou physiologique général. Le sang provenant des organes, non illustrés, donc appauvri en oxygène et chargé en gaz carbonique, entre dans le coeur droit 1 par la veine cave 2. Il est envoyé 15 par le coeur droit 1 vers les poumons 3, 4 par l'intermédiaire de l'artère pulmonaire 5. Le retour du sang oxygéné et débarrassé du gaz carbonique vers le coeur gauche 6 s'effectue par les veines pulmonaires 7. Il est ensuite dirigé vers l'ensemble des organes à partir de l'aorte 8. Les échanges gazeux entre les poumons 3, 4 et l'extérieur se font par la trachée 9. Comme illustré à la figure 1, chez un sujet sain il y a une séparation 20 totale et étanche, sans possibilité de communication, entre la circulation qui amène le sang appauvri en oxygène aux poumons et celle qui le renvoie, oxygéné dans l'organisme. La figure 2 illustre la circulation sanguine, au niveau thoracique, chez un patient présentant des shunts. Ici, les éléments communs avec ceux de la figure 1 portent les 25 mêmes références. La figure 2 illustre schématiquement et de manière non limitative, les principaux types de shunts intra-thoraciques rencontrés. Le premier type de shunt est un shunt pulmonaire 10, schématiquement représenté par un trait au niveau du poumon 3. Dans ce cas, il ne s'agit pas d'un shunt ayant pour origine une particularité anatomique mais plutôt une inégalité fonctionnelle 3048602 5 entre la ventilation et la perfusion au niveau des alvéoles pulmonaires. Un tel shunt ne permet pas un échange normal de l'oxygène et/ou du gaz carbonique au niveau des alvéoles pulmonaires, cela suite à la présence de zones non fonctionnelles. En d'autres termes, les échanges gazeux ne sont pas optimaux au niveau des alvéoles, celles-ci 5 n'étant pas efficaces. Cette inefficacité des alvéoles se traduit par un effet tout à fait similaire à un shunt anatomique, alors que le débit cardiaque en tant que tel est normal. Un tel type de shunt est connu sous l'appellation « effet shunt ». Le second type de shunt est un shunt vasculaire extra-cardiaque 11. Il s'agit d'une anomalie anatomique avec la présence d'un vaisseau sanguin reliant la veine et l'artère 10 pulmonaires sans passer par les poumons. Le troisième type de shunt est un shunt vasculaire intra-cardiaque 12 qui est formé par l'existence d'un passage entre le coeur droit et le coeur gauche. Ce passage est dû, par exemple mais non exclusivement, à un Foramen Ovale Perméable (FOP). Ces différents shunts 10 à 12 ont des conséquences plus ou moins graves, voire 15 létales, selon l'état du patient et son activité. Il est à noter que certains shunts n'ont pas d'effets ressentis particuliers tant que certaines activités ne sont pas pratiquées par la personne. Il est donc important de disposer de moyens et d'une méthode permettant de collecter des paramètres physiologiques représentatifs de la présence d'un ou de 20 shunt(s) chez un sujet, même en absence de tout signe clinique. Le procédé objet de l'invention est maintenant décrit en référence aux figures 1 et 2. Il est couramment admis que, chez un sujet sain, donc selon la définition admise ici chez un sujet ne présentant pas de shunt, le débit cardiaque pulmonaire, noté Qcpulm, 25 est, en moyenne, égal au débit sanguin systémique, noté Qcsyst. Ainsi, le flux sanguin circulant dans les poumons est le même que le flux sanguin circulant dans le reste du corps : tout le sang appauvri en oxygène provenant des organes arrive dans le coeur droit 1 et est dirigé vers le circuit vasculaire pulmonaire. Ce flux représente le débit cardiaque pulmonaire Qcpulm. Une fois passée par les poumons, 3048602 6 le sang enrichi en oxygène arrive dans le coeur gauche 6 et est renvoyé vers les organes. Ce flux représente le débit cardiaque systémique Qcsyst. On conçoit aisément que, chez un sujet sain, il n'y a pas de différence notable entre les débits cardiaques Qcpulm et Qcsyst, ces derniers sont, en général, sensiblement identiques : en d'autres termes chez 5 un sujet sain il n'y a pas de variation significative observée entre les débits ainsi mesurés, sur le principe de circulation en circuit fermé, due à une communication entre les systèmes circulatoires. En revanche, chez un sujet ayant au moins un shunt intra-thoracique, quel que soit le type de celui-ci, qu'il soit d'origine anatomique ou fonctionnel, ces 10 dysfonctionnements ou malformations, de manière connue de l'état de la technique, vont engendrer des différences dans les mesures des débits cardiaques Qcpulm et Qcsyst. En effet, il est connu de l'état de la technique qu'un shunt vasculaire intra-thoracique extra-cardiaque ou un shunt droit-gauche intra thoracique intra-cardiaque ou encore un effet shunt intra-pulmonaire implique Qcpulm inférieur à 15 Qcsyst, donc un débit cardiaque pulmonaire inférieur au débit cardiaque systémique. En revanche, un shunt intracardiaque gauche-droite induit Qcpulm supérieur à Qcsyst, donc un débit cardiaque pulmonaire supérieur au débit cardiaque systémique. La demanderesse propose un nouveau procédé de mesure, qualitative et quantitative, des shunts basé sur ces caractéristiques. 20 La première étape, selon un ordre préféré de mise en oeuvre des étapes du procédé, est une mesure d'un premier paramètre physiologique, en l'espèce il s'agit d'une mesure du débit cardiaque pulmonaire, noté Qcpulm. Il s'agit ici du débit sanguin transitant par les poumons. En d'autres termes, on mesure le flux sanguin entrant et sortant des poumons. La mesure d'un tel paramètre physiologique est une mesure non 25 invasive, ne nécessitant aucune intervention médicale ou chirurgicale sur le sujet. Une méthode non invasive, connue en soi, est retenue ici pour effectuer une mesure du débit cardiaque pulmonaire Qcpulm. Il s'agit d'une méthode gazeuse consistant à suivre la vitesse de disparition d'un marqueur gazeux dans les poumons entre l'air inspiré et l'air expiré. En effet, au niveau des poumons, plus particulièrement 3048602 7 au niveau de la membrane alvéolo-capillaire pulmonaire qui permet le contact-et donc l'échange-entre le sang et l'air contenu dans les poumons, il se produit une diffusion du gaz qui passe du sang à l'air contenu dans les poumons et réciproquement. Ainsi, au niveau de cette membrane, l'oxygène diffuse de l'air au sang alors que le 5 gaz carbonique diffuse du sang à l'air. Si on utilise un marqueur gazeux, biologiquement compatible et dont les propriétés physico-chimiques lui permettent de diffuser au travers de la membrane alvéolo-capillaire concomitamment à l'oxygène, ce marqueur gazeux diffusera depuis l'air des poumons jusque dans le sang. La diffusion du marqueur est effectuée à une vitesse dépendante de son coefficient de diffusion et de la vitesse du 10 débit sanguin en regard de la membrane alvéolo-capillaire. En conséquence, le suivi du marqueur gazeux forme un moyen de visualisation et de comptage représentatif du débit cardiaque pulmonaire Qcpulm. A titre d'exemples non limitatifs, on peut citer comme gaz retenu comme marqueur gazeux l'acétylène, le protoxyde d'azote ou encore le gaz carbonique. Les 15 protocoles de mises en oeuvre de ces gaz dépendent de la nature du gaz et sont connus en soi de tels dispositifs de mesure commercialisés. Une telle méthode est, avantageusement, utilisable que le sujet soit au repos ou à l'effort. La seconde étape de mise en oeuvre du procédé consiste en une collecte d'un 20 autre paramètre physiologique, en l'espèce la mesure du débit cardiaque systémique Qcsyst. La méthode de mesure du débit cardiaque systémique Qcsyst choisie est également une méthode non invasive. Elle est basée sur les variations d'une constante électrique. En l'espèce, on utilise une méthode, connue en soi, basée sur le suivi des 25 variations de l'impédance intra-thoracique. Le principe de la mesure de l'impédance appliquée à un organisme vivant, couramment désigné par le terme de bioimpédance, est de mesurer une tension créée par le passage d'un très faible courant électrique dans les tissus biologiques. 3048602 8 L'entrée et la sortie du sang dans le thorax à chaque systole provoque des modifications des propriétés électriques du thorax qui peuvent être mesurées aisément, à partir de l'extérieur du corps, sans intervention chirurgicale ou médicale et sans perturbation physiologique. 5 La mesure s'effectue entre deux paires d'électrodes placées en deux points distants du thorax. Ici, une paire d'électrodes est placée au niveau du cou, en regard d'une carotide et une autre au voisinage de la ceinture abdominale, soit la partie basse du thorax, en regard de la veine cave inférieure. Certains appareils de mesure d'impédance nécessitent des corrections selon, par exemple, le placement des 10 électrodes, les caractéristiques physiques ou physiologiques du patient. Une telle méthode est utilisable que le sujet soit au repos ou à l'effort. On conçoit que, si l'ordre préféré des étapes, donc de la mise en oeuvre des méthodes de mesure, est celui indiqué il peut être différent. Dans ce cas, la méthode de mesure de l'impédance thoracique étant effectuée en premier. En variante non 15 illustrée, les deux méthodes de mesure sont réalisées simultanément, pour autant que l'on dispose des appareils adéquats. Ces deux méthodes fournissent donc des mesures de paramètres physiologiques, en l'espèce des débits cardiaques pulmonaire Qcpulm et systémique Qcsyst, qui sont sensiblement identiques chez un sujet sain. 20 La demanderesse a constaté que lorsque le sujet est atteint d'un shunt intra-thoracique, quel que soit le type de ce dernier, on constate une variation entre les mesures des débits cardiaques pulmonaire Qcpulm et systémique Qcsyst. Une telle variation est représentative de la présence d'au moins un shunt. La demanderesse, en effectuant lors d'une autre étape, la comparaison par 25 différence entre les valeurs de Qcpulm et de Qcsyst obtenues aux première et seconde étapes, cela toujours dans le même sens, peut ainsi obtenir une mesure d'un paramètre physiologique représentatif de la présence d'un shunt. La demanderesse a constaté, avec une telle méthode, que lorsque le patient est atteint d'un shunt pulmonaire, d'un effet shunt pulmonaire ou d'un shunt intra-cardiaque 3048602 9 droit-gauche, alors le débit cardiaque pulmonaire Qcpulm est inférieur au débit cardiaque systémique Qcsyst. Si le shunt est intra-cardiaque gauche-droit, alors le débit cardiaque systémique Qcsyst est inférieur au débit cardiaque pulmonaire Qcpulm. 5 En d'autres termes, en effectuant la différence entre les valeurs de Qcpulm et Qcsyst, le signe, positif ou négatif, de la différence permet de caractériser le type de shunt, comme indiqué ci-dessus. La demanderesse a effectué des essais sur 13 patients âgés de plus de 60 ans, tous atteints d'une broncho-pneumopathie (BPCO) sévère, dénommés par la suite sujets 10 BPCO, et chez 13 patients sains appariés pour l'âge, dénommés par la suite sujets contrôles. Les patients atteints d'une broncho-pneumopathie (BPCO) sévère présentent un effet shunt secondaire à la pathologie. Ce shunt secondaire est confirmé par une valeur de pression partielle en oxygène dans le sang artériel abaissée en dessous des valeurs 15 normales attendues pour l'âge. Pour tous les patients, à savoir les sujets BPCO et les sujets contrôles, les mesures ont été réalisées à divers moments lors d'un cycle d'exercice sur un ergomètre freiné électro-magnétiquement. Les mesures par disparition d'un marqueur gazeux ont été faites à 20%, 35% et 20 50% de la puissance maximale, pour chaque patient après un temps de stabilisation. Le gaz respiré par les patients pour la mesure du débit cardiaque pulmonaire Qcpulm est un mélange gazeux contenant 0,5% de protoxyde d'azote (N2o), 0,1% d'hexafluorure de soufre (SF6) et 28% d'oxygène (02). Ici, le protoxyde d'azote est le marqueur gazeux, l'hexafluorure de soufre permet de suivre l'utilisation correcte du mélange avec le 25 marqueur. Le débit cardiaque systémique Qcsyst est déterminé par mesure de bio-impédance intra-thoracique aux mêmes intensités de 20%, 35% et 50% de la puissance maximale d'exercice. Le signal de bio-impédance intra-thoracique est obtenu entre deux couples d'électrodes situées entre un point d'entrée et un point de sortie 3048602 10 thoracique. L'appareil utilisé a été validé par rapport aux mesures de référence et est couramment utilisé pour mesurer le débit cardiaque. Il correspond au type d'appareil nécessaire à la mesure du débit cardiaque systémique Qcsyst. Les mesures ont donc été effectuées pour tous les sujets par les deux méthodes dans exactement les mêmes 5 conditions. Comme l'a constaté la demanderesse, il existe systématiquement une différence entre les mesures de Qcpulm, par la méthode gazeuse et de Qcsyst par impédancemétrie chez les sujets BPCO qui, par nature de leurs pathologies, présentent cet effet shunt. Cette différence n'est pas retrouvée, de manière significative, chez les 10 sujets contrôles qui par nature n'ont soit pas de shunt soit un shunt très modéré. Chez les sujets BPCO la différence entre les deux méthodes de mesure permet de quantifier l'importance du shunt. Le tableau ci-dessous représente le pourcentage de shunt mesuré à la fois chez les sujets BPCO et chez les sujets contrôles. Ce pourcentage n'excède pas 5% à 8% 15 chez les sujets contrôles, soit l'ordre de grandeur de la variation de mesure, alors qu'il va atteindre jusqu'à 30% chez les BPCO, ce qui est conforme aux données de la littérature. 20% 35% 50% BPCO Qcpulm (L/min) 6,7 6,7 7,4 Qcsyst (L/min) 8,4 9,6 10,0 % de shunt (%) 23,23 30,20 26,00 Contrôles Qcpulm (L/min) 8,5 10,1 11,8 Qcsyst (L/min) 9,0 10,9 12,3 % de shunt (%) 5,55 7,34 4,06 20 Ainsi, il est possible, par l'invention, de qualifier et de quantifier un shunt par comparaison entre deux mesures des débits cardiaques pulmonaire Qcpulm et systémique Qcsyst. Par ailleurs, comme indiué précedemment, en effectuant la 3048602 11 différence entre les mesures toujours dans le même ordre, il est possible, selon que la différence est positive ou négative de définir le type de shunt. On conçoit que l'invention s'applique préférentiellement sur des sujets humains. Sous réserve que les mesures de débit cardiaque soient adaptées pour une application 5 aux animaux, une telle méthode trouve également son application dans le domaine vétérinaire. Par ailleurs, d'autres méthodes gazeuses avec d'autres marqueurs et d'autres méthodes que celle basée sur l'impédance peuvent être utilisées, pour autant qu'il s'agit d'un couple de méthodes non invasives propres, pour l'une à mesurer le débit cardiaque 10 pulmonaire Qcpulm et pour l'autre à mesurer le débit cardiaque systémique Qcsyst. Une telle méthode est aisée à mettre en oeuvre puisqu'elle fait appel à des mesures et des moyens de mesure connus en soi. Ainsi une installation de mise en oeuvre de la méthode comprend au moins un dispositif de mesure du débit cardiaque pulmonaire (Qcpulm) et un dispositif de mesure du débit cardiaque systémique (Qcsyst). 15 Avantageusement, une telle installation comprend également un moyen de traitement automatique des données. On conçoit qu'une telle installation peut comprendre un moyen de mesure du débit cardiaque systémique (Qcsyst) basé sur une méthode autre que l'impédancemétrie. En d'autres termes, un service hospitalier ou une autre structure disposant d'une 20 installation de mesure d'un débit cardiaque selon l'une ou l'autre des méthodes, gazeuse ou par impédancemétrie, dispose de facto de la moitié de l'équipement nécessaire. Il suffit d'associer l'installation correspondant à l'autre méthode de mesure du débit cardiaque pour pouvoir mettre en oeuvre la méthode. En variante, la méthode est mise en oeuvre à partir d'une installation dédiée 25 comportant les appareils nécessaires pour effectuer les deux types de mesures. REVENDICATIONS1.- Procédé non invasif de collecte de paramètres physiologiques représentatifs de shunts intra-thoraciques chez une personne, caractérisé en ce qu'il comprend au moins les étapes suivantes : a) Déterminer le débit cardiaque pulmonaire (Qcpulm) de la personne à partir de la vitesse de disparition d'un marqueur gazeux inhalé, b) déterminer le débit cardiaque systémique (Qcsyst) de la personne par une mesure de la variation d'impédance électrique au niveau du thorax, c) comparer les valeurs obtenues des débits cardiaques pulmonaire (Qcpulm) et systémique (Qcsyst) de la personne obtenus aux étapes a) et b), d) en déduire, en cas d'inégalité, au moins un paramètre physiologique représentatif, qualitativement et quantitativement, d'au moins un shunt intra-thoracique. 2.- Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'étape b) est effectuée avant l'étape a). 3.- Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce que les étapes a) et b) sont effectuées simultanément. 4.- Installation de mise en oeuvre d'un procédé conforme à l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée en ce qu'elle comprend au moins un dispositif de mesure du débit cardiaque pulmonaire (Qcpulm) et un dispositif de mesure du débit cardiaque systémique (Qcsyst). 5.- Installation selon la revendication 4, caractérisée en ce qu'elle comprend un moyen de traitement automatique des données obtenues aux étapes a) et b). 6.- Installation selon la revendication 4, caractérisée en ce que le dispositif de mesure du débit cardiaque pulmonaire (Qcpulm) est basé sur une méthode gazeuse et en ce que le dispositif de mesure du débit cardiaque systémique (Qcsyst) est basé sur l'impédancemétrie.