FR 3037785 A1 20161230 FR 1555944 A 20150626 1 Procédé et système d'aide au guidage d'un outil endovasculaire dans des structures vasculaires La présente invention concerne un procédé d'aide au guidage d'un outil endovasculaire dans des structures vasculaires, et un système associé. Elle trouve une application dans le domaine des interventions endovasculaires guidées par l'image. Les interventions endovasculaires permettent de traiter des maladies vasculaires de façon minimalement invasive. Elles consistent généralement à insérer par voie endovasculaire un dispositif médical dans le but d'interagir avec les tissus pathologiques. Des interventions endovasculaires sont notamment utilisées pour traiter les anévrismes aortiques ainsi que les sténoses et les thromboses artérielles, via l'introduction de divers d'outils endovasculaires adaptés tels qu'un ballon ou un stent. Contrairement aux interventions chirurgicales classiques qui nécessitent de réaliser une large ouverture du corps du patient pour accéder aux tissus d'intérêt, les interventions endovasculaires ne demandent que de fines incisions pour pouvoir insérer les outils dans la structure vasculaire. Elles présentent plusieurs avantages, notamment une augmentation du taux de succès à court terme ainsi qu'une diminution de la morbidité peropératoire et de la durée d'hospitalisation. Malgré la généralisation de ces interventions, elles restent délicates et nécessitent d'être sécurisées et fiabilisées. L'accès aux tissus pathologiques est rendu difficile par la nature de l'intervention. La manipulation et le contrôle des instruments exigent une précision importante pour favoriser la réussite du traitement. Par ailleurs, le suivi des gestes opératoires ne peut être réalisé que par l'intermédiaire d'une imagerie peropératoire. Dans le domaine des interventions endovasculaires on utilise des images bidimensionnelles acquises par fluoroscopie, permettant de guider l'insertion de dispositifs médicaux, tels des cathéters, dans l'artère fémorale et dans d'autres ramifications vasculaires. La fluoroscopie désigne une technique d'imagerie médicale qui permet de visualiser des structures anatomiques en mouvement et en temps réel. Les artères étant des tissus mous et donc non visibles aux rayons X, on peut administrer au patient un produit de contraste radio-opaque afin de faire ressortir la structure vasculaire en indiquant le cheminement des artères. Les images bidimensionnelles sont acquises et utilisées pendant une phase opératoire, donc une phase d'intervention. Afin d'améliorer l'assistance apportée durant la phase opératoire, il a été proposé d'utiliser également des données d'image tridimensionnelles (ou images 3D), acquises 3037785 2 pendant une phase préopératoire ou phase de planification, obtenues par des techniques d'acquisition comme par exemple la tomographie également appelée CT pour « computed tomography », l'imagerie par résonance magnétique (IRM). En effet, bien souvent, l'information bidimensionnelle concernant les organes n'est pas suffisante et les 5 opérations requièrent une connaissance tridimensionnelle. Ces images 3D sont acquises avant l'opération pour le diagnostic de la maladie ou pour observer la forme de l'anévrisme et préparer l'intervention, et sont donc aisément disponibles lors de l'opération. L'exploitation des informations tridimensionnelles générées en phase 10 préopératoire lors de la navigation peropératoire nécessite une mise en correspondance de ces informations avec l'imagerie bidimensionnelle (2D) acquise pendant la phase d'intervention. La mise en correspondance est effectuée grâce à un processus de recalage qui permet d'exprimer les différentes données dans un même référentiel spatial. L'objectif est de visualiser, en même temps et sur une même image, différents 15 types d'informations telles que des images de différents modalités ou des modèles anatomiques préalablement extraits. Cela permet de fournir au praticien des compléments d'information ainsi qu'une meilleure compréhension du champ opératoire, lui permettant d'améliorer la précision de l'intervention et de sécuriser le geste opératoire. Il existe des systèmes de chirurgie guidée par l'image destinés à des salles 20 d'opération dites hybrides, équipées d'un dispositif de support d'un dispositif d'acquisition d'image apte à tourner autour du patient pour l'acquisition d'images, par exemple par rayons X. Un tel dispositif de support connu sous le nom C-arm rotationnel motorisé, est utilisé en angiographie rotationnelle. L'utilisation d'un tel dispositif permet d'acquérir des données d'images tridimensionnelles pendant l'intervention et de faciliter la fusion entre 25 données d'images acquises préalablement et données d'images acquises pendant l'intervention, par un recalage 3D/3D. La mise à jour du recalage est ensuite entièrement automatisée, et l'opérateur peut aisément changer les angles du C-arm ou déplacer la table du patient sans remettre en cause la fusion d'image. Au final, la quantité de produit de contraste à injecter est moindre et la durée de radiation est réduite. 30 Cependant, l'utilisation d'un C-arm rotationnel motorisé n'est pas pratique dans une salle d'opération, et peut gêner les mouvements du praticien. De plus, un tel équipement est cher et de nombreux hôpitaux ne peuvent pas en être équipés. Dans la plupart des cas, les salles d'opération sont équipées d'un C-arm conventionnel, mobile et non motorisé, qui est un équipement plus léger et moins 35 coûteux. Les objectifs d'assistance sont les mêmes qu'avec les C-arm motorisés, mais la fusion d'image n'est plus entièrement automatisée. Dans ce cas, le recalage est effectué 3037785 3 entre l'image 3D acquise dans la phase préopératoire et les images 2D acquises pendant l'opération, et une mise à jour du recalage est nécessaire à chaque mouvement du patient, de la table ou du C-arm. De plus, les images 2D acquises pendant la phase opératoire, appelées 5 également images peropératoires, contiennent divers contenus qui rendent le recalage difficile. En effet, ces images contiennent des structures anatomiques de différents types : des structures osseuses constamment visibles, des structures vasculaires, totalement ou partiellement révélées grâce aux produits de contraste injectés, ainsi que des outils endovasculaires, par exemple cathéters, guides flexibles ou rigides, ou dispositifs de 10 largage des endoprothèses. Par conséquent, il est généralement difficile de déterminer la transformation géométrique entre les données d'image préopératoires et les données d'image peropératoires. De plus, les structures anatomiques subissent des déformations entre la phase préopératoire d'acquisition de données d'image 3D et la phase d'intervention, ces 15 déformations pouvant être dues d'une part à des évolutions physiologiques, mais surtout à l'introduction d'outils endovasculaires dans les structures vasculaires du patient. En particulier, la structure vasculaire est déformée par l'introduction d'un guide rigide, qui a pour but de faciliter l'insertion par la suite d'un système de largage de l'endoprothèse. L'invention a pour objet de remédier aux inconvénients des méthodes connues, 20 pour améliorer les interventions endovasculaires guidées par l'image en permettant une meilleure prise en compte des déformations des structures vasculaires du patient en phase d'intervention. A cet effet, l'invention propose un procédé d'aide au guidage d'un outil endovasculaire dans des structures vasculaires. Ce procédé comprend des étapes de : 25 - lors d'une phase de planification préalable, - obtention et mémorisation d'une image tridimensionnelle préopératoire comprenant une structure vasculaire ciblée d'un patient, - détermination d'un premier modèle anatomique tridimensionnel spécifique au patient à partir de l'image tridimensionnelle acquise, ce premier modèle anatomique 30 tridimensionnel étant situé dans un même référentiel spatial que l'image tridimensionnelle, -lors d'une phase d'intervention, - acquisition d'une ou plusieurs images bidimensionnelles peropératoires comprenant la structure vasculaire ciblée du patient, opacifiée ou non, - estimation d'une transformation rigide entre l'image tridimensionnelle 35 préopératoire et les images bidimensionnelles peropératoires, 3037785 4 - estimation d'une transformation élastique entre ladite image tridimensionnelle et les images bidimensionnelles en fonction de la transformation rigide et d'une simulation de déformations vasculaires induites par une introduction de l'outil dans la structure vasculaire ciblée, 5 - application d'une transformation finale, combinaison de la transformation rigide et de la transformation élastique, au premier modèle anatomique tridimensionnel spécifique au patient pour obtenir un deuxième modèle tridimensionnel spécifique au patient, - affichage dudit deuxième modèle tridimensionnel spécifique au patient en 10 superposition sur les images bidimensionnelles acquises. Avantageusement, le procédé de l'invention comprend une combinaison d'une transformation rigide et d'une transformation élastique, permettant de générer un deuxième modèle tridimensionnel des structures vasculaires ciblées qui est déformé en cohérence avec les déformations de ces structures pendant la phase d'intervention. Ainsi, 15 le deuxième modèle tridimensionnel est affiché en superposition des images bidimensionnelles acquises dans un contexte mis à jour par rapport à l'anatomie du patient, ce qui permet d'améliorer l'assistance apportée lors d'une intervention endovasculaire minimalement invasive. Le procédé selon l'invention peut également présenter une ou plusieurs des 20 caractéristiques ci-dessous, prises indépendamment ou en combinaison. L'étape d'estimation d'une transformation élastique comporte une modélisation des structures vasculaires du patient à partir de l'image tridimensionnelle préopératoire acquise. L'étape d'estimation d'une transformation élastique comporte une construction 25 d'un modèle biomécanique d'interaction entre les structures vasculaires et l'outil endovasculaire. Le procédé comporte une simulation de l'interaction entre l'outil endovasculaire et la structure vasculaire ciblée réalisée par une méthode d'analyse par éléments finis. L'estimation de la transformation élastique comporte une étape supplémentaire de 30 correction utilisant lesdites images bidimensionnelle peropératoires. L'étape de correction comporte une projection de positions simulées de l'outil endovasculaire sur au moins une image bidimensionnelle peropératoire prise après introduction effective de l'outil endovasculaire, et une quantification de différence entre lesdites positions simulées et des positions effectives de l'outil endovasculaire. 35 Le procédé comprend en outre une étape de recalage entre lesdites positions simulées et lesdites positions effectives. 3037785 5 Le premier modèle anatomique tridimensionnel spécifique au patient est représenté par une structure parmi un volume, un maillage de points, un ensemble de contours et un ensemble de marqueurs anatomiques. L'estimation d'une transformation rigide est effectuée par recalage automatique, 5 semi-automatique ou manuel entre l'image tridimensionnelle préopératoire et au moins une image bidimensionnelle peropératoire. Selon un deuxième aspect, l'invention concerne un système d'aide au guidage d'un outil endovasculaire dans des structures vasculaires, caractérisé en ce qu'il comprend un dispositif d'imagerie apte à acquérir des images bi-dimensionnelle de 10 portions du corps d'un patient, un dispositif programmable et une unité de visualisation. Le système est adapté à : - lors d'une phase de planification préalable, - obtenir et mémoriser une image tridimensionnelle préopératoire comprenant une structure vasculaire ciblée d'un patient, 15 - déterminer un premier modèle anatomique tridimensionnel spécifique au patient à partir de l'image tridimensionnelle acquise, ce premier modèle anatomique tridimensionnel étant situé dans un même référentiel spatial que l'image tridimensionnelle, -lors d'une phase d'intervention, - acquérir une ou plusieurs images bidimensionnelles peropératoires 20 comprenant la structure vasculaire ciblée du patient, opacifiée ou non, - estimer une transformation rigide entre l'image tridimensionnelle préopératoire et les images bidimensionnelles peropératoires, - estimer une transformation élastique entre ladite image tridimensionnelle et les images bidimensionnelles en fonction de la transformation rigide et d'une simulation 25 de déformations vasculaires induites par une introduction de l'outil dans la structure vasculaire ciblée, - appliquer une combinaison de la transformation rigide et de la transformation élastique au premier modèle anatomique tridimensionnel spécifique au patient pour obtenir un deuxième modèle tridimensionnel spécifique au patient, 30 - afficher sur l'unité de visualisation ledit deuxième modèle tridimensionnel spécifique au patient en superposition sur les images bidimensionnelles acquises. Selon un troisième aspect, l'invention concerne un programme d'ordinateur comportant des instructions pour mettre en oeuvre les étapes d'un procédé d'aide au guidage d'un outil endovasculaire dans des structures vasculaires tel que brièvement 35 décrit ci-dessus, lors de l'exécution du programme par un processeur d'un dispositif programmable. 3037785 6 D'autres caractéristiques et avantages de l'invention ressortiront de la description qui en est donnée ci-dessous, à titre indicatif et nullement limitatif, en référence aux figures annexées, parmi lesquelles : 5 la figure 1 représente schématiquement un système d'intervention endovasculaire guidée par l'image; la figure 2 est un synoptique des principaux blocs d'un dispositif programmable apte à mettre en oeuvre le procédé de l'invention ; la figure 3 est un organigramme d'un procédé d'aide au guidage d'un outil 10 endovasculaire selon un mode de réalisation de l'invention ; la figure 4 est un organigramme des étapes de la détermination d'une transformation élastique selon un mode de réalisation de l'invention ; la figure 5 est un exemple d'images de structures vasculaires après recalage ; 15 la figure 6 est un exemple de fusion d'image 2D peropératoire et d'un modèle anatomique avant et après application de la transformation élastique ; la figure 7 est un exemple d'affichage enrichi comportant un modèle anatomique après application de la transformation élastique. La figure 1 illustre schématiquement une salle d'opération 1, équipée d'un système 20 10 d'intervention endovasculaire guidée par l'image. La salle d'opération 1 est équipée d'une table d'opération 12, sur laquelle est représenté un patient 14 à traiter par une intervention endovasculaire. Le système d'intervention 10 comporte un dispositif 21 d'imagerie à rayon X, lui- même composé d'un dispositif de support 16 en forme d'arceau, d'une source 18 de 25 rayon X et d'une unité 20 de réception et de détection de rayons X, positionnée en regard de la source 18. Ce dispositif d'imagerie est apte à capter des images des éléments positionnés entre la source 18 de rayons X et l'unité 20 de réception et de détection, et est également apte à tourner autour de deux axes, l'axe X et l'axe Y selon le besoin de l'opérateur. 30 Ainsi, le dispositif d'imagerie 21 illustré est apte à capter des images bidimensionnelles radiographiques de diverses portions du corps du patient, comprenant des structures vasculaires ciblées. Le système d'intervention 10 comporte également un dispositif programmable 22, comportant un ou plusieurs processeurs, associé à une unité de visualisation 24 35 composée d'un ou de plusieurs écrans et d'une interface homme-machine 26. 3037785 7 L'interface homme-machine 26 comprend des moyens de pointage et de sélection d'éléments, par exemple un ensemble clavier-souris, un pavé tactile, une interface gestuelle 3D sans contact ou une combinaison de ces dispositifs. Dans un mode de réalisation, l'interface homme-machine 26 est intégrée avec 5 l'unité de visualisation 24 sous la forme d'un écran tactile. Le dispositif programmable 22 est adapté à recevoir les images bidimensionnelles radiographiques acquises par le dispositif d'imagerie à rayons X et à les traiter selon un procédé d'aide au guidage d'un outil endovasculaire dans des structures vasculaires selon l'invention. 10 Les images bidimensionnelles acquises pendant la phase d'intervention sont affichées sur l'unité de visualisation 24, ainsi qu'un modèle tridimensionnel spécifique au patient, permettant un guidage plus précis des outils endovasculaires dans un contexte mis à jour par rapport à l'anatomie du patient. Les outils endovasculaires sont sélectionnés parmi un cathéter, un dispositif 15 endovasculaire de type stent, un guide souple ou rigide, un cathéter, une endoprothèse ou un ballon. La figure 2 illustre les principaux blocs d'un dispositif programmable 30 apte à mettre en oeuvre le procédé d'aide au guidage d'un outil endovasculaire dans des structures vasculaires selon un mode de réalisation de l'invention. 20 Un dispositif programmable 30 apte à mettre en oeuvre l'invention, comprend un écran 32, analogue à l'unité de visualisation 24, une unité 34 de saisie des commandes d'un opérateur, par exemple un clavier, une souris, un pavé tactile ou une interface sans contact, une unité centrale de traitement 36, ou CPU, apte à exécuter des instructions de programme informatique lorsque le dispositif 30 est mis sous tension. Le dispositif 30 25 comporte optionnellement un contrôleur 40, permettant d'envoyer des commandes et de sélectionner des éléments à distance. Le dispositif 30 comporte également une unité de stockage d'informations 38, par exemple des registres, aptes à stocker des instructions de code exécutable permettant la mise en oeuvre de programmes comportant des instructions de code aptes à mettre en 30 oeuvre le procédé selon l'invention. Les divers blocs fonctionnels du dispositif 30 décrits ci-dessus sont connectés via un bus de communication 42. Le dispositif 30 est apte à recevoir des données d'image d'une source 44. Le procédé de l'invention est adapté à être mis en oeuvre par un dispositif programmable tel un ordinateur intégré dans une salle d'intervention standard, ce qui 35 permet de limiter les coûts d'équipement. 3037785 8 La figure 3 représente les principales étapes mises en oeuvre dans un procédé d'aide au guidage d'un outil endovasculaire dans des structures vasculaires selon un mode de réalisation de l'invention, mises en oeuvre par un processeur 36 d'un dispositif programmable 30. 5 Le procédé comporte deux phases, une phase de planification préopératoire Pl, qui est effectuée préalablement à l'intervention et dont les résultats sont mémorisés, et une phase d'intervention P2, effectuée pendant une intervention d'un praticien sur un patient. Dans le mode de réalisation illustré à la figure 3, la phase de planification P1 10 comporte la mise en oeuvre de deux étapes. Une première étape 50 consiste à acquérir et à mémoriser une image 3D préopératoire d'une partie du corps du patient comprenant une structure vasculaire à traiter du patient. Par exemple, pour un anévrisme aortique abdominal, l'image 3D acquise contient 15 l'aorte abdominale. Par exemple, l'image 3D, également appelée image volumique, est obtenue par la technique de tomographie connue sous le nom de CT. En variante, d'autres techniques connues comme l'angioscanner ou l'IRM sont utilisées. 20 Ces techniques d'acquisition d'images 3D sont connues dans le domaine de l'imagerie médicale et ne sont pas décrites plus en détail ici. L'image 3D préopératoire est mémorisée dans un format approprié dans une mémoire du dispositif programmable mettant en oeuvre le procédé de l'invention. Avantageusement, l'image 3D obtenue est représentative de l'anatomie du patient 25 à traiter, et permet de prendre des mesures et de dimensionner les outils endovasculaires à utiliser lors de l'intervention. L'étape 50 d'acquisition d'image 3D d'une structure vasculaire du patient est suivie, dans la phase de planification Pl, d'une étape 52 de détermination d'un premier modèle anatomique tridimensionnel virtuel du patient (modèle M1) comprenant un modèle 30 de la structure vasculaire ciblée. Ce premier modèle anatomique tridimensionnel virtuel est obtenu par traitement d'image appliqué à l'image 3D, par application d'algorithmes automatiques ou semi-automatiques. Par exemple, un algorithme de segmentation semi-automatique de type coupe de 35 graphe peut être utilisé. Cet algorithme, peu couteux en termes d'interaction avec 3037785 9 l'utilisateur, offre des résultats rapides et précis et permet d'obtenir une segmentation précise de l'aorte et des artères iliaques internes et rénales. Selon l'algorithme utilisé, le premier modèle anatomique tridimensionnel virtuel est représenté soit sous la forme d'un volume (image 3D), un maillage de points (ou « mesh » 5 en anglais), un ensemble de contours, des marqueurs anatomique ou une combinaison de ces éléments. La représentation du premier modèle anatomique tridimensionnel virtuel est mémorisée pour utilisation dans la phase d'intervention P2. Par exemple, un tel premier modèle anatomique tridimensionnel virtuel M1 peut comprendre les volumes segmentés de l'aorte, des artères iliaques internes et des artères 10 rénales, de la colonne vertébrale ainsi que des plaques calcifiées. La phase de planification préopératoire P1 est suivie de la phase d'intervention P2. Lors d'une étape 54 d'acquisition d'images en phase d'intervention, plusieurs images 2D peropératoires comprenant une région anatomique d'intérêt du patient sont obtenues. La région anatomique d'intérêt comprend la structure vasculaire ciblée, 15 opacifiée ou non par des produits de contraste. Selon un mode de réalisation, l'acquisition d'images se fait par un dispositif d'imagerie 21 fluoroscopique à rayons X comprenant un dispositif de support de type Carm tel qu'illustré à la figure 1. Ces images sont obtenues en temps-réel et forment un flux vidéo. Les structures vasculaires peuvent être momentanément rendues visibles grâce à 20 un produit de contraste injecté. En variante, des images 2D peropératoires sont obtenues par un dispositif d'acquisition d'images par ultrasons. La pluralité d'images 2D peropératoires acquises à l'étape d'acquisition 54 comprend au moins une image 2D de la région anatomique d'intérêt. 25 L'étape 54 d'acquisition d'images 2D peropératoires est suivie d'une étape 56 d'estimation d'une transformation rigide TR permettant d'effectuer un recalage spatial entre l'image 3D préopératoire acquise lors de l'étape 50 et les images 2D peropératoires acquises lors de l'étape 54. La transformation rigide estimée permet de mettre en correspondance les structures d'intérêt de chaque image 2D peropératoire avec celles de 30 l'image 3D préopératoire. Les structures d'intérêt comprennent par exemple des structures osseuses constamment visibles. En d'autres termes, il s'agit d'estimer une transformation rigide TR qui met en correspondance le référentiel spatial de l'image 3D et du premier modèle anatomique tridimensionnel virtuel avec le référentiel spatial des images acquises en phase 35 opératoire. 3037785 10 Selon un premier mode de réalisation, l'étape 56 met en oeuvre l'affichage simultané des images 3D et des images 2D acquises, et un recalage manuel, effectué par inspection visuelle, de plusieurs points d'intérêt des images 3D et des images 2D inspectées. 5 Selon une alternative, un algorithme de recalage automatique est mis en oeuvre. Il est à noter que de nombreux algorithmes de recalage 3D/2D sont connus dans le domaine de l'imagerie médicale. Par exemple, un recalage automatique de type iconique peut être mis en oeuvre, en utilisant une mesure de similarité basée sur la différence de gradients entre l'image 3D 10 préopératoire et une ou plusieurs images 2D peropératoires, couplé à une stratégie d'optimisation de type descente de gradient ou optimiseur de Powell. Selon une autre variante, un recalage semi-automatique est mis en oeuvre, dans lequel la détermination d'une transformation initiale est effectuée manuellement. Dans ce type de méthode, l'initialisation manuelle permet de faire correspondre grossièrement les 15 deux images à recaler, et le recalage automatique est ensuite lancé par la suite pour affiner le résultat. A l'issue de l'étape 56, les valeurs des paramètres définissant la transformation rigide estimée sont mémorisées. Avantageusement, l'étape 56 de détermination d'une transformation rigide peut 20 être effectuée à divers stades de l'intervention, par exemple avant l'introduction d'outils endovasculaires dans la structure vasculaire du patient, ou après cette introduction. De même, l'étape 56 de détermination d'une transformation rigide peut être effectuée à partir d'une ou plusieurs images 2D peropératoires, acquises avec ou sans injection d'un produit de contraste, montrant la structure osseuse ou la structure 25 vasculaire, avec la présence d'outils ou non, ainsi qu'en utilisant un angle unique d'incidence du C-arm ou plusieurs. A ce stade, le recalage n'est pas suffisamment précis pour permettre de faire correspondre parfaitement l'image 3D préopératoire avec les images 2D peropératoires. 56 de détermination d'une transformation rigide est donc suivie d'une étape 58 30 d'estimation d'une transformation élastique d'ajustement TD, permettant d'améliorer le recalage entre l'image 3D préopératoire et les images 2D peropératoires. L'estimation de la transformation élastique est basée sur une déformation des structures anatomiques due à l'introduction d'un outil endovasculaire dans les structures vasculaires du patient. 3037785 11 Il est considéré que l'outil introduit, par exemple un guide ou un cathéter, est la cause principale des déformations, et que les déformations introduites sont modélisables par un modèle biomécanique spécifique. Un mode de réalisation de la détermination ou estimation d'une transformation 5 élastique sera décrit plus en détail ci-après en référence à la figure 4. L'étape de détermination d'une transformation élastique est suivie d'une étape 60 de combinaison de la transformation rigide TR et des paramètres de déformation de la transformation élastique TD pour obtenir une transformation finale TF. La transformation géométrique finale permet de mettre en correspondance chaque 10 point des images 2D peropératoires avec un point ou voxel de l'espace des images 3D préopératoires. La transformation géométrique finale est appliquée au premier modèle anatomique tridimensionnel virtuel M1 pour obtenir un deuxième modèle anatomique tridimensionnel virtuel déformé M2. 15 Ce deuxième modèle anatomique tridimensionnel M2 est plus précis car il tient compte des déformations courantes des structures vasculaires pendant la phase d'intervention. Par exemple, la transformation finale TF est appliquée à tous les points de maillage définissant le modèle M1 afin d'obtenir des points de maillage définissant le modèle M2, et 20 ces points de maillage définissant le modèle M2 sont mémorisés. Finalement, lors d'une étape d'affichage 62, le deuxième modèle anatomique tridimensionnel obtenu est affiché en superposition avec les images 2D peropératoires. L'aide à la navigation endovasculaire et au guidage de l'introduction d'un outil endovasculaire dans la structure vasculaire du patient est ainsi améliorée, car le modèle 25 anatomique spécifique au patient est plus précis et mieux adapté au contexte peropératoire. Avantageusement, l'assistance fournie par l'affichage de la fusion d'images permet donc de sécuriser, fiabiliser et guider le geste interventionnel par l'apport d'informations pertinentes extraites en phase préopératoire et rapportées au sein de la salle d'opération. 30 Elle doit permettre à long terme de réduire les injections de produit de contraste et les émissions de rayons X. La figure 4 illustre un mode de réalisation de l'étape de détermination d'une transformation élastique. La détermination d'une transformation élastique comporte une première étape 64 35 de modélisation de la structure vasculaire ciblée du patient réalisée à partir des données préopératoires, en particulier à partir des images 3D mémorisées La modélisation 3037785 12 consiste à créer une représentation géométrique de la structure vasculaire exploitable pour estimer les déformations vasculaires. Dans un mode de réalisation, la structure vasculaire est modélisée par des courbes B-splines correspondant aux contours du premier modèle anatomique. Une 5 interpolation est réalisée entre les courbes B-splines afin de créer un modèle surfacique représentant la paroi vasculaire. Ensuite, une étape 66 de construction d'un modèle biomécanique spécifique au patient est mise en oeuvre. Elle consiste à définir le comportement mécanique de la structure vasculaire en attribuant des propriétés mécaniques à la représentation 10 géométrique obtenue à l'étape 64. Le modèle biomécanique doit prendre en compte les spécificités du patient, à savoir l'état local de la paroi vasculaire (sain, calcifié) et la relation entre la structure vasculaire et son environnement direct (interactions avec la structure osseuse et les tissus mous environnants). Dans un mode de réalisation, une simulation des interactions entre les outils et la 15 structure vasculaire, tel que décrite en référence à l'étape 70 ci-après, est réalisée pour un ensemble de patients dit d'apprentissage. L'erreur de simulation est quantifiée en mesurant l'écart entre la forme des outils simulés et celle des outils réels observables sur une ou plusieurs images peropératoires. Les paramètres du modèle biomécanique définissant la relation entre la structure vasculaire et son environnement direct sont 20 progressivement ajustés dans le but de minimiser l'erreur de simulation. Des expressions reliant des données préopératoires issues des images 3D mémorisées avec la valeur des paramètres du modèle biomécanique sont définies à partir des valeurs optimales obtenues au terme de l'ajustement progressif des paramètres du modèle biomécanique pour chaque patient. Ces expressions définissent un modèle 25 biomécanique adaptatif entièrement défini à partir de données préopératoires issues des images 3D mémorisées et de connaissances anatomiques et mécaniques. Dans un mode de réalisation, les valeurs utilisées pour la rigidité des tissus sont issues des données moyennes issues de caractérisations reportées dans la littérature, alors que l'état de calcification des artères est pris en compte de façon spécifique pour 30 chaque patient en attribuant une rigidité différente aux zones calcifiées et aux zones saines distinguables sur l'imagerie préopératoire. Pour les niveaux de déformation atteints lors des simulations, l'anisotropie de la paroi peut être négligée. L'étape suivante 68 de modélisation des outils endovasculaires consiste à créer une représentation géométrique des outils endovasculaires selon leur forme réelle et à 35 définir une loi de comportement selon leurs propriétés mécaniques. 3037785 13 Par exemple, un guide rigide utilisé dans les procédures mini-invasives peut être modélisé par des éléments 1D de type poutre de section circulaire. Pour les dispositifs de largage, une structure tubulaire de section homogène auquel un matériau de rigidité équivalente est affecté pourra être utilisée pour la modélisation. 5 Dans un mode de réalisation, les propriétés mécaniques des outils endovasculaires sont caractérisées au moyen d'essais mécaniques permettant d'établir une relation entre la force appliquée à l'outil et la déformation de l'outil. Par exemple, un test de flexion 3 points peut être réalisé pour quantifier la rigidité en flexion des outils endovasculaires. 10 L'étape de modélisation des outils endovasculaires 68 est suivie d'une étape 70 de simulation de l'interaction des outils endovasculaires introduits ou à introduire dans la structure vasculaire avec la paroi de la structure vasculaire du patient. Dans un mode de réalisation, la simulation est réalisée à l'aide d'une analyse par éléments finis. La représentation géométrique du modèle biomécanique spécifique au 15 patient et du modèle des outils endovasculaires est discrétisée en un ensemble d'éléments possédant une forme prédéterminée (éléments coques triangulaires, éléments poutres, éléments hexaèdres...). Le comportement mécanique de chaque élément est défini selon le comportement mécanique précédemment attribué aux modèles de la structure vasculaire et des outils 20 endovasculaires. Les interactions entre les deux modèles sont gérées par une méthode de gestion de contact, par exemple par une méthode de pénalisation. Dans un mode de réalisation, les conditions aux limites sont définies au regard de considérations anatomiques et mécaniques issues de la littérature et des connaissances des experts chirurgiens. Par exemple, les extrémités proximales et distales de la structure 25 vasculaire sont fixées et le lien entre la structure vasculaire et les tissus environnants est modélisé par une rigidité supplémentaire. Dans un mode de réalisation, une précontrainte vasculaire est appliquée avant de simuler les interactions outils/tissus. Son rôle est de prendre en compte l'état de repos de la structure vasculaire. La simulation de l'interaction des outils endovasculaires avec la 30 paroi de la structure vasculaire du patient est réalisée en initialisant les outils à l'intérieur de la structure vasculaire par des contraintes imposées, par exemple de type déplacements imposés, puis en observant les déformations vasculaires provoquées par les outils lorsque les contraintes imposées sont progressivement annulées. Dans un mode de réalisation de la simulation alternatif, les outils sont insérés 35 progressivement à l'intérieur de la structure vasculaire jusqu'à leur insertion complète. Les 3037785 14 déformations vasculaires peuvent être calculées à chaque sous-étape de l'insertion progressive. Les étapes décrites précédemment définissent un mode de réalisation pour définir la transformation élastique. 5 Dans un mode de réalisation alternatif, la détermination d'une transformation élastique comporte une étape supplémentaire de correction. Cette étape consiste à projeter des positions simulées de l'outil introduit sur une ou plusieurs images 2D peropératoires, à quantifier la différence entre les positions simulées et les positions effectives de l'outil réel, et à utiliser un modèle de recalage 2D/2D pour déterminer une 10 correction de la transformation élastique. Un algorithme de recalage 2D/2D connu peut être utilisé, tel qu'un recalage utilisant une approche géométrique La figure 5 illustre une structure vasculaire Vo, le résultat 11 de la transformation rigide TR appliquée à une image 3D préopératoire représentée en coupe, et le résultat 12 de la transformation finale TF, issues de la combinaison de la transformation rigide et de la 15 transformation élastique, appliquée à la même image 3D préopératoire. Au centre, on illustre le résultat de la transformation élastique. La figure 6 illustre schématiquement une fusion d'image 2D peropératoire 13 et d'un modèle anatomique tridimensionnel pour faciliter le guidage et la navigation de l'introduction d'outil endovasculaire. 20 Dans l'illustration 80, la transformation rigide TR du premier modèle anatomique tridimensionnel M1 est projetée sur l'image peropératoire 13. Dans l'illustration 82 le deuxième modèle anatomique tridimensionnel M2 est projeté sur l'image peropératoire 13. De préférence, une fonction d'opacité est appliquée à l'image peropératoire 2D, 25 permettant d'améliorer la visualisation simultanée des outils endovasculaires et du modèle anatomique tridimensionnel projeté. De plus, l'invention permet d'améliorer le guidage et la navigation dans des structures vasculaires par affichage d'informations supplémentaires obtenues à partir du deuxième modèle anatomique tridimensionnel qui est représentatif des déformations des 30 structures vasculaires au moment de l'intervention. La figure 7 illustre un tel modèle anatomique tridimensionnel après déformation 84 affiché en superposition d'une image 2D peropératoire 86. L'affichage est ainsi enrichi d'informations supplémentaires en réalité augmentée. L'affichage contient également une ligne centrale aortique 88 obtenue par calcul, 35 ainsi que des marqueurs anatomiques 90, 92, 94 superposés à des points d'intérêt 3037785 15 anatomique, à savoir l'ostium 90, et les points de départ de l'artère iliaque droite 92 et gauche 94. Tous les marqueurs anatomiques ont été préalablement extraits du premier modèle anatomique tridimensionnel, et sont des indications visuelles permettant d'enrichir 5 l'ensemble des informations fournies au praticien. Avantageusement, une utilisation du modèle anatomique tridimensionnel déformé fourni par l'invention est le suivi de l'outil endovasculaire inséré, permettant de fournir une localisation spatiale de l'outil en temps réel. Ce suivi se base sur des marqueurs radio opaques, un système infrarouge ou un système électromagnétique. 10 Selon une autre variante, le suivi d'outils est effectué manuellement par sélection de l'outil endovasculaire suivi dans l'image affichée. L'invention trouve des applications dans diverses procédures nécessitant des interventions endovasculaires, en particulier le traitement d'anévrisme, de traumastismes vasculaires ou de l'artériosclérose. 15 REVENDICATIONS1.- Procédé d'aide au guidage d'un outil endovasculaire dans des structures vasculaires, caractérisé en ce qu'il comprend des étapes de : - lors d'une phase de planification (P1) préalable, - obtention et mémorisation (50) d'une image tridimensionnelle préopératoire comprenant une structure vasculaire ciblée d'un patient, - détermination (52) d'un premier modèle anatomique tridimensionnel (M1) spécifique au patient à partir de l'image tridimensionnelle acquise, ce premier modèle anatomique tridimensionnel étant situé dans un même référentiel spatial que l'image tridimensionnelle, -lors d'une phase d'intervention (P2), - acquisition (54) d'une ou plusieurs images bidimensionnelles peropératoires comprenant la structure vasculaire ciblée du patient, opacifiée ou non, - estimation (56) d'une transformation rigide entre l'image tridimensionnelle préopératoire et les images bidimensionnelles peropératoires, - estimation (58) d'une transformation élastique entre ladite image tridimensionnelle et les images bidimensionnelles en fonction de la transformation rigide et d'une simulation de déformations vasculaires induites par une introduction de l'outil dans la structure vasculaire ciblée, - application (60) d'une transformation finale, combinaison de la transformation rigide et de la transformation élastique, au premier modèle anatomique tridimensionnel (M1) spécifique au patient pour Obtenir un deuxième modèle tridimensionnel (M2) spécifique au patient, - affichage (62) dudit deuxième modèle tridimensionnel spécifique au patient en superposition sur les images bidimensionnelles acquises. 2.- Procédé selon la revendication 1, dans lequel l'étape d'estimation (58) d'une transformation élastique comporte une modélisation (64) des structures vasculaires du patient à partir de l'image tridimensionnelle préopératoire acquise. 3.- Procédé selon l'une des revendications 1 ou 2, dans lequel l'étape d'estimation (58) d'une transformation élastique comporte une construction (66) d'un modèle biomécanique d'interaction entre les structures vasculaires et l'outil endovasculaire. 3037785 17 4.- Procédé selon la revendication 3, comportant une simulation (68, 70) de l'interaction entre l'outil endovasculaire et la structure vasculaire ciblée réalisée par une méthode d'analyse par éléments finis. 5 5.- Procédé selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, dans lequel l'estimation de la transformation élastique comporte une étape supplémentaire de correction utilisant lesdites images bidimensionnelle peropératoires. 6.- Procédé selon la revendication 5, dans lequel l'étape de correction comporte 10 une projection de positions simulées de l'outil endovasculaire sur au moins une image bidimensionnelle peropératoire prise après introduction effective de l'outil endovasculaire, et une quantification de différence entre lesdites positions simulées et des positions effectives de l'outil endovasculaire. 15 7.- Procédé selon la revendication 6, comprenant en outre une étape de recalage entre lesdites positions simulées et lesdites positions effectives. 8.- Procédé selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, dans lequel le premier modèle anatomique tridimensionnel spécifique au patient est représenté par une 20 structure parmi un volume, un maillage de points, un ensemble de contours et un ensemble de marqueurs anatomiques. 9.- Procédé selon l'une quelconque des revendications 1 à 8, dans lequel l'estimation d'une transformation rigide est effectuée par recalage automatique, semi- 25 automatique ou manuel entre l'image tridimensionnelle préopératoire et au moins une image bidimensionnelle peropératoire. 10.- Système d'aide au guidage d'un outil endovasculaire dans des structures vasculaires, comprenant un dispositif d'imagerie apte à acquérir des images bi- 30 dimensionnelle de portions du corps d'un patient, un dispositif programmable et une unité de visualisation, caractérisé en ce qu'il est adapté à : - lors d'une phase de planification préalable, - obtenir et mémoriser une image tridimensionnelle préopératoire comprenant une structure vasculaire ciblée d'un patient, 3037785 18 - déterminer un premier modèle anatomique tridimensionnel spécifique au patient à partir de l'image tridimensionnelle acquise, ce premier modèle anatomique tridimensionnel étant situé dans un même référentiel spatial que l'image tridimensionnelle, -lors d'une phase d'intervention, 5 - acquérir une ou plusieurs images bidimensionnelles peropératoires comprenant la structure vasculaire ciblée du patient, opacifiée ou non, - estimer une transformation rigide entre l'image tridimensionnelle préopératoire et les images bidimensionnelles peropératoires, - estimer une transformation élastique entre ladite image tridimensionnelle et 10 les images bidimensionnelles en fonction de la transformation rigide et d'une simulation de déformations vasculaires induites par une introduction de l'outil dans la structure vasculaire ciblée, - appliquer une combinaison de la transformation rigide et de la transformation élastique au premier modèle anatomique tridimensionnel spécifique au 15 patient pour obtenir un deuxième modèle tridimensionnel spécifique au patient, - afficher sur l'unité de visualisation ledit deuxième modèle tridimensionnel spécifique au patient en superposition sur les images bidimensionnelles acquises. 11.- Programme d'ordinateur comportant des instructions pour mettre en oeuvre 20 les étapes d'un procédé d'aide au guidage d'un outil endovasculaire dans des structures vasculaires conforme à l'une quelconque des revendications 1 à 9 lors de l'exécution du programme par un processeur d'un dispositif programmable.