FR 3015219 A1 20150626 FR 1462146 A 20141209 INSTRUMENT MEDICAL AVEC COURROIE DENTEE FLEXIBLE L'invention concerne un instrument médical doté d'une tige, qui présente une extrémité distale et une extrémité proximale, comportant une tête de mâchoire 5 disposée sur l'extrémité distale, qui présente deux parties de mâchoire dont au moins l'une est conçue de façon à pouvoir pivoter, et au moins un élément d'actionnement pour faire pivoter la partie de mâchoire pouvant pivoter, dans lequel la partie de mâchoire pouvant pivoter peut pivoter autour d'un axe et présente au moins un segment de roue dentée qui s'engrène avec une denture au niveau du segment 10 d'extrémité distal de l'élément d'actionnement de telle sorte qu'un mouvement axial de l'élément d'actionnement entraîne un pivotement d'une partie de mâchoire, et un élément de commande disposé au niveau de l'extrémité proximale de la tige pour commander le mouvement de l'élément d'actionnement. Un instrument de ce type sous la forme d'une pince est connu à partir du 15 document US 5 827 323. Dans cette pince médicale, les deux parties de mâchoire peuvent pivoter et celles-ci sont montées autour d'un axe commun au niveau de l'extrémité distale de la tige de façon à pouvoir pivoter. Chaque partie de mâchoire présente un segment de roue dentée disposé de façon concentrique autour de l'axe de pivotement. 20 Ce segment de roue dentée est en prise de façon à s'engrener avec une extrémité distale dentée d'un élément d'actionnement rigide s'étendant linéairement. Ainsi, pour chaque partie de mâchoire, un élément d'actionnement longitudinal en forme de barre qui est doté sur le côté tourné vers le segment de roue dentée de la partie de mâchoire, d'une denture correspondante, est présent dans la tige. Si l'un des 25 éléments d'actionnement peut pivoter axialement d'un côté et de l'autre dans la tige, ce mouvement est converti par l'engrènement en un mouvement de pivotement d'une partie de mâchoire. La denture ou la mise en prise par engrènement est conçue de telle sorte que le segment de roue dentée d'une partie de mâchoire, lorsque celui-ci est orienté à peu près linéairement avec la tige, est en prise avec l'extrémité distale la plus extérieure du segment de roue dentée. Si cet élément d'actionnement est à présent décalé dans le sens distal, la partie de mâchoire pivote de l'orientation linéaire avec la tige ou son axe longitudinal médian et est ainsi ouverte. L'inconvénient est que le segment d'extrémité décalé vers l'avant de façon distale s'étend toujours plus sur le segment de roue dentée de façon distale au fur et à mesure que la partie de mâchoire pivote. De ce fait, ces segments d'extrémité décalés vers l'avant de façon distale couvrent un espace considérable du côté distal avant la zone d'articulation de la partie de mâchoire pouvant pivoter. Finalement se forme une structure pointue qui est constituée des deux segments d'extrémité distaux dotés de la denture de l'élément d'actionnement. Si ce type de pince est utilisé dans des cavités corporelles étroites ou difficilement accessibles, cette « pointe » gêne les segments d'extrémité distaux dépassant de façon distale. Une zone d'utilisation possible se situe dans la région des sinus frontaux. Un instrument de type pince de ce type est tout d'abord inséré avec une orientation linéaire de la partie de mâchoire dans la cavité nasale puis celui-ci est introduit par une ouverture (une « fenêtre ») dans les sinus de la face ou sinus frontaux. Il y a peu de place à cet endroit, en particulier, par exemple, chez les enfants, de sorte que l'on dispose déjà d'un petit espace de manipulation pour la partie de mâchoire pouvant pivoter. Si la personne qui effectue la manipulation souhaite travailler avec cet instrument avec la partie de mâchoire largement pivotée latéralement ; une « pointe » relativement longue dépasse dans la direction de l'axe longitudinal de la tige qui est constituée des segments d'extrémité distaux décalés de l'élément d'actionnement. Ceci est gênant lors de la manipulation. Le document US 2003/0100892 Al décrit comment effectuer le pivotement de la tête de mâchoire et de la partie de mâchoire par un dispositif suspendu. Naturellement, des constructions très compliquées sont nécessaires, à savoir de 30 nombreux treuils et rouleaux pour commander les différents mouvements de pivotement. Comme lors de la séparation des tissus, par exemple, de cartilages, des forces considérables doivent être exercées sur la partie de mâchoire, il est nécessaire de guider le treuil avec une tension élevée autour des rouleaux du dispositif suspendu afin que ceux-ci ne glissent pas. Si l'on doit utiliser ces appareils, tels que mentionnés précédemment, dans des endroits où l'on dispose de peu d'espace, ceux-ci doivent avoir une configuration fine de telle sorte que ces mécanismes de dispositif suspendu compliqués peuvent être encombrants et ne pas présenter la stabilité requise. En outre, ces mécanismes à mouvement compliqués sont difficiles à nettoyer. Un objet de la présente invention consiste donc à perfectionner un instrument médical de l'art antérieur de telle sorte que, avec un mouvement de commande aussi simple que possible et nécessitant peu de place, un degré élevé de flexibilité et des degrés élevés de liberté de mouvement de la tête de mâchoire et de la partie de mâchoire puissent être obtenus. Selon l'invention, cet objet est réalisé en ce que le segment d'extrémité distale 15 de l'élément d'actionnement avec la denture est flexible et que ce segment d'extrémité distale flexible peut entrer et sortir, du côté distal du segment de roue dentée, dans une cavité d'une partie de mâchoire. Ces mesures présentent des avantages considérables. Grâce à la flexibilité du segment d'extrémité, il n'est plus nécessaire que celui- 20 ci ait besoin d'espace linéairement dans la direction longitudinale de la tige lors du mouvement de la partie de mâchoire du côté distal du segment de roue dentée, mais, au contraire, ce segment d'extrémité flexible peut suivre le mouvement de pivotement de la partie de mâchoire, donc peut être entraîné par celle-ci. L'aménagement prévu d'une cavité dans une partie de mâchoire, dans laquelle ce 25 segment d'extrémité flexible peut entrer ou sortir, permet d'éliminer la nécessité d'un grand espace autour de la partie de mâchoire sur laquelle le segment flexible peut être monté pour suivre le mouvement. Cette cavité peut être par exemple une rainure aménagée de l'extérieur dans laquelle le segment d'extrémité flexible entre ou sort par le mouvement de la partie de mâchoire. Il faut ensuite prévoir des dispositifs, par 30 exemple, des barrettes correspondantes recouvrant la rainure qui assurent que le segment d'extrémité flexible avec la denture suit les mouvements de pivotement de la partie de mâchoire d'une part, et d'autre part dispose de suffisamment de place pour évoluer le long de la partie de mâchoire. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, la cavité présente une 5 ouverture côté proximal par le biais de laquelle le segment d'extrémité distal de l'élément d'actionnement avec la denture peut entrer et sortir dans cette cavité. Cette mesure présente l'avantage que le segment d'extrémité flexible denté entre dans l'intérieur de la partie de mâchoire et ainsi n'est pas gêné par rapport aux conditions extérieures ou ne nécessite pas non plus d'espace de montage autour de la 10 partie de mâchoire. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, la cavité est conçue de telle sorte qu'elle englobe complètement le segment d'extrémité distal flexible jusqu'à l'ouverture dans laquelle celui-ci entre. Ainsi, le segment d'extrémité flexible est protégé contre les influences 15 extérieures. Il peut s'agir d'effets mécaniques ou d'autres perturbations. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, le segment d'extrémité distal peut entrer et sortir dans une cavité qui est évidée dans la partie de mâchoire qui peut pivoter par le segment d'extrémité denté. Cette mesure présente l'avantage que le segment d'extrémité flexible peut 20 être disposé aussi près que possible directement au niveau de la partie de mâchoire qu'il déplace et peut entrer et sortir dans celle-ci. Ceci présente également l'avantage, pour la personne qui effectue la manipulation, qu'elle reçoit un retour immédiat par le biais de l'élément de commande qui déplace la partie de mâchoire correspondante. En d'autres termes, 25 lorsque la personne qui effectue la manipulation déplace un élément de commande, elle sait quel élément d'actionnement elle déplace et que cet élément d'actionnement exactement déplace une certaine partie de mâchoire et entre et sort également dans celle-ci. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, le segment d'extrémité distal peut entrer et sortir dans une cavité qui est évidée dans l'autre partie de mâchoire respective que ce segment d'extrémité distale ne fait pas pivoter. Si l'on a deux parties de mâchoire mobiles, on a sur celles-ci, respectivement, un segment de roue dentée qui s'engrène respectivement avec un segment d'extrémité flexible d'un des éléments d'actionnement flexibles. Il s'est avéré ici qu'il peut être favorable d'un point de vue de la construction de laisser entrer le segment d'extrémité flexible dans l'autre partie de mâchoire respective. Cela dépend également de celle des deux parties de mâchoire qui est éventuellement la plus stable dans la mesure où elles ne sont pas conçues de façon identique en miroir, et de la partie de mâchoire qui permet d'effectuer un mouvement de fermeture. Le segment d'extrémité flexible avec la denture doit transmettre les forces d'ouverture et de fermeture de la partie de mâchoire à celle-ci. Comme, pour l'ouverture d'une partie de mâchoire, essentiellement moins de forces doivent être transmises par rapport à la fermeture d'une partie de mâchoire, par exemple pour séparer un morceau de tissu ou de cartilage, il peut être plus favorable d'appliquer ces forces en tirant sur le segment d'extrémité introduit et non en le poussant. Cela signifie que le segment d'extrémité flexible peut être engagé avec la partie de mâchoire ouverte de façon relativement large ou à sa largeur maximale dans sa cavité intérieure. En tirant sur l'élément d'actionnement, c'est-à-dire en faisant un déplacement dans le sens proximal, la force peut mieux s'exercer et être mieux transmise pour fermer cette partie de mâchoire pouvant pivoter. Cependant, lorsque l'autre partie de mâchoire est la plus grande en raison de caractéristiques de construction, il peut être utile de ne pas introduire ce segment d'extrémité flexible denté dans la partie de mâchoire qui est déplacée par ce segment d'extrémité flexible denté, mais plutôt dans une autre partie de mâchoire éventuellement plus grande ou plus favorable. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, la tête de mâchoire présente une partie de mâchoire fixe et une partie de mâchoire pouvant pivoter, la cavité étant 30 aménagée dans la partie de mâchoire fixe. Ceci est un cas d'utilisation pratique de la possibilité présentée précédemment. Dans beaucoup de têtes de mâchoire, en particulier dans celles présentant une partie de mâchoire fixe, celle-ci est souvent plus stable ou plus grande que la partie pouvant pivoter mobile vers celle-ci ou en éloignement de celle-ci. Du point de vue de la construction, il peut être avantageux ici que l'élément d'actionnement qui est en relation fonctionnelle avec la partie pouvant pivoter n'entre en contact qu'avec ce segment de roue dentée. Le segment se décalant lors du mouvement peut toutefois enter ensuite dans l'autre, ici la partie de mâchoire mobile. Ceci permet au constructeur de réagir de façon très souple sur des mesures ou des exigences d'utilisation structurelles données d'un instrument médical de ce type. Dans un autre mode de réalisation, le segment de roue dentée de la partie de mâchoire est formé comme une roue dentée avec une denture extérieure qui est montée sur un tourillon autour duquel la partie de mâchoire peut pivoter. Cette mesure présente l'avantage de pouvoir déterminer le moment de rotation qui doit être transmis, en fonction de la taille et en particulier du diamètre de la roue dentée. La roue dentée peut être montée latéralement ou à hauteur du corps de la partie de mâchoire. Ainsi, le segment d'extrémité flexible de l'élément d'actionnement peut entrer ou sortir de façon fiable et ciblée dans une cavité de cette partie de mâchoire ou, en cas de disposition latérale, dans une cavité au niveau de l'autre partie de mâchoire. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, la roue dentée est montée de telle sorte qu'elle soit intégrée si possible complètement dans la partie de 25 mâchoire respective. Cette mesure présente l'avantage que la roue dentée respective est couverte, vers le côté extérieur, par la partie de mâchoire. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, la tête de mâchoire présente deux parties de mâchoire pouvant pivoter, où chacune des parties de mâchoire est 30 reliée à un élément d'actionnement séparé de sorte que la partie de mâchoire peut être ouverte et fermée individuellement ou également être mobile en même temps que le pivotement de la tête de mâchoire entière. Cette mesure augmente le degré de liberté en ce que dans le cas de deux parties de mâchoire, celles-ci sont mobiles différemment. Ainsi, les deux peuvent pivoter dans la même direction de sorte que, en fin de compte, la tête de mâchoire complète pivote. Toutefois, les deux peuvent également être ouvertes et fermées indépendamment l'une de l'autre de sorte qu'à partir de n'importe quelle position de pivotement de la tête de mâchoire, des mouvements d'ouverture et de fermeture puissent être réalisés. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, les deux éléments d'actionnement peuvent être disposés de façon coaxiale l'un par rapport à l'autre dans la tige. Cette mesure présente l'avantage considérable que l'on obtient ainsi une construction très fine. Dans un mode de réalisation particulièrement avantageux, les éléments d'actionnement sont conçus comme deux corps tubulaires poussés l'un dans l'autre dans la tige. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, chaque élément d'actionnement, au niveau de l'extrémité proximale de la tige, est doté d'un élément 20 de commande. Cette mesure en elle-même connue présente l'avantage que les mouvements des éléments de commande et donc de la partie de mâchoire sont réalisables indépendamment l'un de l'autre par des éléments de commande ergonomiques. Dans un autre mode de réalisation, les éléments de commande sont des 25 parties de préhension comportant des anses pour les doigts. Cette mesure présente l'avantage qu'il s'agit d'éléments largement répandus dans le domaine médical et habituels pour la personne qui effectue la manipulation, pour le déplacement d'éléments d'actionnement dans des pinces ou des ciseaux médicaux. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, au niveau de l'extrémité proximale de la tige, est disposée une poignée. Cette mesure présente l'avantage que par des constructions ou des éléments habituels simples, dans le cadre d'un instrument médical comportant un élément d'actionnement, celui-ci peut être déplacé de façon simple et fiable. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, les parties de poignées sont disposées au niveau de la partie d'extrémité proximale de la tige. Cette mesure présente l'avantage que, lorsque deux parties de mâchoire pouvant pivoter sont prévues avec deux éléments d'actionnement, celles-ci peuvent 10 être déplacées respectivement par les parties de poignée mobiles correspondantes, de façon simple et ergonomique. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, l'un ou les deux éléments d'actionnement peuvent tourner autour de l'axe longitudinal de la tige en étant reçus dans celui-ci. 15 Cette mesure présente l'avantage d'augmenter encore d'un degré de liberté supplémentaire la manipulation, à savoir que la tête de mâchoire peut pivoter avec ses deux parties de mâchoire également autour de l'axe longitudinal de la tige. Ainsi, par exemple, une tige peut être insérée dans une hauteur faciale et là la tête de mâchoire peut tourner en faisant tourner l'élément d'actionnement autour de l'axe de 20 tige dans une position de rotation favorable de laquelle les processus de séparation peuvent être réalisés avec la tête de mâchoire pivotée latéralement. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, les éléments de commande à l'extrémité proximale et la tige peuvent tourner l'un par rapport à l'autre autour de l'axe de tige. 25 Ceci élargit encore le degré de liberté de la manipulation à un niveau tel que les éléments de commande au niveau de l'extrémité proximale et naturellement aussi les éléments d'actionnement associés et les parties de mâchoire peuvent tourner par rapport à la tige. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, les éléments de commande, 30 pour les déplacements axiaux dans un sens et dans l'autre et éventuellement pour la rotation des éléments d'actionnement sont formés comme des entraînements motorisés côté proximal. Cette mesure présente l'avantage de pouvoir effectuer les mouvements des éléments d'actionnement par commande motorisée. Ceci peut être réalisé par exemple de façon simple en ce qu'aussi bien le premier élément d'actionnement qu'également le deuxième élément d'actionnement sont dotés au niveau de leur zone d'extrémité proximale d'entraînements linéaires correspondants qui peuvent être actionnés par des éléments de commande. Un autre entraînement, à savoir un entraînement rotatif, peut être prévu pour entraîner la rotation des éléments d'actionnement. La personne qui effectue la manipulation peut se servir de cet ensemble d'entraînement comme d'une poignée sur laquelle peuvent se trouver, par exemple, les éléments de commande en tant que boutons d'actionnement correspondants, par le biais desquels, par exemple par des symboles, des marquages de couleur ou des indications correspondantes, les mouvements des éléments d'actionnement « avant et arrière » peuvent être commandés et le mouvement de « rotation dans le sens des aiguilles d'une montre ou dans le sens inverse des aiguilles d'une montre » peut être commandé par un troisième élément de commande. On comprendra que les caractéristiques mentionnées précédemment et qui restent à expliquer ensuite ne sont pas utilisables seulement dans la combinaison 20 respective indiquée mais également dans d'autres combinaisons ou dans une position individuelle sans s'éloigner du cadre de la présente invention. L'invention sera décrite et expliquée de manière plus détaillée ci-après sur la base de quelques exemples de réalisation choisis en relation avec les dessins joints. La figure 1 est une vue latérale en coupe d'un premier exemple de réalisation 25 d'un instrument médical dans la région de son extrémité distale avec la tête de mâchoire, notamment avec une partie de mâchoire fixe et une partie de mâchoire pivotant par rapport à celle-ci, la figue 2 est une représentation de la représentation correspondant à la figure 1 avec des parties de mâchoire fermées, la figue 3 est une représentation en coupe en perspective partielle dans la zone de la partie de mâchoire fixe de la position de la figure 1, la figure 4 est une vue longitudinale d'un deuxième exemple de réalisation d'un instrument médical comportant deux parties de mâchoire mobiles, la figure 5 est une représentation comparable à celle de la figure 4 avec une partie de mâchoire pivotée, la figure 6 est une vue comparable à celle de la figure 4 avec les deux parties de mâchoire pivotées vers la droite, la figure 7 est une représentation correspondant à celle de la figure 6 dans 10 laquelle les deux parties de mâchoire de façon rapprochée sont pivotées dans la direction opposée, c'est-à-dire vers la gauche, la figure 8 est une représentation similaire à celle de la figure 5 dans laquelle l'une des parties de mâchoire est orientée linéairement avec la tige et l'une est pivotée vers la gauche, 15 la figure 9 est une représentation comparable à celle de la figure 4 avec les deux parties de mâchoire pivotées au maximum dans des directions opposées, la figure 10 est une vue latérale de l'ensemble de l'instrument médical du deuxième exemple de réalisation comportant un entraînement manuel, et la figure 11 est un autre exemple de réalisation d'un instrument médical 20 comportant un entraînement à moteur. Sur les figures 1 à 3 est présenté un premier exemple de réalisation d'un instrument médical qui est caractérisé dans sa totalité par le numéro de référence 10. Sur les figures 1 à 3 est représenté respectivement uniquement le segment d'extrémité distal de l'instrument médical 10 c'est-à-dire l'extrémité de sa tige 12 et la 25 tête de mâchoire 18 qui y est fixée. Sur la base de ces figures sera expliqué le principe de base du mode de fonctionnement de la présente invention. Comme on l'a mentionné, l'instrument médical 10 présente une tige creuse rigide étendue 12 à l'extrémité distale 14 de laquelle une tête de mâchoire 18 est fixée. La tête de mâchoire 18 présente une partie de mâchoire fixe 20 et une partie de mâchoire 22 pouvant en revanche pivoter. A l'intérieur de la tige 12 est reçu un élément d'actionnement 24 sous la forme d'un corps tubulaire 26. Le diamètre extérieur du corps tubulaire 26 correspond à peu près au diamètre intérieur libre de la 5 tige 12 de sorte que l'élément d'actionnement 24 peut coulisser à l'intérieur et à l'extérieur de la tige 12 axialement et peut être conduit dans celle-ci. L'extrémité distale 28 du corps tubulaire 26 est fermée et porte un segment d'extrémité distale 30 sous la forme d'une courroie 32. La courroie 32 présente une denture 34 sur un côté. La courroie 32 est en un matériau élastique à la flexion, par exemple une 10 matière plastique, un acier ressort ou un alliage élastique tel que, par exemple, le nitinol. La partie de mâchoire pouvant pivoter 22 est montée de façon à pouvoir pivoter autour d'un tourillon 36 sur la tête de mâchoire 18, où son axe longitudinal médian 38 évolue perpendiculairement par rapport à l'axe longitudinal 48 de la tige 15 12. Sur le tourillon 36 est montée une roue dentée 40 qui présente une denture extérieure 42. La denture 34 de la courroie 32 et la denture extérieure 42 de la roue dentée 40 sont coordonnées de sorte que les deux parties puissent s'engrener l'une l'autre. Le profil de denture peut être tel que représenté, les dents peuvent également être 20 plus arrondies, plus plates ou plus larges. La largeur de la courroie 32 correspond à l'épaisseur de la roue dentée 40. Il est important que, par le biais de cet engrènement, des forces suffisantes soient transmises pour faire bouger la partie de mâchoire pouvant pivoter 22 et transmettre ces forces pour pouvoir séparer un morceau de tissu maintenu entre les 25 parties de mâchoire 20 et 22, même s'il 'agit de cartilage. La taille et le diamètre de la roue dentée 40 et ainsi la distance de l'engrènement déterminent par l'axe de rotation 38 le moment de rotation de la transmission des forces et doivent avoir une taille correspondante pour pouvoir exercer ou transmettre exactement ces forces. Dans la partie de mâchoire fixe 20 est évidée une cavité 44 à l'intérieur de 30 celle-ci, qui présente, du côté proximal, une ouverture 46. L'ouverture 46 et la cavité 44 sont configurés de telle sorte que la courroie 32 avec sa denture, 34 peut entrer et sortir par l'ouverture 46 dans la cavité 44. La roue dentée 40 repose sur le tourillon 36, qui est relié à la partie de mâchoire 22 pouvant pivoter. Naturellement, la disposition de la roue dentée 40 et de la courroie 32 est telle que le segment d'extrémité distal 30 de la courroie 32 dans la cavité 44 peut entrer ou sortir dans l'autre, c'est-à-dire la partie de mâchoire fixe 20. De ce fait, la courroie 32 entoure la roue dentée 40 en reposant sur celle-ci vers la partie de mâchoire pouvant pivoter 22. Sur la figue 2 est représentée une position avec une partie de mâchoire fermée 10 20 et 22, et la tête de mâchoire 18 est vue orientée dans sa totalité dans la direction longitudinale de la tige 12. Dans cette « position de base », la denture 34 entoure la roue dentée 40 et cela de telle sorte qu'une zone d'extrémité proéminente soit introduite dans la cavité 44, mais qu'une partie des dents repose encore du côté proximal de la roue dentée. 15 Si à partir de cette « position de base » représentée sur la figure 2, l'élément d'actionnement 24 est décalé dans le sens distal, la courroie 32 est poussée avec sa denture 34 en direction de la cavité 44 dans la partie de mâchoire fixe 20. Ainsi, la roue dentée 40 tourne autour de l'axe 38 dans le sens inverse des aiguilles d'une montre. 20 La partie de mâchoire pouvant pivoter 22 pivote ainsi, c'est-à-dire s'ouvre comme le montre la figure 1. Lors du déplacement de l'élément d'actionnement 24 dans la direction opposée comme le montre la flèche 47, la partie de mâchoire pouvant pivoter 22 se ferme. Celle-ci peut donc pivoter d'un côté et de l'autre sur une zone déterminée 25 comme l'indique la double flèche 45. Sur la représentation ouverte présentée sur la figure 1, un morceau de tissu ou de cartilage à saisir ou à détacher est à présent amené entre les parties de mâchoire 20 et 22 ouvertes. En déplaçant les éléments d'actionnement 24 dans le sens proximal, comme le 30 montre la flèche 47, on « tire » sur la courroie 32, qui se déplace alors également dans le sens proximal, ce qui entraîne le déplacement de la roue dentée 40 dans le sens des aiguilles d'une montre et la deuxième partie de mâchoire pouvant pivoter 22 est placée sur la partie de mâchoire fixe 20. A l'état final, on atteint à nouveau l'état représenté sur la figure 2. Cette « traction » de la courroie 32 lors de la fermeture des parties de mâchoire pouvant pivoter 22 présente l'avantage que des forces de traction puissent être transmises essentiellement mieux par une courroie de ce type sans déformations par rapport à un mécanisme de poussage. Comme lors de cette fermeture, c'est-à-dire lors de la « traction », les forces de 10 séparation considérables doivent être appliquées pour la séparation d'un cartilage, par exemple, cette configuration est favorable. En particulier dans le cas de constructions comportant une partie de mâchoire fixe, celle-ci est parfois plus grande, plus stable et plus volumineuse que la partie de mâchoire mobile pouvant pivoter, de sorte que le fait de prévoir une cavité dans cette 15 partie de mâchoire fixe est favorable. Si toutefois les deux parties de mâchoire 20 et 22 sont conçues de la même façon, il est naturellement possible en principe de faire passer également la courroie 32 dans une cavité sur la partie de mâchoire mobile 22. Il suffirait alors par exemple de faire tourner la courroie 32 de 180° autour de 20 son axe longitudinal pour qu'elle n'entoure pas la roue dentée 40, comme on le voit ici, sur le côté droit, mais plutôt sur l'autre côté, c'est-à-dire dans le sens opposé. A l'extrémité proximale de la tige 12, non présentée de manière plus détaillée ici, se trouve un élément de commande au travers duquel le mouvement linéaire de l'élément d'actionnement 24 est commandé. 25 II peut s'agir par exemple d'une partie de poignée mobile d'une partie de ciseau qui est monnaie courante dans cette facture d'instrument, où l'élément d'actionnement 24 est ensuite relié avec la partie de poignée mobile. En référence aux figures 4 à 10 est décrit un deuxième exemple de réalisation d'un instrument médical selon l'invention qui est représenté dans son intégralité par le numéro de référence 50. Sur les figures 4 à 9 sont présentées des coupes et des situations qui sont comparables aux coupes des figures 1 et 2. Fondamentalement, l'instrument médical 50 présente également une tige 52 à l'extrémité distale 54 de laquelle une tête de mâchoire 58 est disposée. La tête de mâchoire 58 présente une première partie de mâchoire 60 et une deuxième partie de mâchoire 62, les deux pouvant pivoter. En outre, la première partie de mâchoire 60 est reliée à une première roue dentée qui n'est pas visible sur ces représentations car elle est cachée respectivement derrière la deuxième roue dentée 66. La première roue dentée s'engrène avec une première courroie dentée 68, la deuxième roue dentée 66 avec une deuxième courroie dentée 70. La première courroie dentée 68 est reliée à un premier élément d'actionnement 72 de forme tubulaire qui est disposé dans l'espace intérieur d'un deuxième élément d'actionnement 74 également tubulaire qui se situe là encore dans l'espace intérieur sur le côté intérieur de la tige 52 et est conduit comme cela a été décrit précédemment en rapport avec l'élément d'actionnement 24. Comme le montre la figure 4, la zone d'extrémité distale de la deuxième courroie dentée 70 s'étend dans une cavité 76 dans la première partie de mâchoire 60. De façon correspondante, le processus est inversé avec la première courroie dentée 68, dont la zone d'extrémité distale s'étend jusqu'à une cavité non visible de façon plus détaillée ici dans la deuxième partie de mâchoire 62. La deuxième courroie dentée 70 s'engrène avec la deuxième roue dentée 66 qui fait bouger la deuxième partie de mâchoire 62, mais qui évolue comme on l'a 25 décrit précédemment dans la cavité 76 dans la première partie de mâchoire 60. Les deux roues dentées évoluent sur le même axe et sont montées respectivement sur deux tourillons poussés l'un dans l'autre coaxialement de sorte que ceux-ci puissent tourner l'un par rapport à l'autre. Sur la figure 4 est présentée à nouveau une position de base comparable à la 30 position de la figure 2. Si le premier élément d'actionnement 72 est poussé dans le sens distal comme l'indique une flèche 69, sa première courroie dentée 68 fait pivoter la première partie de mâchoire 60 vers la droite dans la représentation de la figure 5. La deuxième courroie dentée 70, qui n'est pas décalée axialement lors de ce 5 mouvement, a la possibilité de se déplacer un peu dans la cavité 76 de la première partie de mâchoire 60 car elle est entraînée par cette partie de mâchoire 60. La deuxième roue dentée 66 ne tourne alors pas. Si à présent, à partir de la position de la figure 5, le deuxième élément d'actionnement 74 se déplace dans le sens proximal comme le montre la figure 6 par 10 une flèche 71, la deuxième courroie dentée 70 est tirée dans le sens proximal, la deuxième roue dentée 66 est alors tirée dans le sens des aiguilles d'une montre et fait ainsi pivoter la deuxième partie de mâchoire 62 dans le sens des aiguilles d'une montre, par exemple jusqu'à ce qu'elle repose sur la première partie de mâchoire 60 comme le montre la figure 6. 15 Un morceau de tissu ou de cartilage placé dans la représentation de la figure 5 entre les parties de mâchoire ouvertes 60 et 62 peut ainsi être saisi ou séparé. Sur la figure 7 est présentée une situation dans laquelle les parties de mâchoire 60 et 62 sont pivotées au maximum vers la « gauche » c'est-à-dire la position de pivotement maximale inversée par rapport à la position 6. 20 En outre, la deuxième courroie dentée 70 est poussée par le deuxième élément d'actionnement 74 aussi loin que possible dans le sens distal et ainsi la deuxième roue dentée 66 tourne dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, jusqu'à ce que la deuxième partie de mâchoire 62 ait atteint la position de pivotement représentée sur la figure 7. La première courroie dentée 68 est décalée par le premier 25 élément d'actionnement 72 dans le sens proximal comme l'indique la flèche 73 sur la figure 7 à un niveau tel que la première partie de mâchoire 60 est pivotée vers la « gauche » jusqu'à ce qu'elle repose sur la deuxième partie de mâchoire 62. Ainsi, la tête de mâchoire 58 peut pivoter dans un sens ou dans un autre à l'état fermé entre les positions extrêmes des figures 6 et 7. Sur la figure 8 est représentée une situation dans laquelle la première partie de mâchoire 60 est placée dans une direction linéaire avec la tige 52. Pour cela, la première courroie dentée 68 est décalée par le premier élément d'actionnement 72 dans le sens distal à un niveau tel que la direction linéaire soit atteinte. Ceci est représenté par une flèche 75 sur la figure 8. La deuxième partie de mâchoire 62 et la deuxième roue dentée 66 liée fixement à celle-ci ne se déplacent alors pas. Seule la denture de la deuxième courroie dentée 70 s'est légèrement détachée de l'enroulement autour de la deuxième roue dentée 66 lors de l'alignement de la 10 première partie de mâchoire 60 comme on le voit par le passage de la figure 7 à la figure 8. Si à présent, le premier élément d'actionnement 72 est encore plus décalé dans le sens distal comme le montre la flèche 79 sur la figure 9, la première partie de mâchoire 60 pivote encore plus dans le même sens, dans la représentation de la figure 15 9 vers la droite comme le montre la flèche 81, jusqu'à la position d'ouverture maximale des deux parties de mâchoire 60 et 62. Si par exemple les parties de mâchoire 60 et 62 sont fermées de telle sorte que la deuxième partie de mâchoire 62 soit déplacée sur la première partie de mâchoire 60, le deuxième élément d'actionnement 74 se déplace dans le sens proximal et ainsi 20 la deuxième courroie dentée 70 est tirée hors de la cavité 76. Ceci est possible jusqu'à ce que la position représentée sur la figure 6 soit à nouveau atteinte. Il apparaît de cela que de nombreuses possibilités sont offertes à la personne qui effectue la manipulation grâce à la mobilité des deux parties de mâchoire 60 et 62 25 pour faire pivoter au final soit la tête de mâchoire 58 complète avec les parties de mâchoire 60 et 62 fermées (par exemple, passage à la figure 6 ou à la figure 7) soit pour ouvrir et fermer les parties de mâchoire 60, 62 dans des positions et orientations quelconque des têtes de mâchoire 58 comme cela est représenté par exemple sur les figures 5, 8 et 9. Ainsi, de nombreux degrés de liberté sont offerts à la personne qui effectue la manipulation pour l'alignement de la tête de mâchoire 58 pour saisir ou séparer des tissus ou des cartilages. Sur la figure 10 est présentée une vue latérale de l'instrument médical 50 dans sa totalité. Sur l'extrémité proximale 56 de la tige 52 est montée fixement avec celui-5 ci, une poignée 82. La poignée 82 est de type pistolet et est dotée d'une anse pour les doigts 84 sur sa longueur. Dans la tige 52 est inséré le deuxième élément d'actionnement 74 de forme tubulaire décrit au niveau de l'extrémité proximale duquel une deuxième partie de 10 poignée 90 est montée. Dans le corps de forme tubulaire du deuxième élément d'actionnement 74 est inséré également le corps de forme tubulaire du premier élément d'actionnement 72. L'extrémité proximale du premier élément d'actionnement 72 est reliée à une première partie de poignée 86. 15 Les deux parties de poignée 86 et 90 sont dotées d'anses pour les doigts non décrites ici de manière plus détaillée. Dans celles-ci, des doigts d'une main qui a saisi l'instrument médical 50 par la poignée 82 peuvent être insérés. Avec ces parties de poignée, les processus de décalage linéaires décrits plus précisément en rapport avec les figures 4 à 9 peuvent à présent être commandés le 20 long de l'axe de tige 88 pour déplacer ainsi les parties de mâchoire 60 et 62 de la tête de mâchoire 58. La poignée 82 peut tourner autour de l'axe de la tige 88, autour des autres parties de poignée respectives. Sur la figure 11 est présenté un autre exemple de réalisation d'un instrument médical de ce type 120 dans lequel, du côté proximal, des entraînements moteurs 122 25 sont disposés. La tige 52, la tête de mâchoire 58 et les parties de mâchoire 60 et 62 sont en principe construites sur le même modèle que décrit précédemment. Les extrémités proximales des premier et deuxième éléments d'actionnement 72, 74 sont reliées respectivement avec des servomoteurs qui sont commandés, par 30 exemple sont actionnés par les éléments de commande 123 et 124. Ces éléments de commande 123, 124 peuvent être des boutons tournants ou des commutateurs à bascule par le biais desquels les mouvements de « décalage dans le sens distal » et « décalage dans le sens proximal » peuvent être commandés indépendamment les uns des autres, pour ouvrir et fermer les parties de mâchoire 60 et 62 ou également faire pivoter ainsi complètement la tête de mâchoire 58. L'élément de commande 125 permet de commander le mouvement de rotation c'est-à-dire la rotation de la structure autour de l'axe de la tige. En outre est monté sur l'un des éléments d'actionnement, un entraînement rotatif. L'invention décrit un instrument médical doté d'une tige (12, 52), qui présente une extrémité distale (14, 54) et une extrémité proximale (16, 56), comportant une tête de mâchoire (18, 58) disposée sur l'extrémité distale (14, 54), qui présente deux parties de mâchoire (20, 22 ; 60, 62) dont au moins l'une (22 ; 60, 62) est conçue de façon à pouvoir pivoter, et au moins un élément d'actionnement (24 ; 72, 74) pour faire pivoter la partie de mâchoire pouvant pivoter (22 ; 60, 62), dans lequel la partie de mâchoire pouvant pivoter (22 ; 60, 62) peut pivoter autour d'un axe (38, 80) et présente au moins un segment de roue dentée (40 ; 64, 66) qui s'engrène avec une denture (34 ; 68, 70) au niveau du segment d'extrémité distal (30) de l'élément d'actionnement (24 ; 72, 74) de telle sorte qu'un mouvement axial de l'élément d'actionnement (24 ; 72, 74) entraîne un pivotement d'une partie de mâchoire (22 ; 60, 62), et un élément de commande disposé au niveau de l'extrémité proximale de la tige (12, 52) pour commander le mouvement de l'au moins un élément d'actionnement (24 ; 72, 74), caractérisé en ce que le segment d'extrémité distal (30) de l'au moins un élément d'actionnement (24 ; 72, 74) est flexible et en ce qu'un segment d'extrémité (30) flexible peut être entré et sorti du côté distal du segment de roue dentée (40 ; 64, 66) dans une cavité (44 ; 76) d'une partie de mâchoire (20, 22 ; 60, 62). Bien entendu, l'invention n'est pas limitée aux exemples de réalisation ci-dessus décrits et représentés, à partir desquels on pourra prévoir d'autres modes et d'autres formes de réalisation, sans pour autant sortir du cadre de l'invention.30 Liste des pièces 10 Instrument médical 12 Tige 14 extrémité distale 16 Extrémité proximale 18 Tête de mâchoire 20 Partie de mâchoire fixe 22 Partie de mâchoire pouvant pivoter 24 Élément d'actionnement 26 Corps tubulaire 28 Extrémité 30 Segment d'extrémité distal 32 Courroie 34 Denture 36 Tourillon 38 Axe 40 Roue dentée 42 Denture externe 44 Cavité 45 Flèche 46 Ouverture 47 Flèche 48 Axe longitudinal 50 Instrument médical 52 Tige 54 Extrémité distale 56 Extrémité proximale 58 Tête de mâchoire 60 Première partie de mâchoire 62 Deuxième partie de mâchoire 66 Deuxième roue dentée 68 Première courroie dentée 69 Flèche 70 Deuxième courroie dentée 71 Flèche 72 Premier élément d'actionnement 73 Flèche 74 Deuxième élément d'actionnement 75 Flèche 76 Cavité 77 Flèche 78 Premier tourillon 80 Deuxième tourillon 82 Poignée 84 Anse pour les doigts 86 Première partie de poignée 88 Axe de tige 90 Deuxième partie de poignée 120 Instrument médical 122 Entraînement 123 Elément de commande 124 Elément de commande 125 Elément de commande REVENDICATIONS1. Instrument médical (10) doté d'une tige (12, 52), qui présente une extrémité distale (14, 54) et une extrémité proximale (16, 56), comportant une tête de mâchoire (18, 58) disposée sur l'extrémité distale (14, 54), qui présente deux parties de mâchoire (20, 22 ; 60, 62) dont au moins l'une (22 ; 60, 62) est conçue de façon à pouvoir pivoter, et au moins un élément d'actionnement (24 ; 72, 74) pour faire pivoter la partie de mâchoire pouvant pivoter (22 ; 60, 62), dans lequel la partie de mâchoire pouvant pivoter (22 ; 60, 62) peut pivoter autour d'un axe (38, 80) et présente au moins un segment de roue dentée (40 ; 64, 66) qui s'engrène avec une denture (34 ; 68, 70) au niveau du segment d'extrémité distal (30) de l'élément d'actionnement (24 ; 72, 74) de telle sorte qu'un mouvement axial de l'élément d'actionnement (24 ; 72, 74) entraîne un pivotement d'une partie de mâchoire (22 ; 60, 62), et des éléments de commande disposés à l'extrémité proximale de la tige (12, 52) pour commander le mouvement de l'au moins un élément d'actionnement (24 ; 72, 74), caractérisé en ce que le segment d'extrémité distal (30) de l'au moins un élément d'actionnement (24 ; 72, 74) est flexible et en ce qu'un segment d'extrémité flexible (30) peut être entré et sorti du côté distal du segment de roue dentée (40 ; 64, 66) dans une cavité (44 ; 76) d'une partie de mâchoire (20, 22 ; 60, 62). 2. Instrument médical selon la revendication 1, caractérisé en ce que la cavité (44 ; 76) présente une ouverture du côté proximal (46) par laquelle le segment d'extrémité distal (30) de l'élément d'actionnement (24 ; 72, 74) avec la denture (34 ; 68, 70) peut être entré et sorti dans la cavité (44 ; 76). 3. Instrument médical (10) selon la revendication 2, caractérisé en ce que la 25 cavité (44 ; 76) entoure complètement le segment d'extrémité distal (30) de l'élément d'actionnement (24 ; 72, 74) jusqu'à l'ouverture (46). 4. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que le segment d'extrémité distale peut entrer et sortir dans une cavité qui est évidée dans la partie de mâchoire qui peut pivoter par le biais du segment d'extrémité 30 denté. 5. Instrument médical selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que le segment d'extrémité distal (30) entre et sort dans une cavité (44 ; 76) qui est évidée dans l'autre partie de mâchoire respective qui ne peut pas être pivotée par ce segment d'extrémité distal (30). 6. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que la tête de mâchoire (18) présente une partie de mâchoire fixe (20) et une partie de mâchoire pouvant pivoter (22), dans lequel dans la partie de mâchoire fixe (20) est formée la cavité (44). 7. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 6, caractérisé en 10 ce que le segment de roue dentée est formé sur une roue dentée (40 ; 66) avec une denture externe qui est montée sur un tourillon (36), autour duquel la partie de mâchoire (22 ; 60, 62) peut pivoter. 8. Instrument médical (10) selon la revendication 7, caractérisé en ce que la roue dentée (40 ; 66) est montée de telle sorte qu'elle soit intégrée si possible 15 complètement dans la partie de mâchoire. 9. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 5 et 7 et 8, caractérisé en ce que la tête de mâchoire (58) présente deux parties de mâchoire pouvant pivoter (60, 62), en ce que chacune des parties de mâchoire (60, 62) est reliée à un élément d'actionnement (72, 74) séparé, de sorte que ces parties de mâchoire 20 (60, 62) peuvent s'ouvrir et se fermer individuellement et également être déplacées dans le même sens pour le pivotement de la tête de mâchoire (58) complète. 10. Instrument médical (10) selon la revendication 9, caractérisé en ce que, à chacune des deux parties de mâchoire pouvant pivoter (60, 62), une roue dentée (66), pouvant tourner respectivement autour du même axe (78, 80), est affectée. 25 11. Instrument médical (10) selon la revendication 9 ou 10, caractérisé en ce que les deux éléments d'actionnement (72, 74) sont reçus disposés coaxialement l'un par rapport à l'autre dans la tige (52). 12. Instrument médical (10) selon la revendication 11, caractérisé en ce que les éléments d'actionnement (72, 74) présentent deux corps tubulaires insérés l'un dansl'autre dans la tige (52), des extrémités distales desquelles dépassent les segments d'extrémité distale (30) flexibles avec la denture. 13. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 12, caractérisé en ce que chaque élément d'actionnement (24 ; 72, 74) est relié à son extrémité 5 proximale à un élément de commande. 14. Instrument médical (10) selon la revendication 13, caractérisé en ce que les éléments de commande sont des parties de poignée (86, 90) dotées d'anses pour les doigts. 15. Instrument médical (10) selon la revendication 13 ou 14, caractérisé en ce 10 que, sur l'extrémité proximale de la tige (52), une poignée (82) est disposée. 16. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 14 ou 15, caractérisé en ce que les parties de poignée (86, 90) sont disposées sur la zone d'extrémité proximale de la tige (52). 17. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 16, caractérisé 15 en ce qu'un (24) ou les deux éléments d'actionnement (72, 74) sont reçus autour de l'axe longitudinal (48 ; 88) de la tige (12 ; 52) de façon à pouvoir tourner dans celle-ci. 18. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 17, caractérisé en ce que les éléments de commande et la tige (12, 52) sont montés de façon à pouvoir tourner l'un par rapport à l'autre autour de l'axe de la tige (88). 20 19. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 13 et 18, caractérisé en ce que les éléments de commande (90) sont conçus pour le déplacement axial d'un côté et de l'autre et éventuellement pour la rotation des éléments d'actionnement (24 ; 72, 74) en tant qu'entraînements moteurs (120).