FR 3018184 A1 20150911 FR 1451895 A 20140307 Instrument chirurgical ultrasonore pour rhinoplastie La présente invention est relative aux instruments chirurgicaux, notamment ultrasonores ; elle concerne en particulier les instruments adaptés pour le remodelage chirurgical de l'ossature nasale dans le domaine de la rhinoplastie, tant pour la chirurgie réparatrice que pour la chirurgie plastique. Les interventions chirurgicales concernant la structure osseuse et/ou cartilagineuse du nez peuvent se pratiquer selon deux techniques opératoires: - les techniques dites 'ouvertes', pour lesquelles on découvre la structure en relevant la peau que l'on a au préalable incisée à la base du nez, - les techniques dites 'fermées', pour lesquelles on pratique de petites incisions à la base des narines pour pouvoir glisser un instrument chirurgical entre la peau et la structure osseuse du nez, auquel cas le médecin ne peut pas avoir une vision directe de l'extrémité opérative de l'instrument chirurgical. Par ailleurs, les techniques utilisées actuellement dans le domaine de la rhinoplastie font le plus souvent appel à des instruments chirurgicaux classiques, ostéotomes, gouges, couteau-gouges, que l'on actionne soit manuellement en les frappant au moyen d'un maillet, ou associés à un petit actuateur électrique de type moteur. Il est en outre connu, dans le domaine de la chirurgie de précision, d'utiliser des instruments excités par un mouvement mécanique à fréquence ultrasonore, comme par exemple ceux décrits dans le document W02008012359. Les techniques dites 'fermées' impliquent des cicatrices plus petites et une récupération plus rapide du patient ; ainsi, les inventeurs ont décelé un besoin d'améliorer les techniques de l'art antérieur dans le cadre des interventions dites 'fermées', sans visibilité directe du site clinique par le chirurgien. A cet effet, l'invention a pour objet, un instrument chirurgical ultrasonore comprenant une portion proximale formant une embase destinée à être fixée à un générateur de vibration ultrasonore, et une portion distale, ledit instrument s'étendant depuis la portion proximale jusqu'à la portion distale le long d'une direction axiale générale, ledit instrument comprenant une conduite de fluide, la portion distale comprenant une portion coupante, au moins une sortie de fluide et au moins une bosse radiale s'étendant radialement vers l'extérieur, ladite bosse radiale étant agencée à une position longitudinale en correspondance avec la position longitudinale de la portion coupante, de sorte que ladite bosse radiale fournit une marque tactile (un repère) pour le chirurgien qui peut localiser la portion distale, en particulier la portion coupante, au travers de la peau lorsque cet instrument est glissé sous la peau et que le chirurgien ne peut pas avoir de visibilité directe de la portion distale. Cette fonction de repérage est particulièrement bien adaptée pour de la chirurgie de type rhinoplastie en technique dite 'fermée'. Dans divers modes de réalisation de l'invention, on peut éventuellement avoir recours en outre à l'une et/ou à l'autre des dispositions suivantes. On prévoit de préférence deux bosses radiales 31,32, à savoir une première bosse radiale 31 en correspondance avec une première extrémité de la partie coupante et une deuxième bosse radiale 32 en correspondance avec la deuxième extrémité de la partie coupante ; moyennant quoi le chirurgien peut avoir une aide tactile pour localiser le segment coupant dans son entièreté. Selon une option, la première bosse radiale et la première extrémité de la partie coupante sont situées à une première position axiale identique et la deuxième bosse radiale et la deuxième extrémité de la partie coupante sont situées à une deuxième position axiale identique; moyennant quoi le chirurgien peut localiser précisément le segment coupant dans son entièreté, les bosses et les extrémités de la portion coupante étant agencées en vis-à-vis selon une direction radiale perpendiculaire à la direction axiale générale. Ladite bosse radiale peut être décalée axialement d'une distance prédéterminée par rapport à la partie coupante, avec la partie distale présentant un coude dont l'extrémité porte la partie coupante ; ainsi on propose une possibilité au chirurgien de localiser la partie coupante même dans le cas d'une partie distale courbe. L'instrument peut comprendre avantageusement une portion intermédiaire avec deux portions déviées consécutives ayant des inclinaisons respectives opposées et symétriques par rapport à l'axe longitudinal ; de sorte que cette portion intermédiaire fait office d'amplificateur et/ou d'adaptateur d'impédance les vibrations ultrasonores. La première portion déviée est inclinée d'un angle compris entre 5° et 20° par rapport à la direction axiale générale ; ce qui permet d'obtenir un effet d'amplification optimisé pour la transmission des vibrations ultrasonores. La portion proximale s'étend selon un premier axe longitudinal X1 et la portion distale s'étend selon un second axe longitudinal X2, soit décalé angulairement par rapport au premier axe, soit parallèle au premier axe mais décalé latéralement du premier axe ; de sorte que la forme de l'instrument peut présenter une forme particulièrement adaptée à chaque opération chirurgicale envisagée, en particulier pour les opérations de rhinoplastie. La portion coupante peut être munie de dents ; ce qui forme une solution efficace pour les opérations d'ostéotomie sur structure osseuse ou cartilagineuse. La partie coupante peut s'étendre parallèlement à la direction axiale générale X ; ce qui s'avère pratique dans le cas d'incision le long de l'arête du nez. La partie coupante peut s'étendre transversalement à la direction axiale générale X ; ce qui s'avère pratique dans le cas d'incision transversalement par rapport à l'arête du nez. La portion distale est de préférence équipée d'au moins deux sorties de fluide une de chaque côté de la partie coupante. Ce qui permet d'optimiser le refroidissement du site clinique et le refroidissement de l'instrument. La partie coupante peut se présenter comme une râpe. Ce qui permet 2 0 d'aplanir localement la surface osseuse. La partie coupante peut se présenter comme une partie de sphère. Ce qui permet d'obtenir une surface osseuse et/ou cartilagineuse légèrement concave. La présente invention sera mieux comprise et d'autres caractéristiques et 25 avantages apparaîtront encore à la lecture de la description détaillée qui suit comprenant des modes de réalisation donnés à titre illustratif en référence avec les figures annexées, sur lesquelles : - la figure 1 est une vue générale de la structure osseuse du nez d'un individu, 30 - la figure 2 est une vue de profil illustrant schématiquement une configuration d'ostéotomie médiale avec l'instrument chirurgical selon l'invention, - la figure 3 est une vue de trois-quarts face représentant une configuration d'ostéotomie latérale avec l'instrument chirurgical selon 35 l'invention, - les figures 4A et 4B illustrent un instrument de type scie pour ostéotomie médiale, respectivement vu du côté et de dessous, - les figures 5A et 5B illustrent un instrument de type scie pour ostéotomie latérale, respectivement vu du côté et de dessus, - les figures 6A et 6B illustrent un instrument de type scie pour ostéotomie transversale, respectivement vu du côté et de dessus, - les figures 7A et 7B illustrent un instrument de type râpe, respectivement vu du côté et de dessus, - les figures 8A et 8B illustrent un instrument de type bille diamant, respectivement vu du côté et de dessus, - la figure 9 est une vue schématique d'un système dans lequel l'instrument est utilisé. Sur les différentes figures, les mêmes références désignent des éléments identiques ou similaires. La figure 1 montre partiellement un crâne avec la structure osseuse 8 du nez d'un individu. Outre la structure osseuse, l'appendice nasal comporte aussi une structure cartilagineuse non représentée à la figure 1. Les interventions chirurgicales sur la structure osseuse et cartilagineuse du nez peuvent concerner différentes situations, entre autres : la chirurgie 2 0 réparatrice après un traumatisme, la rectification de la position de la cloison nasale, enfin de plus en plus fréquemment la chirurgie plastique qui consiste à modifier l'aspect esthétique du nez du patient. Il s'agit en particulier d'effectuer des opérations d'ostéotomie pour enlever les tissus osseux, en particulier une ostéotomie médiale dans la zone repérée 25 91, une ostéotomie latérale dans la zone repérée 92, une ostéotomie transversale dans la zone repérée 93. En outre, l'intervention peut consister à remodeler la structure osseuse par abrasion notamment dans les zones repérées 94 et 95 (base supérieure et inférieure du nez). Dans le cadre des techniques d'interventions chirurgicales dites 'fermées', 30 il s'agit d'atteindre les zones d'intervention 91-95 en pratiquant une incision 61 de taille limitée dans la base de la narine. Après quoi, comme illustré à la figure 2, le chirurgien va glisser un instrument chirurgical 1 entre d'une part la peau 6 et d'autre part la structure osseuse et cartilagineuse du nez. Dans le cadre de la présente invention, on utilise préférentiellement un 35 instrument chirurgical de type ultrasonore, c'est-à-dire auquel un générateur de vibration ultrasonore 7 impartit des mouvements de petite amplitude à des fréquences dans la bande ultrasonore, ce qui permet de préserver les tissus mous (muscles, vaisseaux nerfs) en travaillant sélectivement uniquement sur les tissus plus durs (os et cartilage). Dans la technique fermée, le chirurgien n'a pas de visibilité directe du site clinique opératoire ; avantageusement selon la présente invention, l'instrument chirurgical est équipé d'un moyen de repérage tactile qui peut faciliter la tâche du chirurgien. Bien sûr, il faut noter que les instruments chirurgicaux qui sont décrits dans la présente demande peuvent servir non seulement dans le cadre de la technique dite 'fermée', mais aussi dans le cadre de la technique dite 'ouverte'. Plus précisément, l'instrument chirurgical 1 comprend dans sa partie distale une portion coupante 2, prévue pour attaquer la structure osseuse ou cartilagineuse, et en vis-à-vis de cette portion coupante, il est prévu au moins une bosse radiale 3. Par bosse radiale, on entend une projection qui s'étend selon une direction sensiblement perpendiculaire à la direction axiale générale X de l'instrument chirurgical, cette dernière direction axiale étant en particulier le plus souvent confondu avec l'axe de la portion distale. La bosse radiale présente une forme convexe sans arête vive, de manière à ce qu'elle ne provoque aucune blessure dans la surface intérieure de la peau 6, mais qu'elle soit quand même nettement perceptible au toucher par le praticien. La hauteur de la bosse radiale, par rapport au corps de l'instrument, est de préférence choisie entre 0,5mm et lmm. Le sommet de la bosse est de préférence arrondi. L'instrument chirurgical 1 est réalisé en métal inoxydable, par exemple un acier inoxydable à usage médical, ou un autre alliage métallique à usage médical. Comme illustré à la figure 3, selon la technique d'intervention dite 'fermée', pour préparer l'opération, le chirurgien pratique une incision 61 à la base de la narine droite du patient, de préférence dans une zone intérieure de la base de la narine de sorte que la cicatrice résultante ne sera quasiment pas visible. Une autre incision est pratiquée de manière symétrique dans la narine gauche (non représenté). Puis le chirurgien glisse l'instrument chirurgical 1 vers le haut jusqu'à ce que la partie coupante 2 atteigne le site clinique cible 91. Comme illustré à la figure 2, la bosse radiale précitée forme une bosse correspondante sous la peau 6 qui peut être détectée au toucher par le chirurgien praticien. Comme représenté sur les figures 4 à 9, plusieurs variantes d'instruments chirurgicaux sont présentées. Toutes celles-ci cependant comportent en commun les caractéristiques suivantes : - une portion proximale 11 est destinée à être fixée au générateur de vibration ultrasonore 7, et comprend une embase 18 fixée par clipsage, vissage, ou clavetage, au générateur de vibration, - une portion distale 12, qui comporte la portion coupante 2 et la bosse radiale 3 susmentionnées, - une première portion intermédiaire 13 adjacente à la portion proximale, - une seconde portion intermédiaire 14 interposée entre la première portion intermédiaire et la portion distale 12. L'instrument chirurgical 1 s'étend depuis la portion proximale jusqu'à la portion distale le long d'une direction axiale générale X. En outre, l'instrument chirurgical comprend une conduite de fluide 4, qui permet d'acheminer un fluide d'irrigation et de refroidissement au site clinique. La première portion intermédiaire 13 peut comporter avantageusement deux portions déviées consécutives 131,132 ayant des inclinaisons respectives opposées et symétriques par rapport à la direction axiale générale, ceci afin de contribuer à la bonne transmission des vibrations ultrasonores depuis le générateur 7 jusqu'à la partie distale 12, le détail de la géométrie de ces portions déviées sera donné plus loin. On précise que la gamme des fréquences ultrasonores utilisées de préférence dans les applications visées s'étend de 26 kHz à 36 kHz, de préférence dans l'intervalle 30-33 kHz. Selon une première variante particulière (Fig 4A, 4B), l'instrument chirurgical 1 présente une longueur totale L comprise entre 60 mm et 80 mm ; la partie proximale 11 présente une longueur comprise entre 10 mm et 20 mm. La première portion intermédiaire 13, avec les deux portions déviées 131,132, présente une longueur comprise en 20 mm et 35 mm. La deuxième portion intermédiaire 14 présente une longueur comprise entre 10 mm et 30 mm. Le corps principal de l'instrument chirurgical présente une section constante, ce qui permet une fabrication relativement simple, y compris pour la formation du canal d'irrigation 4. Le diamètre du canal de fluide 4 est dans l'exemple illustré de l'ordre de 0,5 mm. Le diamètre du corps de l'instrument est, sur la majorité de la longueur ou la section est sensiblement constante, compris entre 1 mm et 3mm. La première portion déviée 131 s'écarte de l'axe X de la portion proximale selon un angle ai, de préférence compris entre 5° et 20° ; de façon similaire la seconde portion déviée 132 s'écarte de l'axe X de la portion distale selon un angle a2, de préférence aussi compris entre 5° et 20° et avantageusement en symétrie de l'angle ai. Avantageusement dans ce cas, la première bosse radiale 31 a une position le long de l'axe identique à la position axiale de l'extrémité avant 21 de la portion coupante. De même, la seconde bosse radiale 32 a une position le long de l'axe identique à la position axiale de l'extrémité arrière 22 de la portion coupante. Ceci permet au chirurgien de repérer très précisément la position du segment coupant de la portion distale 12. Selon une seconde variante particulière (Fiq 5A, 5B), l'instrument chirurgical 1 présente en plus des caractéristiques précédemment décrites au sujet de la première variante, un désaxement latéral des première et seconde portions intermédiaires 13,14. Un premier coude d'un angle a4 est ménagé dans la portion proximale ou en début de première portion intermédiaire, un deuxième coude d'un angle a5 est ménagé dans la deuxième portion intermédiaire. Une telle configuration désaxée permet d'atteindre et de travailler dans la zone centrale 94 du nez en ayant introduit l'instrument chirurgical 1 par une des incisions latérales 61 précitées. Une telle configuration désaxée permet aussi de travailler dans des zones latérales 92 de l'ossature osseuse du nez. Selon une troisième variante particulière (Fiq 6A, 6B), l'instrument chirurgical 1 présente une portion distale coudée, dans l'exemple illustré avec un coude à 90°. Il faut remarquer l'amplitude a8 peut être comprise entre 45° et 130°. Ici, la partie coupante se trouve plus éloignée de l'axe de la portion distale. Dans ce cas particulier, les deux bosses radiales 31,32 ont une position axiale décalée par rapport à la position axiale la partie coupante, le décalage étant repéré par la longueur D2 prédéterminée ; par exemple D2 vaudra entre 3mm et 5mm. Dans cette troisième variante, on illustre aussi un désaxement latéral agencé dans la deuxième portion intermédiaire ; plus précisément, cette deuxième portion intermédiaire comprend une déviation d'angle a6 et une déviation opposée d'angle a7 . La portion distale coudée étant plate et très peu épaisse, les deux sorties de fluide 41,42 sont agencées au voisinage de la position des bosses radiales. Selon une quatrième variante particulière (Fig 7A, 7B), l'instrument chirurgical 1 présente, au lieu d'une portion distale en forme de scie, une portion distale en forme de râpe 28. La portion active de la râpe est relativement plate, et comprend un canal central 43 d'amenée du fluide d'irrigation, qui complémente une sortie de fluide ponctuelle 41 en partie arrière de la râpe. Les bosses radiales 31,32 sont agencées sur l'axe principal respectivement en vis-à-vis de l'extrémité avant de la râpe et de l'extrémité arrière de la râpe. Selon une cinquième variante particulière (Fig 8A, 8B), l'instrument chirurgical 1 présente, au lieu d'une portion distale en forme de scie, une portion distale en forme de râpe hémisphérique 9. Là aussi, les bosses radiales 31,32 sont agencées sur l'axe principal respectivement en vis-à-vis de l'extrémité avant de la râpe formant hémisphère et de l'extrémité arrière de la râpe formant hémisphère. Comme représenté sur la figure 9, dans une configuration type, l'outil chirurgical 1 est monté sur une pièce à main 70 qui contient le générateur ultrasonique 7 précité, ladite pièce à main 70 étant reliée par une conduite flexible 72 à un appareillage principal 73. La conduite flexible 72 contient des câbles électriques et une conduite fluide. L'appareillage principal 73 contient également une pompe péristaltique 75 qui injecte le fluide d'irrigation en direction de l'instrument chirurgical Le chirurgien utilise une commande au pied (pédale) 74 pour commander la génération de vibrations ultrasonores ainsi que l'activation de la pompe péristaltique 75. Avantageusement selon la présente invention, on comprend que le chirurgien, bien que n'ayant aucune visibilité directe du site clinique, peut identifier parfaitement la position de la portion coupante de l'instrument en touchant la bosse radiale en correspondance de la portion coupante dans la portion distale. Le repérage tactile du site clinique peut être complété avantageusement par des marques de repérage sur la peau du patient, réalisées au feutre couleur par le chirurgien avant le début de l'intervention chirurgicale proprement dite. Au cours de l'intervention, le chirurgien peut ainsi aligner la bosse radiale sur la(les) marque(s) au feutre couleur, ce qui s'avère particulièrement pratique et améliore grandement la précision du geste chirurgical.15 REVENDICATIONS1. Instrument chirurgical ultrasonore (1) comprenant une portion proximale (11) formant une embase destinée à être fixée à un générateur de vibration ultrasonore, et une portion distale (12), ledit instrument s'étendant depuis la portion proximale iusqu'à la portion distale le long d'une direction axiale générale (X), ledit instrument comprenant une conduite de fluide (4), la portion distale comprenant une portion coupante (2), au moins une sortie de fluide (41) et au moins une bosse radiale (3) s'étendant radialement vers l'extérieur, ladite bosse radiale étant agencée à une position longitudinale correspondant sensiblement à la position longitudinale de la portion coupante, de sorte que ladite bosse radiale fournit une marque et/ou un repère tactile sous la peau pour le chirurgien. 2. Instrument selon la revendication 1, dans lequel on prévoit deux bosses radiales, à savoir une première bosse radiale (31) en correspondance avec une première extrémité (21) de la partie coupante et une deuxième bosse radiale (32) en correspondance avec la deuxième extrémité (22) de la partie coupante ; moyennant quoi le chirurgien peut avoir une aide tactile pour localiser le segment coupant dans son entièreté. 3. Instrument selon la revendication 2, dans lequel la première bosse radiale (31) et la première extrémité (21) de la partie coupante ont une première position axiale identique et la deuxième bosse radiale (32) et la deuxième extrémité (22) de la partie coupante ont une deuxième position axiale identique; moyennant quoi le chirurgien peut localiser précisément le segment coupant dans son entièreté. 4. Instrument selon la revendication 1, dans lequel ladite bosse radiale est décalée axialement d'une distance prédéterminée (D2) par rapport à la partie coupante, avec la partie distale présentant un coude dont l'extrémité porte la partie coupante. 5. Instrument selon l'une des revendications 1 à 4, dans lequel l'instrument comprend une portion intermédiaire (13) avec deux portions déviéesconsécutives (131,132) ayant des inclinaisons respectives opposées et symétriques par rapport à l'axe longitudinal ; de sorte que cette portion intermédiaire fait office d'amplificateur des vibrations ultrasonores. 6. Instrument selon la revendication 5, dans lequel la première portion déviée (131) est inclinée d'un angle compris entre 5° et 20° par rapport à la direction axiale générale. 7. Instrument selon l'une des revendications 1 à 6, dans lequel la portion proximale (11) s'étend selon un premier axe longitudinal (X1) et la portion distale (12) s'étend selon un second axe longitudinal (X2), soit décalé angulairement par rapport au premier axe (a10), soit parallèle au premier axe mais décalé latéralement du premier axe (a4, a5, a6, a7). 8. Instrument selon l'une des revendications 1 à 7, dans lequel la portion coupante (2) est munie de dents (20). 9. Instrument selon l'une des revendications 1 à 8, dans lequel la partie coupante s'étend parallèlement à la direction axiale générale X. 10. Instrument selon l'une des revendications 1 à 8, dans lequel la partie coupante s'étend transversalement à la direction axiale générale X. 11. Instrument selon l'une des revendications 1 à 4, dans lequel la portion distale est équipée d'au moins deux sorties de fluide (41,42), une de chaque côté de la partie coupante (3). 12. Instrument selon l'une des revendications 1 à 11, dans lequel la partie coupante se présente comme une râpe (28). 13. Instrument selon l'une des revendications 1 à 11, dans lequel la partie coupante se présente comme une partie de sphère (9).