FR 3015218 A1 20150626 FR 1462145 A 20141209 INSTRUMENT MEDICAL ROTATIF ET PLIABLE L'invention concerne un instrument médical comportant une tige, qui présente une extrémité distale et une extrémité proximale, comportant une tête 5 de mâchoire disposée sur l'extrémité distale, qui peut pivoter à partir de l'axe longitudinal de la tige, dans lequel la tête de mâchoire présente deux parties de mâchoire dont au moins l'une peut pivoter, un premier élément d'actionnement pour faire pivoter la tête de mâchoire et au moins un deuxième élément d'actionnement pour faire pivoter l'au moins une partie de mâchoire pouvant 10 pivoter, dans lequel les éléments d'actionnement sont reçus dans la tige, et des éléments de commande disposés au niveau de l'extrémité proximale de la tige pour commander le mouvement des éléments d'actionnement. Un instrument médical de ce type est connu à partir du document DE 93 02 650 Ul. 15 L'instrument médical connu est conçu comme une pince médicale. Au niveau de l'extrémité distale d'une tige fixe allongée est disposée une tête de mâchoire qui peut pivoter à partir de l'axe longitudinal de la tige. La tête de mâchoire présente une partie de mâchoire fixe et une pouvant pivoter. Pour faire pivoter la tête de mâchoire, celle-ci est reliée avec un premier 20 élément d'actionnement sous la forme d'un fil qui est conduit au travers de la tige jusqu'à l'extrémité proximale. Le fil y est relié à une partie de poignée mobile d'une poignée en forme de ciseaux. Cette partie de poignée mobile constitue un élément de commande au travers duquel ce fil peut être déplacé d'un côté et de l'autre pour faire pivoter la tête de mâchoire axialement dans la 25 tige. La construction est telle que dans une première zone de mouvement de l'élément de poignée, les deux parties de mâchoire, c'est-à-dire la tête de mâchoire complète, sont pivotées conjointement. Dans une deuxième zone de mouvement qui est adjacente à la première, la partie de mâchoire mobile peut être déplacée par rapport à la partie de mâchoire fixe, c'est-à-dire être ouverte 30 et fermée. En outre, un deuxième élément d'actionnement est présent sous la forme d'un autre fil qui est relié du côté distal à la partie de mâchoire pouvant pivoter et du côté proximal à l'élément de poignée pouvant pivoter. Les deux fils évoluent côte à côte dans la tige. Ces instruments sont utilisés par exemple lors d'interventions dans les sinus maxillaires pour y retirer un morceau de tissu, par exemple, un kyste ou un cartilage. Pour l'introduction, l'extrémité distale peut être insérée dans l'ouverture nasale et être introduite par une ouverture prévue dans la paroi nasale, une « fenêtre », dans les sinus maxillaires. La capacité de pivotement de la tête de mâchoire permet d'orienter celle-ci lors de l'introduction dans la cavité nasale tout d'abord relativement de façon linéaire par rapport à la tige et de la plier uniquement lors de l'introduction dans les sinus maxillaires alors que les parties de mâchoire sont encore fermées. Ensuite, la tête de mâchoire est conduite jusqu'aux sites qui sont décalés par rapport à la direction d'introduction dans la cavité nasale. Les parties de mâchoire sont ensuite ouvertes et placées sur le tissu à séparer et, par la fermeture des parties de mâchoire, une partie de tissu est séparée. S'il s'agit de cartilage, des forces considérables doivent être déployées pour séparer un morceau de cartilage. Il s'agit d'instruments médicaux relativement fins qui doivent permettre d'une part autant de degrés de liberté que possible pour l'orientation de la tête de mâchoire et des parties de mâchoire par rapport à l'orientation de la tige. D'autre part, il faut pouvoir transmettre des forces considérables malgré la finesse de la construction. Dans la pince médicale mentionnée précédemment, les deux fils disposés côte à côte dans la tige et à distance l'un de l'autre des éléments d'actionnement prennent relativement beaucoup de place. Un autre inconvénient est que la tête de mâchoire dans une première zone de mouvement d'un élément de commande ne peut être que pivotée, et ce n'est qu'après que ce mouvement de pivotement a été effectué que les parties de mâchoire peuvent être ouvertes et fermées. Le document US 8 419 720 B1 décrit un instrument médical dont la tige peut être déviée latéralement sur l'extrémité distale. Pour commander la déviation, un élément d'actionnement sous la forme d'une tige creuse est disposé dans la tige de façon concentrique, qui est relié à un élément de tension à l'intérieur de la tige dans sa zone qui peut être déviée. L'actionnement de cet élément d'actionnement permet à la tige d'être déviée latéralement et ainsi de faire pivoter son extrémité distale. Dans l'élément d'actionnement en forme de tige creuse est inséré un autre élément d'actionnement en forme de barre au niveau de l'extrémité distale duquel est disposée une tête de mâchoire qui porte des parties de mâchoire pouvant pivoter. La tête de mâchoire est vissée par un pas de vis externe avec un pas de vis interne sur le côté intérieur de l'extrémité distale de la tige extérieure de sorte qu'une orientation angulée fixe en position de la tête de mâchoire est créée par rapport à l'axe longitudinal de la tige. Un mouvement de va-et-vient de l'élément d'actionnement en forme de barre le plus intérieur entraîne une ouverture et une fermeture des parties de mâchoire. L'objet de la présente invention consiste à perfectionner un instrument médical de l'art antérieur de telle sorte que, avec une configuration fine, des forces considérables en particulier lors de la fermeture des parties de mâchoire puissent être exercées et en outre qui présente un niveau élevé de degrés de liberté des possibilités de mouvement de la tête de mâchoire et des parties de mâchoire par rapport à la tige. L'objet est réalisé en ce que les éléments d'actionnement sont disposés coaxialement en évoluant l'un par rapport à l'autre dans la tige et en ce que les éléments d'actionnement dans la tige peuvent tourner conjointement autour de l'axe de tige et être reçus de façon rotative par rapport à la tige. La configuration coaxiale permet de disposer les deux éléments d'actionnement sur l'espace le plus étroit dans la tige, de sorte des tiges extrêmement fines sont utilisables. La configuration coaxiale permet de prévoir un élément d'actionnement intérieur central qui est constitué d'un corps compact résistant à la traction et à la pression en forme de barre, par exemple sous la forme d'un fil ou d'une barre. Ces corps compacts permettent de transmettre des forces de pression et de traction relativement élevées qui sont nécessaires pour fermer la partie de mâchoire mobile avec la force nécessaire et ainsi le tissu maintenu entre eux, par exemple un cartilage, peut être séparé. L'autre élément d'actionnement, qui entoure l'élément d'actionnement coaxial central peut être conçu par exemple comme un corps tubulaire qui en raison de sa géométrie, peut exercer des forces de traction et de pression relativement grandes. Cet élément d'actionnement extérieur peut être utilisé pour faire pivoter la tête de mâchoire. Les forces nécessaires pour cela sont essentiellement plus faibles que les forces de fermeture d'une partie de mâchoire. Cependant, à la partie de mâchoire pouvant pivoter, peut être opposée une butée correspondante sur laquelle la partie de mâchoire mobile de fermeture arrive. L'élément extérieur peut être conçu cependant avec des parois relativement fines. Au total, cela donne une construction extrêmement fine de la tige. En outre, il est possible que la zone de la tête de mâchoire soit relativement courte. Le fait de prévoir la possibilité que ces deux éléments d'actionnement soient conçus de façon à pouvoir tourner dans la tige autour de l'axe de tige conjointement présente l'avantage d'offrir un degré de liberté supplémentaire de l'orientation de la tête de mâchoire par rapport à la tige, à savoir par la rotation des éléments d'actionnement par rapport à la tige. Si la tige est par exemple insérée fixement dans un sinus maxillaire et si la tête de mâchoire est déjà introduite dans une certaine position de pivotement ou d'angulation par rapport à la tige, celle-ci peut à présent pivoter en étant déjà angulée ou encore la tête de mâchoire orientée de façon linéaire peut pivoter autour de l'axe de tige pour être placée dans une position optimale pour séparer le tissu sans que la tige doive être tournée. Ceci est réalisable de façon particulièrement atraumatique pour le patient car lors de ce mouvement, ce n'est pas la tige déjà introduite par exemple dans le nez qui doit tourner mais uniquement les éléments d'actionnement qui se trouvent dans celle-ci pour le mouvement de la tête de mâchoire et des parties de mâchoire. La caractéristique selon laquelle ces deux éléments d'actionnement 30 peuvent tourner en étant reçus conjointement dans l'axe de tige présente l'avantage considérable que la rotation d'un élément d'actionnement entraîne automatiquement également la rotation de l'autre élément d'actionnement. Les éléments de commande pour actionner les éléments d'actionnement peuvent être diversement configurés. Les éléments de commande mécaniques peuvent être comme des parties de poignée. Il peut également s'agir d'éléments de commande entraînés par un moteur ou de pièces de dispositifs de déplacement automatiques. Si l'on revient à la configuration dépeinte précédemment, selon laquelle un premier élément d'actionnement relativement compact sous forme de barre centré est présent, on peut monter sur celui-ci l'élément de commande qui assure la rotation. Cela permet ainsi que ce mouvement de rotation soit transmis immédiatement sans qu'il y ait un risque que celui-ci soit tordu, même avec un élément d'actionnement relativement mince. Du fait que lors de ce mouvement de rotation l'autre élément d'actionnement tourne en même temps, il n'est pas nécessaire de prévoir encore une fois un élément de commande correspondant sur ce deuxième élément d'actionnement. En outre, cela présente l'avantage que les deux éléments d'actionnement sont toujours disposés dans une position de rotation relative non modifiée l'un part rapport à l'autre, ce qui entraîne le fait que, pour chaque position de rotation quelconque de la tête de mâchoire, le pivotement de la partie de mâchoires relatif à la tête de mâchoire s'effectue toujours dans le même plan. Les deux éléments d'actionnement peuvent pivoter de façon relativement axiale l'un par apport à l'autre, ce qui n'est pas toujours facile à réaliser dans le cas d'une disposition coaxiale, mais cette disposition coaxiale vue sur la longueur de tige permet également aussi que ces mouvements de décalage axial soient bien réalisés. Ceci peut être réalisé par exemple par le fait que l'élément d'actionnement centré centralement est formé comme un corps sous forme de barre sur le côté extérieur duquel un corps en forme de manchon ou tubulaire correspondant est poussé de façon appropriée. La capacité de rotation commune est réalisable sans grande complication, en prévoyant des assemblages par forme entre les deux éléments d'actionnement qui permettent un mouvement axial, mais bloquent une rotation relative des deux éléments d'actionnement l'un par rapport à l'autre. Dans l'ensemble, on peut obtenir par des mesures de construction relativement simples, des tiges relativement fines par le biais desquelles les forces élevées peuvent être exercées sur les parties de mâchoire et en même temps l'opérateur dispose de nombreux degrés de liberté pour orienter la tête 5 de mâchoire par rapport à la tige et dans chacune de ces orientations possibles, c'est-à-dire indépendamment du déplacement des parties de mâchoire. Le domaine d'utilisation de ces instruments est en particulier la chirurgie mini-invasive, telle que la laparoscopie, l'arthroscopie etc. Les espaces à l'intérieur de corps vivants sont la plupart du temps très limités de 10 sorte que des instruments présentant ces nombreux degrés de liberté peuvent être utilisés également sur des sites difficilement accessibles. Pour y parvenir de façon aussi simple que possible sur le plan de la construction, dans un autre mode de réalisation de l'invention, les éléments d'actionnement peuvent être décalés l'un par rapport à l'autre et 15 indépendamment l'un de l'autre le long de l'axe de tige, mais liés conjointement de façon solidaire en rotation autour de l'axe de tige. Dans un autre mode de réalisation particulièrement avantageux, la liaison solidaire en rotation est telle qu'une rotation de l'un des éléments d'actionnement autour de l'axe de tige entraîne une rotation de l'autre élément 20 d'actionnement. Cette mesure présente l'avantage que, par le biais d'un seul élément de commande, les deux éléments d'actionnement peuvent tourner conjointement autour de l'axe longitudinal. En principe, l'élément de commande est également conçu de telle sorte qu'il soit lié aux deux éléments d'actionnement et qu'ainsi 25 soit entraîné le pivotement commun. Comme on l'a mentionné précédemment, comme il est possible grâce à la disposition coaxiale de prévoir un élément d'actionnement centré en forme de barre, résistant à la torsion, il est plus simple, du point de vue de la construction, de relier l'élément de commande à cet élément d'actionnement et de prévoir des mesures telles que lors de la 30 rotation de cet élément l'autre tourne également automatiquement. Comme il n'est pas nécessaire d'exercer des forces élevées, ceci peut également être réalisé lorsque le deuxième élément d'actionnement extérieur disposé coaxialement autour de l'élément centré présente des parois relativement fines. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, le premier élément d'actionnement est relié à un premier élément de commande par lequel le 5 décalage axial du premier élément d'actionnement peut être assuré et l'au moins un deuxième élément d'actionnement est relié à un deuxième élément de commande par lequel le décalage axial de cet élément d'actionnement peut être assuré indépendamment du premier. Cela augmente la maniabilité, en particulier au regard de l'état de la 10 technique mentionné précédemment car la tête de mâchoire peut être pivotée quelle que soit la position dans laquelle la partie de mâchoire se trouve par rapport à l'axe de tige. En même temps, l'au moins une partie de mâchoire mobile peut être ouverte ou fermée indépendamment de la position de pivotement dans laquelle se trouve la tête de mâchoire par rapport à la tige. 15 Si les deux parties de mâchoire sont mobiles, on a alors de façon correspondante deux deuxièmes éléments d'actionnement. On peut prévoir également une articulation intermédiaire, par exemple une articulation à levier coudée, pour déplacer les deux parties de mâchoire de façon synchrone par le biais d'un élément d'actionnement. Le principe de base reste toutefois le 20 même, c'est-à-dire que le mouvement de la tête de mâchoire est indépendant du mouvement de l'une ou l'autre ou des deux parties de mâchoire mobiles. Dans un autre mode de réalisation de l'invention est présent un autre élément de commande qui, indépendamment de l'élément de commande pour le décalage axial, peut assurer une rotation de l'élément d'actionnement dans 25 la tige autour de l'axe longitudinal. Cette mesure présente l'avantage d'augmenter les degrés de liberté de manipulation par le fait qu'il est offert à la personne qui effectue la manipulation grâce à cet autre élément de commande la possibilité supplémentaire de faire tourner en même temps les deux éléments d'actionnement et ainsi la tête de 30 mâchoire avec les parties de mâchoire et cela indépendamment des positions de décalage axial relatives dans lesquelles se trouvent les éléments d'actionnements l'un par rapport à l'autre. Ceci présente pour la personne qui effectue la manipulation également l'avantage, en termes d'orientation, que, si elle ne s'occupe que du décalage axial de l'élément d'actionnement, elle se concentrera sur ces éléments de commande par le biais desquels le pivotement de la tête de mâchoire et le 5 pivotement relatif d'au moins une partie de mâchoire peut être assuré. Elle réalisera la plupart du temps ces processus lorsqu'elle aura déjà orienté la tête de mâchoire dans une position favorable pour le processus de séparation. Il est ergonomique, pour le mouvement de rotation, de prévoir un autre élément de commande qui serve exclusivement à faire tourner les éléments 10 d'actionnement et donc la tête de mâchoire par rapport à la tige. Dans un autre mode de réalisation est réalisée la possibilité déjà évoquée précédemment, à savoir que le premier élément d'actionnement pour faire pivoter la tête de mâchoire est disposé coaxialement autour du ou des éléments d'actionnement pour faire pivoter les deux parties de mâchoire. 15 Comme on l'a mentionné précédemment, ceci permet de prévoir, même dans des configurations fines de la tige, des deuxièmes éléments d'actionnement relativement stables pour ouvrir et fermer les parties de mâchoire qui sont entourées alors qu'elles sont disposées étroitement ajustées coaxialement par le premier élément d'actionnement pour faire pivoter la tête de mâchoire. 20 Dans un autre mode de réalisation de l'invention, les éléments d'actionnement peuvent être emboîtés l'un dans l'autre coaxialement et présentent dans un segment longitudinal axial, une section non arrondie qui assure la liaison solidaire en rotation. L'emboîtement permet un montage et démontage simple des éléments 25 d'actionnement. En outre, cela facilite le montage de l'assemblage à partir des éléments d'actionnement dans la tige, en insérant cet assemblage dans sa totalité comme une sorte de dispositif de travail dans la tige. La configuration particulière de la section, par exemple sous forme de polygone, d'ovale ou similaire, permet d'assurer la liaison solidaire en rotation. Ceci garantit ainsi 30 que la rotation de l'un des éléments d'actionnement autour de l'axe longitudinal de la tige entraîne également la rotation de l'autre. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, la tête de mâchoire comprend une partie de mâchoire fixe et une partie de mâchoire pouvant pivoter, la partie de mâchoire pouvant pivoter étant reliée avec un segment d'extrémité distale flexible d'une barre de traction/pression disposée centralement dans la tige. Cette mesure présente l'avantage que grâce au segment d'extrémité distal flexible, celui-ci peut être courbé de façon correspondante pour entraîner le mouvement de pivotement de la partie de mâchoire pouvant pivoter ou le suivre. Cette configuration contribue également à ce que la tête de mâchoire puisse être relativement courte. Pour obtenir un mouvement de pivotement, il est habituel que l'extrémité distale de l'élément d'actionnement soit disposée un peu à distance de l'axe de pivotement de la partie de mâchoire pouvant pivoter. Cette distance a alors un effet de levier pour transmettre le moment de rotation correspondant. Comme la partie de mâchoire pouvant pivoter pivote autour d'un axe de pivotement fixe sur la tête de mâchoire et que l'extrémité distale de cet élément d'actionnement est disposée à distance de celui-ci, celui-ci doit parcourir une trajectoire courbe lors du pivotement. Si par exemple l'angle d'ouverture entre la partie de mâchoire pouvant pivoter et la partie de mâchoire fixe est supérieur à 90°, c'est un parcours relativement long que le segment d'extrémité distale flexible doit parcourir. Ceci permet de configurer la barre de traction/pression centrée, dans la mesure où elle se trouve dans la tige, comme un corps rigide et raide et de la doter d'une zone d'extrémité distale qui peut certes transmettre des forces de pression et de traction mais également une flexibilité suffisante pour suivre les mouvements de pivotement de la partie de mâchoire mobile. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, le premier élément d'actionnement est conçu comme un corps tubulaire qui entoure la barre de traction/pression, le corps tubulaire présentant un prolongement distal flexible 30 qui est relié à la tête de mâchoire. Cette mesure présente l'avantage que, grâce au prolongement flexible, celui-ci peut suivre les mouvements de pivotement de la tête de mâchoire. En principe, ce mouvement de pivotement s'effectue mécaniquement de façon similaire au mouvement de pivotement de la partie de mâchoire. Cela signifie que l'extrémité distale de ce premier élément d'actionnement c'est-à-dire l'extrémité distale du prolongement est un peu à distance par rapport à l'axe de pivotement de la tête de mâchoire pour obtenir l'effet de levier correspondant. Afin que ce point d'articulation le plus à l'extérieure de façon distal entre le premier élément d'actionnement et la tête de mâchoire pouvant pivoter puisse suivre le mouvement de pivotement, le prolongement axial du corps tubulaire est flexible. Dans la zone dans laquelle le corps tubulaire est lui-même reçu dans la tige, celui-ci ne doit pas nécessairement être flexible car, dans cette zone, il n'effectue que les mouvements de décalage axiaux. Cela permet de concevoir ce corps tubulaire comme une gaine relativement fine mais complètement rigide, qui est poussée en étant étroitement ajustée mais peut coulisser sur le côté externe de l'élément d'actionnement central centré. Comme on l'a déjà mentionné plusieurs fois, comme les forces pour le pivotement de la tête de mâchoire sont essentiellement plus faibles que les forces de fermeture nécessaires des parties de mâchoire lors de la séparation de tissu, le corps tubulaire ainsi que, notamment, le prolongement distal flexible peuvent avoir une structure relativement mince. Ceci permet également de fabriquer le premier élément d'actionnement en un corps moulé en matière plastique souple mais encore relativement rigide qui peut être produit comme une pièce d'un seul tenant, par exemple comme une pièce coulée par injection, ou de la former tout d'abord comme un corps tubulaire qui est traité par enlèvement de matière de telle sorte qu'à partir de celui-ci il ressorte un prolongement distal flexible sous forme de langue. Les matières métalliques ou également les matières plastiques sont appropriées à cette fin. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, les éléments de commande sont disposés sur la zone d'extrémité proximale de la tige. Cette mesure présente l'avantage de faciliter la manipulation de l'instrument médical. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, sur l'extrémité proximale de la tige est disposé une poignée de type pince comportant une partie de poignée fixe et une partie de poignée mobile, la partie de poignée mobile étant reliée au deuxième élément d'actionnement pour faire pivoter la partie de mâchoire pouvant pivoter et commandant son mouvement. Cette mesure présente l'avantage d'offrir une poignée de type ciseaux, une construction qui est très répandue dans la facture d'instruments et à laquelle l'opérateur est habitué. La partie de poignée mobile déplace l'élément d'actionnement qui déplace la partie de mâchoire pouvant pivoter. C'est exactement avec cette partie de mâchoire que les forces considérables doivent être exercées pour séparer par exemple un morceau de cartilage dur. La personne qui effectue la manipulation peut prendre en main la poignée de type pince de sorte que par exemple le pouce soit inséré dans la partie de poignée mobile et que cette force soit appliquée par le pouce. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, le deuxième élément d'actionnement pouvant être décalé axialement pour faire pivoter la partie de mâchoire mobile présente un segment d'extrémité proximal sur lequel l'autre élément de commande est monté, par lequel le deuxième élément d'actionnement pouvant être décalé axialement peut tourner autour de l'axe de tige. Cette mesure présente l'avantage considérable que d'une part, grâce à un élément de commande, c'est-à-dire par exemple la partie de poignée mobile décrite précédemment, ce deuxième élément d'actionnement peut coulisser d'un côté et de l'autre axialement pour séparer une partie de tissu. Par le biais de l'autre élément de commande, qui est monté sur le même élément d'actionnement, à savoir sur sa zone d'extrémité distale, l'opérateur a par ailleurs la possibilité de faire tourner les deux éléments d'actionnement. Il peut y parvenir soit en utilisant la même main que celle qui tient l'instrument, soit également avec l'autre main. Cela permet un ajustement fin particulièrement exact, dans lequel, par exemple avec le premier élément d'actionnement, la tête de mâchoire pivote par rapport à l'axe de tige et tourne également, en manipulant l'autre élément de commande, autour de l'axe longitudinal de la tige. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, sur la zone d'extrémité proximale de la tige, une autre partie de poignée mobile est aménagée, qui est 5 reliée au premier élément d'actionnement et commande son mouvement. La première partie de poignée non mobile de la poignée est en quelque sorte le point de référence fixe par rapport auquel la deuxième partie de poignée peut être déplacée relativement. Le fait de prévoir une autre partie de poignée mobile permet alors de déplacer également cette autre partie de 10 poignée mobile par rapport à la partie de poignée non mobile. Ainsi, avec une partie de poignée mobile, il est possible de commander le mouvement, par exemple du ou des deuxièmes éléments d'actionnement pour l'ouverture et la fermeture des parties de mâchoire, et, avec l'autre partie de poignée mobile, de commander le mouvement du premier élément d'actionnement, à savoir pour 15 faire pivoter la tête de mâchoire. La disposition ergonomique correspondante des deux parties de poignée mobiles sur la poignée permet de déplacer celles-ci par des doigts différents de la main qui tient l'instrument. On peut par exemple placer le majeur d'une main dans la partie de poignée non mobile, le pouce dans la 20 partie de poignée mobile qui déplace le deuxième élément d'actionnement pour faire pivoter la partie de mâchoire et l'annulaire ou l'auriculaire dans l'autre partie de mâchoire mobile pour faire pivoter la tête de mâchoire. Ceci permet, de façon très ergonomique, la commande indépendante des mouvements des éléments d'actionnement et ainsi des éléments constitutifs actionnés par celle- 25 ci, à savoir le pivotement de la tête de mâchoire complète d'une part, et le pivotement de l'une ou de plusieurs parties de mâchoire par rapport à la tête de mâchoire d'autre part. Une rotation de l'élément d'actionnement peut être effectuée soit en saisissant l'autre élément de commande par l'autre main, soit par l'un des doigts de la main qui tient la poignée. 30 Dans un autre mode de réalisation de l'invention, les extrémités proximales de l'élément d'actionnement sont liées à des entraînements dont les éléments de commande entraînent les mouvements des éléments d'actionnement. Cette mesure présente l'avantage de permettre de réaliser la commande des mouvements des éléments d'actionnement par un système moteur. On peut y parvenir par exemple de façon simple de sorte qu'aussi bien le premier élément d'actionnement que le deuxième élément d'actionnement soient dotés au niveau de leur zone d'extrémité proximale d'entrainements linéaires correspondants qui peuvent être actionnés par des éléments de commande. Un autre actionnement, à savoir un entraînement par rotation est prévu pour entraîner la rotation de l'élément d'actionnement. Cet entraînement complet peut être proposé à la personne qui effectue la manipulation sous la forme de poignée sur laquelle par exemple les éléments de commande apparaissent sous forme de boutons de commande correspondants, par le biais desquels, par exemple par des symboles, des marquages de couleur ou des indications correspondantes, les mouvements des éléments d'actionnement « avant et arrière » peuvent être commandés et le mouvement de « rotation dans le sens des aiguilles d'une montre ou dans le sens inverse des aiguilles d'une montre » peut être commandé par un troisième élément de commande. Dans un autre mode de réalisation de l'invention, la tige est montée de façon à pouvoir tourner sur la poignée. Cette mesure présente l'avantage d'offrir encore un autre degré de liberté, à savoir la capacité de rotation entre la tige et la poignée. La poignée, en particulier lorsqu'elle est conçue comme des ciseaux, peut tourner par rapport à la tige pour pouvoir mieux adapter son orientation aux conditions locales. Les autres degrés de liberté restent inchangés. On comprendra que les caractéristiques mentionnées précédemment et les caractéristiques ci-après qui sont encore à expliquer ne sont pas seulement utilisables dans les combinaisons indiquées mais également dans d'autres 30 combinaisons ou seules, sans s'éloigner du cadre de la présente invention. L'invention sera décrite et expliquée de manière plus détaillée ci-après sur la base d'exemples de réalisation choisis en relation avec les dessins joints. La figure 1 est une vue en perspective d'un premier exemple de 5 réalisation d'un instrument médical qui est formé comme une pince dotée d'une partie de poignée sous forme de ciseaux, la figure 2 représente de façon largement schématique une coupe longitudinale dans la zone d'extrémité distale de l'instrument de la figure 1, la figure 3 présente une coupe le long de la ligne de la figure 2, 10 la figure 4 présente une représentation correspondant à celle de la figure 2, mais avec la partie de mâchoire mobile ouverte, la figure 5 présente une représentation correspondant à celle de la figure 2 ou de la figure Fig. 4 dans laquelle la tête de mâchoire est pivotée de 90° de la position représentée sur la figure 2 de l'axe de tige et en outre la partie de 15 mâchoire pouvant pivoter est ouverte, la figure 6 est une vue latérale du segment d'extrémité proximal du deuxième élément d'actionnement qui sert à faire pivoter la partie de mâchoire, la figure 7 est une vue latérale d'un deuxième exemple de réalisation de ce deuxième élément d'actionnement, 20 la figure 8 est une coupe longitudinale de la ligne VIII-VIII sur la figure 7, la figure 9 est une vue latérale comparable à la représentation des figures 6 et 8 d'un segment d'extrémité d'un troisième exemple de réalisation d'un deuxième élément d'actionnement, où une zone entourée par un cercle sur la figure 9 est agrandie et est représentée en coupe, 25 la figure 10 est une coupe le long de la ligne X-X de la figure 9, et la figure 11 est une représentation en perspective d'un autre exemple de réalisation d'un instrument selon l'invention avec un entraînement moteur des éléments d'actionnement. Un instrument médical représenté sur la figure 1 est caractérisé dans 30 son intégralité par le numéro de référence 10. L'instrument 10 présente une tige creuse rigide étendue 12 qui présente une extrémité distale 14 et une extrémité proximale 16. A l'extrémité distale 14 est fixée une tête de mâchoire 18. La tête de mâchoire 18 peut pivoter autour d'un premier axe 20, qui évolue perpendiculairement à un axe longitudinal 44 de la tige 12, disposée à l'extrémité distale 14. La tête de mâchoire 18 présente une partie de mâchoire fixe 22 et une partie de mâchoire pouvant pivoter 24. La partie de mâchoire pouvant pivoter 24 est disposée autour d'un deuxième axe 26 de façon à pouvoir pivoter, sur la tête de mâchoire 18. Le deuxième axe 26 évolue parallèlement au premier axe 20 et se situe 10 de façon distale devant le premier axe 20. Comme cela est décrit plus précisément en rapport avec les figures 2 à 5, la tête de mâchoire 18 complète peut pivoter autour du premier axe 20, en particulier d'environ 90°, et dans chacune de ces positions de pivotement, la partie de mâchoire pouvant pivoter 24 peut pivoter autour du deuxième axe 26 15 par rapport à la tête de mâchoire 18, cet angle de pivotement étant d'environ 45°. La tige 12 est liée au niveau de son extrémité proximale 16 à une poignée de type ciseaux 30. La poignée 30 présente une partie de poignée fixe 32 dont l'extrémité 20 extérieure présente une anse pour les doigts 33. Sur la partie de poignée 32 fixe est montée une partie de poignée mobile 34 dont l'extrémité extérieure présente également une anse pour les doigts 35. Les deux parties de poignée 32 et 34 sont reliées comme dans des ciseaux par une charnière, la partie de poignée mobile 34 pouvant être pivotée 25 autour d'un axe de charnière. Dans la tige 12 est reçu un deuxième élément d'actionnement 38 sous la forme d'une barre de traction/pression 42. Celle-ci s'étend centralement au centre dans la tige 12. Le deuxième élément d'actionnement 38 s'étend dans toute la tige 12 et 30 présente une extrémité proximale 39 qui s'étend au-delà de la poignée 30. Sur cette extrémité proximale 39 est fixé un bouton rotatif 40 par le biais duquel le deuxième élément d'actionnement 38, c'est-à-dire la barre de traction/pression 42 peut tourner autour de l'axe longitudinal 44 de la tige 12 comme le montre la figure 1 par une flèche 41. La partie de poignée mobile 34 est conçue comme un levier dont l'extrémité opposée aux anses pour les doigts 35 est reliée avec la barre de 5 traction/pression 42. La liaison est telle que lors d'un pivotement de la partie de poignée mobile 34 autour de l'axe de charnière 36, le deuxième élément d'actionnement 38 ou la barre de traction/pression 42 est déplacée axialement dans la tige 12 d'un côté et de l'autre. En même temps, la fixation est telle que 10 par le biais du bouton rotatif 40, cet élément d'actionnement 38 peut tourner. En outre, le corps de la barre de traction/pression 42 présente également, dans la zone dans laquelle celui-ci est relié à la partie de poignée mobile 34, une rainure correspondante qui sert de liaison avec la partie de poignée mobile 34. Les flancs de la rainure forment des butées 15 correspondantes pour la partie de poignée mobile 34, de sorte que le mouvement de va-et-vient en direction axiale, c'est-à-dire le long de l'axe 44, soit commandé. Dans la zone d'extrémité proximale 46 de la tige 12 est disposée une autre partie de poignée mobile 48. 20 L'autre partie de poignée 48 présente également une anse pour les doigts 49 et peut pivoter autour d'un axe de pivotement 50. De même, l'autre partie de poignée 48 est formée comme un levier 52, dont l'extrémité 54, qui est opposée à l'anse pour les doigts 49, est reliée par une pointe 60 à un premier élément d'actionnement 56 sous la forme d'un 25 corps tubulaire 58. Le corps tubulaire 58 est disposé coaxialement autour de la barre de traction/pression 42 comme on le voit en particulier sur les représentations en coupe des figures 2 à 5. Une pointe dépassant latéralement 60 s'engage dans un trou oblong 30 non décrit ici de manière plus détaillée au niveau de l'extrémité 54 du levier 52 et sert à assurer le mouvement de pivotement de l'autre partie de poignée 48 dans un mouvement de décalage linéaire du premier élément d'actionnement 56 le long de l'axe de tige 44. Sur la représentation de la figure 1, on voit que les parties de poignée 32, 34 et 48 s'étendent à peu près dans un plan. L'autre partie de poignée 48 se trouve alors du côté distal de la partie de poignée fixe 32, tandis que la partie de poignée mobile 34 s'étend du côté proximal de la partie de poignée fixe 32. Il est ainsi possible par exemple de saisir la poignée 30 d'une main de sorte que le majeur s'engage dans la partie de poignée fixe 32 ou son anse 10 pour les doigts 33 et le pouce dans l'anse pour les doigts 35 de la partie de poignée mobile 34. Le majeur ou l'annulaire de cette main peut se placer dans l'anse pour les doigts 49 de l'autre partie de poignée 48. Ainsi, avec la main qui a saisi l'instrument 10, indépendamment l'un de 15 l'autre, par le pivotement de la partie de poignée mobile 34, on peut déplacer le deuxième élément d'actionnement 38 axialement le long de l'axe de tige 44 dans un sens et dans l'autre, et indépendamment de celui-ci, par l'autre partie de poignée 48, le premier élément d'actionnement 56. La tige 12 est conçue de façon à pouvoir tourner sur la poignée 30. 20 Cette rotation peut être assurée par le biais d'une molette 88. Un bouton 90 assure la liaison axiale entre la tige 12 et la poignée 30, mais permet la rotation relative des deux éléments l'un par rapport à l'autre. L'actionnement du bouton 90 permet d'ouvrir ou fermer la liaison entre la tige 12 et la poignée 30. La rotation de la tête de mâchoire 18 par apport à la tige 12 autour de l'axe 44 est 25 possible de façon illimitée. L'opérateur peut tenir la poignée 30 dans une position confortable pour lui, fermant ainsi par exemple les parties de mâchoire 22, 24 et enroulant de longues parties de tissu ou des fils autour de la zone de la mâchoire. Sans ce degré de liberté, l'instrument devrait être déplacé largement dans un sens ou dans l'autre. 30 Sur les figures 2 à 6 est présentée, de façon plus détaillée, la configuration des éléments d'actionnement et de la tige au niveau de l'extrémité proximale ou de la tête de mâchoire et les éléments d'actionnement et de commande qui servent pour les différentes pièces. Sur les représentations en coupe des figures 2 à 5, on voit que la tête de mâchoire 18 présente un corps annulaire 62 côté proximal dans lequel s'étend une ouverture 64 centrée qui présente, comme on le voit en particulier à partir de la représentation en coupe de la figure 3, un profil carré. Le deuxième élément d'actionnement 38, c'est-à-dire la barre de traction/pression 42, présente un segment d'extrémité distal flexible 66 qui s'étend par l'ouverture 64 et qui présente au moins dans cette zone, également une section 67 carrée. Au niveau de l'extrémité distale du segment d'extrémité distal flexible 66 est monté une tête sphérique 68 qui est placée dans une poche 70 dans le corps de la partie de mâchoire pouvant pivoter 24. Comme on le voit en particulier sur la représentation en coupe de la figure 2, la tête sphérique 68 est décalée latéralement vers l'axe de pivotement 15 26 de la partie de mâchoires pouvant pivoter 24. Il est en outre nécessaire que le segment d'extrémité distal flexible 66 soit légèrement courbé à partir de l'orientation linéaire centrée le long de l'axe de tige 44. Cette courbure s'effectue à partir et du côté distal du corps annulaire 62, au travers duquel ce segment d'extrémité distal flexible 66 20 s'étend. A partir de la représentation en coupe de la figure 2, on constate également que le corps tubulaire 58 du premier élément d'actionnement 56 est étroitement ajusté autour du côté extérieur du deuxième élément d'actionnement 38 sous la forme de la barre de traction/pression 42. 25 Ce corps tubulaire 58 présente un prolongement distal 72 sous la forme d'une langue élastique 74 aux extrémités extérieures de laquelle un bourrelet annulaire 76 est formé. Ce bourrelet annulaire 76 est placé de l'extérieur dans une rainure annulaire périphérique 78 du corps annulaire 62. 30 La fixation de la tête de mâchoire 18 au niveau de l'extrémité distale n'est pas visible à partir de la représentation en coupe. Elle s'effectue comme on le voit sur la figure 1, par le biais de deux proéminences en forme de fourche orientées dans le sens proximal qui peuvent pivoter autour de l'axe 20. Sur la figure 2 est représentée une situation dans laquelle la tête de mâchoire 18 se trouve dans une orientation linéaire par rapport à la tige 12 ou son axe de tige 44. En outre, les parties de mâchoire 22 et 24 sont fermées, c'est-à-dire que la partie de mâchoire pouvant pivoter 24 se situe sur la partie de mâchoire fixe 22 et celles-ci s'étendent également dans la direction de l'axe longitudinal 44. L'instrument médical 10 est par exemple rangé dans cet état. La partie 10 de poignée mobile 34 de la poignée 30 se situe alors sur la partie de poignée fixe 32. Dans cet état, l'extrémité distale de l'instrument 10 peut être insérée par exemple lors de la manipulation comme des ciseaux, par une ouverture du corps. 15 Comme on le voit sur la figure 4, par un décalage axial de la barre de poussée/traction 42 dans le sens distal (voir la flèche 79), la partie de mâchoire pouvant pivoter 24 peut être pivotée, c'est-à-dire ouverte. Si la barre de traction/pression 42 est déplacée dans le sens proximal, la partie de mâchoire pouvant pivoter 24 se ferme (voir double flèche 81). 20 A l'état ouvert représenté sur la figure 4, entre les parties de mâchoire 22 et 24 ouvertes, un tissu ou un cartilage à séparer peut être placé et séparé par la fermeture des parties de mâchoire. La force nécessaire à cet effet est exercée par la barre de traction/pression 42. Pour cela, la personne qui effectue la manipulation déplace la partie de poignée mobile 34 de la poignée 25 30 sur la partie de poignée fixe 32. Si cette manipulation doit avoir lieu par exemple dans des cavités nasales ou des sinus frontaux dans une zone qui n'est pas accessible avec la tête de mâchoire 18 étendue de façon linéaire, celle-ci peut être pivotée. Pour cela, le premier élément d'actionnement 56, c'est-à-dire le corps 30 tubulaire 58, est décalé par exemple du côté distal (voir la flèche 85 sur la figure 5), cette action pouvant être commandée par le déplacement de l'autre partie de poignée 48. Comme la langue 74 ne s'éloigne que sur une certaine zone périphérique du corps tubulaire 58 et est reliée par le bourrelet annulaire 76 au corps annulaire 62, un décalage du corps tubulaire 58 dans le sens distal, comme le montre la figure 5 par la flèche 85, a pour effet que la tête de mâchoire 18 entière est pivotée autour du deuxième axe 20, où dans l'exemple de réalisation présenté, l'angle de pivotement maximal est de 90° (voir double flèche 87). La flexibilité du segment d'extrémité distal flexible 66 de la barre de traction/pression 42 permet au segment d'extrémité de suivre ce mouvement. A partir de cette position dans laquelle les parties de mâchoire 22 et 24 sont tout d'abord fermées, la partie de mâchoire pouvant pivoter 24 est pivotée, c'est-à-dire ouverte, comme le montre la figure 5. Pour cela, la barre de traction /pression 42 est simplement poussée encore dans le sens distal, où le segment flexible 66 est ensuite poussé par l'ouverture 64 dans le corps annulaire 62 et la partie de mâchoire pouvant pivoter 24 s'ouvre. Ainsi, un morceau de tissu qui se trouve au-delà de l'allongement longitudinal de la tige 12 peut être saisi et séparé. On voit que tous ces mouvements, c'est-à-dire le pivotement de la tête de mâchoires 18 et l'ouverture et la fermeture de la partie de mâchoires 20 pouvant pivoter 24 peuvent être réalisés indépendamment les uns des autres. Cela signifie que l'on peut faire pivoter la partie de mâchoire pouvant pivoter 24 indépendamment de la position de la tête de mâchoire 18, c'est-à-dire par exemple à partir de l'orientation linéaire de la tête de mâchoire représentée sur la figure 2 avec l'axe de tige ou à partir de la position pivotée 25 de 90° à partir de l'axe de tige représentée sur la figure 5 de la tête de mâchoire 18. Ceci offre déjà à la personne qui effectue la manipulation, un degré de liberté relativement important. En outre, l'assemblage de la tête de mâchoire 18 et des éléments 30 d'actionnement 38 et 56 dans chaque position de pivotement de la tête de mâchoire 18 et dans chaque position d'ouverture ou de fermeture des parties de mâchoire 22 et 24 peut tourner autour de l'axe longitudinal 44 de la tige 12. Ainsi, on obtient un degré de liberté supplémentaire de sorte que la personne qui effectue la manipulation peut également saisir et séparer par une rotation correspondante autour de l'axe longitudinal, des morceaux de cartilage ou de tissu qui se trouvent par exemple au dessus ou en dessous du plan d'image des figures 2 à 5. Ceci est réalisé comme on l'a décrit précédemment, de façon très simple par le bouton rotatif 40 sur l'extrémité externe, c'est-à-dire proximale, de la barre de traction/pression 42. Compte tenu du fait que la section 67 du segment d'extrémité flexible 10 distal 66 est angulaire comme le profil d'ouverture de l'ouverture 64, un mouvement de rotation de la barre de traction/pression 42 est converti en un mouvement de rotation de la tête de mâchoire 18. En d'autres termes, ces éléments sont ainsi reliés de façon solidaire en rotation les uns aux autres. On peut y parvenir également par d'autres 15 configurations à plusieurs angles ou des profils à section ovale. Comme on le voit en particulier sur la figure 6, le deuxième élément d'actionnement 38 dans la zone centrée dans laquelle il est reçu dans la tige 12 peut être produit sous la forme d'un corps en forme de barre, par exemple en matière plastique, en métal ou similaire. Pour la fonction du deuxième 20 élément d'actionnement 38, la section de sa zone centrée n'est pas déterminante. Pour des raisons de réalisation technique, une section arrondie est toutefois avantageuse. La zone centrée est de préférence d'un seul tenant, mais, si besoin, elle peut également être constituée de plusieurs pièces. Le segment d'extrémité distal flexible 66 est également formé comme un 25 corps de type barre, mais possède un profil carré qui correspond au contour de section de l'ouverture 64 dans le corps annulaire 62. Si la tête sphérique 68 est plus grande que l'ouverture 64, celle-ci peut être conçue de façon à être amovible ou le corps annulaire 62 peut être fendu latéralement de sorte que le segment d'extrémité distal flexible 66 puisse être 30 inséré latéralement dans le corps annulaire 62. Le corps annulaire 62 se trouve lui-même ente les deux corps de type fourche (voir la figure 1) de la tête de mâchoire 18. Sur les figures, les parties de mâchoire 22 et 24 ne sont représentées que très schématiquement. Celles-ci peuvent être conçues comme des parties de pinces à séquestre simples et par exemple être dotées de stries connues 5 correspondantes pour saisir entre elles des parties de tissu séparées d'une autre façon. Elles peuvent également être conçues avec des bords coupants évoluant axialement tels que des ciseaux pour exciser ou séparer des parties de tissus ou des parties de cartilages. 10 Il est également possible d'alimenter une ou les deux parties de mâchoire 22, 24 avec du courant pour réaliser en même temps des processus de coagulation. Afin que le segment d'extrémité distal flexible 66 présente une force de rappel suffisante à partir de la position courbée pour se déplacer autant que 15 possible de façon autonome dans la position présentée sur la figure 2, il peut être élastique à la flexion, de façon correspondante. Des matériaux métalliques ou des alliages particuliers, tels que le nitinol, qui ont une sorte de mémoire de forme, présentent ces propriétés. Sur les figures 7 et 8 est représenté un deuxième exemple de réalisation 20 d'une barre de traction/pression 92. Celui-ci consiste essentiellement, au moins dans le segment d'extrémité distale 94, en quatre fils 98 rapprochés en un carré qui confèrent au segment d'extrémité flexible 96 la flexibilité correspondante. Les fils 98 peuvent être intégrés dans la barre de traction/pression 92 ou 25 la traverser complètement. Le carré formé par les quatre fils rapprochés 98 peut ensuite être à nouveau utilisé pour produire la liaison solidaire en rotation avec le premier élément d'actionnement et avec la tête de mâchoire 18 ou son corps annulaire 62. 30 Sur les figures 9 et 10 est présenté un troisième exemple de réalisation d'une barre de traction/pression 102. La barre de traction/pression 102 peut être conçue dans la zone dans laquelle elle est reçue dans la tige, soit en un matériau métallique soit en une matière plastique suffisamment rigide. Le segment d'extrémité flexible 106 est formé en un corps de caoutchouc carré 108 à l'intérieur duquel est introduit un fil métallique 110 pour renforcer et pour augmenter la flexibilité. Sur la figure 9, on voit dans la présentation en coupe agrandie par le cercle comment s'effectue l'insertion du segment d'extrémité flexible 106. Pour cela, le fil 110 dépasse du côté proximal au-dessus du corps en caoutchouc carré 108 et est placé dans un alésage borgne correspondant dans 10 la barre de traction/pression 102. Le contour carré visible sur la figure 10 peut ensuite être produit à nouveau pour la réalisation de la liaison en rotation avec la tête de mâchoire 18 ou l'autre élément d'actionnement. Globalement, dans un assemblage extrêmement fin, les forces élevées 15 nécessaires pour un processus de séparation peuvent être assurées sans problème par le deuxième élément d'actionnement 38. Le corps de la barre de traction/pression 42 respective peut également être conçu de façon à être stable à la torsion de telle sorte qu'à son extrémité proximale 39 le bouton rotatif 40 puisse être monté pour faire tourner l'assemblage. 20 La tête de mâchoire 18 peut elle-même être conçue de façon très fine, par exemple aussi fine que le contour extérieur de la tige 12. En apport avec la figure 1 est décrit un mode de fonctionnement manuel et de commande de ces mouvements en rapport avec l'instrument 10. Sur la figure 11 est présenté un autre exemple de réalisation d'un 25 instrument médical 120 de ce type, dans lequel des entraînements moteurs sont disposés du côté proximal. La tige 12, la tête de mâchoire 18 et les parties de mâchoire 22 et 24 sont constituées en principe de façon identique à l'exemple de réalisation de la figure 1. 30 Les extrémités proximales des premier et deuxième éléments d'actionnement sont reliées respectivement à des servomoteurs axiaux qui peuvent être commandés par exemple par les éléments de commande 123 et 124 c'est-à-dire actionnés. Ces éléments d'actionnement 123, 124 peuvent être des boutons rotatifs ou des commutateurs à bascule par le biais desquels les mouvements de décalage dans le sens axial et de décalage dans le sens proximal peuvent être commandés indépendamment les uns des autres, soit pour faire pivoter la tête de mâchoire, soit pour ouvrir et fermer les parties de mâchoire 22 et 24. Par le biais de l'élément de commande 125, le mouvement de rotation peut ensuite être commandé, c'est-à-dire la rotation de l'assemblage dans le sens des aiguilles d'une montre ou dans le sens inverse des aiguilles d'une montre autour de l'axe de tige 44. Pour cela, un entraînement rotatif est monté à l'un des éléments d'actionnement. Sur la figure 11, cet entraînement 122 est représenté de façon uniquement très schématique ; il est possible également de loger cet entraînement dans un boîtier de type poignée de pistolet et de prévoir les éléments de commande 123, 124 et 125 dans les poignées creuses correspondantes ou sur le côté extérieur. Un instrument médical 10 présente une tige 12, qui présente une extrémité distale 14 et une extrémité proximale 16, comportant une tête de mâchoire 18 disposée sur l'extrémité distale 14, qui peut pivoter à partir de l'axe longitudinal 44 de la tige 12, dans lequel la tête de mâchoire 18 présente deux parties de mâchoire 22, 24 dont au moins l'une peut pivoter, en outre un premier élément d'actionnement 56 pour faire pivoter la tête de mâchoire 18 et au moins un deuxième élément d'actionnement 38 pour faire pivoter l'au moins une partie de mâchoire pouvant pivoter 24, dans lequel les éléments d'actionnement 38, 56 sont reçus dans la tige 12, et des éléments de commande 123, 124, 125 disposés à l'extrémité proximale 16 de la tige 12 pour commander le mouvement de l'élément d'actionnement 38, 56. Il est proposé que les éléments d'actionnement 38, 56 soient disposés en évoluant coaxialement l'un par rapport à l'autre et que les éléments d'actionnement 38, 56 soient reçus dans la tige 12 conjointement de façon à pouvoir tourner autour de l'axe de tige 44. Bien entendu, l'invention n'est pas limitée aux exemples de réalisation ci-dessus décrits et représentés, à partir desquels on pourra prévoir d'autres modes et d'autres formes de réalisation, sans pour autant sortir du cadre de l'invention. Liste des pièces Instrument 12 Tige 14 Extrémité distale 10 16 Extrémité proximale 18 Tête de mâchoire 20 Premier axe 22 Partie de mâchoire fixe 24 Partie de mâchoire pouvant pivoter 26 Deuxième axe 30 Poignée 32 Partie de poignée fixe 33 Anse pour les doigts 34 Partie de poignée mobile 35 Anse pour les doigts 36 Axe de charnière 38 Deuxième élément d'actionnement 39 Extrémité proximale 40 Bouton rotatif 41 Flèche 42 Barre de traction/pression 44 Axe de tige 46 Zone d'extrémité proximale 48 Autre partie de poignée mobile 49 Anse pour les doigts 50 Axe de pivotement 52 Levier 54 Extrémité 56 Premier élément d'actionnement 58 Corps tubulaire 60 Pointe 62 Corps annulaire 64 Ouverture 66 Segment d'extrémité distal flexible 67 Section 68 Tête sphérique 70 Poche Prolongement distal 74 Langue 76 Bourrelet annulaire 78 Rainure 79 Flèche 81 Flèche 85 Flèche 87 Flèche 88 Molette 90 Bouton 92 Barre de traction/pression 94 Segment d'extrémité distal 96 Segment d'extrémité flexible 98 Fil 102 Barre de traction/pression 106 Segment d'extrémité flexible 108 Corps de caoutchouc carré 110 Fil 120 Instrument 122 Entraînement 123 Élément de commande 124 Élément de commande 125 Élément de commande 26 REVENDICATIONS1. Instrument médical (10) comportant une tige (12), qui présente une extrémité distale (14) et une extrémité proximale (16), comportant une tête de mâchoire (18) disposée au niveau de l'extrémité distale (14), qui peut pivoter à partir de l'axe longitudinal (44) de la tige (12), dans lequel la tête de mâchoire (18) présente deux parties de mâchoire (22, 24) dont au moins l'une peut pivoter, en outre au moins un premier élément d'actionnement (56) pour faire pivoter la tête de mâchoire (18) et au moins un deuxième élément d'actionnement (38) pour faire pivoter l'au moins une partie de mâchoire pouvant pivoter (24), dans lequel les éléments d'actionnement (38, 56) sont reçus dans la tige (12), et des éléments de commande (32, 34, 38, 48, 123, 124, 125) disposés au niveau de l'extrémité proximale (16) de la tige (12) pour commander le mouvement des éléments d'actionnement (38, 56), caractérisé en ce que les éléments d'actionnement (38, 56) sont disposés en évoluant coaxialement l'un par rapport à l'autre et que les éléments d'actionnement (38, 56) sont reçus dans la tige (12) de façon à pouvoir tourner conjointement autour de l'axe de tige (44) et par rapport à la tige (12). 2. Instrument médical (10) selon la revendication 1, caractérisé en ce que les éléments d'actionnement (38, 56) peuvent être décalés l'un par rapport à l'autre et indépendamment l'un de l'autre le long de l'axe de tige (44) mais sont reliés l'un à l'autre de façon solidaire en rotation autour de l'axe de tige (44). 3. Instrument médical (10) selon la revendication 2, caractérisé en ce que la liaison solidaire en rotation est telle qu'une rotation de l'un des éléments d'actionnement (38) autour de l'axe de tige (44) entraîne une rotation de l'autre élément d'actionnement (56). 4. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que le premier élément d'actionnement (56) est relié à un premier élément de commande (48) par lequel le décalage axial du premier élément d'actionnement (56) peut être assuré et l'au moins un deuxième élément d'actionnement (38) est relié à un deuxième élément de commande (34) parlequel le décalage axial de cet élément d'actionnement (38) peut être assuré indépendamment du premier élément d'actionnement (56). 5. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en ce qu'un autre élément de commande (40) est présent, par lequel indépendamment des éléments de commande pour le décalage axial, une rotation des éléments d'actionnement (38, 56) conjointement dans la tige (12) peut être assurée autour de l'axe longitudinal (44). 6. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que le premier élément d'actionnement (56) pour faire pivoter la tête de mâchoire (18) est disposé coaxialement autour du ou des éléments d'actionnement (38) pour faire pivoter la ou les parties de mâchoire (24). 7. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que les éléments d'actionnement (38, 56) peuvent être emboîtés coaxiale-ment l'un dans l'autre et présentent, dans une section longitudinale axiale, une section non arrondie (67) qui donne la liaison solidaire en rotation. 8. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que la tête de mâchoire (18) présente une partie de mâchoire fixe (22) et une partie de mâchoire pouvant pivoter (24), dans lequel la partie de mâchoire pouvant pivoter (24) est reliée au segment d'extrémité distal flexible (66, 96, 106) d'une barre de traction/pression (42, 92, 102). 9. Instrument médical (10) selon la revendication 8, caractérisé en ce que le premier élément d'actionnement (56) est conçu comme un corps tubulaire (58) qui entoure la barre de traction/pression (42, 92, 102), dans lequel le corps tubulaire (58) présente un prolongement distal flexible (72) qui est relié à la tête de mâchoire (18). 10. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 9, caractérisé en ce que les éléments de commande sont disposés sur la zone d'extrémité proximale (46) de la tige (12). 11. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 10, caractérisé en ce que les éléments de commande au niveau de l'extrémité proximale (16) de la tige (12) sont conçus comme une poignée de type pince (30) comportant unepartie de poignée fixe (32) et une partie de poignée mobile (34), dans lequel la partie de poignée mobile (34) est reliée au deuxième élément d'actionnement (38) pour faire pivoter la partie de mâchoire pouvant pivoter (24) et commande son mouvement. 12. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 11, caractérisé en ce que le deuxième élément d'actionnement (38) pouvant être décalé axialement pour faire pivoter la partie de mâchoires mobile (24) présente un segment d'extrémité proximal (39) sur lequel un autre élément de commande (40) est monté, par lequel le deuxième élément d'actionnement (38) pouvant être actionné axialement peut tourner autour de l'axe de tige (44). 13. Instrument médical (10) selon la revendication 11 ou 12, caractérisé en ce que, sur la zone d'extrémité proximale (46) de la tige (12), un autre élément de commande est monté sous la forme d'une partie de poignée mobile (48) qui est reliée au premier élément d'actionnement (56) et commande son mouvement. 14. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 11 à 13, caractérisé en ce que les parties de poignée (32, 34, 48) sont disposées sur la zone d'extrémité proximale (46) de la tige (12) de sorte qu'elles puissent être saisies par les doigts d'une main qui tient l'instrument et les parties de poignée mobiles (34, 48) peuvent être déplacées par les doigts de cette main. 15. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 1 à 14, caractérisé en ce que les extrémités proximales des éléments d'actionnement sont reliées avec des entraînements (120) dont les éléments de commande (123, 124, 125) entraînent les mouvements des éléments d'actionnement. 16. Instrument médical (10) selon l'une des revendications 11 à 15, caractérisé en ce que la tige (12) est montée de façon à pouvoir tourner sur la poignée (30).