FR 3002430 A1 20140829 FR 1351565 A 20130222 La présente invention se rapporte aux dispositifs utilisés en laparoscopie. La demande EP 0 546 766 décrit un élément tubulaire permettant l'introduction d'un instrument chirurgical dans une cavité d'un patient. L'élément est muni d'une bride permettant le réglage de sa position longitudinalement dans ladite cavité tout en conservant un contact étanche avec la peau du patient par des moyens adhésifs. Les demandes W0200708417 et US20120101341 décrivent des dispositifs comprenant une pluralité d'éléments rétracteurs pouvant être déplacés radialement vers l'extérieur pour créer et maintenir un passage d'accès chirurgical. La demande W09847433 décrit un dispositif pour faciliter l'introduction et le maintien d'un drain en position à travers la peau. Le dispositif comporte un corps conique solidement suturé à la peau par l'intermédiaire de ports de suture et à l'intérieur duquel la peau est soulevée ainsi que des ailettes extérieures pouvant être serrées contre la surface extérieure du drain afin de maintenir celui-ci en position. Dans le cas de la laparoscopie de l'abdomen, un gaz est insufflé afin de gonfler le péritoine pour libérer l'espace requis. L'étanchéité est réalisée par l'élasticité de la peau et des chairs autour du trocart. Dans les chirurgies par laparoscopie autres que l'abdomen, il est difficile de garantir une étanchéité car les caractéristiques de la peau et des chairs n'offrent pas l'étanchéité souhaitée, et l'existence de fuites de gaz ne permet pas de créer la pression requise pour écarter suffisamment la peau. Des écarteurs mécaniques pouvant passer à l'intérieur d'un trocart et se déployer entre la peau et les chairs afin d'obtenir un espace de travail et d'observation pour le praticien sont connus. Les instruments chirurgicaux doivent être insérés en évitant l'écarteur, ce qui peut entraver l'action du chirurgien. La présente invention a pour objectif de faciliter les interventions par laparoscopie, notamment dans des régions autres que l'abdomen. Selon un premier aspect, l'invention a pour objet un ensemble chirurgical comportant : i. un trocart, à introduire à travers une incision pratiquée dans la peau, ii. une bague comportant des moyens de fixation pour régler sa position le long du trocart et des ouvertures permettant de la suturer sur la peau afin de soulever cette dernière en déplaçant la bague le long du trocart. La bague peut se fixer sur le trocart par différents moyens, de façon à pouvoir y être positionnée à façon, selon les besoins propres d'une intervention chirurgicale particulière. La bague étant traversée par des ouvertures permettant la suture de la peau, il est possible de tirer sur celle-ci pour créer une cavité sous cutanée. La présence de sutures permet également de réduire les fuites de gaz et de créer ainsi par injection de gaz une surpression aidant à la formation de la cavité sous cutanée. Les points de suture permettent à la fois une fixation solide tout en étant simples à enlever par rapport à d'autres solutions telles que l'utilisation d'un adhésif pour lequel il est difficile de trouver un compromis acceptable entre adhérence forte et facilité d'enlèvement. Par ailleurs, les adhésifs sont souvent moins bien tolérés par la peau que les points de suture. Dans le cadre de la présente invention on désigne par extrémité proximale du trocart, celle dirigée vers le praticien, c'est-à-dire qui n'est pas destinée à être introduite sous la peau et par extrémité distale, celle à introduire dans le corps du patient. Trocart Le trocart peut être un trocart de passage d'instruments chirurgicaux ou un trocart de caméra. Le trocart peut également servir au passage d'une source lumineuse. Le trocart peut présenter une surface extérieure lisse, au moins sur la portion le long de laquelle la bague se déplace. Dans certains exemples de réalisation, concernant notamment un trocart de caméra, celui-ci présente une surface extérieure non lisse, comportant des annelures, au moins sur la portion le long de laquelle la bague se déplace. Bague La bague peut comporter entre 2 et 16 ouvertures, mieux entre 4 et 8 ouvertures pour la suturer à la peau. Les ouvertures peuvent être situées à la base de la bague. La bague peut comporter en périphérie une collerette dans laquelle peuvent être ménagées les ouvertures. Les ouvertures peuvent être définies par des oeilletons. La bague peut être réalisée en un ou plusieurs matériaux compatibles avec une utilisation chirurgicale, choisis parmi des matières thermoplastiques rigides ou semi-rigides ou des matériaux métalliques, notamment l'inox, le titane ou l'aluminium. La bague est de préférence stérilisable par autoclave ou par toute autre méthode appropriée connue de l'homme du métier. La bague peut être à usage unique ou réutilisable. La bague peut avoir son axe longitudinal qui est confondu, lorsqu'elle est en position sur le trocart, avec l'axe longitudinal du trocart. Fixation de la bague sur le trocart La bague comporte des moyens de fixation sur le trocart. Ces moyens de fixation peuvent coopérer par serrage avec le trocart. La bague peut être déformable radialement et son diamètre intérieur avant serrage peut être légèrement supérieur au diamètre de la surface extérieure de la portion du trocart sur laquelle elle est destinée à coulisser avant blocage en position. La différence de diamètres facilite le déplacement de la bague le long du trocart. Avantageusement, les moyens de fixation permettent un serrage régulier de la bague tout autour de trocart, mettant par exemple en contact étanche sur une circonférence complète l'intérieur de la bague avec la surface extérieure du trocart, ce qui évite les fuites entre la bague et le trocart et améliore ainsi l'étanchéité de la fixation du trocart sur la peau. Les moyens de fixation peuvent être réalisés, au moins en partie, par moulage ou usinage avec le reste de la bague. Les moyens de fixation peuvent comporter un levier de serrage. 20 L'actionnement de ce levier permet de réduire le diamètre intérieur de la bague. Le levier peut présenter à cet effet une surface de came qui vient en appui lors de la rotation du levier contre une surface d'appui de la bague. Les moyens de fixation peuvent comporter au moins un trou taraudé et une vis de serrage. Dans un mode de réalisation, les moyens de fixation comportent un seul trou 25 taraudé et une unique vis de serrage. La vis de serrage est par exemple orientée radialement par rapport à la bague, et peut venir en appui par son extrémité contre le trocart. Dans un exemple de réalisation, les moyens de fixation comportent plusieurs trous taraudés, notamment entre deux et huit, mieux entre deux et quatre, répartis 30 régulièrement ou non autour de la bague et des vis de serrage correspondantes, les axes des vis et des trous taraudés étant perpendiculaires à l'axe longitudinal de la bague, étant dirigés radialement. Ces vis peuvent venir en appui par leur extrémité contre le trocart. Dans un autre exemple de réalisation, les moyens de fixation comportent un collier de serrage et une vis de serrage venant serrer le collier autour du trocart. Les moyens de fixation peuvent être configurés pour que la bague soit autobloquante, c'est-à-dire puisse se bloquer d'elle-même sur le trocart, étant par exemple mobile librement dans une direction en remontant sur le trocart, et se bloquant quand elle est sollicitée en déplacement dans la direction opposée. Les moyens de fixation comportent par exemple un joint annulaire, notamment un joint rapporté, s'appliquant entre le trocart et une surface intérieure de la bague pour réaliser la fonction d'auto-blocage. La surface intérieure de la bague est réalisée avec une forme assurant le blocage du joint et le maintien en position de la bague. Le joint annulaire est par exemple réalisé en élastomère. La bague peut ainsi comporter une première extrémité correspondant à une ouverture d'introduction du joint annulaire et une seconde extrémité correspondant à une ouverture plus étroite, assurant le blocage du joint. La surface intérieure de la bague, entre les première et seconde extrémités, peut être conique divergeant vers l'ouverture d'introduction du joint annulaire. Dans une variante, les moyens de fixation comportent un ou plusieurs reliefs agencés pour s'encliqueter sur des formes correspondantes du trocart ; la bague présente par exemple un bourrelet intérieur ou des picots agencés pour s'encliqueter sur la surface extérieure du trocart, par exemple dans une gorge annulaire de celle-ci. Une telle variante convient tout particulièrement à un trocart comportant une surface extérieure annelée, notamment en matière plastique, par exemple un trocart de caméra. La bague peut comporter une fente lui donnant des propriétés de déformabilité élastique pour faciliter son déplacement le long du trocart et/ou son enlèvement après utilisation. La fente permet aussi le cas échéant de rompre la bague pour un enlèvement rapide, notamment lorsque la bague est à usage unique. L'ensemble chirurgical peut comporter une jupe d'étanchéité. La jupe est par exemple à rabattre sur la suture. La jupe peut couvrir entièrement la suture terminée afin d'en améliorer l'étanchéité. Cette jupe est de préférence en matériau souple, notamment en élastomère, par exemple en élastomère de silicone. La jupe peut être montée sur le trocart et descendre sur celui-ci pour recouvrir la bague. Le chirurgien, après avoir suturé la bague sur la peau, peut tirer d'une main sur la bague puis maintenir la bague en position lorsque le soulèvement de la peau est satisfaisant. Il agit alors à l'aide de l'autre main sur les moyens de fixation, de telle façon que la bague soit bloquée en position sur le trocart. Dans une variante, l'ensemble comporte un actionneur mécanique ou électromécanique permettant un déplacement avec un réglage millimétrique de la position de la bague sur le trocart. Selon un autre de ses aspects, l'invention a pour objet la bague pour un ensemble selon l'invention, considérée isolément. Selon un autre de ses aspects, l'invention a pour objet un procédé de fixation par suture d'un ensemble chirurgical tel que défini précédemment. Selon un autre de ses aspects, l'invention a pour objet un procédé d'écartement de tissus biologiques, notamment lors d'une intervention laparoscopique, de diagnostic ou de chirurgie, par exemple des membres inférieurs ou supérieurs, utilisant un ou plusieurs ensembles chirurgicaux selon l'invention. Le procédé utilise par exemple trois trocarts, notamment un trocart de caméra et au moins un trocart pour instruments chirurgicaux. En cours d'opération, les trocarts ont tendance à bouger et il est souvent difficile d'obtenir une bonne position, à la fois des instruments chirurgicaux, de l'éclairage et de la caméra. Ceci demande en général d'ajuster plusieurs fois en cours d'opération les positions respectives des trocarts. La faculté de pouvoir régler la position de la bague sur le trocart est particulièrement avantageuse. En réglant la hauteur des bagues des différents trocarts tout en tirant sur la peau, le praticien peut définir un espace dégagé plus ou moins grand pour faciliter l'accès à la zone d'opération. La présente invention permet ainsi de créer l'espace nécessaire autour du site opératoire par traction sur la peau. L'utilisation d'une ou plusieurs bagues selon l'invention peut suffire pour dégager le volume convenant à l'opération. L'invention peut s'adapter à des sites opératoires de tailles différentes. L'invention est en particulier intéressante pour créer de petites cavités, ce que les dispositifs de l'art antérieur ne permettent pas facilement. Ainsi, l'invention peut aussi bien être utilisée pour des opérations abdominales ou dans la cage thoracique avec un volume dégagé relativement important que pour une opération des membres inférieurs ou supérieurs. L'invention pourra être mieux comprise à la lecture de la description détaillée qui va suivre, d'exemples de mise en oeuvre non limitatifs de celle-ci, et à l'examen du dessin annexé, sur lequel : - la figure 1 illustre un exemple de réalisation de bague pour trocart selon 5 l'invention, - la figure 2 représente la bague de la figure 1 montée sur un trocart, - la figure 3 illustre un autre exemple de réalisation de bague selon l'invention, - la figure 4 représente un ensemble chirurgical comportant la bague de la 10 figure 3, - les figures 5 et 6 représentent en perspective une variante de réalisation d'une bague selon l'invention, la figure 6 étant une coupe selon VI-VI de la figure 5 - la figure 7 illustre la bague des figures 5 et 6, montée sur un trocart, - les figures 8 et 9 représentent en perspective et en coupe une autre variante 15 de réalisation d'une bague selon l'invention, - les figures 10A et 10B représentent la bague illustrée aux figures 8 et 9, montée sur un trocart, - la figure 11 représente en perspective un ensemble chirurgical comportant une variante de bague, 20 - la figure 12 représente en perspective une autre variante de bague, - les figures 13A et 13B illustrent en perspective un ensemble chirurgical comportant une jupe d'étanchéité, et - la figure 14 représente trois ensembles chirurgicaux selon l'invention, lors d'une intervention. 25 La figure 1 représente isolément une bague 10 pour trocart selon l'invention. La bague 10 comporte une collerette 45 à sa base, pourvue d'ouvertures 4 afin de permettre de suturer la bague 10 sur la peau. La bague 10 est réalisée en métal ou dans une matière plastique et peut être stérilisée, notamment plusieurs fois. 30 La bague 10 comporte des moyens de fixation 3, par exemple sous forme d'un collier de serrage 36 comportant une partie centrale 360 venue de matière avec un corps 110 de la bague et prolongée par deux languettes 350 dont l'une est traversée par un trou taraudé 38 pour recevoir une vis de serrage 39 . Les languettes 350 sont mobiles par déformation relativement à la partie centrale 360 et se rapprochent lors du serrage de la vis. Dans une variante, le collier de serrage n'est pas venu de matière au moins partiellement avec la bague mais rapporté sur celle-ci. La bague 10 est représentée en position sur un trocart 150 sur la figure 2. Le chirurgien positionne la bague dans une première position avant l'insertion du trocart sous la peau et dans un deuxième temps règle la position de la bague 10 sur le trocart 150 après avoir suturé celle-ci sur la peau. La bague 10 peut être immobilisée en position en agissant sur la vis de serrage 39. La figure 3 représente en coupe partielle une variante de réalisation de bague 10 dont les moyens de fixation 3 comportent un collier de serrage 36 comportant un logement 370 muni d'un alésage taraudé 37 dans lequel est engagée une vis de serrage 39. Comme illustré figure 4, la vis de serrage 39 est orientée tangentiellement au trocart 150 et permet de bloquer la bague 10 en position par frettage de l'alésage 37 sur le trocart 150, Le collier de serrage 36 peut être réalisé au moins en partie par moulage avec le corps 110 ou, dans une variante, rapporté sur le corps de la bague. La variante de bague 10 des figures 5 et 6 convient tout particulièrement aux trocarts de caméra 160 présentant une surface extérieure annelée 165. Le corps 110 comporte à sa base un retour 34 dirigé radialement vers l'intérieur, agencé pour s'engager dans les gorges annulaires166 du trocart et présente une fente latérale 47 autorisant sa déformation lorsqu'elle est déplacée le long du trocart. La bague est selon cette variante de préférence réalisée en matière thermoplastique. La figure 7 représente la bague 10 de la figure 5 maintenue dans la position voulue sur le trocart 160, grâce au retour 34 de la bague 10 qui est engagé dans une gorge 166. A la fin de l'intervention chirurgicale, il est possible d'enlever la bague 10 en ouvrant le corps 110 grâce à la présence de la fente 47. Le cas échéant, le corps 110 peut être déformé de façon irréversible, au-delà de sa limite élastique, la bague 10 étant dans ce cas à usage unique. La variante de bague 10 illustrée à la figure 8 en perspective et à la figure 9 en coupe axiale comporte à sa base six ouvertures 4 sous forme d'oeilletons 40. Dans cet exemple de réalisation, les moyens de fixation 3 comportent un joint annulaire rapporté 32 visible sur la figure 8, et le corps 110 présente une surface intérieure conique 15 convergeant depuis l'ouverture 16 d'introduction du joint annulaire jusqu'à un épaulement 17. Pour régler la position axiale de la bague 110 le long du trocart, le praticien peut commencer par positionner le joint 32 sur le trocart, séparément du corps 110 de la bague 10 comme illustré sur la figure 10A. Le praticien déplace ensuite le corps 110 de la bague et le joint 32 permet d'immobiliser par effet autobloquant la bague 10 en position, comme illustré sur la figure 10B. Le joint 32 n'est pas visible sur la figure 10B, étant coincé entre l'épaulement 17, la surface intérieure 15 de la bague et la surface extérieure 155 du trocart 150. Dans l'exemple de réalisation de la figure 11, les moyens de fixation 3 comportent deux trous taraudés 38 et deux vis de serrage 39 vissées à l'intérieur. Ces vis 39 sont orientées perpendiculairement entre elles, et à l'axe X longitudinal de la bague 110. Les vis 39 s'appliquent directement par leur extrémité contre le trocart 150. La figure 12 représente isolément un autre exemple de bague 10, comportant une collerette 45 à sa base, pourvue d'ouvertures 4 afin de permettre de suturer la bague 10 sur la peau. La bague comporte des moyens de fixation 3 sous forme d'une languette 35 réalisée par moulage avec la bague et d'un levier de serrage 33 articulé sur le corps 110 de la bague 10 et venant se rabattre sur la languette 35 pour serrer celle-ci. La bague 10 peut être immobilisée en position sur un trocart en agissant sur le levier de serrage 33. Une jupe d'étanchéité 20 peut être montée sur l'ensemble chirurgical comme illustré figures 13A et 13B. Cette jupe 20 comporte une partie supérieure 22 tenant par friction autour du corps 110 de la bague 10 et une partie inférieure 23 d'ouverture plus large configurée pour recouvrir les ouvertures 4, ici au nombre de 12, lorsqu'elle est rabattue sur la bague. Dans une variante non représentée, la jupe est solidaire de la collerette comportant les ouvertures sans les recouvrir. La figure 14 illustre l'utilisation d'ensembles chirurgicaux 100 selon l'invention, pour l'opération d'un membre m. Des incisions i permettent d'introduire des trocarts 150 d'axes respectifs Zi et Z2 pour les instruments chirurgicaux et un trocart 160 de caméra, d'axe Zc. L'un des trocarts peut permettre l'introduction d'un système d'éclairage, non représenté. Avant l'opération, le chirurgien commence par introduire chaque trocart par l'incision correspondante, chaque bague 10 ayant éventuellement été préalablement pré- positionnée longitudinalement le long du trocart. Les trocarts sont par exemple tenus par des bras articulés 400. Après avoir suturé les bagues 10 sur la peau par des sutures s grâce aux ouvertures 4, le praticien ajuste la position respective de chaque bague, manuellement ou à l'aide d'un actionneur mécanique non illustré, de façon à dégager l'espace d'intervention E recherché. De façon optionnelle, comme illustré, les ensembles chirurgicaux pour instruments sont munis chacun d'une jupe d'étanchéité 20 qui couvrent les points de suture s. Le praticien peut exercer une traction sur chaque bague 10 pour soulever la peau, qui prend alors une forme de tente. Une fois les bagues 10 dans la configuration souhaitée, celles-ci sont immobilisées sur les trocarts en agissant sur les moyens de fixation 3. La hauteur de fixation des bagues 10 sur les trocarts règle la traction exercée sur la peau et la configuration plus ou moins fléchie des cavités sous-cutanées. Grâce à l'invention, il est facile de régler la configuration des trocarts pour instruments par rapport au trocart de caméra pour avoir une bonne visibilité de l'espace E dégagé entre les chairs. Lors de l'intervention, aussi bien la caméra que les instruments chirurgicaux peuvent être manipulés par l'intermédiaire de bras robotisés, non représentés. L'invention n'est pas limitée aux exemples illustrés. Par exemple, le nombre d'ouvertures permettant de suturer la bague peut être différent. Les bagues des différents modes de réalisation peuvent être munies d'oeilletons tels qu'illustrés à la figure 6. Tous les ensembles de bague illustrés aux figures 1 à 12 peuvent être munis d'une jupe d'étanchéité 20. L'expression « comportant un » est synonyme de « comportant au moins un ». REVENDICATIONS1. Ensemble chirurgical (100) comportant : i. un trocart (150 ; 160) à introduire à travers une incision pratiquée dans la peau, notamment un trocart de passage d'instruments chirurgicaux ou un trocart de caméra, ii. une bague (10), comportant des moyens de fixation (3) pour régler sa position le long du trocart (150 ; 160) et des ouvertures (4) permettant de suturer la bague sur la peau, afin de soulever cette dernière en remontant la bague le long du trocart. 2. Ensemble selon la revendication 1, les ouvertures (4) étant situées à la base de la bague. 3. Ensemble selon la revendication 1 ou 2, les ouvertures (4) étant ménagées dans une collerette (45) de la bague (10). 4. Ensemble selon l'une quelconque des revendications précédentes, les ouvertures (4) étant définies par des oeilletons (40). 5. Ensemble selon l'une quelconque des revendications précédentes, la bague (10) et les moyens de fixation (3), étant venus, au moins en partie, de matière par moulage ou usinage. 6. Ensemble selon la revendication précédente, les moyens de fixation (3) comportant un levier de serrage (33), un joint annulaire rapporté (32) ou au moins un relief (34) s'appliquant sur une surface extérieure (155, 165) du trocart (150, 160). 7. Ensemble selon la revendication 5, les moyens de fixation (3) comportant au moins un trou (38) traversé par une vis de serrage (39), la vis de serrage étant notamment orientée radialement ou tangentiellement par rapport à l'axe de la bague (10). 8. Ensemble selon l'une quelconque des revendications précédentes, comportant une jupe d'étanchéité (20) pour couvrir la suture. 9. Bague comportant des moyens de fixation (3) sur un trocart (150) pour un ensemble selon l'une quelconque des revendications précédentes.