FR 3000377 A1 20140704 FR 1262904 A 20121228 L'invention concerne un instrument d'intervention dermique, en particulier derme ou hypoderme. Parmi les problèmes que l'on souhaite résoudre, on notera : - le traumatisme de certaines interventions ; risques de léser les tissus, - le caractère non-indolore de certaines interventions, typiquement après intervention, - la persistance de marques sur la peau, après 10 interventions (cicatrices en particulier) - la difficulté à agir efficacement dans ces tissus, tout en pouvant y effectuer des injections de produits (en particulier ceux utilisés en chirurgie esthétique, tel l'acide hyaluronique) et/ou y réaliser des prélèvements, 15 avec le même instrument. Afin d'apporter une solution à une partie au moins de ces problèmes, il est proposé que l'instrument d'intervention comprenne: - un mandrin pourvu d'une extrémité d'accès corporel, 20 pour ménager un conduit d'accès vers une zone dermique, et, - une canule pourvue : ^ d'un tube d'injection ou de prélèvement s'étendant suivant un axe longitudinal et 25 terminé, vers des extrémités respectivement proximale et distale, par un orifice communiquant avec l'extérieur, ^ d'une spatule terminale présentant une extrémité douce à engager dans le conduit d'accès et qui 30 prolonge le tube à son extrémité distale. On doit comprendre les adjectifs suivants comme suit : - dermique : comme relatif à la peau dans toute son épaisseur ; épiderme, derme et hypoderme. Ainsi, la canule pourra pénétrer jusqu'à l'hypoderme (là où sont les tissus graisseux sous-cutanés) et les injections de produit, via le tube précité, pourront se faire dans le derme, - douce : comme atraumatique, par exemple arrondi, - diamètre : comme relatif à une section, quand bien même il ne s'agirait pas strictement d'une section circulaire, 10 mais par exemple ovale, - connexion « luer lock » : comme relatif à un embout de connexion rapide et fiable avec un tube, selon le mode le plus répandu de connexion actuellement exploité et commercialisé. 15 Une problématique complémentaire concerne : - la facilité à réaliser, en intervention, un geste ayant un effet lissant du produit, la spatule passant après le produit pour l'aplanir (effet couteau à tartiner), évitant ainsi les flaques et les irrégularités. 20 - et/ou la possibilité d'atteindre le plan de clivage naturel ( espace sous-cutané qui se décolle aisément grâce à la canule), et d'y demeurer, en intervention, ce qui favorisera l'uniformité d'une répartition de produit (lors d'une injection) ou d'un prélèvement de tissus, 25 adipeux en particulier. A cette fin, il est conseillé que la spatule : - soit plate, - et/ou s'étende dans le prolongement axial du tube. En particulier pour les caractères atraumatiques 30 et indolores, on recommande par ailleurs: - que le tube présente un diamètre extérieur maximal et, transversalement à l'axe longitudinal, que la spatule présente une largeur comprise entre 0,6 et 1,3 fois le diamètre extérieur maximal, - et/ou que le mandrin présente, pour ménager ledit conduit d'accès, un diamètre extérieur maximal 5 prédéterminé, et le tube présente un diamètre extérieur maximal inférieur à 1,3 fois celui du mandrin, et même plus précisément et de préférence : que le tube présente un diamètre extérieur constant, et, transversalement à l'axe 10 longitudinal, que la spatule présente une largeur égale audit diamètre extérieur, et/ou que le mandrin présente un diamètre extérieur constant (sauf à sa partie pointue), et le tube un diamètre extérieur constant égal 15 (à 5% près) de celui du mandrin. Dans les deux premiers cas, on pourra jouer sur l'élasticité de la peau à l'endroit de l'accès percutané pour « absorber » les différances de diamètres, l'objectif étant d'éviter les cicatrices et marques 20 disgracieuses qui peuvent en outre être douloureuses. Encore pour ces aspects d'interventions atraumatiques et indolores, il est conseillé que le mandrin présente un axe longitudinal et une tige suivant cet axe, laquelle : 25 est effilée à ou en direction de l'extrémité d'accès corporel, suivant ledit axe longitudinal, et/ou présente une partie tubulaire rectiligne terminée d'un côté par l'extrémité d'accès corporel qui 30 est conique suivant ledit axe longitudinal. Pour les mêmes buts visés, tout en favorisant les gestes du praticien (atteinte de l'hypoderme, manoeuvrabilité aisée du mandrin), on recommande : - que, suivant l'axe longitudinal, l'embase creuse de la 5 canule présente une longueur supérieure à la longueur du mandrin suivant cet axe, - voire que la longueur du mandrin suivant cet axe soit comprises entre 1 et 3 cm et de préférence entre 1,5 et 2,5 cm. 10 Encore pour facilité et sécuriser les gestes d'intervention du praticien en favorisant l'asepsie, on conseille que : - l'embase creuse et le mandrin soient adaptés pour que le mandrin puisse s'engager de façon amovible dans 15 l'embase creuse, - et/ou que l'embase creuse se termine par une partie évasée vers l'extérieur qui s'étend coaxialement au tube et reçoit le mandrin, - et encore : 20 - que l'embase creuse de la canule définisse extérieurement une première poignée de prise en main, - qu'à l'opposé de l'extrémité d'accès corporel, le mandrin soit fixé à une seconde poignée de prise en main, et 25 . les première et seconde poignées sont chacune à facettes, et/ou les première et seconde poignées présentent respectivement des premiers et seconds moyens de détrompage angulaire qui, engagés ensemble, 30 bloquent angulairement et de façon réversible les première et seconde poignées l'une par rapport à l'autre et permettent de savoir dans quelle position angulaire est la spatule, et . la seconde poignée et/ou l'embase est pourvue d'un marqueur angulaire, sur une zone visible de dessus quand le tube d'injection ou de prélèvement est angulairement orienté pour que son orifice distal s'ouvre à un niveau inférieur à celui de la spatule. A nouveau pour faciliter les gestes du praticien et les conditions d'asepsie, il est conseillé qu'à l'opposé de l'extrémité d'accès corporel, le mandrin est fixé à une poignée de prise en main terminée, à l'opposé du mandrin, par une surface plane d'appui permettant de poser la poignée de façon stable avec le mandrin dressé. Dressé, le mandrin ne risquera pas d'être souillé par la surface sur laquelle il aura pu être posé. Pour favoriser les gestes dans le plan de clivage naturel, et les injections et/ou les prélèvements lors de ces gestes, on conseille que l'orifice distal du tube soit situé près de l'extrémité distale de ce tube, dans la paroi latérale dudit tube. Pour faciliter l'utilisation de l'instrument dans le milieu médical courant, via une solution simple et fiable, il est proposé que la canule : - soit en outre pourvue d'un embase creuse de raccordement proximal présentant une connexion « luer lock » et à laquelle le tube se raccorde à l'extrémité proximale, et - l'embase creuse et le mandrin sont adaptés pour que le 30 mandrin puisse s'engager de façon amovible dans l'embase creuse. Est aussi visé le mandrin pour l'instrument médical. Le concernant, les problèmes que l'on souhaite résoudre sont en particulier liés à la réalisation d'une voie d'abord atraumatique, si possible indolore après intervention et qui favorise l'introduction transcutanée de la/d'une canule, par cette voie, y compris si nécessaire jusqu'en zone hypodermique. Une solution proposée est que le mandrin présente une tige pourvue d'une extrémité d'accès corporel, pour ménager ledit conduit d'accès vers la zone dermique à atteindre et, à l'opposé, une poignée de prise en main ayant une plus grande section que celle de la tige, ladite tige ayant axialement une longueur entre 0,8 et 3 cm. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront encore dans la description qui suit faite en référence aux dessins annexés donnés à titre d'exemple de réalisation préféré et dans lesquels: - les figures 1,2 montrent en vue de dessus, 20 successivement, un mandrin de percement de la peau et une canule d'intervention sous-cutanée dans l'extrémité proximale de laquelle est engagée le mandrin amovible, - la figure 3 montrent en vue de côté la canule seule, - la figure 4 schématise un embout de tube, 25 - la figure 5 schématise la coupe d'un derme, avec la canule engagée, - les figures 12,13,14,15 montrent des variantes, - et les figures 6,7,8,9,10,11 schématisent la technique d'intervention utilisant l'instrument précédemment 30 présenté, dans l'une ou l'autre de ses variantes (solutions non limitatives). Figure 1 en particulier, on voit un mandrin 1, c'est-à-dire un poinçon visant à percer la peau 3, a priori jusqu'à l'hypoderme 3c (voir figure 5). Le mandrin 1 forme (ou ici présente), suivant son 5 axe longitudinal la, une tige 9 pourvue d'une extrémité d'accès corporel 9a permettant de ménager un conduit d'accès 5 transcutané. A l'opposé axial, le mandrin présentera de préférence une poignée 11 de prise en main ayant une plus 10 grande section S1 que celle S2 de la tige, ladite tige ayant axialement une longueur Ll entre 0,8cm et 3 cm. Ainsi, on favorisera la réalisation d'une voie d'accès non traumatique et ne devant pas créer de marques persistances sur la peau, après intervention. 15 L'action du mandrin 1 vise à permettre de créer le conduit d'accès 5 vers la zone dermique 6 à atteindre, une canule médicale 7 étant ensuite introduite jusqu'à cette zone dermique, par la voie d'accès 5. Le mandrin 1 et la canule 7 forment ici 20 l'instrument d'intervention dermique 10. La canule est notablement plus longue axialement que le mandrin, comme montré notamment figures 2, 12-15. Elle comprend : - un tube 13 d'injection ou de prélèvement s'étendant 25 suivant un axe longitudinal 13a et terminé, vers des extrémités respectivement proximale 130a et distale 130b, par un orifice 17a ou 17b communiquant avec l'extérieur 19, - et une spatule 21 terminale présentant une extrémité 30 douce 21a à engager dans le conduit d'accès 5 et qui prolonge le tube 13 à son extrémité distale 130b. Pour favoriser le geste dans l'hypoderme, on recommande que la spatule 21 s'étende dans le prolongement axial du tube. Et pour un lissage favorable du produit qui pourra être apporté par le tube 13, typiquement de l'acide hyaluronique, avec un effet proche de celui d'un couteau à tartiner, visant à éviter ainsi les flaques et les irrégularités par aplanissement du produit apporté, on conseille que la spatule 21 soit plate. Afin d'ailleurs notamment d'apporter le produit jusqu'à cette spatule en prévenant déjà les risques d'excès local, tout en favorisant la répartition à venir lorsque le praticien va lisser la zone en déplaçant la canule, il, est préféré que l'orifice 17b du tube 13 soit situé près de (ou à) l'extrémité distale 130b, dans la paroi latérale 130 dudit tube ; voir notamment figure 3. Pour limiter notablement les risques de déchirure de la peau lors de l'introduction ou de la manoeuvre de la canule dans/sous la peau, puis de séquelles 20 cicatricielles, il est prévu : - que le tube 13 présente un diamètre extérieur maximal d3 (ce diamètre pouvant se réduire localement, notamment vers l'extrémité distale, pour réduire l'espace cutané occupé), 25 - et que, transversalement à l'axe longitudinal 13a, la spatule 21 présente une largeur (maximale) 13 comprise entre 0,6 et 1,3 fois ce diamètre extérieur maximal d3. Pour réduire les risques au maximum, il est même recommandé que le tube présente un diamètre extérieur 30 constant d3, et, que transversalement à l'axe longitudinal, la largeur maximale 13 de la spatule soit égale audit diamètre extérieur (à 5% près). Dans un but similaire, on recommande que le mandrin 1 présente, pour ménager le conduit d'accès 5, un diamètre extérieur maximal prédéterminé d2 (correspondant à la section S2), le diamètre extérieur maximal d3 du tube étant inférieur à 1,3 fois celui d2 du mandrin (entre 0,6 et 1,3 fois a priori), la solution préférée étant à nouveau des diamètres extérieurs égaux (à 5% près ; d3=13=d2=S2). Une raideur en flexion donnant une certaine 10 souplesse au tube permettra au tube 13 d'être facile à guider sous le derme de façon précise, sans traumatisme. Pour injecter ou prélever via le tube 13, depuis ou vers le tuyau médical 23 (figure 4), il est préféré: - que la canule 7 soit pourvue d'une embase creuse 25 de 15 raccordement proximal présentant une connexion « luer lock » 270 et auquel le tube 13 se raccorde à l'extrémité proximale 130a, et - que l'embase creuse 25 et le mandrin 1 soient adaptés pour que le mandrin puisse s'engager de façon amovible 20 dans l'embase creuse (voir figures 2 et 12-15). Pour son utilisation fonctionnelle, le tuyau médical 23 présentera lui-même une connexion « luer lock » 230 compatible avec celle 270. Quant à la longueur L2 suivant l'axe longitudinal 25 13a de cette embase creuse (hors la connexion 270), elle sera favorablement supérieure à la longueur axiale Ll du mandrin, ou du moins de sa tige pointue 9. Ainsi, on favorisera une bonne protection du mandrin, dans l'embout, sans faire passer la tige dans le tube 13, 30 évitant ainsi que les diamètres soient compatibles et surtout que le diamètre du conduit d'accès 5 soit (notablement) inférieur au diamètre extérieur d3 du tube 13, avec le risque de traumatisme (marques, voire cicatrice) associé. Pour favoriser cet engagement amovible et une manoeuvre pratique de l'instrument complet (mandrin et canule), il sera préféré que le mandrin 1 soit effilé, en direction de son extrémité d'accès corporel 9a, suivant l'axe longitudinal la de sa tige. Plus précisément, la pointe de cette tige 9 sera, suivant cet axe (pour un centrage favorable dans 10 l'embout, lui-même conique suivant l'axe 13a (ou en double cône inversé) : - effilée à ou en direction de l'extrémité d'accès corporel 9a, ou - pour assurer la réalisation d'un diamètre d'accès 15 corporel 5 suffisant et un bon centrage dans l'embout, favorablement pourvu d'une partie tubulaire rectiligne 90 terminée, du côté distal, par une extrémité d'accès corporel 9a conique, centré sur l'axe la. Concernant l'embase creuse 25, on recommande 20 qu'alors elle se termine par un logement 25a intérieur évasé vers l'extérieur qui s'étendra coaxialement au tube 13 et recevra alors le mandrin (sa tige 9) ; voir figures 2 et 12-15. Pour favoriser l'asepsie et la facilité 25 d'utilisation du mandrin, on recommande par ailleurs qu'à l'opposé de l'extrémité d'accès corporel 9a, le mandrin 1 soit fixé à une poignée 11 de prise en main terminée, à l'opposé du mandrin, par une surface plane 110 d'appui permettant de poser la poignée de façon stable avec le 30 mandrin dressé (voir figure 1 avec sa surface horizontale plane 31). Présenté d'une autre manière, on préfèrera : - que l'embase creuse 25 de la canule définisse extérieurement une première poignée 33 de prise en main, - qu'à l'opposé de l'extrémité d'accès corporel 9a, le mandrin soit donc fixé à une seconde poignée 11 de prise 5 en main, et que les première et seconde poignées soient chacune à facettes, comme illustré figures 2,3 et 12-15, et/ou que ces première et seconde poignées présentent 10 respectivement des premiers et seconds moyens 35a,35b de détrompage angulaire (tels respectivement qu'une encoche recevant une courte patte) qui, engagés ensemble, bloquent angulairement et de façon réversible les 15 première et seconde poignées l'une par rapport à l'autre et permettent de savoir dans quelle position angulaire est la spatule, et . que la seconde poignée 11 et/ou l'embase 25 soit pourvue d'un marqueur angulaire 37, sur une 20 zone qui sera visible de dessus quand le tube d'injection ou de prélèvement 13 est angulairement orienté pour que son orifice distal 17b s'ouvre à un niveau inférieur à celui de la spatule 21 ; voir figures 2,3. 25 Ainsi, le praticien pourra, sans sortir la canule de la zone cutanée, et après l'avoir engagée jusque vers le bout de sa zone d'intervention (voir plus loin), agir sur la canule par une action rétro-traçante (on prélève, ou on injecte le produit en retirant progressivement la 30 canule du bout vers l'orifice d'entrée corporel 5a). On s'assurera ainsi d'un effet lissant si un produit a été apporté via le tube 13. Le marqueur 37 pourra être un trait sur la poignée ou l'embase. On doit ici comprendre poignée et embase au sens large, donc couvrant les pièces en elle-même et leur environnement, tel la partie du tube 13 proche de l'extrémité 130a. Figures 12 à 15, on a représenté deux variantes de 10 la solution précédentes, respectivement figures 12-14 et figure 15. Leurs différences : - tubes 13 allongés et de diamètres pouvant variés, - extrémité de tige 9 de mandrin biseautée. Pour résumer ce qui précède, on recommande un 15 instrument 10 ayant les caractéristiques suivantes : Pour le tube 13 de la canule 7, à son extrémité distale 130b : - spatule 21 à « bout mousse », atraumatique, - forme de spatule arrondie 20 - orifice latéral 17b situé en dessous du niveau de la spatule, en position opérationnelle de lissage de celle-ci (voir figure 5). Pour le diamètre du tube 13 : - gamme très large, en unité GAUGE, de 27g (le plus fin), 25 à 12g (le plus gros). Pour la longueur utile : - longueur L3 de la canule, de l'extrémité distale de la spatule à la base 110 de la poignée 11 : de 4 cm à 18 cm Pour la tige pointue 9 du mandrin 1 : 30 - bout biseauté, - tige pleine, - même diamètre que le tube 13 de la canule (à environ 5% près) : possible grâce à l'intrusion de la tige de ce mandrin uniquement dans l'embase creuse 25, et à sa longueur utile de tige d'environ 1.5 cm, de préférence. Pour le mandrin 1 : repérage sur l'embase creuse 25 : marquage 37 opposé à l'orifice distal 17b. Pour la résistance et flexibilité du tube 13 de la canule : - constante grâce au rapport diamètre / longueur, - équilibre entre flexibilité et résistance, - matériau : acier inox. Concernant l'utilisation de l'instrument 10, on notera maintenant ce qui suit : l'objectif est de créer des volumes, de réaliser des comblements et/ou de repositionner la graisse, typiquement dans les tissus graisseux sous-cutanés. 1. Concernant la sculpture des volumes : Importance des tracés avant l'acte d'apport de 20 produit de comblement prévu (tel l'acide hyaluronique). Ceux-ci permettent de définir, par des tracés 38 sur la peau, les zones de tissus à traiter et la quantité de produit nécessaire (nombre de seringues) pour chaque zone : véritable "maquette préparatoire" ; voir figure 6. 25 Avant de ménager le/chaque conduit d'accès 5 transcutané, on recommande une anesthésie des points d'entrée, tel ceux 5a figure 6, par exemple par injection de xylocaÏne adrénalinée (0,5 ml en moyenne). Le produit se diffuse de façon a priori concentrique, anesthésiant 30 la peau sur une surface plus ou moins circulaire de quelques millimètres de diamètre, surface suffisante pour l'introduction du mandrin 1. Il est conseillé de bien définir tous les points d'entrée, qui sont réalisés de préférence dans le même temps (après l'anesthésie locale) ; Ce geste permet d'éviter les fautes d'asepsie. La tige 9 du mandrin 1 traverse uniquement la couche cutanée, et on conseille de la (re)placer dans l'embase 25 immédiatement après avoir pratiqué la/les perforations. Si une injection ou un prélèvement corporel (typiquement graisseux) est à effectuer via le tube 13, on conseille donc de ne retirer définitivement le mandrin 1 que quand tous les points d'entrée sont réalisés. Il est alors de préférence posé debout, par sa face 110, tige 9 dressée. On peut alors introduire le tube 13 adéquat de la canule dans le conduit d'abord 5 réalisé par le mandrin. Il y a d'autant moins de risque de déchirure de la peau, et de séquelles cicatricielles, que les diamètres de la tige 9 du mandrin et du tube 13 de la canule ont 20 des diamètres proches. Mandrin retiré de l'embase 25, on peut adapter sur la connexion 270, une seringue d'anesthésique local dilué. Outre son rôle anesthésiant, ce liquide facilite la création de travées sous-cutanées 41 ; figures 5,7 25 (hydro-dissection). De préférence, ces travées 41 correspondront, sous l'épiderme 3a et a priori également le derme 3b (figure 5), aux tracés 38 de surface, préparatoire, qui permettront de guider le geste du praticien. 30 Le tube 13 de la canule est alors introduit, via les points 5a, a priori jusqu'à dans l'hypoderme 3c. Selon les parties du corps à traiter, la peau sera plus ou moins fine, et la surface plus ou moins grande. Il faut donc adapter le diamètre et la longueur du tube 13 aux besoins. De même, le plan d'injection 45 sera plus ou moins profond (figure 5) : pour les fesses (figure 8), on recommande que le plan soit au contact de l'aponévrose des muscles fessiers et le tube 13 est a priori plus long et plus gros. Pour la pénoplastie (figure 9), la peau est généralement fine. L'injection est plus superficielle (typiquement sous le fascia), et le tube 13 est a priori plus fin. Réalisation de travées 41 sous-cutanés (figure 7): véritables tunnels sous la peau, réalisés donc de préférence sous les tracés 38 ; geste totalement atraumatique, consistant en mouvements oscillants et de va-et-vient, sensiblement transversalement à la direction de la travée d'accès qui prolonge le conduit d'accès 5. On crée ainsi un plan uniforme (plan de clivage naturel) pour une bonne répartition du produit de comblement à injecter. En même temps est injecté le produit anesthésiant dilué. La canule est tenue entre le pouce et l'index, par sa poignée 33, ce qui permet de contrôler son trajet. Le décollement sous la peau ne doit pas rencontrer une grande résistance. Si la (tige de la) canule bute, c'est qu'elle n'est pas dans le bon plan (plan de clivage naturel). Dans ce cas, on recommande de reculer, sans sortir la (tige de la) canule. Il est fortement conseillé de rester toujours dans le même plan. Il n'y a alors pas de risque notable de léser les tissus, la spatule étant à extrémité douce. On crée ainsi une sorte de logement, comparable à celui destiné à une prothèse mammaire. Une fois les travées 41 finies, commence l'injection du produit de comblement. Cette injection se fait en rétro-traçant : - on injecte le produit (43, figure 5) alors que le tube 5 est vers le fond des travées 41, - et en retire progressivement la (tige de la) canule, en direction du trou d'accès 5a ; flèche 47 figure 5. Le geste permet d'avoir un effet lissant du produit de comblement apporté, la spatule 21 étant située 10 après (plus profondément, ou plus au fond de la travée, que) l'orifice distal 17b ; elle passe donc après le produit pour l'aplanir (effet couteau à tartiner), évitant ainsi les flaques et les irrégularités. On recommande de ne pas revenir sur la zone où 15 l'injection du produit de comblement à eu lieu : risque, sinon, de déplacer le produit et perdre l'effet lissant de la spatule. Compte tenu de la maquette préparatoire, la quantité de produit a normalement pu être prédéfinie par 20 zone, la répartition se faisant alors selon le nombre total de seringues de produit de comblement nécessaires (de 1 à 30, typiquement). Généralement, on utilise pour un même acte un seul type de (tige de) canule (visage, pénoplastie), parfois 25 deux (pectoraux, mollets) et même jusqu'à trois (fesses). Les types d'intervention nécessitant une technique affirmées sont typiquement les suivantes : - VISAGE : on recommande deux points d'entrée maximum de chaque côté du visage (pour un côté : points 30 5a1,5a2, figure 7, ici respectivement sur l'arcade zygomatique et en zone para-mentonnière). Ces seuls points d'entrée permettent de traiter un visage dans son ensemble, et dans la majorité des cas une seule canule suffit (telle une tige de 18G ou 20G). Si les lèvres nécessitent une augmentation de volume, une (tige de) canule plus petite est utilisée (telle 27G). Toutes les augmentations typique de volume du visage peuvent être traitées par cette technique et par ces voies d'abord: tempes, pommettes, joues, vallée des larmes (creux sous l'oeil et sur la pommette)... ; voir le lipo-lissage de la figure 10. FESSES : de un à six points d'entrée, typiquement, a priori sans aucune cicatrice. On peut agir directement au niveau des zones inaccessibles par la ligne médiane (pli inter-fessier), et ce donc sans aucune cicatrice ni traumatisme des tissus. On utilise généralement des (tiges de) canules adaptées, de diamètres et de longueurs différents ; voir figure 8. Cette technique permet de recréer la cambrure, de galber les parties centrales des fesses, de remplir les 20 creux latéraux et de lisser les plis fessiers. PECTORAUX: un à deux points d'entrée, typiquement, de chaque côté (latéraux ou inférieurs), PENOPLASTIE: un seul point d'entrée, typiquement. La canule permet, de façon indolore et atraumatique, de 25 retrouver le plan de clivage naturel (espace sous-cutané qui se décolle aisément grâce à la (tige de la) canule) , ce qui va donner une répartition uniforme du produit. Une seule canule est a priori nécessaire (18G, 12cm) pour réaliser l'augmentation de volume et l'allongement voir 30 figure 9. 2. Lipolissage : Les volumes du visage se modifient avec l'âge ; voir figure 10. Les zones concernées sont typiquement : les tempes 51, les pommettes 53, les vallées des larmes 55, les creux de la joue 57, les sillon nasogéniens 59, les lèvres 61, les plis de l'amertume 63, les plis nasogéniens 65, les bajoues 67, le double menton (69). Les premières étapes de ce type d'interventions sont communes avec ce qui précède : tracés, définition des zones à traiter (maquette préparatoire), nombre de seringues de produit de comblement prévues, et leur répartition, les zones de graisseuse surcharge étant bien circonscrites. Ensuite, points d'entrée, sous anesthésie locale, puis réalisation du plan sous cutané, dans le tissus graisseux sous cutané (sous l'hypoderme). Phase particulière, propre à cette variante qu'est le lipo-lissage: désolidarisation de la graisse et son repositionnement ascensionnel. Les cellules graisseuses sont séparées de leurs attaches par des mouvements de va-et-vient et en 20 éventail. La tige de la canule progresse dans la graisse sans difficultés. Une résistance signifiera a priori que la tige 13 n'est pas dans le bon plan. On conseille alors de reculer, sans toutefois sortir la tige entièrement. 25 Environ 50% des cellules graisseuses doivent se désagréger in-situ, et ce, progressivement. La fonte est progressive, sur quatre à six semaines et la peau se rétracte à ce rythme. Aucun risque a priori d'excédent cutané résiduel comme dans une liposuccion où la graisse 30 retirée laisse une peau vide qui risque de ne pas se rétracter. L'autre partie de la graisse est repositionnée à son emplacement initial ; la graisse est aplanie par la spatule 21. La surface est lisse. Grâce à la canule 7, l'acte se fait sans aucun 5 contact avec l'extérieur (pas de dépose, puis reprise en main par le praticien), évitant ainsi toute contamination, risque d'infection. D'autres gestes peuvent être associés : - comblements à l'acide hyaluronique (ou autre produit de 10 comblement) : si le repositionnement du tissu graisseux est insuffisant pour restaurer les volumes perdus. - remaillages aux fils : lors de l'examen clinique, s'il y a un doute sur les capacités de rétraction de la peau. - lasers raffermissants. 15 3. Les comblements: La technique médicale ci-avant permet aussi de pratiquer des actes plus aisés à réaliser, comme les comblements des rides ou l'augmentation des lèvres. Sa forme et sa facilité de manipulation la rendent 20 accessible à des praticiens débutants, sans suites et sans risque d'irrégularités. Les zones de comblement concernées (par apport de produit de comblement) sont typiquement : les sillons nasogéniens 65, les rides des lèvres 59, les plis de 25 l'amertume 63, les rides du front 73, les rides du lion 71, les pattes d'oie 75, les rides des paupières inférieures 77, les rides jugales 79, les rides du menton 81. Tracés: repérage des zones et détermination de la 30 quantité de produit nécessaire. Les injections du produit de comblement se font dans le derme, en rétro-traçant. Les travées peuvent ne pas être réalisées dans le cas de comblement, dès lors que les injections se font de préférence dans un plan plus superficiel que dans les cas précédents. De ce qui précède, on aura compris qu'est donc ici concerné un procédé d'intervention dans le derme 3 d'un patient, le procédé comprenant des étapes où : - on perce la peau par l'intermédiaire d'un mandrin 1 pointu, pour ménager un conduit 5 d'accès vers une zone 10 du derme, - on introduit, par ce conduit, une canule 7 pourvue d'un tube 13 d'injection ou de prélèvement prolongé par une spatule terminale 21, - et : 15 . par des mouvements, de va-et-vient et/ou en éventail, (d'une tige 13) de la canule, on sépare de leurs attaches les cellules graisseuses (couche 3c) que l'on déplace et répartit par la spatule, . ou bien on crée des travées 41 dans le derme, en 20 manipulant la canule suivant des mouvements de va-et-vient et/ou et en éventail, et on y injecte un produit de comblement qu'on lisse par la spatule, en reculant la canule. En outre, de préférence : 25 - on injectera le produit de comblement sous le niveau de la spatule, alors que celle-ci est sensiblement à plat (figure 5), et/ou, - pour percer la peau, on utilisera un mandrin réalisé avec une tige 9 et une poignée 11 par laquelle on tiendra 30 le mandrin, et on percera la peau sur une profondeur d'environ 1,3 cm à 1,8 cm, puis on placera le mandrin dans un logement (25a) de la canule, évitant ainsi de contaminer sa tige. Et avec le(s) marquage(s) 37 on pourra orienter vers le haut ce(s) marquage(s) en tournant la poignée 33 de la 5 canule, plaçant ainsi le niveau de la spatule au-dessus de celui de l'orifice distal 17b. Par ailleurs, une fois la/toutes les voies d'accès 5 réalisées via le mandrin 1, on pourra le poser sur un support, avec sa tige 13 dressée à la verticale, libérant 10 ainsi l'accès au tube 13 et donc permettant au tube 23 d'apport du produit de comblement d'être connecté à l'embase creuse 25. 15 REVENDICATIONS1. Instrument d'intervention dermique comprenant : - un mandrin pourvu d'une extrémité d'accès corporel, pour ménager un conduit (5) d'accès vers une zone dermique, et, - une canule (7) pourvue : ^ d'un tube (13) d'injection ou de prélèvement s'étendant suivant un axe longitudinal et terminé, vers des extrémités respectivement proximale et distale, par un orifice communiquant avec l'extérieur, et ^ d'une spatule (21) terminale présentant une extrémité douce à engager dans le conduit d'accès et qui prolonge le tube à son extrémité distale. 2. Instrument selon la revendication 1, où la spatule (21) est plate. 3. Instrument selon la revendication 1 ou 2, où la spatule s'étend dans le prolongement axial du tube. 4. Instrument selon l'une des revendications 1 à 3, où le tube (13) présente un diamètre extérieur maximal et, transversalement à l'axe longitudinal, la spatule présente une largeur comprise entre 0,6 et 1,3 fois le diamètre extérieur maximal. 5. Instrument selon l'une des revendications 1 à 3, où le tube (13) présente un diamètre extérieur constant, et, transversalement à l'axe longitudinal, laspatule présente une largeur égale audit diamètre extérieur. 6. Instrument selon l'une des revendications 1 à 5 5, où, près de l'extrémité distale du tube d'injection ou de prélèvement, l'orifice (17b) du tube est situé dans la paroi latérale dudit tube. 7. Instrument selon l'une des revendications 1 à 10 6, où : - la canule est en outre pourvue d'une embase (25) creuse de raccordement proximal présentant une connexion « luer lock » et à laquelle le tube se raccorde à l'extrémité proximale, et 15 - l'embase creuse et le mandrin (1) sont adaptés pour que le mandrin puisse s'engager de façon amovible dans l'embase creuse. 8. Instrument selon l'une des revendications 1 à 20 7, où le mandrin présente un axe longitudinal et forme une tige suivant cet axe, et l'embase creuse de la canule présente une longueur supérieure à la longueur de ladite tige, suivant les axes longitudinaux respectifs. 25 9. Instrument selon l'une des revendications 1 à 7, où le mandrin présente un axe longitudinal et forme une tige (9) suivant cet axe, laquelle : - est effilée à ou en direction de l'extrémité d'accès corporel, suivant ledit axe longitudinal, et/ou 30 - présente une partie tubulaire rectiligne terminée d'un côté par l'extrémité d'accès corporel qui est conique suivant ledit axe longitudinal. 10. Instrument selon l'une des revendications 7à 9, où l'embase creuse (25) se termine par une partie évasée vers l'extérieur qui s'étend coaxialement au tube 5 et reçoit le mandrin. 11. Instrument selon l'une des revendications 1 à 10, où le mandrin présente, pour ménager ledit conduit (5) d'accès, un diamètre extérieur maximal prédéterminé, 10 et le tube (13) présente un diamètre extérieur maximal inférieur à 1,3 fois celui du mandrin. 12. Instrument selon l'une des revendications 1 à 11, où, à l'opposé de l'extrémité d'accès corporel, le 15 mandrin est fixé à une poignée de prise en main terminée, à l'opposé du mandrin, par une surface plane d'appui permettant de poser la poignée de façon stable avec le mandrin dressé. 20 13. Instrument selon l'une des revendications 7 à 11, où : - l'embase creuse de la canule définit extérieurement une première poignée (33) de prise en main, - à l'opposé de l'extrémité d'accès corporel, le mandrin 25 est fixé à une seconde poignée (11) de prise en main, et les première et seconde poignées sont chacune à facettes, et/ou les première et seconde poignées présentent respectivement des premiers et seconds moyens 30 de détrompage angulaire qui, engagés ensemble, bloquent angulairement et de façon réversibleles première et seconde poignées l'une par rapport à l'autre et permettent de savoir dans quelle position angulaire est la spatule, et . la seconde poignée et/ou l'embase est pourvue d'un marqueur angulaire, sur une zone visible de dessus quand le tube d'injection ou de prélèvement est angulairement orienté pour que son orifice distal s'ouvre à un niveau inférieur à celui de la spatule. 14. Mandrin pour l'instrument selon la revendication 1 où le mandrin présente une tige (9) pourvue d'une extrémité d'accès corporel, pour ménager un conduit d'accès vers une zone dermique et, à l'opposé, une poignée (11) de prise en main ayant une plus grande section que celle de la tige, ladite tige (9) ayant axialement une longueur comprise entre 0,8cm et 3 cm.