FR 2990840 A1 20131129 FR 1254896 A 20120528 - 1 - SYSTEME D'INSTRUMENTATION POUR LA REALISATION D'UNE INTERVENTION CHIRURGICALE SUR DES VERTEBRES COMPRENANT DES MOYENS DE BLOCAGE TEMPORAIRE Domaine de l'invention [0001] La présente invention concerne le domaine des instruments chirurgicaux pour les interventions de stabilisation rachidienne par élément d'ancrage osseux de type vis par voies postérieure ou postéro-latérale. [0002] L'invention concerne plus particulièrement un kit d'instrumentation selon l'invention destiné notamment, mais non exclusivement, à la chirurgie d'ostéosynthèse rachidienne lombaire, thoracique, ou encore cervicale postérieure par voies chirurgicale minimalement invasive ou ouverte. [0003] Lors de dysfonctionnements anatomiques de la colonne vertébrale, on procède à la mise en place d'ancrages osseux de type vis pédiculaire ou vertébrales dans les vertèbres reliées entre elles par des éléments de liaison de type tiges ou plaques. Etat de la technique [0004] On connaît dans l'état de la technique la demande PCT/FR10/000880 de la demanderesse. Ce document divulgue une instrumentation pour la fixation d'au moins deux vertèbres rachidiennes par implants d'ancrage osseux de type vis pédiculaires comprenant un élément d'ancrage osseux destinés à être fixé sur une vertèbre, pré-monté sur un tube de montage à usage unique, et un emballage scellé de conditionnement stérile. [0005] Ce document de l'art antérieur concerne également un kit d'instruments pour la pose ou la dépose d'un implant - 2 rachidien comportant au moins deux éléments d'ancrage osseux filetés, un organe de liaison de type tige ou plaque reliant mécaniquement les éléments d'ancrage osseux et des éléments de blocage pour verrouiller en position l'élément de liaison par rapport aux éléments d'ancrage, pour réaliser la totalité des gestes chirurgicaux liés à la pose ou la dépose dudit implant, caractérisé en ce que la totalité de ces instruments nécessaires sont à usage unique, conditionnés stérile dans un ou plusieurs emballages scellés. [0006] On connaît également le brevet français FR2874496 décrivant un rétracteur de tissus d'un patient, du type comprenant deux lames présentant respectivement une extrémité proximale et une extrémité distale, lesdites lames étant disposées pour former un canal opératoire ouvert aux extrémités proximales et aux extrémités distales desdites lames, caractérisé en ce que le rétracteur comporte au moins une lame complémentaire pour former un rétracteur à trois lames au moins, lesdites lames s'écartant les unes des autres par pivotement de leurs extrémités distales de sorte à former un canal opératoire élargi de forme conique. [0007] On connaît aussi la demande de brevet européen EP0455282 décrivant un écarteur autostatique comprenant un châssis d'enrouleur polygonale associé à une pluralité de dilatateurs. [0008] Lorsqu'il est inséré profondément dans le corps du patient il maintient les bords de l'incision ouverts. Les côtés sont reliés de manière articulée les uns aux autres et deux charnières opposées. [0009] Un autre exemple d'écarteur est décrit dans le brevet américain US3509873. - 3 - Inconvénients de l'état de la technique [0010] Ces solutions de rétracteurs de l'art antérieur présentent deux inconvénients majeurs. En premier lieu, ces solutions se traduisent par deux dispositifs distincts : [0011] - un ou plusieurs tubes permettant de maintenir la vis rachidienne et de guider au cours de l'intervention la tige de liaison qui vient s'insérer dans la tête de la vis, puis d'engager et visser un bouchon verrouillant la tige dans la tête de la vis [0012] - un deuxième dispositif constitué par plusieurs lames apte à maintenir les tissus aux abords de la zone d'intervention. [0013] Dans les solutions de l'art antérieur, ces dispositifs connus occupent un volume important dans la zone chirurgical, ce qui oblige soit à élargir l'incision, soit à accepter un champ de vision et de travail étroit. Dans les deux cas, le chirurgien est gêné dans l'exécution de l'intervention et du geste chirurgical. [0014] Le deuxième inconvénient est que le deuxième dispositif doit être positionné avant l'insertion des vis. Une fois qu'il est placé dans la zone d'intervention, il vient limiter l'angulation possible des tubes et rend donc plus difficile la visée rachidienne et l'engagement de la zone proximale du tube sur la vis rachidienne lorsque la vis n'est pas pré-montée sur le tube. [0015] Enfin, dans toutes les solutions de l'art antérieur, le rétracteur (deuxième dispositif) est constitué par un instrument chirurgical complexe, nécessitant une stérilisation minutieuse et difficile, en raison des formes complexes et de 30 la présence de multiples articulations, après chaque - 4 utilisation. Ce dispositif supplémentaire complexe occasionne par ailleurs un surcoût difficilement supportable au regard des contraintes d'économie de la santé. Solution apportée par l'invention [0016] Afin de remédier aux inconvénients de l'art antérieur, la présente invention propose une solution consistant à compléter le ou les tube(s) rachidien(s) par un accessoire simple au moins permettant d'utiliser le tube non seulement pour sa fonction initiale de pose la vis rachidienne, d'insertion de la tige de liaison et de serrage du bouchon, mais aussi de conférer au(x) tube(s) une fonction annexe de rétractation des tissus. [0017] A cet effet, l'invention concerne selon son acception la plus générale un système d'instrumentation pour la réalisation d'une intervention chirurgicale sur des vertèbres par voie postérieure ou postéro-latérale, constitué par au moins un tube et au moins une vis rachidienne apte à coopérer avec l'extrémité proximale dudit tube et présentant une tête à mobilité multiaxiale, caractérisé en ce qu'il comporte en outre une calle de blocage temporaire de l'orientation de la tête de la vis. [0018] On entend par l'expression « extrémité distale », l'extrémité la plus éloignée de l'implant, et par l'expression 25 « extrémité proximale », l'extrémité la plus proche de l'implant. [0019] De préférence, ladite calle présente une extrémité semi-cylindrique, d'une forme complémentaire à celle de l'encoche en « U » de réception d'une tige de liaison, prévue 30 sur la tête de la vis. [0020] Selon une première variante, ladite calle de blocage - 5 - est constituée par l'extrémité proximale d'un insert coulissant à l'intérieur dudit tube. [0021] Selon une deuxième variante, ladite calle de blocage présente un moyen de liaison avec un insert coulissant à 5 l'intérieur dudit tube. [0022] Avantageusement, la calle de blocage est apte à être introduite par l'intérieur du tube, depuis son extrémité distale [0023] Avantageusement, ledit insert présente au moins une 10 nervure de guidage de section transversale complémentaire à celle d'au moins une gorge de guidage prévue dans la cavité formée dans ledit tube. [0024] Selon un mode de mise en oeuvre particulier, ledit tubes est formé de deux demi-coques aptes à coopérer avec la 15 tête d'une vis rachidienne d'une manière permettant un basculement proximal de l'une au moins desdites demi-coques par rapport à la tête de ladite vis rachidienne. [0025] Selon une première variante, ladite calle de blocage présente un moyen de fixation réversible sur ledit insert. 20 [0026] Selon une deuxième variante, ledit moyen de fixation réversible est constitué par une zone de clipsage. [0027] Avantageusement, ledit moyen de fixation réversible est constitué par une zone de vissage. [0028] Selon un mode de mise en oeuvre avantageux, ledit 25 insert présente une zone de verrouillage par vissage sur ledit tube. Ledit insert est avantageusement constitué par l'insert de mise en place du bouchon de verrouillage de la tête de la vis. - 6 - [0029] L'invention concerne également une calle de blocage temporaire de l'orientation de la tête de la vis, apte à être introduite par l'intérieur du tube, depuis son extrémité distale, présentant une extrémité semi-cylindrique d'une forme complémentaire à celle de l'encoche en « U » de réception d'une tige de liaison, prévue sur la tête de la vis. Description détaillée d'exemples non limitatifs de réalisation [0030] D'autres objets et avantages de l'invention 10 apparaîtront au cours de la description qui suit, faite en référence aux dessins annexés, dans lesquels : - la figure 1 représente une vue en perspective de deux tubes lors de mise en place des vis dans une vertèbre - la figure 2 représente une vue d'une calle selon 15 l'invention associée avec une vis pédiculaire - la figure 3 représente une vue d'une deuxième variante de réalisation de la calle prolongée par un insert - la figure 4 représente une vue en section transversale d'un tube avec l'insert et la calle. 20 Présentation sommaire des tubes connus dans l'art antérieur. [0031] La figure 1 représente une vue de profil d'un tube (1) de fixation rachidienne lors de mise en place d'une vis 25 (2) dans une vertèbre, avec des tubes connus dans l'art antérieur. [0032] Le tube (1) supporte à son extrémité proximale (3) une vis (2) rachidienne (ou « pédiculaire ») qui est avantageusement pré-montée. La liaison entre l'extrémité 30 proximale (3) et la vis (2) est assurée par l'intermédiaire d'une tête (4) présentant une gorge d'accrochage coopérant - 7 - avec un épaulement prévus à la surface intérieure de l'extrémité proximale (3) du tube (1). [0033] La tête (4) de la vis et la partie filetée (5) coopère par une rotule permettant une orientation multiaxiale, et un blocage par l'intermédiaire de la tige de liaison et d'un bouchon fileté venant appuyer, par l'intermédiaire ou non d'une pièce complémentaire, la tige de liaison contre l'extrémité supérieure de la tige filetée (5) lorsque l'ensemble est en place et correctement orienté. [0034] La vis pédiculaire (2) est destinée à être fixée sur des vertèbres. Elle comprend un moyen d'ancrage osseux (5) prolongé par une tête (4) fendue pour recevoir une tige de liaison intervertébrale non représentée. Lorsque la tige est en place, un bouchon vissable (non représenté) vient se visser dans la tête (4) par un filetage, pour verrouiller l'ensemble. [0035] Le matériau le plus fréquemment utilisé pour la fabrication des vis est le titane. Dans une configuration particulière de l'invention le matériau utilisé pour la fabrication peut être tous matériaux implantables connus ou non à ce jour, comme le Peek, l'inox, le chrome cobalt, ou encore un composite à base de fibre de verre ou de carbone. Des revêtements de type HATCP (HydroxyApatite TriCalcium Phosphate) ou autres peuvent également être appliqués pour améliorer l'ancrage osseux ou bien la tenue mécanique globale de l'implant. [0036] La pose de la vis (2) et la mise en place de la tige, puis son verrouillage avec le bouchon vissable sont assurés par un instrument décrit dans le brevet de l'art antérieur PCTFR10/000880 dont le contenu est incorporé à la 30 présente demande par référence à cette demande PCT. [0037] Le tube (1) est, dans l'exemple décrit, constitués -8 de deux demi-coques respectivement (11, 12), articulés à leurs extrémités proximales (13, 14) d'une manière autorisant un basculement par rapport à la tête de la vis (4), lorsque les deux demi-coques sont libérées. [0038] Une bague (6) assure le verrouillage des deux demi- coques (11, 12) pour former un tube (1) fermé lors de certaines phases d'utilisation. [0039] Le tube (1) présente des lumières longitudinales (7) permettant l'engagement d'une tige de liaison et son 10 déplacement jusque dans la fente en « U » prévue dans la tête (4) de la vis. [0040] Il est à noter que l'invention n'est pas limitée à la mise en oeuvre de tubes formés de deux demi-coques, et peut s'appliquer également à des tubes constitués d'une seule 15 pièce. [0041] Toutefois, la réalisation sous forme de deux demi- coques assemblées constitue un mode de réalisation préféré. Description détaillée d'un exemple de réalisation. 20 [0042] L'invention vise à permettre l'utilisation de tels tubes connus dans l'état de la technique pour assurer accessoirement la rétraction des tissus, sans qu'il ne soit nécessaire d'utiliser un instrument complémentaire tels que les rétracteurs connus dans l'art antérieur. 25 [0043] A cet effet, l'invention comprend une pièce accessoire constituée par une calle (15) venant se loger provisoirement à la place de la tige de liaison, et permettant d'assurer temporairement le blocage de l'articulation de la tête (4) de la vis (2) par rapport à l'axe du filetage (5). - 9 - [0044] Cette calle (15) vient se loger dans l'espace destiné à la réception d'une tige de liaison et vient en appui sur l'extrémité frontale supérieure de la tige filetée (5) f par l'intermédiaire ou non d'une pièce complémentaire, pour assurer son verrouillage par rapport à la tête (4) de la vis. [0045] L'extrémité (8) de la calle (15) présente une épaisseur correspondant à la section de la gorge en « U » (9) destinée à recevoir une tige de liaison, et un bord d'appui frontal (10) semi-cylindrique configuré pour permettre le verrouillage de la partie filetée (5) de la vis par rapport à la tête (4). [0046] L'extrémité supérieure de la calle (15), opposée à ce bord d'appui (10), présente une zone de fixation complémentaire à l'extrémité proximale d'un insert (20) 15 représenté en figure 3. [0047] Cet insert (20) est avantageusement l'insert connu dans l'art antérieur représenté par la demande PCT/FR10/000880 de la demanderesse, pour la poussée de la tige de liaison et l'introduction du bouchon vissé dans la tête de la vis. 20 [0048] L'extrémité proximale (23) de cet insert (20) est fendue et présente deux pattes (21, 22) délimitant une ouverture habituellement destinée au passage du bouchon vissable. [0049] Le moyen de fixation de la calle (15) présente une 25 forme complémentaire à cette extrémité proximale de l'insert (20) pour permettre une fixation par clipsage. La calle (15) peut ainsi être positionnée sur l'insert, puis introduite grâce à cet insert (20) coulissant par glissement longitudinal dans le tube jusqu'à venir en position dans la tête (4) de la 30 vis (2). - 10 - [0050] L'insert (20) est ensuite verrouillé par rapport au tube (1) par vissage grâce un filet (23) pivotant prévu à l'extrémité distale de l'insert (20). Lorsque l'insert est vissé sur le tube (1), il exerce une poussée sur la calle (15), qui vient ainsi verrouiller angulairement la tige filetée (5) par rapport à la tête de la vis (4), dans une position dans laquelle les parois du tube (1) écarte les bords de l'incision pratiquée dans les tissus, et faciliter ainsi l'accès à la zone d'intervention chirurgicale. [0051] La figure 4 représente une vue en coupe longitudinale du système. L'insert (20) présente à son extrémité distale une tête pivotante (24) munie d'un filetage (23) pouvant coopérer avec un filetage prévu à l'intérieur du tube (1). [0052] Selon une alternative, la calle (15) et l'insert peuvent ne faire qu'une seule pièce. [0053] Selon une autre alternative le moyen de poussée et de verrouillage de l'insert (20) par rapport au tube (1) peut être constitué par une pièce additionnelle. [0054] Le tube (1), l'insert (20) et la calle (15) peuvent être constituées en polymère injecté pour permettre la réalisation d'un système à usage unique. [0055] Selon une autre variante l'insert (20) est configuré pour permettre le pré-chargement du bouchon qui est mis en place dans cavité de réception prévue à l'extrémité proximale de l'insert (20), comme décrit dans la demande PCT/FR10/000880 de la demanderesse. Le bouchon est mis en place au moment de la fabrication du système, et reste en place, notamment pendant l'utilisation du système comme rétracteur de tissus, jusqu'à l'étape de verrouillage de la tige de liaison. [0056] L'utilisation lors d'une intervention chirurgicale de plusieurs systèmes, associé chacun à une vis rachidienne implanté sur des vertèbres consécutives, permet ainsi de distendre les tissus pour former un volume de travail parfaitement accessible, sans qu'il ne soit nécessaire de recourir à des rétracteurs prévus dans l'art antérieur. REVENDICATIONS1 - Système d'instrumentation pour la réalisation 5 d'une intervention chirurgicale sur des vertèbres par voie postérieure ou postéro-latérale, constitué par au moins un tube (1) et au moins une vis rachidienne (2) apte à coopérer avec l'extrémité proximale (3) dudit tube (1) et présentant une tête à mobilité multiaxiale, caractérisé en ce qu'il 10 comporte en outre une calle (15) de blocage temporaire de l'orientation de la tête de la vis. 2 - Système d'instrumentation selon la revendication principale caractérisé en ce que ladite calle 15 (15) présente une extrémité semi-cylindrique (8), d'une forme complémentaire à celle de l'encoche en « U » de réception d'une tige de liaison, prévue sur la tête de la vis. 3 - Système d'instrumentation selon l'une 20 quelconque des revendications 1 ou 2 caractérisé en ce que ladite calle (15) de blocage est constituée par l'extrémité proximale d'un insert (20) coulissant à l'intérieur dudit tube (1). 25 4 - Système d'instrumentation selon l'une quelconque des revendications 1 à 3 caractérisé en ce que la calle (15) est apte à être introduite par l'intérieur du tube (1), depuis son extrémité distale. 30 5 - Système d'instrumentation selon l'une quelconque des revendications 1 à 3 caractérisé en ce que ladite calle (15) de blocage présente un moyen de liaison avec un insert coulissant à l'intérieur dudit tube (1).- 13 - 6 - Système d'instrumentation selon la revendication précédente caractérisé en ce que ledit insert présente au moins une nervure de guidage de section transversale complémentaire à celle d'au moins une gorge de guidage prévue dans la cavité formée dans ledit tube (1). 7 - Dispositif rachidien selon la revendication précédente caractérisé en ce que ledit tube est formé de deux demi-coques aptes à coopérer avec la tête (4) d'une vis rachidienne d'une manière permettant un basculement proximal de l'une au moins desdites demi-coques (11, 12) par rapport à la tête de ladite vis rachidienne (2). 8 - Système d'instrumentation selon l'une 15 quelconque des revendications 5 à 7 caractérisé en ce que ladite calle (15) de blocage présente un moyen de fixation réversible sur ledit insert (20). 9 - Système d'instrumentation selon la 20 revendication précédente caractérisé en ce que ledit moyen de fixation réversible est constitué par une zone de clipsage. 10 - Système d'instrumentation selon la revendication 7 caractérisé en ce que ledit moyen de fixation 25 réversible est constitué par une zone de vissage. 11 - Système d'instrumentation selon l'une quelconque des revendications 5 à 10 caractérisé en ce que ledit insert présente une zone de verrouillage par vissage sur 30 ledit tube (1). 12 - Calle (15) de blocage temporaire de l'orientation de la tête de la vis, apte à être introduite par l'intérieur d'un tube (1), depuis son extrémité distale, 35 présentant une extrémité semi-cylindrique (8) d'une forme- 14 - complémentaire à celle de l'encoche en « U » de réception d'une tige de liaison, prévue sur la tête (4) de la vis (2). 13 - Calle (15) de blocage temporaire de l'orientation de la tête de la vis selon la revendication précédente caractérisé en ce qu'elle présente un moyen proximal complémentaire de l'extrémité distale (23) d'un insert (20).