FR 2980580 A1 20130329 FR 1158653 A 20110927 - 1 - La présente invention concerne le diagnostic du stade d'évolution de la fibrose hépatique humaine. Art antérieur Le virus de l'hépatite C (VHC) est une cause majeure de la fibrose hépatique, pouvant aboutir à une cirrhose ou à un cancer du foie. L'évaluation de la fibrose hépatique est actuellement un des éléments clés dans la prise en charge des patients, particulièrement depuis l'apparition de traitements antiviraux efficaces permettant de ralentir l'évolution de la fibrose et de guérir la maladie. Après contamination du sujet par le virus de l'hépatite C, une hépatite aiguë, souvent asymptomatique, survient dans les 5 à 45 jours qui suivent. L'absence de symptômes apparents explique le dépistage tardif de l'infection virale, le plus souvent lors de la phase chronique. Cette hépatite aiguë devient chronique chez 80% des patients, tandis qu'une guérison est possible dans 20% des cas. L'hépatite C chronique s'accompagne le plus souvent de peu de signes, mis à part une fatigue souvent invalidante. Lors d'une hépatite, les cellules du foie formant les hépatocytes, à l'origine de toutes ces fonctions, sont détruites. Un tissu cicatriciel fibreux les remplace : il s'agit de la fibrose. Cette maladie se caractérise également par un durcissement progressif de l'organe. Le stade ultime de la fibrose s'appelle la cirrhose et peut survenir dans 10 à 20% des cas. Enfin, la cirrhose est un important facteur de risque de cancer primitif du foie. Une prise en charge diagnostique et thérapeutique précoce est indispensable pour retarder l'apparition de telles complications. La prise en charge thérapeutique dépend du stade d'évolution de la maladie : - Absence de fibrose significative : en l'absence de facteurs aggravants tels que l'obésité ou la consommation importante d'alcool, une simple surveillance sans traitement est recommandée ; - Présence de fibrose significative : le traitement est justifié, quel que soit le niveau d'activité nécrotico-inflammatoire. Afin de prendre en charge au mieux les patients, il parait important de disposer d'outils diagnostiques performants afin d'évaluer le degré de fibrose. Le but d'un test diagnostique est d'affirmer ou d'infirmer l'existence d'une maladie, en apportant une réponse la plus exacte possible. Il est nécessaire d'évaluer ses performances dans la population cible et de quantifier son intérêt, avant sa généralisation. Le principe des études d'exactitude diagnostique consiste à comparer les informations d'un test de référence (« gold standard ») à celles - 2 - fournies par un nouveau test évalué (« test index ») sur les mêmes sujets. Le test de référence permet de définir si un patient présente ou non la maladie recherchée (soit respectivement « malade » ou « non malade »). Idéalement, le test de référence est parfait, c'est-à-dire qu'il : - classe correctement les sujets vis-à-vis de la maladie ciblée, on parle de validité (ou exactitude) ; - fournit le même résultat si le test est effectué plusieurs fois chez le même sujet, on parle de fiabilité (ou reproductibilité). Dans la pratique, la plupart des tests fournissent une information imparfaite. Dans une étude diagnostique, il est indispensable que le test pris comme référence soit le plus valide possible et utilisé dans des conditions qui assurent la meilleure fiabilité. Quand le test donne directement un résultat positif ou négatif, on peut estimer la sensibilité et la spécificité du test et distinguer les malades (positifs au test de référence) des sujets non malades (négatifs au test de référence), ainsi que les patients classés malades ou non malades par le test index. Les sujets peuvent être classés en quatre catégories : - les vrais positifs (VP) : les sujets malades classés comme tels par le test index ; - les faux positifs (FP) : les sujets non malades classés malades à tort par le test index ; - les faux négatifs (FN) : les sujets malades classés non-malades à tort par le test index ; - les vrais négatifs (VN) : les sujets non malades classés comme tels par le test index. On peut alors calculer différents critères de performance diagnostique : - la sensibilité (Se) est la probabilité d'avoir un résultat positif au test index dans la population malade. Elle se calcule en divisant le nombre de malades ayant un test positif par le nombre total de malades, soit Se=VP/(VP+FN). - la spécificité (Sp) est la probabilité d'avoir un résultat négatif au test index dans la population non-malade. Elle se calcule en divisant le nombre de personnes non- malades ayant un test négatif par le nombre total de non-malades, soit Sp = VN/(FP+VN) ; - la valeur prédictive positive (VPP) est la probabilité qu'un sujet soit réellement malade lorsque le résultat du test index est positif. Elle se calcule en divisant le nombre de personnes malades et ayant un test positif par le nombre de personnes ayant un test positif, soit VPP = VP/(VP+FP) ; - la valeur prédictive négative (VPN) est la probabilité que le sujet soit vraiment - 3 - non malade quand le résultat du test index est négatif. Elle se calcule en divisant le nombre de personnes non malades et ayant un test négatif par le nombre de personnes ayant un test négatif, soit VPN = VN/(VN+FN) ; La sensibilité et la spécificité sont des critères particulièrement importants dans la validation d'un test. Les valeurs prédictives permettent l'interprétation du test par le clinicien. Lorsque le test index fournit un résultat sous forme d'une variable continue (par exemple une constante biologique ou une mesure physique), un paramètre de performance (exactitude) global peut être calculé en réalisant une courbe ROC et en calculant son aire sous la courbe (AUC). Dans ce cas, celui d'un résultat sous forme d'une variable continue, le clinicien doit disposer d'une valeur de référence à partir de laquelle il va pouvoir en déduire l'état clinique du patient. Pour les constantes biologiques, par exemple, le laboratoire d'analyses indique les valeurs normales (sous forme d'un intervalle généralement) pour que le clinicien puisse les confronter aux résultats de son patient. Cette valeur de référence est appelée seuil de positivité, et elle est déterminante dans le classement des sujets. La courbe ROC (Receiver-Operating Characteristic) illustre la sensibilité en fonction de (1-spécificité), et ce pour différents seuils. Le principe de cette courbe est de faire varier la valeur seuil, de sa valeur maximale (spécificité=1, sensibilité=0) à sa valeur minimale (spécificité=0, sensibilité=1) en passant par toutes les valeurs mesurées ou non dans l'échantillon. On associe la statistique AUROC (area under ROC curve, ou simplement AUC) à la courbe ROC, il s'agit de l'aire sous la courbe. Ce paramètre correspond à la probabilité que la valeur du test d'un sujet malade tiré au sort soit supérieure à la valeur du test d'un sujet non malade tiré au sort. Si cette aire est de 0.5, cela signifie que le test n'est pas informatif, tandis que si elle est de 1, le test est parfaitement discriminant. On utilise ce paramètre statistique pour résumer la performance diagnostique globale d'un test. Le choix du seuil est majeur pour le clinicien car, à partir de cette valeur, les sujets sont déclarés positifs ou négatifs au test. Lorsque les patients sont tous classés correctement pour une valeur donnée de ce seuil, nous sommes dans une situation idéale. Toutefois, dans la pratique clinique, ce n'est que très rarement le cas, d'où l'impératif de déterminer les paramètres d'exactitude diagnostique. Les valeurs inférieures au seuil classent les sujets comme non-malades, et les valeurs supérieures au seuil classent les sujets malades. Il existe une zone de chevauchement entre les deux populations. En effet, certaines personnes malades ou non-malades peuvent avoir des valeurs inférieures ou supérieures au seuil. - 4 - Lorsque le seuil est abaissé, le test détecte plus de sujets malades donc la sensibilité augmente, mais la spécificité baisse puisque le test classe plus facilement à tort comme malades des sujets non-malades. Si le seuil de positivité augmente, le test classe correctement plus de patients non-malades, alors la spécificité augmente, au détriment de la sensibilité. Il existe donc un compromis entre la sensibilité et la spécificité d'un test diagnostique. Afin de déterminer le meilleur seuil, il est possible d'utiliser la courbe ROC pour choisir le couple sensibilité-spécificité qui correspond au meilleur compromis en tenant compte de l'utilisation envisagée pour le test. La ponction biopsie hépatique (PBH) est l'actuel test de référence pour apprécier les lésions hépatiques et pour évaluer l'évolution de la fibrose hépatique dans les hépatopathies chroniques. Elle consiste à prélever un fragment de parenchyme hépatique. Mais les limites de la PBH sont nombreuses : - Une variabilité intra-patient importante : les lésions hépatiques ont une répartition hétérogène dans l'organe. Le fragment prélevé ne constitue que 1/50000ème du foie ; - Une variabilité intra-observateur et variabilité inter observateur : elle est plus faible pour les lésions de cirrhose (coefficient de concordance de Kappa > 0.8) que pour les autres stades de fibrose (coefficient Kappa de 0.4 à 0.5) ; - Les risques encourus par le patient : cette méthode est invasive, douloureuse, avec une morbidité (1 à 3% des patients sont hospitalisés pour des complications) et une mortalité (entre 1/10 000 et 1/12 000) non négligeables. De plus, la méthode est mal acceptée par le patient, d'autant plus qu'il est nécessaire de répéter cet examen régulièrement (généralement tous les 12 à 24 mois) ; - Le coût de la PBH qui nécessite personnel et matériel. On cherche donc des méthodes dites « non invasives ». L'évaluation de la fibrose hépatique a deux objectifs cliniques distincts : - déterminer la sévérité des lésions hépatiques à un instant précis de l'évolution d'un patient afin par exemple de décider ou non de la mise en oeuvre d'un traitement ou bien de mettre en place une surveillance spécifique chez les malades atteints de cirrhose ; et - évaluer périodiquement l'évolution de la sévérité des lésions au cours du suivi du patient. L'importance de la fibrose est quantifiée en routine à l'aide de scores, dont le plus spécifique pour l'hépatite C est le score METAVIR. Il permet d'évaluer deux aspects de la fibrose : l'état de fibrose du foie (noté F) et l'activité hépatique (notée A). La valeur F est évaluée de FO à F4 : FO : pas de fibrose, F1 : fibrose portale, - 5 - F2 : fibrose portale avec quelques septa, F3 : nombreux septa sans cirrhose, F4 : cirrhose. A partir du stade F2 (Metavir > F2), la fibrose est dite « significative ». L'activité A est divisée en 4 stades : AO : pas d'activité, Al : activité faible, A2 : activité modérée, A3 : activité importante. Ce score est le plus utilisé aujourd'hui. L'élastométrie impulsionnelle a été développée, en 2003, dans le but d'évaluer de façon non invasive le stade d'évolution de fibrose hépatique. La société française Echosens a mis au point une technologie, commercialisée sous l'appellation Fibroscan®, de diagnostic et de quantification de la fibrose hépatique dont le fonctionnement repose sur l'élastographie impulsionnelle. Les hépatopathies chroniques modifient la structure des tissus hépatiques et provoquent leur dureté : un foie cirrhotique est plus ferme qu'un foie sain. L'élastométrie impulsionnelle mesure l'élasticité du foie de manière objective et reproductible. L'élasticité dépend de l'état pathologique des tissus, c'est-à-dire que plus un foie est dur, plus l'élasticité augmente. L'élastographie impulsionnelle consiste à engendrer une petite vibration à la surface de la peau qui se propage dans le foie. Cette vibration est obtenue par un vibreur situé sur une sonde et qui génère une onde de choc. Cette onde de choc implique la propagation d'une onde de cisaillement basse fréquence dans les tissus. A l'aide du transducteur qui émet et reçoit des ultrasons, on mesure la vitesse de propagation de cette onde à travers le parenchyme hépatique. L'élasticité est ensuite calculée ainsi : E = rV2, avec E l'élasticité en kPa, V la vitesse de propagation de la sonde et r une constante. Le volume exploré correspond à un cylindre d'l cm de diamètre sur 4 cm de long, débutant à 2,5 cm de profondeur, ce qui correspond à un volume au moins 1000 fois supérieur à celui d'un fragment obtenu par la biopsie hépatique. L'appareil utilisé comprend aussi des moyens informatiques permettant le traitement des mesures. Cette méthode est non invasive, indolore, rapide et fournit un résultat immédiat. Les résultats sont exprimés en kPa et correspondent à la médiane de 10 mesures valides. L'intervalle interquartile (IQR : interquartile range) et le taux de réussite (le rapport entre le nombre de mesures valides et le nombre total de mesures) sont fournis à l'opérateur. Il est préférable que l'IQR soit inférieur à 30% de la médiane d'élasticité et que le taux de réussite soit supérieur à 60%. Cette méthode présente des limites. La principale est l'impossibilité d'obtenir une mesure dans environ 5% des cas, en particulier chez les malades obèses. L'épaisseur de la paroi thoracique amortit alors l'onde de choc et réfléchit les ultrasons. L'existence d'une ascite ou d'espaces intercostaux étroits peut également être une source d'échec. De plus, le coût de cette technique est élevé. - 6 - Les performances diagnostiques de cette technique sont habituellement considérées comme modérées dans la détection d'une fibrose significative (score METAVIR supérieur ou égal à F2) mais les estimations sont variables selon les études. De nombreux marqueurs ont été étudiés comme facteurs prédictifs du stade de fibrose : l'acide hyaluronique, la laminine et le collagène de type IV, le propeptide N terminal du procollagène de type III, les métalloproteases et leurs inhibiteurs, l'alanine aminotranférase, le taux de prothrombine et les plaquettes. Ils ne constituent pas isolément des marqueurs valides de fibrose, en raison de performances diagnostiques insuffisantes. Les scores composites consistent à calculer un score global à partir d'une combinaison de ces marqueurs, grâce à un algorithme, ce qui améliore la performance diagnostique des marqueurs isolés. L'exactitude diagnostique de ces scores est considérée comme modérée à bonne, mais varie selon les études publiées. Le score appelé Fibrotest® mesure le stade de fibrose hépatique (correspondance avec la classification METAVIR). Il associe cinq marqueurs sériques avec l'âge et le sexe du patient : bilirubine totale, gamma glutamyl transpeptidase, haptoglobine, alpha 2-macroglobuline et apolipoprotéine Al. Il existe par ailleurs trois types de score appelés Fibromètre®, dont le Fibromètre V pour les hépatites chroniques virales B ou C. Ils permettent d'évaluer le score histologique de fibrose et le grade d'activité (correspondance avec la classification METAVIR) mais aussi l'aire de fibrose hépatique. Ce test associe l'âge et six marqueurs: plaquettes, taux de prothrombine, aspartate aminotransférase (ASAT), alpha 2-macroglobuline, acide hyaluronique et urée. Le score Hepascore® associe l'âge et le sexe à quatre marqueurs: alpha 2- macroglobuline, acide hyaluronique, bilirubine, et gamma glutamyl transpeptidase. Le score APRI (Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio Index) prédit la fibrose significative et la cirrhose. Il associe les plaquettes et l'aspartate amino30 transférase (ASAT). Les marqueurs biologiques de la fibrose du foie représentent donc une réelle alternative à la ponction-biopsie hépatique par leur caractère non invasif et leur facilité de répétition. Toutefois, leurs performances diagnostiques ne sont pas satisfaisantes. 35 En France, a été menée l'étude nationale FIBROSTIC dont l'objectif principal était de déterminer les seuils d'élasticité et la performance diagnostique du Fibroscan® dans la prédiction de (a) une fibrose significative METAVIR > F2, et (b) - 7 - la cirrhose, sur une grande cohorte de patients atteints d'hépatite chronique virale. L'objectif secondaire était de comparer les performances diagnostiques du Fibroscan® à celles des autres méthodes non-invasives dans la détermination de la cirrhose et de la fibrose hépatique significative, chez les patients ayant une hépatite chronique virale. En 2 ans, 23 centres ont inclus 1 993 patients présentant une indication de détermination du stade d'évolution de la fibrose hépatique. Tous les patients inclus ont eu une PBH, les tests biologiques de fibrose et le Fibroscan® de façon simultanée ou dans un délai court. La réalisation et l'interprétation des tests à évaluer et du test de référence (la PBH) étaient en insu. En accord avec le plan d'analyse défini a priori dans le protocole, le seuil d'élasticité hépatique pour l'analyse principale a été choisi pour maximiser la Sp avec une Se d'au moins 90% pour la fibrose hépatique significative. Il a été déterminé globalement pour tous groupes d'infection confondus. L'analyse a porté sur 1839 patients : 532 (27 %) ne satisfaisaient pas aux conditions d'interprétation du Fibroscan® et 1307 étaient éligibles pour l'analyse principale. Parmi ces patients éligibles, 69% étaient des hommes et l'âge médian était de 47 ans. La valeur médiane des alanine aminotranférase (ALAT) était de 1,6, en nombre de fois la limite normale supérieure. Les valeurs moyennes d'albuminémie, de bilirubinémie, de taux de prothrombine (TP) et de numération des plaquettes étaient normales. Les performances diagnostiques dans chaque groupe d'infection ont été évaluées avec le seuil déterminé globalement pour tous les groupes d'infection. Le seuil diagnostique de fibrose significative, tous groupes d'infection confondus, était de 5,2 kPa, (Se 90%, Sp 34%, VPP 65%, VPN 72%), et I'AUC (l'aire sous la courbe ROC ou area under curve) de 0,762. En cas d'infection VHC, les critères de performances diagnostiques étaient quasiment les mêmes : Se 90%, Sp 32%, VPP 68%, VPN 66% et une AUC de 0.746. Il en ressort que le Fibroscan® ne montre pas une bonne performance pour prédire une fibrose significative. La biopsie hépatique reste le test de prédilection pour diagnostiquer les stades intermédiaires de fibrose. Toutes ces méthodes ont des performances diagnostiques modérées. De plus, le Fibroscan® et certains scores biochimiques sont coûteux. On a aussi tenté de combiner différents scores biochimiques pour améliorer les performances diagnostiques mais sans succès. Ainsi, les tests existants ne présentent pas de bonnes performances pour le diagnostic du stade d'évolution correspondant au stade de fibrose hépatique - 8 - significative (Metavir > F2). Présentation générale de l'invention Un but de l'invention est de créer un nouveau score de diagnostic du stade d'évolution de la fibrose hépatique significative. A cet effet, on prévoit selon l'invention un procédé d'obtention d'une valeur d'un score destiné au diagnostic du stade d'évolution de la fibrose hépatique humaine, dans lequel : - on obtient pour un sujet une donnée ou des données respectives relative(s) à au moins l'un des marqueurs choisis dans le groupe consistant en : le volume globulaire moyen et une élasticité impulsionnelle hépatique, - on calcule une valeur en combinant la ou les données avec des données d'autres marqueurs. On peut aussi prévoir que : - on analyse un échantillon prélevé sur le sujet pour déterminer la donnée ou les données relative(s) au(x) marqueur(s) du groupe, et/ou - on mesure une élasticité impulsionnelle hépatique du sujet. Dans un mode de mise en oeuvre, on obtient des données respectives relatives aux deux marqueurs du groupe et on calcule la valeur au moyen de ces données. De préférence, on calcule la valeur en combinant la ou les données du groupe avec des données relatives à des marqueurs choisis dans le groupe consistant en : la prothrombine, l'alpha 2 macroglobuline, l'alanine aminotransférase, les plaquettes, les gamma glutamyltransférases, l'apolipoprotéine Al et l'acide hyaluronique. Dans un mode de mise en oeuvre, on calcule la valeur en combinant des données relatives respectivement aux marqueurs suivants : le volume globulaire moyen, l'alpha 2 macroglobuline, l'alanine aminotransférase, les plaquettes, la prothrombine, les gamma glutamyltransférases, l'apolipoprotéine Al et l'acide hyaluronique. Dans un autre mode de mise en oeuvre, on calcule la valeur en combinant des données relatives respectivement aux marqueurs suivants : le volume globulaire moyen, l'alpha 2 macroglobuline, l'alanine aminotransférase, la prothrombine, l'apolipoprotéine Al , l'acide hyaluronique et l'élasticité impulsionnelle hépatique. Avantageusement, on calcule la valeur S au moyen d'une formule du type - 9 - exp((30 + E13, x di) S = 1+exp(130+E(3, xdi) où - [3o désigne une constante, - p, désigne des coefficients, - d, désigne les données et - i désigne des entiers naturels non nuls relatifs aux marqueurs respectifs. Dans un mode de mise en oeuvre, on calcule la valeur S au moyen des formules suivantes : p = i30 + I3 x VGM + [32 x Alpha 2 macroglobuline + [33 x ALAT + [34 x Plaquettes + [35 x TP + [36 x GGT + [37 x Apo Al + [38 x AH S - exp(.1) 1+ exp(.1) où - « VGM » désigne le volume globulaire moyen en pm3, - « Alpha 2 macroglobuline » désigne le taux d'alpha 2 macroglobuline en g/I, - « ALAT » désigne la quantité d'alanine aminotransférases en nombre de fois la limite supérieure normale, - « Plaquettes » désigne la quantité de plaquettes en 103/mm3, - « TP » désigne le taux de prothrombine en %, - « GGT » désigne le taux de gamma glutamyltransférases en UI Il, - « Apo Al » désigne le taux d'apolipoprotéine Al en g/I, et - «AH » désigne la quantité d'acide hyaluronique sérique à jeun en g/I. On peut prévoir que : - Ro est compris dans l'intervalle [-8,7353; -0,9454] et vaut de préférence -4,8094 ; - R, est compris dans l'intervalle [0,0335; 0,1065] et vaut de préférence 0,0695 ; - [32 est compris dans l'intervalle [0,6097; 1,0862] et vaut de préférence 0,8427 ; - [33est compris dans l'intervalle [0,1532; 0,4607] et vaut de préférence 0,2992 ; - i34 est compris dans l'intervalle [-0,00729; -0,00116] et vaut de préférence-0,00420; - [35est compris dans l'intervalle [-0,0613; -0,0168] et vaut de préférence -0,0386 ; - [36 : -à- lorsque GGT est comprise dans l'intervalle [5 ; 34[, [36 vaut 0 ; -à- lorsque GGT est comprise dans l'intervalle [34 ; 67[, [36 est compris dans l'intervalle [-0,5203; 0,5213] et vaut de préférence 0,00165 ; -à- lorsque GGT est comprise dans l'intervalle [67 ; 122[, [36 est compris dans -10- l'intervalle [0,1648; 1,2785] et vaut de préférence 0,7178 ; -à- lorsque GGT est comprise dans l'intervalle [122 ; 1745], [36 est compris dans l'intervalle [-0,4831; 0,7543] et vaut de préférence 0,1359; - i37 : -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [0,46 ;1,32[, [37 vaut 0 ; -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,32 ;1,51[, [37 est compris dans l'intervalle [-0,7685; 0,3674] et vaut de préférence -0,1996 ; -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,51 ;1,77[, [37 est compris dans l'intervalle [-0,3388; 0,7983] et vaut de préférence 0,2284 ; -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,77 ;4,93], [37 est compris dans l'intervalle [-1,2625; -0,1648] et vaut de préférence -0,7098; - i38 -à- lorsque AH est comprise dans l'intervalle [0 ; 21[, [38 vaut 0 ; -à- lorsque AH est comprise dans l'intervalle [21 ; 37[, [38 est compris dans l'intervalle [-0,2514; 0,7491] et vaut de préférence 0,2483; -à- lorsque AH est comprise dans l'intervalle [37 : 82[, [38 est compris dans l'intervalle [0,0354; 1,0957] et vaut de préférence 0,5645; À lorsque AH est comprise dans l'intervalle[82 ; 2300], [38 est compris dans l'intervalle [0,9901; 2,4540] et vaut de préférence 1,6986; Dans un autre mode de mise en oeuvre, on calcule la valeur S au moyen des formules suivantes : p = Ro + Ri x VGM + [32 x Alpha 2 macroglobuline + [33 x ALAT + [34 x TP + [36 x Apo Al + [36 x AH + [37 x Mesure d'élasticité, S - exp(.1) 1+ exp(.1) où : - « VGM » désigne le volume globulaire moyen en pm3 ; - « Alpha 2 macroglobuline » désigne le taux d'alpha 2 macroglobuline en g/I, - « ALAT » désigne la quantité d'alanine aminotransférases en nombre de fois la limite supérieure normale, - « TP » désigne le taux de prothrombine en %, - « Apo Al » désigne le taux d'apolipoprotéine Al en g/I, - «AH » désigne la quantité d'acide hyaluronique sérique à jeun en g/I, et - « Mesure d'élasticité » désigne la mesure d'élasticité impulsionnelle en kPa. On peut prévoir que: - [30 est compris dans l'intervalle [-10,8229; -2,9920] et vaut de préférence -6,8547 ; - i3i est compris dans l'intervalle [0,0289; 0,1022] et vaut de préférence 0,0650 ; - i32 est compris dans l'intervalle [0,5329; 0,9980] et vaut de préférence 0,7608 ; - R3 est compris dans l'intervalle [0,1470; 0,4440] et vaut de préférence 0,2880 ; - R4 est compris dans l'intervalle [-0,0558; -0,0100] et vaut de préférence -0,0325 ; [35: -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [0,46 ; 1,32[, R5 vaut 0 ; -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,32 ; 1,51[, [35 est compris dans l'intervalle [-0,8038; 0,3452] et vaut de préférence -0,2280 ; -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,51 ; 1,77[, [35 est compris dans l'intervalle [-0,3144; 0,8338] et vaut de préférence 0,2582 ; et -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,77 ; 4,93], [35 est compris dans l'intervalle [-1,1941; -0,0874] et vaut de préférence -0,6370. [36: -à- lorsque AH est comprise dans l'intervalle [0 ; 21[, R6 vaut 0 ; -à- lorsque AH est comprise dans l'intervalle [21 ; 37[, [36 est compris dans l'intervalle [-0,2327; 0,7694] et vaut de préférence 0,2676 ; -à- lorsque AH est comprise dans l'intervalle [37 ; 82[, [36 est compris dans l'intervalle [0,0534; 1,1217] et vaut de préférence 0,5863 ; À lorsque AH est comprise dans l'intervalle [82 ; 2300], [36 est compris dans l'intervalle [0,7230; 2,2083] et vaut de préférence 1,4433 ; - R, est compris dans l'intervalle [0,1162; 0,2768] et vaut de préférence 0,1930. De préférence, la valeur est utilisée pour le diagnostic du stade d'évolution de la fibrose. L'invention est adaptée aux sujets qui présentent une hépatite C chronique. On prévoit également selon l'invention un programme d'ordinateur qui comprend des instructions de code aptes, lorsqu'il est exécuté sur un ordinateur, à commander un calcul d'une valeur combinant : - une donnée ou des données respectives relative(s) à au moins l'un des marqueurs choisis dans le groupe consistant en : le volume globulaire moyen et une élasticité impulsionnelle hépatique, et - des données d'autres marqueurs. On prévoit aussi un support d'enregistrement de données comprenant un tel programme. On prévoit également selon l'invention un kit de diagnostic du stade d'évolution de la fibrose hépatique humaine, qui comprend : - des instructions pour mettre en oeuvre un procédé selon l'invention, et - au moins un réactif permettant de déterminer l'une des données énoncées dans -12- la présentation de l'invention et/ou des moyens pour mesurer une élasticité impulsionnelle hépatique d'un sujet. On prévoit enfin selon l'invention un dispositif de diagnostic du stade d'évolution de la fibrose hépatique humaine, qui comprend : - des moyens pour obtenir une donnée ou des données respectives relative(s) à au moins l'un des marqueurs choisis dans le groupe consistant en : le volume globulaire moyen et une élasticité impulsionnelle hépatique, et - des moyens pour calculer une valeur combinant la ou les données avec des données d'autres marqueurs. Avantageusement, le dispositif comprend des moyens pour analyser un échantillon biologique et obtenir au moins l'une des données. Avantageusement, le dispositif comprend des moyens pour mesurer l'élasticité impulsionnelle hépatique. Ainsi deux modèles ont été développés : l'un considérant les résultats de la mesure d'élasticité parmi les variables biologiques, et l'autre non. En effet, il est utile de pouvoir exploiter une mesure d'élasticité pour calculer un score. Mais puisqu'elle est coûteuse et pas toujours disponible, il est aussi utile de pouvoir calculer un score uniquement avec d'autres variables biologiques plus faciles à obtenir et peu coûteuses. Par ailleurs, pour de nombreux patients, l'examen d'élasticité peut s'avérer non-conforme de sorte qu'un score utilisant uniquement des marqueurs sanguins est une alternative. L'invention fournit donc notamment deux scores qui se calculent à partir des données issues de dosages biologiques sanguins éventuellement associées à une mesure de l'élasticité hépatique. Ces deux scores ont été développés sur une population de patients atteints d'une hépatite C et non co-infectés par le HIV et/ou l'hépatite B. Les données sont entrées dans une formule et le résultat est la probabilité pour que le patient présente une fibrose hépatique significative. La détermination du degré de fibrose dans l'hépatite C est importante. En effet, à partir d'un degré de fibrose « significative » (Metavir > F2), la décision de traiter par bithérapie est prise car il y a un risque d'évolution vers une cirrhose du foie. La quantification de la fibrose hépatique est d'une grande importance pour l'hépato-gastroentérologue, tant en pratique clinique que dans le cadre de travaux épidémiologiques ou d'essais thérapeutiques. Cette importance s'est notamment vérifiée dans le domaine des hépatites chroniques virales, en particulier liées au virus de l'hépatite C (VHC), où on a montré que le degré de fibrose est un facteur pronostique essentiel. Ainsi, au cours de l'infection par le virus C, elle permet d'estimer le risque de progression vers la cirrhose et intervient dans la décision -13- thérapeutique. Au-delà de l'aspect pronostique, une estimation précise de la fibrose est essentielle en recherche fondamentale et clinique, pour tester l'efficacité des molécules antivirales et/ou antifibrosantes dans le domaine de l'hépatite C. Dans la suite, nous décrivons la méthodologie utilisée pour la création et la validation des scores puis les résultats ayant conduit à l'obtention des scores et la comparaison de leurs performances diagnostiques aux autres tests non-invasifs existants. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaitront encore dans la description suivante faite en référence aux dessins annexés sur lesquels : - la figure 1 est un diagramme de flux de la sélection des patients pour l'analyse ; - la figure 2 est un organigramme illustrant la démarche de codage des variables ; - la figure 3 est un graphique de calibration pour le modèle combinant les marqueurs biologiques et le Fibroscan® ; - la figure 4 est un graphique de calibration pour le modèle avec les marqueurs biologiques sans le Fibroscan; - les figures 5 et 6 sont des graphiques illustrant la distribution des probabilités prédites pour les deux modèles ; - la figure 7 est un graphique des courbes ROC des deux scores proposés sur les échantillons de développement ; - la figure 8 est un graphique illustrant la comparaison des courbes ROC des scores proposés et des cinq autres tests sur l'échantillon ayant un effectif commun à tous les tests ; - la figure 9 illustre un dispositif, un kit et un support d'enregistrement selon l'invention. Méthodologie a. Données Pour créer puis valider les scores selon l'invention, on a utilisé les données issues de l'étude Fibrostic. La base de données totale de l'étude contient 1993 patients. L'échantillon de patients éligibles pour l'analyse principale de l'étude Fibrostic a été sélectionné selon différents critères. La sélection des patients pour l'analyse statistique a été faite en plusieurs étapes en fonction du statut des patients : - exclusion des patients inclus à tort pour déviations majeures au protocole. Il s'agit de patients ne présentant ni une hépatite C chronique, ni une hépatite B chronique ou dont l'information est manquante pour ces deux critères. Les patients pour lesquels l'information était manquante pour l'un des deux critères ont été -14- considérés comme ne présentant pas l'infection non renseignée. - exclusion des patients qui n'ont pas été validés ou n'ont pas fait l'objet d'un contrôle qualité des données par les responsables de l'étude. À l'issue des deux premières étapes, une base de données validée a été obtenue. Pour la réalisation des analyses statistiques, les patients dont la médiane d'élasticité ou le score METAVIR n'est pas renseigné, dont le nombre de données valides de mesures d'élasticité est égal à 0, ou dont le délai entre la réalisation des 2 examens est supérieur à 90 jours ont été considérés comme non analysables. Ensuite, les patients éligibles pour l'analyse statistique principale ont été distingués des patients non éligibles sur les critères suivants : indice de masse corporelle 10, intervalle interquartile L'objectif était de construire un score de prédiction de la fibrose significative, soit la variable binaire : absence ou présence de fibrose significative. Pour cela, on a utilisé un modèle de régression logistique, spécifié par : Logit [P (Y=11X1, X2,...)] = RD + Pl Hosmer et Lemeshow (1980) proposent de regrouper les sujets selon les valeurs des probabilités prédites. Deux stratégies de regroupement sont proposées comme suit : (1) selon les déciles des probabilités prédites et (2) selon les valeurs fixes des probabilités prédites. Pour la première méthode, on utilise g =10 groupes. Le premier groupe contient n'i=n/10 sujets ayant les probabilités estimées les plus faibles, et le dernier groupe contient n'io=n/10 sujets ayant les probabilités estimées les plus élevées. La seconde méthode consiste à utiliser 10 groupes, déterminés selon des points de coupure définis aux valeurs k/10, k=1, 2, ...,9. Par exemple, le premier groupe contient tous les sujets ayant des probabilités estimées égales ou inférieures à 0,1, tandis que le dixième groupe contient les sujets ayant des probabilités estimées supérieures à 0,9. On calcule ensuite pour chaque groupe le nombre observé de valeurs y,=0 et y,=1 que l'on compare au nombre attendu correspondant prédit par le modèle. L'hypothèse nulle testée est : « le modèle est adéquat ». On calcule alors une distance entre les effectifs observés et les effectifs théoriques au moyen d'une statistique du Chi-Deux. Lorsque cette distance est faible, on ne peut rejeter l'hypothèse nulle et on considère que le modèle est adéquat. Le test d'Hosmer-Lemeshow peut accompagner le graphique de la calibration. La discrimination consiste à quantifier la capacité du modèle à distinguer les patients qui font ou ne font pas l'expérience de l'évènement d'intérêt. Le pouvoir discriminant du modèle est résumé par l'aire sous la courbe ROC (Receiveroperating characteristic), calculée à partir de la probabilité prédite de chaque patient et de sa réponse (présence ou absence de l'évènement). D'autres critères de performances diagnostiques peuvent être calculés pour un seuil spécifique déterminé sur la probabilité prédite : le Brier score, l'Effect-size, la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positives, les valeurs prédictives négatives. Ces quantités ont d'abord été calculées sur l'échantillon de -18- développement. Puisque cet échantillon a servi à construire le score, ces quantités peuvent être surestimées et donc trop optimistes par rapport à la vraie capacité de discrimination du modèle. Pour remédier à ce problème, nous pouvons avoir recours à la validation externe, qui consiste à estimer les critères de performance diagnostique sur un échantillon totalement indépendant de celui qui a permis de construire le score. Si l'on n'a pas d'échantillon de validation externe, il existe des méthodes de validation interne, qui consistent à se servir de l'échantillon de développement pour effectuer la validation. L'une d'elle est décrite dans les paragraphes qui suivent. La validation croisée répétée est une méthode de validation interne qui consiste à diviser de façon répétée l'échantillon en deux sous-échantillons : l'un permettant d'estimer les paramètres du modèle, l'autre de calculer les critères de performance diagnostique à partir des paramètres estimés de ce modèle. Le but de cette technique est de corriger l'optimisme lié aux estimations des paramètres sur un échantillon. Le nombre de sous-échantillons i issus de l'échantillon de développement varie de 1 à n. Ces sous-échantillons sont disjoints. Pour effectuer la validation croisée répétée, nous suivons ces différentes étapes: - 1. Découpage aléatoire de l'échantillon en déciles, ré-estimation des paramètres associés à chaque facteur sur les patients de 9 déciles (déciles d'apprentissage) et calcul du score corrigé à partir des estimations sur les patients du décile exclu (décile de validation) ; - 2. Étape 1 effectuée pour chacun des 10 déciles ; - 3. Estimation du critère de performance diagnostique à partir des scores corrigés estimés sur l'ensemble des patients (les 10 déciles de validation) ; - 4. Répétition 100 fois des étapes 1 à 3 et calcul de la moyenne du critère de performance. Cette façon de procéder a pour avantage de fournir une estimation stable du critère de performance car elle dépend du découpage aléatoire en déciles. On n'effectue pas de correction de l'optimisme pour les tests non invasifs existants puisqu'ils ont été construits sur des échantillons différents et fournissent une estimation directe du critère de performance diagnostique. Le bootstrap est une méthode de ré-échantillonnage. Son principe est de tirer aléatoirement avec remise, parmi l'échantillon de développement, b échantillons de même taille (par exemple 1000 échantillons) et d'estimer l'AUC et les autres critères de performance diagnostique (Brier score, Effect-size, sensibilité, -19- spécificité, valeur prédictive positive et négative) sur chacun de ces échantillons. La principale utilisation est l'estimation empirique de la variance et de l'intervalle de confiance à 95% des paramètres d'intérêt (estimation ponctuelle du critère ou différence du critère entre les tests non-invasifs). Pour résumer, la méthode de la validation croisée donne une estimation des différents critères de performance diagnostique corrigée pour l'optimisme mais pas d'estimation de l'intervalle de confiance. Le bootstrap permet d'estimer empiriquement la variabilité d'un critère (variance, intervalle de confiance) mais sans correction de l'optimisme. Pour estimer l'intervalle de confiance du critère et des différences de critère entre tests non-invasifs, corrigé de l'optimisme, nous combinons la méthode de la validation croisée et du bootstrap, comme suit : - 1. Création de 1000 échantillons par ré-échantillonnage aléatoire avec remise des patients (bootstrap). Sur chaque échantillon de bootstrap : - 2. Estimation du critère de performance diagnostique des nouveaux scores par validation croisée (étapes 1 à 3 de la validation croisée répétée) ; - 3. Estimation du critère de performance des tests NI existants. Sur l'ensemble des échantillons de bootstrap : - 4. Estimation de la moyenne du critère de performance des nouveaux scores ; - 5. Estimation du biais entre l'estimation du critère de performance des nouveaux scores obtenue par validation croisée répétée et par validation croisée combinée au bootstrap (sous-estimation du critère par la validation croisée combinée au bootstrap). Sur chaque échantillon de bootstrap : - 6. Correction du critère de performance des nouveaux scores à partir du biais estimé en 5 ; - 7. Estimation de la différence entre le critère de performances des nouveaux scores après correction et celui des tests NI existants. Sur l'ensemble des échantillons de bootstrap : - 8. Estimation de l'intervalle de confiance bilatéral à 95% du critère de performance des nouveaux scores après correction, du critère de performance des tests NI existants et de la différence du critère de performance entre les nouveaux scores et les tests NI existants. d. Stratégie d'analyse La stratégie d'analyse, qui utilisait les différentes méthodes énoncées ci-dessus, a été la suivante. Elle a permis de construire deux scores de prédiction de la -20- fibrose hépatique significative, l'un incluant la mesure d'élasticité du Fibroscan®, et l'autre non. Lors de l'analyse univariable, trois éléments ont été pris en compte : le descriptif des variables avec en particulier le pourcentage de données manquantes, la linéarité et le degré de signification de l'association entre l'évènement et les facteurs. La population d'étude a été décrite de manière globale et en fonction de la présence ou l'absence de fibrose hépatique significative. Nous ne conservons pas a priori, dans la démarche de construction des scores, les variables présentant plus de 15% de données manquantes. La conservation des variables présentant un bon nombre de données manquantes risque de nous faire perdre de l'information en termes de patients, et ces variables peuvent ne pas être disponibles pour une utilisation en routine des scores. Lorsque nous développons un modèle de prédiction, nous portons une attention particulière au codage des variables. Notre objectif étant avant tout de pouvoir vérifier l'hypothèse de linéarité du Logit (supposée par le modèle logistique), le codage des variables est déterminé par cette vérification. De manière générale, nous privilégions la conservation des variables en continu dans le but de conserver un maximum d'information. La figure 2 explique la démarche lors de la vérification de l'hypothèse de linéarité du Logit et donc lors du codage des variables. À l'issue de l'analyse d'association univariable, nous conservons dans le modèle multivariable les facteurs dont l'association avec la présence d'une fibrose significative présente un degré de signification inférieur à 25%. Lors de l'analyse multivariable, une procédure pas-à-pas descendante (approche d'élimination Backward) est utilisée, à partir du modèle contenant tous les facteurs associés à la fibrose hépatique significative au seuil a = 25 % dans l'analyse univariable. Pas à pas, les variables ayant la valeur p la plus élevée sont éliminées. Lorsque toutes les variables sont significatives au seuil a=5%, on arrête la procédure. Les patients possédant des variables à la fois non renseignées et devant être utilisées pour construire le modèle sont exclus du modèle. Lors de la construction de celui-ci, les variables non significatives s'éliminent au fur et à mesure, et nous pouvons donc ré-introduire certains patients dans le modèle. L'étape de validation consiste à valider les performances diagnostiques des deux nouveaux scores selon différentes méthodes, et celle de comparaison a pour -21 - but de comparer les performances diagnostiques de ces scores à celles des autres tests non-invasifs existants. Plusieurs critères de performance diagnostique ont été estimés : - L'AUC - Le Brier Score est un critère de performance globale. Il se calcule comme la moyenne des écarts au carré entre le statut du patient (1 ou 0 si présence ou non de fibrose significative) et la probabilité de présence de fibrose significative prédite par le modèle. Une valeur faible du Brier Score reflète une bonne performance globale du nouveau score. - L'Effect-size est un autre critère de discrimination. Il se calcule comme le nombre d'écart-types entre les moyennes des scores des deux groupes de patients avec et sans fibrose significative. Une valeur élevée de l'Effect-size reflète un bon niveau de discrimination du nouveau score. - La spécificité, les valeurs prédictives positives et négatives, en déterminant un seuil sous contrainte d'une sensibilité au moins égale à 90% (proportion de faux- négatifs inférieure ou égale à 10%). Cette contrainte réduit la proportion de sujets malades classés comme non-malades à tort par le test index. - La sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positives et négatives pour un seuil de référence. Pour les tests non-invasifs existants, le seuil de référence correspondait à ceux définis par la littérature. Ils ont été développés pour maximiser à la fois la sensibilité et la spécificité. L'utilisation de ces seuils nous permet de comparer nos résultats à ceux sur d'autres études, en matière de performances diagnostiques. Pour les deux nouveaux scores, le seuil de référence correspondait au seuil défini par l'échantillon de développement (maximisation de la spécificité pour une sensibilité au moins égale à 90%). Pour valider le modèle, on suit ces différentes étapes : - Estimation des performances diagnostiques des deux nouveaux scores sur les échantillons de développement. Les performances peuvent être surestimées, d'où l'intérêt de mettre en oeuvre une méthode de validation combinant le bootstrap et la validation croisée afin de corriger l'optimisme lié à ces estimations. Grâce à leur validation, les scores peuvent être comparés aux autres tests non-invasifs existants sans être favorisés. - Ré-estimation des performances diagnostiques des deux nouveaux scores, corrigées de l'optimisme, sur l'échantillon de patients ayant un effectif commun à tous les tests (validation croisée répétée et bootstrap) et comparaison des deux nouveaux scores entre eux et avec les tests existants (bootstrap). Pour réaliser le bootstrap, l'échantillon de patients ayant un effectif commun à tous les tests est -22- utilisé. La validation croisée répétée n'est pas effectuée pour les tests existants car ils ont été développés auparavant et ne nécessitent donc pas de correction de l'optimisme. Les différences moyennes d'AUC, de Brier score et d'Effect-size et leurs intervalles de confiance sont calculées entre les deux nouveaux scores et chacun des tests existants. Néanmoins, il s'agit ici d'une validation interne qui peut ne pas corriger complètement l'optimisme d'où l'idée d'utiliser une méthode se rapprochant de la validation externe. - Validation croisée en excluant successivement un groupe de centres. Chaque groupe est homogène en termes d'indication de PBH, mais le nombre de patients et de centres par groupe varie. Cette répartition assure un maximum d'hétérogénéité entre les groupes et permet de se rapprocher d'une validation externe des performances. On estime le modèle sur les données de cinq groupes de centre et on le valide sur le groupe de centres exclus de la phase d'apprentissage. Cette étape a été complétée par une méthode de validation externe. - « Validation externe » qui consiste à valider nos scores sur un échantillon de patients différents de l'échantillon de développement. Parmi les patients inclus dans Fibrostic, on utilise les patients non éligibles pour l'analyse principale, pour lesquels les conditions d'interprétation du Fibroscan® ne sont pas réunies. Seules les méthodes non-invasives ne contenant pas de mesure par le Fibroscan® ont été comparées. La même sélection que pour l'échantillon de développement a été effectuée sur l'échantillon de patients non éligibles : seuls les patients mono-infectés VHC et non transplantés ont été conservés. Pour chacune des méthodes de validation, les échantillons d'apprentissage servent uniquement à ré-estimer les paramètres des variables sélectionnées à l'issue de la construction des deux scores. La démarche de sélection des variables n'est pas réitérée (d'autres méthodes de validation interne utilisent cette stratégie). Résultats a. Description des échantillons Nous présentons maintenant les résultats en commençant par la description des données. Les tableaux suivants décrivent les caractéristiques des patients éligibles pour le développement des scores (tableau 1) et des patients non éligibles utilisés pour la validation externe (tableau 2).35 - Tableau 1: Caractéristiques démographiques. biologiques et cliniques des patients éligibles pour le développement des scores, étude FIBROSTIC: France, 2006-2008 (N=784) Stade de fibrose, hépatique Parmi les 7,0%, eirs ne sont pas :rensegnees d'autes n'ont pas de vWeur de Fibretestb apOcable (a vatur est :rensegnee mas non 10 interprhaUe : 3.6%) Dans notre echantille:n de patients e4q::bes paue Fe, devetoppement des scores 29 :f3,74:,;) patients ont un stade de fibrese FO. 26.4 (33,7%) ont jn stade FI. 234 (29,9:%) ont LM stade F2, 147 (18,8%) ont un stade F3 et 110 (4,0%) ont un stade F4. - 25 - Tableau 2: Caradéfistiquos démographiques. biologiques et cliniques des patients non éligibles uNisés pour la Validation externe, étude HBROSTic. Frat)Çe, 2006-2008 (N=337) Stade de fi TOSE hépatique Total (%) 5 - 1,1) 0,9 (0 f-Ii - 1,2) 6.2 Apha 2 :rnacroglobube (9/1) 2,48 (1,81 - 3,13) 3,46 (2.91 - 3,99), 3,06 (2,31 - 3,75) 6,5 Apofipoproteine Al (g/1) 164 (1,45 - 1,85) 1,49 (1,28 - 1,72) 1,57 (1,34 - 1,78) 7.1 Acide hyaluronique (pg/t) 27 (1,6 -44) 52126 - 119) 3321 - 80). 9,2 Consommation d'alcooi 6.8. OLK.a.irie 77 (55.4) 107 (611) 184 (586.) ouasionnel e 42 (30,2) 42 (24,0? 84 (26,8) Quotidienne 20 (14.4) 26 (14.9) 46 (14,6) - 26 Mesure d'élasticité impulsionnelle (Flbrosoane) C65 -56) C359 - 16,9) 34t0 - 12,4) 0,0 Fibrotese 0.3 (0.2 - 0,5) 0.0 10,5 - 0,8) 0.5 10,3 - 0,7) 12,2' Fibrometre® 0,4 (0,2 - 0,6) 0,8 (0,6 - 0,9) 0.6 (0,3 - 0,8) 16,0 Hepascoreze 02(0.1 - 0,3) 0,5 (0,3 - 0,9) 0:3(0,1 - 0,7) 10,4 APRI 0.5 (0,3 - 0,8) 0,9 (0.5 - 1,7) 0,6 (0.4 - 1.2) 5,0 Les données sont exprimées en nombre de patients (pourcentage) ou avec la médiane quarte - 3er' quartile). Les données manquantes sont exprimées en pourcentage. ' Parmi les 12,2%, certaines valeurs ne sont pas renseignées (7,4) et d'autres n'ont pas de valeur de Fibrotest% applicable (la valeur est renseignée mais non interprétable : 4,8%) Dans l'échantillon de patients non éligibles utilisés pour le validation externe : 13 (3,9%) patients ont un stade de fibrose FO, 137 (40,7%) ont un: stade F1, 100 (29,7%) ont un stade F2, 41 (12,2%) ont un stade F3 et 46 (-13;7%) ont un stade F4 L'échantillon de patients éligibles pour le développement des scores contenait 784 patients. Parmi eux. 62:6% ont une fibrose hépatique significative. La population d'étude était constituée de 63.3% d'hommes, i'age median était de 48 ans, avec mi intervalle :interquartile compris entre 43 et 57 ans, l'indice de masse corporelle (MC) médian était de 23,6 soit un IMC classé comme « corpulence normale En ce qui concerne la consommation d'alcool, 57,9% des patients n'en ont déclarée aucune, tandis que 18,1% d'entre eux ont une consommation quotidienne d'alcool. La valeur médiane des ALAT était de, 170 (en nombre de fois la limite normale supérieure). Les valeurs médianes dalbuminemie, de TP et numération des plaquettes étaient normales. Les variables présentaient de 0 à 43,1% de données manquantes, dont deux variables particuliérement concernées ia blirubine non conjuguée et le facteur V qui avaient: 25 respectivement 32.1% et 48:1% de données manquantes. Des différences de distribution existaient entre les deux groupes de patients pour certaines variables. Les patients ayant un score METAVRe12 présentaient une proportion plus importante d'hommes (65% contre 60,4%), étaient plus âgés (50 contre 46 ans) et concernant les variables biologiques, les ALAT et ASAT (en nombre de fois la limite 30 supérieure normale), la terri:tire, les gammas GT, l'acide hyaluronique avaient des. valeurs plus élevées (Tableau 1.). -27- L'échantillon des patients non éligibles utilisés pour la validation externe contenait 532 patients. Parmi eux, 55,5% ont une fibrose hépatique significative (contre 62,6% chez les patients éligibles). La population d'étude était constituée de 59,3% d'hommes, l'âge médian était de 50 ans, avec un intervalle interquartile compris entre 43 et 59 ans, l'indice de masse corporelle (IMC) médian était de 25,2, soit un IMC classé comme « surpoids » (contre 23,9 chez les patients éligibles). L'échantillon de patients éligibles inclus les patients ayant un IMC supérieur ou égal à 30 contrairement à l'échantillon de patients non éligibles, expliquant la différence d'IMC entre ces deux échantillons. La valeur médiane des ALAT était de 1,56 (en nombre de fois la limite normale supérieure). Les valeurs médianes d'albuminémie, de bilirubinémie, TP et numération des plaquettes étaient normales. Les variables ont de 0 à 44,5% de données manquantes, dont la bilirubine non conjuguée et le facteur V qui ont respectivement 30,6% et 44,5% de données manquantes. Les différences de répartition des variables selon le stade de fibrose étaient semblables à celles chez les patients éligibles (Tableau 2). b. Créations des scores : Résultats Pour construire les scores, comme indiqué, on ne conserve pas les variables présentant plus de 15% de données manquantes. Comme décrit précédemment, la bilirubine non conjuguée et le facteur V avaient plus de 15% de données manquantes et ont donc été exclus de l'analyse. Ces deux facteurs étant corrélés à d'autres facteurs conservés dans le modèle, leur exclusion n'entraine pas une perte d'information majeure. À l'issue de la description de l'ensemble des variables, on retient 26 variables. À l'issue de l'étape de vérification de l'hypothèse de linéarité du Logit, les variables ont été codées de différentes manières : en continu (n=13), en continu avec un terme quadratique (n=7), en qualitative à 4 classes selon les quartiles (n=3) ou en binaire selon le 1' quartile (n=1). Une large majorité de ces variables est très liée à la fibrose hépatique significative (degré de signification inférieur à 10-4). Si l'une des variables n'est pas liée à la fibrose au seuil a=25%, elle n'est pas incluse dans l'analyse. C'est le cas des variables urée et consommation d'alcool. Étant donné le rôle majeur de la consommation d'alcool sur la fibrose hépatique, nous l'avons néanmoins forcé dans le modèle. Au final, trois variables n'ont pas été retenues dans la stratégie de développement des scores. L'ensemble des résultats est présenté dans le tableau 2bis. -28- Tableau 2bis : Analyse univariable des facteurs démographiques, biologiques et de la mesure d'élasticité du Fibroscan® des patients éligibles pour le développement des scores, étude FIBROSTIC, France, 2006-2008 (N=784) Type de codage Variables Variables Qualitatives (2) Sexe Consommation d'alcool Variables Quantitatives (13) Age France 900e-'.;-2008 .(inteNalle de confiance obtnu eatbootstrap avec B.,1000. échantillons; 1V,697.) C Brie r score Fffezt-sze Modeles Moyenne 95 7.1es 10 95 Moy IC Be7 9.854 [0,821 l'..),8841; 0.151 9134.:0.1871 .1,548 1-1,3281,7831 0844 [0896.08761 0.155 [0139;0173] 1,475 i1,245;11101 Pour ce taNeau et aa vns: BF : score combinant 1es roarq..ieurs hic qua et la rnestee d'elastieité...; du Fft;5-osean B score avec les rnamueur MOy M OyeCrie Tabfeeu5hs : Les performances ffiagnostiques (.7:.c.m.gees de foptfrnsme (par validation croisée) dès deux scores de prdiotion PR:Posée, Menues Pevr une sensiffil:ité dari moins- 90%, é tUde; FiBROSTIC, France 2006-2008 (intervee de confiance obtenu ;3;:e bootstrap avec Er,1000 cf-fantillons, N-4397) 'zeut VPP VP11 Modèles Peoy IC 95 Sa May 05 %410-y 1C 95 Mo' 10 95 BF 0;37 i0,30.0,431: 00,9 84,4 [40.8.;66,51 76,9 fl,3.82,4 76,7 i607:81,5] B 0,37 i0,30;0,441 00,0 83,7 [41,984,91 .76.6 f71,2:61,6 78,5 '708;81,0] ' Le seu: a ete chois : pour obtenir une sensbkte d'eu moins 90% TeWeed 7: Les: pellermences degnoeques dee deux :sedres ;de prédiction propesée, obtenues seldn Ie. seuil dénis sur les ëehentgites de déveleopement, étude FeJEMSMC:. Fearece, 2006-2008 ,(Bz.100 echenWiens teetsteep' Nes97) vpp VPN Mode s Sei:" Moyeene iC 95 Moyenne 1G 95 i'Oroyenne C 95 Moyenne G 95 EF 0,38 89,4 ;r6f3:,.2,,4.- 56,1 74 F73581,11 76,0 [693;81.,41 0,40 889 56,9 47.,6;65,31. 77,6 (74,0;81,3) 75,2 [60e80.,81 Se Sp SUÎ les écharelons de deyebppement -36- Les échantillons de développement fournissent de meilleures performances diagnostiques que les échantillons obtenus par la méthode combinant la validation croisée et le bootstrap. Pour le score avec le Fibroscan®, la différence d'AUC entre ces deux échantillons est de 0,013, et pour le score sans le Fibroscan®, de 0,017. Cela traduit l'optimisme de l'estimation du paramètre sur l'échantillon de développement mais cet optimisme est modéré. À nouveau, le score avec le Fibroscan® est meilleur que celui sans Fibroscan®. Sur l'échantillon ayant un effectif commun aux deux scores, la différence entre ces deux AUC est en moyenne de 0.010 (IC95% [-0.004 ; 0.025]). Ainsi, le score avec le Fibroscan® n'est pas significativement meilleur que le score sans Fibroscan®. Les autres critères de performance diagnostique des deux scores ne sont pas sensiblement différents. Globalement, même après correction de l'optimisme, les performances diagnostiques des deux scores demeurent très correctes (Tableaux 6, 6bis et 7). Les seuils choisis pour obtenir une sensibilité d'au moins 90% sont un peu plus faibles que ceux définis sur l'échantillon de développement. Cette légère différence se traduit par une sensibilité et une VPN légèrement plus faibles, et par une spécificité et une VPP plus élevées lorsque l'on utilise les seuils définis sur l'échantillon de développement (Tableaux 6bis et 7). Dans la suite, nous comparons les performances diagnostiques des deux scores avec les autres tests non invasifs existants. Les comparaisons ont été réalisées sur un effectif commun (N = 667 patients) et il n'y avait aucune donnée manquante ou non interprétable pour tous les tests. La figure 8 présente les courbes ROC et le tableau 8 compare les performances diagnostiques (calculées pour une sensibilité d'au moins 90% et selon les seuils de référence) des deux scores proposés et des cinq autres tests non-invasifs existants, sur l'échantillon ayant un effectif commun à tous les tests. Tableau 8: Compareisen des derfermences dïàgnostiques des deux nouveaux scores de predietton prOpOSe$ et des cinq autre$ tests non-ffivaes exiistanis sur rechanPeon ayant un effectif c;ornrrnifr à tous ies étude FOROS71C. France, 20435-2006 Ce657) Mo.d&e-s Effectif PréWenzie .A.L/C Bref Eftect, Pence de 90% die,-;?,nose..tue..t. pour une Se Performantes ctlegnostiques selon .socre s:ize "sel 0e referenze VPP .VPN r3Efia. de, S Sp VPP VPN: :rèfàfrr Elier4ioGe e 063 0.872 (1,140 1.881 038 900 58.21 78.6 77.4 0,38 898 583 785 77,0 Fibrosuele Bicielique 887 0,03 (1,880 0,140 1,849 940 900 57.9 78,4 77.,3 0,40 90:,0 57..5 78,3 77,2 Fibmc.am8e, 867 0,83 0,759 0,190 0.990 5,0* 990 30.8 89,0 68,1 ?,1 84,8 70.9 79,1 54,2 Fitlecteste 887 0,83 0.809 0.160 1.270 0,28 90.0 48,2 74,7 73,9 0,48 72,1 78,5 83.9 61.8 Fite',Dri7e2r&.>) 667 0,03 0,802 0,182 1,371 9310 90..0 48.6 74,9 74,1 6,411 83,3 82:8 79,2 68,9 ArRl 887 0,83 0,789 0,184 1,070 0,4 90.0 32,4 89,4 65,8 el e 79,8 49.8 73,0 59,1 Kiedasoore0 r;''J7 0,83 0,809 0.172 1.230 0,1 90,0 45.7 73,8 72,9 0,5 51,9 91,1 90.8 52,7 ' Le sei a été choisi pc.0 obterÉe une -sensibüté d'eu moins 90% 1- Le seuil de référence a été 5ri soit pi e récnanWon Ce déi.keoppement, soit car la lterature Le seul enl('Pa -38- Les deux scores proposés présentent les meilleures performances diagnostiques (AUC de 0,872 et 0,869), tandis que les performances d'APRI et du Fibroscan® sont les moins satisfaisantes (AUC de 0,769 et 0,759). Fibrotest® et Hepascore® ont la même AUC, soit 0,809, et celle du Fibromètre est de 0,832 (Figure 8). Ces résultats sont confirmés par les valeurs obtenues pour le Brier score et l'Effect-size. Pour les deux scores proposés, les seuils définis pour obtenir une sensibilité d'au moins 90% sont identiques à ceux définis sur les échantillons de développement et les critères de performances diagnostiques sont quasiment identiques. Les 30 patients retirés de l'analyse (c'est-à-dire ceux qui n'ont pas tous les tests renseignés ou interprétables) n'ont donc pas modifié les résultats. Pour les autres tests, les seuils choisis pour obtenir une sensibilité d'au moins 90% sont différents de ceux de référence. Cela s'explique par le fait que les seuils présentés dans les études antérieures n'ont pas été déterminés pour maximiser la Se mais plutôt pour maximiser à la fois la Se et la Sp. Les différences de seuils expliquent les différences de performance diagnostique en termes de Se, Sp, VPP et VPN. Pour le Fibroscan®, par exemple, les critères de performance diagnostique sont les suivants : Se 90% contre 64,8%, Sp 30,8% contre 70,9%, VPP 69,0% contre 79,1%, VPN 66,1% contre 54,2% (Tableau 8). Les tableaux 9, 9 bis et 10 comparent les performances diagnostiques des deux nouveaux scores de prédiction proposés avec celles des cinq tests non-invasifs existants, pour une sensibilité d'au moins 90% et selon les seuils de référence. Ces comparaisons ont été effectuées en calculant la moyenne et les intervalles de confiance à 95% de chaque critère de performance diagnostique, sur les 1000 échantillons bootstrappés. nibu g: Cmparoisonck.às performences diagnostiques des dee BblegiLiC et F1broscai10 3,37 [0,29;0'44] 90 55.1 [40.9:67] 1'71,3:83,21 78,4 [73.0;81,3] 01'09 iq e 9,38 [0,29;0.45] 90 54.5 [43.2:66,2] 171 ;6;8211 16.2 1"70'6.80,81 F rf..71SC.a (IV 9(1 30,5 [20.7:42. ] 88,9 [64,3-.73,6] .85,4 [567;73,61 F:brotesn) 027 [0,220,33] 90, 4:5,9 [35.7:57.7) 74,3 f69,2.79,41 73,6 [67,2;78,9:1 F:brorné.Vee 9,320 [0,284,0,38E1 90, 48,6 [40.2:68,3) 74,9 79.21 -"74,4 5,'9,4'78'91 APR1 4 [,0,30.4] 90 31,9 ..'24,5';40,81 89,3 165,0:73,41 8,5,6 [58'4 71 9] Hef.-Jar5corr:e [0.1:0,2] 90 45,5 17.36.3....54,81 73,8 [89,1.78..5] 73,1 [67,5;77;71 "". Le ,seu11 a été c,1-1o,i,s1'i'.1,otir obtenir une sorg.;,b11,té .',noirts 90% 1- Le sei.i3 en kPe Teicau W: Comparaison des performances die gnostiques des deux scores de prédiction proposés et des cinq entres''ests non-invases obtenues s&orp le seuii de référence sur 000 échantilluns bactstrappés étude FIBROSTiC. France; 2006-2008 (Nr--,867) Medeles Scua de refeae,ce 'De e. ,...,...., VRP VPN May C 95 May 1.,,C 05 Moy 0 95 Moy 0 95 0,38 89,2 ',-;85...992,17..: 56.5 [48,4 i8,t1.,.97 77.7 574, i ::.81 AI 75...5 [68,881,1.) -i-,,,Iclooique 0,40 .88,9 [6.5..792,07. 56.5 [47,26-4,.7 77.7 174..161,1.) 74...9 [68,7;80,8.) 8478 [59.768:81; 70..8 [54'9:765] 79.0 74,863,3] 54.1 [48,460,5] i.).-otese9 0,48 723 [68,0.78,5) 76:5 [71:.4;81..5] 83.0 5:80 1 67,4) 61...0 [56,567,4] 0..411 83,4 i79,968.6) 62..7 [58,8;68..5] 79.2 75,3-62,0) 69...0 [63,0:74,9) APR. 0,5 79.7 75.7834] 496 [43,1666] 72.9 [68.4:.783] 59.1 [52.365,7] Hepa,,,cere-Y:D 0,5 51.9 46.9,584) 91.1 [87 ,2 94 ..4) 90.8 [86.994.4 521 [48.0-;:57,3) Le sei..W de reeérende e été soit par 'i-1:ch:antnior, de developpernent, soit paï e tIterature Le seuil enkPa -41 - Pour les deux scores proposés, l'échantillon ayant un effectif commun à tous les tests fournit de meilleures performances diagnostiques que les échantillons obtenus par la méthode combinant la validation croisée et le bootstrap. Pour le score avec le Fibroscan®, la différence d'AUC entre ces deux échantillons est de 0,013, et pour le score sans le Fibroscan®, de 0,016. Cela traduit l'optimisme de l'estimation du paramètre sur l'échantillon ayant un effectif commun à tous les tests mais cet optimisme est modéré. Pour les tests non-invasifs existants, les critères de performance diagnostique ont été estimés par le bootstrap seulement. En moyenne, ces critères ont donc les mêmes valeurs que sur l'échantillon ayant un effectif commun à tous les tests (Tableaux 9 et 10). Même après correction de l'optimisme, les deux scores proposés ont de meilleures performances diagnostiques que les autres tests non-invasifs existants (Tableau 9). Pour les deux scores proposés, les seuils choisis pour obtenir une sensibilité d'au moins 90% sont un peu plus faibles que les seuils de référence. Cette légère différence se traduit par une sensibilité et une VPN plus faibles, et par une spécificité et une VPP plus élevées lorsque l'on utilise le seuil de référence. Les seuils présentés dans les études antérieures n'ont pas été déterminés pour maximiser la Se mais plutôt pour maximiser à la fois la Se et la Sp. Ainsi, pour les tests existants, les seuils choisis pour obtenir une Se de 90% sont différents des seuils de référence, expliquant les différences de performance diagnostique (tableaux 9 bis et 10). Le tableau 11 présente les différences d'aire sous la courbe, de Brier score et d'Effect-size entre les deux nouveaux scores et les cinq autres tests non-invasifs 25 existants. - 42 - Tableau 11 : Les différences d'eite sous fa courbe, de Bne.r score et efEffecl-size entre tes cieux nouveaux scores et les cinq autres tests non-invasifs. sur 1000 échantillons boolempée, étude FIBROSTIC, France, 2006-2008 (N=667) Modeles AUC A Brier score A Effect-size Moyenne IC 95 Moyenne 10 95 Moyenne 10 95 BF vs B 0,006 [-0,009:0,022] -0,004 [-0,010;0,004] 0,054 ]-0,057;0.156] BF vs F 0.102 [0,064;0,138] -0.040 [-0.060:-0.024] 0,901 [0,687:1,130] BF vs Fibroteste 0.050 [0,022;0,078] -0.019 [-0.030:-0.006] 0,322 [0,135:0,514] BF vs Fibrometree 0,027 [0,005:0.050] -0.012 [-0,020:-0.001] 0,192 [0,035:0,362] BF vsAPRI 0,090 [0,055:0.128] -0,034 [-0'050:-0,019] 0.827 [0,623:1.062] BF vs Hepascoree 0,050 [0,024;0,076] -0,022 [-0,040;-0,010] 0,414 [0,236;0,607] B vs F 0.095 [0.049;0,137] -0,036 [-0.050:-0,018] 0,847 ]0.620;1 ] B vs Fibroteste 0,044 [0,014:0,072] -0.015 [-0,030;-0,001] 0,267 [0,081:0,464] B vs Fibromètreè 0.021 [0,000:0.044] -0,008 [-0,020;0,002] 0.138 [-0,007;0,318] B vs APRI 0,084 [0,049;0.121] -0,030 [-0.050:-0,015] 0.773 [0,564;1,011] B vs HepasoorelD 0.043 [0,019;0,070] -0,018 [-0,030,-0,006] 0,300 [0,191;0,545] A AUC Différence d'aire sous la courbe ROC A Brier score : Différence de Brier score Effect-se: Différence d'Effect-size lin'y e pas de différence significative entre les AUC des deux scores proposés (AAUC=0,006 OC 95% -0,009 0,022)). Les différences d'AUC entre les nouveaux scores et les cinq autres tests non-invasifs sont toutes significatives en faveur des nouveaux scores sauf dans la comparaison entre le nouveau score sans Fibroscarie et le FibrométreC. Les performances diagnostiques des deux scores sont donc globalement significativement meilleures que celles des cinq autres tests. Les différences d'AUC les plus élevées concernent le Fibroscan (AAUC=0,102 et 0.095) et APRI (A AUC=0,090 et 0.084), et le Fibrometre0 possède les différences les plus faibles CA AUC=0,027 et 0,021). Les différences avec les tests existants sont toujours supérieures en faveur du score combinant le Fibroscare et les marqueurs biologiques (Tableau 11). Nous retrouvons les mêmes conclusions avec les différences portant sur le Brier score et l'Effect-size. Le tableau 12 compare les performances diagnostiques des deux scores proposés et des cinq autres tests par groupes de centres, pour une sensibilité d'eu moins 90% et selon le seuil de référence. Tatfrîeeu 12 CompereJ'aon perrein&oe5 .::-.iragneek)es da e defix précetion jr,..yoreses et des ciiiq efutre$ e non-invesoa. p04if Cq;le,:gtVpe de c.:e-ffitie$t betffiller d deten. 6Wde F.OROSTfC, Fiance, 2006-2006 .(6 'fon de validation; Gtoupes Mcidâles Effectif Pence Biler Efte.t.., se Performances diaTeceticides poiLe une Se de 90W Perfoernener-2s ciinno.sriquas selon le se,o1 de reference-1 Al,jr :more S VPP VPN Se Sp VPP VPN .Cmupel Biottique eit 172 0,62 9,882 0,138 1,76 90,0 43,9. 72,2 74,4 85,8 697 82,0 75,4 Ft.broscare Biocue 172 0,62 0.867 0:144 1,85 90,0 50,0 74,4 767 64,9 66,7 80,4 73,3 Fibroscote 172 0,62 0'764 0;192 0,78 90.0 40,9 71,3 75,0 585 773 80,5 53,7 Fb:rotesttE, 172 0.62 0,822 0,188 1.,31, 90,0 54,5 762 78,3- 06,0 81,8 85,4 60,0 Ftbfunètree 172 0,62 0'840 0,159 ..,48 90'0 37,9 70,1 71,4 81,1 68,2 80.4 692 APR1 172 0,62 0,791 0.175 0.94 90,0 01,8 68,1 67,7 83,0 42,4 69,8 60,9 Hepear:ore* 172 0.62 0,799 0;176 1;14 90,0 37,9 70_1 71,4 44.2 95,5 94,0 51,6 Gfoope: 2 koIiîe cl, 109 0.61 0,912 0,118 2;06 90,0 72,1 83,3 83,8 95,5 67,4 81.8 90,6 FtbroscareD Bio 109 0.41 0.921 0,112 2.,14 00.0 76,7 85,7 84,4 05.5 69,8 82,0 90.9 F'brosiciatie 100 0,61 0,807 0,171 0,77 90,0 41,9 70,6 75,0 69,7 74,4 807 61,5 Ftbrotese 109 0,61 0'846 0,157 1,41 90,0 58.1 76,9 80,6: 68,2 83.7 84.5 :43,2 txoleffee 109 0,61 9,889 0;141 1.70 90,0 74,4 84,5 84,2 83,3 74,4 80.3 74,4 APR 109 0,61 0.869 0;143 008 00,0 53,5 75,0 79,3 75,8 79,1 84,7 68,0 tlepEtscoree 109 0,61 0,871 0,148 1,43 00.0 67,4- 81,1 82,9 60,6 93,0 93,0 60.6 Geoupe 3 Btotogique eit 108 0,62 0443 0,144 1,85 90,0 41,-5 71,8 73,9 85,1 61.0 78,1: 71,4 .1" 71-a eg../. 9:L .g" .1,r 0'013 6Z' '..,.. Ef31..`{-_J: .L7;6'0 7.9".0 pot.. ??9.,,,,Q,Joziede'H L'99 8..'"9 t'1:3Z 0'06 1f0 feR1,517.). Ilf 0 9:i V'62'.. 43"99 9'1".1e, L'Zi. 602. ,C}SE 0013 7."Ç.: >1;1.0 it''CJ 7,-90 ' 9 09'9 'O'U, 0'06 CP/0 ....L1,517.). 10 soi, ...-"uerere.Td L'99 ?::: PL, [Ç 9''F' .6'ï:,2',. 1-3,''", S'-' 'tr 006 W t- 7drbecinu ïf.zwe:-.71.3.aiqd ti:P U."P0 5'9 009. ÇZ9 n,9 0'09 L99 I. 1. 9.9:9 ' 6e-1. VZ£ 1.9 0 9.17E1"0 1G I :0 .15 9 .edr::cd:0 £,.':.? 6.'55 L SOL £.8/. tr'w 5 1,e, 009 9:7,ii 'Z'61' 1,S.z, i.,.:.i.. SOL 1::.81, £'6,£: 0'00 006 0'06 o'oo C'0- 0.06 :1.0'1. 65' 0 ZZ' 960 OFt 0 L60 179'1, '0 61t0 LeL'o 90e 0 Li71...C. ..,19;-'0 ;.9.1,0 01 "0 P6 le.i V 51,. 02.e G'"'Ze Z't,9 Z: 1.2. 1:-)G ge.;'P 1.i5 'i.Y 6'ZP ,006 0',.,: 1. 090 '1'9:',. '0 --','g ,i,:(-) -?..0 V 0 99 -.--0 69O 98120 0)::0 Sf0 p5 eaqewoeq! j 5:7;' S'4.;'-> P.O 6.:%7:-i Pl-L ta9 S.Z9 S 6£: 0'06 006 006 '0'06 006 006 Z91.- "0 OL0 t.,6 009 e6L" 6'ar 17.Z6 0'0G: 0'06 7.,L'5 7,i0 p6 eezsoxed: 5',1/, £:6F; 6.06 g"L£:- .?...£0 P5 anteGma: 2:1,6 r-i'5 t'ZG: e:e£ 7,1..0 ZL-0 .e..mm.i.qu 9,..09 005 1761, ='£:,C 90Z Zi."0 e5 Z.'Zfe '5: 01-9 E:';:->-:. fivIteDpe f06 S55 5 i-.9 L":1,17 ..L9 oapmee-d9H: 500 8'9V :1..e8 19 l'ddY 1-.9 OTS E"./.9 /9 0a4,w,ewc,q1d: L5 eieezs-expd: 10'en1,-.)eclog L9 e. nt..eiol(3.5: Nd'', d ciA ciS P., Nd A d ce d es oriv. azàuGlee',9)d 11Pai-.F5' seierivg: s':aext10. gvi.e MEeS nb6p serbwaetifi?p sezwewgiped ,%06 E9 nod 5,....9ceueuipped :Bit:d:Derea 97 0,.54 0,841 0.172 1.30 90,0 :51,1 68,1 82,1 9Z3 378 63.2 81,0 Fitle:âscal-e 97 054 0,.073 0,220 0,65 90,9 20,0 53,6 64,3 55.8. 57.8 &GA 53,1 F'ib.roteste: 97 0,54 0,838 0.,lei.,5 -Lm 90,0 60.0 72,3 84,4 75,0 77,8 79,6 72,9 Fibomê8 97 0.54 0,805 0.181 1.24 90,0 48,9 67,1 61.5 86,5 00,0 1.4 79,4 APRI: 97 44 0,738 9..204 0,68 90,0 20,.7 58.8 70,8 76,9 37;8 58:8 58.4 Hep oee 97 0,54 0,801 0.187 1.12 90,0 46.7 :ee2 80,8 46,2 91,1 85,7 59,4 *Le seui1 ét iis pour ei-J:erg.r. une Se d au moins 00% :1- Le seoilJe efee'ence a e1ra s par eh .in de developpernent. :soie per l eérature : 0.38 :pour aologiquesetFibrpscane, 0..40 pour Biologiques, 7,1 tea pour Fibro:scare, 0,48 pt-.3.Jr Frbroteste, 0,411 pour niff)Ineee. 0,5 pour AP'Ri et pour Hep are. -47- Compte tenu de leurs performances diagnostiques quel que soit le test, les groupes peuvent être classés de la manière suivante : groupe 2, 3, 1, 6, 4, et 5. Les patients des groupes 4, 5 et 6 ont eu une indication de biopsie fondée sur les résultats des tests non-invasifs antérieurs, en particulier sur des résultats discordants. Cela peut expliquer la moins bonne performance diagnostique des tests non-invasifs pour ces trois groupes. Les deux nouveaux scores présentent les meilleures performances diagnostiques pour cinq parmi six groupes en termes d'AUC. Seul le groupe 4 ne présente pas des critères de performance diagnostique en faveur des deux scores. En effet, le Fibromètre® a les meilleures performances avec une AUC de 0,808, contre 0,785 (score avec le Fibroscan®) et 0,761 (score sans le Fibroscan®). Ces résultats sont globalement retrouvés pour le Brier score et l'Effect-size. Le score avec le Fibroscan® présente une valeur d'AUC plus élevée que le score sans Fibroscan® pour 4 parmi 6 groupes. En effet, le score sans Fibroscan® a une AUC de 0,921 contre 0,912 dans le groupe 2, et une AUC de 0,870 contre 0,863 dans le groupe 3. Concernant le Brier score et l'Effect-size, les performances du score avec le Fibroscan® sont meilleures pour 5 parmi 6 groupes. Compte tenu de leurs performances diagnostiques quel que soit le groupe, les autres tests peuvent être classés de la façon suivante : Fibromètre®, Hepascore®, Fibrotest®, APRI et Fibroscan®. Globalement, les critères de performance diagnostique calculés selon le seuil choisi pour obtenir une sensibilité d'au moins 90% sont différents de ceux calculés selon le seuil de référence, pour les raisons déjà évoquées. Ces différences sont plus importantes pour les tests non-invasifs existants (Tableau 12). Le tableau 13 compare les performances diagnostiques du score de prédiction proposé et de quatre autres tests non-invasifs, sur un échantillon de validation externe, constitué des patients non éligibles. La valeur du Fibroscan® et le score avec le Fibroscan® ne sont pas présentés ici puisque ce test non-invasif ne peut pas être interprété chez ces patients. L'échantillon contenait 337 patients, à partir duquel on a sélectionné les patients ayant toutes les variables renseignées pour les méthodes non-invasives, soit 254 patients. Tableau 13: çomp,araisee des p,erferrnences dagnostidues du score de predietien p,repQs2 et des quatre eities :tee s.,=.--invasifs obionue.),s seen une $ensibilite do 9:0% etseeo e seuil de référence sue reeeetiiidn de petieits non egibie$, étude FiBROSTIC, France 2006-2008 (e=254) Pedormances diagnostques pour une Performencei dlagilastiques selen,le seui de Se de référence B6e17. Effect- Rrévalence AUC .score sÀ:ze See Se' Sp. VPP réfi)rencet Se VPP VPN Bio1cgique 254 0,52 0,795 0,185 1,175 0,30 00,0 45,1 64,0 80,9 040 84.8 54.1 66.7 76,7 Firateee 254 052 0;782 0,190 1.113 0,24 00.0 36;1 60.4 77,2 048 73..5 71,3 73.5 71.3 FibromélecD 254 0,52 0,808 0.180 1;251 0,326: 00,0 42,6 63,0 80,0 0,411 86,4 51,6 65,9 77$ APR.' 254 0,52 0,695 0,218 0;726 0,3 90,0 26,2 56;9 71,1 0,5 73:5 49.2 61.0 63;2 1--1épasiti--.e.e. 254 3,52 0,783 3,193 1,354 0,1 90,3 40.2 82,0 79,0 n ..% 50,0 88.5 82.5 62,1 Le .,...e 4 e seuil a été ehéisi pcur cbtee uris sensibilité d'au T J4fl5 90',.& Le seuil de(ékeerc,.:1; a été défini.. soit pae l'échantillon de ,desàéW..epperilent', seit paf- la litt&aturc -49- Les performances diagnostiques du nouveau score biologique sur l'échantillon de validation externe sont moins bonnes que celles estimées en combinant le bootstrap et la validation croisée. Cela montre l'utilité d'une validation externe sur des observations indépendantes de l'échantillon qui a permis de construire le score. L'échantillon de validation externe n'est pas représentatif de la même population que l'échantillon de développement puisqu'il s'agit de patients exclus car ils ne remplissaient pas les critères d'éligibilité pour que leur examen par le Fibroscan® soit interprétable. Ces patients ont en moyenne un IMC plus élevé, sont plus âgés et la prévalence de la fibrose significative dans cet échantillon est plus faible. La valeur des paramètres de performance diagnostique (AUC, Brier score et Effect-size) du nouveau score biologique n'est pas statistiquement différente de celle des autres tests non invasifs, excepté pour l'APRI qui présente un niveau de performance bien inférieur aux autres tests. Pour l'ensemble des tests non-invasifs, les seuils obtenus pour une sensibilité d'au moins 90% sont plus faibles que ceux de référence. L'impact sur l'estimation des critères de performance diagnostique est important (Tableau 13). Les seuils de référence des deux nouveaux scores ont été choisis pour obtenir une Se d'au moins 90%. Ce choix permet de réduire la proportion de faux-négatifs. Les nouveaux scores développés permettent de diagnostiquer la fibrose hépatique significative avec de meilleures performances diagnostiques globales que les cinq autres tests non-invasifs existants. En effet, les différences entre les paramètres de performance diagnostique des scores proposés et celles des autres méthodes non-invasives sont statistiquement significatives, excepté le nouveau score sans le Fibroscan® vis-à-vis du Fibromètre®. Ces différences sont susceptibles d'être pertinentes en termes de valeurs prédictives et donc de conséquences sur la prise en charge des patients. Exemple Sur cette base, le procédé d'obtention d'une valeur d'un score destiné au diagnostic du stade d'évolution de la fibrose hépatique humaine se déroule par exemple comme suit. On prélève un échantillon sanguin sur un sujet qui présente une hépatite C chronique. On analyse l'échantillon pour obtenir les données relatives aux marqueurs du score. -50- Si le score concerné le nécessite, on mesure une élasticité hépatique du sujet par Fibroscan®. On calcule une valeur d'un des deux scores en combinant les données dans l'une des formules précitées. Dans un mode de mise en oeuvre, on calcule la valeur S du score au moyen des formules suivantes : p = -4,8094 + 0,0695 x VGM + 0,8427 x Alpha 2 macroglobuline + 0,2992 x ALAT - 0,00420 x Plaquettes - 0,0386 x TP + [36 x GGT + [37x Apo Al + [38x AH S - exp(.1) 1+ exp(.1) où - « VGM » désigne le volume globulaire moyen en pm3, - « Alpha 2 macroglobuline » désigne le taux d'alpha 2 macroglobuline en g/I, - « ALAT » désigne la quantité d'alanine aminotransférases en nombre de fois la limite supérieure normale, - « Plaquettes » désigne la quantité de plaquettes en 103/mm3, - « TP » désigne le taux de prothrombine en %, - « GGT » désigne le taux de gamma glutamyltransférases en UI Il, - « Apo Al » désigne le taux d'apolipoprotéine Al en g/I, - «AH » désigne la quantité d'acide hyaluronique sérique à jeun en g/I, - lorsque GGT est comprise dans l'intervalle [5 ; 34[, [36 vaut 0 ; - lorsque GGT est comprise dans l'intervalle [34 ; 67[, [36 vaut 0,00165 ; - lorsque GGT est comprise dans l'intervalle [67 ; 122[, [36 vaut 0,7178 ; - lorsque GGT est comprise dans l'intervalle [122 ; 1745], [36 vaut 0,1359; - lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [0,46 ;1,32[, [37 vaut 0 ; - lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,32 ;1,51[, [37 vaut -0,1996 ; - lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,51 ;1,77[, [37 vaut 0,2284 ; - lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,77 ;4,93], [37 vaut -0,7098; - lorsque AH est comprise dans l'intervalle [0 ; 21[, [38 vaut 0 ; - lorsque AH est comprise dans l'intervalle [21 ; 37[, [38 vaut 0,2483; - lorsque AH est comprise dans l'intervalle [37 : 82[, [38 vaut 0,5645; - lorsque AH est comprise dans l'intervalle [82 ; 2300], [38 vaut 1,6986; La valeur S obtenue, comprise entre 0 et 1, indique la probabilité de fibrose significative (Metavir > F2). On peut notamment considérer sa position par rapport au seuil de 0,40. Dans un autre mode de mise en oeuvre, on calcule la valeur S du score au moyen des formules suivantes : p = - 6,8547 + 0,0650 x VGM + 0,7608 x Alpha 2 macroglobuline + 0,2880 x ALAT - 51 - - 0,0325 x TP + [35 x Apo Al + [36 x AH + 0,1930 x Mesure d'élasticité. S - exp(.1) 1+ exp(.1) où : - « VGM » désigne le volume globulaire moyen en pm3 ; - « Alpha 2 macroglobuline » désigne le taux d'alpha 2 macroglobuline en g/I, - « ALAT » désigne la quantité d'alanine aminotransférases en nombre de fois la limite supérieure normale, - « TP » désigne le taux de prothrombine en %, - « Apo Al » désigne le taux d'apolipoprotéine Al en g/I, - «AH » désigne la quantité d'acide hyaluronique sérique à jeun en g/I, - « Mesure d'élasticité » désigne la mesure d'élasticité impulsionnelle en kPa, - lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [0,46 ; 1,32[, [35 vaut 0; - lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,32 ; 1,51[, [35 vaut -0,2280 ; - lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,51 ; 1,77[, [35 vaut 0,2582 ; - lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,77 ; 4,93], [35 vaut -0,6370. - lorsque AH est comprise dans l'intervalle [0 ; 21[, [36 vaut 0 ; - lorsque AH est comprise dans l'intervalle [21 ; 37[, [36 vaut 0,2676 ; - lorsque AH est comprise dans l'intervalle [37 ; 82[, [36 vaut 0,5863 ; - lorsque AH est comprise dans l'intervalle [82 ; 2300], [36 vaut 1,4433 ; La valeur S obtenue, comprise entre 0 et 1, indique la probabilité de fibrose significative (Metavir > F2). On peut notamment considérer sa position par rapport au seuil de 0,38. On peut au choix calculer l'un des deux scores ou bien les deux scores pour le même patient. En référence à la figure 9, on peut utiliser à cette fin un kit de diagnostic 2 qui comprend : - des instructions 4 pour mettre en oeuvre le procédé et - plusieurs réactifs 6 permettant de déterminer les données respectives utilisées dans le score à partir de l'échantillon sanguin et - un appareil 8 pour mesurer une élasticité impulsionnelle hépatique du sujet. On peut aussi utiliser un dispositif de diagnostic 10 qui comprend des moyens 12 connus en eux-mêmes pour recevoir et analyser l'échantillon sanguin 14 afin d'obtenir tout ou partie des données respectives relatives aux marqueurs du score, notamment le volume globulaire moyen. Lorsque le score est celui faisant intervenir l'élasticité impulsionnelle hépatique, le dispositif 10 comprend de préférence des moyens 16 pour mesurer cette dernière, tels que les moyens à sonde, transducteur et écran précités. Le dispositif comprend en outre des moyens, notamment des -52- moyens informatiques 18, pour calculer une valeur du score en combinant les données obtenues selon l'une des formules présentées plus haut. Le procédé selon l'invention peut être commandé en tout ou partie par des moyens informatiques comprenant des moyens de réception et d'envoi de données sur un réseau de télécommunication tel qu'un réseau internet ou extranet, et des moyens à microprocesseur pour calculer le ou les scores à partir de ces données. Ces moyens peuvent être incorporés au dispositif 10 précité. On peut prévoir qu'ils commandent en outre l'analyse de l'échantillon et/ou la mesure d'élasticité en vue d'obtenir les données utiles pour le score. Dans le cas contraire, les moyens de réception permettent la réception des données obtenues par ailleurs pour que les moyens de calcul puissent effectuer le calcul du score. Le déroulement du procédé selon l'invention peut être commandé par un programme d'ordinateur. Ce dernier comprend des instructions de code aptes, lorsqu'il est exécuté sur un ordinateur, notamment de tels moyens informatiques 18, à commander le calcul de la valeur du score en combinant les données. Ce programme peut être enregistré sur un support d'enregistrement de données tel qu'un disque DVD, une mémoire flash ou un disque dur 22 ou encore être mis à disposition sur un réseau de télécommunication en vue de son téléchargement. REVENDICATIONS1. Procédé d'obtention d'une valeur d'un score destiné au diagnostic du stade d'évolution de la fibrose hépatique humaine, caractérisé en ce que : - on obtient pour un sujet une donnée ou des données respectives relative(s) à au moins l'un des marqueurs choisis dans le groupe consistant en : le volume globulaire moyen et une élasticité impulsionnelle hépatique, - on calcule une valeur en combinant la ou les données avec des données d'autres marqueurs. 2. Procédé selon la revendication précédente dans lequel on analyse un échantillon prélevé sur le sujet pour déterminer la donnée ou les données relative(s) au(x) marqueur(s) du groupe. 3. Procédé selon au moins l'une quelconque des revendications précédentes dans lequel on obtient des données respectives relatives aux deux marqueurs du groupe et on calcule la valeur au moyen de ces données. 4. Procédé selon au moins l'une quelconque des revendications précédentes dans lequel on calcule la valeur en combinant la ou les données du groupe avec des données relatives à des marqueurs choisis dans le groupe consistant en : - la prothrombine, - l'alpha 2 macroglobuline, - l'alanine aminotransférase, - les plaquettes, - les gamma glutamyltransférases, - l'apolipoprotéine Al et - l'acide hyaluronique. 5. Procédé selon au moins l'une quelconque des revendications précédentes dans lequel on calcule la valeur en combinant des données relatives respectivement aux marqueurs suivants : - le volume globulaire moyen, - l'alpha 2 macroglobuline, - l'alanine aminotransférase, - les plaquettes, - la prothrombine, - les gamma glutamyltransférases, - l'apolipoprotéine Al et - l'acide hyaluronique. 6. Procédé selon au moins l'une quelconque des revendications 1 à 4 dans-54- lequel on calcule la valeur en combinant des données relatives respectivement aux marqueurs suivants : - le volume globulaire moyen, - l'alpha 2 macroglobuline, - l'alanine aminotransférase, - la prothrombine, - l'apolipoprotéine A1, - l'acide hyaluronique et - l'élasticité impulsionnelle hépatique. 7. Procédé selon au moins l'une quelconque des revendications précédentes dans lequel on calcule la valeur S au moyen d'une formule du type exp(I30 +E x di) S= 1+exp((3o+ (3, x di) où - Po désigne une constante, - p, désigne des coefficients, - d, désigne les données et - i désigne des entiers naturels non nuls relatifs aux marqueurs respectifs. 8. Procédé selon au moins l'une quelconque des revendications 1 à 5 et 7 dans lequel on calcule la valeur S au moyen des formules suivantes : p = Ro + R, x VGM + [32 x Alpha 2 macroglobuline + [33 x ALAT + [34 x Plaquettes + [35 x TP + [36 x GGT + [37 x Apo Al + [38 x AH, S - exp(.1) 1+ exp(.1) où - « VGM » désigne le volume globulaire moyen en pm3, - « Alpha 2 macroglobuline » désigne le taux d'alpha 2 macroglobuline en g/I, - « ALAT » désigne la quantité d'alanine aminotransférases en nombre de fois la limite supérieure normale, 3 3 - « Plaquettes » désigne la quantité de plaquettes en 10 /mm , - « TP » désigne le taux de prothrombine en %, - « GGT » désigne le taux de gamma glutamyltransférases en UI Il, - « Apo Al » désigne le taux d'apolipoprotéine Al en g/I, et - «AH » désigne la quantité d'acide hyaluronique sérique à jeun en g/I. 9. Procédé selon la revendication précédente dans lequel :-55- - [30 est compris dans l'intervalle [-8,7353; -0,9454] et vaut de préférence -4,8094 ; - i3i est compris dans l'intervalle [0,0335; 0,1065] et vaut de préférence 0,0695 ; - i32 est compris dans l'intervalle [0,6097; 1,0862] et vaut de préférence 0,8427 ; - R3 est compris dans l'intervalle [0,1532; 0,4607] et vaut de préférence 0,2992 ; - [34 est compris dans l'intervalle [-0,00729; -0,00116] et vaut de préférence- 0,00420; - R5 est compris dans l'intervalle [-0,0613; -0,0168] et vaut de préférence -0,0386 ; - [36 : -à- lorsque GGT est comprise dans l'intervalle [5 ; 34[, [36 vaut 0 ; -à- lorsque GGT est comprise dans l'intervalle [34 ; 67[, [36 est compris dans l'intervalle [-0,5203; 0,5213] et vaut de préférence 0,00165 ; -à- lorsque GGT est comprise dans l'intervalle [67 ; 122[, [36 est compris dans l'intervalle [0,1648; 1,2785] et vaut de préférence 0,7178 ; -à- lorsque GGT est comprise dans l'intervalle [122 ; 1745], [36 est compris dans l'intervalle [-0,4831; 0,7543] et vaut de préférence 0,1359; [37 : -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [0,46 ;1,32[, [37 vaut 0 ; -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,32 ;1,51[, [37 est compris dans l'intervalle [-0,7685; 0,3674] et vaut de préférence -0,1996 ; -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,51 ;1,77[, [37 est compris dans l'intervalle [-0,3388; 0,7983] et vaut de préférence 0,2284 ; -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,77 ;4,93], [37 est compris dans l'intervalle [-1,2625; -0,1648] et vaut de préférence -0,7098; - i38 -à- lorsque AH est comprise dans l'intervalle [0 ; 21[, [38vaut 0 ; -à- lorsque AH est comprise dans l'intervalle [21 ; 37[, [38 est compris dans l'intervalle [-0,2514; 0,7491] et vaut de préférence 0,2483; -à- lorsque AH est comprise dans l'intervalle [37 : 82[, [38 est compris dans l'intervalle [0,0354; 1,0957] et vaut de préférence 0,5645; À lorsque AH est comprise dans l'intervalle[82 ; 2300], [38 est compris dans l'intervalle [0,9901; 2,4540] et vaut de préférence 1,6986; 10. Procédé selon au moins l'une quelconque des revendications 1 à 4, 6 et 7 dans lequel on calcule la valeur S au moyen des formules suivantes : p = Ro + Ri x VGM + [32 x Alpha 2 macroglobuline + [33 x ALAT + [34 x TP + [35 x Apo Al + [36 x AH + [37 x Mesure d'élasticité,-56- S - 1+ ex .1(ep0) 1+exp(p) où : - « VGM » désigne le volume globulaire moyen en pm3 ; - « Alpha 2 macroglobuline » désigne le taux d'alpha 2 macroglobuline en g/I, - « ALAT » désigne la quantité d'alanine aminotransférases en nombre de fois la limite supérieure normale, - « TP » désigne le taux de prothrombine en %, - « Apo Al » désigne le taux d'apolipoprotéine Al en g/I, - «AH » désigne la quantité d'acide hyaluronique sérique à jeun en g/I, et - « Mesure d'élasticité » désigne la mesure d'élasticité impulsionnelle en kPa. 11. Procédé selon la revendication précédente dans lequel : - Ro est compris dans l'intervalle [-10,8229; -2,9920] et vaut de préférence -6,8547 ; - Ri est compris dans l'intervalle [0,0289; 0,1022] et vaut de préférence 0,0650 ; - P2 est compris dans l'intervalle [0,5329; 0,9980] et vaut de préférence 0,7608 ; - R3 est compris dans l'intervalle [0,1470; 0,4440] et vaut de préférence 0,2880 ; - R4 est compris dans l'intervalle [-0,0558; -0,0100] et vaut de préférence -0,0325 ; [35: -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [0,46 ; 1,32[, R5 vaut 0 ; -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,32 ; 1,51[, [35 est compris dans l'intervalle [-0,8038; 0,3452] et vaut de préférence -0,2280 ; -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,51 ; 1,77[, [35 est compris dans l'intervalle [-0,3144; 0,8338] et vaut de préférence 0,2582 ; et -à- lorsque Apo Al est comprise dans l'intervalle [1,77 ; 4,93], [35 est compris dans l'intervalle [-1,1941; -0,0874] et vaut de préférence -0,6370. - [36: -à- lorsque AH est comprise dans l'intervalle [0 ; 21[, R6 vaut 0 ; -à- lorsque AH est comprise dans l'intervalle [21 ; 37[, [36 est compris dans l'intervalle [-0,2327; 0,7694] et vaut de préférence 0,2676 ; -à- lorsque AH est comprise dans l'intervalle [37 ; 82[, [36 est compris dans l'intervalle [0,0534; 1,1217] et vaut de préférence 0,5863 ; À lorsque AH est comprise dans l'intervalle [82 ; 2300], [36 est compris dans l'intervalle [0,7230; 2,2083] et vaut de préférence 1,4433 ; - R, est compris dans l'intervalle [0,1162; 0,2768] et vaut de préférence 0,1930. 12. Procédé selon au moins l'une quelconque des revendications précédentes dans lequel la valeur est utilisée pour le diagnostic du stade d'évolution de la-57- fibrose. 13. Procédé selon au moins l'une quelconque des revendications précédentes dans lequel le sujet présente une hépatite C chronique. 14. Programme d'ordinateur caractérisé en ce qu'il comprend des instructions de code aptes, lorsqu'il est exécuté sur un ordinateur, à commander un calcul d'une valeur combinant : - une donnée ou des données respectives relative(s) à au moins l'un des marqueurs choisis dans le groupe consistant en : le volume globulaire moyen et une élasticité impulsionnelle hépatique, et - des données d'autres marqueurs. 15. Support d'enregistrement de données (22) comprenant un programme selon la revendication précédente sous forme enregistrée. 16. Kit de diagnostic (2) du stade d'évolution de la fibrose hépatique humaine, caractérisé en ce qu'il comprend : - des instructions (4) pour mettre en oeuvre un procédé selon au moins l'une quelconque des revendications 1 à 13, et - au moins un réactif (6) permettant de déterminer l'une des données énoncées dans l'une quelconque des revendications 1 à 13 et/ou des moyens (8) pour mesurer une élasticité impulsionnelle hépatique d'un sujet. 17. Dispositif (10) de diagnostic du stade d'évolution de la fibrose hépatique humaine, caractérisé en ce qu'il comprend : - des moyens (12, 16) pour obtenir une donnée ou des données respectives relative(s) à au moins l'un des marqueurs choisis dans le groupe consistant en : le volume globulaire moyen et une élasticité impulsionnelle hépatique, et - des moyens (18) pour calculer une valeur combinant la ou les données avec des données d'autres marqueurs. 18. Dispositif selon la revendication précédente, qui comprend des moyens (12) pour analyser un échantillon biologique afin d'obtenir au moins l'une des données. 19. Dispositif selon au moins l'une quelconque des revendications 17 à 18, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens (16) pour mesurer l'élasticité impulsionnelle hépatique.