FR 2986150 A1 20130802 FR 1200250 A 20120127 - 1 - DOMAINE TECHNIQUE : La présente invention concerne le domaine de la chirurgie orthopédique et plus particulièrement celui des prothèses d'épaule sur fracture de l'humérus. ETAT DE LA TECHNIQUE ANTERIEURE : La plupart des fractures de l'extrémité proximale de l'humérus, en raison d'un faible déplacement de la fracture, est traitée sans intervention chirurgicale avec une consolidation osseuse rapide et une excellente récupération fonctionnelle, le plus souvent. Seulement les fractures déplacées nécessitent une intervention chirurgicale. Le type d'intervention chirurgicale dépend du type de fracture. La classification des types de fracture de l'extrémité proximale de l'humérus est basée sur l'anatomie avec distinction de 3 segments osseux différents : (1) l'épiphyse, c'est-à-dire la calotte ou tête humérale, (2) la métaphyse, c'est-à-dire le massif tubérositaire comprenant le tubercule majeur (trochiter) et le tubercule mineur (trochin) et (3) la diaphyse. L'ensemble formé par la calotte avec le massif tubérositaire (épiphyse avec métaphyse) est désigné par l'appellation « ensemble céphalo-tubérositaire ». La jonction entre l'ensemble céphalo-tubérositaire et la diaphyse, c'est-à-dire la jonction métaphyso-diaphysaire est appelée « col chirurgical ». C'est la calotte humérale qui s'articule avec la cavité glénoïdienne de l'omoplate. La métaphyse humérale proximale est un segment essentiel sur le plan fonctionnel puisque c'est l'endroit où s'insèrent les tendons des muscles de la « coiffe des rotateurs », indispensables aux mouvements de l'épaule. En effet, sans le bon fonctionnement de la coiffe des rotateurs le patient est dans l'incapacité de soulever son bras. D'ailleurs cet état est appelé « état pseudo-paralytique ». Ainsi l'on distingue les fractures de l'extrémité proximale de l'humérus en fonction de l'atteinte de la métaphyse. Dans une fracture dite « à 2 fragments », le trait de fracture correspond au col chirurgical avec séparation de la diaphyse par rapport à ensemble céphalo-tubérositaire. Dans ce cas, la surface articulaire (calotte humérale) et l'insertion de la coiffe des rotateurs (tubérosités) sont intactes, ce qui explique que la récupération fonctionnelle est le plus souvent totale. Le traitement chirurgical d'une fracture à 2 fragments est nécessaire seulement en cas de déplacement de la fracture et se fait généralement par ostéosynthèse à l'aide d'un clou médullaire. Dans une fracture dite « à 4 fragments » il existe une fracture du col chirurgical (entre la diaphyse et la métaphyse), un détachement de la calotte humérale (entre l'épiphyse et la métaphyse) et une séparation des 2 tubérosités (au milieu de la métaphyse), les 4 fragments étant successivement : la calotte humérale totalement libre (et dévascularisée), le tubercule majeur, pédiculé sur la coiffe des rotateurs, le tubercule mineur, également pédiculé sur la coiffe des rotateurs, et la diaphyse humérale. Les fractures à 4 fragments posent 4 problèmes : (1) Le problème de l'ostéonécrose. La calotte, étant totalement dépourvue de toute insertion musculaire, est susceptible de se nécroser secondairement par anoxie des cellules osseuses. Cette ostéonécrose n'empêche pas la consolidation osseuse et ne devient symptomatique qu'au bout d'environ une à deux années après la survenue de la fracture, avec apparition de craquements, de douleurs et d'un enraidissement progressif de l'épaule, en relation avec un aplatissement progressif de la calotte humérale - 2 - (normalement de forme hémisphérique). Cette ostéonécrose secondaire est fréquente mais parfois bien supportée. (2) Le problème de la réduction et de la stabilisation des fragments osseux tubérositaires qui est difficile en raison de l'importance des forces de traction exercées par les muscles de la coiffe des rotateurs, expliquant le taux élevé de déplacements secondaires et d'échecs fonctionnels (par mauvais fonctionnement de la coiffe). (3) La présence d'une véritable perte de substance osseuse au niveau de la partie centrale de la métaphyse et qui s'explique par le mécanisme de la fracture avec impaction de la calotte sur la métaphyse provoquant un tassement osseux de la partie centrale de la métaphyse, à l'origine même de la séparation des deux tubérosités. (4)La présence d'une ostéoporose souvent importante. C'est d'ailleurs l'ostéoporose (du sujet âgé) qui est à l'origine même des fractures à 4 fragments. En cas d'ostéoporose les fragments osseux tubérositaires sont fréquemment réduits à l'état de « coquilles d'oeuf », aggravant le problème de la perte de substance osseuse métaphysaire (« vide osseux ») et le problème de la stabilisation des fragments osseux, en raison du risque de lâchage des moyens d'ostéosynthèse. Ainsi, le traitement chirurgical des fractures à 4 fragments continue à poser des problèmes. En effet, la réalisation d'une ostéosynthèse (avec conservation de la calotte humérale) est envisageable seulement si les fragments tubérositaires sont de bonne qualité et permettant une ostéosynthèse solide (par vis), c'est-à-dire en l'absence d'ostéoporose, chez des patients relativement jeunes. La conservation de la calotte humérale assure une consolidation osseuse tubérositaire plus rapide dans la mesure où les fragments osseux tubérositaires sont au contact d'une surface également osseuse. Toutefois, en cas d'ostéonécrose secondaire, la mise en place secondaire d'une prothèse d'épaule est souvent difficile en raison de la présence d'une raideur articulaire. Malgré le risque d'ostéonécrose secondaire, l'ostéosynthèse est préférée chez les patients plus jeunes (de moins de 60 ans), en raison des risques élevés de descellement et d'usure des prothèses chez ces patients plus actifs. Chez des patients de plus de 60 ans, l'on considère que les risques d'un descellement de prothèse sont moindres et le remplacement prothétique de la calotte humérale par une tête humérale prothétique permet d'éviter le problème de l'ostéonécrose secondaire. Toutefois, la mise en place d'une prothèse à tête humérale implique la réduction et l'ostéosynthèse des fragments osseux tubérositaires au contact de la tige prothétique. La consolidation d'un fragment osseux contre une surface métallique est appelée « ostéointégration » et est un processus plus long (plusieurs mois) qu'une consolidation d'os contre os (plusieurs semaines) et plus la consolidation (ou ostéointégration) est longue, plus le risque d'un déplacement secondaire des fragments osseux est important. En outre, chez des patients de plus de 60 ans l'ostéoporose est souvent présente. Il a été clairement établi que le résultat fonctionnel après implantation d'une prothèse anatomique est directement (et uniquement) lié à la qualité de la réduction et de la consolidation osseuse tubérositaire (au contact de la tige prothétique). La médiocrité des résultats fonctionnels après prothèse d'épaule sur fracture signifie que le problème de la consolidation tubérositaire n'a pas encore été résolu. Plusieurs problèmes techniques persistent : - 3 - A/Le problème de l'ostéosynthèse tubérositaire En ce qui concerne l'ostéosynthèse tubérositaire sur prothèse, il n'y a eu que très peu de progrès. En effet, la technique de référence reste l'ostéosynthèse au fils de suture tandis que, pour l'ensemble des fractures dans le corps humain, l'évolution s'est faite vers une ostéosynthèse rigide et stable par des vis, des plaques et des clous médullaires. La problématique technique du placement des vis d'ostéosynthèse sur une tige humérale prothétique est discutée dans la demande de brevet W02011048486. Toutefois, il est évident que la fixation d'une « coquille d'oeuf » par une vis ne garantit pas le résultat dans la mesure où il est probable que le fragile fragment osseux se brise, d'autant plus que les muscles de la coiffe exercent des forces de traction importantes. Le simple ajout d'une rondelle ne saurait être suffisant. Or, l'expérience de la chirurgie orthopédique apprend que la meilleure façon de stabiliser un fragment osseux ostéoporotique qui subit des forces de traction (par exemple la fracture de l'olécrâne, au niveau du coude, et la fracture de la rotule au niveau du genou) est ce qu'on appelle « l'haubanage ». L'haubanage chirurgical combine un (double) embrochage axial (à l'intérieur de l'os) et un cerclage au fil en chiffre de huit, à l'extérieur de l'os, le cerclage venant s'appuyer sur l'extrémité (ou les deux extrémités) des broches. Ainsi le cerclage exerce non seulement une force de compression au niveau du foyer de fracture, favorisant la consolidation, mais encore, il évite la migration des broches. Réciproquement ce sont les broches qui garantissent un point d'appui solide au cerclage en empêchant le fil de cerclage de couper l'os (comme un fil à couper le beurre). Ainsi un montage en haubanage est nettement plus résistant aux forces en traction qu'un vissage ou une plaque vissée, d'autant plus s'il existe une ostéoporose. Le terme d'haubanage, en matière d'ostéosynthèse tubérositaire sur prothèse, désigne, au jour d'aujourd'hui, des sutures au fil allant des tendons de la coiffe jusqu'à des trous dans l'os au niveau du bord proximal de la diaphyse, passant effectivement à la surface extérieure des tubérosités. La solidité d'une telle suture dépend, à l'évidence, de la solidité du maillon faible. Pour s'en assurer il suffirait de tirer sur le fil qui ne manquerait pas de couper l'os porotique comme du beurre. Ainsi le terme d'ostéosynthèse par haubanage devrait être réservé à un montage dans lequel le fil passe à la surface d'un fragment osseux en s'appuyant, de part et d'autre, sur un point de fixation solide et fiable. La solution technique proposée dans FR 2939639 répond à cette définition en proposant d'attacher des fils de suture à une plateforme fixée autour de l'extrémité proximale de la tige prothétique (sous la tête prothétique) pour rejoindre un ruban fixé autour de l'extrémité proximale de la diaphyse. Au lieu d'attacher les fils d'haubanage sur une plateforme sous la tête prothétique, il serait également envisageable d'attacher les fils directement sous le rebord de la tête prothétique elle-même, comme suggéré dans le brevet W02004024029 qui prévoit des oeillets de fixation sur le pourtour de la tête prothétique. Des trous de fixation pour fils de suture à la périphérie de la tête prothétique sont également prévus dans les brevets US3979778 et US2003014119 mais ceux-ci sont destinés à la suture directe des tendons de la coiffe sur la tête prothétique. La fixation de points de sutures ou de haubans, directement sur la tête prothétique, impose cependant un moyen de fixation rétentif entre la tête prothétique et la tige prothétique, pour éviter le risque de décoaptation sous l'effet des forces de traction exercées par les - 4 - muscles de la coiffe, ce qui n'est pas le cas avec une fixation par cône Morse, utilisée dans la quasi-totalité des prothèses sur fracture actuellement disponibles. La demande de brevet FR20120000023 (demande en cours) propose un mécanisme d'assemblage rétentif entre la tête prothétique et la tige, pour éviter le problème de la possible décoaptation. Ce mécanisme d'assemblage rétentif est repris dans les dessins annexés au présent brevet (cf. Figure n°16). Ainsi la solution la plus satisfaisante serait de réaliser un haubanage entre le rebord de la tête prothétique et une vis d'ostéosynthèse, la vis étant ancrée dans la tige prothétique. En multipliant les haubans (6 à 8) et en les répartissant régulièrement autour de la périphérie de la tête prothétique, avec convergence des haubans sur une seule vis (appelée : « vis de convergence »), on obtient un véritable montage « en filet » dont l'aspect rappelle celui d'un parachute (cf. Figure n°18). Ainsi ce montage sera désigné par l'appellation « haubanage parachute ». En attachant les fils à la périphérie de la tête prothétique ou à une plateforme se trouvant sous la tête prothétique, les fils doivent traverser les tendons de la coiffe pour ensuite s'appliquer sur la surface extérieure des fragments tubérositaires. Ainsi, lors des contractions des muscles de la coiffe, les fils d'haubanage cisaillent sur l'os au niveau de la jonction tendino-osseuse, c'est-à- dire justement à l'endroit ou l'os est inaltéré et le plus solide. B/ Le problème du rétablissement du volume métaphysaire (le problème du « vide osseux ») : L'inconvénient de l'haubanage parachute est que les (minces) fragments osseux tubérositaires ne sont pas forcément bien appliqués contre la tige prothétique est qu'il peut persister un (important) vide, compromettant la consolidation osseuse et l'ostéointégration de la tige prothétique (cf. Figure n°7). Comme pour un instrument de musique, pour bien tendre une corde, il faut que la corde soit soutenue par un chevalet. Ainsi, le principe de l'haubanage suppose non seulement des points d'appui solides (comme précédemment discutés), mais également un « effet chevalet » exercé par le fragment osseux lui-même, et incompatible avec la présence d'un vide osseux. Dans l'état actuel de l'art, l'ostéosynthèse des fragments tubérositaires est réalisée à l'aide de fils de suture disposés en simples cerclages (horizontaux) autour de la tige prothétique, le serrage des cerclages provoquant le « placage » des minces fragments contre la tige, permettant, certes, de faire disparaître le vide osseux, mais sans rétablir le volume osseux métaphysaire. Or sur l'os huméral intact, l'ensemble céphalo-tubérositaire constitue une sphère quasi parfaite. Selon les lois de la physique, le rayon de cette sphère détermine le moment (c'est-à-dire la force multipliée par la distançe par rapport au centre de rotation) du vecteur que représente la force exercée par les tendons de la coiffe. Ceci signifie que, sans rétablissement du volume métaphysaire, l'efficacité fonctionnelle des muscles de la coiffe ne sera pas rétablie. Ainsi, pour rétablir la fonction des muscles de la coiffe, il est essentiel, non seulement, d'obtenir la consolidation des fragments osseux tubérositaires, mais encore, de restaurer au mieux le volume métaphysaire. La pratique courante qui consiste à « simplement » tasser des greffons osseux entre la tige et les fragments osseux tubérositaires n'est pas très fiable, dans la mesure où il n'est pas facile de tasser des greffons dans - 5 - toutes les anfractuosités de la tige prothétique, souvent équipée d'ailerons latéraux, mais encore, les greffons osseux sont susceptibles de se tasser secondairement et de glisser le long de la tige (vers la diaphyse) au moment du serrage des cerclages, ou après. Les brevets EP1415621 et FR2946863 proposent des solutions techniques pour le problème du vide osseux entre les fragments osseux tubérositaires et la tige prothétique. La solution d'augmenter la taille (volume) de la tige prothétique a l'avantage de faire appliquer directement les fragments tubérositaires (os vivant, puisque vascularisé par les attaches musculaires de la coiffe des rotateurs) sur la surface métallique de la tige, augmentant ainsi les chances d'une ostéointégration plus rapide. L'inconvénient est que le chirurgien devra disposer d'un important choix d'implants pour choisir l'implant qui remplit au mieux la perte de substance osseuse. La solution qui consiste à remplir la perte de substance osseuse métaphysaire à l'aide d'une cage à parois malléables est probablement plus pratique, et permet d'éviter la descente des greffons osseux (placés à l'intérieur de la cage) mais, là encore, il est difficile de parfaitement adapter la forme de la cage aux fragments osseux tubérositaires. En outre, l'ablation secondaire de la tige, par exemple pour mettre en place une prothèse inversée, pourrait s'avérer difficile et imposer une destruction quasi complète la métaphyse pour pouvoir retirer la cage. En résumé : une prothèse d'épaule conçue pour le traitement des fractures doit non seulement permettre une ostéosynthèse tubérositaire solide, mais encore (et surtout), doit permettre le rétablissement du volume métaphysaire. Dans la mesure où le chirurgien dispose automatiquement d'une source de greffe osseuse spongieuse de bonne qualité (à partir de la calotte humérale retirée), il paraît logique d'utiliser cette greffe osseuse, de façon optimale, pour la reconstruction osseuse métaphysaire. En dehors des problèmes de l'ostéosynthèse tubérositaire et du volume métaphysaire, il existe un troisième problème spécifique de la prothèse d'épaule sur fracture : c'est le problème de la hauteur d'implantation de la tige prothétique. C/Le problème de la hauteur d'implantation de la tige prothétique en début d'intervention chirurgicale : En effet, pour la totalité des prothèses actuelles (sur fracture), l'intervention chirurgicale débute avec l'implantation (définitive) de la tige prothétique dans la diaphyse humérale, par cimentage (ou par vissage), pour se poursuivre avec la fixation de la tête prothétique (système cône Morse) et pour se terminer avec la réduction et l'ostéosynthèse tubérositaire autour de la partie proximale de la tige prothétique. L'avantage de cette séquence est que le chirurgien profite de la stabilité de la tige prothétique pour pouvoir réaliser l'ostéo-suture qui est relativement compliquée (combinaison de 3 à 4 cerclages horizontaux et de 2 haubans verticaux), d'autant plus que les fragments tubérositaires ont la tendance naturelle de s'éloigner constamment de la tige à cause de la traction musculaire exercée par la coiffe des rotateurs. En effet une telle ostéo-suture serait impossible à réaliser si la prothèse elle-même bougeait également. Le fait de devoir commencer l'intervention chirurgicale par la fixation de la tige prothétique pose toutefois un problème technique important, c'est-à-dire la détermination, en début d'intervention, de la hauteur - 6 - d'implantation de la tige prothétique. Ce problème reste encore largement débattu et fait l'objet de brevets récents (FR 2939640, FR2950799). En effet, la difficulté est de restaurer la longueur exacte d'un os fracturé en présence de plusieurs fragments intermédiaires (fragments tubérositaires). Si la tige prothétique est implantée trop haut (pas assez enfoncée dans la diaphyse), alors il persistera un vide entre les fragments osseux et la diaphyse, compromettant la consolidation osseuse. Si la tige prothétique est implantée trop bas (trop enfoncée dans la diaphyse) alors les fragments osseux vont se chevaucher et la partie proximale de l'humérus sera raccourcie, ce qui entrainera une détente du muscle deltoïde avec, comme conséquence, une (importante) manque de force et de mobilité. Cependant, le problème de la hauteur d'implantation n'existe pas dans la technique de l'ostéosynthèse par clou médullaire sur une fracture à 2 fragments, puisque la simple impaction du foyer de fracture (col chirurgical) rétablit automatiquement la longueur exacte de l'os, permettant de réaliser le verrouillage distal du clou, en fin d'intervention, à l'aide d'un bras de visée (vissage percutané). Si l'on transpose cette constatation à une fracture à 4 fragments avec mise en place d'une prothèse d'épaule, il serait théoriquement intéressant de pouvoir réaliser, dans un premier temps, l'ostéosynthèse de l'ensemble céphalo-tubérositaire, pour ensuite seulement réaliser le verrouillage distal de la tige (par vissage), après simple impaction du foyer de fracture au niveau du col chirurgical. Ce concept a été déjà proposé dans la demande de brevet W02011048486 et nécessite la présence d'une fixation « transcéphalique » d'un bras de visée, afin de ne pas provoquer d'encombrement spatial pour la réduction des fragments tubérositaires. En poussant cette idée à l'extrême, il serait intéressant pour le chirurgien, de disposer d'un système de prothèse d'épaule permettant, dans un premier temps, de réaliser l'ostéosynthèse tubérositaire autour d'une tige prothétique courte, pour ensuite réaliser un enclouage centromédullaire à travers l'ensemble céphalo-tubérositaire, afin de stabiliser la fracture résiduelle au niveau du col chirurgical. Là encore, ce concept à déjà été évoqué dans la demande de brevet W02011048486 (Figure n°8 dudit brevet). Cette méthode, désignée par l'appellation « enclouage sur prothèse », impose la présence d'un trou axial transfixiant verticalement une tige prothétique courte (appelée « corps prothétique), pour permettre le passage coulissant du clou médullaire. La présence d'un trou axial d'un diamètre d'au moins 7 mm rend impossible la présence d'un système de fixation céphalique par cône Morse inversé et impose la solution technique proposée dans la demande de brevet FR 20120000023 (demande en cours). A l'apparence, la méthode d'enclouage sur prothèse n'a pas d'avantage manifeste par rapport à une prothèse à tige monobloc classique, équipée avec une fixation pour bras de visée transcéphalique (W02011048486), et qui permet également le verrouillage distal en fin d'intervention. En effet, contrairement au clou médullaire, qui est forcément de petit diamètre (pour pouvoir traverser le corps prothétique), le diamètre de la tige prothétique classique pourra être choisi en fonction du diamètre du canal médullaire afin de réduire le ballottement de la tige à l'intérieur du canal médullaire. - 7 - Toutefois, la méthode de l'enclouage sur prothèse a un avantage innovant. En effet, la méthode de l'enclouage sur prothèse d'épaule suppose la solidarisation première de l'ensemble céphalo-tubérositaire. De ce fait il est possible de placer les greffons osseux entre les fragments tubérositaires et la tige prothétique courte, en passant par le bas, c'est-à-dire en passant par la tranche de section osseuse de la fracture du col chirurgical. Pour exposer la tranche de section il est toutefois nécessaire de faire pivoter l'ensemble céphalo-tubérositaire d'environ 90° (de la position verticale vers la position horizontale). Cette méthode est désignée par l'appellation « greffe par bascule céphalo-tubérositaire » (cf. Figure n°5). La méthode de la greffe par bascule céphalo-tubérositaire a plusieurs avantages. En effet, il est possible de tasser méticuleusement les greffons osseux jusqu'à sous la tête prothétique. Plus l'on tasse de greffons entre les fragments tubérositaires et la tige prothétique (corps prothétique), plus on rétablit le volume métaphysaire. Au lieu de mettre des greffons dans une cage avec des parois métalliques qui séparent les greffons des fragments osseux tubérositaires, dans la méthode de la greffe par bascule céphalo- tubérosiatire, les greffons osseux sont directement au contact avec la surface osseuse des tubérosités, ce qui accélère leur intégration. Pour éviter la descente des greffons, il est toutefois nécessaire de terminer la manoeuvre par la mise en place d'une petite plateforme autour de l'extrémité distale du corps prothétique (cf. Figure n°15). En outre, cette méthode facilite une éventuelle dépose secondaire de la tige prothétique (possibilité toujours à envisager), en sachant qu'on a effectué une véritable reconstruction osseuse métaphysaire. Cette méthode permet en outre d'utiliser un seul format de tige (corps prothétique), en sachant que le reste de la métaphyse est comblé, sur mesure et à la demande, avec des greffons osseux (cf. Figure n°8), ce qui représente une réduction considérable du coût de production de la prothèse. Or, le système d'haubanage parachute est suffisamment solide et élastique pour permettre une telle bascule. Toutefois, si la vis de convergence était fixée sur la tige prothétique (corps prothétique), alors les haubans plaqueraient l'extrémité distale du tubercule majeur contre la tige prothétique, ce qui empêcherait le passage des greffons. En outre, les mouvements, lors de la bascule et lors du tassement, risqueraient de provoquer la fragmentation du tubercule majeur autour de la vis. Ainsi, le problème technique qui se pose est : comment combiner les 3 méthodes : 1/méthode de l'haubanage parachute 2/méthode de l'enclouage sur prothèse 3/méthode de la pose de greffe par bascule céphalo-tubérositaire La solution technique est un instrument ancillaire permettant de réaliser un haubanage parachute temporaire pour maintenir l'ensemble céphalo-tubérositaire et permettant la greffe par bascule céphalotubérositaire, avant la mise en place de la vis de convergence. EXPOSE DE L'INVENTION : l'instrument ancillaire selon l'invention est composé, d'une part, d'un manche préhensif (1), destiné à être fixé au niveau de l'extrémité distale du corps prothétique (57) et, d'autre part, d'un élément latéral, sous forme d'une tige, d'une lame ou d'un tube, appelé « potence » (2). La potence (2) vient au contact de la face externe du tubercule majeur (53) et est équipée d'un moyen de - 8 - détournement (3) pour les haubans (56), permettant leur mise en tension et leur fixation temporaire sur le manche (1). La mise en tension convergente des haubans (56) permet la réduction et le maintien en place des fragments osseux tubérositaires autour du corps prothétique (57), sous la tête prothétique (51), et permet ensuite la bascule, à l'horizontale, du corps prothétique avec l'ensemble céphalo-tubérositaire. La bascule de l'ensemble céphalo-tubérositaire permet d'accéder à la tranche de section distale de la fracture (col chirurgical) afin de pouvoir positionner des greffons osseux (55) entre le corps prothétique (57) et les fragments tubérositaires (52,53) préalablement réduits et maintenus. Lors de la manoeuvre de bascule céphalo-tubérositaire, la diaphyse humérale (54) reste dans la position verticale. Le principe de la bascule céphalo-tubérositaire, à l'aide de l'instrument ancillaire, est représenté dans les figures n°5 et n°6. Selon des modes particuliers de réalisation : - la potence (2) est équipée d'un orifice, d'une fente, d'un plot (3), ou de tout autre moyen destiné à la convergence et au détournement des haubans (56) vers le manche (1). - la potence (2) est courbe, suivant le contour osseux tubérositaire. - la potence (2) est droite, passant sous le bord distal du tubercule majeur (53). - la potence (2) est fixée au manche (1) avec un mécanisme de coulissement, appelé « coupleur » (14). - la potence (2) est munie d'une plateforme (4) avec un trou fileté (5), destiné à la fixation d'un canon de visée (21) pour le placement d'une vis d'ostéosynthèse (22) à travers le tubercule majeur (53), sur le corps prothétique (57), la vis (22) étant destinée à la fixation définitive des haubans (56), après le retrait de l'instrument ancillaire. - le manche (1) est équipé d'un dispositif coulissant, appelé « tendeur » (17), destinée à la fixation temporaire des fils d'haubanage (56). Le recul du tendeur permettant la mise en tension groupée de l'ensemble des fils haubans, l'avancement du tendeur permettant la détente groupée des fils haubans. - le manche (1) est équipé d'un dispositif, appelé « serre-joint » (10), muni d'une tige coulissante ou vissée (11), destinée à venir s'appuyer directement sur la surface extérieure d'au moins un fragment tubérositaire (tubercule mineur), à la façon d'un outil serre-joint. -Suivant le même principe, mais selon un mode de réalisation totalement différent, le manche (1) est fixé, non pas à l'extrémité distale d'une tige prothétique courte (57), mais sur la face antérieure de l'extrémité proximale d'une tige prothétique longue (75) préalablement insérée dans la diaphyse humérale (cf. Figure n°20). Dans ce mode de réalisation la potence (2) sert uniquement au détournement des fils haubans postérieurs (56a), permettant la réduction et le maintien temporaire du tubercule majeur (53) uniquement. Dans ce mode de réalisation, la bascule céphalo-tubérositaire n'est pas possible et l'instrument ancillaire permet seulement de faciliter le tassement progressif et itératif de greffons entre le tubercule majeur (53) et la tige prothétique (75). En effet, la détente groupée des fils (par l'avancement du tendeur sur le manche) permet d'éloigner temporairement le fragment osseux tubérositaire de la tige (75), afin de faciliter l'ajout d'autres greffons (55), puis de réduire à nouveau le fragment tubérositaire (par le recul du tendeur), et ainsi de suite. Dans ce mode de réalisation, le tubercule mineur (52) peut être réduit seulement après l'ablation du manche (1). - 9 - PRESENTATION DES FIGURES : Les dessins annexés représentent des exemples volontairement simplifiés de modes de réalisation possibles dans le but de permettre une compréhension aisée du principe de la présente invention et des avantages qui en découlent. Pour cette raison, il est évident que les dessins annexés et l'exposé détaillé y rattaché sont totalement dépourvus de caractère limitatif par rapport aux autres modes de réalisation équivalents, couverts par le champ d'application des revendications. Figure n°1 : représentation schématique, en perspective, de l'instrument ancillaire dans son ensemble, la potence (2) étant détachée du manche (1). Figure n° 2 : coupe longitudinale, vue de profil, du tendeur (17), destiné à la fixation des fils d' haubanage (56). Figure n°3 : coupe transversale du dispositif coupleur (14) entre la potence (2) et le manche (1), (coupe transversale, perpendiculaire à l'axe du manche (1)). Figure n°4 : représentation schématique (en perspective) du segment du manche (1) couvert par le coupleur (14) de la potence (2). Figure n°5 : représentation en perspective de la greffe osseuse (55) par la manoeuvre de bascule « céphalo- tubérositaire, avec un instrument ancillaire simplifié (monobloc) en place. Figure n°6 : représentation en perspective de la greffe osseuse par bascule céphalo-tubérositaire, en position de bascule à 90°, le manche (1) se trouvant à la verticale (avec visualisation de la tranche osseuse correspondant au « col chirurgical »). Figure n°7 : coupe transversale (horizontale) de l'ensemble « céphalo-tubérositaire, les fragments tubérositaires (52,53) étant réduits contre le corps prothétique (57) à l'aide de l'haubanage parachute (56) sur l'instrument ancillaire, sans rétablissement du volume métaphysaire et avec persistance d'un vide osseux entre le corps prothétique (57) et les fragments tubérositaires (52,53). Figure n° 8 : coupe identique à la figure n°7 avec rétablissement du volume métaphysaire, après comblement du vide osseux par greffe osseuse (55). Figure n°9 : représentation, en perspective, de la potence (2) avec son moyen de détournement (3) des fils d'haubanage (56) ; réalisation de I' haubanage parachute temporaire. Figure n°10 : représentation, en perspective, de la potence (2) avec son moyen de détournement (3) des fils d'haubanage (56) ; mise en place du canon de visée (21) pour méchage. Figure n°11: représentation, en perspective, de la potence (2) avec son moyen de détournement (3) des fils d'haubanage (56) ; mise en place de la vis de convergence (22). Figure n°12 : représentation, en perspective, du dispositif « serre joint » (10) pour le maintien de la réduction du tubercule mineur (52) par appui direct en prévision de la détente des haubans antérieurs (56b), lors de la manoeuvre de recul de la potence (2). Figure n°13 : représentation, en perspective, de la manoeuvre de recul de la potence (2) sur le manche (1). Figure n° 14 : représentation, en perspective, du recul du tendeur (17) sur le manche (1). Figure n°15A : représentation schématique, vue de face, de la tête prothétique (51) assemblée avec le corps prothétique (57). Figure n°158 : représentation schématique, vue de face, de la plateforme (24) à greffons, appelée « plateforme-plancher ». Figure n°15C : coupe longitudinale, de profil, de la plateforme-plancher - 10 - (24) seule. Figure n°15D : coupe longitudinale, de profil, de la plateforme-plancher (24) en place sur le corps prothétique (57). Figure n°15E: coupe transversale, horizontale, de la plateforme-plancher (24) en place sur le corps prothétique (57). Figure n°16 : coupe longitudinale, vue de face, du corps prothétique (57) avec la tête prothétique (51). Il s'agit du mécanisme d'assemblage de type rétentif et universel, avec plateforme amovible interposée (63), selon la demande de brevet FR20120000023 (demande en cours). La plateforme amovible (63) est assemblée avec la quille (61), par le vissage d'un boulon conique (60) permettant ensuite la fixation d'une tête prothétique (51) par un mécanisme cône Morse. La quille (61) est équipée avec un ergot latéral qui s'emboîte dans la paroi du corps prothétique (57). La plateforme (63) est également équipée avec un petit ergot (64) sur sa face inférieure. Les fils (56) de l'hauban parachute sont attachés au pourtour de la plateforme (63), et non pas directement à la tête prothétique (51). Grâce à la présence des deux ergots, la quille(61) ne peut se décoapter du corps prothétique (57), même en l'absence du clou médullaire (Pour plus de détails : cf. demande de brevet FR20120000023). Figure n°17 : coupe identique à la figure n°16, après transfert de l' haubanage parachute (56) sur la vis de convergence (22). Figure n°18 : représentation, en perspective, de l'extrémité proximale de l'humérus avec la prothèse en place, illustrant « l'enclouage sur prothèse », la vis de convergence (22) étant en position de recul. Figure n°19 : coupe longitudinale, vue de face, de l'extrémité proximale de l'humérus, après l'enclouage sur prothèse, le clou médullaire (70) étant en place et verrouillé par l'avancement de la vis de convergence (22). Figure n°20 : représentation, en perspective du mode de réalisation « dérivé », sans bascule céphalotubérositaire. Le manche (1) est attaché, à l'aide d'une vis de fixation (74), à la face antérieure de l'extrémité proximale d'une tige prothétique longue (75), insérée et fixée préalablement dans la diaphyse humérale. La potence (2) sert ici uniquement à réduire et à maintenir le tubercule majeur (53). En effet la présence du manche (1) empêche la réduction du tubercule mineur. Le manche (1) est également équipé d'un tendeur (non représenté dans le dessin) pour fixer les fils haubans postérieurs (56a). Grâce au système de fixation transitoire du tubercule majeur (53), le chirurgien est en mesure de tasser des greffons entre la tige prothétique (75) et le tubercule majeur (53), avant de réaliser l'ostéosynthèse tubérositaire définitive. EXPOSE DETAILLE DU MODE DE REALISATION PREFERE : L'exposé comprend, d'une part, une description détaillée de l'instrument ancillaire et, d'autre part, une description de son mode d'utilisation avec « greffe osseuse par bascule céphalo-tubérositaire » et « enclouage sur prothèse ». A/ Description détaillée de l'instrument ancillaire : Le mode de réalisation préféré de l'instrument ancillaire selon l'invention est représenté dans la figure n°1. L'instrument est constitué d'un manche (1), sous forme d'une barre allongée à section quadrangulaire. L'une des extrémités est équipée avec une courte tige, appelée « axe de couplage » (8), à section arrondie, orientée perpendiculairement à l'axe du manche (1). L'axe de couplage (8) est idéalement équipé avec un dispositif expansif et d'un ergot anti-rotatoire (9). L'axe de couplage (8) est destiné à être introduit et à être verrouillé à l'intérieur du trou axial vertical (58) du corps prothétique (57), (cf. Figure n°16). L'autre extrémité du manche (1) est équipée avec un dispositif coulissant, appelé « tendeur » (17). Le tendeur (17) est équipé de taquets d'amarrage (19) destinés à la fixation (temporaire) des fils (56) de l'haubanage parachute. En vissant la vis (18), le tendeur (17) recule avec mise en tension groupée des fils (56), comme illustré dans les figures n°2 et n°14. Au milieu du manche (1) se trouve le dispositif coupleur (14), destiné à permettre la fixation de la potence (2) sur le manche (1). Le coupleur (14) est traversé par deux trous orientés perpendiculairement dont l'un (15) sert à la fixation transversale de la potence (2) et l'autre au passage vertical de la vis de verrouillage (16). Le trou de fixation (15) pour la potence (2) est équipé d'encoches latérales pour bloquer les mouvements rotatoires de la potence (2) à l'intérieur du trou (15). L'embase de la potence (2) est équipée d'ailerons (7), destinés à s'emboîter dans les encoches du trou de fixation (15). Le trou de fixation (15) est transfixiant, ce qui permet d'enfoncer plus ou moins profondément la potence (2) et de régler ainsi le déport latéral de la potence (2) par rapport au manche (1). Le dispositif coupleur (14) est représenté en coupe dans la figure n°3. La vis de verrouillage (16) traverse le manche (1) à travers un trou fileté (20), pour bloquer le coulissement transversal de la potence (2). En retirant complètement la vis de verrouillage (16), le coupleur (14) peut également coulisser longitudinalement sur le manche (1), rendant possible la manoeuvre de recul de la potence (2), comme illustrée dans la figure n°13. Entre l'axe de couplage (8) et le coupleur (14) pour potence, se trouve le dispositif d'appui direct, appelé « serre-joint » (10) et destiné à venir au contact direct du fragment osseux tubérositaire antérieur (tubercule mineur), afin d'éviter le déplacement du tubercule mineur, lors de la manoeuvre de recul de la potence (2). L'appui direct se fait par une petite plateforme (12) munie de crochets et articulée avec une tige filetée (11) réglable. Le serre-joint (10) est également coulissant le long du manche (1) et muni d'une vis de verrouillage (13). Ce qui caractérise l'instrument ancillaire selon l'invention est la présence d'un bras latéral appelé « potence » (2), destiné à être placé sous le muscle deltoïde. La finalité de la potence (2) est de fournir un point de convergence et de détournement aux fils (56) de l'haubanage parachute pour permettre leur fixation temporaire sur le tendeur (17), avant la mise en place de la vis de convergence (22). Pour éviter le « déraillement » des fils (56), le plot (3) est soutenu par une plateforme (4) qui le relie à la potence. Ainsi la plateforme(4) est destinée à venir à proximité de la surface latérale du tubercule majeur (53), grâce au réglage du déport latéral de la potence (2), comme précédemment décrit. La plateforme (4) de la potence (2) est également équipée d'un trou fileté (5) destiné à la fixation d'un canon de visée pour mèche, permettant de préparer la mise en place de la vis de convergence (22) sur le corps prothétique (57). La partie postérieure du trou fileté (5) se prolonge par une fente (6), permettant la sortie de la vis de convergence (22), hors de la plateforme (4), lors de la manoeuvre de recul de la potence (2). - 12 - B/ Description détaillée du mode d'utilisation de l'instrument ancillaire avec « greffe osseuse par bascule céphalo-tubérositaire » et « enclouage sur prothèse » : L'intervention chirurgicale est pratiquée en utilisant la voie d'abord delto-pectorale. La manoeuvre de bascule céphalo-tubérositaire impose la réalisation d'une ténotomie du tendon long biceps. Le principe de base de l'instrument ancillaire est de fournir un point de détournement pour les fils (haubans). Puisque les fils (6 à 8) sont attachés sous le pourtour de la tête prothétique (51), la mise en tension des haubans (56) pousse les fragments osseux tubérositaires sous la tête prothétique (51) avec réduction automatique de la fracture tubérositaire autour du corps prothétique (57), comme illustré dans la figure n°7. La fixation des fils sur le tendeur (17) permet le maintien (temporaire) de la réduction tubérositaire. La figure n°5 montre l'haubanage parachute avec la convergence des fils (haubans) autour du plot (3) de détournement. Il est essentiel de comprendre l'intérêt de la fixation provisoire des fils (56) de l'haubanage parachute. En effet, la convergence des haubans (56) sur le plot (3), procure une certaine élasticité au montage, puisque l'haubanage parachute réalise un système de maintien « en filet », à l'extérieur de la surface osseuse. Puisqu'il n'y a aucun élément métallique (rigide) qui transperce les fragments osseux tubérositaires, il n'y a aucun risque d'éclatement de ces fragments osseux très fragiles. En effet, cette bascule à 90 degrés provoque des tensions importantes au niveau des tendons de la coiffe et donc au niveau des fragments osseux tubérositaires. Si un élément métallique, comme par exemple la vis de convergence (22), traversait l'un des fragments, alors ce fragment risquerait de se briser. Ainsi, il est essentiel que la vis de convergence (22) soit mise en place seulement après la manoeuvre de la bascule céphalo-tubérositaire. En outre, si les haubans étaient directement appliqués sur la vis de convergence (22), alors, le serrage des fils (haubans) provoquerait le placage des fragments contre le corps prothétique (57), ce qui empêcherait l'introduction des greffons (55). La manoeuvre de la bascule céphalo-tubérositaire est représentée dans les figures n°5 et n°6. C'est la bascule céphalo-tubérositaire qui permet au chirurgien d'accéder à la tranche de section osseuse du col chirurgical, afin d'y tasser des greffons osseux (petits fragments d'os spongieux (55) prélevés à partir de la calotte humérale retirée). La figure n°8 illustre le fait que la présence des greffons osseux (55) permet non seulement de combler le vide osseux entre les fragments osseux tubérositaires (52, 53) et le corps prothétique (57), mais de rétablir également le volume métaphysaire. Le soulèvement des fragments tubérositaires par le tassement des greffons (55) crée un « effet chevalet » qui permet une meilleure efficacité des haubans dans la stabilisation des fragments tubérositaires (52,53). Une fois les greffons (55) tassés, il est nécessaire d'éviter leur déplacement (descente) par la mise en place d'une petite plateforme (24), appelée «plateforme-plancher » et illustrée dans la figure n°15. La plateforme-plancher (24) est constituée d'une partie horizontale (24a) de forme arrondie et de deux clips verticaux (24b), munis de crochets transversaux (24c). La « plateforme- plancher » (24) est simplement poussée autour de l'extrémité distale du corps prothétique (57) et se maintient en place par l'effet de l'élasticité des clips verticaux (24b). - 13 - Après la mise en place de la plateforme-plancher (24), l'ensemble céphalo-tubérositaire est rebasculé à la verticale, pour la mise en place du canon de visée (21), à l'aide d'une petite contre-incision à travers le muscle deltoïde. Le canon de visée (21) est vissé dans le trou fileté (5) de la plateforme (4) de la potence (2), comme illustrée dans la figure n°10. Le canon de visée (21) sert comme guide-mèche pour perforer le fragment osseux tubérositaire (tubercule majeur), permettant ensuite le passage de la vis de convergence (22) et son introduction dans le trou fileté (65) du corps prothétique (57), comme illustré dans les figures n°11 et n°17. Lors de la manoeuvre de recul de la potence, illustrée dans la figure n°13, les haubans (56b) qui se trouvent sur la face antérieure de l'os sont forcément détendus et perdent ainsi leur effet réducteur sur le fragment osseux tubérositaire antérieur (tubercule mineur), qui risquerait ainsi de se déplacer, sous l'effet des forces de traction exercées par les muscles (tendons) de la coiffe des rotateurs (50). Pour compenser la détente des haubans antérieurs (56b), l'appui direct (12) du serre-joint (10) est vissé contre le tubercule mineur à l'aide de la tige filetée (11). Cette étape est représentée dans la figure n°12. Ainsi la mise en place de l'appui direct (12) sur le tubercule mineur (cf. Fig. 12) doit être réalisée juste avant la manoeuvre de recul de la potence (cf. Fig. 13). La manoeuvre de recul de la potence (1) a comme but de transférer les fils (haubans) postérieurs (56a), à partir du plot de détournement (3) sur la vis de convergence (22). Ce sont les haubans postérieurs (56a) qui stabilisent le fragment osseux tubérositaire postérieur (tubercule majeur). Lors du recul de la potence (2), les haubans postérieurs (56a) se détendent également, malgré le fait que le plot de détournement (3) soit remplacé par la tête de la vis de convergence (22). Pour éviter la détente des haubans postérieurs (56a), le chirurgien est en mesure de les retendre au fur et à mesure par coulissement du tendeur (17). En effet, comme le montrent les figures n° 2 et n°14, le simple serrage de la vis (18) entraine le recul progressif du tendeur (17) sur lequel sont attachés tous les fils (haubans). Ainsi le tendeur (17) permet au chirurgien de maintenir la réduction du fragment osseux tubérositaire postérieur (53) lors de la manoeuvre de recul de la potence (2), le fragment osseux tubérositaire antérieur (52) étant maintenu par le serre-joint (10). Lors de la manoeuvre de recul de la potence (2), les haubans antérieurs (56b) se détendent automatiquement, ce qui permet au chirurgien de les récupérer et de les nouer définitivement autour de la vis de convergence (22). Une fois les haubans antérieurs (56b) fixés sur la vis de convergence (22), l'appui direct (12) sur le tubercule mineur est retiré. Ensuite ce sont les haubans postérieurs (56a) qui sont détachés du tendeur (17) et noués entre eux, autour de la vis de convergence (22). Ainsi on obtient un montage en haubanage parachute sur la vis de convergence (22), comme illustré dans la figure n°17. A ce stade, la vis de convergence (22) est encore en position de recul, puisque l'axe de couplage (8) bloque la progression de la vis de convergence(22) à l'intérieur du trou axial (58) du corps prothétique (57). Ensuite, l'instrument ancillaire est retiré complètement, nécessitant une nouvelle bascule horizontale, pour désengager l'axe de couplage (8) du corps prothétique (57). Ainsi l'ensemble céphalo-tubérositaire se trouve totalement réduit et stable, tout en étant encore détaché de la diaphyse humérale (54). En quelque sorte, la fracture complexe à 4 fragments à été littéralement transformé en une fracture simple à 2 fragments, permettant la réalisation d'une ostéosynthèse par « enclouage médullaire sur prothèse », - 14 - comme illustré dans la figure n°18. L'introduction du clou (70) nécessite la réalisation d'une petite contre-incision supéro-externe et une petite incision longitudinale (72) de la coiffe afin d'accéder au trou transcéphalique (66), permettant la descente du clou médullaire (70), à travers la tête humérale prothétique (51). Idéalement, l'extrémité proximale du clou est équipée d'un moyen de fixation (73) pour bras de visée. L'alignement du bras de visée avec la vis de convergence (par emboîtement d'un canon de visée) permet d'aligner le trou transversal (71) du clou médullaire (70) avec la vis de convergence (22). La pénétration de la vis de convergence dans le trou transversal (71) du clou médullaire (70) permet le verrouillage proximal du clou médullaire (70), à l'intérieur du corps prothétique (57), comme illustré dans la figure n° 19. Grâce au bras de visée fixé à l'extrémité proximale du clou (70), il est ensuite possible de réaliser le verrouillage distal (74) du clou médullaire (70) au niveau de la diaphyse (54), après simple impaction du foyer de fracture. Il sera également possible d'ajouter des vis d'ostéosynthèse tubérositaire au niveau de la partie proximale du clou (et du corps prothétique), selon le principe du brevet W02011048486 (non illustré). APPLICATION INDUSTRIELLE : L'instrument ancillaire selon l'invention est destiné à permettre l'implantation des prothèses d'épaule dans le traitement des fractures complexes de l'extrémité proximale de l'humérus.