FR 2887460 A1 20061229 FR 0506317 A 20050622 L'invention concerne les dispositifs médicaux implantables actifs tels que définis par la directive 90/385/CEE du 20 juin 1990 du Conseil des communautés européennes, plus précisément les dispositifs stimulateurs cardiaques, défibrillateurs et/ou cardioverteurs permettant de délivrer au coeur des impulsions électriques de faible énergie pour le traitement des troubles du rythme cardiaque. L'invention concerne plus particulièrement les dispositifs aptes à assurer une stimulation conjointe et permanente des ventricules gauche et droit afin de resynchroniser ces derniers, technique dite "CRT" (Cardiac Resynchronization Therapy) ou "BVP" (Bi-Ventricular Pacing). En effet, en alternative ou en complément au traitement des troubles du rythme cardiaque, il a été proposé de traiter par stimulation biventriculaire certains troubles de contraction myocardique observés chez des patients en insuffisance cardiaque, ces troubles pouvant être spontanés ou induits par une stimulation traditionnelle. On pourra notamment se référer à l'étude de J. C. Daubert et coll., Stimucceur, 25, n 3, pp. 170-176 qui fait le point des travaux sur ce sujet. Cette thérapie a permis d'observer des résultats souvent spectaculaires pour des patients en insuffisance cardiaque en classe III non améliorée par les traitements classiques. Un stimulateur CRT est par exemple décrit dans le EP-A-1 108 446 (ELA Medical), qui décrit un dispositif permettant d'appliquer entre les deux stimulations ventriculaires un délai interventriculaire variable, ajusté de manière à resynchroniser la contraction des ventricules avec optimisation fine de l'état hémodynamique du patient. Les dispositifs CRT utilisés actuellement sont le plus souvent des prothèses dites "multisite" dans lesquelles des électrodes sont placées en une pluralité de sites respectifs distincts comportant au moins un site auriculaire en plus des deux sites ventriculaires droit et gauche, comme dans le cas des prothèses "triple chambre" (double stimulation ventriculaire et dé- tection/stimulation auriculaire droite) ou "quadruple chambre" (double stimulation ventriculaire et double détection/stimulation auriculaire). On appellera "sites de stimulation" l'emplacement physique des électrodes intracardiaques par rapport au tissu du myocarde; généralement, ces sites ne peuvent être choisis qu'au moment de l'implantation, par un posi- tionnement approprié des électrodes. Il est important de vérifier l'efficacité des sites choisis, en raison de l'influence possible à long terme de l'efficacité de la thérapie de resynchronisation. Dans certains cas, le dispositif multisite comporte plusieurs électrodes placées dans une même cavité, et une modification du site de stimulation dans cette cavité est alors possible par une commutation interne du dispositif. La notion de "séquence de stimulation" se référera, d'une part, à l'ordre suivant lequel les impulsions de stimulation sont appliquées au coeur (par exemple d'abord oreillette, puis ventricule gauche, puis ventricule droit) et, d'autre part, aux intervalles de temps séparant l'application de ces impul- sions successives. La séquence de stimulation est paramétrée à l'implantation, et peut être si nécessaire modifiée par la suite par des commutations internes appropriées du dispositif et un ajustement des paramètres de séquencement des impulsions. On appellera "configuration de stimulation" la combinaison des caractéristiques relatives aux "sites de stimulation" et de celles relatives à la "séquence de stimulation". Le problème de l'invention est celui de l'optimisation de la stimulation biventriculaire par sélection des sites de stimulation les plus appropriés et de la meilleure séquence de stimulation de ces sites. Cette optimisation est bien sûr effectuée au moment de l'implantation, mais il serait souhaitable de la réitérer par la suite à intervalles périodiques, pour suivre l'évolution de l'état hémodynamique général du patient, en particulier lors d'une amélioration ou, au contraire, d'une aggravation de l'état du myocarde. II existe divers moyens pour évaluer le degré d'efficacité d'une stimulation biventriculaire. La plupart du temps, il s'agit de techniques échographiques, qui doivent toujours être mises en oeuvre en milieu hospitalier par un personnel qualifié. Elles sont de ce fait coûteuses et ne peuvent être appliquées aussi souvent que cela serait utile ou nécessaire sans interfé- rer avec la vie quotidienne du patient. Le EP-A-1 108 446 précité propose une solution consistant à évaluer le degré de synchronisation des contractions des ventricules droit et gauche par une mesure de bioimpédance intracardiaque, donnée représentative du débit cardiaque et donc de la fraction d'éjection, considérée comme étant le paramètre hémodynamique de référence. La présente invention propose une autre approche de l'optimisation de la stimulation biventriculaire, mettant en oeuvre une analyse de l'accélération endocardiaque, plus précisément une analyse des pics d'accélération endocardiaque. En effet, les études cliniques qui ont été menées indiquent que l'accélération endocardiaque est un paramètre permettant de fournir des informations très complètes sur l'état fonctionnel du myocarde, aussi bien dans le cas d'un fonctionnement normal que d'un fonctionnement déficient: l'accélération endocardiaque, qui est mesurée par un accéléromètre directe- ment en contact avec le muscle cardiaque (généralement, mais non exclusivement, à l'apex ventriculaire droit), reflète en effet très précisément et en temps réel les phénomènes concourant au fonctionnement mécanique du coeur. Plus précisément, le EP-A-O 515 319 (Sorin Biomedica Cardio SpA) enseigne la manière de recueillir un signal d'accélération endocardiaque au moyen d'une sonde endocavitaire pourvue d'une électrode distale de stimulation implantée au fond du ventricule et intégrant un microaccéléromètre permettant de mesurer l'accélération endocardiaque. Le signal d'accélération endocardiaque ainsi recueilli au cours d'un cycle cardiaque forme notamment deux pics, correspondant aux deux bruits majeurs qu'il est possible de reconnaître dans chaque cycle d'un coeur sain le premier pic d'accélération endocardiaque ("PEA I") correspond à la fermeture des valvules mitrale et tricuspide, au début de la phase de contraction ventriculaire isovolumique (systole). Les variations de ce premier pic sont étroitement liés aux variations de la pression dans le ventricule (l'amplitude du pic PEA I étant, plus précisément, corrélée au maximum positif de la variation de pression dP/dt dans le ventricule gauche) et peuvent donc constituer un paramètre représentatif de la contractilité du myocarde, elle-même liée au niveau d'activité du système sympathique. le second pic d'accélération endocardiaque ("PEA II"), quant à lui, correspond à la fermeture des valvules aortique et pulmonaire, au moment de la phase de relaxation ventriculaire isovolumique. Ce second pic, qui est produit par la décélération brusque de la masse sanguine en mouvement dans l'aorte, constitue un paramètre représentatif de la pression sanguine périphérique au début de la diastole. Le EP-A-O 655 260 (Sorin Biomedica Cardio SpA) décrit une manière de traiter le signal d'accélération endocavitaire délivré par le capteur situé en bout de sonde pour en dériver deux valeurs respectives liées à ces pics d'accélération endocardiaque, utiles notamment pour la détection de troubles cardiaques et le déclenchement ou non d'une thérapie de défibrillation. Le dispositif de l'invention est du type décrit par le EP-A-1 108 446 préci- té, c'est-à-dire comportant: des moyens de recueil d'un signal d'accélération endocardiaque et des moyens d'analyse de signal, aptes à déterminer au moins une valeur de pic fonction de l'un ou l'autre l'un et/ou de l'autre de deux pics de l'accélération endocardiaque au cours d'un cycle donné, ces deux pics comprenant un premier pic lors de la phase de contraction ventriculaire isovolumique et un second pic lors de la phase de relaxation ventriculaire isovolumique. De façon caractéristique de l'invention, il est en outre prévu des moyens d'aide à la recherche d'une configuration de stimulation optimale, ces moyens comportant des moyens évaluateurs, aptes à déterminer pour chaque configuration de stimulation un indice de performance respectif dérivé de la (des) valeur(s) de pic. Dans un mode de réalisation préférentiel, les moyens d'aide à la recherche d'une configuration de stimulation optimale comprennent des moyens de balayage, aptes à faire varier de manière contrôlée un paramètre de fonctionnement du dispositif, et les moyens évaluateurs sont des moyens aptes à dériver l'indice de performance à partir des valeurs successives prises par la (les) valeur(s) de pic durant la variation du paramètre de fonctionnement. Le paramètre de fonctionnement est de préférence le délai atrio-ventriculaire séparant un événement ventriculaire, spontané ou stimulé, d'une stimulation auriculaire consécutive, et les moyens évaluateurs sont des moyens aptes à dériver l'indice de performance à partir de l'aire définie sous la caractéristique de la (des) valeur(s) de pic en fonction de ce paramètre de fonctionnement. Avantageusement, en variante ou en complément de ce qui précède: ladite valeur de pic est une valeur du groupe comprenant: l'amplitude du premier pic, la durée du premier pic, l'intervalle de temps séparant le premier pic du second pic consécutif, l'intervalle de temps séparant le second pic du premier pic consécutif, et une combinaison de ces valeurs; le dispositif incorpore des moyens aptes à modifier la configuration de stimulation, à évaluer pour une pluralité de configurations différentes celle donnant l'indice de performance le plus élevé, et à paramétrer le dispositif sur cette dernière configuration; les moyens aptes à modifier la configuration de stimulation compren- nent des moyens de sélections des sites de stimulation et/ou pour modifier la séquence d'application des impulsions de stimulation aux différents sites de stimulation, et/ou pour modifier l'(les) intervalle(s) de temps séparant l'application des impulsions de stimulation aux différents sites de stimulation. On va maintenant décrire un exemple de mise en oeuvre de l'invention, en référence aux dessins annexés. La figure 1 est un chronogramme montrant, au cours de trois cycles cardiaques successifs, les variations de l'accélération endocavitaire ainsi que de l'électrogramme et de l'électrocardiogramme de surface. La figure 2 montre chez différents patients, sains ou malades, des caractéristiques de variation de l'amplitude du premier pic d'accélération endo- cardiaque en fonction du délai auriculo- ventriculaire. La figure 3 illustre chez un même patient une forme normalisée de la caractéristique de la figure 2, pour deux configurations de stimulation différentes. On va maintenant décrire un exemple de réalisation du dispositif de l'invention. En ce qui concerne ses aspects logiciels, elle peut être mise en oeuvre par une programmation appropriée du logiciel de commande d'un stimulateur connu, par exemple de type stimulateur cardiaque triple ou quadruple chambre intégrant un mode de resynchronisation des ventricules. L'invention peut notamment être appliquée aux dispositifs implantables commercialisés par ELA Médical, Montrouge, France tels que les appareils Symphony et Rhapsody. Il s'agit de dispositifs à microprocesseur programma- bles comportant des circuits pour recevoir, mettre en forme et traiter des signaux électriques recueillis par des électrodes implantées, et délivrer des impulsions de stimulation à ces électrodes. II est possible d'y transmettre par télémétrie des logiciels qui seront conservés en mémoire et exécutés pour mettre en oeuvre les fonctions de l'invention qui seront dé- crites ci-dessous. L'adaptation de ces appareils à la mise en oeuvre des fonctions de l'invention est à la portée de l'homme du métier, et elle ne sera pas décrite en détail. Sur la figure 1, on a représenté (courbe du haut), les variations de l'accélération endocardiaque (EA), mesurée par un capteur tel que celui décrit dans le EP-A-O 515 319 précité, intégré à une tête de sonde endocavitaire placée au fond du ventricule. On a également illustré sur cette figure les tracés de l'électrogramme (EGM), c'est-à-dire du signal électrique recueilli par l'électrode distale de ce même capteur, et d'un électrocardiogramme de surface (ECG) correspondant, au cours de trois cycles cardiaques con- sécutifs. Comme on l'a expliqué plus haut le tracé de l'accélération pré-sente deux complexes successifs ou pics d'accélération endocardiaque (PEA), dont l'amplitude et la durée peuvent être déterminées par un traitement approprié du signal délivré par le capteur d'accélération, comme décrit dans le EP-A-O 655 260 précité. Par "amplitude du pic" on entendra la valeur maximale crête-à-crête du signal d'accélération séparant les deux extrema, positif et négatif, correspondant aux écarts PEA I et PEA II indiqués sur le chronogramme de la figure 1. Par "durée du pic" on entendra l'intervalle de temps séparant le début et la fin du complexe. La présente invention propose d'utiliser des paramètres liés à l'accélération endocardiaque ainsi recueillie pour déterminer une configuration de stimulation optimale pour le patient, aussi bien au moment de l'implantation qu'ultérieurement. Divers paramètres peuvent être utilisés à cette fin, notamment: l'amplitude du PEA I et/ou du PEA II, la durée du PEA I et/ou du PEA II, l'intervalle de temps séparant le PEA I du PEA II consécutif associé, l'intervalle de temps séparant le PEA Il du PEA 1 consécutif du cycle cardiaque suivant. Dans un mode de mise en oeuvre simple de l'invention, le praticien utilise l'amplitude du PEA I pour le guider lors de l'implantation. La suite d'opération est alors la suivante: a) implantation des sondes atriale et ventriculaire droite (la sonde ventri- culaire droite comportant un capteur accélérométrique incorporé) ; b) placement de la sonde ventriculaire gauche en un site approprié ; c) raccordement du générateur et application d'une courte séquence d'impulsions de stimulation; d) enregistrement de l'amplitude du PEA I pendant la stimulation; e) répétition des étapes b) à d) en modifiant à chaque fois la position (site de stimulation) de la sonde ventriculaire gauche; f) choix de la position qui maximise l'amplitude du PEA I. En variante, l'étape d) d'enregistrement de l'amplitude du PEA I peut être complétée ou remplacée par l'enregistrement d'un ou plusieurs autres paramètres, par exemple la mesure de l'amplitude et de la durée du PEA I, ou encore la mesure de l'amplitude et/ou de la durée du PEA II et de l'intervalle PEA I à PEA II (intervalle représentatif de la durée d'éjection). Lorsque plusieurs paramètres sont combinés, un indice de performance composite est calculé à partir des différentes mesures, pour permettre d'évaluer la configuration testée, le choix final étant celui de la configuration qui maximise cet indice de performance. Il est ainsi possible d'utiliser un indice de performance calculé par exemple (mais de façon aucunement limitative) de la manière suivante: 25 Indice = amplitudePEA i * [intervalle PEA I-PEA II] / duréepEA i L'évaluation de l'indice de performance peut être opérée cycle à cycle, en temps réel pendant le déplacement de l'électrode ventriculaire gauche sur différents sites de stimulation. Le positionnement de la sonde ventriculaire droite et/ou la séquence de stimulation peuvent être également modifiés. Le choix des sites de stimulation n'est en principe pas modifiable après l'implantation. Toutefois, certains dispositifs sont pourvus de sondes, notamment bipolaires, comportant plusieurs électrodes dans une même ca- vité. II est alors possible de modifier si nécessaire le choix des sites de sti- mulation par des commutations internes du dispositif, ce dernier étant par exemple du type décrit dans le EP-A-O 925 806 (ELA Medical) qui divulgue un dispositif multisite pourvu de moyens de sélection de configurations d'électrodes, notamment pour améliorer des paramètres cardiaques tels que le débit. L'homme du métier pourra transposer sans difficulté les enseignements de ce document au cas d'un dispositif de stimulation biventriculaire. Des modifications peuvent être apportées si nécessaires à la séquence de stimulation après implantation, de façon automatique ou lors d'un contrôle par un praticien dans le cadre du suivi du patient. On va maintenant exposer, en référence aux figures 2 et 3, un mode de réalisation préférentiel de l'invention consistant à obtenir, pour chaque configuration de stimulation, une caractéristique PEA I / DAV en exécutant un balayage du DAV tout en enregistrant les amplitudes du PEA I. La figure 2 montre diverses caractéristiques ainsi obtenues pour plusieurs patients. Chez des patients sains, correspondant aux courbes relevées en (1) et (2), l'amplitude du PEA I présente une allure sigmoïde caractéristique lorsque l'on fait varier le DAV entre deux extrêmes, typiquement entre 60 et 300 ms. On peut interpréter ces courbes en considérant que l'ampli- tude décroissante du PEA I pour des DAV croissants est déterminée par deux facteurs principaux, à savoir: la "réserve de contractilité" du myocarde, correspondant au niveau de la ligne de base (valeur limite de PEA I pour les DAV longs), et le "bruit" produit par les valves cardiaques, principalement la valve mitrale, qui détermine l'élévation du niveau d'amplitude au-dessus de cette ligne de base, pour les DAV les plus courts. Pour que la seconde composante puisse être significativement présente, il est nécessaire que la première le soit déjà, car c'est la contractilité du myocarde qui est la "force d'entraînement" pour tous les phénomènes mécaniques se produisant pendant le cycle cardiaque. En cas d'insuffisance cardiaque, lorsque la réserve de contractilité est marginale, la réduction du remplissage ventriculaire pour les DAV les plus courts provoque une chute de contractilité résultant de la loi de Frank-Starling. Pour des DAV courts on obtient alors, comme on peut le voir sur les courbes (3) et (4) de la figure 2, une augmentation de l'amplitude du PEA bien moindre que chez les patients sains, cette augmentation étant quelquefois même à peine perceptible. II résulte de ce qui précède que, dans le cas d'une stimulation biventriculaire, une configuration de stimulation efficace se traduit par une accen- tuation marquée de la caractéristique PEA I / DAV pour les DAV courts. Un indice de performance approprié peut ainsi être établi à partir des va-leurs prises par l'amplitude du PEA I pour différents DAV. Avantageusement, on choisit comme indice de performance l'aire située sous cette caractéristique, valeur qui sera une bonne indication de la proportion de fibres myocardiques contribuant à la systole, procurant donc une contractilité cardiaque accrue mesurée par l'amplitude du PEA I. La figure 3 illustre en (a) et (b) deux caractéristiques PEA I / DAV obtenues chez un même patient pour deux configurations de stimulation différentes. Pour faciliter les calculs, la variation du DAV est de préférence normalisée de 0 à 1, correspondant aux deux extrêmes de la variation, et un algorithme détermine l'aire située sous la caractéristique relevée durant le balayage du DAV (aire hachurée, sur la figure 3). La configuration optimale est définie comme celle procurant la valeur d'aire la plus grande: ainsi, sur la figure 3 la configuration correspondant à la caractéristique (a) est considérée comme procurant une efficacité supérieure à celle correspondant à la configuration de la caractéristique (b). L'indice de performance constitué par cette valeur d'aire pourra être utilisé, comme expliqué plus haut, pour choisir la configuration de simulation la plus appropriée au moment de l'implantation et ultérieurement, soit automatiquement par le dispositif soit sous le contrôle d'un praticien lors d'un examen de suivi du patient. Cet indice de performance peut être modifié pour inclure, outre le paramètre d'aire A dérivé de la caractéristique PEA I / DAV, d'autres paramètres d'accélération endocardiaque, par exemple la durée dREMP du remplissage ventriculaire, et/ou la durée dPEA, du complexe PEA I, pour donner par exemple (mais de façon aucunement limitative) un indice calculé de la manière suivante: Indice = A * dREMP l dpEA I Un tel indice composite prendra une valeur élevée avec les configurations de stimulation qui produisent une aire plus grande et une durée de rem- plissage plus longue, et qui en même temps minimisent la durée du com- plexe PEA I. L'indice de performance peut également être déterminé à partir d'un va-leur moyenne de l'amplitude du PEA I, ce qui en fait correspond à l'aire de la caractéristique PEA I / DAV avec une variation du DAV normalisée de 0 à1 D'autres paramètres d'accélération endocardiaque peuvent être égale-ment introduits dans cet indice, tels que l'amplitude du PEA II, ou l'écart entre les valeurs maximum et minimum prises par l'amplitude du PEA I lorsque le DAV varie sur l'intervalle choisi. Des quantités autres que celles liées à l'accélération endocardiaque peuvent également être introduites dans l'indice de performance, par exemple la fréquence cardiaque au repos, ou encore le niveau d'activité physique du patient déterminé par un capteur d'activité ou un capteur de ventilation-minute. REVENDICATIONS 1. Un dispositif médical implantable actif à stimulation biventriculaire, comportant: des moyens de recueil d'un signal d'accélération endocardiaque (EA), et des moyens d'analyse de signal, aptes à déterminer au moins une va-leur de pic fonction de l'un et/ou de l'autre de deux pics de l'accélération endocardiaque au cours d'un cycle donné, ces deux pics comprenant un premier pic (PEA I) lors de la phase de contraction ventriculaire isovolumique et un second pic (PEA II) lors de la phase de relaxation ventriculaire isovolumique, dispositif caractérisé en ce qu'il comporte en outre: des moyens d'aide à la recherche d'une configuration de stimulation optimale, ces moyens comportant des moyens évaluateurs, aptes à déterminer pour chaque configuration de stimulation un indice de per- formance respectif dérivé de la (des) valeur(s) de pic. 2. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel: les moyens d'aide à la recherche d'une configuration de stimulation optimale comprennent des moyens de balayage, aptes à faire varier de manière contrôlée un paramètre de fonctionnement du dispositif, et les moyens évaluateurs sont des moyens aptes à dériver l'indice de performance à partir des valeurs successives prises par la (les) valeur(s) de pic durant la variation du paramètre de fonctionnement. 3. Le dispositif de la revendication 2, dans lequel le paramètre de fonctionnement est le délai atrio-ventriculaire (DAV) séparant un événement ventriculaire, spontané ou stimulé, d'une stimulation auriculaire consécutive. 4. Le dispositif de la revendication 2, dans lequel les moyens évaluateurs sont des moyens aptes à dériver l'indice de performance à partir de l'aire définie sous la caractéristique de la (des) valeur(s) de pic en fonction du paramètre de fonctionnement. 5. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel la valeur de pic est une valeur du groupe comprenant: l'amplitude du premier pic, la durée du premier pic, l'intervalle de temps séparant le premier pic du second pic con- sécutif, l'intervalle de temps séparant le second pic du premier pic consé- cutif, et une combinaison de ces valeurs. 6. Le dispositif de la revendication 1, comprenant en outre: des moyens incorporés aptes à modifier la configuration de stimula- tion, à évaluer pour une pluralité de configurations différentes celle donnant l'indice de performance le plus élevé, et à paramétrer le dis-positif sur cette dernière configuration. 7. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens aptes à modifier la configuration de stimulation comprennent des moyens de sélections des sites de stimulation. 8. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens aptes à modifier la configuration de stimulation comprennent des moyens pour modifier la séquence d'application des impulsions de stimulation aux différents sites de stimulation. 9. Le dispositif de la revendication 1, dans lequel les moyens aptes à modifier la configuration de stimulation comprennent des moyens pour modifier I' (les) intervalle(s) de temps séparant l'application des impulsions de stimulation aux différents sites de stimulation.